Врачебная ошибка в контексте защиты прав пациентов

Кафедра правового обеспечения государственной и муниципальной службы Международного института государственной службы и управления Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ

А.А. Понкина

Врачебная ошибка в контексте защиты прав пациентов

Москва 2012

2

УДК 34:61; 342.7 ББК 67:5 Научные рецензенты: профессор Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, доктор юридических наук, профессор, почетный работник высшего профессионального образования Кузнецов Михаил Николаевич Судья, председатель судебного состава Арбитражного суда Московской области, доктор юридических наук Соловьев Андрей Александрович

Понкина А.А. Врачебная ошибка в контексте защиты прав пациентов / Кафедра правового обеспечения государственной и муниципальной службы МИГСУ РАНХиГС. – М.: Консорциум специалистов по защите прав пациентов, 2012. – 200 с. ISBN 978-5-4253-0508-4 В настоящем издании представлено конституционно-правовое и теоретико-правовое исследование феномена врачебной ошибки и в целом дефекта медицинской помощи. Исследованы виды, причины и условия врачебных ошибок, выявлены и описаны существенные юридические признаки и природно-онтологические особенности врачебной ошибки. Проанализированы особенности интерпретации врачебной ошибки и закрепления правовых последствий врачебной ошибки в законодательстве зарубежных стран, исследована зарубежная практика судебного и досудебного разрешения дел о дефектах медицинской помощи, обобщены правовые позиции и подходы, отраженные в материалах указанной практики. Исследованы правовые позиции Европейского суда по правам человека по вопросам гарантий прав пациентов и правовых последствий дефектов медицинской помощи. Рассмотрены возможные организационно-правовые меры превенции врачебных ошибок и редуцирования этой проблемы, а также сопряженные с этими мерами проблемы. Издание предназначено для специалистов по медицинскому праву и в области медицины, научных работников, преподавателей, аспирантов, студентов юридических и медицинских вузов, органов государственного и муниципального управления, а также для всех, кто интересуется вопросами защиты прав пациентов.

ISBN 978-5-4253-0508-4 © Понкина А.А., 2010–2012

3

Содержание Киреева Е.Ю. Предисловие …………………………………….

5

Введение …………………………………………………………..

7

Глава 1. Дефект медицинской помощи и врачебная ошибка………………………………………………………………

31

§ 1.1. Понятия негативного исхода медицинской помощи и дефекта медицинской помощи, их содержание и взаимосвязи ……………………………………………………….

31

§ 1.2. Понятие врачебной ошибки …………………………….

51

§ 1.3. Виды врачебных ошибок ………………………………..

63

§ 1.4. Природно-онтологические особенности врачебных ошибок …………………………………………………………….

69

Глава 2. Понятие врачебной ошибки в актах зарубежного законодательства ………………………………………………..

77

§ 2.1. Понятие врачебной ошибки в законодательстве Франции ……………………………………………………………

77

§ 2.2. Понятие врачебной ошибки в законодательстве Бразилии …………………………………………………………..

79

§ 2.3. Понятие врачебной ошибки в законодательстве Японии …………………………………………………………….

82

4

Глава 3. Зарубежный опыт судебного и досудебного разрешения дел о дефектах медицинской помощи ………

85

§ 3.1. Зарубежная практика судебного разрешения дел о дефектах медицинской помощи ………………………………

85

§ 3.2. Зарубежная практика досудебного разрешения конфликтов, связанных с дефектами медицинской помощи …………………………………………………………….

138

§ 3.3. Выводы из анализа зарубежной практики судебного и досудебного разрешения дел о дефектах медицинской помощи …………………………………………………………….

144

§ 3.4. Правовые позиции Европейского суда по правам человека по вопросам гарантий прав пациентов и правовых последствий дефектов медицинской помощи ……………..

152

Глава 4. Правовые последствия, средства превенции и редуцирования врачебных ошибок …………………………..

161

§ 4.1. Правовые последствия врачебной ошибки ………….

161

§ 4.2. Организационно-правовые меры превенции врачебных ошибок и редуцирования этой проблемы …….

171

Заключение ……………………………………………………….

191

Приложения ………………………………………………………

193

5

Предисловие На совещании по вопросу реализации региональных программ модернизации здравоохранения в 2011–2012 годах, прошедшем 31 октября 2012 года, Президент Российской Федерации В.В. Путин отметил, что «качество медицинской помощи в первую очередь зависит от уровня подготовки врачей, квалификации других медицинских работников, их ответственного отношения к своему делу, к своим пациентам»1. Качество оказания медицинской помощи в России оставляет желать лучшего, что ставит вопрос о средствах его улучшения. Количество дефектов медицинской помощи, лишь частично отражаемое числом судебных процессов, еще более актуализирует этот вопрос и одновременно определяет значимость научного осмысления понятия, природы, видов, особенностей дефектов медицинской помощи. Наиболее сложно идентифицируемым видом дефекта медицинской помощи является врачебная ошибка, исследованная на сегодняшний день с позиции конституционного права явно недостаточно. Выходящая на кафедре правового обеспечения государственной и муниципальной службы МИГСУ РАНХиГС монография юриста Александры Понкиной представляет собой весьма основательное научное конституционно-правовое исследование медико-правовой природы и содержания, структуры и особенностей дефекта медицинской помощи, сущности, особенностей и правовых последствий его частного случая – врачебной ошибки как формы посягательства на права и законные интересы пациентов. Работа не может не вызвать высокого интереса читателя, учитывая её обширную эмпирическую, нормативную и источниковую основу. Десятки зарубежных судебных решений по теме исследования, значительное количество зарубежных нормативных правовых актов и введенных автором в научный оборот отечественных и зарубежных научных исследований, весьма широкий круг затрагиваемых в работе научно-теоретических и научно-практических 1

Совещание о реализации региональных программ здравоохранения // . – 31.10.2012.

модернизации

6

проблем, примерно задействованная многообразная научноисследовательская методология, множество авторских научных обобщений и концепций – всё это превращает настоящее издание в весьма актуальную научную работу, определяет значительную научную и прикладную ценность этого исследования. Основные результаты монографического исследования Александры Понкиной обладают существенной научной новизной, значительно расширяют и уточняют научно-правовые представления о сущности и природе врачебной ошибки, квалифицирующих признаках и условиях врачебных ошибок и в целом дефектов медицинской помощи, правовых последствиях дефекта медицинской помощи, деонтологических императивах в медицинской деятельности, содержании, системных особенностях и структуре комплекса прав пациентов. Заведующая кафедрой правового обеспечения государственной и муниципальной службы Международного института государственной службы и управления Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, доктор юридических наук, профессор Е.Ю. Киреева

7

Введение Жизнь и здоровье человека представляют собой фундаментальные конституционно признаваемые, охраняемые и защищаемые ценности. В числе конституционных гарантий прав человека на жизнь и на здоровье важное место занимают конституционные гарантии права на охрану здоровья и права на получение медицинской помощи. Межотраслевой правовой институт регулирования возмещения вреда, причиненного здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи, в том числе вследствие врачебной ошибки, имеет большое значение в комплексе конституционно-правовых гарантий качества и своевременности медицинской помощи. Однако потенциал этого института в настоящее время не реализуется в должной мере. Изменение законодательства Российской Федерации о здравоохранении вследствие принятия Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ2, издания ряда постановлений Правительства Российской Федерации, обеспечивающих реализацию этого Федерального закона, включая постановления, устанавливающие правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуры установления смерти человека3, правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг4, принятие в последние годы других значимых для защиты прав пациентов официальных документов5, а с другой стороны – 2

Собрание законодательства Российской Федерации. – 28.11.2011. – № 48. – Ст. 6724. (В ред. Федеральных законов от 25.06.2012 № 89-ФЗ, от 25.06.2012 № 93ФЗ). Действующая редакция – СПС «Консультант-Плюс». 3 Постановление Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» // Российская газета (федеральный выпуск). – 25.09.2012. . Здесь и далее по интернет-ресурсам дата фиксации информации – 14.11.2012. 4 Постановление Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» // Российская газета (федеральный выпуск). – 05.10.2012. . 5 Постановление Правительства РФ от 25.09.2012 № 970 «Об утверждении Положения о государственном контроле за обращением медицинских изделий» //

8

существенное увеличение числа уголовных дел и судебных процессов в связи с дефектами медицинской помощи6, в том числе в связи с врачебными ошибками, – всё это детерминирует необходимость обстоятельного научного осмысления понятий «дефект медицинской помощи» и «врачебная ошибка»7 (англ. – medical error; франц. – erreur médicale; испанск. – error médico; португал. – erro médico; итальянск. – errore medico; нем. – medizinische fehler), исследования природы, содержания, структуры и иных особенностей этих феноменов. А также это определяет необходимость системной оценки эффективности закрепленных в российском законодательстве о здравоохранении гарантий защиты пациентов от негативных последствий действий медицинских организаций и их врачебного персонала. В законодательстве Российской Федерации для обозначения юридически значимого явления «дефект медицинской помощи» используется близкое по значению, но не тождественное понятие «причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи» (часть 7 статьи 50, части 2–4 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Собрание законодательства РФ. – 01.10.2012. – № 40. – Ст. 5452; Постановление Правительства РФ от 10.09.2012 № 907 «Об утверждении критериев, при соответствии которым медицинским профессиональным некоммерческим организациям может быть передано осуществление отдельных функций в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. – 17.09.2012. – № 38. – Ст. 5119; Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.04.2011 № 315н «Об утверждении Порядка оказания анестезиологореанимационной помощи взрослому населению» // Российская газета. – 06.07.2011. – № 144. 6 См., например: Челябинка требует 3 млн. руб. от больницы, в которой заразили её ребенка сепсисом // . – 28.10.2012; В Омске 13 человек по вине врачей лишились зрения // . – 27.10.2009; Славянская Е. За врачебную ошибку женщина отсудила у роддома миллион рублей // . – 29.09.2010; Арутюнян В. Процедура ЭКО закончилась смертью женщины // . – 21.06.2011; На Урале идет суд над медиками, оставившими иглу в теле ребенка // . – 22.09.2011; На Алтае медсестра ввела новорожденной вместо воды нашатырный спирт // . – 09.02.2010; Врачебная ошибка: вместо ребенка – крест // . – 18.01.2011; Акушерка, виновная в гибели младенцев, найдена мертвой // . – 18.09.2012. 7 В нашей научной концепции понятия «врачебная ошибка» и «медицинская ошибка» признаются полностью равнозначными, синонимичными понятиями. – Прим. авт.

9

Отказ российского законодателя от применения в недавно принятом Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ8 таких понятий, как «врачебная ошибка», «дефект медицинской помощи», «халатность при оказании медицинской помощи» (эти понятия не закреплены и в других законодательных актах) влечёт недостаточную эффективность правовых механизмов предотвращения причинения вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, а также механизмов, обеспечивающих возмещение причиненного вреда. Такая позиция отечественного законодателя представляет собой уход от решения комплекса серьёзных социальных и правовых проблем негативных последствий для граждан, общества и государства от дефектов медицинской помощи, в том числе от врачебных ошибок. В настоящее время на уровне федерального закона отсутствуют правовые основы критериев выявления и оценки дефектов медицинской помощи, их оснований, условий и механизмов фиксации и в целом отсутствуют необходимые, в достаточной мере детализированные правовые основы установления виновности/невиновности врача, учитывающие существенные особенности этой сферы деятельности. Отсутствуют надлежащего качества и детализации правовое регулирование процедур возмещения вреда9 и ответственности медицинских работников и фармацевтических работников за вред, причиненный ими жизни и (или) здоровью граждан. На уровне федеральных законов действуют лишь общие декларативные нормы о возмещении вреда и о мерах ответственности. Отказ от законодательной регламентации правовых последствий различных видов дефекта медицинской помощи еще

8

Подробнее об этом Федеральном законе см.: Понкин И.В., Еремян В.В., Михалева Н.А., Богатырев А.Г., Кузнецов М.Н., Понкина А.А. О некоторых недостатках Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ // Нравственные императивы в праве. – 2011. – № 3. – С. 4–38. 9 Как указывает О.А. Пешкова, «понятия “вред” и “ущерб” не являются тождественными понятиями. Более того, термин "вред" должен употребляться и пониматься в более широком смысле по отношению к таким терминам, как “убытки” и “ущерб”… Обязательства по возмещению имущественного вреда, а также неимущественного вреда (но не ущерба, объективная оценка невозможна) носят внедоговорной характер и возникают из факта неправомерного причинения потерпевшему вреда» (Пешкова О.А. Соотношение понятий «вред», «убытки», «ущерб» // ).

10

более актуализирует необходимость научно-правового осмысления указанных вопросов. Заявляемые руководством России приоритетные направления развития отечественной системы здравоохранения, включающие в числе прочих повышение гарантированности и защищенности прав пациентов, так же актуализируют необходимость глубокого и всестороннего научного исследования феномена врачебной ошибки и её правовых последствий, вопросов редуцирования этой проблемы. В настоящее время в Российской Федерации отсутствуют вызывающие доверие официальные данные медицинской статистики о количестве допускаемых в медицинских организациях дефектов медицинской помощи. В связи с этим представляет интерес статистика по США. Каждый день в больницах США происходит около 40 000 случаев причинения вреда пациентам со стороны медицинского персонала, что составляет в совокупности ежегодно около 15 млн. таких случаев причинения вреда пациентам. В 2011 году только 12 % больниц США участвовали в программах по дополнительному обеспечению безопасности находящихся на лечении в них пациентов. Расходы в связи с совершением врачебных ошибок, понесенные правительственной программой по страхованию здоровья Medicare, ежегодно составляют около 9 млрд. долл. США. Союз потребителей США провел опрос среди более 2000 американцев об их опыте пребывания в медицинских организациях и взаимоотношений с медицинскими учреждениями. Почти каждый пятый опрошенный (в 18 % случаев) сообщил, что он лично или член его семьи заразился опасным инфекционным заболеванием во время проведения медицинских процедур. Некоторые опрошенные сообщили, что им пришлось продлить свое пребывание в медицинской организации или быть госпитализированным в результате заражения таким заболеванием. Треть опрошенных сообщила, что они сталкивались с совершением ошибок врачами во время проведения обычных медицинских процедур. 9 % опрошенных заявили, что фармацевты предоставляли им не те лекарственные препараты, которые необходимы10. Несмотря на значительное количество выделяемых несколькими системами здравоохранения денежных средств на 10

The Facts [Факты] / Patient Safety Education Program // .

11

предотвращение совершения медицинских ошибок в США, существенный ятрогенный вред, подлежащий предотвращению, продолжает причиняться почти миллиону пациентов ежегодно. Множество пациентов страдают от травм, причиненных им в домах престарелых, в реабилитационных учреждениях, в амбулаторной практике при оказании медицинской помощи разного рода, а также во время проведении хирургических операций. Даже если принять во внимание тот факт, что определенное количество таких медицинских ошибок не причиняет никакого вреда либо причиняет незначительный вред, то в остальных случаях причиняется серьёзный вред здоровью пациента или смерть, что в целом влечёт за собой повышение уровня заболеваемости и смертности11. Статистика по выплатам по искам, поданным против врачей, интернов и ординаторов некоторых специализаций на основании совершения ими медицинской халатности, насчитывает 9 497 исков, которые были удовлетворены на территории США в 2011 году. Самое большое количество исков среди штатов США было подано и удовлетворено на основании совершения медицинским персоналом медицинской халатности в штате Нью-Йорк и составило 1 379 12. Ежегодно, по данным Центра по безопасности пациентов штата Коннектикут, более 3 % пациентов больниц страдает от совершения медицинских ошибок, при этом 1 пациент из 300 умирает в результате совершения таких ошибок. 90 000 пациентов умирает в результате заболевания внутрибольничными инфекциями, при этом более половины таких смертей возможно предотвратить. Только 55 % рекомендованного лечения действительно применяется надлежащим образом13. Согласно исследованию, проведенному в 2012 году (в период с 4 января по 6 марта) среди педиатрических отделений восьми служб неотложной скорой помощи в штате Мичиган, ежегодно обслуживающих около 4700 пациентов в возрасте менее 18 лет, 11

MacCourt D., Bernstein J. Medical error reduction and tort reform through private, contractually-based quality medicine societies [Сокращение медицинских ошибок и изменение ответственности за счет частных, договорных обществ, основанных на качестве медицины] // American Journal of Law & Medicine. – 2009. – № 35. – P. 505–561. – P. 514. . 12 Number of Paid Medical Malpractice Claims, 2011 [Количество случаев дефектов медицинской помощи в платной медицине, 2011 год] // . 13 Medical Error [Медицинская ошибка] / Connecticut Center for Patient Safety // .

12

ошибки в дозировке лекарственных препаратов и средств произошли в 125 случаях их применения из 360, что составило 34,7 % от общего их числа, при этом за ошибку в дозировке лекарства принималось отклонение, составлявшее более 20 % от корректной дозы лекарства14. В Канаде, по данным, опубликованным канадским журналом «Canadian Dimension Magazine», ежегодно в результате проявления халатности работниками медицинских организаций погибают 40 000 канадцев15. В Великобритании в период 2010–2011 гг. (в сравнении с 2005–2006 гг.) количество исков, поданных в связи с совершением халатности в медицинских организациях против Национальной службы здравоохранения Великобритании, возросло на 55 %. В 2010–2011 годах выплаты по таким искам и претензиям со стороны Национальной службы здравоохранения Великобритании составили 729 млн. фунтов стерлингов. Больше всего исков по указанной причине были поданы по трем направлениям медицины: хирургия (общее количество исков составило 25 867, или 39 % от общего их числа), акушерство и гинекология (общее количество исков составило 12 045, или 20 % от общего их числа), а также общая терапия (общее количество исков составило 13 095, или 18 % от общего их числа)16. Европейский Союз в целом. При проведении опроса среди пациентов, являющихся гражданами государств-членов Европейского Союза по поводу того, какие неблагоприятные события могли бы случиться с ними во время нахождения в медицинской организации, 49 % опрошенных отметили медицинские ошибки, связанные с приёмом лекарственных препаратов, 46 % отметили хирургические медицинские ошибки и 39 % опрошенных склонились к тому, что во время нахождения в медицинской организации в отношении них могли

14

Gallagher J. Preventing medication Errors in EMS: Case reports [Превенция медицинских ошибок…] // . 15 Annually, 40 000 Canadian Deaths are Attributed to Medical Malpractice [Ежегодно 40 000 канадцев гибнет по причине медицинской халатности] // . 16 Clinical Negligence Annual Report 2012 [Клиническая халатность. Годовой отчет за 2012 год] / Penningtons Solicitors LLP. – London, 2012. – 22 p. – P. 4. .

13

бы быть совершены медицинские ошибки, связанные с применением медицинского оборудования17. Ситуация в России в целом может быть охарактеризована как явное отсутствие надлежащих эффективных правовых механизмов защиты прав пациентов на качественную медицинскую помощь, в том числе права на защиту от дефекта медицинской помощи. Генеральная прокуратура Российской Федерации систематически фиксирует факты ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих служебных обязанностей, повлекшего причинение тяжкого вреда здоровью, а также смерть детей. С 2010 по 2011 год только в 35 регионах возбуждено 133 уголовных дела по фактам причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (статья 109 Уголовного кодекса РФ), а также халатности (статья 293 Уголовного кодекса РФ)18. Однако это, образно говоря, лишь «видимая часть айсберга». Объективных данных по врачебным ошибкам в России, полагаем, просто не существует. Публикуемые цифры19 настолько разнятся, что оперировать ими крайне затруднительно. Ясно, что количество случаев врачебных ошибок, а также в целом дефектов медицинской помощи в России слишком велико, чтобы игнорировать эту проблему. Безопасность пациентов медицинских организаций существенно снижается сегодня именно вследствие врачебных ошибок. Ситуация усугубляется известной круговой порукой (ложно понимаемой корпоративностью) врачебного сообщества в России, в абсолютном большинстве случаев дефектов медицинской помощи «не сдающего своих» (по уголовным делам такого рода экспертизы

17

Patient safety and quality of healthcare: Full report [Безопасность пациентов и качество медицинской помощи: Полная версия доклада] / Special Eurobarometer 327. – Brussels, 2010. – 67 p. – P. 14. . 18 Генеральная прокуратура Российской Федерации провела проверку исполнения законодательства об охране здоровья несовершеннолетних // . – 14.05.2012. 19 Справка Общественного совета при Росздравнадзоре «О рисках страхования профессиональной ответственности врачей» от 13.03.2007 // ; Пичугина Е. Пациент всегда прав? Но наши больные склонны прощать врачам их ошибки // Московский комсомолец. – 07.09.2009; Рыбина Л. Врачи не видят себя в зеркале // Новая газета. – 21.10.2009. – № 117. ; Панов А.В. Сравнительные данные случаев оказания ненадлежащей медицинской помощи в России // . – 22.01.2010.

14

приходится делать преимущественно в военно-медицинских учреждениях). В Основных направлениях деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 года была поставлена задача «расширить возможности граждан влиять на деятельность организаций здравоохранения, ввести практику оценки пациентом качества оказанной медицинской помощи»20. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года определила задачу обеспечения государством «качественного прорыва» в системе здравоохранения для улучшения ситуации с состоянием здоровья граждан (часть 2 раздела III)21. Однако в российском законодательстве вопросы профилактики дефектов медицинской помощи и, в частности, врачебных ошибок, разработаны недостаточно, в отличие, к примеру, от США, Франции и еще многих государств мира, где понятие врачебной ошибки достаточно проработано, а правоприменительная, в том числе судебная, практика весьма обширна. Характерны очень высокие размеры компенсаций, выплачиваемых в зарубежных государствах пострадавшим от врачебных ошибок. Врачебная ошибка представляет собой сложный феномен, требующий очень глубокого осмысления в свете медицинской деонтологии, биоэтики, сложнейших вопросов ценности человеческой жизни, ценности человеческой личности, достоинства личности и её прав. Исследование проблемы врачебной ошибки важно и для обеспечения защиты прав и законных интересов медицинских работников, защиты деловой репутации медицинских организаций. Актуальны разработка детализированных и уточненных определений ключевых понятий предметно-объектной области настоящего исследования, выявление их соотношения, уточнение их квалифицирующих признаков и условий, содержательного разграничения этих понятий со смежными понятиями.

20

Основные направления деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 года / Утверждены распоряжением Правительства РФ от 17.11.2008 № 1663-р (в ред. распоряжения Правительства РФ от 02.11.2009 № 1622-р). 21 Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года / Утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 17.11.2008 № 1662-р // Собрание законодательства Российской Федерации. – 24.11.2008. – № 47. – Ст. 5489.

15

Сказанное выше определяет необходимость настоящего научного исследования. Степень научной исследованности темы. Существенный вклад в понимание врачебной ошибки внес известный отечественный хирург Н.И. Пирогов22. Вопросы врачебной ошибки, дефекта медицинской помощи и их правовых последствий исследовались в работах таких советских ученых, как: Г. Бобкова-Басова23; И.В. Давыдовский24; Ю.В. Каннабих25; Я. Лейбович26; Р.А. Лурия27; И.В. Марковин28; К.К. Платонов29; В.М. Смольянинов30; С.С. Юдин, А.П. Громов31 и др. Вопросы правового содержания, правовых последствий и правовой квалификации дефектов медицинской помощи и, в частности, врачебных ошибок были рассмотрены в работах следующих современных отечественных исследователей: 32 33 A.И. Авдеев и С.В. Козлов ; В.И. Акопов ; О.Ю. Александрова, 34 О.Н. Лебединец, Т.В. Тимошенкова и др. ; Е.Х. Баринов, 22

См., например: Пирогов Н.И. Собрание сочинений: В 8 т. – М., 1959. – Т. 2. – С. 13–14. 23 Бобкова-Басова Г. Уголовная ответственность врачей // Советская юстиция. – 1939. – № 11. – С. 15. 24 Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. – 1941. – № 3. – С. 3–5; 16–18. 25 Каннабих Ю.В. К профилактике одной из форм реактивной (иатрогенной) депрессии // Профилактика нервных и психических заболеваний / Ред. С.Н. Давыденков, Л.М. Розенштейн. – М.: Изд-во Мосздравотдела, 1929. – С. 75–88; Каннабих Ю.В. Врач как причина болезни // Большая медицинская энциклопедия. Т. 5. – М., 1928. – С. 677–678. 26 Лейбович Я. Врачебные ошибки и незаконное врачевание (судебная ответственность врачей). – Л.- М., 1926. 27 Лурия Р.А. Врач и психогенез некоторых заболеваний внутренних органов // Казанский медицинский журнал. – 1928. – № 1; Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. – М. – Л.: Биомедгиз, 1935; Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. – М., 1977. – 112 с.; 28 Марковин И.В. К вопросу о судебной ответственности врачей // Судебномедицинская экспертиза. – 1928. – № 8. – С. 81–95. 29 Платонов К.К. Краткий словарь системы психологических понятий: Уч. пособие. – М.: Высшая школа, 1981. – 175 с. 30 Смольянинов В.М. Врачебные ошибки в аспекте медицинской деонтологии // Первая Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтологии: Сб. – М.: Медицина, 1970. – С. 86–93. 31 Громов А.П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников. – М., 1969. 32 Авдеев A.И., Козлов С.В. Ятрогенные заболевания (медико-правовые аспекты проблемы) // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 113–116. . 33 Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. – М., 2000. 34 Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю., Лебединец О.Н., Тимошенкова Т.В.

16

Н.Е. Добровольская, Б.М. Муздыбаев и П.О. Ромодановский35; И.Ю. Григорьев36; О.Ю. Дмитриев37; С.В. Ерофеев38; А.Я. Иванюшкин39; И.А. Кассирский40; Г.А. Комаров41; Е.Ю. Лозинский, И.И. Шмыкова и М.Е. Лозинский42; Д.С. Лопастейский и А.Ю. Руденко43; П.В. Мазин и В.П. Мазин44; А.С. Мнацаканян45; А.А. Мохов и И.Н. Мохова46; А.В. Панов47; В.Л. Попов и Н.Л. Попова48; Н.С. Русина49; В.А. Рыков50; Юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи // Здравоохранение. – 2006. – № 9. – С. 147–155. 35 Баринов Е.Х., Добровольская Н.Е., Муздыбаев Б.М., Ромодановский П.О. Юридическая квалификация дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок – помощь практическому здравоохранению // Медицинское право. – 2010. – № 5. – С. 3–8; Баринов Е.Х. и др. Наличие неблагоприятных исходов в медицинской практике // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. – ХантыМансийск, 2007. Выпуск 9. 36 Григорьев И.Ю. Юридическая оценка врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. – 2003. – № 2. – С. 11–20. 37 Дмитриев О.Ю. Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи. Юридические аспекты и актуальные вопросы адвокатской практики // . – 11.01.2012. 38 Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. – М. – Иваново, 2001. – 288 с.; Ерофеев С.В., Сергеев Ю.Д. Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи: методики изучения и актуальность // Медицинское право. – 2003. – № 1. – С. 4–6. 39 Иванюшкин А.Я. Права пациентов и профессиональные ошибки медицинских работников. Этико-правовые аспекты. – М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК, 2010. – 112 с. 40 Кассирский И.А. О врачевании. Проблемы и раздумья. – 2-е изд. – М., 1995. 41 Комаров Г.А. Признание и классификация врачебных и системных ошибок // Главный врач: Хозяйство и право. – 2011. – № 3. – С. 6–11. 42 Лозинский Е.Ю., Шмыкова И.И., Лозинский М.Е. Ошибки в лекарственной терапии // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2007. – № 2. – С. 41–44. 43 Лопастейский Д.С., Руденко А.Ю. Является ли любой вред, нанесенный здоровью пациента, врачебной ошибкой? // Биоэтика. – 2011. – Т. 2. – № 8. – С. 38–39. 44 Мазин П.В., Мазин В.П. Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи // Медицинское право. – 2005. – № 3. – С. 44–49. 45 Мнацаканян А.С. Гражданско-правовая ответственность исполнителя медицинских услуг: Дис. … канд. юридич. наук: 12.00.03. – Краснодар, 2008. – 213 с. 46 Мохов А.А., Мохова И.Н. «Врачебная ошибка» как актуальная проблема судебной практики // Медицинское право. – 2004. – № 2. . 47 Панов А.В. Сравнительные данные случаев оказания ненадлежащей медицинской помощи за рубежом // . – 25.01.2010; Панов А.В. Сравнительные данные случаев оказания ненадлежащей медицинской помощи в России // . – 22.01.2010. 48 Попов В.Л., Попова Н.Л. Правовые основы медицинской деятельности. – СПб.: Деан, 1997. 49 Русина Н.С. Защита прав граждан при причинении вреда здоровью вследствие медицинской ошибки // Нравственные императивы в праве. – 2010. – № 4. – С. 37–40.

17

А.В. Саверский51; А.Н. Самойличенко и Д.В. Тягунов52; Ю.Д. Сергеев53; Ю.С. Сидорович54; А.В. Сучков55; И.В. Тимофеев и О.В. Леонтьев56; А.В. Тихомиров57; И.Л. Трунов58; Е.П. Шевчук59; С.С. Шевчук60; Н.В. Эльштейн61 и др. Феномен врачебной ошибки с медицинской точки зрения также был исследован в трудах таких авторов, как: Ф.А. Айзенштейн62; 50

Рыков В.А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Медицинское право. – 2005. – № 1. – С. 41–46. 51 Саверский А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни. – М.: Эксмо, 2009. – 544 с.; Саверский А.В. Особенности национального лечения: в историях пациентов и ответах юриста. – М.: Эксмо, 2010. – 208 с. 52 Самойличенко А.Н., Тягунов Д.В. О медико-юридической оценке врачебной ошибки // Проблемы экспертизы в медицине. – 2007. – Т. 7. – № 28-4. – С. 8–9. 53 Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 312 с.; Сергеев Ю.Д. Медицинское право: Уч. комплекс: В 3 т. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 784 с.; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. – М. – Иваново, 2001. – 288 с. 54 Сидорович Ю.С. Гражданско-правовая ответственность за медицинскую ошибку: Дис. … канд. юридич. наук. – М., 2005. 55 Сучков А.В. Анализ дефиниций понятия «врачебная ошибка» с целью формулирования определения «профессиональные преступления медицинских работников» // Медицинское право. – 2010. – № 5. – С. 45–50; Сучков А.В. Анализ дефиниций понятия «ятрогения» как цель формулирования определения «профессиональные преступления медицинских работников» и установления обстоятельств, подлежащих доказыванию // Медицинское право. – 2010. – № 6; Сучков А.В. Анализ дефиниций понятий «врачебная ошибка», «ятрогения», «дефект оказания медицинской помощи» как цель установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками // Вятский медицинский вестник. – 2010. – № 2. – С. 70–78. 56 Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. – СПб., 2002. 57 Тихомиров А.В. Медицинское право. – М., 1997; Тихомиров А.В. Проблемы судебного правоприменения в сфере охраны здоровья // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 6. – С. 36–51; Тихомиров А.В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт) // Здравоохранение. – 2000. – № 11. – С. 149–164. 58 Трунов И.Л. Врачебная ошибка, преступление, проступок // Представительная власть XXI век. – 2009. – № 2–3. – С. 20–25; Трунов И.Л., Айвар Л.К. Врачебная ответственность, безответственность // Политика и общество. – 2009. – № 6. – С. 21–29. 59 Шевчук Е.П. Проблемы правовой оценки врачебной ошибки // Закон и право. – 2012. – № 7. – С. 37–41. 60 Шевчук С.С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России: Дис. … докт. юридич. наук. – Ростов-на-Дону, 2005. – 419 c. 61 Эльштейн Н.В. Современный взгляд на врачебные ошибки // Терапевтический архив. – 2005. – № 8. – С. 88–92; Эльштейн Н.В. Диагностические ошибки интернистов: общие аспекты // . 62 Айзенштейн Ф.А. Анализ летальных исходов (задачи и методы). – М.: ЧеРО, 1995. – 132 с.

18

A.A. Андреев63; Ю.Г. Бойко и Н.Ф. Силяева64; В.И. Бородуллин, В.М. Вербицкий и Ю.Ю. Кваскова65; M.B. Войно-Ясенецкий и 66 67 68 69 Ю.М. Жаботинский ; А.А. Дзизинский ; А.С. Димов ; В.В. Лебедев ; В.К. Лепахин70; Л.А. Лучихин71; А.Д. Макацария72; Т.В. Мурзова73; В.Т. Пальчун74; А.Р. Поздеев75; И.Я. Султанов76; Ф.Ф. Тетенев77; В.Ф. Чавпецов, М.А. Карачевцева, С.М. Михайлов и П.В. Гуринов78 и др. 63

Андреев A.A. Отношение к врачебным ошибкам и социальные пути их предупреждения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Волгоград, 2006. – 27 с. 64 Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок. – Минск: Вышэйшая школа, 1994. – 107 с. 65 Бородуллин В.И., Вербицкий В.М., Кваскова Ю.Ю. Врачебные ошибки и совесть врача: Экскурс в историю отечественной медицины XIX – начала ХХ века // Советское здравоохранение. – 1991. – № 11. – С. 54–58. 66 Войно-Ясенецкий M.B., Жаботинский Ю.М. Источники ошибок при морфологических исследованиях. – Л.: Медицина, 1970. 67 Дзизинский А.А. Врачебные ошибки // Избранные лекции по терапии. – Иркутск: Изд-во Иркутского ун-та, 1990. – С. 81–90. 68 Димов А.С. Врачебная ошибка: обоснованность дефиниции и классификация // Проблемы экспертизы в медицине. – 2008. – Т. 8. – № 29–1. – С. 5–8. 69 Лебедев В.В. Врачебные ошибки. Жалобы // Нейрохирургия: Научно-практический журнал. – 2004. – № 2. – С. 41–49. 70 Лепахин В.К. и др. Врачебные ошибки как причина осложнений лекарственной терапии // Качественная клиническая практика. – 2002. – № 1. – С. 71–77. 71 Лучихин Л.А. Врачебные ошибки как следствие некоторых объективных причин // Вестник оториноларингологии. – 2008. – № 1. . 72 Макацария А.Д. Вопросы патогенеза и профилактики ятрогенных тромботических осложнений при применении заместительной гормональной терапии // Русский медицинский журнал. – 2006. – Спец. вып. – С. 32–39. 73 Мурзова Т.В. Медицинская характеристика и юридическая квалификация понятий «врачебная ошибка», «качество медицинской услуги» и «неблагоприятный исход» в стоматологической практике // Уральский медицинский журнал. – 2011. – № 5. – С. 11–16. 74 Пальчун В.Т. Врачебные ошибки – классификация и предупреждение // Вестник оториноларингологии. – 2008. – № 1. – С. 1–8. . 75 Поздеев А.Р. Судебно-медицинский анализ клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи больным в премортальный период: Дис. … докт. мед. наук: 14.00.24. – М., 2008; Поздеев А.Р. Судебно-медицинская оценка дефектов лечения в премортальный период. – Нижний Новгород – Ижевск, 2004. – 143 с. 76 Султанов И.Я. Некоторые этические и правовые аспекты проблемы врачебных ошибок в свете истории медицины // Вестник Российского университета дружбы народов. Сер. «Медицина». – 2001. – № 1. – С. 54–60. 77 Тетенев Ф.Ф. Природа врачебных ошибок // Бюллетень сибирской медицины. – 2006. – Т. 5. – № 1. – С. 51–58. 78 Чавпецов В.Ф., Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Гуринов П.В. Правила и методические приемы анализа врачебных ошибок и их негативных следствий при проведении экспертизы качества медицинской помощи: Методические рекомендации. – СПб.: СПб. гос. медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава, 2007. – 24 с. .

19

Вопросы вреда здоровью пациента и ответственности в связи с нанесением такого вреда рассматривались в работах таких авторов, как: А.А. Александрова и М.Н. Маркин79; О.Ю. Александрова, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьев и И.К. Григорьев80; Н.Г. Балибардина, А.А. Мохов и И.Н. Мохова81; Г.А. Беляева и Н.В. Мусина82; О.Е. Бобров83; О.Ю. Боева84; А.З. Виноградов и В.А. Рыков85; В.И. Витер, А.Р. Поздеев и И.В. Гецманова86; Р.А. Давыдов87; К.В. Егоров88; А.Г. Кибальник и Я.В. Старостина89; М.С. Князь90; А.В. Кудаков91; О.В. Леонтьев, В.Д. Кустов,

79

Александрова А.А., Маркин М.Н. Юридическая ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью пациента // Экономика здравоохранения. – 2009. – № 5–6. – С. 61–64. 80 Александрова О.Ю., Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И., Григорьев И.К. Ответственность за правонарушения в медицине: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Академия, 2006. – 240 с. 81 Балибардина Н.Г., Мохов А.А., Мохова И.Н. Проблемы возмещения вреда, причиненного здоровью или жизни пациента лекарственным средством при проведении клинического исследования // Юрист. – 2006. – № 9. – С. 5–9. 82 Беляева Г.А., Мусина Н.В. Правовые аспекты причинения вреда жизни и здоровью пациента // Научный вестник Волгоградской академии государственной службы. Сер. «Юриспруденция». – 2010. – № 1. – С. 46–53. 83 Бобров О.Е. Медицинские преступления: правда и ложь. – Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. – 200 с. 84 Боева О.Ю. Врачебная ошибка и уголовное право // Проблемы экспертизы в медицине. – 2009. – Т. 9. – № 36-4. – С. 6–8. 85 Виноградов А.З., Рыков В.А. Юридическая квалификация медицинских правонарушений // Медицина в Кузбассе. – 2004. – № 3. – С. 31–34. 86 Витер В.И., Поздеев А.Р., Гецманова И.В. Экспертная и юридическая оценка неблагоприятных исходов при расследовании профессиональных правонарушений медицинских работников / Под ред. Г.А. Пашиняна. – Ижевск, 2007. – 380 с. 87 Давыдов Р.А. Преступления против жизни и здоровья личности, совершенные медицинскими работниками по неосторожности: типичная информация о личности преступника // Бизнес. Образование. Право. Вестник Волгоградского института бизнеса. – 2012. – № 1. – С. 245–249. 88 Егоров К.В. Правомерное и неправомерное причинение вреда в сфере медицинской деятельности: гражданско-правовой аспект: Автореф. дис. … канд. юридич. наук: 12.00.03 / Казанский гос. универс. – Казань, 2006. 89 Кибальник А.Г., Старостина Я.В. Актуальные проблемы уголовной ответственности медицинских работников. – М.: Илекса, 2006. – 92 c.; Старостина Я.В. Проблемы уголовной ответственности медицинских работников: Автореф. дис. ... канд. юридич. наук. – Ставрополь, 2005. – 21 c. 90 Князь М.С. Способ совершения преступлений, связанных с врачебной ошибкой, повлекших за собой причинение тяжкого вреда здоровью или смерть потерпевшего // Закон и право. – 2012. – № 9. – С. 76–79. 91 Кудаков А.В. Врачебная ошибка и ее уголовно-правовая оценка: Дис. … канд. юридич. наук: 12.00.08. – Саратов, 2011. – 185 с.; Кудаков А.В. Понятие и эффективность уголовно-правового воздействия на врачебную ошибку // Вестник Саратовской государственной академии права. – 2010. – № 1. – С. 151–153.

20

Ю.Д. Курганский и Е.В. Федорова92; Х.Л. Михайлова93; А.С. Мнацаканян94; Е.В. Муравьева95; Е.А. Отставнова96; А.Н. Пищита97; А.М. Пономарёва98; А.А. Старченко99; В.В. Татаркин100; А.В. Тихомиров101; Е.В. Червонных102; П.С. Чупрына103; Е.П. Шевчук104 и др. Вопросы медицинской деонтологии рассмотрены в трудах А.П. Зильбера105; А.Я. Иванюшкина106; Ю.П. Лисицына107; И.В. Силуяновой108, Ю.М. Хрусталева109 и др. 92

Леонтьев О.В., Кустов В.Д., Курганский Ю.Д., Федорова Е.В. Особенности юридической ответственности в медицине. – СПб., 2000. 93 Михайлова Х.Л. Международные и национальные стандарты при урегулировании споров в сфере предоставления медицинских услуг: Дис. … канд. юридич. наук: 12.00.03. – М., 2009. – 157 с. 94 Мнацаканян А.С. Гражданско-правовая ответственность исполнителя медицинских услуг: Дис. … канд. юридич. наук: 12.00.03. – Краснодар, 2008. – 213 с. 95 Муравьева Е.В. Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности: Дис. ... канд. юридич. наук. – Ростов-на-Дону, 2004. 96 Отставнова Е.А. Защита конституционного права на медицинскую помощь в судах общей юрисдикции // Вестник Саратовской государственной академии права. – 2010. – № 4. – С. 88–92. 97 Пищита А.Н. Защита прав пациентов в России: досудебные способы // Государство и право. – 2006. – № 5. – С. 91–97; Пищита А.Н. Правовое регулирование медицинской деятельности в современной России: Теоретикоправовые аспекты. – М.: ЦКБ РАН, 2008. 98 Пономарёва А.М. Уголовно-правовая оценка врачебной ошибки // Lex Russica = Русский закон. – 2009. – № 5. – С. 1233–1236. 99 Старченко А.А. Руководство по защите прав пациентов (застрахованных лиц). – СПб.: Диалог, 2002. – 240 с. 100 Татаркин В.В. Преступления медицинских работников против жизни и здоровья: Автореф. дис. ... канд. юридич. наук. – М., 2007. – 28 с. 101 Тихомиров А.В. Обязательства из причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Адвокат. – 2008. – № 5. – С. 92–94; Тихомиров А.В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг: Дис. … канд. юридич. наук: 12.00.03 / АНХ при Правительстве РФ. – М., 2008. 102 Червонных Е.В. Криминализация врачебных ошибок // Криминологический журнал Байкальского государственного университета экономики и права. – 2010. – № 3. – С. 36–44. 103 Чупрына П.С. Уголовная ответственность медицинских работников за нарушение ими профессиональных обязанностей // Вестник Томского государственного университета. – 2009. – № 320. – С. 143–145. 104 Шевчук Е.П. «Врачебная ошибка» и «несчастный случай» в обязательствах по возмещению вреда при оказании медицинских услуг // Сибирский юридический вестник. – 2012. – № 2. – С. 88–92. 105 Зильбер А.П. Этюды медицинского права и этики. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 848 с. 106 Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине. – М.: Медицина, 1990. – 224 с. 107 Лисицын Ю.П. Медицинская этика, деонтология и биоэтика // Проблемы соц. гигиены и история медицины. – 1998. – № 2. – С. 7–13. 108 Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М., 1997. – 224 с.

21

Из зарубежных авторов вопросы медицинской ошибки и в целом дефекта медицинской помощи, ответственности за них рассматривали (фамилия автора указана вначале)110: Аргентина: Кемельмахер де Карлуччи Аида (Kemelmajer de Carlucci Aída)111; Триго Репресас Феликс А. (Trigo Represas Félix A.) 112; Буэрес Альберто Х. (Bueres Alberto J.), Заффарони Эухенио Рауль (Zaffaroni Eugenio Raúl) и Ванелли Виель Ренато (Vannelli Viel Renato)113 и др.; Беларусь: Е.И. Волчанина114; П.О. Милькова115 и др.; Бельгия: Женико Жиль (Genicot Gilles)116 и др.; Бразилия: Мейреллеш Гомеш Жулио Сезар (Meirelles Gomes Julio Cézar) и де Франса Женивал Велосо (de França Genival Veloso) 117; Брандэн Рикардо (Brandão Ricardo)118 и др.; Великобритания: Чэрэтэн Фред (Charatan Fred)119; Нолан Томас У. (Nolan Thomas W.)120; Росс Стюард (Ross Stewart)121; Лестер 109

Хрусталев Ю.М. Биоэтика. Философия сохранения жизни и сбережения здоровья: Уч. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 400 с. 110 Методология построения списка использована из работ д.ю.н. В.А. Берзина и д.ю.н. А.А. Соловьева. 111 Kemelmajer de Carlucci A. Reparación de la «chance» de curación y relación de causalidad adecuada [Возмещение «шанса» исцеления и адекватная причинноследственная связь] // Revista de Derecho de Daños (Аргентина). – 2003. – № 2. – P. 221–262. 112 Trigo Represas F.A. Reparación de daños por «mala praxis» médica [Возмещение вреда, причиненного в результате медицинской халатности]. – 2a ed. – Buenos Aires: Hammurabi, 2008. – 456 p. – P. 24. 113 Bueres A.J., Zaffaroni E.R., Vannelli Viel R. Responsabilidad médica. Aspectos civiles y penales [Медицинская ответственность. Гражданско-правовые и уголовноправовые аспекты]. – Buenos Aires: Hammurabi, 2009. – 201 p.; Bueres A.J. Responsabilidad civil de los médicos [Гражданская ответственность медицинских работников]. – 3a edicion renovada. – Buenos Aires: Hammurabi, 2006. – 753 p. 114 Волчанина Е.И. Врачебные ошибки и страхование профессиональной ответственности медицинских работников // Медицинские новости. – 2006. – № 7. – С. 68–72. . 115 Милькова П.О. Врачебная ошибка и ее уголовно-правовая оценка // Человек, психология, экономика, право, управление: проблемы и перспективы: Матер. XI Междунар. науч. конф. (Минск, 19.05.2007). – Минск: Изд-во МИУ, 2007. – С. 270– 271. 116 Genicot G. Droit médical et biomédical [Право медицинское и биомедицинское]. – Bruxelles: Larcier, 2010. – 862 p. 117 Meirelles Gomes J.C., França, de G.V. Error médico [Медицинская ошибка] // . – 05.05.2005. – 22 p. – P. 2; Meirelles Gomes J.C. Erro Médico: Reflexões [Медицинская ошибка: Размышления] // Revista Bioética. – 1994. – Vol. 2. – № 2. . 118 Brandão R. O Erro Médico na Função Pública [Медицинская ошибка при исполнении общественной функции] // Revista Bioética. – 1994. – Vol. 2. – № 2. .

22

Хелен (Lester Helen) и Трайттер Джонатан К. (Tritter Jonathan Q.)122 и др.; Германия: фон Лау Николетта К. (von Laue Nicoletta C.) и Шваппах Давид Л.Б. (Schwappach David L.B.)123; Олланшлейгер Гюнтер (Ollenschläger Günter)124; Байер Мартин (Beyer Martin) и Герлах Фердинанд М. (Gerlach Ferdinand M.)125 и др.; Испания: Масья Гомес Рамон (Maciá Gómez Ramón)126; Гонсалес-Эрмосо Фернандо (González-Hermoso Fernando)127; Мартин Пайин Х.А. (Martín Pallín J.A.)128 и др.; Италия: Валентини Джанни (Valentini Gianni)129; Марин Мауро (Marin Mauro)130; де Тризио Н., Вергари Б., Вергари Ф. и Занарди Л.131; 119

Charatan F. Clinton acts to reduce medical mistakes [Акты Клинтона по редуцированию медицинских ошибок] // British Medical Journal. – 04.03.2000. – Vol. 320. – P. 597. . 120 Nolan T.W. System changes to improve patient safety [Системные изменения для улучшения безопасности пациентов] // British Medical Journal. – 18.03.2000. – № 320. – P. 771–773. 121 Ross S. Medicine and Law [Медицина и Закон] // Vesalius. – 1996. – Vol. II. – № 1. – P. 3– 9. . 122 Lester H., Tritter J.Q. Medical error: a discussion of the medical construction of error and suggestions for reforms of medical education to decrease error [Медицинская ошибка: Обсуждение медицинской конструкции ошибки и предложения по реформированию медицинской подготовки для снижения числа ошибок] // Medical education (Blackwell Science Ltd.). – 2001. – № 35. – P. 855–861. . 123 Laue, von N.C., Schwappach D.L.B., Koeck C.M. The epidemiology of medical errors: A review of the literature [Эпидемиология медицинских ошибок: обзор литературы] // Wiener Klinische Wochenschrift. – 2003. – Vol. 115. – № 10. – P. 318–325. 124 Ollenschläger G. Medizinische Risiken, Fehler und Patientensicherheit. Zur Situation in Deutschland [Медицинские риски, ошибки и безопасность пациентов. Ситуация в Германии] // Schweizerische Ärztezeitung. – 2001. – T. 82. – № 26. . 125 Beyer M., Dovey S., Gerlach F.M. Fehler in der Allgemeinpraxis – Ergebnisse der internationalen PCISME-Studie in Deutschland [Ошибки в общей практике… в Германии] // Zeitschrift für Allgemeinmedizin. – 2003. – № 79. – S. 327–331. 126 Maciá Gómez R. El error de diagnóstico y el error de tratamiento médico en el derecho español [Ошибки диагноза и ошибки оказания медицинской помощи в испанском законодательстве] // . 127 González-Hermoso F. Errores médicos o desviaciones en la práctica asistencial diaria [Врачебные ошибки или отклонения в практике ежедневного ухода] // Cirugía Española. – 2001. – № 69. – P. 591–603. . 128 Martín Pallín J.A. Errores médicos [Медицинские ошибки] // Revista Clínica Española. – 2012. – Vol. 212. – № 4. – P. 186–187. . 129 Valentini G. Verso la depenalizzazione dell’errore medico [К декриминализации врачебной ошибки] // Medicinae Doctor. – 4 febbraio 2009. – Anno XVI. – № 3. – P. 6.

