Региональное обезболивание

Регионарное обезболивание Краткое руководство

М. Ланге А. Г луз Р. Веезе * «

Под редакцией щ В. К. Ивченко, Ю. И. Налапко

ОГЛАВЛЕНИЕ

1

ОТ РЕДАКТОРОВ

ОТ РЕДАКТОРОВ

5

ПРЕДИСЛОВИЕ

7

Глава 1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕГИОНАРНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

8

Обзор важнейших современных местных анестетиков Общие правила выполнения блокад периферических нервов и сплетений Уход за катетером для длительного обезболивания Требования к нейростимулятору(по Кайзер) Образец ведения документации

8

Глава 2. ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

13

Плечевое сплетение Межлестничная анестезия плечевого сплетения Подключичная блокада плечевого сплетения Блокада надлопаточного нерва Подмышечная анестезия плечевого сплетения Блокада лучевого нерва Блокады в области локтевого сустава Блокады в области суставов кисти

13 16 18 20 22 26 28 32

9 11 11 12

Глава 3. НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

36

Пояснично-крестцовое сплетение Паравертебральная блокада поясничного сплетения Блокада бедренного нерва в паховой области Блокада запирательного нерва Задняя (трансглютеальная) блокада седалищного нерва Задняя (проксимальная) блокада седалищного нерва Передняя (вентральная) блокада седалищного нерва Дистальная блокада седалищного нерва Блокада поверхностного нерва бедра Блокада общего малоберцового нерва Блокады в области стопы Блокада поверхностного малоберцового нерва Блокада икроножного нерва Блокада поверхностного нерва бедра Блокада глубокого малоберцового нерва Блокада заднего большеберцового нерва

36 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 58 58 58 60 62

Наша дружба началась много лет назад. Доктор А. М. Глуз, несколько десятилетий своей трудовой деятельности отдавший украинской анестезиологии, уже длительное время успешно работает в одном из ведущих госпиталей Германии. Госпиталь «Rudolf Elle» является одним из наиболее авторитетных лечебных учреждений не только ФРГ, но и Западной Европы. Основной его профиль — ортопедия и травматология. Из двенадцати отделений восемь — ортопедические, где в течение года выполняется около семи тысяч крупных оперативных вмешательств на опорнодвигательном аппарате у всех возрастных категорий пациентов. Столь интенсивная работа стала возможной в том числе и благодаря высокопрофессиональной команде анестезиологов. Отделение анестезиологии и интенсивной терапии возглавляет доктор медицины г-жа М. Ланге — энергичная женщина, блестящий анестезиолог и профессиональный организатор, автор многих наших совместных проектов, в том числе и издания этого руководства на русском языке. В течение последних лет творческие связи украинских и немецких анестезиологов сохраняются на неизменно высоком уровне. Это не только регулярные взаимные визиты в клиники для обмена опытом, организация и проведение конференций и мастер-классов, посвященных регионарному обезболиванию, но и поддержание личных, по-семейному теплых отношений. Наши немецкие коллеги — постоянные авторы научных статей, которые публикуются в «Украинском журнале экстремальной медицины». Благодаря их инициативе руководство госпиталя «Rudolf Elle» способствует внедрению современных европейских технологий в повседневную практику анестезиологов и травматологов Украины. В первую очередь это касается регионарного обезболивания — наиболее динамично развивающейся отрасли анестезиологии, что стимулируется не только высоким уровнем травматизма, но и революционными достижениями фармацевтической и технической мысли медицины. С появлением мощных управляемых (следовательно, более безопасных) местных анестетиков, чрезвычайно удобных в работе игл и катетеров, электронейростимуляторов, мониторирующей аппаратуры популярность регионарной анестезии возрастает в среде как анестезиологов и травматологе, так и пациентов. И первое, и второе очень радует страховые компании, которые, среди прочего, видят в регионарных блокадах и несомненные экономические преимущества. На таких предпосылках объективного и личностного характера было задумано это руководство. Его формат

Глава 1

ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕГИОНАРНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ОБЗОР ВАЖНЕЙШИХ СОВРЕМЕННЫХ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ: ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Ксилонест (Xylonest) 1% — до 3-4 часов Ксилонест \% + Наропин 0,75% — до 6-7 часов Наропин (Naropin) 0,75% — до 10-12 часов Наропин 0,2-0,375% — г"

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВАЖНЕЙШИХ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКАХ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЕРИФ ЕРИ ЧЕСКОЙ БЛОКАДЫ НЕРВОВ / НЕРВНЫХ СПЛЕТЕНИЙ

Препарат выбора для проводниковой анестезии — Марками (бупивакаии) Вещество

Концентрация

Максимальная однократная доза

Анестезия Аналгезия

Анестезия Аналгезия

Ropivacain (Naropin)

0,5% - 0,75% 0,2% - 0,375%

300 мг 28 мг/ч

10-20 мин

8-14 ч

Prolocain (Xytonest)

156-2Ж

400 мг

10-20 мин

3-4 ч

Mepivacain (Scandicain)

Ropivacain (Naropin) Prolocain (Xylonest) Mepivacain (Scandicain)

Начало действия препарата («скрытый период»)

Длительность аиалгезни

l%-2%

300 мг

10-20 мин

3-4 ч

Анестетический потенциал (новока ин-1) 16

Степень соединения с белком (%) 94

Объём распределения (л)

плазмы (ч)

