ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Под ред. Т.Н.Трофимовой Корректор Дубраво Т.В. Оригинал-макет Комова Н.Г. Подписано в печать ...
50 downloads
1038 Views
89MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Под ред. Т.Н.Трофимовой Корректор Дубраво Т.В. Оригинал-макет Комова Н.Г. Подписано в печать 15.03.2005. Формат бумаги 84хЮ8'/16. Бумага офсетная. Гарнитура NewtonC. Печать офсетная. Усл. печ. л. 31. Уч.-изд. л. 28.83. Цена договорная. Издательский дом СПбМАПО. 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41. Изготовление фотоформ — ЗАО «Голанд», Санкт-Петербург, www.goland.spb.ru Отпечатано в типографии ОАО «Иван Федоров». 191119, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 11. Заказ № 250901, тираж 2000 экз.
Н.И. Ананьева, Т.Н. Трофимова КТ- И МРТ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ В монографии обобщен как личный опыт сотрудников кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, так и современные данные ведущих отечественных и зарубежных исследователей, посвященные лучевой диагностике острых ишемических инсультов. Детально изложена КТ-и МРТ-семиотика острых нарушений кровообращения. Даны рекомендации по методике и тактике лучевого обследования больных, обсуждены роль и место внутривенного контрастирования. Особое внимание уделено возможностям лучевых методов в оценке эффективности проводимых лечебных мероприятий. Монография рассчитана на лучевых диагностов, невропатологов, нейрохирургов и врачей других специальностей, интересующихся проблемой диагностики и мониторирова-ния острых нарушений мозгового кровообращения.
М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович АНАТОМИЯ
ЧЕЛОВЕКА Издание 12-е, переработанное и дополненное Рекомендован Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации для российских и иностранных студентов медицинских вузов и факультетов Термины в учебнике даны в соответствии с Международной анатомической номенклатурой 2003 г. Содержание Краткий очерк истории анатомии • Общие данные о строении человеческого тела» Положение человека в природе • Анатомическая терминология» Пассивная часть опорно-двигательного аппарата» Общая остеология • Общая артрология • Скелет туловища • Скелет головы • Активная часть опорно-двигательного аппарата • Учение о внутренностях • Пищеварительная система • Дыхательная система • Сердечно-сосудистая система • Органы кроветворения и иммунной системы • Нервная система • Периферический отдел нервной системы • Общий обзор основных проводящих путей нервной системы • Вторая афферентная система головного мозга • Органы чувств • Органы зрения • Орган вкуса» Орган обоняния
Лучевая анатомия человека / Под ред. Т.Н.Трофимовой.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005.— 496 с, ил. Рецензент — заведующая кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУВП СПбГМА им. И.И.Мечникова, профессор Н.А.Карлова. Руководство для врачей «Лучевая анатомия человека» является первым в России изданием, в котором при большом объеме и глубине фактического материала отражена нормальная анатомия человека по данным рентгеновских, УЗИ, КТ и МРТ исследований. Представлены возрастные особенности всех органов и морфофункциональных систем. Книга предназначена для врачей-рентгенологов, специалистов УЗД, КТ, МРТ, хирургов, терапевтов, невропатологов и представителей смежных областей медицины. Термины даны в соответствии с Международной анатомической номенклатурой 2003 года. Руководство может использоваться для обучения лучевой диагностике как студентов вузов, так и на постдипломном уровне. Авторы выражают признательность за финансовую поддержку издания фирмам «Toshiba» и «NycomedAmersham». © Коллектив авторов, 2005 г. © Издательский дом СПбМАПО, 2005 г. ОГЛАВЛЕНИЕ Список авторов 9 Предисловие ............................................................................................................................. 11 Список сокращений................................................................................................................... П Глава 1 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА (совместно с И.В.Яновской)...................... 1S Анатомо-физиологические особенности мозга новорожденного ...................................... 16 Лучевое исследование мозга новорожденного ........................................................... 16 Ультразвуковая анатомия головного мозга новорожденного........................................... 16 КТ-анатомия головного мозга новорожденного 14 МРТ-анатомия головного мозга новорожденного........................................................... 70 Лучевая анатомия структур задней черепной ямки ............................................................... 71 Лучевая анатомия супратенториальных отделов головного мозга....................................... 79 Лучевая анатомия турецкого седла...................................................................................... Анатомия сосудов головного мозга и их изображение при лучевых исследованиях.......... 19 Артерии головного мозга Вены головного мозга..................................................................................................... Глава 2 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЧЕРЕПА...................................................................................... Лучевая анатомия мозгового черепа Лучевая анатомия височных костей Лучевая анатомия глазницы Анатомия глазницы и ее структур..... Ультразвуковая анатомия орбиты....................................................................................... Лучевая анатомия околоносовых пазух Глава 3 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА............................. Лучевая анатомия позвоночника........................................................................................ Оценка просвета позвоночного канала........................................................................ Паравертебральные мягкие ткани............................................................................................ МРТ-анатомия спинного мозга................................................................................................ Глава 4 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ (совместно с В.Г.Валерко)............. Нормальная анатомия плечевого сплетения МРТ-анатомия плечевого сплетения ...................................................................................... Глава 5 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ..................................................... Нормальная анатомия щитовидной железы..........................................................................
19 46 44 49 64 6S 69 74 78 80 89 91 91
107 101 108
Ультразвуковая анатомия щитовидной железы..................................................................... КТ- и МРТ-анатомия щитовидной железы ........................................................................ Глава 6 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ.................................................................................. Рентгеноанатомия гортани..................................................................................................... КТ- и МРТ-анатомия гортани............................................................................................ Глава 7 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ....................................................................................... Рентгеноанатомия грудной клетки, верхних дыхательных путей и легких у взрослых ... Рентгеносемиотика легочного рисунка в норме v взрослых...... КТ-анатомия грудной клетки........ МРТ-анатомия грудной клетки............................................................................................... Ультразвуковая анатомия грудной клетки.............................................................................. Глава 8 НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ.......................................... Возрастная рентгеноанатомия грудной клетки и легких у детей....................................... Особенности грудной клетки у детей в КТ-изображении................................................... Глава 9 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ И СЕРДЦА (совместно с М.Е.Макагоновой) Лучевая анатомия средостения.......... Возрастная анатомия вилочковой железы Рентгеноанатомия вилочковой железы................................................................................. Ультразвуковая анатомия вилочковой железы КТ-анатомия вилочковой железы.......................................................................................... МРТ-анатомия вилочковой железы....................................................................................... Рентгеноанатомия сердца....................................................................................................... Ультразвуковая анатомия сердца............................................................................................ КТ-анатомия сердца................................................................................................................ МРТ-анатомия сердца............................................................................................................. Глава 10 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ............................................................. Нормальная анатомия молочной железы Рентгеноанатомия молочной железы.................................................................................... Возрастная рентгеноанатомия молочной железы................................................................ Ультразвуковая анатомия молочной железы......................................................................... Ультразвуковая характеристика молочной железы в возрастном аспекте.........................
... 11О ... 121 ...126 ...126 ...129 ...132
Количественные ультразвуковые характеристики нормальной молочной железы.... КТ-анатомия молочных желез................................................................................................ МРТ-анатомия молочных желез Глава 11 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.......... Нормальная анатомия печени................................................................................................ Рентгеноанатомия печени...................................................................................................... Ультразвуковая анатомия печени........................................................................................... КТ-анатомия печени............................................................................................................... МРТ-анатомия печени....................................................................................... Нормальная анатомия желчевыводящих путей.................................................................... Рентгеноанатомия желчевыводящих путей .. Ультразвуковая анатомия желчевыводящих путей............................................................... КТ-анатомия желчевыводящих путей МРТ-анатомия желчевыводящих путей................................................................................ Нормальная анатомия поджелудочной железы................................................................ Рентгеноанатомия поджелудочной железы.......................................................................... Ультразвуковая анатомия поджелудочной железы............................................................
....228 ....230 ....230
....132 .... 143 .... 146 ...165 ....166 ...168 ....168 ....177 ....178 ....178 .... 182 .... 183 .... 189 .... 190 ....190 ....192 ....194 ....200 ....205 ....210 ....210 ....213 ....215 ....218 ....225
....233 ....233 ....234 ....234 ....238 ....243 ....248 ....249 ....250 ....252 ....253 ....254 ....255 ....255
КТ-анатомия поджелудочной железы................................................................................... МРТ-анатомия поджелудочной железы................................................................................ Нормальная анатомия селезенки........................................................................................... Ультразвуковая анатомия селезенки....................................................................................... КТ-анатомия селезенки.......................................................................................................... МРТ-анатомия селезенки....................................................................................................... Нормальная анатомия пищевода........................................................................................... Рентгеноанатомия пищевода.................................................................................................. Нормальная анатомия желудка.............................................................................................. Рентгеноанатомия желудка..................................................................................................... Нормальная анатомия тонкой кишки............................................................................ Рентгеноанатомия тонкой кишки.......................................................................................... Нормальная анатомия толстой кишки.................................................................................. Рентгеноанатомия толстой кишки......................................................................................... Глава 12 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ................................................................ Нормальная анатомия и топография надпочечников......................................................... Ультразвуковая анатомия надпочечников............................................................................. КТ-анатомия надпочечников................................................................................................. МРТ-анатомия надпочечников .......292 Глава 13 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК.................... ......294 Нормальная и топографическая анатомия почек у взрослых ............................. Рентгеноанатомия мочевыделительной системы у взрослых ............................ Особенности рентгеноанатомии мочевыделительной системы у детей.... Ультразвуковая анатомия мочевыделительной системы..... Сосуды почек................................................................................................................... Особенности ультразвуковой анатомии почек у детей................................................ КТ-анатомия почек........... МРТ-анатомия почек......... Глава 14 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ........ Нормальная и топографическая анатомия мочевого пузыря.......................................... Ультразвуковая анатомия мочевого пузыря. Рентгеноанатомия мочевого пузыря............ КТ- и МРТ-анатомия мочевого пузыря............ Глава 15 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН (совместно с О.Б Сафроновой)........ Лучевая анатомия малого таза у женщин....... Ультразвуковая анатомия матки и придатков ....................................................... КТ-анатомия малого таза у женщин........ МРТ-анатомия матки и придатков...... Рентгеноанатомия матки......... Глава 16 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН..... Нормальная и топографическая анатомия предстательной железы Эпителиальные (железистые) зоны предстательной железы Ультразвуковая анатомия предстательной железы КТ-анатомия предстательной железы.. Анатомия предстательной железы в МРТ-изображении....
......294 ......295 300 ....... 301 .......304 .......305 .......307 .......310 ......313 .......313 .. ..313 .......315 .......315 .......318 .......318 .......318 .......324 .......325 .......326 327 327 328 329 .......331 .......332
....257 ....260 ....260 ....261 .....262 .....263 .....264 ....267 .....270 .....271 ...278 .....280 .....282 .....283 ....288 .....288 .....289 .....290
Глава 17 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МОШОНКИ В ВОЗРАСТНОМ 334 АСПЕКТЕ......... ......334 Нормальная и топографическая анатомия органов мошонки........................... Ультразвуковая анатомия органов мошонки .......334 Глава 18 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ БРЮШНОЙ .......338 ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.. Рентгеноконтрастная лимфография..... .......338 Ультразвуковая анатомия лимфатических узлов брюшной полости и .......339 забрюшинного пространства... КТ- и МРТ-анатомия лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного .......340 пространства..... Глава 19 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СУСТАВОВ.... ......342 УЗИ-характеристика структур опорно-двигательного аппарата в норме. 345 МРТ-характеристика структур опорно-двигательного аппарата в норме 351 Лучевая анатомия структур плечевого пояса и плечевого сустава... 353 Нормальная анатомия плечевого сустава 357 МРТ-анатомия плечевого сустава................................................................................. .......359 УЗИ-анатомия плечевого сустава........................................................ .......365 Лучевые критерии нормы структур плечевого сустава.......................................... .......366 Рентгеноанатомия локтевого .......366 сустава.................................................................................. Нормальная анатомия локтевого сустава ........................................................ .......371 МРТ-анатомия локтевого сустава.................................................................................. .......373 Ультразвуковая анатомии локтевого сустава............................................................ .......376 Лучевые критерии нормы структур локтевого сустава.......................................... .......378 Рентгеноанатомия лучезапястного сустава и .......379 кисти.......................................................... Нормальная анатомия кисти................................................................................. .......384 МРТ-анатомия кисти...................................................................................................... .......388 Ультразвуковая анатомия кисти и лучезапястного сустава... 391 Лучевые критерии нормы лучезапястного сустава: ............................................... .......392 Нормальная анатомия и рентгеноанатомия костей таза и тазобедренного 393 сустава...... .......399 Нормальная анатомия тазобедренного сустава........................................................... Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава у взрослых и детей старшего .......405 возраста........................................................................... Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава у новорожденных и детей .......407 первых месяцев жизни...................................................................... Лучевые критерии нормы тазобедренного сустава ................. ... 411 Рентгеноанатомия коленного сустава.. .......411 Нормальная анатомия коленного сустава .............................................................. .......417 МРТ-анатомия коленного сустава................................................................................. .......424 Ультразвуковая анатомия коленного сустава.............................................................. .......427 Рентгеноанатомия голеностопного сустава и стопы .......436 Нормальная анатомия голеностопного сустава........................................................... .......443 МРТ-анатомия голеностопного сустава и стопы........................................................ .......447 Ультразвуковая анатомия голеностопного сустава и стопы........................................ 451 Глава 20 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ 454 ОБЛАСТИ(совместно с И А Гсюапач и Е А Янновой).. Нормальная анатомия челюстно-лицевой области и зубов.. .......454 Верхняя челюсть.............................................................................................................. .......454 Нижняя челюсть.............................................................................................................. .......457 Зубы........................................................................................................................................ 4S8
Особенности формирования челюстно-лицевой области и зубов в детском возрасте.. 464 Зубы в рентгеновском изображении................................................................................... 47? Рентгеноанатомия верхней челюсти................................................................................. 475 Рентгеноанатомия нижней челюсти...................................................................... 478 Инволютивные изменения.............................................................................................. 481 Височно-нижнечелюстной сустав.......................................................................... 48? Нормальная натомия височно-нижнечелюстного сустава.............................................. 48? Рентгеноанатомия височно-нижнечелюстного сустава......................................... 486 КТ- и МРТ-анатомия височно-нижнечелюстного сустава............................................. 490 СПИСОК АВТОРОВ Трофимова Татьяна Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, проректор по научной и издательской работе академии (главы 1—4, 10, 12, 15, 16, 19, 20). Ананьева Наталия Исаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 1). Шарова Лидия Евгеньевна — доктор медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 15). Бельчикова Наталья Семеновна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (главы 8, 9, 11, 13). Богданова Евгения Олеговна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (главы 2, 6, 11, 14, 16, 17, 18). Васильков Юрий Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 11). Голимбиевская Тамара Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (главы 5, 7, 8). Ицкович Ирина Иммануиловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 9). Карпенко Алла Красовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (главы 1, 2, 19, 20). Назинкина Юлия Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (главы 1—3). Парижский Захар Михайлович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 7). Список авторов Солнцева Ирина Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 10). Александров Константин Юрьевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 9). Смоленцева Надежда Витальевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 12). Халиков Азиз Джауланович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (главы
3, 4, 11, 13—16). Нашим учителям, рентгенологам ЛенГИДУВа, посвящается ПРЕДИСЛОВИЕ Современная клиническая медицина широко использует достижения лучевой диагностики. Нет пациента, который бы не подвергался лучевым исследованиям, и нет ни одного врача, который бы в задумчивости не анализировал их результаты, пытаясь понять, что изображено на снимке — норма или патология. Уже одно это обстоятельство предопределяет необходимость уверенного знания лучевой анатомии с учетом возрастных и функциональных особенностей. Руководство для врачей «Лучевая анатомия человека» подготовлено сотрудниками кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Коллектив автором обладает значительным опытом профессиональной подготовки врачей — лучевых диагностов и представителей смежных специальностей в системе последипломного образования. Основная цель издания — облегчение освоения столь бурно развивающейся, специфичной и богатой фактическим материалом дисциплины, какой является лучевая диагностика. С нашей точки зрения, в основу руководства должны быть положены сведения из нормальной и топографической анатомии, что избавляет практикующего врача от постоянной необходимости восполнять пробелы по базовым курсам и создает необходимые условия для успешной диагностической работы. Поэтому книга построена по принципу сопоставления этих классических знаний с изображениями, полученными при помощи современных методов лучевого исследования. Описания нормы рентгеновских, КТ- и МРТ-изображений, эхограмм в отдельности и в различных комбинациях неоднократно предпринимались и ранее, но ни в одной из доступных нам книг сведения не были даны в таком объеме и с учетом возрастных особенностей. В этом мы видим оригинальность настоящего руководства. При подготовке рукописи мы обращались к материалам, накопленным за более чем вековую историю преподавания рентгенологии в стенах Императорского клинического института Великой княгини Елены Павловны — ЛенГИДУВа — СПбМАПО, к публикациям отечественных и зарубежных коллег. В частности, были использованы наиболее показательные иллюстрации, заимствованные из других изданий, за что мы глубоко благодарны их авторам. Руководство предназначено как для начинающих (студентов, интернов, клинических ординаторов), так и для более опытных врачей. Авторы не претендуют на полноту изложения, напротив, ряд разделов носит сравнительно схематичный характер. Мы убеждены, что все большое начинается с малого. Изучению сложного должно предшествовать твердое усвоение более простого материала. Это создает хорошую платформу для дальнейшего профессионального роста. Авторский коллектив выражает благодарность всем, кто сочтет возможным отметить допущенные ошибки и неточности и внесет предложения по дальнейшему совершенствованию руководства. Любые замечания мы примем с признательностью. Профессор Т.Н. Трофимова СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БА — базилярная артерия вд — верхняя доля вжк — внутрижелудочковое кровоизлияние ВИ/Т1-, Т2-ВИ — взвешенное изображение / Т1-, Т2-взвешенное изображение внчс — височно-нижнечелюстной сустав впв — верхняя полая вена ВСА — внутренняя сонная артерия гсг — гистеросальпингография дпк — двенадцатиперстная кишка жп — желчный пузырь ЗАМ — задняя мозговая артерия ЗСА — задняя соединительная артерия ИП — импульсная последовательность ИС — интенсивность сигнала KB — контрастирующее вещество КВР — косой вертикальный размер печени ККР — краниокаудальный размер печени кт — рентгеновская компьютерная томография
лл МП МРА МРТ мц нд нпв НСА нсг оде ожп опп ОСА ПА пж пл ПМА ПСА СМА РКИ сд ТА ТВ ТМ ТР цдк/эдк ЦК шм ШФИ щж ЭРХПГ ни PI RI Rr STIR/ FAT SAT/ GRE ИП V диаст. макс. Vo6. V сист. макс.
— левое легкое — мочевой пузырь — магнитно-резонансная ангиография — магнитно-резонансная томография — менструальный цикл — нижняя доля — нижняя полая вена — наружная сонная артерия — нейросонография — опорно-двигательная система — общий желчный проток — общий печеночный проток — общая сонная артерия — позвоночная артерия — поджелудочная железа — правое легкое — передняя мозговая артерия — передняя соединительная артерия — средняя мозговая артерия — ренокортикальный индекс — средняя доля — трансабдоминальное УЗИ — трансвагинальное УЗИ — тело матки — трансректальное УЗ И — цветовое/энергетическое допплеровское картирование — цервикальный канал — шейка матки — шеечно-форникальный индекс — щитовидная железа — ретроградная холангиопанкреатография — единицы Хаунсфилда — пульсационный индекс — индекс резистентности — ветви — варианты импульсных последовательностей — максимальный диастолический объем — объемная скорость кровотока — максимальный систолический объем
Глава 1 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА В те времена, когда медицина базировалась преимущественно на результатах физикального обследования человека, наименее доступным оставался головной мозг, скрытый черепной коробкой. Применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии совершило переворот в медицине, позволив объективно оценивать состояние вещества головного мозга. Эти методы объединены понятием нейровизуализации. Их использование позволяет ответить на вопрос: есть ли изменения и где они локализуются, оценить состояние ликворсодержащей системы и прилегающих к патологическому очагу тканей и, наконец, определить природу патологического процесса. Ответить на поставленные вопросы невозможно без знания нормальной лучевой анатомии головного мозга. С учетом особенностей морфологии и физиологии головного мозга отдельно описана лучевая анатомия задней черепной ямки и структур, лежащих выше намета мозжечка. Из лучевых методов диагностики в настоящее время достаточно широко применяются ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография), КТ, МРТ. Эти методы, имея свои достоинства и недостатки, взаимно дополняют друг друга. В отделении лучевой диагностики многопрофильной больницы наиболее целесообразно применение всех вышеперечисленных методик. Решение о выборе метода в каждом конкретном случае принимается коллегиально врачом-клиницистом и врачом лучевой диагностики. Достоинствами нейросонографии являются доступность, простота применения, возможность использования у постели больного, отсутствие необходимости в специальной предварительной подготовке. Однако результаты нейросонографии существенно зависят от профессионализма исследователя, качества применяемой аппаратуры. Высока степень субъективности оценки получаемых данных. Несмотря на это, УЗИ головного мозга до сих пор является основным методом диагностики у новорожденных и детей раннего возраста. КТ позволяет выявить изменения, более точно оценить динамику патологического процесса. Из особенностей КТ следует отметить действие ионизирующего излучения на пациента во время исследования, а у детей раннего возраста и у лиц, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения — необходимость применения анестезиологического пособия. М РТ становится все более доступным методом лучевой диагностики, позволяя наиболее полно оценить процессы развития мозга, выявить изменения, провести дифференциальную диагностику и уточнить динамику течения заболевания. Это единственный метод, позволяющий наблюдать за процессами миелинизации головного мозга, дифференцировать стадии геморрагического процесса. Однако проведение МРТ требует специального оборудования для обследования больных, находящихся в реанимации, занимает много времени, в ряде случаев диктует необходимость применения анестезиологического пособия.
AHATОMO-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЗГА НОВОРОЖДЕННОГО Головной мозг новорожденного относительно велик, его масса не превышает 10% от массы тела, в то время как у взрослого человека она составляет 2—2,5%. Крупные борозды и извилины выражены очень хорошо, но имеют малую глубину. Мелких борозд мало, они появляются только в первые годы жизни. Размеры лобной доли меньше, чем у
взрослых, а затылочной, наоборот, больше. Мозжечок развит слабо, характеризуется малой толщиной, небольшими размерами полушарий и поверхностными бороздами. Боковые желудочки крупные, представляются растянутыми. Твердая мозговая оболочка у новорожденных тонкая, ее наружный листок на большой площади сращен с костями черепа. Венозные пазухи тонкостенные и уже, чем у взрослых. Мягкая и паутинная оболочки мозга тонкие, субдуральное и субарахноидальное пространство узкие. Цистерны, расположенные на основании мозга, напротив, относительно крупные. Водопровод мозга шире, чем у взрослых. К моменту рождения мозг содержит около 88% воды, к 2 годам этот показатель снижается до 82%. Это совпадает с растущей концентрацией липидов. Процесс миелинизации (формирования миелиновой мембраны вокруг аксона) к моменту рождения не завершен. Наиболее миелинизированы проводящие пути спинного и продолговатого мозга. Развитие нервных путей и окончаний идет центростремительно, в цефалокаудальном направлении и поэтапно, в строгом соответствии с биологическим возрастом ребенка. Базаль-ные ганглии составляют гораздо большую часть мозга у недоношенного ребенка, чем у доношенного, и развиваются раньше коры головного мозга и белого вещества. Ткань субэпендимального терминального матрикса, расположенного первоначально над головкой и телом хвостатого ядра, в основном снабжается кровью артерией Гейбнера (Heubner) с дополнительным кровоснабжением из конечных ветвей латеральных стриарных и хорио-идных артерий. Артерия Гейбнера и хориоидные артерии имеют особенно большой диаметр у недоношенных. В 80% случаев интравентрикулярные геморрагии связаны с терминальным матриксом. Субэпендимальный матрикс содержит незрелую сосудистую сеть, которая начиная с 32-й недели гестации преобразуется во вполне развитое капиллярное ложе. В это время роль артерии Гейбнера снижается до кровоснабжения маленькой области головки хвостатого ядра.
ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЗГА НОВОРОЖДЕННОГО Ультразвуковая анатомия головного мозга новорожденного Нейросонография, благодаря своей простоте, доступности и качеству получаемого изображения, является оптимальной методикой для выявления структурных изменений головного мозга детей на раннем этапе обследования. Как при всяком ультразвуковом исследовании, все видимые структуры головного мозга по эхогенности можно подразделить на гипер-, гипо-, изо- и анэхогенные. Наиболее яркими — гиперэхогенными — выглядят кости черепа. Сосудистые сплетения желудочков также гипер-эхогенны. Особенно хорошо лоцируются сплетения боковых желудочков, которые, распространяясь в теле, височном роге и области треугольника, при сканировании в сагиттальной плоскости формируют «фигуру перстня» (рис. 1.1). При исследовании во фронтальной и аксиальной плоскостях сплетения отчетливо визуализируются в виде ярких линейных структур на фоне анэхогенной — темной — спинномозговой жидкости в желудочках (рис. 1.2). Форма и симметричность сосудистых сплетений имеют большое диагностическое значение. Утолщение одного из них по отношению к другому позволяет заподозрить внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК I у доношенных детей). Кисты сосудистых сплетений также являются нередкими находками у новорожденных — 3% по данным T.Riebel (1992). Червь мозжечка, стенки мозговых артерий определяются как гиперэхогенные образования. Ярким выглядит и рисунок борозд, обусловленный мягкой мозговой оболочкой. Само серое вещество выглядит гипоэхогенным, и яркие борозды контурируют извилины большого мозга, формируя рисунок коры. В виде гипоэхогенных образований представлены полушария мозжечка и стволовые структуры. Подкорковые ядра имеют
несколько большую акустическую плотность по сравнению с окружающим белым веществом. При получении срединного изображения в сагиттальной плоскости отчетливо визуализируется гипоэхогенное мозолистое тело, четко отграниченное от серого вещества коры гиперэхогенной поясной бороздой. Здесь же определяются структуры, расположенные строго по средней линии: III желудочек, водопровод мозга, IV желудочек. Пространства, заполненные спинномозговой жидкостью, а именно желудочки мозга, большая цистерна, субарахноидальные пространства по конвекситальной поверхности мозга, видны как анэхогенные образования. Исключением являются цистерны основания мозга, которые при сканировании в аксиальной плоскости формируют типичный гиперэхогенный рисунок. Эти пространства, содержащие спинномозговую жидкость, становятся гиперэхогенными вслед-
Рис. 1.1. Нейросонография. Изображения головного мозга в сагиттальной плоскости: а — срединносагиттальный срез; б — парасагиттальный срез через тела боковых желудочков. I — поясная борозда; 2 — мозолистое тело; 3 — межжелудочковое отверстие; 4 — сосудистое сплетение нижнего рога; 5 — клубок сосудистого сплетения; 6 — III желудочек; 7 — височная доля; 8 — лобная доля; 9 — теменная доля; 10 — инфундибулярный карман; 11 — водопровод среднего мозга; 12 — четверохолмная цистерна; 13 — IV желудочек; 14 — мозжечок; 15 — межталамическая спайка.
Рис. 1.2. Нейросонография. Изображения головного мозга в корональной плоскости: а — через
передние рога боковых желудочков; б — через структуры задней черепной ямки. 1 — передний рог бокового желудочка; 2 — мозолистое тело; 3 — латеральная щель мозга; 4 — островок; 5 — лобная доля; 6 — височная доля; 7 — чешуя височной кости; 8 — III желудочек; 9 — цистерна промежуточного паруса; 10 — четверохолмная цистерна; 11 — охватывающая цистерна; 12 — намет мозжечка; 13 — червь мозжечка; 14 — полушария мозжечка; 15 — затылочная кость.
ствие пульсации расположенных в них артерий артериальный круг большого мозга. При этом значительно улучшается визуализация гипоэхогенных структур среднего мозга — пластины четверохолмия, ножек мозга, водопровода, который представлен двумя тонкими короткими полосками, параллельными друг другу. Рисунок базальных цистерн формирует расположенная над одноименной пластиной четверохолмная цистерна, которая сзади ограничена верхними отделами червя мозжечка, а по бокам — краями вырезки намета мозжечка. Огибая с обеих сторон средний мозг, она переходит в охватывающую цистерну, которая располагается между латеральными краями среднего мозга и пара-гиппокампальными извилинами, сливаясь затем между ножками мозга в межножковую цистерну. В передней части межножковой цистерны расположена изоэхогенная мозгу воронка гипофиза с рисунком инфундибулярного кармана III желудочка в виде двух тонких гиперэхогенных полосок с анэхогенным промежутком между ними, который соответствует изображению спинномозговой жидкости III желудочка. Кпереди от межножковой цистерны располагается перекрест зрительных нервов, также окруженный ликвором супраселлярной цистерны. Цистерна латеральной щели отделяет задние отделы лобной доли от передних отделов височной доли. Ультразвуковое исследование проводится в режиме реального времени и позволяет визуализировать пульсирующие сосуды головного мозга. При сканировании в аксиальной плоскости в области охватывающей цистерны можно увидеть заднюю мозговую артерию, латеральнее воронки гипофиза отмечаются поперечные сечения внутренних сонных артерий, между ножками мозга — поперечник базилярной артерии (БА). При сканировании во фронтальной плоскости в проекции латеральных щелей мозга отчетливо визуализируются пульсирующие средние мозговые артерии, а в передних отделах межполушарной щели — передние мозговые артерии. Следует отметить, что при чрезродничковом сканировании у детей первого месяца жизни перивентрикулярное белое вещество в проекции треугольников боковых желудочков может выглядеть гиперэхогенным. Это изображение в литературе носит название перивентрикулярного «halo» [Grant E., 1983], или околотреугольникового «blush» [Di Pietro M.A., 1986]. Эти феномены пытаются объяснить большим содержанием макромолекул воды в мозге новорожденного из-за незавершенного процесса миелинизации, а также возможными артефактами отражения ультразвукового луча от сосудистых сплетений, расположенных в треугольниках боковых желудочков. Данное изображение следует дифференцировать от гипоксически-ишемического поражения белого вещества — перивентрикулярной лейкомаляции, которое на раннем этапе характеризуется гиперэхогенными зонами, чаще всего в районе передних рогов и треугольников боковых желудочков. Ведущую роль при этом играет неврологическая симптоматика. При нейросонографии обязательно измеряют ширину внутренних ликворсодержащих пространств. Чаще всего в практической деятельности пользуются схемой измерений, которая была предложена M.S.Leven (1985). Измерения осуществляются при сканировании во фронтальной плоскости на уровне отверстий Монро. Здесь измеряют ширину боковых желудочков — как расстояние от средней линии до самой латеральной точки желудочка (13 мм), косой размер — как дистанцию между самой выпуклой и самой вогнутой точками передних рогов (2—3 мм), и ширину III желудочка (до 5 мм). Допускается незначительная (в пределах 2 мм) асимметрия боковых желудочков. Между передними рогами может лоцироваться полость прозрачной перегородки (cavum septi pellucidi),
ширина которой у доношенного ребенка не должна превышать 2 мм. У недоношенных детей она, как правило, шире и требует мониторирования, так как в случае ее роста, из-за сдавливания отверстий Монро, может развиться бивентрикулярная гидроцефалия. Картина мозга новорожденного при КТ и МРТ значительно отличается от картины мозга детей других возрастных периодов и взрослых.
КТ-анатомия мозга новорожденного Поскольку мозг новорожденного содержит относительно много воды и мало липидов, то плотность мозговой ткани новорожденного при КТ меньше и повышается с возрастом (табл. 1.1). Разница в плотности между белым и серым веществом в любом возрасте более 10 HU должна рассматриваться как патология. Большая цистерна мозга у новорожденных имеет значительные размеры и составляет от 2 мм до 9—10 мм, в зависимости от индивидуальных особенностей. На Таблица 1.1 Плотность мозговой ткани при компьютерной томографии в различные возрастные периоды (ед. HU) Возрастной период Белое вещество
Белое вещество после внутривенного контрастирования
Серое вещество
Серое вещество после внутривенного контрастирования
Недоношенные
16
—
28,3
—
0-2 года
26,3
28,5
32,7
36-37
2-15 лет
29,2
31
35,6
38-39
обычных компьютерных томограммах, а особенно на постконтрастных изображениях задней черепной ямки, в некоторых случаях хорошо видны лентовидные уплотнения поперечного и сигмовидного синусов. Величина их индивидуальна у разных детей, встречается асимметрия правой и левой сторон. При значительном расширении венозных коллекторов можно заподозрить сосудистую патологию и рекомендовать проведение ангиографического исследования. Ширина III желудочка составляет 2—4 мм, боковых желудочков — 6 мм. Субарахноидаль-ные щели конвекситальной поверхности мозга шире (около 2 мм), но менее глубоки. Латеральные и межполушарная щели также более широкие и короткие.
МРТ-анатомия головного мозга новорожденного Различие изображений серого и белого вещества на Т1-ВИ определяется различными временами их релаксации. Серое вещество гиперинтенсивно по сравнению с белым. По мере развития мозга уменьшается количество воды и соответственно — время релаксации серого вещества, оно становится гипоинтенсивным по отношению к белому. Изображение спинномозговой жидкости гипоинтенсивное. На Т2-ВИ изображение мозга противоположно изображению на Т1-ВИ (серое вещество и спинномозговая жидкость гиперинтенсивны). Миелинизация — это динамический процесс, который начинается с наиболее древних структур. Такие старые в филогенетическом отношении отделы, как ствол мозга, обычно полностью миелинизированы к моменту рождения. Кора, напротив, демонстрирует наибольшие изменения в течение первых двух лет жизни, в связи с тем, что часть волокон осталась немиелинизи-рованной в период нормального внутриутробного развития. R.B.Dietrich описал три стадии процесса миелинизации. 1-я стадия — младенческая — от момента рождения до 6-го месяца жизни, характеризуется более интенсивным сигналом от белого вещества головного мозга по сравнению с серым веществом коры. Это взаимоотношение является обратным
изображению мозга у взрослых. 2-я стадия — от 8-го до 12-го месяца — является переходной, интенсивность сигнала от белого и серого вещества практически одинакова. В 3-й — взрослой стадии — выделяют раннюю взрослую. Она длится от 10-го до 31 -го месяца жизни, и в этот период миелинизация представляется в основном завершенной, за исключением области семиовальных центров. K.Flechsig в 1920 г. предположил, что процесс миелинизации осуществляется в определенной последовательности, в зависимости от функции соответствующих отделов белого вещества. Начинается он с чувствительных или афферентных путей, затем переходит на эфферентные пути, распространяясь от коры к подкорковым зонам. Заканчивается процесс миелинизацией ассоциативного пути. Процесс распространяется с каудального в краниальном и с дорсального в вентральном направлении таким образом, что затылочные зоны миелинизируются раньше, чем лобные, а ствол мозга — раньше, чем полушария. В первую очередь созревают основные чувствительные пути. Если к моменту рождения в продолговатом мозге, дорсальных отделах среднего мозга и мозжечке наблюдаются незначительные признаки миелинизации, то к 3 месяцам мозжечок уже имеет характерное для взрослого изображение, хотя процесс созревания в его полушариях еще продолжается. Появление признаков миелинизации в задней части внутренней капсулы и уменьшение интенсивности сигнала вокруг нее может быть расценено как завершение процесса в этой зоне. Вслед за этим в течение 2— 3 месяцев появляются признаки зрелости передних отделов внутренней капсулы. Большийство описанных изменений визуализируются на Т1-ВИ. На Т2-ВИ интенсивность сигнала (ИС) от большинства глубоко идущих проводящих путей снижается в возрасте 6— 12 месяцев, при этом процесс созревания продолжается в направлении от задних отделов мозга к передним. Оценивая структуры внутренней капсулы, можно сказать, что заднее бедро созревает к 10му, а переднее — к 11-му месяцам жизни. Мозолистое тело также созревает в направлении от задних отделов мозга к передним. Очевидные признаки миелинизации задних отделов видны к 6-му месяцу, а колена — к 8-му месяцу жизни. В семиовальных центрах отмечаются наиболее отсроченные изменения ИС, что может быть обнаружено в течение первого и второго десятилетий жизни. Эта зона характеризуется большим количеством нейронов, вовлеченных в ассоциативный путь. Она может сохранять высокую интенсивность сигнала и в 20 лет, что должно быть расценено как норма, а не патологический демиелинизирующий процесс. В оценке развития белого вещества головного мозга наиболее значимыми являются изменения, которые происходят в течение первых двух лет жизни, позже — с 3 до 20 лет — отслеживается лишь незначительная динамика. С точки зрения химического процесса созревание белого вещества заключается в том, что аксоны накапливают холестерол и гликолипиды в своей нейрональной оболочке. Эта оболочка, защищенная олигодендроцитами, крайне гидрофильна и связывает свободную воду. Количество молекул свободной воды уменьшается, изменяется время релаксации и уменьшается интенсивность сигнала на Т1- и Т2-ВИ. Подводя итог вышесказанному, следует еще раз уточнить, что от момента рождения до 4— 6-го месяцев жизни ИС от белого вещества является обратной той, которая типична для головного мозга взрослых. После переходной изоинтенсивной стадии определяется сначала ранняя взрослая стадия изображения головного мозга, и лишь за ней — взрослая модель. У доношенных младенцев задний край внутренней капсулы, центральная часть лучистого венца и ножки мозга миелинизированы уже при рождении. Созревание семиовальных центров продолжается в направлении от задних отделов мозга к передним. Мозолистое тело и передний лимб внутренней капсулы не миелинизированы у нормального младенца при
рождении. В этих структурах можно проследить процесс созревания. Ствол мозга и центральные ядра миелинизируются раньше, чем кора (т. е. лобные, височные, теменные и затылочные доли). Субкортикальные отделы белого вещества созревают позже. Очевидные признаки миелинизации затылочной области отмечаются между 9-м и 12-м месяцами жизни, а лобной — между 11-ми 12-м. В основном этот процесс завершается к 2 годам.
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СТРУКТУР ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ Задняя черепная ямка представляет собой часть основания черепа, ограниченную центрально спереди спинкой турецкого седла и скатом, в переднебоковых отделах — пирамидами височных костей, снизу — базальной частью затылочной кости, по заднелатеральным поверхностям — ее чешуей. Она сообщается через большое затылочное отверстие с просветом позвоночного канала. Следует отметить, что в настоящее время оптимальным методом исследования структур задней черепной ямки является МРТ, которая, в отличие от КТ, лишена артефактов от костных структур. Для удобства анализа на КТ- и МР-изображениях принято выделять несколько уровней получения изображений. На КТ-срезе, выполненном по верхнему краю большого затылочного отверстия, дифференцируются продолговатый мозг, оболочки мозга, ликворсодержащие пространства, сосудистые структуры (рис. 1.3). Иногда можно видеть расположенные латерально нижние полюса миндалин мозжечка (рис. 1.4). Мозжечок заполняет практически весь объем задней черепной ямки. Его поперечный размер (90— 100 мм) значительно превышает переднезадний (до 50 мм). Спереди мозжечок прилежит к продолговатому мозгу, мосту и четверохолмию и соединен с ними посредством трех пар ножек. Верхняя пара ножек идет к четверохолмию, средняя — к мосту, нижняя — к продолговатому мозгу. Выявление зон патологической плотности (сигнала) в этих отделах позволяет говорить о возможном поражении той или иной ножки. Поскольку ножки мозжечка представлены белым веществом, они легко дифференцируются на фоне более плотной коры мозжечка. Мозжечок состоит из двух гемисфер, между которыми располагается червь, который хорошо визуализируется на КТи МРТ-срезах благодаря характерным коротким, идущим во фронтальной плоскости параллельно друг другу извилинам. Более того, червь мозжечка имеет относительно большую плотность, чем гемисферы. Червь идет косо снизу сзади вверх и вперед, что позволяет анализировать состояние его нижних и верхних отделов. Нижние отделы мозжечка вентрально прилежат к про-
Рис. 1.3. Уровень большого затылочного отверстия: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — сошник; 2 — затылочная кость; 3 — продолговатый мозг; 4 — мозжечок; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — большая цистерна; 7 — головка нижней челюсти; 8 — сосцевидный отросток; 9 — позвоночная артерия; 10 — носоглотка; 11 — височная кость (пирамида).
Рис. 1.4. Уровень над большим затылочным отверстием: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — височная доля; 2 — скат; 3 — продолговатый мозг; 4 — полушарие мозжечка; 5 — бази-лярная артерия; 6 — миндалина мозжечка; 7 — основная пазуха; 8 — височная кость; 9 — вал-лекула; 10 — большая
цистерна.
долговатому мозгу, расположенному на нижних отделах ската. Его размеры в продольном направлении составляют до 30 мм, в поперечном — до 20 мм. Он имеет округлую форму и срединную щель по передней и задней поверхности. На 2 см выше начинает визуализироваться мост, впереди которого проходит отчетливо различаемая на фоне передней цистерны моста БА (рис. 1.5). По бокам от моста визуализируются вершины и задние поверхности пирамид височных костей, отделенные от последнего мостомозжечковыми цистернами. На срезах изображение моста напоминает квадрат с закругленными углами. Между стволом мозга спереди и мозжечком сзади расположен непарный IV желудочек. На аксиальных КТ- и МРТ-срезах он локализуется строго центрально, имеет полулунную форму. Его боковые карманы в норме должны быть строго симметричны (рис. 1.6). Отсутствие изображения IV желудочка, его смещение, деформация, шаровидная форма являются косвенными признаками патологического процесса и требуют дообследования. Размеры IV желудочка достаточно вариабельны и не играют существенной роли в отнесении наблюдений по этому признаку к норме или патологии. IV желудочек сообщается посредством водопровода мозга с III желудочком. В норме водопровод не визуализируется. Существует три отверстия, соединяющие IV желудочек с подпаутинным пространством — ере-
Рис. 1.5. Уровень четвертого желудочка: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — серп мозга; 2 — лобная доля; 3 — латеральная щель; 4 — височный рог бокового желудочка; 5 — мост; 6 — четвертый желудочек; 7 — червь мозжечка; 8 — верхняя лунная долька; 9 — орбита; 10 — клиновидная пазуха; 11 — мосто-мозжечковая цистерна; 12 — средние ножки мозжечка; 13 — межполушарная щель; 14 — ба-зилярная артерия; 15 — глазное яблоко; 16 — височная доля; 17 — полушарие мозжечка; 18 — глазное яблоко.
динное и два латеральных, расположенных в боковых карманах (рис. 1.7.). Эти отверстия не удается дифференцировать ни в норме, ни при патологических процессах в головном мозге. Следует остановиться на анатомии подпаутинных пространств задней черепной ямки (рис. 1.8). Выделяют большую цистерну мозга (церебелломедуллярную цистерну). Она представляет собой пространство между продолговатым мозгом, дном IV желудочка и нижней поверхностью мозжечка. Ее ширина приближается к 30 мм, а переднезадний размер составляет 20 мм. Между основанием черепа и нижней поверхностью мозга от большого затылочного отверстия вдоль ската и спинки турецкого седла простирается задняя базальная цистерна. В зависимости от расположенных рядом анатомических структур выделяют медиальную, которая проходит между скатом и мостом (ширина до 10 мм), а в мостомозжечковых углах лежат парные латеральные (боковые) церебеллопонтийные цистерны. С ними связаны боковые карманы IV желудочка посредством боковых отверстий (Люшка). Верхняя порция задней базальной цистерны формирует межножковую цистерну, которая обязательно должна прослеживаться на соответствующем срезе и располагаться строго срединно. Кнаружи от ножек мозга лежит охватывающая цистерна, формирующая ликворсодержащее пространство в пределах тенториальной
Рис. 1.6. Уровень над четвертым желудочком: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — лобная доля; 2 — лобный рог бокового желудочка; 3 — латеральная щель мозга; 4 — третий желудочек; 5 — ножка мозга; 6 — цистерна четверохолмия; 7 — височная доля; 8 — верхний сагиттальный синус; 9 — серп мозга; 10 — головка хвостатого ядра; 11 — кора островка; 12 — скорлупа; 13 — внутренняя вена мозга; 14 — четверохолмие; 15 — полушарие мозжечка; 16 — зрительный нерв; 17 — височный рог бокового желудочка; 18 — гиппокамп; 19 — передняя долька мозжечка; 20 — хиазма; 21 — внутренняя сонная артерия; 22 — охватывающая цистерна; 23 — четвертый желудочек; 24 — прямая извилина; 25 — ольфакторная борозда; 26 — средняя мозговая артерия; 27 — червь; 28 — затылочная доля; 29 — клетчатка орбиты; 30 — передняя мозговая артерия; 31 — межножковая цистерна.
вырезки (рис. 1.9). Она сообщается с межножковой цистерной, охватывает боковые поверхности ножек мозга и продолжается кзади в четверохолмную цистерну, а выше связана с перикал-лозной и парной межгемисферной цистернами. Между наметом и передней поверхностью мозжечка находится верхняя мозжечковая цистерна. От затылочных долей большого мозга мозжечок отделен отростком твердой мозговой оболочки, которая дает на КТ-срезах характерную гиперденсивную тень, простирающуюся от верхних граней пирамид височных костей кверху и кнутри, повторяя форму палатки, и завершается тенториальной вырезкой, через которую проходит ствол мозга. Наличие в этой области ликворопроводящих путей позволяет уверенно оценивать ее состояние, что играет важную роль в диагностике дислокаций. На КТ-срезах сверху мост граничит со средним моз-
Рис. 1.7. Уровень позади боковых желудочков. Коронарные МРТ -срезы: а — Т1-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение. 1 — серп; 2 — предклинье; 3 — перикаллезная цистерна; 4 — намет мозжечка; 5 — верхняя теменная долька; 6 — угловая извилина; 7 — межтеменная борозда; 8 — затылочный рог; 9 — теменно-затылочная щель; 10 — язычная извилина; 11 —верхняя полулунная долька; 12 — горизонтальная щель; 13 — передняя доля мозжечка.
Рис. 1.8. Срединный сагиттальный срез МРТ: а — Т1-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение. 1 — колено мозолистого тела; 2 — свод; 3 — воронка; 4 — мост; 5 — водопровод мозга; 6 — четверохолмие; 7 — продолговатый мозг; 8 — спинной мозг; 9 — поясная извилина; 10 — мозолистое тело; 11 — валик мозолистого тела; 12 — межножковая цистерна; 13 — четвертый желудочек; 14 — большая цистерна; 15 — поясная борозда; 16 — перикаллезная цистерна; 17 — боковой желудочек; 18 — передняя мозговая артерия; 19 — базилярная артерия; 20 — парацентральная долька; 21 — предклинье; 22 — клин; 23 — цистерна большой вены мозга; 24 — прямой синус; 25 — миндалина мозжечка.
Рис. 1.9. Уровень отверстия мозжечкового намета: а — аксиальный срез КТ после контрастирования; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — серп; 2 — мозолистое тело; 3 — лобный рог; 4 — столбы свода; 5 — третий желудочек; 6 — шишковидная железа; 7 — цистерна четверохолмия; 8 — контрастированный намет мозжечка; 9 — верхняя лобная извилина; 10 — хвостатое ядро; 11 — прозрачная перегородка; 12 — поводок; 13 — червь; 14 — колено мозолистого тела; 15 — скорлупа; 16 — верхняя височная извилина; 17 — свод; 18 — край намета; 19 — средняя лобная извилина; 20 — нижняя лобная извилина; 21 — кора островка; 22 — полость прозрачной перегородки; 23 — наружная затылочная извилина; 24 — средняя мозговая артерия; 25 — четверохолмие; 26 — поясная борозда; 27 — головка хвостатого ядра; 28 — бледный шар; 29 — височный рог бокового желудочка.
гом, а именно с четверохолмием. Задний контур нижних холмиков в виде изломанной линии, подчеркнутой четверохолмной цистерной, позволяет уверенно дифференцировать эту зону. Чуть выше и кпереди от четверохолмия располагаются ножки мозга в виде двух расходящихся коротких, достаточно толстых продолговатых образований, между которыми проходит меж-ножковая цистерна, имеющая треугольную форму с вершиной, обращенной кзади.
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА В латеральных отделах дно передней черепной ямки образовано крышами глазниц, а в центральном — продырявленной пластинкой. Базальные отделы лобных долей представлены короткими, идущими продольно глазничными извилинами. На более высоких срезах удается диф-
Рис. 1.10. Уровень третьего желудочка: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — серп мозга; 2 — верхняя лобная извилина; 3 — средняя лобная извилина; 4 — нижняя лобная извилина; 5 — головка хвостатого ядра; 6 — внутренняя капсула; 7 — наружная капсула; 8 — третий желудочек; 9 — четверохолмие; 10 — межполушарная щель; 11 — лобный рог бокового желудочка; 12 — кора островка; 13 — латеральная щель; 14 — цистерна терминальной пластинки; 15 — полушарие мозжечка; 16 — верхняя полулунная долька; 17 — лобная доля; 18 — поясная извилина; 19 — межжелудочковое отверстие; 20 — таламус; 21 — шишковидная железа; 22 — зрительная лучистость; 23 — затылочная доля; 24 — треугольник бокового желудочка; 25 — лобный рог; 26 — внутренняя капсула; 27 — передняя мозговая артерия; 28 — валик мозолистого тела; 29 — хвостатое ядро; 30 — прозрачная перегородка; 31 — верхняя височная извилина; 32 — теменно-затылочная борозда; 33 — шпорная борозда.
Рис. 1.11. Уровень третьего желудочка. Коронарные МРТ-срезы: а — Т1-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение, в — Т1-взвешенное изображение на уровне турецкого седла. 1 — мозолистое тело; 2 — боковой желудочек; 3 — третий желудочек; 4 — хиазмальная цистерна; 5 — свод; 6 — хвостатое ядро; 7 — внутренняя капсула; 8 — латеральная щель; 9 — серп; 10 — парагиппо-
кампальная извилина; 11 — поясная извилина; 12 — перикаллезная цистерна; 13 — воронка; 14 — основная пазуха; 15 — скорлупа; 16 — наружная капсула; 17 — кора островка.
ференцировать, особенно у людей пожилого возраста, верхнюю, среднюю и нижнюю лобные извилины (рис. 1.10). Структуры средней черепной ямки ограничены спереди малым крылом основной кости, снизу — большим крылом, сзади — передней поверхностью пирамиды височной кости. На тонких срезах (толщина среза 1—2 мм, «edge» или «bone» — алгоритм реконструкции изображения) отчетливо дифференцируются округлое, овальное и рваное отверстия. В верхнемедиальной части передней поверхности пирамиды височной кости прослеживается площадка узла тройничного нерва. Содержимое средней черепной ямки представлено базальными отделами височной доли. Самые нижние срезы в латеральных отделах позволяют оценить нижнюю височную извилину, а в медиальных — парагиппокампальную, расположенную между височным (нижним) рогом бокового желудочка и кавернозным синусом. Височный рог бокового желудочка визуализируется в виде тонкого полумесяца. Кавернозный синус располагается параселлярно в виде гипер-денсивной структуры с плоским, вогнутым или умеренно выбухающим контуром, которая после внутривенного контрастирования демонстрирует интенсивное и достаточно равномерное на-
Рис. 1.12. Уровень хиазмальной (супраселлярной цистерны): а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — внутренняя сонная артерия; 2 — миндалевидное тело; 3 — мост; 4 — хиазма; 5 — спинка турецкого седла; 6 — базилярная артерия; 7 — боковая цистерна моста; 8 — передняя мозговая артерия; 9 — средняя мозговая артерия; 10 — задняя соединительная артерия; 11 — ножка мозга; 12 — четверохолмие; 13 — бугорок турецкого седла; 14 — воронка; 15 — хиазмальная цистерна; 16 — задние мозговые артерии; 17 — межножковая цистерна; 18 — охватывающая цистерна. копление контрастирующего вещества. Отдельные структуры параселлярной области (пещеристый синус с внутренней сонной артерией, черепно-мозговые нервы) дифференцировать на КТизображениях не удается, для их оценки используют МРТ (см. рис. 1.6, рис. 1.11). Центральные отделы основания черепа занимает турецкое седло. В полости турецкого седла визуализируется овальной или округлой формы гипофиз (4—6 мм). Сразу над турецким седлом расположена супраселлярная цистерна в виде правильной формы четырехугольника, а чаще пятиугольника (рис. 1.12). Весьма важной при анализе супраселлярной цистерны является оценка симметричности изображения ее крыльев. Малейшая асимметрия должна быть тщательно зафиксирована в протоколе, так как подобные изменения могут быть манифестацией развивающегося поперечного смещения. На тонких срезах в передних отделах супраселлярной цистерны удается проследить перекрест зрительных нервов. Еще вен-тральнее расположена линейной формы терминальная цистерна, ориентированная в передне-заднем направлении по срединной сагиттальной линии. В верхнецентральных отделах супраселлярного региона часто удается проследить изображение гипоталамуса, имеющего вид двух треугольников, основаниями ориентированных кпереди. На этом уровне начинают прослеживаться нижние отделы III желудочка. Описанные выше
ликворсодержащие структуры называют срединными. К ним также относят серповидный отросток твердой мозговой оболочки, прозрачную перегородку, эпифиз. III желудочек наиболее удачно представлен на следующем срезе (см. рис. 1.10). Его стенки должны быть расположены параллельно относительно друг друга, допускается их легкое выбухание или вогнутость, но ширина в норме не превышает 4 мм для обследуемых любого возраста. Впереди III желудочка в виде симметричных дугообразно изогнутых ликворсодержащих структур про-
Рис. 1.13. Уровень нижних отделов боковых желудочков: а — аксиальный срез КТ после контрастирования; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — серп; 2 — верхняя лобная извилина; 3 — средняя лобная извилина; 4 — передняя мозговая артерия; 5
— латеральная щель; 6 — таламус; 7 — треугольник бокового желудочка; 8 — червь; 9 — поясная борозда; 10 — нижняя лобная извилина; 11 — верхняя височная извилина; 12 — шишковидная железа; 13 — цистерна четверохолмия; 14 — прямой синус; 15—лобный рог; 16 —головка хвостатого ядра; 17 —передний отдел латеральной щели; 18 — внутренняя капсула; 19 — боковой отдел латеральной щели; 20 — валик мозолистого тела; 21 — теменно-затылочная борозда; 22 — шпорная борозда; 23 — поясная извилина; 24 — предцентральная извилина; 25 — центральная борозда; 26 — постцентральная извилина; 27— средняя височная извилина; 28 — затылочная доля; 29 — внутренняя вена мозга; 30 — затылочный рог; 31 — поперечная височная извилина (извилина Гешле); 32 — наружная затылочная извилина; 33 — шпорная извилина; 34 — мозолистое тело.
слеживаются передние рога боковых желудочков, разделенные прозрачной перегородкой. В норме дистальные отделы передних рогов остроконечные. Это весьма важно в практическом отношении, так как развитие гидроцефалии ведет в первую очередь к баллонообразной деформации передних рогов боковых желудочков.
Рис. 1.14. Уровень тел боковых желудочков: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — серп; 2 — мозолистое тело; 3 — тело бокового желудочка; 4 — верхний сагиттальный синус; 5 — верхняя лобная извилина; 6 — средняя лобная извилина; 7 — предцентральная извилина; 8 — постцентральная извилина; 9 — надкраевая извилина; 10 — угловая извилина; 11 — поясная извилина; 12 — мозолистое тело (колено); 13 — хвостатое тело; 14 — валик мозолистого тела; 15 — теменно-затылочная борозда; 16 — центральная борозда; 17 — латеральная щель; 18 — полуовальный центр; 19 — затылочная доля.
По латеральному контуру каждого рога отчетливо дифференцируется более плотное анатомическое образование — головка хвостатого ядра, латеральнее и чуть дорсальнее которой проходит линейной формы переднее бедро внутренней капсулы, идущее косо. Приближаясь к III желудочку, внутренняя капсула меняет направление хода, образуя при этом колено, и идет латерально кзади. Эта часть внутренней капсулы называется задним бедром. Оно разделяет зрительный бугор и лентикулярные ядра, которые имеют треугольную форму. Позади зрительного бугра идет ретроталамическая цистерна, ориентированная во фронтальной плоскости. Центральное место в этом регионе занимает ретропинеальная цистерна с шишковидной железой, также относящаяся к срединным структурам головного мозга и располагающаяся позади III желудочка (рис. 1.13). Она имеет округлую форму, размеры не превышают 10 мм в диаметре. В передних отделах прослеживаются поводки, идущие в сагиттальной плоскости. Именно с них начинается обызвествление шишковидной железы. Латеральные отделы головного мозга на этом уровне представлены островком височной доли, который легко распознается благодаря обилию субарахноидальных пространств, отражающих короткие извитые бо-
Рис. 1.15. Уровень лобных рогов боковых желудочков. Коронарные МРТ -срезы: а — Т1-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение. 1 — межполушарная щель; 2 — поясная борозда; 3 — лобный рог; 4 — прозрачная перегородка; 5 — кора островка; 6 — верхняя лобная извилина; 7 — средняя лобная извилина; 8 — центральная борозда; 9 — мозолистое тело; 10 — хвостатое ядро; 11 — латеральная щель; 12 — внутренняя сонная артерия; 13 — внутренняя капсула; 14 — хиазма.
Рис. 1.16. Уровень задних отделов тел боковых желудочков. Коронарные МРТ -срезы: а — Tlвзвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение. 1 — верхняя теменная долька; 2 — поясная борозда; 3 — цистерна большой вены мозга (вены Галена); 4 — четвертый желудочек; 5 — предцентральная извилина; 6 — центральная борозда; 7 — постцентральная извилина; 8 — надкраевая извилина; 9 — поясная извилина; 10 — латеральная щель; 11 — верхняя височная извилина; 12 — нижняя височная извилина; 13 — намет мозжечка; 14 — зубчатое ядро; 15 — спинной мозг; 16 — треугольник бокового желудочка; 17 — миндалина мозжечка.
Рис. 1.17. Уровень верхних отделов боковых желудочков: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).
1 — серп; 2 — мозолистое тело; 3 — боковой желудочек; 4 — перивентрикулярные отделы белого вещества; 5 — клин; 6 — верхняя лобная извилина; 7 — средняя лобная извилина; 8 — предцентральная извилина; 9 — центральная борозда; 10 — постцентральная извилина; 11 — латеральная щель; 12 — надкраевая извилина; 13 — угловая извилина; 14 — поясная борозда; 15 — теменноза-тылочная борозда; 16 — межтеменные борозды.
розды, присущие этой анатомической структуре. Над наметом мозжечка расположены затылочные доли, разделенные задней частью серповидного отростка твердой мозговой оболочки. Отдельные извилины затылочных долей не принято выделять, но по медиальной поверхности они короткие и характеризуются поперечным ходом. Впереди затылочных долей располагается утолщение мозолистого тела с большими и малыми щипцами, латеральнее — задние рога тел боковых желудочков, на фоне которых обычно хорошо прослеживаются сосудистые сплетения. На следующем срезе представлены тела боковых желудочков, разделенные мозолистым телом, которое в переднем отделе образует колено (рис. 1.14). Абсолютные и относительные размеры боковых желудочков в практической работе рассчитываются достаточно редко, как правило, вполне достаточна приблизительная оценка их размеров, конфигурации и симметричности (рис. 1.15, 1.16). Для оценки желудочковой системы разработаны специальные планиметрические критерии. Параллельно латеральному контуру каждого бокового желудочка прослеживается более плотная, по сравнению с белым веществом перивентрикулярной области, линейная структура, обусловленная телом хвостатого ядра. На этом и на следующем уровне (рис.
1.17) удается
Рис. 1.18. Уровень перед боковыми желудочками. Коронарные МРТ -срезы: а — Т1-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение. 1 — лобная кость; 2 — поясная извилина; 3 — верхняя лобная извилина; 4 — средняя лобная извилина; 5 — нижняя лобная извилина; 6 — зрительный нерв; 7 — решетчатый лабиринт; 8 — серп; 9 — лобный рог; 10 — ольфакторная борозда.
Рис. 1.19. Уровень тела бокового желудочка. Сагиттальные срезы МРТ: а — Т1-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение. 1 — верхняя лобная извилина; 2 — хвостатое ядро; 3 — латеральная щель; 4 — глазное яблоко; 5 — предцентральная борозда; 6 — центральная борозда; 7 — постцентральная извилина; 8 — верхняя теменная долька; 9 — боковой желудочек; 10 — язычная извилина; 11 — парагиппокампальная извилина; 12 — средняя лобная извилина; 13 — боковая цистерна моста; 14 — затылочная доля; 15 — мозжечок.
Рис. 1.20. Уровень бокового отдела орбиты. Сагиттальные срезы МРТ: а — Tl-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение.
1 — средняя лобная извилина; 2 — нижняя лобная извилина; 3 — кора островка; 4 — средняя мозговая артерия; 5 — верхняя височная извилина; 6 — средняя височная извилина; 7 — нижняя височная извилина; 8 — предцентральная извилина; 9 — центральная борозда; 10 — постцентральная извилина; 11 — надкраевая извилина; 12 — угловая извилина; 13 — височный рог; 14 — наружная затылочная извилина; 15 — верхняя полулунная долька; 16 — нижняя полулунная долька; 17 — латеральная щель; 18 — горизонтальная щель; 19 — поперечная височная извилина (Гешле).
отчетливо дифференцировать белое и серое вещество, благодаря существенным различиям в их денситометрических характеристиках (белое вещество — 30—35 HU; серое — 35—45 HU). Существует достаточное количество схем, на которых представлена топика отдельных извилин применительно к КТ- и МРТ-срезам (рис. 1.18). Лобную и височную доли разделяет условная линия, проведенная между наиболее дистальной точкой переднего рога бокового желудочка и костями свода на том же срезе, а также по ходу латеральной борозды (рис. 1.19,1.20). Височная и затылочная доли могут быть разделены линией, проведенной от наиболее дистальной точки затылочного рога к костям свода черепа. Считается, что граница между затылочной и теменной долями проходит на уровне тел боковых желудочков, и структуры, расположенные выше, относятся к теменной доле, ниже — к затылочной. Граница между лобной и теменной долями проходит по центральной борозде, которая обычно достаточно хорошо прослеживается у людей любого возраста. Выше тел боковых желудочков расположен уровень семиовальных центров (рис. 1.21). Обсуждая вопросы нормальной анатомии головного мозга, необходимо обратить внимание на структуры, в которых может наблюдаться физиологическая кальцификация. К ним относятся дериваты твердой мозговой оболочки — серповидный отросток, намет мозжечка, пара-селлярные и петроклиноидные связки, сосудистые сплетения задних рогов тел боковых желудочков и боковых выворотов IVжелудочка. Очень рано начинает обызвествляться шишковидная железа. При гистологическом исследовании уже у трехлетних детей отмечается отложение солей кальция в толще эпифиза. С возрастом частота обызвествлений шишковидной железы возрастает, достигая 83—90% у обследуемых старше 30—40 лет. Очень нежное точечное обызвествление может наблюдаться в проекции бледного шара у людей пожилого возраста.
Рис. 1.21. Уровень над боковыми желудочками: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — краевая борозда; 2 — верхняя лобная извилина; 3 — средняя лобная извилина; 4 — предцентраль-ная извилина; 5 — центральная борозда; 6 — постцентральная извилина; 7 — латеральная щель; 8 — надкраевая извилина; 9 — угловая извилина; 10 — теменно-затылочная борозда; 11 — семиовальные центры.
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ТУРЕЦКОГО СЕДЛА Турецкое седло сверху ограничено диафрагмой, а по бокам — пещеристыми пазухами. Над седлом расположена цистерна перекреста зрительных нервов, которая содержит верхнюю часть воронки, зрительные нервы, надклиновидные части сифонов внутренней сонной артерии и артериальный круг большого мозга (виллизиев круг) (см. рис. 1.12). Форма турецкого седла у новорожденных чашеобразная, с широким входом. Эта форма — кажущаяся, ибо верхняя половина спинки седла еще хрящевая и не видна на обзорном снимке. К. 1-му году спинка седла окостеневает, но сагиттальный диаметр его остается больше, чем глубина. На 2—3-м году жизни турецкое седло становится круглым и остается таким до предпубер-татного возраста. С начала полового развития и до климактерического периода турецкое седло приобретает постоянную форму с отчетливыми индивидуальными чертами, что может служить основой для идентификации личности по ранее выполненным краниограммам при судебномедицинском исследовании. У большинства взрослых людей турецкое седло имеет слегка удлиненную форму, поскольку переднезадний его размер преобладает над глубиной. Сохранение у взрослого человека круглого седла является одним из признаков инфантилизма. У людей пожилого возраста несколько нарастает переднезадний размер седла за счет ис-
тончения (очень легкого) центрального и нижнего отделов спинки вследствие умеренной гиперплазии аденогипофиза. На форму турецкого седла оказывает влияние и размер клиновидной пазухи: при выраженной ее пневматизации оно становится плоским. Размеры седла измерялись различными методами, однако внедрение в практику КТ и МРТ остановило совершенствование систем измерения седла по рентгенограммам. Для практических целей площадь и объем турецкого седла не оценивают, а пользуются определением его сагиттального размера и глубины по боковой краниограмме или по прицельному снимку седла. Для измерения сагиттального размера находят максимальное расстояние между наиболее удаленными точками переднего ската и передней поверхности спинки седла. При современных условиях съемки (фокусное расстояние не менее 1 метра) средний размер составляет 10,5—11 мм, максимальный — 14,5—15 мм. При обычной форме седла максимальный сагиттальный размер находится посередине его высоты. Для измерения глубины турецкого седла требуется построение вспомогательных линий: реконструируют вход в седло, т. е. соединяют бугорок с вершиной спинки, затем проводят линию, касательную к дну турецкого седла и параллельную клиновидному возвышению (planum), из точки касания этой линии вверх восстанавливают перпендикуляр до пересечения с линией входа. Отрезок этого перпендикуляра между дном седла и его входом соответствует глубине. Средний показатель составляет 8 мм, максимальный — 11 мм. КТ и МРТ обеспечивают хорошую визуализацию и анализ патологических процессов в области турецкого седла. Относительное взаиморасположение анатомических структур в этой области делает фронтальную проекцию оптимальной для визуализации (см. рис. 1.11). Потребность в КТ-цистернографии снизилась с техническим развитием КТ и МРТ. Обычная рентгенография и линейная томография области турецкого седла постепенно уходят в прошлое. Денситометрические характеристики гипофиза достаточно вариабельны (при нативном исследовании они составляют 24—40 HU, после внутривенного контрастирования не превышают 50 HU). Дифференцировать переднюю и заднюю доли гипофиза иногда бывает достаточно трудно, но в ряде случаев удается, так как последняя имеет более высокую денситомет-рическую плотность, чем передняя. При денситометрии гипофиза необходимо выбирать возможно более центрально расположенные изображения. Это позволяет избежать попадания в зону интереса сосудистых структур (внутренняя сонная артерия, кавернозные синусы) и избежать гипердиагностики микроаденом гипофиза. Над задней и интермедиарной частями гипофиза расположена его воронка, идущая параллельно спинке турецкого седла вверх к гипоталамусу. Диафрагма турецкого седла достаточно отчетливо прослеживается в сагиттальной плоскости. В норме она может быть плоская, выпуклая и вогнутая, но допустимая девиация не превышает 1—2 мм (см. рис. 1.8). Размеры гипофиза несколько отличаются от размеров турецкого седла. Нормальная высота гипофиза составляет 3—8 мм, а ширина — 10—17 мм. Верхняя поверхность его обычно плоская или несколько вогнутая, реже выпуклая. Выпуклая поверхность гипофиза чаще встречается у женщин молодого возраста.
АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ИХ ИЗОБРАЖЕНИЕ ПРИ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ Артерии головного мозга Кровоснабжение ГОЛОВНОГО мозга осуществляется через две сонные и две позвоночные артерии. Располагаясь в толще шеи, эти сосуды достигают основания черепа и проникают
в его полость, образуя на основании мозга замкнутое артериальное кольцо. С анатомической и клинико-рентгенологической точки зрения целесообразно выделять экстра- и интракраниальные отделы артерий. Мы разберем «классический» вариант строения, а затем остановимся на ряде основных анатомических вариантов, учитывая, что морфологическая организация сосудов головного мозга более чем в 50% случаев отличается от того типа, который принято считать нормальным: отдельные артерии иногда отсутствуют или бывают резко гипоплазированы, отмечаются особенности их отхождения, ветвления и анастомозирования, присутствие дополнительных и пер-систирующих сосудов. Это играет важную роль, поскольку от особенностей строения артериальной системы головного мозга во многом зависит, разовьется ли в создавшихся патологических условиях поражение мозга, какова будет его степень, локализация и клиническая симптоматика. I. Экстракраниальные артерии
К экстракраниальным артериям относятся все сосуды и сосудистые сегменты, несущие кровь в направлении к голове между сердцем и основанием черепа. Хотя надо отметить, что при ряде патологических состояний эти артерии могут менять направление потока и включаться в кровоснабжение верхней конечности. Экстракраниальные артерии включают в себя: дугу аорты до отхождения левой подключичной артерии, общую сонную артерию, плечего-ловной ствол, проксимальные отделы подключичных артерий до отхождения позвоночных артерий, общую сонную артерию, внутреннюю сонную артерию и позвоночную артерию до вхождения их в полость черепа. /. Каротидная система.
Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) — непарная артерия, отходящая от дуги аорты и направляющаяся косо вправо и вверх. Кпереди от него располагается левая безымянная вена, вилочковая железа, сзади — трахея. Плечеголовной ствол не дает ветвей и на уровне правого гру-дино-ключичного сочленения делится на правую общую сонную и подключичную артерии. В некоторых случаях от него отходит еще третья ветвь — срединная артерия щитовидной железы, которая идет кверху по передней поверхности трахеи к нижнему полюсу щитовидной железы. Общая сонная артерия (a. carotis communis) (OCA) справа отходит от плечеголовного ствола. Левая общая сонная артерия отходит от дуги аорты в самой высокой ее точке — у места отхождения брахиоцефального ствола. Обе артерии переходят на область шеи позади грудино-ключичного сочленения между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. ОСА проходят латеральнее трахеи и гортани, кзади и медиальнее от яремных вен. Внутренняя яремная вена, ОСА и блуждающий нерв находятся в одном влагалище и образуют сосудистый пучок шеи, кзади от которого лежит шейный отдел симпатического ствола. Грудино-ключично-сосцевидная мышца прикрывает общую сонную артерию спереди. Задняя поверхность правой ОСА прилежит к лестничным мышцам, а левой, кроме того, еще и к выступающему краю пищевода. На уровне верхнего края щитовидного хряща ОСА расширяется, образуя бифуркацию, и делится на внутреннюю (ВСА) и наружную (НСА) сонные артерии. В некоторых случаях от бифуркации отходит восходящая артерия глотки. Деление ОСА может происходить на различных уровнях шеи — у ее основания, на середине или выше щитовидного хряща. Уровень бифуркации крайне вариабелен: 1% — на уровне Сп, 16% — Сш, 66% — CIV, 16% — Cv, 1% — Cvr OCA до своего деления не отдает ни одной ветви. Обычно артерия расширяется в области бифуркации в так называемую каротидную луковицу, которая распространяется на ВСА. В наружном слое луковицы располагаются чувствительные нервные окончания, раздражение которых вызывает замедление работы сердца, снижение артериального давления, расширение периферических сосудов. Эта область называется синокаротидной рефлексогенной зоной. Раздражение ее может наблюдаться при грубой пальпации сосуда на этом уровне, а также во время ангиографии (пункции артерии, параартериальном введении контрастирующего вещества).
Первый отрезок ВСА обычно проходит снаружи или снаружи и кзади от НСА, угол расхождения во многом определяется возрастом и длиной сосудов. Иногда эти сосуды расходятся в виде канделябра. Вскоре после бифуркации ВСА вновь приближается к НСА, идет рядом и перед вхождением в каротидный канал делает поворот медиально. В том случае, когда ВСА отходит кзадимедиально по отношению к НСА, она затем делает петлю вокруг НСА. ВСА не дает ветвей до вхождения в полость черепа. НСА после отхождения от общей сонной артерии направляется вверх и почти сразу начинает отдавать ветви. Затем она идет вдоль заднего края нижней челюсти и на уровне суставного отростка этой кости делится на две конечные ветви: поверхностную височную и внутреннюю челюстную артерии. Все ветви НСА делятся на следующие: 1) передние — a. thyreoidea superior, a. lingualis, a. maxillaris externa; 2) задние — a. sternoclaidomastoidea, a. occipitalis, a. auricularis posterior; 3) медиальные — a. pharingea ascendens; 4) конечные — a. temporalis superficialis, a. maxillaris interim. Основное значение этих ветвей, с нейрохирургической точки зрения, состоит в том, что при окклюзии общей или внутренней сонной артерии на шее они могут принимать участие в коллатеральном кровоснабжении головного мозга. 2. Вертебралъно-базилярная система.
Подключичная артерия отходит слева непосредственно от дуги аорты, справа — от плечего-ловного ствола. Выходя из грудной полости через верхнее отверстие грудной клетки, подключичная артерия огибает купол плевры, располагаясь в межлестничном треугольнике позади передней лестничной мышцы. Затем артерия идет под ключицей, подходит к I ребру и перегибается через него. В подключичной артерии различают три отдела: 1 — до входа ее в промежуток между лестничными мышцами, 2 — на протяжении межлестничного промежутка и 3 — от места выхода артерии из межлестничного промежутка до нижнего края I ребра. В 1-м отделе отходят позвоночная артерия, внутренняя артерия молочной железы и щитовидно-шейный ствол, во 2-м — реберношейный ствол и в 3-м — поперечная артерия шеи. Позвоночная артерия (ПА) является первой ветвью подключичной, хотя иногда отходит непосредственно от дуги аорты (4% случаев слева и очень редко справа). После отхождения от наивысшей точки подключичной дуги или заднемедиальной части ее, ПА поднимается кпереди от лестничной мышцы, слегка извиваясь или делая S-образный изгиб (VI сегмент) при вхождении в отверстие поперечного отростка CV| (90% случаев), реже Cv (5% случаев) и затем идет почти вертикально вверх через отверстия в поперечных отростках позвонков (V2 сегмент). Выйдя из отверстия Си, она поворачивает латерально и опять идет почти вертикально между аксисом и атлантом или поворачивает кнаружи перед вхождением в поперечный отросток атланта под углом 45°. Выйдя из отверстия в поперечном отростке атланта, сосуд идет назад примерно на 1 см кзади от атланта, затем поворачивает медиально (петля атланта — V3 сегмент). Затем артерия отдает свои мышечные ветви, которые анастомозируют с веточками затылочной артерии, отходящей от НСА (затылочно-позвоночный анастомоз). Кзади и медиально от атлантоокципитального сочленения ПА проходит через атлантоокципитальную мембрану, V4 сегмент пронзает твердую мозговую и арахноидальную оболочки. Кроме затылочно-позвоночного анастомоза ПА формирует анастомозы с ветвями тиреоцер-викального и костоцервикального стволов. В среднем диаметр их составляет 3,5 мм (1,5—5 мм). Правая и левая ПА имеют одинаковый диаметр примерно в 25% случаев, обычно левая ПА шире правой. В 10% наблюдений отмечается маленький диаметр сосуда — его гипоплазия. П. Интракраниальные сосуды
В области основания к мозгу подходят и сообщаются между собой все 4 снабжающие его кровью артериальные магистрали: передние — внутренние сонные и задние —
позвоночные артерии. Каротидная система (рис. 1.22).
ВСА входит в полость черепа через каротидное отверстие (foramen caroticum), которое находится кзади медиально от яремного отверстия (foramen jugularis). Она проходит через канал в височной кости (височная часть) и дважды в нем изгибается под углом 90° соответственно изгибам канала. Выйдя через рваное отверстие (foramen lacerum), идет на небольшом протяже-
Рис. 1.22. Анатомия сосудов каротидной системы (цит. по Э.3лотнику,1973). а — боковая проекция: 1 — сифон внутренней сонной артерии; 2 — глазничная артерия; 3 — восходящая часть передней мозговой артерии (А2); 4 — дуга передней мозговой артерии вокруг колена мозолистого тела (A3); 5 — перикаллезная артерия; 6 — лобно-полюсная артерия; 7 — каллезо-маргинальная артерия; 8 — восходящие ветви средней мозговой артерии; 9 — задняя теменная артерия; 10 — ангулярная артерия; 11 — задняя височная артерия; 12 — передняя ворсинчатая артерия; 13 — задняя соединительная артерия, б — прямая проекция: 1 — сифон внутренней сонной артерии; 2 — проксимальный отрезок передней мозговой артерии (А1); 3 — лобно-полюсная артерия; 4 — перикаллезная артерия; 5 — каллезо-маргинальная артерия; 6 — проксимальный отрезок средней мозговой артерии (Ml); 7 — задняя височная артерия; 8 — задняя теменная артерия; 9 — ангулярная артерия; 10 — лентикуло-стриарные артерии; 11 — передняя ворсинчатая артерия.
нии почти вертикально в кавернозном синусе, расположенном кнаружи от основной кости (кавернозная часть — сегмент С5), затем поворачивает кпереди и кверху — сегмент С4, и затем опять кзади под передним клиновидным отростком — сегмент СЗ. После этого ВСА покидает кавернозный синус и проходит ниже зрительного нерва в субарахноидальном цистернальном пространстве (цистернальная часть С2). Ее конечная часть — сегмент С1 — идет кзади и латерально до деления на среднюю и переднюю мозговые артерии. На ангиограммах в боковой проекции кавернозный и супраклиноидный отрезки ВСА имеют форму S-образного изгиба, который называется сифоном ВСА. Различают двойной, ординарный и выпрямленный типы сифона. Наиболее часто встречается двойной сифон, при котором, кроме заднего (соответствует повороту артерии в кавернозный синус) и переднего (место перехода субклиноидной части ВСА в суп-раклиноидную) дугообразных изгибов, имеется еще третий дугообразный изгиб кзади дисталь-ной части супраклиноидного отрезка. При ординарном сифоне третий изгиб отсутствует. Выпрямленный сифон представляет собой разновидность ординарного и характеризуется крутым подъемом кпереди супраклиноидного отрезка ВСА. Знание формы сифона необходимо для топической диагностики объемных образований параселлярной области. Глазничная артерия начинается от сегмента С2—СЗ, задняя соединительная артерия (ЗСА) — от сегмента С1, за исключением 10% случаев, когда задние мозговые артерии (ЗМА) начинаются непосредственно от ВСА. Диаметр ВСА в среднем составляет 2,8-3,3 мм. Очень большое значение в диагностике придается глазничной артерии. Она обычно отходит от зад-немедиальной части передней петли каротидного сифона (сегменты С2, СЗ), поворачивает медиально от ВСА и входит в зрительный канал ниже и кнутри от
зрительного нерва. Затем она направляется к верхнемедиальному отделу глазницы и, подойдя к блоку, делится на конечные ветви — надблоковую и надглазничную, которые имеют анастомозы с конечными ветвями НСА. Надо отметить, что имеется также анастомоз между средней оболочечной артерией, точнее, ее ветвью — верхнечелюстной артерией — и ветвями глазничной артерии. ЗСА начинается от задней стенки ВСА у места ее максимального изгиба кзади. Артерия идет кзади вдоль внутренней поверхности глазодвигательного нерва, затем медиально и впадает в заднюю мозговую артерию (ЗМА). Таким образом, ЗСА является как бы анастомозом между ВСА и ЗМА. На своем пути ЗСА кровоснабжает лежащие рядом образования (перекрест зрительных нервов, зрительный тракт, серый бугор). От задней поверхности ВСА несколько дистальнее ЗСА отходит передняя артерия сосудистого сплетения. Она идет кзади и вверх вдоль зрительного тракта, входит в боковой желудочек и разветвляется в сосудистом сплетении его нижнего рога, кровоснабжает заднюю треть скорлупы, зрительный бугор и внутреннюю часть внутренней капсулы. Средняя мозговая артерия (a. cerebri media) (СМА) отходит от сегмента С1 ВСА. Длина ее основного ствола равна в среднем 16,2 мм (5—24 мм), а диаметр — 2,7 мм (1,5—3,5 мм). Главный ствол (сегмент Ml) делится на 2 и более ветвей (до 5) — сегмент М2. Деление ВСА может быть рассыпным и магистральным. При магистральном типе деления ВСА продолжается в СМА, а ЗСА и передняя мозговая артерия (ПМА) являются ветвями, при рассыпном — ветвление происходит в одной точке. Веточки СМА сначала идут в том же направлении, что и основной ствол, особенно если он короткий, а затем в области островка отходят под острым углом вверх, некоторые веточки поворачивают медиально. Эта точка (сильвиева точка) обычно располагается на расстоянии 30 мм от внутренней поверхности чешуи височной кости. В зависимости от направления ветвей и области их кровоснабжения различают группы передних ветвей, идущих к лобной области, верхних — поднимающихся к моторной и сенсорной областям, задних — продолжающих ход основного ствола и направляющихся к теменной и затылочной долям и нижних — опоясывающих сверху вниз височную долю. Артерия крово-снабжает большую часть боковой поверхности полушария мозга и островок. ПМА отходит от ВСА и идет вперед и медиально, проходя над хиазмой или зрительным трактом под передним продырявленным пространством, либо строго по прямой, либо делая изгиб (сегмент А1). В этом сегменте от нее отходит несколько перфорирующих ветвей, из которых наиболее крупной ветвью является гейбнеровская артерия (артерия Heubner). Передние перфорирующие артерии входят в мозг через переднее продырявленное пространство и питают головку хвостатого ядра, переднюю часть чечевицеобразного ядра, а также внутренней и наружной капсул. Изредка с одной стороны наблюдается гипоплазия (4% случаев) или аплазия (1% случаев), однако небольшая разница в диаметре между сторонами является правилом. В среднем две ПМА соединяются над зрительным перекрестом короткой передней соединительной артерией (ПСА), длина которой в среднем составляет 2,6 мм. В 74% случаев ПСА одна, в 10% их две, реже наблюдается плексиформная или другие атипичные конфигурации. Очень редко имеется ее аплазия (0,3% случаев) либо гипоплазия (9% случаев). После отхождения передней соединительной артерии ПМА идет кпереди и вверх (А2) по медиальной поверхности полушарий над мозолистым телом. Часть артерии, расположенная дистальнее изгиба мозолистого тела, носит название перикаллозной артерии. Она кровоснабжает медиальные отделы полушарий мозга, ядра большого мозга, мозолистое тело, частично наружную поверхность лобной и теменной долей. Вертебрально-базилярная система (рис. 1.23).
ПА после вхождения в субарахноидальное пространство проходит между стволом мозга и скатом прямо или слегка извиваясь либо делая небольшую петлю кзади, и соединяется с
противоположной ПА обычно у заднего края моста. Диаметр левой ПА составляет 2,2— 2,3 мм, правой — 2,1 мм. Первая крупная ветвь ПА — задняя нижняя мозжечковая артерия. Она вариабельна по своему ходу и отхождению: в 10% наблюдений отходит от БА, в 10% случаев одна из артерий отсутствует. Задняя нижняя мозжечковая артерия идет проксимально к началу БА, отдавая веточки к стволу и мозжечку. Артерия отходит над большим затылочным отверстием в 57% случаев, ниже — в 18% наблюдений, на уровне отверстия — в 4% случаев. Часто артерия делает «каудальную петлю», которая может достигать дуги атланта. В среднем ее диаметр 1,2 мм. Передняя спинальная артерия — небольшая ветвь, которая начинается в среднем на расстоянии 5,8 мм от соединения позвоночных артерий и достигает передней поверхности ствола. Ее диаметр составляет 0,4—0,75 мм. БА образуется при соединении позвоночных артерий и затем делится на две задние мозговые артерии. Она имеет длину в среднем 30 мм (24—41 мм) и диаметр в среднем 3 мм (2,5—3,5 мм). Обычно она прямая, но иногда может слегка поворачивать в сторону (10— 20%). Иногда она образует S-образный изгиб между скатом и стволом мозга. Передняя нижняя мозжечковая артерия начинается от нижней трети БА примерно в половине наблюдений и от средней трети — в остальных случаях. Уходит к передненижним отделам мозжечка, кровоснабжая их. Обычно она намного тоньше, чем задняя нижняя мозжечковая артерия. Верхняя мозжечковая артерия обычно отходит от конечной части БА. Первые несколько сантиметров она идет вперед и латерально, почти параллельно ЗМА. В среднем ее диаметр составляет 1,9 мм. Перегибается через ножки мозга и идет к верхней поверхности мозжечка, кровоснабжая ее. ЗМА является анатомически и функционально пограничным сосудом между каротидной и вертебрально-базилярной системами. Фило- и онтогенетически она происходит из ВСА и только позже развивается ее связь с БА. Примерно у 10% взрослых ЗМА отходит от ВСА (так
Рис. 1.23. Анатомия вертебральных сосудов [Э.Злотник]. а — боковая проекция: 1 — позвоночная артерия; 2 — основная артерия; 3 — нижняя задняя мозжечковая артерия; 4 — верхняя мозжечковая артерия; 5 — задняя мозговая артерия; 6 — височно-затылочные ветви задней мозговой артерии; 7 — внутренние затылочные ветви задней мозговой артерии; 8 — внутренние ветви верхней мозжечковой артерии; б — прямая проекция: 1 — позвоночная артерия; 2 — основная артерия; 3 — нижняя задняя мозжечковая артерия; 4 —верхняя мозжечковая артерия; 5 — задняя мозговая артерия; 6 — внутренние затылочные ветви задней мозговой артерии; 7 — височно-затылочные ветви задней мозговой артерии; 8 — наружная ветвь верхней мозжечковой артерии.
называемая задняя трифуркация ВСА). Ее первый сегмент (Р1) идет кпереди и кнаружи до ЗСА и затем поворачивает кзади вокруг ножки мозга (Р2), прилегая к краю
тенториального отверстия, идет вверх и латерально по нижней поверхности затылочной доли, отдавая корковые периферические ветви, которые кровоснабжают затылочную и частично височную доли. Диаметр Р1 составляет 2,1 мм, Р2 — 2—3,3 мм. В начальном сегменте отдает перфорирующие ветви, которые, проходя через заднее продырявленное отверстие, кровоснабжают подкорковые узлы, ножки мозга, сосудистое сплетение III и боковых желудочков. ЗСА имеет множество вариантов развития. В 22% наблюдений она гипопластична. В среднем ее длина 14 мм, диаметр — 1,2 мм. Примерно в 15% случаев отмечается аплазия с одной или обеих сторон. Она идет кзади и слегка латерально от ЗМА к ВСА. III. Коллатеральное кровоснабжение Коллатеральные пути могут компенсировать уменьшенный поток, когда высокая степень стеноза или окклюзия развиваются в экстра- или интракраниальных артериях. Артерии, которые в норме не принимают участия в кровоснабжении мозга, могут включаться в кровоток и, реже, сосуды мозга могут включаться в кровоснабжение верхней конечности (обкрадывание из позвоночной, базилярной или сонной артерий при окклюзии проксимального участка подключичной артерии или плечеголовного ствола). Включение коллатеральных путей и направление кровотока зависит от градиента давления. 1. Глазничные коллатерали.
Глазничная артерия в норме кровоснабжается из ВСА, и ее конечные ветви анастомозируют с ипси- и контралатеральными НСА. Водораздел существует в области фронтоорбитального анастомоза. При стенозе высокой степени ВСА проксимальнее места отхождения глазничной артерии водораздел смещается из экстра- в интраорбитальную область. Выраженное уменьшение потока в ВСА и НСА с одной стороны вызывает ретроградный кровоток через соответствующие орбитальные артерии из ветвей контралатеральной НСА (ветви артерии спинки носа и дистальные анастомозы в области надблоковых артерий). 2. Затылочно-позвоночные анастомозы. Анастомозы между ветвями затылочной артерии и мышечными ветвями V3 сегмента ПА формируют главную экстракраниальную связь между каротидной и вертебральнобазилярной системами. При проксимальной окклюзии ПА перфузию дистального участка могут обеспечить затылочно-позвоночные анастомозы, также как при окклюзии ОСА и проксимальной НСА направление кровотока может реверсировать. 3. Позвоночная артерия как коллатеральный путь. Дефицит, вызываемый унилатеральной окклюзией ПА, компенсируется соответствующим увеличением потока через противоположную ПА. Реверсирование коллатерального потока через ПА может иметь место при окклюзии проксимального участка подключичной артерии или брахиоцефального ствола. Поток из ПА или, реже, из БА носит название подключичного обкрадывания. 4. Артериальный круг большого мозга (виллизиев круг). Этот анастомоз на основании мозга соединяет каротидные системы друг с другом и с вертебрально-базилярной системой через передние и задние соединительные артерии. Артериальный круг — наиболее важная система уравнивания и распределения давления в артериях, снабжающих мозг. Она может быть чрезвычайно вариабельна и в 3—4% случаев незамкнута. Классическая ее конфигурация имеется лишь у 20% людей, в других случаях те или иные участки круга гипопластичны. При гипо- или аплазии одной из передних мозговых артерий кровоснабжение на стороне недоразвития осуществляется за счет противоположной сонной артерии. Такой вариант развития, при котором одна ВСА питает кровью СМА и обе ПМА, называется передней трифуркацией ВСА. Задние соединительные артерии наиболее вариабельны. Часто одна из артерий по диаметру меньше другой. Вариант развития, при котором ЗМА начинается непосредственно от ВСА, называется задней трифуркацией. Наибольшего внимания заслуживают варианты развития, при которых отсутствует одна
из соединительных артерий. В таких случаях артериальный круг большого мозга оказывается разомкнутым.
Вены головного мозга Венозная система ГОЛОВНОГО мозга представлена венами мозга и мозговыми синусами. Различают поверхностные и глубокие вены мозга (рис. 1.24). Поверхностные вены расположены в извилинах коры мозга и впадают в венозные синусы. По распределению и количеству поверхностные вены мозга очень варьируются. Между ними имеется большое количество анастомозов. Поверхностные вены широко анастомозируют также с глубокими венами мозга посредством системы венозных каналов, проходящих через толщу белого и серого вещества полушарий мозга.
Рис. 1.24. Анатомия венозной системы головного мозга [Э.Злотник]. а — боковая проекция: 1 — внутренняя вена мозга; 2 — большая вена мозга (вена Галена); 3 — стриоталами-ческая вена; 4 — вена прозрачной перегородки; 5 — базальная вена; 6 — прямой синус; 7 — поверхностные восходящие вены; 8 — вена Тролара; б — прямая проекция: 1 — внутренняя вена мозга; 2 — стриоталамическая вена; 3 — базальная вена; 4 — поверхностные восходящие вены; 5 — верхний саггитальный синус; 6 — поперечный синус.
Глубокие вены собирают кровь из глубоких структур мозга (подкорковые узлы, сосудистые сплетения и стенки желудочков). Они представлены веной прозрачной перегородки, конечной веной, расположенной между хвостатым ядром и зрительным бугром, и веной сосудистого сплетения. Эти три вены, сливаясь, образуют внутреннюю вену мозга, в которую затем впадает базальная вена, собирающая кровь из извилин основания мозга и дна III желудочка. При слиянии правой и левой внутренних вен образуется большая вена мозга (вена Галена), которая идет по внутренней поверхности утолщения мозолистого тела и впадает в прямой синус. Оттекающая по поверхностным и глубоким венам кровь собирается в венозных синусах мозга. Венозные синусы представляют собой полости, расположенные в расщеплениях твердой мозговой оболочки. Перед впадением в синус вены на протяжении 1—2 см могут свободно лежать в субарахноидальном пространстве. Синусы бывают непарными (расположенными по средней линии) и парными. Среди непарных синусов различают следующие: 1. Верхний продольный синус, расположенный в месте прикрепления серповидного отростка к своду черепа. Он собирает кровь из поверхностных вен лобной, теменной и затылочной долей мозга и частично из костей свода черепа. 2. Нижний продольный синус, идущий по нижнему краю серповидного отростка над мозолистым телом и впадающий в прямой синус, собирает кровь из мозолистого тела и внутренней поверхности полушарий мозга. 3. Прямой синус, идущий по линии соединения серповидного отростка с наметом мозжечка. В него впадают большая мозговая вена и нижний продольный синус. Прямой синус, соединяясь с верхним продольным, образует в области затылочного бугра слияние (сток)
синусов. 4. Затылочный синус, который начинается от внутреннего бугра затылочной кости и идет по линии прикрепления серповидного отростка мозжечка к затылочной кости. Этот синус направляется к большому затылочному отверстию, обходя его справа и слева и впадая в сигмовидный синус. Основными из парных синусов являются следующие: 1. Пещеристый синус, располагающийся на основании черепа по обеим сторонам от турецкого седла. Внутри синуса расположены внутренняя сонная артерия с симпатическим нервным сплетением и отводящий нерв. В верхней стенке синуса проходят глазодвигательный и блоко-видный нервы, в латеральной — I ветвь тройничного нерва. В пещеристый синус впадают верхняя и нижняя глазничные вены, которые через многочисленные анастомозы сообщаются с венами лица. Поэтому воспалительные заболевания мягких тканей лица могут распространяться в полость черепа. 2. Клиновидно-теменной синус, который начинается в теменной области и идет вниз вдоль заднего края малых крыльев основной кости. Он соединяет кавернозный синус с верхним продольным. 3. Верхний каменистый и нижний каменистый синусы, начинающиеся от кавернозного синуса. Идут соответственно по верхнему и нижнему краям пирамиды височной кости, затем впадают в сигмовидный синус. 4. Поперечный синус, идущий от места слияния синусов латерально по линии прикрепления намета мозжечка к черепу в борозде поперечного синуса. 5. Сигмовидный синус, являющийся непосредственным продолжением поперечного. S-образно изгибаясь, этот синус располагается в борозде сигмовидного синуса височной кости и впадает в луковицу внутренней яремной вены, которая через яремное отверстие выходит из полости черепа. Таким образом, основная масса венозной крови оттекает от головного мозга по внутренней яремной вене. Однако эта вена является не единственным путем оттока крови. Множество эмис-сариев в костях черепа и связь синусов твердой мозговой оболочки с диплоическими венами черепа обеспечивают отток крови в вены мягких тканей головы, т. е. в экстракраниальную венозную систему. ЛИТЕРАТУРА 1. Авдеев Г.А. Томография черепа.— Л.: Медицина, 1965.— 196 с. 2. Альтгаузен Н.Н. Нейрорентгенология детского возраста.— М.: Медгиз, 1956.— 180 с. 3. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов СБ., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга.— М.: Медицина, 1986.— 251 с. А. Дьяченко В.А. Рентгеноостеология.— М.: Медгиз, 1954.— 298 с. 5. Есиновская Г.Н. Краткое пособие по нейрорентгенологии.— М.: Медицина, 1965.— 270 с. 6. Злотник Э., Антонов И., Кастрицкая 3., Олешкевич Ф. Ангиографическая диагностика сосудистых поражений и опухолей головного мозга.— Минск: Беларусь, 1973.— 296 с. 7. Коваль Г.Ю. Клиническая рентгеноанатомия.— Киев: Здоровья, 1975.— 600 с. 8. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике.— М.: Медицина, 1985.— 290 с. 9. Коновалов А. Н., Корниенко В.Н., Пронин И.И. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии.— М.: Видар, 1997.— 315 с. 10. Копылов М.Б. Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга.— М.: Медицина, 1968.- 115 с. 11. Корниенко В.Я., Озерова В.И. Детская нейрорентгенология.— М.: Медицина, 1993.— 445 с. 12. Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д. Г Костя и суставы в рентгеновском изображении.— Т. 1.— М.: Медгиз, 1957.- 475 с. 13. Общее руководство по радиологии / Под ред. П.Петтерссона.— Nicer, 1995.— 558 с. 14. Трофимова Т.Н.,Назинкина Ю.В.,Ананьева Н.И. и др.Нормальная лучевая анатомия головного мозга(КТ, МРТ, УЗИ).- СПб.: СПбМАПО, 2004.- 51 с. 15. Файзуллин М.Х. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа.— М.: Медгиз, 1961.— 224 с. 16. Холин А. В., Ананьева Н.И., Карпенко А. К. Лучевая диагностика аномалий развития ЦНС— СПб.: СПбМАПО, 1998.- 46 с. 17. Шлифер И.Г. Рентгенодиагностика.— Т. 1.— Киев, 1941.— 544 с. 18. Higgins СВ., Hricak H., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2nd ed.— New York: Raven Press, 1992.- P. 355-381. 19. Pancoast H., Pendergrass E., Schaeffer J. The Head and Neck in Roentgen Diagnosis.— Philadelphia, 1940.-974 с 20. Robert R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.— Philadelphia, 1990.— P. 528-622. 21. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.-P. 988-1165. 22. Taverns J., Wood E. Diagnostic Neuroradiology.—Baltimore, 1964.— 1960 p.
Глава 2 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЧЕРЕПА ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПА У новорожденного череп имеет долихоцефалическую форму, т. е. переднезадний размер головы преобладает над фронтальным и вертикальным. Различные варианты предлежания ребенка во время рождения влияют на форму его черепа. У детей, рожденных в головном предлежании, возникает своеобразная родовая конфигурация головы в виде более высокого стояния теменных костей по сравнению с чешуей лобной и затылочной костей, а также на-ползания теменных костей на лобную и затылочную. Это отчетливо видно на боковой кра-ниограмме, где имеется возвышенное положение теменных костей, а вместо прозрачных промежутков венечного и ламбдовидного швов появляются полосы суперпозиции (уплотнения тени), обусловленные наслоением краев теменных костей на смежные края лобной и затылочной костей. На прямой рентгенограмме черепа теменные кости стоят симметрично, на одном уровне. У здорового ребенка не должно быть ни их разновысокого стояния, ни, тем более, взаимного захождения (рис. 2.1). Описанная родовая конфигурация постепенно исправляется и полностью исчезает к 5—6му дню жизни, т. е. выравнивается уровень стояния теменных костей, чешуи лобной и чешуи затылочной костей и отсутствует их захождение друг Рис. 2.1. Боковая краниограмма ребенка 5 дней, рожденного в головном предлежании. Родовая конфигурация черепа: теменные кости расположены выше лобной и затылочной костей. Венечный шов узкий, просвет ламбдовидного шва не визуализирован вследствие взаимного захождения костей.
Рис. 2.2. Боковая краниограмма ребенка 4 дней, рожденного в тазовом предлежании.
Увеличенный сагиттальный размер черепа создает гипердолихокранию. Теменные кости расположены на одном уровне с лобной и затылочной костями. Взаимного захождения костей нет. В заднем родничке — вставочная кость.
за друга. Подобное исправление родовой конфигурации обусловлено нормальным ростом головного мозга новорожденного, поэтому любое отклонение от этого срока (раннее исправление родовой конфигурации или, напротив, ее задержка дольше 7 суток) является косвенным признаком поражения головного мозга. У доношенных детей, рожденных в тазовом предлежании, родовая конфигурация головы не возникает, но имеется еще большее преобладание переднезаднего размера над всеми остальными, что обусловливает гипердолихокранию (рис. 2.2). Подобную форму черепа имеют и дети, рожденные путем кесарева сечения. Это связано с тем, что гипердолихоцефалическая форма головы формируется у плода к концу беременности и не меняется при кесаревом сечении. К концу первого года жизни форма черепа становится мезоцефалической, т. е. все три размера черепа сравниваются между собой. Подобная форма головы сохраняется в течение второго, а иногда и третьего года жизни. После достижения возраста 2—3 лет рост головного мозга у ребенка замедляется, и вновь изменяется форма черепа. Голова увеличивается преимущественно за счет нарастания сагиттального диаметра, т. е. опять появляется долихокрания, которая сохраняется до климактерического периода у мужчин и у женщин. При этом более выраженное преобладание переднезаднего (сагиттального) диаметра по-прежнему отмечается у тех подростков и взрослых, которые родились в тазовом предлежании. У людей пожилого возраста в климактерическом периоде переднезадний размер несколько увеличивается по сравнению с таковым в зрелом возрасте. Размеры черепа, несомненно, отражающие состояние головного мозга и ликворсодержащих пространств, легко определяются простым измерением головы сантиметровой лентой. Измерение абсолютных размеров по рентгенограмме должно учитывать проекционные искажения, которые зависят от фокусного расстояния. Относительные размеры лишены недостатков, связанных с проекционными искажениями, и потому могут быть использованы. Для оценки размеров черепа на боковой краниограмме сравнивают площадь, занятую лицевым черепом, с площадью мозгового черепа. Это можно сделать с помощью сетки, нанесенной на прозрачную пленку по известным правилам планиметрии, либо мысленно пытаясь уложить лицевой скелет на мозговом черепе. Эти соотношения у новорожденного составляют 1 : 6, у ребенка в возрасте 1 года — 1 : 3, у подростков и взрослых — 1 : 1,75. Уменьшение этих соотношений может свидетельствовать о микроцефалии, увеличение — о гидроцефалии.
Кости черепа являются плоскими костями скелета, и их толщина меняется в течение жизни, кроме того, разные кости имеют разную толщину. Нарушение правильных соотношений может быть следствием поражения головного мозга, эндокринных нарушений либо первичных заболеваний костей черепа. У доношенного зрелого новорожденного кости свода черепа однослойны, т. е. представлены только одной кортикальной пластинкой. Самыми толстыми являются чешуя лобной кости вблизи лобного бугра и чешуя затылочной кости вблизи затылочного бугра. У незрелых младенцев костная ткань хорошо развита вокруг первичных ядер окостенения, а у краев кости может отмечаться изрезанность или лучистость. Костные «лучи» направлены от центра каждой кости к ее периферии, поэтому они расположены перпендикулярно краю. Иногда при малых степенях незрелости вместо нескольких неслившихся между собой «лучей» имеется всего 1-2 «зарубки», неглубоко внедряющиеся в толщу кости от ее края. Эти зарубки окружены слегка уплотненными краями и спустя несколько недель после рождения исчезают. Подобную изрезанность края костей черепа, их лучистость или одиночные зарубки краев костей не следует трактовать как перелом. К концу 3-го месяца жизни толщина костей увеличивается и в них появляется диплоический слой, расщепляющий однородную прежде компактную кость на внутреннюю и наружную кортикальные пластинки, и кость, таким образом, становится трехслойной. Если трехслойность костей черепа появляется уже у новорожденного, то это указывает на переношенность. Кости остаются трехслойными на протяжении всей последующей жизни человека. При этом толщина внутренней кортикальной пластинки не меняется при переходе от одной кости к другой и везде равна толщине наружной пластинки. Различие толщины разных костей обусловлено разной мощностью диплоического слоя. Самое толстое место в своде черепа — это затылочный бугор, несколько тоньше — теменной бугор, еще тоньше — лобный бугор. Нарушение этих соотношений может указывать на серьезные заболевания. В некоторых костях диплоический слой столь тонок, что кости могут казаться однослойными. Это чешуя височной кости, височная пластинка чешуи лобной кости, большое крыло клиновидной (основной) кости, передненижний угол теменной кости, а также чешуя затылочной кости (кроме затылочного возвышения). У людей пожилого возраста описанные соотношения меняются. Толщина наружной костной пластинки у них несколько уменьшается вплоть до полного исчезновения, что создает впечатление обнаженности диплоического слоя. Толщина последнего, наоборот, немного увеличивается, в результате суммарная толщина кости становится больше, чем была в молодости. Отдельные кости черепа соединяются между собой специфическим образом — швами. Швы бывают гладкие, чешуйчатые и зубчатые. Гладкими швами соединяются кости лицевого скелета, а также кости, примыкающие к большому крылу клиновидной кости. Края костей, образующих гладкие швы, ровные, просвет этих швов нитевидный (рис. 2.3). Чешуйчатым швом соединяются лишь две кости: теменная и височная, при этом последняя, как чешуя, наползает на нижний край теменной кости. Просвет шва виден только на прямой краниограмме в виде косо расположенного просветления, отделяющего теменную кость от височной. Эту особенность нужно иметь в виду при обследовании пациента с черепно-мозговой травмой: на несимметричной рентгенограмме черепа в прямой проекции один из чешуйчатых швов (правый или левый) становится неотчетливым, в то время как противоположный становится очень ярким и нередко ошибочно трактуется как перелом. На боковой краниограмме чешуйчатый шов неразличим. Зубчатые швы имеют достаточно сложное строение, которое формируется в течение жизни. У новорожденного кости имеют гладкие края и соединены соединительнотканными прослойками. После исчезновения родовой конфигурации головы (конец первой недели жизни) ширина этой соединительнотканной прослойки, традиционно называемой швом, увеличи-
Рис. 2.3. Череп (вид сбоку) [В.С.Майкова-Строганова].
Плоскости физиологической горизонтали и ушной вертикали обозначены штрих-пунктиром. Штриховой линией намечена граница между центральным и промежуточным участками черепа. Крупной косой штриховкой — проекция височной ямы. 1 — лобная кость; 2 — теменная кость; 3 — затылочная кость; 4 — височная кость; 5 — нижняя челюсть; 6 — брег-ма; 7 — ламбда; 8 — венечный шов; 9 — ламбдовидный шов; 10 — сагиттальный шов; 11 — затылочно-сосцевидный шов; 12 — сосцевидно-теменной шов; 13 — чешуйчатый шов; 14 — чешуйчато-основной шов; 15 — носовая кость; 16 — скуловая кость; 17 — птерион; 18 — астерион.
вается день ото дня в связи с продолжающимся ростом головного мозга и достигает 10— 11 мм к середине первого месяца. После этого темп роста мозга замедляется, а скорость роста костей остается прежней, в результате чего ширина швов уменьшается и после двух месяцев жизни составляет около 1 мм. В возрасте 3 месяцев появляются вначале очень короткие зубцы венечного, ламбдовидного и стреловидного швов, а также коротких сосцевидно-теменного и сосцевидно-затылочного швов. Зубцы швов имеются только на наружной костной пластинке и в диплоическом слое, а на внутренней костной пластинке край кости остается гладким, лишенным зубцов. Поэтому после того, как зубцы достигают значительной длины, изображение шва на краниограмме приобретает вид двух пересекающихся линий просветления: одной, зазубренной, соответствующей шву наружной костной пластинки, и второй, прямолинейной, отражающей шов внутренней костной пластинки. Некоторую особенность имеют зубчатые швы задней группы: в ламбдовидном, сосцевидно-теменном и сосцевидно-затылочном швах линия стыка внутренней костной пластинки не прямолинейная, а слегка извилистая. В разных зубчатых швах длина зубцов неодинакова: длиннее всего зубцы ламбдовидного шва, в венечном шве зубцы значительно короче, а в сагиттальном шве имеют промежуточную величину. Синостозирование швов протекает в течение длительного периода и несинхронно в разных швах. Синостозирование начинается с диплоического слоя в возрасте 12—14 лет, и этот процесс не меняет изображения шва на рентгенограмме черепа. Внутренняя костная пластинка синостозирует в 16—18 лет, что соответствует исчезновению в изображении шва на краниограмме прямой линии. С этого момента зубчатый шов имеет вид одной зазубренной линии. Срастание шва по наружной костной пластинке, и, следовательно, полное исчезновение ли-
нии шва на краниограмме, раньше всего (в 35—45 лет) происходит в венечном шве, затем — в сагиттальном, а наружная костная пластинка задней группы швов может оставаться неси-ностозированной даже у долгожителей, т. е. людей, проживших 90 лет и более. Помимо уже перечисленных швов, которые встречаются у всех взрослых людей и потому называются постоянными, существуют непостоянные швы. К ним относятся метопический, теменной, поперечный и sutura mendosa. Метопический шов соединяет обе половины чешуи лобной кости, являясь как бы продолжением сагиттального шва. Метопический шов имеют все новорожденные, но у большинства людей этот шов срастается между 2 и 10 годами, и только у 7% людей этот шов сохраняется в более позднем возрасте. Метопический шов относится к зубчатым швам, однако его зубцы достаточно короткие, поэтому нередко при обследовании носителя метопического шва по поводу черепно-мозговой травмы этот шов ошибочно расценивается как перелом. Теменной шов проходит параллельно сагиттальному, соединяя верхнюю и нижнюю половины теменной кости. Этот шов может быть одно- и двусторонним. При одностороннем варианте теменная кость, содержащая дополнительный шов, больше по размерам, чем одноименная кость с противоположной стороны. Поэтому сагиттальный шов занимает не срединное, а «парасагиттальное» положение. Так же смещен и серп мозга, а следовательно и межполушарная щель, передние мозговые артерии, III желудочек и другие срединные структуры, что может стать источником ошибочного суждения о патологическом смещении срединных образований. Сам теменной шов на обзорных рентгенограммах черепа имеет вид плотной горизонтально расположенной полосы. Если зубцы этого дополнительного шва не удается различить на обзорных снимках, то приходится делать контактные рентгенограммы теменной кости с одной или обеих сторон, которые позволяют выяснить природу необычного образования. Следует заметить, что теменной шов — достаточно редкий вариант шовного соединения. Поперечный шов — это шов, проходящий на границе между верхней и нижней половинами чешуи затылочной кости. Если вспомнить, что обе половины затылочной чешуи имеют разное происхождение (верхняя окостеневает непосредственно из соединительнотканной закладки, а нижняя проходит еще и через хрящевую фазу), то наличие шва между ними весьма естественно. Однако у большинства людей этот шов синостозирует еще во внутриутробном периоде, оставляя несросшимися только самые латеральные участки, которые получили собственное название — sutura mendosa, или шов мудрости. Этот шов встречается у всех без исключения новорожденных и синостозирует к 2—4 годам. Шов мудрости продолжается в сосцевидно-теменной шов, а почти перпендикулярно этой паре располагаются еще два шва: ламбдовидный сверху и сосцевидно-затылочный — снизу. Комплекс этих четырех швов напоминает звезду, неслучайно точка их пересечения называется «астерион». Те места в черепе, где соединяются три и более кости (или два и более швов) при незаконченном окостенении особенно податливы и называются родничками. Наиболее важными являются передний (большой), задний (малый) и два парных (переднебоковых и заднебоковых). С этими родничками рождаются большинство детей. Их размеры и сроки закрытия зависят как от состояния костной ткани (степень зрелости, наличие или отсутствие рахита и др.), так и от уровня внутричерепного давления. Поэтому при еще закрытых родничках оценивают положение соединительнотканной мембраны, закрывающей родничок: в нормальных условиях она должна быть слегка втянута в полость черепа. Когда роднички закрываются костной тканью (передне- и заднебоковые вскоре после рождения, задний — к 3 месяцам, передний — к 1,5 годам), внутренняя костная пластинка сохраняет эту легкую втянутость на всю оставшуюся жизнь. Иногда в швах, реже в родничках, появляются добавочные шовные или родничковые косточки разной величины. Самостоятельного патологического значения они не имеют, но, вероятно, отражают какие-то отклонения в ходе внутриутробного развития не только скелета черепа, но и головного мозга, хотя это положение нуждается в дальнейшем изучении.
Головной мозг со своими сосудами примыкает к внутренней поверхности костей мозгового черепа, создавая своеобразную неоднородность кости. К элементам внутреннего рельефа костей черепа относятся пальцевидные вдавления, мозговые гребни, борозды оболочечных артерий, каналы диплоических вен, ямочки пахионовых грануляций, борозды венозных синусов, вены-выпускники. Пальцевидные вдавления являются отпечатком извилин головного мозга, поэтому они есть всюду, где есть извилины, кость и контакт между извилиной и костью. Отсюда становится понятно, почему пальцевидных вдавлений нет у новорожденных — ведь во внутриутробном периоде мозг отделен от кости слоем спинномозговой жидкости, т. е. нет контакта между костью и мозгом. Этот контакт возникает во время родов (и проявляется внешне в виде родовой конфигурации головы) и через три месяца после рождения приводит к появлению первых отпечатков мозга — пальцевидных вдавлений, которые сохраняются до глубокой старости, если не наступит атрофия коры головного мозга. Изображение пальцевидных вдавлений на рентгенограмме зависит от проекционной зоны. В центральной проекционной зоне, в которой луч идет перпендикулярно поверхности кости, пальцевидное вдавление имеет вид очага остеопороза диаметром 0,8—1,0 см, без резких границ переходящего в кость обычной плотности. В промежуточной проекционной зоне, в которой луч пересекает кость под каким-либо острым углом, пальцевидные вдавления выглядят как овальные очаги остеопороза с нечеткой внутренней и подчеркнутой наружной (обращенной к периферии) границами. Наконец, в краеобразующей зоне, где луч направлен касательно к поверхности кости, пальцевидные вдавления выглядят как втяжение внутренней костной пластинки по направлению к наружной с одновременным истончением диплоического слоя, но без изменения наружной костной пластинки. Пальцевидное вдавление никогда не бывает одиночным, это всегда группа однотипных скиалогических признаков. Выявляемость пальцевидных вдавлений зависит от толщины кости, и поэтому у детей пальцевидные вдавления видны лучше и в большем количестве, чем у взрослых, а у взрослых они выявляются преимущественно в тонких костях с небольшой толщиной диплоического слоя. На изображение пальцевидных вдавлений влияет и экспозиционная доза: на переэкспонированных рентгенограммах пальцевидных вдавлений больше. Чтобы исключить влияние экспозиционной дозы, следует проанализировать изображение пальцевидных вдавлений в краеобразующей зоне, где можно оценить их истинную глубину. Два соседних пальцевидных вдавления разделены мозговым гребнем, изображение которого является наиболее отчетливым в краеобразующей зоне. Нормальный мозговой гребень должен иметь невысокую пологую вершину. Оболочечные артерии, ветвящиеся между твердой мозговой оболочкой и внутренней костной пластинкой, формируют свои борозды. При этом, в силу разницы в диаметре, собственную борозду, различимую на рентгенограммах, имеет только средняя оболочечная артерия. Войдя в полость черепа в дне средней черепной ямки через остистое отверстие, она сразу делится на две ветви: переднюю и заднюю. Передняя ветвь средней оболочечной артерии выходит на свод черепа позади малого крыла клиновидной кости (у места его стыка с большим крылом) и направляется косо снизу — вверх и спереди — назад. На всем протяжении артерия делится, причем это деление имеет дихотомический характер, т. е. каждый раз она делится на две равные по калибру ветви, каждая из которых тоньше материнского ствола. Угол деления всегда острый, а вершина угла закруглена. В результате подобного деления калибр артерии неуклонно убывает к периферии, и при анализе краниограммы удается различить ветви 3—4-го порядка, т. е. проследить 2—3 деления. При отсутствии патологии диаметры основных стволов правой и левой передних ветвей средних оболочечных артерий равны. Все перечисленные выше показатели нормального хода и ветвления средней оболочечной артерии следует проверять при анализе каждой рентгенограммы, поскольку любое отклонение от нормальных показателей является пато-
логическим знаком. Задняя ветвь средней оболочечной артерии выходит на крышу черепа над пирамидой височной кости, направляется вертикально вверх, может иметь трифуркацию вместо дихотомического деления и является менее постоянной, чем передняя ветвь. Рассматривая венозную систему, следует начать с ямочек пахионовых грануляций. Это своеобразные устройства для всасывания спинномозговой жидкости. Ямочки пахионовых грануляций располагаются по всей поверхности черепа, но особенно их много вдоль верхнего сагиттального синуса. Часть ямочек имеют отвесные края, а часть — пологие, и потому называются венозными лакунами. Спинномозговая жидкость, всосавшаяся в пахионовой грануляции, попадает в венозную кровь, которая по диплоической вене вливается в расположенный рядом синус, либо в вены мягких тканей головы. Диплоические вены — это обычные венозные стволы, лишенные клапанов и потому допускающие кровоток в обоих направлениях. Диплоические вены проходят в диплоическом слое костей черепа, что и объясняет их название. Диплоические вены соединяют между собой ямочки пахионовых грануляций, венозные синусы и вены мягких тканей головы. Диплоические вены широко анастомозируют друг с другом, что обеспечивает осуществление венозного оттока от черепа и мозга при разных положениях головы. Различают короткие и длинные диплоические вены. Длинные вены имеют вид сосудистых борозд-просветлений переменной ширины, но не более 3 мм. Нередко удается проследить связь одного из концов такой вены с ямочкой пахионовой грануляции или венозным синусом. Короткие диплоические вены направляются почти перпендикулярно поверхности кости из дна ямочки пахионовой грануляции на наружную костную пластинку. Расположенные рядом несколько коротких вен создают своеобразный ноздреватый рисунок кости, напоминающий ячеистую структуру гемангиомы — доброкачественной сосудистой опухоли. Для дифференциального диагноза следует учитывать, что гемангиомы имеют четко очерченную с мелкофестончатым контуром границу и несколько вздувают кость. Ноздреватая структура кости, обусловленная скоплением коротких диплоических вен, без резких границ переходит в кость обычной толщины и никогда не сопровождается вздутием. Помимо диплоических вен, расположенных в одноименных каналах, существуют каналы вен-выпускников, или эмиссарных вен. По своему строению вены-выпускники ничем не отличаются от диплоических вен, но, в отличие от последних, одним концом открываются в дне венозного синуса, а другим — на наружной костной пластинке. Эти вены располагаются на строго фиксированных местах и потому имеют собственные названия. Всего существует 7 выпускников: 3 парных (лобные, теменные и сосцевидные) и 1 непарный, затылочный. Лобные выпускники дренируют переднюю треть верхнего сагиттального синуса, теменные — среднюю треть того же синуса, затылочный выпускник — место стока синусов, а сосцевидные — сигмовидные синусы. Постоянно выявляются сосцевидные выпускники, также постоянно функционируют и теменные, но их визуализация на стандартных рентгенограммах затруднена тем, что они попадают в промежуточную проекционную зону, где анализ структуры кости значительно затруднен. Лобные выпускники, напротив, располагаются так, что на прямой краниограмме попадают в оптимальную (центральную) проекционную зону, но они функционируют и, следовательно, выявляются только при затруднениях венозного оттока. Затылочный выпускник в нормальных условиях не функционирует и потому не выявляется на рентгенограммах. Обнаружение канала затылочного выпускника всегда является серьезным патологическим признаком. Венозные синусы, как и диплоические вены, не имеют клапанов, их стенки не спадаются. Венозные синусы, прилежащие к кости, образуют на ней борозду, поэтому становятся различимы уже на обзорных снимках. Это борозды верхнего сагиттального синуса, поперечного (парного) синуса, сигмовидного (парного) синуса. Клиновидно-теменной синус, расположенный позади венечного шва, может отсутствовать или быть односторонним. Остальные синусы либо не прилежат к кости, либо имеют столь узкий диаметр, что их ко-
стная борозда отчетливо не дифференцируется на рентгенограммах. Некоторые структуры головного мозга обызвествляются в течение жизни. Для того чтобы отличать их от обызвествленных гематом, воспалительных гранулем, паразитов, опухолей и др., предложен термин «непатологические обызвествления». В группе непатологических обызвествлений мы рассмотрим здесь обызвествления шишковидной железы, сосудистых сплетений боковых желудочков и твердой мозговой оболочки. Обызвествленная шишковидная железа выявляется как на прямой, так и на боковой рентгенограммах черепа. Расположенная у задней стенки III желудочка шишковидная железа служит одним из маркеров срединной сагиттальной плоскости и потому на прямой краниограм-ме должна располагаться точно по средней линии (если рентгенограмма выполнена строго симметрично). Не меньшее значение имеет определение положения шишковидной железы на боковой краниограмме. Для этого предложено несколько схем. Наиболее простая из них — схема Шиллера. В соответствии с ней шишковидная железа должна располагаться на 45—50 мм выше линии физиологической горизонтали и на 10 мм кзади от ушной вертикали. Не менее популярен метод Фрея. Для определения положения шишковидной железы соединяют задний край большого затылочного отверстия и вершину венечного шва (брегму) и откладывают кзади от этой линии угол в 8° с вершиной у заднего края большого затылочного отверстия. При смещении шишковидной железы вперед или назад она располагается вне этого угла. Второй угол в 1Г откладывают от бугорка турецкого седла кпереди от линии, соединяющей бугорок седла и вершину ламбдовидного шва. Если шишковидная железа смещена вверх или вниз, то она не попадает в зону, ограниченную сторонами этого угла. Оценка положения обызвествленной железы позволяет уже по обзорным краниограммам судить о патологических изменениях головного мозга, в то же время само по себе обызвествление шишковидной железы не является проявлением какого-нибудь заболевания и нередко обнаруживается в детском возрасте. Сосудистые сплетения, расположенные в зоне треугольника боковыхжелудочков, также могут обызвествляться. При этом на боковой рентгенограмме черепа они проецируются чуть выше шишковидной железы и наслаиваются друг на друга, а на прямой рентгенограмме располагаются над верхней стенкой орбит, примерно над серединой верхнего края. Асимметрия положения обызвествленных сосудистых сплетений является серьезным признаком заболевания мозга. Твердая мозговая оболочка обызвествляется в тех местах, где ее листки образуют дуплика-туру: серп мозга, намет мозжечка, диафрагма турецкого седла. Обызвествление серпа имеет вид напластований извести на его боковых поверхностях, поэтому на прямой рентгенограмме листки твердой мозговой оболочки, формирующей серп, обусловливают линейное просветление, расположенное в срединной сагиттальной плоскости между известковыми пластами; на боковой рентгенограмме обызвествленный серп дает неправильной формы тень с нерезкими границами и неоднородной структурой, соответствующей передним двум третям серповидного отростка. Обызвествление намета мозжечка происходит преимущественно у его свободного края, поэтому на боковой рентгенограмме оно имеет линейную форму, проекция которой совпадает с проекцией края намета мозжечка, а на прямой рентгенограмме приобретает форму перевернутой латинской буквы V. Чаще обызвествлению подвергаются самые передние отделы намета мозжечка, соответствующие его участкам, натянутым между вершинами пирамид и задними клиновидными отростками спинки турецкого седла. Эти участки нередко обозначают как «петро-селлярные связки», которые на боковом снимке проецируются позади спинки турецкого седла и располагаются под некоторым углом к скату черепа (блюменбахову скату). В прямой проекции эти связки уверенно не дифференцируются из-за проекционного наслоения костных элементов мозгового и лицевого черепа. Диафрагма турецкого седла, обызвествляясь, приобретает вид линейного образования между бугорком седла и вершиной его спинки. Иногда обызвествляется не диафрагма седла, а связки, натянутые между передними, средними и задними клиновидными отростками.
