Замещение замыкательной мускулатуры как способ лечения недержания

E.Berg

Schliessmuskelersatz als Therapie der Inkontinenz Viszeralchirurie 2002 Band 37, S.30 -35 (Перевод с немецкого)

ЗАМЕЩЕНИЕ ЗАМЫКАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ, КАК СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ Резюме Операции по замещению замыкательной мускулатуры являются новым выбором в лечении неподдающейся другим типам воздействия аноректальной инконтиненции. Замещение достигает успеха через перемещение электрически стимулируемой скелетной мышцы, преимущественно m.gracilis или [имплантацией] искусственного сфинктера. Оба эти способы дороги и чреваты осложнениями. Улучшение держания достигается в 60 – 70% .

Ключевые слова Замещение сфинктера, динамическая грацилопластика, искусственный сфинктер

Введение Анальное недержание, вызывающее функциональные нарушения и приводящие к социальной изоляции встречается у 1 – 2 % населения [1]. Точные данные по распространенности неизвестны, так как пациент, как и врач, вследствие связанной с этой проблемой стигматизацией, предпочитают от этом чаще не говорить. Страдающие недержанием пациенты, несмотря на их обычно нормальную психическую и социальную состоятельность избегают общества из-за страха перед катастрофой, связанной с эпизодами недержания на публике, что сильно нарушает качество жизни [2]. При ограниченных, хорошо определямых с помощью эндоанальной ультразвуковой локации, дефектах сфинктера после операций, родов или прямых травм, сфинктеропластика достигает успеха в 70 – 80% [3]. При слабом, но неповрежденном сфинктере, что обычно обозначается как идиопатическая или нейрогенная инконтиненция, улучшения держания после постанального восстановления по Parks и Dauer можно ожидать только в 28% случаев. Если лечение не оправдывает надежд, появляется угроза колостомии. В настоящее время имеются два подхода к замещению замыкательной мускулатуры: динамическая грацилопластика и искусственный сфинктер = artificial bowel sphincter.

Динамическая грацилопластика M.gracilis была вперные использована английским детским хирургом Pickrell у детей с анальной атрезией [5], позднее также и у взрослых, как способ усиления замыкательной мускулатуры [6]. Операция приводила к механической обструкции нижней части прямой кишки и, соответственно, анального канала, что практически, представляло из себя биологический вариант создания кольца Тирша. Произвольное приведение бедра может лишь на короткое время принимать на себя функцию замыкания, потому что скелетная мышца, такая как и m.gracilis, при постоянном сокращении очень быстро утомляется. Результаты, особенно у взрослых, были плохие. Yoshioka и Keighley [7] сообщили о 6 случаях, при которых не было отмечено увеличения давления в покое и при раздражении, во всех этих случаях лечение было вынуждено закончено колостомией. Результаты смогли быть улучшены только динамизацией – дополнительной имплантацией электрического стимулятора [9, 10]. Нейростимуляция вызвывает, после некоторого периода, работу мышцы, как неосфинктера, не нуждающегося в произвольном контроле. Гистологические исследования у пациентов с динамической грацилопластикой показали, что при постоянной электрической активации отмечается прирост устойчивых к усталости

E.Berg

Schliessmuskelersatz als Therapie der Inkontinenz Viszeralchirurie 2002 Band 37, S.30 -35 мышечных волокон I [типа] с 46 до 64% и увеличение доли коллагена с 4 до 7 % [11]. Пациент мог с помощью манипуляций вовне с помощью магнита, либо программирующего устройства включать и выключать стимулятор и, таким образом, произвольно начать дефекацию. Преимущество новых, программируемых пациентом устройств состоит в том, что пациент с помощью светодиода может контролировать состояние активности стимулятора. После того, как проходят болезненные ощущения, непосредственно связанные с имплантацией нейростимулятора, многие пациенты не могут больше правильно оценить по ощущениям состояние активности [устройства]. Кроме того, пациент может в границах установленных врачом самостоятельно изменять силу стимуляции. Техника грацилопластики, как правило, двусторонняя, стала, кроме того, использоваться в случаях брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки при ректальных карциномах при проведении полной аноректальной реконструкции с замещением замыкающей мышцы [12, 13].