59

1,9

4

55

261

1,5

4

77,5

84

1.9

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ БЛОКАД ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ И СПЛЕТЕНИЙ: • исключительная асептика; • местная инфильтрационная анестезия; • кожный надрез с помощью ланцета при использовании «затупленной» иглы (например, иглы со срезом 45 градусов); • стимуляция нерва: повышение силы тока от 0,1 до 1 мА, при явном сокращении мышц в соответствующей области — снижение импульсации с силой тока до 0,3-0,5 мА / 0,1 мс и введение анестетика; • перед и во время введения анестетика — повторные контрольные аспирации шприцом; однократная отрицательная аспирация (т. е. без появления крови в шприце) не гарантирует и не исключает в дальнейшем внутрисосудистого введения препарата; • при введении больших доз анестетика либо его длительном постоянном введении необходимо наблюдение за больным с целью своевременной диагностики внутрисосудистого попадания препарата; • при невозможности контакта с пациентом, при использовании седативных препаратов, а также при проведении блокад дистальнее ранее проведенной регионарной анестезии (например, блокада бедренного нерва при спинальной анестезии) выполнение блокады возможно только с помощью злектронейростимуляции с использованием униполярной иглы (UP-игла). Исключение: избирательная инфильтрационная анестезия чувствительного нерва; • техника катетеризации: катетер вводится через иглу на 3-5 см дальше конца иглы и только после введения местного анестетика; • наблюдение за больным: при использовании больших доз или длительном введении анестетика необходим венозный доступ, ЭКГ-контроль, пульсоксиметрия, контроль АД; • уход за катетером; необходим ежедневный контроль места пункции и ведение установленной документации (см. далее).

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИХ ПРИМЕНЕНИЮ (общие сведения) Токсическое действие местных анестетиков. Профилактика: - соблюдение рекомендуемых доз; - повторные тест-аспирации и дробное введение; - медленное введение анестетика с постоянным наблюдением за состоянием больного (даже отрицательный результат тест-аспирации полностью не исключает попадание анестетика в сосудистое русло).

Повреждение нерва (крайне редко). Профилактика: - отсутствие парестезии при контроле положения иглы; - использование нейростимуляторов с соответствующими параметрами (0,3-0,5мА/0,1 мс); - применение атравматических игл.

Гематома. Профилактика: - отказ от проведения блокад при клинических проявлениях нарушений свёртываемости крови. Инфекция (при продленном обезболивании). Профилактика: - пункция в асептических условиях; - регулярный (ежедневный) контроль состояния места пункции; - немедленное удаление катетера при появлении боли в области нахождения катетера.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ (общие): отказ пациента; выраженные нарушения свёртывающей системы крови; инфекция или гематома в области предполагаемой пункции; предшествующие неврологические заболевания, непосредственно связанные с областью анестезии.

10

УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ОТДЕЛЕНИИ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ: > не реже 1 раза в день: - контроль места пункции; - оценка эффективности обезболивания; - необходимость продолжения терапии; - ведение документации. > при неадекватном обезболивании: - оценить правильность положения катетера (дислокация последнего); - при частичной эффективности необходимо провести тест болюсным введением 20 мл 0,75% раствора наропина; - продолжение обезболивания нестероидными анальгетиками или пероральными опиоидами после удаления катетера. сроки обезболивания с помощью катетера: - в среднем — 4-5 дней. В зависимости от показаний время может быть неограниченным. Описаны случаи проведения более чем стодневного обезболивания при хронической боли; - при соблюдении соответствующих условий возможно лечение хронической боли в амбулаторных условиях.

ТРЕБОВАНИЯ К НЕЙРОСТИМУЛЯТОРУ (по Кайзер) Электротехнические условия: - регулируемый постоянный ток с напряжением 0,5-10 кОм; - монофазный прямоугольный выходной импульс; - диапазон импульса (возможность выбора от 0,1 до 1 мс); - амплитуда импульса (0,0-5,0 мА), точная регулировка и возможность получения точных показателей фактической силы тока; - частота импульса 1-2 Гц. Безопасность аппарата: - сигнал при размыкании электрической цепи, - сигнал при высоком сопротивлении, - сигнал при повреждении внутри аппарата; - чёткое упорядочение выходных параметров; - используемые параметры — показания прибора в рамках допустимых отклонений.

11

ОБРАЗЕЦ ВЕДЕНИЯ ДОКУМЕНТАЦИИ

Глава 2

НАИМЕНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ Отделение анестезиологии * Лечение боли *

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ Плечевое сплетение [.течевое сплетение формируется из вентральных ветвей спинномозговых нервов С5 - ТЫ (возможны варианты С4 - Th2).

Фамилия больного _______ Дата рождения Отделение_______Палата _ Показания ______________ Замечания: ______________ Дат»

Время

Анестетик %

Вид регионарной анестезии. _ Дата проведения анестезии _ _ Глубина установки катетера (от кожи)_____см

мл

т

Место пункции

Состояние пациента

ВАШ в покое

ВАШ ори движениях

Подпись

Анатомия плечевого сплетения 1 a Tmncus superior (Rr. ventrales N. suprascapularis 2 N. C5uC6) musculocutaneus N. axillaris N. Truncus medius (R. ventralis C7) radialis N. medianus N. ulnaris N. Truncus inferior (Rr. ventrales cutaneus antebrachii medialis C8uThl) Fasciculus lateralis Fasciculus posterior Fasciculus medialis utaneus brachii medialis 9 N. intercostobrachiflis 1 10 N. intercostalis I UN. intercostalis II 12 N. thoracicus longus

8 N . c

Катетер удалён (дата) _ _ Отправлен на микробиологическое исследование

□ да

ВАШ — визуальная аналоговая шкала: О — отсутствие боли 10 — интенсивная боль. Подпись _

□ нет

A+B: Срезы в подключичной и подмышечной областях 12

13

Чувствительная 1 N. supraclavicularis иннервация 2 N. axillaris (cut. верхней brachii lat.) конечности 3 N. intercostobrachialis 4 N. cutaneus brachii med. 5 N. cutaneus antebrachii dorsalis (N. radialis)

6

N. cutaneus antebrachii median's 7 N. cutaneus antebrachii lateralis musculocutaneus) g N. radialis 9 N. ulnaris 10 N. medianus

Двигательный ответ при раздражении ■гриферических нервов верхней ■овечности

а Ь с i

N. radialis N. medianus N. ulnaris N. musculocutaneus

С 6

с е

сз

ВИДЫ БЛОКАД ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ: межлестничная; вертикальная подключичная; надлопаточная; подмышечная; в средней трети плеча; в области локтевого сгиба; в области кисти.

