Офтальмофармакология

У Д К 6 1 I !•-' I.I.I

.,

I HI

ЕЗО

Егоров E.A. Офтальмофармакология / E.A. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с. ISBN 5-9231-0381-8

В монографии представлены данные о способах введения лекарственных средств, используемых в офтальмологии, детально описаны различные группы препаратов, применяемых для лечения и профилактики заболеваний глаз. Книга содержит описание этиологии, патогенеза, клинической картины и диагностики глазных заболеваний, а также современные рекомендации по их лечению. Впервые в отечественной литературе представлен широкий анализ особенностей глазной фар мако кинетики лекарственных препаратов. Для врачей-офтальмологов, ординаторов и студентов высших учебных заведений. УДК 615.457 ББК 56.7

ISBN 5-9231-0381-8

Егоров Е.А., Астахов Ю.С, Ставицкая Т.Н., 2004

Оглавление • •

i

:

•

•

Список сокращений Введение

6 7

Глава 1. Основные термины, применяемые в офтальмофармакологии 9 Глава 2. Методы введения лекарственных средств, используемые в офтальмологии 13 Глава 3. Побочное действие лекарственных средств 35 Глава 4. Особенности фармакокинетики препаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз 47 Глава 5. Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии 85 5.1. Препараты, применяемые для лечения инфекционных заболеваний глаз 86 5.1.1. Антисептики 86 5.1.2. Сульфаниламидные препараты 90 5.1.3. Антибиотики и другие антибактериальные препараты 92 5.1.4. Противогрибковые препараты 141 5.1.5. Противовирусные препараты 153 5.2. Противовоспалительные препараты 170 5.2.1. Глкжокортикостероиды 171 5.2.2. Нестероидные противовоспалительные средства.... 179 5.2.3. Противоаллергические препараты 185 5.3. Препараты, применяемые для лечения глаукомы 192 5.3.1. Средства, улучшающие отток жидкости из глаза 196

4 • 5.3.2. Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости 217 5.3.3. Осмотические средства 231 5.3.4. Комбинированные препараты 235 5.4. Препараты, применяемые для лечения и профилактики катаракты 239 5.5. Мидриатики, циклоплегические и циклотонические препараты 242 5.5.1. М-Холиноблокаторы 245 5.5.2. Симпатомиметики 252 5.5.3. Циклотонические препараты 255 5.6. Местные анестетики 256 5.7. Красители 264 5.8. Увлажняющие и вяжущие глазные средства («искусственные слезы») 267 5.9. Препараты, улучшающие метаболические процессы и стимулирующие регенерацию роговицы 269 5.9.1. Стимуляторы регенерации роговицы 269 5.9.2. Препараты, улучшающие метаболитические процессы в тканях роговицы 274 5.10. Препараты, применяемые для лечения фибриноидного и гемморрагического синдрома 278 5.11. Препараты, оказывающие нейропротекторное действие... 290 Глава 6. Фармакотерапия заболеваний органа зрения 293 6.1. Фармакотерапия заболеваний век 293 6.1.1. Аллергические заболевания век 293 6.1.2. Инфекционные заболевания кожи век бактериальной природы 299 6.1.3. Грибковые заболевания век 306 6.1.4. Вирусные заболевания век 311 6.1.5. Заболевания края и желез век 315 6.2. Фармакотерапия заболеваний конъюнктивы 319 6.2.1. Бактериальные конъюнктивиты 323 6.2.2. Хламидийные конъюнктивиты 336 6.2.3. Вирусные конъюнктивиты 343 6.2.4. Грибковые конъюнктивиты 349 6.2.5. Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты ....351 6.2.6. Синдром «сухого глаза» (роговично-конъюнктивальный ксероз) 359 6.3. Фармакотерапия заболеваний слезных органов 361

**•

5

6.4. Фармакотерапия заболеваний роговицы 371 6.4.1. Экзогенные бактериальные кератиты 373 6.4.2. Экзогенные грибковые кератиты (кератомикозы).... 375 6.4.3. Экзогенные вирусные кератиты 376 6.4.4. Экзогенные паразитарные кератиты 377 6.4.5. Герпетические кератиты 379 6.5. Фармакотерапия заболеваний склеры и экстраокулярных мышц 381 6.6. Фармакотерапия заболеваний сосудистой оболочки 390 6.7. Фармакотерапия заболеваний сетчатки 401 6.7.1. Поражение сосудов сетчатки 401 6.8. Фармакотерапия заболеваний зрительного нерва 407 6.8.1. Воспаление зрительного нерва 407 6.8.2. Сосудистые поражения зрительного нерва 411 6.9. Фармакотерапия заболеваний стекловидного тела 413 6.10. Фармакотерапия патологии офтальмотонуса 418 6.10.1. Фармакотерапия глаукомы и офтальмогипертензии 418 6.10.2. Гипотония глазного яблока 443 6.11. Фармакотерапия катаракты 445 6.12. Фармакотерапия заболеваний орбиты 448 6.12.1. Воспалительные заболевания глазницы 448 6.12.2. Кровоизлияния в ткани орбиты 452 6.12.3. Отечный экзофтальм 453 Приложение

457

Список литературы

461

•

Список сокращений

ВГЖ ВПГ ГКС ГЛП г/х ГЭБ ИДУ ИКА КА КК КЛ МКЛ МПД НПВС ПНС ПХРД УПК УФО ФАС ЦМВ ЭРГ

- внутриглазная жидкость — вирус простого герпеса — глюкокортикостероиды - глазные лекарственные пленки — гидрохлорид — гематоэнцефалическии барьер - идоксиуридин — ингибиторы карбоангидразы — карбоангидраза — клиренс креатинина — контактные линзы — мягкие контактные линзы — минимальная пирогенная доза — нестероидные противовоспалительные средства — периферическая нервная система — периферическая хориоретинальная дистрофия — угол передней камеры — ультрафиолетовое облучение - флуоресцентная ангиография — цитомегаловирус — электроретинограмма

Введение

Современное развитие фармацевтической промышленности привело к созданию большого числа лекарственных средств. Ежегодно на аптечный рынок России поступают сотни препаратов, из них десятки в офтальмологический сектор. Недостаточная информация об этих новых лекарственных средствах затрудняет их рациональное применение. Поэтому необходимо постоянное расширение знаний практических врачей в области клинической фармакологии. В связи с постоянным увеличением числа лекарственных средств, в том числе одних и тех же препаратов, выпускаемых несколькими фирмами под различными (патентованными) названиями, практическим врачам особенно необходимо получение широкой информации как о непатентованных, так и о патентованных названиях лекарственных препаратов. При выборе лекарственного средства врач должен учитывать соотношение ожидаемой пользы и возможного вреда. Практическому врачу необходимо знать как положительные, так и отрицательные (побочные) эффекты лекарственных препаратов. Для уменьшения риска побочных эффектов очень важен индивидуальный подбор как самого лекарственного средства, так и его дозы, способа введения и длительности терапии. Кроме того, при выборе медикаментозной терапии врачу необходимо учитывать не только особенности влияния препарата на различные ткани и органы организма, но и способность лекарственного средства достичь структур, где расположены патологические изменения и оказать достаточное терапевтическое действие, не вызвав при этом повреждение других тканей организма.

8 • В состав современных лекарственных препаратов входят не только активные компоненты, оказывающие лечебное действие, но и вспомогательные вещества, которые необходимы для поддержания стабильности лекарственной формы. Однако многие из вспомогательных веществ могут оказывать неблагоприятное воздействие на ткани организма человека. Данное руководство по фармакотерапии глазных болезней состоит из шести глав. В первой главе представлены основные терминологические понятия, используемые в системной фармакотерапии и офтальмологии. Вторая глава посвящена способам введения лекарственных препаратов, применяемым в офтальмологии. Кроме того, в этой главе описаны особенности глазных лекарственных форм. В третьей главе представлены данные о побочных эффектах (местного и системного характера) препаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз. Также в этой главе описано неблагоприятное влияние системных препаратов, применяемых для лечения различных заболеваний, на ткани глаза. Данные о побочных эффектах представлены в виде таблиц, которые помогут практическому врачу быстро найти необходимую информацию. Четвертая глава является анализом данных различных исследователей об особенностях фармакокинетики глазных лекарственных форм и проникновения препаратов в ткани глаза при их системном применении. Глава иллюстрирована большим количеством таблиц и рисунков. В пятой главе представлено описание особенностей фармакодинамики и кинетики, показаний, противопоказаний к назначению лекарственных препаратов, различных фармакологических групп. Она построена по традиционному типу фармакологических справочников. В начале этой главы помещена классификация лекарственных препаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз. Эта классификация позволит практическому врачу легко сориентироваться в поиске необходимой информации о лекарственных средствах, описанных в данной главе. В последней главе представлены данные о классификации, клинической картине и принципах терапии основных заболеваний органа зрения. В конце руководства помещены приложения, в которых указаны патентованные названия лекарственных препаратов, применяемых в офтальмологии. Авторы данного руководства надеются, что оно будет полезно врачам, работающим в практическом здравоохранении. •

Глава 1 ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ОФТАЛЬМОФАРМАКОЛОГИИ

Для обозначения лекарственных препаратов применяют два вида названий: • международные непатентованные названия [МНН], которые утверждаются официальными органами здравоохранения и используются в национальных и международных фармакопеях; • торговые (фирменные, патентованные) названия, которые являются коммерческой собственностью фармацевтической фирмы. Один и тот же препарат, производимый различными фирмами, может иметь одно международное непатентованное и различное количество торговых названий. Например, 2% раствор (глазные капли) кромогликата натрия (международное название) выпускается под торговыми названиями «Лекролин», «Кромогексал», «Хай-кром» и т.д. Препараты, содержащие тимолола малеат (международное название), зарегистрирован в России более чем под 20 торговыми наименованиями. Лекарственные средства можно классифицировать по следующим принципам: • терапевтическое применение (например, антиглаукомные, противомикробные средства и т.д.); • фармакологическое действие (гипотензивные средства, мидриатики); • химическое строение (глюкокортикостероиды, фторхинолоны). Наиболее удобна смешанная классификация. Например, антиглаукомные средства подразделяются на миотики, бета-адрено-

10

-0 Глава 1

блокаторы, селективные и неселективные адреномиметики, ингибиторы клрбоашидразы (системные и местные), простагландины. Применение лекарственных средств (фармакотерапия) может имен» несколько направлений: • лгиотронная терапия направлена на устранение причины боЛСЗНИ, например, применение противомикробных препараТОВ при инфекционных заболеваниях; • патогенетическая терапия направлена на устранение или подааление механизмов развития болезни. Например, применение препаратов, снижающих ВГД, для лечения глаукомы; • симптоматическая терапия направлена на устранение или уменьшение отдельных проявлений болезни. Примером симптоматической терапии является применение анестезирующих средств; • заместительная терапия проводится при недостаточности естественных биологически активных веществ. К средствам заместительной терапии относятся препараты для увлажнения роговицы (лубриканты); • профилактическая терапия проводится для предупреждения заболеваний. Например, применение антимикробных препаратов в послеоперационном периоде для профилактики инфекционных осложнений. При терапии следует учитывать фармакодинамические и фармакокинетические особенности лекарственных средств. Фармакодинамика — раздел фармакологии, изучающий совокупность эффектов лекарственных средств и механизмы их действия. Лекарственные средства могут действовать на специфические рецепторы, ферменты, мембраны клеток или прямо взаимодействовать с молекулами и ионами внутри клеток. Действие на специфические рецепторы. В результате взаимодей-

ствия рецепторов, являющихся макромолекулярными структурами, с определенными химическими веществами (медиаторами) возникают биохимические и физиологические изменения в организме. Препараты, повышающие функциональную активность рецепторов, называют агонистами. Вещества, угнетающие активность рецепторов, называются антагонистами. Антагонизм может быть конкурентным (т.е. лекарственное средство конкурирует с естественным медиатором за места связывания с рецептором) и неконкурентным. В зависимости от чувствительности рецепторов к естественным медиаторам выделяют холинергические рецепторы (М- и Н-холинорецепторы), адренергические (ctj2 ,р (2-адренорецепторы), гиста-

Оновные термины, применяемые в офтальмофармакологии

• 11

ми новые (Н, и Н2-гистаминовые), допаминовые, серотониновые, опиоидные и другие рецепторы. Лекарственные средства могут повышать или угнетать активность специфических ферментов. Например, угнетая активность карбоангидразы, дорзоламид [MHHj уменьшает продукцию внутриглазной жидкости, в результате снижается ВГД. Физико-химическое действие на мембраны клеток приводит к изменению транспорта ионов через них. Примером таких препаратов ииляется кромогликат натрия [МНН], который, воздействуя на мембраны клеток, уменьшает выделение медиаторов воспаления из тучных клеток. Лекарственные средства могут непосредственно взаимодействовать С молекулами и ионами внутри или вне клеток. Например, супероксиддисмутаза [МНН], входящая в состав препарата «Эрисод», взаимодействует с рядом ионов, образующихся в процессе перекисного окисления липидов. Избирательность действия препарата обусловлена его способностью влиять на различные ткани и органы и зависит от дозы. Чем пыше доза препарата, тем избирательность его действия меньше. Опасность передозировки препаратом зависит от терапевтического индекса и широты терапевтического действия. Лечебное действие любого фармакологического препарата определяется его эффективностью, силой воздействия, длительностью действия, терапевтическим индексом и биодоступностью. Эффективность лекарственного средства определяется как максимальное терапевтическое действие, оказываемое препаратом. Сила воздействия (Е 50 ) измеряется дозой препарата, вызывающей 50% эффект от максимального терапевтического действия лекарства. Длительность действия — время, в течение которого одна доза препарата оказывает лечебное воздействие. Терапевтический индекс ~ отношение средней токсической дозы к средней эффективной дозе. Однако, учитывая низкую системную реабсорбцию лекарственных средств при их местном применении в офтальмологии, определение терапевтического индекса глазных препаратов для практического врача не имеет большого значения. Биодоступность — скорость и степень абсорбции препарата из области введения к тканям организма. Проникновение препарата внутрь глаза после его закапывания в конъюнктивальный мешок зависит от таких факторов, как: - скорость продукции и оттока слезной жидкости, частота мигательных движений, зажмуривание век, закапывание второ-

12

• Глава 1

го препарата, который будет уменьшать концентрацию первого препарата; - состояние роговицы (наличие дефектов эпителия роговицы и отека ее стромы); - особенности препарата (объем капли, растворимость в воде и жирах, константа диссоциации, кислотность, осмотическое давление, вязкость); - скорость выведения препарата (со слезой, путем диффузии в сосудистую систему, отток с ВГЖ, метаболизм в тканях глаза, связывание с белками и меланином); - генетические особенности строения глаза и процессов обмена в его тканях. Особенности процессов распределения препарата в тканях организма характеризуются различными фармакокинетическими параметрами. Фармакокинетика — раздел клинической фармакологии, предметом которого является изучение процессов всасывания, распределения, связывания с белками, биотрансформации и выведения лекарственных средств. Распространение лекарственных препаратов в тканях глаза — достаточно сложный процесс, который требует детального рассмотрения (см. главу 4).

Глава 2 МЕТОДЫ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Наиболее часто для лечения различных заболеваний глаз лекарственные средства вводятся местно в конъюнктивальный мешок в ииде глазных капель или мазей. Глазные капли (растворы, суспензии, спрей) и мази (гели), глазные

лекарственные пленки (ГЛП) являются специально разработанными для применения в офтальмологии формами лекарственных средств. В их состав, помимо активного вещества, оказывающего лечебное действие, входят различные вспомогательные (неактивные) компоненты, которые необходимы для сохранения стабильности лекарственной формы. Однако следует помнить, что вспомогательные вещества могут выступать в роли аллергенов и оказывать негативное воздействие на ткани глазного яблока и его придатков. Для угнетения роста микрофлоры при загрязнении препарата используются консерванты. Все консерванты оказывают различной степени выраженности токсическое воздействие на эпителий роговицы и конъюнктивы. Риск возникновения токсического воздействия консервантов на гкани глаза увеличивается при закапывании более 12 капель в течение дня любого препарата, содержащего консервант. У пациентов с дистрофическими и аллергическими заболеваниями роговицы, конъюнктивы и у детей лучше использовать препараты, не содержащие консервантов (например: фирма Santen Oy, Финляндия, выпускает раствор кромогликата натрия [МНН] в тюбик-капельницах по 0,25 мл, предназначенных для однократного применения под торговым названием «Лекролин»).

14

• Глава 2

В качестве консервантов наиболее часто используются следующие вещества: бензалкония хлорид (0,005—0,01%), фенилэтиловый спирт (0,5%), бензетОНИЯ хлорид, хлоргексидин (0,005—0,01%), цетилпиридипум хлорид, бензоат, хлоробутанол (0,5%), пропионат, борная кислога (до 2%), ртутные консерванты — фенилртути нитрат (ацетат, борат) • 0,001-0,004%, тиомерсал - 0,002%. Следует отметить, что в современной фармацевтике все реже применяются ртутные консерванты, борная кислота и бораты. Наиболее удобными и безопасными консервантами в настоящий момент являЮТСЯ бензалкония хлорид, хлорбутанол и хлоргексидин. Изменяется не только спектр используемых консервантов, но и их концентрации. В последние годы используются более низкие концентрации. Снижение концентрации достигается за счет комбинированного использования нескольких консервантов. Для уменьшения скорости выведения препарата из конъюнктивального мешка используются вещества, увеличивающие вязкость (пролонгаторы). С этой целью используют следующие вещества: карбоксиметилцеллюлоза, декстран 70, гидроксиэтилцеллюлоза, метилцеллюлоза, гидроксипропилметилцеллюлоза, желатин, глицерин, пропиленгликоль, поливиниловый спирт, повидон. В зависимости от используемых вспомогательных веществ или носителей время действия 1 капли различно. Наиболее короткое действие у водных растворов, более длительное при использовании растворов вискоактивных веществ, максимальное — у гелиевых растворов. Например, однократная инсталляция водного раствора пилокарпина [МНН] действует 4—6 ч, пролонгированного раствора на метилцеллюлозе — 8 ч, гелиевого раствора — около 12 ч. Для предотвращения распада активного вещества, входящего в состав препарата, под воздействием кислорода воздуха используют антиоксиданты (бисульфит, ЭДТА, метабисульфит, тиосульфат). Кислотность слезы человека в норме находится в пределах от 7,14 до 7,82. Способность веществ проникать через роговицу в переднюю камеру в значительной степени зависит от степени их ионизации, которая определяется рН раствора. Кислотность раствора влияет не только на особенности кинетики препарата, но и на его переносимость. Если рН вводимого раствора значительно отличается от рН слезы, у человека возникает чувство дискомфорта (жжение, зуд и т.д.). Поэтому для поддержания рН лекарственной формы в пределах 6—8 применяются различные буферные системы. С этой целью используются следующие вещества: борная кислота, борат, тетраборат, цитрат, карбонат.

Методы введения лекарственных средств...

•

15

На глазную кинетику лекарственных веществ оказывает влияние юничность вводимой капли раствора по отношению к слезе. Лучшей абсорбцией обладают гипотоничные или изотоничные препараты. Как и кислотность, тоничность раствора влияет на переносимость препарата. Значительное отклонение осмотического давления в капле раствора от его уровня в слезе вызовет чувство дискомфорта (сухость или, наоборот, слезотечение и т.д.). Для обеспечения изотопичности препарата со слезной пленкой и поддержания осмотического давления в пределах 305 mOsm/л используются различные осмотические средства: декстран 40 и 70, декстроза, глицерин, иропиленгликоль. Таким образом, эффективность лечения зависит не только от активного вещества, но и от других ингредиентов, входящих в препарат и обуславливающих его индивидуальную переносимость. Каждая фирма имеет свою формулу препарата. Если при закапывании препарата возникает выраженное жжение, то оно сопровождается слезотечением и увеличением частоты миганий, что приведет к ускорению вымывания препарата из слезы и снижению его эффективности. Эффективность проводимой терапии зависит и от объема закапываемой капли препарата. Исследования, проведенные различными авторами (Patton, 1977, Sugaya and Nagataki, 1978), показали, что терапевтическое действие капли объемом 5 мкл соответствует 1/2 максимальной эффективности. В полной мере терапевтическое действие развивается при применении капли, объем которой находится it пределах от 10 до 20 мкл. При этом увеличение объема капли более 20 мкл не приводит к повышению эффективности. Таким образом, наиболее оправданным является объем капли в пределах 20 мкл. Поэтому рационально использовать специальные флаконы-капельницы, которые четко дозируют объем вводимой капли препарата (например, в таких флаконах фирма Pharmacia, Швеция, выпускает препарат «Ксалатан»). При применении глазных лекарственных форм возможно развитие побочных эффектов общего характера, которые связаны с реабсорбцией действующего вещества в системный кровоток через конъюнктивальные сосуды, сосуды радужной оболочки, слизистой носа. Степень выраженности системных побочных эффектов может существенно варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности больного и его возраста. Например, инсталляция 1 капли 1% раствора атропина сульфата [МНН| у детей вызовет не только мидриаз и циклоплегию, но может также привести к гипертермии, тахикардии, сухости во рту.

16

Глава 2

Большинство глазных капель и мазей противопоказано применять во время ношения мягких контактных линз (МКЛ) из-за опасности кумуляции как активного компонента, так и консервантов, входящих в состав препарата. В случае если пациент продолжает использовать МКЛ, то его следует предупредить, что он должен снимать МКЛ перед закапыванием препарата и может их одеть вновь не ранее, чем через 20— 30 мин. Глазные же мази в таком случае следует использовать только на ночь во время ночного перерыва в ношении контактных линз. При назначении двух и более различных видов капель следует помнить о том, что при закапывании второго препарата через 30 с после первого его лечебный эффект снижается на 45%. Поэтому для предотвращения разведения и вымывания предварительно введенных капель интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10—15 мин. Оптимальный перерыв между закапываниями составляет 30 мин. Врач обязан не только назначить препарат, но и научить больного правильно пользоваться глазными каплями и мазями, и осуществлять контроль за выполнением назначений. В последние годы как в отечественной, так и в зарубежной литературе довольно часто используются такие термины, как комплаентность (complace) и некомплаентность (поп complace) пациента. Комплаентность — это соблюдение пациентом всех рекомендаций врача относительно режима применения лекарственных препаратов, правил их использования и ограничений (пищевых и физических), связанных с заболеванием. При некоторых заболеваниях вначале человек не испытывает никакого дискомфорта, связанного с болезнью. Его не беспокоят боль и ухудшение зрения. В то же время назначенное лечение и необходимость регулярного посещения врача изменяет привычный для него режим жизни. Для того, чтобы повысить комплаентность пациентов, врачу необходимо объяснить серьезность заболевания, а также научить больного правильно закапывать глазные капли и закладывать за нижнее веко глазные мази.

Методы введения лекарственных средств...

•

17

Правила закапывания глазных капель 1. Перед закапыванием необходимо вымыть руки. 2. Запрокиньте голову назад. 3. Посмотрите вверх и оттяните нижнее веко от глазного яблока (рис. 1, а). 4. Закапайте одну каплю препарата (рис. 1, б). 5. Смотрите в!верх до тех пор, пока капля препарата распределяется в конъюнктивадьной полости. 6. Медленно отпустите веко и закройте глаза. 7. Указательным пальцем прижмите область внутреннего угла глазной щели на 2—3 мин (рис. 1, в). 8. При необходимости применения нескольких видов капель повторите процедуру через 10—15 мин.

Рис. 1. методика закапывания глазных капель (по данным М. В. Shields, 1998).

1Н

0

1/i.m.i У

Припили 1НКЛ11Д1.1Н1М1ИН i laiiii-ix мазей

I Перел шклндыванием мази необходимо вымыть руки. 1 кшрокиньте голову назад. i Поомотрите вверх и оттяните нижнее веко от глазного ябiiuK.i (рис. 2, а).

4. Выдавите полоску мази длиной 0,5—I см в нижний конъюнкгивальный свод (рис. 2, б). 5. Медленно отпустите веко и закройте глаза. 6. Массирующими движениями через веки с помощью ватной палочки или ватного тампона через веки мазь равномерно распределите в коиъюнктивальном мешке (рис. 2, в). 1. Оставьте глаза закрытыми в течение 1—2 мин. 8. При необходимости применения нескольких видов мазей повторите процедуру через 15—30 мин.

Рис. 2. Методика закладывания глазных мазей (по данным J.D. Bartlett, 2002).

Методы введения лекарственных средств...

•

19

,

П pa кил а закладывания глазных лекарственных пленок 1. Перед закладыванием необходимо вымыть руки, 2. Запрокиньте голову пациента назад. 3. Попросите пациента посмотреть вверх и оттяните нижнее веко от глазного яблока. 4. С помощью пинцета введите ГЛП в наружный отдел нижнего конъюнктивального свода. 5. Медленно отпустите веко. 6. Пациент должен держать глаза закрытыми в течение 5 мин. 7. При необходимости применения нескольких видов глазных препаратов их можно использовать только после полного растворения ГЛП (рис. 3).

Рис. 3. Методика закладывания глазных лекарственных пленок (по данным Джалиашвили О.А, Горбань А.И., 1999).

20

• Г/ШМ 2

HlCTOTii применения глазных препаратов различна. При острых инфекционных ШболвМИПЯХ глаза (бактериальный конъюнктивит) •|.н имл |акапывания может доходить до 8—12 раз в день, при хронических процессах (глаукома) максимальный режим не должен превышать 2 3 инсталляций вдень. Глазные мази закладываются, как правило, 1—2 раза вдень. Не рекомендуется использовать глазную мазь в раннем послеоперационном периоде при инутриполостных вмешательствах и при проникающих ранениях глазного яблока. Общие требования к годности фабрично изготовленных капель — 2—3 года при условии хранения при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. После первого открывания флакона — срок использования препарата не должен превышать 1 мес. Глазные мази имеют срок годности, в среднем, около 3 лет при тех же условиях хранения. Для того чтобы увеличить количество препарата, поступающего в глаз, используют методику форсированных инстилляций. Для этого проводят шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 мин в течение часа. Эффективность форсированных инстилляций соответствует субконъюнктивальной инъекции. Увеличить проникновение лекарственного препарата в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарственным препаратом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством. Правила закладывания ватки с лекарственным препаратом 1. Перед закладыванием необходимо вымыть руки. 2. Пропитайте кусочек ватки, свернутый в виде жгута, раствором препарата (рис. 4, а). 3. Запрокиньте голову пациента назад. 4. Попросите пациента посмотреть вверх и оттяните нижнее веко от глазного яблока. 5. С помощью пинцета введите ватку в наружный отдел нижнего конъюнктивального свода (рис. 4, б). 6. Медленно отпустите веко. 7. Пациент должен держать глаза закрытыми в течение 5 мин. 8. Ватку следует удалить через 30 мин.

Методы введения лекарственных средств...

•*• 2 1

Рис. 4. Методика закладывания ватки с лекарственным препаратом (по данным Джалиашвили О.А, Горбань А.И., 1999).

Исследования, проведенные Е.Г. Рыбаковой (1999), выявили, что скорость сорбции лекарственных препаратов из раствора в вещество МКЛ и десорбции его из КЛ зависит от его молекулярного веса. Низкомолекулярные соединения хорошо накапливаются как в высокогидрофильных, так и в низкогидрофильных линзах. Вещества с большим молекулярным весом плохо накапливаются в низкогидрофильных линзах. Скорость десорбции веществ имеет прямую зависимость от гидрофильности МКЛ. Чем она выше, тем быстрее вещества удаляются из МКЛ. Для высокомолекулярных веществ характерно более быстрое выведение, что связано с поверхностным насыщением МКЛ данными препаратами. Е.Г. Рыбакова считает, что наиболее рациональным является использование МКЛ с влагосодержанием 38% и толщиной 0,7 мм для пролонгации действия низкомолекулярных лекарственных веществ. Фармакокинетические параметры адсорбции высокомолекулярных веществ незначительно отличаются от капельного введения.

22

• Глава 2

В качестве примера изменения фармакокинетических и фармакодинамических параметров можно привести исследование Podos S. (1972). При определении концентрации пилокарпина во влаге передней камеры после закапывания 1% раствора и использования МКЛ, пропитанной этим раствором, было выявлено, что пилокарпин накапливается во влаге передней камеры в большем объеме и дольше сохраняется в ней в концентрациях, достаточных для сохранения терапевтического действия (диагр. 1). Изучение зависимости гипотензивного действия и способа введения пилокарпина показало, что максимальное снижение ВГД было отмечено в группе больных, использовавших МКЛ, насыщенные 0,5% раствором пилокарпина (диагр. 2).

кл капли

30

60 120 240 Время, мин Диаграмма 1. Изменение концентрации пилокарпина во влаге пег. после инстилляции 1% раствора и использования МКЛ, насыщенной 1% раствором пилокарпина (по данным Podos S.,1972).

до лечения пилокарпин 0.5% 3 раза в день КЛ + пилокарпин 0,5% 3 раза в день

• КЛ

Диаграмма 2. Зависимость степени снижения ВГД от способа применения 0,5% раствора пилокарпина (поданным Podos S.,1972). В I группе пациенты применяли 0,5% раствор пилокарпина 3 раза в день, во II группе больные использовали МКЛ и закапывали во время ношения линзы 0,5% раствор пилокарпина {без консерванта), в III группе больные использовали МКЛ, предварительно пропитанные 0,5% раствором пилокарпина в течение 30 мин.

Методы введения лекарственных средств...

• 23

Дополнительным путем введения является использование периокулярных инъекций. Различают субконъюнктивальные, парабулъГшрные и ретробульбарные инъекции.

Правила проведения субконыонктивальной инъекции 1. Перед проведением инъекции необходимо вымыть руки. 2. Закапайте в глаз пациента 1 каплю анестетика. Инъекцию можно проводить через 3—5 мин. 3. Попросите пациента посмотреть вверх (или вниз в зав*мости от места введения) и оттяните нижнее (или верхнее) веко от глазного яблока. 4. Проколов конъюнктиву с помощью тонкой иглы (срез иглы должен быть направлен к конъюнктиве), введите 0,5—1,0 мл раствора под конъюнктиву. 5. Медленно отпустите веко (рис. 5).

Рис. 5. Методика проведения субконъюнктивальной инъекции.

1/1

ii I

i 4.

5. 6.

•»! llf|nii

i

»• и i|».n.v in.;i|iiioii инъекции (1-й способ)

ii|niiiiiii'iiin'M инъекции н е о б х о д и м о вымыть р у к и .

Попросите пациента посмотреть вверх к носу, ОбрнАотийте кожу в области наружного угла глаза ваткой, смоченной 70% этиловым спиртом. I Ipoпальпируйте нижне-наружный край орбиты (рис. 6, а) и введите иглу параллельно нижней стенки орбиты на глубину 1 -2 см; срез иглы направлен к глазному яблоку (рис. 6, 6). Для проведения инъекции нельзя использовать тонкие и острые иглы (например, инсулиновые). Введите 1,0—2,0 мл раствора. Прижмите ваткой место инъекции в течение 1—2 мин. ;

Рис. 6. Методика проведения парабульбарной инъекции (1-й способ).

Методы введения лекарственных средств...


Правила проведения парабульбарной инъекции (2-й способ) 1. Перед проведением инъекции необходимо вымыть руки, 2. Закапайте в глаз пациента 1 каплю анестетика. Инъекцию можно проводить через 3—5 мин. 3. Попросите пациента посмотреть вверх и кнутри и оттяните нижнее веко от глазного яблока. 4. Проколов конъюнктиву, иглу вводят под углом 25° и продвигают на 2—3 мм (срез иглы должен быть направлен к глазному яблоку). Введите 0,5—1,0 мл раствора в субтеноново пространство (рис. 7). 5. Медленно отпустите веко.

Рис. 7. Методика проведения парабульбарной инъекции (2-й способ).

•

Глава 2

Правила проведения ретробульбарной инъекции те же, что и парабульбарной, однако игла вводится на глубину 3—3,5 см и ориентируется вначале параллельно стенке орбиты, а затем косо кверху за глазное яблоко (рис. 8). Перед введением препарата поршень шприца тянут на себя, чтобы убедиться, что игла не находится в сосуде. При появлении сопротивления ходу иглы ее немедленно оттягивают. Перед инъекцией кончик иглы следует немного притупить.

Рис. 8. Положение иглы при ретробульбарной инъекции (I - в начале инъекции, 2 — конечная позиция иглы).

В особых случаях вводят лекарственные средства непосредственно в полость глаза (в переднюю камеру или в стекловидное тело). Введение проводят в условиях операционной во время полостной операции или как самостоятельное вмешательство. Как правило, объем вводимого препарата не превышает 0,2—0,3 мл. В переднюю камеру раствор препарата вводят через парацентез.

Правила проведения инъекции в стекловидное тело 1. Перед проведением инъекции необходимо изогнуть иглу под углом 130й, длина отогнутого конца не должна превышать 12 мм (рис. 9, а). 2. Проводят зпибульбарную и субконъюнктивальную анестезию. 3. Отсепаровывают конъюнктиву вблизи лимба и производят короткий сквозной разрез склеры в 4—6 мм от лимба (рис. 9, б).

Методы введения лекарственных средств...

27

4. Плоскую часть цилиарного тела, показавшуюся в разрезе, прокалывают иглой после предварительной коагуляции. Иглу вводят перпендикулярно склере (рис. 9, в). 5. Если отсутствует гипотония глазного яблока, то предварительно с помощью иглы с широким просветом аспирируют необходимое количество стекловидного тела. Аспирацию производят во время продвижения иглы. 6. Перед удалением толстой иглы на склеру накладывают 1 узловой шелковый шов 08. 7. Затем вводят тонкую согнутую иглу (см. пункт I) и вводят необходимое количество препарата — 0,5—1,0 мл. 8. На конъюнктиву накладывают 1—2 узловых шелковых шва 0 8 . 9. На глаз накладывают асептическую повязку.

9. Методика проведения инъекции в стекловидное тело (по данным Джалиашвили О.А, Горбань А.И., 1999).

28

Глава 2

В случае использования инъекционного способа введения препарата, его терапевтическая концентрация в полости глаза резко возрастает по сравнению с инсталляционным путем. Для лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва применяют имплантацию инфузионной системы в субтеноново пространство. Эта методика была разработана Нестеровым А.П. и Басинским С.Н. Инфузионная система состоит из сложенной вдвое полоски коллагеновой губки (30x6 мм) и силиконовой трубки (рис. 10, а). После разреза конъюнктивы и теноновой оболочки в верхневисочном сегменте глаза коллагеновую губку проводят в теноновую щель к заднему полюсу глазного яблока. Разрез конъюнктивы ушивают непрерывным швом. Свободный конец силиконовой трубки выводят на лоб и фиксируют с помощью лейкопластыря (рис. 10, б). В послеоперационном периоде через трубку вводят лекарственный препарат. Курс лечения продолжается 7—10 дней, после чего труб-

• '

Рис. 10. Методика имплантации инфузионной системы в субтеноново пространство (по данным Нестерова А.П.,1995).

Методы введения лекарственных средств...

-О-

29

ку удаляют. В некоторых случаях вводят силиконовую губку по описанной выше методике, предварительно пропитав ее лекарственным препаратом. Введение инфузионной системы можно сочетать с прямой электростимуляцией зрительного нерва. С этой целью во время введения инфузионной системы по специальному проводнику в эту зону вводят электрод, с помощью которого проводят электростимуляцию зрительного нерва. В результате воздействия электрического тока изменяется направление потока ионов, что может значительно увеличить проникновение лекарственных препаратов в ткани глаза. Для лечения заболеваний сетчатки, зрительного нерва и орбиты применяется длительное внутрикаротидное введение лекарственных препарагов через катетер, введенный в поверхностную височную артерию до бифуркации общей сонной артерии. Инфузию проводят круглосуточно со скоростью 10—16 капель в минуту в течение 5~7 дней. В основе данного способа введения лежат исследования Краснова М.М., который показал, что концентрация лекарственного препарата в тканях глаза после внутривенной инъекции и введения в a. carotis и a. supraorbitalis увеличивается при внутриартериальном введении и находится в следующей пропорции 1:5:17. Лекарственные препараты могут также вводиться с помощью фоноили электрофореза. При электрофорезе лекарственные вещества вводятся в организм через неповрежденную поверхность кожи или слизистой с помощью постоянного тока. Количество вводимого вещества дозируют изменяя размер электродов, концентрацию раствора, силу тока и продолжительность процедуры. Вещества вводятся с положительного или отрицательного электродов (иногда с обоих электродов) в зависимости от заряженности молекулы лекарственного вещества. Электрофорез проводят ежедневно, при необходимости можно проводить несколько процедур в течение дня с интервалом в 2—3 ч. Курс лечения включает 10—25 процедур. Повторный курс лечения следует проводить через 2—3 мес, детям — через 1,5—2 мес. Электрофорез можно сочетать с фонофорезом, УВЧ-терапией и диадинамотерапией. Электрофорез применяется для лечения воспалительных, ишемических и дистрофических процессов в тканях глаза, кровоизлияний и травм органа зрения. Электрофорез не следует проводить у пациентов с новообразованиями независимо от их локализации, высоким артериальным давлением и гипертоническими кризами в анамнезе, склонностью к тромбообразованию, атеросклерозом, при выраженной гипото-

:m

i

i mm I

i 'in tn или ni.iMiiir м.мпм повышении 13ГД, внутриглазном и н о и и оОширмом нтсином процессе, выраженном гнойном (и мммпм, IIDMI.iniriiiiod чувствительности к постоянному току. мппи'иии некарстиенных веществ с помощью постоянного применяют несколько методик. Электрофорез через глазную ванночку Методика проведения: глазную ванночку объемом 5 мл, через дно или боковую стенку которой проведен угольный или платиновый стержень с клеммами, наполняют раствором лекарственного препарата, подогретого до 28—30 °С (растворы антибиотиков не подогревают). Края ванночки смазывают густым вазелином. Положение больного — сидя, голова откинута на спинку стула. Больной прижимает ванночку к краю глазницы, держа глаз открытым. Ванночку фиксируют с помощью резинового бинта. Индифферентный электрод с влажной прокладкой размером 8x12 см располагают на задней поверхности шеи: анод в области верхнешейных позвонков, катод — нижнешейных. Силу тока с 0,3 мА постепенно увеличивают до 0,5 (0,8) — 1,5 мА, продолжительность процедуры 3—15 мин. Во время процедуры больной должен ощущать легкое равномерное покалывание в области век и глаза. Концентрации лекарственных средств, вводимых с помощью электрофореза через ванночку, указаны в табл. 1. Можно вводить не только простые растворы, но и смеси лекарственных препаратов. При составлении смеси необходимо учитывать возможности взаимодействия лекарственных препаратов и их полярность. Наиболее часто используются следующие смеси: • смесь стрептомицина и кальция хлорида — в ванночку наливают 2,5 мл 2% раствора кальция хлорида, далее вводят 0,5 мл стрептомицина (из расчета 50 000 ЕД/0,5 мл) и добавляют еще 2,0 мл раствора кальция хлорида. • смесь стрептомицина, кальция хлорида, атропина и адреналина: в ванночку наливают 0,5 мл стрептомицина (из расчета 50 000 ЕД/0,5 мл), 1,5—2,0 мл 0,1% раствора атропина и такое же количество 2% раствора кальция хлорида, последним добавляют 0,3—1,0 мл 0,1% раствора атропина. • смесь атропина, адреналина, новокаина — в ванночку наливают 2,0—2,2 мл 0,1% раствора атропина и такое же количество 2% раствора новокаина, последним добавляют 0,3—1,0 мл 0,1% раствора атропина.

Методы введения лекарственных средств...

•

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые для электрофореза через глазную ванночку (по данным И.Н. Сосина, А.Г, Буявых, 1998) Вводимый препарат

Концентр ация,%

Полярность

Адреналина гидрохлорид

0,1

+

Атропина сульфат

0,1-0,5

+

Бешилпенициллин

10-20 тыс. ЕД/мл

_

Гепарин

2-3 тыс. ЕД/ 5 мл

-

Гидрокортизон

0,1

-

Дибазол

0,5

+

Димедрол

0,5-1,0

Изониазид

2-3

-

Калия йодид

3

-

Кальция хлорид

2

+

Карбахол

0,5

+

Кислота аскорбиновая

0,5

-

Кислота никотиновая

0,1-0,5

-

Лидаза

32 ЕД/ 5 мл

+

Магния сульфат

2

+

Меди сульфат

0,2-0,5

+

Мокомицина сульфат

2000 ЕД/ мл

+

Натрия салицилат

0,5-1,0

-

ПАСК

3-5

-

Натрия тиосульфат

1,0

Натрия хлорид

0,1

-

Неомицина сульфат

20 тыс. Ед/ мл

+

Новокаин

1-2

+

Норсульфазол

1,0

-

Пал айн

0,1

+

Пилокарпина гидрохлорид

1,0

+

Прозерин

0,1

+

31

\/

H l M M I I I S I I . l l l 11)1. •• | | . . 1

Копненiрицин,%

Полярность

СнОофниинм

0-1

-

( 'ИЛЮ1ИД

3,0

+

< макс

400-600 мкг

+

('трвлтомкцина сульфат

0,02-0,05/мл

+

Стрептоцид белый

0,8

+

Сульфацил натрия

5

-

Тетрациклина гидрохлорид

0,01-0,02/мл

-

Трипсин

0,5

-

Фибринолизин

300-700 ЕД/5 мл

+

Химотрипсин

2,5 мг/5 мл

-

Хинина гидрохлорид

0,2

+

Цинка хлорид

0,2

+

Цистеин

2-3

-

Этазол-натрий

5

-

Электрофорез через веки

Методика: положение больного лежа на спине. Перед проведением процедуры для усиления эффекта лечения можно закапать в конъюнктивальный мешок 1 каплю препарата. На веки кладут 2 слоя фильтровальной бумаги, смоченной раствором лекарственного средства. Поверх слоя бумаги укладывают влажную марлевую прокладку (10—12 слоев) овальной формы размером 4—5 см. В кармашек марлевой прокладки вводят электрод размером 2—3 см. Индифферентный электрод располагают так же, как и при использовании глазной ванночки. Силу тока увеличивают с 0,5 мА до 1,5— 2,0 мА — при лечении одного глаза и до 2—4 мА — при лечении обоих глаз сразу. Продолжительность процедуры от 3 до 10—15—20 мин. Первые 6—10 процедур проводят ежедневно, оставшиеся через день. Курс лечения составляет 10—25 процедур. Повторный курс можно провести через 1—2 мес.

Методы введения лекарственных средств... •

33

Эвдоназальный электрофорез

Методика: после промывания полости носа водой в нижний носовой ход вводят ватную турунду длиной 10—15 см, смоченную лекарственным веществом. Концы турунд укладывают на клеенку, расположенную на верхней губе и покрытую влажной марлевой прокладкой размером 1x3 см с электродом. Второй электрод с прокладкой 8x12 см расположен в области затылка. Силу тока постепенно увеличивают от 0,3 мА до 1 мА, продолжительность 8—15 мин. Эндоназальный электрофорез противопоказан при рините, аденоидах, склонности к носовым кровотечениям, детям в пубертатном периоде. Помимо вышеописанных методик, в офтальмологии используется электрофорез с рефлекторно-сегментарных зон — области воротниковой зоны и шейных симпатических узлов. Скорость проникновения лекарственных веществ в различные ткани глаза можно увеличить с помощью ультразвука, так как под воздействием ультразвука повышается проницаемость клеточных мембран, гематоофтальмического барьера, увеличивается скорость диффузии. Для фонофореза лекарственные препараты используются в тех же концентрациях, что и для электрофореза через глазную ванночку (см. табл. 1). Фонофорез проводят при тех же заболеваниях глаза, что и электрофорез. Противопоказания: гипотония глаза, ПХРД с высоким риском развития отслойки сетчатки, отслойка сетчатки в анамнезе, грубые изменения стекловидного тела, рецидивирующие внутриглазные кровоизлияния, новообразования органа зрения. Фонофорез не следует проводить у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми, эндокринными, психическими и неврологическими заболеваниями, при новообразованиях любой локализации, острых инфекционных заболеваниях и активном туберкулезе, в третьем триместре беременности. Методика фонофореза: для проведения фонофореза используют глазную ванночку-векорасширитель. Положение больного — лежа на спине. В конъюнктивальный мешок двукратно закапывают по 1 капле анестетика с интервалом в 5—10 мин. Через 1—3 мин после повторного закапывания под веки вставляют ванночку-расширитель и с помощью пипетки с грушей заполняют ее теплым раствором лекарственного препарата в объеме 5 мл. Штатив с приставкой

:и 6 i им v. УСПНИЛИВВЮТ на расстоянии 2—3 см от темени больного. Водную НВМДКу с нибратором опускают в ванночку, не доводя до роговицы KI I 2 мм. Режим генерации непрерывный или импульсный, доза 0,2—0,4 Вт/см2, продолжительность процедуры 5—7 мин. Во время процедуры пациент может ощущать легкое покалывание и тепло. После процедуры закапывают 10—20% раствор сульфацила-натрия. Перед процедурой ванночку обрабатывают 1% раствором хлорамина и 70% раствором этилового спирта, затем промывают физиологическим раствором. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения 8—20 процедур. Повторный курс можно провести через 1,5—2 мес. Для лечения заболеваний глаз применяются внутримышечные и внутривенные инъекции и инфузии, а также пероральное введение препаратов (таким образом, вводятся антибиотики, кортикостероиды, плазмозамещающие растворы, вазоактивные препараты и др.).

Глава 3 ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Побочное действие (ПД) или неблагоприятные реакции, вызываемые лекарственными препаратами, — это вредные, нежелательные эффекты, которые возникают при использовании доз лекарственных средств (ЛС), рекомендованных для профилактики и лечения заболеваний (определение ВОЗ). Побочное действие ЛС также называют ятрогенными заболеваниями. По данным органов здравоохранения США около 25% госпитализированных больных страдали ятрогенным заболеванием. Выделяют 4 типа побочных эффектов ЛС. Тип А — предсказуемые реакции организма, связанные с фармакологической активностью препарата. Они могут наблюдаться у любого человека. Риск их развития увеличивается при превышении терапевтической дозы. Более часто неблагоприятные реакции этого типа встречаются при применении препаратов с малой терапевтической широтой или низкой селективностью действия. В результате взаимодействия лекарственных препаратов могут возникнуть новые реакции этого типа. Тип В — нечастые, непредсказуемые реакции. Они встречаются только у чувствительных больных. В их основе лежат аллергия или генетически обусловленные нарушения в ферментных системах. К реакциям этого типа относят: лекарственную непереносимость, идиосинкразию, аллергические и псевдоаллергические реакции. Тип С — реакции, связанные с длительной терапией (лекарственная зависимость). Тип D — канцерогенные, мутагенные и тератогенные эффекты ЛС:

36

•

Глава 3

Канцерогенные эффекты — побочные эффекты ЛС, вызывающие развитие злокачественных опухолей. Мутагенные эффекты — побочные эффекты ЛС, приводящие к развитию генетических нарушений и болезней (т.е. генных, хромосомных и геномных мутаций). Тератогенные эффекты — побочные эффекты ЛС, оказывающие прямое токсическое действие на плод и репродуктивные органы у взрослых. Во многих странах принято деление препаратов на 5 групп в зависимости от степени их тератогенности: Категория А — препараты, тератогенное действие которых не выявлено ни в клинике, ни в эксперименте. Категория В — препараты, тератогенное действие которых не выявлено в эксперименте, однако клинических данных нет. Категория С — препараты, оказывающие тератогенное действие в эксперименте, однако адекватного клинического контроля нет. Категория D — препараты, оказывающие тератогенное действие, однако необходимость их применения превышает потенциальный риск для плода. Эти препараты назначают по жизненным показаниям, женщина должна быть проинформирована о возможных последствиях для плода. Категория X — препараты, тератогенное действие которых выявлено в эксперименте и клинике. Препараты противопоказаны при беременности. Препараты, применяемые для лечения глаз, относятся к категориям В, С, D (табл. 2). При применении глазных препаратов возможно развитие как местных побочных эффектов (табл. 3), так и неблагоприятных реакций системного характера (табл. 4) любого из вышеперечисленных типов. Системные неблагоприятные эффекты глазных лекарственных форм связаны с общей реабсорбцией препарата через сосуды конъюнктивы, радужки и слизистой слезоотводящего тракта. При общей лекарственной терапии нередко наблюдаются нежелательные влияния на зрительный анализатор. Степень выраженности и характер этих изменений могут быть различными (табл. 5).

Побочное действие лекарственных средств

•*• 3 7

Таблица 2. Тератогенность препаратов, применяемых для лечения заболеплний глаз Препарат Противоаллергические препараты Сосудосуживающие препараты: Фенилэфрин Тетризолин Нафазолин Аптигистаминные препараты: Антозолин Ацеластин ('табилизаторы мембран: Лодоксамид Кромогликат натрия Противовоспалипельные препараты 1 КС: Дексаметазон Бетаметазон Гидрокортизон Преднизолон 1NIBC Антибиотики Аминогликозиды Фторхинолоны Хлорамфсникол Гетрациклины ] |,сфалоспорины Макролиды Сульфаниламидные препараты Противовирусные препараты (ацикловир, ИДУ) Цитостатики: Азатиоприн Циклоспорин А Митомицин С Циклоплегические мидриатики Противоглаукомные препараты Миотики (М-холиномимстики, антихолин-з-стеразные) Ьета-адреноблокаторы Симпатомиметики (дипивефрин) Ингибиторы карбоангидразы (местные и системные) Осмотические диуретики Анестетики: Пропаракаин Лидокаин

Категория тератогенности Категория С ] 1ст данных Категория С Категория С Нет данных Категория В Категория В Категория С Категория С Категория С Категория В Категория D Категория С Категория С Пег данных Нет данных Категория В Категория В Категория В Категория С Категория D Категория С Категория С Категория С Категория С Категория С Категория В Категория С Категория С Категория С Категория В

38

• Глава 3

Таблица 3. Возможные побочные эффекты местного характера при применении глазных лекарственных препаратов Препараты Анестетики

Побочные эффекты Аллергические реакции, помутнение роговицы, точечные эрозии роговицы, ирит

Антибиотики Аминогликозиды Фторхиполоны Тетрациклин Эршромицин Хлорамфеникол Сульфаниламидные препараты Противовирусные препараты Антихолинергические препараты Парасимпатомиметики Симпатомиметики

Бета-адреноблокатрры

Простагландины F 2 a Местные ингибиторы карбоангидразы ГлюкокортикостероиДЬТ

НПВС Консерванты

Аллергические реакции, фолликулярный копъютегивит, кератит, десквамация эпителия роговицы, дерматит век Аллергические реакции, точечные эрозии, отложение кристаллов фторхинолонов в роговице (рис. 11) Аллергические реакции, помутнение роговицы Аллергические реакции, синдром Стивенса-Джонсона, мидриаз ,'' Аллергические реакции, депигментация тканей Аллергические реакции Аллергические реакции, точечная кератопатия, десквамация эпителия роговицы и конъюнктивы, отложение депозитов в роговине, фолликулез конъюнктивы Аллергические реакции, развитие острого приступа закрыгоугольной глаукомы, затуманивание зрения, фотофобия Спазм аккомодации, миопия, кератопатия, кисты радужки, периферические разрывы сетчатки Аллергические реакции, развитие острого приступа закрытоугольной глаукомы, фолликулярный конъюнктивит, развитие стойкой гиперемии конъюнктивы (рис. 43), нарушение слезопродукции, киетозный отек макулы (эпинефрин), отложение пигментных депозитов адренохрома (эпинефрин) (рис. 44) Аллергические реакции, блефароконъюнктивит, нарушение чувствительности роговицы, диплопия, синдром «сухого глаза», кератит, птоз Увеличение пигментации радужки и периокулярных тканей, усиление роста ресниц, увситы, кистозный отек макулы Аллергические реакции, блефарит, отек эпителия роговицы Заднекансуляриая катаракта, глаукома, размягчение роговицы, дееквамация эпителия роговицы, развитие вторичной инфекции Аллергические реакции, атонический послеоперационный мидриаз Аллергические реакции, точечные эрозии роговицы, дефекты эпителия конъюнктивы, кератит

Побочное действие лекарственных средств •

39

|.|!шица 4. Возможные побочные эффекты системного характера при применении глазных лекарственных препаратов

Препараты Анестетики

Побочные эффекты Аллергические реакции, анафилактический шок, судороги, потеря сознания, снижение артериального давления

Антибиотики Лминогликозиды Фторхинолоны

Ото- и нефротоксическое действие Аллергические реакции, при использовании у кормящих матерей и детей возможно развитие артропатии, однако, при применении глазных форм этот риск минимален Тетрациклин Фотосенсибилизация, изменение пигментации кожи, повреждение эмали зубов при применении во время беременности, лактации и у детей до 8 лет ' )|1итромицин Аллергические реакции, Хлорамфеникол Аллергические реакции, угнетение кроветворения, апластнческая анемия, гастроннтсстиналъныс симптомы Аллергические реакции, синдром Стивенса-Джонсона, ('ульфаниламидныс препараты фотосенсибилизация ] 1 ротивовирусные пре- Нет параты Лнтихолинергические препараты Атропин, гоматропина Дерматит, покраснение кожи, повышение температуiидробромид, скопола- ры, сухость во рту, жажда, тахикардия, возбуждение, мид галлюцинации, психоз I ],иклопентолат, тропи- Повышение температуры, атаксия, амнезия, судороги, камид дезориентация 11арасимпатомиметики Абдоминальные боли, диарея, тошнота, рвота, слюнотечение, ринорея, тремор, снижение артериального давления, нарушение речи Тахикардия, аритмии, артериальная гипертензия, субСимпатомиметики арахноидальные кровоизлияния Бета-адреноблокаторы Бронхоспазм, брадикардия, аритмии, головокружение, судороги, депрессия, галлюцинации, нарушение сна, психоз, миастения, снижение потенции Нет Простагландины ¥1а Местные ингибиторы Нет карбоангидразы 1 люкокортикостсроиНарушение углеводного обмена ДЫ

Н11ВС

Нет

40

1.1,111.1 :i

Тяблиця t». Нпшпжным HIM nii.in IIU(I(»4NI.IO эффекты при системной лекар( Ш1Ч111ОИ ГпрППИИ II|K-IIII|IUI | М 1 1 И | AitiiuiiyjuiHiHi

Лмцчипрои

ЛмфПИМИП

Лнтихолинер! ичсские препараты

Барбитураты Бисульфан (противоопухолевый препарат) Сердечные гликозиды

Хлорамбуцил Хлорамфеникол

Хлорохин Резохин (гидроксихлорохин)

Хлорпромазин

Хлофазимин Кортикостероиды АКТГ Половые гормоны Тиреоидин Диазепам

Побочный эффект Катаракта Ксратопатия (рис. 12), тиреоидная офтальмопатия, оптиконейропатия (отек диска и перипапиллярные кровоизлияния) Повышение ВГД Кровоизлияния в сетчатку, парез аккомог дации, нистагм, приступ закрытоугольной глаукомы Конъюнктивит, синдром Стивенса-Джон-; сона, птоз, атрофия зрительного нерва Катаракта Дегенерация сетчатки, нарушение цветового зрения (цианопсия, хлоропсия, ксантопсия), редко ретробульбарный неврит Отек диска зрительного нерва Оптиконейропатия, атрофия зрительного нерва, изменение цветового зрения, отек" и кровоизлияния в сетчатку, мидриаз, аллергический конъюнктивит. Помутнение роговицы, дистрофия сетчатки Отложение кристаллов в роговице (субэпителиально в виде радиальных линий - изменения обратимы) и сетчатке (отложение пигмента, в виде колец - симптом «пончика» (рис. 13) - изменения необратимы) Синдром Стивенса-Джонсона, помутнение хрусталика, изменение цвета конъюнктивы, склеры (голубоватый оттенок), отложение бело-желтых депозитов в роговице (в задних отделах) и хрусталике (в передних субкапсулярных слоях), паралич глазодвигательных мышц, дистрофия сетчатки (рис. 14) Отложение депозитов в конъюнктиве, роговицы, радужек, склере, сетчатке (рис. 15) Глаукома, катаракта Аллергические отеки век, дерматит, повышение ВГД Повышение ВГД Токсическая амблиопия Нистагм

Побочное действие лекарственных средств


Таблица 5. Продолжение Дисульфидам 1 )гамбутол Соли золота

1 уанетидин 1 'алоперидол 1ексаметоний Индометацин Изониазид Изо1ретиноин Кетамин Метилдопа Морфин Налидиксовая кислота Напроксен (НПВС) Нитраты Пероральные контрацептивы

Пеницилламин Фенотиазин Фенилбутазон (бутадион)

Фенитоин Хинакрин Хинин

Рифампин Салицилаты Стрептомицин

Тамоксифен

Неврит зрительного нерва Неврит зрительного нерва Отложение депозитов в конъюнктиве, роговице и хрусталике (глазной хризиаз), нистагм Птоз Катаракта Расширение сосудов сетчатки, мидриаз Помутнение роговицы, отложение пигментных депозитов в сетчатке Неврит зрительного нерва Конъюнктивит, помутнение роговицы, отек диска зрительного нерва Нистагм Конъюнктивит Миоз, неврит зрительного нерва Отек соска зрительного нерва Помутнение роговицы Приступ закрытоугольной глаукомы Дисциркулятортше нарушения в сосудах сетчатки, ишемическая оптиконейропатия, отек диска зрительного нерва Паралич глазодвигательных мышц, птоз, неврит зрительного нерва Отложение депозитов в конъюнктиве, роговице и хрусталике, дистрофия сетчатки Конъюнктивиты, кератит (эпидермальный некролиз), васкуляризация роговицы, кровоизлияния в сетчатку Нистагм, паралич глазодвигательных мышц Отложение депозитов в конъюнктиве Ишемические поражения сетчатки и зрительного нерва (изменения, как правило, обратимы), мидриаз, анестезия роговицы, снижение ВГД Неврит зрительного нерва Нистагм, кровоизлияния в сетчатку Конъюнктивиты, кровоизлияния в сетчатку, ретробульбарный неврит, паралич глазодвигательных мышц, транзиторная миопия, ксантопсия Отложение депозитов в роговице и сетчатке (рис. 16), оптиконейропатия

42

<> Глма 3

Тпбпицп 5. Окончание [етрациклин

Тиорндвзин

Трициклические антидепрессанты Витамин А Витамин D

Гантаксантин (каротиноидный краситель, который используется в гтищевок промышленности и при изготовлении лекарств) Макролидные антибиотики Силденафш! (виагра)

Бета-адреноблокаторы Сульфаниламидные лрепараты (антимикробные, диуретики и сахароснижающие)

Отложение депозитов в роговице, транзиторная миопия, изменение цветового зрения, отек зрительного нерва Отложение депозитов в роговице и хрусталике, дистрофия сетчатки (гиперемия ДЗН, расширение вен, отложение пигмента в виде перца - рис. 17) Повышение ВГД Отложение депозитов в конъюнктиве, отек соска зрительного нерва Отложение депозитов (соли кальция) в конъюнктиве и роговице (ободковая дегенерация роговицы) Макулопатия (отложение мелких желтых кристаллов - рис. 18), кристаллы могут откладываться и в десцеметовои оболочке Паралич глазодвигательных мышц, мидриаз, птоз, нарушение цветового зрения Снижение зрения в течение 5 ч. после приема препарата, преходящие изменения цветового зрения (ксантопсия), фотопсии. Имеются сведения об отложении пигментных депозитов к сетчатке Снижение секреции слезы, снижение ВГД Транзиторная миопия, острый приступ глаукомы в сочетании с миопией (очень редко), аллергические дерматиты и конъюнктивиты, неврит зрительного нерва

Рис. 11. Отложение кристаллов ципрофлоксацина в области эпителиального дефекта у пациента с гнойной язвой в роговице. Отложение кристаллов было отмечено через 8 дней после начала местной терапии ципрофлоксацином (по данным T.J. Zimmerman. 1997).

Побочное действие лекарственных средств

•

43

Рис. 12. ЕСератопатия на фоне применения амиодарона (по данным D. J. Spal-

ton).

Амиодарон — антиаритмическое и антиангинальное средство. При его применении в субэпителиальных слоях роговицы могут появляться желтого цвета точечные и ветеренообразные линейные депозиты липофусцина. Риск развития кератопатии возникает при приеме не менее 200 мг в день амиодарона. При отмене препарата депозиты исчезают.

Рис. 13. При длительном применении гидроксихлорохина может возникать ретинопатия, проявляющаяся сегментарной атрофией пигментного эпителия сетчатки в макулярной зоне в виде кольца (симптом «пончика» или «бычьего глаза»). У больных наблюдается снижение зрения, появляется относительная парацентральная скотома, параметры ЭРГ не изменяются. Наиболее часто ретинопатия возникает при приеме более 100—300 мг/день. В редких случаях развивается периферическая дистрофия сетчатки (по данным J. Donald, М. Gass, 1997). '-*

а - макулопатия - симптом «пончика» (офтальмоскопическая картина); 6 - ранняя артериовенозная стадия флюоресцентной ангиографии; в — периферическая дистрофия сетчатки (офтальмоскопическая картина).

44

-Ф- Глава 3

Рис. 14. Ретинопатия при применении хлорпромазина (нейролептик) возникает при длительном применении более 2400 мг/день. Появляется монетовидная или пятнистая атрофия пигментного эпителия (по данным J. Donald, M. Gass, 1997).

Рис. 15. Хлофазимин - иминофенозольный красный краситель, используемый при изготовлении таблеток дарсона и рифампина, которые применяют при лечении лепры. Наблюдается при применении более 40 г. При его применении возникает атрофия пигментного эпителия по типу «бычьего глаза». Зона атрофии захватывает практически всю сетчатку. Наблюдается снижение в-волны обшей ЭРГ (по данным J. Donald, M. Gass, 1997).

Побочное действие лекарственных средств

А

Рис. 16. При длительном применении тамоксифена (антиэстроген) в макулярной и парамакулярной зоне откладываются белые и желтые депозиты, появление которых может сочетаться с отеком сетчатки в этой зоне. Острота зрения снижается, поле зрения, как правило, остается в пределах нормы (по данным J. Donald, M. Gass, 1997).

ы Рис. 17. При применении тиоридазина (нейролептик) возникает характерная дистрофия сечатки. Изменения в виде точечной атрофии пигментного эпителя (в виде нерпа) вначале определяются по периферии, затем распространяются в центральную зону. Изменения могут появляться через 30-90 дней после начала использования тиоридазина. В начале заболевания острота зрения не снижается, затем наблюдается снижение зрения. Появляются относительные скотомы, снижается темновая адаптация (по данным J. Donald, M. Gass, 1997).

46

• Глава 3

Риг. IK. Ирм применении гантаксантина (К1р0ТИН0ИДНЫЯ краситель, который используется » шпцевоЙ промышленности II при изготовлении лекарств) может pa:iВИВвТЬИ мжулопатии, которая проявлявТСЯ отложением мелких желтых кристал1ОВ В иарамакулярной зоне. Поле зрение в пределах нормы, чувствительность сетчатки снижается. Темповая адаптация и показатели ЭРГ субнормальные (по данным J. Donald, M. Gass, 1997).

Глава 4 ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ •

Глазная фармокинетика — это наука, которая занимается изучением изменения концентрации лекарственного вещества в тканях глаза в зависимости от дозы и пути введения препарата. Очень важно иметь возможность предсказать эти изменения, зная всего лишь ограниченное число химических и физических свойств лекарства. Чтобы справиться с поставленной задачей, необходимо проанализировать проникновение лекарства в область его действия через тканевые барьеры, возникающие на его пути. Кроме того, оценивая фармакокинетические свойства лекарственных препаратов, необходимо учитывать особенности циркуляции внутриглазной и слезной жидкостей. Используемые методы анализа распределения лекарственного препарата в тканях глаза во многом соответствуют тем методам, которые применяются в системной фармококинетике. Однако при изучении внутриглазной кинетики, в связи с характерными свойствами глаза, особое внимание уделяется ограниченным взаимоотношениям между двумя соседствующими средами, например такими как глазная жидкость и стекловидное тело или роговица. Наиболее широко применяемый для анализа кинетики глазных препаратов метод состоит в использовании флюоресцирующих веществ в качестве индикаторов, что позволяет произвести замер концентрации во всех прозрачных средах живого глаза человека или животного с помощью специального прибора — флюорометра. Чаще всего используется флюоресцеин натрия, нетоксичное вещество,

48

•*• Глава 4

не имеющее фармакологической активности, не присоединяемое тканями и определяемое даже при очень малых концентрациях. Многие липофобные лекарства подчиняются законам кинетики подобно флюоресцеину натрия. Чтобы оценить особенности фармакокинетики липофильных соединений, можно использовать жирорастворимый краситель родамин В. Используя радиоизотопные вещества или высокоэффективную жидкостную или газовую хроматографию, так же можно измерить концентрацию лекарственных препаратов в различных тканях. Эти методы позволяют более точно замерить концентрацию вещества, однако, как правило, требуется забор биологического материала (жидкости или ткани), что возможно только при проведении хирургического вмешательства. Глазную фармакокинетику можно изучить, определяя биологическую реакцию глаза на активные компоненты препарата. Обычные фармакокинетические модели описывают концентрацию препарата как функцию дозы и времени. В противоположность им фармакодинамические модели независимы от времени и отражают связь между концентрацией и эффектом. Так как фармакологический эффект воздействия препарата на организм количественно зависит от введенной дозы, то кривая биологической реакции может отражать поведение кривой изменения концентрации лекарства в тканях. Таким образом, фармакокинетика данного лекарства может быть проанализирована на основании биологической реакции, которую оно вызывает. Для фармакокинетического анализа особенно подходит реакция внутриглазных мышц — миоз, мидриаз, циклоплегия. Может быть использована динамика внутриглазного давления или чувствительности роговицы, так как эти параметры можно измерить «на живом организме». Перспективным является использование электроретинографии, а также моделей хронического воспаления сосудистой оболочки для анализа кинетики препаратов. Более подробно данная методика будет описана ниже. При проведении фармакокинетического анализа приходится полагаться на результаты экспериментов, проводимых на животных. В качестве живой модели в экспериментах чаще всего используются кролики, хотя иногда исследования проводятся у обезьян. Несмотря на схожесть кинетических процессов кролика и человека, имеется ряд различий, которые могут существенно влиять на получаемые при анализе параметры (табл. 6).

Особенности фармакокинетики препаратов...

•

49

Таблица 6. Основные анатомические и физиологические параметры глаз кролика и человека, необходимые для проведения фармакокинетического анализа (по данным Т. J. Zimmerman, 1997) Параметры

Глаз человека

Глаз кролика

Объем слезы в конъюнктивальном

7,0-30,0 мкл

7,5 мкл

Скорость обмена слезы

0,5-2,2 мкл/мин

0,6-0,8 мкл/мин

Частота миганий

15/мин

4-5/мин

рН слезы

7,14-7,82

7,14-7,82

Осмолярность слезы

305 MOsm/л

305 MOsm/л

Средняя толщина роговицы

0,52 мм

0,4 мм

Диаметр роговицы

12 мм

12 мм

Соотношение площади конъюнктивы и

17,2

8,6-9,6

Объем влаги передней камеры

310 мкл

310 мкл

Скорость обмена влаги передней камеры

1,53 мкл/мин

1,53 мкл/мин

мешке

роговицы

Когда фармакокинетическая модель у животных становится полностью понятной, возникает необходимость проведения экспериментов на человеческом глазу для того, чтобы выявить в какой степени можно использовать эту модель для определения поведения лекарственного препарата в тканях глаза человека. Некоторые из этих исследований могут иметь нетравматический характер с использованием в качестве измерителей концентрации либо инертных веществ (индикаторов), таких как флюоресцеин, или радиоизотопных веществ, которые легко позволяют прослеживать распределение лекарственного вещества. Однако иногда необходимо взять образец ткани или жидкости из глаза пациента, чтобы определить концентрацию лекарственного вещества. Так как получение образца происходит путем дополнительного внутриглазного вмешательства, которое может повредить пациенту, то возникают сомнения, этично ли это делать. Очень важно, чтобы была предварительно поставлена четкая цель исследования и оно было хо-

50

•> Глава 4

рошо спланировано для того, чтобы извлечь как можно больше полезной информации. Исследователи должны заранее установить, какой параметр определяется и принесут ли дальнейшие измерения большую четкость сложившемуся представлению об особенностях распределения лекарства, а также они должны прервать исследование, когда дальнейшие измерения не могут повлиять на полученные результаты и сформулированные выводы. Измерение концентраций препарата в тканях и жидкостях глаза могут быть проведены после энуклеации, а также возможно исследование образцов внутриглазной жидкости, полученной у пациентов во время проведения полостной операции. Современные представления о структурных преградах, которые оказывают влияние на продвижение вещества в глазу, представлены на рис. 19.

Мышцы

Фенестрированные сосуды

Направление диффузного тока жидкости Направление активного транспорта жидкости

Сосуды с негерметичными соединениями Сосуды с герметичными соединениями

Рис. 19. Схематическое изображение барьеров и транспортных систем, которые оказывают влияние на продвижение вещества в глазу (по данным D.M. Maurice, S. Mishima). d — слеза, с - роговица, s - склера, а ~ внутриглазная жидкость, I — радужка, z — цилиарное тело, L - хрусталик, v - стекловидное тело, R — сетчатка, СН — хориоидея.

Особенности фармакокинетики препаратов...

•

51

Плотные ткани глаза, в которых имеется ограничение скорости диффузии веществ, заштрихованы, причем концентрация штрихов прямо пропорциональна серьезности преграды. Таким образом, отчетливо видно, что лучше всего диффузия вещества осуществляется через стекловидное тело, а в хрусталике глаза она затруднена. Клеточный барьер между различными областями обозначен жирной линией. Толщина линии указывает на степень, в которой этот барьер мешает продвижению вещества. Наибольшим сопротивлением диффузии веществ обладает эпителий роговицы, хрусталика и пигментный эпителий сетчатки. Абсолютное значение проницаемости этих барьеров зависит от растворяемости в липидах исследуемого вещества, но каждый из этих барьеров влияет на распространение любого лекарства. На рис. 19 изображены сосуды трех видов: очень проницаемые, с небольшими отверстиями хориокапилляры (фенестрированные), капилляры сетчатки с герметичными соединениями, а также капилляры с негерметичными соединениями в других отделах глаза. Активные транспортные системы (циркуляция внутриглазной жидкости и слезы), которые могут значительно повлиять на динамику движения лекарства, указаны на рисунке стрелками. Наиболее важные отделы, составляющие кинетическую систему глаза, их взаимоотношения можно представить в виде схемы (рис. 20). Плазма .

1

1

Слеза

Роговица

Пере дняя как/

Задняя камера

Стекловидное тело

к

Хрусталик Рис. 20. Схема кинетической системы глаза.

Представленные отделы составляют цепь из пяти элементов, каждый из которых связан с плазмой. С хрусталиком также связаны три внутриглазных отдела, но обмен между ними ограничен изза большой сопротивляемости диффузии в ткани хрусталика. Имея представление о кинетической системе глаза, можно пронести анализ распространения лекарств в тканях глаза при различных способах введения.

52

• Глава 4

Особенности кинетики лекарственных препаратов при их местном применении в виде глазных капель и мазей

При лечении разнообразных заболеваний глаз наиболее часто используется непосредственное введение лекарственных средств в конъюнктивальный мешок в виде мазей и капель. Чтобы определить режим применения препаратов для практического врача, очень важно знать, какая доля лекарства достигнет тканей глаза. Количество вещества, попавшее в глаз, зависит от того, в какой степени капля лекарственного средства была разбавлена слезной жидкостью, находящейся в конъюнктивной полости, а также от того, насколько быстро лекарство вымывается слезой. Поэтому характеристика циркуляции слезы заслуживает особого внимания. Слезная пленка — это водянистый слой, покрывающий поверхность роговицы и слизистой однородным слоем, толщина которого в зоне роговицы около 8 мкм (Mishima S., 1965; Ehlers N., 1965). Ее общий объем в глазу взрослого человека в среднем составляет 8 мкл (Mishima S. и др., 1966). Средняя скорость секреции слезы равна 0,6—1,4 мкл/мин. Несмотря на несколько увеличенную норму содержания калия, состав новообразованной слезы подобен составу диализата плазмы (Iwata S., 1973). В слезе содержится белок, который может связывать лекарства. Например, пилокарпин способен присоединяться к белкам слезы (Mikkelson T.J. и др., 1973), в результате чего значительно уменьшается его эффективная концентрация в слезе. После инстилляции капель в конъюнктивальный мешок происходит экспоненциальное уменьшение концентрации лекарственного препарата в слезе, в нормальном состоянии период полураспада может составить от 2 до 20 мин (Mishima S. и др., 1966). В среднем коэффициент, характеризующий процесс уменьшения концентрации лекарственного вещества в слезе, приблизительно равен 6 ч 1 (1 ч " 1 = 6 мин). Увеличение скорости циркуляции слезы, следовательно, и уменьшение периода полувыведения, может быть вызвано раздражением глаза, болевыми ощущениями, зеванием или эмоциональными реакциями. С другой стороны, сильное подавление как продукции, так и оттока слезы происходит при различных состояниях: во время общей и местной анестезии (Krupin Т. и др., 1977; Patton T.F., Robson J.M., 1975), с увеличением возраста (Furukawa R.E. и Poise K.A., 1978). В тот момент, когда глаза закрыты, происходит уменьшение

Особенности фармакокинетики препаратов...

-О- 5 3

скорости обмена слезы примерно в два раза (Murai Y., 1976). В ре (ультате замедления циркуляции слезы период полувыведения может значительно увеличиться. Когда глаза открыты, а веки неподвижны, слезная жидкость деПИТСЯ на три основных отдела: неподвижный слой, покрывающий мгкмцищенную роговицу и слизистую, слой, увлажняющий слизистую под веками, чаще всего неподвижный, и слезные ручейки, идоль которых происходит поток слезы. Смешивание между этими гремя отделами происходит в момент мигания, в этот момент вещество, растворившееся в прероговичной пленке, перераспределяется. При отсутствии мигания прероговичная пленка не перемешивается, и обменные процессы между слезой и окружающими тканями протекают изолированно. Количество лекарства, попадающее в роговицу или слизистую, в шачительной степени зависит от общего объема слезы и скорости се циркуляции. В клинической практике время, в течение которого лекарство находится в слезе, можно увеличить разными способами. С этой целью используют глазные лекарственные формы с высокой иязкостью или сложные технические устройства (контактные линзы, пропитанные лекарственным препаратом, или специальные устройства — «Окусерт» (Ocusert) и т.д.). Введение устройства «Окусерт» в конъюнктивальный мешок показано на рис. 21. После однократной инсталляции капли препарата, номинальный объем которой составляет 50 мкл, большая его часть выливается из конъюнктивального мешка. Небольшая часть введенного раствора (около 10—20 мкл), которая остается в конъюнктивальном мешке, частично оттекает по слезоотводящим путям со скоростью около 2 мкл при каждом мигании. Во время миганий лекарственное вещество, растворенное во введенной капле, смешивается со слезой. В результате оно разбавляется, и концентраРие. 21. Система «Окусерт» в конъюнктивальном мешция вещества в слезке (по данным М. В. Shields, 1998).

54

Глава 4

ной пленке в среднем составляет одну треть от изначального количества вещества в капле (Sugaya M., Nagataki S., 1978). После того, как препарат смешался со слезой (Chrai S.S. и др., 1973), его концентрация постоянно уменьшается из-за нормальной секреции и удаления слезы, а также в результате всасывания в ткани слизистой оболочки и роговицы. Некоторыми авторами (Ridley F., 1958; Sidikaro J., Jones D.B., 1981) было отмечено уменьшение скорости потери лекарственного вещества из слезы после того, как концентрация препарата снижается до низкого уровня. Этот эффект может быть объяснен тем, что некоторая часть лекарства, которое уже проникло в эпителий слизистой, возвращается в слезную пленку. В результате всасывания избытка лекарственного препарата в сосуды конъюнктивы, слезоотводящих путей и полости носа возможно развитие отрицательного системного действия. При закапывании капли, объем которой превышает 50 мкл, не происходит увеличения объема раствора, остающегося в конъюнктивальной полости. По данным ряда авторов (Patton, 1977; Sugaya, Nagataki, 1978), увеличение объема капли пилокарпина более 20 мкл не приводит к повышению эффективности, но было отмечено, что терапевтическое действие капли объемом 5 мкл соответствует 1/2 максимальной эффективности (диагр. 3). Таким образом, без потери эффективности объем капли может быть уменьшен до 20 мкл. Поэтому более рационально использовать специальные флаконы-капельницы, которые четко дозируют объем вводимой капли препарата. л

8

опытным путем

4 -

теоретическим путем

5

10 20 30 40 50 60

Объем капли (мкл) Диаграмма 3. Зависимость биодоступтости 0,5% раствора пилокарпина от объема закапываемой капли (по данным экспериментальных исследований и теоретических расчетов). Биодоступность определяли по степени максимального миоза, которая во всех случаях была ниже ожидаемой (по данным Sugaya, Nagataki, 1978).

Особенности фармакокинетики препаратов... •

55

Кроме особенностей обмена слезы, на кинетику препаратов, вводимых в конъюнктивальный мешок, влияет уровень кислотности слезы, осмотическое давление и способность препарата связываться с белками.

Многие лекарства являются слабыми кислотами или основаниями, степень ионизации которых, а, следовательно, их растворимость в липидах зависит от уровня рН. При введении лекарственных препаратов происходит изменение уровня кислотности в конъюнктивной полости, которая полностью не нейтрализуется в течение получаса (Longwell А. и др., 1976). Таким образом, действие введенной капли может иметь продолжительное влияние на ионизацию лекарства в слезной пленке. Swan К., White N.G. (1945) было отмечено, что проникновение прокаина увеличивается более чем в 10 раз при изменении уровня рН от 7 до 9,5, и что этот диапазон соответствует переходу полностью ионизированной основы к ее недиссоциированной форме. Еще одним фактором, влияющим на концентрацию лекарственного препарата в конъюнктивальной полости, является осмотическое давление введенного раствора. Так как слезная пленка очень тонкая, то она быстро вступает в осмотическое равновесие с кровью. После ввода гиперосмотической капли, под действием осмотического давления из слизистой немедленно дренируется избыточная жидкость и осмотическое давление в слезной пленке не возрастает. Следовательно, после ввода лекарства, обладающего гиперосмотическими свойствами, произойдет очень быстрое его растворение, а проникновение не будет большим, чем для изотонического раствора. С другой стороны, гипотонические капли должны отдавать жидкость слизистой оболочке до тех пор, пока их тоничность не вырастет до показателей крови. Это может привести к тому, что концентрация лекарственного препарата в слезной пленке может намного превысить ожидаемую. При введении лекарственного вещества в конъюнктивальный мешок существуют два основных пути проникновения вещества в переднюю камеру: через роговицу и через слизистую оболочку глаза. Прямой переход из слезы в переднюю камеру происходит через роговицу и основным барьером для проникновения лекарственных препаратов является эпителий, за исключением липофильных соединений, которым клеточные слои не оказывают сопротивления, в этом случае барьером может являться строма. Кроме того, проис-

56 • Глава 4 ходит потеря лекарства в результате всасывания в сосуды лимбальной области. На практике было отмечено, что если с помощью специальных устройств перекрыть доступ лекарства к роговице или поверхности слизистой, большую роль в проникновении веществ играет роговица. В результате ряда экспериментов (Doane M.G. и др., 1978), в ходе которых конъюнктивный мешок кролика заполняли раствором гидрокортизона, помеченного радиоактивным изотопом, при этом предварительно поверхность роговиды закрывалась неподвижной металлической контактной линзой, было установлено, что во внутриглазную жидкость попало в 70 раз меньшая доля лекарства в том случае, когда раствор не соприкасался с роговицей. Подобный результат был получен и в результате экспериментов с пилокарпином. Как было отмечено выше, основной путь проникновения лекарственного препарата из слезы во влагу передней камеры — пенетрация его через роговицу. Роговицу можно представить в виде трехслойной структуры, состоящей из стромы, покрытой с обеих сторон клеточными эпителиальными слоями. Толщина роговицы человека в ее центральной части в среднем составляет 0,52+0,04 мм и увеличивается ближе к краям; ее диаметр равен 11 мм, вес составляет 70 мг. У кролика ее толщина постоянна по всей поверхности и увеличивается с возрастом от 0,35 мм до 0,45 мм. Клетки эпителия объединены прочными соединениями, которые образуют барьер, обладающий сильным сопротивлением прохождению липофобных растворов. Липофобные вещества могут проникать в переднюю камеру только путем фильтрации через межклеточные пространства. Проницаемость эпителия роговицы для гидрофильных веществ зависит от размера молекулы и степени ионизации раствора. Липофильные вещества проникают непосредственно через цитоплазматические мембраны с помощью пассивной (по градиенту концентраций) или облегченной (с помощью специфических переносчиков) диффузии. В случае пассивной диффузии количество лекарства, проходящего через роговицу, пропорционально его концентрации в слезной пленке, но имеется очень мало данных для доказательства этого утверждения. Если препарат проникает в ткани роговицы с помощью облегченной диффузии (например, данный вид транспорта характерен для новокаина), после насыщения переносчиков молекулами препарата дальнейшее прохождение лекарства в роговицу замедляется и носит нелинейный характер.

Особенности фармакокинетики препаратов...

•

57

Проницаемость эндотелия почти полностью зависит от молекулярного веса растворенного вещества и не зависит от величины его заряда. Эндотелий является барьером с малой сопротивляемостью, для малых ионов его проницаемость в 200 раз больше, чем у эпителия. При увеличении размера молекулы данная диспропорция увеличивается. Состояние эндотелиального слоя указывает на то, что проникновение гидрофильных веществ в основном осуществляется через межклеточные пространства, и эта гипотеза подкрепляется тем фактом, что под действием холода происходит процесс замедления диффузии малых ионов через эндотелий пропорционально увеличению вязкости воды. Строма роговицы образована несколькими сотнями тонких слоев, состоящих из фибрилл коллагена и кератоцитов, между которыми расположено основное вещество, в состав которого входят гликозаминогликаны. С точки зрения фармакокинетики строма относительно открытая структура. Растворенные вещества, не превышающие определенный размер, хорошо проникают в собственное вещество роговицы. При неизмененной строме эта критическая цифра соответствует молекулярному весу 500 000 дальтон. При отеке стромы она становится проницаемой и для более крупных молекул. Роговица — это не только барьер на пути распространения лекарственных веществ, но и резервуар для них. Накопление препаратов в тканях роговицы может увеличивать кажущийся объем распределения (гипотетический объем жидкостей организма, необходимый для равномерного распределения всего количества данного вещества в концентрации, равной его концентрации в плазме крови) в несколько раз. На строму приходится около 90% толщины роговицы. Строма является своего рода основным резервуаром для гидрофильных лекарств. Однако степень присоединения в данном случае не очень высокая и не приводит к наличию в кинетике заметных нелинейностей. Ее можно рассматривать как фактор, уменьшающий эффективную концентрацию вещества в строме или увеличивающий видимый объем распределения стромы. В строме находятся в большом количестве кератоциты, которые могут стать резервуаром для липофильных лекарств. Эпителий может быть альтернативным резервуаром для липофильных веществ, например, таких как пилокарпин (Sieg J.W., Robinson J.R., 1976). Эндотелий имеет толщину 3 мкм, поэтому его можно не рассматривать в качестве резервуара для растворенных веществ.

58

• Глава 4

Конъюнктива играет меньшую роль в проникновении лекарственных препаратов в переднюю камеру. Она представляет собой мембрану, состоящую из соединительной ткани, покрытой многослойным эпителием, плавно переходящим в эпителий роговицы. Ее общая площадь в глазу человека составляет 16 см2. Из слезы препарат путем диффузии проникает в эпителий слизистой оболочки. Проницаемость его больше, чем у эпителия роговицы. Эпителий конъюнктивы, подобно эпителию роговицы, может образовать резервуар для жирорастворимых лекарств (Sendelbeck L. и др., 1975; Hamard H. и др., 1975), которые возвращаются обратно в слезную пленку, как только концентрация лекарственного вещества в слезе уменьшается. Большая часть препарата, поступившая в слизистую оболочку, всасывается в обширную сосудистую сеть этой зоны и попадает в системный кровоток. Кроме того, в системный кровоток препарат попадает, всасываясь в сосуды увеального тракта, слизистой носа и носоглотки. Доля лекарства, вернувшегося обратно в глаз через большой круг кровообращения после его всасывания в кровь, может быть проверена путем замеров в контралатеральном глазу, и может быть значимой для кролика, но, к сожалению, не для человека. Та часть вещества, которая проникает в слизистую и не всасывается в кровь, затем диффундирует в склеру. Чуть позже из склеры вещество может попасть в плоскую часть цилиарного тела и радужную оболочку глаза. В зоне лимба вещество может проникать непосредственно в переднюю камеру, однако часть вещества распространяется в собственное вещество роговицы. Склера проницаема даже для достаточно крупных белковых молекул, однако скорость их диффузии намного меньше, чем в роговице. Как только лекарство попадает в переднюю камеру, оно начинает циркулировать в глазной жидкости и имеет доступ к передней поверхности радужной оболочки глаза и части хрусталика, расположенной в области зрачка. Край зрачка формирует клапан, в результате чего в нормальном глазу конвекционный поток назад в заднюю камеру не осуществляется. Как у кроликов (Cunha-Vaz J.G., Maurice D.M., 1969), так и у людей (Nagataki S., 1975) после системного или местного введения флуоресцеина видна слабоокрашенная жидкость, текущая через зрачок в ярко флуоресцирующую переднюю камеру. Пористость ткани радужки приводит к тому, что макромолекулы легко проникают в нее, что изменяет их внутриглазную кинетику. Вещества способны накапливаться в радужке, они вновь возвращаются во влагу передней камеры, когда их концентрация в

Особенности фармакокинетики препаратов... -v- 59

передней камере значительно снижается. Но часть вещества, накомшниегося в тканях радужки, имеет доступ к сосудам радужной мГюлочки. Хотя эндотелиальные клетки капилляров радужной оболочки не имеют отверстий, они соединены прерывистыми точечными зажимами. Поэтому растворимые вещества малого молекулярного веса все же могут проникнуть в кровь. Радужка имеет малую толщину и омывается с обеих сторон поггоинно обновляющейся жидкостью, таким образом, лекарство, поллншее в радужку, вернется обратно во влагу передней камеры через небольшой интервал времени. С другой стороны, хрусталик представляет собой сплошную массу клеток, так что проникающие В него из стекловидного тела или глазной жидкости растворенные вещества долго не вымываются из него. Небольшая часть вещества, попавшего в хрусталик, возвращается обратно, и это можно считать главной причиной нахождения растворенных веществ в передней камере через 2 дня после местного применения лекарства. На кинетику препарата могут оказывать влияние метаболические процессы, происходящие в различных тканях глаза. Во время проникновения в глаз некоторые лекарства разрушаются, в результате чего в передней камере появляются не только первоначальные соединения, но и их метаболиты. Этот процесс в основном приводит к ослаблению действия лекарства, но в случае нролекарств, когда изначально планируется, что продукт распада обладает лучшими свойствами по сравнению с исходным соединением, действие препарата усиливается. Далее будут рассмотрены особенности метаболизма некоторых препаратов. Инактивация пилокарпина происходит в тканях передней камеры глаза, это связано с обратимым присоединением лекарства к тканям, а также с ферментативным гидролизом. В результате после местного применения пилокарпина у кролика 40% вещества в роговице и 75% в передней камере составляют метаболиты пилокарпина, причем в основном пилокарпициды. Скорость метаболизма препаратов может быть генетически детерминирована. Примером является различие в мидриатической реакции на атропин, которая значительно меньше у кроликов, в тканях глаза которых содержится эстераза атропина, чем у кроликов, у которых нет этого фермента. Это указывает на возможность значительного влияния эстеразы атропина на глазную фармакокинетику лекарства. Данный признак имеет частично доминантный тип наследования.

60

•

Глава 4

Некоторые противовирусные лекарства также подвержены метаболическому распаду, происходящему вероятнее всего в эпителии роговицы. В системной фармакокинетике для анализа особенностей распределения лекарственных препаратов организм представляют в виде одной или нескольких частей (камер), ограниченных проницаемой мембраной, в которых равномерно распределяется лекарственное вещество. Понятие «камера» (компартмент) условно. Это не какое-либо анатомически ограК ниченное пространство; это единица, используемая для создания фармакокинетических моделей. Наиболее простой является одноРис. 22. Схема многокамерной фармакамерная фармакокинетическая кокинетической модели. модель, при которой организм представляется в виде единой гомогенной камеры. Однако кинетические данные, полученные при математических расчетах однокамерной модели, для многих лекарственных препаратов не соответствуют истине. Более приемлемы двух- и трехкамерные модели (рис. 22). Данная модель состоит из трех компартментов: а — камера, характеризующая процесс всасывания (депо препарата), С, — центральная камера, С 2 — периферическая камера. Центральная камера — это, как правило, меньший по объему отдел, который объединяет плазму и хорошо перфузируемые органы (сердце, легкие, печень и т.д.). Периферическая камера представлена плохо перфузируемыми тканями (мышцы, кожа, жировая ткань). Обмен между этими отделами характеризуется несколькими константами: к а — константа скорости всасывания; кс1 — константа скорости элиминации; к 12 и к 2] — константы перехода вещества из центральной камеры в периферическую и обратно. Это модель наиболее часто используется для расчета фармакокинетических параметров при внесосудистом введении лекарственных препаратов. На основе этой же модели можно смоделировать кинетику лекарственных веществ при их закапывании в конъюнктивальный мешок. Но, прежде чем перейти к описанию моделей, применяемых в глазной фармакокинетике, следует остановиться на некоторых параметрах, широко используемых для описания фармакокинетических процессов. После введения лекарственного вещества его концентрация начинает быстро увеличиваться сначала в центральной камере и в меньшей степени в периферической камере. После достижения своего максимального значения концентрация постепенно снижа-

Особенности фармакокинетики препаратов...

-Ф- 61

ется. Этот период времени называется фазой распределения (ос-фаза) и характеризуется константой скорости распределения (а). Затем следует интенсивное выведение лекарственного средства из организма. Этот период называется фазой выведения (элиминации) (($фаза) и характеризуется константой скорости выведения (р). Зависимость между всеми перечисленными константами выражают следующие формулы:

(О

=1 < Л [(k 13 +k 9 ,+k el )+V(k 12 +k 21 +k el )^-4k el k 9 ,];

Н/2

[(k 12 +k 31 +k el )-V(k |2 +k 21 +k el )^-4k el k 2I ].

(2)

Фаза распределения лекарственного препарата может быть описана с помощью таких параметров, как период полураспределения, кажущаяся начальная и равновесная концентрация, объем распределения. При внесосудистом введении препарата на его распределение будет влиять период полуабсорбции (рис. 23). 100

Фаза всасывания

Фаза распределения •

ю-

Фаза выведения

100

200 300 Время, мин

400

500

.

Рис. 23. Схема распределения лекарственного вещества во влаге передней камеры в течение фазы распределения и выведения.

Период полуабсорбции (Tl/2a) ~ время, необходимое для всасывания половины дозы препарата из места введения в кровь (в случае глазной фармакокинетики во внутриглазную жидкость).

Т 1 / 2 а = 0,6937 к ,

(3)

Период полураспределения (Т 1 / 2 а ) — время, необходимое для достижения концентрации препарата в крови (в случае глазной фармакоДанная величина (0,693) получена путем математических расчетов.

62

• Глава 4

кинетики во внутриглазной жидкости), равной 50% от равновесной, т.е. при наличии равновесия между центральной и периферической камерами. Т 1 / 2 а =0,693/а. (4) Кажущаяся начальная концентрация (Со) — концентрация препарата, которая была бы достигнута в плазме крови (в случае глазной фармакокинетики во внутриглазной жидкости) при внутривенном введении (в случае глазной фармакокинетики при внутриглазном введении) лекарственного средства и мгновенном распределении его по тканям. Кажущийся объем распределения (Vd) — гипотетический объем жидкостей организма (в случае глазной фармакокинетики объем жидкостей глаза), необходимый для равномерного распределения всего количества данного вещества в концентрации, равной его концентрации в плазме крови (в случае глазной фармакокинетики во внутриглазной жидкости). Эти два параметра связаны следующей формулой: С о = D/Vd,

(5)

где D — попавшая в организм доза препарата. Объем распределения можно определить следующей формулой: Vd - D/ AUC-kd,

(6)

где AUC — площадь под кривой зависимости концентрации и времени. Следовательно, кажущаяся начальная концентрация зависит от константы скорости элиминации и площади под кривой зависимости концентрации и времени: С о = AUOk e ,

(7)

Равновесная концентрация (С м ) — концентрация препарата, которая устанавливается в плазме крови (в случае глазной фармакокинетики во внутриглазной жидкости) при поступлении препарата в организм с постоянной скоростью. Она зависит от биодоступности препарата (F), дозы, кажущегося объема распределения и коэффициента скорости элиминации: =

Css F-D/kel-VD-t,

(8)

где t — интервал времени от момента введения препарата до взятия пробы.

Особенности фармакокинетики препаратов...

•

63

Биодоступность (F) — часть дозы препарата, которая достигла системного кровотока (в случае глазной фармакокинетики внутриглазной жидкости) после внесосудистого введения (в случае глазной фпрмакокинетики при невнутриглазном введении). Она определяется как отношение площади по кривой зависимости концентрации от иремени после внесосудистого введения (не внутри глазного) препарата к площади зависимости концентрации от времени после внутривенного введения (внутриглазного) лекарственного средства. Для количественного описания процесса элиминации используется параметр, который носит название периода полувыведения (Jl/2) некарственного средства из организма (его также называют периодом биологического полураспада или полужизни, периодом полусуществования, полуэлиминации). Он характеризует скорость падения содержания препарата в жидкостях и тканях организма и равен иремени, за которое концентрация лекарства уменьшается вдвое. Период полувыведения зависит от таких параметров, как клиренс (С1), кажущийся объем распределения (Vd) и константа скорости элиминации (Ц,,): Т | / 2 = 0,693 Vd / С1;

(9)

kel = CI/V d ;

(10)

Т 1 / 2 = 0,693 / kel.

(11)

Терапевтическая эффективность препарата зависит от особенностей его распределения в организме, поэтому можно ожидать, что препараты, имеющие одинаковую биодоступность, будут обладать соразмерным терапевтическим действием. Такие препараты называют биоэквивалентными. При изучении биоэквивалентности лекарственных средств наиболее важными являются такие параметры, как максимальная концентрация лекарственного средства в крови (в случае глазной фармакокинетики во внутриглазной жидкости) [С т а х ], время достижения максимальной концентрации [Т т а х ], площадь под кривой зависимости концентрации от времени [AUC]. Время достижения максимальной концентрации является функцией, отражающей соотношение между величинами констант скорости всасывания и элиминации. = (-1А а -а)" In [a-k 2 1 Д а - к 2 1 ] .

(12)

Процесс распределения лекарственного препарата после его инстилляции в конъюнктивальный мешок, который подробно был

64

•» Глава 4

описан выше, изображен на рис. 24. На представленном рисунке показаны отделы глаза (рис. 24, а), влияющие на распределение веществ, и графики изменения концентрации препарата в этих отделах (рис. 24, б).

сь-

10я Де'"

и:

ю4

ffl

•ч - »

•V

«ч

•ч. 1

-

О

•

•

юэ сА" ю2 10

1 6

•

•

к

—*ч

т Время, ч

10

Рис. 24. Схема распределения лекарственного препарата после его инстилляции в конъюнктивальный мешок (по данным D.M. Maurice, S. Mishima).

Особенности фармакокинетики препаратов...

-0- 6 5

После закапывания капли лекарственного препарата концентрат ы вещества (С^) в слезе быстро снижается. Затем происходит экспоненциальное уменьшение концентрации лекарственного препарата в слезной пленке (Cd) с константой скорости а=0,6 ч"1. В результате пенетрации препарата через эпителий роговицы растет его конценiрация в ткани (С с ), этот процесс регулируется двумя параметрами: проницаемостью эпителия (P d c ) и коэффициентом скорости абсорбции (k dc ). Он практически завершается через 10—20 мин. Из роговицы препарат проникает во влагу передней камеры, в результате чего его концентрация в передней камере увеличивается (Са) и достигает своего максимума в момент времени Т т а х . Данный процесс определяется коэффициентом скорости переноса (распределения) между роговицей и передней камерой (ке). В период времени, когда происходит параллельное экспоненциальное уменьшение концентрации препарата в роговице и внутриглазной жидкости, процесс можно описать, используя коэффициент, обозначенный как gca (коэффициент равновесных концентраций). Переднюю камеру лекарство покидает в трех направлениях: • вместе с внутриглазной жидкостью по путям оттока (данный процесс описывается коэффициентом вытекания [kf =0,7 ч"1] (коэффициент получен в результате экспериментальных исследований); • всасываясь в сосуды радужки (процесс описывается коэффициентом потерь (элиминации) [к0]); • лекарственное вещество накапливается в ткани радужки и хрусталика, но при значительном уменьшении концентрации препарата во влаге передней камеры вещество вновь возвращается в нее из депо (процесс характеризуется коэффициентом диффузного обмена [kd]). Таким образом, кинетика препарата в передней камере после его местного применения определяется двумя компонентами, роговицей и внутриглазной жидкостью, и для того, чтобы в достаточной мере описать их, требуется открытая система с двумя отделами, используемая в традиционной фармакокинетике. Распространение вещества в отделах роговицы и передней камеры регулируется коэффициентами переноса между ними и между глазной жидкостью и кровью (рис. 25). Другие ткани, особенно радужная оболочка глаза, могут иметь значительное влияние на кинетику многих лекарств (например, пилокарпина); в этой ситуации необходимо использовать экспериментальные данные в модели с дополнительными отсеками (рис. 25а).

66 р

и

р

к. с

t* а

а

1

С

f г\

Рис. 25. Двухкамерная фармакокинетическая модель, используемая в глазной фармакокинетике. (р - плазма крови, с - роговица, а передняя камера)

Рис. 25а. Трехкамерная фармакокинетическая модель, используемая в глазной фармакокинетике. (р - плазма крови, с - роговица, а передняя камера, г — дополнительный отсек, образованный радужкой и хрусталиком)

Наиболее часто для описания кинетики глазных лекарственных форм используется двухкамерная модель, изображенная на рис. 25. Кинетика препарата внутри этой модели определяется тремя коэффициентами: коэффициент скорости удаления вещества из внутриглазной жидкости в кровь (к 0 ), коэффициент скорости обмена между роговицей и передней камерой относительно объема роговицы (кс или к а с ), коэффициент скорости обмена между передней камерой и роговицей относительно объема передней камеры (к са ). Единица измерения для этих параметров ч"1. Коэффициент скорости потери препарата из передней камеры в кровь соответствует коэффициенту скорости элиминации (к е | ), который используется в системной фармакокинетике, а коэффициенты скорости обмена между роговицей и влагой передней камеры соответствуют коэффициентам скорости обмена между центральной и периферической камерами (k l 2 и к 2 | ). Взаимоотношения между этими коэффициентами можно определить следующими формулами: А -4- R г». ' U

!/•

= ft

ъ

-4- и ' 14.

A- B = k c -k o ,

—I— и ' IV

ш

,

i 1 л1 \ 1 -J }

(14)

где А и В — коэффициенты очевидного удаления и всасывания. Коэффициент очевидного удаления (А) характеризует скорость удаления вещества из организма во время фазы элиминации. Коэффициент очевидного всасывания (В) характеризует скорость всасывания вещества во время фазы абсорбции. Коэффициент скорости потери препарата из передней камеры в кровь (ко) можно определить, зная коэффициент очевидного удаления (А),

Особенности фармакокинетики препаратов...

•

67

объемы роговицы (Vc) и передней камеры (Va), а также коэффициент г„ который равен отношению концентрации вещества в роговице к 1Г0 концентрации в передней камере (С,/Са), когда наблюдается лиНейное параллельное уменьшение концентраций (рис 24, 6). ca

V c /V a ).

(15)

И системной фармакокинетике для определения коэффициента очевидного удаления используют коэффициент сдвига — Ь, опредеиисмый методом наименьших квадратов. (16) где X и Y — значения, соответствующие независимой (время) и ШвисимоЙ (концентрация) переменных; п — количество членов иыборки (проб). Коэффициенты очевидного удаления связаны с коэффициентом сдвига следующей функцией: b = In A,

(17)

где In — функция, обратная логарифму. Кроме того, коэффициент потери лекарственного препарата из передней камеры можно определить графически, так как он равен кшгенсу угла наклона кривой зависимости натурального логарифма концентрации от времени к оси абсцисс (рис. 26). Коэффициент скорости переноса препарата из роговицы в переднюю камеру относительно объема роговицы выражается следующей формулой: kc = A / l - r c a / g c a ,

(18)

где гса — значение отношения концентрации препарата в роговице к его концентрации в передней камере (С с / С а ) в момент времени, когда скорость уменьшения концентрации вещества в роговице равна нулю (dC c / dt = 0). Для простых растворов гса =0,75 (данная величина определена экспериментально). Если препарат способен растворяться в эпителии, то это значение увеличивается. Коэффициенты обмена между роговицей и передней камерой относительно их объема взаимосвязаны: kca/kc=rcaVc/V,

(19)

68

• Глава 4 С

Рис. 26. Схема графического способа определения коэффициента потери лекарственного препарата из передней камеры.

В табл. 7 представлены величины описанных коэффициентов, полученные экспериментальным путем, для некоторых лекарственных препаратов. В рассматриваемой модели кинетика препарата будет зависеть не только от описанных выше коэффициентов, но и проницаемости роговицы относительно слезы (P d c ) и относительно передней камеры (Р а с ). Эти параметры выражаются в смч" 1 . Проницаемость роговицы относительно слезы характеризует силу сопротивления эпителия диффузии препарата. Ее можно определить, зная общее количество вещества, проникшего через роговицу в переднюю камеру (щЛ, площадь роговицы (Qc) и площадь под кривой зависимости концентрации препарата в слезе от времени (XL). (20)

Pdc = m 0 / Qc Ц

Сд/А,

(21) At

где С д — точка пересечения кривой функции e~ с осью ординат (см. рис. 226). Проницаемость слезы относительно передней камеры характеризует силу сопротивления стромы и эндотелия. Она прямо пропорциональна коэффициенту скорости обмена между роговицей и передней камерой относительно объема роговицы: Рас = Ч с Г с а к с , , (22) где q c — толщина роговицы. Если г =0,75, то Р а с = 0,03 кс. (23) В табл. 8 указаны величины проницаемости роговицы, которые были определены экспериментальным путем. Анализ данных, представленных в табл. 7 и 8, подтверждает ранее сделанный вывод о связи проницаемости эпителия с растворимостью препаратов в липидах. Об этом свидетельствует ши-

Особенности фармакокинетики препаратов...