Техника операции [9, 10] Операция обычно проводится обычно с двух сторон. На первом этапе m.gracilis проводится вокруг анального канала, на втором – имплантируется нейростимулятор. При [возникновении] перианальной инфекции, обусловленной собственно грацилопластикой, должна быть проведена санация, так чтобы имплантация была проведена после выздоровления. Подготовка к проведению обоих вмешательств состоит в предоперационном проведении клизм и бритье операционного поля. Во время операции с успехом применяется антибиотикопрофилактика. При проведении наркоза следует обратить внимание на необходимость избегать миорелаксации, с тем, чтобы сохранялась возможность проведения интраоперационной электрической стимуляции. В настоящее время операция все чаще проводится одномоментно.

1этап Пациент располагается в модифицированном положении Lloyd – Davies. На внутренней поверхности бедра, с началом на 5 см ниже паха, выполняется разрез около 15 см по линии, соединяющей нижнюю ветвь лонной кости и медиальный мыщелок бедра. После этого идентифицируется m.gracilis, как наиболее поверхностная из аддукторов, покрытая поверхностной фасцией бедра. Из разреза в 2 см у медиальной поверхности коленного сустава сухожилие пересекается непосредственно в месте его начала. Дистальная часть мышцы мобилизуется насколько возможно, при этом следует перевязать 2 – 3, идущих латерально, небольших сосуда (Рис.1).

Рис. 1 Мобилизация нежной мышцы

E.Berg

Schliessmuskelersatz als Therapie der Inkontinenz Viszeralchirurie 2002 Band 37, S.30 -35 Достаточная васкуляризация m.gracilis может быть обеспечена только проксимальным сосудом. Проксимальный сосудистый пучок, проходящий вместе с нервом, должен быть непременно сохранен. Место прохождения нерва может быть интраоперационно представлено с помощью внешней непрямой электростимуляции, если сосудисто-нервный пучок был сохранен. Через 2 отдельных перианальных разреза с помощью тупой препаровки достигается туннелирование вокруг анального канала (Рис.2).

Рис.2 Формирование промежностного туннеля Иногда необходимо выполнить дополнительный вагинальный разрез, чтобы облегчить диссекцию рубцовоизмененной ректовагинальной перегородки. Скарпова фасция в верхней части бедра рассекается ножницами по меньшей мере на три поперечных пальца, чтобы через полученное отверстие можно было протянуть мобилизованную m.gracilis до перианального разреза с той же стороны. С этого момента циркулярное расположение m.gracilis возможно тремя различными путями: в виде «альфы», «гаммы» или «эпсилон». Получаемые конфигурации равнозначны, лишь бы они позволяли ввести в анальный канал 2 поперечных пальца. Анального стеноза надо всячески избегать. Дистальное сухожилия m.gracilis фиксируется нерассасывающимся шовным материалом (Этибон, Этикон) к надкостнице нижней ветви лобковой кости той же стороны при конфигурации в виде «альфы», противоположной стороны - при «гамма» и «эпсилон» (Рис.3).

Рис.3 Варианты мышечного охвата анального канала После ушивания фасции и кожи, с целью уменьшения послеоперационного отека, накладывается давящая повязка.

2этап Приблизительно через 6 недель, если в рамках перенесенный первой операции ничего не случилось, имплантируется нейростимулятор (Ител II, Медтроник) и 2 специальных электрода (Медтроник). Платино-иридиевые электроды представляют собой униполярные провода с подвижной пластмассовой изоляцией и дополненные временным тест-кабелем. После тщательнейшей дезинфекции и стерильного покрытия [операционного поля]