23

Моттерлини Маттео (Motterlini Matteo) и Крупи Винченцо (Crupi Vincenzo)132; Феррари Моурицио (Ferrari Maurizio)133; Соцетти А. (Soccetti A.), Кудзуполи П. (Cuzzupoli P.), Каталани А. (Catalani A.) и Греко Ф. (Greco F.)134 и др.; Казахстан: Жаппарова Альмира, Касенова Марал, Дарбекова Гульнара и др.135; Канада: Хендерсон Джим (Henderson Jim)136; МакДэмэйд Лора Дж. (MacDermaid Laura J.)137; МакКурт Дункэн (MacCourt Duncan) и Бернстин Джозеф (Bernstein Joseph)138 и др.; Куба: Рамос Домингес Бенито Нарей (Ramos Domínguez Benito 139 Narey) ; Суарес Риверо Бирси (Suárez Rivero Birsy), Моралес 130

Marin M. La gestione dell’errore medico [Управление врачебной ошибкой] // Vita professionale e attività clinica (20–21 Ottobre 2006, Siena). – Siena, 2006. . 131 Trizio, de N., Vergari B., Vergari F., Zanardi L. L’errore medico: studi per la rilevazione, analisi del fenomeno, proposte operative e legislative [Врачебная ошибка: исследования релевантности, анализ явления, оперативные и законодательные предложения] // . 132 Motterlini M. La dimensione cognitiva dell’errore medico [Когнитивное измерение врачебной ошибки] // ; Motterlini M., Crupi V. Decisioni mediche. Un punto di vista cognitivo [Медицинские решения. Отправная точка осмысления]. – Milano: Raffaello Cortina Editore, 2005. – 202 p. 133 Ferrari M. Responsabilità medica e danno risarcibile: Tesi di laurea in Diritto Civile [Медицинская ответственность и возмещение ущерба: Дис. на соискание ученой степени доктора в области гражданского права] / Universita’ di Bologna; Facolta’ di giurisprudenza; Corso di Laurea Magistrale in Giurisprudenza. – Bologna, 2009. ; . 134 Soccetti A., Cuzzupoli P., Catalani A., Greco F. La tassonomia dell’errore medico e le responsabilità del sistema [Таксономия медицинской ошибки и ответственность системы] // Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia. – 2004. – № 30. – P. 167–173. . 135 Права человека в сфере охраны здоровья: практическое руководство / Под науч. ред. А. Жаппаровой. – Алматы: Art Depo Studio, 2012. – 280 с. . 136 Henderson J. Medical error [Медицинская ошибка] // BC Medical Journal. – 2002, July–August. – Vol. 44. – № 6. 137 MacDermaid L.J. First, Do No Harm: Medical Error in Canada [Прежде всего, не навреди: Медицинская ошибка в Канаде] // . 138 MacCourt D., Bernstein J. Medical error reduction and tort reform through private, contractually-based quality medicine societies [Сокращение медицинских ошибок и изменение ответственности за счет частных, договорных обществ, основанных на качестве медицины] // American Journal of Law & Medicine. – 2009. – № 35. – P. 505– 561. . 139 Ramos Domínguez B.N. Calidad de la atención de salud. Error médico y seguridad del paciente [Качество медицинской помощи. Медицинская ошибка и безопасность пациента] // .

24

Хименес Эмилио (Morales Jiménez Emilio), Суарес Риверо Алюхи (Suárez Rivero Alujy) и Розелл Суарес Ален (Rosell Suárez Alain)140 и др.; Мексика: Фахардо-Дольчи Херман (Fajardo-Dolci Germán), Мельем-Моктесума Хосе (Meljem-Moctezuma José), Родригес-Суарес Франсиско Хавьер (Rodríguez-Suárez Francisco Javier), СавалаВийявисенсио Хуан Антонио (Zavala-Villavicencio Juan Antonio), Висенте-Гонсалес Эстер (Vicente-González Esther), Венегас-Паес Франсиско (Venegas-Páez Francisco), Кампос-Кастоло Эстер Мауина (Campos-Castolo Esther Mahuina), Агирре-Гас Эктор Г. (Aguirre-Gas Héctor G.)141; Карийо-Хаймес Артуро (Carrillo-Jaimes Arturo)142 и др.; Португалия: да Роша Аморим Давид (da Rocha Amorim 143 David) ; Магро Альберто Альмейда (Magro Alberto Almeida) 144; да Кунья Гомеш Родригеш Альваро (da Cunha Gomes Rodrigues Álvaro)145; Фрагата Жозе (Fragata José) и Мартинс Луиш (Martins Luís)146; Гомеш душ Сантуш Жоана (Gomes dos Santos Joana), Родригеш Лопеш

140

Suárez Rivero B., Morales Jiménez E., Suárez Rivero A., Rosell Suárez A. Errores médicos en la certeza diagnóstica [Медицинские ошибки в диагностической точности] // . 141 Fajardo-Dolci G., Meljem-Moctezuma J., Rodríguez-Suárez F.J., ZavalaVillavicencio J.A., Vicente-González E., Venegas-Páez F., Campos-Castolo E.M., Aguirre-Gas H.G. Recomendaciones para prevenir el error médico, la mala práctica y la responsabilidad profesional [Рекомендации по предотвращению врачебной ошибки и врачебной халатности, а также относительно профессиональной ответственности] // Revista CONAMED. – 2012, enero-marzo. – Vol. 17. – № 1. – P. 30–43. . 142 Campos-Castolo E.M., Carrillo-Jaimes A. Reporte de errores médicos como estrategia para la prevención de eventos adversos [Информирование о врачебных ошибках как стратегия предотвращения неблагоприятных событий] // Revista conamed. – 2008, abril–junio. – Vol. 13. – P. 17–22. . 143 Rocha, da Amorim D. A responsabilidade legal do Medico: Dissertação inaugural [Правовая ответственность врача: Диссертация]. – Porto: Typ. C. Vasooneellos, 1904. . 144 Magro A.A. Crítica e Reforma do nosso Regimen médico-legal: Dissertação inaugural apresentada á Escola medico-cirurgica do Porto [Критика и реформа нашего медико-правового режима: Инаугурационная диссертация, представленная в Медико-хирургической школе Порто]. – Porto, 1901. . 145 Cunha, da Gomes Rodrigues Á. Responsabilidade Civil por Erro Médico: Esclarecimento/Consentimento do Doente [Гражданская ответственность за медицинскую ошибку…] // . 146 Fragata J., Martins L. O Erro em Medicina [Ошибка в медицине]. – Coimbra: Almedina, 2008. – 328 p.

25

Рикардо (Rodrigues Lopes Ricardo) и Камосса Рикардо (Camossa Ricardo)147 и др.; США: Ригельман Ричард К. (Riegelman Richard K.)148; Банджа Джон (Banja John)149; Розенталь Мэрилин М. (Rosenthal Marilynn M.) и Сатклифф Кэтлин М. (Sutcliffe Kathleen M.)150; Бешер Элис К. (Becher Elise C.) и Чэссин Марк Р. (Chassin Mark R.)151; Лип Л. (Leape L.)152; Дженисек Милош (Jenicek Milos)153; Миллер Сильвия Р. (Miller Sylvia R.)154; Либман Кэрол Б. (Liebman Carol B.) и Хаймэн Крис Стирн (Hyman Chris Stern)155; Лайен Брайен А. (Liang Bryan A.)156; Ливэн Брэндон (Levan Brandon)157; Кон Линда Т. (Kohn Linda T.), Корригэн Джанет М. (Corrigan Janet M.) и Дональдсон Молла С. (Donaldson Molla S.)158; Глак Пол А. (Gluck Paul A.)159 и др.; 147

Gomes dos Santos J., Rodrigues Lopes R., Camossa R. Guia da responsabilidade dos médicos [Руководство об ответственности врачей]. – Lisboa: Franco Caiado Guerreiro & Associados, 2006. – 116 p. . 148 Ригельман Р.К. Как избежать врачебных ошибок: Книга практикующего врача: Пер. с англ. – М.: Практика, 1994. – 208 с. 149 Banja J. Medical Errors and Medical Narcissism [Медицинские ошибки и медицинский нарциссизм]. – Sudbury (MA; USA): Jones & Bartlett Learning, 2005. – 229 p. 150 Rosenthal M.M., Sutcliffe K.M. Medical error: What do we know? What do we do? [Медицинская ошибка. Что нам известно? Что делать?]. – San-Francisco: JosseyBass, 2002. – 325 p. 151 Becher E.C., Chassin M.R. Improving Quality, Minimizing Error: Making It Happen [Улучшение качества, минимизация ошибки: Достичь цели] // Health Affairs. – 2001. – Vol. 20. – № 3. – P. 68–81. . 152 Leape L. Error in Medicine [Ошибка в медицине] // Journal of the American Medical Association. – 1994. – Vol. 272. – № 23. – P. 1851–1857. 153 Jenicek M. Medical error and harm: Understanding, prevention, and control [Медицинские ошибки и вред: понимание, профилактика и контроль]. – New York: A Productivity Press Taylor & Francis Group, 2011. – 334 p. 154 Miller S.R. Medical Error Prevention [Превенция медицинской ошибки]. – Deerfield Beach (Florida, USA): Health Studies Institute, Inc., 2003. – 34 p. . 155 Liebman C.B., Hyman C.S. Medical Error Disclosure, Mediation Skills, and Malpractice Litigation. A Demonstration Project in Pennsylvania [Выявление медицинской ошибки, технологии посредничества, разрешение конфликтов, вытекающих из дефектов медицинской помощи. Демонстрационный проект в Пенсильвании] / The Project «Medical Liability in Pennsylvania». – Washington, 2005. – 119 p. . 156 Liang B.A. A system of medical error disclosure [Информационная система фиксации медицинских ошибок] // Quality & safety in health care. – 2002. – № 11. – P. 64–68. . 157 Levan B. Medical errors [Медицинские ошибки] // . 158 Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S. (Eds.). To Err Is Human: Building a safer health system [Человеку свойственно ошибаться: создание безопасной системы здравоохранения] / Committee on Quality of Health Care in

26

Украина: С.Г. Стеценко, М.И. Иншин и др.160; В.А. Галай161; и др.; Франция: Бруардель Поль (Brouardel Paul)162; Мэньян Клэр (Mme Maignan Claire)163; Вьялла Франсуа (Vialla François)164; Бюргелэн Ж.-Ф. (Burgelin J.-F.)165; Стофт Анри (Stofft Henri)166; Дюваль-Арно

America. – Washington (DC): National Academy Press, 2000. – 312 p. . 159 Gluck P.A. Medical Error Theory [Теория медицинской ошибки] // Obstetrics & Gynecology Clinics of North America. – 2008. – № 35. – P. 11–17. 160 Сучасне українське медичне право: Монографія / За заг. ред. С.Г. Стеценка. – К.: Атіка, 2010. – 496 с.; Стеценко С.Г., Стеценко В.Ю., Сенюта І.Я. Медичне право України: Підручник / За заг. ред. С.Г. Стеценка. – К.: Всеукраїнська асоціація видавців «Правова єдність», 2008. – 507 с.; Стеценко С.Г. Врачебная ошибка и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты // Эксперт-криминалист. – 2006. – № 2; Стеценко С.Г. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы юридической квалификации и экспертизы // Российский следователь. – 2002. – № 5. – С. 7–11; Стеценко С.Г. Медицинское право: Уч. – СПб.: Юридический центр Пресс, 2004. – 572 с.; Стеценко С.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты // Юрист. – 2004. – № 2. – С. 44–47. 161 Галай В.А. Реализация прав человека и гражданина в контексте защиты прав пациента: теоретико-правовой аспект: Дис. ... канд. юридич. наук: 12.00.01 / Нац. педагогический университет им. М.П. Драгоманова. – Киев, 2010; Галай В.А. Способы защиты прав пациентов в Украине: Научно-практическое пособие. – Киев: КНТ, 2009. – 72 с.; Галай В.А. Дефекты оказания медицинской помощи и их роль в защите прав пациентов // Обеспечение прав и свобод человека и гражданина в контексте конституционной реформы: Тезисы Всеукр. научно-практич. конф. (Киев, 2008). – Киев: КНУКИМ, 2008. – С. 37–39. 162 Brouardel P. La responsabilité médicale: secret médical, déclarations de naissance, inhumations, expertises médico-légales [Медицинская ответственность: врачебная тайна, декларация о рождении, похороны, медико-правовые экспертизы]. – Paris: Baillière, 1898. ; . 163 Maignan C. Les fondements de la responsabilité médicale. Des tâtonnements jurisprudentiels au 4 mars 2002 [Основы медицинской ответственности. Метод проб и ошибок в судебном решении от 04.03.2002] // . – 11.04.2006. 164 Les Grandes decisions du Droit médical [Крупные судебные решения в медицинском праве] / Sous la direction de François Vialla. – Paris: L.G.D.J., Lextenso éditions, 2009. – 665 p. 165 Burgelin J.-F. La judiciarisation de la médecine [Правовой аспект медицины] // . – 10.03.2003. 166 Stofft H. Une présentation de l'épaule négligée en 1825 [Дело о врачебной халатности в отношении плеча в 1825 году] // Histoire des sciences médicales. – 1984. – T. XVIII. – № 4. – P. 331–342. .

27

Домитий (Mme Duval-Arnould Domitille)167; Камкар Каролин (Mme Kamkar Caroline)168 и др.; Чили: Сильва Сильва Эрнан (Silva Silva Hernán)169 и др.; Швейцария: Стаежер Филипп (Staeger Philippe), Фавра Бернар (Favrat Bernard), Ваде Ж.-П. (Vader J.-P.) и Корнюз Жак (Cornuz Jacques)170; Фёзье Микаэль (Feusier Michael)171; Виллиман Урс (Willimann Urs)172 и др.; Япония: Хигучи Норио (Higuchi Norio)173 и др.; Вопросы природы и содержания человеческой ошибки в общем были исследованы такими авторами, как: Питерс Дж.Э. (Peters G.A.) и Питерс Б.Дж. (Peters B.J.)174; Ризон Джеймс (Reason James)175 и др. 167

Duval-Arnould D. La responsabilité civile des professionnels de santé et des établissements de santé privés à la lumière de la Loi du 4 mars 2002 [Гражданская ответственность работников здравоохранения и частных медицинских учреждений в свете Закона от 04.03.2002] // . 168 Kamkar C. Les limites de la faute: Essai sur la détermination de l’obligation de moyens en matière médicale: Thèse pour le doctorat en Droit, 27.10.2006 [Пределы вины: эссе об определении обязательств средств в области медицины: Диссертация на соискание ученой степени доктора права] / Université Jean Moulin Lyon III; Faculté de Droit. – Lyon, 2006. . 169 Silva Silva H. Medicina Legal y Psiquiatría Forense [Судебная медицина и судебная психиатрия]. – Т. 2. – Santiago de Chile: Editorial Jurídica de Chile, 1991. – 499 p. 170 Staeger P., Favrat B., Vader J.-P., Cornuz J. L’erreur en médecine ambulatoire: comment l’aborder? [Ошибка в амбулаторной медицине...] // Revue Médicale Suisse. – 28.11.2007. – № 135. . 171 Feusier M. Le médecin genevois face à ses droits et obligations. Questions choisies: Mémoire de maîtrise hors séminaire [Женевский врач перед лицом своих прав и обязанностей. Избранные вопросы: Диссертация на соискание степени магистра права] / Université de Genève; Faculté de Droit. – Genève, 2008; Feusier M. L’erreur médicale [Медицинская ошибка] // . 172 Willimann U. Reden wir mit unseren Patienten über medizinische Fehler? [Давайте поговорим с нашими пациентами о врачебных ошибках?] // PrimaryCare. – 2003. – № 3. – S. 762–764. . 173 Higuchi N. Article 21 of the Medical Practitioners Law [Статья 21 Закона о медицинской практике] // Japan Medical Association Journal. – 2008, July-August. – Vol. 51. – № 4. – P. 258–261. . 174 Peters G.A., Peters B.J. Human Error. Causes and Control [Человеческая ошибка. Причины и контроль]. – Boca Raton (Florida, USA): CRC/ Taylor & Francis Group, 2006. 175 Reason J. Human Error: Models and Management [Человеческая ошибка: модели и управление] // British Medical Journal. – 18.03.2000. – Vol. 320. – P. 768–770. ; Reason J. Human error [Человеческая ошибка]. – New York: Cambridge University Press, 1990.

28

Вопросы медицинской деонтологии, биоэтики рассмотрены в трудах следующих зарубежных авторов: Тавани Марио (Tavani Mario), Пикоцци Марио (Picozzi Mario) и Сальвати Габриэла (Salvati Gabriella)176; Кэмпбэлл Аластэйр (Campbell Alastair), Джиллет Гранд (Gillet Grand) и Джонс Гарет (Jones Gareth)177 и др. Вместе с тем, правовая природа, правовое содержание, структура и существенные признаки врачебной ошибки как нарушения прав и законных интересов пациентов, с конституционно-правовой точки зрения и в контексте защиты прав пациентов, до настоящего времени не были выявлены и исследованы с необходимыми полнотой и детальностью. Не было уделено должного внимания обстоятельному, в том числе таксономическому178, исследованию понятий «врачебная ошибка», «дефект медицинской помощи», «негативный исход медицинской помощи», «ятрогения» и других ключевых понятий в рассматриваемой тематической области. Вышесказанное дополнительно определяет актуальность настоящего исследования. Объектом исследования являются правовая природа и содержание, структура и особенности дефектов медицинской помощи как медико-правового явления, а также сущность, признаки, особенности и правовые последствия явлений, составляющих одну из групп дефектов медицинской помощи, – врачебной ошибки, посягающей на права и законные интересы пациентов, а также содержание, виды и взаимосвязи прав пациентов на безопасность для здоровья и жизни при получении медицинской помощи, и общественные отношения, складывающиеся по указанному кругу вопросов. Предметом исследования являются законодательство Российской Федерации, законодательство зарубежных стран, международные акты, устанавливающие правовое регулирование отношений, связанных с выявлением и квалификацией дефектов медицинской помощи, сущность, признаки, особенности проявления и правовые последствия врачебной ошибки как нарушения прав и 176

Tavani M., Picozzi M., Salvati G. Manuale di deontologia medica [Учебник медицинской деонтологии]. – Milano: Giuffrè, 2007. – XIX; 614 p. 177 Кэмпбэлл А., Джиллет Г., Джонс Г. Медицинская этика: Уч. пособие: Пер. с англ. / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 400 с.; 178 Таксономия – раздел методологии науки, связанный с классификациями и систематизациями. – Прим. авт.

29

законных интересов пациентов, закрепляющие гарантии прав пациентов на безопасность для здоровья и жизни при получении медицинской помощи, документы судебной практики, а также связанные с этим конституционно-правовые, теоретико-правовые, гражданскоправовые и другие научные проблемы. Целью исследования является конституционно-правовое и сравнительно-правовое исследование указанной предметнообъектной области и разработка авторской научно-правовой концепции интерпретации и системного описания феномена врачебной ошибки и в целом дефекта медицинской помощи в контексте гарантирования, охраны и защиты прав пациентов. Цель исследования определила постановку следующих исследовательских задач: – исследование понятий, видов, существенных признаков и иных особенностей негативного исхода медицинской помощи и, в частности, дефекта медицинской помощи как медико-правовых явлений, анализ существующих определений указанных понятий; – исследование понятия врачебной ошибки, выявление и исследование существенных (квалифицирующих) признаков врачебной ошибки; – выявление и исследование природно-онтологических особенностей врачебной ошибки и её причин и условий; – таксономическое исследование и описание видов врачебной ошибки; – уточнение дефиниций основных понятий предметнообъектной области исследования; – исследование структуры и существенных особенностей правового обеспечения прав пациентов, в том числе гарантий признания, охраны и защиты прав пациентов на безопасность для здоровья и жизни при получении медицинской помощи в законодательстве Российской Федерации и в законодательствах зарубежных государств; – исследование правового регулирования защиты пациентов от дефектов медицинской помощи в законодательстве Российской Федерации; – исследование особенностей интерпретации врачебной ошибки и закрепления правовых последствий врачебной ошибки в законодательстве зарубежных стран; – исследование зарубежной практики судебного и досудебного разрешения дел о дефектах медицинской помощи, обобщение

30

правовых позиций и подходов, отраженных в документах указанной практики; – исследование правовых позиций Европейского суда по правам человека по вопросам гарантий прав пациентов, содержания и правовых последствий дефектов медицинской помощи; – исследование особенностей правовых последствий врачебной ошибки; – проектирование и обоснование возможных организационноправовых мер превенции врачебных ошибок и редуцирования этой проблемы, исследование сопряженных с этими мерами проблем. Источниковедческая основа исследования. Автором исследован значительный объем правовых актов Российской Федерации и 17 зарубежных государств, отечественной и зарубежной научной литературы по избранной предметно-объектной области исследования. Эмпирическую и нормативную основу исследования составили: 1) законодательство Российской Федерации; 2) международные документы и документы международных организаций (Всемирной организации здравоохранения и др.); 3) зарубежное законодательство об охране здоровья и защите прав пациентов 17 зарубежных государств – Аргентины, Бельгии, Бразилии, Великобритании (Шотландии), Венесуэлы, Дании, Израиля, Исландии, Испании, Италии, Мексики, Норвегии, Франции, Швейцарии, Швеции, Эквадора, Японии (несколько десятков зарубежных нормативных правовых актов в первоисточниках); 4) свыше 100 решений судебных инстанций зарубежных стран (Ирландии, Великобритании, США (преимущественно), Франции и Швейцарии); 5) решения Европейского суда по правам человека.

31

ГЛАВА 1. Дефект медицинской помощи и врачебная ошибка § 1.1. Понятия негативного исхода медицинской помощи и дефекта медицинской помощи, их содержание и взаимосвязи В докладе Всемирной организации здравоохранения «Качество медицинской помощи: безопасность пациентов» (2002 г.) отмечалось, что «медицинские вмешательства направлены на пользу пациентам, но они также могут причинить вред. Сложное сочетание процессов, технологий и человеческого взаимодействия в современной системе медицинского обслуживания может принести существенные выгоды, но вместе с тем оно также включает в себя неизбежный риск неблагоприятных событий, которые могут (и довольно часто) случаться»179. С самого начала человеческой цивилизации известны яркие примеры принципиального отношения представителей государственной власти к действиям врачей, в результате которых причинен вред пациенту. О последствиях такого вреда говорится во многих древних и средневековых правовых источниках. Так, параграфы 218–220 Свода законов вавилонского царя Хаммурапи (приблизительно 1750-е годы до Р.Х.) устанавливали: «§ 218. Если лекарь сделал человеку тяжелую операцию бронзовым ножом и убил этого человека или же он вскрыл бельмо у человека бронзовым ножом и выколол глаз человеку, то ему должны отрубить кисть руки. § 219. Если лекарь сделал тяжелую операцию бронзовым ножом рабу мушкенума и убил его, то он должен возместить раба за раба. § 220. Если он вскрыл ему бельмо бронзовым ножом и выколол ему глаз, то он должен отвесить серебром половину его покупной цены»180. 179

Quality of care: patient safety [Качество медицинской помощи: безопасность пациентов] / Report by the Secretariat / World Health Organization, Fiftyfifth World health assembly A55/13, 23 March 2002 // . 180 Цит. по: Законы вавилонского царя Хаммурапи // .

32

Эта тема ввиду её особого значения и в связи с влиянием врачебных ошибок на судьбы людей из любых социальных групп, независимо от их положения в обществе и имущественного статуса, привлекала внимание множества исследователей. Как отмечает Бенито Нарей Рамос Домингез, в древнем мире использовалась фраза Primun Non Nocere [«Прежде всего, не навреди»], выражавшая должную медицинскую гуманность и характеризовавшая необходимость избегать неправильных действий. В таких государствах, как Древний Египет и Древняя Индия, специальные чиновники наблюдали за соблюдением требований в области оказания медицинской помощи181. Клятва Гиппократа (V век до Р.Х.) заложила основу для современной медицинской этики. В XIII веке одна из первых в мире медицинских школ в Салерно (Италия) установила правила по лечебной работе, предусматривавшие элементы независимого внешнего контроля и оценки качества медицинской помощи182. В 1865 году сестра милосердия, основательница первой в мире школы медсестер и известный общественный деятель Великобритании того времени Флоренс Найтингейл183 подняла вопрос о проблеме заболеваний, непосредственно связанных с результатами лечения184. В 1910 году известный профессор медицины и реформатор здравоохранения в США Абрахам Флекснер свой доклад Конгрессу США посвятил проблеме низкого качества стационарной медицинской помощи и обучения врачей, предложив меры по улучшению системы здравоохранения185. Всплеск интереса к проблеме врачебной ошибки произошел в 1950–1960-е годы в США и Европе, когда ряд проведенных исследований показал масштабы негативных побочных эффектов от лечения. 181

Цит. по: Martínez H., Borroto R., Iglesia M. Iatrogenia y error médico. Temas de ética médica [Ятрогения и медицинская ошибка. Медико-этический аспект]. – La Habana: Instituto de Ciencias Médicas, 1986. – P. 51–72; Mella M.C. Ética médica: algunas reflexiones [Медицинская этика: некоторые размышления]. – Santo Domingo: Asociación Médica Dominicana, 1990. 182 Sigerist H.E. Historia y sociología de la medicina [История и социология медицины]. – Bogotá; Gustavo Molina, 1974. – P. 19–48. 183 См. о Ф. Найтингейл: Ruffolo D.C. Florence Nightingale, Her Call to Care // . 184 Albers H. Principios de administración y dirección sanitaria [Принципы администрирования и управления здравоохранением]. – México: Edit. Limusa, 1968. – P. 39–83. 185 Ramos Domínguez B.N. Calidad de la atención de salud. Error médico y seguridad del paciente [Качество медицинской помощи. Медицинская ошибка и безопасность пациента] // .

33

Но тема осталась по большей части проигнорированной как врачебным сообществом, так и органами государственной власти в области здравоохранения. Согласно традиционной концепции, врачи не должны совершать ошибки, каждая совершенная врачебная ошибка оценивается индивидуально, и деяние подвергается критике. В последние годы развитие понимания и интерпретации феномена врачебной (медицинской) ошибки и в целом дефекта медицинской помощи, отраженное в ряде научных статей и монографий, существенно изменило и усложнило эту точку зрения186. Темы врачебной ошибки, врачебной халатности, иных видов дефектов медицинской помощи, и уж тем более – их соотношения являются одними из самых сложных в медицинском праве, а тема гражданско-правовой ответственности – возмещения вреда здоровью, нанесенного вследствие врачебной ошибки или врачебной халатности, – является одной из самых сложных в гражданском праве. Медицина вообще является, как обоснованно указывают многочисленные авторы, наиболее сложной формой человеческой деятельности, требующей глубоких специальных знаний, практических навыков, высоких моральных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской профессии предъявлялись требования недопущения ошибок, однако врач ошибается чаще всего потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно сталкивается с нетипичными задачами, нетипичным течением патологических процессов, да и медицинская наука несовершенна 187. При этом, как отмечает А.В. Саверский, «медицина сама по себе вредоносна. Даже таблетки нередко горьки (вред), хотя они и лечат. Что уж говорить о полостных операциях, когда, для того чтобы удалить опухоль или камень, вскрывается, например, брюшная полость со всеми рисками инфицирования, пересечения крупного сосуда, потери крови и т.п.! Тогда можно говорить лишь о соотношении имеющегося вреда и того, который причиняется для избавления (обоснованный вред). Наличие даже обоснованного вреда подчеркивает всю важность

186

L’errore in medicina. Frequenza, meccanismi e prospettive di prevenzione [Ошибка в медицине. Частотные параметры, механизмы и перспективы профилактики] // Bollettino d'informazione sui farmaci. – 2001. – № 3. – P. 99–102. . 187 См., например: Врачебная ошибка: морально-этическое и правовое значение // .

34

того, как врач распорядится своим правом: от этого зависит здоровье и даже жизнь человека»188. Согласно пункту 1 § 7 Закона Швеции о вреде здоровью пациента № 1996:799 от 19.06.1996, возмещение вреда здоровью пациента не производится в случае, если вред здоровью является следствием необходимой процедуры, предназначенной для диагностики или лечения болезни или травмы, которые без лечения непосредственно угрожают жизни или влекут за собой тяжелую инвалидность»189. Любая медицинская процедура всегда сопряжена с риском. Этот терапевтический риск присутствует даже тогда, когда врач соблюдает все необходимые требования, все правила врачебной деятельности, все установленные процедуры, и даже тогда, когда врач обладает высокой квалификацией. Но наличие указанных объективных причин и факторов врачебных ошибок совершенно не исключает возможности расследования и правовой, в том числе и уголовно-правовой, оценки действий врача, определения наличия допущенной врачом халатности или преступной небрежности. Причинами негативных последствий медицинской помощи для здоровья пациента далеко не всегда является врачебная ошибка или недисциплинированность пациента, а также несовершенство и недостаточная эффективность врачебных методов и медицинской аппаратуры. Совершение дефекта медицинской помощи может быть связано с некорректными действиями и нарушениями правил поведения медицинским персоналом из-за недостатка опыта, знаний, мотивации, а также в результате стресса, усталости, 190 невнимательности или халатного поведения .

188

Саверский А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни. – М.: Эксмо, 2009. – 544 с. – С. 28. 189 Patientskadelagen № 1996:799, 19.06.1996 // . 190 Maciá Gómez R. El error de diagnóstico y el error de tratamiento médico en el derecho español [Ошибки диагноза и ошибки оказания медицинской помощи в испанском законодательстве] // .

35

В § 6 главы 10 Закона Швеции о безопасности пациента № 2010:659 от 17.06.2010 установлено, что не может служить основанием для освобождения врача от ответственности за правонарушение и причиненный его действиями вред здоровью тот факт, что врач из-за недостаточности подготовки или опыта не смог понять природу заболевания и/или спрогнозировать вред здоровью пациента или опасность, которой пациент мог быть подвергнут191. Органический закон Эквадора о здоровье от 18.12.2006 устанавливает: «Признаются противоправными действиями при исполнении своих обязанностей медицинскими работниками любые индивидуальные необратимые и неоправданные действия, повлекшие вред здоровью пациента в результате: a) несоблюдения установленного порядка; b) неопытности в исполнении профессиональных медицинских обязанностей, с полным или частичным отсутствием навыков или опыта; c) небрежности при исполнении профессиональных медицинских обязанностей, выразившейся в недостаточности медицинского ухода или требуемого усердия; d) халатности при исполнении профессиональных медицинских обязанностей, выразившейся в недостаточности или необоснованной задержке выполнения профессиональных 192 обязанностей» (статья 202) . Сложность выработки понятийного аппарата в этой сфере обусловлена также наличием такого явления, как негативные (неблагоприятные) исходы медицинской помощи и связанные с достижением критического уровня риска такого исхода ситуации, не имеющие отношения к ятрогенному дефекту медицинской помощи. Кроме того, от врачебной ошибки и даже от дефекта медицинской помощи следует отделять медицинские осложнения и побочные эффекты. Так, осложнением медицинского процесса является изменение или отклонение в естественном ходе заболевания, которое происходит не в результате совершения каких-либо некорректных действий членами медицинского персонала, а обусловлено особенностями самого заболевания. Проявлениями медицинского осложнения, требующими выявления и фиксации, являются аномальное течение 191

Patientsäkerhetslag № 2010:659, 17.06.2010 // . 192 Ley orgánica del Ecuador de 18.12.2006 de salud // Registro Oficial. – 22 de Diciembre del 2006. – № 423. .

36

заболевания, а также, возможно, аномальная реакция пациента на проведение в отношении него медицинских процедур, которые являются обычными для такого рода заболевания193. Выработка детализированных правовых определений и максимально четкое, насколько это возможно, логическое и семантическое разграничение понятий «дефект медицинской помощи», «врачебная ошибка», «ятрогения», «медицинская халатность», уточнение их существенных признаков, определение природы отражаемых этими понятиями феноменов и отношений, точная и ясная юридическая квалификация правовых последствий этих ситуаций – всё это в целом образует сложную научную и практическую юридическую задачу. Тем более актуальную, что в современной отечественной и зарубежной научной литературе отсутствуют выработанный единый общий или доминирующий подход к определению значения указанных понятий. Прежде всего, обратимся к установлению (уточнению) содержания понятия «дефект медицинской помощи». Обсуждаемый ныне инициативный проект Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» определяет дефект медицинской помощи как «допущенное медицинской организацией нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины такой медицинской организации и ее работников» (пункт 1 статьи 1)194. В работе О.Ю. Александровой, Н.Ф. Герасименко и др., понятия «дефекты медицинской помощи» и «врачебная ошибка» рассматриваются как «фактически исключающие друг друга» 195, т.е. как взаимоисключающие видовые понятия, выделенные по одному основанию из общего родового понятия. С этим подходом сложно согласиться, поскольку отсутствие вины врача в действиях, квалифицируемых как врачебная ошибка, не может отменить наличие 193

Maciá Gómez R. El error de diagnóstico y el error de tratamiento médico en el derecho español [Ошибки диагноза и ошибки оказания медицинской помощи в испанском законодательстве] // . 194 Проект Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» от 02.09.2010 // . 195 Александрова О.Ю., Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И., Григорьев И.К. Ответственность за правонарушения в медицине: Уч. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Академия, 2006.

37

объективно выявленного дефекта медицинской помощи, то есть произошедших её негативных последствий, не исключает возможности оценки качества оказанной медицинской помощи в этом случае как дефектного, не исключает необходимости установления и реализации ответственности медицинской организации за дефект медицинской помощи. Иное значение имеет у И.В. Тимофеева и О.В. Леонтьева понятие «медицинская ошибка», рассматриваемое как близкое по юридическому смыслу к понятию «дефект в проведении лечебнопрофилактических мероприятий». При этом под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий указанные авторы понимают «ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших)»196. То есть в данном случае понятие «медицинская (врачебная) ошибка» фактически отождествляется с понятием «дефект в проведении лечебно-профилактических мероприятий», что существенно сужает значение последнего понятия. Р.К. Ригельман, рассматривая общее понятие «дефект медицинской помощи», означающее «нежелательные результаты» медицинской помощи, делит это понятие по основанию «возможность избежать нежелательного результата при современном уровне развития медицинских знаний» на два понятия: «плохие исходы» и «врачебные ошибки». К плохим исходам этот автор относит те, что «неизбежны при нынешнем уровне медицинских знаний вне зависимости от наших действий». Про «врачебные ошибки» он пишет, что их «можно было бы избежать, действуя иначе». При этом, по его мнению, «за плохой исход врач не несёт ответственности, а за ошибки он отвечать должен, поскольку их можно было бы избежать» 197. В данном случае понятие «дефект медицинской помощи» рассматривается этим автором как родовое понятие, включающее в свой объем и врачебные ошибки, которых врач мог избежать, и плохие исходы, которые предотвратить было невозможно.

196

Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. – СПб., 2002. – С. 46. 197 Ригельман Р.К. Как избежать врачебных ошибок: Книга практикующего врача: Пер. с англ. – М.: Практика, 1994. – С. 12.

38

В концепции С.Г. Стеценко, «дефект оказания медицинской помощи – это ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации медицинской помощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского 198 вмешательства» . При этом указанный автор выделяет следующие виды дефектов оказания медицинской помощи: 1) врачебные ошибки; 2) несчастные случаи; 3) профессиональные преступления199. Приведенные выше противоречащие друг другу подходы в определении указанных понятий препятствуют выстраиванию логически выверенного согласованного понятийного аппарата, включающего понятия «дефект медицинской помощи», «врачебная ошибка» и другие, а также выявлению и точному описанию соотношений между ними. Остановимся также на понятии «ятрогения». Более общим по отношению к понятию «врачебная ошибка» ряд исследователей (например, А.И. Авдеев и С.В. Козлов200) определяет именно понятие «ятрогения», происходящее от греческого iatros (врач, целитель) и genia (происхождение, причины). Впервые этот термин был введен, как известно, в 1925 году немецким психиатром Освальдом Бумке в научной статье «Врач как причина душевных расстройств»201 (на русский язык статья не переводилась)202. Согласно определению И.В. Тимофеева, ятрогения – это собирательное понятие, объединяющее все группы разнообразных неблагоприятных последствий (патологические формы, синдромы, процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения203. 198

Стеценко С.Г. Медицинское право: Уч. – СПб.: Юридический центр Пресс, 2004. – С. 527. 199 Там же. – С. 528–529. 200 См., например: Авдеев А.И., Козлов С.В. Ятрогенная патология (судебномедицинский взгляд) // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. – Новосибирск, 2009. – Вып. 15. ; Козлов С.В., Авдеев А.И. Экспертная оценка ятрогенной патологии // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 81–83. . 201 Bumke O. Der Arzt als Ursache seelischer Störungen [Врач как причина душевных расстройств] // Deutsche Medizinische Wochenschrift. – 1925. – 51. – H. 1. – S. 3. 202 Лысенко В.М., Лысенко О.В., Зарецкий М.М., Черников Е.Э. К вопросу о ятрогенных заболеваниях // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. – 2009. – № 1. – С. 164–169. – С. 164. . 203 Тимофеев И.В. Патология лечения: Руководство для врачей. – СПб., 1999. – 656 с.

39

Согласно определению, данному в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), «ятрогении – это любые204 нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти, а также осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача»205. Данное определение представляется нам логичным и обоснованным, так как оно достаточно семантически точно выражает значение слова «ятрогения». Но следует отметить, что это определение не охватывает такую многочисленную группу явлений, как виновное бездействие врачей в ситуациях, когда они имели возможность и обязаны были предпринять медицинские действия, что привело к негативным последствиям для жизни или здоровья пациента. В.М. Седов и В.Ю. Бибиков дают следующее определение понятию ятрогении: «ятрогении – негативные изменения психического и физического состояния человека, явившиеся последствием действий или высказываний медицинских работников в период и на месте выполнения ими профессиональных и служебных обязанностей и возникшие независимо от времени их осуществления»206. Ф.А. Айзенштейн дает такое определение: «Ятрогении – непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека, сопряженное с проведением диагностических, лечебных, 207 профилактических мероприятий» .

204

Здесь и далее в цитатах выделено нами. – Прим. авт. ICD10 Version: 2008 // ; . Ныне готовится 11-й пересмотр Международной классификации болезней (к 2015 году). – Прим. авт. 206 Седов В.М., Бибиков В.Ю. Исследование дефиниций ятрогений // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. – 2009. – Т. XVI. – № 1. – С. 8–12. – С. 12. . 207 Айзенштейн Ф.А. Анализ летальных исходов (задачи и методы). – М.: ЧеРО, 1995. – 132 с. – С. 21. 205

40

В нашей авторской концепции, ятрогенный дефект медицинской помощи выступает частным случаем негативного исхода медицинской помощи или достижения критического уровня риска такого исхода. В свою очередь, врачебная ошибка – это частный случай ятрогенного дефекта медицинской помощи. В представляемой концепции в качестве родового понятия определяется негативный исход медицинской помощи или достижение критического уровня риска такого исхода, при делении которого по основанию «природа негативного исхода медицинской помощи» мы получаем пять следующих групп (видов) негативных исходов медицинской помощи: 1) ятрогенный дефект медицинской помощи; 2) негативный исход оказания медицинской помощи при безошибочных и невиновных действиях врача (побочные эффекты, медицинские осложнения, патологические процессы); 3) несчастный случай при оказании медицинской помощи; 4) действия пациента, направленные на совершение суицида или на причинение вреда своему здоровью; 5) действия, вызванные преступным умыслом врача или иного лица на убийство или на причинение вреда здоровью пациента: • действия, вызванные преступным умыслом врача на убийство или на причинение вреда здоровью пациента; • действия, вызванные преступным умыслом иного лица (родственника пациента и т.д.) на убийство или на причинение вреда здоровью пациента; • действия, вызванные преступным умыслом фармацевтической компании на причинение вреда здоровью пациентов или влекущие причинение такого вреда208.

208

Например, намеренные действия, приводящие к заражению населения болезнью с тем, чтобы заработать на продажах лекарственного средства от этой болезни, или же мошенничество, влекущее вред здоровью пациентов. – Прим. авт.

41

В свою очередь, понятие ятрогенного дефекта медицинской помощи делится по основанию «природа негативного исхода медицинской помощи» на следующие группы (виды): – врачебная (медицинская) ошибка, включая медицинскую ошибку младшего медицинского персонала (невиновное добросовестное поведение); – дефект медицинской помощи в результате технической ошибки (ошибки измерения и др.) или неисправности (сбоя, аварии и др.) медицинской техники и медицинского оборудования209; – фармацевтическая ошибка (ошибка фармпроизводителя в определении показаний и противопоказаний лекарственного средства и/или его совместимости с другими лекарственными средствами); – дефект медицинской помощи из-за пациента; – халатность медицинских работников или фармацевтической компании. Структура соотношения рассматриваемых понятий по разным основаниям отражена на рис. 1 и рис. 2.

209

Полагаем обоснованным отнесение этой позиции именно к ятрогенным дефектам медицинской помощи, поскольку производство, пуско-наладочные работы, техническая эксплуатация и обслуживание, контроль исправности и работоспособности медицинской техники осуществляются людьми, связаны с человеческим фактором. Однако в нашей авторской концепции к этой категории не отнесены ситуации, связанные с халатностью или преступным умыслом медицинских работников или обслуживающего персонала. – Прим. авт.

42

43

44

В нашей авторской концепции дадим следующее авторское определение понятия «дефект медицинской помощи». Ятрогенный дефект медицинской помощи (дефект медицинской помощи) – это случившееся или эвентуальное 210 событие (вид негативного исхода медицинской помощи) вследствие действий, бездействия или несвоевременных действий, в том числе ошибочных или халатных, врача или иного медицинского либо фармацевтического работника при оказании медицинской помощи или медицинских услуг пациенту, либо вследствие действий/бездействия пациента, либо в результате технической ошибки или неисправности медицинской техники или медицинского оборудования, результативно повлекшее по крайней мере одно из неблагоприятных событий: 1) смерть пациента; 2) причинение существенного вреда здоровью пациента (прогрессирование имеющегося у пациента заболевания, появление нового патологического процесса или осложнений имеющегося заболевания, травма, приобретение внутрибольничной инфекции и др.), при этом причиненный здоровью пациента вред211 превышает некоторый нижний предел, с которого обоснованно вести речь о дефекте медицинской помощи; 3) возникновение у пациента непереносимых или тяжело переносимых болевых ощущений или иных страданий (бремени, проявлений болезни), которые обусловлены указанными действиями, бездействием или несвоевременными действиями и которых в ином случае можно было избежать; 4) повышение до определенного, неприемлемо критического уровня риска смерти или причинения существенного вреда здоровью пациента; 5) отсутствие ожидаемого пациентом и потенциально достижимого положительного результата в купировании или облегчении боли или иных связанных с заболеванием или 210

Эвентуальное событие – событие, наступление которого возможно при соответствующих условиях, определенных обстоятельствах. – Прим. авт. 211 Строго говоря, любое медицинское вмешательство (даже инъекция лекарственного препарата, тем более – полостная операция) наносит вред организму пациента. Другой вопрос, что следует вести об эффективной соотносимости причиняемого медицинским вмешательством вреда и преследуемого в качестве цели такого вмешательства купирования негативных симптомов или излечения заболевания. – Прим. авт.

45

вызванных заболеванием или медицинским вмешательством детерминантов существенных страданий пациента (бремени, проявлений болезни), причем не только при оказании паллиативной медицинской помощи212, но и вообще при оказании медицинской помощи по заболеваниям, сопровождаемым такими проявлениями; при этом такое неблагоприятное событие (или сочетание таких событий) имеет причинно-следственную связь с указанными действиями, бездействием или несвоевременными действиями врача или иного медицинского либо фармацевтического работника, либо действиями/бездействием пациента, либо с технической ошибкой или неисправностью медицинской техники или медицинского оборудования, не возникает вследствие только лишь основного или сопутствующего ему заболевания пациента, медицинских осложнений, побочных эффектов или вследствие физического состояния пациента и не связано с несчастным случаем при оказании медицинской помощи, с действиями пациента, направленными на совершение суицида или на причинение вреда своему здоровью, или с преступным умыслом на убийство или на причинение вреда здоровью пациента. *** Права пациента – комплекс прав лица, являющийся производным от его конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации), результатом трансформации указанного конституционного права в момент начала и на время правоотношений с врачом, иным медицинским работником и/или медицинской организацией на предмет оказания этому лицу медицинской помощи или медицинских услуг.

212

Подробнее см.: Понкина А.А. Проблемы правового регулирования паллиативной медицинской помощи // Вестник Российского университета дружбы народов. Сер. «Юридические науки». – 2011. – № 4. – С. 82–91.

46

Проведенный нами сравнительно-правовой анализ213 законодательства Российской Федерации и законодательства 16 зарубежных государств (Аргентины, Бельгии, Бразилии, Великобритании (Шотландии), Венесуэлы, Дании, Израиля, Исландии, Испании, Италии, Мексики, Норвегии, Франции, Швейцарии, Швеции, Эквадора) дает необходимые и достаточные основания для вывода об обоснованности выделения сложноструктурного комплексного правового института признания, охраны и защиты прав пациентов (в т.ч. на безопасность оказываемой медицинской помощи для его жизни и здоровья), включающего в себя взаимосвязанные группы прав пациентов: 1) комплекс прав пациента на само получение медицинской помощи, на её качество, доступность и своевременность: 1.1) право пациента на здоровье и на охрану здоровья; 1.2) право пациента на доступность медицинской помощи; 1.3) право пациента на своевременность (доступность по времени и обоснованную срочность) и неотложность медицинской помощи; 1.4) право пациента на надлежащее качество оказываемой ему медицинской помощи; 1.5) право пациента на непрерывность медицинского обслуживания при оказании ему медицинской помощи; 213

Детально указанный анализ изложен в следующих публикациях автора: Понкина А.А. Права пациентов. Конституционно-правовое исследование. – Saarbrücken: LAP Lambert Academic Publishing GmbH & Co. KG, 2012. – 143 с. ; Понкина А.А. Законодательное закрепление гарантий прав пациентов (на примере Аргентины, Бельгии, Израиля, Исландии, Испании, Италии, Мексики, Франции, Швейцарии) // Нравственные императивы в праве. – 2011. – № 3. – С. 103–119; Понкина А.А. Конституционно-правовые гарантии прав пациентов // Нравственные императивы в праве. – 2011. – № 2. – С. 77–86; Понкина А.А. О некоторых проблемах защиты прав пациентов, находящихся в бессознательном состоянии // Государственное строительство и право. Вып. 29, 2011 / Под общ. ред. Г.В. Мальцева; отв. ред. О.Н. Доронина. – М.: Изд-во МосГУ, 2011. – 144 с. – С. 79– 83; Понкина А.А. Меры государственной политики Франции по повышению защищенности пациентов от внутрибольничных инфекций // Административное право и процесс. – 2012. – № 7. – С. 58–61; Понкина А.А. О структуре комплекса прав пациента: зарубежный опыт // Вестник Российского государственного торговоэкономического университета. – 2012. – № 5. – С. 165–174 ; Понкина А.А. Проблемы правового регулирования паллиативной медицинской помощи // Вестник Российского университета дружбы народов. Сер. «Юридические науки». – 2011. – № 4. – С. 82–91; Понкина А.А. Новое в законодательном регулировании прав пациентов в Испании // Право и современные государства. – 2012. – № 4. – С. 55–59.