•

69

Тиблица 7. Фармакокинетические параметры, описывающие обмен между I mi пиццей и влагой передней камеры (данные экспериментальных исследоипмии) Фармакокинетические коэффициенты

Препарат 1

АСч ) 2

1 ентамицив

0,2' (0,15 ) 0,7

1 К ММЦШ1ЛИП

kc ( ч )

КоК )

Нет данных

0,2

Нет данных

0,75

2,5

t

0,8

2,1

Т

0,9

2,4

1,05

2,45

Нет данных

2

0,65

2,7(2,15)

0,7

1,8

0,65 (0,55)

3

0,9

1,5

w

5

1(-|р;ЩИКЛИН

0,7 '*

Мимкомицин

0,8'

Хлорамфеникол

х

0,9 (0,6)

Пилокарпин

0,9

1имолол

у

0,6

•у clU,Z(J

ш

0,6"(0,35)

Ирсднизолона ; 11 (етат Дексамегазон

u

м

Л

12 (9)" 1:

6 '(10)

14

0,6 u (0,48) l s

Дсксаметазона фосфат Флюро метал он 1

8 «К 1 )

0,72

lfl

0,7 I J (0,55)" 2

3,8

16

15 1 J (12) W 3

1

1

3,75

0,75 4

Baum J.L., 1974; - Utermann D., 1977; - von Sallmann L., 1945; - Papapanos (1„ 1961; 5 -Nakansue S., 1971; 6 - Hartberger R.E., 1975, 7 - Kleinberg J., 1979, 8 Oren K. and MacKeen D.L., 1976, ч - Beasley H., 1975, 10 - Sieg J. W. and Robinson J.R., 1976, » - Takase, 1981, l 2 - Phillips C.I., 1981, 13 - Yamauchi H., 1975, t 4 Kupferman A., 1975, l 5 - Short C , 1966, l 6 - Rosenblum C , 1967, 17 - Kupterman A., 1475, 1K - Bloome M., 1970, l 9 - Bleeker G.M., 1955, 20 - Sendelbeck L., 1975, 2 I Schmitt C.J., 1980, 22 - Kupferman A., 1974

)1окий диапазон значений проницаемости эпителия, которые значительно отличаются для липофобных соединений (флюоресцеин, ;|миногликозиды) и липофильных веществ (хлорамфеникол, стероиды). Другое заключение, к которому приводят данные табл. 8, это то, что у человека эпителий является более значимым барьером, чем у кролика. В начале главы было сказано, что некоторые фармакокинетические параметры можно определить по биологической реакции тканей глаза на активные компоненты. Обычные фармакокинетические модели описывают концентрацию препарата как функцию дозы и времени. В противоположность им

70

•

Глава 4

Таблица 8. Величины проницаемости роговицы, полученные в эксперименте (по данным D.M. Maurice, S. Mishima) Препараты

Pdc

ю-

10"

Препараты

кс (я" )

Препараты

Преднизалон

1,0-3,0

Хлорамфеникол

1

(смч )

(смч" ) 1

Рас 1

1

Флюрометалон

ю-'

Преднизалон

Дексаметазон

Дексаметазон

Флюрометалон

Пилокарпин

Венициллин

Линкомицин

0,3-1,0

Пропанолол

Дексаметазон

Пенициллин

Тетрациклин

Тимодоя

Пенициллин

Тимолол

Преднизалон

X лорам феникол

Тимолол Флюоресцеин Флюрометалон Троникамид Фепилэфрин Пилокарпин Циклопентола! Гомотропин

10'

Гентамицин

0,1-0,3

Гентамицин

to-

4

Гентамицин Флюоресцеин

Атеноло71 Флюоресцеин Тетрациклин Стрептомицин Флюоресцеин

10°

-

Гентамицин

П р и м е ч а н и е : если название лекарстпа написано курсивом — данные получены в эксперименте на животных; если название лекарства подчеркнуто — данные получены в экспериментах, проводимых у людей; если название лекарства написанно прямо данные получены в результате радиоизотопных исследований.

Особенности фармакокинетики препаратов...

•

71

фармакодинамические модели независимы от времени и отражают связь между концентрацией и эффектом. Так как фармакологический эффект воздействия препарата на организм количественно зависит от введенной дозы, то кривая биологической реакции может отражать поведение кривой изменения концентрации лекарства в ткани. Таким образом, фармакокинетика данного лекарства может быть проанализирована на основании биологической реакции, которую оно вызывает. Осуществить данный анализ возможно при соблюдении некоторых условий: — точная связь «доза—реакция» может быть получена при использовании изолированных образцов тканей; — доступны методы точного измерения эффекта «на живом организме»; — могут быть подвергнуты сравнению связь «доза—реакция», полученные как в лабораторных условиях, так и «на живом организме». Для фармакокинетического анализа особенно подходит реакция инутриглазных мышц — миоз, мидриаз, циклоплегия. Может быть использована динамика внутриглазного давления или чувствительности роговицы, так как эти параметры можно измерить «на живом организме». Различными учеными (Levy, 1964; Schoenwald Smolen, 1971; Yoshida Mishima, 1975; Mishima, 1981; Ohara, 1977) в эксперименте была выявлена линейная связь между изменением ширины зрачка и введенной концентрацией препарата. Эта связь имеет следующее выражение: R, = s С,

(24)

где R, — коэффициент реакции тканей, С — концентрация, соответствующая данной реакции, s — коэффициент пропорциональности. Коэффициент реакции ткани (R,) можно рассчитать, зная значение максимальной реакции ткани (R m a x ) и значение реакции ткани при данной концентрации (R): R, = R/ (КшаГЮ. (25) Известно, что при закапывании миотического средства минимальный диаметр зрачка равен 1 мм, а при использовании мидриатического средства максимальный диаметр зрачка равен 8,5 мм. Обозначив диаметр зрачка до ввода лекарственного препарата как Do, а после его закапывания как D, можно выразить значение R и Rmax для миотического средства следующим образом:

72

• Глава 4 R=DO-D;

R max = D o - l .

(26)

Для мидриатического средства: R=D-D O ;

R^-S.S-D,.

(27)

Подставив описанные выше значения в формулу 12.2, получим, что коэффициент реакции в случае миотического средства равен: R, = ( D O - D ) / < D - 1 ) .

(28)

В случае мидриатического средства: R, = (D - Do) / (8,5 - D).

(29)

Аналогично уравнениям коэффициентов миотической и мидриатической реакций можно получить уравнения для оценки циклоплегического, гипотензивного и других эффектов. Особенности кинетики лекарственных препаратов при субконъюнктивальном, парабульбарном и интравитреальном введении

После субконъюнктивальной инъекции часть лекарства через инъекционное отверстие попадает в конъюнктивальный мешок и из слезы через роговицу проходит в переднюю камеру. Однако количество вещества, проникающего в переднюю камеру после регургитации, у человека незначительно. Из подслизистого депо, которое образуется в зоне инъекции, лекарственный препарат частично попадает в системный кровоток через сосуды, окружающие зону инъекции. Основная доля препарата путем диффузии проникает в склеру, а далее в плоскую часть цилиарного тела, радужку и стекловидное тело (через плоскую часть цилиарного тела). Большая часть лекарства попадает во внутриглазную жидкость через область угла передней камеры. В зоне лимба вещество проникает в строму роговицы и далее поступает в переднюю камеру или непосредственного проникает в структуры, расположенные в этой области (трабекулярная ткань). Проникновение вещества в строму роговицы в зоне лимба можно проследить после субконъюнктивальной инъекции флуоресцеина при помощи щелевой лампы. После субконъюнктивальной инъекции красителя значительное окрашивание влаги передней камеры заметно через 15 мин. Оно достигает своего максимума через 1—2 ч, а затем происходит уменьшение с коэффициентом скорости элиминации примерно равным 0,4 ч' 1 (Maurice, Ota, 1978). Следует отметить, что концентрация препарата

Особенности фармакокинетики препаратов...

-Ф- 73

в подслизистом депо быстро падает и уже через 1 ч она составляет лишь одну сотую той, что была во введенном растворе (Conrad, Robinson, 1980). После парабульбарной инъекции депо расположено ближе к заднему полюсу глаза, поэтому основной путь распространения препарата — это диффузия через склеру в сосудистую оболочку, и далее через плоскую часть цилиарного тела вещество проникает в стекловидное тело. Небольшая часть вещества, попавшая в эпителий цилиарных отростков, вместе с новообразованной жидкостью достигает передней камеры. В отличие от субконъюнктивальной инъекции лекарственное вещество практически не попадает в роговицу. При гистологическом анализе глазных яблок людей, которым перед энуклеацией делали парабульбарную инъекцию флуоресцеина, обнаружено окрашивание склеры и хориоидеи, а также цилиарной мышцы и стромы цилиарных отростков (Miyake, Ontsuki, 1981). Наблюдения глазного дна in vivo показали, что внутрь стекловидного тела попадает краситель. После введения в стекловидное тело диффузия препарата неограничена, даже в том случае, если вещество имеет большой молекулярный вес. Это отсутствие замедления диффузии веществ в стекловидном теле обусловлено низкой концентрацией (0,01%) в нем коллагена. Поэтому вещество, введенное непосредственно в стекловидное тело, равномерно распределяется по всему объему. Лекарственное вещество элиминируется из стекловидного тела двумя путями: первый — через переднюю гиалоидную мембрану в заднюю камеру, а оттуда вместе с внутриглазной жидкостью по путям оттока препарата покидает глазное яблоко, и второй — через поверхность сетчатки (рис. 27).

Рис. 27. Схема элиминации лекарственных препаратов из стекловидного тела (по данным D.M. Maurice, S. Mishima).

74

• Глава 4

В случае отсутствия возможности выхода через поверхность сетчатки препарат может покинуть стекловидное тело только через переднюю камеру. Барьер между веществами, находящимися в стекловидном теле и сетчаткой, состоит из капилляров сетчатки и внутренней глиальной пограничной мембраны. Он непроницаем для веществ, обладающих большим молекулярным весом, таких как альбумин, но не мешает прохождению малых ионов. Кроме того, для некоторых веществ существуют активные транспортные механизмы (йодид, йодопирацет, флюоресцеин, простагландин Е, индометацин). В случае насыщения или блокирования этих механизмов скорость элиминации значительно замедляется. Это обусловлено тем, что скорость удаления веществ из стекловидного тела через сетчатку намного превышает их потерю через переднюю камеру. Например, скорость удаления флюоресцеина и йодопирацета равна 0,28 ч"1 и 0,23 ч*\ соответственно; эти значения были бы в 6 раз меньшими при том же молекулярном весе, если бы эти вещества удалялись только через переднюю камеру. При изучении фармакокинетических свойств стекловидного тела становится очевидным, что при выборе веществ, вводимых непосредственно в стекловидное тело, преимущество имеют те препараты, которые покидают его в основном через переднюю камеру, а не через сетчатку. При этом условии их терапевтическое действие будет продлено, концентрация препаратов будет более однородной по всему объему стекловидного тела, оставаясь неизменной до сетчатки, а передний сегмент глаза будет омыт высокой концентрацией лекарства, созданной во внутриглазной жидкости. Однако очень важно, чтобы вводимая доза была ниже концентрации токсичной для тканей глаза, особенно сетчатки. Коэффициент скорости элиминации лекарственного препарата из стекловидного тела (kv) связан с коэффициентом потери препарата из передней камеры в кровь (к о ):

К =К (X с а /V, c v ).

(зо)

На рис. 28 представлена зависимость отношения концентрации препаратов в передней камере к их концентрации в стекловидном теле (С /C v ) от коэффициента скорости элиминации из стекловидного тела (к^). На прямой линии нанесена калибровка молекулярного веса. Вещества, находящиеся на этой линии или выше нее [альбумин (А), сахароза (S), гентамицин (gen), стрептомицин (strep), сульфацетамид (sulf)], покидают стекловидное тело

Особенности фармакокинетики препаратов...

•

75

преимущественно через переднюю камеру. Вещества, находящиеt и значительно ниже этой линии [пенициллин (реп), карбеницилIMII (carb), новобиоцин (novo), флюоресцеин (F), йодид (I)], вымолятся из стекловидного тела через сетчатку. Однако следует Отметить, что при некоторых состояниях путь элиминации препар§та может измениться. Например, при воспалении гентамицин Частично покидает стекловидное тело через поверхность сетчатки (на рис. 28 название препарата обозначено прерывистой линией). 11п'>тому при введении гентамицина в стекловидное тело очень важ(Дни)

Период полужизни в стекловидном теле 10

3

2

(час) 3

1

2

30

10

11

1

0,5 0,3 0,2

0,2

0,3

0,5

10

20

30

Рис. 28. Зависимость отношения концентрации препаратов в передней камере к их концентрации в стекловидном теле (по данным D.M. Maurice, S. Mishima).

76

О- Глава 4

но четко соблюдать рекомендуемую дозу, чтобы не вызвать токсического повреждения сетчатки. Как уже было сказано выше, в случае блокирования транспортного механизма, флуоресцеин и йодий покидают стекловидное тело преимущественно через переднюю камеру (на рисунке названия препаратов указаны прерывистой линией). Значения коэффициентов скорости элиминации некоторых антибиотиков из стекловидного тела представлены в табл. 9. Таблица 9. Скорость потери лекарств после внутривитреального введения в глаз кролика (при более низких значениях к^ препараты выводятся вместе с влагой передней камеры, при высоких значениях kv препараты выводятся через поверхность сетчатки)

1

1

Препарат

Величина k v (% ч" )

Гентамицин

3,5

Стрептомицин

3,5

Тобрамицин^

4

Сульфацетамид

6,5

Канамицин

7

Новобиоцин

10

Метициллин

18

Пенициллин

18

Карбенициллин

18

Клиндамицин

25

Дексаметазон

27

Индометацин

40

- Peyman G., 1974, 2 - Gadiner P.A., 1948, 3 - Bennett Т.О., 1974, 4 - Duguid J.P., 1947, 5 - Peyman G., 1974, 6 - Sery Т. W., 1957, 7 - Grant S., 1981, 8 - Barza М., 1982, 9 - Paque J.T., 1974, | 0 - Graham R.O., 1974, " - Mochizuki М„ 1980, п Mochiruki, 1980.

Особенности фармакокинетики препаратов... -Ф- 77

«К-обенности глазной кинетики лекарственных препаратов при пи-темном применении

Мит препарат вводится не внутрисосудистым путем (внутриигиио или внутриартериально), то при рассмотрении возможности проникновения лекарственного вещества в ткани глаза следует учигынать особенности его системной фармакокинетики (всасывание, имнсдение, взаимодействие с белками крови и т.д.)- После того как икпрство проникло в кровь, дальнейшее внутриглазное распростран и т е препарата определяется специфическими факторами глаза. Ткани глаза, особенно те, которые отвечают за зрительные функции, хорошо изолированы от системного кровообращения множесГвом барьеров, которые обеспечивают высокую степень отбора для попадающих из крови растворимых веществ. Это является своего рода защитным механизмом. Существует несколько барьеров между тканями глаза и кровью. Это гематоофтальмический барьер и барьер между кровью и сетчаткой.

Гематоофтальмический барьер образован стенкой сосудов радужки, цилиарного тела и хориоидеи. Поры, имеющиеся в эндотелиоцитах капилляров радужки, затянуты диафрагмой (фенестрами), поэтому они проницаемы только для мсществ малого молекулярного веса (фенестрированный тип капилляров). Капиллярный эндотелий цилиарного тела характеризуется пбильной ячеистой структурой и прерывистыми переходными соединениями. Вместе с новообразованной внутриглазной жидкостью препараты из плазмы крови могут проникнуть в заднюю камеру. Из задней камеры лекарство может легко перейти путем диффузии в стекловидное тело или через зрачковую зону в переднюю камеру. Эндотелиальные клетки и базальная мембрана хориокапилляров имеют избыточное количество отверстий (перфорированный тип капилляров) и, соответственно, капилляры обладают проницаемостью даже для больших молекул. Они играют наиболее важную роль в транспортировке растворенных веществ из плазмы крови в ткани глаза. Барьер между кровью и сетчаткой состоит из внешнего отдела, образованного пигментным эпителием, и внутреннего, представленного эндотелиальными клетками сосудов сетчатки. Клетки пигментного эпителия сетчатки плотно присоединены друг к другу зональными зажимами и образуют изолированный клеточный слой, который имеет сопротивление, сравнимое с сопротивлением эпителия роговицы. Таким образом, пигментный

78

• Глава 4

эпителий является барьером с высокой сопротивляемостью диффузии веществ и обладает слабой проницаемостью для малых ионои. Эндотелиальные клетки сосудов сетчатки соединяются зональными зажимами, которые полностью опоясывают клетки (соматический тип капилляров). Соответственно, эндотелий сосудов сетчатки представляет собой сильный барьер, который препятствует прохождению молекул большого размера. Проницаемость сетчатки для ряда веществ ограничена наличием активных транспортных механизмов, которые удаляют вещество из сетчатки. Подобные транспортные механизмы существуют для флуюоресцеина, йодида, пенициллина, индометацина и некоторых других веществ. Разница в проникновении лекарств через барьер между кровью и тканями глаза зависит от их химических свойств. На прохождение молекул через барьер оказывают влияние молекулярный вес и степень ионизации молекулы. Малые липофобные молекулы и ионы могут проходить через пигментный эпителий, а также через стенки капилляров сосудистой оболочки, и через эти структуры попадать в ткани глаза. Скорость внутри камерного проникновения таких веществ обратно пропорциональна молекулярному весу. Berns-Bellhorn и др. (1978), исследуя прохождение градуированных флюоресцинированных декстранов в переднюю камеру глаза крысы, обнаружили, что количество препарата, появившееся в радужной оболочке и передней камере, уменьшалось с увеличением размера вещества; момент прекращения появления наступил при молекулярном весе декстрана, равном 70 000 дальтон и эффективном радиусе молекулы — 6 нм. Следовательно, лекарства с большим молекулярным весом в случае, если они не обладают некоей степенью жиро раствор и мости, после системного введения будут иметь малую концентрацию в тканях глаза. Было установлено, что внутриглазное проникновение лекарств сильно зависит от их липидорастворимости, а эффект молекулярного сита играет меньшую роль. Определенные метаболиты, такие как аскорбиновая кислота (Kinsey V.E., Reddy D.V.N., 1964) и некоторые аминокислоты (Reddy D.V.N., 1979), в норме имеют концентрацию во влаге передней камеры большую, чем в плазме крови. Это вызвано наличием активных транспортных механизмов в цилиарном теле. В то же время отсутствуют доказательства активной транспортировки в глаз любого из синтетических лекарств.

Особенности фармакокинетики препаратов...

<-

79

Изучая особенности терапевтического действия лекарства, важно знать степень его проникновения в ткани, а также в жидкости i ни iu. Количество лекарства, обнаруженное в ткани, в большой стеIII-IIи зависит от степени ее васкуляризации или от ее связи с друi ими наскуляризо ванны ми тканями, а также от проницаемости внутренних барьеров. В глазной фармакокинетике для описания динамики обмена веществами между кровью и внутриглазной жидкостью используется мидель, изображенная на рис. 29. Имеете с новообразованной внутриглазной жидкостью, которая вынпшется цилиарным телом в заднюю камеру, лекарственный препарат Через зрачок поступает в переднюю камеру, откуда вещество удаляется и i глаза через пути оттока водянистой влаги. Во время прохождения Чбрез заднюю камеру водяная влага омывает поверхность стекловидноPD тела, хрусталика и радужной оболочки, поэтому часть препарата проникает в эти структуры и вновь возвращается во внутриглазную жидкость по мере снижения концентрации препарата в ней. Обмен между ними структурами определяется соответствующими коэффициентами скорости потока жидкости и скорости диффузного обмена между камерами (см. рис. 29). Однако на практике очень сложно измерить концентрацию препарата в задней камере, так как ее объем как у кролика, так и у человека мал. Поэтому для анализа глазной кинетики препаратов

ph

ра

к. К rh

1'ис. 29. Многокамерная фармакокинетическая модель глазной кинетики лекарственных препаратов (по данным D.M. Maurice, S. Mishima). р - плазма, z — цилиарное тело, а - влага передней камеры, h — влага передней камеры, г - резервуар (хрусталик, радужка и стекловидное тело).

80 • Глава 4 после системного введения используется однокамерная модель, изображенная на рис. 30. Используя данную модель, скорость изменения концентрации препарата в передней камере после его системного применения можно описать следующим уравнением: dC, /dt =

С р - к о Са

где С а и С р — концентрация препарата в передней камере и плазме крови (без учета присоединения к белкам плазмы); Ц — коэффициент абсорбции лекарственного препарата в переднюю камеру; к о — коэффициент скорости удаления препарата из передней камеры (расчет данного коэффициента был подробно описан выше). В момент времени, когда концентрация препарата в передней камере перестает расти (dCa /dt = 0), отношение этих двух коэффициентов равно отношению концентраций препарата в передней камере и плазме. Соотношение концентраций в этот момент времени называется коэффициентом установившегося состояния (г ), который определяется следующим уравнением:

(31)

Рис. 30. Однокамерная фармакокинетическая модель глазной кинетики лекарственных препаратов (по данным D.M. Maurice, S. Mishima). р — плазма, а — влага передней камеры.

(32) Два из этих коэффициентов (г и к о ) могут быть определены экспериментально. Используя уравнение 32, можно рассчитать коэффициент абсорбции лекарственного препарата в переднюю камеру. В табл. 10 указаны величины этих коэффициентов для некоторых препаратов. Следует отметить, что максимальная концентрация препарата в передней камере после внутрисосудистого введения может быть определена через 1 ч после инъекции, при внесосудистом пути введения это значение определяется в течение 3—4-го часа. Теперь рассмотрим особенности проникновения лекарственного препарата при его системном применении в роговицу, хрусталик и стекловидное тело. Когда лекарство попадает в кровь, оно проникает в периферические отделы роговицы из сосудов краевой петлистой сети. В то же

Особенности фармакокинетики препаратов...

•

81

1яблица 10. Величина коэффициентов проникновения некоторых антибакте|1импьных препаратов из плазмы крови во влагу передней камеры у кролика и ЧМЮВбка, полученные в результате компьютерного и графического анализа (по цанным D.M. Maurice, S. Mishima) Препарат

Величина коэффициентов переноса гар (%)

Ц х 10 2 К 1 )

к,х10-2(ч!)

кчрациклин

12

5

0,4

Гобрамицин

9(10)

4(6)

0,4 (0,6)

11с(|)амандол

1,6(1,5)

1,3(1,2)

0,8 (0,7)

12(10)

11(6)

0,9 (0,6)

1(2)

0,6 (1,5)

0,6 (0,7)

32(18)

12

1,8 (0,66)

5(6)

4,5 (6,5)

1,0(1,1)

Ампициллин

21 (20)/15 (13)

35 (48)/24 (18)

1,7(2,4)

Доксициклин

18

15(17)

0,8 (0,9)

()кситетрациклин

25

18(17)

0,7 (0,65)

1[ефалексин

20(14)

34(14)

1,7(1,0)

<анамицин

3(4)

2,8 (3,8)

1,0(1,0)

1 ^'фаЛОрИДИН

Пенициллин Немчилпенициллин Кноксациллин

иремя часть лекарства, которая попадает в переднюю камеру из плазмы крови вместе с новообразованной внутриглазной жидкостью, через эндотелий может проникнуть в центральную часть стромы. Когда концентрация лекарства в плазме уменьшается до низкого значения и параллельно происходит ее снижение в передней камере, обмен роговицы с кровью на периферии и жидкостью через эндотелий продолжается, но направление потока препарата будет противоположным. Это будет приводить к замедлению скоросш потери препарата из передней камеры. Экспериментальное определение коэффициентов, регулирующих данный обмен, для используемых препаратов не проводилось. Лекарство, введенное системно, проникает в хрусталик путем диффузии из имеющихся в глазу жидкостей, омывающих его поверхнос-

82 • Глава 4 ти. Эпителий хрусталика обладает высокой сопротивляемостью липофобным веществам. В случае липофильных соединений (тетрациклин, хлорамфеникол и др.) хрусталик можно рассматривать как депо для данных веществ. Но широких исследований роли хрусталика в кинетике препаратов при их системном введении не проводилось. Кинетика препаратов в заднем отделе глаза может быть описана тремя моделями. В случае липофобных веществ их поступление в ткани глаза при системном введении осуществляется только из внутриглазной жидкости, так как барьер кровь — сетчатка непроницаем. Концентрация препарата в задней камере примерно пропорциональна его концентрации в плазме. Уровень препарата в стекловидном теле до достижения максимальной концентрации лекарственного вещества в нем в передней области стекловидного тела будет выше, чем в задних его отделах. Распределение лекарственного вещества примет абсолютно противоположный характер после того, как препарат достигнет своей максимальной концентрации в стекловидном теле. Для липофильных веществ возможно свободное поступление из крови через поверхности ткани, что приводит к высокой концентрации в стекловидном теле. При поступлении из задней камеры и активном выводе через поверхность сетчатки лекарство, поступающее из крови, никогда не получит заметной концентрации в стекловидном теле, за исключением переднего отдела, как это было точно прослежено в случае флюоресцеина (Cunha-Vaz, Maurice, 1967).

Особенности глазной кинетики препаратов при различных заболеваниях Кроме диагностических и поверхностных анестезирующих средств, лекарства создаются для применения при различных заболеваниях глаза. В результате патологических процессов, происходящих в тканях глаза, кинетика препарата может претерпевать значительные изменения. Коэффициенты обмена между отделами фармакокинетических моделей, описанных ранее, будут отличаться по сравнению с коэффициентами, определенными для нормального глаза. Больше всего на кинетику препаратов оказывает влияние воспалительный процесс любого генеза (травма, аллергический или инфекционный процесс). При таких заболеваниях, как глаукома, катаракта, дегенеративные процессы ки-

Особенности фармакокинетики препаратов...

• 83

нетика лекарственных средств практически не изменяется по сравнению с нормой, описанной ранее. Изменение кинетики препаратов на фоне воспаления связано с минреждением роговицы и облегчением транспорта препаратов через мот барьер, замедлением потока внутриглазной жидкости и нарушенном гематоофтальмического барьера. В результате этих процессов 1С карст венный препарат накапливается в передней камере быстрее, в большем объеме и терапевтическая концентрация препарата сохраня1ГСЯ во внутриглазной жидкости более длительное время. Кроме того, вследствие артериальной вазодилатации, которая сопровождает воспалительную реакцию, увеличивается объем потока кроим через ткани. Таким образом, на фоне нарушения гематоофтальмического барьера между сетчаткой и кровью в ткани глаза поступает Облыпее количество препарата, введенного парентерально или перорвльно. Величина отношения концентрации лекарства в воспаленном i пазу кролика к концентрации в нормальном глазу после системного применения равна примерно 3 для бензил пенициллина (Salminen L. И др., 1969), 10 для клоксациллина (Salminen L., 1978) и тетрациклина (Salminen L., 1977), 12 для карбенициллина (Barza M. и др., 1973), 5 для гентамицина (Kuming B.S., Tonkin M., 1974; Barza M. и др., 1981), м 6 для дексаметазона (Hamard H. и др., 1975). Следует помнить о том, что для некоторых препаратов, попавших в стекловидное тело после интравитреального или системного нпедения, на фоне воспаления изменяется путь элиминации. И если в нормальном глазу препарат покидает стекловидное тело только через переднюю камеру, то на фоне воспаления и нарушения барьера кровь — стекловидное тело лекарственное вещество может элиминироваться и через поверхность сетчатки. Примером такого изменения кинетики является гентамицин (см. рис. 28). В то же время и результате воспалительного процесса может нарушаться активный транспортный механизм, который обеспечивает элиминацию мрепарата из стекловидного тела через поверхность сетчатки, что приведет к замедлению выхода препарата из стекловидного тела. Примером такого изменения кинетики является карбенициллин (см. рис. 28). При введении препаратов в виде периокулярной инъекции, как правило, значительного изменения их кинетики на фоне воспалительного процесса не происходит. В заключении следует сказать, что анализ глазной кинетики лекарства в условиях имеющихся барьеров и резервуаров, образованных тканями глаза, проведенный в данной главе, показал возмож-

84

<• Глава 4

ные значения для коэффициентов обмена между отделами фармакокинетической модели глаза и способы их определения. При применении препаратов в виде глазных капель и мазей основную роль в проникновении его во внутренние структуры глаза играет роговица. При введении препаратов с помощью периокулярных инъекций вещество распространяется путем диффузии через поверхность склеры и в некоторых случаях роговицы. При введении препарата в область заднего отрезка глаза его проникновение в переднюю камеру и роговицу ограничено. Очень важно помнить о возможности проникновения лекарственного препарата в системный кровоток при его местном применении. Этот процесс не только уменьшает количество препарата, достигающего точки мишени, но и может привести к появлению нежелательных явлений системного характера. Уменьшить явления системной абсорбции можно с помощью местного введения вазоконстрикторных препаратов. При введении препарата в стекловидное тело необходимо учитывать путь его элиминации, чтобы не только достичь необходимой концентрации препарата во всех отделах стекловидного тела, но и избежать токсического повреждения сетчатки. При системном применении в среднем около 0,01—0,07% введенной дозы достигает тканей глаза. На проникновение препаратов во внутриглазные структуры при их системном применении оказывает влияние химическое строение вещества. Кроме того, патологический процесс (воспаление) может значительно изменить фармакокинетику препаратов, что следует учитывать при выборе оптимальных режимов применения лекарственных средств. Изучение фармакокинетики не должно ограничиваться пониманием того, как глазные ткани влияют на проникновение и распространение лекарства в глазу. Поэтому фармакокинетические исследования должны быть расширены для того, чтобы иметь возможность устанавливать зависимость этих процессов от химических свойств лекарств. В этом направлении были проделаны только предварительные шаги, и мы надеемся, что анализ, проведенный в этой главе, послужит основой для разработки системного и рационального подхода к выбору доз и способов применения лекарственных препаратов. ••

Глава 5 ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ

I, Препараты, применяемые для лечения инфекционных заболеваний глаз. 1.1. Антисептики. 1.2. Сульфаниламидные препараты. 1.3. Антибиотики и другие антибактериальные препараты. 1.4. Противогрибковые препараты. 1.5. Противовирусные препараты. ,'. Противовоспалительные препараты. 2.1. Глюкокортикостероиды. 2.2. Нестероидные противовоспалительные средства. 2.3. Противоаллергические препараты. 3. Препараты, применяемые для лечения глаукомы. 3.1. Средства, улучшающие отток жидкости из глаза. 3.2. Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости. 3.3. Осмотические средства. 3.4. Комбинированные препараты. 4. Препараты, применяемые для лечения и профилактики катаракты. V Мидриатики, циклоплегические и циклотонические препараты. 5.1. М-холиноблокаторы. 5.2. Симпатомиметики.

86 • Глава 5 5.3. Циклотонические препараты. 6. Местные анестетики. 7. Красители. 8. Увлажняющие и вяжущие глазные средства («искусственные слезы»). 9. Препараты, улучшающие метаболические процессы и стимулирующие регенерацию роговицы. 10. Препараты, применяемые для лечения фибриноидного и геморрагического синдромов. П. Препараты, оказывающие нейропротекторное действие. 5.1. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ 5.1.1. Антисептики Для лечения и профилактики инфекционных заболеваний век и конъюнктивы широко используются различные лекарственные средства, оказывающие антисептическое, обеззараживающее, дезодорирующее и противовоспалительное действие. Антисептические препараты применяются для обработки края век при лечении блефаритов, ячменя, для лечения конъюнктивитов, кератитов, а также для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, при травмах конъюнктивы, роговицы и попадании инородных тел в конъюнктивальную полость. Наибольшее внимание привлекает современный антисептический препарат Пиклоксидин (Picloxydine) [MHH]. Фармакодинамика: пиклоксидин, являясь производным бигуанидов, обладает широким спектром антибактериального действия. Эффективен в отношении многих грам положительных и грамотрицательных бактерий (Staphylococcus aureus, Streptococcus faecaiis, Escherichia coli, Eberthella typhosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Shigella dysenteriae, Bacillus subtilis), хламидий, некоторых вирусов и грибов. Обладает антисептическим действием.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•£•

87

Фармакокинетика: исследования фармакокинетики пиклоксидиНй не проводились. Показания к применению: пиклоксидин используется для профиМК1ИКИ и лечения инфекционных конъюнктивитов, в том числе клвмидийной этиологии, а также кератитов и кератоконъюнктивиIUH,

Противопоказания: повышенная чувствительность к компоненГВМ препарата. Побочные эффекты: возможно развитие местной аллергической реакции и раздражение конъюнктивы. Способ применения и дозы: препарат закапывают по 1 капле 2—6 раз II день. Курс не должен превышать 10 дней. Препарат

• Витабакт (Vitabact) (фирма Novartis ophthalmics, Франция) — 0,05% раствор пиклоксидина (глазные капли) в полиэтиленовых флаконах-капельницах объемом 10 мл. Фармацевтической промышленностью выпускаются комбинированные препараты, оказывающие антисептическое действие, которые содержат борную кислоту (Acidum borici) [MHH].

Фармакодинамика: борная кислота оказывает выраженное антисептическое действие. Фармакокинетика: исследования не проводились. Показания к применению: препараты, содержащие борную кислоту, используют для лечения катаральных форм инфекционных конъюнкI ПИИТОВ.

Противопоказания: не рекомендуется использовать препарат при беременности, лактации и в детской практике, особенно у новорожденных. А также не следует применять препараты, содержащие более 2% раствора борной кислоты из-за возможного тератогенного

действия.

Препараты, содержащие борную кислоту, не рекомендуется использовать у больных с синдромом «сухого глаза». Побочные эффекты: следует помнить, что борная кислота хорошо проникает через кожу и слизистые оболочки, особенно у детей раннего возраста; медленно выводится из организма и может накаплииаться в тканях и органах. В результате возможно развитие токсических реакций: тошнота, рвота, диарея, десквамация эпителия, головная боль, нарушение сознания, олигурия. При местном применении возможно развитие аллергических реакций и раздражения конъюнктивы.

88

• Глава 5

Способ применения и дозы: препараты закапывают по 1 капле 1-3 раза в день. Препараты • 0,25% раствор цинка сульфата и 2% раствор борной кислоты (Zinci sulfarici +Acidum borici) (Россия) — глазные капли в тюбик-капельницах по 1,5 мл; • Офтальмо-септонекс (Ophthalmo-septonex) (фирма Galena, Чешская республика) — глазные капли в стеклянных флаконах коричневого цвета объемом 10 мл с крышкой-капельницей. Офтальмо-септонекс, кроме 2% раствора борной кислоты, содержит: карбетопендициния бромид, грязулен кристаллический, фенхеловое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96%. В настоящее время на фармацевтическом рынке России появился новый отечественный антисептический препарат широкого спектра действия — Мирамистин (Miramistinum) [MHH]. Фармакодинамика: препарат оказывает прямое влияние на мембраны клеток микроорганизмов. Механизм антимикробного действия мирамистина (миристамидопропилдиметилбензиламмония хлорид) обусловлен гидрофобным взаимодействием его молекул с мембранами микроорганизмов, приводящим к их фрагментации и разрушению. Мирамистин намного слабее воздействует на оболочку клеток человека, так как они имеют большую длину липидных радикалов, и гидрофобное взаимодействие с молекулой мирамистина слабо выражено. Мирамистин обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам, хламидий, вируса герпеса и иммунодефицита человека, грибов (дрожжеподобные, дерматофиты, аскомицеты и другие патогенные грибы). Препарат снижает устойчивость микроорганизмов к антибиотикам. Мирамистин обладает иммуноадъювантным действием, усиливает местные защитные реакции, регенераторные процессы, вследствие модуляции клеточного и гуморального иммунитета. Фармакокинетика: исследования не проводились. Показания к применению: инфекционные конъюнктивиты и кератиты, в том числе хламидийной этиологии, профилактика инфекционных осложнений при травмах и проведении оперативных вмешательств.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

89

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты: после инсталляции может возникать чувство легкого жжения. Способ применения и дозы: препараты закапывают по 1 капле 1— 3 раза в день. Препарат • Мирамистин (Miramistinum) {фирма ЗЛО НПО Биотехнология, Россия) — 0,01% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 мл и тюбик-капельницах по !,5 мл. Большинство препаратов, относящихся к антисептикам, изготовляются ex temporae и имеют небольшой срок хранения (3—7 дней). Эти препараты используют для обработки края век и промывания конъюнктивальной полости. Наиболее часто используют следующие лекарственные средства: • Калия перманганат (Kalii permanganas) — водный раствор 1: 5000; • Спирт этиловый (Spiritus aethylicus) — 70% спирт этиловый используется для обработки краев век при лечении инфекционных заболеваний век (ячмень, блефарит). Смесь равных частей 70% этилового спирта и эфира используется для лечения блефарита, вызванного железничным клещом (Demodex folliculorum); • Серебра нитрат (Argenti nitras) — 1 % водный раствор в стеклянных флаконах темного цвета; • Протаргол (Protargolum) — 1—3% водный раствор; • Колларгол (Collargolum) — 2—3—5% водный раствор; • Риванол (Rivanolum) — 0,1% (1:1000) раствор (глазные капли); • Фурацилин (Furacilinum) — 0,02% (1:5000) водный раствор (глазные капли), 0,2% мазь. Некоторые лекарственные средства, содержащие соли серебра, — 1% раствор нитрата серебра, 2% раствор колларгола и 1% раствор протаргола — применяются для профилактики бленнореи у новорожденных. С этой целью их закапывают однократно сразу после рождения ребенка. Препараты серебра несовместимы с органическими веществами, хлоридами, бромидами, йодидами. При их длительном применении возможно прокрашивание тканей глаза восстановленным серебром (аргироз).

90

• Глава 5 5.1.2. Сульфаниламидные препараты

Фармакодинамика: сульфаниламиды относятся к антимикробным препаратам широкого спектра. Обладают бактериостатическим действием. Механизм действия связан с конкурентным антагонизмом с ПАБК и угнетением дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуринов и пиримидинов. Сульфаниламиды активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (в том числе кишечной палочки, стрептококков, гонококков, пневмококков, шигелл, клостридий), а также хламидий, возбудителей дифтерии, сибирской язвы, чумы, простейших (токсоплазмы, малярийного плазмодия). В зависимости от всасываемости из желудочно-кишечного тракта и длительности выведения из организма сульфаниламидные препараты можно разделить на следующие группы: А. Сульфаниламиды с хорошей всасываемостью: • короткого действия (период полувыведения составляет 8 ч) — сульфацетамид; • среднего действия (период полувыведения составляет 8—20 ч) — сульфазин; • длительного действия (период полувыведения составляет 24— 48 ч) — сульфапиридазин, триметоприм; • сверх длительного действия (период полувыведения составляет 65 ч) — сульфален. Б. Сульфаниламиды с плохой всасываемостью — сульгин, фталазол. Длительность действия сульфаниламидов зависит от лабильности связей с альбуминами. Сульфаниламиды вытесняют из связи с альбуминами билирубин, что представляет большую опасность для новорожденных и детей первых месяцев жизни. В свою очередь нестероидные противовоспалительные лекарственные средства вытесняют сульфаниламиды из белкового комплекса. В офтальмологии используется два сульфаниламидных препарата — сульфацетамид (Sulfacetamid) [MHH] и сульфапиридазин (Sulfapyridazinum) [MHH]. Фармакокинетика: при местном применении максимальная концентрация сульфаниламидных препаратов в роговице (около 300 мкг/100 мл), влаге передней камеры (около 50 мкг/100 мл) и ра-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии <> 91

нужке (около 10 мкг/100 мл) достигается в течение первых 30 мин После аппликации. Некоторое количество препарата (< 50mg/100ml) сохраняется в тканях глазного яблока в течение 3—4 ч. При повреждении эпителия роговицы пенетрация сульфаниламидных препаратов усиливается. Показания к применению: сульфаниламидные препараты применяют для лечения и профилактики конъюнктивитов, блефаритов и кератитов. 20% раствор сульфацетамида используется для профилактики и лечения гонорейных заболеваний глаз у новорожденных и

взрослых.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компоненгам препарата. Побочные эффекты: возможно развитие местной аллергической реакции, раздражение конъюнктивы и жжение. Способ применения и дозы: сульфаниламиды закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5—6 раз в сутки. Для профилактики бленнореи у новорожденных закапывают 20% раствор сульфацетамида по 1 капле в каждый глаз троекратно с интервалом 10 мин. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: совместное

применение сульфаниламидных препаратов с новокаином и дикаииом снижает их бактериостатический эффект, это обусловлено содержанием в молекуле дикаина и новокаина остатка парааминобензойной кислоты. Лидокаин и оксибупрокаин не оказывают антисульфаниламидного действия. Наблюдается несовместимость сульфаниламидов с солями серебра. Препараты Сульфацетамид (Sulfacetamid) [MHH] выпускается в нескольких лекарственных формах: • Сульфацил натрия (Sulfacil natria) — 10 и 20% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 и 10 мл; • Сульфациловая 30% мазь в тубах разного объема. Ранее применяемый 30% раствор сульфацила натрия в настоящий момент исключен из номенклатуры лекарственных средств в связи с тем, что он представляет собой перенасыщенный раствор и при попадании на кожные покровы при подсыхании мгновенно иыпадает в осадок, вызывая выраженное раздражение тканей. Сульфапиридазин (Sulfapyridazinum) [MHH] также выпускается в нескольких лекарственных формах:

92

• Глава 5 • Сульфапиридазин (Sulfapyridazinum) — 10% раствор (глазные капли) в тюбик-капельницах по 1,5 мл; • Сульфапиридазин (Sulfapyridazinum) — пленки глазные. 5.1.3. Антибиотики и другие антибактериальные препараты

В основе классификации антибактериальных препаратов лежит их молекулярная структура, так как идентичные по структуре группы имеют сходные фармакодинамические и фармакокинетические параметры. Классификация антибактериальных препаратов представлена в табл. 11. Таблица 11. Классификация антибактериальных препаратов Группа

Подгруппа

Поколение(тип) Природные пенициллины

Бета-лактамы Пенициллины

Цефалоспорины

Полусинтетические (устойчивые к пенициллиназе) Аминоп е и и циллины Амидинопенициллин Карбоксипенициллины У реидопепициллины I поколения

II поколения

III поколения

IV поколения Карбапенемы

Международное непатентованное название Бензилпенициллин Прокаинпенициллин Бензатинпенициллин Феноксиметилпенициллин Диклоксациллин Клокеациллин Оксапиллин Амоксициллин Ампициллин Метициллин Карбенициллин Тикарциллин Азлоциллин Пиперациллин Цефазолин Цефалексин Цефаклоф 1 1,ефадроксил Цефамандол Цефокситин Цефатетан Цефуроксим Цефотаксим Цефоперазон Цефтриаксон Цефтазидим Цсфтибутен Цефподоксима про к сети л Цефепим Инипенем Меропенем

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии -Ф1йПиица 11. Окончание Монобактамы Лминогликозиды

Гпрациклины

Пинкозашшы Полимиксины Млкролиды

< Жазолидинолы 1'ифамицины Ингибитора Хинолоны ДИК-гиразы Фторхинолоны

Гликопептиды Нитрофураны

Нитрамидазолы

Производные хиноксалина Другие антимикробные препараты

Азтреонам Амикацин Гентамицин Канамицин Нетилмицин Стрептомицин Тобрамицин Доксициклин Тетрациклин Клиндамицин Линкомицин Полимиксин В Полимиксин Е (колистин) Азитромицин Джозамицин Кларитромицин Мидекамицин Олеандомицин Рокситромицин Спирамицин Эритромицин Линезолид Рифампицин Налидиксовая кислота Пипемидовая кислота Левофлоксацин Ломефлоксацин Моксифлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Спарфлоксацин Ципрофлоксацин Ванкомицин Тейкопланин Нитрофурантоин Фурагин Фуразолидон Метронидазол Орнидазол Секнидазол Тинидазол Диоксидин Хиноксидин Фузидиевая кислота Хлорамфеникол

94

• Глава 5

Антимикробные препараты также делятся на бактериостатические (сульфаниламиды, тетрациклины, хлорамфеникол, эритромицин, нинкомицин, клипдамицин) и бактерицидные (пенициллины, ЦМ фалоспорины, аминогликозиды, эритромицин (в высоких дозах), рифШПНЦИН, напкомицин). При назначении комбинированной антимикробной терапии следует сочетать бактериостатические и бак тсрицидные препараты. Для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глазного яблока и его придатков применяют антибактериальные препараты, относящиеся к различным группам. 5.1.3.1. Пенициллины 5.1.3.2. Цефалоспорины 5.1.3.3. Аминогликозиды 5.1.3.4. Фторхинолоны 5.1.3.5. Гликопептиды 5.1.3.6. Тетрациклины 5.1.3.7. Макролиды 5.1.3.8. Полимиксины 5.1.3.9. Хлорамфеникол 5.1.3.10. Фузидиевая кислота. Возбудителями различных инфекционных заболеваний органа зрения являются грамотрицательные и грамположительные палочки и кокки, спирохеты, микоплазма, хламидии и актиномицеты (табл. 12). Выбор антибактериального средства зависит от чувствительности патогенных микроорганизмов и тяжести инфекционного процесса. Чувствительность патогенных микроорганизмов к наиболее часто используемым в офтальмологии противомикробным препаратам и рациональный выбор препарата в зависимости от возбудителя представлены в табл. 13 и 14. При одновременном местном использовании нескольких антибактериальных препаратов необходимо учитывать возможность их сочетанного применения (табл. 15). При одновременно системном применении антимикробных препаратов и других лекарственных средств возможно изменение параметров их динамики и кинетики. Взаимодействие наиболее часто применяемых в офтальмологии антимикробных препаратов с другими лекарственными средствами указано в табл. 16. При назначении антимикробных препаратов во время беременности и лактации следует учитывать трансплацентарный переход препарата и его способность выделяться с материнским молоком. С груд-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

Гпблица 12. Возбудители инфекционных заболеваний органа зрения Род микроорганизма

'• iliiphylococcus

Streptococcus

Вид микроорганизма

Бактерии Грамположительные кокки Семейство Micrococcaceae S. aureus Ячмень, блефарит, абсцесс век, катаральный и хронический конъюнктивит, дакриоцистит, целлюлит и периостит орбиты, послеоперационные увеиты, кератит Послеоперационный увеит, кератит S. saprophyticus Блефарит, послеоперационный увеит S. epidermidis Str. pyogenes Str. pneumoniae Str. saprophyticus

Neisseria Moraxelta

Escherichia Proteus Pseudomonas Hemophilus

Brucella

Corynebacterium

Nocardia

Заболевание

Целлюлит орбиты, конъюнктивит, кератит Целлюлит орбиты, острый конъюнктивит, кератит, дакриоцистит Послеоперационные увеиты, кератит

Грамотрицательные кокки Конъюнктивит, кератит N. gonorrhoeae Конъюнктивит N. meningitidis M. lacunata (Моракса— Аксенфельда) M. catarrhlis M. liquefaciens (diptobaci)tus of Petit)

Ангулярный конъюнктивит, кератит Конъюнктивит Кератит

Грамотрицательные палочки Семейство Enterobacteriaceae Цеплюлит орбиты, конъюнктивит, E. coli кератит P. vulgaris Кератит, посттравматический увеит Семейство Pseudomonadaceae P. aurogenosa Посттравматический увеит, кератит Семейство Brucellaceae H. conjunctivitidis Острый конъюнктивит (Коха-Уикса) H. influenzae Целлюлит орбиты, конъюнктивит, дакриоцистит (у детей) B. melitensis Бруцеллез Грамположительные палочки Семейство Corynebacteriaceae С diphteriae Конъюнктивит Актином ицеты Семейство Actinomycetaceae Кератит

96

• Глава 5

Таблица 12. Окончание Actinomvces

Israelii Кератит Семейство Micobacteriaceae М. tuberculosis Туберкулезный кератит, кожи век Кератит М. fortutium-chionei Кератит(лепра) М. leDrae Спирохеты Семейство Spirochaetaceae В. burgdorferi Увеит (болезнь Лайма) Т. pallidum Сифилитический увеит Риккетсии и хламидии Семейство Chlamydiaceae С. trachomatis Трахома, паратрахома

Micobacterium

Borelia Treponema

Chlamvdia

поражения

Таблица 13. Антимикробные спектры МИКРООРГАНИЗМЫ

Пенициллин G (природн.) Оксациллин

(полусинт.) Ампи2 циллин £ Амоксициллин АмоксиX циллин/ С Кпавулановая кислота Пиперациллин Карбеницилин Тикациллин

CO

z

3

4

5

6

7

8

9

*

•

*

±

*

£

10

л

CL

CL

X

12

13

14

2

о о

X 15

z 16

с < 17

О 18

*

*

-

±

•

•

•

•

-

ф

-

• m s

-

•

±

-

•

—

-

-

Ф -

+

-

rogenosa

us vuigari

о о ш 11

га Ъ >.

h!a

CO

ro

ora xella

sningitidis

norrhoeae

ro en

CO

Q.

• m s

-

jrophyticu

РУ ogenes

Q.

U)

Q. ГО

oca rdia

i. epiderm

с

(Л

njunctivitic

l. saproph

CO

omyces

со 2

M

inf uenzae

1

=з о

эвшошпэ

ПРЕПАРАТ

apt 1. aureus

V)

-

ф

-

-

Ф

Ф

#

-

Ф

-

©

©

-

беспощаден к бактериям При любых наружных бактериальных инфекциях глаз Высокая эффективность Быстрое наступление эффекта

Безопасен для эпителия роговицы Возможность применения у детей Отсутствие резистентности микроорганизмов

МАКСИТРОЛ0 Надежная защита к послеоперационном периоде Широкий спектр антибактериальной герапин благодаря комбинации неомицина и полимиксина В Дексаметазона алкоголь, входящий в состав Макситрола, обладает а 2 раза более высокой противовоспалительной активностью по сравнению с дексаметазона фосфатом Изопто-носитель препятствует вымыванию препарата слезой, тем самым повышает эффективность действующих веществ

МАКСИТРОЛ*

- ; .

••

N-ВДзо

Alcori КСИТРОЛ»

Sunn

-.-'J

Особенное™ препаратов, применяемых в офтальмологии

•

1п6лица 13. Продолжение

1

i

Канамицин Рентам ицин Тобрамицин Амикацин ч

Стрептомицин Неоми-цин Тетрациклин

ЭритроМ мицин Д

2

3

4

5

m s

-

©

•

m s

7

8

9

10 11 12 13 14

•

±

©

©

•

-

-

©

m s

-

©

m s

-

©

• -

m s

•

*

©

©

•

*

©

Ф

•

-

©

-

-

-

-

-

-

-

-

©

±

m s

-

©

m s

-

©

m s

-

©

-

-

-

-

©

©

-

-

-

-

©

m s

15 16 17 18 -

-

•

-

-

•

-

-

-

-

-

-

-

-

-

©

-

-

•

—

-

-

_

•

±

-

-

-

-

Ф

m s

•

6

-

•

•

•

-

•

-

-

-

-

•

•

•

•

•

-

-

-

-

•

•

•

•

•

©

-

-

-

•

•

•

•

•

-

-

-

-

©

±

-

Ф

-

-

©

©

©

•

•

•

•

-

-

-

-

©

-

_

l+

1 I (ефазолин ( Iпоколен.) Цефуроксим и (II поко1 . пен.) Цефотаксим •1 (III поко] || лен.) Цефтриаксон (III поколен.) Цефпим (IV поколен.) Ципрофло1 ксацин 3 > ОфлокJ сацин к 1 Ломефлоо ксацин

_

_

-

•

Ф

±

±

©

—

-

_

_

_

© m s

-

-

-

©

©

©

-

•

©

-

-

•

-

-

-

•

m s

-

-

•

•

•

•

©

•

-

-

-

-

-

•

•

±

98

•

Глава 5

Г

п

1 Илнко МИНИН

Линкомицин

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 12

13

14

15

16 17

•

-

•

•

•

•

i+

Таблица 13. Окончание

-

-

-

-

-

•

-

-

•

•

-

-

-

-

-

-

• m s

-

-

-

•

Полимиксин В гг Полимиксин Е (колистин) Хлорамфеникол Фузидиевая кислота Сульфаниламиды Пиклоксидин

• m s • m s

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

•

+

©

©

•

• _

•

-

-

•

-

•

_

_

_

_

_

+ +

-" •

-

-

©

-

+

-

-

-

-

©

-

-

-

-

Ф

•

-

-

•

+

-

-

-

-

-

-

-

•

-

•

+

-

•

•

-

_

_

•

•

_

_

_

_

©

Ф

Мирамистин

•

14-

Метронидазол

1H

• -

• • •

• большинство штаммов чувствительно, высокая клиническая эффективность; Ф чувствительны 30-60% штаммов, умеренная клиническая эффективность; ± препарат активен, но применяется в особых случаях; - большинство штаммов устойчивы, отсутствие клинического эффекта; ms — метициллин чувствительные штаммы; МД - макролиды; ГП — гликопептиды; ПМ — полимиксины.

Таблица 14. Рациональный выбор антибактериальных Микроорганизм Actinomyces

С. trachomatis С. diphteriae Е. coli

выбора Ампициллин, бешилпенициллин Доксициклин, азитромицин Эритромицин

Препарат резерва Доксициклин

Эритромицин, офлоксацин Бензилпенициллин

препаратов второго ряда Клиндамицин, эритромицин, ЦефЗп, ИМП Ципрофлоксацин

Клиндамицин, рифампицин Чувствительны к пенициллинам, устойчивым к пенициллиназе, фторхинолонам, цефалоспоринам, ТМП/СМК, АГ-АП,ИМП

Особенности препаратов, применяемых в

•

(пблица 14. Продолжение II Infiuenzae

II ainjunctivitidis Moraxella

N. gtmorrhoeae N. meningitidis

Nocardia

P. vulgaris P. aeruginosa

S. aureus 111 гаммы, чувствительные к метициллину

АМК/КЛ, Цеф-2в, ТМП/СНК, азитромицин, кларитромицин, АМП/СБ Тобрамицин, сульфаниламиды АМК/КЛ, Цеф-2,3в, азитромицин, кларитромицин

ТМП/СНК, ИМП, ципрофлоксацин, ампициллин

Хлорамфеникол

Ампициллин, ципрофлоксацин

Цефтриаксон, цефиксим Бензилпенициллин

Офлоксацин, ципрофлоксацин Цефтриаксон

Полимиксин В, карбенициллин Эритромицин, тобрамицин, доксициклин, ципрофлоксацин Канамицин

Сульфаниламиды в высоких дозах,

Ципрофлоксацин

тмп/смк

Цеф-Зп, фторхинолоны Пен-АП, Цеф-ЗпАП, ИМП, тобрамицин Ппен-УП

S. aureus 111таммы, устойчивые к метициллину S. epidermidis S. pneumoniae

Ванкомицин

Str. pyogencs

Бензилпенициллин

Str. spp.

Бензилпенициллин

Acanthamoeba

Пропамидин, полигексаметилен бигуанид Т о брамици н+це фазолин

Бактериальные кератиты {ней д е нти фицированный возбудитель)

Ванкомицин Цефазолин

тмп/скм, гентамицин

АГАП Ципрофлоксацин, ТКЦ/КЛ, ППР/ТБ, азтреонам Цеф 1п, ванкомицин, эритромицин, клиндамицин

Цефуроксим, цефотаксим, доксициклин, сульфаниламиды, хлорамфеникол А м и кацин+ИМ П (или цефтриаксон, цефуроксим) ИМП, азтреонам

ИМП, АМК/КЛ, ТКЦ/КЛ, АМП/СБ, ципрофлоксацин

Фузидиевая кислота, рифампицин, ТМП/СНК Бензилпенициллин Все Р-лактамы, эритромицин Клиндамицин

Пропамидин, неомицин Ципрофлоксацин

Ванкомицин, цефтазидин

Эритромицин, доксициклин, ванкомицин Парамомицин, миконазол Гентамицин, нефтазидим, ванкомицин

99

100

-> Глава 5

Таблица 14. Окончание Грибковые кератиты (неидентифи циронанный возбудитель) Профилактика хирургических инфекций

Натамицин

Амфотерицин В

Цефазолин

Гентамицин

Миконазол

АГ-АП — аминогликозиды, активные в отношении псевдомонад; АМК/КЛ — амоксициллин/клавуланат; АМП/СБ — ампициллин/сульбактам; ИМП - имипенем; Ппен-УП — полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназам; ППР/ТБ - пиперациллин/тазобактам; ТТЦ/КЛ - тикарциллин/клавуланат; ТМП/СМК - триметоприм/сульфаметоксазол; Цеф 1(2,3)в — цефалоспорины для приема внутрь; Цеф 1(2,3)п - цефалоспорины для парентерального введения.

Таблица 15. Эффективность комбинированного местного применения антибактериальных средств Группа антибактериальных препаратов

Оптимальные комбинации

Сульфаниламидные

Пол им икс и н Эритромицин ТетралЕгопш

Нежелательные комбинации

1. Дикаин, новокаин 2. Хлорамфеникол 3. Пенициллины

Хлорамфеникол

Полимиксин

1. Сульфаниламиды 2. Аминогликозиды 3. Стрептомицин 4. Пенициллины

Тетрациклины

Эритромицин

Ванкомицин

Олеандомицин Эритромицин 11олимиксин Тетрациклины Сульфаниламиды Пол им икс и н

1. Стрептомицин 2. Пенициллины 1. Аминогликозиды 2. Пенициллины

Аминогликозиды

Причина нежелательною совместного использования 1. Антагонисты 2. Усиление токсичности 3. Снижение эффективности 1. Усиление токсичности 2. Фармацевтическая несовместимость 3. Антагонисты 4. Снижение эффективности ]. Антагонисты 2. Снижение эффективности 1. Фармацевтическая несовместимость 2. Снижение эффективности Усиление ото- и нефротоксического действия

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

101

(яПпица 15. Окончание 1. Несколько аминогликозидов и ванкомицин 2. Эритромицин, хлорамфеникол 3. Полимиксин, колистин, цефалоспорины, фуросемид, анестетики 4. НПВС

\HHII14 НИКО'ШДЫ

Еторхинолоны Иппимпксин

Пеииципшшы

1li-фалоспорины

Цинка сульфат Хлорамфеникол Тетрациклины Триметоприм (сульфаниламидные препараты) Аминогликозиды Цефалоспорины Циклосерин Ванкомицин Рифампицин Клавуналовая кислота Сульбактам Пенициллины Циклосерин Ванкомицин Рифампицин

Аминогликозиды

1. Усиление ото- и нефротоксического действия 2. Фармацевтическая несовместимость 3. Усиление токсичности 4. Т нефротоксичности •1 всасывания Усиление токсичности

Макролиды Хлорамфеникол Линкозамиды Тетрациклины Сульфаниламиды

Снижение эффективности

Аминогликозиды

Т нефротоксичности

•

Таблица 16. Лекарственные взаимодействия Антимикробный препарат (А) Аминогликозиды для парентерального применения

Аминогликозиды для приема внутрь Амоксициллин, ампициллин

Другой препарат (Б) Амфотерицин В Ванкомицин НПВС Петлевые диуретики Ренгенок онтр астные вещества Цефалотин Циклоспорин Цисплатин Анестетики Антикоагулянты для приема внутрь Аллопуринол Аминогликозиды

Эффект

Значение

Т нефротоксичности Т нефротоксичности Т нефротоксичности Т ототоксичности Т нефротоксичности

+ + + ++ +

Т нефротоксичности Т нефротоксичности Т нефро- и ототоксичности Угнетение дыхания Т протромбинового индекса

+

Сыпь 1 действия Б

+ +

+

± + +

102

•

Глава 5

Таблица 16. Продолжение

Бензилпенициллин

Карбенициллин

Тетрациклины Доксициклин

Фторхинолоны

Норфлоксацин Ципрофлоксацин

Линкомицин Клиндамицин

Хлорамфеникол

Варфарин Поливалентные катионы- Al, Са, Fe< Mg, zn Циклоспорин Циметидин Теофиллин Кофеин Метронидазол Наркотические анальгетики Теофиллин Блокаторы нервномышечного проведения Теофиллин Антикоагулянты для приема внутрь Барбитураты

Т протромбинового индекса

*

4- всасывания Б

Т риска анафилаксии

±

•1 всасывания А

+

i действия Б

+

Т протромбинового индекса

±

Т токсичности Б Т действия Б 4- Т|/2 А Т выведения и 1 всасывания А 1 всасывания А

+

Т действия Б, кровотечения

Дисульфирамоподобные реакции Т протромбинового индекса 4. всасывания А (от 50 ло 90%)

Т уровня Б Т уровня А Т уровня Б Т уровня Б Судороги 4- действия Б

± + -н

Цефамандол Цефметазон Цефоперазон Цефотетан

(при почечной недостаточности) Антикоагулянты для приема внутрь Бетаадреноблокаторы (только ампициллин) Бетаадреноблокаторы Холсстирамин, Колестипол А миногл икози ды (при почечной недостаточности) Антикоагулянты для приема внутрь Дигоксин Инсулин Барбитураты Бикарбонаты Препараты алюминия, висмута, железа, магния Антикоагулянты Тромболитики Антиагреганты Этанол

+

+

+

±

+ ++ + 7 +

Т уровня Б Угнетения дыхания

++

Т уровня Б, апноэ, судороги Т протромбинового индекса

±

4- действия А, Т действия Б

±

±

+

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

103

1.чтица 16. Окончание

Сульфаниламиды

Метронидазол

Препараты железа, витамин В|з Производные сульфанилмочевины Производные сульфанилмочевины Антикоагулянты для приема внутрь Тиопентал Циклоспорин Метотрексат Антикоагулянты для приема внутрь Фенобарбитал Этанол

-L действия Б

++

Т действия Б, гипогликемия

+

Т действия Б, гипогликемия

+

Т протромбинового индекса, кровотечение Т уровня Б 4- уровня Б Т токсичности Б Т протромбинового индекса, кровотечение 1 действия А Дисульфирамоподобные реакции

+ ± + + ++ + +

П р и м е ч а н и е : ± — эффект встречается редко; + - умеренно выраженный эффект; ++ — выраженный эффект; ? — данные не достоверны.

пым молоком не выделяется оксациллин. Такие антибиотики, как гентамицин, колистин, стрептомицин в незначительном количестве проникают в грудное молоко и в плазме крови новорожденных могут определяться небольшие концентрации этих препаратов (до 0,05 мг/л). Ампициллин, бензил пенициллин, эритромицин накапливаются в грудном молоке в значительных концентрациях. Рекомендации по применению препаратов во время беременности указаны в табл. 17. При назначении антимикробных препаратов больным с заболеианиями печени и почек важно знать особенности их кинетики. Рекомендации по дозированию антимикробных препаратов у этой группы пациентов представлены в табл. 18 и 19. При лечении инфекционных заболеваний глаз антибактериальные препараты используются не только в виде глазных лекарственТаблица 17. Применение антимикробных препаратов во время беременности Противопоказаны Клиндамицин Метронидазол Нитрофуран ГОНН Сульфаниламиды (Ш триместр беременности) Фторхинолоны Фуразолидон X л ор ам фен ико л Эритромицин

Применяются с осторожностью Азтреонам Амин огл икоз иды Амфотерищш В Ванкомицин Кетоконазол Миконазол Рифампицин Тримегоприм Флуконазол

Применение безопасно Карбапенемы Макролиды (кроме эр итромицина) Пенициллины Цефалоспорины

104

• Глава 5

Таблица 18. Особенности применения антимикробных препаратов у больных с нарушениями функции печени Безопасное применение А миногликоз ид ы Амоксипиллин Ампициллин Бенз ил пенициллин Имипенемы Норфлоксацин Офлоксацин Цеф алексин Цефуроксим Цеф'фиаксон Цефотоксим

Применение возможно после корректировки дозы Азтреонам Ванкомицин Оксациллин Тетрациклин Флуконазол Фузидиевая кислота Ципрофлоксацин

Применение нежелательно Азитромицин Амфотерицин В Доксициклин Клиндамицин Метронидазол Сульфаниламиды Хлорамфеникол Цефоперазон Эритромицин

Таблица 19. Особенности применения антимикробных препаратов у больных с выраженными нарушениями функции почек (клиренс креатинина <10 мл/мин) Безопасное применение Доксициклин Азитромицин Клиндамицин Моксифлоксацин Пефлоксацин Рокситромицин Спирамицин Сульфаниламиды Фузидиевая кислота Хлорамфеникол Цефаклор Цефоперазон Цефотаксим Эритромицин

Применение возможно после корректировки дозы (макс, разовая доза, г) Амикацин (0,125 через 24-36 ч) Амоксициллин (0,25 через 12 ч) Ампициллин (0,5 через 12 ч) Ванкомицин (0,1 через 24 ч) Гентамицин (0,02 через 24 ч) Ломефлоксацин (0,4 через 48 ч) Метронидазол (0,5 через 12 ч) Норфлоксацин (0,4 через 24 ч) Оксациллин (2 через 6 ч) Офлоксацин (0,1 через 12 ч) Пенициллин (3 млн ЕД через 12 ч) Сульфаниламиды (50% дозы через 12-24 ч) Тобрамицин (0,02 через 24 ч) Цефазолин (0,5 через 24 ч) Ципрофлоксацин (0,5 через 12 ч)

Применение нежелательно Канамицин Нитрофурантоин Ко-тримоксазол Тетрациклин

ных форм (глазные капли, мази и пленки), но также широко применяется инъекционное (субконъюнктивальные, парабульбарные, внутримышечные и внутривенные инъекции) и интраокулярное введение лекарственных средств. При парентеральном введении необходимо учитывать способность препарата проникать через гематоофтальмический барьер. Хорошо через гематоофтальмический барьер проникают хлорамфеникол, сульфаниламиды, пенициллины, аминогликозиды, лин-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

105

комицин, цефалоспорины, фторхинолоны, плохо проходят барьер тетрациклины, эритромицин, полимиксины. Средние дозы наиболее часто применяемых антибактериальных препаратов при инсталляционном, субконъюнктивальном, интраокулярном и системном применении указаны в табл. 20. Таблица 20. Средние дозы антибиотиков для взрослых при различных способах введения Способ введения субконъинтраюнктивально витреально 3 4 25 мг/0,5 мл 0,4 мг/0,1 мл 1 раз в 3 дня* 20 мг/0,5 мл 0,1-0.2 мг/0,1 мл 1 раз в 3 дня* 20 мг/0,5 мл* 0,5 мг/0,1 мл 1 раз в 3 дня* 12,5 мг/0,5 мл —

Препарат

местно

1 Амикацин

2 —

Гентамицин

Нетилмицин

0,3% глазные капли 0,3% глазные капли —

Ванкомицин

—

25 мг/0,5 мл*

Ципрофлоксацин Офлоксацин

— —

—

Ломефлоксацин Цефазолин

0,3% глазные капли 0,3% глазные капли 0,3% глазные капли 133 мг/мл

1 мг/0,1 мл 1 раз в 6 дней —

—

—

100 мг/0,5 мл*

Цефтазидим

50 мг/мл

100 мг/0,5 мл*

Цефтриаксон Кпиндамицин

—

—

2,25 мг/0,1 мл 1 раз в 2-3 дня* 2,25 мг/0,1 мл 1 раз в 3 дня* —

Глазные лекарственные пленки

30 мг/0,5 мл*

0,5-1 мг/0,1 мл* 1 раз в сутки

125мг/05мл*

Вводимая доза 2000 мкг, максим, доза в стекловидном теле 400 мкг/мл 1 раз в 1,5 дня* Вводимая доза 600 ME, максим, доза в стекловидном теле 120 мкг/мл 1 раз в 1-2 дня*

Тобрамицин

Карбенициллин

1.(!мзилпенициллин

100-333 тыс ЕД/мл

1 млн МЕ/0,5 мл*

системное применение 5 6 мг/кг каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8ч 1 мг/кг каждые 8ч 4-6 мг/кг 2-3 раза в сутки 1 г каждые 12ч 500 мг внутрь 2 раза в день 400 мг внутрь 2 раза в день 400 мг внутрь 2 раза в день 1-1,5 г каждые 6-8 ч 1 г каждые 8-12 ч 1-2 г 1-2 раза вдень 150-450 мг каждые 6 ч 100-200 мг/кг 4 раза в день

40-50 тыс. ME/кг 4 раза в день

106

• Глава 5

Таблица 20. Окончание

•

1 Метициллин

2 50 мг/мл

3 100 мг/0,5 мл*

4 2 мг/0,1 мл*

Амфотерицин В

1,5-3 мг/мл

1-2 мг/0,5 мл*

0,005-0,01 мг/0,1 мл*

Миконазол

1% глазные капли

5 мг/0,5 мл*

0,025 мг/0,1 мл*

5 1-2 г каждые 6ч Зависит от тяжести процесса 200-600 мг каждые 8 ч

* Представленные в таблице рекомендации по субконъюнктивальному и интравитреальному введению основываются на зарубежных источниках, эти рекомендации не утверждены органами контроля РФ.

5.1.3.1. Пенициллины Фармакодинамика: пенициллины относятся к бета-лактамным антибиотикам. Природные пенициллины синтезируются некоторыми видами плесневых грибов (PenicilHum notatum). В основе структуры пенициллинов лежит 6-аминопенициллановая кислота. Гомологи пенициллина отличаются строением радикалов в боковой аминной цепи. Полусинтетические пенициллины получены путем ацетилирования аминогруппы 6-аминопенициллановой кислоты и присоединения к ней различных радикалов. Выделяют природные пенициллины (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин) и их активные аналоги, полученные синтетическим или биосинтетическим путем. В свою очередь полусинтетические пенициллины подразделяются на следующие группы: - пенициллиназоустойчивые с преимущественной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов: метициллин, нафциллин, оксацшыт, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин; - широкого спектра действия: • активные в отношении большинства грамотрицательных (кроме синегнойной палочки) и грамположительных (кроме пени цилл и назообразующих стафилококков) микроорганизмов: ампицшыин, гетациллин, пивампициллин, талампициллин, амоксицилшн; • активные в отношении синегнойной палочки и других грамотрицательных микроорганизмов: карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин; • с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных бактерий: мециллин, пивмециллин, бакмециллин, ацидоциллин;

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 107

• комбинированные антибиотики: ампиокс; • кислотоустойчивые антибиотики, но инактивируемые пенициллиназой: фенетициллин, пропициллин. Спектр антибактериального действия зависит от структуры пенициллинов и отличается у природных и полусинтетических преМратов (более подробно см. табл. 13). I книциллины нарушают процесс биосинтеза клеточной стенки и счет прекращения синтеза пептогликана клеточной стенки микроорганизмов. Действуют как на микроорганизмы, находящиеся внутри Клетки, так и вне клетки. Действие на внутриклеточные микроорПнизмы менее выражено. Рсзистентность к пенициллинам развивается за счет продукции фермента — пенициллиназы (бета-лактамаза), которая разрушает пептидные связи в молекуле пенициллина и лишает его бактерицидного эффекта. Некоторые полусинтетические пенициллины устойчивы к дейСТВИЮ пенициллиназы, кроме того, для повышения эффективности мспициллиназочувствительных пенициллинов их применяют совмеiiiю с ингибиторами пенициллиназы (клавулановая кислота, суль-

бактам).

Фармакокинетика: пенициллины плохо проникают через гематоофгальмический барьер. Однако на фоне воспалительного процесса их проникновение во внутренние структуры глаза увеличивается, и концентрация пенициллинов в тканях глаза может достигать к-рапевтически значимого уровня. Пенициллины выделяются преимущественно почками (80% через почечные канальцы, 20% — пугем клубочковой фильтрации). В небольшом количестве выделяются с желчью. При закапывании растворов пенициллинов в конъюнктивальный мешок они обнаруживаются в терапевтической концентрации и строме роговицы, во влагу передней камеры глаза пенициллины при местном применении практически не проникают. При субконъюнктивальном введении терапевтические концентрации определяются в роговице и влаге передней камеры. В стекловидном теле концентрация пенициллинов находится ниже терапевтического уровня. При интравитреальном введении период полувыведения составляет около 3 ч. При параллельном системном применении ингибитров пенициллиназы период полувыведения увеличивается. Минимальная концентрация пенициллина, вызывающая токсическое повреждение сетчатки, состаатяет 5000 ЕД.

108

-Ф- Глава 5

Показания — пенициллины применяются для лечения: - гонококкового конъюнктивита (бензилпенициллин); - каналикулитов, особенно вызванных актином и цетами (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин); - абсцесса и флегмоны орбиты (феноксиметилпенициллин, метициллин, оксициллин, клоксациллин, нафциллин, диклоксациллин, сочетание ампициллина и клавуланата, ампициллина и сульбактама, тикарциллина и клавуланата); - кератитов (бензилпенициллин, метициллин, оксициллин, ампициллин, тикарциллин, пиперациллин); - поражения органа зрения при болезни Лайма (бензилпенициллин); - поражения органа зрения при сифилисе (бензилпенициллин). Пенициллины применяются также для профилактики инфекционных осложнений при травмах век и орбиты, особенно при проникновении инородных тел в ткани орбиты (сочетание ампициллина и клавуланата, ампициллина и сульбактама, тикарциллина и клавуланата). Противопоказания: гиперчувствительностъ к антибиотикам пенициллинового ряда и цефалоспоринам. Полусинтетические антибиотики противопоказаны при: - инфекционном мононуклеозе; - лимфолейкозе; - нарушениях функции печени; - бронхиальной астме; - тяжелых аллергических диатезах (амоксициллин, карбенициллин, ампициллин, оксациллин); - неспецифическом язвенном колите (карбенициллин). Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при системном применении). Амоксициллин в комбинации с метронидазолом не рекомендуется применять у лиц моложе 18 лет. Безопасность применения карбенициллина в педиатрии не установлена. Снижение функции почек и метаболической активности у лиц пожилого возраста может потребовать коррекции дозы пенициллинов. При почечной и/или печеночной недостаточности возможна кумуляция препаратов. При умеренной и тяжелой недостаточности функции почек и/или печени требуется коррекция дозы препаратов и удлинения периодов между введениями.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

••• 1 0 9

Применение при беременности возможно только в случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения во время лактации следует прекратить грудное вскармливание. Побочные эффекты: - Аллергические реакции — крапивница, эритема, отек Квинке, ринит, конъюнктивит. В редких случаях возможно развитие лихорадки, болей в суставах, эозинофилии, в единичных случаях — анафилактический шок. - Эффекты, связанные с химиотерапевтическим действием — развитие суперинфекции. При системном применении возможно развитие кандидоза полости рта, влагалища, кишечного дисбактериоза. - Со стороны пищеварительной системы — при системном применении возникает тошнота, рвота, диарея. - Со стороны ЦНС — тошнота, рвота. Повышение рефлекторной возбудимости, симптомы менингизма, судороги, кома. Нейротоксические эффекты развиваются при применении бензилпенипиллина в высоких дозах, особенно при эндолюмбальном введении. - Со стороны свертывающей системы крови — геморрагический синдром. Наблюдается при применении карбенициллина у пациентов с нарушениями функции почек. - Со стороны вводно-электролитного обмена — гипонатриемия или гипокалиемия. Наблюдается при применении карбенициллина в высоких дозах. - Со стороны мочевыделителъной системы — гематурия, протеинурия, интерстициальбный нефрит. Наблюдается при применении оксациллина. - При применении амоксициллина в сочетании с клавуланатом возможно развитие холестатической желтухи. - Местные реакции — жжение. Способ применения и дозы: пенициллины в офтальмологии применяются парентерально, внутрь, в виде глазных капель, а также шюдятся субконъюнктивально и интравитреально. Дозы при приеме внутрь и парентеральном введении соответствуют средним доt;iM, применяемым для лечения других бактериальных заболеваний. В виде глазных капель пенициллины используются для лечения иболеваний конъюнктивы и роговицы. Частота закапываний зависит от тяжести воспалительного процесса.

110

• Глава 5

При умеренно тяжелом инфекционном процессе 1—2 капли пре парата закапывают в конъюнктивальный мешок каждые 4 ч или полоску мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко пораженного глаза 2—3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждый час или мазь закладывают за нижнее веко каждые 3—4 ч. По мере уменьшения явлений воспаления уменьшают частоту инсталляций препарата. Длительность применения не более 14 дней. Для промывания слезных путей при лечении каналикулитов используют растворы пенициллинов. Растворы для местного применения готовятся ex temporae. • Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) [MHH] В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 100 000—333 000 ЕД/мл (в педиатрии для лечения гонобленнореи у новорожденных применяют растворы, содержащие 10 000—20 000 ЕД/мл). Для приготовления раствора для инсталляций растворяют 500 000 ЕД в 5 мл физиологического раствора. Для приготовления раствора, используемого для инстилляций в педиатрии, 250 000 ЕД растворяют в 5 мл физиологического раствора, далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 5 мл. Субконъюнктивально вводят 0,5—1 млн ЕД/0,5 мл. Интравитреально вводят не более 2000 ЕД бензилпенициллина. Для приготовления раствора для интравитреального введения 250 000 ЕД растворяют в 5 мл физиологического раствора, далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 12 мл. Интравитреально вводят не более 0,5 мл полученного раствора. Параллельно внутрь назначают пробенецид по 0,5 г 4 раза в день. • Метициллин (Methicillin) [MHH] В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 50 мг/мл. Субконъюнктивально вводят 75—100 мг/0,5 мл. Интравитреально вводят не более 2 мг метициллина. Параллельно внутрь назначают пробенецид по 0,5 г 4 раза в день. - Оксациллин (Oxacillin) [MHH] В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 66 мг/мл. Для приготовления раствора для инстилляций 250 мг вещества растворяют в 4 мл физиологического раствора. Субконъюнктивально вводят 75—100 мг/0,5 мл. Для приготовления раствора 250 мг вещества растворяют в 2 (1,5) мл физиологического раствора или 500 мг вещества растворяют в 3,0 (2,5) мл физиологического раствора.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 111

Интравитреально вводят не более 500 мкг оксациллина. Для приготовления раствора для интравитреального ввеления 250 мг вещеi гва растворяют в 5 мл физиологического раствора, далее берут I мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор mi 10 мл. Далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют фишологический раствор до 5 мл. Интравитреально вводят не более 0|5 мл полученного раствора. .

Ампициллин (AmpiciUin) [MHH]

М конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий SO мг/мл. Для приготовления раствора для инстилляций 250 мг вещества растворяют в 5 мл физиологического раствора. Субконъюнктивально вводят 100 мг/0,5 мл. Для приготовления раi шора 250 мг вещества растворяют в 1,5 мл физиологического раствора ими 500 мг вещества растворяют в 2,5 мл физиологического раствора. Интравитреально вводят не более 5000 мкг ампициллина. Для приi отопления раствора для интравитреального введения 250 мг растворяют в 5 мл физиологического раствора, далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 5 мл. Интравитреiuii.no вводят не более 0,5 мл полученного раствора. • Тикарциллин (Ticarcillin) [MHH] 15 конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий (» 20 мг/мл. Субконъюнктивально вводят 100 мг/0,5 мл. • Пиперациллин (Piperacillin) [MHH] В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 6— 20 мг/мл. Для приготовления раствора для инстилляций 2 г вещества растворяют в 10 мл физиологического раствора. Далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 10 мл. Субконъюнктивалыго вводят 100 мг/0,5 мл. Для приготовления раствора 2 г вещества растворяют в 5 мл физиологического раствора. • Карбенициллин (Carbenicillin) [MHH] Интравитреально вводят не более 1000—2000 мкг карбенициллииа. Для приготовления раствора для интравитреального введения I г вещества растворяют в 10 мл физиологического раствора, далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 10 мл. Далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 5 мл. Интравитреально вводят не более 0,5 мл полученного раствора. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами.

При совместном применении с бактериостатическими препаратами (макролиды, хлорамфеникол, линкозамиды, тетрациклины, сульфаниламиды) бактерицидное действие снижается.

112

• Глава 5

Пенициллины (ампициллин, оксациллин) уменьшают эффективность контрацептивов для приема внутрь. Пробенецид, диуретики, аллопуринол, фенилбутазон, НПВС могут повысить плазменную концентрацию пенициллинов. Антациды, глюкозамин, слабительные средства и аминогликозиды замедляют всасывание пенициллинов для приема внутрь. Пенициллины для приема внутрь усиливают действие непрямых антикоагулянтов. Карбенициллин усиливает антиагрегантные свойства НПВС. Фармацевтическая несовместимость имеет место при комбинации аминогликозидов и карбенициллина. Комбинация пенициллинов с бактерицидными антибиотиками и ингибиторами пенициллиназы приводит в большинстве случаев к изменению активности. Оптимальной комбинацией является сочетание пенициллинов и аминогликозидов, цефалоспоринов, циклосерина, ванкомицина, рифампицина, клавулановой кислоты, сульбактама. Препараты • Бензилпенициллин натриевая соль (Benzylpenicillin sodium salt) (Россия) — порошок для приготовления раствора для инъекций 250 000, 500 000 и 1 000 000 ЕД; • Оксациллин (Oxacillin) (Россия) — порошок для приготовления раствора для инъекций по 250 и 500 мг; • Пипрацил (Pipracil) (фирма Lederle, США) - порошок для приготовления раствора для инъекций по 2 и 4 г пиперациллина; • Карбенициллина натриевая соль (Carbenicillin sodium salt) (Россия) — порошок для приготовления раствора для инъекций 1 г. 5.1.3.2. Цефалоспорины Фармакодинамика: цефалоспорины относятся к бета-лактамным антибиотикам. Первый антибиотик из этой группы был выделен из гриба Cephalosporinum acremonium. В основе структуры цефалоспоринов лежит 7-аминоцефалоспориновая кислота. Гомологи отличаются строением радикалов в боковой аминной цепи. Выделяют несколько поколений цефалоспоринов: I поколение — цефазолин, цефадроксил, цефалексин; И поколение — цефуроксим, цефокситин, цефаклор; III поколение •— цефтазидин, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефиксим; IV поколение — цефепим, цефпером, моксалактам.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 113

( мсктр антибактериального действия зависит от структуры цефнлоспоринов и отличается у препаратов различных поколений (более подробно см. табл. 13). К препаратам I поколения чувствительны грамположительные Мокки, включая S. aureus, коагулазонегативные стафилококки, бетапмолитический стрептококк, пневмококк, зеленящий стрептококк. К препаратам II группы эффективны в отношении грамотрицанч ых бактерий фуппы Enterobacter, а также N. gonorrhoeae, H. influenzae, N. meningitidis. К препаратам III поколения чувствительны синегнойная палочки и Acinetobacter. Препараты IV поколения эффективны в отношении бактероиВов и других анаэробов. 11ефалоспорины нарушают процесс биосинтеза клеточной стенки. Они ацетилируют мембраносвязанные транспептидазы, наруШая перекрестную сшивку пептогликанов, которые необходимы для Обеспечения прочности и ригидности клеточной стенки микроорганизмов. Действуют на микроорганизмы, находящиеся в стадии

размножения.

Резистентность микроорганизмов к действию цефалоспоринов раз1ивается за счет продукции фермента — пенициллиназы (бета-лактамазы). Все цефалоспорины устойчивы к действию плазмидных бетанпктамаз, однако препараты 1 поколения не обладают устойчивостью к действию хромосомных бета-л акта маз, продуцируемых грамотрицаюльными бактериями. Для повышения их эффективности целесообразно совместное применение с ингибиторами пенициллиназы (кламулановая кислота, сульбактам). Фармакокинетика: цефалоспорины плохо проникают через гематофтальмический барьер. На фоне воспалительного процесса их проникновение во внутренние структуры глаза увеличивается, и концентрация цефалоспоринов в тканях глаза может достигать терапевшчески значимого уровня в течение длительного периода времени. Ииутривенное введение цефазолина каждые 8 ч приводит к накоплению препарата в стекловидном теле в количестве 10,6 мг/л. Данная концентрация поддерживается в течение 48 ч. При системном применении цефалоспорины хорошо накапливаются в периокулярных тканях (веки, орбита). Цефалоспорины выделяются почками в неизмененном виде. При закапывании растворов цефалоспоринов в конъюнктивальный мешок они обнаруживаются в терапевтической концентрации в строме роговицы. Как и пенициллины, цефалоспориновые анти-

114

• Глава 5

биотики плохо проникают во влагу передней камеры, однако, в отличие от пенициллинов, при местном применении цефазолина возможно достижение терапевтически значимого уровня во внутриглазной жидкости. Концентрация цефазолина во влаге передней камеры после местного применения составляет 17,7 мкг/мл через 9 ч после закапывания в конъюнктивальный мешок и 6,5 мкг/мл через 17 ч (Baum J., Barza M., 1983). При субконъюнктивальном введении терапевтические концентрации определяются в роговице и влаге передней камеры. В стекловидном теле концентрация достигает субтерапевтического уровня. Следует отметить, что на фоне воспалительного процесса концентрация цефалоспоринов в стекловидном теле после субконъюнктивального введения достигает терапевтического уровня. При интравитреальном введении период полувыведения составляет около 7—9 ч. Период полувыведения цефалоспоринов из стекловидного тела при интравитреальном введении увеличивается на фоне воспаления в 2—3 раза (до 13—20 ч) и параллельном системном применении пробенецида (до 30 ч) [Banza M., Lynch E., Baum J.L., 1993]. Показания: цефалоспорины применяются для лечения гонококкового конъюнктивита, абсцесса и флегмоны орбиты, кератитов, поражения органа зрения при болезни Лайма, а также для профилактики инфекционных осложнений при травмах век и орбиты и предоперационной, интраоперационной и послеоперационной профилактики инфекционных осложнений при проведении глазных операций. Противопоказания: гиперчувствительность к цефалоспоринам и антибиотикам пенициллинового ряда. Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при системном применении). Цефазолин не следует применять у детей до 1 мес. Цефотаксим, цефтазидим следует с осторожностью применять у новорожденных. При почечной недостаточности возможна кумуляция препаратов. При умеренной и тяжелой недостаточности функции почек требуется коррекция дозы препаратов и удлинения периодов между введениями. Применение при беременности возможно только в случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Цефотаксим не рекомендуется применять в I триместре беременности.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

115

При необходимости применения во время лактации следует прекратить грудное вскармливание. Побочные эффекты:

Аллергические реакции — крапивница, эритема, отек Квинке. В редких случаях возможно развитие лихорадки, болей в суставах, эозинофилии, в единичных случаях — анафилактический шок. Эффекты, связанные с химиотерапевтическим действием — развитие суперинфекции. При системном применении возможен кандидоз полости рта, влагалища, кишечный дисбактерИОЗ, псевдомембранозный колит. Со стороны пищеварительной системы — при системном применении возможны тошнота, рвота, диарея, транзиторное повышение печеночных трансаминаз. Со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, редко судороги. Со стороны свертывающей системы крови — гипопротромбинемия.

Со стороны кроветворения — нейтропения, лейкопения, анемия. Со стороны мочевыделителъной системы — редко возможно нарушение функции почек. - Местные реакции — жжение, болезненность в месте внутримышечного введения, флебит. Способ применения и дозы: цефалоспорины в офтальмологии применяются парентерально, внутрь, в виде глазных капель, а также шюдятся субконъюнктивально и интравитреально. Дозы при сисгемном введении соответствуют средним дозам, применяемым для лечения других бактериальных заболеваний. В виде глазных капель цефалоспорины используются для лечения заболеваний конъюнктивы и роговицы, а также передних увемтов. Частота закапываний зависит от тяжести воспалительного процесса. При умеренно тяжелом инфекционном процессе 1—2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок каждые 4 ч или полоску мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко пораженного глаза 2—3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждый час или мазь закладыпают за нижнее веко каждые 3—4 ч. По мере уменьшения явлений иоспаления уменьшают частоту инсталляций препарата. Длительность применения не более 14 дней. Растворы для местного применения готовятся ex temporae. • Цефазолин (Cefazolin) [MHH]

116


В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 50 мг/мл. Для приготовления раствора для инстилляций 500 мг вещества растворяют в 10 мл физиологического раствора. Полученный раствор можно использовать в течение 7 дней. Субконъюнктивально вводят 100 мг/0,5 мл. Для приготовления раствора 500 мг вещества растворяют в 2,5 мл физиологического раствора. Интравитреально вводят не более 2,25 мг цефазолина. Для приготовления раствора для интравитреального введения 500 мг вещества растворяют в 10 мл физиологического раствора, далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 11 мл. Интравитреально вводят не более 0,5 мл полученного раствора. Параллельно внутрь назначают пробенецид по 0,5 г 4 раза в день. • Цефтазидим (Ceftazidime) [MHH] В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 50 мг/мл. Для приготовления раствора для инстилляций 250 мг вещества растворяют в 5 мл физиологического раствора. Субконъюнктивально вводят 200 мг/0,5 мл. Для приготовления раствора 1 г вещества растворяют в 2,5 мл физиологического раствора. Интравитреально вводят не более 2,2 мг цефтазидима. Для приготовления раствора для интравитреального введения 250 мг вещества растворяют в 10 мл физиологического раствора, далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 6 мл. Интравитреально вводят не более 0,5 мл полученного раствора. • Цефтриаксон (Ceftriaxone) [MHH] Интравитреально вводится не более 3 мг цефтриаксона. Для приготовления раствора для интравитреального введения 250 мг вещества растворяют в 10 мл физиологического раствора, далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 6 мл. Интравитреально вводят не более 0,5 мл полученного раствора. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами.

Петлевые диуретики, аминогликозиды повышают риск развития нефротоксического действия. Пробенецид нарушает экскрецию некоторых цефалоспоринов. Усиливается риск развития кровотечений при совместном применении с непрямыми антикоагулянтами и антиагрегантами (НПВС, салицилаты). Одновременное применение цефазолина и этанола может вызвать дисульфирам-подобные реакции. При одновременном применении цефепима и метронидазола, ванкомицина и аминогликозидных антибиотиков наблюдается фармацевтическая несовместимость. Комбинация цефалоспоринов с бактерицидными антибиотиками в большинстве случаев приводит к изменению активности. Опти-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

117

мальной комбинацией является сочетание цефалоспоринов и пенициллинов, циклосерина, ванкомицина, рифампицина. Препараты • Кефзол (Kefzol) (фирма Eli Lilly, Италия) — порошок для при-

готовления раствора для инъекций 0,5 и 1 г цефазолина; • Роцефин (Rocefine) (фирма F. Hoffmann La Roche, Швейцария) — порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25; 0,5; I и 2 г цефтриаксона; • Фортум (Fortum) (фирма GlaxoWellcom SPA, Италия) — порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25; 0,5; 1 и 2 г цефтазидима. 5.1.3.3. Аминогликозиды

Антибактериальные препараты, относящиеся к группе аминогликозидов, занимают одно из первых мест в лечении инфекционных заболеваний глаз. Фармакодинамика: они оказывают бактерицидное действие, нарушая синтез белка в микробной клетке, а также проницаемость цитоплазматической мембраны. Обладают широким спектром антибактериального действия, который несколько отличается у препаратов, относящихся к разным поколениям аминогликозидов. Выделяют аминогликозиды 1 поколения — стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин; гентамицин относится ко II поколению аминогликозидов; III поколение аминогликозидов — тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетромицин, нетилмицин. Большинство аминогликозидных препаратов эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: стафилококков, включая St. aureus, St. epiredmidis, и штаммы, резистентные к пенициллину; стрептококков, включая некоторые бета-гемолитические штаммы группы А, некоторые негемолитические штаммы и Streptococcus pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa; Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter aerogenes; Proteus inirabillis; Morganella morganii; большинство видов Proteus vulgaris; Haemophilus influenze и H. aegyptius; Moraxella lacunata и Acinetobacter calcooaceticus (Herellea vaginacoia). Тобрамицин и другие аминогликозиды этого поколения действуют на некоторые виды Neisseria, в то время как к гентамицину устойчивы Neisseria meningitidis, Treponena pallidum, некоторые штаммы стрептококков, анаэробные микроорганизмы.

118

-О- Глава 5

По степени убывания антимикробного действия аминогликозиды располагаются в следующем порядке: нетилмицин > сизомицин > гентамицин > тобрамицин > неомицин > канамицин > мономицин. Для аминогликозидных препаратов характерно развитие частичной перекрестной устойчивости микроорганизмов. Однако аминогликозиды III поколения эффективны в отношении штаммов, устойчивых к гентамицину, в то же время гентамицин действует на микроорганизмы, устойчивые к аминогликозидам I поколения. Лекарственная устойчивость развивается медленно. Фармакокинетика: аминогликозидные антибиотики довольно хорошо проникают через гематоофтальмический барьер. При системном их применении терапевтическая концентрация достигается во влаге передней камеры и в стекловидном теле довольно медленно (в течение 1-2 ч). При закапывании растворов аминогликозидов в конъюнктивальный мешок они практически не всасываются в кровь и обнаруживаются в терапевтической концентрации в строме роговицы, во влаге передней камеры, стекловидном теле в течение 6 ч. Следует отметить, что хотя стрептомицин практически не проникает через интактную роговицу, однако его роговичная пенетрация значительно усиливается при введении с помощью ионофореза. Показания: аминогликозиды применяются для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глаз (блефарит, конъюнктивит, кератоконъюнктивит, кератит, дакриоцистит, иридоциклит), вызванных чувствительными к аминогликозидам микроорганизмами, и профилактики инфекционных осложнений после травм и глазных операций. Противопоказания: аминогликозидные препараты не рекомендуется применять при беременности, лактации, повышенной чувствительности. Следует с осторожностью использовать при тяжелых нарушениях функции почек, уремии, миастении, неврите слухового нерва. Особенности применения (учитывать, прежде всего, при системном применении). Следует с осторожностью, под контролем плазменных концентраций, применять у детей из-за риска возникновения таких нежелательных эффектов как нефротоксичность и ототоксичность. Рекомендуется снижение дозы. Снижение функции почек и метаболической активности у лиц пожилого возраста может потребовать коррекции дозы аминогликозидов. При почечной недостаточности, даже в начальной стадии, возможна кумуляция препарата. В период лечения следует контролировать клубочковую фильтрацию каждые 3 дня.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

О- 1 1 9

Побочные эффекты: возможно

местное раздражающее действие (покраснение, зуд) и развитие аллергических реакций, фолликупезного конъюнктивита, кератига, десквамации эпителия роговицы, дерматита кожи век. При внутриглазном введении более 0,1—0,2 мг гентамицина может возникнуть токсическая рети-

нопатия - обширные ретинальные кровоизлияния и ишемия сетчат- Рис. 31. Токсическая ретинопатия, возки (рис. 31). никшая при применении более 0,2 мг При системном применении гентамицина интравитреально (по данным J. Donald, M. Gass, 1997). возможно развитие следующих побочных эффектов: - при длительном применении развиваются нарушения функции почек, которые, как правило, обратимы — головокружение, тошнота, рвота, нистагм, нарушение равновесия. Степень нефротоксичности у аминогликозидных препаратов распределяется следующим образом: гентамицин > тобрамицин > амикацин = = стрептомицин > нетилмицин; - Вестибулярные нарушения развиваются чаще при применении стрептомицина, тобрамицина и амикацина; - Нарушения слуха чаще развиваются при применении амикацина, нетилмицина, тобрамицина; - Нарушение нейро-мышечной передачи развивается при одновременном применении с миорелаксантами — парестезии, периферические нейропатии; - Со стороны органа зрения — при системном применении стрептомицина возможно развитие конъюнктивитов, кровоизлияний в сетчатку, ретробульбарного неврита, паралича глазодвигательных мышц, транзиторной миопии, ксантопсии. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении. Способы применения и дозы: аминогликозидные антибиотики выпускаются в виде глазных капель, мазей и глазных лекарственных пленок. При умеренно тяжелом инфекционном процессе 1—2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок каждые 4 ч или полоску мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко поражен-

120

Ф Глава 5

ного глаза 2—3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждый час или мазь закладывают за нижнее веко каждые 3—4 ч. По мере уменьшения явлений воспаления уменьшается частота инстилляций препарата. Длительность применения — не более 14 дней. Когда необходимо использовать глазные капли, не содержащие консервантов, их можно приготовить ex temporae. Для приготовления глазных капель используют растворы, предназначенные для парентерального введения. Для приготовления глазных капель тобрамицина и гентамицина, содержащих 16 мг/мл, необходимо 2 мл инъекционного раствора, содержащего 40 мг/мл гентамицина или тобрамицина, растворить в 5 мл физиологического раствора. Полученный раствор можно хранить в холодильнике в течение 14 дней. Для приготовления глазных капель неомицина, содержащих 33 мг/мл, необходимо 500 мг неомицина растворить в 15 мл физиологического раствора. Полученный раствор можно использовать в течение 3 дней. Стрептомицин применяют с помощью электрофореза. Раствор препарата, содержащий 0,02—0,05 г в 1 мл, вводится с анода. Такие препараты, как амикацин, гентамицин, тобрамицин и нетилмицин можно вводить субконъюнктивально, парабульбарно и интравитреально. Субконъюнктивально вводят раствор амикацина, содержащий 25 мг активного вещества в 0,5 мл. Схема приготовления раствора для субконъюнктивального введения: содержимое флакона (250 мг) растворяют в 5,0 мл физиологического раствора, далее берут 0,5 мл полученного раствора и вводят его субконъюнктивально. Кроме того, используют интравитреальное введение амикацина*. Интравитреально вводят раствор, содержащий 0,4 мг в 0,1 мл. Интравитреальное введение можно повторять с интервалом в 3 дня. Схема приготовления раствора для интравитреального введения: содержимое флакона (250 мг) растворяют в 10,0 мл физиологического раствора, далее берут 1,0 мл полученного раствора и добавляют к нему физиологический раствор до 5 мл. Интравитреально вводят 0,4 мл полученного раствора. Субконъюнктивально вводят раствор гентамицина, содержащий 20 мг активного вещества в 0,5 мл. * Представленные рекомендации по субконъюнктивальному и интравитреальному введению основываются на зарубежных источниках; в настоящее время эти рекомендации не утверждены органами контроля РФ.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии •

121

Кроме того, используют интравитреальное введение гентамиI;I*. Интравитреально вводят раствор, содержащий 0,1—0,2 мг в 0,1 мл. Интравитреальное введение можно повторять с интервалом II I ДНЯ.

( хема приготовления раствора для интравитреального введения: I мл раствора, содержащего 40 мг активного вещества, растворяют в 10,0 мл физиологического раствора, далее берут 1,0 мл полученного раствора и добавляют к нему физиологический раствор до 2—4 мл. 11111 равитреально вводят 0,5 мл полученного раствора. Субконъгонктивально вводят раствор тобрамицина*, содержащий .М) мг активного вещества в 0,5 мл. Кроме того, используют интравитреальное введение тобрамимипа*. Интравитреально вводят раствор, содержащий 0,5 мг в 0,1 мл. Интравитреальное введение можно повторять с интервалом к 3 дня. Схема приготовления раствора для интравитреального введения: I мл раствора, содержащего 40 мг активного вещества, растворяют в 10,0 мл физиологического раствора. Интравитреально вводят 0,5 мл полученного раствора. Субконъюнктивально вводят 0,5 мл раствора нетилмицина, содержащего 25 мг активного вещества в 1 мл. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: не рекомен-

дуется совместное применение нескольких аминогликозидных аншбиотиков и одновременное назначение с ванкомицином (так как 1ю;шожно нефротоксическое, ототоксическое действие, нарушение минерального обмена и гемопоэза), а также с эритромицином и хлорамфениколом вследствие фармацевтической несовместимости. Применение аминогликозидов совместно с полимиксином В, колистином, фуросемидом, цефлоридином и цефалотином может сопровождаться усилением общей токсичности. Аминогликозиды могут ухудшать нейромышечную передачу, поэтому назначение их в комбинации с нейромышечными блокаторами и анестетиками не рекомендовано. НПВС могут повысить плазменную концентрацию ;шиногликозидов у новорожденных. Комбинация аминогликозидов с другими препаратами не приводит в большинстве случаев к существенному изменению актив* Представленные рекомендации по субконъюнктивальному и интравитреальиому введению основываются на зарубежных источниках; в настоящее время эти рекомендации не утверждены органами контроля РФ.

122 • Глава 5 ности. Оптимальной комбинацией является сочетание аминогликозидов и фторхинолонов, фузидиевой кислоты, сульфаниламидов. Препараты Стрептомицин [МНН] • Стрептомицин (Streptomycin) (фирма Ipsa Laboratories, Индия) — порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах, содержащих 1 г активного вещества; • Стрептомицина сульфат (Streptomycina sulfate) (фирма ЗАО Брынцалов-А, Россия) — порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах, содержащих 1 г активного вещества. Неомицин [МНН] не используется в качестве монопрепарата, но входит в состав комбинированных препаратов — Дексона (Dexona) (фирма Cadila, Индия), Макситрол (Maxitrol) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия). Канамицин [МНН] • Пленки глазные с канамицином. I ентачицин [МНН], выпускаемый отечественной промышленностью, в офтальмологии применяется в двух лекарственных формах: • 0,3% раствор гентамицина (Sol. Gentamicin) (фирма ЗАО Брынцалов-А, Россия) — глазные капли во флаконах по 5 и 10 мл с крыш кой-капельницей или в тюбик-капельницах по 1,5 мл; • Гентамицина сульфат (Gentamicin sulfate) (Россия) — раствор для инъекций, содержащий 40 мг в 1 мл, в ампулах по 2 мл. Тобрамицин [МНН], выпускается фирмой Alcon-Couvreur, Бельгия, под торговым названием Тобрекс (Tobrex) в виде: • 0,3% раствора (глазные капли) во флаконах по 5 мл; • 0,3% глазной мази в тубах по 5г. А также фирма Biogal (Венгрия) выпускает 0,3% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 мл под торговым названием Бруламицин (Brulamycin). Амикацин [МНН] • Амикацина сульфат (Amikacin sulfate) (фирма ЗАО Брынцалов-А, Россия) — порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах, содержащих 500 мг активного вещества; • Ликацин (Likacin) (фирма Lisapharma, Италия) — раствор для инъекций во флаконах по 2 и 4 мл и ампулах по 2 и 4 мл, содержащих 250 мг/1мл активного вещества; • Селемицин (Selemycin) (фирма Medochemie, Кипр) — раствор для инъекций во флаконах по 2 мл, содержащих 50, 125 и 250 мг/1мл активного вещества;

Особенности препаратов, применяемых з офтальмологии

• 123

• Хемацин (Chemacin) (фирма Lab. Pharmaceutico, Италия) — раствор для инъекций в ампулах по 2 и 4 мл, содержащих 250 мг/1мл активного вещества. Нетилмицин [МНН] • Нетромицин (Netromycin) (фирма Shering-Plough, Бельгия) — раствор для инъекций во флаконах по 2 мл, содержащих 25 и 100 мг/1мл активного вещества. Кроме того, антибиотики из группы аминогликозидов часто входят в составе комбинированных антибактериальных препаратов. 5.1.3.4. Фторхинолоны Фармакодинамика: фторхинолоны — новый класс антибактериальных препаратов, которые оказывают выраженное бактерицидное действие, подавляя ДНК-гидразу и угнетая синтез ДНК в микробной клетке. Обладают широким спектром антибактериального действия. Активны в отношении грамположительных и грамотрицагельных микроорганизмов: Pseudomonas aeruginosa; Escherichia coli; Enterococcus; Campybacter spp.; Legionella spp.; Mycoplasma spp.; Chlamydia; Mycobacterium spp.; Haemophilus influenze; Shigella spp.; Salmonella spp.; Neisseria meningitidis; N. gonorrhoeae,некоторых штаммов Staph. spp. (продуцирующих и не продуцирующих пенициллиназу). Выделяют монофторированные фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин) и дифторированные (ломефлокса-

цин).

Фармакокинетика: фторхинолоны хорошо проникают через неповрежденный эпителий роговицы в различные ткани глаза. Терапевтическая концентрация достигается в роговице и влаге передней камеры через 10 мин после местного применения и сохраняется в течение 4—6 ч. При местном применении происходит частичная реабсорбция фторхинолонов в системный кровоток. Период их полувыведения составляет в среднем 4—5 ч. Фторхинолоны активно метаболизируются в печени и выводятся с мочой и желчью. При системном применении фторхинолоны хорошо проходят через гематоофтальмический барьер. Показания к применению: препараты данной группы используются для лечения инфекционных заболеваний век, слезных органов, конъюнктивы (в том числе для лечения трахомы и паратрахо-

124

• Глава 5

мы), роговицы, а также для профилактики инфекционных осложнений после глазных операций и травм. Противопоказания: препараты не следует применять при повышенной чувствительности, беременности, лактации и у детей до 15 лет. В детской практике применение фторхинолонов возможно при инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов, и неэффективности ранее применявшихся антибактериальных средств. Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при системном применении). Снижение функции почек и метаболической активности у лиц пожилого возраста может потребовать коррекции дозы фторхинолонов. Для офлоксацина или ломефлоксацина, элиминирующихся, главным образом, путем почечной экскреции, может потребоваться коррекция дозы. В случае тяжелых форм цирроза печени могут умеренно повышаться Cm,,v, T m , AUC ципрофлоксацина и офлоксацина. Побочные эффекты: при местном применении возникает жжение и покраснение конъюнктивы. При длительном местном применении возможны точечные эрозии и отложение депозитов в виде кристаллов в роговице (см. рис. 11). При системном применении возможно развитие следующих побочных эффектов: - Со стороны центральной нервной системы — редко возможно развитие острого психоза, ажитации, спутанности сознания, галлюцинаций, тремора. Часто возможно появление головокружения, головной боли, нервозности, сонливости или бессонницы. - Редко возможно развитие реакций гиперчувствительности — кожная сыпь, зуд, покраснение, одышка, отечность лица или шеи, васкулит, жжение и покраснение конъюнктивы. - Редко возможно развитие интерстициального нефрита. - Редко возможно появление фотосенсибилизации. - Нежелательные явления со стороны ЖКТ появляются довольно часто — боль, неприятные ощущения в животе, диарея, тошнота или рвота. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении. Способ применения и дозы: фторхинолоны используются в виде глазных капель и мази.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

125

При нетяжелом инфекционном процессе глазные капли, содержащие фторхинолоны, закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 5—6 раз в день или закладывают за нижнее Веко полоску мази длиной 1 — 1,5 см 2—3 раза в лень. В случае развития 1яжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждые 15— W мин, или полоску мази длиной 1—1,5 см закладывают каждые 3— •1 ii;ica, по мере уменьшения явлений воспаления уменьшают частоту применения препарата. Курс лечения не должен превышать 14 дней. Для лечения трахомы и паратрахомы 1—2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 2—4 раза в лень в течение 1—2 мес. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: при мест-

ном применении с препаратами, содержащими соли металлов (нитрат серебра, цинка сульфат), всасывание фторхинолонов значительно снижается. Ципрофлоксацин может влиять на метаболизм метилксантинов (геофиллина, кофеина), снижая их клиренс на 18—32%. Оптимальной является комбинация фторхинолонов с ванкомицином, аминогликозидами, полимиксинами. Препараты Норфлоксацин (Norflocsacin) [MHH1 выпускается в виде 0,3% глазных капель во флаконах с капельницей по 5 мл: • Нормакс (Normax) (фирма IPSA Lab. Ltd, Индия); • Норфлокс (Norflox) (фирма Cipla Ltd, Индия); • Чиброксин (Chibroxin) (фирма MSD B.V., Нидерланды). Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) [MHH] выпускается в виде 0,3% глазной мази Циплокс (Ciplox) (фирма Cipla Ltd, Индия) в тубах по 5 г и 0,3% глазных капель во флаконах с капельницей по 5 мл: • Цилоксан (Ciloxan) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия)4 • Ципромед (Cipromed) (фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия); • Ципролет (Ciprolet) (фирма Dr. Reddys Laboratories Ltd, Индия); • Цифран (Cifran) (фирма Ranbaxy Laboratories Ltd, Индия); • Ципрофлоксацин (фирма Shrea Pvt Ltd, Индия). Офлоксацин (Ofloxacin) [MHH] выпускается в виде 0,3% глазных капель во флаконах с капельницей по 5 мл и 0,3% глазной мази в губах — Флоксал (Floxal) (фирма Bausch & Lomb, Германия). Ломефлоксацин (Lomefloxacin) [MHH] выпускается в виде 0,3% глазных капель во флаконах с капельницей по 5 мл — Окацин (Okacin) (фирма Novartis ophthalmias, Франция).