14

15

МЕЖЛЕСТНИЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ (по Г. Майер) Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: задний край грудинноключичнососцевидной мышцы, межлестничный промежуток. Положение больного на спине. Место вкола — на уровне Incisura thyreoidea (примерно на 2 см выше уровня перстневидного хряща) по заднему краю вышеупомянутой мышцы, направление иглы — межлестничный промежуток кнаружи и кзади под углом к коже 30 градусов. В ответ на электрическое раздражение — сокращение дельтовидной и двуглавой мышц плеча. После снижения силы тока до 0,3 мА / 0,1 мс вводится местный анестетик. Замечания по технике анестезии: • целенаправленное движение иглы к средней трети ключицы; • точка пульсации подключичной артерии указьшает дистальныи край межлестничного промежутка. Эту точку можно определить пальпаторно либо с помощью сосудистого допплера. Показания: • анестезия и анальгезия плеча и проксимальной области верхней конечности; • вправление привычного вывиха плеча; • физиотерапия после операции либо после вправления вывиха; • лечение хронической боли; • симпатиколиз. Специфические противопоказания: • парез диафрагмального нерва с противоположной стороны; • парез возвратного нерва на противоположной стороне; • хронические обструктивные заболевания лёгких.

М. sternocleidomastoideus N. phrenicus M. scalenus medius Plexus brachialis (Pars supraclavicuhris) M. scalenus anterior M. omohyoideus Plexus brachialis (Pars infraclavicu-laris) I A.subclavia J Vjugularisexterna IV.jugularisinterna 1 Cartilago cricoidea

Побочные явления: синдром Горнера, частичный парез диафрагмалъного или возвратного нервов. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 30 мл 0,375% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15 мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата. Альтернативой может быть болюсное введение 10-20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов. Иглы для анестезии: для проведения блокады (single shot) — игла типа UP 22G 4-6 см; для продленного обезболивания с помощью катетера — набор Plexolong B-Set.

16 17

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ (по Килка, Гайгер, Меркенс) Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: середина подключичной ямки, вентральная часть акромиального отростка. Положение больного на спине. Расстояние между серединой подмышечной ямки и вентральной частью акромиального отростка делится пополам. Это точка вкола. Прокол кожи следует произвести строго под ключицей в вертикальном направлении. На глубине 3 см (максимум 5 см) конец иглы достигает сплетения. Двигательная активность пальцев в ответ на электрическое раздражение является критерием правильного положения иглы. Замечания по технике анестезии: • опасность пневмоторакса. В связи с этим недопустимы: пункция медиальнее указанной выше точки, отклонение от строго вертикального направления иглы, продвижение иглы более чем на 6 см. • выполнять блокаду необходимо только с нейростимулятором. Сокращение изолированно двуглавой мышцы указывает на неверное положение иглы. В этом случае необходимо извлечь иглу до подкожного слоя, изменить дальнейшее её продвижение строго в сагиттальном направлении, несколько (на 2-3 градуса) латеральнее. Показания: • анестезия и анальгезия при оперативном лечении верхней конечности; • лечение хронической боли; • проведение физических методов лечения; • симпатиколиз. Побочные явления: синдром Горнера, пневмоторакс, пункция сосуда. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 30 мл 0,75% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15 мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата. Альтернативой может быть болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов. Иглы для анестезии: для проведения блокады (single shot) — игла типа UP 22G 4-6 см; для продленного обезболивания с помощью катетера — набор Contiplex D 18 * 5,5 см, альтернатива — Plexolong A 19,5 G 5 см. Катетер вводят на 3-4 см глубже среза иглы.

18

БЛОКАДА НАДЛОПАТОЧНОГО НЕРВА (по Г. Майер) Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: верхний край (ость) лопатки, дорзальная часть акромиального отростка, верхне-медиальный угол лопатки. Пациент в положении сидя. Кисть блокируемой конечности укладывается на противоположное плечо. Линия между задне-латеральным краем акромиального отростка и верхне-медиальным углом лопатки делится пополам. От этой точки на 2 см медиальнее и далее 2 см в краниальном направлении определяется точка вкола иглы. Игла продвигается в латерально-каудальном направлении под углом 30 градусов к коже (ориентир — головка плеча) на 3-5 см до появления сокращений над- и подостной мышц, а также ощущения пациентом «прострелов» в плечо. Замечания по технике анестезии: • при чётком выполнении описанной методики пункция плеврального пространства практически исключается, однако необходима постоянная контрольная аспирация с целью недопустимости внутрисосудистого введения анестетика. • данная блокада может выполняться и без электронейростимуляции (контакт иглы с вырезкой лопатки). В клинической практике блокада хорошо зарекомендовала себя при длительном обезболивании с использованием катетера. Показания: • анестезия и анальгезия при оперативном лечении верхней конечности; • дифференциальная диагностика болевого синдрома в области плеча; • дополнительная анестезия при недостаточной межлестничной блокаде; • лечение боли при спаечном капсулите, артрите, разрыве связочно-капсульного аппарата плеча. Побочные действия/осложнения не установлены. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальная доза: 10-15 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 0,75% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15 мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата. Альтернативой может быть болюсное введение 10 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов. Иглы для анестезии: для проведения блокады (single shot) — игла типа UP 22G 6-8 см; для продленного обезболивания с помощью катетера — набор Plexolong В. Катетер вводят на 3 см глубже среза иглы.