E.Berg

Schliessmuskelersatz als Therapie der Inkontinenz Viszeralchirurie 2002 Band 37, S.30 -35 делается разрез приблизительно в 4 см над обычно хорошо пальпируемым, местом поворота трансплантата нежной мышцы. Анод внедряется внутримышечно приблизительно на 3 см дистальнее основного нерва и закрепляется нерассасывающейся нитью. Оптимальная позиция катода определяется с помощью наружной электростимуляции с помощью иглы, а также тест-кабеля. Порог раздражения должен составлять 0,8 – 1,5 V. После инстилляции антибиотиками между проводом и пластмассовой изоляцией, электроды проводятся подкожно с помощью аппликатора до субфасциального кармана в гипогастрии и там соединяются с имплантированным импульсным генератором. Несколько дней спустя нейростимулятор активируется. Согласно тренировочной программы, на протяжении 8 недель, постепенно, стимулятор перепрограммируется с активности в 0,1 сек., чередующейся с паузой в 1,2 сек. на постоянную активность. Частота стимуляции составляет примерно 25 Hz и может в дальнейшем снижаться на 15 Hz, напротив, напряжение обычно требуется повысить на 2 – 3 V. Если пациент ночью удерживает кал, это указывает на то, что можно временно отключить для экономии энергии. Продолжительность действия импульсного генераторы, в зависимости от силы напряжения - от 4 до 7 лет.

Результаты В послеоперационном периоде можно столкнуться с разнообразными осложнениями. Они могут, согласно Geerdes [14], разделены на 3 группы: технические (недостаточная или несостоятельная контракция нежной мышцы, перфорация анального канала, невозможность стимуляции, проблемы с электродами, смещение стимулятора), инфекционные (перианальная инфекция или [инфекция] вокруг электродов или стимулятора) и физиологические (запор с нарушением эвакуации кала, преходящее недержание, подтекание [кала]. У 67 пациентов эти проблемы наблюдались в 31, 17 и 26% случаев [14]. В большом многоцентровом исследовании 123 пациентов выявлено 189 осложнений у 91 из них, причем у 49 потребовались одно- или многократные хирургические вмешательства [15] , в том числе у 7 из 34 из-за болей в области бедра или перианальных болей. 1 пациент умер от легочной эмболии. 90% осложнений были излечены к окончанию времени наблюдения. В этом исследовании исход лечения был таков: приблизительно 50-процентное сокращение эпизодов недержания. Это достигалось после 18-месячного наблюдения у 57% пациентов без стомы и у 60% ранее имевших стому. В другом [16] изучении результатов аналогичного контингента больных были получены 55 и 50%, соответственно. Значимо улучшилось качество жизни: 67% сообщили, что их здоровье улучшилось умеренно или значительно. К подобным результатам пришло и одно датское исследование 13 пациентов: 6 пациентов стали удерживать плотный и жидкий кал, в пяти случаях держание улучшилось, в пяти отмечалось нарушение эвакуации кала [17]. Результат определялся, как улучшение или нормализация держания у 13 из 27 в одном американском исследовании (43%) [18]. Наибольшей до сей поры статистикой является совместная работа Baeten из Маастрихта и Williams из Лондона [19]. Успехом считалось держание жидкого и плотного кала. По таким критериям, успешными были 74% маастрихских и 57% лондонских операций. Причины недержания были различные: 1. врожденные (47 пациентов, успех: 22 = 47%), 2. приобретенные (200 пациентов, успех: 152=77%) и 3. полная аноректальная реконструкция после экстирпации прямой кишки (34=56%). Нарушения эвакуации кала встречались у 40% пациентов в Лондоне и у 13,5% в Маастрихте. По этой причине 2 пациентам в Маастрихте проводилась антеградная ирригация через аппендикостому по Malone [20]. Результаты при врожденном недержании или после полной аноректальной – хуже из-за наличия расстройств чувствительности. Наибольшим опытом двухсторонней динамической грацилопластики после экстирпации прямой кишки обладают Cavina и

