Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена

С.В. Сиваконь, К.Г.Абалмасов, А.И. Кислов

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ KOHТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА Издательство Пензенского государственного университета Пенза 2003

Оглавление ДЛЯ ПЕРЕХОДА К НЕОБХОДИМОМУ ПУНКТУ ОГЛАВЛЕНИЯ, КЛИКНИТЕ ПО НЕМУ МЫШЬЮ, УДЕРЖИВАЯ КЛАВИШУ CTRL НА КЛАВИАТУРЕ Введение .................................................................................................................................................3 Часть I ......................................................................................................................................................4 Анатомия ладонного апоневроза.........................................................................................................4 Этиология, патогенез, клиника и классификация контрактуры Дюпюитрена ...............................4 1. Анатомия ладонного апоневроза .............................................................................................................. 4 2. Этиология и патогенез контрактуры Дюпюитрена.................................................................................. 6 3. Клиническая картина................................................................................................................................... 7 4. Классификация форм контрактуры Дюпюитрена ................................................................................... 8 Часть II ...................................................................................................................................................11 Лечение контрактуры Дюпюитрена ...................................................................................................11 1. Консервативное лечение контрактуры Дюпюитрена ............................................................................11 2. Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена...............................................................................12 2.1. Показания к оперативному лечению ................................................................................................12 2.1.1. Данные собственных исследований результатов лечения на разных стадиях болезни ..12 2.1.2. Противопоказания к оперативному лечению ...........................................................................16 2.2. Объем иссечения ладонного апоневроза........................................................................................17 2.2.1. Данные собственных исследований влияния объема иссечения ладонного апоневроза на результаты лечения...........................................................................................................................18 2.2.2. Оперативная техника иссечения ладонного апоневроза (апоневрэктомия) ......................20 2.3. Хирургический доступ к ладонному апоневрозу.............................................................................21 2.3.1. Данные собственных исследований влияния характера доступа на результаты лечения ....................................................................................................................................................................23 2.4. Устранение дефицита кожных покровов..........................................................................................26 2.4.1. Данные собственных исследований но разработке новых способов пластического устранении дефектов кожи после апоневрэктомии...........................................................................28 2.5. Послеоперационный период, реабилитация больных и оценка отдаленных результатов.....43 2.5.1. Ведение послеоперационного периода ....................................................................................43 2.5.2. Осложнения хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена и меры их профилактики ....................................................................................................................................................................47 2.5.3. Отдаленные результаты лечении ..............................................................................................57 Заключение...........................................................................................................................................61 Список литературы..............................................................................................................................62

2

Введение Прогрессирующая десмогенная сгибательная контрактура пальцев кисти известна с начала XVII в. Впервые это заболевание описал в 1614 г. Феликс Платтер (F. Platter) - анатом из города Базель, ошибочно считая его причиной подкожный вывих сухожилий сгибателей пальцев [66, 128]. В 1822 г. Купер (Cooper) предложил метод хирургического чрез-кожного рассечения тяжей [13]. 12 июня 1831 г. французский хирург Гийом Дюпюитрен (G. Dupuytren) в своей лекции в Парижской

больнице

Hotel-Dien

сделал

подробное

описание

этой

болезни,

получившей

впоследствии его имя, связав ее причину с рубцовым перерождением ладонного апоневроза, и предложил метод оперативного лечения - апоневротомию [90]. Контрактура Дюпюитрена поражает от 1,6 до 19,2% населения [8, 104] и составляет, по данным К. И. Шапиро (1976), 11,8% от всех заболеваний кисти. Заболевание характеризуется «северным» распространением, поражая почти исключительно лиц европеоидной расы. Случаи контрактуры Дюпюитрена среди представителей монголоидной и негроидной рас казуистически редки, при этом отмечается посттравматический генез заболевания [77, 185, 196]. Заболевание поражает преимущественно мужчин (92-96%), у женщин, как правило, сочетается с другой патологией кисти и диабетом [13, 206]. М. Urban et al. (1996) описали несколько случаев появления контрактуры Дюпюитрена у детей. Неуклонно прогрессирующее течение болезни по данным А. М. Волковой (1993) приводит в 67% случаев к значительному нарушению тонкой профессиональной деятельности и в 3% к инвалидности. Несмотря на более чем трехсотлетнюю историю исследований, интерес к проблеме лечения контрактуры Дюпюитрена не ослабевает, так как этиология и патогенез заболевания до настоящего времени остаются окончательно не изученными, и поэтому нет патогенетически обоснованных методов консервативного лечения. По мнению подавляющего большинства авторов, на настоящий момент альтернативы хирургическому лечению контрактуры Дюпюитрена нет. Однако тактика хирургического лечения в разных литературных источниках порой диаметрально противоположна. В основном, авторы уделяют пристальное внимание какой-либо одной проблеме хирургического лечения болезни, упуская из виду другие. В отечественной литературе последних лет вопросам лечения контрактуры Дюпюитрена уделяется незаслуженно мало внимания; достаточно сказать, что доступные широкому кругу врачей-практиков монографии по этому вопросу не издавались с 1963 г. (Л. Н. Брянцева. Контрактура Дюпюитрена. - Л., 1963). Следует отметить, что в нашей стране большой вклад в изучение этой проблемы внесли Л. Н. Брянцева, А. И. Ашкенази, И. Е. Микусев, А. М. Волкова. Перед хирургом, занимающимся лечением этой патологии, возникает пять основных вопросов:

ü на какой стадии болезни оперировать больного; ü какой разрез использовать для доступа к ладонному апоневрозу; ü какой объем апоневроза иссечь; ü как закрыть образующийся дефект кожи; ü как вести послеоперационный период и последующую реабилитацию больного. В поисках ответов на эти вопросы авторами разработаны новые и усовершенствованы 3

известные способы операций, создан метод комплексного хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена, описанный в данной монографии.

Часть I Анатомия ладонного апоневроза. Этиология, патогенез, клиника и классификация контрактуры Дюпюитрена 1. Анатомия ладонного апоневроза В многочисленных трудах по анатомии человека имеются лишь краткие сведения о строении ладонного апоневроза. Филогенетически

ладонный

апоневроз

является

сухожильным

растяжением

длинной

ладонной мышцы. У низших обезьян эта мышца хорошо развита и выполняет функцию сгибания пальцев. Чем выше стоит обезьяна на эволюционной лестнице, тем выраженнее регресс длинной ладонной мышцы. У человека длинная ладонная мышца является атавистической и отсутствует в 10% случаев. Она прикрепляется к поперечной связке запястья и выполняет функцию сгибания кистевого сустава совместно с лучевым и локтевым сгибателями кисти. Связь ладонного апоневроза с длинной ладонной мышцей у человека отсутствует. Ладонный апоневроз имеет треугольную форму (рис. 1), вершиной направлен к запястью, основанием - к пальцам и состоит из сухожильных волокон. В 17% апоневроз представлен тонкой фасци-альной

пластинкой

(пластинчатая

форма),

в

83%

случаев

волокна

апоневроза

сконцентрированы в отчетливые пучки (так называемая тяжистая форма). Количество пучков варьирует от 3 до 5, наиболее часто - 4, они направлены к трехфаланговым пальцам (59%). Выделяют 3 типа пучков - продольные, поперечные и вертикальные. Продольные пучки на ладони (пучки I порядка) на уровне пястно-фаланговых суставов делятся на 3 более мелких пучка. Центральный пучок (пучок II порядка) расположен по средней линии

пальца,

связан

со

стенками

костно-фиброзного

канала

сухожилий

сгибателей

и

заканчивается на уровне проксимального межфалангового сустава. Боковые пучки (пучки III порядка, или так называемые связки Грейсона) идут по боковой поверхности пальца, прикрепляются к коже межпальцевой перепонки, боковым пучкам тыльного разгибательного апоневроза и к капсуле проксимальных межфаланговых суставов. Пучки III порядка состоят из двух порций, охватывающих пальцевые сосудисто-нервные пучки.

4

Рис. 1. Ладонный апоневроз (по Кованову В. В., 1965): 1 - сухожилие длинной ладонной мышцы; 2 - продольные пучки апоневроза; 3 - поперечные пучки апоневроза; 4 - комиссуральные отверстия

На уровне головок пястных костей продольные пучки соединены поперечными пучками, которые в области межпальцевых промежутков образуют отверстия - комиссуры, соединяющие подкожную клетчатку с подапоневротическим пространством. Через комиссуральные отверстия сосудисто-нервные

пучки из глубокого клетча-точного пространства выходят

на боковую

поверхность пальцев. На протяжении пястных костей от апоневроза отходят глубокие вертикальные пучки, создающие каналы для сухожилий сгибателей и сосудисто-нервных пучков. Крайние вертикальные пучки делят глубокое пространство ладони на три отдела - пространство тенара, ги-потенара и подапоневротическое пространство, соединяющееся с Пироговским пространством нижней трети предплечья через кар-пальный канал. Кроме

этого

ладонный

апоневроз

интимно

соединен

с

кожей

ладони

и

пальцев

поверхностными вертикальными пучками, которые особенно выражены в области сгибательных складок. Кровоснабжение

ладонного

апоневроза

осуществляется

от

ветвей

поверхностной

артериальной дуги, являющейся продолжением a. ulnaris. Иннервацию ладонного апоневроза осуществляют ветви срединного и локтевого нервов, которые сопровождают кровеносные сосуды и образуют развитую афферентную систему. Из нервных окончаний наибольшее количество составляют тельца Фаттер-Пачини. Ладонный

апоневроз

выполняет

функцию

формирования

поперечного

свода

кисти,

предохраняет анатомические образования кисти от сдавливания и смещения при захвате предметов, а также способствует венозному и лимфатическому отгоку.

5

2. Этиология и патогенез контрактуры Дюпюитрена Этиология контрактуры Дюпюитрена до настоящего времени окончательно не выяснена. Существует несколько теорий происхождения этой болезни. Сторонники травматической теории считали причиной развития контрактуры Дюпюитрена хроническую или острую травму ладонного апоневроза. Сам G. Dupuytren писал, что болезнь эта возникает у тех, «кто вынужден длительное время сжимать точку опоры в руке» [92]. При этом механическая травма принимается в качестве пускового механизма. Возникающие при этом расстройства местного питания тканей создают условия для деструктивных изменений и вторичной перестройки соединительной ткани [120, 118, 126, 140, 182, 185]. Ряд авторов отвергают роль профессиональной травмы и тяжелого физического труда в возникновении болезни [8]. Сторонники нейрогентюй теории связывали развитие контрактуры Дюпюитрена с патологией периферической нервной системы, в частности, с невритом локтевого нерва, а также с патологией шейного отдела позвоночника. Однако дальнейшие исследования не нашли подтверждения этой теории (Fagiani М. В. et al., 1995). В литературе последних лет популярны несколько теорий. Так, В. Jemec et al. (1999) высказывают мысль об опухолеподобной природе контрактуры Дюпюитрена, выявив повышенную экспрессию С-mус онкогена, ответственного за развитие фибросаркомы, в образцах клеточных культур от больных контрактурой Дюпюитрена. Наиболее

вероятна

наследственная

предрасположен}юсть

к

этой

болезни,

о

чем

свидетельствует характер распространения среди лиц европеоидной расы, преимущественное поражение мужчин и частое семейное распространение с наследованием по мужской линии [8, 69, 81, 150, 167]. В частности, P. Dal Cin et al. (1999) в 50% случаев при контрактуре Дюпюитрена обнаружили хромосомные нарушения трисомию 7 и 8 хромосом и потерю Y-хромосомы. II. A. Chasky et al. (1999), исследуя образцы ладонного апоневроза от женщин, больных контрактурой Дюпюитрена, обнаружили поликлоиальные структуры инактивации аидрогенного рецептора Ххромосомы. Существует несколько теорий патогенеза заболевания. P. L. Sanderson et al. (1992) и A. Caroli et al. (1992) открыли влияние общей дислипидэмии на пролиферацию фибробластов и гиперпродукцию коллагена в ладонном апоневрозе. G. A. Murrell (1992) при локальной ишемии кисти (различного гс-неза) установил следующее: АТФ при недостатке кислорода последовательно превращается в гиноксантин, ксантии и мочевую кислоту

под

воздействием

эпителиальной

ксантин-дегидрогеиазы.