20

ПОДМЫШЕЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: подмышечная артерия, клювовидноплечевая мышца. Положение больного на спине, верхняя конечность отведена в плечевом суставе под углом 90 градусов и ротирована кнаружи. Локтевой сустав согнут под углом 90 градусов. Пальпаторный поиск подмышечной артерии, пальпация ложе между артерией и вышеуказанной мышцей. После надреза кожи в этом месте вкалывают иглу и продвигают её под углом 30-45 градусов к коже параллельно и выше артерии (признаками прокола иглой фасциального влагалища служит феномен щелчка и ощущение проваливания). Тут же появляется парестезия. Выполнение блокады, безусловно, возможно и с помощью нейростимулятора.

M coracobrachialis И. cutaneus anteknchn medialis [ N. ulnaris L brachialis N. medianus N. musculocutaneus M. pectoralis major

Замечания по технике анестезии: • подмышечная блокада имеет крайне низкую степень риска развития осложнений. Относительно часто встречается недостаточная анестезия в зоне иннервации лучевого нерва, что требует дополнительной блокады последнего. Показания: • хирургические вмешательства на верхней конечности (дистальный отдел плеча, предплечье, кисть); • длительная анальгезия; • проведение физиотерапии и лечебной физкультуры; • болевой синдром; • симпатиколиз. Побочные явления / осложнения: не установлены. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30-50 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 40 мл 0,75% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15 мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата. Альтернативой может быть болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов. Иглы для анестезии: атравматичная игла с мандреном 18G; для проведения однократной блокады — игла типа UP 22G; для продленного обезболивания катетер продвигается на 5 см за срез иглы.

22

23

БЛОКАДЫ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ УНИВЕРСАЛЬНЫЙ МЕТОД. БЛОКАДА В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ПЛЕЧА (по Дюпре) Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: граница верхней и средней трети плеча, плечевая артерия. Положение больного на спине, верхняя конечность отведена примерно на 80 градусов, выпрямлена, ротирована кнаружи. Поиск плечевой артерии в вышеуказанной зоне перехода. Вкол иглы в точке между пальцами анестезиолога и плечевой артерией в проксимальном направлении до появления двигательной реакции в зоне иннервации срединного нерва в ответ на электростимуляцию. После введения первой дозы анестетика иглу следует извлечь до подкожного слоя. В дальнейшем строго перпендикулярно медиальнее артерии продвигают иглу до появления двигательной реакции в зоне иннервации локтевого нерва в ответ на электронейростимуляцию. В заключение проводится блокада лучевого нерва путем направления иглы к нижнему краю плечевой кости. Кожно-мышечный нерв блокируется путём горизонтального продвижения иглы под двуглавую мышцу плеча. Рекомендуется при этом брюшко мышцы приподнять. Замечания по технике анестезии: • метод не следует использовать с целью длительного обезболивания, требует значительного времени для выполнения. В основном может выполняться с электростимулятором. • ограничен по времени действия, частые проблемы при накладывании жгута. Реально и эффективно может использоваться в качестве дополнительной избирательной блокады тех или иных нервов при неполной подмышечной анестезии. Показания: • анестезия дистальных отделов верхней конечности и кисти. Противопоказания не установлены. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. По 10 мл 1% прилокаина или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина на блокаду каждого нерва. Игла для анестезии: для проведения блокады — игла типа UP 22G 4-6 см.

24

БЛОКАДА ЛУЧЕВОГО НЕРВА Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: середина плечевой кости. Положение больного на спине. Верхняя конечность лежит в отведенном и ротированном кнаружи положении. В ложе между мышцами-сгибателями и разгибателями по внутренней поверхности вкалывают и продвигают иглу в направлении нижнего края плечевой кости. По получению двигательного ответа на раздражение вводится анестетик. Показания: • неполная анестезия плечевого сплетения; • при необходимости дифференциальной диагностики; • терапия хронической боли. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. 10 мл 1% прилокаина или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина. Игла для анестезии: для проведения блокады — игла типа UP 22G 4-6 см.

26

БЛОКАДЫ В ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ЛУЧЕВОЙ НЕРВ Основные анатомические структуры и техника выполнения: выпрямленная верхняя конечность отведена кнаружи, дополнительная ротация предплечья кнаружи. Примерно на 1-2 см кнаружи от связки двуглавой мышцы вкалывают и продвигают иглу в направлении наружного мыщелка плеча до контакта с костью. При получении ответа в зоне иннервации лучевого нерва в ответ на электронейростимуляцию вводится анестетик; возможно введение анестетика веерообразно по мере извлечения иглы. Замечания по технике выполнения анестезии: • в качестве дополнения при недостаточной анестезии плечевого сплетения блокаду необходимо проводить только с электронейростимуляцией. Целесообразно проведение этой блокады одновременно с анестезией кожно-мышечного нерва.

МЫШЕЧНО КОЖНЫЙ НЕРВ Основные анатомические структуры и техника выполнения: верхняя конечность выпрямлена и отведена кнаружи, предплечье дополнительно ротировано кнаружи. Подкожная инфильтрация анестетика от уровня сухожилия двуглавой мышцы кнаружи по направлению к наружному мыщелку плеча. Замечания по технике выполнения анестезии: возможно в сочетании с блокадой лучевого нерва на уровне локтевого сустава из одного вкола одной и той же иглой. Частая причина неудачного выполнения блокады — более глубокое, чем подкожное, введение анестетика. Показание для обеих блокад в области локтевого сустава — • неполная анестезия плечевого сплетения. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. 3-5 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин) на каждую анестезию. Игла для анестезии: для проведения блокады (single shot) — игла типа UP 24G.

СРЕДИННЫЙ НЕРВ Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: выпрямленная верхняя конечность, отведённая и ротированная кнаружи. Вкол иглой UP 22G примерно на 1 см медиальнее плечевой артерии в направлении нерва. Ответ на раздражение в области, иннервируемой срединным нервом, следует обычно на глубине 1-2 см.