126

• Глава 5

5.1.3.5. Гликопептиды К гликопептидным антибиотикам, применяемым в офтальмологии, относится Ванкомицин (Vancomycin) [MHH].

Фармакодинамика: ванкомицин действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов, проницаемость их цитоплазматической мембраны и синтез РНК. Обладает широким спектром антибактериального действия в отношении грамположительных бактерий: стафилококков (в том числе пенициллиназообразующие и метициллинрезистентныс штаммы), стрептококков, кори небактерий, энтерококков, листерий, актиномицетов и клостридий. Не действует на грамотрицательные бактерии, микобактерии, грибы, вирусы и простейшие. Перекрестная резистентность с антибиотиками других групп не развивается. Фармакокинетика: ванкомицин хорошо проникает в ткани глазного яблока при местном и системном применении. Максимальная концентрация достигается в течение первого часа после введения, эффективная концентрация препарата в тканях глаза сохраняется в течение 4 ч. Ванкомицин не оказывает токсического воздействия на ткани глаза при внутриглазном введении. Показания: тяжелые инфекционные заболевания органа зрения, вызванные чувствительными к ванкомицину микроорганизмами. Противопоказания: следует помнить, что препарат обладает ототоксичным и нефротоксичным действием. Не рекомендуется его использовать у больных с невритом слухового нерва, в первом триместре беременности, во втором и третьем триместре беременности препарат применяется только по жизненным показаниям. Следует применять с осторожностью у новорожденных и больных с заболеваниями почек, при применении ванкомицина во время лактации необходимо прекратить грудное вскармливание. Побочные эффекты: возможно развитие аллергической реакции, нарушение мочеиспускания, снижение слуха, нарушение кроветворения (нейтропения, эозинофилия, тромбоцитопения, агранулоцитоз). При быстром внутривенном введении возможно развитие «синдрома красной шеи» — эритема, кожная сыпь, покраснение лица, шеи, верхней половины туловища и рук, учащенное сердцебиение, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры, обморок. Способ применения и дозы: ванкомицин применяют внутривенно капельно (медленно — продолжительность инфузии не менее 60 мин) в дозе 0,5 г каждые 6 ч или ! г каждые 12 ч. Детям 40 мг/кг/сут.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 127

Кроме того, используют интравитреальное введение. Интравитреально вводят раствор, содержащий 1 мг ванкомицина в 0,1 мл. Интравитреальное введение можно повторять с интервалом в 6 дней. Схема приготовления раствора для интравитреального введения: содержимое флакона (500 мг) растворяют в 5,0 мл физиологического раствора, далее берут 1,0 мл полученного раствора и добавляют к нему физиологический раствор до 10 мл, далее берут 0,1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 5,0 мл. Интравитреально вводят 0,5 мл полученного раствора. В зарубежной литературе имеются сведения о возможности субконъюнктивального и инстилляционного введения ванкомицина. Субконъюнктивально вводят раствор, содержащий 25 мг ванкомицина в 0,5 мл. Субконъюнктивальное введение можно повторять ежедневно. Схема приготовления раствора для субконъюнктивального введения: содержимое флакона (500 мг) растворяют в 10,0 мл физиологического раствора, далее берут 0,5 мл полученного раствора и вводят его субконъюнктивально. Для инстилляций применяется раствор, содержащий 25 мг ванкомицина в 1 мл. Схема приготовления раствора для инстилляций: содержимое флакона (500 мг) растворяют в 10,0 мл физиологического раствора, далее берут 5 мл полученного раствора и добавляют 5 мл физиологического раствора. Полученный раствор можно хранить в холодильнике в течение 4 дней. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: при комбинациях с аминогликозидами, циклоспорином, фуросемидом, амфотерицином В, полимиксином наблюдается усиление ото- и нефротоксического действия ванкомицина. Одновременное применение с местными анестетиками может привести к развитию эритемы, гистаминоподобных приливов и анафилактическому шоку. Усиление антибактериального действия наблюдается при комбинации с фторхинолонами. Препараты • Ванкоцин (Vancocin) (фирма Eli LiHly, Швейцария) — порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах. Флаконы объемом 10 мл, в которых содержится 500 мг активного вещества;

128 • Глава 5 • Ванмиксан (Vanmixan) (фирма Sanofi-Winthrop, Франция) лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах. Флаконы объемом 20 мл, в которых содержится 500 мг активного вещества; • Ванкомицин (Vancomycin) (фирма Teva Pharmaceutical, Израиль) — лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах. Во флаконах содержится 500 мг или 1 г активного вещества. 5.1.3.6. Тетрациклины (Tetracycline) Фармакодинамика: антибиотики широкого спектра действия. Структурную основу тетраииклинов составляют четыре конденсированных шестичленных цикла. Выделяют биосинтетические (тетрациклин) и полусинтетические (метациклин, доксициклин, миноциклин) препараты. Действуют бактериостатически. Характерно действие на внутриклеточно располагающиеся микроорганизмы. Наиболее активны в отношении размножающихся микроорганизмов. В основе механизма действия лежит угнетение ими внутриклеточного синтеза белка микробной клетки на уровне рибосом. Кроме того, тетрациклины связывают металлы (Mg 2+ , Ca 2 + ), образуя с ними хелатные соединения, и ингибируют ферментные системы. Препараты данной группы оказывают антибактериальное действие на грамположительные (стафилококки, в том числе продуцирующие пенициллин азу, стрептококки, пневмококки, клостридии, листерии, палочку сибирской язвы) и грамотрицательные микроорганизмы (гонококки, коклюшную палочку, кишечную палочку, энтеробактер, клебсиеллу, сальмонеллу, шигеллу), а также активны в отношении риккетсий, хламидий, микоплазм и спирохет. К этой группе антибиотиков устойчивы синегнойная палочка, протей, большинство штаммов Bacteroides fragilis, большинство грибов, мелкие вирусы. Фармакокинетика: тетрациклины не проникают в ткани глаза через неповрежденный эпителий. При повреждении эпителия роговицы эффективная концентрация тетрациклина во влаге передней камеры возникает через 30 мин после аппликации. При системном применении тетрациклин плохо проникает через гематоофтальмический барьер. Показания к применению: антибактериальные препараты, относящиеся к тетрациклиновой группе, используются для лечения и

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•*• 1 2 9

Профилактики инфекционных конъюнктивитов, кератитов, а также лдя лечения трахомы. Следует отметить, что тетрациклин исиощ.зуется для профилактики бленнореи у новорожденных. Противопоказания: следует применять с осторожностью у больных с заболеваниями печени, так как возможно развитие жировой Инфильтрации печени, почек, лейкопении, и при беременности. Гетрациклины в комплексе с кальцием откладываются в костной ткани, особенно в эмали молочных зубов. При этом нарушается формирование скелета, происходит окрашивание и повреждение зубов. Не рекомендуется применять эти препараты с лечебной i им i.io у новорожденных и детей в возрасте до 8 лет. Так как тетрациклин проникает в грудное молоко, в период лакПЦИИ необходимо прекратить грудное вскармливание. Побочные эффекты: возможно развитие аллергических реакций, повышение чувствительности кожи к действию солнечных лучей (фотосенсибилизация). В редких случаях возможно помутнение роговицы. При системном применении возможно развитие следующих побочных эффектов: - Со стороны ЖКТ — тошнота, рвота, анорексия, глоссит, сухость во рту, транзиторное повышение печеночных трансаминаз (длительное применение). - Со стороны ЦНС — головокружение, головная боль. - Со стороны органа зрения — отложение депозитов в роговице, транзиторная миопия, изменение цветового зрения, отек зрительного нерва. - Со стороны кроветворения — анемия, тромбоцитопения, нейтропения. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении. Способ применения и дозы: препараты этой группы выпускают в виде глазной мази. Мазь закладывают за нижнее веко. Тетрациклиповую мазь применяют 3—5 раз в день, а дитетрациклиновую — I раз в день. Не рекомендуется применение препаратов более 10 дней, за исключением лечения трахомы. Для лечения трахомы препараты могут применяться в течение 2—5 мес. Длительность лечения устанавливается врачом. Для профилактики бленнореи у новорожденных полоску тетрациклиновой мази длиной 0,5—1 см закладывают за нижнее веко однократно.

130

• Глава 5

Взаимодействие с другими лекарственными средствами: усиление антибактериального действия тетрациклинов наблюдается при комбинации с олеандомицином, эритромицином и полимиксином. При совместном применении с дигоксином и метоксифлураном возможно усиление токсичности этих препаратов. Одновременное применение с инсулином может сопровождаться усилением гипогликемии. Одновременного назначения с препаратами, содержащими ионы металлов, следует избегать из-за образования неактивных хелатных комплексов с тетрациклином. Аминогликозиды, пенициллины и цефалоспорины являются бактерицидными антибиотиками и антагонистами по отношению к тетрациклинам. Ретинол в сочетании с тетрациклином может привести к возникновению внутричерепной гипертензии. Препараты В офтальмологии используется как тетрациклин (Tetracycline) [МНН], так и дитетрациклин (Ditetracycline) |МНН] — дибензилэтилендиаминовая соль тетрациклина, которая оказывает пролонгированное действие. При местном применении антибактериальное действие сохраняется в течение 48—72 ч. Ранее использовавшийся окситетрациклин исключен из номенклатуры лекарственных средств. Для лечения заболеваний глаз применяют препараты, содержащие тетрациклины в качестве основного активного компонента, кроме того, антибиотики данной группы часто используют в комбинированных антибактериальных препаратах: • Мазь тетрациклиновая глазная (Ung. Tetracycline ophthalmicum) 1% в алюминиевых тубах по 3, 7, 10 г; • Мазь дитетрациклиновая глазная (Ung. ditetracycline ophthalmicum) 1% в алюминиевых тубах по 3, 7, 10 г. 5.1.3.7. Макролиды К макролидам относят антибиотики, содержащие в молекуле макроциклическое лактонное кольцо, связанное с одним или несколькими углеводными остатками. В офтальмологии для лечения инфекционных заболеваний глаз и профилактики бленнореи у новорожденных используется Эрит-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии -0- 131 рпмицин (Erythromycin) [МНН], который относится к фуппе макролидов и продуцируется Streptomyces erythreus. Фармакодинамика: препарат действует бактериостатически. Эффективен только в отношении размножающихся микроорганизмов. М;|кролиды тормозят синтез белка в растущих микробных клетках, иследствие чего не происходит их деление. Эритромицин оказывает антибактериальное действие на граммоложительные и грамотрицательные микроорганизмы (различные Виды Streptococcus, Staphylococcus, N. gonorrhoeae, N. meningitidis), и гом числе штаммы, устойчивые к другим антибиотикам. Препарвт активен также в отношении Clostridium spp., С. diphtheriae, П. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Actinomyces israelii, Listezia monocytogenes, хламидий. Устойчивость к антибиотику развивается быстро, наблюдается перекрестная устойчивость к другим макролидам. Поэтому рекомендуется использовать эритромицин в комбинации с другими антибактериальными средствами. При совместном применении с тетрациклином, сульфаниламидными препаратами и полимиксином антибактериальное действие усиливается. При совместном использовании с глюкокортикостероидами их эффект повышается. К эритромицину устойчивы грамотрицательные палочки — кишечная, синегнойная, а также шигеллы, сальмонеллы, вирусы, грибы, нокардии, бруцеллы. Грамположительные микроорганизмы, устойчивые к стрептомицину, тетрациклину и хлорамфениколу, могут сохранять чувствительность к макролидам. Фармакокинетика: при местном применении эффективная концентрация достигается в роговице, влаге передней камеры (9 мг/ мл) it течение первого часа после инстилляции, небольшое количество препарата проникает в стекловидное тело (0,9 мг/мл). При системном применении препарат плохо проходит через гематоофтальмический барьер. Субконъюнктивальное введение эритромицина сопровождается выраженным хемозом конъюнктивы, а введение его в камеры глаза приводит к значительной деструкции тканей и выраженной воспалительной реакции, поэтому данные способы введения эритромицина в офтальмологии не используются. Показания к применению: препарат применяется для лечения конъюнктивитов, кератитов, трахомы и профилактики бленнореи у ноиорожденных. Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарага, тяжелые нарушения функции печени, анамнестические данные о желтухе.

132

• Глава 5

Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при системном применении). Эритромицин проникает через плаценту, выделяется с грудным молоком. При применении эритромицина при беременности следует оценить предполагаемую пользу для матери и потенциальный риск для плода. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. При применении в детской практике рекомендуется снижение дозы. Снижение функции почек и метаболической активности у лиц пожилого возраста может потребовать коррекции дозы эритромицина. При тяжелых нарушениях функции печени следует применять с осторожностью, при необходимости снижая дозу. Побочные эффекты: возможно развитие аллергических реакций и раздражающее действие (покраснение, зуд). В редких случаях при местном применении возможно развитие мидриаза. При длительном применении может развиться вторичная инфекция, вызванная устойчивыми к эритромицину микроорганизмами. Прежде всего, при системном применении возможно появление побочных эффектов со стороны ЖКТ — тошнота, рвота, боли в эпигастрии, холестатическая желтуха. При системном применении возможно поражение органа зрения — паралич глазодвигательных мышц, мидриаз, птоз, нарушение цветового зрения. Способ применения и дозы: мазь закладывают за нижнее веко 3 раза в день, а при лечении трахомы 4—5 раз в день. Продолжительность лечения зависит от формы и тяжести заболевания, но не должна превышать 14 дней. При трахоме лечение следует сочетать с экспрессиями фолликулов. При стихании воспалительного процесса препарат применяют 2—3 раза в день. Длительность курса лечения трахомы не должна превышать 3 мес. Для профилактики бленнореи у новорожденных полоску мази длиной 0,5—1 см закладывают за нижнее веко однократно. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: фармацевтическая несовместимость наблюдается при применении с аминогликозидами. При одновременном использовании с линкомицином или хлорамфениколом происходит ослабление действия последних. Эритромицин является мощным ингибитором цитохрома Р 450, поэтому на фоне его применения ослабляется биотрансформация и

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 133

у иеличивается концентрация варфарина, теофиллина, кофеина, циклоспорина, аминофиллина. При совместном использовании с глюкокортикостероидами их >ффект повышается. Возможна комбинация эритромицина с тетрациклином, сульфаниламидами, полимиксинами. Препарат

Эритромицин [МНН] выпускается различными отечественными производителями в виде глазной мази — Мазь эритромициновая (Ung. Erythromycini) 10 000 ЕД/г в алюминиевых тубах по 2, 7, 10 г. 5.1.3.8. Полимиксины

К данной группе относят антибиотики, продуцируемые В. polyшуха. В офтальмологии используется полимиксин В (Polymyxin В) |МНН] и колистиметат (Colistimethate) или полимиксин Е [МНН],

которые входят в состав некоторых комбинированных антибактериальных препаратов. Фармакодинамика: полимиксины активны в отношении микроорганизмов, находящихся как в стадии размножения, так и покоя, однако действуют только на внеклеточно расположенных возбудителей. Механизм антимикробного действия обусловлен способностью связываться с фосфолипидами мембран микробной клетки, что приводит к ее деструкции. Препарат действует на кишечную и дизентерийную палочки, клебсиеллу, синегнойную палочку, иерсинии, энтеробактерии, сальмонеллы и Н. influenza. К препаратам группы полимиксинов развивается перекрестная рсзистентность. Фармакокинетика: полимиксины не проникают в интактную роговицу. При повреждении эпителия роговицы терапевтические концентрации полимиксинов определяются в строме роговицы. Во влаге передней камеры и в стекловидном теле препараты не определяются как после местного введения, так и при системном применении, так как полимиксины не проходят гематоофтальмический барьер. Показания к применению: инфекционные заболевания органа зрения, вызванные чувствительными к полимиксинам возбудителями. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, беременность, лактация.

134

• Глава 5

Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при системном применении). При необходимости применения в период лактации грудное вскармливание следует прекратить. При беременности применение полимиксинов возможно только, если польза для матери превышает предполагаемый риск для плода. Применяют с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек. У пациентов с заболеваниями, сопровождающимися нарушением нервно-мышечной передачи (в том числе миастенией), требуется коррекция режима дозирования. Побочные эффекты: возможно развитие нефро- и нейротоксического действия. При системном применении возможно развитие следующих побочных эффектов; - Со стороны ЦНС и периферической нервной системы — парестезии, нарушение зрения, головокружение, атаксия, нарушение сознания, сонливость, нервно-мышечная блокада, паралич дыхания, апноэ. - Со стороны мочевыделителъной системы — нарушение выделительной функции почек, гематурия, протеинурия. - Аллергические реакции — кожная сыпь, зуд. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении. Способ применения и дозы: полимиксины используют в виде комбинированных глазных капель и мазей. При нетяжелом инфекционном процессе глазные капли, содержащие полимиксины, закапывают по I капле в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 5—6 раз в день или закладывают за нижнее веко полоску мази длиной 1—1,5 см 2—3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждые 15—30 мин, или полоску мази длиной 1 — 1,5 см закладывают каждые 3—4 ч, по мере уменьшения явлений воспаления уменьшают частоту применения препарата. Курс лечения не должен превышать 14 дней. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: полимиксины проявляют синергизм с хлорамфениколом, тетрациклинами, сульфонами и триметопримом. При применении вместе с аминогликозидами наблюдается усиление токсичности.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

<$- 135

При одновременном использовании со средствами для наркоза, Новокаин амидом, миорелаксантами периферического действия отМвчается усиление нервно-мышечной блокады. Препараты 11о 1ИМ11КСШ1 В [МНН] входит в состав некоторых комбинированных HIпибактериальных препаратов: • Ориприм-П (Oriprim-P) (фирма Cadila Laboratories Ltd ,Индия) — глазные капли во флаконах по 5 мл; < Офтальмотрим (Ophthalmotrim) (фирма Alcon Cusl, Испания) — глазные капли во флаконах по 5 мл; • Макситрол (Maxitrol) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия) — глазные капли во флаконах по 5 мл и глазная мазь в тубах по 3,5 г. Колистимитат (Полимиксин Е) [MHHJ входит в состав следующих комбинированных антибактериальных препаратов: • Колбиоцин (Colbiocin) (фирма S.I.FJ. S/A, Италия) — глазные капли во флаконах по 5 мл и глазная мазь в тубах по 5 г; • Эубетал (Eubetal) (фирма S.I.F.I. S/A, Италия) — глазные капли во флаконах по 5 мл и глазная мазь в тубах по 3 г. 5.1.3.9. Хлорамфеникол (Chloramphenicol) Фармакодинамика: антибиотик широкого спектра действия. Эффективен в отношении многих грамположительных (стафилококков, стрептококков) и грамотрицательных кокков (гонококков и менингококков), различных бактерий (кишечная и гемофильная палочка, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, иерсинии, протей), риккетсий, спирохет и некоторых крупных вирусов. Препарат акпшен в отношении штаммов, устойчивых к пенициллину, стрептомицину, сульфаниламидам. Слабоактивен в отношении кислотоустойчивых бактерий, синегнойной палочки, клостридий и простейших. Действует бактериостатически. Механизм антибактериального дейстния связан с нарушением синтеза белков рибосомами микроорганизмов. В высоких концентрациях обладает бактерицидным действием в отношении пневмококка, менингококка и Н. influenzae. Хлорамфеникол проникает в клетку и действует как на размножающиеся, так и находящиеся в покое микроорганизмы. Лекарственная устойчивость к препарату развивается относительно медленно, при этом, как правило, перекрестной устойчивости к другим химиотерапевтическим средствам не возникает.

•О* Глава 5

Фармакокинетика: хлорамфеникол хорошо проходит гематоофтальмический барьер при местном и системном применении. Терапевтическая концентрация хлорамфеникола при местном применении создается в роговице, водянистой влаге, радужке, стекловидном теле; в хрусталик препарат не проникает. Показания: инфекционные заболевания глаз, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами, профилактика послеоперационных и посттравматических инфекционных осложнений. Противопоказания: препарат не следует применять при нарушении кроветворения, индивидуальной непереносимости, заболеваниях кожи (псориаз, экзема, грибковые поражения кожных покровов), при беременности и у новорожденных. Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при системном применении). Хлорамфеникол проникает в грудное молоко и может оказывать миелотоксическое действие. Следует отказаться от кормления грудью во время применения хлорамфеникола. Так как возможно обратимое снижение количества форменных элементов крови (при длительном применении), для контроля системы кроветворения рекомендуется проводить клинический анализ крови каждые 3 дня. Из-за недостаточно развитой детоксицирующей функции печени у новорожденных может происходить накопление препарата и развивается «серый синдром» — рвота, вздутие живота, дыхательные расстройства, цианоз, вазомоторный коллапс, гипотермия, ацидоз. У пациентов с нарушением функции печени следует проводить терапевтический лекарственный мониторинг. Терапевтический диапазон составляет 10—25 мкг/мл в сыворотке крови. Применение хлорамфеникола может приводить к замедлению заживления и кровоточивости десен (миелотоксичность), увеличению частоты микробных инфекций полости рта. На фоне применения цитостатиков или проведения лучевой терапии возможны токсические реакции в виде угнетения костного мозга. Побочные эффекты: возможно развитие местных аллергических реакций. В редких случаях при местном применении возникает депигментация тканей. При системном применении возможно развитие следующих побочных эффектов: -

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы — спутан-

ность сознания, головная боль, периферические полинейро-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии •

137

патии, нарушения психики, неврит зрительного нерва с угрозой потери зрения (длительное применение). - Со стороны органа зрения — оптиконейропатия, атрофия зрительного нерва, изменение цветового зрения, отек и кровоизлияния в сетчатку, мидриаз, аллергический конъюнктивит. - Со стороны кроветворения — дозозависимые изменения: ретикулоцитопения, тромбоцитопения, анемия, лейкопения; необратимые, не зависящие от дозы, у лиц с генетической предрасположенностью, — прогностически неблагоприятная апластическая анемия (редко). - Со стороны ЖКТ — глоссит, стоматит, боли или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея. - «Серый синдром» новорожденных — рвота, вздутие живота, дыхательные расстройства, цианоз, вазомоторный коллапс, гипотермия, ацидоз. - Со стороны мочевыделителъной системы — нарушение выделительной функции почек, гематурия, протеинурия. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении. Способ применения и дозы: препарат закапывают 2—3 раза в день. Курс лечения не должен превышать 10 дней. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: примене-

ние одновременно с сульфаниламидами приводит к увеличению токсичности хлорамфеникола. Эритромицин, линкозамиды являются антагонистами по отношению к хлора мфе ни колу. Ингибируя микросомальные ферменты печени, хлорамфеникол увеличивает период полувыведения и усиливает эффекты пероральных противодиабетических препаратов, фенитоина, варфа|шна. Фенитоин может снижать концентрацию хлорамфеникола в сыворотке крови. Хлорамфеникол снижает эффективность препаратов железа, витамина В 12 , фолиевой кислоты за счет ослабления их стимулирующего действия на гемопоэз. Риск апластической анемии увеличивается при совместном применении с циметидином и цитостатиками. Совместное применение с барбитуратами усиливает эффект последних и уменьшает активность хлорамфеникола. Комбинация возможна с полимиксинами.

138

• Глава 5

Препарат Хлорамфеникол [МНН] выпускается различными отечественными производителями под торговым названием Левомицетин (Laevomycetinum) в лекарственной форме 0,25% раствор (глазные капли) но флаконах по 5 и 10 мл. 5.1.3.10. Фузидиевая кислота Фармакокинетика: обладает узким спектром активности. Основное значение имеет как резервный антистафилококковый препарат, используемый при аллергии на бета-лактамы или при устойчивости к ним. Фузидиевая кислота оказывает бактериостатическое действие. Механизм антимикробного действия связан с быстрым подавлением синтеза белка микроорганизмов. Препарат действует на стафилококки (в том числе устойчивые к пенициллину, стрептомицину, левомицетину, эритромицину), стрептококки, менингококки, гонококки, пневмококки. Нечувствительны к препарату кишечная палочка, сальмонеллы, протей, грибы и простейшие. Фармакокинетика: исследование глазной фармакокинетики не проводилось. При приеме внутрь распределяется во многих тканях и жидкостях организма. Плохо поникает через ГЭБ. Проходит через плаценту, проникает в грудное молоко. Метаболизируется в печени, экскретируется с желчью. Показания к применению: лечение и профилактика инфекционных блефаритов, конъюнктивитов, кератитов в основном стафилококковой этиологии. Профилактика инфекционных осложнений травм и глазных операций. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при системном применении). Так как препарат проникает через плаценту и в грудное молоко, то при беременности и лактации применяется только в случае крайней необходимости. Следует применять с осторожностью у новорожденных, так как существует риск развития у них билирубиновой энцефалопатии. Не следует применять при острых заболеваниях печени и тяжелой степени печеночной недостаточности.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 139

Побочные эффекты: возможно развитие местных аллергических

реакций.

При системном применении возможно развитие следующих побочных эффектов: - Аллергические реакции — сыпь, эозинофилия. Со стороны ЖКТ — тяжесть в эпигастрии, боли или дискомфорт в животе, тошнота, рвота. Изменение функции печени — повышение уровня трансаминаз, билирубина. - Местные реакции — спазм вен. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении. Способ применения и дозы: по 1 капле 1 раз в день. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: при сочеГании с рифампицином фузидиевая кислота проявляет синергизм в отношении действия на стафиллококки. Замедление развития резистентности происходит при сочетании I- оксациллином и тетрациклином. Препарат Фузидиевая кислота (Fusidic acid) [MHH] выпускается в виде 1% вязкого раствора (глазные капли) в тубах по 5 г — препарат Фуциглльмик (фирма Leo Fharmaceutical products, Дания). Комбинированные антибактериальные препараты Комбинированные препараты содержат антибактериальные препараты, относящиеся к разным группам, а также их сочетание с противовоспалительными средствами и мидриатиками. Сочетание антибиотиков, относящихся к различным группам, содержит широко применяемый препарат Колбиоцин (Colbiocin), производимый фирмой S.I.F.I. S/A, Италия. Препарат выпускается к двух лекарственных формах — глазные капли во флаконах по 5 мл и глазная мазь в тубах по 5 г. В состав глазных капель входят: хлорамфеникол 4 мг/мл, колистиметат 180 000 МЕ/мл, ролитетрациклин 5 мг/мл. В состав глазной мази входят: хлорамфеникол 10 мг/мл, колисгиметат 180 000 МЕ/мл, тетрациклин 5 мг/мл. Часто применяют сочетание антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Используют два препарата, содержащие полимиксин В

140


10 000 ЕД /мл и сульфаниламидный препарат длительного действия триметоприм 1 мг/мл — Ориприм-П (Oriprim-P), который производится фирмой Cadila Laboratories Ltd (Индия) и Офтальмотрим (Ophtalmotrim), производимый фирмой Alcon Сил (Испания). Оба препарата выпускаются в лекарственной форме глазные капли во флаконах по 5 мл. Сочетание антибактериальных препаратов и стероидных противовоспалительных лекарственных средств широко используют для лечения и профилактики заболеваний глаз. Спектр действия этих препаратов достаточно широкий. В зависимости от входящего в их состав глюкокортикостероида их можно разделить на несколько групп: Препараты, содержащие дексаметазон: • Декса-гентамицин (Dexa-gentamycyn) (производится фирмой Ursapharm Arzneimittel GmbH, Германия, распространяется фирмой Solco Basel АГ, Швейцария). Выпускается в двух лекарственных формах — глазные капли во флаконах по 5 мл и глазная мазь в тубах по 2,5 г. Препарат содержит, кроме дексаметазона 1 мг/мл, гентамицин Змг/мл; • Макситрол (Maxitrol) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия). Глазные капли (флаконы), содержащие дексаметазона 1 мг/мл, полимиксина В 6000 ЕД/мл, неомицина 5 мг/мл. Глазная мазь (тубы), содержащая дексаметазона 1мг/г, полимиксина В 6000 ЕД/г, неомицина 5 мг/мл; • Тобрадекс (Tobradex) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия). Препарат содержит дексаметазона 1 мг/мл, тобрамицина Змг/мл. Препараты, содержащие бетаметазон: • Гаразон (Garazon) (фирма Schering-Plough, Бельгия). Выпускается в двух лекарственных формах — глазные капли во флаконах по 5 мл и глазная мазь в тубах по 5 г. Препарат содержит бетаметазона 1 мг/мл и гентамицина 3 мг/мл; • Эубетал (Eubetal) (фирма S.L.F.L S/A, Италия). Выпускается в лекарственных формах — глазные капли во флаконах по 5 мл и глазная мазь в тубах по 3 г. Капли содержат бетаметазон 1 мг/ мл, хлорамфеникол 10 мг/мл, ролитетрациклин 5мг/мл, колистиметат натрия 180 000 МЕ/мл. Состав мази: бетаметазон 1 мг/ мл, хлорамфеникол 4 мг/мл, тетрациклин 5 мг/мл, колистиметат натрия 180 000 МЕ/мл. В комплексной терапии воспалительных заболеваний роговицы и сосудистой оболочки широко используют сочетание антибактериальных средств и препаратов, оказывающих мидриатическое действие.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

141

| этой целью целесообразно использовать комбинированный препа1>.п

Генатроп (Genatrop) (фирма Alfa Intes-Industria Terapeutical Splen-

ttore, Италия). Выпускается в лекарственных формах — глазные капли № флаконах по 10 мл и глазная мазь в тубах по 5 г. В состав препарата |ходит атропина сульфат — 10 мг/мл и гентамицин — 3 мг/мл. 5.1.4. Противогрибковые препараты

У некоторых больных со сниженным иммунитетом на фоне системных заболеваний или длительно применяющих глюкокортикоси-роидные препараты, а также у людей, работающих в сельском Юзяйстве, могут наблюдаться грибковые поражения слезных оргаКов, конъюнктивы или роговицы. Наиболее часто возбудителями заболеваний органа зрения явПЯЮтся следующие виды грибов: Candida species and albicans (поражение кожи век, каналикулиты, конъюнктивиты, кератиты), Actiftomycea israelii (каналикулиты, поражение кожи век), Aspergillus species (каналикулиты, кератиты), Rhinosporitium sceberi (конъюнм и питы), Coccidioides immitis (конъюнктивиты), Sporothrix schenckii (конъюнктивиты, поражения кожи век), Fusarium (кератиты), Pcnnicillinum (кератиты), Cephalosporium (кератиты), Mucoros (поражение орбиты у больных сахарным диабетом). К сожалению, в настоящее время в России нет официально заpoi истрированных глазных форм противогрибковых препаратов. За рубежом широко используется 5% офтальмологическая суспензия нвтамицина. Также в зарубежной литературе имеются данные о Местном применении амфотерицина В, флуконазола, кетоконазо|.|. флуцитозина, миконазола, нистатина для лечения заболеваний i паз, вызванных различного рода грибами. В нашей стране данные препараты разрешены только для системного применения. По химическому строению противогрибковые препараты можно p;i (делить на несколько групп: 1. Противогрибковые антибиотики (полиены) • Амфотерицин В • Натамидин • Нистатин 2. Синтетические противогрибковые препараты 2.1. Имидазолы • Миконазол • Кетоконазол • Клотримазол

142

• Глава 5

• Изоконазол 2.2.Триазолы • Флуконазол • Интраконазол 2.3.Препараты других групп • Гризеофульвин • Тербинафин • Аморалфин • Циклопирокс. Так же, как и антибактериальные препараты, противогрибковые лекарственные средства по их влиянию на патогенные грибы подразделяют на фунгалидные (высокие дозы амфотерицина В, натамицин, флуцитозин, флуконазол, кетоконазол, миконазол) и фунгистатические (низкие дозы амфотерицина В, нистатин). При необходимости комбинированного использования противогрибковых препаратов целесообразно сочетать лекарственные средства, обладающие разным механизмом действия. По данным зарубежных авторов, перечисленные противогрибковые препараты используются местно (в виде глазных мазей или капель), субконъюнктивально, интравитреально и системно. Рекомендации по дозам представлены в табл. 21. Амфотерицин В (Amphotericin В) [МНН] Фармакодинамика: антибиотик группы полиенов. В зависимости от концентрации оказывает фунгицидное или фунгистатическое действие. Механизм действия связан со способностью амфотерицина В связываться со стеролами (эргостеролами), находящимися в клеточной мембране гриба. В результате нарушается проницаемость мембраны. Угнетает процессы дыхания гриба. Активен в отношении многих патогенных грибов: Candida albicans, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp., Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenkii, Rhodotorula rubra. Резистентность к амфотерицину наблюдается вследствие снижения количества эргостеролов в клеточной мембране гриба, изменения структуры эргостеролов, выделения грибами ферментов, инактивирующих полиены. Наблюдается перекрестная устойчивость к антибиотикам группы полиенов. К амфотерицину устойчивы Candida species. Фармакокинетика: распределяется в большинстве органов и тканей, кроме спинномозговой жидкости. 90% препарата связывается с белками плазмы крови. Очень медленно (в течение нескольких

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

Гпблица 21. Средние дозы противогрибковых препаратов для взрослых мри различных способах введения Препарат

местно

Лмфотерицин В

1,5-3 мг/мл, глазные капли

Iкнпмицин 11истатин

5% суспензия 50 000 ЕД/мл, глазные капли ЮООООЕД/г, глазная мазь

Флуцитозин*

1 % глазные капли

Миконазол*

1% глазные капли 2% глазная мазь

Флуконазол*

0,2% глазные капли

Способ введения субконъинтраюнктивально витреально 0,5-1 мг/0,5 мл 0,005-0,01 мг/ /0,1 мл

—

—

—

—

—

—

5 мг/0,5 мл

0,025 мг/ОД мл

системное применение Максимальная суточная доза 3 мг/кг через день — Внутрь 500 000 ЕД 3^1 раза вдень Внутрь 50-150 мг/кг 4 раза в день В/в, средняя доза 200 мг/сут 3 раза в день, внутрь по 120-240 мг 4 раза в сутки В/в или внутрь 50-400 мг 1 раз в день

* И мировой практике отсутствуют официальные глазные лекарственные формы. Глазные лекарственные формы этих препаратов в зарубежной практике изготовляются ex temporae.

суток) выводится преимущественно почками. Практически не всасывается из ЖКТ. Данных о распределении препарата при местном применении нет. Показания: грибковые заболевания, вызванные чувствительными к препарату грибами (поражение кожи век, блефариты, конъюнктивиты, кератиты, увеиты, целлюлиты орбиты). Противопоказания: выраженные нарушения функции печени и мочек, сахарный диабет, заболевания кроветворной системы, поиышенная чувствительность к компонентам препарата, беременность, лактация, гломерулонефрит, амилоидоз. Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при системном применении). Амфотерицин В проникает через плаценту. Адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводи-

144 • Глава 5 лось. При беременности применение возможно только, если польза для матери превышает предполагаемый риск для плода. Не известно, проникает ли амфотерицин в грудное молоко. При необходимости его применения во время лактации следует прекратить грудное вскармливание. При лечении необходим постоянный контроль функции почек, печени, состава крови и содержания ионов калия в крови. Побочные эффекты: При системном применении возможно развитие следующих побочных эффектов: - Со стороны ЖКТ— тошнота, рвота, диарея, боль в эпигастрии. - Со стороны кроветворения — анемия, лейкопения, тромбоцитопения. - Со стороны ЦНС и периферической нервной системы — головная боль, полиневропатия, затуманивание зрения, диплопия. - Со стороны ССС — артериальная гипотензия или гипертензия, аритмия. - Со стороны мочевыделительной системы — нарушение функции почек. Аллергические реакции — сыпь, зуд, отек Квинке. - Со стороны водно-электролитного баланса — гипокалиемия. Местные реакции — тромбофлебит, сухость кожи, дерматит. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении. Способ применения и дозы: препарат вводится внутривенно капельно в течение 30—60 мин, рекомендуемая концентрация активного вещества — 0,5 мг/мл. Начальная доза 1 мг/кг/сут, при необходимости дозу увеличивают до максимальной суточной дозы Змг/ кг/сут. Кратность введения через день или 2 раза в неделю. Средняя курсовая доза 1—3 г достигается в течение 2—4 нед. При местном применении раствор, содержащий 1,5—3 мг/мл, закапываю каждые 1—2 ч. Глазные капли можно приготовить ex temporae из лекарственной формы для внутривенного введения. Для приготовления глазных капель содержимое флакона (50 мг) растворяют в 16 мл воды для инъекций. Полученный раствор, содержащий 3 мг/мл, можно использовать в качестве глазных капель. У чувствительных больных полученный раствор разводят в равных долях водой для инъекций. Субконъюнктивально вводят раствор амфотерицина В, содержащий 0,5—1 мг активного вещества в 0,5 мл. Схема приготовления

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 145

раствора для субконъюнктивального введения: содержимое флакона (50 мг) растворяют в 10,0 мл воды для инъекций, далее берут 1,0 мл полученного раствора и добавляют к нему воды для инъекций но 5 мл, 0,5 мл полученного раствора вводят субконъюнктивально. Кроме того, используют интравитреальное введение амфотериi in на В. Интравитреально вводят раствор, содержащий 0,005—0,01мг I 0,1 мл. Схема приготовления раствора для интравитреального введения: • пк-ржи мое флакона (50 мг) растворяют в 10,0 мл воды для инъекiiiiii. далее'берут 1,0 мл полученного раствора и добавляют к нему воды для инъекций до 10 мл, далее берут 1,0 мл полученного раствори и добавляют к нему воды для инъекций до 5 мл. Полученный раствор содержит 0,01 мг/0,1 мл активного вещества. Интравитреально вводят не более 1 мл полученного раствора. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: риск разпития нефротоксического действия увеличивается при одновременном применении с нефротоксическими антибиотиками, циклоспорином, диуретиками. Возможно усиление эффектов сердечных гликозидов, блокаторов нервно-мышечной передачи. При одновременном применении со средствами, угнетающими функцию костного мозга на фоне лучевой терапии возрастает риск гематологических нарушений. При одновременном применении с флуцитозином замедляется сю выведение. Наиболее оптимальными являются комбинации амфотерицина с миконазолом, кетоконазолом. Препарат • Амбизом (Ambisome) (фирма Nexstarpharmaceutiical international, Великобритания) — лиофилизированный порошок для инъекций во флаконах по 30 мл, содержащих 50 мг активного вещества. Натамицин (Natamycin) [MHH] Фармакодинамика: антибиотик группы полиенов, продуцируемый Streptomyces natalensis. Оказывает фунгицидное действие. Механизм действия связан со способностью натамицина связываться со стеролами (эргостеролами), находящимися в клеточной мембране гриба. В результате нарушается проницаемость мембраны и наступает гибель гриба.

146

Глава 5

Активен в отношении многих патогенных грибов, особенно Candida albicans, Aspergillus, Cephalosporium, Fusarium, Penicillium. Менее активен в отношении дерматофитов. Резистентности к натамицину не наблюдалось. Фармакокинетика: практически не адсорбируется из ЖКТ и через не поврежденную слизистую и кожу. При местном применении натамицин хорошо адсорбируется в строму роговицы, но практически не проникает во влагу передней камеры. Системной абсорбции при местном применении препарат не подвергается. Показания к применению: грибковые блефариты, конъюнктивиты, кератиты, вызванные чувствительными к препарату грибами. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при системном применении). Адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. Возможно применение, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Неизвестно, проникает ли натамицин в грудное молоко. При необходимости его применения во время лактации следует прекратить грудное вскармливание. Безопасность применения у детей не изучалась. Побочные эффекты: отек и гиперемия конъюнктивы, местные аллергические реакции. Способы применения и дозы: для лечения блефаритов и конъюнктивитов препарат закапывают по 1 капле 4—6 раз в день. Курс лечения 7—10 дней. Для лечения кератитов в течение первых 3—4 дней препарат закапывают по 1 капле каждые 1—2 ч, далее 6—8 раз в день в течение 14—21 дня. Препарат • Натамицин* (Natamycyn) (фирма Alcon Laboratories, США) — 5% офтальмологическая суспензия в стеклянных флаконах по 15 мл. Нистатин (Nistatin) [MHH] Фармакодинамика: антибиотик группы полиенов. Оказывает фунгистатическое действие. Механизм действия связан со способное Препарат в РФ не зарегистрирован.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 147

II.к) нистатина связываться со стеролами (эргостеролами), находящимися в клеточной мембране гриба. В результате нарушается проницаемость мембраны. Активен в отношении таких патогенных грибов, как Candida, Aspergillus. Резистентность развивается вследствие снижения количества •ртетеролов в клеточной мембране гриба, изменения структуры чпостеролов, выделения грибами ферментов, инактивирующих милиены. Наблюдается перекрестная устойчивость к антибиотикам i руппы полиенов. Фармакокинетика: практически не адсорбируется из ЖКТ и через не поврежденную слизистую и кожу. Данных о распределении препарата при местном применении

нет.

Показания к применению: при местном применении используют или лечения грибковых блефаритов, конъюнктивитов и кератитов. При системном применении применяют для профилактики грибковых осложнений проти во микробной терапии. Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при системном применении). Адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. Возможно применение, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Неизвестно, проникает ли нистатин в грудное молоко. При необходимости его применения во время лактации следует прекратить грудное вскармливание. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты: при местном применении отек и гиперемия конъюнктивы, жжение, местные аллергические реакции. При системном применении — тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции. Способы применения и дозы: в зарубежной литературе рекомендуется использование 50 000 ЕД/мл растворов, изготовляемых ex temрогае, в качестве глазных капель или 100 000 ЕД/г мази. Препарат рекомендуют использовать 2—3 раза в день. При системном применении принимают по 500 000 ЕД 3—4 раза в день или по 250 000 ЕД 6—8 раз в день. Взаимодействие с другими лекарственным препаратами: не следует

применять одновременно с клотримазолом.

148

• Глава 5

Препарат • Нистатин (Nistatin) (фирма Акрихин, Россия) - таблетки по 250 000 и 500 000 ЕД, гранулы для приготовления раствора по 100 000 ЕД, мазь по 100 000 ЕД/г. Флуцитозин (Flucitosine) [MHH] Фармакодинамика: является фторированным пиримидином. Действует фунгицидно. Механизм действия связан с нарушением метаболизма клетки возбудителя, проникая в которую под воздействием цитозидезаминазы превращается в 5-фторурацил, который ингибирует тимидилатсинтетазу. Активен в отношении Cladosporium, Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Rhialophora, Candida. Резистентность может развиваться по отношению к грибам рода Candida. Фармакокинетика: при приеме внутрь препарат быстро и полностью всасывается. Выводится с мочой. Данных о глазной фармакокинетике нет. Показания к применению: грибковые заболевания глаз, вызванные чувствительными к препарату грибами. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, беременность. Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при системном применении). Неизвестно, проникает ли в грудное молоко. При необходимости его применения во время лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. При нарушении функции почек необходима коррекция дозы в зависимости от величины КК. У пожилых людей с нарушениями функции почек следует применять с особой осторожностью. Необходим постоянный контроль за функцией почек, печени и картиной периферической крови. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея. Редко возможны нарушение сознания, галлюцинации, судороги, седативный эффект, нарушение кроветворения. Способ применения и дозы: внутрь флуцитозин назначают в дозе по 50—150 мг/кг 4 раза в день. Местно применяется 1% раствор, изготовляемый ex temporae.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

I [репарат II настоящий момент лекарственных препаратов, содержащих флуцитозин, в Р Ф не зарегистрировано. Миконазол (Miconazole) [MHH] Фармакодинамика: относится к синтетическим производным Имидазола. Изменяя метаболизм Р Н К и Д Н К гриба, ингибирует биосинтез эргостерола и изменяет липидный состав клеточной стенки гриба, вызывая гибель клетки гриба. Активен в о т н о ш е н и и Cryptococcus neoformans и immitis, Aipergillus, Dimortons fungi, Pityrisporum, Torulopsi glabrata, Pseutlallcsheria boydii, Mallassezia furfur, возбудителей некоторых дермат м и к о з о в (Candida, Trichophyton, Epidermorhyton floccosum, Miciosporum), некоторых грамположительных микроорганизмов, Ислючая стафилоккоки и стрептококки. Фармакокинетика: препарат полностью всасывается из Ж К Т посМ приема внутрь. Он плохо проникает через гематоофтальмический барьер. Обладает небольшой абсорбцией при нанесении на кожу и I пнистую. Плохо проникает в цереброспинальную жидкость и бронЮЮЛьный сектет, хорошо в синовиальную жидкость. Метабол изиру1ГСЯ в печени с образованием неактивных метаболитов. 50% выводимся с калом в неизмененном виде. 10—20% выводится почками в инде метаболитов. Данных о проникновении в ткани глаза нет. Показания к применению: грибковые заболевания глаз, вызванные чувствительными к препарату грибами. Противопоказания: повышенная чувствительность к компоненI;IM препарата, нарушение функции печени. Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при I истомном применении). Не рекомендуется применять во время беременности и лактации. Следует избегать применения миконазола у пациентов с нарушением функции печени. Необходимо постоянно контролировать гематокрит, гемоглобин, нектролитный состав крови, липиды. Побочные эффекты: При системном применении возможно развитие следующих побочных эффектов: Со стороны ЖКТ — тошнота, рвота, диарея, в редких случаях гепатит. Аллергические реакции — кожная сыпь, зуд, отек Квинке.

150

• Глава 5

- Местные реакции — тромбофлебит, сухость кожи, дерматит. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении. Способ применения и дозы: препарат вводят внутривенно в дозе от 200 мг до 3,6 г/сут 3 раза в день. Детям старше 1 года по 20—40 мг/кг/сут. Внутрь применяют по 120—240 мг 4 раза в сутки после еды. Детям старше 6 лет по 120 мг 4 раза в сутки, от 2 до 6 лет — по 120 м г 2 раза в сутки, детям до 2 лет по 60 мг 2 раза в сутки. В зарубежной литературе имеются сведения о местном применении для лечения заболеваний глаз 1% раствора и 2% мази, изготовляемых ex temporae. Препарат применяют каждые 2 ч в первые дни лечения, затем частота применения снижается до 3—6 раз в день. Субконъюнктивально вводят 0,5 мг/0,5 мл. Кроме того, используется интравитреальное введение миконазола. Интравитреально вводят раствор, содержащий 0,025 мг в 0,1 мл. Схема приготовления раствора для интравитреального введения: 1 мл 1% раствора миконазола растворяют в 10,0 мл физиологического раствора, далее берут 1,0 мл полученного раствора и добавляют к нему физиологический раствор до 4 мл. Полученный раствор содержит 0,025 мг/0,1мл активного вещества. Интравитреально вводят не более 1 мл полученного раствора. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: может повышать активность антикоагулянтов для приема внутрь, гипогликемических средств, производных сульфонилмочевины, фенитонина. Препараты Лекарственных форм для системного введения или применения в офтальмологии в настоящий момент в РФ не зарегистрировано. Флуконазол (Fluconazole) [MHH] Фармакодинамика: относится к синтетическим производным триазола. Ингибируя синтез эргостерола, препарат вызывает нарушение проницаемости оболочки гриба. Активен в отношении Cryptococcus neoformans, Candida, Microsporum, Trichophyton. Фармакокинетика: препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Прием пищи не влияет на всасываемость препарата. Биодоступность состав-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

151

nun 90%. Хорошо проникает в различные ткани и секреты организма. При системном применении проходит гематоофтальмический барь•р и накапливается в различных тканях глаза в терапевтически значимой концентрации. Выводится почками в основном в неизмененном виде. Период молувыведения составляет около 30 ч. Показания к применению: грибковые заболевания глаз, вызванные чувствительными к препарату грибами. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонен1лм препарата, беременность, лактация, дети до 1 года. Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при системном применении). Неизвестно, проникает ли флуконазол в грудное молоко. При необходимости его применения во время лактации следует решить иоирос о прекращении грудного вскармливания. Следует с осторожностью применять у больных с выраженными нарушениями печени и почек. Побочные эффекты:

При системном применении возможно развитие следующих по(ючных эффектов: Со стороны ЖКТ — тошнота, рвота, диарея, метеоризм. Со стороны ЦНС — головная боль, головокружение. Аллергические реакции — сыпь, анафилактические реакции. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном примепении. Способ применения и дозы: препарат принимают внутрь или ввоОят внутривенно. В зависимости от показаний суточная доза составляет 50—400 мг 1 раз в день. В зарубежной литературе имеются сведения о местном применении 0,2% глазных капель, изготовляемых ex temporae из раствора, предназначенного для внутривенного введения. Препарат применяют каждые 2 ч в первые дни лечения, затем частота применения снижается до 3—6 раз в день. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: при сов-

местном применении с гипогликемическими средствами — произиодными сульфонилмочевины — возможно развитие гипогликемии. При одновременном применении с кумариновыми антикоагулянтами отмечается увеличение протромбинового времени. При одновременном применении с рифампицином отмечается укорочение периода полувыведения флуконазола.

152

• Глава 5

Препарат • Дифлюкан (Diflucan) (фирма Pfizer, Франция) — капсулы по 50, 100 и 150 мг; раствор для внутривенных инфузий по 2 мг/1 мл во флаконах по 50, 100 и 200 мл. Кетоконазол (Ketoconazole) [MHH] Фармакодинамика: относится к производным имидазоддиоксолана. Оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. Ингибируя синтез эргостерола, препарат вызывает нарушение проницаемости оболочки гриба. Активен в отношении Candida, Microsporum, Trichophyton, Epidermophiton, Pityrosporum, Aspergillus. Фармакокинетика: препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Адсорбция ухудшается при повышении рН. Связывается с белками плазмы крови (99%). Выводится преимущественно с желчью в виде метаболитов. При местном, субконъюнктивальном введении или приеме внутрь кетоконазол хорошо проникает в роговицу. В более глубокие отделы глазного яблока практически не проникает. Показания к применению: грибковые заболевания конъюнктивы и роговицы, вызванные чувствительными к препарату грибами. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, выраженное нарушение функции печени. Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при системном применении). Адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. При приеме внутрь возможно применение, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения кетоконазола внутрь во время лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. Местное применение при беременности и лактации не ограничено. С осторожностью назначают женщинам старше 50 лет. Следует с осторожностью применять у больных с выраженными нарушениями печени. Необходимо регулярно контролировать показатели функции печени. Побочные эффекты: При системном применении возможно развитие следующих побочных эффектов: Со стороны ЖКТ — тошнота, рвота, диарея, гепатит.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 153

Со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, светобоязнь, парестезии. Со стороны кроветворения — тромбоцитопения. Со стороны половой системы — гинекомастия, олигоспермия, нарушение менструального цикла. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении. При местном применении возможно раздражающее действие. Способ применения и дозы: для профилактики грибковых поражений препарат принимают внутрь по 400 мг/сут во время еды. В отечественной литературе (Майчук Ю.Ф. и соав, ж. «Вестник офтальмологии», 1990, №1, с. 44—46) имеются сведения о местном применении эмульсии кетоконазола, изготовляемой ex temporae (I таблетку кетоконазола разводили в 5 мл 4,5% раствора борной кислоты). Кроме того, используют масляной раствор: 2 табл. кетоконазола разводят в 10 мл стерильного масла (персикового). Препарат применяют по 1 капле 5—6 раз в день. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: системное применение кетоконазола с терфенадином, астемизолом, цисапридижш, триазоламом, мидазоламом, хинидином, пимозидом, ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (симвастатин, ловастатин) запрещено. При одновременном применении возможно повышение концен|р;иши непрямых антикоагулянтов, циклоспорина, ингибиторов ВИЧмротеазы, блокаторов кальциевых каналов, противоопухолевых препаратов, дигоксина, карбамазепина, буспирона, алфентанила, емденафила, алпразолама, мидозалама, рифабутина, метилпредниЭолона, тримексата. Биодоступность кетоконазола повышается при совместном применении с ритонавиром. Концентрация кетоконазола снижается при совместном применении с рифампицином, рифабугином, карбамазипином, фенитоином, мчониазидом. Препарат • Низорал (Nizoral) (фирма Janssen pharmaceutica, Бельгия) — таблетки по 200 мг. 5.1.5. Противовирусные препараты При лечении вирусных заболеваний глаз используют химиотерапевтические средства, а также препараты, оказывающие неспецифическое и специфическое иммунокорригирующее действие.

154

О- Глава 5

5.1.5.1. Химиотерапевтические препараты.

С начала 60-х годов химиотерапевтические препараты успешно применяют для лечения вирусных заболеваний глаз. Являясь аналогами нуклеотидов, химиотерапевтические средства нарушают процесс репликации ДНК вируса. Таким образом, по механизму противовирусной) действия данные препараты являются антиметаболитами. Процесс репликации ДНК. в клетках организма происходит так же, как и у вирусов, поэтому антиметаболиты обладают в той или иной степени выраженной цитотоксичностью. При применении антиметаболитов необходимо учитывать то, что они замедляют процесс регенерации в тканях роговицы и оказывают цитотоксическое действие на ее эпителий. Одним из первых анти метаболитов был синтезирован 5-йод-2дезоксиуридин (ИДУ) [МНН}. Противовирусная активность ИДУ была выявлена Herriman в 1961 г. Фармакодинамика: ИДУ — гало ген о производный аналог тимидина. ИДУ является высокоэффективным противовирусным препаратом. Однако он обладает узким спектром противовирусной активности, так как эффективен только в отношении вируса простого герпеса (ВПГ). Препарат не действует на внеклеточно расположенные вирусы и не препятствует проникновению вируса в клетку. ИДУ включается в ДНК клетки, что приводит к синтезу неполноценного белка, в результате чего нарушается репликация вируса. Возможно развитие устойчивости вируса к ИДУ. Фармакокииетика: при местном применении в терапевтической концентрации ИДУ определяется только в эпителии и в меньшей степени в строме роговицы. Незначительное его количество, не оказывающее противовирусного действия, накапливается во влаге передней камеры, радужке и стекловидном теле. Показания к применению: учитывая особенности фармакокинетики ИДУ, он применяется для лечения поверхностных форм герпетического кератита. ИДУ также применяется для профилактики рецидивов герпетического кератита в раннем послеоперационном периоде (после лечебной кератопластики). Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Не следует применять препарат во время беременности. Побочные эффекты: раздражение тканей, зуд, жжение, гиперемия конъюнктивы, местные аллергические реакции. Редко возможно

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

-О- 155

развитие выраженного отека конъюнктивы, эпителиопатии с диффушым отеком роговицы, нитчатого кератита, стромального изъяз1ЛСНИЯ роговицы. Способ применения и дозы: ИДУ используют в виде 0,1% раство|i,i (глазные капли). В начале заболевания препарат закапывают по I капле каждые 1—2 ч в течение дня и каждые 2—4 ч в течение ночи. Затем количество инсталляций уменьшают до 3—5 раз в сутки. Для профилактики рецидива после регрессии симптомов лечение необходимо продолжать в течение 3—5 дней. Так как при длительном применении возможно развитие токсико-аллергических реакций со стороны конъюнктивы и роговицы (фолликулез, хемоз, диффузная эпителиопатия, отек роговицы), курс печения не должен превышать 2—3 нед, а при отсутствии признаков ремиссии — 7—10 дней. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: следует

помнить, что при одновременном применении с глюкокортикосгероидами негативное влияние обоих препаратов на регенерацию усиливается. Препарат

.

Офтан ИДУ (Oftan IDU) (фирма Santen ОУ, Финляндия) - 0,1 % раствор (глазные капли) во флаконах по 10 мл.

Ацикловир (Aciclovir) [MHH]

Фармакодинамика: высокоэффективный противовирусный препарат, оказывающий вирулицидное действие на ВПГ (Herpes simplex) и вирус опоясывающего лишая (Herpes zoster), в меньшей степени нрфективен в отношении вируса Эпштейна—Бара и цитомегаловируса. Ацикловир (ациклический аналог дезоксигуанозина) под действием вирусиндуцированного фермента — тимидинкиназы после попадания в инфицированную клетку фосфорилируется в активное вещество — ацикловир трифосфат, который нарушает репликацию ДНК вируса. Таким образом, ацикловир не влияет на нормальные клеточные процессы. Фармакокинетика: при местном применении препарат так же, как и ИДУ, плохо проникает в глубокие слои стромы роговицы и но влагу передней камеры. Поэтому препарат наиболее эффективен при поверхностных формах герпетических кератитов. Показания к применению: применяется для лечения заболеваний глаз, вызванных вирусом Herpes simplex и zoster.

156

-О- Глава 5

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. При системном применении не следует использовать препарат во время беременности, лактации и у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек. Побочные эффекты: при местном применении возможно появление умеренного жжения после закладывания мази, воспалительных реакций, точечного кератита. При приеме внутрь — тошнота, рвота, диарея, боль в животе, кожная сыпь, головная боль, головокружение, лихорадка. При парентеральном введении — острая почечная недостаточность, энцефалопатия (галлюцинации, возбуждение, тремор, судороги, психоз, кома), флебит в месте введения, рвота. Способ применения и дозы: ацикловир применяют в виде 3% глазной мази. Полоску мази длиной 1 см закладывают за нижнее веко 5 раз в день в течение 7—10 дней. Для профилактики рецидива заболевания необходимо продолжать лечение в течение 3 дней после клинического излечения. Для лечения глубоких форм герпетических кератитов и увеитов одновременно с местным применением ацикловир используют перорально (по 200 мг 3—5 раз в день в течение 5—10 дней) или парентерально (внутривенно капельно) из расчета 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 дней. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: при одно-

временном системном применении с нефротоксическими средствами увеличивается риск развития нефротоксического действия. Препараты

Глазная мазь 3% выпускается различными фирмами в тубах по 4,5 г (см. приложение). Наиболее часто используют препараты Виролекс (Virolex) (фирма КгКа, Словения) и Зовиракс (Zovirax) (фирма Glaxo Wellcome, Великобритания). Ганцикловир (Ganciclovir) [MHH]

Фармакодинамика: препарат эффективен в отношении цитомегаловируса, в меньшей степени в отношении вируса Эпштейна— Бара, ВПГ (Herpes simplex) и вируса опоясывающего лишая (Herpes zoster). Ганцикловир (синтетический аналог гуанина) после попадания в инфицированную клетку под действием вирусиндуцированного фермента — деоксигуанозинкиназы фосфорилируется в ганцикло-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

157

1Ира монофосфат, который впоследствии переходит в активный ганцикловира трифосфат. Встраиваясь в ДНК, ганцикловира трифосф;и конкурентно ингибирует синтез вирусной ДНК, что приводит к нарушению репликации вируса. Ганиикловир подавляет вируспук» ДНК-полимеразу активнее, чем клеточную полимеразу. Фармакокинетика: после приема внутрь незначительно всасыва1'irii из ЖКТ. После приема пищи всасываемость препарата увеличивается. Биодоступность составляет 6—9%. Распределяется во всех ПСанях, проходит через гематоплацентарный барьер. Выводится преимущественно с мочой. Данных о глазной фармакокинетике нет. Показания к применению: ганцикловир применяется для лечения имтамегаловирусного ретинита. А также для лечения и профилакГИКИ цитомегаловирусной инфекции при различных иммунодефииптиых состояниях. Противопоказания: нейтропения (количество нейтрофилов менее 0,5х109/л), тромбоцитопении (количество тромбоцитов менее 15х109/л), выраженные нарушения функции почек, врожденная и Неонатальная цитомегаловирусная инфекция, беременность, повышенная чувствительность к ганцикловиру и ацикловиру. Следует применять с осторожностью у детей до 12 лет. Побочные эффекты: Со стороны кроветворения — нейтропения, тромбоцитопения, анемия, эозинофилия. - Со стороны ЦНС — навязчивые состояния, психозы, судорожные припадки, атаксия, кома, спутанность сознания, бессонница, головная боль, головокружение, парестезии. - Со стороны ЖКТ— нарушение функции печени, анорексия, тошнота, рвота, сухость во рту, боли в животе, диарея, метеоризм. - Аллергические реакции — лихорадка, сыпь, крапивница. - Со стороны мочевыделительной системы — гематурия, повышение креатинина и мочевины в плазме крови. - Местные реакции — воспаление, флебит в месте введения. - Прочие — гипогликемия, диспноэ, алопеция. Способ применения и дозы: А.А. Каспаров рекомендует вводить препарат внутривенно в дозе 2,5 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 9—26 дней, затем в качестве поддерживающего лечения в течение нескольких недель в суточной дозе 1,5—7,5 мг/кг. В зарубежной литературе представлены следующие схемы применения ганцикловира: • Лечение ЦМВ ретинита у пациентов с нормальной функцией почек:

158

• Глава 5

- в начале лечения препарат вводят только внутривенно в дол 5 мг/кг каждые 12 ч в течение 14—21 дня. Дальнейшее поддержи вающее лечение может проводиться в виде внутривенных инфу зий (по 5 мг/кг один раз в день 7 дней в неделю или по 6 мг/м один раз в день 5 дней в неделю) или препарат может примени и. ся внутрь во время приема пищи (по 1 г 3 раза в день или по 500 MI 6 раз в день). • Профилактика ЦМВ инфекции у пациентов со сниженным им/ну нитетом с нормальной функцией почек (ВИЧ инфицированные, иммуносупрессорная терапия после трансплантации органон); - в начале лечения препарат вводят внутривенно в дозе 5 мг/м каждые 12 ч 7—14 дней. Поддерживающая доза составляет 5 мг/м один раз в день 7 дней в неделю или по 6 мг/кг один раз в день 5 дней в неделю. Длительность поддерживающего лечения зависит от про должительности иммуносупрессорной терапии. • Коррекция дозы у пациентов с нарушенной функцией почек пред ставлена в табл. 22, 23. Таблица 22. Дозы ганцикловира при внутривенном введении Клиренс креатин и на, мл/мин >70 50-69 25^*9 10-24 < 10

Начальная доза,

Интервал между введениями, ч

Поддерживающая доза,

Интервал между введениями, ч

5 2,5 2,5 1,25 1.25

12 12 24

5 2,5 L25 0,625 0,625

24 24 24 24 3 раза в неделю после гемодиализа

мг/кг

24 3 раза в неделю после гемодиализа

мг/кг

Таблица 23. Дозы ганцикловира при приеме внутрь Клиренс креатиннна, мл/мин >70 50-69 25-49 10-24 < 10

Доза, мг 1000 мг 3 раза в день или 500 мг 1500 мг 4 раза в день или 500 мг 1000 мг 4 раза в день или 500 мг 500 мг 2 раза в день По 500 мг 3 раза в неделю после

6 раз в день 3 раза в день 2 раза в день гемодиализа

Интравитреалыюе введение Интравитреалъно препарат вводят в дозе 200—2000 мкг/0,05—0,1мл. Схема приготовления раствора для интравитреального введения: содержимое флакона (500 мг) растворяют в 2,5 мл физиологического

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

-Ф 159

|ч. скора, далее берут 0,1 мл полученного раствора и добавляют к Нему физиологический раствор до 10 мл (конечная концентрация мн птляет 200 мкг/0,1мл) или после первоначального разведения '" |>\] 1,0 мл полученного раствора и добавляют к нему физиологический раствор до 10 мл. Полученный раствор содержит 2000 мкг/ 0,1мл активного вещества. It мимодействие с другими лекарственными средствами: при одно-

|рсмснном применении с дапсоном, пентамидином, фторцитозиiiuM, иинкристином, винбластином, адриамицином, амфотерициипм В, комбинациями триметоприма и сульфаниламидов возможно |)ii |витие аддитивной токсичности. Препараты, угнетающие почечную канальцевую секрецию, моi\i увеличить период полувыведения ганцикловира. 1'иск развития нейтропении увеличивается при совместном применении с цидовудином. Могут наблюдаться генерализованные судороги при одновременпчм применении с комбинацией имипенема и циластатина. Препарат

• Цимевен (Cymeven) (фирма Hoffmann-La Roche, Швейцария) — лиофилизированный порошок для приготовления раствора во флаконах по 500 мг и капсулы по 250 мг. Противовирусной активностью обладают оксалин (Oxalinum), к*Г»рофен (Tebrophenum), флореналь (Florenalum) [MHH]. Однако м||фсктивность этих препаратов довольно низкая. Флореналь (Florenalum) [MHH] Фармакодинамика: бисульфидное соединение 2-флюоренонилгниоксаля. Эффективен в отношении ВПГ и аденовирусов. Фармакокинетика: исследований не проводилось. Показания к применению: применяется для лечения поверхностных форм герпетических кератитов, аденовирусных конъюнктивитов и к е ратоконъюн кти вигов. Противопоказания: повышенная чувствительность к компоненгам препарата. Побочные эффекты: местное раздражение тканей, кратковременное жжение, местные аллергические реакции. Способ применения и дозы: полоску мази длиной 1 см закладывают за нижнее веко 3—4 раза в день. Глазные лекарственные пленки икладывают за нижнее веко 1—2 раза в сутки. Курс лечения согтавляет 10—14 дней.

160

Глава 5

Препараты • Флореналя мазь глазная 0,5% (Россия) в тубах по 10 г. • Пленки глазные с флореналем, которые содержат 0,2 мг флореналя (Россия). Оксалин (Oxalinum) [MHH] Фармакодинамика: является дигидратом тетраоксотетрагидроплф талина. Механизм действия связан с химическим взаимодействием препарата с гуаниновыми остатками нуклеиновых кислот вируса, Действует как на внеклеточно расположенные вирусы, так и HI внутриклеточные. Эффективен в отношении ВПГ и гриппа. Фармакокинетика: исследований не проводилось. Показания к применению: применяется для лечения поверхностных форм герпетических кератитов, аденовирусных конъюнктивитов и кератоконъюн ктивитов. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты: местное раздражение тканей, кратковременное жжение, отек роговицы, усиление светобоязни и слезотечения, снижение зрения, местные аллергические реакции. Способ применения и дозы: полоску мази длиной 1 см закладывают за нижнее веко 3—4 раза в день. Курс лечения составляет 10—14 дней. Препарат • Оксолиновая мазь (Россия) — 0,25% мазь для наружного и местного применения в тубах по 10 и 30 г. Теброфен (Tebrophenum) [MHH] Фармакодинамика: является производным тетраоксидифенила. Эффективен в отношении ВПГ, аденовирусов и гриппа. Фармакокинетика: исследований не проводилось. Показания к применению: применяется для лечения поверхностных форм герпетических кератитов, аденовирусных конъюнктивитов и керато конъюнктивитов. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты: местное раздражение тканей, кратковременное жжение, аллергические реакции. Способ применения и дозы: полоску мази длиной 1 см закладывают за нижнее веко 3—4 раза в день. Курс лечения составляет 10—14 дней.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

-О- 161

Препарат

• Теброфеновая мазь — 0,5% глазная мазь в тубах по 10 г. Н настоящее время Бонафтон (Bonaphtonum) [MHH] влекарственНой форме 0,05% глазной мази запрещен к медицинскому примеIUIIMIO в офтальмологии. 5.1.5.2. Неспецифическая иммунотерапия Мри лечении вирусных заболеваний глаз применяются как экзоti-мпые интерфероны, так и препараты, стимулирующие выработку шдогенных интерферонов. Интерфероны — эндогенные низкомолекулярные белки, вырабатышк'мые различными клетками организма, которые обладают противоимрусной, иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью. Известны 3 типа интерферонов человека: альфа-интерферон (лейкоцитарный), бета-интерферон (фибробластный) и гамма-интерферОН (иммунный). Интерфероны вырабатываются только в ответ на Появление в организме индукторов — вирусов, токсинов и т.д. К отличие от специфических антител интерфероны не инактивируют Щрус при непосредственном контакте, они защищают клетку от проникновения вируса и подавляют его размножение. В качестве противовирусных средств используют интерфероны, вырабатываемые лейкоцитами донорской крови человека под возцсйствием вируса и получаемые методами генной инженерии. Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой (Interferonum leucoCyticura humanum siccum) [MHH]

Фармакодинамика: смесь различных подтипов натурального инк-рферона из лейкоцитов крови человека. Противовирусное действие препарата связано с повышением резистентности клеток организма к возможному воздействию вируса. Связываясь со специфическими рецепторами на поверхности клетки, интерферон изменяет свойства мембран клетки, стимулирует специфические ферменты и, воздействуя на РНК вируса, предотвращает его репликацию. Кроме того, интерферон оказывает иммуностимулирующее и антипролиферативиое действие. Фармакокинетика: изучение кинетики препарата не проводилось. Показания к применению: препарат применяют для лечения конъюнктивитов, кератитов, кератоконъюнктивитов, увеитов, вызванных нирусом простого герпеса, опоясывающего герпеса и аденовирусами.

162

• Глава 5

Противопоказания: повышенная чувствительность к компопоп там препарата. Побочные эффекты: при местном применении возможно разам тие отека и гиперемии конъюнктивы, фолликулеза, аллергической реакции и «гриппоподобного» состояния. Способ применения и дозы: препарат применяют в виде глазных капель. В начале заболевания закапывают по 1 капле 8—12 раз и день. По мере стихания явлений воспаления частоту закапываний снижают до 4—6 раз в сутки. Курс лечения составляет от 2 до 4 нед. Схема приготовления глазных капель; для лечения герпетических кератитов содержимое ампулы (8 000—10 000 ЕД) разводят в 1 мл стерильной дистиллированной воды. Для лечения аденовирусных конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов содержимое ампулы разводят в 2 мл стерильной дистиллированной воды. Полученный раствор хранят при температуре не выше 10 °С в течение 48 ч. При глубоких кератитах и кератоувеитах препарат вводят субконъюнктивально в дозе 60 000 МЕ/0,5 мл ежедневно или через день. Курс лечения — от 15 до 25 инъекций. Схема приготовления раствора для субконъюнктивального введения: содержимое ампулы (500 000 ME) разводят в 4 мл физиологического раствора. Препарат • Локферон (Locferon) (фирма АООТ «Биомед» им. И.И. Мечнико-

ва, Россия) — лиофилизированный порошок с противовирусной активностью не менее 8000 ME в ампулах или флаконах. Интерферон альфа-2 рекомбинантный [МИН] Фармакодинамика: рекомбинантный альфа2-интерферон продуцируется бактериальным штаммом псевдомонады (реаферон, интераль) или кишечной палочки (реаферон — ЕС). Противовирусное действие препарата связано с повышением резистентности клеток организма к возможному воздействию вируса. Связываясь со специфическими рецепторами на поверхности клетки, интерферон изменяет свойства мембран клетки, стимулирует специфические ферменты и, воздействуя на РНК вируса, предотвращает его репликацию. Кроме того, интерферон оказывает иммуностимулирующее и антипролиферативное действие. Фармакокинетика: изучение глазной кинетики препарата не проводилось.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 163

11<>кл шния к применению: препарат применяют для лечения конъпиитов, кератитов, кератоконъюнктивитов, увеитов, вызванные нирусом простого герпеса, опоясывающего герпеса и аденови|"\| ИМИ.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонен|пм препарата, беременность. 11опо<шме эффекты: при местном применении возможно развиГИС отека и гиперемии конъюнктивы, фолликулеза, аллергической 1МКЦИИ.

Способ применения и дозы: препарат применяют в виде глазных 1 шель. В начале заболевания закапывают по 1 капле 6—8 раз в ИНЬ. По мере стихания явлений воспаления частоту закапываний снижают до 3—4 раз в сутки. Курс лечения составляет от 2 до 4 мед. Схема приготовления глазных капель: содержимое ампулы (500 000 Ml ) разводят в 5 мл физиологического раствора. Полученный рартнор хранят при температуре 4—10°С не более 12 ч. 11ри глубоких кератитах и кератоувеитах препарат вводят субконъ|пик1ивально в дозе 60 000 МЕ/0,5 мл ежедневно или через день. Курс лечения — от 15 до 25 инъекций. Схема приготовления раствора для субконъюнктивального ввеВения: содержимое ампулы (500 000 ME) разводят в 4 мл физиолошческого раствора. 11 репараты • Реаферон (Reaferonum) (фирма ДГУ ПП «Вектор-фарм», Рос-

сия) — лиофилизированный порошок с противовирусной активностью 500 000, 1 млн, 3 млн, 5 млн ME в ампулах. • Реаферон ЕС® (Reaferonum ЕС®) (фирма ДГУ ПП «Вектор-фарм», Россия) — лиофилизированный порошок с противовирусной активностью 500 000, 1 млн, 3 млн, 5 млн ME в ампулах. • Интераль (Interal) (фирма ГОС НИИ ОЧБ, Россия) — лиофилизированный порошок с противовирусной активностью 500 000, 1 млн, 3 млн, 5 млн ME в ампулах. Индукторы интерферона (интерфероногены) при введении в оргаНизм стимулируют выработку различных типов эндогенных интерферонов. Для лечения вирусных заболеваний глаз используются разничные интерфероногены. Полудан (Poludan) [MHH] Фармакодинамика: полудан — биосинтетический интерфероноген. Препарат является комплексом полиадениловой и уридиловой

164

• Глава 5

кислот. Полудан обладает интерфероногенной и противовирусной активностью, которая проявляется стимулированием выработки эндогенного интерферона в клетках и тканях организма при различных путях введения. Образование интерферона препятствует проникновению в клетки и размножению вируса. При местном введении препарат вызывает продукцию интерферонов клетками эпителия конъюнктивы и роговицы. При парентеральном введении повышается концентрация интерферона во влаге передней камеры. Фармакокинетика: исследований фармакокинетики не проводилось. Показания к применению: полудан используют для лечения различных вирусных заболеваний глаз: аденовирусных и герпетических конъюнктивитов, кератоконъюнктивитов, кератитов и кератоувеитов, иридоциклитов, хориоретинитов, невритов зрительного нерва. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты: возможно развитие аллергической реакции. Способ применения и дозы: для лечения конъюнктивитов и поверхностных кератитов раствор полудана закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 6—8 раз в сутки. По мере стихания воспалительных явлений число инстилляций сокращают до 3—4 раз в день. Раствор полудана, предназначенный для инстилляций в глаз, готовят путем растворения содержимого флакона в 2 мл воды для инъекций. Готовый раствор должен быть использован в течение 7 дней. Раствор хранится при температуре 4—10 °С. А.А. Каспаров рекомендует использовать пролонгированную форму полудана на основе 5% метил целлюлозы. Данная лекарственная форма изготовляется ex temporae по следующей прописи: Rp.: Poludani 100 ME Metylcellulose 5,0 Aq. destill. 5,0 D.S. Полученный раствор закапывают 3—4 раза в день. Хранят при температуре 4—10 °С в течение 2 нед. Следует отметить, что данный способ применения полудана в настоящее время не разрешен Фармакологическим комитетом МЗ РФ. Для лечения стромальных кератитов и кератоиридоциклитов раствор полудана вводят по 0,5 мл субконъюнктивально ежедневно или через день. На курс — 15—20 инъекций. Раствор полудана для субконъюнктивальных инъекций готовят путем растворения содержимого флакона в 1 мл воды для инъекций.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 165

Л.А. Каспаров для лечения поражений заднего отрезка глаза рекомендует парабульбарное введение полудана. Раствор для параiiv.jii>6apHoro введения готовится так же, как и для субконъюнктиВального введения. Следует отметить, что данный способ применения иолудана не разрешен Фармакологическим комитетом МЗ РФ. Для лечения тяжелых кератоувеитов без изъязвления роговицы Л.Л. Каспаров рекомендует введение 0,2—0,4 мл раствора полудана (100 МЕ/1 мл) в переднюю камеру. На курс 1—3 введения с интерилом 3—4 дня. Следует отметить, что данный способ применения полудана не разрешен Фармакологическим комитетом МЗ РФ. Препараты • Полудан (Poludan) (фирма ФГУП Покровский завод

биопрепа-

ратов, Россия) — лиофилизированный порошок 100 ME в ампулах по 1 мл. • Полудан (Poludan) (фирма Лэнс-фарм, Россия) — лиофилизированный порошок 100 ME во флаконах. •

ГТирогенал (Pyrogenalum) [MHH]

Фармакодинамика: липополисахарид бактериального происхождения. Оказывает пирогенное и интерфероногенное действие. Кроме того, при введении препарата наблюдается лейкопения, (.меняющаяся лейкоцитозом, увеличение проницаемости гемато1каневых барьеров, в том числе гематоэнцефалического. Препарат подавляет развитие рубцовой ткани. Фармакокинетика: исследований не проводилось. Показания к применению: лечение вирусных конъюнктивитов и кератитов, воспалительных заболеваний глаз. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, беременность, острые лихорадочные состояния. Следует с осторожностью применять у больных с гипертонической болезнью и сахарным диабетом и лидам старше 60 лет. Побочные эффекты: при местном введении возможно развитие кыраженного отека, гиперемии конъюнктивы, субконъюнктивальпых кровоизлияний. Усиление симптомов кератита. Эти изменения наиболее часто встречаются при субконъюнктивальном введении препарата. При системном применении — повышение температуры тела, головная боль, тошнота и рвота, боли в пояснице. Способ применения и дозы: препарат может вводиться внутримышечно в нарастающей дозе от 25 МПД до 300 МПД в течение 2—4 нед.

•

Глава 5

Имеются сведения о местном применении пирогенала. Следуем отметить, что местный способ применения пирогенала не разрешен Фармакологическим комитетом МЗ РФ. Препарат вводят субконъюнктивально 1 раз в день или в 2—3 дня, начинают с дозы 2,5 мкг (25 МПД), затем постепенно повышают дозу до 5 мкг (50 МПД). Курс лечения 5—15 инъекций в зависимости от эффекта. А.А. Каспаров рекомендует применение глазных капель, содержащих 100 МПД в 1 мл. Раствор для инстилляций изготовляют ех temporae. В начале заболевания препарат закапывают 4—8 раз в день, по мере стихания явлений воспаления — 1—2 раза в день. Препарат • Пирогенал (Pyrogenalum) (Россия) — ампулы, содержащие по 100, 250, 500 и 1000 МПД в 1 мл раствора. Циклоферон (Cycloferonum) (метилглукаминапридонацетат) [MHHj Фармакодинамика: низкомолекулярный индуктор интерферона. Циклоферон вызывает образование интерферона макрофагами, Т-лимфоцитами, В-лимфоцитами, фибробластами и эпителиальными клетками различных органов и тканей. Индукция интерферона достигает 60—80 ЕД/мл. Препарат активизирует стволовые клетки костного мозга, стимулируя образование гранулоцитов. Нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров. Фармакокинетика: препарат проникает в различные органы и ткани, хорошо проходит через гематоэнцефалический барьер. Не связывается белками плазмы крови. Выводится в течение 24 ч преимущественно почками в неизмененном виде. Показания к применению: лечение вирусных заболеваний, вызванных вирусами гепатита, герпеса, ЦМВ, клещевого энцефалита, гриппа, ВИЧ и других. Лечение бактериальных, грибковых и хламидийных инфекций. Лечение ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Противопоказания: беременность, лактация, декомпенсированный цирроз печени. При заболеваниях щитовидной железы лечение проводят под контролем эндокринолога. Побочные эффекты: не выявлены. Способ применения и дозы: препарат вводят внутримышечно по 250 мг 1 раз в сутки. Базовый курс из 10 инъекций проводят по схеме — 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23 день. Или проводят курс из

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии -О* 167 I инъекций (первые 2 инъекции проводят ежедневно, а затем преШрат вводят через день), курс повторяют через 10—14 дней. Препарат • Циклоферон (Cycloferonum) (фирма ООО Полисан, Россия) — раствор для инъекций 125 мг/мл в ампулах по 2 мл или лиофилизированньтй порошок для приготовления раствора для инъекций по 250 мг во флаконе. В настоящий момент разрабатывается новая лекарственная форма пиклоферона - 12,5% раствор (глазные капли). Парааминобензойная кислота [МНИ] Фармакодинамика: парааминобензойная кислота (ГТАБК) стимуиирует синтез эндогенного интерферона, оказывает антиоксидантКое и радио протекторное действие. При внутривенном введении предотвращает образование тромбов. Фармакокинетика: исследований не проводилось. I (оказания к применению: лечение поверхностных и глубоких форм Герпетических кератитов, аденовирусных конъюнктивитов и кера-

го конъюнктивитов.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компоненiiiM препарата. Побочные эффекты: возможно развитие местной аллергической

реакции.

Способ применения и дозы: в начале заболевания препарат закапывают по 1 капле 6—8 раз в день. По мере уменьшения явлений воспаления частота инстилляций уменьшается до 3—4 раз в лень. Кроме того, препарат вводят субконъюнктивально или парабулььарно по 0,5—1,0 мл ежедневно. Препарат • Актипол (Actipol) (Россия) — 0,007% раствор для инъекций или 0,007% глазные капли во флаконах. . 5.1.5.3. Специфическая иммунотерапия Для специфической иммунотерапии вирусных заболеваний глаз применяют нормальный иммуноглобулин человека, противокоревой иммуноглобулин, чигаин (очищенная сыворотка молозива человека) и противогерпетическую вакцину. Однако широкого применения эти препараты не получили.

168

• Глава 5

Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal imniunoglobulin) |MHH| Фармакодинамика: иммуноглобулины — молекулы белка, кото рые по своей функциональной активности являются антителами. Различают несколько классов иммуноглобулинов: IgG, IgA, IgM, IgD, JgE. Функциональную активность иммуноглобулинов опреде ляет структура Fc фрагмента. IgM синтезируются первыми в ответ на внедрение антигена и защищают внутрисосудистое пространство. IgG составляет около 70—75% иммуноглобулиновой фракции сыворотки крови. Антитела к вирусам, бактериям преимущественно состоят из IgG. Они активизируют комплемент и усиливают фагоцитоз. Формируются после повторной иммунизации и реализую! вторичный иммунный ответ. Известно 4 подкласса IgG. IgA — основной иммуноглобулин, синтезируемый слизистыми оболочками и создающий защиту от бактерий и вирусов. IgE получил название «анафилактических антител». Содержится преимущественно в отделяемом дыхательных путей и ЖКТ. IgD — биологическая функция не известна. В зависимости от технологии производства иммуноглобулины делят на препараты первого поколения — химически и энзиматически модифицированные Ig, второго поколения — интактные лиофилизированные препараты, третьего поколения — интактные жидкие препараты, четвертого поколения — интактные жидкие препараты, в технологии производства которых используют высокоэффективные методы инактивации вирусов. Фармакокинетика: IgG легко проникают в различные ткани, проходят плацентарный барьер. Период полураспада IgG составляет 21 сут, IgA — 6 сут. Показания к применению: профилактика и лечение бактериальных и вирусных инфекций. Противопоказания: анафилактический шок. С осторожностью следует применять при беременности и лактации. Побочные эффекты: повышение температуры тела, тошнота, рвота, артралгии, боли в спине и в области таза, кожный зуд, анафилактический шок. Способ применения и дозы: дозировку и интервалы между введениями подбирают индивидуально. В среднем доза составляет 100— 500 мг/кг в неделю.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 169

Препараты • Биавен В.И. (фирма Pharma Biajini Spa, Италия) — лиофилизированный порошок по 500 мг/10 мл, 1000 мг/20 мл, 2500 мг/ 50 мл, 5000 мг/мл во флаконах в комплекте с растворителем; • Иммуноглобулин (фирма Biochemie Gmbh, Австрия) — лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций по 0,5; 1; 3; 6 г во флаконах в комплекте с растворителем; • Иммуноглобулин нормальный человеческий (фирма Биолек-Харьковское предприятие по производству иммунобиологических препаратов, Украина) — раствор для инъекций в ампулах по 1,5 мл; • Иммуноглобулин нормальный человеческий (фирма Биофарм — предприятие по производству бактериальных препаратов, Украина) — раствор для инъекций в ампулах по 1,5 мл; • Интраглобин (фирма Biotest Pharma Gmbh, Германия) — раствор для инъекций во флаконах по 10, 20 мл; • Октагам (фирма Octapharma Ag, Швейцария) — раствор для инъекций во флаконах по 2,5; 5; 10 мл; • Пентаглобин (фирма Biotest Pharma GmbH, Германия) — 5% раствор для инфузий в ампулах по 10; 20 мл и флаконах по 50; 100 мл; • Санглобин (фирма Sandoz Pharma, Швейцария) — лиофилизированный порошок для приготовления инфузионного раствора во флаконах по 1; 3; 6; 12 г (в комплекте с растворителем и системой для внутривенных вливаний). Вакцина герпетическая культуральная инактивированная (Vaccinum herpeticum culturalle inactivatum) [MHH] Фармакодинамика: вакцина представляет собой инактивированмый формалином вирус простого герпеса I и II антигенных типов, выращенного на культуре клеток фибробластов куриных эмбрионов. В состав препарата входит гентамицин (до 40 мг/мл). Вакцина стимулирует клеточные механизмы резистентности организма человека к вирусу простого герпеса I и II типов. Фармакокинетика: исследований не проводилось. Показания к применению: лечение тяжелых рецидивирующих форм герпетических поражений органа зрения. Противопоказания: - активная стадия герпетической инфекции (вакцинацию проводят не ранее, чем через.f мес с момента исчезновения клинических проявлений);

170

• Глава 5

- острые инфекционные и неинфекционные заболевания (вакцинацию проводят не ранее, чем через 1 мес после выздорои ления); - хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации; - злокачественные новообразования; - беременность; - аллергические заболевания в стадии обострения; - повышенная чувствительность к гентамицину и другим аминогликозидам, белку куриного яйца. Побочные эффекты: гиперемия кожи диаметром до 2 см в месте введения в течение 1-х суток, слабое кратковременное жжение — являются нормальной реакцией на введение препарата. Может наблюдаться повышение температуры тела и слабость, недомогание, головная боль, обострение герпетической инфекции (7-10% больных). Способ применения и дозы: вакцину вводят по 0,1—0,2 мл внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья. Курс лечения — 5 инъекций, которые вводят с 2-дневным интервалом. Вместо этого курса можно проводить трехкратное внутрикожное введение 0,3 мл вакцины с интервалом в 1 день. Повторный курс проводят через 3—6 мес в течение 1 года и 1 раз в 6 мес — в течение последующих лет. Препараты • Вакцина герпетическая культуральная инактивированная сухая (Vaccinum herpeticum culturalle inactivatum siccum) (С-Петербургский НИИВС, Россия) — лиофилизированный порошок в ампулах по 0,3 мл; • Вакцина герпетическая культуральная инактивированная жидкая (Vaccinum herpeticum culturalle inactivatum) (Россия) — раствор для инъекций в ампулах по 0,3 мл. 5.2. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Воспалительные заболевания глаз — серьезная медико-социальная проблема практической офтальмологии. Пациенты с воспалительными заболеваниями органа зрения занимают первое место среди амбулаторных больных. Воспаление является одной из основных

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

О- 171

причин временной нетрудоспособности больных с заболеваниями i it! i (80%) и слепоты (10-30%). И связи с тем, что воспаление приводит к опасным, подчас необратимым изменениям тканей глаза, медикаментозное лечение этого процесса является одной из наиболее важных проблем в офтальмоПО1 пи. Для лечения воспалительных заболеваний глаз используют глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные преПВраты.

5.2.1.

Глюкокортикостероиды

История открытия лечебного эффекта глюкокортикостероидов i мчалась в конце 20-х годов, когда в 1929 г. Хенч обратил внимание ii.i улучшение течения ревматоидного артрита в период заболевании желтухой. В 1948 г. был получен продукт метаболизма природного глюкокортикостероида (кортизола) — кортизон и начато применение глюкокортикостероидов. Фармакодинамика: глюкокортикостероиды образуются из холесГерина в корковом веществе надпочечников. Механизм действия стероидных гормонов сводится к регулированию активности некоторых генов. Глкжокортикостероидные гормоны, попадая внутрь клетки-мишени, соединяются в цитоплазме со специфическим белковым рецептором и проникают в ядро клетки, где взаимодействуют с участком ДНК. Их эффект развивается медленно в течение нескольких часов, поскольку он является следствием синтеза новых РНК и новых функциональных белков, в частности микрокортина, который тормозит активность фосфорилазы А2, и благодаря этому уменьшается образование из фосфолипидов арахидоновой кислоты, которая является субстратом для образования простагландинов и лейкотриенов. Особенности обмена врахидоновой кислоты представлены на схеме 1. Кроме того, противовоспалительный и противоаллергический м|>фекты глюкокортикостероидов (ГКС) связаны также с торможением клеточной миграции и выделением тучными клетками различных медиаторов воспаления (гиалуронидазы, гистамина и т.д.). В отличие от других противовоспалительных средств у ГКС наиГюлее четко выражено антипролиферативное действие. Глюкокоршкостероиды угнетают пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена.

172 • Глава 5

юань

нпвс Них • •

шпооксизеназа

'JMC. •

L

Проницаемость сосудов

Боль Отек

Схема 1. Особенности обмена арахидоновой кислоты и влияние ГКС и НПВП т ее обмен.

Иммунодепрессивное действие глюкокортикостероидов обусловлено избирательным торможением развития и функции иммунокомпетентных лимфоидных клеток, а не неспецифическим цитостатическим действием, которое свойственно другим иммунодепрессантам. Под их влиянием происходит уменьшение размеров лимфоидных органов, разрушение средних и малых лимфоцитов тимуса, угнетение антителообразования и образования иммунных комплексов. Таким образом, глюкокортикостероиды обладают несколькими эффектами: • стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток; • уменьшают проницаемость капилляров; • стабилизируют мембраны лизосом, оказывают антиэкссудативный эффект; • обладают антипролиферативным и иммунодепресивным действием; • ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез белков, участвующих в развитии воспаления. Основным представителем природных глюкокортикостероидов является кортизол. Синтетические аналоги природных глюкокортикостероидных гормонов, содержащие фтор и метильную группу, более активны в связи с тем, что они медленнее метаболизируются в организме. Кроме того, они не вызывают задержку ионов натрия и воды в тканях,

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

173

М не оказывают минералкортикоидного действия. Сравнительная ха1'м кинетика глюкокортикостероидов представлена в табл. 24. Мо продолжительности противовоспалительного эффекта глюкоi "ршкостероиды делятся на препараты короткого, среднего, длительном i и пролонгированного действия. Лекарственные формы, используемые в офтальмологии, содер+.И практически все группы глюкокортикостероидов: 1. ГКС короткого действия (6—8 ч) — гидрокортизон 0,5%; 1 и 2,5% глазная мазь; 2. ГКС средней продолжительности действия (12—36 ч) — предпизолон 0,5 и 1% глазные капли 3. ГКС длительного действия (до 72 ч) — дексаметазон 0,1 % глазные капли и мазь; бетаметазон 0,1% глазные капли и мазь. 4. ГКС пролонгированного действия (7—10 дней) — триамцинолона ацетонид, бетаметазона пропионат (инъекционные формы).' Фармакокинетика: глюкокортикостероиды, за исключением гидрокортизона, хорошо проникают практически во все ткани глазноГО яблока, в том числе и в хрусталик, как при местном, так и при системном применении. При воспалительном процессе проникнощ'пие ГКС во влагу передней камеры увеличивается. Изменение концентрации ГКС при местном применении во влаге передней камеры представлено на рис. 32.

Глюкокортикоидная активность

Минералкортикоидная активность

Период полувыведения (Тш), мин

Изоэффективные дозы, мг

Полупериод глюкокортикоидной активности, ч

Таблица 24. Сравнительная характеристика гпюкокортикостероидов

1.0

1,0

80

20

8-12

Преднизолон

4

0,8

200

5

12-36

Триамцинолон

5

Незначительная

200

4

12-36

Дексаметазон

30

300

0,75

36-54

Бетаметазон

30

Минимальная Незначительная

300

0,75

36-54

Препарат

Гидрокортизон

174

•» Глава 5

3,5

w

2,5

&1.5

0,5

Норма

Повреждение

• Гидрокортизон 2,5%

Ш Преднизолон 0,5%

И Триамцинолон 0,5%

ЕЗ Дексаметазон 0,5%

• Моти л преднизолон 0,5%

Рис. 32. Концентрация ГКС во влаге передней камеры при местном применении it норме и при повреждении эпителия роговицы (по данным Leopold I.H., Kroman H.S.)-

При системном применении максимальная концентрация ГКС во влаге передней камеры достигается в течение 1 ч после внутривенного введения (рис. 33). При парабульбарном введении максимальная концентрация ГКС определяется в хориоидеи и сетчатке (рис. 34). Показания к применению глюкокортикостероидов в офтальмологии довольно широки: • аллергические заболевания глаз (дерматиты век, блефариты, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты); • воспалительные заболевания глаз различной этиологии (увеиты, склериты, эписклериты, симпатическая офтальмия, хориоретиниты, неврит зрительного нерва); • профилактика и лечение воспалительных явлений после травм и операций; • восстановление прозрачности роговицы и подавления неоваскуляризации после перенесенных кератитов, химических и термических ожогов (после полной эпителизации роговицы); • ГКС применяют для уменьшения реакции отторжения тканей после кератопластики; • эндокринная офтальмопатия. Однако широта использования различных лекарственных форм зависит от выраженности противовоспалительного действия и вса-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

175

з

и

2

О

15

' метилпреднизолон

30 60 минуты дексаметазон

120 триамцинолон

Pic. 33. Концентрация ГКС во влаге передней камеры после внутривенного введении 25 мг метилпреднизолона, дексаметазона и триамцинолона (по данным Leopold I II., Kroman H.S.)-

Склера

Зрительный нерв

Рве. 34. Концентрация метил пред низол она в тканях глаза после парабульбарной инъекции (по данным Hyndiuk R.A., Reagan M.G.).

сываемости глюкокортикостероида, входящего в состав препарата. Так, гидрокортизон плохо проникает через роговицу во внутриглазную жидкость и поэтому он используется для лечения аллергических и воспалительных заболеваний век и конъюнктивы. В то иремя как дексаметазон, хорошо проникает во внутренние структуры глаза, он используется для лечения внутриглазных воспалительных процессов.

176

• Глава 5

Противопоказания: не рекомендуется применять глюкокортикое тероиды при: • вирусных (поверхностных формах кератитов, сопровождающихся дефектом эпителия) заболеваниях роговицы и конъюнктивы; • микобактериальной инфекции глаз; • грибковой инфекции глаз; • при острых гнойных заболеваниях глаз при отсутствии специфической терапии. С осторожностью следует использовать ГКС при высоком риске повышения внутриглазного давления. Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при системной применении):

Во время беременности ГКС применяют, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода (особенно и I и III триместрах беременности). После внезапной отмены ГКС, особенно в случае предшествующей длительной терапии, возникает синдром отмены — анорексия, тошнота, слабость, заторможенность, мышечные боли. У детей при системном применении ГКС следует тщательно наблюдать за динамикой роста и развития. При системном применении следует с осторожностью применять у больных с неязвенным колитом, дивертикулитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной недостаточностью, системным остеопорозом, миастенией, артериальной гипотензией или гипертензией, сахарным диабетом и гипотиреозом, циррозом печени. Побочные эффекты: при длительном применении стероидных препаратов может наблюдаться повышение внутриглазного давления с возможным последующим развитием глаукомы; образование задней субкапсулярной катаракты, а также замедление процесса заживления ран и развитие вторичной инфекции. При длительном применении стероидов особенно часто возникает грибковое поражение роговицы. Появление на роговице незаживающих язв после длительного лечения стероидными препаратами может свидетельствовать о развитии грибковой инвазии. Вторичная бактериальная инфекция может возникнуть как следствие подавления защитной реакции организма больного. При системном применении возможно развитие следующих изменений: Со стороны эндокринной системы — синдром Иценко—Ку-

шинга, стероидный диабет, надпочечниковая недостаточность. Со стороны обмена веществ — гиперлипопротеидемия, гепатомегалия.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 177

Со стороны ССС — брадикардия, аритмия, артериальная гипоСо стороны ЦНС — психозы, повышение внутричерепного • имения, головокружение, головные боли, судороги. Со стороны ЖКТ — тошнота, рвота, эрозивно-язвенные по|)11*п1ии ЖКТ. Со стороны органа зрения — субкапсулярная катаракта, экзофпльм, глаукома. При местном применении риск развития вышеперечисленных [Юбочных эффектов значительно ниже, чем при системном примеНСМИИ.

( нособ применения и дозы: для лечения заболеваний глаз глюкоi "pi икостероиды применяют в виде глазных капель и мази, а так4u- парентерально и перорально. При местном применении препарат закапывают в конъюнктиипльный мешок пораженного глаза (глаз) 3 раза в день. В течение Первых 24—48 ч лечения при выраженном воспалительном процесi с возможно применение препарата через каждые 2 ч. При испольювании глазной мази полоску мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко 2—3 раза в день. Для профилактики воспалительных процессов после глазных операций и травм в течение первых 24 ч после операции препарат шкппывают 4 раза в день, далее в течение 2 нед препарат инсталлируют 3 раза в день. Растворы дексаметазона, триамцинолона и бетаметазона можно •водить парабульбарно, а дексаметазон также вводят субконъюнк-

гивально.

Раствор дексаметазона, содержащий 4мг/мл, вводят субконъюнктивально или парабульбарно в объеме 0,5—1 мл ежедневно в течение курса лечения. Парабульбарно вводят препарат Дипроспан (Diprospan) (фирма Schering —Plough, Бельгия), содержащий динатрий фосфат бетаметазона 2 мг/мл и дипропионат бетаметазона 5 мг/мл. Препарат ввоцят в объеме 0,5—1 мл i раз в 15—30 дней. Раствор триамцинолона 40 мг/мл (препарат Кеналог-40 (Kenalog40) фирма КгКа Д.Д., Словения) вводят парабульбарно в объеме 0,5—1 мл 1 раз в 7—14 дней. Можно выделить 3 вида системной ГКС терапии, применяемой для лечения заболеваний глаз (табл. 25): • интенсивную (однократно или в течение нескольких дней вводят очень высокие дозы);

178

Глава 5

Таблица 25. Средние суточные дозы ГКС при системной терапии заболеваний глаз в пересчете на преднизолон (по G. Кпарре,1988) Вид терапии Интенсивная терапия Высокие дозы Средние дозы Длительная терапия

Доза, мг/сут 20-30 мг/кг Лимитированная терапия 80-200 {начальная доза) 20-60 (начальная доза) 2,5-10

Длительность 1-2 дня, максимум 3 дня Недели Недели-месяцы Годы

• лимитированную (в течение нескольких недель или месяцем вводят высокие или средние дозы); • длительную (применение низких доз в течение месяцев или лет). При уменьшении суточной дозы следует начинать с отмены вечерней или последней дневной дозы. После длительного курса последние 5—6 дней больной должен принимать по 2,5—5 мг препарата в день. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: совмест-

ное применение с НПВС увеличивает риск развития эрозивно-язвенных изменений ЖКТ, при одновременном применении с противодиабетическими средствами возможно развитие гиперкалиемии, а при одновременном применении с диуретиками — гипокалиемии. При одновременном применении с сердечными гликозидами, вследствие недостаточного количества калия, переносимость последних ухудшается. Одновременное применение с гормональными контрацептивами приводит к усилению действия ГКС. Рифампицин и барбитураты ослабляют эффект ГКС. Препараты

Наиболее часто используются следующие препараты, содержащие глюкокортикостероиды. Гидрокортизон (Hydrocortisone) [MHH] • Гидрокортизон (Hydrocortisone) (фирма Polfa и Elf a Sa, Польша) — 0,5% глазная мазь в тубах 3 г; • Гидрокортизон-ПОС (Hydrocortisone-POS) (производится фирмой Ursapharm Arzneimittel GmbH, Германия, распространяется фирмой Solco Basel АГ, Швейцария) — 1 и 2,5% глазная мазь в тубах по 2,5 г. Дезонид (Desonide) [MHH] В молекуле дезонида отсутствуют галогены, что уменьшает возможность воздействия на эпителий роговицы и уровень офтальмотонуса.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

179

• Пренацид (Prenacyd) (фирма S.I.F.L S/A, Италия) — глазные капли, содержащие дезонид динатрия фосфат — 2,5 мг в 1 мл во флаконах по 10 мл и глазная мазь, содержащая дезонид динатрия фосфат — 2,5 мг в 1 г, в тубах по 10 г. Дсксаметазон (Dexametasone) [MHH] • Дексапос (Dexopos) (производится фирмой Ursapharm Aryieimittel GmbH, Германия, распространяется фирмой Solco Basel АГ, Швейцария) — 0,1% глазные капли во флаконах по 5 мл; • Максидекс (Maxidex) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия) — 0,1% глазные капли во флаконах по 5 мл и 0,1% глазная мазь в тубах по 3,5 г; • Офтан Дексаметазон (Oftan Dexametason) (фирма Santen OY, Финляндия) — 0,1% глазные капли во флаконах по 5 мл; • Дексаметазон-ЛЭНС (фирма ООО ЛЭНС-фарм, Россия) — 0,1% глазные капли во флаконах по 5 мл; • Дексаметазон-МЭЗ (фирма ФГУП Московский эндокринный завод, Россия) — 0,1% глазные капли во флаконах по 5 мл. Ьстаметазон (Betametasone) [MHH] • Бетам-Офталь (Betam-Ophthal) (фирма Dr. Robert Winzerpharma GmbH, Германия) — 0,1% глазные капли во флаконах по 5 мл и 0,1% глазная мазь в тубах по 5 г. Флюрометолон (Fluorometholone) [MHH] • Фларекс (Flarex) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия) — 0,1% глазная суспензия во флаконах по 5 мл. 5.2.2. Нестероидные противовоспалительные средства

Воспаление представляет собой сложную комплексную местную реакцию организма на повреждение тканей различными патогенными раздражителями. Это многофазный процесс, складывающийся ИЗ трех основных компонентов: альтерации (повреждения тканей), сосуд исто -экссудата вных процессов и пролиферации. НПВС действуют на все этапы воспаления. Уменьшение альтерации тканей обусловлено способностью НПВС стабилизировать лизосомальные мембраны, в результате чего уменьшается выброс лизосом;шьных гидролаз в цитоплазму и внеклеточное пространство. Кроме того, происходит торможение синтеза и активации медиаторов воспапения. А также уменьшается выработка АТФ — основного энергетического субстрата воспаления. НПВС уменьшают проницаемость мембраны капилляров и ограничивают экссудативные проявления воспаления.