При

этом

образуются

высокореактивные свободные ОН-радикалы. Токсическое действие этих радикалов вызывает бурную пролиферативную реакцию фибробластов с гиперпродукцией коллагена. Подобные изменения в ладонном апоневрозе под влиянием ишемии наблюдали и другие авторы. Большое количество авторов, опираясь на данные гистохимических исследований и электронной микроскопии, пришли к выводу об аутоиммунном характере патогенеза этой болезни. Они выделили специфические антигены и факторы роста из лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов больных контрактурой Дюпюитрена, вызывающие в эксперименте пролиферацию фибробластов, трансформацию их в фибробластоподобые клетки со свойствами гладкомышечных волокон (миофибробласты), обладающих повышенной контрактиль-ностью [52, 50, 57, 59, 76, 105, 122, 127, 133, 141, 153, 190]. Повышенная контрактильность миофибробластов связана с 6

выработкой ими гликопротеинов, характерных для мышечных волокон - фибро-нектина и актина, и продукцией коллагена I и III типов, не характерных для нормальных фибробластов [67, 158, 164, 168, 194]. Некоторые авторы продукцию фибробластами коллагена I, III и IV типа ставят на первое место в патогенезе болезни [55, 99, 132, 143, 155]. Другие считают ключевым моментом реакцию между актином, вырабатываемым миофибробластами, и фибронектином, содержащимся в межклеточном матриксе [109, 134, 193]. A. Bayat et al. (2002) изучали роль цитокинов, в частности, трансформирующего ростового фактора (TGFβ-1), в патогенезе контрактуры Дюпюитрена. TGFβ-1 и TGFβ-2 играют ведущую роль в процессах заживления ран и фиброза. Однако существенной разницы в уровне TGFβ-1 здоровых людей и при контрактуре Дюпюитрена в контрольной группе авторами не обнаружено. При этом М. A. Kuhn et al. (2002) в эксперименте обнаружили, что тамоксифен (синтетический нестероидный антиэстроген), снижая уровень TGFβ-1 миофибробластами

контрактуры

И

TGFβ-2, существенно уменьшает продукцию коллагена

Дюпюитрена

по

сравнению

с

контрольными

клеточными

культурами.

3. Клиническая картина Контрактура

Дюпюитрена

характеризуется

постепенно

прогрессирующим

течением

с

периодами затихания и быстрого прогресси-рования. В 78% процесс носит двусторонний характер. Начало заболевания, как правило, бессимптомное. Однако у 10-13% больных отмечается длительный доклинический период, характеризующийся рядом проявлений. В этот период у больных наблюдается чувство усталости в кистях, особенно после нагрузки, неопределенные болевые ощущения, иррадиирущие в локоть и плечо, преходящие онемения и похолодания пальцев. По типу клинического течения контрактуры Дюпюитрена А. М. Волкова (1993) выделяет 3 формы:

первичную,

вторичную

и

смешанную.

Для

первичной

формы

характерно

медленнопрогресси-рующее течение (10 и более лет), возраст больных - старше 50 лет, умеренно выраженная андрогенная недостаточность, нарушения кровоснабжения головного мозга и сопутствующая патология (диабет, гипертония, язвенная болезнь и пр.). Вторичная форма характеризуется быстропрогрессирующим течением (3-5 лет), возраст больных 40-45 лет, умеренной

андрогенной

недостаточностью,

нарушением

кровоснабжения

шейного

отдела

позвоночника. При смешанной форме - стремительное прогрессирование (0,5-1,5 года), возрастом больных до 35 лет, выраженная андрогенная недостаточность, декомпенсированное расстройство кровообращения кисти. Развитие клинической картины характеризуется появлением плотных подкожных узелков на ладони,

которые,

разрастаясь,

захватывают

продольные

пучки

ладонного

апоневроза

с

нарастающим их укорочением, что приводит к прогрессивному ограничению экстензии пальцев, флексия при этом не страдает. Обычно процесс начинается с ульнарного края кисти, поражая 4-5-и пальцы. Но может наблюдаться и радиальное начало распространения болезни. При этом патологический процесс всегда распространяется в ульнарном направлении. К примеру, если первые проявления болезни появились на 3-м пальце, вероятность поражения 4-5-го пальцев в последующем весьма велика, тогда как поражение 1-2-го пальцев маловероятно [196]. Параллельно с изменениями ладонного апоневроза в патологический процесс вовлекаются 7

кожные покровы. Изменения кожи характеризуются образованием воронкообразных втяжений на уровне сги-бательных складок и атрофией подкожной клетчатки. Кожный покрон сморщивается и интимно соединяется с ладонным апоневрозом [145,186,199]. В запущенных случаях сгибательная контрактура пальцев характеризуется крайней степенью выраженности,

наступает

атрофия

собственных

мышц

кисти.

В

процесс

вовлекаются

параартикулярные ткани, что приводит к фиброзному анкилозу суставов. При микроскопии па стадии узелков преобладает клеточная пролиферация, па стадии тяжей отмечается обеднение клеточного состава и преобладание межклеточного матрикса 1106, 170,204]. Контрактура Дюшоитрена в 19% случаев сочетается с аналогичными патологическими изменениями подошвенного апоневроза (болезнь Леддерхозе) и в 27% с индуративным затвердением кавернозных тел полового члена (болезнь Пейрони) [9,13, 27, 91, 90, 131]. Для больных контрактурой Дюшоитрена характерно наличие сопутствующей патологии сахарного диабета, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка, эпилепсии, остеохондроза позвоночника [54, 80, 136, 154,191].

4. Классификация форм контрактуры Дюпюитрена Для определения хирургической тактики при лечении контрактуры Дюшоитрена, по нашему мнению, наиболее подходят классификации по характеру локализации патологического процесса в ладонном апоневрозе и по степени выраженности сгибателыюй контрактуры пальцев. По характеру локализации патологического процесса Л. Д. Гори-дова (1979) и А, М. Волкова (1993) выделяют 3 формы. Пальцевая форма характеризуется развитием патологических изменений, как правило, в продольных тяжах апоневроза III порядка в пределах пальца. При этом наступает сгибательная контрактура 11МФС и разгибательная - ДМФС. Встречается в 10% случаев (рис. 2).

8

Рис.2. Пальцевая форма контрактуры Дюпюитрена

Ладонная форма характеризуется поражением продольных пучков апоневроза I порядка в пределах ладони. На пальцах патологических изменений нет, и в состоянии сгибательной контрактуры находятся только ПФС. Наблюдается в 28% случаев (рис. 3).

Рис. 3. Ладонная форма контрактуры Дюпюитрена

При смешанной ладонно-пальцевой форме поражаются продольные пучки I и II порядка. Патологические изменения в апоневрозе наблюдаются на ладони и пальцах. В состоянии сгибательной контрактуры находятся ПФС, ПМФС, а иногда и ДМФС. Эта форма встречается наиболее часто - в 62% случаев (рис. 4).

9

Рис. 4. Смешанная ладонно-пальцевая форма контрактуры Дюпюитрена

По

степени

выраженности

сгибательной

контрактуры

пальцев

наиболее

удачна

классификация Tubiana в модификации Mikkelsen [4, 73], различающая 5 степеней выраженности контрактуры:

ü I степень - наличие клинических признаков болезни без контрактуры пальцев; ü II степень - контрактура пальцев от 0 до 45°; ü III степень - контрактура от 45 до 90°; ü IV степень - контрактура от 90 до 135°; ü V степень - контрактура более 135°. Методика измерения следующая. Угломером измеряют угол контрактуры в суставах пальцев. Затем полученные величины складывают с результатом вычисления суммарного угла сгибательной контрактуры (рис. 5).

10

Рис. 5. Схема определения степени контрактуры по классификации Tubiana: контрактура НФС (α = 72°) + контрактура ПМФС β = 90°) + контрактура ДМФС (ω = 24°) = 186° V степень контрактуры

Часть II Лечение контрактуры Дюпюитрена Следует отметить, что в литературе последних десятилетий, посвященной контрактуре Дюпюитрена, доля работ, касающихся изучения этиологии и патогенеза болезни, составляет приблизительно три четверти, тогда как вопросам лечения посвящено не более одной четверти статей. Это связано с отсутствием падежных средств консервативного и достаточно скромными результатами хирургического лечения болезни, обусловленными высоким процентом осложнений, рецидивов и неудовлетворительных отдаленных результатов.

1. Консервативное лечение контрактуры Дюпюитрена Поскольку нет- единого мнения в вопросах этиологии и патогенеза контрактуры Дюпюитрена, патогенетическое лечение болезни до сих нор не найдено. Ряд авторов считают, что применение консервативных методов лечения может привести к остановке или регрессу патологических изменений на любой стадии процесса. Некоторые предлагают введение в фиброзные очаги папаина [18], фуразолидоиа [16], триамципо-лоиа [119], супероксид-дисмутазы [201], коллагсиазы [58, 188], колхицина [125], добиваясь при этом улучшения клинического

результата.

Из

общей

медикаментозной

терапии

используют

нестероидпые

противовоспалительные средства [151], гамма-интерферон [161], ни-федипин и веропамин [169]. С. А. Вишневский (1967) предлагал лечить контрактуру Дюпюитрена ультразвуком, И. Л. Дегсн (1972) магнитным полем, L. Keilholz et al. (1997), М.Н. Seegenschmiedt et al. (2000), В. Adamietz et al. (2001) – радиотерапией. Как показывают наблюдения многих авторов, консервативные способы лечения не дают желаемого результата. В лучшем случае наступает лишь временное замедление, но не ликвидация патологического процесса [36, 112, 201]. 11

По мнению подавляющего большинства отечественных и зарубежных авторов, наиболее радикальным и эффективным является хирургическое лечение болезни.

2. Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена 2.1. Показания к оперативному лечению В вопросе о показаниях к оперативному лечению в литературе нет четких критериев. S. M. Gonzalez et ai. (1990) придерживаются выжидательной тактики для полного «созревания» патологических очагов и определения объема оперативного вмешательства. По их мнению, это снижает вероятность рецидива. Е. Falter et al. (1991) предлагают оперативное лечение, начиная со II степени болезни (контрактура более 45°). А. С. Smith (1991) показанием к операции считает контрактуру 30° и более. А. М. Волкова (1993) и P. Stankovic (1997) предлагают раннее активное выявление больных контрактурой Дюпюитрена, их диспансеризацию и консервативное комплексное лечение 1 раз в 6 месяцев. Оперативное лечение они рекомендует, начиная со II степени заболевания.

2.1.1. Данные собственных исследований результатов лечения на разных стадиях болезни В клиниках кафедр травматологии и ортопедии Пензенского государственного института усовершенствования врачей и реконструктивной и пластической микрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования проведены ретроспективные исследования особенностей лечения больных контрактурой Дюпюитрена в зависимости от степени выраженности контрактуры. В результате получены следующие данные (табл. 1). Как

видно

из

таблицы,

с

увеличением

степени

контрактуры

увеличивалась

продолжительность лечения и процент осложнений, ухудшалось качество отдаленных результатов лечения. При этом частота возникновения рецидивов уменьшалась. Таблица 1

Сравнительная характеристика результатов лечения больных в зависимости от степени выраженности контрактуры Дюпюитрена Степень контрактуры

II

III

IV

67 дней

75 дней

80 дней

Q25=--28,Q75=76

Q25=35,Q7S=90

Q25-=62,Q75=100

Осложнения

8,3%

17,5%

45,3%

Рецидивы

8,5%

5,8%

4,6%

100%

53%

26%

удовлетворительные

-

7%

16%

плохие

-

40%

58%

Медиана сроков лечения

Отдаленные результаты: хорошие

Полученные данные свидетельствуют в пользу раннего оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена. Лучше прооперировать больного при И степени контрактуры и получить хорошие отдаленные результаты в наименьшие сроки с минимальной возможностью осложнений, чем несколько лет 12

ждать «созревания» процесса до III—IV степени, ограничивая качество жизни пациента во избежание опасности рецидива болезни, вероятность которого не так уж высока (8,5%); и в результате получить послеоперационные осложнения и неудовлетворительный отдаленный результат. Однако степень выраженности патологического процесса в ладонном апоневрозе при II степени контрактуры варьируется в широких пределах от стадии узелков при 0° контрактуры до стадии хорошо оформленных тяжей при 45°. При операции на стадии узелков большая часть элементов ладонного апоневроза остается не удаленной, и в последующем уровень рецидива может достигать по данным G. Foucher (2001) 58%. При операции на стадии тяжей уровень рецидива значительно ниже и составляет 11,6% (Armstrong J. R. et al., 2000). В поисках оптимальных показаний к оперативному лечению мы пропели опрос пациентов, в результате которого выяснилось, что нарушение качества жизни и тонкой профессиональной деятельности у больных наступают при контрактуре пальцев 35-45°. Как правило, при такой степени контрактуры, патологический процесс в ладонном апоневрозе достаточно сформирован и хорошо визуализируется на операции. При этом отсутствует поражение капсуляргю-связочного аппарата суставов пальцев и дефицит кожного покрова минимален. Таким образом, изучение особенностей лечения больных контрактурой Дюшоитрепа па разных

стадиях болезни позволило сформулировать показания к оперативному лечению

следующим образом: 1. Показания к оперативному лечению контрактуры Дюнюитрена должны выставляться в индивидуальном порядке, в зависимости от выраженности функциональных нарушений и качества жизни пациента. 2. Оптимальна операция при контрактуре пальцев 35 45°, когда патологический процесс в ладонном апоневрозе уже достаточно сформирован, а нарушение функций и дефицит кожных покровов минимальны. 3. Контрактура менее 35°, если она в функциональном плане не беспокоиг больного, является временным противопоказанием к операции и требует диспансерного наблюдения. Операция при II степени болезни технически менее сложна, так как нет артрогеииого компонента контрактуры, а дефицит кожного покрова минимален, что демонстрирует следующий клинический пример: Больной З., 43 лет, обратился в клинику по поводу контрактуры Дюпюитрепа 3, 4, 5-го пальцев левой кисти II степени (рис. 6). После предоперационного обследования больному была выполнена частичная дистальная апопеврэктомия. Отсутствие поражения капсулярно связочного аппарата пальцев позволило полностью устранить контрактуры пальцев. Дефицит кожных покровов был минимальным, что дало-возможность ушить раны без натяжения (рис. 7).