Все эти обызвествления более отчетливо видны в боковой проекции. Большой интерес представляет рентгеноанатомия костных структур задней черепной ямки. На стыке пирамиды височной и боковой части затылочной костей визуализируется яремное отверстие округлой или овальной формы, с четкими и ровными краями. Размеры яремных отверстий вариабельны, и их величина не играет первостепенной роли в диагностике опухолей яремного гломуса. Кпереди от яремного отверстия располагается округлой формы отверстие канала сонной артерии. Позади яремного отверстия отчетливо прослеживается полосовидное изображение сигмовидного синуса, переходящего выше в прилежащий к чешуе затылочной кости поперечный синус. В средней части чешуи затылочной кости проходит одноименная борозда, а строго центрально расположен внутренний выступ, соответствующий месту слияния синусов (верхнего сагиттального, поперечного, прямого, затылочного). Твердая мозговая оболочка поперечного синуса продолжается в намет мозжечка. Чуть позади и медиальнее яремного отверстия в толще кости, а точнее в суставном отростке, залегает канал подъязычного нерва. Почти посередине задней поверхности пирамиды височной кости находится внутреннее слуховое отверстие, которое через внутренний слуховой проход (диаметром до 7 мм) сообщается с внутренним ухом.
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ Височные кости входят в состав основания черепа. В каждой из них принято различать 4 части — каменистую, сосцевидную, чешую и барабанную часть. Каменистые части можно сравнить с трехгранными пирамидами, основание которых сращено с сосцевидными частями и с чешуей, а вершины направлены вперед к телу клиновидной кости. Располагаясь в основании черепа, обе пирамиды в виде клиньев вдаются в промежутки между большими крыльями клиновидной кости и телом затылочной кости под углом 45°, отделяя среднюю и заднюю черепные ямки. В каждой пирамиде различают 3 стороны и 3 края. На границе обращенных в полость черепа передних и задних сторон располагаются верхние края пирамид, которые хорошо дифференцируются во многих проекциях в виде четкой волнистой границы. Верхние края пирамид, образуя границу между боковыми частями средней и задней черепных ямок, изнутри доходят до верхушек пирамид, в латеральном направлении достигают боковых частей свода в точке, носящей название угол Чителли. Различают наружное, среднее и внутреннее ухо. Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Среднее ухо — из барабанной полости, включающей в себя слуховые косточки и слуховую (евстахиеву) трубу. Внутреннее ухо — это лабиринт, состоящий из костного лабиринта и вставленного в него перепончатого, подразделяющегося на преддверие, улитку и три полукружных канала — верхний, задний и латеральный (рис. 2.4). Преддверие является центральной частью лабиринта, оно сообщается с базальным завитком улитки, а также со средним ухом — через овальное отверстие. Сзади преддверие связано с тремя полукружными каналами, расположенными в перпендикулярных плоскостях по отношению друг к другу. Задний полукружный канал проходит параллельно задней поверхности пирамиды. Верхний полукружный канал перпендикулярен длинной оси пирамиды, его самая верхняя часть образует дугообразное возвышение, видимое на верхней поверхности пирамиды. Латеральный, или горизонтальный, полукружный канал вдается в среднюю часть барабанной полости над углублением овального отверстия. Спиральный канал улитки образует два с половиной завитка, его центральная ось ориентирована под углом кнаружи от сагиттальной плоскости. Водопровод улитки, берущий начало из ее нижнего витка, соединяет перилимфатическое пространство с подпаутинным пространством задней ямки. Решетчатая пластинка отделяет преддверие от внутреннего слухового канала. Лицевой нерв проходит через внутренний слуховой проход и пересекает среднее ухо, направляясь к шиловидному отверстию. В зависимости от отношения лицевого (фаллопиева) канала к внутреннему и среднему уху он делится на пирамидный (лабиринтный), ба-
рабанный (горизонтальный) и сосцевидный (вертикальный) отрезки. Первый, лабиринтный отрезок идет от дна внутреннего слухового прохода до колена канала лицевого нерва. Эта часть канала имеет горизонтальное направление, перпендикулярное оси пирамиды. Здесь нерв поворачивает кзади, образуя первое колено с расширенным коленчатым узлом. Барабанный отрезок проходит под наружным полукружным каналом от коленчатого узла до пирамидного выступа (ргос. pyramidalis). Он идет спереди и сверху назад и вниз. Основная часть этого отрезка проходит на медиальной (лабиринтной) стенке барабанной полости. Достигнув задней стенки среднего уха, нерв делает поворот на 90° вниз, к заднему (второму) колену, и сосцевидная часть нерва проходит к шилососцевидному отверстию перед вхождением в околоушную железу.
Рис. 2.4. Структура пирамиды височной кости. 1 — внутреннее ухо; 2 — среднее ухо; 3 — наружное ухо; 4 — евстахиева труба; 5 — слуховые косточки; 6 — барабанная перепонка; 7 — сосцевидный отросток; 8 — улитка; 9 — слуховой нерв; 10 — полукружный канал.
Вместе с барабанной пещерой и ячейками сосцевидного отростка среднее ухо образует сложную воздухоносную систему. Как известно, в барабанной полости выделяют три отдела — средний (mesotympanum), верхний (epitympanum) и нижний (hypotympanum). Барабанная полость сообщается с атмосферным воздухом посредством слуховой трубы, которая является непосредственным продолжением кпереди нижнего отдела барабанной полости и открывается в верхнем отделе боковой стенки носоглотки. Средний отдел располагается на уровне наружного слухового прохода, от которого он отделен барабанной перепонкой. В барабанной полости различают шесть стенок: медиальную, верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную. Нижняя, яремная стенка барабанной полости, или дно барабанной полости, граничит с лежащей под ней яремной ямкой. Наружная, или перепончатая, стенка барабанной полости образована барабанной перепонкой и вышележащей наружной стенкой подбарабанного углубления (аттика), которая представляет собой нижнюю пластинку верхней костной стенки наружного слухового прохода, а внизу в области гипотимпанум — нижней стенкой наружного слухового прохода. Задняя, или сосцевидная, стенка барабанной полости граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (adidus ad antrum), сообщающий надбара-банное пространство (attic) с постоянной клеткой сосцевидного отростка (пещерой). Ниже этого хода имеется костный выступ — пирамидальный отросток, от которого начинается стременная мышца (m. stapedius). В толще нижнего отдела задней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва. Медиальная, или лабиринтная, стенка полости является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение
овальной формы — мыс (promontorium), образованный выступом основного завитка улитки. Над мысом заканчивается полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani). Кзади и кверху от этого мыса находится ниша окна преддверия, или овального отверстия (fenestra ovalis), закрытого основанием стремени. В направлении кзади и книзу от мыса располагается ниша окна улитки (круглое окно) (fenestra rotundum), ведущего в улитку и закрытого вторичной барабанной перепонкой. Верхний отдел барабанной полости, называемый надбарабанным углублением (аттиком), или recessus epitympanicum, находится над средним отделом и располагается выше наружного слухового прохода. Слуховые косточки располагаются в среднем и верхнем отделах барабанной полости. Цепочка слуховых косточек барабанной полости соединяет барабанную перепонку с овальным отверстием. Рукоятка молоточка закреплена напротив барабанной перепонки, а его головка образует сзади сустав с телом наковальни. Длинный отросток наковальни связан со стременем посредством наковальнестременного сустава. Подвешивают костную цепочку несколько миниатюрных связок, а также мышца, напрягающая барабанную перепонку, и стременная мышца, прикрепляющиеся соответственно к рукоятке молоточка и к стремени. Верхняя стенка надбарабанного пространства (tegmen tympani) отделяет полость среднего уха от средней черепной ямки. Клетки сосцевидного отростка, являющиеся придаточными полостями барабанной полости, открываются в барабанную полость не непосредственно, а при помощи сосцевидной пещеры (antrum mastoideum), которая сообщается с аттиком довольно узким каналом, носящим название adidus ad antrum — вход в пещеру. Пневматизация височной кости в значительной мере зависит от общего развития ребенка. У новорожденных височная кость состоит из трех отдельных несросшихся костей — чешуи, барабанной части и пирамиды. Щель между пирамидой и чешуйчатой частью (fissura petrosquamosa) проходит по крыше барабанной полости и пещеры, до 1 года открыта полностью, как анатомическая вариация встречается до 5 лет. Описанная щель переходит на наружную поверхность височной кости в fissura mastoideosquamosa, которая зарастает в конце 2-го года жизни. К моменту рождения у плода уже сформированы структуры внутреннего и среднего уха. Просвет барабанной полости заполнен миксоидной тканью. С первым вдохом воздух проникает в щелевидную барабанную полость через слуховую трубу, обусловливая распад миксоидной ткани и превращение ее в зрелую соединительную ткань. Процесс резорбции происходит вначале в нижних отделах барабанной полости (близость устья слуховой трубы), затем в средней части и в последнюю очередь в надбарабанном пространстве. Воздухоносные полости сосцевидного отростка образуются в результате врастания слизистой оболочки вместе с надкостницей в костномозговые полости и миксоидную ткань. К концу первого года жизни формируются барабанная полость и сосцевидная пещера (антрум), к 5 годам развиваются воздухоносные клетки, а дальнейшая пневматизация височной кости продолжается в течение всей жизни. У взрослых и детей старшего возраста сосцевидный отросток по форме напоминает сосок, заканчивающийся книзу выступом-верхушкой. У новорожденного сосцевидный отросток отсутствует, но имеется пещера такого же размера и даже несколько больше, чем у взрослого, расположенная выше слухового прохода и поверхностно (на глубине 2—4 мм). Формирование сосцевидного отростка в известной мере связано с развитием грудиноключично-сосцевидной мышцы, прикрепляющейся к отростку. Особенно это проявляется к концу первого года жизни, когда ребенок начинает держать голову. Воздухоносные клетки (ячейки) сообщаются с пещерой и между собой посредством небольших отверстий. При выраженной пневматизации ячейки образуются за пределами сосцевидного отростка — в чешуе, скуловом отростке, затылочной кости. Процесс пневматизации нарушается вследствие перенесенных в раннем детстве заболеваний: воспаления среднего уха, нарушения носового дыхания, питания и обмена веществ. В этих случаях сосцевидный отросток приобретает диплоэтическое строение, т. е. состоит из спонгиозной ткани и мелких
клеток, либо склеротическое строение, т. е. состоит из компактной кости. Пещера имеется при любом строении сосцевидного отростка. Канал сонной артерии имеет в пирамиде небольшую протяженность и залегает во внутреннем ее отделе. Он идет, коленчато изгибаясь, снизу вверх вперед и кнутри с нижней стороны пирамиды до ее верхушки. Через переднее рваное отверстие и через этот канал в полость черепа проникает внутренняя сонная артерия, которая затем ложится в соответствующую борозду на боковой стороне тела основной кости. Внутренний слуховой проход представляет собой короткий прямой канал длиной не более 10 мм. Он начинается в виде отверстия на задней стороне пирамиды и слепо заканчивается дном, являющимся одновременно внутренней стенкой преддверия пирамиды и началом лицевого (фаллопиева) канала, в котором проходит лицевой нерв. Большое практическое значение имеют варианты расположения борозд венозных синусов. Поперечный синус в области угла Чителли загибается вниз и носит название сигмовидного синуса. Он, располагаясь на эндокраниальной поверхности сосцевидной части височной кости, имеет костное ложе в виде борозды, передняя стенка которой соответствует заднему краю пирамиды. Сигмовидный синус переходит в яремную вену. На нижней стенке пирамиды в этом участке имеется углубление — ямка для яремной вены, точнее, для ее луковицы (fossa bulbi venae jugularis). При нормальном варианте расположения борозды сигмовидного синуса он проходит за пирамидой во фронтальной плоскости, и его передняя стенка отстоит от задней стенки наружного слухового прохода на 15 мм. Предпочтительным методом визуализации височных костей является КТ с высоким разрешением (толщина среза 1—2 мм, «bone» или «edge» алгоритмы реконструкции изображения) при сканировании в аксиальной и фронтальной плоскостях. Широко применяется прицельная рентгенография пирамид височных костей по Шюллеру, Майеру и Стенверсу с различными модификациями, хотя надо отметить, что в настоящее время она утрачивает свое практическое значение. У детей первого года жизни развита только одна воздухоносная клетка — пещера, в связи с чем нет необходимости в сложных укладках, применяемых у детей старшего возраста и у взрослых. Рентгенографию пирамид производят через глазницу. На рентгенограмме вверху проецируются полукружные каналы, улитка, внутренний слуховой проход и кнаружи в виде треугольника просветление — пещера. У детей старшего возраста и взрослых используют укладки по Шюллеру, Майеру и Стенверсу. На снимках по Шюллеру четко выявляются пещера, характер пневматизации сосцевидного отростка, по Майеру — стенки костного слухового канала, барабанная полость, вход в пещеру и пещера, по Стенверсу — лабиринт, внутренний слуховой проход и верхушка пирамиды. На снимке по Шюллеру выявляют изолированно структуры одной пирамиды височной кости (прилежащей стороны) в несколько искаженной боковой проекции без наслоения на изображение структур другой височной кости. При этой укладке очертания внутреннего слухового прохода определяются на фоне округлой тени, отображающей канал наружного слухового прохода. Пирамида представлена в виде четких трех линий, соответствующих отображению ее верхнего и заднего краев, а также структур нижней поверхности. Эти линии формируют вокруг просвета слуховых проходов своеобразный треугольник, верхний угол которого соответствует углу Чителли, передний — верхушке пирамиды, на который наслаивается суставная головка нижней челюсти. Задний край соответствует отображению переднего края борозды сигмовидного синуса. На снимке четко отображается система воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, однако детали стенок полостей среднего уха практически не различаются. На снимке пирамид височной кости в укладке по Майеру визуализируются структуры височно-нижнечелюстного сустава. Кзади и несколько выше от суставной впадины определяется просветление, соответствующее отображению верхнего отдела барабанной полости, оно наслаивается на просвет наружного слухового прохода. Кзади от просвета аттика
над плотной тенью, отображающей капсулу лабиринта, определяется просвет пещеры и входа в нее в виде «лепестка со стебельком». Таким образом, на снимке при укладке по Майеру четко видны основные полости среднего уха — надбарабанное углубление и пещера. На снимке при укладке по Стенверсу ось пирамиды располагается поперечно. На этом снимке идентифицируются структуры внутреннего уха. На фоне пирамиды, под ее верхним краем, определяется просвет внутреннего слухового прохода, кнаружи от которого визуализируются основные структуры костного лабиринта: преддверие, полукружные каналы, улитка. КТ пирамид височных костей в аксиальной плоскости проводится под углом 30° к плоскости, проходящей через верхний край наружного слухового прохода и нижний край орбиты. В этом случае плоскость исследования параллельна латеральному полукружному каналу. В аксиальной плоскости лучше всего визуализируются суставы между наковальней и молоточком, наковальней и стремечком, канал лицевого нерва, внутренний слуховой проход, водопровод преддверия, латеральный полукружный канал, окно улитки и овальное отверстие (рис. 2.5). Уровень яремного отверстия
Канал сонной артерии лежит кпереди от яремной ямки, образуя фигуру «восьмерки». Обычно канал сонной артерии имеет меньший диаметр, чем яремная ямка. Они имеют четкие контуры. К этим структурам прилежит гипотимпанум, устье канала слуховой трубы треугольной формы с вершиной, параллельной каротидному каналу. Выявляются также головка нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав.
Рис. 2.5. КТ пирамиды височной кости в аксиальной проекции: а — уровень яремного отверстия; б — нижний барабанный уровень; в-г — уровень среднего уха; д — уровень внутреннего слухового прохода. 1 — затылочно-сосцевидный шов; 2 — ямка яремной вены; 3 —суставная впадина височно-нижнечелюстного сустава; 4 — нисходящий сегмент лицевого нерва; 5 — ячейки сосцевидного отростка; 6 — борозда сигмовидного синуса; 7 — наружный слуховой проход; 8 — канал внутренней сонной артерии; 9 — костная часть слуховой трубы; 10 — базальный завиток улитки; 11 — водопровод улитки; 12 — второй завиток улитки; 13 — рукоятка молоточка; 14 — круглое окно; 15 — пирамидальное возвышение; 16 — овальное окно; 17 — преддверие; 18 — головка молоточка; 19 — тело наковальни; 20 — внутренний слуховой проход; 21 — верхний полукружный канал; 22 — задний полукружный канал; 23 — пещера.
На градиентных МР-изображениях на этом уровне хорошо выявляется нисходящая часть лицевого нерва латеральнее луковицы яремной вены. Нижний барабанный уровень
На этом срезе видны передняя и задняя стенки наружного слухового прохода. Хорошо визуализируется нисходящая часть канала лицевого нерва как четкое округлое образование, расположенное кзади от наружного слухового канала. На МР-изображении лицевой нерв выявляется как округлое образование промежуточного или высокого сигнала, окруженного обширной зоной отсутствия сигнала от височной кости и воздухоносных клеток пирамиды. Хорошо визуализируется каротидный канал. В области мостомозжечкового угла виден треугольной формы водопровод преддверия. Его верхушка указывает на окно улитки. Иногда водопровод преддверия может быть большой величины и симулировать внутренний слуховой проход. Рукоятка молоточка параллельна барабанной перегородке. Уровень среднего уха
Полость среднего уха постоянна по размеру и конфигурации. Тонкая в норме барабанная
перегородка часто не видна на аксиальных КТ-срезах. Рукоятка молоточка лежит параллельно и кпереди от длинного отростка наковальни. Водопровод улитки прослеживается на фоне плотной кости как тонкий, расширяющийся по направлению кнутри канал. Хуже он дифференцируется при МРТ из-за небольшого диаметра и артефактов от движения спинномозговой жидкости. Сложная медиальная граница среднего уха включает в себя мыс улитки, овальное и круглое отверстия, кохлеаформный отросток, сухожилие m. tensor tympani, пирамидальное возвышение, стременную мышцу, латеральный полукружный канал. На этом уровне видны также апикальный, второй и базальный завитки улитки. При МРТ эти содержащие жидкость структуры идентифицируются по своему промежуточному сигналу. Уровень внутреннего слухового прохода
На этом уровне визуализируется круглая головка молоточка и треугольное тело наковальни, образующие фигуру «рожка с мороженым». Нередко дифференцируется наковальня в виде арки над овальным отверстием. Внутренний слуховой проход — в виде туннеля, вход в который имеет поперечные размеры, не превышающие 7 мм. Внутренние слуховые проходы должны быть симметричны. Асимметрия более 2 мм рассматривается как патология. При МРТ видны содержащая жидкость улитка, лабиринт и горизонтальные сегменты лицевого нерва. При КТ определяются задний полукружный канал и его ампула. Уровень латерального полукружного канала
Этот уровень идеален для визуализации латерального полукружного канала, который располагается под углом 30° к линии физиологической горизонтали. Водопровод преддверия виден как тонкая структура, похожая на «хоккейную клюшку». Пещера лежит кзади и латерально от входа в пещеру и открывается в воздухоносные клетки и ограничена спереди tegmen tympani, которая может быть очень тонкой и плохо визуализироваться при КТ. Медиальная граница пещеры — мыс, образованный латеральным полукружным каналом. Корональные срезы используют для лучшей визуализации слуховых косточек, коленчатого узла, овального отверстия, стремечка, яремной ямки, стенок среднего уха и крыши барабанной полости. 64
Уровень передней части барабанной полости
На этом уровне прекрасно прослеживаются верхняя и нижняя стенки наружного слухового прохода. Видна также тонкая барабанная перепонка, головка молоточка в эпитимпаническом пространстве, дно и крыша среднего уха. Базальный и второй завитки улитки, коленчатый ганглий и внутренний слуховой проход визуализируются как структуры, очерченные костью высокой плотности. Уровень средней части барабанной полости
На этом уровне видны головка наковальни и сустав между наковальней и стремечком в виде буквы L. Стремечко визуализируется выше и медиальнее тела наковальни по направлению к овальному отверстию (над мысом улитки). Проксимальный лимб коленчатого ганглия виден выше и латеральнее улитки. Под латеральным полукружным каналом выявляется горизонтальная порция лицевого нерва в виде небольшой циркулярной структуры. При МРТ VII и VIII черепно-мозговые нервы определяются совместно во внутреннем слуховом канале, далее расходятся латерально. Уровень овального отверстия
Внутренний слуховой канал хорошо визуализируется, включая центральную часть (crista falciformis), делящую канал на две половины. Овальное окно определяется как «дефект кости» в латеральной части преддверия. Стремечко ориентировано слегка вверх по направлению к овальному отверстию, ниже латерального полукружного канала и горизонтальной порции лицевого нерва. Соответствующие черепно-мозговые нервы очень отчетливо дифференцируются в пределах внутреннего слухового канала при МРТ. Уровень задней части барабанной полости
Задняя часть среднего уха имеет несколько ниш. Одна из них — барабанный синус, который расположен между преддверием и пирамидным возвышением, другая направлена к окну улитки. Эпитимпаническое пространство лежит кнаружи от латерального полукружного канала, кзади от этого уровня расположена нисходящая часть лицевого нерва, идущая по направлению к шилососцевидному отверстию. Уровень яремного отверстия
Яремное отверстие и луковица часто образуют фигуру в виде купола. Клетки сосцевидного отростка формируют латеральную стенку задней черепной ямки. Нисходящая часть лицевого нерва идентифицируется ниже латерального полукружного канала. Пещера видна выше и латерально. На этом срезе хорошо видны различные сегменты полукружных каналов, затылочная кость и атлант. Нижняя стенка образована глазничной поверхностью верхнечелюстной кости и глазничным отростком небной кости.
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГЛАЗНИЦЫ Лучевая диагностика поражений орбиты изменилась и стала более точной с появлением современных методов лучевой диагностики. КТ особенно эффективна для обнаружения обызвествлений и инородных тел, изучения костных структур. В зависимости от выбора техники КТ доза, воздействующая на хрусталик, варьируется очень сильно (от 50 до 150 мГр). Преимуществами МРТ по сравнению с КТ, помимо отсутствия ионизирующего излучения, являются возможность получения изображений в различных плоскостях и хорошая визуализация верхушек глазниц. Традиционная рентгенография в диагностике патологии орбиты в настоящее время практически не используется. Все большую роль в диагностике патологии орбиты играет УЗИ. Ангиография применяется редко, в основном для изучения сосудистой сети.
Анатомия глазницы и ее структур Глазница представляет собой парное углубление на лицевой поверхности черепа, в котором расположены глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом (мышцы, сосуды, нервы, слезная железа и жировая клетчатка). Глубина глазницы у взрослых составляет 34—40 мм, высота — 35—37,4 мм, ширина — 40—50 мм. Пирамидальная впадина в задней части глазницы переходит в зрительный канал. Стенка глазницы состоит из семи различных костей. Верхняя глазничная щель, через которую проходят верхняя глазничная вена, глазодвигательный (III), блоковый (IV) и отводящий (VI) нервы, а также первая ветвь тройничного нерва, расположена между большим и малым крыльями. Через нижнюю глазничную щель между верхней челюстью и большим крылом проходит нижняя глазничная вена. Через зрительный канал проходит одноименный нерв, окруженный оболочками, и глазничная артерия. Мышцы глазного яблока
Мышечный аппарат глазницы состоит из четырех прямых мышц, двух косых мышц и мышцы, поднимающей верхнее веко. Прямые глазодвигательные мышцы образуют мышечный конус, основанием которого является глазное яблоко, а верхней границей — свод орбиты. Все прямые мышцы и верхняя косая мышца начинаются в глубине глазницы от общего сухожильного кольца (рис. 2.6), фиксированного вокруг зрительного канала, и частично от верхней глазничной щели. Нижняя косая мышца начинается на нижней стенке глазницы, пересекает нижнюю прямую мышцу и прикрепляется к латеральной части склеры (рис. 2.7, 2.8, 2.9, 2.10). Слезная железа. Слезная железа расположена в верхнем отделе переднебоковой части глазницы в слезной ямке лобной кости (см. рис. 2.7, рис. 2.11). Расположение слезной железы частично зависит от формы орбиты. Часто ее передний отдел доходит до края кости орбиты. При неглубокой орбите железа располагается поверхностно и может быть видна кнаружи от нее. Рис. 2.6. МРТ орбиты, Т1-ВИ, корональная плоскость. 1 — сухожильное кольцо; 2 — верхняя косая мышца; 3 — верхняя глазничная вена; 4 — зрительный нерв; 5
— глазничная артерия.
Рис. 2.7. MPT орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость. 1 — стекловидное тело; 2 — слезная железа; 3 — верхняя прямая мышца (мышца, поднимающая веко); 4 — верхняя глазничная вена. Рис. 2.8. МТР орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость. 1 — глазное яблоко; 2 — латеральная прямая мышца; 3 — медиальная прямая мышца; 4 — вены глазницы (vena vorticosae); 5 — задняя цилиарная артерия; 6 — зрительный нерв; 7 — хрусталик.
5 6
Рис. 2.9. МРТ орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость через уровень зрительных нервов. 1 — глазное яблоко; 2 — наружная прямая мышца; 3 — внутренняя прямая мышца; 4 — ретробульбар-ная клетчатка; 5 — интраканальная часть зрительного нерва; 6 — глазничная артерия.
Рис. 2.10. МРТ орбиты, Т1-ВИ, сагиттальная плоскость. 1 — глазное яблоко; 2 — хрусталик; 3 — склера; 4 — ретробульбарная клетчатка; 5 — верхняя глазничная вена; 6 — зрительный нерв; 7 — нижняя прямая мышца; 8 — верхняя прямая мышца.
Рис. 2.11. МРТ орбиты, Т1-ВИ, коронарная плоскость. 1 — глазное яблоко; 2 — слезная железа; 3 — нижняя прямая мышца; 4 — медиальная прямая мышца; 5 — верхняя косая мышца; 6 — верхняя прямая мышца и мышца, поднимающая веко; 7 — наружная прямая мышца.
Глазное яблоко. Глазное яблоко имеет шаровидную форму, состоит из трех оболочек (фиброзной, сосудистой и сетчатки) и стекловидного тела, внутри которого расположены хрусталик и камеры глаза (см. рис. 2.8, 2.10; рис. 2.12). Передняя часть глазного яблока — роговица — выпуклая, позади роговицы располагается передняя камера, за ней — передняя поверхность радужной оболочки и хрусталик. Зрительный нерв (п. opticus). Зрительный нерв начинается от одноименного диска на сетчатке глаза, проходит внутри мышечного конуса, костного канала зрительного нерва и соединяется с контралатеральным зрительным нервом на уровне хиазмы (см. рис. 2.8, 2.10). Оболочки зрительного нерва являются продолжением мягкой, сосудистой и твердой мозговых оболочек.
Глазничная артерия (a. ophtalmica). Глазничная артерия идет параллельно зрительному нерву в канале зрительного нерва, располагаясь несколько каудальнее и латеральнее от него. Затем ее ход меняется на краниально-медиальное направление и пересекает зрительный нерв, сопровождая его с верхнемедиальной стороны. Верхняя глазничная вена (v. ophtalmica). Верхняя глазничная вена — наиболее крупный венозный сосуд, по которому осуществляется отток крови орбиты в кавернозный синус (см. рис. 2.7; рис. 2.13). Она начинается в переднемедиальном отделе орбиты, идет в заднелатеральном направлении под верхней прямой мышцей и покидает орбиту через верхнюю глазничную щель. Толщина верхней глазничной вены 1,5 мм. Ретробульбарная орбитальная клетчатка 1 4 3 (corpus adiposum orbitale). Большое количество ретробульбарной жировой клетчатки, расположенной внутри- и экстраконусно, обеспечивает прекрасную визуализацию структур Рис. 2.12. МРТ орбиты, Т2-ВИ, аксиальная плоскость. 1 — стекловидное тело; 2 — латеральная прямая мышца; 3 — медиальная прямая мышца; 4 — ретробульбарная клетчатка; 5 — задняя цилиарная артерия; 6 — зрительный нерв; 7 — глазничная артерия.
Глава 2
Рис. 2.13. МРТ орбиты, Т1-ВИ, коронарная плоскость. 1 — верхняя прямая мышца и мышца, поднимающая веко; 2 — латеральная прямая мышца; 3 — медиальная прямая мышца; 4 — нижняя прямая мышца; 5 — зрительный нерв; 6 — глазничная артерия; 7 — верхняя глазничная вена.
глазницы, являясь естественной контрастирующей субстанцией на КТ- и МРТ-изображениях, на фоне которой дифференцируются анатомические структуры глазницы.
Мышцы глаза при КТ изоденсивные (плотность 8—59 ед. HU), а на МР-изображениях изоинтенсивны относительно других мышц. При контрастном усилении они умеренно накапливают контрастный препарат. Толщина брюшка медиальной прямой мышцы в норме не превышает 4 мм, латеральной — 2,5 мм. Верхнюю прямую мышцу видно плохо, обычно ее изображение сливается с изображением мышцы, поднимающей веко (см. рис. 2.7, 2.13). На КТ-изображениях глазное яблоко имеет шаровидную структуру, четко выраженную оболочку, внутри его определяется хрусталик эллиптической формы размером 4x9 мм, плотностью 60-80 HU. В отличие от КТ, МРТ позволяет дифференцировать оболочки глазного яблока —склеру от сетчатки и сосудистой оболочки. Склера при МРТ гипоинтенсивна при всех типах взвешенности. Сетчатка и сосудистая оболочка гиперинтенсивны на Т1-ВИ и на изображениях, отражающих протонную плотность. Хрусталик визуализируется как гомогенная гиперденсивная биконвекситальная структура. При МРТ наружный слой хрусталика на Т1-ВИ характеризуется гиперинтенсивным сигналом, а его ядро на Т1-ВИ слабогиперинтенсивно по сравнению со стекловидным телом. На Т2-ВИ ядро хрусталика гипоинтенсивно по сравнению с жировой клетчаткой. Жидкость камер глазного яблока и стекловидное тело изоденсивны на КТ- и изоинтенсивны на МРТ-изображениях (см. рис. 2.8, 2.10, 2.12). Три слоя радужки различимы на Т1-ВИ и на изображениях, взвешенных по протонной плотности и визуализируются в виде срединРис. 2.14. МРТ орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость. 1 — глазное яблоко (стекловидное тело); 2 — хрусталик; 3 — слезная железа; 4 — зрительный нерв; 5 — arteria ophtalmica; 6 — ретробульбарная клетчатка.
60 но расположенного гипоинтенсивного слоя между двумя сравнительно гиперинтенсивными слоями. Внутренний слой радужки не отличается от жидкости на Т2-ВИ. Ресничное тело (corpus ciliare), радужка, ресничный поясок (zonula ciliaris) — кольцеобразная связка хрусталика — хорошо идентифицируются на Т1-ВИ и изображениях в протонной плотности. Внутривенное контрастное усиление при МРТ может улучшить дифференцировку обоих ресничных тел и радужки (см. рис. 2.8, 2.10, 2.12). При КТ в норме под веком может быть обнаружено небольшое количество воздуха, что не должно быть принято за глазничную эмфизему. На МР-томограммах периневральное субарахноидальное пространство, расположенное ближе к глазному яблоку, может хорошо дифференцироваться и у здоровых пациентов, особенно в старшем возрасте. На Т2-ВИ средний диаметр зрительного нерва, включая его оболочки, в среднем не превышает 4 мм. Зрительный нерв имеет волнистые контуры, поэтому при КТ и МРТ толщина его несколько различается. Внутри глазничный отдел зрительного нерва на КТ-изображениях имеет диаметр 3—4 мм, плотность 14—30 HU и чет-
кое изображение, благодаря соседству с жировой клетчаткой, имеющей низкую плотность (см. рис. 2.10, 2.12). При КТ и М РТ на изображениях, полученных в аксиальных и корональных плоскостях, можно проследить артерию после выхода ее из канала зрительного нерва (рис. 2.14; см. рис. 2.9, 2.12). Характерная локализация вены непосредственно под верхней прямой мышцей позволяет дифференцировать ее на корональных срезах при КТ и МРТ. Внутривенное контрастное усиление улучшает визуализацию артерии и вены (см. рис. 2.7, 2.13).
Ультразвуковая анатомия орбиты Глазное яблоко при УЗИ определяется как анэхогенное сферическое образование с переднезадним размером (у взрослых) 24,2 мм, поперечным размером 23 мм, вертикальным — 23,6 мм. Оно окружено гиперэхогенной оболочкой толщиной до 1,5 мм. При сонографии отчетливо выявляется деление на передний и задний отделы глазного яблока. Передний отдел — передняя с размером до 3,5 мм и задняя камеры глаза, частично хрусталик, задний отдел — стекловидное тело. Передняя камера — пространство между передней поверхностью радужки и задней стороной роговицы. Задняя камера — узкая, позади радужки, сзади ограничивается хрусталиком, а сбоку — ресничным телом. Через зрачок камеры сообщаются. ГиРис. 2.15. УЗИ глазного яблока. 1 — стекловидное тело; 2 — область хрусталика; 3 цилиарное тело.
70
Рис. 2.16. УЗИ зрительного нерва. 1 — глазное яблоко; 2 — зрительный нерв; 3 — рет-робульбарная клетчатка. Рис. 2.17. УЗИ глазодвигательной мышцы. 1 — латеральная прямая мышца; 2 — глазное яблоко (стекловидное тело).
перэхогенные структуры, разделяющие глаз на 2 отдела, анатомически представлены периферически расположенной радужкой и зонулярными волокнами, а в центральной части — хрусталиком. Радужка визуализируется как ворсинчатоподобная структура с ворсинками, направленными центрально. Хрусталик же определяется как анэхогенная овальная структура, только его задняя капсула гиперэхогенна за счет разницы в акустическом импедансе между хрусталиком и стекловидным телом. С возрастом по мере развития помутнения хрусталика на фоне анэхогенной структуры начинают дифференцироваться единичные, чаще циркулярные, включения повышенной эхогенности (рис. 2.15). Ретроорбитальное пространство при УЗИ имеет форму пирамиды, заполненную гиперэхогенной жировой клетчаткой. Это пространство ограничено гиперэхогенными стенками с акустической тенью от костных структур. На фоне гиперэхогенной клетчатки удается отчетливо дифференцировать зрительный нерв и глазодвигательные мышцы (рис. 2.16, 2.17). Зрительный нерв при продольном поперечном трансокулярном сканировании визуализируется как гипоэхогенная структура толщиной до 3,2—4,4 мм в виде перевернутой буквы V с вершиной, направленной к глазному яблоку, а основанием — к задним отделам ретроорбитально-го пространства. В настоящее время дифференцировать при УЗИ оболочки зрительного нерва без применения цветного допплеровского картирования убедительно не удается (см. рис. 2.16). Шесть глазодвигательных мышц определяются как умеренно неоднородные гипоэхогенные структуры. Они направлены от вершины ретроорбитального пространства, прикрепляясь к склере в переднем отделе глазного яблока. При отсутствии патологических изменений
71
Рис. 2.18. УЗИ глазничной артерии.
1 — глазничная артерия (дистальная часть).
можно дифференцировать 4 прямые и верхнюю косую мышцы, нижняя косая мышца отчетливо при УЗИ не визуализируется ввиду малых размеров (см. рис. 2.17). УЗ-анатомия сосудов орбиты
Глазничная артерия всегда визуализируется при цветном доппле-ровском картировании (рис. 2.18). Лучше всего она выявляется при аксиальном сканировании на уровне плоскости зрительного нерва. Латеральный сегмент артерии расположен в проекции заднелатеральной части зрительного нерва, ее медиальный сегмент идет вдоль переднемедиальной части нерва (рис. 2.19, 2.20). Максимальная систолическая скорость кровотока в этой артерии составляет около 30 см/с. Следует помнить о зависимости скорости кровотока от положения пациента: в положении лежа скоростные характеристики выше, чем в положении сидя. Кроме того, имеется обратная зависимость скоростных характеристик глазничной артерии от возраста. Коллатеральные ветви глазной артерии, отходящие интраорбитально, могут насчитывать 12—14 веточек: лакри-мальную, центральную ретинальную, верхнюю глазничную, короткие задние ресничные (6— 8), длинные задние ресничные (цилиарные) (одна медиальная и одна латеральная), переднюю и заднюю лакримальные артерии. Возможно выявление центральной ретинальной артерии толщиной от 0,3 мм, которая расположена непосредственно в зрительном нерве, внедряясь в него на расстоянии 10—15 мм от склеры (рис. 2.21, 2.22). У здоровых людей при поперечном сканировании цветовое допплеровское картирование поРис. 2.19. УЗИ глазничной артерии.
1 — глазничная артерия (проксимальная часть).
Рис. 2.20. УЗИ глазничной артерии.
— глазничная артерия (область пересечения зрительного нерва); 2 — зрительный нерв. зволяет регистрировать длинные артериальные сегменты (5—10 мм), идущие вдоль зрительного нерва. Систолическая скорость кровотока в них чуть ниже скорости кровотока в глазной артерии и составляет около 12 см/с. Задние ресничные (цилиарные) артерии, как короткие, так и длинные, расположены вдоль и параллельно гипоэхогенного зрительного нерва. Систолическая скорость кровотока в них составляет 10—12 см/с (см. рис. 2.8, 2.21; рис. 2.23, 2.24). К основным венам орбиты относятся верхняя и нижняя глазные вены, которые впадают в кавернозный синус. Верхняя глазная вена визуализируется фрагментарно в верхневнутренней части орбиты над зрительным нервом и хорошо
Рис. 2.21.УЗИ сосудов орбиты. 1 — кровоток от центральных ретиналь-ных артерии и вены; 2 — цилиарные сосуды. Рис. 2.22. УЗИ сосудов глазного яблока. 1 — глазное яблоко; 2 — центральные ретинальные артерия и вена; 3 — зрительный нерв.
дифференцируется на поперечных пере-днезадних сканах при каудокраниальном наклоне датчика. Нижняя глазная вена, расположенная вдоль основания нижней стенки орбиты, при ЦДК не визуализируется из-за своих малых размеров.
Рис. 2.23. УЗИ. ЭДК. 1 — глазничная артерия; 2 — задние цилиарные сосуды.
Рис. 2.24. УЗИ сосудов орбиты с поворотом глазного яблока. 1 — зрительный нерв; 2 — центральные ретинальные сосуды; 3 — задние цилиарные сосуды.
ЛУЧЕВАЯ ПАЗУХ
АНАТОМИЯ
ОКОЛОНОСОВЫХ
Околоносовые пазухи, или придаточные полости носа, располагаются в костях лицевого и мозгового черепа и сообщаются с полостью носа. Покрывающая их слизистая оболочка
является продолжением слизистой оболочки полости носа. Филогенетически околоносовые пазухи являются производными решетчатого лабиринта. Пазухи развиваются вследствие резорбции спонгиозной кости и врастания в дивертикулы слизистой оболочки носа. К передним пазухам относятся верхнечелюстная, лобная и передние решетчатые клетки, к задним — задние решетчатые клетки и клиновидные пазухи. Все пазухи парные, выстланы тонкой слизистой оболочкой с мерцательным эпителием. Первоначальная функция околоносовых пазух была связана с обонянием. У приматов в связи с ослаблением роли обоняния возрастает участие пазух в дыхательной функции, и это приводит к их морфологической перестройке. Развитие полостей начинается очень рано. Воздухоносные пазухи решетчатого лабиринта существуют уже при рождении. Верхнечелюстные пазухи развиваются позже из небольших выпячиваний в нижней части средних носовых раковин. Развитие лобных пазух начинается примерно в двухлетнем возрасте, а клиновидных — в 3—4 года. Окончательного развития околоносовые пазухи достигают к 18—19 годам. Воздухоносные полости на фоне костей черепа, вследствие резкого контраста плотности, представляются на рентгенограмме весьма отчетливо, что дает возможность детально изучить их форму, величину и степень воздушности. В норме на КТ- и МР-изображениях в аксиальной проекции на уровне глазницы хорошо дифференцируются полость носа, носовая перегородка, внутренние и наружные стенки глазницы, жировая клетчатка глаза, глазное яблоко, зрительный канал, клиновидная пазуха, носовая кость, венечный отросток нижней челюсти, турецкое седло, височная мышца, латеральная крыловидная мышца, носоглотка, ветвь нижней челюсти. На срезе, выполненном на уровне обеих верхнечелюстных пазух и носоглотки, хорошо визуализируются полость носа с перегородкой и раковинами, внутренние и наружные стенки глазниц, передненаруж-ная стенка верхнечелюстной пазухи, височная мышца, клиновидная пазуха, перпендикулярная пластинка решетчатой кости, медиальная и латеральная крыловидные мышцы, венечный отросток нижней челюсти, жевательная мышца, околоушная железа, устье слуховой трубы. На томограммах во фронтальной плоскости, сделанных на уровне передней, средней и задней трети глазницы, выявляются головной мозг, стенки глазницы, глазное яблоко, полость носа, верхнечелюстная пазуха, твердое небо, жевательная мышца, медиальные прямые мышцы глаза и зрительный нерв. Решетчатые лабиринты — мелкие полости в ячейках решетчатой кости. Они разграничиваются тонкими костными пластинками, составляя так называемый лабиринт. Они начинают развиваться с 5-го месяца внутриутробной жизни. Верхнюю стенку решетчатого лабиринта образует продырявленная пластинка, латеральные стенки — тонкая костная глазничная («бумажная») пластинка, являющаяся частично медиальной стенкой глазницы, медиальные стенки — основание верхних и средних носовых раковин и боковая стенка полости носа. Различают передние, средние и задние ячейки решетчатых пазух. Передние ячейки открываются в средний носовой ход, а средние и задние — в верхний. Задние клетки иногда находятся в тесной связи с каналом зрительного нерва, реже — с глазодвигательным, блоковым, тройничным и отводящим нервами. Решетчатые ячейки иногда чрезмерно развиваются и внедряются в соседние воздухоносные полости. У детей до 6 лет решетчатые ячейки маленькие и круглые, затем они быстро растут и приобретают окончательную форму в 12—14 лет. В более старшем возрасте увеличение объема клеток происходит за счет истончения костных перегородок. Количество их непостоянно — 8—13 — и зависит от возраста. Одна передняя клетка, сильно развитая и вдающаяся в полость носа, носит название решетчатого пузырька. Кзади клетки решетчатого лабиринта доходят до передней стенки клиновидной пазухи. Верхнечелюстные пазухи имеют форму симметрично расположенных пирамид. Вверху
они граничат с полостью глазниц, внизу подходят к альвеолярному отростку, внутренние стенки их являются латеральными стенками носовой полости. Отверстия, которыми верхнечелюстные пазухи связаны с полостью носа, находятся под средней носовой раковиной. В пазухе различают четыре углубления, которые называют в зависимости от направления скуловым, лобным, небным и альвеолярным. Корни малых коренных зубов не достигают дна полости, корни больших коренных зубов или отделены от полости тонкой пластинкой кости, или подходят прямо к слизистой оболочке дна. Корень клыка граничит с лобным карманом пазухи. Верхнечелюстные пазухи, в противоположность лобным, очень мало варьируют по форме и величине. У новорожденных верхнечелюстные пазухи развиты больше других. Период от 1 года до 5 лет характеризуется увеличением их объема. Окончательное формирование пазух наблюдается в возрасте 14—20 лет. Возраст от 21 до 30 лет является периодом стабилизации формы и размеров пазух. В 31—40 лет появляются инволютивные изменения в стенках пазух (развитие остеопороза, истончение нижних стенок пазух). Клиновидные пазухи располагаются сверху и кзади от средних носовых раковин. Своей задней частью они могут доходить до ската затылочной кости. Клиновидная пазуха, как и лобная, представляет собой парную полость, образующуюся в результате резорбции костной ткани в теле клиновидной кости. Клиновидная (основная) пазуха — это отшнуровавшаяся задняя решетчатая клетка в теле клиновидной кости, разделенная перегородкой на две части. После рождения пазуха развивается медленно, проникает в клиновидную раковину, которая начинает резорбироваться в возрасте 4 лет. У новорожденных она имеет вид щели. Пневматизация постепенно распространяется на переднюю, среднюю и заднюю части клиновидной кости. Малопневматизированная пазуха относится к так называемому ювенильному типу, свойственному людям молодого возраста. У обследуемых старческого возраста обычно наблюдается выраженная пневматизация, иногда распространяющаяся и на спинку седла, а также на большие и малые крылья клиновидной кости. Сформировавшаяся клиновидная пазуха имеет шесть стенок. Передняя стенка обращена к полости носа. Ее медиальная часть занята клиновидной раковиной, а латеральная часть прилежит к задним решетчатым ячейкам. На передней стенке находится апертура клиновидной пазухи. Она располагается на уровне заднего конца верхнего носового хода. Задняя стенка пазухи находится в толще тела клиновидной кости. Нижняя стенка пазухи граничит спереди с полостью носа, а сзади со сводом глотки. В латеральной части под нижней стенкой проходит крыловидный канал. Верхняя стенка пазухи спереди граничит с предперекрестной бороздой, а в средней и задней части — с турецким седлом. К наружной части верхней стенки и верхней части латеральной стенки пазухи прилежат внутренняя сонная артерия, пещеристый синус и расположенные в его стенке нервы. Медиальной стенкой является перегородка клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме клиновидные пазухи черепа проецируются под турецким седлом, на прямой рентгенограмме — в области верхних решетчатых клеток, имея вид четырехугольного просветления. В аксиальной проекции они расположены кпереди от большого затылочного отверстия и основной части затылочной кости. Лобные пазухи весьма разнообразны по форме и величине. Они являются парными полостями, расположенными в лобной кости. Границы пазух широко варьируют. Иногда лобные пазухи доходят вверх до лобных бугров, вниз — до надглазничных краев, кзади — до малых крыльев клиновидной кости и в стороны — до скуловых отростков. Полость пазух выстлана слизистой оболочкой. В лобной пазухе различают переднюю, заднюю, нижнюю и медиальную стенки. Передняя стенка образована наружной пластинкой лобной чешуи. Она наиболее толстая, особенно в области надбровных дуг. Задняя более тонкая стенка, образованная внутренней пластинкой лобной кости, отделяет пазуху от передней черепной ямки. Нижняя стенка тоже
тонкая. Ее латеральная часть находится над глазницей, а медиальная над полостью носа. На нижней стенке лобной пазухи имеется отверстие лобно-носового канала, ведущего в средний носовой ход. Медиальная стенка представлена перегородкой лобных пазух. Она может быть очень тонкой, построенной из компактной кости, или утолщенной до 8—9 мм и более. Толстые перегородки содержат губчатое вещество, а в самой перегородке может находиться полость. Отклоняясь в сторону, перегородка обуславливает неравную величину полостей обеих пазух. Образованию лобной пазухи предшествует изменение структуры надносового участка лобной чешуи. Наружная пластинка отделяется от внутренней, диплоэ разрежается, и в него внедряется с каждой стороны одна из передних решетчатых ячеек. Лобные пазухи при рождении или совсем отсутствуют, или представляются полостями величиной с горошину. Пневматизация лобной кости начинается на первом году жизни, но рентгенологически выявляется обычно с 3—4 лет. После 6 лет пневматизация лобной кости ускоряется, в 9—11 лет лобная пазуха достигает половины своей окончательной величины. Заканчивается развитие этих пазух к периоду полового созревания. Лобные пазухи могут формировать большое количество дольчатых выпячиваний в лобной кости. Поэтому каждая пазуха имеет уникальную форму. Различают одиночные, двойные и тройные пазухи. По равномерности развития различают пазухи симметричные и асимметричные, по величине — малые, средние и большие. Иногда одна или обе лобные пазухи могут отсутствовать.
ЛИТЕРАТУРА 1. Авдеев Г.А. Томография черепа.— Л.: Медицина, 1965.— 196 с. 2. Альтгаузен Н.Н. Нейрорентгенология детского возраста.— М.: Медгиз, 1956.— 180 с. 3. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов СБ., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга.— М.: Медицина, 1986.— 251 с. 4. Дьяченко В.А. Рентгеноостеология.— М.: Медгиз, 1954.— 298 с. 5. Есиновская Г.Н. Краткое пособие по нейрорентгенологии.— М.: Медицина, 1965.— 270 с. 6. Злотник Э., Антонов И., Кастрицкая 3., Олешкевич Ф. Ангиографическая диагностика сосудистых поражений и опухолей головного мозга.— Минск: Беларусь, 1973.— 296 с. 7. Коваль Г.Ю. Клиническая рентгеноанатомия.— Киев: Здоровья, 1975.— 600 с. 8. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике.— М.: Медицина, 1985.— 290 с. 9. Коновалов А.И., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии.— М.: Видар, 1997.— 315 с. 10. Копылов М.Б. Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга.— М.: Медицина, 1968.— 115 с. 11. Корниенко В.Н., Озерова В. И. Детская нейрорентгенология.— М: Медицина, 1993.—445 с. 12. Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г Кости и суставы в рентгеновском изображении.— Т. 1.М.: Медгиз, 1957.- 475 с. 13. Общее руководство по радиологии / Под ред. П.Петтерссона.— Nicer, 1995.— 558 с. 14. Трофимова Т.Н., Назинкина Ю.В., Ананьева НИ. и др. Нормальная лучевая анатомия головного мозга (КТ, МРТ, УЗИ).- СПб.: СПбМАПО, 2004.- 51 с. 15. Файзуллин М.Х. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа.— М.: Медгиз, 1961.— 224 с. 16. ХолинА.В., Ананьева Н.И., Карпенко А.К. Лучевая диагностика аномалий развития ЦНС.— СПб.: СПбМАПО, 1998.- 46 с. 17. Шлифер И.Г. Рентгенодиагностика.— Т. 1.— Киев, 1941.— 544 с. 18. Higgins СВ., Hricak H., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2 nd e<±— New York: Raven Press, 1992.- P. 355-381. 19. Pancoast H., Pendergrass E., Schaeffer J. The Head and Neck in Roentgen Diagnosis.— Philadelphia, 1940.-974 с
20. Robett R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.— Philadelphia, 1990.— P. 528-622. 21. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2 nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.-P. 988-1165. 22. Taveras J., Wood E. Diagnostic Neuroradiology— Baltimore, 1964.— 1960 p.
Глава 3 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Формирование позвоночника начинается очень рано: уже на второй неделе внутриутробного развития по бокам от хорды возникает парная мезенхимальная закладка, которая вскоре превращается в трубку и быстро делится на первичные позвонки, каждый из которых соответствует одному дерматому. Однако в течение ближайших дней происходит пересегментация, в результате которой из двух половин смежных позвонков и межпозвоночного диска образуется вторичный позвонок, в середине которого остаются парные питающие сегментарные артерии. Мезенхимальная стадия развития позвоночника завершается к четвертой неделе, когда в позвонках появляются хрящевые ядра с одновременной редукцией хорды. Это означает начало хрящевой стадии развития, которая на 8-й неделе сменяется костной, поскольку в это время появляются ядра окостенения для тел и каждой половины дуги позвонка. К моменту рождения (рис. 3.1) тело позвонка почти полностью состоит из костной ткани, за исключением лимбусов, которые остаются хрящевыми. Дуга представлена двумя половинами, не слившимися ни с телом позвонка, ни между собой. Суставные отростки сохраняют периферическую хрящевую кайму, а остистые отростки содержат небольшой участок костной ткани вдоль латеральных поверхностей своего основания. Поэтому медиальный отдел задней стенки позвоночного канала у новорожденного остается хрящевым. Верхние шейные позвонки к этому времени также не завершили процесс окостенения: у Ср как правило, отсутствует ядро окостенения в передней дуге; зуб Си, не слившийся с его телом, может состоять из двух симметричных половин. Слияние дуги с телом позвонка происходит на первом году жизни, а слияние пластин дуг между собой — в разные сроки для разных позвонков: первыми, к трем месяцам жизни, сливаются пластины дуг CVII и Thp затем последовательно этот процесс продвигается по шейному отделу позвоночника снизу вверх, а по грудному и поясничному отделам — сверху вниз. При этом задняя дуга атланта становится костной к концу первого года, а дуги Lv и S, окостеневают к 5 годам. В 11—14 лет появляются ядра окостенения лимбусов (рис. 3.2), сливающихся с телами позвон-ковк 16—18 годам (рис. 3.3). Задержка такого слияния может служить показателем инфантилизма. Основной единицей позвоночника служит позвоночный двигательный сегмент, состоящий из смежных половин двух соседних позвонков, межпозвоночного диска, парного межпозвоночного (дугоотростчатого) сустава и коротких связок. Позвоночный двигательный сегмент не совпадает по уровню с одноименным сегментом спинного мозга.
а — боковая проекция: 1 — передняя дуга атланта; 2 — зуб С„; 3 — боковая масса Ct; 4 — задняя дуга С,; 5 — тело позвонка; 6 — поперечный отросток; 7 — нижний суставной отросток; 8 — верхний суставной отросток; 9 — пластина дуги; 10 — закладка остистого отростка; 11 — ножка дуги.
6 — прямая проекция: 1 — зуб С„; 2 — задняя дуга С,; 3 — верхняя суставная поверхность боковой массы Ср- 4 — нижняя суставная поверхность боковой массы Ct; 5 — поперечный отросток Ср 6 — нижний суставной отросток Сп; 7 — верхняя суставная поверхность Сп; 8 — тело Сн; 9 — пластина дуги; 10 — верхний суставной отросток; 11 — нижний суставной отросток; 12 — ножка дуги; 13 — тело позвонка.
Рис. 3.1. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника новорожденного и схе мы.
Глава 3
Рис. 3.2. Боковые спондилограммы грудного отдела позвоночника:
а — 8-летнего ребенка; б — 15-летнего подростка; 1 — каналы сегментарных питающих артерий; 2 — ядра окостенения лимбусов тел позвонков.
Анализировать изображения позвоночника удобно в следующем порядке: 1) оценка позвоночного столба; 2) изучение формы и структуры каждого позвонка; 3) анализ элементов движения — межпозвоночных дисков и суставов; 4) характеристика позвоночного канала и межпозвоночных отверстий; 5) оценка паравертебральных мягких тканей.
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Позвоночный столб в целом анализируют по двум взаимно перпендикулярным спондило-граммам, совокупности МР-томограмм в сагиттальной и фронтальной плоскостях или реконструкциям КТ-изображений в сагиттальной или фронтальной плоскостях. В здоровом позвоночнике искривлений во фронтальной плоскости нет, а в сагиттальной существуют плавные изгибы в виде дуги, выпуклой вперед (лордоз) и назад (кифоз). Лордозиро-
81
Рис. 3.3. Обзорные грудные спондилограммы взрослого.
ванными являются шейный и поясничный, а кифозированными — грудной и крестцовый отделы позвоночника. Изгибы позвоночника существуют уже к моменту рождения, но степень их выраженности увеличивается по мере роста ребенка (рис. 3.4). При сгибании в лордозированных отделах происходит равномерное увеличение межостистых и междужковых промежутков, а при разгибании пластины дуг смыкаются и междужковые промежутки исчезают. Следовательно, угловые показатели амплитуды движений в позвоночном двигательном сегменте зависят от величины пластин дуг, поэтому у высоких людей эти показатели меньше, чем у низкорослых.
Рис. 3.4. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника: а — прямая проекция; б — боковая проекция; в — косая (3/4) проекция. 1 — тело позвонка; 2 — полулунный отросток; 3 — остистый отросток; 4 — нижний суставной отросток; 5 — верхний суставной отросток; 6 — межпозвонковое отверстие; 7 — ножка дуги, расположенная параллельно пленке; 8 — ножка дуги противоположной стороны (ортоградная проекция). Позвонок СОСТОИТ из тела и дуги. Дуга крепится к телу двумя ножками. На дуге
расположены отростки: 3 парных (поперечный, верхний и нижний суставные) и один непарный остистый отросток. Часть дуги, расположенная между суставными и остистым отростками, называется пластиной (lamina) (рис. 3.5). Тело позвонка напоминает прямоугольник с закругленными углами. Верхняя и нижняя площадки должны иметь примерно равную протяженность. Краниальная площадка почти плоская и тонкая, а каудальная — втянута и утолщена в центре вследствие моделирующего влияния пуль-позного ядра межпозвоночного диска. Структура тела представлена губчатой костью с ячеистым строением, при этом более крупные ячейки расположены в центре позвонка, что особенно хорошо видно при КТ. Иногда у подростков и юношей выявляется поперечная исчерченность нижней половины тела позвонка в виде тонких дугообразных полосок, параллельных каудаль-ной площадке. Эти полоски имеют неравную протяженность: самая нижняя является наиболее длинной, а самая верхняя — наиболее короткой. Такая поперечная исчерченность отражает
Рис. 3.5. Аксиальные компьютерные томограммы шейных позвонков:
I — верхний суставной отросток; 2 — нижний суставной отросток; 3 — полулунный отросток; 4 — межпозвонковый диск; 5 — основание остистого отростка; 6 — тело позвонка; 7 — поперечный отросток с отверстием для позвоночной артерии; 8 — пластина дуги; 9 — вершина остистого отростка; 10 — сагиттальный диаметр позвоночного канала.
84 неравномерный, «толчкообразный» рост ребенка при эндокринном дисбалансе или неравномерной становой нагрузке. Питающие сегментарные артерии входят в тело позвонка посредине его переднебоковой поверхности и направляются к центру позвонка. У детей соотношение между диаметром питающих артерий и толщиной тела позвонка больше, чем у взрослых, поэтому изображение артерий можно получить даже на обзорных спондилограммах (см. рис. 3.2) . Соответствующие артериям костные каналы обусловливают наличие на боковой рентгенограмме суммарной полосы просветления, отходящей от передней поверхности тела, а на прямой рентгенограмме имеют вид двух симметричных отверстий. У взрослых пациентов сегментарные артерии можно выявить на аксиальных срезах при КТ и МРТ. Базивертебральные вены несколькими параллельными стволиками выходят из центра позвонка на его заднюю поверхность и хорошо визуализируются на сагиттальных МРТ- и аксиальных КТ-срезах. Тела шейных позвонков имеют полулунные отростки, которые формируют унковертебраль-ные сочленения. Полулунный отросток (uncus) — это сагиттально стоящая пластинка, продолжающая вверх боковую поверхность тела позвонка и ограничивающая боковой отдел межпозвоночного диска. На задней спондилограмме или фронтальной МР-томограмме полулунные отростки имеют форму треугольника, а в боковой проекции — вид полулуния, вершина которого может быть расположена дорсально, срединно или иметь выемку. Следует иметь в виду, что только дорсальное расположение самой высокой точки полулунного отростка может стать причиной
вертеброгенного синдрома позвоночной артерии при появлении унковертебрального артроза (см. рис. 3.4). Ножки дуг имеют вид коротких цилиндрических образований. В грудном и верхнем поясном отделах ножки дуг расположены сагиттально (рис. 3.6), поэтому на задних рентгенограммах имеют вид овалов (рис. 3.7). В нижних поясничных позвонках ножки дуг стоят чуть косо, поэтому их наружный контур может отсутствовать на спондилограмме в прямой проекции. На боковой рентгенограмме суммарное изображение обеих ножек каждого позвонка создает костные перемычки между межпозвонковыми отверстиями. В шейном отделе позвоночника ножки дуг отходят под разными углами от верхних и нижних шейных позвонков, поэтому не видны ни на прямой, ни на боковой рентгенограммах. При
Рис. 3.6. Аксиальные компьютерные томограммы: а — верхний поясничный позвонок; б — нижний поясничный позвонок.
РИС. 3.7. Обзорные поясничные спондилограммы: а — прямая проекция; б — боковая проекция. 1 — тело позвонка; 2 — ножка дуги; 3 — межпозвонковое отверстие; 4 — межпозвоночный диск; 5 — остистый отросток; 6 — дуго-отростчатый сустав.
необходимости анализа ножек дут требуется либо специальный косой снимок в 3/4 (по одному для каждой стороны), либо аксиальные КТ- или МРТ-изображения.
Ножки дуги одного позвонка должны быть одинаковыми по положению, форме и величине, а их медиальная поверхность должна быть выпуклой. Исключение составляют ножки дуг L, и LII, медиальные поверхности которых могут быть плоскими. Суставные отростки имеют разную форму в разных отделах позвоночника. Суставные фасетки грудных позвонков расположены вертикально во фронтальной плоскости, что существенно ограничивает объем движений и препятствует возникновению вывиха. В поясничных позвонках суставные фасетки приобретают полуцилиндрическую поверхность: выпуклую у нижних и втянутую — у верхних суставных отростков. В шейных позвонках суставные поверхности такие же плоские, как и в грудных, но их верхний отдел наклонен вперед. Наклонное положение суставных отростков обеспечивает большой объем движений. Правый и левый суставные отростки должны располагаться симметрично, иметь равную величину и должны быть цельным (нефрагментированным) образованием.
86 Остистый отросток является местом прикрепления мышц. На спондилограмме в прямой проекции остистые отростки проецируются посередине тела позвонка, а на срединной сагиттальной МР-томограмме отображаются целиком. Вместе с тем в грудном отделе позвоночника можно видеть легкое смещение вершин остистых отростков в ту или другую сторону в результате стойкого мышечного дисбаланса в детском возрасте. Межпозвоночный диск представлен хрящевой тканью и состоит из трех элементов: пульпоз-ного ядра, фиброзного кольца и гиалиновой пластинки. Пульпозное ядро — это упругое образование шаровидной формы с неровной поверхностью, напоминающей ягоду малины. В диске пульпозное ядро расположено в срединной сагиттальной плоскости, при этом в грудном отделе оно расположено в центре, а в шейном и поясничном отделах — смещено к задней половине. Тургор пульпозного ядра определяет
Рис. 3.8. Аксиальные КТ-срезы LIV _v.
Двухчастное пульпозное ядро (1) межпозвонкового диска создает две вмятины (2) в каудальной замыка-тельной пластинке тела вышележащего позвонка.
87 высоту диска. Ткань пульпозного ядра способна связывать и высвобождать воду в зависимости от нагрузки, поэтому в разное время суток высота здорового диска разная (утром — выше, вечером — ниже). Ядро сжато в диске под давлением в несколько атмосфер. Основная функция пульпозного ядра — рессорная. При нарушениях развития в диске может быть двухчастное пульпозное ядро (рис. 3.8). Фиброзное кольцо состоит из вставленных друг в друга полых концентрических цилиндров. Фиброзное кольцо построено из волокнистого хряща, очень прочно вплетенного в лим-бус тела позвонка. Волокна фиброзного кольца расположены косо, при этом в каждой паре соседних цилиндров волокна имеют взаимно перпендикулярное направление. Самые внутренние, перинуклеарные цилиндры плотно примыкают к пульпозному ядру, т. е. в здоровом диске перинуклеарной полости нет. Основная функция фиброзного кольца — фикси-
Рис. 3.9. Срединные сагиттальные МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.
а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ. 1 — конус спинного мозга; 2 — конский хвост спинного мозга; 3 — субарахноидальное пространство; 4 — дуральный мешок; 5 — терминальная нить; 6 — эпидуральное пространство; 7 — тело Sp 8 — пульпозное ядро межпозвонкового диска; 9 — фиброзное кольцо межпозвонкового диска; 10 — каналы бази-вертебральных вен; 11 — остистый отросток LIV.
Рис. 3.10. КТ-миелограмма грудного отдела позвоночника. 1 — тело позвонка; 2 — головка ребра; 3 — ножка дуги; 4 — спинной мозг; 5 — задняя камера спинального
субарахно-идального пространства (контрастированный ликвор); 6 — поперечный отросток; 7 — остистый отросток.
ровать два смежных позвонка, обеспечить движения в разных плоскостях, а также удержать внутри диска упругое пульпозное ядро. Гиалиновые пластинки вставлены в лимбус тела позвонка. Поверхность гиалиновой пластинки, обращенная к диску, зеркально гладкая, что обеспечивает легкое скольжение пульпозного ядра. Кроме того, гиалиновая пластинка защищает тело позвонка от внедрения пульпозного ядра. В целом диск напоминает плоскую коробочку: дно и крышка представлены гиалиновыми пластинками, стенки — фиброзным кольцом, а внутри расположено пульпозное ядро. При всех рентгеновских исследованиях (спондилография, КТ) структура диска в норме совершенно однородна. На МР-томограммах можно различить пульпозное ядро, что обусловлено более высокой концентрацией в нем воды по сравнению с фиброзным кольцом и гиалиновой пластинкой (рис. 3.9). На рентгенограммах в прямой проекции и томограммах во фронтальной проекции правая и левая половины диска симметричны. На рентгенограммах в боковой проекции и томограммах в сагиттальной проекции в грудном отделе позвоночника диски имеют равномерную высоту. В шейном и поясничном отделах форма диска зависит от позиции позвоночного столба: в средней позиции диск имеет форму клина, вершиной обращенного назад, при сгибании передний отдел диска укорачивается и клиновидная форма исчезает, а при разгибании клиновидная форма становится более выраженной. Для оценки формы диска следует продлить замыкающие площадки тел соседних позвонков и рассмотреть взаимное расположение этих линий. Смещений тел позвонков при функциональных пробах у взрослых не происходит. Измерение высоты диска, как правило, производят на боковой рентгенограмме на уровне пульпозного ядра, которому соответствует максимальное втяжение каудальной площадки вышележащего позвонка. Для оценки полученных измерений можно использовать один из следующих признаков, характерных для здорового диска: 1) высота диска нарастает в каудальном направлении, в поясничном отделе самый высокий диск — L|V v; 2) высота диска составляет не менее половины высоты тела вышележащего позвонка (в шейном и поясничном отделах); 3) в шейном отделе позвоночника полулунный отросток не достигает тела вышележащего позвонка, его изображение заканчивается на фоне диска. Позвоночный канал служит вместилищем для спинного мозга, его корешков и сосудов. Условно в нем выделяют четыре стенки: переднюю, заднюю и две боковых (рис. 3.10). Передняя стенка ПОЗВОНОЧНОГО канала образована задними поверхностями тел позвонков и межпозвоночных дисков. Задняя стенка позвоночного канала сформирована верхней половиной контура основания остистых отростков и желтыми связками. Заднюю стенку канала лучше всего видно на томограммах, и только в шейном отделе позвоночника ее можно выявить на обзорной спондилограмме. Боковые стенки позвоночного канала — это медиальные поверхности ножек дуг; боковые стенки канала содержат межпозвоночные отверстия.
Оценка просвета позвоночного канала Фронтальный поперечник соответствует расстоянию между ножками дуг, содержит естественное расширение на уровне ThXIX[I, реже Тпхбез уплощения медиальной поверхности ножек дуг, что соответствует физиологическому поясничному утолщению спинного мозга. Сагиттальный размер позвоночного канала лучше всего изучен в шейном отделе, поскольку для измерений можно пользоваться боковой рентгенограммой. Для этого нужно от передневер-хнего контура основания остистого отростка опустить
перпендикуляр на заднюю поверхность тела позвонка. Существуют три способа оценки сагиттального диаметра: 1. Непосредственное измерение можно выполнить на телерентгенограммах, произведенных при фокусном расстоянии 150 см и больше. Нормальная глубина шейного отдела позвоночного канала должна быть не меньше 15 мм. Если при измерении сагиттального диаметра получилось 14 мм или меньше, то позвоночный канал уданного пациента — узкий. Такое измерение можно выполнить также при КТ и МРТ (см. рис. 3.5). 2. Расчет относительного показателя (индекса М.Н.Чайковского) может быть произведен на любых рентгенограммах без учета фокусного расстояния. Для этого измеряют сагиттальный диаметр позвоночного канала (а) и сагиттальный размер тела позвонка (Ь) без учета краевых костных разрастаний, а затем делят первое число на второе (а : Ь). Если получится число в интервале от 0,9 до 1,1, то позвоночный канал обычной глубины; индекс, не превышающий 0,85, соответствует врожденному стенозу позвоночного канала. 3. Качественные показатели. Сагиттальный диаметр канала зависит от положения ножек и пластин дуг, поэтому при средней глубине канала верхние суставные отростки проецируются позади тела позвонка. Если ножки дуги имеют более фронтальное положение, то передний отдел позвоночного канала укорачивается, а суставные отростки проецируются на тело позвонка. Если пластины дуги занимают более фронтальное положение, то это суживает задний отдел позвоночного канала и приводит к проекционному укорочению изображений пластин дуг: при этом Рис. 3.11. Врожденный стеноз позвоночного канала. КТ на уровне LIV. Сагиттальный диаметр позвоночного канала — 11 мм.
во расстояние между задней поверхностью суставных отростков и задней костной стенкой позвоночного канала становится меньше 3 мм. Комбинация двух показателей (проекционное наслоение передних отделов суставных отростков на тело позвонка и проекционное укорочение пластин дуг) означает общий врожденный стеноз позвоночного канала. Для измерения срединного сагиттального диаметра позвоночного канала при КТ или МРТ используют аксиальную томограмму, проходящую через верхний отдел дуги (рис. 3.11). Нормальная глубина поясничного отдела позвоночного канала составляет не менее 17 мм,
для шейного отдела — не менее 15 мм. Выделение из общего потока обследуемых пациентов с врожденным стенозом позвоночного канала оказывает влияние на выбор лечебной тактики: мануальные приемы в этой группе должны быть предельно осторожными, а при появлении миелопатии такие больные должны как можно быстрее попасть к нейрохирургу. Межпозвоночные отверстия — это место выхода вен и корешков спинномозговых нервов из позвоночного канала и место входа корешково-медуллярных артерий. Передняя стенка отверстия в грудном и поясничном отделах образована заднебоковой поверхностью тела и диска, а в шейном отделе в эту стенку входит и унковертебральное сочленение. Задняя стенка отверстия образована передней поверхностью верхнего суставного отростка и дугоотростчатого сустава. Верхняя и нижняя стенки представлены вырезками ножекдуг. Межпозвоночные отверстия у людей с узким позвоночным каналом тоже узкие.
ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ МЯГКИЕ ТКАНИ При КТ или МРТ выявление изменений паравертебральных мягких тканей не составляет никакого труда. При анализе обзорных спондилограмм для оценки мягких тканей используют следующие приемы: 1. На боковых шейных спондилограммах измеряют толщину превертебральных мягких тканей на уровне верхних (3—4 мм) и нижних шейных позвонков (10—12 мм). Это соотношение должно составить 1 : 2 или 1:3. Передний контур превертебральных тканей должен быть плоским, без дугообразного выпячивания. 2. На прямых поясничных спондилограммах сравнивают правую и левую поясничные мышцы, их наружные контуры должны быть прямолинейными (допустимо легкое втяжение контура). 3. В грудном отделе позвоночника не должно быть никакой паравертебральной тени. Очевидно, что проекционное наслоение сердца и нисходящей аорты на прямой грудной спонди-лограмме не следует трактовать как инфильтрацию паравертебральных мягких тканей.
МРТ-АНАТОМИЯ СПИННОГО МОЗГА У взрослого человека спинной мозг начинается на уровне большого затылочного отверстия и заканчивается примерно на уровне межпозвоночного диска между L, и Ln (рис. 3.14, см. рис. 3.9). От каждого сегмента спинного мозга отходят передние и задние корешки спинномозговых нервов (рис. 3.12, 3.13). Корешки направляются к соответствующему межпозвоночно-
01
РИС. 3.12. ПОЯСНИЧНЫЙ отдел СПИННОГО мозга и КОНСКИЙ хвост [Ф.Кишш, Я.Сентоготаи]. I — intumescentia lumbalis; 2 — radix n. spinalis (Th. XII); 3 — costaXII; 4 — conus medullaris; 5 — vertebra L. I; 6 — radix; 7 — ramus ventralis n.spinalis (L. I); 8 — ramus dorsalis n.spinalis (L. I); 9 — filum terminale; 10 — ganglion spinale (L.III); I1 — vertebra L V; 12 — ganglion spinale (L.V); 13-os sacrum; 14 — N. S. IV; 15 -N. S. V; 16 — N. coccygeus; 17 — filum terminale; 18 — os coccyges.
Рис. 3.13. Шейный отдел спинного мозга [Ф.Кишш, Я.Сентоготаи]. 1 — fossa rhomboidea; 2 — pedunculus cerebellaris sup.; 3 — pedunculus cerebellaris medius; 4 — n. trigeminus; 5 — n. facialis; 6 — n. vestibulocochlearis; 7 — margo sup. partis petrosae; 8 — pedunculus cerebellaris inf.; 9 — tuberculi nuclei cuneati; 10 — tuberculi nuclei gracilis; 11 — sinus sigmoideus; 12 — n. glossopharingeus; 13 — n. vagus; 14 — n. accessories; 15 — n. hupoglossus; 16 — processus mastoideus; 17 — N.C. I; 18 — intumescentia cervicalis; 19 — radix dors.; 20 — ramus ventr. n. spinalis IV; 21 — ramus dors. n. spinalis IV; 22 — fasciculus gracilis; 23 — fasciculus cuneatus; 24 — ganglion spinale (Th. I). 92
му отверстию (см. рис. 3.14, рис. 3.15 а, 3.16, 3.17). Здесь задний корешок образует спинномозговой узел (локальное утолщение — ганглион). Передний и задний корешки соединяются сразу после ганглиона, формируя ствол спинномозгового нерва (рис. 3.18, 3.19). Самая верхняя пара спинномозговых нервов покидает спинномозговой канал на уровне между затылочной костью и Cj, самая нижняя — между S, и Sn. Всего имеется 31 пара спинномозговых нервов. У новорожденных конец спинного мозга (конус — conus medullaris) располагается ниже, чем у взрослых, на уровне Lm. До 3 месяцев корешки спинного мозга располагаются прямо напротив соответствующих позвонков. Затем начинается более быстрый рост позвоночника, чем спинного мозга. В соответствии с этим корешки становятся все длиннее по направлению к конусу спинного мозга и идут косо вниз по направлению к своим межпозвоночным отверстиям. К 3 годам конус спинного мозга занимает обычное для взрослых местоположение. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и парными задними спинальными артериями, а также корешково-спинальными артериями. Спинальные артерии, отходящие от позвоночных артерий (рис. 3.20), кровоснабжают лишь 2—3 верхних шейных сег-
Рис. 3.14. МРТ. Срединное сагиттальное изображение шейного отдела позвоночника.
а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ. 1 — спинной мозг; 2 — субарахноидальное пространство; 3 — дуральный мешок (задняя стенка); 4 — эпидуральное пространство; 5 — передняя дуга С1; 6 — задняя дуга С1; 7 — тело С2; 8 — межпозвонковый диск; 9 — гиалиновая пластинка; 10 — артефакт изображения; 11 — остистые отростки позвонков; 12 — трахея; 13 — пищевод.
РИС. 3.15. МРТ. Парасагиттальное изображение пояснично-крестцового отдела позвоночника.
а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ. 1 — эпидуральное пространство; 2 — субарахно-идальное пространство; 3 — корешки спинномозговых нервов; 4 — пластины дуг позвонков. Рис. 3.16. МРТ. Парасагиттальное изображение грудного отдела позвоночника, Т2 -ВИ. 1 — межпозвонковое отверстие; 2 — спинномозговой нерв; 3 — дуги позвонков; 4 — суставные отростки позвонков; 5 — межпозвонковый диск; 6 — гиалиновая пластинка; 7 — грудной отдел аорты.
У4
Рис. 3.17. МРТ. Парасагиттальное изображение пояснично-крестцового отдела позвоночника. а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ. 1 — корешки спинномозговых нервов; 2 — эпидуральное пространство; 3 — задние отделы дуг позвонков; 4 — тело Sr; 5 — межпозвонковое отверстие Ln-Lin. мента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешко-воспинальными артериями. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних — в заднюю спинальную. Корешковые артерии получают кровь из позвоночных артерий на шее, подключичной артерии, сегментарных межреберных и поясничных артерий. Каждый сегмент спинного мозга имеет свою пару корешковых артерий. Передних корешковых артерий меньше, чем задних, но они крупнее. Наиболее крупной из них (около 2 мм в диаметре) является артерия поясничного утолщения — большая радику-лярная артерия Адамкевича, которая входит в спинномозговой канал обычно с одним из корешков на уровне от Thv||1 до LIV. Передняя спинальная артерия снабжает примерно 4/5 поперечника спинного мозга. Обе задние спинальные артерии соединяются между собой и с передней спинальной артерией с помощью горизонтального артериального ствола, огибающие веточки артерий анастомозируют между собой, образуя сосудистую корону (vasa corona). Венозный дренаж осуществляется в петляющие продольные вены-коллекторы, переднюю и заднюю спинномозговые вены. Задняя вена крупнее, она увеличивается в диаметре по направ-
еэ лению к конусу СПИННОГО мозга. Большая часть крови по межпозвоночным венам через межпозвоночные отверстия поступает в наружное венозное позвоночное сплетение, меньшая часть из вен-коллекторов оттекает во внутреннее позвоночное венозное сплетение, которое располагается в эпидуральном пространстве и, по сути, является аналогом черепных синусов. Спинной мозг покрыт тремя мозговы-ми оболочками: твердой (dura mater spinalis), паутинной (arachnoidea spinalis) и мягкой (pia mater spinalis). Паутинная и мягкая оболочки вместе взятые также называются лептоменингеальной (см. рис. 3.18). Твердая мозговая оболочка состоит из двух слоев. На уровне большого затылочного
отверстия оба слоя полностью расходятся. Наружный слой плотно прилежит к кости и, по сути, является надкостницей. Внутренний слой собственно и является менингеальным, образует дуральный мешок спинного мозга. Пространство между слоями называют эпидуральным (cavitas epiduralis), периду-ральным или экстрадуральным, хотя правильнее было бы называть его интра-дуральным (см. рис. 3.18, 3.14 а, 3.9 а;
Рис. 3.18. Схематическое изображение оболочек спинного мозга и спинномозговых корешков [П.Дуус]. 1 — эпидуральная клетчатка; 2 — твердая мозговая оболочка; 3 — паутинная мозговая оболочка; 4 — субарахнои-дальное пространство; 5 — мягкая мозговая оболочка; 6 — задний корешок спинномозгового нерва; 7 — зубчатая связка; 8 — передний корешок спинномозгового нерва; 9 — серое вещество; 10 — белое вещество. Рис. 3.19. МРТ. Поперечный срез на уровне межпозвонкового диска Clv_v. Т2-ВИ. 1 — серое вещество спинного мозга; 2 — белое вещество спинного мозга; 3 — субарахноидальное пространство; 4 — задний корешок спинномозгового нерва; 5 — передний корешок спинномозгового нерва; 6 — спинномозговой нерв; 7 — позвоночная артерия; 8 — крюч ко видный отросток; 9 — фасетки суставных отростков; 10 — трахея; 11 — яремная вена; 12 — сонная артерия.
рис. 3.21). Эпидуральное пространство содержит рыхлую соединительную ткань и венозные сплетения. Оба слоя твердой мозговой оболочки соединяются вместе при прохождении спинномозговых корешков через межпозвоночные отверстия (см. рис. 3.19; рис. 3.22, 3.23). Дураль-ный мешок заканчивается на уровне S2—S3. Его каудальная часть продолжается в виде терминальной нити, которая прикрепляется к периосту копчика. Паутинная мозговая оболочка состоит из клеточной мембраны, к которой прикрепляется
сеть трабекул. Эта сеть подобно паутине оплетает субарахноидальное пространство. Паутинная оболочка не фиксирована к твердой мозговой оболочке. Субарахноидальное пространство заполнено циркулирующей цереброспинальной жидкостью и простирается от теменных отделов головного мозга до конца конского хвоста на уровне копчика, где заканчивается ду-ральный мешок (см. рис. 3.18, 3.19, 3.9; рис. 3.24). Мягкая мозговая оболочка выстилает все поверхности спинного и головного мозга. К мягкой мозговой оболочке крепятся трабекулы паутинной оболочки.
а Рис. 3.20. МРТ. Парасагиттальное изображение шейного отдела позвоночника. а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ. 1 — боковая масса С,; 2 — задняя дуга С,; 3 — тело Сп; 4 — дуга Сш; 5 — позвоночная артерия на уровне сегмента V2; 6 — спинномозговой нерв; 7 — эпидуральная жировая клетчатка; 8 — тело Th,; 9 — ножка дуги Thn; 10 — аорта; 11 — подключичная артерия.
Рис. 3.21. МРТ. Срединное сагиттальное изображение грудного отдела позвоночника.
а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ. 1 — спинной мозг; 2 — субарахноидальное пространство; 3 — дуральный мешок; 4 —
эпидуральное пространство; 5 — тело ThXI1; 6 — межпозвонковый диск; 7 — гиалиновая пластинка; 8 — ход вены позвонка; 9 — остистый отросток.
При проведении МРТ отсутствуют привычные в рентгенологии ориентиры топографической оценки взаимного расположения позвоночника и спинного мозга. Наиболее точным ориентиром являются тело и зуб Ср менее надежными — тело Lv и S, (см. рис. 3.14, 3.9). Локализация по расположению конуса спинного мозга не является надежным ориентиром, вследствие его индивидуального вариабельного расположения (см. рис. 3.9). Анатомические особенности спинного мозга (его форма, расположение, размеры) лучше видны на Т1-ВИ. Спинной мозг на МРТ-изображениях имеет ровные, четкие контуры, занимает срединное положение в позвоночном канале. Размеры спинного мозга на всем протяжении неодинаковы, толщина его больше в области шейного и поясничного утолщения. Неизмененный спинной мозг характеризуется изоинтенсивным сигналом на МРТ-изображениях. На изображениях в аксиальной плоскости дифференцируется граница между белым и серым веществом. Белое вещество расположено по периферии, серое — в середине спинного мозга. Из латеральных отделов спинного мозга выходят передние и задние корешки спинномозговых
Рис. 3.22. MPT. Поперечный срез на уровне Lv-S1. а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.
1 — спинномозговой нерв Lv; 2 — корешки спинномозговых нервов S,; 3 — корешки крестцовых и копчиковых спинномозговых нервов; 4 — субарахноидальное пространство; 5 — эпидуральная клетчатка; 6 — межпозвонковое отверстие; 7 — боковая масса крестца; 8 — нижний суставной
отросток Lv; 9 — верхний суставной отросток S^ 10 — остистый отросток Lv.
Рис. 3.23. MPT. Поперечный срез на уровне Liv-Lv.
а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ. 1 — спинномозговой нерв L1V; 2 — корешки спинномозговых нервов; 3 — субарахноидальное пространство; 4 — эпидуральная клетчатка; 5 — межпозвонковое отверстие; 6 — желтые связки; 7 — нижний суставной отросток L|V; 8 — верхний суставной отросток Lv; 9 — остистый отросток L|V; 10 — поясничная мышца.
РИС. 3.24. МРТ. Парасагиттальное изображение шейного отдела позвоночника.
а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ. 1 — спинной мозг; 2 — субарахноидальное пространство; 3 — передняя дуга С,; 4 — задняя дуга С,; 5 — тело Сп; 6 — зуб Сп; 7 — межпозвонковый диск; 8 — дуги позвонков; 9 — гиалиновая пластинка; 10 — большая цистерна.
нервов (см. рис. 3.19). Расположенные интрадульно передние и задние корешки спинномозговых нервов хорошо видны на поперечных Т2-ВИ (см. рис. 3.22 б, 3.23 б). Образующийся после соединения корешков спинномозговой нерв располагается в эпидуральнои клетчатке, характеризующейся гиперинтенсивным сигналом на Т1- и Т2-ВИ (см. рис. 3.22). Спинномозговая жидкость, содержащаяся в дуральном мешке, дает сигнал, характерный для жидкости, гиперинтенсивный на Т2-ВИ и гипоинтенсивный на Т1-ВИ (см. рис. 3.21). Наличие пульсации цереброспинальной жидкости в субарахноидальном пространстве создает характерные артефакты изображения, которые более выражены на Т2-ВИ (см. рис. 3.14 а). Артефакты чаще всего располагаются в грудном отделе позвоночника в заднем субарахноидальном пространстве. Эпидуральная жировая клетчатка более развита в грудном и поясничном отделах, лучше визуализируется на Т1-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях (см. рис. 3.21 б; рис. 3.25 б, 3.26). Жировая клетчатка в переднем эпидуральном пространстве максимально выражена на уровне межпозвоночного диска между Lv и S,, тела S, (см. рис. 3.22). Это связано с конусовидным сужением дурального мешка на этом уровне. В шейном отделе эпидуральная клетчатка выражена слабо и на МРТ-изображениях видна не во всех случаях. 100
Рис. 3.25. MPT. Парасагиттальное изображение грудного отдела позвоночника.
а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ. 1 — спинной мозг; 2 — субарахноидальное пространство; 3 — дуральный мешок; 4 —
эпидуральное пространство; 5 — тело Thxl]; 6 — гиалиновая пластинка; 7 — межпозвонковый диск; 8 — остистый отросток.
Рис. 3.26. МРТ. Поперечный срез на уровне Th]X-Thx. Т2-ВИ. 1 — спинной мозг; 2 — субарахноидальное пространство; 3 — эпидуральное пространство; 4 — межпозвонковый диск; 5 — дуга позвонка ThIX; 6 — остистый отросток Th|X; 7 — головка ребра; 8 — шейка ребра; 9 — реберная ямка.
Литература 1. Холин А. В, Макаров А.Ю., Мазуркевич Е.А. Магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга.— СПб.: Институт травматол. и ортопед., 1995.— 135 с. 2. Ахадов Т.А., Панов В.О., Айхофф У. Магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга.— М., 2000.— 748 с. 3. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Нейрорентгенология детского возраста.— М.: Антидор, 2001.— 456 с. 4. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И. Спинальные сосудистые опухоли и мальформации.— Киев: УВПК ЭксОб, 2000.- 379 с. 5. BarkovichA.J. Pediatricneororadiology— Philadelphia, NY: Lippinkott-Raven Publishers, 1996.— 668 p. 6. Haaga J.R. Computed tomography and magnetic-resonance imaging of the whole body.— Mosby, 2003.- 2229 p.
Глава 4 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ В настоящее время МРТ является наиболее объективным из неинвазивных методов визуализации плечевого сплетения и его ветвей. С помощью современных томографов и программного обеспечения удается получить информацию не только об окружающих плечевое сплетение тканях, но и о самих нервных структурах.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ Плечевое сплетение образовано передними ветвями V, VI, VII, VIII шейных, I, II грудных спинномозговых нервов. При слиянии Cv и CVI спинномозговых нервов образуется верхний ствол плечевого сплетения, средний ствол является продолжением CV11 спинномозгового нерва, а нижний ствол образуется при слиянии С уш и Tht спинномозговых нервов. Менее чем в 50% в образовании плечевого сплетения участвует CIV, гораздо реже Thir Формирование пучков (вторичных стволов) плечевого сплетения происходит ниже уровня ключицы путем деления на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь верхнего ствола соединяется с передней ветвью среднего, образуя наружный пучок. Передняя ветвь нижнего ствола образует внутренний пучок. Задние ветви трех стволов соединяются, образуя задний пучок. Пучки плечевого сплетения разделяются на конечные ветви: наружный пучок дает мышеч-но-кожный нерв и наружную ножку срединного нерва; внутренний пучок образует внутреннюю ножку срединного нерва, локтевой нерв, кожный медиальный нерв предплечья и кожный медиальный нерв плеча; задний пучок дает лучевой и подмышечный нервы (рис. 4.1). Стволы, образующие плечевое сплетение, располагаются в промежутке между передней и средней лестничными мышцами, иногда прободая переднюю лестничную мышцу. Соединение спинномозговых нервов Cv и CV1 в верхний ствол происходит на 3 см выше ключицы. У людей с короткой шеей слияние происходит на 1 см ниже, у людей с длинной шеей на 1 см выше указанного уровня. Спинномозговой нерв CVII переходит в средний ствол, следуя в латеральном направлении. Слияние CV1|I и Th, нервов в нижний ствол происходит непосредственно у верхнего края I ребра, за задней поверхностью передней лестничной мышцы. Верхний ствол делится на переднюю и заднюю ветви выше ключицы, средний и нижний стволы за или ниже ключицы. Все стволы сплетения и их ветви располагаются близко друг к другу и проецируются несколько латеральнее середины ключицы. Образование пучков происходит Рис. 4.1. Плечевое сплетение. Спинномозговые нервы: 1 — Cv; 2 — CVI; 3 — CV||; 4 — Сущ; 5 — Thj. Стволы плечевого сплетения: 6 — верхний; 7 — средний; 8 — нижний. Пучки плечевого сплетения: 9 — наружный; 10 — внутренний; 11 — задний. Конечные ветви: 12 — мышечно-кожный нерв; 13 — подмышечный нерв; 14 — лучевой нерв; 15 — срединный нерв; 16 — локтевой нерв.
в пределах грудино-ключичного треугольника. Поверхностнее других расположен латеральный пучок, фиксированный соединительнотканными тяжами к фасции подключичной мышцы. Медиальный пучок расположен кнутри и глубже латерального. Задний пучок находится еще глубже и прилегает к I ребру. На участке, закрытом спереди малой грудной мышцей, расположение пучков по отношению к артерии полностью соответствует их названию, но, в некоторых случаях, подмышечная артерия располагается поверхностно по отношению к месту образования срединного нерва.
МРТ АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ Знание взаимоотношений между лестничными мышцами и другими образованиями в надключичной области позволяет адекватно оценивать этот сложный в анатомическом отношении регион. Передняя лестничная мышца начинается от поперечных отростков Cm-CVI позвонков, имеет конусовидную форму и следует латерально вниз, прикрепляясь к верхней поверхности первого ребра узким сухожилием. Средняя лестничная мышца является самой большой в данной группе. Она начинается от поперечных отростков Сш-Су[] и прикрепляется также к I ребру позади места прикрепления передней лестничной мышцы (рис. 4.2, 4.3). Наименьшей мышцей данной группы является задняя лестничная мышца, которая начинается от поперечных отростков CV-CVII и прикрепляется к внутренней поверхности II ребра. При МРТ она может быть дифференцирована от средней лестничной мышцы только в сагиттальной плоскости у лиц с развитой мускулатурой. Лестничные мышцы характеризуются сигналом средней интенсивности. Спинномозговые нервы Cv-Th, располагаются в межлестничном треугольнике между передней и средней лестничными мышцами (рис. 4.4). Подключичная вена расположена перед передней лестничной мышцей. В латеральной части межлестничного треугольника форми104
Рис. 4.2. MPT плечевого сплетения. Корональная плоскость. Т2-ВИ. а — МРТ; б — схема. 1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — лестничные мышцы; 3 — стволы плечевого сплетения; 4 — сосудисто-нервный пучок.
Рис. 4.3. MPT плечевого сплетения. Сагиттальная плоскость. Т1-ВИ. а — МРТ; б — схема. 1 — артерия; 2 — передняя лестничная мышца; 3 — средняя и задняя лестничные мышцы; 4 — вена.
Рис. 4.4. МРТ плечевого сплетения. Корональная плоскость. T2-BH(FATSAT).
Стрелки указывают на стволы плечевого сплетения.
105
Hис. 4.5. Mr 1 плечевого сплетения. Сагиттальная плоскость. 11-ВИ. а — МРТ; б — схема. К — ключица; А — подключичная артерия; В — подключичная вена; Л — передняя лестничная мышца. Стрелки указывают на стволы плечевого сплетения.
руются стволы плечевого сплетения. Они расположены сразу над подключичной артерией и сопровождают ее в подмышечную ямку (рис. 4.5). На границе наружного края I ребра подключичная артерия переходит в подмышечную артерию. Формирование пучков (вторичных стволов) плечевого сплетения происходит на этом уровне. Пучки окружают артерию согласно своему названию: латеральный снаружи, медиальный с внутренней поверхности, задний располагается позади. Иногда удается хорошо различить индивидуальное деление пучков. Ла-теральнее наружного края малой грудной мышцы пучки делятся на конечные ветви. На коро-нальных срезах нормальная анатомия
плечевого сплетения обычно хорошо видна (рис. 4.6). МРТ позволяет дифференцировать стволы плечевого сплетения не только от артерии, но и друг от друга. Интактные стволы характеризуются сигналом средней интенсивности, подобно сигналу от мышц, и отчетливо дифференцируются на фоне гиперинтенсивной жировой клетчатки. Изменение хода плечевого сплетения лучше визуализируется на сагиттальных изображениях Т1-ВИ (рис. 4.7). МРТ плечевого сплетения представлено на рис. 4.8 и 4.9. Рис. 4.6. МРТ плечевого сплетения. Корональная плоскость. Т2 - ВИ. Черные стрелки указывают на вторичные стволы плечевого сплетения. А — подмышечная артерия; Л — лимфатический узел.
106
Рис. 4.7. MPT плечевого сплетения. Сагиттальная плоскость. Т1-ВИ.
1 — подключичная вена; 2 — подключичная артерия. Стрелки указывают на стволы плечевого сплетения.
Рис. 4.8. МРТ плечевого сплетения. Корональная плоскость. Т2-ВИ.
Стрелки указывают на сосудисто-нервный пучок. Рис. 4.9. МРТ плечевого сплетения. Корональная плоскость. Т1-ВИ.
Черные стрелки указывают на конечные ветви плечевого сплетения; белая стрелка указывает на место формирования срединного нерва.
Литература 1. Берете В.П. Клинические проявления и диагностика повреждений периферических нервов // Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов.— СПб.: Специальная Литература, 1998.— С. 232—240. 2. Григорович К.А. Плечевое сплетение // Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов.— Л.: Медицина, 1981.— С. 190—221. 3. Кузнецов А.В. Дифференцированный подход к хирургическому лечению патологии плечевого сплетения на основании данных клиники и магнитно-резонансной томографии / Дис... канд. мед. наук.— М., 2002.— С. 58—66. 4. Blair D.N., Rappoport S. et al. Normal brachial plexus : MR imaging // Radiology.— 1987.— Vol. 165.- P. 763-767. 5. Bonnel F., Rabischong P. Anatomy and systematization of the brachial plexus in adult // An. of Clin.1981, N2.- P. 289-298. 6. Filler A. G., Howe F.A. et al. Magnetic resonance neurography // Lancet.— 1993.— Vol. 341.— R 659-661. 7. Higgins СВ., Steinbach L.S. The brachial plexus // Higgins C.B, Hricak H., Helms C.A. (Eds) Magnetic resonance imaging of the body— New York: Raven Press, 1993.— P. 443—460. 8. Kellman G.M., KneelandJ.B., Middleton W.D. etal. MR imaging ofthe supraclavicular region: normal anatomy // Am. J. Roentgenol.— 1987.— Vol. 148.— P. 77-82. 9. Posniak H.V., Olson M.C. et al. MR imaging ofthe brachial plexus // AJR.— 1993.— Vol. 161.— P. 373-379. 10. Seeger L.L., Ruszkowski J. Т., Bassett L. W. et al. MR imaging ofthe normal shoulder: anatomic correlation // AJR.- 1987.- Vol. 148.- P. 83-91. 8. Sherrier R.H., Sostman H.D. Magnetic resonance imaging ofthe brachial plexus // J. Thorac. Imaging.1993.- Vol. 8.- P. 27-33. 11. Van Es H. W., Witkamp T.D., Feldberg M.A.M. MRI ofthe brachial plexus and its region: anatomy and pathology// Eur. Radio!.- 1995.- Vol. 5.- P. 145-151.
Глава 5 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Щитовидная железа расположена в средненижнем отделе передней поверхности шеи (от уровня щитовидного хряща до надключичной области). Состоит из двух долей (правой и левой) и перешейка; одна из долей, чаще правая, незначительно больше другой. Доли располагаются на уровне латеральной поверхности щитовидного, перстневидного хрящей и трахеи, нижний их полюс доходит до 5—6-го хряща трахеи. Правая и левая доли соединяются узким перешейком, который располагается на уровне 2—3-го хряща трахеи. У 25% людей имеется добавочная пирамидальная доля, которая с годами атрофируется. Пирамидальная доля (тонкий отросток) находится впереди щитовидного хряща на уровне перешейка и может доходить до подъязычной кости (рис. 5.1). По конфигурации доли напоминают форму груши, длина преобладает над шириной и толщиной. Поперечник железы — около 45—50 мм; переднезадний размер боковых долей — 18—20 мм, а на уровне перешейка — 6-8 мм. Размеры щитовидной железы на протяжении жизни меняются: увеличиваются до 29 лет, остаются стабильными в возрасте 29—45 лет, уменьшаются после 45 лет. Средняя масса щитовидной железы взрослого человека составляет 15—30 г. Щитовидная железа — это паренхиматозный орган, состоящий из фолликулов, а также интрафолликулярной
Рис. 5.1. Схема строения щитовидной железы [М.Г.Привес, Н.КЛысенков, В.И.Бушкович]. 1 — подъязычная кость; 2 — lig. thyrohyoideum; 3 — пирамидальная доля; 4 — правая доля щитовидной железы; 5 — трахея; 6 — перешеек щитовидной железы; 7 — левая доля щитовидной железы; 8 — перстневидный хрящ; 9 — щитовидный хрящ.
ткани и соединительнотканных перегородок, последние располагаются между фолликулами. Фолликул представляет собой пузырек, который выстлан кубическим эпителием, продуцирует коллоид и является функциональной единицей.
Железа покрыта двумя капсулами, которые берут начало от 3-й и 4-й фасции шеи, наружная капсула — толстая, внутренняя (собственная) — более тонкая. Щитовидная железа с капсулой не спаяна, при помощи связок капсула фиксирует ее к хрящу и трахее, что обусловливает смещение железы при глотании вместе с гортанью и трахеей. Между капсулами располагается пространство, выполненное соединительнотканной клетчаткой с большим количеством сосудов. Кровоснабжение щитовидной железы обеспечивают две парные верхние и нижние щитовидные артерии, иногда определяется третья артерия, снабжающая кровью перешеек. Верхняя щитовидная артерия отходит от наружной сонной артерии и у верхнего полюса железы делится на переднюю и заднюю ветви. Нижняя щитовидная артерия берет свое начало из щитовидно-шейного ствола справа и подключичной артерии слева. Нижние щитовидные артерии на уровне 1—2-го хряща трахеи делают изгиб и под прямым углом пересекают общую сонную артерию, проходят вдоль железы позади общей сонной и кпереди от позвоночной артерии, в тра-хеопищеводном пространстве располагаются близко к возвратному нерву. Артерии железы образуют большое количество анастомозов. После входа в паренхиму железы артерии образуют густую сеть мелких артериол, распадающихся на капилляры, которые окружают фолликулы, тесно прилегая к фолликулярному эпителию. Интенсивность кровообращения в железе значительно превосходит таковую в других органах и тканях. При пересчете на единицу массы ткани кровоток через нее превышает таковой в миокарде, мозге, почках (рис. 5.2). Щитовидные вены начинаются от перитиреоидной венозной сети и, сливаясь, образуют верхнюю, среднюю и нижнюю группы. Щитовидные вены впадают в яремную вену. Латеральнее долей щитовидной железы находится сосудистый пучок, образованный общей сонной артерией и наружной яремной веной. Общая сонная артерия в нижних отделах шеи располагается более медиально по отношению к долям, в средних — делится на две ветви (наружную и внутреннюю). Наружная яремная вена расположена кпереди латеральнее общей сонной артерии, в верхних отделах шеи вены находятся впереди от артерий. Рис. 5.2. Схема сосудов шеи [W.Swobodnic, M. Herrmann]. 1 — a. carotis dextra; 2 — a. carotis sinistra; 3 — cartilago thy-roidea; 4 — a. thyroidea superior; 5 — v. thyroidea superior; 6 — v. jugularis interna; 7 — a. subclavia dextra; 8 — щитовидная железа; 9 — v. subclavia dextra; 10 — a. subclavia sinistra; 11 —v. thyroidea inferior; 12 — v. thyroidea superior im-par; 13 — truncusbrachiocephalicus; 14 —v. brachiocephalica dextra; 15 — v. brachiocephalica sinister; 16 — a. subclavia; 17 — дуга аорты; 18 — a. pulmonalis; 19 — подъязычная кость.
110
Спереди щитовидная железа прикрыта, за исключением перешейка, предщитовидными мышцами, к которым относятся грудино-подъязычная, плече-подъязычная, грудино-щитовидная, по боках от долей железы на всем протяжении шеи располагаются грудиноключич-но-сосцевидные мышцы. Заднесредние поверхности боковых долей прилежат к трахее и нижней части глотки, заднебоковые отделы железы доходят почти до пищевода. Более поверхностно располагается тонкий пласт подкожной мышцы и кожа. В паратрахеальной клетчатке позади щитовидной железы располагаются верхние и нижние группы паращитовидных желез, количество их может быть от 4 до 12, размеры не превышают 2—8 мм (длина — 6 мм, ширина — 4 мм, толщина — 2 мм). Паращитовидные железы могут располагаться как под капсулой щитовидной железы, так и экстракапсулярно. Возвратный нерв является ветвью блуждающего нерва, проходит позади подключичной артерии (справа) и дуги аорты (слева), описывает петлю вокруг них, а затем направляется вверх и ложится сбоку в желобке между пищеводом и трахеей (в месте деления передней ветви верхней щитовидной артерии). Возвратный нерв пересекает верхнюю щитовидную артерию в месте ее деления на переднюю и заднюю ветви, в '/, случаев лежит впереди артерии, в 1/3 случаев — сзади, в остальных случаях — между ветвями (слева чаще сзади, а справа — спереди). Нерв может быть окружен паренхимой железы, что наблюдается при увеличении размеров органа. Регионарные зоны лимфооттока щитовидной железы — югулярные, пре- и паратрахеальные, предгортанные, загрудинные надключичные и подключичные. Поверхностные и глубокие югулярные лимфатические узлы располагаются по ходу яремных вен на боковых поверхностях шеи.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АВАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Сканирование щитовидной железы проводится с помощью линейного высокочастотного датчика 7,5 мгц, применение датчиков с более высокой частотой 10—15 мгц позволяет детальнее оценивать структурные изменения паренхимы железы. Исследование начинают с осмотра передних отделов шеи от области яремной вырезки до подъязычной кости, последовательно при поперечном и продольном сканировании. Оценивают состояние
каждой доли и перешейка отдельно. На поперечных эхограммах в центре определяется акустическая тень от трахеи и гортани, по бокам и кпереди от трахеи (в зависимости от уровня среза) выявляются доли, перешеек щитовидной железы, окружающие мышцы и сосуды. У щитовидной железы выделяют следующие ориентиры. При поперечном сканировании: — медиальный край доли прилежит к трахее, щитовидному хрящу, щитонадгортанной мышце; — латеральный край доли располагается между передней и задней ее поверхностями; — передняя поверхность доли прослеживается от перешейка до латерального края, отграничена мышцами; — задняя поверхность — между трахеей и латеральным краем. При продольном сканировании: — передняя поверхность доли; — задняя поверхность доли; — верхний полюс; — нижний полюс. В практической работе, в частности в хирургической практике, целесообразнее локализовать патологические образования по сегментам. Деление на сегменты условно. На продольРИС. 5.3. Схема сегментов ЩИТОВИДНОЙ железы (объяснения в тексте). а — в поперечном сканировании; б — в продольном сканировании: I — передняя поверхность доли; II — задняя поверхность доли; III — верхний полюс; IV — нижний полюс.
ных сканах в каждой доле выделяют верхний и нижний полюсы, а также центральную зону, последнюю в свою очередь подразделяют на 3 равные части, посредством линий, параллельных передней и задней поверхностям доли. На поперечном скане через перешеек проводят 2 линии, на равном расстоянии, перпендикулярные к его передней и задней поверхностям. Таким образом, в щитовидной железе выделяют 13 сегментов. В правой и левой долях — по 5 сегментов, в перешейке — 3 сегмента (рис. 5.3). В правой доле различают следующие сегменты: 1 — соответствует верхнему полюсу правой доли; 2, 3, 4 — центральные сегменты; 5 — соответствует нижнему полюсу. 8 левой доле выделяют следующие сегменты: 9 — соответствует верхнему полюсу; 10, 11, 12 — центральные сегменты; 13 — соответствует нижнему полюсу. В перешейке различают следующие сегменты: 6 — латеральный, граничит с правой долей; 7 — центральный;
8 — латеральный, граничит с левой долей. Обычное расположение щитовидной железы характеризуется эхографическим выявлением ее верхней границы на уровне щитовидного хряща, а нижней границы — на 1,5-2 см выше ключиц. Форма щитовидной железы на поперечных сканах напоминает изогнутый гантель и отражает обе доли и узкий перешеек, на продольных сечениях имеет вид эллипса. Типично преобладание длины над другими размерами железы. Варианты формы характеризуются отклонением от наиболее часто встречаемой конфигурации. В 80% случаев боковые доли имеют форму равнобедренного треугольника, при этом ширина доли равна ее глубине. Реже боковые доли имеют форму треугольника с острым углом на его вершине, и глубина доли больше ширины на 3-4 мм. Форма боковых долей может быть в виде треугольника с тупым углом на вершине, при этом ширина доли превышает глубину на 3-4 мм (см. рис. 5.3). Асимметричная форма (изменение формы и размеров одной из долей) может свидетельствовать о патологии. 112
Рис. 5.4. Схема измерения ширины, толщины и длины щитовидной железы.
а — ширина доли; b — толщина доли; с — длина доли; d — толщина перешейка. Эхографические размеры щитовидной железы у взрослого при благоприятных экологических условиях широко варьируются (по данным различных авторов). На серии поперечных эхо-грамм определяют максимальные значения ширины и толщины, на продольных — длины доли и производят измерения каждой доли отдельно (рис. 5.4): — ширина доли — 13—18 мм, измеряется между крайними точками на поперечной линии, проведенной через центр от латерального до медиального края; — толщина доли (переднезадний размер) — 14—18 мм, соответствует расстоянию между крайними точками на перпендикуляре, опущенном из места перехода доли в перешеек к задней поверхности доли. При атипичной форме доли проводят коррекцию формы при помощи дополнительных построений; — длина доли — 40—60 мм — это расстояние между полюсами; — толщина перешейка — 4—6 мм, расстояние между передней и задней поверхностями перешейка (табл. 5.1). В настоящее время недостаточно проводить измерение линейных размеров щитовидной железы, необходимо также определять ее объем. В клинической практике объем щитовидной железы вычисляют по следующей формуле: Объем ЩЖ = Объем правой доли + Объем левой доли + Объем перешейка. Объем доли = ширина х толщина х длина х 0,479. Объем перешейка = 0,05 (Объем правой доли + Объем левой доли). Нормальный объем щитовидной железы у взрослых: до 18 см3 (4,5—18 см3) у женщин, у мужчин — до 25 см3 (7,7—22,6 см3). Таблица 5.1 Размеры щитовидной железы в зависимости от возраста Размеры, мм
Дети до 15 лет
25-50 лет
Старше 50 лет (размеры уменьшаются)
Длина
32-40
40-60
36-42
Ширина
12-14
16-18
14-16
Толщина
10-12
14-18
12-14
113 Контуры ЩИТОВИДНОЙ железы должны быть ровными и четкими, с четко дифференцирующейся гиперэхогенной капсулой. Эхогенность ткани щитовидной железы в норме всегда выше таковой окружающих мышц или равна эхогенности подчелюстной слюнной железы (у обследуемых старше 18 лет). Наиболее распространена характеристика эхогенности неизмененной железы как «средняя». Структура неизмененной щитовидной железы однородная (мелко-, средне- и крупнозернистая) с равномерным распределением одинаковых по размеру, интенсивности и расположению отражений. У обследуемых пожилого возраста однородная структура железы может прерываться мелкими (до 5 мм) анэхогенными включениями с четкими контурами, содержащими коллоид, гиперэхогенными (фиброзными) включениями, микрокальцинатами, возникающих в результате инволютивных процессов в щитовидной железе. Венозные и артериальные сосуды отображаются в виде трубчатых гиперэхогенных структур по периферии железы, преимущественно в области полюсов. Кровоснабжение среднестатистической щитовидной железы с учетом деления долей на сегменты осуществляется следующим образом: — верхние полюса боковых долей (1-й и 9-й сегменты) из системы верхних щитовидных артерий; — нижние полюса (5-й и 13-й сегменты) из системы нижних щитовидных артерий; — средние сегменты долей (2-й, 3-й, 4-й, 10-й, 11-й, 12-й) и перешеек (6-й, 7-й, 8-й) имеют смешанный тип кровоснабжения из систем верхних и нижних щитовидных артерий (передние поверхности, больше верхние щитовидные артерии, задние поверхности — больше нижние щитовидные артерии); — зонами перекреста являются средние сегменты и перешеек. Анатомический диаметр верхней щитовидной артерии составляет 1,23—1,39 мм, нижней щитовидной артерии — 1,23 мм. При эхографии диаметр верхней щитовидной артерии составляет 1,8+0,9 мм, одинаково в правой и левой долях, у мужчин и женщин; нижней щитовидной артерии — 1,2+0,9 мм в правой доле и 1,4±0,9 мм в левой доле. При импульсной допплерографии в верхней и нижней щитовидной артерии V сист. макс. — 7,8—44,7 см/с, V диаст. макс — 2,2—17,1 см/с, индекс резистентности (RI) — 0,4—0,9, пульсационный индекс (PI) — 0,5—1,5. В настоящее время рациональнее определять объемную скорость кровотока (Vo6), которая рассчитывается по формуле: Vo6 = (ПД /4) ТАМАХ, где Д — внутрипросветный диаметр сосуда; П — 3,14; ТАМАХ — усредненная по времени Умакс. В норме Vo6. у мужчин в правой доле составляет 13,47+4,91 мл/мин, в левой — 11,44+2,85 мл/мин, у женщин в правой доле — 13,42+5,61 мл/мин, в левой — 10,58±+4,31 мл/мин. Цветовое (энергетическое) допплеровское картирование (ЦДК, ЭДК) в оценке паренхиматозного кровотока имеет большое значение. В норме при ЦДК выявляются единичные цветовые паттерны на полюсах и в интрапаренхиматозных перегородках (до 3—5), ЭДК позволяет оценить любой калибр сосудов вплоть до капилляров, просвет сосудов равномерный, ширина не более 3 мм. У латеральных поверхностей обеих долей визуализируются сосуды в виде двух анэхогенных структур. Общая сонная артерия прилежит к доле на поперечных сканах в виде округлых образований и трубчатых — на продольных срезах, не изменяет просвет при сдавливании ее датчиком. Наружная яремная вена визуализируется латеральнее общей сонной артерии на поперечных сечениях как овальное образование, на продольных — трубчатая структура. При
сдав-лении датчиком изменяется просвет сосуда. Пищевод отображается медиальнее и кзади от долей щитовидной железы, на поперечных срезах как округлое образование с гипоэхогенными стенками и гипоэхогенно внутренней структурой слева, но достаточно часто и справа от трахеи, на продольных срезах — трубчатая структура спереди от позвоночника. В настоящее время эхография щитовидной железы проводится у детей преимущественно старше 3 лет. Это связано в основном с техническими трудностями (отсутствие приборов и соответствующих датчиков в родильном доме, короткая шея у новорожденных), однако с увеличением числа беременных женщин с эндемическим зобом нередко у новорожденных отмечается вторичная недостаточность йода, сопровождается изменением размеров железы. Адекватное исследование железы проводится линейным или микроконвексным датчиком (7,5—10 мгц) в поперечном и продольном сечении. Контуры железы должны быть ровными, эхогенность — средней, структура — однородной. В поперечном сечении проводится измерение ширины (А) правой и левой долей, толщины перешейка (С). Под левой долей железы определяется пищевод в поперечном сечении. При продольном сканировании проводится измерение длины (В) правой и левой долей. Ширина в норме в среднем составляет 10 мм, длина — 20 мм, толщина перешейка — 10 мм. Выраженная асимметрия встречается редко (рис. 5.6.—5.13). Вычисление объема проводят по формуле (рис. 5.5): Объем железы = (АхВхСхО,479) + (АхВхСхО,479). Объем железы у доношенного новорожденного ребенка в среднем не превышает 10—15 мм. В настоящее время наиболее целесообразно использование нормативов объема железы (эхо-волюметрия), рассчитанных относительно площади поверхности тела, предложенные F.Delange и рекомендованных ВОЗ Международным комитетом по контролю йододефицитных заболеваний (МККЙЗ, 1997), но при их коррекции при умножении 97 перцентилей на поправочный коэффициент 0,71 (МККЙЗ, 2001). Нормативы разработаны для детей старше 6 лет и дифференцированы по полу. Принцип расчета по площади поверхности тела оптимален, так как учитывает антропометрические показатели ребенка. В нашей стране также используются таблицы нормативов объема щитовидной железы у детей с учетом их пубертатного развития, предложенные М.И.Пыковым и соавт. в 1994 г. Таблицы нормативов учитывают окружность грудной клетки (для детей 4—6 лет), длину ноги от большого вертела бедренной кости до пола (для детей 7—9 лет до пубертатного периода) или массу тела для детей 10—11 лет, вступивших в пубертатный период, и всех подростков старше 12 лет (табл. 5.2).
5.5. Схемы измерения размеров щитовидной железы у детей в поперечном и продольном сечениях. А — ширина правой доли; В — толщина перешейка; С — длина доли.
115
Рис. 5.6. Изображение ЩИТОВИДНОЙ железы на уровне перешейка.
а — схема УЗ-изображения ЩЖ через доли и перешеек при поперечном сканировании; б — УЗизображение на уровне основания перешейка и доли ЩЖ при поперечном сканировании; в — цветовое
допплеровское картирование. Здесь и на рис. 5.7—5.20: 1 — общая сонная артерия; 2 — наружная сонная артерия; 3 — внутренняя сонная артерия; 4 — нижняя щитовидная артерия; 5 — позвоночник; 6 — па-ращитовидная железа; 7 — перешеек щитовидной железы; 8 — правая доля щитовидной железы; 9 — левая доля щитовидной железы; 10 — m. longus coli; 11 — т. sternocleidomastoideus; 12 — т. sternohyoideus; 13 — т. sterno-thiroideus; 14 — т. thyreoideus; 15 — platysma; 16 —трахея; 17 — внутренняя яремная вена; 18 — fascia coli profunda; 19 — m. longus capitis; 20 — m. scalenius anterior; 21 — m scalenius medius; 22 — m. scalenius posterior; 23 — блуждающий нерв; 24 — пищевод; 25 — плечевое сплетение; 27 — a. facialis; 28 — a. lingualis; 29 — a. thyreoideus superior; 30 — трахеальный хрящ; 31 — cartilago cricoidea; 32 — cartilago thiroidea.