E.Berg

Schliessmuskelersatz als Therapie der Inkontinenz Viszeralchirurie 2002 Band 37, S.30 -35 Seccia из Пизы [21]. Они сообщили о 30 послеоперационных осложнениях у 81 пациента. У 37 пациентов, обследованных через 10 лет, достаточное держание было у 90%. Вторичная анальная реконструкция после перенесенной ранее экстирпации прямой кишки – очень опасный в плане осложнений способ. В серии из 7 пациентов, которые подверглись реконструкции в сроки до 8,5 лет с момента операции Майлса, продолжительность стационарного пребывания составила в среднем 73,8 суток, причем этим пациентам было выполнено в среднем 3,1 повторные операции. 2 пациентам, вследствие осложнений, была наложена постоянная колостома, у 5 других пациентов держание было на фоне дополнительных клизм [22].

Искусственный сфинктер = artificial bowel sphincter (ABS) ABS-протез – наполненная жидкостью имплантируемая искусственная система, с помощью которой можно восстановить держание путем регулирования давления в манжете при перемещении жидкости. Он [протез] является продуктом усовершенствования искусственного мочевого сфинктера = artificial urinary sphincter, AUS (AMS 800, Пфайзер-Америкэн Медикэл Системс, Миннеаполис, США), используемый в урологии с начала 70х годов [23] и по применению которого уже накоплен большой опыт [24]. Первая имплантация, еще с использованием AUS, была выполнена Christiansen [25]. С 1996 года в распоряжении имеется модифицированный протез для специального анального использования: Acticon TM Neosphincter (Пфайзер). Система состоит из 3 компонентов, выполненных из прочного силиконового эластомера: регулирующего давление баллона, имплантируемого превезикально, окклюзирующей манжеты, располагающейся вокруг анального канала и контролирующего насоса с мембраной, позиционируемого в мошонку или большую губу. Контрольный насос может быть дополнительно деактивирован с помощью кнопки, так чтобы манжета длительное время не заполнялась, напр. непосредственно после операции или при трансанальных вмешательствах. Через мембранный порт на конце насоса жидкость может вводиться [в систему] без операции. Принцип действия следующий: в активном состоянии манжета вокруг анального канала заполнена, что обусловливает давление, которое и замыкает анальный канал (Рис.4).

Рис.4 Перианальная манжета заполнена жидкостью Давление, благодаря регулирующему баллону поддерживается на постоянном уровне. Когда пациент ощущает позыв на дефекацию, он может путем несколькими движениями насоса переместить жидкость из манжеты в баллон (Рис.5).

E.Berg

Schliessmuskelersatz als Therapie der Inkontinenz Viszeralchirurie 2002 Band 37, S.30 -35

Рис.5 Использование насоса Манжета при этом опорожняется и анус открывается для дефекации (Рис.6). Медленный обратный отток жидкости из баллона в манжету регулируется сопротивлением насоса и может длиться от 4 до 10 минут (Рис.7). Иногда для полноценной дефекации требуется выполнить несколько таких манипуляций с насосом.

Рис.6 Обратный отток жидкости в баллон, что снижает давление в манжете

E.Berg

Schliessmuskelersatz als Therapie der Inkontinenz Viszeralchirurie 2002 Band 37, S.30 -35