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: задняя поверхность локтевого сгиба. Верхняя конечность отведена и согнута на 30 градусов в локтевом сгибе. Место вкола — на 1 см проксимальнее локтевой бороздки (между медиальным мыщелком плеча и клювовидным отростком). Вводится 5 мл местного анестетика в направлении, касательном проходящего здесь нерва. Замечания по технике выполнения анестезии: срединный нерв расположен в одноимённой бороздке только при согнутом локтевом суставе. Следует избегать компрессии нерва (парестезия), поскольку он очень чувствительный. Проводить блокаду рекомендуется иглой UP 22G (до 5 см), с использованием электронейростимуляции. Показания: • неполная анестезия плечевого сплетения; • дифференциальная диагностика; • лечение хронического болевого синдрома. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. 3-5 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин) на каждую блокаду. Игла для анестезии: игла типа UP 24 G.

БЛОКАДЫ В ОБЛАСТИ СУСТАВОВ КИСТИ СРЕДИННЫЙ НЕРВ Основные анатомические структуры и техника выполнения: анестетик вводят на сгибательной поверхности между сухожилиями М. flexor carpi radialis и М. palmaris longus (изредка отстутствует). После появления парестезии при продвижении иглы UP 25G последнюю следует незначительно подтянуть назад (1-1,5 мм) и следом ввести 3-5 мл анестетика. Рекомендуемые местные анестетики. 3-5 мл 1% прилокаина или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина на инъекцию.

Os pisiforme N. ulnaris A. ulnaris М. flexor carpi ulnaris Tendo musculi palmaris longi Tendo musculi flexoris carpi radialis N. medianus A. radialis

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ Основные анатомические структуры и техника выполнения: верхняя конечность выпрямлена, предплечье отведено и ротировано кнаружи. На ладонной поверхности на 3-4 см выше запястья производится вкол иглой между сухожилием М. flexor carpi ulnaris и A. ulnaris. При появлении парестезии иглу подтягивают назад (1-1,5 мм) и вводят 3 мл анестетика. Рекомендуемые местные анестетики. 3-5 мл 1% прилокаина или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина на инъекцию.

32 33

ЛУЧЕВОЙ НЕРВ Основные анатомические структуры и техника выполнения:

верхняя конечность выпрямлена и отведена кнаружи. На расстоянии 3-4 см выше запястья со стороны лучевой кости делают подкожный валик с помощью 10 мл анестетика. Рекомендуемые местные анестетики.

1% прилокаин или 1% мепивакаин или 0,75% ропивакаин.

34

Глава 3

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

■ркпювое сплетение образуют вентральные ветви ■шномозговых нервов L4 — L5 (пояснично-крестцовый ствол) ■SI-S3. Наиболее важными для нижних конечностей являются ■ше-кожный нерв бедра, седалищный нерв (больше- и 5«щовый нервы).

ПОЯСНИЧНО КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ Поясничное сплетение образуют вентральные ветви верхних спинномозговых нервов LI — L4. В иннервации нижних конечностей наиболее важная роль отводится наружному кожному нерву бедра, бедренному нерву (чувствительная кожная ветвь — подкожный нерв бедра), запирательному нерву. Пояснично-крестцовое сплетение

t-крестцовое сплетение N. cutaneus femoris posterior 1 N. ischiadicus i N. iliohypogastricus N. ilioinguinalis

5 N. cutaneus femoris lateralis 6 N. genitofemoralis 7 N. obturatori us 8 N. femoralis

N. iliohypogastricus N. ilioinguinalis N. genitofemoralis N. cutaneus femoris lateralis N. femoralis N. obturatorius N. 8 N. pudendus ischiadicus

ВИДЫ БЛОКАД

ПОЯСНИЧНОГО СПЛЕТЕНИЯ: • • • •

изолированная поясничная блокада; блокада бедренного нерва в паховой области (блок «три в одном»); б локада наружного кожного нерва бедра; б локада запирательного нерва.

ВИДЫ БЛОКАД КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ:

• проксимальная блокада седалищного нерва (трансглютеальная, задняя и передняя); • дистальная блокада седалищного нерва; • дистальные блокады больше- и малоберцового нервов.

37

Иннервация чувствительности нижней конечности

1 N.cutaneus 2 3 4 5

femoris lateralis N. femoralis N. peronaeus N. saphenus N. ischiadicus

6 N. cutaneus femoris posterior 7 N. obturatorius 8 N. tibialis posterior 9 N. fibularis superiicialis ION. suralis

UN. fibularis profundus 12 N. plantaris medialis 13 N. plantaris later alis (N. tibialis)

Синий: область, иннервируемая бедренным нервом и его ветвями Желтый: область, иннервируемая седалшцным нервом и его ветвями Серый: область, иннервируемая боковым кожным нервом бедра Зеленый: область, иннервируемая запирательным нервом 38

i чувствительности костных структур нижней конечности ■L ischiadicus L obturatorius

4 N. femoralis 5 N. peronaeus/fibularis communis

■His

Синий: область, иннервируемая бедренным нервом и его ветвями Желтый: область, иннервируемая седалшцным нервом и его ветвями Серый: область, иннервируемая боковым кожным нервом бедра Зеленый: область, иннервируемая запирательным нервом 39