47

1.6) право пациентов с ограниченными возможностями на доступ к санитарно-медицинской транспортировке по клиническим показаниям; 1.7) право несовершеннолетнего пациента на приоритетную охрану его здоровья, на особое к нему отношение со стороны врача и медицинской организации и на особый медицинский уход за ним; 2) комплекс специфических прав пациента, связанных с его здоровьем: 2.1) право пациента с орфанным (редким)214 заболеванием на особый медицинский уход и на особую поддержку его семьи; 2.2) право пациента на получение донорских органов, крови и тканей при наличии медицинских показаний; 2.3) право пациента на лицо215; 3) комплекс прав пациента на превенцию дефекта медицинской помощи, на участие в принятии решения относительно применяемых к нему методов лечения и на защиту своих прав: 3.1) право пациента на выбор врача и медицинской организации; 3.2) право пациента на учет врачом его мнения и информированного согласия относительно применяемых методов лечения; право пациента на выбор методов лечения; 3.3) право пациента на отказ от определенного медицинского вмешательства; 3.4) право пациента на отзыв ранее выраженного согласия на медицинское вмешательство; 214

Как указывает А.Лебедев, «в США Акт о редких заболеваниях (Rare Disease Act) от 2002 года определяет орфанные болезни как “болезни или состояния, затрагивающие менее 200 тыс. людей в США”. В Японии они определяются как болезни, затрагивающие менее 50 тыс. пациентов. Евросоюз же принял следующее определение: “Орфанное заболевание – это угрожающее жизни и здоровью хроническое заболевание, которое имеет настолько низкую встречаемость, что необходимо применение специальных усилий для предотвращения заболеваемости, ранней смертности и повышения качества жизни больных”» (Лебедев А. Бремя орфанных болезней. В современной медицине не должно быть пациентов-«сирот» // Медицинская газета. – 07.03.2012. – № 16. . См. также: . 215 Подробнее см.: Епанчина М.П. Этико-правовые проблемы трансплантации лица человека // Нравственные императивы в праве. – 2012. – № 1. – С. 64–70; Епанчина М.П. Право на лицо: первые результаты исследования // Юрист вуза. – 2012. – № 6. – С. 43–46; Епанчина М.П. Деонтология трансплантации // Право и современные государства. – 2012. – № 1. – С. 58–63.

48

3.5) право пациента на получение от другого врача альтернативного мнения относительно состояния своего здоровья и необходимых методов лечения; 3.6) право пациента на подачу жалобы на ненадлежащее лечение или жестокое обращение; 3.7) право пациента на участие его представителя в решении вопросов, связанных с лечением; 3.8) право пациента на защиту его прав специальным органом (омбудсменом и др.); 3.9) право пациента при пребывании в медицинской (лечебной) организации на его посещение его личным врачом; 3.10) право пациента на возмещение вреда, нанесенного его здоровью при оказании медицинской помощи и в связи с оказанием медицинской помощи; 4) комплекс прав пациента на безопасность оказываемой медицинской помощи и в связи с оказанием медицинской помощи: 4.1) право пациента на безопасность оказываемой ему медицинской помощи; 4.2) право пациента на защиту от непроверенных и от шарлатанских средств и методик при оказании медицинской помощи; 4.3) право пациента отказаться от участия в медицинских практиках студентов; 4.4) право пациента на задействование его в проведении научных исследований только с его (пациента) согласия; 5) комплекс информационных прав пациента: 5.1) право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья, угрозах ему, осуществляемом лечении и об альтернативных методах лечения; 5.2) право пациента на получение информации о своем здоровье в тактичной и щадящей форме; 5.3) право пациента на отказ от получения информации о состоянии своего здоровья; 5.4) право пациента в случае задержки оказания необходимого лечения на получение объяснений о причинах такой задержки и о предполагаемом времени ожидания; 5.5) право пациента на получение информации о своем лечащем враче; 5.6) право пациента на доведение до него медицинской информации в доступной для его понимания форме;

49

5.7) право пациента на признание информации о его здоровье медицинской тайной и на охрану и защиту этой тайны; 5.8) право пациента на исправление или удаление определенной информации о нем в касающихся его документах, при наличии оснований; 5.9) право пациента на доступ к информации о правах пациента; 5.10) право пациента на получение необходимых медицинских справок о состоянии его здоровья; 6) комплекс прав пациента на человечное отношение и на комфортные условия: 6.1) право пациента на признание, уважение, защиту и охрану его человеческого достоинства; 6.2) право пациента на купирование или облегчение боли и иных страданий; 6.3) право инкурабельного (неизлечимого) пациента, находящегося в состоянии запущенной или терминальной стадии серьёзной и неизлечимой болезни, на достойную жизнь до самой смерти; право на паллиативную помощь такому пациенту и членам его семьи; 6.4) право пациента на учет его мнения относительно качества оказываемых медицинской помощи и ухода, на учет его потребностей; 6.5) право пациента на добросовестное, доброе, внимательное и заботливое отношение к нему со стороны врача; 6.6) право пациента на уважение и защиту его частной жизни; 6.7) право пациента на справедливость и обоснованность испрашиваемого гонорара для врача при оказании платных медицинских услуг; 6.8) право пациента на защиту от дискриминации; 6.9) право пациента на получение медицинской помощи и ухода, по возможности, в условиях привычного для него образа жизни; 7) комплекс прав пациента на коммуникации и на поддержку близкими: 7.1) право пациента на посещение его родными и близкими и на создание условий для получения пациентом поддержки от них; 7.2) право ребенка на сопровождение его родителями во время пребывания в медицинской организации; 8) комплекс прав, сопряженных с правами пациента: 8.1) право ребенка на игровую активность во время пребывания в медицинской организации;

50

8.2) право на образование в период стационарного лечения в медицинской организации; 8.3) право пациента на его посещение его священнослужителем. Очевидно, что не каждое нарушение прав пациента представляет собой дефект медицинской помощи. Но дефект медицинской помощи, в зависимости от обстоятельств, имеет объектом посягательства те или иные права пациентов из числа указанных выше либо влечёт нарушения таких прав.

51

§ 1.2. Понятие врачебной ошибки В нашей концепции понятия «врачебная ошибка» и «медицинская ошибка» признаются полностью равнозначными (тождественными, синонимичными) понятиями. Вопрос о природе и содержании врачебной ошибки крайне сложен в силу многих объективных причин, в числе которых несовершенство современной системы представлений о здоровье человека и о механизмах человеческого организма и человеческой психики. А.А. Мохов и И.Н. Мохова отмечают, что ошибка – это родовое понятие, под которым понимают отклонение от обычного хода дел, от намеченного плана, обусловленное, как правило, нарушениями мышления; в то же время иногда под ошибкой понимают и сам результат действий того или иного лица, отличный от предполагавшегося, необходимого, должного216. По мнению ряда авторов, на протяжении многих лет в работах судебных медиков и юристов в понятие «врачебная ошибка» вкладывалось настолько противоречивое содержание, что это не способствовало объективному изучению данного феномена 217. По мнению Кэрол Б. Либман и Криса Стирна Хаймэна, зачастую термин «врачебная ошибка» относится к предотвращаемым системным проблемам, а также ненадлежащему осуществлению своей деятельности отдельными поставщиками медицинских услуг218. Другое высказывание, не добавляющее ясности, сделал бывший вицепрезидент Американской ассоциации домашних врачей Брюс Бэгли, определивший медицинскую ошибку таким образом: «Медицинская

216

Мохов А.А., Мохова И.Н. «Врачебная ошибка» как актуальная проблема судебной практики // Медицинское право. – 2004. – № 2. . 217 Леонтьев О.В., Кустов В.Д., Курганский Ю.Д., Федорова Е.В. Особенности юридической ответственности в медицине. – СПб., 2000. 218 Liebman C.B., Hyman C.S. Medical Error Disclosure, Mediation Skills, and Malpractice Litigation. A Demonstration Project in Pennsylvania [Выявление медицинской ошибки, технологии посредничества, разрешение конфликтов, вытекающих из дефектов медицинской помощи. Демонстрационный проект в Пенсильвании] / The Project «Medical Liability in Pennsylvania». – Washington, 2005. – 119 p. – P. 12. .

52

ошибка – это всё то, что происходило в моем офисе, что не должно было случиться и что я совершенно не хочу, чтобы повторилось»219. В концепции Л.Т. Кона, Дж.М. Корригэна и М.С. Дональдсона, врачебная ошибка – это когда «не удалось выполнить запланированные действия, направленные на достижение определенной цели терапии, или был сделан неверный выбор плана для достижения указанной цели»220. То есть врачебная ошибка определяется как неудача в осуществлении спланированного действия таким образом, как это было задумано, либо как использование некорректного плана действий для достижения конкретной цели. Близкое определение дал профессор медицинского права Школы права и Медицинской школы Южно-Иллинойского университета Брайен А. Лайен: «Медицинская ошибка – это неудачное совершение спланированного действия не таким образом, как это изначально было задумано, либо использование неверного плана действий для достижения поставленной цели, которое не включает в себя умышленные или неосторожные действия, наносящие вред пациенту»221. По мнению Леонарда Майкла Мартина, под врачебной ошибкой понимаются «неудачи, которые являются результатом человеческого бессилия перед лицом природных явлений в ситуациях, не зависящих от любых медицинских действий, которые находятся в ведении врача, в том смысле, что ошибок можно было бы избежать, если бы фактические обстоятельства были иными»222.

219

Цит. по: Jenicek M. Medical error and harm: Understanding, prevention, and control [Медицинские ошибки и вред: понимание, профилактика и контроль]. – New York: A Productivity Press Taylor & Francis Group, 2011. – P. 7. 220 Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S. (Eds.). To Err Is Human: Building a safer health system [Человеку свойственно ошибаться: создание безопасной системы здравоохранения] / Committee on Quality of Health Care in America. – Washington (DC, USA): National Academy Press, 2000. – 312 p. – P. 170. . 221 Liang B.A. A system of medical error disclosure [Информационная система фиксации медицинских ошибок] // Quality & safety in health care. – 2002. – № 11. – P. 64–68. – P. 64. . 222 Martin L.M. O Erro Médico e a Má Prática nos Códigos Brasileiros de Ética Médica [Медицинская ошибка и дефект медицинской помощи в бразильском Кодексе медицинской этики] // Revista Bioética. – 1994. – Vol. 2. – № 2. .

53

Врачебная ошибка является, как утверждают Хелен Лестер и Джонатан К. Трайтер, «фактическим или потенциальным серьёзным отступлением от стандартов медицинской помощи, оказываемой пациенту»223. Бразильские авторы Жулио Сезар Мейреллеш Гомеш и Женивал Велосо де Франса дают следующее определение: «медицинская ошибка – это совершаемое медицинским работником некорректное действие (действие ненадлежащим образом) или бездействие (несовершение тех действий, которые следовало совершить) при исполнении им его профессиональных обязанностей, результатом которого является несоблюдение технических стандартов такой деятельности, которое может повлечь за собой причинение вреда жизни или здоровью пациента, при отсутствии у медицинского работника намерения причинить вред»224. Брэндон Ливэн понимает под врачебной ошибкой постановку неточного или неполного диагноза или предоставление ненадлежащего лечения заболевания, травмы, симптомов, поведения, инфекции и других нездоровых состояний организма пациента, которые могут нанести ему серьёзный вред225. В.Т. Пальчун описывает врачебную ошибку как «несоответствие диагностических, лечебных, профилактических и иных действий (или бездействия) врача (или комплекса медицинских услуг) в отношении больного профессиональным знаниям и узаконенным соответствующим нормам, приведших к ухудшению здоровья или к смерти»226. Согласно определению А.А. Старченко, «врачебная ошибка – это такое действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового 223

Lester H., Tritter J.Q. Medical error: a discussion of the medical construction of error and suggestions for reforms of medical education to decrease error [Медицинская ошибка: Обсуждение медицинской конструкции ошибки и предложения по реформированию медицинской подготовки для снижения числа ошибок] // Medical education (Blackwell Science Ltd.). – 2001. – № 35. – P. 855–861. – P. 855. . 224 Meirelles Gomes J.C., França, de G.V. Error médico [Медицинская ошибка] // . – 05.05.2005. – 22 p. – P. 2. 225 Levan B. Medical errors [Медицинские ошибки] // . 226 Пальчун В.Т. Врачебные ошибки – классификация и предупреждение // Вестник оториноларингологии. – 2008. – № 1. .

54

патологического процесса или осложнений имеющегося 227 заболевания» . Как мы видим, в вышеприведенных определениях использованы разные совокупности признаков обозначаемых этими понятиями явлений. Приведенные определения имеют как общие объединяющие их признаки, так и отличающие друг от друга индивидуальные признаки. Все приведенные выше дефиниции не точно и не полно отражают суть врачебной ошибки, но они представляют собой ситуативные описания, позволяющие «уловить» в общих нечетких чертах это понятие. Советский ученый И.В. Давыдовский еще в первой половине XX века предложил свое определение указанного понятия: «врачебная ошибка – вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества»228. В принципе считаем возможным из всех вышеприведенных положительно оценить данную дефиницию, так как она достаточно адекватно описывает определяемое понятие. Большая медицинская энциклопедия (1976 г.) определяла понятие врачебной ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющейся следствием добросовестного заблуждения и не содержащей состава преступления или признаков проступков»229. В справочнике по судебно-медицинской экспертизе 1985 года предлагалось следующее разъяснение: «Врачебными ошибками считают вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества; при этих действиях врача полностью исключен умысел. Врачебные ошибки могут быть диагностические (нераспознавание или ошибочное распознавание болезни), тактические (неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор объема операции); технические 227

Старченко А.А. Руководство по защите прав пациентов (застрахованных лиц). – СПб.: Диалог, 2002. 228 Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. – 1941. – № 3. – С. 3–5; 16–18. 229 Большая медицинская энциклопедия. Т. 4. – М., 1976. – С. 442.

55

(неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов)… Несчастный случай в медицинской практике предусматривает неблагоприятный исход лечения, операции или иного врачебного вмешательства, когда врач был не в состоянии предвидеть несчастье, несмотря на добросовестное отношение к своим служебным обязанностям. К категории таких случайных исходов врачебного вмешательства могут быть отнесены смертельные исходы от наркоза в случаях, когда наркоз давался со всеми правилами и требованиями медицинской науки и смерть явилась результатом особого состояния организма, выявить которое в отдельных случаях медицинская наука не в силах. К подобной категории относятся случаи внезапной смерти при приёме различных лекарств, когда смертельный исход обусловливается повышенной чувствительностью организма, а не нарушениями в проведении данного лечебного мероприятия, которое было безупречно с точки зрения современных положений медицинской науки, а смертельный исход обусловлен случайными, не зависящими от действия врача обстоятельствами. Поэтому врачебные ошибки и несчастные случаи уголовно ненаказуемы. Однако во избежание повторения подобных ошибок, для предотвращения их в дальнейшей медицинской практике такие случаи систематически детально разбираются на клинико-анатомических конференциях или лечебноконтрольных комиссиях»230. Согласно определению С.Г. Стеценко, «врачебная ошибка – это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков 231 умышленного или неосторожного преступления» . По определению Е. Хохловой, врачебная ошибка – один из видов дефектов оказания медицинской помощи, профессиональная ошибка медицинского работника (действие или бездействие), добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и её методов, атипичном течении 232 заболевания и т.д.

230

Судебно-медицинская экспертиза: Справочник. – М.: Юридическая литература, 1985. 231 Стеценко С.Г. Медицинское право: Уч. – СПб.: Юридический центр Пресс, 2004. – С. 534. 232 Хохлова Е. Ятрогения – это не врачебная ошибка // Медицинская газета. – 01.07.2011. – № 49. – С. 10. .

56

А.В. Саверский предлагает более развернутую дефиницию: «Врачебная ошибка – это неправильное действие (бездействие) при оказании медицинской помощи (дефект медицинской помощи), совершенное врачом в состоянии обоснованной уверенности в правильности своих действий, притом что по обстоятельствам дела он не мог осознавать неправильности этого действия (бездействия), не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должен был или не мог их предвидеть»233. Иной подход прослеживается в следующих определениях врачебной ошибки, игнорирующих признак добросовестного заблуждения. А.В. Тихомиров дает такую интерпретацию сути врачебной ошибки: «не распознание или несоразмерность действий характеру и тяжести патологического процесса, естественное прогрессирование которого приводит к неизбежной угрозе (реализации этой угрозы) жизни или здоровью пациента. И неважно также, вследствие ли недобросовестного заблуждения медицинского работника наступили последствия его действий в виде физического вреда для пациента, или из-за профессионального невежества. И в связи с фактической выраженностью этих последствий наступает правовая ответственность такого лица, а не в связи с тем, насколько полно соблюдены положения соответствующей инструкции»234. Такое понимание врачебной ошибки включает в объем этого понятия не только действия, совершенные в добросовестном заблуждении, но и совершенные вследствие профессионального невежества, халатности и небрежности. В концепции А.В. Кудакова, «врачебная ошибка – это избрание медицинским работником опасных для жизни или здоровья пациента методов и средств диагностики и лечения, вызванное незнанием либо самонадеянным игнорированием специальных юридически значимых требований, предъявляемых к профессиональному поведению в сложившейся ситуации»235. Я. Лейбович определяет врачебные ошибки как «недобросовестные, неверные, невежественные действия

233

Саверский А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни. – М.: Эксмо, 2009. – 544 с. – С. 78. 234 Тихомиров А.В. Медицинское право. – М., 1997. – С. 245. 235 Кудаков А.В. Врачебная ошибка и ее уголовно-правовая оценка: Дис. … канд. юридич. наук: 12.00.08. – Саратов, 2011. – 185 с.

57

медицинских работников при оказании медицинской помощи пациенту»236. Р.К. Ригельман рассматривает врачебные ошибки как вид нежелательных результатов, которых можно было бы избежать, а потому врач «за ошибки отвечать должен, поскольку их можно было бы избежать»237. Отсутствие единого общепризнанного подхода относительно понимания и толкования врачебной ошибки усугубляется тем, что, как становится ясным из выше приведенных цитат, существуют разные, оппонирующие друг другу, подходы. Анализ представленных в научной литературе точек зрения на суть врачебной ошибки и её деонтологические и квалифицирующие характеристики позволяет выделить следующие подходы: 1). Подход, основанный на понимании и интерпретации врачебных ошибок как невиновных добросовестных действий врача (И.В. Давыдовский238; О.Ю. Александрова, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьев и И.К. Григорьев239; И.Ф. Огарков240; С.Г. Стеценко241; С.С. Шевчук242; О. Зайратьянц, Л. Кактурский, А. Верткин и Е. Вовк243; П.В. Мазин и В.П. Мазин244; многие зарубежные авторы245). Например, как пишет С.С. Шевчук, в отношении врачебной ошибки выступают основными квалифицирующими её признаками: соблюдение медицинскими работниками предусмотренных законом и обычаями правил профессионального поведения; добросовестность 236

Лейбович Я. Врачебные ошибки и незаконное врачевание (судебная ответственность врачей). – Л.- М., 1926. – С. 84. 237 Ригельман Р.К. Как избежать врачебных ошибок: Книга практикующего врача: Пер. с англ. – М.: Практика, 1994. – С. 12. 238 Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. – 1941. – № 3. – С. 3–5; 16–18. 239 Александрова О.Ю., Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И., Григорьев И.К. Ответственность за правонарушения в медицине: Уч. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Академия, 2006. 240 Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. – Л., 1966. – С. 43. 241 Стеценко С.Г. Медицинское право: Уч. – СПб.: Юридический центр Пресс, 2004. – С. 534. 242 Шевчук С.С. Проблемы правовой квалификации врачебной ошибки // . 243 Зайратьянц О., Кактурский Л., Вёрткин А., Вовк Е. Болезни, порожденные врачом // . 244 Мазин П.В., Мазин В.П. Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи // Медицинское право. – 2005. – № 3. – С. 44–49. 245 См., например: Martínez H., Borroto R., Iglesia M. Iatrogenia y error médico. Temas de ética médica [Ятрогения и медицинская ошибка. Медико-этический аспект]. – La Habana: Instituto de Ciencias Médicas, 1986. – P. 51–72.

58

поведения при осуществлении медицинской деятельности; объективный характер причин, повлекших неправильное ошибочное действие (бездействие) медицинского работника246. 2). Подход, основанный на двойственном понимании врачебных ошибок – утверждается, что таковые могут быть как «правомерными и невиновными», так и противоправными 247 248 249 (А.С. Мнацаканян ; М.Н. Малеина ; В.Т. Пальчун и др.); 3). Подход, основанный на понимании и интерпретации врачебных ошибок как деликтов, как виновного поведения (Я. Лейбович250; Р.К. Ригельман251; А.В. Кудаков252; А.В. Тихомиров253 и др.). Такие разночтения существенно препятствуют установлению согласованного подхода в понимании, интерпретации, квалификации, выявлении и фиксации врачебных ошибок, выработке эффективных правовых гарантий защиты соответствующих прав пациентов и разработке организационных средств редуцирования врачебных ошибок. **** Принятое в нашей авторской концепции ценностно-смысловое и юридико-семантическое ядро понятия «врачебной ошибки» («медицинской ошибки») – это наличие добросовестного заблуждения врача, которое при юридической квалификации действий врача трактуется как основание признания его невиновности (в гражданскоправовом, административно-правовом и уголовно-правовом аспектах). Напротив, халатность или небрежность – это уже, соответственно, состав преступления или признак, характеризующий виновное действие врача (медицинского работника). 246

Шевчук С.С. Проблемы правовой квалификации врачебной ошибки // . 247 Мнацаканян А.С. Гражданско-правовая ответственность исполнителя медицинских услуг: Дис. … канд. юридич. наук: 12.00.03. – Краснодар, 2008. – 213 с. 248 Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. – М., 1995. – С. 162–163. 249 Пальчун В.Т. Врачебные ошибки – классификация и предупреждение // Вестник оториноларингологии. – 2008. – № 1. . 250 Лейбович Я. Врачебные ошибки и незаконное врачевание (судебная ответственность врачей). – Л.- М., 1926. – С. 84. 251 Ригельман Р.К. Как избежать врачебных ошибок: Книга практикующего врача: Пер. с англ. – М.: Практика, 1994. – С. 12. 252 Кудаков А.В. Врачебная ошибка и ее уголовно-правовая оценка: Дис. … канд. юридич. наук: 12.00.08. – Саратов, 2011. – 185 с. 253 Тихомиров А.В. Медицинское право. – М., 1997. – С. 245.

59

Исходя из сопоставительного анализа и проведенного нами научного обобщения существующих подходов к определению понятия «врачебная ошибка», с учетом нашей авторской концепции, полагаем возможным представить следующее авторское определение понятия «врачебная ошибка» («медицинская ошибка»), которая, как уже было сказано выше, определяется в качестве частного случая ятрогенного дефекта медицинской помощи. Врачебная (медицинская) ошибка – это случившееся или эвентуальное254 событие (вид ятрогенного дефекта медицинской помощи), вызванное и характеризующееся невиновными действиями, бездействием или несвоевременными действиями врача (или в ряде случаев – младшего медицинского персонала) при оказании им пациенту медицинской помощи или медицинских услуг, результативно повлекшее по крайней мере одно из неблагоприятных для пациента событий: 1) смерть пациента; 2) причинение существенного вреда здоровью пациента (прогрессирование имеющегося у пациента заболевания, появление нового патологического процесса или осложнений имеющегося заболевания, травма, приобретение внутрибольничной инфекции и др.); 3) возникновение у пациента непереносимых или тяжело переносимых болевых ощущений или иных страданий (бремени, проявлений болезни), которые обусловлены указанными действиями, бездействием или несвоевременными действиями и которых в ином случае можно было избежать; 4) повышение до определенного, неприемлемо критического уровня риска смерти или причинения существенного вреда здоровью пациента; 5) отсутствие ожидаемого пациентом и потенциально достижимого положительного результата в купировании или облегчении боли или иных связанных с заболеванием или вызванных заболеванием или медицинским вмешательством детерминантов существенных страданий пациента (бремени, проявлений болезни);

254

Эвентуальное событие – событие, наступление которого возможно при соответствующих условиях, при определенных обстоятельствах. – Прим. авт.

60

– при условии, что врач, должным образом выполняя признанные стандарты оказания медицинской помощи и установленные инструкции, в связи с объективными обстоятельствами добросовестно заблуждался в отношении оцениваемого им состояния пациента и/или устанавливаемого им или другим врачом диагноза (полностью или частично по основному или сопровождающему(им) заболеванию(ям)), или в отношении своих действий (в отношении ответственно назначаемого комплекса медицинских вмешательств и мер в отношении пациента или в отношении ответственно прогнозировавшихся им последствий совершения таких медицинских вмешательств и мер) или в отношении ответственно предоставляемой пациенту информации о состоянии его здоровья, о его должном поведении в связи с этим и о перспективах и рисках реализуемых медицинских вмешательств и мер, и, соответственно, врач не предвидел и не мог в необходимой мере предвидеть и предотвратить указанное неблагоприятное событие. Существенными (квалифицирующими) признаками врачебной ошибки в нашей концепции являются: 1) наличие результата врачебной ошибки в виде по крайней мере одного из случившихся или предполагаемых неблагоприятных событий – как результата действий, бездействия или несвоевременных действий врача (или в ряде случаев – младшего медицинского персонала) при совершении им медицинских вмешательств и мер терапии в отношении пациента, при осуществлении им медицинского обследования, диагностирования или при оказании экстренной медицинской помощи, в том числе в форме сообщения или несообщения врачом информации пациенту: – смерть пациента; – причинение существенного вреда здоровью пациента (прогрессирование имеющегося у пациента заболевания, появление нового патологического процесса или осложнений имеющегося заболевания, травма, приобретение внутрибольничной инфекции и др.), при этом причиненный здоровью пациента вред превышает некоторый нижний предел, с которого обоснованно вести речь о врачебной ошибке; – возникновение у пациента непереносимых или тяжело переносимых болевых ощущений или иных страданий (бремени, проявлений болезни), которые обусловлены указанными действиями, бездействием или несвоевременными действиями и которых в ином случае можно было избежать;

61

– повышение до определенного, неприемлемо критического уровня риска смерти или причинения существенного вреда здоровью пациента; – отсутствие ожидаемого пациентом и потенциально достижимого положительного результата в купировании или облегчении боли или иных связанных с заболеванием или вызванных заболеванием или медицинским вмешательством детерминантов существенных страданий пациента (бремени, проявлений болезни), причем не только при оказании паллиативной медицинской помощи, но и вообще при оказании медицинской помощи по заболеваниям, сопровождаемым такими проявлениями; 2) невиновные действия, бездействие или несвоевременные действия врача, предопределенные тем, что врач не предвидел и не мог в необходимой мере предвидеть и, соответственно, предотвратить указанное выше неблагоприятное событие, и связанные с: – добросовестным заблуждением врача в отношении оцениваемого им состояния пациента и/или устанавливаемого им или другим врачом диагноза (полностью или частично по основному или сопровождающему(им) заболеванию(ям)), или в отношении своих врачебных действий, либо – обусловленной объективными обстоятельствами (атипичное протекание болезни, неопределенная этимология болезни и др.) невозможностью постановки врачом точного диагноза, адекватного реальному состоянию здоровья пациента предписания и/или оказания им экстренной медицинской помощи, осуществления иных медицинских вмешательств и мер в отношении пациента либо невозможностью предоставления врачом пациенту адекватной и/или исчерпывающей информации о состоянии его здоровья, о его должном поведении в связи с этим и о перспективах и рисках протекания болезни и/или реализуемых медицинских вмешательств и мер; 3) совершение врачом всех необходимых мер согласно признанным стандартам оказания медицинской помощи и установленным инструкциям, исходя из основанного на современных достижениях медицинской науки и устоявшегося среди врачей понимания симптоматики, с которой он столкнулся; 4) причиной вреда здоровью пациента от врачебной ошибки (если есть такой исход) являются именно действия, бездействие или несвоевременные действия врача (в том числе в части непредотвращения возможного вреда здоровью, угроза которого реальна), а не только лишь следствие основного или сопутствующего

62

ему заболевания пациента и или следствие физического состояния пациента, медицинских осложнений или побочных эффектов. Сделаем несколько необходимых пояснений. Если какой-либо из вышеуказанных неблагоприятных исходов в результате оказания медицинской помощи или медицинских услуг не наступил, то нет оснований говорить о врачебной ошибке. Корректно говорить о риске врачебной ошибки, об угрозе врачебной ошибки, о благоприятных для совершения врачебной ошибки условиях, о небрежности врача, но не о врачебной ошибке как свершившемся событии. Субъектами совершения врачебной ошибки могут выступать не только врачи, но и младший медицинский персонал. Из приведенного выше определения следует, что в объем понятия врачебной ошибки (в нашей концепции) не входят все действия врача, характеризующиеся словами «безрассудство», «небрежность», «пренебрежение», «грубая неосторожность», «злоупотребление», «профессиональная некомпетентность», «невежество», «преступное умышленное нанесение вреда здоровью пациента», «несчастный случай», «виновное поведение пациента», «халатность врача» и т.д. Необоснованно относить к врачебной ошибке событие, повлекшее причинение вреда здоровью пациента или его смерть вследствие профессионального невежества, незнания или неумения врача, когда врач или иной медицинский работник мог и должен был обладать необходимыми знаниями, навыками, умениями и компетентностями исходя из его подтвержденного документально уровня подготовки и профессиональной квалификации. Вопрос о квалификации действий врача как врачебной ошибки является крайне сложным и неоднозначным. К примеру, по ряду заболеваний определенные действия недавнего выпускника медицинского вуза могут быть квалифицированы как врачебная ошибка, тогда как в отношении более квалифицированного врача оснований для признания неблагоприятного исхода лечения врачебной ошибкой может и не оказаться. Поэтому обоснованно обратиться к исследованию видов и природно-онтологических особенностей врачебных ошибок.

63

§ 1.3. Виды врачебных ошибок Существует множество различных классификаций врачебных ошибок, которые отличаются вследствие различных по значению видов врачебной ошибки и большого разнообразия примененных оснований деления этих понятий. В начале 2000-х гг. в США Центром Роберта Грэхэма (Сьюзан Довей и др.) были проведены исследования данных и последствий 330 врачебных ошибок, допущенных 50 семейными врачами в течение одного года. Медицинские ошибки, которые они рассмотрели, распределились по следующим категориям: 24 % – коммуникационные проблемы (уход за больными, пациентами); 20 % – нарушение преемственности и непрерывности оказания медицинской помощи; 19 % – врачебные ошибки в результате недостатков, связанных с лабораторными анализами (логистика, сроки наблюдения и др.); 13 % – отсутствие своевременных данных медицинских обследований; 8 % – клинические ошибки (из-за отсутствия необходимых знаний и навыков); 8 % – врачебные ошибки в медицинских назначениях (дозировка, выбор метода лечения или лекарственного средства, неучёт аллергии, недостатки 255 взаимодействия); 8 % – другие причины врачебных ошибок . При этом, по данным Американской академии педиатрии (США), ошибки, совершаемые при назначении и применении лекарственных средств, являются одним из наиболее 256 распространенных видов медицинских ошибок . Такого же мнения придерживается Массачусетское медицинское общество (США)257.

255

High wire, no net: pressure builds for patient safety // Medical Group Management Association Journal. – 2001, May/June. – P. 34–37. 256 Prevention of Medication Errors in the Pediatric Inpatient Setting [Превенция медицинских ошибок в педиатрии…] / Committee on Drugs and Committee on Hospital Care of the American academy of pediatrics // Pediatrics. – 2003. – № 2. – Vol. 112. – P. 431–436. – P. 433. . 257 Medical Errors and Perspectives on Patient Safety [Медицинские ошибки и перспективы безопасности пациента] / The Massachusetts Medical Society, MMS Committee on Quality of Medical Practice and Trinity Communications, Inc., 2007 // . – 15 p. – P. 4.

64

Р.К. Ригельман выделяет два типа медицинских ошибок: 1) ошибки по неведению, означающие, что «врач не владел информацией, необходимой для правильной диагностики и лечения. Такие ошибки могут быть обусловлены трудностями, связанными с достижением врачом высокого профессионального уровня, сохранением этого уровня и осознанием границ своей компетентности. Хотя студентов-медиков больше всего пугает обилие медицинской информации, на самом деле главный источник врачебных ошибок не в недостатке знаний, а в неправильном их применении»; 2) «ошибки, обусловленные ложными умозаключениями, распространенные гораздо шире, чем ошибки по неведению»258. Бразильские авторы Жулио Сезар Мейреллеш Гомеш и Женивал Велосо де Франса различают врачебную ошибку, совершенную в результате непредвиденного несчастного случая, и неконтролируемую врачебную ошибку, результат которой нельзя спрогнозировать. Непредвиденный несчастный случай является неблагоприятным следствием стихийного бедствия или форс-мажора, которое невозможно предвидеть или избежать, в данном случае ошибка может быть совершена независимо от личности врача, её совершающего. Неконтролируемая врачебная ошибка возникает в результате непредвиденной ситуации в ходе естественного развития событий, когда на момент её совершения применение научных и профессиональных знаний и умений не имеет решающего значения259. Подойти к выработке классификации врачебных ошибок можно, также опираясь на представленные в научной литературе классификации ятрогений и дефектов медицинской помощи. Ю.В. Каминский и В.С. Тимошенко классифицируют ятрогении по причинному признаку: медикаментозные, инструментальнодиагностические, хирургические, наркозно-анестезиологические, трансфузионно-инфузионные, септические, профилактические, информационные и др., а также включают в число ятрогений и некоторые случаи расхождений прижизненного и посмертного диагнозов, а также случаи поздней диагностики, если они повлияли на исход заболевания260. 258

High wire, no net: pressure builds for patient safety // Medical Group Management Association Journal. – 2001, May/June. – P. 34–37. 259 Meirelles Gomes J.C., França, de G.V. Error médico [Медицинская ошибка] // . – 05.05.2005. – 22 p. – P. 2. 260 Каминский Ю.В., Тимошенко В.С. Ятрогении: классификация, категории, рубрификация // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2007. – № 1. – С. 12–14.

65

В.В. Некачалов подразделяет ятрогении на следующие 3 категории: – ятрогении I категории – патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая; – ятрогении II категории – патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно; – ятрогении III категории – патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной летального исхода261. С учетом представленных в научной литературе классификаций, полагаем, что врачебные ошибки могут быть классифицированы по природно-онтологическому критерию по следующим видам: 1. Врачебные ошибки, напрямую детерминированные человеческим фактором. К числу таких детерминантов (причин и условий) следует отнести недостатки критического мышления и аргументации врача, недостатки его профессионального опыта и его профессиональной интуиции, обусловившие, в конечном итоге, принятие неверного решения в состоянии добросовестного заблуждения. Сюда же следует отнести недостатки профессиональных компетентностей врача – тех, уровень которых вполне отвечает установленным по занимаемой должности и присвоенной профессиональной квалификации требованиям, но которые, к сожалению, недостаточны для данной конкретной ситуации. К данной группе, возможно, стоит отнести и врачебные ошибки, вызванные усталостью врача от перегрузки работой (например, вследствие сокращения расходов на больницы). 2. Врачебные ошибки, обусловленные системными недостатками, сбоями и иными системными детерминантами (особенности организации деятельности конкретной медицинской организации и/или системы здравоохранения в целом). К группе причин и условий, определяющих этот тип врачебной ошибки, обоснованно отнести врачебные ошибки, сопряженные с 261

Некачалов В.В. Ятрогении. – СПб., 1998.

66

инструментальными (приборными) погрешностями и объективным несовершенством существующей медицинской аппаратуры и той медицинской аппаратуры262, которая могла оказаться (устаревшей модели, плохого качества, с уже большим сроком эксплуатации) в данной медицинской организации в распоряжении конкретного врача. Кроме того, сюда же следует отнести недостаточные квоты на проведение высокотехнологичных операций, вследствие чего значительному числу пациентов медицинская помощь не оказывается вовремя, отсутствие необходимых средств на закупку современных эффективных медицинских препаратов и медицинской техники, вследствие чего применяются доступные, но недостаточно эффективные медицинские препараты и техника. В качестве примера также можно привести случай некорректного набора медицинского персонала, в результате чего может наступить смерть пациента из-за нехватки медицинских сестер в здании больницы. 3. Ситуативные (казуальные) врачебные ошибки. Например, это может быть связано с атипичным течением заболевания, с мультиплицированным (наложенным, сложным образом коррелирующим и взаимоусиливающим) характером протекания сочетания заболеваний. Это также могут быть казуальное сочетание человеческого фактора и условий внешней среды. 4. Врачебные ошибки, обусловленные сочетанием двух или трех из вышеуказанных типов причин и условий. По инструментально-функциональному критерию (основанию) врачебные ошибки можно классифицировать на следующие виды: 1) диагностические ошибки: – ошибка оценки текущего состояния пациента и симптоматики при его первичном медицинском осмотре или медицинском обследовании и обусловленная этим ошибка постановки первичного диагноза пациенту (ошибочное суждение о состоянии здоровья пациента, нелогичное осмысление данных и т.д.);

262

Несмотря на то что мы выделяем дефект медицинской помощи в результате технической ошибки или неисправности медицинской техники в качестве самостоятельного вида ятрогенного дефекта медицинской помощи, полагаем важным указать схожую группу причин в основе выше обозначенного вида врачебной ошибки.

67

– ошибка (оплошность или промедление) оценки текущего состояния пациента и симптоматики при последующих наблюдениях и диагностированиях; – ошибка прогноза состояния пациента; 2) ошибки терапии: – ошибка полностью или частично в назначении лечения; – ошибка, вызванная неверным определением одного из нескольких выявленных у пациента заболеваний как наибольшей угрозы для здоровья пациента и принятием основанного на этом выборе решения относительно назначения медицинских вмешательств и мер; – ошибка исполнения младшим медицинским персоналом предписания врача (действия вопреки изначально правильным намерениям и др.); – ошибка основанных на консолидированном подходе планирования и осуществления терапии, реализуемой несколькими врачами в отношении пациента или группы пациентов; – ошибка проведения операции, медицинского вмешательства или медицинской процедуры; – иные ошибки действия, в том числе промедление при принятии решения о совершении и при совершении соответствующих действий по отклоняющимся от нормы результатам анализов; 3) ошибки, связанные с назначением и предоставлением пациенту лекарственных средств; – ошибка назначения лекарственного средства; – ошибка назначаемой дозировки лекарственного средства, в том числе ошибка оценки соразмерности дозы препарата состоянию здоровья и особенностям организма пациента; – ошибка назначения режима принятия лекарственного средства, в том числе в части совместимости с другими предписанными пациенту и принимаемыми им лекарственными средствами; – ошибочное толкование рецепта, выписанного врачом; – проблемы, возникающие при продаже или доставке лекарств и влекущие за собой некорректное время принятия пациентом лекарства; 4) ошибки при назначении и осуществлении профилактики заболеваний: – ошибка неназначения профилактического лечения, в том числе вакцинации;

68

– ошибка проведения профилактической медицинской процедуры (например, вакцинации, включая ошибку дозировки или режима принятия вакцины, в том числе ошибка оценки соразмерности дозы вакцины состоянию здоровья и особенностям организма вакцинируемого); 5) прочие ошибки (связанные с отказами медицинского оборудования и сбоями системы предоставления медицинской помощи и другие разновидности такого вида ошибок). Кроме того, по критерию явности/латентности врачебные ошибки могут быть классифицированы по двум группам: – непосредственные медицинские ошибки – те, которые совершаются основным медицинским персоналом, непосредственно каким-либо образом участвующим в диагностике, лечении и т.д., и по которым результат совершения такого вида ошибок проявляется незамедлительно; – опосредованные медицинские ошибки – те, которые совершаются вне сферы непосредственного контроля основного медицинского персонала, и к ним, как правило, относятся ошибки, связанные с некорректным обслуживанием, некорректной установкой медицинского оборудования, а также ненадлежащим функционированием системы медицинского обслуживания в целом. По критерию возможности недопущения врачебные ошибки могут классифицированы на: – неизбежные врачебные ошибки; – врачебные ошибки, вероятность которых возможно снизить (вплоть до их недопущения).

69

§ 1.4. Природно-онтологические особенности врачебных ошибок В системе здравоохранения, как указывает Пол А. Глак, присутствуют четыре фактора, которые по отдельности и в совокупности могут привести к совершению медицинской ошибки и, как следствие, к причинению вреда пациенту. К таким факторам относятся, во-первых, человеческий фактор, во-вторых, сложность медицинской деятельности, в-третьих, недостатки самой системы предоставления медицинских услуг, и, наконец, уязвимость «предохранительных барьеров»263. А.Р. Поздеев выделяет следующие типичные причины развития клинико-фармакологических дефектов: – недостатки обследования; – небрежный уход и наблюдение; – несвоевременная госпитализация или преждевременная выписка; – недостатки организации лечебного процесса; – недостатки подготовки и небрежное выполнение хирургических операций и других лечебных мероприятий; – неправильное применение лекарственных средств; – нарушение деонтологии и медицинской этики; – оставление инструментов и салфеток при хирургических операциях; – несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и правил; – небрежное ведение истории болезни и других медицинских документов, невежество264. Правовая квалификация врачебной ошибки осуществляется путем выявления и исследования субъективной и объективной сторон деяния.

263

Gluck P.A. Medical Error Theory [Теория медицинской ошибки] // Obstetrics & Gynecology Clinics of North America. – 2008. – № 35. – P. 11–17. – P. 11. 264 Поздеев А.Р. Судебно-медицинский анализ клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи больным в премортальный период: Дис. … докт. мед. наук: 14.00.24. – М., 2008.

70

Объективные причины врачебных ошибок почти не зависят от профессиональной медицинской подготовки врача. В числе объективных причин врачебных ошибок обоснованно выделить относительность медицинских знаний и отдельных медицинских постулатов, недостаточное понимание и динамичные изменения в понимании сущности, природы и особенностей заболеваний человека, несовершенство методов их диагностики и лечения, постоянное появление новых человеческих заболеваний, в том числе орфанных (редких), возможность нетипичного протекания заболеваний у пациентов или наличия у них сочетанных заболеваний, очень сложных в диагностировании и терапии. К объективным факторам, способствующим совершению врачебных ошибок, отнесем недостаточную оснащенность медико-диагностическим оборудованием, недостаточную обеспеченность лекарственными препаратами, позднюю несвоевременную (запоздалую) диагностику заболевания, требующего неотложного медицинского вмешательства. Однако объективные факторы выступают лишь фоном (условиями) для проявления субъективных причин, влекущих врачебную ошибку. По мнению американского исследователя Милоша Дженисека, «любая медицинская ошибка является результатом различных “внешних” обстоятельств, включая окружающую среду, условия труда и давление быстро развивающейся технологии, а равно управленческие, административные и функциональные особенности системы. Эти внешние факторы только способствуют сущностным причинам (внутренним факторам) врачебной ошибки, а именно порокам суждений, логики и критического мышления врачей или принятия ими решений. Суть “внутренних факторов” в том, что они происходят в головах врачей и тех, с кем они работают, тех, кто создал условия труда в здравоохранении и медицинские средства. Указанные факторы включают в себя наши физиологические и патологические признаки, отношения, моторные и сенсорные навыки, а также нашу реакцию на внешние факторы. Внешние факторы – это то, что происходит “за пределами головы”»265.

265

Jenicek M. Medical error and harm: Understanding, prevention, and control [Медицинские ошибки и вред: понимание, профилактика и контроль]. – New York: A Productivity Press Taylor & Francis Group, 2011. – P. XVI–XVII.

71

Субъективные причины врачебных ошибок детерминированы профессиональными знаниями, умениями и навыками, компетентностями, квалификацией врача, его профессиональным опытом. В список субъективных причин врачебной ошибки следует отнести недостатки профессиональной компетентности врача, неполноценный осмотр и обследование пациента, излишнюю самоуверенность врача или, напротив, излишний его пессимизм, игнорирование врачом деонтологических требований и др. К примеру, результаты лабораторных и рентгенологических исследований могут достаточно объективно отражать состояние здоровья человека, но субъективность оценки таких результатов врачом, зависящая от его квалификации, может обусловить неверную оценку и интерпретацию полученных данных и игнорирование врачом объективных данных анализов и привести к ошибочному диагнозу. Полагаем, что сущность врачебной ошибки определяется следующими её онтологическими особенностями, детерминированными объективными причинами и условиями: 1) ограниченность интеллектуальных способностей человека. Врачебные ошибки неминуемы, поскольку ни один человек, в том числе и врач, не может действовать абсолютно безошибочно, предвидеть и точно прогнозировать последствия всех своих действий; 2) существующие уровни развития медицинской науки, врачебной практики и уровень организации обучения будущих врачей объективно предопределяют соответствующее качество подготовки медицинских специалистов, делающее врачебные ошибки неминуемыми; 3) чрезвычайная сложность и недостаточная изученность механизмов человеческого организма и человеческой психики не позволяют точно и ясно представлять состояние организма человека и осуществлять безошибочные медицинские вмешательства; 4) процесс оказания медицинской помощи во многих случаях очень сложен, и эта сложность прямо обусловливает неминуемые врачебные ошибки; 5) существование коммуникативных барьеров между врачом и пациентом, основным из которых является вербально-когнитивный барьер, делает во многих случаях затруднительным понимание пациентом врача и вызывает врачебные ошибки.

72

Рассмотрим более подробно перечисленные условия существования врачебных ошибок.

причины

и

1. Ограниченность интеллектуальных способностей человека. Врачебные ошибки неминуемы, поскольку ни один человек, в том числе и врач, не может действовать абсолютно безошибочно, предвидеть и точно прогнозировать последствия всех своих действий. Латинское изречение «Errare humanum est» («Каждому человеку свойственно ошибаться») отражает известную истину о том, что не существует людей, которые никогда не ошибаются. В медицинской практике все решения врачей являются следствием применения их суждений и мнений, основанных на полученных ими знаниях, навыке и опыте. Под врачебным мнением в данном случае подразумевается мнение врача, направленное на принятие обоснованного и верного решения при осуществлении медицинских действий (манипуляций, вмешательств и т.д.), основанное на профессиональной компетенции, применении 266 принципов этики, опыта и имеющихся знаний . Соответственно, риск совершения медицинских ошибок и причинения вреда здоровью пациента является неизбежным. Весь вопрос в уровне этого риска. При этом уровень такого риска будет возрастать, если врач не соблюдает принципы деонтологии (пессимизм или излишний оптимизм, предвзятость, нелогичность, врач может поставить слишком «оригинальный» диагноз и т.д.)267. 2. Существующие уровни развития медицинской науки, врачебной практики и уровень организации обучения будущих врачей объективно предопределяют соответствующее качество подготовки медицинских специалистов, делающее врачебные ошибки неминуемыми.

266

Fajardo-Dolci G., Meljem-Moctezuma J., Rodríguez-Suárez F.J., Zavala-Villavicencio J.A., Vicente-González E., Venegas-Páez F., Campos-Castolo E.M., Aguirre-Gas H.G. Recomendaciones para prevenir el error médico, la mala práctica y la responsabilidad profesional [Рекомендации по предотвращению врачебной ошибки и врачебной халатности, а также относительно профессиональной ответственности] // Revista CONAMED. – 2012, enero-marzo. – Vol. 17. – № 1. – P. 30–43. – P. 38. . 267 Волчанина Е.И. Врачебные ошибки и страхование профессиональной ответственности медицинских работников // Медицинские новости. – 2006. – № 7.