Рис.7 Пассивный ток жидкости в манжету

Техника операции [26] Предоперационная подготовка состоит из полного опорожнения толстой кишки и бритья волос непосредственно перед вмешательством. Антибиотикопрофилактика (в виде однократного введения) - обязательна. Очень интенсивная дезинфекция и стерильное отграничение [операционного поля] во время имплантации инородного тела в этой, контаминированной калом, области человеческого тела, - необходима. Lehur проводит дезинфекцию, которая начинается уже за 36 – 48 часов до операции [26]. На первом этапе операции окклюзирующая перианальная манжета устанавливается через один перианальный или (в альтернативном варианте) через 2 латеральных разреза. Предпосылкой для этого является обязательное освобождение достаточного места в ректовагинальном или ректоуретральном пространстве, соответственно. Путем тупой диссекции через указанные разрезы формируется круговой туннель вокруг анального канала, достаточный для внедрения протеза. Точное положение [имплантата] – на уровне аноректального перехода, не выше, чтобы не вызвать сужения прямой кишки и не ниже, чтобы не получить ненужного повреждения края анального канала. С помощью специальной раздвижной рулетки измеряется длина и ширина для подбора необходимого размера манжеты. В распоряжении имеются следующие размеры: по ширине (2 см, 2,9 см и 3,4 см) и 5 по длине (от 9 до 13 см). Наиболее востребованный размер: 11 – 12 см длины и 2,9 см – ширины. Следует добиться эластического сужения анального канала, легко проходимого для 1 пальца. Затем, окончательно выбранная манжета заполняется на отдельном стерильном столе специально обученным персоналом. Жидкость рентгеноконтрастная и состоит из 53% Telbrix и 47% стерильной воды. Все компоненты должны быть свободны от воздушных пузырей, которые могут создавать проблемы для циркуляции жидкости. После внедрения манжеты (наполняемой стороной к анальному каналу), через отдельный разрез над лоном, превезикально в предбрюшинное пространство, имплантируется регулирующий давление баллон с давлением 80 – 100 см H2O. Через этот же разрез (у мужчин в мошонку, у женщин в большую губу) внедряется контролирующий насос у правшей слева и, наоборот [у левшей]. Отдельные компоненты с силиконовыми шлангами соединяются с помощь коннекторов и затем протез переводится в неактивное состояние. В раннем после операционном периоде необходимо, с помощью слабительных и клизм, регулировать опорожнение кишки, чему часто препятствует сужение анального канала. Правильность имплантации выявляется на рентгеновском снимке (Рис.8).

E.Berg

Schliessmuskelersatz als Therapie der Inkontinenz Viszeralchirurie 2002 Band 37, S.30 -35

Рис.8 Послеоперационный рентген-контроль По прошествии 6 - 8 недель, неосфинктер активизируется надавливанием на контролирующий насос.

Результаты До 1996 года было всего 3 публикации по использованию AMS 800 с малыми сериями [наблюдений], в совокупности – 37 случаев [25, 27, 28]. Протезирование сопровождалось в совокупности 18 осложнениями (8 – инфекция, 1 – эрозия и 9 механических поломок). Из оставшихся 27 пациентов у 70% удалось получить удовлетворительное держание, 22% сообщили о нарушениях с опорожнением. С того времени появилось 3 следующие публикации по использованию новых неосфинктеров Acticon [26, 29, 30]. В совокупности, из 43 имплантированых протезов, 11= 26% были удалены из-за инфекционных осложнений, напр., кожных эрозий. Другими проблемами были: разрыв манжеты (Рис.9), нарушения эвакуации кала вплоть до появления, потребовавшего оперативного лечения, ректоцеле, перианальные боли, потеря жидкости из-за утечки в системе (Рис.10).

Рис.9 Разрыв манжеты

E.Berg

Schliessmuskelersatz als Therapie der Inkontinenz Viszeralchirurie 2002 Band 37, S.30 -35

Рис.10 Потеря жидкости из-за подтекания Манометрия анального канала показала повышение давления в покое c 60 до 100 см H2O [29] и с 28 до 60 мм рт. ст., соответственно [26]. Оценка недержания по шкале Векснера [31] (0 - 20 пунктов) изменилась от 19 до 3 [29] и, соответственно, с 18,7 до 2,1 [30]. Наибольшая статистика до сих пор была представлена, как резюме многоцентрового международного исследования [32]. У 112 пациентов имелось 342 осложнения, из которых 74 потребовали повторной операции у 46 пациентов. 34 протеза (30%) пришлось удалить. При оценке недержания по вновь разработанной шкале [26] (0 – 120 пунктов) был выявлен прирост держания за 1 год со 107 до 47 пунктов. Наш собственный опыт охватывает 8 пациентов, в 4 случаях систему пришлось удалить, причем у 2 была успешно осуществлена повторная имплантация. У всех 6 пациентов при активации системы было получено удовлетворительное держание [33].