13

Рис. 6. Кисть больного 3. Состояние до операции

Послеоперационный период протекал гладко, швы были сняты на 12-й день и больной выписан на амбулаторное долечивание. В поликлинике получал курс магнитотерапии и ЛФК. Общий срок нетрудоспособности 21 день. При контрольном осмотре через 1,5 года после операции объем движений пальцев полный. Результат оценен как «хороший» (рис. 8).

14

Рис. 7. Кисть больного 3. Этапы операции: 1 - иссечен ладонный апоневроз, дефицит кожи минимален; 2 - раны ушиты без натяжения

15

Рис. 8. Кисть больного 3. Отдаленный результат через 1,5 года. Функция кисти в полном объеме. Начало

Рис. 8. Окончание

2.1.2. Противопоказания к оперативному лечению Противопоказанием к оперативному лечению при контрактуре Дюшоитреиа может быть общее состояние организма больного в силу старческого возраста или сопутствующей патологии, не позволяющее осуществить адекватное интраоперационное обезболивание или угрожающие развитием осложнений (кровотечение, нагноение и др.) Временным противопоказанием к операции является наличие очагов инфекции или кожные заболевания на кисти.

16

2.2. Объем иссечения ладонного апоневроза Подавляющее большинство авторов на сегодняшний день при контрактуре Дюшоитреиа наиболее действенным способом лечения считают хирургическое иссечение ладонного апоневроза - основного субстрата болезни, Все предложенные хирургические методики можно разделить на паллиативные

—

апоиеврогпомия

(фасциотомия)

и

радикальные

-

апоневрэктомия

(фасциэктомия). Апоиевротомия предполагает рассечение тяжей измененного ладонного апоневроза без их удаления и устранение контрактуры пальцев. Эту операцию впервые предложил A. Cooper (1822), за 10 лет до G.Dupuytren[13]. R. Langenberg (1987), оценивая отдаленные результаты апоневро-томий, обнаружил 75% рецидива заболевания и пришел к выводу, что эта операция должна применяться лишь в исключительных случаях, при наличии противопоказаний к радикальному лечению. Однако некоторые авторы применяют апоиевротомию как основной вид лечения и по сей день [102, 142]. К примеру, В. И. Шапошников (2000) модифицировал эту операцию. Он удаляет небольшие участки ладонного апоневроза в области сгибательных складок на ладони и пальцах через разрезы 1,5-2 см и устраняет контрактуру пальцев. Весь апоневроз при этом не иссекается (патент РФ № 2066137 от 10.09.96). Аналогичные операции выполняют J. P. Moermans (1991) и J. G. Andrew et al. (1991), они производят сегментарную апоиевротомию для устранения контрактуры пальцев, не удаляя всего апоневроза. По мнению большинства авторов, методом выбора на сегодняшний день считается радикальное иссечение ладонного апоневроза -апоневрэктомия. Апоневрэктомию в свою очередь можно разделить на тотальную и частичную. Тотальная

апоневрэктомия

предполагает

удаление

всех

участков

апоневроза

как

пораженных, так и непораженных. Удаление всех элементов апоневроза как основного субстрата болезни, по мнению предлагающих его авторов, препятствует возникновению рецидива болезни [2, 8, 13, 189]. Однако удалить все элементы ладонного апоневроза технически невозможно, и ряд авторов наблюдали от 5 до 25% рецидива при тотальной апоневрэктомии [124, 138,203]. К тому же тотальное иссечение ладонного апоневроза вследствие выключения его защитной функции, по мнению ряда авторов, на долгое время вызывает значительное нарушение функции оперированной кисти, которое трудно ликвидировать в послеоперационном периоде (Воробьев В. Н., 1958; Quetglas J., 1972; Zerilli M. et al, 1996). Так, по данным Б. Бойчева и соавт. (1958), реабилитация кисти после тотальной апоневрэктомии достигает 12 месяцев. Поэтому с целью борьбы с осложнениями и сокращением сроков лечения Н. П. Демичев (1970) предложил после тотальной

апоневрэктомии

замещать

дефект

апоневроза

консервированным

трупным

трансплантатом. Ш. Ш. Хамраев и соавт. (1990) с этой же целью замещали дефект апоневроза консервированной пуповиной. Однако методы операции не нашли широкого применения. При частичной апоневрэктомии удаляются только патологически измененные участки ладонного апоневроза. Этот тип операций нашел наибольшее число приверженцев [14, 17, 83, 85, 129, 147]. Такие операции относительно легче переносятся больными и сопровождаются меньшим количеством осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов. Однако вероятность дальнейшего прогрессирования болезни или рецидива остается высокой 17

и достигает в среднем 30% [100, 171]. При этом J. G. Andrew et al. (1991) не нашли существенной разницы в частоте возникновения рецидивов после тотальной и частичной апоневрэктомии. Нет единого мнения в вопросе объема частичной апоневрэктомии. Большинство авторов иссекают ладонный апоневроз в пределах видимых изменений от карпальной связки до пальцев [83, 85, 129, 146, 147, 206]. П. Д. Топалов (1954) и Т. Dabrovski (1967) предложили иссекать трапециевидный лоскут в конусе ладонного апоневроза. Операция, по мнению авторов, позволяет выключить функцию пораженных пучков ладонного апоневроза, вызвав тем самым атрофию от бездействия. И. Е. Микусев (1985, 1993, 2002) усовершенствовал этот метод и предложил иссекать патологически

измененный

ладонный

апоневроз

дистальнее

поперечной

складки ладони.

Проксимальная часть апоневроза, по мнению автора, не участвует в формировании сгибателыюй контрактуры пальцев, независимо от степени ее перерождения, но продолжает выполнять свою защитную функцию для сухожилий, сосудов и нервов. Некоторые авторы источником рецидива болезни считают интимно спаянную с измененным апоневрозом кожу и иссекают ее, выполняя дермофасциектомию [56, 78, 108, 117, 174, 179, 197]. При этом образуются значительные дефекты кожного покрова, требующие того или иного вида кожной пластики. Длительное существование кон-фактуры Дюпюитрена приводит к изменению суставов и связок пальцев, переводя контрактуру из десмогенной в артрогенную. В этих случаях (контрактуры пальцев более 90°) некоторые авторы с целью достижения полного объема разгибания пальца выполняют аргролиз и капсулотомию с фиксацией суставов в разогнутом положении спицей Киршнера [66, 62]. Однако, по мнению N. Weinzweig et al. (1996), В. Crovvley et a!. (1999), капсулотомия не только не дает преимуществ, но приводит к большему количеству осложнений и отрицательных результатов. В ряде случаев они наблюдали результат еще худший, чем до операции. Авторы рекомендуют остановиться на том результате разгибания пальца, которое дает апоневрэктомия.

2.2.1. Данные собственных исследований влияния объема иссечения ладонного апоневроза на результаты лечения Для уточнения тактики в отношении объема иссечения ладонного апоневроза при контрактуре Дюпюитрена

мы

провели

сравнительный

анализ

субтотальной

и

частичной

дистальной

апоневрэктомии. 196 больным была выполнена субтотальная апоневрэктомия в объеме иссечения всего ладонного апоневроза в пределах ладони и видимых изменений на пораженных пальцах. При анализе результатов лечения этой группы больных мы получили следующие результаты (табл. 2). Таблица 2

Сроки лечения больных после субтотальной апоневрэктомии Степень контрактуры

II

III

IV

Количество больных

24

97

75

20...80 дней

27... 144 дней

36...290 дней

51 день

73 дня

80 дней

Сроки лечения Медиана сроков лечения

Как видно из таблицы, сроки лечения после субтотальной апоневрэктомии достаточно продолжительны и медиана составила:

ü при II степени - 51 день (Q25 - 29 дней, Q?5 = 75,5 дней), ü при III степени - 73 дня (Q25 = 45 дней, Q75 = 85,5 дней), 18

ü при IV степени - 80 дней (Q25 = 60 дней, Q15 = 100 дней). В поисках путей уменьшения сроков лечения и нетрудоспособности больных мы начали иссекать только дистальную часть ладонного апоневроза по методике И. Е. Микусева (1993). Частичная дисталь-ная апоневрэктомия выполнена 55 больным. При оценке результатов лечения этих больных получены следующие данные (табл. 3). Таблица 3

Сроки лечения больных после частичной дистальной апоневрэктомии Степень контрактуры

И

III

IV

Количество больных

13

24

18

21...45 дней

37...71 день

37... 129 дней

26,5 дня

42 дня

45 дней

Сроки лечения Медиана сроков лечения

Как видно из таблицы, сроки лечения после частичной дистальной апоневрэктомии меньше и медиана составила:

ü при И степени - 26,5 дня (Q25 = 23 дня, Q15 = 36,5 дня); ü при III степени - 42 дня (Q25 - 37 дней, Q75 = 48 дней); ü при IV степени - 45 дней (Q25 = 43 дня, Q15 = 55 дней). При сравнении данных табл. 2 и 3 видно, что после частичной дистальной апоневрэктомии сроки лечения приблизительно в полтора раза меньше, чем при субтотальной апоневрэктомии, что продемонстрировано на диаграмме (рис. 9). Как видно из диаграммы, независимо от степени контрактуры медиана сроков при частичной дистальной апоневрэктомии статистически достоверно меньше (тест Kruskal - Wallis,%2 = 16,63, р = 0,000). При оценке отдаленных результатов рецидив заболевания выявлен у 11 из 196 больных в группе с субтотальной апоневрэктомией (5,6%) и у 3 из 55 больных в группа с частичной дистальной апоневрэктомией (5,4%). Таким образом, процент рецидива оказался практически одинаков, что подтверждает утверждение Andrew J. G. et al. (1991) о том, что объем иссечения ладонного апоневроза не влияет на частоту возникновения рецидивов.

Рис. 9. Сравнительная характеристика медианы сроков лечения больных после субтотальной и частичной дистальной апоневрэктомии

Таким образом, данные сравнительного анализа различных типов апоневрэктомии позволили сделать заключение, что объем иссечения ладонного апоневроза оказывает большое влияние на продолжительность

лечения

больных

контрактурой

Дюпюитрена.

При

этом

характер

апоневрэктомии не влияет на частоту возникновения рецидивов. Поэтому, на наш взгляд, оптимальна частичная дистальная апоневрэктомия, ее выполнение позволяет примерно в полтора раза сократить сроки восстановления функции оперированной кисти по сравнению с субтотальной 19

апоневрэктомией.

2.2.2. Оперативная техника иссечения ладонного апоневроза (апоневрэктомия) Техническое оснащение операции Для выполнения операции требуется стандартный набор инструментов для операций на кисти, включающий скальпель, малые ножницы Купера, зажимы «москит», лапчатый пинцет, зажим Кохера,

иглодержатель,

кожные

иглы,

шовный

материал.

Необходимо

предусмотреть

электрокоагуляцию, так как кровотечение при операции может быть значительным. Кроме этого следует иметь микрохирургический набор инструментов: микроножницы, микропинцеты, иглодержатель, пинцет для нитей, шовный материал. Для обеспечения оптического увеличения достаточно иметь офтальмологическую лупу с четырехкратным увеличением. Анестезия Операцию предпочтительно выполнять под управляемым эндо-трахеальным наркозом. В случае наличия у больного противопоказаний к наркозу можно ограничиться проводниковой анестезией плечевого сплетения по Куленкамфу или Соколовскому. Проводниковая анестезия на уровне запястья по Пащуку непригодна, так как, во-первых, введение

раствора

анатомические

анестетика

взаимоотношения,

в

глубокое что

клетчаточное

создает

пространство

технические

трудности

ладони при

нарушает

выделении

и

визуализации сосудисто-нервных пучков. Во-вторых, в течение первых 10 минут операции у больного возникают ишемические боли по ходу нервных стволов вследствие сдавления их жгутом. Техника частичной дистальной апопеврэктомии Больной лежит на спине, с рукой, отведенной под углом 90° и уложенной на приставной столик. Конечность дважды обрабатывают до плечевого сустава йодом и спиртом. Накладывают эластичный резиновый жгут или пневматическую манжетку на нижнюю треть плеча, отступив 4 см от надмыщелков плечевой кости. Разрезы кожи выполняют по сгибательным складкам на глубину до подкожной клетчатки. Кожу на уровне подкожной клетчатки отсепаровывают ножницами от подлежащих тяжей ладонного апоневроза на 2 см проксималь-нее поперечной кожной складки ладони и в дистальном направлении до кожных складок дистальных межфаланговых суставов. При этом для исключения травматизации ее берут на нити-держалки и приподнимают вверх для лучшей визуализации анатомических образований. Затем на 2 см проксимальнее поперечной кожной складки ладони подводят желобоватый зонд под ладонный апоневроз и пересекают его тяжи. При этом происходит частичное устранение контрактуры пальцев, что облегчает дальнейшие манипуляции. Тяжи апоневроза захватывают зажимом Кохера и отводят вверх. Производят поэтапное выделение расположенных под апоневрозом сосудисто-нервных пучков и сухожилий сгибателей с помощью зажима «москит». Вертикальные пучки апоневроза пересекают и рубцовый тяж мобилизуют. При этом сохраняют поперечные пучки на уровне пястно-фаланговых суставов (рис. 10).