180

• Глава 5

Оказывая цитостатическое действие, НПВС приводят к торможению пролиферативной фазы воспаления. Кроме противовоспалительного эффекта, который отличается не специфичностью действия, НПВС оказывают болеутоляющее и ж;1 ропонижающее действие. К НПВС относят производные салициловой кислоты, индолуксусной и пропионовой кислоты, пиразолона, антратиловой кисло ты и оксикамы. Диклофенак (Diclofenac) [MHH] Фармакодинамика: диклофенак натрия является производным ф о нилуксусной кислоты. Оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезируюшее и умеренное жаропонижающее действие. Оказываемое действие связано с нарушением синтеза арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов. Кроме того, диклофенак ингибирует агрегацию тромбоцитов. При длительном применении оказывает десенсибилизирующее действие. При местном применении блокирует развитие миоза. Фармакокинетика: после местного применения у человека диклофенак определяется во влаге передней камеры через 15 мин после инсталляции (84,5 нг/мл) и максимальная концентрация ( С т а х = 158,8 нг/мл) достигается в течение 30 мин. При исследовании кинетики препарата у кроликов было выявлено, что препарат хорошо проникает в роговицу (3,06 мкг/г), влагу передней камеры (0,2 мкг/г), радужку и цилиарное тело (0,35 мкг/г), хориоидею и сетчатку (0,36 мкг/г), склеру (0,7 мкг/г). Препарат плохо проникает в ткань хрусталика (0,035 мкг/г). При местном применении диклофенак в небольших количествах реабсорбируется в системный кровоток (максимальная концентрация в крови составляет 0,01 мг/г). При системном применении хорошо проникает в ткани глазного яблока. Хорошо всасываеся из ЖКТ. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови составляет 2—4 ч. Связывание с белками плазмы составляет 99,7%. Метаболизируется в печени. Выводится почками (около 60%) и с желчью (40%). Период полувыведения составляет 1—2 ч. Показания к применению: препарат используют для ингибирования миоза во время операций по поводу катаракты, лечения конъюнктивитов неинфекционной природы, а также профилактики и лечения послеоперационного и посттравматического увеита, профилактики кистозной макулопатии. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, эрозивно-язвенные процессы ЖКТ в стадии обо-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

181

i грения, «аспириновая триада», нарушение кроветворения неясного генеза. Не рекомендуется его использовать у детей, беременных и кормящих женщин. Следует применять с осторожностью у fiOJ ых бронхиальной астмой и выраженным вазомоторным ритмом. Побочные эффекты: препарат обычно хорошо переносится при местном применении. Однако в мировой литературе описаны случ;1и развития кератитов (28%), повышения ВГД (15%), сухого керакжонъюнктивита (12%), появление отделяемого в конъюнктивальиой полости, отложение депозитов в роговице, снижение зрения, ivn, гиперемия конъюнктивы, отек роговицы, ирит. При системном применении возможно развитие следующих нежелательных эффектов: Со стороны ЖКТ — тошнота, рвота, анорексия, боли в эпигастрии, метеоризм, запор, диарея, иногда возможно появление эрозивно-язвенных поражений и кровотечений из ЖКТ. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы — головокружение, головная боль, возбуждение, бессонница, раздражительность, чувство усталости. Редко — парестезии, нарушение зрения (расплывчатость), диплопия, шум в ушах, судороги, тремор, психические нарушения, депрессия. Со стороны системы кроветворения — редко возможно развитие анемии, лейкопении, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Со стороны мочевыделительной системы — редко возможно развитие нарушения функции почек и появление отеков. - Дерматологические реакции — выпадение волос. - Аллергические реакции — кожная сыпь, зуд. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном примепении. Способ применения и дозы: для предупреждения сужения зрачка в ходе оперативного или лазерного вмешательства 0,1% раствор диклофенака закапывают в течение 2 ч до вмешательства 4 раза с интервалом 30 мин. С лечебной целью препарат применяют 4—6 раз в день в течение 5—14 дней. Для профилактики послеоперационной кистозной макулопатии (после экстракции катаракты, антиглаукоматозных операций) диклофенак используют в течение месяца после вмешательства 3 раза в день. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: препарат

может усиливать эффект непрямых антикоагулянтов, лития.

182

• Глава 5

Не рекомендуется одновременное применение данного препарп та с дифлунизалом (так как возможно развитие кровотечения из ЖК'Г) и другими нестероидными противовоспалительными средствами, включая аспирин в больших дозах ( З г и более в день). Одновременное применение индометацина с бета-адреноблокаторами и салуретиками может ослаблять эффект последних. При необходимости можно применять одновременно с другими глазными каплями, в том числе содержащими стероиды. При этом перерыв между инстилляциями должен быть не менее 5 мин для предотвращения вымывания действующих веществ последующими дозами. Препараты • Дикло-Ф (Diclo-F) (фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия) — 0,1% глазные капли во флаконах-капельницах по 5 мл; • Наклоф (Naclof) (фирма Novartis ophthalmics, Франция) — 0,1% глазные капли во флаконах-капельницах по 5 мл. Индометацин (Indometacin) [MHH] Фармакодинамика: является производным индолуксусной кислоты. Оказывает противовоспалительное, анальгезируюшее и жаропонижающее действие. Механизм действия связан с нарушением синтеза арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов. Индометацин ингибирует агрегацию тромбоцитов. Снижает проявления болевого синдрома. Противовоспалительный эффект развивается к концу первой недели применения. При местном применении блокирует развитие миоза. Фармакокинетика: как при местном применении, так и при системном введении хорошо проникает в различные ткани глаза. Максимальная концентрация наблюдается во влаге передней камеры. При местном применении наблюдается незначительная системная реабсорбция. Хорошо всасывается из ЖКТ. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови составляет 2 ч. Метаболизируется в печени. Выводится почками (около 60% и незмененного вещества) и с желчью (33% в виде метаболитов). Период полувыведения составляет 4,5 ч. Показания к применению: препарат используют для ингибирования миоза во время операций по поводу катаракты, лечения конъюнктивитов неинфекционной природы, а также профилактики и лечения послеоперационного и посттравматического увеита, профилактики кистозной макулопатии.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

183

Противопоказания: препарат противопоказан при повышенной чупспштельности к компонентам препарата, эрозивно-язвенных промессах ЖКТ в стадии обострения, «аспириновой триаде», нарушениях кроветворения, выраженных нарушениях функции почек и пеЧсни, тяжелых формах хронической сердечной недостаточности, ичсриальной гипертензии, панкреатите, у детей до 14 лет, беременных (III триместр беременности). Не рекомендуется его использоiiiin. н 1 и II триместрах беременности и у кормящих женщин. Следуп применять с осторожностью у больных бронхиальной астмой и имраженным вазомоторным ринитом. Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при пи темном применении). Следует с осторожностью применять у больных с выраженными нарушениями печени и/или почек и пожилых пациентов. Необходимо регулярно контролировать показатели функции пеЧени, почек и картину периферической крови. Побочные эффекты: препарат обычно хорошо переносится при местном применении. В редких случаях во время использования препарата были отмечены следующие нежелательные побочные (ффекты: легкое или умеренное жжение и/или временная потеря четкости зрения непосредственно после закапывания глазных капель; реакции гиперчувствительности в виде зуда, покраснения и фоточувствительности. При системном применении возможно развитие следующих нежелательных эффектов: Со стороны ЖКТ— тошнота, рвота, анорексия, боли в эпигастрии, запор, диарея, иногда возможно появление эрозивноязвенных поражений и кровотечения из ЖКТ, перфорации ЖКТ. Редко — стриктуры кишечника, стоматит, гастрит, метеоризм, желтуха, гепатит. - Со стороны ЦНС и периферической нервной системы — головокружение, головная боль, депрессия, чувство усталости. Редко — тревога, обморок, сонливость, парестезии, судороги, тремор, мышечная слабость, психические нарушения, дизартрия, паркинсонизм. - Со стороны органов чувств — нарушение зрения (расплывчатость), диплопия, помутнение роговицы, отложение пигментных депозитов в сетчатке, орбитальные и периорбитальные боли, нарушение слуха, глухота. - Со стороны мочевыделительной системы — редко возможно развитие протеинурии, гематурии, нефротического синдрома,

184

Глава 5

интерстициального нефрита, нарушение функции почек и почечная недостаточность. - Со стороны ССС — отеки, повышение АД, тахикардия, кардиалгии, аритмия, пальпитация, артериальная гипотензия, застойная сердечная недостаточность. - Аллергические реакции — кожная сыпь, зуд, антиит, узловая эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, выпадение волос, острый респираторный дистресс, резкое падение АД, анафилактические реакции, ангионевротический отек, диспноэ, бронхиальная астма, отек легких. - Со стороны обмена веществ — гипергликемия, глюкозурия, гиперкалиемия. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении. Способ применения и дозы: для предупреждения сужения зрачка в ходе оперативного или лазерного вмешательства 0,1% раствор индометацина закапывают в течение 2 ч до вмешательства 4 раза с интервалом 30 мин. С лечебной целью препарат применяют 4—6 раз в день в течение 5—14 дней. Для профилактики послеоперационной кистозной макулопатии (после экстракции катаракты, антиглаукоматозных операций) препарат используют в течение месяца после вмешательства 3 раза в день. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: препарат

может усиливать эффект непрямых а нти коагулянте в, лития. Не рекомендуется одновременное применение данного препарата с дифлунизалом (так как возможно развитие кровотечения из ЖКТ) и другими нестероидными противовоспалительными средствами, включая аспирин в больших дозах (3 г и более в день). Одновременное применение индометацина с бета-адреноблокаторами и салуретиками может ослаблять эффект последних. При одновременном применении с пробенецидом возможно повышение концентрации индометацина в крови. При одновременном применении с дигоксином возможно повышение его концентрации в крови и увеличение периода его полувыведения. При одновременном применении с метотрексатом возможно замедление его выведения и повышение токсичности.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

-О 185

При необходимости можно применять одновременно с другими глазными каплями, в том числе содержащими стероиды. При этом перерыв между инсталляциями должен быть не менее 5 мин для предотвращения вымывания действующих веществ последующими дозами. Препарат • Индоколлир® (Indocollyre®) (фирма Laboratories Chauvin SA, Франция*) — 0,1% глазные капли во флаконах-капельницах по 5 мл. 5.2.3. Противоаллергические препараты Аллергические заболевания являются одними из самых распространенных болезней. Аллергическими заболеваниями страдает 16,5% населения России и 10% жителей земного шара. Довольно часто развиваются аллергические заболевания глаз. В 44,8% аллергический процесс поражает различные структуры органа зрения. При этом проявления глазной аллергии очень разнообразны, так как могут поражаться практически все отделы органа зрения. В качестве аллергенов, вызывающих поражение органа зрения, могут выступать пыльца растений, лекарственные и косметические продукты (в среднем в 70,6%), инфекционные токсины (в среднем в 29,4%) и другие вещества. Наиболее часто встречаются следующие клинические формы глазных аллергозов: поллиноз (14,2%), весенний кератоконъюнктивит (39,5%), гиперпапиллярный конъюнктииит, лекарственная аллергия (30,4%), инфекционно-аллергические тболевания. Лечение аллергических заболеваний глаз включает применение ипококортикостероидов, стабилизаторов мембран тучных клеток, Олокаторов антигистаминовых рецепторов и сосудосуживающих препаратов. 5.2.3.1. Мембраностабилизаторы Кромоглициевая кислота (Cromoglicic acid) [MHH] Фармакодинамика: кромоглициевая кислота, подавляя Ig-E-заиисимую дегрануляцию тучных клеток путем стабилизации клеточ* В настоящее время права на распространение препаратов фирмы Laboratories ' hauvin SA (Франция) переданы фирме Bausch & Lomb (Германия).

186

• Глава 5

ной мембраны, предотвращает выделение гистамина и других медиаторов воспаления. Угнетая активность фосфодиэстеразы тучных клеток, кромо глициевая кислота приводит к накоплению в них ц-АМФ, что бло кирует поступление и вызывает выделение из тучных клеток ионош кальция. Таким образом, задержка высвобождения медиаторов вое паления происходит в результате блокады проникновения ионом кальция в клетку. Кромоглициевая кислота подавляет миграцию нейтрофилои, эозинофилов и моноцитов. Наибольшая терапевтическая эффективность достигается при профилактическом использовании препарата. Применение препа рата сокращает потребность в стероидных лекарственных средствах при аллергических конъюнктивитах. Кромоглициевая кислота оказывает пролонгированный лечебный эффект. Уменьшает симптомы глазных аллергозов. Фармакокинетика: кромоглициевая кислота обладает плохой абсорбционной способностью. При местном применении не более 0,07% введенной в конъюнктивальный мешок дозы абсорбируется в системный кровоток. Препарат плохо проникает в переднюю камеру. Не более 0,01% введенной дозы определяется во влаге передней камеры. При системном применении препарат плохо проникает через гематоофтальмический барьер (около 0,03% введенной дозы определяется в тканях глаза). Показания к применению: применяют для лечения сезонного и других видов аллергических конъюнктивитов, в том числе — гиперпапиллярного конъюнктивита, вызванного ношением контактных линз. Противопоказания: препарат не рекомендуется применять при повышенной чувствительности к кромоглициевой кислоте, у беременных и кормящих матерей, а также детей до 4 лет. Побочные эффекты: возможно развитие временного затуманивания зрения, жжения сразу после инстилляции. Способ применения и дозы: раствор кромоглициевой кислоты закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2—6 раз в день. Лечение рекомендуется начинать за 7—10 дней до возможного развития сезонного аллергического конъюнктивита и продолжать еще в течение 7—10 дней после исчезновения симптомов заболевания. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: при од-

новременном применении с бета-адреноблокаторами, ГКС и антигистаминными препаратами наблюдается потенцирование противоаллергического эффекта.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии •

187

Прюараты

И настоящее время в РФ зарегистрировано более 10 препаратов, Выпускаемых различными фирмами (см. приложение). Наиболее роко применяется препарат Лекролин (Lecrolyn) (фирма Santen 0Y, Финляндия) — 2% глазные капли в пластмассовых флаконах• шсльницах по 10 мл и тюбик-капельницах для одноразового применения, не содержащих консервантов. Помимо кромоглициевой кислоты, в офтальмологии для лечения Млергических заболеваний используется лодоксамид (Lodoxamide) | М М111

Фармакодинамика: так же, как и кромоглициевая кислота лодок1 |мид, подавляя дегрануляцию тучных клеток путем стабилизации • 1еточной мембраны, предотвращает выделение гистамина и друiiix медиаторов воспаления. По-видимому, задержка высвобождения медиаторов воспаления происходит в результате блокады проникновения ионов кальция в клетку. Лодоксамид подавляет миграцию эозинофилов ы выделение из них ферментов и цитоток1 пчсских факторов. Наибольшая терапевтическая эффективность достигается при Профилактическом использовании препарата. Применение препараia сокращает потребность в стероидных лекарственных средствах при Млергических конъюнктивитах. Фармакокинетика: лодоксамид обладает плохой абсорбционной Способностью. При местном применении практически не абсорбируется в системный кровоток. Препарат плохо проникает в переднюю камеру. Показания к применению: применяют для лечения сезонного и друi их видов аллергических конъюнктивитов, в том числе — гиперпапилЛЯрного конъюнктивита, вызванного ношением контактных линз. Противопоказания: препарат не рекомендуется применять при Повышенной чувствительности к компонентам препарата, у беременных и кормящих матерей, а также детей до 2 лет. Побочные эффекты: при его применении возможно развитие большего числа побочных эффектов, чем при использовании кромоглициевой кислоты. К ним относятся: преходящее жжение, покапыванне, зуд и слезотечение, головокружение, нарушения зрения, отек, отложение кристаллов и изъязвление роговицы, сухость слизистой оболочки носа, кожный зуд. Способ применения и дозы: препарат закапывают 4 раза в день. Курс лечения составляет от 4 нед до 3 мес.

188

• Глава 5

Препарат • Аломид (Alomide) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия) — 0,1 % гли i ные капли в пластмассовых флаконах-капельницах по 5 мл. 5.2.3.2. Блокаторы гистаминовых рецепторов

Гистамин — один из основных медиаторов воспаления, который, взаимодействуя со специфическими рецепторами, участвует в раз витии воспалительной реакции. Уменьшить роль гистамина в разни тии аллергической реакции можно, предупредив его высвобождай киз клеток ИЛИ не допустив его связи со специфическими рецептор! ми. Первый эффект оказывают глюкокортикостероидные и мембра ностабилизирующие средства. Вторым эффектом обладают блокати ры гистаминовых рецепторов. Существуют 2 типа гистаминовых рецепторов: Н,-рецепторы ре гулируют сосудистые эффекты (отек, расширение сосудов) и Н2-рс цепторы регулируют желудочную секрецию. Так как именно активация ^-рецепторов вызывает развитие сосудистого компонент воспалительной реакции, именно препараты, блокирующие Н,-рецепторы, используются для лечения аллергических заболеваний. Впервые антигистаминовые препараты были введены в клиническую практику в 1947 г. В настоящее время для лечения заболеваний глаз используются такие блокаторы ^-рецепторов, как антазолин [МНН], ацеластин [МНН], левокабастин [МНН] и фенирамим [МНН]. Фармакодинамика: блокируя Н,-рецепторы, препараты данной группы при местном применении уменьшают экссудативные проявления аллергической реакции. Фармакокинетика: при местном применении плохо проникают во внутриглазные структуры и подвергаются незначительной системной реабсорбции. Максимальная концентрация в плазме крови после местного применения возникает через 2 ч, период полувыведения из плазмы крови составляет 33 ч. При системном применении антигистамины проникают через гематоофтальмический барьер. Терапевтически значимые концентрации антигистаминов в тканях глаза достигаются только при применении высоких доз препаратов, что ограничивает их системное применение для лечения аллергических заболеваний глаз. Показания к применению: аллергические конъюнктивиты. Препараты данной группы применяют и для лечения аденовирусных, герпес-вирусных, бактериальных, хламидийных заболеваний глаз в составе комплексной терапии.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

-О- 189

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонен• II препарата. Препараты этой группы не следует применять у пациентов, использующих ингибиторы МАО, в период беременности и 1 актации. Лнтигистаминные препараты не рекомендуется использовать у аетей до 12 лет (ацеластин до 6 лет), так как у маленьких детей Юзможно развитие гиперактивности, галлюцинаций и судорог. Следует применять с осторожностью у больных бронхиальной петмой, ишемической болезнью сердца, язвой желудка и сужениями ЖКТ, аденомой простаты, закрытоугольной глаукомой, артери.|щ.мой гипертензией, заболеваниями печени, гипертиреозом. Побочные эффекты: снижение зрения, диплопия, легкое раздражение глаз, фотосенсибилизация. При системном применении возможны следующие побочные )ффекты: появление горького вкуса во рту, тошнота, диарея, снижение аппетита, нарушение сна и координации движений, сонлиЮсть, повышенная утомляемость, бронхоспазм, заложенность носа, мокышение АД, сердцебиение, нарушение мочеиспускания, сыпь. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении. Способ применения и дозы: препараты применяют по 1 капле 2— 4 раза в день. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: данные препараты потенцируют седативный эффект алкоголя, транквилизаторов, снотворных, наркотических анальгетиков. Не следует одноиременно использовать эти препараты с макролидами, эпинефрином, нптикоагулянтами, противогрибковыми препаратами. Препараты • Аллергодил (AUergodil) (фирма Asta Medica, Германия) — 0,05% раствор ацеластина [МНН] — глазные капли во флаконах по 6 мл. • Гистимет (Histimed) (фирма Janssen pharmaceutical, Бельгия) — 0,05% раствор левокабастина [МНН] — глазные капли во флаконах по 4 мл. 5.2.3.3. Сосудосуживающие препараты Аллергические заболевания сопровождаются выраженной сосудистой реакцией, проявляющейся отеком и гиперемией тканей. Применение симпатомиметических средств, оказывающих сосудосуживающее действие, уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы.

190

• Глава 5

Для уменьшения симптомов аллергии используются монокоммо нентные и комбинированные препараты, содержащие альфа-адреномиметики — тетризолин [МНН], нафазолин [МНН], оксиметазолии [МНН], фенилэфрин [МНН]. Фармакодинамика: тетризолин, нафазолин, оксиметазолин и фенилэфрин оказывают адреномиметическое действие. Их эффект при местном применении зависит от дозы и состава препарата. Высокие концентрации фенилэфрина (10% и 2,5%), помимо вазоконстрикторнот эффекта, вызывают развитие мидриаза. Местное применение низких концентраций фенилэфрина (0,12%), а также других адреномиметикои сопровождается сосудосуживающим эффектом. К симпатомиметикам также относится эпинефрин, применение которого, помимо вазоконстрикторного и мидриатического эффекта, сопровождается снижением ВГД. Более подробно этот препарат рассмотрен в разделе 3 «Противоглаукомные препараты». Незначительное гипотензивное действие наблюдается при применении высоких доз фенилэфрина. Продолжительность вазоконстрикторного эффекта зависит от дозы и состава препарата (табл. 26). Системные эффекты так же обусловлены вазоконстрикцией. На фоне применения препаратов этой группы может возникнуть повышение АД и рефлекторная брадикардия. Фармакокинетика: при местном применении подвергаются системной реабсорбции (особенно фенилэфрин). Сведений о степени проникновения в различные ткани глаза после местного применения нет. Показания к применению: лечение аллергических заболеваний глаз, снятие симптомов раздражения конъюнктивы, вызванных различными агентами, дифференциальная диагностика поверхностной и глубокой инъекции глазного яблока. Таблица 26. Продолжительность вазоконстрикторного эффекта адреномиметиков Препарат Нафазолин

Оксиметазолин Тетризолин Фенилэфрин

Концентрация 0,012% 0,02% 0,03% 0,1% 0,025% 0,05% 0,12% 2,5% 10%

П родол жите л ьность действия, ч 3-4 4-6 1-4 0,5-1,5

Отпуск из аптек Без рецепта врача Тоже По рецепту врача Без рецепта врача Тоже По рецепту врача Тоже

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

191

Противопоказания: данные лекарственные средства не рекомендуется применять при повышенной чувствительности к компоненiiiM препарата, при беременности и у детей младше 5 лет (оксимеi.i юлин не следует использовать у детей до 1 года [следует отметить, ЧТО к мировой практике оксиметазолин применяется только у деIUI старше 6 лет], нафазолин — до 2 лет), а также у больных с икрытоугольной глаукомой, тяжелыми сердечно-сосудистыми заиппеианиями (ИБС, артериальная гипертензия, феохромоцитома), шш заболеваниями обмена веществ (гиперфункция щитовидной жеЧСЗЫ, сахарный диабет). Высокие дозы фенилэфрина (10%) не сленует применять у пациентов с аневризмами сосудов и тяжелым атеросклерозом. Следует применять с осторожностью у больных, принимающих ингибиторы моноаминооксидазы или другие препараты, повышающие артериальное давление. Побочные эффекты: снижение зрения, раздражение конъюнктиШ.1, повышение внутриглазного давления, расширение зрачка. Длительное применение препаратов этой группы может привес1и к развитию пареза сосудистой стенки и стойкой вазодилатации и иозникновению симптомов синдрома «сухого глаза». Иногда возможны системные побочные эффекты: сердцебиение, тловные боли, повышенная утомляемость, потоотделение и повышение артериального давления, гипергликемия. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении. Способ применения и дозы: сосудосуживающие препараты закаш.шают 2—3 раза в день по 1 капле в конъюнктивальный мешок. Не рекомендуется непрерывное применение препаратов этой группы Иолее 7—10 дней. При отсутствии эффекта в течение 48 ч необходимо прекратить прием препарата. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: при про-

исдении общей анестезии с использованием циклопропана или галотана возможно развитие желудочковой фибрилляции. Адреномиметики пролонгируют эффект местных анестетиков. При одновременном применении с бета-адреноблокаторами и ингибиторами МАО возможно усиление системного действия адреномиметиков. Препараты

Около 10 монокомпонентных сосудосуживающих препаратов зарегистрировано в РФ (см. приложение), наиболее часто используют

192

• Глава 5

Визин (Visine) (Pfizer Canada Inc, Канада) - 0,05% глазные капли ВО флаконах по 15 мл. В состав препарата входит тетризолин 0,5 мг/мл. Комбинированные препараты

Наиболее широко используют комбинированные препараты, содержащие сосудосуживающий и антигистаминовый компоненты (см. приложение). Наиболее часто используются такие препараты как: • Сперсаллерг (Spersallerg) (фирма Novartis ophthalmias, Франция) — глазные капли во флаконах по 10 мл, содержащие антазолин — 0,5 мг, тетразолин — 0,4 мг в 1 мл; • Опкон-А (Opcon-А) (фирма Bausch & Lomb fnc, США) — глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах по 3 и 10 мл. Препарат содержит 0,3% раствор фенирамина малеата и 0,025% раствор нафазолина гидрохлорида. 5.3. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ По влиянию на гидрадинамику глаза антиглаукомные препараты можно разделить на 2 группы: лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза, и средства, угнетающие ее продукцию. Почти все гипотензивные глазные средства действуют на периферические отделы автономной нервной системы. Поэтому следует более подробно остановиться на ее роли в регуляции различных процессов в организме. Вегетативная нервная система регулирует деятельность внутренних органов. Она состоит из двух отделов: симпатического и парасимпатического. Импульсы, идущие из нервной системы к органам по симпатическим и парасимпатическим волокнам, оказывают на функцию органа, как правило, противоположное влияние. Симпатическая система обеспечивает трофические функции тканей, подготавливает их к деятельности. Парасимпатическая нервная система тормозит работающие органы и участвует в поддержании гомеостаза. Сравнение влияния парасимпатической и симпатической нервной системы представлено в табл. 27. Оба отдела вегетативной нервной системы имеют центры в спинном, продолговатом и головном мозге. В отличие от соматической нервной системы эфферентный путь автономной нервной системы имеет двухнейронное строение. Из центров вегетативной нервной

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

1.||>мица 27. Сравнение влияний парасимпатической и симпатической нприной системы на различные органы и ткани Орган, функции и пик» шгели работы органа

Изменения состояния органов при возбуждении вегетативной нервной системы симпатический отдел парасимпатический отдел

* ярдце Чипога сокращений 1 'пил сокращений Чрпнодимость

('осуди (ожн и слизистых оболочек ^•летных мышц, сердца, НТК ИХ

Снижается, остановка сердца Уменьшается Замедляется (атриовентрикулярная блокада)

Повышается Повышается

Не иннервированы

Суживаются

Суживаются

Расширяются

Повышается (бронхоспазм) Повышается

Снижается Снижается

Повышается Снижается Усиливается (главных, обкладочных)

Снижается Повышается Повышается (добавочных)

Сокращаются

Расслабляются

Сокращается Расслабляется Усиливается секреция жидкой слюны Секреция усиливается

Расслабляется Сокращается Усиливается секреция густой слюны Секреция усиливается

Не иннервирован Сокращается Сокращается Снижается

Сокращается Не иннервирован Расслабляется Снижается

1»|>ОПХИ

1 онус гладких мышц L-креция желез Келудок и кишечник к'(1истальтика Гонус сфинктеров 'екреция желез (желудка) Желчный пузырь и

протоки Мочевой пузырь ('гонка 'финктер (Ионные железы Слезная железа 1 лаз Дилятатор зрачка ('финктер зрачка Цилнарная мышца 1фтальмотонус

системы к ганглиям подходят преганглионарные волокна. В парасимпатической и симпатической нервной системе преганглионарные волокна выделяют из своих окончаний ацетилхолин. Постганглионарпые волокна поступают в соответствующие органы. Из окончаний иостганглионарных нервных волокон парасимпатической нервной системы выделяется ацетилхолин, который действует на холинорепепторы (М-холинорецепторы). Из окончаний постгангл ион арных нервных волокон симпатической нервной системы выделяется норлдреналин и в небольших количествах адреналин, которые действуют

194

•*• Глава 5

на адренорецепторы (альфа и бета). Функции альфа- и бета- адреморецепторов в одном и том же органе, как правило, противоположны. Возбуждающее действие оказывается через альфа-адренорецепторы, тормозящее через бета-адренорецепторы. Оба типа адренорецепторок подразделяют на два подтипа. Постсинаптические альфа-адренорецепторы, расположенные в эффекторных органах, называют альфа,адренорецепторами. Пресинаптические альфа-адренорецепторы, расположенные в эфферентных нейронах и нейронах головного мозга, называют альфа2-адренорецепторами. Они обеспечивают механизм отрицательной обратной связи, регулирующий высвобождение норадреналина. Подтипы бета-адренорецепторов (бета1 и бета^ расположены в различных эфферентных органах. Регулирующее влияние адренорецепторов осуществляется через ц-АМФ, концентрация которого увеличивается в клетках-мишенях. Клинически значимые функции адренорецепторов представлены в табл. 28. Таблица 28. Клинически значимые функции адренорецепторов Изменение состояния органов при возбуждении рецепторов р- адренорецепторов а-адрепорецепторов Глаз Глаз (р, и р2) Мидриаз Циклоплегия Снижение офтальмотонуса1 Снижение офтальмотонуса Сердце (Pi) Учащение ритма Повышение автоматизма Повышение скорости проведения импульсов Усиление сократительной способности миокарда Уменьшение рефрактерного периода во всех тканях Артериолы Сужение (незначительное) коронарных и мозговых артерий

Артериолы (р г ) Расширение Бронхи фг> Снижение тонуса Матка (р2) Снижение тонуса при беременности Скелетная мускулатура (Рз) Тремор Тучные клетки Ингибирование высвобождения секретируемых веществ при аллергических реакциях I типа

Кожа Усиление потоотделения

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

195

1пблица 28. Окончание Метаболические эффекты Гиперкалишия

Метаболические эффекты Гипокалиемия (Рг) Печеночный гликогенолиз (fb) Липолиз (р"0

(нкуляция Мочевой пузырь Кжышение тонуса сфинктера Гладкая мускулатура кишечника Снижение тонуса

Мочевой пузырь Снижение тонуса детрузора Гладкая мускулатура кишечника Снижение тонуса

1 Снижение внутриглазного давления связано с улучшением оттока водянистой ткни, вследствие повышения кониентрации ц-АМФ в трабекулярной диафрагме, что уменьшает ее сопротивление оттоку жидкости, кроме того, при стимуляции альфапдренорецепторов имеет место снижение васкулярного компонента сопротивления оттоку. 2 Как стимуляция, так и блокада бета(- и бета2-адренорецепторов сопровождается снижением внутриглазного давления.

М-хр (сфинктер)

Альфа-ар (дилататор) Альфа 1 -ар

Альфа 1 -ар бета 1,2-ар Бета-ар Рис. 35. Локализаций рецепторов вегетативной нервной системы в тканях глаза.

196

-О- Глава 5

Так как адренергические препараты оказывают значительное действие на сосудистый тонус, то при назначении этих препаратов, необ ходимо учитывать локализацию различных типов адренорецепторои к сосудах хориоидеи, сетчатки и зрительного нерва (рис. 35). Зная локализацию холинорецепторов и адренорецепторов и их роль в регуляции деятельности эфферентных органов, практический врач может легко объяснить прямое и побочное действие адренергических и холинергических препаратов. 5.3.1. Средства, улучшающие отток жидкости из глаза 5.3.1.1. Миотики

К препаратам данной группы относятся два подкласса лекарственных средств — М-холиномиметики и антихолинэстеразные препараты. Однако антихолинэстеразные средства в настоящее время практически не используют вследствие выраженности побочных эффектов как местного, так и системного характера. М-холиномиметики, используемые для лечения глаукомы, включают пилокарпин, карбахол и ацеклидин. Пилокарпин (Pilocarpine) [MHH] Фармакодинамика: пилокарпин является растительным алкалоидом, получаемым из растения Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi. Используется в виде пилокарпина гидрохлорида или нитрата. Он является М-холиномиметиком. Пилокарпин стимулирует секрецию различных желез (бронхов, желудка, поджелудочной, слюнных, слезной), усиливает перистальтику кишечника, вызывает сокращение стенки мочевого пузыря и расслабление его сфинктера, повышает тонус гладких мышц бронхов. Следует отметить, что парасимпатическая стимуляция слезной железы при сухом кератоконъюнктивите нецелесообразна вследствие паренхиматозной атрофии железы. Глазные проявления парасимпатической стимуляции пилокарпина — миоз, спазм аккомодации, снижение внутриглазного давления. Сокращение сфинктера зрачка начинается через 10 мин после однократной инстилляции 1% раствора пилокарпина, достигает максимума через 30 мин, и ширина зрачка постепенно возвращается к первоначальному размеру через 6 ч. На фоне миоза наблюдается замедление реакции зрачка на свет (рис. 36). Оказывая влияние на радужку и цилиарное тело, миотики изменяют их пространственную структуру. На фоне миоза наблюдается

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

197

i . 1

тЛ "-

^-~~ t 1

В

D

1

/

мин

час 10

15 А

20

25

30

35

Е 2

3

4

5

6

Световые вспышки Фотореакция в норме После инстилляции пилокарпина

В

Ie 4

Рнс. 36. Динамика ширины зрачка и реакции зрачка на свет после однократной иипилляции пилокарпина (по данным W. H. Havener).

уиеличение поперечного разреза цилиарного тела, расширение траИскулярной зоны, уменьшение толщины радужки (рис. 37). При ном наблюдается углубление передней камеры, несмотря на некотрое увеличение переднезаднего размера хрусталика. Снижение внутриглазного давления происходит в результате усипения оттока внутриглазной жидкости, вследствие открытия угла передней камеры и блокированных участков шлеммова канала. Связь между коэффициентом легкости оттока и внутриглазным давлением мосле инстилляции 2% раствора пилокарпина показана на диаг. 4. Гипотензивное действие пилокарпина начинается через 10—30 мин. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4 -6 ч. В среднем ВГД снижается на 4—8 мм рт. ст. (17—20% от исходного уровня). Следует отметить, что пилокарпин ухудшает увеосклеральный ОТТОК внутриглазной жидкости, поэтому его следует с осторожностью комбинировать с аналогами простагландинов F2a.

•О- Глава 5

Рис. 37. Изменение тканей радужки на фоне применения пилокарпина и атропина (по данным Alphen G.W.). (А — структура ралужки на фоне миоза, вызванно!"о применением пилокарпина; Б — в норме; В — на фоне мидриаза, вызванного применением атропина),

Инстилляции пилокарпина вызывают расширение сосудов конъюнктивы и водяных вен. Пропорция водянистой влаги по отношению к току крови в водяных венах увеличивается. Гипотензивный эффект пилокарпина усиливается при совместном применении с адренергическими препаратами (агонистами и антагонистами), ингибиторами карбоангидразы. Фармакокинетика: пилокарпин хорошо проникает в роговицу. Его концентрация в водянистой влаге глаза достигает максимума через 30 мин после инстилляции. Период полувыведения пилокарпина из глаза составляет 1,5—2,5 ч. Более длительное поддержание постоянной концентрации пилокарпина в передней камере наблюдается при использовании мягких контактных линз, пропитанных раствором пилокарпина, или глазных лекарственных пленок. Из-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии -Ф- 199

s

I |

0,15

с

2

4

6

8

10

12 14 Время, ч

мл/мин/мм рт. ст.)

16

18

20 22

24

зо 25 Ро (мм. рт. ст.)

20 15 2

4

6

8

10

12 14 Время, ч

16

18

20 22

24

4. Влияние пилокарпина на уровень ВГД и коэффициент легкости оттока.

мг/0,1 мл 20к

Ю-

|

5 МКП+1% пилокарпин 4% пилокарпин

0,51% пилокарпин 0,1 30

60 Минуты

120

Диаграмма 5. Динамика концентрации пилокарпина во влаге передней камеры. менение концентрации пилокарпина во влаге передней камеры после однократной инсталляции растворов различной концентрации и применения мягкой контактной линзы, пропитанной 1% раствором пилокарпина, показано на диаг. 5. Инактивация пилокарпина происходит в тканях передней камеры глаза. Это связано с обратимым присоединением лекарства к тканям, а также с ферментным гидролизом.

200

• Глава 5

В результате после местного применения пилокарпина у кро лика 40% вещества в роговице и 75% в передней камере состм ляют метаболиты пилокарпина, причем в основном пилокарпи циды. Пилокарпин накапливается в пигментном эпителии радужки и цилиарного тела. Степень связывания с тканями зависит от количества пигмента. Через 30 мин после инстилляции концентрация пилокарпина в пигментированной радужке кролика составляет 8 мкг/мг, а в радужке кролика-альбиноса только 3,9 мкг/мг. Абсорбция пилокарпина меланином снижает его эффективную концентрацию в передней камере. Гипотензивный эффект 1% раствори пилокарпина у пациентов с голубой радужкой сопоставим с эффектом 4% раствора пилокарпина у пациентов с коричневой радужкой и 8% пилокарпина у людей негроидной расы. Пилокарпин выводится при оттоке внутриглазной жидкости и подвергается частичному метаболизму в плазме крови. Показания к применению: острый приступ глаукомы, хроническая закрытоугольная глаукома, первичная открытоугольная глаукома, необходимость сужения зрачка после применения мидриатиков, некоторые виды вторичной глаукомы. При необходимости сужения зрачка после применения мидриатиков используют 1% раствор пилокарпина. Более высокие концентрации пилокарпина с этой целью не используют, так как вызывают стойкий миоз и спазм аккомодации. Скорость развития сужения зрачка зависит от типа действия мидриатика (рис. 38). Кроме того, пилокарпин можно использовать для дифференциальной диагностики медикаментозного и нейрогенного мидриаза. Противопоказания: ирит, иридоциклит, зрачковый блок, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к препарату, беременность, лактация. Побочные эффекты: Системные побочные эффекты могут возникнуть при местном использовании высоких доз препарата или пероральном приеме раствора, предназначенного для глазных инстилляции (токсическая доза пилокарпина 100 мг содержится в 10 мл 1% раствора). При использовании рекомендованных доз для лечения хронической глаукомы токсических эффектов, как правило, не наблюдается. Чаще всего они развиваются при купировании острого приступа закрытоугольной глаукомы. При передозировке пилокарпина возникает тремор, потливость, слюнотечение, рвота, диарея. Выраженный бронхоспазм и отек лег-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

201

IP

з-

Е

|

2i

•4 _ /

0 -1 -

0

/

20

40

60

10 20\

40

60 4

\

70

Минуты

6

Час

•••''

-2-

0

20

40

60

3

--.. 5

Час

Минуты

Минуты

1*ис. 38. Влияние пилокарпина на ширину зрачка на фоне медикаментозного мид|1иаза (по данным W.H. Havener). Е — эпинефрин, Р — пилокарпин, М — мидриацил, Н — гоматропин.

ких может привести к смерти пациентов. Вследствие изменений в капсуле селезенки наблюдались случаи лейкоцитоза. Возможно как повышение, так и снижение артериального давления и частоты

•

Глава 5

пульса. Это зависит от типа дел тельности автономной нерипоП системы и дозы пилокарпин;). Симптомы передозиронки обычно исчезают через 7 ч после приема токсической дозы. AMI;I гонистом пилокарпина является атропин. Местные побочные эффекты развиваются более часто. НаиОо лее часто встречаются головная боль и боль в надбровной облас ти, миоз и спазм аккомодации. Болевые ощущения более выра жены у молодых пациентов, по через несколько дней после начала применения они снижаются. Спазм аккомодации и связанная с ним индуцированная миопия могут привести к снижению зрения вдаль, особенно в темное время суток. Обычно индуцироРис. 39. Изменение поля зрения у паци- ванная миопия возникает через ента, страдающего глаукомой, на фоне из15 мин после инстилляции 2% раменения диаметра зрачка с 3,5 мм до 1 створа пилокарпина, достигает мм (по данным Forbes M.). максимального развития через 45—60 мин и продолжается в течение 1,5—2 ч. На фоне миоза у больных глаукомой может наблюдаться значительное сужение поля зрения (рис. 39). Особенно этот эффект выражен у пациентов с помутнениями в ядре хрусталика. На фоне применения миотиков наблюдается увеличение проницаемости гематоофтальмического барьера. Поэтому у больных глаукомой, получающих миотики, может наблюдаться усиление воспалительной реакции после хирургического вмешательства по сравнению с контролем. Чтобы избежать этого эффекта, необходимо прекратить использование миотиков за 72 ч до операции. Более редко возможно развитие ядерной катаракты, отека эндотелия роговицы и атипичной дисковидной кератопатии (рис. 40). Изменение роговицы характеризуется дегенерацией центральной зоны стромы роговицы, связанной с отложением солей кальция.

п

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

203

(

i iver отметить, что некотоpi.ir ангоры отрицают наличие i и 1рактогенного эффекта у

Пилокарпина,

У молодых пациентов с миопией возможно возникнош'мис отека и периферичесi ич разрывов сетчатки, кровом шияний в стекловидное тело. 11о ному таким пациентам пергл назначением пилокарпи- Рис. 40. Атипичная кольцевидная кератопам.i м других миотиков следует тия, возникшая на фоне длительного примемнительно осматривать пери- нения пилокарпина (поданным Shields M.B.). ферию сетчатки. Как и при использовании ipviiix препаратов, возможно развитие аллергического ирматита век (рис. 41), гиперемии конъюнктивы, фолликулярного конъюнктивита (рис. 42). Способ применения и дозы: ОЛЯ лечения открытоугольнои п хронической закрытоугольРис. 41. Аллергический дерматит век, возной глаукомы пилокарпин никший на фоне применения пилокарпина применяют 1—3 раза в день. (по данным М. В. Shields). Для купирования острого приступа глаукомы пилокарпин применяют по следующей схеме: в течение первых 2 ч препарат закапывают каждые 15 мин, в течение

Рис. 42. Фолликулярный конъюнктивит, возникший на фоне применения пилокирпина (по данным М. В. Shields). A - фолликулы конъюнктивы верхнего века; li фолликулы конъюнктивы нижнего века.

204

• Глава 5

следующих 2 ч каждые 30 мин, в течение следующих 2 ч каждый час. Далее препарат закапывают 3—6 раз в день в зависимости щ степени компенсации ВГД. Пилокарпин выпускают в виде водного раствора (глазные капли) 1, 2, 4 или 6%, расфасованного в тюбики-капельницы по 1,5 мл или но

флаконы по 5, 10 и 15 мл. Водные растворы препарата необходимо применять 4—6 раз в день. Наиболее часто используют 1 и 2% концентрации раствора. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но значительно увеличивает риск побочных реакций. Выбор концентрации зависит от индивидуальной реакции данного пациента на препарат. Но следует помнить, что для глаз с темными радужками требуются более высокие концентрации пилокарпина. Выпускают пролонгированные глазные капли пилокарпина, и состав которых входят 0,5 или 1% растворы метилцеллюлозы, 2% растворы карбоксиметилцеллюлозы или 5—10% растворы поливинилового спирта. Длительность действия при однократной инстилляции пролонгированных препаратов увеличена до 8—12 ч. Наибольшей продолжительностью действия обладают гель и мазь, содержащие пилокарпин. Данные лекарственные формы пилокарпина применяют 1 раз в день. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: при одно-

временном применении с другими парасимпатомиметиками действие усиливается. Одновременное использование с бета-адреноблокаторами может привести к нарушению внутрисердечной проводимости. Препараты • Изопто-карпин (Isopto Carpine) (фирма Akon-Couvreur, Бельгия) — 1,2,4% глазные капли во флаконах-капельницах по 5, 10 и 15 мл; • Пилокарпина гидрохлорид с метилцеллюлозой (Россия; Украина) — 1% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 мл; • Пилогель (Pilogel) (фирма Alcon-Laboratories, США) — глазной гель содержит 4% пилокарпин в тубах по 5 г; • Мазь пилокарпина (фирма Alfa fntes-Industria Terapeutica Spiendoe, Италия) — глазная мазь содержит 1,2,4% пилокарпин в тубах по 5 г; • Также выпускают глазные пленки, содержащие 0,0027 г пилокарпина гидрохлорида.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

карбахол (Carbachol) [MHH] Фармакодинамика: карбахол относится к синтетическим холимоммметикам. Как и ацетилхолин, карбахол не оказывает строго i псцифичного действия на различные холинорецепторы. В той или Вругой степени он действует на М- и Н-холинорецепторы. Карбахол вызывает развитие более стойкого и продолжительною миоза, чем пилокарпин (диаг. 6). Миоз на фоне применения цирбахола может сохраняться более 2 дней. Гипотензивный эффект начинается через 20—30 мин после инстилляцин, достигает максимума ко 2-му часу и продолжается 4—8 ч. Мо своему гипотензивному действию карбахол несколько превосхопм пилокарпин (диаг. 7). Рекомендуется назначать его 2—4 раза в

пень.

6| 5-

2% пилокарпин

1«<о а.

i 3 1 а. S

1,5% карбахол

3 21-

24 Время, ч

48

Диаграмма 6. Динамика ширины зрачка на фоне применения пилокарпина и карбахола (по данным O'Braten C.S., Swan К.С.).

35 30

•••>

40 -

1

I \

V

25 -

1 •

20 15

2% пилокарпин 4 раза в день

т

1,5% ^арбазо^ 3 раза в р 9

12 15 Время, ч

18

21

Диаграмма 7. Динамика ВГД на фоне применения 2% пилокарпина (4 раза в день) и 1,5% карбахола (3 раза в день) (по данным О Braien C.S., Swan К.С.) (Р о — по данным тонометра Шиотца).

206

Глава 5 Карбахол без бензалконив

I

Карбэхол с бенэалконием 8 12

24 Время, ч

48

72

Диаграмма 8. Динамика ширины зрачка после однократного применения 1,5% раствора карбахола с консервантом и без него (по данным О Braien C.S., Swan K.C.).

Фармакокинетика: проникновение карбахола в переднюю камеру через роговицу зависит от рН слезы и состояния эпителия. Для облегчения проникновения карбахола можно использовать 0,03% раствор бензалкония хлорида (диаг. 8). При механической десквамации эпителия роговицы его пенетрация усиливается в несколько раз. Когда карбахол достигает радужки, его эффект в 100 раз выше, чем у ацетилхолина, и в 200 раз выше, чем у пилокарпина. Карбахол не оказывает токсического воздействия на ткани глаза при внутрикамерном введении, поэтому его часто используют для сужения зрачка во время оперативного вмешательства. С этой целью используют 0,01% растворы. Показания к применению: хроническая закрытоугольная глаукома, первичная открытоугольная глаукома. Интраокулярное введение карбахола применяют при необходимости сужения зрачка во время операции. Противопоказания: ирит, иридоциклит, зрачковый блок, бронхиальная астма, стенокардия напряжения, коронаросклероз, повышенная чувствительность к препарату, беременность, лактация. Побочные эффекты: при длительном применении побочные эффекты те же, что и при использовании других миотиков. Однако все эти явления выражены в большей степени, чем при назначении пилокарпина. В некоторых случаях у лиц пожилого возраста отмечается появление или ускорение созревания катаракты. Возможно появление помутнений роговицы и преходящей буллезной кератопатии. Среди побочных эффектов системного характера следует отметить ощущение прилива крови к лицу, потливость, боли в эпигаст-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

**• 207

рИИ н усиление перистальтики кишечника, затруднение мочеисПускания. Способ применения и дозы: препарат закапывают по 1 капле 2—4 1>.и;| и день. В переднюю камеру вводят не более 0,5 мл 0,01% раi шора. После внутрикамерного введения миоз развивается через .' 5 мин. Препараты • Изопто-карбахол (isoptoCarbachoI) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия) — 1,5 и 3% раствор (глазные капли) в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 5 мл; • Миостат* (Miostat) (фирма Alcon Laboratories, США) — 0,01% раствор в стеклянных флаконах по 1,5 мл для интраокулярного введения. 5.3.1.2. Неселективные симпатомиметики И эту подгруппу входят эпинефрин и дипивалил эпинефрина, которые являются прямыми стимуляторами альфа- и бета-адренорецепторов различной локализации. Эпинефрин (Адреналин) [МНН] Фармакодинамика: эпинефрин — неизбирательно действующий стимулятор альфа}- и 6eT3j 2-адренорецепторов. Стимуляция альфа^адрсиорецепторов приводит к выраженной вазоконстрикции и мидриту. Сосудосуживающий эффект адреналина широко используют для пролонгации действия местных анестетиков (продолжительность анестезии увеличивается приблизительно в 2 раза). Кроме того, замедляется системная реабсорбция анестетиков и уменьшается риск токсического эффекта. Вазоконстрикторный эффект адреналина может быть использован для дифференциального диагноза поверхностной и глубокой инъекции сосудов глазного яблока (1:1000 раствор адреналина). Мидриатический эффект адреналина может быть использован для дифференциального диагноза нарушения симпатической иннервации при синдроме Горнера (1:1000 раствор адреналина). Стимуляция бета2-адренорецепторов вызывает расширение сосудов сердца и головного мозга, выраженную бронходилатацию. Усиление и учащение сердечных сокращений связано со стимуляцией бета^адренорецепторов. * Препарат не зарегистрирован в РФ.

208

<- Глава 5

Гипотензивный эффект адреналина в отношении внутриикп ного давления обусловлен как снижением продукции водяниаом влаги, так и усилением ее оттока. В среднем ВГД снижается на 20 24% (8—10 мм рт. ст.) от исходного уровня. Стимуляция бета-адренорецепторов сопровождается увеличением содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в трабекулярной диафрагме, количество которого определяет уровень сопротивления оттоку внутриглазной жидкости. Вазоконстрикторный эффект (стимуляция альфа-адренорецепторов) адреналина вызывает снижение васкулярного компонента сопротивления оттоку водянистой влаги. После местного применения эггинефрина отток медленно увеличивается и его увеличение достигает своего пика черс t 2 ч. Стимуляция оттока поддерживается в течение 12—20 ч. При длительном применении адреналина наблюдается дополнительное увеличение оттока жидкости, которое, по данным Hayasaka S., Sears M. (1978), связано с активацией лизосомальной гиалуронидазы. Некоторые исследователи обращали внимание на стимуляцию увеосклерального оттока на фоне применения адреналина. Влияние на продукцию водянистой влаги связано со стимуляцией бета-адренорецепторов ресничных отростков цилиарного тела и имеет двухфазное воздействие. В начальной фазе происходит увеличение продукции внутриглазной жидкости, которое незначительно и кратковременно (J ч). В течение второй фазы снижается чувствительность адренергических рецепторов. Это изменение в рецепторах, как полагают, вызывает уменьшение продукции внутриглазной жидкости. Вазоконстрикторный эффект адреналина усиливает его негативное влияние на продукцию водянистой влаги. Фармакокинетика: эпинефрин плохо проникает через роговицу и для достаточного гипотензивного эффекта необходимо использовать высокие концентрации препарата (1—2% растворы). Системная абсорбция эпинефрина и его эфиров составляет 55—65% инсталлированной дозы. При этом возможно развитие побочных эффектов как местного, так и системного характера. Показания к применению: открытоугольная глаукома (монотерапия или в комплексе с другими противоглаукомными препаратами при их недостаточной эффективности), повышение внутриглазного давления при увеитах. Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата и дисульфитам, закрытоугольная глаукома, афакия и артифакия (из-за возможности макулярного отека), узкий угол пере-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии • 209 иней камеры глаза, сердечно- Щ Сосудистые заболевания, гиПертиреоз, беременность, кормление ФУДЬЮ. Побочные эффекты: сисГемного характера — повышеКИе АД, тахиаритмии, кардипш ии, цереброваскулярные расстройства, головная боль, фемор, изменение настроении (повышенная раздражигельность и чувство тревоги). Рис. 43. Гиперемия и фолликулезный конъюнктивит, возникшие на фоне длительного приНежелательные местные эф- менения эпинефрина (по данным Shields M.B.). фекты — жжение при инстилкякии, гиперемия и фолликулез конъюнктивы (рис. 43), отложение пигментных депозитов адренохрома в конъюнктиве и роговице (рис. 44, А,Б), мидриаз, макулопатия, снижение кровообращения в ДЗН. Имеются сообщения о случаях мадароза при длительном применении эпинефрина. Способ применения и дозы: препарат закапывают по 1 капле 2 раза и день. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: как и /фугие кагехоламины, адреналин метаболизируется с участием фермента - моноаминоксидазы (МАО), поэтому одновременное применение ингибиторов МАО или трициклических антидепрессантов не рекомендуется из-за риска усиления побочных эффектов адреналина.

1'ис. 44. Отложение депозитов адренохрома в конъюнктиве (А) и роговице (Б), возникшие на фоне длительного применения эпинефрина (по данным Shields M.B.).

210

<• Глава 5

При проведении общей анестезии с применением анестетиков, повышающих чувствительность миокарда к катехоламинам (три хлорэтилен, фторотан), адреналин особенно легко вызывает нару шение ритма сердца. После введения альфа,-адреноблокаторов (дигидроэрготамин;!, дигидроэрготоксина, фентоламина, пропафенона, празозина, сер миона) сосудосуживающий эффект адреналина не только ослабли ется, но и превращается в сосудорасширяющий. Адреналин пролонгирует действие местных анестетиков. Блокаторы бета-адренорецепторов корректируют нарушения сердечного ритма, вызванные адреналином. Гипотензивный эффект адреналина в отношении ВГД усиливается при его совместном применении с М-холиномиметиками, ингибиторами карбоангидразы и простагландинами F 2 a , бета-адреноблокаторами. Препараты

В настоящий момент глазных лекарственных средств, содержащих адреналин, разрешенных к применению в России, нет. В мировой практике используются следующие препараты: • Глаукон (Glaucon) (фирма Alcon, США) — 1% и 2% глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 10 мл; • Эпифрин (Epifrin) (фирма Allergan, США) - 0,5%, 1% и 2% глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 15 мл. Дипивефрин (Dipivefrin) |MHH] Особенности фармакодинамики и фармакокинетики: дипивефрин

является предшественником эпинефрина, который при прохождении через роговицу биотрансформируется в эпинефрин. Дипивефрин обладает высокой липофильностью и проникает в глаз в десятки раз легче, чем адреналин. Механизм гипотензивного действия дипивефрина по отношению к ВГД аналогичен действию адреналина. Гипотензивный эффект 0,1% раствора дипивефрина соответствует эффекту 2% раствора эпинефрина. Показания к применению: открытоугольная глаукома (монотерапия или в комплексе с другими противоглаукомными препаратами при их недостаточной эффективности), повышение внутриглазного давления при увеитах. Противопоказания: с учетом того, что риск системных побочных эффектов значительно ниже, чем при лечении адреналином, сие-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

-0- 2 1 1

п'ммые противопоказания к применению дипивефрина относят к i итсгории относительных, а не абсолютных. Возможность его применения расширяется у пожилых больных и лиц, страдающих артериальной гипертензисй и другими сердечно-сосудистыми заболеипмиями. Используя дипивефрин у пожилых больных, следует помнить, ЧТО, несколько расширяя зрачок, он улучшает остроту зрения при Центральных помутнениях хрусталика. Побочные эффекты как местного, так и системного характера Менее выражены, чем при использовании эпинефрина. ЗначительИ(| реже встречается пигментация переднего отдела глаза и век, а Гакже макулопатия. Однако у больных с афакией или артифакией риск развития макулопатии высок. Способ применения и дозы: обычно препарат закапывают 1—2 раза м сутки. Препарат • Офтан дипивефрин (Oftan Dipivefrine) (фирма Santen Oy, Фин-

ляндия) — 0,1% глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 5 мл. 5.3.1.3. Простагландины F2a

П последние годы огромный интерес привлекают препараты, относящиеся к группе проста гланд инов F2a. Фармакодинамика: препараты данной группы в значительной степени снижают внутриглазное давление, улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги, вследствие воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов. Простагландиновые рецепторы обладают высокой специфичностью по отношению к различным классам простагландинов. Они относятся к классу родопси новых рецепторов, состоят из 7 гидрофобных сегментов, которые образуют 3 петли, обращенные к поверхности клетки и 4 петли, обращенные внутрь клетки. Специфичность и локализация простагландиновых рецепторов указана в табл. 29. Согласно последним данным, усиление увеосклерального оттока обусловлено разряжением экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) ресничной мышцы. Простагландины F2a увеличивают содержание матричных металлопротеаз (ММП) в тканях ресничной мышцы. ММП представляют собой семейство энзимов, обладающих специфичностью по отношению к компонентам ЭЦМ, таких как колла-

212

4- Глава 5

Таблица 29. Специфичность и локализация простагландиновых рецепторов Простата нд и н

PGD3 PGE2

Локализация в тканях глазного яблока

Класс и подкласс простагландиновых рецепторов

DP EP(EPi,EP 2 l ЕРэ, ЕР4)

PGF2

FP

PGIa TxA2

!Р(1Р,,1Рг) ТР

Сетчатка ЕР, - цилиарная мышца, сфинктер зрачка; ЕР 2 - цилиарная мышца, эпителий хрусталика и цилиарного тела, трабекулярный аппарат; ЕР3 - цилиарная мышца, трабекулярный аппарат; ЕР4 - цилиарная мышца, эпителий хрусталика и цилиарного тела Цилиарная мышца, эпителий хрусталика и цилиарного тела; трабекулярный аппарат, меланоциты радужки Нет данных Цилиарная мышца, эпителий роговицы, цилиарное тело, сетчатка

ген, фибронектин и другие. ММП секретируются как неактивные проэнзимы и экстрацеллюлярно они превращаются в активные ферменты, которые могут разлагать фибриллы коллагена, в результате чего происходит разрежение ЭЦМ. Препараты не оказывают влияния на ширину зрачка и аккомодацию, а также на продукцию внутриглазной жидкости. Латанопрост (Latanoprost) [MHH]

Фармакодинамика: латапопрост, синтетический фенилзамещенный аналог простагландина F 2 a , является селективным агонистом FP рецепторов. Синтезирован в 1996 г в США. Снижает внутриглазное давление путем увеличения увеосклерального оттока водянистой влаги. Снижение внутриглазного давления начинается примерно через 3—4 ч после введения препарата, максимальный эффект отмечается через 8—12 ч. Гипотензивное действие продолжается в течение не менее 24 ч. В среднем офтальмотонус снижается на 35% от исходного уровня. Следует отметить, что эффект развивается постепенно в течение нескольких дней (в среднем 7— 14 дней). Фармакокинетика: лекарственная форма содержит неактивный предшественник (изопропиловый эфир), который в тканях глаза гидролизуется в активную кислоту латанопроста. Процесс гидро-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии -v>

213

iiii.i происходит в основном в роговице. Биотрансформация кисни 1.1 латанопроста происходит в печени. Метаболиты быстро по1 и мют плазму крови (Т 1 , 2 =17 мин, клиренс равен 7 мл/мин/кг). Они иыиодятся преимущественно с мочой (88—98%). Кажущийся объем распределения составляет 0,16 л/кг. Основные фармако кинетические параметры после местного применения латанопроста указаны в табл. 30. Показания к применению: открытоугольная глаукома, офтальмоГИПсртензия.

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, кормном не грудью. 11е следует применять препарат у больных с вторичной поствоспанитсльной глаукомой. Необходимо соблюдать осторожность при на1ничении препарата больным, ранее перенесшим воспалительные заекания сосудистой оболочки, внутриглазные операции, связанные i удалением хрусталика, и повреждением задней капсулы хрусталика. 11обочные эффекты: применение препарата может сопровождать01 ощущением инородного тела в глазу после инстилляции, гиперемией конъюнктивы, появлением точечных эпителиальных эроmii, усилением переднего увеита, обратимой пигментацией кожи, появлением сыпи на ней, усилением роста ресниц. Крайне редко Возможно развитие отека макулы (при афакии или артифакии, особенно у больных сахарным диабетом). При использовании препарата более 3 мес может наблюдаться усиление пигментации радужном оболочки (рис. 45) с изменением ее окраски преимущественно v пациентов со смешанной (сине-, зелено-, серо- или желто-коричневой) окраской радужной оболочки и редко — при равномерной окраске ее (синего, серого, зеленого, коричневого цвета): вся радужная оболочка или ее части приобретают более интенсивный niter; при лечении одного глаза возникает постоянная гетерохроТаблица 30. Основные фармакокинетические параметры латанопроста при пподении в конъюнктивальную полость в виде инстилляции Ткани и жидкости организма

AUC, нг ч/мг

Ти, ч

С_„, нг/мг

Ти«х, ч

Конъюнктива 1 [ередний отдел склеры Роговица Влага передней камеры Радужка 11илиаргюе тело Плазма

2,77 3,39 5,6 0,51 1,36 1,7 0,0021

1.4 1,8 1.8 3,0 2,1 2,8 2,4

1,412 1,486 1,59 0,094 0,387 0,392 0,00102

0,25 0,5 0,25 1,0 0,5 0,5 0,25

214 • Глава 5 :

Рис. 45. Изменение цвета радужки и усиление роста ресниц на фоне длительно™ применения латанопроста (по данным Watson P., Stjernschantz J.)-

мия. До предполагаемой терапии пациента следует предупредить о возможном изменении цвета тлаз. Системные побочные эффекты не были зарегистрированы. Способ применения и дозы: по 1 капле в больной глаз, однократно (вечером). Взаимодействие с другими препаратами: при совместном применении с бета-адреноблокаторами, неселективными адреномиметиками и ингибиторами карбоангидразы гипотензивный эффект усиливается. Препарат - Ксалатан (Xalatan) (фирма Pharmacia, Бельгия) — 0,005% глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 2,5 мл. Унопростон (Unoproston) [MHH] Фармакодинамика: унопростон был впервые получен в 1994 г в Японии. В отличие от латанопроста по химической структуре он является природным метаболитом простагландина F 2 a . Латанопрост и унопростон обладают разной селективностью по отношению к FP рецепторам и разной липофильностью. Латанопрост более липофилен и поэтому он более легко проникает через роговицу. Как показали сравнительные исследования сродства унопростона, естественного простагландина F 2 a и латанопроста по отношению к FP-рецепторам, естественный простагландин и латанопрост проявили одинаково высокую селективность по отношению к FP рецепторам, в то время как селективность унопростона была в 10 раз ниже. Механизм гипотензивного действия унопростона аналогичен влиянию на глазную гидродинамику латанопроста. Выраженность

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

<- 215

(ффекта сопоставима с активностью 0,5% раствора тимолола малеиi,i U среднем офтальмотонус снижается на 15—20% от исходного \|НЖШ1.

Унопростон является докозаноидом, который образуется при Метаболизме докозагексаноевой кислоты (docosahexaenoic acid — IИ1Л). DHA относится к классу НЖК, как и арахидоновая кислота, Принимает участие в образовании ПГ. Она содержится в сетчатке и nsojim в состав мембран фоторецепторов. 11роведенные экспериментальные исследования влияния различных концентраций унопростона на сохранение ганглиозных клеток сетчатки при ее ишемии показали, что унопростон оказывает ней[ишротекторное действие. Однако широких исследований нейроМ|)1пскторного действия унопростона не проводилось. Фармакокинетика: унопростон является пролекарством. При прочмчдении через ткани роговицы под воздействием энзимов гидроВИзуется до образования активной кислоты. Унопростон подвергат ь быстрой биотрансформации, и в плазме крови определяются мим.ко его метаболиты. Концентрация метаболитов в плазме достиГЯел максимального значения (0,76 мг/мл) через 15 мин после местного применения. В последующие 14 мин концентрация снижается наполовину. Препарат быстро выводится с мочой и через 2 ч его метаболиты не обнаруживаются в моче. Показания к применению: открытоугольная глаукома, офтальмоi ппертензия. Противопоказания: см. латанопрост. Побочные эффекты: среди нежелательных реакций местного характера наиболее часто (от 1 до 7 % случаев) встречаются: гиперемия конъюнктивы, кератит, эрозия роговицы. Менее часто (от 11,1 до 1 % случаев) наблюдаются: точечные помутнения роговицы, кемоз, дерматит век, жжение, ощущение инородного тела и затуманивание зрения после инстилляции. Длительное применение может вызвать пигментные изменения в тканях глазного яблока или окружающих его структур. Эти изменения могут быть преходящими. Возможно развитие следующих системных побочных эффектов: юловная боль, повышение артериального давления, чувство заложенности носа, сухость во рту, нарушение чувствительности кончика языка, рвота, тошнота и учащенное сердцебиение. Способ применения и дозы: по 1 капле в больной глаз, 2 раза в лень.

216

-Ф- Глава 5

Препарат

• Рескула (Rescula) (фирма Novartis ophthalmics, Франция) 0,12% глазные капли во флаконах-капельницах по 5 мл. В настоящее время в мировой практике применяют еще два препарата, улучшающих увеосклеральный отток — травопрост [МНП| и биматопрост [MHHJ. Эти препараты в настоящее время в РФ не зарегистрированы, однако травопрост находится в стадии регистрации. Травопрост (Travoprost) [MHH]

Фармакодинамика: кислота травопроста является селективным агонистом FP простагландиновых рецепторов. Снижение ВГД связано с улучшением оттока ВГЖ по увеосклеральному пути. Снижение ВГД наблюдается через 2 ч после инстилляции, максимальное снижение офтальмотонуса возникает через 12 ч. В среднем ВГД снижается на 7—8 мм рт. ст. Фармакокинетика: лекарственная форма содержит неактивный предшественник (изопропиловый эфир), который в тканях глаза гидролизуется в активную кислоту травопроста. Процесс гидролиза происходит в основном в роговице. После местного применения максимальная концентрация в плазме крови определяется черм 30 мин и составляет 25 пг/мл. Кислота травопроста подвергается системной биотрансформации до неактивных метаболитов. Показания к применению: открытоугольная глаукома, офтальмогипертензия. Исследований у больных с закрытоугольной, поствоспалительной и неоваскулярной глаукомой не проводилось. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, кормление грудью. Не следует применять препарат у больных с вторичной поствоспалительной глаукомой. Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата больным, ранее перенесшим воспалительные заболевания сосудистой оболочки и операцию по поводу катаракты. Данные по применению в детской практике отсутствуют. Побочные эффекты: применение препарата может сопровождаться ощущением инородного тела в глазу после инстилляции, гиперемией конъюнктивы, снижением зрения, кератитом, фотофобией, субконъюнктивальными кровоизлияними, усилением переднего увеита. обратимой пигментацией кожи век, блефаритом, усилением роста ресниц. Крайне редко возможно развитие макулярного отека (при афакии или артифакии). При длительном использовании препарата может наблюдаться усиление пигментации радужной оболочки. До предполагаемой терапии пациента следует предупредить о возможном изменении цвета глаз.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии • 217 Системные побочные эффекты встречаются в 1—5% случаев: арфит, боли в спине, брадикардия, боли в груди, депрессия, диспепСИя, головная боль, гиперхолестеринемия, нестабильность АД, обоi грение хронических очагов инфекции. Способ применения и дозы: по 1 капле в больной глаз, однократно (вечером). Препарат • Траватан (Travatan) (фирма Акоп Laboratories, США) — 0,004% глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 2,5 мл. 5.3.2. Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости 5.3.2.1. Селективные симпатомиметики К препаратам данной группы относятся клонидин, апраклонидин и бримонидин. Клонидин (Clonidine) [MHH] Фармакодинамика: клонидин (клофелин) — агонист альфа2-адреиорецепторов (постеинаптических) головного мозга. Подавляет симпатическое влияние на эффекторные органы. Избирательность по отношению к определенным рецепторам относительна и зависит от лозы. При местном применении способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект клонидина появляется через 30 мин, максимум его наступает через 3 ч после инсталляции и сохраняется до 8 ч. В среднем, на фоне применения клофелина офтальмотонус снижается на 5—9 мм рт. ст. Фармакокинетика: исследования глазной кинетики клонидина не проводились. Показания к применению: лечение различных видов глаукомы. Противопоказания: резко выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипотония, а также значительное понижение артериального давления, вызываемое препаратом. Побочные эффекты: местного характера — жалобы на жжение в глазу, чувство инородного тела, сухость во рту, заложенность носа, выявляют гиперемию и отек конъюнктивы, хронические конъюнктивиты. Нежелательные эффекты общего характера: сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Периодически могут появляться брадикардия, запоры, снижение желудочной секреции,

218

• Глава 5

импотенция. Следует отметить, что применение глазных капель кло нидина может сопровождаться резким снижением артериального давления. Способ применения и дозы: рекомендуется применять 2—4 раза и день. Лечение начинают с назначения 0,25% раствора. В случв! недостаточного снижения внутриглазного давления использую! 0,5% раствор. При наличии побочных эффектов, связанных с использованием 0,25% раствора, назначают 0,125% раствор. Взаимодействие с другими препаратами: седативньш и снотворный эффекты усиливаются при совместном применении со снотворными средствами, нейролептиками, алкоголем. Одновременное применение с трициклическими антидепрессантами и ингибиторами МАО сопровождается снижением эффекта последних. Местное гипотензивное действие усиливается при совместном применении с холинэстеразными средствами и адреноблокаторами. Препараты

Препарат выпускается отечественными производителями под названием Клофелин (Clophelinum) — 0,125, 0,25% и 0,5% глазные капли в пластмассовых тюбиках-капельницах емкостью 1,5 мл. Так как клонидин обладает высокой системной абсорбцией и оказывает выраженное центральное симпатолитическое действие, в настоящее время клофелин в мире практически не используют. В отличие от клонидина, апроклонидин и бримонидин плохо проходят гематоэнцефалический барьер и не вызывают заметных системных изменений в организме больного. Гипотензивный эффект этих препаратов более выражен, чем у клонидина. В среднем, максимальное снижение ВГД на фоне применения бримонидина (0,2%) наблюдается через 2 ч после инстилляции и составляет 10—12 мм рт. ст. Наиболее выраженное снижение офтальмотонуса после закапывания 0,5—1% раствора апраклонидина наступает через 6 ч и составляет 4 мм рт. ст. Но следует помнить, что при длительном применении апраклонидина (через 2—3 мес) происходит снижение эффективности препарата и у значительного числа больных (45%) инстилляции апраклонидина приводят к развитию аллергической реакции. Поэтому этот препарат применяется только для кратковременных курсов терапии, в частности, при подготовке больных к операции или проведении лазерного вмешательства. К сожалению, лекарственные формы, содержащие апраклонидин и бримонидин в нашей стране не зарегистрированы.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 219

Препараты - Иопццин (Iopidin) (фирма Ажон, США) — 0,5% и 1% раствор апроклонидина (глазные капли) во флаконах-капельницах по 5 и 10 мл; • Альфаган (Alphagan) (фирма Allergan, США) — 0,2% раствор бримонидина (глазные капли) во флакон ах-капельницах по 5, 10 и 15 мл. 5.3.2.2. Бета-адреноблокаторы 11рспаратами первого выбора при лечении глаукомы в большинГве случаев являются бета-адреноблокаторы. Бета-адреноблокато1Ы обладают различной селективностью действия. Особенности |ирмакодинамики бета-адреноблокаторов, наиболее широко приценяемьгх в офтальмологии, представлены в табл. 31.

ж 1 имолол

.отаксолол 1<>вобунолол 4;)ртеолол

О

*D иs га k C

ж

Ж а.

1роксодолол

(0

U

т >s еч о X Ч

& ч

ижение

si

одолжительнос! йствия

к

иш

0,1%, 0,25%, 0,5% 0,25%, 0,5% 0,25%, 0,5%

Р.

Нет

ft

Нет

Да

30 мин

2ч

12ч

20%

ft

Нет

Нет

60 мин

2-6 ч

1224 ч

20%

0,5%

ft

Да

Нет

Нет данных

12ч

22%

0,3%

Pi

Нет

Да

30 мин

Нет данных 2ч

2025%

1%, 2%

Cti

Нет

Нет

1ч

4-6 ч

1224 час 8-12 ч

Нет

ft

20-30

1-2 ч

24 ч

25%

МИН

р2

Метипранолол

j

ксимум йствия

мбрано-стабили ощий эффект

утренняя мпатомиметичес кая гивность

лективность

Препарат

нцентрэция

Глблица 3 1 . Особенности фармакодинамики бета-адреноблокаторов, применяемых в офтальмологии

20%

220

Глава 5

Бета 1,2-адреноб локаторы

К неселективным бета-адреноблокаторам относят: тимолола малеат, левобунолол, метипранолол, бупранолол, пиндолол, картсолол, надолол и др. Из препаратов этой подгруппы в нашей стране наиболее широко применяют тимолола малеат. Тимолол (Timolol) [MHH] Фармакодинамика: тимолол — неселективный агонист бета-адренорецепторов, не обладает внутренней симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим (местноанестезирующим) действием. Механизм снижения офтальмотонуса тимолола заключается в угнетении секреции внутриглазной жидкости. Однако по некоторым данным при длительном применении тимолола наблюдается улучшение показателей оттока водянистой влаги, что, по-видимому, связано с деблокадой склерального синуса. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инсталляции, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 25% от исходного уровня. Разница в гипотензивном действии 0,25 и 0,5% раствора составляет 10—15%. С целью снижения риска развития побочных эффектов применяют и более низкие концентрации препарата (0,1% раствор). Однако для сохранения эффективности низких концентраций используют специальные гелевые формы препарата. Фармакокинетика: тимолол относится к жирорастворимым адреноблокаторам, поэтому после местного применения он хорошо проникает через роговицу во влагу передней камеры. В небольшом количестве тимолол проникает в системный кровоток, максимальная концентрация вещества в плазме крови определяется через несколько минут после инстилляции. Около 60—80% тимолола подвергается метаболизму в плазме крови. Препарат элиминируется преимущественно с мочой. Кинетика препарата зависит от состава лекарственной формы (табл. 32). Таблица 32. Основные фармакокинетические параметры различных лекарственных форм тимолопа малеата при введении в конъюнктивальную полость в виде инсталляции Лекарственная форма

Сп,в, (плазма), ng/ml

К, мин '

AUC (ВГЖ), мг мии/мкл

Водный раствор Водный раствор с («етилцеллюлозой Гель

0,91 ±0,51

0,16 0,03 0,009

1604 2974 4142

0.71+0.46

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 221

Показания к применению: открытоугольная глаукома, вторичная (увсальная, афакическая, посттравматическая) глаукома, врожденНЯЯ глаукома, офтальмогипертензия, закрытоугольная глаукома (в комбинации с миотиками). I* детской практике препарат используют в период подготовки к операции, длительное применение не рекомендуется. Противопоказания: препарат не рекомендуется применять при аистрофиях роговицы, бронхиальной астме, хронических обструкРИВНЫХ заболеваниях легких, синусовой брадикардии, сердечной недостаточности, атриовентрикулярной блокаде II—III степени, карцмогенном шоке. Следует соблюдать осторожность в следующих ситуациях: Сахарный диабет. Бета-адреноблокаторы следует с осторожное II.к) назначать больным со склонностью к гипогликемии, так как ни препараты могут маскировать симптомы острой гипогликемии (возбуждение, сердцебиение). Тиреотоксикоз. Бета-адреноблокаторы могут маскировать некоГорые симптомы гипертиреоза (например, тахикардию). У пацивнтов с подозрением на тиреотоксикоз не следует резко отменять ипа-адреноблокаторы, так как это может вызвать усиление симптомов. У больных с гипотиреозом изменяется время рефлекторной реакции. Мышечная слабость. Бета-адреноблокаторы могут вызвать сим1ПОМЫ, сходные с таковыми при миастении (например, диплопия, птоз, общая слабость). Хирургия. Перед плановой операцией бета-адреноблокаторы должны быть постепенно (не одномоментно!) отменены за 48 ч до общей анестезии, так как во время общего наркоза они могут уменьшить чувствительность миокарда к симпатической стимуляции, необходимой для работы сердца. Тимолол следует применять с осторожностью у больных с синдромом Рейно и феохромоцитомой (возможно резкое повышение артериального давления). Особенности применения. При беременности применение возможно только, если польза для матери превышает предполагемый риск для плода. При необходимости применения тимолола во время лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. При лечении необходим постоянный контроль (1 раз в 6 мес) УА слезопродукцией, состоянием эпителия роговицы и поля зрения.

222

• Глава 5

Побочные эффекты: местного характера: сухость глаза, раздраже ние конъюнктивы, отек эпителия роговицы, точечный поверхност ный кератит, аллергический блефароконъюнктивит. Побочные эффекты системного характера: - Со стороны Сердечно-сосудистой системы — брадикардия, пару шение сердечной проводимости и сердечная недостаточность, при повышенной чувствительности может быть снижение артериального давления. - Со стороны дыхательной системы — диспноэ, бронхоспазм, дыхательная недостаточность. - Со стороны ЦНС — сонливость, бессонница, кошмарные сновидения, головокружение, депрессия, возбуждение, астения, парестезии, усиление симптомов тяжелой псевдопаралитической миастении. - Со стороны желудочно-кишечного тракта — диарея, рвота. - Со стороны кожных покровов — аллергические реакции (крапивница, сыпь), обострение псориаза. - Снижение потенции. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном использовании препарата. Способ применения и дозы: лечение начинают с применения 0,25% раствора 1—2 раза в день. При его неэффективности используют 0,5% раствор в той же дозировке. Пролонгированные препараты применяются 1 раз в день (утром). Оценку гипотензивного эффекта следует проводить через 2 неД регулярного применения. Взаимодействие с другими препаратами: в сочетании с препаратами, истощающими запасы катехоламинов (резерпин), и антагонистами кальциевых каналов может наблюдаться усиление таких эффектов, как снижение артериального давления и брадикардия. Следует соблюдать осторожность при совместном применении бета-адреноблокаторов и адренергических психотропных средств. Одновременное местное и системное применение бета-адреноблокаторов может привести к взаимному усилению фармакологической активности каждого препарата (дополнительному снижению внутриглазного давления и усилению бета-адреноблокирующего воздействия на сердечно-сосудистую систему). Тимолол усиливает действие миорелаксантов, гипогликемических средств и сосудосуживающий эффект симпатомиметиков. Снижение внутриглазного давления усиливается при одновременном использовании симпатомиметиков, миотиков, аналогов простагландинов F 2 a и ингибиторов карбоангидразы.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

-v-

223

Препараты

Тимолол выпускают в виде 0,25% или 0,5% глазных капель в Отскляннш и пластмассовых флаконах по 5 и 10 мл. li настоящее время на фармацевтическом рынке России имеется более 20 различных глазных лекарственных препаратов, содержащих тимолол (см. приложение). Например: Офтан Тимолол (Oftan Thnolol) (фирма Santen OY, Финляндия), Тимолол-ЛЭНС (фирма ООО ЛЭНС-фарм, Россия). Применение пролонгированных препаратов тимолола, а также Использование его в более низких концентрациях снижает риск развития системных побочных эффектов. При этом гипотензивный эффект препарата не изменяется. • Тимоптик-депо (Timoptic-depo) (фирма MSD, Швейцария, производитель — Нидерланды) — 0,5% глазные капли во флаконах по 5 мл; • Ниолол гель* (Niolol gel) (фирма Novartis ophthalmics, Франция) — 0,1% глазной гель во флаконах по 5 мл. Бета 1-адреноблокаторы

Из селективных бета-блокаторов в офтальмологии в настоящий Момент применяют атенолол, бетаксолол. Бетаксолол (Betaxalol) [MHH] Фармакодинамика: кардиоселективный (бета-1) адреноблокатор, исобладающий внутренней симпатомиметической активностью, окапывает незначительное мембраностабилизирующее (местноапестезируюшее) действие. Наступление гипотензивного эффекта обычно наблюдается через 30 мин после закапывания, а максимальное снижение офтальмотонуса наступает примерно через 2 ч. После однократного закапывания гипотензивное действие препарата сохраняется в течение 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет около 20% от исходного уровня. По некоторым данным, Петаксолол не вызывает ухудшения кровообращения в зрительном нерве, а наоборот сохраняет или даже улучшает его. Кроме того, Петаксолол оказывает прямое нейропротекторное действие. Фармакокинетика: бетаксолол хорошо проникает во влагу передней камеры. Через 10 мин после инстилляции 0,5% раствора концентрация вещества во влаге передней камеры составляет 1,4 мг/мл, * Препарат находится в стадии регистрации.

224

• Глава 5

максимальная концентрация (1,7 мг/мл) бетаксолола в передней км мере определяется через 20 мин после инсталляции. Период нону выведения препарата из внутриглазной жидкости — около 1 ч. Показания к применению: открытоугольная глаукома, вторичная (увеальная, афакическая, посттравматическая) глаукома, врожден ная глаукома, офтальмогипертензия, закрытоугольная глаукома (м комбинации с миотиками). Противопоказания: препарат не следует применять при синусо вой брадикардии, сердечной недостаточности, атриовентрикулярпоп блокаде II—III степени, кардиогенном шоке. Особенности применения.

При беременности применение возможно только, если польз! для матери превышает предполагемый риск для плода. При необходимости применения бетаксолола во время лактации следует решить вопрос о прекращении трудного вскармливании. При лечении необходим постоянный контроль (1 раз в 6 мес) U слезопродукцией, состоянием эпителия роговицы и поля зрения. Следует соблюдать осторожность в следующих ситуациях: Сахарный диабет. Бета-адреноблокаторы следует с осторожностью назначать больным со склонностью к гипогликемии, так как эти препараты могут маскировать симптомы острой гипогликемии (возбуждение, сердцебиение). Тиреотоксикоз. Бета-адреноблокаторы могут маскировать некоторые симптомы гипертиреоидизма (например, тахикардию). У пациентов с подозрением на тиреотоксикоз не следует резко отменять бета-адреноблокаторы, так как это может вызвать усиление симптомов. У больных с гипотиреозом изменяется время рефлекторной реакции. Мышечная слабость. Бета-адреноблокаторы могут вызвать симптомы, сходные с таковыми при миастении (например, диплопия, птоз, общая слабость). Хирургия. Перед плановой операцией бета-адреноблокаторы должны быть постепенно (не одномоментно!) отменены за 48 ч до общей анестезии, так как во время общего наркоза они могут уменьшить чувствительность миокарда к симпатической стимуляции, необходимой для работы сердца. Бетаксолол следует применять с осторожностью у больных с синдромом Рейно и феохромоцитомой (возможно резкое повышение артериального давления). Побочные эффекты местного характера, возникающие сразу после закапывания, — кратковременный дискомфорт и слезотечение. Редко

>

:

•

Сохраним зрение при глаукоме

Бетоптик

Бетоптик С

0,5% глазные капли бетаксолола HCI

0,25% глазная суспензия бетаксолола HCI

Азопт 1 % глазная суспензия бринзоламида

ПРВДСТАВИТЕЛЬСТВО В РОССИИ: 109004 МОСКВА, уп. НИКОЛОЯМСКАЯ, 54. Тел.: (095] 961 1333, ф ж : (095) 961 1339.

www.alconlabs.com

латанопрскх

салатан'

Глазные капли

0,005 % латанопрост

Смотрите на мир здоровыми глазами Эффективно снижает и стабильно поддерживает ВГД

1 флакон. содержащий 2,5 мл раствора

ВШ *Я#Г РИЯТТЩв &Upjofir

Ксалатан

Московское представитепьство Пфаиэер Интернэшнл ЭлЭпСи. Россия. 109147, Москва. Таганская ул. 2 1 , Теп: [OS5] 258 5535, Факс: [095) 25В-554 ! £ Upiodn. Шоеци

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

225

|Ыннляются точечный кератит, снижение чувствительности роговим|.I. светобоязнь, зуд, сухость глаз, покраснение глаз, анизокория. Побочные эффекты системного характера аналогичны явленинм. описанным для тимолола: Со стороны сердечно-сосудистой системы — брадикардия, нарушение сердечной проводимости и сердечная недостаточность, при повышенной чувствительности может быть снижение артериального давления. Со стороны дыхательной системы — бронхоспазм, однако влияние на дыхательную систему незначительно. Со стороны ЦНС — сонливость, бессонница, кошмарные сновидения, головокружение, депрессия, возбуждение, астения, парестезии, усиление симптомов тяжелой псевдопаралитической миастении. Со стороны желудочно-кишечного тракта — диарея, рвота. Аллергические реакции — крапивница, сыпь. При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном испольювании препарата. Способ применения и дозы: лечение начинают с применения 0,25% раствора 1^2 раза в день. При его неэффективности используют 0,5% раствор в той же дозировке. Оценку гипотензивного эффекта следует проводить через 2 нед регулярного применения. Взаимодействие с другими препаратами: в сочетании с препарата-

ми, истощающими запасы катехоламинов (резерпин), и антагонисгами кальциевых каналов может наблюдаться усиление таких эффектов, как снижение артериального давления и брадикардия. Следует соблюдать осторожность при совместном применении иста-адреноблокаторов и адренергических психотропных средств. Одновременное местное и системное применение бета-адренобиокаторов может привести к взаимному усилению фармакологической активности каждого препарата (дополнительному снижению внутриглазного давления и усилению бета-адреноблокирующего воздействия на сердечно-сосудистую систему). Бета-адреноблокаторы усиливают действие миорелаксантов, гимогликемических средств и сосудосуживающий эффект симпатомиметиков. Снижение внутриглазного давления усиливается при одновременном использовании симпатомиметиков, миотиков, аналогов простагнандинов F 2 a и ингибиторов карбоангидразы.

226

• Глава 5

Препараты • Бетоптик (Betoptic) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия) — 0,.Vfc глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах емки стью 5 мл; • Бетоптик С (Betoptic S) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия) 0,25% офтальмологическая стерильная суспензия в пластмш.1 совьтх флаконах-капельницах емкостью 5 и 10 мл. Альфа- и бета-адреноблокаторы В последние годы вызывают интерес гибридные адреноблокатп ры, представителем этой группы является оригинальный отечественный адреноблокатор — проксодолол (Proxodololum) [MHH]. Фармакодинамика: проксодолол оказывает блокирующее влич ние на бета1,2-альфа1-адренорецепторы. Механизм снижения оф тальмотонуса связан с угнетением продукции внутриглазной жид кости. Гипотензивное действие начинается через 1 ч после однократной инстилляции, максимальное снижение ВГД наблюди ется через 4—6 ч. Действие после однократной инстилляции сохраняется до 8—12 ч. Гипотензивный эффект довольно выражен. Максимальное снижение ВГД около 7 мм рт.ст. (20%) от исходного уровня. Фармакокинетика: исследований глазной кинетики препарата не проводилось. Показания к применению: открытоугольная глаукома, вторичная (увеальная, афакическая, посттравматическая) глаукома, врожденная глаукома, офтальмогипертензия, закрытоугольная глаукома (и комбинации с миотиками). Противопоказания: не следует применять у больных бронхиальной астмой, хроническими обструктивными заболеваниями легких, сердечной недостаточностью, синусовой брадикардией, атриовентрикулярной блокадой II—III степени, кардиогенным шоком, артериальной гипотензией, язвенной болезнью желудка и двенадцати-перстной кишки, сахарным диабетом I типа. Особенности применения: При беременности применение возможно, если польза для матери превышает предполагаемый риск для плода. При необходимости применения во время лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. При лечении необходим постоянный контроль (1 раз в 6 мес) за состоянием поля зрения.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

-ф- 227

Проксодолол следует с осторожностью назначать больным инсуЧИ но (ависнмъш сахарным диабетом со склонностью к гипогликемии, шк как он может маскировать симптомы острой гипогликемии. Побочные эффекты: брадикардия, артериальная гипотензия, бронкпспазм у чувствительных к проксодололу больных. Способ применения и дозы: лечение начинают с применения 1% си шора 2—3 раза в день. При его неэффективности используют \9t раствор в той же дозировке. Как и у других адреноблокаторов, Гипотензивный эффект проксодолола развивается постепенно, помпму его оценку следует проводить через 2 нед регулярного применения. Препарат • Проксодолол (Proxodololum) (фирма ГУЛ «Московский эндокринный завод», Россия) — 1% и 2% глазные капли в тюбик-капельницах по 1,5 мл. 5.3.2.3. Ингибиторы карбоангидразы Карбоангидраза (угольная ангидраза) — цинксодержащий фермент, присутствующий в различных тканях организма, в том числе — в мочках и цилиарном теле. Фермент имеет внутриклеточную локалиицию. Он участвует в процессе гидратации и дегидратации угольной кислоты. Карбоангидраза ускоряет превращение карбоксила в угольную кислоту (СО 2 + Н 2 О = Н 2 СО 3 ). В дальнейшем угольная + кислота диссоциирует на гидроксильный и карбонатный ионы ( Н и НСО3). Имеется несколько типов угольной ангидразы, однако наибольшей активностью обладает карбоангидраза П. В первой половине двадцатого века впервые было выявлено, что ряд сульфаниламидных соединений (стрептоцид) оказывает избирательное ингибирующее влияние на карбоангидразу. В настоящее прсмя разработана группа сульфаниламидных препаратов, в основе действия которых лежит ингибирование активности карбоангидразы. Ацетазоламид (Acetazolamide) [MHH] Фармакодинамика: ингибируя карбоангидразу в проксимальных канальцах почек, ацетазоламид приводит к снижению реабсорбции бикарбоната и натрия эпителием канальцев, в связи с чем значительно увеличивается диурез. При этом увеличивается рН мочи и потеря ионов К + . В связи с возникновением метаболического ацидоза диуретический эффект ацетазоламида носит непродолжительный характер. Вызываемое ацетазоламидом снижение внутриглаз-

228

• Глава 5

ного давления связано с угнетением карбоангидразы цилиарного ГСЛ1 и уменьшением продукции внутриглазной жидкости. Толерантность к этому эффекту не развивается. Офтальмотонус при применении ацетазоламида начинает СНИ жаться через 40—60 мин, максимум действия наблюдается черсч 3 5 ч и ВГД остается ниже исходного уровня в течение 6—12 ч, В среднем ВГД снижается на 40—60% от исходного уровня. Фармакокинетика: ацетазоламид хорошо всасывается в кишеч нике, элименируется только почками. Максимальная концентра ция в крови определяется через 2 ч. Период полувыведения состав» ляет 3 ч. Накапливается в эритроцитах. Показания к применению: препарат применяют для купирования острого приступа глаукомы, предоперационной подготовки больных, в комплексной терапии упорных случаев течения глаукомы. Кроме того, препарат применяют для лечения эпилепсии, эм физемы легких, профилактики острой высотной болезни. Ацетазоламид противопоказан при острой почечной недостаточное ти, гипофункции надпочечников (болезнь Аддисона), снижении урон ня кальция и калия в сыворотке крови, склонности к ацидозу, сахар ном диабете, повышенной чувствительности к сульфаниламидам, беременности. Побочные эффекты: парестезии, кожный зуд, гиперемия кожи, снижение аппетита, рвота, понос, снижение массы тела, анорексия, снижение либидо, гемолитическая анемия, лейкопения, arp;iнулоцитоз, нарушение мочевыделения. Способ применения и дозы: для лечения глаукомы используют внутрь по 0,125—0,25 г от 1 до 3 раз в день. После каждых 5 дней приема делают перерыв на 2 дня. При длительном лечении ацетазоламидом необходимо назначение калиевых препаратов (калия оротат, панангин), калийсберегающей диеты. При подготовке к операции назначают по 0,25—0,5 г накануне операции и утром в день операции. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: потенци-

рование диуретического эффекта наблюдается при совместном применении с метилксантинами (эуфиллин). Уменьшение диуретического эффекта происходит при комбинированном использовании с аммония хлоридом и другими кислотообразующими диуретиками. Усиление гипотензивного эффекта в отношении внутриглазного давления возможно при одновременном применении с холинергическими препаратами и бета-адреноблокаторами.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•$•

229

Препарат

• Диакарб (Diacarb) (фирма Polfarma Pharmaceutical Works SA, Польша) — таблетки по 0,25 г для приема внутрь в пачках по 10 шт. И мировой практике также применяется метазоламид (Metha/olamide) [MHH]. Данный препарат по своим свойствам сходен с нцетазоламидом. Однако он несколько отличается от ацетазоламида мо динамике офтальмотонуса. Снижение ВГД после приема метазоммида начинается через 2—4 ч, достигает максимума через 6—8 ч и (охраняется в течение 10—18 ч. В настоящее время в РФ препаратов, Содержащих метазоламид, не зарегистрировано. Клиническое применение ацетазоламида началось в 1954 г. ПракГически сразу было отмечено, что наряду с диуретическим эффекГОМ, данный препарат эффективно снижает внутриглазное давление. ( иустя 30 лет, в 1986 г. в эксперименте на животных было выявлено, ЧТО местное применение растворов ацетазоламида сопровождается снижением офтальмотонуса. Однако клиническое применение месГНых ингибиторов карбоангидразы началось только в конце 90-х голой 20 века. В Российской Федерации зарегистрировано два препарата, относящихся к группе местных ингибиторов карбоангидразы. Дорзоламид (Dorzolamide) [MHH] Фармакодинамика: ингибируя активность карбоангидразы II в отростках цилиарного тела, нарушает образование ионов бикарбоната, ЧТО приводит к нарушению транспорта ионов через мембраны клеток. В результате происходит снижение продукции внутриглазной жидкости. Максимальный гипотензивный эффект начинается через 2 ч после инсталляции препарата. Последействие сохраняется и через 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет от 14 до 24% от исходного уровня. Фармакокинетика: при местном применении препарат может проникать в системный кровоток. В плазме крови препарат накапливается в 'эритроцитах и около 33% вещества связывается с белками плазмы крови. Дорзоламид и его метаболиты элиминируются с мочой. Так как препарат адсорбируется в эритроцитах, период полувыведения может составлять несколько месяцев. Однако концентрации препарата, определяемые в плазме крови, значительно ниже терапевтически значимых. Показания к применению: препарат применяется при монокомпонентной и комплексной терапии глаукомы. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата и сульфаниламидам, беременность, кормление гру-

230

• Глава 5

дью (лечение должно сопровождаться прекращением грудного вскармливания), детский возраст. Побочные эффекты: у 10—15% больных возможно развитие точечной кератопатии, аллергической реакции. Нарушение зрения, слезотечение, светобоязнь были отмечены у 1—5% больных. Возможно появление боли, покраснение глаз, развитие преходящей миопии и иридоциклита. Редко возможно возникновение системных побочных эффектов, таких как головная боль, тошнота, астения, уролитиаз, кожная сыпь. Способ применения и дозы: при монотерапии препарат закапывают 3 раза в день, при комбинированном использовании с другими гипотензивными лекарственными средствами 2 раза в день. Следует отметить, что совместное применение дорзоламида с практически всеми антиглаукомными препаратами сопровождается аддитивным эффектом. Препарат • Трусопт (Trusopt) (фирма Merck Sharp&Dohme, США) — 2% глазные капли в пластмассовых флакон ах-капельницах, снабженных специальным дозатором для капель, емкостью 5 мл. Бринзоламид (Brinzolamide) |MHH]

Фармакокинетика: бринзоламид является новейшим ингибитором карбоангидразы, обладающим способностью существенно снижать и контролировать ВГД при местном применении. Бринзоламид обладает высокой избирательностью по отношению к карбоангидразе II, а также оптимальными физическими свойствами для эффективного проникновения внутрь глаза. Сравнение с ацетазоламидом и дорзоламидом продемонстрировало, что бринзоламид является наиболее хорошо переносимым препаратом из группы ингибиторов карбоангидразы. Имеются данные, что бринзоламид, применяемый местно или внутривенно, улучшает кровоснабжение ДЗН. Бринзоламид снижает ВГД в среднем на 18—20%. Фармакокинетика: при местном применении препарат может проникать в системный кровоток. При приеме внутрь препарат накапливается в эритроцитах и около 25—30% вещества связывается с белками плазмы крови. Так как препарат адсорбируется в эритроцитах, период полувыведения может составлять несколько месяцев. Показания к применению: открытоугольная глаукома, офтальмогипертензия.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 231

Противопоказания: повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата (в том числе к другим сульфаниламидам), беременность, кормление грудью (лечение должно сопровождаться прекращением грудного вскармливания), детский возраст. 11обочные эффекты: временное затуманивание зрения и ощущение жжения после инстилляции, чувство инородного тела. Нарушение вкуса. При местном применении переносится гораздо лучше, чем дорзоламид. Меры предосторожности: в пожилом возрасте может повышаться чувствительность к бринзоламиду (требуется снижение дозы). В период лечения нежелательно ношение контактных линз. Гиперчувствительность может проявляться и после повторных назначений сульфаниламидов, независимо от пути их поступления и организм, поэтому, если ранее внутрь назначались сульфаниламидные препараты, необходимо иметь в виду возможность сенсибилизации. Способ применения и дозы: по 1 капле 2 раза в сутки. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: потен-

цирует эффект других антиглаукомных препаратов. Сочетанное назначение ингибиторов карбоангидразы внутрь повышает риск системных побочных эффектов. Препарат • Азопт (Azopt) (фирма Alcon Laboratories, США) — 1% офтальмологическая суспензия в пластмассовых флаконах-капельницах, снабженных специальным дозатором для капель, емкостью 5 мл. 5.3.3. Осмотические средства Осмотические (гиперосмотические) средства повышают осмотическое давление в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь, в результате чего снижается внутричерепное и внутриглазное давление. Уменьшая реабсорбцию воды в проксимальных канальцах, осмотические средства обладают диуретическим эффектом. Осмотические средства используют перорально и парентерально (внутривенно). Наиболее часто используют глицерин (Glycerin) [МНН], маннитол (Mannitol) [MHH], мочевина (Urea) [MHH], изосорбид (Isosorbide) [MHH]. Особенности действия этих препаратов указаны в табл. 33.

232

• Глава 5

1-1,5

4-5

Маннитол

В/в

30-60

1

6-8

Мочевина Изосорбид*

В/в Внутрь

30-45 10-30

1 1-1,5

5-6 5-6

30-45 мин 15100 мин — 5-9,5 час

Проникновение в ткани глаза

П родолжител ьность действия, ч

10-30

Метаболиты, %

Максимум действия, ч

Внутрь

Период полужизни

Начало действия, мин

Глицерин

Препарат

Способ введения

Таблица 33. Особенности действия системных осмотических средств

80

Плохое

7-10

Очень плохое

нет 0

Хорошее Хорошо

• В РФ не зарегистрирован.

Глицерин (Glycerin) [MHH] Фармакодинамика: снижение ВГД менее выражено, чем при применении маннитола. Офтальмотонус снижается через 10—30 мин, максимальное действие развивается через 60—90 мин. Действие продолжается в течение 4—5 ч. Фармакокинетика: под воздействием ферментов организма 80% глицерина метаболизируется. При метаболизме глицерина образуется 4,32 ккал/г. При системном применении плохо проникает в ткани глаза. Показания к применению: лечение острого приступа закрытоугольной глаукомы, вторичной глаукомы. Снижение внутриглазного давления при подготовке больного к операции или в послеоперационном периоде. Противопоказания: анурия, тяжелая дегидратация, отек легких, выраженная сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к компонентам препарата. Следует применять с осторожностью у больных сахарным диабетом, так как возможно развитие гипергликемии и глюкозурии. Побочные эффекты: рвота, тошнота, головная боль, дезориентация. Тяжелая дегидратация, аритмии и гиперосмолярная некетоновая кома могут привести к смерти. Способ применения и дозы: внутрь по 1—2 г/кг. Для снижения ВГД перед операцией препарат вводят за 1,5 ч до вмешательства.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии -О-

Препарат

50% раствор глицерина изготовляется ex temporae. Маннитол (Mannitol) [MHH] Фармакодинамика: снижение ВГД более выражено, чем при применении глицерина. Офтальмотонус снижается через 30—60 мин, максимальное действие развивается через 60 мин. Действие пролплжается в течение 6—8 ч. Фармакокинетика: под воздействием ферментов печени только I 10% маннитола метаболизируется с образованием гликогена. Выделяется с мочой. При почечной недостаточности период полуммнедения значительно увеличивается (до 36 ч). При системном применении плохо проникает в ткани глаза. Показания к применению: снижение внутриглазного давления, рефрактерного к другому терапевтическому воздействию. Противопоказания: анурия, тяжелая дегидратация, отек легких, 1Ыраженшя сердечная недостаточность, выраженные явления заст я в малом круге кровообращения, внутричерепное кровотечение, повышенная чувствительность к компонентам препарата. Следует применять с осторожностью у больных с диабетической ретинопатией. При беременности и лактации препарат применяют, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Исследований безопасности применения у детей до 12 лет не I1 р о водил ось. Побочные эффекты: - Со стороны ЖКТ — рвота, тошнота, диарея. - Со стороны ЦНС — головная боль, снижение зрения, головокружение, судороги. - Со стороны ССС — отеки, тромбофлебит, гипотензия или гипертензия, тахикардия, боли в грудной клетке. - Со стороны почек — осмотический нефроз, нарушение мочевыделения - Метаболические нарушения — ацидоз, гипонатриемия, гиперкалиемия, дегидратация, повышение ОЦК. Способ применения и дозы: внутривенно капельно (в течение не менее 30 мин) по 1,5-2 г/кг (20% раствор - 7,5-10 мл/кг; 15% раствор — 10—13 мл/кг). Для снижения ВГД перед операцией препарат вводят за 1 — 1,5 ч до вмешательства.

Глава 5 Препараты • Машина раствор 15% (Россия) — 15% раствор для инфузий но флаконах по 200 и 400 мл; • Маннита раствор 15% (АО Белмедпрепараты, Беларусь) - 15Я раствор для инфузий во флаконах по 400 мл; • Маннита раствор 15% (ОАО Днепрофарм, Украина) — 15% раствор для инфузий во флаконах по 200 и 400 мл; • Маннитол (Eszacibasi Baxter, Турция) — 20% раствор для инфузий во флаконах по 500 мл. Мочевина (Urea) [MHH] Фармакодинамика: офтальмотонус снижается через 30—45 мим, максимальное действие развивается через 60 мин. Действие продолжается в течение 5—6 ч. Фармакокинетика: не метаболизируется. Выделяется с мочой. При системном применении хорошо проникает в ткани глаза. Показания к применению: снижение внутриглазного давления, рефрактерного к другому терапевтическому воздействию. Противопоказания: анурия, тяжелая дегидратация, отек легких, выраженная сердечная недостаточность, выраженные явления застоя в малом круге кровообращения, внутричерепное кровотечение, сахарный диабет, повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты: рвота, тошнота, диарея, головная боль, головокружение, судороги, гипотензия или гипертензия, тахикардия, боли в грудной клетке, тромбофлебит. Способ применения и дозы: внутривенно капельно медленно по 1—1,5 г/кг массы тела. Препарат • Мочевина (Россия) — лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий по 30, 45, 60 и 90 г во флаконах в комплекте с растворителем 10% глюкозой во флаконах по 75, 115, 150 и 225 мл. Местное применение осмотических средств При местном применении, повышая осмотическое давление в слезе, приводят к уменьшению количества экстрацеллюлярной жидкости в роговице, в результате чего исчезает ее отек. Для местного применения используют 40% раствор глюкозы, 2— 5% растворы натрия хлорида и 50% раствор глицерина (глицерол).

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии • 2 3 5

Следует отметить, что при использовании растворов глицерина мш vi появляться выраженные болезненные ощущения, что требу• i ичюлнительного применения анестетиков. Кроме того эффект i шпк-рина кратковременен — около 1—2 мин. Эти препараты изготовляют ex temporae. Применяют для симпто11 шческого лечения кератопатий и для уменьшения отека роговины перед обследованием (гониоскопия, биомикроскопия и т.д.). Чистота применения определяется индивидуально. 5.3.4. Комбинированные препараты

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глауКомы и улучшения качества жизни больных был разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества, обладающие р.мшчным механизмом гипотензивного действия и при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект. При назначении медикаментозного лечения следует учитывать выроженность гипотензивного действия различных препаратов (табл. 34). Наиболее рациональные комбинации антиглаукомных препараГон указаны в табл. 35. В офтальмологической практике наиболее Чисто используется сочетание бета-адреноблокаторов с холиномиметиками. Гпблица 34. Характеристика основных препаратов для местного лечения i имукомы Препарат (МНН)

Концентрация

Частота закапывания

Препараты первого выбора [ИМОЛОЛ

1 имоптик-депо* 11иолол гель* Н.1ганопрост 11илокарпин ! равопрост" 1>|?гаксолол 11роксодолол Дорзоламид Ьринзоламид Дипивефрин Клонидин Унопростон

0,25-0,5% 0,5% тимолол 0,1% тимолол 0,005% 1-2% 0,004%

2 р. 1р1р. 1р. 1-4 р. 1р.

Препараты второго выбора 0,25-0,5% 1-2% 2%

2 р. 2 Р. Зр.

1% 0,1% 0,125; 0,25 и 0,5% 0,12%

2 Р. 2 Р. Зр. 2 Р.

Снижение ВГД при монотерапии

25-30% 25-30% 25-30% До 38% 17-20% 35-38% 20%

20-25% На 10-24% (20%) 20%

20-24% 15-20% 15-20%

236

• Глава 5

Таблица 34. Окончание Комбинированные препараты* ФОТИЛ (ФОТИЛ-Форте) ТИМ ПИЛ 0-2 (ТИМПИЛО-4) Ксалаком Косопт Нормоглаукон Проксофепин Проксокарпин**

0,25% тимолол и 2(4)% пилокарпин

1-2 р.

30%

0,5% тимолол 0,005% ксалатан 0,5% тимолол 2% трусопт Метипранолол 0,5% Пилокарпин 2% 1% проксодолол 0,25% клофелин Проксодолол 1% Пилокарпин 1%

1р.

35-45%

2 р.

33-43%

2-3 р.

20-25%

2-3 р.

25%

2-3 р.

20%

Торговое название. В настоящее время в России не зарегистрирован.