Дискуссия Хирургический выбор для замещения сфинктера – искусственный сфинктер и обвитие [анального канала] стимулируемой мышцей. При последней, в принципе, может использоваться, как нежная, так и ягодичная мышцы [34]. Ввиду непостоянства типов кровоснабжения и иннервации, размещение электродов при использовании большой ягодичной мышцы труднее, расход энергии больше и меньше время жизни батарей, что не позволяет внедрить эту методику. При интактном, но слабом сфинктере есть еще способ прямой стимуляции сакральных нервов, но это уже не замещение сфинктера в собственном смысле [36]. Показания к замещению сфинктера должны выставлять очень строго, так как оно может привести ко многим осложнениям [15, 32]. Удивительными представляются исследования результатов динамической грацилопластики в многоцентровом международном исследовании [15], свидетельствующие о том, что частота и тяжесть осложнений не коррелируют с опытностью отдельных центров [36]. Большая часть из 211 осложнений у 93 пациентов наступили в течение первых 30 дней (53%) и были связаны с обертыванием мышцей (72%). Техническое улучшение электродов и субфасциальное расположение стимулятора могут уменьшить проблему смещения «инородного тела». Основными показаниями к замещению сфинктера являются финальные стадии недержания, когда проблема не может быть решена ни чем, кроме как, колостомой и аноректальная эксцизия по поводу опухолей [37]. Следует иметь в виду, что неудачная операция по восстановлению целостности сфинктера не предопределяет неудачу повторной, подобной же операции и оставляет возможность ее проведения [38]. Общее состояние здоровья пациента должно быть хорошим. Он должен ясно осознавать для чего служит имплантат. Возраст его должен быть более 16 лет, хотя есть сообщения об успешном использовании и у детей [39, 40]. Одновременное наличие

E.Berg

Schliessmuskelersatz als Therapie der Inkontinenz Viszeralchirurie 2002 Band 37, S.30 -35 расстройств эвакуации кала представляет собой противопоказание, так как может значительно ухудшить субъективное восприятие [возможных] осложнений. Пациенты с хронической диареей, особенно с болезнью Крона, инвалиды-колясочники непригодны для сфинктерозамещения [37]. При отборе пациентов для операции следует иметь в виду, что искусственный сфинктер показан при неврологических заболеваниях, захватывающих и нижние конечности. Динамическая грацилопластика предпочтительнее при тонкой и рубцовоизмененной промежности, обусловленной родовой травмой, инфекцией, операциями или облучением. По реконструкции после брюшно-промежностной экстирации прямой кишки с использованием искусственного сфинктера пока опыта нет. Нет и исследований по сравнению результатов этих двух новых методов замещения сфинктера между собой. Стоимость обеих систем сходна и очень высока (Stand10/2001): DM 5875 - для искусственного сфинктера и DM 7224 - для стимулятора, электродов, программирующего устройства для грацилопластики. Анализ стоимости, проведенный в Нидерландах, показал, что при сопоставлении стоимости динамической грацилопластики и предметов по уходу за колостомой на 5 – 7 лет, первая оказалась более дешевой [42]. Оценка операции, как удачной или неудачной, является проблемой, потому что, почти в каждом исследовании определяется по-разному. Оценки [результатов] врачом и пациентом могут сильно отличаться друг от друга – нет единой известной всем шкалы оценки недержания [43]. Мерилом при этом доброкачественном заболевании должно служить качество жизни. Сфинктерозамещающая хирургия до сих пор находится «в младенческом возрасте» и до сих пор имевшиеся результаты и пути дальнейшего развития должны быть критически оценены. Многим пациентам, обреченным на жизнь с колостомой можно будет помочь на длительное время.