20

Рис. 10. Зона иссечения ладонного апоневроза при частичной дистальной апоневрэктомии: а - при поражении одного пальца; б - при поражении четырех пальцев

При выделении тяжа апоневроза на пальцах обращают особое внимание на то, что пучки апоневроза интимно связаны с фиброзным каналом сухожилий сгибателей на уровне основной фаланги, а на боковых поверхностях пальца вплетаются в капсулу проксимального межфалангового сустава. При этом пучки апоневроза охватывают пальцевые сосуды и нервы, выделение которых выполняют особенно осторожно. В процессе выделения тяжа апоневроза контрактура пальцев постепенно ликвидируется. Если после иссечения апоневроза сохраняется остаточная контрактура пальца, ооусловленная

артрогенным компонентом, не следует выполнять редрессацию, а тем более капсулотомию или пересечение боковых связок сустава, поскольку, по данным Weinzweig N. et al. (1996) и В. Crowley et al. (1999), повреждение капсулы суставов в процессе апоневрэктомии

приводит

к

формированию

рубцовой

артрогенной

сгибательно-

разгибательной контрактуры пальцев. После иссечения тяжа апоневроза и устранения контрактуры пальцев снимают жгут и производят гемостаз. На заключительном этапе операции раны ушивают или выполняют пластические пособия в случае формирования дефектов кожных, покровов.

2.3. Хирургический доступ к ладонному апоневрозу До настоящего времени нет единого взгляда в выборе оперативного доступа к ладонному апоневрозу при контрактуре Дюпюитрена. Предложено большое количество различных видов разрезов на ладони и пальцах для доступа к ладонному апоневрозу. Все их можно условно разделить на 3 типа: продольные, поперечные и перемежающиеся. Продольные разрезы дают хороший обзор, позволяют без труда выделять тяжи апоневроза и контролировать анатомически важные образования - сосуды, нервы и сухожилия (рис. 11). Такие типы разрезов рекомендовали Iselin, Л. Н. Брянцева, А. М. Волкова и др. [8, 13, 66]. Однако они обладают существенным недостатком - пересекают силовые линии кожи, что, как известно, в послеоперационном периоде сопровождается грубым рубцеванием. Особенно пагубное влияние оказывает пересечение в поперечном направлении 21

сгибательных складок на ладони и пальцах [200]. A. В. Чернышов и соавт. (1989), А. Г. Мельников и соавт. (1990), B. М. Евдокимов (2002)

наблюдали

большое

количество

рубцовых

контрактур

после

применения

продольных типов доступа. Поперечные разрезы лишены описанного недостатка. Такие доступы предлагали А. И. Ашкенази, G. Dupuytren, Mc Indoy и другие авторы [4, 73, 93, 100, 101] (рис. 12). Но при их применении всегда, даже при небольших степенях контрактуры, образуются дефекты кожных покровов различной площади вследствие рубцового перерождения кожи и потери ею эластичности (Блохин В. Н., 1970).

Рис. 11. Продольные типы доступов к ладонному апоневрозу 1 - по Волковой; 2 - по Iselin; 3-4 - по Брянцевой

Рис. 12. Поперечные доступы: а - по Ашкенази; б - по Mc Indoy

Наиболее оптимальны, по мнению многих авторов, перемежающиеся разрезы - по типу зигзага (Brunner, 1967) или волнообразные, особенно при доступе в пределах пальца [53, 65, 66, 106, 146] (рис. 13).

22

Рис. 13. Перемежающиеся типы доступов: а - no Bruner; б - волнообразный

Такие разрезы позволяют выполнять пластику местными тканями за счет «эффективного удлинения» кожи. Однако при волнообразных разрезах на кисти J. Zoltan (1977) описал грубое рубцевание вследствие особенностей заживления кожи и рекомендовал только углооб-разные разрезы. При выкраивании треугольных лоскутов, особенно небольших по площади, возможен их ишсмический некроз [13, 103, 157]. Таким образом, продолжается поиск рационального типа доступа, обеспечивающего хороший обзор, образующего при заживлении тонкие рубцы и позволяющего выполнять в случае необходимости пластику местными тканями.

2.3.1. Данные собственных исследований влияния характера доступа на результаты лечения При хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена в нашей клинике никогда не применяли продольные типы доступов к ладонному апоневрозу, однако мы наблюдали отдаленные результаты лечения у 8 больных, оперированньгх при Ш-IV степени контрактуры продольными доступами в других клиниках страны. У всех пациентов отмечены рубцовые сгибательные контрактуры пальцев на уровне сги-бательных складок той или иной степени выраженности (от 35 до 90°). Иллюстрацией может быть следующее клиническое наблюдение. Больной С, 75 лет. За 12 лет до момента наблюдения был прооперирован в одной из клиник страны по поводу контрактуры Дюпюитрена 4-го пальца правой кисти IV степени. При операции использовался продольный доступ к ладонному апоневрозу по Брянцевой. Ближайший послеоперационный период протекал относительно гладко. Однако через 2-3

месяца

начала

формироваться

и

постепенно

прогрессировать

рубцовая

дерматогенная контрактура. При осмотре на ладонной поверхности кисти, в области пястно-фалангового

сустава

4-го

пальца,

наблюдался

гипертрофический

послеоперационный рубец с гиперкератозом и трещинами рогового слоя эпидермиса, 3, 4, 5-й пальцы в состоянии сгибателъной контрактуры в пястно-фаланговом суставе под углом 90°. Сгибание пальцев в полном объеме, чувствительность не нарушена. Отдаленный результат оценен как «неудовлетворительный» (рис. 14). От предложенной операции по устранению контрактуры больной отказался. При оперативном лечении группы больных из 196 человек применяли модифицированный доступ по Ашкенази (рис. 15, 1), предусматривающий поперечные разрезы по сгибательным 23

складкам на ладони и пальцах. Однако при иссечении ладонного апоневроза из поперечных разрезов возникали определенные технические трудности, обусловленные ограничением обзора, особенно при манипуляциях на пальцах. В поисках решения этой проблемы использовали несколько модификаций хирургических доступов на пальцах (рис. 15, 2,3,4,5): поперечные разрезы по

сгибательным складкам, косые разрезы,

Г-образные

разрезы,

дугообразные разрезы,

продольные разрезы по «нейтральной линии».

Рис. 14. Кисть больного С. Состояние после хирургического лечения контрактуры Дюшоитрена. Рубцоводерматогенная сгибательная контрактура 3, 4, 5-го пальцев кисти (на вставке - характер доступа)

Рис. 15. Модификации разрезов при доступе к ладонному апоневрозу: 1 - доступ Ашкенази по сгибательным складкам; 2 - косые разрезы на пальцах; 3 - Г-образный разрез; 4 продольный разрез по «нейтральной линии»; 5 ~ дугообразный разрез

24

При оценке доступов в качестве критерия сравнения был принят характер заживления ран. Чем физиологичнее разрез, тем реже при его заживлении образуются грубые рубцы и формируются рубцово-дерматогенные контрактуры. При изучении отдаленных результатов контрольной группы оперированных из 196 больных грубые рубцы и рубцово-дерматогенные контрактуры пальцев той или иной степени выраженности от 5 до 35° были выявлены у 63 (32,1%). Зависимость частоты формирования рубцов и контрактур от характера хирургического доступа на пальцах представлена в табл. 4. Таблица 4

Зависимость частоты формирования грубых рубцов и рубцово-дерматогенных контрактур от характера хирургического доступа на пальцах Характер разрезов Всего больных Грубые рубцы и контрактуры

Поперечные

Косые

Г-образные

Дугообразные

Продольные

55

65

37

25

14

13(23,6%)

16(24,6%)

9 (24,3%)

12 (48,0%)

14(100%)

Как видно из таблицы, наиболее физиологичными оказались поперечные разрезы по сгибательным складкам суставов, при их применении процент формирования рубцовых контрактур оказался минимальным -- 23,6%. Приближаются к ним по качеству косые и Г-образные (24,6 и 24,3%). Дугообразные разрезы приводят к формированию контрактур почти в половине случаев (48,0%). Продольные разрезы по «нейтральным линиям» неприемлемы, так как в 100% приводят к формированию рубцово-дерматогенных контрактур той или иной степени выраженности. В целом между группами различия статистически достоверны (% = 34,14, р = 0,000). Основываясь на полученных данных, мы разработали новый Z-образный хирургический доступ, объединяющий в себе свойства поперечных и косых разрезов, учитывающий анатомофизиологичес-кие свойства ладонной поверхности кисти и дающий хороший обзор патологически измененной части ладонного апоневроза (рис. 16). Доступ выполняют следующим образом. Операцию иссечения ладонного апоневроза начинают с поперечных разрезов по сгибательным складкам на ладони и пальцах. Затем производят дополнительные косые разрезы, отступая на 2-3 мм от углов поперечных ран, формируя Z-образный доступ. Треугольные кожные лоскуты, образующиеся при этом, разводят в стороны. Такая раскройка кожи, помимо хорошего обзора, при дефиците покровных тканей позволяет производить пластику местными тканями за счет смещения треугольных кожных лоскутов.

25

Рис. 16. Z-образный хирургический доступ к ладонному апоневрозу

Предложенный Z-образный доступ использован у 25 больных. При оценке отдаленных результатов (свыше 1 года) незначительное грубое рубцевание выявлено лишь у 5 пациентов (20%). Таким образом, тип разрезов, используемых для оперативного доступа к ладонному апоневрозу, оказывает значительное влияние на качество отдаленных результатов лечения контрактуры Дюпюитре-на. Использование продольных разрезов приводит к неудовлетворительным результатам лечения за счет формирования рубцово-дерматогенных контрактур пальцев. При использовании поперечных доступов по сгибательным складкам возникают технические трудности из-за ограничения обзора. На наш взгляд, разработанный авторами Z-образный доступ оптимален, так как дает хороший обзор и учитывает анатомо-физиологические особенности кожи ладонной поверхности кисти.

2.4. Устранение дефицита кожных покровов При прогрессировавши контрактуры Дюпюитрена в патологический процесс постепенно вовлекается кожа ладонной поверхности кисти и пальцев. Происходит ее рубцовое перерождение и сморщивание [145, 186, 199]. Следствием этого является формирование дефектов кожного покрова при оперативном лечении. Причем чем вы-раженнее контрактура, тем больше площадь дефектов. Образование дефекта кожного покрова при операции по поводу контрактуры Дюпюитрена проблема, ставящая хирургов в тупик вот уже более 150 лет. В литературе для устранения дефектов кожных покровов предлагаются 3 основные тактики: метод «открытая кисть», предоперационное вытяжение апоневроза с помощью аппаратов внешней фиксации и пластику дефектов различными лоскутами и местными тканями. Метод «открытая кисть» описан С. R. Mc Cash в 1964 г. как альтернатива неэффективным пластическим способам устранения дефектов кожного покрова при операции по поводу контрактуры Дюпюитрена,

предложенным ранее.