Таблица 35. Рекомендации по комбинированному использованию антиглаукомных препаратов Первый препарат Бетаад реноблокатор

Холинергические вещества П роста гландины Местные ИКА

Дополнительные препараты Холинергические вещества

Эффект +++

Симпатомиметические препараты Простагландины Местные ИКА Бета-адреноблокаторы

++ +++ +++ +++

Местные ИКА Бета-адреноблокаторы Местные ИКА Бета-адреноблокаторы Простагландины Симпатомиметики

+++ +++ +++ +++ +++ ++

Название комбинированного препарата Фотил, Фотил форте; Тимпило-2, Тимпило-4; Нормоглаукон; Проксокарпин* Проксофелин Ксалаком Косопт Фотил, Фотил форте; Тимпило-2, Тимпило-4; Нормоглаукон; Проксокарпин* Ксалаком Косопт

* Препарат находится в стадии регистрации. + н — умеренно выраженный аддитивный эффект; + + Н — выраженный аддитивный эффект.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии •

237

Одной из наиболее широко используемых комбинаций является с синие 0,5% раствора тимолола с 2% раствором пилокарпина (Фотил (Fotil), фирма Santen Oy, Финляндия) или 4% раствором пицокирмина (Фотил форте (Fotil Forte), фирма Santen Oy, Финляндия). Мосле инстилляции данных препаратов эффективное снижение П1 'I, наблюдается начиная со 2-го часа, максимальный эффект наi ryuaei через 3—4 ч, продолжительность гипотензивного действия Составляет около 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса »»ц шнляет более 32% от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 1—2 раза в день. Местные побочные эффекты более выражены при использовании 6u ice высокой концентрации пилокарпина. Они проявляются в бысГро проходящем чувстве жжения, боли в глазу, затуманивании зрении, гиперемии конъюнктивы. Системные побочные эффекты соответствуют реакциям, харакГсрным для обоих препаратов в отдельности. • Фотил (Fotil) (фирма Santen Oy, Финляндия) — глазные капли содержат 0,5% раствор тимолола малеата и 2% раствор пилокарпина гидрохлорида в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 5 мл. • Фотил форте (Fotil Forte) (фирма Santen Oy, Финляндия) — глазные капли содержат 0,5% раствор тимолола малеата и 4% раствор пилокарпина гидрохлорида в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 5 мл. Кроме того, используют сочетание 2% раствора пилокарпина с 0,1% раствором метипранолола (Metipranolol). Метипранолол неселективный бета-адреноблокатор, который, в отличие от тимолола малеата, обладает слабо выраженным местным анестезирующим (мембраностабилизирующим) эффектом и клрдиодепрессивной активностью. При применении данной комбинации снижение ВГД начинается через 1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума к 4—6-му ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное уменьшение офтальмотонуса составляет 20—25% от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 2—3 раза в день. • Нормоглаукон (Normoglaucon) (фирма Bau.sch&Lomb, производитель Doctor Mann Pharma GmbH, Германия) — глазные капли, содержащие 0,1% раствор метипранолола и 2% раствор пилокарпина гидрохлорида в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 5 мл. Комбинированный препарат, включающий альфа- и бета-адреиоблокатор проксодолол (Proxodolol) и альфа-стимулятор клони-

238

О Глава 5

дин (Clonidine),оказывает потенцированное гипотензивное дейстшнза счет угнетения продукции внутриглазной жидкости. При применении данной комбинации снижение ВГД начинается через 30 мин — 1 ч после однократной инстилляции, достигает мак симума к 4—6-му ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимально! уменьшение офтальмотонуса составляет более 10 мм рт. ст. от исход ного уровня. Рекомендуемый режим применения 2—3 раза в день. • Проксофелин (Proxopheline) (фирма ФГУП «Московский эндон ринный завод», Россия) — глазные капли, содержащие 1% ра створ проксодолола и 0,25% раствор клонидина, в тюбик-ка пельницах по 1,5 мл. В настоящее время находится в стадии регистрации новый отечественный комбинированный препарат, включающий альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол (Proxodolol) и М-холиномиметик пилокарпин (Pilocarpin). При применении данной комбинации снижение ВГД начинается через 30 мин — 1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума к 4—6-му ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное уменьшение офтальмотонуса составляет 5—6 мм рт. ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 2—3 раза в день. • Проксокаршш (Proxocarpin) (фирма ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) — глазные капли, содержащие 1% раствор проксодолола и 1% раствор пилокарпина, в тюбик-капельницах по 1,5 мл. Комбинация двух препаратов, активно снижающих продукцию внутриглазной жидкости — тимолола (Timolol) и дорзоламида (Dorzolamide) — оказывает выраженное гипотензивное действие. Снижение ВГД начинается через 1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума к 4—6-му ч, и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное уменьшение офтальмотонуса составляет 33—43% от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 2 раза в день. . Косом г (Cosopt) (фирма Merck Sharp&Dohme, США) — глазные капли, содержащие 0,5% раствор тимолола малеата и 2% раствор дорзоламида гидрохлорида, в пластмассовых флаконах, снабженных специальными дозаторами. Флаконы емкостью 5 и 10 мл. В последние годы широкое распространение получил аналог простагландинов F 2 a - латанопрост, который, оказывая выраженное гипотензивное действие, хорошо переносится больными. Но у

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

239

l"i м пациентов возникала необходимость одновременного исмольII пинии латанопроста с другими гипотензивными препаратами. Наиfliuit'c часто используют комбинацию латанопроста и тимолола. Поичму (фирмой Pharmacia был разработан комбинированный препарат Ксялаком (Xalacom), содержащий 0,005% раствор латанопроста и и \% раствор тимолола малеата. Препарат выпускается в пластмасЮНЫХ флаконах-капельницах емкостью 2,5 мл. Препарат обладает выраженным гипотензивным действием, коГорое сохраняется в течение 24 ч. Ксалаком рекомендуется закапыIUII, один раз в день (утром). 5.4. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ КАТАРАКТЫ Развитие помутнения вещества хрусталика связано с разными причинами (интоксикации, ионизирующее излучение, нарушения Обмена, возрастные факторы и т.д.). Изменение прозрачности вещества хрусталика обусловлено нарушением водно-электролитноII) баланса, увеличением содержания аминокислот и одновременным уменьшением количества АТФ, глутатиона, аскорбиновой кислоты. В результате этого нарушается процесс гликолиза и переК и с но го окисления липидов. Применение медикаментозных средств направлено на нормалийшию водно-электролитного баланса и обменных процессов в хрусталике.

Лекарственные средства, применяемые для лечения катаракты, условно можно разделить на несколько групп: 4.1. Средства, содержащие неорганические соли в сочетании с витаминами, цистеином и другими препаратами, нормализующими обменные процессы; 4.2. Средства, содержащие соединения, нормализующие окислительно-восстановительные процессы в хрусталике и тормозящие действие хиноновых соединений. Следует отметить, что эффективность препаратов обеих групп /школьно низкая, однако при длительном применении они дают определенный положительный эффект. Препараты применяют постоянно длительно по 1 капле 3—5 раз в день. Первая группа препаратов, содержащих минеральные соли и актиiшторы обменных процессов, довольно многочисленна. Данные лекарственные средства могут содержать одно действующее вещество

240

• Глава 5

(таурин [МНН]) или комплекс активных веществ, таких как питч ром С, аденозин, тиамин, глутатион, никотинамид и цистеин |МИМ| Таурин (Taurine) [МНН] Фармакодинамика: таурин является серосодержащей аминокив лотой, образующейся в организме в процессе превращения цисп И на. Препарат способствует улучшению энергетических процессии стимулирует репаративные и регенераторные процессы при зяби леваниях дистрофического характера и процессах, сопровождай! щихся резким нарушением метаболизма тканей глаза. Как серии i держащая аминокислота препарат способствует нормализации функции клеточных мембран, улучшению энергетических и обмен ных процессов. Показания к применению: препарат назначают взрослым при ди строфиях роговицы, старческих, травматических, лучевых и другим видах катаракт, а также при травмах роговицы (в качестве стимули тора репаративных процессов). Противопоказания: повышенная чувствительность к таурину. Побочное действие: аллергические реакции. Способ применения и дозы: при катарактах 4% раствор тауфона (главные капли) назначают в виде инсталляций по 1—2 капли 2—4 раза | день в течение 3 мес. Курс повторяют с месячным интервалом. При травмах и дистрофических заболеваниях роговицы примени ют в тех же дозах в течение 1 мес. Для лечения дистрофических заболеваний сетчатки, роговицы и ее травм (ожоги, ранения) 4% раствор для инъекций вводят под конъюнктиву по 0,3 мл 1 раз в день в течение 10 дней. Курс повторяют через 6~8 мес. Препарат • Тауфон (Taufon) (Россия) — 4% глазные капли во флаконах по 5 мл и 4% раствор для инъекций в ампулах по 1 мл. К многокомпонентным препаратам относят следующие лекарственные средства: • Офтан Катахром (Oftan Catachrom) (фирма Santen Oy, Финляндия^ — глазные капли во флаконах по 10 мл. В состав препарата входят: цитохром С — 0,675 мг, натрия сукшшат — 1 мг, аденозин — 2 мг, никотинамид — 20 мг, бензалкония хлорид — 40 мкг в 1 мл. • Вита Иодурол (Vita lodurol) (фирма Novartis ophthalmics, Франция^ — глазные капли во флаконах по 10 мл. В состав 1 мл

\ Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии -0- 241 препарата входят: никотиновая кислота — 300 мкг, аденозин — 1 мг, тиамин — 30 мг, кальция хлорид — 2 мг, магния хлорид — 3 мг, бензалкония хлорид. • Витафакол (Vitaphakol) (фирма Novartis ophthalmics, Франция^ — глазные капли во флаконах по 10 мл. В состав 1 мл препарата входят: никотинамид — 10 мг, аденозин — 2 мг, натрия сукцинат — 600 мкг, цитохром С — 500 мкг, бензалкония хлорид. Комбинированные препараты применяют 2—3 раза в день в течение длительного времени. При их применении возможно развитие аллергических реакций. Их не следует использовать при известной гиперчувствительности к компонентам препарата. Вторая группа препаратов представлена двумя лекарственными средствами — пиреноксин [МНН] и азапентацен [МНН]. Пнреноксин (Pirenoxine) [МНН] Фармакодинамика: хиноновые вещества, продуцируемые в результате аномального метаболизма ароматической аминокислоты, стимулируют превращение водорастворимого белка в хрусталике в нерапворимый, в результате чего вещество хрусталика мутнеет. Ингибируя действие хиноновых веществ, пиреноксин предотвращает развитие катракты. Фармакокинетика: данных нет. Показания к применению: старческая катаракта. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты: блефарит, гиперемия конъюнктивы, ощущение жжения и зуда. Способ применения и дозы: закапывают по 1 капле 5—6 раз в день п течение нескольких месяцев. Препарат • Каталин (Catalin) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия^) — таблетки для приготовления глазных капель в комплекте с растворителем 15 мл. В состав препарата входит пиреноксин — 750 мкг. Азапентацен (Azapentacen) [МНН] Фармакодинамика: способствует предохранению сульфгидрилъных групп белков хрусталика от окисления. Обладает активизирующим влиянием на протеолитические ферменты, содержащиеся во влаге передней камеры глаза. Фармакокинетика: данных нет Показания к применению: различные виды катаракты.

242

• Глава 5

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонен там препарата. Побочные эффекты: при применении в рекомендованных доза не выявлены. Способ применения и дозы: закапывают по 1 капле 5—6 раз в день в течение нескольких месяцев. Препарат • Квинакс (Quinax) (фирма Alcon-Couveur, Бельгия,) — глазные капли во флаконах с капельницей-дозатором по 5, 15 и 35 мл. Препарат содержит: дигидроазапентацен полисульфонат натрия 150 мкг; тиомерсал — 20 мкг в 1 мл. 5.5. МИДРИАТИКИ, ЦИКЛОПЛЕГИЧЕСКИЕ И ЦИКЛОТОНИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Мидриаз может быть обусловлен усилением действия дилататора зрачка под воздействием симпатомиметиков, а также ослаблением эффекта сфинктера зрачка, который наблюдается вследствие блокады холинорецепторов, при этом одновременно происходит парез цилиарной мышцы. Для расширения зрачка применяют М-холиноблокаторы (циклоплегические мидриатики) и симпатомиметики (нециклоплегические мидриатики). 5.5.Т. М-Холиноблокаторы

Фармакодинамика: в результате блокады М-холинорецепторов, расположенных в сфинктере зрачка и цилиарной мышце, происходит пассивное расширение зрачка вследствие преобладания тонуса мышцы, расширяющей зрачок, и расслабления мышцы, его суживающей. Одновременно за счет расслабления цилиарной мышцы возникает парез аккомодации. Интенсивно пигментированная радужка более устойчива к дилатации (диаг. 9), для достижения достаточного мидриатического эффекта бывает необходимо увеличивать концентрацию или частоту введений. В результате увеличения дозы препарата возможно развитие системных побочных эффектов и симптомов передозировки у этой группы пациентов.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии • 2 4 3

Атропин I голубая радужка

Гоматропин

Скопопамид

I коричневая радужка

Циклоп ентопат Фенилэфрин • негроидна? раса

Цияграмма 9. Изменение ширины зрачка у людей с разной степенью пигментации рмдужки после однократной инсталляции различных милриатиков. Расширение зрачка может спровоцировать острый приступ глаукомы у пациентов с закрытоугольной и смешанной глаукомой, лиц Старше 60 лет и людей с гиперметропией, предрасположенных к икрытоугольной глаукоме в связи с тем, что они имеют неглубокую переднюю камеру. Блокируя М-холинорецепторы в других органах и тканях, препараты этой группы уменьшают секрецию слезных, слюнных, бронхиальных, потовых и желудочных желез. М-холиноблокаторы снижаю! тонус гладких мышц внутренних органов (бронхов, уретры, мочевого пузыря и ЖКТ). Оказывают умеренное стимулирующее •Лияние на ЦНС (возбуждение, галлюцинации и т.д.) и отсроченное длительное седативное действие. Понижая тонус блуждающего норна, приводят к увеличению ЧСС и повышению проводимости ПО пучку Гиса. В высоких дозах вызывают вазодилатацию. М-холиноблокаторы различают по силе и длительности действия — Короткого (диагностического) [Тропикамид (Tropicamid) [MHH/] и длительного (лечебного) действия [Атропин (Atropinum) [MHH], Циклопептолат (Cycbpentolate) [MHHJ, Скополамин (Scopolamin) [MHH], Гоматропин (Homatropin) [MHH] ]. Динамика циклоплегического и мидриатического эффектов М-хоншоблокаторов указана в табл. 36. Показания к применению — мидриатики используют: • для расширения зрачка при проведении офтальмоскопии; • для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей;

244

• Глава 5

Таблица 36. Динамика фармакологических эффектов циклоплегических мидриатиков Препарат Атропин Гоматропин Скополамин Циклопентолат Тропикамид

Мидриаз максимум, длительность, мин дни 7-10 30-40 1-3 40-60 20-30 3-7 1 30-60 0.25 20^10

Циклоплегия максимум, длительность мин дни 60-180 6-12 1-3 30-60 3-7 30-60 25-75 0,25-1 0,25 ч 20-35

• для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции; • в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задних синехий; • в предоперационной подготовке больных при экстракции катаракты. Противопоказания: мидриатики не рекомендуется применять у больных с закрытоугольной глаукомой или анатомически узким углом передней камеры, с повышенной чувствительностью к компонентам препарата. Следует применять с осторожностью у маленьких детей и пожилых людей, пациентов с синдромом Дауна и выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме предстательной железы, с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Необходимо предупреждать пациентов о том, что вождение автомобиля в течение как минимум 2 ч после исследования запрещено. Побочные эффекты: местного характера — повышение ВГД, преходящее снижение зрения, фотофобия, отек и гиперемия кожи век и конъюнктивы. Системного характера — сухость во рту, тахикардия, запор, затруднение мочеиспускания, галлюцинации, возбуждение. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: при одно-

временном применении с нитратами возрастает риск повышения ВГД, с новокаином — возможно усиление антихолинергического действия. Атропин (Atropinum) [MHH] Фармакодинамика: обладает максимально выраженным мидриатическим и циклоплегическим действием.. Расширение зрачка после однократного закапывания атропина достигает максимума через 30—40 мин и сохраняется в течение 7—10 дней. Циклоплегия после

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

-Ф- 2 4 5

2 4-

\

6-

Атропин .

^

8-

10- / 12-

Минуты 15

30

45

Часы

60 360

5

10

15

9

8765tm см

/

"••-.._ Атропин

in примчи 10. Изменение объема аккомодации и ширины зрачка после однократHoll инстилляции атропина (по данным Wolfe A.V., Honge H.C.).

iHinoKpaTHoro закапывания атропина достигает максимума через 60— IKI) мин и сохраняются в течение 6—12 дней. Выраженность и диII.IMMKU мидриатического и циклоплегического эффекта атропина указана на диаг. 10. Фармакокинетика: при местном применении (капельном или i мжоиъюнктивальном) атропин накапливается практически во всех ГКанях глаза (диаг. 11). В тканях глаза частично гидролизуется под по (действием фермента — атропинэстеразы. При местном примеИении хорошо адсорбируется в системный кровоток. Около 40% метаболизируется в печени. Неизмененный препарат и его Метаболиты выводятся с мочой. Период полувыведения составляп 2 ч. Показания к применению атропина:

. для расширения зрачка при проведении офтальмоскопии; • для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей (особенно у детей до 4 лет); • для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракдии; • в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задних синехий; • для лечения эмболии и спазма центральной артерии сетчатки. Противопоказания: атропин не следует применять у детей до t мес, у больных с закрытоугольной глаукомой или анатомически

•

Глава 5 6523

склера роговица радужка и цилиарное тело ВГЖ (освобожденная от белка) стекловидное тело сетчатка

15

30

60 90 Минуты

12

120 Часы

Диаграмма 11. Изменение концентрации атропина в тканях глаза (поданным Janes R.G., Stiles J.F.).

узким углом передней камеры, с повышенной чувствительностью к компонентам препарата. Следует применять с осторожностью у маленьких детей (у детей до 7 лет используют только 0,5% раствор) и пожилых людей, пациентов с синдромом Дауна и выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме предстательной железы, с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Побочные эффекты: атропин вызывает те же побочные эффекты (как местного, так и системного характера), что и другие М-холиноблокаторы. В больших дозах у маленьких детей и стариков атропин может привести к параличу дыхания, вызывает психическое и двигательное беспокойство, головокружение, судороги, галлюцинации. Для уменьшения побочных эффектов системного характера на несколько минут после инстилляции необходимо пережимать слезные канальцы у внутреннего угла глаза.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 247

< пособ применения и дозы: для проведения офтальмоскопии 0,5— IV рлсгвор используют однократно. Исследование можно провопи м. через 30 мин. Дня проведения исследования рефракции 0,5—1% раствор закаiM.iiuioi 2 раза в день в течение 1—3 дней до исследования. И комплексной терапии увеитов 0,5-1% раствор закапывают 2— i [м и к день. Также с этой целью применяют субконъюнктивальni.li- инъекции 0,1% раствора атропина или 0,1—0,5% раствор ввоВИЮ1 методом электрофореза через веки или глазную ванночку с Для лечения дисциркуляторных нарушений в центральной арте|И1и сетчатки 0,2—0,5 мл 0,1% раствора атропина вводят парабульОирпо или ретробульбарно. И шимодействие с другими лекарственными средствами: при при-

мгмсмии атропина с ингибиторами моноаминооксидазы возникаiHi аритмии сердца; с хинином, новокаинамидом возможно усицение холинолитического эффекта. При приеме внутрь совместно i препаратами ландыша, танином наблюдается физико-химичесi "<• шаимодействие, приводящее к взаимному ослаблению эффекПрепараты Атропин выпускают в виде 1% глазных капель, мази и 0,1% раf iпора для инъекций. 0,5% глазные капли, содержащие атропин, и иотовляются ex temporae. • Атропина сульфат (Россия) — 1% глазные капли во флаконах по 5 мл; • Атропиновая мазь (Россия) — 1% глазная мазь; • Пленки глазные с атропином сульфатом (Россия); • Атромед (Atromed) (фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия) — 1% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 мл. Циклопентолат (Cyclopentolate) [MHH] Фармакодинамика: оказывает менее выраженное, по сравнению с шропином, мидриатическое действие. После однократной инсталляции циклопентолата максимальный мидриаз развивается через 30—60 мин, и расширение зрачка сохраняется в течение 24 ч. Циклоплегия наблюдается через 25—75 мин после инсталляции, остаточные явлении циклоплегии сохраняются 12—24 ч. Выраженность и динамика >ффектов циклопентолата представлена на диаг. 12 и 13. Фармакокинетика: данные отсутствуют. Показания к применению: используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей (лучше использо-

Глава 5

Минуты

Диаграмма12. Изменение ширины зрачка после однократной инстилляции циклопентолата (по данным Prriestley B.S., Medinc M.M.). 1 - светлая радужка у лиц европейской расы, 2 — коричневая радужка у лиц европейской расы, 3 — у лиц негроидной расы. 1,52,0-

2,5-

3,03,5-

Тропикамид, 1% Цикяопентолат, Гоматропин, 4°/с 20

25

30

35 40 Минуты

45

50

Диаграмма 13. Изменение аккомодации после однократной инстилляции 1% раствора тропикамида, 1% раствора циклопентолата, 4% раствора гоматропина (по данным Gettes В., Belmont О.).

вать у детей старше 4 лет). Кроме того, он применяется для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задних синехий, в предоперационной подготовке больных при экстракции катаракты. Противопоказания и побочные эффекты соответствуют ранее перечисленным для атропина и всей группы холинолитиков в целом.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

249

Способ применения и дозы: для исследования глазного дна цик||пмспголат закапывают 1—3 раза по 1 капле с интервалом 10 мин. Для достижения циклоплегии требуется 2—3-кратное закапываИИС с интервалом 15—20 мин. С лечебной целью его применяют 3 раза в день. Препарат • Цикломед (Cyclomed) (фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия) — 1% глазные капли во флаконах по 5 мл. Гоматропин (Homatropine) [MHH] Фармакодинамика: оказывает менее выраженное по сравнению с атропином мидриатическое действие. После однократной инu илляции гоматропина максимальный мидриаз и циклоплегия разминаются через 40—60 мин и сохраняются в течение 1—3 дней. Выраженность и динамика эффектов представлена на диаг. 13 и 14. Фармакокинетика: данные отсутствуют. Показания к применению: используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей (лучше использовать у детей старше 4 лет). Кроме того, он применяется для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с 3,0-

— Тропикамид — Гоматропин — Фенилэфрин

/

2,5-

1 1 1 1

f 2,0-

.

1

/

1

::

;

' '

1,5-

/

/

/ /

.

.

-

•

•

^

^

:

••

/ /

\

л \

/ / / /

1,0-

\

Л • \\

!

0,5-

\ i\ / /

0

20

40 60 Минуты

80

100 2

4

6 Часы

Диаграмма 14. Изменение ширины зрачка после однократной инстилляции гоматропина, тропикамида. фенилэфрина (по данным Gambill H.D., Ogle K.N.).

250

• Глава 5

аномалиями рефракции и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения раз вития задних синехий. Противопоказания и побочные эффекты соответствуют ранее не речисленным для всей группы холинолитиков в целом. Способ применения и лозы: для исследования глазного дна гомат ропин закапывают однократно. Для достижения циклоплегии тре буется 2—3 кратное закапывание с интервалом 5—10 мин. С лечебной целью его применяют 3 раза в день. Препарат • 0,25% раствор гоматропина (глазные капли) изготовляется ex tem-

рогае. В мировой практике используют 2 и 5% растворы гоматропина гидробромида. Скополамин (Scopolamine) [MHH] Фармакодинамика: оказывает менее выраженное, по сравнению с атропином, мидриатическое действие. После однократной инсталляции скополамина максимальный мидриаз развивается через 2030 мин, циклоплегия — через 30—60 мин и сохраняется в течение 3—7 дней. Выраженность и динамика эффектов представлена на диаг. 15. Фармакокинетика: данные отсутствуют. Показания к применению: используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей (лучше использовать у

10 п \

6-

If

Ширина зрачка

I

•

4-, .-••'

2-

Ч, Аккомодация

0 15304560 90 Минуты

1 2

4

6 Часы

8

10

Диаграмма 15. Изменение объема аккомодации и ширины зрачка после однократной инстилляции скополамина (по данным Morron J.).

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 251

II им старше 4 лет). Кроме того, он применяется для лечения спазМон аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аноМшшмми рефракции и в комплексной терапии воспалительных заВолсианий переднего отдела глаза с целью предотвращения развития i IMIIIX с и н е х и й .

Противопоказания и побочные эффекты соответствуют ранее перечисленным для всей группы холинолитиков в целом. Способ применения и дозы: для исследования глазного дна 0,25% роствор скополамина закапывают однократно. Для достижения Циклоплегии требуется 1—2-кратное закапывание с интервалом 5— И) мин за 1 ч до проведения исследования. С лечебной целью его применяют 3—4 раза в день. Препарат • 0,25% раствор скополамина (глазные капли) изготовляют ex temрогае. Тропикамид (Tropicamid) [MHH]

Фармакодинамика: короткодействующий мидриатик. РасширеКИе зрачка после закапывания тропикамида наблюдают через 5—10 мим, максимальный мидриаз отмечают через 20—40 мин с продолжительностью эффекта 1—2 ч, исходная ширина зрачков восстамлиливается через 6 ч. Максимальный парез аккомодации возникаП через 25 мин и сохраняется в течение 15—30 мин. Полное купирование циклоплегии наступает через 3 часа. Динамика и выраженность эффектов представлена на диаг. 13 и 14. Фармакокинетика: данные отсутствуют. Показания к применению: применяется при исследовании глазного дна. Редко используется для определения рефракции у ма'К'пьких детей и с лечебной целью для профилактики задних синении при воспалительных заболеваниях глаз. Противопоказания и побочные эффекты соответствуют ранее перечисленным для всей группы холинолитиков в целом. Однако побочные эффекты выражены слабее, чем у других препаратов. Троппкамид можно применять у детей в возрасте до 3 мес. Способ применения и дозы: для диагностического расширения |рачка однократно закапывают 1 каплю 1% раствора или дважды по 1 капле 0,5% раствора с интервалом в 5 мин. Через 10 мин можно проводить офтальмоскопию. Для определения рефракции препарат закапывают 6 раз с интервалом 6—12 мин. Примерно через

252

•» Глава 5

25—50 мин наступает парез аккомодации и можно проводить исследование. С лечебной целью применяют 3—4 раза в день. Препараты • Мидриаиил (Mydriacyl) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия) — 0,5% и 1% глазные капли во флаконах-капельницах по 15 мл; • Мцдрум (Mydrum) (фирма Laboratories Chauvin SA, Германия) 0,5% и 1% глазные капли во флаконах-капельницах по 15 мл; • Тропикамид (Tropicamid) (фирма Biogal, Венгрия) — 0,5% и 1% глазные капли во флаконах-капельницах по 15 мл. 5.5.2. Симпатомиметики Фенилэфрин (Phenylephrine)^MHH]

Фармакодинамика: фенилэфрин — симпатомиметик, являясь агонистом альфа-адренорецепторов, повышает тонус мышцы, расширяющей зрачок, в результате чего развивается мидриаз, однако при этом не наблюдается пареза цилиарной мышцы и повышения внутриглазного давления (симпатомиметики в некоторой степени улучшают отток водянистой влаги, что компенсирует частичную блокаду угла передней камеры, возникающую при мидриазе (диаг. 16)). 9-

л—

87|

Контроль ••

6-

ге

¥га 5-

/\Р О =12,5 С=0,37

о. е>

га 4 -

1 о.

I 32-

Пилокарпин 2%

Р«г14,7 Ро=15,2 С=0,23

1-

00,24

С=0,38

0

.

-18

2

3

4

Время,ч

Диаграмма 16. Влияние фснилэфрина на ширину зрачка и отток (по данным Becker В.).

стой влаги

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 253

11ри проведении исследования (см. диаг. 16) в один глаз закапы141 ни 1% раствор пилокарпина, затем через 18 ч в оба глаза закапывали 105% раствор фенилэфрина. Регистрировали ширину зрачка и коэффициент легкости оттока. ' )ффект фенилэфрина при местном применении зависит от дозы. Маетное применение низких концентраций фенилэфрина (0,12%) i ппровождается сосудосуживающим эффектом. Высокие концентршии фенилэфрина (10% и 2,5%), помимо вазоконстрикторного эффект, вызывают развитие мидриаза. Мидриатический эффект вырлжем (диаг. 14), но он кратковременный (табл. 37). Степень расширение зрачка потенцируется М-холиноблокаторами. Системные эффекты обусловлены вазоконстрикцией. На фоне применения фенилэфрина может возникнуть повышение АД и рефiii'K горная брадикардия. Фармакокинетика: при местном применении фенилэфрин подКргается выраженной системной реабсорбции. Показания к применению: 2,5 и 10% растворы препарата применяloi для расширения зрачка при проведении офтальмоскопии, в предоперационной подготовке больных при экстракции катаракты, в комПЛексной терапии увеитов. И комбинации с циклоплегическими мидриатиками используют при проведении исследования рефракции. 0,12% и 2,5% растворы используют при проведении дифференци,||м.мой диагностики поверхностной и глубокой инъекции глазного яблоки.

1% раствор применяют при проведении дифференциальной ди•гносшкн синдрома Горнера. Противопоказания: не рекомендуется применять при повышенной чупствительности к компонентам препарата. А также у больных с закрытоугояьной глаукомой или анатомически узким углом передней камеры, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, артериальная гипертензия, феохромоцитома) или заболеваниями обмена веществ (гиперфункция щитовидной железы, инсулинозависимый сакврный диабет). Таблица 37. Динамика мидриатического действия различных концентраций фпнилэфрина Концентрация фенилэфрина, % 0,12 2,5 10

Мид риаз максимум длительность, ч действия, мин — 30-90 15-60 3 10-60 6

Парез аккомодации — Преходящий Незначительный

•

Глава 5

Высокие дозы фенилэфрина (10%) не следует применять у но жилых больных и детей, пациентов с аневризмами сосудов и тяжв дым атеросклерозом, идиопатической ортостатической гипотони ей,убольных, использующих для лечения артериальной гипертеп mil резерпин или гуанетидин. Не следует использовать 10% растпор у больных с артифакией, вследствие высокого риска дислокации ИОЛ. Следует применять с осторожностью у больных, принимающих ингибиторы моноаминооксидазы или другие препарате!, повышл юшие артериальное давление. Побочные эффекты: снижение зрения (необходимо предупрежу;!и, больных, что водить автомобиль как минимум в течение 2 ч после ип стилляции нельзя), гиперемия и отек конъюнктивы, слезотечение, то чечная кератопатия (при длительном применении 10% раствора воз можно развитие эрозий роговицы), повышение внутриглазного давления. Иногда возможны системные побочные эффекты: сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия, желудочковая аритмия, повышение ар териального давления и рефлекторная брадикардия, коронароспазм и развитие инфаркта миокарда, субарахноидальные кровоизлияния, головные боли, повышенная утомляемость, потоотделение, гипергликемия, нарушение сна и возбуждение. Способ применения и дозы: для расширения зрачка при проведении офтальмоскопии I каплю 2,5% или 10% раствора закапывают однократно за 45—60 мин до исследования. При необходимости дополнительного расширения зрачка можно повторить инсталляцию через 1 ч. У детей и пожилых людей используют только 2,5% раствор. Для пролонгирования эффекта короткодействующих циклоплегических мидриатиков 2,5 и 10% раствор инстиллируют однократно за 30—60 мин до проведения оперативного вмешательства. Для лечения увеитов препарат применяют 3 раза в день. При исследовании рефракции у взрослых вначале закапывают 1 каплю циклоплегического препарата (циклопентолат, гоматропин, тропикамид), через 5 мин закапывают 1 каплю 2,5% раствора фенилэфрина, затем через 10 мин закапывают еще 1 каплю циклоплегического препарата. Исследование проводят через 50—60 мин после последней инсталляции. При исследовании рефракции у детей вначале закапывают 1 каплю 0,5% или 1% раствора атропина, через 10—15 мин закапывают 1 каплю 2,5% раствора фенилэфрина, затем через 5—10 мин закапывают еще 1 каплю циклоплегического препарата. Исследование проводят через 1—2 ч после последней инсталляции.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 255

И зарубежной практике при диагностическом обследовании и в ми< ^'операционном периоде после глазных операций широко испольivini комбинированные препараты, содержащие фенилэфрин (1% или 10%) и циклоплегический мидриатик (скополамин или циклопенто•liii) - Цикломедрил (Cyclomedryl) (фирма Alcon, С Ш А » и Муроколл2 (Murocoll-2) (фирма Bausch&Lomb, США). Для дифференциальной диагностики инъекции глазного яблока заЩшывают однократно 1% или 2,5% растворы. Исследование проводят 4i|K- i 5 мин. В случае поверхностной инъекции глазного яблока наблюгнчся значительное сужение сосудов и побледнение конъюнктивы. Для диагностики синдрома Горнера используют 1% раствор. Пос|С однократной инстилляции 1% раствора фенилэфрина расширение зрачка в непораженном глазу будет отсутствовать или мидриаз будет незначительно выражен. В глазу с нарушением постганглиоКарной симпатической иннервации мидриаз будет выражен. Если мгпользовать с этой целью 10% раствор, то мидриаз будет наблюЦться в обоих случаях. Однако на денервированном глазу он будет более выражен (на 1—2 мм). Субконъюнктивальное введение 0,3—0,5 мл 1% раствора исполь|уется при проведении диагностического расширения зрачка, в преномерационной подготовке больных и при лечении воспалительных заболеваний глаз. С этой же целью 1% раствор закладывают за Веко с помощью ватных микротурунд. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: при провецении общей анестезии с использованием циклопропана или галоГана возможно развитие желудочковой фибрилляции. Фенилэфрин может пролонгировать эффект местных анестетиков. При одновременном применении с бета-адреноблокаторами и ингибиторами МАО Возможно усиление системного действия фенилэфрина. Препараты • Мезатон (Mesatonum) (Россия) — 1% раствор для инъекций в ампулах по 1 мл; • Ирифрин (Irifrin) (фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия) — 2,5 и 10% глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах по 5 мл. 5.5.3. Циклотонические препараты Дигитоксин (Digitoxin) [MHH] Фармакодинамика: дигитоксин (дигиталис) — гликозид наперстянки, который повышает тонус цилиарной мышцы, улучшая ее

256

-v- Глава 5

сократимость. Механизм инотропного действия связан с у т е ем Na, К-насоса. Положительный инотропный эффект дигиталис! доказан на изолированной цилиарной мышце и связан с наличием функциональной схожести цилиарной и сердечной мышц (Гмин, шое количество митохондрий, ферментный состав, быстрая сокрв тимость). Препарат не вызывает изменения ширины зрачка. Фармакокинетика: дигиталис проникает через роговицу проппр ционально концентрации. Препарат накапливается в радужной обо лочке, цилиарном теле и сетчатке. Показания к применению: астенопия (после исключения ошибок в подборе очков и органических изменений); начинающаяся прсс биопия; повышенное зрительное утомление при значительной зрительной нагрузке; боли в глазах во время приступа мигрени. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты: при применении в высоких концентрациях дигиталис снижает внутриглазное давление, но при этом может развиться кератопатия. При длительном применении возможно развитие кератопатий. Способ применения и дозы: препарат применяют в течение одного месяца по следующей схеме: в течение 1-й недели закапывают по 1 капле 3 раза в день, в течение 2-й недели закапывают 2 раза и день, в течение последующих 2 нед препарат закапывают 1 раз в день. Курс лечения повторяют через 3—6 мес. Препарат • Дигофтон (Digophton) (фирма Laboratories Chauvin SA, Германия) — 0,02% раствор (глазные капли) во флаконах по 10 мл. 5.6. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ Фармакодшшмика: местные анестетики устраняют болевую чувствительность в ограниченной зоне. Механизм действия местных анестетиков заключается в блокировке нервного проведения путем изменения генерации потенциала действия. Вытесняя ионы кальция из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности клеточной мембраны, местные анестетики уменьшают ее проницаемость для ионов натрия, что сопровождается деполяризацией мембраны.

НОКАИН

0,4% раствор

ИНОКАИН4

оксибупрокаина Новое слово в местной анестезии

Оксибупрокаин 0,4 % 1ЛАЗНЫЕ КАПЛИ., АНЕСТЕТИК

ПРОМЕД ЭКСПОРТ

быстрое наступлени< анестезии;

низкий риск развития токсичесю эффектов практически не вызывает аллергически: реакций

ПРОМЕП

экспорте

111 OS4, г. Москва, ул. Шоссе Энтузиастов, д. 7 Тел.: (Q3S) 7Q7-1 3-ОБ, 7O7-1 3-Q6, 7ББ-85-9Л Шакс: (ОЭ5) 7O7-1 3-1 В E-mail: [email protected] www.promed.ru

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•$• 257

Местные анестетики изменяют потенциал действия мембраны нервных клеток, не вызывая изменения потенциала покоя. Действие местных анестетиков на различные типы нервных волокон неодинаково. Мелкие нервные волокна, особенно немиелиИовые, более чувствительны к действию местных анестетиков. По химической структуре местные анестетики можно разделить Mil две группы (табл. 38): амиды (например, лидокаин), которые Обладают быстрым местноанестезирующим эффектом, и эстеры (эфиры) (например, новокаин), эффект которых развивается более медленно. Аллергические реакции чаще развиваются при применении эстеров. Фармакокинетика: анестетики могут присутствовать в растворе в ионизированном и неионизированном состоянии. Ионизация происходит при рК а между 8 и 9. Неионизированные вещества более быстро проходят через ткани (роговицу, нервную оболочку) и ока1ывают более быстрый эффект. При инъекционном применении местных анестетиков происходит частичная системная реабсорбция препаратов. При местном применении хорошо абсорбируется в тканях роговицы и конъюнктивы тетракаин, лидокаин, оксибукаин, пропаракаин. Местноанестезирующее действие усиливается, а системная реиОсорбция уменьшается при совместном применении с вазоконстрикторами (эпинефрин). Амиды метабол из и руются в печени и выводятся с мочой преимущественно в виде метаболитов. Эстеры метаболизируются в плазме крови. Таблица 38. Классификация местных анестетиков Эфиры

Химическая структура 1.Эфир бензойной кислоты

Кокаин

2.Эфир мета-аминобензойной кислоты

Пропаракаин

3. Эфир парааминобензойной кислоты

Прокаин (новокаин) Хлоропрокаин* Тетракаин(дикаин) Беноксинат* Лидокаин Мепивакаин Бупивакаин* Этидокаин*

Амиды бензойной кислоты

Препараты не зарегистрированы в РФ.

Препарат

258 • Глава 5 Показания к применению: в офтальмологии местные анестетики используют для проведения проводниковой (акинезия), инфилырл ционной (ретробульбарная и парабульбарная анестезия — рис. 6, о, глава 2, блокада кожных веточек супра- и инфраорбитальных неркою и поверхностной анестезии. Техника проведения акинезии.

Метод O'Brien (рис. 46) — проводниковая блокада лицевого нерпа на уровне мыщелкового отростка нижней челюсти. Для того, чтобы определить место инъекции, хирург просит пациента открыть и закрыть рот, и в это время указательным пальцем нащупывает мыщелок нижней челюсти. Как правило, он расположен на расстоянии около I см от козелка ушной раковины. И этой области в направлении кондилоидного отростка на глубину около 1 см тонкой иглой вводят 2~ 3 мл жидкости. Метод Van Lindt (рис. 47) — данный метод позволяет провести блокаду дистальных волокон лицевого нерва на уровне бокового края глазницы. Выполнение анестезии проводят в несколько этапов. Вначале с Рнс. 46. Акинезия по методу O'Brien.

ПОМОЩЬЮ ТОНКОЙ ИГЛЫ н а р а с с т о я -

Первая инъекция Рис. 47. Акинезия по методу Van Lindt.

Вторая и третья инъекции

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии •

259

ним I см от наружного бокового края глазницы вводят 3—4 мл анеi югика.

1л том иглу частично вынимают и вводят 2 мл анестетика по наМрпнлению к нижнему краю глазницы. Далее иглу вновь извлекают и ниодят еще 2—3 мл на уровне верхнего края глазницы в области п о медиальной трети. Техника проведения парабульбарной анестезии.

11лрабульбарная инъекция выполняется иглой длиной 3,5—4 см. Пациента просят посмотреть вверх и кнутри. Иглу вводят в точку, ининетствующую границе латеральной и средней трети края века. Копчик иглы должен быть не острый. Срез иглы направлен в сторону глазного яблока. Иглу ориентируют в направлении зрительном) нерва. При появлении сопротивления ходу иглы ее немедленно оттягивают. Введение раствора анестетика начинают сразу после Введения иглы и продолжают по мере продвижения иглы на глубину около 1,5—2 см. Всего вводится около 3—4 мл анестетика. Далее делают дополнительную инъекцию: подняв верхнее веко большим пальцем, просят больного посмотреть вниз, затем вводят I 2 мл анестетика в верхний отрезок на глубину около 1,5 см. Сраiy мосле инъекции на закрытые веки пациента несильно надавлиiiiiioi, используя четыре пальца, в течение 30—40 сек. Чтобы проверить степень анестезии следует попросить больного посмотреть двумя глазами в разные стороны. При сохранении подипжпости вводят дополнительное количество анестетика. Техника проведения ретробульбарной анестезии.

Ретробульбарная инъекция выполняется иглой длиной 3,5—4 см С округленным концом, чтобы не повредить ретробульбарные согуды и не перфорировать стенку глазного яблока. Пациента просят посмотреть вверх и кнутри. Иглу вводят в кожу нижнего века на расстоянии 1,5 см от наружной спайки век. Срез иглы направлен в сторону глазного яблока. Иглу ориентируют вначале параллельно стенке орбиты, а затем косо кверху за глазное яблоко. При появлении сопротивления ходу иглы ее немедленно оттягивают. Введение раствора анестетика начинают сразу после введения иглы и продолжают по мере продвижения иглы на глубину около 3,5 см. Всего шюдится около 5—6 мл анестетика. Сразу после инъекции на закрытые веки пациента несильно налавливают, используя четыре пальца, в течение 30—40 сек. Чтобы проверить степень анестезии следует попросить больного посмотреть двумя глазами в разные стороны. При сохранении

260

• Глава 5

подвижности вводят дополнительное количество анестетика - вта рую инъекцию делают на расстоянии 1 см от внутренней спаЙКИ век. Скорость развития и продолжительность проводниковой и им фильтрационной анестезии зависит от химической структуры анв стетика (табл. 39.) Поверхностную анестезию используют при проведении диагностического обследования (тонометрия, гониоскопия, электрона и нография и т.д.), в «малой» хирургии роговицы и конъюнктивы (удаление инородных тел, швов, новообразований, рефракционная хирургия роговицы и т.д.), в комплексной местной анестезии боль ных перед глазными операциями. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонуй там препарата.

0,25-1

Нд 6-12 Нд

0,5-1,5 0,5 0,5-1,5

Лидокаин Лидокаин* Мепивакаин Мепивакаин* Бупивакаин Бупивакаин* Этидокаин Этидокаин*

2ч 2ч 3-5 Нд 5 Нд 3-5 Нд

0,5-1 2-6 0,75-1,5 2-6 2-4 3-7 5-10 3-7

Связывание с белками, %

2-5

а.

Порционный коэффициент

Про каин (новокаин) Про каин* Хлоропрокаин Хлоропрокаин*

Концентрация, %

Длительность действия, ч

Препарат

Начало действия, мин

Таблица 39. Особенности фармакодинамики и фармакоки нетики местных анестетиков, использующихся для проведения проводниковой и инфипьтрационной анестезии

9,1

0,02

5,81

9

0,14

Нд

Амиды 1

7.9

2,9

64,3

1

7,8

0,8

77,5

0,25

8,2

27,5

95,6

0,5

7,7

141

94

Эфиры 2 2

* Совместное применение с эпинефрином. 1 Преимущественное связывание с белками нервной оболочки. Нл - нет данных.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

261

(яАлица 40. Особенности фармакодинамики местных анестетиков, исполь(уинцихся для проведения поверхностной анестезии Препарат 1отракаин сибупрокаин роларакаин Пидокаин

Начало действия, Длительность мин действия, мин Эфиры 2-5 30-60 30 сек 15

13-30 сек 5-10

Амиды

Концентрация,

15-20

0,3-1 0,4 0,5

1-2 час

2-А

Побочные эффекты: при использовании местных анестетиков Щ1М0ЖН0 развитие побочных эффектов местного характера, выражлющихся в поражении эпителия роговицы (кератопатия или эроииО и аллергических реакциях. Побочные эффекты системного характера, обусловленные геш-рилизованной стабилизацией мембран: Со стороны ССС — артериальная гипотензия, брадикардия, остановка сердца. Со стороны органов дыхания — угнетение дыхания. Со стороны ЦНС — шум в ушах, судороги, нарушение слуха, эйфория, дисфория. Способ применения и дозы: для проведения проводниковой и ин||ш!н>трационной анестезии используют 1—2 мл раствора. Техника проведения анестезии указана на рис. 46—47. При проведении поисрхностной анестезии препарат закапывают перед проведением ис~ глсдования или вмешательства. Время, через которое проводят исследование, зависит от используемого препарата (см. табл. 40). При необходимости препарат может использоваться повторно. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: для проиипирования эффекта и уменьшения системного неблагоприятноГО воздействия местные анестетики могут использоваться в комбинации с вазоконстрикторами. Многие эфиры обладают антисульфаниламидным действием. Наиболее часто используют такие местные анестетики, как нопокаин, тетракаин, лидокаин, оксибупрокаин, пропаракаин. Новокаин (Novocain) [MHH] Фармакодинамика: менее активен, чем кокаин, имеет большую широту терапевтического действия. Анестезирующий эффект разиииается медленно, однако, вследствие быстрого гидролиза, дли-

262

• Глава 5

тельность анестезии небольшая (около 30 мин). Новокаин плохо проникает через неповрежденные слизистые оболочки, поэтому практически не используется для поверхностной анестезии. Показания к применению: для проводниковой анестезии исполь зуют 1—2% растворы. Для инфильтрационной анестезии примени ют 0,25 и 0,5% растворы новокаина. Побочные эффекты: при его использовании возможны понижение АД, коллапс, аллергические реакции. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: оказыва-

ет антисульфаниламидное действие. Препарат • Новокаин (Россия) — 0,25% и 0,5% раствор в ампулах по 1; 2; 5; 10 и 20 мл. 1% и 2% раствор в ампулах по 1; 2; 5; 10 мл. Тетракаин (Tetracaine) [MHH] Фармакодинамика: мощное, длительно действующее местноанестезирующее средство, токсическое действие при всасывании в 10 раз больше, чем у новокаина. Анестезия развивается через 2—5 мин после закапывания и продолжается в течение 30 мин — 1 ч. Показания к применению: препарат применяют для поверхностной анестезии при проведении амбулаторных хирургических вмешательств, удаления инородных тел, диагностических процедур (гониоскопия, тонометрия и т.д.). Противопоказания: тетракаин не рекомендуется использовать при повышенной чувствительности, повреждении эпителия роговицы. Возможно развитие побочных эффектов: гиперемия слизистых оболочек, преходящее повышение внутриглазного давления у чувствительных больных, отек и десквамация эпителия роговицы, аллергические реакции. Способ применения и дозы: препарат закапывают по 1 капле 1—2 раза. Исследование можно проводить спустя 5 мин. При хирургических амбулаторных вмешательствах дополнительные инстилляции проводят по необходимости. Наиболее часто используются следующие препараты, содержащие тетракаин: • Дикаин (Россия) — 0,25 и 0,5% глазные капли во флаконах по 5 и 10 мл; • Леокаип (Россия) — 0,3% глазные капли во флаконах по 5 и 10 мл; • Леокаип с метилцеллюлозой (Россия) — 0,3% глазные капли во флаконах по 5 и 10 мл; • Глазные пленки, содержащие тетракаин.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии •> |ц'|с»каин (Lidocaine) [MHH] Фирмакодинамика: по сравнению с другими анестетиками облаi и i более выраженным и продолжительным действием. Лидокаин u'uiic переносится, чем тетракаин. Местноанестезирующее действие мри поверхностной анестезии наступает через 5—10 мин после инi 1ИЛЛЯЦИИ и сохраняется в течение 1—2 ч. При проводниковой ане1 1С1ии эффект наступает через 5—10 мин и сохраняется в течение 1 I ч. Показания к применению: препарат применяют для поверхностном, ипфильтрационной и проводниковой анестезии. Способ применения и дозы: при приведении диагностических Процедур, небольших амбулаторных хирургических вмешательств щи поверхностной анестезии применяют 2 и 4% раствор, который Вкапывают по 1 капле 1—3 раза с интервалом в 30—60 сек перед Проведением обследования или вмешательства. При амбулаторных хирургических вмешательствах можно по необходимости инсталлировать дополнительно. Исследование проводят спустя 5—10 мин мосле закапывания препарата. Для проводниковой и инфильтрационной анестезии используюг 2% раствор лидокаина. Препарат . Лидокаина гидрохлорид раствор (Россия) - 2% и 4% глазные капли во флаконах по 5 мл и пластмассовых тюбик-капельницах по 1,5 мл; 1—2% раствор для инъекций в ампулах по 2 мл. Оксибупрокаин (Oxybuprocaine) [MHH] Фармакодинамика: оксибупрокаин (беноксината гидрохлорид) является эфиром парааминобензойной кислоты. Оказывает меньшее раздражающее действие на конъюнктиву и роговицу по сравнению с тетракаином. Показания к применению: препарат применяют для поверхностной анестезии при проведении диагностического обследования или кратковременных хирургических вмешательств на роговице и конъюнкти-

ве.

Побочные эффекты: кратковременное ощущение покалывания, жжение и покраснение конъюнктивы. Редко наблюдалась выраженная аллергическая реакция с поражением роговицы и развитием кератита. Способ применения и дозы: для проведения диагностического обследования I каплю препарата закапывают в конъюнктивальный

264

Глава 5

мешок 1—2 раза с интервалом 30—60 сек. Поверхностная анестезия конъюнктивы и роговицы наступает через 30 сек и сохраняется 15 мин. Длительную анестезию, необходимую при оперативном вмешательстве (до 1 ч), обеспечивает трехкратное закапывание с интервалом в 4—5 мин. Препарат • Инокаин (Inocain) (фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия) 0,4% глазные капли во флаконах по 5 мл. Пропаракаин (Proparacain) [MHH] Фармакодинамика: по химической структуре относится к эфирам. Местноанестезирующий эффект обычно развивается через 30 сек после инстилляции и сохраняется в течение 15—20 мин. Показания к применению: препарат применяют для поверхностной анестезии при проведении диагностического обследования или кратковременных хирургических вмешательств на роговице и конъюнктиве. Побочные эффекты: обычно препарат хорошо переносится пациентами. Редко и, как правило, сразу же после закапывания могут возникать тяжелые реакции, такие как эпителиальный кератит, эрозия роговицы, нитевидные инфильтраты роговицы, ирит. Способ применения и дозы: для проведения диагностических процедур и кратковременных вмешательств пропаракаин закапывают по 1 капле однократно перед обследованием. Для более глубокой анестезии препарат закапывают по 1 капле каждые 5—10 мин, от 5 до 7 раз перед проведением вмешательства. Препарат • Алкаин (Alcain) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия,) — 0,5% глазные капли во флаконах по 15 мл с дозатором DROP-TAINER. 5.7. КРАСИТЕЛИ Флуоресцеин натрия (Fluorescein sodium) [MHH] Фармакодинамика: слабая двуосновная кислота из группы ксантинов. Обладает высокой эмиссионной способностью, 95% поглощенного синего света трансформируется в свет флуоресценции.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

<* 265

Фармакокинетика: при внутривенном введении 80—85% флуоресцеина связывается с альбуминами плазмы, но эти связи лабильны и флуоресцеин легко проникает через большинство биологических Мембран. Флуоресцеин не проникает через неповрежденную стенку сосудов. Препарат выводится из организма почками в неизмененном виде в течение 3 сут. Показания к применению: применяют в качестве диагностическои) средства при проведении флуоресцентной ангиографии сосудов Вбтчатки, зрительного нерва и переднего отрезка глаза. Флуоресцентную ангиографию сосудов сетчатки проводят при различных формах абиотрофий сетчатки, эксудативно-геморрагических формах центральной хориоретинопатии различного генеза, диабетической, гипертонической, поеттромботической ретинопатиях, невуiax и меланобластомах хориоидеи. Флуоресцентную ангиографию сосудов диска зрительного нерва проводят при его отеке, воспалении, псевдозастое, друзах и т.д. Флуоресцентную ангиографию сосудистого ложа переднего отрезка глаза проводят при эпибульбарных невусах и некоторых друi их заболеваниях. При местном применении используют для обнаружения дефекГОВ эпителия роговицы и конъюнктивы, при проведении тонометрии по Гольдману, определении посадки контактных линз, проведении диагностических проб (проба ручья, канальцевая и носовая, время удержания слезной пленки), дифференциальной диагностики проНикающих и непроникающих ранений роговицы и адаптации краев послеоперационной раны. Противопоказания: системное применение препарата противопокаlano при заболеваниях почек. Системное и местное применение прогивопоказано при повышенной чувствительности к его компонентам. Побочные эффекты: при системном введении флуоресцеина возможны тошнота, рвота, реже — головокружение, кратковременное обморочное состояние, а также аллергические явления (крапивница, IVJI И Т.Д.).

Большинство этих явлений проходят самостоятельно. При выраженных аллергических явлениях проводят десенсибилизирующую герапию.

После введения флуоресцеина иногда отмечается преходящее желтое окрашивание кожи, слизистых оболочек (в течение 6—12 ч) и мочи (в течение 24—36 ч) Способ применения и дозы: перед системным применением необходимо проверить чувствительность больного к флуоресцеину. Для

266

Глава 5

этого вводят внутрикожно 0,1 мл 10% раствора флуоресцеина. Мри отсутствии местной реакции (покраснение, отек, сыпь) черс| 30 мин проводят флуоресцентную ангиографию: 5 мл препарат! вводят внутривенно быстро (в течение 2—3 сек) Диагностическое исследование проводят по общепринятой методике с учетом харак тера заболевания и целей исследования. Повторное введение флуоресцеина возможно через 3 дня. При местном применении закапывают 1 каплю 1% раствора однократно. Для оценки состояния слезной пленки применяют 0,1% раствор флуоресцеина. Препараты • Флюренат (Fluorenate) (фирма ФГУП НПО «Вирион», Россия) 10% раствор для внутривенных инъекций в ампулах по 5 мл. • Флюоресцит (Fluorescite) (фирма Alcon Laboratories, США) 10% раствор для внутривенных инъекций в ампулах из тёмного стекла по 5 мл. Для местного применения используют 0,1 и 1% раствор флуоресцеина (глазные капли), который готовится ex temporae. В мировой практике используют и другие красители (флуорексон, бенгальский розовый, лизаминовый зеленый и индоцианиновый зеленый). Однако эти вещества в РФ не зарегистрированы. При проведении апланатационной тонометрии по методу Маклакова применяют растворы колларгола и метиленового синего, которые изготовляются ex temporae no следующим прописям: Rp.: Collargoli 2,0 Aq. destill. Glycerini aa gtt. XX M.D.S. Колларгол тщательно растирают в фарфоровой ступке, затем добавляют 20 капель дистиллированной воды и снова тщательно растирают, далее добавляют 20 капель глицерина и тщательно растирают до готовности. Хранить в плотно закрытом флаконе. Rp.: 'Methyleni coerulei 2,0 Aq. destill. Glycerini aa gtt. XX M.D.S. Колларгол тщательно растирают в фарфоровой ступке, затем добавляют 20 капель дистиллированной воды и снова тщательно растирают, далее добавляют 20 капель глицерина и тщательно растирают до готовности. Хранить в плотно закрытом флаконе.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•*• 2 6 7

5.8. УВЛАЖНЯЮЩИЕ И ВЯЖУЩИЕ ГЛАЗНЫЕ СРЕДСТВА («ИСКУССТВЕННЫЕ СЛЕЗЫ») Фирмакодинамика: в качестве препаратов, которые способны iniiMi/LiHTb нативную слезную пленку, используют инертные водHI.M- растворы, имеющие различные степени вязкости, или гелепоininii.lL1 заменители слезной пленки с высокой вязкостью. К числу веществ, которые способны повышать вязкость, отноi ими: полусинтетические производные целлюлозы в концентрациях in 0,5 % до 1% (метилцеллюлоза, гидроксипропилметилцеллюлоза, щлроксиэтилцеллюлоза), поливинилгликоль, поливинилпирролидон, ii|iuii (модные полиакриловой кислоты, 0,9% раствор декстрана. Препараты, имеющую более густую консистенцию и напоминаюс глазную мазь, называют лубрикантами (глазная «смазка»), Водiiui' растворы и гели называют «искусственными слезами». Эти преПираты не оказывают фармакологического воздействия на ткани глаза. Однако входящие в состав этих препаратов вспомогательные вещеi гни (консерванты) способны вызывать токсическое повреждение гелия роговицы и конъюнктивы. Поэтому при выборе препаратов нужно обязательно учитывать состав вспомогательных компонентов (l.lhjl. 4 1 ) .

Показания к применению: применяют в качестве заместительной рврапии при синдроме «сухого глаза», нарушении положения и фор*> нж (лагофтальм, выворот века, колобома века, микроблефарон), в Послеоперационном периоде после фоторефракционных операций. Противопоказания: данные препараты не рекомендуется примени и, при инфекционных заболеваниях век, конъюнктивы и рогопицы. Побочные эффекты: ощущение «слипания» век и образование на ресницах сухих сгустков (особенно характерно для препаратов, соцсржащих поливиниловый спирт), задержка регенерации роговицы и обтурация слезоотводящих путей (особенно характерно для препаратов, содержащих метилцеллюлозу и ее производные), временный дискомфорт после закапывания препарата, временное затумаНивание зрения (наиболее выражено при применении лубрикантов), * ммдром «отмены». Способ применения и дозы: частота применения определяется индивидуально. Лубриканты целесообразно использовать на ночь в связи с выраженным затуманиванием зрения после введения полоски мази в конъюнктивальный мешок.

268

•

Глава 5

X

t

Ф

ИПОН

яI

ж и

1- 1(Q X

поме

1 ?х

н

(0

о

8% Видисик

Лакофталь

Лакрисифи

Ликвифильм Лакрисин

Лубрифильм

Парафин

Слеза натуральная

Гидроксипропилметилцеллюлоза (0,6%), Декстран (0,1%) Карбомер 974 (0,25%), Поливиниловый спирт (1%)

Офтагель

в

ПолиакриЦетримид ловая кислота (0,3%), сорбит (4%) Поливидон Бензалко(2%) ния хлорид Борная кислота ГидроксиБензалкопропилния хлорид метилцеллюлоза (0,5%) Поливиноловый спирт Гидроксипропилметилцеллюлоза (0,6%)

1 ш

Хлорбутанол Борная кислота (0,83%), тетраборнокислый натрий (2%) —

—

Тубы по 10 мл

Натрия хлорид

Флаконы по 10 мл, 0,4 мл (не содержит консерванта) ДвуосновФлаконы по ной фосфат 10 мл натрия, эдетат бинатрия, натрия хлорид — Флаконы по 5, 6, 15 и 32 мл —

л

• S

о •

|рмаэизв

|

рма

ные

1 о * л о X

нсер

Препарат

по-

Таблица 41. Список препаратов «искусственной слезы» и пубрикантов

е£ Bausch & Lomb, Германия Dr. Wenzer Pharma GmbH, Германия S.I.F.I S/A, Италия

Allergan, Германия

Флаконы по 10 мл

Galena, Чехия

Жир

Тубы по 10 г

Бензалкония хлорид

Натрия хлорид, Калия хлорид

Флаконы по 10 мл

Lab. Cusi, Испания Alcon Gouvreur, Бельгия

Бензалкония хлорид

Сорбитол, Флаконы по лизинмоно- 10 мл гидрат, натрия ацетат

Santen Oy, Финляндия

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

269

5.4. ПРЕПАРАТЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И СТИМУЛИРУЮЩИЕ РЕГЕНЕРАЦИЮ РОГОВИЦЫ При заболеваниях роговой оболочки глаза с нарушением целос1м се поверхности, травмах и ожогах глаза необходимо ускорение • регенерации и улучшение обменных процессов. Стимуляция реферативных процессов осуществляется за счет усиления миграции эпителиальных клеток с неповрежденных участков и/или увеПИчения митотической активности базальных клеток. С этой целью применяют такие препараты, как: «Солкосерил», «Корн ере гель», а ГЯКже лекарственные средства, содержащие гликозаминогликаны, |Ылеляемые из роговицы различных животных (например, «АдгеНОН»). Кроме того, стимулирующим воздействием на регенеративные и обменные процессы обладают антиоксиданты: цитохром С Крожжевои (0,25% глазные капли) и «Эрисод». Для улучшения обменных процессов в ткани роговицы применяются 4% раствор тау'I а (описание свойств этого препарата дано в разделе 4 «Протинпкпгарактальные препараты»), 1% раствор эмоксипина, различные МО покомпонентные и комбинированные витаминные препараты. Препараты этой группы используют в комплексной терапии лучших, термических, химических ожогов конъюнктивы и роговины, при травмах переднего отдела глаза, эрозивных и дистрофических кератитах. Обычно данные препараты применяют 3—6 раз в

5.9.1. Стимуляторы регенерации роговицы Депротеинизированный диализат из крови молочных телят [МНН]

Фармакодинамика: депротеинизированный диализат не имеет в своем составе молекул белка, а содержит большое количество низки молекулярных компонентов, полученных из клеток и сыворотки кроки молочных телят, а именно: электролиты, аминокислоты, нукнсотиды, нуклеозиды, олигопептиды и промежуточные продукты уыеводного и жирового обмена. Данный комплекс природных низкомолекулярных веществ защищает ткани от гипоксии, стимулирует ангиогенез, синтез коллагена и реэпителизацию. Оказывает мембраностабилизирующее и цитопротекторное действие. Фармакологические эффекты обусловлены способностью препарата повышать потребления кислорода клетками различных тканей, улучшать транспорт глюкозы и стимулировать синтез АТФ.

270

• Глава 5

Фармакокинетика: абсорбция, распределение и элиминация де п роте и низ и ро ванного гемодиализата не могут быть изучены обычными фармакокинетическими методами (например, такими как радиоактивная маркировка и т. д.), так как содержат в своем составе низкомолекулярные компоненты сыворотки и клеток крови, I норме присутствующие в организме всех млекопитающих. Показания к применению: i • Механические повреждения роговицы и конъюнктивы (эрозии, травмы), ускорение процесса заживления послеоперационного рубца роговицы и конъюнктивы в послеоперационном периоде; • Химические (вызванные воздействием кислот и щелочей), термические и лучевые (вызванные воздействием ультрафиолетового, рентгеновского и других видов коротковолновых излучений), ожоги роговицы; • Кератиты (бактериальной, вирусной, грибковой этиологии) в стадии эпителизации в сочетании с антибиотиками, противовирусными, противогрибковыми препаратами; • Дистрофии роговицы различного генеза (в том числе — нейропаралитический, лагофтальмический кератиты, «сухой» кератоконъюнктивит, буллезная кератопатия); • Используют для сокращения сроков адаптации к жестким и мягким контактным линзам и улучшения их переносимости; • Применяют после проведения диагностических процедур с использованием контактных линз (гониоскопия, ретиноскопия и другие исследования). Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты: кратковременное слабое жжение, аллергические реакции. Способ применения и дозы: по 1 капле закапывают в конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день. При тяжелых поражениях роговицы можно закапывать 1 раз в час. Для адаптации к жестким контактным линзам следует закапывать непосредственно на поверхность линзы перед постановкой на глаз и в конъюнктивальный мешок после снятия линзы. Для адаптации к мягким контактным линзам рекомендуется закапывать 1 раз на ночь после снятия контактных линз. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: естественные метаболиты препарата могут снижать эффективность местно применяемых антинуклеозидных производных с виростатическим действием, например, таких как Ацикловир или Идоксуридин.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

271

Препараты • Солкосерил (Solcoseryl) (фирма Solco Basel AG, Швейцария,) —

20% глазной гель в тубах по 5 г. Состав 1 г геля: 8,3 мг депротеинизированного гемодиализата из крови телят (в пересчете на сухое вещество), бензалкония хлорид, карбокс и метил целлюлоза; • Актовегин (Actovegin) (фирма Nicomed, Австрия) — 20% глазной гель в тубах по 5 г. Состав 1 г геля: 200 мг депротеинизированного гемодериват из крови телят. Декспантенол (Dexpanthenol) [MHH] Фармакодинамика: декспантенол относится к витаминам группы В, является производным пантотеновой кислоты. Играет важную роль в процессах ацетилирования и окисления, участвует в углеводном и жировом обмене. Оказывает выраженное влияние м.i регенерацию и функцию эпителиальной ткани. Обладает некоГОрОЙ противовоспалительной активностью. Фармакокинетика: данных нет. Показания к применению: лечение механических травм, ожогов роговицы и конъюнктивы, дистрофий роговицы различного генеза, синдрома «сухого глаза». Декспантенол применяют в комплексной терапии инфекционных кератитов в стадии эпителиза1111 И .

Противопоказания: повышенная чувствительность к компоненгам препарата. Побочные эффекты: аллергические реакции. Способ применения и дозы: препарат закапывают по 1 капле 3—4 раза в день. Препарат • Корнерегель (Corneregel) (фирма Bausch & Lomb GmbH, производитель Doctor Mann Pharma GmbH, Германия) — 5% глазной гель в тубах по 5 г. Состав: декспантенол 50 мг, полиакриловая кислота 0,35 мг, цетримид 0,1 мг. Гликозаминогликаны [МНН]

Фармакодинамика: гликозаминогликаны являются естественными компонентами ткани роговицы. Они оказывают стимулирующее влияние на регенераторные процессы роговицы, нормализуют иодно-электролитный баланс стромы, обладают противовоспалительными свойствами. Препараты этой группы ускоряют пролифе-

272

Глава 5

рацию кератобластов и синтез коллагена. Препятствуют вас кул иризации роговицы. Фармакокинетика: данных нет. Показания к применению: при местном введении (инсталляции, субконъюнктивальные инъекции, электрофорез) препараты, содержащие гликозаминогликаны, применяют для лечения механических травм, ожогов роговицы и конъюнктивы, дистрофий роговицы различного генеза, в комплексной терапии инфекционных кератитов в стадии эпителизации. В переднюю камеру препараты этой группы вводят с целью снижения потери эндотелиальных клеток во время оперативного вмешательства, а также для активации пролиферации эндотелия в случае развития послеоперационной кератопатии. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, сахарный диабет, онкологические заболевания. Побочные эффекты: аллергические реакции. Способ применения и дозы: препараты закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5—6 раз в день. Курс лечения 7—10 дней. Некоторые препараты (например, «Глекомен») вводят субконъюнктивально по следующей схеме: 0,3 мл вводят сразу после операции, далее делают субконъюнктивальные инъекции по 0,3 мл ежедневно в течение 5—8 дней. Препарат «Глекомен» вводят в переднюю камеру сразу по окончании операции в объеме 0,3 мл. Препарат «Глекомен» можно вводить методом фонофореза с помощью прибора УЗТ-307 в непрерывном режиме при интенсивнос2 ти 0,2—0,3 Вт/см . Длительность сеанса 10 мин. Для проведения одного сеанса используют 5 мл препарата «Глекомен». Курс лечения включает 5 сеансов, которые проводят ежедневно. При необходимости курс лечения можно повторить через 1,5—2 мес. Препараты • Глекомен (Glecomenum) (фирма ООО «НЭП Микрохирургия глаза», Россия) — глазные капли во флаконах по 2 и 5 мл, раствор для фонофореза во флаконах по 2 и 5 мл, раствор для внутриглазных и субконъюнктивальных инъекций в ампулах по 0,3 мл. В состав препарата входят: сульфатированные гликозаминогликаны (0,05 мг/мл), меди сульфат (0,0038 мг/мл), гепарин (0,4 мг/мл); • Баларпан (Balarpan) (фирма ООО «НЭП Микрохирургия глаза», Россия) — 0,01% раствор (глазные капли) во флаконах по 10 мл. В состав входят сульфатированные гликозаминогликаны 0,001 г/10 мл;

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

273

• Лзидарег (Azidareg) (фирма Уфимский НИИ ГБ, Россия) — лиофилизированный порошок, содержащий 20 мг судьфатиронанных гликозаминогликанов, уплотненный в таблетку, в стеклянных флаконах по 5 мл. Для получения 1 % раствора во флакон ex temporae добавляется 2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 2 мл дистиллированной воды. Раствор следует использовать в течение 24 ч. •)таден (Etaden) [MHH] Фармакодннамика: этаден — 2-[(6-Амино-9Н-пурин-8-ил)амик<|| ланола гидробромида моногидрат — относится к группе стимуЧяторов репаративной регенерации клеток. Препарат ускоряет реiпи-рацию тканей роговицы. Механизм действия этадена связан с и «типизацией биосинтеза и обмена нуклеиновых кислот. Фармакокинетика: данных нет. Показания к применению: механические травмы и ожоги роговины и конъюнктивы, дистрофические заболевания роговицы различного генеза, синдром «сухого глаза», язвы, эрозии, повреждение роговицы при ношении контактных линз. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты: после инстилляции может появиться чувство «инородного тела» и кратковременное жжение. Способ применения и дозы: закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 раза в сутки. Продолжительность курса лечения зависит от течения заболевания и не должна превышать 10 сут. Отсутствие лечебного эффекта при применении препарата в течение 5 сут указывает на необходимость использования комплексной герапии или других методов лечения. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: при одно-

иременном назначении с растворами натриевых солей сульфаниламидов (сульфацил-натрия, норсульфазол-натрия, сульфапиридаиш-натрия) рекомендуется проводить закапывание с интервалом не менее 30 мин. Препарат • Этадекст — М Э З (фирма ФГУП «Московский эндокринный за-

вод», Россия) — 0,5% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 или 10 мл или в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. В состав препарата также входят полиглюкин, нипагин, пропилпараоксибензоат.

•^ Глава 5

5.9.2. Препараты, улучшающие метаболические процессы в тканях роговицы

Для улучшения обменных процессов в ткани роговицы применяю! 4% раствор тауфона (описание свойств этого препарата дано в разделе 4 «Противокатаральные препараты»), 1% раствор эмоксипина, раствор цитохрома С дрожжевого, супероксидцисмутаза, различные монокомпонентные и комбинированные витаминные препараты. Эмоксипин (Emoxipin) [MHH] Фармакодинамика: оказывает антиоксидантное действие, стабилизирует клеточную мембрану, ингибирует агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов, обладает фибринолитической активностью, увеличивает содержание циклических нуклеотидов в тканях, уменьшает проницаемость сосудистой стенки. Также эмоксипин, обладая ретинопротекторным действием, защищает сетчатку от повреждающего воздействия света высокой интенсивности. Фармакокинетика: препарат хорошо проникает в различные ткани глаза как при инстилляционном, так и при инъекционном введении. Эмоксипин быстро накапливается в тканях (в течение первых 15— 30 мин возникает максимальная концентрация), однако уже через 1 ч препарат практически полностью выводится из глазного яблока. Показания к применению: - субконъюнктивальные и внутриглазные кровоизлияния различного генеза; - ангиоретинопатии (включая диабетическую ретинопатию); - центральные и периферические хориоретинальные дистрофии; - тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей; - осложненная миопия; - ангиосклеротическая макулодистрофия (сухая форма); - отслойка сосудистой оболочки у больных глаукомой в послеоперационном периоде; - дистрофические заболевания роговицы; - травмы, ожоги роговицы; - лечение и профилактика поражений тканей глаза светом высокой интенсивности (солнечные лучи, излучение лазера при лазеркоагуляции). Противопоказания: повышенная чувствительность к эмоксипину. Побочные действия: аллергические реакции. При введении в виде периокулярных инъекций; боль, жжение, зуд, покраснение и уплотнение орбитальных тканей.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

-Ф- 275

Способ применения и дозы: для лечения субконъюнктивальных Кронойзлияний, гифем и поражений роговицы 1% раствор (глазные капли) эмоксипина закапывают по 1 капле 3—4 раза в день. Курс лечения — 10—30 дней. При необходимости лечение можно Повторять 2—3 раза в год. (' этой же целью препарат можно вводить в виде лекарственных Пленок. Ежедневно однократно лекарственную пленку вводят в нижним конъюнктивальный свод. Курс лечения 10—30 дней. При нсобЮдимости лечение можно повторять 2—3 раза в год. \% раствор эмоксипина можно также вводить субконъюнктип.| и.по и парабульбарно. При необходимости возможно ретробульбарное введение. Субконъюнктивально вводят по 0,2—0,5 мл i ' 5 мг), парабульбарно — 0,5—1 мл (5—1 мг) 1% раствора. ПреtittpUT применяют в течение 10—30 дней один раз в сутки или ЧСре i день. При необходимости лечение можно повторять 2—3 раза I год. 1'етробульбарно вводят 0,5—1 мл препарата в течение 10—15 дней ОДИН раз в сутки. Для защиты сетчатки при лазеркоагуляции (особенно лазеркоаГуляции, ограничивающей или разрушающей опухоль) 0,5—1,0 мл (моксипина вводят парабульбарно или ретробульбарно за 24 и 1 ч но процедуры и затем в течение 2—10 сут один раз в день. Особые указания: Во время лечения эмоксипином следует контролировать свергываемость крови. Нельзя смешивать раствор эмоксипина в одном шприце с друГИМи препаратами. Препараты • Эмоксипин (Россия) — 1% раствор для инъекций в ампулах по 1 мл; • Эмоксипин (Россия) — 1% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 мл; • Пленки глазные с эмоксипином (фирма ООО НПО «Экран», Россия) — пленки глазные, содержащие 0,001 г эмоксипина. Цитохром С дрожжевой (Cytochromi С faeciensis) [MHH] Фармакодинамика: Цитохром С дрожжевой — ферментный препарат, полученный биотехнологическим путем из биомассы дрожжей Picha membranaefacienc. Цитохром С дрожжевой, улучшает ткаНевой метаболизм, стимулирует процессы тканевого дыхания, и тем самым способствует ускорению эпителизации и других реларативШ.1Х процессов.

276

-> Глава 5

Фармакокинетика: препарат хорошо проникает в различные ткани глаза как при инсталляционном, так и при инъекционном введении. Максимальная концентрация цитохрома С накапливается и тканях в течение первых 60—120 мин. Показания к применению: заболевания роговицы, сопровождающиеся нарушением метаболических процессов (первичные и вторичные дистрофии роговицы, инфекционные кератиты с изъязвлением, трофический кератит, посттравматические кератиты, эрозии, аллергические кератоконъюнктивиты, синдром «сухого глаза» и др.). Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты: аллергические реакции. Способ применения и дозы: назначают по 1 капле в больной глаз 3—4 раза в день. Препараты • Цитохром С дрожжевой (фирма СП «Инбио», Россия) — 0,25% раствор (глазные капли) по 5 или 10 мл в стеклянных флаконах или по 1,5 мл в полиэтиленовых тюбик-капельницах. • Цитохром С дрожжевой лонг* (фирма СП «Инбио», Россия) 0,25% раствор (глазные капли) по 5 или 10 мл в стеклянных флаконах или по 1,5 мл в полиэтиленовых тюбик-капельницах. В состав препарата входит метилцеллюлоза. Супероксиддисмутаза [МНН] Фармакодинамика: супероксиддисмутаза (СОД) относится к классу металлопротеидов. СОД является основным ферментом специфической антиоксидантной защиты организма. При гипоксии наблюдается генерация активных форм кислорода, которые оказывают повреждающее влияние на ткани организма. Вызывая разрушение активных форм кислорода, СОД оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие. Фармакокинетика: препарат хорошо проникает в различные ткани глаза при различных способах введения. Максимальная концентрация препарата определяется через 60—120 мин. Лучше всего препарат накапливается в сосудистой оболочке и сетчатке. СОД медленно выводится из глазного яблока. Показания к применению: лечение механических травм, ожогов роговицы, дистрофий роговицы различного генеза. СОД примеПрепарат находится в стадии регистрации.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 277

мчим в комплексной терапии инфекционных кератитов в стадии шитслизации. Препарат также применяют для коррекции метаболических нарушений в комплексной терапии первичной глауI ИМ1.1,

Противопоказания: повышенная чувствительность к компоненI.IM препарата. Побочные эффекты: возможно развитие аллергических реакций. Способ применения и дозы: препарат закапывают 3 раза в день с помощью метода форсированных инсталляций — в течение 1 ч I кшиго препарата закапывают 6 раз с интервалом 10 мин. Препараты • Эрисод (фирма ООО «Рэсбио», С-Петербург) — лиофилизированный порошок по 400 000 ЕД и 1 600 000 ЕД в ампулах и флаконах. Для приготовления раствора (глазные капли) содержимое флакона (ампулы) разводят на 2 мл физиологического раствора ex tempore. Полученный раствор можно использовать в течение 3 дней. • Рексод* (фирма ООО «Рэсбио», С-Петербург) — лиофилизированный порошок по 800 000 ЕД во флаконах. Для приготовления раствора (глазные капли) содержимое флакона разводят на 2 мл физиологического раствора ex temporae. Полученный раствор можно использовать в течение 3 дней. Ретинол (Retinol) [MHH] Фармакодинамика: витамин А относится к жирорастворимым ви1лминам. Играет важную роль в окислительно-восстановительных процессах. Участвует в обмене углеводов, белков, липидов и минералов. Участвует в процессе фоторецепции. Усиливает выработку липазы, трипсина, миелопоэз и процессы клеточного деления. При местном применении тормозит процессы кератинизации, усиливает пролиферацию эпителиоцитов, омолаживает клеточные популяции и уменьшает количество клеток, которые идут по пути номинальной дифференцировки. Местные эффекты обусловлены наличием на поверхности эпителиальных клеток специфических ретинолсвязывающих рецепторов. Ретинол обладает противоопухолевой активностью в отношении шителиальных опухолей. Показания к применению: при системном применении используют для лечения гиповитаминоза и авитаминоза А, пигментного ретинита, гемералопии, ксерофтальмии, кератомаляцки. Препарат находится в стадии регистрации.

278 • Глава 5 При местном применении используют для лечения экчематоз ных поражений глаз, механических травм и ожогов роговицы, KC[>,I топатий различного генеза, кератитов в стадии эпителизации. Противопоказания: I триместр беременности, повышенной чуи ствительность к компонентам препарата. При системном примене нии препарат противопоказан при ЖКБ, хроническом панкреатинПобочные эффекты: при местном применении возможно разви тие аллергической реакции. При системном применении возможно развитие егшптомои ги первитаминоза А — сонливость, вялость, головная боль, гипере мия лица, тошнота, рвота, нарушение походки, болезненность и костях нижних конечностей, возможно повышение давления спим номозговой жидкости. У детей возможно повышение температу ры тела. Способ применения и дозы: при системном применении взрослым назначают внутрь по 50 000—100 000 МЕ/сут; детям — 1000 5000 ME/ сут в зависимости от возраста. При местном применении препарат закапывают по 1 капле 5-6 раз в сутки. Препарат • Масляный раствор ретинола ацетата (или палшитата) (Россия) — 3,44% масляный раствор во флаконах по 5 мл. Поликомпонентные витаминные препараты • Витадрал (Vitadral) (фирма Shauvin Laboratories SA, Германия) глазное масло во флаконах по 10 мл. В состав препарата нходят ретинола ацетат 10 000 ME, аскорбинопальминат, альфа-токоферол, касторовое масло; • Витасик (Vitacic) (фирма Novartis ophthalmics,Франция) ~ глазные капли во флаконах по 5 мл. В состав 1 мл препарата входят: аденозин — 2 мг, тимидин — 2 мг, цитидин — 6 мг, уридин — 7 мг, гуанозин 5-гидрофосфат натрия 12 мг. 5.10. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИНОВДНОГО И ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМОВ Многие глазные заболевания сопровождаются развитием геморрагического и фибриноидного синдромов. Для их лечения применяют различные препараты.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

-О- 279

Для профилактики геморрагических осложнений и в остром |Н |>иоде кровотечений применяют гемостатические средства (викаи"", ламзилат, гипертонические растворы кальция хлорида, натрия юрида, глюкозы) и ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая ни нота). Для профилактики тромбозов и лечения геморрагического син|рома применяют различные группы препаратов: I) фибринолитические препараты; }) ;шти коагулянты; 3) антиагреганты; 4) ингибиторы протеаз. При повреждении сосудистой стенки запускается каскадный мечншпм, приводящий к образованию тромба, основой которого явi и гея фибрин. Схема каскада последовательных превращений плазменных белков и тканевых факторов при образовании тромба, а ыкже влияние различных препаратов на течение этого процесса \i ншна на рис. 48. Наибольшее распространение получили протеолитические фермситы. Применяемые ферментные препараты обладают разной специфичностью действия. Они могут оказывать общее протеолитицеское действие или преимущественно обладать фибринолитичесшм, тромболитическим или коллагенолизирующим эффектом. КыГюр препарата зависит от направленности лечебного протеоN1 ( а .

К протеолитическим ферментам широкого спектра действия относит трипсин [МНН] и химотрипсин |МНН]. Однако, вследствие Плохой переносимости, частого развития аллергических реакций и Ж'специфичности их действия, в настоящее время данные препараты редко используются в терапии заболеваний глаз. Фармакодинамика: трипсин кристаллический и химотрипсин кристаллический относятся к низко молекулярным белкам, получаI мым из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Фибримо и протеолитическое действие связано с их способностью повыикпь фибринолитическую активность плазмы крови (трипсин начнется активатором плазм и ноге на), лизировать фибриноген, дейпиовать на антитрипсин и антиплазмин. Кроме фибринолитического действия, данные препараты оказывают противовоспалительное и противоотечное действие, способны лидировать нежизнеспособные ткани и усиливать регенераторные процессы в тканях. При внутриглазном введении химотрипсин вы1ывает разрушение цинновых связок хрусталика.

280

• Глава 5

Антиоксиданты, антиагреганты

Плазменные факторы XII, XI, IX, VIII,V

Тромбин*

Протромбин [II

ФИБРИН (растворим.) ФИБРИН (нерастворим.) •*••' Тромб -4—| Фибринолитики фибринолизин стрептаза

Дикумарин, синкумарин. фенилин, неодикумарин

Тормозят свертывание крови

Рис. 48. Схема действия средств, регулирующих свертываемость крови.

Фармакокинетика: данных о распределении препарата при местном применении нет. Показания к применению: • внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различного генеза; • тромбоз ЦВС и ее ветвей; • воспалительные заболевания органа зрения (острые гнойные заболевания век, слезных путей, орбиты, конъюнктивы, роговицы, фибринозно-пластические и гнойные иридоциклиты, хориоретиниты);

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

-0- 2 8 1

• помутнение роговицы после травм, кератитов, ожогов. Ранее химотрипсин применялся для зонулолизиса при интраi ннулирной экстракции катаракты, однако в настоящее время с мни целью его применение запрещено. Противопоказания: повышенная чувствительность, бронхиальная и. 1мл, дыхательная недостаточность, туберкулез легких, выражен1ыч сердечная и почечная недостаточность, дистрофия и цирроз и. 'ими, инфекционный гепатит, геморрагический диатез, язвенная болезнь желудка, злокачественные новообразования. Побочные эффекты: аллергические реакции, покраснение и отек рКимей в месте введения, повышение температуры тела, тахикарлип, артериальная гипотония, кровоточивость. ('пособ применения и дозы: трипсин и химотрипсин вводят с поМощью электрофореза (ванночкового или эндоназального) — 0,5% pit гвор химотрипсина или 0,2% раствор трипсина вводят с анода, сила тока 0,5—1,5 мА, продолжительность процедуры 15—20 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день. На курс до .4) процедур. ( убконъюнктивально вводят 0,2—0,3 мл 0,1% раствора трипсимп. Инъекции проводят 1 раз в 2—3 дня. На курс до 20 инъекций. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ампулы (11,005 г) растворяют в 5 мл 2—4% раствора новокаина. Для лечения заболеваний роговицы 0,25% раствор трипсина заМшывают в конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день в течение 1— 1 дней. Раствор для глазных инсталляций изготовляют ex temporae, |i.uтиоряя содержимое ампулы (0,005 г) в 10 мл физиологического ptCTBopa. Препараты • Трипсин кристаллический (Trypsinum crystallisatum) (Россия) — лиофилизированный порошок в ампулах по 0,005 г и 0,01 г; • Химотрипсин (Chimotripsinum crystallisatum) (Россия) — лиофилизированный порошок в ампулах по 0,005 г и 0,01 г. Фибрино- и тромболитическим действием обладает фибринолизин Hi I.KMMII) [MHH]. В настоящее время в связи с внедрением в практику более эффективных и безопасных препаратов используют редко. Однако препарат сохранен в Государственном реестре лекарственных средств. Фармакодинамика: фибринолизин — белок с молекулярной маеСОЙ 75 400—120 000, получаемый из профибринолизина крови че10века путем его ферментативной активации трипсином. Препарат

282

• Глава 5

оказывает фибрино- и тромболитическое действие, снижает гром бопластические и увеличивает антикоагулянтные свойства большим ства структур глаза. Так как фибринолизин повышает фибринолитическую акши ность организма с некоторым ускорением свертываемости кропи, его следует применять совместно с антикоагулянтами — гепарином, В кровотоке фибринолизин инактивируется в результате соеди нения его с естественными ингибиторами. Фармакокинетика: данных о распределении препарата при м т ном применении нет. Показания к применению: • внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, креню излияния в сетчатку) различного генеза; • тромбоз ЦВС и ее ветвей. Противопоказания: повышенная чувствительность, острые кро вотечения, гемморагический диатез, туберкулез легких (каверноч ная форма), выраженная артериальная гипертензия, септический эндокардит, нарушения мозгового кровообращения, язвенно-эрозивное поражение ЖКТ, ранний послеоперационный период, I триместр беременности. Побочные эффекты: аллергические реакции. Способ применения и дозы: субконъюнктивально вводят 0,20,3 мл раствора, содержащего 60—80 ЕД фибринолизина. Инъекции проводят 1 раз в 1—2 дня. На курс до 10 инъекций. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ампулы (300—400 ЕД) растворяют в 5 мл физиологического раствора. Применяют глазные пленки, содержащие 400 ЕД фибринолизина. Пленки закладывают ежедневно 1 раз в день в течение 6—12 дней. Препараты • Фибринолизин (Fibrinolysinum) (Россия) — ампулы, содержащие 300-400 ЕД; • Глазные лекарственные пленки, содержащие 400 ЕД фибринолизина. К ферментным препаратам, оказывающим коллагенолизирующее действие, относят коллализин, папаин, лекозим и протолизин. Коллализин [МНН] Фармакодинамика: коллализин — бактериальная коллагеназа, получаемая из культуры Clostridium histolyticum. Данный фермент об-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

283

Ийдает узкой специфичностью действия по отношению к коллагену и синтетическим субстанциям с коллагеноподобной структурой, так кик гидролизует пептиды, содержащие пролин и оксипролин. КолИлизин расщепляет молекулу коллагена на две растворимые части, Которые подвергаются разрушению естественными протеазами. Гдиницей активности коллализина является КЕ (коллагеназная * ишмца) — минимальное количество фермента, которое полносlun растворяет коллагеновую пленку площадью 2 мм2 в течение .' гут при температуре 37°С. Фармакокинетика: данных о распределении препарата при местном применении нет. I (оказания к применению:

внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различного генеза; дисциркуляторные нарушения в сосудах сетчатки; рубцовые изменения кожи век, стриктуры слезных путей, симблефарон; фибринозно-пластические и гнойные иридоциклиты; остатки хрусталиковых масс после экстракции катаракты; помутнение роговицы после травм, кератитов, ожогов. Противопоказания: повышенная чувствительность, наличие участКов деэпителизации роговицы. Побочные эффекты: аллергические реакции. Способ применения и дозы: субконъюнктивально и парабульВарно вводят раствор, содержащий 30—50 КЕ/1 мл коллализина. Инъекции проводят через день или ежедневно. На курс до / К) инъекций. Для приготовления раствора для инъекций сом-ржимое ампулы (500 КЕ) растворяют в 10 мл 0,5% раствора ноиокаина. При лечении грубых рубцовых изменений возможно введение в оиласть спайки раствора, содержащего 100 КЕ/мл. Однако число шких инъекций должно быть ограничено. Для промывания слезоотводящих путей используют раствор, сот-ржащий 100 КЕ/мл. Процедуры проводят ежедневно или через день. На курс 7—10 процедур. С помощью электрофореза вводят раствор, содержащий 10 КЕ/мл. Препарат вводят с анода при силе тока 0,5—1,5 мА, продолжительность процедуры 10—15 мин. На курс 10—15 сеансов. С помощью фонофореза вводят раствор, содержащий 10 КЕ/мл. 2 Препарат вводят через ванночку с интенсивностью 0,2 Вт/см , продолжительность процедуры 5 мин. На курс 10 сеансов.

284

• Глава 5

Препарат • Коллализин (Collalysinum) (Россия) — ампулы, содержащие 500 f-Д. Активаторами эндогенного фибринолиза являются такие ферма и ные препараты, как: стрептокиназа и ее пролонгированный аналог стрептодеказа — и урокиназа. Стрептокиназа (Streptokinase) [MHH] Фармакодинамика: стрептокиназа — ферментный препарат, получаемый из культуры бета-гемолитического стрептококка группы С. Препарат образует комплекс с активатором плазминогена, который может трансформировать неактивный свободный плазминоген в активный плазмин. От объема примененной дозы стрептокиназы зависит соотношение количества образованного активного плазмина и активатора. При активации плазминогена стрептокиназа разрушается. После однократного введения наблюдается повышение фибринолитической активности крови в течение 48—72 ч. Для предупреждения ретромбоза лечение стрептокиназой сочетают с введением гепарина. Для предупреждения осложнений необходимо контролировать тромбиновое время и концентрацию плазминогена и фибриногена в крови. Фармакокинетика: данных о распределении препарата при местном применении нет. Показания к применению: • внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различного генеза; • дисциркуляторные нарушения в сосудах сетчатки. Противопоказания: повышенная чувствительность, острые кровотечения, геморрагический диатез, туберкулез легких (кавернозная форма), выраженная артериальная гипертензия, септический эндокардит, нарушения мозгового кровообращения, язвенно-эрозивное поражение ЖКТ, ранний послеоперационный период, сахарный диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования, беременность до 18 нед. Побочные эффекты: аллергические реакции, снижение артериального давления, снижение фибриногена и факторов V и VIII в крови. Способ применения и дозы: субконъюнктивально или парабульбарно вводят 0,2—0,3 мл раствора, содержащего 30 000—50 000 IE стрептокиназы. Инъекции проводят 1 раз в 5 дней. На курс вводят

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

• 285

10 750 000 IE. Для приготовления раствора для инъекций содержимое им пулы (1 млн IE) растворяют в 20 мл физиологического раi гвора.

Кроме того, стрептодеказа может использоваться в виде глазных икарственных пленок. Препараты • Глазные лекарственные пленки со стрептодеказой и эмоксипином

(Россия). Состав: стрептодеказа 20 000 Ед, эмоксипин 1 мг; • Стрептокиназа (Streptokinase) (Россия) — порошок для приготовления раствора (флаконы) по 1 000 000, 1 500 000 IE. Урокиназа (Urokinase) [MHH] Фармакодинамика: урокиназа — ферментный препарат, получаемый из мочи человека или тканевой культуры клеток почек человека. Препарат образует комплекс с активатором плазминогена, который может трансформировать неактивный свободный плазминоген п активный плазмин. Для предупреждения осложнений необходимо контролировать громбиновое время и концентрацию плазминогена и фибриногена в кропи. Фармакокинетика: данных о распределении препарата при местном применении нет. Показания к применению: • внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различного генеза; • дисциркуляторные нарушения в сосудах сетчатки. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, свежие кровотечения (срок возникновения до 24 ч), нарушение свертывающей системы крови, септический эндокардит, мерцательная аритмия, выраженная артериальная гипертензия, септический эндокардит, нарушения мозгового кровообращения, язвенпо-эрозивное поражение ЖКТ, ранний послеоперационный период, сахарный диабет, цирроз печени, кровоточащие злокачественные 1 кжообразования. Побочные эффекты: кровотечения различной локализации, нарушение свертывающей системы крови, бронхоспазм, кожная сыпь, повышение температуры тела. Способ применения и дозы: субконъюнктивально или парабульбарно вводят 0,5 мл раствора, содержащего 500 ME урокиназы. Инъекции проводят через день или ежедневно. На курс 10—12 инъек-

286

• Глава 5

ций. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ампу лы (50 000 ME) растворяют в 50 мл физиологического раствори, Переднюю камеру промывают раствором, содержащим 100 MIi/мн Для приготовления раствора содержимое ампулы (50 000 ME) pi створяют в 10 мл физиологичесого раствора, далее берут 1 мл пол) ченного раствора и добавляют физиологический раствор до 10 мл, далее берут I мл полученного раствора и добавляют физиологичен кий раствор до 5 мл. Препараты • Урокиназа (Urokinase) (фирма Ebewe, Австрия) — порошок для при готовления раствора (флаконы) по 50 000, 250 000, 500 000 ME; • Пуроцин (Purochin) (фирма Sclavo SPA, Италия) — порошок для приготовления раствора (флаконы) по 100 000 и 1 млн. ME. Рекомбинантная проурокиназа [МНН] Фармакодинамика: рскомбинаитная проурокиназа (РПУ) катализирует превращение плазминогена в плазмин-сериновую протеазу, способную лизировать фибриновые сгустки. РПУ обладает вые» кой специфичностью действия, так как активизирует плазминогем преимущественно в области тромба, что снижает риск геморрагических осложнений. Фармакокинетика: данных о распределении препарата при местном применении нет. Показания к применению: • внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различного генеза; • дисциркуляторные нарушения в сосудах сетчатки; • воспалительный фибриноидный синдром. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, свежие кровотечения (срок возникновения до 24 ч), нарушение свертывающей системы крови, септический эндокардит, мерцательная аритмия, выраженная артериальная гипертензия, септический эндокардит, нарушения мозгового кровообращения, язвенно-эрозивное поражение ЖКТ, ранний послеоперационный период, сахарный диабет, цирроз печени, кровоточащие злокачественные новообразования. Применение препарата нецелесообразно при гнойной экссудативной реакции и старых кровоизлияниях (срок более 4 нед). Побочные эффекты: аллергические реакции, геморрагические осложнения.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

-v-

287

Способ применения и дозы: субконъюнктивально или парабульВирно вводят 0,5—1,0 мл раствора, содержащего 5000 ЕД/мл РПУ. Инъекции проводят ежедневно или через 1 день. На курс — |П инъекций. Для приготовления раствора для инъекций содержимое ампулы (5000 ЕД) растворяют в 1 мл физиологического

•створа.

Препарат

• Гемаза (фирма РКНПК МЗ, Россия) — лиофилизированный порошок в ампулах по 5000 ЕД. Следует обратить внимание на перспективность применения препаратов, содержащих комбинацию высокоактивных энзимов растительного (папаин и бромелаин) и животного (амилаза, липа\.\, трипсин, химотрипсин) происхождения. Фармакодинамика: улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию, обладают фибринолитическим, тромболитическое, мротивоотечным и противовоспалительным действием. Оказывают шорично-аналгезирующий эффект, иммуномодулирующее действие, симулируют процессы регенерации. Фармакокинетика: данных о распределении препаратов нет. Показания к применению:

внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различного генеза; дисциркуляторные нарушения в сосудах сетчатки; воспалительный фибриноидный синдром; диабетическая ретинопатия. Противопоказания: гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, индивидуальная непереносимость компонентов препаратов. При беременности и лактации препараты этой группы применяются только в тех ситуациях, когда польза для матери превышает Потенциальный риск для плода. Побочные эффекты: кожные высыпания, диарея, изменения цвета И запаха кала. Способ применения и дозы: препараты данной группы применяют внутрь за 30—40 мин до еды, не раскусывая, запивая стаканом поды. Дозы и режим применения зависят от заболевания и препарата. Препарат «Флогэнзим» назначают по 2 таблетки 3 раза в день в ючение 2—6 мес и более. В случае выраженных кровоизлияний нашачают в первые 2—3 нед ударную дозу — 3—4 таблетки 3 раза в

288

• Глава 5

день. Для лечения воспалительного экссудативного процесса на фоне антибиотикотерапии применяют по 3 таблетки 3 раза в день. Для лечения гемофтальмов и кровоизлияний в сетчатку преш рат «Вобэнзим» применяют в течение 2 нед по 8—10 таблето! 3 раза в день, далее 2 нед по 7 таблеток 3 раза в день, затем 5 таблеток 3 раза в день последующие 2 нед, поддерживающая доза по 3 таблетки 3 раза в день в течение 4—6 нед. При тотальном iv мофтальме курс лечения составляет 10—12 нед, при частичном ir мофтальме — 6—8 нед. Для лечения тромбоза ЦВС и ее ветвей препарат «Вобэнзим° применяют в течение 2 нед по 8—10 таблеток 3 раза в день, далее .' нед по 7 таблеток 3 раза в день, последующие 2 нед по 5 таблеток ) раза в день, поддерживающая доза — по 3 таблетки 3 раза в деш. I течение 6—8 нед. Для лечения воспалительного фибриноидного синдрома прсиа рат «Вобэнзим» применяют в течение 2 нед по 8—10 таблеток 3 раза в день, далее 2—3 нед по 7 таблеток 3 раза в день, последующие 2—4 нед по 5 таблеток 3 раза в день, поддерживающая доза — по 3 таблетки 3 раза в день в течение 6—8 нед. Для лечения пролиферативной диабетической ретинопатии препарат «Вобэнзим» применяют в течение 2—3 нед по 7 таблеток 3 раза в день, 5 таблеток 3 раза в день последующие 2—4 нед, поддерживающая доза — по 3 таблетки 3 раза в день в течение 3 мес. Для лечения препролиферативной диабетической ретинопатии препарат «Вобэнзим» применяют в течение 3 мес по 5 таблеток 3 раза в день. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: повыша-

ют концентрацию антибиотиков в плазме крови и очаге воспаления. Препараты • Вобэнзим (Wobenzym) (фирма Mucos Pharma GmbH, Германия) — таблетки, покрытые оболочкой. Состав: панкреатин 100 мг, папайи 60 мг, бромелаин 45 мг, трипсин 24 мг, химотрипсин 1 мг, амилаза 10 мг, липаза 10 мг, рутозид 50 мг. • Флогэнзим (Flogenzym) (фирма Mucos Pharma GmbH, Германия) — таблетки, покрытые оболочкой. Состав; бромелаин 90 мг, трипсин 48 мг, рутозид 100 мг. Существенный интерес представляют отечественные препараты, которые, помимо фибринолитического действия, оказывают анти-

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

<> 289

оисидантное и ретинопротекторное действие — эмоксипин и гисГОХром.

)моксипин (Emoxipin) [MHH] давно и успешно применяется для И чения различных заболеваний глаз. Он оказывает антиоксидантИос действие, стабилизирует клеточную мембрану, ингибирует агрссшию тромбоцитов и нейтрофилов, обладает фибринолитичесн>|| активностью, увеличивает содержание циклических нуклеотидов it гканях, уменьшает проницаемость сосудистой стенки. Также эмок(пиин, обладая ретинопротекторным действием, защищает сетчат\ \ от повреждающего воздействия света высокой интенсивности. Более подробно особенности применения препарата в офтальмшюгии описаны в разд. 5.9.2. Гистохром (Hystochrom) [MHH] Фармакодинамика: гистохром содержит эхинохром — хиноидный inn мент морских беспозвоночных. Гистохром выполняет роль перехватчика свободных радикалов, возникающих при перекисном Окислении липидов, и роль хелатора свободных катионов железа, накапливающихся в зоне ишемического повреждения. Кроме анпюксидантного действия, препарат оказывает ретинопротекторный и геморезорбционный эффекты. Фармакокинетика: данных о распределении препарата при местном применении нет. Показания к применению:

внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку) различного генеза; дисциркуляторные нарушения в сосудах сетчатки; - дистрофические заболевания сетчатки; - ангиопатии сетчатки, в том числе диабетическая ретинопатия. Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов препарата. Нет данных о безопасности применения при беременности, лакгации и в педиатрии. Побочные эффекты: аллергические реакции, умеренная болезненность в месте инъекции. Способ применения и дозы: препарат вводят субконъюнктивальио или парабульбарно по 0,3—0,5 мл ежедневно или через день. Курс лечения 5—10 инъекций. Препарат • Гистохром (Hystochrom) (фирма ЗАО «Брынцалов-А», Россия) — 0,02% раствор в ампулах по 1 мл.

•

Глава 5

5.11. ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ НЕЙРОПРОТЕКТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ Для коррекции метаболических нарушений при заболеваниях cci чатки и зрительного нерва применяют препараты, относящиеся к различным группам. В.Н. Алексеев и Е.А. Егоров (2001) выделяю! прямые нейропротекторы: ферментный антиоксидант — супероксил дисмутаза [МНН], селективный адреноблокатор, имеющий свойетна блокатора кальциевых каналов, — бетаксолол [МНН], пептидные био регуляторы (цимедины) — ретиналамин [МНН], кортексин [МНП|, эпиталон [MHHJ. Непрямое нейропротекторное действие оказывай»! неферментные антиоксиданты — эмоксипин [МНН] и гистохром [МНН], витамины, антигипоксанты — цитохром С |МНН|, синтешческий аналог АКТГ — семакс (МНН]. Особенности применения не которых препаратов, оказывающих нейропротекторное действие, было описано в предыдущих разделах. В данном разделе будут описан ы фармакологические свойства нейропептидов. Пептидные биорегуляторы (цимедины) — вещества полипептидной природы, получаемые из различных органов и тканей организма (головного мозга, гипоталамуса, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, кровеносных сосудов, легких, печени, вилочковой железы, сетчатки и других). Фармакодинамика: цимедины обладают способностью индуцировать процессы специфической дифференцировки в популяции клеток, являющихся исходным материалом для их получения. Цимедины получают из различных тканей с помощью метода кислотной экстракции с последующей очисткой от балластных веществ. По химическому строению они являются щелочными полипептидами, имеющими молекулярную массу от 1000 до 10 000 Да. В организме человека и животных регуляторные полипептиды, расположены на поверхности клетки и входят в состав клеточных мембран. Они отсутствуют в ядерной, митохондриальной и лизосомальной фракциях. В результате физиологической деструкции мембран они появляются в межклеточных пространствах и оказывают регуляторное действие. Биологические эффекты цитомединов осуществляются через специфические рецепторы, расположенные на поверхности клетки. После экзогенного введения полипептидов развивается эффект пептидного каскада, в результате чего даже после полного выведения экзогенных полипептидов из организма их биологическое действие сохраняется.

Особенности препаратов, применяемых в офтальмологии

•

291

Ци томе дины влияют на клеточный и гуморальный иммунитет, ни гояние системы гомеостаза, перекисное окисление липидов и |ругис защитные реакции организма. И офтальмологии применяют следующие цимедины: • Кортексин — комплекс пептидов, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней; • Ретиналамин — комплекс пептидов, выделенных из сетчатки крупного рогатого скота. Кортексин обладает тропньтм действием в отношении нервной ГКВни, регулирует процессы метаболизма нейромедиаторов и перекисное окисление в коре головного мозга, зрительном нерве и нейронах сетчатки. Ретиналамин уменьшает деструктивные изменения в пигментном эпителии сетчатки при различных формах дегенерации, модуПИрует активность клеточных элементов сетчатки, улучшает эффекГивность функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, стимулирует фибринолитическую активность крови, оказывает иммуномодулируюшее действие (увеличивается экспрессия рецепторов на Т- и В-лимфоцитах, попытается фагоцитарная активность нейтрофилов). Фармакокинетика: данных о глазной фарм а ко кинетике нет. 11оказания к применению: кортексин применяют для лечения больных с хориоретинальными дистрофиями и атрофиями зрительного нерва различного генеза. Ретиналамин используют в терапии следующих состояний: - диабетическая ретинопатия; - пигментная абиотрофия сетчатки; - инволюционные центральные хориоретинальные дистрофии; - тромбоз ЦВС и ее ветвей; - в комплексной терапии травм глазного яблока; - в комплексной терапии глаукомы. Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов препарата, беременность. При необходимости применения во время лактации следует прекратить грудное вскармливание. Данных о безопасности применения в педиатрии нет. Побочные эффекты: аллергические реакции, умеренная болезненность в месте инъекции. Способ применения и дозы: ретиналамин вводят парабульбарно или внутримышечно по 0,5—1,0 мл ежедневно или через день. Курс течения 5—10 инъекций. Курс лечения повторяют через 3—6 мес.