Литература 1 Nelson R, Norton N, Cauteley E, Furner S. Communitybased prevalence of anal incontinence. JAMA 1995; 274: 559-561 2 Rothbarth J, Bememan W, Meijerink JH, Stiggelbout AM, Zwinder-mann AH, BuyzeWesterweel ME, et al. What is the impact of fecal incontinence on quality of life? Dis Colon Rectum 2001; 44: 67-71 3 Engel AF, Kamm MA, Sultan AH, Bartram CI, Nicholls RJ. Anterior anal sphincter repair in patients with obstetric trauma. BrJ Surg 1994; 81: 1231-1234 4 Vaizey CJ, Kamm MA, Nicholls RJ. Recent advances in the surgical treatment of faecal incontinence. BrJ Surg 1998; 85: 596-603 5 Pickrell KL, Broadbent TR, Masters FW, Metzger JT. Construction of a rectal sphincter and restoration of anal incontinence by transplanting the gracilis muscle: a report of four cases in children. Ann Surg 1952; 135:853-863 6 Pickrell KL. Gracilis muscle transplant for the correction of neurogenic rectal incontinence. Surg Clin North Am 1959; 39: 1405 7 Yoshioka K, Keighley MRB. Clinical and manometric assessment of gradlis muscle transplant for faecal incontinence. Dis Colon Rectum 1988; 31: 767-769 8 Baeten C, Spaans F, Fluks A. An implanted neuromuscular stimulator for fecal continence following previously implanted gracilis muscle: report of a case. Dis Colon Rectum 1988; 31: 134-137 9 Baeten CG, Konsten J, Spaans F, Visser R, Habets AM, Bourgeois 1M, et al. Dynamic graciloplasty for treatment of faecal incontinence. Lancet 1991;338: 1163-1165 10 Williams NS, Patel J, George BD, Hallan Rl, Watkins ES. Development of an electrically stimulated neoanal sphincter. Lancet 1991; 338: 1166-1169

E.Berg

Schliessmuskelersatz als Therapie der Inkontinenz Viszeralchirurie 2002 Band 37, S.30 -35 11 Konsten J, Baeten CG, Havenith MG, Soetrers PB. Morphology of dynamic graciloplasty compared with the anal sphincter. Dis Colon Rectum 1993 ;36 : 559-563 12 Cavina E, Seccia M, Evangelista G, Chiarugi M, Buccianti P, Chiricio A, et al. Construction of a perineal colostomy by using electrostimulated gracilis muscles after abdominoperineal resection: personal technique and experience with 32 cases. It J Surg Sci 1987; 17: 305 -314 13 Williams NS, Hallan RI, KoezeTH, Watkins ES. Construction of a neo-rectum and neoanal sphincter following previous proctocolectomy. Br JSurgl989; 76: 1191-1194 14 Geerdes BP, Heinemann E, Konsten J, Soeters PB, Baeten CG. Dynamic graciloplasty: complications and management. Dis Colon Rectum 1996:39:912-917 15 Baeten CG, Bailey HR, Bakka A, Belliveau P, Berg E and the Dynamic Graciloplasty Study Group. Safety and efficacy of dynamic graciloplasty for fecal incontinence: report of a prospective multicenter trial. Dis Colon Rectum 2000: 43: 743-751 16 Wexner S, The dynamic graciloplasty study group. Long-term efficacy and quality of life after dynamic graciloplasty for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2001; April: A9 17 Christiansen J, Rasmussen 0, Lindorff-Larsen K. Dynamic graciloplasty for severe anal incontinence. Br J Surg 1998: 85: 88-91 18 Mavrarantonis C, Wexner S. Stimulated graciloplasty for treatment of intractable fecal incontinence: critical influence of the method of stimulation. Dis Colon Rectum 1999: 42: 497504 19 Konsten J, Rongen MJ, Ogunbiyi OA, Darakhshan A, Baeten CG, Williams NS. Comparison of epineural or intramuscular nerve electrodes for stimulated graciloplasty. Dis Colon Rectum 2001; 44: 581-586 20 Malone PS, Wheeler RA, Williams JE. Continence in patients with spi-na bifida: long term results. Arch Dis Child 1994; 70: 433-438 21 Cavina E. Outcome of restorative perineal graciloplasty with simultaneous excision of the anus and rectum for cancer. A ten-year experience with 81 patients. Dis Colon Rectum 1996; 39: 182-190 22 Rongen MG, Dekker FA, Geerdes BP, Heinemann E, Baeten CG. Secondary pull-through and double dynamic graciloplasty after miles resection - feasible, but with a high morbidity. Dis Colon Rectum 1999; 42: 776-781 23 Scott FB, Bradeley WE, Tim GW. Treatment of urinary incontinence by implantable prosthetic sphincter. Urology 1973; 1: 252 -259 24 Leo ME, Barrett DM. Success of the narrow backed cuff design of the AMS800 artificial urinary sphincter: analysis of 144 patients. J Urol 1993; 150: 1412-1414 25 Christiansen J, Sparse B. Treatment of anal incontinence by an implantable prosthetic anal sphincter. Ann Surg 1992; 215: 383-386 26 Lehur PA, RoigJV, Duinslaeger M. Artificial anal sphincter: prospective clinical and manometric evaluation. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1100-11006 27 Wong WD, Jensen LL, Bartolo DC, Rothenberger DA. Artificial anal sphincter. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1345-1351 28 Lehur PA, Michot F, Denis Ph, Orise Ph, Leborgne J, Tenier P P, et al. Results of artificial sphincter in severe anal incontinence. Report of 14 consecutive implantations. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1352-1355 29 Vaizey CJ, Kamm MA, Gold DM, Bartram CL, Halligan S, Nicholls RJ. Clinical, physiological and radiological study of a new purpose-designed artificial bowel sphincter. Lancet 1998; 352: 105 -109 30 O'Brien PE, Skinner S. Restoring control: the Acticon Neosphincter artificial bowel sphincter in the treatment of anal incontinence. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1213 -1216 31 Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993; 36: 77-97