Он заключается

в иссечении ладонного апоневроза

(предпочтительно из поперечных разрезов на ладони и пальцах) с оставлением ран открытыми и последующим их заживлением под мазевыми повязками вторичным натяжением в течение 3-6 недель. Метод в связи со своей простотой нашел много сторонников во всем мире и с успехом применяется но сей день [3, 23, 100, 106, 130, 178, 183, 192]. В нашей стране он был модифицирован и популяризирован А. И. Ашкенази (1981) и распространился во многих клиниках под названием «метод открытой ладони и пальцев Ашкенази». Автор отмечает гладкое заживление послеоперационных ран с образованием тонких линейных 26

рубцов. Однако метод наряду с простотой и доступностью хирургам разной квалификации имеет ряд существенных недостатков. Н. Cools et al. (1994) при анализе результатов лечения способом «открытая кисть» наблюдали 21% осложнений и 33,5% рецидива. A. Messina описал в 1986 г. метод длительного скелетного вытяжения для уменьшения дефицита кожных покровов и сгибатель-ной контрактуры пальцев с помощью разработанного им аппарата внешней чрескостной фиксации. Базовые элементы аппарата крепятся к пястным костям, вытяжение осуществляется за спицы, поперечно проведенные через средние фаланги пальцев. Автор добивался уменьшения контрактуры пальцев в 70-80% случаев. Изначально метод был предложен в качестве самостоятельного способа лечения. G. Brandes et al. (1994), A. J. Bailey et al. (1994), исследуя биохимические процессы при длительном скелетном вытяжении апоневроза при контрактуре Дюпюитрена, выявили признаки перестройки тканей и приобретения ими нормальной структуры. Однако последующие исследования G. Brandes et al. (1994) не подтвердили этих данных. Авторы отметили быстрое рецидивировапио заболевания после прекращения вытяжения. В настоящее время метод применяется исключительно в качестве предварительной меры перед радикальной операцией и достаточно распространен в западных клиниках [66, 70, 84, ПО, 162, 166]. Однако время дистракции занимает в среднем 6 месяцев [191], что значительно удлиняет сроки лечения. В нашей стране дистракциопный аппарат для лечения контрактуры Дюпюитрена предложили В. А. Чернавский и соавт. еще в 1977 г. [46]. В клинике Л. М. Волковой дистракциопные аппараты применяются в послеоперационном периоде после повторных операций по поводу рецидива или артрогеипых контрактур [13]. Работами J. J. Rombouts et al. (1989), R. Rudolph et al. (1991), M. Bbelin et al. (1991), R. M. Mc Farlane (1991) и других доказано, что кожная пластика после апоневрэктомш сокращает сроки лечения и значительно уменьшает количество рецидивов болезни. С целью ликвидации дефекта кожных покровов при контрактуре Дюпюитрена авторы применяют различные методы кожной пластики местными тканями и кожными лоскутами. Способы кожной пластики местными тканями основаны либо на перемещении встречных треугольных лоскутов по Лимбергу - Z-пластика [6, 22, 66, 73, 198], либо па прип ципе «эффективного удлинения» кожи за счет дополнительных угловых разрезов- Y~V-riластика [135, 148, 157, 168, 200] (рис. 17).

Рис. 17. Пластика местными тканями при контрактуре Дюпюитрена: 1 - Y-V-пластика; 2 - по Лимбергу

27

R. H. Gelberman et al. (1982), R.R. Olbrisch (1991) отмечали ише-мические некрозы треугольных лоскутов при Z-пластике по Лимбергу вследствие перерождения кожного покрова. Описано формирование грубых рубцов при заживлении волнообразных разрезов [208]. При этом авторы отмечают, что Y-V-пластика лишена этих недостатков. Многие авторы применяют для замещения дефектов кожного покрова после апоневрэктомии свободные полнослойные кожные трансплантаты [7, 25, 33, 78, 108, 119, 116, 166, 174, 179, 195, 197]. Однако свободный кожный трансплантат, будучи лишенными собственного питания, часто подвергается некрозу или микробному лизису. В процессе своего приживления он срастается с подлежащими образованиями (сухожилиями, сосудами и нервами) и подвергается рубцовому сморщиванию, что, по мнению Р. N. Hall et al. (1997), ограничивает применение этого способа на ладонной поверхности кисти, испытывающей постоянную нагрузку при профессиональной деятельности. В литературе имеются сообщения об использовании для пластики кожных дефектов при контрактуре Дюпюитрена лоскутов на тканевой питающей ножке с отдаленных участков тела [14, 33, 72]. Однако применение этого способа требует второго этапа операции - отсечения питающей ножки на 21-й день. Кожа ладонной поверхности кисти имеет уникальное морфологическое строение в силу своих функциональных особенностей. Следовательно, полноценно заместить кожный покров кисти можно только кожным покровом кисти или стопы. К примеру, A. R. Bunyan et al. (2000) считают, что для этой цели идеально подходит лоскут с подошвенной поверхности свода стопы. В. К. Николенко и соавт. (1985), F. Laurenza et al. (1992), L. Ekerot (1995), Т. F. Roush et al. (2000) предлагают для этой цели ротированные лоскуты с тыльно-боковой поверхности кисти и пальцев. Бурное развитие микрохирургии сделало возможным одномоментное замещение полноценно васкуляризованкой кожей дефектов кожных покровов в травматологии и пластической хирургии [5, 19, 28, 39, 75]. J. W. Litler (1956) предложил использовать нейроваску-лярный островковый лоскут на сосудистой ножке для восстановления чувствительности 1-го пальца. Y. Juofan (1978) описал «лучевой» («китайский») лоскут предплечья. Аналогичные лоскуты для замещения покровных дефектов на верхней конечности применяли многие авторы [29,34,35,44,68,87, 107, 111, 156, 177, 184]. Тем не менее данные о применении васкуляризованных лоскутов для замещения дефектов кожного покрова при контрактуре Дюпюитрена в литературе практически отсутствуют. J. N. Goubier et al. (2001) предложили использовать с этой целью островковый лоскут Литлера на питающей сосудистой ножке. S. M. Pilz et al. (1997) используют островковые лоскуты с области тенара, J. R. Benito et al. (2000) - островковый лоскуг с тыльной поверхности IV межпястного промежутка. Таким образом, поиск пластического материала для устранения дефектов кожного покрова при контрактуре Дюпюитрена продолжается, и наиболее перспективным является пластика местными тканями, основанная на принципе «эффективного удлинения» кожи, и пластика васкуляризованными лоскутами, перемещаемыми с донорских зон верхней конечности.

2.4.1. Данные собственных исследований но разработке новых способов пластического устранении дефектов кожи после апоневрэктомии В нашей клинике методом «открытая кисть» прооперировано 196 больных. При изучении 28

результатов лечения этой группы больных мы получили следующие данные (табл. 5). Таблица 5

Результаты лечения контрольной группы больных контрактурой Дюнюитрена методом «открытая кисть» 20,5 дня (Q25- 16 дней, Q-/5= = 28 дней)

Медиана сроков стационарного лечения

75 дней (Q25-= 44 дня, Q75 -90 дней)

Медиана продолжительности нетрудоспособности Средний процент осложнений

27,0%

Отдаленные результаты: хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

59,6% 7,8% 32,6%

Как видно из таблицы, медиана сроков лечения в стационаре составила 20,5 дня, медиана сроков нетрудоспособности - 75 дней, а процент осложнений - 27,0. Неудовлетворительные результаты лечения получены у 32,6% больных. При этом сроки заживления открытых ран у наших больных составили от 3 до 6 недель, причем 70% больных выписаны па амбулаторное долечивание с незажившей раной на ладони. По нашим наблюдениям, многие больные в процессе лечения жаловались на значительное нарушение качества жизни, выражающееся в неприятных ощущениях от созерцания открытых ран и болевых ощущений при перевязках, а также в длительном ограничении возможности полноценного проведения процедур личной гигиены. Поиск путей уменьшения сроков стационарного лечения и последующей реабилитации, решения проблем, связанных с ведением открытых послеоперационных ран, заставил нас искать новые способы пластического замещения кожных дефектов после апоневрэктомии полноценно васкуляризованными тканями. Учитывая уникальное гистологическое строение по сравнению с кожей других участков тела и повышенные функциональные требования, мы должны решить задачу поиска пластического материала, наиболее соответствующего по строению колее ладонной поверхности кисти. Рассматривая возможные донорские зоны, мы пришли к выводу о возможности использования для пластики дефектов на ладони кожи боковой поверхности пальцев и волярной поверхности предплечья, применяя пластику перемещением местных тканей и транспозицию островковых (несвободных) лоскутов на сосудистой питающей ножке в пределах кисти или предплечья. Экспериментально обоснованы и разработаны -три новых способа пластики дефектов колеи после апоневрэктомии в зависимости от их локализации и площади. Z-пластика местными тканями При наличии нескольких небольших дефектов в области ран по сгибательным складкам на ладони и пальцах общей площадью до 6 см2 показана оригинальная Z-пластика (рис. 18).

29

Рис. 18. Схема операции Z-пластики

Операцию выполняют следующим образом. Производят поэтапное иссечение патологически измененного

ладонного апоневроза из описанного

Z-образного доступа.

При устранении

контрактуры пальцев в области поперечных ран образуются дефекты покровных тканей. Основной смысл способа - в зтапности ушивания разрезов. Вначале пальцам придают полусогнутое положение для сближения краев ран и ушивают поперечные разрезы. Затем пальцы максимально разгибают, при этом происходит взаимоперемещение кожных треугольных лоскутов, и ушивают косые разрезы. Способ применяли как самостоятельную операцию при контрактуре пальцев до 90° и формировании множественных небольших дефектов на ладони и пальцах или в сочетании с пластикой лоскутами при контрактуре большей степени. На способ получен патент РФ №2170549 от 20.06.01 г. В качестве клинического примера можно привести следующее наблюдение. Больной Б., 58 лет, обратился в клинику по поводу контрактуры Дюпюитрена 3, 4-го пальцев правой кисти II степени (рис. 19). После предоперационного обследования больному произведена частичная дистальная апоневрэктомия с последующей Z-пластикой дефектов на ладони и пальцах (рис. 20). Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 12-й день и больной выписан на амбулаторное долечивание. Получал магнитотерапию курс фонофореза гидрокортизона и ЛФК. Общий срок нетрудоспособности - 21 день. При контрольном осмотре через 3 года функция кисти в полном объеме, результат расценен как «хороший» (рис. 21).

30

31

Рис. 20. Кисть больного Б. 1. 2.

Этапы операции: иссечен ладонный апоневроз, дефекты кожи в области ран; дефекты закрыты Z-пластикой

32

Рис. 21. Кисть больного Б. Отдаленный результат через 3 года после операции. Функция кисти восстановлена полностью. Начало

Рис. 21. Окончание

33

Пластика островковым васкуляризованным лоскутом с пальца При формировании единичного дефекта в области раны на ладони площадью до 6 см выполняется пластика островковым лоскутом с боковой поверхности пальца (рис. 22).

Рис. 22. Схема операции пластики островконым лоскутом с пальца

Операцию выполняют следующим образом. Производят поэтапное иссечение патологически измененного ладонного апоневроза. При устранении контрактуры пальцев в области раны на ладони образовывается дефект покровных тканей. В случае формирования дефектов на пальцах их закрывают способом описанной Z-пластики. Микрохирургический этап операции: на боковой поверхности основной фаланги донорского пальца выкраивают лоскут, соответствующий площади дефекта на ладони. Из дополнительного Z-образного разреза выделяют сосудистую ножку лоскута. При этом из состава сосудисто-нервного пучка выделяют пальцевой нерв. Лоскут мобилизовывают и перемещают на дефект ладони. Донорскую рану закрывают свободным иолнослойиым трансплантатом, взятым с предплечья. Этот вид пластики можно применять как для закрытия дефектов на ладони, так и для пластики дефектов на пальце. На способ получен патент РФ № 2076643 от 10.04.97 г. Клинический пример. Больной С, 56 лет, обратился в клинику по поводу контрактуры Дюпюитрена 5-го пальца левой кисти IV степени (рис. 23). После предоперационного обследования больному произведена частичная дисталъная апоневрэктомия с последующей Z-пластикой дефектов на пальце и пластика островковым лоскутом с 4-го пальца дефекта на ладони (рис. 24). Послеоперационный

период

протекал

без

осложнений.

Получал

трентал

и

магнитотерапию, иммобилизация кисти на 3 дня. Швы сняты на 12-й день и больной выписан на амбулаторное долечивание с продолжением курса магнитотерапии и проведением курса фоно-фореза гидрокортизона и троксевазина. Общий срок нетрудоспособности - 44 дня. При контрольном осмотре через 2 года функция кисти восстановлена полностью, результат оценен как «хороший» (рис. 25).

34

Рис. 23. Кисть больного С. Состояние до операции

35

Рис. 24. Кисть больного С. Этапы операции: 1 - выкроен островковый лоскут на сосудистой питающей ножке с боковой поверхности основной фаланги 4-го пальца для закрытия дефекта кожи на ладони; 2 - дефект на ладони закрыт островковым лоскутом. Донорская рана закрыта свободным кожным лоскутом с предплечья

36

Рис. 25. Кисть больного С. Отдаленный результат через 2 года после операции. Функция кисти восстановлена полностью. Начало

Рис. 25. Окончание

37

Пластика островковым васкуляризованпым лоскутом с предплечья При наличии дефекта на ладони площадью более 6 см' показана пластика островковым лоскутом с волярной поверхности предплечья (рис. 26). Операцию выполняют следующим образом. Перед операцией выполняют Allen test [51] па наличие анастомозов бассейнов лучевой и локтевой артерий. Производят поэтапное

иссечение

патологически

измененного

ладонного

апоневроза.