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ (ИЗОЛИРОВАННАЯ) БЛОКАДА ПОЯСНИЧНОГО СПЛЕТЕНИЯ (по Хайен) Основные анатомические структуры и техника выполнения: остистый отросток L4. Положение больного на боку, нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, спина изогнута в боковом направлении таким образом, чтобы блокируемая конечность находилась сверху. Место вкола определяется следующим образом: проводят межостистую линию от уровня остистого отростка L4 в каудальном направлении длиной 3 см. От этой точки проводят линию длиной 5 см перпендикулярно в направлении крыла подвздошной кости. UP-иглу направляют строго сагиттально до контактата с костью (примерно 4-6 см) — это уровень поперечного отростка L5. Отсюда изменяют продвижение иглы в краниальном направлении до достижения общей глубины 711 см и появления при этом сокращения четырёхглавой мышцы нейростимуляцией 0,3 мА / 0,1 мс. В завершение вводится тест-доза анестетика с целью исключения интратекального нахождения иглы. Замечания по технике анестезии: • признана наиболее эффективной блокадой поясничного сплетения; • ошибочная ориентация на L3 не улучшит качество обезболивания, однако при этом высока вероятность развития подкапсульной гематомы почки; • при продвижении иглы более чем на 12 см возможно попадание в брюшную полость; • даже при увеличении объёма вводимого анестетика блокада крестцового сплетения невозможна. Показания: • в сочетании с проксимальной блокадой седалищного нерва возможно выполнение любого оперативного вмешательства на нижней конечности; • улучшение заживления ран при пересадке кожи на бедре; • мобилизация и лечебная гимнастика нижней конечности; • послеоперационное обезболивание (вмешательства на бедренном и коленном суставах). Побочные действия, осложнения: спинальная/эпидуральная анестезия. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 40-50 мл 1% прилокаина или 1% мепивакаина или 30 мл 0,75% ропивакаина. Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15 мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч. Или болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов. Иглы для анестезии: для проведения блокады (single shot) — игла типа UP 22G до 12 см; для продленного обезболивания с помощью катетера — набор Plexolong В. Катетер вводят на 5 см глубже среза иглы.

40

БЛОКАДА БЕДРЕННОГО НЕРВА В ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ (блок «три в одном» по Винни и Розенблатт) Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: паховая складка, бедренная артерия. Положение больного на спине, нижняя конечность должна быть несколько отведена и повёрнута кнаружи. Место вкола: 2 см ниже паховой складки и 1,5 см кнаружи от артерии. Игла с электростимулятором вводится в указанную точку под углом 30 градусов к коже в краниальном направлении до ощущения двойного провала («двойной щелчок») при прохождении иглой двух фасций: F. lata и F. Шаса. Двигательный ответ выражается сокращением четырёхглавой мышцы бедра и так называемым «танцем надколенника» при электростимуляции 0,3 мА / 0,1 мс. Замечания по технике анестезии: • двигательный ответ на раздражение со стороны портняжной мышцы указывает на неточное положение острия иглы; • используя электростимуляцию нерва, можно избежать внутриневрального введения анестетика. Показания: • в сочетании с проксимальной блокадой седалищного нерва возможно выполнение всех оперативных вмешательств на нижней конечности; • лечение хронических раневых поверхностей, пересадка кожи на переднюю и внутреннюю поверхность бедра, мобилизация, лечебная гимнастика; • длительное лечение боли (переломы в области шейки и большого вертела бедра), послеоперационное обезболивание. Противопоказания не установлены. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% б мл/ч (5-15 мл), максимум 37,5 мг/ч, альтернатива — болюсное введение 20 мл ропивакаииа 0,2-0,375% каждые 6 часов. Иглы для анестезии: комбинированная игла 18G 5 см или Contiplex D 5,5 см. При введении катетера последний вводится на 5 см за острие иглы.

42

БЛОКАДА ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА Передняя (поверхностная) ветвь нерва иннервирует переднюю группу мышц, приводящих бедро, частично бедренный сустав, а также обеспечивает кожную (тактильную) чувствительность внутренней поверхности бедра. Задняя (глубокая) ветвь иннервирует глубокую группу мыши, приводящих бедро, а также (примерно в половине случаев) медиальную часть коленного сустава. Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: Положение больного на спине, нижняя конечность отведена. Пальпаторно определяется сухожилие длинной приводящей мышцы бедра. Вкол иглы производится вблизи (0,5-1 см) и кнаружи от проксимальной части сухожилия. Иглу следует вводить краниально под углом примерно 45 градусов к условному длиннику туловища (в направлении передне-верхней ости таза). После введения иглы на глубину 4-8 см электростимуляция 0,3 мА / 0,1 мс вызывает сокращение мьшщ, приводящих бедро, что указывает на положение иглы вблизи запирательного нерва. Для проведения длительного обезболивания вводится катетер на 3-4 см за острие иглы. Показания: • TUR — трансуретральная резекция боковой стенки мочевого пузыря при опухоли последнего; • недостаточная блокада «три в одной»; • диагностика и лечение болевого синдрома в области тазобедренного сустава; • спастический синдром мышц, приводящих бедро. Противопоказания не установлены. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. 10-15 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин). Иглы для анестезии: для проведения блокады (single shot) -

игла типа UP 20G 10 см.

ЗАДНЯЯ (ТРАНСГЛЮТЕАЛЬНАЯ) БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (по Лабат) Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: большой вертел бедра, задне-верхняя ость таза. Положение больного на боку (на стороне, противоположной блокаде), при этом нижерасположенная конечность выпрямлена, а блокируемая согнута в тазобедренном и коленном суставах. Линия между большим вертелом и остью делится пополам и от этой точки строго перпендикулярно кзади проводится линия длиной 5 см, окончанием которой и будет точка вкола иглы. Игла вводится перпендикулярно к поверхности кожи. Сокращение мыши, сгибающих (N. fibularis communis) или разгибающих (N. tibialis) стопу, при нейростимуляции указывает на правильное (вблизи седалищного нерва) положение иглы. Замечания по технике выполнения: • попадание иглы в сосуд (A. glutaea inferior); • местный анестетик вводить только при чётком ответе на нейростимуляцию со стороны стопы и голени. Показания: • в комбинации с одной из блокад поясничного сплетения — выполнение любого хирургического вмешательства на нижней конечности; • лечение боли (голень, коленный сустав); • симпатиколиз. Противопоказания: абсолютные не установлены, относительные — нарушения свёртывающей системы крови (риск пункции А. glutaea inferior). Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 30 мл 0,75% ропивакаина (наропин). Иглы для анестезии: для проведения блокады (single shot) — игла типа UP 20G 10-15 см с 15- или 30-градусным срезом.