E.Berg

Schliessmuskelersatz als Therapie der Inkontinenz Viszeralchirurie 2002 Band 37, S.30 -35 32 Wong W, The ABS clinical trial group. The artificial bowel sphincter -results of a multicenter clinical trial. Dis Colon Rectum 2001; 44: A9 33 Denkers D, Berg E. Artificial bowel sphincter in the treatment of severe anal incontinence, a four year experience. Vortrag 8th biennial Congress European Council of Coloproctology, Prag, 2.5.2001 34 Devesa JM, Vicente E, EnriquezJM, NunoJ, Bucheli P, de Bias G, et al. Total fecal incontinence a new method of gluteus maximus transposition: preliminary results and report of previous experience with similar procedures. Dis Colon Rectum 1992; 35: 339-349 35 Matzel KE, Stadelmaier U, Hohenfellner M, Gall FP. Electrical stimulation for the treatment of faecal incontinence. Lancet 1995; 346: 1124 -1127________ 36 Matzel KE, Madoff R, La Fontaine L, Baeten CG, Buie D, The dynamic Gradloplasty Study Group. Complications of dynamic graciloplasty: incidence, management and impact of outcome. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1427-1435 37 Madoff R, Baeten CG, Christiansen J, Rosen H, Williams NS, Heine JA, et al. Standards for anal sphincter replacement. Dis Colon Rectum 2000; 43: 135-141 38 Giordano P, Renzi A, Efron J, Gervaz P, Vernava 111 A, Weiss E, et al. Previous sphincter repair does not effect the outcome of repeat repair. Dis Colon Rectum 2001; 44: A10 39 Riedel JG, Festge OA. Eine neue Behandlungsmethode bei schwerer Stuhlinkontinenz im Kindesalter. Chirurg 1999; 70: 935-938 40 Ruckauer. Dynamic graciloplasty in children with fecal incontinence: a preliminary report.] Pediatr Surg2001; 7: 1036-1039 41 Korsgen S, Keighley MR. Stimulated gracilis neosphincter - not as good as previously thought. Report of four cases. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1331-1333 42 Adang E, Engel CL, Rutten FF, Geerdes BP, Baeten CG. Cost-effective-Colon Rectum 1998; 41: 725-734 43 Whitehead WE, Wald A, Norton NJ. Treatment options for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2001; 44: 131 - 144