73

Обоснованно выделить следующие причины в рамках данной группы: – достаточно быстрые изменения медицинской науки и практики, в том числе толкований этиологии и патогенеза по конкретным группам заболеваний; – несовершенство медицинской техники, в том числе диагностирующих систем; – существенная недоисследованность медицинской наукой человеческого организма, что детерминирует принципиальную невозможность абсолютно точной диагностики в ряде случаев. «Задачи врачебной подготовки состоят в том, что снабдить выпускаемого врача целеполаганием и дать ему карту, достаточно несовершенную, учитывая планируемый жизненный путь», – писал Уильям Ослер268. Но эта «карта» не может быть совершенной в принципе. Как говорит В.Т. Пальчун, «при исполнении профессиональной деятельности врачебные ошибки стоят за спиной у каждого врача»269. Известный русский врач-терапевт и общественный деятель XIX века С.П. Боткин, считая себя неплохим диагностиком, подчеркивал, что он был бы удовлетворен, если бы ему удавалось добиться полного совпадения клинического и патологоанатомического диагноза хотя бы в 30 % случаев270. 3. Чрезвычайная сложность и недостаточная изученность механизмов человеческого организма и человеческой психики не позволяют точно и ясно представлять состояние организма человека и осуществлять безошибочные медицинские вмешательства. Как указывает А.В. Тихомиров, «любое медицинское вмешательство сопровождается рисками осложнений и иных последствий, в отношении которых неизвестно, наступят они или не наступят»271. «Медицина не может процветать только на научных знаниях, так как точная наука не в состоянии охватить человеческие 268

Osler W. Aphorisms from his bedside teachings and writings [Афоризмы…] / W.B. Bean (ed.). – New York: Henry Schuman, 1950. – P. 36. 269 Пальчун В.Т. Врачебные ошибки – классификация и предупреждение // Вестник оториноларингологии. – 2008. – № 1. . 270 Цит. по: Эльштейн Н.В. Диагностические ошибки интернистов: общие аспекты // . 271 Тихомиров А.В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг: Дис. … канд. юридич. наук: 12.00.03 / Академия народного хозяйства при Правительстве РФ. – М., 2008.

74

факторы, влияющие на здоровье и болезнь», – писал Рене Жюль Дюбо272. «Никакие знания и опыт не в состоянии гарантировать безошибочность действий врача, так как уникальность и многочисленные сочетания тех или иных признаков различных болезней столь разнообразны, что предусмотреть это трудно при самом добросовестном отношении», – справедливо отмечает В.И. Акопов273. Если к началу ХIX века было известно 1 000 болезней человека, то в настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, их насчитывается свыше 30 000 274. Начиная с 1970-х годов вновь возникающие болезни регистрируются с беспрецедентной частотой – по одной и более в год. В настоящее время существует почти 40 заболеваний, не известных предыдущему поколению275. При этом, по данным зарубежных экспертов, на сегодняшний день неизвестны причины от 25 % до 30 % известных заболеваний276. На фоне большого количества появившихся сильнодействующих лекарств изменилось и течение многих болезней (патоморфоз)277. Выделим следующие причины в рамках данной группы: – ситуация с атипичным протеканием заболевания; – ситуация с сочетанными заболеваниями, которые взаимно усиливают патогенные процессы, характеризуется усложненной диагностикой и организацией лечения, относительно высоким риском медицинских осложнений и побочных эффектов; – следствие особенно сложной симптоматики, усугубленной особенностями организма конкретного пациента; 272

Dubos R.J. Mirage of Health: Utopias, Progress and Biological Change [Мираж здоровья: утопии, прогресс и биологические изменения]. – New Jersey: Rutgers University Press, 1987. 273 Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. – М., 2000. 274 Каминский Ю.В., Непрокина И.В. Эрология и современные аспекты клиникопатологоанатомического анализа // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2002. – № 3. 275 Более безопасное будущее. Глобальная безопасность в области общественного здравоохранения в XXI веке / Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2007 г. / Всемирная организация здравоохранения. – Geneva: World Health Organization, 2007. – 21 с. – С. 2, 6. . 276 Erro médico, o que é? [Врачебная ошибка, что это?] // . 277 Каминский Ю.В., Непрокина И.В. Эрология и современные аспекты клиникопатологоанатомического анализа // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2002. – № 3.

75

– запоздало обнаруженная непереносимость пациентом определенных лекарственных средств или их сочетаний, притом что обычно используемыми средствами выявить такую непереносимость не представлялось возможным; – постоянное появление новых штаммов болезнетворных организмов, относительно быстрая эволюция вирусов (повышение устойчивости к лекарственным средствам). Нередки врачебные ошибки, вызванные неверным определением одного из нескольких выявленных у пациента заболеваний как наибольшей угрозы для здоровья пациента и принятием основанного на этом выборе решения относительно назначения медицинских вмешательств и мер. 4. Процесс оказания медицинской помощи во многих случаях очень сложен, и эта сложность прямо обусловливает неминуемые врачебные ошибки. Значительное число врачебных ошибок является прямым следствием высокой сложности процессов лечения и еще более высокой сложности предотвращения врачебных ошибок. К примеру, совершение медицинской ошибки одним врачом или одной медицинской сестрой в дальнейшем сказывается на остальных членах медицинской бригады или цепочки медицинских работников, вовлеченных в оказание медицинской помощи конкретному пациенту. И панацеей от этого совершенно не является предлагаемое многими авторами неукоснительное следование неким инструктивным алгоритмам действий врача, поскольку здесь вступают в действие вероятностные закономерности, пояснить которые может по аналогии следующая модель. Элис К. Бешер и Марк Р. Чэссин разъясняют: «Если бы каждый шаг в алгоритме из десяти этапов был бы выполнен на 99 %, то надежность безошибочной работы системы составила примерно 90 %. Но аналогичный процесс, только с пятьюдесятью шагами алгоритма даст всего лишь 61 % безошибочности системы»278. Также к причинам врачебных ошибок в рамках данной группы отнесем следующие: – недостаточного качества организация системы обеспечения медицинской деятельности, в том числе – недостаточное 278

Becher E.C., Chassin M.R. Improving Quality, Minimizing Error: Making It Happen [Улучшение качества, минимизация ошибки: Достичь цели] // Health Affairs. – 2001. – Vol. 20. – № 3. – P. 68–81. – P. 72. .

76

разграничение полномочий врачей, врачей с младшим медицинским персоналом, недостаточно четкое определение должностных обязанностей, в том числе в критических ситуациях; – ненадлежащего качества организация или нарушения системы медицинского документооборота, что в условиях прохождения пациента через многочисленных врачей приводит к отсутствию координации и ошибкам. 5. Существование коммуникативных барьеров между врачом и пациентом делает во многих случаях затруднительным понимание пациентом врача и вызывает врачебные ошибки. Рассматриваемая область отношений характеризуется наличием множества коммуникационных барьеров между врачом и пациентом, основным из которых является вербально-когнитивный барьер, то есть барьер, делающий в силу ряда объективных причин усложненным понимание пациентом врача. Зачастую между врачом и пациентом вообще находится языковой барьер. Врачебная ошибка может стать следствием простой оговорки, некорректной обмолвки пациента или врача. Наконец, врачебная ошибка может быть вызвана забывчивостью пациента.

77

ГЛАВА 2. Понятие врачебной зарубежного законодательства

ошибки

в

актах

§ 2.1. Понятие врачебной ошибки в законодательстве Франции Вопросы защиты пациентов от врачебной ошибки и иных дефектов медицинской помощи урегулированы Французским Кодексом здравоохранения (в редакции статьи 112 Закона Франции № 2009-526 от 12.05.2009)279. В этом акте имеется, во-первых, целый ряд статьей, устанавливающих базовые основы и гарантии защиты прав пациентов и соответствующих им обязанностей медицинских работников (рассматривались выше), а во-вторых – нормы, регулирующие непосредственно вопросы, связанные с медицинской ошибкой. Статьи R4127-1 – R4127-112 Французского Кодекса здравоохранения в совокупности образуют Французский Кодекс медицинской этики (Code de déontologie médicale) в составе Французского Кодекса здравоохранения. Ответственность медицинских работников урегулирована статьями L1142-1 и L1142-1-1 Французского Кодекса здравоохранения (в редакции статьи 112 Закона Франции № 2009-526 от 12.05.2009)280. Часть I статьи L1142-1 устанавливает, что, за исключением тех случаев, когда ответственность наступает из-за дефекта медицинской помощи, медицинские работники, перечисленные в части IV этого Кодекса, а равно любое учреждение, служба или орган, реализующие индивидуальные акты профилактики, диагностики или лечения, не несут ответственности за вредные последствия действий в области профилактики, диагностики или лечения, кроме как при установлении их непосредственной вины. Учреждения, службы и органы, упомянутые выше, несут ответственность за вред, причиненный в результате приобретения больными внутрибольничных инфекций, за исключением спровоцированных внешними причинами. Согласно части II статьи L1142-1, в случае если ответственность медицинских работников, учреждения, службы или 279 280

Code de la santé publique // . Code de la santé publique // .

78

органа, указанных в части I статьи L1142-1, или производителя медицинской продукции не установлена, наступление медицинского инцидента, приобретения пациентом ятрогенного заболевания или нозокомиальной (внутрибольничной) инфекции создает основания для права на возмещение пациенту вреда, причиненного ему, а в случае смерти – на возмещение его выгодоприобретателю, из фонда национальной солидарности, когда такие последствия непосредственно были связаны с актами профилактики, диагностики и лечения и когда такие последствия были серьёзными негативными для состояния здоровья пациента (в обозримом его развитии). Таким образом, суды Французской Республики ныне не обременены необходимостью установления наличия или отсутствия вины медицинских работников в случаях наступления медицинского инцидента или приобретения пациентом ятрогенного заболевания или нозокомиальной инфекции. В соответствии со статьей L1142-1-1, без ущерба для седьмого абзаца статьи L1142-17, пациенты имеют право на компенсацию из фонда национальной солидарности: 1) в случае, если причиненный пациенту вред в результате внутрибольничных инфекций в учреждении, службе или органе, упомянутом в первом абзаце первой части статьи L1142-1, соответствует степени постоянного ухудшения физического или психического состояния более чем на 25 % ... или в случае смерти пациента, вызванной этими внутрибольничными инфекциями; 2) в случае причинения вреда здоровью пациента в результате вмешательства, в исключительных обстоятельствах, медицинских работников, учреждения, службы или органа, вышедших за рамки своей деятельности по профилактике, диагностике или лечению. Статья L1142-2 Французского Кодекса здравоохранения устанавливает обязанность медицинских работников в частной практике, медицинских учреждений, медицинских служб и органов, указанных в статье L1142-1, и любой другой корпорации, кроме государства, занимающихся вопросами профилактики, диагностики или лечения, а также производителей, операторов и поставщиков лекарственных средств заключить договор страхования на случай причинения вреда третьим лицам в результате дефекта медицинской помощи, наступившего в ходе указанной деятельности. Освобождение от указанного обязательного страхования может быть предоставлено только по приказу министра здравоохранения в государственных учреждениях здравоохранения при условии выделения специальных

79

финансовых ресурсов, рассчитанных на использование для возмещения вреда в условиях, эквивалентных тем, которые оговариваются в обозначенном выше договоре страхования.

§ 2.2. Понятие врачебной ошибки в законодательстве Бразилии Понятие врачебной ошибки известно законодательству Бразилии уже, как минимум, 80 лет. Декрет-Закон № 20931/32 еще от 11.01.1932 281 устанавливал: «Врачи, фармацевты, стоматологи, ветеринары, медицинские сестры и акушерки, совершившие серьёзные профессиональные проступки или профессиональные ошибки, могут быть лишены возможности заниматься своей профессией на срок от 6 месяцев до 2 лет, а в случае значительного общественного резонанса могут быть уволены с занимаемых должностей» (статья 11). Причем этот Декрет-Закон имеет силу и сегодня. При этом право на возмещение вреда было закреплено в гражданском материальном праве Бразилии еще в 1916 году – в Гражданском кодексе, вступившем в силу с 1 января 1917 г. Правовые основы возмещения вреда от врачебной ошибки длительное время регулировались статьями 159 и 1545 Гражданского кодекса Бразилии (данная редакция сейчас не действует). В настоящее время статья 927 Гражданского кодекса Бразилии 282 устанавливает обязанность лица, причинившего вред другим лицам своей деятельностью, которая по своей природе сопряжена с опасностью для жизни и здоровья (а также независимо от вины в предусмотренных законом иных случаях), возместить указанный вред. Прямое отношение к вопросу об ответственности за врачебную ошибку имеет параграф 6 пункта XXII статьи 37 Конституции Федеративной Республики Бразилии от 05.10.1988, который устанавливает: «Юридические лица публичного права и юридические лица частного права, предоставляющие публичное обслуживание, отвечают за вред, который причинили их служащие третьим лицам; 281

Decreto № 20.931/32 de 11 de janeiro de 1932 // Diário Oficial –Sexta-feira, 15 de janeiro de 1932. – № 12 (Capital Federal). – P. 885–887. . 282 Lei № 10.406, de 10 de janeiro de 2002 – Código Civil Brasileiro // .

80

гарантируется право регресса в отношении ответственных лиц в случаях умысла или ошибки»283. В отношении последствий дефектов медицинской помощи может быть также применена статья 129 Уголовного кодекса Бразилии284, устанавливающая ответственность за «посягательство на физическую неприкосновенность или здоровье других людей». При этом, согласно статье 18 Уголовного кодекса Бразилии, «преступление считается: 1) умышленным, если виновное лицо желает наступления результата или берет на себя риск его наступления; 2) виновным, если действия виновного лица явились результатом небрежности, халатности или злоупотребления служебным положением». Статья 135 Уголовного кодекса Бразилии устанавливает уголовную ответственность за «неоказание помощи, когда можно сделать это без риска для здоровья, утерянному или брошенному ребенку, либо инвалиду, либо лицу, получившему ранения, либо лицу, находящемуся в беспомощном состоянии или в условиях серьёзной и неизбежной угрозы…». Ответственность за такие деяния – лишение свободы на срок одного до шести месяцев или штраф. Размер штрафа увеличивается вдвое, если бездействие повлекло в результате тяжкие телесные повреждения, и в три раза, если результатом указанных действий явилась смерть. В отдельных условиях может быть применена статья 133 Уголовного кодекса Бразилии об оставлении человека в опасности. К обсуждаемому кругу вопросов относится также и статья 135А Уголовного кодекса Бразилии (внесена Законом № 12.653 от 28.05.2012285) об уголовной ответственности за нарушение требований ведения документации службами экстренной медицинской помощи. Важно заметить, что, согласно статье 125 Закона № 8.112 от 11.12.1990286, «гражданско-правовые, уголовно-правовые и административно-правовые санкции могут складываться, будучи независимыми друг от друга». 283

Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 // . Перевод дается по: Конституции государств Америки: В 3 т. / Под ред. Т.Я. Хабриевой. – Т. 3: Южная Америка. – М.: Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации, 2006. – 1168 с. – С. 155. 284 Código Penal // . 285 Lei № 12.653, de 28 de maio de 2012 // . 286 Lei № 8.112, de 11 de dezembro de 1990 // Diário Oficial da União. – 19.04.1991. .

81

Правовые основы регулирования отношений, связанных с врачебной ошибкой, содержатся также в Бразильском Кодексе медицинской этики, утвержденном Резолюцией № 1931 от 17.09.2009 Федерального медицинского совета и вступившим в силу 13.04.2010 287 (до того действовал Бразильский Кодекс медицинской этики от 1988 года). Этот акт устанавливает права пациентов, обязанности и ответственность медицинских работников, правовые основы отношений медицинских работников с пациентами и их семьями и мн. др. вопросы. Права пациентов, обязанности и ответственность медицинских работников урегулированы также Постановлением № 1.820 от 13.08.2009288 (см., например, статью 6). Следует отметить, что на частотные параметры врачебных ошибок, на особенности и последствия врачебных ошибок в разных странах мира, в том числе и в Бразилии, существенное влияние оказывают конкретные социально-экономические, политические, исторические и другие условия. По мнению Рикардо Брандэна, «реальностью является то, что миллионы бразильцев живут в размытой границе между бедностью и нищетой. Значительная часть нации с работой на благо национального богатства не имеет доступа к плодам этого богатства является изгоями на периферии национального сообщества, без прав на образование, отдых, безопасность, благополучие, достоинство и, в особенности, на здоровье…. Стоит ли удивляться врачебным ошибкам в отношении пациентов из этой социальной группы…»289. Ж.С. Мейреллеш Гомеш выделяет следующие специфические факторы, способствующие именно в Бразилии появлениям врачебной ошибки, увеличивающие частоту врачебных ошибок или усугубляющие их формы и последствия: 1) неблагоприятные условия для медицинской практики – нехватка материальных ресурсов, чрезмерное количество пациентов или ограниченность в средствах диагностики и лечения; 2) массовая бедность населения, иные масштабные проблемы неблагоприятного социального характера. Медицинские службы 287

Código de Ética Médica (2009/2010) [Кодекс медицинской этики (2009/2010)] // . 288 Portaria № 1.820, de 13 de agosto de 2009 // . 289 Brandão R. O Erro Médico na Função Pública [Медицинская ошибка при исполнении общественной функции] // Revista Bioética. – 1994. – Vol. 2. – № 2. .

82

размещены в небольших медицинских центрах, расположенных в очень бедных общинах; 3) повышенные заболеваемость и смертность в бразильском обществе; 4) необходимый более частый контакт с врачом не обеспечивается достаточными для этого ресурсами в государственных медицинских университетах (медицинских факультетах), а также существуют большие трудности доступа к самой системе государственных или частных медицинских услуг с высокой эффективностью; 5) плохое медицинское обучение на университетском уровне, что не нуждается в комментариях. Отсутствие непрерывного образования в аспирантуре; 6) более широкое использование в лечебных учреждениях процедур высокой технологической сложности, которые очень сложно контролировать; 7) очень ограниченные технологические возможности в раскрытии злоупотреблений, например, с помощью компьютерной томографии, УЗИ и т.д.; 8) усугубление меркантилизма общественного сознания, всё большая коммерциализация медицины.290

§ 2.3. Понятие врачебной ошибки в законодательстве Японии В Японии не только случаи совершения медицинскими работниками медицинской халатности, но и случаи совершения медицинских ошибок приводят к значительному количеству судебных разбирательств. В этой стране сформировался особый, в сравнении с США или государствами Европы, подход к делам об ответственности медицинских работников за врачебные ошибки, что вызвано кризисом общественного доверия к медицинским организациям. Совершение медицинской ошибки в Японии обходится системе здравоохранения значительно дороже, в частности, из-за того, что в Японии врачи выплачивают более низкие взносы за страхование ответственности, не учитывающие специализацию врача или географические 290

Meirelles Gomes J.C. Erro Médico: Reflexões [Медицинская ошибка: Размышления] // Revista Bioética. – 1994. – Vol. 2. – № 2. .

83

особенности места осуществления им медицинской деятельности (эквивалент около 700 долл. США в год)291. В Японии медицинская ошибка, в результате которой наступили тяжкие последствия для здоровья пациента, квалифицируется как преступление, и, соответственно, врач, ее совершивший, подлежит привлечению к уголовной ответственности. Ответственность за профессиональную небрежность, приведшую к смерти или причинившую вред здоровью, закреплена в статье 211 Уголовного кодекса Японии292, при этом указанная формулировка нигде не уточняется. Таким образом, указанная «небрежность» может означать даже самое простое ее проявление и минимальную ее степень и значительно отличается от той медицинской небрежности, которая известна, к примеру, уголовному праву США и которая подразумевает гораздо более высокую степень преступного намерения при её совершении. Кроме того, в Японии нет иного выбора, кроме как обращаться к системе уголовного правосудия в ситуациях с медицинскими ошибками, поскольку так сложилось, что в Японии не развиты иные механизмы реагирования на совершение медицинскими работниками медицинских ошибок293. Несмотря на то что чаще всего определяемое судом наказание врачу за совершение им медицинской ошибки не предусматривает лишения свободы, арест врача, как правило, привлекает значительное внимание национальных средств массовой информации, влечёт личный позор врача и окончание его профессиональной деятельности. Всё это само по себе является серьёзным наказанием для врачей в силу особенностей менталитета населения Японии. Дела о гражданско-правовой ответственности за совершение медицинскими работниками медицинских ошибок также разбираются судами Японии, однако гораздо реже, чем дела об уголовной ответственности, и во многие десятки раз реже, чем аналогичные дела в США. С момента окончания Второй мировой войны до конца XX века случаи привлечения к уголовной ответственности медицинских работников 291

Boulden J. Transpacific Study Reveals Different Liability Fears [Исследование страхов перед ответственностью. Тихоокеанский регион] // Mississippi Medical News. – 2008, February. – P. 5. . 292 Penal Code of the Japan (Act № 45 of 1907) // . 293 Higuchi N. Article 21 of the Medical Practitioners Law [Статья 21 Закона о медицинской практике] // Japan Medical Association Journal. – 2008, JulyAugust. – Vol. 51. – № 4. – P. 258–261. – P. 260. .

84

были крайне редки, однако в 1999 году средства массовой информации Японии опубликовали ряд статей о медицинских ошибках, совершенных в различных медицинских организациях страны. После двух особо вопиющих фактов294 количество случаев уголовного преследования за медицинские ошибки возросло до 15 ежегодно в период с 1999 по 2004 год295. В Японии привлечение к уголовной ответственности медицинских работников, совершивших медицинские ошибки, существенным образом стимулирует других медицинских работников к совершенствованию своих знаний и более строгому отношению к своей профессиональной деятельности. Уголовное наказание за совершение медицинских ошибок в Японии чаще всего реализуется в виде таких мер, как приостановление действия или аннулирование врачебной лицензии, а также принуждение к совершению специального ритуала принесения искренних публичных извинений296.

294

Higuchi N. Article 21 of the Medical Practitioners Law [Статья 21 Закона о медицинской практике] // Japan Medical Association Journal. – 2008, JulyAugust. – Vol. 51. – № 4. – P. 258–261. – P. 259. . 295 Boulden J. Transpacific Study Reveals Different Liability Fears [Исследование страхов перед ответственностью. Тихоокеанский регион] // Mississippi Medical News. – 2008, February. – P. 5, 14. . 296 Boulden J. Transpacific Study Reveals Different Liability Fears [Исследование страхов перед ответственностью. Тихоокеанский регион] // Mississippi Medical News. – 2008, February. – P. 5. .

85

ГЛАВА 3. Зарубежный опыт судебного и досудебного разрешения дел о дефектах медицинской помощи § 3.1. Зарубежная практика судебного разрешения дел о дефектах медицинской помощи В рамках исследования медико-правовой природы, содержания и правовых последствий дефектов медицинской помощи, в том числе врачебных ошибок, особое значение приобретает анализ зарубежной судебной практики по этим проблемам. История таких судебных актов насчитывает многие сотни лет. В 1596 году парламент Бордо (Франция) осудил врача, практиковавшего кровопускания из плечевой артерии, к штрафу в 150 экю за нанесение вреда детям. В 1602 году тот же парламент решил, что врач-хирург не несёт ответственности за несчастные случаи, которые происходят с пациентом, если нет вины непосредственно этого врача. В 1696 году парламент Парижа своим Ордонансом постановил, что врачи и хирурги не несут ответственности за некоторые исходы (несчастные случаи). Тот же парламент, несколько лет спустя приняв другую доктрину, осудил некоторые терапевтические методы, включая переливание крови, а также установил запрет использования рвотного средства, но отложил исполнение этого решения из-за того, что в защиту указанного средства выступил король Людовик XIV. В 1710 году парламент Бордо вынес приговор хирургу, который своим плохим лечением искалечил пациента, обязав хирурга возместить пострадавшему причиненный ему вред. В 1760 году парламент Бордо осудил хирурга, который вследствие дефектов осуществленного им лечения перелома кости вынужден был прибегнуть к ампутации. Хирурга обязали выплатить 15 000 ливров в качестве возмещения вреда (значительную сумму по тем временам)297.

297

Brouardel P. La responsabilité médicale: secret médical, déclarations de naissance, inhumations, expertises médico-légales [Медицинская ответственность: врачебная тайна, декларация о рождении, похороны, медико-правовые экспертизы]. – Paris: Baillière, 1898. – P. 4–5. ; .

86

В первой половине XIX века были зафиксированы два вызвавших широкий общественный резонанс случая врачебной халатности, по которым состоялись судебные решения во Франции. 28 сентября 1830 г. суд города Домфрона вынес окончательный приговор по делу доктора Фредерика Эли, обрезавшего при обслуживании родов обе руки не рожденного еще ребенка, который, тем не менее, выжил298. В 1832 году трибуналом г. Эвре (Франция) был вынесен приговор по делу доктора Туре-Норуа, допустившего, как постановил суд, врачебную халатность299. Однако, как считает Ж.-Ф. Бюргелэн, такие случаи судебного реагирования на врачебную халатность на тот период были, скорее, исключениями300. Более того, история медицины была связана подчас с совершенно эпатирующими фактами. Так, в 1828 году в г. Эдинбурге (Шотландия) право и медицина вступили в конфликт в знаменитом деле Бурка и Харе, причиной совершения преступлений которыми являлся тот факт, что объемы легальной поставки тел для изучения анатомами были совершенно недостаточны, вследствие чего могилы зачастую разрывались, а извлеченные из них мертвые тела продавались анатомам. Начав с продажи доктору Ноксу одного тела старого человека, скончавшегося по естественным причинам, Бурк и Харе продолжили свою деятельность посредством убийств нескольких человек, тела которых они также продали доктору Ноксу. С этой целью ими было убито шестнадцать человек. Совершенно очевидно, что доктор Нокс, на протяжении девяти месяцев получавший тела мертвых людей от Бурка и Харе, должен был и имел все основания заподозрить, что тела доставляются ему незаконным способом. Бурк был осужден и подвергнут наказанию, его тело было передано анатомам для исследований. «Хроники недели Эдинбурга» заявили, что в покупке 298

Stofft H. Une présentation de l'épaule négligée en 1825 [Дело о врачебной халатности в отношении плеча в 1825 году] // Histoire des sciences médicales. – 1984. – T. XVIII. – № 4. – P. 331–342. . 299 Cass. req., 18 juin 1835, Thouret Noroy (S. 1835, 1, p. 401, tond. M. Dupin) // Les Grandes decisions du Droit médical [Крупные судебные решения в медицинском праве] / Sous la direction de François Vialla. – Paris: L.G.D.J., Lextenso éditions, 2009. – 665 p. – P. 310. См. также: Silva Silva H. Medicina Legal y Psiquiatría Forense [Судебная медицина и судебная психиатрия]. – Т. 2. – Santiago de Chile: Editorial Jurídica de Chile, 1991. – 499 p. – P. 588–591. 300 Burgelin J.-F. La judiciarisation de la médecine [Правовой аспект медицины] // . – 10.03.2003.

87

тел, попавших в тиски Бурка и Харе, должно было быть полнейшее безрассудство, полное безразличие как к способам их добычи, так и к последствиям, которое, с точки зрения виновности, сопряжено с виновным знанием и недонесением. Однако проведенное расследование в отношении доктора Нокса формально показало, что не существует каких-либо доказательств того, что доктор Нокс действительно мог знать о происходящем. Следствием данного громкого дела явилось понимание того, что законодательство, касавшееся получения тел для анатомических исследований, было изменено301. Через осмысление и интерпретацию выраженных в судебных решениях подходов к установлению и оценке обстоятельств дела и ролей всех причастных лиц, а также выраженных в таких решениях юридических аргументов, мотивирующих вынесенное решение, можно более фундаментально осмыслить и более точно интерпретировать феномен дефекта медицинской помощи и, один из его видов, феномен врачебной ошибки, выявить основания отграничения врачебной ошибки от врачебной халатности. В настоящем разделе из общего объема более чем в 100 проанализированных нами судебных решений, вынесенных зарубежными судебными инстанциями, далее будут разобраны некоторые наиболее характерные судебные решения. В задачи настоящего исследования не входили детальный разбор и оценка обоснованности вынесения судами решений по нижеприведенным делам. Ограничимся обзором наиболее важных позиций в судебных решениях, имеющих существенное значение для настоящего исследования302. Считаем также необходимым отметить, что отбирались для анализа судебные решения, посвященные не только врачебным ошибкам, но и, более широко, дефектам медицинской помощи, чтобы выявить критерии отграничения врачебной ошибки от более широкого понятия дефекта медицинской помощи (или уточнить сделанные нами в первой главе такие выводы), а также прояснить существующие в зарубежных государствах подходы к пониманию, интерпретации и оценке обозначенного круга вопросов и эволюцию таких подходов.

301

Ross S. Medicine and Law [Медицина и Закон] // Vesalius. – 1996. – Vol. II. – № 1. – P. 3–9. . 302 Перевод представленных материалов из исследуемых судебных решений с англ. и франц.: А.А. Понкиной.

88

1. Решение трибунала г. Эвре (Франция) по делу врача Туре-Норуа 303 10 октября 1832 г. врач Туре-Норуа остановил кровотечение путем наложения компрессионной повязки на уровне локтевого сгиба у рабочего Гине, рука которого была повреждена (отверстие) в плечевой артерии. Вскоре после этого у Гине в локте образовался крупного размера болезненный комок, по словам свидетелей, размером с куриное яйцо. Вызванный снова врач прописал различные мази для облегчения резорбции опухоли, но состояние больного продолжало причинять ему существенное беспокойство и постоянно ухудшалось. В результате этого врача пришлось вызвать еще раз, но он отказался оказывать медицинскую помощь, и кровотечение продолжалось еще 18 дней. Другой врач, вызванный для продолжения лечения Гине, диагностировал артериовенозную аневризму плечевой артерии. Пришлось перевязать артерию выше и ниже аневризмы, в результате чего развилась гангрена, и пришлось прибегнуть к ампутации. Гине, пострадавший в результате вышеуказанных действий, подал в суд против врача Туре-Норуа в трибунал Эвре (Évreux), который 17 декабря 1833 г. объявил врача Туре-Норуа виновным в совершении медицинской халатности при осуществлении лечения пациента. Трибунал указал, что врач проявил некомпетентность и пренебрежение элементарными правилами, совершил серьёзную врачебную халатность, и присудил выплатить пострадавшему 600 франков единовременно, а также ежегодно выплачивать по 150 франков содержания. Туре-Норуа обжаловал данное решение в суде Руана, который оставил в силе решение суда первой инстанции. Позднее адвокат, защищавший Туре-Норуа, подал кассационную жалобу на том основании, что «врачи находятся в рамках правопорядка, если осуществляют свою профессиональную деятельность добросовестно и в меру своих обязанностей». 303

Cass. req., 18 juin 1835, Thouret-Noroy (S. 1835, 1, p. 401, tond. M. Dupin) // Les Grandes decisions du Droit médical [Крупные судебные решения в медицинском праве] / Sous la direction de François Vialla. – Paris: L.G.D.J., Lextenso éditions, 2009. – 665 p. – P. 310; Silva Silva H. Medicina Legal y Psiquiatría Forense [Судебная медицина и судебная психиатрия]. – Т. 2. – Santiago de Chile: Editorial Jurídica de Chile, 1991. – 499 p. – P. 588–591.

89

Однако в результате рассмотрения жалобы, в конечном итоге, доктора Туре-Норуа всё же обязали выплатить пострадавшему компенсацию. Генеральный прокурор Дюпен высказал свое мнение по данному вопросу, указав, что гражданско-правовая ответственность не относится к вопросам способностей или талантов врача, в данном случае рассматривается и оценивается только лишь неосмотрительность врача, его халатность и невежество в отношении таких вопросов, которые он обязан знать и применять в ходе осуществления своей профессиональной деятельности. 2. Решение трибунала г. Домфрона (Франция) по делу врача Эли от 28.09.1830 304 Период с 1822 по 1835 год явился существенным для развития акушерского дела во Франции. В 1825 году в муниципальном образовании Флер-де-л'Орн проживали пекарь Пьер Фуко в возрасте 38 лет, его супруга в возрасте 34 лет и пятеро их детей. Госпожа Фуко благополучно перенесла роды пять раз и ждала шестого ребенка. 22 сентября 1825 г. в три часа дня она почувствовала схватки. В четыре часа дня к ней пришла акушерка в возрасте 72 лет. До шести часов утра следующего дня схватки были не очень сильными, и госпожа Фуко прогуливалась по саду, внезапно почувствовала необычные схватки и вернулась в дом около восьми утра, где акушерка проверила положение ребенка, почувствовав, что с его правой рукой возникли проблемы, и попросила вызвать врача. Тем временем отошли воды, а вторая проверка подтвердила результаты первой по поводу правой руки плода. Врач Фредерик Эли прибыл через час, на восемнадцатый час процесса родов, на третий час после того, как обнаружилось состояние руки плода. Ф. Эли констатировал, что правая рука плода вышла из вульвы до запястья, цвет видимой части руки плода был фиолетовым. 304

Trib. civ. de Domfront 28 septembre 1830 // Dubrac, Traité de jurisprudence médicale et pharmaceutique. – Paris: J.-B. Baillière, 1882. – P. 101; Les Grandes decisions du Droit médical [Крупные судебные решения в медицинском праве] / Sous la direction de François Vialla. – Paris: L.G.D.J., Lextenso éditions, 2009. – 665 p. – P. 218–219, 318; Stofft H. Une présentation de l'épaule négligée en 1825 [Дело о врачебной халатности в отношении плеча в 1825 году] // Histoire des sciences médicales. – 1984. – T. XVIII. – № 4. – P. 331–342. .

90

Ф. Эли спросил госпожу Фуко о том, чувствует ли она ребенка, на что получил отрицательный ответ. Ф. Эли сообщил о том, что может наступить смерть плода. Затем Ф. Эли заявил о диагностировании им смерти плода по трем признакам. Для того, чтобы спасти мать от разрыва матки, что в 1825 году всегда заканчивалось смертельным исходом, Ф. Эли приготовился произвести эмбриотомию. Ф. Эли оттянул правую руку плода и заточенным ножом перерезал плечевой сустав, левая рука плода также была отсечена по локоть. После проведения ампутации конечностей плода, которые, застряв, препятствовали его продвижению, врач провел роды. Извлеченное тело ребенка было положено на пол. Люди, находившиеся в помещении, где проводились роды, заметили, что лежащий на некотором расстоянии от них ребенок подает признаки жизни. Было решено немедленно провести крещение ребенка, а также позвать врача для того, чтобы обработать его раны, поскольку на тот момент врач Ф. Эли уже ушел. Раны, полученные в результате ампутации, через некоторое время зажили, ребенок скончался уже в возрасте шести лет по неизвестной причине. Суд г. Домфрона при содействии Королевской медицинской академии взял дело врача Эли на рассмотрение. При рассмотрении данного дела суду г. Домфрона пришлось отвечать на такие вопросы, как: развилась бы гангрена рук ребенка, если бы руки не были ампутированы, и если нет, то какие действия должен был предпринять врач, и можно ли расценивать его действия как совершение ошибки в отношении принципов медицинской деятельности. Королевская медицинская академия представила ответ 7 марта 1829 г., который гласил, что на первые два вопроса на настоящий момент ответить точно уже не представляется возможным. По третьему вопросу Королевская медицинская академия указала, что такие действия врача Ф. Эли не являются новыми, а были совершены в соответствии с устоявшейся медицинской практикой того времени, отметив, что ошибка в этих действиях в данном случае так же могла содержаться. Суд г. Домфрона вынес решение, признав доктора Ф. Эли виновным в нанесении увечий ребенку.

91

Суд указал, что доктор поставил неверный диагноз, определяя смерть плода. Как было уже указано выше, доктор определил смерть плода по трем признакам. Одним из таких признаков уже в то время позиционировалось отсутствие сердцебиение у плода. Если бы доктор воспользовался таким способом определения данного факта, известным уже на тот момент, однако, не опубликованным, как приложить ухо к животу беременной, возможно, нанесения увечий в виде ампутации обеих рук удалось бы избежать. 3. Решение палаты по гражданским делам Кассационного суда Франции по делу «Врач Николя против супруга Мерсье» от 20.05.1936 305 Мадам Мерсье страдала заболеванием носа, и в 1925 году ей было проведено лечение врачом-радиологом по фамилии Николя с применением рентгеновских лучей, в результате чего мадам Мерсье получила радиодермит слизистых оболочек лица. Супруг мадам Мерсье, полагая, что радиодермит возник по вине врача, обратился более чем через три года после окончания лечения к врачу с требованием выплатить денежную компенсацию в размере 200 000 франков. Врач Николя обратился в 1929 году в гражданский суд г. Марселя, настаивая на неприемлемости таких требований в соответствии с положениями процессуального законодательства о сроках давности, который вынес решение в пользу истца. Суд г. Марселя принял сторону Николя. Супруг мадам Мерсье обжаловал решение гражданского суда г. Марселя, обратившись в апелляционный суд г. Экс. 16 июля 1931 г. апелляционный суд г. Экс признал неприменимость трехлетнего срока давности к требованиям, проистекающим из договорных обязательств, выдвинутым супругом мадам Мерсье к врачу Николя, в соответствии с положениями уголовно-процессуального законодательства, поскольку иск был подан не против предположительно неосторожного причинения врачом 305

Решение палаты по гражданским делам Кассационного суда Франции по делу «Доктор Николя против супруга Мерсье» от 20.05.1936 [Arrêt «Dr. Nicolas c. Époux Mercier», 20 mai 1936 / Cour de cassation, Chambre civile] // . См. также: Terré F., Lequette Y. Médecin. Responsabilité contractuelle. Obligation de moyens. Obligation de résultat // Les grands arrêts de la jurisprudence civile. – 12e édition, 2008.

92

телесных повреждений, а в отношении ранее заключенного контракта между врачом и пациентом, в соответствии с которым врач взял на себя обязательство по «заботливому, осторожному и разумному» предоставлению медицинской помощи. Суд указал, что положения Уголовного кодекса, обосновывающие применение трехлетнего срока давности, ими установленного, применялись бы в данном случае к иску против виновного умышленного причинения вреда, за которое врач несёт уголовную ответственность, поскольку контракт не содержит в себе условий о страховании от несчастных случаев, произошедших не в результате преднамеренных действий. Апелляционный суд г. Экс вынес решение в пользу супруга мадам Мерсье. Врач Николя обратился в Кассационный суд Франции. Кассационный суд в своем решении от 20.05.1936, указал, что заключенный между врачом и его клиентом контракт налагает на врача добровольное обязательство, даже если оно не указано в контракте прямо, предоставить медицинскую помощь, которое, вместе с тем, не означает ни при каких обстоятельствах обязанность врача исцелить больного до его полного выздоровления, врач лишь предоставляет добросовестную и внимательную медицинскую помощь в соответствии с приобретенными им научными знаниями. Кассационный суд также согласился с апелляционным судом города Экс, который постановил, что в данном случае неприменимы указанные сроки исковой давности, установленные уголовнопроцессуальным законодательством, и отклонил кассационную жалобу.

93

4. Постановление палаты по уголовным делам Апелляционного суда Англии и Уэльса от 08.10.2004 по делу «Риджайна против Мисры и Шриваставы» (два дела были объединены в одно) 306 Пациенту Шону Филлипсу была проведена рядовая операция на ноге, при проведении операции или после таковой в больнице ему была занесена инфекция (золотистый стафилококк), состояние пациента явно ухудшилось, классические симптомы и признаки инфекции были налицо. Два младших врача Амит Мисра и Раджив Шривастава, которые должны были и очевидно могли установить состояние пациента и принять необходимые соответствующие меры, не сделали этого вовремя. В результате отсутствия своевременной необходимой медицинской помощи к тому времени, как диагноз был поставлен, у пациента возник синдром токсического шока, в результате чего наступила смерть пациента. Амит Мисра и Раджив Шривастава были признаны виновными в причинении смерти в результате грубой небрежности. Данное решение суда было обжаловано ими на том основании, что решение было вынесено по решению присяжных, которые самостоятельно определили степень тяжести деяния, ими совершенного, так как законодательство в отношении определения квалификации преступления в виде причинения смерти в результате грубой небрежности являлось недостаточно конкретным. Апелляционный суд апелляции отклонил, обосновав свое решение таким образом, что присяжные сошлись во мнении, что поведение во время выполнения прямых профессиональных обязанностей каждого из подателей апелляции являлось иллюстрацией высокой степени безразличия к возникновению очевидной и серьёзной опасности для жизни пациента, то есть очевидность грубой небрежности была доказана и, как указал Апелляционный суд, нереалистичным является предположение о том, что присяжные неправильно истолковали степень тяжести действия подателей апелляции, настолько очевидным оно было.

306

Постановление палаты по уголовным делам Апелляционного суда Англии и Уэльса от 08.10.2004 по делу «Риджайна против Мисры и Шриваставы» [«Regina v. Misra and Srivastava» / Court of Appeal (England and Wales Court of Appeal (Criminal Division)), 2004, EWCA Crim. – 2004. – № 2375] // ; .

94

5. Постановление палаты по уголовным делам Кассационного суда Франции от 12.09.2006 по уголовному делу № 05-86700 в отношении врача Вероник Y. 307 Пострадавшая Элиз Z. скончалась в своем доме в ночь с 28 на 29 января 2000 г. в возрасте 21 года. Смерть наступила в результате аспирации жидкости в легкие во время приступа диабетической комы. После проведения соответствующих исследований выяснилось, что пострадавшая регулярно консультировалась у доктора медицины Вероник Y., специалиста в области эндокринологии, гинекологии и патологий репродуктивной системы, чьи действия в отношении пострадавшей повлекли за собой причинение смерти по неосторожности. 25 января 2000 г. врач Вероник Y. предписала пострадавшей Элиз Z., являвшейся её пациентом и страдавшей на тот момент сильной жаждой, употреблять четыре литра воды в день. При этом пострадавшая полагала, что в результате врач назначит проведение анализов на предмет оценки уровня содержания глюкозы в крови. Но необходимые анализы проведены не были, также не была осуществлена соответствующая диагностика состояния пациентки при помощи использования оборудования врачебного кабинета. Таким образом, судьи пришли к выводу, что 25 января 2000 г. Вероник Y., выполняя свои профессиональные обязанности, должна была и имела необходимые возможности определить наличие риска возникновения диабетической комы и возможности последующего наступления смерти Элиз Z., однако, в силу своей беспечности, не сделала указанного. И в результате Элиз Z. была причинена смерть по неосторожности. В дальнейшем Вероник Y. обжаловала решение суда, однако апелляция была отклонена на том основании, что действия Вероник Y. причинили действительный очевидный вред Элиз Z.

307

Cass. Crim., 12 septembre 2006, pourvoi № 05-86700 // Bulletin des arrêts de la chambre criminelle criminel. – 2006. – № 219. – P. 772. .

95

6. Постановление Государственного совета Французской Республики № 79027 от 10.04.1992 по делу «Мадам В. против клинической больницы Бельведер в Мон-Сен-Эньян» 308 Пострадавшей В., находившейся в состоянии беременности, было произведено кесарево сечение под анестезией, во время проведения данной операции у пострадавшей резко понизилось кровяное давление, а затем произошла остановка сердца. Были произведены реанимационные действия, однако в результате остановки сердца у пострадавшей наблюдались неврологические и физические повреждения, вызванные гипоксией мозга. В результате проведения соответствующей экспертизы было установлено, что при проведении операции существовал риск кровотечения, в результате которого могло понизиться кровяное давление. Риск этот был известен лицам, проводившим операцию, а примененная анестезия является фактором, повышающим вероятность возникновения такого рода последствий. Было также установлено, что после введения анестезирующих веществ кровяное давление понизилось, однако операция всё равно была проведена, и В. в результате возникших неврологических и физиологических последствий потеряла трудоспособность без какихлибо перспектив возвращения к той трудовой деятельности, которую она осуществляла до данной медицинской операции. Государственный совет Франции присудил выплатить пострадавшей компенсацию причиненного вреда в размере 1 000 000 франков и её мужу компенсацию причиненного вреда в размере 300 000 франков.

308

CE, 10 avril 1992, № 79027, «Dame V. c. Hôpital clinique du Belvédère de MontSaint-Aignan». – P. 510–511. .

96

7. Решение отделения королевской скамьи Высокого суда правосудия Англии и Уэльса от 15.12.2011 по делу «Нараджи против Шелбурн М.Д. и других» 309 Профессиональный футболист Шару Нараджи во время тренировки 18 августа 2005 г. повредил правое колено, разорвав переднюю крестообразную связку. Он обратился за получением соответствующей медицинской помощи к хирургу-ортопеду доктору Бикерстаффу. После получения лечения по прошествии периода необходимой реабилитации Нараджи возобновил тренировки с целью участия в футбольном матче в составе своей команды. В сентябре 2006 года во время тренировочной игры имплант в колене разорвался после попадания по нему мячом. Нараджи обратился к другому хирургу, доктору Шелбурну, работающему в медицинской клинике, для проведения операции по реконструкции передней крестообразной связки колена 1 ноября 2006 года. Первоначально сразу после проведения операции Нараджи был удовлетворен своим физическим состоянием, однако в 2008 году ему пришлось также обратиться за получением соответствующей медицинской помощи к врачу Яри, специализирующемуся на лечении спортивных травм. С 2007 года Нараджи не сумел продлить свой контракт с футбольным клубом и никогда больше не занимался профессиональным футболом полноценно. В октябре 2009 года Нараджи подал иск против Шелбурна, медицинской клиники, в которой он осуществлял свою деятельность, а также против больницы, в которой находилась клиника, и против Яри, который не сообщил Нараджи, что ему требовалось проведение еще одной операции на колене. Нараджи утверждал, что по отношению к нему была проявлена халатность со стороны врачей во время выполнения хирургической операции по восстановлению связок колена и во время проведения соответствующей медицинской послеоперационной реабилитации. При рассмотрении дела суд, в том числе, обратился к правовому понятию медицинской неосторожности через определение стандарта медицинской помощи, которое подразумевает, что небрежность, совершенная врачом, может иметь место в тех случаях, когда врач действует несоответственно стандартам оказания 309

Решение отделения королевской скамьи Высокого суда правосудия Англии и Уэльса по делу «Нараджи против Шелбурн М.Д. и других» от 15.12.2011 [Case «Naraji v. Shelbourne MD & Ors», № (2011) EWHC 3298 (QB)] // .

97

своевременной медицинской помощи. То есть если врач действует в строгом соответствии с устоявшейся медицинской практикой, его нельзя обвинить в халатности. Таким образом, в данном случае необходимо было установить, насколько правильными с формальной точки зрения были действия врачей. Если обратиться к качеству проведенной операции, то Нараджи указывал на то, что при проведении реконструкции связок было выбрано неправильное место (участок колена) для проведения определенных хирургических действий, однако, рассмотрев заявления экспертов, суд пришел к выводу, что такое место было выбрано для наиболее эффективного выполнения дальнейших действий и наиболее эффективного последующего функционирования колена Нараджи. Кроме того, расположение выбранного места находилось в традиционном диапазоне, обычном в соответствующей медицинской практике. Однако, рассмотрев все заявления и доказательства, суд пришел к выводу, что место проведения операции было выбрано некорректно в данном конкретном случае. На этапе послеоперационной реабилитации все необходимые проведенные тесты показывали, что реабилитация проходит успешно, и никаких ухудшений отмечено не было. Нараджи также подтвердил, что за день до того, как произошел сдвиг импланта, во время тренировки он упал на землю, не чувствуя боли, а на следующий день продолжил тренировки. Также было установлено, что Нараджи пропускал консультации и прохождение необходимых проверок и анализов из-за опасений не продлить контракт с футбольным клубом. Кроме того, из докладов экспертов следовало также то, что пациенты с такого рода травмами далеко не всегда могут даже после проведения операции заниматься спортом на том же уровне, что и до получения травмы, таким образом, не была установлена причинноследственная связь между, как утверждал Нараджи, проведенной с проявлением халатности хирургической операцией и его неспособностью вернуться к занятиям профессиональным спортом. Таким образом, иск футболиста Нараджи был удовлетворен лишь в части, касающейся проведения хирургической операции с проявлением халатности. В отношении ненадлежащего ведения послеоперационной реабилитации и связи между потерей Нараджи трудоспособности и халатными действиями врачей суд пришел к выводу о несостоятельности данных утверждений.