292

Глава 5

Кортексин вводят в субтеноново пространство по 1 мл одни кратно. Препараты выпускают в виде лиофилизированного порошка ни флаконах. Перед применением порошок разводят в 1 мл физиоли гического раствора. Препараты • Кортексин (Cortexin) (фирма ООО «Герофарм», Россия) - им офилизированный порошок, во флаконах по 10 мг; • Ретиналамин (Retinalamin) (фирма ООО «Герофарм», Россия) лиофилизированный порошок во флаконах. В каждом фл| коне содержится 5 мг активного вещества и 17 мг глицина, Семакс — синтетический аналог кортикотропина (АКЛТ). Фармакодинамика: ноотропное средство. Препарат улучшает энер гетические процессы и увеличивает адаптационные возможное!и, повышая устойчивость к повреждению и гипоксии, нервной ткани, в том числе— головного мозга. Фармакокинетика: при закапывании в нос препарат хорошо всасывается в сосуды слизистой. Около 60—70% введенной дозы попа дает в системный кровоток. Показания к применению: атрофия зрительного нерва различной этиологии. Противопоказания: индивидуальная непереносимость компоненте! препарата, острые психические расстройства, сопровождающиеся тревогой, беременность, лактация, эндокринные заболевания. Данных о безопасности применения в педиатрии нет. Побочные эффекты: не выявлены. Способ применения и дозы: Семакс применяют интраназально. И одной капле содержится 50 мкг активного вещества. Разовая дош составляет 200—2000 мкг ( из расчета 3—30 мкг/кг). Обычно вводя! 2—3 капли препарата в каждую ноздрю. Курс лечения составляет 5—14 дней. Кроме того, препарат можно вводить в виде эндоназального электрофореза. При этом препарат вводят с анода 1 раз в день . Доча препарата составляет 400—600 мкг/сут. Препарат • Семакс (Semax) (фирма Институт молекулярной генетики РАН, Россия) — 0,1% раствор во флаконах по 3 мл.

Глава 6 ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

(1,1. Фармакотерапия заболеваний век 6.1.1. Аллергические заболевания век

Аллергические заболевания век могут протекать по типу реакций замедленного типа (крапивница, ангионевротический отек век и глазi или отек Квинке, аллергические дерматиты век) и замедленно.•<> пита (экзема и токсикодермия кожи век). Аллергические реакции немедленного типа возникают сразу после контакта с аллергеном, максимальное развитие воспалительной реакции наблюдается спустя 15—30 мин, затем явления воспаления уменьшаются. Признаки аллергической реакции замедленного типа возникают Через 6—12 ч после контакта с аллергеном, спустя 24—48 часов явлении воспаления достигают максимальной степени выраженности. Воспалительная реакция сохраняется в течение нескольких дней, а иногда недель. Аллергенами, вызывающими развитие аллергических заболеваний век, могут быть лекарственные препараты при местном или Системном их применении, косметические продукты, взвешенные и воздухе частицы растительного или животного происхождения, продукты питания и др. Заболевание может носить двусторонний или односторонний иарактера могут поражаться оба века или только одно. Аллергические заболевания век сопровождаются выраженным |удом.

294 • Глава 6 В диагностике аллергических заболеваний век и других структур органа зрения важную роль играет выявление аллергена. Крапивница относится к реакциям немедленного типа. Чаще носит острое течение, реже заболевание может принимать хроничсс кое течение, когда симптомы заболевания могут сохраняться в те чение нескольких недель и месяцев. Клиническая картина: - характеризуется появлением внезапно развивающегося зуда и высыпанием волдырей; - больные жалуются на слезотечение; - высыпания на коже сопровождаются отеком век; - отечная кожа бледная; - болезненность при пальпации и спонтанные боли отсутствуют; - ткани в области отека не уплотнены; - при значительном распространении высыпаний могут наблюдаться субфебрилитет, вялость, потеря аппетита; - в общем анализе крови наблюдается эозинофилия; - в слезной жидкости и соскобе с конъюнктивы могут обнаруживаться эозинофилы. Принципы фармакотерапии: - необходимо устранить причину, вызвавшую заболевание; - для уменьшения явлений зуда используют холодные примочки или примочки со спиртовыми растворами анестезина (1%) и новокаина (1%), ментола (2,5%); - применяют инстилляции растворов ГК.С (в начале терапии каждый час, затем 3 раза в день, на ночь закладывают мазь). Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия); - применяют инстилляции растворов антигистаминных препаратов (4—6 раз в день) — 0,05% раствор ацеластина [МНН] (глазные капли «Аллергодил» производства фирмы Asia Medica, Германия,); - применяют инстилляции сосудосуживающих (3 раза в день) препаратов — 0,05% раствор тетризолина [MHHJ (глазные капли «Визин» производства фирмы Pfizer Canada Inc, Канада). Широко используют комбинированные препараты, содержащие сосудосуживающий и антигистаминный компоненты, — глазные капли «Сперсаллерг», производимые фирмой Novartis Ophthalmics, Франция;

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

295

применяют системную десенсибилизирующую терапию (лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 раз в день, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия). Ьичитевротический отек век и глазницы (отек Квинке). По этиоllni пи и патогенезу отек Квинке сходен с крапивницей. Клиническая картина: заболевание чаще развивается у детей дошкольного и младшего школьного возраста; характеризуется появлением внезапно развивающегося распространенного отека век, который может захватывать область щеки, угла рта и ниже. Отеку может предшествовать резко выраженный зуд (рис. 49); Р и с * 4 9 ' Анщоневротачесйй отек век. редко в процесс могут вовлекаться ткани орбиты. Признаком перехода процесса на ткани орбиты служит остро развивающийся экзофтальм со смещением глазного яблока прямо вперед, репозиция глазного яблока не затруднена; при массивном отеке могут возникать хемоз конъюнктивы, поверхностные точечные инфильтраты роговицы, повышение ВГД; - как правило, процесс носит односторонний характер; отечная кожа бледная, иногда с синеватым оттенком; - болезненность при пальпации и спонтанные боли отсутствуют; - ткани в области отека не уплотнены; - при значительном распространении отека могут наблюдаться субфебрилитет, вялость, потеря аппетита; - в общем анализе крови наблюдается эозинофилия; - в слезной жидкости и соскобе с конъюнктивы могут обнаруживаться эозинофилы. Дифференциальный диагноз следует проводить с воспалительными отеками (для которых характерна гиперемия кожи, уплотнение тканей в области отека, болезненность при пальпации, спонтанные боли); болезнью Мейжа [трофэдема] (для этого заболевания характерен дли-

296

О Глава 6

тельно существующий отек подкожной жировой клетчатки осипни ния нижних век, на который не действуют ни антигистаминные сред ства, ни ГКС). Принципы фармакотерапии: - необходимо устранить причину, вызвавшую отек; - для уменьшения явлений зуда применяют холодные примоч ки или примочки со спиртовыми растворами анестезина (1%) и новокаина (1%), ментола (2,5%); - применяют инстилляции растворов ГКС (в начале терапии каждый час, затем 3 раза в день), кожу век смазывают ми п., содержащей ГКС. Наиболее часто используют 0,1% дексамстазон [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» произвол ства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия); - применяют инстилляции растворов антигистаминных препара тов (4—6 раз в день) — 0,05% раствор ацеластина [МНН] (глаз ные капли «Аллергодил» производства фирмы Asta Medica, I ep мания,); - применяют инстилляции сосудосуживающих (3 раза в день) препаратов — 0,05% раствор тетризолина [МНН] (глазные капли «Визин» производства фирмы Pfizer Canada Inc, Канада), Широко используют комбинированные препараты, содержа щие сосудосуживающий и антигистаминный компоненты, глазные капли «Сперсаллерг», производимые фирмой Novartis Ophthalmias, Франция; - применяют системную десенсибилизирующую терапию (лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 раз в день, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия). Контактный дерматит век возникает как аллергическая реакция немедленного или смешанного типа (рис. 50). Симптомы заболевания обычно развиваются в течение 6 ч после контакта с аллергеном. Клиническая картина: - как правило, процесс носит двусторонний характер; - характеризуется появлением быстро развивающейся гиперемии и отека кожи век. Распространенный отек век может вызвать сужение глазной щели; - появляется болезненность в зоне отека и гиперемии; - на пораженном участке кожи появляется высыпание папул и везикул;

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

О- 2 9 7

больного беспокоит выраженный зуд, жжение; наблюдается слезотечение или серозное отделяемое и конъюнктивальной полости, что может вызыиать мацерацию кожи в области внутреннего угла глазной щели. Принципы фармакотерапии:

необходимо устранить причину, вызвавшую заболевание;

Рис. 50. Контактный дерматит век.

применяют инстилляции растворов ГКС (в начале терапии каждый час, затем 3 раза в день). Наиболее часто используют 0,1% дексаметазон [МНН] (глазные капли «Максидекс», производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия); кожу век смазывают глюкокортикостероидными мазями (0,5— 2,5% гидрокортизоновая мазь или 0,1% мазь дексаметазона — «Максидекс», фирма Alcon-Couvreur, Бельгия); применяют инстилляции растворов антигистаминных препаратов (4-6 раз вдень) - 0,05% раствор ацеластина [МНН] (глазные капли «Аллергодил» производства фирмы Asta Medica, Германия); применяют инстилляции сосудосуживающих (3 раза в день) препаратов — 0,05% раствор тетризолина [МНН] (глазные капли «Визин» производства фирмы Pfizer Canada fnc, Канада). Широко используют комбинированные препараты, содержащие сосудосуживающий и антигистаминный компоненты, — глазные капли «Сперсаллерг», производимые фирмой Novartis Ophthalmics, Франция; применяют системную десенсибилизирующую терапию (лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 раз в день, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия). Экзема кожи век относится к аллергическим реакциям замедЩ'иного типа. Как правило, развивается у пациентов, перенесших ЦСрматит век, при повторном контакте с аллергеном. Определенное значение в развитии экземы имеют эндогенные факторы (забоиевания ЖКТ, глистные инвазии, сахарный диабет и др.). Харакгерно длительное течение (4—5 нед).

298 • Глава 6 Клиническая картина: - как правило, процесс носит двусторонний характер; - характеризуется появлением выраженной гиперемии и отека кожи век; - появляется болезненность в зоне отека и гиперемии; - гиперемированная кожа покрыта папулами, пустулами и не зикулами; - после вскрытия пустул появляется серозный экссудат — мокнутие кожи, при подсыхании которого образуются корочки желтого цвета. При присоединении вторичной инфекции экссудат и корочки приобретают гнойный характер. По мерс выздоровления наблюдается очищение кожи; - больные предъявляют жалобы на выраженный зуд, жжение, слезотечение или серозное отделяемое из конъюнктивальнои полости. Принципы фармакотерапии: - необходимо устранить причину, вызвавшую заболевание; - для уменьшения явлений зуда применяют холодные примочки или примочки из свинцовой воды (0,25%), жидкости Бурова (2-5%); - смазывают кожу век глюкокортикостероидными мазями (0,5%— 2,5% гидро кортизон о вая мазь или 0,1% мазь дексаметазона «Максидекс», фирма Atcon-Couvreur, Бельгия) и пинковой пастой. При присоединении вторичной инфекции применяют мази, содержащие комбинацию ГКС и антибактериальных препаратов (препарат «Макситрол», фирма Alcon-Couvreur, Бел1> гия); - применяют системную десенсибилизирующую терапию (лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 раз в день, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — npenapal «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия). Токсидермия (токсикодермия) ~ аллергическая реакция замедленного типа возникает при системном применении лекарственных препаратов, пищевых продуктов. Клиническая картина: - характеризуется появлением уртикарных, эритематозно-сквамозных и петехиальных высыпаний на коже век, лица и других участков тела; - больные предъявляют жалобы на выраженный зуд, жжение.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 2 9 9 Принципы фармакотерапии: необходимо устранить причину, вызвавшую заболевание; для уменьшения явлений зуда применяют холодные примочки или примочки из свинцовой воды (0,25%), жидкости Бурова (2-5%); кожу век смазывают глюкокортикостероидными мазями (0,5%— 2,5% гидрокортизоновая мазь или 0,1% мазь дексаметазона — «Максидекс», фирма Alcon-Couvreur, Бельгия) и цинковой пастой. При присоединении вторичной инфекции применяют мази, содержащие комбинацию ГКС и антибактериальных препаратов (препарат «Макситрол», фирма Alcon-Couvreur, Бельгия); применяют системную десенсибилизирующую терапию (лоратадин [МНН| взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 раз в день, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия). 6.1.2. Инфекционные заболевания кожи век бактериальной природы Могут протекать в виде острого воспаления (абсцесс века, имЦС1ИГО, рожистое воспаление, фурункул) или хронического (туберкулезного или сифилитического характера). Острые воспалительные заболевания век Абсцесс или флегмона век — ограниченное или разлитое инфильГрнтивно-гаоЙнос воспаление тканей века (рис. 51 и 52). Может возникать несколькими путями: непосредственный заНос инфекции при повреждении века, переход воспалительного процесса с окружающих структур (синуситы, флегмона орбиты, ячмень, язвенный блефарит) или метастатического заноса инфекМИМ из других очагов (например, при пневмонии, сепсисе и т.д.). Наиболее частыми возбудителями являются грамположительные мжки (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumonia) или анаэробы (при переходе инфекции с придаточных м,| syx носа). Клиническая картина: - больные предъявляют жалобы на чувство «напряжения» и боль в области века; - кожа века гиперемирована, напряжена, блестящая. Иногда кожа может приобретать желтоватый оттенок;

300

• Глава 6

Рис. 51. Абсцесс верхнего века.

-

Рис. 52. Абсцесс нижнего века.

веко болезненно при пальпации; вследствие плотного отека века, глазная щель резко сужещ или закрыта, открывается с трудом. При появлении флюкту* ации пальпируется участок размягчения тканей; - появляется слезотечение или слизистое отделяемое из к о т . юнктивальной полости; - наблюдается увеличение регионарных лимфоузлов; - наблюдаются симптомы общей интоксикации (общее недо могание, повышение температуры тела, головная боль). Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим отеком (см. ангионевротический отек век), рожистым воспалением кожи век. Принципы фармакотерапии: - как правило, лечение проводят в условиях стационара; - до момента появления симптомов флюктуации применяю! сухое тепло и УВЧ-терапию. - при наличии флюктуации производят вскрытие абсцесса (разрез проводят параллельно краю века). После вскрытия абсцесса применяют дренажи с 10% раствором натрия хлорида. Для промывания раны используют 1% раствор диоксидина, 1 : 5 000 раствор фурацилина, 3% раствор перекиси водорода. По мере очищения раны применяют 5-10% метилурациловую мазь или мазь «Левомиколь», магнитотерапию; - в конъюнктивальный мешок в течение дня закапывают растворы антисептиков или сульфаниламидов (3 раза в день), на ночь закладывают мазь, содержащую антибиотик (1% тетрациклиновую или эритромициновую глазные мази, комбинированную антибактериальную мазь «Колбиоцин»); - системно (внутрь или парентерально) в течение 7—10 дней применяют антибиотики широкого спектра действия или сульфа-

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

301

миламидные препараты. При этом лучше сочетать бактериосгатические (сульфаниламидные) и бактерицидные препараты. Нииболее часто используют следующие антибиотики: • псиициллины (бактерицидное действие) — бен зил пенициллина натриевая соль (в/м* или в/в по 2000000 ЕД/сут, разовая доза составляет 250000—500000 ЕД), ампициллин (внутрь (а 1 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза составляет 0,5 г или в/м ПО 2—6 г/сут, разовая доза составляет 0,5—1,0 г), оксациллин (ипутрь за 1 — 1,5 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза 0,25 г или в/м ПО 4 г/сут, разовая доза составляет 0,25—0,5 г); • аминогликозиды (бактерицидное действие) — гентамицин (в/м или в/в по 3—5 мг/кг/сут 2 раза в день); • цефалоспорины (бактерицидное действие) — цефатаксим (в/м или в/в 3—6 г/сут в 3 введения), цефтриаксон (в/м или в/в 1— 2 г/сут 1 раз в день); • метронидазол (при анаэробной инфекции) — в/в капельно (в течение 30—60 мин) по 500 мг каждые 8 ч. Наиболее часто используют следующие сульфаниламидные преПйрнты: • сульфадимидин - внутрь, первая доза 1-2 г, затем по 0,5-1 г каждые 6 ч; • ко-тримоксазол (триметоприм и сульфаметоксазол в соотношении 1:5) — внутрь по 6—8 мг/кг (по триметоприму) 2 раза в день. при выраженных симптомах интоксикации в/в капельно вводят растворы гемодеза по 200—400 мл или 5% глюкозу в объеме 200—400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г. Обычно проиодят 1—3 инфузии; в/в вводят 10% раствор кальция хлорида по 10 мл. Можно чередовать его введение с в/в инъекциями гексаметилентетрамина (уротропин) 40% по 10 мл. Обычно достаточно 5—10 вливаний; применяют системную витаминотерапию. Импетиго — гнойничковое заболевание, вызываемое стафилококками или стрептококками. Клиническая картина:

Для стафилококкового импетиго характерно: появление на коже гнойничков величиной с просяное зерно; - основание гнойничков гиперемировано; И дальнейшем в/м читать внутримышечно; в/в - внутривенно.

302 • Глава 6 - в центре гнойничка располагается волосок; - кожа между гнойничками не изменена; - кожа безболезненна, зуд отсутствует; - через 7-9 дней гнойнички исчезают, рубцовых изменений не образуется. Для стрептококкового импетиго характерно: - данное поражение кожи век чаще возникает у детей; - на коже возникают поверхностные, не связанные с волосяным мешочком пузырьки величиной от булавочной головки до чечв вицы; - пузырек заполнен прозрачным, реже мутным или геморрагическим содержимым; - после вскрытия пузырьков образуются корочки; - через 8—14 дней корочки исчезают, кожа в этой зоне имеег пил синевато-красного пятна; - процесс может распространяться на конъюнктиву. Принципы фармакотерапии: - пораженные участки кожи обрабатывают 2% салициловым или камфорным спиртом; - кожу смазывают антибактериальными мазями (1% эритромициновая глазная мазь) с последующим наложением стерши, ной повязки; - после вскрытия пузырьков эрозированную поверхность обрабатывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленою или метиленового синего, 2% раствором йода, 1% раствором калия перманганата или раствором фурацилина 1:5000; - в конъюнктивальный мешок закапывают антисептики (препарат «Витабакт» 0,05% или «Мирамистин» 0,01%) или сульфаниламидные препараты (глазные капли «Сульфацил-натрия» 10% или 20%), закладывают 1% эритромициновую глазную мазь; - при распространенном импетиго или переходе его на ткани конъюнктивы применяют системные антибактериальные препараты внутрь: оксациллин по 2—4 г/сут в 4 приема за 1—1,5 ч до еды, цефалексин по 1—4 г/сут в 4 приема за 1 ч до еды, цефадроксил по 1—2 г/сут в 1—2 приема, эритромицин по 1—2 г/сут в 4 приема за 1 ч до еды; - проводят системную витаминотерапию (витамины А, В17 В2, С в обычной дозировке внутрь или внутримышечно); - применяют аутогемотерапию внутримышечно по схеме: от 2 мл до 10 в нарастающей дозе каждый день на 2 мл, а затем в убывающей дозе;

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

•

рекомендуют гипоаллергенную диету; ВО время лечения пораженную кожу нельзя смачивать водой. Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного мешочка и Шфужлющих тканей века. Фурункул чаще локализуется в верхних тшмшх века или в области брови, реже на крае века. Итбудитель заболевания — стафилококк. Клиническая картина: на пораженном участке вначале появляется плотный болезненный гиперемированный узел с разлитым отеком вокруг него. Отек распространяется на веко и область лица; затем в центре образуется некротический стержень; после самопроизвольного вскрытия некротический стержень отделяется, образовавшаяся язва постепенно замещается грануляциями и заживает с образованием рубца; па фоне нарастания симптомов воспаления возможно появление слабости, головной боли, повышения температуры тела. Принципы фармакотерапии: до вскрытия фурункула применяют сухое тепло, УВЧ—терапию, УФ-облучение кожи (2—3 биодозы); пораженные участки кожи обрабатывают 2% салициловым или камфорным спиртом; кожу смазывают антибактериальными мазями (1% тетрациклиновая или эритромициновая глазная мазь, препарат «Колбиоцин», «Фуцитальмик»); после вскрытия фурункула эрозированную поверхность обрабатывают 2% раствором перекиси водорода или раствором фурацилина 1 : 5000. После обработки антисептическими растворами накладывают асептические повязки с 5—10% метилурациловой мазью или мазью «Левомиколь»; в конъюнктивальный мешок закапывают антисептики (препарат «Витабакт» 0,05% или «Мирамистин» 0,01%) или сульфаниламидные препараты (глазные капли «Сульфацил-натрия» 10% или 20%); - применяют системные антибактериальные или сульфаниламидные препараты (см. лечение абсцесса); При экспедирований фурункула показано его вскрытие. Лечение | раны проводят, как ирн абсцессе века. При хроническом рецидивирующем фурункуле проводят специфическую иммунотерапию (подкожно или внутрикожно вводят ста-

304

• Глава 6

филококковую вакцину от 0,2 до 1 мл, увеличивая дозу на 0,1—0,2 ми через каждые 2—3 дня (на курс 10—12 инъекций)) или неспецифическую терапию (интерфероногены «Реаферон» (Россия) в/м по 1 млн. ЕД через день, на курс 7—10 инъекций, ректальные свечи «Виферон2» (Россия) по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 10 дней, далее но 2 свечи 3 раза в неделю в течение 3—12 мес; «Циклоферон» (Россия) в/м 12,5% раствор по 2 мл в течение 10 дней, 2—3 курса с интервалом в 1 неделю. Применяют витаминотерапию (см. лечение импетиго), гипоалл ер генную диету. Рожистое воспаление век протекает в эритематозной или гангренозной форме. Обычно воспалительный процесс переходит с соседних отделов кожи лица. Возбудитель — гемолитический стрептококк, реже стафилококк. Клиническая картина: - при эритематозной форме кожа век отечная, резко гиперемирована (ярко-красного цвета), лоснящаяся. Воспаленная область резко ограничена от здоровой ткани неправильной линией, напоминающей язык пламени. Кожа горячая на ощупь, резко болезненна; - при ганфенозной форме на фоне вышеперечисленных симптомов в зоне воспаления появляются обширные изъязвления поверхности ткани, покрытые гнойным отделяемым. Гангренозная форма рожи приводит к выраженной рубцовой деформации век (рис. 53); - больных беспокоит выраженный зуд, слабость, головная боль, общее недомогание; - увеличиваются регионарные лимфоузлы; - повышается температура тела. Принципы фармакотерапии: - в остром периоде лечение проводят в условиях стационара; - проводят УВЧ-терапию и УФО кожи в эритемных дозах (3—4 биодозы); - местно применяют антибактериальные мази (1% эритромициновую или 1% Рис. 53. Гангренозная форма рожистого тетрациклиновую мази); воспаления кожи нижнего века.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 3 0 5

и конъюнктивальный мешок закапывают антисептики (препарат «Витабакт» 0,05% или «Мирамистин» 0,01%) или сульфаниламидные препараты (глазные капли «Сульфацил-натрия» 10% или 20%); применяют системные антибактериальные препараты внутрь: феноксиметилпенициллин по 250—500 мг 4 раза/сут за 1—1,5 ч до еды, цефалексин по 1—4 г/сут в 4 приема за 1 ч до еды, цефадроксил по 1—2 г/сут в 1—2 приема, эритромицин по 1— 2 г/сут в 4 приема за 1 ч до еды; внутрь или парентерально применяют десенсибилизирующие средства (в/в 10% раствор кальция хлорида; внутрь лоратадин по 10 мг 1 раз в день и др.); при тяжелом течении проводят дезинтоксикационную терапию (см. лечение абсцесса); применяют неспецифическую иммунотерапию (интерфероногены — «Реаферон», Россия, в/м по 1 млн ЕД через день на курс 7—10 инъекций, ректальные свечи «Виферон-2», Россия, по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 10 дней, далее по 2 свечи 3 раза в неделю в течение 3—12 мес; «Циклоферон», Россия, в/м 12,5% раствор по 2 мл в течение 10 дней, 2—3 курса с интервалом в 1 нед); - проводят системную витаминотерапию. Хронические воспалительные заболевания век — туберкулезные, сифилитические, актиномикозные и другие грибковые поражения — встречаются редко. Туберкулезная волчанка — тяжелая форма туберкулезного поражения кожи. Как правило, процесс переходит с окружающих структур (кожи лица, конъюнктивы). Клиническая картина: - в толще кожи образуются мелкие полупрозрачные желтоваторозовые бугорки размером с просяное зерно; - процесс постепенно захватывает все новые и новые участки кожи; - кожа в этой зоне инфильтрирована, уплотнена; - в исходе процесса образуются грубые рубцовые изменения век. Редко могут возникать торпидные туберкулезные абсцессы век. Принципы фармакотерапии: - применяют системную противотуберкулезную терапию в течение 5—6 мес;

306

-О- Глава 6

применяют десенсибилизирующую терапию (в/в 10% раствор кальция хлорида; внутрь лоратадин по 10 мг 1 раз в день и др.); - применяют системную витаминотерапию. -

Сифилитические поражения кожи век могут возникать во все пе-

риоды болезни. Клиническая картина: - при первичном сифилисе на коже век могут появляться первичные сифиломы (твердый шанкр) в виде поверхностной эрозии или блюдцеобразной язвы круглой или овальной формы, с ровными краями. Размер язвы от горошины до мелкой монеты. В основании язвы плотный, хрящеподобной консистенции инфильтрат. Через 5—7 дней увеличиваются регионарные лимфатические узлы; - при вторичном сифилисе на коже возникают высыпания и виде розеолезных, папулезных, герпетиформных и импетигоподобных сифилид. Как правило, высыпания имеют диссеминированный характер и встречаются не только на коже век; - при третичном сифилисе возникают гуммозные сифилиды, которые имеют вид безболезненных узлов, спаянных с окружающими тканями. Эти изменения кожи век встречаются редко. Принципы фармакотерапии: - внутримышечно вводят антибиотики пенициллинового ряда: бензатин бензилпенициллин по 2400000 млн ЕД 1 раз в 7 дней. При лечении первичного сифилиса используется 2 инъекции, вторичного и раннего скрытого — 3 инъекции; бензилпенициллина новокаиновая соль по 600000 ЕД 2 раза в день при лечении первичного сифилиса — 10 дней, вторичного — 20 дней; - препаратами резерва являются ампициллин, оксациллин (в/м по 1 г 4 раза в день при первичном — 14 дней, вторичном — 28 дней), цефтриаксон (в/м по 250 мг/сут 1 раз в день при первичном и по 500 мг/сут 1 раз в день при вторичном сифилисе 10 дней). 6.1.3. Грибковые заболевания век

Возбудителями микозов век являются разнообразные патогенные грибы (актиномицеты, бластомицеты, грибы рода Кандида и др.). Как правило, поражение век происходит при распространении процесса с кожи соседних областей лица.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

Лктиномикоз (синоним сирептотрикс) Возбудитель — актиномицеты (лучистые грибы). клиническая картина:

в наружном или внутреннем углу века появляются плотные безболезненные узлы, которые в дальнейшем размягчаются, с образованием подкожных п или внутрикожных инфильтратов (рис. 54); при прорыве инфильтрата образуются длительно незаживающие свищи, из которых выделяется гной с примесью желтоватых крупинок. Принципы фармакотерапии: - внутримышечно вводят бензилпенициллин по Рис. 54. Актиномикоз пек. 2000000 ЕД/сут в 4 - 6 приемов. Курсовая доза составляет 10000000-20000000 ЕД; - актинолизат вводят внутримышечно (по 2—3 мл 2 раза в неделю) или внутрикожно (первая инъекция 0,5 мл, вторая 0,7 мл, третья — 0,9 мл, далее объем каждой инъекции увеличивают на 0,1 мл до 2,0 мл. Инъекции проводят каждые 2—3 дня). На курс лечения — 20—25 инъекций. Проводят 3—5 курсов с перерывом в 1—2 мес; - внутрь применяют 0,5—2% раствор калия йодида по столовой ложке 3 раза в день после еды в течение 1 мес; - местно проводят электрофорез с 3% раствором йодида калия (раствор вводят с положительного электрода); - применяют системную витаминотерапию; - проводят вскрытие и выскабливание абсцесса. Бластомикоз

Возбудитель — бластомицеты (дрожжеподобный паразитический гриб). Клиническая картина: - на коже век появляются папулы и язвы, напоминающие карциноматозные. Язвенный процесс приводит к деформации век; - наблюдается увеличение регионарных лимфоузлов.

•О- Глава 6

Принципы фармакотерапии: - кожу век обрабатывают 1—2% спиртовым раствором брилии антового зеленого, 1% водным или спиртовым раствором мс тиленового синего; - кожу век смазывают мазью, содержащей 30 000 ЕД/г амфонрицина В [МНН] («Мазь Амфотерицина В», Россия); - системная терапия включает применение одного из следую щих препаратов: • внутрь флуконазол [МНН] («Дифлюкан», Pfizer, Франции) по 50—100 мг/сут один раз в день в течение 7—14 дней; • внутрь итраконазол [МНН] («Орунгал», Janssen-Cilag, Бель гия) по 100—200 мг/сут один раз вдень в течение 7—14 дней; • при глубоких и обширных поражениях вводят амфотерипим В [МНН] («Амбизом», Nextar Pharmaceuticals, Великобритл ния) по 0,5—1 мг/кг/сут внутривенно капельно на 5% ра створе глюкозы со скоростью 0,2—0,4 мг/кг/ч. Курс лече ния зависит от тяжести заболевания. Кандидоз (кандидамикоз). Заражение происходит контактно-бы товым путем при повреждении кожи век (из почвы, от человека к человеку) или процесс распространяется с других участков кожи или слизистой (полость носа, рта и т.д.). Возбудитель — дрожжеподобные грибы рода Candida. Клиническая картина: - кожа век отечна, гиперемирована; - кожа век покрыта мелкими пустулами; - в толще века формируются похожие на ячмени и халазионы красновато-коричневые узлы, склонные к изъязвлению. В гнойном содержимом узлов обнаруживается возбудитель. Принципы фармакотерапии: - кожу век обрабатывают 1—2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1% водным или спиртовым раствором метиленового синего; - смазывают кожу век мазями, содержащими 30 000 ЕД/г амфотерицина В [МНН] ( «Мазь Амфотерицина В», Россия), 100 000 ЕД/г нистатина [МНН] («Нистатиновая мазь», Нижфарм, Россия), 1% клотримазол [МНН] («Клотримазол-акри», Россия), 1% бифаназол [МНН] («Бифоназола крем 1%», Россия), 1% изоконазол [МНН] («Травоген», Schering, Германия); - системная терапия включает применение одного из следующих препаратов:

Фармакотерапия заболеваний органа зрения -v*

309

• внутрь флуконазол [МНН] («Дифлюкан», Pfizer, Франция) но 200 мг/сут I раз в день. В 1-й день дозу увеличивают в 2 раза. Курс лечения несколько месяцев; • инутрь итраконазол [МНН] («Орунгал», Janssen-Cilag, Бельгия) по 100—200 мг/сут 1 раз в день в течение от 3 нед до 7 мес; • мри глубоких и обширных поражениях вводят амфотерицин В [МНН] («Амбизом», Nextar Pharmaceuticals, Великобритания) по 0,5—1 мг/кг/сут внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы со скоростью 0,2—0,4 мг/кг/ч. Курс лечения зависит от тяжести заболевания. Фавус (парша). Как правило, инфекционный процесс переходит i волосистой части головы. Возбудитель — Achorion Schonleini. Клиническая картина: на фоне гиперемии кожи в области бровей или ресниц у входа в волосяной мешочек возникают красные папулы с чешуйками; полосок пронизывает папулу, у его основания имеется желтая блюдцеобразная корка (скутула) — скопление грибов; затем блюдцеобразная корочка со временем отпадает. Кожа в этой зоне, как правило, не изменена. При попытке удалить скутулу кожа под ней начинает кровоточить. Принципы фармакотерапии: кожу век обрабатывают 1—2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1% водным или спиртовым раствором метиленового синего, 2% спиртовым раствором йода; внутрь назначают гризеофульвин [МНН] (таблетки по 125 мг «Гризеофульвин», Россия) в дозе 18 мг/кг/сут. Препарат принимают во время еды 3 раза в день ежедневно до получения отрицательного анализа. Далее принимают в той же дозе через день 2 нед, затем — 2 раза в неделю в течение 2 нед. Споротрихоз. Процесс может поражать не только кожу век, но и но шожно распространение на конъюнктиву и ткани орбиты. Чаще Юего поражению век предшествует заболевание полости рта. Возбудитель — паразитический гриб рода Sporotrichum. Клиническая картина: - на коже век появляются медленно увеличивающиеся узлы. В области узла кожа приобретает фиолетовый оттенок. Узлы

•

Глава 6

напоминают халазион. Узлы чаще всего расположены у рее ничного края век; - затем узлы могут сливаться, в зоне узлов образуются снищи, из которых выделяется желто-серый гной. Они могут быть пронизаны множественными свищевыми ходами. Напоминаюп гумму или колликвативный туберкулез; - регионарные лимфатические узлы увеличиваются, но они бе i болезненны. Принципы фармакотерапии: - обрабатывают кожу век мазью, содержащей 30 000 ЕД/г амфотерицина В [МНН] («Мазь Амфотерицина В», Россия); - системная терапия включает применение одного из следую щих препаратов: • внутрь флуконазол [МНН] («Дифлюкан», Pfizer, Франция) по 50—100 мг/сут 1 раз в день. Курс лечения 7—14 дней; • внутрь итраконазол [МНН] («Орунгал», Janssen-Cilag, Бель гия) по 100—200 мг/сут 1 раз в день в течение 7—15 дней. - внутрь 0,5—2% раствор калия йодида по столовой ложке 3 раза в день после еды в течение 1 мес. Трихофития (стригущий лишай). Изолированное поражение кожи век наблюдается редко. Выделяют поверхностные и глубокие формы заболевания. Заболеванием чаще страдают дети. Возбудитель — паразитический гриб рода Trichophyton. Клиническая картина: - края век гиперемированы, отечны. На крае века появляются пустулы, покрытые желтыми корочками; - наблюдается частичное облысение века, часть ресниц обломана и покрыта налетом (споры гриба); - на гладкой поверхности кожи век образуются приподнимающиеся узлы в форме дисков, периферия которых приподнята в виде валика, кожа в этой зоне гиперемирована, покрыта узелками, пустулками и корками. Центр узла западает, кожа в этой зоне бледная, шелушится; - в исходе процесса на крае века могут образовываться рубцы и нарушаться рост ресниц; - при глубокой трихофитии развиваются фолликулярные абсцессы (мягкие красные, покрытые коркой и пронизанные свищевыми ходами грануляции).

Фармакотерапия заболеваний органа зрения <)• 311 Принципы фармакотерапии: обрабатывают кожу век 1—2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1 % водным или спиртовым раствором ме] иленового синего, 2% спиртовым раствором йода; смазывают кожу век мазями, содержащими 10% очищенную серу и 3% салициловую кислоту [МНН] («Серно-салицилоиая мазь», Россия), 1% бифоназол [МНН] («Бифаназола крем 1%», Россия), 1% кетоконазол [МНН] (крем «Низорал», Janssen-Pharmaceuticals, Бельгия); внутрь назначают гризеофульвин [МНН] (таблетки по 125 мг «Гризеофульвин», Россия) в дозе 18 мг/кг/сут. Препарат принимают во время еды 3 раза в день ежедневно до получения отрицательного анализа. Далее принимают в той же дозе через день 2 нед, затем 2 раза в неделю в течение 2 нед. 6.1.4. Вирусные заболевания век Поражение кожи век, вызванное вирусом простого герпеса (ВПГ, Herpes simplex). Носпалительный процесс поражает кожу века или располагается it области его края. В некоторых случаях процесс может переходить i • • i конъюнктиву. Имеется склонность к рецидивам. Клиническая картина: на коже век появляются мелкие пузырьки размером 3—6 мм с прозрачным содержимым. Содержимое пузырьков быстро мутнеет, они подсыхают, образуются корочки, которые бесследно исчезают через 1—2 нед (рис. 55); кожа век гиперемирована; - в области высыпаний наблюдается зуд и жжение; - возможно повышение температуры тела, озноб, головная боль. Принципы фармакотерапии: - область высыпаний обрабатывают 1—2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1% водным или спиртовым раствором меТИЛенОБОГО синего, 2% Рис. 55. Поражение кожи век вирусом спиртовым раствором йода; простого герпеса.

312

• Глава 6

-

смазывают кожу век 3% мазью, содержащей ацикловир [М И111 («Зовиракс», Glaxo-Welcome Operations Ltd, Великобритания). Кроме того, можно использовать 0,25% оксолиновую мазь (Россия), 0,5% флореналевую мазь (Россия) и 0,5% теброфе новую мазь (Россия). Однако эти препараты обладают более низкой эффективностью; - для профилактики распространения процесса на ткани к о т . юнктивы закапывают по 1 капле 3 раза в день 0,1% раствор идоксиуридина [МНН] («Офтан ИДУ», Santen Оу, Финляндия); - применяют системную витаминотерапию. Поражение кожи век, вызванное вирусом опоясывающего герпеса (Herpes zoster).

Заболевание связано с поражением ветвей тройничного нерпа (V пары ЧМН), гассерова узла или ресничного ганглия. Воспалительный процесс может поражать кожу верхнего века, лба (поражение первой ветви тройничного нерва) или редко процесс располагается в области нижнего века (поражение второй ветви тройничного нерва). Иногда возможно поражение обеих ветвей одновременно. В случае поражения носо-ресничного нерва процесс распространяется на роговицу и радужку. палительный процесс никогда не переходит за среднюю линию другую половину лида. ; ; , ;

Клиническая картина: - на коже век появляются пузырьки с прозрачным содержимым. Содержимое пузырьков быстро мутнеет, они подсыхают, образуются корки. Пузырьки могут сливаться и принимать в дальнейшем гнойный, кровянистый или гангренозный характер (рис. 56); - кожа век гиперемирована, отечная; - высыпания сопровождаются выраженной неврал- рИс. 56. Поражение кожи век вирусом опоГИЧесКОЙ болью ПО ХОДУ

ясывающего герпеса {Herpes zoster).

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 3 1 3

тройничного нерва. На фоне болей отмечаются явления анестезии кожи в этой зоне («болезненная анестезия»). Могут присутствовать гиперестезии и парестезии в этой зоне; регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны; возможно повышение температуры тела, озноб, головная боль. Принципы фармакотерапии: - область высыпаний обрабатывают 1—2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1% водным или спиртовым раствором метиленового синего, 2% спиртовым раствором йода; - смазывают кожу век 3% мазью, содержащей ацикловир [МНН] (глазная мазь «Зовиракс», Glaxo-Welcome Operations Ltd, Великобритания). Кроме того, можно использовать 0,25% оксолиновую мазь (Россия), 0,5% флореналевую мазь (Россия) и 0,5% теброфеновую мазь (Россия). Однако эти препараты обладают более низкой эффективностью; - внутрь применяют ацикловир [МНН] (таблетки по 200 мг «Зовиракс», Glaxo-Welcome, Великобритания) по 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней; валацикловир [МНН] (таблетки по 500 мг «Валтрекс», Glaxo-Welcome, Великобритания) по 1 г 3 раза в день в течение 7 дней; фамцикловир [МНН] (таблетки по 125 и 250 мг «Фамвир», Smithline Beecham Pharmaceuticals,

Великобритания) по 250 мг 3 раза в день в течение 7 дней; - для купирования болевого синдрома назначают анальгин | М Н Н | внутрь по 0,5 г или внутримышечно 50% раствор анальгина по 2 мл, проводят новокаиновые блокады; - применяют системную витаминотерапию; - проводят УВЧ-терапию (ежедневно в течение 3—5дней) и УФО зоны высыпаний (2—3 биодозы ежедневно или через день, 3— 4 процедуры). Поражение век контагиозным моллюском. Возбудитель относится к дерматотропным поксвирусам. Поражает различные отделы кожи, в том числе лица и век (рис. 57). Передается контактно-бытовым путем. Клиническая картина: - на коже появляются одиночные или множественные узелки размером от булавочной головки до горошины; - узелки плотные, безболезненные; - кожа в области узелков не изменена или имеет характерный блеск, напоминающий блеск жемчужины;

314

• Глава 6

-

в центре узелка имеется углубление с микроскопическими отверстиями. При сдавливании узелка через отверстия выделяются массы белого цвета (перерожденные элементы дермы); - возможно появление симптомов блефарита и фолликулезного Рис. 57. Поражение кожи век контагиозным конъюнктивита. моллюском. Принципы терапии - проводят выскабливание или диатермокоагуляцию кожных элементов с последующим тушированием 1—2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Поражение глаз вирусом натуральной оспы или осповакцины. Заражение происходит от больного человека (или вакцинированного), а также может происходить прямой перенос содержимого прививочной пустулы на кожу век и слизистую глаза (аутоинфекция). Чаще заболевают дети. У взрослых гетероинфекция возникает при ослаблении иммунитета. Клиническая картина (поражение глаз вирусом натуральной оспы): - на фоне резкого повышения температуры тела появляется слезотечение, светобоязнь; - на коже век и лица появляется пятнисто-везикулезная сыпь; - наблюдаются инъекция глазного яблока и везикулезные высыпания на конъюнктиве, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости; - возможно развитие поверхностного точечного кератита. Клиническая картина (поражение глаз вирусом осповакцины): - через 4—10 дней после вакцинации (или контакта с вакцинированным человеком) возникают отек век и папулезные высыпания. Высыпания склонны к слиянию и изъязвлению (рис. 58); - поражение носит односторонний характер; - увеличиваются регионарные лимфоузлы; - возможно развитие папул на конъюнктиве; - поражение роговицы носит различный характер от точечного кератита до абсцесса роговицы.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

315

Принципы фармакотерапии:

обрабатывают кожу век 1—2% спиртовыми растворами бриллиантового зеленого; смазывают кожу век 1% тетрациклиновой или 1% эритромициновой мазью; - закапывают в конъюнктивальную полость 3 раза в день растворы антисептиков (1:5000 раствор фура- Рис. 58. Поражение век вирусом осповакцины. цилина или риванола) или 10—20% раствор сульфацила-натрия; применяют симптоматическую терапию. 6.1.5. Заболевания края и желез век Блефарит

Причины воспаления краев век разнообразны: некорригированные или неправильно корригированные аномалии рефракции (гиперметропия и астигматизм); - паразитарные заболевания век (демодекоз); - дисфункция мейбомиевых желез; - заболевания ЖКТ; - сахарный диабет; - глистные инвазии; - аллергические заболевания; - авитаминозы; - неблагоприятные факторы внешней среды. Выделяют простой, чешуйчатый и язвенный блефарит. Клиническая картина: - больных беспокоят зуд, жжение, ощущение «инородного тела»; - возникает гиперемия и утолщение краев век (простой блефарит) (рис. 59); - на ресничном крае века могут появляться чешуйки (чешуйчатый) или язвочки (язвенный) (рис. 60); - возможно нарушение роста ресниц. Принципы фармакотерапии: - необходимо устранить этиологический фактор; - применяют обработку краев век растворами антисептиков (70% этиловый спирт, 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого, отварами лекарственной ромашки или календулы);

316

-О Глава 6

Рис. 59. Простой блефарит.

Рис. 60. Язвенный блефарит.

-

смазывают края век 1% тетрациклиновой или 1% эритромициновой мазью; - проводят массаж век (особенно при нарушении функции мсй бомиевых желез); - применяют физиотерапию (УВЧ-терапия, магнитотерапия, электрофорез с растворами антибиотиков и витаминов (витамин С и В), дарсонвализация и УФО); - применяют системную витаминотерапию. Демадекозный блефарит Demodex folliculorum (железничный клещ) паразитирует в сальных и мейбомиевых железах, а также волосяных фолликулах человека и млекопитающих. При постоянной влажности и комнатной температуре может несколько дней находиться вне хозяина. Заражение происходит контактно-бытовым путем. К 60 годам около 50% людей являются носителями клеща. Клинические проявления возникают у лиц со сниженной реактивностью организма. Лабораторная диагностика основана на микроскопии препарата, приготовленного из 4—6 эпилированных ресниц. Нормальным является наличие 1—2 клещей на 16 ресницах (по 4 ресницы с каждого века). Принципы фармакотерапии: - обрабатывают кожу дегтярным мылом; - смазывают края век 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 70% этиловым спиртом или смесью 70% этилового спирта и эфира в равных долях: Rp.: Spiritus aethylicus 70% Ephyr pro narcosy aa 10,0

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 317 D.S. для обработки краев век. чатем края век смазывают цинко-ихтиоловой мазью: Rp.: Zinci oxydati 0,5 Ichthyoli 0,15 Lanolini 2,0 Vaselini 8,0 M.D.S. Глазная мазь вместо цинко-ихтиоловой мази в течении нескольких месяцев применяют мази, содержащие метронидазол [МНН]: ее можно приготовить ex temporae по нижеприведенной прописи, или можно использовать препарат «Демалон» (Россия) — 10% мазь, содержащая метронидазол и гликозаминогликаны. Данная мазь не разрешена для клинического применения МЗ РФ, в настоящее время проходят ее клинические испытания; Rp.: Metronidazoli 12,5 Vaselini 15,0 M.D.S. Глазная мазь в глаз закапывают щелочные капли 2—3 раза в день: Rp.: Natrii bicarbonici Natrii biborici aa 0,1 Aq. Destil. 10,0 M.D.S. Глазные капли Наружный ячмень — острое гнойное Воспаление волосяного мешочка или Ишьной железы у корня ресниц. Клиническая картина: возникает локальная гиперемия и отек ресничного края век в области волосяного фолликула ресницы. Пальпация века в этой зоне болезненна (рис. 61). - через 1—2 дня в центре отека формируется гнойничок; - еще через 2—3 дня головка ячменя прорывается наружу. Внутренний ячмень — гнойное воспалеРис. 61. Наружный ячмень. иис хряща вокруг мейбомиевой железы. Клиническая картина: - возникает локальный отек и болезненность в толще века;

318

• Глава 6

- через 2—3 дня в этой зоне со стороны конъюнктивы просвечивает гной, который прорывается в конъюнктивальный мешок (рис. 62). Принципы фармакотерапии: - до прорыва гноя применяют сухое тепло, УВЧ-терапию, УФО; - закапывают в конъюнктивальный мешок 3—4 раза Рис. 62. Внутренний ячмень. в день растворы антисептиков (препарат «Витабакт» 0,05% или «Мирамистин» 0,01%), 10—20% раствор сульфацила натрия, 0,25% раствор левомицетина. Халазион — хроническое пролиферативное воспаление хряша вокруг мейбомиевой железы. Клиническая картина: - в толще века формируется плотно-эластичный безболезненный узелок размером от булавочной головки до горошины (рис. 63); - кожа над узелком подвижна, не изменена; - конъюнктива в зоне узелка гиперемирована. Рис. 63. Халазион верхнего века. Принципы фармакотерапии: - вводят в толщу халазиона 0,3 мл триамцинолона ацетата («Кеналог-40», Bristol-Myers, Германия) или бетаметазона («Дипроспан», Shering-Plough, Бельгия); - смазывают кожу век 0,1% мазью дексаметазона («Максидекс», Алкон, Бельгия) и 0,1% мазью бетаметазона («Бетам-офталь», Dr. Robert Winzer Pharma Gmbh, Германия) - при неэффективности применяют хирургическое лечение.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 3 1 9

(i.2. Фармакотерапия заболеваний конъюнктивы

Наиболее часто встречаемой патологией конъюнктивы является Воспалительный процесс — конъюнктивиты. По течению конъюнктивиты можно разделить на острые и хронические. И зависимости от этиологии воспалительного процесса выделяют следующие виды конъюнктивитов: 1. Ьактериальные конъюнктивиты: • Острый и хронический неспецифический катаральный конъюнктивит. • Пневмококковый конъюнктивит. • Диплобациллярный конъюнктивит. • Острый эпидемический конъюнктивит (ОЭК). • Дифтерийный конъюнктивит. • Гонобленнорея (гонококковый конъюнктивит). 2. Хламидийные конъюнктивиты: • Трахома. • Паратрахома. t. Вирусные конъюнктивиты: • Фарингоконъюнктивальная лихорадка. • Эпидемический геморрагический конъюнктивит (ЭГК). • Герпетический конъюнктивит. • Конъюнктивиты при общих вирусных заболеваниях (ветряная оспа, корь, краснуха). • Конъюнктивиты, вызванные контагиозным моллюском. 4. Грибковые конъюнктивиты. 5. Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты: • Весенний катар. • Лекарственный конъюнктивит. • Поллиноз (сенной конъюнктивит). • Инфекционно-аллергические конъюнктивиты. • Гиперпапиллярный конъюнктивит. • Пузырчатка конъюнктивы (пемфигус). 6. Конъюнктивиты при общих заболеваниях. • Метастатический конъюнктивит. Клиническая картина конъюнктивитов различной этиологии сходна: - жалобы на слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела, зуд, жжение; - конъюнктивальная инъекция глазного яблока;

320

• Глава 6

- отек конъюнктивы глазного яблока и переходных складок; - при некоторых видах конъюнктивитов может возникать фолликулез или папиллярная гипертрофия конъюнктивы век и переходных складок; - появляется слизистое, гнойное, нитчатое или фибринозное отделяемое из конъюнктивальной полости. Огромное значение в установлении причины конъюнктивиток играет лабораторная диагностика. В настоящее время можно выделить 3 группы методов лабораторной диагностики для определения этиологии конъюнктивитов и кератитов: - непосредственное определение возбудителя в соскобе (цитологический метод с окраской по методу Романовского и по Граму, иммуноферментный, иммунофлюоресцентный, полимсразно-цепная реакция); - выделение хламидий и микоплазм в культуре клеток: кулътуральный метод, который считается эталонным; - серологические тесты. Чтобы провести лабораторное обследование, необходимо произвести правильный забор патологических клеток конъюнктивы или роговицы. Результаты лабораторной диагностики зависят от тщательности выполнения данной процедуры. Используют соскобы с конъюнктивы и мазки-отпечатки с конъюнктивы и роговицы. Для забора соскобов необходимы следующие манипуляции: после эпибульбарной однократной анестезии с конъюнктивы верхнего и нижнего век с помощью одноразовых зондов-пробоотборников забирают клетки патологически измененной конъюнктивы. Материал наносят на обычные предметные стекла, сушат в течение 8—10 мин на воздухе и фиксируют ацетоном. После чего предметные стекла с фиксированным материалом рекомендуется в течение 1 ч транспортировать в микробиологическую лабораторию. Забор мазков-отпечатков возможен с конъюнктивы нижнего века или с роговицы. Данный метод позволяет повысить достоверность лабораторной диагностики. С помощью пинцета покровную пластинку прижимают к конъюнктиве век глазного яблока или непосредственно к роговице после эпибульбарной анестезии любым анестетиком. Затем мазок-отпечаток сушат на воздухе в течение 5 мин и фиксируют метиловым спиртом. Транспортировку материала также необходимо осуществлять в течение 1 ч после его забора.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

•

Методы лабораторной диагностики Цитологический метод. Этот простой и доступный метод при острых или хронических конъюнктивитах дает много дополнительной Информации для уточнения этиологии воспалительного процесса. Мри использовании специальных окрасок (по Граму и Романовскому) возможно выявить хламидийные включения, разнообразную бакРериалъную флору, мицелий грибов, воспалительные клетки, измененные ядра и цитоплазму клеток конъюнктивы и роговицы. Диагностическая ценность данного метода зависит от внимательности исследователя. Прямая иммунофлюоресценция — это достоверный и специфичным метод. Соскобы с конъюнктивы глаза окрашиваются родоспепифическими моноклональными антителами хламидий, вируса проi гого герпеса 1 и 2 типов, аденовируса. Данные антитела представляют собой моноклон ал ьные мышиные антитела, специфические к опреиелснному антигену. При люминесцентной микроскопии хламидий выявляются либо в пораженных клетках в виде характерных цитопiia (матических включений, окрашенных в зеленый цвет, либо внеКЛ6ТОЧНО — в виде отдельных образований, окрашенных в ярко-зеленый цвет. Культуральный метод является дорогостоящим и трудоемким. К отрицательным сторонам этого метода следует отнести длительность культивирования (48—52 ч). Однако возможность получения четких результатов даже при минимальном присутствии микрофлоры является важным преимуществом использования культурального метода в офтальмологии. Для идентификации и дифференциального титрования микоплазм используют специальный метод. Данная методика позволяет кульшнировать, а также идентифицировать микоплазмы. Идентификация и титрование микоплазм основаны на специфических свойствах микроорганизма, который гидролизует мочевину (Ureaplasma iiivaliticum) или аргинин (Ureaplasma hominis). При этом образуется ион аммония, и происходит защелачивание среды. Вследствие этого изменяется цвет индикатора кислотности среды, что позволяет визуализировать реакцию. Титр микоплазм выражают в количестве I ИU/мл пробы (единица изменения цвета). Данное культивиронание позволяет определить титры порядка КЯ/мл, которые уже считаются патогенными. Также возможно использование метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет непосредственно определить спе-

322

•» Глава 6

цифический участок последовательности ДНК для любого известного микроорганизма и вируса. Серологические методы имеют второстепенное значение. Используют различные иммунные реакции и оценивают диагностический титр (1/64). Но даже при достоверно положительном титре для определенной инфекции в сыворотке крови невозможно установить локализацию патологического процесса и достоверно определить стадию заболевания. В стадии разработки находится метод определения иммуноглобулинов различных классов в слезной жидкости. Обсуждается вопрос диагностической ценности данной лабораторной диагностики и ее помощи в постановке диагноза хламидийного поражения органа зрения. Чаще всего определяют иммуноферментньтм методом секреторные иммуноглобулины класса А и иммуноглобулины класса G. Считается, что появление в слезной жидкости иммуноглобулинов различных классов связано с несколькими причинами. Во-первых, это транссудация их из крови, во-вторых — активизация локального иммунитета непосредственно в органе зрения. Проводят забор слезной жидкости с последующим проведением серологического анализа. Методика забора слезной жидкости Для забора слезной жидкости может быть использован пипеточный дозатор. Слезную жидкость собирают в стерильные пробирки Эпиндорфа. С помощью пластиковой насадки, которая имеет округлый край и закрепляется на пипеточном дозаторе, из нижнего конъюнктивального мешка собирается слезная жидкость. Предварительной эпибульбарной анестезии конъюнктивы и глазного яблока не проводят. Не рекомендуется использование каких-либо химических веществ, стимулирующих слезоотделение. Пациентов просят смотреть кверху во время всей процедуры. Слезную жидкость собирают в течение 7—15 мин из нижнего конъюнктивального мешка обоих глаз, достаточно около 1 мл слезной жидкости. Данный биологический материал не позже 2 ч после забора необходимо транспортировать в иммунологическую лабораторию. Материал хранят при комнатной температуре. Серологический анализ слезной жидкости включает определение иммуноглобулинов класса А и G. Используют метод иммуноферментного анализа (ИФА). Этот метод обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Чаще всего диагностический титр в таких тест-системах составляет 1/32. Соответственно, результаты

Фармакотерапия заболеваний органа зрения -О- 3 2 3

I пиром меньше 1/32 считаются отрицательными для определения |нтител IgA и IgG.

6.2,1. Бактериальные конъюнктивиты

Для диагностики этиологии бактериального конъюнктивита и Рационального выбора антимикробной терапии применяют: • бактериологическое исследование мазков с конъюнктивы (окрашивание по Граму или по Романовскому—Гимзе [для выявления цитоплазм этических включений хламидий]); • посев отделяемого с конъюнктивы на питательные среды и определение чувствительности к антибиотикам; . цитологическое исследование соскоба с конъюнктивы (для бактериальных конъюнктивитов характерно обнаружение большого количества нейтрофилов, отсутствие изменений эпителиальных клеток); • проводят иммунологическое и серологическое исследование для выявления антител к бактериальным аллергенам. Острый неспецифический катаральный конъюнктивит

Возбудитель — стафилококки или стрептококки. Клиническая картина: - заболевание возникает остро, сопровождается выраженными субъективными ощущениями; - поражаются оба глаза (вначале один, а затем процесс распространяется на другой глаз); - характеризуется выраженной конъюнктивальной инъекцией, отеком переходной складки (рис. 64); - появляется обильное ел из исто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости; - процесс может распространиться на роговицу — развивается поверхностный краевой кератит. Принципы фармакотерапии: - накладывать повязку запрещено (под повязкой резко усиливается возможность развития кератита); - для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдение правил личной гигиены; - для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают растворами антисептиков (1:5000 раствор фурацилина или калия перманганата);

324

Рис. 64. Острый неспецифический катаральный конъюнктивит.

в конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимик робных препаратов в течение первых нескольких дней клж дые 2—4 ч, по мере стихания воспалительного процесса час тоту закапывания уменьшают до 3—6 раз в сутки. МазевЩ формы лучше использовать в ночное время суток. Курс лечв ния 7—10 дней. Выбор препарата зависит от возбудителя. Если воз&удитель не известен, то следует использовать след препараты: 0,1% раствор мирамистина [МНН] («Мирамистин», Россия); 10—20% раствор сульфанила-натрия [МНН] или 10% раствор сульфапиридазина-натрия [МНН]; антибиотики из группы фторхинолонов: 0,3% раствор или мал. ципрофлоксацина | М Н Н | (глазные капли «Ципромед», РготЫ Exports Pvt Ltd, Индия или глазная мазь «Циплокс», Cipla Ltd, Индия), 0,3% раствор или мазь офлоксацина [MHHJ (глазные капли или мазь «Флоксал», Bausch & Lamb, Германия), 0,3% раствор ломефлоксацина [МНН] (глазные капли «Окацин», Novartis Ophthalmias, Франция); антибиотики из группы макролидов — 1% эритромициновая мазь (Россия); антибиотики из группы тетрациклинов — 1% тетрациклиновая мазь (Россия);

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 3 2 5 комбинированные препараты — глазные капли «Ориприм-П» (фирма Cadila Laboratories Ltd, Индия), глазные капли Офтальмотрим (фирма Alcon Cusi, Испания), глазные капли или мазь «Колбиоцин» {фирма S.I.FJ. S/A, Италия).

(

Н случае подтверждения стафилококковой флоры, кроме вышеперечисленных препараюв. можно использован»: 0,05% раствор пиклоксидина [МНН] (глазные капли «Витабакт», Novartis Ophthalmics, Франция); антибиотики из группы аминогликозидов — 0,3% раствор гентамиодша [МНН] (Россия), 0,3% раствор или мазь тобрамицина [МНН] (глазные капли или мазь «Тобрекс», Akon-Couvreur, Бельгия); 1% раствор фузидиевой кислоты (глазные капли «Фуцитальмик», Leo Pharmaceutical products, Дания). П случае под (ж? радения стрептококковой флоры, кроме перечисленных препаратов широкого спектра действия (эффективных в отшшичпш н сглфи.нжокконот и с i рептококкового иотоудителя), можно использовать:

0,25% раствор хлорамфеникола [МНН] (глазные капли «Левомицетин», Россия). после стихания острого воспаления закапывают растворы глюкокортикостероидов 2—3 раза в день — 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли «Офтан Дексаметазон», Santen Оу, Финляндия). Можно использовать комбинированные препараты, содержащие I КС и антибиотик, — глазные капли или мазь «Макситрол» (А/сопCouvreur, Бельгия) или «Эубетал» {S.I.F.L S/A, Италия). Вместо ГКС применяют растворы НПВС — 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthalmlcs, Франция). Хронический неспецифический катаральный конъюнктивит 'Заболевание связано с активацией сапрофитов, находящихся в мшъюнктивальной полости, вследствие местных (нарушение оттоK;I слезной жидкости, некорригированные аномалии рефракции, мГюлевания век, неправильное лечение острого конъюнктивита) и

326

•

Глава 6

системных факторов (гиповитаминоз, заболевания ЖКТ и ротовой полости, воспаление придаточных пазух носа). Клиническая картина: - больных беспокоят зуд, жжение и ощущение инородного тела, повышенное зрительное утомление, которые 65. Хронический неспецифический Кйусиливаются к вечеру; Рис. таральный конъюнктивит. - по утрам появляется небольшое количество слизистого отделяемого; - характерны конъюнктивальная инъекция и небольшой отек конъюнктивы в области переходных складок (рис. 65). Принципы фармакотерапии: - необходимо устранить местные и общие факторы воспали тельного процесса; - в конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день закапывают ра створы антисептиков, сульфаниламидов или антибиотиком. Препараты следует менять каждые 1—2 нед. Целесообразно использовать следующие препараты: • 0,25% раствор цинка сульфата [МНН] (глазные капли изготовляются ex temporae или можно использовать комбини рованные глазные капли «Раствор цинка сульфата и борноМ кислоты», Россия); . 0,05% раствор пиклоксидина [МНН] (глазные капли «Витя бакт», Novartis Ophthalmics, Франция); • 0,1% раствор мирамистина [МНН] («Мирамистин», Россия); • 10-20% раствор сульфапила-натрия fMHH] или 10% раствор сульфапиридазина-натрия [MHHJ; • 1% раствор фузидиевой кислоты (глазные капли «Фуциталь мик», Leo Pharmaceutical products, Дания), Препарат применяют I раз в день; • 0,25% раствор хлорамфеникола [MHHJ (глазные капли «Ле вомицетин», Россия); • комбинированные антисептические глазные капли «Офталм мо-септонекс» (Galena А.С, Чешская республика); - для уменьшения явлений воспаления закапывают растворы глюкокортикостероидов 2—3 раза в день — 0,[% раствор дек-

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

327

слметазона [МНН] (глазные капли «Офтан Дексаметазон», Santen Oy, Финляндия). Можно использовать комбинированные препараты, содержащие I M it антибиотик, — глазные капли или мазь «Макситрол» (Alconк tmvtvur, Бельгия) или «Эубетал» (SJ.FJ. S/A, Италия). Вместо ГКС применяют растворы НПВС — 0,1% раствор диклофшака натрия [ М Н Н | (глазные капли «Наклоф», Novartis Uphthalmics, Франция). применяются комбинированные препараты, содержащие сосудосуживающий (нафазолин [МНН]), антигистаминный (ангазолин [МНН]) компоненты и антисептик (сульфат цинка |МНН] и метиленовый синий [МНН]) — глазные капли «Окуметил» (Александрия, Египет). Следует помнить, что этот препарат не следует использовать более 5—7 дней. При обострении процесса принципы фармакотерапии сходны с Ьчением острого конъюнктивита. Пневмококковый конъюнктивит Возбудитель — Streptococcus pneumonia. сражение происходит контактно-бытовым путем. Инкубационным период составляет — 1—2 дня. Клиническая картина:

заболевание возникает остро, сопровождается выраженными субъективными ощущениями; поражаются оба глаза (вначале один, а затем процесс распространяется на другой глаз); характеризуется выраженной конъюнктивальной инъекцией, отеком переходной складки; появляются нежные белесовато-серые пленки на конъюнктиве век и переходных складок. Пленки легко удаляются влажной ватой. После их удаления обнажается рыхлая, но не кровоточащая ткань конъюнктивы (рис. 66); процесс может распространиться на роговицу — развивается поверхностРис. 66. Пневмококковый конъюнктивит. ный краевой кератит.

328

Глава 6

Принципы фармакотерапии: - накладывать повязку запрещено (под повязкой резко ус ил и вается возможность развития кератита); - для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдение правил личной гигиены. Всем лицам, нахолмн шимся в контакте с заболевшим, в течение 2—3 дней закапы вают 10—20% раствор сульфацила-натрия или 0,25% распюр левомицетина; - для механического удаления отделяемого из конъюнктиваль ной полости ее промывают растворами антисептиков (1:5000 раствор фурацилина или калия перманганата), пленки они мают влажной ваткой; - в конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимик робных препаратов в течение первых нескольких дней каждые 2—4 ч, по мере стихания воспалительного процесса час тоту закапывания уменьшают до 3—6 раз в сутки. Мазевм формы лучше использовать в ночное время суток. Курс лечо ния 7—10 дней. Следует использовать следующие препараты Наиболее эффективными являются следующие препараты (чувствительны большинство штаммов): • 0,1% раствор мирамистина [МНН] («Мирамистин», Россия); • антибиотики из группы макролидов — 1% эритромицином;!и мазь (Россия); • 0,25% раствор хлорамфеникола [МНН| (глазные капли «Левомицетин», Россия). Препаратами выбора являются следующие препараты (чувствительны 3(1 00(V ii антибиотики из группы фторхинолонов: 0,3% раствор или мазь ципрофлоксацина 1МНН| (глазные капли «Ципромед», Promed Exports Pvt Ltd, Индия, или глазная мазь «Циплокс», Cipla Ltd, Индия), 0,3% раствор или мазь офлоксацина [МНН] (глазные капли или мазь «Флоксал», Bausch & Lomb, Германия), 0,3% раствор ломефлоксацина [МНН] (глазные капли «Окацин», Novartis Ophthalmias, Франция); антибиотики из группы тетрациклинов — 1% тетрациклиновая мазь (Россия);

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

329

• 1% раствор фузидиевой кислоты (глазные капли «Фуцитальмик», Leo Pharmaceutical products, Дания), после стихания острого воспаления в течение 5-7 дней закапывают растворы глкжокортикостероидов 2-3 раза в день 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли «Офтан Дексаметазон», Santen Oy, Финляндия). Можно использовать комбинированные препараты, содержащие I КС и антибиотик, - глазные капли или мазь «Макситрол» (AlconVouvreur, Бельгия) или «Эубетал» {S.I.F.I. S/A, Италия). Вместо ГКС применяют растворы НПВС - 0,1% раствор диклофсмака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthaltntf.s, Франция). Дифтерийный конъюнктивит возбудитель - Corynebacterium diphtheriae (палочка дифтерии К т-оеа-Леффлера). Ьболевание возникает на фоне поражения верхних дыхательИЫХ путей, но возможно и первичное поражение глаз. Чаще всего болеют дети и взрослые, которым не были сделаны противодифтерийные прививки. Клиническая картина: характерны выраженный отек, гиперемия и уплотнение век. Вывернуть веки невозможно, удается только слегка открыть глазную щель; из конъюнктивальной полости выделяется мутная с хлопьями жидкость; конъюнктива век, переходных складок и глазного яблока покрыта грязно-серыми плотно спаянными с подлежащей тканью пленками. При попытке их удаления конъюнктива кровоточит (рис. 67); - через 7^10 дней пленки начинают отпадать, под ними конъюнктива некротизирована. В этот период времени отделяемое носит гнойный характер; - постепенно явления отека уменьшаются, в исходе процесса через 2—3 нед образуются рубцовые измеРис. 67. Дифтерийный конъюнктивит. нения конъюнктивы;

330

• Глава 6

- возможно поражение роговицы. Принципы фармакотерапии: - внутримышечно вводят противодифтерийную сыворотку. Ра зовая доза при локальной форме составляет 10000—20000 Ml (1000 МЕ/кг по Безредке) (препарат «Сыворотка противодиф терийная лошадиная очищенная концентрированная жидкая(Россия) в ампулах по 10000 и 20000 ME); - системно применяют антибиотики в течение 5—8 дней: нами нают терапию с в/м или в/в введения бензилпенициллшш ни 25000—50000 ЕД/кг/сут в 4—6 приемов, затем постепенно не реходят на феноксиметилпенициллин внутрь по 125—250 мг 4 раза в день за 1,5 ч до еды или эритромицина сукцинат внутрь по 125—500 мг 4 раза в день за 1 ч до еды. - конъюнктивальную полость промывают растворами антисси тиков (1:5000 раствор фурацилина или калия перманганата); - в конъюнктивальную полость каждые 2—3 ч закапывают ра створ пенициллина 10000—20000 ЕД/мл (глазные капли готовят ex temporae на физиологическом растворе, см. гл. 5) или 2—3 раза в день закладывают 1% эритромициновую мазь; - при поражении роговицы применяют препараты, улучшающие ее регенерацию: 4% раствор тауфона (Россия), 3,44% раствор ретинола ацетата или пальмитата (Россия), 20% гель «Солкосерил» (Soko Basel, Швейцария), 5% глазная мазь «Корнерегель» (Bausch & Lomb, Германия). Изготовляют ex temporal* капли, содержащие рибофлавин и аскорбиновую кислоту по следующей прописи: Rp.: Acidi ascorbinici 0,02 Riboflavini 0,01 Sol. Glucosi 2% - 10,0 M.D.S. глазные капли - при выраженных симптомах интоксикации в/в капельно вводят растворы гемодеза по 200—400 мл или 5% глюкозу в объеме 200—400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г; - применяют витаминотерапию. Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея) Возбудитель — Neisserria gonorrhoeae. Выделяют гонобленнорею новорожденных (заражение происходит при прохождении через родовые пути матери, воспалительный процесс развивается на 2—3-й день после рождения), детей (контактно-бытовой путь заражения от больных взрослых) и взрослых (занос инфекции из половых органов).

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

•

331

к циническая картина:

у новорожденных в про1 iccc вовлекаются оба глаia. У детей и взрослых, как правило, наблюдается одностороннее поражение; в начале заболевания наблюдается период инфильтрации: выраженный отек, гиперемия и уплотнение пек. Вывернуть веки неиозможно, удается только Рис. 68. Гонококковый конъюнктивит. слегка открыть глазную щель. Из конъюнктивальной полости выделяется кровянистая жидкость цвета мясных помоев. Наблюдается выраженная конъюнктивальная инъекция, конъюнктива отечная, рыхлая, легко кровоточит; через 2—4 дня наступает период пиореи: отек век уменьшается, веки становятся на ощупь мягкие, тестоватой консистенции. Из конъюнктивальной полости выделяется большое количество пенистого сливкообразного гнойного отделяемого (рис. 68). постепенно явления воспаления исчезают. Длительный период времени могут сохраняться гиперемия и сосочковая гипертрофия конъюнктивы — период гиперпапиллярной

инфильтрации;

возможно распространение воспалительного процесса на роговицу. У взрослых и детей поражение роговицы встречается чаще; у взрослых возможно появление общих симптомов интоксикации. Принципы фармакотерапии:

накладывать повязку запрещено (под повязкой резко усиливается возможность развития кератита); для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдать правила личной гигиены; для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают растворами антисептиков (1:5000 раствор фурацилина или калия перманганата); в конъюнкта вал ьный мешок закапывают растворы антимикробных препаратов в течение первых нескольких дней каждые 2—4 ч, по мере стихания воспалительного процесса частоту закапывания уменьшают до 3—6 раз в сутки. Мазевые формы лучше использовать в ночное время суток.

332 • Глава 6 более эффекти тся следуют

НИ MM(Hl)

антибиотики из группы пенициллинов: бензилпенициллии [МНН] 100000 ~ 333000 ЕД/мл (у новорожденных примемяп ся 10000 — 20000 ЕД/мл). Растворы для глазных инсталляций готовятся ex temporae (схемы разведения см. главу 5); антибиотики из группы цефалоспоринов: цефазолин [М И111 133 мг/мл и цефтазидим [МНН] 50 мг/мл. Растворы дли глазных инстилляций готовятся ex temporae (схемы panic дения см. главу 5); антибиотики из группы фторхинолонов: 0,3% раствор или мазь ципрофлоксацина [МНН] (глазные капли «Ципромед», Promed Exports Pvt Ltd, Индия, или глазная мазь «Циплокс», Cipia Ltd, Индия), 0,3% раствор или мазь офлоксацинл [МНН] (глазные капли или мазь «Флоксал», Bausch & Lomb, Германия), 0,3% раствор ломефлоксацина [МНН] (глазные капли «Окацин», Novartis Ophthalmics, Франция); 0,1% раствор мирамистина [МНН] («Мирамистин», Россия); 10—20% раствор сульфацила-натрия [МНН] или 10% раствор сульфапиридазина-натрия [МНН]; антибиотики из группы макролидов — 1% эритромициновая мазь (Россия); 0,25% раствор хлорамфеникола [МНН] (глазные капли «Левомицетин», Россия). препаратами выбора (чувствительны 30—60% следующие препараты: ; Ч

• антибиотики из группы тетрациклинов — 1% тетрациклиновая мазь (Россия); • 1% раствор фузидиевой кислоты (глазные капли «Фуцитальмик», Leo Pharmaceutical products, Дания).

после стихания острого воспаления 2—3 раза в день применяют растворы НПВС — 0,1 % раствор диклофенака натрия [МНН | (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthalmics, Франция); системно (внутрь или парентерально) применяют различные антибиотики. Наиболее эффективными являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон и дефотаксим) и фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин и офлоксацин). В качестве альтернативных препаратов используют

Фармакотерапия заболеваний органа зрения -О- 333

азитромицин, эритромицин, доксициклин и спектиномицин.

. цефалоспорины: • цефтриаксон [МНН] («Роцефин», F. Hoffmann La Roche Ltd., Швейцария) — взрослым в/м однократно 1 г; детям при массе тела меньше 45 кг в/м однократно 125 мг, при массе тела больше 45 кг по схемам взрослых; новорожденным в/м или в/в 25—50 мг/кг (но не более 125 мг) 1 раз в сутки в течение 2—3 дней; • цефотаксим [МНН] («Клофоран», Lab. Roussel, Франция) препарат применяется при осложненной гонорее — в/в 1 г каждые 8 ч. Продолжать в течение 24—48 ч после разрешения клинических симптомов. • фторхинолоны • офлоксацин [МНН] («Офлоксацин», Leciva, Чехия) — взрослым по 400 мг внутрь однократно. Детям не рекомендуется; • ципрофлоксацин [МНН] («Ципробай», Bayer, Германия) — взрослым по 500 мг внутрь однократно. Детям не рекомендуется ; - эритромицин [МНН] (таблетки «Эритромицин», Россия) — внутрь по 400000 ЕД 6 раз в день в первые 2 сут, в течение следующих 2 дней 400000 ЕД 5 раз в день; • азитромицин [МНН] («Сумамед», Ptiva, Хорватия) — внутрь 1 г однократно; • доксициклин [МНН] («Вибрамицин», Pfizer SA, Бельгия) — внутрь первый прием 200 мг, далее по 100 мг каждые 12 ч в течение 7 дней; . спектиномицин [МНН] («Тробицин», Pharmacia Corporation, США) — в/м однократно мужчинам 2 г, женщинам 4 г. Для профилактики гонобленнореи у новорожденных применяют из следующих препаратов: I % раствор нитрата серебра закапывают по 1 капле в каждый глаз однократно после рождения ребенка; 1% эритромициновую мазь закладывают в каждый глаз однократно после рождения ребенка; 1% тетрациклиновую мазь закладывают в каждый глаз однократно после рождения ребенка; - 20% раствор сульфацила-натрия закапывают по 1 капле в каждый глаз троекратно с интервалом в 10 мин.

334

4- Глава 6

Острый эпидемический конъюнктивит Возбудитель — Haemophilias conjunctivitidis (бактерия Коха—Уик са). Заболевание передается контактным путем. Переносчиком ни ляются мухи. Инкубационный период — 1—2 дня. Клиническая картина: - характерны выраженный отек и гиперемия конъюнктивы iла \ ного яблока и нижней переходной складки, в ней отмечаю ки петехиальньте кровоизлияния; - вследствие выраженного отека конъюнктивы глазного ябло ка, в просвете глазной щели она выглядит в виде двух треугольников, обращенных основанием к лимбу; - в первый день отмечается скудное слизистое отделяемое, ко торое склеивает ресницы, и больной не может открыть веки, Затем отделяемое становится обильным гнойным (напомипа ющим гонорейный конъюнктивит), иногда на конъюнктиие век появляются нежные легко снимающиеся пленки (нами минающие дифтерию); - могут наблюдаться симптомы общей интоксикации; - у детей возможно распространение процесса на роговицу. Принципы фармакотерапии: - накладывать повязку запрещено (под повязкой резко усиливается возможность развития кератита); - для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдать правила личной гигиены; - для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают растворами антисептиков (1:5000 раствор фурацилина или калия перманганата); - в конъюнктивалъный мешок закапывают растворы антимикробных препаратов в течение первых нескольких дней каждые 2—4 ч, по мере стихания воспалительного процесса частоту закапывания уменьшают до 3—6 раз в сутки. Мазевые формы лучше использовать в ночное время суток. Препаратами первого выбора (чувствительны большинство шт мов) являются следующие препараты: ; :

10—20% раствор сульфацила-натрия [МНН| или 10% раствор сульфапиридази на-натрия [МНН]; 0,3% раствор или мазь тобрамицина [МНН] (глазные капли или мазь «Тобрекс», Alcon-Couvreur, Бельгия);

Фармакотерапия заболеваний органа зрения -О- 3 3 5

I

Препаратами второго выбора и резерва штаммов) являются следующие препараты • антибиотики из группы фторхинолонов: 0,3% раствор или мазь ципрофлоксацина [МНН] (глазные капли «Ципромед», Promed Exports Pvt Ltd, Индия, или глазная мазь «Циплокс», Cipia Ltd, Индия) • антибиотики из группы макролидов — 1% эритромициновая мазь, (Россия); • антибиотики из группы полимиксинов — полимиксин В [МНН] и полимиксин Е [МНН], которые входят в состав комбинированных препаратов — глазные капли «Ориприм-П» (фирма Cadila Laboratories Ltd, Индия), глазные капли Офтальмотрим (фирма Акоп Cusi, Испания), глазные капли или мазь «Колбиоцин» (фирма S.I.F.I. S/A, Италия). Конъюнктивит диплобациллярный (ангулярный)

Иозбудитель — Moraksella lacunata (бактерия Моракса—Аксен-

фсльда).

Заболевание передается контактно-бытовым путем. ИнкубационНЫЙ период — 4 дня. Характеризуется хроническим или подострым течением. Клиническая картина:

больные предъявляют жалобы на сильный зуд, жжение и резь в глазах, частые болезненные моргания; характерны гиперемия и отек конъюнктивы в области углов глазной щели; характерны гиперемия и мацерация кожи в области углов глазной щели; характерно скудное отделяемое в виде тягучей слизи из конъюнктивальной полости, которое снижает зрение и скапливается в углах глазной щели, образуя восковидные корочки. Принципы фармакотерапии:

в конъюнктивальный мешок закапывают 4—6 раз в день 0,25% (0,5—1%) раствор цинка сульфата [МНН| (глазные капли изготовляются ex temporae) или используют комбинированные препараты, содержащие цинка сульфат — «Раствор цинка сульфата и борной кислоты» (Россия) или «Окуметил» (Александрия, Египет). В состав последнего препарата входит сосудосуживающий компонент (фенилэфрин), поэтому его не следует применять более 5—7 дней, а также у больных с анатомически узким углом передней камеры.

336

• Глава 6

Цинка сульфат используют в течение 1—1,5 мес. После исчезно вения симптомов препарат применяют 2 раза в день в течение 7 10 дней. - можно использовать антибактериальные препараты. Частот;) t;i капываний и длительность терапии такая же, как для цинка суп. фата: • антибиотики из группы фторхинолонов: 0,3% раствор или ма и. ципрофлоксацина [МНН| (глазные капли «Ципромед», РготЫ Exports Pvt Ltd, Индия или глазная мазь «Циплокс», Cipla Ltd, Индия), 0,3% раствор или мазь офлоксацина [МНН] (глазные капли или мазь «Флоксал», Bausch & Lomb, Германия), 0,3% раствор ломефлоксацина [МНН] (глазные капли «Окацин», Novartis Ophthalmics, Франция); • антибиотики из группы макролидов — 1% эритромициновая мазь (Россия); • антибиотики из труппы тетрациклинов — 1% тетрациклиновая мазь (Россия); • антибиотики из группы аминогликозидов — 0,3% раствор гентамицина [МНН| (Россия), 0,3% раствор или мазь тобрамицина [МНН] (глазные капли или мазь «Тобрекс», AlconCouvreur, Бельгия). - для уменьшения воспаления применяют растворы НПВС — 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthalmics, Франция). 6.2.2. Хламидийные конъюнктивиты

Хламидии — мелкие внутриклеточные микроорганизмы, проявляющие свойства вирусов и бактерий. Размножаясь в эпителиальных клетках, образуют скопления в цитоплазме клеток (тельца Гальберштедтера— Провачека). Для подтверждения этиологии заболевания используют микроскопию мазков с конъюнктивы (окраска по Романовскому— Гимзе). Более чувствительными является исследование с помощью культуры клеток McCoy или иммунофлюоресцентный анализ (подтверждение этиологии в 90—95%). Выделяют 2 вида хламидийных конъюнктивитов — трахома и паратрахома. Трахома Возбудитель - Chlamydia trachomatis серотипы А, В, Ва и С.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

-О 3 3 7

Заражение происходит контактно-бытовым путем от больного Человека. Инкубационный период — 7—14 дней. Клиническая картина:

Заболевание характеризуется хроническим течением с периодами обострения и ремиссии. Выделяют 4 стадии трахомы. Во время Первых трех стадий больные заразны. Трахома I— стадия прогрессирующего воспаления (наЧальная стадия). Характеризуется выраженной гиперемией конъюнктивы, которая приобретает вишнево-багровый отГснок, наблюдается инфильтрация слизистой оболочки, Гипертрофия сосочков и разпитие фолликулов (рис. 69). Процесс начинается с верхней переходной складки, затем Рис. 69. Первая стадия трахомы. распространяется на конъюнктиву верхнего века. Уже на первой стадии возможно развитие фолникулов в зоне верхнего лимба и переход воспалительного процесса на роговицу (отек, инфильтрация и васкуляризация). Трахома II — стадия развитою процесса (активная трахома). Характеризуется появлением крупных студенистых фолликулов, нарастанием инфильтрации и папиллярной 1мперплазии конъюнктивы нерхнего века. Отдельные фолликулы подвергаются некрозу с образованием нежных рубцов (рис. 70). Для этой стадии \арактерНО появление Трахо- Рис. 70. Вторая стадия трахомы. матозного паннуса. Больные наиболее заразны в этой стадии. Трахома III — рубцующая трахома. Явления воспаления затухают, могут сохраняться единичные фолликулы, подвергающиеся перерождению. Преобладают процессы рубцевания (рис. 71). Появляются характерные осложнения — трихиаз, мадароз, симблефарон, энтро-

338

•

Глава 6

пион, ксероз. Эта стадия может длиться годами, сопровождаясь периодическими обострениями. Трахома IV — клинически излеченная трахома (рубцовая трахома). Конъюнктива белесоватого цвета, покрыта множественными рубцами (рис. 72). Четвертую стадию делят на 4 группы: трахома IV(0) — без Рис. 71, Третья стадия трахомы. снижения зрения; трахома IV(1) — незначительное снижение зрения; трахома IV(2) — умеренное снижение зрения; трахома IV (3) — резкое снижение зрения. Принципы фармакотерапии: - накладывать повязку запрещено (под повязкой резко усиливается возможность развития кератита); - для предотвращения рас- Рис. 72. Четвертая стадия трахомы. пространения инфекции необходимо соблюдать правила личной гигиены; - в течении длительного времени применяют (1—3 мес, иногда до 6 мес) антибактериальные или сульфаниламидные препараты. Препараты используют 4—5 раз в день. Лучше использовать мазевые лекарственные формы. Наиболее часто применяют следующие препараты: • 10—20% раствор сулъфацил а-натрия [МНН] или 10% раствор сульфапиридазина-натрия |МНН]; . антибиотики из группы макролидов — 1% эритромициновая мазь (Россия); • антибиотики из группы тетрациклинов — 1 % тетрациклиновая мазь (Россия), 1% дитетрациклиновая мазь (Россия). Дитетрациклиновая мазь применяется 1 раз в день; • антибиотики из группы фторхинолонов: 0,3% раствор или мазь ципрофлоксацина [МНН| (глазные капли «Ципромед», Promed Exports Pvt Ltd, Индия, или глазная мазь «Циплокс», Cipla Ltd,

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

339

Индия), 0,3% раствор или мазь офлоксацина [МНН] (глазные капли или мазь «Флоксал», Bausch & Lomb, Германия); • 0,1% раствор мирамистина [МНН] («Мирамистин», Россия); • 0,05% раствор пиклоксидина [МНН] (глазные капли «Витабакт», Novartis Ophthalmias, Франция). после стихания острого воспаления 2—3 раза в день применяют растворы НПВС — 0,1 % раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthalmics, Франция); - местное лечение сочетают с экспрессиями фолликулов; - проводят системную антибиотикотерапию. Антибиотики применяют непрерывными или прерывистыми курсами в течение 3—4 нед. Наиболее целесообразно использовать следующие антибиотики: • кларитромицин [МНН] («Кларицид», Abbott Laboratories, США) внутрь по 500 мг/сут в 2 приема; • азитромицин [МНН] («Сумамед», Pliva, Хорватия) — внутрь по 0,25—0,5 мг/сут; • доксициклин [МНН] («Вибрамицин», Pfizer SA, Бельгия) — внутрь 200 мг/сут в 2 приема; • рокситромицин [МНН] («Рулид», Roussel Uclaf, Франция) внутрь по 0,Зг/сут в 1-2 приема; • офлоксацин [МНН] («Офлоксацин», Leciva, Чехия) — взрослым по 200—400 мг внутрь 1 раз в день. Детям не рекомендуется; • ципрофлоксацин [МНН] («Ципробай», Bayer, Германия) — взрослым по 0,5—1 г/сут внутрь в 2 приема. Детям не рекомендуется. - проводят системную терапию интерферонами и интерфероногенами: • «Реаферон» (Россия) в/м по 1000000 ЕД через день на курс 7—10 инъекций; • ректальные свечи «Виферон-2» (Россия) по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 10 дней, далее по 2 свечи 3 раза в неделю в течение 3—12 мес; • «Циклоферон» (Россия) в/м 12,5% раствор по 2 мл в течение 10 дней. Проводят 2—3 курса с интервалом в 1 нед. Паратрахома (конъюнктивит с включениями) Возбудитель — Chlamydia trachomatis серотипы D-K. Лабораторную диагностику проводят по тем же принципам, что и при трахоме.

340

•

Глава 6

Поражение глаз может протекать в различных клинических формах: 1. Паратрахома взрослых — заражение происходит в результате переноса инфекции из половых органов. 2. Э п и д е м и ч е с к и й хламидийный конъюнктивит (банный конъюнктивит) — за- Рис. 73. Банный конъюнктивит. ражение происходит контактно-бытовым путем. 3. Конъюнктивит при синдроме Рейтера. 4. Конъюнктивит при генерализованном хламидиозе зоонозной природы. 5. Паратрахома новорожденных (бленнорея с включениями) заражение происходит через плаценту или при прохождении через родовые пути больной матери. Инкубационный период — 10—14 дней, с колебаниями от 7 до 21 дня. Клиническая картина (паратрахомы взрослых): - заболевание характеризуется острым, подострым или хроническим течением с периодами обострения и ремиссии; - как правило, поражается один глаз; отмечается выраженная гиперемия и отек конъюнктивы переходных складок; вначале наблюдается небольшое количество слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости, затем оно становится обильным и гнойным; в течение первой недели заболевания увеличиваются лимфоузлы на стороне поражения. При пальпации лимфоузлы безболезненны; через 2—3 нед болезни появляется гипертрофия сосочков, которая максимально выражена на нижней переходной складке. Фолликулы крупные, вначале расположены изолированно, затем сливаются образуя валики (рис. 73); может наблюдаться односторонний псевдоптоз вследствие отека и фолликулеза конъюнктивы век;

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

•*• 3 4 1

и области верхнего лимба может наблюдаться микропаннус, а также субэпителиалъные множественные точечные инфильтраты роговицы; и исходе процесса никогда не наблюдаются рубцовые изменения роговицы. Клиническая картина (паратрахомы новорожденных): шболевание развивается на 3—15-й день после рождения ребенка. Как правило, поражается один глаз; вначале отмечается слезотечение, незначительный отек и гиперемия конъюнктивы, затем появляется обильное гнойное отделяемое, иногда с примесью крови; характерные фолликулы появляются через 3—4 нед, они расположены в основном на нижней переходной складке; возможно развитие предушной аденопатии на стороне поражения. Принципы фармакотерапии: накладывать повязку запрещено (под повязкой резко усиливается возможность развития кератита); для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдать правила личной гигиены; в течении длительного периода времени применяют (1—3 мес) антибактериальные или сульфаниламидные препараты. Препараты используют 4—5 раз в день. Лучше использовать мазевые лекарственные формы. Наиболее часто используют следующие препараты: • 10—20% раствор сульфацила-натрия [МНН] или 10% раствор сульфапирндазина-натрия [МНН]; • антибиотики из группы макролидов — 1% эритромициновая мазь (Россия); • антибиотики из группы тетрациклинов — 1% тетрациклиновая мазь (Россия), 1% дитетрациклиновая мазь (Россия). Дитетрациклиновая мазь применяется 1 раз в день; • антибиотики из группы фторхинолонов: 0,3% раствор или мазь ципрофлоксацина [МНН] (глазные капли «Ципромед», Promed Exports Pvt Ltd, Индия, или глазная мазь «Циплокс», Cipla Ltd, Индия), 0,3% раствор или мазь офлоксашша [МНН| (глазные капли или мазь «Флоксал», Bausch & Lomb, Германия); • 0,1% раствор мирамистина |МНН] («Мирамистин», Россия); • 0,05% раствор пиклоксидина [МНН] (глазные капли «Витабакт», Novartis Ophthalmics, Франция);

•

Глава 6

- через 2—3 нед после стихания острого воспаления в течение 5—7 дней закапывают растворы глюкокортикостероидов 1—2 раза в день — 0,1% раствор дексаметазона [МНН| (глазньл капли «Офтан Дексаметазон», Santen Оу, Финляндия). Можно использовать комбинированные препараты, содержании" ГКС и антибиотик, - глазные капли или мазь «Макситрол» (А!соп Couvreur, Бельгия) или «Эубетал» (S.I.F.I. S/A, Италия). Вместо ГКС применяют растворы НП ВС — 0,1% раствор дикло фенака натрия [МНН| (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthal mics, Франция). - для санации урогенитального очага инфекции проводят системную антибиотикотерапию. Существует несколько способов применения антибиотиков: 1. Прием в течение 1, 3 или 5 дней. 2. Прием в течение 7—14 дней. 3. Прием в течение 21—28 дней. 4. Пульс-терапия — проводится 3 цикла антибиотикотерапии по 7—10 дней с перерывами в 7—10 дней. Наиболее целесообразно использовать следующие антибиотики: • кларитромицин [МНН] («Кларицид», Abbott Laboratories, США) внутрь по 500 мг/сут в 2 приема в течение 21—28 дней; • азитромицин [МНН] («Сумамед», Piiva, Хорватия) — внутрь по 1 г/сут однократно; • доксициклин [МНН] («Вибрамицин», Pfizer SA, Бельгия) — внутрь 200 мг/сут в 2 приема в течение 7 дней. Детям до 12 лет применять не рекомендуется; • рокситромицин [МНН] («Рулид», Roussel Uclaf, Франция) — внутрь по 0,3 г/сут в 1—2 приема, курс лечения 10—14 дней; • офлоксацин | М Н Н | («Офлоксацин», Leciva, Чехия) — взрослым по 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 3 дней. Детям не рекомендуется; • ципрофлоксацин [МНН] («Ципробай», Bayer, Германия) взрослым по 0,5 г/сут внутрь в 1 день, а затем по 0,25 г/сут в 2 приема в течение 7 дней. Детям не рекомендуется. - проводят системную терапию интерферонами и интерфероногенами: • «Реаферон» (Россия) в/м по 1 000000 ЕД через день, на курс 7—10 инъекций; • ректальные свечи «Виферон-2» (Россия) по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 10 дней, далее по 2 свечи 3 раза в неделю в течение 3—12 мес;

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

343

• «Циклоферон» (Россия) в/м 12,5% раствор по 2 мл в течение 10 дней. Проводят 2—3 курса с интервалом в 1 нед. 6.2.3. Вирусные конъюнктивиты

Для диагностики этиологии вирусного конъюнктивита применяют: • иммунофлюоресцентное и иммуноферментное исследование соскобов с конъюнктивы для обнаружения антигенов вирусов; • цитологическое исследование соскоба с конъюнктивы (для вирусных конъюнктивитов характерно обнаружение дистрофических изменений эпителиальных клеток. В экссудате преобладают лимфоциты и макрофаги). Герпетический конъюнктивит

Возбудитель — Herpes simplex. Заболевание чаше всего возникает у детей, характеризуется длительным милым течением. Клиническая картина:

как правило, поражение носит односторонний характер; - заболевание может протекать в трех клинических формах: • катаральная форма характеризуется гиперемией и оте- Рис 74. Фолликулярная форма герком конъюнктивы, неболь- петического конъюнктивита. шим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости; • фолликулярная форма сопровождается появлением фолликулов на фоне вышеперечисленных симптомов (рис. 74); • везикулярно-язвенная форма протекает с образованием рецидивирующих язв или эрозий на конъюнктиве и крае века, прикрытых нежными пленками. Иногда возможно образование узелков в склере в области лимба, напоминающих фликтены. - возможно появление характерных высыпаний на коже век и крыльев носа.

344

Глава 6

Принципы фармакотерапии: - в конъюнктивальный мешок закапывают по 1 капле 6—8 раз и день 0,1% раствор идоксиуридина [МНН] («Офтан ИДУ», Santen Оу, Финляндия); - инсталляции сочетают с закладыванием за веки 2—3 раза в день 3% мази, содержащей ацикловир [МНН] («Зовиракс», Glaxo-Welcome Operations Ltd, Великобритания). Кроме того, можно использовать 0,25% оксолиновую мазь (Россия), 0,5% флореналевую мазь (Россия) и 0,5% теброфеновую мазь (Россия). Однако эти препараты обладают более низкой эффективностью; - одновременно с антиметаболитами применяют неспецифическую иммунотерапию: частые инсталляции (каждые 2 ч) интерферона |МНН] (порошок для приготовления глазных капель «Локферон», АООТ «Биомед» им. И.И. Мечникова, Россия) или интерфероногенов — полудан [МНН] (порошок для приготовления глазных капель «Полудан», Россия), парааминобензойная кислота [МНН] (глазные капли «Актипол», Россия); - применяют общую витаминотерапию. Аденовирусный конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка)

Возбудитель — аденовирусы 3, 5 и 7 серотипов. Заболевание передается воздушно-капельным и контактным путем. Инкубационный период составляет 7—8 дней. Клиническая картина: - заболевание начинается с выраженного назофарингита и повышения температуры тела; - на второй волне повышения температуры появляются симптомы конъюнктивита сначала на одном глазу, а затем через 2—3 дня на другом глазу; - наблюдается увеличение регионарных лимфоузлов; - наблюдается снижение чувствительности роговицы; - заболевание может протекать в трех клинических формах: • катаральная форма характеризуется гиперемией и отеком конъюнктивы, век и переходных складок, небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. В среднем заболевание продолжается в течение 5—7 дней. Не сопровождается поражением роговицы (рис. 75).

Фармакотерапия заболеваний органа зрения -О- 345 • фолликулярная форма сопровож-

дается появлением фолликулов на фоне вышеперечисленных симптомов. Фолликулы располагаются преимущественно в области переходных складок. Фолликулы могут быть мелкими или крупными студенистыми; • пленчатая форма протекает с образованием нежных серовато-белых пленок на конъюнктиве, которые легко снимаются влажным ватным тампоном. Редко пленки могут быть плотными и с трудом отделяться от Рис. 75. Аденовирусный конъюнкконъюнктивы. Поверхность тивит (катаральная форма). конъюнктивы под пленкой кровоточит. Принципы фармакотерапии: - закладывают за нижнее веко 2—3 раза в день 0,25% оксолиновую мазь (Россия), 0,5% флореналевую мазь (Россия) и 0,5% теброфеновую мазь (Россия). Однако эти препараты обладают довольно низкой эффективностью; - одновременно с а нти метаболитам и применяют неспецифическую иммунотерапию: частые инстилляции (каждые 2 ч) интерферона [МНН] (порошок для приготовления глазных капель «Локферон», АООТ«Биомед» им. И.И. Мечникова, Россия) или интерфероногенов — полудан [МНН] (порошок для приготовления глазных капель «Полудан», Россия), парааминобензойная кислота |МНН| (глазные капли «Актипол», Россия); - после стихания острого воспаления в течение 5—7 дней закапывают растворы глюкокортикостероидов 1—2 раза в день — 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли «Офтан Дексаметазон», Santen Oy, Финляндия). Можно использовать комбинированные препараты, содержащие ГКС и антибиотик, — глазные капли или мазь «Макситрол» (AlconCouvreur, Бельгия) или «Эубетал» (S.I.F.I. S/A, Италия). Вместо ГКС применяют растворы НПВС — 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthaltnics, Франция).

346

О Глава 6

- дополнительно используют инсталляции 2—3 раза в день препаратов, являющихся стабилизаторами мембран тучных клеток: 2% раствор натрия кромогликата [МНН] («Лекролин», Santen OY, Финляндия) и 0,1% раствора лодоксамида [МНН| («Аломид», Alcon - Couvreur, Бельгия). Эпидемический кератоконъюнктивит Возбудитель — аденовирусы 8 серотипа. Заболевание передается контактным путем. Инкубационный период составляет 4—8 дней. Заболевание протекает в течение от 2 нед до 2 мес. После заболевания остается иммунитет. Клиническая картина: - заболевание начинается остро, симптомы конъюнктивита появляются сначала на одном глазу, а затем и на другом глазу. Симптомам конъюнктивита предшествуют симптомы общего недомогания; - наблюдается увеличение регионарных лимфоузлов с двух сторон. При пальпации лимфоузлы болезненны; - характеризуется гиперемией и отеком конъюнктивы, век и переходных складок, небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. - на конъюнктиве, главным образом, нижних переходных складок появляются мелкие прозрачные фолликулы (рис. 76, а)\ - чувствительность роговицы снижена. Через 1 нед после небольшого снижения субъективных ощущений появляются симптомы кератита — множественные точечные субэпителиальные инфильтраты роговицы (рис. 76, б).

Рис. 76. Эпидемический кератоконъюнктивит. а — изменения в конъюнктиве; нения в роговине.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

347

Принципы фармакотерапии: - закладывают за веко 2—3 раза в день 0,25% оксолиновую мазь (Россия), 0,5% флореналевую мазь (Россия) и 0,5% теброфеновую мазь (Россия). Однако эти препараты обладают довольно низкой эффективностью; - одновременно с антиметаболитами применяют неспецифическую иммунотерапию: частые инсталляции (каждые 2 ч) интерферона [МНН] (порошок для приготовления глазных капель «Локферон», АООТ «Биомед» им. И.И. Мечникова, Россия) или интерфероногенов — полудан [МНН] (порошок для приготовления глазных капель «Полудан», Россия), парааминобензойная кислота [МНН] (глазные капли «Актипол», Россия); - при поражении роговицы применяют препараты, улучшающие ее регенерацию: 4% раствор тауфона (Россия), 3,44% раствор ретинола ацетата или пальмитата (Россия), 20% гель «Солкосерил» (Solco Basel, Швейцария), 5% глазная мазь «Корнерегель» (Bausch & Lomb , Германия). Изготовляют ex temporae капли, содержащие рибофлавин и аскорбиновую кислоту. - после стихания острого воспаления в течение 5—7 дней закапывают растворы глюкокортикостероидов 1—2 раза в день — 0,1% раствор дексаметазона |МНН] (глазные капли «Офтан Дексаметазон», Santen Oy, Финляндия). Можно использовать комбинированные препараты, содержащие Г КС и антибиотик, — глазные капли или мазь «Макситрол» {AlconCouvreur, Бельгия) или «Эубетал» (S.I.F.I. S/A, Италия). Вместо ГКС применяют растворы НПВС — 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthalmics, Франция). - дополнительно используют инсталляции 2—3 раза в день препаратов, являющихся стабилизаторами мембран тучных клеток: 2% раствор натрия кромогликата [МНН] («Лекролин», Santen Oy, Финляндия) и 0,1% раствора лодоксамида [МНН] («Аломид», Alcon-Couvreur, Бельгия). Эпидемический геморрагический конъюнктивит

Возбудитель — энтеровирус-70 (из группы пикорновирусов). Заболевание передается контактным путем. Инкубационный период 12— 48 ч. Через 8—12 дней наступает выздоровление. Клиническая картина: - заболевание начинается остро, симптомы конъюнктивита (светобоязнь, резкая боль, ощущение инородного тела) появля-

348

• Глава 6

ются сначала на одном глазу, а затем через 1—2 дня на другом глазу. Симптомам конъюнктивита предшествуют явления общего недомогания; - наблюдается увеличение предушных лимфоузлов; - заболевание характеризуется гиперемией, фолликулезом и выраженным отеком конъюнктивы нижней переходной складки, небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости; - на 2-й день появляются различной степени выраженности субконъюнктивальные кровоизлияния; - чувствительность роговицы снижена. Иногда появляются точечные субэпителиальные инфильтраты роговицы. Принципы фармакотерапии: - применяют неспецифическую иммунотерапию: частые инсталляции (каждые 2 ч) интерферона |МНН] (порошок для приготовления глазных капель «Локферон», АООТ «Биомед» им. И.И. Мечникова, Россия) или интерфероногенов — полудан |МНН] (порошок для приготовления глазных капель «Полудан», Россия), парааминобензойная кислота [МНН| (глазные капли «Актипол», Россия); - для профилактики присоединения бактериальной инфекции применяют 0,25% раствор левомицетина, 0,01% раствор мирамистина, препарат «Витабакт» 0,05%. Конъюнктивит, вызванный контагиозным моллюском

Возбудитель относится к дерматотропным поксвирусам. Поражает различные отделы кожи, в том числе лица и век. Передается контактно-бытовым путем. Клиническая картина:

-

на фоне характерных изменений кожи век (см. раздел 6.1.4) появляется гиперемия, отек и фолликулез конъюнктивы век и переходных складок (рис. 77). Рис. 77. Конъюнктивит, вызванный контагиозным моллюском.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

349

Принципы фармакотерапии:

после устранения поражения кожи век симптомы конъюнктивита исчезают самостоятельно. Поражение конъюнктивы вирусом ветряной оспы Заражение происходит от больного человека воздушно-капельным Путем. Чаще заболевают дети. Инкубационный период — 21 день. Клиническая картина: - на фоне резкого повышения температуры тела и пятнистовезикулезной сыпи появляется слезотечение, светобоязнь; - наблюдается инъекция глазного яблока и везикулезные высыпания на конъюнктиве век. Пузырьки изъязвляются с образованием мелких рубчиков. - наблюдается небольшое количество слизистого отделяемого из конъюнктивальной полости; - возможно развитие кератита. Принципы фармакотерапии: - в конъюнктивальную полость закапывают 3 раза в день растворы антисептиков (1:5000 раствор фурацилина или риванола) или 10—20% раствор сульфацила-натрия; - применяют неспецифическую иммунотерапию: частые инсталляции (каждые 2 ч) интерферона [МНН] (порошок для приготовления глазных капель «Локферон», АООТ «Биомед» им. И.И. Мечникова, Россия) или интерфероногенов — полудан [МНН] (порошок для приготовления глазных капель «Полудан», Россия), парааминобензойная кислота [МНН] (глазные капли «Актипол», Россия); - при поражении роговицы применяют препараты, улучшающие ее регенерацию: 4% раствор тауфона (Россия), 3,44% раствор ретинола ацетата или пальмитата (Россия), 20% гель «Солкосерил» (Solco Basel, Швейцария), 5% глазная мазь «Корнерегель» {Bausch & Lomb, Германия). Изготовляют ex temporae капли, содержащие рибофлавин и аскорбиновую кислоту; - проводят симптоматическую терапию. 6.2.4. Грибковые конъюнктивиты

Грибковые конъюнктивиты протекают на фоне микозов век или роговицы. Наиболее часто грибковые поражения конъюнктивы развиваются у пациентов, страдающих сахарным диабетом, нарушением иммунитета или длительно применявших антибактериальные или глюкокортикостероидные препараты.