При

формировании дефектов на пальцах их. закрывают с помощью описанной Z-нластики. Микрохирургический этап операции: на нижней трети предплечья, в области пульсации лучевой артерии, делают разрез 2 -3 см. Выделяют лучевую артерию с комигантными венами и производят Milking test на наличие обратного кровотока по лучевой артерии.

Рис. 26. Схема операции пластики островковым лоскутом с предплечья

В положительном случае разрез продолжают зигзагообразно до средней трети предплечья на необходимую длину сосудистой ножки и выкраивают поперечно ориентированный лоскут, соответствующий размерам дефекта на ладони. Применяя микрохирургическую технику и оптическое увеличение, мобилизовывают лучевую артерию с комитантными венами и поднимают лоскут. При этом производят забор лоскута с подлежащей фасцией во избежание нарушения его 38

кровоснабжения. Лоскут перемещают на дефект ладони, а донорскую рану ушивают. На способ получен патент РФ № 2085139 от 27.07.97 г. Клинический пример. Больной Е., 61 года, обратился в клинику по поводу контрактуры Дюпюитрена 1, 3, 4, 5-го пальца правой кисти V степени (рис. 27). После предоперационного обследования больному произведена частичная дисталъная апоневрэктомия с последующей 7,пластикой дефектов на пальцах и пластикой островковым лоскутом с предплечья дефекта на ладони (рис. 28).

Рис. 27. Кисть больного Е. Состояние до операции

39

Рис. 28. Кисть больного Е. Этапы операции: 1 - мобилизован островковый лоскут предплечья на питающей лучевой артерии; 2 - дефект кожи на ладони закрыт островковым лоскутом, дефекты на пальцах - Z-пластикой

Послеоперационный период протекал без осложнений, больной получал трентал в течение 3 дней. Иммобилизация кисти на 3 дня и последующее ночное шинирование в течение 10 дней. Швы сняты на 12-й день и больной выписан на амбулаторное долечивание. В поликлинике получал магнито терапию, фонофорез с гидрокортизоном и троксевазином, курс витамина Е. Общий срок нетрудоспособности - 64 дня. При контрольном осмотре через 1,5 года: функция кисти восстановлена практически полностью. Остаточная контрактура 5-го пальца 25 °. Результат оценен как «удовлетворительный» (рис. 29).

40

Рис. 29. Кисть больного Е. Отдаленный результат через 1,5 года после операции. Функция кисти восстановлена практически полностью. Начало

Пластические операции были выполнены 55 больным, 19 из них способом Z-пластики и 8 раз Z-пластика использована в сочетании с пластикой лоскутами. Пластика островковым лоскутом с пальца выполнена 32 больным, 4 - пластика островковым лоскутом предплечья. С 1-го по 12-й день состояние лоскутов контролировали ежедневно. С 12-го дня до 2х месяцев осмотры производились раз в неделю. Со 2-го до 6-го месяца - раз в месяц. И далее раз в год. В ближайшем послеоперационном периоде изменения в лоскутах характеризовались умеренно выраженной венозной недостаточностью, которая купировалась к 3-5-му дню. Она связана, по-видимому, с несоответствием диаметра приводящей артерии и отводящих комитантных вен и венозной гипертеизией. Длительное время наблюдалась отечность кожи лоскутов, связанная с нарушением лимфооттока. В островковых лоскутах с пальца это явление продолжалось до 3-4-х недель. В лоскутах с предплечья - 1,5 - 2,5 месяца. Значительный интерес представляет динамика восстановления чувствительности кожи лоскутов. Она проверялась дискриминационным тестом Вебера при контрольных осмотрах. До 3-х недель чувствительность кожи лоскутов отсутствовала. Начиная с 4-й недели послеоперационного периода, постепенно начинает восстанавливаться глубокая тактильная чувствительность, однако болевая чувствительность отсутствует до 2-3 месяцев. В последующем в течение 6-8 месяцев после операции болевая, температурная и тактильная чувствительность восстанавливалась полностью. К концу первого года после операции кожа пересаженных лоскутов на вид не 41

отличалась от окружающей кожи ладони. На лоскутах с боковой поверхности пальца появлялся даже папиллярный рисунок. При сравнении результатов лечения больных, которым выполнены пластические операции, с контрольной группой из 196 человек, оперированных методом «открытая кисть», получены следующие результаты (табл. 6).

Таблица 6

Результаты лечения методом «открытая кисть» и новыми пластическими методами Метод лечения Медианы сроков: стационарное лечение реабилитация Осложнения Рецидивы

«Открытая кисть»

Пластические методы

20,5 дня (Q25 = l6,Q75=-28) 75 дней (Q25-445Q75 = 90) 27,0%

16 дней (Q25=13,Q75-=20,5) 45 дней (Q25 = 38,Q75 = 55) 13,7%

5,6%

5,4%

42

Отдаленные результаты: хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

59,6% 7,8% 32,6%

79% 18,3% 2,7%

Как видно из таблицы, применение разработанных новых способов статистически достоверно позволило в среднем в 1,5 раза сократить сроки стационарного лечения (тест Kruskal - Wallis,% = 14,49, р ~ 0,0001) и последующей реабилитации (тест Kruskal Wallis,%2 - 8,64, р = 0,0033). В среднем, вдвое сокращен процент послеоперационных осложнений - с 27,0 до 13,7% (статистически достоверно, двусторонний точный метод Фишера, р = 0,03). Увеличилось количество хороших результатов лечения с 59,6 при «открытой кисти» до 79% и снизилось количество неудовлетворительных результатов с 32,6 до 2,7% (статистически достоверно,%2 = 20,84, р = 0,000). Таким образом, устранение дефекта кожного покрова после аио-певрэктомии у больных контрактурой Дюпюитрена разработанными нами способами кожной пластики существенно уменьшает сроки лечения и процент осложнений, улучшает качество отдаленных результатов.

2.5. Послеоперационный период, реабилитация больных и оценка отдаленных результатов 2.5.1. Ведение послеоперационного периода Рациональное ведение послеоперационного периода и последующей реабилитации не

менее

важно,

чем

правильное

выполнение

основных

этапов

оперативного

вмешательства. Мероприятия па этом этапе должны быть направлены прежде всего на снятие болевого синдрома, устранение нарушений крово- и лимфообращения и отека, восстановление объема движений пальцев. Вопрос адекватного послеоперационного обезболивания в литера туре практически не

рассматривается.

Стандартно

применяются

наркотические

и

ненаркотические

аналгетики [3, 10]. Т. Husby et al. (2001) для этой цели используют напроксеи и парацетамол.

При

этом

авторы

приходят

к

мнению,

что

напроксеи

помимо

обезболивающего эффекта оказывает и противоотечное действие. Для профилактики послеоперационного отека Л. М. Волкова (1993) рекомендует применение

переменного

магнитного

поля.

Для

борьбы

с

нейродистрофическим

синдромом G. R. Sennwald (1990) предлагает использовать гуантидин. С целью борьбы с остаточной послеоперационной контрактурой пальцев вследствие артрогенного компонента авторы рекомендуют продолжительное шинирование [86, 149, 159, 172]. L. В. Ebskov et ai. (2000) для этой цели разработали специальную динамическую шину, позволяющую производить дозированную экстензию в течение дня. D. L. Shaw et al. (1996) считают применение длительного шинирования и физиотерапии необязательным при использовании метода «открытая кисть». А. И. Лшкснази (1981) рекомендует 43

фиксировать кисть на гипсовой ладонной лангетпой повязке на срок 7—10 дней. Некоторые авторы с целью устранения ригидной остаточной контрактуры производят фиксацию пальца в разогнутом положении спицей Кирганера [64, 67]. Многие авторы наряду со стандартной физиотерапией, применяемой после операций на кисти, рекомендуют раннее восстановление движений [4, 71, 83, 200]. S. P. Sampson et al. (1992) для восстановления движений предлагают использовать аппараты для механотерапии. В раннем послеоперационном периоде для ускорения восстановления функции кисти А. И, Лшкенази (1981) рекомендует парафиновые и озокеритовые аппликации, Л. М. Волкова (1993) фоиофорез с гидрокортизоном и троксевазшюм. Собственная схема рационального ведения послеоперационного периода В нашей клинике принята следующая схема ведения послеоперационного периода. Во время операции апоневрэктомии происходит значительное повреждение нервных окончаний. Это приводит к выраженному болевому синдрому в послеоперационном периоде,

сопровождается

болевой

контрактурой

пальцев

и

последующей

туго-

подвижностью. Разработан способ пролонгированного послеоперационного обезболивания кисти (положительное решение на выдачу патента РФ № 97107085/14(007517) от 7.05.98). Способ

применяют

следующим

образом.

На

завершающем

этапе

оперативного

вмешательства в па-раиевральпую клетчатку срединного и локтевого нервов на уровне запястья с помощью специального проводника вводят тонкие катетеры для подключичной вены (рис. 30). В послеоперационном периоде по мере возникновения болей и перед перевязками в катетеры вводят по 3-5 мл концентрированного раствора анестетика (1% новокаина, 2% лидокаина и т. п.). При этом наступает проводниковая анестезия кисти на 2-2,5 часа и более (рис. 31). Применение способа пролонгированной проводниковой анестезии позволило отказаться от применения наркотических и иенарко-тических инъекционных анальгетиков. Устранение болевого синдрома позволяет в ранние сроки приступить к активному

восстановлению

объема

движений.

Срок

экспозиции

катетеров

в

параневралыюй клетчатке - 3-5 дней в зависимости от выраженности болевого синдрома. Способ пролонгированной анестезии применен у 11 пациентов с выраженной (IV-V степенью) контрактурой и обширным иссечением ладонного апоневроза. Осложнений, связанных с выполнением методики, не выявлено.

44

Рис. 30. Точки введения катетеров для аиастезии: а - катетер; б - катетер с проводником; в - проекционные точки введения катетеров

Рис. 31. Больной Б. Вторые сутки послеоперационного периода. Введение раствора анестетика перед перевязкой

С целью уменьшения болевого синдрома и устранения ригидной остаточной сгибательной контрактуры пальцев производится иммобилизация кисти на шине оригинальной конструкции. Она выполняется из поливика, фиксируется к тыльной стороне кисти полосками лейкопластыря (рис. 32) и не препятствует перевязкам и осмотру ран. Установлено, что достаточный срок иммобилизации для купирования болевого синдрома - 3 дня. При наличии у больного остаточной ригидной контрактуры пальцев можно выполнять ночное шинирование на ладонной шипе в течение 10-14 дней.

45

Рис. 32. Шина оригинальной конструкции и ее крепление на кисти

Начиная с 3-го дня послеоперационного периода, больным назначается комплекс ЛФК, включающий движения во всех суета вах пальцев, до полного восстановления объема движений. С целью предупреждения сосудистых осложнений в пересаженных лоскутах и нормализации кровообращения кисти больным назначают аптиагреганты (кавинтон по 1 драже 3 раза в день) за 3 дня до операции и в течение 5 дней после операции. При аионеврэктомии происходит массивное разрушение лимфатических сосудов ладонной поверхности кисти, сопровождающееся в ближайшем послеоперационном периоде выраженным отеком. С целью профилактики расстройства лимфообращения и отека применяют сеансы переменного магнитного поля (ПМП) на оперированную кисть, начиная с третьего дня послеоперационного периода до спада отеков (10-15 процедур). Следует помнить, что применение ПМП в первые дни после операции опасно из-за образования гематом, вследствие кровотечения, обусловленного снятием сосудистого спазма. На 12-е сутки больным снимают швы и через 1-3 дня выписывают на амбулаторное долечивание. После снятия швов больным с целью рассасывания микрогематом и снятия воспалительной инфильтрации тканей назначают фонофо-рез с гидрокортизоновой и троксевазиновой мазями через день, до 15 процедур. Назначают курс витамина Е (10% - 1,0 в/м, 1 раз в день) для улучшения трофики кожи и алоэ (по 1,0 в/м, 1 раз в день) для формирования нежных рубцов, в течение месяца. Больным,

оперированным

методом

«открытая

кисть»

до

1997

г-.,

в

комплексе

послеоперационных процедур назначали парафиновые аппликации. У 6 больных (3%) этой группы из 196 человек после первых процедур развился отечный иейродистрофический синдром (НДС), потребовавший длительного лечения от 1 до 3 месяцев. Описание аналогичной парадоксальной сосудистой реакции на тепловые процедуры приводит А. М. Волкова (1993). Основываясь на этих наблюдениях, мы пришли к выводу, что в послеоперационном периоде вообще не следует назначать тепловые процедуры в виде парафиновых и озокеритовых аппликаций во избежание развития НДС. Таким образом, схема ведения послеоперационного периода и последующей реабилитации 46

должна включать следующие элементы:

ü адекватное обезболивание; ü иммобилизацию в положении разгибания пальцев в течение 3 дней (с последующим ночным шинированием в течение 10-12 дней при необходимости);

ü препараты, улучшающие реолотические свойства крови, при пластике островковыми лоскутами за 3 дня до и 5 дней после операции;

ü начиная с 3-го дня после операции, курс лечебной физкультуры ежедневно до восстановления полного объема движений пальцев;

ü переменное магнитное поле с целью профилактики отечного синдрома с 3-го дня после операции (10-15 процедур);

ü курс фонофореза с гидрокортизоном и троксевазином после снятия швов; ü курс витамина Е в течение месяца. 2.5.2. Осложнения хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена и меры их профилактики Оценивая результаты лечения, авторы отмечают значительный уровень осложнений и рецидивов болезни. Из осложнений отмечают повреждения анатомических структур (пальцевых нервов и сосудов), гематому, некроз и расхождение краев ран, инфекцию, парестезии, рубцовые и артрогенные контрактуры, пейродистрофический синдром [53, 71, 99, 115, 163, 181, 200]. D. Quaglino el al. (1997) на основании гистохимических исследований видят причину высокого процента рецидивов в тотальных изменениях фибробластов в миофибробласты во всем апоневрозе, независимо от площади клинических проявлений. При этом J. P. Variaii, et al. (1990), P. L. May (1991), R. M. Mc Farlane (1991) отмечают крайне редкое появление рецидива под кожным лоскутом после дер-мофасциэктомии. Осложнения, отмечавшиеся в нашей практике, разделили на 3 группы: 1.