98

8. Решение Высокого суда Ирландии от 20.07.2007 по делу «Бирн против Райан» 310 Бриджет Бирн подала иск о возмещении вреда, причиненного ей в результате халатности, проявленной врачами во время проведения ей операции по стерилизации. Операция по стерилизации была проведена 16 декабря 1999 г. путем перевязки маточных труб. После проведения операции истец родила двоих детей. Истец потребовала возместить вред, возникший вследствие ненадлежащего проведения операции, а также возместить убытки, возникшие в результате воспитания детей. Перед судом встал вопрос о правомерности взыскания такого рода убытков в последнем случае. Операция была проведена врачом Чарльзом Мюрреем, опытным специалистом в данной сфере. Врач указал, что операция была стандартной и была проведена без осложнений. Однако во время проведения операции было обнаружено, что присутствуют спайки, которые могли бы осложнить результат операции. Обычно врачом в таких случаях назначалось прохождение обследований после операции, но в случае истца такого рода обследования назначены не были. Однако при подробном рассмотрении видеозаписи процесса проведения операции было отмечено, что вместо иссечения маточной трубы истца им были иссечены лишь прилегающие ткани. Мюррей согласился с результатами рассмотрения видеозаписи, указав, что его действия не были небрежными и не содержали в себе проявления медицинской халатности, так как он был уверен, учитывая все внешние и иные признаки, в том, что осуществляет иссечение именно маточной трубы, вероятно, приняв за неё иные ткани, имеющие схожую форму. Врач Питер Бойлан, осуществивший видеозапись проведения данной операции, прокомментировал действия Мюррея как ошибку в суждении. Экспертами также было установлено, что Мюррей был убежден в правильности своих действий и в успешном исходе операции. Кроме того, приглашенные эксперты отметили, что такого рода операция не всегда имеет ожидаемые пациентом результаты и истец была

310

Решение Высокого суда Ирландии по делу «Бирн против Райан» от 20.07.2007 (Case «Byrne v. Ryan», № [2007] IEHC 207) // .

99

предупреждена о возможности возникновения беременности, дав на то свое письменное подтверждение. Однако суд отметил, что согласие истца на возможные последствия операции, не соответствующие её ожиданиям, не тождественно согласию на претерпевание последствий небрежности и халатности врача, проводившего операцию. 30 марта 2000 г. было обнаружено, что истец находится на третьем месяце беременности. Точную дату возникновения беременности определить абсолютно точно было невозможно, так как существует несколько способов расчета времени её начала. В первом случае можно считать, что беременность наступила после проведения операции, во втором, что истец уже была беременна на момент проведения операции. Экспертами было указано, что операция является неэффективной, если беременность уже наступила, и это является одним из рисков проведения данной операции. Однако истец об этом не была предупреждена, и никаких анализов проведено не было. Таким образом, возник также вопрос о том, в результате чего именно возникли нежелательные для истца последствия – в результате ошибки врача, проводившего операцию, непосредственно во время её проведения, либо в результате небрежности, проявленной во время предоперационного периода. Также перед судом встал вопрос о том, является ли возникновение второй беременности истца прямым следствием действий, связанных с проведением операции, либо следствием некорректной консультации врачей, сообщивших, что беременность уже существовала на момент перевязки маточных труб, и тем самым введших истца в заблуждение, что следующая беременность не возникнет. Что касается возмещения расходов на воспитание детей, то прецедентное право практически не допускало такую возможность, так как беременность нельзя приравнять к физической травме, особенно, при условии рождения здорового ребенка, к тому же, рожденные в результате некорректно проведенной операции дети были любимы своими родителями и остальными членами семьи. Однако суд указал, что «в некоторых отдельных случаях возмещение убытков при рождении абсолютно здоровых детей возможно».

100

Кроме того, суд признал право истца на возмещение расходов и вреда от проведения повторной операции по стерилизации в 2002 году. По решению суда истцу была выплачена денежная компенсация в размере 90 000 евро за проведение повторной операции по стерилизации, а также за «неудобства, причиненные истцу возникновением обеих беременностей и рождением детей». В удовлетворении части иска в части возмещения расходов на воспитание детей истцу было отказано. 9. Решение Палаты лордов Соединенного Королевства от 13.11.1997 по делу «Болито против Управления здравоохранения Лондона и Хэкни» 311 Дело касалось вопросов подхода к правовому определению понятия медицинской халатности. Иск был подан по поводу ненадлежащего обращения врачей с двухлетним Патриком Болито в ночь с 16 на 17 января 1984 г. Патрик получил значительные повреждения головного мозга в результате остановки сердца из-за дыхательной недостаточности. Патрик был направлен 11 января 1984 года в больницу Святого Варфоломея, заболев крупом, и ему была оказана медицинская помощь врачом Хорн и врачом Роджер. 15 января он был выписан домой. Вечером 16 января у Патрика начались трудности с дыханием, наблюдались хрипы при дыхании, и он повторно был направлен в больницу святого Варфоломея. Утром 17 января было отмечено улучшение состояния его здоровья, однако поступление воздуха с левой стороны было затруднено. В 12:40 произошло резкое ухудшение состояния здоровья Патрика, были отмечены сильные хрипы, кожные покровы резко побелели, но при этом он продолжал разговаривать. Медсестра, находившаяся с ним, отметила, что его голос звучал так, будто бы чтото застряло в его горле. Медсестра позвонила врачу Хорн, которая незамедлительно осмотрела Патрика. Через некоторое время приступ прошел, однако в 14:00 снова повторился, о чем медсестра сообщила 311

Решение Палаты лордов Соединенного Королевства по делу «Болито против Управления здравоохранения Лондона и Хэкни» от 13.11.1997 (Case «Bolitho v. City and Hackney Health Authority», № [1997] UKHL 46; [1998] AC 232; [1997] 4 All ER 771; [1997] 3 WLR 1151) // .

101

врачу Хорн, которая проинформировала её о том, что находится в настоящее время с другими пациентами, и велела сообщить об этом врачу Роджер. Сообщение о втором приступе Патрика врачу Роджер не было доставлено, поскольку у её пейджера разрядились батарейки. Второй приступ прошел так же быстро, как и первый. Третий приступ произошел в 02:30. Кожные покровы Патрика побелели снова, он начал плакать и волноваться. Сиделка, находившаяся с ним, направилась к медсестре сообщить о его состоянии. Медсестра проинформировала его лечащих врачей об указанных изменениях посредством отправки сообщений на их пейджеры и в тот же момент услышала сигнал сирены, незамедлительно вызвав реанимационную бригаду. Прибыв на место, они обнаружили, что Патрик упал, его дыхательная система была заблокирована, он не мог дышать, в результате чего у него произошла остановка сердца. Патрик был реанимирован, но до восстановления работы сердца и дыхания прошло около девяти-десяти минут, в результате чего получил серьёзные повреждения головного мозга. Впоследствии Патрик скончался, и иск против действий медицинских работников подала его мать. Решение было вынесено не в её пользу, и она обжаловала его в Палату лордов Соединенного Королевства. Палата лордов пришла к выводу, что врачом Хорн были нарушены её профессиональные обязанности, поскольку она не оказала надлежащую медицинскую помощь после получения информации о состоянии здоровья Патрика. Перед Палатой лордов встал вопрос, можно ли было предотвратить сердечный приступ, если бы все медицинские работники, имеющие к этому случаю прямое отношение, выполняли бы свои профессиональные обязанности надлежащим образом. То есть существовала ли причинно-следственная связь между наступлением тяжких негативных последствий и проявлением халатности со стороны врача. Палата лордов пришла к выводу о том, что если бы была проведена соответствующая медицинская процедура, как только было отмечено ухудшение здоровья Патрика, блокировка дыхательной системы и, как следствие, остановка сердца, не произошли бы. Адвокаты обвиняемой, однако, указывали на то, что, за исключением двух случаев незначительной продолжительности, Патрик чувствовал

102

себя хорошо, и не было объективной настоятельной необходимости данную процедуру проводить. Таким образом, перед Палатой лордов встал также вопрос о том, явилось ли непроведение данной медицинской процедуры проявлением халатности со стороны врача, или же соизмерением необходимости и возможных последствий, оказавшимся впоследствии ошибочным, так как, по указанию экспертов, данная процедура не является обычной и рутинной, сама по себе она несёт риск причинения вреда здоровью, тем более для ребенка такого малого возраста. Палата лордов не усмотрела проявления халатности в действиях медицинских работников, таким образом, апелляция, поданная матерью Патрика Болито, была отклонена. 10. Решение отделения королевской скамьи Высокого суда правосудия Англии и Уэльса от 26.02.1957 по делу «Болам против Комитета по управлению больницей Фриерна» 312 Болам являлся пациентом психиатрической клиники и дал согласие на проведение электрошоковой терапии. При проведении терапии не было применено никаких иных форм удерживания пациента, кроме как поддерживания руками его подбородка и плеч, также по обе стороны кушетки стояли медсестры на случай падения пациента. В результате того, что лекарство, обеспечивающее расслабление мышц тела пациента во время проведения терапии, не подействовало, а оказываемое удержание его тела не было достаточным в данном случае, пациент во время проведения электрошоковой терапии двигался и тем самым нанес себе серьёзные травмы. Пациент подал иск о компенсации вреда, причиненного ему в результате совершения медицинскими работниками халатности в виде необеспечения действия релаксирующего лекарства перед проведением терапии, неудержанием его тела во время проведения терапии, а также в виде непредупреждения пациента о возможных рисках подобного рода, связанных с проведением терапии. При рассмотрении дела большое внимание было уделено определению понятия халатности и небрежности в действиях врачей. 312

Решение отделения королевской скамьи Высокого суда по делу «Болам против Комитета по управлению больницей Фриерна» от 26.02.1957 (Case «Bolam v. Friern Hospital Management Committee», № [1957] 2 All ER 118) // .

103

Суд пришел к выводу, что в законе небрежность в действиях человека, не связанного профессиональными обязанностями, означает несовершение или совершение каких-либо действий, которые в данной ситуации обычный разумный человек, соответственно, должен был бы совершить, или, наоборот, не должен был совершать. То есть за стандарт берется поведение совершенно обычного человека, не отличающегося выдающимися способностями. Таким образом, в случае определения проявления халатности врачом следует учитывать его профессиональные навыки и знания, а также брать за основу стандартное поведение человека, обладающего данными навыками и знаниями. Таким образом, врач не должен обладать высочайшим уровнем мастерства и знаний в своей профессии, чтобы его действия не признали халатными, достаточно, чтобы его навыки и знания находились на стандартном уровне. Таким образом, суд установил, что при предоставлении лекарства и осуществлении удерживания тела пациента на месте, медицинскими работниками осуществлялись соответствующие действия в рамках обычной общепринятой медицинской практики. Что касается непредупреждения пациента о возможных рисках, связанных с проведением терапии, врач, проводивший ее, указал, что обычно он информирует о подобного рода рисках почти всех своих пациентов, однако иногда такое информирование не производится изза опасений за состояние здоровья пациентов, которые могут слишком нервозно отнестись к такого рода информации. Такую точку зрения по данному вопросу подтвердили и приглашенные эксперты в данной области. В данных действиях суд также не усмотрел проявлений халатности в действиях врачей. Данное решение установило принцип, в соответствии с которым нельзя признать, что в действиях врача присутствовала халатность или небрежность, если он действовал соответственно общепринятым в медицине представлениям (даже если одно из таких представлений по поводу осуществления врачебной деятельности активно поддерживается лишь сравнительно небольшой частью медицинского сообщества, но при этом признается/допускается медицинским сообществом в целом). Таким образом, рассматриваемое решение установило еще один нормативный стандарт оказания медицинской помощи.

104

11. Решение Палаты лордов Соединенного Королевства от 02.07.1988 по делу «Хотсон против Управления здравоохранения Восточного Беркшира» 313 На момент рассмотрения дела по апелляции, поданной Управлением здравоохранения, в 1987–1988 годах ответчик был в возрасте 23 лет. 26 апреля 1977 г. истцу было тринадцать лет, во время перерыва во время занятий в школе, в которой он проходил обучение, он залез с помощью веревки на дерево, к которому она была прикреплена, истец не удержал веревку и упал на землю с высоты 12 футов. В результате падения произошел острый травматический перелом эпифиза левой бедренной кости. В течение часа истец был доставлен в больницу Святого Луки в Мейденхэде. Медицинский персонал больницы произвел осмотр истца, во время которого им не было обнаружено каких-либо травм. Истец был направлен домой. В течение пяти дней после падения истец испытывал сильную боль. 1 мая 1977 г. истец был повторно отправлен в больницу на осмотр. Был произведен осмотр с помощью использования рентгена, и по результатам обследования был поставлен правильный диагноз. Истца незамедлительно положили на вытяжку и в экстренном порядке направили в больницу Хезервуд, где на следующий день была произведена соответствующая операция, в ходе которой было устранено смещение, возникшее при переломе, а также были осуществлены действия по соединению и закреплению краев перелома. После проведения указанных медицинских процедур обнаружилось, что в месте перелома возник аваскулярный некроз кости бедра. Аваскулярный некроз возникает в результате недостатка кровоснабжения эпифиза бедренной кости и вызывает в результате деформацию головки бедренной кости при её дальнейшем формировании, что в дальнейшем приводит к той или иной степени неработоспособности тазобедренного сустава с некоторой прогнозируемой вероятностью возникновения и обострения остеоартрита тазобедренного сустава.

313

Решение Палаты лордов Соединенного Королевства по делу «Хотсон против Управления здравоохранения Восточного Беркшира» от 02.07.1988 (Case «Hotson v. East Berkshire Area Health Authority», № [1988] UKHL 1) // .

105

Истец подал иск против Управления здравоохранения, которое, как он полагал, проявило халатность при определении диагноза во время обследования пациента, получившего травму. В марте 1985 года было вынесено решение, предписавшее ответчику выплатить денежную компенсацию в размере 150 фунтов стерлингов за вред, причиненный в результате того, что истец в течение нескольких дней после падения испытывал сильную боль изза некорректно поставленного на тот момент диагноза. Однако вина Управления здравоохранения в отношении иного причиненного вреда, в том числе того, который с определенной долей вероятности мог бы возникнуть впоследствии, в полной мере признана не была. Суд мотивировал такое решение тем, что даже если бы диагноз был поставлен верно с самого начала, вероятность того, что возник бы аваскулярный некроз и сопутствующие последствия, включая разного рода неблагоприятные прогнозы по поводу последующего состояния здоровья истца, являлась слишком высокой и составляла около 75 %. Соответственно, вероятность полного выздоровления истца составляла 25 %, на основании и с учетом чего судом была произведена оценка вреда, подлежащего компенсации. Суд обязал Управление здравоохранения выплатить денежную компенсацию в размере 11 500 фунтов стерлингов, составляющих 25 % от общей суммы, в которую оценивался причиненный истцу вред. Управлением здравоохранения был обжалован данный пункт решения в 1986 году, однако апелляция была отклонена. В 1987 году Управлением здравоохранения была подана апелляция в Палату лордов. Палата лордов при вынесении решения отметила, что основным вопросом при рассмотрении данного дела является вопрос определения причинно-следственной связи между тем, что в течение пяти дней истец испытывал боль в результате некорректно поставленного диагноза и развитием у него впоследствии аваскулярного некроза. В результате рассмотрения заявлений экспертов было выяснено, что аваскулярный некроз мог возникнуть в результате разрыва слишком большого количества кровеносных сосудов либо в результате того, что кровеносные сосуды, оставшиеся неповрежденными, которые могли осуществлять кровоснабжение эпифиза, оказались перекрытыми в результате давления, оказываемого тазобедренным суставом в результате возникновения

106

гематомы или кровоизлияния. Кроме того, экспертами было отмечено, что шансы избежать возникновения аваскулярного некроза даже в случае экстренного обеспечения необходимой медицинской помощи были крайне малы. Вероятность избежать возникновения некроза была определена экспертами в 40 %. Эксперт со стороны апеллянта указывал на то, что возникновение аваскулярного некроза явилось предсказуемым обычным последствием получения такого рода травмы. Палата лордов пришла к выводу, что не существует настолько тесной причинно-следственной связи между тем, что истцу первоначально был поставлен некорректный диагноз, и возникновением аваскулярного некроза. Палата лордов удовлетворила апелляцию. 12. Решение Палаты лордов Соединенного Королевства от 10.03.1988 по делу «Уилшер против Управления здравоохранения Эссекского района» 314 Истец, Уилшир, был рожден 15 декабря 1978 г. весом в 1200 граммов. Первые недели жизни, будучи недоношенным, он страдал от разного рода типичных для такого состояния заболеваний и был подвержен множеству рисков. Самым значительным возможным неблагоприятным последствием была смерть либо существенные повреждения головного мозга в связи с нарушением снабжения мозга кислородом. В результате тщательного надлежащего медицинского ухода в больнице, в которой он находился, Уилшир выжил и сохранил все функции головного мозга. Однако предотвратить возникновение ретролентальной фиброплазии, неизлечимого патологического состояния сетчатки глаз, врачам не удалось, в результате чего Уилшир остался полностью слепым на один глаз и с тяжелыми нарушениями зрения во втором глазу. Уилшир подал иск против Управления здравоохранения Эссекского района, которому подотчетна больница, в которой он проходил реабилитацию. Иск был основан на утверждении Уилшира, что такое состояние его сетчатки явилось следствием избытка кислорода в его крови, 314

Решение Палаты лордов Соединенного Королевства по делу «Уилшер против Управления здравоохранения Эссекского района» от 10.03.1988 (Case «Wilsher v Essex Area Health Authority», № [1988] 1 AC 1074) // ; .

107

подаваемого искусственно в первые недели его жизни, в результате халатности медицинского персонала. В ходе рассмотрения дела были привлечены в качестве экспертов двое врачей-педиатров и двое врачей-офтальмологов, которые обладали значимым статусом в медицинском сообществе. В результате рассмотрения их заявлений выяснилось, что проявление халатности могло быть допущено в двух эпизодах времени, в течение которого Уилшир находился на реабилитации в больнице. Во-первых, в первые 38 часов после рождения в ходе измерения уровня кислорода в крови в ходе его подачи была допущена небрежность в виде некорректного расположения датчика кислорода, в результате чего уровень кислорода в крови поднялся. Во-вторых, между 20 декабря 1978 г. и 23 января 1979 г. произошло пять случаев проявления халатности в ходе исполнения врачами и медицинскими сестрами своих профессиональных обязанностей, позволивших уровню кислорода в крови Уилшира подняться выше допустимого значения. Суд счел, что Управление здравоохранения Эссекского района является виновным в наступлении такого рода последствий в результате проявления халатности со стороны медицинского персонала и обязал Управление выплатить денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью Уилшира, в размере 116 199 фунтов стерлингов. Управление здравоохранения обжаловало данное решение, но апелляция была отклонена. Далее Управление здравоохранения обратилось с апелляцией в Палату лордов Соединенного Королевства. Палата лордов обратилась к определению причинноследственной связи между действиями врачей и возникновением неблагоприятных последствий для состояния здоровья Уилшира. Во-первых, было исследовано заявление экспертов о том, что такого рода заболевание, как ретролентальная фиброплазия, является обычным возможным последствием рождения раньше положенного срока вне зависимости от того, подается ли кислород искусственно вообще. Палата лордов пришла к выводу, что возникновение ретролентальной фиброплазии Уилшира могло быть вызвано проявлением халатности медицинского персонала в той же мере, как и иными причинами, включая состояние других внутренних органов Уилшира на тот момент, а также явиться естественным следствием

108

рождения раньше срока, и доказать причинно-следственную связь между повышением уровня кислорода в крови Уилшира в результате ненадлежащих действий медицинского персонала и возникновением патологического состояния его сетчатки глаз невозможно. Палата лордов удовлетворила апелляцию Управления здравоохранения Эссекского района. 13. Решение отделения королевской скамьи Высокого суда правосудия Англии и Уэльса от 08.11.1967 по делу «Барнетт против Комитета по управлению больницей Кенсингтона и Челси» 315 Медсестре отделения скорой помощи больницы поступило сообщение от троих мужчин, осуществляющих трудовую деятельность в качестве ночных сторожей, о том, что в течение последних трех часов после употребления чая у них была сильная рвота. Медсестра передала данное сообщение по телефону врачу отделения скорой помощи больницы, занимающемуся приёмом пациентов, который проинструктировал её передать мужчинам сообщение о том, что они в таком случае должны пойти по домам и вызвать врачей на дом. Мужчины ушли, и около пяти часов спустя один из них скончался от отравления мышьяком, который был помещен в выпитый им чай. Количество мышьяка было таковым, что вероятность наступления смертельного исхода была крайне высокой даже в случае незамедлительного его помещения в палату больницы, в которой он находился, и оказания необходимой медицинской помощи. Перед судом встал вопрос о том, чем именно была вызвана смерть, неоказанием надлежащей медицинской помощи или принятием фатальной дозы мышьяка, которая вызвала бы его смерть в любом случае, а также вопрос, каким именно образом была вызвана смерть мужчины, поскольку от решения этого вопроса прямо зависело установление виновности врача, который мог бы предотвратить наступление такого рода последствий. Приглашенный эксперт заявил, что смерть в результате отравления мышьяком наступает в двух случаях, либо в результате обезвоживания, либо в результате нарушения ферментативных 315

Решение отделения королевской скамьи Высокого суда по делу «Барнетт против Комитета по управлению больницей Кенсингтона и Челси» от 08.11.1967 (Case «Barnett v. Chelsea and Kensington Hospital Management Committee», № [1969] 1 QB 428) // .

109

процессов организма, и во втором случае была вероятность предотвратить наступление летального исхода путем применения конкретного противоядия. Также экспертами было отмечено, что в случае с потерпевшим определить необходимость применения данного противоядия можно было только после его смерти. Суд пришел к выводу, что врач, которому было передано сообщение об ухудшившемся состоянии здоровья ночных сторожей, должен был на основании предоставленной ему информации сделать вывод о том, что мужчины, возможно, страдают от отравления, поскольку их состояние демонстрировало классические его признаки, и принять все необходимые меры по оказанию надлежащей медицинской помощи. Суд также столкнулся с вопросом, насколько были вообще правомерны действия врача. Так, с одной стороны, суд отметил, что государственные структуры, берущие на себя обязательства по предоставлению медицинской помощи, должны оказывать её каждому, кому это помощь крайне необходима, в разумных пределах. С другой стороны, суд отметил, что, в принципе, требующей уточнения является правовая связь между отделением скорой помощи больницы и тремя мужчинами, которые среди ночи, беспрепятственно в него войдя, обратились к медсестре, и что требует уточнения также вопрос о том, породило ли такое обращение обязанность со стороны больницы оказать медицинскую помощь. Суд пришел к выводу, что между мужчинами и больницей существовали правоотношения, обязывающие медсестру и врача поступить в данной ситуации таким образом, как поступил бы любой разумный человек, учитывая состояние здоровья мужчин на момент их обращения в больницу, на основании хотя бы даже физической близкой расположенности больницы относительно местонахождения мужчин на тот момент. Также суд, изучив действия врача, отметил, что, так как посетители подобных отделений больниц в целом зачастую злоупотребляют вызовами такого рода врачей в случаях незначительной тяжести, существуют правила, в соответствии с которыми врач отделения скорой помощи больницы, занимающийся приёмом пациентов, не обязан приходить к пациентам в тех случаях, когда пациенту лечение уже было назначено каким-либо другим врачом или в случаях, когда медсестра самостоятельно может

110

справиться с оказанием медицинской помощи пациенту. Но в отношении данного случая суд пришел к выводу, что врач сообщение медсестры о таких симптомах, проявляющихся у мужчин, проигнорировать никак не мог и не должен был. Суд пришел к выводу, что врач отделения скорой помощи больницы, занимающийся приёмом пациентов, проявил халатность в своих действиях, даже без учета того, явилось ли такое проявление халатности причиной смерти мужчины. Однако вина врача отделения скорой помощи, занимающегося приёмом пациентов, заключающаяся в проявлении халатности в отношении скончавшегося мужчины, доказана не была, так как суд пришел к выводу, что смерть наступила бы с крайне высокой вероятностью даже в случае предоставления противоядия, не говоря уже о том, что предоставить именно это противоядие не было никаких очевидных предпосылок. То есть причинно-следственная связь между действиями врача и наступлением смерти мужчины установлена не была. 14. Решение Палаты лордов Соединенного Королевства от 14.10.2004 по делу «Честер против Афшара» 316 Потерпевшая, мисс Честер, с 1988 года страдала от повторяющихся болей в пояснице, в связи с чем ей предоставлялось традиционное в таких случаях лечение врачом-ревматологом Райт. В 1992 году обследование показало проблемы с дисками поясничного отдела. Чтобы Честер, страдающая от еще более сильных болей, могла осуществить необходимую запланированную поездку, связанную с её работой, врач Райт произвел эпидуральную инъекцию. После возвращения Честер опять начала испытывать сильные боли в пояснице. Следующее обследование выявило выпячивание дисков в сторону позвоночного канала. После дальнейшего проведенного традиционного лечения, которое не принесло ожидаемого эффекта, врач Райт предложил Честер получить консультацию врача-нейрохирурга Афшара, специализирующегося на такого рода заболеваниях, несмотря на то что Честер явно дала понять, что предпочла бы по возможности избежать операции. Афшар произвел все необходимые обследования, а также при проведении операции и произведении послеоперационной 316

Решение Палаты лордов Соединенного Королевства по делу «Честер против Афшара» от 14.10.2004 (Case «Chester v. Afshar», № [2004] UKHL 41) // .

111

реабилитации проявил надлежащую осмотрительность и профессионализм, в чем у суда сомнений не возникло, несмотря на то что Честер в дальнейшем указывала, что операция была проведена с проявлением халатности. Однако Афшар обязан был предупредить Честер о том, что существует риск вероятности в размере 1–2 % возникновения неблагоприятных последствий операции, в частности, возникновения так называемого синдрома конского хвоста, чего им сделано не было. Возможные неблагоприятные последствия проведения такого рода операции наступили, и Честер обратилась с иском в судебные органы. Иск был удовлетворен на том основании, что если бы Честер сообщили о такого рода последствиях, операция проведена не была бы и последствия бы не наступили, затем обжалован, но апелляция была отклонена. Афшар обратился с апелляцией в Палату лордов. Палата Лордов пришла к выводу, что нельзя настолько безапелляционно заявлять, что Честер не дала бы согласия на операцию в том случае, если бы ей не сообщили о возможных последствиях, поскольку она могла бы обратиться, к примеру, к другому хирургу, и в данном случае последствия тоже были бы иными. Кроме того, Палата лордов пришла к выводу, что Честер не смогла доказать тот факт, что в случае сообщения ей такого рода информации она бы действительно не согласилась на проведение операции. Однако в конечном итоге Палата лордов пришла к выводу, что врач в любом случае должен предупреждать пациента о всех рисках проводимых им действий и в неосуществлении такого предупреждения заключается халатность с его стороны. Апелляция была отклонена.

112

15. Решение отделения по гражданским делам Апелляционного суда Англии и Уэльса по делам «Роу против Министерства здравоохранения» и «Уолли против Министерства здравоохранения» от 08.04.1954317 13 октября 1947 г. были проведены небольшие хирургические операции двум пациентам в Королевском госпитале Честерфилда и Северного Дербишира. К пациентам был применен наркоз в виде спинальной анестезии, в результате чего оба истца оказались парализованными ниже пояса. Пациенты подали консолидированные иски против Министерства здравоохранения с обвинением в халатности, вторым ответчиком выступал анестезиолог, в отношении действий которого у суда возник вопрос: кто в данном случае несёт ответственность – сам анестезиолог или госпиталь, в котором он работал. Третьим ответчиком по делу выступила компания «C.L.», изготовившая и поставившая в госпиталь в стеклянных ампулах вещество, использовавшееся для осуществления спинальной анестезии в отношении каждого из пациентов, нуперкаин. Для каждого пациента было использовано по одной ампуле, в результате проведенного расследования предположение о том, что вещество в ампулах было загрязненным или некачественным, судом первой инстанции было признано несостоятельным, соответственно, вина третьего ответчика по делу признана не была. Проведенное расследование также показало, что вред здоровью пациентов был причинен в результате того, что во время того, как ампулы находились погруженными в воду, в них просочился фенол. С этим выводом единогласно согласились все приглашенные эксперты. Соответственно, основным вопросом, вставшим перед судом, явился вопрос о том, не в результате ли небрежности ответчиков фенол проник внутрь ампул. Размеры ампул, содержимое которых было введено пациентам, составляли около пяти дюймов в высоту и один дюйм в диаметре в основной части ампул. Далее ампулы сужались до одной четвертой дюйма в районе горлышка, далее несколько расширялись и затем сужались в форме конуса. Ампулы содержали по двадцать кубических

317

Решение отделения по гражданским делам Апелляционного суда Англии и Уэльса по делам «Роу против Министерства здравоохранения» и «Уолли против Министерства здравоохранения» от 08.04.1954 [Case «Roe v. Ministry of Health», «Woolley v. Ministry of Health», № [1954] EWCA Civ 7] // .

113

сантиметров нуперкаина и были промаркированы уведомлениями об их стерильности. Каждая ампула была открыта путем подпиливания и последующего отламывания горлышка, затем в ампулу вводилась игла без вступления в контакт с внешней стороной ампулы. Однако было выяснено, что до введения иглы ампулы касается медицинская сестра, а затем анестезиолог, так что возможность случайного контакта исключить было нельзя. В водный раствор фенола ампулы были погружены с целью проведения их стерилизации по методу, который на тот момент был признан анестезиологами как чрезвычайно важный для предотвращения возможности возникновения сепсиса. После проведения стерилизации каждая ампула тщательно рассматривалась на предмет наличия трещин, поскольку проникновение фенола внутрь ампулы может повлечь за собой крайне тяжелые последствия. Как было выяснено судом, около десяти кубических сантиметров фенола было введено каждому из пациентов, и именно такое его количество могло повлечь за собой возникновение подобных негативных последствий. Анестезиолог, проводивший спинальную анестезию каждого из пациентов, настаивал на том, что осмотр ампул был проведен им надлежащим образом. Было выяснено, на основании опубликованных в 1951 году исследований, что фенол мог проникнуть в ампулы сквозь невидимые человеческому глазу и никак не обнаруживаемые при тактильном осмотре микроскопические трещины, дефекты стекла ампул, существовавшие на молекулярном уровне, риск возникновения чего в 1947 году компетентные анестезиологи не могли оценить надлежащим образом ввиду отсутствия на тот момент научных исследований. Однако также нельзя было не принять во внимание тот факт, что на момент проведения анестезии во многих больницах, применявших подобную систему дезинфекции ампул, водный раствор фенола окрашивали в темно-синий цвет для обнаружения протекания фенола в ампулу. В госпитале, в котором проходили лечение пациенты, подобного рода окрашивание растворов проводилось исключительно для различения разных этапов дезинфекции, соответственно, растворы фенола в разных пропорциях, использующиеся на разных этапах, были слабо окрашены в голубой и розовый цвета, которые при затекании малых доз фенола в ампулы не могли быть выявлены при визуальном осмотре.

114

Однако этот довод не явился решающим и имеющим важное значение при определении наличия вины анестезиолога, поскольку анестезиолог не знал о существовании такого способа выявления проникания посторонних веществ в ампулы с лекарствами, он действовал согласно общепринятой практике, и то, что некоторые другие анестезиологи использовали иные методы, никак не могло явиться основанием для определения того, что в его действиях присутствовала халатность. Суд первой инстанции вынес решение не в пользу заявителей, пациенты обратились с обжалованием данного решения в отделение по гражданским делам Апелляционного суда Англии и Уэльса. Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции, а также сделал окончательный вывод, что анестезиолог действовал надлежащим образом в рамках устоявшейся медицинской практики тех лет и на основании имевшихся научных знаний. Возможной причиной появления трещин на ампулах могло явиться то, что при помещении ампул в водный раствор фенола медицинская сестра случайно стукнула их друг о друга, после чего проверила их на предмет наличия трещин и, не обнаружив таковых, пришла к выводу о том, что ампулы целы. К тому же медицинская сестра не могла предвидеть подобных последствий, поскольку на тот момент отсутствие видимых трещин на ампулах рассматривалось как их полная пригодность к использованию. Что касается определения того, кто из ответчиков может нести ответственность за причинение вреда здоровью, суд первой инстанции пришел к выводу, что в данном случае анестезиолог выступает в личном качестве, а не как сотрудник госпиталя. Апелляция была отклонена, однако один из судей Апелляционного суда также указал на то, что, безусловно, пациентам должен был бы быть компенсирован причиненный вред здоровью, но, признав вину медицинского учреждения в данном случае, суд оказал бы медвежью услугу обществу, поскольку врачи стали бы заботиться в основном о собственной безопасности, а не о благе пациентов.

115

16. Решение отделения по гражданским делам Апелляционного суда Англии и Уэльса по делу «Висневски (несовершеннолетний) против Центрального управления 318 здравоохранения Манчестера» от 01.04.1998 Апелляция была подана ответчиком по делу, Управлением здравоохранения, с целью обжалования решения суда первой инстанции от 2 апреля 1996 г., которым была установлена вина управления здравоохранения в проявлении медицинской халатности. 15 января 1988 г. в Госпитале Святой Мэри Манчестера был рожден мальчик, Филипп. С рождения было выявлено, что Филипп страдает атетоидным церебральным параличом. Судья первой инстанции выявил, что данное заболевание возникло в результате того, что за тринадцать минут до своего рождения, в 05:40, Филипп получил необратимые повреждения головного мозга в результате обматывания пуповины вокруг его шеи, когда он двигался по родовому каналу. Фактически произошло удушение ребенка. Было выявлено, что удушения можно было избежать, если бы на два часа раньше, в 03:40, врач выполнил бы искусственный разрыв мембран. Если бы были произведены указанные действия, то врач бы заметил определенные проблемы, связанные с наличием мекония, которое свидетельствует о гипоксии плода, и распорядился бы произвести кесарево сечение, тем самым устранив опасность, связанную с прохождением ребенка по родовому каналу. Мать Филиппа прибыла в госпиталь в 02:50 в ночь на 15 января, почувствовав схватки. После того, как её приняли, медицинская сестра, находившаяся на тот момент на своем посту, провела обследование брюшной полости, а также состояния плода, в том числе частоту сердцебиения и его положение. Состояние и матери, и плода удовлетворило медицинскую сестру. В 03:10 медицинская сестра произвела повторное обследование сердечной деятельности плода, используя специализированное электронное оборудование.

318

Решение отделения по гражданским делам Апелляционного суда Англии и Уэльса по делу «Висневски (несовершеннолетний) против Центрального управления здравоохранения Манчестера» от 01.04.1998 [Case «Wisniewski (a Minor) v Central Manchester Health Authority № [1998] EWCA Civ 596] // .

116

В период с 03:10 до 03.40 было отмечено два эпизода замедления частоты сердечных сокращений плода, а также приступы тахикардии, медицинская сестра обратилась к врачу, однако тот не явился к пациентке. Было выявлено, что медицинская сестра сообщила врачу информацию о сердечной деятельности плода не в полном объеме, в частности, также потому, что не находилась в течение всего времени проведения обследования у оборудования, следовательно, могла также не зафиксировать отдельные вызывающие беспокойство эпизоды сердечной деятельности плода, а также разрешала матери Филиппа подниматься и ходить по палате. Медицинская сестра прокомментировала свои действия, указав на то, что является обычным в акушерской практике – разрешить пациентке, если та находится в нормальном физическом состоянии, посетить туалет самостоятельно. Приглашенные эксперты также подтвердили, что проведение искусственного разрыва мембран было необходимым в данном случае, что врач должен был сделать вывод о необходимости принятия такого решения, в результате чего подобного рода тяжелых последствий для здоровья ребенка удалось бы избежать. Эксперты также указали на то, что все существующие риски при проведении искусственного разрыва мембран ничтожно малы по сравнению с рисками, возникающими, если такой разрыв не произвести. Кроме того, было доказано, что данные медицинские действия могла произвести медицинская сестра самостоятельно, и в таком случае изза небольших размеров плода все риски значительно уменьшались. Также был сделан вывод о том, что если бы врач, получив сообщение от медицинской сестры, явился бы к пациентке, он сразу мог бы определить серьёзность ситуации и произвести все необходимые медицинские действия. Суд первой инстанции вынес решение в пользу заявителя, Центральное управление здравоохранения Манчестера обратилось с обжалованием данного решения в отделение по гражданским делам Апелляционного суда Англии и Уэльса, однако апелляция была отклонена. Судьи Апелляционного суда также указали, что врач в данном случае должен был разумно действовать в соответствии с общепринятой медицинской практикой и воспринять нарушения нормальной сердечной деятельности плода как знак того, что

117

необходимо совершить определенные медицинские действия, чтобы предотвратить наступление тяжелых последствий. 17. Решение Апелляционного суда Третьего округа штата Луизиана (США) по делу «Одом против штата и Департамента здравоохранения и больниц» от 24.03.1999 319 Мальчик Джозеф был рожден преждевременно в двадцать недель беременности его матери 14 июня 1979 г. в Медицинском центре Хьюи П. Лонг в Пиневилле, штат Луизиана. При рождении ему был поставлен диагноз о наличии синдрома гиалиновых мембран. Его биологической матери на тот момент было 16 лет, и она сразу после рождения отказалась от него. В 1993 году Джозефа, находившегося в Центре развития Пайнкрест с 1984 года, усыновили мистер и миссис Одом. 19 августа 1994 г. Джозеф скончался от гипоксии. В ежегодном докладе Центра развития Пайнкрест о состоянии здоровья Джозефа от 9 ноября 1993 г. содержалась информация о том, что у него наличествовали спастический паралич, гидроцефалия, астма, судорожный синдром и дыхательная недостаточность. Также указывалось, что Джозеф не способен был питаться самостоятельно и его питание осуществлялось через гастростому с 1981 года. Кроме того, из-за обструктивного апноэ ввиду пороков развития головы, шеи и трахеи, дыхание Джозефа происходило через трахейную трубку. В 1992 году Джозефу после приступа дыхательной недостаточности была проведена экстубация в Детском госпитале, который, при выписке Джозефа, предписал рекомендации по уходу за ним, в соответствии с которыми определенные расходные элементы медицинского оборудования, предназначенные для поддержания дыхания Джозефа, должны были заменяться ежедневно или еженедельно, в зависимости от вида элемента, а также во время сна больного ребенка должен был устанавливаться дыхательный монитор с определенным образом выставленными настройками сигналов. Также Детский госпиталь предписал вести дневник, содержащий информацию о частоте дыхания и пульса Джозефа, а также об изменениях его выделений. 319

Решение Апелляционного суда Третьего округа штата Луизиана (США) по делу «Одом против штата и Департамента здравоохранения и больниц» от 24.03.1999 [Case «Odom v. State ex rel Department of Health and Hospitals», № 981590 / Court of Appeal of Louisiana, Third circuit] // .

118

Медицинские сестры Центра развития Пайнкрест, в который Джозеф вернулся после пребывания в Детском госпитале, должны были осуществлять уход за ним в соответствии с весьма специфическим графиком. Джозеф должен был укладываться в постель в 20:00 каждый вечер, будучи доставленным до неё на инвалидной коляске. Каждые три часа его положение на кровати должно было изменяться в соответствии со строгими предписаниями ортопедов. Кроме того, он должен был лежать на правом или левом боку для облегчения дыхательной деятельности, ни при каких обстоятельствах он не должен был лежать на спине или на животе. Центр развития Пайнкрест является крупным объектом, состоящим из нескольких зданий, и здание, в котором находился Джозеф, обслуживалось двумя лицензированными аттестованными медицинскими сестрами, одной дипломированной медицинской сестрой, а также тремя или четырьмя специалистами за каждую смену сроком в три часа. В день, когда Джозеф скончался, его состояние несколько раз проверяли медицинские сестры. В 18:20 было замечено, что трахейная трубка отсоединилась, немедленно позвали за остальным медицинским персоналом, находящимся в здании. Одна из медицинских сестер заявила, что необходимо срочно произвести сердечно-легочную реанимацию, и спросила, умеет ли её кто-либо из присутствующих делать. Другая медсестра ответила, что думает, что умеет, и начала искусственную вентиляцию легких Джозефа через рот, не зная того, что у него была трахеостома. Впоследствии она указала, что, когда она начала производить искусственную вентиляцию легких, Джозеф находился в положении лежа на боку, его кожные покровы и ногти приобрели синеватый оттенок. Также она указала, что на тумбочке рядом с кроватью Джозефа не находилось запасных трахейных трубок, как это было предписано рекомендациями Детского госпиталя. Джозефа направили в отделение неотложной помощи, реанимационные действия продолжались до момента прибытия врача неотложной помощи, который уже констатировал смерть Джозефа. Мистер и миссис Одом подали иск против Центра развития Пайнкрест, обвиняя его и его сотрудников в халатности. В своем иске супруги Одом указали, что их претензии к Центру развития Пайнкрест, в том числе, заключаются в том, что Центр не в состоянии обучать должным образом своих сотрудников и контролировать их действия.

119

Суд первой инстанции вынес решение в пользу мистера и миссис Одом и предписал Центру развития Пайнкрест выплатить им компенсации в размере $ 8 000 и $ 86 000 соответственно. Кроме того, было предписано выплатить им компенсацию за страдания, которые испытывал Джозеф перед смертью, в размере $ 75 000, а также $ 3 394 в виде возмещения расходов на погребение и $ 1 215 на медицинские расходы. Супруги Одом обратились с обжалованием в Апелляционный суд третьего округа штата Луизиана, утверждая, что минимальные размеры денежных компенсаций составляют $ 100 000 для мистера Одом и $ 150 000 для миссис Одом. Апелляционный суд третьего округа штата Луизиана подтвердил приговор суда высшей инстанции, указав, что размер причиненного вреда в денежном эквиваленте в каждом конкретном случае должен определяться разумно, а также сославшись на прецеденты, в которых указывалось, что при рассмотрении апелляций такого рода апелляционный суд может рассмотреть лишь вопрос об уменьшении размеров денежных компенсаций ввиду злоупотребления судом первой инстанции своими полномочиями. Также Апелляционный суд подтвердил, что к действиям медицинских сестер может применяться ответственность за проявление врачебной халатности так же, как и к действиям врачей. 18. Решение Апелляционного суда Второго округа штата Луизиана (США) по делу «Босье против Больницы Де-Сото» от 07.11.1983 320 Дело касалось стандартов оказания медицинской помощи больницами и ответственности больниц за действия своих сотрудников. Ранним утром 12 октября 1979 г. миссис Босье, являвшаяся на тот момент пациенткой больницы Де-Сото, упала в больничной палате и получила перелом бедра и колена. Её муж, мистер Босье, подал иск против больницы, обвиняя её в небрежности, заключающейся в неспособности обеспечить надлежащий уход за пациентами. Суд присяжных первой инстанции вынес вердикт о том, что больницы Де320

Решение Апелляционного суда второго округа штата Луизиана по делу «Босье против Больницы Де-Сото» от 07.11.1983 [Case «Bossier v. DeSoto General Hosp.», № 15,491-CA / Court of Appeal of Louisiana, Second circuit] // .

120

Сото является виновной в получении указанных травм миссис Босье и обязал Больницу выплатить денежную компенсацию в размере $ 125 000 миссис Босье, а также возместить фактические убытки в размере $ 23 516 мистеру Босье. Больница Де-Сото обратилась в Апелляционный суд второго округа штата Луизиана с целью обжаловать решение суда первой инстанции. Больница указывала на то, что суд присяжных допустил в своем решении серьёзные ошибки, заключив, что больница Де-Сото является непосредственным виновником случившегося в результате проявления небрежности, а также указала на то, что, по её мнению, суд присяжных злоупотребил своими полномочиями, обязав её выплатить несоразмерно большую денежную компенсацию. Миссис Босье находилась в больнице с целью проведения лечения бурсита в виде лекарственной терапии в связи с частым возникновением мышечных спазмов и, как следствие, болей. Некоторые болеутоляющие средства, прописанные врачом, содержали наркотические вещества. Миссис Босье получала в больнице ежедневный уход, подразумевающий постоянные периодические проверки её физического состояния медицинским персоналом больницы, а также помощь в осуществлении передвижения. Режим её пребывания в больнице не подразумевал запрета самостоятельного передвижения без посторонней помощи. Падение миссис Босье не было замечено кем-либо, её обнаружили уже после того, как падение произошло. До этого она обращала внимание врача на временами появляющуюся слабость и головокружения, однако предписания не передвигаться без посторонней помощи ей сделано не было. Навещавшим миссис Босье родственникам также не было указано на необходимость находиться рядом с ней всё время. Апелляционный суд постановил, что больница обязана предоставлять пациенту необходимую медицинскую помощь, и её долгом является защитить пациента от возможных последствий его состояния, обусловленного физическим или психическим нездоровьем. Однако больница не обязана принимать какие-либо меры по предотвращению ситуаций, возникновение которых разумный человек не может предвидеть. Но в данном случае, учитывая особенности проводимой лекарственной терапии, больница могла и должна была предвидеть произошедшее, так как было установлено,

121

что медицинский персонал был осведомлен о симптомах, возникающих в связи с принятием лекарств, содержащих наркотические вещества. У больницы есть обязательство по обеспечению ухода за пациентами, и тот факт, что лечащим врачом не было предписано изменение режима такого ухода в данном случае при наличии явной необходимости изменения режима, не освобождает больницу от исполнения данного обязательства. Что касается суммы возмещения причиненного вреда, Апелляционный суд также согласился с выводами суда первой инстанции, указав на то, что миссис Босье испытывала сильные страдания, а восстановление заняло длительное время. Апелляция была отклонена. 19. Решение Апелляционного суда Четвертого округа штата Флорида (США) по делу «Карл Гувейя против Ф. Ли Филлипса, Ф. Ли Филлипса Третьего и “C… Corp.”» от 31.07.2002 321 Истец, художник по профессии, в одну из июньских ночей 1994 года, употребив определенное количество алкоголя и наркотических веществ, попал в автомобильную аварию, находясь при этом на пассажирском сидении в автомобиле, которым управляла его подруга. Автомобиль совершил столкновение с другим транспортным средством, в результате чего автомобиль перевернулся, при этом правая рука истца оказалась зажатой между автомобилем и внешним объектом. Истец получил серьёзные травмы руки, которая, как он позже подчеркивал, воспринималась и позиционировалась им как важнейший инструмент для его творчества, и был транспортирован в больницу. На момент прибытия в отделение неотложной помощи вскоре после полуночи истец всё еще находился под воздействием алкоголя и наркотического вещества. Врач-хирург Филлипс (ответчик), не производил первоначального осмотра истца в отделении неотложной помощи, он был вызван позднее после разговора с медсестрой по телефону, при этом во время разговора ампутация не упоминалась.

321

Решение Апелляционного суда Четвертого округа штата Флорида по делу «Карл Гувейя против Ф. Ли Филлипса, Ф. Ли Филлипса Третьего и “C... Corp.”» от 31.07.2002 [Case «Carl Gouveia, Appellant, v. F. Leigh Phillips, M.D.;  F. Leigh Phillips, III, M.D., P.A.; and C… Corp., Appellees», № 4D99-3951] // .

122

Медсестра объяснила истцу, что ему необходимо подписать стандартную форму согласия, а хирург подойдет позднее и разъяснит то, какие процедуры будут проведены. Истец показал, что ему не было сообщено, что такое согласие подразумевает также согласие с проведением всех процедур, а не просто общее согласие на лечение руки в целом. Форма была подписана за 40–50 минут до прибытия хирурга в больницу, время подписания позже было изменено на время прибытия хирурга в больницу. Хирург показал, что он отдал распоряжение медсестре о добавлении в подписанную форму согласия слова, написанные от руки, о том, что «возможна ампутация пальцев правой руки». Истец показал, что когда хирург прибыл, истец сообщил ему, что он художник и что его пальцы необходимо сохранить, однако ответчик никак не отреагировал, не сообщил о том, какие действия он собирается предпринять, только приступил к фотографированию правой руки истца. Истец показал, что ему не сообщалось о предполагаемой ампутации. Однако ответчик дал показания об обратном. В результате проведенной хирургической операции пальцы на правой руке истца были ампутированы, что значительно изменило (ухудшило) его художественные способности. Через два года истец подал в суд на хирурга, утверждая, что операция была проведена небрежно и, кроме того, ампутация была произведена без его на то полного информированного согласия. Он утверждал, что, если бы ему сообщили о предполагаемой ампутации заранее, он бы не согласился на проведение данной операции. В целом основания иска сводились к трем утверждениям: 1) что хирург был небрежен при проведении операции; 2) что на момент отобрания хирургом у больного согласия на операцию истец находился в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, что должно было заставить врача отказаться от проведения операции, либо, в случае настоятельной необходимости с медицинской точки зрения, получить такое согласие истца иным способом; 3) в подписываемой больным форме согласия не содержалось каких-либо сведений о предполагаемой ампутации. Суд первой инстанции при вынесении решения в отношении вопроса об информированном согласии попытался выяснить, соглашался ли истец на проведение данной операции или нет, сообщал ли хирург о возможном проведении данной операции или нет.