•

Глава 6

Гранулематотые конъюнктивиты Клиническая картина: - грибковые конъюнктивиты, возникающие при споротрихо \к\ риноспоридозе, актиномикозе, характеризуются появлением на фоне отека и гиперемии конъюнктивы гранулематошич разрастаний или включений (в виде крупинок или инфарктом мейбомиевых желез); - в то время как грибковый конъюнктивит, возникающий мри кокцидиоидозе, характеризуется появлением на фоне отека и гиперемии конъюнктивы фликтеноподобных образований; - грибковый конъюнктивит, вызываемый Penicillium viridans, характеризуется появлением поверхностных язв конъюнктивы с зеленоватым налетом; - на фоне гранулематозных конъюнктивитов возникает увеличение лимфатических узлов. Узлы могут нагнаиваться, в гное содержатся грибки. Экссудативные конъюнктивиты Клиническая картина: - конъюнктивит, вызываемый Candida albicans и аспергиллами, характеризуется появлением псевдомембранозного отделяемого в конъюнктивальной полости; - при внеглазной локализации воспалительного процесса, вызванного этими грибами, может развиваться аллергический конъюнктивит. Принципы фармакотерапии (грибковых конъюнктивитов): - в конъюнктивальную полость 3—6 раз в день закапывают раствор, содержащий 3—8 мг/мл амфотерицина В [МНН] (глазные капли изготовляют ex temporae); 5% раствор натамицина [МНН] (глазные капли «Натамицин», фирма Alcon Laboratories, США (в РФ не зарегистрирован)); раствор, содержащий 50 000 ЕД/мл нистатина [МНН] (глазные капли изготовляют ex temporae); - в конъюнктивальную полость 2—3 раза в день закладывают мазь, содержащую 100000 ЕД/г нистатина [МНН] (изготовляют ex temporae); _ системная терапия включает применение одного из следующих препаратов: внутрь флуконазол [МНН] («Дифлюкан», Pfizer, Франция) по 200 мг/сут 1 раз в день. В первый день дозу увеличивают в 2 раза. Курс лечения несколько месяцев;

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

351

• внутрь итраконазол [МНН] («Орунгал», Janssen-C'dag, Бельгия) по 100~200 мг/сут 1 раз в день в течение от 3 нед до 7 мес; • при обширных поражениях различных структур органа зрения вводят амфотерицин В [МНН] («Амбизом», Nextar Pharmaceuticals, Великобритания) по 0,5—1 мг/кг/сут внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы со скоростью 0,2— 0,4 мг/кг/ч. Курс лечения зависит от тяжести заболевания. 6.2.5. Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты

Лабораторная диагностика аллергических конъюнктивитов вклю-

чнст:

• цитологическое исследование соскоба с конъюнктивы (в экссудате преобладают эозинофилы и базофилы); • постановку кожных и провокационных аллергических проб, проведение различных иммунохимических исследований. Весенний катар Относится к аллергическим реакциям замедленного типа. Возникает при повышенной чувствительности к ультрафиолетовым

пучам.

'Заболевание дебютирует в раннем детском возрасте (4—5 лет), продолжается несколько лет, обостряясь в весенне-летний период. Н период полового созревания наблюдается полное регрессирование симптомов заболевания. Наиболее часто заболевание возникает улиц мужского пола. В редких случаях заболевание может начинаться после периода полового созревания. В этом случае оно истречается с одинаковой частотой у лиц обоих полов. В странах с более жарким климатом заболевание встречается более часто. Выделяют конъюнктивальную (тарзальную, пальпебральную), ||имбальную (весенний лимбит) и смешанную формы весеннего конъюнктивита. А также весенний кератоконъюнктивит, который, по данным Ю.Ф. Майчука, может иметь различные клинические формы: микропаннус, эпителиопатия роговицы, эрозия роговицы, точечный эпителиальный кератит, щитовидная язва роговицы и гиперкератоз роговицы. Клиническая картина:

для конъюнктивальной формы характерно образование на конъюнктиве верхнего века сосочковых разрастаний в виде «булыжной мостовой», конъюнктива утолщена, матовая, блед-

352

• Глава 6

ная (молочного цвета). На поверхности конъюнктивы определяется нитеобразное вязкое отделяемое. Конъюнктива других отделов не затрагивается воспалительным процессом (рис. 78); - для лимбальной формы характерно разрастание прелимбальной ткани, которая образует желатинозного вида валик желто-серого или розовосерого цвета (рис. 79, а). Новообразованная ткань может нарастать на зону лимба и даже роговицы (рис. 79, 6). Поверхность ее неровная, блестящая, с выступающими белыми точками (пятна Трантаса), которые состоят из эозинофилов и измененных эпителиоцитов. В период регрессии заболевания в этой зоне появляются углубления (ямки Трантаса); при смешанной форме наблюдается одновременное поражение тарзальной конъюнктивы и зоны лимба (рис. 80). Поражение роговицы наблюдается на фоне тяжелых изменений конъюнктивы верхнего века. Изменения сопровождаются снижением зрения (рис. 81).

Рис. 78. Конъюнктивальная форма весеннвГ! катара.

-

Рис. 79. Лимбальная форма весеннего катара.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения


353

Принципы фармакотерапии:

наиболее эффективным является применение гл кжокорти костероидной терапии. ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [MHHJ (глазные Рис. 80. Смешанная форма весеннего какапли и мазь «Макси- тара. декс» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия). Учитывая, что при длительной терапии ГКС возможно развитие различных побочных эффектов, следует использовать более низкие концентрации дексаметазона (0,01 — 0,05%), которые изготовляются ex temporae; в дополнение к ГКС терапии назначают: • стабилизаторы мембран Рис. 81. Весенний кератоконъюнктивит. тучных клеток (4—6 раз в день): 2% раствор натрия кромогликата [МНН] (глазные капли «Лекролин» производства фирмы Santen Oy, Финляндия) и 0,1% раствор лодоксамида [МНН] (глазные капли «Аломид» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия); • антигистаминные препараты (4—6 раз в день) — 0,05% раствор ацеластина [МНН] (глазные капли «Аллергодил» производства фирмы Asia Medica, Германия); - применяют системную десенсибилизирующую терапию (лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 раз в день, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия).

354

• Глава 6

Поллиноз (сенной конъюнктивит)

Относится к группе экзоаллергических заболеваний, протекли» щих по немедленному типу. Для заболевания характерна сезонность обострений. Воспаление слизистой глаз может сочетаться с поражв* нием верхних дыхательных путей, кожи, ЖКТ, различных отдела! нервной системы или других органов. Клиническая картина: - заболевание характеризуется острым началом, без продромиш. ного периода и видимой причины; - на фоне выраженного зуда развивается отек кожи и гиперемия краев век; - наблюдается выраженный отек конъюнктивы, вплоть до раз вития хемоза; - в конъюнктивальной полости появляется прозрачное слизио тое густое нитчатое отделяемое (рис. 82, о); - на конъюнктиве верхнего века отмечается диффузная сосочковая гипертрофия (рис. 82, б); - в роговице могут появляться краевые поверхностные инфильтраты, которые могут изъязвляться. Иногда может наблюдаться диффузная эпителиопатия. В редких случаях может имен, место иридоциклит или хориоретинит. Принципы фармакотерапии:

Наиболее эффективным методом лечения поллинозов является специфическая гипосенсибилизация пыльцевыми аллергенами, которую проводят вне периода обострения заболевания. В период обострения поллинозного конъюнктивита назначают следующие препараты: - наиболее эффективным является системное и местное применение антигистаминных препаратов:

Рис. 82. Поллиноз. а - нижний свод конъюнктивы; б - конъюнктива верхнего века,

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •$• 355

• антигистаминные глазные капли закапывают 4—6 раз в день — 0,05% раствор ацеластина [МНН] (глазные капли «Алергодил» производства фирмы Asia Medica, Германия/ Местную антигистаминную терапию целесообразно сочетать с применением сосудосуживающих препаратов (2—3 раза в день) — 0,05% раствор тетризолина [МНН] (глазные капли «Визин» производства фирмы Pfizer Canada fnc, Канада). Широко используют комбинированные препараты, содержащие сосудосуживающий и антигистаминный компоненты, — глазные капли «Сперсаллерг» производимые фирмой Novartis Ophthalmias, Франция; • системная десенсибилизирующая терапия (лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 раз в день, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия). В дополнение к анти гнетами иной и сосудосуживающей терапии используют глкжокортикостероидные препараты и стабилизаторы мембран тучных клеток: • ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия); • стабилизаторы мембран тучных клеток закапывают 4—6 раз в день: 2% раствор натрия кромогликата [МНН] (глазные капли «Лекролин» производства фирмы Santen Oy, Финляндия) и 0,1% раствор лодоксамида [МНН] (глазные капли «Аломид» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия). Наиболее целесообразно начинать использование этих препаратов за 2 нед до начала появления предполагаемого контакта с аллергеном, продолжать весь период цветения и еще около 2 нед после окончания цветения. Лекарственный конъюнктивит Может возникать аллергическая реакция острого типа (симптомы развиваются в течение нескольких часов после местного применения лекарственного препарата — острый аллергический конъюнктивит или отек конъюнктивы) и подострого типа (развивается и течение 1-х суток после применения препарата). Чаще всего (в ')()% случаев) развиваются реакции затяжного типа (симптомы разииваются через несколько суток или недель). Реакции этого типа могут развиваться как при местном применении лекарственных препаратов (сосочковая гипертрофия конъюнктивы и фолликулярный

356

-v- Глава 6

конъюнктивит), так и при системном применении препаратом (in перемия конъюнктивы век). Наиболее часто аллергические реакции развиваются при местном применении антибактериальных препаратов и местных анестетиком Клиническая картина: - острый аллергический конъюнктивит (отек конъюнктивы) MI рактеризуется появлением быстро нарастающего стекловиди хемоза конъюнктивы, сильным зудом, жжением, обильным слизистым, иногда пленчатым отделяемым из конъюнктимпль ной полости. Некоторые участки слизистой могут быть зрхпи рованы; - при сосочковой гипертрофии конъюнктивы она бледная. Харак терны сосочковая гипертрофия конъюнктивы верхнего иски, нитчатое густое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, выраженный зуд и жжение (рис. 83); - фолликулярный конъюнктивит характеризуется медленным развитием, не сопровождается зудом и жжением. Фолликулы появляются в области конъюнктивы нижней переходном складки и нижнего века; - гиперемия конъюнктивы век характеризуется небольшой покер хностной инъекцией глазного яблока, выраженным зудом, жжением. Иногда могут появляться суб конъюнкта вал ьные кровоизлияния. Такую реакцию могут вызывать половые гормоны при парентеральном введении, нейролептики, сердечные гликозиды, никотиновая кислота и ряд других препаратов. Принципы фармакотерапии: - необходимо отменить лекарственный препарат, вызвавший аллергическую реакцию; - наиболее эффективным является применение глюкокортикостероидной терапии. ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаме- Р и с > 8 3 - Гиперпапиллярный конъюнктитазона [МНН] (глазные вит, связанный с ношением контатных капли и мазь «Максидекс» линз.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения -О- 357

производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия). Учитывая, что при длительной терапии ГКС возможно развитие различных побочных эффектов, следует использовать более низкие концентрации дексаметазона (0,01—0,05%), которые изготовляются ex temporae; it дополнение к ГКС терапии назначают: • антигистаминные препараты (4—6 раз в день) — 0,05% раствор ацеластина [МНН] (глазные капли «Аллергодил» производства фирмы Asia Medica, Германия); • сосудосуживающие препараты (2—3 раза в день не более 5 дней) — 0,05% раствор тетризолина [МНН] (глазные капли «Визин» производства фирмы Pfizer Canada Fnc, Канада). Широко используют комбинированные препараты, содержащие сосудосуживающий и антигистаминный компоненты, — глазные капли «Сперсаллерг» производимые фирмой Novartis Ophthalmias, Франция. применяют системную десенсибилизирующую терапию (лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 раз в день, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия). Инфекционно-аллергический конъюнктивит Различные бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные |длергены могут вызывать развитие аллергической реакции в различных тканях глаза, в том числе и слизистой оболочке. Наиболее часто Ореди микробных аллергенов причиной воспаления являются стафиВококковые экзотоксины, продуцируемые сапрофитными штаммами. Длимое заболевание относится к аллергическим реакциям замедленного типа. Характеризуется хроническим течением, выраженными субъективными симптомами и умеренными объективными данными О ииеремия конъюнктивы, сосочковая гипертрофия конъюнктивы век). Побудитель в конъюнктиве отсутствует. Одним из инфекционно-аллергических конъюнктивитов являйся туберкулезно-аллергический фликтенулезный конъюнктивит (скрофулезный конъюнктивит или «золотуха»). Для нею характерно появление в конъюнктиве единичных или множественных харлктерных узелков, которые называются фликтенами (рис. 84). В узелках находятся лимфоциты, макрофаги, но возбудитель и казеозный некроз отсутствуют. Как правило, узелки исчезают бесследно, однако иногда они могут изъязвляться с последующим рубце-

•анием.

358

Глава 6

Принципы фармакотерапии: - наиболее эффективным является применение глкжокортикостероидной терапии. ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1 % раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фир- Рис. 84. Фликтенулезный конъюнктишп мы Alcon-Couvreur, Бельгия). Учитывая, что при длительной тс рапии ГКС возможно развитие различных побочных эффектов, следует использовать более низкие концентрации дексаметаэо» на (0,01—0,05%), которые изготовляются ex temporae; -

применяют системную десенсибилизирующую терапию (лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг I раз в день, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия); - лечение внеглазного туберкулезного очага проводит фтизиатр. Пемфигус конъюнктивы (истинная пузырчатка)

Редкое заболевание неизвестной этиологии, значение в развитии данного заболевания имеют аутоиммунные процессы. Характеризуется хроническим течением и сочетанием поражения конъюнктивы, слизистой рта и носоглотки, кожи. Клиническая картина: - чаще поражаются оба глаза; - в начале заболевания возникают симптомы конъюнктивита с вязким слизисто-гнойным отделяемым, затем на фоне гиперемии конъюнктивы возникают пузыри, которые быстро вскрываются. Образующаяся эрозия покрывается беловато-сероватым налетом, кровоточит. Затем в этой зоне образуются рубцовые изменения конъюнктивы и формируется симблефарон вследствие срастания конъюнктивы век и глазного яблока (рис. 85); - развиваются поверхностные инфильтраты с изъязвлением роговицы; - в тяжелых случаях развивается ксероз конъюнктивы и роговицы.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

•*• 3 5 9

Принципы фармакотерапии:

наиболее эффективным является применение глюкокортикостероидной терапии. ГК.С закапывают в конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона |МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcon-

Рис, 85. Пемфигус конъюнктивы

Couvreur, Бельгия). В тяжелых случаях субконъюнктивально вводят по 0,3 мл раствора, содержащего 4 мг/1 мл дексаметазона; для профилактики присоединения вторичной инфекции в конъюнктивальный мешок закапывают противомикробные препараты (2—3 раза в день): 0,1% раствор мирамистина [МНН] (глазные капли «Мирамистин», Россия); 10—20% раствор сульфаиила-натрия [МНН] или 10% раствор сульфапиридазинанатрия [МНН] (глазные капли «Сульфацил-натрия» (Россия); - при развитии ксероза применяют препараты «искусственной слезы» — глазные капли «Офтагелъ» {Santen Oy, Финляндия), 3,44% масляный раствор ретинола ацетата или пальмитата [МНН]; - применяют системную ГКС терапию: внутрь преднизолон, в зависимости от тяжести заболевания, назначают по 60—120 мг/сут (однократно утром). Дозу постепенно снижают каждые 5—7 дней (таблетки «Преднизолон» (Россия) по 1 и 5 мг); - в тяжелых случаях (торпидное течение и распространенность высыпаний) применяют цитостатические препараты: метотрексат вводят внутримышечно по 20—30 мг 1 раз в 7 дней, курс лечения 3—5 инъекций («Метотрексат» (Россия) — порошок для приготовления раствора по 50 и 100 мг в ампулах и флаконах).

6.2.6. Синдром «сухого глаза» (роговично-конъюнктивальный ксероз)

Синдром «сухого глаза» развивается вследствие целого ряда различных глазных болезней (трахомы, пемфигуса и ряда других воспалительных заболеваний конъюнктивы, ожогов конъюнктивы, неполного смыкания глазной щели, дакриоаденита, экстирпации

360 • Глава 6 слезной железы), а также системных заболеваний (таких как сипл ром Микулича, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, патологический климакс, недостаточность витамина А и др.)- Кроме того, нарушение слезоотделения наблюдается с возрастом и в результате воздействия экзогенных факторов на секрецию слезы («глазной офисный» синдром, лучевая болезнь). Перикорнеальная слезная пленка состоит из трех компонентой 1. Над эпителиальной поверхностью роговицы лежит муциноиыи слой. Он соединяет гидрофобный эпителий роговицы с прилегающим водным слоем, причем соединяет его таким образом, что водный слой может распространяться равномерно. 2. Промежуточный водный слой снабжает роговицу кислородом, он содержит энзимы и антитела, которые обладают антибактериальным действием. Кроме того, водный слой способствуем механическому вымыванию инородных тел. 3. Самый внешний слой состоит преимущественно из липидон, Он препятствует испарению жидкой фазы слезы и образуп гидрофобный барьер, препятствующий распространению слезной жидкости за пределы края века. Симптомы и признаки синдрома «сухого глаза» развиваются и тех случаях, когда оказывается нарушенным процесс секреции одного или нескольких составляющих компонентов слезной пленки и/или нарушения стабильности прероговичной слезной пленки, вследствие усиления испарения ее компонентов и/или повреждения внешними факторами. Клиническая картина: - субъективными признаками синдрома «сухого глаза» являются жалобы пациентов на ощущение «инородного тела», сухость глаза (в начале заболевания больные жалуются на слезотечение, усиливающееся при воздействии внешних факторов), жжение и зуд. - у больных наблюдается колебание остроты зрения и зрительной работоспособности в течение дня; - при закапывании индифферентных капель у больных появляется болевая реакция; - объективными признаками являются: образование муциновых нитей, покраснение конъюнктивы, локальный отек конъюнктивы глазного яблока с «наползанием» на свободный край века, уменьшение или же полное отсутствие слезного мениска (в начале заболевания наблюдается увеличение слезного мениска), уменьшение срока, необходимого для разрыва слезной пленки, уменьшение секреции слезы, появление дополнительных включений, «загрязняющих» слезную пленку. В тяжелых случаях воз-

Фармакотерапия заболеваний органа зрения -v* 3 6 1 можно развитие эпителиальных разрастаний в виде нитей с фиксацией на эпителии роговицы (нитчатый кератит), исчезновения блеска роговицы и конъюнктивы, вследствие диффузной эпителиопатии («сухой» кератоконъюнктивит) или появление рецидивирующей эрозии Рис. 86. Сухой кератоконъюпктивит (окраска бенгальским розовым). роговицы (рис. 86). Принципы фармакотерапии: Поскольку образование слезной жидкости представляет собой Очень сложный процесс и в связи с тем, что продуцирование слезНой жидкости регулируется за счет сложных гормональных и нейроГснных воздействий, до настоящего времени не представлялось возможным создание настоящего слезозаменителя. Синдром «сухого глаза» лечится симптоматически. Терапия, в основном, базируется на замене отсутствующей слезной жидкости. Препараты «искусственной слезы» закапывают в конъюнктивальiiuii мешок, частота инстилляций определяется индивидуально. На мочь за нижнее веко закладывают лубриканты. ftj. Фармакотерапия заболеваний слезных органов Заболевания слезных органов встречаются у 3—6% больных с шГюлеваниями органа зрения. Дакриоаденит (воспаление слезной железы) может быть острым и хроническим. Острый дакриоаденит — редкое заболевание. Возникает как осиожнение общих инфекций (грипп, ангина, скарлатина, брюшной Гиф, пневмония, эпидемический паротит и др.). Клиническая картина: острый дакриоаденит обычно бывает односторочним, однако возможно двустороннее поражение;

362

-

Глава 6

заболевание начинается остро с покраснения и отека кожи в наружном отделе верхнего века. Вследствие отека наружный край верхнего века опущен, в результате чего глазная щель имеет S-образную форму (рис. 87); - глазное яблоко смещено книзу и кнутри, подвижность его ограничена кверху и кнаружи. Вследствие смещения глазного яблока возникает диплопия; - при оттягивании верхнего века в зоне проекции пальпебральной части слезной железы конъюнктива гиперемирована, отечная; Рис. 87. Острый дакриоаденит. - пальпация наружного отдела верхнего века резко болезненна; - предушные лимфоузлы увеличены и болезненны; - наблюдается повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль. Обычно заболевание длится около 10—15 дней, имеет доброкачественное течение и инфильтрат подвергается обратному развитию. Однако возможно нагноение слезной железы и образование ее абсцесса, который может самопроизвольно вскрыться через кожу верхнего века или конъюнктиву. Принципы фармакотерапии: - как правило, лечение проводят в условиях стационара; - применяют сухое тепло и УВЧ-терапию, УФ-облучение (начинают с 3 биодоз, через день повышают на 1 биодозу до 5— 6 биодоз); - применяют ГКС, которые закапывают в конъюнктивальный мешок 4—6 раз в день. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия);

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •§•

363

применяют НПВС местно в виде инстилляций 3—4 раза в день — 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthalmics, Франция). Местное применение НПВС сочетают с их применением внутрь или парентерально — индометацин [МНН] внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса применяют в/м по 60 мг 1—2 раза в день в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально. в конъюнктивалъный мешок в течение дня закапывают растворы антисептиков или сульфаниламидов (3 раза в день), на ночь закладывают мазь, содержащую антибиотик (1% тетрациклиновую или эритромициновую глазные мази, комбинированную антибактериальную мазь «Колбиоцин»); системно (внутрь или парентерально) в течение 7—10 дней применяют антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламидные препараты. При этом лучше сочетать бактериостатические (сульфаниламидные) и бактерицидные препараты. Наиболее часто используют следующие антибиотики: • пенициллины (бактерицидное действие) — бензилпенициллина натриевая соль (в/м или в/в по 2000000 ЕД/сут, разовая доза составляет 250000—500000 ЕД), ампициллин (внутрь за 1 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза составляет 0,5 г или в/м по 2—6 г/сут, разовая доза составляет 0,5—1,0 г), оксациллин (внутрь за 1—1,5 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза 0,25 г или в/м по 4 г/сут, разовая доза составляет 0,25—0,5 г); • аминогликозиды (бактерицидное действие) — гентамицин (в/м или в/в по 3—5 мг/кг/сут 2 раза в день); • цефалоспорины (бактерицидное действие) — цефотаксим (в/м или в/в 3—6 г/сут в 3 введения), цефтриаксон (в/м или в/в 1 — 2 г/сут 1 раз в день); • метронидазол (при анаэробной инфекции) — в/в капельно (в течение 30—60 мин) по 500 мг каждые 8 ч. Наиболее часто используют следующие сульфаниламидные препараты: • сульфадимидин — внутрь первая доза 1—2 г, затем по 0,5—1 г каждые 6 ч; • ко-тримоксазол (триметоприм и сульфаметоксазол в соотношении 1:5) — внутрь по 6—8 мг/кг (по триметоприму) 2 раза в день.

О

Глава 6

-

при выраженных симптомах интоксикации в/в капельно мни дят растворы гемодеза по 200—400 мл или 5% глюкозу в объе ме 200—400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г. Обычно про водят 1—3 инфузии; - в/в вводят 10% раствор кальция хлорида по 10 мл. Можно чередовать его введение с в/в инъекциями гексаметилешп рамина (уротропин) 40% по 10 мл. Обычно достаточно 5 10 вливаний; - применяют общую витаминотерапию; - в случае абсцедирования при наличии флюктуации произио дят вскрытие абсцесса (разрез проводят параллельно своду СО стороны конъюнктивы). После вскрытия абсцесса применяют дренажи с 10% раствором натрия хлорида. Для промыиания раны используют 1% раствор диоксидина, 1: 5000 растиор фурациллина, 3% раствор перекиси водорода. По мере очищения раны применяют 5—10% метилурациловую мазь или «Левомиколь», магнитотерапию. Хронический дакриоаденит

Развивается вследствие заболеваний системы кроветворения (болезнь Микулича), туберкулезного или сифилитического поражении органа зрения, возможно возникновение хронического процесса после перенесенного острого дакриоаденита. Клиническая картина: - наблюдается увеличение слезной железы, при пальпации она безболезненна. Вследствие резкого увеличения слезной железы (болезнь Микулича) возможно смещение глазного яблока книзу и кнутри; - при оттягивании века определяется выпячивание увеличенной пальпебральной части железы; - симптомы острого воспаления (отек и гиперемия) отсутствуют. При туберкулезном хроническом дакриоадените наблюдается увеличение шейных лимфатических узлов, положительная реакция Манту. При рентгенографии определяются очаги обызвествления и слезной железе. Сифилитический дакриоаденит может возникать как при первичном сифилисе (характерно безболезненное увеличение и уплотнение слезной железы и регионарных лимфоузлов), так и при третичном сифилисе (в области слезной железы возникает гумма, после ее вскрытия образуется рубец). Серологические реакции положительны.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 3 6 5

Болезнь Микулича возникает при хроническом лимфолейкозе и иисйкемических лимфоаденозах. Характеризуется двусторонним увеничением не только слезных желез, но и слюнных желез, а также лимфоузлов. Сопровождается снижением функции слюнных и слезных желез. Принципы фармакотерапии:

Терапия сходна с лечением острого дакриоаденита. При торпидном течении применяют рентгеновское облучение области слезной железы (противовоспалительные дозы). При специфической этиологии проводят этиотропную терапию. Сифилитический дакриоаденит', бензатин бензил пенициллин (реГарпен) в/м 2400000 ЕД 1 раз в 7 дней по 3 инъекции, бензилпенипиллина новокаиновая соль в/м по 600000 ЕД 2 раза в день в течение 20 дней, бензилпенициллина натриевая соль по 1000000 каждые (> ч в течение 28 дней. При непереносимости бензилпенициллина применяют доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в день в течение Ш дней, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день в течение 30 дней, фитромицин в той же дозе, цефтриаксон в/м по 500 мг/сут в течение 10 дней, ампициллин или оксациллин в/м по 1 г 4 раза в сутки В течение 28 дней. Туберкулезный дакриоаденит: в начале терапии (2 мес) применяют комбинацию изониазида [МНН] (внутрь по 300 мг 2—3 раза в день, в/м по 5—12 мг/кг/сут в 1—2 введения, в виде инстилляций инодят 3% раствор) и рифампицина [МНН] (внутрь по 450—600 мг I раз в день, в/м или в/в по 0,25—0,5 г в день), затем (3 мес) проводят сочетанную терапию изониазидом и этионамидом [МНН] (кпутрь по 0,5—1 г в сутки в 2—3 приема) или стрептомицином | МНН] (внутрь по 0,5 г 2 раза в день в первые 3—5 дней, а затем по 1,0 г 1 раз в сутки, в конъюнктивальную полость закапывают рагпюр, содержащий 50000 ЕД/мл). Лечение болезни Микулича проводится совместно с гематологом. Каналикулит (воспаление слезных канальцев) Возникает в результате заболеваний век, конъюнктивы и слезного мешка. Возбудителем могут быть гноеродные бактерии, параштические грибы (аспергиллы, пенициллы, трихофитоны, актиномицеты) и вирусы (вирус простого герпеса). Клиническая картина: - кожа в области канальцев отечна, гиперемирована, болезненна при надавливании; - слезные точки расширены, гиперемированы и отечны;

•

Глава 6

-

при надавливании на область слезного мешка отмечается ели зисто-гнойное или крошковидное (при грибковой этиологии) отделяемое из слезных точек (рис. 88); - наблюдается слезостояние и слезотечение. Принципы фармакотерапии: - удаляют содержимое слезных канальцев путем надавливания на область слезных канальцев с последующим промыванием конъюнктивальной полости растворами антисептиков (1:5000 раствор фурацилина или калия перманганата); - проводят этиотропную терапию: • при бактериальной инфекции в конъюнктивальный мешок чцкапывают растворы антимикробных препаратов в течение пер« вых нескольких дней каждые 2—4 ч, по мере стихания воспалительного процесса частоту закапывания уменьшают до 3-6 раз в сутки. Мазевые формы лучше использовать в ночное время суток. Курс лечения 7—10 дней. Выбор препарата зависят от возбудителя. Ксли возбудитель неизвестен, то следует использовать следуни •релараты: • 0,!% раствор мирамистина [МНН] («Мирамистин», Россия); • 10—20% раствор судьфацила-натрия |МНН] или 10% раствор сульфапиридазина-натрия [МНН]; . антибиотики из группы фторхинолонов: 0,3% раствор или мазь ципрофлоксацина [МНН] (глазные капли «Ципромед», Pronied Exports Pvt Ltd, Индия, или глазная мазь «Циплокс», Cipla Ltd, Индия), 0,3% раствор или мазь офлоксацина [МНН] (глазные капли или мазь «Флоксал», Bausch & Lomb, Германия), 0,3% раствор ломефлоксацина [МНН] (глазные капли «Окацин», Novartis Ophthalmias, Франция); • антибиотики из группы макролидов — 1% эритромициновая мазь (Россия); • антибиотики из группы тетрациклинов — 1% тетрациклиновая мазь (Россия); • комбинированные препараты — глазные капли «Ориприм-П» (фирма Cadila Laboratories Ltd, Индия), глазные капли «Офтальмотрим» (фирма Alcon Cusi, Испания), глазные капли или мазь «Колбиоцин» (фирма S.I.F.I. S/A, Италия). • при микозном каналикулите в конъюнктивальную полость 3~ 6 раз в день закапывают раствор, содержащий 3—8 мг/мл

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

367

амфотерицина В [MHHJ (глазные капли изготовляются ех temporae); 5% раствор натамицина [МНН| (глазные капли «Натамицин», фирма A Icon Laboratories, США; в РФ не зарегистрирован); раствор, содержащей 50000 ЕД/мл нистатина | М Н Н | (глазные капли изготовляются ex temporae), в конъ-

Рис. 88. Каналикулит, вызванный актиномицехами.

юнктивальную полость 2—3 раза в день закладывают мазь, содержащую 100000 ЕД/г нистатина [МНН] (изготовляется ex temporae); при вирусных каноникулитах в конъюнктивальный мешок закапывают по 1 капле 6—8 раз в день 0,1% раствор идоксиуридина [MHHJ («Офтан ИДУ», Santen Oy, Финляндия). Инсталляции сочетают с закладыванием за веки 2—3 раза в день 3% мази, содержащей ацикловир [МНН] («Зовиракс», GlaxoWelcome Operations Ltd, Великобритания). Кроме того, можно использовать 0,25% оксолиновую мазь (Россия), 0,5% флореналевую мазь (Россия) и 0,5% теброфеновую мазь (Россия). Однако эти препараты обладают более низкой эффективностью. Одновременно с антиметаболитами применяют неспецифическую иммунотерапию: частые инстилляции (каждые 2 часа) интерферона [МНН] (порошок для приготовления глазных капель «Локферон», АООТ«Биомед» им. И.И. Мечникова, Россия) или интерфероногенов — лолудан [МНН] {порошок для приготовления глазных капель «Полудан», Россия), парааминобензойная кислота [МНН] (глазные капли «Актипол», Россия); в тяжелых случаях рассекают слезный каналец и выскабливают его содержимое с последующей обработкой раневой поверхности 1—2% спиртовыми растворами йода; при формировании стеноза канальцев проводят промывание слезоотводящих путей раствором коллализина 100 ЕД/мл.

368

• Глава 6

Дакриоцистит (воспаление слезного мешка) протекает в острой И хронической форме. Также выделяют дакриоцистит новорожнснммч Хронический дакриоцистит возникает вследствие стеноза носа* слезного канала и застоя слезы в слезном мешке. Нарушение опока слезы способствует развитию в слезном мешке патогенной фло ры (чаще стафилококковой или стрептококковой). Клиническая картина: - возникает упорное слезотечение, слезостояние по краю ним него века; - появляется гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости; - под внутренней связкой века в области слезного мешка пояи ляется фасолевидное мягкое выпячивание. В редких случая ч может возникать водянка слезного мешка — выраженное растяжение слезного мешка, который просвечивается сквозь истонченную кожу, имея серовато-синеватый цвет; - при надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется слизисто-гнойное отделяемое; - конъюнктива век и в области слезного мясца гиперемировама; - канальцевая проба положительная, носовая — отрицательна; - при промывании слезных путей жидкость в полость носа м< проходит. Принципы терапии:

Лечение только хирургическое — дакриоцисториностомия. Дакриоцистит новорожденных — самостоятельная форма дакриоцистита, возникающего вследствие атрезии нижнего отдела носослезного канала. Клиническая картина: - в первые дни или недели жизни ребенка появляется слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из одного или обоих глаз; - при надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется слизь и гной; - канальцевая проба положительная, носовая — отрицательна; - при промывании слезных путей жидкость в полость носа не проходит. Возможно осложнение по типу флегмонозного острого дакриоцистита (см. ниже). Принципы фармакотерапии: - в конъюнктивальный мешок закапывают 3—4 раза в день растворы антисептиков (после массажа слезного мешка) — 0,01%

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •*• 369

раствор мирамистина [МНН] (глазные капли «Мирамистин», Россия) или сульфаниламидных препаратов — 10% раствор сульфацила натрия [МНН] или 10% раствор сульфапиридазина натрия [МНН|; в течение 10—15 дней 3—4 раза в день проводят толчкообразный массаж сверху вниз области слезного мешка; при отсутствии положительного эффекта проводят пассивное промывание слезных путей растворами антисептиков (раствор фурацилина 1:5000) в течении 1—2 нед; если промывание не эффективно, проводят зондирование с помощью боуменовского зонда. Острый дакриоцистит возникает на фоне хронического процесса и представляет собой гнойное воспаление стенок слезного мешка. 11ри вовлечении в процесс окружающей клетчатки развивается флегмона слезного мешка.

Клиническая картина: - характерны отек, гиперемия и резкая болезненность кожи в области слезного мешка, прилегающих участков носа и щеки; - вследствие выраженного отека век глазная щель резко сужена; - в области слезного мешка возникает болезненная плотная на ощупь припухлость, через несколько дней инфильтрат размягчается, появляется флюктуация. Сформировавшийся абсцесс может самопроизвольно вскрыться (рис. 89); - наблюдается повышение температуры тела, слабость, головная боль. Принципы фармакотерапии: - как правило, лечение проводят в условиях стационара; - до момента появления симптомов флюктуации применяют сухое тепло и УВЧ-терапию; - при наличии флюктуации производят вскрытие флегмоны. После вскрытия применяют дренажи с 10% раствором натрия хлорида. Для промывания раны используют 1% раствор диоксидина, I : 5000 раствор фурацилина, 3% раствор перекиси водорода. По мере очищения раны При- Рис. 89. Острый дакриоцистит

370

• Глава 6

меняют 5 - 10% метилурацил [МНН] («Метилурацилловая мазь», Россия) или мазь «Левомиколь» (Россия), магнитотерапию; - в конъюнктивальный мешок в течение дня закапывают pi створы антисептиков или сульфаниламидов (6—8 раз в дот.) на ночь закладывают мазь, содержащую антибиотик (1% тстрациклиновую или эритромициновую глазные мази, комби нированную антибактериальную мазь «Колбиоцин»); - системно (внутрь или парентерально) в течение 7 — 10 дней применяют антибиотики широкого спектра действия или суш. фаниламидные препараты. При этом лучше сочетать бактерии статические (сульфаниламидные) и бактерицидные препараты Наиболее часто используют следующие антибиотики: • пенициллины (бактерицидное действие) — бензилпенициллина натриевая соль (в/м или в/в по 2000000 ЕД/сут, раю вая доза составляет 250000—500000 ЕД), ампициллин (внутри за 1 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза составляет 0,5 г ИЛИ И/М по 2—6 г/сут, разовая доза составляет 0,5—1,0 г), оксациллин (внутрь за 1 — 1,5 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза 0,25 i или в/м по 4 г/сут, разовая доза составляет 0,25—0,5 г); • аминогликозиды (бактерицидное действие) — гентамицин (в/м или в/в по 3—5 мг/кг/сут 2 раза в день); • цефалоспорины (бактерицидное действие) — цефотаксим (в/м или в/в 3—6 г/сут в 3 введения), цефтриаксон ((в/м или в/в I 2 г/сут 1 раз в день); • метронидазол (при анаэробной инфекции) — в/в капелыю (в течение 30—60 мин) по 500 мг каждые 8 ч. Наиболее часто используют следующие сульфаниламидные препараты: ".• -....

••••;'•.

;

--" т ^" : ''

*

Ш 1 1 Щ .

-..Щ;Ь

"••

w • J.-

!!!•

• сульфадимидин — внутрь первая доза 1—2 г, затем по 0,5—1 I каждые 6 ч; • ко-тримоксазол (триметоприм и сульфаметоксазол в соотношении 1:5) — внутрь по 6—8 мг/кг (по триметоприму) 2 раза в день; - при выраженных симптомах интоксикации в/в капельно вводят растворы гемодеза по 200—400 мл или 5% глюкозу в объеме 200—400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г. Обычно проводят 1—3 инфузии;

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

371

в/в вводят 10% раствор кальция хлорида по 10 мл. Можно чередовать его введение с в/в инъекциями гексаметилентетрамина («Уротропин», Россия) 40% по 10 мл. Обычно достаточно 5—10 вливаний; - применяют общую витаминотерапию. <>.4. Фармакотерапия заболеваний роговицы

Одно из основных мест в патологии органа зрения занимают шболевания роговицы. Не менее 25% всей глазной патологии пацает на долю заболеваний роговицы. Кроме того, последствия заио.исваний роговицы обуславливают до 50% стойкого снижения зрения и слепоты. Одной из наиболее часто встречаемых патологий роговицы явпиются воспалительные заболевания — кератиты. Кератиты могут быть связаны с экзогенными и эндогенными факторами. Клиническая картина (кератитов):

При большинстве кератитов наблюдается общая симптоматика, Которая характеризуется как роговичный синдром; перикорнеальНая инъекция глазного яблока, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ощущение «инородного тела». Этот синдром обусловлен образованием инфильтрата в роговице, который имеет серый или желтый цвет, нечеткие границы. Оптический срез роговицы в зоне инфильтрата может быть утолщен. Роговица в области инфильтрата теряет блеск. В зоне инфильтрата чувствик'льностъ роговицы снижена. При нейротропных кератитах снижается чувствительность всех отделов роговицы. Со временем наступает распад инфильтрата с изъязвлением роговицы. На стадии распада инфильтрата возможно образование десцеметоцеле или прободения ротвицы с выпадением радужки и образованием ее сращения с краями роговицы в зоне язвы. Затем происходит очищение язвы с образованием фасетки. Процесс очищения сопровождается васкуляризацией роговицы. В исходе процесса формируется рубец — различной степени выраженности помутнение роговицы (облачко, пятно, бельмо). При некоторых кератитах возможно присоединение переднего увеита. Принципы фармакотерапии (кератитов): - лечение кератитов проводят в стационаре; - проводят местную и системную этиологическую терапию (применяют антибактериальные, противовирусные, противогрибковые и другие препараты);

372

• Глава 6 в конъюнктивальнуто полость инсталлируют 3—4 раза н дсн| 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Дикло-Ф», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия). Одмоирг менно проводят системную нестероидную противовеспалИ тельную терапию; для предотвращения увеличения объема изъязвления примени ют механическое туширование язвы 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5—10% спиртовым раствором йоди или проводят крио-, термо- или диатермокоагуляцию краем и дна язвы; на стадии очищения язвы применяют препараты, улучшит щие регенерацию роговицы (2—3 раза в день): 5% декспантв нол [МНН] (глазной гель «Корнерегель», фирма Bausch A Lomb, Германия), депротеинизированный гемодиализат из кро ви телят [МНН] (20% глазной гель «Солкосерил», фирма Som Basel, Швейцария); при наличии явлений иридоциклита дополнительно назначл ют мидриатики, которые инсталлируют в конъюнктивальныИ мешок 2—3 раза в день и/или вводят субконъюнктивально по 0,3 мл: атропин fMHHj (1% глазные капли «Атромед», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия, и 0,1% раствор для инъекций, Россия), фенилэфрин [МНН] (2,5 и 10% глазные капли «Ирифрин», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия, или 1% растнор для инъекций «Мезатон», Россия); при формировании помутнения роговицы для более нежного рубцевания применяют ГКС препараты, которые закапываю! в конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день или вводят и виде электрофореза. Наиболее часто используют 0,1% растио|> дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcan-Couvreur, Бельгия). С этой же целью применяют 3% раствор калия йодида, который изготовляется ex temporae. Протеолитические ферменты (лидаза и коллализин [МНН]) вводят с помощью электрофореза; при лечении кератитов необходимо проводить пассивное промывание слезоотводящих путей; в тяжелых случаях проводят хирургическое лечение: промывание передней камеры противо микробным и препаратами, лечебная кератопластика. В случае угрозы прободения роговицы и невозможности проведения кератопластики использую] покрытие роговицы конъюнктивой или аллосклерой.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения *> 3 7 3

6.4.1. Экзогенные бактериальные кератиты

Ползучая язва роговицы Возбудителем заболевания чаще всего является диплококк, одНако возможно обнаружение и другого возбудителя (стафилококков, стрептококков, синегнойной палочки и др.). При повреждении померхности роговицы микробный агент проникает в ткань роговицы и иызывает развитие воспалительного процесса. Источником инфекции может являться флора конъюнктивальнои полости или слезоотиодящих путей. Клиническая картина: - в центральных отделах роговицы появляется инфильтрат, быстро распространяющийся как по площади, так и в глубину, и имеющий характерные черты: один край инфильтрата подрыт, приподнят, серповидной формы, резко инфильтрирован. Противоположный край язвы постепенно очищается и эпителизируется. В этой зоне имеются новообразованные сосуды (рис. 90); - уже в начале заболевания появляются симптомы иридоциклита и в передней камере определяется гипопион. Принципы фармакотерапии:

При лечении ползучей язвы роговицы соблюдаются вышеописанные принципы терапии. Выбор антибактериальной терапии зависит от чувствительности микроорганизмов: - в конъюнктивальный мешок закапывают антибактериальные препараты широкого спектра действия. При умеренно тяжелом инфекционном процессе антибактериальные препараты закапывают каждые 4 ч или полоску мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко пораженного глаза 2—3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждый час или мазь закладывают за нижнее веко каждые 3— 4 ч. По мере уменьшения явлений воспаления уменьшают частоту инсталляций препарата. Наиболее часто используют аминогликозиДЫ ИЛИ фторхинОЛОНЫ;

Рис. 90. Ползучая язва роговицы.

374

Глава 6

- антибактериальные препараты также вводят субконъюпып вально (см. главу 5); - применяют массивную системную антибактериальную терн пию. _ ШБШк Jffihl Наиболее часто ИСПОЛЬЗУЮТ следующие антибиотики: • пенициллины (бактерицидное действие) — бензилпенииии лина натриевая соль (в/м или в/в по 2000000 ЕД/сут , разо вая доза составляет 250000-500000 ЕД), ампициллин (внутрь за 1 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза составляет 0,5 г или и/м по 2-6 г/сут, разовая доза составляет 0,5-1,0 г), оксациллии (внутрь за 1-1,5 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза 0,25 г или н/м по 4 г/сут, разовая доза составляет 0,25—0,5 г); • аминогликозиды (бактерицидное действие) — гентамицин (и/м или в/в по 3—5 мг/кг/сут 2 раза в день); • цефалоспорины (бактерицидное действие) — цефотаксим (и/м или в/в 3—6 г/сут в 3 введения), цефтриаксон (в/м или в/в I 2 г/сут 1 раз в день); • метронидазол (при анаэробной инфекции) — в/в капельно (н течение 30—60 мин) по 500 мг каждые 8 ч. Катаральная язва роговицы (краевой кератит) При инфекционных конъюнктивитах или блефаритах возможно образование точечных инфильтратов по периферии роговицы. Инфильтраты могут сливаться и изъязвляться (рис. 91). Заболеванию свойственно торпидное течение. Лечение заболевания направлено на устранение причины (конъюнктивит или блефарит), а также включает терапию, направленную на лечение язвен- Рис. 91. Краевой кератит. ного процесса в роговице. Применение мидриатиков следует ограничить.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения -Ф-

ft.4.2. Экзогенные грибковые кератиты (кератомикозы)

IS этиологии фибковых кератитов первое место принадлежит асисргиллам, кроме того, возбудителем могут являться цефалоспориум, Кандиды, фузарии, пенициллы. Чаще поражение носит первичный характер, и заболевание свяWHO с внедрением грибов, чему способствуют микротравмы рогоИМЦЫ. Иногда поражение грибами усугубляет течение других забовсваний роговицы. Заболевание чаще возникает у ослабленных

больных.

Клиническая картина:

Выделяют глубокие и поверхностные формы кератомикозов. Глубокие кератомикозы вызываются плесневыми грибами и характеризуются следующими симптомами: - в центральных и парацентральных отделах роговицы в субэпителиальных, а затем и в более глубоких слоях появляется серовато-желтоватый инфильтрат, имеющий форму диска. Инфильтрат быстро изъязвляется. Образующаяся язва имеет форму диска или кольца. Края язвы приподняты в виде вала, дно язвы серое, неровное, сухое, покрытое крошковидными частицами или белым творожистым налетом. С внутренней стороны вала флюоресиеином прокрашивается более глубокое изъязвление в виде кольца. Иногда от вала в разные стороны расходятся лучи инфильтрации (рис. 92); -

появляются симптомы переднего увеита; - нарушается чувствительность роговицы, особенно в области и вокруг язвы; - язва приобретает хроническое течение, не имеет тенденции к спонтанному заживлению. Поверхностные кератомикозы

нызываются чаще всего грибами рода кандида и характеризу- Рис. 92. Стромальный кератит, вызванный ется следующей клинической патогенными грибами. картиной: - в роговице появляются серовато-белого цвета причудливой формы в виде пылинок или рыхлых глыбок, инфильтраты,

376

• Глава 6

которые возвышаются над эпителием. Они легко снимаются влажной ваткой, эпителий под инфильтратом истончен или слущен; - иногда инфильтраты приобретают вид плотных белых бляшек, которые распространяются в строму роговицы и изъязвляются. Принципы фармакотерапии:

При лечении кератомикозов соблюдаются вышеописанные принципы терапии кератитов. Выбор антимикробной терапии зависит от чувствительности микроорганизмов: - в конъюнктивальную полость 3—6 раз в день закапывают раствор, содержащий 3—8 мг/мл амфотерицина В [МНН] (глазные капли изготовляют ex temporae); 5% раствор натамицима [МНН] (глазные капли «Натамицин», фирма Alcon Laboratories, США; в РФ не зарегистрирован); раствор, содержащий 50000 ЕД/мл нистатина [МНН] (глазные капли изготовляют ех temporae); - в конъюнктивальную полость 2—3 раза в день закладывают мазь, содержащую 100000 ЕД/г нистатина [МНН] (изготовляют ex temporae). - Системная терапия включает применение одного из следующих препаратов: • внутрь флуконазол [МНН] («Дифлюкан», Pfizer, Франция) по 200 мг/сут один раз в день. В первый день дозу увеличивают в 2 раза. Курс лечения несколько месяцев; • внутрь итраконазол [МНН] («Орунгал», Janssen-Cilag, Бельгия) по 100—200 мг/сут один раз в день в течение от 3 нед до 7 мес; • при обширных поражениях различных структур органа зрения вводят амфотерицин В [МНН] («Амбизом», Nextar Pharmaceuticals, Великобритания) по 0,5—1 мг/кг/сут внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы со скоростью 0,2—0,4 мг/кг/ч. Курс лечения зависит от тяжести заболевания. 6.4.3. Экзогенные вирусные кератиты Эпидемический аденовирусный кератит (кератоконъюнктивит) См. раздел 6.2.3.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

6.4.4. Экзогенные паразитарные кератиты Акантамебный кератит Возбудитель Acanthamoeba размножается как в пресной, так и в морской воде. Проникновение в роговицу происходит в результате ВС микротравм. В 70—85% случаев заболевание возникает у пациенГОВ, использующих контактные линзы. Сходная клиническая каргииа может возникать при поражении другими амебами — V;ihlkampfia и Hartmannella. Для заболевания характерно длительное хроническое течение, Не свойственно спонтанное заживление. Нередко акантамебный кератит осложняется вторичной бактериальной или герпес-вирус НОЙ инфекцией. Кератит плохо поддается лечению и может привести к развитию десцеметоцеле и прободению роговицы. Клиническая картина: - заболевание начинается с появления сильных болей и хемоза конъюнктивы. Степень выраженности болевого синдрома не соответствует тяжести изменений роговицы; - в центральных отделах роговицы вначале появляется поверхностный инфильтрат, который распространяется в глубокие слои стромы роговицы и изъязвляется. Вокруг язвы, на некотором расстоянии, образуется инфильтрат в виде кольца, который тоже может изъязвляться (рис. 93); - появляются симптомы переднего увеита с гипопионом. Акантамебы могут быть выявлены в соскобе, в материале, полученном при биопсии роговицы, или при посеве на агар. Принципы фармакотерапии:

При лечении акантамебной язвы роговицы соблюдаются вышеописанные принципы терапии кератитов. Этиологическая терапия включает: - препаратами первого выбора являются катионные антисептики (хлоргексидин [МНН] и полигексаметилен бигуанид [МНН]). В РФ для наружного применения используют 20% раствор хлоргексидина. В качестве глазных капель ИСПОЛЬЗУЮТ 0,02% раствор

Рис. 93. Акантамебный кератит.

378

• Глава 6

хлоргексидина, который изготовляют ex temporae. Для прш.и товления 0,02% раствора берут 1 мл 20% раствора и добавляю] физиологический раствор до 10 мл, далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 10 мл, HV процедуру разведения повторяют еще дважды. Полигексамети лен бигуанид [МНН] используют в виде 0,02% раствора. (>и входит в состав растворов, предназначенных для обработки ко] i тактных линз. Однако в РФ монокомпонентный раствор поли гексаметилен бигуанида [МНН] не зарегистрирован; - катионные антисептики комбинируют с аминогликозидными антибиотиками или антисептическими препаратами, относя щимися к группе ароматических диамидинов. Из аминогликозидных антибиотиков чаще всего используется неомицин, который входит в состав таких комбинированных глазных препаратов, как глазные капли и мазь «Дексона» (фирма Ciplo Ltd, Индия) и «Макситроль» (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия). Монокомпонентный раствор неомицина можно приготовим, ex temporae (см. главу 5). Но также можно использовать и другие аминогликозидные антибиотики — гентамицин или тобра мицин, которые можно вводить субконъюнктивально. Из аро матических диамидинов в мире для лечения акантамебного кератита используют 0,01% раствор пропамидина [МНН]. Однако в РФ этот препарат не зарегистрирован. -

при необходимости к препаратам первого выбора добавляют противогрибковые препараты из группы имидазолов; 1% раствор или мазь клотримазола [МНН] — в РФ зарегистрированы только лекарственные формы, предназначенные для наружного применения; 0,2% раствор флуконазола [МНН] — и РФ зарегистрированы только лекарственные формы, предназначенные для внутривенного введения (по данным зарубежных авторов раствор для внутривенного введения можно использовать для глазных инстилляций); 5% масляный раствор кетоконазола [МНН] — в РФ зарегистрированы только лекарственные формы, предназначенные для приема внутрь [таблетки по 200 мг] (по данным зарубежных авторов 5% масляный раствор изготовляется ex temporae — 2,5 таблетки кетоконазола растворяют в 10 мл стерильного масла [арахисового]); 1% раствор миконазола [МНН] — в РФ миконазол в виде раствора не зарегистрирован.

Вышеперечисленные препараты в течение первых 48 ч закапывают каждый час (за исключением ночного перерыва). Далее пре-

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 3 7 9

Параты применяют 4 раза в день. Длительность применения препаратов составляет несколько месяцев. ! ГКС npetutpa i ы применять не следует.

^И1Ь 6.4.5. Герпетические кератиты Герпетические кератиты являются одной из наиболее часто встречающихся патологий роговицы. Возбудителем герпетических кераiiiioB является вирус простого герпеса. Выделяют первичные герпетические кератиты, которые возникают при первичном заражении вирусом, чаще в детском возрасте. Иоспалительный процесс развивается или сразу после проникновения вируса в организм или через некоторый период времени. Клиническая картина: - характерно сочетание кератита с конъюнктивитом и поражением кожи и слизистой других областей тела; - наблюдается выраженное снижение чувствительности роговицы; - при первичном поражении характерно образование поверхностных форм кератита (эпителиальный кератит), который характеризуется появлением точечных серовато-беловатых субэпителиальных инфильтратов и образованием пузырьков, которые приподнимают эпителий и затем вскрываются с образованием эрозий. В некоторых случаях наблюдается диффузное помутнение с последующей деструкцией эпителия, изъязвляются также и поверхностные слои стромы; - характерна обильная ранняя васкуляризация роговицы. Постпервичный герпетический кератит возникает у взрослых на фоне латентной вирусной инфекции. Клиническая картина: - развитию заболевания предшествуют переохлаждение организма, общие лихорадочные заболевания; - как правило, поражается один глаз; - наблюдается снижение чувствительности роговицы; - не характерно поражение слизистой и кожи век; - характерна слабая тенденция к новообразованию сосудов. Выделяют поверхностные и глубокие формы кератитов. При поверхностных формах появляются субэпителиальные точечные серовато-беловатые инфильтраты и пузырьки, которые при-

380

-0 Глава 6

поднимают эпителий и затем вскрываются с образованием эрозий (эпителиальный и точенный субэпителиальный кератит). Довольно часто пузырьки и инфильтраты сливаются и образуют причудливые фигуры в виде веточки дерева (древовидный кератит) (рис. 94). При глубоких формах инфильтрат поражает глубокие слои роговицы и сопровождается кридоциклитом. Выделяют метагер- Рис. 94. Древовидный кератит. петичестй глубокий кератит, для которого характерно образования обширной язвы с ланкартообразными очертаниями (рис. 95), и дисковидный кератит ~ в глубоких слоях стромьт роговицы появляется инфильтрат с четкими очертаниями дисковидной формы серовато-беловатого цвета, с интенсивным белым пятном в центре. Оптический срез роговицы в области инфильтрата резко утолщен, эпителий не изменен Рис. 95. Метагерпетический глубокий ке ратит с гипопионом. (рис. 96). Принципы фармакотерапии: - в конъюнктивальный мешок закапывают по 1 капле 6—8 раза в день 0,1% раствор идоксиуридина [МНН| («Офтан ИДУ», Santen Oy, Финляндия); - инсталляции сочетают с закладыванием за веки 2~ 3 раза в день 3% мази, содержащей ацикловир [МНН] (глазная мазь «Зовиракс», Glaxo- Welcome Operations Ltd, Великобри- Рис. 96. Дисковидный кератит.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения


тания). При глубоких формах целесообразно применять системную терапию ацикловиром — внутрь по 200 мг 5 раз в день в течение 5—10 дней (таблетки по 200, 400 и 800 мг «Зовиракс», Glaxo-Welcome Operations Ltd, Великобритания); при тяжелых формах внутривенно капельно медленно вводят по 5 мг/кг каждые 8 часов в течение 5 дней (порошок для приготовления раствора по 250 мг во флаконах «Зовиракс», GlaxoWelcome Operations Ltd, Великобритания); кроме того, местно можно использовать 0,25% оксолиновую мазь (Россия), 0,5% флореналевую мазь (Россия) и 0,5% теброфеновую мазь (Россия). Однако эти препараты обладают более низкой эффективностью; одновременно с антиметаболитами применяют неспецифическую иммунотерапию: частые инсталляции (каждые 2 ч) интерферона [МНН] (порошок для приготовления глазных капель «Локферон», АООТ «Биомед» им. И.И. Мечникова, Россия) или интерфероногенов — полудан [МНН] (порошок для приготовления глазных капель «Полудан», Россия), парааминобензойная кислота [МНН] (глазные капли «Актипол», Россия); применяют общую витаминотерапию.

to.5. Фармакотерапия заболеваний склеры и жстраокулярных мышц

Наиболее часто встречаются воспалительные заболевания склеры и наружных мышц глаза — эписклериты, склериты, тенониты и миозиты. Этиология этих заболеваний разнообразна. Причинами воспалительных процессов могут быть коллагенозы, инфекционно-алнсргические процессы, фокальные инфекции, метастатическое распространение инфекции. Эписклериты — воспаление наружных слоев склеры. Клиническая картина:

Выделяют узелковый, мигрирующий и розацеа-эписклерит. Узелковый эписклерит: вблизи лимба возникает ограниченная припухлость эписклеры с синюшным оттенком. Конъюнктива над узелком гиперемирована, подвижна. Пальпация этого участка болезненна; - слезотечение и светобоязнь в отличие от конъюнктивита слабо выражены;

382

Глава 6

- в процесс чаще вовлекаются оба глаза; - процесс носит хронический характер, рецидивы и ремиссии чередуются на протяжении ряда лет, поражая различные учи стки склеры между лимбом и экватором. В исходе на MCI П узелка образуется легкая аспидная окраска склеры; - прогноз в отношении зрительных функций благоприятный. Мигрирующий эписклерит: - у молодых женщин на фоне аллергических заболеваний п мв риод менструаций внезапно то на одном, то на другом гл;пу появляются симптомы эписклерита (появляется слегка при минирующий или плоский очаг воспаления эписклеры, сопровождающийся гиперемией, отеком тканей, нередко боле i ненностью в зоне воспаления); - наблюдается ангионевротический отек век; - рецидив сопровождается мигренью; - процесс длится несколько часов или дней. Характерна пра вильная периодичность рецидивов. Розацеа-эписклерит; - при acne rosacea лица появляются признаки эписклерита, сходные с изменениями склеры при мигрирующем эписклерите; - наблюдаются выраженные изменения роговицы, которые име ют вид краевого или субэпителиального инфильтрата, реже1 прогрессирующей язвы. Принципы фармакотерапии: - лечение начинают с применения глкжокортикостероидной терапии. ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 4-6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcon-Couweur, Белы гия). ГКС не применяют или уменьшают их дозу при повреждении роговицы; - в дополнение к ГКС терапии назначают: • антигистаминные препараты (4—6 раз в день) — 0,05% раствор ацеластина [МНН] (глазные капли «Аллергодил» производства фирмы Asia Medica, Германия,); • сосудосуживающие препараты (2—3 раза в день не более 5 дней) — 0,05% раствор тетризолина [МНН] (глазные капли «Визин» производства фирмы Pfizer Canada fnc, Канада). Широко используют комбинированные препараты, содержащие сосудосуживающий и антигистаминный компоненты, — глазные капли «Сперсаллерг», производимые фирмой Novartis Ophthalmic^, Франция.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 3 8 3

- применение кортикостероидов сочетают с использованием антимикробных препаратов. В конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимикробных препаратов в течение первых нескольких дней каждые 2—4 ч, по мере стихания воспалительного процесса частоту закапывания уменьшают до 3—6 раз в сутки. Мазевые формы лучше использовать на ночь. Наиболее целесообразно использовать комбинированные лекарственные формы: глазные капли и мазь «Макситроль» (Alcon-Couvreur, Бельгия), «Тобрадекс» (Alcon-Couvreur, Бельгия). - для уменьшения дозы ГКС 2—3 раза в день применяют растворы НПВС — 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthalmics, Франция); - для лечения мигрирующего эписклерита целесообразно применение системной десенсибилизирующей терапии (лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 раз в день, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия). Склерит отличается более глубоким поражением склеры. Выделяют передний и задний склерит. Клиническая картина (переднего склерита): - начало процесса подострое; - между лимбом и экватором возникает ограниченная припухлость склеры и гиперемия с синюшным оттенком. Пальпация резко болезненна; - нередко процесс сопровождается еклерозирующим кератитом и иридоциклитом; - течение воспалительного процесса длительное. После стихания воспаления сохраняется аспидно-серая окраска склеры, и могут формироваться эктазии и стафиломы склеры; - в тяжелых случаях образуются несколько воспалительных фокусов вплоть до поражения всей перикорнеальной зоны (кольцевидный склерит). У молодых женщин может возникать студенистый (мясистый) склерокератит. Процесс, как правило, носит двусторонний характер. На фоне склерита появляется инфильтрация, сопровождающаяся васкуляризацией, которая распространяется от периферии роговицы к центру. Перилимбальная конъюнктива приподнята как мри хемозе, лежащая под ней ткань имеет красно-коричневый цвет и желатинозный вид (рис. 97).

384

Глава 6

При наличии фокального гнойного очага возможно метастатическое распространение инфекции и развитие гнойного

склерита (абсцесса склеры). Возбудителем могут быть как бактерии (чаще Pseudomonas), так и грибы (Aspergillus) и вирусы (Herpes zoster). В этом случае вблизи лимба появляется гнойный инфильтрат, который размягчается и вскрывается наружу (рис. 98). Процесс осложняется иридоциклитом с может возникнуть прободение тальмит.

Рис. 97. Студенистый (мясистый) склерокератит у девочки 12 лет.

гипопионом. В тяжелых случаях склеры, эндофтальмит и паноф-

Клиническая картина (заднего склерита): Симптомы сходны с симптомами тенонита. - появляется боль при движении и ограничение подвижности глазного яблока; - возникает легкий экзофтальм; - наблюдается отек век, хемоз. Принципы фармакотерапии (склеритов): - при умеренно выраженном воспалительном процессе применяют НПВС местно в виде инсталляций 3—4 раза в день — 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthalmics, Франция). Местное применение НПВС сочетают с их применением внутрь или парентерально — индометацин | М Н Н ] внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50— 100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купи- Рис. 98. Гнойный передний склерит.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •*• 385

рования воспалительного процесса применяют в/м по 60 мг 1— 2 раза в день в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально: при выраженном склерите применяют ГКС (в виде инстилляпий, субконъюнктивальных инъекций и в особо тяжелых случаях проводят системную ГКС терапию): • ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 4—6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия); • субконъюнктивально вводят по 0,3—0,5 мл раствора, содержащего 4 мг/мл дексаметазона [МНН] (раствор для инъекций «Дексаметазон», фирма KrKa D.D., Словения): • в особо тяжелых случаях назначают системную терапию ГКС — преднизолон внутрь по 1 мг/кг/сут утром, дозу снижают постепенно каждые 5 — 7 дней (таблетки «Преднизолон» по 1 и 5 мг, Россия); внутривенно применяют пульс-терапию метилпреднизолоном по 0,5—1 г/сут 1 раз в 3 дня или ежедневно в течение 3 дней и затем 1 раз в неделю (порошок для приготовления раствора для инъекций «Метипред» во флаконах по 250 мг, Orion, Финляндия). применение кортикостероидов в некоторых случаях сочетают с использованием антимикробных препаратов (в виде инсталляций, субконъюнктивальных и в/м или в/в инъекций). В случае, когда возбудитель не идентифицирован, препаратами первого выбора являются: тобрамицин (местно) и цефазолин (системно), препаратом резерва является ципрофлоксацин, препаратами второго ряда являются гентамицин, цефтазидим, ванкомицин. В конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимикробных препаратов в течение первых нескольких дней каждые 2—4 ч, по мере стихания воспалительного процесса частоту закапывания уменьшают до 3—6 раз в сутки. Мазевые формы лучше использовать на ночь. Наиболее целесообразно использовать комбинированные лекарственные формы: глазные капли и мазь «Тобрадекс» {Alcon-Couvreur, Бельгия); Системно применяют следующие припараты: • цефалоспорины (бактерицидное действие) — цефазолин (в/м или в/в при нетяжелом процессе 2 г/сут в 2 введения, при тяжелом процессе по 4—6 г/сут в 2—3 введения), цефтазидим (в/в 3—6 г/сут 2—3 раз в день);

386

<• Глава 6 • аминогликозиды (бактерицидное действие) — гентамицин (в/м или в/в по 3—5 мг/кг/сут 2 раза в день). Кроме того, гентамицин вводят субконъюнктивально или в виде инсталляций (0,3% глазные капли «Гентамицин», Россия); • фторхинолоны (бактерицидное действие) — ципрофлоксацин [МНН] (внутрь по 1,5 г/сут в 2 приема, в/в капельно по 0,2— 0,4 г/сут в 2 введения) или в виде инстилляций (0,3% глазные капли «Ципромед», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия). при наличии явлений иридоциклита дополнительно назначают мидриатики, которые инстиллируют в конъюнктивальный мешок 2^3 раза в день и/или вводят субконъюнктивально по 0,3 мл: атропин [МНН] (1% глазные капли «Атромед», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия, и 0,1% раствор для инъекций — Россия), фенилэфрин [МНН] (2,5 и 10% глазные капли «Ирифрин», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия, или 1% раствор для инъекций «Мезатон» — Россия); при повышении ВГД назначают инстилляций 0,25% раствора тимолола 2 раза в день («Офтан Тимолол», фирма Santen Oy, Финляндия), 1% раствор бринзоламида («Азопт», фирма Лкоп Laboratories, США). Внутрь назначают ацетазоламид по 0,125— 0,25 г 1—3 раза в день («Диакарб» фирма Polfa, Польша); при гнойном склерите для предупреждения прорыва содержимого гнойного очага во внутренние оболочки глаза показано его вскрытие; при неэффективности противовоспалительной терапии и выраженном процессе проводят иммуносупрессивную терапию: циклоспорин [МНН] внутрь по 10 мг/кг/сут (таблетки по 25, 50 и 100 мг «Сандиммун-Неорал», фирма Novartis, Швейцария), азатиоприн [МНН] внутрь по 1,5—2 мг/кг/сут (таблетки по 50 мг «Имуран», фирма Glaxo Wellcome, Великобритания), метотрексат [МНН] внутрь по 7,5 - 15 мг/нед (таблетки по 2,5 и 10 мг «Метотрексат-Эбеве», фирма Ebewe Aryteimittel, Австрия).

Тенонит — воспаление теноновой капсулы глаза. Причиной заболевания могут быть инфекционные заболевания (грипп, дифтерия), сепсис, коллагенозы, фокальные инфекции. Заболевание может протекать как инфекционно-аллергический процесс (серозный тенонит) или возникать в результате метастатического распространения инфекции (гнойный тенонит). Клиническая картина:

-

появляется выраженная боль при движении и ограничение подвижности глазного яблока;

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

•

- наблюдается легкий экзофтальм; - хемоз конъюнктивы выражен преимущественно в нижних отделах, конъюнктива бледно-желтого цвета. При гнойном теноните может происходить перфорация конъюнктивы у места прикрепления мышц с появлением гнойно-сукровичного отделяемого; - наблюдается отек век; - при гнойном процессе возможно развитие иридоциклита, неврита зрительного нерва. Принципы фармакотерапии: - проводят лечение основного заболевания; - при серозном теноните применяют местно сухое тепло, УВЧ терапию; - при умеренно выраженном воспалительном процессе применяют НП ВС местно в виде инсталляций 3—4 раза в день — 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthalmics, Франция). Местное применение НПВС сочетают с их применением внутрь или парентерально — индометацин [МНН] внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса применяют в/м по 60 мг 1—2 раза в день в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально; - при выраженном воспалении применяют Г1СС, которые закапывают в конъюнктивальный мешок 4—6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия); - применение кортикостероидов в некоторых случаях сочетают с использованием антимикробных препаратов (в виде инстилляций и в/м или в/в инъекций). В случае, когда возбудитель не идентифицирован, при выборе антимикробного средства препаратами первого выбора являются тобрамицин (местно) и цефазолин (системно), препаратом резерва является ципрофлоксацин, препаратами второго ряда являются гентамицин, цефтазидим, ванкомицин. В конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимикробных препаратов в течение первых нескольких дней каждые 2—4 ч, по мере стихания воспалительного процесса частоту закапываний уменьшают до 3—6 раз в сутки. Мазевые формы лучше использовать на ночь.

**• Глава 6

• наиболее часто используют глазные формы 0,3% тобрамицина (глазные капли и мазь «Тобрекс», фирма Alcon-Couvreur, Бельгия). Более целесообразно использовать комбинированные лекарственные формы: глазные капли и мазь «Тобрадекс», фирма Alcon-Couvreur, Бельгия; • цефалоспорины (бактерицидное действие) — цефазолин (в/м или в/в при нетяжелом процессе 2 г/сут в 2 введения, при тяжелом процессе по 4—6 r/сут в 2—3 введения), цефтазидим (в/в 3—6 г/сут 2—3 раз в день); • аминогликозиды (бактерицидное действие) — гентамицин (в/м или в/в по 3—5 мг/кг/сут 2 раза в день). Кроме того, гентамицин вводят субконъюнктивально или в виде инстилляций (0,3% глазные капли «Гентамицин», Россия); • фторхинолоны (бактерицидное действие) — ципрофлоксацин [МНН] (внутрь по 1,5 г/сут в 2 приема, в/в капельно по 0,2— 0,4 г/сут в 2 введения) или в виде инстилляций (0,3% глазные капли «Ципромед», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия). - при наличии явлений иридоциклита дополнительно назначают мидриатики, которые инсталлируют в конъюнктивальный мешок 2—3 раза в день и/или вводят субконъюнктивально по 0,3 мл: атропин [МНН] (1% глазные капли «Атромед» фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия, и 0,1% раствор для инъекций — Россия), фенилэфрин [МНН] (2,5 и 10% глазные капли «Ирифрин» фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия, или 1% раствор для инъекций «Мезатон» — Россия); - при нарастании экзофтальма вскрывают тенонову капсулу между двумя прямыми мышцами с последующим дренированием. Миозит — воспаление экстраокулярных мышц. Заболевание может быть связано с воспалительными процессами в орбите, дакриоаденитами, задними склеритами. Кроме того, причиной заболевания могут быть фокальные инфекции, коллагенозы, общие инфекционные заболевания, а также болезнь Вегенера, гигантоклеточный артериит, псевдотумор орбиты (идиопатический миозит). Клиническая картина: - возникает боль при движении глазного яблока, периорбитальная болезненность; - возникает ограничение подвижности глазного яблока в каком-либо направлении; - наблюдается экзофтальм, репозиция глазного яблока из-за отека тканей может быть затруднена;

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

•

- возникает диплопия; - появляется птоз; - развивается отек век и конъюнктивы (хемоз). Принципы фармакотерапии: - проводят лечение основного заболевания; - при умеренно выраженном воспалительном процессе применяют НПВС местно в виде инстилляций 3—4 раза в день — 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthalmics, Франция). Местное применение НПВС сочетают с их применением внутрь или парентерально — индометацин [МНН] внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректалъно по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса применяют в/м по 60 мг 1—2 раза в день в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально; - при выраженном воспалении применяют ГКС, которые закапывают в конъюнктивальный мешок 4—6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия). В особо тяжелых случаях назначают системную терапию ГКС — преднизолон внутрь по 1 мг/кг/сут утром, дозу снижают постепенно каждые 5—7 дней (таблетки «Преднизолон» по 1 и 5 мг, Россия); внутривенно применяют пульс-терапию метилпреднизолоном по 0,5—1 г/сут 1 раз в 3 дня или ежедневно в течение 3 дней и затем 1 раз в неделю (порошок для приготовления раствора для инъекций «Метипред» во флаконах по 250 мг, фирма Orion, Финляндия); - при неэффективности противовоспалительной терапии и выраженном процессе проводят иммуносупрессивную терапию: циклоспорин [МНН] внутрь по 10 мг/кг/сут (таблетки по 25, 50 и 100 мг «Сандиммун-Неорал» фирма Novartis, Швейцария), азатиоприн [МНН] внутрь по 1,5—2 мг/кг/сут (таблетки по 50 мг «Имуран» фирма Glaxo Wellcome, Великобритания), метотрексат [МНН] внутрь по 7,5—15 мг/нед (таблетки по 2,5 и 10 мг «Метотрексат-Эбеве» фирма Ebewe Arzneimittel, Австрия); - при наличии фокальной инфекции проводят системную антибактериальную терапию. Выбор препарата зависит от чувствительности возбудителя.

390

• Глава 6

6.6. Фармакотерапия заболеваний сосудистой оболочки Среди заболеваний сосудистой оболочки наиболее часто возни кают воспалительные заболевания — увеиты. Увеиты можно разделить по этиологии, локализации, актинии сти процесса и течению. Классификация увеитов (Н.С. Зайцева, 1984) А. По этиологии: I. Инфекционные и инфекционно-аллергические увеиты. 1. Вирусные. 2. Бактериальные. 3. Паразитарные. 4. Грибковые. II. Аллергические неинфекционные увеиты. 1. Атопические. 2. При лекарственной аллергии. 3. При пищевой аллергии. 4. Сывороточные увеиты при введении вакцин и сывороток. 5. Гетерохромный циклит Фукса. 6. Глаукомоциклитические кризы. III. Увеиты при системных и синдромных заболеваниях. 1. При ревматизме. 2. При ревматоидном артрите. 3. При болезни Бехтерева. 4. При синдроме Рейтера. 5. При болезни Бехчета. 6. При синдроме Шегрена. 7. При рассеянном склерозе. 8. При псориазе. 9. При гломерулонефрите. 10. При язвенном колите. 11. При саркоидозе. 12. При синдроме Фогта— Коянаги—Харады и др. IV. Посттравматические увеиты. 1. После проникающего ранения. 2. Контузионный. 3. Постоперационный. 4. Факогенный. 5. Симпатическая офтальмия.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 3 9 1 V. Увеиты при других патологических состояниях организма. 1. При нарушениях обмена. 2. При нарушениях функции нейроэндокринной системы (при менопаузе, сахарном диабете). 3. Токсико-аллергические иридоциклиты (при распаде опухоли, сгустков крови, отслойке сетчатки, болезнях крови). VI. Увеиты невыясненной этиологии. I». По локализации процесса: I. Передний увеит: ирит, иридоциклит, циклит, кератоувеит. II. Периферический увеит. III. Задний увеит: хориоретинит (очаговый, мультифокальный, диссеминированный), нейрохориоретинит, эндофтальмит. IV. Панувеит: генерализованный увеит, увеакератит, панофтальмит. И. По активности процесса: 1. Активный. 2. Субактивный. 3. Неактивный. Г. По течению: 1. Острый. 2. Подострый. 3. Хронический (ремиссия, рецидив). Клиническая картина передних увеитов: - при возникновении переднего увеита снижается зрение, возникает светобоязнь, слезотечение, боль в глазу. Боль связана с поражением окончаний тройничного нерва, может наблюдаться иррадиация боли по всем направлениям разветвлений тройничного нерва. Боль усиливается при изменении степени освещения и работе аккомодации. При пальпации отмечается цилиарная болезненность глазного яблока; - наблюдается перикорнеальная, реже смешанная инъекция глазного яблока; - на роговице на линии Эрлиха — Тюрка (в центральной или нижней части роговице), а иногда и на хрусталике появляются преципитаты (рис. 99), которые могут быть точечными, фибриноидными, хлопкообразными или реже пластическими. Вначале заболевания преципитаты серо-белые, затем они становятся пигментированными; - во влаге передней камеры появляется экссудативная реакция: симптом Тиндаля различной степени выраженности, фибрин (рис. 101), гипопион (рис. 100);

392

• Глава 6

- наблюдается отек и изменение архитектоники радужки (стушеванность рисунка радужки), происходит изменение цвета радужки (появляется ржавый оттенок). Вследствие расширения собственных сосудов радужки, они становятся видны в виде радиальных линий — гиперемия радужки. В случаях подострого или хронического воспаления на радужке могут появляться узелки Кеппе и Буссака; -

Рис. 99. Преципитаты на эндотелии р о т вицы.

наблюдается миоз, реакция на свет слабая или отсутствует; - возможно образование задних синехий, вплоть до сращения и заращения зрачка. Могут формироваться гониосинехии; - возможно реактивное повышение внутриглазного Рис. 100. Иридоциклит с гипопионом. давления, в некоторых случаях отмечается гипотония глазного яблока. Наиболее часто проводят дифференциальную диагностику иридоциклита, острого конъюнктивита и острого приступа глаукомы (табл. 42). Клиническая картина заднего увеита: - характерно снижение остроты зрения (при локализации воспалительного фокуса в центральной Рис. 101. Фибринозно-пластический доциклит. зоне);

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

393

Таблица 42. Дифференциально-диагностические признаки острого конъюнк|ивита, иридоциклита и острого приступа закрытоугольнои глаукомы Клинический признак

Острый конъюнктивит

Острый иридоциклит

Острый приступ закрытоугольнои глаукомы

Острота зрения

Не изменена

Не изменена или снижена

Резко снижена

Боль

Нет

Умеренная

Очень сильная, с выраженной иррадиацией

Цилиарная болезненность

Нет

Выраженная

Нет

Начало

Острое

Обычно постепенное, иногда острое

Внезапное

Отделяемое из конъюнктивальной полости

Слизистое или слизистогнойное

Нет

Нет

Инъекция глазного яблока

Поверхностная

Глубокая

Смешанная (застойного типа)

Среды

Прозрачны

Преципитаты, экссудация во влаге передней камеры

Отек роговицы

1 лубина передней камеры

Средней глубины

Средней глубины

Мелкая, щелевидная

Радужка

Не изменена

Отек, гиперемия, изменение цвета

Может быть секторальная атрофия

Зрачок

Не изменен, реакция на свет сохранена

Миоз, изменение формы (задние синехии), реакция на свет ослаблена

Мидриаз (иногда в виде вертикального овала), на свет не реагирует

Внутриглазное давление

Норма

Норма или гипотония (иногда гипертензия)

Высокое

Изменение общего состояния

Нет

Нет

Головная боль, рвота, повышение АД

394

Глава 6

-

как при центральном, так и при периферическом расположении воспалительного фокуса появляются фототтсии. При центральном поражении появляются метаморфопсии, макропсии и микропсии; - на глазном дне при офтальмоскопии определяется воспалительный фокус в виде рыхлого белого экссудативного очага, слегка проминирующего и имеющего неправильные размытые края (рис. 102). При снижении активности процесса края очага становятся четко очерченными, в его зоне развивается фиброз, хориоидея истончается и развивается ее выраженная атрофия. Происходит пролиферация пигментных клеток и в зоне атрофии откладывается пигмент (рис. 103). -

Рис. 102. Рецедив хориоретинита токсоплазмозной этиологии.

Рис. 103. Исход центрального хориоретинита токсоплазмозной этиологии.

наблюдается различной степени выраженности экссудация в различные отделы стекловидного тела: ретролентально, в передних и задних отделах стекловидного тела (табл. 43). Принципы фармакотерапии (увеитов): - наиболее эффективными препаратами являются глкжокортикостероиды. Для лечения передних увеитов ГКС применяются в основном местно или в виде субконъюнктивальных инъекций, в терапии задних увеитов используют парабульбарные инъекции. При тяжелых процессах ГКС применяют системно: • ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 4—6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия);

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

-0-

395

Таблица 43. Степень помутнения стекловидного тела, определяемая пф1апьмоскопически Степень 0

Оценка изменений Нет

1

Минимальные

2

Слабые

3

Умеренные

4

Выраженные

5

Максимальные

Клиническая характеристика Глазное дно прослеживается четко во всех отделах Задний полюс виден четко, периферия - за флером Задний полюс за легким флером Задний полюс за флером, но прослеживаются границы диска зрительного нерва и крупных сосудов Задний полюс за густым флером, границы диска зрительного нерва и крупных сосудов едва различимы Задний полюс за густым флером, границы диска зрительного нерва и крупных сосудов неразличимы

• субконъюнктивально или парабульбарно вводят по 0,3—0,5 мл раствора, содержащего 4 мт/мл дексаметазона |МНН| (раствор для инъекций «Дексаметазон», фирма KrKa D.D., Словения). Кроме того, используют пролонгированные формы ГКС: триамцинолон [МНН] вводится 1 раз в 7—14 дней (раствор для инъекций по 10 мг/мл «Кеналог», Bristol-Myers Squibb, Германия), комплекс бетаметазона динатрия фосфата и дипропионата [МНН] вводится 1 раз в 15—30 дней (раствор для инъекций «Дипроспан», Shering-Plough, Бельгия). • в особо тяжелых случаях назначают системную терапию ГКС. При системной терапии суточную дозу препарата следует вводить между 6 и 8 ч утра до завтрака. Различают непрерывную терапию ГКС — преднизолон внутрь по 1 мг/кг/сут утром (в среднем 40—60 мг), дозу снижают постепенно каждые 5~7 дней на 2,5—5 мг (таблетки «Преднизолон» по I и 5 мг, Россия) или в/м пролонгированные формы ГКС — «Кепалог» по 80 мг (при необходимости доза может быть увеличена до 100—120 мг) 2 раза с интервалом в 5—10 дней, затем вводят 40 мг 2 раза с интервалом в 5—10 дней, поддерживающая доза составляет 40 мг с интервалом 12—14 дней в течение 2 мес. При проведении прерывистой терапии ГКС вводят 48-часовую дозу одномоментно, через день (альтернирующая терапия) или препарат применяют в течение 3—4 дней, затем делают перерыв на 3—

396

• Глава 6

4 дня (интермиттирующая терапия). Разновидностью прерывистой терапии является пульс-терапия: в/в капельно метилпреднизолом вводят в дозе 250—500 мг 3 раза в неделю через день, затем дозу снижают до 125—250 мг, которая вводится сначала 3 раза в неделю, затем 2 раза в неделю (Л.А. Кацнельсон, 1998). В тяжелых случаях метил пред ни зол он вводится по 1 г/сут ежедневно в течение 3 дней, и затем введение повторяют 1 раз в месяц (T.J. Zimmerman, 1998) (порошок для приготовления раствора для инъекций «Метипред» во флаконах по 250 мг, фирма Orion, Финляндия). Л.А. Кацнельсом рекомендует вводить дексаметазон [МНН] внутривенно капельно н дозе 250—500 мг 3 раза в неделю через день, затем дозу снижают до 125—250 мг через день в течение недели, а затем в той же дозе 2 раза в неделю. - при умеренно выраженном воспалительном процессе применяют НПВС местно в виде инсталляций 3—4 раза в день — 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», фирма Novartis ophthalmic^, Франция). Местное применение НПВС сочетают с их применением внутрь или парентерально — индометацин [MHHJ внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса применяют в/м по 60 мг 1—2 раза в день в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально; - при неэффективности противовоспалительной терапии и выраженном процессе проводят иммуносупрессивную терапию: • циклоспорин [МНН] (таблетки по 25, 50 и 100 мг «Сандиммун-Неорал», фирма Novartis, Швейцария) внутрь по 5 мг/ кг/сут в течение 6 нед, при неэффективности дозу увеличивают до 7 мг/кг/сут, препарат используют еще 4 нед. При купировании воспалительного процесса поддерживающая доза составляет 3—4 мг/кг/сут в течение 5—8 мес. Возможно комбинированное использование циклоспорина с преднизолоном: циклоспорин по 5 мг/кг/сут и преднизолон по 0,2—0,4 мг/кг/сут в течение 4 нед, или циклоспорин по 5 мг/кг/сут и преднизолон по 0,6 мг/кг/сут в течение 3 нед, или циклоспорин по 7 мг/кг/сут и преднизолон по 0,2—0,4 мг/кг/сут в течение 3 нед, или циклоспорин по 7 мг/кг/сут и преднизолон по 0,6 мг/кг/сут в течение не более 3 нед. Поддерживающая доза циклоспорина 3—4 мг/кг/сут;

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

-

-

,

: и

-

397

• азатиоприн [МНН]. внутрь по 1,5-2 мг/кг/сут (таблетки по 50 мг «Имуран», фирма Glaxo Wellcome, Великобритания), • метотрексат [МНН] внутрь по 7,5—15 мг/нед (таблетки по 2,5 и 10 мг «Метотрексат-Эбеве», фирма Ebewe Aryieimittel, Австрия). при лечении передних увеитов назначают мидриатики, которые инстиллируют в конъюнктивальный мешок 2—3 раза в день и/или вводят субконъюнктивально по 0,3 мл: атропин [МНН] (1% глазные капли «Атромед», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия, и 0,1% раствор для инъекций — Россия ), фенилэфрин [МНН] (2,5 и 10% глазные капли «Ирифрин», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия, или 1% раствор для инъекций «Мезатон» — Россия); для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применяют фибринолитические препараты: • урокиназу [MHHJ вводят под конъюнктиву по 1250 IE/0,5 мл 1 раз в день — «Пуроцнн» (Slavo SPA, Италия) — лиофилизированный порошок для пршютовления раствора по 100 000 ME (флаконы). Для субконъюнктивального введения содержимое флакона ex temporae растворяют в 40 мл растворителя; • рекомбинантную проурокиназу [МНН] вводят под конъюнктиву и парабульбарно по 5000 МЕ/мл («Гемаза», Россия). Для , приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в ] мл физиологического раствора; • коллализин [МНН] вводят под конъюнктиву по 30 ME. Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина. («Коллализин» •*• лиофилизированный порошок по 500 ME в ампулах, Россия); , • гистохром [МНН] 0,02% раствор вводят субконъюнктивально или парабульбарно («Гистохром», Россия); • лидазу вводят по 32 ЕД в виде электрофореза; • «Вобэнзим» (Mucos Pharrna, Германия) принимают по 8—Ш драже 3 раза в день з течение 2 нед, далее 2—3 нед по 7 драже 3 раза в день, далее по 5 драже 5 раз в день в течение 2—4 нед, далее по 3 драже 3 раза в день в течение 6—8 нед. • «Флогэнзим» (Mucos Pharma, Германия) принимают по 2 драже 3 раза в день в течение нескольких месяцев. Драже принимают за 30—60 мин до еды, запивая большим количеством воды; также для уменьшения явлений фибриноидного синдрома Применяют ингибиторы протеаз: ••:...

398

•» Глава 6

• апротинин [МНН] вводят субконъюнктивально и парабульбарно: «Гордокс» (Gedeon Richter, Венгрия) — раствор в ампулах по 100000 КИЕ (для субконъюнктивального введения содержимое ампулы разводят в 50 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 900—1500 КИЕ), «Контрикал» (Arz/iiemittelwerk Dresden, Германия) — раствор 10000 КИЕ во флаконах (для субконъюнктивального введения содержимое флакона разводят в 10 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 300—500 КИЕ; для парабульбарного введения содержимое флакона разводят в 2,5 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 4000 КИЕ). - проводят дезинтоксикационную терапию: в/в капельно «Гемодез» по 200—400 мл, 5—10% раствор глюкозы 400 мл с аскорбиновой кислотой по 2,0 мл; - применяют десенсибилизирующие препараты: в/в 10% раствор кальция хлорида; лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 10 мг 1 раз в день; детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия; - этиологическая противомикробная терапия зависит от причины заболевания: Бруцеллезный увеит: применяют тетрациклины (тетрациклин [МНН]) внутрь по 2 г 4 раза в день; доксициклин [МНН] («Вибрамицин», Pfizer SA, Бельгия) внутрь по 0,1 г 2 раза в день в первый день, затем по 0,1 г 1 раз в день; метациклин [МНН] по 300 мг 2 раза вдень), аминогликозиды (стрептомицин [МНН] в/м по 0,5 г 2 раза в день), рифампицин [МНН] («Рифамор», /5/V Galenica, Югославия) внутрь по 900 мг в сутки, сульфаниламиды — ко-тримоксазол («Бисептол») по 2 таблетки/сут. Терапию проводят в течение 4 нед: в первые 20 дней применяют 2 антибиотика (препараты выбора — доксициклин и стрептомицин, альтернативные препараты — доксициклин и рифамлицин, ко-тримоксазол и рифампицин или стрептомицин), в течение следующих 10 дней применяют 1 антибиотик. Лепрозный увеит: проводят трехкомпонентную терапию в течение нескольких лет — сочетание сульфонов (диафенилсульфон (дапсон) по 50—100 мг/сут и клофазимин) и рифампицина [МНН] («Рифамор», ISN Galenica, Югославия). Препараты применяют по 6 мес с перерывами на 1—2 мес. Лептоспирозные увеиты: амоксициллин внутрь по 0,5—0,75 г 4 раза в день, доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в день в первый

Фармакотерапия заболеваний органа зрения <• 399

день, затем по 0,1 г 1 раз в день в течение 6—12 дней, в/м вводят иротиволептоспирозный гамма-глобулин по 10 мл в течение 3 дней. Сифилитический увеит: бензатин бензилпенициллин (ретарпен) в/ м 2400 000 ЕД 1 раз в 7 дней по 3 инъекции, бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600000 ЕД 2 раза в день в течение 20 дней, бен(илпенициллина натриевая соль по 1000000 каждые 6 ч в течение 28 дней. При непереносимости бензилпенициллина применяют доксицихлин внутрь по 100 мг 2 раза в день в течение 30 дней, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день в течение 30 дней, эритромицин в той же дозе, цефтриаксон в/м по 500 мг/сут в течение 10 дней, ампициллин или оксациллин в/м по 1 г 4 раза в сутки в течение 28 дней. Токсокариозный увеит: для этиологической терапии применяют антигельминтные препараты — тиабензол [МНН] по 25—50 мг/кг/сут is течение 7—10 дней, мебендазол [МНН] («Вермокс») внутрь по 200—300 мг/сут в течение 1—4 нед, карбендацим [МНН] («Медамин») внутрь по 10 мг/кг/сут несколько циклов по 10—14 дней, альбендазол [МНН] внутрь по 10 мг/кг/сут в два приема в течение 7—14 дней. Токсоплазмозный увеит: применяют сочетание пириметамина |МНН] («Хлоридин») внутрь по 25 мг 2—3 раза в день и сульфадимезина по 1 г 2—4 раза в день. Проводят 2—3 курса по 7—10 дней с перерывами по 10 дней. Возможно применение комбинированного препарата «Фансидар» (F. Hoffmann La Roche, Швейцария), который содержит 25 мг пириметамина и 500 мг сульфадоксина. Данный препарат применяют внутрь по 1 таблетке 2 раза в день через 2 дня в течение 15 дней или по 1 таблетке 2 раза в день 2 раза в неделю в течение 3—6 нед. При в/м введении 5 мл препарата вводится 1—2 раза в день через 2 дня в течение 15 дней. Пириметамин применяют вместе с препаратами фолиевой кислоты (по 5 мг 2—3 раза в неделю) и витамином В 12 . Вместо пириметамина можно применять аминохинол внутрь по 0,1—0,15 г 3 раза в день. Применяют антибиотики группы линкозаминов (линкомицин и клиндамицин) и макролидов (спирамицин). Линкомицин [МНН] применяют суб конъюнкта вал ьно или парабульбарно по 150—200 мг, в/м по 300—600 мг 2 раза в день или внутрь по 500 мг 3—4 раза в день в течение 7—10 дней. Клиндамицин [МНН] применяют субконъюнктивально или парабульбарно по 50 мг 5 дней ежедневно, далее 2 раза в неделю в течение 3 нед, в/м по 300—700 мг 4 раза в день, или внутрь по 150—400 мг 4 раза в день в течение 7—10 дней. Спирамицин [МНН] в/в капельно медленно по 1 500 000 ME 3 раза в день,

Г л а в а -6

•

•

" '

Л .

v

./

• . •_. ; g

или внутрь по 6000000-9000000 ME 2 раза в день в Течение 7- 10 дней. : Туберкулезный увеит; при тяжелом активном увейте в течение первых 2—3 мес применяют комбинацию изониазида [МНН] (внутрь по 300 мг 2-^3 раза в день, в/м • по 5—12 мг/кг/еут в 1—2 введении, субконъюнктивально и парабульбарно вводят 3% раствор) и рифампицина [МНН] (внутрь по 450—600 мг 1 раз в день, в/м или и/ в по 0,25—0,5 г в день), затем в течение еще 3 мес проводят сочеганную терапию изониазидом и этионамидом [МНН] (внутрь ho 0,5—1 г в сутки в 2—3 приема),^ -• При первичном увейте средней тяжести в течение первых 1-^-2 мес применяют сочетание изониазида и рифампицина, затем в течение 6 мес применяют комбинацию изониазида и этионамида или стрептомицина [МНН] (внутрь по 0,5 г 2 раза в день в первые 3*-J дней, а затем по 1,0 г 1 раз-в сутки, субконъюнктивально или парабульбарно вводят раствор, содержащий 50000 ЕД/мл). При хронических увеитах применяют комбинацию изониазида с рифампицином или этионамидом, стрептомицином, канаМицином и птюкокортикостероидами. * Вирусный увеит: при инфекциях, вызванных вирусом простого герпеса, применяют ацикловир [МНН] внутрь1 rto 200 мг 5 раз н день! в течение 5 дней или валацикловир [МНН] внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 5—10 дней. При инфекциях, вызванных вирусом Herpes zoster, применяют ацикловир [МНН] внутрь по 800 мг 5 раз в день в течение 7 дней, или валацикловир [МНН] по 1 г 3 раза в день в течение 7 дней/ При тяжелой герпетической инфекции ацикловир'применяется в/в капельно медленно по 5^-10 мг/кг каждые 8 ч в течение 7—11 дней, или интравитрёальНо в дозе 10—40 МКГ/МЛ.

01

d I O

-

-.>•'' Н Г . о ф Ш / Ы Ь П

г ••••:;,.-'

WS

\О\

.

-•••'.-/,

При инфекциях, вызванныхцитомегал о вирусом, применяют raH-i цикловир [МНН] в/в капельно медленно по 5 мг/кг каждые 12 ч в течение 14—21 дня; далее вводят поддерживающую терапию ганцикловиром в/в по 5 мг/мл ежедневно в течение недели или по 6 мг/мл 5 дней : в неделю или внутрь по 500 мг 5 раз в день или по 1 г Зраза в - д е н ь .

• . -

•

••'"•'.

0

1 -i'\'

:

••

•""

;

'

• • ; • • • • '

'

•.

Ревматический увеит: феНоксиметилпенициллин [МНН] по 3000000 ЕД/сут в 4—6 введений в течение 7-^10 дней, о н . Увеит при синдроме Рейтера: существует несколько способов применения антибиотиков: ' dH3A я BEW : • чту_на • 1. П р и е м в т е ч е н и е 1 , 3 и л и 5 д н е й / • • ••• •"- [ Н Н 1

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

•*• 4 0 1

2. Прием в течение 7—14 дней. 3. Прием в течение 21—28 дней. 4. Пульс-терапия — проводится 3 цикла антибиотикотерапии по / 10 дней с перерывами в 7—10 дней. Наиболее целесообразно использовать следующие антибиотики: • кларитромицин [МНН] («Кларицид», Abbott Laboratories, США) внутрь по 500 мг/сут в 2 приема в течение 21—28 дней; • азитромицин [МНН] («Сумамед», Pliva, Хорватия) — внутрь по 1 г/сут однократно; • доксициклин [МНН] («Вибрамицин», Pfizpr SA, Бельгия) — внутрь по 200 мг/сут в 2 приема в течение 7 дней. Детям до 12 лет применять не рекомендуется; • рокситромицин [МНН] («Рулид», Roussel Uclaf, Франция) — внутрь по 0,3 г/сут в 1—2 приема, курс лечения 10—14 дней; • офлоксацин [МНН] («Офлоксацин», Leciva, Чехия) — взрослым по 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 3 дней. Детям не рекомендуется; • ципрофлоксацин [МНН] («Ципробай», Bayer, Германия) — взрослым по 0,5 г/сут внутрь в первый день, а затем по 0,25 г/сут в 2 приема в течение 7 дней. Детям не рекомендуется.

6.7. Фармакотерапия заболеваний сетчатки 6.7.1. Поражение сосудов сетчатки Окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей

Причиной окклюзии артерий сетчатки может быть гипертоническая болезнь (25%), атеросклеротические изменения сердечно-сосудистой системы (35%), ревмокардит (7%), височный артериит (3%). Однако примерно в 25—30% случаев установить этиологию заболевания не удается. В патогенезе окклюзии играют роль спазм сосудов, тромбоз и эмболия, причиной которой могут быть изменения клапана или распадающаяся атеросклеротическая бляшка. Клиническая картина:

-

возникает внезапное безболезненное стойкое снижение зрения вплоть до полной слепоты на одном глазу. Стойкому снижению зрения может предшествовать преходящая кратковременная слепота (предварительное кратковременное снижение зрения встречается примерно у 12% больных);

402

Глава 6

-

наблюдается сужение или секторальное выпадение поля зрения; - при офтальмоскопии определяется распространенный ишемический отек сетчатки с ярко-красным пятном в макулярной области (симптом «вишневой косточки»). ДЗН бледнорозовый, его границы несколько стушеваны из-за отека окружающей сетчатки. Артериолы резко сужены, имеют неравномерный калибр, кровоток в них становится сегментарным (рис. 104). Через 5—7 нед отек сетчатки постепенно рассасывается. Границы ДЗН становятся четкими, но диск зрительного нерва приобретает монотонно бледный цвет, артерии узкие, вены нормального калибра. В исходе может возникнуть неоваскуляризация ДЗН и вторичная сосудистая глаукома. При обследовании необходимо проверить СОЭ (при височном артериите наблюдается резкое увеличение СОЭ), свертывающую систему крови, проводится доплерография сонных и вертебральных артерий. Принципы фармакотерапии: - проводят массаж глазного яблока; - иногда применяют парацентез; - применяют сосудорасширяющие средства: • нитроглицерин [МНН] под язык по 0,0005 г или 1% раствор нитроглицерина по 2 капли под язык на кусочке сахара; • внутримышечно вводят 2% раствор папаверина [МНН] по 2 мл; • внутримышечно вводят 1% раствор дибазола [МНН] по 1 мл; • внутримышечно вводят 1% раствор никотиновой кислоты [МНН] по 1—5 мл; • внутривенно струйно вводят 2,4% раствор эуфиллина [МНН] по 10 мл, растворив в 20 мл 20% раствора глюкозы; Рис. 104. Окклюзия центральной артерии сетчатки. Симптом «вишневой косточки».

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

403

N.B. Шжно не допускать резкого падения АД.

-

-

-

• применяют карбогенотерапию — вдыхание смеси кислорода (95—98%) и углекислого газа (5—8%) по 10 мин каждые 2 ч на протяжении 2 сут. В дальнейшем проводят ежедневные сеансы в течение 10—15 дней. Можно также рекомендовать пациенту дышать в пластиковый мешок; • парабульбарно вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина [МНН]. для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови вводят в/в капельно реополиглюкин [МНН] по 200— 400 мл (3—5 инфузий) и пентоксифиллин [МНН] по 5 мл, растворив в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (10 инфузий), мексидол [МНН] внутривенно капельно по 200—300 мг в первые 2—4 дня, а затем по 100 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней; для снижения ВГД и увеличения перфузионного давления применяют ацетазоламид [МНН] внутрь по 250 мг; парабульбарно применяют раствор дексаметазона 4 мг/мл в сочетании с гепарином [МНН] по 500 ЕД, эти инъекции чередуют с введением 1% раствора эмоксипина [МНН]; применяют фибринолитические препараты: • урокиназу [МНН] вводят под конъюнктиву по 1250 IE (в 0,5 мл) 1 раз в день — «Пуроцин» (Slavo SPA, Италия) — лиофилизированный порошок для приготовления раствора по 100000 ME (флаконы). Для субконъюнктивального введения содержимое флакона ex temporae растворяют в 40 мл растворителя; • рекомбинантную проурокиназу [МНН] вводят парабульбарно по 5000 МЕ/мл («Гемаза», Россия). Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 1 мл физиологического раствора; • коллализин [МНН] вводят парабульбарно по 30 ME. Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина («Коллализин» лиофилизированный порошок по 500 ME в ампулах, Россия); • стрептодеказу [МНН] вводят парабульбарно по 30000—45000 ЕД. проводят магнитотерапию в течение 5—10 дней;

404

• Глава 6

- в качестве антиагреганта применяют ацетилсалициловую кислоту [МНН] - препарат «Тромбо АСС» (фирма Lannacher Heilmittel, Австрия) внутрь по 0,1—0,05 г; - проводят системную витаминотерапию: в/м вводят аскорбиновую кислоту по 2,0 мл, пиридоксин по 1,0 мл, рибофлавин по 1,0 мл, тиамин 1,0 мл. Тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей

Причиной тромбоза вен сетчатки могут быть гипертоническая болезнь, атеросклеротические изменения сердечно-сосудистой системы, заболевания крови (полидитемия), изменение реологических свойств крови и нарушения системы гемостаза, сахарный диабет, ангииты сетчатки, первичная глаукома, травмы глаза. В патогенезе дисциркуляторного нарушения играет роль тромбоз. В мировой литературе наиболее часто выделяют ишемический и неишемический тип нарушения кровообращения в венах сетчатки. Кроме того, тромбоз классифицируют в зависимости от распространенности поражения — тромбоз ствола ЦВС или ее ветви (рис. 107). Клиническая картина зависит от типа и распространенности поражения: - неишемический тип поражения встречается в 75—80% случаев. Характерно снижение зрения от умеренно выраженного до счета пальцев. При офтальмоскопии на глазном дне выявляется венозный застой: вены темные, расширены, повышенной извитости, с широким аспидно-серым неравномерным рефлексом. Хорошо просматриваются мельчайшие венозные стволики. Вдоль венозных разветвлений появляются точечные кровоизлияния. Участки транссудации в сетчатку («ватообразные» очаги) выражены незначительно и появляются в более поздние сроки. Диск зрительного нерва несколько отечен (рис. 105). Значительное снижение зрения, как правило, связано с отеком и кровоизлияниями в макулярной зоне; - ишемический тип пораже- Рис. 105. Тромбоз центральной вены сетния встречается в 20-25% чатки (неишемический тип нарушения).

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

случаев. Характерно значительное снижение зрения (сотые или светопроекция). При офтальмоскопии определяются массивные штрихообразные кровоизлияния, покрывающие все глазное дно, особенно центр с лучистой направленностью от диска зрительного нерва к периферии (симптом «раздавленного помидора») (рис. 106).

405

Рис. 106. Тромбоз центральной вены сетчатки (ишемический тип). Симптом «раздавленного помидора».

Кроме офтальмоскопической картины при проведении дифференциальной диагностики типа поражения необходимо оценивать данные ФАГ сосудов сетчатки (для ишемического поражения характерно появление неперфузируемых зон) и общей ЭРГ (при ишемическом поражении соотношение «Ь» и «а» волн общей ЭРГ меньше 1). После тромбоза длительно сохраняется венозный застой, появляется неоваскуляризация (рис. 108). Нередко развиваются веновенозные и артерио-венозные анастомозы. В сетчатке отмечаются дистрофические фокусы по сухому типу. Нередко через 3 мес возникает неоваскулярная глаукома.

Рис. 107. Тромбоз верхне-височной ветви ц в с .

Принципы фармакотерапии:

- для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови вводят в/в капельно реополиглюкин [МНН] по 200—400 мл (около 3 инфузий), пентоксифиллин [МНН] по 5 мл, растворив в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (10 инфузий), мексидол [МНН] внутривенно капельно по 200—300 мг в первые 2—4 дня, а затем по 100 мг 3 раза в день в течение 10—14 дней. В дальнейшем применяют троксерутин [МНН] — препарат «Троксевазин» (фирма Balkanpharma-Troyan, Болгария) — внутрь в течение не-

406

•> Глава 6

скольких месяцев по 1 капсуле 2 раза в день, сулодексид [МНН] — препарат «Весел ДУЭ Ф» (фирма Alfa- Wasserтапп, Италия) в/м по 600 ЛЕ втечение 10 дней 1 развдень, далее внутрь по 250 ЛЕ 2 раза в день в течение 1 — 1,5 мес. • парабульбарно применяют раствор дексаметазона 4 мг/ мл в сочетании с гепарином [МНН] по 500 ЕД, эти инъекции чередуют с введением 1% раствора эмоксипина Рис. 108. Посттромботическая ретино[МНН]; патия.