В клинической практике у новорожденного ребенка для точной диагностики неонатального зоба и гипоплазии железы М.И.Пыковым (2001) предложен расчет индивидуального норматива объема с учетом коррекции на фактическую массу тела ребенка: НТО = М 0,088+К, где НТО — нормальный тиреоидный объем (мл); М — масса тела (кг); К — коэффициент (для нижней границы нормы — 0,182, для верхней — 0,602). 116
Рис. 5.7. Схема (а) и УЗИ (б) щитовидной железы при продольном сканировании сосудов шеи.
Таблица 5.2
Нормативы объема щитовидной железы у новорожденных (предел колебаний — ±2) в зависимости от массы тела (по М.И. Пыкову, 2001) Масса тела, Объем ЩЖ, Масса тела, Объем ЩЖ, Масса тела, Объем ЩЖ, г г г мл мл мл 2000 3000 4000 0,36-0,78 0,45-0,87 0,53-0,95 2100
0,37-0,79
3100
0,46-0,88
4100
0,54-0,96
2200
0,38-0,80
3200
0,46-0,88
4200
0,55-0,97
2300
0,38-0,80
3300
0,47-0,89
4300
0,56-0,98
2400
0,39-0,81
3400
0,48-0,90
4400
0,57-0,99
2500
0,40-0,82
3500
0,49-0,91
4500
0,58-1,00
2600
3600 3700
0,50-0,92 0,51-0,93
4600
2700
0,41-0,84 0,42-0,85
4700
0,59-1,01 0,60-1,02
2800
0,43-0,85
3800
0,52-0,94
4800
0,60-1,02
2900
0,44-0,86
3900
0,53-0,95
4900
0,61-1,03
РИС. 5.8. Схема и ЦДК-изображение ЩИТОВИДНОЙ железы при поперечном сканировании. а, б — правая доля; в, г — левая доля.
Рис. 5.9. Схема (а) и УЗИ (б) правой доли щитовидной железы при срединно -продольном сканировании.
Рис. 5.10. Схема (а) и УЗИ (б) щитовидной железы при продольном сканировании через правую долю.
119
РИС. 5.11. Изображение сосудов шеи. а - УЗИ сосудов шеи в В-режиме; б — схема; в — ЦДК сосудов шеи. Рис. 5.12. Схема (а) и УЗИ (б) правой доли щитовидной железы в косом продольном сечении через верхний полюс.
Рис. 5.13. Схема (а) и УЗИ (б) щитовидной железы ребенка 5 лет (поперечное сканирование).
121
КТ- И МРТ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КТ ЩИТОВИДНОЙ железы проводится от яремной вырезки до уровня Су. Толщина среза — 8 мм, шаг — 4—8 мм. Обычное положение неизмененной железы — на 2 см выше верхнего края грудины. Форма — в виде двух овалов с относительно ровными контурами, хорошо отграниченными от окружающих тканей. Поперечные размеры составляют 30x20 мм, высота — 30—40 мм. Структура — однородная. Денситометрическая плотность (при содержании в паренхиме железы 0,65 мг/г йода) — 70+10 HU. Кпереди от железы визуализируются грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы, по передней поверхности которых проходят наружные яремные вены. Латеральной поверхностью железа прилежит к внутренней яремной вене и сонной артерии. Слева сонная артерия лежит под веной, справа проходит ближе к телу позвонка по задне-латеральной поверхности железы. По заднемедиальному краю щитовидной железы, кзади от трахеи располагаются паращитовидные железы, которые могут быть видны у тучных пациентов. Паращитовидные железы могут визуализироваться между собственной капсулой железы и жировой клетчаткой. Число паращитовидных желез колеблется от 2—4 до 5—6. Их длина составляет 5—6 мм, толщина — около 4 мм. Задний край щитовидной железы отделен от тел пятого и шестого шейных позвонков длинной мышцей шеи. В центре среза между трахеей и серединой тел позвонков располагается пищевод (рис. 5.14, 5.15). На МРТ щитовидная железа имеет значительно более интенсивный сигнал, чем грудинощитовидная мышца на Т2-ВИ. Сонная артерия и яремная вена располагаются латерально от щитовидной железы и имеют низкую интенсивность. Щитовидная железа имеет клиновидную форму, располагается по сторонам от трахеи, симметричная, однородной структуры. Краниокаудальный размер щитовидной железы равен 3—5 см. Перешеек железы перекрывает спереди второе и третье трахеальные кольца и соединяет нижние отделы правой и левой долей. Капсула железы фиксируется к претрахеальной фасции, что дает ей возможность двигаться вместе с глоткой. Проведения МРТ-исследования в аксиальном изображении часто достаточно для исследования щитовидной железы. Когда требуется уточнить краниокаудальные контуры и размеры железы, корональная плоскость предпочтительнее, так как симметричность ее лучше оценивается в этой проекции. Нормальная щитовидная железа легко дифференцируется от грудины и грудиноключично-сосцевидной мышцы, так как увеличенное время Т2 релаксации приводит к усилению сигнала интенсивности на Т2-ВИ. Паращитовидные железы в норме не видны ни на ультразвуковых, ни на КТ-, ни на МРТизображениях (рис. 5.16—5.18). 122
Рис. 5.14. Схемы щитовидной железы в аксиальной плоскости на уровне щитовидного хряща [W. Swobodnic, M.Herrmann].
123
5.15. Серия КТ ЩИТОВИДНОЙ железы в аксиальной проекции на уровне ЩИТОВИДНОГО хряща.
124
Рис. 5.16. MPT щитовидной железы в аксиальной проекции на уровне щитовидного хряща. Т1-ВИ. Рис. 5.17. МРТ щитовидной железы на уровне щитовидного хряща. Т2-ВИ.
Рис. 5.18. МРТ щитовидной железы на уровне щитовидного хряща. STIR ИП.
Литература 1. Митьков В.В. Руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 2.— М.: Видар, 1996. 2. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Нестойко Г.В., Ямасита С, Нагатаки С. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы.— М., 1997.— 330 с. 3. Higgins H.B., Hricak Н., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2nd ed.— New York: Raven Press, 1992.- P. 415-443. 4. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.P. 1302-1310. 5. Swobodnic W., Herman M. et al. Atlas der intemistischen UltraschuUanutome.— Stuttgart-N4, 2000.S. 71-87.
Глава 6 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГОРТАНИ Рентгенологическое исследование гортани производится в двух проекциях — прямой и боковой. Воздушный столб гортани и глотки как естественный контраст обусловливает получение теневого изображения полостей, мягких тканей и скелета гортани. Боковая рентгенограмма отображает контуры передней и задней стенок гортани и глотки, хрящей (в случае их окостенения), черпалонадгортанных складок, гортанных желудочков. На снимке в боковой проекции просвет гортани имеет вид несколько изогнутой кпереди полосы просветления, являющейся продолжением просвета глотки, переходящей в полосу просветления, образованную трахеей (рис. 6.1). Передняя стенка гортани начинается контуром корня языка, переходящего в углубление валлекул. Подъязычная кость располагается на уровне Сш, состоит из тела и больших рожков. Задняя стенка валлекул ограничена язычной поверхностью надгортанника и переходит книзу и кпереди в контур его гортанной поверхности. Место пересечения линии, ограничивающей гортанную поверхность надгортанника, с передним краем гортанных желудочковых складок называется надгортанно-желудочковым углом. Между гортанной поверхностью надгортанника и передним контуром шеи располагается преднадгортанниковое пространство. Идущая книзу и кзади от верхушки надгортанника линия является тенью черпалонадгортанных складок. Овальной формы просветление принадлежит гортанным (морганиевым) желудочкам. Оно ограничено сверху тенью ложной голосовой (желудочковой) связки, снизу — тенью истинной голосовой связки. Между передними краями щитовидного и перстневидного хрящей видна линия конической связки. На рентгенограмме хорошо визуализируется просвет трахеи. Позади просвета гортанных желудочков иногда видны окостеневшие поверхности черпало-видных хрящей. Задняя стенка глотки и гортани — узкая в верхних отделах тень (3—4 мм шириной от передней поверхности шейных позвонков) на уровне черпаловидных хрящей расширяется за счет тени мускулатуры на задней поверхности черпаловидных и перстневидного хрящей и достигает ширины 12—16 мм. На рентгенограммах области гортани в передней (прямой) проекции отчетливо отображаются лишь пластинки щитовидного хряща и просвет подсвязочного пространства, непосредственно переходящего в просвет трахеи.
127
Рис. 6.1. Боковые традиционная (а) и цифровая (б) рентгенограммы гортани. 1 — подъязычная кость; 2 — надгортанник; 3 — язычная валлекула; 4 — желудочки гортани; 5 — подсвязочное пространство, переходящее в просвет трахеи.
На томограммах в прямой проекции четко отображаются все отделы гортани. Уровни томографических срезов и вид функциональных проб определяются на основании данных ларингоскопии и боковых рентгенограмм гортани. Томография во время вдоха позволяет увидеть голосовые связки в положении их наибольшего расхождения, выявить степень и равномерность их подвижности, ширину голосовой щели. Фонация звуков «и» или «у» приводит голосовые связки в положение их наибольшего сближения, что дает возможность судить о равномерности и степени подвижности связок, о симметрии расположения голосовой щели. Исследование с применением пробы Вальсальвы, т. е. в условиях гиперпневматизации гортани, наилучшим образом выявляет на томограмме состояние грушевидных синусов, контуры их стенок (рис. 6.2). При томографии гортани на глубине 10 мм от поверхности шеи визуализируется изображение тела подъязычной кости, основания надгортанника, переднего отдела гортанных желудочков и передних концов голосовых связок обеих сторон. Воздушный столб гортани еще не виден, грушевидные синусы едва намечаются. От пластинок щитовидного хряща прослеживаются лишь небольшие участки. Перстневидный хрящ чаще не находит отражения на этом срезе. На глубине 20 мм получается наиболее полная картина фронтального разреза гортани. Видны просветы валлекул, очертания надгортанника и черпалонадгортанных складок, ложные и истинные голосовые связки, просветы гортанных желудочков, пластинки щитовидного хряща, поперечные срезы дужки перстневидного хряща. Хорошо ограничен просвет трахеи, видны грушевидные синусы. Границы входа в гортань выявляются в виде тонких линейных теней — сечения черпалонадгортанных связок. Черпалонадгортанные складки ограничивают по бокам просвет гортани от грушевидных синусов. Четко дифференцируются желудочковые и го-
128
Рис. 6.2. Томограммы гортани, выполненные в прямой проекции: а — при фонации; б — во время вдоха. 1 — подъязычная кость; 2 — гортанные желудочки; 3 — голосовые связки; 4 — черпалонадгортанные складки; 5 — грушевидный синус; 6 — подсвязочное пространство .
лосовые связки, а также желудочки гортани между ними. На томограммах, выполненных во время медленного вдоха, голосовые связки расходятся. Сопоставляя эти снимки с томограммами, выполненными при фонации звука «и», можно судить о подвижности голосовых связок и величине голосовой щели. Положение, величина, форма голосовых связок меняются в зависимости от силы и высоты тона фонируемого звука. В связи с индивидуальными особенностями анатомического строения гортани в норме может отмечаться некоторая асимметрия изображений правого и левого гортанных желудочков. Подсвязочное пространство имеет форму уплощенного купола. Верхняя граница его образована нижней поверхностью голосовых связок, переходящих под тупым углом в боковые стенки подсвязочного пространства. При томографии на глубине 30 мм резче выступают черпалонадгортанные складки, видны массы черпал ОБИДНЫХ хрящей. Просвет гортанных желудочков суживается. Хуже дифференцируются ложные и истинные голосовые связки. Просвет голосовой щели почти не определяется. Хорошо видны задние отделы грушевидных синусов. Томография на глубине 40 мм дает изображение задних краев пластинок щитовидного
хряща (в случае их окостенения) и просвета гортаноглотки (дна грушевидных синусов). Рентгенологическое изображение хрящей гортани весьма вариабельно и зависит в основном от степени их окостенения. Обычно процесс окостенения начинается у женщин с 15—16 лет, а у мужчин — с 18—19 лет. Первые участки окостенения возникают в нижнезадних отделах щитовидного хряща в области их нижних рогов. После 30 лет в щитовидном хряще возникают новые участки окостенения. Окостенение перстневидного и черпаловидных хрящей наступает, как правило, позже, чем щитовидного.
12В
КТ- и МРТ-анатомия гортани Выполняется в аксиальной проекции с толщиной срезов и шагом 3—5 мм от подъязычной кости до нижнего края пластинки щитовидного хряща. Исследование может быть дополнено различными функциональными пробами. Помимо аксиальных срезов, необходима реконструкция изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях. На серии срезов хорошо дифференцируются все структурные элементы гортани. Более детальное отображение, чем при традиционном рентгенологическом исследовании, получают хрящи гортани. Возможна детальная оценка мягких тканей шеи, сосудов, лимфатических узлов и позвонков на исследованных уровнях. На срезе, выполненном на уровне подъязычной кости (рис. 6.3), визуализируется вход в гортань, ограниченный по бокам просветами грушевидных синусов. Латеральнее тела позвонка с двух сторон располагаются внутренняя яремная вена и общая сонная артерия. Кпереди от воздушного столба гортани определяются надгортанник, преднадгортанниковое пространство, тело подъязычной кости. Преднадгортанниковое пространство выполнено жировой клетчаткой и имеет денситометрическую плотность от —20 до —70 HU. Денситометрическая плотность надгортанника выше, варьирует в широком диапазоне: от —6 до 120 HU. На нижерасположенных сканах (рис. 6.4) отображаются желудочковые и голосовые складки, передняя комиссура, пластинки щитовидного и перстневидного хрящей. Голосовые складки имеют однородную структуру. Ширина их в передних отделах составляет 2 мм, а в задних отделах достигает 9 мм. Свободные края голосовых складок симметричны. В передних отделах денситометрическая плотность голосовых складок около 20 Н U, в задних достигает 70 HU. Рис. 6.3. Компьютерные томограммы гортани в норме. Уровень подъязычной кости. 1 — тело позвонка; 2 — внутренняя яремная вена; 3 — общая сонная артерия; 4 — грушевидный синус; 5 — черпалонадгортанная складка; 6 — надгортанник; 7 — подъязычная кость.
130
Рис. 6.4. КТ гортани на уровне голосовых складок.
1 — преднадгортанное пространство; 2 — пластинка щитовидного хряща; 3 — передняя комиссура; 4 — голосовая складка. Рис. 6.5. КТ подсвязочного пространства.
1 — дуга перстневидного хряща; 2 — черпаловид-ный хрящ; 3 — подсвязоч-ное пространство.
На томограммах подсвязочного пространства с обеих сторон от гортани появляются дуга перстневидного хряща и нижние рога щитовидного хряща (рис. 6.5). МРТ гортани дает возможность получать изображения в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях (рис. 6.6). Высокая мягкотканая чувствительность метода позволяет детально оценивать все элементы гортани, выявляя даже мелкие патологические изменения. Так же, как и при других методах лучевого исследования, МРТ может проводиться в условиях задержки дыхания, при фонации и на глубоком вдохе. Изображения, получаемые в аксиальной проекции, аналогичны таковым на компьютерных томограммах. На МР-томограммах, выполненных в сагиттальной и фронтальной плоскостях, более четко, чем при традиционных рентгенологических методах, отображаются все анатомические структуры шеи.
131
РИС. 6.6. МРТ гортани. 1 — язычная валлекула; 2 — надгортанник; 3 — межсвязочное пространство; 4 — по-дясвязочное пространство.
Список основной литературы 1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи.— М.: Медицина, 1984.— 89 с. 2. Тихонов К.Б., Рабинович P.M. Рентгенодиагностика заболеваний гортани.— Л.: Медицина, 1975.- 45 с. 3. Higgins СВ., Hricak H., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2nd ed.— New York: Raven Press, 1992.- P. 399-415. 4. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.P. 1135-1145. 5. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography.— Boston, 1992.— P. 622.
Глава 7
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ Рентгеновское изображение грудной клетки формируется из костных элементов, мягких тканей, легких, органов средостения и диафрагмы (рис. 7.1). Из этих структур на обзорных рентгенограммах грудной клетки в прямой и боковой проекциях отображаются: ключицы, ребра, грудина, мягкие ткани, диафрагма, плевра, междолевые щели, трахея, корни легких, бронхи, легкие. Ключицы при правильной установке пациента на обзорной рентгенограмме в передней проекции располагаются симметрично, имеют горизонтальное положение и не перекрывают верхушки легких. Ребра. На рентгенограмме в передней проекции передние отрезки ребер имеют наклонное положение — сверху вниз и медиально, задние расположены косо-вниз и латерально. Ребра располагаются параллельно и на одинаковом расстоянии друг от друга. Передние отрезки ребер более широкие, менее интенсивные, менее четко очерченные, чем задние отрезки, что объясняется их анатомическими особенностями и расположением по отношению к центральному пучку рентгеновских лучей и пленке. Хрящевые отделы передних отрезков ребер, если в них нет обызвествлений, не отображаются на рентгенограммах. Начальные обызвествления реберных хрящей начинаются в возрасте 18—19 лет, раньше всего в I ребре, затем в VII, VI, V, IV, III ребрах, и последним обызвествляется реберный хрящ II ребра. Обызвествление проявляется в виде отдельных мелких глыбок, полное обызвествление реберного хряща I ребра в среднем наступает в возрасте 30—35 лет, хрящей остальных ребер — в 50 лет и позже. Темп обызвествления реберных хрящей зависит от состояния эндокринной системы. Варианты развития ребер: добавочные шейные ребра, вилообразные раздвоения передних отделов ребер (ребра Л юшка), слияние ребер с формированием между ними костных перемычек, которые могут быть расположены с одной или обеих сторон. Они могут наслаиваться на области верхушек легких и симулировать наличие очага или инфильтрата. На обзорных рентгенограммах в передней и задней проекциях, на рентгенограммах в боковых проекциях визуализируются нижние шейные и грудные позвонки. Отчетливое изобра-
133
Рис. 7.1. Рентгенограмма грудной клетки в передней проекции (а) и схема (б) [Л.Д.Линденбратен, Л.Б.Наумов]. 1 — наружный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 2 — внутренний угол лопатки; 3 — тень от складки кожи над ключицей; 4 — трахея и главные бронхи (А и В — углы отхождения правого и левого бронхов от трахеи); 5 — корень правого легкого; 6 — контур правой молочной железы; 7 — тело ребра; 8 — сустав бугорка ребра; 9 — передний отрезок ребра; 10 — контур левой молочной железы; 11 — диафрагма; 12 — грудина.
жение четырех верхних грудных позвонков является критерием нормальной экспозиции обзорного снимка в передней проекции. Мягкотканные элементы. Кожная складка над ключицей на рентгенограмме отображается в виде малоинтенсивного, но четко очерченного второго контура ключицы, иногда принимаемого за периостальные наслоения. На внутренние отделы верхушек легких проецируются грудино-ключично-сосцевидные мышцы в виде структур незначительной интенсивности, прослеживаемых за пределами верхних отделов грудной клетки, что выражено не всегда симметрично. На уровне второго-четвертого межреберий выявляется изображение большой и малой грудной мышц в виде небольшого снижения прозрачности, интенсивность которого несколько повышается по направлению к периферическим отделам легких. Нижний контур мышц определяется за пределами легочных полей. При оптимальной жесткости снимка интенсивность тени невелика, и через нее отчетливо прослеживается легочный рисунок. Отображение на рентгенограмме в передней проекции молочных желез у женщин и девочек-подростков может создавать трудности в трактовке полученного изображения. Иногда тень соска принимается за метастаз, легочный очаг или инфильтративный фокус, особенно при атрофии молочных желез, когда пигментированный сосок в одном легочном поле виден хорошо, а в другом — скрыт за тенью ребра. Молочные железы крупных размеров могут перекрывать изображение легких за ними. Разнообразные изменения в мягких тканях груди (большие пигментированные родимые пятна, обызвествления в подкожной клетчатке, келоидные рубцы, гематомы, абсцессы мягких тканей и т. д.) могут находить отражение на рентгенограмме легких. Грудина отчетливо выявляется только на рентгенограмме в боковой проекции, ее профильное изображение является критерием правильности установки пациента при выполнении снимка в этой проекции. На рентгенограмме в передней проекции иногда может определяться рукоятка грудины, очертание которой может имитировать легочную патологию. Синостозирование грудины в нижнем отделе ее тела происходит в возрасте 15—16
лет, в верхнем — в 25 лет. Диафрагма представлена двумя куполами, правым и левым, которые имеют выпуклые контуры, хорошо подвижна в процессе дыхания. На рентгенограмме в передней проекции правый купол расположен на уровне переднего отрезка VI ребра, левый — на одно ребро ниже. В боковой проекции одновременно визуализируются оба купола диафрагмы. В норме прилежащий к пленке купол диафрагмы всегда выше, что объясняется особенностями рентгеновской скиалогии. Плевра подразделяется на париетальную и висцеральную. Париетальная плевра выстилает изнутри грудную полость, ограничивая средостение по боковым поверхностям. В области ворот легких формируется висцеральная плевра, покрывающая легкие со всех сторон и в междолевых бороздах. Между листками париетальной и висцеральной плевры по всей площади легких формируется пространство, которое называется плевральной полостью. В норме в ней происходит непрерывная экссудация жидкости, содержащей белки и электролиты, количество которой не превышает 1—2 мл, что обеспечивает скольжение висцеральной плевры вдоль париетальной во время акта дыхания. Дубликатура плевры, идущая от корня легкого к диафрагме, образует так называемую легочную связку, которая на рентгенограммах в боковых проекциях определяется в виде структуры треугольной формы над диафрагмой. В этой связке из брюшной полости в грудную проходит нижняя полая вена. Доли легких отделены друг от друга междолевыми щелями, каждая из которых выполнена двумя листками висцеральной плевры. Плоскость косой междолевой щели слегка спиральна, имеет небольшую выпуклость, направленную вниз и кзади. Выпуклость горизонтальной щели направлена вверх. Косая междолевая щель на рентгенограммах в боковых проекциях проецируется справа начиная от нижнего края ThIV, а слева — Th|n, идет косо вниз и вперед к диафрагме, где визуализируется на расстоянии 3—4 см (справа) и 1,5—2 см (слева) от передней грудной стенки. Эта щель справа отделяет нижнюю долю от верхней и средней долей, слева разделяет верхнюю и нижнюю доли легкого. Горизонтальная междолевая щель на рентгенограмме в передней проекции в правом легком расположена на уровне переднего отрезка IV ребра, отграничивает верхнюю долю от средней. Нормальная междолевая плевра соответствует по своему расположению анатомо-топографическому ходу междолевой щели, имеет равномерную толщину не более 1 мм, ровный и четкий контур (рис. 7.2). Наряду с наличием трех долей в правом и двух долей в левом легком, возможно выявление добавочных долей: доли непарной вены в правом легком, язычковой доли — в левом, задней добавочной доли — в обоих легких и околосердечной — в правом легком, в соответствии с наличием добавочных листков плевры в легких (рис. 7.3). На рентгенограммах в передней и боковой проекциях между диафрагмой и грудной стенкой определяются синусы, выстланные плеврой; на рентгенограммах в боковых проекциях — передний и задний (более глубокий); на рентгенограмме в передней проекции — боковые плевральные синусы. Между диафрагмой и сердцем выделяют правый и левый кар-
135
Рис. 7.2. Пространственное расположение основных междоле вых щелей [W.Koch, W.Wieck].
а — передняя проекция; б — правая боковая проекция; в — левая боковая проекция. OL — верхняя доля; UL — нижняя доля; ML — средняя доля; 4 — четвертый грудной позвонок.
кардиодиафрагмальные углы, параметры которых зависят от состояния левого желудочка и правого предсердия. Трахея определяется на рентгенограммах в передней проекции в срединной плоскости на фоне позвоночного столба в виде полосы просветления с четкими, ровными контурами, шириной 15-18 мм. В норме хрящи трахеи не определяются, но при обызвествлении они могут отображаться на снимке. Бифуркация трахеи располагается на уровне Thv, угол бифуркации составляет 90° или меньше. Правый главный бронх короткий, широкий, выглядит как продолжение трахеи, в правом трахеобронхиальном углу скиалогически определяется непарная вена. Левый главный бронх длиннее, приблизительно в 1,5 раза уже правого и отходит от тра-
Рис. 7.3. Схематическое изображение добавочных долей легких [Л.С.Розенштраух, Н.И.Рыбакова, М.Г.Виннер].
а — правая боковая проекция; б — левая боковая проекция; в — передняя проекция. 1 — доля непарной вены; 2 — задняя доля; 3 — околосердечная доля; 4 — язычковая доля. 136
хеи под большим углом. На рентгенограмме в боковой проекции трахея определяется в виде полосы просветления равномерной ширины; изменение формы трахеи в дистальном отделе является местом перехода трахеи в главные бронхи. На обзорных рентгенограммах могут выявляться долевые и некоторые сегментарные бронхи, а при томографии бронхи прослеживаются вплоть до субсегментарных. Схема строения бронхиального дерева представлена на рис. 7.4. На рентгенограммах иногда выявляемые в норме продольно расположенные бронхи в прикорневых областях и медиально-базальных отделах легких имеют вид светлых полос, ограниченных параллельными линейными тенями стенок бронхов. Поперечное или косое сечение бронхов образуют кольцевидные или овальные просветления. Корни легких расположены на медиальной поверхности легких в области их ворот. Они являются сложным образованием, состоящим из различных анатомических элементов. Понятие «корень» включает в себя долевые, зональные и промежуточный бронхи, легочные артерии и их долевые и зональные ветви, вены соответствующего порядка, лимфатические узлы, соединительную ткань и жировую клетчатку. На рентгенограммах в передней проекции корни расположены между передними отрезками II и IV ребер, верхняя граница корня левого легкого расположена примерно на одно межреберье выше верхней границы корня правого легкого. Это связано с тем, что краеобразующей верхнего полюса корня левого легкого является легочная артерия, а правого — верхнедолевой бронх. Ширина корня легкого у взрослого человека варьирует в пределах 2—3 см, в корне правого легкого по половине из этой величины приходится на правую легочную артерию и промежуточный бронх. Правая и левая легочные артерии и их долевые разветвления выявляются в корнях легких в виде линейных и очаговых структур, в зависимости от того, расположены они перпендикулярно к ходу рентгеновских лучей (линейная тень) или параллельно по ходу лучей (очаговая тень). Критерием нормального корня, помимо его структуры и размеров, явля-
ется также характер наружного контура легочной артерии. Он должен быть четким, справа — прямым или вогнутым, слева — вариабельным. Легочные вены и их долевые деления при рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах в корнях легких выявляются недостаточно отчетливо. Верхняя и нижняя ветви легочных вен пересекают легочные артерии в поперечном направлении и скрываются в тени средостения. Бронхи выявляются в виде полосок просветления или колец с просветлением в центре, также в зависимости от их расположения к направлению рентгеновских лучей. Рядом с кольцевидной структурой бронха обычно определяется очаговая структура артериального сосуда в той же (ортоградной) проекции. В корне правого легкого можно видеть часть просвета правого главного и верхнедолевого бронхов. Между правой легочной артерией и сердцем расположен промежуточный бронх. Критерием нормальной структуры корня правого легкого является четкая визуализация границы между внутренней стенкой легочной артерии и промежуточным бронхом, в корне левого легкого сосуды и бронхи частично перекрываются средостением, в корне этого легкого можно проследить изображение дистального отдела левого главного бронха. В норме соединительная ткань (строма) корня легкого на рентгенограммах не дифференцируется. При анализе обзорной рентгенограммы легких всегда следует помнить, что многие анатомические структуры, участвующие в формировании сложного суммационного изображения, при данном исследовании могут неправильно интерпретироваться, если не учитывать особенности их рентгеносемиотики (рис. 7.5).
137
РИС. 7.4. Схема строения бронхиального дерева с обозначением сегментарных и субсегментарных бронхов [C.Esser]. а — правое бронхиальное дерево, передняя проекция; б — правое бронхиальное дерево, правая боковая проекция; в — левое бронхиальное дерево, передняя проекция; г — левое бронхиальное дерево, боковая проекция; R — правый главный бронх; L — левый главный бронх; 1 а— 1 Ос — сегментарные и субсегментарные бронхи.
■' 138
Рис. 7.5. Анатомические структуры, которые могут быть источником диагностической ошибки [W.Zawadowski]. 1 — шейное ребро; 2 — край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 3 — сопроводительные полоски I—II ребер; 4 — доля непарной вены; 5 — костная перемычка между передними отрезками I—II ребер; 6 — плотная перемычка в задних отрезках V—VI ребер; 7 — ребро Люшка; 8 — малая (горизонтальная) междолевая щель; 9 — добавочная щель нижней доли; 10 — околосердечная доля; 11 — сосок; 12 — тень молочной железы; 13 — подключичная артерия; 14 — обызвествленные реберные хрящи; 15 — реберный желоб; 16 — добавочная междолевая щель при наличии язычковой доли; 17 — тень большой грудной мышцы; 18 — лопатка. Легкие Строение легкого обычно сравнивают со строением железы, состоящей из паренхимы и межуточной ткани (стромы). Паренхиму легкого составляют первичные дольки, ацинусы и вторичные дольки, формирующие сегменты легкого. Неизмененные дольки и строма на рентгенограммах не визуализируются. Сегмент легкого рентгенологически имеет треугольную форму, широким основанием обращенную к поверхности, а вершиной — к корню легкого. Анатомически сегменты напоминают конус или пирамиду. Через вершину сегмента внутрь его входят сегментарный бронх и артерия того же порядка. Коллекторы сегментарных вен располагаются по периферии сегмента, в его строме. В норме на рентгенограмме границы между сегментами не видны, поэтому более точно положение и размеры сегментов определяются при томографии, бронхографии и ангиопульмонографии. По международной анатомической номенклатуре в каждом легком выделяют 10 сегментов. В правом легком: • Верхняя доля: — верхушечный (С,); — задний (Сп); — передний (Сш). • Средняя доля: — латеральный (CIV); — медиальный (Cv).
139 • Нижняя доля: — верхушечный (верхний) (CVI); — медиальный (сердечный) базальный (CV|I); — передний базальный (CVI]I);
Рис. 7.6. Топография долей легких [D.Nagy]. а — передняя проекция; б — задняя проекция; в — правая боковая проекция; г — левая боковая проекция; 1-10 —ребра. 140
Рис. 7.7. Топография сегментов верхних долей [F.Kovats, Z.Zsebok]. а — правая косая проекция; б — правая боковая проекция; в — передняя проекция; г — левая боковая проекция; д — левая косая проекция. 1 — 10 — номера сегментов; ах — аксиллярный отдел.
141 — латеральный базальный (С1Х); — задний базальный (Cv). В левом легком: • Верхняя доля: — верхушечно-задний (С1+11); — передний (Сш); — верхний язычковый (CIV); — нижний язычковый (Cv). • Нижняя доля: — верхушечный (верхний) (CVI);
— медиальный (сердечный) базальный (CVI1) — непостоянный; — передний базальный (CV]II);
Рис. 7.8. Топография сегментов средней доли и язычкового отдела [F.Kovats, Z.Zsebok].
а — правая косая проекция; б — правая боковая проекция; в — передняя проекция; г — левая боковая проекция; д — левая косая проекция. 1—10 — номера сегментов. 142
Рис. 7.9. Топография сегментов нижних долей [F.Kovats, Z.Zsebok]. а — правая косая проекция; б — правая боковая проекция; в — передняя проекция; г — левая боковая проекция; д — левая косая проекция. 1—10 — номера сегментов.
143 РИС. 7.10. Деление легкого на корневой, ядерный и плащевой отделы [H.Herrenheiser]. а — передняя проекция; б — правая боковая проекция.
— латеральный ба-зальный (С|Х); — задний базальный (Сх)Соответственно топографии бронхов в корнях легких Линберг и Нельсон разработали теорию четырехзонального строения легких, согласно которой в каждом легком выделяют 4 зоны: верхнюю, нижнюю, переднюю и заднюю. В правом легком верхняя зона соответствует верхней доле, передняя — средней доле, задняя — верхушечному сегменту нижней доли; нижняя зона включает в себя базальные сегменты нижней доли. В левом легком верхняя зона включает в себя верхушечно-задний и передний сегменты, передняя — верхний и нижний язычковые сегменты верхней доли; задняя — верхушечный и нижняя — базальные сегменты нижней доли (рис. 7.6—7.9). В каждом легком различают три пояса, когда две горизонтальные линии, проходящие по нижнему краю медиальных концов передних отрезков II и IV ребер, делят легочные поля на верхний, средний и нижний пояса. В легких выделяют корневой, ядерный и плащевой отделы, в последнем паренхима представлена в наибольшем объеме (рис. 7.10).
Рентгеносемиотика легочного рисунка в норме у взрослых Термин «легочный рисунок» обозначает совокупность нормальных анатомических структур, выполняющих на рентгенограммах легочные поля. В молодом и среднем возрасте этими структурами являются по преимуществу сосуды артериальной и венозной систем легких (рис. 7.11, 7.12) и, отчасти, ортоградные проекции бронхов 3-го и 4-го порядков. В определенной степени на прозрачность легких влияют мелкие разветвления артериальных и венозных сосудов. В более позднем (в среднем с 50—55 лет), а тем более в старческом возрасте в структуре легочного рисунка проявляется интерстициальная соединительная ткань, которая по мере прогрессирующей фиброзной трансформации обусловливает ячеистую перестройку рисунка, преимущественно в базальных отделах легких. 144
Для рентгеносемиотики легочного рисунка у людей молодого и среднего возраста характерны: — радиарное центробежное направление артериальных сосудов, направляющихся от верхних и нижних участков корней в верхние и нижние (базальные) отделы легких, при ко-
личественном соотношении сосудистых ветвей соответственно 1 : 2 в этих отделах легких. При этом артерии, направляющиеся к верхушкам легких, располагаются преимущественно параллельно вертикальной оси средостения, а артерии в базальных отделах легких, отходящие от корней, имеют выраженный радиарный (веерообразный) центробежный ход; — преимущественно горизонтальное расположение в легочных полях разветвлений венозных сосудов, что в большей степени наблюдается в средних и нижних поясах легких; — равномерное сужение линейных сосудистых элементов от корней легких к их периферии для артериальных и для венозных сосудов; — дифференциация линейных элементов легочного рисунка на всем протяжении легочных полей, за исключением кортикальных отделов легких, где от края грудной стенки, в полосе шириной 10—15 мм, в норме не определяются разветвления легочных сосудов; — четкость контуров элементов нормального легочного рисунка; — наличие своеобразной сосудистой петлистости (преимущественно в средних отделах легких), незамкнутой в периферической части, которая является отражением как истинного анатомического ветвления сосудов в легких, так и суммационного эффекта — отражение сосудов, находящихся на различных глубинах в легких;
Рис. 7.11. Схема деления артерий и вен правого легкого [ELAnacker, H.Stender]. а — передняя проекция; б — правая боковая проекция. Здесь и на рис. 7.12: 1а—10с — сегментарные и субсегментарные артерии (темные) и вены (светлые).
145
РИС. 7.12. Схема деления артерий и вен левого легкого [H.Anacker, H.Stender]. а — передняя проекция; б — левая боковая проекция.
— наличие ортоградных проекций легочных сосудов, представляющих собой круглые и овальные структуры однородной и высокой плотности, от которых отходят 1—2 или более сосудистых веточек во фронтальной плоскости. Среди многообразия индивидуальных вариантов легочного рисунка следует выделить три типа анатомического строения разветвлений артериальных сосудов в медиобазальных отделах легких. 1-й тип — магистральный, когда имеются достаточно крупные сосуды, отходящие от корня легкого, от которых последовательно отходят четко определяемые более тонкие сосудистые веточки (в среднем 25% случаев); 2-й тип — рассыпной, когда сразу при отхождении от корня легкого сосуды рассыпаются на множество мелких веточек (примерно 25% случаев); 3-й тип — смешанный, представляющий собой сочетание вышеуказанных типов разветвлений артериальных сосудов (в среднем 50% случаев). Следует отметить, что особенности строения венозных сосудов в легких подчиняются тем же закономерностям. На рентгенограммах легких, выполненных при вертикальном положении пациента, в верхней трети в норме артериальных сосудов меньше, чем в нижней трети. Это физиологически обусловливается более низким давлением в верхнем отделе легочных артерий. При горизонтальном положении пациента выраженность легочного рисунка в верхних и нижних отделах легких примерно одинакова. 146
С возраста 55—60 лет начинается прогрессирующая перестройка структуры легких, сопровождающаяся уплотнением соединительной ткани в междольковых перегородах. При этом наблюдается ячеистая перестройка (фиброзная трансформация) легочного рисунка, которая появляется вначале в нижненаружных отделах легочных полей и по мере старения человека постепенно распространяется полностью на нижние и в значительной степени на средние отделы легких, перекрывая линейные сосудистые элементы рисунка. Изменяется воздушность легких, которая, по сравнению с равномерно распределенной в молодом и среднем возрасте, становится неоднородной: сниженной в отделах трансфор-
мированного рисунка (базальные и средние отделы легких) и повышенной по типу возрастного компенсаторного гиперпневматоза в вышележащих отделах. Понятно, что процессы прогрессирующего возрастного пневмосклероза и склеротических изменений сосудов в легких не обходят стороной корни легких, которые теряют четкость строения, становятся неоднородными по плотности (возрастная фиброзная трансформация корней), что в комплексе с указанными выше изменениями в паренхиме позволяет более уверенно определять возрастную перестройку структуры легких.
КТ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Грудная клетка — это костно-мышечный каркас, в который заключены органы грудной полости. При КТ можно различить (последовательно от легочной ткани): — плевру; — тонкий слой экстраплеврального жира; — внутригрудную фасцию; — ребра; — грудину; — грудной отдел позвоночника; — лопатки; — внутренние межреберные мышцы; — межмышечные жировые прослойки и сосуды; — наружные межреберные мышцы; — поверхностные мышцы грудной клетки; — подкожную жировую клетчатку; — кожу. Ребра (передние, наружные, задние отрезки) отображаются фрагментарно, так как они идут косо по отношению к плоскости сканирования, реберные хрящи видны в переднем отделе грудной клетки между грудиной и костной частью ребра, их рентгеновская плотность выше окружающих мышц. Грудина изображается в поперечном сечении в переднем отделе грудной клетки, центрально расположена. Лопатки визуализируются в задней верхней части грудной клетки. Грудные позвонки располагаются в заднем отделе грудной клетки. Мышцы разделяются жировыми прослойками, в которых визуализируются сосуды и мелкие лимфатические узлы (рис. 7.20). Плевра. При КТ разграничить висцеральную и париетальную плевру при отсутствии патологии невозможно. Отличить плевру от расположенных рядом мышц можно только при наличии экстраплеврального жира. Для оценки состояния плевры используются мягкотканное, плевральное окна (см. рис. 7.20). Диафрагма. Начинается кзади от поясничных позвонков (справа — L3, слева — L2) в виде двух ножек, от связки между позвоночником и нижними ребрами и прикрепляется к ребрам (латерально и сзади), грудине (спереди). Правая купол диафрагмы выше левого. Ножки диафрагмы окружены жировой клетчаткой и на этом фоне отчетливо видны при КТ в виде двух дугообразных линейных структур перед поясничными позвонками. Кзади и кнутри от ножек диафрагмы располагается аорта, кпереди — органы брюшной полости. Под правым куполом диафрагмы располагается печень, на аксиальных срезах изображение диафрагмы, диафрагмальной плевры сливаются и отдифференцировать их от печени невозможно. Слева к диафрагме прилежат левая доля печени, проксимальный отдел желудка, селезенка, и левый купол диафрагмы различим там, где к ней примыкает жировая клетчатка. Проксимальный отдел диафрагмы проецируется на срединные отделы легочных полей. Наружные отделы диафрагмы граничат с легочной тканью базальных сегментов и средней долей. Между диафрагмой и грудной стенкой выделяют ребернодиафрагмальные синусы: передний, задний (самый глубокий) и наружный. Между перикардом и диафрагмой различают кардио-диафрагмальный угол (синус) (см. рис. 7.20). Трахея. Вход в грудную клетку расположен на границе шеи и грудной клетки. Ниже этого уровня располагается внутригрудной отдел трахеи, соприкасается с правым легким на расстоянии 1-3 см от надгрудинной связки. Расположение больших артерий и вен резко меняется при входе в груд-
ную клетку. Безымянная артерия видна на КТ справа, затем в передней трети трахеи, где она делится на правую подключичную и сонную артерии. Правая внутренняя яремная вена и подключичные вены соединяются с правой плечеголовной веной латеральнее безымянной артерии. Левая сонная артерия располагается в средней или нижней трети грудной стенки слева. Левая подключичная артерия изначально расположена позади трахеи, затем направляется к первому ребру слева. Пищевод при входе в грудную клетку расположен позади трахеи или немного левее срединной линии, на уровне Th[n на задней стенке трахеи имеется небольшое вдавление от пищевода. Мышцы, остатки вилочковой железы, сосуды, рукоятка грудины расположены кпереди от трахеи. Верхушки легких видны на КТ с момента, когда трахея входит в грудную клетку. Наиболее четкое изображение имеет трахея, начиная от нижнего края седьмого шейного позвонка до уровня верхнего края пятого грудного позвонка. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, внутригруд-ного отдела трахеи 60—90 мм. Форма нормальной внутригрудной части трахеи на КТ очень вариабельна у различных людей и на разных уровнях. Обычно она либо круглая, либо овальная. Также она может быть в форме подковы или квадратная. У детей трахея круглая или почти круглая. Диаметр трахеи в норме 15—18 мм, и у взрослых не превышает 22 мм (средний диаметр у женщин — 17,5 мм и 19,5 мм у мужчин). Передняя и боковые стенки представлены плотными хрящевыми кольцами, задняя (мембранозная) — плотными эластичными волокнами. Трахеальная стенка обычно видна на КТ как тонкая линия на фоне низкоконтрастного медиастинального жира, контрастируясь от прилежащей легочной паренхимы и сосудов. Кальцификация трахеальных хрящей заметна на КТ у лиц старше 40 лет. Они видны в виде многофокусных уплотнений в трахеальной стенке. Мягкие ткани стенки трахеи плохо визуализируются (только у 2% лиц). Расположение внутригрудной части трахеи по отношению к окружающим сосудам и пищеводу зависит от уровня сканирования. Крупные сосуды расположены спереди и слева на 20-40 мм от трахеи. Безымянная артерия расположена кпереди от трахеи у 40% лиц. Иногда она располагается слева или справа от срединной линии. Левая сонная артерия расположена спереди и слева от трахеи в нижней части и латеральнее в верхней. Левая подключичная артерия вариабельна в расположении относительно верхней части трахеи. Медиастинальный жир отделяет верхнюю часть трахеи от левого легкого и окружает левую подключичную артерию.
В правой части верхнего средостения правое легкое прилежит к заднелатеральной поверхности трахеи. Последующие 20 мм касаются V2—V3 правой трахеальной стенки. Верхняя полая вена идет спереди и справа от трахеи; на входе в грудную клетку латеральнее трахеи располагается правая плечеголовная вена. У15% лиц ретротрахеальное пространство имеет небольшие размеры, и трахея прилежит к позвоночнику. Из-за этого пищевод располагается слева от трахеи. Ниже уровня крупных сосудов дуга аорты видна в вертикальном положении на 10—20 мм кпереди и левее трахеи. На КТ прослеживается небольшое смещение трахеи при соприкосновении с аортой. Ниже входа в грудную клетку только сосудистые структуры граничат с правой стенкой аорты (см. рис. 7.20). Бронхи
Бифуркация трахеи располагается на уровне Thv, что соответствует на передней грудной стенке уровню 1—11 ребер. Главные бронхи почти под прямым углом расходятся к воротам легких и отчетливо видны на КТ. Возможность визуализации бронхов на КТ зависит от их размеров, расположения по отношению к плоскости сканирования и условий сканирования. В поперечном сечении они визуализируются как кольцевидные образования с тонкими стенками и воздухом внутри, в продольном — как две параллельные линии с полоской воздуха между ними. В продольном сечении чаще изображаются верхнедолевой, среднедолевой и бронхи 2—6-го сегментов, в поперечном сечении — нижнедолевой, промежуточный и другие сегментарные бронхи (рис. 7.13—7.15). Плотность воздуха ниже плотности легочной ткани, следовательно, бронхи диаметром более 1 мм можно оценить при КТ без их искусственного контрастирования. При КТ невозможно оценить состояние слизистой бронхов Изучение бронхиального дерева проводится при толщине слоя и шаге стола 8—10 мм, для более детальной оценки отдельных бронхов эти параметры уменьшают до 5 мм, эффективным является применение высокоразре-
шающей КТ. В норме главные бронхи, промежуточный и долевые бронхи хорошо видны. Сегментарные бронхи также видны в поперечном сечении. Среднедолевой, язычковый и базальные бронхи видны при сканировании с интервалом 10 мм в 80%. При более плотном сканировании эти бронхи визуализируются чаще. Бронхи, расположенные дистальнее сегментарных и субсегментарных ветвей, не видны на КТ. Правый главный бронх — короткий, шире левого главного, расположен более вертикально, поэтому при КТ получают его сечения, являющиеся непосредственным продолжением трахеи. Через него дугообразно перебрасывается безымянная вена, направляясь к верхней полой вене. Длина правого главного бронха — до 22 мм, ширина — до 15 мм. Проксимальная его часть видна на уровне бифуркации, дистальная — ниже на 1 см и латеральнее (вместе с его верхнедолевым, задним и передним сегментарными бронхами) на одном или двух срезах. Делится на правый верхнедолевой и промежуточный бронхи. Верхнедолевой бронх отходит от боковой поверхности главного бронха несколько ниже бифуркации трахеи и идет латеральнее. Передний и задний сегментарные бронхи верхней доли часто видны как долевые бронхи. Они расположены почти горизонтально и идут в передне- и заднелатеральном направлении. Передний сегментарный бронх имеет более горизонтальное расположение, чем задний сегментарный и поэтому прослеживается на всем протяжении. Промежуточный бронх начинается на 10 мм ниже отхождения верхнего долевого бронха, виден всегда. В 75% изображений он выглядит как кольцо, ограниченное легочной тканью. Среднедолевой бронх берет начало от переднелатеральной поверхности промежуточного бронха на 25 мм ниже отхождения верхнедолевого бронха. Длина от 10 до 15 мм, диаметр 7 мм, направление передненижнелатеральное (вентральное) до разделения на медиальный (Б5) и латеральный (Б4) сегментарные бронхи. В 60% случаях сегментарные бронхи равны по размеру. Латеральный сегментарный (Б4) бронх расположен более горизонтально и длиннее медиального бронха. Сегментарные бронхи средней доли на КТ представлены очень бедно и при толщине среза 10 мм практически не видны. Бронх верхнего сегмента (Б6) правой нижней доли длиной до 10 мм, направлен строго кзади, располагается приблизительно в горизонтальной плоскости, уровень отхождения его соответствует уровню отхождения среднедолевого бронха, или на 10 мм каудальнее, но из-за анатомо-физиологических особенностей может быть на 10 мм краниальнее среднедолевого
Рис. 7.13. Схема строения бронхиального дерева [O.H.Wegener]. Здесь и на рис. 7.14,7.15: 1 — трахея; 2 — бифуркация; 3 — правый главный бронх; 4 — левый главный бронх; 5 — верхнедолевой ПЛ; 6 — промежуточный; 7 — верхнедолевой ЛЛ; 8 — нижнедолевой ЛЛ; 9 — нижнедолевой ПЛ; 10 — бронх нижней доли левого легкого; СДБ — среднедолевой бронх правого легкого; ЯБ — язычковый бронх. Сегментарные бронхи: Б1 — верхушечный ВД; Б2 — задний ВД; БЗ — передний ВД; Б4—5 — наружный, внутренний СД; Б4—5 — верхний, нижний ЯБ; Б6 — верхушечный НД; Б7 — медиально-базальный НД; Б8 — передний базальный НД; Б9 — наружно-базальный НД; Б10 — заднебазальный НД. 150
Глава /
Рис. 7.14. Строение бронхиального дерева: аксиальные срезы
Рис. 7.15 КТ-реконструкция бронхов. а-— коронарная плоскость; б — сагиттальная плоскость
бронха, часто в сопровождении ветви легочной артерии на его латеральной стороне. Этот бронх полностью делится по бифуркационному типу в 90%. Короткий правый нижнедолевой ствол переходит в верхнесегментарный бронх (Б6) и визуализируется на одном срезе. Правая легочная артерия лежит латерально по отношению к базальному стволу, а правая нижняя легочная вена сзади. Легочная паренхима правой нижней доли лежит впереди базального ствола. Базальные сементарные бронхи появляются на 10 мм дистальнее среднедолевого бронха, отходят под острым углом и имеют косое направление, калибр их небольшой, редко все дифференцируются на КТ. Внутренний базальный бронх (Б7) — мелкий, диаметром 5 мм, длиной до 20 мм, направление его вертикальное и кпереди, параллельно контуру сердца. Передний базальный бронх (Б8) также направлен вертикально и кпереди, диаметром 5 мм. Наружный базальный бронх (Б9) — самая крупная
бронхиальная ветвь, является продолжением основного ствола, диаметр около 10 мм. Нижняя легочная вена идет от латеральных отделов к медиальным позади базальных сегментарных бронхов и, естественно, визуализируется на КТ. Во многих случаях сегментарные легочные артерии, которые сопровождают сегментарные бронхи, могут раздваиваться или иметь больше ветвей. Легочные артерии расположены ближе к периферии, в местах соединения легких с бронхами. Левый главный бронх длиннее и уже правого, дугообразной формы, так как над ним лежит дуга аорты. Длина левого главного бронха — до 50 мм, ширина — до 13 мм. Дистальная часть этого бронха расположена на 10—20 мм ниже правого верхнедолевого бронха и визуализируется при 10 мм сканировании. Проксимальная часть сразу после отделения от трахеи направлена медиально к левой легочной артерии, кпереди от нисходящего отдела аорты и позади левой верхней легочной вены. Дистальнее левый главный бронх и левый верхнедолевой бронх визуализируются на двух уровнях (20 и 40 мм) после окончания визуализации трахеи. Несколько выше этих участков задняя стенка левого верхнедолевого бронха может определяться совместно с нисходящим отделом легочной артерии. В 90% случаев левое легкое располагается медиально по отношению к нисходящему отделу легочной артерии и латерально к нисходящему отделу аорты. Этот участок легкого касается задней стенки дистального отдела левого главного бронха и проксимального отдела левого верхнедолевого бронха, формируя «левую ретробронхиальную борозду», видимую на КТ. Левый верхнедолевой бронх в 75% случаев визуализируется в краниальном направлении. Это ствол для переднего (БЗ) и верхушечно-заднего (Б 1+2) бронхов. В 25% случаев левый верхнедолевой бронх делится на три ветви: передний, верхушечно-задний и язычковый бронхи. Возможность визуализации сегментарных бронхов слева, как и справа зависит исключительно от диаметра и угла наклона бронхов к горизонтальной плоскости. В среднем их размер не превышает 5—7 мм, поэтому бронхи на КТ видны лишь тогда, когда они занимают всю толщину среза и стенка бронха дает отчетливое изображение. Передний сегментарный бронх (БЗ) левой верхней доли направлен кпереди и несколько латерально. Верхушечно-задний бронх (Б 1 +2) виден в 10—20 мм над левым верхнедолевым бронхом на уровне проксимального отдела левого главного бронха. Язычковый бронх визуализируется на КТ в 80% случаях, тогда как остальные бронхи только в 40%. Он отходит вместе с верхнедолевым, направляется кпереди и вниз, а также кнаружи за счет выбухания левого желудочка. Поперечное сечение этого бронха удается выделить только при его относительно вертикальном расположениии, что наблюдается редко. Нижнедолевой бронх четко прослеживается, располагается кпереди и медиальнее нижнедолевой легочной артерии. Верхушечный бронх (Б6) визуализируется на 10—15 мм ниже уровня бифуркации левого главного бронха, еще ниже сегментарные ветви базальных бронхов. Внутренний и передний базальный бронхи часто отходят общим стволом (см. рис. 7.13—7.15). В корне правого легкого на КТ визуализируются следующие структуры: На уровне бронха верхней доли (спереди назад): — верхняя легочная вена; — верхняя правая легочная артерия (диаметр 20 мм) или ее сегментарные ветви; — верхнедолевой бронх; — ниже — нижняя правая легочная артерия (15—18 мм); — промежуточный бронх; — легочная связка с заложенными в ней легочными венами. Корень левого легкого включает: — левая легочная артерия (диаметр 25 мм) над левым главным бронхом и верхнедолевым бронхом; — верхняя левая легочная вена кпереди от артерии и бронха (впадает в левое предсердие на уровне чуть ниже левого главного бронха);
— устье Б1—2, ОТХОДИТ бронх переднего сегмента; — нижняя легочная артерия располагается кзади и кнаружи от нижнедолевого бронха (диаметр 15—18 мм); — кпереди и кнаружи видны артерия и бронх язычковых сегментов; — на 5—10 мм ниже бифуркации левого главного бронха отходят артерия и бронх 6-го сегмента; — кнаружи от нижнедолевых артерии и бронха (между перикардом и бронхом) — легочная связка, в которой проходит левая нижняя легочная вена. При анализе корня легких удается проследить взаимоотношении между артериями, венами и бронхиальным деревом, начиная от средостения и заканчивая уровнем сегментарного деления. Ветви легочной артерии сопровождают бронхи от выхода из средостения в каждое легкое и в целом имеет сходный характер расположения. Напротив, легочные вены идут отдельно и имеют много вариантов расположения. Сосудистые стволы получают отчетливое изображение при КТ. Общий ствол легочной артерии отходит от правого желудочка на уровне хрящевой части III правого ребра, направляется кверху, затем кзади и влево, принимает практически горизонтальное положение, бифуркация легочного ствола расположена на уровне Thv под дугой аорты. Длина легочного ствола составляет от 30 до 60 мм, длина правой ветви — от 27 до 75 мм, левой — от 24 до 44 мм, калибр долевых сосудов — 25 мм (рис. 7.20). Правая легочная артерия направляется во фронтальной плоскости позади восходящей аорты и верхней полой вены, пересекает правый главный бронх и, изгибаясь книзу, входит в ворота легких. Делится на верхнюю и нижние ветви, ветвь к верхней доле правого легкого отдает, не доходя до ворот легкого. Верхняя группа правой легочной артерии (передний ствол) расположен кпереди от правого главного бронха. Из артериальных ветвей верхней доли правого легкого наиболее отчетливо видна ветвь переднего сегмента, которая идет в горизонтальной плоскости по внутренней стенке переднего сегментарного бронха кпереди. Передняя и задняя ветви верхней группы легочной артерии расположены медиально по отношению к одноименным бронхам. Нижняя группа правой легочной артерии (внутридолевая артерия) располагается кпереди и латерально к промежуточному бронху. Первая ветвь состоит из 1—3 восходящих ветвей, начинающихся с переднелатеральной поверхности и кровоснабжающих задний сегмент правой верхней доли. Следующие ветви сопровождают верхушечный сегментарный бронх правой нижней доли, идут в заднем направлении от корня, среднедолевая ветвь правой легочной артерии отходит чуть ниже и латерально от среднедолевого бронха и быстро делится на наружно- и внутрисегментарные ветви. Базальные ветви нижней группы правой легочной артерии сопровождают базальные сегментарные бронхи так же вариабельно. Венозная система легких отличается по топографии от артериальной. Легочные вены хорошо визуализируются на томограммах на уровне ThVIII и ниже. Вены каждого легкого соединяются в два крупных ствола (верхнюю и нижнюю легочные вены) и впадают в левое предсердие. Венозное кровообращение в корне правого легкого представлено верхними и нижними легочными венами. Венозные стволы верхних отделов обоих легких сложно дифференцировать из-за их вертикального расположения, внутри корней они могут симулировать увеличенные лимфатические узлы. Верхняя легочная вена лежит кнаружи от переднего сегментарного и может визуализироваться на томограммах как округлое мягкотканное образование диаметром до 5 мм. У большинства людей задняя ветвь легочной вены расположена латеральнее верхнедолевого бронха и направлена к углу между передним и задним сегментарными бронхами (Б2 и БЗ). Она формирует верхнюю легочную вену при входе в средостение и соединении с передней ветвью легочной вены. Среднедолевое утолщение верхней легочной вены направлено прямо к средней доле и идет медиальнее среднедолевого бронха, затем входит в средостение и соединяется с верхней легочной веной. Правая нижняя легочная вена идет из нижней доли. Это единственная сосудистая структура, ко-
торая проходит позади бронхиального дерева справа на уровне базального сегментарного бронха. Верхушка корня левого легкого на 20—30 мм выше, чем у правого, и его сосудистые структуры еще более вариабельны в расположении. Левая легочная артерия направляется от общего ствола вверх, влево и кзади, перекидываясь через левый главный бронх, кпереди от которого лежит верхняя легочная вена, не делится на верхние и нижние группы артерий. Четыре из восьми верхнедолевых артериальных ветвей начинаются с верхней и латеральной поверхностей основного ствола левой легочной артерии. Наиболее часто встречающиеся верхнесегментарная артериальная ветвь направлена медиально к заднесегментарному бронху и передняя ветвь — медиально к передне-сегментарному бронху. Задняя субсегментарная ветвь — непостоянная находка. Левая легочная артерия идет вдоль левого главного бронха и резко сворачивает вниз как нисходящая левая легочная артерия. Задняя ветвь, идущая к верхнему сегменту левой нижней доли и передняя ветвь прилежащая к язычковому бронху верхней доли — первые являются основными артериальными ветвями нисходящего отдела левой легочной артерии по направлению к нижнедолевому бронху. Ветви легочной артерии из язычкового и верхнего сегментов сопровождают одноименные бронхи. Латеральные ветви, участвующие в кровоснабжении левой нижней доли, обнаруживаются при КТ так же часто. Нисходящая ветвь левой легочной артерии переплетается с бронхами базальных сегментов и кровоснабжает нижнюю долю левого легкого. Левые легочные вены такие же, как и справа. Левая легочная вена располагается кпереди от легочной артерии, а на нижележащем срезе — кпереди от левого главного бронха. Верхняя легочная вена имеет заднюю и передневерхнюю ветви и входит в средостение кпереди левого главного бронха. Средняя ветвь легочной вены, соединяющаяся с верхней легочной веной обычно идет от язычкового сегмента левой верхней доли и входит в средостение каудальнее верхней легочной вены. Нижняя легочная вена — заднекорневая структура и, так же как и справа, проходит позади базального бронха (см. рис. 7.20). Легкие
На КТ легкие отображаются как поля низкой плотности, расположены в грудной полости, граничат снаружи с грудной стенкой, изнутри со средостением и снизу с диафрагмой. При анализе изображения в легочном и медиастенальном окнах можно различить сосуды, бронхи, междолевые плевральные листки и собственно легочную ткань. Плотность неизмененной легочной ткани-----850 НU (от —700 до —900). Плотностные показатели равномерно увеличиваются сверху вниз примерно на 20 HU через каждые 100 мм, за счет сдавления альвеол и увеличения объема циркулирующей крови в нижерасположенных отделах. Градиент плотности легочной ткани сверху вниз составляет 200 HU. Аналогичный градиент плотности наблюдается в направлении от кортикальных отделов легких к внутренним. Легкие имеют два типа кровоснабжения — легочное и бронхиальное из малого и большого кругов кровообращения. Ветви легочной артерии и бронхов располагаются параллельно друг другу и имеют одинаковый диаметр только в области корней легких. В субплевральных областях видны только сосуды. Крупные сосуды отображаются в виде округлых или овальных образований с четкими контурами. Легочные вены располагаются в соединительнотканных перегородках между дольками и сегментами, вне связи с бронхиальным деревом Бронхиальные артерии отходят от аорты, располагаются в стенке бронха, не визуализируются на поперечных срезах. Легочный рисунок образован сосудами и элементами соединительнотканной стромы. С помощью КТ можно визуализировать доли легких в каждом легком. Тем не менее междолевые щели не видны на срезе толщиной 10 мм, вследствие их наклонного расположения. Их локализация может быть определена по косвенным признакам, в пространствах шириной 20— 30 мм отсутствуют крупные сосуды. Они идут из задневерхнего в передненижнем направлении (большие щели) и из заднего в переднем направлении (малые щели) (см. рис. 7.19).
Горизонтальная междолевая щель в правом легком располагается на урове Thv почти в аксиальной плоскости, имеет вид полусферы, чуть ниже верхнедолевого бронха она изображается как бессосудистая зона, занимающая передние две трети легочного поля. Также можно ориентироваться на анатомические структуры, хорошо и постоянно видимые на томограммах: рукоятка грудины, бифуркация трахеи, угол лопатка. Кроме того обзорная томограмма позволяет более точно установить положение аксиального среза по отношению к позвоночнику и ребрам и косвенно разделить легкие на доли. Расположение отдельных сегментов можно определить по направлению сосудов и бронхов в доле. Каждый сегмент основанием обращен к грудной стенке или диафрагме, а вершиной к корню (рис. 7.17). Границы сегментов не видны на КТ. Верхушечный сегмент (С1) правого легкого прилежит к плевре, в виде неправильного конуса суживается к корню, располагается в центральномедиальных отделах срезов верхней доли. Задний сегмент (С2) правого легкого основанием направлен кнаружи и кзади, граничит со II—IV ребрами, вершиной повернут к верхнедолевому левому бронху. Передний сегмент (СЗ) правого легкого широким основанием прилежит к передней грудной стенке между хрящами I и IV ребер, к восходящей аорте, правому предсердию и верхней полой вене. Нижняя граница правой верхней доли проходит через уровень бифуркации по ходу четвертого межреберья. Верхушечнозадний сегмент (С 1+2) левого легкого по форме и топографии соответствует С1 и С2 правого легкого, основание его соприкасается с задними участками III—IV ребер, медиально прилежит к дуге аорты и подключичной артерии. Передний сегмент (СЗ) левого легкого занимает область, ограниченную I—IV ребрами и средостением, соприкасается с легочным стволом. Сегменты средней доли правого легкого и язычковые сегменты верхней доли левого легкого располагаются относительно симметрично и соприкасаются с сердцем. Медиальный сегмент (С5) правого легкого и нижний язычковый сегмент левого легкого (С5) проникают между сердцем и передней стенкой в реберно-диафрагмальный синус, справа прилежит к диафрагме, а слева ее не достигает. Латеральный сегмент (С4) правого легкого и верхний язычковый сегмент левого (С4) легкого имеют треугольную форму. С4 справа вершиной направлен к правой ветви легочной артерии, слева к сечению левого главного бронха, основанием прилежат к ребрам по переднеподмышечной поверхности грудной стенки. Нижняя граница средней доли направлена косо вниз и кпереди от четвертого межреберья по средней аксилярной линии к восьмому межреберью по парастернальной линии. Слева междолевая граница условно располагается между уровнем головки V ребра по паравертебральной линии и передним отрезком VIII ребра по среднеключичной линии. Верхушечный сегмент (С6) нижних долей легких определяется на уровне 10—15 мм выше бифуркации трахеи паравертебрально и вдоль задних отделов ребер. Этот сегмент занимает по мере снижения уровня срезов все большее пространство до уровня шестого-седьмого грудных позвонков, где, как правило, составляет около половины объема доли. Медиальный базальный (сердечный) (С7) сегмент преимущественно выражен справа, расположен в нижних отделах легких в зоне между задней границей сердца и позвоночником, слева может
РИС. 7.18. Междолевая плевра на разных уровнях (высокоразрешающая К'Г).
Рис. 7.17. Сегментарное строение легких. Аксиальные КТ-срезы и схемы. 1 — верхушечный ВД; 2 — задний ВД; 3 — передний ВДПЛ; 4 — наружный СДПЛ; 5 — внутренний СДПЛ; 6 — верхушечный НДПЛ; 7 — медиальный базальный; 9 — наружно-базальный; 8 — передний базальный; 10 — задний базальный.
объединяться с передним базальным сегментом, из-за отхождения Б7 и Б8 совместным стволом. Передний базальный сегмент (С8) располагается позади внутренних сегментов средней доли, конусообразно расширяется книзу, основание его находится на диафрагмальной поверхности нижней доли, а боковая поверхность прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VII и IX ребрами. Слева сегмент отделен от язычковых сегментов вырезкой и визуализируются крайне редко. Следует отметить, что визуализация большого числа бронхиол говорит о наличии в них патологического процесса.
Рис. 7.19. Строение вторичной дольки [O.H.Wegener]. а — схема строения вторичной легочной дольки: 1 — дольковая бронхиола; 2 — терминальные ветви бронхиолы; 3 — альвеолярные ходы; 4 — дольковая артерия; 5 — междольковые перегородки; 6 — междольковые вены; 7 — междольковые лимфатические сосуды. б — вторичная легочная долька в КТ-изображении. 158
Вторичная легочная долька
Интерпретация легочного рисунка, полученного при КТ, базируется на возможности дифференцированного анализа структурных элементов легочной дольки. Анатомические элементы вторичной легочной дольки и их изменения при патологических процессах можно оценивать только по данным высокоразрешающей КТ. Вторичная легочная долька имеет полигональную форму, размер ее — 10—25 мм. Структурные элементы легочной дольки (рис. 7.18): — междольковая перегородка; — корень; — паренхима. Междольковая перегородка — это интерстициальная строма, исходящая из висцеральной плевры, внутри которой проходят междольковые вены и периферическая лимфатическая сеть. Наибольшую толщину (до 1 мм) имеют междольковые перегородки, расположенные в субплевральных отделах легких. При ориентации дольки перпендикулярно плоскости среза, перегородки могут визуализироваться в норме. В остальных случаях в норме междольковые перегородки не видны. Дифференциация полигональных структур является признаком патологического процесса, поражающего периферические лимфатические сосуды и междольковые вены. Корень дольки, расположенный в центральной части вторичной дольки, включает в себя: внутридольковую артерию, бронхиолу, сосуды глубокой лимфатической сети, окруженные футляром аксиального легочного интерстиция (периваскулярное и перибронхиальное интерстициальное пространство). При перпендикулярной ориентации корень виден как округлая структура в центре дольки, при продольной — линейная структура. Диаметр внутридольковой артерии и бронхиолы 1 мм, терминального бронха — 0,7 мм, респираторной бронхиолы — 0,3 мм. При КТ удается визуализировать только артерию, неизмененные бронхиолы не видны, поскольку толщина их стенки находится ниже порога разрешающей способности рентгеновского компьютерного томографа. На поперечных срезах в центре дольки обычно дифференцируются линейные, У-образные или точечные струк-
туры, представляющие собой внутридольковые артерии, наименьшие из них расположены не ближе 1 мм к висцеральной плевре. Ортоградное сечение артериолы симмулирует очаг. Паренхима дольки расположена между корнем и междольковыми перегородками. Она представляет собой ацинусы, разделенные септальным интерстицием, что создает необходимые условия для визуализации анатомической структурной организации легочной дольки. Плотность легочной паренхимы выше плотности воздуха. Анализ состояния паренхимы нужно проводить в легочном окне, поскольку при более значительной ширине окна эти различия могут нивелироваться. Таким образом, на уровне вторичной легочной дольки присутствуют все три компонента легочного интерстиция: центральный — в центре дольки вокруг артерий и бронхов, а также периферический и септальный в междольковых перегородках. Ацинус — часть легочной паренхимы, окружающая респираторную бронхиолу. Его размеры — 6—10 мм. Количество ацинусов в дольке обычно не превышает 10. Внутриацинарные сосуды имеют диаметр 0,5 мм и могут быть выявлены на КТ. Легочный интерстиций (периферический, центральный, септальный)
Центральный интерстиций образован соединительнотканными волокнами, окружающими сосуды и бронхи. Он непосредственно связан с корнем легкого и средостением. Интерстиций является морфофункциональной структурой, идущей от корня легкого до мельчайших генераций артерий и бронхов в ацинусах. Плотные эластичные волокна образуют футляры для крупных артерий, бронхов, лимфатических сосудов, нервных волокон. С уменьшением калибра сосудов эластические волокна замещаются на коллагеновые, толщина легочного каркаса уменьшается и совсем исчезает на уровне капилляров. Периферический интерстиций является непосредственным продолжением соединительнотканных волокон висцеральной плевры, он распространяется в легочною ткань и образует междольковые перегородки. В них располагаются вены и лимфатические сосуды, отводящие лимфу к висцеральной плевре. Септальный интерстиций образует перегородки между отдельными ацинусами внутри вторичных долек. Между волокнами септального интерстиция располагаются вены и лимфатические сосуды, при помощи которых септальный интерстиций объединяет все интерстици-альные структуры легкого в единую систему на уровне вторичной дольки.
Рис. 7.20. Схемы аксиальных и корональных срезов грудной клетки [W.Swobodnic, H.Herrmann]. I — восходящая аорта; 2 — нисходящая аорта; 3 — верхушка сердца; 4 — дуга аорты; 5 — левая общая сонная артерия; 6 — легочная артерия; 7 — подключичная артерия; 8 — внутренняя грудная артерия; 9 — правое предсердие; 10 — левое предсердие; 11 — правое ушко сердца; 12 — левое ушко сердца; 13 — собственные мышцы спины; 14 — главные бронхи; 15 — пуговка аорты; 16 — плевральная полость; 17 — хорды сердца; 18 — ключица; 19 — позвоночный столб; 20 — легочный конус; 21 — ребра; 22 — грудная по-
верхность диафрагмы; 23 — эпикард; 24 — щитовидная железа; 25 — печень; 26 — нижняя доля легкого; 27 — средняя доля легкого; 28 — верхняя доля легкого; 29 — длинная мышца спины; 30 — папиллярные мышцы; 31 — большая грудная мышца; 32 — передняя зубчатая мышца; 33 — трапецевидная мышца; 34 — межреберные мышцы; 35 — миокард; 36 — пищевод; 37 — перикард; 38 — правое легкое; 39 — левое легкое; 40 — межжелудочковая перегородка; 41 — коронарный синус; 42 — селезенка; 43 — грудина; 44 — трахея; 45 — брахиоцефальный ствол; 46 — легочный ствол; 47 — непарная вена; 48 — левая плечеголовная вена; 49 — нижняя полая вена; 50 — верхняя полая вена; 51 — большая вена сердца; 52 — подключичная вена; 53 — клапан аорты; 54 — митральный клапан; 55 — клапан легочной артерии; 56 — трехстворчатый клапан; 57 — клапан коронарного синуса; 58 — правый желудочек; 59 — левый желудочек; 60 — подкожная жировая клетчатка; 61 — легочные вены. 160
Рис. 7.20. Продолжение.
161
РИС. 7.20. Продолжение. 162
Рис. 7.20. Продолжение.
163
РИС. 7.20. Продолжение. 164 Рис. 7.20. Окончание.
МРТ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
РИС. 7.21. МРТ. Аксиальный срез на уровне корней легких. Т1-ВИ. 1 — восходящая аорта; 2 — главные бронхи; 3 — нисходящая аорта; 4 — верхняя полая вена. Структуры стенки грудной клетки (грудной отдел позвоночника, грудина, ребра, ключицы, скелетные мышцы) хорошо дифференцируются на МРТ. Мышцы грудной стенки отделены друг от друга жировыми прослойками, имеют среднюю интенсивность МР-сигнала на Т1 и слабо пониженную на Т2-ВИ. Интенсивность МР-сигнала от мышечной ткани принимается за эталон оценки интенсивности сигнала от других тканей. Костные элементы имеют слабо повышенную интенсивность сигнала на Т1-ВИ за счет наличия костного мозга и среднюю на Т2-ВИ. Детализация структуры костных элементов невозможна изза малого содержания протонов водорода в костных балках. Подкожная жировая клетчатка имеет повышенную интенсивность МР-сигнала на Т1- и на Т2-ВИ. Объем клетчатки зависит от конституциональных особенностей. Диафрагма выглядит в виде полоски пониженной или средней интенсивности МР-сигнала, равномерной толщины (около 6 мм), прослеживается лучше всего на сагиттальных срезах. Участки диафрагмы, прилежащие к легкому, на МРТ в аксиальной проекции визуализировать не удается. Трахея и главные бронхи отчетливо дифференцируются из-за отсутствия сигнала от воздушного столба в их просвете и на любом типе изображения и повышенной интенсивности сигнала от клетчатки средостения. Стенки трахеи и главных бронхов имеют среднюю или несколько пониженную интенсивность МР-сигнала. Толщина их равномерная (трахеи — 3 мм, главных бронхов — 2 мм). Долевые бронхи отображаются в проксимальном отделе на протяжении 10—20 мм, далее на фоне легочной ткани сигнал от бронхов не прослеживается вследствие истончения их стенки и расположения относительно плоскости сканирования. Лимфатические узлы в корнях легких в норме не видны. Легкие имеют неправильную конусовидную Рис 7 22 мрт Корональные срезы на уровне форму. Правое легкое короче и шире левого, корней легких. Т1-ВИ. вследствие высокого стояния правой половины , _ трахея; 2 _ <<пуговка>> аорты; 3 _ леВый глав-диафрагмы и положения сердца. Верхушки лег- ный бронх; 4 _ правый главный бронх; 5 - ле-ких на аксиальных и сагиттальных томограммах ВЫЙ желудочек.
Глава 7
Рис. 7.23. MPT. Сагиттальный срез на уровне корня легких. Т1-ВИ. 1 — грудина; 2 — позвоночный столб; 3 — печень; 4 — легочная паренхима; 5 — трахея.
располагаются выше ключиц (на уровне CVII). Ткань легкого имеет пониженную интенсивность сигнала на Т1- и Т2-ВИ за счет воздуха в альвеолах. Структура легких на МР-
томограммах представлена сосудистыми элементами, выраженность их зависит от расположения сосудов, особенностей гемодинамики. Сосуды визуализируются в виде четко очерченных структур слабо повышенной интенсивности сигнала на Т1- и Т2-ВИ, в зависимости от угла наклона к плоскости сканирования имеют лентовидную или округлую форму. Сосуды истончаются к периферии, прослеживаются до 4—5 уровней деления, в периферических отделах легких не визуализируются. Дифференцировать артерии и вены не представляется возможным. Плевра (костальная, висцеральная) в норме не дифференцируется.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КЛЕТКИ
АНАТОМИЯ
ГРУДНОЙ
На эхограммах грудной клетки последовательно отображаются: — кожа — гиперэхогенная линейная структура; — подкожная клетчатка — гипоэхогенная зона; — наружные и межреберные мышцы (передние, задние в зависимости от доступа) — гипоэхогенная прослойка; — листки париетальной и висцеральной плевры — две параллельные эхогенные полоски толщиной 1—2 мм. В норме они подвижны в фазы вдоха и выдоха; — ребра — эхогенные параллельно расположенные структуры с выраженной дистальной тенью, разделены на равные промежутки; — легочная ткань — однородная, несколько повышенной эхогенности (из трансторакального доступа), пониженной эхогенности (из диафрагмального доступа) зона. Визуализирует-
167 ся между ребрами на большем или меньшем протяжении, наиболее отчетливо — средние и нижние отделы легких, реберно-диафрагмальные синусы. Верхние отделы легких наиболее трудны для визуализации вследствие анатомотопографических особенностей данной зоны грудной клетки; — корни легких — возможна визуализация крупных бронхов и сосудов. Прикорневые отделы из трансторакального доступа неинформативны, возможна оценка этих областей при проведении эндопищеводного, эндотрахеального (бронхиального) УЗИ; — диафрагма — гиперэхогенная линейная структура, толщиной 3—5 мм.
Литература 1. Владыкина М.И. Рентгенологическая картина легочного рисунка у детей.— Л.: Медицина, 1975.- 192 с. 2. КацД.С, Mac K.P., Гроскин С.А. Секреты рентгенологии / Пер. с англ.— М.— СПб.: БИНОМ Невский Диалект, 2003.— 704 с. 3. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология: 2-е изд., перераб. и доп.— М.: Медицина, 1984.- 384 с. 4. Общее руководство по радиологии / Под ред. H.Pettersson // Серия по медицинской визуализации.— Институт NICER, 1995.— Т. П.— Р. 669-773. 5. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004.- 724 с. 6. Розенштраух Л.С, Рыбакова И.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания: Руководство для врачей.— 2-е изд.— М.: Медицина, 1987.— 640 с. 7. Трофимова Т.Н., Бельчикова Н.С., Голимбиевская ТА. и др. Легочный рисунок в норме и при патологических процессах в лучевом изображении.— СПб.: СПбМАПО, 2001.— 37 с. 8. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной клетки.— СПб., 2003.— С. 104— 119. 9. Фениш X. Карманный атлас анатомии человека на основе Международной номенклатуры / Пер. с англ. С.Л.Кабак, В.В.Руденок под ред. С.Д.Денисова. 4-е изд.— Мн.: Интерпрес-сервис, 2002.— 464 с. 10. Шик Я.Л. Скиалогия в рентгенодиагностике.— Л.: Медицина, 1967.— 118 с. 11. Яковец В.В. Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди.— СПб.: Гиппократ, 2002.— 576 с.
12. Swobodnic W., Herman M. etal. Atlas der Internistischen Ultraschullanutome.— Stuttgart-N4, 2000.S. 10-35. U.Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography.— Boston, 1992.— P. 542-657.
Глава 8 НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ ВОЗРАСТНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ Особенности грудной клетки связаны с незрелостью костных структур, мышц, диафрагмы и органов грудной полости. У новорожденного грудная клетка короткая, вертикальный ее размер почти такой же, как поперечный, а переднезадний несколько преобладает над вертикальным и поперечным. Ребра. На рентгенограмме в прямой задней проекции задние отрезки ребер располагаются горизонтально, а передние слегка наклонены книзу. Костная часть передних отделов заканчивается на уровне передней подмышечной линии, хрящ занимает практически всю их переднюю половину, поэтому создается впечатление укорочения передних концов ребер. Ключицы у новорожденного располагаются выше заднего отрезка I ребра и на рентгенограмме в прямой проекции не наслаиваются на верхушки легких. Лопатки располагаются вдоль боковой поверхности грудной клетки несколько кзади от ее середины. Поэтому на рентгенограмме в прямой проекции они не наслаиваются на легкие, а видны в виде узких полосок вдоль боковой поверхности грудной клетки, а при исследовании в боковой проекции — проецируются на позвоночник. Грудина видна только на рентгенограмме в боковой проекции и представлена несколькими очагами окостенения: 1 в рукоятке грудины, 4—6 — в теле. В мечевидном отростке очаг окостенения появляется лишь в 7—8 лет. На рентгенограмме в атипичной (косой) проекции ядра окостенения грудины проецируются на легочную ткань в виде очагов и могут быть причиной ошибочных заключений. Диафрагма у новорожденного представлена одной выпуклостью, уплощена, малоподвижна. При спокойном дыхании дыхательная подвижность диафрагмы не превышает высоты одного ребра. Правая и левая половины диафрагмы располагаются на одном уровне, соответствующем заднему отрезку VIII ребра. При форсированном дыхании во время крика подвижность диафрагмы значительно увеличивается и составляет 2—3 межреберья. Боковой и передний отделы реберно-диафрагмального синуса мелкие, задний — более глубокий.
160 Трахея у новорожденных и детей в возрасте до 1 года короткая, угол бифуркации трахеи располагается на уровне тела ТЪЦ_Ш. Главные бронхи расходятся под углом 30—45°, поэтому они, а также промежуточный бронх справа и нижнедолевой бронх слева располагаются близко к позвоночнику. На рентгенограмме в боковой проекции трахея представляет собой воздушный столбик прямоугольной формы, шириной не менее 5—6 мм, с четкими параллельными контурами передней и задней стенок, расположенный посередине переднезаднего размера грудной клетки. Корни легких у новорожденных располагаются между нижним краем тела Тп1уи телом ТЬЩ, причем верхняя граница правого и левого корня находятся на одном уровне. Из-за недоразвития хрящевой, мышечной и эластической ткани стенок бронхов кольцевидные ортоградные проекции верхнедолевых бронхов в корнях легких у новорожденных не видны. Бронхи в прямой проекции могут прослеживаться только до уровня сегментарных в виде светлых полосок. Они отличаются от просвета между расходящимися сосудами тем, что просвет бронха одинаков на всем протяжении до места деления, и постепенно суживается в процессе деления. Из-за значительной ширины средостения и острого угла бифуркации трахеи корни легких у новорожденных располагаются близко к позвоночнику и на рентгенограмме в прямой
проекции скрыты за тенью сердца и вилочковой железы. На рентгенограмме достаточной жесткости корни легких выявляются на фоне органов средостения. Правый корень на рентгенограмме в прямой проекции по форме приближается к дуге большого радиуса. Промежуточная артерия прослеживается на всем протяжении. Хорошо видна четкая граница между промежуточной артерией и бронхом. Верхняя часть левого корня (головка) образует короткую выпуклую дугу, которая иногда проецируется на воздушное легкое. Тело и хвост корня левого легкого не видны на фоне сердца. Наружный контур верхней части обоих корней недостаточно четкий из-за отходящих на этом уровне сегментарных артерий, направленных в сторону легкого. На рентгенограммах в правой и левой боковой проекциях видно ортоградное сечение соответствующей ветви легочной артерии, от которой отходят сегментарные сосуды, а несколько ниже и кзади — ортоградное изображение верхнедолевых бронхов. Легочный рисунок. В связи с недоразвитием хрящевой, мышечной и эластической ткани стенок бронхов и сосудов, а также эластических элементов межуточной ткани легкого, единственным видимым на рентгенограмме элементом легочного рисунка новорожденного являются артерии. Это послужило основанием расценивать нормальный легочный рисунок у детей как сосудистый рисунок. Легочный рисунок у новорожденных и детей в возрасте до 1 года представлен сегментарными артериями и их вторичными разветвлениями. Известно, что количество альвеол у новорожденных в 5—6 раз меньше, чем у взрослых, а количество мелких сосудов (артерий, капилляров) соответственно в 5—6 раз больше. Сосуды короткие, широкие. Это предопределяет особенности сосудистого рисунка на рентгенограммах детей раннего возраста. Артерии расходятся от корня к периферии радиарно и, начиная от сегментарных, дихотомически делятся. Сосуды относительно широкие, вблизи корня имеют диаметр около 2,5 мм. В процессе деления сосуды равномерно суживаются к периферии, но, в отличие от детей старшего возраста, сужение к периферии выражено незначительно. Особенностью сосудистого рисунка у новорожденных и детей в возрасте до 1 года является отсутствие бессосудистой плащевой зоны. Сосуды прослеживаются практически до периферии, где они имеют диаметр около 1 мм. Это не истинный диаметр периферических сосудов. На периферии сегмента значительно развита межуточная периваскулярная ткань, которая на рентгенограмме суммируется с сосудом. Стенки сосудов тонкие, легко пропускают жидкую часть крови, которая пропитывает периваскулярную межуточную ткань. С этим связана некоторая нечеткость контуров сосудов. 170
Глава 8 Большое количество артерий, их значительная ширина и извитой ход приводят к появлению на рентгенофаммах очаговоподобных теней, обусловленных изображением сосудов в ортоградной проекции. Они имеют вид округлых или овальных образований, диаметром около 2 мм вблизи корня и 1 мм — на периферии. Диаметр ортоградных проекций сосудов соответствует поперечнику рядом расположенных сосудов, изображенных в прямой проекции (в виде линейных структур). Ортоградные проекции сосудов имеют четкие контуры, иногда можно видеть продолжение их в линейную тень сосуда. Диаметр и количество ортофадных проекций сосудов увеличиваются по направлению к корню легкого. Они никогда не сливаются в конгломераты (рис. 8.1). Таким образом, легочный рисунок у новорожденных и детей в возрасте до 1 года производит впечатление усиленного из-за богатой васкуляризации, незначительного сужения сосудов к периферии, некоторой нечеткости контуров сосудов и малой воздушности легочной ткани. Критерием нормального сосудистого рисунка является его дифференцированность — каждый сосуд как в линейной, так и в ортоградной проекции, должен прослеживаться изолированно.
Для удобства анализа рентгенограмму в боковой проекции делят на четыре квадранта: вертикальной линией, проходящей через середину трахеи, и горизонтальной линией, проходящей на уровне межпозвоночного диска ThIV_v параллельно диафрагме. Трахея разделяет верхнепередний и верхнезадний квадранты и представляет собой воздушный столбик прямоугольной формы, шириной не менее 5—6 мм, с четкими параллельными контурами передней и задней стенок. Расположена трахея посередине пере-днезаднего размера грудной клетки. Поперечник грудного отдела трахеи должен быть не меньше поперечника шейного отдела трахеи и больше диаметра главных
Рис. 8.1. Обзорная рентгенограмма (а) и схема (б) органов грудной клетки ребенка 6 месяцев. I — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — контур вилочковой железы; 7 — диафрагма; 8 — боковые отделы ре-берно-диафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10 — верхний отдел левого корня; I1 — артерии в прямой проекции; 12 — артерии в ортоградной проекции.
171
РИС. 8.2. Рентгенограмма (а) и схема (б) органов грудной клетки ребенка 6 месяцев в боковой проекции. I — ключица; 2 — ядра окостенения грудины; 3 — грудные позвонки; 4 — сердце; 5 — вилочковая железа; 6 — диафрагма; 7 — передний отдел реберно-диафрагмального синуса; 8 — задний отдел реберно-диафрагмального синуса; 9 — лопатка; 10 — трахея; 11 — ветви артерий.
бронхов. Шейный отдел трахеи плавно переходит в грудной отдел без каких-либо углов и деформаций. Прозрачность верхнезаднего квадранта снижена из-за наслоения лопаток, расположенных вдоль боковой поверхности грудной клетки. Прозрачность верхнепереднего квадранта понижена и равна прозрачности сердца и крупных сосудов вследствие значительных размеров и плотности вилочковой железы, расположенной в загрудинном пространстве. Это приводит к тому, что на рентгенограмме в боковой проекции у детей в возрасте до 1 года элементы легочного рисунка в верхней половине грудной клетки четко не видны. В нижнепереднем квадранте сердце и нижние полюсы вилочковой железы также значительно ухудшают видимость сосудов легкого. И только в нижнезаднем квадранте хорошо дифференцируются элементы легочного рисунка на фоне воздушной нижней доли легкого (рис. 8.2). 1год Грудная клетка растет преимущественно в вертикальном и поперечном направлениях. Ребра принимают более косое расположение. Костные отделы передних отрезков ребер несколько удлиняются. Ключицы опускаются вниз и наслаиваются на верхушки легких. Диафрагма опускается вниз и середину ее пересекает передний отрезок V ребра или пятое межреберье. Сохраняется расположение правой и левой половин диафрагмы на одном уровне. Бифуркация трахеи опускается вниз и располагается на уровне нижнего края тела Th1M. Угол бифуркации трахеи увеличивается до 40—45°. Трахея на рентгенограмме в боковой проекции несколько смещается назад и располагается на 5 мм кзади от середины переднезаднего размера грудной клетки. 172
Глава 8
Рис. 8.3. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 1 года 3 месяцев. 1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — верхняя дуга средостения; 7 — диафрагма; 8 — боковые отделы ребернодиафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10 — верхний отдел левого корня; 11 — артерии в прямой проекции; 12 — артерии в ортоградной проекции; 13 — бессосудистая плащевая зона.
Правый корень легкого на рентгенограмме в прямой проекции виден на всем протяжении. Наружный контур его становится выпрямленным или вогнутым, а граница между промежуточной артерией и бронхом — четкой. Левый корень легкого виден только в верхнем отделе, тело и хвост его скрыты за тенью сердца. Сохраняется расположение верхних отделов корней на одном уровне. Легочный рисунок сохраняет основные особенности, свойственные раннему возрасту. Однако сосуды несколько удлиняются, выпрямляются, контуры их станоРис. 8.4. Рентгенограмма органов грудной
клетки ребенка 1 года 3 месяцев в боковой проекции. 1 — ключица; 2 — ядра окостенения грудины; 3 — грудные позвонки; 4 — сердце; 5 — загру-динное пространство; 6 — диафрагма; 7 — передний отдел реберно-диафрагмального синуса; 8 — задний отдел реберно-диафрагмального синуса; 9 — лопатка; 10 — трахея; 11 — ветви артерий.
173 вятся более четкими, а сужение к периферии — более выраженным. На периферии легких появляется бессосудистая плащевая зона шириной около 5 мм (рис. 8.3). На рентгенограмме в боковой проекции трахея смещается несколько кзади от средней линии. Так как темпы роста грудной клетки превышают темпы роста вилочковой железы, а лопатки несколько смещаются кзади и не наслаиваются на грудную клетку, прозрачность верхнепереднего и верхнезаднего квадрантов повышается и на их фоне появляются элементы легочного рисунка (рис. 8.4). 2 года Рост грудной клетки преимущественно в вертикальном и поперечном направлениях приводит к ее уплощению. Передние и задние отрезки ребер располагаются косо, костная часть передних концов удлиняется. Плечевой пояс смещается кзади, крыло лопатки на рентгенограмме в прямой проекции наслаивается на верхнебоковые отделы легких. Купол диафрагмы становится более выпуклым, правая и левая половины располагаются на одном уровне. Середину диафрагмы с обеих сторон пересекает передний отрезок V— VI ребер. Средостение становится более узким, поэтому на рентгенограмме в прямой проекции видны оба корня легких: правый на всем протяжении и верхняя половина левого. Верхние границы корней все еще располагаются на одном уровне. Легочный рисунок представлен только артериями, которые дихотомически делятся, сужение их к периферии становится более выраженным. Очаговоподобные тени ортоградных проекций сосудов располагаются преимущественно около корня. Бессосудистая плащевая зона составляет 8—10 мм (рис. 8.5, 8.6). 4-5 лет Грудная клетка увеличивается преимущественно в вертикальном направлении. Костный отдел передних концов ребер удлиняется. Плечевой пояс смещается кзади, лопатки располагаются вдоль задней поверхности грудной клетки и при исследовании в прямой проекции наслаиваются на легкие. Рис. 8.5. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 2 лет.
1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — верхний контур средостения; 7 — диафрагма; 8 — боковые отделы реберно-диафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10—левый корень; 11 — артерии в прямой проекции; 12 — артерии в ортоградной проекции; 13 — бессосудистая плащевая зона.
174
Рис. 8.6. Рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 2 лет в боковой проекции.
1 — ключица; 2 — рукоятка грудины; 3 — тело грудины; 4 — грудные позвонки; 5 — сердце; 6 — загрудинное пространство; 7 — диафрагма; 8 — передний отдел реберно-диафраг-мального синуса; 9 — задний отдел реберно-диафрагмального синуса; 10 — лопатка; 11 — трахея; 12 — ветви артерий.
Диафрагма смещается вниз. Появляется различие в расположении правой и левой половин диафрагмы. При глубоком вдохе середину правой половины диафрагмы пересекает передний отрезок VI ребра. Левая половина диафрагмы располагается на одно ребро ниже. Купол диафрагмы становится более выпуклым, а углы реберно-диафрагмальных синусов углубляются. Угол бифуркации трахеи увеличивается до 45—60° и располагается на уровне верхнего края Th[V. Хорошо видны оба корня легкого, причем головка левого корня располагается выше головки правого на поперечник одного ребра. Постепенное дозревание хрящевой, мышечной и эластической ткани бронхов и стенок со-
судов приводит к появлению в легочном рисунке новых элементов. Вблизи корней видны коль-
Рис. 8.7. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 4 лет.
1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — контур средостения в верхнем отделе; 7 — диафрагма; 8 — боковые отделы реберно-диафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10 — левый корень; 11 — артерии в прямой проекции; 12 — ветви легочной вены; 13 — артерии в ортоградной проекции; 14 — бессосудистая плащевая зона.
175
РИС. 8.8. Рентгенограмма в правой боковой проекции ребенка 4 лет.
1 — ключица; 2 — рукоятка грудины; 3 — тело грудины; 4 — грудные позвонки; 5 — сердце; 6 — загрудинное пространство; 7 — диафрагма; 8 — передний отдел реберно-диафрагмального синуса; 9 — задний отдел реберно-диафрагмального синуса; 10 — лопатка; 11 — трахея; 12 — ветви артерий.
цевидные тени ортоградных проекций бронхов. Стенка бронхов тонкая, равномерная на всем протяжении. В нижних и средних отделах легких появляются вены, которые
расположены горизонтально и пересекают радиарно расходящиеся от корня артерии. Количество очаговоподобных теней сосудов в ортоградной проекции уменьшается, они группируются в основном вблизи корня. Сужение артерий к периферии по мере их дихотомического деления становится более выраженным. Бессосудистая плащевая зона увеличивается до 10— 15 мм (рис. 8.7, 8.8). 7 лет К 7 годам органы грудной клетки в основном дозревают в морфологическом и функциональном отношении, и на рентгенограммах появляются признаки, характерные для законченного развития грудной стенки и органов грудной полости. Передние концы ребер окостеневают и удлиняются. Задние и передние концы ребер располагаются косо. Ключицы опускаются вниз и пересекают верхушки легких. Угол бифуркации трахеи увеличивается до 60-80° и смещается вниз до уровня тел Thv Vl. Хорошо определяются оба корня: правый на всем протяжении, левый — весь или верхняя его половина. Наружный контур корней четкий, вогнутый. Граница между промежуточной артерией и бронхом четкая. Из-за острого утла бифуркации корни располагаются несколько ближе к позвоночнику, чем у подростков и взрослых. Поэтому на рентгенограмме в прямой проекции часть правого промежуточного бронха прикрыта сердцем. Это может создать ложное впечатление о том, что поперечник промежуточного бронха меньше поперечника артерии. Однако на томограмме во фронтальной плоскости соотношение диаметра промежуточной артерии и промежуточного бронха составляет 1:1, как в норме у взрослых. Легочный рисунок представлен преимущественно разветвлениями легочной артерии, которые радиарно расходятся от корня в виде прямых линий, дихотомически делятся, равномерно суживаются к периферии и не доходят до грудной стенки на 10—15 мм. Очаговоподобные тени артерий в ортоградной проекции располагаются вблизи корня. Контуры артерий четкие. Вены малочисленные, видны менее четко. Они располагаются в основном в средних и нижних отделах легочных полей, направлены горизонтально и пересекают радиарно расходящиеся артерии. 176
Рис. 8.9. Обзорная рентгенограмма грудной клетки ребенка 7 лет. 1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — контур средостения в верхнем отделе; 7 — диафрагма; 8 — боковые отделы реберно-диафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10 — левый корень; 11 — ор-тоградная проекция бронха; 12 — артерии в
прямой проекции; 13 — артерии в ортоград-ной проекции; 14 — ветви легочной вены; 15 — бессосудистая плащевая зона.
Бронхи до 3—4-го порядка видны в виде линейных просветлений с четкими тонкими стенками. Бронхи в ор-тоградной проекции расположены преимущественно вблизи корня и имеют вид кольцевидных образований правильной округлой или овальной формы с одинаковой толщиной стенки на всем протяжении. В среднемедиальных отделах легкого можно видеть нежную полигональную сетчатость, являющуюся отображением перилобулярной и периаци-нозной межуточной ткани (рис. 8.9). Рис. 8.10. Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции ребенка 7 лет.
1 — ключица; 2 — рукоятка грудины; 3 — тело грудины; 4 — грудные позвонки; 5 — сердце; 6 — загрудинное пространство; 7 — диафрагма; 8 — передний отдел реберно-диафрагмального синуса; 9 — задний отдел реберно-диафрагмального синуса; 10 — лопатка; 11 — трахея; 12 — ветви артерий.
177 На рентгенограмме в боковой проекции вертикальный размер грудной клетки значительно преобладает над переднезадним. Лопатки расположены вдоль задней поверхности грудной клетки. Сливаются очаги окостенения в теле грудины и появляется очаг окостенения в мечевидном отростке. Трахея смещается кзади и располагается на 10 мм позади от центра грудной клетки. Прозрачность загрудинного пространства становится равной прозрачности базальных сегментов легких. На этом фоне становятся хорошо различимыми элементы легочного рисунка. Четкость отграничения сердечно-аортальной тени и рентгенологически прозрачного загрудинного пространства может отсутствовать из-за сохраняющейся высокой плотности вилочковой железы (рис. 8.10).
ОСОБЕННОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ В КТ ИЗОБРАЖЕНИИ До 1 года
На компьютерных томограммах аксиальный срез грудной клетки имеет форму круга (поперечный размер равен перед незаднему). В легочном рисунке на фоне физиологического понижения пневматизации преобладают сосуды. Бессосудистая плащевая зона очень мала или отсутствует. 4-5 лет Грудная клетка уплощается, переднезадний размер становится меньше поперечного.
Повышается воздушность легочной ткани. Появляется бессосудистая плащевая зона 10— 15 мм. 7 лет На компьютерных томограммах появляется нежная сетчатость в нижних отделах легких, связанная с развитием эластических элементов межуточной перилобулярной ткани.
Литература 1. Анатомия человека / Под ред. М.Р.Сапина.— М.: Медицина, 1997.— Т. 1.— С. 493— 499. 2. Болезни органов дыхания у детей / Под ред. С.В.Рачинского, В.К.Таточенко.— М.: Медицина, 1988.- С. 139-141. 3. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.— СПб.: Гиппократ, 2002.— С. 343-352. 4. Рентгенодиагностика в педиатрии: Руководство для врачей в 2-х томах / Под ред. Баклановой В.Ф., Филиппкина М.А.— М.: Медицина, 1988.— Т. 1.— С. 164—167. 5. Споров О.А. Рентгенопульмонология детского возраста. Новые симптомы. Новые критерии. Новые мысли.- М.: РПЦ МДК, 2001.- С. 21-26. 6. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости.— СПб., 2003.— С. 109— 120.
Глава 9 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ И СЕРДЦА ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ Средостение — это совокупность органов, расположенных в грудной полости и ограниченных: — спереди — задней поверхностью грудины; — сзади — позвоночником и задними отрезками ребер; — сбоку — медиастинальными листками плевры; — снизу — диафрагмой. К органам средостения относятся: — сердце и перикард; — крупные сосуды; — трахея, левый и правый главные бронхи; — пищевод; — вилочковая железа; — лимфатические узлы; — нервы и жировая клетчатка. В средостении выделяют передний, центральный и задний отделы (рис. 9.1).
Рис. 9.1. Схематическое изображение отделов средостения.
1 — передний отдел средостения; II — центральный отдел средостения; III — задний отдел средостения.
170 Рис. 9.2. Рентгенограмма грудной клетки. Передняя проекция. Здесь и на рис. 9.3: 1 — сердце; 2 — дуга аорты; 3 — восходящая часть аорты; 4 — нисходящая часть аорты; 5 — легочный ствол; 6 — правая легочная артерия; 7 — левая легочная артерия; 8 — верхняя полая вена; 9 — трахея; 10 — ушко левого предсердия; 11 — правое предсердие; 12 — левый желудочек; 13 — правый желудочек; 14 — левое предсердие; 15 — ретростернальное пространство; 16 — ретрокардиальное пространство; 17 — промежуточный бронх.
Границей между передним и центральным отделами средостения является вертикальная линия, проходящая от грудино-ключично-го сочленения к диафрагме. Границей между центральным и задним отделами средостения является линия, параллельная первой, проходящая по задней поверхности трахеи. Заднее средостение подразделяется на два отдела. Кпереди располагается ретрокардиальное пространство (пространство Гольц-кнехта), оно ограничено спереди Рис. 9.3. Рентгенограмма грудной клетки. Левая боковая проекция.
задней стенкой трахеи, сзади — передней поверхностью позвоночника. Задний отдел заднего средостения — паравертебральное пространство — простирается от передней
поверхности позвоночника до задних отделов ребер. Кпереди от сердечно-сосудистого массива располагается прозрачное в рентгеновском изображении ретростернальное пространство. Участок средостения, расположенный между задней поверхностью сердца и позвоночником, называется ретрокардиальным пространством. Прозрачность ретростернального и ретрокардиального пространств должна быть одинаковой. Кроме этого, в средостении условно выделяют верхний, средний и нижний этажи. Граница между верхним и средним этажами находится на уровне межпозвоночного диска ThIV_v, граница между средним и нижним этажами — на уровне межпозвоночного диска ThVIII_lx. Основные органы и структуры средостения, которые визуализируются на рентгенограммах грудной клетки, обозначены на рис. 9.2 и 9.3. На рис. 9.4 представлено схематическое изображение основных структур средостения.Схемы изображений различных уровней средостения представлены на рис. 9.5.
Рис. 9.4. Схематическое изображение основных структур средостения [O.H.Wegener].
Здесь и на рис. 9.5: 1 — восходящая часть аорты; 2 — дуга аорты; 3 — нисходящая часть аорты; 4 — легочный ствол; 5 — левая легочная артерия; 6 — правая легочная артерия; 7 — правое предсердие; 8 — верхняя полая вена; 9 — подключичная артерия; 10 — общая сонная артерия; 11 — плечеголовной ствол; 12 — внутренняя яремная вена; 13 — наружная яремная вена; 14 — подключичная вена; 15 — вена щитовидной железы; 16 — плечеголовная вена; 17 — нижняя полая вена; 18 — сердце; 19 — щитовидная железа; 20 — непарная вена.
181
Рис. 9.5. Схемы различных уровней средостения [O.H.Wegener]. На рис. 9.6 представлены схемы КТ-срезов лимфатических узлов средостения. Средостение у новорожденных широкое, на рентгенофамме в прямой проекции занимает около '/, поперечника фудной клетки. Контуры средостения с обеих сторон обычно состоят из двух выпуклых перекрещивающихся дуг: верхняя — дуга вилочковой железы, нижняя — дуга сердца.
ш
Рис. 9.6. Схемы КТ-изображений лимфатических узлов средостения [O.H.Wegener]. Переднее средостение: 1 — загрудинные, 2-7 — преваскулярные; Центральное средостение: 8 — паратрахеальные, 9 — трахеобронхиальные, 10 — бронхопульмональ-ные, 11 — бифуркационные; 12 — лимфоузлы легочных вен; 13 — лимфоузлы легочной связки; Заднее средостение: 14 —параэзофагеальные; 15 — параортальные; 16 — интеркостальные.
ВОЗРАСТНАЯ АНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОИ ЖЕЛЕЗЫ Вилочковая железа (тимус) — дольчатый орган, расположенный в верхнем отделе переднего средостения, обычно состоящий из двух долей, соединенных рыхлой соединительной тканью. В каждой доле различают шейный и грудной отделы. Шейный отдел, хорошо выраженный у детей до 7 лет, у взрослых может отсутствовать, но иногда сохраняется до преклонного возраста, достигая нижнего края щитовидной железы. У детей до 5 лет верхний полюс шейного отдела выступает выше рукоятки грудины на 10— 15 мм, нижний полюс проецируется на уровне III—IV ребра. Наиболее узкие верхние отделы вилочковои железы называются верхушкой или рожками, расширенная нижняя часть — основанием или нижними полюсами.
183
РИС. 9.7. Расположение вилочковой железы на рентгенограмме в прямой (а) и боковой проекции (б). 1 — верхняя полая вена; 2 — левая плечеголовная вена; 3 — аорта; 4 — перикард; 5 — трахея; 6 — грудина.
Вилочковая железа располагается непосредственно за рукояткой и верхней частью тела грудины. Выпуклая передняя ее поверхность прилежит к задней поверхности грудины и передним концам I—IV ребер. Вогнутая задняя поверхность граничит с трахеей, аортой, верхней полой и левой плечеголовной веной, перикардом. Передненаружные отделы прикрыты плеврой (рис. 9.7). Вилочковая железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, от которой вглубь ткани отходят прослойки, делящие ее на дольки. Фиброзная капсула окружена жировой клетчаткой, фиксирующей железу к окружающим органам. Обе доли обычно расположены в средостении относительно симметрично, хотя иногда вилочковая железа может быть смещена в ту или иную сторону. Артерии вилочковой железы множественные. Они берут начало от внутренних грудных, нижних щитовидных артерий, плечеголовного ствола и дуги аорты. Вены вливаются в левую плечеголовную и верхнюю полую вену, внутренние грудные, перикардиальные и нижние щитовидные вены. Максимального развития вилочковая железа достигает к 12—15 годам. После 15 лет наступает ее возрастная инволюция. Однако полностью железа не исчезает даже в глубокой старости, и в жировой клетчатке переднего средостения сохраняются ее остатки. Так называемое остаточное жировое тело имеет форму вилочковой железы и окружено капсулой.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ У детей в возрасте до 1 года вилочковая железа имеет наибольшие относительные размеры и массу. Обычно поперечник железы превышает ширину сосудистого пучка сердца, поэтому верхняя дуга средостения на рентгенограмме в прямой проекции с обеих сторон представлена вилочковой железой. У половины детей обе доли вилочковой железы выступают в сторону легочных полей симметрично. При преобладании размеров одной из долей (чаще правой) верхний отдел средостения расширен асимметрично. 184
Рис. 9.8. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции ребенка 2 месяцев. 1 — наружный контур сердца; 2 — наружный контур вилочковой железы; 3 — поперечник грудного позвонка; 4 — поперечник вилочковой железы не превышает двух поперечников грудного позвонка.
В возрасте до 1 года железа считается нормальной, если ее поперечный размер на уровне бифуркации трахеи не превышает двух поперечников грудного позвонка (рис. 9.8). При нормальных размерах наружный контур вилочковой железы не должен выходить за пределы медиальной трети соответствующей половины грудной клетки, а нижняя граница должна находиться в пределах ее верхней трети. Рентгенограмма в прямой передней проекции. Конфигурация вилочковой железы на обзорной рентгенограмме непостоянна и зависит от ее величины, фазы дыхания, величины сердца, кровенаполнения сосудов. Наружный контур железы чаще бывает выпуклым в виде одиночной дуги, но может быть вогнутым, выпрямленным, волнистым. Идентифицировать вилочковую железу можно по перечисленным ниже признакам. Симптом зубца, или зазубрины — угол, вершиной направленный в сторону средостения, возникающий в месте пересечения выпуклой дуги вилочковой железы и выпуклой дуги сердца (рис. 9.9).
Рис. 9.9. Симптом «зубца». а — рентгенограмма; б — схема.
185 СИМПТОМ двуконтурности — возникает при лентовидной форме вилочковой железы в том месте, где железа настаивается на тень сердца и выходит за ее пределы (рис. 9.10). Симптом «паруса» — треугольная тень с вогнутым наружным контуром, широким основанием сливающаяся с тенью средостения. Вершина треугольника направлена в
сторону легкого и часто внедряется в междолевую щель, раздвигая листки междолевой плевры и вызывая ее утолщение. На рентгенограмме это отображается в виде волосяной линии, в которую переходит вершина «паруса» (рис. 9.11).
Рис. 9.10. Симптом двуконтурности. а — рентгенограмма; б — схема.
Рис. 9.11. Симптом «паруса». а — рентгенограмма; б — схема. 186
Рис. 9.12. Симптом треугольника.
Симптом треугольника — железа имеет вид
треугольной тени с выпрямленными контурами, широким основанием сливающейся со средостением, а вершиной направленной в сторону легкого (рис. 9.12). Симптом «фартука» — встречается в тех случаях, когда поперечный размер вилочковои железы преобладает над вертикальным. При этом возникает расширение верхнего отдела средостения в обе стороны и хорошо виден нижний контур железы, наслаивающейся на сердце. Симптом «волны» — волнистый наружный контур вилочковои железы, возникающий вследствие тесного контакта передних концов ребер и железы. При этом вогнутая часть «волны» совпадает с передним концом ребра или его хрящевым продолжением, а выпуклая — с межреберным промежутком (рис. 9.13). В возрасте 1—2 лет темпы роста грудной клетки превышают темпы роста вилочковои железы, поэтому она видна на обзорной рентгенограмме примерно у половины детей, от 2 до 6 лет — у 1/3 детей, в возрасте от 6 до 10 лет — лишь в 10% наблюдений, причем чаще виден контур только одной доли.
Рис. 9.13. Симптом «волны». а — рентгенограмма; б — схема.
Лучевая анатомия средостения и сердца 187
РИС. 9.14. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 6 месяцев. Боковая проекция. а — рентгенограмма; б — схема.
Рис. 9.15. Симптом прозрачного треугольника. а — фрагмент рентгенограммы; б — схема.
188
Рис. 9.16. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 2 лет. Боковая проекция.
Прозрачность загрудинного пространства выше прозрачности сердца, однако элементы сосудистого рисунка на его фоне не просматриваются. Рис. 9.17. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 4 лет. Боковая проекция.
Загрудинное пространство прозрачно. Граница между сердцем и вилочковой железой не видна.
Рис. 9.18. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 7 лет. Боковая проекция.
Загрудинное пространство прозрачно. Видны передний контур сердца и элементы легочного рисунка.
18В На рентгенограмме в боковой проекции у детей в возрасте до 1 года вилочковая железа формирует симптом затенения загрудинного пространства. При этом контуры ее не видны, а плотность соответствует плотности сердца (рис. 9.14). При небольшом вертикальном размере нижний полюс железы не доходит до передней по-
верхности сердца. Это приводит к появлению на рентгенограмме в боковой проекции симптома прозрачного треугольника — светлого пространства между выпуклой каудальной поверхностью нижнего полюса вилочковой железы, выпуклой передней поверхностью сердца и вогнутой задней поверхностью грудины (рис. 9.15). К 2 годам относительные размеры вилочковой железы уменьшаются, поэтому прозрачность загрудинного пространства на рентгенограмме в боковой проекции повышается (рис. 9.16). К 3-4 годам прозрачность загрудинного пространства становится равной прозрачности базальных сегментов легкого, однако граница между передней поверхностью сердца и аорты и заг-рудинным пространством остается не вполне четкой (рис. 9.17). К 7 годам у большинства детей граница между прозрачным загрудинным пространством и передней поверхностью сердца и аорты становится четкой (рис. 9.18). У подростков и взрослых нормальная вилочковая железа имеет относительно маленькие размеры и контуры ее не видны на обзорных рентгенограммах органов грудной клетки.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ультразвуковое исследование вилочковой железы выполняется трансстернальным, ретростер-нальным и парастернальным доступами с обязательным получением ряда продольных и поперечных сканов. В возрасте до 5 лет исследование не представляет трудности. У детей старшего возраста визуализацию вилочковой железы затрудняют артефакты от грудины и передних концов ребер. Ультразвуковая картина вилочковой железы зависит от возраста ребенка. На продольных сканах вилочковая железа представляет собой образование треугольной формы, расширяющееся книзу. Вершина ее расположена на уровне дуги аорты и обращена к трахее. В возрасте до 1 года верхние полюсы вилочковой железы расположены выше верхней апертуры грудной клетки, поэтому они легко визуализируются при сканировании нижнего отдела шеи. При поперечном сканировании железа имеет овальную форму, задняя поверхность ее повторяет форму сердца и крупных сосудов, к которым она прилежит. Контуры железы четкие, ровные или слегка волнистые. Правая и левая доли железы изолированно не видны, так как они заключены в единую капсулу. Доли чаще имеют примерно одинаковые размеры, хотя у ряда детей в возрасте до 1 года преобладают размеры правой либо левой доли. Таблица 9.1 Средние размеры вилочковой железы у детей по данным эхографии [Вербицкая А.И. и др.] Возраст, лет Длина, мм Ширина, мм Толщина, мм 0-1 1-5
73,3 83,4
49,4 42,1
14,8 10,0
6-10
95,8
47,2
14,2
11-16
101,2
51,4
15,2
■ 190
Эхоструктура вил очковой железы зависит от возраста пациента. У детей до 12—15 лет эхо-структура достаточно однородная. Эхогенность средняя. Имеется небольшое количество нежных точечных и линейных структур повышенной эхогенности, отражающих междольковые перегородки. У взрослых ткань вил очко вой железы в значительной степени замещается жиром, на фоне которого сохраняются отдельные участки паренхимы. Железа смещается вниз от верхней апертуры грудной клетки, передние концы ребер и грудина окостеневают, что затрудняет визуализацию вилочковой железы.
КТ-АНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ Вилочковая железа лучше всего при КТ визуализируется на уровне между горизонтальным отрезком левой плечеголовной вены сверху и горизонтальным участком правой легочной артерии снизу. Срезы, на которых сечение железы имеет максимальный размер, расположены в интервале между дугой аорты и стволом легочной артерии. Форма железы на компьютерных томограммах вариабельна, но чаще всего она имеет вид треугольника или трапеции, узкой частью направленной к грудине, либо выглядит как две овальные доли в толще загрудинной жировой ткани. Левая доля обычно больше правой и располагается вдоль дуги аорты. Соединение между правой и левой долями железы находится на 10—30 мм левее средней линии. Качество визуализации вилочковой железы при КТ зависит от возраста пациента. У людей моложе 30 лет она отчетливо определяется в 100% случаев, в возрасте до 40 лет — в 73% случаев, а у обследуемых старше 49 лет — только в 17% наблюдений. Плотность ткани железы у детей и людей молодого возраста составляет 40—50 HU. С возрастом, в связи с жировой инволюцией органа его плотность снижается до показателей жировой ткани. Объективным показателем оценки состояния вилочковой железы является поперечный размер правой и левой долей, который также изменяется с возрастом. У детей и подростков толщина каждой доли не должна превышать 20 мм, у людей старше 20 лет — 13 мм.
МРТ АНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ Благодаря возможности получения высокого качества изображений органов переднего средостения в различных плоскостях, МРТ является перспективным методом для оценки состояния вилочковой железы. Сосудистые структуры средостения хорошо визуализируются при МРТ ввиду того, что сигнал от просвета сосудов практически отсутствует. Поэтому кпереди от дуги аорты у детей и подростков вилочковая железа определяется отчетливо и интенсивность сигнала от нее равна интенсивности сигнала от мышц и лимфатических узлов. С возрастом, вследствие жировой инволюции, интенсивность сигнала от железы постепенно повышается на Т1- и Т2-ВИ. Получение тонких срезов (3 мм) в сагиттальной плоскости позволяет точно определить размер каждой доли железы, целостность капсулы, уточнить топографо-анатомические взаимоотношения железы с окружающими сосудами и органами верхнего средостения (рис. 9.19-9.21).
191
Рис. 9.19. МРТ вилочковой железы, корона......аи плоскость, Т1-ВИ. Здесь и на рис. 9.20, 9.21: 1 — вилочковая железа; 2 — грудина; 3 — аорта; 4 — сердце; 5 — легкие. Рис. 9.20. МРТ вилочковой железы, сагиттальная плоскость, Т1-ВИ.
Рис. 9.21. МРТ вилочковой железы, аксиальная плоскость, Т1-ВИ. 192
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СЕРДЦА На рентгенограмме грудной клетки в передней проекции оцениваются положение и размеры сердца. Положение сердца зависит от величины угла наклона, образованного длинником сердца и поперечником грудной клетки. Сердце может занимать косое (угол наклона равен 45°), вертикальное (более 45°) и горизонтальное (менее 45°) положение в зависимости от типа строения грудной клетки и положения диафрагмы. В первые годы жизни сердце у большинства детей занимает горизонтальное положение, к 3 годам оно принимает косое положение, которое сохраняется у большинства взрослых людей. Однако для большого числа подростков и для людей астенического сложения характерно вертикальное положение сердца. У людей гиперстенической конституции положение сердца чаще бывает горизонтальным. Количественная оценка поперечника сердца проводится с помощью определения сердечно-легочного коэффициента (СЛК) — процентного отношения поперечника сердца к поперечнику грудной клетки, измеренному на уровне правой половины купола диафрагмы. У новорожденных сердце имеет относительно большую величину, СЛК у них может достигать 58% (рис. 9.22). У более старших детей и у взрослых СЛК составляет 44—48%, для большого числа подростков характерны небольшие размеры сердца (СЛКменее 40%) (рис. 9.23),улюдей пожилого возраста поперечные размеры сердца увеличиваются, СЛК у них, как правило, более
50%.
Рис. 9.22. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 3 месяцев. Задняя проекция.
Рис. 9.23. Рентгенограмма грудной клетки подростка. Передняя проекция.
193 Рис. 9.24. Рентгенограмма грудной клетки. Передняя проекция. 1 — восходящая часть аорты; 2 — дуга аорты; 3 — нисходящая часть аорты; 4— верхняя полая вена; 5 — правое предсердие; 6 — легочный ствол; 7 — ушко левого предсердия; 8 — левый желудочек.
Состояние отдельных полостей сердца и крупных сосудов оценивается с помощью анализа краеобра-зующих дуг сердца (рис. 9.24). Если сердце занимает косое положение, то '/3 его расположена справа, 2/, — слева; расстояние от правого края позвоночника до наиболее удаленной точки правого контура сердца составляет 15— 20 мм. Правый контур образован двумя дугами: восходящая часть аорты и правое предсердие. Точка их пересечения носит название правого атриовазального угла. Протяженность первой и второй дуг должна быть одинаковой. У новорожденных правый желудочек имеет относительно большие размеры, поэтому протяженность второй дуги больше (см. рис. 9.22). Левый контур образуют 4 дуги: дуга аорты, легочный ствол, ушко левого предсердия, левый желудочек. В детском возрасте (приблизительно до 7 лет) протяженность дуги легочного ствола преобладает над протяженностью дуги аорты, в дальнейшем протяженность дуг становится одинаковой. У подростков и людей астенического сложения дуга легочного ствола выпрямленная или выпуклая (см. рис. 9.23), у взрослых
Рис. 9.25. Рентгенограмма грудной клетки. Левая боковая проекция. 1 — правый желудочек; 2 — левое предсердие; 3 — левый желудочек; 4 — нижняя полая вена; 5 — пищевод.