123

Истец утверждал об очевидности того, что полное информированное согласие не было дано, так как существуют материальные доказательства этого, кроме того, если бы ему было сообщено о намерениях хирурга, он полагает, что не дал бы своего согласия. При рассмотрении данного вопроса судом первой инстанции был привлечен со стороны ответчика эксперт в области медицины, давший показания о том, было ли дано истцом полное информированное согласие на основании того, что он видел своими глазами, и показавший, что истец дал согласие на проведение данной операции. Суд присяжных первой инстанции принял во внимание показания эксперта и принял решение в пользу ответчика, хирурга Филлипса. Решение было обжаловано в Апелляционный суд Четвертого округа штата Флорида. Апелляционный суд при вынесении решения указал, что в соответствии с принципами общего права, иски, подаваемые пациентами против врачей по причине причинения вреда, имеют два правовых основания: нарушение договорных обязательств в виде непроведения обещанного лечения и оскорбление действием в виде проведения медицинских процедур без согласия на то пациента. Это было хорошо известно американскому прецедентному праву уже в начале XX века, которое определяло такие действия врача не просто как медицинскую небрежность, а как злоупотребление правом, причинение вреда, поскольку любой разумный взрослый человек имеет право самостоятельно определять, что делать с собственным телом, и хирург, проводящий операцию без согласия на то пациента, совершает насилие, за которое несёт ответственность. Апелляционный суд также указал, что привлечение медицинского эксперта при решении подобного вопроса может быть оправданным, если решается вопрос о наличии информированного согласия пациента, а именно – в том случае, когда эксперт, используя свои знания, может определить, была ли пациенту сообщена необходимая информация в соответствии со стандартами предоставления медицинской помощи. Однако при установлении

124

факта наличия согласия322 привлечение эксперта является необоснованным. Апелляционный суд отправил дело на повторное рассмотрение судом присяжных. 20. Решение Верховного суда штата Луизиана (США)323 по делу «Бренда Сью Картер и её супруг против Гэри Стивена Хэйгуда и др.» от 19.01.2005 324 25 июня 1996 г. истец миссис Бренда Картер (далее – Б. Картер) получила консультацию у врача-стоматолога Гэри Стивена Хэйгуда (ответчик), по поводу состояния её зубных протезов и возможностей их замены, которые были установлены ей 22 года назад. Б. Картер также пожаловалась на наличие промежутков между передними и боковыми зубами и на неправильный прикус, на что врач Г.С. Хэйгуд сообщил, что может исправить неправильный прикус, подтянув пару зубов назад, поставив их таким образом на правильные места. Кроме того, Г.С. Хэйгуд указал, что может понадобиться удаление некоторых зубов. На протяжении проведения всего осмотра, как показала Б. Картер, Г.С. Хэйгуд не использовал периодонтальный зонд. На повторном приёме 11 июля 1996 г. Б. Картер было проведено обследование зубов с помощью рентгеновского излучения, в результате которого Г.С. Хэйгуд сделал вывод о том, что для достижения необходимого результата нужно подтянуть некоторые зубы и еще некоторые удалить, а также заменить частичные протезы Б. Картер, с чем Б. Картер согласилась. По показаниям Б. Картер, ни сам врач Г.С. Хэйгуд, ни кто-либо их его сотрудников не обследовали её на предмет наличия у неё таких заболеваний, как гингивит и пародонтоз. 30 августа 1996 г. Г.С. Хэйгуд удалил 11 зубов Б. Картер и поставил постоянные частичные протезы на металлической основе, сделанные со слепков зубов во время прошлого визита Б. Картер. Однако Б. Картер не было сообщено, что необходимо было удалить

322

То есть наличия соответствующего документа, подписанного пациентом. – Прим. авт. 323 . 324 Решение Верховного суда штата Луизиана (США) по делу «Бренда Сью Картер и ее супруг против Гари Стивена Хэйгуда и др.» от 19.01.2005 [Case «Brenda Sue Carter, et ux. v. Gary Stephen Haygood, DDS, et al.», № 04-C-0646] // .

125

11 зубов, притом что на момент проведения данной операции у неё был 21 зуб. Частичные протезы не были установлены должным образом и причиняли неудобства во время разговора и принятия пищи, поэтому Б. Картер пришлось совершить еще несколько визитов к Г.С. Хэйгуду, который 12 сентября 1996 г. заменил металлические протезы на полупостоянные частичные зубные протезы из акрила, которые потребовали визитов с целью проведения коррекции 30 сентября и 6 октября 1996 г. Г.С. Хэйгуд предпринял попытку сделать второй набор протезов, который был бы установлен более комфортно за счет проведения шлифовки нескольких постоянных зубов Б. Картер и нескольких зубных протезов. 6 января 1997 г. Г.С. Хэйгуд порекомендовал Б. Картер переустановить её частичные зубные протезы по цене, составляющей 150 $ за каждый, что и было произведено, однако по завершении переустановки выяснилось, что Б. Картер поняла, что цена была озвучена за оба протеза, а не за каждый. Б. Картер отказалась платить за переустановку. Супруг Бренды Картер, Чарльз Картер, впоследствии пояснил, что за услуги, предоставляемые Г.С. Хэйгудом, уже было выплачено в совокупности более 2000 $ и что он не считает, что необходимо платить также за переделывание ранее выполненной работы. Г.С. Хэйгуд отказался от дальнейшего предоставления медицинских услуг Б. Картер и посоветовал ей обратиться к другому врачу. Б. Картер обратилась к врачу Джеймсу В. Иверстину, который провел соответствующее лечение до тех пор, пока проблемы, вызванные установкой протезов, не были решены. 18 декабря 1997 г. Б. Картер подала жалобу против Г.С. Хэйгуда о совершении им медицинской халатности, о несоответствии его действий стандартам оказания медицинской помощи. 3 марта 1999 г. медицинская экспертная комиссия вынесла решение о том, что врач Г.С. Хэйгуд действовал в рамках стандартов оказания медицинской помощи. 28 апреля 1999 г. мистер и миссис Картер подали иск против Г.С. Хэйгуда, Фонда штата Луизиана по выплатам компенсаций пациентам и Страховой компании ABC. Рассмотрение дела по существу окружным судом было проведено 20 ноября 2001 г. Г.С. Хэйгуд показал, что он производил первичный осмотр без применения периодонтального зонда, поскольку у Б. Картер

126

наблюдались признаки сильного воспаления десен и пародонтоза, о чем Б. Картер было сообщено. Также Г.С. Хэйгуд показал, что Б. Картер сама согласилась на удаление 11 зубов. Окружной суд выяснил, что Б. Картер не давала письменного согласия на удаление 11 зубов, кроме того, врач Г.С. Хэйгуд показал, что он не предоставил информацию о рисках, связанных с их удалением, а также не информировал Б. Картер о наличии у неё заболевания десен и пародонтоза. Также им не была предоставлена информация о возможности спасения некоторых зубов в результате проведения соответствующего лечения. Истцом по делу было доказано, посредством предоставления показаний врача Иверстина и других врачей, что врач Г.С. Хэйгуд в своих действиях продемонстрировал недостаток знаний и умений, которые являются стандартными для стоматологов, практикующих в данной сфере. Окружной суд принял решение о выплате истцу денежной компенсации в размере 22 000 $ за основной причиненный вред и 13 616 $ в виде возмещения за реальные убытки, из которых 11 477 $ составила стоимость исправления проблем с состоянием зубов и 2 139 $ за работу другого врача. Кроме того, окружной суд постановил выплатить денежную компенсацию в размере 3 000 $ мистеру Картеру за утрату супружеской общности жизни (его супруга находилась из-за описанного в течение 2,5 лет в плохом психологическом состоянии). Г.С. Хэйгуд обжаловал решение окружного суда. Апелляционный суд отменил решение окружного суда в части признания наличия в действиях Г.С. Хэйгуда признаков халатности, пояснив, что стандарт оказания медицинской помощи не налагает на стоматолога требование о проведении полного периодонтального зондирования во всех случаях и вынес решение в пользу ответчиков. Б. Картер обратилась с обжалованием решения апелляционного суда в Верховный суд штата Луизиана. Верховный суд штата Луизиана постановил, что врач Г.С. Хэйгуд, действительно, в своих действиях существенно отступил от стандарта оказания медицинской помощи, совершив халатность, и оставил решение окружного суда в силе в полном объеме. Данное постановление Верховного суда штата Луизиана является примечательным тем, что установило доктрину длящегося лечения в контексте проявления медицинской халатности, в соответствии с которой длящимся лечением являются продолжающиеся взаимоотношения по поводу лечения с врачом,

127

которые являются более чем просто формальными и на протяжении которых врач совершает действия, объективно направленные на воспрепятствованию пациенту воспользоваться основанием для иска, или совершает попытки исправить последствия предполагаемого проявления халатности. Такая позиция была выработана Верховным судом штата Луизиана, поскольку при рассмотрении дела также возникли вопросы по поводу установления сроков исковой давности, так как если бы взаимоотношения по поводу лечения между Б. Картер и врачом Г.С. Хэйгудом не были бы длящимися в указанном смысле, а каждый отдельный эпизод их взаимодействия рассматривался исключительно отдельно, что было бы неверным, то пришлось бы постановить, что Б. Картер действительно нарушила сроки исковой давности. Данная доктрина применяется с целью установления наличия постоянных, непрерывных и взаимозависимых взаимоотношений между врачом и пациентом. 21. Решение Верховного суда штата Луизиана (США) по делу «Джинджер Бэйли и др. против врача Грегори Хури и др.» от 20.01.2005 325 Истцом по делу выступила мисс Джинджер Бэйли, являвшаяся психиатрическим пациентом с долгой историей лечения и госпитализаций по причине наличия у неё биполярного расстройства. В период постановки диагноза примерно с 1991 по 1997 год, в течение которого Д. Бэйли родила двоих детей, она принимала разного рода лекарственные препараты для лечения её болезни, проявления которой, в числе прочего, включали галлюцинации, паранойю и депрессии, что не оказало влияния на физическое состояние её старших детей. В марте 1997 года врач Роберт Ансира, работавший в госпитале Нового Орлеана «Transitional Hospital Corp. of New Orleans», прописал Д. Бэйли приём депакота (Depakote), лекарства, которое широко используется для лечения эпилепсии и биполярного расстройства. Позже врач Хури – лечащий врач пациентки Д. Бэйли, работавший в Психиатрическом центре Джо Эллен Смит, так же 325

Решение Верховного суда штата Луизиана (США) по делу «Джинджер Бэйли и др. против врача Грегори Хури и др.» от 20.01.2005 [Case «Ginger Bailey et al. v. dr. Gregory Khoury, et al.», № 2004-CC-0620, № 2004-CC-0647, № 2004-CC-0684] // .

128

продолжил выписывать приём депакота. Поставку лекарственного препарата, использовавшегося для лечения Д. Бэйли, осуществляли компании «Walgreen's Louisiana Co., Inc.» и «Eckerd Corporation». Известно, что приём депакота приводит к врожденным дефектам и низкому уровню интеллекта детей, находящихся в утробе матери во время проведения лечения указанным препаратом, наиболее распространенным дефектом является расщелина позвоночника. Д. Бэйли утверждала, что несмотря на её пребывание в детородном возрасте ни один из врачей, назначавших ей данный препарат, не сообщил ей о возможных рисках, связанных с приёмом депакота во время беременности. Кроме того, она также указала на то, что на протяжении всего её многолетнего лечения о возможности таких рисков ей вообще никем не сообщалось. Через несколько месяцев после начала приёма данного лекарства, в конце июля – начале августа 1997 года Д. Бэйли узнала о том, что беременна третьим ребенком. Медсестра Центра психического здоровья Нового Орлеана посоветовала ей прекратить приём лекарств и связаться с соответствующим врачом. 25 сентября 1997 г. беременность была подтверждена врачом Уэйном Грундмайером, который проинформировал Д. Бэйли о возможных рисках. Опасения подтвердились при проведении ультразвукового исследования, 28 ноября 1997 г. Д. Бэйли была проинформирована о том, что её ребенок родится с многочисленными врожденными дефектами, причиной чему явился приём ею депакота. 20 марта 1998 г. была рождена посредством кесарева сечения девочка, Джада Накайя Бэйли. Как и предполагалось, у Джады присутствовало множество врожденных дефектов, в том числе расщелина позвоночника и гидроцефалия. 17 марта 1999 г. Д. Бэйли от своего лица и от лица своей дочери подала иск против врача Роберта Ансира, госпиталя Нового Орлеана «Transitional Hospital Corp. of New Orleans», врача Хури и Психиатрического центра Джо Эллен Смит, утверждая, что в их действиях присутствовала медицинская халатность, и потребовала возместить вред, связанный с наличием врожденных дефектов у ребенка, включая медицинские и иные расходы, потерю качества дальнейшей жизни и моральные и физические страдания. Кроме того, 19 марта 1999 г. Д. Бэйли указала в качестве ответчиков компании «Walgreen's Louisiana Co., Inc.» и «Eckerd Corporation», утверждая, что они несут солидарную ответственность за проявление медицинской халатности.

129

Окружной суд вынес решение в пользу Д. Бэйли. Решение было обжаловано в апелляционном суде. Апелляционный суд обратил внимание на следующее. Несмотря на то что в соответствии с положениями законодательства штата Луизиана срок исковой давности по возмещению вреда, причиненного действиями медицинского персонала, составляет один год со дня совершения данных действий, необходимо принимать во внимание тот факт, что данный срок может начать течь с момента возникновения или проявления вредных последствий, вызванных совершением вредоносных действий. Ответчики указывали на то, что, в соответствии с законодательством штата Луизиана, нерожденный ребенок, который позже родился живым, считается физическим лицом с момента его зачатия, поэтому вредные последствия наступили в момент зачатия, и срок исковой давности в размере одного года должен был бы отсчитываться с момента зачатия или же с того момента, когда Д. Бэйли узнала о своей беременности и возможных последствиях приёма депакота. Апелляционный суд вынес решение о наличии в действиях ответчиков проявлений халатности, не согласившись с их вышеуказанными доводами, однако в своем решении, как и окружной суд, не разграничил даты возникновения оснований для исков Д. Бэйли от своего лица и от лица своей дочери, что послужило поводом для обжалования решения в Верховном суде штата Луизиана. Верховный суд штата Луизиана указал, что в случае определения сроков исковой давности в отношении медицинской халатности, результатом которой стало возникновение врожденных дефектов и иных подобного рода травм, штат Луизиана является одним из немногих штатов в США, где приняты конкретные правовые нормы, касающиеся правового положения нерожденных детей с целью обеспечения их эффективной правовой защиты. Так, статья 26 Гражданского кодекса штата Луизиана гласил, что нерожденный ребенок может считаться физическим лицом лишь в целях защиты его законных интересов, но не во вред им. Верховный суд штата Луизиана также указал на то, что исчисление сроков в случае проявления медицинской халатности является гораздо более сложным вопросом, чем можно предположить.

130

Суд постановил, что установление даты, от которой отсчитывается срок исковой давности, и даты возникновения оснований для иска по поводу медицинской халатности зависит от сочетания двух факторов: во-первых, установление момента получения истцом информации или осознания как разумным человеком того факта, что он явился жертвой причинения вреда, и, во-вторых, установление момента реального возникновения неблагоприятных последствий в результате проявления халатности. Верховный суд штата Луизиана постановил о возвращении дела в окружной суд на рассмотрение. 22. Решение Первой палаты по гражданским делам Верховного суда Швейцарии по делу «X. против Y.» 326 от 09.02.2007 У Х. (истицы), 1945 г.р., в конце 1993 года проявился асептический некроз обоих бедер. 2 декабря 1993 г. врач А. провел первую операцию на левом бедре Х., но эта операция не дала положительного результата. 14 июля 1994 г. врачом А. была проведена повторная операция по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, в результате которой состояние здоровья Х. значительно улучшилось. С 1 декабря 1994 г. Х. начала получать полное пособие по инвалидности по причине хронической депрессии. В апреле 1996 г. Х., начав испытывать сильную боль в левом бедре, обратилась к врачу А., однако тот не имел возможности оказать ей требуемую медицинскую помощь по причине ухудшения состояния своего здоровья. И Х. обратилась к врачу Y. (ответчик по данному делу), который являлся специалистом в области ортопедической хирургии. 3 июня 1996 г. Х. была проведена операция врачом Y., а также двумя ассистентами, среди которых был врач А., по установке тотального протеза правого бедра. Во время операции Х. получила травму правого бедренного нерва, в результате чего Х. была вынуждена использовать костыли, чтобы иметь возможность находиться в положении стоя более 45 минут. 326

Решение Первой палаты по гражданским делам Верховного суда Швейцарии по делу «X. против Y.» от 09.02.2007 [Arrêt de la Ire Cour de droit civil dans la cause «X. contre Y.» (recours en réforme) 4C.366/2006 du 9 février 2007 / Tribunal Fédéral Suisse // ATF. – № 133 III 121]. ; .

131

По инициативе Х. были проведены практикующими врачами и специалистами две внесудебные экспертизы от 30 августа 1999 г. и 29 января 2001 г., в которых содержались противоположные выводы о соблюдении в этом конкретном случае правил при осуществлении медицинской деятельности и относительно информации, которая должна предоставляться пациенту. В марте 2002 года Х. подала иск против Y. с целью получения денежной компенсации в размере 623 205 франков (впоследствии сумма была сокращена до 519 952 франков). Х. утверждала, что вследствие полученной травмы она получила моральный вред из-за инвалидности и вынужденного соответствующего образа жизни. Х. утверждала, что правила медицинской деятельности не были должным образом соблюдены, а также что она не была проинформирована о возможных рисках, связанных с операцией. Ответчик Y. не согласился ни с одним утверждением Х. 24 ноября 2003 г. был заслушан доклад эксперта, подтвердившего выводы Y., и решением от 21 апреля 2004 г. суд первой инстанции кантона Женева отклонил иск Х. Х. обжаловала решение суда первой инстанции, увеличив сумму иска. 15 сентября 2006 г. палата по гражданским делам Суда правосудия оставила в силе решение суда первой инстанции. Х. обжаловала это решение в Верховный суд Швейцарии, увеличив общую сумму требуемой компенсации до 595 582 франков. Кроме того, Х. указала на то, что суд первой инстанции при рассмотрении дела ненадлежащим образом распределил бремя доказывания. Верховный суд Швейцарии указал, что врач отвечает за надлежащее и добросовестное исполнение своих обязанностей и что, если сущность медицинской деятельности для врача состоит в том, чтобы получить желаемый результат с имеющимися у него знаниями и способностями, то это не значит, что врач всегда обязательно может и должен добиться этого искомого результата или даже гарантировать, поскольку результат, сам по себе, не является частью указанных обязательств. Сфера врачебных обязанностей по оказанию медицинской помощи определяется в соответствии с объективными критериями. Требования к деятельности врача, которые необходимы, не могут быть установлены раз и навсегда, а зависят от обстоятельств каждого дела. Среди них – характер вмешательства или лечения, медицинские риски, условия и основания оценки времени и

132

ресурсов, качество подготовки и возможности врача. Нарушения врачом своего долга оказания медицинской помощи, зачастую неправильно называемые «профессиональными проступками», с юридической точки зрения представляют собой неисполнение или ненадлежащее исполнение своего обязательства и являются, таким образом, с точки зрения договора, конкретными деликтами (правонарушениями). Если врач причиняет вред пациенту, и это усугубляется виной врача, пациент вправе получить компенсацию (пункт 3.1 решения). Суд указал также, что правила медицинской деятельности основаны на положениях медицинской науки, которые признаются и применяются большинством врачей на практике. Также суд указал на то, что если есть вероятность наступления неблагоприятных последствий, врач должен сделать всё возможное, чтобы их предотвратить. Если такие неблагоприятные последствия наступают, то презюмируется, что необходимые меры не были приняты в полном объеме, и презюмируется нарушение врачом своих обязанностей, что упрощает процедуру доказывания. Суд подтвердил, что вред здоровью Х. действительно был причинен во время производства операции ответчиком, но также установил, что ответчик предпринял все необходимые меры предосторожности, предписываемые правилами медицинской деятельности, однако указанного причинения вреда истцу избежать не удалось. Кроме того, суд выяснил, что послеоперационное наблюдение и уход проводились надлежащим образом. Суд постановил, что неблагоприятные последствия для здоровья Х. возникли не в результате совершения Y. ошибки во время проведения операции, согласившись с выводами экспертов о том, что возникновение таких последствий всегда является объективным риском при проведении такого рода операций. Суд также указал, что право пациента на получение необходимой информации об операции является следствием права человека на личную свободу и физическую неприкосновенность, и врач, произведший какие-либо действия без ведома на то пациента, нарушает закон и несёт ответственность за вред, причиненный его действиями. Врач обязан предоставить пациенту доступную для понимания информацию в полном объеме о диагностике заболевания, лечении, прогнозах, рисках проведения операции и шансах на

133

выздоровление, отступление от данной обязанности допускается лишь в исключительных случаях. Кроме того, такая обязанность врача также предусматривается его контрактными обязательствами перед медицинским учреждением. Суд указал, что при непредоставлении врачом информации пациенту о рисках операции, впоследствии при рассмотрении дела необходимо установить, согласился ли бы пациент на проведение такой операции, имея указанную информацию, причем в таком случае нужно руководствоваться не абстрактной моделью «разумного пациента», а учитывать личные обстоятельства конкретного пациента. Суд первой инстанции постановил, что в данном случае непредоставление информации о возможных рисках не является виновным со стороны врача, поскольку на тот момент медицинской общепринятой практикой не предусматривалось информирование пациента о рисках, которые могут возникнуть с вероятностью менее 1 %. Верховный суд Швейцарии согласился с выводами суда первой инстанции, а также указал на то, что альтернативы проведению такой операции у истца не было, и она об этом знала. Апелляция была отклонена. Верховный суд Швейцарии обязал истца выплатить судебные расходы, понесенные ответчиком. 23. Решение Первой палаты по гражданским делам Верховного суда Швейцарии по делу «К.Г. против кантона Аргау» от 25.10.1994 327 21 августа 1986 г. К.Г. посетил свою супругу Г., к тому времени уже два месяца находившуюся в психиатрической больнице, и спросил разрешения у врача забрать её домой на ночь, что он и сделал далее, получив такое разрешение. Ночью состояние его жены ухудшилось, и её пришлось опять госпитализировать. Супруги попросили медсестру привести врача, дежурившего в тот момент. В 07:45 подошел врач А. и пригласил супружескую пару в свой кабинет. Так как Г. явно стеснялась присутствия своего мужа, врач А. попросил его подождать вне кабинета. В разговоре с Г. врач установил, что она была дезориентирована во времени и страдала манией преследования. 327

Решение Первой палаты по гражданским делам Верховного суда Швейцарии по делу «К.Г. против кантона Аргау» от 25.10.1994 [Auszug aus dem Urteil der I. Zivilabteilung vom 25. Oktober 1994 i.S. K. G. gegen Kanton Aargau] // ATF. – № 120 Ib 411. ; .

134

После разговора врач А. на время оставил Г. в своем кабинете в одиночестве, чтобы совершить телефонный звонок другому врачу, в течение этого времени Г. вышла в коридор и выпрыгнула из открытого окна, находившегося на высоте четырех метров над навесом над входом в здание, в результате чего получила травму головного мозга. 11 марта 1991 года К.Г. обратился в федеральный суд с иском против кантона Аргау с требованием выплатить денежную компенсацию с процентами. Истец утверждал, что врач А. проявил халатность, оставив Г. в одиночестве, зная о её психическом состоянии на тот момент. Кантон отрицал свою вину полностью, ссылаясь на то, что прогнозировать намерение Г. о совершении самоубийства на тот момент было невозможно. Суд установил, что специфика медицинской деятельности заключается в том, что врач должен уметь применять свои знания и умения для достижения желаемого результата, но это не означает, что врач обязательно должен добиться полного успеха или даже просто его гарантировать. Требования к действиям врача, вытекающие из обязательства по оказанию медицинской помощи, всегда зависят от конкретных обстоятельств каждого случая. Также Суд указал, что врач при определении лечения пациента руководствуется своими объективными знаниями, и нарушение обязанностей врача может быть лишь в том случае, когда принятые им решения не кажутся логичными и противоречат общепринятой практике. Приглашенный эксперт сделал вывод о том, что Г. не высказывала суицидальных намерений какого-либо рода и не проявляла каких-либо признаков того, что таковые у неё имеются, следовательно, предвидеть её действия и предотвратить таковые не представлялось возможным. Кроме того, невозможно было установить, явились ли действия Г. следствием её психического состояния или они были вызваны чем-то другим. Суд установил, что говорить о диагностической ошибке врача А. и халатности в его действиях можно было бы в том случае, если бы риск совершения самоубийства был бы очевиден. Решение было вынесено в пользу ответчика.

135

В этом решении была выражена значимая для нашего исследования позиция: «Специфика медицинской деятельности состоит в том, что врач должен работать, используя имеющиеся у него знания и навыки для достижения желаемого результата, который совершенно не обязательно может быть достигнут или даже гарантирован. Успех излечения, сам по себе, не является обязанностью врача, независимо от того, выступает ли он в качестве должностного лица или в качестве представителя пациента… Врач должен всегда лечить пациентов должным образом для защиты их жизни или здоровья, в частности, принимая во внимание складывающиеся обстоятельства и предлагая разумные меры… Врач в своей деятельности сталкивается с опасностями и рисками, связанными с любым лечебным действием, а также связанными с болезнью как таковой… Врач при установлении диагноза и определении терапевтических или других медицинских мер в соответствии с объективным знанием часто принимает решение по своему усмотрению, делая выбор между различными возможностями с учетом рисков негативных последствий. Врач, выбирая наиболее эффективный, по его усмотрению, вариант лечения, не может нести ответственность только лишь за то, что он не нашел объективно лучшего решения… Если есть вероятность, что лечение может иметь негативные последствия, врач должен сделать всё, чтобы предотвратить это. Если эти побочные эффекты возникают, то предполагается, что все необходимые меры не были приняты… Это предположение облегчает доказательства такого нарушения, но не отменяет бремени доказывания» (пункт 4a решения).

136

24. Постановление Государственного совета Франции по делу Бьянки от 09.04.1993 328 Бьянки, 1936 г.р., поступивший в госпиталь Ля Тимон, после проведения ему 3 октября 1978 г. артериографии, во время которой ему было введено контрастное вещество, начал страдать от паралича нижних конечностей с пирамидальным синдромом и нарушениями чувствительности, следствием чего явилась двигательная слабость при движении в верхних конечностях, усиление сухожильных рефлексов. В результате паралича и иных нарушений здоровья Бьянки испытывал сильную боль, имел сфинктерные расстройства, а его приобретенные заболевания не поддавались какому-либо лечению. Бьянки нуждался в получении постоянной помощи другого лица. При поступлении на лечение в госпиталь Бьянки испытывал тошноту, головокружения, шейно-затылочную боль, кроме того, на момент его поступления в госпиталь у Бьянки был паралич лицевого нерва. Состояние здоровья Бьянки вынудило его прекратить трудовую деятельность еще в 1977 году. Бьянки подал иск в суд первой инстанции против госпиталя Ля Тимон г. Марселя, в котором указывалось, что позвоночная артериография было проведена недостаточно квалифицированным медицинским персоналом, кроме того, согласие пациента, Бьянки на проведение данной медицинской процедуры получено не было, а соответствующий послеоперационный уход был недостаточным. Суд первой инстанции вынес решение не в пользу Бьянки, который обжаловал его в административный суд Марселя. Указанный суд так же вынес решение в пользу госпиталя Ля Тимон. Бьянки обратился в Государственный совет Франции. 23 сентября 1988 г. Государственный совет Франции постановил о рассмотрении данного дела и назначил проведение экспертизы. Экспертиза показала, что контрастное вещество не сыграло никакой роли в ухудшении здоровья Бьянки после данной медицинской процедуры и что у Бьянки не существовало каких-либо симптомов, позволявших предположить существование опасности реакции или проявления повышенной чувствительности его организма на йод. Кроме того, экспертиза показала, на основании существующих фактов, что общая доза введенного в организм Бьянки йода не являлась чрезмерной с точки зрения общепринятых стандартов, а такие 328

Постановление Государственного совета Франции по делу Бьянки от 09.04.1993 [Conseil d’État, 9 avril 1993, M. Bianchi] // .

137

последствия для его здоровья явились следствием окклюзии, вторичной по отношению к артериографии и возникшей на уровне артерии, осуществляющей кровоснабжение костного мозга шейного отдела позвоночника, вызванной небольшим пузырьком или небольшим сгустком, возникшим при исследовании или удалении контрастного вещества, что является обычным риском, сопровождающим проведение медицинских процедур подобного рода. Экспертиза показала, что при проведении Бьянки артериографии не было допущено каких-либо ошибок. Государственный совет при вынесении решения учел результаты данной экспертизы, но указал, что когда проведение медицинских процедур, необходимых для осуществления диагностики или лечения пациента, несёт общеизвестные и реально существующие риски, но возникновение которых не является обычным, и которые не дают повод предполагать их обязательное возникновение у конкретного пациента, государственная больничная служба несёт ответственность в том случае, если проведение таких процедур явилось прямой причиной возникновения неблагоприятных последствий для здоровья пациента, не связанных с его исходным состоянием, которые также предполагают возможное дальнейшее ухудшение состояния его здоровья и являются крайне тяжкими. Государственный совет Франции 9 апреля 1993 г. постановил отменить решение административного суда г. Марселя от 8 ноября 1984 г., обязав государственные органы социальной защиты г. Марселя выплатить денежную компенсацию в размере 1 500 000 франков с учетом соответствующих процентов.

138

§ 3.2. Зарубежная практика досудебного разрешения конфликтов, связанных с дефектами медицинской помощи Представляет значительный интерес для целей настоящего исследования анализ механизмов и результатов досудебного разрешения конфликтов, связанных с дефектами медицинской помощи, действующих в зарубежных государствах. Анализ выраженных в документах такого досудебного урегулирования подходов к установлению и оценке обстоятельств дела, а также выраженных в таких документах юридических аргументов позволяет более глубоко исследовать феномен дефекта медицинской помощи и, его отдельный вид, феномен врачебной ошибки, выявить основания отграничения врачебной ошибки от врачебной халатности. Рассмотрим три характерных дела о медицинских ошибках, рассмотренным Комитетом по безопасности пациентов (Patient Safety Committee) при Раш-пресвитерианском медицинском центре Святого Луки (Rush Presbyterian St. Luke’s Medical Center) в Чикаго. Этот Комитет является органом по досудебному урегулированию споров и конфликтов, рассматривающим жалобы пациентов и расследующим случаи нарушения прав пациентов, которые возникли в результате совершения медицинских ошибок. 1. Дело о смерти в рентгенологическом отделении 329 Дело касалось смерти пациента, у которого был метастатический рак. Пациент был передан в отделение рентгенологии для проведения парацентеза брюшной полости. За две недели до проведения данной операции пациенту была проведена химиотерапия. В медицинских документах было засвидетельствовано, что состояние здоровья пациента ухудшалось, в частности наблюдалась быстрая потеря веса. Через неделю после проведения химиотерапии у пациента начался жар, и пациент был срочно 329

McNutt R., Abrams R., Hasler S., Rosen R., Brill J., Dimou C., Reiner Y., Korla V., Buzyna L., Levin S. Determining Medical Error. Three Case Reports [Определение врачебной ошибки. Описания трёх случаев] // Effective Clinical Practice. – 2002, January/February. – № 5. – P. 23–28. – P. 24. ; .

139

госпитализирован. В ходе проведения обследования пациент, как было засвидетельствовано, уже принимавший назначенные ему антибиотики, был направлен в отделение рентгенологии для обследования на предмет начала развития перитонита. Было принято решение провести парацентез брюшной полости, однако операция была прервана после того, как пациент стал вести себя беспокойно, и у него возник кардиопульмональный шок, приведший к летальному исходу. В Комитет по безопасности пациентов был направлен запрос на установление, явилось ли врачебной ошибкой отсутствие сотрудников клиники, в которой проходил лечение пациент, которые могли и должны были знать и предупредить о возможности возникновения такого рода последствий, в момент его направления на операцию по парацентезу брюшной полости. Комитет вынес решение о том, что к смерти пациента привело совершение двух медицинских ошибок. Кроме того, Комитет выявил, определив причинно-следственную связь всех событий, а не только лишь событий, произошедших в день смерти пациента, что основной ошибкой стало назначение пациенту химиотерапии, которая из-за неудовлетворительного состояния здоровья пациента не могла привести к положительным последствиям, а только усугубила состояние его здоровья в силу того, что проведение химиотерапии привело к падению количества лейкоцитов в крови пациента, что значительно увеличило риск развития пневмонии, из-за возникновения которой пациент был госпитализирован, и ему был назначен приём антибиотиков, что в конечном итоге случайно привело к выбору подобного способа лечения перитонита, в результате чего наступила смерть пациента. Второй медицинской ошибкой, которая не входит в вышеуказанную цепочку событий, связанных причинно-следственной связью, является назначение парацентеза способом лечения пациента, поскольку лечащие врачи могли знать о возникновении возможных последствий такого рода. Таким образом, Комитет пришел к выводам, что вред, причиненный во время проведения какого-либо рода оперативного вмешательства, может быть прямым последствием не данного оперативного вмешательства, а вреда, причиненного ранее.

140

2. Дело об отложенном введении антибиотиков и о проведении пункции 330 Пациент поступил в 22:00 с болями в колене предположительно септической этиологии. В 4:00 лечащий врач установил возникновение выпота в колене и назначил внутривенные инъекции антибиотиков, а также проинструктировал врачей-ординаторов на предмет выполнения пункции коленного сустава и направления полученных жидкостей на посев перед началом введения инъекций антибиотиков. Кроме того, удаление жидкости должно было уменьшить боли в колене пациента. Спустя восемь часов, в 12:00, прибыл интерн для выполнения пункции коленного сустава. На опасения пациента по поводу того, что введение антибиотиков спустя несколько часов еще не начато, интерн ответил, что работал с другими пациентами. Была проведена пункция коленного сустава, однако получить жидкость не удалось. Через два часа прибыл старший врач-ординатор, однако получить жидкость в результате проведения пункции коленного сустава снова не удалось. Вызванный лечащий врач дал указание начать введение антибиотиков. Таким образом, только через 10 часов после поступления пациента в клинику были заказаны соответствующие антибиотики, которые были предоставлены через два часа после того, как были выписаны и заказаны в аптеке, пациент продолжал испытывать боль. Комитетом по безопасности пациентов была произведена оценка ситуации путем восстановления причинно-следственной связи событий, началом которых явилось принятие лечащим врачом решения. Комитет выявил совершение двух медицинских ошибок: 1) медицинская ошибка явилась результатом несогласованности и некорректности системы оказания медицинской помощи, которая привела к несвоевременному предоставлению лекарств для проведения инъекций, в результате чего пациент испытывал боль в течение длительного времени, хотя действия каждого отдельного лица, исполняющего свои

330

McNutt R., Abrams R., Hasler S., Rosen R., Brill J., Dimou C., Reiner Y., Korla V., Buzyna L., Levin S. Determining Medical Error. Three Case Reports [Определение врачебной ошибки. Описания трёх случаев] // Effective Clinical Practice. – 2002, January/February. – № 5. – P. 23–28. – P. 25–26. ; .

141

профессиональные обязанности, осуществлялись добросовестно; 2) медицинская ошибка также возникла в результате несогласованности системы оказания медицинской помощи и заключалась в том, что пациенту не было проведено назначенных лечащим врачом вмешательств, которые в результате облегчили бы боль пациента. 3. Дело о проведении лечения гематомы 331 антикоагулянтами Пациентка поступила в клинику в полночь с жалобами на опухшую левую ногу с повышенной чувствительностью, из которой за 4 дня до поступления в клинику начал выделяться гной после ранее произведённого хирургического вмешательства. После проведения осмотра ноги был вынесен предположительный диагноз о наличии тромбоза глубоких вен. Было назначено проведение ультразвукового обследования, однако клиника не располагала на тот момент доступным оборудованием, поскольку специальный технический персонал не присутствовал на месте. Вместе с тем, лицам, осуществлявшим обеспечение данного оборудования, по телефону было сообщено о необходимости проведения такого обследования в начале рабочей смены. Еще двоим пациентам, находившимся в более тяжелом состоянии, была также назначена указанная процедура, из чего следовало, что должно было пройти не менее 6 часов до возможного начала проведения обследования. Команда врачей, обследовавших пациентку, приняла решение, приняв во внимание высокую степень риска возникновения тромбоза глубоких вен, о проведении лечения антикоагулянтами. Лечение прошло успешно, медицинские показатели, судя по результатам лабораторных анализов, были в норме и подтвердили адекватность проведенного лечения. В 6:00 утра пациентке было проведено ультразвуковое обследование, в результате чего была обнаружена гематома средних

331

McNutt R., Abrams R., Hasler S., Rosen R., Brill J., Dimou C., Reiner Y., Korla V., Buzyna L., Levin S. Determining Medical Error. Three Case Reports [Определение врачебной ошибки. Описания трёх случаев] // Effective Clinical Practice. – 2002, January/February. – № 5. – P. 23–28. – P. 26–27. ; .

142

размеров. Признаков, указывавших на наличие риска возникновения тромбоза глубоких вен, выявлено не было. Интерн, проводивший обследование, сообщил пациентке о том, что была допущена ошибка в ходе постановки диагноза, и, соответственно, было назначено неправильное лечение, не соответствующее итоговому диагнозу. Пациентка обратилась с просьбой остановить лечение антикоагулянтами и выписать её из клиники, не взимая с неё платы за осуществленное медицинское обслуживание. Дело было направлено в Комитет по безопасности пациентов с указанием на нахождение в действиях медицинского персонала врачебной ошибки. Однако Комитет, проанализировав действия медицинского персонала, не усмотрел в них наличия признаков врачебной ошибки, поскольку все действия осуществлялись добросовестно и, кроме того, являлись уместными в данных условиях. Лечение антикоагулянтами было проведено без инцидентов, кроме того, проведение разного рода обследований, требующих наличия сложного медицинского оборудования и специального персонала, не всегда возможно в ночное время. Обследование было заказано заранее и проведено в установленное и возможное для этого время. Информация о проведении несоответствующего лечения была сообщена пациентке своевременно, и такое лечение также своевременно было прекращено. Таким образом, был сделан вывод о том, что не всегда какиелибо неблагоприятные последствия, вызванные в результате добросовестных действий медицинского персонала, могут быть результатом совершения медицинской ошибки. Кроме того, Комитетом по безопасности пациентов было отмечено, что дело было передано на рассмотрение в Комитет, поскольку при общении с пациенткой интерн некорректно для данного случая использовал слово «ошибка». Комитет постановил, что медицинский персонал должен правильно оценивать значение слова «ошибка» и использовать его только в тех случаях, когда наличествует уверенность в том, что такая ошибка действительно произошла. *** Обратимся также к опыту Медицинского центра Вирджиния Мэйсон в г. Сиэттле (США).

143

4. Дело о путанице с маркировкой тары для лекарственных средств 332 Мэри МакКлинтон из Эверетт скончалась 23 ноября 2004 г., через 19 дней после того, как во время обычной медицинской процедуры ей была введена инъекция антисептического раствора хлоргексидина вместо радиологического красителя из-за того, что контейнер с веществом не был должным образом помечен. Медицинский центр Вирджиния Мэйсон в г. Сиэттле (США), в котором была проведена указанная медицинская процедура, самостоятельно произвел расследование и установил, что в отношении М. МакКлинтон была совершена медицинская ошибка, после чего взял на себя ответственность за случившееся и выплатил семье потерпевшей денежную компенсацию. Кроме того, Медицинский центр предоставил информацию о данном случае в СМИ для того, чтобы другие больницы также имели возможность предотвратить совершение такого рода ошибок в дальнейшем.

332

Family of Local Woman Who Died from Preventable Medical Error [Дело по жалобе семьи местной жительницы, умершей от предотвратимой медицинской ошибки]: Announces Settlement with Virginia Mason Medical Center. Mary McClinton’s case spurs national and local changes on the labeling of medications / The Law Office of Lawrence M. Kahn, PLLC // . – 2 p. – P. 1; Shapiro E. Disclosing Medical Errors: Best Practices from the «Leading Edge» // . – 40 p. – P. 16.

144

§ 3.3. Выводы из анализа зарубежной практики судебного и досудебного разрешения дел о дефектах медицинской помощи Формат настоящего издания не позволяет привести детальные описания всех более чем 100 исследованных автором настоящей работы решений судов зарубежных государств по делам, связанным с врачебными ошибками и в целом дефектами медицинской помощи. Поэтому ограничимся вышеприведенным изложением дел и, далее, развернутым изложением выводов, полученных по итогам рассмотрения зарубежной судебной практики, в которых отражены подходы к пониманию и интерпретации обязанностей и ответственности врача и медицинского учреждения, деонтологических (ценностных) императивов в медицинской деятельности, уточняются квалифицирующие признаки и условия врачебных ошибок и в целом дефектов медицинской помощи, а также показаны правовые принципы, лежащие в основе решений о правовых последствиях дефекта медицинской помощи. 1. Обязанности врача и специфика медицинской деятельности, состоящая в том, что врач должен стремиться получить желаемый результат, применяя имеющиеся у него объективно ограниченные возможности (включая знания, навыки, умения, компетентности, способности, обеспечение), не означают и не определяют того, что этот желаемый результат (полный успех в излечении) всегда может быть достигнут и поэтому обязательно должен быть гарантирован и достигнут врачом, поскольку достижение полностью положительного (близкого к идеальному) результата во всех конкретных случаях является невозможным, вследствие чего не является частью обязательств врача. Возможности врачей имеют пределы, которые, в частности, обусловлены современным уровнем развития медицинской науки и наук о человеке вообще. Заключенный между врачом (или медицинским учреждением) и пациентом (клиентом медицинского учреждения) контракт налагает на врача обязательство (даже если оно напрямую не определено в контракте) предоставить медицинскую помощь, что не означает ни при каких обстоятельствах обязательства врача обеспечить исцеление пациента до его полного выздоровления. Достижение полного успеха излечения не является обязанностью врача, врач лишь обязан

145

добросовестно, внимательно и уважительно предоставить медицинскую помощь пациенту в объеме, соответствующем заболеванию, установленном нормативными актами и отвечающем общепризнанной врачебной практике. Вместе с тем, результатом оказания врачом медицинской помощи пациенту должно стать, как минимум, облегчение страданий пациента от боли и иных проявлений (бремени) болезни. Врач всегда обязан лечить пациентов должным образом, принимая во внимание складывающиеся обстоятельства и предлагая разумные меры. Это обязательство называется «обязательством средств», и оно по природе своей и по своему содержанию существенно отличается от «обязательства результатов»333. 2. Сфера врачебных обязанностей по оказанию медицинской помощи определяется в соответствии с объективными критериями. Правила медицинской деятельности основаны на положениях медицинской науки, которые признаются и применяются большинством врачей на практике. При этом невозможно установить раз и навсегда унифицированные обязательные правила оказания медицинской помощи (с высокой степенью детализации), так как при осуществлении медицинского вмешательства необходимо руководствоваться не только общими правилами, но и учитывать существенные обстоятельства каждого конкретного дела. Среди таких обстоятельств – характер медицинского вмешательства, лечения, медицинские риски, конкретные условия и основания оценки времени и ресурсов, качество подготовки и имеющиеся возможности врача. 3. Требования к действиям врача, вытекающие из обязательства по оказанию медицинской помощи, всегда зависят от конкретных обстоятельств каждого индивидуального случая. Врач в своей деятельности сталкивается с опасностями и рисками, сопряженными с любым медицинским, лечебным воздействием на пациента, а также сопряженными с болезнью как таковой. Врач при установлении диагноза и определении терапевтических или других медицинских мер в соответствии с объективным знанием часто принимает решение по своему усмотрению, делая осознанный выбор между различными возможностями с учетом рисков негативных последствий. Выбирая по своему усмотрению наиболее эффективный вариант медицинского вмешательства и способ его осуществления, 333

Responsabilité médicale, Consentements et Faute professionnelle [Медицинская ответственность, согласие и профессиональная халатность] // . – 06.02.2008.