Витраонсрацнонныс

осложнения

(возникшие

в

процессе

оперативного

вмешательства): повреждение анатомических структур. 2.

Осложнения

раннего

послеоперационного

периода

(возникшие

в

заживления ран первые 3 недели послеоперационного периода):

ü ишемический некроз островкового лоскута; ü гематомы; ü краевой некроз кожи; ü нагноение; ü неврит пальцевых нервов; ü вялое заживление ран; ü нейродистрофический синдром кисти. 3. Поздние осложнения (возникшие на этапе поликлинической реабилитации):

ü тугоподвижность пальцев; 47

период

ü рецидив заболевания; ü процедив заболевания. Интраоперационные осложнения Интраоперационные повреждения анатомических структур отмечены в 9 случаях из 251 наблюдения (3,58%). Сосуды (пальцевые артерии) повреждались в 3 случаях, пальцевые нервы - в 6. Причиной этих осложнений были выраженные изменения анатомических взаимоотношений и выраженность патологического процесса в ладонном апоневрозе, не позволившие идентифицировать сосуды и нервы, что привело к их повреждению. Повреждение

сосудов

никак

не

отразилось

на

дальнейшем

течении

послеоперационного периода и отдаленных результатах. При повреждении нервов в 2 случаях из 6 удалось произвести их микрохирургический шов (нейрорафию) в процессе операции. К концу первого года после операции чувствительность пораженных пальцев у этих больных восстановилась. У оставшихся 4 больных сохранились стойкие нарушения чувствительности в пораженных пальцах. Осложнения раннего послеоперационного периода Ишемический некроз островкового лоскута наблюдался у 1 пациента из 55 больных, которым выполнялись пластические операции (1,81%). Он возник после пластики дефекта кожи островковым лоскутом с боковой поверхности пальца. Причиной его был перекрут питающей сосудистой ножки, не замеченный во время операции. На третьи сутки послеоперационного периода некротизированный лоскут был удален. В последующем рана велась по методу «открытая кисть». Это осложнение послужило причиной удлинения сроков лечения, по не повлияло па функцию кисти в отдаленном периоде. Послеоперационные гематомы были обнаружены в 6 случаях из 251 наблюдения (2,39%) и имели своей причиной недостаточный гемостаз и дренирование. Они устранялись эвакуацией при зондировании раны. У 2 из 196 больных, лечившихся методом «открытая кисть» (0,51%), произошло нагноение гематом. В этих случаях течение раневого процесса повлияло на увеличение продолжительности лечения и в отдаленном периоде выразилось в формировании умеренно выраженных контрактур пальцев (в пределах 10 - 15°). Для предупреждения гематом производили тщательный коагуля-циоппый гемостаз и последующее дренирование ран резиновыми выпускниками на 2-3 дня. Краевые некрозы кожи возникали вследствие нарушения кровоснабжения при отделении ее от измененного ладонного апоневроза или при нарушении питания узких кожных мостиков между ранами. Это осложнение встречалось в 11 случаях из 251 наблюдения (4,38%). У У из 196 больных, лечившихся методом «открытая кисть», некрозы были обширными и повлияли на сроки заживления и

качество

отдаленных

результатов.

Примером

может

служить

следующее

клиническое

наблюдение. Больной Л, 50 лет, оперирован по поводу контрактуры Дюпюи-теиа 3-го пальца левой 48

кисти IV степени методом «открытая кисть». На 2-е сутки послеоперационного периода отмечен обширный ишемический некроз колеи ладони (рис. 33). Проведен курс антибиотикетерапии, нагноения удалось избежишь. Раны очистились на 3-й неделе, зажили на 6-й неделе. Стационарное лечение 66 дней. Амбулаторное долечивание и реабилитация 1,5 месяца. Общий срок лечения -111 дней. При оценке отдаленных результатов у, больного выявлена стойкая сгибательная контрактура 3-го пальца 48°. Результат оценен как неудовлетворительный.

Рис. 33. Кисть больного Л. 10-е сутки послеоперационного периода. Обширный некроз кожи (показан стрелками)

В целях профилактики ишемических некрозов кожи больным назначали трентал за 3 дня до операции и в течение 5 дней послеоперационного периода. Нагноения явились следствием присоединения внутрибольпичной инфекции (St. aureus, Pr. vulgaris, Ps. aerogenosa и др.) при ведении ран методом «открытая кисть» и наблюдались в 10 случаях из 196 (5,10%). У 7 больных осложнение было купировано курсом антибактериальной терапии. У 3 больных произошла генерализация процесса, что значительно увеличило сроки лечения (в 2-3 раза) и повлияло на исход заболевания (в 2 случаях формирование стойких контрактур пальцев, в одном случае - ампутация пальца). С целью профилактики гнойной инфекции больным с «открытой кистью» назначали антибиотики широкого спектра действия в течение первых 5 суток послеоперационного периода. Одним из методов предупреждения нагноений явилось закрытие дефектов кожной пластикой. У 14 больных из 196 (7,14%), оперированных методом «открытая кисть», в раннем послеоперационном периоде отмечался неврит пальцевых нервов в виде снижения или выпадения чувствительности.

С целью купирования неврита больным назначалась нейротрогшая терапия: прозерин 0,05% - 1,0 в/м, витамин В12. - 500 у в/м, никотиновая кислота 1% - 2,0 в/м курсом 15 дней. У всех больных, которым для устранения дефектов кожных покровов выполнялась пластика островковым лоскутом с пальца (32 человека), отмечался прехо/(ящий неврит пальцевого нерва, который купировался на 3-й неделе. Причиной этого состояния была микротравматизация пальцевого нерва при заборе лоскута. Это состояние расценено нами 49

как особенность течения послеоперационного периода и в качестве осложнения не рассматривалось. В 8 из 251 наблюдения (3,18%) отмечалось вялое заживление послеоперационных ран, выражавшееся в расхождении их краев после снятия швов на 12 день и вялом заживлении в течение 2-3-х недель. Причиной этого осложнения являлась, по-видимому, особенность

репаративных

процессов

организма

больных,

чему

мы

не

нашли

объективного объяснения. У 10 из 251 больных (3,98%) отмечался нейродистрофический синдром (НДС). Он выражался в ториидиом отеке кисти и тугопо-движности пальцев. У 3 больных в группе с «открытой кистью» (1,02%) и 1 больного в группе пластических операций (1,81%) он закончился формированием стойких контрактур пальцев. Иллюстрацией может служить следующий клинический случай. Больной К, 50 лет, оперирован по поводу контрактуры Дюпюитрена 4, 5-го пальцев правой кисти IV степени. Перед операцией у больного отмечались явления неврита локтевого нерва - снижение чувствительности 4, 5-го пальцев и атрофия коротких мышц 5-го пальца (рис. 34). Больному выполнена субтотальная апоневрэктомия с пластикой дефекта колеи островковым лоскутом с пальца, контрактура пальцев устранена. В послеоперационном периоде у больного наблюдался стойкий отек кисти и тугоподвижность пальцев. Стационарное лечение - 21 день, общий срок реабилитации - 129 дней. Несмотря на активное физиолечение, у больного сформировались стойкие сгибатель-ные контрактуры пальцев 118° (рис. 35).

50

51

Рис. 35. Кисть больного К, Состояние после хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена. Стойкие сгибательные контрактуры 4, 5-го пальцев 118°

Для купирования НДС применялся комплекс физиопроцедур: переменное магнитное поле и фонофорез гидрокортизона на кисть, ультразвук на звёздчатый узел на стороне поражения, витаминотерапия (витамины группы В, Е). Осложнения позднего периода Тугоподвижпость суставов пальцев наблюдалась у 48 (24,48%) больных из 196 в группе с «открытой кистью» и у 8 (14,54%) больных из 55 в группе пластических методов лечения и являлась следствием длительной иммобилизации в раннем послеоперационном периоде или возникших осложнений в виде некрозов, нагноений и НДС. Ликвидировали

тугоподвижность

комплексом

лечебной

физкультуры

и

механотерапии. У 20 больных из группы с «открытой кистью» (10,20%) и у 4 больных из 52

группы пластических методов (7,27%) полный объем движения пальцев восстановить не удалось. Рецидив

заболевания,

т.

е.

развитие

патологического

процесса

на

ранее

оперированных пальцах, отмечен в 14 из 251 наблюдения (5,57%). Больной В., 52 лет, обратился в клинику по поводу рецидива контрактуры Дюпюитрена 5-го пальца левой кисти V степени (рис. 36). После предоперационного обследования больному была произведена частичная дисталъная апоневрэктомия с последующей Z-пластикой дефектов на пальце и пластика островковым лоскутом с 4-го пальца дефекта на ладони. Послеоперационный

период

протекал

без

осложнений,

больной

получал

магнитотерапию и курс ЛФК, начиная с 3-го дня. Швы сняты на 12-й день, и больной выписан на амбулаторное долечивание. Назначен курс фонофореза гидрокортизона с троксевазипом и курс витамина Е. Общий срок нетрудоспособности - 52 дня. При

контрольном практически

осмотре полностью.

через

2

года

Остаточная

функция

контрактура

Результат «удовлетворительный» (рис. 37).

53

кисти

восстановлена

5-го

пальца

30°.

Рис. 36. Кисть больного В. Рецидив контрактуры Дюпюитрена 5-го пальца V степени. Состояние до операции

54

Рис. 37. Кисть больного В. Отдаленный результат лечения. Функция кисти восстановлена практически полностью. Остаточная контрактура 5-го пальца 38°. Результат «удовлетворительный». Начало

Рис. 37. Окончание

55

Сроки возникновения рецидивов в наших наблюдениях - от 1 до 3 дет. 12 больных оперированы по поводу рецидива болезни повторно. У 2 больных на момент осмотра, несмотря на клинические проявления в виде отдельных фиброзных узелков на ладони, не было контрактуры пальцев, и показаний к повторной операции не возникло. Процедив заболевания, т. е. развитие патологического процесса на ранее иптактпых участках ладонного апоневроза, отмечено у 7 из 251 больных. На момент осмотра у 6 больных имелись начальные клинические проявления, в 1 случае имелась контрактура пальцев И степени, однако больной от повторной операции отказался. Сводные данные по осложнениям представлены в табл. 7. Таблица 7

Осложнения и рецидивы после хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена

Методы лечения

«Открытая кисть»

Пластические методы

1$сего

196

55

251

3 5 8 (4,0%)

— 1 1 (1,8%)

3 6 9 (3,4%)

5 9 10 14 7 8 53 (27,0%)

1 1 2 1 2 7 (13,7%)

1 6 11 10 14 8 10 60 (23,9%)

48 (24,4%) 11 (5,6%) 6 (3,0%)

8 (14,5%) 3 (5,4%) 1 (1,8%)

56 (22,3%) 14(5,5%) 7 (2,7%)

Количество больных Осложнения Интраоперационные повреждения сосудов повреждения нервов Всего (%) Ранние некроз островкового лоскута гематома краевой некроз кожи нагноение п/о раны неврит пальцевых нервов вялое заживление НДС Всего (%) Поздние тугоподвижность рецидив процедив

Из таблицы видно, что уровень осложнений при лечении методом «открытая кисть» примерно в 2 раза выше, чем при лечении разработанными нами новыми методами, что связано, на наш взгляд, с особенностями вторичного заживления открытых ран. Различия статистически достоверны (двусторонний точный метод Фишера, р = 0,03). Уровень рецидивов и процедивов заболевания в сравнительной и контрольной группах статистически достоверно не отличаются (двусторонний точный метод Фишера, р 1,0). Это связано, на наш взгляд, с особенностями течения болезни и не зависит от метода лечения, что подтверждается данными литературы (Andrew J. G. et al., 1991). Изучая их, мы обратили внимание на то, что авторы анализируют в основном осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде. Поэтому в сравнении рассматривали только эту категорию осложнений (табл. 8).