1В4 она, как правило, вогнутая. Левая граница сердца на уровне левого желудочка находится на уровне среднеключичной линии или на 1 см кнутри от нее. В левой боковой проекции (рис. 9.25) передний контур сердца образован правым желудочком. Задний контур сердца в верхнем отделе образован левым предсердием, которое вплотную прилежит к пищеводу, в нижнем отделе — левым желудочком, кзади от
которого виден контур нижней полой вены. Правый желудочек образует с передней грудной стенкой угол, вершина которого находится на уровне наибольшего глубинного диаметра сердца. Протяженность прилегания правого желудочка к передней грудной стенке и левого желудочка к диафрагме должны быть одинаковыми.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА УЗИ сердца выполняется из следующих стандартных позиций (доступов) датчика: 1) парастернальный доступ — область третьего-четвертого межреберья слева от грудины; 2) верхушечный (апикальный) доступ — зона верхушечного толчка; 3) эпигастральный доступ — область под мечевидным отростком; 4) супрастернальный доступ — югулярная ямка. Преимущественно используются левый парастернальный и апикальный доступы. Выделяют три основных сечения сердца — продольное, поперечное и четырехкамерное. Из парастернального доступа получают следующие сечения: — парастернальное продольное; — парастернальное поперечное на уровне аортального клапана; — парастернальное поперечное на уровне митрального клапана; — парастернальное поперечное на уровне папиллярных мышц. В парастернальном продольном сечении определяются следующие внутрисердечные структуры (рис. 9.26): передняя стенка правого желудочка; полость правого желудочка; межжелудочковая перегородка; полость левого желудочка; задняя стенка левого желудочка; аорта и аортальный клапан; левое предсердие; митральный клапан. Для получения парастернального поперечного сечения сердце сканируют в плоскости, перпендикулярной первой. В парастернальном поперечном сечении на уровне аортального клапана в центре изображения (рис. 9.27) выявляются корень аорты округлой формы и три створки аортального клапана: справа — левая коронарная, слева вверху — правая коронарная, слева внизу — некоронарная. Над корнем аорты располагается выходной отдел правого желудочка, справа и книзу от него — клапан легочного ствола и легочный ствол. Слева от корня аорты расположены правое предсердие и трехстворчатый клапан, под корнем аорты — левое предсердие и меж-предсердная перегородка. Для получения парастернального поперечного сечения на уровне митрального клапана сердце сканируют так же, как в предыдущем случае, но центральный ультразвуковой луч отклоняют влево. В этом сечении большую часть изображения (рис. 9.28) занимает левый желудочек, в центре которого визуализируются передняя и задняя створки митрального клапана. В верхней части изображения оказывается часть правого желудочка, между правым и левым желудочками — межжелудочковая перегородка. Для получения парастернального поперечного сечения на уровне папиллярных мышц сохраняется прежнее положение датчика, но центральный ультразвуковой луч ориентируют несколько
185 книзу. В этом сечении в центре изображения (рис. 9.29) также оказывается левый желудочек, в его полости видны переднелатеральная и заднемедиальная папиллярные мышцы. Исследование сердца из верхушечного доступа позволяет получить следующие сечения: — верхушечное четырехкамерное; — верхушечное пятикамерное; — верхушечное двухкамерное;
Рис. 9.26. Парастерналыше продольное сечение. Схема (а) и сканограмма (б) в фазу диастолы; схема (в) и сканограмма (г) в фазу систолы. Здесь и на рис. 9.27-9.33: 1 — правый желудочек; 2 — левый желудочек; 3 — правое предсердие; 4 — левое предсердие; 5 — межжелудочковая перегородка; 6 — межпредсердная перегородка; 7 — передняя стенка правого желудочка; 8 — задняя стенка левого желудочка; 9 — перикард; 10 — нижняя стенка левого желудочка; 11 — боковая стенка левого желудочка; 12 — митральный клапан; 13 — передняя створка митрального клапана; 14 — задняя створка митрального клапана; 15 — хорды; 16 — папиллярные мышцы; 17 — трехстворчатый клапан; 18 — септальная створка трехстворчатого клапана; 19 — задняя створка трехстворчатого клапана; 20 — выходной отдел левого желудочка; 21 — восходящая часть аорты; 22 — дуга аорты; 23 — нисходящая часть аорты; 24 — клапан аорты; 25 — правая коронарная створка клапана аорты; 26 — левая коронарная створка клапана аорты; 27 — некоронарная створка клапана аорты; 28 — выходной отдел правого желудочка; 29 — легочный ствол; 30 — правая легочная артерия; 31 — клапан легочного ствола; 32 — левая сонная артерия; 33 — левая подключичная артерия. IBB
Рис. 9.27. Парастернальное поперечное сечение на уровне аортального клапана. Схема (а) и сканограмма (б) в фазу диастолы; схема (в) и сканограмма (г) в фазу систолы. — по длинной оси левого желудочка. Основными являются четырехкамерное и пятикамерное сечения. Для получения верхушечного четырехкамерного сечения датчик устанавливают точно над областью верхушки сердца, ориентируя центральный ультразвуковой луч вдоль длинника сердца, т. е. вверх и несколько вправо, в сторону основания сердца. При этом плоскость сканирования «рассекает» сердце вдоль его длинной оси и позволяет одновременно увидеть левый желудочек, правый желудочек, межжелудочковую перегородку, левое предсердие, правое предсердие, межпредсердную перегородку, митральный клапан, трехстворчатый клапан (рис. 9.30). Если сечение выполнено правильно, то межжелудочковая перегородка проходит посередине изображения вертикально, межпредсердная перегородка — чуть левее, желудочки сердца располагаются выше на экране, предсердия — под ними, левые камеры — справа, правые — слева, митральный клапан лоцируется на экране на 0,5 см ниже, чем трехстворчатый. Для получения верхушечного пятикамерного сечения датчик устанавливают над областью верхушки сердца так же, как для верхушечного четырехкамерного сечения, но центральный
107
Рис. 9.28. Парастернальное поперечное сечение на уровне митрального клапана. Схема (а) и сканограмма (б) в фазу диастолы; схема (в) и сканограмма (г) в фазу систолы. ультразвуковой луч отклоняют несколько вверх. Это сечение позволяет визуализировать выходной отдел левого желудочка, аортальный клапан, начальные отделы восходящей части аорты в центре изображения, на уровне соединения межжелудочковой и межпредсердной перегородок, между передней митральной створкой и септальной створкой трехстворчатого клапана (рис. 9.31). Расположение остальных структур сердца аналогично таковому при верхушечном четырехккамерном сечении. Эпигастральный доступ применяют у детей и пациентов с эмфиземой легких. Датчик располагают под мечевидным отростком, центральный ультразвуковой луч направляют вверх и влево, плоскость сканирования ориентируют по длинной оси сердца. Сечение, получаемое из этого доступа, называется субкостальным, оно напоминает верхушечное четырехкамерное с несколько иным расположением структур: вверху находятся правые отделы сердца, внизу — левые отделы (рис. 9.32). На изображении визуализируются: правый желудочек, правое предсердие, левый желудочек, левое предсердие, межжелудочковая перегородка, межпредсердная перегородка. Супрастернальный доступ дает возможность изучать дугу аорты и сосуды, отходящие от нее. Датчик устанавливают в яремную вырезку, центральный ультразвуковой луч направля-
1В8
Рис. 9.29. Парастернальное поперечное сечение на уровне папиллярных мышц. а — схема; б — сканограмма.
Рис. 9.30. Верхушечное четырехкамерное сечение. а — схема; б — сканограмма.
ют вниз. На изображении визуализируются восходящая часть аорты, дуга аорты, нисходящая часть аорты, правая легочная артерия, левая сонная артерия, левая подключичная артерия (рис. 9.33). При эхо кардиографии у детей и подростков часто выявляются дополнительные хорды в левом желудочке, модераторные тяжи в выходном тракте правого желудочка. Клапанный аппарат у детей обладает повышенной эластичностью, часто обнаруживаются пролапсы митрального клапана. У взрослых пациентов намечается тенденция к обеднению хордально-трабеку-лярной системы, снижается эластичность клапанного аппарата сердца. У людей пожилого возраста отмечается преобладание размеров левого желудочка над правым, увеличивается толщина задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки. Стенки аорты, полулу-ния аортального клапана выглядят плотными. В старческом возрасте развивается кальциноз кольца аортального и митрального клапанов.
199
РИС. 9.31. Верхушечное пятикамерное сечение. Схема (а) и сканограмма (б).
Рис. 9.32. Субкостальное сечение. Схема (а) и сканограмма (б).
Рис. 9.33. Супрастернальное сечение. Схема (а) и сканограмма (б). 200
КТ АНАТОМИЯ СЕРДЦА КТ-исследование позволяет получать поперечные (аксиальные) сечения сердца. Стандартная пошаговая КТ и даже спиральная КТ не получили распространения для исследования морфологии и функции сердца. Более тщательный анализ внутрисердечных струк-
Рис. 9.34. КТ сердца и сосудов. 1 — правый желудочек; 2 — левый желудочек; 3 — правое предсердие; 4 — левое предсердие; 5 — межжелудочковая перегородка; 6 — межпредсер-дная перегородка; 7 — верхняя полая вена; 8 — восходящая часть аорты; 9 — нисходящая часть аорты; 10 — легочный ствол; 11 — правая легочная артерия; 12 — диафрагма; 13 — легочные вены.
201 тур возможен с помощью многослойной спиральной КТ (МСКТ) в условиях внутривенного контрастирования. КТ-изображения сердца и сосудов на различных уровнях представлены на рис. 9.34. МСКТ в условиях внутривенного болюсного контрастирования позволяет визуализировать коронарные артерии (МСКТ-коронарография). Анализ состояния коронарных артерий выполняется сначала на аксиальных срезах (рис. 9.35). В постпроцессинговой обработке изображений используются различные виды реконструкций: многоплоскостные реформации (MPR), проекция максимальной интенсивности (MIP), трехмерные (VRT) (рис. 9.36). Наиболее распространенным методом оценки состояния сосудов сердца является
селективная катетерная коронарография. Метод заключается в пункции под местной анестезией крупной артерии (чаще всего, бедренной или лучевой), подведении специально сформированного катетера к устью коронарной артерии и селективного болюсного введения контрастирующего вещества последовательно в левую, а затем в правую коронарную артерии.
Рис. 9.35. МСКТ-коронарограммы. Поперечные срезы. Здесь и на рис. 9.36: LM — ствол левой коронарной артерии, LAD — левая передняя нисходящая артерия, LCX — левая огибающая артерия, RCA — правая коронарная артерия. 202
Рис. 9.36. МСКТ-коронарограммы. а, б — VRT-реконструкции; в — проекция максимальной интенсивности; г — многоплоскостная реформация.
Рис. 9.37. Левая коронарная артерия. Правая косая проекция. Здесь и на рис. 9.38—9.46: 1 — левая коронарная артерия; 2 — проксимальная треть передней нисходящей артерии; 3 — первая диагональная ветвь передней нисходящей артерии; 4 — дистальная часть передней нисходящей артерии; 5 — септальная ветвь передней нисходящей артерии; 6 — проксимальная часть огибающей артерии; 7 — первая маргинальная ветвь огибающей артерии; 8 — промежуточная артерия; 9 — дистальная часть огибающей артерии; 10 — проксимальная часть правой коронарной артерии; 11 — ветвь синусного узла правой коронарной артерии; 12 — ветвь острого края правой коронарной артерии; 13 — бифуркация правой коронарной артерии; 14 — правая левожелудочковая ветвь правой коронарной артерии; 15 — задняя нисходящая ветвь правой
коронарной артерии.
203
Рис. 9.38. Левая коронарная артерия. Переднезад-няя (АР) проекция с краниальным склонением 30°.
Рис. 9.39. Левая коронарная артерия. Правая косая проекция с краниальным склонением.
Рис. 9.40. Левая коронарная артерия в проекции «паук» — левое каудальное склонение.
Рис. 9.41. Правая коронарная артерия в левой косой проекции.
Фиксация изображения коронарных артерий производится последовательно в нескольких плоскостях. На рис. 9.37—9.41 изображены левая и правая коронарные артерии и их ветви при равномерном типе коронарного кровообращения в обычной последовательности проекций. На следующих рисунках представлены два типа коронарного кровообращения — правый и левый и характеризующиеся неравномерным развитием правой коронарной и огибающей (ветвь левой коронарной артерии) артерий. При левом типе отмечается выраженная периферия огибающей артерии при значительной гипоплазии правой коронарной артерии. При правом типе чаще всего хорошо развита маргинальная ветвь и гипоплазирована основная ветвь огибающей 204
Рис. 9.42. Левая коронарная артерия. Правая косая проекция.
Рис. 9.43. Левая коронарная артерия. Проекция «паук».
Рис. 9.44. Правая коронарная артерия. Левая косая проекция.
Рис. 9.45. Левая коронарная артерия в правой косой проекции.
Рис. 9.46. Правая коронарная артерия в переднезадней проекции.
205 артерии. Периферия правой коронарной и, в особенности, правая левожелудочковая ветвь значительно выражены и превосходят огибающую по размерам зоны кровоснабжения. Рис. 9.42-9.44 — левый тип коронарного кровообращения. Рис. 9.45 и 9.46 — правый тип коронарного кровообращения.
МРТ АНАТОМИЯ СЕРДЦА МРТ позволяет получать изображения сердца в поперечной (аксиальной), фронтальной (корональной) и сагиттальной плоскостях (ортогональные сечения). Поскольку анатомические оси сердца и магистральных сосудов (за исключением аорты в нисходящем отделе и по-
Рис. 9.47. МРТ сердца. Аксиальная плоскость. Здесь и на рис. 9.48—9.52: I — правый желудочек, 2 — левый желудочек, 3 — правое предсердие, 4 — левое предсердие, 5 — межжелудочковая перегородка, 6 — межпредсердная перегородка, 7 — задняя стенка левого желудочка, 8 — восходящая часть аорты, 9 — дуга аорты, 10 — нисходящая часть аорты, 11 — легочный ствол, 12 — правая легочная артерия. 13 — левая легочная артерия, 14 — верхняя полая вена, 15 — нижняя полая вена, 16 — трахея.
206
Рис. 9.48. MPT сердца. Сагиттальная плоскость.
лых вен) не совпадают со стандартными ортогональными плоскостями исследования, общепринятыми при исследованиях других органов и систем организма, для МРТисследования сердечно-сосудистой системы разработаны дополнительные наклонные срезы (двухкамерное сечение, четырехкамерное сечение, сечение по короткой оси левого желудочка).
207
Рис. 9.49. МРТ сердца. Двухкамерные сечения.
Рис. 9.50. МРТ сердца. Фронтальные сечения.
Рис. 9.51. МРТ сердца. Сечения по короткой оси левого желудочка.
208
Рис. 9.52. МРТ сердца. Четырехкамерные сечения. На рис. 9.47—9.52 представлены Т1-ВИ наиболее часто используемых МР-сечений сердца.
Литература
1. Анатомия человека / Под ред. М.Р.Сапина.— М.: Медицина, 1997.— Т. 2. 2. Беленков Ю.Н., Терновой С. К., Синицин В.Е. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов.— М., 1998.— 144 с. 3. Ицкович Н.Э. Рентгеносемиотика заболеваний сердца и крупных сосудов: Уч. пос— СПб.: СПбМАПО, 1998.- 22 с. 4. Митьков В.В. Атлас по ультразвуковой диагностике.— Т. 5.— 388 с. 5. Новиков В.И. Методика эхо кардиографии.— СПб.: СПбМАПО, 1994.— 47 с. 6.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004.- С. 404-406. 7. Рентгенодиагностика в педиатрии / Под ред. В.Ф.Баклановой, М.А.Филиппкина.— Т. 1.— М.: Медицина, 1968.— 447 с. 8. Струтынский А.В. Эхокардиограмма. Анализ и интерпретация.— М., 2001.— 206 с. 9. Терновой С.К., Синицин В.Е. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография.М., 1998.- 141 с. 10. Тюрин И.А. Компьютерная томография органов грудной полости.— СПб., 2003. 11. Фейгенбаум Н. Эхокардиография: Пер. с англ. / Под ред. В.В.Митькова.— М.: Видар, 1999.512 с. 12. Шиллер Н., Осипов МЛ. Клиническая эхокардиография.— М., 1993.— 347 с. 13. Higgins Ch.B. MRI of the Body.- N.-Y, 1992.- P. 461-617. 14. Higgins C.B., Hricak H., Helms С.Л. Magnetic resonance imaging of the body. 2nd ed.— New York: Raven Press, 1992.— P. 242. 15. Peterson H. The Encyclopedia of Medical Imaging.— Nycomed amer Sham, 2002, T. 2.— 433 p. 16. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.- P. 1210-1213. 17. Wegener O.H. Ganzkokorper-computer-tomographie Schering.— 1981.
Глава 10 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Молочная железа — парный мягкотканый орган, состоящий из железистой, соединительной и жировой ткани, расположенный на передней грудной стенке от места соединения грудины и ребер до средней аксиллярной линии, со II по VI ребро. Появление железистой ткани отдельно от основной массы железы носит название добавочной доли. Добавочная доля молочной железы может располагаться в подмышечной, подключичной областях и перед грудиной. Тело железы расположено под кожей в фасциальном футляре, образованном расщепленными листками поверхностной фасции. Жировая клетчатка интимно охватывает тело молочной железы, формируя передний (премаммарный) и задний (ретромаммарный) пласты. При этом в области соска и ареолы слой подкожной жировой клетчатки отсутствует. Соединительнотканные структуры молочной железы представлены собственной капсулой (передний и задний листки расщепленной фасции), отходящими от нее коллагеновыми волокнами в виде связок Купера и нежной фибриллярной тканью, располагающейся между железистыми элементами и структурами, входящими в состав стенок млечных протоков. В передних отделах связки Купера соединяют тело молочной железы с глубокими слоями кожи, в задних — прикрепляются к фасциальному футляру грудных мышц (рис. 10.1). Рис. 10.1. Схематическое изображение анатомического строения молочной железы. 1 — кожа; 2 — премаммарная жировая клетчатка; 3 — связки Купера; 4 — сосок; 5 — паренхима; 6 — задний листок расщепленной фасции; 7 — фасция грудной мышцы; 8 — ретромаммарная жировая клетчатка; 9 — грудная мышца.
211 Рис. 10.2. Схема строения паренхимы молочной железы. I — поддерживающая соединительная ткань; 2 — доля; 3 — млечный проток; 4 — ареола; 5 — сосок; 6 — главные млечные протоки; 7 — жировая ткань; 8 — дольки.
Согласно современным концепциям, молочная железа является частью репродуктивной системы женщины, мишенью для действия стероидных гормонов яичников, гормонов гипофиза и опосредованно — гормонов других эндокринных желез организма. Изменения в репродуктивной системе самым непосредственным образом отражаются на состоянии молочных желез. Паренхима молочной железы представлена сложными аль-веолярно-дольчатыми комплексами, погруженными в соединительнотканную строму и окруженными густой сетью миоэпите-лиальных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний.
Дольки представляют собой группу альвеол (150—200) с общим выводным (внутридольковым) протоком (рис. 10.2). Внутридольковые протоки объединяются в междольковые. Последние дают начало внутридолевым выводным протокам, которые, выходя за пределы доли, становятся междолевыми. Междолевые протоки, сливаясь, образуют систему крупных собирательных протоков, которые в своей дистальной части веретенообразно расширяются, образуя млечный синус (рис. 10.3). Дольки, в свою очередь, объединяются в более крупные образования — доли. Каждая молочная железа состоит в среднем из 15—20 долей. Дольки и доли не имеют наружной капсулы и представляют собой не столько анатомическую, сколько функциональную единицу молочной железы. Кровоснабжение молочных желез осуществляется в основном внутренней грудной и боковой грудной артериями.
Рис. 10.3. Схема строения системы млечных протоков молочной железы. 1 — дольки; 2 — внутридольковый (терминальный) млечный проток; 3 — внутридолевой (сегментарный) млечный проток; 4 — млечный синус; 5 — выводной проток; 6 — сосок.
212 Рис. 10.4. Схема расположения внутриорганной лимфатической системы молочной железы. 1 — сеть лимфатических сосудов в междольковой соединительной ткани; 2 — субареолярная сеть лимфатических сосудов; 3 — отводящие лимфатические сосуды; 4 — передние подмышечные лимфатические узлы; 5 — надключичные лимфатические узлы; 6 — парастернальные лимфатические узлы; 7,8 — лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость; 9 — поверхностные паховые лимфатические узлы; 10 — межпекторальные лимфатические узлы.
Ветви внутренней грудной артерии, подходя с медиальной стороны, снабжают кровью дольки железы, околососковое поле, сосок и кожу с медиальной стороны. Ветви боковой грудной артерии питают эти же структуры с латеральной стороны. Задняя поверхность железы кровоснабжается ветвями межреберных артерий. Все перечисленные артерии образуют две анатомические сети: поверхностную и глубокую. Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные — образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной. Лимфатическая система молочной железы делится на внутриорганную и внеорганную. Внут-риорганная система состоит из сети капилляров, окружающих каждую дольку. К ней также относится лимфатическая сеть кожи и подкожной жировой клетчатки (рис. 10.4). Внеорганная система образована отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лимфатическими узлами, к которым относятся подмышечные, подключичные, надключичные, парастернальные и межпекторальные узлы (рис. 10.5). Различают несколько путей оттока лимфы от молочной железы: — Подмышечный путь (в норме по нему осуществляется отток 97% лимфы). Аксиллярные лимфатические стволы начинаются от субаре-олярного лимфатического сплетения и впадают в подмышечные лимфатические узлы.
Рис. 10.5. Схема расположения регионарных зон оттока лимфы. 1 — парамаммарные лимфатические узлы; 2 — центральные подмышечные лимфатические узлы; 3 — подключичные лимфатические узлы; 4 — межпекторальные лимфатические узлы; 5 — парастернальные лимфатические узлы.
213 — Подключичный путь. По нему осуществляется отток лимфы от верхних и задних отделов молочной железы к подключичным лимфатическим узлам. — Парастернальный путь. По нему осуществляется отток лимфы от медиальных отделов молочных желез к парастернальным лимфатическим узлам. — Ретростернальный путь. По нему лимфа из центрального и медиального отделов молочной железы по сосудам, прободающим грудную стенку, оттекает в медиастенальные и далее вбронхопульмональные лимфатические узлы. — Межреберный путь. По нему осуществляется отток лимфы от задних и наружных отделов молочной железы в межреберные лимфатические сосуды и далее, частично — в парастерналь-ные узлы, частично — в паравертебральные лимфатические узлы. — Перекрестный путь. Осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию. — Путь Герота. По нему осуществляется отток лимфы при блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока. Через лимфатические сосуды, расположенные в
области эпигастрия и прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, лимфа попадает в предбрюшин-ную клетчатку и оттуда — в средостение и через венечную связку — в печень. Часть лимфы по сосудам подкожной жировой клетчатки оттекает из области эпигастрия в паховые лимфатические узлы той же стороны. Первые два из перечисленных путей оттока лимфы являются основными. Иннервация молочных желез происходит от шейного сплетения через надключичные нервы и от плечевого сплетения — через передние грудные нервы, а также 4—6-м межреберными нервами.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рентгенологическое изображение молочной железы индивидуально и зависит от возраста, гормонального статуса, фазы менструального цикла и индивидуальных особенностей женщины. Рентгенологическая картина молочной железы складывается из изображения кожи, подкожной жировой клетчатки, железистой ткани, соединительнотканной стромы, кровеносных сосудов (рис. 10.6). Кожа визуализируется в виде теневой полоски толщиной 0,5—2,0 мм. Толщина кожи примерно одинакова на всем протяжении, кроме переднего отдела, где она увеличивается и переходит в дисковидное затемнение, соответствующее ареоле. Наружный контур ареолы, как и наружный контур кожи, ровный и четкий, но иногда может быть несколько зазубренным за счет Рис. 10.6. Рентгеноанатомия молочной железы. 1 — кожа; 2 — сосок; 3 — премаммарная жировая клетчатка; 4 — связки Купера; 5 — фибро-гландулярная ткань.
214
мелкой складчатости, вызванной сокращением гладких мышц околососковой области. От внутреннего контура кожи отходят тяжи, соответствующие связкам Купера. Внутренний контур кожи может быть неровным и прерывистым в местах, где к соску подходят млечные протоки. Сосок располагается на передней поверхности ареолы и выступает в виде однородной тени конической или цилиндрической формы с четкими ровными или волнистыми контурами. Премаммарное пространство представляет собой зону просветления между кожей и железистой тканью за счет наличия там жировой ткани. Толщина жирового слоя премаммарной зоны зависит от возраста, конституции, гормонального статуса женщины и составляет 3—30 мм. Толщина премаммарного пространства увеличивается от ареолы к основанию железы. По мере нарастания инволютивных изменений толщина премаммарного слоя увеличивается, а при выраженной жировой инволюции и исчезновении железистого треугольника он сливается с остальной тканью железы. На фоне жировой клетчатки премаммарного пространства видны треугольные или линейные тени, отходящие от глубоких слоев кожи к железистой ткани — связки Купера. В боковых и косых проекциях на фоне жировой ткани, преимущественно выше соска, видны извилистые тени вен, а при отложении извести на стенках — и артерии. При хорошо выраженных венах и артериях расположение их в обеих молочных железах должно быть относительно симметричным, а калибр — одинаковым. Железистый треугольник, или тело молочной железы, имеет вид треугольника или полуовала, расположенного между премаммарной клетчаткой и ретромаммарным пространством. Вершина треугольника направлена к соску, основание — к грудной клетке (рис. 10.7). Морфологической основой железистого треугольника является железисто-соединительнотканный
комплекс. Тень железистого треугольника достаточно плотная, неоднородная. Интенсивность тени зависит от количества жировой клетчатки, возраста, гормонального статуса женщины. Неоднородность тени железистого треугольника обусловлена включением млечных протоков, сосудов и долек, создающих тени различной величины, формы и положения. Млечные протоки. Каждая железистая долька заканчивается терминальным млечным протоком. При слиянии нескольких терминальных млечных протоков образуются более крупные — долевые, а затем главные протоки, которые открываются 8-12 отверстиями на соске. Ширина главных млечных протоков не превышает 2,5—3,0 мм. На бесконтрастных маммограммах вблизи соска могут быть видны дистальные отделы млечных протоков. Они имеют вид параллельных линейных структур, имеющих одинаковую ширину просвета. Разветвления млечных протоков получают отображение только при их искусственном контрастировании — дуктографии (рис. 10.8).
Рис. 10.7. Рентгеноанатомия молочной железы. 1 — ттремаммарная жировая клетчатка; 2 — железистый треугольник; 3 — ретромаммарная жировая клетчатка.
215 Рис. 10.8. Дуктограмма в косой медиолатералыюй проекции. Пациентка А., 67 лет. Центрально расположенная система млечных протоков. Протоки не расширены, атрофичны, до 1 мм в диаметре.
Ветвление основного протока широко варьируется. В зависимости от характера и места отхождения ветвей различают 4 типа ветвления: 1) магистральный тип (21 %) — от мощного длинного ствола отходят вторичные ветви; 2) рассыпной тип (67,1%) — от относительно короткого основного ствола примерно на одном уровне отходят множественные вторичные ветви; 3) раздвоенный тип (7%) — основной выводящий проток раздваивается вблизи отверстия на соске, а вторичные ветви отходят как при магистральном типе ветвления; 4) петлистый тип (4,9%) — основная магистральная ветвь либо очень короткая, либо практически отсутствует, а наблюдается сплошная крупно- или мелкопетлистая сеть протоков. Ретромаммарное пространство за счет наличия жировой ткани визуализируется как полоска просветления, расположенная позади железистого треугольника и отделяющая тело молочной железы от большой грудной мышцы. Грудная мышца дает интенсивную тень шириной 2—3 см позади ретромаммарного пространства. Имеет всегда четкие, ровные контуры. Лучше прослеживается в верхних отделах железы в косой
проекции.
ВОЗРАСТНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ На протяжении жизни женщины постоянно происходят изменения структуры молочных желез, что получает свое отображение на рентгеновских маммограммах. У подростков до наступления менархе молочная железа представлена жировой тканью с небольшим участком фиброза и зачатком будущей железистой ткани в околососковой области. У подростков после наступления месячных почти всю молочную железу занимает плотная однородная интенсивная тень, обусловленная фиброгландулярной тканью железистого треугольника. Она отграничена спереди темной полоской кожи и сзади — узким светлым ободком ретромаммарного жира. Сосок и ареола дифференцируются слабо. На фоне железистой ткани жировой ткани нет. Соединительная ткань не дифференцируется. Структурного рисунка нет. Молочная железа имеет вид «матового стекла». В репродуктивном периоде завершается формирование молочной железы. Рентгенологическая картина нормальной молочной железы очень вариабельна и зависит от возраста, конституции, состояния эндокринной системы, фазы менструального цикла. 216
На маммограммах молочная железа имеет коническую или полусферическую форму, сосок хорошо развит и четко определятся. Происходит дифференцировка на паренхиму и стро-му, расширяется премаммарное пространство, появляются мелкие тени венозных сосудов и связок Купера. Тень железистого треугольника становится неоднородной, с волнистым наружным контуром за счет увеличения размера железистых долек. За соском появляются тяжис-тые образования — изображения млечных протоков. Чем больше было родов у женщины, тем шире и на большем протяжении видны млечные протоки. По соотношению железистой, фиброзной и жировой тканей в репродуктивном периоде выделяют три рентгенологических типа строения молочных желез: 1) фиброгландулярный тип строения — в молочной железе хорошо развита железистая ткань, фиброзная ткань выражена в перегородках и протоках, а количество жировой ткани — минимально (рис. 10.9); 2) фиброзно-жировой тип строения — железистая ткань выражена умеренно, соотношение железистой и жировой ткани примерно одинаково, на фоне жировой ткани могут быть
видны протоки (рис. 10.10);
Рис. 10.9. Маммограмма в косой медиолатералыюй проекции.
Пациентка К., 31 год. Молочная железа с хорошо развитой железистой тканью. Фиброгландулярный тип строения молочной железы.
Рис. 10.10. Маммограмма в косой медиолатеральной проекции.
Пациентка П., 34 года. Молочная железа с хорошо выраженной железистой тканью и замещением части железистых долек жировой тканью.
Рис. 10.11. Маммограмма в косой медиолатеральной проекции.
Пациентка В., 41 год. Начальные проявления жировой инволюции. Петлистый рисунок молочной железы.
217 Рис. 10.12. Маммограмма в косой медиолатеральной проекции. Пациентка Л., 44 года. Усиление процессов жировой инволюции в молочной железе. Крупнопетлистый рисунок молочной железы.
3) жировой тип строения — железистая ткань выражена слабо, жировая ткань преобладает над плотными структурами (рис. 10.11). С возрастом начинается замещение железистой ткани жировой, протоки запустевают, спадаются, фиброзируются. Жировая инволюция приводит к появлению неоднородности структуры молочной железы. Железистый треугольник состоит из множества участков уплотнения, обусловленных сохранившейся железистой тканью и прослоек прозрачной жировой ткани. Чаще процессы жировой инволюции начинаются в нижневнутренних квадрантах, а в центральной части ткань железистого треугольника продолжает оставаться достаточно однородной и четко отграниченной. Дольше всего железистая ткань сохраняется в верхненаружных квадрантах молочных желез. На фоне железистой ткани можно видеть изображение соединительнотканных тяжей в виде петлистой сети. В периоде угасающей функциональной активности молочных желез, который начинается в 40— 45 лет, инволютивные изменения прогрессируют. При наиболее часто встречающемся жировом варианте инволюции железистая ткань постепенно исчезает и замещается жировой тканью. Тень железистого треугольника уменьшается в размерах, становится неоднородной, появляются светлые скопления жировой клетчатки, на фоне которой становятся отчетливыми петлисто-сетчатые соединительнотканные тяжи (рис. 10.11, 10.12). В дальнейшем остатки железистой ткани представляют собой затенения различной формы, выявляющиеся на фоне светлой жировой ткани. На фоне жировой ткани хорошо видны тени извитых вен, артерий, иногда с обызвествлениями, тени фиброзных тяжей (рис. 10.13).
Рис. 10.13. Маммограмма в краниокаудальной проекции. Пациентка К., 47 лет. Жировая инволюция молочной железы. Железистый компонент представлен скудно, в верхненаружном квадранте.
218
Рис. 10.15. Маммограмма в краниокаудальной проекции.
Пациентка Н., 72 года. Тотальное жировое перерождение молочной железы. На фоне жира визуализируются вены, артерии, многочисленные фиброзные тяжи. Рис. 10.14. Маммограмма в косой медиолатеральной проекции.
Пациентка К., 68 лет. Жировой тип инволюции молочной железы.
При более редком фиброзном варианте инволютив-ных изменений железистая ткань замещается фиброзной тканью. Вся молочная железа представляется плотной, структура ее — неоднородной. Отграничение железистого треугольника от ретромаммарной и премаммарной жировой клетчатки становится резким, граница — неровной, с множественными тяжами, направленными от тела железы в сторону кожи. В периоде выраженной инволюции (старческом возрасте) железистая ткань полностью замещается жиром. На фоне однородной, «прозрачной» железы выявляются множественные фиброзные тяжи, идущие в разных направлениях, но чаще в сторону ареолы, тени извитых вен, обызвествленных артерий. Граница между железистым треугольником и жировой клетчаткой премаммарного и ретромаммарного пространств не прослеживается (рис. 10.14, 10.15).
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АВАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Всем пациенткам эхография молочных желез проводится на 9—10-й день менструального
цикла. Методика эхографии молочных желез технически проста, но особенность ее заключается в особой тщательности и обязательной последовательности осмотра. Для стандартизации методики и оценки локализации патологических процессов используется общепринятое деление молочных желез на четыре квадранта: верхненаружный, нижненаружный, нижневнутренний, верхневнутренний (рис. 10.16). 21В РИС. 10.16. Схема деления молочной железы на квадранты.
При эхографии оцениваются все Правая молочная железа Левая молочная железа структуры молочной железы: сосок, кожа, премаммарная жировая клетчатка, связки Купера, паренхима железы, млечные протоки, ретромаммарная область, зоны регионарного лимфооттока (рис. 10.17). Кожа на эхограмме представлена ровной гиперэхогенной линией толщиной 1,0—5,0 мм (см. рис. 10.7). У женщин пожилого возраста кожа приобретает трехслойную структуру и визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой гипоэхогенной прослойкой. Изменения контуров и толщины кожных покровов сопровождает воспалительные, рубцовые и опухолевые процессы. Сосок на эхограмме визуализируется как округлое, хорошо отграниченное образование средней или низкой эхогенности (рис. 10.18). По бокам от изображения соска могут прослеживаться симметричные акустические тени. Часто за соском определяется сплошная акустическая тень, обусловленная плотными соединительнотканными структурами млечных протоков. В таких случаях использование косых проекций сканирования позволяет получить четкое изображение позадисосковой области. Подкожная область представлена на эхограмме премаммарной жировой клетчаткой, подкожными лимфатическими сосудами, передним листком расщепленной фасции. Количество жировой клетчатки варьируется в зависимости от возраста женщины и размера молочных желез. У женщин молодого возраста премаммарный слой определяется в виде тонкого гипоэхогенного пласта. По мере увеличения возраста и нарастания процессов инволюции количество подкожной клетчатки увеличивается, структура ее становится неоднородной, с гиперэхогенными линейными включениями соединительной ткани. Подкожные лимфатические сосуды в норме не визуализируются. При воспалительной или опухолевой инфильтрации лимфатические сосуды расширяются и выявляются в виде продольных и поперечных гипоэхогенных трубчатых структур, идущих к коже (рис. 10.19). Рис. 10.17. Ультразвуковая анатомия молочной железы.
I — кожа; 2 — премаммарная жировая клетчатка; 3 — передний листок расщепленной фасции; 4 — паренхима (фиброгландулярная ткань); 5 — задний листок расщепленной фасции; 6 — фасция грудной мышцы; 7 — грудная мышца; 8 — плевра; 9 — ребро.
220
Рис. 10.18. Ультразвуковое изображение соска.
Овальное гипоэхогенное образование с ровными контурами, билатеральными акустическими тенями. 1 — сосок.
Рис. 10.19. Диффузная форма рака молочной железы.
1 — утолщенная кожа; 2 — расширенные подкожные лимфатические сосуды в виде гипо-
эхогенных трубчатых структур.
Рис. 10.20. Ультразвуковое изображение переднего листка расщепленной грудной фасции (1).
Гиперэхогенная линейная структура на границе премаммарной жировой клетчатки и паренхимы.
На границе жировой клетчатки и паренхимы визуализируется передний листок расщепленной фасции в виде гиперэхогенной линии, от которой отходят перпендикулярно коже связки Купера (рис. 10.20). Связки Купера соединяют передние отделы молочной железы с глубокими слоями кожи и задние отделы — с фасцией грудной мышцы, образуя, таким образом, соединительнотканный каркас молочной железы. Связки Купера визуализируются в виде подходящих к коже линейных гиперэхо-генных тяжей и в виде капсулы вокруг жировых долек (рис. 10.21). В местах прикрепления связок Купера к паренхиме железы образуется выпячивание (гребень Дюрета), создающее волнистый контур паренхимы (рис. 10.22). Паренхима железы (фиброгландулярный комплекс). Эхоструктура паренхимы зависит от возраста, гормонального статуса пациентки, фазы менструального цикла, в которую проводится обследование.
221
Рис. 10.21. Ультразвуковое изображение связок Купера. Линейные гиперэхогенные тяжи, соединяющие паренхиму с глубокими слоями кожи. 1 — связки Купера. Рис. 10.22. Ультразвуковое изображение гребня Дюрета. Выпячивание в месте прикрепления связки Купера к паренхиме. 1 — гребень Дюрета.
У женщин репродуктивного возраста паренхима визуализируется в виде единого пласта железистой ткани средней эхогенности (рис. 10.23). В поздний репродуктивный и предменопау-зальный периоды на фоне железистых структур появляются гипоэхогенные включения жировой ткани и гиперэхогенные участки фиброза и соединительнотканные включения. Эхогенность фиброгландулярной ткани прогрессивно увеличивается с возрастом женщины: от средней в репродуктивном возрасте, повышенной в предменопаузальном возрасте, до значительно повышенной в постменопаузаль-ном возрасте. Млечные протоки визуализируются в виде гипоэхоген-ных трубчатых структур на фоне паренхимы. В первую фазу менструального цикла млечные протоки обычно спавшиеся, а если они визуализируются, то диаметр терминальных и долевых не превышает 2,0 мм, а главных — 3,0 мм. Протоки имеют четкий наружный контур. В лак-тирующей молочной железе и во вторую фазу менструального цикла отмечается размытость контуров и дилатация терминальных и долевых протоков более 2,0—2,5 мм. Рис. 10.23. Ультразвуковое изображение паренхимы молочной железы. 1 — паренхима; 2 — млечные протоки.
222
Обычно на одном срезе лоцируются как продольные, так и поперечные фрагменты млечных протоков в виде чередования округлых и линейных гипоэхогенных трубчатых структур (рис. 10.24). Задней границей молочной железы является изображение заднего листка расщепленной фасции в виде параллельной коже гиперэхогенной линии (рис. 10.25). Ретромаммарное пространство располагается между задним листком расщепленной фасции и фасцией большой грудной мышцы. У молодых женщин, а также при отсутствии явлений ожирения ретромаммарная жировая сумка находится в спавшемся состоянии. При этом задний листок расщепленной фасции тесно прилегает к переднему фасциальному футляру большой грудной мышцы (рис. 10.26). У тучных женщин ретромаммарное пространство выполнено жировой клетчаткой и при эхографии между грудными мышцами и паренхимой железы лоцируется гипоэхогенный пласт жировой ткани (рис. 10.27). Грудные и межреберные мышцы визуализируются в виде гипоэхогенных пластов с характерной для мышц исчерченностью (рис. 10.28). Идентификация мышечных пластов является гарантией того, что исследован весь массив молочной железы. Ультразвуковые изображения ребер различны в хрящевой и костной частях. На поперечном изображении хрящевой части ребер визуализируется овальное образование гипоэхоген-ной структуры (рис. 10.29). Латеральные, всегда оссифицированные в норме сегменты ребер визуализируются в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью (рис. 10.30). Самой глубокой структурой ретромаммарного пространства является плевра, которая определяется в виде светящейся гиперэхогенной линии.
Рис. 10.24. Дилатация млечных протоков более 2,0 —2,5 мм во вторую фазу менструального цикла.
Рис. 10.25. Ультразвуковое изображение заднего листка расщепленной грудной фасции (1).
Параллельная коже тонкая гиперэхогенная линия на границе паренхимы и ретромаммарного пространства.
223
РИС. 10.26. Ультразвуковое изображение ретромаммарного пространства у пациентки 27 лет.
1 — задний листок расщепленной фасции; 2 — фасция грудной мышцы. Задний листок расщепленной фасции тесно прилегает к переднему фасциальному футляру большой грудной мышцы. Ретромаммарная жировая клетчатка отсутствует.
Рис. 10.27. Ультразвуковое изображение ретромаммарного пространства у пациентки 47 лет.
1 — ретромаммарная жировая клетчатка; 2 — фасция грудной мышцы; 3 — задний листок расщепленной фасции. Между грудной мышцей и паренхимой железы лоцируется гипоэхогенный пласт ретромаммарной жировой ткани.
Обзорный этап исследования молочных желез заканчивается анализом состояния регионарных зон лимфооттока (рис. 10.31). Выделяют четыре зоны обязательного исследования: - подмышечная зона (от латеральной границы малой грудной мышцы до латерального края подмышечной области); — подключичная зона (от нижнего края ключицы по ходу сосудистого пучка до подмышечной области); Рис. 10.28. Ультразвуковое изображение грудной мышцы и плевры.
— фасция грудной мышцы; 2 — грудная мышца; 3 — плевра.
224
Рис. 10.29. Ультразвуковое изображение хрящевой части ребра. 1 — хрящевая часть ребра. Овальное образование гипоэхогенной структуры.
Рис. 10.30. Ультразвуковое изображение костной части ребра. 1 — костная часть ребра. Гиперэхогенный полумесяц с выраженной акустической тенью.
Рис. 10.31. Схема осмотра регионарных зон лимфооттока. 1 — подмышечная зона; II — подключичная зона; III — надключичная зона; IV — переднегрудин-ная зона; V — дополнительная зона.
Рис. 10.32. Ультразвуковое изображение неизмененного аксиллярного лимфатического узла. 1 — лимфоузел, имеет овальную форму с гипоэхо-генным ободком краевого синуса вокруг эхогенно-го центра — ворот узла. Горизонтальный диаметр узла — 10 мм.
225 Рис. 10.33. Ультразвуковое изображение неизмененного внутреннего лимфатического узла, в верхненаружном квадранте молочной железы.
— надключичная зона (от верхнего края ключицы до медиального края двубрюшной мышцы); — переднегрудинная зона (от нижнего края ключицы по среднеключичной линии до границы с молочной железой. В большинстве случаев регионарные лимфатические узлы не дифференцируются от окружающих тканей. При использовании приборов, оснащенных высокочастотными датчиками, возможна визуализация нормального лимфатического узла, чаще всего в подмышечной области. В норме лимфоузлы имеют овальную форму с гипоэхогенным ободком краевого синуса вокруг эхогенного центра — ворот узла (рис. 10.32). Горизонтальный диаметр нормального лимфоузла не превышает 10 мм. Часто визуализируются увеличенные более 10 мм аксиллярные лимфатические узлы с сохраненной эхоструктурой, что характерно для доброкачественной гиперплазии. При увеличении размеров и изменении эхоструктуры все группы лимфоузлов хорошо определяются в виде гипоэхогенных образований шаровидной формы. Наиболее часто внутренние (интрамаммарные) лимфоузлы можно визуализировать в проекции верхненаружных квадрантов молочных желез (рис. 10.33). Внутри грудная артерия и вена визуализируются в первом и втором межреберьях в виде ги-
поэхогенных трубчатых структур, расположенных параллельно грудной мышце.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОЛОЧВОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ У подростков до наступления менархе структура молочной железы представлена жировой тканью и визуализируется в виде гипоэхогенной структуры в позадисосковой области. Послепубертатная молочная железа. Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии. Основная масса железы представлена изображением железистой ткани в виде единого пласта средней эхогенности. Соединительнотканные структуры (связки Купера, фасции, междольковая соединительная ткань) четко не дифференцируются. У взрослых женщин выделяют несколько УЗ-типов строения молочных желез: 1) репродуктивный; 2) предменопаузальный; 3) постменопаузальный; 4) специфический (при беременности и лактации). 226
Репродуктивный УЗ-тип строения Кожа визуализируется как тонкая гиперэхогенная линия толщиной 0,5—2,0 мм. Подкожная жировая клетчатка лоцируется в виде единичных жировых долек или в виде единого пласта жировой ткани гипоэхогенной структуры. С увеличением возраста и количества беременностей имеет место жировая трансформация железистой ткани, поэтому железистая часть молочной железы визуализируется в виде единого пласта средней эхогенности, на фоне которого определяются гипоэхогенные округлые скопления жировой ткани. Чем больше срок, прошедший со времени первой беременности, тем более выражены явления жировой трансформации железистой ткани. Во вторую фазу менструального цикла на фоне железистой ткани появляется изображение расширенных ги-поэхогенных млечных протоков. Передний контур паренхимы железы — волнистый за счет выпячиваний в местах прикрепления связок Купера. Соединительнотканные структуры умеренно дифференцируются (рис. 10.34). Предменопаузальный УЗ-тип строения Кожа визуализируется в виде гиперэхогенной линии толщиной 2,0—4,0 мм. Слой премаммарной жировой клетчатки выражен хорошо. В период, предшествующий менопаузе, эхогенность железистой ткани повышается, а также отмечается усиление процессов жировой трансформации железистой ткани, проявляющееся частичным замещением железистой ткани на жировую. Во вторую фазу менструального цикла на этом фоне появляются изображения гипоэхогенных структур млечных протоков. Часто в ретромаммарном пространстве определяется жировая ткань. Соединительнотканные структуры хорошо дифференцируются в виде разнонаправленных гиперэхогенных включений и тяжей (рис. 10.35). Постменопаузальный УЗ-тип строения Кожа визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, между которыми определяется тонкая гипоэхогенная прослойка. Тело железы представлено множественными жировыми дольками, разделенными гиперэхогенными связками Купера. Как правило, в верхненаружных квадрантах молочных желез определяются тонкие тяжи фиброзной ткани значительно повышенной эхогенности (рис. 10.36). Соединительнотканные структуры визуализируются отчетливо в виде утолщенных гиперэхогенных связок Купера, а также множественных гиперэхогенных линейных включений в структуре жировой ткани (рис. 10.37). Специфический УЗ-тип строения (при беременности и лактации)
Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5—2,0 мм. Практически все изображение железы представлено пластом железистой ткани средней эхогенности, на фоне которой определяются разнонаправленные гипоэхогенные трубчатые структуры толщиной более 2,0—2,5 мм — Рис. 10.34. Репродуктивный УЗ-тип строения молочной железы. Пациентка Н., 28 лет. 1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — фиброгландулярная ткань средней эхогенности; 4 — единичная жировая долька.
Лучевая анатомия молочных желез 227
РИС. 10.35. Предменопаузальный УЗ-тип строения молочной железы. Пациентка К., 45 лет. 1 — слой премаммарнои жировой клетчатки; 2 — фиброзно-измененные связки Купера; 3 — железистая ткань повышенной эхогенности; 4 — жировая долька.
Рис. 10.36. Постменопаузальный УЗ-тип строения молочной железы.
Пациентка С, 60 лет. Сканирование в нижненаружном квадранте. 1 — множественные жировые дольки; 2 — гипер-эхогенные связки Купера.
Рис. 10.37. Постменопаузальный УЗ-тип строения молочной железы.
Пациентка С, 60 лет. Сканирование в верхненаружном квадранте молочной железы. 1 — жировые дольки; 2 — тонкий тяж фиброзной ткани значительно повышенной эхогенности.
Рис. 10.38. Специфический УЗ-тип строения молочной железы.
Пациентка К., 39 лет, Беременность 23 недели. Количество премаммарнои клетчатки — незначительное. Изображение железы представлено пластом железистой ткани средней эхогенности, с расширенными млечными протоками.
228 расширенные млечные протоки. Слой премаммарной жировой клетчатки выражен незначительно или вовсе отсутствует. Жировые дольки на фоне железистой ткани не определяются (рис. 10.38).
Количественные ультразвуковые характеристики нормальной молочной железы СЛОЖНОСТЬ эхографической оценки структуры молочных желез состоит в многообразии возрастных и функциональных особенностей их строения. Чтобы избежать субъективности в оценке структуры молочных желез, предложена модифицированная методика эхографии, которая заключается в измерении толщины паренхиматозного слоя в верхненаружных квадрантах молочных желез. Измерения проводятся от переднего до заднего листка расщепленной фасции, вместе, где толщина железистого пласта является максимальной (рис. 10.39, 10.40). Использование такого подхода позволило определить количественные и качественные характеристики нормальной структуры молочной железы в возрастном аспекте (табл. 10.1). Таблица 10.1
Количественные характеристики нормальной молочной железы в возрастном аспекте Характеристики
Возраст пациентки, лет До 35
35-44
45-54
Старше 54
Толщина паренхимы, мм
11,4+2,0
10,5±2,5
7,8±1,9
6,2±2,0
Эхогенность железистой ткани
Средняя
Средняя или незначительно повышенная
Повышенная
Значительно повышенная
Максимальная толщина паренхиматозного слоя наблюдается в возрасте до 35 лет и в норме она не превышает 13—14 мм (рис. 10.41). В старших возрастных подгруппах эта толщина постепенно уменьшается (рис. 10.42), вплоть до минимальных значений (4—8 мм) у женщин старше 54 лет (рис. 10.43). Такое изменение толщины паренхиматозного слоя отражает процессы возрастной инволюции, происходящие в молочных железах: частичная, а затем и полная жировая трансформация железистой ткани приводит к постепенному уменьшению толщины ее слоя. Эхогенность железистой ткани, напротив, повышается с возрастом, что связано с постепенной потерей железистых элементов и фиброзированием соединительнотканных компонентов фиброгландулярной зоны. Сравнивая полученные количественные показатели с нормальными показателями для конкретного возраста,
Рис. 10.39. Схема измерения толщины паренхиматозного слоя.
т
Рис. 10.40. Пример измерения толщины паренхиматозного слоя.
Рис. 10.41. Репродуктивный УЗ-тип строения молочной железы.
Пациенткам., 26 лет. Толщина паренхимы— 10 мм. Средняя эхогенность железистой ткани. Единичные жировые дольки на фоне железистой ткани.
Рис. 10.42. Предменопаузальный УЗ-тип строения молочной железы.
Пациентка М., 45 лет. Толщина паренхимы — 7 мм. Повышенная эхогенность железистой ткани. Частичная жировая трансформация железистой ткани.
Рис. 10.43. Постменопаузальный УЗ-тип строения молочной железы.
Пациентка С, 68 лет. Менопауза — 18 лет. Толщина паренхимы — 3 мм. Значительно повышенная эхогенность железистой ткани (фиброз). Полная жировая трансформация железистой ткани. 230
определяют, соответствует ли структура исследуемой молочной железы возрастной норме или имеются ее патологические изменения.
КТ-АНАТОМИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Выделяют четыре компьютерно-томографических структурных типа молочных желез в соответствии с функциональными возрастными периодами женщины. Первый структурный тип — одиночный полигональный — характерен для девушек и женщин до 25 лет. Железистая часть занимает всю площадь молочной железы и представлена гомогенной тенью интенсивной плотности. Второй структурный тип — полосовидно-ячеистый — соответствует функционально-активной молочной железе у женщин до 40 лет. Железистая часть молочной железы несколько уменьшается в размерах, становится менее плотной и гомогенной. Структурный рисунок ее состоит из ячеек и широких полосовидных линий. Третий структурный тип — среднеочаговый — соответствует началу инволютивных изменений
в молочных железах в пременопаузе у женщин после 45 лет. Железистая часть представлена среднеочаговыми уплотнениями, которые группируются в верхненаружных квадрантах и субареолярных областях, а в остальных отделах молочной железы преобладает жировая ткань. Четвертый структурный тип — линейно-сетчатый — соответствует жировой инволюции молочных желез у женщин в постклимактерическом периоде. Изображение представлено жировой тканью и узкими линейными структурами, образующими сетчатый рисунок. КТ молочных желез уступает рентгеновской маммографии в обнаружении доклинических форм рака, поэтому нецелесообразно использовать ее в качестве скринингового метода диагностики. КТ молочных желез назначается как дополнительный метод обследования в следующих случаях: — для определения метастазов в регионарные лимфоузлы; — при раке молочной железы, расположенном в ретромаммарном пространстве, для установления истинных размеров опухоли и ее соотношения с мягкими тканями передней грудной стенки; — при рецидивах рака молочной железы после радикальных секторальных резекций и мастэктомий для определения степени инвазии в грудную стенку; — при инфильтративно-отечной форме рака молочной железы для определения локализации опухолевого узла и состояния грудных мышц на стороне поражения; — для планирования лучевой терапии как первичной опухоли, так и зон регионарного метастазирования.
МРТ АНАТОМИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ МРТ молочных желез не позволяет провести четкую дифференцировку между нормальной железой и непролиферативными формами мастопатии. МРТ всегда выполняется после традиционного лучевого обследования, и полученные данные оцениваются комплексно.
231
Рис. 10.44. МРТ нормальной молочной железы (Т1 -ВИ) пациентки 35 лет.
Рис. 10.45. МРТ нормальной молочной железы (Т1 -ВИ) пациентки 35 лет.
Абсолютным показанием к проведению МРТ молочных желез является состояние после оперативного вмешательства и лучевой терапии для проведения дифференциальной диагностики Рубцовых изменений и продолженного роста опухоли. Однако следует помнить, что МРТ информативна не ранее, чем через 6 месяцев после операции и через 18 месяцев после лучевой терапии. Абсолютным показанием к проведению МРТ молочных желез является также наличие силиконовых протезов, относительным — рентгенологически плотные железы для исключения рентгенонегативного рака молочной железы. На преконтрастных Т1-ВИ все структуры молочной железы (железистая, соединительная ткань), кроме жира, дают сигнал низкой интенсивности (рис. 10.44, 10.45). Интенсивность сигнала от жировой ткани на Т1-ВИ при FLASH-импульсной последовательности средняя, при SE — высокая. В нормальной молочной железе на постконтрастных изображениях наблюдается отсутствие повышения интенсивности сигнала или его незначительное усиление на отсроченных изображениях.
ЛИТЕРАТУРА 1. Заболотская Н.В. Ультразвуковое исследование молочных желез // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике.— Т. 2 / Под ред. В.В.Митькова, М.В.Медведева.— М.: Видар, 1996.- С. 331-371. 2. Заболотская Н.В., Заболотский B.C. Ультразвуковая маммография. Учебный атлас.— М.: Стром, 1997.- 104 с. 3. Заболотская Н.В., Заболотский B.C. Эхографическое изображение доброкачественных изменений молочных желез // Ультразвуковая диагностика.— 1997.— № 2.— С. 18.
4. Заболотская Н.В., Заболотский B.C. Комплексное ультразвуковое исследование молочных желез // Sonoace international.— 2000.— № 6.— С. 86—92. 5. Линденбратен Л.Д., Бурдина Л.М., Пинхосевич Е.Г. Маммография (Учебный атлас).— М.: Видар, 1997.— 123 с. 6. Лисаченко И. В. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование молочных желез у женщин молодого возраста: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.— М., 1990.— 22 с. 7. Рожкова Н.И., Бачурина Е.М., Голикова З.А., Касоева Н.А. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы на поликлиническом этапе // Вестн. рентгенол. и радиол.— 1996.— № 4.— С. 101. 8. Шипуло М.Г. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике.— М., Высшая школа, 1996.- 237 с. 9. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространения рака молочной железы // Кремлевская медицина.— 1999.— № 1.— С. 25—27.
10. Anderson J., Sigtusson B.F. Breast imaging // A global book of radiology / Ed. H.Petterson.— 1995.- P. 627-666. 11. Annonier C. Female breast examination.— N-Y.: Springer Verlag, 1986.— 326 p. 12. Barraclough B.H. Ultrasonic examination of the breast.— N.-Y.: Wiley.— 177 p. 13. Basset L. W., Israel M., Gold R.H. Usefulness of mammography and sonography in women less than 35 years of age // Radiology- 1991.- Vol. 180.- P. 831-835. 14. LaineH., RainioJ., Tukeva T. Comparison ofbreast structure and findings by X-ray mammography, ultrasound, cytology and histology; a retrospective study// Europ. J. Ultrasound.— 1995.— Vol. 2.— P. 107-115. 15. Leught W. Teaching atlas ofbreast ultrasoud.— N.-Y: Thieme Verlag, 1992. 16. Schelling M., Gnirs J., Braun M., Busch R. Optimized differentional diagnosis ofbreast lesions by combined B-mode and color Dopplersonography// Ultrasound in Obstetrics and Gynecology— 1997.— Vol. 10, № 1.-P. 48-53. 17. Sylvia H. Heywang-Kobrunner Contrast Enchanced MRI of the breast.— Shering, 1990.
Глава 11 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ Печень расположена в верхнем отделе брюшной полости под диафрагмой, преимущественно справа. У новорожденных она относительно больше, чем у детей старшего возраста, и занимает от '/2 Д° 2/3 брюшной полости. Серповидная связка делит печень на правую и левую доли. Верхнезадняя поверхность печени выпуклая, нижняя — слегка вогнутая. На нижней поверхности печени имеются три борозды: левая, правая и поперечная. В левой борозде находится круглая связка, передний отдел правой борозды является ложем для желчного пузыря, в заднем лежит нижняя полая вена (НПВ); в поперечной борозде (ворота печени) располагаются печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток. Борозды делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную и хвостатую. Левая борозда ограничивает нижнюю поверхность левой доли, правая — нижнюю поверхность правой доли, между правой и левой бороздами располагается средний участок разделенный поперечной бороздой на передний (квадратная доля) и задний (хвостатая доля) отделы. Большая часть задней и нижней поверхности печени лишена брюшинного покрова и прикреплена к диафрагме. Под брюшиной находится фиброзная оболочка печени — глиссонова капсула. Она распространяется вглубь всего органа, захватывая и печеночные дольки. В прослойках ее проходят желчные ходы, ветви печеночной артерии и воротной вены. Каждая из долей печени состоит из сегментов, количество, расположение, величина и форма которых индивидуальны. Характерной особенностью сегмента является его относительная самостоятельность: в сегмент входит ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии, а из него выходит желчный проток. Наиболее часто в печени выделяют 8 сегментов. Сосуды печени включают в себя систему печеночных артерий, систему печеночных вен и внутрипеченочную часть системы воротной вены. К печени кровь притекает по общей печеночной артерии (20%), отходящей от чревной артерии, и по воротной вене (80%), собирающей кровь от непарных органов брюшной полости через верхнюю и нижнюю брыжеечные вены — пищевого канала, селезенки, поджелудочной железы и желчного пузыря. В воротах печени общая печеночная артерия и воротная вена разделяются на правую и левую долевые ветви, которые затем многократно делятся и образуют соответственно артери-олы и венулы. Венулы и артериолы переходят в капилляры — синусоиды долек, по которым течет смешанная кровь — в ткани печени существуют артериовенозные анастомозы. От 234
слияния синусоидов образуются центральные вены долек, из которых кровь оттекает в систему печеночных вен и затем в нижнюю полую вену. Желчный пузырь и желчные протоки снабжаются кровью из пузырной артерии, являющейся ветвью печеночной артерии. Венозная кровь оттекает в печеночную вену. Лимфатическая система печени состоит из глубоких и поверхностных лимфатических сосудов, которые анастомозируют между собой и вливаются в лимфатические узлы ворот печени, в печеночные, верхние желудочные и околоаортальные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды желчных протоков направляются в печеночные и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды желчного пузыря образуют две сети — глубокую и поверхностную, которые несут лимфу к лимфатическим узлам шейки пузыря и к узлам, лежащим вдоль общего желчного протока. Иннервация печени осуществляется печеночными ветвями блуждающих нервов и печеночного сплетения симпатической нервной системы. Внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь иннервируются ветвями печеночного сплетения.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ При рентгенологическом исследовании печень определяется под диафрагмой в виде интенсивной тени, приблизительно треугольной формы. Контур ее верхней поверхности совпадает с изображением правой половины диафрагмы. Однако при наличии слоя жира между диафрагмой и выстилающей ее брюшиной появляется возможность получить раздельное изображение контуров нижней поверхности диафрагмы и верхней поверхности печени. Наружный контур правой доли печени определяется благодаря прослойке жира между мышцами грудной и брюшной стенок и пристеночным листком брюшины. Передний край печени соответствует нижнему контуру ее тени, который особенно хорошо выявляется при томографическом исследовании. Небольшая выемка в области нижнего контура соответствует вырезке желчного пузыря. Если левая доля печени удлинена, то ее наружная часть в виде треугольной тени определяется слева между диафрагмой и сводом желудка.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ Границей между правой и левой долями печени (в виде полоски высокой эхогенности) служат серповидная и круглая связки печени. Круглая связка печени на поперечных срезах изображается как гиперэхогенное образование овальной или округлой формы, иногда дающее акустическую тень. При ультразвуковом исследовании печени в большинстве случаев удается четко различить все четыре ее доли. Анатомическими ориентирами границ между долями при этом являются: ложе желчного пузыря (между правой и квадратной долями), круглая связка печени и борозда круглой связки (между квадратной и левой долями), ворота печени (между квадратной и хвостатой долями), выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (между левой и хвостатой долями). Хвостатая доля имеет отросток, выраженность которого отчетливо
235 индивидуальна. Хвостатый отросток, обладая достаточно большими размерами, может значительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени. Помимо четырех долей, в печени при ультразвуковом исследовании удается выделить 8 анатомических сегментов. При косом и поперечном сканировании локализация этих сегментов следующая: I сегмент соответствует хвостатой доле; отграничен венозной связкой от II и III сегментов, воротами печени — от IV сегмента, от VIII сегмента правой доли — нижней полой веной (частично) и устьем правой печеночной вены; II сегмент — лоцируется в нижнекаудальной части левой доли, в его центре расположена сегментарная ветвь левого долевого ствола воротной вены; III сегмент — занимает верхнекраниальный отдел левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. Границы II и III сегментов с остальными сегментами проходят по границе левой доли. IV сегмент соответствует квадратной доле; его границами являются круглая связка печени и борозда круглой связки (с III сегментом), ворота печени (с I сегментом); косвенными ориентирами границ данного сегмента с сегментами правой доли являются ямка (ложе) желчного пузыря в виде гиперэхогенного тяжа (толщина его зависит от выраженности жировой ткани), направляющегося от ворот печени к нижнему краю правой доли (граница с Vсегментом), и средняя печеночная вена, идущая частично позади IV сегмента (граница с VIII сегментом); V сегмент — располагается за ложем желчного пузыря и несколько латеральнее. VI сегмент — находится ниже и латеральнее V сегмента, распространяясь приблизительно на '/, правой доли. VII сегмент — локализуется ниже VI сегмента и доходит до контура диафрагмы.
VIII сегмент — «язычковый», занимает оставшуюся часть правой доли, переходит на диаф-рагмальную поверхность позади квадратной доли, не имея четкой границы с последней. Следует отметить, что при ультразвуковом исследовании нет четких анатомических ориентиров, позволяющих ограничить сегменты печени в пределах ее долей. Определенную помощь в выделении центральных отделов сегментов печени могут оказать ветви воротной вены. Форму печени на продольном срезе через все ее доли при косом сканировании (вдоль реберной дуги) можно сравнить с большой горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез печени на уровне ее правой доли (при продольном сканировании) своей формой нередко напоминает полумесяц, а на уровне левой доли — треугольник. Печень покрыта капсулой, которая отчетливо лоцируется в виде гиперэхогенной структуры, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, поскольку «сливается» с последней. Контуры печени представляются достаточно ровными и четкими. На висцеральной (обращенной в брюшную полость) поверхности печени имеется несколько вдавлений за счет тесного прилежания к ней органов: правой почки, правого надпочечника, правого изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Венечная борозда наиболее часто представлена участком втяжения по передней поверхности печени при косом сканировании. Другие элементы связочного аппарата печени становятся видимыми при ультразвуковом исследовании лишь в присутствии вокруг них жидкости. С возрастом, особенно после 60 лет, отмечается повышение эхогенности нижнего края печени за счет склеротических процессов в ее капсуле. При продольном сканировании становится возможным визуализировать и оценить нижний край печени. Угол нижнего края правой доли печени не превышает 75°, левой — 45°. При этом нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Исключением являются 236
случаи опущения печени и особенности конституционального строения (у гиперстеников нижний край печени обычно располагается на 1—2 см ниже реберной дуги). Размеры печени при ультразвуковом исследовании можно определять по различным методикам. Наиболее информативным и общепринятым способом оценки размеров печени служат измерения косого вертикального размера (КВР) и толщины (переднезадний размер) правой доли, краниокаудального размера (ККР) и толщины левой доли. КВР правой доли печени представляет собой расстояние от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы при получении среза с максимальной площадью. Данное изображение для измерения КВР имеет место при косом сканировании в положении датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги (при этом ультразвуковой луч направлен кверху под углом от 75° до 30°). При отсутствии увеличения печени КВР правой доли печени не превышает 150 мм. Толщина правой доли печени — расстояние от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную, для измерения выполняют продольное сканирование на уровне среднеключичной или несколько левее передней подмышечной линии. Данный показатель не должен превышать 120—125 мм. ККР левой доли печени измеряют от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности и в норме он не превышает 100 мм. Толщина левой доли печени — это расстояние от ее передней до задней поверхности. При отсутствии патологии данный показатель не превышает 50—60 мм. Измерение указанных показателей левой доли выполняют при продольном сканировании в сагиттальной плоскости по срединной линии тела (рис. 11.1). Дополнительную информацию можно получить, измеряя (при продольном, косом или поперечном сканировании) толщину хвостатой доли, величина которой в норме не превышает 30—35 мм.
У детей КВР правой доли печени в 5 лет составляет 40+10 мм, в 12 лет — 80±10 мм, в 15лет- 97+10 мм.
Однако следует отметить, что полученные цифровые результаты измерения печени не во всех случаях являются объективным показателем, позволяющим отличить патологию от нормы, так как они зависят, в том числе, и от конституциональных особенностей. Рис. 11.1. УЗИ. Левая доля печени. 1 — передняя поверхность; 2 — верхняя поверхность; 3 — нижняя поверхность; 4 — кранио-ка-удальный размер; 5 — переднезадний размер.
237 РИС. 11.2. Ультразвуковое изображение воротной вены. I — просвет воротной вены; 2 — стенка воротной вены.
При ультразвуковом исследовании печень достаточно однородна, особенно у детей, хорошо проводит звук, содержит трубчатые структуры мелкого и среднего калибра, что обусловлено наличием вен, артерий, желчных протоков. Хорошо, особенно у детей, прослеживается венозная система печени. Соединительнотканные элементы, входящие в состав паренхимы печени, дополняют эхографическую картину. Воротная вена (рис. 11.2), образованная слиянием верхнебрыжеечной и селезеночной вен, в воротах печени делится на правую и левую долевые ветви. Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментарные
ветви, отличительными признаками которых на сканограммах является горизонтальное расположение и эхопозитивные стенки. Внутренний диаметр воротной вены постепенно уменьшается в дистальном направлении. В норме ее диаметр составляет 10—14 мм. Печеночные вены (рис. 11.3) обычно представлены тремя крупными магистральными стволами (правым, средним и левым) и более мелкими ветвями. В некоторых случаях можно наблюдать «рассыпной» тип, при котором вместо трех крупных стволов лоцируются несколько менее крупных вен. Правая печеночная вена находится в правой доле печени, средняя проходит в главной междолевой борозде, а левая — в левой доле печени. За хвостатой долей они впадают в нижнюю полую вену. Отличительными признаками печеночных вен является их радиальное от периферии к центру (в виде веера) расположение и отсутствие при ультразвуковом исследовании их стенок (исключением являются случаи, при которых ультразвуковой луч направлен к стенке вены под углом, близким Рис. 11.3. Ультразвуковое изображение печеночных вен. 1 — правая печеночная вена; 2 — левая печеночная вена; 3 — сегментарные разветвления правой печеночной вены.
238 к 90°). Диаметр неизмененных печеночных вен находится в пределах 6—10 мм. Мелкие (до 1 мм в диаметре) их ветви прослеживаются до периферии органа. Нижняя полая вена (НПВ) располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями печени, определяется в виде анэхогенного лентообразного образования с четко видимыми стенками до 20—5 мм в диаметре. Отмечается изменение ее просвета, следующее синхронно за глубоким дыханием. Печеночная артерия определяется в области ворот печени в виде трубчатой структуры диаметром около 4—6 мм, имеет гиперэхогенные стенки, располагается вдоль воротной вены. Ее ветви могут быть выявлены в области бифуркации, а также на уровне долей. На следующем этапе деления ветви печеночной артерии обычно не лоцируются. Внутрипеченочные желчевыводящие протоки в обычном состоянии могут быть выявлены только на уровне долевых, имеют гиперэхогенные стенки и внутренний диаметр около 1 мм. Структура паренхимы неизмененной печени представляется мелкозернистой, включает в себя множество мелких линейных и точечных структур, расположенных равномерно по всему объему органа. Эхогенность нормальной печени сопоставима с таковой коркового вещества здоровой почки или несколько превышает ее. Исключение может составлять хвостатая доля печени, эхогенность которой подчас несколько ниже эхогенности левой доли печени. Звукопроводимость неизмененной печени хорошая, что позволяет визуализировать ее глубокие отделы и диафрагму.
КТ-АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ На компьютерных томограммах печень имеет четкие и ровные контуры, гомогенную структуру. При этом изображение печени является структурированным, благодаря расходящимся от ее ворот
продольным бороздам. Одна из них (левая продольная борозда) отделяет II и III сегменты левой доли от остальной части печени. Справа от левой продольной борозды находится IV сегмент (квадратная доля) печени. В самой борозде, благодаря расположению в ней жировой ткани, может идентифицироваться круглая связка печени в виде точечной мягкотканной структуры или тяжа. Круглая связка печени содержит пупочную вену, которая, выходя из печени, продолжается в серповидной связке. Установить границу между правой и левой долями печени подчас не представляется возможным, четко она выявляется лишь на уровне нижнего края печени. В качестве топографического ориентира можно воспользоваться вспомогательной линией, проведенной между нижней полой веной и ложем желчного пузыря. В состав правой доли включены V, VI, VII, VIII сегменты, топографию которых помогают уточнить желчный пузырь и печеночные вены. По нижней границе печени круглая связка продолжается в виде венозной связки, которая одновременно служит границей между квадратной (IV сегмент) и хвостатой (I сегмент) долями и выявляется при компьютерной томографии в поперечно проходящей борозде. Печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная ижелудочно-диафрагмальная связки образуют малый сальник, в котором при патологических процессах может скапливаться жидкость, гной или определяются увеличенные лимфатические узлы. В состав печеночно-дуо-денальной связки входят печеночная артерия, общий желчный проток, воротная вена, лимфатические сосуды и нервные волокна.
23В При бесконтрастной КТ хорошо дифференцируется лишь воротная вена, а для изучения печеночной артерии требуется контрастное усиление (артериальная фаза контрастирования). Артериальную кровь печень получает по общей печеночной артерии, которая продолжается от чревного ствола до печеночно-двенадцатиперстной связки. Не доходя 10—20 мм до общего желчного протока, общая печеночная артерия делится на гастродуоденальную и собственно печеночную артерии. Общая печеночная артерия залегает в печеночно-дуоденальной связке, находясь, как правило, левее и несколько дорсальнее общего желчного протока, и кпереди от воротной вены, в воротах печени, делится на правую и левую ветви. Левая печеночная артерия питает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Правая печеночная артерия кровоснабжает, в основном, правую долю печени и через отдельную ветвь — желчный пузырь. От начальных отделов общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия. Эти артерии практически всегда определяются в артериальную фазу контрастирования. Кровоснабжение печени может осуществляться также за счет так называемых добавочных артерий (ветви правой и левой желудочных), отходящих от верхней брыжеечной артерии или от чревного ствола. Этот вариант кровоснабжения сопровождается появлением перфузион-ных артефактов при болюсном контрастировании в виде гипер- и гиподенсных зон в артериальную фазу. Венозная сеть печени представлена системой воротной вены, принимающей кровь из непарных органов брюшной полости, и системой печеночных вен, отводящих кровь в НПВ. Количество печеночных вен, непосредственно впадающих в НПВ, может варьировать, но три основных венозных ствола (правый, средний и левый) выявляются всегда. Висцеральная поверхность печени соприкасается с органами брюшной полости, образующими на ней соответствующие вдавления. Левая доля печени прилежит вплотную к абдоминальному сегменту пищевода и верхнему отделу желудка, которые образуют на ее поверхности два вдавления. Квадратная доля соприкасается с пилорической частью желудка. Правая доля печени в области шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Правее этого места правая доля соприкасается с поперечной ободочной кишкой и правым изгибом толстой кишки, в
результате чего формируется вдав-ление. Соответствующие вдавления, расположенные дорсальнее, создают правая почка и ее надпочечник. При проведении КТ-исследования печени можно выделить ряд уровней на которых изображения органа существенно отличаются друг от друга. Первый уровень — уровень верхушки печени — располагается на высоте правой половины диафрагмы и соответствует положению Th|XX (рис. 11.4). При этом выявляется подкуполь-ная часть правой доли печени. Следует иметь в виду, что в норме паренхима печени не дифференцируется от диафрагмы. Визуализация диафрагмы возможна только при патологических состояниях, когда между ней и печенью находятся воздух, кровь, жидкость и т. д. Рядом с диафрагмой располагается ткань легкого, в заднемедиальном отделе — НПВ, а наиболее медиально и несколько кпереди — сердце. Второй уровень — уровень «кавальных ворот» печени, соответствует уровню Thx (рис. 11.5, б). Здесь печень представлена преимущественно правой долей. Форма сечения печени на этом уровне овальная, контуры ее четкие, ровные. НПВ располагается в области зад-немедиального контура печени. С трех сторон к НПВ прилежит паренхима печени, а с чет240
Рис. 11.4. КТ брюшной полости на уровне правого купола диафрагмы. Здесь и на рис. 11.5, 11.6, 11.8: 1 — правая доля печени; 2 — нижняя полая вена; 3 — брюшной отдел аорты; 4 — легкие; 5 — селезенка; 6 — воротная вена; 7 — пищевод; 8 — левая доля печени; 9 — ножки диафрагмы; 10 — почки; 11 -надпочечники; 12 — чревный ствол; 13 — селезеночная вена; 14а — головка поджелудочной железы; 146 —тело поджелудочной железы; 14в —хвост поджелудочной железы; 15 — желчный пузырь.
Рис. 11.5. КТ брюшной полости. а — на уровне верхушки печени; б — на уровне Thxx|; в — на уровне кавальных ворот. 241
вертой стороны — задний скат диафрагмы. Наиболее значимыми ориентирами для наиболее точного разграничения печени на сегменты являются межсегментарно расположенные печеночные вены. Они разделяют плоскость печени на 4 сектора. Левая главная печеночная вена проходит частично в продольной борозде и отделяет квадратную долю от расположенных медиально II и III сегментов. Средняя главная печеночная вена находится на границе между левой и правой долями печени, которые в каудальном направлении могут быть разграничены условной плоскостью, проведенной через ложе желчного пузыря. Правая главная печеночная вена отделяет лежащие кпереди от нее V и VIII сегменты, от расположенных дорсально VI и VII сегментов. VII и VIII сегменты образуют верхушку печени. Третий уровень — уровень появления левой доли печени — соответствует уровню Thx X| (рис. 11.5, в). Изображение печени на этом уровне отличается значительными размерами поперечного сечения и определенной конфигурацией ее контуров: передняя и наружная граница представляется выпуклой, ровной, а внутренняя — плоской, слегка вогнутой, неровной. Наружная и задняя поверхности печени прилежат к реберной части диафрагмы. Спереди от левой доли находится брюшная стенка. Внутренний контур печени на этом и ниже расположенных уровнях граничит с органами брюшной полости. Левая доля печени на этом уровне представлена II сегментом. На более каудальных томограммах данного уровня иногда может появляться III сегмент. Разграничить II и III сегменты удается лишь приблизительно. Границей, отделяющей левую долю (II + III сегменты) от остальной паренхимы печени, является левая продольная борозда. В качестве разграничительных анатомических ориентиров между левой и квадратной долями печени могут быть использованы серповидная и круглая связки, а между левой и хвостатой долями — венозная связка. Дренаж крови из хвостатой доли происходит через мелкую вену непосредственно в НПВ, которая может быть представлена на фоне печеночной паренхимы или медиальнее от нее в виде четко отграниченной гиподенсной зоны овальной формы. Помимо главных печеночных вен, во время исследования удается наблюдать и добавочные вены. Четвертый уровень — уровень портальных (глиссоновых) ворот печени (рис. 11.6), которые расположены по ее внутренней поверхности. Содержимым портальных ворот печени являются воротная вена, проходящая слева от нее печеночная артерия и общий печеночный проток, расположенный справа и латерально от вены.
Данное соотношение в положении названных структур в виде триады сохраняется при их дальнейшем разветвлении по периферии печени, к сожалению, возможности современных КТ-систем не позволяют их дифференцировать. Рис. 11.6. КТ брюшной полости на уровне портальных ворот.
242
Размеры печени в норме в наибольшем сечении на уровне ворот составляют 200x100 мм. Это относится к случаям, когда ее нижний край отсутствует на срезах, не содержащих изображения реберной дуги. Вместе с тем, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, наибольшие размеры сечения на уровне ворот могут не отражать истинных размеров органа. Наиболее достоверным способом оценки размеров печени является измерение ее объема, который равен сумме площадей изображения органа на всех срезах, умноженной на толщину среза. Объем паренхимы печени взрослого человека, оцененный с помощью КТ, колеблется от 1200 см3 до 1600 см3. Денситометрические показатели паренхимы составляют 50—70 HU. На более низких срезах этого уровня появляется правая продольная борозда, а затем — ямка желчного пузыря.
Рис. 11.7. КТ сегментов печени. I — хвостатая доля; 2 —левый верхний латеральный сегмент; 3 —левый нижний латеральный сегмент; 4 киадратная доля (левый медиальный сегмент); 5 — правый нижний передний сегмент; 6 — правый нижний задний сегмент; 7 — правый верхний задний сегмент; 8 — правый верхний передний сегмент.
243 Рис. 11.8. КТ нижней части правой доли печени.
Условная линия, проведенная через НПВ и желчный пузырь, отграничивает правую долю печени. Левее этой линии расположены латерально и кпереди — квадратная, медиально и кзади — хвостатая доли, разделенные элементами ворот печени. Участки печеночной ткани, получающие кровь из ветвей воротной вены третьего порядка, соответствуют восьми сегментам печени, которые могут быть идентифицированы при проведении болюсного контрастного усиления. По денситометрическим показателям на бесконтрастных томограммах они могут не дифференцироваться как отдельные структуры. Внутрипеченочные ветви воротной вены по отношению к паренхиме печени определяются как зоны пониженной плотности (35—50 HU). Обычно хорошо определяется деление воротной вены на правую и левую ветви, которые отходят от портальных ворот печени в виде овальных или вытянутых тяжей диаметром 0,5—0,8 см. Внутрипеченочные желчные протоки в норме не определяются, однако обычно хорошо визуализируются при билиарной гипер-тензии. Уровень портальных ворот печени позволяет приблизительно разграничить выше- и нижележащие сегменты органа: в правой доле краниальнее расположены VII и VIII сегменты, а каудальнее — V и VI сегменты; в левой доле, соответственно,— II и III сегменты (рис. 11.7). Пятый уровень соответствует Thxlxn (рис. 11.8), на нем выявляется нижняя часть правой доли печени. На последующих (при смещении в каудальном направлении) сканах размеры
сечения правой доли печени постепенно уменьшаются, прослеживаясь до уровня нижнего края реберной дуги. Форма ее овальная, структура гомогенная, латеральный контур прилежит к внутренней поверхности грудной стенки. Это приводит к появлению артефактов на изображении печени в непосредственной близости от ребер в виде зон неправильной формы с несколько пониженной плотностью. Возникновение этих артефактов связано со сложностью математической реконструкции изображения на границе двух сред, одна из которых (кость) имеет высокую рентгеновскую плотность.
МРТ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ На МРТ-изображениях границы долей и сегментов печени определяются по расположению печеночных борозд, сосудов и ложа желчного пузыря. Три наиболее крупные печеночные вены используются для идентификации долевых и межсегментарных борозд, которые и разделяют доли и сегменты печени (рис. 11.9—11.11). Средняя печеночная вена располагается в междолевой бо244
Рис. 11.9. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне печеночных вен.
а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ. 1 — аорта; 2 — пищевод; 3 — непарная вена; 4 — полунепарная вена; 5 — спинной мозг; 6 — нижняя доля правого легкого; 7 — нижняя полая вена; 8 — правая печеночная вена; 9 — средняя печеночная вена; 10 — левая печеночная вена; 11 — левый желудочек сердца; 12 — ветви правой воротной вены; 13 — селезенка.
Рис. 11.10. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне пищеводножелудочного перехода. а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ. 1 — аорта; 2 — пищеводно-желудочныи переход; 3 — непарная вена; 4 — полунепарная вена; 5 — ножка диафрагмы; 6 — нижняя доля правого легкого; 7 — нижняя полая вена; 8 — правая печеночная вена; 9 -средняя печеночная вена; 10 — желудок; 11 — селезенка.
245
РИС. 11.11. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне печеночных вен. а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ. 1 — аорта; 2 — желудок; 3 — хвостатая доля печени; 4 — левая ветвь воротной вены; 5 — передние сегменты правой доли печени; 6 — задние сегменты правой доли печени; 7 — нижняя полая вена; 8 — правая печеночная вена; 9 — правая ветвь воротной вены; 10 — левая доля печени; 11 — селезенка; 12 — диафрагма. розде, разделяющей правую и левую доли печени (см. рис. 11.9). Правая печеночная вена расположена в правой межсегментарной борозде, которая отделяет друг от друга передние и задние сегменты правой доли печени (рис. 11.12, 11.13). Левая печеночная вена располагается в левой межсегментарной борозде и разделяет внутренний и наружный сегменты левой доли печени (см. рис. 11.9). Серповидная связка также может использоваться в качестве ориентира, разделяющего внутренний и наружный сегменты левой доли печени. Хвостатая доля печени располагается кзади и кнаружи относительно нижней полой вены (см. рис. 11.12). Кровоснабжение хвостатой доли осуществляется ветвями как правой, так и левой печеночных артерий и воротной вены. Венозный дренаж происходит в НПВ. Паренхима печени имеет короткое время релаксации на Т1- и Т2-ВИ. На Т1-ВИ неизмененная печеночная ткань характеризуется средней интенсивностью сигнала, схожей с таковой поджелудочной железы, но более высокой интенсивностью по сравнению с сигналом коркового вещества почек, селезенки и мышц. На Т2-ВИ паренхима печени характеризуется низкой интенсивностью сигнала, которая соответствует таковой мышц, схожей или более низкой по сравнению с интенсивностью сигнала поджелудочной железы, и значительно более низкой интенсивностью сигнала по сравнению с селезенкой и почками (рис. 11.14—11.16). На Т1- и Т2-ВИ печень имеет однородную структуру. Интенсивность сигнала сосудов печени зависит от скорости кровотока и от того, какая импульсная последовательность использовалась. На SE-импульсных последовательностях без внутривенного контрастирования печеночные сосуды видны как образования с низкой интенсивностью сигнала либо как зоны, не дающие сигнала. На градиентных импульсных последовательностях сосуды характеризуются высокой интенсивностью сигнала по сравнению с печеночной паренхимой, что в некоторых случаях позволяет выявлять внутрисосудистые образования или тромбы. 246
Рис. 11.12. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне поджелудочной железы. а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ. 1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — хвост поджелудочной железы; 5 — желудок; 6 — селезенка; 7 — толстая кишка; 8 — задние сегменты правой доли печени; 9 — задние сегменты ветви правой воротной вены; 10 — передние сегменты ветви правой воротной вены; 11 — медиальные сегменты левой доли печени; 12 — латеральные сегменты левой доли печени; 13 — левый надпочечник; 14 — верхний полюс левой почки.
Рис. 11.13. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне внутрипеченочных ветвей воротной вены.
а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ. 1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — тело поджелудочной железы; 5 — желудок; 6 — селезенка; 7 — левый надпочечник; 8 — правый надпочечник; 9 — задние сегменты ветви правой воротной вены; 10 — медиальные сегменты левой доли печени; 11 — верхний полюс левой почки.
247
РИС. 11.14. МРТ брюшной полости на уровне ворот селезенки. а-Т1-ВИ;а-Т2-ВИ. 1 - аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — левая желудочная артерия; 4 — селезеночная артерия; 5 — желудок; 6 — селезенка; 7 — толстая кишка; 8 — хвост поджелудочной железы.
Рис. 11.15. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне желчного пузыря. а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ. 1 - аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — верхняя брыжеечная артерия; 5 — желчный пузырь; 6 — левый надпочечник; 7 — правый надпочечник; 8 — левая почка; 9 — кортикальный слой левой почки. 248
Рис. 11.16. MPT брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне головки поджелудочной железы. а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ. 1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — верхняя брыжеечная артерия; 4 — верхняя брыжеечная вена; 5 -головка поджелудочной железы; 6 — верхний полюс правой почки; 7 — левая почка; 8 —
левая почечная артерия; 9 — общий желчный проток.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОЦЯЩИХ ПУТЕЙ Желчевыводящие пути подразделяются на внутрипеченочные, внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь. В системе внутрипеченочных желчных протоков различают правый и левый долевые желчные протоки (I порядка) и сегментарные желчные протоки (II—IV порядка). Желчные протоки направляются с периферии к воротам органа. Правый печеночный проток образуется из краниовентральной и каудодорсальной ветвей; левый собирает желчь от левой, квадратной и хвостатой долей печени, он длиннее и шире правого. При слиянии правого и левого печеночных протоков образуется общий печеночный проток, длина его у новорожденных составляет 5—10 мм, у детей 8—10 лет — 15—20 мм, а у взрослых может достигать 50—60 мм. Диаметр общего печеночного протока колеблется от 2,5 до 4 мм. Продолжением общего печеночного протока ниже места соединения с ним пузырного протока является общий желчный проток. Проксимальная его часть направлена сверху вниз и медиально, а дистальная образует небольшой изгиб, располагается параллельно позвоночнику и впадает в большой сосочек двенадцатиперстной кишки, который чаще всего находится в средней трети нисходящей ее части. В зависимости от направления и угла впадения пузырного протока длина общего желчного протока обычно колеблется в пределах от 5 до 15 мм у новорожденных, от 17 до 35 мм у детей 8—10 лет и от 50 до 100 мм у взрослых. Ширина протока в норме составляет до 5 мм у детей и до 10 мм у взрослых. Выделяют 4 отдела общего желчного протока: супрадуоденальный, ретродуоденальный, панкреатический и интрамуральный. Стенка протока состоит из слизистой, мышечной и фиброз-
24В ной оболочек. Мышечный слой практически на всем протяжении представлен продольными волокнами за исключением концевого его отдела, где мышечные волокна образуют сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди), который регулирует поступление желчи из желчных путей в двенадцатиперстную кишку. Циркулярное расположение мышечных волокон имеется и в месте слияния правого и левого печеночных протоков, где располагается сфинктер Мирицци. В норме у большинства людей дистальный отдел общего желчного протока имеет правильную коническую форму длиной от 5 до 15 мм. При впадении в двенадцатиперстную кишку он образует расширение — ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Желчный пузырь (ЖП) расположен в ложе между правой и квадратной долями печени. У новорожденных он чаще всего имеет веретенообразную или цилиндрическую форму, реже — грушевидную. Дно желчного пузыря у большинства детей до 12 лет не выступает из-под края реберной дуги. С возрастом размеры желчного пузыря увеличиваются от 34 мм в длину у новорожденных до 77 мм в длину у детей в возрасте 10—12 лет. Соответственно увеличивается и его ширина — с 11 мм до 37 мм. ЖП покрыт брюшиной с трех сторон: снизу и с боков. Лишь его дно располагается интрапе-ритонеально. Брюшина от мышечного слоя ЖП отделяется тонкой фасцией и рыхлой волокнистой тканью, которая особенно хорошо выражена между висцеральной поверхностью печени и стенкой пузыря. У взрослых локализация ЖП зависит от конституции, расположения, величины и формы печени, от положения тела и других причин. В вертикальном положении ЖП определяется в правом подреберье, дно его проецируется в зависимости от телосложения
на уровне от двенадцатого межреберья (гиперстеники) до L1V v (астеники). В горизонтальном положении на спине ЖП обычно располагается на уровне от ThXII до LM. Его длина колеблется в пределах от 50 до 150 мм, а ширина — от 30 до 50 мм. Объем пузыря составляет, как правило, 30—70 см3. В ЖП выделяют четыре отдела: дно, тело, воронку и шейку. Шейка пузыря переходит в пузырный проток, который сливается с общим печеночным протоком. Слизистая оболочка пузырного протока образует так называемые полулунные клапаны Гейстера, которые участвуют в регуляции давления в желчных протоках и играют большую роль в выделении желчи. Мышечный слой стенки ЖП представлен продольными, циркулярными и косыми мышечными волокнами, образующими у шейки пузыря сфинктер Люткенса. ЖП своим дном и нижней поверхностью тела соприкасается с поперечной ободочной кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой. Сократительная функция ЖП изучается после приема желчегонного завтрака, состоящего из двух сырых яичных желтков, или 20 г сливочного масла, или 20 г сорбита. Нормальная продолжительность периода опорожнения ЖП равна приблизительно 2 часам, причем половина желчи, содержащейся в пузыре, выделяется за первые 30—45 минут.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ При рентгенологическом исследовании желчевыводящих путей обязательным условием получения их изображения является искусственное контрастирование с помощью контрастирующих веществ. Полученные при этом результаты практически полностью отражают анатомическое строение данной системы.
250
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АВАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ВУТЕЙ При УЗИ внутрипеченочные протоки в норме не определяются, поэтому изучают состояние только внепеченочных желчных протоков. Кроме того, при эхографии нельзя выявить место слияния общего печеночного протока с пузырным. В связи с этим наиболее проксимальную, т. е. находящуюся в воротах печени, его часть принято называть общим печеночным протоком (ОП П), а нижнюю, расположенную ближе к головке поджелудочной железы,— общим желчным протоком (ОЖП). Пузырный проток обычно определяется только на небольшом участке непосредственно около шейки ЖП, что объясняется наличием перегиба в месте перехода шейки в пузырный проток, ширина которого в зависимости от возраста человека составляет 1—2 мм. В воротах печени ОП П располагается ниже, несколько медиальнее и кпереди от правой ветви воротной вены и правой печеночной артерии. Поперечный срез его в этой области составляет 2—3 мм у взрослых и 1—2 мм у детей в зависимости от возраста. При УЗИ в плоскости одного сечения трудно получить изображение ОЖП на всем его протяжении. При продольном или слегка косом сканировании он проходит вдоль переднелатераль-ной поверхности воротной вены позади двенадцатиперстной кишки и выявляется практически всегда (рис. 11.17). Внутренний его диаметр на всем протяжении постоянный и составляет 3—5 мм (до 8 мм) у взрослых и от 1 до 3 мм у детей в зависимости от возраста. В ретродуоденаль-ной зоне он определяется не всегда из-за наличия газа в двенадцатиперстной кишке. Однако ниже, в панкреатической части, проток виден достаточно хорошо. При поперечном сканировании он располагается в заднелатеральной части головки поджелудочной железы и в 66% случаев выявляется в виде анэхогенного образования округлой или овальной формы. Косое сканирование вдоль реберной дуги позволяет получить поперечное сечение печеночно-дуоденаль-ной связки, в состав которой входят воротная вена, ОЖП, общая печеночная артерия. В указанном сечении эти сосудистые стволы, располагаясь рядом. Толщина стенок ОЖП составляет до
1 мм, контуры их ровные. С возрастом определяется уплотнение и склерозирование стенок ОЖП, что приводит к повышению их эхогенности. ЖП эхографически обнаруживается в 97—98% наблюдений. Он располагается на висцеральной поверхности печени в ложе желчного пузыря. Дно пузыря округлой формы, направлено вниз и вперед, оно несколько выступает из-под переднего края печени. У новорожденных и людей пожилого возраста чаще, чем у людей молодого и среднего возраста, заходит за край печени. Дно ЖП проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения края прямой мышцы живота и пере-
Рис. 11.17. УЗИ. Общий желчный проток. 1 — просвет общего желчного протока; 2 — стенка общего желчного протока; 3 — воротная вена.
251 РИС. 11.18. УЗИ желчного пузыря, продольное сечение. 1 - тело желчного пузыря; 2 — дно желчного пузыря; 3 — шейка желчного пузыря; 4 — печень.
днего (хрящевого) отдела XI ребра. Задняя поверхность ЖП прилежит к передней стенке двенадцатиперстной кишки, справа к нему примыкает изгиб ободочной кишки. У новорожденных ЖП располагается глубоко is паренхиме печени. ЖП при поперечном сканировании представляет собой округлое образование, при косом — имеет овальную форму, а при продольном сканировании — грушевидную (рис. 11.18). В норме он абсолютно свободен от эхосигналов (анэхогенный). В табл. 11.1 представлены размеры ЖП в соответствии с возрастом человека. У новорожденных и детей раннего возраста задняя стенка ЖП определяется как гладкая линейная структура, за которой выявляется дорожка усиления эхосигнала. Остальные стенки ЖП не
лоцируются. У взрослых стенки ЖП определяются в виде узких гиперэхогенных полосок толщиной 1—2 мм в несокращенном ЖП и до 3,5 мм — в сокращенном. Измерение толщины стенок ЖП следует производить по его передней поверхности, поскольку из-за эффекта усиления эхосигнала задняя стенка выглядит более утолщенной и нередко сливается с подлежащими тканями. Наибольшей толщины стенка ЖП достигает в области шейки, так как здесь лучше всего развит мышечный слой. Эхогенность стенок ЖП с возрастом меняется. У людей молодого возраста она меньше, чем у обследуемых пожилого возраста. Это объясняется тем, что после 60 лет слизистая оболочка и мышечный слой атрофируются, в них постепенно развивается соединительная ткань, что приводит к склерозированию и истончению стенки ЖП, толщина которой составляет менее 2 мм. Таблица 11.1 Размеры желчного пузыря в зависимости от возраста Возраст, лет
Длина, мм
Максимальная ширина, мм
Новорожденные
30
До 25
2-7
40
25
8-12
50
30
13-15
До 70
30
16-60
50-80
30
60 и старше
До 80
До 35
252
При поперечном сканировании ЖП определяется в точке пересечения правой среднеключичной линии с реберной дугой, располагаясь несколько латеральнее от нижней полой вены. При косом сканировании он лоцируется в верхней части печени, почти под капсулой. При продольном сканировании ЖП располагается по среднеключичной линии под нижним краем печени.
КТ-АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В междольковых пространствах печени находятся желчные капилляры. За пределами долек они сливаются в междольковые протоки. Желчные протоки сегментов (протоки третьего порядка), сливаясь, формируют секторальные протоки (протоки второго порядка), которые, в свою очередь, образуют левый и правый печеночный протоки (протоки первого порядка). В левый печеночный проток поступает желчь от II, III, IV сегментов, в правый — от V, VI, VII, VIII сегментов. Из I сегмента желчь оттекает как в правый, так и в левый печеночные протоки. Правый печеночный проток наиболее часто располагается в воротах печени, реже окружен печеночной паренхимой со всех сторон. Левый печеночный проток всегда располагается вне паренхимы печени, залегая в большинстве случаев в поперечной борозде и прилегая к квадратной доле печени. В 40% случаев правый печеночный проток отсутствует, вследствие чего общий печеночный проток образуется от слияния двух желчных протоков правой доли и левого печеночного (три-фуркация), что может восприниматься как добавочный желчный проток, который при КТ-ис-следовании практически никогда не определяется. В 5—10% наблюдений встречается транспозиция протоков слева направо, которую при КТ также невозможно определить. ОЖП проток расположен в 81% случаев кпереди от НПВ, реже имеет латеральное (12% случаев) или медиальное (7% случаев) расположение. В норме он отстоит более чем на 1 см от латеральной стенки НПВ. Наилучшим ориентиром для поиска ОЖП является головка поджелудочной железы и контра-стированная нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. ОЖП располагается между ними по латеральному краю головки железы, а терминальный его отдел — по заднелатеральному контуру головки. На КТ-срезах ОЖП прослеживается как равномерной плотности гиподенсное образование диаметром 3—5 мм.
При увеличении просвета протока он начинает определяться в виде кольцевидной структуры с тонкими (0,5—1,0 мм) стенками и содержимым плотностью 5—15 HU. КТ-оценка желчевыводящих путей проводится одновременно с печенью. В отличие от патологических образований, все структурные элементы печени имеют соответствующее продолжение на последующих срезах. Поэтому анализ результатов КТ-исследования печени следует проводить обязательно с учетом данных всей серии полученных изображений. Правый, левый печеночные протоки и ОЖП в норме не визуализируются. При внутривенном введении контрастирующего вещества протоки дифференцируются от паренхимы печени в виде гиподенсных структур. Вместе с тем, по мнению ряда авторов, в норме возможна визуализация печеночных протоков в воротах печени и внепеченочных протоков в 5,6% случаев даже без искусственного контрастирования. При проведении КТ с использованием желчетропных контрастирующих препаратов (холевида, иопагноста и т. п.) возможна визуализация внутри- и внепеченочных протоков.
253 РИС. 11.19. КТ брюшной полости на уровне надпочечников. 1 — правая доля печени; 2 — брюшной отдел аорты; 3 — селезеночная вена; 4 — селезенка; 5 — почки; 6 — желчный пузырь.
Возможно проведение КТ после непосредственного контрастирования желчных протоков при фистулографии или ЭРХПГ (КТ-хо-лангиография). Топографическая анатомия левого печеночного протока отличается большим постоянством; он чаще имеет магистральную форму строения. ОЖП при КТ-холангиографии виден кпереди и кнаружи от воротной вены. Исследование ЖП лучше проводить натощак, когда он содержит максимальное количество желчи. Перед исследованием пациенту желательно дать выпить контрастирующий препарат для контрастирования двенадцатиперстной кишки. ЖП определяется в виде овального образования плотностью 4—22 HU на висцеральной поверхности печени, в ямке между правой (V сегмент) и квадратной (IV сегмент) долями и часто бывает окружен, в большей или меньшей степени, паренхимой печени (рис. 11.19). Стенки ЖП тонкие, они почти не видны и не превышают 1 мм. Размеры ЖП крайне вариабельны, длина его определяется по количеству срезов, ширина или поперечное сечение составляет 30+8 мм. Пузырный проток может соединяться с общим печеночным протоком по одному из вариантов: короткий пузырный проток впадает в его боковую поверхность, длинный пузырный проток идет параллельно и вливается в него под острым углом, пузырный проток спирально обходит его сзади и впадает спереди, слева или сзади. При КТ-исследовании менее чем у 20% пациентов удается визуализировать пузырный проток. Как правило, он выявляется фрагментарно, что не позволяет определить уровень его слияния с общим печеночным протоком. Поэтому при КТ-исследовании можно говорить лишь об общем желчном протоке (холедохе).
После холецистэктомии диаметр ОЖП равен 10+1,1 мм, а при сохраненном желчном пузыре — 7±1,2 мм.
МРТ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИК ПУТЕЙ Общий печеночный проток на Т1-ВИ виден как структура с низкой интенсивностью сигнала, расположенная кпереди от воротной вены и латеральнее печеночной артерии. На Т2-ВИ проток имеет высокую интенсивность сигнала. Не расширенные внутрипеченочные желчные протоки в большинстве случаев не видны. Шейка ЖП может иметь как высокую, так и низкую интенсивность сигнала (рис. 11.20).
254
Рис. 11.20. МРТ-холангиограмма. 1 —левый печеночный проток; 2 — правый печеночный проток; 3 — общий печеночный проток; 4 — холедох; 5 — желудок; 6 — лоханка правой почки; 7 — двенадцатиперстная кишка; 8 — Вирсунгов проток.
Интенсивность сигнала ЖП зависит от химического состава желчи, содержащейся вЖП. Неизмененный ЖП натощак содержит концентрированную желчь, которая характеризуется коротким временем релаксации на Т1-ВИ и продолжительным на Т2-ВИ. Вследствие этого ЖП виден как структура высокой интенсивности на Т1- иТ2-ВИ (см. рис. 11.15). При стимуляции ЖП желчегонным завтраком происходит его опорожнение и желчь, имеющая высокую интенсивность сигнала, поступает в тонкую кишку, что позволяет печеночной желчи поступать в ЖП. Желчь низкой плотности располагается над остаточной желчью с высокой плотностью. Эта слоистость видна на МРТ-изображениях. Желчь с низкой интенсивностью сигнала образует уровень над остаточной концентрированной желчью, которая характеризуются высокой интенсивностью сигнала. Высокая интенсивность сигнала концентрированной желчи связана с высоким содержанием в ней желчных кислот, фосфолипидов и холестерина. При различных заболеваниях способность ЖП концентрировать желчь нарушается. Неконцентрированная желчь имеет продолжительное время релаксации наТ1- и Т2-ВИ, вследствие чего ЖП виден как структура с низкой интенсивностью сигнала на Т1-ВИ.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Поджелудочная железа (ПЖ) располагается в надчревной области и левом подреберье позади желудка на уровне Thx|—Ln. Направление ее продольной оси (от верхнего полюса правой почки к воротам селезенки) имеет угол 15—20° по отношению к горизонтальной плоскости, ввиду чего головка обычно располагается ниже хвостовой части. В ПЖ различают три отдела (головку, тело и хвост) и три поверхности (переднюю, нижнюю и заднюю). Иногда место перехода головки в тело имеет небольшую впадину — перешеек (шейку или перемычку). Головка ПЖ располагается справа от позвоночника и
нередко является самой широкой частью органа. В головке ПЖ выделяют крючковидный отросток, который направляется от медиальной стороны за верхнюю брыжеечную вену. Размеры отростка могут быть различными — от практически полного отсутствия отростка до размера, сопоставимого с толщиной тела железы. Часто именно увеличение отростка приводит к сдавливанию верхней брыжеечной вены, а иногда и одноименной артерии. В ткани ПЖ располагается про-токовая система, состоящая из главного протока поджелудочной железы (Вирсунгова протока) и его множественных мелких ветвей. Ткань ПЖ представлена дольками ацинарного типа, образованными эпителиально-железистыми клетками и островковыми элементами, окружен-
255 ными прослойками соединительной ткани, отходящей от слабо выраженной собственной капсулы железы. К головке ПЖ прилежит (охватывает в виде подковы) и частично прикрывает ее спереди двенадцатиперстная кишка. Головка ПЖ соприкасается с толстой кишкой, печенью, НПВ, аортой, сосудами правой почки, ОЖП, воротной веной, иногда с ЖП. Шейка ПЖу своего нижнего края имеет вырезку, которая продолжается по задней ее поверхности в виде желобка, где располагается верхняя брыжеечная артерия. Тело ПЖ соприкасается с забрюшинной клетчаткой, задней стенкой желудка, поперечноободочной кишкой, тощей кишкой, брыжеечными и селезеночными сосудами, аортой, солнечным сплетением, малым сальником и иногда с левой почкой и надпочечником. Хвост ПЖ, располагаясь в глубине левого подреберья, соприкасается с селезенкой (ниже и дорсальнее ее ворот), сводом желудка, медиальной частью левой почки, селезеночными сосудами и левым надпочечником.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Как известно, ПЖ является рентгенонегативным органом. Для получения ее рентгеновского изображения необходимо выполнять искусственное контрастирование газом (воздух, кислород, углекислый газ, азот и т. п.) — наложение пневморетроперитонеума. Данная процедура требует вмешательства хирурга, достаточно продолжительна по времени (не менее 40—60 мин), неприятна для пациента, может сопровождаться осложнениями и при этом только в половине случаев способна дать некоторую информацию лишь о размерах органа. Не следует забывать также о том, что контуры ПЖ удается выявить, лишь проводя томографическое исследование, которое оказывает дополнительную лучевую нагрузку на организм пациента. Перечисленные причины привели к тому, что в настоящее время рентгенологическое исследование ПЖ практически не используется.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ При ультразвуковом исследовании ПЖ выявляется в эпигастральной области кпереди от магистральных сосудов (нижней полой вены, аорты) и позвоночного столба. Маркерами расположения и границ ПЖ являются, прежде всего, сосуды брюшной полости — нижняя полая вена, аорта, верхние брыжеечные вена и артерия, располагающиеся ниже тела ПЖ, чревный ствол и его ветви, лежащие краниальнее, селезеночные сосуды, проходящие по задненижней поверхности хвоста ПЖ, и гастродуоденальная артерия. В области шейки ПЖ отчетливо определяется место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вены, подходящих обычно со взаимно противоположных направлений, с формированием магистрального ствола воротной вены, направляющегося далее к воротам печени. Визуализация тела и головки ПЖ удается в 90%, хвоста — в 50% случаев. Большинство вариантов формы ПЖ можно свести к трем основным типам: — «головастик» — наибольший размер имеет головка, в направлении хвоста размер железы
постепенно уменьшается, встречается в 47% наблюдений; 256
Рис. 11.21. УЗИ поджелудочной железы пациента 24 лет. 1 — головка; 2 — тело; 3 — хвост; 4 — Вирсунгов проток; 5 — селезеночная вена; 6 — нижняя полая вена.
— «сосиска» — все отделы органа имеют одинаковый переднезадний размер, наблюдается в 33% случаев; — «гантель» — шейка железы имеет наименьшую толщину и как бы отделяет головку от тела и хвоста, при этом, головка и тело имеют сопоставимый переднезадний размер, отмечается у 20% пациентов. Между левой долей печени и ПЖ определяется четкая граница в виде сильного линейного эхо-сигнала, исходящего от капсулы ПЖ и стенки двенадцатиперстной кишки. Контуры ПЖ ровные, отграничены от окружающих тканей, в молодом и среднем возрасте прослеживаются более четко, чем людей пожилого возраста. Свидетельством эластичности ткани ПЖ является изменение ее формы (прогиб) при надавливании датчиком. При дыхании подвижность ПЖ составляет около 20 мм. Эхогенность ПЖ у новорожденных и в течение первого года жизни повышена по сравнению с эхогенностью печени, в детском и юношеском возрасте сопоставима с неизмененной паренхимой печени. При этом эхо-структура ПЖ характеризуется относительно ярко выраженной зернистостью либо «испещрена» мелкими линейноточечными гиперэхогенными сигналами. Возрастная атрофия ПЖ приводит к значительному уменьшению ее в размерах и изменению внутренней структуры за счет замещения железистой ткани фиброзной. При исследовании пациентов средней и старшей возрастной группы отмечается тенденция к постепенному равномерному повышению эхогенности, сглаживанию зернистости паренхимы вплоть до почти однородной гиперэхогенной структуры у людей преклонного возраста (рис. 11.21, 11.22).
Рис. 11.22. УЗИ поджелудочной железы пожилого человека. 1 — головка; 2 — тело; 3 — хвост; 4 — Вирсунгов проток; 5 — селезеночная вена; 6 — аорта.
257 Таблица 11.2 Размеры поджелудочной железы у детей в зависимости от возраста
Возраст, лет
Переднезадний размер (толщина), мм
Ширина в
головка
тело
хвост
области тела, мм
3-4
8
5
5
9
5-6
11
7
8
12
7-9
16
13
13
18
10-12
18
14
14
22
13-15
20
15
15
26
Размеры поджелудочной железы у взрослых Таблица 11.3 Размер
Головка
Тело
Хвост
Переднезадний (толщина), мм
11-30 (до 35)
4-21 (до 25)
7-28 (до 35)
Вертикальный (ширина)
—
В 1,5 раза больше толщины
Размеры ПЖ измеряются в перпендикулярном направлении по отношению к передней поверхности каждого ее отдела. Средние величины переднезаднего размера ПЖ на различных уровнях и ширина в области ее тела (при продольном сканировании вдоль срединной линии тела пациента) у детей представлены в табл. 11.2. Размеры ПЖ у взрослых представлены в табл. 11.3. Вирсунгов проток определяется лишь у 75% детей, его изображение представлено в виде двух сильных, тесно прилежащих друг к другу, линейных эхо-сигналов. У взрослых он определяется приблизительно в 30 % случаев, имеет диаметр в пределах 1,5—2,0 мм, лоцируется, как правило, лишь на отдельных участках.
КТ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КТ-исследование ПЖ не требует специальной подготовки. За 10—20 мин до исследования пациент принимает 100 мл 3% водорастворимого контрастирующего вещества или специального бария для контрастирования петель тонкой кишки, непосредственно перед процедурой — еще 200—300 мл для визуализации желудка. Это требуется для оценки
вертикального размера головки ПЖ, чтобы точно отграничить ее от двенадцатиперстной кишки, а также для того, чтобы содержимое петель тонкой кишки не суммировалось с паренхимой железы, создавая картину опухолевого процесса. Для решения вопроса о состоянии сосудов железы применяется болюсное контрастирование. Контрастирующий препарат вводят внутривенно. Томография выполняется в фазу глубокого вдоха в краниокаудальном направлении. Оптимальные параметры для сканирования ПЖ: толщина среза — 5 мм, индекс реконструкции —
258 4 мм. При небольших образованиях (2—4 мм) желательно проводить исследование с индексом реконструкции 3 мм или 1,5 мм при толщине среза 3 мм. Возможно также сканирование только зоны интереса при минимальном индексе реконструкции изображения. Между ПЖ и позвоночником располагается брюшная аорта, от которой непосредственно над верхним краем ПЖ (уровень ThxlI) отходит чревная артерия, разделяющаяся на общую печеночную, левую желудочную и селезеночную артерии. Селезеночная артерия обычно повторяет контур ПЖ, однако в некоторых случаях она имеет извилистый ход. При этом артерия представляется в виде отдельных фрагментов. На данном уровне тело и хвост ПЖ расположены левее аорты. Вместе с тем, учитывая различные варианты формы и расположения ПЖ, на уровне чревного ствола могут быть видны часть тела, тело и хвост, только хвост, перешеек, головка или хвост и головка ПЖ одновременно. Хвост ПЖ достигает медиальной поверхности селезенки, располагаясь ниже и позади ее ворот. К передней поверхности тела ПЖ прилежит задняя стенка желудка. Их разделяет узкая щель и брюшина, образующая полость сальниковой сумки. Вдоль нижнего края ПЖ проходит брыжейка поперечной ободочной кишки. При КТ эти образования в норме не определяются. К перед нелатеральному (правому) контуру ПЖ прилежит печень. Общая печеночная артерия направляется вправо к малому сальнику, где делится на собственно печеночную и гастродуоденальную артерии. Гастродуоденальная артерия имеет диаметр около 2 мм, располагается между верхнелатеральным контуром головки ПЖ и медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки. В артериальную фазу она обычно хорошо визуализируется и служит ориентиром для измерения поперечного сечения головки ПЖ. Левая желудочная артерия направляется к кардиальному отделу желудка и может определяться иногда в дистальном отделе. В борозде по задней поверхности ПЖ под артерией находится селезеночная вена. Ее диаметр превосходит диаметр одноименной артерии примерно в 2 раза. Сосуды селезенки могут быть отделены от задней поверхности ПЖ прослойкой жировой ткани или тесно прилежать к ней. В области ворот селезенки сосуды, находясь в толще желу-дочно-селезеночной связки, распадаются на концевые ветви. Примерно на уровне нижнего края ThXII расположены выходной отдел желудка и начальные отделы двенадцатиперстной кишки, которые, находясь справа и кпереди от позвоночника, огибают по перед нелатеральной поверхности область перешейка ПЖ. Спереди от верхней части двенадцатиперстной кишки лежит пузырный проток или ЖП, слева и кзади от выходного отдела желудка расположен ствол воротной вены, еще более кзади — НПВ и правый надпочечник. На уровне ThXII—L, позади тела ПЖ от передней стенки брюшной аорты отходит верхняя брыжеечая артерия, которая начинается на 1—3 см каудальнее чревного ствола. На этом уровне виден полюс левой почки или обеих почек. Кпереди от левой почки расположен левый надпочечник. Латерально (слева) и спереди определяются петли тонкой кишки. Латерально (справа) определяется ямка желчного пузыря и желчный пузырь. Медиальная стенка желчного пузыря прилежит к двенадцатиперстной кишке. Сама
двенадцатиперстная кишка прилежит к нижней поверхности печени, а медиальный край ее примыкает к латеральному контуру головки ПЖ. Головка ПЖ определяется на уровне Ц_п, кпереди или левее от позвоночного столба. Справа она граничит с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, сзади располагается НПВ. Слева от головки и шейки находится верхний изгиб двенадцатиперстной кишки. Между ними проходят верхние брыжеечные сосуды, которые ложатся на переднюю поверхность нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Артерия расположена левее вены и имеет меньший диаметр, выходит она несколько выше вены, поэтому на одном срезе верх-
258 НИЙ отдел
сосудистого пучка может быть не виден. Верхняя брыжеечная артерия является маркером тела ПЖ, которое расположено кпереди и несколько левее от артерии. Верхняя брыжеечная вена позади шейки ПЖ сливается с селезеночной веной и образует воротную вену. В данном отделе от нижней части головки начинается крючковидный отросток, который является наиболее низко расположенным отделом ПЖ. Он отграничивает сзади сосудистый пучок верхних брыжеечных сосудов. Нижний край крючковидного отростка прилежит к верхней стенке нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Интрапанкреатическая часть холедоха проходит в типичном месте ПЖ по заднелатерально-му контуру ее головки. При раздельном впадении протока поджелудочной железы и холедоха в двенадцатиперстную кишку в области головки ПЖ прослеживается холедох в типичном месте и медиальнее — проток поджелудочной железы. Исследование железы заканчивается, когда на срезе появляется нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Варианты нормальной картины ПЖ так разнообразны, что измерения ее могут не иметь диагностического значения. Однако существуют средние стандартные размеры: поперечное сечение головки — 25 мм (максимум 30 мм); поперечное сечение тела — 20 мм; поперечное сечение хвоста — 15 мм. Поперечное сечение ПЖ измеряется перпендикулярно к оси органа на данном уровне. Как правило, контуры железы в норме ровные, четкие. Неровные контуры могут выявляться при дольчатой структуре железы. Плотность ее паренхимы около 20—40 HU. Ориентировочно для оценки размеров ПЖ возможно сравнение с телом прилежащего позвонка. Тело и хвост приблизительно равны '/3 поперечника позвонка, а головка — 2/3. В 50% случаев встречается сегментарная ПЖ, состоящая из неслившихся в процессе онтогенеза дорсальной и вентральной частей. В таких случаях головка выглядит увеличенной, особенно при реконструкциях во фронтальной плоскости. Расстояние от передней поверхности позвоночника до задней стенки желудка на уровне железы у здоровых людей колеблется в пределах от 20 до 25 мм. Превышение этого показателя не является прямым признаком увеличения поджелудочной железы, а может говорить о степени выраженности парапанкреатической жировой клетчатки. Форма и положение железы зависят от конституции и возраста пациента. Наиболее вариабельно положение хвоста ПЖ, который может быть отклонен вперед или кзади, быть коротким, длинным, визуализироваться в воротах селезенки и изгибаться. Его положение зависит также от влияния на него со стороны смежных органов. При отсутствии левой почки (в том числе врожденного характера) или ее дистопии хвост ПЖ может занимать ее область. Отклонение селезеночной вены кзади свидетельствует о патологическом процессе в хвосте ПЖ, а отклонение ее кпереди — о процессе вне этого органа (надпочечник, почка). Проток ПЖ в норме при бесконтрастном исследовании не выявляется, либо представлен фрагментарно в области тела на 1—2 срезах. Наиболее отчетливо его можно определить только при болюсном контрастировании при томографическом шаге 2—4 мм. Он отображается в виде узкой полоски благодаря градиенту плотности между ним и накопившей контрастирующий препарат паренхимой железы. Тело и хвост ПЖ окружены хорошо выраженной жировой клетчаткой, позволяющей отчетливо дифференцировать контуры железы.
У детей, спортсменов и людей астенической конституции жировая клетчатка может полностью отсутствовать. В подобных случаях во время исследования необходимо внутривен260
ное введение контрастирующего препарата для визуализации паренхимы и определения границ органа. При липоматозе ПЖ жировая ткань, накапливаясь между соединительнотканными прослойками, создает картину дольчатости паренхимы органа. В пожилом и старческом возрасте, наряду с гипотрофией паренхимы железы, развиваются фиброзные изменения. Железа приобретает неровный контур и выраженную неоднородность структуры, которая наиболее отчетливо выявляется при внутривенном контрастировании. Фиброзные участки выглядят гиподенсными зонами различной плотности, создавая пеструю структуру, что делает схожими возрастные и патологические изменения.