146

руководствуясь при этом своими знаниями и используя достижения медицинской науки и техники, врач не может нести ответственность за то, что он не нашел объективно самого лучшего решения, при условии, что его действия соответствуют общепринятой практике, добросовестны, объективно разумны и логичны. 4. Осуществление любого медицинского вмешательства в организм пациента всегда сопряжено с объективным риском негативных, вредных последствий для его здоровья. Если существует вероятность (выше определенного уровня) наступления негативных последствий, врач должен сделать всё возможное, чтобы предотвратить наступление таких последствий и максимально снизить такие риски. Если такие неблагоприятные последствия медицинской помощи наступают, то в обоснование ответственности медицинской организации за причиненный вред презюмируется, что необходимые меры не были реализованы на должном уровне качества и в необходимом полном объеме (если иное не доказано). Это презюмирование облегчает доказательство такого нарушения, но не отменяет бремени доказывания истцом наличия причинноследственной связи между медицинским вмешательством и наступлением вреда его здоровью. 5. Врач в каждом случае обязан предоставить пациенту доступную для понимания информацию в полном объеме о симптоматике и диагностике заболевания, лечении, прогнозах, рисках проведения операции и шансах на выздоровление, обо всех рисках проводимого в отношении него медицинского обследования и лечения. Право пациента на получение такого рода информации является следствием конституционного права на личную (в т.ч. физическую) неприкосновенность и права на получение информации о фактах и обстоятельствах, создающих угрозу для жизни и здоровья человека. Неосуществление врачом такого предупреждения может быть в конкретных ситуациях обоснованно квалифицировано как медицинская халатность с его стороны. В случае непредоставления врачом информации пациенту о рисках операции, если пациентом в последующем будет предъявлен иск к врачу, суду необходимо выяснить, согласился ли бы пациент на проведение такой операции, имея указанную информацию, причем в таком случае не только нужно руководствоваться абстрактной моделью «разумного пациента», но и следует учитывать личные обстоятельства конкретного пациента. Неисполнение этой обязанности, вытекающей из вышеуказанных

147

конституционных прав гражданина, а также контрактных обязательств врача, допускается лишь в исключительных установленных Законом случаях. При этом непредоставление информации о возможных рисках не признается правонарушением и виновным бездействием врача, если на тот момент общепринятой медицинской практикой не предусматривалось информирование пациента о рисках, которые могут возникнуть с вероятностью менее 1 %. 6. Совершение врачом каких-либо действий в отношении пациента без его ведома и согласия на это, является нарушением закона и влечёт ответственность врача за вред, причиненный его действиями. Иски, подаваемые пациентами против врачей по причине причинения вреда, имеют два правовых основания: нарушение договорных обязательств в виде непроведения или ненадлежащего проведения обещанного лечения и так называемое оскорбление действием в виде проведения медицинских процедур без согласия на то пациента. Проведение врачом в отношении пациента медицинских манипуляций, терапии без его согласия (за исключением случаев неотложных действий, направленных на спасение жизни больного или на предотвращение тяжелых повреждений его здоровья) представляет собой не просто медицинскую небрежность, а прямое злоупотребление правом, причинение вреда, поскольку любой разумный взрослый человек имеет право самостоятельно определять, что делать с собственным телом (в разумных пределах). 7. Если действиями врача причинен вред здоровью пациента и это усугубляется виной врача, то пациент вправе получить компенсацию. Размер возмещения вреда здоровью пациента, причиненного в результате дефекта медицинской помощи, определяется в каждом конкретном случае индивидуально и с соблюдением правила разумности. При этом следует учитывать, что последствия вреда, проявившиеся во время проведения какого-либо оперативного медицинского вмешательства либо после него, в некоторых случаях могут быть прямыми следствиями вреда, причиненного другими ранее совершенными медицинскими вмешательствами. 8. Нарушения врачом своего долга оказания медицинской помощи, зачастую ошибочно называемые «профессиональными проступками», с юридической точки зрения представляют собой неисполнение или ненадлежащее исполнение им своего обязательства и являются, таким образом, с юридической точки зрения, деликтами (правонарушениями). Для решения вопроса о

148

возмещении врачом вреда, причиненного медицинским вмешательством, необходимо установить наличие прямой причинноследственной связи между проявлением халатности со стороны врача и наступлением тяжких негативных последствий для пациента. При этом установленный факт явного проявления врачом равнодушия, безразличия к возникновению очевидной и серьёзной опасности для жизни пациента может являться основанием для признания факта халатности медицинского работника, даже если его действия и не выступили в качестве основной, доминирующей причины наступления негативных последствий для пациента. 9. Необоснованно признавать халатными или небрежными действия врача, который действовал строго в соответствии с нормативно установленными и/или общепринятыми в медицине процедурами и стандартами оказания медицинской помощи, сообразно устоявшимся в современной медицине представлениям (даже если одно из таких представлений по поводу осуществления врачебной деятельности активно поддерживается лишь сравнительно небольшой частью медицинского сообщества, но при этом признается/допускается медицинским сообществом в целом). Если действия врача в конкретном случае обоснованно оценены судом по их объему и содержанию как разумные для данной ситуации и соответствующие общепринятой и устоявшейся на тот момент медицинской практике и на основании имевшихся научных знаний, то основания для обвинения этого врача в медицинской халатности отсутствуют. При установлении наличия или отсутствия в действиях врача признаков халатности следует учитывать его профессиональные навыки и знания, а также брать за эталон стандартное (или признаваемое экспертами как правильное) поведение человека, обладающего таким же профессиональным статусом, навыками и знаниями в аналогичной ситуации. Врач не обязан обладать высочайшим уровнем мастерства и знаний в своей профессии, чтобы его действия не были признаны халатными. Достаточно того, чтобы его навыки и знания находились на уровне, определяемом стандартами профессиональной медицинской квалификации. 10. Установление даты, от которой отсчитывается срок исковой давности, и даты возникновения оснований для подачи иска по поводу врачебной халатности зависит от сочетания двух факторов: вопервых, установление момента получения истцом информации или осознания им как разумным человеком того факта, что он явился

149

жертвой причинения вреда, и, во-вторых, установление момента реального возникновения или проявления негативных последствий в результате допущенной врачебной халатности. 11. Длящимся лечением являются продолжающиеся взаимоотношения пациента с врачом по поводу лечения, которые являются более чем просто формальными отношениями. К отношениям длящегося лечения, в том числе, относятся отношения, на протяжении которых врач совершает действия, направленные на воспрепятствование пациенту воспользоваться основанием для иска, или делает попытку исправить последствия реально случившегося или предполагаемого совершения медицинской халатности. 12. Установление наличия или отсутствия в действиях врача признаков врачебной ошибки требует хронологической и причинноследственной реконструкции событий на основе опросов причастных лиц и лиц, которые могли быть свидетелями, а также комплексного комиссионного анализа ситуации. При формировании и принятии решения следует учитывать, что: – не каждый случай негативного исхода оказания медицинской помощи и не каждый случай дефекта медицинской помощи может иметь своей причиной врачебную ошибку; – врачебная ошибка совершается при невиновном поведении врача; соответственно, медицинская халатность не может называться врачебной ошибкой; следует точно удостовериться в том, что в конкретном случае произошла именно врачебная ошибка, прежде чем использовать термин «врачебная ошибка»; – в большинстве случаев фиксируется только одна врачебная ошибка, две и более врачебных ошибок одновременно фиксируются в относительно небольшом количестве случаев; – для процесса и результата установления врачебной ошибки прямая связь между причиной и следствием зачастую не только не очевидна, но крайне сложно выявляема; – врачебная ошибка может быть вызвана множеством причин, к ней могут привести действия или последовательность действий, несвоевременность действий или бездействие различных лиц (не только непосредственно лечащего врача); при этом врачебная ошибка может явиться результатом несогласованности и некорректности системы оказания медицинской помощи, следствием сложного сочетания и взаимодействия добросовестных, безошибочных и компетентных действий одного или нескольких лиц и врачебной ошибки другого лица (других лиц);

150

– выявление и анализ возможных условий и причин, детерминирующих врачебную ошибку, может помочь составить список таких причин, оценить их вес (относительное влияние); причем нахождение наиболее критической из детерминант (слабого звена) позволяет установить основную причину врачебной ошибки и может впоследствии помочь редуцировать врачебные ошибки; – негативный исход оказания медицинской помощи при госпитализации может быть вызван врачебными ошибками, которые произошли или причины для которых были созданы до госпитализации. 13. Медицинские сестры и иной младший медицинский персонал так же, как и врачи, могут привлекаться к ответственности за совершение ими медицинской халатности при оказании медицинской помощи. Медицинские ошибки могут совершаться не только врачами, но и медицинскими сестрами и иным младшим медицинским персоналом. 14. Медицинская организация, берущая на себя обязательства по предоставлению медицинской помощи, обязана оказывать эту помощь каждому, кому она необходима, в разумных и обоснованных пределах. При возникновении споров и конфликтов необходимо каждый раз отдельно рассматривать по существу содержание правоотношения между медицинской организацией и лицом, которое обратилось в эту организацию, в частности для ответа на вопрос, породило ли такое обращение обязанность со стороны медицинской организации оказать медицинскую помощь. Врач медицинской организации обязан поступить таким образом, как поступил бы любой разумный человек, обладающий такими же профессиональными знаниями и навыками, учитывая состояние здоровья обратившегося лица на момент его обращения в медицинскую организацию. 15. У медицинской организации (больницы) есть обязательство по обеспечению ухода за пациентами, и тот факт, что лечащим врачом не было предписано изменение режима такого ухода в конкретном случае при наличии явной необходимости, не освобождает больницу от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение этого обязательства и от возмещения вреда, причиненного этим нарушением. ***

151

Вышеприведенные правовые подходы и позиции позволяют существенно уточнить понимание медико-правовых явлений врачебной ошибки и дефекта медицинской помощи (и обозначающих их понятий), выработать рекомендации по фиксации, оценке и квалификации действий врачей и младшего медицинского персонала как врачебной ошибки и по признанию правовых последствий врачебной ошибки в конкретных случаях.

152

§ 3.4. Правовые позиции Европейского суда по правам человека по вопросам гарантий прав пациентов и правовых последствий дефектов медицинской помощи В контексте исследования правовой природы, видов и последствий врачебной ошибки и в целом дефекта медицинской помощи не менее существенный интерес представляет анализ решений Европейского суда по правам человека. Через осмысление и интерпретацию выраженных в решениях этого Суда правовых позиций можно дополнительно уточнить понимание феномена дефекта медицинской помощи и, частного его случая, феномена врачебной ошибки, выявить основания отграничения врачебной ошибки от врачебной халатности. В настоящем параграфе не затрагиваются специфические аспекты оказания психиатрической помощи, что является самостоятельным предметом исследования и обсуждения, выходящим за рамки авторской концепции осмысления и интерпретации врачебной ошибки. В соответствии с частью 4 статьи 15 Конституции Российской Федерации, международные договоры Российской Федерации являются составной частью её правовой системы. Статья 46 Европейской Конвенции о защите прав человека и основных свобод от 04.11.1950 определяет обязанность Российской Федерации исполнять решения Европейского суда по правам человека по вопросам указанной Конвенции. Как указано в пункте 10 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.10.2003 № 5 «О применении судами общей юрисдикции общепринятых принципов и норм международного права и международных договоров Российской Федерации», «согласно пункту “b” части 3 статьи 31 Венской конвенции при толковании международного договора наряду с его контекстом должна учитываться последующая практика применения договора, которая устанавливает соглашение участников относительно его толкования. Российская Федерация как участник Конвенции о защите прав человека и основных свобод признает юрисдикцию Европейского суда по правам человека обязательной по вопросам толкования и применения Конвенции и Протоколов к ней в случае предполагаемого нарушения Российской Федерацией положений этих договорных актов,

153

когда предполагаемое нарушение имело место после вступления их в силу в отношении Российской Федерации (статья 1 Федерального закона от 30 марта 1998 г. № 54-ФЗ «О ратификации Конвенции о защите прав человека и основных свобод и Протоколов к ней»). Поэтому применение судами вышеназванной Конвенции должно осуществляться с учетом практики Европейского суда по правам человека во избежание любого нарушения Конвенции о защите прав человека и основных свобод»334. Европейский суд по правам человека нечасто обращался в своей деятельности к вопросу о защите прав пациентов, тем более к вопросу о врачебной ошибке и в целом о дефекте медицинской помощи в контексте защиты прав пациентов. В этом смысле характерно дело «R.P.D. против Польши». Заявитель перенес операцию на сердце в детской поликлинике Варшавского Центра детского здоровья с 11 апреля по 27 мая 1988 г. В мае–июне 1995 года у заявителя было диагностировано заболевание желтуха, которое, как он доказывал, явилось результатом получения им внутрибольничной инфекции вследствие медицинской халатности (§ 8 Постановления ЕСПЧ по делу «R.P.D. против Польши» от 19.10.2004335). Представляют также интерес Постановления Большой палаты Европейского cуда по правам человека от 06.10.2005 и от 21.06.2006 по делам «Морис против Франции»336 и «Драон против Франции»337. 334

Постановление Пленума Верховного суда РФ от 10.10.2003 № 5 «О применении судами общей юрисдикции общепринятых принципов и норм международного права и международных договоров Российской Федерации» // Российская газета. – 02.12.2003. – № 244. 335 Постановление ЕСПЧ по делу «R.P.D. против Польши» от 19.10.2004 (окончательное – 19.01.2005) [Case «R.P.D. v. Poland» (Application № 77681/01), 19.10.2004 (Final – 19.01.2005) / Judgment of the European Court of Human Rights] // . 336 Постановления Большой палаты ЕСПЧ от 06.10.2005 и от 21.06.2006 по делу «Морис против Франции» [Case «Maurice c. France» (Application № 11810/03), 06.10.2005 / Judgment of the European Court of Human Rights (Grand Chamber) // ; Case «Maurice v. France» (Application № 11810/03), 21.06.2006 / Judgment of the European Court of Human Rights (Grand Chamber) // ]. 337 Постановления Большой палаты ЕСПЧ от 06.10.2005 и от 21.06.2006 по делу «Драон против Франции» [Case «Draon с. France» (Application № 1513/03), 06.10.2005 / Judgment of the European Court of Human Rights (Grand Chamber) // ; Case «Draon с. France» (Application № 1513/03), 21.06.2006 / Judgment of the European Court of Human Rights (Grand Chamber) // ].

154

Суть указанных дел была схожа и состояла в том, что заявителями выступили родители детей, родившихся с существенными физическими недостатками в результате медицинской халатности. Родители подали иски в суд на соответствующие медицинские учреждения. Но уже на стадии рассмотрения к этим делам были применены положения Закона Франции № 2002-303 от 04.03.2002 о правах пациентов и о качестве системы здравоохранения338, который вступил в законную силу в период ожидания назначенных дат рассмотрения указанных исков и который исключил возможность получения истцами существенных долей компенсаций (которые должны были бы им быть выплачены согласно правовому режиму до вступления в силу указанного Закона). Истцам были присуждены компенсации за понесенный моральный ущерб и за ухудшение качества их жизней, но им было отказано в получении компенсаций за особые тяготы, детерминированные рождением их детей с существенными физическими недостатками. В результате рассмотрения указанных дел таковые были исключены из списка дел, подлежащих рассмотрению Европейским судом по правам человека, в связи с тем, что в итоге стороны заключили мировое соглашение, по условиям которого заявители получили устроившие их компенсации. В своих постановлениях от 06.10.2005 по вышеуказанным делам Европейский суд по правам человека зафиксировал важную правовую позицию, позволяющую уточнить понимание медицинской халатности в действиях медицинских работников: ошибка в диагнозе, явившаяся следствием того, что были перепутаны результаты анализов разных пациентов, не может быть признана врачебной ошибкой, а представляет собой медицинскую халатность, которая нарушает права пациентов. Рассмотрим также некоторые другие правовые позиции Европейского суда по правам человека, позволяющие расширить и уточнить научно-правовые представления о сущности и природе врачебной ошибки, о квалифицирующих признаках и условиях врачебных ошибок и в целом дефектов медицинской помощи, правовых последствиях дефекта медицинской помощи, о деонтологических императивах в медицинской деятельности: – знание фактов о медицинских ошибках, допущенных в ходе оказания медицинской помощи, в том числе приведших к смерти 338

Loi № 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé // .

155

пациента, имеет существенное значение для медицинских организаций и медицинского персонала в устранении потенциальных недостатков и предотвращении медицинских ошибок; своевременное рассмотрение таких случаев очень важно для безопасности потребителей медицинских услуг (§ 196 Постановления Большой палаты ЕСПЧ по делу «Шилих против Словении» от 09.04.2009 339; § 77 Постановления ЕСПЧ по делу «Ойал против Турции» от 23.03.2010 340; § 117 Постановления ЕСПЧ по делу «Биржиковски против Польши» от 27.06.2006341); – своевременное и тщательное расследование случаев медицинской халатности, в том числе приведших к смерти пациента, очень важно для безопасности потребителей медицинских услуг, для предотвращения таких случаев и любого сговора или терпимости к таковым действиям; при установлении причин смерти пациента должна быть обеспечена иерархическая, институциональная, формальная и фактическая независимость привлекаемых экспертов от лиц, причастных к событию (§§ 103, 92, 95 и 90 Постановления ЕСПЧ по делу «Бажич против Хорватии» от 13.11.2012342); – государство должно нормативно обязывать государственные и частные медицинские организации (больницы) к принятию надлежащих мер по защите жизни их пациентов, а также создать эффективную независимую судебную систему, способную определять причины смерти пациентов, находящихся на попечении медицинских учреждений, государственных или частных, устанавливать ответственность лечащих врачей и привлекать виновных к ответственности (абзацы 17 и 18 раздела «Право» Определения Европейской комиссии по правам человека по вопросу приемлемости 339

Постановление Большой палаты ЕСПЧ по делу «Шилих против Словении» от 09.04.2009 [Case «Šilih v. Slovenia» (Application № 71463/01), 09.04.2009 / Judgment of the European Court of Human Rights (Grand Chamber)] // . 340 Постановление ЕСПЧ по делу «Ойал против Турции» от 23.03.2010 (окончательное – 23.06.2010) [Case «Oyal v. Turkey» (Application № 4864/05), 23.03.2010 (Final – 23.06.2010) / Judgment of the European Court of Human Rights] // . 341 Постановление ЕСПЧ по делу «Биржиковски против Польши» от 27.06.2006 (окончательное – 27.09.2006) Case «Byrzykowski v. Poland» (Application № 11562/05), 27.06.2006 (Final 27.09.2006) / Judgment of the European Court of Human Rights] // . 342 Постановление ЕСПЧ по делу «Бажич против Хорватии» от 13.11.2012 [Case «Bajić v. Croatia» (Application № 41108/10), 13.11.2012 / Judgment of the European Court of Human Rights] // .

156

жалобы «Изилтан против Турции» от 22.05.1995343; § 49 Постановления Большой Палаты ЕСПЧ по делу «Кальвелли и Сильо против Италии» от 17.01.2002344; седьмой абзац § 1 раздела «Право» Определения ЕСПЧ по вопросу приемлемости жалобы «Пауэлл против Соединенного Королевства» от 04.05.2000345; § 219 Постановления Большой Палаты ЕСПЧ по делу «Кипр против Турции» от 10.05.2001346; §§ 88–89 Постановления Большой палаты ЕСПЧ по делу «Во против Франции» от 08.07.2004347; § 54 Постановления ЕСПЧ по делу «Ойал против Турции» от 23.03.2010348; §§ 75 и 88 Постановления ЕСПЧ по делу «Бажич против Хорватии» от 13.11.2012349); – если государство не обеспечивает гражданам доступности медицинской помощи, то государство, тем самым, способствует угрозам для жизни граждан (§ 219 Постановления Большой Палаты ЕСПЧ по делу «Кипр против Турции» от 10.05.2001350); 343

Определение Европейской комиссии по правам человека по вопросам приемлемости жалобы «Изилтан против Турции» от 22.05.1995 [Sur la recevabilité de la requête № 20948/92 par Mehmet Isiltan contre la Turquie / Commission européenne des Droits de l'Homme] // . 344 Постановление Большой Палаты ЕСПЧ по делу «Кальвелли и Сильо против Италии» от 17.01.2002 [Case «Calvelli and Ciglio v. Italy» (Application № 32967/96), 17.01.2002 / Judgment of the European Court of Human Rights (Grand Chamber)] // . 345 Определение ЕСПЧ по вопросу приемлемости жалобы «Пауэлл против Соединенного Королевства» от 04.05.2000 [Decision as to the admissibility of Application № 45305/99 by William and Anita Powell against the United Kingdom, 04.05.2000 / European Court of Human Rights] // . 346 Постановление Большой Палаты ЕСПЧ по делу «Кипр против Турции» от 10.05.2001 [Case «Cyprus v. Turkey» (Application № 25781/94), 10.05.2001 / Judgment of the European Court of Human Rights (Grand Chamber)] // . 347 Постановление Большой палаты ЕСПЧ по делу «Во против Франции» от 08.07.2004 [Case «Vo v. France» (Application № 53924/00), 08.07.2004 / Judgment of the European Court of Human Rights (Grand Chamber)] // . 348 Постановление ЕСПЧ по делу «Ойал против Турции» от 23.03.2010 (окончательное – 23.06.2010) [Case «Oyal v. Turkey» (Application № 4864/05), 23.03.2010 (Final – 23.06.2010) / Judgment of the European Court of Human Rights] // . 349 Постановление ЕСПЧ по делу «Бажич против Хорватии» от 13.11.2012 [Case «Bajić v. Croatia» (Application № 41108/10), 13.11.2012 / Judgment of the European Court of Human Rights] // . 350 Постановление Большой Палаты ЕСПЧ по делу «Кипр против Турции» от 10.05.2001 [Case «Cyprus v. Turkey» (Application № 25781/94), 10.05.2001 /

157

– если родственники умершего в результате медицинской халатности лица соглашаются на получение компенсации по гражданскому иску в связи с медицинской халатностью, указанные родственники не могут претендовать на получение статуса жертвы в принципе (§ 55 Постановления Большой Палаты ЕСПЧ по делу «Кальвелли и Сильо против Италии» от 17.01.2002351); – недовольства пациентов, возникающие по поводу качества медицинских услуг, предоставляемых конкретным врачом, не могут оцениваться только как сугубо частные вопросы отношений между этим врачом и конкретными его пациентами, а представляют интерес для общества в целом (§ 51 Постановления ЕСПЧ по делу «Бергенс Тиденде и другие против Норвегии» от 02.05.2000352); – частный интерес конкретного врача в защите его деловой репутации в условиях появления в СМИ критических публикаций о нем и его деятельности, обоснованно информирующих читателя о том, что этот врач оказывает пациентам медицинскую помощь небрежно и некачественно, не может перевесить важных общественных интересов в части свободы прессы распространять информацию по вопросам, законно представляющим общественный интерес (§ 60 Постановления ЕСПЧ по делу «Бергенс Тиденде и другие против Норвегии» от 02.05.2000353); – искусственное прерывание беременности против воли матери (и отца) в результате медицинской халатности или врачебной ошибки (в зависимости от особенностей национального законодательства может признаваться убийством не рождённого ещё ребенка) является грубейшим посягательством на права пациента (матери), поскольку в этом случае интересы матери и ребенка четко совпадают и такие действия причиняют ей страдания (по смыслу §§ 74, 81, 86, 87 и др.

Judgment of the European Court of Human Rights (Grand Chamber)] // . 351 Постановление Большой Палаты ЕСПЧ по делу «Кальвелли и Сильо против Италии» от 17.01.2002 [Case «Calvelli and Ciglio v. Italy» (Application № 32967/96), 17.01.2002 / Judgment of the European Court of Human Rights (Grand Chamber)] // . 352 Постановление ЕСПЧ по делу «Бергенс Тиденде и другие против Норвегии» от 02.05.2000 [Case «Bergens Tidende and others v. Norway» (Application № 26132/95), 02.05.2000 / Judgment of the European Court of Human Rights] // . 353 Постановление ЕСПЧ по делу «Бергенс Тиденде и другие против Норвегии» от 02.05.2000 [Case «Bergens Tidende and others v. Norway» (Application № 26132/95), 02.05.2000 / Judgment of the European Court of Human Rights] // .

158

Постановления Большой палаты ЕСПЧ по делу «Во против Франции» от 08.07.2004354); – защита персональных данных в части медицинских данных о пациенте имеет важнейшее значение для осуществления пациентом его права на уважение частной и семейной жизни, гарантированного статьей 8 Конвенции. Соблюдение конфиденциальности данных о здоровье является жизненно важным принципом правовых систем всех договаривающихся государств – участников Конвенции. Важно не только не осуществлять вмешательство в частную жизнь пациента, но и также сохранять конфиденциальность его данных при осуществлении медицинским работником своих профессиональных обязанностей и при предоставлении медицинских услуг в целом. Внутреннее законодательство должно предоставлять соответствующие гарантии, предотвращающие любого рода разглашение или незаконное сообщение кому-либо персональных медицинских данных как противоречащие положениям статьи 8 Конвенции (§ 41 Постановления ЕСПЧ по делу «М.С. против Швеции» от 27.08.1997355); – в случае медицинской халатности государство должно обеспечить предоставление потерпевшему лицу средств правовой защиты в рамках гражданского судопроизводства, либо самостоятельно, либо в сочетании с правовой защитой в рамках уголовно-правового судопроизводства, что позволит установить ответственность врачей и обеспечить соответствующую гражданскоправовую защиту, например, возмещение вреда; также могут быть предусмотрены дисциплинарные меры (§ 66–67 Постановления ЕСПЧ по делу «Ойал против Турции» от 23.03.2010356); – медицинские компетентные органы вправе самостоятельно определять на основе признанных положений медицинской науки, какие терапевтические методы могут использоваться, в случае необходимости, с применением принуждения, чтобы сохранить 354

Постановление Большой палаты ЕСПЧ по делу «Во против Франции» от 08.07.2004 [Case «Vo v. France» (Application № 53924/00), 08.07.2004 / Judgment of the European Court of Human Rights (Grand Chamber)] // . 355 Постановление ЕСПЧ по делу «М.С. против Швеции» от 27.08.1997 [Case «M.S. v. Sweden» (№ 74/1996/693/885), 27.08.1997 / Judgment of the European Court of Human Rights] // . 356 Постановления ЕСПЧ по делу «Ойал против Турции» от 23.03.2010 (окончательное – 23.06.2010) [Case «Oyal v. Turkey» (Application № 4864/05), 23.03.2010 (Final – 23.06.2010) / Judgment of the European Court of Human Rights] // .

159

физическое и психическое здоровье пациентов, которые лишены возможности принимать решения в отношении себя; установленные медицинские принципы являются критериями необходимости и допустимости применения терапевтических мер, чтобы таковые не рассматривались как бесчеловечное или унижающее достоинство обращение (§ 87 Постановления ЕСПЧ по делу «Буреш против Чехии» от 18.10.2012357); – сложность расследования фактов медицинской халатности не может оправдывать затягивания такого расследования, которое должно производиться в «разумный срок» (по смыслу §§ 32, 33 и 37 Постановления ЕСПЧ по делу «R.P.D. против Польши» от 19.10.2004358); – даже незначительное медицинское вмешательство против воли взрослого человека, находящегося в состоянии оценивать ситуацию, с нарушением его физической неприкосновенности должно рассматриваться как вмешательство в право на уважение частной жизни (§ 143 Постановления ЕСПЧ по делу «Шторк против Германии» от 16.06.2005359; § 63 Постановления ЕСПЧ по делу «Претти против Соединенного Королевства» от 29.04.2002360), при этом отказ от такого вмешательства ограничен пределами защиты пациентов от действий, влекущих пагубные последствия для их жизни и здоровья (по смыслу § 74 Постановления ЕСПЧ по делу «Претти против Соединенного Королевства» от 29.04.2002361); 357

Постановление ЕСПЧ по делу «Буреш против Чехии» от 18.10.2012 [Case «Bureš v. The Czech Republic» (Application № 37679/08), 18.10.2012 / Judgment of the European Court of Human Rights] // . 358 Постановление ЕСПЧ по делу «R.P.D. против Польши» от 19.10.2004 (окончательное – 19.01.2005) [Case «R.P.D. v. Poland» (Application № 77681/01), 19.10.2004 (Final – 19.01.2005) / Judgment of the European Court of Human Rights] // . 359 Постановление ЕСПЧ по делу «Шторк против Германии» от 16.06.2005 (окончательное – 16.09.2005) [Case «Storck v. Germany» (Application № 61603/00), 16.06.2005 (Final – 16.09.2005) / Judgment of the European Court of Human Rights] // . 360 Постановление ЕСПЧ по делу «Претти против Соединенного Королевства» от 29.04.2002 (окончательное – 29.07.2002) [Case «Pretty v. The United Kingdom» (Application № 2346/02), 29.04.2002 (Final – 29.07.2002) / Judgment of the European Court of Human Rights] // . 361 Постановление ЕСПЧ по делу «Претти против Соединенного Королевства» от 29.04.2002 (окончательное – 29.07.2002) [Case «Pretty v. The United Kingdom» (Application № 2346/02), 29.04.2002 (Final – 29.07.2002) / Judgment of the European Court of Human Rights] // .

160

– принудительное гинекологическое обследование женщины (без её свободного и осознанного согласия) незаконно и является существенным нарушением её личной неприкосновенности (§§ 81, 82 и 76 Постановления ЕСПЧ по делу «Жунке против Турции) от 13.05.2008362). Относительно небольшое количество правовых позиций Европейского суда по правам человека относительно прав пациентов и проблемы врачебной ошибки и в целом дефекта медицинской помощи не позволяет в полной мере сделать отдельный, самостоятельный комплекс выводов (помимо уже приведенных выше обобщений и квинтэссенций), но позволяет существенно уточнить наши авторские научные концепции относительно предметнообъектной области исследования.

362

Постановление ЕСПЧ по делу «Жунке против Турции» от 13.05.2008 (окончательное – 13.08.2008) [Case «Juhnke v. Turkey» (Application № 52515/99), 13.05.2008 (Final – 13.08.2008) / Judgment of the European Court of Human Rights] // .

161

ГЛАВА 4. Правовые последствия, средства превенции и редуцирования врачебных ошибок § 4.1. Правовые последствия врачебной ошибки Летом 2012 года Пленум Верховного Суда РФ в своем Постановлении от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» указал, что «к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется 363 законодательство о защите прав потребителей» (пункт 9) . Согласно пункту 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановлением Правительства РФ «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 17.08.2007 № 522 (с последующими изменениями)364, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. Очевидно, что данное определение не может быть признано полным, поскольку из него выпадает несколько важных содержательных моментов. Согласно § 6 главы 1 Закона Швеции о безопасности пациента № 2010:659 от 17.06.2010: «Пациенты… имеют право на защиту от нанесения вреда их здоровью»365. При этом § 5 главы 1 указанного 363

Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» // Российская газета – Федеральный выпуск. – 11.07.2012. – № 5829. . 364 Постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Собрание законодательства Российской Федерации. – 27.08.2007. – № 35. – Ст. 4308. (В ред. Постановлений Правительства Российской Федерации от 24.03.2011 № 206, от 17.11.2011 № 938, с учетом изм., внес. Определением Верховного Суда РФ от 09.12.2010 № КАС10-611). Действующая редакция – СПС «Гарант». 365 Patientsäkerhetslag № 2010:659, 17.06.2010 // .

162

Закона Швеции определяет, что «вред здоровью, в соответствии с настоящим Законом, означает страдания, телесные повреждения или моральный ущерб, а равно заболевание и смерть, которых можно было бы избежать, если бы соответствующие меры были бы приняты при контакте пациента с системой здравоохранения. Тяжкий вред здоровью пациента означает, что 1) вызванные им негативные последствия являются постоянными и не могут быть устранены или 2) это привело к значительному увеличению потребностей пациента в постоянном медицинском уходе или если пациент умер»366. Правовая ответственность за причинение вреда здоровью пациента есть частный случай профессиональной ответственности, хотя и обладает существенной спецификой. Решение о применении мер правовой ответственности в такого рода случаях принимается судом, исходя из обстоятельств дела, рассматриваемых по существу, из наличия факта и меры вреда здоровью (или жизни) пациента, с учетом причинно-следственных связей, действий врача, их адекватности складывавшейся обстановке, их обоснованности, оправданности и своевременности. Представляет интерес анализ условий наступления ответственности. В этом смысле обоснованно обратиться к зарубежному законодательному опыту установления ответственности за дефект медицинской помощи, повлекший вред здоровью пациента. § 6 Закона Швеции о вреде здоровью пациента № 1996:799 от 19.06.1996 устанавливает, что «пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного его здоровью, если такой вред с преобладающей вероятностью был вызван: 1) медицинским обследованием, медицинским уходом и лечением или аналогичными мерами при условии, что такого вреда можно было бы избежать или посредством исполнения процедуры иным способом, или выбором других доступных процедур, которые согласно ретроспективной оценке, сделанной с медицинской точки зрения, удовлетворили бы потребность лечения менее опасным способом; 2) дефектами медикотехнических инструментов или медицинского оборудования, используемых при осуществлении медицинского обследования, медицинского ухода и лечения или аналогичных мер, либо в результате неправильного их использования; 3) неправильным диагнозом; 4) заражением внутрибольничной инфекцией в связи с 366

Patientsäkerhetslag № 2010:659, 17.06.2010 // .

163

медицинским обследованием, мерами по медицинскому уходу и лечению или аналогичными мерами; 5) несчастным случаем в связи с медицинским обследованием, медицинскими уходом и лечением или аналогичными мерами или во время транспортировки пациента или в связи с пожаром или иным повреждением помещения учреждения здравоохранения или находящегося в нем оборудования, или 6) предписанием или предоставлением лекарственных средств в нарушение установленных правил или инструкций»367. Согласно статье 203 Органического закона Эквадора о здоровье от 18.12.2006, «учреждения здравоохранения солидарно несут гражданскую ответственность за действия работающих в них медицинских работников»368. При этом, в соответствии со статьей 204 указанного Органического закона Эквадора, «согласие или разрешение от пациента или его законного представителя не освобождает от ответственности за профессиональные медицинские услуги в случаях, указанных в статье 202 настоящего Закона»369. § 1 Закона Норвегии о компенсации вреда здоровью пациента № 53 от 15.06.2001 устанавливает правовые основания для возмещения нанесенного здоровью пациента вреда при условии, что такой вред причинен: a) при нахождении пациента под наблюдением медицинских работников в медицинском учреждении или по месту жительства пациента, либо b) в санитарно-медицинском транспорте, c) медицинскими работниками. При этом к вреду здоровья пациента относится «вред, причиненный при осуществлении медицинского контроля, при производстве освидетельствования, диагностики, лечения, применении медицинских препаратов, при медицинском уходе, вакцинации, взятии анализов, при рентгенографии, при профилактических мероприятиях, при опытах, а также донорстве органов, крови и тканей»370. В соответствии с § 2 Закона Норвегии о компенсации вреда здоровью пациента № 53 от 15.06.2001, «пациенты и иные лица, которые понесли убытки из-за нанесенного здоровью пациента вреда, 367

Patientskadelagen № 1996:799, 19.06.1996 // . 368 Ley orgánica del Ecuador de 18.12.2006 de salud // Registro Oficial. – 22 de Diciembre del 2006. – № 423. . 369 Ley orgánica del Ecuador de 18.12.2006 de salud // Registro Oficial. – 22 de Diciembre del 2006. – № 423. . 370 Lov om erstatning ved pasientskader № 53, 15.06.2001 // ; .

164

имеет право на компенсацию в случае такого вреда, причиненного: a) непредоставлением медицинской помощи, хотя таковая и могла быть недоступной; b) техническим сбоем медицинских оборудования и инструментов, других средств, используемых при оказании медицинской помощи; c) болезнью или инфекцией, которые не являются причиной, вызвавшей состояние пациента или его заболевания; d) вакцинацией, или e) условиями, которые влекут общую ответственность медицинского работника за нанесение вреда здоровью пациента»371. В § 3 указанного Закона Норвегии установлено, что «если причина причинения вреда здоровью пациента не может быть установлена и указанный вред вероятно произошел из-за внешних воздействий на пациента во время лечения, как правило, следует предположить, что вред был причинен в результате ошибок или сбоев в оказании медицинской помощи. При причинении вреда здоровью пациента после рекомендованной или обязательной вакцинации, в соответствии с Законом Норвегии от 05.08.1994 № 55 о борьбе с инфекционными заболеваниями, право на компенсацию определяется в соответствии с § 2 данного Закона, если только виновная сторона не сможет доказать, что одна или несколько других причин, скорее всего, повлекли этот вред»372. По мнению Микаэля Фёзье, говоря о структуре распределения условий наступления ответственности в связи с дефектом медицинской помощи, указывает, что уголовная ответственность за дефект медицинской помощи, административная ответственность за указанный дефект, возмещение морального вреда, гражданскоправовое возмещение причиненного здоровью пациента вреда могут пересекаться в зависимости от обстоятельств происшедшего373. То есть нередко ятрогенный дефект медицинской помощи может представлять собой сложное сочетание одной или нескольких врачебных ошибок и совершение медицинской халатности. И эта ситуация может еще усугубляться последствиями технической ошибки 371

Lov om erstatning ved pasientskader № 53, 15.06.2001 // . 372 Lov om erstatning ved pasientskader № 53, 15.06.2001 // . 373 Feusier M. Le médecin genevois face à ses droits et obligations. Questions choisies: Mémoire de maîtrise hors séminaire [Женевский врач перед лицом своих прав и обязанностей. Избранные вопросы: Диссертация на соискание степени магистра права] / Université de Genève; Faculté de Droit. – Genève, 2008; Feusier M. L’erreur médicale [Врачебная ошибка] // .

165

(ошибки измерения и др.) или неисправности (сбоя, аварии и др.) медицинской техники и медицинского оборудования и действиями пациента. Очевидно, совершение медицинской халатности, прежде всего, может быть квалифицировано как деяние, образующее состав преступления, предусмотренного статьей 293 «Халатность» Уголовного кодекса Российской Федерации. Однако за совершение действий, приведших к дефекту медицинской помощи в случаях допущения халатности, небрежности и иных действий, повлекших причинение вреда жизни и здоровью пациента и имеющих признаки составов преступлений, возможно привлечение к уголовной ответственности врача и (или) иного медицинского персонала, также и по следующим статьям Уголовного кодекса Российской Федерации374: статья 109 «Причинение смерти по неосторожности»; статья 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»; статья 124 «Неоказание помощи больному»; статья 120 «Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации»; статья 122 «Заражение ВИЧ-инфекцией» (часть 4); статья 125 «Оставление в опасности»; статья 237 «Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей»; статья 235 «Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью»; статья 140 «Отказ в предоставлении гражданину информации»; статья 236 «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил»; статья 238 «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» и др. Данный круг вопросов не входит в предметно-объектную область настоящего исследования, поэтому перейдем непосредственно к вопросу о правовых последствиях врачебной ошибки (в части возмещения вреда), связанному с более широким вопросом о правовых последствиях дефекта медицинской помощи (в том же аспекте), но в случае врачебной ошибки очевидно имеется специфика. В настоящее время законодательство Российской Федерации о здравоохранении не содержит специальных правовых норм относительно правовых последствий врачебной ошибки. Весьма немногочисленные положения Федерального закона от 21.11.2011 374

Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. – 17.06.1996. – № 25. – Ст. 2954. С последующими изменениями. Действующая редакция – СПС «Гарант».

166

№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»375, касающиеся вопросов вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, не содержат необходимых конкретных предписаний в части регулирования указанных вопросов, лишь декларативно затрагивают эти вопросы. Речь идет о следующих статьях: пункт 9 части 5 статьи 19 (право на возмещение вреда, причиненного здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи), статья 20 (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства), пункт 15 части 1 статьи 14 (отнесение к полномочиям федеральных органов государственной власти мониторинга безопасности медицинских изделий, и др. полномочий связанных с безопасностью медицинских изделий), часть 7 статьи 50 (отсылочная норма об ответственности за причинение вреда жизни или здоровью граждан при занятии народной медициной), Некоторое исключение составляют отсылочные нормы статьи 98 об ответственности медицинских организаций и медицинских работников и фармацевтических работников за вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи. Согласно частям 2–4 указанной статьи, медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации. Но действующие нормы гражданского законодательства (в том числе глава 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» Гражданского кодекса РФ), а равно административного и уголовного законодательства не обеспечивают восполнения правовых пробелов указанного Федерального закона. 375

Собрание законодательства Российской Федерации. – 28.11.2011. – № 48. – Ст. 6724. (В ред. Федеральных законов от 25.06.2012 № 89-ФЗ, от 25.06.2012 № 93ФЗ). Действующая редакция – СПС «Консультант-Плюс».

167

Не содержится надлежащего правового регулирования правовых последствий врачебных ошибок и в российских подзаконных актах. Постановление Правительства РФ «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 17.08.2007 № 522 (с последующими изменениями) 376 содержит лишь положения относительно порядка определения указанного вреда и ничего по исследуемому кругу вопросов не говорит. Следовательно, законодательство Российской Федерации неудовлетворительно и неполно закрепляет гарантии прав пациентов на защиту от врачебной ошибки и в целом от дефекта медицинской помощи. Как указывает А.В. Саверский, «обязательство из причинения вреда – гражданско-правовое обязательство, в котором потерпевший (кредитор) имеет право требовать от должника (причинителя) полного возмещения противоправно причиненного вреда путем предоставления соответствующего имущества в натуре или возмещения убытков. Основанием возникновения данных обязательств служит правонарушение – деликт (от лат. delictum – проступок, правонарушение), в силу чего обязательства именуются деликтными. Деликтное обязательство, содержание которого слагается из обязанности делинквента (от лат. delinquens, родительный падеж delinquentis – совершающий проступок) возместить причиненный имущественный ущерб и право потерпевшего на возмещение, есть форма гражданско-правовой ответственности. Право на возмещение ущерба возникает у пациента или его родных в том случае, если наступил не только вред здоровью…, но и иные виды вреда: жизни, морального и имущественного»377. Но образует ли деяние, представляющее собой врачебную ошибку, деликт?

376

Постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Собрание законодательства Российской Федерации. – 27.08.2007. – № 35. – Ст. 4308. (В ред. Постановлений Правительства Российской Федерации от 24.03.2011 № 206, от 17.11.2011 № 938, с учетом изм., внес. Определением Верховного Суда РФ от 09.12.2010 № КАС10-611). Действующая редакция – СПС «Гарант». 377 Саверский А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни. – М.: Эксмо, 2009. – С. 263–264.

168

Примерно в середине XIX века, как указывает Феликс А. Триго Репресас, была заложена доктрина, многократно позже повторенная (в различных формальных вариациях) в различных документах и определяющая, что судьи при рассмотрении дел, связанных с врачебными ошибками не должны вмешиваться в вопросы, имеющие исключительно научный медицинский характер, но при этом существуют общие правила добросовестного отношения к работе и критерии разумности, которые присущи любой сфере профессиональной деятельности, включая требование соблюдения законов. И поэтому повлекшие вред здоровью пациента небрежные или безответственные действия врача либо проявление врачом невежества в вопросах, в которых он обязан хорошо разбираться, не относятся к области научных дискуссий и должны влечь ответственность378. Аида Кемельмахер де Карлуччи сформулировала следующие ключевые принципы, которые предлагалось закладывать в основу юридической оценки вины врача: 1) следует признать существование так называемого «промежуточного вреда», который не влечёт сам по себе смерть пациента, но объективно необходимо и неразрывно связан с действиями, являющимися средством и дающими шансы излечения болезни человека либо снижения остроты и вреда заболевания и продления жизни человека. И если в таких случаях только на основании доказанного «промежуточного вреда» врач приговаривается к возмещению вреда от смерти или инвалидности пациента, то следует признать, что такое возмещение существенно превышает фактически причиненный вред и является несправедливым, поскольку болезни обладают собственной устойчивостью и мерой неопределенности (неопределяемости); 2) в случаях утверждений об имевшихся и упущенных «шансах» излечения, которые не могут быть достаточным основанием для возмещения причиненного действиями врача вреда, если отсутствует адекватное подтверждение причинно-следственной связи между действиями врача и последствиями, пострадавший пациент (или его адвокат) должен доказать вину врача и причинно-следственную связь между этими виновными действиями и лишением «шансов» на излечение. И хотя иногда обстоятельства дела позволяют судье ослабить строгость этого бремени доказывания в силу того, что промежуточный вред вызван 378

Trigo Represas F.A. Reparación de daños por «mala praxis» médica [Возмещение вреда, причиненного в результате медицинской халатности]. – 2a ed. – Buenos Aires: Hammurabi, 2008. – 456 p. – P. 24.

169

эндогенными (внутренними, в том числе наследственными) факторами, судья должен проявлять осмотрительность; 3) статистические данные должны являться составной частью оснований оценки действий врача судом, поскольку позволяют добиться большей точности, обоснованности и объективности оценки действий врача379. Добросовестное заблуждение врача как элемент, юридический признак врачебной ошибки исключает вину врача и, соответственно, должно исключать наступление ответственности врача за совершенную врачебную ошибку. Но это обстоятельство не дает оснований для освобождения от гражданско-правовой ответственности медицинской организации, где работал врач на момент совершения врачебной ошибки и в связи с исполнением врачебных должностных обязанностей в которой врач совершил врачебную ошибку, перед пострадавшим в результате врачебной ошибки пациентом или перед родственниками погибшего в результате врачебной ошибки пациента. Согласно части 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине, однако при этом Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. Таким специальным законом, предусматривающим возмещение вреда здоровью пациента, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»380, часть 2 статьи 98 которого как раз и определяет ответственность медицинских организаций, медицинских работников и фармацевтических работников за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Однако при этом не конкретизируются объем, характер и процедуры установления ответственности определения её меры и реализации этой ответственности (в том числе в виде возмещения вреда), указывается лишь, что такая ответственность наступает «в соответствии с 379

Kemelmajer de Carlucci A. Reparación de la «chance» de curación y relación de causalidad adecuada [Возмещение «шанса» исцеления и адекватная причинноследственная связь] // Revista de Derecho de Daños (Аргентина). – 2003. – № 2. – P. 221–262. 380 Собрание законодательства Российской Федерации. – 28.11.2011. – № 48. – Ст. 6724. (В ред. Федеральных законов от 25.06.2012 № 89-ФЗ, от 25.06.2012 № 93ФЗ). Действующая редакция – СПС «Консультант-Плюс».

170

законодательством Российской Федерации». Часть 3 статьи 98 содержит еще одну бланкетную норму: «Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации». Полагаем, что совместно интерпретируемые нормы части 2 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также части 2 статьи 1064 «Общие основания ответственности за причинение вреда», части 1 статьи 1068 «Ответственность юридического лица или гражданина за вред, причиненный его работником», статьи 1084 «Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных либо иных обязательств», статьи 1079 «Ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих» (в части определенных видов медицинской техники и ряда применяемых в медицине медикаментов) Гражданского кодекса Российской Федерации дают основания полагать, что правовым последствием врачебной ошибки должно являться несение медицинской организацией, где был причинен вред здоровью пациента в результате врачебной ошибки, гражданско-правовой ответственности в виде возмещения этой медицинской организацией причиненного пациенту вреда. Однако врач, совершивший врачебную ошибку, поскольку это невиновное его деяние, не должен нести за это ответственности в виде возмещения вреда, но должен будет доказывать, что вред причинен не по его вине. Вместе с тем, медицинская организация может отказаться от услуг врача, в действиях которого слишком часто будет фиксироваться врачебная ошибка. При рассмотрении оснований и меры ответственности медицинской организации следует принимать во внимание, были ли предприняты какие-либо экстренные меры по снижению и нейтрализации негативных последствий выявленной врачебной ошибки для здоровья пациента, объем, обоснованность и своевременность таких экстренных мер. Кроме того, важно учитывать наличие в данной медицинской организации комплекса спроектированных, утвержденных и реализуемых мер по превенции и редуцированию врачебных ошибок.

171

§ 4.2. Организационно-правовые меры превенции врачебных ошибок и редуцирования этой проблемы Поскольку врачебные ошибки вероятны и, вследствие этого, ожидаемы, система здравоохранения должна быть направлена на редуцирование проблемы врачебных ошибок (снижение количества случаев врачебных ошибок и объема причиняемого ими вреда гражданам и обществу в целом), в том числе на предотвращение, «перехват», «поглощение», демпфирование и исправление врачебных ошибок. Логично возникает вопрос о том, как это сделать. Человеческие ошибки (оплошности) неизбежны, но это не должно приводить к недооценке важности влияния отдельных факторов на результаты предоставления медицинской помощи, в том числе тех из них, которые могут быть устранены, нейтрализованы либо уменьшены. Редуцирование проблемы врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи в целом вполне возможно, и зарубежная практика свидетельствует об этом. Для того чтобы эффективно редуцировать врачебные ошибки, необходимо на основе научных исследований спроектировать, создать и запустить в действие комплекс мер по предотвращению врачебных ошибок и в целом дефектов медицинской помощи. Стратегия осуществления превенции и редуцирования врачебных ошибок и в целом дефектов медицинской помощи и построения системного комплекса таких мер превенции и редуцирования должна быть многовекторной и основываться на глубоком научном понимании природы медицинских ошибок и в целом дефектов медицинской помощи, учитывать результаты их системного мониторинга. С учетом существующих по рассматриваемому кругу вопросов исследований и изложенных в них подходов381, к числу основных задач 381

Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S. (Eds.). To Err Is Human: Building a safer health system [Человеку свойственно ошибаться: создание безопасной системы здравоохранения] / Committee on Quality of Health Care in America. – Washington (DC, USA): National Academy Press, 2000. – 312 p. – P. 170. ; Miller S.R. Medical Error Prevention [Превенция медицинской ошибки]. – Deerfield Beach (Florida): Health Studies Institute, Inc., 2003. – 34 p. – P. 21. ; Nolan T.W. System changes to improve patient safety [Системные изменения для улучшения безопасности пациентов] // British Medical Journal. – 18.03.2000. – № 320. – P. 771–773;

172

и мероприятий, которые целесообразно включить в качестве элементов такого комплекса мер по предотвращению врачебных ошибок (в рамках авторской концепции по его проектированию), предлагаем отнести следующие группы мер (разбитые по направлениям), обозначая при этом и сопряженные с такими мерами проблемы: Направление 1. Создание системы пруденциального 382 внутреннего (интроспективного) контроля врачебных ошибок в системе оказания медицинской помощи. По нашему мнению, это наиболее эффективное средство предупреждения врачебных ошибок. Основной предпосылкой возникновения системных ошибок является то, что все люди, в принципе, способны совершать ошибки, и задача медицинской организации, в которой медицинские работники осуществляют свою профессиональную медицинскую деятельность, заключается в создании эффективных средств предотвращения совершения такого рода ошибок. Gluck P.A. Medical Error Theory [Теория медицинской ошибки] // Obstetrics & Gynecology Clinics of North America. – 2008. – № 35. – P. 11–17; Prevention of Medication Errors in the Pediatric Inpatient Setting [Превенция медицинских ошибок в педиатрии…] / Committee on Drugs and Committee on Hospital Care of the American academy of pediatrics // Pediatrics. – 2003. – № 2. – Vol. 112. – P. 431–436. ; MHA Best Practice Recommendations to Reduce Medication Errors [Рекомендации по редуцированию медицинских ошибок] / The Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors. – Boston: Massachusetts Hospital Association, 1999. – 7 p. ; Medical error prevention & domestic violence awareness for Certified Nursing Assistants [Превенция медицинских ошибок…]: A self directed 2 hour in-service component designed to meet the requirements of 64B9-15.011 (2) (B) & (G), FAC / Florida Health Care Association, 2008 // . 382 Первичное значение prudential связано с латинским словом providentia предвидение, предусмотрение, предусмотрительность, предосторожность: providere «смотреть вперед, готовиться» – от pro – «впереди» + videre «видеть». В настоящее время понятие «пруденциальный» употребляется в основе понятий «пруденциальный надзор», «пруденциальные нормы», «пруденциальное регулирование». Точного определения этих понятий еще не сложилось, но в экономической науке и практике их содержание кристаллизуется вокруг следующих семантических значений: пруденциальный надзор – предварительный, «ранний» надзор, позволяющий регистрировать потенциальные возможности осложнений и проблем в деятельности финансовых институтов; пруденциальные нормы – обязательные требования, выполнение которых обеспечивает надежность, ликвидность и платежеспособность, управление рисками, защиту интересов акционеров и вкладчиков; пруденциальное регулирование – то же, что и пруденциальный надзор ().