46 _

ЗАДНЯЯ (ПРОКСИМАЛЬНАЯ) БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (по Рай) Основные анатомические ориентиры и техника выполнения большой вертел бедра, седалищный бугор. Положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном (90 градусов) и коленном (90 градусов) суставах, удерживается в таком положении ассистентом. Линия между большим вертелом и седалищным бугром делится пополам. Эта точка является местом вкола иглы. Игла вводится перпендикулярно к коже в краниальном направлении. При правильном положении иглы на глубине от 5 до 10 см во время электростимуляции 0,3 мА / 0,1 мс возникает двигательный ответ сгибанием (N. fibularis) и разгибанием (N. tibialis) стопы. Замечания по технике выполнения: • пациент может оставаться лежать на спине с укладкой типа гинекологического кресла, вполне реально длительное обезболивание с помощью катетера. Показания: • в сочетании с одной из блокад поясничного сплетения возможно выполнение всех хирургических вмешательств на нижней конечности; • лечение хронической боли; • симпатиколиз. Противопоказания не установлены. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 20-30 мл 0,75% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: 6 мл ропивакаина 0,2-0,375% (5-15 мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата. Альтернативой может быть болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.

Иглы для анестезии: для проведения блокады (single shot) — 10 см игла типа UP 20G с 15- или 30- градусным срезом; для продленного обезболивания с помощью катетера — набор с 10 см иглой 19,5 G. Катетер вводят на 4-5 см глубже среза иглы.

48

ПЕРЕДНЯЯ (ВЕНТРАЛЬНАЯ) БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (по Майер) Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: передне-верхняя ость таза, середина сочленения костей таза, большой бугор бедренной кости, межмышечное ложе между портняжной и прямой мышцей бедра. Положение больного на спине, нога в нейтральном положении. Линия, соединяющая передне-верхнюю ость и середину сочленения костей таза, делится на три равных отрезка. Параллельно этой линии проводится ещё одна — от большого вертела в медиальном направлении. От точки перехода медиальной в среднюю треть верхней линии опускается перпендикуляр на нижнюю линию. Пересечение является точкой вкода иглы. Здесь же обычно пальпируется межмышечное ложе между портняжной и прямой мышцей. Игла продвигается под углом 60 градусов к коже в краниальном направлении на глубину 8-15 см. При контакте с костью острие иглы следует сместить на 1-2 мм медиальнее. Получение двигательного ответа стопы на электрическое раздражение 0,3 мА / 0,1 мс указывает на положение острия иглы в непосредственной близости от седалищного нерва.

М. rectus femoris M.sartorius N. femoralis A. femoralis V femoralis N. ischiadicus

Замечания но технике выполнения: • чрезвычайно важным является идентификация межмышечного ложе с помощью вертикально расположенных двух пальцев (сосуды и мышцы сдвигаются при этом в медиальном направлении, что сокращает расстояние до нерва). Показания: • в сочетании с блокадой поясничного сплетения все оперативные вмешательства на нижней конечности; • лечение боли, в том числе с помощью катетера; • симпатиколиз. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 3040 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 20-30 мл 0,75% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15 мл), максимальная доза 37,5 мг/ч. Альтернатива — болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,20,375% каждые 6 часов. Иглы для анестезии: для проведения блокады (single shot) — 15 см игла типа UP 20G с 15- или 30-градусным срезом; для продленного обезболивания с помощью катетера — набор с 15 см иглой 19,5 G. Катетер 20 G вводят на 4 см глубже среза иглы.

50

51

ДИСТАЛЬНАЯ БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (по Майер) Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: подколенная складка, fossa poplitea, arteria poplitea. Положение больного на боку. Нижележащая конечность (неблокируемая) согнута в тазобедренном и коленном суставах, блокируемая выпрямлена. Между ними укладывается небольшая подушка. Возможно и положение больного на спине с согнутыми указанными суставами. На уровне подколенной складки большой и средний пальцы укладываклся на оба мыщелка бедра и с участием указательного пальца строится равносторонний треугольник с вершиной, расположенной краниально. Этот треугольник примерно очерчивает границы верхней половины подколенной ямки, то есть 8-12 см кверху от подколенной складки. На' 1-2 см кнаружи от вершины треугольника, практически сразу у медиального края сухожилия двуглавой мышцы бедра отмечается точка вкола иглы. Игла вводится под углом 30-45 градусов к коже в краниальном и несколько медиальном направлении. Ответная двигательная реакция со стороны стопы на электростимуляцию обычно появляется на глубине 4-6 см: N. peroneus — обеспечивает дорзальное и N. tibialis — плантарное сгибание. Это указывает на близкое к седалищному нерву положение острия иглы.

'. ■! кмыгое обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-р мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата. Мьтернативой может быть болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов. Иглы для анестезии: 1я проведения блокады (single shot) — игла типа UP 22G 5-10 см; ■м продленного обезболивания с помощью катетера — набор с мглой 19,5 G и катетером 20 G. Катетер вводят на 4-5 см жраниальнее за срез иглы. М. semimembranosus М. semitendmosus A. poplitea М. biceps femoris N. ischiadicus N. tibialis N fibularis communis

Замечания по технике анестезии: • седалищный нерв расположен всегда кнаружи от подколенной артерии. Последовательность расположения анатомических образований в подколенной ямке следующая: М. biceps femoris, N. fibularis communls, N. tibialis, A. poplitea. • при наложении жгута на голень необходима дополнительная блокада N. saphenus. Дистальная блокада седалищного нерва показала себя особенно эффективной при длительном обезболивании и при проведении симпатиколиза в области голени и стопы. Показания: • обезболивание при оперативном лечении стопы и голенностопного сустава; • лечение хронической боли, послеоперационное обезболивание дистальнее коленного сустава; • симпатиколиз при диабетической гангрене, нарушении периферического кровотока иного генеза, при лечении длительно незаживающих ран голени и стопы.

lateral

Противопоказания не установлены. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 30 мл 0,75% ропивакаина (наропин).