МРТ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МРТ-исследование ПЖ рекомендуется проводить натощак, когда перистальтика кишечника снижена. Время релаксации и соответственно сигнальные характеристики неизмененной ПЖ схожи с таковыми у печени. На Т1-ВИ она характеризуется средней интенсивностью сигнала, такой же либо более низкой по сравнению с паренхимой печени (см. рис. 11.12). На Т2-ВИ имеет изоинтенсивный сигнал либо слабо гиперинтенсивный сигнал по сравнению с паренхимой печени. Т1-ВИ обеспечивает лучшую контрастность между железой и окружающей ретроперито-неальной жировой клетчаткой (см. рис. 11.16). На Т2-ВИ лучше дифференцируется граница между ПЖ и двенадцатиперстной кишкой, желудком и тонкой кишкой. На Т1-ВИ общий желчный проток и гастродуоденальная артерия имеют низкую интенсивность сигнала и могут быть использованы как ориентиры для локализации головки ПЖ; на Т2-ВИ общий желчный проток имеет высокую интенсивность сигнала. Эта разность сигналов на Т1- и Т2-ВИ позволяет дифференцировать общий желчный проток.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Селезенка располагается в брюшной полости, занимая задненаружный отдел левой подреберной области, между диафрагмой и желудком. Положение селезенки не постоянно. К грудной клетке селезенка прилежит в области, ограниченной IX и XI ребрами, располагаясь продольной осью параллельно им. В селезенке различают две поверхности: выпуклую диафрагмальную (наружную) и вогнутую висцеральную (внутреннюю). На последней находится продольная борозда — ворота селезенки, где располагаются сосуды и нервы. Диафрагмальная и висцеральная поверхности разделены краями — верхним и нижним. Края и поверхности селезенки сходятся, образуя концы — передний (обращенный вниз и вперед клевой реберной дуге) и задний (направленный вверх и назад к позвоночнику). Селезенка граничит вверху, сзади и снаружи с диафрагмой, отделяющей ее от левого легкого, спереди и медиально — со сводом и телом желудка, медиально и сзади—с левой почкой и иногда с левым надпочечником, снизу — с поперечной ободочной кишкой, диафрагмально-кишечной связкой и хвостом поджелудочной железы. Селезенка почти полностью, за исключением ворот, покрыта брюшиной. Под серозной оболочкой расположена соединительно-тканная капсула, которая содержит эластические и гладкомышечные волокна. 11
261 ОТ нее в толщу селезенки направляются тяжи, анастомозирующие между собой и образующие перекладины (трабекулы), которые составляют основу селезенки. Между трабекулами находится пульпа селезенки, которая представляет собой ретикулярную ткань, выполненную форменными элементами крови — лимфоцитами и лейкоцитами (белая пульпа) и эритроцитами (красная пульпа). Кровь поступает в селезенку по
селезеночной артерии, оттекает по селезеночной вене. Форма и размеры селезенки вариабельны и непостоянны, что связано в основном с ее кровенаполнением.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ При ультразвуковом исследовании для оценки размеров селезенки используют измерение ее длины (расстояние между передним и задним концами), ширины (расстояние между верхним и нижним краями) и толщины (расстояние между наружной и внутренней поверхностями на уровне ворот). Сведения о средних размерах селезенки в зависимости от возраста представлены в табл. 11.4. Таблица 11.4 Средние размеры селезенки в зависимости от возраста Возраст
Длина, мм
Ширина, мм
Толщина, мм
Новорожденные
50
30
10
1 ГОД
70-80
40
20
8 лет
80
50
20
12 лет
100-110
60
25
Взрослые
100-120 (до 140)
70-80
30-50 (до 60)
Рис. 11.23. УЗИ селезенки, продольное сканирование. 1 — длина селезенки; 2 — толщина селезенки; 3 — селезеночная вена в воротах селезенки; 4 — верхняя (диафрагмальная) поверхность; 5 — нижняя поверхность.
262
Для изучения размеров селезенки (в том числе в динамике) предложено определять селезеночный индекс, величина которого является произведением расстояния от ворот селезенки до ее переднего полюса и толщины органа на уровне ворот. В норме селезеночный индекс не превышает 20 см2. Селезеночная вена в норме визуализируется в виде анэхогенной полосы, диаметр ее не зависит от возраста, но обычно не превышает 7 мм. Паренхима селезенки имеет однородную мелкозернистую структуру, обладает эхогенностью ниже печени, но несколько выше чем у коркового вещества почки. Капсула селезенки представлена в виде линейного гиперэхогенного слоя, интенсивность которого увеличивается с возрастом за счет склерозирования, что особенно заметно у пациентов старше 60 лет (рис. 11.23).
КТ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Брюшинный покров селезенки при КТ не дифференцируется. Фиброзная капсула селезенки тесно сращена с покрывающей ее висцеральной брюшиной снаружи. Разделить брюшину и фиброзную капсулу, так же как отделить фиброзную капсулу от паренхимы
органа, невозможно. Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. В норме селезенка проецируется между IX и XI ребрами и соответствует уровню Thx_X[. Форма селезенки индивидуальна и может меняться с возрастом. Различают два основных варианта ее формы: овальную (короткую и широкую), которая чаще встречается у детей, и длинную (узкую), наиболее характерную для взрослых. На внутренней поверхности селезенки, в центральной ее части, по продольной оси находятся ворота селезенки длиной 50—60 мм и шириной 20—30 мм. КТ исследование селезенки проводится, как правило, при исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства. За 15—20 мин до исследования пациент выпивает 200 мл 3% раствора контрастирующего препарата и еще 200—300 мл — непосредственно перед ним. Исследование выполняют в краниокаудальном направлении — от Th]X до ThXI1 грудного позвонков при толщине срезов 8 мм и томографическом шаге 10 мм. По мере выполнения срезов в каудальном направлении, размер изображения селезенки увеличивается и достигает максимума на уровне ThXI. Максимальная длина селезенки составляет 100 мм и измеряется между передним и задним концами. Толщина органа может достигать 50 мм и определяется между наружной и внутренней поверхностями на уровне ворот. Контуры селезенки обычно ровные четкие, структура гомогенная, плотность колеблется от 40 до 50 HU. На более каудальных сканах изображение селезенки постепенно уменьшается и исчезает на уровне середины левой почки (нижний край ThXII). Селезеночная вена образуется в области ворот селезенки из многочисленных вен, выходящих из пульпы селезенки. Эти мелкие веточки при КТ, как правило, не дифференцируются. От ворот селезенки вена направляется вправо параллельно заднему контуру ПЖ, располагаясь ниже одноименной артерии. Она пересекает переднюю поверхность аорты тотчас над верхней брыжеечной артерией и сливается с верхней брыжеечной веной, образуя воротную вену. На аксиальных срезах селезеночная вена определяется в виде ровной четкой поперечной полосы по заднему контуру ПЖ. Она может проходить вдоль края ПЖ, частично в ее паренхиме, или даже пересекать ПЖ в области хвоста.
263 Основным ИСТОЧНИКОМ кровоснабжения органа является селезеночная артерия. В большинстве случаев она отходит от чревного ствола, являясь самой крупной его ветвью. Селезеночная артерия располагается позади верхнего края тела ПЖ, затем над ним, а на границе тела и хвоста переходит на переднюю поверхность железы и входит в поджелудочно-селе-зеночную связку, которая не видна при КТ. Диаметр начального отдела артерии — 7—10 мм, по мере отделения боковых ветвей и приближения к селезенке ее ствол сужается. Основной ствол селезеночной артерии в воротах селезенки делится на две ветви: верхнюю и нижнюю. В ряде случаев она делится на 3—4 ветви. В дальнейшем артериальные ветви в паренхиме или даже до погружения их в паренхиму распадаются на более мелкие ветви последующих порядков. Анастомозы между внутриорганными артериями селезенки редки и имеют небольшой диаметр. В норме селезеночная артерия представлена также полосой, ширина которой в 1,5—2 раза меньше, чем у вены. Для лучшей дифференцировки селезенки от окружающих тканей, а также для улучшения визуализации изменений в самом органе проводится внутривенное болюсное контрастирование. Так как исследование селезенки проводится совместно с исследованием других органов брюшной полости, контрастирующий препарат вводится в объеме 80—120 мл со скоростью 3— 4 мл/с. При этом в гиподенсных зонах плотность может сохраняться на исходном уровне или незначительно повышаться (до 70 HU). В гиперденсных участках плотность возрастает в
2,5— 3,5 раза. В эту фазу состояние паренхимы и ее изменения не оцениваются. В венозную фазу паренхима селезенки вновь становится гомогенной, ее плотность выравнивается и может колебаться от 80 до 115 HU. Патологические изменения целесообразно искать именно в венозную фазу, когда гомогенная паренхима хорошо отличается от патологических изменений. Фиброзная капсула селезенки достаточно прочна, эластична и растяжима, что позволяет органу менять свой объем и предотвращает разрывы при травмах, подкапсульных гематомах и кистах. Контрастирование помогает и в определении объема органа. Для этого обязательным условием является неподвижность сканируемого объекта, что достигается задержкой дыхания на глубоком вдохе и проведением исследования в режиме спиральной КТ. К порокам и вариантам развития относятся полное отсутствие селезенки, дистопия, блуждающая селезенка, изменения формы и наличие добавочных долек селезенки, которые могут быть отшнурованы. Добавочные дольки селезенки, как и незавершенное развитие, являются наиболее часто встречающейся аномалией развития. Внутренняя поверхность селезенки, ее верхний полюс, ворота или хвост ПЖ, реже область нижнего полюса или большой сальник являются местами прицельного исследования при поиске одной или нескольких добавочных долек селезенки. Незавершенное развитие селезенки наиболее часто проявляется в виде частично неслившихся участков.
МРТ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Неизмененная селезенка на Т1-ВИ имеет несколько большее время релаксации, чем паренхима печени, и характеризуется изоинтенсивным сигналом, более низким по сравнению с сигналом от печени. На Т2-ВИ селезенка имеет подчеркнуто высокую интенсивность сигнала
264
Рис. 11.24. MPT брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне надпочечников. а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ. 1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная артерия; 4 — общая печеночная артерия; 5 — чревный ствол; 6 — левый надпочечник; 7 — правый надпочечник; 8 — левая почка; 9 — желчный пузырь; 10 — Бертиниевы столбы левой почки.
и визуализируется как структура с более высокой интенсивностью сигнала по сравнению с печеночной паренхимой. Интенсивность сигнала селезенки соответствует параметрам кортикального слоя почек (см. рис. 11.9—11.12). Сосуды ворот селезенки хорошо видны во всех импульсных последовательностях (рис. 11.24). Селезеночная вена определяется как структура продолговатой формы, которая зачастую имеет горизонтальное расположение (см. рис. 11.12). Селезеночная вена
используется в качестве ориентира для локализации хвоста и тела поджелудочной железы, которые располагаются кпереди от нее (см. рис. 11.12, 11.14). В области ворот внутриселезеночные сосуды видны как разветвляющиеся продолговатые структуры.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА Пищевод — мышечный орган, соединяющий глотку с желудком. Форму пищевода можно сравнить с трубкой, уплощенной в переднезаднем направлении. Пищевод располагается почти вертикально кпереди от позвоночного столба. Длина пищевода у женщин составляет 230-250 мм, у мужчин — 250-300 мм, у новорожденных — 110 мм, к одному году достигает 155—180 мм, к 3 годам — 175—210 мм. Начало пищевода у новорожденного находится на уровне CIV, к 12 годам — Cv, у взрослого — CV1, а у людей пожилого возраста — CV|I. Нижняя его граница у взрослых достигает уровня Thx_х1, у новорожденных — ThK_x. Ширина просвета пищевода на уровне верхней границы у взрослых равна 19 мм, на уровне нижней границы — 22 мм, а на уровне грудного отдела — 21—30 мм. У новорожденных ширина пищевода составляет 8—10 мм. 265
Пищевод заметно отклоняется от прямой линии. На шее, располагаясь позади трахеи, он проходит несколько левее срединной линии тела. Позади пищевода находится позвоночный столб, от которого пищевод оттеснен кпереди аортой на уровне ThIx. Войдя в грудную полость через ее верхнее отверстие вместе с трахеей, пищевод перекрещивается с левым главным бронхом на границе Th|V_v, проходя позади него. Затем он отклоняется несколько вправо и только перед пищеводным отверстием диафрагмы вновь располагается слева от срединной сагиттальной плоскости, в то время как нисходящая аорта проходит значительно правее его и более дор-сально. Таким образом, аорта и пищевод огибают друг друга в виде очень пологой спирали. Через пищеводное отверстие диафрагмы, расположенное несколько левее срединной плоскости, пищевод вместе с блуждающими нервами попадает в брюшную полость. Пищевод связан с серозными оболочками: вверху он покрыт левой медиастинальной плеврой, ниже (под корнем легкого) — правой медиастинальной плеврой; к нижней части грудного отдела пищевода спереди прилежит перикард. В пищеводе различают три отдела: шейный, грудной и брюшной. Шейный отдел начинается на уровне глотки и заканчивается у верхнего отверстия грудной клетки, где берет начало грудной отдел, располагающийся в заднем средостении. На уровне пищеводного отверстия диафрагмы последний переходит в брюшной отдел, лежащий в брюшной полости и заканчивающийся у кардиального отдела желудка. Наиболее часто в пищеводе выявляются 4 физиологических сужения (часть из них появляется к 23-летнему возрасту), выраженность которых достаточно индивидуальна: 1-й — в месте перехода глотки в пищевод; 2-й — у дуги аорты (на уровне Th]n); 3-й — у левого главного бронха (на уровне Thv); 4-й — в области пищеводного отверстия диафрагмы (на уровне Thx). Широко принято деление пищевода на сегменты по Бромбару. У взрослых выделяют 9 сегментов: надаортальный, аортальный, межаортобронхиальный, бронхиальный, подбронхиаль-ный, ретрокардиальный, наддиафрагмальный, диафрагмальный и абдоминальный. Надаортальный (трахеальный) сегмент начинается входом в пищевод у нижнего края перстневидного хряща и заканчивается у верхнего края дуги аорты. Этот сегмент пищевода подвижен. При наклоне головы вперед уровень входа в пищевод опускается до CVII, а при значительном запрокидыванием головы перстневидный хрящ вместе со входом в пищевод поднимается до уровня Cv_VI. Аортальный сегмент расположен на уровне ThIV и по длине соответствует диаметру дуги аорты. В этом сегменте локализуется второе физиологическое сужение пищевода, обусловленное давлением дуги аорты, оно имеет вид дугообразного вдавления, расположенного на переднеле-вой стенке. При аномально расположенной праволежащей аорте данное вдавление определяется по правому и заднему контурам пищевода. Межаортобронхиальный сегмент простирается от нижней поверхности дуги аорты до верхненаружной стенки левого главного бронха и проецируется на верхнюю часть Thv.
Бронхиальный сегмент расположен соответственно бифуркации трахеи и нижней части тела Thv. Здесь располагается третье физиологическое сужение пищевода, обусловленное давлением левого главного бронха. Чем более вертикально расположен левый бронх, тем шире это вдавление. Подбронхиальный сегмент начинается от уровня нижней стенки левого главного бронха и заканчивается у верхнего контура левого предсердия, проецируясь на Thv|. Он расположен позади левого предсердия и впереди нисходящей аорты. Увеличенное левое предсердие или трахеобронхиальные лимфатические узлы смещают этот сегмент пищевода вправо и кзади, аневризма аорты — вправо и кпереди. 266
Ретрокардиальный сегмент пищевода начинается на уровне верхнего контура левого предсердия и заканчивается соответственно его нижнему контуру, проецируясь на уровне Thvl] VIII. Он направляется спереди назад, прилежит передней поверхностью к левому предсердию, а задней соприкасается с переднелевой поверхностью аорты. Увеличенное левое предсердие отклоняет этот сегмент пищевода вправо и кзади, а расширенная нисходящая аорта — вправо и кпереди. Наддиафрагмальный сегмент пищевода простирается от нижнего контура левого предсердия до диафрагмы, что соответствует уровню ThIx. Данный сегмент является наиболее широким участком пищевода, может приобретать веретенообразную формы, образуя ампулу пищевода; окружен рыхлой клетчаткой, благодаря чему подвижен. Слева он соприкасается с медиа-стинальной плеврой, при воспалительных изменениях которой наблюдаются деформации и смещения этого сегмента влево. Диафрагм ал ьный сегмент расположен в пищеводном отверстии диафрагмы на уровне Thx. Ему соответствует четвертое физиологическое сужение, играющее роль функционального сжи-мателя. Абдоминальный сегмент располагается от диафрагмы до кардиального отверстия желудка и проецируется на уровне Thx_XI. Он направляется сзади наперед и справа налево, прилежит сзади к левой ножке диафрагмы, справа и спереди к печени, слева к кардиальному отделу желудка, образуя со сводом желудка угол Гиса. У детей таких сегментов 6, поскольку аортальный, межаортобронхиальный, бронхиальный и подбронхиальный сегменты объединены в один — аортобронхиальный. В пищеводе выделяют 4 основные стенки: переднюю, заднюю, правую, левую. Имеются и промежуточные стенки (переднеправая, заднелевая и т. д.). Толщина стенки пищевода у взрослых в среднем составляет 3—4 мм, у детей до 1 года — до 1 мм. Стенка пищевода состоит из четырех слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентициальной оболочки. Слизистая оболочка пищевода образует продольно расположенные складки, поэтому форма его просвета на поперечном разрезе напоминает звездочку. Подслизистая основа выражена хорошо, обеспечивает подвижность слизистой оболочки и способствует образованию складок. Мышечная оболочка пищевода состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольного слоев. Внутренний круговой слой на границе с глоткой утолщается и образует жом — сжиматель пищевода. Продольные мышечные волокна в шейной части пищевода образуют три пучка, из которых более мощный занимает переднюю поверхность. Мышечный слой задней стенки пищевода на этом уровне представлен только круговыми волокнами, что способствует возникновению пограничных дивертикулов. Книзу наружный мышечный слой переходит в наружный мышечный слой желудка. Адвентициальная оболочка образует каркас пищевода. Ее поверхностные слои переходят постепенно в околопищеводную клетчатку и соединительную ткань соседних органов и фиксируют пищевод к позвоночнику. Пищевод кровоснабжается из нескольких источников, при этом питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Шейную часть пищевода обеспечивают кровью сосуды, отходящие от нижней щитовидной артерии, грудную часть —
пищеводные и бронхиальные ветви грудной аорты. Брюшную часть пищевода питают сосуды, отходящие от левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий. Вены пищевода образуют верхнее и нижнее сплетения. Верхнее сплетение занимает верхнюю треть органа, а нижнее — среднюю и нижнюю трети. Вены верхнего сплетения относятся к системе верхней полой вены. Вены нижнего сплетения анастомозируют с селезеночной и желудоч-
267 ными венами, несущими кровь в воротную вену. Таким образом, в стенке пищевода располагаются так называемые портокавальные анастомозы. Именно поэтому в пищеводе и в верхних отделах желудка при портальной гипертензии можно наблюдать варикозное расширение вен. Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в подключичный ствол и анастомозируют с лимфатическими сосудами глотки, сосуды грудной части впадают непосредственно в грудной проток. Лимфатические сплетения брюшной части пищевода анастомозируют с лимфатическими сплетениями верхнего отдела желудка. Иннервация пищевода осуществляется ветвями правого и левого блуждающих нервов, которые образуют пищеводное сплетение, анастомозирующее с волокнами симпатической нервной системы.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА Для изучения пищевода необходимо использование контрастных сред. Такими средами служат воздух (или другие газы), взвесь сульфата бария или водорастворимые контрастирующие вещества (урографин, верографин, омнипак и т. п.). Контрастирующее вещество, его количество и концентрацию выбирают в зависимости от задачи, стоящей перед исследователем. При контрастировании пищевод представляется в виде продольно расположенной лентовидной тени неравномерной ширины, расположенной в области шеи, в грудной и частично в брюшной полости (рис. 11.25—11.27). Контуры пищевода всегда ровные и четкие с наличием вдавлений, соответствующих физиологическим сужениям. В зависимости от степени заполнения контуры пищевода меняются: при тугом заполнении они слегка выпуклые, а по мере опорожнения уплощаются. Нестойкие волнообразные или мелкозубчатые контуры пищевода наблюдаются при сегментарных сокращениях мышечных групп и ограниченном расслаблении стенок. Эластичность стенок пищевода определяют по состоянию контуров, просвета и толщины стенки при различных степенях заполнения и перистальтических движениях, которые выявляют при рентгеноскопии. Нарушение эластичности стенок пищевода сопровождается выпрямлением контуров, отсутствием изменчивости просвета и контуров (ригидность). Рельеф слизистой оболочки пищевода представлен непрерывными, продольными, идущими параллельно друг другу, эластичными складками. На каждой из четырех стенок находится по две складки слизистой оболочки, однако, как правило, удается выявить 3—4 складки (см. рис. 11.26). У детей раннего возраста складки определяются лишь в абдоминальном отделе. Толщина складок слизистой оболочки пищевода у взрослых составляет от 1 до 3 мм, у детей до 1 года — до 1 мм. Наиболее тонкие складки находятся в участках физиологических сужений, наибольшая толщина складок отмечается в наддиафрагмальном сегменте. При повышенном тонусе пищевода складки слизистой высокие, тонкие, извилистые, а при пониженном — уплощенные. На уровне ThVI|V||| из-за ротации пищевода возникает перекрест складок слизистой оболочек противоположных стенок в результате их проекционного наслоения, что наиболее отчетливо определяется в правой косой проекции. В результате подвижности слизистой оболочки, обусловленной выраженностью подслизистой основы, ее складки в процессе рентгенологического исследования изменяют толщину. Заглатываемый при контрастировании пищевода воздух в виде пузырьков
может давать округлые или овальные четко очерченные просветления, си-
268 мулирующие патологические образования (опухоль, варикозные узлы). В отличие от патологических образований, пузырьки воздуха исчезают в процессе исследования. Двигательно-эвакуаторная функция пищевода является основной. В пищеводе различают активные и пассивные движения. К активным относят перистальтические движения пищевода, которые зависят от тонуса стенок и состояния нервной системы, к пассивным — передаточные пульсаторные, фонаторные, респираторные.
Рис. 11.25. Рентгенограмма пищевода в прямой проекции. 1 —дуга аорты; 2 — смещение пищевода дугой аорты.
Рис. 11.26. Рентгенограмма пищевода в боковой проекции.
260
РИС. 11.27. Рентгенограммы пищевода на уровне диафрагмального отверстия.
а — снимок сделан на вдохе; б — снимок сделан на выдохе. Тонус пищевода оценивают по ширине его просвета, скорости прохождения бариевой взвеси и характеру складок слизистой оболочки. Тонус и эластичность стенок обеспечивают расширение пищевода во время прохождения пищевого комка и сокращение его после опорожнения (см. рис. 11.27). При нормальном тонусе пищевода жидкая бариевая взвесь в вертикальном положении пациента проходит по пищеводу за 3—5 секунд, в горизонтальном — за 8— 10 секунд. Повышение тонуса пищевода сопровождается его укорачиванием, сужением просвета, уменьшением времени прохождения бариевой взвеси, но при резко выраженном повышении тонуса и возникновении спазма это время увеличивается. При пониженном тонусе пищевод удлиняется, просвет его расширяется, время прохождения бариевой взвеси увеличивается. Активные движения пищевода обусловлены также сокращениями глоточно-пищеводного и пищеводно-желудочного переходов, которые действуют как истинные сжиматели. Их функция регулируется рефлекторно. В норме бариевая взвесь в глоточно-пищеводном и пищевод-но-
желудочном переходах проходит узкой струей, не задерживаясь. Перистальтика возникает в момент поступления пищи из глотки в пищевод и следует за актом глотания. Различат первичные и вторичные перистальтические волны. Первичные волны связаны с глотательным рефлексом: возникают при акте глотания, регулируются центральной нервной системой и не зависят от местных механизмов. Они направлены от глотки к желудку и обладают правильным ритмом. Вторичные перистальтические волны возникают вне акта глотания и обусловлены раздражением внутрипищеводных рецепторов. По амплитуде вторичные волны слабее первичных. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении 270
из-за быстрого продвижения жидкой бариевой взвеси перистальтические волны в норме выявляются редко. В горизонтальном положении пациента, особенно в положении с приподнятым тазом, перистальтическая деятельность усиливается, волны частые и глубокие. Тугое заполнение пищевода густой бариевой взвесью также вызывает усиление его перистальтики. Возникновение как первичных, так и вторичных перистальтических волн сопровождается понижением тонуса в области пищеводно-желудочного перехода и способствует поступлению контрастной массы в желудок. В отличие от перистальтических волн, при сегментарных сокращениях тонус в области пищеводножелудочного перехода не снижается.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА Желудок — наиболее объемный отдел пищеварительного тракта. Размеры желудка варьируются в значительной степени в зависимости от количества содержимого. Форму желудка сравнивают с грушей или ретортой. В нем различают переднюю стенку, обращенную кпереди и несколько вверх и направо, и заднюю, которая направлена назад и несколько вниз и налево. Обе стенки желудка переходят друг в друга через края: более короткий из них обращен направо и кверху — малая кривизна, более длинный, выпуклый — налево и вниз — большая кривизна. На верхнем конце малой кривизны находится вход из пищевода в желудок — кардия; на противоположном конце малой кривизны — переход желудка в двенадцатиперстную кишку — привратник. Средняя часть желудка называется телом, часть, граничащая с привратником,— преддверие привратника (antrum pyloricum, seu pars pylorica). Слепое выпячивание желудка, выдающееся кверху и влево от кардии,— дно желудка. У новорожденного желудок имеет веретенообразную форму, дно желудка выражено слабо. Длину желудка измеряют от наиболее выпуклой части дна до нижнего уровня большой кривизны, что составляет 210—230 мм. Расстояние от кардиального до привратникового отверстия желудка колеблется от 70 до 150 мм. Желудок расположен в надчревной области в так называемом желудочном ложе. Большая часть желудка (2/3) находится в левой половине, а меньшая (У3) — в правой половине брюшной полости. Дно желудка граничит с диафрагмой и левой долей печени. Сзади к желудку прилежат желудочная поверхность селезенки, левый надпочечник и частично передняя поверхность левой почки, а также передняя поверхность поджелудочной железы. Передняя стенка желудка прилежит к печени и поперечной ободочной кишке, а при наполненном желудке соприкасается с диафрагмой, передней брюшной стенкой, реберными хрящами. Большая кривизна желудка внизу прилежит к поперечной ободочной кишке и ее брыжейке. К малой кривизне желудка прикрепляется малый сальник. Стенка желудка состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка в незаполненном желудке образует складки благодаря выраженной подслизистой основе. На поверхности слизистой оболочки находятся мелкие (1—3 мм) возвышения — желудочные поля, образованные скоплениями желез, выраженные в наибольшей степени в при-вратниковой части желудка. Мышечная оболочка желудка состоит из трех слоев: наружного — продольного, среднего — кругового и внутреннего — косого. Наружный продольный слой является
продолжением мышечных волокон пищевода и переходит в мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки. Средний круговой слой в области привратникового канала желудка образует мышечное кольцо, являющееся
271 сжимателем привратника. Внутренний косой слой представлен мышечными волокнами, веерообразно расходящимися от кардиального отверстия по передней и задней стенкам желудка. Серозная оболочка почти полностью покрывает желудок, за исключением узких полосок вдоль малой и большой кривизны. Снабжение желудка артериальной кровью осуществляется ветвями чревной, левой желудочной, селезеночной, правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий. Вены желудка образуют венозные сплетения преимущественно в подслизистои основе и под серозной оболочкой. Крупные венозные стволы повторяют ход артерий, анастомозируют с венами пищевода и отводят кровь в систему воротной вены. Лимфоотток из желудка в лимфатические узлы чревной артерии происходит двумя путями: верхнему по сосудам и лимфатическим узлам, лежащим вдоль малой кривизны желудка, и нижнему — вдоль большой кривизны и привратника. Иннервация желудка осуществляется экстра- и интрамуральной нервной системой, тесно связанными между собой в анатомическом и функциональном отношении. Экстрамуральная система образована блуждающими и симпатическими нервами. Блуждающие нервы подходят к желудку, пройдя по наружной поверхности пищевода, симпатические ветви исходят из чревного сплетения, в области печеночно-желудочной связки анастомозируют со стволами блуждающих нервов. Интрамуральная нервная система состоит из трех желудочных сплетений, расположенных между продольными и круговыми мышечными слоями и в подслизистои основе. Интрамуральные сплетения регулируют моторику и секрецию органа, а также содержат чувствительные волокна.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА У людей всех возрастных групп физиологическая ось желудка имеет определенное направление — сверху вниз, слева направо, сзади наперед. В связи с этим при вертикальном положении пациента свод желудка заполнен газом, в положении пациента на спине газ из свода перемещается в тело, синус и антральный отдел, где при наличии бариевой взвеси возникает картина двойного контрастирования (газ + бариевая взвесь) (рис. 11.28—11.31). При положении пациента на животе газ перемещается в верхние отделы желудка. Существуют определенные различия между анатомической и рентгенологической номенклатурой желудка, что, несомненно, объясняется особенностями условий, при которых анатомы и рентгенологи проводят его исследование. При средней степени наполнения желудка, его проксимальные 2/3~У4 располагаются в левой, а оставшаяся часть — в правой половине брюшной полости. Самая верхняя часть желудка — свод вплотную прилежит к левой половине купола диафрагмы и анатомически связан с ней желудочно-диафрагмальной связкой. В своде желудка содержится большее или меньшее количество газа (так называемый газовый пузырь желудка), который поступает из пищевода (рис. 11.32, 11.33). Расстояние между легочной тканью, прилежащей к диафрагме, и внутренней поверхностью свода желудка у взрослых обычно не превышает 10 мм. Отсутствие четких анатомических ориентиров в желудке привело к появлению нескольких способов его деления на отделы. Наиболее часто рентгенологами используется следующая номенклатура отделов желудка у взрослых. 272
Горизонтальная линия, проведенная на уровне входа пищевода в желудок, служит грани-
цей между сводом и телом желудка. Участок желудка, находящийся вблизи пищевода, и имеющий размер около 30 мм в диаметре, носит название кардии (cardia). Кардия включает в себя две равные части — супракардию (supracardia) и субкардию (subcardia). По медиальному контуру желудка место перехода его вертикальной части в часть, пересекающую позвоночник, именуется углом желудка. Выраженность последнего зависит от формы желудка. При форме в виде рыболовного крючка угол острый, в виде крючка — приближается к прямому, в виде рога — тупой или близок к 180°. Часть желудка, находящаяся между двумя перпендикулярами, опущенными из угла желудка на большую кривизну (один влево, другой вниз), называется синусом. Между сводом и синусом расположено тело желудка (corpus), которое принято дежтъна равные части: верхнюю, среднюю и нижнюю треть. Часть желудка, следующая за синусом,— антральный отдел (antrum). Его дистальный участок протяженностью до 2,5 см именуется препилорическим отделом (praepylorica). Заканчивается желудок привратником (pylorus). Привратник располагается центрально относительно препилорической части желудка и основания луковицы двенадцатиперстной кишки (см. рис. 11.33). В рентгеновском изображении контур малой кривизны представляется ровным и четким, контур большой кривизны у взрослых и детей старше 5—7 лет может иметь зубчатость в области тела и синуса, обусловленную выходом на контур поперечно расположенных здесь складок слизистой оболочки.
Рис. 11.28. Рентгенограмма желудка в условиях двойного контрастирования с раздуванием.
Рис. 11.29. Рентгенограмма желудка в условиях пневморельефа в положении больного лежа на спине. В пилорическом отделе прослеживаются складки.
273 РИС. 11.30. Рентгенограмма сделана в положении больного на спине с поворотом на левый боку.
Воздух заполняет антральный и препилорические отделы желудка и луковицу двенадцатиперстной кишки. Бариевая взвесь располагается в своде и теле желудка.
У новорожденных и грудных детей отделы желудка дифференцируются недостаточно четко. Поэтому его принято делить на три части: входную, среднюю и выходную. В горизонтальном положении ребенка входная (кардиальная) часть располагается на уровне ThIX_x, выходная (пилорическая) — на уровне ThXII—L,. В вертикальном положении эти отделы смещаются вниз на высоту одного позвонка. Кардиальный отдел у детей школьного возраста находится на уровне Thx_XI, улюдей зрелого и пожилого возраста — по левому краю ThXI. Привратник расположен по правому контуру позвоночника на уровне Lin. Нижняя граница желудка у новорожденных соответствует уровню ThXI]—Lp к концу первого года опускается до LIP ay детей школьного возраста она может располагаться на 20-30 мм ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. У пациентов зрелого возраста нижняя граница желудка находится на уровне или на 20— 40 мм выше гребня подвздошной кости. Улюдей пожилого возраста эта граница может располагаться ниже гребня подвздошной кости, что обусловлено гипотонией желудка и ослаблением связочного аппарата. Положение малой кривизны антрального отдела более постоянно, и она проецируется на Ln_ni.
Рис. 11.31. Рентгенограмма желудка в положении больного лежа на спине с небольшим поворотом на левый бок.
Контрастируется луковица двенадцатиперстной кишки и начальные отделы петель.
274
Рис. 11.32. Рентгенограммы рельефа слизистой оболочки желудка. а — газовый пузырь желудка; б — рельеф слизистой тела; в — рельеф слизистой синуса; г — рельеф слизистой антрального и препилорического отделов.
При горизонтальном положении у новорожденных и грудных детей форма желудка напоминает шар или овоид. Часто встречается желудок с каскадным перегибом, что связано с высоким расположением левой половины диафрагмы и отдавливанием его кверху и кзади раздутой газом толстой кишкой. Размеры желудка зависят от возраста. Наиболее энергичный рост органа происходит в возрасте 1 года в виде быстрого увеличения размеров большой кривизны и выходного отдела, а к дошкольному и школьному возрасту желудок приобретает сходство с желудком людей зрелого возраста. У новорожденного длина желудка составляет около 50 мм, ширина — 30 мм; у ребенка 1 года длина — 80—90 мм, ширина — 70—80 мм. У новорожденных длина пилорического канала составляет 2—4 мм, ширина — 5—6 мм, а у взрослых длина — от 5 до 15 мм, ширина просвета — 5 мм. Объем желудка новорожденного составляет 30—35 см3, в возрасте 3 месяцев — 100 см3, к 1 году она увеличивается до 250 см3, к 8 годам — до 1 л, у взрослого человека достигает 1,5-3 л.
275 РИС. 11.33. Обзорная рентгенограмма желудка. 1 — свод; 2 — тело; 3 — синус; 4 — угол желудка; 5 — антральный отдел; 6 — препилорический отдел; 7 — луковица; 8 — абдоминальный отдел пищевода.
Форма желудка может меняться в достаточно широких пределах в процессе исследования, поскольку рентгенологическое исследование предполагает изучение его в физиологических условиях. Кроме того, форма желудка зависит от его наполнения, тонуса, положения в брюшной полости, состояния прилежащих органов, конституции, положения, в котором выполняется исследование, внутрибрюшного давления, количества подкожной и мезентериальной жировой клетчатки. При отсутствии содержимого в желудке его слизистая оболочка собрана в складки, которые образуют так называемый рельеф слизистой оболочки. У детей грудного возраста он определяется лишь в своде. К 6 годам складки слизистой оболочки хорошо развиты и при рентгенологическом исследовании дают такую же картину, как и у взрослых. У людей пожилого возраста складки атрофируются и при рентгенологическом исследовании быстро исчезают при усилении компрессии. Рельеф слизистой оболочки имеет некоторыми особенности в зависимости от того, к какому из отделов желудка он принадлежит. Так, в своде желудка складки могут иметь любое расположение: продольное, поперечное, косое, нередко встречается ячеистотрабекулярный тип строения слизистой оболочки. В теле желудка складки располагаются исключительно продольно (вдоль малой кривизны), кроме тех из них, которые переходят через большую кривизну с одной стенки на другую и имеют поперечное расположение (см. рис. 32, б). Складки слизистой оболочки синуса являются продолжением складок тела желудка и, плавно изгибаясь, переходят в антральный отдел либо веерообразно направляются к контуру синуса (см. рис. 32 в, г). В антральном отделе складки слизистой оболочки могут иметь любое расположение (продольное, косое, поперечное) (см. рис. 11.29; рис. 11.34). Однако обязательным признаком нормальной картины слизистой оболочки антрального отдела является продольное расположение складок, которое можно наблюдать в момент прохождения активной перистальтической волны через антральный
отдел. Для каждого отдела желудка характерна и определенная толщина складок слизистой оболочки. Наибольшую толщину имеют складки слизистой свода (до 20 мм), а наименьшую — привратника (1—2 мм), в теле желудка их толщина составляет около 10 мм, в антральном отделе — 5—7 мм. Одним из важ-
Глава
Рис. 11.34. Полутугое наполнение желудка. Складки слизистой оболочки антрального отдела желудка при дозированной компрессии. 1 — рельеф слизистой желудка.
ных показателей неизмененной слизистой оболочки является ее эластичность. Именно благодаря эластичности слизистая оболочка способна собираться в складки или образовывать гладкую поверхность в зависимости от степени заполнения желудка. На каждой стенке желудка имеется по 4—5 складок слизистой оболочки. С помощью рентгенологического исследования возможно изучение моторноэвакуаторной и, в меньшей степени, секреторной функции желудка. Моторноэвакуаторная функция — сложный рефлекторный акт, регулируемый нервной системой и гуморальными факторами. Тонус желудка — это способность мышечной оболочки органа обеспечивать его наименьший размер. Рентгенологически о тонусе желудка можно судить по перистоле, конфигурации газового пузыря, форме, размеру, положению желудка. При отсутствии в желудке содержимого его стенки плотно прилежат друг к другу, за исключением области газового пузыря. При заполнении желудка его стенки плотно охватывают содержимое, препятствуя в большей или меньшей степени его перемещению вниз. Эта способность стенок желудка противостоять поступлению содержимого называется перистолой, а скорость перемещения содержимого — типом развертывания желудка. Нормотоничный желудок характеризуется округлой формой газового пузыря. Бариевая взвесь, поступив в желудок, располагается под газовым пузырем в виде треугольной тени, вершиной обращенной вниз. По мере наполнения желудка контрастной массой треугольная тень удлиняется постепенно и достигает его нижних отделов. При тугом заполнении желудок имеет обычные размеры и форму, которые соответствуют конституции пациента.
277
При гипертонусе газовый пузырь желудка имеет форму широкого полуовала, под которым накапливается значительное количество контрастной массы вследствие плотного прилегания стенок желудка друг к другу. Бариевая взвесь медленно опускается вниз. Желудок небольших размеров, имеет высокое горизонтальное или косое положение. При пониженном тонусе газовый пузырь желудка имеет форму овала, расположенного вертикально, желудок развертывается быстро — контрастное вещество без задержки в верхних отделах поступает в дистальные его отделы, подчас образуя горизонтальный уровень. Тело желудка представляется удлиненным, нижний его контур опущен. Перистальтика желудка — волнообразные движения его стенок, обусловленные ритмичными сокращениями циркулярных мышечных волокон. Она начинается в теле желудка и, не прерываясь, достигает привратника. Рентгенологически перистальтика характеризуется глубиной, симметричностью, ритмом и продолжительностью. Глубина перистальтики пропорциональна силе сокращения и зависит от тонуса мышечных волокон: чем выше тонус желудка, тем больше глубина перистальтических волн и выше уровень их появления. По глубине перистальтику делят на поверхностную, средней глубины, глубокую и сегментирующую. Поверхностная перистальтика приводит к сужению просвета желудка на уровне перистальтической волны на '/4, перистальтика средней глубины — до '/2, глубокая — до 3/4 и сегментирующая перистальтика разделяет желудок на «сегменты». Ритм перистальтики зависит от равномерности интервалов между соседними перистальтическими волнами. В среднем промежуток между перистальтическими волнами составляет около 20 секунд. Приблизительно такое же время занимает прохождение перистальтической волны от кардиального отдела до привратника. Поэтому одномоментно в желудке можно в норме наблюдать одну-две перистальтические волны. Эвакуация содержимого желудка является достаточно сложным процессом, в котором принимает участие не только желудок, но и начальные отделы тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка, тощая кишка). Желудок, как и другие отделы желудочнокишечного тракта, способен и изгонять и задерживать содержимое. Основную роль в освобождении желудка от содержимого играют его перистальтика и тонус. Каждая 3—5-я перистальтическая волна приводит к переходу содержимого в двенадцатиперстную кишку. Но это становится возможным лишь после открытия (расслабления) привратника. В свою очередь, функция привратника регулируется рефлексом со стороны слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В норме начало поступления первых порций контрастной массы из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит в течение первых пяти минут после создания тугого заполнения желудка. Заканчивается эвакуаторный процесс (при этом в желудке бариевая взвесь сохраняется в незначительном количестве) через 1—3 часа (в среднем 2 часа) от начала эвакуации. В указанные сроки эвакуация протекает ритмично и порционно. В практической работе достаточно объективное представление о темпе эвакуации можно получить и раньше: через 30—40 минут от ее начала около половины контрастной массы покидает желудок. Секреторная функция желудка рентгенологически изучается лишь приблизительно. В утренние часы натощак в желудке допустимо наличие незначительного количества жидкости, которая определяется после приема бариевой взвеси. При этом жидкость представлена в виде слоя толщиной до 10 мм, расположенного между газовым пузырем желудка и уровнем бариевой взвеси. При значительном количестве жидкости в желудке даже первые порции контрастной массы, поступающие в него, без какой-либо задержки в верхних отделах опускаются вниз. В подобной ситуации оценить тонус желудка на основании изучения перистолы не представ-
т ляется возможным, поскольку стенки органа не оказывают сопротивления поступающей в
него контрастной массе — они раздвинуты жидкостью. Незначительное количество слизи создает картину множественных мелких дефектов наполнения округло-овальной формы с нечеткими контурами на поверхности слизистой оболочки. Значительное количество содержимого в желудке натощак (жидкость, слизь, скопления пищи) препятствует непосредственному контакту контрастной массы со слизистой оболочкой, что препятствует получению картины складчатого рельефа слизистой оболочки.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Тонкая кишка является самой протяженной частью желудочно-кишечного тракта, составляя от 2/3 до 4/5 его длины. Она начинается сразу за желудком и заканчивается у илеоцекального клапана. В состав тонкой кишки входят двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишки. Именно в тонкой кишке происходят основные процессы переваривания пищи и всасывание химических веществ. Возраст накладывает определенный отпечаток на положение, форму, размеры и внутреннюю структуру тонкой кишки. Длина кишки у новорожденных составляет 1,5—3 м. Особенно интенсивно она растет в первые полгода жизни, а также в периоды с 1 года до 3 лет и с 13 до 16 лет. У взрослых длина тонкой кишки достигает 5—6 м, однако при рентгенологическом исследовании она выглядит короче (за счет тонического сокращения) и обычно ее длина не превышает 4 м. Двенадцатиперстная кишка (ДПК) является самым начальным отделом тонкой кишки, располагаясь у задней стенки живота на уровне ThxlI—Lni, проксимальная ее часть плотно охватывает головку поджелудочной железы. ДПК подразделяется на следующие 4 части: 1) верхнюю, состоящую из луковицы и залуковичной части; 2) нисходящую, отделенную от верхней верхним изгибом; 3) горизонтальную (нижнюю) часть, отделенную от нисходящей нижним изгибом; 4) восходящую, заканчивающуюся в области дуоденоеюнального изгиба, где начинается тощая кишка. У новорожденных ДПК обычно имеет форму буквы О со сглаженными изгибами и целиком располагается в проекции ThXI|—L|L. После того как ребенок начинает вставать и ходить, она приобретает форму, свойственную взрослым. Длина ДПК колеблется в пределах от 75 до 100 мм у новорожденных и от 150 до 300 мм у взрослых. Ширина ее в норме подвержена большим колебаниям: от 5 до 20 мм у детей и от 5 до 40 мм у взрослых. Луковица ДПК имеет основание, в которое впадает привратник, вершину, две стенки (переднюю и заднюю) и два контура (медиальный и латеральный), где одна стенка соединяется с другой. Переходы между основанием луковицы и ее контурами закруглены и получили название медиального и латерального карманов. ДПК, за исключением верхней внутрибрюшинной части, расположена забрюшинно и граничит спереди и сверху с желчным пузырем, сзади — с воротной веной, желудочнодвенадца-типерстной артерией и общим желчным протоком, снизу и изнутри — с головкой поджелудочной железы. К нисходящей части ДПК прилежат: спереди — правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки, сзади — правая почка и НПВ, снаружи — восходящая ободочная киш-
27В ка, изнутри — головка ПЖ. В средней трети этой части кишки на заднемедиальной стенке имеется большой сосочек ДПК, в ампулу которого открываются общий желчный и панкреатический протоки. Выше него может располагаться малый сосочек ДПК, в который открывается добавочный проток ПЖ. Нижняя горизонтальная часть ДПК пересекается корнем брыжейки тонкой кишки, который иногда рентгенологически отображается в виде полосы просветления, идущей поперек кишки. Задней поверхностью ДПК прикрывает НПВ и аорту. К горизонтальной и
восходящей частям кишки сверху прилежат головка и тело ПЖ, а сзади, кроме сосудов, находится большая поясничная мышца. Стенка ДПК состоит из серозной, мышечной, слизистой оболочек и подслизистой основы, отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой. Кровоснабжение ДПК происходит из гастродуоденальной артерии, являющейся ветвью чревной артерии, а также из нижней поджелудочно-дуоденальной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии. Артерии образуют переднюю и заднюю артериальные дуги, анастомози-руя между собой. Аналогичным образом построена и венозная сеть ДПК, собирающая кровь в воротную вену. Лимфатические сосуды ДПК отводят лимфу в забрюшинные лимфатические узлы, расположенные в области головки поджелудочной железы. Иннервация ДПК осуществляется волокнами симпатической системы из верхнего брыжеечного сплетения, солнечного сплетения и парасимпатической системы из правого блуждающего нерва. Тощая и подвздошная кишки образуют около 14—16 петель, которые находятся внутрибрю-шинно и фиксированы брыжейкой к задней стенке живота. Отчетливой анатомической границы между тощей и подвздошной кишками нет, однако первая из них располагается в основном слева от позвоночника в верхнем квадранте живота, а вторая — справа в нижнем его квадранте. У грудных детей вследствие больших размеров печени, высокого положения слепой кишки петли тонкой кишки располагаются посередине между печенью и поперечной кишкой (сверху) и сигмовидной кишкой и тазовыми органами (снизу). Проксимальные петли (около 2/5 общей части) относятся к тощей кишке и располагаются в основном горизонтально, а дистальные петли (остальные 3/5) составляют подвздошную кишку и расположены преимущественно вертикально. Ширина тощей кишки в среднем составляет у новорожденных 12 мм, в 8 лет — 21 мм, в 15 лет — 23 мм, у взрослых — до 30 мм. Ширина просвета дистальных петель подвздошной кишки в 1,5—2 раза меньше ширины проксимальных петель тощей кишки. Дистальная часть подвздошной кишки впадает в слепую кишку с медиальной или заднемедиальной ее стороны по типу «конец в бок», образуя острый угол, открытый книзу. В данном месте складки слизистой оболочки создают илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку), препятствующий забросу содержимого из толстой кишки в тонкую. Петли тонкой кишки вверху граничат с поперечной кишкой и ее брыжейкой, спереди они покрыты большим сальником, с боков соприкасаются с восходящим и нисходящим отделами ободочной кишки, сзади примыкают к позвоночнику, почкам, мочеточникам, НПВ и брюшной аорте, в малом тазу соседствуют с мочевым пузырем и половыми органами. Кровоснабжение тощей и подвздошной кишок обеспечивается верхней брыжеечной артерией, отходящей от аорты и расположенной между ПЖ и ДПК. Артерия отдает свои ветви стенкам тонкой кишки, пройдя ее брыжейку. Из тонкой кишки кровь собирается в подслизистое венозное сплетение, откуда поступает в верхнюю брыжеечную вену, а через последнюю — по воротной вене в печень. Лимфатическая система тонкой кишки представлена капиллярами и сосудами, сопровождающими кровеносные сосуды. Лимфа собирается сначала в лимфатические узлы, расположенные рядом с лимфатическими сосудами, а затем направляется в верхние брыжеечные лимфатические узлы.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Луковица ДПК при рентгенологическом исследовании представляет собой расширение треугольной или цилиндрической формы. Последняя особенно характерна для детей первого года жизни. Положение луковицы зависит от возраста и конституции обследуемого. У новорожденных ее продольная ось обычно направлена почти
сагиттально, поэтому в большинстве случаев луковица видна только при исследовании в правой боковой проекции (рис. 11.35). Луковица ДПК у детей более старшего возраста расположена несколько ближе к фронтальной плоскости и поэтому отчетливо выявляется в правой косой проекции. У взрослых продольная ось луковицы ДПК, как правило, направлена слева направо, снизу вверх и спереди назад. Петля ДПК неравномерна по ширине. Любая из анатомических частей кишки образована одним или двумя сегментами бочкообразной или цилиндрической формы, причем каждый из них имеет свою продольную ось. Срединная ось отдельных сегментов ДПК образует непрерывную линию, которая обеспечивает индивидуальность формы ДПК у каждого человека. На этом основании принято выделять С-, V- и U-образную форму ДПК. Большое практическое значение имеет оценка сегментов нисходящей части кишки, так как в сегмент с наибольшим диаметром открывается общий желчный проток. В луковице ДПК рельеф слизистой оболочки образован продольными складками, в залуко-вичной части и верхнем изгибе — косыми извитыми или поперечными (рис. 11.36). В остальных отделах определяются складки трех основных видов: поперечноизвитые, перистые и продольные. Направление складок и их количество в значительной степени обусловлены длиной и формой кишки: циркулярные складки обычно выявляются в С-образной кишке, а косые и извилистые — при других ее формах. Вне зависимости от формы кишки над большим дуоденальным сосочком имеется одна продольная складка, которая обусловлена лежащим вдоль зад-невнутренней стенки кишки общим желчным протоком. Ширина складок слизистой оболочки в луковице ДПК в среднем составляет 2 мм, в остальных же отделах — 3 мм. В начальных отделах ДПК складки редкие и низкие, ближе к тощей кишке они становятся выше. Направление и размеры складок меняются в процессе функционирования кишки. В момент перистальтических сокращений поперечные складки переходят в продольные, а после прохождения перистальтической волны вновь принимают поперечное положение. Направление и размер складок слизистой оболочки ДПК влияют на характер ее контуров. В луковице, где складки имеют продольное направление, контуры ровные. В остальных частях ДПК поперечные складки слизистой оболочки образуют по контуру более или менее выраженную зубчатость за счет затекания контрастной массы в межскладчатые промежутки. В ДПК имеются функциональные сфинктеры, которые играют важную роль в ее двигательной деятельности. Таких сфинктеров три: верхний — бульбодуоденальный, расположенный на границе луковицы и залуковичной части ДПК; средний — сфинктер Капанджи, находящийся в средней трети нисходящей части кишки; нижний — сфинктер Окснера, локализующийся в нижней части кишки.
281 Контуры стенок тощей кишки мелкозубчатые вследствие выхода на контур складок слизистой оболочки. Зубчатость контуров подвздошной кишки выражены слабо, в терминальном отделе она вовсе не выявляется. Рельеф слизистой оболочки тонкой кишки образован поперечными складками, именуемыми керкринговыми, которые, как правило, раздваиваются по краям кишки, придавая ей характерный перистый вид. Располагаясь перпендикулярно оси кишки, они занимают от '/2 Д° 2/3 ее пе" риметра. В тощей кишке, особенно в проксимальной ее трети, керкринговы складки располагаются густо; в подвздошной кишке они менее выражены и расположены более редко, причем в дистальных отделах складки принимают продольное направление. Кроме постоянных анатомических складок на слизистой оболочке обнаруживаются также непостоянные (физиологические) складки. У людей пожилого и старческого возраста складки слизистой оболочки нежные вследствие атрофии и ослабления мышечного слоя слизистой оболочки. Перистый рельеф слизистой оболочки отмечается в более дистальных петлях, в том числе и в петлях
подвздошной кишки. Скорость прохождения контрастирующего вещества по тонкой кишке в норме колеблется в широких пределах: от 1,5 до 6 часов у детей в возрасте 1 года, от 0,5 до 8 часов — у детей 9— 10 лет. У взрослых бариевая взвесь начинает поступать в слепую кишку ритмично, отдельными порциями через 3,5—4 часа после ее приема. Эвакуация контрастной массы из тонкой кишки в толстую длится около 7—9 часов.
Рис. 11.35. Рентгенограммы луковицы двенадцатиперстной кишки. а — в левой косой проекции: 1 — передняя стенка; 2 — задняя стенка; залуковичная часть двенадцатиперстной кишки. б — в правой косой проекции: Л — латеральный контур; ЛК — латеральный карман; М — медиальный контур; МК — медиальный карман.
т
Рис. 11.36. Рентгенограммы рельефа слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки в правом косом положении.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Толстая кишка является дистальной частью кишечника и состоит из двух основных частей: ободочной, которая в виде обруча охватывает петли тонкой кишки, располагаясь вдоль боковых отделов живота, и прямой. Ободочную кишку принято делить на слепую, восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную. Место перехода восходящей кишки в поперечную называют правым, а поперечной кишки в нисходящую — левым изгибом толстой кишки. Ободочная кишка у взрослых и пожилых имеет длину 1,5—1,8 м. Длина кишки зависит от степени ее наполнения, особенно брыжеечных отделов. Выделяют два основных типа ободочной кишки: П-образный и подковообразный. П-образная форма встречается чаще и характеризуется выраженностью правого и левого изгибов. Наблюдается и третий тип — промежуточный, при нем указанные изгибы кишки менее острые; форма ее бывает самой различной. Стенка толстой кишки состоит из трех слоев (оболочек): слизистого, мышечного и серозного. Слизистая оболочка образует полулунные и продольные складки. В правой половине кишки (слепой, восходящей и частично в поперечной) полулунные складки располагаются часто, занимают преимущественно поперечное и косое положение. В левой половине кишки количество полулунных складок в дистальном направлении постепенно уменьшается, при этом увеличивается количество продольных складок.
283 Мышечная оболочка СОСТОИТ ИЗ наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Продольный слой мускулатуры не покрывает стенку кишки по всему периметру, а состоит из трех лент (teniae). Длина лент при их нормальном тоническом состоянии меньше длины самой кишки, вследствие чего по окружности кишки образуются три ряда выпячиваний (гауст-ры), придающих кишке характерный вид. В толстой кишке имеются анатомические и функциональные сужения, на местах
последних утолщения мышечного слоя не выявлено. Серозная оболочка покрывает отделы толстой кишки неодинаково. Так, восходящий и нисходящий ее отделы располагаются мезоперитонеально, слепая, поперечная и сигмовидная части — интраперитонеально. Интраперитонеально расположенные поперечный и сигмовидный отделы имеют брыжейку, что позволяет им довольно свободно менять свое положение в брюшной полости. Слепая кишка менее подвижна, поскольку, как правило, брыжейки не имеет. Кровоснабжение толстой кишки осуществляется из верхней и нижней брыжеечных артерий. Верхняя брыжеечная артерия доставляет кровь в слепую, восходящую и правую половину поперечной кишки. Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает левую половину толстой кишки. От стенок толстой кишки кровь оттекает по верхней и нижней брыжеечным венам, сопровождающим одноименные артерии. Лимфатическая система толстой кишки отводит лимфу к брыжеечным ободочнокишечным лимфатическим узлам по сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды. Иннервация толстой кишки обеспечивается симпатическими волокнами, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения для правой половины кишки, и нижнего брыжеечного сплетения для левой ее половины. Парасимпатическую иннервацию толстая кишка получает от блуждающего нерва. Кроме того, в стенке кишки имеются ауэрбахово (в мышечном слое) и мейсс-нерово (в подслизистом слое) сплетения.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Ободочной кишке новорожденных в рентгенологическом изображении свойственны извилистость, перегибы, иногда наложение одной петли на другую, преобладание левой половины над правой. Переход одного отдела в другой происходит плавно, с несколько сглаженными контурами. Гаустрация определяется не всегда. У новорожденных слепая кишка чаще имеет конусообразную форму или форму крючка, верхушка которого загнута медиально. Булавовидная форма кишки связана с давлением на нее червеобразного отростка по медиальной стенке. Длина кишки составляет около 20 мм, а диаметр — около 15 мм. Расположена слепая кишка относительно высоко — выше передневерхней ости подвздошной кости на 10—60 мм, и проецируется на уровне L]V_v. Слепая кишка достаточно подвижна, поскольку нередко располагается интраперитонеально. У взрослых и обследуемых пожилого возраста длина и просвет слепой кишки приблизительно одинаковы и составляют 50—70 мм; в большинстве случаев слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, реже располагается мезоперитонеально, иногда имеет короткую брыжейку. Расположение слепой кишки зависит от длины восходящей кишки. Наиболее часто слепая кишка располагается в ямке правой подвздошной кости. При короткой восходящей кишке слепая кишка находится выше крыла подвздошной кости, при длинной — спускается в малый таз. На стыке слепой и восходящей кишок на медиальной (реже на медиально-задней) стенке располагается илеоцекальный клапан, над которым начинается восходящая кишка.
284 Восходящая кишка у новорожденных представляет собой короткий, относительно широкий, имеющий перегибы цилиндр. Продольная ось ее направлена снизу вверх и справа налево. Длина кишки около 60 мм, диаметр около 14 мм. Правый изгиб толстой кишки, как правило, располагается на уровне L,_ni. У взрослых и людей пожилого возраста восходящая кишка имеет длину не более 200 мм, ширину — 40—50 мм. Гаустры слепой и восходящей кишок крупнее и количество их меньше по сравнению с другими отделами ободочной кишки. Восходящая кишка покрыта брюшиной чаще с трех сторон. У новорожденных поперечная кишка, образует петли и перегибы, имеет три основные формы: дугообразную с выпуклостью, обращенной кверху, дугообразную с выпуклостью,
обращенной книзу, горизонтальную. Длина кишки составляет около 195 мм, диаметр около 15 мм. Средняя часть кишки занимает относительно высокое положение, однако ее провисающий отдел может находиться достаточно низко. Поперечная кишка покрыта брюшиной со всех сторон. У взрослых и пациентов пожилого возраста выделяют три типа поперечной кишки: а) поперечная кишка короткая, начинается справа и направляется косо влево и несколько кверху, смещаемость ее незначительная; б) поперечная кишка средней длины: провисает в средней части или у одного из изгибов, достаточно подвижная; в) поперечная кишка значительно удлинена и складывается в дубликатуры, приобретая различную форму, нередко свисает в большой и даже малый таз. Длина поперечной кишки в среднем составляет около 500 мм. Правый изгиб толстой кишки проецируется вблизи XII ребра, левый — вблизи X ребра. Нисходящая кишка у новорожденных более длинная, чем восходящая, направляется сверху вниз и слева направо, делает изгибы. Длина ее около 70 мм, ширина около 14 мм. Переход нисходящей кишки в сигмовидную иногда проецируется на передневерхнюю ость подвздошной кости, чаще — выше этого ориентира приблизительно на 17 мм. Нисходящая кишка покрыта брюшиной с трех сторон. Нисходящая кишка у взрослых и людей пожилого возраста имеет протяженность 250 мм, просвет — около 30 мм, она располагается мезоперитонеально. Сигмовидная кишка новорожденных — самый длинный отдел ободочной кишки, образует петли и изгибы, располагается интраперитонеально. Длина ее составляет около 200 мм, диаметр — около 12 мм. У взрослых сигмовидная кишка начинается на уровне гребня подвздошной кости и в области Sm переходит в прямую кишку. Положение и длина кишки крайне вариабельны, что обусловлено наличием брыжейки различной длины. В среднем длина сигмовидной кишки составляет около 400 мм, диаметр — около 30 мм. В рентгеновском изображении контуры толстой кишки четкие, с бухтообразными выпячиваниями, равномерно чередующимися с глубокими узкими втяжениями, обусловленными ее гау-страми. В различных отделах кишки гаустрация имеет свои особенности. Так, в слепой и восходящей ободочной кишках гаустры малочисленны, представлены плоскими выпячиваниями, отграниченными неглубокими втяжениями. В поперечной ободочной кишке гаустры расположены часто, высокие, разделенные глубокими втяжениями. В нисходящей и сигмовидной кишках гаустры менее выражены, различны по размерам и форме. В процессе исследования гаустры могут несколько изменяться, что наиболее характерно для нисходящей и сигмовидной кишок. После частичного освобождения толстой кишки от контрастной массы появляется возможность изучить ее рельеф слизистой оболочки, изображение которого зависит от многих факторов
285 (фазы пищеварения, тонуса кишки, степени наполнения кровеносных и лимфатических сосудов слизистой оболочки, температуры вводимого контрастирующего вещества и пр.). Неизмененные складки слизистой оболочки создают нежный кружевной рельеф за счет поперечного, косого и продольного расположения складок. При этом в слепой и восходящей кишках складки слизистой оболочки имеют преимущественно поперечное расположение, а в дистальном направлении кишки имеют тенденцию к продольному расположению (сигмовидная кишка).
Рис. 11.37. Ирригоскопия. Первично-двойное контрастирование.
а — латерограмма в положении больного лежа на левом боку; б — латерограмма в положении больного лежа на правом боку; в — рентгенограмма, сделанная в вертикальном положении больного. 1 — слепая кишка; 2 — восходящая ободочная кишка; 3 — печеночный изгиб; 4 — поперечная ободочная кишка; 5 — селезеночный изгиб; 6 — нисходящая ободочная кишка; 7 — сигмовидная кишка.
286
Рис. 11.38. КТ-колоноскопия. ЗБ-изображение поперечной ободочной кишки в норме. Рис. 11.39. КТ-колоноскопия. ЗБ-изображение нисходящей ободочной кишки в норме.
ЛИТЕРАТУРА 1. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Руководство: Компьютерная томография в клинической диагностике.— М.: Медицина, 1995.— С. 134—170. 2. Демидов В.Н., Тогтель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии.— М.: Медицина, 1989.— С. 56. 3. Дергачев А. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: Справочное пос.— М.: Изд-во РУДН, 1995.- С. 58. 4. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология.— М.: ООО «Фирма Стром», 2002.— С. 200. 5. Капустин СВ., Пименов СИ. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников, почек.— М: Мелмедкнига, 1998.— С. 215. 6. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Китаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей.— М.: Паганель-Бук, 1997.— С. 315. 7. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Башкиров И.В. КТ анатомия брюшной полости и малого таза.— М.: Видар, 1999.— С. 96. 8. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Башкиров И.В. КТ-анатомия органов брюшной полости и малого таза. Учебный атлас на CD.— M.: ВИДАР, 1999. 9. Клиническая рентгеноанатомия / Под ред. Г.Ю.Коваль.— Киев: Здоров'я, 1974.— С. 24. 10. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 2 тт. / Под ред. В.В.Митько-ва.— Т. 1.— М.: Видар, 1996.- С. 100. 11. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей.— М.: Медицина, 1980.— С. 185. 12. Пыков М.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов живота у детей: Атлас— М., 1994.- С. 20. 13. Руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Е.С.Пальмира.— Женева: ВОЗ, 2000.С. 20. 14. Терновой С.К., Синицын В.Е. Учебный атлас на CD.— M.: ВИДАР, 2000. 15. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости.— М.: Медицина, 1991.— С. 95. 16. Xumpoea A.H. Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыря. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова.— М.: Видар, 1996.— Т. 1.С. 95. 17. Encyclopaedia of Medical Imaging/Eds. H.Petersson, P.V.Alisson2.— Oslo: ISIS Medical Media, The NICER Institute, 1998.- С 90. 18. Moller T.B., ReifE. CT-und MRT-normalbefunde.— Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1998.— C. 105
19. Wegener O.U. Whole body Computed Tomography— Berlin: Springer, 1992.— C. 315.
Глава 12 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ Надпочечник (glandulae suprarenales) — парный орган внутренней секреции, расположенный в забрюшинном пространстве над верхними полюсами почек. Надпочечники состоят из двух морфофункционально самостоятельных эндокринных желез — мозгового и коркового вещества, имеющих различное эмбриональное происхождение [1,4]. Строение надпочечников изменяется с возрастом. У новорожденных (детей первых двух недель жизни) надпочечники имеют крупные размеры, высота их может колебаться от 23 мм до 55 мм и превышать вертикальный размер почки. Ширина надпочечника составляет 23—25 мм, толщина непосредственно после рождения может достигать 10 мм. К концу третьего года жизни надпочечники имеют минимальные размеры. Восстановление массы железы до показателей у новорожденного происходит к 5 годам. Наиболее активный рост надпочечников отмечается в препубертатном и пубертатном периодах, в основном за счет увеличения объема коркового слоя. В это время происходит диффе-ренцировка клеток коры надпочечника с разграничением зон, свойственным взрослому человеку. У детей старшего возраста высота надпочечника может достигать 25—30 мм, а толщина не превышает 8—10 мм. После 40 лет происходит постепенное истончение сетчатой зоны, продуцирующей половые гормоны, а в климактерическом периоде почти все корковое вещество надпочечника занимает пучковая зона [4]. По форме надпочечник напоминает уплощенный в переднезаднем направлении конус со сглаженной вершиной, у которого различают три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю (почечную). На передней поверхности расположены ворота надпочечников. Высота надпочечников взрослого человека составляет от 25 до 45 мм, ширина — от 20 до 35 мм, толщина обычно не превышает 10 мм [5—8]. Надпочечники располагаются в забрюшинном пространстве на уровне Thx| Х|1, над верхними полюсами почек. Сзади и сверху они прилежат к поясничной части диафрагмы. Медиальнее левого надпочечника находится аорта. Спереди и кверху от него — хвост поджелудочной железы с лежащими вдоль него сосудами селезенки, а также кардиальная часть желудка. К правому надпочечнику спереди и с медиальной стороны прилежит нижняя полая вена. Передние отделы железы справа примыкают к верхнему изгибу двенадцатиперстной кишки. Латеральный отдел правого надпочечника соприкасается с висцеральной поверхностью печени. Часть передней
280 поверхности левого надпочечника покрыта париетальной брюшиной. Вместе с почками надпочечники заключены в жировую капсулу почки.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ Надпочечники расположены над верхним полюсом почек и слегка смещены кпереди и медиально, имеют однородную мелкозернистую эхоструктуру. Эхогенность их превышает таковую печени, селезенки и почечной паренхимы, однако несколько ниже эхогенности срединных структур почки. Форма надпочечников может быть разнообразной и при ультразвуковом исследовании сравнивается с конусом, трапецией, усеченной пирамидой, серпом, «поварским колпаком», но всегда ассоциируется с тем или иным видом треугольника. Размеры надпочечников вариабельны. При ультразвуковом исследовании оцениваются три размера надпочечника: ширина, высота и толщина. За ширину принимают основание «треугольника» железы, примыкающего к почке во фронтальной плоскости. Вертикальный размер (высота) измеряется по линии, перпендикулярной основанию. Толщина, или переднезадний размер, измеряется в области основания железы в сагиттальной плоскости. В среднем высота надпочечника взрослого человека при ультразвуковом исследовании составляет 18—25 мм, ширина — 16-23 мм, толщина — 12—14 мм.
Критерием правильности исследования правого надпочечника является получение на продольной сканограмме треугольника, образованного нижней полой веной, верхним полюсом правой почки и нижнезадним краем печени (рис. 12.1). Критерием точности исследования левого надпочечника является получение на продольной сканограмме треугольника, образованного аортой, верхним полюсом левой почки и селезенкой (рис. 12.2).
Рис. 12.1. УЗИ правого надпочечника, продольное с канирование. а - схема; б — эхограмма. 1 - печень; 2 — правая почка; 3 — правый надпочечник; 4 — нижняя полая вена. 200
Рис. 12.2. УЗИ левого надпочечника, продольное сканирование. а — схема; б — эхограмма. 1 — селезенка; 2 — верхний полюс левой почки; 3 — левый надпочечник; 4 — аорта.
Рис. 12.3. УЗИ надпочечника новорожденного.
1 — надпочечник; 2 — правая почка; 3 — печень. При ультразвуковом сканировании надпочечники новорожденного имеют свои особенности, которые связаны с наличием развитой фетальной зоны коркового вещества. Железы отличаются крупными размерами, сниженной эхогенностью, однородной эхоструктурой и хорошо дифференцируются на фоне гипер-эхогенной жировой клетчатки (рис. 12.3) [2].
КТ-АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ Область надпочечников необходимо исследовать тонкими срезами (толщиной 3 мм или 5 мм). На серии компьютерных томограмм получают изображение надпочечников в аксиальной плоскости сканирования. Правый надпочечник. Расположен на 10—20 мм кпереди от верхнего полюса правой почки. Локализуется кзади от нижней полой вены. С латеральной стороны железа отграничена от висцеральной поверхности правой доли печени ретроперитонеальной жировой клетчаткой, кото-
291 рая в зависимости от особенностей конституции пациента имеет различный объем. Медиальная поверхность надпочечника параллельна правой ножке диафрагмы. Нижние отделы железы расположены выше сосудистой ножки почки. Правый надпочечник локализуется примерно на 10 мм кнаружи от тела позвонка и на 5—10 мм кзади от переднего края тела позвонка (рис. 12.4). Левый надпочечник. Медиальные отделы железы определяются кнаружи от левой ножки диафрагмы, но, в отличие от правого надпочечника, не параллельны ей. Левый надпочечник расположен кпереди от наружного края тела позвонка и верхнего полюса левой почки. Аорта локализуется медиальнее железы. Нижние отделы левого надпочечника не доходят до сосудистой ножки почки. Хвост поджелудочной железы расположен кпереди и (или) немного латеральнее
левого надпочечника и у 95% пациентов визуализируется вместе с ним, поэтому он является хорошим ориентиром при поиске надпочечника. Сосуды селезенки расположены кзади от латеральных отделов железы. В ряде случаев надпочечник может соприкасаться с телом желудка (рис. 12.5). В 51 % случаев правый надпочечник расположен выше левого, в 34% случаев правый и левый надпочечники находятся на одном уровне, в 15% наблюдений железа с левой стороны локализуется краниальнее правой. В надпочечниках выделяют тело, латеральную и медиальную ножки. Форма желез вариабельна. Правый надпочечник чаще имеет линейную форму, параллелен правой ножке диафрагмы. Латеральная ножка его обычно короче медиальной. Правый надпочечник может представлять собой горизонтальную линейную структуру или иметь К-образную конфигурацию. Левый надпочечник чаще имеет инвертированную V- и Y-образную форму. Встречаются линейная, треугольная и серповидная конфигурация железы. Если ножки левого надпочечника неодинаковы по длине, то превалирует размер латеральной ножки. Форма надпочечника при КТ во многом зависит от уровня сканирования. Контуры нормальной железы четкие, ровные. Размеры надпочечников принято измерять по методике, разработанной J.Montagne и со-авт. Определяются высота, ширина и толщина железы. Высота надпочечника исчисляется суммой срезов, на которых он получил отображение. Ширина надпочечника совпадает с наибольшим вентродорсальным размером железы (расстоянием между ее передними и задними отде-
Рис. 12.4. КТ брюшной полости на уровне надпочечников. 1 - печень; 2 — правый надпоченик; 3 — аорта; 4 селезенка.
Рис. 12.5. КТ брюшной полости на уровне надпочечников. 1 — левый надпочечник; 2 — селезенка; 3 — тело поджелудочной железы; 4 — аорта. 282
лами). За толщину органа принят наибольший размер при измерении, перпендикулярном длинной оси железы или одной из ее ножек. Толщина обычно измеряется в проекции тела надпочечника, в месте соединения его латеральной и медиальной ножек. Высота надпочечника в 92% случаев справа и в 96% наблюдений слева колеблется в пределах от 20 до 35 мм. Ширина надпочечника варьируется от 20—25 мм, однако в ряде
случаев нормальный надпочечник может иметь ширину до 30 мм. Толщина органа не должна превышать 10 мм. Плотность надпочечников составляет 15—30 HU. После введения контрастирующего вещества денситометрические показатели увеличиваются на 10—15 HU.
МРТ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ Локализация, размеры и форма надпочечников в МРТ-изображении не отличаются от указанных параметров при КТ. Исследование в корональной плоскости позволяет более четко оценить месторасположение железы, ее высоту (рис. 12.6). МРТ позволяет визуализировать правый надпочечник у 99% взрослых пациентов, левый надпочечник — у 91 % обследуемых. Нормальные надпочечники на Т1- и Т2-ВИ представляют собой однородные, гипоинтенсивные структуры, которые хорошо дифференцируются на фоне окружающей жировой клетчатки (рис. 12.7). При использовании Т2-В И сигнал от паренхимы надпочечников сравним с таковым от паравертебральных мышц; незначительно превышает сигнал от печени и коркового вещества почек и значительно превосходит сигнал от ножек диафрагмы (рис. 12.8). Применение STIR ИП дает возможность подавить сигнал от ретроперитонеальной жировой клетчатки и хорошо визуализировать надпочечники, которые имеют умеренно гиперинтенсивный сигнал. Ни одна из импульсных последовательностей не позволяет различить корковое и мозговое вещество железы. После введения контрастирующего препарата его накопление наступает через 2—5 минут. Надпочечники представляют собой яркие гиперинтенсивные структуры. «Вымывание» контрастирующего вещества происходит быстро — в течение 5 минут. Характерные КТ- и МРТ-признаки имеют надпочечники новорожденного (в первые две недели постнатального развития). Их отличают большие размеры, обусловленные значительным объемом зародышевой фетальной зоны. Клетки фетальной зоны бедны липидами, поэтому на Т2-ВИ и STIR ИП сигнал от надпоче-ников превышает данный показатель у взрослого человека [11].
Рис. 12.6. МРТ надпочечников. Т1-ВИ, корональная плоскость. 1 — правый надпочечник; 2 — левый надпочечник; 3 — правая почка; 4 — левая почка.
2ЭЗ
Рис. 12.7. МРТ надпочечников. Т1-ВИ, аксиальная плоскость. 1 —левый надпочечник; 2 — правый надпочечник.
Рис. 12.8. МРТ надпочечников. Т2-ВИ, аксиальная плоскость. 1 — левый надпочечник; 2 — правый надпочечник.
Литература 1. Баранов В.Г., Нечай А.И. Синдром Иценко-Кушинга.— Л.: Медицина, 1988.— 222 с. 2. Борисов А. Е., Трофимова Т.Н., Краснов Л.М. и др. Ультразвуковая диагностка заболеваний надпочечников и их пункционная биопсия под контролем ультразвука: Уче. пос— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2002.— 19 с. 3. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике: Руководство для врачей.— М.: Медицина, 1991.— 352 с. 4. Гистология (введение в патологию) / Под ред. Э.Г.Улумбекова, Ю.А.Челышева.— М.: ГЭОТАР, 1997.- 960 с. 5. Дедов И.И., Мельниченко ТА., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник.— М.: Медицина, 2000.632 с. 6. Калинин А.П., Майстренко Н.А. Хирургия надпочечников.— М.: Медицина, 2000.— 216 с. 7. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека: В 3 тт.— 4-е изд.— М.: Медицина, 1973.— Т. П.— 468 с. 8. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей.— М.: Медицина, 1991.512 с. 9. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости. Атлас— М.: Медицина, 1991.— 448 с. 10. Lee J.K., Sagel S.S., Stanley R.J. Computed body tomography.— N.-Y: Raven Press, 1989.— P. 221—830. 11. Stark D.D., Bradley W.G. Magnatic Resonans Imaging.— St. Lois — Toronto: Mosby, Year Book, 1992.- 1043 p.
Глава 13 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК НОРМАЛЬНАЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК У ВЗРОСЛЫХ Почки — парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве по обе стороны от позвоночника. Верхнезадняя часть почек соприкасается с поясничной и реберной частью диафрагмы и XII ребром. Остальные отделы лежат на поясничных мышцах и поперечной фасции. Передняя поверхность правой почки граничит с правым надпочечником, печенью, вертикальной частью петли двенадцатиперстной кишки и печеночным изгибом толстой кишки. Передняя поверхность левой почки соприкасается с левым надпочечником, селезенкой, дном желудка, хвостом поджелудочной железы и селезеночным изгибом толстой кишки. Почки имеют бобовидную форму. Наружная и передняя поверхность почки выпуклая, задняя — выпрямленная, а внутренняя — вогнутая. Снаружи почка покрыта тонкой легко отделяющейся фиброзной капсулой, висцеральный листок которой плотно сращен с почкой и дает отростки, содержащие капиллярные щели и направленные в почечную паренхиму. Париетальный листок фиброзной капсулы толщиной около 0,1—0,2 мм окружает почку и в области почечного синуса переходит на почечную ножку. Этот отдел париетального листка фиброзной капсулы называется диафрагмой почки и делит почечный синус на внутри- и внепочечную части. Между висцеральным и париетальным листками фиброзной капсулы имеется узкая щель, заполненная жировой клетчаткой. Под фиброзной капсулой находится оболочка из гладкой мускулатуры, тесно связанная с почечной паренхимой. Поверх фиброзной капсулы располагается жировая прослойка. Эта капсула способствует фиксации почек. Инфекция может попасть в жировую капсулу через почечный синус и легко распространиться в ней. Превертебральная фасция позвоночника на уровне почки расщепляется на передний и задний листок. Передний листок располагается спереди от почки, задний — позади. У наружного края почки листки фасции соединяются, образуя фасциальную оболочку почки. Эта капсула у женщин имеет форму цилиндра, а у мужчин —усеченного конуса, широкой стороной направленного вверх. Почку окружает паранефральный жир. На разрезе в почечной паренхиме макроскопически различают два слоя: наружный корковый слой и внутренний мозговой слой. Мозговой слой разделен на 10—20 пирамид, основание которых направлено к поверхности почки, а сосочки — в сторону почечного синуса. Сосочки пирамид окружены малыми чашеч-
295 Рис. 13.1. Строение почки. 1 — лоханка; 2 — большие чашки; 3 — малые чашки; 4 — шейка чашки; 5 — свод чашки; 6 — сосочки пирамид; 7 — пирамида; 8 — мочеточник; 9 — корковое вещество; 10 — синусный жир.
ками. Пространство между пирамидами заполнено отрогами коркового вещества, которые называются почечными столбами. В центральном отделе почки располагается почечный синус (почечная пазуха), в котором размещаются почечная лоханка, чашки, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, синусный жир. Вход в почечный синус, расположенный на медиальной поверхности почки, называется воротами почки. Спереди и сзади почечные ворота ограничены наплывами почечной паренхимы, называемыми почечными губами. Полостная система почки состоит из лоханки, больших и малых чашек. Лоханка имеет треугольную форму, широким основанием направлена вглубь почечного синуса. Узкая часть лоханки выходит через ворота почки, изгибается медиально и вниз и переходит в мочеточник. Лоханка делится на две большие чашки, имеющие вид цилиндров. Большие чашки формируются из малых чашек первого и второго порядка. В своды малых чашек впадают сосочки пирамид. Строение почки представлено на рис. 13.1.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ВЗРОСЛЫХ На обзорной рентгенограмме почки имеют вид бобовидных образований, интенсивность которых мало отличается от интенсивности печени и поясничных мышц. Структура почек однородная, контуры достаточно четкие. Латеральная поверхность, верхний и нижний полюсы выпуклые, задний и медиальный контуры выпрямленные. Медиальная поверхность почки располагается параллельно контуру поясничных мышц (рис. 13.2). Размеры почек вариабельны. У взрослого человека продольный размер колеблется от 80 до 130 мм, в среднем составляет 100—120 мм. Длина почки взрослого человека обычно равна высоте трех поясничных позвонков. Поперечный размер составляет от 45 мм до 70 мм, в среднем 50-65 мм. Независимо от размеров почки, отношение длины к ширине составляет 2:1. Обычно размеры левой почки несколько превышают размеры правой. У мужчин размеры почек больше чем у женщин в среднем на 5 мм. Верхняя граница почек располагается на уровне ThX[ _XII, нижняя — Ьпш. Левая почка обычно находится на 10—20 мм выше правой. XII ребро пересекает правую почку на границе верхней и средней третей, левая почка делится XII ребром пополам. Нижний полюс правой почки располагается на 30 мм выше гребешка подвздошной кости, левой почки — на 50 мм. Пример-
29В
Рис. 13.2. Обзорная рентгенограмма (а) и схема (б) мочевыводящих путей. 1 — правая почка; 2 — левая почка; 3 — контур поясничных мышц; 4 — поясничные позвонки; 5 — XII ребро; 6 — гребни подвздошных костей; 7 — длинная ось правой почки; 8 — лоханка левой почки; 9 — зона Bazy-Moyrand.
но в 5% случаев расположение почек обратное. У '/3 пациентов правая и левая почки располагаются на одном уровне. Продольные оси почек направлены косо, конвергируют под углом, открытым каудально, и располагаются примерно параллельно краю поясничных мышц. Угол, образованный продольной осью почек и средней линией, составляет 20—24°, причем у мужчин несколько больше, чем у женщин. Почки обладают физиологической подвижностью. В норме смещаемость почек в
зависимости от вдоха и выдоха или горизонтального и вертикального положения человека не превышает высоты тела одного поясничного позвонка. Чашки, лоханка и мочеточник без искусственного контрастирования не видны. Для их анализа необходимо выполнение выделительной или ретроградной уретеропиелографии. Анализ урограмм затруднен из-за большого количества вариантов строения нормальной чашечно-ло-ханочной системы. Обычно форма правой и левой лоханки бывает одинаковой, хотя иногда строение верхних мочевых путей почек может быть не абсолютно идентичным. Выделяют три варианта строения лоханки: ампулярный (внепочечный), ветвистый (внутри-почечный) и переходный (смешанный). Лоханка внепочечного типа характеризуется большой емкостью (до 10—12 мл). Собственно лоханка большая, треугольной формы, значительная часть ее расположена экстраренально, за
287 Рис. 13.3. Урограмма. Внепочечный вариант строения лоханки. 1 — лоханка; 2 — большие чашки; 3 — малые чашки.
пределами ворот почки. Большие и малые чашки широкие, короткие. Создается впечатление, что малые чашки впадают непосредственно в лоханку под прямым углом (рис. 13.3). Лоханка внутри почечного типа имеет емкость 1 — 3 мл, не выходит за пределы ворот почки, в передне-заднем направлении сдавлена почечными губами. Хорошо выражено ветвление на длинные и узкие большие и малые чашки (рис. 13.4). В лоханке смешанного типа хорошо выражена собственно лоханка средних размеров, расположенная частично в почечном синусе, частично экстра-ренально, большие и малые чашки (рис. 13.5). Для определения типа лоханки необходимо провести на урограмме линию через основание верхней и нижней больших чашек. Если лоханка значительно выступает за пределы этой линии, то можно говорить о внепочечном типе строения. В норме лоханка не должна выходить за пределы зоны Bazy-Moyrand. Эта зона ограничена горизонтальными линиями, проходящими через поперечные отростки L, и L,,, и вертикальной линией, лежащей на 5 см кнаружи от середины позвоночника. Тень самой почки располагается латеральнее данной зоны. Однако наиболее достоверно о расположении почки можно судить по локализации лоханочно-мочеточникового сегмента, который должен располагаться не ниже поперечного отростка Ln (см. рис. 13.2, схема 13.2). Две большие чашки (верхняя и нижняя) соединяют лоханку с малыми чашками. Размеры нижней большой чашки обычно превышают размеры верхней чашки. В большой чашке различают основание (место соединения с лоханкой), шейку (среднюю часть в виде трубки) и вершину или верхушечку, в которую впадает одна или несколько малых чашек.
Рис. 13.4. Урограмма. Внутрипочечный вариант строения лоханки. 1 — лоханка; 2 — большие чашки; 3 — малые чашки.
298
Рис. 13.5. Урограмма. Смешанный вариант строения лоханки. 1 — лоханка; 2 — большие чашки; 3 — верхние маленькие чашки; 4 — средние маленькие чашки; 5 — нижние маленькие чашки; 6 — свод маленькой чашки в боковой проекции; 7 — свод маленькой чашки в ортоградной проекции. Малые чашки располагаются в два ряда, соответственно передней и задней половинам почки. В каждой малой чашке выделяют основание, отходящее от вершины большой чашки, шейку — самую узкую часть, и свод или форникс, который имеет вид воронки, окружающей сосочек пирамиды. Число малых чашек может быть от 6 до 20, чаще 8— 12. Малая чашка может иметь одну шейку и несколько сводов. Так как малые чашки в почке располагаются в разных плоскостях, на пиелограмме они могут быть изображены в разных проекциях. Если чашка изображена в боковой проекции, то она имеет традиционную воронкообразную форму. Свод чашки вогнут, контур его подчеркнут, углы свода заострены. Внутренний диаметр свода не превышает 5 мм. Для определения состояния малых чашек предложено использовать шеечно-форникальный индекс (ШФИ), который представляет собой произведение внутреннего диаметра свода чашки на поперечник шейки. В норме ШФИ не должен превышать 24—30. В прямой или ортоградной проекции малая чашка представляет собой окружность с четким, ярко кон-трастированным ободком. Центр окружности контрастирован слабо. По расположению малые чашки делят на верхние, обращенные к верхнему полюсу почки, нижние, направленные к нижнему полюсу, и средние, своды которых ориентированы к наружной поверхности почки (см. рис. 13.5). Соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы обычно оценивают следующим образом. 1. Вертикальная линия, проведенная через своды средних чашек, в норме отсекает 'Дпопе-речника почки на уровне ворот. 2. Признак Ходсона: если соединить своды малых чашек, образуется плавная линия, параллельная наружному контуру почки (рис. 13.6). 3. Рено-кортикальный индекс (РКИ) представляет собой отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. РКИ у детей до 10 лет составляет 0,5—0,55, у подростков — 0,33—0,37. Этот метод ориентировочный, так как индекс в значительной степени зависит от варианта строения лоханки. Лоханочно-мочеточниковый сегмент — это место перехода лоханки в мочеточник и место первого физиологического изгиба мочеточника. Длина его составляет 10—20 мм, форма зависит от формы
лоханки. При внутрипочечном варианте строения лоханки на пиелограмме расположение лоханочно-мочеточникового сегмента определяется с трудом, так как маленькая удлиненная лоханка плавно переходит в мочеточник.
299 Рис. 13.6. Урограмма. Признак Ходсона. 1 — наружный контур почки; 2 — большие чашки; 3 — лоханка; 4 — своды малых чашек; 5 — линия Ходсона.
Критерии нормального лоханочно-мочеточнико-вого сегмента: 1) ширина его не менее нижележащего отдела мочеточника; 2) лоханочно-мочеточниковый угол (угол, образованный осью лоханки и осью мочеточника) составляет 120-160°; 3) нижний контур лоханки должен плавно переходить в мочеточник, без углов и деформаций (рис. 13.7). Нормальный мочеточник имеет длину 250—300 мм и делает три изгиба. Непосредственно вблизи лоханки поворачивает медиально и вниз с легким изгибом в месте пересечения с поясничной мышцей. Затем направляется вниз, проецируясь на поперечные отростки поясничных позвонков. На уровне мыса таза делает изгиб кнаружи, идет по стенке малого таза, поворачивает медиально и впадает в мочевой пузырь почти под прямым углом. В этом месте тазовая часть мочеточника переходит в пузырную, длиной около 10 мм. В области изгибов имеются три физиологических сужения мочеточника: 1) на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента; 2) на уровне мыса таза; 3) на уровне копчика. Из-за цистоидного строения и перистальтики мочеточника ширина его просвета на урограммах неравномерная — от 1 до 5—8 мм. Обычно имеется 3—4 цисто-ида, границы которых примерно совпадают с местами физиологических изгибов. При вьщелительной урогра-фии цистоиды контрастируются поочередно: когда один цистоид сокращен, соседний — расслаблен. Подвижность почек определяется при сравнении расположения почек на рентгенограммах или урограмРис. 13.7. Урограмма. Нормальные мочеточники. 1 — лоханка; 2 — лоханочно-мочеточниковый сегмент (верхний изгиб мочеточника); 3 —лоханочномочеточниковый угол; 4 — изгиб мочеточника на уровне мыса таза; 5 — нижний физиологический изгиб мочеточника.
300
мах, выполненных при горизонтальном и вертикальном положении пациента либо на вдохе и выдохе. В норме смещение почек не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.
ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Величина почек у детей по отношению к размерам и массе тела больше, чем у взрослых. У
новорожденного почки занимают более низкое, чем у взрослых, положение — между Thxl| и Lv. Правая и левая почка находятся на одном уровне, а их нижние полюсы располагаются ниже гребешка подвздошных костей. Вертикальный размер почки равен высоте 4—5 поясничных позвонков. Почка имеет относительно округлую форму вследствие увеличения поперечного размера. Длинные оси почек почти параллельны позвоночнику, а угол, образованный ими, составляет 9—15°. Из-за незавершенного за время внутриутробного развития поворота почки ротированы лоханкой кпереди. Поясничные мышцы неразвиты и не видны на обзорной рентгенограмме. Околопочечная клетчатка недостаточно развита, поэтому почки обладают повышенной подвижностью, что проявляется при крике и плаче. Структура почечной паренхимы сохраняет черты эмбрионального строения. Это проявляется в выраженной дольчатости, придающей контурам почки волнистый характер. Обилие газов в кишечнике новорожденного и низкая плотность почечной паренхимы приводят к тому, что на обзорной рентгенограмме мочевых путей почки обычно не выявляются. При выделительной урографии лоханка у новорожденного в большинстве случаев имеет внутрипочечное строение, объем ее чрезвычайно мал. Количество чашек варьирует от 8 до 16, уменьшение их количества свидетельствует о недостаточной зрелости почек. Из-за незавершенного поворота создается впечатление
Рис. 13.8. Урограмма ребенка 1 месяца. 1 — правая и левая почки; 2 — длинная ось почек; 3 — поясничные позвонки; 4 — гребень подвздошной кости; 5 — малые чашки; 6 — большие чашки; 7 — лоханка; 8 — мочеточник; 9 — газ в кишке.
301 центрального расположения лоханки, а верхние и нижние чашки находятся на одной прямой линии вдоль вертикальной оси почки. Мочеточник отходит от лоханки почти под прямым углом, из-за низкого расположения почки, делает несколько изгибов и представляется расширенным в поясничном отделе (рис. 13.8).
К концу первого года жизни размеры почек увеличиваются примерно вдвое, однако скорость роста тела ребенка превышает темпы роста почек. В связи с этим отмечается относительное уменьшение размеров почек. Длина их равна высоте 3,5—4 поясничных позвонков. Почки несколько поднимаются вверх и располагаются на уровне ThXI—L|v. Завершается поворот почки, исчезает дольчатость ее строения. Почки по-прежнему сохраняют почти вертикальное, параллельное позвоночнику положение. Форма почек становится более вытянутой, приближаясь к бобовидной. С переходом ребенка в вертикальное положение развиваются поясничные мышцы и на обзорной рентгенограмме появляются их контуры. Почечная ткань становится более плотной, что приводит к появлению теней почек на рентгенограмме. Нижний полюс почек располагается на уровне гребня крыла подвздошной кости. У детей старше 2 лет вертикальный размер почки продолжает увеличиваться и становится равным высоте 3—3,5 поясничных позвонков. Нижние полюсы расходятся, а оси почек образуют с позвоночником угол 10—15°. Нижняя граница почек находится на 10—30 мм выше гребня подвздошной кости. К 5—7годам почки занимают обычное для взрослых положение, заканчивается формирование структур почечной паренхимы. С возрастом у большинства детей происходит постепенная трансформация внутрипочечно-го типа лоханок в смешанный и внепочечный. К14 годам емкость лоханок увеличивается до 6—8 мл, происходит дальнейшая дифференци-ровка малых чашек, формирование больших чашек. Мочеточники растут в длину, располагаются параллельно позвоночнику, ход их выпрямляется, и лишь в тазовом отделе остается дугообразное искривление. Лоханочно-мочеточниковый угол увеличивается до 110—130°. Структурные изменения мочевыводящей системы завершаются к 10—12 годам, но рост ее заканчивается только с прекращением роста ребенка.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ При продольном сканировании почка имеет удлиненно-овальную форму, при поперечном — овоидную, уплощенную в переднезаднем направлении. На срезах, проходящих через ворота почки, форма ее С-образная, с разрывом медиального контура паренхимы на уровне ворот. При продольном сканировании со стороны спины (сагиттальный срез) длинные оси почек сходятся под углом около 20° к продольной оси тела, открытым каудально. При исследовании со стороны боковой поверхности живота (фронтальный срез) длинная ось почки направлена сверху вниз и сзади кпереди. Размеры почек взрослых варьируют: длина (вертикальный размер) составляет 75—120 мм, ширина на уровне ворот (фронтальный размер) — 45—65 мм, толщина (переднезадний размер) — 35—45 мм. У большинства пациентов длина превышает ширину примерно в два раза, а толщину — в три раза. На эхограмме почка окружена тонкой (около 1—1,5 мм) гиперэхогенной фиброзной капсулой, поэтому она хорошо дифференцируется от окружающего паранефрального жира, представляющего собой зону повышенной эхогенности и однородной эхоструктуры. У людей пожилого возраста и тучных пациентов паранефральная жировая клетчатка может иметь пониженную эхогенность. 30?
Внутренняя эхоструктура почки неоднородна. Срединный (центральный) эхокомплекс расположен в среднем отделе почки и соответствует почечному синусу. Он образуется при отражении эхосигнала от расположенных в почечном синусе чашек, лоханки, сосудов, нервов, жировой и фиброзной ткани. При продольном сканировании срединный эхокомплекс представляет
собой образование удлиненно-овальной формы, при поперечном — округлой или овальной формы. Наружный контур срединного эхоком-плекса неровный, зазубренный. Он имеет высокую эхогенность, неоднородную эхоструктуру, что связано с неравномерным отражением эхосигнала от структур почечного синуса. Чашки видны только при наличии в них мочи. В этом случае они представляют собой анэхогенные образования округлой формы с четкими гиперэхогенными стенками, диаметром не более 5 мм. Расположены чашки по периферии срединного эхокомплекса на границе с паренхимой и лучше визуализируются при исследовании в условиях гипергидратации (с водной нагрузкой) или при форсированном фуросемидом диурезе. Лоханка в норме не визуализируется. Она может быть видна лишь у пациентов с внепочеч-ным вариантом строения чашечно-лоханочной системы. В этом случае она имеет вид жидкостного образования правильной овоидной формы с четкими гиперэхогенными стенками, расположенного в воротах почки. При сканировании во фронтальной плоскости лоханка может иметь веретенообразную или треугольную форму, суживающуюся по направлению к воротам. При поперечном или продольном сканировании в сагиттальной плоскости лоханка имеет вид двух параллельных линейных гиперэхогенных эхосигналов с анэхогенным содержимым между ними. Лоханки обеих почек имеют примерно одинаковое строение и размеры. В норме пере-днезадний размер лоханки не превышает 10—15 мм. Паренхима почки представляет собой гипоэхогенную зону, окружающую срединный эхокомплекс, и состоит из двух слоев. Мозговой слой расположен между срединными структурами и корковым веществом и представлен отдельными пирамидами, имеющими вид округлого, овального или конусовидного образования диаметром 5—9 мм. Пирамиды почти анэхогенны, имеют однородную эхоструктуру. От коркового вещества пирамиды отделены гиперэхогенной полоской дугообразных артерий. У людей молодого возраста пирамиды хорошо визуализируются. Корковый слой находится непосредственно под капсулой почки, распространяется в пространство между пирамидами и представляет собой единое целое. Ткань коры однородна, эхогенность несколько ниже таковой
Рис. 13.9. УЗИ почки. Продольное сканирование со стороны передней брюшной стенки. 1 — печень; 2 — передняя поверхность правой почки; 3 — задняя поверхность почки; 4 — фиброзная капсула; 5 — срединный эхокомплекс (зона почечного синуса); 6 — корковый слой паренхимы; 7 — мозговой слой паренхимы; 8 — дугообразная артерия; 9 — правый надпочечник; 10 — диафрагма.
303
Рис. 13.10. УЗИ почек. Продольное (а) и поперечное (б) сканирование со стороны боковой поверхности живота. 1 — латеральная поверхность почки; 2 — медиальная поверхность почки; 3 — передняя поверхность почки; 4 — задняя поверхность почки; 5 — паренхима; 6 — почечный синус; 7 — почечный столб, симулирующий удвоение почки.
печени и селезенки, значительно ниже эхогенности срединного эхокомплекса, но выше эхогенности пирамид (рис. 13.9). Почечные столбы (отроги коркового вещества) располагаются между пирамидами. Иногда почечные столбы доходят до почечного синуса и внедряются в него, разделяя почечный синус на две части. При этом в отличие от удвоенной почки ее размеры остаются нормальными (рис. 13.10). Рис. 13.11. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны живота пациента 63 лет. 1 — селезенка; 2 — передняя поверхность почки; 3 — задняя поверхность почки; 4 — фиброзная капсула почки; 5 — паренхима почки; 6 — срединный эхокомплекс.
304
Рис. 13.12. УЗИ. «Горбатая почка». Продольное сканирование со стороны спины.
1 — заднемедиальная поверхность почки; 2 — пе-реднелатеральная поверхность почки; 3 — выступающая на поверхности почки долька; 4 — ткани почечного синуса, внедряющиеся в выбухающую дольку.
У людей пожилого возраста эхогенность пирамид повышается, вследствие чего они могут не дифференцироваться от коркового слоя (рис. 13.11). Соотношение толщины паренхимы и поперечника срединного эхокомплекса у обследованных молодого возраста составляет 1,5—2: 1 (см. рис. 13.2), у пациентов пожилого возраста уменьшается до 0,5—1 : 1 (см. рис. 13.4). Толщина паренхимы в области боковой поверхности почки составляет 20—25 мм, а в области верхнего и нижнего полюса — более 30 мм. У тучных пациентов пожилого возраста эхогенность пирамид повышается настолько, что они сливаются со срединными структурами. Это создает ложное впечатление об истончении почечной паренхимы. В ряде случаев на наружной поверхности почки (чаще левой) имеется выбухание. Это остатки эмбриональной дольчатости, так называемая горбатая, или дольчатая почка. Ее характерной особенностью является то, что контур срединных структур в области сохранившейся дольки повторяет наружный контур почки, а толщина паренхимы на этом уровне равна толщине паренхимы прилежащих отделов почки (рис. 13.12). Нормальные мочеточники при эхографии не определяются. Они выявляются только при диаметре 10 мм и более. При продольном сканировании со стороны боковой поверхности брюшной стенки мочеточник определяется как анэхогенная узкая полоска с тонкими, равномерными гиперэхогенными стенками. При поперечном сканировании мочеточник имеет вид округлого анэхогенного образования с четкими высокоэхогенными стенками. Ориентиром для нахождения правого мочеточника является нижняя полая вена, которая
отличается от мочеточника изменением ширины просвета при вдохе и выдохе. Ориентиром для нахождения левого мочеточника является аорта, отличающаяся от мочеточника выраженной пульсацией. Нижний отдел мочеточника визуализируется только через наполненный мочевой пузырь.
Сосуды почек Магистральные почечные артерии отходят от аорты на 10—20 мм ниже брыжеечной артерии, имеют диаметр около 3—5 мм. Правая артерия несколько длиннее почечной вены и проходит позади нижней полой вены. Особенностью, отличающей артерию от расширенного мочеточника, является периодическая пульсация, совпадающая с пульсацией сердца. Правая магистральная почечная артерия визуализируется в 95% случаев, левая — в 80%. Часто левая почечная артерия видна фрагментарно. Условием визуализации почечных артерий в области их устьев является отсутствие газа в кишечнике. В воротах почки магистральные почечные артерии делятся на сегментарные, расположенные в почечном синусе, диаметр которых в среднем составляет 2,1—2,3 мм. От сегментарных артерий отходят междольковые артерии, диа-
305
Рис. 13.13. Схема сосудов почки. 1 — мочеточник; 2 — магистральная почечная артерия; 3 — магистральная почечная вена; 4 — сег-
ментарные сосуды; 5 — междольковые сосуды; 6 — дугообразные сосуды. Рис. 13.14. УЗИ почек. Поперечное сканирование со стороны передней б рюшной стенки. 1 — печень; 2 — передняя поверхность почки; 3 — задняя поверхность почки; 4 — почечный синус; 5 — ворота почки; 6 — почечная вена.
метром примерно 1,5 мм, направляющиеся в пространства между пирамидами. Эти сосуды визуализируются как анэхогенные линейные структуры, расходящиеся от ворот почки ради-арно, равномерно распределенные в центральном эхокомплексе, каждая следующая генерация уже предыдущей. В кортикомедуллярных зонах располагаются дугообразные артерии, окружающие основание пирамид. Диаметр этих артерий составляет 1,3—1,5 мм, а их гиперэхо-генные стенки четко отграничивают пирамиды от коркового слоя почки (рис. 13.13). Почечные вены имеют несколько больший диаметр и, в отличие от артерий, не пульсируют. Правая магистральная почечная вена короче артерии, левая — длиннее. Магистральная почечная вена располагается кпереди и ниже артерии. Правая магистральная почечная вена видна в 100% случаев, левая чаще определяется от места пересечения ее с верхней брыжеечной артерией до места впадения в нижнюю полую вену (рис. 13.14). Визуализация магистральных сосудов левой почки улучшается при исследовании через наполненный жидкостью желудок.
Особенности ультразвуковой анатомии почек у детей У новорожденного почки имеют относительно большие размеры, чем у взрослого человека, и более округлую форму. Продольный размер их уменьшен, а поперечный и переднезадний почти одинаковы. В среднем длина почки новорожденного составляет 40—42 мм, поперечный размер 24—26 мм, а переднезадний 18—21 мм. Таким образом, длина почки превышает ширину примерно в 1,5 раза, а толщину — в 2 раза. Так как почка новорожденного сохраняет признаки
Глава 13
2
3
Рис. 13.15. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны передней брюшной стенки ребенка 7 месяцев. 1 — волнистый наружный контур; 2 — пирамиды; 3 — корковое вещество.
эмбриональной дольчатости, наружный контур ее волнистый. Объем паренхимы значительно превышает объем срединных структур, их соотношение составляет 2—2,5 : 1. Хорошо выражена кортикомедуллярная дифференциация. Паранефральная клетчатка у новорожденных развита слабо, поэтому ободок повышенной эхогенности вокруг почки отсутствует. Физиологическое недоразвитие фиброзной
капсулы приводит к тому, что контуры почек новорожденных выявляются менее четко, чем у взрослых (рис. 13.15). Почки у новорожденных располагаются ниже, чем у взрослых. Нижний полюс проецируется ниже крыла подвздошной кости. Длинные оси располагаются почти параллельно позвоночнику, а у недоношенных могут конвергировать под углом, открытым краниально, что хорошо определяется при продольном сканировании со стороны спины. Из-за неполной ротации ворота почек направлены кпереди.
Рис. 13.16. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны спины ребенка 4 лет. 1 — задняя поверхность почки; 2 — передняя поверхность почки; 3 — фиброзная капсула; 4 — корковый слой паренхимы; 5 — мозговой слой паренхимы (пирамиды); 6 — срединные структуры (почечный синус); 7 — дугообразные артерии.
Рис. 13.17. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны спин ы ребенка 7 лет. 1 — задняя поверхность почки; 2 — передняя поверхность почки; 3 — фиброзная капсула; 4 — корковый слой паренхимы; 5 — мозговой слой паренхимы (пирамиды); 6 — срединные структуры (почечный синус); 7 — дугообразные артерии.
307 В возрасте от 1 до 5 лет у 90% детей исчезает эмбриональная дольчатость почек, их наружный контур становится гладким. Развитие фиброзной ткани определяет появление четкой ги-перэхогенной капсулы, толщиной около 1 мм. К 1 году нижние полюсы обеих почек располагаются на уровне гребешка подвздошных костей, а к 5 годам — на 30—40 мм выше гребешка подвздошных костей. При продольном сканировании со стороны
спины у детей 1—5 лет длинные оси почек сходятся под углом 9—15° к центральной линии, открытым каудально. Форма почек приближается к бобовидной. В почечной паренхиме четко видна дифференциация на кору и мозговое вещество. Мозговой слой представлен почти анэхогенными овальными или конусовидными пирамидами, окруженными корковым слоем. Эхогенность коры несколько выше эхо-генности пирамид (рис. 13.16). К 5—8 годам почки занимают обычное для взрослых положение: левая несколько выше правой, при продольном сканировании со стороны спины длинные оси их сходятся под углом 20— 25° к центральной линии, ворота направлены медиально и кпереди. Почки удлиняются и уплощаются, поэтому соотношение размеров становится таким же, как у взрослых: длина превышает ширину в 2 раза, а толщину — в 3 раза. Соотношение толщины паренхимы у боковой поверхности и поперечника центрального эхокомплекса на уровне ворот почки составляет 2:1. Почки детей 5—8 лет отличаются от почек взрослых лишь более четкой видимостью пирамид. Пирамиды представляют собой анэхогенные образования округлой, овальной или конусовидной формы, расположенные в почечной паренхиме центрально — между корковым слоем и срединным эхокомплексом. Срединный эхокомплекс представляет собой образование удлиненно-овальной формы при продольном сканировании и овальной или округлой формы — при поперечном, высокой эхо-генности, неоднородной эхоструктуры, с зазубренным наружным контуром (рис. 13.17). Средние размеры почек у детей представлены в табл. 13.1. Средние размеры почек у детей Таблица 1 3.1 Возраст
Длина, мм
Ширина, мм
Толщина, мм
Новорожденный — 1 мес
42
22
18
1 год
70
37
27
5 лет
79
42
30
9 лет
87
46
32
13 лет
103
52
35
15 лет
107
53
35
КТ АНАТОМИЯ ПОЧЕК При КТ выделяют три уровня почек: уровень верхнего полюса, ворот почки и нижнего полюса. Верхний полюс почек расположен на уровне нижнего края Thx|I, нижний полюс — L|M, причем чаще левая почка на 15 мм выше правой. Длина почки составляет 90—100 мм. Фиброзная капсула почки в норме не видна. Кнаружи от фиброзной капсулы располагается жировая капсула, более выраженная по задней поверхности и в области ворот. Почки хорошо выделяются
Рис. 13.18. КТ брюшной полости на уровне верхнего полюса почек. 1 — верхний полюс правой почки; 2 — верхний полюс левой почки; 3 — печень; 4 — селезенка; 5 — сосуды селезенки; 6 — ножки диафрагмы; 7 — нижняя полая вена; 8 — аорта.
на фоне окружающей их жировой клетчатки, имеющей низкую плотность. Кнаружи от жировой капсулы располагается почечная фасция (фасция Герота), разделяющая ретроперитонеальное пространство на три отдела. Переднее периренальное пространство лежит между задним листком париетальной брюшины и передним листком почечной фасции. Здесь расположены поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и забрюшинная часть толстой кишки. Среднее периренальное пространство ограничено передним и задним листками почечной фасции. В нем расположены почки и надпочечники. Заднее параренальное пространство ограничено задним листком почечной фасции и поперечной фасцией, продолжение которой достигает фасции бокового кармана. Содержит только жировую клетчатку. Уровень верхнего полюса. Кпереди и медиально от верхнего полюса правой почки располагается нижняя полая вена, нисходящая ветвь петли двенадцатиперстной кишки и головка поджелудочной железы. Между верхнемедиальной поверхностью почки и нижней полой веной расположен правый надпочечник. Медиально расположена правая ножка диафрагмы и позвоночник. Кзади видны фасция и мышцы поясничной области. Верхнелатеральная поверхность правой почки граничит с медиальной поверхностью правой доли печени, создавая на ней небольшую выемку. Если верхняя малая чашка почки содержит мочу, то она видна в центре верхнего полюса в виде округлого образования, диаметром до 5 мм, плотностью 5—15 HU. При внутривенном введении раствора контрастирующего вещества моча в чашках контрасти-руется и плотность их повышается. Почечная паренхима однородная, плотность ее составляет от 30 Н U до 35 Н U. Корковый и мозговой слои без внутривенного контрастирования не дифференцируются из-за небольшой денситометрической разницы. После внутривенного введения йодсодержащих контрастирующих веществ плотность возрастает до 120 HU. Над переднемедиальной поверхностью верхнего полюса левой почки расположен надпочечник в виде образования треугольной формы. Верхнелатеральная поверхность почки граничит с нижним полюсом селезенки, имеющей вид образования овальнопродолговатой формы. У тучных пациентов селезенка отделена от верхнего полюса левой почки жировой прослойкой, у изящных — прилежит к ней вплотную. Кпереди от верхнего полюса располагаются хвост поджелудочной железы, сосуды селезенки и петли тощей кишки. Кнутри от верхнего полюса расположена левая ножка диафрагмы и позвоночник, кзади — фасция и мышцы поясничной области (рис. 13.18). Уровень ворот почки. Ворота расположены на уровне нижнего края L, — верхнего края Lir В области ворот передний и задний листки почечной фасции сливаются с сосудами. Внутренняя поверхность почек на этом уровне прилежит к поясничным мышцам, расположенным по обе стороны позвоночника. Кпереди от поясничных мышц заканчиваются ножки диафрагмы, охватывающие брюшную часть аорты по бокам.
ЗОВ Рис. 13.19. КТ брюшной полости на уровне ворот почек. 1 — ворота правой почки; 2 — ворота левой почки; 3 — сосудистая ножка правой почки; 4 — сосудистая ножка левой почки; 5 — паренхима почек; 6 — почечный синус; 7 — мышца-выпрямитель спины; 8 — нижняя полая вена; 9 — аорта.
Кпереди от правой почечной ножки и нижней полой вены расположена двенадцатиперстная кишка в месте перехода вертикальной части петли в нижнюю горизонтальную часть. Кпереди от левой почечной ножки располагаются петли тонкой кишки, нижнелатеральный отдел селезенки и восходящий отдел толстой кишки. На уровне ворот почка имеет наибольшие размеры: 5x4,5 см, а почечная паренхима имеет С-образную форму. Внутри ее расположен почечный синус, открывающийся в области ворот на медиальной поверхности почки и направленный несколько кпереди. В почечном синусе располагаются чашки, лоханка, сегментарные и частично междольковые сосуды почек, лимфатические сосуды и узлы, окруженные синусным жиром. Плотность жировой клетчатки почечного синуса от —80 до —100 HU. Через ворота в почечный синус входят почечная артерия, нервы, лимфатические сосуды, выходит почечная вена и мочеточник. Нормальная лоханка внутрипочечного типа, расположенная в почечном синусе и воротах почки, обычно не видна. Внепочечный тип лоханки имеет вид капли или треугольника, узкой частью направленного в сторону ворот почки. Плотность содержимого лоханки от 5 до 20 HU. При внутривенном введении раствора контрастирующего вещества плотность повышается до 200 HU. Плотность сосудистых структур находится в пределах 30—36 HU. На уровне ворот расположены сосудистые ножки почек. Вены имеют вид линейных структур и направляются от ворот почек косо вверх, медиально и кпереди и впадают в нижнюю полую вену примерно на уровне I поясничного позвонка. Левая почечная вена располагается кпереди от аорты, переходит за среднюю линию и впадает в нижнюю полую вену. Правая почечная вена короче левой. Ширина почечных вен 5—10 мм. Почечные артерии располагаются на 5—10 мм каудальнее и кзади от почечных вен, имеют меньший диаметр и, как правило, полностью не попадают в срез. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены, левая отходит от аорты несколько выше правой. Почечные артерии могут быть одиночными или множественными, отходят от аорты на уровне L,. Нормальный мочеточник имеет ширину просвета 2—5 мм и лучше визуализируется после внут-ривенного контрастирования (рис. 13.19). Уровень нижнего полюса. Нижние полюсы почек расположены на уровне Lm. Они имеют овальную форму, четкие контуры, однородную структуру, плотность от 30 до 35 HU. Правая почка на этом уровне в сечении несколько больше левой. На уровне нижнего полюса правой почки справа и несколько спереди видна восходящая часть толстой кишки, непосредственно перед почкой — петли тонкой кишки. Медиально от почки видна нижняя полая вена в виде овала, расположенного на поясничных мышцах. На позвоночнике между нижней полой веной и аортой видна правая восходящая поясничная вена, диаметр которой составляет 1—2 мм.
310
Рис. 13.20. КТ брюшной полости на уровне нижнего полюса почек. 1 — нижний полюс правой почки; 2 — нижний полюс левой почки; 3 — восходящая часть толстой кишки; 4 — нижняя полая вена; 5 — нисходящий отдел толстой кишки; 6 — аорта; 7 — поясничные мышцы.
Слева и спереди от нижнего полюса левой почки расположен нисходящий отдел толстой кишки, кпереди — петли тонкой кишки, медиально — поясничная мышца. Кпереди и медиально от почки в жировой клетчатке иногда виден мочеточник. Слева от аорты по переднебоковой поверхности позвоночника может быть видна левая восходящая поясничная вена (рис. 13.20).
МРТ АНАТОМИЯ ПОЧЕК На Т1-ВИ почечная паренхима делится на две зоны: корковый слой, расположенный вдоль наружной поверхности почки, дающий сигнал высокой интенсивности, и центрально расположенный мозговой слой, дающий сигнал низкой интенсивности. Отроги коркового вещества (столбы Бертена) и почечные пирамиды (медуллярное вещество) хорошо дифференцируются при исследовании во всех плоскостях. Кортикомедуллярная дифференциация четко выражена при нормальной гидратации, но при обезвоживании организма может быть сниженной. На Т2-ВИ интенсивность сигнала от коры и мозгового вещества снижается и становится одинаковой. Выделительная система почки (малые и большие чашки) прослеживается лишь при незначительном их расширении, напоминая трубчатые структуры. Лоханка внепочечно-го типа видна как мешковидная структура. Интенсивность сигнала от чашек и лоханки зависит от количества мочи в них и варьирует при разных значениях TR и ТЕ, отражающих характеристики Т1- и Т2-ВИ. Почечные артерии, вены, аорта и нижняя полая вена выявляются как трубчатые структуры, сигнал от которых отсутствует. Контуры почек хорошо определяются, так как они окружены параренальным жиром, который характеризуется высокой интенсивностью сигнала на Т1- и Т2-ВИ. Нежная и тонкая собственная почечная капсула не визуализируется, так как находится за пределами разрешающей способности МРТ. Граница между правой почкой и правой долей печени может быть плохо видна на Т1-ВИ, поскольку кора почки и печень дают сигнал почти одинаковой интенсивности (рис. 13.21). Промежутки между почками, прилежащими к ним печенью, хвостом поджелудочной железы и поясничными мышцами лучше определяются на Т2-ВИ, когда высокоинтенсивная почечная паренхима резко контрастирует с печенью с низкой интенсивностью сигнала, с поджелудочной железой и мышечной тканью (рис. 13.22). При применении техники, подавляющей сигнал от жировой ткани (fat-saturation techniques), почки становятся гиперинтенсивными по отношению как к окружающему жиру, так и к расположенным рядом печени, поджелудочной железе и скелетным мышцам (рис. 13.23).
311
Рис. 13.21. МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Поперечное (а) и корональное (б) изображение на уровне ворот почек. Т1-ВИ. Здесь и на рис. 13.22—13.23: 1 — аорта; 2— нижняя полая вена; 3 — почечная артерия; 4 — почечная вена; 5 — нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 6 — тощая кишка; 7 — правая доля печени; 8 — толстая кишка; 9 — правая почка; 10 — левая почка; 11 — кортикальное вещество почки; 12 — медуллярное вещество почки; 13 — почечный синус.
При применении методики контрастного усиления изображение почек может быть различным в зависимости от времени, прошедшего с момента введения контрастирующего вещества. Фаза кортикального усиления. Примерно через 30 секунд после введения внутривенного контрастирования интенсивность сигнала коркового слоя увеличивается примерно на 17%, а от мозгового вещества — на 5%. Так как усиление ИС от коры, включая почечные столбы, выражено больше, чем от медуллярного слоя, граница между корковым и мозговым слоями становится более заметной. Ранняя тубулярная фаза. На изображениях, полученных через 1 минуту после введения препарата отмечается усиление ИС как от коры, так и от медуллярного слоя. Кора характеризуется повышенной ИС, как и в фазу кортикального усиления. Более выраженное усиление сигнала от мозгового слоя приводит к тому, что параметры сигнала от коркового и мозгового слоя становятся одинаковыми и кортикомедуллярная дифференциация исчезает. Третья фаза. Примерно через 1,5 минуты после введения контрастирующего препарата отмечается умеренно выраженное снижение ИС от коры и более значительное снижение ИС от медуллярного слоя. Результатом этого является восстановление утраченной дифференциации между корковым и мозговым слоями. Экскреторная фаза. Через 2 минуты после введения парамагнетика кортикомедуллярная дифференциация не выражена. Только в области сосочков пирамид, чашечках и почечной лоханке определяется снижение ИС, связанное с концентрацией контрастирующего вещества в моче. Перечисленные фазовые изменения параметров сигнала от коркового и медуллярного вещества наблюдаются только при нормальном состоянии почек Моча в почечной лоханке характеризуется низким сигналом на нативных изображениях в SE-ИП, но на отсроченных — отмечается закономерное повышение ИС от мочи. 312
Рис. 13.22. MPT почек. Т2-ВИ. Рис. 13.23. МРТ почек. STIR ИП.
Литература 1. Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Яхин М.М., Хайруллова З.И. Лучевая диагностика заболеваний, опухолей почек, надпочечников и пороков развития мочевых путей.— Казань, 2002.— С. 3—18. 2. Анатомия человека / Под ред. М.Р.Сапина.— М.: Медицина, 1997.— Т. 2.— С. 5—22. 3. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии.— М.: Медицина, 1989.- С. 7-18. 4. Дерганее А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек и надпочечников.— М.: Три-адаХ, 2003.- 96 с. 5. Диагностический ультразвук / Под ред. А.В.Зубарева.— М.: Реальное время, 1999.— С. 50—82. 6. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология.— М.: ООО «Фирма Стром», 2002.- С. 43-57. 7. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова.— М.: Видар, 1996.—Т. 1. 8. Комаров Ф.И., Вязицкий П. О., Селезнев Ю.К. и др. Комплексная лучевая диагностика. АтласМ.: Медицина, 2002.- С. 301-312. 9. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004.- С. 357-365. 10. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний.— М.: Медицина, 1966.— С. 12-36. 11. Higgins СВ., Hricak H., Helms С. A. Magnetic resonance imaging of the body. 2nd ed.— New York: Raven Press, 1992.— P. 961-970. 12. Lee J.K.T., Sagel S., Stanley R.J. Computed Body Tomography with MRT Correlation. Second Edition.- N.-Y.: Raven Press, 1989.- Ch. 18.- P. 755-767. 13. MossAA., Gamsu G, GenantH.K. Computed Tomography Of The Body with Magnetic Resonance Imagined.— 2nded.— W.B.Sanders Company, 1992.— Vol. 3. Abdomen and Pelvis.— P. 933-944. 14. Robett R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.— Philadelphia, 1990.— P. 850-922. 15. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.- P. 1887-1904. 16. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography— Boston, 1992.— P. 352-460.