- парабульбарно вводят пролонгированные кортикостероиды: триамцинолон [МНН] вводят 1 раз в 7—14 дней (раствор для инъекций по 10 мг/мл — «Кеналог», Bristol-Myers Squibb, Германия), комплекс бетаметазона динатрия фосфата и дипропионата [МНН] вводят 1 раз в 15—30 дней (раствор для инъекций «Дипроспан», SheringPlough, Бельгия); - в первые 3—5 дней применяют гемостатические средства: этамзилат [МНН] в/м 12,5% раствор по 2 мл; - через 5—7 дней после возникновения нарушения кровообращения применяют фибринолитические препараты: • урокиназу [МНН] вводят под конъюнктиву по 1250 IE (в 0,5 мл) 1 раз в день — «Пуроцин» (Slavo SPA, Италия) — лиофилизированный порошок для приготовления раствора по 100000 ME (флаконы). Для субконъюнктивального введения содержимое флакона ex temporae растворяют в 40 мл растворителя; • рекомбинантную проурокиназу [МНН] вводят парабульбарно по 5000 МЕ/мл («Гемаза», Россия). Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 1 мл физиологического раствора; • коллализин [МНН] вводят парабульбарно по 30 ME. Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина. («Коллализин» — лиофилизированный порошок по 500 ME в ампулах, Россия);

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 407 • гистохром [МНН] 0,02% раствор вводят парабульбарно («Гистохром», Россия), также 1% раствор гистохрома вводят в/в капельно; • лидазу вводят по 32 ЕД в виде электрофореза; • «Вобэнзим» (Mucos Pharma, Германия) применяют по 8—10 драже 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 нед по 7 драже 3 раза в день, далее по 5 драже 3 раза в день в течение 2 нед, далее по 3 драже в течение 6—8 нед; • «Флогэнзим» (Mucos Pharma, Германия) применяют по 2 драже 3 раза в день в течение нескольких месяцев. Драже принимают за 30—60 мин до еды, запивая большим количеством воды. в качестве антиагреганта применяют ацетилсалициловая кислота [МНН] — препарат «Тромбо АСС» (фирма Lannacher Heilmittef, Австрия) внутрь по 0,1—0,05 г; применяется системная витаминотерапия: в/м аскорбиновая кислота по 2,0 мл, пиридоксин по 1,0 мл, рибофлавин по 1,0 мл, тиамин 1,0 мл; при отеке макулы показано проведение барьерной лазеркоагуляции сетчатки (при сохранении отека Л К проводят в течение 3 мес после перенесенного тромбоза) и назначение диуретических средств. 6.8. Фармакотерапия заболеваний зрительного нерва 6.8.1. Воспаление зрительного нерва Выделяют интрабульбарный восходящий неврит или папиллит — воспаление внутриглазной части зрительного нерва и нисходящий неврит или ретробульбарный неврит — воспаление остальных отделов зрительного нерва. Интрабульбарный восходящий неврит (папиллит), как правило, связан с воспалительными заболеваниями других оболочек глазного яблока. Наблюдается при увеитах, симпатической офтальмии, болезни Харада—Фогта—Коянаги, воспалительных заболеваниях орбиты. Неврит может возникнуть при различных инфекционных заболеваниях (вирусные инфекции, туберкулез, сифилис и др.), воспалительных заболеваниях головного мозга и его оболочек, синуситах и других фокальных очагах воспаления, заболеваниях внутренних органов инфекционного генеза (чаще нефриты).

408

•

Глава 6

Течение папиллита острое. Клиническая картина: - наблюдается резкое безболезненное выраженное снижение зрения (до сотых); - наблюдается концентрическое сужение поля зрения, как на белый, так и на другие цвета (на красный). При поражении папилломакулярного пучка возникает Рис. 109. Папиллит. центральная скотома; - характерно ослабление реакции зрачка на свет; - при офтальмоскопии наблюдается различной степени выраженности гиперемия диска зрительного нерва, стушеванность его границ. Сосудистая воронка заполнена экссудатом и представляется сплошной. При выраженной гиперемии и отеке диск сливается с окружающей сетчаткой. Выстояние диска над поверхностью сетчатки, как правило, отсутствует (рис. 109). При офтальмоскопии в красном цвете видны радиальные полосы. Артерии несколько расширены, вены расширены и извиты. На диске появляются штрихообразные кровоизлияния и белые очажки экссудата. Возможно помутнение в заднем полюсе стекловидного тела; - изменения зрительных функций и офтальмоскопической картины развиваются параллельно. Ретробульбарный нисходящий неврит Возникает у больных с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы (рассеянный склероз), на фоне общих интоксикаций, воспалительных заболеваний орбиты, различных инфекционных заболеваний (вирусные инфекции, туберкулез, сифилис и др.), воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, нейроинфекций, аллергических и токсико-аллергических заболеваний. Ретробульбарный неврит чаще имеет острое течение, однако в некоторых случаях может наблюдаться хроническое течение. Клиническая картина: - при остром ретробульбарном неврите в течение нескольких дней происходит резкое снижение зрения, нарушается цветоощущение по приобретенному типу, появляется абсолютная центральная скотома как на белый, так и на красный и зеленый цвета. Наблюдается сужение поля зрения, снижение тем-

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 4 0 9

новой адаптации. Снижение зрения сохраняется несколько дней, затем зрение начинает восстанавливаться. Наблюдается положительная динамика и других зрительных функций; - снижение зрения может сопровождаться болями за глазным яблоком, которые усиливаются при его движениях и при вдавлении глазного яблока в орбиту; - может наблюдаться небольшой экзофтальм; - при офтальмоскопии изменений, как правило, не наблюдается. Иногда, если процесс располагается близко к глазному яблоку, возможно появление небольшой гиперемии диска зрительного нерва, границы недостаточно четкие, вены слегка расширены; - при хроническом ретробульбарном неврите снижение зрительных функций происходит медленно в течение нескольких недель. Однако и их восстановление также развивается медленнее по сравнению с острым процессом. Прогноз восстановления зрения при хроническом неврите хуже. Принципы фармакотерапии: - лечение проводят в условиях стационара. Необходимо проводить широкое обследование больного для выявления этиологии процесса. До выяснения этиологии процесса применяют следующие препараты: - глюкокортикостероиды: • парабульбарно применяют раствор дексаметазона— 4 мг/мл в сочетании с антибактериальными препаратами. Парабульбарно можно вводить пролонгированные кортикостероиды: триамцинолон [МНН] вводят 1 раз в 7—14 дней (раствор для инъекций по 10 мг/мл — «Кеналог», Bristol-Myers Squibb, Германия), комплекс бетаметазона динатрия фосфата и дипропионата [МНН] вводят I раз в 15—30 дней (раствор для инъекций «Дипроспан», Shering-Plough, Бельгия). • назначают системную терапию ГКС. При системной терапии суточную дозу препарата следует вводить в первой половине дня (между 6 и 8 ч утра до завтрака). Применяют преднизолон [МНН] внутрь по 1 мг/кг/сут утром (в среднем 40—60 мг), дозу снижают постепенно каждые 5—7 дней на 2,5—5 мг (таблетки «Преднизолон» по 1 и 5 мг, Россия) или в/м пролонгированные формы ГКС — «Кеналог» по 80 мг (при необходимости доза может быть увеличена до 100— 120 мг) 2 раза с интервалом в 5—10 дней, затем вводят 40 мг

Глава 6

2 раза с интервалом в 5—10 дней, поддерживающую дозу (40 мг) вводят с интервалом 12—14 дней в течение 2 мес. Возможно в/в введение дексаметазона [МНН] по 4—8 мг. - применяют НПВС внутрь или парентерально — индометацин [МНН] внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса применяют в/м по 60 мг 1—2 раза в день в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально. - проводится дезинтоксикации иная терапия: в/в капельно «Гемодез» по 200—400 мл, 5—10% раствор глюкозы— 400 мл с аскорбиновой кислотой по 2,0 мл, - применяют десенсибилизирующие препараты: в/в 10% раствор кальция хлорида, лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 10 мг 1 раз в день, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия). - гексаметилентетрамин (уротропин) 40% раствор вводят в/в по 10 мл. Обычно достаточно 5—10 вливаний. - применяют дегидратационную терапию: внутрь ацетазоламид [МНН] по 0,25 г или петлевые диуретики (фуросемид |МНН] в/м или в/в по 20—40 мг 1 раз в день). - проводят витаминотерапию (витамины В р В2, В | 2 С в обычной дозировке внутрь или внутримышечно). При определении причины заболевания проводят этиологическую терапию: - системно (внутрь или парентерально) в течение 7—10 дней применяют антибиотики. Препаратами первого ряда являются следующие антибиотики: • аминогликозиды — тобрамицин [МНН] (в/м или в/в по 4—5 мг/кг/сут 3 раза в день); • цефалоспорины 1 поколения — цефазолин [МНН] (в/м или в/в 4—6 г/сут в 2—3 введения). Препаратами выбора являются следующие антибиотики: • фторхинолоны — ципрофлоксацин [МНН] (внутрь по 1,5 г/ сут в 2 приема, в/в капельно 0,2—0,4 г/сут в 2 введения). Препаратами резерва являются следующие антибиотики: • цефалоспорины 3 поколения — цефтазидим [МНН] (в/в 3—6 г/сут в 2—3 введения).

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •*• 411 гликопептиды - ванкомицин [МНН] (в/в капельно 2,0 г/сут 2—4 раза в день); аминогликозиды - гентамицин [МНН] (в/в по 80 мг 2-3 раза в день). 6.8.2. Сосудистые поражения зрительного нерва Передняя ишемическая нейропатия Основными причинами являются гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, ревматизм, височный артериит, заболевания крови, вертебро-базилярные расстройства и некоторые другие заболевания. Чаще заболевание развивается у лиц пожилого возраста. В трети случает возникает двустороннее поражение с интервалом в несколько месяцев или лет. Выделяют артериальный и неартериальный типы ишемической нейропатии. Наиболее часто причиной артериального поражения является височный артериит. Чаще страдают люди старше 50 лет. Клиническая картина: - наблюдается резкое безболезненное снижение зрения (до сотых). Изменения, как правило, возникают в утренние часы; - изменения поля зрения разнообразны. Наиболее часто возникает секторальное выпадение поля зрения в нижненосовой зоне. Возможно концентрическое сужение поля зрения или появление центральных или парацеигральных скотом, выпадение носовой или височной половины поля зрения; - при офтальмоскопии наблюдается отек зрительного нерва с проминенцией и распространением на перипапиллярные волокна. На диске и в перипапиллярной зоне полосчатые кровоизлияния, очаги мягких экссудатов (рис. ПО). Через 2—3 мес отек уменьшается и развивается частичная или полная атрофия зрительного нерва. В макулярной зоне появляется фигура звезды. При артериальном типе поражения ОТек распространяется на весь

рис. НО. Передняя ишемическая нейропатия.

412

• Глава 6 диск, при неартериальном поражении - только на отдельные его сегменты.

Задняя ишемическая нейропатия Причины заболевания сходны с передней ишемической нейропатией. Задняя ишемическая нейропатия поражает обычно один глаз. Клиническая картина: - наблюдается снижение зрения различной степени выраженности (от 0,9 до 0,01). Нарушение зрения, как правило, возникает в утренние часы; - изменения поля зрения разнообразны. Наиболее часто возникает секторальное выпадение поля зрения в нижненосовой зоне. Возможно концентрическое сужение поля зрения или появление центральных или парацентральных скотом, выпадение носовой или височной половины поля зрения; - в остром периоде изменения на глазном дне отсутствуют. Через 6—8 нед появляется побледнение диска зрительного нерва в результате развития атрофии зрительного нерва. Принципы фармакотерапии: - проводят массаж глазного яблока; - применяют сосудорасширяющие средства: • внутримышечно вводится 2% раствор папаверина [МНН] по 2 мл; • внутримышечно вводится 1% раствор дибазола [МНН] по 1 мл; • внутримышечно вводится 1% раствор никотиновой кислоты [МНН] по 1-5 мл; • внутривенно струйно вводят 2,4% раствор эуфиллина [МНН] по 10 мл, растворив в 20 мл 20% раствора глюкозы; • применяют карбогенотерапию — вдыхание смеси кислорода (95%) и углекислого газа (5%) по 10 мин каждые 2 ч на протяжении 2 сут. В дальнейшем проводят ежедневные сеансы в течение 10—15 дней; • парабульбарно вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина [МНН]. - для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови вводят в/в капельно реополиглюкин [МНН] по 200— 400 мл (3—5 инфузий) и пентоксифиллин [МНН] по 5 мл, растворив в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (10 инфузий), мексидол [МНН] внутривенно капелъно по 200—300 мг

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

-

-

413

в первые 2—4 дня, а затем по 100 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней; для снижения ВГД и увеличения перфузионного давления применяют ацетазоламид [МНН] внутрь по 250 мг; парабульбарно применяют раствор дексаметазона 4 мг/мл в сочетании с гепарином [МНН] по 500 ЕД, эти инъекции чередуют с введением 1% раствора эмоксипина [МНН]; применяют фибринолитические препараты: • урокиназу |МНН] вводят под конъюнктиву по 1250 IE (в 0,5 мл) 1 раз в день — «Пуроцин» (Slavo SPA, Италия) — лиофилизированный порошок для приготовления раствора по 100 000 ME (флаконы). Для субконъюнктивального введения содержимое флакона ex temporae растворяют в 40 мл растворителя; • рекомбинантную проурокиназу [МНН] вводят парабульбарно по 5000 МЕ/мл («Гемаза», Россия). Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 1 мл физиологического раствора; • коллализин [МНН] вводят парабульбарно по 30 ME. Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина. («Коллализин» лиофилизированный порошок по 500 ME в ампулах, Россия); • стрептодеказу [МНН] вводят парабульбарно по 30000—45000 ЕД; в качестве антиагреганта применяется ацетилсалициловая кислота [МНН] — препарат «Тромбо АСС» (фирма Lannacher Heitmittel, Австрия) внутрь по 0,1—0,05 г; применяют системную витаминотерапию: в/м аскорбиновая кислота по 2,0 мл, пиридоксин по 1,0 мл, рибофлавин по 1,0 мл, тиамин 1,0 мл.

6.9. Фармакотерапия заболеваний стекловидного тела Заболевания стекловидного тела развиваются при травмах глазного яблока, воспалительных процессах в сосудистой оболочке и сетчатке, диабетической и гипертонической ретинопатии, высокой близорукости. При этом наблюдается временное или стойкое нарушение прозрачности стекловидного тела, которое можно выявить при биомикроскопии, офтальмоскопии и ультразвуковом исследовании.

414

Глава 6

При деструктивных процессах в стекловидном теле в нем образуются различного вида помутнения. Нитчатая деструкция стекловидного тела наблюдается у больных с высокой осложненной близорукостью. При этом в стекловидном теле определяются нити серовато-белого цвета. Зернистая деструкция наблюдается вследствие воспалительных процессов сосудистой оболочки, отслойки сетчатки, травм глаза, внутриглазных опухолей. При этом определяются помутнения в виде зерен серовато-коричневого цвета. У больных с нарушением холестеринового обмена и при сахарном диабете возможно образование кристаллических включений холестерина, солей кальция и магния в стекловидном теле — симптом «золотого» и «серебряного» дождя. Воспалительные процессы в стекловидном теле (эндофтальмит) возникает при распространении процесса в результате тяжелых увеитов, прободных язв роговицы, проникающих ранений или после полостных операций, реже процесс может носить метастатический характер. Клиническая картина: - боль в глазу; - резкое снижение зрения; - развивается отек век и конъюнктивы; - возникает выраженная смешанная инъекция глазного яблока; - появляются преципитаты на эндотелии роговицы, гипопион или фибринозный экссудат в передней камере; - наблюдается стушеванность рисунка радужки, ее гиперемия; - при исследовании в проходящем свете появляются плавающие помутнения в стекловидном теле и желтовато-серый или желтовато-зеленоватый рефлекс; - рефлекс с глазного дна резко ослаблен или отсутствует. Может наблюдаться гипотония глазного яблока. В исходе формируются грубые помутнения стеловидного тела с образованием шварт, которые могут приводить к тракционной отслойке сетчатки. Кроме того, нередко развивается субатрофия глазного яблока. Принципы фармакотерапии: - наиболее эффективными препаратами являются глюкокортикостероиды: • ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 4—6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1%

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

415

раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия); • субконъюнктивально или парабульбарно вводят по 0,3—0,5 мл раствора, содержащего 4 мг/мл дексаметазона [МНН] (раствор для инъекций «Дексаметазон», фирма КгКа, Словения). Кроме того, используют пролонгированные формы ГКС: триамцинолон [МНН] вводят 1 раз в 7—14 дней (раствор для инъекций по 10 мг/мл — «Кеналог», Bristol-Myers Squibb, Германия), комплекс бетаметазона динатрия фосфата и дипропионата [МНН] вводят 1 раз в 15—30 дней (раствор для инъекций — «Дипроспан», Shering-Plough, Бельгия). - применяют НПВС местно в виде инсталляций 3—4 раза в день — 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», Novartis Ophthalmias, Франция). Местное применение НПВС сочетают с их применением внутрь или парентерально — индометацин [МНН] внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса применяют в/м по 60 мг 1—2 раза в день в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректаяьно; - применяют мидриатики, которые инсталлируют в конъюнктивальный мешок 2—3 раза в день и/или вводят субконъюнктивально по 0,3 мл: атропин [МНН] (1% глазные капли «Атромед», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия и 0,1% раствор для инъекций —Россия ), фенилэфрин [МНН] (2,5 и 10% глазные капли «Ирифрин», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия, или 1% раствор для инъекций «Мезатон» — Россия); - для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применяют фибринолитические препараты: • урокиназу [МНН] вводят под конъюнктиву по 1250 IE (в 0,5 мл) 1 раз в день — «Пуроцин» (Slavo SPA, Италия) — лиофилизированный порошок для приготовления раствора по 100 000 ME (флаконы). Для субконъюнктивально го введения содержимое флакона ex temporae растворяют в 40 мл растворителя; • рекомбинантную проурокиназу [МНН] вводят под конъюнктиву и парабульбарно по 5000 МЕ/мл («Гемаза», Россия). Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 1 мл физиологического раствора;

416 • Глава 6 • коллализин [МНН] вводят под конъюнктиву по 30 ME. Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина. («Коллализин» — лиофилизированный порошок по 500 ME в ампулах, Россия); • гистохром [МНН] 0,02% раствор вводят субконъюнктивально или парабульбарно («Гистохром», Россия); • лидазу вводят по 32 ЕД в виде электрофореза; • «Вобэнзим» (Mucos Pharma, Германия) применяют по 8—10 драже 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2—3 нед по 7 драже 3 раза в день, далее по 5 драже 5 раз в день в течение 2—4 нед, далее по 3 драже в течение 6—8 нед. • «Флогэнзим» (Mucos Pharma, Германия) применяют по 2 драже 3 раза в день в течение нескольких месяцев. Драже принимают за 30—60 мин до еды, запивая большим количеством воды. для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применяют ингибиторы протеаз: • апротинин [МНН] вводят субконъюнктивалъно и парабульбарно: «Гордокс» (Gedeon Richter, Венгрия) — раствор в ампулах по 100 000 КИЕ (для субконъюнктивального введения содержимое ампулы разводят в 50 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 900—1500 КИЕ), «Контрикал» (Arzniemitteiwerk Dresden, Германия), раствор 10 000 КИЕ во флаконах (для субконъюнктивального введения содержимое флакона разводят в 10 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 300—500 КИЕ; для парабульбарного введения содержимое флакона разводят в 2,5 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 4000 КИЕ); • применяют дезинтоксикационную терапию: в/в капельно «Гемодез» по 200—400 мл, 5—10% раствор глюкозы 400 мл с аскорбиновой кислотой по 2,0 мл; • применяют десенсибилизирующие препараты: в/в 10% раствор кальция хлорида, лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 10 мг 1 раз в день, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия; противомикробная терапия включает: • инсталляции в конъюнктивальный мешок аминогликозидных антибиотиков (0,3% раствор гентамицина [МНН] или

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •$- 417

тобрамицина [МНН]) пли фторхинолонов (0,3% раствор ципрофлоксацина [МНН]); • : •I • субконъюнктивальное или ттарабульбарное введение следующих антибактериальных препаратов: ванкомицин [МНН] 25 мг/0,5 мл в сочетании с цефтазидином [МНН] 100 мг/0,5 мл или амикацином 25 мг/0,5 мл; i • интравитреальное введение следующих антибактериальных препаратов: ванкомицин [MHHJ 1 мг/0,1 мл в сочетании с цефтазидином [МНН] 2,25 мг/0,1 мл или амикацином 200— 400 мг/0,1 мл. При развитии грибкового эндофтальмита интравитреально вводят амфотерицин В (5 мг/0,1 мл). Гемофтальм (кровоизлияния в стекловидное тело) возникает у больных гипертонической болезнью, сахарным диабетом, после травм или полостных операций. -.*•;.. Выделяют полный и частичный гемофтальм. Клиническая картина: - возникает безболезненное резкое снижение зрения вплоть до светопроекции (при полном гемофтальме); - рефлекс с глазного дна резко ослаблен или отсутствует; - при боковом освещении и биомикроскопии видны аморфная масса с красноватым оттенком (полный гемофтальм) или красноватого цвета неправильной формы хлопья или гомогенные массы, перемещающиеся при движении глазного яблока (частичный гемофтальм). Принципы фармакотерапии: - при свежем гемофтальме накладывают бинокулярную повязку, назначают постельный режим и применяют холод на область глаза на 2—3 ч; - в первые 1—3 дня применяют гемостатические средства: этам; зилат [МНН] в/м 12, 5% раствор'по2 мл; внутрь викасбл {МНН] по 0,015 г, 10% раствор кальция хлорида; - через 2—3 дня Посл'е' возникновения кровоизлияния применяют фибринолитические препараты: : • урокиназу [!\
418

•*• Глава 6

екционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 1 мл физиологического раствора; • коллализин [МНН] вводят парабульбарно по 30 ME. Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина. («Коллализин» лиофилизированный порошок по 500 ME в ампулах, Россия); • гистохром [МНН] 0,02% раствор вводят парабульбарно («Гистохром», Россия), 1% раствор гистохрома вводят в/в капельно; • лидазу вводят по 32 ЕД в виде электрофореза; • «Вобэнзим» (Mucos Pharma, Германия) применяют по 8—10 драже 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 нед по 7 драже 3 раза в день, далее по 5 драже 3 раза в день в течение 2 нед, далее по 3 драже в течение 6—8 нед. • «Флогэнзим» (Mucos Pharma, Германия) применяют по 2 драже 3 раза в день в течение нескольких месяцев. Драже принимают за 30—60 мин до еды, запивая большим количеством воды. - в качестве антиагреганта применяют ацетилсалициловую кислоту [МНН] — препарат «Тромбо АСС» (фирма Lannacher Heilmittel, Австрия) внутрь по 0,1-0,05 г. - применяют системную витаминотерапию: в/м аскорбиновая кислота по 2,0 мл, пиридоксин по 1,0 мл, рибофлавин по 1,0 мл, тиамин 1,0 мл. - при неэффективности фармакотерапии в течение первых 7— 10 дней рекомендуется проведение витрэктомии.

6.10. Фармакотерапия патологии офтальмотонуса 6.10.1. Фармакотерапия глаукомы и офтальмогипертензии

Глаукома относится к хроническим заболеваниям глаза, которые приводят к необратимой потере зрительных функций. На сегодняшний день в России насчитывается более 750 000 больных глаукомой. Ежегодно вновь один человек из тысячи заболевает глаукомой. Общая пораженность населения увеличивается с возрастом: в возрастной группе старше 40 лет она составляет 1,5%, а в группе старше 80 лет — 14%. Более 15% человек от общего количества слепых потеряли зрение от глаукомы.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •*• 4 1 9

В монографии «Глаукома» (1995) А.П. Нестеров дает следующее определение глаукомы — «это большая группа заболеваний глаза, которая характеризуется постоянным или периодическим повышением ВГД, вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза. Последствием этого повышения давления является постепенное развитие характерных для глаукомы нарушений зрительных функций и атрофии (с экскавацией) зрительного нерва». Характерная атрофия зрительного нерва, развивающаяся при глаукоме (рис. 111), получила название «глаукоматозной оптической нейропатии» (ГОН). Следует отметить, что значимым является повышение давления за пределы толерантного для зрительного нерва уровня (Нестеров А. П., Егоров Е.А., 2001). Под влиянием неблагоприятных факторов толерантное давление может оказаться ниже верхней границы статистически нормального офтальмотонуса. Самая первая классификация глаукомы была предложена А. Грефе в 1957 г. Она была основана на клинических симптомах. Он разделил глаукому на острую воспалительную и хроническую, а по течению глаукоматозного процесса — на 4 стадии; продромальную, развитую, абсолютную и дегенеративную. В 1975 г, А.П. Нестеровым и А.Я. Буниным была разработана классификация первичной глаукомы, которая хорошо известна офтальмологам России и стран СНГ. В последние годы были получены новые данные о патогенезе и клинике глаукомы, что требует внесения изменений в существующую классификацию. Ниже приводится новая классификация глаукомы, разработанная А.П. Нестеровым и Е.А. Егоровым (2001 г.). В новой классификации глаукому подразделяют: • по происхождению — на первичную, вторичную и сочетанную с дефектами развития глаза и других структур организма; • по возрасту пациента — на врожденную, инфантильную, ювенильную и глаукому взрослых; • по механизму повышения ВГД — на открытоугольную, закрытоугольную, с дисгенезом угла передней камеры, с ПретрабекулярНЫМ блоком И р и с . 111. Глаукоматозная оптическая с периферическим блоком; нейропатия.

420

•*• Г л а в а 6

.

•

:

. •

. . .

• по уровню ВГД — на, гипертензивную и нормотензивную; • по степени поражения головки зрительного нерва (ГЗН) — на начальную, развитую, далекозашедшую и терминальную; • по течению болезни — на стабильную и нестабильную.; * При первичной глаукоме патогенные процессы, возникающие в УПК, дренажной системе глаза или в ГЗН, предшествующие возникновению заболевания, не имеют самостоятельного значения. Они являются начальными этапами патогенеза глаукомы. •< . При вторичной глаукоме патогенетические механизмы развития глаукомного процесса вызваны самостоятельными заболеваниями. Они служат причиной глаукомы не всегда, а лишь в ряде случаев. То есть вторичная глаукома является возможным осложнением других заболеваний. у,-, • ; IJTBLOIO ГЭАОМ Ч •;••••• лы эоц-п : ю Стадии глаукомы ,, , •• , . . . , , . . • , ;г/г,0 Деление непрерывного глаукомного процесса носит условный характер. При определении стадии глаукомы принимают во внимание состояние поля зрения и ДЗН. •••;.•.. Стадия I (начальная) — границы поля зрения нормальные, но есть изменения в пара центральных отделах поля зрения (отдельные скотомы в зоне 5—20", дугообразная скотома Бьерума, расширение слепого пятна). Экскавация ДЗН расширена, но не доходит до края ДЗН. Стадия II (развитая) — выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с сужением его границ более чем на 10° в верхне- и/иди нижненосовом сегменте, экскавация ДЗН носит краевой характер. „. , ,. Стадия III (далек&зашедшая) — граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации, краевая субтотальная экскавация ДЗН. Стадия IV (терминальная) — полная потеря зрения или сохранения светоощущения с неправильной светопроекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе. Уровень внутриглазного давления При постановке диагноза используют следующие градации уровня ВГД: «а» — ВГД в пределах нормальных значений (Ро< 22 мм рт. ст.); «в» — умеренно повышенное ВГД (Ро< 33 мм рт. ст.); «с» — высокое давление (Рп> 33 мм рт. ст.)-: пк

•

••

• •

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

•

Динамика глаукомного процесса Различают стабильную и нестабильную глаукому. При стабильном течении заболевания и продолжительном наблюдении (не менее 6 мес) не обнаруживается ухудшения в состоянии поля зрения и ДЗН, в случае нестабильного течения такие изменения обнаруживаются при повторном обрашении. При оценке динамики глаукомного процесса обращают внимание на соответствие уровня ВГД давлению цели. Все многообразие клинического течения глаукомы можно объединить в 5 основных групп: • врожденные первичные глаукомы; • врожденные глаукомы, сочетающиеся с другими дефектами развития; • первичные открытоугольные глаукомы (ПОУГ); • первичные закрытоугольные глаукомы (ПЗУГ); • вторичные глаукомы. Врожденные первичные глаукомы Симптомы глаукомы могут появиться сразу после рождения ребенка или через некоторое время. В зависимости от возраста человека, в котором начинается заболевание, выделяют: врожденную, инфантильную и ювенильную глаукомы. Первичная врожденная глаукома (ПВГ или гидрофтальм) возникает до 3 лет жизни ребенка. Заболеванию свойственен рецессивный тип наследования, хотя возможны спорадические случаи. Патогенез этого вида глаукомы связывают с дисгенезом УПК, который является причиной нарушения оттока водянистой влаги и, как следствия, повышения ВГД. Клиническая картина: - светобоязнь; - слезотечение; - блефароспазм; - увеличение размеров глазного яблока; - увеличение в размерах роговицы; - отек роговицы; - экскавация ДЗН; - иногда могут возникать симптомы «красного глаза». Оценка стадий глаукомного процесса проводится по степени увеличения диаметра роговицы, расширения экскавации ДЗН и снижения зрительных функция (табл. 44).

422

• Глава 6

Таблица 44. Оценка стадий глаукомного процесса при ПВГ Критерии оценки Стадия

диаметр роговицы, мм

Начальная

До 12

соотношение экскавации ДЗИ к его диаметру До 0,3

зрительные функции Не изменены

Развитая

До 14

До 0,5

Снижены

Далекозашедшая

>14

>0,5

Терминальная

Буфтальм

До 0,9

Резкое снижение вплоть до светопроекции Остаточные или слепота

Общие принципы диагностики: - тонометрия (у детей до 3 лет в норме Р о = 14—15 мм рт. ст. При ПВГ наблюдается повышение Р о > 20 мм рт. ст. или асимметрия уровня ВГД на двух глазах более 5 мм рт. ст.); - измерение диаметра роговицы (в норме у новорожденного диаметр равен 10 мм, к 1 году он увеличивается до 11,5 мм и к 2 годам до 12 мм. При ВПГ наблюдается увеличение диаметра роговицы > 12 мм уже на 1-м году жизни ребенка); - биомикроскопия (отек роговицы, разрывы десцеметовой оболочки, помутнение роговицы, углубление передней камеры, атрофия стромы радужки с обнажением ее радиальных сосудов); - офтальмоскопия (в норме у новорожденного глазное дно бледное, ДЗН более бледный, чем у взрослого, физиологическая экскавация отсутствует или слабо развита. При ПВГ экскавация быстро прогрессирует, но на ранних этапах при снижении ВГД экскавация носит обратимый характер. Ориентировочно оценить экскавацию можно, зная, что увеличение диаметра роговицы на 0,5 мм соответствует приросту экскавации на 0,2); - гониоскопия (дисгенез УПК). Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: мегалокорнеа, травматические поражения роговицы, врожденный дакриоцистит, различные виды сочетанной врожденной глаукомы (Синдром Питерса, Марфана, склерокорнеа я т.д.) (табл. 45). Принципы фармакотерапии: медикаментозное лечение ПВГ малоэффективно и применяется только до момента проведения one-

Фармакотерапия заболеваний органа зрения -ОТаблица 45. Принципы дифференциальной диагностики ПВГ Заболевания, с которым проводят дифференциальный диагноз Мсгалокорнеа

Цистиноз Мукополисахаридоз Врожденная дистрофия роговицы Травматические разрывы дссцсметовой оболочки Ожог роговицы Врожденный дакриоцистит Конъюнктивит Эрозии роговицы

Общие симптомы

Увеличение диаметра роговицы >12 мм Отек и помутнение роговицы

Слезотечение, Симптомы «красного глаза»

Отличительные признаки

Роговица прозрачная Роговицы на обоих глазах одинаковые Зона лимба не изменена Отсутствует увеличение диаметра роговицы и размера глазного яблока, ВГД в пределах нормы, ДЗН не изменен

Гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости, отсутствие других симптомов ПВГ

рации. С этой целью назначают препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги: - бета-адреноблокаторы: • 0,25—0,5% раствор тимолола малеата [МНН] 2 раза в день; • пролонгированные формы тимолола малеата 1 раз в день — «Тимоптик-депо» (0,5%) или «Ниолол гель» (0,1%). - местные ингибиторы карбоангидразы: • 2% раствор дорзоламида [МНН] 3 раза в день; • 1% раствор бринзоламида [МНН] 2 раза в день. - при необходимости применяют системные ингибиторы карбоангидразы и осмотические диуретики. Выбор вида хирургического вмешательства зависит от стадии болезни и особенностей строения УПК. В ранних стадиях проводят гониотомию или трабекулотомию. В поздних стадиях более эффективны фистулизирующие операции и деструктивные вмешательства на цилиарном теле. Прогноз при своевременном проведении оперативного вмешательства благоприятный. Стойкая нормализация ВГД достигается в 85% случаев. Если операция проведена на ранних этапах, то у 75% больных удается сохранить зрительные функции на протяжении всей

424

• Глава 6

жизни пациента. В случае если операция была проведена в поздние сроки, зрение сохраняется только у 15—20% больных. Первичная инфантильная глаукома (ПИГ) возникает у детей в возрасте от 3 до 10 лет. Наследование и патогенетические механизмы такие же, как при ПВГ. Однако в отличие от ПВГ отсутствует" увеличение роговицы и глазного яблока в размере. Принципы терапии сходны с ПВГ. Первичная ювенильная глаукома (ПЮГ) возникает в возрасте от 11 до 35 лет. Наследование связано с возникновением нарушений в хромосоме 1 и TIGR. Патогенетические механизмы нарушения оттока ВГЖ и повышения ВГД связаны с возникновением трабекулопатии и/или гониодисгенеза. Характерно повышение ВГД и прогрессирующая глаукомная атрофия ДЗН. Изменение зрительных функций происходит по глаукомному типу. Принципы терапии сходны с ПВГ. Врожденная глаукома, сочетающаяся с другими дефектами развития. Симптомы глаукомы могут появиться сразу после рождения ребенка или через некоторое время. Патогенетические механизмы связаны с дефектами развития глаза или различных структур организма (табл. 46). Первичные открытоугольные глаукомы Эта группа включает несколько нозологических форм первичных глауком. Патогенетический механизм нарушения оттока водянистой влаги является общим для всех форм первичной открытоугольной глаукомы и связан с развитием трабекулопатии и функционального каналикулярного блока. Развитие трабекулопатии обусловлено возрастными изменениями и/или (псевдо)эксфолиативным синдромом или синдромом пигментной дисперсии. Изменение гидродинамики глаза приводит к повышению ВГД выше толерантного уровня и развитию атрофии ДЗН по глаукомному типу. Однако имеются некоторые особенности патогенеза при различных видах ОУГ. Простая первичная открытоуголъная глаукома (ПОУГ) возникает в возрасте старше 35 лет, патогенетические механизмы связаны с развитием трабекулопатии и функционального блока шлеммова канала. По данным А.П. Нестерова (1995), определенную роль в развитии этого вида глауком играют особенности анатомического строения глаза: слабое развитие склеральной шпоры и цилиарной мышцы, заднее прикрепление волокон этой мышцы к склере, пе-

Фармакотерапия заболеваний органа зрения -Ф-

'

Таблица 46. Разновидности сочетаннои врожденной глаукомы Тип врожденного нарушения Мезодермальный дисгенез

Факоматозы

Метаболические заболевания Врожденные инфекционные заболевания Другие врожденные аномалии

Принципы терапии

Название синдрома

1. Иридокорнеатрабекулодисгенез Синдром Рингера Медикаментозное (препараты, снижающие продукцию ВГЖ) или (периферический мезодермальный дисгенез хирургическое переднего отдела глаза) Аномалия Аксенфельда То же Аномалия Питерса Только хирургическое (Центральный мезодермальный дисгенез) Синдром Марфана Медикаментозное или хирургиче(системная гипопласти- ское ческая мезодермальная дистрофия) Синдром Маркезани Как правило, хирургическое (системная гиперпластическая мезодермальная дистрофия) 2. Иридотрабекулодисгенез Аниридия Вначале медикаментозное, при неэффективности хирургическое Хирургическое Нейрофиброматоз Энцефалотригеминальный факоматоз (синдром Стюржа-Вебера) Ангиоматозы сетчатки Окулодермальный меланоцитоз

Как правило, хирургическое

Гомоцистинурия

Хирургическое

Окулоцереброреналь,ный синдром Синдром краснухи

То же

Микрокорнеа

Хирургическое

Персистирующее гиперпластическое первичное стекловидное тело

Хирургическое

То же То же

Хирургическое

426

-С- Глава 6

реднее положение шлеммова канала, малый угол его наклона к передней камере. Факторы риска в развитии ПОУР. - уровень ВГД; - возраст; - нарушение гемодинамики; - метаболические факторы; - цитотоксические факторы; - нарушение экстрацеллюлярного матрикса. Клиническая картина - заболевание характеризуется, как правило, бессимптомным течением с прогрессирующим снижением зрительных функций. Редко можно выявить жалобы на периодическое появление радужных кругов, астенопических жалоб, связанных с ослаблением аккомодации; - при тонометрии уровень ВГД находится выше статистической нормы на одном или двух глазах, разница ВГД на двух глазах больше 5 мм рт. ст., разница утреннего и вечернего измерения больше 5 мм рт. ст. Желательно проводить тонометрию при разном положении больного (сидя и лежа); - при биомикроскопии в переднем отделе глаза выявляются признаки микрососудистых изменений в конъюнктиве и эписклере (неравномерное сужение артериол, расширение венул, образование микроаневризм, мелких геморрагии, зернистого тока крови, «симптом кобры»), диффузная атрофия зрачкового пояса радужки и деструкция пигментной каймы; - гониоскопия (симптомы уплотнения зоны трабекулы, экзогенная пигментация, заполнение шлеммова канала кровью); - офтальмоскопия (истончение и сглаженность слоя нервных волокон в перипапилярной зоне, развитие ГОН, полосчатые геморрагии на ДЗН или рядом с ним); - тонография (снижение коэффициента легкости оттока до 0,1— 3 0,2 мм /мин на 1 мм рт. ст.); - при исследовании поля зрения определяются парацентральные скотомы в зоне Бьерума, сужение границ преимущественно в верхне- и/или нижненосовых сегментах. Дифференциальный диагноз проводят с ГНД и офтальмогипертензией (ОГ). Эксфолиативная открытоугольная глаукома (ЭОУГ) связана с (псев-

до)эксфолиативным синдромом (ПЭС). Развивается в пожилом или

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 427

старческом возрасте. Характеризуется отложением эксфолиативного материала в переднем сегменте глаза и развитием трабекулопатии и функционального блока шлеммова канала. Возможно развитие ПЭС без глаукомы. ЭОУГ протекает более тяжело, чем ПОУГ. Клиническая картина: - заболевание возникает у лиц старше 50 лет; - вначале может поражаться один глаз. Затем через некоторое время заболевание развивается в другом глазу. Редко возможно одностороннее течение заболевания; - при биомикроскопии выявляется отложение эксфолиативного материала (в виде мелких сероватых чешуек) по краю зрачка, что приводит к постепенному исчезновению пигментной каймы, на передней капсуле хрусталика, задней поверхности роговицы); - при гониоскопии эксфолиативный материал обнаруживается в трабекулярной зоне. Пигментная глаукома (ПГ) развивается в молодом и среднем возрасте у лиц с синдромом пигментной дисперсии. Может сочетаться с простой формой ПОУГ. Может наблюдаться спонтанная стабилизация глаукомного процесса. Возможно развитие синдрома пигментной дисперсии без глаукомы. Клиническая картина: - заболевают преимущественно мужчины (77—90%) в возрасте от 15 до 68 лет. Средний возраст дебюта заболевания для мужчин 34 года, для женщин — 49 лет; - более часто возникают жалобы на появление радужных кругов, затуманивание зрения; - при биомикроскопии выявляется депигментация радужки и отложение пигмента на разных структурах переднего отдела глаза. Глаукома с нормальным давлением (ГНД) (глаукома псевдонормаль-

ного давления по В.В. Волкову). Эта форма глаукомы традиционно называлась — глаукома с низким давлением. Однако в последнее время для обозначения этого вида глаукомы чаще используется термин — глаукома с нормальным давлением. Данные о распространенности ГНД в мире значительно варьируют. Длительное время существование ГНД большинством офтальмологов отрицалось, и на сегодняшний момент имеются трудности диагностического характера. Однако, как показывают последние

428 -0- Глава 6 исследования, ГНД встречается в 40% (в европейских странах), а по некоторым данным в 60% (в Японии) от всех случаев ПОУГ. Клиническая картина: - возникает в возрасте старше 35 лет. Однако дебют заболевания, как правило, происходит на 10 лет позже, чем при ПОУГ. Чаще заболевание развивается у женщин. В начале заболевание чаще возникает в левом глазу, а затем признаки патологии выявляются в правом глазу; - уровень ВГД при традиционных способах измерения находится в пределах статистической нормы. Однако у больных с этой формой глаукомы могут существовать подъемы офтальмотонуса в течение суток, которые не фиксируются при проведении традиционной суточной тонометрии; может резко изменяться давление при изменении положения тела; могут существовать подъемы офтальмотонуса в анамнезе, а в период дальнейшего наблюдения ВГД может находиться в пределах нормы. Кроме того, у ряда пациентов с этим типом глаукомы имеет место низкая толерантность зрительного нерва к подъемам ВГД или низкая индивидуальная норма офтальмотонуса; - острые нарушения гемодинамики в организме в целом (кровотечения, гиподинамические кризы) или в ДЗН (инфаркт зрительного нерва); - хронические нарушения общей и местной гемодинамики; - нарушение ликворного давления; - характерные глаукомные изменения ДЗН (для ГНД более характерно появление геморрагии в зоне ДЗН) и поля зрения. При диагностике ГНД необходимо проводить широкое обследование: - сосудистого статуса человека (исследование реологических свойств крови, допплерография сосудов головного мозга и глазной артерии, калиброметрия сосудов сетчатки и т.д.); - функционального состояния зрительного нерва и сетчатки (двухвариабельная квантативная периметрия, исследование центрального поля зрения, ЭФИ); - топографии ДЗН (сканирующая лазерная офтальмоскопия и другие методы обследования); - динамики ВГД в течение дня, при изменении положения тела и т.д.; - необходима постановка функциональных проб на водяных венах и т.д.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 4 2 9

Дифференциальный диагноз ГНД проводят с ПОУГ с повышенным ВГД, другими заболеваниями зрительного нерва, которые могут привести к его атрофии (миопия, ишемическая нейропатия и т.д.). Принципы терапии первичных открытоугольных глауком

Патогенетические механизмы развития глаукомы имеют две точки приложения — УПК, поражение структур которого приводит к повышению ВГД, и задний отрезок глазного яблока, изменения в котором приводят к ГОН и снижению зрительных функций. Учитывая этот факт, в лечении ПОУГ выделяют два направления: гипотензивная терапия, которая включает медикаментозное, лазерное и хирургическое воздействия, и нейропротекторную терапию. Принципы гипотензивной терапии

Целью гипотензивной терапии является достижение «давления цели». Однако на сегодняшний день простых и эффективных способов определения «давления цели» не существует. Поэтому при назначении гипотензивной терапии следует учитывать различные факторы риска: • возраст больного; • состояние ДЗН (размер и глубина экскавации, наличие прорывов к краю, цвет неврального кольца); • состояние перипапиллярной зоны (наличие глаукоматозной перипапиллярной атрофии, перипапиллярного склероза хориоидальных сосудов, полосчатых геморрагии); • состояние поля зрения; • наличие отягощенной наследственности; • наличие системной гипотонии или склонности к гипотоническим кризам, особенно ночным; • склонность к вазоспазмам и мигреням; • сердечно-сосудистые заболевания с расстройствами центральной гемодинамики; • нарушение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии; • склонность к гипергликемии; • нарушение реологических свойств крови; • наличие миопии средней и высокой степени.

430

• Глава 6

Учитывая вышеперечисленные факторы, можно выделить 3 группы пациентов с разной тяжестью глаукомного процесса и разным уровнем «давления цели»: 1. Больные молодого возраста с начальной стадией ПОУГ без выраженного изменения ДЗН и перипапиллярной области, без наследственного фактора и сопутствующей патологии. Уровень «давления цели» соответствует 21—23 мм рт. ст. (тонометрическое давление), что должно соответствовать не менее чем 20% снижению ВГД от первоначального значения. 2. Больные различного возраста с развитой или далекозашедшей стадией глаукомы, без выраженных сопутствующих заболеваний и наследственного фактора. К этой же группе следует отнести больных с начальными изменениями в поле зрения, но имеющимися выраженными изменениями в ДЗН или перипапиллярной зоне, а также значимой сопутствующей патологией и неблагоприятным семейным анамнезом. Уровень «давления цели» соответствует 17—20 мм рт. ст. (тонометрическое давление), что должно соответствовать не менее, чем 30% снижению ВГД от первоначального значения. 3. Больные с развитой и далекозашедшей глаукомой, с выраженными изменениями в ДЗН или перипапиллярной зоне, а также значимой сопутствующей патологией и неблагоприятным семейным анамнезом. Уровень «давления цели» соответствует 16 мм рт. ст. и ниже (тонометрическое давление), что должно соответствовать не менее чем 35—40% снижению ВГД от первоначального значения. Выбор метода гипотензивного воздействия следует проводить согласно следующему алгоритму: - максимально эффективная медикаментозная терапия; - лазерное воздействие; - лазерное воздействие + медикаментозная терапия; - непроникающая операция; - непроникающая операция + медикаментозная терапия; - традиционная проникающая фистулизирующая операция; - проникающая фистулизирующая операция + медикаментозная терапия. Переход от одного уровня к другому осуществляется при неэффективности проводимой терапии. Однако в ряде случае уже в начале терапии приходится прибегать к более значительному воздействию (в случае некомплаентности пациента, непереносимости лекарственной терапии, высокого уровня ВГД и т.д.). Поэтому выбор алгоритма медикаментозного воздействия следует проводить с учетом всех особенностей каждого конкретного человека.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

431

Принципы медикаментозной гипотензивной терапии: - в начале терапии назначается один из препаратов первого выбора, при его неэффективности следует произвести его замену на другой препарат первого выбора или назначить комбинированную терапию (препаратом первого и второго выбора или двух препаратов первого выбора); - в случае непереносимости или наличия противопоказаний к терапии препаратами первого выбора лечение начинают с использования препаратов второго выбора; - при назначении комбинированной терапии не следует назначать более двух препаратов одновременно. Лучше выбирать комбинированные лекарственные формы; - препараты с одинаковым фармакологическим воздействием не должны использоваться при комбинированном лечении. Рекомендации по комбинированию лекарственных препаратов представлены в табл. 35 (глава 5). Препараты первого выбора: - Тимолол;

- Латанопрост; - Пилокарпин. Препараты второго выбора: - Бетаксолол;

- Проксодолол; - Дорзоламид; - Бринзоламид; - Дипивефрин; - Клонидин. - При выборе препарата необходимо учитывать следующие параметры: тип влияния на гидрадинамику глаза, степень возможного снижения ВГД (табл. 47), противопоказания к применению, переносимость и необходимую частоту применения. Последние два фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и, в конечном итоге, приводить к несоблюдению рекомендуемого режима применения препарата (препаратов), что снизит эффективность проводимой терапии. - При проведении медикаментозной терапии необходимо проводить варьирование препаратов. С этой целью 2—3 раза в год в течение 1—2 мес изменяют терапию. Замену следует проводить не только на препарат другой фармакологической группы, но также следует менять тип воздействия на гидродинамику глаза.

432


Таблица 47. Характеристика основных препаратов для местного лечения глаукомы Препарат (МНН)

Тимолол Тимоптик - депо* Ниолол гель* Латанопрост Пилокарпин Травопрост** Бетаксолол Проксодолол Дорзоламид Бринзоламид Дипивефрин Клонидин Унонростон Фотил (фотил форте) Тимпило-2 (тимпило-4) Ксалаком Косопт Нормоглаукон

Проксофелин Проксокарпин**

Концентрация

Частота закапывания

Препараты первого выбора 2 р. 0,25-0,5% 0,5% тимолол 1р. 1р. 0,1% тимолол 1р. 0,005% 1-2% 1-4 р. 0,004% 1р. Препараты второго выбора 0,25-0,5% 2 р. 2 р. 1-2% 2% Зр. 2 Р. 1% 2 р. 0,1% 0,125; 0,25 и 0,5% Зр 2 р. 0,12% Комбинированные препараты4" 1-2 р. 0,25% тимолол и 2(4)% Пилокарпин 0,5% тимолол 1р. 0,005% ксалатан 0,5% тимолол 2 р. 2% трусопт Метипронолол 2-3 р. 0,5% Пилокарпин 2% 1 % проксодолол 2-3 р. 0,25% клофелин Проксодолол 1% 2-3 р. Пилокарпин 1%

* Торговое название. ** В настоящее время в России не зарегистрирован.

Снижение ВГД при монотерапии 25-30% 25-30% 25-30% До 38% 17-20% 35-38% 20% 20-25% На 10-24% (20%) 20% 20-24% 15-20% 15-20% 30%

35^15% 33^13% 20-25%

25% 20%

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

•

Принципы нейронротскториой терапии 11ОУГ:

Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «давления пели» с помощью любой из вышеперечисленных методик. Е.А. Егоров и В.Н. Алексеев (2001) разделяют нейропротекцию на прямую, когда используемые препараты непосредственно защищают ретинальные ганглии и аксоны зрительного нерва, и непрямую, когда нейропротекторное действие связано с влиянием препаратов на факторы риска, ускоряющие гибель нервных клеток. - К прямым нейропротекторам следует отнести бетаксолол, ферментные антиоксиданты (супероксиддисмутаза), пептидные биорегуляторы (ретиналамин и др.). - Препараты, оказывающие непрямое нейропротекторное действие, можно разделить на препараты первого и второго выбора. К непрямым нейропротекторам следует отнести спазмолитики, ангиопротекторы, антагонисты кальция, ноотропные препараты, антигипоксанты (цитохром С), неферментные антиоксиданты (витамины С, Е, РР, янтарная кислота, эмоксипин, гистохром) . Препараты первого выбора должны использоваться всегда у всех пациентов, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза; сниженная адаптация, внутриглазные нарушения микроциркуляции, нарушение реологических свойств крови, изменение сосудистой стенки, в том числе атеросклероз и метаболические нарушения. Препараты второго выбора корректируют другие факторы риска развития глаукомы, в зависимости от их выраженности и значимости. Для выбора нейропротекторной терапии Е.А. Егоров и В.Н. Алексеев (2001) предлагают выделять 5 групп пациентов в зависимости от ведущих факторов риска: - 1-я группа — ведущую роль играют возрастные нарушения общего состояния и центральной гемодинамики; - 2-я группа — ведущим фактором является регионарная ишемия; - 3-я группа — ведущим фактором является системная гипотония и эпизоды ночных гипотонических кризов; - 4-я группа — ведущим фактором является периферический вазоспазм и мигрени; - 5-я группа — ведущим фактором является склонность к гипергликемии.

434

• Глава 6

Наиболее часто применяют следующие препараты: • Ферментные антиоксиданты: супе роке иддисмутаза [МНН] — препараты Эрисод (ООО «Рэсбио», С-Петербург) — лиофилизированный порошок по 400 000 ЕД и 1 600 000 ЕД в ампулах и флаконах, и Рексод (ООО «Рэсбио», С-Петербург) — лиофилизированный порошок по 800 000 ЕД в ампулах и флаконах. Для приготовления раствора (глазные капли) содержимое флакона (ампулы) разводят в 2 мл физиологического раствора ex temporae. Полученный раствор можно использовать в течение 3 дней. Он закапывается 3 раза в день с помощью метода форсированных инстилляций — в течение часа 1 каплю препарата закапывают 6 раз с интервалом 10 мин. Препарат применяют в течение 10 дней. Курс лечения проводят один раз в течение 2—3 мес. • Неферментные антиоксиданты: - 1% раствор эмоксипина [МНН] вводят субконъюнктивально и парабульбарно. Курс лечения составляет 10 инъекций. При необходимости лечение можно повторять 2—3 раза в год. Эффект эмоксипина усиливается при его совместном применении с ос-токоферолом [МНН], масляный раствор которого применяют внутрь по 50—100 мг в сутки в течение 2 нед. Курс лечения можно повторить через 3 мес. - 0,02% раствор гистохрома [МНН] вводят субконъюнктивально и парабульбарно. Курс лечения составляет 10 инъекций. При необходимости лечение можно повторять 2—3 раза в год. - «Аевит» (ретинол 35 мг и токоферол 100 мг) — внутрь по 1 капсуле 2—3 раза в день. - Кислота липоевая [МНН] — внутрь по 0, 025—0,05 г 2—5 раз в день. Применение липоевой кислоты целесообразно сочетать с витаминами группы В. • Пептидные биорегуляторы — «Ретиналамин» вводят парабульбарно. Для приготовления раствора лиофилизированный порошок разводят в 1 мл физиологического раствора. На курс 10 инъекций. Курс лечения проводят 1—2 раза в год. Целесообразно сочетать применение ретиналамина и кортексина, которые вводятся парабульбарно или в субтеноново пространство однократно. Для приготовления раствора лиофилизированный порошок разводят в 1 мл физиологического раствора. • Спазмолитики:

Фармакотерапия заболеваний органа зрения О-

Производные пуринов: - Теофиллин [МНН] — внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 нед. - Ксантинола никотинат [МНН] — внутрь по 150 мг 3 раза в день после еды в течение 2 мес или в/м 15% раствор по 2 мл 1 раз в день в течение 10 дней. Индольные алкалоиды: - Винпоцетин [МНН] (препарат «Кавинтон») — по 5 мг 3 раза в день в течение 1 мес, далее по 5 мг 1 раз в день длительно. Курс лечения можно начинать с внутривенного капельного введения 20 мг (растворяют в 500 мл физиологического раствора) в течение 10 дней. Пуриновые алкалоиды: - Пентоксифиллин [МНН] (препарат «Трентал») — внутрь во время или после еды по 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 раза в день в течение 2 нед. - Дипиридамол [МНН] (препарат «Курантил») — по 75—600 мг/сут в несколько приемов за 1 ч до еды. Доза устанавливается индивидуально. • Анги о протекторы: - Добезилат кальция [МНН] (препарат «Доксиум») — внутрь по 0,25 г 3—4 раза в день в течение 3—4 нед. - Пармидин [МНН] (препарат «Продектин») - по 0,25 г 3-4 раза в день в течение 2—4 нед. - Этамзилат [МНН] (препарат «Дицинон») — по 0,25 г 3 раза в день в течение 2—3 мес. • Ноотропные препараты: - Пирацетам [МНН] (препарат «Ноотропил») — внутрь по 30— 160 мг/кг/сут в течение 6—8 нед. - «Пикамелон» — внутрь по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день. Антигипоксанты - Цитохром С [МНН] (препарат «Цито Мак») — применяется внутрь по 0,02 г (2 таблетки) 4 раза в день, курс лечения 3—4 нед. Первичные закрытоугольные глаукомы Различают 4 патогенетические формы первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ). Закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком (ПЗУГ —1) — наи-

более часто встречающийся вид ПЗУГ (70—80%), возникает у лиц среднего и пожилого возраста. Протекает в форме острых и подострых приступов. В дальнейшем из-за образования гониосинехий переходит в хроническую форму.

436

• Глава 6

Факторы риска: гиперметропия, мелкая передняя камера, узкий угол передней камеры, крупный хрусталик, тонкий корень радужки, заднее положение шлеммова канала. Патогенетические механизмы связаны с развитием зрачкового блока, возникающего при умеренном расширении зрачка, что приводит к выпячиванию корня радужки и блокаде УПК. Иридэктомия купирует приступ, предупреждает развитие новых приступов и переход в хроническую форму. Клиническая картина острого приступа: - больные жалуются на боль в глазу и окружающей его области с иррадиацией по ходу тройничного нерва (лоб, висок, скуловая область); - возникает брадикардия, тошнота, рвота; - характерно снижение зрения, появление радужных кругов перед глазами; - при осмотре обращает на себя внимание смешанная инъекция застойного характера; - возникает отек роговицы; - при осмотре обращает на себя внимание мелкая или щелевидная передняя камера; - при длительном существовании приступа возможно появление опалесценции влаги передней камеры; - наблюдается выпячивание кпереди радужки, отек ее стромы, сегментарная атрофия; - при осмотре обращает на себя внимание мидриаз, фотореакция зрачка на свет отсутствует; - характерно резкое повышение ВГД. Клиническая картина подострого приступа: - больные жалуются на незначительное снижение зрения, появление радужных кругов перед глазами; - при осмотре обращает на себя внимание легкая смешанная инъекция глазного яблока; - возникает легкий отек роговицы; - при осмотре обращает на себя внимание нерезко выраженное расширение зрачка; - характерно повышение ВГД до 30—35 мм рт. ст.; - при гониоскопии — УПК блокирован не на всем протяжении; - при тонографии наблюдается резкое уменьшение коэффициента легкости оттока. Дифференциальный диагноз следует проводить с острым иридоциклитом, различными видами вторичных глауком, связанных со

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

437

зрачковым блоком (факоморфическая глаукома, бомбаж радужки при его заращении, факотопическая глаукома с ущемлением хрусталика в зрачке) или блоком УПК (неопластическая, факотопическая глаукома с дислокацией хрусталика в переднюю камеру), синдромом глаукомо-циклитического криза (синдром Познера— Шлоссмана), заболеваниями, сопровождающимися синдромом красного глаза, травмой органа зрения, гипертоническим кризом и т.д. Принципы терапии острого приступа ЗУГ 1. Медикаментозная терапия

•

1% раствор пилокарпина [МНН] применяют по следующей схеме: в течение первых 2 ч 1 капля препарата закапывают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают каждые 30 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают 1 раз в час. Далее препарат используют 3—6 раз в день в зависимости от степени снижения ВГД; • 0,5% раствор тимолола [МНН] закапывают по 1 капле 2 раза в день; • внутрь назначают ацетазоламид по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день; Кроме системных ингибиторов карбоангидразы, можно использовать 2% раствор дорзоламида [МНН] 3 раза в день или 1% суспензию бринзоламида [МНН] 2 раза в день; • внутрь или парентерально применяют осмотические диуретики (наиболее часто внутрь используется 50% раствор глицерина [МНН] по 2 г/кг); • при недостаточном снижении ВГД можно использовать внутримышечно или внутривенно петлевые диуретики (фуросемид [МНН] по 20-40 мг); • в тех случаях, когда, несмотря на проведенную терапию, ВГД не снижается, внутримышечно вводят литическую смесь: 1—2 мл 2,5% раствора аминазина [МНН]; 1 мл 2% раствора димедрола или 2 мл (50 мг) прометазина [МНН] («Пипольфен»); 1мл 2% раствора промедола [МНН]. После введения смеси следует соблюдать постельный режим в течение 3—4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса. 2. Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию (ЛИЭ) на обоих глазах. 3. Если приступ не удалось купировать в течение 12—24 ч, то показано хирургическое лечение. Принципы терапии подострого приступа зависят от выраженности

нарушения гидродинамики:

438 • Глава 6 • обычно достаточно произвести 3—4 инсталляции 1% раствора пилокарпина [МНН] в течение нескольких часов; • 0,5% раствор тимолола [МНН] закапывают 2 раза в день; • внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида [МНН] 1—3 раза в день; • для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах. Принципы терапии хронической ЗУ Г

При лечении этой формы ПЗУГ-1 препаратами первого выбора являются миотики (1—2% пилокарпин [МНН] применяют 1—4 раза в день). При неэффективности монотерапии миотиками дополнительно назначают препараты других групп (!!! нельзя применять неселективные симпатомиметики, так как они обладают мидриатическим действием). В этом случае лучше использовать комбинированные лекарственные формы («Фотил», «Фотилфорте», «Нормоглаукон», «Проксакарпин»). В случае отсутствия достаточного гипотензивного эффекта (см. выбор уровня «давления цели» при ПОУГ) переходят к хирургическому лечению. Как и при лечении ПОУГ, целесообразно применять нейропротекторную терапию. Закрытоугольная глаукома с плоской радужкой [Plateau iris glaucoma]

(ПЗУГ—2) также имеет сначала острое, а затем хроническое течение. Факторами риска, кроме отмеченных выше, служит утолщенный корень радужки, переднее положение Corona ciliaris и основания радужки. Патогенетические механизмы связаны с блокадой УПК утолщенной прикорневой складкой радужки при расширении зрачка. Иридэктомия не предупреждает развития приступов. Клиническая картина сходна с течением подострого приступа ПЗУГ-1. Принципы терапии: для купирования приступов и их предупреждения применяют миотики в обычной дозировке. Проведение ЛИЭ малоэффективно. «Ползучая» закрытоугольная глаукома (ПЗУГ-3) протекает без приступов, как хроническое заболевание, при котором происходит сращение периферии радужки с передней стенкой УПК. Причины облитерации УПК не установлены. Наиболее часто наблюдается у женщин. Наиболее эффективным методом лечения является проведение одного из видов иридоциклоретракции. Медикаментозная терапия малоэффективна.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •*• 4 3 9

Закрытоугольная глаукома с витреохрусталиковым блоком (Glaucoma maligna) (ЗУГ—4). Может носить первичный характер, но чаще возникает после антиглаукоматозных операций. Факторы риска такие же, как при ПЗУГ-2, но анатомические особенности выражены в большей степени. Патогенетические механизмы связаны со скоплением внутриглазной жидкости в заднем отделе глаза. При этом стекловидное тело и хрусталик смещается кпереди (возникает витреохрусталиковый блок) и вместе с радужкой блокируют УПК. Клиническая картина: заболевание возникает в виде перманентного острого приступа. Клиническая картина напоминает течение острого приступа ЗУГ—1. Однако в отличие от последнего не наблюдается выпячивания корня радужки. В диагностике этого состояния значительную роль играет ультразвуковое обследование. Принципы терапии: • миотики противопоказаны; • назначают циклоплегические мидриатики (инсталлируют по 1 капле 1% раствор атропина [МНН] 5—6 раз в день, для усиления действия вводят субконъюнктивально 0,1% раствор атропина или 1% раствор фенилэфрина [МНН] — препарат «Мезатон»); • назначают бета-адреноблокаторы (0,5% раствор тимолола [МНН] 2 раза вдень) или симпатомиметики (клонидин [МНН] 0,5% раствор 3 раза в день, дипивефрин [МНН] 0,1% раствор 2—3 раза в день); • осмотические диуретики (50% раствор глицерина [МНН] по 2 г/кг); • проводится лазерная иридэктомия. В афакичных глазах ЛИЭ сочетают с лазерной дисцизией передней капсулы. После купирования приступа мидриатики и бета-адреноблокаторы применяют в течение длительного времени. При неэффективности медикаментозного и лазерного лечения проводят хирургическое вмешательство (фильтрующая витрэктомия). Вторичные глаукомы Вторичные глаукомы отличаются большим многообразием клинических форм. В зависимости от этиологии их можно объединить в 7 основных групп. Воспалительные и поствоспалительные глаукомы: - Глаукома, вызванная склеритами и кератитами, - Постувеальная глаукома.

440

• Глава 6

Для лечения данного вида глаукомы применяют различные гипотензивные препараты. Выбор медикаментозного гипотензивного лечения сходен с принципами его подбора при ПОУГ. Однако следует помнить, что не следует использовать миотики и аналоги простагландинов F 2 a у пациентов с поствоспалительной вторичной глаукомой. В случае развития зрачкового блока обязательно проводят ЛИЭ. При неэффективности медикаментозной и лазерной терапии применяют хирургическое лечение. Факогенные глаукомы Факотопическая глаукома При смешении хрусталика в переднюю камеру для компенсации ВГД необходимо его удалить. При возникновении зрачкового блока вследствие дислокации хрусталика можно ограничиться иридэктомией. В остальных случаях при повышении ВГД на фоне сублкжсации или люксации хрусталика проводят медикаментозное лечение (препараты, снижающие продукцию ВГЖ) или хирургическое вмешательство. Факоморфическая глаукома Проводят удаление хрусталика. В предоперационном периоде проводят лазерную иридэктомию и назначают гипотензивную терапию: • бета-адреноблокаторы (0,5% раствор тимолола [МНН] 2 раза в день); • дополнительно назначают местные ингибиторы карбоангидразы (2% раствор дорзоламида [МНН] 2-3 раза в день, 1% суспензия бринзоламида [МНН] — 2 раза в день); • внутрь ацетазоламид [МНН] по 0,25 г 1—3 раза в день; • при необходимости применяют осмотические (внутрь 50% раствор глицерина [МНН] по 2 г/кг) или петлевые диуретики (в/м или в/в фуросемид [МНН] по 20—40 мг); • проводят местную противовоспалительную терапию (НПВС или ГКС). Факолитическая глаукома Проводят удаление хрусталика. В предоперационном периоде назначают гипотензивную терапию: • бета-адреноблокаторы (0,5% раствор тимолола [МНН] 2 раза в день); • дополнительно назначают местные ингибиторы карбоангидразы (2% раствор дорзоламида [МНН] 2—3 раза в день, 1% суспензия бринзоламида [МНН] — 2 раза в день); • внутрь ацетазоламид [МНН] по 0,25 г 1-3 раза в день;

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

441

• при необходимости применяют осмотические (внутрь 50% раствор глицерина [МНН] по 2 г/кг) или петлевые диуретики (в/м или в/в фуросемид [МНН] по 20-40 мг); • проводят местную противовоспалительную терапию (НПВС или Г КС).

Применение миотиков противопоказано.

££

Сосудистые глаукомы Неоваскулярная глаукома Медикаментозное лечение включает применение бета-адреноблокаторов. Однако их эффективность может постепенно снижаться. При развитии болевого синдрома, вследствие выраженного повышения ВГД, и в предоперационном периоде применяют системные ингибиторы карбоангидразы и осмотические диуретики. Наиболее эффективным является проведение панретинальной криокоагуляции в сочетании с циклокриокоагуляцией. Возможно проведение операций фистул и зирующего типа с использованием имплантатов. Флебогипертензивная глаукома При синдроме Стюржа-Вебера в легких случаях назначают медикаментозную гипотензивную терапию (препараты, угнетающие продукцию ВГЖ). В более тяжелых ситуациях проводят оперативное вмешательство (трабекулэктомия). При варикозном расширении вен орбиты назначают местную гипотензивную терапию (препараты, угнетающие продукцию ВГЖ). При кавернозно-каротидном соустье назначают препараты, угнетающие продукцию ВГЖ, и проводят лечение основного заболевания совместно с нейрохирургом. При новообразованиях орбиты проводят лечение основного заболевания. При отечном экзофтальме назначают препараты, угнетающие продукцию ВГЖ. При верхнем медиастинальном синдроме проводят лечение основного заболевания. При идиопатической гипертензии эписклеральных вен в легких случаях назначают медикаментозную гипотензивную терапию (препараты, угнетающие продукцию ВГЖ). В более тяжелых ситуациях проводят оперативное вмешательство (трабекулэктомия). Дистрофические глаукомы:

- дистрофическая глаукома при отслойке сетчатки;

442

• Глава 6

- дистрофическая глаукома при иридокорнеалъном эндотелиальном синдроме; - гемолитическая дистрофическая глаукома. Лечение дистрофических глауком сходно с терапией ОУГ. Применяют медикаментозную гипотензивную терапию, в редких случаях прибегают к хирургическому воздействию. При отслойке сетчатке дополнительно назначают противовоспалительные препараты для предупреждения развития гониосинехий. Травматические глаукомы: - контузионные; - раневые; - ожоговые; - радиационные; - послеоперационные. Лечение индивидуальное — используют гипотензивные препараты (в основном угнетающие продукцию ВГЖ), противовоспалительную терапию. При необходимости проводят хирургическое вмешательство. Неопластическая глаукома возникает: - при опухолях орбиты и эндокринном экзофтальме; - при внутриглазных опухолях. При новообразованиях орбиты и внутриглазных опухолях проводят лечение основного заболевания. При отечном экзофтальме назначают препараты, угнетающие продукцию ВГЖ. Глаукома, вызванная кортикостероидами Для купирования повышения ВГД необходима отмена ГКС и назначение гипотензивных препаратов (снижающих продукцию ВГЖ). Офтальмогипертензия (ОТ) Все случаи неглаукомного повышения ВГД можно разделить на 3 группы: • псевдогипертензия, которая связана с непроизвольным кратковременным повышением ВГД при приближении к глазу тонометра. При повторном измерении после успокоения пациента уровень ВГД находится в пределах нормы; • симптоматическая ОТ является симптомом глазного заболевания (иридоциклит, глаукомо-циклитический криз, реактив-

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

443

ный увеальный синдром) или общего заболевания (синдром Иценко—Кушинга, гипотиреоз, диэнцефальные нарушения, патологическое течение климакса), отравления (сангвинарином, тетраэтилсвинцом, фурфуролом) или побочного действия лекарственных препаратов (ГКС). Принципы терапии симптоматической ОГ: - В случае возникновения ОГ при воспалении сосудистой оболочки проводят медикаментозную гипотензивную терапию (0,5% раствор тимолола [МНН] 2 раза в день и/или внутрь ацетазоламид [МНН] по 0,25 г 1—2 раза в день); - Лечение глаукомо-циклити чес кого криза заключается в назначении гипотензивных препаратов (1% раствор пилокарпина [МНН] 1—3 раза в день или 0,5% раствор тимолола [МНН] 2 раза в день и/или внутрь ацетазоламид [МНН] по 0,25 г 1—2 раза в день) и противовоспалительной терапии; - При возникновении ОГ на фоне общего заболевания проводится терапия основного заболевания. При длительном сохранении ОГ для предупреждения развития ретенционной ОУГ назначают препараты, угнетающие продукцию ВГЖ; - При токсической и стероидной ОГ после устранения причины офтальмотонус нормализуется. • эссенциальная ОГ представляет наибольшие трудности при дифференциальной диагностике с простой ОУГ. Для ОГ характерно симметричное изменение офтальмотонуса на обоих глазах, отсутствие изменения показателей оттока ВГЖ, атрофических и гемодинамических изменений в переднем отрезке глаза (конъюнктива, радужка, УПК). Стабильное или регрессирующее течение. 6.10.2. Гипотония глазного яблока

Причиной снижения офтальмотонуса могут являться различные заболевания глазного яблока или системные поражения. Среди заболеваний глазного яблока следует выделить следующие состояния: - нарушение целостности фиброзной капсулы глаза (проникающие ранения, субконъюнктивальные разрывы склеры при контузиях глазного яблока, нарушение адаптации краев раны после полостных операций, образование фистул); - заболевания и травмы глазного яблока [большие потери стекловидного тела (более 1/3 его объема), снижение продукции

444

• Глава 6

внутриглазной жидкости при иридоциклитах и нарушении симпатической иннервации, контузии глазного яблока, отслойка сетчатки и сосудистой оболочки]. К общим заболеваниям, приводящим к гипотонии глазного яблока, относят коллаптоидные состояния, снижение внутричерепного давления, диабетическая и уремическая комы, обезвоживание организма при острых инфекционных заболеваниях (дизентерия, холера). Клиническая картина: - истинное ВГД ниже 8 мм рт. ст. (тонометрическое ВГД ниже 15 мм рт. ст.); - возникает отек и помутнение роговицы; - наблюдается помутнение водянистой влаги и стекловидного тела; - вначале наблюдается гиперемия диска зрительного нерва. Затем возникает его отек; - может наблюдаться отек центральной зоны сетчатки, а в последующем формируется дистрофия центральной зоны сетчатки. Длительно существующая гипотония приводит к развитию субатрофии глазного яблока. Принципы фармакотерапии:

При нарушении целостности наружной капсулы глазного яблока необходимо добиться адаптации краев раны и герметизации глазного яблока. При значительной потери стекловидного тела вводят различные заместители стекловидного тела (изотонический раствор натрия хлорида, силикон, гиалон). При нарушении продукции внутриглазной жидкости применяют следующие препараты: - циклоплегические мидриатики — инсталляции 1 % раствора атропина [МНН] 3 раза в день и субконъюнктивальное введение 0,1% раствора атропина сульфата [МНН] по 0,2—0,3 мл; - сосудорасширяющие средства: в/м вводят 15% раствор ксантинола никотината [МНН] по 2,0 мл, в/в струйно 2,4% раствор эуфиллина по 10 мл (предварительно растворяют в 10 мл физиологического раствора). На курс до 10 инъекций; - препараты, улучшающие микроциркуляцию: в/в капельно раствор реополиглюкина по 200—400 мл (3—5 инфузий) и пентоксифиллин [МНН] по 5 мл, перед введением растворяют в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (10 инфузий); - субконъюнктивально или парабульбарно применяется раствор дексаметазона [МНН] 4 мг/мл, эти инъекции чередуют с введением 1% раствора эмоксипина [МНН]; - проводят лазерную стимуляцию цилиарного тела.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения •

445

6.11. Фармакотерапия катаракты

Катаракта — заболевание, которое сопровождается нарушением прозрачности хрусталика. Развитие катаракты может быть обусловлено различными факторами: интоксикации, нарушения обмена, наследственные факторы, ионизирующее излучение, возрастные изменения, травмы и другие заболевания глаза. В патогенезе катаракты играют роль нарушение окислительновосстановительных процессов, сдвиг в ионном балансе хрусталика, изменение структуры и соотношения растворимых и нерастворимых белков хрусталика. Катаракты классифицируют по времени возникновения и локализации. По локализации выделяют: переднюю и заднюю полярные, веретенообразную, зонулярную, ядерную, корковую, тотальную, заднюю чашеобразную, полиморфную, венечную катаракты. По времени возникновения выделяют врожденные и приобретенные катаракты. Врожденное помутнение хрусталика относится к стационарным катарактам — степень помутнения не прогрессирует с течением времени. Врожденная катаракта часто сочетается с другими аномалиями развития, может носить семейный характер или возникает в результате нарушений внутриутробного развития плода. При значительных помутнениях хрусталика необходимо проводить оперативное лечение с последующей коррекцией афакии. Медикаментозное лечение врожденных катаракт нецелесообразно. Приобретенные катаракты по этиологическому фактору делятся на: - возрастные; - осложненные (возникающие в результате таких заболеваний глазного яблока, как увеиты, глаукома, миопическая болезнь); - травматические (контузионные, после проникающих ранений); - лучевые; - катаракты при общих заболеваниях (диабетическая, тетаническая, миотоническая); - катаракты, возникающие при интоксикациях (спорыньей, нафталином, таллием, тринитротолуолом, динитрофенолом, нитрокрасителями) или применении лекарственных препаратов (глюкокортикостероидов, сульфаниламидов, аллопуринола, бисульфана, солей золота, галоперидола, фенотиазида, тиоридазина).

446

Глава 6

Выделяют вторичную катаракту — послеоперационное помутнение задней капсулы хрусталика, вследствие ее фиброзного изменения и разрастания субкапсулярного эпителия. Клиническая картина: - в зависимости от степени помутнения хрусталика выделяют начальную, незрелую, зрелую и перезреРис. 112. Начальная катаракта. лую катаракту; - при начальной катаракте, как правило, помутнения расположены по периферии хрусталика. Острота зрения изменяется незначительно. При ядерной катаракте острота зрения уже в начале заболевания значительно снижается. Больные жалуются на появление мушек перед глазами, полиопйю (больной при взгляде на светящие- Рис. 113. Незрелая катаракта. ся предметы видит несколько предметов), может появляться ложная миопия. При биомикроскопии при корковой катаракте определяются спицеобразные помутнения хрусталика (рис. 112) по периферии и явления его оводнения в виде субкапсулярных вакуолей. В случае ядерной катаракты помутнения расположены в ядре, которое вначале приобретает зеленоватый, а затем бурый оттенок; - в стадии незрелой катаракты наблюдается помутнение всех слоев за исключением поверхностных, при диффузном освещении можно увидеть полулунную тень, падающую от радужки на мутные слои хрусталика. Хрусталик имеет серо-белый цвет (рис. 113). В этот период особенно выражены процессы оводнения, что может привести к резкому набуханию хрусталика и развитию факоморфической вторичной глаукомы. Острота зрения резко снижена;

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 447

-

в стадии зрелой катаракты отмечается помутнение всех слоев хрусталика, хрусталик приобретает гомогенный серый цвет (рис. 114). Предметное зрение исчезает, сохраняется светоощущение с правильной светопроекцией; - в дальнейшем происходит распад белковых молекул хрусталика и наступает стадия перезрелой катаракты. Вначале хрусталик приобретает гомогенный молочный цвет. При этом наблюдается вторичное набухание хрусталика. Под капсулой увеличивается количество субкапсулярных белых бляшек (разрастания хрусталикового эпителия). В этой стадии возможно появление светоощушения с неправильной светопроекцией. В дальнейшем происходит резорбция хрустал иковых масс, кора хрусталика просветляется, бурое плотное ядро опускается вниз. Объем хрусталика уменьшается, передняя камера углубляется, появляется иридодонез (морганиевая катаракта) (рис. 115). Принципы фармакотерапии: медикаментозную терапию следует применять только на начальных этапах помутнения хрусталика с целью улучшения обменных процессов в тканях хрусталика. Про-

Рис. Т14. Зрелая катаракт;

. Рис. 115. Перезрелая катаракта (морганиевая).

448

• Глава 6

тивокатарактальные препараты закапывают в конъюнктивальный мешок 3 раза в день в течение длительного времени. 6.12. Фармакотерапия заболеваний орбиты

На долю болезней глазницы приходится 0,5—0,8% всех заболеваний органа зрения. 6.12.1. Воспалительные заболевания глазницы

Относятся к категории тяжелых заболеваний, которые могут привести не только к изменению зрительных функций, но и к смерти больного. Гнойный процесс может распространяться из подвисочной и крылонебной ямок непосредственно через нижнюю глазничную щель или вследствие тромбофлебита вен крылонебного сплетения, воспалительный процесс распространяется по анастомозам в орбиту. Причиной воспалительных процессов могут быть острые и хронические синуситы, острые респираторные заболевания, специфические инфекции (сифилис, туберкулез), травматические повреждения костных стенок орбиты или послеоперационное инфицирование, распространение инфекции при заболеваниях век, слезных органов или метастатического распространения инфекции при различных гнойных процессах в организме. Возбудителями воспалительных заболеваний орбиты у взрослых чаще всего являются стрептококки или стафилококки, реже Pseudomonas или Е. coli, у детей— Haemophilus influenzae. Тромбофлебит глазницы — острый воспалительный процесс в венах глазницы. Как правило, процесс распространяется через угловую вену при развитии острых гнойных очагов в области век, слезного мешка, кожи лица, околоносовых пазух. Клиническая картина: - возникает экзофтальм; - развивается ограничение подвижности глазного яблока; - наблюдается отек век и конъюнктивы (хемоз); - вены век и кожи лица расширены; - характерна застойная гиперемия кожи век и лица; - на глазном дне определяются симптомы застойного диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатку; - повышается температура тела, возникает слабость, головная боль.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения • 4 4 9

Процесс может перейти в абсцесс, нередко он предшествует флегмоне орбиты. При распространении процесса из глазницы в череп возможно развитие тромбоза кавернозного синуса, менингита или абсцесса головного мозга. Абсцесс глазницы — ограниченное воспаление тканей глазницы. Выделяют субпериостальный и орбитальный абсцессы орбиты. Субпериостальный абсцесс локализуется между периостом и костной стенкой орбиты. Орбитальный абсцесс локализуется в ретробульбарной клетчатке. Для заболевания характерно острое начало. Клиническая картина: - возникают гиперемия и отек кожи век, хемоз конъюнктивы; - пальпация век и края орбиты резко болезненна. При передней локализации абсцесса возможно определение флюктуации по краю орбиты. Чаще всего источником воспаления является решетчатая пазуха (процесс локализуется у внутреннего угла глазной щели) или лобная пазуха (процесс локализуется в средней трети верхнего края глазницы); - развивается экзофтальм (при задней локализации абсцесса) или смещение глазного яблока, которое сопровождается диплопией. Подвижность глазного яблока резко ограничена; - при локализации у вершины орбиты может возникнуть синдром верхней глазничной щели; - повышается температура тела, возникает слабость, головная боль. Абсцессы орбиты специфической этиологии протекают как передние субпериостальные абсцессы. Туберкулезный абсцесс, как правило, возникает у детей и подростков после тупой травмы глазницы. Локализуется в нижнем и наружном отделах. Для него характерно длительное торпидное течение, отсутствие болей и самопроизвольное вскрытие с образованием свищевых ходов, через которые выделяются гной и костные секвестры. В последующем в области свища образуются грубые рубцовые изменения. Абсцесс орбиты сифилитической этиологии локализуется в верхних отделах орбитального края. Для него характерно длительное торпидное течение с возникновением спонтанных ночных болей. При абсцессе орбиты возможно постепенное рассасывание инфильтрата, самопроизвольное его вскрытие с образованием свищевого хода или прорыв гнойного очага и развитие разлитого гнойного воспаления клетчатки — флегмоны орбиты.

Глава 6

•

Флегмона (цгллюлит) орби-

ты — диффузное гнойное воспаление орбитальной клетчатки с последующими явлениями некроза (рис. 116). Возникает остро, развивается быстро в течение нескольких часов, иногда в течение 1—2 дней. Процесс, как правило, односторонний. Клиническая картина: - резко возникают рас- Рис. 116. Флегмона орбиты. пирающие пульсирующие боли в глазнице, появляется головная боль, повышается температура тела и возникают другие симптомы интоксикации; - появляются выраженный отек и гиперемия век с цианотичным оттенком, раскрыть веки не удается даже при большом усилии; - конъюнктива резко отечна и ущемлена между веками (хемоз); - быстро нарастает выраженный экзофтальм; - подвижность глазного яблока резко ограничена или полностью отсутствует; - может наблюдаться диплопия; - происходит резкое снижение зрения вследствие вовлечения в процесс зрительного нерва (могут развиться неврит зрительного нерва, застойный диск зрительного нерва, тромбоз ЦВС, впоследствии может появиться атрофия зрительного нерва); - вследствие трофических нарушений, связанных со сдавлением нервов, может наблюдаться кератит и гнойная язва роговицы; - воспалительный процесс может распространяться на глазное яблоко (панофтальмит). При распространении процесса из глазницы в череп возможно развитие тромбоза кавернозного синуса, менингита или абсцесса головного мозга. Принципы фармакотерапии: - лечение проводят в стационаре (совместно с отоларингологом и стоматологом); - системно (внутрь или парентерально) в течение 7—10 дней применяют антибиотики.

Фармакотерапия заболеваний органа зрения

•*• 4 5 1

Препаратами первого ряда являются следующие антибиотики: • пенициллины — бензилпенициллина натриевая соль [МНН] в/м или в/в по 2 000 000 ЕД/сут, разовая доза составляет 250000-500000 ЕД, оксациллин [МНН] внутрь за 1-1,5 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза 0,25 г или в/м по 4 г/сут, разовая доза составляет 0,25—0,5 г, амоксициллин [МНН], который применяют в сочетании с клавуланатом [МНН] внутрь по 625 мг 3 раза в день, в/в по 1,2 г 3—4 раза в сутки («Аугментин», фирма Smithkline Beecham, Великобритания); • аминогликозиды — тобрамицин [МНН] в/м или в/в по 4—5 мг/кг/сут 3 раза в день; • цефалоспорины 2-го и 3-го поколения — цефотаксим [МНН] в/м или в/в 3—6 г/сут в 3 введения, цефтриаксон [МНН] в/м или в/в 1-2 г/сут 1 раз в день, цефуроксим [МНН] в/м или в/ в 1,5—4,5 г/сут 3 раза в день; • карбанемы — имипенем [МНН] в/м по 1,5 г/сут в 2 введения или в/в 1,5-4,0 г/сут 3-4 раза в день; • макролиды — азитромицин [МНН] внутрь по 500 мг/сут в I прием в течение 3 дней; кларитромицин [МНН] внутрь по 250 мг — 1 г/сут в 2 приема, в/в по 500 мг/сут в течение 2—5 дней; . гликопептиды - ванкомицин [МНН] в/в капельно 2,0 г/сут 2—4 раза в день; • ко-тримоксазол (триметоприм и сульфаметоксазол в соотношении 1:5) — внутрь по 6—8 мг/кг (по триметоприму) 2 раза в день. Препаратами выбора являются следующие антибиотики: • пенициллины — ампициллин [МНН] внутрь за 1 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза составляет 0,5 г или в/м по 2—6 г/сут, разовая доза составляет 0,5—1,0 г, сочетание тикарциллина [МНН] и клавуланата [МНН] в/в по 3,1 г каждые 4—6 ч («Тиментин», фирма Smithkline Beecham, Великобритания), сочетание пиперациллина [МНН] и тазобактама [МНН] в/в капельно по 2,25 г каждые 6 ч или по 4,5 г каждые 8 ч («Тазоцин», фирма Lederle lab., Великобритания); • макролиды — эритромицин [МНН] внутрь по 1—2г/сут в 4 приема; • цефалоспорины 1-го поколения — цефазолин[МНН] в/м или в/в 4—6 г/сут в 2—3 введения; • монобактамы — азтреонам [МНН] в/м или в/в капельно по 0,5—2 г каждые 8—12 ч;

452 <• Глава 6 Препаратами резерва являются следующие антибиотики: • цефалоспорины 3-го поколения — цефтазидим [МНН] в/в 3— 6 г/сут в 2—3 введения; • фторхинолоны — цилрофлоксацин [МНН] внутрь по 1,5 г/сут в 2 приема, в/в капелъно 0,2—0,4 г/сут в 2 введения; • тетрациклины — доксициклин [МНН] внутрь или в/в капельно очень медленно по 200 мг/сут в 1—2 введения; • рифамгтицин [МНН] внутрь по 450—600 мг/сут в 1—2 приема или в/в капельно очень медленно по 450—600 мг/сут в \ введение; • фузидиевая кислота [МНН] внутрь по 1,5—3 г/сут в 3 приема; - при выраженных симптомах интоксикации в/в капельно вводят растворы гемодеза по 200—400 мл или 5% глюкозу в объеме 200—400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г. Обычно проводят 1—3 инфузии; - применяют осмотерапикг. глицерин внутрь по 1—2 г/кг, мочевина в/в капельно медленно по 1—1,5 г/кг, маннитол в/в капельно медленно по 1,5—2 г/кг; - показано широкое вскрытие глазницы на глубину до 4—5 см не только при наличии участков флюктуации, но и в стадии воспалительного отека. Разрез производится параллельно орбитальному краю в наружном отделе глазницы. После вскрытия абсцесса применяют дренажи с 10% раствором натрия хлорида. Для промывания раны используют 1% раствор диоксидина, 1: 5000 раствор фурацилина, 3% раствор перекиси водорода. По мере очищения раны применяют 5—10% метилурациловую мазь или «Левомиколь», магнитотерапию; - для уменьшения напряжения тканей проводят кантотомию или кантолиз; - применяют сухое тепло, УВЧ-терапию, УФ-облучение лобно-височной области и век (3 биодозы через день, 2—3 облучения); - применяют витаминотерапию (витамин С, В(). 6.12.2. Кровоизлияния в ткани орбиты

Возникают при повреждении глазницы, проведении ретробульбарных инъекций, патологических состояниях сосудистой стенки и свертывающей системы крови (инфекционные, токсические и септические процессы, гемофилия, болезнь Вельгольфа, анемии, лейкозы, варикозное расширение вен орбиты и т.д.).

Фармакотерапия заболеваний органа зрения -0- 4 5 3

Клиническая картина: - возникает быстро нарастающий экзофтальм; - развивается ограничение подвижности глазного яблока, диплопия; - появляются кровоизлияния в кожу век и конъюнктиву (рис. 117); -

возникает резкое СНИЖе-

Ри

с- 117. Ретробульбарная гематома.

ние зрения, которое может принять стойкий характер в случае повреждения зрительного нерва (атрофия) или развития нейропаралитического кератита. Принципы фармакотерапии: - местно применяют холод на область глазницы; - применяют этамзилат [МНН] в/м или в/в по 125—250 мг 3—4 раза в день; - используют эмоксипин [МНН] в/м по 1 мл 1% раствор; - назначают осмотические (глицерин внутрь по 1—2 г/кг, мочевина в/в капельно медленно по 1—1,5 г/кт, маннит в/в капелъно медленно по 1,5-2 г/кг) или петлевые диуретики (фуросемид [МНН] в/м или в/в по 20—40 мг 1 раз в день). 6.12.3. Отечный экзофтальм (офтальмопатия Грейвса, эндокринная офтальмопатия, злокачественный экзофтальм) развивается вследствие избыточной продукции тиреотропного гормона. Может возникать спонтанно, но чаще его развитие связано с хирургическим вмешательством на щитовидной железе или консервативным купированием тиреотоксикоза. Встречается у людей среднего и пожилого возраста, чаще страдают мужчины. Как правило, наблюдается двустороннее поражение (рис. 118). Выделяют стадии инфильтрации (компенсация, субкомпенсация и декомпенсация), перехода в фиброз и фиброза (табл. 48). Клиническая картина: - возникает преходящий, затем постоянный отек век и конъюнктивы (вначале наблюдается «стеклянный» хемоз, который затем становится «красным»). Иногда отеку век предшествует интермиттирующий птоз. Вследствие выраженного отека век наблюдается несмыкание глазной щели. Возникает симптом креста — расширение и извитость эписклеральных сосудов в зоне прикрепления мышц;

454

Глава 6

- наблюдается ретракция верхнего века, возникает симптом Грефе (отставание верхнего века от движений глазного яблока при взгляде вниз); - возникает симптом Мебиуса (недостаточность конвергенции); Рис. 118. Отечный экзофтальм. - появляется диплопия при взгляде кверху или кнаружи; - возникающий экзофтальм ассиметричен, вначале он незначительно выражен (4—5 мм), затем нарастает (до 27—30 мм). Репозиция глазного яблока затруднена; - наблюдается полная или частичная офтальмоплегия; - развивается нейропаралитический кератит; - поражение зрительного нерва (формирование застойного соска зрительного нерва) приводит к стойкой утрате зрительных функций; - наблюдается повышение офтальмотонуса. По мере нарастания фиброза уменьшается отек тканей, сохраняется экзофтальм, ретракция век и ограничение подвижности глазного яблока, его репозиция затруднена. Принципы фармакотерапии: - необходима консультация эндокринолога; - основу терапии составляют глюкокортикостероиды: • назначают преднизолон [МНН] внутрь ежедневно по 40-80 мг/ сут в течение 5—7 нед (курсовая доза составляет 1100—1300 мг). Суточную дозу делят на равные части, предпочтительно, чтобы больной принимал ее в первую половину дня. При отмене производят постепенное снижение дозы каждые 5—7 дней на 2,5— 5 мг. В последние 5—6 дней больной должен принимать 2,5—5 мг/сут. Снижение начинают с отмены вечерней дозы; • при недостаточном эффекте вводят в/в дексаметазон [МНН] по 4 мг каждые 4—8 ч; • при декомпенсации процесса проводят пульс-терапию: в/в капельно медленно вводят метилпреднизолон [МНН] по 1000 мг/сут в течение 3 дней, затем через неделю вводят по 500 мг/сут 3 раза, затем через неделю по 250 мг/сут 3 раза и еще через 1 нед по 125 мг/сут 2 раза. - проводят иммунокорригирующую терапию:

Фармакотерапия заболеваний органа зрения Таблица 48. Характеристика стадий отечного экзофтальма (по данным А.Ф. Бровкиной, 1993) Клинические симптомы

Стадии отечного экзофтальма

Положение верхнего века

компенсация Ппреходящий птоз

субкомпенсация Ретракция верхнего века

декомпенсация Ретракция и ригидность век

Смыкание век

Полное

Частичное

Полное несмыкание

Хемоз конъюнктивы Экзофтальм

«Стеклянный»

Симптом креста

«Красный»

21-24 мм

25-27 мм

Более 27 мм

Диплопия

Преходящая

Стойкая

Стационарная (может отсутствовать)

Состояние функций экстраокулярных мышц

Ограничение функций по 1 -му меридиану

Ограничение функций по 2-му меридиану

Полная неподвижность глазного яблока

вгд

Повышено при взгляде вверх

Стойко повышено

Повышено или нормальное

Состояние роговицы

Чувствительность сохранена Нормальный

Чувствительность снижена или отсутствует Нормальный или гиперемирован

Инфильтрат или язва

Нормальное

В норме или центральная относительная скотома

Стойкие дефекты

Диск зрительного нерва Поле зрения

Застойный или венозный стаз

циклоспорин [МНН] (таблетки по 25, 50 и 100 мг «Сандиммун-Неорал», фирма Novartis, Швейцария) внутрь по 5 мг/ кт/сут в течение 6 нед, при неэффективности дозу увеличивают до 7 мг/кг/сут, препарат используют еще 4 нед. При купировании воспалительного процесса поддерживающая доза составляет 3—4 мг/кг/сут в течение 5—8 мес. Возможно комбинированное использование циклоспорина с преднизолоном: циклоспорин по 5 мг/кг/сут и преднизолон по 0,2— 0,4 мг/кг/сут в течение 4 нед, или циклоспорин по 5 мг/кг/сут и преднизолон по 0,6 мг/кг/сут в течение 3 нед, или цик-

456

-

•*- Глава 6

лоспорин по 7 мг/кг/сут и преднизолон по 0,2—0,4 мг/кг/сут в течение 3 нед, или циклоспорин по 7 мг/кг/сут и преднизолон по 0,6 мг/кг/сут в течение не более 3 нед. Поддерживающая доза циклоспорина 3—4 мг/кг/сут; • азатиоприн [МНН] внутрь по 1,5—2 мг/кг/сут (таблетки по 50 мг «Имуран», фирма Glaxo Wellcome, Великобритания); применяют дегидратирующую терапию (см. терапию воспалительных заболеваний орбиты); используют седативную и обезболивающую терапию; для снятия напряжения тканей, а в поздних стадиях с косметической целью проводят хирургическое лечение; в стадии декомпенсации инфильтрации проводят лучевую терапию.

•

• •

•

•

•

.

•

•

_

•

•

•

:

•

•

•

•

•

ПРИЛОЖЕНИЕ

Список патентованных названий и производителей

ТИМОЛОЛА МАЛЕАТА [МНН] 1. АРУТИМОЛ (ARUT1MOL) Фирма: Bausch & Lomb (производитель Laboratories Chauvin SA), Германия 2. ГЛАУМОЛ (GLAUMOL) Фирма: ICN Jugoslavia, Югославия 3. ГЛИМОЛ (GLIMOL) Фирма: Shrea, Индия 4. ГЛУКОМОЛ (GLUCOMOL) Фирма: Torrent, Индия 5. КУЗИМОЛОЛ (CUSIMOLOL) Фирма: Alcon Cusi, Испания 6. НИОЛОЛ (NIOLOL) Фирма: Novartis ophthalmics, Франция 7. НИОЛОЛ ГЕЛЬ (NIOLOL gel) Фирма: Novartis ophthalmics, Франция 8. ОКУМЕД (OCUMED) Фирма: Promed Exports Pvt Ltd, Индия 9. ОКУПРЕСС-Е (OCUPRESS- E) Фирма: Cadila Pharmaceuticals Ltd, Индия 10. ОКУРИЛ (OCURIL) Фирма: Rusan pharma, Индия П. ОКУМОЛ (OCUMOL) Фирма: Wave International, Индия 12. ОКУТИМ (OCUTIM) Фирма: Cipla Ltd, Индия

458

• Приложение

13. ОПТИМОЛ (OPTIMOL) Фирма: Sun Pharmaceutical Industries Ltd, Индия 14. ОФТАН ТИМОЛОЛ (OFTAN TTMOLOL) Фирма: Santen Oy, Финляндия 15. ОФТЕНСИН (OFTENSIN) Фирма: Polpharma Pharmaceutical Works Sa, Польша 16. ТИМОГЕКСАЛ (TIMOHEXAL) Фирма: Hexal Pharma Gmbh, Германия 17. ТИМОЛОЛ-ДИА Фирма: ЗАО Институт молекулярной диагностики "Диафарм", Россия 18. ТИМОЛОЛ-ЛЭНС Фирма: ООО Лэнс-фарм, Россия 19. ТИМОЛОЛ-МЭЗ Фирма: ФГУП МЭЗ, Россия 20. ТИМОЛОЛ-ПОС (TIMOLOL-POS) Фирма: Ursapharm Arzneimittel GmbH, Германия (распространяется Solco Basel, Швейцария) 21. ТИМОПТИК (T1MOPTIC) Фирма: MSD, Швейцария (производитель Нидерланды) 22. ТИМОПТИК-ДЕПО (T1MOPTIC-DEPO) Фирма: MSD Швейцария (производитель Нидерланды) Список патентованных названий и производителей ПИЛОКАРПИНА [МНН] 1. ИЗОПТОКАРПИН (ISOPTOCARPIN) Фирма: Alcon-Couvreur, Бельгия 2. ОФТАН ПИЛОКАРПИНА (OFTAN PILOCARPIN) Фирма: Santen Oy, Финляндия 3. ПИЛОГЕЛЬ (PILOGEL) Фирма: Alcon-Laboratories, США 4. ПИЛОКАРПИН (PILOCARPIN) Фирма: Amoun Pharmaceutical Industries Co, Apic, Египет 5. ПИЛОКАРПИН (PILOCARPIN) Фирма: Rugby, США 6. ПИЛОКАРПИН (PILOCARPIN) Фирма: Alfa Intes-Industria Terapeutica Splendore, Италия 7. ПИЛОКАРПИН (PILOCARPIN) Фирма: Human, Венгрия 8. ПИЛОКАРПИН Фирма: Фармак АО, Украина

Приложение •*•

9. ПИЛОКАРПИН Фирма: Бел мед препараты АО, Беларусь 10. ПИЛОКАРПИН Фирма: Эндокрининяй Препаратам АО, Литва 11. ПИЛОКАРПИН Фирма: ЗАО Институт молекулярной диагностики Диафарм, Россия 12. ПИЛОКАРПИН Фирма: ООО Эргофарм, Россия 13. ПИЛОКАРПИН Фирма: ОАО АКОС «Синтез», Россия 14. ПИЛОКАРПИН-ЛОНГ Фирма: ЗАО Брынцалов-А, Россия 15. ПИЛОКАРПИН-ЛОНГ Фирма: ФГУП МЭЗ, Россия 16. ПИЛОКАРПИН-ЛОНГ Фирма: ООО Самсон-Мед, Россия Список патентованных названий и производителей НАТРИЯ КРОМОГЛИКАТА [МНН] 1. ВИВИДРИН (VIVIDRIN) Фирма: Bausch & Lomb CmbH, Doctor Mann GmbH, Германия 2. ИФИРАЛ (IFIRAL) Фирма: Unique Pharmaceutical Laboratories, Индия 3. KPOMO (CROMO) Фирма: Ct-Arzneimittel Chemishe Tempelchof Gmbh, Германия 4. КРОМОГЕКСАЛ (CROMOHEXAL) Фирма: Hexal Pharma Gmbh, Германия 5. КРОМОГЛИН (CROMOGLYN) Фирма: Mercle, Германия 6. КУЗИКРОМ (CUSICROM) Фирма: Alcon Cusi, Испания 7. ЛЕКРОЛИН (LECROLIN) Фирма: Santen Oy, Финляндия 8. ОПТИКРОМ (OPTICROM) Фирма: Fisons, Франция 9. ХАЙКРОМ (HAY-CROM) Фирма: Norton Healthcare Ltd, Великобритания 10. СТАДАГЛИ1ДИН (STADAGLYCYN) Фирма: Stada Ankerpharm, Германия

460

-О- Приложение

Список патентованных названий и производителей препаратов, оказывающих сосудосуживающее действие 1. БЕРБЕРИЛ Н (BERBERIL N) Фирма: Baush&Lomb GmbH, Doctor Mann GmbH, Германия Состав: тетризолин 0,5 мг/мл 2. БЕРБЕРИЛ Н ЕДО (BERBERIL N EDO) Фирма: Baush&Lomb GmbH, Doctor Mann GmbH, Германия Состав: тетризолин 0,5 мг/мл (без консерванта) 3. ВИЗИН (VISIN) Фирма: Pfizer Canada Inc, Канада Состав: тетризолин 0,5 мг/мл 4. ОКТИЛИЯ (OCTILIA) Фирма: S.I.F.I. S/A, Италия Состав: тетризолин 0,5 мг/мл 5. ОКУКЛИА (OCUCLIA) Фирма: Shering Plau, Бельгия Состав: оксиметазолин 0,25 мг/мл, 6. ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ КАПЛИ Фирма: Baush&Lomb, США Состав: нафазолин Список патентованных названий и производителей противоаллергических комбинированных препаратов 1. АЛЛЕРГОФТАЛ (ALLERGOFTAL) Фирма: Alcon Cusi, Испания Состав: антазолина фосфат 5 мг/мл, нафазолина г/х 0,25 мг/мл 2. ОКУХИСТ (OCUXIST) Фирма: Pfizer Inc, США Состав: фенирамина малеат 3 мг/мл, нафазолина г/х 0,25 мг/мл 3. ОПКОН-А (OPCON-A) Фирма: Baush&Lomb, США Состав: фенирамин 3,15 мг/мл, нафазолина г/х 0,2675 мг/мл 4. ОФТАЛЬМИИ (OPHTHALMIN) Фирма: Dr. Robert Winzer Pharma Gmbh, Германия Состав: окседрин 1,5 мг/мл, антазолина фосфат 1мг/мл, нафазолина г/х 0,3 мг/мл, 5. СПЕРСАЛЛЕРГ (SPERSALLERG) Фирма: Novartis Ophthalmics, Франция Состав: антазолина фосфат 0,5 мг/мл, тетразолина г/х 0,4 мг/мл

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Астахов Ю.С., Ангелопуло Г.В., Джалиашвши О.А. Глазные болезни: Справ, пос. — СПб.: СпецЛит, 2001. 2. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. — М.: Универсум, 1993. 3. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. — М.: Бионика, 2002. 4. Бржевский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз. — СПб.: Сага, 2002. 5. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. - М.: Медицина, 1993. 6. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. — М.: Медицина, 2001. 7. Гранитов В.М. Герпетическая инфекция. — М.: Медицинская книга, 2001. 8. Гранитов В.М. Хламидиозы. — М.: Медицинская книга, 2002. 9. Даниличев В.Ф. Офтальмология. Энзимотерапия и экстракорпоральная гемокоррекция. — СПб.: Гуманистка, 2002. 10. Джалиашвши О.А., Горбань А.И. Первая помощь при заболеваниях и повреждениях глаза. — СПб.: Гиппократ, 1999. 11. Егоров Е.А. Красный глаз: клиника и лечение // Русский медицинский журнал. - 1999. - Т. 7. - №1 (85). - С. 13-16. 12. Егоров Е.А., Алексеев В.И., Мартынова Е.Б., Харьковский А.О. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоуголыюм глаукомы. — М., 2001. 13. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. - М.: Медицина, 1994. 14. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты (клиника, лечение). М.: Воениздат, 1998.

462

•

15. Кацнельсон Л.А., Лысенко B.C., Балишанская Т.Н. Клинический атлас патологии глазного дна. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 16. Краснов М.Л., Щульпина Н.Б. Терапевтическая офтальмология. — М.: Медицина, 1985. 17. Кудрин А.Н. Фармакология. — М.: Медицина, 1991. 18. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.И. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1991. 19. Майчук Ю.Ф. Аллергические заболевания глаз. — М.: Медицина, 1983. 20. Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз. — М.: Медицина, 1988. 21. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. — М.: Медицина, 1991. 22. Майчук Ю.Ф. Глазные инфекции // Русский медицинский журнал. - 1999. - Т. 7. - №1 (85). - С. 16-20. 23. Машковский М.Д. Лекарственные средства. — М.: Новая волна, 2000. 24. Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней. — М.: Медицина, 1998. 25. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: Медицина, 1995. 26. Раднот М. Атлас глазных болезней. — Будапешт, 1962. 27. Румянцева О.А., Егоров Е.А. Неотложные состояния в офтальмологии. — М., 1991. 28. Пучковская Н.А. Атлас глазных болезней. — М.: Медицина, 1981. 29. Сосин И.Н., Буявых А.Г. Физическая терапия глазных болезней. — Симферополь: Таврия, 1998. 30. Чучалин А.Г., Вялков А.И., Белоусов Ю.Б. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. — Вып. 2. - М., 2001. 31. Шмидт А.А., Шмидт Е.С. Фармакологический справочник обезболивающих средств. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. 32. Яковлев СВ., Яковлев В.П. Антимикробная химиотерапия в таблицах // Consilium medicum. — 2001. — Т. 3. — №1. — С. 4—50. 33. Клинические рекомендации для практикующих врачей. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 34. Справочник Видаль, 2002, 2003. 35. Государственный реестр лекарственных средств, 2002. 36. Bartlett J.D. Ophthalmic drug facts, 2002. 37. Diestelhorst M. Prostaglandins in ophthalmology, 1998. 38. Donald J., Gass M. Stereoscopic Atlas macular diseases, 1997.

•

463

39. Havener W.H. Ocular pharmacology, 1974. 40. Marvin L.S. Pharmacology of the Eye, 1985. 41. Physicians desk reference for ophthalmology, 1998, 2000. 42. Shields M.B. Textbook of glaucoma, 1992. 43. Shields MB. Color atlas of glaucoma, 1992. 44. Vaughan 0., Asbury Т., Riordan-Eva P. General ophthalmology, 1999. 45. YanoffM., Duker J.S. Ophthalmology, 1999. 46. Zimmerman T.J., Kooner K.S., Sharir M., Fechtner R.D. Textbook of ocular pharmacology, 1997.