52

53

БЛОКАДА ПОВЕРХНОСТНОГО НЕРВА БЕДРА Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: Tuberositas tibiae, Caput mediale M. gastrocnemius. Положение больного на спине. Пальпаторно определяется бугор болыпеберцовой кости. В эту зону подкожно вводится местный анестетик в направлении М. gastrocnemicus. Замечания по технике анестезии: • с целью исключения пункции V. saphena (крайне редко) необходима контрольная аспирация. Показания: • неполная блокада поясничного сплетения в области, иннервируемой бедренным нервом (медиальная часть голени); • комбинация с дистальной блокадой седалищного нерва (при наложении жгута на голень). Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 5-10 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин).

1 R. infrapatellaris 2 М. sartorius 3 N. saphenus

Игла для анестезии: для проведения блокады (single shot) — игла типа UP 24G 6 см.

medial

54

55

БЛОКАДА ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: наружный надмыщелок головки малоберцовой кости. Положение больного на спине. Пальпаторно определяется головка малоберцовой кости. Место пункции — 2 см дистальнее и кзади. Вкол иглы перпендикулярно к коже на глубину от 1 до 3 см. При получении соответствующего ответа на электронейростимуляцию 0,3 мА / 0,1 мс (дорзальное сгибание стопы) вводится анестетик. Замечание по технике анестезии: • в связи с высокой чувствительностью малоберцового нерва нейростимуляцию следует проводить кратковременно, то есть до получения однократного ответа. Показания: • неполная анестезия при проксимальной блокаде седалищного нерва; • в качестве диагностической блокады; • лечение хронической боли. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. 5 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин).

1 М. biceps femoris 2 N. fibularis communis 3 Caput fibulae

Игла для анестезии: игла UP 22G длиной 5 см.

2

3 lateral

56

57

БЛОКАДЫ В ОБЛАСТИ СТОПЫ, (по Лёфстрём) Стопа иннервируется 5 нервами. Ветвями N. ischiadicus являются N. fibularis superficialis, :N. fibularis profundus, N. tibialls, N. suralis. N. saphenus является ветвью N. femoralis.

1 N. suralis 2 N. fibularis superficialis 3 N. fibularis profundus

БЛОКАДА ПОВЕРХНОСТНОГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: проводится подкожная инфильтрация (подкожный валик) 5-10 мл анестетика в промежутке между передним краем болынеберцовой кости и верхним краем наружной лодыжки. Обеспечивает обезболивание кожи тыла стопы и пальцев, за исключением межпальцевого промежутка между I и II пальцами.

БЛОКАДА ИКРОНОЖНОГО НЕРВА Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: достигается введением 5 мл анестетика в виде подкожного валика между латеральным краем ахиллова сухожилия и наружной лодыжкой. Обезболивает наружный край стопы и V палец.

БЛОКАДА ПОВЕРХНОСТНОГО НЕРВА БЕДРА Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: достигается подкожным введением (подкожный валик) 5-10 мл анестетика между передним краем болыпеберцовой кости и медиальным краем ахиллова сухожилия на ширину ладони выше верхнего края внутренней лодыжки. Обезболивает медиальную поверхность стопы и I палец. Замечания по технике выполнения указанных блокад: • положение больного на спине; • каждая из этих блокад должна обязательно дополняться или предваряться проведением круговой подкожной анестезии («браслета») в нижней трети голени.

58

59

БЛОКАДА ГЛУБОКОГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: место вкола иглы находится посредине между сухожилием длинного сгибателя большого пальца стопы и тыльной артерией стопы. Вкол иглы производят вначале перпендикулярно к поверхности тыла стопы и незначительно продвигают под артерией. После отрицательной аспирационной пробы вводится до 5 мл местного анестетика. Блокада обеспечивает анестезию межпальцевого промежутка между I и II пальцами стопы. Рекомендуемые местные анестетики и дозы. 5 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 0,75% ропивакаина.

N. fibularis superficialis N. saphenus A. dorsalis pedis N. fibularis profiindus

SO

61

БЛОКАДА ЗАДНЕГО БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА Основные анатомические ориентиры и техника выполнения: место вкола иглы находится в промежутке между задней большеберцовой артерией и ахилловым сухожилием на уровне внутренней лодыжки. Вкол производится перпендикулярно к коже, далее игла продвигается в направлении заднего края большеберцовой кости. Под постоянным аспиращтонным " контролем вводится 5-8 мл местного анестика. При появлении парестезии иглу необходимо извлечь на 1-2 мм. Блокада обеспечивает анестезию подошвенной поверхности стопы, за исключением крайне-латеральной и проксимальной зоны.

1 N. saphenus 2 A. tibialis posterior 3 N. tibialis

Замечания по технике анестезии: • рекомендуется проведение блокады с электронейростимуляцией (плантарное сгибание пальцев стопы) иглой UP 22 G или 24 G длиной 5 см. Показания ко всем блокадам нервов стопы: • неполная пояснично-крестцовая блокада; • операции на стопе; • лечение хронической боли; • диагностическая блокада. Противопоказание: заболевания, связанные с нарушением иннервации стопы. Рекомендз>емые местные анестетики и дозы. 5-10 мл 1 % прилокаина (ксилонест) или 1 % мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин) на каждую инъекцию. Иглы для анестезии: игла 24 G 4-6 см; для блокады N. tibialis — UP-игла 22 G, 4 см.

62

63

Регионарное обезболивание Краткое руководство

М. Ланге А. Г луз Р. Веезе

1 V t Под редакцией щ В. К. Ивченко, Ю. И. Налапко

Регионарное обезболивание Краткое руководство

М. Ланге А. Г луз Р. Веезе

1 V t Под редакцией щ В. К. Ивченко, Ю. И. Налапко