Глава 14 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НОРМАЛЬНАЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Мочевой пузырь (МП) представляет собой полый орган для скопления и выведения мочи. Расположен в малом тазу. Его емкость в норме составляет около 400—700 мл. Физиологический объем 200—250 мл. Наполненный мочевой пузырь имеет овальную форму. Его более широкая часть (основание) обращена вниз и назад по направлению к прямой кишке у мужчин или к влагалищу у женщин. Более заостренная часть (верхушка) прилежит к верхней части передней стенки живота. Лежащую между верхушкой и дном пузыря часть называют телом. Передняя стенка МП прилежит к лонному сочленению, а задняя, окруженная рыхлой клетчаткой, отделена от прямой кишки семенными пузырьками у мужчин, у женщин прилежит к влагалищу и матке. Задневерхняя поверхность мочевого пузыря покрыта брюшиной. Стенка МП, за исключением шейки, имеет одинаковое строение и состоит из слизистой оболочки, подслизистого и мышечных слоев. Внутренняя поверхность незаполненного мочевого пузыря отличается хорошо выраженной складчатостью. Эти складки могут имитировать различные патологические образования, поэтому для адекватной оценки органа при любом методе исследования необходимо его тугое заполнение.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ УЗ И М П проводится через переднюю брюшную стенку (трансабдоминально), а также с применением внутриполостных высокочастотных датчиков (трансректальный, трансвагинальный и трансуретральный методы сканирования). Более детальное изображение достигается при использовании внутриполостного сканирования. На поперечных эхограммах, сделанных со стороны передней брюшной стенки, МП имеет форму горизонтально расположенного овала, на продольных эхограммах — вертикально расположенного овала. Наполненный пузырь представляет собой анэхогенное образование, лишенное внутренних эхоструктур, с четкой и ровной внутренней поверхностью. Его задняя стенка визуализируется лучше передней. У женщин непосредственно за МП видна матка (рис. 14.1), у мужчин — предстательная железа (рис. 14.2). Шейка пузыря при исследовании со стороны пе314
Рис. 14.1. УЗИ мочевого пузыря женщины. Продольное (а) и поперечное (б) сканирование. 1 — мочевой пузырь; 2 — матка.
редней брюшной стенки визуализируется хуже из-за мощной акустической тени симфиза. Стенки МП определяются как гиперэхогенные линейные структуры, толщиной не более 4 мм. Применение внутриполостных датчиков в ряде случаев позволяет дифференцировать различные слои стенки органа (рис. 14.3).
Рис. 14.2. УЗИ мочевого пузыря мужчины. Поперечное сканирование. 1 — мочевой пузырь; 2 — предстательная железа. Рис. 14.3. УЗИ мочевого пузыря. Трансвагинальное сканирование. 1 — мочевой пузырь; 2 — стенка мочевого пузыря.
315 У детей МП располагается выше, чем у взрослых, и часто имеет грушевидную форму, узким концом направленную книзу. У новорожденных он расположен выше лонного сочленения, поэтому при хорошем наполнении весь орган можно осмотреть при исследовании со стороны передней брюшной стенки. К возрасту 1 года мочевой пузырь опускается, и нижняя его граница достигает лонного сочленения. К 10—12 годам нижняя граница МП располагается на том же уровне, что и у взрослых.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Нормальный МП в зависимости от возраста на цистограмме имеет округлую, овальную или пирамидальную форму, в боковых проекциях — форму неправильного треугольника или полигональную форму. Нижняя граница наполненного пузыря расположена на уровне
верхнего края лонного сочленения, верхняя достигает уровня Sra. По мере опорожнения уменьшается главным образом в вертикальном направлении за счет опускания верхней стенки, которая прогибается вниз до середины симфиза или до его нижнего края. У детей МП несколько приподнят над лонным сочленением, имеет грушевидную форму. У женщин поперечный размер обычно больше продольного, при нетугом заполнении имеет характерную седловидную форму из-за давления матки. Стенки МП обычно ровные, гладкие, но при спастическом сокращении может быть зазубренность. При малом наполнении появляется неровность стенок и даже ложные «дефекты наполнения» В косой проекции в положении на животе он приобретает коническую форму, следуя за передней стенкой живота в направлении остатков урахуса. Нижний контур МП позади мочеточникового треугольника определяется как выгнутая книзу симметрично расположенная линия. Место перехода мочеточникового треугольника в уретру (шейку пузыря) имеет вид мелкой воронки. У женщин позадимочеточниковая ямка мельче, чем у мужчин, из-за этого ее нижний контур часто отсутствует на цистограмме.
КТ- И МРТ-АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ На аксиальных томограммах мочевой пузырь располагается в центральных отделах малого таза на уровне Sm. Величина и форма его зависят от степени наполнения и состояния рядом расположенных органов. Верхняя и средняя трети прилежат к брыжейке и кишечнику, передняя часть — к передней брюшной стенке. Опорожненный МП лежит целиком на мочеполовой диафрагме, стенки его, за исключением мочепузырного треугольника, толстые, с выраженной складчатостью. При тугом заполнении мочевого пузыря его стенки хорошо визуализируются как мягкотканные структуры равномерной толщины (1—3 мм). Стенки мочевого пузыря могут быть деформированы петлями кишечника. Наружный контур МП подчеркнут перивезикаль-ной жировой клетчаткой. Жировая прослойка отделяет мочевой пузырь и от лобковых костей (ретропубикальное пространство). При КТ для более четкой дифференциации окружающих тканей от стенок МП рекомендуется предварительное контрастирование петель кишечника. Хорошая визуализация его стенок достигается и при болюсном усилении. Плотность мочи зависит от ее концентрации и 316
Рис. 14.4. КТ мочевого пузыря. а — уровень шейки; б — уровень тела. 1 — мочевой пузырь; 2 — головка бедренной кости; 3 — ампула прямой кишки; 4 — внутренняя запирательная мышца; 5 — лонная кость; 6 — предстательная железа; 7 — большая ягодичная мышца.
Рис. 14.5. МРТ мочевого пузыря. Т2-ВИ. 1 — мочевой пузырь; 2 — предстательная железа; 3 — ректосигмоидный отдел кишечника; 4 — лонная кость; 5 — семенной пузырек.
колеблется в пределах от 0—10 HU при тугом заполнении МП и до 20—29 HU — при слабом (рис. 14.4). При МРТ любая импульсная последовательность позволяет визуализировать стенки мочевого пузыря, его содержимое, паравезикальную клетчатку. Моча имеет низкую интенсивность сигнала на Т1-ВИ и высокую на Т2-ВИ (рис. 14.5, 14.16). Для оценки паравезикальной клетчатки предпочтительнее Т1-ВИ и изображения с подавлением сигнала от жира (STIR, FAT SAT). Экзофитные образования более четко определяются на Т2-ВИ. МРТ позволяет визуализировать мочевой пузырь в различных плоскостях: коронарной, аксиальной, фронтальРис. 14.6. МРТ мочевого пузыря. Т2-ВИ.
ной, дает достоверную информацию о других органах малого таза, позволяет выявлять увеличенные лимфатические узлы.
Литература 1. Габуния В.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике.— М.: Медицина, 1995.- С. 35. 2. Георгии, Н.К., Куражос Б.М. Цистоуретерография у детей.— Кишинев: Штиинца, 1986.— С. 20. 3. Зубарев Л.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология.— М.: ООО «Фирма Стром», 2002.- С. 105-108. 4. Капустин СВ., Пименов СИ. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников,
почек.— Минск: Белмедкнига, 1998.— С. 32. 5. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний.— М.: Медицина, 1968.- С. 49. 6. Терновой С.К., Синицын В.Е. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной полости. Учебный атлас. CD-диск.— М.: Видар-М, 200. 7. Хитрова А.Н. Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыря. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/Под ред. В.В.Митькова.— М.: Видар, 1996.—Т. 1.— С. 90. 8. ЦыбА.Ф., Гришин Г.И., Нестайко Г.В. Ультразвуковая томография и прицельная биопсия в диагностике опухолей малого таза.— М.: Кабур, 1994.— С. 85. 9. Higgins СВ., Hricak Н., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2nd ed.— New York: Raven Press, 1992.— P. 961-970. 10. Robett R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.— Philadelphia, 1990.— P. 920-922. 11. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.- P. 1887-1904. 12. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography.— Boston, 1992.— P. 415-420.
Глава 15 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН Матка занимает в полости малого таза центральное положение. Ее тело имеет овальную форму, однородную структуру, четкие контуры. Кпереди от нее располагается мочевой пузырь. В матке различают переднюю пузырную поверхность, заднюю прямокишечную поверхность и две боковые поверхности, образующие края матки.
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН Ультразвуковая анатомия матки и придатков В настоящее время УЗИ женских внутренних половых органов осуществляется с использованием трансабдоминального (ТА) или трансвагинального (ТВ) сканирования, которые взаимно дополняют друг друга. Матка. Дно матки обычно обращено кпереди, образуя с осью шейки открытый угол, составляющий 70—100°. При наполнении мочевого пузыря этот угол увеличивается. В матке выделяют верхнюю широкую часть — тело и нижнюю узкую — шейку. При ТА УЗИ определяют положение матки в малом тазу, ее контуры, структуру тела матки и шейки матки, их длину (продольное сечение), ширину и переднезадний размер (поперечное сечение), оценивают состояние миометрия, эндометрия и эндоцервикса (рис. 15.1). Матка относится к гормонозависимым органам, что определяет изменчивость ее размеров и структуры. Физиологические и патологические изменения репродуктивного аппарата женщин приводят к колебанию размеров матки, которые зависят от возраста, перенесенных заболеваний, количества беременностей, родов и фазы менструального цикла (МЦ). Так, наименьшие размеры матка имеет в конце пролиферативной — начале секреторной фазы овуляторного цикла, а наибольшие — непосредственно перед менструацией; роды приводят к увеличению всех размеров матки, а искусственное прерывание беременности — только к увеличению ее передне-заднего размера. В постменопаузальном периоде отмечается постепенное уменьшение размеров матки.
31У
РИС. 15.1. УЗИ матки, схема. а — продольное сканирование; б — поперечное сканирование; 1 — матка; 2 — яичники; 3 — М-эхо.
При продольном сканировании матка визуализируется как грушевидное образование, а при поперечном — как овоидное, имеющее средний уровень эхогенности. В раннем постнаталь-ном периоде она располагается в брюшной полости выше линии входа в малый таз и находится в положении невыраженной антеверсии (дно органа обращено вверх и чуть кзади). Длина матки в этот период составляет 25±3 мм, переднезадний размер — 8—10 мм. Наиболее выраженной является шейка матки (ШМ), на длину которой приходится 2/3 длины всей матки, стенка ШМ в два раза толще стенки тела матки (ТМ), цервикальный канал (ЦК) новорожденной девочки визуализируется в виде гипоэхогенной полоски. Нижняя часть шейки матки (10 мм) располагается во влагалище, задняя губа, как у взрослых, несколько длиннее, чем передняя. Угол между телом и шейкой матки не выражен, поскольку толщина этих отделов почти одинаковая. ТМ в продольном сечении имеет вогнутое седловидное дно, а в поперечном — выглядит округлым образованием. Начиная с возраста 1 мес увеличенная матка новорожденной подвергается инволюции и в последующем достигает своих первоначальных размеров лишь к 7—8 годам. Рост ее осуществляется главным образом за счет увеличения тела, соотношение длины тела и шейки матки постоянно меняется: если в 1 год оно составляет 1 : 2, в 4 года — 1 : 1,7, в 6—8 лет — 1: 1,4, то в 9 лет — уже 1 : 1, дно постепенно утрачивает седловидную форму, матка находится в положении антеверсии, антефлексии (дно матки обращено кпереди) и к 8 годам располагается у входа в малый таз. Между телом и шйкой матки постепенно образуется угол за счет утолщения миометрия и увеличения переднезаднего размера матки. Быстрый рост матки начинается за 6 месяцев до наступления месячных и продолжается до конца подросткового периода. С наступлением менструального возраста соотношение длины тела и шейки матки составляет в среднем 2 : 1, а через 2 года — 3 : 1. С установлением регулярного менструального цикла матка приобретает грушевидную форму, находится в положении антеверсии или антефлексии, иногда в положении ретрофлексии, четко определяется угол между ТМ и ШМ. Среднестатистические размеры тела матки у девочки, регулярно менструирующей в течение 2 лет, следующие: длина — 42,4+1,4 мм, переднезадний размер — 28,3+0,8 мм. В период менопаузы отмечается инволюция матки. 320
Шейка матки имеет цилиндрическую форму, при поперечном сканировании — форму овала. Выделяют влагалищную часть ШМ, которая находится во влагалище, и надвлагалищную часть — располагающуюся выше влагалищных сводов. Шейка имеет среднюю эхогенность, однородную структуру. Цервикальный канал визуализируется в виде гиперэхогенной линейной структуры шириной 1—2 мм. Перед овуляцией он определяется в виде гипоэхогенной полоски толщиной до 2—4 мм, затем наступает
истончение полоски, и снова становятся видны его передняя и задняя стенки в виде однородной гиперэхогенной линии. Эхоморфологические изменения эндометрия. При УЗИ эндометрия оцениваются его толщина, структура и соответствие фазе МЦ. Для оценки толщины эндометрия используется измерение переднезаднего размера М-эхо (срединное маточное эхо), которое представляет собой суммарное изображение эндометрия передней и задней стенки, а также полости матки (которая часто не имеет четкого отображения на эхограмме вследствие сомкнутости ее стенок). Измерение толщины М-эхо следует производить при продольном сканировании матки ТА или ТВ с одновременной визуализацией цервикального канала по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки, не включая в измерение ободок пониженной эхогенности (хало), который обычно появляется с начала 2-й фазы МЦ. Эхоморфологические изменения эндометрия зависят от возраста обследуемой, перенесенных заболеваний, дня менструального цикла. В период новорожденное™ на протяжении 1—2 недель после рождения эндометрий вследствие влияния плацентарных гормонов матери проявляет свою прол иферативную и секреторную активность и определяется в виде ровной гиперэхогенной полоски толщиной 2—3 мм, при этом фаза десквамации может сопровождаться менструальноподобными выделениями из влагалища. К концу 1-го месяца жизни воздействие материнских эстрогенов постепенно заканчивается, эндометрий истончается. На протяжении нейтрального периода развития (до 7 лет) эндометрий может не определяться при ТАсканировании, а при трансректальном сканировании выявляется в виде яркой гиперэхогенной полоски толщиной до 2—3 мм. В препубертатный период (от 7 лет до менархе) эндометрий сохраняет те же эхоморфологические характеристики. С началом пубертатного периода (от наступления менархе до 16 лет) и в подростковый период (от 16 до 18 лет) эндометрий подвержен циклическим изменениям гормонального гене-за (рис. 15.2). Обычно эндометрий имеет среднюю эхогенность, однородную структуру. Во время менструации полость матки заполнена кровью и обрывками эндометрия — в этот период на эхо-граммах М-эхо выглядит как сложная преимущественно гиперэхогенной линейной эхост-руктуры. После прекращения менструального кровотечения и освобождения полости матки от крови в первые дни после менструации М-эхо либо не определяется, либо выявляется в виде гиперэхогенной полоски толщиной 1 — 2 мм (являющейся ультразвуковым отражением соприкасающихся поверхностей функциональных слоев эндометрия передней и задней
Рис. 15.2. М-эхо у девочки 11 лет, начало пубертатного периода (трансректальное сканирование). 1 — матка; 2 — М-эхо.
321
РИС. 15.3. Фазы менструального цикла. УЗИ, схемы. а — первая фаза; б — вторая фаза. 1 — матка; 2 — яичники; 3 — М-эхо.
стенок матки). К 5—6-му дню МЦ М-эхо представляет собой структуру в виде трех гиперэхо-генных линий: сам эндометрий, особенно в центральных отделах, является практически ан-эхогенным за счет высокой степени его гидрофильности, внутренние участки на границе с ми-ометрием имеют плотную структуру и представлены в виде двух гиперэхогенных линий, а центральная полоска представляет собой соприкасающиеся отделы передней и задней стенок матки (рис. 15.3, а; 15.4, а). Величина М-эхо к 14-му дню МЦ (периовуляторный период) у женщин детородного периода может составлять до 14 мм. На протяжении 1 недели после овуляции эхогенность эндометрия продолжает нарастать — сначала в базальной зоне, а затем в поверхностных отделах; появляется ободок пониженной эхогенности. К 21-му дню МЦ эндометрий становится полностью гиперэхогенным (за счет накопления в клетках секрета), по периферии выявляется гипоэхоген-ная зона (обусловленная расширенными сосудами миометрия на границе с базальным отделом эндометрия) (рис. 15.3, б; 15.4, б ). Высота эндометрия остается прежней (как в 1-й фазе), но к моменту наступления менструации отмечается некоторое уменьшение его высоты. В постменопаузальном периоде М-эхо представляет собой структуру высокой эхогенности шириной 1—2 мм, гипоэхогенный ободок вокруг эндометрия отсутствует (рис. 15.5). Иногда полость матки расширена до 2—4 мм из-за наличия в ней небольшого количества жидкости, что обусловлено снижением тонуса миометрия. Для исключения предраковых процессов в эндометрии (дисплазии) требуется проведение диагностических мероприятий и наблюдение в динамике. Яичники. Для изучения яичников используют продольное или поперечное сканирование полости малого таза. Яичники выглядят как образования овоидной формы, имеющие
однородную внутреннюю структуру, среднюю эхогенность. Располагаются яичники сбоку от тела матки, правый чуть выше, чем левый, но могут определяться и кзади от нее или в непосредственной близости к ее углам. Ориентиром их расположения является внутренняя подвздошная вена. Длина яичника составляет в среднем 29 мм, толщина — 19 мм, ширина — 27 мм, средний объем яичника у здоровой женщины детородного возраста — 7,7 см3.
ж
Рис. 15.4. УЗ И, трансвагинальное сканирование. а — М-эхо в фазе пролиферации; б — М-эхо в фазе секреции. 1 — матка; 2 — М-эхо.
Рис. 15.5. М-эхо в постменопаузе, трансвагинальное сканирование. 1 — матка; 2 — М-эхо.
УЗИ предоставляет возможность проследить за формированием фолликула в яичнике, определить его размеры и установить время овуляции. Ультразвуковые параметры созревающего фолликула отчетливо коррелируют с тестами функциональной диагностики, уровнем содержания большинства гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона и др.). Диаметр
323 способного к овуляции фолликула составляет 20 мм и более (максимум до 25 мм), структура его анэхогенная, капсула не выявляется. После овуляции и до 21—22-го дня МЦ на месте фолликула отмечается наличие гипоэхогенного образования того же диаметра (желтое тело), которое также не имеет капсулы и исчезает к моменту начала
цикла. В раннем детском возрасте яичники располагаются в брюшной полости над входом в малый таз, правый несколько выше, чем левый. Длина яичников у новорожденных варьирует от 15 до 30 мм, ширина — от 4 до 8 мм, толщина — от 2 до 3,5 мм. К моменту рождения количество половых клеток в яичниках составляет около 500 000, дифференцировка их продолжается после рождения и заканчивается к концу первого года жизни. Половые клетки, окруженные мелкими уплощенными клетками стромы, образуют премордиальные фолликулы (овогонии), которые располагаются по периферии яичника в кортикальном слое, а в мозговом слое в основном расположены питающие сосуды (они видны при ЦДК). Некоторые из овогонии гипертрофируются под влиянием гормонов, как у взрослых женщин, периферические клетки их формируют толстый гранулезный слой, а в центре образуются различной величины полости, достигающие нескольких миллиметров в диаметре (фолликулы). Вплоть до пубертатного периода фолликулы в своем развитии останавливаются на стадии, предшествующей овуляции, жидкость в них рассасывается, а полость закрывается соединительной тканью. На смену атрезированным фолликулам появляются новые, имитируя нормальный овуляторный цикл женщины. Иногда количество растущих фолликулов настолько велико, что приводит к гипертрофии яичника, изредка (при гормональном дисбалансе) в яичниках встречаются крупные кистовидные фолликулярные образования до 10—20 мм в диаметре. Нейтральный период протекает без выраженного участия половых гормонов, вторичные половые признаки отсутствуют, и хотя в организме синтезируется небольшое количество эстрогенов, развитие фолликулов по прежнему носит ациклический и беспорядочный ановулятор-ный характер. При УЗИ в яичниках выявляется от 2 до 8 кистовидных образований диаметром 2—3 мм. Яичники с возраста 3 лет постепенно мигрируют из брюшной полости и к 5—6 годам определяются вблизи стенок малого таза у нижнего края поперечного среза длинной мышцы таза. В 7—8 лет яичники достигают длины 18—27 мм. В подростковом периоде завершается развитие репродуктивной системы. Выделяемые передней долей гипофиза ФСГ и ЛГ способствуют созреванию фолликулов и овуляции. На месте лопнувшего зрелого фолликула появляется желтое тело, продуцирующее прогестерон, обратное развитие желтого тела инициирует созревание нового фолликула. Повышение уровня содержания эстрогенов становится поводом для овуляции и выброса в кровь ЛГ. Ритмические гормональные импульсы определяют специфическую реакцию эндометрия, в котором осуществляется пролиферативная (1-я фаза) и секреторная (2-я фаза), а также процессы десквама-ции и регенерации. Маточные трубы в норме при УЗИ не визуализируются, что, однако, возможно при УЗИ с применением эхоконтрастных средств (эховиста и др.). Влагалище легко выявляется при УЗИ при его нормальном анатомическом состоянии. На продольных сканограммах оно определяется в виде трубчатой структуры, соединяющейся под небольшим углом с шейкой матки. При этом в центре влагалища определяется срединная ги-перэхогенная линейная структура, являющаяся ультразвуковым отражением соприкасающихся слизистых оболочек передней и задней стенок влагалища. Расположенная вокруг нее гипо-эхогенная зона соответствует мышечной оболочке влагалища. Толщина стенок влагалища в норме составляет 3—4 мм. Существующие методики УЗИ матки и придатков обладают ограниченными диагностическими возможностями, так как исследуются анатомические структуры, которые в физиологических условиях при УЗИ представляются полностью неподвижными, что не дает тех преиму324
ществ, которые имеются при исследовании внутренних органов, обладающих выраженной кинетической способностью. Это не позволяет, в частности, достоверно оценить при наиболее распространенном ТА-сканировании матки состояние ее задней стенки или дна ретрофлексиро-ванной матки, произвести в ряде случаев топическую и
патоморфологическую дифференциальную диагностику между маткой, яичниками и придатковыми патологическими образованиями. Для повышения информативности УЗИ органов малого таза предложен способ УЗИ матки и придатков с применением маточносокращающего средства — окситоцина. Перед УЗИ, производимым по известным методикам (ТА, ТВ), назначают окситоцин в дозе 5 ЕД (1 мл препарата), сублингвально, однократно. Через 1—2 минуты после введения препарата, когда начинаются сокращения миометрия, производят повторное УЗИ матки и придатков датчиком той же частоты и того же типа, что и до введения окситоцина с регистрацией изображений изучаемых отделов матки. При использовании данной методики окситоцин, вызывая ритмические сокращения матки с периодами ее релаксации, позволяет при УЗИ в В-режиме наблюдать изменения конфигурации матки. Однократное введение окситоцина в указанной дозе оказывает краткосрочное действие (примерно 1—2 минуты), что, однако, вполне достаточно для проведения УЗИ. Следует подчеркнуть, что применение окситоцина в данном способе УЗИ должно согласоваться с существующими противопоказаниями к его использованию — беременность, послеоперационные рубцы на матке. Указанные способы УЗИ матки и ее придатков с применением маточносокращающих средств значительно повышают возможность ультразвукового морфологического анализа их структуры, проведение дифференциальной топической и анатомической патоморфологичес-кой диагностики.
КТ-АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН Матка занимает центральное положение в полости малого таза. Тело матки при КТ имеет овальную форму, однородную структуру, четкие контуры. Кпереди от матки располагается мочевой пузырь (рис. 15.6). Длина (высота) матки и ее поперечный размер меняются в зависимости от степени наклона кпереди, заполнения мочевого пузыря и прямой кишки. Переднезад-ний размер матки не превышает 50 мм. При резком загибе кпереди наблюдается деформация задней стенки мочевого пузыря. Денсито-метрическая плотность матки составляет 40— 60 HU. Широкие связки матки четко не диффе-
Рис. 15.6. КТ нормального строения тела матки. Здесь и на рис. 15.7, 15.8: 1 — матка; 2 — мочевой пузырь; 3 — прямая кишка; 4 — яичник.
325 ренцируются. Иногда возможна визуализация ее круглых связок, которые определяются в виде тонких линейных структур, идущих от боковых поверхностей дна матки к стенкам таза. Кзади от круглых связок располагаются яичники. На КТ- срезах яичники
отображаются в виде однородных образований плотностью 20—30 HU. Их визуализация зависит от фазы менструального цикла, величины яичников и возраста женщины (в менопаузе и препубертатном периоде их визуализация затруднена).
МРТ АНАТОМИЯ МАТКИ И ПРИДАТКОВ Матка на корональных срезах имеет овоидную форму с характерной зональной архитектоникой (рис. 15.7). В теле матки при МРТ на Т2-ВИ прослеживают три слоя: эндометрий, периферический миометрий (среднеинтенсивный сигнал) и внутренний миометрий — соединительная зона, занимающая от 1/3 до '/4 толщины миометрия, характеризующаяся низкоинтенсивным сигналом, сходным с сигналами мышц, что отражает изменения кровотока во внутренних отделах миометрия в зависимости от фазы менструального цикла (рис. 15.8). В репродуктивном возрасте толщина эндометрия обычно варьирует в зависимости от фазы МЦ от 2 до 14 мм. В постменопаузе центральная высокоинтенсивная зона составляет не более 1 мм. У женщин в постменопаузе соединительная зона обычно отсутствует. Толщина миометрия существенно зависит от гормонального статуса и возраста обследуемых. Шейка матки составляет '/3 ее длины, и при исследовании на Т2-ВИ отчетливо различаются две зоны: центральная, с высокоинтенсивным сигналом, который исходит от слизистой оболочки ЦК, и периферическая цервикальная зона с изоинтенсивным сигналом. Эти две зоны поТ1-ВИ дифференцируются менее отчетливо и дают сигнал более низкой интенсивности.
Рис. 15.7. МРТ матки в корональной плоскости.
Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира (FAT SAT).
Рис. 15.8. МРТ матки в положении anteflexio.
Сагиттальная плоскость. Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира (FAT SAT). 326
Влагалище на сагиттальных томограммах определяется между мочевым пузырем и прямой кишкой. Длина задней стенки, граничащей с прямой кишкой, составляет 90 мм, а длина передней стенки, граничащей с мочевым пузырем,— 60—70 мм. Интенсивность сигнала влагалищной трубки на Т1- и Т2-ВИ приблизительно соответствует среднему уровню. Стенки влагалища имеют низкую интенсивность сигнала. Иногда на Т2-ВИ влагалищный канал за счет секреторной активности может визуализироваться как область слабоповышенного сигнала. Яичники при МРТ характеризуются изоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ. Они могут быть либо гомогенными, либо иметь фокальные области повышенного сигнала округлой формы и разной величины, от 5 до 25 мм в диаметре.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ МАТКИ Метод искусственного контрастирования органов малого таза у женщин с последующим их рентгенологическим исследованием называется гистеросальпингография (ГСГ). При ГСГ возможно определение анатомического и функционального состояния канала шейки и полости тела матки, визуализация маточных труб и решение вопроса об их проходимости. Исследование следует проводить в 1-ю фазу МЦ (8—11-й день). Полость матки на ГСГ имеет форму равнобедренного треугольника с ровными внутренними контурами, у вершины которого расположен внутренний зев, переходящий в канал шейки матки. Углы ТМ варьируют по форме и величине в зависимости от тонуса маточной мускулатуры, чаще они имеют округлую или коническую форму, у много рожавших женщин они выражены менее отчетливо. Для 1-й фазы МЦ характерен широкий и короткий цервикальный канал, для 2-й фазы — спазмированный и длинный. Маточные трубы занимают разнообразное положение относительно тела матки, чаще располагаются асимметрично с обеих сторон, имеют плавные изгибы. Длина труб составляет 100— 120 мм. Просвет их имеет различную ширину, увеличиваясь от 2—3 мм в интрамуральной части (сфинктер) до 8— 10 мм в ам-пулярной части (область воронки трубы); размеры просвета труб изменчивы, что связано с их перистальтикой. При сохраненной проходимости маточных труб при проведении ГСГ контрастирующее вещество свободно вытекает из ампулярных отделов в полость малого таза.
Литература 1. Митьков В.В., Медведев М.В. // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике.- Т. 3.- М., 1997.- С. 91-118. 2. Стрижаков Л.Н., Давыдов А.И. // Клиническая трансвагинальная эхография.— М., 1994.— С. 20-33. 3. Higgins C.B., Hricak H., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2nd ed.— New York: Raven Press, 1992.- P. 817-865. 4. KurjakA., Kupesic S. // Color doppler in Obstetrics, ginecoloqy and infertility— Zagreb — Seoul, 1999.- P. 36-49. 5. Robert R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.— Philadelphia, 1990.— P. 938952. 6. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.- P. 1945-1987. 7. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography.- Boston, 1992.- P. 433-449.
Глава 16 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН НОРМАЛЬНАЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Предстательная железа располагается в нижнепередней трети малого таза под мочевым пузырем между лонным сочленением и прямой кишкой. Имеет форму усеченного конуса. Передняя, несколько вогнутая поверхность железы обращена к симфизу, а задняя, слегка выпуклая,— к прямой кишке. По середине задней поверхности железы проходит вертикальная борозда, разделяющая ее на правую и левую доли, хотя в анатомическом и функциональном отношении она является единым органом. Основание железы обращено к дну мочевого пузыря, верхушка прилежит к мочеполовой диафрагме. Задняя поверхность предстательной железы граничит с прямой кишкой. Мочеиспускательный канал проходит через предстательную железу от ее основания к верхушке, располагаясь в срединной плоскости, ближе к передней поверхности простаты. Семявыносящие протоки входят в железу у основания, направляются в толщине простаты вниз, медиально и кпереди, открываясь в просвет мочеиспускательного канала (рис. 16.1). Предстательная железа представляет собой железисто-мышечный орган. Ее функция как железы состоит в выделении секрета в состав спермы, сокращение сфинктера препятствует попаданию мочи в мочеиспускательный канал во время эякуляции. Мощный мышечный компонент охватывает простатическую уретру. Различают следующие фибромускулярные зоны: 1) переднюю фибромышечную зону, покрывающую переднюю часть предстательной железы и являющуюся продолжением детрузора; 2) продольные гладкомышечные волокна уретры; 3) препростатический и постпростатический сфинктеры. Железистая ткань органа неоднородна и состоит из трех типов эпителиальных клеток, отличающихся друг от друга по гистогенезу и способности к метаплазии. Каждый из типов эпителиальных клеток сконцентрирован в отдельных зонах, расположенных в определенных участках предстательной железы. В зависимости от их расположения по отношению к семявыносящим протокам и просвету мочеиспускательного канала выделяют три железистых зоны (рис. 16.2).
328
Рис. 16.1. Анатомия мужского таза. Сагиттальный срез. 1 — мочевой пузырь; 2 — семенные пузырьки; 3 — препростатический сфинктер; 4 — семявыносящие протоки; 5 — капсула предстательной железы; 6 — прямая кишка; 7 — простатическая уретра; 8 — мочеполовая диафрагма; 9 — бульбоуретраль-ные железы; 10 — мембранозная уретра; 11 — предстательная железа; 12 — передняя фибромаскулярная зона; 13 — перипростатическая клетчатка; 14 — основание предстательной железы; 15 — шейка мочевого пузыря; 16 — лонное сочленение; 17 — стенка мочевого пузыря; 18 — дно мочевого пузыря; 19 — устье мочеточника.
Эпителиальные (железистые) зоны предстательной железы 1. Центральные зоны расположены вдоль мочеиспускательного канала. На продольных срезах они имеют вид конуса, суживающегося от основания предстательной железы к ее верхушке. На поперечных срезах каждая из этих зон выглядит как усеченный овал с углублением в медиальной части. В области этих углублений содержатся просветы семявыносящих протоков. Наибольшее количество клеток центральной зоны расположено у задней поверхности железы. В области устья семявыносящих протоков, открывающихся в просвет мочеиспускательного канала, центральные зоны оканчиваются. 2. Периферические зоны расположены латеральнее центральной. Занимают основную часть предстательной железы, распространяясь до верхушки органа. Отображаются в виде полулуний в латеральных отделах железы. В большинстве случаев рак предстательной железы развивается вследствие метаплазии клеток, расположенных в периферических зонах.
Рис. 16.2. Схема зонального строения предстательной железы (поперечный срез). 1 — центральная зона; 2 — периферическая зона; 3 — промежуточная зона; 4 — простатическая часть уретры; 5 — семявыносящие протоки.
32В 3. Промежуточная зона локализуется вблизи просвета уретры. Эпителиальные клетки промежуточных зон составляют лишь около 5% всей железистой ткани органа и являются наиболее вероятным источником развития аденом предстательной железы. Часть предстательной железы между семявыносящими протоками и задней поверхностью уретры составляет среднюю долю. Сосудистая анатомия предстательной железы полностью согласуется с ее зональным строением. Кровоснабжение осуществляют простатические артерии, являющиеся продолжением нижних пузырных артерий. От простатических артерий к внутренней части железы отходят уретральные артерии, а к наружной части — капсулярные артерии. Венозные сосуды предстательной железы сопровождают одноименные артерии, а покидая паренхиму, формируют сплетения в окружающей парапростатической клетчатке.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ УЗ И предстательной железы включает в себя два взаимодополняющих метода: трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое сканирование. Эхографически неизмененная предстательная железа при продольном трансабдоминальном сканировании имеет вид конусовидного образования с четкими контурами, расположенного за мочевым пузырем. Капсула железы выявляется как гиперэхогенная структура тол щи ной 1—2 мм. Ткань предстательной железы имеет достаточно однородную мелкоточечную структуру. При эхографии, выполненной в строго сагиттальной плоскости, достаточно четко визуализируется шейка мочевого пузыря. У ряда пациентов в виде гипоэхогенных зон определяются передняя фибромускулярная зона и простатическая уретра. При отклонении датчика в стороны от срединной линии отображаются доли предстательной железы и семенные пузырьки. Семенные пузырьки определяются как парные гипоэхогенные образования, расположенные по заднебоко-вым поверхностям основания железы (рис. 16.3). На поперечных эхограммах предстательная железа представляет собой округлое либо овоидное образование (рис. 16.4). Кпереди от нее визуализируется мочевой пузырь, кзади — прямая кишка. В норме, по данным Н.С.Игнашина, верхненижний размер (длина) предстательной железы составляет 24—41 мм, переднезадний размер — 16—23 мм, поперечный размер — 27—43 мм. Более точным показателем является объем предстательной железы, который в норме не должен превышать 20 см3. С возрастом отмечается постепенное увеличение размеров предстательной железы. Рис. 16.3. УЗИ предстательной железы Продольное трансабдоминальное сканирование. 1 — мочевой пузырь; 2 — предстательная железа; 3 — семенной пузырек.
330
Рис. 16.4. УЗИ предстательной железы, поперечное сканирование. 1 — мочевой пузырь; 2 — предстательная железа.
Трансректальное УЗИ является высокоинформативным методом оценки структуры, размеров и формы железы. На срединно-сагиттальных срезах неизмененная предстательная железа имеет форму удлиненного конуса, суживаясь от своего основания к верхушке, незначительно отклоняясь кпереди. Паренхима железы имеет мелкогранулярную структуру. На эхограммах можно различать центральные и периферические зоны. Периферическая зона характеризуется средней эхогенностью, имеет однородную структуру. Центральная зона менее эхогенна, расположена вдоль простатического отдела уретры. Имеет ячеистую структуру. Переходная зона при эхографии не визуализируется. У пациентов пожилого возраста может отсутствовать дифференциация центральной и периферических зон. В этих случаях необходимо ориентироваться на анатомические критерии локализации эпителиальных зон. Размеры и форма правой и левой долей в норме приблизительно одинаковы. Простатический отдел уретры имеет вид гипоэхогенной линейной структуры, проходящей от основания к верхушке предстательной железы. Более четко, чем при трансабдоминальном УЗИ, определяется и гипоэхогенная фибромускулярная зона, локализующаяся в передних отделах предстательной железы. Отчетливо визуализируется капсула железы в виде эхопозитивной структуры с четкими контурами толщиной около 1 мм, а также шейка мочевого пузыря, хорошо ограниченная от основания предстательной железы. Между задней поверхностью предстательной железы и передней стенкой прямой кишки выявляется гипоэхогенное пространство шириной 4—5 мм — перипро-статическая клетчатка. Семенные пузырьки имеют вид гипоэхогенных симметричных овальных структур с четкими контурами. Размеры семенных пузырьков отличаются большой вариабельностью. Их поперечный диаметр колеблется от 6 до 10 мм у пациентов до 40—50 лет и от 8 до 12 мм у пациентов старше 50 лет. Диаметр семенных пузырьков после эякуляции уменьшается практически вдвое.
Применение цветового (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования (ЭДК) дает возможность получить представление о сосудистой анатомии предстательной железы. Исследование в режиме ЦДК позволяет у всех пациентов в норме визуализировать и оценивать ход и направление простатических и уретральных артерий. Капсулярные артерии вследствие физических особенностей данного метода не получают своего отображения при ЦДК. В режиме ЭДК удается проследить ход всех интрапростатических сосудов. При продольном сканировании в толще предстательной железы определяются артерии (иногда парные), сопровождающие уретру и семявыносящие протоки. Отчетливо отображаются многочисленные вены, которые обычно сопровождают крупные артериальные стволы. Непосредственно в паренхиме периферической и центральной зон определяются лишь отдельные сигналы от артериального кровотока. Визуализировать сосуды в передней фибромускуляр-ной зоне обычно не удается за счет их меньшего диаметра и большей удаленности от датчика.
331 При допплеровском картировании сосуды капсулярного артериального сплетения выявляются более четко по заднебоковым поверхностям железы. При сканировании в поперечной плоскости капсулярные артерии, симметрично проникая в периферическую часть предстательной железы и направляясь друг другу навстречу, радиально в ней распределяются, создавая прямолинейный веерообразный сосудистый рисунок. Наиболее полное представление о сосудистом рисунке и васкуляризации предстательной железы можно получить с помощью трехмерной волюметрической реконструкции, которая позволяет объемно представить ход и взаиморасположение сосудов и паренхимы железы. Для оценки артериального кровотока в режиме импульсного допплеровского сканирования вычисляется максимальная систолическая скорость, индексы резистентности (R^) и пульсатив-ности (Р,). Оценивается также плотность сосудистой сети. Простатическая артерия имеет высокий, узкий, острый систолический пик и низкоамплитудный, пологий диастолический. Значения пиковых скоростей кровотока в простатической артерии в среднем составляют 20,4 см/с (от 16,6 см/сдо 24,5 см/с), индекс резистентности — 0,92 (от 0,85 до 1,00). Допплерограммы уретральных и капсулярных артерий сравнимы между собой, имеют среднеамплитудный широкий, острый систолический пик и пологий диастол ический. Значения пиковых скоростей кровотока и индекса резистентности в уретральных и капсулярных артериях в среднем равны 8,19+1,2 см/с и 0,58±0,09 см/с соответственно. Допплерограммы вен предстательной железы представляют собой среднеамплитудную прямую. Средняя скорость в венах предстательной железы варьирует от 4 см/с до 27 см/с, составляя в среднем 7,9 см/с.
КТ-АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ При КТ неизмененная предстательная железа отображается как образование однородной структуры с денситометрической плотностью 30—65 HU (рис. 16.5). Расположена на срезах, ниже выхода уретры из мочевого пузыря. Семенные пузырьки определяются за задней стенкой мочевого пузыря, окружены жировой тканью. Располагаются под углом друг к другу. Имеют вид симметричных парных продолговатых образований длиной до 50—60 мм, шириной 10—20 мм, которые переходят в семявыносящие протоки. Отделены от прямой кишки брюшинно-промежнос-тной фасцией. Рядом с семенными пузырьками проходят мочеточники, которые пересекаются в медиальном направлении семявыносящими протоками. КТ малого Рис. 16.5. КТ предстательной железы. 1 — мочевой пузырь; 2 — головка бедренной кости; 3 — ампула прямой кишки; 4 — внутренняя запирательная мышца; 5 — лонная кость; 6 — предстательная железа; 7 — большая ягодичная мышца.
332
таза обладает высокой информативностью при определении анатомо-топографических соотношений, однако является малоинформативной в выявлении структурных изменений предстательной железы. При КТ не дифференцируются эпителиальные и фибромускулярные зоны в силу их одинаковой рентгеновской плотности. Также невозможна визуализация капсулы железы и простатического отдела уретры.
АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ О МРТИЗОБРАЖЕНИИ М РТ сочетает в себе достоинства УЗИ и КТ: метод высокочувствителен для выявления структурных изменений в предстательной железе и дает полную информацию о состоянии окружающих тканей и органов. При использовании аппаратов с высокой напряженностью магнитного поля возможна визуализация различных анатомических структур: фибромускулярной зоны, центральной, переходной и периферических зон. Хорошо дифференцируются семенные пузырьки, простатический отдел уретры, семенной бугорок и капсула железы. Наиболее четко зональное строение предстательной железы отображается на Т2-ВИ. Периферическая зона имеет высокую интенсивность сигнала, переходная и фибромускулярная — низкую, центральная зона представлена сигналами средней интенсивности (рис. 16.6—16.8).
Рис. 16.6. МРТ предстательной железы, Т2-ВИ. а — корональная плоскость, б — сагиттальная плоскость. Здесь и на рис. 16.7, 16.8:
1 — капсула железы; 2 — уретра; 3 — передняя фибромускулярная зон; 4 — семенные пузырьки; 5 — периферическая зона.
333
РИС. 16.7. МРТ неизмененной предстательной железы. Т2-ВИ. Аксиальная плоскость. Рис. 16.8. МРТ неизмененной предстательной железы. Т2-ВИ.
Литература 1. Громов А.И. Ультразвуковое исследование предстательной железы.— М.: Биоинфорсер-вис, 1999.- С. 3-15. 2. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Диагностический ультразвук. Уронефрология.— М.: ООО «Фирма Стром», 2002.— С. 131-142. 3. Терновой С.К., Синицын В.Е. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной полости. Учебный атлас. CD-диск.— М.: Видар-М, 2000. 4. ЦыбА.Ф., Гришин Г.И., Нестайко Г.В. Ультразвуковая томография и прицельная биопсия в диагностике опухолей малого таза.— М.: Кабур, 1994.— С. 31—39. 5. Aarning R.G. etal. Technical aspects of transrectal ultrasound of prostate.— Nigmegen Netherland, 1996.- P. 71. 6. Higgins СВ., Hricak H., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2nd ed.— New York: Raven Press, 1992.— P. 939-935. 7. Kaye K. W., Richter L. Ultrasonographic anatomy of normal prostate gland: reconstruction of computer graphics // Urology— 1990.— V. 35.— P. 12-17. 8. McNeal. The prostate gland: morphology and pathology // Monogr. Urol.— 1983, 4:3.— С 159. 9. Robett R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.— Philadelphia, 1990.— P. 952-980. 10. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.- P. 2058-2078. 11. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography— Boston, 1992.— P. 425-430.
Глава 17 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МОШОНКИ В ВВЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ НОРМАЛЬНАЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОН МОШОНКИ В мошонке располагаются яички, причем левое яичко лежит ниже правого. Во внутриутробном периоде яички опускаются в мошонку вместе с фасциями и мышцами, образующими переднюю брюшную стенку. В дальнейшем эти структуры формируют оболочки яичка. У новорожденных размеры яичка в среднем составляют: длина — 10,6 мм, ширина — 5,9 мм, толщина — 4,6 мм. Увеличение размеров яичка происходит неравномерно. В первый год жизни наблюдается увеличение их массы в 3 раза, размеров — в 1,5—2 раза. Затем рост яичек замедляется вплоть до периода полового созревания. Окончательное их формирование наступает к 11 — 15 годам.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МОШОНКИ В настоящее время УЗИ является основным методом диагностики заболеваний органов мошонки. На эхограммах (рис. 17.1) яичко имеет правильную овальную форму, четкий ровный контур. Его структура однородная, мелко- или средне-зернистая. Паренхима характеризуется средней эхоген-ностью. В центральных отделах определяется узкая гиперэхогенная структура линейной или клиновидной формы — средостение яичка (рис. 17.2).
Рис. 17.1. УЗИ яичка в норме (продольная сканограмма).
335 Белочная оболочка выявляется в виде ги-перэхогенной тонкой линии. Размеры яичка достаточно вариабельны. В среднем они составляют 25x20x4 мм. В большинстве случаев оба яичка имеют одинаковые форму и размеры. Придаток яичка располагается по его заднему краю. В нем выделяют головку, тело и хвост. При эхографии в норме визуализируется лишь головка, которая имеет вид полусферы (рис. 17.3). Размеры головки составляют 10— 15 мм. Эхогенность яичка и придатка приблизительно одинаковы, также как и их структура. У некоторых мужчин в области верхнего полюса яичка визуализируется округлое средней эхогенности образование около 2—3 мм в диаметре — привесок (аппендикс) яичка (рис. 17.4). Привесок представляет собой часть редуцированного полового протока. В оболочках яичка всегда содержится небольшое количество серозной жидкости, которая выявляется в виде анэхогенной полоски толщиной не более 1 —3 мм. Непосредственно над яичком, по его заднему краю, находится семенной канатик, состоящий из семявыносящего протока, яичковой артерии, венозного сплетения, лимфатических сосудов и нервов. Эхографически он представляет собой образование вытянутой формы, структура которого представлена множественными анэхогенными зонами округлой формы, не более 1—2 мм в диаметре. Эти зоны соответствуют поперечному срезу вен гроздьевидного сплетения.
В кровоснабжении органов мошонки принимают участие следующие парные сосуды (рис. 17.5): — яичковая артерия. Питает яичко и его придаток; — артерия семявыносящего протока. Кровоснабжает се-мявыносящий проток и придаток яичка; — кремастерная артерия. Кровоснабжает оболочки семенного канатика и яичка; — промежностная артерия, передняя и задние мошоночные артерии, также участвующие в кровоснабжении оболочек яичка. После проникновения через паховый канал в мошонку яичковая артерия в проекции заднебоковых отделов верхнего полюса яичка дает капсулярные артерии, количество которых вариабельно. Капсулярные артерии огибают яичко, образуя подкапсульное сосудистое сплетение, от которого в паренхиму яичка по направлению к средостению отходят центрипетальные артерии. Не доходя до средостения, цен-трипетальные артерии продолжаются в возвратные артерии, несущие кровь в обратном направлении. В 10—50% случаев от яичковой артерии отходит трансмедиастинальная арте-
Рис. 17.2. УЗИ средостения яичка.
Рис. 17.3. УЗИ придатка яичка.
Рис. 17.4. УЗИ привеска яичка. 336
Рис. 17.5. Схема кровоснабжения яичка. а — яичковая артерия; 2 — артерия се-мявыносящего протока; 3 — кремас-терная артерия; 4 — капсулярная артерия; 5 — центрипетальная артерия; 6 — возвратная артерия; 7 — средостение яичка; 8 — центрипетальные вены; 9 — центрифугальные вены.
рия, несущая кровь от средостения. Трансмедиастинальные артерии, соединяющиеся с подкапсульным сплетением, могут быть единичными и множественными, односторонними и двухсторонними. Венозный отток из яичка осуществляется через центрипетальные и центрифугальные вены. Центрипетальные вены отходят от глубоких участков яичка и направляются к его средостению. Центрифугальные вены дренируют поверхностные вены яичка, направляясь к его белочной оболочке. Оба типа вен, сливаясь, формируют вне яичка гроздевидное (лозовидное) сплетение, образующее яичковую вену, которая справа впадает в нижнюю полую вену, а слева — в левую почечную вену. При допплерографии возможна визуализация капсулярных, центрипетальных, возвратных и трансмедиастинальных артерий (рис. 17.6, 17.7). В большинстве случаев трансмедиастинальные артерии локализуются в верхней половине яичка. В некоторых случаях определяются внут-рияичковые вены, которые идут в сторону средостения, сопровождая трансмедиастинальные
Рис. 17.6. Васкуляризация неизмененного яичка. Цветовое допплеровское картирование. 1 — центрипетальная артерия; 2 — капсулярная артерия.
Рис. 17.7. Трехмерная реконструкция сосудов неизмененного яичка. 1 — капсулярные артерии; 2 — трансмедиастиналь-ная артерия; 3 — внутрияичковые центрипетальные артерии; 4 — возвратные артерии.
337 артерии. С помощью импульсной допплерографии оценивается артериальный кровоток, характеризующийся низким общим периферическим сопротивлением. Спектр кровотока представлен широкой систолической и достаточно высокой диастолической составляющими. Индекс резистентности по данным W.G.Horstan, во внутрияичковых артериях составляет 0,48—0,75; в капсулярных артериях — 0,46—0,78. По данным А.Р.Зубарева и соавт., показатели пиковой систолической скорости во внутрияичковых артериях находятся в пределах от 8 см/с до 26 см/с (в среднем 12 см/с), индекс резистентности — от 0,5 до 0,73 (в среднем 0,59).
Литература 1. Зубарев А.В., Митькова Л.Д. Ультразвуковая диагностика заболеваний наружных половых органов у мужчин.— М.: Видар, 1999. 2. Зубарев А. В., Гажонова В. Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология.— М.: 000 «Фирма Стром», 2002.- С. 248. 3. Терновой С.К., Синицын В.Е. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной полости. Учебный атлас. CD-диск.— М.: Видар-М, 2000. 4.Ультразвуковая диагностика (практическое руководство). Допплерография / Под ред. В.В.Митькова.— М: Видар,1999.— С. 46. 5. Wiggins СВ., Hricak H., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2nd ed.— New York: Raven Press, 1992.— P. 911-920. 6. Robett R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.— Philadelphia, 1990.— P. 952980. 7. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.- P. 2058-2078. 8. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography— Boston, 1992.— P. 425-430.
Глава 18 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИНН0Г0 ПРОСТРАНСТВА РЕНТГЕНОКОНТРАСТНАЯ ЛИМФОГРАШИЯ Длительное время единственным методом прямой визуализации лимфатических узлов являлась лимфография, применение которой сегодня ограничено. На лимфограммах неизмененные лимфатические узлы определяются в виде однородных, четко очерченных округлых образований до 5 мм в диаметре, располагающихся цепочками. Потеряли свою актуальность и методы, дающие представление об увеличении лимфатических узлов лишь по косвенным признакам (ангиография, экс-
Рис. 18.1. Схема лимфоузлов брюшной полости [O.H.Wegener]. 1 — ЛУ кардиального отдела желудка; 2 — ЛУ кардиального отдела желудка; 3 — ЛУ малой кривизны желудка; 4 — ЛУ большой кривизны желудка; 5 — суп-рапилорические Л У; 6 — субпилоричес-кие ЛУ; 7 — ЛУ левой желудочной артерии; 8 — ЛУ общей печеночной артерии; 9 — ЛУ чревного ствола; 10 — Л У ворот селезенки; 11 —ЛУ селезеночной артерии; 12 — ЛУ гепатодуоденальной связки; 13 — заднепанкреатические ЛУ; 14 — мезентериальныеЛУ; 15 — ЛУ толстой кишки; 16 — парааортальные ЛУ; 17 — диафрагмальные Л У; 18 — Л У заднего средостения.
339
Рис. 18.2. Схема тазовых лимоузлов [O.H.Wegener]. 1 — наружные подвздошные ЛУ; 2 — внутренние подвздошные ЛУ; 3 — латеральные крестцовые ЛУ; 4 —
верхние ягодичные ЛУ; 5 — нижние ягодичные ЛУ; 6 — ЛУ запирательного отверстия.
креторная урография). Однако они могут применяться для уточняющей и дифференциальной диагностики. В настоящее время для выявления патологически измененных лимфатических узлов широко используются такие высокоинформативные методы, как УЗИ, КТ и МРТ (рис. 18.1, 18.2).
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИНН0Г0 ПРОСТРАНСТВА Как правило, неизмененные лимфатические узлы при эхографии не определяются в силу небольших размеров и схожих акустических свойств с окружающими тканями. Минимальный
Рис. 18.3. УЗИ увеличенных лимфатических узлов. а — преаортальные (продольное сканирование); б — в воротах правой почки (поперечное сканирование). 340
размер выявляемых лимфатических узлов составляет 8—9 мм. Выявленные при УЗИ лимфатические узлы даже небольших размеров считаются патологически измененными и требуют проведения дальнейших диагностических мероприятий. Чаще лимфатические узлы локализуются вдоль магистральных сосудов либо в воротах органов. При небольших размерах они имеют вид гипоэхогенных округлых образований с четкими ровными контурами. По мере прогрессирования патологического процесса размеры лимфатических узлов увеличиваются, структура их представляется неоднородной, эхогенность может повышаться. Контуры узлов становятся неровными, появляется тенденция к образованию конгломератов. Зависимость между изменением структуры узла и характером патологического процесса четко не прослеживается (рис. 18.3).
КТ- И МРТ АНАТОМИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИНН0Г0 ПРОСТРАНСТВА При КТ лимфатические узлы имеют вид единичных округлых однородных образований мяг-котканной плотности. Основным критерием наличия патологического процесса является определение размеров узла. Размеры неувеличенного лимфатического узла, выявленного при КТ, не превышают 10 мм в диаметре. При этом лимфатические узлы с размерами от 8 мм до 10 мм считаются условно нормальными. Признаком патологического процесса могут быть и выявляемые множественные лимфатические узлы нормальных размеров. Структура и денситометрическая плотность узлов претерпевают изменения лишь при значительном увеличении их размеров.
Есть более дифференцированная оценка размеров лимфатических узлов в зависимости от их локализации. МРТ-изображение нормальных лимфатических узлов варьирует в зависимости от типа взвешенности изображения. НаТ1-ВИ неизмененный лимфатический узел имеет овальную или округлую форму, однородную структуру, четкие контуры. Он отчетливо дифференцируется от окружающих тканей. Патологически измененные лимфатические узлы могут достигать значительных размеров, иметь неоднородную структуру (рис. 18.4) и неровные контуры.
Рис. 18.4. MPT, Tl-ВИ. Конгломерат увеличенных паравазальных лимфатических узлов.
341 На Т2-ВИ неизмененный лимфатический узел характеризуется центральной зоной гиперинтенсивного сигнала, окруженной по периферии ободком резко гипоинтенсивного сигнала, образующего его капсулу.
ЛИТЕРАТУРА 1. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Руководство: Компьютерная томография в клинической диагностике.— М.: Медицина, 1995.— С. 98. 2. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Башкиров И.В. КТ анатомия брюшной полости и малого таза.— М.: Видар, 1999.— 58 с. 3. Терновой С.К., Синицын В.Е. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной полости. Учебный атлас. CD-диск.— М.: Видар-М, 2000. 4. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости.— М.: Медицина, 1991.— С. 34. 5. Encyclopaedia of Medical Imaging / Eds. H.Petersson, P.V.Alisson 2.— Oslo: ISIS Medical Media, The NICER Institute, 1998.- 68 с 6. Higgins СВ., Hricak H., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2nd ed.— New York: Raven Press, 1992.- P. 721-785. 7. Robett R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.— Philadelphia, 1990.— P. 845-899. 8. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.P. 1652-1854. 9. Wegener O.U. Whole body Computed Tomography— Berlin: Springer, 1992.— C. 315.
Глава 19 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СУСТАВОВ В настоящее время лучевая диагностика занимает ведущее место в оценке поражений костно-суставного аппарата. Это единственная возможность неинвазивным путем изучить состояние костей и суставов. Скелет человека проделывает сложный эволюционный путь, состоящий из трех этапов: перепончатого, хрящевого и костного. Возрастные особенности скелета необходимо знать, чтобы не принять их за патологические процессы и чтобы правильно распознавать аномалии развития костей и суставов. До начала второго месяца внутриутробного развития скелет плода образован мезенхимой и на рентгенограммах не дает тени. Нарушения развития в этом периоде приводят к патологическим состояниям, которые объединяются в группу фиброзных дисплазий. В начале второго месяца эмбрионального развития перепончатый скелет замещается хрящевым, который также не дает изображения на рентгенограммах. Замена хрящевого скелета костным происходит в течение длительного периода — от второго месяца внутриутробной жизни до 25 лет. Особенно быстро этот процесс происходит у эмбриона: уже к моменту рождения ребенка основная часть скелета состоит из костной ткани. Поэтому на рентгенограммах живота беременной женщины хорошо виден скелет плода. У новорожденных из хряща состоят лишь большинство эпифизов и апофизы. В дальнейшем в них в разные сроки появляются островки костной ткани — ядра окостенения, которые постепенно увеличиваются. Между ядром окостенения и основной костью долгое время существует зона росткового хряща. Ее называют соответственно эпифизарной или апофизарной ростковой зоной. В конце концов, ядро окостенения сливается со всей костью — этот признак называют синостозированием. На месте зоны роста остается узкая полоска уплотненной костной ткани — эпифизарный (апофизарный) шов. Для выяснения оценки нормального развития скелета используют специальные таблицы, в которых указаны примерные сроки появления точек окостенения и наступления сроков синостозирования. В процессе постнатального формирования костей выделяется несколько основных этапов. 1 этап. Продолжительность — с момента рождения до начала оссификации эпифизов трубчатых костей (от 0 до 6—10 мес). Осуществляется продольный и поперечный рост костей. Костной тканью в этот период образованы диафизы трубчатых костей и около '/ объема хрящевых моделей костей таза, лопатки, тел и пластинок дужек позвонков.
343 Отмечается наличие точек окостенения в дистальном эпифизе бедренной кости и проксимальном эпифизе большеберцовой, а также в пяточной и таранной костях стопы (признаки доношенного плода). К 4 месяцам появляются точки окостенения в головчатой, крючковид-ной костях запястья, а к 6 месяцам — точки окостенения в проксимальном эпифизе бедренной кости и в головке плечевой кости. 2 этап. Продолжительность — с 6—10 мес до 3,5—4 лет. Период начального процесса окостенения эпифизов трубчатых костей, костей запястья и переднего отдела предплюсны. В возрасте с 6 мес до 1 года появляются центры оссификации большинства эпифизов длинных трубчатых костей. К 2 годам появляются точки окостенения в эпифизах коротких трубчатых костей и костей переднего отдела предплюсны. К 4 годам ядра окостенения имеются практически во всех эпифизах трубчатых костей, оссифицированы все метафизы трубчатых костей, имеются центры оссификации во всех костях переднего отдела предплюсны и в четырех костях запястья. Полностью оссифицируются ветви лонной и седалищной костей. 3 этап. Продолжительность — с 4 до 8—9 лет. Осуществляется полное окостенение хрящевых моделей эпифизов трубчатых костей, костей запястья и предплюсны. Происходит окостенение краев суставной ямки лопатки, слияние лонной и седалищной
костей, начинается окостенение краев вертлужной впадины. Хрящевое строение сохраняют акромиальный конец ключицы, краевые отделы тела лопатки и костей таза, края вертлужной впадины, апофизы всех костей и метафизарные ростковые зоны. 4 этап. Продолжительность — с 9 до 15 лет. Происходит окостенение апофизов и бугристостей длинных трубчатых костей, отростков лопатки, костей таза и стопы, за исключением сим-физеальной поверхности лонной кости. Оформляется архитектоника костной стуруктуры — создаются системы силовых линий в местах прикрепления мышц. Таблица 1 9.1 Этапы постнатального формирования костно-суставной системы по данным рентгенографии (по Садофьевой В.И., 1990) Кости и их отделы
Этапы постнатального формирования скелета I
II
III
IV
V
+ — — —
+ + — —
+ + + —
+ + + +
+ + + +
Тела и ветви Апофизы Кости запястья Предплюсна Передний отдел
1
/2 — Зиз8
2/3 — 4
+ — 7 из 8
+ + +
+ + +
—
+
+
+
Задний отдел
%
Ядра окостенения %=2/3
5/ '6
+
+
2/3 — %
+ —
+ + +
+ + +
Трубчатые кости Диафизы Метафизы Эпифизы Апофизы Плоские кости
Позвонки Тела Апофизы Дужки
1
/2 — 1\2
344 5 этап. Продолжительность — с 15 до 17—18 лет. Происходит синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон (прекращение роста костей) — синостоз ростковой зоны I пястной кости. Окостенение симфизеальной поверхности лонной кости происходит к 19-20 годам (табл. 19.1). При анализе рентгенограмм детей учитываются два показателя — состояние метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон и соответствие общего и локального возраста паспортному возрасту. Состояние метаэпифизарных ростковых зон подлежит рентгеноанатомическому анализу, так как отклонения различных их компонентов от нормы представляют собой рентгенологические признаки целого ряда патологических состояний (рахита, метафизарной и метаэпи-физарной дисплазии, остеоэпифизеолиза, гипофункции ростковых зон вследствие перенесенного воспалительного процесса или травматического повреждения). Особенности оссификации различных костей скелета Таблица 19.2 Апофизы, бугорки и Окостеневающие за счет отростки костей самостоятельных центров скелета оссификации
Не имеющие самостоятельных центров оссификации
Лопатка
Конец акромиального отростка Верхняя поверхность колена клювовидного отростка
Надсуставной и подсуставной бугорки Лопаточная ость
Плечевая кость
Медиальный надмыщелок Латеральный надмыщелок
Малый и большой бугорки головки Дельтовидная бугристость Надмыщелковые гребни.
Лучевая кость
Нет
Бугристость лучевой кости Шиловидный отросток
Локтевая кость
Верхушка и дорсальная поверхность локтевого отростка Шиловидный отросток
Венечный отросток
Кости кисти
Нет
Бугристость ладьевидной кости Шиловидный отросток II пястной кости
Подвздошная кость Подвздошный гребень Передние верхняя и нижняя ости
Задние верхняя и нижняя ости
Седалищная кость Лобковая кость Бедренная кость
Апофиз седалищного бугра Симфизеальная поверхность Большой вертел, малый вертел
Седалищная ость Нет Оба надмыщелка Все гребни и бугристости
Большеберцовая кость
Бугристость большеберцовой кости Верхушка медиальной лодыжки
Медиальный и латеральный межмыщелковые бугорки
Кости стопы: Таранная кость
Медиальный бугорок заднего отростка Латеральный бугорок заднего отростка Латеральный отросток
Пяточная кость Ладьевидная кость
Апофиз пяточной кости Бугристость
Опора таранной кости —
V плюсневая кость
Бугристость
—
345 В рентгеновском изображении состояние ростковых зон костей характеризуют три показателя: высота ростковой зоны, характер ее контуров, а также ширина и однородность зон пре-параторного обызвествления. Высота ростковых зон — величина непостоянная, она прогрессивно уменьшается с возрастом. Возрастные нормативные показатели ее не установлены. Основным показателем нормы этого компонента ростковой зоны является равномерность высоты на всем протяжении. Оптимальным методом ее визуализации может быть не только рентгенография, но и МРТ, тогда как УЗИ не всегда позволяет определять наличие зоны роста, особенно у подростков. Контуры нормально функционирующей метаэпифизарной ростковой зоны в период интенсивного роста кости крупноволнистые, в остальное время — умеренно дугообразные. Зоны препараторного обызвествления могут находиться как на эпифизах и метафизах, так и только на одном из них. Ширина их, так же как и ширина ростковых зон,— величина непостоянная, уменьшается с возрастом. Можно лишь отметить, что в возрасте до 8 лет, т. е. до возраста полного окостенения эпифизов, зоны препараторного обызвествления должны быть отчетливо выражены и иметь однородную оптическую плотность. Апофизы, бугорки и отростки различных костей, как окостеневающих за счет самостоятельных центров оссификации, так и не имеющих самостоятельных центров оссификации, представлены в табл. 19.2.
УЗИ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУР ОПОРНОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В НОРМЕ УЗИ является достаточно эффективным альтернативным методом диагностики состояния опорно-двигательной системы (ОДС). Получение качественных изображений и,
следовательно, расширение диагностических возможностей достигается только при использовании современных УЗ-аппаратов. При УЗИ суставов рекомендовано использование только высокочастотных линейных датчиков, работающих в диапазоне 7—13 МГц. Такой подход позволяет добиться высокого пространственного разрешения и детально изучить анатомические структуры. Большинство специалистов, как отечественных, так и зарубежных считают, что применение датчика с рабочей частотой 5 МГц возможно только при исследовании тазобедренного сустава у взрослых и других суставов у очень полных пациентов с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки. Однако в последнее время все чаще говорится о положительных сторонах панорамного сканирования и, следовательно, широкого поля видения для визуализации структур на большем протяжении при исследовании суставов. Правильное положение пациента и соответствующие доступы для сканирования — это второе важное условие для достижения высокого качества исследования. Важны знания анато-мо-топографических соотношений, особенно периартикулярных структур, мест прикреплений мышц и сухожилий к костям. В современных условиях при исследовании костно-мышеч-ной системы и крупных суставов ультразвуковой метод позволяет получить изображение кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, капсулы сустава, суставной сумки, полости сустава, надкостницы, поверхности кости, лежащей непосредственно по ходу ультразвукового сигнала, выявить расположение и заинтересованность в патологическом процессе прилежащих сосудов, нервов. Исследование всегда многоплоскостное. Обязательным методическим приемом является сравнение изучаемого объекта с аналогичной анатомической 34G
структурой противоположной конечности, изображение которой получено при использовании такого же доступа. Разработаны доступы для исследования крупных суставов в корональ-ной, сагиттальной, аксиальной плоскостях. В отличие от других методов визуализации, при сонографии требуется проводить исследование параллельно и перпендикулярно изучаемой структуре, независимо от ее направления (изогнутая это структура или она имеет косое направление). Связано это с большим количеством артефактов, как стандартных, возникающих при всех ультразвуковых исследованиях, так и специфических, характерных для исследования связок и сухожилий, особенно эффекта анизотропии, реверберации и рефракции. Мышцы имеют достаточно сложное анатомическое строение, отдельные детали которого визуализируются при УЗ И. Структурной единицей мышцы являются мышечные волокна, разделенные эндомизием, состоящим из распространяющегося рисунка капилляров и нервов. Они сгруппированы в пучки, окруженные перимизием, включающим в себя соединительную ткань, кровеносные сосуды, нервы и жировую клетчатку. Поверхностные листки плотной соединительной ткани, называемой эпимизием, окружают всю мышцу. Слои фасции могут разделять одну мышцу или группы мышц. Внутренняя архитектоника скелетных мышц различна и зависит от их функциональной принадлежности. Мышцы с волокнами, расположенными параллельно ее длинной оси, лучше приспособлены для длительной работы с малыми нагрузками. Прикрепление мышц к костям осуществляют сухожилия и костно-хрящевые соединения. Каждая мышца имеет хотя бы одно брюшко и два сухожилия. Тем не менее мышцы могут иметь большее количество брюшек, разделенных фиброзными прослойками, например m. rectus abdominis. Другой вариант — несколько сухожильных прикреплений у мышцы с единым брюшком, например biceps, triceps и т. д. Вышеописанные различия скелетных мышц можно достаточно легко дифференцировать при УЗИ (рис. 19.1). Мышечные волокна гипоэхогенны. Фиброзно-жировые межмышечные перегородки визуализируются как гиперэхогенные линии, разделяющие волокна мышц. Эпими-зий, нервы, фасции, сухожилия и жировая ткань также выглядят
гиперэхогенными посравнению
Рис. 19.1. УЗИ скелетной мышцы в норме. а — продольное сканирование; б — поперечное сканирование.
347 Рис. 19.2. УЗИ коленного сустава в норме. 1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра (умеренно гипоэхогенно); 2 — жировая клетчатка (нормальное супрапателлярное пространство).
с мышечными волокнами, создавая характерный «перистый» рисунок мышцы, отчетливо дифференцируемый на продольных ультразвуковых сканограммах в отличие от косых и поперечных (см. рис. 19.1, а). Эхогенность мышц и сухожилий может изменяться в зависимости от направления хода ультразвукового луча. УЗИ-характеристика неизмененной скелетной мышцы у детей и подростков аналогична вышеописанной и при продольном сканировании имеет следующую ультразвуковую картину: гипоэхогенная структура с множественной однородной линейной тонкой параллельной исчерченностью, создающей «полосатый» рисунок мышцы. Нормальные мышцы характеризуются низкой или средней эхогенностью. Влагалище образовано соединительнотканными фибрино-выми волокнами, имеющими параллельный ход в сторону центрального или периферического апоневроза и заканчивающимися в дистальных отделах сухожилием. При поперечном сканировании мышцы выглядят как неравномерно расположенные множественные точки и кривые линии (см. рис. 19.1, б). Яркая гиперэхогенная полоска наружной части мышцы — это отражение соединительнотканной фасции. При сокращении мышцы происходит ее утолщение, а ход гиперэхогенных полосок приобретает более косое направление. По ультразвуковым характеристикам мышцы у детей несколько менее эхогенны, чем у взрослых, и имеют меньшее количество гиперэхогенных линейных включений, а также менее эхогенны, чем подкожная клетчатка или сухожилие. УЗИ-картина сухожилий достаточно однотипна и не зависит от локализации. Неизмененные сухожилия имеют однородную эхоструктуру и высокоэхогенны. Направление сигнала при исследовании должно быть строго перпендикулярным или параллельным ходу сухожилия. В противном случае возникает эффект анизотропии с гипоэхогенным изображением сухожилия, что симулирует тендинит. Обязательным методическим приемом является исследова- т ние контралатерального сухожилия, что необходимо для сравнения. Высокая эхогенность Рис. 19.3. УЗИ коленного сустава взрослого (норма). 1 — гиперэхогенная собственная связка надколенника; 2 — инфрапателлярное жировое тело Гоффа.
348
Рис. 19.4. УЗИ коленного сустава ребенка, 4 года. Продольное сканирование.
1 — хрящевой надколенник (гипоэхогенный); 2 — супрапателлярное жировое тело; 3 — гипоэхогенное сухожилие четырехглавой мышцы бедра. сухожилий обусловлена их гистологической характеристикой — они образованы продольно ориентированными пучками коллагеновых волокон. На эхограмме сухожилие визуализируется в виде параллельных гиперэхогенных линий при продольном сканировании и овально-округлых гиперэхогенных структур — при поперечном направлении луча, что отображает его фибриллярное строение (рис. 19.2, 19.3). Если сухожилие идет прямолинейно, то оно окружено перитеноном и имеет гиперэхогенную оболочку. Если оно огибает сустав, то чаще окружено синовиальным влагалищем. Сухожилия, окруженные синовиальным футляром, имеют цилиндрическую форму и гладкую внутреннюю поверхность, содержат тонкий слой синовиальной жидкости, которая облегчает движения. Синовиальное влагалище можно визуализировать только при наличии в нем небольшого количества жидкости. Такие сухожилия проходят преимущественно в костно-фиброзных туннелях. При надавливании датчиком на сухожилие оно своей структуры и формы не меняет. Удетей все сухожилия визуализируются менее эхогенными, чем у взрослых, с сохранением своей структуры (рис. 19.4). Удетей раннего возраста сухожилия, имеющие синовиальные влагалища, визуализируются как структуры средней эхогенности с гипоэхоген-ным ободком при поперечном сканировании, поэтому выявить у них теносиновит значительно сложнее. Некоторые сухожилия, например ахиллово, не имеют такой оболочки, а просто окружены гиперэхогенной соединительной тканью. Исследование в динамике позволяет наблюдать движение волокон сухожилия при двигательной активности одноименной мышцы. Область прикрепления сухожилия к кости определяется как гипоэхогенная зона, так как природа ее смешанная — сочетание фиброзной и хрящевой ткани. Связки похожи на сухожилия (см. рис. 19.3), но имеют более компактную фибриллярную структуру и более гипе-рэхогенны. Они вплетаются между костями, визуализируясь как утолщенные
Рис. 19.5. УЗИ коленных суставов. Продольное заднее сканирование. 1,2 — задние крестообразные связки; 3 — мыщелки большеберцовой кости.
348 Рис. 19.6. УЗИ коленного сустава ребенка, 4 года. Сканирование вдоль медиальной поверхности бедра. 1 — эпифиз бедренной кости; 2 — зона роста; 3 — метадиафиз бедренной кости и нормальный периост.
участки капсулы, или формируют отдельные структуры. Внесуставные связки образованы плотными коллагеновыми волокнами и перекидываются через сустав от одной кости до другой. Их можно проследить при параллельном ультразвуковом сканировании как гиперэхоген-ныс структуры толщиной 2—3 мм. Тем не менее некоторые связки, например латеральная коллатеральная связка коленного сустава, визуализируются как относительно гипоэхогенные, что обусловлено дополнительными волокнами, идущими в другом направлении. Внутрисуставные связки, например крестообразные в коленном суставе, выявляются как гипоэхогенные структуры (рис. 19.5). Внутрисуставные связки у детей дифференцируются более четко, чем у взрослых. Для того чтобы визуализировать соответствующую связку, необходимо точно знать место ее расположения и направление хода, так как сканировать следует параллельно ее длинной оси. При поперечном ультразвуковом сканировании связки практически невозможно дифференцировать от окружающей гиперэхогенной жировой клетчатки. Поверхностные же связки, такие как передняя таранно-малоберцовая голеностопного сустава или локтевая связка локтевого сустава, визуализируются как гиперэхоген-ные структуры при условии сканирования вдоль их оси. Место плотного прикрепления фиброзных структур (сухожилий, связок, капсулы) к периосту и кости называют энтезисом. При УЗИ может быть оценена только наружная поверхность кости. Кость полностью прерывает проникновение ультразвуковой волны. Поэтому проксимальная часть
кортикального слоя кости на эхограммах визуализируется как гладкая, ровная гиперэхогенная линия, с полным отражением ультразвуковых сигналов. Кортикальный слой кости выглядит эхогенным, с акустической тенью (рис. 19.5, 19.6). Периост лучше виден при патологических состояниях. В норРис. 19.7. УЗИ коленных суставов. Поперечное сканирование бедренных костей. 1 — гипоэхогенный суставной гиалиновый хрящ.
350
Рис. 19.8. УЗИ. Связки и мениски коленного сустава. 1 — гиперэхогенные наружные связки; 2 — ги-перэхогенный (фиброзный) мениск; 3 — мыщелок бедренной кости; 4 — мыщелок боль-шеберцовой кости; 5 — гипоэхогенный суставной (гиалиновый) хрящ.
ме у взрослых он не дифференцируется. Однако у детей до 5—7 лет его удается визуализировать как тонкую гиперэхо-генную линию, идущую вдоль кортикального слоя кости (см. рис. 19.6). Гиалиновый хрящ расположен у суставных поверхностей костей синовиальных суставов и дифференцируется в виде тонкого гипоэхогенного ободка, параллельного эхогенной суставной кортикальной поверхности (рис. 19.7). Из-за большого содержания воды суставные хрящи определяются при УЗИ как гипоэхогенные зоны, непосредственно прилежащие к суставной поверхности. Неоссифицированный эпифизарный хрящ у детей также гипоэхогенный (рис. 19.10). Мениски и суставные диски, гистологически представляющие собой фиброзный хрящ, которые достаточно отчетливо можно дифференцировать в коленных суставах, при УЗИ выявляются как гиперэхогенные структуры. Связано это с большим количеством содержания в них коллагеновых волокон и разнонаправленной ориентацией этих волокон. При ультразвуковом сканировании стандартным доступом передний и задний рога мениска коленного сустава имеют треугольную форму (рис. 19.8). При поперечном сканировании можно достаточно хорошо проследить и pars intermedia мениска. Однако
если у маленьких детей мениски дифференцируются достаточно гиперэхогенными на фоне гипоэхогенных структур сустава (преимущественно неоссифицированного хряща эпифизов), то у детей с полностью оссифицирован-ными эпифизами мениски несколько более гипоэхогенны, чем у взрослых (рис. 19.9 и 19.10). Капсула сустава выглядит как эхогенная линия. Неизмененная синовиальная оболочка практически не дифференцируется либо определяется как тонкая гипоэхогенная полоска не более 2 мм толщиной. Таким образом, в случае отсутствия признаков патологического утолщения и гипертрофии дифференцировать ее от нормальной синовиальной жидкости практически невозможно (как у взрослых, так и у детей) (см. рис. 19.10). Суставные сумки, или бурсы — это «мешки» и «карманы» сустава, содержащие синовиальную жидкость. Чаще бурсы располагаются в местах прикрепления сухожилий, под сухожилием над костью. Некоторые суставные сумки непосредственно связаны с полостью сустава, как, например, супрапателлярная сумка коленного сустава, поэтому многие авторы обозначают ее как супрапателлярное пространство. Другие такой отчетливой связи с полостью сустава не имеют. Существует список локализаций и оптимальных доступов для ультразвуковой визуализации суставных сумок и их патологических изменений — бурситов. Стенки околосуставной сумки в норме преимущественно гиперэхогенны и их может разделять тонкая (1 —2 мм) гипоэхогенная полоска жидкости. Н.Б.Малахов и соавт. (2002) показали относительно большую величину околосуставных сумок коленного сустава у маленьких детей.
351
Рис. 19.9. УЗИ коленного сустава взрослого. Продольномедиальное сканирование . 1 — капсула и медиальная коллатеральная связка; 2 — медиальный мениск; 3 — эпифиз бедренной кости; 4 — эпифиз большеберцовой кости.
Рис. 19.10. УЗИ коленного сустава ребенка, 3 года. Сканирование вдоль медиальной поверхности. 1 — метафиз бедренной кости; 2 — зона роста; 3 — ядро оссификации эпифиза бедра; 4 — неоссифицированный хрящ эпифиза; 5 — капсула сустава; 6 — медиальный мениск.
На сонограммах также можно точно определить крупные периферические нервы. Нормальные периферические нервы имеют вид эхогенных фибриллярных структур в виде пучка, ограниченного сверху и снизу гиперэхогенной линией, с эхогенностью ниже таковой сухожилий и связок. Их внешний вид довольно вариабелен и зависит от локализации и ориентации нерва. При поперечном сканировании нервы приобретают зернистую структуру. Они округлой формы, имитируют картину «соль с перцем», окружены гиперэхогенной оболочкой.
МРТ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУР ОПОРНОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В НОРМЕ Структуры опорно-двигательного аппарата имеют различные МРТ-визуализационные характеристики в зависимости от времени их релаксации. В диапазоне используемых в настоящее время аппаратов с напряженностью магнитного поля от 0,15 до 1,5 Тл релаксационное время мягкотканных структур колеблется между 250 и 1200 мс при исследовании в протонной плотности. На Т2-ВИ время релаксации большинства мягкотканных структур колеблется от 25 до 120 мс. Однако жидкостные и фиброзные ткани контрастно отличаются от остальных структур по своим характеристикам, так же как и жировая ткань. Неизмененная мышца характеризуется очень коротким временем релаксации на Т2-ВИ. Жировая ткань имеет очень
352 Таблица 19.3 Характеристики МР-сигнала тканей опорно-двигательного аппарата Т1-ВИ Т2-ВИ Структура Протонная плотность Жир Мышца Кортикальный слой кости Сухожилие Связка Капсула Фиброзный хрящ Гиалиновый хрящ Внутрисуставная жидкость
+++ + 0 0 0 0 0 ++ +
+++ + 0 0 0 0 0 ++ +
+++ + 0 0 0 0 0 + +++
Примечание: +++ — высокая интенсивность сигнала (белое); ++ — средняя интенсивность сигнала
(различные варианты серого); + — низкая интенсивность сигнала (темно-серое); 0 — отсутствие сигнала (черное).
короткое время релаксации на Т1-ВИ. Большинство других мягкотканных структур имеют более длинное время релаксации на Т1-ВИ, чем жировая ткань, и более длинное время релаксации на Т2-ВИ по сравнению с мышечными структурами. Протонная плотность компактной кости, сухожилия и плотной фиброзной ткани столь низка, что на всех МРизображени-ях они имеют низкую интенсивность сигнала. Интенсивность сигнала суставного (гиалинового) хряща и фиброзного хряща мениска различны вследствие различного содержания в них воды.
Рис. 19.11. МРТ коленного сустава, 15 лет. Сагиттальная плоскость, Т1-ВИ. Нормальный сигнал от структур опорно-двигательного аппарата. 1 — сухожилие; 2 — наружная связка (lig. patella); 3 — внутренняя связка (задняя крестообразная связка); 4 — сигнал от костного мозга эпифиза; 5 — сигнал от костного мозга метафиза; 6 — инфрапателлярное жировое тело (тело Гоффа); 7 — кортикальный слой кости; 8 — сигнал от мышцы.
353 Рис. 19.12. МРТ коленного сустава (12 лет). Сагиттальная плоскость, Т2-ВИ. Нормальный сигнал от структур опорно-двигательного аппарата.
1 — сигнал от суставного (гиалинового) хряща; 2 — сигнал от мениска (фиброзного хряща); 3 — сигнал от росткового эпифизарного хряща; 4 — сигнал от костного мозга эпифиза и метафиза.
Характеристики сигнала в зависимости от МР-последовательности структур опорно-двигательного аппарата представлены в табл. 19.3 (рис. 19.11, 19.12). МРТ-характеристики костного мозга имеют отчетливую возрастную зависимость в соответствии с характеристиками содержания жира, белка, воды и минерального компонента, образующих основу его структуры. Характеристика сигнала костного мозга на изображениях при различных МР-последовательностях выглядит по-разному, однако общепринятыми являются изображения при Т1- и Т2-спин-эхо программах. У взрослых желтый костный мозг в связи с высоким содержанием жирового компонента (80%)
представляет на МР-изображениях интенсивность сигнала, соизмеримую с таковой подкожной клетчатки, т. е. интенсивность его сигнала выше, чем мышцы на Т1- и Т2-ВИ. Красный костный мозг содержит больше воды (40%) и белка (40%), но меньше жира (20%), поэтому имеет меньшую ИС, чем желтый костный мозг на Т1-ВИ. Таким образом, красный костный мозг незначительно выше по интенсивности сигнала неизмененной мышечной ткани или неизмененного межпозвоночного диска на Т1-ВИ. Несколько другая картина определяется у детей. У новорожденных красный костный мозг содержит очень мал о жира, поэтому интенси вность его сигнала на Т1 - ВИ будет н иже И С мышцы примерно до возраста 2 месяцев. После 1 года ИС красного костного мозга равна таковой неизмененного межпозвоночного диска, а к 5 годам будет даже превышать ее на Т1-ВИ. На изображениях в протонной плотности и на Т2-ВИ интенсивность сигнала красного и желтого костного мозга примерно идентична (рис. 19.11, 19.12).
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СТРУКТУР ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА В состав плечевого пояса, как известно, входят ключица и лопатка. Анатомическое строение ключицы достаточно простое — длинное S-образно изогнутое во фронтальной и сагиттальной плоскостях тело и два конца — акромиальный и грудинный. Первым из них ключица сочленяется с акромиальным отростком лопатки, вторым — с ключичной вырезкой грудины. Форма лопатки значительно более сложная. Основная ее часть — тело — плоская, с умеренной 354
выгнутостью в дорсальном направлении, имеет форму треугольника с основанием, обращенным краниально. Латеральный край тела лопатки значительно толще остальных ее отделов. В верхней его части находятся шейка и суставная ямка лопатки. Выше и ниже суставной ямки на латеральном крае тела лопатки имеются под- и над суставные бугорки. От верхней части тела лопатки отходят два отростка. Акромиальный отросток длинный и относительно прямой, направлен латерально, кверху и несколько вентрально. На конце его имеется суставная поверхность для сочленения с акромиальным концом ключицы. Второй отросток — клювовидный, отходящий от тела лопатки вертикально вверх, изогнут в средней своей части практически под прямым углом так, что верхняя его часть расположена почти горизонтально в направлении несколько кзади и латерально. На задней поверхности тела лопатки имеется узкий гребень, переходящий в латеральном направлении в основание акромиального отростка. Плечевой сустав образуют суставная ямка лопатки и головка плечевой кости, которая имеет два бугорка — большой и малый, являющихся внутрисуставными образованиями. Головка плечевой кости отделена от ее тела слабовыраженной анатомической шейкой, несколько ниже которой находится хирургическая шейка. На заднелатеральной поверхности проксимальной трети плечевой кости имеется относительно плоская дельтовидная бугристость. Критерием правильности соотношений лопатки и плечевой кости на рентгенограммах в задней проекции является проецирование нижнемедиального квадранта головки плечевой кости, выше нижнего края суставной ямки лопатки. На рентгенограмме в аксиальной проекции показателем правильности анатомических соотношений служит расположение переднего края суставной ямки лопатки на уровне границы передней и средней трети суставной поверхности головки плечевой кости. Форма суставной щели акромиальноключичного сустава непостоянна, поэтому для оценки анатомических соотношений в нем не может быть использован такой универсальный показатель, как равномерность высоты рентгеновской суставной щели. Критерием правильности соотношений в этом суставе служит расположение на одном уровне нижних краев суставных поверхностей акромиального отростка и акромиального конца ключицы. Лопатка. Показателями нормы в задней и боковой проекциях пространственного положе-
ния лопатки являются: — расположение нижнего угла на уровне заднего отдела VII ребра; — расположение медиального угла на расстоянии примерно 4 см от соответствующих боковых поверхностей тел позвонков; — величина угла, образующегося при пересечении линий, проведенных через гребень лопатки и касательно к боковым поверхностям тел позвонков, равная 80—85°.
Рис. 19.13. Рентгенограмма плечевого сустава новорожденного. 1 — проксимальный метафиз плечевой кости; 2 — область хрящевого проксимального эпифиза плечевой кости; 3 — акромиальный отростоклопатки; 4 — ключица; 5 — суставная впадина лопатки.
355 Рис. 19.14. Рентгенограмма плечевого сустава. а — 1 год: 1 — ядро головки плечевой кости. 6 — 2 года: 1 — головка плечевой кости из двух ядер оссификации.
Грудино-ключичное сочленение и медиальная часть ключицы. Вертикальный размер
грудинного конца ключицы значительно больше соответствующего размера ключичной вырезки грудины, причем разность этих размеров колеблется в достаточно больших пределах. В связи с этим показателем правильности анатомических соотношений в грудино-ключичном сочленении является, в первую очередь, прослежи-ваемость его рентгеновской суставной щели (на уровне нижней и медиальной поверхности конца ключицы), а также высота ее горизонтальной части не более 2 мм. Этапы оссификации плечевого сустава
До 1 года. Ключица короткая, грудинный ее конец располагается на уровне латерального края ключичной вырезки грудины, акромиальный — на уровне латерального края суставной ямки лопатки. Контуры тела лопатки ровные, подсуставной и надсуставной бугорки не выражены, углы тела лопатки, особенно нижний, закругленные. Акромиальный отросток лопатки короткий, его конец плавно закруглен, располагается на одном уровне с медиальным краем метафиза плечевой кости. Конец акромиального отростка и акромиальный конец ключицы разделяет широкий промежуток, равный высоте акромиального отростка. Клювовидный отросток лопатки отображается в виде костного образования округлой формы. Плечевая кость представлена только проксимальным метафизом, головка ее не выявляется. Контуры проксимальной трети плечевой кости ровные, дельтовидная бугристость не выражена (рис. 19.13). От 1 года до 4 лет. Окостенение проксимального эпифиза плечевой кости начинается в возрасте 9-12 месяцев с появлением обычно двух одинаковых по размерам центров оссификации: одно располагается ближе к ее переднемедиальной поверхности, другое — к заднелатеральной. Грудинный конец ключицы окостеневает из многочисленных центров оссификации, появляющихся в возрасте примерно 4 лет. Контуры тела лопатки ровные, углы закругленные, под- и надсуставной бугорки не выражены. Проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости, в отличие от ростковых зон многих других трубчатых костей, в этот возрастной период 356
Глава 19
Рис. 19.15. Рентгенограммы плечевого сустава. а — 13 лет. Прослеживается зона роста плечевой кости. 6—15 лет. Полная оссификация ядра эпифиза головки плечевой кости, в — взрослый: 1 — головка плечевой кости; 2 — анатомическая шейка плечевой кости; 3 — хирургическая шейка плечевой кости.
имеет неправильную форму и неравномерную ширину (рис. 19.14). Достоверное определение соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка возможно в отношении двух возрастных сроков — 1 года и 4 лет. Показателем такого соответствия у детей 1 года является наличие ядра окостенения головки плечевой кости, у детей 4 лет — наличие центров оссификации грудинного конца ключицы. В 5—8 лет происходит практически полное окостенение головки плечевой кости, грудинного конца ключицы и краев суставной ямки лопатки. Вначале происходит быстрое увеличение размеров переднемедиального ядра окостенения, затем заднелатерального ядра. Головка плечевой кости представлена двумя (иногда одним) неравномерными по величине ядрами окостенения, окруженными четкими замыкающими пластинками. После завершения окостенения головки плечевой кости, размеры и форма костных частей головки плечевой кости соответствуют размерам ее хрящевой мо-
357 дели. Окостенение краев суставной ямки лопатки начинается в возрасте 4,5—5 лет и также происходит из множественных центров оссификации, которые сливаются между собой примерно к 6-7 годам. На рентгенограмме грудино-ключичного сочленения прослеживается ядро окостенения грудинного конца ключицы. У детей 4,5—5 лет у латерального контура суставной ямки могут быть видны небольшие отдельные центры оссификации ее краев. У детей 7—8 лет критерии оценки правильности анатомических соотношений плечевого сустава такие же, как у взрослых, а именно — проецирование нижнемедиального отдела головки плечевой кости выше нижнего края суставной ямки лопатки. Таким образом, показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 4 лет является наличие центров окостенения краев суставной ямки лопатки, у детей 6—7 лет — оссифицированность большей части головки плечевой кости и грудинного конца ключицы, у детей 7,5—8 лет — полная оссификация хрящевой модели головки плечевой кости, включая оба ее бугорка. 9-14 лет — период окостенения апофизов костей. Центры оссификации появляются в период с 11 до 13 лет с интервалами в несколько месяцев в такой последовательности:
апофиз клювовидного отростка, нижний угол тела лопатки, конец акромиального отростка. Параллельно с окостенением апофизов заканчивается оссификация тела лопатки и акромиального конца ключицы (рис. 19.15 а, б). В течение заключительного этапа формирования данного отдела костно-суставной системы (15-17 лет) происходит синостозирование ядра окостенения грудинного конца ключицы, апофизов лопатки и проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости (рис. 19.15,6, в).
Нормальная анатомия плечевого сустава Плечевой сустав формируют головка плечевой кости, суставная впадина лопатки и прикрепляющиеся к ним сухожилия мышц, капсула сустава, связки. Акромиальный отросток лопатки и акромиальный конец ключицы образуют акромиально-ключичное сочленение. Головка плечевой кости значительно больше соответствующей ей суставной впадины: суставная впадина лишь на '/, покрывает головку плечевой кости. Площадь суставной поверхности впадины увеличивается за счет наличия фиброзного хрящевого кольца (суставной губы) (рис. 19.16). Суставная капсула укреплена тремя суставно-плечевыми связками: lig. glenohumerale (верхней, Рис. 19.16. Анатомия плечевого сустава. 1 — ключица; 2 — акромиальный отросток лопатки; 3 — подакромиальная сумка; 4 — аксиллярный карман суставной полости; 5 — край суставной губы; 6 — надост-ная мышца и ее сухожилие.
358
Рис. 19.17. Связки плечевого сустава. 1 — акромиальный отросток лопатки; 2 — lig. acromio-clavicularae; 3 — lig. coracoclavicularae; 4 — lig. coracoacromiale; 5 — сухожилие m. biceps; 6 — плечевая кость; 7 — лопатка; 8 — капсула сустава; 9 — lig. coracohumeri; 10 — клювовидный отросток лопатки.
средней и нижней). Выше и ниже средней суставно-плечевой связки расположены два выпячивания суставной капсулы — верхний и нижний подлопаточные вывороты (recesseus subscapularis) (рис. 19.17). Фиброзный слой капсулы подкрепляется вплетающимися в него сухожилиями четырех мышц — так называемая ротаторная манжетка (рис. 19.18). В ротаторную манжетку входят следующие структуры: спереди — сухожилие подлопаточной мышцы (m. subscapularis), сверху — сухожилие надост-ной мышцы (m. supraspinatus), сзади — сухожилия подостной и малой круглой мышцы (т. infraspinatus). Недавно, частично с помощью МРТ, было выявлено, что надостная мышца состоит из двух частей. Нижняя поверхность акромиального отростка лопатки, клювовидно-акромиальная связка и ключично-акромиальный сустав формируют надостный выход, или клювовидно-акромиальную арку. Проксимальный отдел длинной головки двуглавой мышцы (m. biceps) имеет сложное прикрепление. Местами прикрепления являются верхний суставной бугорок и верхние отделы суставной губы. Фиброзные волокна также натянуты к заднему и переднему отделам суставной губы и суставной капсулы. Сухожилие загибается кпереди, проходит через полость плечевого сустава, ложится в межбугорковую борозду плечевой кости, где оно окружено синовиальным влагалищем. Короткая головка двуглавой мышцы берет начало от клювовидного отростка вместе с клювовидно-плечевой мышцей. Субакромиально-субдельтовидная сумка (b. subacro-miale) (рис. 19.19) располагается более поверхностно по отношению к ротаторной манжетке, под акромиально-ключичным суставом и дельтовидной мышцей. В норме она не сообщается с плечевым суставом. Она является самой большой сумкой и состоит из субакромиального и Рис. 19.18. «Ротаторная» манжетка плечевого сустава. 1 — сухожилие малой круглой мышцы; 2 — сухожилие m. infraspinatus; 3 — сухожилие т. supraspinatus; 4 — акромиальный от-росток лопатки; 5 — субакромиальная сумка; 6 — lig. coraco-acromiale; 7 — клювовидный отросток; 8 — сухожилие m. subscapularis; 9 — суставная губа; 10 — фиброзная капсула.
359
РИС. 19.19. Суставные синовиальные сумки плечевого сустава. I — bursa supraacromiale; 2 — субакромиально-субдельтовидная сумка (b. subacromiale); 3 — bursa coracoclaviculare; 4 — bursa subcoracoidea; 5 — bursa subscapularis.
субдельтовидного отделов, разделенных вырезкой. В 10% случаев субакромиальносубдельтовидная сумка под клювовидным отростком сообщается с подклювовидной сумкой. Внутрисуставной диск акромиально-ключичного сустава имеет клиновидную форму и расположен в верхней части суставной капсулы.
МРТ-анатомоя плечевого сустава МР-ПЛОСКОСТИ сканирования, рекомендованные для визуализации мягкотканных структур плечевого сустава, представлены в табл. 19.4. МР плечевого сустава в аксиальной плоскости. Надостная мышца (m. supraspinatus), которая располагается под углом в 40° к корональной плоскости, хорошо видна на аксиальных срезах. Центрально расположенные сухожилия берут волокна от переднего и заднего брюшка мышцы и характеризуются эксцентричным ходом под углом в 50° среди мышечных волокон. Оба мышечных брюшка и сухожилие прикрепляются к большому
бугорку плечевой кости. Кроме того, более чем в 80% случаев центральное сухожилие мышцы также прикрепляется Рекомендуемые плоскости МРТ-исследования мягкотканных структур плечевого сустава Таблица 1 9.4 Аксиальная плоскость Надостная мышца Суставная губа Суставная капсула Суставные плечевые связки Сухожилие двуглавой мышцы
Глава 19
Косая корональная плоскость Сухожилия надостной мышцы Сухожилия подостной мышцы Субакромиальная сумка Акромиально-ключичный сустав Верхний край суставной губы
Косая сагиттальная плоскость Ротаторная манжетка Клювовидно-акромиальная связка Акромиальный отросток
Рис. 19.20. MPT плечевого сустава в аксиальной плоскости. а: 1 — ключица; 2 — m. supraspinatus (надостная мышца); 3 — m. deltoideus (дельтовидная мышца); 4 — m. infraspinatus (подостная мышца); 5 — processus coracoideus лопатки, б: 1 — головка плечевой кости; 2 — суставная впадина; 3 — суставная губа; 4 — дельтовидная мышца (m. deltoideus); 5 — сухожилие двуглавой мышцы (сухожилие т. biceps); 6 — т. согасо-brachialis; 7 — т. subscapularis. в: 1 — головка плечевой кости; 2 — суставная впадина; 3 — край суставной губы; 4 — m. deltoideus; 5 — сухожилие двуглавой мышцы (сухожилие т. biceps); 6 — т. infraspinatus.
к малому бугорку. Для визуализации надостной мышцы используются косая корональная и сагиттальная плоскости. В аксиальной плоскости передние и задние отделы суставной губы выглядят структурами с низкой интенсивностью сигнала (рис. 19.20). Они покрывают, как шапочки, поверхностный слой суставной впадины, имеющий высокую интенсивность сигнала, так как он представлен гиалиновым хрящом. Суставная губа может иметь ряд вариантов строения и в норме примерно в 8% случаев может не дифференцироваться. На форму переднего отдела суставной губы влияют ее морфологические особенности. Спереди и сзади суставная губа имеет преимущественно треугольную форму, однако встречаются и другие варианты: так,
361 в 10% в верхнепередней части суставная губа может быть разделена ямкой костной части суставной впадины или может полностью отсутствовать — частичная аплазия суставной губы. При артроскопии или при МРТ любой такой вариант нормы может быть принят за повреждение. Зоны фокального или линейного повышения интенсивности сигнала в суставной губе иногда наблюдаются у пациентов, не предъявляющих жалоб и не имевших травм в анамнезе. Это объясняют либо физическими феноменами угла ориентации плоскости суставной губы к главному вектору магнитного поля, либо остаточной васкуляризацией суставной губы. Аналогичный эффект возможен при визуализации мениска коленного сустава. Такие случаи не должны расцениваться как повреждение. Капсула сустава обычно хорошо видна на аксиальных томограммах. Прикрепление переднего отдела капсулы к суставной губе достаточно разнообразно, и можно выделить три его типа. Суставной карман между лопаткой и передним отделом капсулы иногда принимают за повреждение капсулы. Более проксимальное прикрепление капсулы к шейке плечевой кости расценивается как фактор, предрасполагающий к передним подвывихам головки плечевой кости. Передний отдел капсулы укреплен тремя lig. glenohumerale. Они натянуты косо от переднего края суставной впадины до головки плечевой кости. Между связками существует два отверстия для сообщения верхней и нижней сумок плечевого сустава. Верхняя lig. glenohumerale небольшая, тонкая и не
всегда визуализируется при МРТ. Средняя связка относительно широкая и обычно выглядит как свободная от сигналов изогнутая структура. Из-за косого по отношению к аксиальной плоскости расположения она часто видна фрагментарно. Подробно описан вариант сочетания утолщенной, хорошо дифференцируемой средней lig. glenohumerale с уменьшенным или отсутствующим передневерхним отделом суставной губы. Этот вариант известен как комплекс Буфорда. Нижняя lig. glenohumerale состоит из переднего и заднего пучков, которые формируют подмышечный карман плечевого сустава. Все три lig. glenohumerale представляют утолщение переднего отдела капсулы. Они обычно начинаются от передней части суставного края, включая суставную губу, и хорошо видны, когда капсула несколько смещена внутрисуставной жидкостью или при МР-артрографии. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, так же как и его синовиальное влагалище, лучше визуализируется на аксиальных изображениях. Сухожилие проходит через плечевой сустав и через борозду сухожилия двуглавой мышцы, представляющую собой костную выемку на передней поверхности плечевой кости. В борозде сухожилие окружено сухожильным (синовиальным) влагалищем, сообщающимся с полостью сустава. Кпереди борозда покрыта поперечной связкой. Сухожилие визуализируется как округлая, свободная от сигналов структура, располагающаяся в межбугорковой борозде. Даже у здоровых людей оно может быть окружено небольшим количеством жидкости. МРТ плечевого сустава в косой корональной плоскости. Эта плоскость успешно используется для выявления места прикрепления надостной мышцы к большому бугорку. Фиброзная ткань сухожилий обычно видна как структура с низкой ИС во всех импульсных последовательностях. Патологические изменения обычно характеризуются повышением интенсивности сигнала. Вместе с тем этот феномен в 80% наблюдается в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы у здоровых людей, при отсутствии данных о травматических или дегенеративных изменениях ротаторой манжетки; он особенно заметен на Т1-ВИ и изображениях, взвешенных по протонной плотности, при отсутствии повышения ИС на Т2-ВИ. Повышение сигнала может быть фокальным или линейным по конфигурации, располагаться в верхней, средней или нижней части сухожилия, внутри него. В ряде случаев описанная картина является ранним проявлением миксоидного (слизистого) перерождения, обусловленного обеднением кровоснабжения зоны (так называемая критическая зона). Эти изменения не яв362
Рис. 19.21. MPT плечевого сустава в косой корональной плоскости. а: 1 — ключица; 2 — малый бугорок плечевой кости; 3 — m. deltoideus (дельтовидная мышца); 4 — сухожи-
лие длинной головки m. biceps brachii; 5 — processus coracoideus лопатки; 6 — m. subscapularis; 7 — m. trapesius; 8 — lig. coracoclavicularae. 6: 1 — большой бугорок плечевой кости; 2 — головка плечевой кости; 3 — суставная впадина; 4 — m. deltoideus; 5 — суставная губа; 6 — m. trapesius; 7 — acromion (акромиальный отросток) лопатки; 8 — m. supraspinatus; 9 — сухожилие т. supraspinatus.
ляются возрастными стигмами. Их можно увидеть и у не предъявляющих жалоб людей молодого возраста. В других случаях они связаны с включением жировой или соединительной ткани между волокнами сухожилия и частичным объемным действием, оказываемым соседними мышечными волокнами. В настоящее время считают, что в большинстве случаев этот феномен обусловлен эффектом, связанным с ориентацией сухожилия к главному вектору магнитного поля. Известно, что неоднородные по структуре ткани (анизотропные ткани), такие как гиалиновый хрящ или коллагеновые волокна, изменяют свое время релаксации, если их продольные микроволокна расположены под определенным углом по отношению к магнитному полю. Этот угол был получен экспериментально, он составляет 55° и известен как «магический угол». Аналогичным образом объясняют патологические изменения сигнала, возникающие в других сухожилиях и хрящах, интактных с точки зрения патологоанатома. Другой важной структурой, оцениваемой на косых корональных срезах, является субакромиально-субдельтовидная сумка. Сама сумка не видна, но она окружена внесуставной жировой клетчаткой, и в 70% случаев распознается при МРТ. Утолщение слоя этого жира вокруг субакромиально-субдельтовидной сумки прямо пропорционально связано с возрастом пациента и массой его тела, и обратно — с физической активностью и мышечной массой. Он визуализируется как полоска высокой ИС на Т1-ВИ. Смещение и исчезновение полоски жира и
363
Рис. 19.22. МРТ плечевого сустава в косой сагиттальной плоскости. а — через суставную впадину: 2 — суставная впадина; 4 — дельтовидная мышца; 6 — m. coracobrachialis; 8 — acromion; 9 — ключица; 10, 11 — сухожилие и т. supraspinatus (надостная мышца и сухожилие); 12 — coracoid (клювовидный отросток лопатки); 13 — m. infraspinatus (подостная мышца). б: 1 — головка плечевой кости; 2 — метафиз плечевой кости; 3 — ключица; 4 — m. deltoideus (дельтовидная мышца); 8 — acromion лопатки; 11 — сухожилие m. supraspinatus; 12 — processus coracoideus; 14 — сухожилие т. infraspinatus; 15, 16 — тт. teres major et minor. в — через головку плечевой кости: 1 — головка плечевой кости; 4 — дельтовидная мышца; 5 — сухожилие m. biceps; 8 — acromion; 11 — сухожилие т. supraspinatus (надостной); 13,14 — сухожилие и m. infraspinatus; 15 — т. teres minor (малая круглая); 16 — т. teres major. 364
Рис. 19.23. КТ плечевого сустава. Аксиальная плоскость. а: 1 — головка плечевой кости; 2 — суставной отрос -токлопатки (верхний отдел); 3 — m. supraspinatus; 4 — часть ости лопатки; 5 — m. deltoideus; 6 — полость плечевого сустава. б: 1 — головка плечевого сустава; 2 — m. deltoideus; 3 — часть ости лопатки; 4 — центральные отделы cavum glenoidale; 5 — processus coracoideus лопатки; 6 — большой бугорок плечевой кости.
скопления жидкости внутри сумки может служить диагностическим критерием различных заболеваний (рис. 19.21). Ключично-акромиальный сустав также лучше виден на косых корональных томограммах. МРТ плечевого сустава в косой сагиттальной плоскости. Эта плоскость используется для
оценки состояния ротаторной манжетки. Характерное расположение четырех ротаторов вокруг суставного отростка и головки плечевой кости облегчает разграничение отдельных мышц и некоторых повреждений их сухожилий (рис. 19.22, 19.23) В этой же плоскости хорошо визуализируется клювовидно-акромиальная дуга, сформированная клювовидным отростком, клювовидно-акромиальной связкой и акромиальным отростком лопатки. Клювовидно-акромиальная связка в ряде случаев визуализируется в виде линейной структуры. Выделены различные типы прикрепления связки, что обусловлено вариабельностью формы и расположения акромиального отростка. Часто используется классификация по Bigliany, учитывающая форму нижней поверхности акромиального отростка: — тип 1 — плоская или прямая нижняя поверхность; — тип 2 — гладкая, изогнутая нижняя поверхность, близко прилежащая к поверхности головки плечевой кости в косой сагиттальной плоскости; — тип 3 — крючковидная передненижняя поверхность (рис. 19.22 а, б).
365 ТИП 3 встречается реже по сравнению с первыми двумя типами, и чаще всего связан с повреждениями ротаторной манжетки. Нормальный угол наклона акромиального отростка в этой плоскости варьирует между 10° и 40°.
УЗИ-анатомия плечевого сустава Исследование плечевого сустава начинают с оценки состояния сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на изображениях, полученных при поперечном и продольном сканировании. При поперечном сканировании сухожилие двуглавой мышцы плеча визуализируется в виде гиперэхогенной зоны округлой или овальной формы, располагающейся в межбугорковой борозде. Сухожилие плеча окружено синовиальной оболочкой. Небольшое количество синовиальной жидкости может дифференцироваться как гипоэхогенный ободок. Выше сухожилия отчетливо выявляется дельтовидная мышца. Изображение подлопаточной мышцы получают при отведении кнаружи согнутой под углом 90° руки. Это позволяет оценить состояние ротаторной манжетки. Костными ориентирами для визуализации сухожилия подлопаточной мышцы служат клювовидный отросток лопатки и головка плечевой кости. Сухожилие подлопаточной мышцы прилегает к малой бугристости плечевой кости. Сухожилие надостной мышцы лучше визуализируется при поперечном сканировании, когда согнутая рука отведена за спину. Тем же доступом определяется тонкая гипоэхогенная полоска поддельтовидной мышцы, а ниже — сухожилие надостной мышцы. Суставной гиалиновый хрящ дифференцируется как гипоэхогенная линия, непосредственно вдоль суставной поверхности головки плечевой кости (рис. 19.24). Передний и задний отделы суставной губы выявляются в норме как гиперэхогенные структуры треугольной формы, соответственно при сканировании из переднего и заднего доступов.
Рис. 19.24. УЗИ плечевого сустава передним доступом (14 лет). 1 — головка плечевой кости; 2 — шейка (метафиз) плечевой кости; 3 — суставной хрящ; 4 — капсула сустава; 5 — сухожилие m. biceps; 6 — зона роста.
Рис. 19.25. УЗИ ключично-акромиального сочленения верхним доступом. 1 — область ключично-акромиального сочленения; 2 — акромион; 3 — ключица. 366
Из верхнего доступа при продольном и поперечном сканировании получают изображение сухожилия подостной мышцы. При более медиальном сканировании можно визуализировать ключично-акромиальное сочленение (рис. 19.25).
Лучевые критерии нормы структур плечевого сустава 1. По данным рентгенографии: — ключично-акромиальные суставы примерно на одном уровне с обеих сторон; — уровень расположения головок плечевых костей симметричен; — толщина кортикального слоя ключицы по ее верхней поверхности равна 2—4 мм; — ширина области грудино-ключичного сочленения равна 3—5 мм; — ширина области ключично-акромиального сочленения равна 2—4 мм; — угол между осью диафиза плечевой кости и линией анатомической шейки плечевой кости составляет 60—62°; — ширина суставной щели плечевого сустава равна 4—6 мм. 2. По данным КТ и МРТ: — гленоидальный угол (угол суставной впадины) составляет около 5° ретроверсии — угол образован линией вдоль края суставной впадины и перпендикуляром к длинной оси ключицы; — ширина суставной щели плечевого сустава менее 6 мм; — ширина ключично-акромиального сочленения менее 1 см; — отсутствие жидкости в субакром и ал ьной сумке; — четко дифференцируется слой жировой клетчатки субакромиально; — угол наклона акромиального отростка лопатки (в косой сагиттальной плоскости) составляет 10—40°; — диаметр сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча приблизительно равен 46 мм.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Локтевой сустав по анатомическому строению является одним из наиболее сложных суставов. Образуют его дистальный эпифиз плечевой кости и проксимальные суставные концы обеих костей предплечья. Дистальный метафиз плечевой кости имеет два надмыщелка — относительно большой и крутой медиальный и более плоский латеральный. В средней части дорсальной и ладонной поверхности метафиза плечевой кости расположены две ямки — венечная и ямка локтевого отростка, разделенные тонкой костной перегородкой, образующей дно этих ямок. Дистальный эпифиз плечевой кости имеет сложную форму. Латеральная часть его является головкой мыщелка плечевой кости (или так называемым латеральным мыщелком плеча), а медиальная имеет форму блока. Входящая в сустав головка лучевой кости плоская, круглая сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости и с лучевой вырезкой проксимального конца локтевой кости. Головка лучевой кости переходит в шейку, у которой имеется хорошо выраженная, с выпуклой наружной поверхностью бугристость. Проксимальный конец локтевой кости имеет блоковидную вырезку и два отростка. Венечный отросток характеризуется небольшими размерами. Он расположен у ладонной поверхности блоковидной вырезки. Массивный локтевой отросток образует верхнедорсальную часть проксимального конца локтевой
367 Рис. 19.26. Рентгенограмма локтевого сустава взрослого. 1 — плечевая кость; 2 — головка плечевой кости (латеральный мыщелок плеча); 3 — локтевой отросток локтевой кости; 4 — медиальный надмыще-лок плечевой кости; 5 — головка лучевой кости; 6 — заднее «жировое тело»; 7 — переднее «жировое тело».
кости. К дорсальной его поверхности, играющей роль апофиза, прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы. На лучевой стороне проксимального конца локтевой кости, непосредственно под блоковидной вырезкой, находится полуцилиндрическая лучевая вырезка, сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости. Таким образом, в состав локтевого сустава входят три сочленения, имеющие общую полость сустава: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой суставы (рис. 19.26). После окончания формирования локтевого сустава возможна оценка всех рентгенологических показателей его анатомического строения. На переднезадней рентгенограмме к таким показателям относится, прежде всего, соотношение пространственных положений плеча и предплечья, которое характеризуется величиной угла, образующегося пересечением продольных осей названных сегментов верхней конечности. В норме угол открыт в лучевую сторону при значении его 175-162°. Контуры и структура метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, ровные, плавнозакругленные, с большей или меньшей степенью выпуклости. Структура дистального метафиза плечевой кости характеризуется наличием так называемых аркад — системы очень мощных дугообразных силовых линий, выпуклостью обращенной вверх, а также отображением дна венечной ямки и ямки локтевого отростка в виде овального участка пониженной оптической плотности и верхнего края второй ямки — в виде дугообразной полосы. Архитектонику структуры дистального эпифиза плечевой кости проксимальных метафизов костей предплечья образуют системы вертикально ориентированных силовых линий. На рентгенограммах в боковой проекции пространственное положение дистального метаэпифиза плечевой кости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении продольной оси диафиза и линии, соединяющей дно ямок плечевой кости с центром суставной поверхности латерального мыщелка плеча. Нормативные значения этого угла (открытого в вентральную сторону) — 35—45°. Дистальный эпифиз плечевой кости отображается на боковой рентгенограмме в виде четырех окружностей. Самая большая и наиболее вентрально расположенная соответствует латеральному мыщелку плечевой кости, самая маленькая и наиболее четко очерченная — выемке между валами блока.
Для плече-локтевого сочленения показателем нормы анатомических соотношений является равномерность ширины рентгенологической суставной щели, проецирующейся между
368 контуром блоковидной вырезки локтевой кости и нижней частью контура окружности, соответствующей латеральному валу блока дистального эпифиза плечевой кости. Критерием нормы анатомических соотношений в плечелучевом сочленении служит расположение центра суставной ямки головки лучевой кости на уровне границы между первым и вторым квадрантами головки мыщелка плечевой кости (считая от вентрального края суставной поверхности головки). Приведенный показатель действителен только при условии выполнения рентгенограммы при положении предплечья к плечевой кости под углом, близким к 90°. Этапы оссификации костей локтевого сустава Возраст с 3 месяцев до 1 года характеризуется следующими изменениями.
В течение первых 9—12 месяцев после рождения метаэпифизы костей, образующих локтевой сустав, в общем сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Не считая увеличения размеров диафизов и хрящевых моделей эпифизов и апофизов, происходит только незначительное окостенение шейки лучевой кости. Хрящевое строение в этот период имеют оба надмы-щелка плечевой кости, дистальный ее эпифиз, головка и часть шейки лучевой кости, полностью венечный отросток, а также дорсальная и частично верхняя часть локтевого отростка локтевой кости. Рис. 19.27. Рентгенограммы локтевого сустава. а — 1 год: 1 — плечевая кость; 2 — ме-тафиз плечевой кости; 3 — локтевая кость; 4 — лучевая кость; 5 — ядро оссификации латерального мыщелка плеча. б — 1 год. Появляется ядро оссификации латерального мыщелка плеча: 1 — ядро латерального мыщелка плеча. в, г — 3 года: 1 — ядро головки латерального мыщелка плечевой кости; 2 — область медиального надмыщелка; 3 — ядро головки лучевой кости.
309 С 1 года до 4 лет основным проявлением энхондрального костеобразования является начало окостенения дистального эпифиза плечевой кости и головки лучевой кости (рис. 19.27). В ди-стальном эпифизе плечевой кости в эти сроки оссифицируется только головка мыщелка и частично латеральный вал блока. Центр оссификации головки лучевой кости появляется в возрасте 3 лет и локализуется в центральном ее отделе, в возрасте 4 лет возможно начало оссификации медиального надмыщелка плечевой кости, хотя средние ее сроки — 6—7 лет. Хрящевое строение до 4 лет сохраняют оба надмыщелка плечевой кости; полностью медиальный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и около половины объема хрящевых моделей латерального вала и головки мыщелка; преобладающая часть головки и около '/3 длины шейки лучевой кости; венечный отросток и верхнедорсальная часть локтевого отростка локтевой кости. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей в возрасте 1 года служит наличие центров оссификации головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, у детей 3 лет — наличие ядра окостенения головки лучевой кости. 7—11 лет. Возраст 6 лет является сроком начала окостенения медиального надмыщелка плечевой кости (рис. 19.28). В 7 лет появляются множественные центры окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, локализующиеся преимущественно в латеральных двух третях его хрящевой модели. Примерно в 8 лет они сливаются между собой, и в это же время появляется первое ядро окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости (рис. 19.29). К 10 годам окостеневает почти весь медиальный вал блока и начинается окостенение верхней части локтевого отростка локтевой кости за счет появления одного, иногда двух отдельных центров оссификации. В течение этого возрастного периода заканчивается также окостенение головки лучевой кости и значительно увеличивается степень осси-фицированности головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, окончательно оформляется архитектоника костной структуры метафизов и частично эпифизов костей, образующих локтевой сустав. Хрящевое строение к 11 — 12 годам сохраняют: латеральный надмыщелок плечевой кости; краевые отделы медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости; небольшой учасРис. 19.28. Рентгенограммы локтевого сустава (6 лет). Появляется ядро медиального надмыщелка.
а: 1 — ядро (апофиз) медиального надмыщелка; 2 — ядро (эпифиз) головки лучевой кости; 3 — ядро (эпифиз) латерального мыщелка плечевой кости; 4 — метафиз дисталь-ный плечевой кости, б: 1 — ядро (апофиз) медиального надмыщелка; 2 — ядро (эпифиз) головки лучевой кости; 3 — ядро (эпифиз) латерального мыщелка плечевой кости; 4 — локтевая кость.
370
Рис. 19.29. Рентгенограммы локтевого сустава. а — 7 лет: 1 — ядро латерального мыщелка плечевой кости; 2 — ядро медиального надмы-щелка; 3 — ядро головки лучевой кости; 4 — переднее «жировое тело»; 5 — венечный отросток локтевой кости; 6 — локтевой отросток локтевой кости. 6 — 8 лет: 1 — мелкие ядра множественные эпифиза плечевой кости; 2 — появляется ядро оссификации апофиза локтевого отростка локтевой кости.
ток дистального эпифиза плечевой кости между оссифицирован-ными частями
латерального и медиального валов блока; около '/, объема локтевого отростка локтевой кости и большая часть венечного отростка, метаэпифизарные и апофизарные ростковые зоны (рис. 19.30). При оценке соотношения пространственных положений плеча и предплечья в данной возрастной группе следует учитывать, что нормативные показатели величины угла между продольными осями этих сегментов 175°. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей 7 лет служит наличие ядер окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости и медиального надмыщелка; удеРис. 19.30. Рентгенограмма локтевого сустава (11 лет). 1 — множественные ядра апофиза локтевого отростка локтевой кости; 2 — зона роста мыщелков плечевой кости.
371 Рис. 19.31. Рентгенограммы локтевого сустава (14 лет). 1 — слияние ядер окостенения локтевого отростка локтевой кости; 2 — венечный отросток локтевой кости; 3 — медиальный надмыщелок; 4 — латеральный надмыщелок.