56

Таблица 8

Осложнения и рецидивы после хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена (данные литературы) Автор

Процент осложнений

Год

Процент рецидива

Gonzalez F. el al.

1991

13

20

Мс Farlane R. M.

1991

-*

47

Foucher G. et al.

1992

-

41

Searle A. E. et al.

1992

-

10

Rebclo J. S. et al.

1992

-

46,4

Adam R. F. et al.

1992

-

34

Tropet Y. et al.

1994

-

20,6

Cools H. et al.

1994

21

33,5

Prosser R. et al.

1996

17

-

Belusa L. et al.

1997

27

-

Hall P. N. et al.

1997

-

8

Meinel A.

1999

-

24

Armstrong J. R. ct al.

2000

-

11,6

Foucher G. собственные данные «открытая кисть» новые методы * Нет данных.

2001

-

58

2002

27,0 13,7

5,6 5,4

Из таблицы видно, что при хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена до настоящего времени высок уровень осложнений - от 13 до 27%, а уровень рецидивов по данным многих авторов достигает 33 - 47%. Уровень осложнений у наших больных при ведении методом «открытая кисть» (27,0%) сопоставим с данными мировой литературы, тогда как пластические способы лечения позволили снизить процент осложнений в 2 раза (13,7%). Уровень рецидивов заболевания в наших наблюдениях минимален по сравнению с данными литературы. Это связано с тем, что, во-первых, ряд авторов не разделяют понятия рецидива и ироцедива заболевания, во-вторых, в качестве рецидива болезни рассматривают также артрогенные контрактуры пальце)?, являющиеся следствием болезни, а не ее повторным проявлением. 2.5.3. Отдаленные результаты лечения При изучении отдаленных результатов лечения авторы пользуются различными системами оценки, которые либо не имеют четких критериев, либо сложны для применения

в практической медицине,

либо

не учитывают

характер и

степень

заболевания. Так, А. М. Волкова и соавт. (1986) предлагают оценивать отдаленные результаты хю 8

параметрам

(амплитуда

движений

пальцев,

реография

кисти,

капиляроскопия,

электрическое сопротивление кожи, дискриминационный тест Вебера, дефицит сгибанияразгибания пальцев, сравнительная динамометрия, характер выполняемого труда), по четырехбалльной системе, с исчислением индекса. Индекс от 30 до 25 - «отлично», от 25 57

до 20 - «хорошо», 20.....10 - «удовлетворительно», 10-0 - «неудовлетворительно». И. Матев и соавт. (1981) предлагают следующую систему оценки результатов. Полный объем движения пальцев - «отлично», остаточная контрактура до 15° - «хорошо», контрактура от 15 до 30° «удовлетворительно», контрактура более 30° или рецидив заболевания - «неудовлетворительно». При этом степень исходной контрактуры не учитывается. Многие западноевропейские и американские авторы оценивают результат по степени восстановления суммарного объема движений суставов оперированного пальца в процентах, также не учитывая степень предшествовавшей контрактуры [100, 102, 117, 162, 166, 173, 191,202]. Интересны сравнительные литературные данные, приведенные А. М. Волковой (1993) в своей монографии «Хирургия кисти» (табл. 9). Таблица 9

Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена Автор

Результат

Год

хороший

удовлетв.

плохой

Kanavel

1929

74%

26%

-

Meyerding

1936

74,3%

14,8%

10,9%

Gerritzen

1936

79%

10,5%

10,5%

Einarsson

1946

69,3%

11,4%

19,3%

Iselin

1956

78,8%

12,6%

8,6%

Conway

1956

63,1%

18,5%

18,5%

Frei linger

1961

68,1%

12,6%

19,3%

Брянцева

1963

65,5%

17%

17,5%

Hueston

1963

47,3%

25%

27,7%

Закис

1964

67,6%

27,4%

5%

Karfik

1964 '

78%

16,6%

5,4%

Gosset

1981

71,7%

22,2%

6,1%

Усольцева

1986

64%

32,5%

3,5%

Волкова

1986

76,2%

15,4%

8,4%

Казинникова

1990

62,9%

32,4%

4,7%

69%

20%

11%

Всего

Оценка результатов проведена по следующим критериям: полный объем движений «хорошо», частичное улучшение - «удовлетворительно», рецидив - «плохо». Однако А. М. Волкова не указывает, каким методом оперированы больные. Из таблицы видно, что, по данным практически всех авторов, в 30% случаев констатировано ограничение функции кисти в послеоперационном периоде. Собственные

данные

отдаленных

результатов

хирургического

лечения

контрактуры

Дюпюитрена В нашей клинике оперированные больные по окончании лечения подлежат диспансерному учету с периодичностью осмотров 1 раз в 3 месяца до года и 1 раз в год до 5 лет. Во время контрольных

осмотров

оценивается

степень

восстановления

функции

кисти,

состояние

пересаженных лоскутов и послеоперационных рубцов. При отсутствии рецидива или процедива 58

болезни в этот период больные снимаются с учета. Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 15 лет получены у 202 из 251 (80%) наблюдавшихся больных: у 151 больного из 196, лечившихся методом «открытая кисть» (77%), и у 51 больного из 55, лечившегося пластическими методами (93%). Для анализа отдаленных результатов хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена разработали новую систему оценки с критериями, учитывающими степень исходной контрактуры. Основным фактором, нарушающим качество жизни пациентов и их тонкую профессиональную деятельность, при болезни Дюпюитрена является контрактура пальцев. Мы обратили внимание на то, что больные самостоятельно обращаются к врачу по поводу контрактуры Дюпюитрена, как правило, при контрактуре пальцев 30-40°. Следовательно, при этой степени контрактуры наступает нарушение тонкой профессиональной деятельности и качества жизни больных. Таким образом, приняли контрактуру пальцев 40° как предельно допустимую остаточную контрактуру. При выраженных степенях контрактуры вследствие вовлечения в патологический процесс капсулы суставов не всегда удается достичь полного разгибания пальца во время операции, и формирование остаточной контрактуры в послеоперационном периоде неизбежно. Чем больше степень исходной контрактуры, тем больше остаточная контрактура. Таким образом, остаточную контрактуру 40° приняли допустимой при V степени болезни (максимальная величина - 180°), что составляет около 25% от исходной. По аналогии для IV степени (максимальная 135°) допустимая остаточная контрактура - 30°, для III степени (максимальная 90°) 20°, для II степени (максимальная 45°) -10°. Для изучения качества отдаленных результатов лечения приняли систему оценки по степени восстановления объема движения пальцев с четкими критериями: ü полный объем движений пальцев - «хорошо»; ü контрактура пальцев до 25% от исходной - «удовлетворительно»; ü контрактура

более

25%

от

исходной

или

рецидив

заболевания

-

«неудовдепюрительно». Используя данную систему для оценки отдаленных результатов больных, получены следующие данные (рис. 38).

59

Рис 38. Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена пластическими методами и методом «открытая кисть»

На диаграмме видно несомненное преимущество разработанных методов хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена по сравнению с методом «открытая кисть», особенно у больных с выраженной степенью контрактуры. При II степени болезни в обеих группах 100% «хороших» результатов (статистическое сравнение некорректно). При III степени у больных, лечившихся методом «открытая кисть», 53% «хороших» результатов, 7% «удовлетворительных» результатов и 40% «неудовлетворительных». У больных, лечившихся новыми методами, 87% «хороших» результатов и 13% «удовлетворительных». Степень достоверности высокая (%2 = 8,016, р = 0,018). При IV степени у больных, лечившихся методом «открытая кисть», «хороших» результатов 26%, «удовлетворительных» -16% и «неудовлетворительных» - 58%. У больных, лечившихся новыми методами,

50% «хороших» результатов,

42% - «удовлетворительных» и 8% -

«неудовлетворительных». Степень достоверности высокая (х2 = 16,306, р= 0,000). В целом, результаты двух групп больных выглядят следующим образом (табл. 10). Таблица 10

Сравнительная характеристика метода «открытая кисть» и комплексного хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена Методы лечения «Открытая кисть»

Пластические методы

Хорошие

59,6%

79%

Удовлетворительные

7,8%

18,3%

Неудовлетворительные

32,6%

2,7%

Отдаленные результаты

60

Заключение Таким образом, контрактура Дюпюитрена - наследственно обусловленный аутоиммунный процесс, поражающий орган труда человека - кисть, и с течением времени значительно нарушающий тонкую профессиональную деятельность и качество жизни пациента. По мнению подавляющего большинства ученых,хирургическое лечение болезни является методом выбора, поскольку отсутствуют надежные средства патогенетического консервативного лечения. Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена требует от врача глубоких знаний нормальной и патологической анатомии кисти, владения навыками микрохирургической техники и бережного

отношения

к

тканям,

поэтому

лечение

больных

должно

осуществляться

высококвалифицированными специалистами в центрах хирургии кисти, имеющих соответствующее техническое оснащение, а апоневрэктомию нужно рассматривать как сложную микрохирургическую операцию. Основные принципы хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена:

ü Операция на ранней стадии болезни (предпочтительно при контрактуре 35-45°). ü Z-образный или поперечный хирургический доступ. ü Иссечение ладонного апоневроза в объеме частичной дистальной апоневрэктомии. ü Пластическое закрытие дефектов кожного покрова местными тканями или полноценно кровоснабжаемыми кожными лоскутами.

ü Послеоперационное ведение больных, включающее рациональные обезболивание, иммобилизацию и физиолечение.

61

Список литературы 1. Абалмасов К. Г., Гарелик Е. И., Сиваконь С. В. Новый способ пластического замещения дефектов покровных тканей при хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена. // Анн. хирургии. 1997.-№5.-С. 70-74. 2. Асфура И. И. Комплексное лечение болезни Дюпюитрена: Ав-тореф. ... дис. канд. мед. наук. - Минск, 1986. - 16 с. 3. Ашкенази А. И., Аренберг А. А., Королев А. П. Оперативное лечение болезни Дюпюитрена методом «открытая ладонь и пальцы» // Хирургия. - 1978. - № 12. - С. 22-27. 4. Ашкенази А. И., Аренберг А. А. Устранение контрактур пальцев при болезни Дюпюитрена методом «открытая ладонь и пальцы»: Метод, рекомендации. - М., 1981. — 17 с. 5. Белоусов А. Е., Мыслин С. А., Юркевич В. В., Губочкин Н. Г., Тихилов А. В. Использование лучевого лоскута предплечья в пластической и реконструктивной хирургии конечностей // Вестник хирургии.-1987.-№ 5.-С. 100-103. 6. Блохин В. Н. Лечение контрактур Дюпюитрена подкожным рассечением ладонного апоневроза // Ортоп. травм, протез. - 1970. -№9.-С. 87. 7. Блохин В.Н. Лечение контрактуры Дюпюитрена. // Хирургия. -1971.-№6.-С. 60-63. 8. Брянцева Л. Н. Контрактура Дюпюитрена. - Л., 1963. - 100 с. 9. Булатов А. А., Зайцева М. Ю., Гридин А. В., Кузьмин И. А., Рышов Ю. А. Хирургическое лечение плантарного фиброматоза // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов. - Новосибирск, 2002. - Т. 2. - С. 191. 10. Вишневский С. А. Контрактура Дюпюитрена и опыт применения ультразвуковой терапии: Сб. науч.-практ. работ врачей Карельской АССР. - Петрозаводск, 1967. - Вып. 6. - С. 161-164. 11. Волкова А. М., Кочурова М. М., Скоробрещук А. М. К вопросу об этиологии и лечении контрактуры Дюпюитрена // Физиология и патология опорно-двигательного аппарата с учетом местных медико-географических условий и производственный травматизм: 205. Yang G., Yuzhi G. Forearm free skin flap transplantation // Nat. J.China.- 1978. -№61. -P. 139. 206. Zemel N. P. Dupuytren's contracture in women // Hand. Clin. -1991. -№7(4). -P. 707-711. 207. Zerilli M., Lombardi A., Di-Giorgio A., Scarpini M., Lotito S., Picchio M., Flammia M. Le complicanze nella chirurgia del la malatlia di Dupuytren. Confronto tra aponeurectomia totale e parziale // Ann. Ital. Chir. - 1996. - № 67 (6). - P. 837-840. 208. Zoltan J. Cicatrix optima. - Budapest, 1977. - 175 p.

Электронная версия книги подготовлена специально для http://www.bestmedbook.com/ Коммерческое воспроизведение запрещено. 62