173

При реализации комплексного подхода к превенции медицинских ошибок эффективным решением является создание систем, которые удерживают лиц, совершающих действия в рамках оказания медицинской помощи, от когнитивных ошибок и «перехватывают» некорректные медицинские действия до того, как таковые успевают причинить вред здоровью пациента383. Пруденциальный внутренний контроль врачебных ошибок – предварительный, превентивно реализуемый контроль, позволяющий выявлять, фиксировать, анализировать и прогнозировать потенциальные возможности, риски нарушений, осложнений и проблем в деятельности медицинских организаций и врачей, вызывающих или способных вызвать причинение вреда здоровью и жизни пациентов в результате врачебных ошибок либо способствующих этому, включающий в себя системный мониторинг причин и условий врачебных ошибок и реализацию комплекса организационно-правовых мер и механизмов по «перехвату» (превентивному устранению и нейтрализации соответствующих условий и причин) врачебных ошибок до их совершения либо по снижению вреда, причиняемого врачебными ошибками. Цель этого контроля – предотвращение врачебных ошибок и уменьшение причиняемого ими вреда гражданам и обществу в целом. Система мер пруденциального внутреннего контроля врачебных (медицинских) ошибок должна включать: – перенос акцента с артикулированно ограничительного казуального (т.е. в связи с конкретными случаями) подхода в мероприятиях по профилактике врачебных ошибок на реорганизацию всей системы обеспечения безопасности пациентов, в том числе безопасности и эффективности оказываемой им медицинской помощи; – создание постоянно действующей системы представления полных отчетов о фактах, условиях и причинах совершения выявленных врачебных ошибок и об их последствиях, не предполагающей негативных последствий для медицинского работника, сообщившего о совершении им врачебной ошибки; создание и ведение доступных для медицинских организаций комплексных баз данных (коллекторов указанной информации) и системы анализа причин и условий врачебных ошибок. Сказанное 383

Soccetti A., Cuzzupoli P., Catalani A., Greco F. La tassonomia dell’errore medico e le responsabilità del sistema [Таксономия медицинской ошибки и ответственность системы] // Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia. – 2004. – № 30. – P. 167– 173. – P. 171. .

174

позволит получать более полную информацию о таких случаях и вырабатывать стратегии по их предотвращению. К примеру, при поддержке Швейцарской медицинской ассоциации (Fédération des médecins suisses)384 уже была создана единая система отчетности по наиболее значительным инцидентам в области здравоохранения, затрагивающим все области медицины385; – построение системы раннего выявления причин и условий для вероятного совершения врачебных ошибок (начиная с определенного уровня такой вероятности), чтобы сделать врачебные ошибки прогнозируемыми, выявляемыми и предотвращаемыми («перехватываемыми»); – установление специальных процедур для устранения, нейтрализации и исправления последствий врачебных ошибок, появление которых не было заблаговременно выявлено и предотвращено. Проблемы. Существующие образцы системы превентивного контроля и «перехвата» врачебных ошибок очень несовершенны. На сегодняшний день никем не предложена тщательно спроектированная, функциональная организационная модель более эффективной (речь не только о заявляемой, но и о верифицируемой эффективности) превенции врачебных ошибок, чем просто комплекс мероприятий по наведению порядка в деятельности одной или нескольких медицинских организациях и введению декларативного контроля. Направление 2. Специальная подготовка врачей по технологиям предупреждения, выявления и квалификации врачебных ошибок и оперативной нейтрализации их последствий для здоровья пациента. Требуется включить в данный комплекс следующие меры: – организация программ подготовки медицинского персонала по вопросам предотвращения врачебных ошибок, систематическое повышение квалификации медицинского персонала на предмет специального обучения методам предотвращения, выявления и квалификации врачебных ошибок, оценки их угроз, с проведением практических занятий, включающих моделирование сценариев и ситуаций врачебных ошибок, с учебными отработками правильных действий и моделированиями проблем, которые могут возникать; 384

. Critical Incident Reporting Systems инцидентам] // <www.cirsmedical.ch>. 385

[Система

отчетности

по

критическим

175

– организация систематического контроля компетентностей медицинского персонала по вопросам предупреждения, выявления и квалификации врачебных ошибок, своевременной нейтрализации их негативных последствий; – разработка и внедрение специальных тренажеров и компьютерно-программных симуляторов типовых ситуаций, наиболее часто влекущих врачебные ошибки. Проблемы. Учитывая, что человеку свойственно ошибаться в принципе, совершение ошибок является неотъемлемой частью человеческого существования. Как доказывает Пол А. Глак, полностью предотвратить или уменьшить влияние присущего человеку свойства ошибаться на совершение медицинских ошибок невозможно путем только лишь усиления стараний по выполнению своих профессиональных обязанностей со стороны каждого конкретного врача. Система предоставления медицинских услуг должна быть организована таким образом, чтобы усложнить, снизить возможности совершения ненадлежащих действий и, напротив, повысить возможности совершения надлежащих действий путем применения компьютерных технологий386. Утверждение И.В. Давыдовского о том, что «количество ошибок по мере повышения квалификации скорее увеличивается, чем падает»387, из-за его краткости и парадоксальности вызывающее сомнения, при более широком рассмотрении имеет вполне реальное фактическое обоснование. Е.Ю. Лозинский, И.И. Шмыкова и М.Е. Лозинский интерпретируют эту точку зрения следующим образом: «квалифицированному врачу приходится много думать над очень сложными пациентами, которые до него часто проходили лечение и побывали в руках многих специалистов»388. Однако проведенные в 2009 году в Великобритании исследования многочисленных случаев врачебных ошибок выявили, что большинство молодых врачей совершали не большее число

386

Gluck P.A. Medical Error Theory [Теория медицинской ошибки] // Obstetrics & Gynecology Clinics of North America. – 2008. – № 35. – P. 11–17. – P. 11. 387 Цит. по: Лозинский Е.Ю., Шмыкова И.И., Лозинский М.Е. Ошибки в лекарственной терапии // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2007. – № 2. – С. 41–44. – С. 43. 388 Лозинский Е.Ю., Шмыкова И.И., Лозинский М.Е. Ошибки в лекарственной терапии // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2007. – № 2. – С. 41–44. – С. 43.

176

врачебных ошибок, чем выявлялось в среднем по всему врачебному персоналу389. В любом случае, в современной медицине одного лишь повышения объема и качества знаний врача становится недостаточно для предотвращения медицинских ошибок, поскольку риск врачебных ошибок связан с огромным числом известных человеческих болезней, причем с развитием медицинской науки выявляются ранее неизвестные болезни, так что их общее число растет. Как уже было сказано выше, если к началу ХIX века была известна приблизительно 1 000 болезней человека, в настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, их насчитывается более 30 000. На фоне большого количества появившихся сильнодействующих лекарств изменилось и течение болезней (патоморфоз)390. Риск врачебных ошибок повышается и по мере усложнения медицинского технического оборудования. Кроме того, по оценкам Ю.В. Каминского и В.С. Тимошенко, значительную долю общего числа ятрогенных патологий составляют побочные эффекты лекарственной терапии, которые регистрируются у 10–20 % госпитальных больных391. Направление 3. Системно-структурные и функциональноинструментальные меры снижения рисков совершения врачебных ошибок. К таким мерам относятся нижеследующие: 3.1) для редуцирования медицинских ошибок, обусловленных системными пороками, сбоями и иными системными детерминантами: – упрощение и стандартизация алгоритмов предоставления медицинской помощи; – снижение зависимости качества оказываемой пациенту медицинской помощи от личной памяти его лечащего врача – посредством введения дополнительных контрольных протоколов, не 389

How to reduce prescribing errors [Как уменьшить ошибки назначения лечения] // The Lancet. – 2009. – Vol. 374. – № 9706. – P. 1945. . 390 Каминский Ю.В., Непрокина И.В. Эрология и современные аспекты клиникопатологоанатомического анализа // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2002. – № 3. – С. 18–21. 391 Каминский Ю.В., Тимошенко В.С. Ятрогении: классификация, категории, рубрификация // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2007. – № 1. – С. 12–14.

177

требующих существенного увеличения временных затрат на их заполнение, и др.; – установление требования сбора как можно большего объема информации о пациенте и о принимаемых (принимавшихся) им лекарствах, о разного рода заболеваниях, имевших место прежде, о вредных привычках и об образе жизни пациента, отражения этих сведений в медицинской карте пациента; – автоматизация процессов, осуществленная в разумных пределах (необходимо учитывать возможность возникновения у медицинского персонала ложного чувства безопасности); – совершенствование системы доступа медицинского персонала к необходимой медицинской информации; – создание новых детально прописанных регламентов, подробных процедур действий медицинского персонала для ситуаций, наиболее часто влекущих врачебные ошибки; осуществление других организационных изменений, направленных на минимизацию вероятности совершения врачебной ошибки; – обеспечение надлежащих проектирования и оборудования рабочих мест медицинского персонала и мест для пациентов; – обеспечение (насколько это возможно) частого протоколирования информации о состоянии здоровья пациентов и о реализованных медицинских манипуляциях, чтобы не было необходимости основываться лишь на доверии к словам медицинского персонала; – обеспечение обучения пациентов и/или лиц, осуществляющих уход за ними, правильному обращению с медицинским оборудованием; – разработка и внедрение физических защитных эксплуатационно-инструментальных и технологических барьеров – порядков использования различных физических ограничителей и барьеров на медицинском оборудовании (например, введение разных несовместимых друг с другом разъемов у разных медицинских приборов или у предназначенных для разных целей конструктивных элементов одного медицинского прибора), предохраняющих от их ошибочного использования; – установление требования и порядков использования различных компьютерно-программных ограничителей и барьеров на электронном медицинском оборудовании (например, при использовании аптечных компьютеров, когда форма рецепта на лекарственные средства для ребенка не может быть заполнена далее

178

без введения значения какого-либо параметра пациента (например – его веса); 3.2) для редуцирования медицинских ошибок, совершаемых при назначении и применении лекарственных средств: – совершенствование знаний медицинского персонала в области фармакологии, применения лекарственных средств; – создание автоматизированной системы проверки совместимости лекарственного средства с другими назначаемыми пациенту лекарственными препаратами; – нормативно-правовое установление требования отказа в выдаче лекарственных средств по вызывающим сомнения рецептам; – нормативно-правовое установление запрета хранения в непосредственной близости друг к другу лекарственных средств, названия которых созвучны или находятся в сходных по внешнему виду упаковках; – нормативно-правовое установление требования написания рецептов на лекарственные средства и инструкций по применению лекарственных средств исключительно разборчивым почерком без использования сокращений и аббревиатур, особенно в отношении названий лекарственных средств и обозначения дозировок лекарств; иные меры, направленные на редуцирование условий и причин медицинских ошибок, связанных с чтением, транскрипцией и интерпретацией названий лекарственных средств и их дозировки; – учреждение системы контроля назначения и выдачи лекарственных средств и рецептов на лекарственные средства, предусматривающей, в том числе, установление жестких алгоритмов обязательной перекрестной проверки рецепта на выдачу лекарственного средства фармацевтом медицинской организации, а затем медсестрой, которая выдает и осуществляет контроль за принятием лекарственного средства; – установление требования создания и ведения лекарственных карт стационарных и амбулаторных пациентов медицинской организации, в которые должна заноситься детализированная информация о побочных эффектах и об аллергиях пациентов на те или иные лекарственные препараты и информация в которых должна обновляться при каждом посещении пациентами медицинской организации, и которые могут содержать текущую и предыдущую информацию о принятых лекарственных средствах, случаях

179

возникновения побочных эффектов лекарственных средств, индивидуальных реакциях пациентов на лекарственные средства; – обеспечение круглосуточной доступности информационноконсультативной фармацевтической службы, позволяющей получить в любое время необходимую информацию при возникновении необходимости у медицинского персонала получить рекомендации по применению лекарственного средства, для предотвращения совершения медицинских ошибок; 3.3) для редуцирования медицинских ошибок, совершаемых во время хирургического вмешательства: – нормативно-правовое установление и совершенствование протоколов коммуникаций между членами операционной (хирургической) бригады, а также между хирургами и непосредственно пациентами; – нормативно-правовое закрепление системы процедурных барьеров, образованных другими членами хирургической бригады во время операции; – выявление и устранение факторов, отвлекающих внимание членов хирургической бригады во время операции; – нормативно-правовое установление требований при проведении операции на какой-либо одной части тела пациента или одном его органе, которые являются парными, многократного и четкого указания в медицинских документах (в бланке согласия пациента на операцию, в других медицинских записях) правильной стороны тела для производства запланированной операции, проведения нескольких независимых проверок расположения тела пациента и правильности стороны его тела, на которой необходимо провести операцию, нанесения визуально заметной маркировки должного места проведения операции; – нормативно-правовое установление требования при проведении хирургической операции провести дополнительную проверку соответствия личности пациента. Проблемы. Чрезмерно детализированная стандартизация и унификация, избыточная зарегламентированность процедур оказания медицинской помощи, заявляемая как призванная предотвратить совершение медицинских ошибок, в действительности, с высокой вероятностью приведёт к противоположному результату, поскольку будет существенно стеснять, ограничивать обоснованные и разумно инициативные действия врачей, будет снижать их полезную инициативу, вплоть до полного её устранения.

180

Как уже отмечалось выше, предлагаемое многими авторами неукоснительное следование некоторым инструктивным алгоритмам действий врача, само по себе, не является абсолютно эффективным самостоятельным и исчерпывающим средством, поскольку здесь вступают в действие вероятностные закономерности, свойственные сложным системам. Как указывают Элис К. Бешер и Марк Р. Чэссин, «если бы каждый шаг в алгоритме из десяти этапов был бы выполнен на 99 %, то надежность безошибочной работы системы составила примерно 90 %. Но аналогичный процесс, только с пятьюдесятью шагами алгоритма даст всего лишь 61 % безошибочности системы»392. При этом, как указывает Рамон Масья Гомес, в реальности всегда существует риск отказа какого-либо из барьеров данной системы по различным причинам, как из-за сбоя в оборудовании, представляющем технологический барьер, так и из-за влияния человеческого фактора на корректное действие, к примеру, барьера, образованного другими участниками медицинской процедуры 393. Медицина не является абсолютно точной наукой (как, к примеру, математика), она непрерывно развивается, и в практике каждого врача может возникнуть с новым пациентом ситуация, требующая не просто применения имеющихся уже знаний, навыков и опыта, а проявления инициативы (своего рода творчества), чтобы сломать существующие стереотипы и устоявшиеся подходы, пересмотреть свои собственные суждения, и поэтому такая деятельность в значительной степени подвержена риску совершения ошибок. Врач должен иметь определенную свободу действий, позволяющую оперативно принимать инициативные решения, в особенности, в критических ситуациях394.

392

Becher E.C., Chassin M.R. Improving Quality, Minimizing Error: Making It Happen [Улучшение качества, минимизация ошибки: Достичь цели] // Health Affairs. – 2001. – Vol. 20. – № 3. – P. 68–81. – P. 72. . 393 Maciá Gómez R. El error de diagnóstico y el error de tratamiento médico en el derecho español [Ошибки диагноза и ошибки оказания медицинской помощи в испанском законодательстве] // . 394 Fajardo-Dolci G., Meljem-Moctezuma J., Rodríguez-Suárez F.J., Zavala-Villavicencio J.A., Vicente-González E., Venegas-Páez F., Campos-Castolo E.M., Aguirre-Gas H.G. Recomendaciones para prevenir el error médico, la mala práctica y la responsabilidad profesional [Рекомендации по предотвращению врачебной ошибки и врачебной халатности, а также относительно профессиональной ответственности] // Revista CONAMED. – 2012, enero-marzo. – Vol. 17. – № 1. – P. 30–43. – P. 39. .

181

Существует также опасность, связанная с тем, что сопутствующим потенциальным негативным последствием данного направления превенции врачебных ошибок (при его неправильной организации) становится то, что, как обоснованно указывают Н. де Тризио, Б. Вергари и др., врачи «укрываются» в так называемой «оборонительной медицине» с бесконечными протоколами, избыточно препятствующими проверкам для априорной оценки возможных обвинений как необоснованных, в ущерб пациентам и государственным расходам. Эта ситуация является общей для всех западных стран, поскольку США и страны Европы сталкиваются со схожими проблемами395. Неурегулированность рассматриваемого комплекса вопросов может привести к параличу системы здравоохранения, когда врачи просто отказываются оказывать медицинскую помощь в тех случаях, когда велик риск неуспешности и негативных последствий оказания медицинской помощи. В контексте сказанного целесообразно остановиться на опыте Франции. Как пишет Клэр Мэньян, в течение длительного времени во Франции возможность получения компенсации пациентом, претерпевшим дефект медицинской помощи, напрямую зависела от наличия и степени вины врача, что необходимо было доказывать396. За основу брался подход, учитывавший принципиальную недостижимость идеального совершенства медицинских методов лечения и медицинской техники, по крайней мере в данный период. Так, решение Кассационного суда Франции от 20.05.1936 по делу Мерсье гласило: «Заключенный между врачом и его клиентом контракт налагает на врача добровольное обязательство… предоставить медицинскую помощь, которое, вместе с тем, не предполагает ни при каких обстоятельствах исцеление врачом больного до его полного выздоровления, врач лишь предоставляет добросовестную и

395

Trizio, de N., Vergari B., Vergari F., Zanardi L. L’errore medico: studi per la rilevazione, analisi del fenomeno, proposte operative e legislative [Врачебная ошибка: исследования релевантности, анализ явления, оперативные и законодательные предложения] // . 396 Maignan C. Les fondements de la responsabilité médicale. Des tâtonnements jurisprudentiels au 4 mars 2002 [Основы медицинской ответственности. Метод проб и ошибок в судебном решении от 04.03.2002] // . – 11.04.2006.

182

внимательную медицинскую помощь в соответствии с 397 приобретенными им научными знаниями» . Но постепенно правоприменительная судебная практика во Франции, учитывая, что непосредственно во французском законодательстве вопросы ответственности за дефект медицинской помощи не были урегулированы, стала изменяться в сторону ужесточения отношения судей к медицинским работникам в такого рода судебных процессах. К примеру, судебное решение Административного апелляционного суда г. Лиона от 20.12.1990 по делу Гомеса гласило: «Использование нового терапевтического метода, когда его последствия еще не полностью изучены и известны, подвергает особому риску пациентов, в отношении которых этот метод используется. Использование такой терапии не является необходимым по жизненным показаниям, поэтому исключительные и необычно тяжелые осложнения, которые являются прямым результатом такой терапии, даже при отсутствии вины, обязательно влекут ответственность медицинского учреждения»398. Через несколько лет Государственный совет Франции (высший административный суд) в своем решении от 09.04.1993 по делу Бьянки ужесточил подход к оценке ответственности медицинского учреждения. Кассационный суд Франции в своем решении от 21.05.1996 по делу Бониччи постановил, что «презюмируется, что клиника несёт ответственность за заражение больного инфекцией (внутрибольничной) в операционном зале, ... если не сможет доказать отсутствие вины со своей стороны»399.

397

Решение палаты по гражданским делам Кассационного суда Франции по делу «Доктор Николя против супруга Мерсье» от 20.05.1936 [Arrêt «Dr. Nicolas c. Époux Mercier», 20 mai 1936 / Cour de cassation, Chambre civile] // . 398 Maignan C. Les fondements de la responsabilité médicale. Des tâtonnements jurisprudentiels au 4 mars 2002 [Основы медицинской ответственности. Метод проб и ошибок в судебном решении от 04.03.2002] // . – 11.04.2006. 399 Maignan C. Les fondements de la responsabilité médicale. Des tâtonnements jurisprudentiels au 4 mars 2002 [Основы медицинской ответственности. Метод проб и ошибок в судебном решении от 04.03.2002] // . – 11.04.2006.

183

Несмотря на то что указанные и иные судебные решения не превращались в прецедентное право, накопление судебных решений, раз за разом признававших вину врачей за негативные последствия оказания врачебной помощи, вызвало кризис, когда, как пишет Клэр Мэньян, французские страховщики массово начали аннулировать договоры страхования, привязывая их к врачам и пересматривая их на предмет введения очень высоких страховых премий. Французские врачи, в свою очередь, выступили с протестом и заявили, что будут в таком случае оказывать медицинскую помощь только в случаях, когда отсутствует риск400. В конечном итоге, Закон Франции № 2002-303 от 04.03.2002 о правах пациентов и о качестве системы здравоохранения 401 урегулировал все эти проблемы. И в настоящее время вопросы защиты пациентов от врачебной ошибки и иных дефектов медицинской помощи регулируются Французским Кодексом здравоохранения (в ред. статьи 112 Закона Франции № 2009-526 от 12.05.2009)402. Направление 4. Развитие правового обеспечения гарантий прав пациентов на безопасность оказываемой медицинской помощи и профилактики дефектов медицинской помощи. Проблемы. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ403 неудовлетворительно и неполно закрепляет гарантии прав пациентов. И тенденций улучшения ситуации пока не наблюдается. Учитывая значительную общественную важность проблемы вреда, причиняемого здоровью и жизни пациентов в результате врачебных ошибок и, шире, дефектов медицинской помощи, представляется актуальным и востребованным анализ Верховным Судом Российской Федерации материалов рассмотренных судами Российской Федерации дел по вопросам причинения вреда здоровью и 400

Maignan C. Les fondements de la responsabilité médicale. Des tâtonnements jurisprudentiels au 4 mars 2002 [Основы медицинской ответственности. Метод проб и ошибок в судебном решении от 04.03.2002] // . – 11.04.2006. 401 Loi № 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé // Journal officiel de la République Française. – 05.03.2002. . 402 Code de la santé publique // . 403 Собрание законодательства Российской Федерации. – 28.11.2011. – № 48. – Ст. 6724. (В ред. Федеральных законов от 25.06.2012 № 89-ФЗ, от 25.06.2012 № 93ФЗ). Действующая редакция – СПС «Консультант-Плюс».

184

жизни граждан при оказании им медицинской помощи и принятие Пленумом Верховного Суда Российской Федерации Постановления с разъяснениями по этим вопросам. Направление 5. Введение системы обязательного страхования медицинской ответственности врачей и медицинских организаций. Проблемы. Создание такой системы при очевидных положительных последствиях, вместе с тем, повлечёт увеличение рисков злоупотребления правом, связанным с подачей судебных исков против медицинских организаций в целях наживы, а также увеличение стоимости медицинских услуг. С развитием медицинской науки у пациентов, пользующихся услугами системы здравоохранения, всё более укореняется иррациональная убежденность в том, что любой патологический процесс, происходящий в организме, любое заболевание можно остановить и вылечить в медицинской организации по месту жительства или в любой другой медицинской организации, лучше оборудованной. Соответственно зачастую возникают ситуации, когда, независимо от тяжести заболевания и проявлений добросовестности медицинских работников, недостижение ожидаемого результата вызывает у пациентов стремление взыскать денежную компенсацию за вред, причиненный заболеванием, особенно если плательщиками в таких случаях выступают органы управления здравоохранением или, в некоторых странах, социального обеспечения. В конечном итоге подобная ситуация может привести к принятию ограничений по предоставлению медицинской помощи, а также ограничений в отношении действий лиц, её предоставляющих. Направление 6. Выстраивание конструктивных взаимоотношений между врачом и пациентом, способствующих эффективному лечению и снижению рисков врачебной ошибки. К механизмам предупреждения врачебных ошибок и снижения их рисков относятся выстраивание нормальных, конструктивных коммуникаций между врачом и пациентом, налаживание практики выслушивания врачом своих пациентов в необходимом объеме, обучение эффективному взаимодействию между врачом и пациентом, а также получение информированного согласия пациента надлежащим образом. Не случайно в Докладе Всемирной организации здравоохранения «Совещание по безопасности пациентов: обучение,

185

исходя из ошибок» (2010 г.) в числе ключевых мер редуцирования врачебных ошибок обозначено налаживание эффективных 404 коммуникаций в системе здравоохранения , прежде всего – непосредственно между врачом и пациентом. О необходимости этих мер заявляет Джоанн Тернбулл, исполнительный директор Национального фонда безопасности пациентов (Чикаго, США), утверждая, что налаживание такого взаимодействия между врачом и пациентом должно стать отправной точкой в решении проблемы врачебной ошибки в амбулаторных условиях, и давая следующую рекомендацию пациентам для оценки качества медицинской помощи в конкретной медицинской организации: «Обращайте внимание на готовность выслушать Вас и ответить на Ваши вопросы»405. Такое выслушивание должно включать опросы пациентов и учет их мнения относительно их удовлетворенности оказываемыми медицинской помощью и медицинским уходом, условиями пребывания в медицинской организации, качеством проведения медицинских обследований, оказываемых медицинской помощи и медицинского ухода, должно быть направлено на уяснение того, на что жалуются пациенты и в чем они нуждаются. На основе учета этой информации возможно корректировать проектируемые комплексы медицинских мер. Проблемы. Данное направление представляется перспективным, и его целесообразно поддержать. Однако в настоящее время в Российской Федерации оно недостаточно разработано в научном, организационном и правовом планах, и в результате этого отсутствует ясный комплекс мер, обеспечивающих правило, чтобы врач внимательно выслушивал всех своих пациентов, тем более – учитывая известный феномен «профессионального выгорания».

404

Patient safety workshop: learning from error [Совещание по безопасности пациентов: обучение, исходя из ошибок] / World Health Organization. – Geneva: World Health Organization, 2010. – 28 p. – P. 7. . 405 Loecher B., Boyer P. Get Out of the Hospital Alive [Выйти из больницы живым] // Prevention. – 2001, Jan. – Vol. 53. – № 1. – P. 105–109, 159–161. ; .

186

Направление 7. Существенное изменение отношения врачебной корпорации к проблеме врачебной ошибки. Необходимо добиться содействия активному и заинтересованному участию врачей и институтов гражданского общества в решении задач по снижению масштабов совершения врачебных ошибок и в целом дефектов медицинской помощи, а также снижения вреда, причиняемого таковыми гражданам и обществу в целом. В этом направлении решающую роль могут сыграть профессиональные объединения медицинских работников, например Национальная медицинская палата406 и другие организации, с участием общественных объединений по защите прав пациентов. При этом представляется необходимой государственная поддержка совершенствования и развития механизмов саморегулирования в сфере медицинской деятельности. Следует согласиться с мнением Фернандо Гонсалеса-Эрмосо о том, что медицинские ошибки являются следствием не только обычной способности ошибаться, свойственной человеку, но и следствием сложности всей системы здравоохранения в целом, которая для того, чтобы предотвратить их совершение, должна признать уже произошедшие случаи медицинских ошибок, проанализировать и, где такое возможно, исправить. Для этого, в первую очередь, сами врачи и другой медицинский персонал должны признать за собой возможность совершения ошибок, признать несовершенство своих знаний, а система здравоохранения должна взять на себя ответственность за обеспечение надлежащего контроля за предоставлением медицинской помощи. Это повлечёт постоянное стремление к уменьшению количества каких-либо отклонений от стандартов предоставления медицинской помощи и вероятности совершения медицинских ошибок407. Мантерола, автор XIX века, указывал, что «принцип медицинской ответственности делает невозможным свободное, добросовестное, прогрессивное и полезное мастерство исцеления, и человечество всегда будет в опасности, поскольку врач всегда будет искать альтернативные варианты пагубного бездействия в отношении

406

. González-Hermoso F. Errores médicos o desviaciones en la práctica asistencial diaria [Врачебные ошибки или отклонения в практике ежедневного ухода] // Cirugía Española. – 2001. – № 69. – P. 591–603. – P. 600. . 407

187

больного, чтобы не поставить под угрозу свою честь и репутацию»408. Считаем, что это опасение несколько преувеличено, и профессиональное медицинское сообщество искренне заинтересовано в выработке ясной, сбалансированной и эффективной правовой базы, обеспечивающей регулирование отношений, связанных с врачебными ошибками и в целом дефектами медицинской помощи. В соблюдении принципа «учиться на собственных ошибках» одной из основных трудностей, пишет Мауро Марин, является наличие барьера между тем, чтобы осознать и признать свою ошибку, преодолев когнитивные искажения при применении опыта в области диагностики и терапии, и страхом перед получением негативной репутации и перед претерпеванием санкций. Этот барьер и является основной причиной защитного поведения совершившего такую врачебную ошибку лица, замалчивающего факт совершения ошибки409. Как следствие, отмечает Джон Банджа, наиболее часто встречающимися самооправданиями медицинских работников в связи с врачебной ошибкой являются: «Для чего раскрывать факты врачебных ошибок? Ведь больной умрет в любом случае»; «Рассказ семье пациента, претерпевшего врачебную ошибку, о таковой существенно усугубил бы их состояние»; «Это была ошибка пациента. Если бы он не был таким (ожиревшим, больным, недисциплинированным и т.д.), эта ошибка не причинила бы столько вреда»; «Ну, мы сделали всё возможное. Такие вещи случаются»; «Если мы не полностью и абсолютно уверены, что врачебная ошибка имела место и что ею был причинен вред здоровью пациента, мы и не должны говорить об этом»410. Но известный русский хирург Н.И. Пирогов подчеркивал, что только беспощадная критика в отношении своих ошибок может быть адекватной расплатой за их высокую цену411. 408

Цит. по: Silva Silva H. Medicina Legal y Psiquiatría Forense [Судебная медицина и судебная психиатрия]. – Т. 2. – Santiago de Chile: Editorial Jurídica de Chile, 1991. – 499 p. – P. 591. 409 Marin M. La gestione dell’errore medico [Управление врачебной ошибкой] // Vita professionale e attività clinica (20–21 Ottobre 2006, Siena). – Siena, 2006. . 410 Banja J. Medical Errors and Medical Narcissism [Медицинские ошибки и медицинский нарциссизм]. – Sudbury (MA; USA): Jones & Bartlett Learning, 2005.

188

Формирование нравственного критичного отношения медицинских работников к врачебным ошибкам и в целом к дефектам медицинской помощи, полагаем, должно начинаться в медицинских образовательных организациях. Французский хирург XVIII века Жан-Луи Пёти (Jean-Louis Petit) писал: «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть»412. Этот тезис подчеркивает высокое нравственное значение позиции врача, имеющего принципиальное отношение к врачебным ошибкам, и должен всячески внедряться в сознание врачей еще на этапе студенческой скамьи. Понятно, что одного лишь выявления врачебных ошибок и признания их наличия недостаточно для справедливого правового решения конкретных проблем, связанных с большим вредом, наносимым этими событиями, ведь речь идет об утраченном здоровье, инвалидизации, а то и о жизни людей. Но как раз от отношения врачебной корпорации к проблеме врачебных ошибок во многом зависит решение этой проблемы Нельзя не согласиться с мнением И.А. Кассирского: «Врачебная ошибка – это серьёзная и всегда актуальная тема врачевания… Надо признать, что как бы не было хорошо поставлено медицинское дело… нет такого врача, который в своей деятельности всегда мог бы безошибочного лечить больного, делать идеальные операции. Медицина не фотография, а живопись, где мысль и глаза врача могут быть пленены привлекательной идеей и вести его в сторону от истины. Ошибки – неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности; ошибки – это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своём науку о том, как не ошибаться, и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто от трусости отстаивает её»413.

411

Цит. по: Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю., Лебединец О.Н., Тимошенкова Т.В. Юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи // Здравоохранение. – 2006. – № 9. – С. 147–155. 412 Цит. по: Эльштейн Н.В. Диагностические ошибки интернистов: общие аспекты // . 413 Кассирский И.А. О врачевании. Проблемы и раздумья. – 2-е изд. – М., 1995.

189

«Разбор драматических происшествий в результате роковых ошибок, – говорил известный российский хирург С.С. Юдин, – это единственно правильное поведение медика. Подробное изложение врачебной ошибки передается различными средствами и приёмами. Чем интимнее и правдивее будет передана эмоциональная, человеческая сторона этой ошибки, тем глубже проникнет её суть в души врачей и тем памятнее она сохранится у них как предостережение от подобной неудачи в будущем»414. Приведенные мнения согласуются и с позицией А.В. Саверского о том, что «здравоохранение, которое не видит себя в зеркале (глазами общества и правовых институций), не способно видеть и свои ошибки, а значит, лишено возможности анализировать их и исправлять. Отрасль, которая не исправляет свои ошибки, но при этом имеет дело с жизнью и здоровьем, не может не пугать людей и государство»415. Существенному изменению отношения врачебной корпорации к врачебной ошибке могли бы способствовать создание и обеспечение эффективных механизмов компенсаций и возмещений, которые обеспечивали бы справедливость не только для пациентов, но и для медицинских организаций и субъектов, участвующих в финансировании системы здравоохранения, и обеспечивали бы своевременное возмещение вреда в пределах определенных ограниченных сумм. Проблемы. К настоящему времени тенденции существенного изменения отношения врачебной корпорации к врачебной ошибке не наблюдается. Организации, представляющие интересы профессионального медицинского сообщества, еще не выработали своих консолидированных позиций и предложений по решению проблемы врачебных ошибок и в целом дефектов медицинской помощи. Направление 8. Изменение отношения пациентов к медицинской помощи, своим правам и своему поведению. Совершение медицинских ошибок также можно в существенной степени предотвратить с помощью надлежащего поведения пользователей системы здравоохранения, то есть самих пациентов.

414

Цит. по: Царфис П.Г. Записки военного врача. – М.: Московский рабочий, 1984. Саверский А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни. – М.: Эксмо, 2009. – 544 с. – С. 107. 415

190

Не случайно в Докладе Всемирной организации здравоохранения «Совещание по безопасности пациентов: обучение, исходя из ошибок» (2010 г.) в числе ключевых мер редуцирования врачебных ошибок названо повышение активности пациентов416. Необходимо формирование культуры безопасности пациентов среди самих пациентов. Для повышения безопасности всей системы здравоохранения в целом сами пациенты должны проявлять ответственную и информированную активность. Пациенты должны стремиться получать (насколько это возможно) предварительную информацию о методах оперативного медицинского вмешательства, о возможных последствиях и осложнениях, о существовании альтернативных методов и средств лечения. Пациенты должны активнее осуществлять выбор необходимой им медицинской организации, которая имеет опыт в лечении заболеваний пациента, и следовать предписаниям своего лечащего врача. Проблемы. К настоящему времени тенденции существенного изменения отношения пациентов к своим правам и к своему поведению не наблюдается.

416

Patient safety workshop: learning from error [Совещание по безопасности пациентов: обучение, исходя из ошибок] / World Health Organization. – Geneva: World Health Organization, 2010. – 28 p. – P. 7. .

191

Заключение Современная система здравоохранения является одной из наиболее сложных комплексных областей человеческой деятельности, поскольку медицинская деятельность связана с чрезвычайно сложным в исследовании объектом – человеком, и в системе здравоохранения применяются сложные методы и технологии, в ней задействованы работники большого числа профессий. Проблема врачебной ошибки требует самого пристального общественного и государственного внимания, поскольку врачам приходится иметь дело с «самым ценным подарком для человечества – с жизнью человека, со множеством функций жизненно важных органов, с достоинством личности человека и их значениями, очень ценными и в то же время очень личными для самих людей»417, и от добросовестной успешной работы врачей зависит возможность благополучной и счастливой жизни миллионов людей. Проблема врачебной ошибки входит в число наиболее актуальных и сложных проблем медицинского права и системы здравоохранения Российской Федерации. И эта проблема еще очень далека от её эффективного и социально одобряемого решения. В настоящее время законодательство Российской Федерации о здравоохранении не содержит специальных правовых норм, достаточно детально регулирующих отношения, связанные с превенцией, выявлением и квалификацией врачебных ошибок и их правовых последствий. Немногочисленные положения Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», касающиеся вопросов вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, не содержат необходимых конкретных предписаний в части регулирования указанных вопросов, за исключением отсылочных норм статьи 98. Согласно частям 2–4 указанной статьи, медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам 417

Meirelles Gomes J.C. Erro Médico: Reflexões [Медицинская ошибка: Размышления] // Revista Bioética. – 1994. – Vol. 2. – № 2. .

192

медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленными законодательством Российской Федерации. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации. Но действующие нормы гражданского, административного и уголовного законодательства не обеспечивают восполнения правовых пробелов указанного Федерального закона. Таким образом, законодательство Российской Федерации неудовлетворительно и неполно закрепляет гарантии прав пациентов на защиту от врачебной ошибки и в целом от дефекта медицинской помощи. Зарубежные демократические государства прошли долгий и непростой эволюционный путь совершенствования законодательства, регулирующего отношения, связанные с врачебными ошибками и в целом с дефектами медицинской помощи. Законодательный и правоприменительный опыт этих государств может быть полезен для развития российского законодательства о здравоохранении в части вопросов врачебной ошибки. Очевидно, что надлежащее урегулирование правовых последствий дефекта медицинской помощи и, прежде всего, врачебной ошибки – в интересах всех сторон: как пациентов, так и врачей.

193

Приложение 1 Список научных публикаций Александры Александровны

юриста

Понкиной

Научная монография Понкина А.А. Права пациентов. Конституционно-правовое исследование. – Saarbrücken: LAP Lambert Academic Publishing GmbH & Co. KG, 2012. – 143 с. . Рецензии: 1. Кулиев М.-П.Р., д.ю.н. Права пациентов с конституционно-правовой точки зрения // Юрист вуза. – 2012. – № 6. – С. 69–70. 2. Емелина Л.А., к.ю.н. Новое имя в науке медицинского права // Нравственные императивы в праве. – 2012. – № 2. – С. 94– 95. 3. Кузнецов М.Н., д.ю.н. О бедном пациенте замолвите слово… // Кавказские научные записи. – 2012. – № 2 (11). – С. 251–252. 4. Барциц И.Н., д.ю.н. Врачебная ошибка в свете защиты прав пациентов // Право и образование. – 2012. – № 9. – С. 182–185. Статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК Минобрнауки России 1. Понкина А.А. Правовая суть врачебной ошибки: постановка задачи системного исследования // Юрист вуза. – 2011. – № 9. – С. 61– 64. 2. Понкина А.А. О проблеме врачебной ошибки // Наркология. – 2011. – № 9. – С. 88–91. 3. Понкина А.А. Понятие «врачебной ошибки» в законодательстве Франции // Право и образование. – 2011. – № 10. – С. 160–166. 4. Понкина А.А. Проблемы правового регулирования паллиативной медицинской помощи // Вестник Российского университета дружбы народов. Сер. «Юридические науки». – 2011. – № 4. – С. 82–91. 5. Понкина А.А. Сущность, виды и причины врачебных ошибок и правовые средства редуцирования этой проблемы // Вестник Российского университета дружбы народов. Сер. «Юридические науки». – 2012. – № 5. – С. 37–48. 6. Понкина А.А. Некоторые размышления о понятии врачебной ошибки, о возможных мерах её превенции и связанных с этим проблемах // Право и образование. – 2012. – № 6. – С. 159–166.

194

7. Понкина А.А. О структуре комплекса прав пациента: зарубежный опыт // Вестник Российского государственного торговоэкономического университета. – 2012. – № 5. – С. 165–174. 8. Понкина А.А. Меры государственной политики Франции по повышению защищенности пациентов от внутрибольничных инфекций // Административное право и процесс. – 2012. – № 7. – С. 58–61. 9. Понкина А.А. Деонтологические императивы в медицинской деятельности и правовые последствия дефекта медицинской помощи: зарубежная судебная практика // Право и образование. – 2012. – № 12. Публикации в иных научных журналах и сборниках 1. Понкина А.А. Врачебная ошибка: постановка научной проблемы // Государственное управление и право. Вып. 10, 2010 / Под общ. ред. И.Н. Барцица. – М.: Изд-во МосГУ, 2010. – 184 с. – С. 174–177. 2. Понкина А.А. Дефект медицинской помощи // Право и экономика: Сб. науч. трудов. – Вып. 1, 2011 / Под ред. Н.Н. Косаренко. – М.: Социум, 2011. – 78 с. – С. 53–61. 3. Понкина А.А. Конституционно-правовые гарантии прав пациентов // Нравственные императивы в праве. – 2011. – № 2. – С. 77–86. 4. Понкина А.А. Врачебная ошибка и врачебная халатность: проблема разграничения // Государственное строительство и право. Вып. 28, 2011 / Под общ. ред. Г.В. Мальцева; отв. ред. О.Н. Доронина. – М.: Изд-во МосГУ, 2011. – 197 с. – С. 186–190. 5. Понкина А.А. «Перехват» врачебных ошибок // Право и экономика: Сб. науч. трудов. – Вып. 2, 2011 / Под ред. Н.Н. Косаренко. – М., 2011. – 84 с. – С. 37–39. 6. Понкина А.А. Проблемы ответственности за дефект медицинской помощи // Модернизация как условие развития современной России: Статьи и доклады XI Междунар. научно-практич. конф. (Москва, 27.05.2011) / Гл. ред. Н.В. Тихомирова; под ред. П.Ю. Федорова, Н.М. Чепурновой, Н.С. Чучунова. – М.: МЭСИ, 2011. – 481 с. – С. 116–123. 7. Понкин И.В., Еремян В.В., Михалева Н.А., Богатырев А.Г., Кузнецов М.Н., Понкина А.А. О некоторых недостатках Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ // Нравственные императивы в праве. – 2011. – № 3. – С. 4–38.

195

8. Понкина А.А. Законодательное закрепление гарантий прав пациентов (на примере Аргентины, Бельгии, Израиля, Исландии, Испании, Италии, Мексики, Франции, Швейцарии) // Нравственные императивы в праве. – 2011. – № 3. – С. 103–119. 9. Понкина А.А. Право пациента на человеческое достоинство в законодательстве зарубежных стран // Право и экономика: Сб. науч. трудов. – Вып. 3, 2011 / Под ред. Н.Н. Косаренко. – М., 2011. – 74 с. – С. 26–29. 10. Понкина А.А. О некоторых проблемах защиты прав пациентов, находящихся в бессознательном состоянии // Государственное строительство и право. Вып. 29, 2011 / Под общ. ред. Г.В. Мальцева; отв. ред. О.Н. Доронина. – М.: Изд-во МосГУ, 2011. – 144 с. – С. 79–83. 11. Понкина А.А. Некоторые размышления о проблеме ответственности за дефект медицинской помощи // Государственное строительство и право. Вып. 30, 2011 / Под общ. ред. Г.В. Мальцева; отв. ред. О.Н. Доронина. – М., 2011. – 84 с. – С. 47–55. 12. Понкина А.А. Зарубежный опыт правового обеспечения прав пациента // Актуальные проблемы права в XXI веке: Матер. Всеросс. науч.-практич. конф. (02.12.2011, Москва: РУДН). – М.: РУДН, 2012. – 456 с. – С. 97–106. 13. Понкина А.А. К вопросу о дефекте медицинской помощи и его видах // Право и современные государства. – 2012. – № 2. – С. 64–70. 14. Понкина А.А. К вопросу о стратегии превенции врачебных ошибок // Право и экономика: Сб. науч. трудов. – Вып. 5, 2011 / Под ред. Н.Н. Косаренко. – М.: Социум; МосГУ, 2011. – 74 с. – С. 31–33. 15. Понкина А.А. Проблема защиты прав человека в контексте совершенствования регламентации СНГ об охране здоровья граждан // Правовая инициатива (Электронный журнал; ISSN 2304-5655). – 2012. – № 1. 16. Понкина А.А. Новое в законодательном регулировании прав пациентов в Испании // Право и современные государства. – 2012. – № 4. – С. 55–59. 17. Понкина А.А. Законодательство Бразилии о врачебной ошибке // Поволжский педагогический поиск. – 2012. – № 1. – С. 105–107.

196

Опросный лист

Приложение 2

Обращению к читателю

Многоуважаемый читатель! Я искренне благодарна Вам за проявленный к настоящему изданию интерес. Придавая большое значение Вашему мнению по исследуемому мною кругу проблем, я хотела бы попросить Вас, если это не причинит Вам неудобств и если у Вас есть такая возможность, ответить на несколько вопросов. Ваши ответы на эти вопросы очень важны для меня в части уточнения моей авторской концепции понимания и интерпретации понятия и правового смысла врачебной ошибки. Если Вы сочтете возможным ответить, прошу Вас указать, являетесь ли Вы юристом, медицинским работником или имеете иную специальность (по возможности, укажите сферу своей деятельности), имеете ли Вы ученую степень, интересуетесь ли Вы профессионально данным кругом проблем. По возможности, идентифицируйте себя. С глубоким уважением, А.А. Понкина Ответы можно выслать на адрес электронной почты: [email protected] 1. Как Вы считаете, врачебная ошибка – это: а) виновное деяние б) невиновное деяние в) иное: ______________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ___________________________________________________________? 2. Кто, по Вашему мнению, должен возмещать причиненный врачебной ошибкой врача вред здоровью пациента? а) сам врач б) медицинская организация – работодатель этого врача в) никто

197

3. Каковы, по Вашему мнению, недостатки предложенных в настоящем издании авторских определений понятий «врачебная ошибка», «дефект медицинской помощи», «права пациентов»? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

4. Каковы, по Вашему мнению, логические, содержательные или другие недостатки предложенных в настоящем издании авторских классификаций видов негативных исходов медицинской помощи, видов ятрогенных дефектов медицинской помощи, видов врачебных ошибок? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

5. Какие ещё, по Вашему мнению, последствия врачебной ошибки, помимо указанных в параграфе 1.2 настоящего издания, следует выделить в качестве существенных для квалификации врачебной ошибки? Какие из выделенных нами оказались избыточными? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

198

6. Какие ещё, по Вашему мнению, организационно-правовые меры превенции врачебных ошибок и редуцирования этой проблемы, помимо указанных в параграфе 4.2 настоящего издания, следует выделить? Какие из выделенных нами оказались избыточными? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

7. Следует ли, по Вашему мнению, закрепить термин «врачебная ошибка» и нормы о правовых последствиях врачебной ошибки в законодательстве Российской Федерации? а) да, в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ следует закрепить соответствующие положения; б) да, но только посредством принятия самостоятельного Федерального закона, который был бы посвящен этим вопросам; в) да, такого рода нормы должны быть закреплены в Уголовном кодексе Российской Федерации; г) да, такого рода нормы должны быть закреплены в Кодексе Российской Федерации об административных правонарушениях; д) нет, это не требуется, вполне достаточно статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статей Гражданского кодекса РФ; в) иное: ______________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

199

Научное издание

Понкина Александра Александровна

Врачебная ошибка в контексте защиты прав пациентов Научная монография

Ponkina A.A. Medical error in the context of the protection of Patients' Rights Ponkina A.A. Erreur médicale dans le contexte de la protection des Droits des patients Ponkina A.A. El error médico en el contexto de la protección de los derechos de los pacientes Ponkina A.A. Errore medico nel contesto della protezione dei diritti dei pazienti Консорциум специалистов по защите прав пациентов Издается в авторской редакции Подписано в печать 19.11.2012. Формат 60х90/16 Гарнитура «Arial». Бумага офсетная № 1. Усл. печ. л. 25. Тираж 100 экз. Заказ № 4950. Отпечатано в цифровой типографии «Буки Веди» на оборудовании Konica Minolta ООО «Ваш полиграфический партнер» ул. Ильменский пр-д, д. 1, корп. 6 Тел.: 8-495-926-63-96, www.bukivedi.com, [email protected]