тей 8-9 лет — полное окостенение головки лучевой кости и наличие ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости; у детей 9 — Шлет — наличие двух (трех) ядер окостенения апофиза локтевого отростка (см. рис. 19.30). 12—14 лет. В течение этого возрастного периода завершается окостенение метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав (кроме синостозирования метаэпи-физарных и апофизарных ростковых зон). Происходит слияние всех центров окостенения медиального и среднего отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости и появляются центры оссификации его краевых отделов, сливающихся с основной частью вала к 14, реже к 15 годам. Дорсальное и проксимальное ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости достигают размеров его хрящевой модели. Происходит окостенение латерального надмыщелка плечевой кости и венечного отростка локтевой кости. К 14 годам хрящевое строение сохраняют: небольшая полоска хрящевой ткани между медиальным и латеральным валами блока эпифиза плечевой кости, аналогичная хрящевая прослойка между оссифицированными дорсальной и верхней частями апофиза локтевого отростка локтевой кости и метаэпифизарные ростковые зоны (рис. 19.31). В 15—17 лет начинается и в основном заканчивается синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. При оценке соотношений пространственных положений плеча и предплечья используются такие же нормативные показатели, как и у взрослых.
Нормальная анатомия локтевого сустава
Локтевой сустав представлен тремя сочленениями: плечелоктевым, плечелучевым и лучелоктевым. Все три сочленения сообщаются друг с другом и окружены общей капсулой. Кроме того, головка лучевой кости окружена кольцевой связкой, которая удерживает ее у локтевой кости. Венечный отросток и локтевая коллатеральная связка играют важную роль в стабилизации локтевого сустава. Двуглавая мышца плеча и плечелучевая мышца способствуют сгибанию, трехглавая и локтевая мышцы — разгибанию. Пронацию осуществляют круглый и квадратный пронаторы, супинацию — супинатор и двухглавая мышца. Мышцы, которые оказывают действие на локтевой сустав, можно разделить на 4 группы: — передняя группа — двухглавая и плечевая мышцы; 372
— латеральная группа — супинатор, плечелучевая мышца и разгибатели запястья; — медиальная группа — круглый пронатор, сгибатели запястья и длинная ладонная мышца; — задняя группа — трехглавая и локтевая мышцы. Основной крупной артерией является плечевая артерия. Она располагается кпереди от плечевой мышцы и медиально по отношению к медиальной мышце и делится на лучевую и локтевую артерии сразу ниже локтевого сустава. Крупными нервами, которые пересекают локтевую область, являются: — срединный нерв (п. medianus), идущий кпереди от плечевой мышцы; — лучевой нерв (п. radialis), расположенный в области локтевого сустава между плечевой и плечелучевой мышцами; — локтевой нерв (п. ulnaris), который проходит сзади от медиального надмыщелка. Борозда локтевого нерва располагается по заднемедиальной поверхности плечевой кости. Мышцы-разгибатели и их сухожилия начинаются в области латерального надмыщелка плечевой кости, мышцы-сгибатели — у медиального надмыщелка. Это имеет особое значение в развитии тендинопатий в области прикрепления мышц, например у спортсменов, занимающихся теннисом и гольфом. Апоневроз двуглавой мышцы играет важную роль. Он начинается медиально и несколько дистально от сухожилия двухглавои мышцы плеча и пересекает плечевую артерию и срединный нерв (проходит в косом направлении над плечевой артерией и срединным нервом). В области локтевой ямки, которая ограничена латерально плечелучевой мышцей, а медиально — круглым пронатором, сухожилие двухглавои мышцы располагается латерально, плечевая артерия располагается рядом с сухожилием, а срединный нерв лежит медиально. Лучевая артерия в большинстве случаев является продолжением плечевой артерии, а локтевая артерия отходит от плечевой под прямым углом. Боковая подкожная вена и медиально расположенная основная вена являются подкожными венами локтевой области. Срединный нерв проходит между головкой круглого пронатора и локтевой артерией, непосредственно под локтевой головкой круглого пронатора. В разогнутом положении внутренний, наружный над-мыщелки и локтевой отросток находятся на одной горизонтальной линии, в согнутом положении они расположены таким образом, что являются вершинами равнобедренного треугольника.
Рис. 19.32. КТ локтевого сустава в аксиальной плоскости. а: 1 — головка лучевой кости; 2 — локтевая кость; 3 — m. brachioradialis; 4 — т. pronator teres. б: 1 — латеральный надмыщелок плечевой кости; 2 — медиальный надмыщелок плечевой кости; 3 — m. brachialis; 4 — сухожилие т. triceps; 5 — жировая клетчатка (переднее «жировое тело»).
373 Плечелоктевой сустав — это блоковидный (винтообразный) сустав, у которого имеется бло-ковидная вырезка с гладким гребнем, в которой скользит блок плечевой кости. В разогнутом положении локтевой сустав образует cubitus valgus. Суставная поверхность головки лучевой кости и головчатого возвышения частично конгруэнтны. Кольцевая связка охватывает суставную окружность головки лучевой кости и прикрепляется к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости. Ее ширина около 10 мм. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Суставная капсула в передних и задних отделах тонкая. Спереди она укреплена волокнами от плечевой мышцы и сзади — волокнами локтевой мышцы. Латерально капсула укреплена коллатеральной связкой, которая удерживает сустав. Внутренняя суставная капсула образует синовиальные складки над экстрасиновиальным жиром в локтевой, лучевой и венечной ямках (рис. 19.32). Менископодобная плотная складка проецируется постоянно на плечелучевой сустав. Сумка встречается в области локтевого отростка обоих надмыщелков плечевой кости и головки лучевой кости. Дополнительная сумка может наблюдаться под мышцей — коротким лучевым разгибателем запястья, так же как и под локтевой мышцей.
МРТ-анатомия локтевого сустава Исследования локтевого сустава производят в корональной, сагиттальной и аксиальной плоскостях. Так как локтевой сустав блоковидный, оптимальным положением для исследования аксиальной и корональной (рис. 19.33, 19.34) плоскостей является разгибание. В са-
Рис. 19.33. МРТ локтевого сустава. Аксиальная плоскость. а: 4 — m. brachialis; 8 — медиальный надмыщелок; 10 — локтевой отросток локтевой кости; 17 — m. brachioradialis; 19 — т. anconeus; 20 — nervusulnaris; 21 — сухожилие т. biceps brachii; 22 — т. pronator teres. б: 1 — головка лучевой кости; 2 — локтевая кость; 3 — п. medianus; 4 — arteria, vena, п. radialis; 17 — m. brachioradialis; 21 — сухожилие m. biceps brachii; 22 — m. pronator teres. 374
Рис. 19.34. MPT локтевого сустава. Корональная плоскость.
1 — головка лучевой кости; 2 — латеральный мыщелок плечевой кости; 3 — блок (медиальный мыщелок) плечевой кости; 4 — m. brachialis; 5 — сухожилие т. extensorisdigitorum; 6 — венечный отросток локтевой кости; 7 — ligamentum collateral ulnare; 8 — медиальный надмыщелок плечевой кости.
гиттальной плоскости (рис. 19.35) анатомические структуры также хорошо идентифицируются и при согнутом локтевом суставе. Рекомендуемые плоскости указаны в табл. 19.5. Суставная капсула. Обычно не видна, кроме тех случаев, когда в ней имеется выпот или она утолщена. В норме сложно отделить капсулу от плечевой мышцы спереди и от сухожилия трехглавой мышцы сзади. Жировые прослойки между синовиальными линиями и фиброзные слои капсулы видны сзади в локтевой ямке и спереди в венечной ямке плечевой кости. На сагиттальных срезах ямки формируют изображение, напоминающее фигуру «талии». Сумки локтевого сустава. Бурсы локтевого сустава разделяются на поверхностные и глубокие. Знание их расположения очень важно, так как необходимо дифференцировать их от кист и других патологических состояний. Поверхностными сумками являются: медиальная над-мыщелковая, латеральная надмыщелковая, сумка локтевого отростка (рис. 19.36) Сумка локтевого отростка потенциально имеет три типичные локализации: подкожную, внутрисухо-жильную и подсухожильную. Подсухожильная сумка лучше видна на поперечных и сагиттальных срезах и может быть принята за жидкость при суставном выпоте, но если жидкость не видна кпереди от сустава, то, скорее, речь идет о бурсите. Поражение подкожной сумки в области внутреннего и наружного надмыщелка необходимо дифференцировать от изменений связочного аппарата. В норме эти сумки не видны, их можно увидеть при наличии воспалительного процесса, и они отчетливо определяются на Т2-ВИ. Артерии трудно дифференцировать от вен, располагающихся рядом. Нервы. Визуализация нерва зависит от количества периартикулярной жировой клетчатки. Срединный и лучевой нервы лучше визуализируются на проксимальных, поперечных срезах. Локтевой нерв лучше виден на поперечных срезах, сразу дорсальнее внутреннего надмыщелка. а:
IT Т( б1 Р<
в 1 Ы га
г1 m
375
Рис. 19.35. МРТ локтевого сустава. Сагиттальная плоскость. а: 4 — m. brachialis; 9 — блок плечевой кости; 10 — локтевой отросток локтевой кости; 11 — сухожилие m. brachialis; 12 — т. biceps brachii; 13 — т. triceps brachii; 14 —диафиз плечевой кости; 15 — диафиз локтевой кости; 16 — заднее «жировое тело»; 17 — переднее «жировое тело», б — локтевой сустав, сагиттальная плоскость (с подавлением сигнала от жира): 11 — сухожилие m. brachialis; 16 — заднее «жировое тело» (сигнал от жира подавлен); 18 — переднее «жировое тело»; 19 — венечный отросток локтевой кости; 20 — локтевой отросток локтевой кости, в — локтевой сустав, сагиттальная плоскость (через латеральный мыщелок): 1 — головка лучевой кости; 2 — латеральный мыщелок плечевой кости; 4 — m. brachialis; 12 — т. biceps brachii; 13 — т. triceps brachii; 14 — диафиз плечевой кости; 16 — m. extensor digitorum; 17 — т. brachioradialis; 18 — т. extensor carpi ulnaris; 19 — т. anconeus. r — MPT локтевого сустава, сагиттальная плоскость: 1 — головка лучевой кости; 2 — латеральный мыщелок плечевой кости; 16 — m. extensor digitorum; 17 — т. brachioradialis; 18 — т. extensor carpi ulnaris; 19 — т. anconeus. 376
Рекомендуемые плоскости для МРТ-исследования анатомических структур локтевого сустава Таблица 1 9.5 Тип Анатомические структуры структуры Костные структуры
Плечевая, лучевая и локтевая кости
Рекомендуемые срезы Сагиттальный/корональный
Суставы
Плечелоктевой сустав Лучелоктевой сустав Внутренние суставные структуры и суставные поверхности Гиалиновый хрящ Суставная капсула
Сагиттальный/корональный Аксиальный (косой)/корональный Сагиттальный/корональный Сагиттальный/корональный Сагиттальный/корональный
Кость
Блок плечевой кости Головка лучевой кости Локтевая борозда плечевого блока Локтевая борозда лучевой кости Венечный отросток локтевой кости Локтевой отросток и локтевая ямка с жировой прослойкой
Сагиттальный/корональный Корональный/аксиальный Сагиттальный Аксиальный Сагиттальный Сагиттальный
Связки
Локтевая коллатеральная связка Лучевая коллатеральная связка Кольцевидная связка лучевой кости
Коронал ьн ы й/аксиал ьн ы й Корональный/аксиальный Аксиальный
Сумки
Подсухожильная сумка локтевого отростка Надмыщелковая сумка
Сагиттальный/аксиальный Аксиальный/сагиттальный
Мышцы и Прикрепление двуглавой и трехглавой мышц сухожилия Прикрепление локтевой мышцы Все четыре группы мышц локтевой области
Сагиттальный/аксиальный Сагиттальный Аксиальный
Сосуды и нервы
Аксиальный Аксиальный Аксиальный Аксиальный
Артерии/вены Срединный нерв Лучевой нерв Локтевой нерв
Ультразвуковая анатомии локтевого сустава К структурам, подлежащим ультразвуковой оценке, в локтевом суставе относятся: полость сустава, суставная капсула, суставной хрящ, сухожилия мышц, медиальный и латеральный над-мыщелки, локтевой нерв. УЗИ локтевого сустава проводят из четырех стандартных доступов: переднего, медиального, латерального и заднего. Исследование проводят продольным и реже поперечным сканированием вдоль костных ориентиров сустава: медиального и латерального надмыщелков плечевой кости. По переднемеди-альной поверхности костным ориентиром служат бугристость лучевой кости и венечный отросток локтевой кости. При сканировании переднемедиальным доступом оценивают дисталь-ный отдел сухожилия двуглавой мышцы плеча, сухожилия плечевой мышцы, а также сосуды венечной ямки, капсулу сустава. Переднелатеральный доступ позволяет оценить состояние ла-
377 Рис. 19.36. Синовиальные сумки локтевого сустава.
1 — сумка локтевого отростка; 2 — внутрисухо-жильная сумка; 3 — надсухожильная сумка; 4 — сухожилие m. triceps.
терального мыщелка плеча и головки лучевой кости. Кольцевидную связку достоверно визуализировать не удается вследствие косого направления ее волокон. При сканировании из заднего доступа костным ориентиром служит локтевой отросток. Оценивают локтевой отросток, сухожилие трехглавой мышцы, сумку локтевого отростка, локтевую ямку и локтевой нерв, который можно определить поперечным сканированием в углублении между медиальным над-мыщелком по задней поверхности и локтевым отростком. К проксимальной части локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, образующее сумку (bursa olecrani) в месте прикрепления (рис. 19.36). Методика проведенияУЗИ у детей и подростков не отличается от таковой у взрослых, однако следует помнить о множественных центрах оссификации эпифизов и апофизов костей, образующих локтевой сустав (рис. 19.37—19.41). При УЗИ толщина гиалинового хряща и хряща эпи-
Рис. 19.37. УЗИ локтевого сустава (7 лет). а — коронально через латеральный мыщелок плечевой кости: I — ядро головки латерального мыщелка плечевой кости; 2 — метадиафиз плечевой кости; 3 — ядро головки лучевой кости; 4 — проксимальный метафиз лучевой кости; 5 — сухожилие m. extensor digitorum и лучевая коллатеральная связка; 6 — m. extensor carpi radialis. б — переднелатеральный доступ через латеральный мыщелок: 1 — ядро головки латерального мыщелка плеча; 2 — область зоны роста плечевой кости; 3 — ядро головки лучевой кости; 4 — проксимальный метафиз лучевой кости; 5 — метафиз плечевой кости; 6 — капсула сустава; 7 — лучевая коллатеральная связка и волокна сухожилия m. extensor digitorum.
378 Рис. 19.38. УЗИ локтевого сустава (11-12 лет), медиальный доступ коронально. 1 — ядро медиального надмыщелка; 2 — метафиз плечевой кости; 3 — мелкие ядра оссификации блока; 4 — локтевая кость; 5 — сухожилие.
физов суммируется, образуя более толстый ги-поэхогенный слой, чем у взрослых, что характерно для всех неполностью оссифицирован-ных эпифизов во всех суставах. Сумка локтевого отростка располагается в месте прикрепления сухожилия трехглавой
мышцы и состоит из трех отделов: подкожного, межсухожильного и подсухожильного. Сумка сухожилия двуглавой мышцы расположена позади сухожилия, в месте его прикрепления к бугристости лучевой кости. Надмыщелковые медиальная и латеральная сумки залегают под сухожилиями над соответствующими надмыщелками.
Лучевые критерии нормы структур локтевого сустава — угол локтевого сустава при разгибании составляет около 162° (открыт в лучевую сторону) (у детей 175°); — общая толщина кортикального слоя плечевой кости (в средней трети) равна 5—10 мм;
Рис. 19.39. УЗИ локтевого сустава (11—12 лет), латеральный доступ коронально. 1 — ядро апофиза латерального надмыщелка; 2 — латеральный мыщелок плеча; 3 — головка лучевой кости; 4 — лучевая коллатеральная связка; 5 — зона роста между апофизом и латеральным надмыщел-ком.
Рис. 19.40. УЗИ локтевого сустава (7 лет), задний доступ сканирования. 1 — плечевая кость, задняя поверхность; 2 — ядро мыщелка плечевой кости; 3 — капсула сустава и локтевая ямка; 4 — эпифиз (головка) лучевой кости; 5 — метадиафиз лучевой кости (задняя поверхность).
378
РИС. 19.41. УЗИ локтевого сустава (5 лет), медиальный доступ. 1 — областьэпифизарного хряща (неоссифициро-ванные ядра блока); 2 — локтевая кость; 3 — зона роста мыщелка плечевой кости; 4 — метадиафиз плечевой кости.
— ширина суставной щели локтевого сустава в задней и боковой проекции равна 3 мм; - наличие на уровне дистального метаэпи-физа плечевой кости участка жировой клетчатки, расположенного по передней поверхности, свидетельствует об отсутствии выпота в полости локтевого сустава.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТН0Г0 СУСТАВА И КИСТИ Анатомическое строение костей, образующих лучезапястный сустав и скелет кисти, относительно простое. Суставная впадина лучезапястного сустава образована запястной поверхностью дистального эпифиза лучевой кости и треугольным хрящом (диском), прикрепляющимся к шиловидному отростку локтевой кости. Суставная головка этого сустава образована комплексом костей проксимального ряда запястья. Дистальный эпифиз лучевой кости относительно плоский, у лучевого его края находится шиловидный отросток. Фронтальный размер эпифиза значительно больше сагиттального. На локтевой поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости имеется слабовогнутая цилиндрическая поверхность для сочленения с головкой локтевой кости (суставная впадина дистального лучелоктевого сустава). Головка локтевой кости имеет округлую форму, с локтевой стороны ее находится шиловидный отросток. В проксимальном ряду костей запястья расположены 4 кости, из которых в состав лучезапястного сустава входят ладьевидная, полулунная и трехгранная. Проксимальные поверхности всех трех костей выпуклые, дистальные у первых двух — вогнутые. Продольная ось ладьевидной кости отклонена от фронтальной плоскости в тыльном направлении под углом примерно 30°, продольная ось полулунной кости совпадает с сагиттальной плоскостью. На тыльной поверхности ладьевидной кости имеется отчетливо выраженная бугристость. Вогнутые дистальные поверхности костей проксимального ряда запястья в совокупности образуют суставную впадину межзапястного сустава. Головка этого сустава представлена комплексом выпуклых проксимальных поверхностей крючковидной, центральной костей, кости-трапеции и трапециевидной костей запястья. Пястные кости и фаланги пальцев имеют строение трубчатых костей. Суставные поверхности проксимальных эпифизов этих костей умеренно вогнутые. Запястно-пястные суставы плоские, с незначительным объемом движений, пястно-фаланго-вые и межфаланговые суставы являются разновидностью блоковидных с преобладающей подвижностью в сагиттальной плоскости (кроме суставов I пальца). Рентгенологические критерии анатомо-топографических соотношений На рентгенограмме в ладонной проекции оцениваются: в лучезапястном суставе — равномерная высота рентгенологической суставной щели между суставными поверхностями эпифиза лучевой кости с одной стороны и ладьевидной и полулунной костей запястья — с другой, а также
расположение центра суставной поверхности полулунной кости на уровне дис-тального лучелоктевого сочленения. В дистальном лучелоктевом суставе — расположение на одном уровне смежных краев проксимальных поверхностей лучевой и локтевой костей и равномерная ширина рентгеновской суставной щели. В межзапястном суставе — равномерная ширина рентгеновской суставной щели и расположение середины суставной поверхности центральной кости запястья на уровне промежутка между полулунной и ладьевидной костями. В пястно-фаланговых и межфаланговых суставах — также равномерная ширина рентгеновской суставной щели и, кроме того (при условии правильной укладки при рентгенографии), расположение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей. На рентгенограмме в боковой проекции критерием правильности анатомических соотношений в лучезапястном суставе служит равномерность высоты дугообразной рентгеновской суставной щели, а также совпадение расположения центров суставных поверхностей эпифиза лучевой и полулунной костей запястья (при условии выполнения рентгенографии в среднем положении кисти). В суставе между центральной и полулунной костями о правильности анатомических соотношений свидетельствует также равномерность ширины рентгеновской суставной щели и совпадение суставных поверхностей сочленяющихся костей. Этапы оссификации костей кисти и лучезапястного сустава В процессе энхондрального костеобразования этого отдела костно-суставной системы могут быть выделены три периода: — первый период — до появления первых центров оссификации анатомических образований, имеющих к моменту рождения хрящевое строение; — второй период, продолжительностью в 12 лет— период окостенения эпифизов трубчатых костей предплечья и кисти и костей запястья; — третий — завершающий — период синостозирования метаэпифизарных ростковых зон. Возраст до 4 месяцев. Дистальные метаэпифизы костей предплечья и кости кисти сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в этот период имеют эпифизы коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья, а также все кости запястья. С 4 месяцев до 2 лет (рис. 19.42). Появляются центры оссификации двух костей запястья — головчатой и крючковидной — и ядро окостенения дистального эпифиза лучевой кости. Возрастной срок начала окостенения костей запясРис. 19.42. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6 мес). Центры оссификации прослеживаются только в головчатой и крючковидной костях. 1 — головчатая кость; 2 — крючковидная кость.
381
Рис. 19.43. Рентгенограмма лучезапястного сустава (3—4 года). Ядра оссификации прослеживаются в: 1 — головчатой кости; 2 — крючковидной кости; 3 — трехграной кости; 4 — полулунной кости; 5 — дистальном эпифизе лучевой кости; 6 — эпифизах костей запястья; 7 — эпифизах проксимальных фаланг пальцев.
тья — 4 месяца, эпифиза лучевой кости — 9— 12 месяцев. В этот же период оссифицируют-ся метафизы коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья. Критерием правильности соотношений во всех названных суставах являются: при среднем положении пальцев — расположение обоих (медиального и латерального) краев метафиза ди-стальной кости на уровне одноименных краев метафиза проксимальной кости; при лучевом или локтевом отклонении пальцев — совпадение краев метафизов сочленяющихся костей только на одной стороне, на той, в которую отклонен палец (при лучевом отклонении — совпадение лучевых краев метафизов, при локтевом отклонении — локтевых краев). 2 года. Возраст начала оссификации пястных костей и фаланг пальцев. За счет самостоятельного центра оссификации у названных костей происходит окостенение только одного эпифиза: у пястных костей — дистального, у фаланг пальцев — проксимального. Исключение представляет только I пястная кость, у которой центр оссификации имеет проксимальный эпифиз. Наблюдающиеся иногда ядра окостенения проксимальных эпифизов других пястных костей, обозначаемые термином «псевдоэпифизы», рассматриваются как вариант нормы В 3 года появляется центр оссификации третьей кости запястья — трехгранной. В 4 года начинает окостеневать полулунная кость запястья (рис. 19.43, 19.44). С 4,5 до 7 лет основным проявлением энхон-дрального костеобразования лучезапястного сустава и кисти является начало окостенения трех костей запястья — ладьевидной, трапециевидной костей и кости-трапеции. Начало их окоРис. 19.44. Рентгенограмма лучезапястного сустава (4,5 года — 5 лет). 1 — эпифиз основания 1-й пястной кости.
382
Рис. 19.45. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6 лет).
1 — ядро оссификации кости-трапеции.
стенения не имеет таких точных возрастных сроков, как четырех упомянутых выше костей запястья. Можно лишь отметить, что в большинстве случаев наблюдается следующая последовательность появления центров оссификации в них: сначала центр оссификации кости трапеции, затем ладьевидной кости и в последнюю очередь — трапециевидной (рис. 19.45, 19.46). Хрящевое строение к 7 годам сохраняют: краевые отделы костей запястья, верхушка шиловидного отростка лучевой кости и головка локтевой кости вместе с шиловидным отростком. В 8—9 лет основным проявлением энхон-дрального костеобразования в течение рассматриваемого периода является окостенение головки локтевой кости. Первой стадией этого процесса является появление центра оссификации хрящевой модели собственно головки (рис. 19.47). Параллельно в течение нескольких месяцев появляется ядро окосте-
Рис. 19.46. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6-7 лет).
1 — ядро оссификации ладьевидной кости.
Рис. 19.47. Рентгенограмма лучезапястного сустава (8-9 лет). 1 — кость-трапеция; 2 — трапециевидная кость; 3 — эпифиз локтевой кости.
383 Рис. 19.48. Рентгенограмма лучезапястного сустава (10-11 лет). 1 —бугорок эпифиза локтевой кости (шиловидный отросток).
нения шиловидного отростка. Окостенение большей части головки локтевой кости и слияние с ней шиловидного отростка происходит в среднем в 9 лет. Параллельно с окостенением головки локтевой кости нарастает степень оссифицированности костей запястья, вплоть до полного окостенения, наступающего к 10 годам. Хрящевое строение к концу рассматриваемого возрастного периода сохраняют: гороховидная кость запястья, небольшая часть головки локтевой кости, се-самовидная кость первого пястнофалангового сустава и метаэпифизарные ростковые зоны коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья. В 10 лет появляется центр оссификации гороховидной кости запястья. В этом возрасте возможен анализ всех рентгенологических показателей анатомического строения лучезапястного сустава и кисти (рис. 19.48).
Рис. 19.49. Рентгенограмма лучезапястного сустава (12—13 лет). а — ладонная проекция: 1 — гороховидная кость. б — боковая проекция: 1 — эпифиз лучевой кости; 2 — шиловидный отросток и эпифиз локтевой кости; 3 — ладьевидная кость; 4 — кость-трапеция; 5 — полулунная кость; 6 — головчатая кость; 7 — I пястная кость.
384 Возраст 12—14 лет соответствует завершающей стадии постнатального формирования лучезапястного сустава и скелета кисти (рис. 19.49). Показателем наступления этой стадии служат окостенение сесамовидной кости пястно-фалангового сустава I пальца (в возрасте 12 лет) и наступление синостоза метаэпифизарной ростковой зоны I пястной кости (среднестатистический возрастной срок — 14 лет). Синостоз этой ростковой зоны наступает раньше синостоза метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон всех других костей скелета и считается признаком наступающего прекращения роста костей. Рентгенологическому анализу доступны все без исключения рентгенологические показатели анатомического строения данного отдела костно-суставной системы.
Нормальная анатомия кисти Восемь костей запястья могут быть функционально разделены на проксимальный ряд (ладьевидная, полулунная, трехгранная, гороховидная) и дистальный ряд (трапеция, трапециевидная, головчатая, крючковидная). Гороховидная кость является вариантом сесамовидной кости, располагающейся в сухожилии локтевого сгибателя запястья и сочленяющейся с трехгранной костью. Соединение между дистальной суставной поверхностью лучевой, локтевой кости, треугольным суставным диском и проксимальным рядом костей запястья формируют лучеза-пястный сустав. Этот сустав в 15% случаев сообщается с гороховидно-трехгранным сочленением. Проксимальный и дистальный ряды костей запястья формируют межзапястный сустав. Дистальный ряд костей запястья и основание пястных костей образуют запястно-пястный сустав, который неподвижен, благодаря сильному связочному аппарату (амфиартроз). Соединения между основаниями пястных костей известны как межпястные суставы. Отдельно выделяют запястно-пястный сустав I пальца и дистальный лучелоктевой сустав. Суставная поверхность луча вогнутая и образует сигмовидную вырезку для локтевой кости. Анатомическое строение связочного аппарата запястья очень сложное. Выделяют межкостные связки (между костями запястья), которые частично прикреплены к внутренней суставной капсуле и являются как бы внутренними связками, и экстракарпальные связки, укрепляющие капсулу сустава снаружи (наружные связки запястья). Внутренние связки. Проксимальный ряд костей запястья соединяет межкостные связки
(ладьевидно-полулунная связка между ладьевидной и полулунной костью и полулуннотрехгранная связка Рис. 19.50. Суставы и межкостные связки лучезапястной области. 1 — I пястно-запястный сустав (I пальца); 2 — общее пястно-запястное сочленение; 3 — проксимальное межзапястное сочленение; 4 — лучезапястный сустав; 5 — ладьевидно-полулунная связка; 6 — дистальный лучелоктевой сустав; 7 — треугольный (локтевой) диск; 8 — полулунно-трехгранная связка; 8 — полулунно-трехгранная связка; 9 — трехгранно-гороховидная связка; 10 — межпястные промежутки.
385
Рис. 19.51. Сухожилия лучезапястного сустава. а — ладонная поверхность на уровне костей запястья: 1 — m. abductor pollicis brevis; 2 — сухожилие т. flexor carpi radialis; 3 — сухожилие т. flexor pollicis longus; 4 — nervus medianus; 5 — сухожилие т. palmaris longus; 6 — arteria ulnaris; 7 — ладонная ветвь n. unaris; 8 — m. abductor digiti minimi; 9 — тыльная ветвь n. unaris; 10 — поверхностная ветвь п. radialis.
б — на уровне лучезапястного сустава по ладонной поверхности: 2 — сухожилие m. flexor carpi radialis; 3 — сухожилие т. flexor pollicis longus; 4 — n. medianus; 5 — сухожилие т. palmaris longus; 6 — a. ulnaris; 7 — n. ulnaris; 11 — локтевая кость; 12 — лучевая кость; 13 — m. pronator quadratus; 14 — сухожилие m. flexor carpi ulnaris; 15 — сухожилие m. flexor digitorum profundus в синовиальном влагалище; 16 — сухожилие mm. flexor digitorum superficialis в синовиальном влагалище; 17 — lig. carpalis palmaris; 18 — a. radialis.
между полулунной и трехгранной костью), формируя функциональную единицу. Эти связки разграничивают лучезапястный и межзапястный сустав и препятствуют их сообщению (рис. 19.50). Как и все связки, они также подвергаются дегенеративным изменениям и повреждениям. Так, дефекты ладьевидно-полулунной и полулуннотрехгранной связок встречаются у 30% людей пожилого возраста, не предъявляющих жалоб. Дистальный ряд костей также соединен межкостными связками. Форма расположения межкостных связок и локтевого диска способствует образованию различных отделов суставной полости. Наружные связки. Вся область запястья покрыта плотной фиброзной капсулой, частично укрепленной сильными связками. С ладонной стороны проходит лучеголовчатая связка, которая является частью ладонной лучезапястной связки. Она идет от шиловидного отростка лучевой кости над ладьевидной к головчатой кости. Лучетрехгранная связка также является частью ладонной лучезапястной связки. Она начинается от шиловидного отростка лучевой кости и идет в косом направлении, пересекает полулунную кость и присоединяется к ее фиброзным волокнам (в частности, с ладонной лучезапястной связкой). На локтевой поверхности ладоннозапястной области фиброзные волокна начинаются от шиловидного отростка локтевой кости и формируют треугольный фиб-розно-хрящевой комплекс. Эти связки вместе с лучеладонными связками формируют фигуру, напоминающую букву V, и известны как проксимальная и дистальная V-образные связки. На тыльной поверхности существуют две мощные диагональные связки. Проксимальная связка, идущая от шиловидного отростка луча над полулунной костью к трехгранной кости, называется дорсальной лучетрехгранной связкой и представляет собой дорсальный компонент связочного крепления запястья. Трехгранная кость является костной основой этого крепления. От трехгранной кости натянуты широкие веерообразные фиброзные волокна к другим костям
Рис. 19.52. Сухожилия лучезапястного сустава по тыльной поверхности (каждая из групп в собственном синовиальном футляре). 1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — сухожилие m. extensor pollicis brevis; 4 — сухожилие т. abductor pollicis longus; 5 — сухожилие т. extensor carpi radialis brevis; 6 — сухожилие т. extensor carpi radialis longus; 7 — сухожилие т. extensor pollicis longus; 8 — сухожилие т. extensor digitorum communis et mm. extensor indicis proprius; 9 — сухожилие т. extensor digiti quinti; 10 — сухожилие т. extensor carpi ulnaris; 11 — бугорок Листера лучевой кости.
дистального ряда запястья и к кости-трапеции. Они называются дорсальной запястной связкой. Лучевая и локтевая коллатеральные связки видны на соответствующих сторонах запястной области (рис. 19.50).
Треугольный суставной диск представляет собой волокнисто-хрящевую пластинку, расположенную между дистальным отделом локтевой кости с одной стороны и трехгранной и полулунной костями — с другой. Он имеет треугольную форму и идет от гиалинового хряща дистальной суставной поверхности лучевой кости, плавно переходя в волокна и связки, натянутые между шиловидным отростком локтевой кости и проксимальным рядом костей запястья. Два пучка волокон, начинающихся от локтевой кости в двух местах: от шиловидного отростка локтевой кости и от основания дистального конца локтевой кости,— скользят над дистальной поверхностью головки локтевой кости, покрытой гиалиновым хрящом. Локтевой компонент лучезапястного сустава расположен дистально по отношению к треугольному диску. Центральная и лучевая часть диска практически не васкуляризированы по сравнению с локтевой частью. Из-за хорошей васкуляризации локтевая часть диска обладает высокой ИС на Т1- и Т2-ВИ. Поскольку на изображениях трудно разделить множественные волокнистые структуры локтевой части запястья, треугольный диск и связочный комплекс называют треугольным фибрознохрящевым комплексом. Кроме диска, в этот комплекс входят дорсальная и ладонная лучелоктевые связки — достаточно вариабельные связочные структуры между трехгранной и локтевой костью, обозначаемые как локтезапястный мениск, локтевая коллатеральная связка, две локтезапястные связки, локтеполулунная связка и локтетрехгранная связка. Локтезапястный мениск может содержать добавочную мелкую кость, которая называется os triquetrum secundarium или os triangulare. В лучезапястном суставе осуществляется сгибание и разгибание, а также лучевое и локтевое отведение. Сгибание происходит в большей степени в лучезапястном суставе, а разгибание — в межзапястном суставе. Ладьевидная кость заметно изменяет свое положение при локтевом и лучевом отведении. При лучевом отведении это обычно 45— 50" наклон в ладонную сторону по отношению к продольной оси луча с абдукцией в лучевую сторону. При локтевом отведении она становиться более прямо и занимает область между дистальной поверхностью луча, костью-трапецией и трапециевидной костью. Межфаланговые суставы кисти находятся между смежными фалангами каждого пальца. Связочный аппарат межфаланговых суставов кисти представлен ладонными связками, которые идут от боковых поверхностей блоков и прикрепляются: один — к боковой поверхности фаланг — боковые связки, а другие — к их ладонной поверхности. Большой палец имеет один межфаланговый сустав.
387 Сухожилия лучезапястного сустава и их локализация Таблица 1 9.6 Тыльные сухожилия
Локализация
1. Extensor pollicis brevis Abductor Наружная поверхность лучевой кости pollicis longus 2. Extensor carpi radialis longus Extensor carpi radialis brevis
Тыльно-наружная поверхность лучевой кости
3. Extensor pollicis longus 4. Extensor digitorum Extensor indicis
Тыльная центральная поверхность лучевой кости Тыльно-ульнарная поверхность лучевой кости (имеют общую синовиальную сумку)
5. Extensor digiti minimi
Тыльная поверхность локтевой кости
6. Extensor carpi ulnaris
Тыльно-ульнарная поверхность локтевой кости
Ладонные сухожилия
Локализация
1. Flexor carpi ulnaris (п. ulnaris, a. Наружная волярно-ульнарная поверхность локтевой кости ulnaris) 2. М. pronator quadratus 3. Flexor digitorum superficial
Покрывает лучевую и локтевую кости, расположена глубоко Центрально, две — поверхностно, две — глубже под ними, непосредственно под ладонной связкой запястья
4. Flexor digitorum profundus 5. Palmaris longus (n. medianus)
6. Flexor carpi radialis Flexor pollicis longus (a. radialis)
Непосредственно под поверхностными сгибателями. Четыре на одной линии в области локтевой бурсы. Центрально, смещено в радиальную сторону от поверхностных сгибателей, поверхностно по отношению к ладонной связке запястья Непосредственно под сухожилием и ладонной связкой По волярно-радиальной поверхности лучевой кости непосредственно под ладонной связкой В bursa radialis под flexor carpi radialis Кнаружи от сухожилий
Сухожилия мышц, проходя в каналах кисти, окружены синовиальными влагалищами, содержащими по несколько сухожилий. Сухожилия лучезапястного сустава подразделяются на ладонную группу и тыльную (или дорсальную) группу сухожилий. В ладонную группу включены группа сухожилий-сгибателей, в дорсальную — сухожилий-разгибателей. Ладонная группа расположена преимущественно в области запястного канала или карпального туннеля. Дорсальную группу подразделяют на 6 подгрупп — карманов, в соответствии с расположением по отношению к костям лучезапястного сустава (табл. 19.6, см. рис. 19.51; рис. 19.52). На тыльной стороне запястья имеется широкий укрепляющий фиброзный тяж — extensor retinaculi, который состоит из нескольких связок, формирующих шесть карманов, или отделов, каждый из которых имеет синовиальное влагалище для проходящих там сухожилий разгибателей кисти (см. рис. 19.50). В первом кармане, расположенном возле шиловидного отростка лучевой кости, залегают волокна сухожилия, отводящего палец, и короткого разгибателя пальцев. Сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья лежат во втором кармане, ла-терально от дорсального бугорка лучевой кости. В третьем кармане, медиально по отношению к дорсальному бугорку, расположено сухожилие длинного разгибателя пальцев. В четвертом кар-
388 мане залегают сухожилия разгибателей пальцев и разгибателя указательного пальца. В пятом кармане расположено сухожилие разгибателя мизинца; в шестом кармане — локтевого разгибателя запястья. На внутренней, или ладонной стороне запястья также находится укрепляющий фиброзный тяж, только сухожилий сгибателей кисти — flexor retinaculi, формирующий запястный канал (см. рис. 19.52). Этот фиброзный тяж прикрепляется медиально к гороховидной кости, латерально — к крючковидной кости, где разделяется на два слоя, крепящиеся к бугоркам ладьевидной и трапециевидной костей. Сухожилие лучевого сгибателя запястья расположено между двумя прослойками фиброзного тяжа, где проходят сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя пальцев и медиальный нерв. Сухожилие длинного сгибателя пальцев идет ближе к лучевой поверхности канала и имеет собственное синовиальное влагалище. Другие восемь сухожилий сгибателей заключены в общее сухожильное влагалище (см. рис. 19.51). Медиальный нерв проходит через запястный канал латеральнее и выше сухожилий сгибателей пальцев. Сухожилие локтевого сгибателя запястья расположено медиально у локтевой кости и заключено в синовиальную оболочку. Между сухожилиями сгибателей пальцев и сухожилием локтевого сгибателя запястья располагаются локтевая артерия и нерв. Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти прикрепляются к проксимальной части средней фаланги пальцев. Сухожилия глубоких сгибателей пальцев прикрепляются к основанию дисталь-ной фаланги. Сухожилия сгибателей пальцев фиксированы к фалангам с помощью кольцевидных (или анулярных) связок.
МРТ-анатомия кисти Корональная плоскость является стандартной плоскостью для визуализации кисти (рис. 19.53). Костный мозг костей запястья, особенно полулунной и ладьевидной, можно легко
оценить, в виде однородного высоко интенсивного сигнала на Т1-ВИ. Точечное снижение интенсивности сигнала может соответствовать костным компактным «островкам», мелким кистам и питающим сосудам. Равномерно высокая интенсивность сигнала отражает отсутствие гемопоэтического костного мозга в дистальных отделах конечностей. Межкостные ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки не всегда визуализируются на корональных срезах. Поскольку полулунно-трехгранная связка чуть меньше, она Рис. 19.53. МРТ лучезапястного сустава и костей запястья (корональная плоскость). 1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — шиловидный отросток локтевой кости; 4 — полулунная кость; 5 — ладьевидная кость; 6 — головчатая кость; 7 — крючковидная кость; 8 — трапециевидная кость; 9 — кость-трапеция; 10 — трехгранная кость; 11 —треугольный диск.
38В Рис. 19.54. МРТ лучезапястного сустава и кисти в аксиальной плоскости. а — уровень лучезапястного сустава: 1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — группа ладонной поверхности сухожилий; 4 — группа тыльной поверхности сухожилий. б — уровень костей запястья: 1 — крючковидная кость; 2 — головчатая кость; 3 — трапециевидная кость; 4 — кость-трапеция; 5 — группа сухожилий сгибателей; 6 — п. medianus; 7 — группа сухожилий разгибателей. в — уровень пястных костей: 1 — I пястная кость; 2 — II пястная кость; 3 — III пястная кость; 4 — IV пястная кость; 5 — V пястная кость; 6 — сухожилие m. flexor pollicis longus; 7 — ладонный апоневроз; 8 — сухожилия сгибателей; 9 — п. medianus; 10 — m. abductor digiti munimi; 11 — m. abductor pollicis brevis.
визуализируется реже, чем ладьевидно-полулунная связка. Указанные связки не занимают все межзапястное пространство, а располагаются преимущественно вдоль периферического отдела этой зоны. Поэтому на корональных срезах они прослеживаются на уровне лучезапястного сустава, а не межзапястного. Что касается остальных межзапястных сочленений, пространство их заполнено гиалиновым хрящом сочленяющихся костей. Существуют различные варианты прикрепления ладьевидно-полулунной связки к гиалиновому хрящу ладьевидной и полулунной кости. Чаще всего она широко прикрепляется в области проксимальной суставной поверхности полулунной кости. Капсулярные связки, фиб-рознохрящевой диск и межкостные связки характеризуются низкой интенсивностью сигнала изображения во всех типах взвешенности. Эти фиброзно-хрящевые структуры могут иметь различные отклонения в виде «искусственного» повышения ИС наТ1- иТ2-ВИ и Pd-изображениях. При определенных положениях сустава возникают артефакты, симулирующие гиперинтенсивные зоны в этих структурах (эффект «магического угла»). Во многих статьях описаны случаи повышения ИС от ладьевидно-полулунной и трехгранной связки, выявляемые у пациентов, не предъявляющих жалоб, и являющиеся проявлением дегенеративных изменений. Эти изменения сигнала могут быть точечными или линейными и располагаются как на протяжении связки, так и в месте прикрепления кости. Воз-
можно несколько вариантов повышения ИС: треугольное, линейное и аморфное.
Рис. 19.55. MPT лучезапястного сустава в сагиттальной плоскости. а — через плоскость лучевой кости: 1 — лучевая кость; 2 — полулунная кость; 3 — головчатая кость; 4 — основание II! пястной кости; 5 — сухожилие m. flexor digitorum profundus et superficialis. 6 — через плоскость гороховидной кости: 1 — лучевая кость; 2 — трехгранная кость; 3 — гороховидная кость; 4 — сухожилие m. flexor digitorum profundus et superficialis; 5 — т. pronator quadratus.
Дегенеративные возрастные изменения в локтевом диске обычно появляются после 30 лет. Они характеризуются зоной высокой интенсивности, которую следует дифференцировать с разрывом или воспалением. Гистологические исследования этих зон выявили малое количество хондроцитов, отражающее изменения фиброзного матрикса. На 71- и Т2-ВИ визуализируется фокальное и линейное повышение интенсивности сигнала. Линейное повышение интенсивности сигнала, доходящее до суставной поверхности, обычно соответствует полному старому разрыву. Эти дегенеративные изменения прогрессируют с возрастом, но редко сопровождаются клиническими проявлениями. Жидкость и выпот, как правило, не визуализируются в капсуле и карманах лучезапястного сустава здоровой кисти. Вместе с тем при использовании Т2-ВИ, STIR- и GRE-последователь-ностей можно выявить небольшое количество жидкости. Выпот, превышающий 1 — 1,5 мм по толщине, считается патологическим. Исследование в корональной плоскости при толщине среза 3 мм дает возможность оценить треугольный фиброзно-хрящевой диск. Его волокна имеют низкую интенсивность сигнала в области дистальной суставной поверхности локтевой кости. Сагиттальная плоскость. Изображения, полученные в сагиттальной плоскости, позволяют оценить положение костей запястья по отношению друг к другу, в особенности оси лучевой, полулунной, головчатой и ладьевидной костей, которые можно измерить. Эффективность этих измерений превосходит возможности боковых рентгенограмм, поскольку отсутствует эффект наложения костей друг на друга. Ладонные и тыльные подвывихи можно точно визуализировать только в сагиттальной плоскости. Сагиттальная плоскость является главной для оценки нестабильности и дегенеративных изменений (рис. 19.55). Аксиальная плоскость позволяет визуализировать запястный канал и его содержимое. Ре-тинакулюм, который располагается между дистальной поверхностью ладьевидной кости, бугорком кости-трапеции и крючка крючковатой кости, виден как структура с низкой ИС. Срединный нерв располагается сразу под ним и из-за содержания воды и жира характеризуется гиперинтенсивным сигналом по сравнению с сухожилиями сгибателей на всех типах ВИ. Различные варианты расположения срединного нерва хорошо видны в поперечной плоскости и не должны приниматься за патологические изменения. Отчетливо дифференцируются сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей, а также наличие даже небольшого жидкостного содержимого сухожильных влагалищ, которое можно зарегистрировать на Т2-ВИ. Ладонные и тыльные капсульные связки визуализируются на
поперечных срезах, как правило, при
391
РИС. 19.56. КТ лучезапястного сустава. а —через плоскость лучезапястного сустава: 1 —лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — сухожилия мышцсгибателей; 4 — сухожилия мышц-разгибателей. б — через плоскость костей запястья: 1 — крючко-видная кость; 2 — головчатая кость; 3 — трапециевидная кость; 4 — кость-трапеция; 5 — основание I пястной кости; 6 — сухожилие мышц сгибателей, в — через плоскость пястных костей: 1 — Т пястная кость; 2 — II пястная кость; 3 — III пястная кость; 4 — IV пястная кость; 5 — V пястная кость; 6 — сухожилие m. flexor pollicis longus; 7 — ладонный апоневроз; 8 — сухожилия мышц-сгибателей.
наличии патологических изменений. Только в этой плоскости можно адекватно оценить ана-томо-топографические соотношения лучелоктевого сустава и диагностировать минимальные ладонные и тыльные подвывихи (рис. 19.56).
Ультразвуковая анатомия кисти и лучезапястного сустава Визуализация крупных боковых связок запястья: лучевой, прикрепляющейся к шиловидному отростку лучевой кости и ладьевидной кости, и локтевой, начинающейся от шиловидного отростка локтевой кости и прикрепляющейся к трехгранной и частично к гороховидной кости, доступна и при УЗИ. Закономерности их эхографической картины не отличаются от таковых других крупных связок. На тыльной и ладонной стороне лучезапястный сустав укреплен за счет дорсальной ладонной и лучезапястной связок, которые определяются как тонкие ги-перэхогенные структуры. Исследования сухожилий запястного канала и тыльной поверхности кисти позволяют хорошо дифференцировать сухожилия, особенно расположенные в синовиальных влагалищах. Сканирование сухожилий и медианного нерва осуществляют сначала в поперечной плоскости, затем датчик ориентируют вдоль той структуры, которую непосредственно исследуют. Треугольный суставной диск в таком случае имеет вид треугольной (менископодобной) структуры умеренно повышенной эхогенности (рис. 19.57—19.59). 302
Рис. 19.57. УЗИ лучезапястного сустава (6—7 лет). Продольное сканирование. а — по ладонной поверхности: 1 — метафиз лучевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — ладьевидная кость; 4 — головчатая кость; 5 — лучезапястный сустав; 6 — сухожилие m. flexor. б — по тыльной поверхности: 1 — метафиз лучевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — ладьевидная кость; 4 — головчатая кость; 5 — основание III пястной кости; 6 — сухожилие m. extensori digitorum.
Рис. 19.58. УЗИ лучезапястного сустава (6—7 лет). Поперечное сканирование по ладонной поверхности. 1 — эпифиз локтевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — сухожилие мышц сгибателей и их синовиальные влагалища; 4 — неоссифицированный хрящ эпифиза.
Рис. 19.59. УЗИ лучезапястного сустава (12 лет). Продольное сканирование по тыльной поверхности вдоль оси I пальца. 1 — метафиз лучевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — сухожилие m. extensor carpi radialis; 4 — ладьевидная кость; 5 — головчатая кость.
Лучевые критерии нормы лучезапястниго сустава 1. По данным рентгенографии: — угол «кистевого» сустава в ладонной проекции составляет 72—95° (он формируется пересечением линий, идущих через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, и линии оси диафиза лучевой кости); — угол «кистевого» сустава в боковой проекции равен 79—94°; — ширина суставной щели лучезапястного сустава не превышает 2—2,5мм;
звз — угол лучезапястного сустава в ладонной проекции составляет около 30°. Этот угол
образован перпендикуляром к оси диафиза лучевой кости и линией, идущей через края суставной поверхности эпифиза лучевой кости; — ширина межзапястного сустава равна 1,5—2 мм; — ширина запястно-пястного сустава не менее 1—2 мм; — общая толщина кортикального слоя составляет около 4—5 мм (измеряют проксимальную фалангу указательного пальца); — ширина межфаланговых суставов равна 1—2 мм; — ладьевидно-полулунный угол (между осями костей) не более 70°; — продольная ось, проходящая через лучевую кость, головчатую кость и 111 пястную кость, должны совпадать. 2. По данным МРТ: — лучезапястный угол в корональной плоскости равен 10—30°, а в сагиттальной плоскости — 10-15°; — треугольный ульнарный диск имеет среднюю толщину 16 мм+5 мм; — ширина сустава в области дистального лучелоктевого пространства равна 3 мм; — ширина других суставов не превышает 2 мм.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ КОСТЕЙ ТАЗА И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Таз служит местом перенесения тяжести с туловища на нижние конечности и обеспечивает функцию движения в тазобедренном суставе. Подвижность в области крестцовоподвздош-ного и лонного сочленений невелика. Подвздошная, седалищная и лонная кости формируют газ и срастаются в области вертлужной впадины. У детей вертлужная впадина представлена У-образным хрящом. Правая и левая половины таза, как известно, образованы каждая тремя костями — подвздошной, седалищной и лонной, представляющими у взрослых единое костное соединение. У подвздошной кости различают тело, имеющее приближенно цилиндрическую форму, широкое плоское крыло, умеренно выгнутое в дорсальном направлении, и суставную ямку. На верхней поверхности крыла подвздошной кости имеется мощный, с шероховатой поверхностью гребень, на передней и задней его поверхности находится по две небольшие ости — верхние передняя и задняя, которые располагаются у соответствующих краев гребня: нижняя передняя — над латеральным краем крыши суставной ямки, нижняя задняя — у одноименной суставной поверхности крестцовой вырезки. Лонная и седалищная кости имеют каждая тело и ветви, между последними находится запирательное отверстие. У нижней поверхности ветви седалищной кости расположен седалищный бугор. С латеральной стороны комплекса конкресцированных тел костей таза находится вертлужная впадина, в которой различают полулунную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, и дно, выстланное волокнистым хрящом. Спереди правая и левая тазовые кости соединены симфизом, сзади — с крестцом, соответственно посредством синдесмоза и крестцово-подвздошных сочленений. Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и проксимальным отделом бедренной кости. Проксимальная часть бедра включает в себя круглую головку, изогнутую во фронтальной и сагиттальной плоскостях шейку и два вертела — большой и малый: первый распола304
гается у заднелатеральной поверхности основания шейки бедренной кости, второй — по зад-немедиальной поверхности проксимальной части тела кости. Между основаниями вертелов на передней поверхности бедренной кости проходит межвертельная линия, на задней поверхности — межвертельный гребень. Суставную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, имеет только головка бедренной кости, но поскольку суставная
сумка тазобедренного сустава прикрепляется к межвертельной линии и межвертельному гребню, шейка бедренной кости и часть оснований обоих вертелов включаются в сустав. Это обстоятельство и позволяет говорить, что тазобедренный сустав образован не только головкой бедренной кости, но и всем ее проксимальным отделом. Оценка пространственного положения таза в трех плоскостях допустима только на рентгенограммах, выполненных при строго правильной укладке. Критерием нормы пространственного положения таза во фронтальной плоскости служит пересечение под углом 90° продольной оси позвоночника и двух линий, из которых одна проведена касательно к обоим подвздошным гребням, вторая — касательно к нижней поверхности обоих седалищных бугров. Рентгенологическим показателем нормального положения таза в горизонтальной плоскости является расположение лобкового симфиза на продолжении продольной оси крестца и равенство поперечных размеров крыльев подвздошных костей. Этот критерий верен только при условии правильной укладки таза при выполнении рентгенографии! Пространственное положение входа в вертлужную впадину во фронтальной плоскости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линии, проведенной касательно ко входу в вертлужную впадину, и линии, соединяющей нижние полюса обеих фигур слезы. Нормативные значения этого угла варьируют в пределах 50—55°. Пространственное положение крыши впадины характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линии, касательной к контуру крыши и линии, соединяющей верхние края фигур слезы. Значение этого угла в норме равно 10—12°. Показателем положения проксимального конца бедренной кости во фронтальной плоскости служит величина шеечно-диафизарного угла, равная в норме — 120—130°, косвенным показателем положения в горизонтальной плоскости является степень выступа малого вертела за медиальный контур тела бедренной кости. Этапы оссификации тазобедренного сустава и костей таза
Возраст до 9 мес. Степень оссифицированности костей таза и проксимального конца бедренной кости на протяжении этого возрастного периода почти не отличается от той, которая имелась к моменту рождения. Хрящевое строение имеют следующие отделы этих костей (рис. 19.60) Подвздошная кость: краевые отделы крыла, включая подвздошный гребень и все четыре ости, дистальная треть тела, субхондральные и латеральные отделы крыши вертлужной впадины. Седалищная кость: проксимальная часть тела и почти полностью восходящая часть ее ветви. Лобковая кость: проксимальная часть тела, преобладающая часть нижней ветви, сим-физиальная поверхность. Бедренная кость: головка, около 3/4 длины шейки, медиальная поверхность основания шейки и метафиза, оба вертела. На протяжении первых 9—10 мес жизни происходит (кроме общего увеличения размеров костей) только небольшое увеличение степени оссифицированности шейки бедренной и крыльев подвздошной кости. Первые точечные центры оссификации головки бедра появляются с 2—3 месяцев. Рентгеноанатомическая картина. Тела подвздошной кости с одной стороны и лобковой и седалищной — с другой разделены широкой полосой просветления, анатомическим субстратом которой являются неоссифицированные части тел этих костей и Y-образный хрящ. Вер-тлужная впадина мелкая, крыша ее расположена косо, под углом 20—28° к горизонтальной плоскости. Контур крыши вертлужной впадины прямолинейный (рис. 19.61). Фигура слезы, являющаяся отображением дна вертлужной впадины, не имеет определенной формы либо
395
РИС. 19.60. Средние сроки появления ядер окостенения апофизов тазобедренного сустава, костей таза и закрытия их зон роста (в скобках) (по Silverman). 1-13-15 лет (21-25); 2— 13-15 лет (16-18); 3 — 3-6 мес (13-
19); 4-2-5 лет (12-18); 5- 13-15 лет (20-25); 6 - 13-15 лет (20-25); 7-6-9 лет (13-19). вообще не выражена. Бедренная кость представлена проксимальной частью тела и основанием шейки. Наружный контур межвертельной части умеренно выпуклый, внутренний — вогнутый. Начиная с возраста 3—6 мес возможна визуализация центра оссификации головки бедра (рис. 19.62, а). Возраст с 9 мес до 3 лет соответствует начальной стадии окостенения головки бедренной кости (рис. 19.62, б). Центр оссификации головки дифференцируется во всех случаях. Локализация центра оссификации непостоянная, отмечается появление его как в центре хрящевой модели головки, так и на несколько миллиметров медиальнее или латеральнее от центра. Окостенение головки происходит достаточно быстрыми темпами, и к 2 годам костная часть занимает примерно 2 /3 объема хрящевой модели головки. Одновременно с окостенением головки также быстро нарастает степень оссифи-цированности шейки бедренной кости и ветвей лобковой и седалищной. К 3 годам (рис. 19.63, а) хрящевое строение сохраняют края крыльев подвздошных костей, краевые отделы тел костей таза, около 2/3 Длины верхней части ветвей седалищной и около половины нижней ветви лобковой костей, значительная часть крыши вертлужной впадины и головки бедренной кости, медиальный отдел шейки бедренной кости и оба ее вертела. В 4—6 лет основными проявлениями энхондрального костеобразования являются оссифи-кация большого вертела бедренной кости и закрытие лонно-седалищного синхондроза. Большой вертел бедренной кости окостеневает из множественных центров оссификации, появляющихся примерно в 3,5, а чаще в 4 года. Отдельные центры оссификации довольно быстро сливаются в два, реже три крупных ядра окостенения, выполняющих к 6 годам весь объем хрящевой модели вертела, кроме его верхушки (рис. 19.63,6). Рис. 19.61. Схема оценки нормальных соотношений в тазобедренном суставе новорожденных и детей раннего возраста 1 — схема измерения ацетабулярного угла при рентгенографии тазобедренного сустава; 2 — схема измерения шеечно-диафизарного угла бедренной кости.
зов
Рис. 19.62. Рентгенограммы тазобедренных суставов. а — 5 мес: 1 — шейка бедренной кости; 2 — ядро оссификации головки бедра; 3 — крыша вертлужнои впадины; 4 — зона Y-образного хряща. 6 — 9 мес — 1 год.
Закрытие лобково-седалищного синхондроза является заключительной фазой окостенения. Слияние нижней ветви лобковой кости и восходящей части ветви седалищной кости не имеет строго определенного возрастного срока и может произойти в интервале от 5 до 6,5 лет. К 6 годам происходит также почти полное окостенение головки бедренной кости, за исключением ее медиальной поверхности, заканчивается окостенение
шейки и значительно увеличивается степень оссифицированности крыши вертлужнои впадины. Хрящевое строение к 6,5—7 годам сохраняют гребень, передний и задний краевые отделы крыла подвздошной кости, включая все четыре ее ости, края вертлужнои впадины, седалищный бугор, симфизеальные поверхности лобковых костей, медиальный отдел головки бедренной кости, малый вертел и верхушка большого вертела, Y-образный хрящ и метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости. При анализе рентгенограмм таза оценивают следующие рентгенанатомические показатели: особенности пространственного положения во всех трех плоскостях; форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей таза; состояние Y-образного хряща; анатомические соотношения в лонном симфизе. Критерии правильности этих соотношений такие же, как у взрослых. Нормативные значения угла наклона крыши вертлужнои впадины такие же, как у взрослых; шеечно-диафизарного угла — 130±3°. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей 3,5—4 лет является наличие центров оссификации большого вертела, у детей 5—6 лет — полное окостенение ветви седалищной кости и нижней ветви лобковой кости (рис. 19.63, б). В период с 7 до 10 лет заканчивается окостенение головки бедренной кости, оссифицируются края вертлужнои впадины. Завершается окостенение большого вертела и происходит полная оссификация малого вертела бедренной кости. Края вертлужнои впадины окостеневают
387 Рис. 19.63. Рентгенограммы тазобедренных суставов. а — 3 года. 6 — 5 лет: 1 — область большого вертела; 2 — область малого вертела.
из множественных центров осси-фикации, появляющихся последовательно, начиная с отделов, примыкающих к ее крыше. Ядро окостенения малого вертела бедренной кости появляется в 7 лет, в это же время отмечается обычно несколько мелких добавочных центров ос-сификации большого вертела, за счет которых происходит окостенение его верхушки. Хрящевое строение к 10 годам сохраняют подвздошный гребень, все четыре ости подвздошной кости, седалищный бугор, Y-образный хрящ, симфизе-альные поверхности лонных костей, проксимальная метаэпифи-зарная ростковая зона бедренной кости и ростковые зоны большого и малого вертелов. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей 7 лет являются наличие ядра окостенения малого вертела бедренной кости и полный синостоз ветвей лонной и седалищной костей, удеРис. 19.64. Рентгенограмма тазобедренных суставов (8 лет). 1 — апофиз (ядро оссификации) большого вертела; 2 — ветвь седалищной кости; 3 — запирательное отверстие; 4 — верхняя ветвь лобковой кости; 5 — лонное сочленение; 6 — нижняя ветвь лонной кости; 7 — Y-образный хрящ (зона роста).
Рис. 19.65. Рентгенограмма тазобедренных суставов (10 лет). 1 — добавочные ядра оссификации апофизов большого вертела; 2 — малый вертел.
теи 8 лет — наличие ядер окостенения краев вертлужной впадины (рис. 19.64). Возраст 10—14 лет — период оссификации апофизов, как и в других суставах. В 10—11 лет появляются центры оссификации гребня подвздошной кости, верхней и нижней передних остей подвздошной кости и седалищного бугра. Окостенение подвздошного гребня начинается от передненижнего его края и постепенно распространяется в медиальном направлении, захватывая вначале боковые, затем верхнелатеральные и, наконец, верхнемедиальные отделы гребня. Передние верхняя и нижняя ости подвздошной кости имеют по одному центру оссификации. Окостенение апофиза седалищного бугра происходит путем постепенного увеличения протяженности нескольких центров оссификации с последующим слиянием их между собой. Полное окостенение перечисленных апофизов не имеет строго определенных возрастных сроков и наступает в период с 13 до 15 лет (см. рис. 19.66). К 14 годам хрящевое строение сохраняют, как правило, только метаэпифизарные ростковые зоны большого вертела и названных выше апофизов костей таза. Рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс анатомических деталей таза и тазобедренного сустава (см. рис. 19.60). Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту служит степень оссифицированности подвздошного гребня, известный как показатель Риссера. Возраст 15 —17 лет (рис. 19.66) соответствует последнему этапу постнатального формирования тазобедренного сустава и костей таза, заключающегося в синостозировании метаэпи-физарной ростковой зоны бедренной кости и ростковых зон большого и малого вертелов и апофизов костей таза.
Рис. 19.66. Рентгенограмма тазобедренных суставов (взрослый).
ЗОВ
Нормальная анатомия тазобедренного сустава Тазобедренный сустав образован суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной. Верлужная впадина покрыта гиалиновым хрящом только в области полулунной поверхности. Она имеет в центральной части углубление — ямку вертлужной впадины, в которой прикрепляется круглая связка бедренной кости (рис. 19.67). МРТ позволяет в области ямки увидеть жир и круглую связку головки бедренной кости, которая выглядит структурой низкой интенсивности сигнала (рис. 19.68). Головка бедренной кости покрыта гиалиновым хрящом практически на всем протяжении, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки, lig. capitis femoris. Шейка бедренной кости отделяет головку от тела и способствует большому объему движений свободной нижней конечности. Шейка располагается под углом к телу бедренной кости, открытым кпереди (антеторсия) (рис. 19.69). Суставная капсула прикрепляется по костному краю вертлужной впадины. Спереди она полностью покрывает шейку и прикрепляется по межбугорковой линии. Сзади она покрывает 2/3 шейки бедренной кости. Капсула сустава укреплена следующими связками (рис. 19.70): 1. Подвздошно-бедренная связка (lig. iliofemorale) начинается от передненижней ости подвздошной кости и, расширяясь кзади в виде веера, прикрепляется к большому бугорку и межбугорковой линии (linea intertrochanterica). 2. Лобково-бедренная связка (lig. pubofemorale) идет от верхней ветви лобковой кости, латерально и кпереди вплетается в сумку тазобедренного сустава, достигая частью своих пучков нижнего отдела межбугорковой линии.
3. Седалищно-бедренная связка (lig. ischiofemorale) располагается сзади. Начинается от бугристости седалищной кости, идет почти горизонтально и прикрепляется к верхнему отделу межбугорковой линии. По краю вертлужной впадины, увеличивая ее глубину, прикрепляется вертлужная суставная губа (так называемый костн о-хрящевой лимбус (labrum acetabulare) — у детей). Суставная
Рис. 19.67. Анатомия тазобедренного сустава. 1 — lig. capitis femoris; 2 — край суставной (хрящевой) губы (labrum acetabulare); 3 — суставная капсула; 4 zona orbicularis; 5 — поперечная связка (lig. transversum acetabuli).
4DD
Рис. 19.68. MPT тазобедренных суставов (10 лет). Корональная плоскость, Т1-ВИ. а — через центральную часть суставов: 1 — головка бедренной кости; 2 — зона роста; 3 — шейка бедренной кости; 4 — капсула сустава и lig. iliofemorale; 5 — край суставной губы (хрящевой лимбус); 6 — m. obturator internus; 7 — т. obturator externus; 8 — крыша верт-лужной впадины; 9 — m. vastus lateralis. 6 — через плоскость большого вертела: 1 — головка бедренной кости; 2 — зона роста; 3 — шейка бедренной кости; 4 — большой вертел бедренной кости; 5 — m. obturator externus; 6 — lig. capitis femoris; 7 — крыша вертлужной впадины; 8 — крыло подвздошной кости; 9 — m. gluteus minimus; 10 — т. gluteus medius.
капсула прикрепляется по краю вертлужной губы, прикрывая головку бедренной кости, и прикрепляется спереди по межвертельной линии, а сзади покрывает 2/3 шейки бедренной кости. Для удобства исследования условно тазобедренную область делят на суставную и околосуставную. В свою очередь, околосуставная поверхность разделяется на переднюю, латеральную, медиальную и заднюю. Каждую из вышеперечисленных областей оценивают в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Мышцы области тазобедренного сустава 1. Передняя группа: m. iliopsoas, т. rectus femoris, т. sartorius, т. pectineus, m. tensor fasciae latae. Между т. pectineus и т. iliopsoas в бедренном треугольнике кпереди от края крыши вертлужной впадины и лонной кости расположены бедренные артерия и вена. 2. Латеральная группа: m. gluteus minimus, т. gluteus medius. M. gluteus minimus отделена от расположенной латерально lig. iliofemorale прослойкой жировой ткани. Аналогичная
прослойка есть и между m. gluteus minimus и расположенной латерально m. gluteus medius. 3. Задняя группа: т. gemellus inferior, кзади от которой проходит сухожилие m. obturator internus, m. gluteus maximus. 4. Нижнемедиальная группа: т. obturator internus, m. obturator externus. Все мышцы, окружающие тазобедренный сустав, имеют однородную интенсивность сигнала на МР- и КТ-изображениях (рис. 19.74—19.80). Вокруг мышц и их сухожилий существует ряд
401
Рис. 19.69. МРТ тазобедренных суставов, аксиальная плоскость (Т1-ВИ). а —через плоскость головок бедренных костей: 1 — головка бедренной кости; 2 — край суставной губы; 3 — m. gluteus minimus; 4 — т. schiaticus; 5 — lig. iliofemorale; 6 — т. iliopsoas; 7 — т. obturator inter-nus. 6 — через плоскость зон роста: 1 — головка бедренной кости; 2 — шейка и зона роста бедренной кости; 3 — большой вертел бедренной кости; 4 — т. obturator internus; 5 — т. gluteus maximus; 6 — т. sartorius; 7 — т. rectusfemoris; 8 — т. inferior gemellus; 9 — капсула сустава и lig. iliofemorale; 10 — m. iliopsoas. в — через плоскость больших вертелов: 1 — седалищная кость; 2 — шейка бедренной кости; 3 — большой вертел бедренной кости; 4 — m. obturator internus; 5 — т. gluteus maximus; 6 — т. sartorius; 7 — т. rectus femoris; 8 — т. adductor brevis; 9 — т. tensor fascia latae; 10 — m. vastus lateralis et intermedius; 11 — лонная КОСТЬ; 12 — т. iliopsoas.
Рис. 19.70. Связки тазобедренного сустава (по передней поверхности). 1 — головка бедренной кости; 2 — край суставной губы (хрящевой лимбус, labrum acetabulare); 3 — lig. iliofemorale; 4 — большой вертел бедренной кости; 5 — малый вертел бедренной кости; 6 — межвертельная линия; 7 — сухожилие m. rectus femoris.
402
Рис. 19.71. MPT тазобедренного сустава (13-14 лет). Косая сагиттальная плоскость. 1 — головка бедренной кости; 2 — шейка бедренной кости; 3 — край суставной губы (хрящевой лимбус); 4 — суставная капсула и zona orbicularis.
синовиальных сумок (бурс), которые разделены на постоянные, имеющиеся у всех пациентов, и потенциальные. Кроме того, классификация синовиальных сумок предусматривает постоянное и непостоянное сообщение с полостью тазобедренного сустава. Лучше всего они видны на томограммах в аксиальной плоскости. Как правило, они расположены по задней или заднелатеральной поверхности суставав. Единственная суставная сумка, лежащая по передней его поверхности,— iliopsoas — самая крупная синовиальная околосуставная сумка. Она встречается в 98% случаев, в 15% наблюдений сообщается с полостью сустава. Ее средние размеры составляют 30—70x20—40 мм. Постоянные суставные сумки (см. рис. 19.79): в проекции большого вертела расположены так называемые вертельные сумки — подкожная и субфасциальная большой ягодичной мышцы, средней ягодичной мышцы и малой ягодичной мышцы. Они локализуются в заднелате-ральном отделе на уровне большого вертела снизу вверх. Позади головки бедренной кости лежит сумка m. piriformis; в проекции седалищной кости — сумка m. obturator interims, сумка т. biceps femoris, седалищная сумка т. gluteus maximus. Непостоянные (потенциальные) суставные сумки: сумка в области прикрепления m. obturator
internus к задней поверхности межвертельной области шейки бедра, сумка, расположенная кзади от малого вертела m. quadratus femoris, подкожная седалищная сумка. Седалищный нерв выходит из малого таза и следует продольно вниз по задней поверхности бедра. Он располагается на 2—3 см латеральнее седалищного бугра. Диаметр седалищного нерва около 5—9 мм.
Рис. 19.72. МРТ тазобедренных суставов (3 года). Корональная плоскость. 1 — ядро оссификации головки бедра; 2 — зона роста (хрящевая); 3 — неоссифици-рованный суставной хрящ эпифиза.
403 РИС. 19.73. МРТ тазобедренных суставов (8 лет). Корональная плоскость. Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира. 1 — головка бедренной кости; 2 — зона роста (хрящевая); 3 — шейка бедренной кости; 4 — суставной хрящ эпифиза; 5 — labrum acetabulare; 6 — капсула сустава и lig. Iliofemorale; 7 — Y-образный хрящ; 8 — крыша вертлужнои впадины.
Рис. 19.74. КТ тазобедренного сустава (3 мес, бедренные кости в положении разведения). I — Y-образный хрящ; 2 — головка бедра; 3 — шейка бедра.
Рис. 19.75. КТ тазобедренных суставов. I — головка бедренной кости; 2 — шейка и частично зона роста бедра; 3 — большой вертел бедренной кости; 4 — m. obturator internus; 5 — т. gluteus maximus; 6 — т. sartorius; 7 — т. rectus femoris; 8 — т. inferior gemellus; 9 — капсула сустава и lig. iliofemorale; 10 — m. iliopsoas; 11 — мочевой пузырь.
Рис. 19.76. КТ тазобедренных суставов. 1 — лобковая кость; 2 — головка бедренной кости; 3 — Y-образный хрящ; 4 — крыша вертлужнои впадины; 5 — m. gluteus maximus; 6 — копчик; 7 — край крыши вертлужнои впадины. 404
Рис. 19.77. КТ тазобедренного сустава (14 лет). 1 —лобковая кость; 2 — седалищная кость; 3 — головка бедренной кости; 4 — fovea capitis (область прикрепления lig. capitis femoris); 5 — область зоны роста и шейки бедренной кости; 6 — m. obturator internus.
Рис. 19.78. КТ тазобедренного сустава (14 лет). 1 — большой вертел бедренной кости (апофиз); 2 — зона роста между апофизом и шейкой бедренной кости; 3 — шейка бедренной кости; 4 — тело лобковой кости; 5 — седалищная кость.
Рис. 19.79. Схема расположения синовиальных сумок тазобедренных суставов на передней и задней поверхности. а — передняя поверхность: 1 — область прикрепления m. iliopsoas; 2 — bursa iliopsoas б — задняя поверхность: 3 — подкожная и субфасциальная bursa trochanterica (gluteus maximus); 4 — bursa trochanterica (gluteus medius); 5 — bursa trochanterica (gluteus minimus); 6 — bursa trochanterica m. obturator internus (в области прикрепления); 7 — bursa m. pisiformis; 8 — bursa m. quadratus femoris; 9 — bursa m. biceps femoris; 10 — bursa m. obturator internus; 11 — bursa schiadica m. gluteus maximus; 12 — подкожная bursa ichiadica.
405
РИС. 19.80. КТ тазобедренного сустава (14 лет). 1 — шейка бедренной кости; 2 — ядро апофиза малого вертела бедра; 3 — нижняя ветвь лонной кости; 4 — m. pectineus et т. abductor longus; 5 — т. obturator externus.
Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава у взрослых и уетей старшего возраста При сканировании из переднего доступа оценивают тазобедренный сустав и мягкие ткани паховой области, мышцы. Исследование сустава проходит продольным сканированием вдоль оси шейки бедра. Получают изображение переднего края крыши вертлужной впадины, вертлужной губы (хрящевого лимбуса, labrum acetabulare), которая дифференцируется как треугольная гиперэхогенная структура, а также передней поверхности головки бедренной кости, являющихся костными ориентирами. Отчетливо прослеживается тонкий суставной гипоэхогенный гиалиновый хрящ головки бедра (рис. 19.81). Собственно суставная капсула визуализируется вместе с волокнами преимущественно подвздошно-бедренной связки (рис. 19.82). Для определения отсутствия или наличия выпота в суставе измеряют расстояние между передней поверхностью шейки бедра и гиперэхогенной капсулой. Рис. 19.81. УЗИ тазобедренных суставов взрослого. 1 — головка бедренной кости; 2 — шейка бедренной кости; 3 — капсула сустава и lig. iliofemorale; 4 — хрящевой (фиброзный) лимбус.
40G
Рис. 19.82. УЗИ тазобедренного сустава по передней поверхности вдоль шейки бедра (8 лет). 1 — головка бедренной кости; 2 — шейка бедренной кости; 3 — капсула сустава и lig. iliofemorale; 4 — хрящевой (фиброзный) лимбус; 5 — зона роста.
Рис. 19.83. Область хрящевого большого вертела (11 мес). 1 — контур шейки бедра; 2 — хрящевая зона области большого вертела; 3 — контур диафиза бедра.
Рис. 19.84. Боковой доступ, сканирование продольно вдоль шейки бедра (7 лет). 1 — шейка бедренной кости; 2 — ядро апофиза большого вертела; 3 — край головки бедренной кости.
Рис. 19.85. Боковой доступ, продольное сканирование тазобедренного сустава (2 года). 1 — шейка бедренной кости; 2 — ядро оссификации головки бедренной кости; 3 — хрящевой лимбус; 4 — хрящевая часть головки бедренной кости; 5 — контур крыши вертлужной впадины.
407 В норме оно не должно превышать 4—6 мм. Из данного доступа сканирования визуализируют bursa iliopsoas,однако в норме подвздошно-поясничная сумка при УЗИ не видна. При латеральном доступе осуществляют преимущественно продольное сканирование. Наиболее выступающий костный фрагмент — большой вертел (рис. 19.83—19.85). Сразу над ним кнаружи определяются вертельные сумки, которые обычно в норме не дифференцируются, а также латеральная часть lig. iliofemorale и суставная капсула. Размеры подкожной вертельной сумки около 4—6x2—4 см. Медиальный доступ используют для исследования медиальной части тазобедренной области. Бедро сгибают в коленном суставе и отводят кнаружи. Исследуют группу приводящих мышц бедра и сухожильную часть подвздошно-поясничной мышцы. Костными ориентирами служат малый вертел и часть головки бедренной кости. Сканирование задним доступом используется для оценки задних периартикулярных мышц. Исследуют ягодичные мышцы, седалищный бугор, седалищный нерв. Седалищноягодич-ная сумка расположена между бугром и большой ягодичной мышцей. В норме сумка не видна. Там же пытаются визуализировать седалищный нерв. При продольном сканировании волокна нерва окружены гиперэхогенной оболочкой, на поперечном срезе нерв имеет овальную форму, у детей идентификация нерва затрудняется.
Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава у новорожденных и детей первых месяцев жизни В современной лучевой диагностике применяют два основных метода оценки зрелости и нормальных соотношений в тазобедренном суставе у детей преимущественно до 6 месяцев — рентгенографию и ультразвуковую визуализацию. В настоящее время методом выбора является УЗИ. Однако ряд важных цифровых показателей необходимо оценивать рентгенологическим методом (см. ниже основные цифровые показатели тазобедренного сустава). Существует не менее 5 различных методик УЗИ и большое количество их вариаций для оценки тазобедренного сустава новорожденного и младенца до 6 месяцев. Однако все они базируются на методике австрийского ортопеда профессора Reinharg Graf, который в 1980 г. предложил использовать В-режим для ультразвуковой визуализации сустава и разработал классификацию типов и подтипов развития тазобедренного сустава у
новорожденных. В 1984 г. Theodore Harcke (США) использовал динамические пробы в реальном времени сканирования для оценки стабильности тазобедренного сустава младенца. Рис. 19.86. УЗИ тазобедренных суставов (1 мес). 1 — контур шейки бедренной кости; 2 — хрящевая головка бедренной кости; 3 — хрящевой лимбус; 4 — крыша верт-лужной впадины; 5 — наружный край крыши вертлужной впадины; 6 — седалищная кость; 7 — наружный край тела подвздошной кости; 8 — ядро оссифи-кации головки бедра («точка»).
408
Рис. 19.87. Схема измерения угла ос при УЗИ тазобедренных суставов. 1 — край тела подвздошной кости; 2 — головка бедра; 3 — седалищная кость (Y-образный хрящ); 4 — контур крыши вертлужной впадины; 5 — угол а; 6 — угол р. Стандартное исследование проводится при положении ребенка лежа на спине или на боку. Для определения стабильности головки бедра рекомендуется обследовать новорожденного в положении лежа на боку с согнутыми под углом 90° бедром и голенью в коленном суставе. Для исследования тазобедренного сустава и окружающих мягких тканей используют датчик с частотой 7,5 МГц с линейной рабочей поверхностью. Обследовать детей в возрасте 6 мес и старше возможно с использованием линейного датчика с частотой 5 МГц. Датчик устанавливают продольно в корональной плоскости на уровне вертлужной впадины (рис. 19.86). Костными ориентирами служат: линия подвздошной кости, переход подвздошной кости в вертлужную впадину, хрящевой лимбус, головка бедра с суставной капсулой, наружный край шейки бедра. Необходимо добиться одномоментной визуализации гиперэхогенного контура наружного края подвздошной кости, верхненаружного края крыши суставной впадины («ацетабулярного крючка»), изогнутого кнаружи хрящевого лимбуса (хрящевого края суставной губы) и края контура шейки бедра. Обязательным условием является строго параллельное расположение линии тела подвздошной кости к верхней линии экрана аппарата. В норме линия подвздошной кости будет горизонтальной прямой, при переходе в хрящевую часть вертлужной впадины она образует изгиб. На УЗ-изображении исследователь должен оценить (см. рис. 19.83, 19.84; рис. 19.87) следующие структуры: — наружный край крыши вертлужной впадины («ацетабулярный крючок»), который должен четко дифференцироваться; — хрящевой лимбус, покрывающий хрящевую головку бедра снаружи. Он имеет вид удлиненного гиперэхогенного треугольника с основанием прилежащим к наружному краю крыши;
— контур крыши вертлужной впадины, которая имеет преимущественно вогнутую форму от гипоэ-хогенной области Y-образного хряща до наружного края крыши; — хрящевую гипоэхогенную головку бедра (возможно наличие гиперэхогенного различных размеров центра оссификации ядра головки).
Рис. 19.88. УЗИ тазобедренных суставов в положении сгибания в аксиальной плоскости, получение «U» схемы.
4ОВ Рис. 19.89. УЗИ тазобедренного сустава (2 года). Продольное сканирование передним доступом. I — метафиз (шейка) бедра; 2 — головка бедренной кости; 3 — хряще вой лимбус; 4 — капсула тазобедренного сустава; 5 — контур крыши вертлужной впадины.
В этой проекции проводят измерение углов, в основе которой лежит методика Графа. Для определения углов проводят 3 основные линии (см. рис. 19.87). Линия А — проводится вдоль наружного контура подвздошной кости через наружный край крыши вертлужной впадины. Линия В — проводится через внутренний край от области Y-образного хряща крыши вертлужной впадины до ее наружного края. Линия С — проводится через наружный край крыши впадины и край хрящевого лимбуса. Таблица 19.7 Возрастные и половые показатели шеечно-диафизарного угла Возраст
Шеечно-диафизарный угол у мальчиков
Шеечно-диафизарный угол у девочек
Новорожденные — 3 мес
145°+4°
145+3°
4-6 мес
144±4°
143+3°
7-9 мес
143+4°
142+3°
10 мес — 1 год
143±5°
142+3°
1 год — 1 год 6 мес
141±6°
141+5°
1 год 7 мес — 2 года
140+5°
139+4°
2 года — 2 года 6 мес
138+4°
139+4°
2 года 7 мес —3 года
138+5°
138±4°
3-4 года
137±4°
138±6°
4-5 лет
137±6°
137+6°
5-6 лет
137+5°
137+6°
6-7 лет
136±5°
136±6°
7-8 лет
136±4°
137±5°
8-9 лет
135+5°
135±5°
9-10 лет
135±5°
134+7°
10-11 лет
134±6°
133+6°
11-12 лет
134±5°
133+4°
12-13 лет
133±6°
132±6°
13-14 лет
133+6°
132+5°
410
Пересечение линий А и В образует угол а, пересечение линий А и С образует угол (3. Угол а указывает на степень развития крыши вертлужнои впадины и в норме не должен быть меньше 60°. Угол р указывает на расположение фиброзно-хрящевого лимбуса и степень покрытия хрящевым краем крыши головки бедра, нормальным считается его значение менее 55°. Однако доказана серьезная погрешность в показателях угла Ь, и в последние годы его измерение не производится. Угол а же практически является обратным ацетабулярному углу по данным рентгенографии тазобедренных суставов, который также указывает на степень развития крыши вертлужнои впадины (см. рис. 19.61). Определение степени нормального расположения головки также возможно по степени «костного» покрытия, когда не менее '/2 (или более 58%) ее диаметра должно находиться в пределах крыши вертлужнои впадины, т. е. быть погружено в вертлужную впадину. При проведении пробы в динамике: отведение — приведение, сгибание — разгибание конечности, положение головки бедра не должно изменяться существенно. При исследовании в поперечной плоскости ногу сгибают под углом примерно 90°. Датчик устанавливают в проекции вертлужнои впадины и головки бедра. Получают срез шейки и головки бедренной кости, а также седалищной кости. Гипоэхогенная головка бедренной кости при этом сканировании в норме оказывается полностью погруженной между метафизом спереди и подвздошной костью сзади, образующими латинскую букву U (см. рис. 19.88). Гипоэхогенная головка бедра при этом расположена как бы внутри. Таблица 1 9.8 Возрастные и половые показатели ацетабулярного угла (индекса) Возраст
Ацетабулярный угол у мальчиков
Ацетабулярный угол у девочек
Новорожденные — 3 мес
25±5°
27±5°
4-6 мес
21 ±5°
23+5°
7-9 мес
20±5°
22+5°
10 мес — 1 год
18±4°
21+3°
1 год — 1 год 6 мес
19±4°
20±3°
1 год 7 мес — 2 года
18±4°
20±3°
2 года — 2 года 6 мес
17±3°
18+4°
2 года 7 мес — 3 года
16+3°
17±4°
3-4 года
15±3°
15+3°
4-5 лет
13±4°
13+3°
5-6 лет
11 ±3°
12±3°
6-7 лет
11 ±3°
11 ±3°
7-8 лет
10±3°
11 ±4°
8-9 лет
10±3°
10±3°
9-10 лет
9+3°
10+3°
10-11 лет
8+3°
9±3°
11-12 лет
8±3°
8+3°
12-13 лет
8+3°
8±2°
13-14 лет
9±3°
9+3°
У новорожденного ацетабулярный индекс не должен превышать 30°.
411 В норме ядро оссификации головки в виде «точки», «штриха», «множественного штриха», «полулуния» можно дифференцировать уже с 2 месяцев. Нормальный срок появления ядра оссификации головки бедра по данным УЗИ — 2—8 мес (рис. 19.86, 19.89).
Лучевые критерии нормы тазобедренного сустава: — ширина суставной щели: в верхней части сустава составляет 3—4 мм, в медиальной части сустава — 4—5 мм; — наличие «жировых прослоек» на рентгенограммах в задней проекции медиально от т. iliopsoas; медиально от m. gluteus minimus; между латеральной группой ягодичных мышц; — степень покрытия головки крышей вертлужной впадины у детей должна быть не менее 75% суставной поверхности; степень костного покрытия у детей старше 5 лет составляет 3 /4—1,0; — шеечно-диафизарный угол в среднем равен 120—130°, возрастные особенности представлены в табл. 19.7; — угол Виберга (между центральной частью головки и наружным краем крыши вертлужной впадины у взрослых равен 26—30°; — ацетабулярный угол у взрослых составляет не менее 10°.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА Коленный сустав образуют дистальный эпифиз бедренной кости и проксимальный эпифиз большеберцовой кости. В состав его также входит надколенник, сочленяющийся с передней поверхностью эпиметафиза бедренной кости. Дистальный эпифиз бедренной кости глубоким межмыщелковым углублением разделен на два отдела — медиальный и латеральный мыщелки. Суставные поверхности, покрытые гиалиновым хрящом, имеют передние, нижние и задние поверхности мыщелков, межмыщелковое углубление выстлано волокнистым хрящом. Фронтальный и сагиттальный размеры обоих мыщелков одинаковые, вертикальный размер несколько больше у медиального мыщелка. Вследствие неравенства высот медиального и латерального мыщелков суставная поверхность дистального эпифиза бедренной кости в целом имеет косое направление (во фронтальной плоскости) при угле наклона к горизонтальной плоскости около 8—10°, открытом лате-рально. Это косое положение суставной поверхности эпифиза бедренной кости обусловливает наличие физиологического вальгусного отклонения голени на ту же величину. Проксимальный эпифиз большеберцовой кости имеет значительно меньший вертикальный размер. В центральной части его проксимальной поверхности располагается межмыщелковое возвышение, состоящее из двух бугорков и разделяющее эпифиз на два отдела — медиальный и латеральный мыщелки. Во фронтальной плоскости суставная поверхность эпифиза большеберцовой кости расположена горизонтально, в сагиттальной — косо при угле наклона к горизонтальной плоскости 15—20°, открытом дорсально. На передней поверхности метафиза большеберцовой кости имеется мощная бугристость, к которой прикрепляется собственная связка надколенника. Надколенник имеет
приближенно треугольную форму, верхняя его часть — основание — более широкая, нижняя — верхушка — сглаженная. Дорсальная поверхность надколенника покрыта гиалиновым хрящом (кроме краевых отделов), вентральная поверхность выпуклая и бугристая. Суставные поверхности эпифизов бедренной 412
и большеберцовой костей инконгруэнтны, так как вогнутость суставных впадин меньше выпуклости мыщелков бедренной кости. Инконгруэнтность эта компенсируется медиальным и латеральным менисками, состоящими из волокнистого хряща. Головка малоберцовой кости в состав коленного сустава не входит. На медиальной ее стороне имеется суставная поверхность межберцового сустава. На рентгенограмме в задней проекции полностью сформированного коленного сустава можно оценить прежде всего соотношение пространственных положений бедра и голени, которое характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении продольных осей бедренной и большеберцовой костей. В норме угол открыт в латеральную сторону и равняется 175— 170°. Критерием правильности анатомических соотношений во фронтальной плоскости являются равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одной вертикальной прямой латеральных краев суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей. Критерием правильности анатомических соотношений в горизонтальной плоскости является проекционное наложение головки малоберцовой кости на латеральные отделы метафиза большеберцовой кости не более чем на '/3 ее поперечного размера. На рентгенограмме в боковой проекции возможна оценка следующих показателей: форма, размеры, контуры и структура дистального метафиза бедренной кости, проксимального эпифиза большеберцовой, надколенника и головки малоберцовой кости; размеры, формы и контуры мыщелков бедренной кости (анализ их структуры затруднен из-за проекционного наложения друг на друга); состояние физиологического просветления коленного сустава (ромбовидное пространство); анатомические соотношения в коленном суставе в сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Критерии правильности анатомических соотношений в горизонтальной плоскости такие же, как на рентгенограмме в задней проекции,— наложение головки малоберцовой кости на задние отделы метафиза большеберцовой не более чем на '/, ширины головки (при той же оговорке в отношении действительности критерия только при условии правильности укладки во время рентгенографии). Критериями правильности анатомических соотношений в сагиттальной плоскости служат параллельность заднего контура межмыщелкового углубления и переднего контура межмыщелкового возвышения и расположение на одном уровне передних краев названных контуров. Этапы нормальной оссификации структур коленного сустава
Возраст до 1 года. Одним из основных показателей доношенности плода служит наличие ядер окостенения дистального эпифиза бедренной кости и проксимального эпифиза большеберцовой кости. Степень оссифицированности метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей и надколенника немногим отличается от имеющейся к моменту рождения. На протяжении первого года жизни размеры ядер окостенения несколько увеличиваются, увеличивается и степень оссифицированности метафизов бедренной и большеберцовой костей. Хрящевое строение сохраняют около 2/3 эпифизов обеих костей, включая межмыщелковое возвышение эпифиза большеберцовой кости, бугристость этой кости, надколенник и головка малоберцовой кости. Форма условной рентгеновской суставной щели коленного сустава неправильная (условной потому, что анатомическим субстратом промежутка между костными частями сочленяющихся эпифизов являются не только суставная щель и мениски, но и неоссифицированные части хрящевых моделей эпифизов). Высота условной рентгеновской суставной щели и вертикальные размеры обоих эпифизов равны и составляют каждый 1/3 расстояния между обращенными друг к другу поверхностями
метафизов бедренной и большеберцовой костей. На рентгенограммах в задней проекции критериями нормы анатомических соотношений во фронтальной плоскости являются расположение на одном уровне латеральных краев ос-
413 сифицированных частей сочленяющихся эпифизов бедренной и большеберцовой костей и одинаковая величина правого и левого краев межметафизарных расстояний. Равномерность высоты рентгеновской суставной щели для анализа анатомических соотношений в коленном суставе использована быть не может ввиду неправильности ее формы. Не могут быть оценены у детей раннего возраста истинные форма, контуры и структура эпиметафизов сочленяющихся костей, форма рентгеновской суставной щели и местоположение надколенника. Возраст 2-3 года (рис. 19.90). В течение этого возрастного периода не отмечается оссифицирования новых анатомических образований. Происходит только изменение соотношений темпов окостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости и темпов роста медиального и латерального отделов тела большеберцовой кости. Изменение соотношения темпов оссификации отделов дистального эпифиза бедренной кости заключается в том, что окостенение центрального его отдела происходит медленнее, чем обоих мыщелков, в результате чего костная часть эпифиза приобретает форму, сходную с формой хрящевой модели. Показатели соответствия локального костного возраста паспортному возрасту для данного периода не установлены (рис. 19.113, 19.114). 3,5-5 лет — возрастные сроки начала окостенения надколенника и проксимального эпи-физа. Центры оссификации обоих названных анатомических образований появляются практически одновременно в интервале от 3,5 до 4,5 лет. Окостенение надколенника происходит in множественных центров оссификации, проксимального эпифиза — за счет единственного центра. В течение данного возрастного периода происходит более быстрое увеличение вертикального размера костной части латерального мыщелка по сравнению с размером костной часги медиального мыщелка. Нормой соотношения пространственных положений бедра и голени является увеличенное по сравнению с нормой у взрослых вальгусное отклонение последней. Показателем костного возраста ребенка является наличие центров оссификации центрального отдела надколенника и головки малоберцовой кости (рис. 19.108). В 6-7 лет происходит полное окостенение центральной и дорсальной (несущей суставную поверхность) частей надколенника. Полное окостенение центральной части надколенника как результат увеличения размеров и слияния между собой отдельных центров оссификации заканчивается примерно к 7 годам. Появляются дополнительные центры оссификации эпифиза бедренной кости, которые обеспечивают окостенение боковых и заднего отделов эпифиза. Изменяется соотношение темпов окостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости. Происходит более быстрое увеличение вертикального размера костной части теперь уже не латерального, а медиального мыщелка, в результате чего высота обоих мыщелков сначала становится одинаковой, а затем начинает преобладать высота медиального мыщелка. Ориентировочно может быть оценена высота рентгеновской суставной щели коленного сустава на основании отношения высоты центральной части ее к величине межметафи-зарного расстояния (в норме 1:7). Показателем локального костного возраста ребенка является наличие дополнительных центров оссификации дистального эпифиза бедренной кости (рис. 19.91). Возраст 9—12 лет (рис. 19.92) соответствует срокам окостенения бугристости большеберцовой кости и краевых отделов надколенника. Надколенник имеет 4 дополнительных центра оссификации — два боковых, передний и верхушечный, появляющийся в возрасте 9 лет. Слияние их с основной частью надколенника происходит к 10—12 годам. Окостенение бугристости большеберцовой кости происходит частично за счет распространения процесса оссификации из передних отделов метафиза большеберцовой кости, частично за счет самостоятельных центров окостенения, появляющихся в возрасте 9 лет. Полное окостенение эпифизов бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей завершается несколько раньше (примерно в 8 лет), и к 13 414
Рис. 19.90. Рентгенограммы коленного сустава.
а, б — 2 г 4 мес (задняя и боковая проекции). 1 — эпифиз бедренной кости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — метафиз малоберцовой кости (эпифиз еще не визуализируется); 4 — диафиз бедренной кости; 5 — зона роста; 6 — «хрящевой» надколенник; 7 — инфрапателлярное жировое тело (ромбовидное пространство), в, г — 8 лет (задняя и боковая проекции). 1 — эпифиз бедренной кости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — эпифиз малоберцовой кости; 4 — диафиз бедренной кости; 5 — зона роста; 6 — ядро оссификации надколенника; 7 — инфрапателлярное жировое тело; 8 — хрящевая область бугристости большеберцовой кости; 9 — межмыщелковое возвышение (со сглаженными контурами за счет неполной оссификации).
415 Рис. 19.91. Рентгенограмма коленного сустава, 10 лет. 1 — эпифиз бедренной кости (медиальный мыщелок); 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — эпифиз малоберцовой кости; 4 — латеральный мыщелок бедренной кости (область прикрепления сухожилия m. popliteus); 5 — зона роста; 6 — надколенник; 7 — меж-мыщелковое возвышение большеберцовой кости.
годам хрящевое строение сохраняют только метаэпифи-зарные ростковые зоны и небольшая часть бугристости большеберцовой кости (рис. 19.93). В 12—14 лет происходит полное окостенение бугристости большеберцовой кости. Отдельные точки оссифи-кации, постепенно сливаясь между собой, выполняют почти всю хрящевую модель бугристости, за исключением небольшого участка в нижнем отделе (рис. 19.94). Хрящевая ткань в течение некоторого времени сохраняется также и между дорсальной поверхностью костной части бугри-
Рис. 19.92. Рентгенограмма коленного сустава (12 лет).
Рис. 19.93. Рентгенограммы коленного сустава (боковая проекция). 13 лет. Варианты оссификации бугристости большеберцовой кости. 1 — ядра бугристости большеберцовой кости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — эпифиз малоберцовой кости. 416
Рис. 19.94. Рентгенограмма коленного сустава (боковая проекция). 14 -15 лет. Неполностью оссифицированная бугристость большеберцовой кости. Прослеживаются зоны роста бедренной и больше-берцовой костей. 1 — бугристость большеберцовой кости; 2 — надколенник; 3 — супрапателлярное жировое тело; 4 — инфрапателлярное жировое тело.
стости и передней поверхностью метафиза большеберцовой кости. Комплекс показателей анатомического строения коленного сустава, доступных для анализа, идентичен таковому у взрослых. Показателем локального костного возраста является полное или почти полное окостенение бугристости большеберцовой кости (рис. 19.95, 19.109). 15—17 лет — период заключительного этапа пост-натального формирования костных компонентов коленного сустава, а именно синостозирования метаэпи-физарных
ростковых зон и ростковой зоны бугристости большеберцовой кости (рис. 19.96).
Рис. 19.95. Рентгенограммы коленных суставов. 18 лет. Полная оссификация коленного сустава.
Рис. 19.96. Рентгенограмма коленного сустава. Взрослый.
417
Нормальная анатомия коленного сустава В коленном суставе кроме костных структур (рис. 19.135) имеется ряд крупных наружных и внутренних структур, поддерживающих его стабильность, а также создающих эффект амортизации. Мениски коленного сустава — полулунной формы фиброзно-хрящевые пластинки, которые во многом компенсируют несоответствия между суставными поверхностями мыщелков бедра и суставной поверхностью большеберцовой кости. Они защищают их от локального повышения давления, равномерно перераспределяя массу тела на большую площадь. У взрослого человека в положении стоя 40—60% массы тела передается через мениски, что уменьшает компрессию суставного хряща (рис. 19.97). Высота менисков на периферии равна 3—4 мм и уменьшается до 0,5 мм в области внутреннего свободного края. У обоих менисков есть передний и задний рог и
промежуточная часть (pars intermedia), которая составляет центральные 2/3 мениска. Наружный мениск имеет более сферическую форму и, если смотреть сверху, то более округлую конфигурацию. Он на 2/3 покрывает подлежащую плоскость латерального мыщелка большеберцовой кости и имеет такие же капсулярные прикрепления, как и внутренний мениск, кроме дефекта, где сухожилие подколенной мышцы (m. popliteus) проходит через тело мениска и прикрепляется к наружному мыщелку бедра (рис. 19.99). Именно благодаря этому каналу подколенного сухожилия наружный мениск имеет большую мобильность. Это объясняет тот факт, что разрывы наружного мениска встречаются реже, чем внутреннего. Заднелатерально наружный мениск прикрепляется к сухожилию подколенной мышцы. Он фиксирован спереди и сзади в области переднего и заднего отделов межмыщелковой области большеберцовой кости соответственно, и только в некоторых местах неплотно сращен с капсулой сустава. В 30—40% случаев две связки от заднего рога латерального мениска подходят к медиальному мыщелку бедра — задняя и передняя менискобедренные связки сзади и спереди от задней крестообразной связки.
Рис. 19.97. Мениски и связки коленного сустава в аксиальной плоскости. 1 — передняя крестообразная связка; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — латеральный мениск; 4 — медиальный мениск; 5 — мениско-фемораль-ная связка.
Рис. 19.98. Мениски и связки коленного сустава в аксиальной плоскости. 1 — передняя крестообразная связка; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — латеральный мениск; 4 — медиальный мениск; 5 — мениско-феморальная связка; 6 — передняя межменисковая связка; 7 — связка надколенника; 8 — инфрапателлярное жировое тело (жировое тело Гоффа). 418
Рис. 19.99. MPT коленного сустава взрослого. а — парасагиттальное сканирование через латеральные отделы (Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира): 1 — малоберцовая кость; 2 — большеберцово-малоберцо-вый сустав; 3 — болыпеберцовая кость; 4 — сухожилие т. popliteus; 5 — латеральная коллатеральная связка; 6 — латеральный мениск (тело); 7 — m. gastrocnemius. б — парасагиттальное сканирование через латеральные отделы (Т1-В 1): 1 — головка малоберцовой кости; 2 — сухожилие m. popliteus; 3 — латеральная коллатеральная связка; 4 — m. gastrocnemius. в — корональная плоскость сканирования через задние отделы (Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира): 1 — малоберцовая кость; 2 — большеберцово-малоберцо-вый сустав; 3 — медиальный мыщелок бедра; 4 — латеральный мыщелок бедра; 5 — латеральная коллатеральная связка; 6 — медиальный мениск; 7 — латеральный мениск; 8 — медиальная коллатеральная связка; 9 — задняя крестообразная связка; 10,11 — сухожилие m. popliteus.
Медиальный мениск имеет значительно больший радиус и овальную форму, в ряде случаев по конфигурации напоминает запятую. Ширина его больше в области заднего рога. Передний, более узкий рог прикрепляется к переднему отделу межмыщелковоой области боль-шеберцовой кости. Промежуточная часть прикрепляется к внутреннему слою медиальной коллатеральной связки. Передние рога обоих менисков соединены менискобедреной связкой, которая примерно в 10% случаев состоит из нескольких частей. Мениски состоят из фиброзно-хрящевой ткани с большим содержанием коллагеновых волокон. Более сильные коллагеновые волокна располагаются преимущественно по периферии
41У
Рис. 19.100. МРТ коленного сустава. а — 11 лет. Срединная сагиттальная плоскость (Т1-ВИ): 1 — эпифиз бедренной кости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — задняя крестообразная связка; 4 — метадиафиз бедренной кости; 5 — зона роста; 6 — надколенник; 7 — ин-фрапателлярное жировое тело; 8 — бугристость большеберцовой кости; 9 — волокна собственной связки надколенника; 10 — m. popliteus. б — МРТ коленного сустава взрослого. Парасагиттальная плоскость: 1 — задний рог медиального мениска; 2 — эпифиз бедренной кости; 3 — суставной хрящ; 4 — заднебоковой отдел капсулы сустава; 5 — оссифицированная зона роста, в — 11 лет. Парасагиттальная плоскость через латеральный мениск (Т2-ВИ): 1 — эпифиз малоберцовой кости; 2 — малоберцово-больше-берцовый сустав; 3 — эпифиз большеберцовой кости; 4 — латеральный мениск (передний рог); 5 — сухожилие т. popliteus; 6 — эпифиз бедренной кости; 7 — надколенник; 8 — зона роста.
и ориентированы продольно. Их пересекают тонкие, идущие радиарно волокна. У взрослых мениски плохо васкуляризированы. Капиллярная сеть васкуляризированной периферической зоны дает питание для внутренней аваскулярной зоны. Передняя крестообразная связка (рис. 19.102, 19.103). Осуществляет стабилизацию сустава и ограничивает его от подвывиха большеберцовой кости кпереди. Она начинается от заднего отдела внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и прикрепляется кпереди и латерально от переднего межмыщелкового возвышения. Длина ее около 35 мм, толщина 420
Рис. 19.101. МРТ коленного сустава. а — 14 лет. Корональная плоскость (Т2-ВИ): 1 — тело медиального мениска; 2 — медиальная коллатеральная связка; 3 — тело латерального мениска; 4 — латеральная коллатеральная связка (фрагментарно); 5 — зона роста. б — МРТ коленного сустава взрослого. Корональная плоскость (кпереди): 1 — передний рог латерального мениска; 2 — мыщелки (эпифиз) бедренной кости; 3 — передний рог медиального мениска; 4 — межмыщелковое возвышение; 5 — задние отделы инфрапателлярного жирового тела; 6 — tractus iliotibialis. в — МРТ коленного сустава взрослого. Аксиальная плоскость: 1 — lig.patellae; 2 — медиальная коллатеральная связка; 3 — сухожилие m. popliteus; 4 — retinaculum patellae mediale; 5 — retinaculum patellae laterale; 6 — передняя крестообразная связка; 7 — m. biceps femoris. г — МРТ коленных суставов. Аксиальная плоскость: 1 — надколенник и связка надколенника; 2 — медиальный мыщелок; 3 — латеральный мыщелок; 4 — медиальная коллатеральная связка; 5 — инфрапателлярное жировое тело; 6 — передняя крестообразная связка; 7 — m. biceps femoris; 8 — задняя крестообразная связка; 9 — m. plantaris; 10 — т. gastrocnemius.
421
Рис. 19.102. Связки и складки коленного сустава. а — передняя (1) и задняя (2) крестообразные связки: I — положение разгибания; II — положение сгибания, б — боковые стабилизирующие структуры коленного сустава: 1 — латеральная коллатеральная связка; 2 — сухожилие m. popliteus; 3 — задний рог латерального мениска; 4 — tractus iliotibialis. в — складки и связки коленного сустава: 1 — передняя инфрапателлярная складка; 2 — супрапателлярная складка; 3 — передняя крестообразная связка; 4 — сухожилие т. quadriceps femoris; 5 — собственная связка надколенника; 6 — супрапателлярное пространство; 7 — инфрапателлярное жировое тело.
около 11 мм. Передняя связка состоит из 3 пучков: переднемедиального, промежуточного и заднелатерального. При разогнутом положении колена вся связка натянута равномерно, при согнутом положении ее переднемедиальная часть остается натянутой, остальные расслаблены (рис. 19.100). Задняя крестообразная связка (см. рис. 19.100, 19.102, 19.103). Начинается от внутренней поверхности медиального мыщелка бедра и прикрепляется в заднем отделе межмыщелковой области большеберцовой кости. Она значительно сильнее передней крестообразной связки, длина ее около 38 мм, толщина около 13 мм. При разгибании колена задняя крестообразная связка расслаблена (не натянута) и приобретает форму бумеранга из-за выпуклости в верхнезаднем отделе. При согнутом колене задняя крестообразная связка расслаблена и имеет прямой ход. Передняя (Wrisberg lig.) и задняя (Humphrey lig.) мениско-бедренные связки проходят соответственно кпереди и кзади от задней крестообразной связки. Медиальная коллатеральная связка (см. рис. 19.100; рис. 19.104). Она особенно важна для ста-бильности коленного сустава. Состоит из поверхностного и глубокого слоев. Начинается от ме422
Рис. 19.103. MPT коленного сустава (16 лет). Корональная плоскость. 1 — сухожилие m. popliteus; 2 — латеральный мениск; 3 — медиальный мениск и медиальная коллатеральная связка; 4 — передняя крестообразная связка; 5 — зона роста.
диального надмыщелка бедра и прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости на расстоянии примерно 75—100 мм дисталь-нее суставной щели. Глубокий слой прочно сращен с pars intermedia медиального мениска. Глубокий и поверхностный слои разделены жировой тканью и синовиальной непостоянной сумкой. Латеральная коллатеральная связка (см. рис. 19.100; рис. 19.101, 19.105, 19.106) имеет косой ход, кзади и вниз от латерального надмыщелка бедра к головке малоберцовой кости (так называемая lig. collateral fibulare). Волокна сухожилия popliteus проходят между латеральным мениском и латеральной коллатеральной связкой и прикрепляются латерально в дистальном отделе бедра. В сгибании и разгибании участвуют четырехглавая мышца, ее сухожилие, надколенник и связки надколенника. Сухожилие четырехглавой мышцы прикрепляется к верхнему полюсу надколенника. Часть пучков продолжается вниз и как собственная связка надколенника фиксируется в бугристости большеберцовой кости (рис. 19.107). Большая часть волокон связки надколенника берет начало от прямой мышцы бедра. В коленном суставе имеются несколько синовиальных сумок (см. рис. 19.105, 19.106), залегающих по ходу мышц и сухожилий. Наиболее крупной является надколенная сумка (bursa suprapatellare), располагающаяся выше надколенника под сухожилием четырехглавой мышцы бедра и практически всегда сообщающаяся с полостью сустава. Ниже надколенника, позади собственной связки надколенника располагается глубокая поднадколенная сумка. Перед надколенником имеется небольшая пе-реднадколенная подкожная сум-
Рис. 19.104. МРТ коленных суставов (10 лет). Корональная плоскость. 1 — латеральный мыщелок бедра; 2 — мыщелок большеберцовой кости; 3 — зона роста; 4 — медиальный мыщелок бедра; 5 — медиальный мениск; 6 — латеральный мениск; 7 — tractus iliotibialis; 8 — суставной эпифизар-ный хрящ.
423
Рис. 19.105. Синовиальные сумки коленного сустава по задней поверхности. 1 — bursa popliteus; 2 — сухожилие m. popliteus; 3 — латеральный мениск; 4 — латеральная (малоберцовая) коллатеральная связка; 5 — бедренная кость; 6 — bursa gastrocnemii; 7 — bursa semimemranosus; 8 — медиальный мениск; 9 — задняя крестообразная связка.
Рис. 19.106. Синовиальные сумки коленного сустава. 1 — lig.patellae (собственная связка надколенника); 2 — bursa prepatellare; 3 —латеральный мениск; 4 — m. quadriceps femoris и ее сухожилие; 5 — супрапателлярная сумка; 6 — малоберцовая коллатеральная (латеральная) связка; 7 — m. gastrocnemius.
ка. Между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы также располагается небольшая сумка, имеющая связь с полостью сустава. При заполнении ее внутрисуставной жидкостью говорят о формировании кисты Бейкера (см. рис. 19.107).
Рис. 19.107. Синовиальные сумки коленного сустава. 1 — bursa suprapatellaris (сообщается с суставом); 2 — bursa prepatellaris; 3 — bursa infrapatellaris profunda; 4 — bursa infrapatellaris subcutanea; 5 — bursa semimemranosus; 6 — bursa semimemranosus; 7 — pes.auserini bursa. 424
МРТ-анатомия коленного сустава ВОЛОКНИСТЫЙ хрящ (фиброзно-хрящевая ткань) менисков содержит только небольшую часть свободных протонов и, следовательно, мениски выглядят как структуры, свободные
от сигнала. При использовании GRE-импульсных последовательностей в норме отмечается некоторое повышение интенсивности сигнала, что не должно быть расценено как патологический процесс (рис. 19.110). Т2-ВИ и взвешенные по протонной плотности изображения могут давать «искусственное» повышение интенсивности сигнала благодаря «феномену магического угла». В корональной и сагиттальной плоскости мениск имеет форму «бабочки» на периферических срезах и свободные от сигналов треугольники на центральных срезах. Известен ряд анатомических особенностей, которые необходимо знать, чтобы предотвратить ошибки в диагностике. Поперечная связка соединяет передние рога обоих менисков. Она располагается кзади от жирового тела Гоффа и кпереди от капсулы сустава. В 22— 38% случаях на сагиттальных срезах можно увидеть высокой интенсивности сигнал в мениске, в месте прикрепления поперечной связки к переднему рогу медиального и латерального мениска. Данный высокий по интенсивности сигнал в мениске не должен быть неверно истолкован как повреждение переднего рога латерального мениска. Аналогично в области прикрепления менис-кобедренной связки (Wrisberg lig.) к заднему рогу латерального мениска может создаваться впечатление о наличии повреждения мениска при отсутствии его. Влагалище сухожилия m. popliteus выглядит как вертикально или незначительно косо ориентированная зона высокой интенсивности сигнала, формирующая край заднего рога латерального мениска и симулирующая вертикальный разрыв заднего рога латерального мениска
Рис. 19.108. МРТ коленного сустава. 4 года. Сагиттальная плоскость.
1 — хрящевая часть надколенника; 2 — ядро оссификации надколенника; 3 — эпифизы бедренной и боль-шеберцовой костей; 4 — собственная связка надколенника; 5 — неоссифицированная бугристость боль-шеберцовой кости; 6 — задняя крестообразная связка; 7 — передняя крестообразная связка.
425
Рис. 19.109. МРТ коленного сустава. 13 лет. Сагиттальная плоскость. 1 — передняя крестообразная связка; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — неоднородность хряща бугристости большеберцовой кости за счет мелких ядер окостенения бугристости; 4 — инфрапателлярное жировое тело; 5 — внутрисуставная синовиальная жидкость; 6 — суставной хрящ; 7 — сухожилие m. quadriceps femoris.
Рис. 19.110. МРТ коленного сустава взрослого, корональная плоскость. 1 — сухожилие m. quadriceps femoris; 2 — надколенник; 3 — собственная связка надколенника.
Рис. 19.111. МРТ коленного сустава. 2,5 года. Сагиттальная плоскость. 1 — инфрапателлярное жировое тело; 2 — передняя крестообразная связка; 3 — хрящевой надколенник; 4 — сухожилие m. quadriceps femoris. 426
Рис. 19.112. MPT коленного сустава. 2,5 года. Сагиттальная плоскость. 1 — хрящевой надколенник; 2 — костная часть эпифиза; 3 — хрящевая часть эпифиза; 4 — задняя крестообразная связка.
Рис. 19.113. МРТ коленного сустава. 2,5 года. Латеральное парасагиттальное сканирование. 1 — эпифизарный хрящ малоберцовой кости; 2 — эпифизарный хрящ болыиеберцовой кости; 3 — ядро оссификации эпифиза бедра; 4 — хрящевая часть эпифиза бедренной кости.
или менискокапсулярное расслоение. Между pars intermedia латерального мениска и латеральной коллатеральной связкой в норме нередко визуализируется зона, свободная от сигналов, которая не должна быть ошибочно интерпретирована как менискокапсулярное расслоение. На сагиттальных срезах передняя крестообразная связка (рис. 19.111, 19.112) видна на всем протяжении в случае ротации колена кнаружи на 15—20°. Паракорональные срезы, ориентированные под углом к ходу связки, часто позволяют выявить место фиксации к бедренной кости. Передняя крестообразная связка в норме визуализируется как линейная гипоинтенсивная структура, за исключением места прикрепления к болыпеберцовой кости, где могут быть участки гиперинтенсивного сигнала, обусловленные включениями жировой ткани между отдельными волокнами. Задняя крестообразная связка имеет однородную низкую интенсивность сигнала и легко визуализируется на сагиттальных срезах (см. рис. 19.111, 19.112). Медиальная коллатеральная связка (см. рис. 19.104) на всем протяжении визуализируется на срединных корональных срезах в виде зоны низкой интенсивности сигнала, разделенной на глубокие и поверхностные слои. Поверхностный слой идет от медиального надмыщелка бедра до внутренней поверхности метафиза большеберцовой кости, прикрепляясь на расстоянии 7— 10 мм от суставной поверхности. Глубокий слой медиальной коллатеральной связки укрепляет капсулу сустава и в передней части располагается отдельно от поверхностного слоя. Он короче, чем поверхностный слой, и внутренние волокна натянуты от дистального отдела медиального надмыщелка бедра до проксимального отдела большеберцовой кости. В норме глубокий слой медиальной коллатеральной связки не визуализируется. Жировая ткань обычно откладывается между поверхностным и глубоким слоями медиальной коллатеральной связки.
427
Рис. 19.114. МРТ коленного сустава. 3 года. Аксиальная плоскость проходит через надколенник. 1 — хрящевой надколенник с центральным ядром оссификации; 2 — retinaculum patellae mediale; 3 — область расположения синовиальной сумки.
Рис. 19.115. МРТ коленного сустава. 12 лет. Аксиальная плоскость через бугристость большеберцовой кости. 1 — хрящевая часть бугристости большеберцовой кости; 2 — связка надколенника; 3 — метаэпифиз большеберцовой кости (с частичным прохождением среза через зону роста).
В норме собственная связка надколенника при МРТ (см. рис. 19.111) выглядит как прямолинейная структура, свободная от сигналов, независимо от типа импульсной последовательности. Ее средний переднезадний размер — 5 мм. С возрастом при увеличении массы тела собственная связка надколенника может приобретать волнообразный ход, что встречается у 71% пациентов, не предъявляющих жалоб. Гиалиновый суставной хрящ и неоссифицированный хрящ эпифизов имеет промежуточную интенсивность сигнала на Т1-ВИ (рис. 19.115). Базальныи кальцифицированный слой хряща невозможно отграничить от субхондрального отдела кости. На Т2-ВИ гиалиновый суставной хрящ имеет низкую интенсивность сигнала (см. рис. 19.111). Количество суставной жидкости в коленном суставе варьирует и может увеличиваться после длительных физических нагрузок с участием коленных суставов или спортивных занятий.
Ультразвуковая анатомия коленного сустава Продольное и поперечное сканирование вдоль передней поверхности сустава обеспечивает визуализацию сухожилия четырехглавой мышцы бедра, супрапателлярного пространства (супрапателлярной сумки), надколенника, собственной связки надколенника, инфрапател-лярной сумки, жирового тела Гоффа коленного сустава и
супрапателлярного жирового тела (рис. 19.116, 19.117). Четырехглавая мышца бедра образована из 4 групп мышечной ткани: vastus intermedius, vastus medialis, vastus lateralis, rectus femoris. Сухожильные волокна этих мышц образуют мощное сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Она имеет выраженную фасцику-лярную (волокнистую) эхоструктуру и прикрепляется к верхнему полюсу надколенника. Су-
428
Рис. 19.116. УЗИ коленного сустава. Супрапателляр-ное пространство коленного сустава. 1 — незаполненная жидкостью область супрапател-лярного пространства (бурсы); 2 — надколенник; 3 — сухожилие m. quadriceps femoris; 4 — верхнее жировое тело; 5 — контур диафиза бедренной кости; 6 — контур надколенника.
хожилие не имеет синовиальной оболочки и по краям окружено гиперэхогенной полоской. Для снижения эффекта анизотропии конечность сгибается под углом 30—45° или под колено подкладывается валик. В дистальном отделе позади сухожилия четырехглавой мышцы бедра имеется надколенная (супрапателляр-ная) сумка, в норме в ней может присутствовать небольшое количество жидкости в виде тонкой гипоэхогенной полоски на фоне гиперэхогенного супрапателлярного жирового тела. Сумка расположена между супрапателлярным и префеморальным жировыми телами. Возможна визуализация надколенника и его собственной связки (рис. 19.129). Собственная связка имеет относительно больший диаметр в области прикрепления к нижнему полюсу надколенника (рис. 19.118). Ее эхоструктура аналогична таковой любого неизмененного сухожилия (рис. 19.125—19.127). При этом оценивается состояние жирового тела Гоффа и наличие заполненной жидкостью поверхностной и глубокой инфрапателлярных сумок. В норме сумки синовиальной жидкостью не заполнены и могут не визуализироваться. У детей
Рис. 19.117. УЗИ коленного сустава взрослого. Продольное сканирование области
«ромбовидного пространства». 1 — надколенник; 2 — собственная связка надколенника; 3 — инфрапателлярное жировое тело.
Рис. 19.118. УЗИ коленного сустава взрослого. Визуализация передней крестообразной связки. 1 — собственная связка надколенника; 2 — инфрапателлярное жировое тело; 3 — большеберцовая кость; 4 — передняя крестообразная связка.
42В
Рис. 19.119. УЗИ коленного сустава. 11 лет. 1 — хрящевая бугристость болыпеберцовой кости; 2 — собственная связка надколенника; 3 — эпифиз большеберцовой кости; 4 — метафиз большеберцо-вой кости.
Рис. 19.120. УЗИ коленного сустава. Начальная оссификация бугристости большеберцовой кости. 12 лет. 1 — начальные ядра оссификации бугристости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — собственная связка надколенника.
различного возраста собственная связка надколенника прикреплется к неполностью или полностью оссифицированной бугристости большеберцовой кости, имеющей различную эхогенность и структуру в зависимости от возрастного этапа оссификации (рис. 19.119— 19.123). При этом эхоструктура самой связки с возрастом не меняется. Постепенно с возрастом несколько меняется эхогенность связки (от меньшей до более высокой). Визуализация медиальной коллатеральной связки (рис. 19.124), тела внутреннего мениска, медиального отдела суставного пространства осуществляется при сканировании вдоль медиального отдела сустава. Оценивается состояние суставной щели, контуры бедренной и большеберцовой костей, толщина и состояние гиалинового хряща, состояние срединной части мениска. Медиальная коллатеральная связка, ее глубокий и поверхностный слои определяются как линейные волокнистые гиперэхо-генные структуры с гипоэхогенной полоской
Рис. 19.121. УЗИ коленных суставов. 13 лет. Ядра оссификации бугристостей большеберцовых костей. 430
Рис. 19.122. УЗИ коленного сустава. 15 лет. Продольное сканировани е. 1 — бугристость большеберцовой кости (оссифицирована), зона роста закрыта неполностью; 2 — собственная связка надколенника.
между ними за счет срединного жирового слоя и возможного наличия синовиальной сумки. Медиальная коллатеральная связка шире, чем другие связки, и располагается от внутреннего мыщелка бедра до медиальной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости. Ее ги-перэхогенный поверхностный слой образован плотной соединительной тканью, что обеспечивает фиксацию медиального мыщелка бедра и проксимального отдела большеберцовой кости. Многие специалисты рассматривают внутренний слой, образованный из двух более мелких связок, соединяющих медиальный мениск с бедренной и большеберцовой костями, как менискофеморальную и менискотибиальную связки. Таким образом, при УЗИ медиальная коллатеральная связка определяется трехслойной: два гипер-эхогенных слоя (внутренний и наружный) разделены гипоэхогенной срединной структурой. Обычно улучшение визуализации тела медиального мениска для оценки мениска достигается сгибанием ноги в коленном суставе до 45—60°. Смещение датчика несколько кзади и кпереди позволяет хорошо дифференцировать гиперэхогенные задний и передний рог мениска (рис. 19.128).
Рис. 19.123. УЗИ коленного сустава. 16 лет. Продольное сканирование. 1 — неполностью оссифицированная бугристость большеберцовой кости; 2 — собственная связка надколенника.
Рис. 19.124. УЗИ коленного сустава. 14 лет. Продольно-медиальное сканирование. Медиальная коллатеральная связка. 1 — наружные волокна; 2 — внутренние волокна; 3 — средний слой (жировая клетчатка).
431
Рис. 19.125. УЗИ коленного сустава. 3 года. Продольное сканирование. I — супрапателлярное жировое тело; 2 — сухожилие т. quadriceps femoris; 3 — диафиз бедренной кости; 4 — метафиз бедренной кости; 5 — эпифиз бедренной кости; 6—неоссифицированный хрящ эпифиза большеберцовой кости; 7 — хрящевой надколенник; 8 — инфрапателлярное жировое тело.
Рис. 19.126. Коленный сустав. 3 года. Сканирование по передней поверхности. 7 — хрящевой надколенник с точечным ядром ос-сификации; 8 — инфрапателлярное жировое тело; 9 — lig. patellae; 10 — эпифиз большеберцовой кости; 11 — метафиз большеберцовой кости; 12 — хрящевая область бугристости большеберцовой кости.
При сканировании вдоль латеральной поверхности сустава отчетливо дифференцируются
латеральная коллатеральная связка, сухожилия подколенной мышцы, tr. iliotibialis (рис. 19.130). Латеральная коллатеральная связка начинается от латерального мыщелка бедра и прикрепляется к малоберцовой кости. До прикрепления она частично соединяется с сухожилием двуглавой мышцы бедра и образует с ней общее сухожилие. Сухожилие подколенной мышцы перекидывается через задний рог латерального мениска (рис. 19.131, 19.132) и прикрепляется к латеральному мыщелку в своей ямке. Под названием tractus iliotibialis подразумевают широкую фасцию бедра, начинающуюся от передневер-хней ости подвзошной кости и прикрепляющуюся к переднелатеральной поверхности про-
Рис. 19.127. УЗИ коленного сустава. 6 лет. Продольное сканирование. 1 — надколенник; 2 — собственная связка надколенника; 3 — супрапателлярное жировое тело; 4 — сухожилие m.quadriceps femoris; 5 — инфрапателлярное жировое тело. 432
Глава 19
Рис. 19.128. УЗИ коленных суставов. а — 3 года, продольно-медиальное сканирование: 4 — метафиз бедренной кости; 5 — эпифиз бедренной кости; 6 — эпифиз большеберцовой кости; 1 — медиальная коллатеральная связка; 2 — капсула сустава; 3 — тело медиального мениска. 6 — 4 года, продольно-заднемедиальное сканирование: 1 — эпифиз бедренной кости (медиальный мыщелок); 2 — эпифизарный хрящ; 3 — задний рог медиального мениска; 4 — эпифиз большеберцовой кости (ядро оссификации); 5 — метафиз большеберцовой кости; 6 — lig.collaterale tibiale.
ксимального отдела большеберцовой кости в области Гердиевого бугорка. Фасция бедра легко визуализируется как тонкий волокнистый гиперэхогенный тяж. Нормальная задняя крестообразная связка определяется при УЗИ как гипоэхогенная изогнутая структура с дугообразным ходом (рис. 19.133). Гипоэхогенную ее характеристику в последние годы объясняют ультразвуковым эффектом анизотропии. Сканирование связки
осуществляют из заднего доступа с ротацией датчика вдоль оси большеберцовой кости. Переднюю крестообразную связку можно выявить как гиперэхогенный тяж при условии сгибания колена более чем на 90°, установке датчика на уровень инфрапателлярной области вдоль оси большеберцовой кости и дальнейшей его ротации на 30° по часовой стрелке для левого колена и против часовой стрелки для правого колена (см. рис. 19.118).
Рис. 19.129. УЗИ коленного сустава. Переднее поперечное сканирование. 1 — надколенник; 2 — волокна медиального ретина-кулума.
433 Рис. 19.130. УЗИ коленного сустава. Продольно-заднелатеральный доступ. 1 - латеральный мениск; 2 — латеральный мыщелок бедренной кости; 3 — tractus iliotibialis; 4 — область прикрепления сухожилия m.popliteus.
При сканировании задним доступом визуализируются сосудисто-нервный пучок подколенной ямки, медиальная и латеральная головки икроножной мышцы, дистальная часть волокон сухожилия полуперепончатой мышцы, задний рог внутреннего мениска и задний рог наружного мениска, задняя крестообразная связка. Сосудисто-нервный пучок при этом представляется смещенным латерально в подколенной ямке. Подколенная артерия располагается позади вены, ниже визуализируются мышечные пучки подколенной мышцы. Сухожилия медиальной и латеральной головок икроножной мышцы начинаются от соответствующих мыщелковых поверхностей бедренной кости. Сухожилие полуперепончатой мышцы прикрепляется к заднемедиальнои поверхности проксимальной части большеберцовой кости. Между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы располагается небольшая сумка. При появлении в ней синовиальной жидкости она расценивается как киста Бейкера (рис. 19.134). Ориенти-
Рис. 19.131. УЗИ коленного сустава. 4 года. Продольно-заднемедиальное сканирование. I — эпифиз бедренной кости; 2 — умеренно гипоэ-хогенный задний рог медиального мениска; 3 — зона роста большеберцовой кости; 4 — эпифизар-ный хрящ большеберцовой кости.
Рис. 19.132. УЗИ коленного сустава. 4 года. Продольно-заднелатеральное сканирование.
Стрелками указан задний рог латерального мениска, на фоне которого гипоэхогенная продольная полоска — связка Врисберга (Wrisberg lig.) 434
Рис. 19.133. УЗИ коленного сустава взрослого. Заднее продольное сканирование.
PCL — задняя крестообразная связка (гипоэхогенная). рами для визуализации этой сумки при поперечном сканировании являются: задняя
поверхность медиального мыщелка бедренной кости, покрытая гиалиновым хрящом, сухожилие полуперепончатой мышцы, волокна икроножной мышцы. Синовиальные сумки коленного сустава (см. рис. 19.107): — сумка подколенной ямки расположена между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы; — супрапателлярная сумка (или карман) идет кзади от сухожилия четырехглавой мышцы бедра, распространяется на 60 мм выше надколенника. Является верхним отделом суставной полости; — препателлярная сумка — подкожная, поверхностная, расположена кпереди от надколенника; — поверхностная инфрапателлярная сумка — лежит между бугристостью большеберцовой кости и кожей, кпереди от связки надколенника; — глубокая инфрапателлярная сумка — находится между сухожилием собственной связки надколенника и бугристостью большеберцовой кости; — Pes anserine bursa — расположена у переднемедиального отдела проксимального эпифиза большеберцовой кости, где формируется общее сухожилие m. semitendinosus, m. gracilis, т. sartorius; — bursa iliotibialis — идет между широкой фасцией бедра и латеральным мыщелком бедра; — сумка между малоберцовой коллатеральной связкой и сухожилием двуглавой мышцы бедра.
Рис. 19.134. УЗИ коленного сустава. Заднее поперечное сканирование области полуперепончато -икроножной сумки. 1 — сухожилие и частично полуперепончатая мышца; 2 — сухожилие медиальной головки икроножной мышцы; 3 — область синовиальной сумки.
435
Рис. 19.135. КТ коленного сустава. а — 13 лет, аксиальная плоскость через надколенник: 1 — надколенник; 2 — медиальный ретинакулум; 3 — волокна латерального ретинакулума; 4 — метафиз бедренной кости. б — аксиальная плоскость через эпифиз бедренной кости. 1 — собственная связка надколенника; 2 — медиальный мыщелок бедра; 3 — латеральный мыщелок бедра; 4 — область прикрепления сухожилия m. popliteus; 5 — медиальная коллатеральная связка; 6 — межмыщелковое возвышение; 7 — инфрапателлярное жировое тело. в — аксиальная плоскость через эпифиз берцовой кости: 1 — эпифиз большеберцовой кости; 2 — эпифиз малоберцовой кости; 3 — бугристость большеберцовой кости; 4 — зона роста. г — реформация в сагитальной плоскости: 1 — эпифиз бедренной кости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — бугристость и зона роста большеберцовой кости; 4 — диафиз бедренной кости; 5 — надколенник; 6 — собственная связка надколенника; 7 — инфрапателлярное жировое тело.
436
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ По взаимоотношению костных структур и окружающих мягких тканей область голеностопного сустава и стопы относится к одной из самых сложных. Голеностопный сустав образован суставными поверхностями дистальных эпифизов костей голени и блоком таранной кости. Дистальный эпифиз болыпеберцовой кости имеет приближенно квадратную форму с закругленными гранями, с медиальной ее стороны имеется направленный книзу выступ — медиальная лодыжка. На латеральной стороне дистального метаэпифиза этой кости находится вырезка с шероховатой поверхностью, к которой прилегает малоберцовая кость. Суставным гиалиновым хрящом покрыты дистальная вогнутая поверхность эпифиза и внутренняя поверхность медиальной
лодыжки. Дистальный эпифиз малоберцовой кости носит название латеральной лодыжки. На внутренней ее стороне находится суставная поверхность, не распространяющаяся на верхушку лодыжки. У таранной кости различают тело, шейку и головку. Верхняя поверхность тела таранной кости во фронтальной плоскости имеет форму блока со слабо выраженным углублением в центре и двумя валами — медиальным и латеральным. В сагиттальной плоскости верхняя поверхность тела таранной кости выпуклая, с несколько более пологим и коротким передним склоном и более крутым и длинным задним. Суставным гиалиновым хрящом покрыты верхняя поверхность блока и верхняя часть боковых поверхностей. Верхняя и медиальная суставные поверхности сочленяются с эпифизом и медиальной лодыжкой большеберцовой кости, латеральная суставная поверхность — с латеральной лодыжкой. Таким образом, суставная щель голеностопного сустава во фронтальной плоскости имеет П-образную форму, в сагиттальной дугообразную. Скелет стопы подразделяют на три отдела — предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. Предплюсна, в свою очередь, разделяется на передний и задний отделы. В состав заднего отдела предплюсны входят две кости — таранная и пяточная, расположенные одна над другой. Таранная кость, кроме уже отмеченных частей (тела, шейки и головки), имеет также два отростка — латеральный и задний. В последнем различают два бугорка — медиальный и латеральный. На головке таранной кости находится ладьевидная суставная поверхность, на нижней поверхности тела — пяточные суставные поверхности, разделенные бороздой пазухи предплюсны. У пяточной кости различают тело и пяточный бугор. С медиальной стороны тела находится прямоугольный костный выступ — опора таранной кости. На верхней поверхности тела расположены передняя, средняя и задняя таранные суставные поверхности и борозда пазухи предплюсны, на передней стороне тела — кубовидная суставная поверхность. В состав переднего отдела предплюсны входят пять костей. Ладьевидная кость имеет относительно небольшую толщину, поверхность ее, обращенная к головке таранной кости, вогнутая, обращенная к клиновидным костям — выпуклая. На нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости находится достаточно большая бугристость, на которую суставные поверхности не распространяются. Кубовидная кость по форме соответствует своему названию. Суставным гиалиновым хрящом покрыты три ее поверхности — дорсальная, которой она сочленяется с пяточной костью, вентральная, с которой сочленяются IV и V плюсневые кости, и медиальная, которой кубовидная кость сочленяется с латеральной клиновидной костью. Вентральнее ладьевидной кости располагаются три клиновидные кости — медиальная, промежуточная и латеральная, сочленяющиеся с одной стороны с ладьевидной костью, а с другой — с I, II и III плюсневыми костями.
437 Лучевые критерии анатомо-томографических соотношений
Критерием правильности анатомических соотношений является равномерная высота рентгеновской суставной щели (горизонтальная ее часть) и расположение на одном уровне латерального края эпифиза болыиеберцовой кости и латерального края блока таранной кости. В сагиттальной плоскости показателем правильности соотношений считается равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей эпифиза большеберцовой кости и блока таранной. На рентгенограммах стопы после окончания ее формирования при оценке пространственного положения пяточной и таранной костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях используется ряд показателей. В сагиттальной плоскости положение таранной кости характеризует величина таранноберцового угла, образующегося при пересечении продольных осей этих костей. Нормативное значение этого угла — 90°. Пространственное положение пяточной кости характеризует величина пяточно-подошвенного угла, образующегося при пересечении
двух линий, одна из которых проводится касательно к нижней поверхности пяточной кости, а вторая соединяет нижнюю поверхность пяточного бугра и нижнюю поверхность головки I плюсневой кости. Нормативное значение этого угла 15—20°. Во фронтальной плоскости показателем нормы пространственных положений названных костей является пересечение их продольных осей под углом 12—15° (пяточно-таранный угол). Величина продольного свода стопы характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линий, касательных к нижним поверхностям пяточной и I плюсневой костей на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции. Показателем нормы считается значение этого угла в диапазоне от 125° до 135°. При анализе снимков стопы могут быть оценены форма, размеры, контуры и структура костей скелета стопы, также анатомические соотношения в суставах предплюсны, плюснефаланговых и межфаланговых суставах. Критерием правильности этих соотношений являются равномерная высота рентгеновских суставных щелей, адля суставовс неровной протяженностью суставных поверхностей (таранно-ладьевидный, плюснефаланговые и межфаланговые суставы) — расположение на одном уровне их центров, для плоских суставов — расположение на одном уровне краев суставных поверхностей. Этапы оссификации голеностопного сустава
Возраст 9 месяцев. Степень оссифицированности метаэпифизов костей голени и скелета стопы немногим отличается от той, которую они имели к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в течение этого возрастного периода сохраняют: эпифизы костей голени и частично их метафизы, значительная часть пяточной, таранной и кубовидной костей и полностью — ладьевидная, все клиновидные кости предплюсны и эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев. Критерием правильности анатомических соотношений в голеностопном суставе во фронтальной плоскости в связи с отсутствием изображения эпифиза большеберцовой кости и неравномерностью высоты рентгеновской суставной щели является параллельность линий, проведенных касательно к дистальной поверхности метафиза большеберцовой кости и к верхней поверхности блока таранной, а также расположение на одном уровне латеральных краев названных поверхностей. В сагиттальной плоскости показателем нормы анатомических соотношений в голеностопном суставе служит расположение на одной вертикальной прямой центров метафиза большеберцовой кости и блока таранной. При оценке пространственного положения таранной и пяточной костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях используются нормативные величины берцово-таранного и пяточно-таранного углов, такие же, как у взрослых. Величина пяточно-подошвенного угла из-за неполной оссифицированности пяточного бугра и неос-сифицированности головки I плюсневой кости отличается от показателей нормы у взрослых и составляет 10—15°.
438
Рис. 19.136. Рентгенограмма голеностопного сустава (1 год). 1 — таранная кость; 2 — пяточная кость; 3 — больше-берцовая кость; 4 — малоберцовая кость.
Рис. 19.137. Рентгенограмма стопы (1 год). 1 — таранная кость; 2 — пяточная кость; 3 — кубовидная кость; 4 — ядро ладьевидной кости; 5 — плюсневые кости.
Критерием правильности анатомических соотношений в подтаранном суставе в сагиттальной плоскости служит проекционное наложение на тело пяточной кости головки таранной не более чем на '/4 ее вертикального размера. Нормативная величина угла продольного свода стопы больше, чем у взрослых, и равняется 130— 137°. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных размеров и контуров пяточной, кубовидной и таранной костей, состояние остальных костей предплюсны, эпифизов коротких трубчатых костей, анатомических соотношений в суставах переднего отдела предплюсны и состояния
метаэпифизарных ростковых зон. Возрасте 1 года до 3 лет (рис. 19.136, 19.137) соответствует срокам начала окостенения эпифизов коротких трубчатых костей стопы и костей переднего отдела предплюсны. Сроки появления центров оссификации названных анатомических образований не имеют такой точной определенности, какой отличается начало оссификации костей запястья, и могут быть названы только приблизительно. Первым, в возрасте примерно 1 года, появляется ядро окостенения дистального эпифиза болынеберцовой кости. Затем, с интервалом около 1 года, появляется центр оссификации латеральной клиновидной кости, и через небольшой промежуток времени, приблизительно в возрасте 2,5 лет, начинают оссифицироваться медиальная и промежуточная клиновидные кости, эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев, латеральная лодыжка. Порядок появления центров оссификации медиальной и промежуточной
438 клиновидных костей не имеет определенной закономерности. В большинстве случаев первой начинает окостеневать медиальная клиновидная кость, однако возможно и одновременное появление центров оссификации этих костей и более раннее начало окостенения промежуточной. Латеральная и промежуточная клиновидные кости имеют каждая только одно ядро окостенения, оссификация медиальной клиновидной кости может происходить из одного, двух и более центров. Окостенение ладьевидной кости начинается в возрасте 3—3,5 лет и происходит чаще из одного центра оссификации, хотя возможно наличие и множественных центров. Хрящевое строение к 3 годам сохраняют: около '/3 объема эпифиза болыиеберцовой кости, включая медиальную лодыжку; около '/2 объема латеральной лодыжки; краевые отделы таранной, пяточной (включая апофиз пяточного бугра) и кубовидной костей; большая часть костей переднего отдела предплюсны и эпифизов коротких трубчатых костей. В возрасте от 1 до 3 лет форма рентгеновской суставной щели в качестве показателя анатомических соотношений в голеностопном суставе во фронтальной плоскости использована быть не может, так как из-за возрастного своеобразия формы окостеневшей части эпифиза болыиеберцовой кости она и в норме имеет клиновидную форму. Рентгенологические показатели анатомического строения стопы, доступные для анализа, варьируют в зависимости от оссифицированности костей переднего отдела предплюсны. До появления точки окостенения ладьевидной кости возможна оценка пространственного положения пяточной и таранной костей, величины продольного свода стопы. После появления точки окостенения ладьевидной кости становится возможной оценка анатомических соотношений в таранно-ладьевидном суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях и в предплюсне-плюсневом суставе (суставе Лисфранка) во фронтальной плоскости. Критерием их правильности в первом суставе является расположение на рентгенограммах в обеих проекциях центра оссификации (или ядра окостенения) ладьевидной кости на уровне центра ладьевидной поверхности головки таранной кости. Критерием правильности анатомических соотношений в ладьевидноклиновидном суставе служит расположение на рентгенограмме в подошвенной проекции центра оссификации ладьевидной кости (или центра оссифицированной ее части) на уровне промежутка между костными частями медиальной и промежуточной клиновидных костей (рис. 19.138). Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей 2 лет является наличие ядра окостенения латеральной клиновидной кости, у детей 3— 3,5 лет — наличие центра оссификации ладьевидной кости. Возраст 5—6 лет. В течение данного возрастного периода происходит почти полное окостенение костей переднего отдела предплюсны, значительно увеличивается степень оссифицированности эпифизов Рис. 19.138. Рентгенограмма голеностопного сустава (3 года). 1 — эпифиз малоберцовой кости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — таранная кость;
4 — пяточная кость; 5 — ладьевидная кость; 6 — кубовидная кость.
440
Рис. 19.139. Рентгенограммы голеностопных суставов (6,5 лет).
голени и коротких трубчатых костей стопы, а также пяточной и таранной костей. На рентгенограмме стопы в подошвенной проекции размеры головки и шейки таранной кости, переднего отдела пяточной, кубовидной, латеральной и промежуточной клиновидных костей, так же как их форма, в общих чертах соответствуют анатомическим. Как ладьевидная, так и медиальная клиновидная кости имеют вид соответствующего костного образования. Вместе с тем контуры их местами крупноволнистые (особенно таранной поверхности ладьевидной кости), форма неправильная — ладьевидная кость, например, имеет клиновидную форму с меньшей высотой медиального отдела. Как уже упоминалось, окостенение этих костей нередко происходит из нескольких центров оссифи-кации. Окостенение ладьевидной кости, даже при наличии единственного центра оссификации, может протекать неравномерно. Комплекс рентгенологических показателей анатомического строения голеностопного сустава и стопы, доступных для анализа, тот же, что и у детей предыдущей возрастной группы (см. рис. 19.137; рис. 19.139, 19.140).
Рис. 19.140. Рентгенограмма стопы (6 лет). 1 — таранная кость; 2 — пяточная кость; 3 — кубовидная кость; 4 — ладьевидная кость; 5 — клиновидные кости; 6 — эпифиз I плюсневой кости; 7 — эпифизы IV и V плюсневых костей.
441 Возраст с 9 до 14 лет характеризуется окостенением апофизов трубчатых костей и костей
предплюсны. К числу апофизов, окостеневающих в эти возрастные сроки за счет самостоятельных центров оссификации, относятся: медиальная лодыжка (ее верхушка), медиальный бугорок заднего отростка таранной кости, апофиз пяточного бугра, бугристости ладьевидной и V плюсневой костей. Начало оссификации названных анатомических образований не имеет строго определенных возрастных сроков, центры их осифика-ции могут появляться в возрастном диапазоне с 8 до 11 лет. Первыми, в возрасте 8—8,5 лет, появляются 2—
Рис. 19.142. Рентгенограмма костей стопы (13 лет).
Рис. 19.141. Рентгенограмма голеностопного сустава (10 лет). 1 — апофиз и зона роста бугра пяточной кости; 2 — sinus tarsi.
Рис. 19.143. Рентгенограмма голеностопного сустава (13 лет). 442
3 точки окостенения верхушки медиальной лодыжки. Несколько позднее — примерно в 9 лет — выявляются ядро окостенения медиального бугорка заднего отростка таранной кости и одно-два ядра окостенения апофиза пяточного бугра. Самыми последними, в 10— 11 лет, начинают окостеневать бугристости ладьевидной и V плюсневой костей. Верхушка латеральной лодыжки самостоятельного центра оссификации не имеет. К 14 годам хрящевое строение сохраняют только метаэпифизарные зоны костей голени и коротких трубчатых костей стопы и ростковые зоны апофизов. Отдельного центра оссификации верхушка латеральной лодыжки, являющаяся внесуставным образованием, не имеет, в связи с чем наличие в этом месте отдельного костного фрагмента, хотя бы и окруженного замыкающей пластинкой, является бесспорным признаком перелома. Боковые отделы метаэпифизарных ростковых зон большеберцовой и малоберцовой костей у детей 8—10 лет могут иметь клиновидную форму с основаниями клиньев, обращенными наружу. Степень расширения краевых отделов метаэпифизарных ростковых зон одинакова, края ее из-за несовпадения изображения передних и задних отделов могут быть двух- или даже многоконтурными. Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава имеет такую же форму, как у взрослых, высота ее равномерна на всем протяжении. К концу данного возрастного периода, т. е. у детей 13—14 лет, изображение голеностопного сустава отличается от такового у взрослых только наличием метаэпифизарных ростковых зон костей голени, которые приобретают равномерную высоту на всем протяжении. У задней поверхности пяточного бугра вначале прослеживается одно относительно массивное ядро окостенения его апофиза, имеющее, как правило, центральное положение. Позднее появляются еще два или три ядра окостенения различной формы и толщины. При любом количестве и размерах ядер окостенения апофиза пяточного бугра все они имеют четкие контуры и расположены на одинаковом расстоянии от дорсальной поверхности пяточного бугра. У детей 13—14 лет апофиз пяточного бугра выявляется на рентгенограмме на всем его протяжении. При сильно выраженной волнистости апофизарной зоны роста может выявляться несколько контуров задней поверхности пяточного бугра, частично пересекающих изображение апофиза и создающих ложное впечатление фрагментации последнего. Изображение костей, составляющих стопу, на рентгенограмме в подошвенной проекции идентично таковому у взрослых, за исключением двух особенностей, заключающихся в наличии метаэпифизарных ростковых зон коротких трубчатых костей и наличии ядра око-
стенения бугристости V плюсневой кости (рис. 19.141-19.143). 15—17 лет — это период синостозирования метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. Рентгеновское изображение голеностоп-
Рис. 19.144. Рентгенограмма голеностопного сустава (15 лет).
443 ного сустава и стопы отличается от наблюдаемого у лиц взрослого возраста только наличием вначале суженных ростковых зон, а затем — наличием полосок склероза на месте бывшего их расположения. Комплекс показателей анатомического строения данного отдела костно-сус-тавной системы соответствует взрослым (рис. 19.144). В норме у взрослого человека рентгеновская ширина внутренней и наружной суставной щели голеностопного сустава составляет 3 мм, а суставные поверхности параллельны. Рентгеновская суставная щель на рентгенограмме голеностопного сустава с ротацией стопы выглядит как буква П, при этом ширина ее на всем протяжении одинаковая.
Нормальная анатомия голеностопного сустаеа Малоберцовая, большеберцовая и таранная кость образуют голеностопный сустав, который стабилизирован натянутыми спереди и сзади большеберцовыми и малоберцовыми (берцовыми) связками (рис. 19.145). Этот комплекс также называют большеберцовым и малоберцовым синдесмозом. Суставная капсула фиксирована спереди на большеберцовой кости на расстоянии примерно 10 мм проксимальнее от суставной поверхности и в среднем отделе шейки таранной кости. В других местах она прикрепляется по краю суставного хряща. Вдоль медиальной подошвенной поверхности таранная кость имеет глубокую борозду, sulcus tali, которая формирует «крышу» для жирсодержащего пространства — sinus tarsi. Латерально sinus tarsi граничит с нижним разгибательным ретинакулюмом. Медиальная коллатеральная связка (известная также как дельтовидная связка) разделена на четыре части, которые начинаются от вершины медиальной лодыжки и продолжаются до ладьевидной бугристости и через шейку и тело таранной кости до заднего отростка таранной кости. Латеральный коллатеральный связочный аппарат состоит из 3 связок: передней таранномалоберцовой, задней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой. Передняя таранно-
малоберцовая связка начинается от переднего края латеральной лодыжки и прикрепляется к переднелатеральной поверхности шейки таранной кости. При сгибании она принимает почти обратное направление. Эта связка часто разделена, препятствует переднему смещению таранной кости, особенно при подошвенном сгибании. Задняя таранномалоберцовая связка начинается от задневнутреннего края латеральной лодыжки и идет горизонтально к латеральному бугорку заднего отростка таранной кости. Пяточномалоберцовая связка начинается у вершины латеральной лодыжки (медиальнее) и идет косо к латеральной поверхности пяточной кости. Она располагается вне сустава и отделена от капсулы сустава жировым слоем, ее первоначальная функция — противостоять супинации. Рис. 19.145. Связки голеностопного сустава. 1 — lig. intermalleolare posterior; 2 — lig. tibio-talare; 3 — lig. tibio-calcanei; 4 — lig. talo-fibulare posterior; 5 — lig. calcaneo-fibulare; 6 — lig. tibio-fibulare transversum; 7 — lig. tibio-fibulare posterior.
444
Передняя разгибательная группа мышц нижней конечности (рис. 19.146) включает в себя в ме-диолатеральном направлении переднюю большеберцовую мышцу, длинный
разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца стопы. Сухожилия передней болыиеберцовой мышцы прикрепляются к подошвенной поверхности основания I плюсневой кости и медиальной клиновидной кости. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы прикрепляется к основаниям проксимальной и дистальной фаланги I пальца, в то время как длинный разгибатель пальцев четырьмя сухожилиями прикрепляется к средней и дистальной фалангам II—IV пальцев. Латеральная группа (рис. 19.147, 19.148) состоит из длинной и короткой малоберцовых мышц. Сухожилия обеих мышц идут по наружной поверхности латеральной лодыжки в общем синовиальном влагалище, и их поддерживает верхний малоберцовый ретинакулюм. Сухожилие малоберцовой мышцы прикрепляется к бугристости основания I плюсневой кости и к промежуточной клиновидной кости. Сухожилия короткой малоберцовой мышцы прикрепляется к бугристости основания V плюсневой кости (см. рис. 19.148; рис. 19.149). Группа поверхностных сгибателей включает в себя трехглавую мышцу, состоящую из трех мышц: икроножной, камбаловидной и весьма непостоянной подошвенной мышцы. Икроножная и камбаловидная мышцы имеют общее — пяточное (ахиллово) — сухожилие, которое прикрепляется к задней бугристости пяточной кости (рис. 19.146, 19.148).
Рис. 19.146. МРТ голеностопного сустава, аксиальная плоскость через медиальную и латеральную лодыжку, Т1-ВИ. 1 — malleolus medialis; 6 — tendo achillis; 7 — tend. m. tibialis posterior; 12 — tend. m. peroneus longus et brevis; 17 — tend. m. extensoris hallucis longus; 19 — tend. m. flexoris hallucis longus; 21 — tend. m. flexoris digitorum longi; 24 — tend. m. tibialis anterior; 25 — tend. m. extensoris digitorum longi; 26 — v., a. tibialis et nervus.
445
Рис. 19.147. Наружные сухожилия голеностопного сустава. 1 — кубовидная кость; 2 — таранная кость; 3 — большеберцовая кость; 4 — малоберцовая кость; 5 — tend, peroneus quadratus; 6 — tuberculum peronei пяточной кости; 7,8- tend, peroneus longus et brevis.
Глубокие сгибатели (в медиолатеральном направлении): длинный сгибатель пальцев, задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель большого пальца стопы. В дистальной трети голени длинный сгибатель пальцев пересекает сухожилие задней большеберцовой мышцы, последняя располагается в более передней медиальной позиции. Между медиальной лодыжкой и пяточной костью располагаются косо ориентированные волокна фасции нижней конечности,
Рис. 19.148. Схема: основные сухожилия области голеностопного сустав а. 1 — малоберцовая кость; 2 — большеберцовая кость; 3 — сухожилие m. tibialis posterior; 4 — сухожилие т. flexor digitoram longus; 5 — сухожилие т. flexor digitorum longus accessories; 6 — т. et tend, flexor hallucis longus; 7 — m. soleus; 8 — ахиллово сухожилие; 9 — т. et tend, peroneus longus et brevis; 10 — m. et tend, peroneus quadratus.
Рис. 19.149. MPT голеностопного сустава через дистальный межберцовый синдесмоз. 6 — ахиллово сухожилие; 7 — сухожилие m. tibialis posterior; 12 — t. т. peroneus longus et brevis; 19 — сухожилие т. flexor hallucis longus; 21 — сухожилие т. flexor digitorum longus; 28 — дистальный межберцовый синдесмоз. 446
Рис. 19.150. MPT стопы, аксиальная плоскость. 1 — пяточная кость; 2 — кубовидная кость; 3, 4, 5 — клиновидные кости; 6 — m. adductor hallucis; 19 — сухожилие т. flexor hallucis longus.
покрывающие и защищающие сухожилия сгибателей. Туннель предплюсны граничит с вершиной медиальной лодыжки, медиальной поверхностью таранной и пяточной кости и сгибательным ретинакулюмом. В передне-заднем направлении расположены сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, задние большеберцовые сосуды и более кзади — сухожилия длинного сгибателя большого пальца, проходящие через туннель предплюсны. Короткий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца начинаются на тыльной поверхности стопы. На подошвенной поверхности в межкостных промежутках между плюсневыми костями располагаются подошвенные межкостные мышцы, а на дорсальной поверхности в межкостных промежутках — дорсальные межкостные мышцы. Подошвенные мышцы образуют три длинные группы, которые частично разделены соединительнотканными перегородками. Медиальная группа включает в себя мышцу отводящую, мышцу приводящую и короткий сгибатель большого пальца стопы; промежуточная группа — длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца стопы, короткий сгибатель пальцев, квадратную мышцу подошвы и червеобразные мышцы. Латеральная группа представлена мышцей, приводящей наименьший палец стопы, коротким сгибателем наименьшего пальца стопы и мышцей, противопоставляющей наименьший палец стопы (рис. 19.150, 19.151). Подтаранный сустав сформирован между таранной, пяточной и ладьевидной костями. Анатомически он состоит из двух суставных полостей, разделенных суставной капсулой и межкостной таранно-пяточной связкой.
Рис. 19.151. МРТ стопы, корональная плоскость, Т1-ВИ. 16 — плюсневые кости; 17, 18 — сухожилие т. extensor hallucis longus; 19 — сухожилие т. flexor hallucis longus; 20 — сухожилие т. flexor hallucis brevis; 21 — сухожилия т. flexor digitorum longus; 22 — сухожилие т. abductor hallucis.
447 В заднем отделе суставной полости задняя пяточная суставная поверхность таранной кости сочленяется с задней суставной поверхностью пяточной кости, формируя тараннопяточ-ный сустав. В передних отделах сферическая суставная поверхность головки таранной кости и шейки сочленяется с суставной поверхностью пяточной и ладьевидной костей, формируя таранно-пяточно-ладьевидный сустав. Длинная подошвенная связка проходит в поверхностном подошвенном слое. Она начинается от подошвенной поверхности пяточной кости и прикрепляется к основаниям II—IV плюсневых костей, пересекая место прикрепления сухожилия длинной малоберцовой мышцы.
МРТ-анашомия голеностопного сустава и стопы Поперечная плоскость. Голеностопный и подтаранный суставы (рис. 19.152).
Проксимальнее голеностопного сустава на поперечных срезах в медиолатеральном направлении визуализируется сухожилие передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы, длинного разгибателя пальцев. Сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы визуализируется в задних отделах в медиолатеральном направлении.
Рис. 19.152. МРТ голеностопного сустава и стопы, сагиттальная плоскость, Т1-ВИ. а — через плоскость ахиллова сухожилия: 1 — пяточная кость; 2 — таранная кость; 3 — сухожилие m. flexor hallucis longus; 4 — processus posterior таранной кости; 5 — эпифиз большеберцовой кости; 6 — ахиллово сухожилие; 7 — кубовидная кость; 8 — пяточно-кубовидная связка; 9 — ладьевидная кость; 10 — голеностопный сустав; 11 —диафиз большеберцовой кости. б — через плоскость подтаранного сустава: 1 — пяточная кость; 2 — таранная кость; 3 — межкостные таранно-пяточные связки, lig. cervicale; 4 — диафиз большеберцовой кости; 5 — эпифиз большеберцовой кости; 6 — ахиллово сухожилие; 7 — кубовидная кость; 8 — m. abductor digiti minimi; 9 —ладьевидная кость; 10 — подошвенный апоневроз.
Рис. 19.153. MPT голеностопного сустава, парасагиттальная плоскость через медиальную поверхность сустава, Т1-ВИ. 1 — медиальная лодыжка; 2 — пяточная кость; 3 — таранная кость; 4 — ладьевидная кость; 5 — клиновидные кости; 6 — ахиллово сухожилие; 7 — сухожилие m. tibialis posterior; 8 — т. flexor digitorum brevis.
Самое сильное из сухожилий, на поперечных срезах визуализируемое в виде овала, расположенного более кзади,— ахиллово сухожилие. Его задний край выпуклый, а передний — плоский. Короткие малоберцовые мышцы и их сухожилия (располагающиеся кзади и латерально), сухожилия длинной малоберцовой мышцы располагаются как латеральная группа мышц кзади от латеральной лодыжки. Передний сосудисто-нервный пучок (передняя большеберцовая артерия и вена, глубокий малоберцовый нерв) спускается кзади от сухожилий разгибателей, в то время как задний сосудисто-нервный пучок (задняя большеберцовая артерия и вена, болыпеберцовый нерв) определяется как структура низкой интенсивности сигнала на Т2-ВИ, расположенная кпереди медиально от длинного сгибателя большого пальца. Икроножный нерв визуализируется как структура низкой интенсивности сигнала среди жировой ткани с высокой ИС кзади от малоберцовых сухожилий. Кроме вышеперечисленных мышц, сухожилий, сосудов и нервов, на поперечных срезах на уровне нижнего полюса латеральной лодыжки визуализируется часть дельтовидной связки (медиальная связка, которая состоит из большебер-цовой ладьевидной, передней большеберцовой таранной и большеберцово-пяточной связки). Задняя малоберцово-таранная связка визуализируется на всем протяжении как структура низкой интенсивности сигнала, в то время как передняя малоберцово-таранная и малоберцово-пяточные связки визуализируются сегментарно. Визуализация их на всем протяжении требует изменения положения стопы или получения изображений в различных плоскостях. Стопа. Поперечные срезы через стопу на уровне плюсневых костей выявляют сухожилия разгибателей как струкРис. 19.154. МРТ голеностопного сустава, Т1-ВИ, парасагиттальная плоскость через латеральные отделы сустава. 1 — метадиафиз малоберцовой кости; 2 — эпифиз малоберцовой кости (латеральная лодыжка); 3,4 — сухожилие m. peroneus longus et brevis; 5 — пяточно-малоберцовая связка.
449 туры низкой интенсивности сигнала, окруженные жировой тканью с высокой ИС кзади от кости (см. рис. 19.149). Межкостные мышцы могут определяться между плюсневыми костями, в то время как мышечное брюшко и сухожилия мышцы, отводящей V палец и сгибатель V пальца стопы, визуализируются латерально от V плюсневой кости. Мышца, отводящая большой палец стопы, сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы, мышца, приводящая большой палец стопы и сухожилие длинного сгибателя пальцев, дифференцируются в ме-диолатеральном направлении по подошвенной поверхности стопы. Сагиттальная плоскость. Голеностопный и под таранный сустав. Сагиттальные срезы показы-
вают длинные мышцы стопы на всем протяжении. Они также дают хорошее изображение костных структур, формирующих голеностопный и подтаранные суставы, и особенно подходят для визуализации суставных поверхностей, включая суставной хрящ (см. рис. 19.152; рис. 19.153, 19.154). Срединный и сагиттальный срезы выявляют сухожилия задней большеберцовой кости и длинного сгибателя пальцев стопы, которые проходят кзади от медиальной лодыжки. Длинный сгибатель большого пальца стопы идет вдоль задней поверхности таранной кости и под опорой таранной кости в борозду таранной кости, на подошвенной части его сухожилие проходит под длинным сгибателем пальцев, посылая фиброзные волокна к нему, и заканчивается у дистальных фаланг II и III пальцев (редко у IV пальца). Квадратная мышца подошвы визуализируется на подошвенной стороне стопы, начинается от нижней поверхности пяточной кости и прикрепляется вдоль и дистальнее сухожилий длинного сгибателя пальцев.
Рис. 19.155. Связки подтаранного сустава. а — связки подтаранного сустава в корональной плоскости: 1 — lig. cervicale; 2 — retinaculum extensor inferior — pars medialis; 3 — lig. canalis tarsi; 4 — retinaculum extensor inferior — pars intermedius; 5 — retinaculum extensor inferior — pars lateralis. б — области прикрепления связок подтаранного сустава в аксиальной плоскости: I — передняя фасетка пяточной кости; II — медиальная фасетка; III — задняя фасетка.
450
Рис. 19.156. MPT голеностопного сустава, Т1-ВИ. а — корональная плоскость сканирования: 1 — медиальная лодыжка; 2 — пяточная кость; 3 — таранная кость; 7 — сухожилие m. tibialis posterior; 12 — сухожилие т. peroneus et brevis; 13 — болыпеберцовая кость; 14 — глубокие таранно-большеберцовые волокна медиальной коллатеральной связки (дельтовидной); 15 — сухожилие m. flexor digitorum longus. б —
корональная плоскость сканирования через область sinus tarsi: 1 — большеберцовая кость, медиальная лодыжка; 2 — наружная лодыжка; 3 — lig. calcanei-fibulare; 4 — lig. cervicale; 5 — lig. canalis tarsi.
Средние сагиттальные срезы особенно полезны для визуализации суставных поверхностей голеностопного и подтаранного суставов. В обоих суставах суставной хрящ выглядит как линейная зона средней интенсивности сигнала на Т1-ВИ. Подтаранный сустав можно разделить на передний и задний отделы, разделенные синусом предплюсны. Синус почти полностью заполнен межкостной таранно-пяточной связкой, которая лежит в жировой ткани с высокой ИС. Мышцы и сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы визуализируются кзади от болыпеберцовой кости. Жировая подушка ахиллова сухожилия и само ахиллово сухожилие располагаются непосредственно кзади от этих структур. Сагиттальные срезы через дистальный отдел малоберцовой кости изначально демонстрируют продольный ход малоберцовых сухожилий. Сухожилия короткой малоберцовой мышцы располагаются кпереди от сухожилия длинной малоберцовой мышцы и продолжаются ди-стальнее к основанию V плюсневой кости. Сухожилия, расположенные кзади от длинной
451 малоберцовой мышцы, выявляются на крайних срезах вдоль латерального края пяточной кости и идут медиально к медиальной и промежуточной клиновидной костям. Корональная плоскость. Голеностопный и подтаранный суставы (рис. 19.156). Корональные
срезы через задние отделы большеберцовой и малоберцовой кости показывают сегментарно сухожилие задней большеберцовой мышцы и длинный сгибатель пальцев медиальнее от большеберцовой кости. Сухожилия малоберцовых мышц выявляются как структуры с низкой ИС под вершиной латеральной лодыжки. Так же как сагиттальные срезы, срединные корональные срезы позволяют оценивать суставные поверхности и суставной хрящ таранной и большеберцовой кости. Плотная задняя болынеберцовотаранная связка визуализируется как структура с низкой ИС между медиальной лодыжкой и медиальной поверхностью таранной кости. Синус предплюсны определяется в области подтаранного суставного пространства, с жировой тканью с высокой ИС и частью межкостной таранно-пяточной связки (рис. 19.155). Срезы, выполненные на уровне сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы, позволяют визуализировать его под опорой таранной кости.
Ультразвуковая анатомия голеностопного сустава о стопы При ультразвуковом исследовании области голеностопного сустава предметом изучения являются в основном сухожилия, которые условно делят согласно анатомическим регионам (рис. 19.157, 19.158). Медиальные сухожилия. Группу медиальных сухожилий образуют сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Датчик устанавливают сразу за медиальной лодыжкой, вначале в поперечном положении для ориентации, а затем и в продольной плоскости. Все описанные сухожи-
Рис. 19.157. УЗИ голеностопного сустава (взрослый). 1 — таранная кость; 2 — переднее «жировое тело» голеностопного сустава; 3 — сухожилие m. flexor digitorum.
Рис. 19.158. Сумки ахиллова сухожилия. 1 — bursa retrocalcanei; 2 — bursa subcutanica. 452
Рис. 19.159. УЗИ голеностопного сустава (13 лет). 1 — таранная кость; 2 — сухожилие тыльной поверхности голеностопного сустава; 3 — переднее «жировое тело».
Рис. 19.160. УЗИ пяточной кости. 1 — ахиллово сухожилие; 2 — задний край пяточной кости.
лия лежат рядом в одной плоскости. Диаметр сухожилия длинного сгибателя пальцев на 2 /3 меньше диаметра сухожилия задней большеберцовой мышцы. Латеральные сухожилия. Группу латеральных сухожилий образуют сухожилие длинной малоберцовой мышцы и сухожилие короткой малоберцовой мышцы. Вначале проводят поперечное сканирование, оба сухожилия определяются позади латеральной лодыжки. В норме во влагалищах сухожилий может присутствовать небольшое количество жидкости, толщиной до 3 мм. Передние сухожилия. Группу передних сухожилий образуют сухожилие передней больше-берцовой мышцы, сухожилие длинного разгибателя пальцев и сухожилие длинного разгибателя большого пальца. При ультразвуковом исследовании данных сухожилий используют те же приемы, что и при исследовании других групп сухожилий (рис. 19.159). Задние сухожилия. Ахиллово сухожилие относится к задней группе сухожилий. Оно не имеет синовиальной оболочки, поэтому при УЗИ по краям ограничено гиперэхогенными линиями — перитеноном. Сканирование начинают от места появления сухожилия из камбаловидной и икроножной мышц и прослеживают до места его прикрепления на пяточной кости. В этом месте обычно визуализируется bursa retrocalcanei, диаметр которой не должен превышать 2,5 мм. При сканировании ахиллова сухожилия обязательно получение продольного и поперечного срезов. Переднезадний диаметр ахиллова сухожилия при поперечном сканировании в среднем равен 5-6 мм (рис. 19.160).
Литература 1. Бухны А.Ф. Повреждения эпифизарных зон роста у детей.— М., 1973. 2. Васильев Л.Ю., Витъко Н.К., Буковская Ю.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений голеностопного сустава и стопы.— М., 2003.— 141 с. 3. Волков М.В. Болезни костей у детей.— М., 1985.— 512 с. 4. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук.— М.: Реальное время, 1999.— С. 40—61, 70— 93, 117-145, 261-265. 5. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Долгова И.В. Ультразвуковая диагностика в травматологии: Практическое руководство.— М., 2003. 6. Лагунова И.Г. Рентгеноанатомия скелета.— М: Медицина, 1981.— 367 с. 7. Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. Конечности.- Л., 1957.- 483 с. 8. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей.— Л.: Медицина, 1990.— 216 с. 9. Садофьева В.И. Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей.— Л.: Медицина, 1986.— 240 с. 10. Moeller T.D., ReifE. Normal findings in CT and MRJL— Thieme, 2000.— 250 p. 11. Marcelis S., Daenen В., Ferrara M.A. Peripheral Musculoskeletal Atlas.— N.-Y.: Thieme, 1996.— 357 p.
12. O'Connor P., GraingerF. Ultrasound imaging ofjoint disease //Imaging.— 2002.— Vol. 14,№ 3— P. 188-202. 13. Rubin J.M. Musculoskeletal power Doppler// Europ. Radiol.— 1999.— Vol. 9, Suppl. 3.— S. 403406. 14. Davies A.M., Cassar-PullicinoV.N. Imaging of the Knee // Springer.— 2002.— 342 p. 15. Wilson D., Allen G. Imaging of children's hips// Imaging.- 2002.- Vol. 14, № 3.- P. 179-187. 16. BohndorfK., Imhof H., Lee Pope Th. Musculoskeletal Imaging. A Concise Multimodality Approach.— Stuttgart: Thieme, 2001.— 387 p. 17. Castro W., Jerosch J., Grossman Th. Examination and Diagnosis of Musculoskeletal Disorders.— Stuttgart: Thieme, 2001.— 464 p. 18. MRI of the Musculoskeletal System / Ed. Th.Berquist.— 4th ed.— Philadelphia: Lippincott, 2001.1100 p. 19. Valhlensieck M., Genant H.K., Reiser M. MRI of the Musculoskeletal System.— Stuttgart: Thieme, 2000.- 394 p.
Глава 20 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Дентальная радиология эволюционировала от простого выполнения снимков зубов и окружающей их костной ткани до радиологии всей полости рта, челюстно-лицевого комплекса и прилежащих структур головы и шеи.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ЗУБОВ Верхняя челюсть Верхняя челюсть является парной костью, обе половины которой соединяются между собой синдесмозом. Она имеет сложное строение и, будучи неподвижной костью, соединена почти со всеми костями черепа Верхняя челюсть состоит из тела и четырех отростков: лобного, скулового, небного и альвеолярного. На теле верхней челюсти различают четыре поверхности: переднюю, нижневисочную, глазничную и носовую. Передняя поверхность внизу переходит в альвеолярный отросток, на котором находятся возвышения, соответствующие положению корней зубов. Вверху передняя поверхность отграничивается от глазничной нижнеглазничным краем, ниже которого расположено нижнеглазничное отверстие. Медиальной границей передней поверхности является носовая вырезка, ее край кпереди вытягивается в переднюю носовую ость. Нижневисочная поверхность отделена от передней скуловым отростком, на ней находится нижнечелюстной бугор. Носовая поверхность внизу переходит в верхнюю поверхность небного отростка. На медиальном крае глазничной поверхности находится слезная вырезка, а вблизи заднего края — нижнечелюстная бороздка, переходящая кпереди в интраорбитальный канал, открывающийся на передней поверхности интраорбитальным отверстием. Лобный отросток поднимается кверху и соединяется с носовой частью лобной кости. Альвеолярный отросток верхней челюсти имеет однородную трабекулярную структуру, которая одинакова в различных участках кости. В верхнем альвеолярном отростке преобладают
455
Рис. 20.1. Схема ортопантомограммы [Pasler F.A.]. Здесь и на рис. 20.2: 1 — нижний контур глазницы; 2 — носовые каналы; 3 — носовая перегородка; 4 — нижние носовые раковины; 5 — резцовое отверстие; 6 — верхнечелюстная пазуха; 7 — твердое небо; 8 — верхнечелюстной бугор; 9 — мягкое небо; 10 — крыловидный отросток; 11 — скуловая кость; 12 — скуловисочное сочленение; 13 — скуловая дуга, суставной бугорок; 14 — венечный отросток нижней челюсти; 15 — мыщелок; 16 — тень ушной раковины; 17 — шейный отдел позвоночника; 18 — сосцевидный отросток; 19
— шиловидный отросток; 20 — подбородочное отверстие; 21 — нижнечелюстной канал; 22 — нижнечелюстное отверстие; 23 — наружная кортикальная пластинка нижней челюсти; 24 — внутренняя кортикальная пластинка ветви нижней челюсти; 25 — угол челюсти; 26 — тень противоположной стороны нижней челюсти; 27 — подъязычная кость.
Рис. 20.2. Ортопантомограмма. 456
Рис. 20.3. Рентгенограмма свода полости рта. 1 — передняя носовая ость; 2 — граница полости носа; 3 — носовая перегородка и носовой гребешок верхней челюсти; 4 — тень носовой раковины; 5 — носовая кость; 6 — верхнечелюстная пазуха; 7 — клыковая ямка и нижнеглазничный край.
вертикально направленные костные трабекулы. Ячеистый рисунок кости мало различается у людей разного возраста. На нижнем крае отростка располагаются зубные ячейки, отделенные друг от друга перегородками. Небный отросток образует большую часть твердого неба. Небные отростки обеих частей челюсти соединяются между собой срединным швом. Вдоль срединного шва, на верхней стороне отростка располагается носовой гребешок, возле его переднего конца на верхней поверхности отростка находится резцовое отверстие, ведущее в резцовый канал. Скуловой отросток соединяется со скуловой костью. Форма нижнечелюстного синуса напоминает пирамиду, обращенную вершиной к скуловому отростку. Полость имеет четыре стенки: внутреннюю, верхнюю, переднюю и заднена-ружную. Размеры пазухи варьируют в широких пределах, и размеры правой и
левой пазух не всегда совпадают даже у одного человека. Внутренняя стенка обращена к носовой полости, в верхнем ее отделе имеется отверстие, при помощи которого носовая полость и верхнечелюстная пазуха сообщаются между собой. Верхняя стенка полости обращена к глазнице, на передней стенке снаружи располагается клыковая (собачья) ямка, задненаружная стенка граничит с верхнечелюстным бугром. Книзу передняя, внутренняя и задненаружная стенки полости сливаются и образуют дно верхнечелюстной пазухи. Задненаружная стенка идет спереди назад и граничит с альвеолярным отростком на всем протяжении. Дно верхнечелюстной пазухи начинается чаще всего у первого премоляра. Форма и поверхность дна варьируют: оно может быть гладким и выпуклым, а может иметь различные бухты, опускающиеся книзу, к альвеолярному отростку и зубам. Дно верхнечелюстной пазухи может располагаться выше или ниже верхушек корней коренных зубов. При высоком расположении дна между ним и корнями подлежащих коренных зубов имеется различной толщины слой губчатого вещества. При низком расположении дна верхушки корней всех или некоторых зубов непосредственно граничат с компактной пластинкой дна верхнечелюстной пазухи. Раннее удаление моляров обычно приводит к проникновению верхнечелюстной пазухи в альвеолярный отросток Обе половины верхней челюсти на месте их соединения в переднем отделе образуют межчелюстной шов, резцовое отверстие и переднюю ость. Вместе с другими костями черепа верхняя челюсть принимает участие в образовании полости носа (рис. 20.1—20.3).
457
Нижняя челюсть НИЖНЯЯ челюсть является непарной и самой массивной костью лицевого скелета. В нижней челюсти выделяют горизонтальную часть, или тело, несущую зубы, и вертикальную часть, в виде двух ветвей, служащих для образования верхнечелюстного сустава и прикрепления жевательной мускулатуры, обе части нижней челюсти сходятся под углом. В челюсти различают также наружную и внутреннюю поверхности и основание. Верхняя часть тела челюсти — альвеолярная часть — несет на себе зубы, поэтому на ее крае находятся зубные ячейки с перегородками и возвышениями, соответствующими корням зубов. Массивный нижний край образует основание тела челюсти. По средней линии располагается подбородочное возвышение, по сторонам которого находятся подбородочные бугорки. В толще нижней челюсти проходит нижнечелюстной канал, в котором содержатся подбородочный нерв и сосуды. Канал начинается на внутренней поверхности ветви входным нижнечелюстным отверстием, спускается несколько вниз и следует по телу челюсти параллельно ее нижнему краю. Выходное отверстие нижнечелюстного канала — подбородочное отверстие — располагается на наружной поверхности тела нижней челюсти. Оно локализуется на латеральной поверхности тела челюсти, чаще всего в области верхушек корней премоляров (см. рис. 20.1, 20.2, рис. 20.4). Ветвь нижней челюсти отходит с каждой стороны от задней части тела нижней челюсти кверху. Она заканчивается венечным и суставным (мыщелковым) отростками, которые разделяет нижнечелюстная вырезка. Альвеолярные края обеих челюстей (processus alveolaris верхней челюсти и pars alveolaris верхней части тела нижней челюсти) имеют зубные ячейки, разделяемые межальвеолярными перегородками. Строение альвеолярных отростков одинаково во всех отделах, но их толщина, размеры и формы ячеек в различных частях, как на верхней, так и на нижней челюстях различны. В центральных отделах челюстей межальвеолярные перегородки остроконечные, в области верхних, а иногда и нижних центральных резцов их край может быть закруглен или раздвоен. В боковых отделах перегородки пологие, трапециевидные. Форма вершин межальвеолярных перегородок зависит от плотности расположения зубов в зубном ряду: чем больше
расстояние между зубами, тем они более пологие. Верхний край межальвеолярных гребней на 1—2 мм отстоит от це-ментно-эмалевой границы. Рис. 20.4. Рентгенограмма дна полости рта. 1 — подбородочное отверстие; 2 — язычная кортикальная пластинка; 3 — щечная кортикальная пластинка; 4 — подбородочная ость.
458
ЗуОы Зубы образуют зубные ряды — верхний и нижний. В течение жизни у человека происходит две смены зубов: первая — молочная — в детском возрасте и вторая — постоянная — у взрослых. Зубной ряд взрослого состоит из 16 зубов, т. е. постоянная смена зубов включает в себя 32 зуба. В каждой челюсти выделяют 2 центральных и 2 боковых резца, 2 клыка, 4 премоляра (малых коренных зуба) и 6 моляров (больших коренных зубов). Молочный прикус содержит только 20 зубов, в нем отсутствует группа премоляров и нет третьего моляра. Порядок расположения зубов записывается в виде зубной формулы, в которой отдельные зубы и группы зубов обозначаются цифрами. Международное обозначение зубной формулы (более распространенное сейчас) выглядит следующим образом: 1 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2 8 8 4 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 3 8 8 Каждый зуб имеет свой номер и обозначается двумя цифрами. Первая указывает локализацию зуба на определенной стороне той или иной челюсти. Постоянный прикус: 1 — правая половина верхней челюсти; 2 — левая половина верхней челюсти; 4 — правая половина нижней челюсти; 3 — левая половина нижней челюсти. Молочный прикус: 5 — правая половина верхней челюсти; 6 — левая половина верхней челюсти; 8 — правая половина нижней челюсти; 7 — левая половина нижней челюсти. Вторая цифра означает порядковый номер самого зуба, например: 15 — верхний правый второй премоляр; 37 — нижний левый второй моляр; 62 — верхний левый молочный боковой резец; 83 — нижний правый молочный клык Порядок расположения зубов в формулах представлен таким, каким он представляется у находящегося перед нами человека.
В каждом зубе (временного и постоянного прикуса) различают коронку, шейку и корень. Каждому зубу свойственны характерные форма и строение, соответствующие выполняемой им функции. В анатомическом отношении коронка — часть зуба, покрытая эмалью, а корень — часть зуба, покрытая цементом. Шейкой зуба называется место слияния цемента с эмалью. В функциональном отношении коронкой называется та часть зуба, которая свободно выступает в полость рта. Под корнем подразумевается часть зуба, которая находится в альвеоле, а под шейкой — часть зуба, окруженная десной. На коронке зуба выделяют несколько поверхностей: 1) поверхность, обращенная в преддверие полости рта, называется вестибулярной. У передних зубов ее называют также губной, а у боковых — щечной поверхностью; 2) поверхность коронки зуба, обращенная в полость рта,— оральная, или ротовая. На верхней челюсти ее именуют небной, а на нижней — язычной; 3) поверхности коронки, обращенные к соседним зубам своего ряда, называются контактными. Поверхности зубов, обращенные к центру зубного ряда, называются медиальными контактными или аппроксимально-медиальными. Поверхности, направленные в противоположную сторону, т. е. от центра зубного ряда, называются дистальными контактными или аппрок-симально-латеральными; 4) поверхность или край коронки зуба, направленная к зубам противоположного зубного ряда, именуется жевательной поверхностью или жевательным (режущим) краем у резцов и клыков. Ее также называют поверхностью смыкания или окклюзионной поверхностью, так как она соприкасается с зубами противоположного зубного ряда при сближении челюстей. Внутри зуба имеется полость — пульпарная камера зуба, которая делится на коронковую часть и канал корня зуба (корневой канал), в области верхушки корня заканчивается узким апикальным (верхушечным) отверстием. Полость зуба заполнена пульпой — рыхлой соединительной тканью, сосудами и нервами. В пульпе различают коронковую и корневую часть, сосуды и нервы входят в полость зуба через отверстие в верхушке корня. Полость коронки зуба в разных зубах имеет различную форму, внутри коронки она несколько сходна с ней по форме. Полости коронковой части премоляров и моляров отличаются наличием рогов пульпарной камеры: в малых коренных зубах имеется два рога, а в больших коренных зубах — четыре (соответственно количеству бугров на жевательной поверхности). Корневая часть полости зуба называется корневым каналом, который проходит в центре корня. Каждый зуб имеет анатомические признаки, позволяющие определить его групповую принадлежность — форма коронки, режущего края или жевательной поверхности, количество корней. Наряду с этим имеется признак принадлежности зуба к правой или левой челюсти: признак кривизны коронки, угла, корня. Форма зубов соответствует выполняемой ими функции: в верхней челюсти зубы имеют большие размеры, чем в нижней. Отмечается также значительная индивидуальная вариабельность величины зубов и их отдельных частей — коронки и корней. Резцы относятся к передним зубам, выполняющим первую фазу жевания — откусывание (отрезание). На каждой челюсти различают по два центральных (или медиальных) и по два боковых (латеральных) резца. Центральный верхний резец Средний возраст прорезывания: 7— 8 лет. Средний возраст формирования корня: 10 лет. Средняя длина: 22,5 мм. Самый большой из всей группы резцов, имеющий лопатообразную коронку. С контактной поверхности коронка центрального резца имеет клиновидную форму, суживающуюся к режущему краю. Для корня характерна конусовидная форма, резко сужающаяся к верхушке. Полость зуба соответствует его внешним контурам. Просвет корневого канала
относительно широкий и прямой. Хорошо выражен признак кривизны коронки, признак положения корня, при нестершемся режущем крае отмечается признак угла коронки. Центральный верхний резец относится к группе однокорневых зубов, но иногда в корне может быть несколько каналов. Часто встречаются дополнительные и латеральные каналы. Апикальное отверстие обычно смещено латерально, в пределах 2 мм. Боковой верхний резец Средний возраст прорезывания: 8—9 лет. Средний возраст формирования корня: 11 лет. Средняя длина: 22,0 мм. Форма коронки латерального верхнего резца часто вариабельна, но в большинстве случаев приближается к овальной. Дистальная поверхность коронки часто в виде закругления переходит в режущий край. У бокового резца хорошо выражены признаки угла и кривизны коронки. Корень имеет слегка конусовидную форму и в апикальной части может изгибаться, обычно вдистальном направлении. Апикальное отверстие обычно расположено близко к анатомической верхушке, но может находиться латерально в пределах 1—2 мм от нее. Полость зуба небольшая. По конфигурации напоминает его коронку. Канал корня достаточно широкий. Боковой верхний резец относится к группе однокорневых зубов и практически всегда имеет один канал. Центральный нижний резец Средний возраст прорезывания: 6—7лет. Средний возраст формирования корня: 9 лет. Средняя длина: 20,7 мм. Центральный нижний резец является самым маленьким зубом взрослого человека. Имеет долотообразную форму, обычные признаки принадлежности зуба отсутствуют. До 41% центральных нижних резцов имеют два отдельных канала, но из них только 1,3% имеют два отдельных апикальных отверстия. Боковой нижний резец Средний возраст прорезывания: 7—8 лет. Средний возраст формирования корня: 10 лет. Средняя длина: 21,1 мм. Очень похож на центральный нижний резец. Обычно он крупнее, дистальный угол его режущего края выше медиального. Полость зуба такая же, как у центрального резца. В нижних резцах часто встречаются апикальные изгибы, а канал иногда раздваивается в средней части. Клыки также относятся к передним зубам. Их функцией является отрыв плотных, твердых частей пищи, ее разрывание на части в первой фазе жевания. На каждой челюсти имеются по два клыка — справа и слева. Верхний клык Средний возраст прорезывания: 10—12 лет. Средний возраст формирования корня: 13—15 лет. Средняя длина: 26,5 мм. Имеет коронку копьевидной формы. У клыка самый длинный корень. Как самый длинный зуб, клык имеет внушительную форму, предназначенную для противостояния сильному окк-люзионному воздействию. Его длинная коронка с толстым слоем эмали подвергается истиранию режущего края. Обе контактные поверхности постепенно расходятся к режущему краю. Режущий край состоит из двух сходящихся под углом скатов, образующих рвущий бугорок. Медиальная поверхность выше дистальной, а медиальный скат рвущего бугорка короче дисталь-ного ската. Полость зуба начинается конусным выступом, расширяющимся от центра коронки к шейке, а затем постепенно переходящим в сужающийся канал корня. Морфология клыков
редко меняется радикально, а латеральные и дополнительные каналы встречаются реже, чем у верхних резцов. Корневой канал достаточно прямой и длинный. Последние 2—3 мм верхушки часто изгибаются в каком-либо направлении. Нижний клык Средний возраст прорезывания: 9—10 лет. Средний возраст формирование корня: 13 лет. Средняя длина: 25,6 мм. Клык нижней челюсти меньше верхнего, по форме напоминает верхний боковой резец, но режущий край и вестибулярная поверхность такие же, как у верхнего клыка. Клык нижней челюсти мощнее и значительно шире резцов в медиально-дистальном направлении. Полость зуба соответствует такой же полости верхнего клыка, но внутри корня она более сдавлена в медиально-дистальном направлении, а иногда даже раздваивается. Редко, но встречается атипичная форма с наличием двух корней. Коренные (боковые) зубы имеют жевательную поверхность, или поверхность смыкания (ок-клюзионную) с зубами противоположного зубного ряда (антагонистами). Эта поверхность характеризуется наличием жевательных бугорков. Ближе к вестибулярной поверхности зуба располагаются щечные бугорки, ближе к оральной поверхности имеются небные (язычные) бугорки. Все коренные зубы разделяются на малые и большие. Премоляры (малые коренные зубы). Форма коронок малых коренных зубов напоминает таковую у клыков. Премоляры имеют по два жевательных бугорка. Всего у взрослого человека восемь малых коренных зубов — по два на каждой стороне обеих челюстей. Они располагаются дистальнее каждого клыка. Ближайший к клыку называется первым премоляром, расположенный дистальнее — вторым премоляром. Верхние премоляры отличаются от нижних формой коронки, которая сжата в медиальнодистальном направлении. Первый верхний премоляр Средний возраст прорезывания: 10—11 лет. Средний возраст формирования корня: 12—13 лет. Средняя длина: 20,6 мм.
Передний верхний премоляр является переходным зубом между резцом и моляром и чаще всего бывает двухкорневым (имеет щечный и небный корни). Имеет обратный признак кривизны коронки, выражен признак угла коронки. Полость зуба сдавлена в медиальнодистальном направлении, имеет щечный и язычный выступы, соответствующие жевательным бугоркам, но на рентгенограмме тени рогов наслаиваются друг на друга. Верхние премоляры с тремя корнями и тремя апикальными отверстиями выявляются в 6% случаев. Длина корня значительно меньше, чем у клыка, и дистальный изгиб встречается не часто. Апикальное отверстие обычно расположено близко к анатомической верхушке. Апикальная часть корней часто резко сужается, заканчиваясь очень узкими и изогнутыми верхушками. Второй верхний премоляр Средний возраст прорезывания: 10—12 лет. Средний возраст формирования корня: 12—14 лет. Средняя длина: 21,5 мм.
Похожий на первый премоляр по форме коронки, но несколько меньший по размеру, второй премоляр отличается, главным образом, формой корня. Внешняя форма зуба слегка овальная, но в медиально-дистальном направлении шире, чем у первого премоляра. Признаки стороны зуба выражены хорошо. Полость зуба воронкообразная, сдавлена в медиально-дистальном направлении. Корень, как правило, одиночный, имеет форму конуса. Корень может иметь два отдельных канала, соединяющихся в один или два канала, взаимосообщающихся в виде «паутины». Дополнительные или латеральные каналы
возможны, но встречаются реже, чем в резцах. Длина корня второго верхнего моляра сопоставима с таковой у первого премоляра. Апикальный изгиб встречается часто, особенно при большом объеме верхнечелюстной пазухи. Первый нижний премоляр Средний возраст прорезывания: 10—12 лет. Средний возраст формирования корня: 12—13 лет. Средняя длина: 21,6 мм.
Коронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и маленького или почти не существующего язычного выступа эмали. Вследствие неравномерного развития бугорков нижний первый премоляр напоминает клык, особенно с вестибулярной поверхности. Выражены признаки кривизны и угла коронки. Полость зуба слегка сдавлена в медиальнодистальном направлении. Корневой канал обычно одиночный, но может раздваиваться. В '/4 случаев первые нижние премоляры имеют один или два дополнительных канала. Каналы могут разделяться почти в любом месте корня. Второй нижний премоляр Средний возраст прорезывания: 11—12 лет. Средний возраст формирования корня: 13—14 лет. Средняя длина: 22,3 мм.
У второго нижнего премоляра, очень похожего по форме коронки на первый премоляр, корень менее сложный. Лишь в небольшом проценте случаев (12%) вторые нижние премоляры имеют дополнительные каналы. Признаки стороны зуба четко выражены. Корень более длинный и крупный, чем у первого премоляра. Важным обстоятельством, о котором нельзя забывать, является анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Моляры (большие коренные зубы) обладают массивной коронкой с обширной жевательной поверхностью, имеющей от трех до пяти бугорков. У верхних моляров по три корня (2 щечных и 1 небный), у нижних — по два (медиальный и дистальный). Всего больших коренных зубов 12, по 3 на каждой стороне верхней и нижней челюсти (первый, второй и третий моляры). Большие коренные зубы располагаются дистальнее вторых премоляров. Первый верхний моляр Средний возраст прорезывания: 6—7лет. Средний возраст формирования корня: 9—10 лет. Средняя длина: 20,8 мм.
Самый большой по величине, со сложной анатомией корня и системы корневых каналов, так называемый шестилетний моляр. Имеет массивную коронку, расходящуюся от шейки к жевательной поверхности. Полость зуба широкая, с четырьмя выступами, соответственно жевательным бугоркам. На рентгенограммах четко определяются только медиальные и дистальные рога, тени щечных и небных наслаиваются друг на друга. Три отдельных корня первого верхнего моляра образуют трифуркацию: небный корень самый длинный, а дистально-щечный и медиально-щечный корни имеют примерно одинаковую длину. Небный корень в апикальной трети часто изгибается в щечном направлении. Из всех трех каналов у него самый большой диаметр. Дистально-щечный корень конусовидной формы и обычно прямой. Он всегда имеет один канал. Медиально-щечный корень первого моляра в половине случаев имеет два канала. Второй верхний моляр Средний возраст прорезывания: 11—13 лет. Средний возраст формирования корня: 14—16 лет. Средняя длина: 20,0 мм.
По форме коронки второй верхний моляр очень напоминает первый верхний моляр, хотя он не такой прямоугольный и массивный. Отличительной особенностью второго верхнего моляра являются близко расположенные и иногда сросшиеся три корня. Тени
параллельных корневых каналов часто наслаиваются на рентгенограмме. Его корни обычно короче, чем у первого моляра, и не так изогнуты. Для улучшения рентгенологической видимости, особенно при наслоении тени отростка скуловой кости, можно выполнить снимки в косой проекции.
463 Третий верхний моляр Средний возраст прорезывания: 17—22 года. Средний возраст формирования корня: 18—25 лет. Средняя длина: 17,0 мм.
Он меньше других моляров, коронка его имеет три жевательных бугорка. Анатомия корня третьего моляра абсолютно непредсказуема. Три корня чаще всего сливаются в один. Корневые каналы также могут сливаться в один канал. Первый нижний моляр Средний возраст прорезывания: 6 лет. Средний возраст формирования корня: 9—10 лет. Средняя длина: 21,0 мм.
Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше других постоянных зубов. Имеет кубическую коронку с пятью жевательными бугорками. Два из них — вестибулярные, два — язычные, один — дистальный. Оба медиальных бугорка крупнее остальных; самым маленьким является дистальный бугорок. Полость зуба широкая, с четырьмя или пятью выступами на крыше, соответствующими бугоркам. Обычно он имеет два корня, но иногда встречается три корня, с двумя каналами в медиальном (медиально-щечный и медиально-язычный) и одним или двумя каналами в дистальном корне (дистальнощечный и дистально-язычный). Медиальный корень, как правило, длиннее дистального. Язычные каналы на рентгенограммах из-за проекционных искажений кажутся длиннее. Медиальные корни обычно изогнуты, с наибольшим изгибом в медиально-щечном канале. Примерно треть первых нижних моляров имеет четыре корневых канала. Второй нижний моляр Средний возраст прорезывания: 11-13 лет. Средний возраст формирования корня: 14—15 лет. Средняя длина: 19,8 мм.
Несколько меньший по размеру коронки, чем первый моляр, и более симметричный второй нижний моляр отличается близким расположением корней. Корни постепенно сходятся дистально и имеют близко расположенные верхушки. Отчетливо выражены признаки стороны зуба. Полость зуба формой напоминает полость первого моляра. Третий нижний моляр Средний возраст прорезывания: 11—13 лет. Средний возраст формирования корня: 14—15 лет. Средняя длина: 19,8 мм.
Непредсказуем в анатомическом отношении. Его коронка меньше, чем у других нижних моляров, и также имеет кубическую форму. Хорошо сформированные коронки часто располагаются на спаянных, коротких, сильно изогнутых или с нарушениями развития корнях. Корни, как правило, сливаются в изогнутый конус. Имеет два корневых канала — медиальный и дистальный. Полость зуба соответствует коронке. Корни зуба фиксированы в костной лунке связочным аппаратом — периодонтом. Коллагеновые волокна периодонта переплетаются в разных направлениях, но в определенном порядке, соответственно давлению и натяжению, испытываемым зубом в связи с выполняемой функцией. В периодонте имеются кровеносные и лимфатические сосуды и нервные волокна, а также другие тканевые элементы. Функция периодонта разнообразна, благодаря ему зуб как бы подвешен в альвеоле, амортизирован, не смещается при действии силы и выдерживает большую нагрузку. При помощи периодонта осуществляются питание и иннервация зуба, а также происходит цементообразование
вокруг корня и костеобразование стенок альвеол. 464
ОСОБЕННОСТИ (НОРМИРОВАНИЯ ЧЕЛШСТНО ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ЗУБОВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Лучевые исследования зубов на различных этапах позволяют выявить переходные состояния зубов на рентгеновском снимке. Фолликул зуба выявляется как очаг разрежения круглой формы с четкими ровными контурами, окруженный ободком кортикальной пластинки по периферии. Контуры будущего зуба можно проследить благодаря процессу минерализации, который начинается с верхушки коронки и распространяется постепенно по направлению к шейке зуба. При этом на рентгенограмме на фоне фолликула отмечается появление участка уплотнения. Обызвествление начинается с режущего края у резцов и клыков, с бугров — у моляров и премоляров. В резце отмечается 3 центра обызвествления, клыке — 4, в молярах и премолярах их количество соответствует количеству бугорков на жевательной поверхности. Участки обызвествления, постепенно увеличиваясь в размере, сливаются и образуют режущий край в виде узкой полоски на резцах, а на премолярах и молярах, соединяясь по краю коронки, формируют вначале кольцо, а затем жевательную поверхность. Когда начинается формирование полости зуба, коронка приобретает вид колпачка. На жевательной поверхности сформированной части коронки видны четкие округлые выступы, соответствующие буграм, сторона коронки, обращенная к будущей шейке зуба, имеет неровный зубчатый контур. Такая картина объясняется тем, что на пути луча, в боковых участках коронки, слой эмали и дентина толще, чем в центре, где расположена полость зуба, не задерживающая лучей. Поэтому о величине сформировавшейся части зуба судят по боковой поверхности коронки. Первым начинает обызвествляться первый моляр. На 9-м месяце внутриутробного развития определяется обызвествленный переднещечный бугор этого зуба. На 2-м месяце жизни ребенка минерализованы все бугры жевательной поверхности, на 9-м месяце — жевательная поверхность, в 3 года — коронка зуба, в 4 года происходит обызвествление бифуркации корней и начинается формирование корня, которое заканчивается в 10 лет. Кальцинация постоянных центральных резцов начинается на 6-м месяце жизни ребенка. К 9 месяцам обызвествлена '/3 коронки, к 2 годам — половина коронки. К 3 годам коронка резца сформирована на 3/4, к 4 годам появляются признаки образования шейки зуба, а затем и корня. Заканчивается формирование корня в 10 лет. Обызвествление постоянных боковых резцов нижней челюсти начинается на 6-м месяце жизни ребенка, а резцов верхней челюсти — на 9-м месяце. К 2 годам размер боковых резцов на верхней и нижней челюстях становится одинаковым и составляет 7 мм. К 4 годам коронки полностью минерализованы и появляются признаки образования шейки зуба, к концу 5-го года начинается формирование корня зуба, а в 10 лет оно заканчивается. Постоянные клыки начинают обызвествляться на 6-м месяце жизни. К 9 месяцам минерализована верхушка их коронки. С возрастом развитие зуба замедляется. В 1,5 года высота коронки равна 4,5 мм, в 2 года — 7 мм, в 3 года сформированы 2/3 коронки, в 6 лет происходит образование шейки зуба, на 8-м году начинается формирование корня, а в 13 лет оно заканчивается. В первых премолярах очаги обызвествления появляются в 2,5 года, на 4-м году обызвествлена половина коронки, к 6 годам сформированы 3/4 коронки, с 7 лет начинается рост корня, а к 12 годам он заканчивается. Зачаток второго премоляра появляется в 2,5 года, в 3 года видны два очага обызвествления, к 5 годам сформирована '/4 коронки, к 6 годам — 1/р к 7 годам видна вся коронка, в 9 лет отмечается начало обызвествления корня, а в 12 лет корень уже сформирован.
465 Зачаток второго постоянного моляра появляется в 2,5 года, в 3 года обызвествляются бугры, в 4 года видна обызвествленная жевательная поверхность, к 6 годам обызвествлена половина коронки, в 9 лет формируется бифуркация и начинается рост корня, формирование его заканчивается к 15 годам. Зачаток третьего постоянного моляра появляется в 5 лет; на 8-м году начинается обызвествление его жевательной поверхности; в 12 лет заканчивается формирование коронки (рис. 20.5). Сроки обызвествления у всех зубов могут незначительно варьировать. Зубная полость в центре коронки при рентгенологическом исследовании начинает определяться в период формирования коронки, после обызвествления ее жевательной поверхности. У своего основания зубная полость сливается с участком просветления в виде сосочка, вдающегося в коронку зуба и ограниченного по периферии полоской компактной пластинки — зоной роста. По мере роста зуба и его кальцинации ростковая зона постепенно уменьшается. После того, как формирование эмали и дентина достигнет места будущей эмалево-це-ментной границы, начинается развитие корней. Эпителиальный эмалевый орган формирует эпителиальную выстилку корневого эпителиального влагалища (гертвиговского влагалища), которое является источником формирования корня. Это влагалище приобретает форму одной или нескольких трубок (по числу корней). С появлением бифуркации определяются контуры полости зуба, и начинается формирование корней. После прорезывания зуба в полость рта рост его корня в длину продолжается в течение 1 — 4 лет. У временных зубов рост корней завершается быстрее, чем у постоянных. С началом развития шейки зуба фолликул, имеющий округлую форму, начинает вытягиваться в направлении корня и постепенно приближается к краю альвеолярного отростка. Край альвеолярного отростка постепенно истончается и исчезает над коронкой с прорезыванием зуба. Костная стенка вокруг вытягивающегося фолликула образует лунку для формирующегося корня, край ее уплотняется и превращается в компактную пластинку. С началом развития корня идет образование периодонта, который на рентгенограмме имеет вид узкой полоски между поверхностью корня и кортикальной пластинкой межальвеолярной перегородки. Рентгенологически принято различать две стадии формирования корня (как молочного, так и постоянного): стадию несформированной верхушки и стадию незакрытой верхушки (рис. 20.6, 20.7). В стадии несформированной верхушки стенки корневого канала, идущие параллельно, имеют вид заостренных конусов. Ширина корневого канала в пришеечной трети значительно меньше, чем в области формирующегося апикального отверстия, что придает ему воронкообразный вид (раструб или воронкообразное расширение канала). Периодонтальная щель определяется только вдоль боковых стенок корня и имеет одинаковую ширину на всем протяжении. У верхушки корня она сливается с зоной роста (пульпарным бугром), который на рентгенограмме имеет вид участка просветления округлой формы с четкими ровными контурами. Ростковая зона уменьшается по мере формирования корня и исчезает в стадии незакрытой верхушки, а вместо нее определяется расширенная периодонтальная щель. Апикальное отверстие очень широкое, четко различимое на рентгенограмме. Кортикальная замыкающая пластинка определяется на всем протяжение длины корня. В это время в каждом корне имеется один канал, и число каналов соответствует количеству корней. Формирование нескольких каналов внутри корня, как, например, в медиальных корнях нижних моляров, происходит за счет продолжающегося отложения дентина. При этом сообщение между просветами каналов сужается, и процесс продолжается до тех пор, пока внутри канала не образуются островки дентина, что приводит к их окончательному разделению. В ходе этого процесса между каналами формируется сообщение в виде
перешейка, а затем — плав-
Рис. 20.5. Сроки минерализации и прорезывания временных и постоянных зубов [FAPasIer].
Сроки минерализации и прорезывания зубов на нижней челюсти соответствуют таковым на верхней челюсти.
ников, соединяющих каналы. По мере роста корня канал суживается за счет продолжающегося отложения дентина, а объем пульпы сокращается. Отложение дентина и цемента приводит к формированию верхушки зуба.
В стадии незакрытой верхушки стенки корня полностью сформированы, но у верхушки не
сомкнуты, апикальное отверстие четко определяется. Корневой канал широкий, ширина его в пришеечной трети больше, чем в верхушечной (в стадии не-сформированной верхушки — обратное соотношение). В это время периодонталь-ная щель определяется на всем протяжении, но в области верхушки она несколько шире. Кортикальная пластинка четко прослеживается на всем протяжении (табл. 20.1). Формирование и минерализация корня продолжаются после прорезывания зуба в направлении от шейки к верхушке. У детей более старшего возраста, как и у взрослых, периодонтальная щель имеет практически одинаковую ширину на всем протяжении, апикальное отверстие не определяется. Изменение ширины перио-донтальной щели в сторону уменьшения или увеличения после указанных сроков говорит о наличии патологического процесса. На основании данных рентгенологического исследования в процессе роста и формирования зубочелюстного аппарата можно выделить три периода.
467
Рис. 20.6. Рентгенограмма верхних центральных резцов ребенка.
1 — стадия несформированной верхушки.
Первый период соответствует первому году жизни ребенка. К моменту рождения в альвеолярном отростке каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных), которые находятся в разной стадии формирования и минерализации. Альвеолярные отростки более развиты, чем тело челюсти, благодаря наличию большого количества зачатков зубов. Зачатки зубов на верхней челюсти располагаются непосредственно под самой глазницей. Нижняя челюсть новорожденного состоит из двух половин, соединенных соединительнотканной перемычкой, которая превращается в костный шов к концу 1-го или к началу 2-го года жизни. Тень челюсти и зачатков зубов малоинтенсивна, губчатое вещество характеризуется мелкопетлистым строением. Стадия прорезывания начинается на 6—7-м месяце жизни ребенка. Прорезывание зубов является физиологическим процессом, который характеризуется: • прорезыванием в определенные сроки; • парностью (симметричностью) прорезывания; • определенным порядком прорезывания. Рентгенологические признаки несколько опережают клиническое прорезывание, так как коронка в течение некоторого времени остается покрытой слизистой оболочкой десны. Возможны индивидуальные отклонения от средних сроков прорезывания зубов. Обычно несколько раньше прорезываются зубы на нижней челюсти. Каждая пара зубов обычно появляется вначале на нижней челюсти, затем на верхней (исключение могут составлять II и IV зубы). В среднем временные зубы прорезываются в следующие сроки: центральные резцы — в 6— 8 месяцев, боковые резцы — в 8—12 месяцев, первые моляры — в 12—16 месяцев, клыки — в 16— 20 месяцев, вторые моляры — в 20—30 месяцев. К 2,5—3 годам
прорезываются все временные зубы. Их минерализация завершается к 3,5—4 годам (табл. 20.2). Рахит, длительные диспепсические расстройства, острые инфекции, эндокринные сдвиги и нарушения питания приводят к позднему прорезыванию зубов. В этих случаях проведение рентгенологического исследования позволяет определить наличие и количество зачатков, степень их формирования с учетом возраста ребенка. Случаи внутриутробного прорезывания зубов наблюдаются очень редко. Рис. 20.7. Рентгенограмма нижней челюсти ребенка в области моляров.
1 — стадия незакрытой верхушки; 2 — нормальное прорезывание с начинающейся резорбцией корней молочного зуба; 3 — начинающееся формирование корней; 4 — стадия несформированной верхушки.
Сроки формирования постоянных зубов Таблица 20.1 Зубы
Верхние центральные резцы Верхние латеральные резцы Нижние центральные резцы Нижние латеральные резцы Первые нижние моляры
Стадия несформированной верхушки, лет
Стадия незакрытой верхушки, лет
Физиологическое расширение периодонтальной щели, лет
8
9-12
9-11
8
9-12
9-13
6-7
7-11
7-13
7-8
8-11
9-13
8
8-10
8-13
Таблица 20.2 Сроки формирования и прорезывания молочных зубов Начало минерализации Сроки Конец Начало (внутриутробный период), прорезывания, формирования, рассасывания Зубы мес мес лет корней, лет I II III IV
4,5 4.5 7,5 7,5
6-8 8-12 16-20 12-16
2 2 5 4
С5 С5 С8 С7
V
7,5
20-30
4
С7
Морфологические различия временных и постоянных зубов
Основные различия между временными и постоянными зубами следующие: • Временные зубы меньше по размеру, чем соответствующие постоянные зубы. • Относительно высоты коронки медиально-дистальный размер у временных зубов больше, чем у постоянных. • Временные зубы имеют более узкие и длинные корни относительно длины и ширины коронки, чем постоянные зубы.
• В пришеечной трети коронки фронтальная группа временных зубов имеет более выпуклый контур вестибулярных и оральных поверхностей. • У временных зубов имеется значительно более выраженное сужение в области эмалевоцементной границы в сравнении с постоянными зубами. • Корни временных моляров сравнительно более тонкие и длинные, чем у постоянных моляров. • Корни временных моляров расставлены шире, чем корни постоянных моляров. • Эмаль временных зубов более тонкая (около 1 мм), чем у постоянных зубов, и характеризуется более равномерной толщиной на всей поверхности коронки. • Толщина дентина временных зубов меньше, чем постоянных. • Пульпарная камера временных зубов имеет относительно больший размер, чем постоянных. • Рога пульпы временных зубов, особенно медиальные, располагаются выше, чем постоянных. Большое пропорциональное соотношение длин коронки и корня временных зубов, более узкие корни, большая степень расхождения корней временных моляров обеспечивают место для развития зачатка постоянного зуба. Особенность временных зубов заключается в том, что вскоре после завершения роста корней в длину начинается их резорбция. В это время форма корневых каналов примерно соответствует внешней форме зубов. Однако резорбция корня и отложение пристеночного дентина в каналах значительно изменяют количество, размер и форму каналов во временных зубах. Вариабельность строения каналов временных зубов проявляется в вестибуло-оральной плоскости, а на рентгенограммах зубов эта плоскость обычно не выявляется. Поэтому рентгенологическая диагностика многих из имеющихся вариантов строения корневых каналов временных зубов затруднена. Фронтальная группа временных зубов
Форма корневых каналов временных зубов фронтальной группы соответствует форме корней этих зубов. Зачатки постоянных зубов расположены орально и апикально относительно корней временных резцов и клыков. Из-за положения зачатков постоянных зубов резорбция корней временных резцов и клыков начинается на оральной поверхности в апикальной трети корня. Верхние резцы. В норме эти зубы имеют один канал без бифуркаций. Апикальные дополнительные и латеральные каналы, хотя и редко, но встречаются. Нижние резцы. Корневые каналы временных центральных и боковых резцов нижней челюсти уплощены на медиальной и дистальной поверхностях. Наличие двух каналов наблюдается менее чем в 10% случаев. Иногда имеются латеральные и дополнительные каналы. Клыки верхней и нижней челюсти. Каналы верхних и нижних клыков соответствуют наружному контуру корня. Иногда просвет канала сжат в медиально-дистальном направлении. Клыки имеют наиболее простую систему корневых каналов из всех временных зубов. Их раздвоение в норме не наблюдается. Латеральные и дополнительные каналы встречаются редко. Временные моляры. У временных моляров количество и расположение корней сходно с постоянными молярами. Верхние моляры имеют три корня: два щечных и один небный. Нижние моляры имеют два корня: медиальный и дистальный. Корни временных моляров длинные и тонкие относительно коронки, характеризуются большей степенью расхождения кнаружи, чем у постоянных зубов, что связано с необходимостью формирования зачатка постоянного зуба. Во временных молярах резорбция обычно начинается на внутренней поверхности корней, рядом с межкорневой перегородкой. Первый временный моляр верхней челюсти. Первый временный моляр верхней
челюсти имеет от 2 до 4 каналов, которые примерно соответствуют внешней форме зуба, и характеризуется вариабельностью строения. Небный корень часто бывает более длинным, чем оба щечных корня. Разделение медиально-щечного корня на два канала происходит у 75% первых временных моляров верхней челюсти. Срастание небного и дистально-щечного корней происходит примерно в '/3 случаев у первых временных моляров верхней челюсти. Большинство этих зубов имеют два отдельных канала с очень узким соединительным перешейком. Второй временный моляр верхней челюсти. Второй верхний временный моляр имеет от 2 до 5 каналов, которые соответствуют внешней форме корня. Медиально-щечный корень обычно разделяется или имеет два отдельных канала. Иногда происходит срастание небного и дистально-щечного корней. 470
Первый временный моляр нижней челюсти. Количество каналов варьирует от 2 до 4 каналов, но обычно имеется 3 канала, соответствующих внешней форме корня. Второй временный моляр нижней челюсти. Может иметь от 2 до 5 каналов, но обычно их 3. В медиальном корне в 85% случаев формируется два канала, тогда как дистальный корень имеет больше одного канала только в 25% случаев. Второй период соответствует возрасту 5—6 лет, когда начинается смена молочных зубов на постоянные. Этому предшествует процесс развития и роста зачатка постоянного зуба, его постепенное продвижение к альвеолярному краю и физиологическое рассасывание корней молочных зубов. Рассасывание корней молочных зубов начинается приблизительно через 3 года после завершения их формирования. Процесс рассасывания резцов начиняется с 5 лет, моляров — с 7 лет, клыков — с 8 лет и заканчивается к моменту прорезывания постоянного зуба. В первую очередь рассасывается участок корня, прилежащий к зачатку постоянного зуба. Зачатки постоянных передних зубов находятся у язычной поверхности корней молочных зубов, причем клыки отстоят значительно дальше от альвеолярного края челюсти, чем резцы. Зачатки премоляров расположены между корнями молочных моляров, на нижней челюсти — ближе к заднему корню и дальше от переднего, а на верхней — ближе к заднещечному и дальше от небного. У однокорневых молочных зубов участок рассасывания вначале появляется на язычной поверхности корня, затем охватывает корень со всех сторон и идет в направлении от верхушки корня к его коронке. Язычная поверхность рассасывается на большем протяжении, чем губная, поэтому на рентгенограмме на этом месте видна косая линия. У молочных моляров процесс рассасывания начинается с внутренней поверхности корней. Обращенная к зачатку поверхность корня подвергается иногда настолько значительному рассасыванию, что резорбция достигает корневого канала. Корень истончается, но сохраняет нормальную длину. Дистальная сторона корня подвергается резорбции позднее. Когда зачаток постоянного зуба неправильно расположен или корни молочных зубов значительно дизерги-руют, тогда рассасывание корней начинается не от верхушки корня, а выше нее, что иногда приводит к отлому верхушечной части корня. Если зачаток постоянного зуба отсутствует, то
Рис. 20.8. Ортопантомограмма ребенка 5 лет.
Формирование корней первых постоянных моляров, резцов и клыков. Формирование коронок вторых постоянных моляров и премоляров еще не закончено.
471
РИС. 20.9. Ортопантомограмма ребенка 13 лет.
Резорбция корней молочных клыков и моляров верхней челюсти. Прорезывание постоянных клыков, первого моляра и премоляров. Вторые постоянные моляры верхней челюсти прорезались. На нижней челюсти сформирован постоянный прикус.
рассасывание корня соответствующего молочного зуба происходит не всегда, а если он и рассасывается, то на разную длину и с меньшей интенсивностью. Такие зубы могут в течение длительного времени сохраняться в челюсти. На рентгенограмме корни молочных зубов выглядят укороченными, с неровной изъеденной поверхностью, обращенной к зачатку. Иногда после рассасывания корней коронка еще удерживается в зубном ряду за счет мягких тканей. Если корень зуба не рассасывается и сохраняется в челюсти долгое время, то это ведет к образованию диастемы. Вместе с рассасыванием корней молочных зубов происходит и перестройка межальвеолярных перегородок. Рассасывание корней молочных зубов заканчивается к моменту прорезывания постоянных зубов, которое начинается с первого моляра в 6-летнем возрасте. Рентгенологическая картина в этот период достаточно характерна и представлена тремя рядами зубов. Первый ряд включает в себя молочные зубы, стоящие в дуге. Второй ряд — зачатки постоянных зубов, находящихся в разных фазах развития. В третьем ряду стоят клыки верхней челюсти, которые располагаются на верхней челюсти, а на нижней челюсти — непосредственно над кортикальным слоем (рис. 20.8). Третий период приходится на возраст 12—13 лет (рис. 20.9). К этому времени молочные зубы выпадают и в зубном ряду находятся только постоянные зубы с различной степенью
формирования корней. Дифференцировка зубочелюстного аппарата завершается к 15—18 годам. Строение альвеолярного отростка у детей
Строение альвеолярного отростка в период прорезывания постоянных зубов отличается от его строения в последующем. На рентгенограмме у прорезывающихся зубов нижней челюсти вершины межальвеолярных перегородок срезаны в сторону прорезывающегося зуба и располагаются вблизи или на уровне цементно-эмалевой границы прорезавшегося и прорезывающегося зубов. При этом может создаваться впечатление о расширении периодонтальной щели у шейки и коронки прорезывающегося зуба. Компактная пластинка в верхнем отделе перегородки на стороне, обра472
щенной к прорезывающемуся зубу, шире. Рисунок губчатого вещества нечеткий. По мере прорезывания зуба линия среза на вершине межальвеолярной перегородки уменьшается. С окончанием прорезывания зуба заканчивается формирование межальвеолярной перегородки и выявляются особенности ее строения. У прорезавшихся передних зубов вершины межальвеолярных перегородок принимают острые или округлые очертания, с четко выраженной компактной пластинкой одинаковой ширины на всем протяжении. Если между передними зубами определяется диастема или трема, то отмечается уплощение вершины межальвеолярной перегородки. У большинства детей и подростков перегородка, расположенная между центральными резцами, может иметь раздвоенную вершину. Раздвоение имеет различную протяженность, иногда до 2 мм. Образовавшиеся в результате раздвоения две вершины характеризуются острой или округлой формой и располагаются не всегда на одном уровне. В области премоляров и моляров вершины межальвеолярных перегородок плоские, реже округлые, а сами перегородки напоминают трапецию. Компактная пластинка отмечается в виде четкой и непрерывной линии вдоль края межальвеолярных перегородок. Эта линия выглядит более четкой и широкой до 13 лет. Вершины межальвеолярных перегородок проецируются на уровне цементноэмалевой границы. Рисунок губчатого вещества межальвеолярных перегородок на нижней челюсти в области разных групп зубов различный. В области передних зубов он чаще крупнопетлистый, реже мелкопетлистый. В области премоляров и моляров в большинстве случаев четко выражено укрупнение петель губчатого вещества в направлении от вершины межальвеолярной перегородки к верхушкам корней зубов. Крупнопетлистый рисунок виден очень редко, мелкопетлистый чаще встречается у детей до 11 лет, в более старшем возрасте — реже. В области передних зубов крупнопетлистый рисунок губчатого вещества обычно виден в перегородках с острыми вершинами, мелкопетлистый — с раздвоенными. При округлых вершинах оба типа рисунка встречаются одинаково часто. Ниже верхушек корней губчатое вещество на рентгенограмме имеет более крупные петли в области премоляров и моляров, чем в области передних зубов. Рисунок губчатого вещества в межальвеолярных перегородках верхней челюсти чаще имеет или мелко-, или среднепетлистое строение с более вертикальным расположением балочек. У детей в возрасте от 7 до 11 лет межальвеолярные перегородки могут быть более узкими, чем в более старшем возрасте. При изменении ширины перегородок в единичных случаях наблюдается изменение очертаний вершин межальвеолярных перегородок, снижение их высоты и изменение рисунка губчатого вещества. К 8—9 годам у большинства детей заканчивается рентгенологически определяемое формирование альвеолярного отростка в области передних зубов.
ЗУБЫ В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ Анатомическое строение челюстей и расположение зубов препятствуют проведению рентгенографического исследования в двух взаимно перпендикулярных проекциях, рентгенография обычно выполняется только в одной проекции, при необходимости могут
быть выполнены снимки в косой проекции. На рентгенограммах в прямой проекции губная (вестибулярные и щечные) и оральная (небная и язычная) поверхности зубов дают суммарное изображение, остальные поверхности (аппроксимальные и поверхности смыкания) на рентгенограмме в прямой проекции являются краеобразующими и определяются в виде четко выраженного контура. На рентгенограммах хорошо видны плотные тени эмали, суживающи-
473 еся по направлению к шейке зуба. Особенно хорошо виден эмалевый слой аппроксимальной поверхности. На режущих и жевательных поверхностях зубов эмалевый слой с возрастом стирается. Поэтому на рентгенограмме зуба у людей пожилого возраста эмалевый слой в этих отделах отсутствует или выражен в виде тонкой контурной линии. На периапикальном снимке по методу биссектрисы тени щечных бугров премоляров и моляров верхней и нижней челюстей проекционно вытягиваются, так как они отстоят от пленки больше, чем небные и язычные бугры. В результате этого создается впечатление о меньшей плотности и даже отсутствии эмалевого покрова щечных бугров, в то время как на небных и язычных буграх он представлен очень интенсивной тенью (рис. 20.10). На рентгенограммах тени щечных рогов наслаиваются на тени небных и язычных и раздельно не видны, отчетливо просматриваются лишь тени медиальных и дистальных рогов моляров (рис. 20.11). Полости моляров и премоляров в рентгеновском изображении отличаются от полостей других зубов еще и тем, что у первых намечаются, а у вторых определяются полностью сформированное дно и воронкообразное сужение полости (устье канала), переходящее в корневой канал. В резцах и клыках полости коронок, суживаясь, постепенно переходят в каналы (см. рис. 20.11). У больших коренных зубов пульпарная камера обширная, часто расположена на уровне шейки и хорошо визуализируется на рентгенограммах. Коронковая часть полости малых коренных зубов, несколько сплющенных в медиально-дистальном направлении, видна не так отчетливо. Стенка коронки зуба образована слоем дентина, который снаружи покрыт тонким слоем эмали. Корень зуба также состоит из дентина, вокруг которого располагается тонкий слой цемента. Из-за своего химического состава в рентгеновском изображении дентин, эмаль и цемент гомогенны и бесструктурны. На рентгенограммах эмаль и дентин дают тени различной плотности, так как содержат неодинаковое количество неорганических веществ. Цемент по плотности очень близок к дентину, и тени их на рентгенограмме не дифференцируются. Благодаря разнице в степени минерализации между эмалью и дентином на рентгенограммах четко выражена эмалево-дентинная граница. За тонким эмалевым слоем видна более светлая тень дентина, в центре которой контурируется полость зубов, выполненная пульпой. Пульпа рентгенонегативна, и на рентгенограмме видны лишь полость коронки и корневой канал.
Рис. 20.10. Рентгенологическое изображение моляров верхней и нижней челюстей. 1 — небные и язычные бугры; 2 — щечные бугры. 474
Рис. 20.11. Рентгенограмма второго моляра нижней челюсти. 1 — коронка зуба; 2 — эмаль коронки зуба; 3 — язычные бугры; 4 — небные бугры; 5 — шейка зуба; 6 — корень зуба; 7 — пульпарная камера; 8 — рога пуль-парной камеры (медиальные и дистальные); 9 — дно пульпарной камеры; 10 — корневой канал.
Рентгеновское изображение корней зубов отличается меньшей интенсивностью и контрастностью, так как цемент и дентин, составляющие стенки корня, по своей плотности незначительно отличаются друг от друга. Четкому и контрастному изображению корней также препятствует наслоение на их тени изображения костной структуры щечной и язычной стенок альвеолы. На рентгенограмме корневой канал определяется в виде узкой полоски просветления, проходящей в середине корня. Он заканчивается верхушечным отверстием, через которое выходит сосудисто-нервный пучок зубной пульпы. Верхушечное отверстие у взрослого человека из-за небольшого диаметра и проекционных условий при рентгенологическом исследовании в большинстве случаев увидеть не удается. Анатомические особенности и диаметр корневых каналов крайне разнообразны. Корневой канал обычно резко суживается у верхушки, поэтому может быть не виден на рентгенограмме в области верхушки корня. Просвет корневого канала в ряде случаев резко уменьшен или облитерирован, и тоже не прослеживается. На рентгенограммах могут быть не видны и такие мельчайшие анатомические детали, как раздвоение канала, отростки и перегородки в каналах. Корни зубов нижней челюсти и однокорневых зубов верхней челюсти в рентгеновском изображении определяются четко и раздельно. Тени корней верхних моляров и первого премоля-ра наслаиваются друг на друга, и тем больше, чем они ближе расположены друг к другу. Особенно часто наслаиваются друг на друга у моляров тени щечнодистального и небного корней, а у премоляров — тени обоих корней (щечного и небного). Но при большем расхождении корней их изображение на рентгенограммах может быть раздельным и отчетливым. Из-за искажений, возникающих на рентгенограммах вследствие проекционных условий, небный корень верхних моляров кажется более длинным, чем щечные, и чем дальше корни отстоят друг от друга, тем больше выражена эта разница. У первого верхнего премоляра небный корень, также в силу проекционных условий, может оказаться на рентгенограмме значительно длиннее щечного. Нормальное рентгенологическое изображение альвеолярного гребня характеризуется
наличием четкой непрерывной кортикальной замыкающей пластинки. Она выглядит как тонкая, четкая линия повышенной рентгеновской плотности, непрерывная и переходящая в кортикальную пластинку лунки зуба. Кортикальная замыкающая пластинка более выражена на нижней челюсти. На рентгенограммах видны только медиальная и дистальная кортикальные замыкающие пластинки, а вестибулярная и лингвальная накладываются друг на друга и на тень шейки и корня зуба. Кортикальная пластинка не прослеживается при деструктивных процессах, но ее исчезновение может отмечаться и при изменении формы межальвеолярных перегородок, когда их верхушки скошены и находятся под большим углом к рентгеновскому лучу. Кроме того, такая картина часто наблюдается при дефекте укладки пациента, сильном угловом смещении рентгеновского луча. Рентгенологически периодонтальная щель образована с одной стороны корнем зуба, а с другой — кортикальной пластинкой лунки. В нормальных условиях у взрослого человека ширина пе-риодонтальной щели в рентгеновском изображении незначительно различается в отдельных участках зубов. В средней трети корня она сужена, в пришеечной трети и у верхушечной трети расширена за счет микродвижений зуба в лунке. У одного и того же человека ширина периодонтальной щели всех зубов одинакова, но у разных людей она может быть различной. Ее ширина колеблется от 0,20 до 0,25 мм и может меняться в зависимости от возраста, функциональной нагрузки зуба и возникновения патологического процесса. При потере зуба-антагониста ширина периодонтальной щели уменьшается. Ее ширина на нижней челюсти несколько меньше, чем на верхней. Всякое изменение ширины и очертаний периодонтальной щели всегда связано с изменением самого периодонта. Поэтому данные рентгенологического исследования дают возможность по изменению периодонтальной щели судить о патологических процессах в периодонте. При наличии патологических процессов, влекущих за собой разрушение стенки лунки, контуры периодонтальной щели в рентгеновском изображении становятся нечеткими, как бы смазанными. Кортикальная пластинка стенки лунки зуба имеет на всем протяжении одинаковую ширину. Иногда она бывает очень тонкой и отчетливо видна только под лупой. Компактная пластинка может утолщаться (склерозироваться) в какой-либо части в связи с усилением нагрузки или изменением характера функции (протез, отклонение зуба и др.).
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ На внутриротовых рентгенограммах переднего отдела верхней челюсти, кроме альвеолярного отростка и резцов, обычно видны нижняя часть полостей носа, часть носовой перегородки, нижние носовые раковины, носовые ходы, дно носовой полости и передняя носовая ость, межчелюстной шов и резцовое отверстие. Иногда прослеживаются мягкие ткани носа. Межчелюстной шов дает на рентгенограммах прямую узкую, иногда местами прерывающуюся полоску просветления, которая при наличии в анамнезе травмы может приниматься за линию перелома или трещину. Резцовое отверстие расположено спереди по средней линии, наслаиваясь на межчелюстной шов или располагаясь несколько латеральнее его. На снимках центральных резцов оно появляется между их верхушками или наслаивается на верхушки. Резцовое отверстие варьирует по размеру, форме и видимости. В норме его диаметр составляет 3— 6 мм. На рентгеновских снимках латеральных резцов и клыков изображение резцового отверстия может наложиться на изображение их верхушек, имитируя периапикальное повреждение, особенно когда оно имеет округлую форму и крупные размеры с отчетливо выраженным ободком вокруг. Признаками, позволяющими отличить резцовое отверстие от патологического образования, являются сохранность кортикальной замыкающей пластинки стенки лунки зуба и неизмененная периодонтальная щель.
476
Рис. 20.12. Схема анатомических структур, выявляемых при внутриротовой рентгенографии передних отделов верхней челюсти. Здесь и на рис. 20.13: 1 — нижние носовые ходы; 2 — носовая перегородка; 3 — носонебный канал; 4 — резцовое отверстие; 5 — срединный шов; 6 — передняя носовая ость; 7 — верхушка корня зуба; 8 — периодонтальная щель; 9 — кортикальная пластинка лунки зуба; 10 — корневой канал; 11 — эмаль зуба; 12 — шейка зуба, эмалевоцементная граница; 13 — небный край альвеолярного отростка; 14 — вестибулярный край альвеолярного отростка; 15 —тень мягких тканей носа; 16 — дентикль.
Выше резцового отверстия на внутриротовых снимках определяется интенсивная тень дугообразной формы — проекция передней носовой ости (рис. 20.12, 20.13). Иногда на уровне первых моляров в пазухе может располагаться костная перегородка, наложение изображения которой на просвет каналов зубов симулирует наличие пломбировочного материала в них (рис. 20.14). Дно носовой полости имеет вид тонкой, почти прямой горизонтальной полоски затемнения, расположенной выше границы верхнечелюстной пазухи. Часто тонкие волнистые прозрачные полосы, расположенные горизонтально, видны внутри изображения верхнечелюстной пазухи. Они обусловлены углублениями в наружной стенке пазухи, в которых содержатся задневерхние альвеолярные нервы и сосуды, питающие зубы верхней челюсти и окружающие их ткани. У детей дно полости носа и дно верхнечелюстной пазухи находятся на одном уровне. В дальнейшем в зависимости от степени пневматизации дно верхнечелюстной пазухи смещается ди-стально, и дно полости носа проецируется значительно выше дна пазухи. Верхнечелюстной скуловой отросток распространяется латерально от поверхности верхней челюсти в район первого и второго моляров, поэтому на периапикальных рентгенограммах моляров он определяется в виде затемнения U-образной формы, толщиной около 3 мм. Расположенная позади скулового отростка скуловая кость проявляется интенсивным бесструктурным затемнением, наслаивающимся на верхнечелюстную пазуху. На внутриротовых снимках последних моляров нередко виден и нижний отдел бугра верхней челюсти с альвеолярным отростком. Интенсивность его тени в рентгеновском изображении варьирует в зависимости от формы и размеров. Нередко за верхнечелюстным альвеолярным отростком на рентгенограмме определяются части нижнего отдела крыловидного отростка клиновидной кости. На рентгенограммах удается видеть обе пластинки крыловидного отростка. При этом толстая, но узкая внутренняя пластинка дает более интенсивную тень, чем более широкая наружная пластинка. Здесь же
определяется тень крючка крыловидного отростка. В рентгеновском изображении форма и величина крючка чрезвычайно разнообразны. Он может проецироваться ближе или дальше от верхнечелюстного бугра. Крючок крыловидного отростка почти всегда виден на снимках области последнего моляра: он проецируется на рентгенограмме позади верхнечелюстного альвеолярного отростка (рис. 20.15, 20.16). 477 РИС. 20.13. Анатомические структуры, выявляемые при внутриротовой рентгенографии передних отделов верхней челюсти.
На этих же снимках на альвеолярный отросток верхней челюсти, а чаще ниже него проецируется и верхний отдел венечного отростка нижней челюсти.
Рис. 20.14. Рентгенограмма верхней челюсти в области моляров.
1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — костная перегородка верхнечелюстной пазухи, имитирующая пломбировочный материал в корневом канале.
478
Рис. 20.15. Схема анатомических структур, выявляемых при внутриротовой рентгенографии области моляров верхней челюсти. Здесь и на рис. 20.16: 1 — скуловая кость; 2 — скуловой отросток верхней челюсти и тень скуловой кости; 3 — processus pyramidalis небной кости; 4 — латеральная пластинка крыловидного отростка; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — граница верхнечелюстной пазухи; 7 — перегородка верхнечелюстной пазухи; 8 — верхнечелюстной бугор; 9 — венечный отросток нижней челюсти; 10 — альвеолярный отросток верхней челюсти; 11 — тень медиальной пластинки крыловидного отростка.
Рис. 20.16. Внутриротовые рентгенограммы моляров верхней челюсти.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Все отделы челюсти могут быть рентгенологически исследованы (рис. 20.17, 20.18, 20.19). В переднем отделе тела нижней челюсти, на наружной его поверхности, располагается подбородочное возвышение. Так как это возвышение в значительной своей части состоит из компактного костного вещества, его изображение на рентгенограмме отличается большей интенсивностью тени, которая на фоне губчатого вещества тела челюсти выделяется достаточно рез-
478 РИС. 20.17. Схема внутриротовой рентгенограммы передних отделов нижней челюсти. Здесь и на рис. 20.18: 1 — вестибулярный край межальвеолярного гребня; 2 — язычный край альвеолярного гребня; 3 — тень щек; 4 — наружная кортикальная пластинка нижней челюсти; 5 — верхушка зуба; 6 — корень зуба; 7 — эмаль коронки; 8 — корневой канал; 9 — шейка зуба; 10 — поперечная часть вестибулярного канала.
ко. Тень подбородочного возвышения при проведении внутриротовой рентгенографии нередко отбрасывается кверху, вследствие чего она может наслаиваться и перекрывать верхушки корней вышележащих зубов. Нижняя челюсть на всем протяжении построена как плоскогубчатая кость. Лишь в основании ее проходит интенсивная однородная полоса компактной костной ткани, ширина которой варьирует. В центральных отделах челюсти она максимальная (3—6 мм), по направлению к углам уменьшается и переходит в тонкую четкую полоску кортикальной кости, имеющей ровные контуры. Структура костной ткани нижней челюсти образована петлистым рисунком перекрещива-
ющихся костных балок. Наиболее интенсивную тень дают горизонтально направленные тра-бекулы. «Плотность» костного рисунка на рентгенограммах нижней челюсти неодинакова. В центральных участках тела на уровне резцов находится полоса повышенной плотности костной ткани, соответствующая зоне симфиза и подбородочного возвышения. По обеим сторонам от нее в основании подбородочного бугорка интенсивность тени костной ткани несколько убывает, а на уровне моляров вновь увеличивается из-за наличия бугристостей в зоне прикрепления жевательных мышц. В некоторых случаях, особенно в задних отдеРис. 20.18. Внутриротовые рентгенограммы передних отделов нижней челюсти.
Рис. 20.19. Внутриротовая рентгенограмма области моляров нижней челюсти. 1 — верхушка дистального корня второго премоляра нижней челюсти; 2 — верхушка медиального корня второго премоляра нижней челюсти; 3 — язычные бугры; 4 — щечные бугры; 5 — язычный край альвеолярного отростка; 6 — щечный край альвеолярного отростка; 7 — бифуркация зуба.
лах тела, есть места, где трабекулярный рисунок может отсутствовать. Различают три типа костной структуры нижней челюсти: хорошо дифференцированную, плохо дифференцированную и переходную. Плохо дифференцированная структура кости в норме наблюдается у детей и подростков, у которых трабекулярное строение нижнечелюстной кости выражено слабо, и у людей преклонного возраста при склеротической перестройке костной ткани. Переходный тип структуры обычно встречается при диффузном остеопорозе. На наружной поверхности тела челюсти в области последних коренных зубов проходит наружный косой валик, представленный на рентгенограмме в виде косо идущей линейной тени, интенсивность которой находится в прямой зависимости от его плотности и толщины. Находящийся на внутренней поверхности тела челюсти такой же валик из-за
меньшей плотности и толщины рентгенологически менее заметен. Нижнечелюстной канал имеет толщину 3—4 мм, начинается на внутренней поверхности ветви челюсти входным нижнечелюстным отверстием, спускается несколько вниз и проходит параллельно нижнему краю тела. Входное отверстие нижнечелюстного канала на рентгенограмме выявляется редко. Оно выглядит как очаг просветления воронкообразной формы, расположенный в верхней части ветви. Постепенно суживаясь, воронка переходит в канал. Границы нижнечелюстного канала образованы тонкими четкими кортикальными пластинками, отчетливо видимыми на рентгенограммах. Верхняя стенка канала всегда прослеживается хуже нижней. Подбородочное отверстие находится на передней поверхности челюсти, чаще всего в области верхушек корней премоляров. На рентгенограмме оно определяется как резко очерченный очаг просветления округлой или овальной формы, окруженный по периферии плотным ободком (см. рис. 20.1, 20.2, 20.4). Подбородочное отверстие является местом выхода нижнечелюстного канала, но на рентгенограммах не всегда кажется связанным с ним. Иногда на рентгенограммах можно видеть, как нижнечелюстной канал продолжается за подбородочное отверстие и, не доходя до срединной линии, постепенно суживается и заканчивается или сливается с одноименным каналом противоположной стороны. На внутренней стороне нижней челюсти, в районе коренных зубов, может выявляться углубление подчелюстной слюнной железы. Оно значительно варьируется по длине, высоте и глубине и обычно выглядит как хорошо очерченное просветление округлой или овальной формы около 10—20 мм в поперечнике, расположенное в зоне неизмененной костной ткани. Костная ткань в зоне просветления резко истончена. Такие же участки, встречающиеся на снимках в ветви нижней челюсти, могут быть связаны с прилеганием околоушной слюнной железы, а в центральных отделах тела нижней челюсти обусловлены прилеганием подъязычной слюнной железы.
481
ИНВОЛЮТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ После 40 лет возникают инволютивные изменения зубов, костной ткани челюстей и височно-нижнечелюстного сустава, нарастающие с возрастом и обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании. Раньше всего выявляются инволютивные изменения зубов. Они выражаются в стирании эмали и дентина на жевательных поверхностях коренных и режущих краях передних зубов. В глубокой старости коронки зубов иногда оказываются стертыми почти до самих шеек. Одновременно со стиранием жевательной поверхности уплощаются выпуклости на боковых поверхностях смежных зубов, что ведет к увеличению пространств между ними, а также к их смещению. На рентгенограммах в этот период выявляются укороченные коронки зубов, площадки режущих краев передних зубов, не определяются бугры коренных зубов. Зубы стоят неправильно, местами сближаясь друг с другом или образуя диастемы. Выраженность инволютивных изменений зубов зависит от индивидуальной прочности эмали и дентина, особенностей прикуса и питания. Этим объясняется то, что время появления и интенсивность инволютивных изменений у разных людей могут варьировать. Кроме стирания эмали и дентина, инволютивные изменения проявляются в отложении заместительного дентина в полости зуба. Заместительный дентин, откладываясь на стенки полости зуба (и ко-ронковой, и корневой части), суживает полость и может вызывать ее полную облитерацию. Чаще всего это наблюдается в каналах зубов, имеющих узкий диаметр, например, в каналах нижних резцов, премоляров и щечных моляров. Уменьшающиеся в результате отложения заместительного дентина полости зубов, особенно корневой части, плохо выявляются на рентгенограммах, просвет корневого канала часто не прослеживается. Старение в норме сопровождается потерей минеральной составляющей костей, изменением архитектоники трабекулярной кости и кристаллических свойств минеральных депо-
зитов. Рентгенологически это проявляется диффузной повышенной прозрачностью костной ткани, крупнопетлистым костным рисунком, истончением и разрыхлением кортикальной кости. Инволютивные изменения челюстей, в пер вую очередь нижней, при рентгенологическом исслеРис. 20.20. Инволютивные изменения челюстно-лицевой области. Адентия, атрофия нижней челюсти. Тело нижней челюсти тонкое, деформировано, угол нижней челюсти сглажен, деформация головки суставного отростка.
довании отмечаются уже в возрасте 40—50 лет в виде слабо выраженного очагового остео-пороза. В следующем возрастном периоде, в 50—60 лет, на рентгенограммах отчетливо выявляется диффузный остеопороз, сопровождающийся атрофией альвеолярного края, снижением его высоты и рассасыванием межальвеолярной перегородки, что ведет к обнажению шейки и корней зубов. Обнажение шеек зубов при инволютивных изменениях в связи с атрофией альвеолярного края прежде всего наступает в области резцов, а затем премоляров и моляров. Альвеолярный край имеет четкие ровные контуры, снижение высоты выражено достаточно равномерно на всем протяжении. Инволютивные изменения обычно более выражены в нижней челюсти вследствие ее массивности и более активной механической функции. Остеопороз и атрофия, истончение костных балок губчатого вещества и наружного кортикального слоя снижают устойчивость нижней челюсти к функциональной нагрузке. В свою очередь, отсутствие зубов и атрофия альвеолярного отростка изменяют характер двигательной функции челюсти. Все эти факторы ведут к изменению формы нижней челюсти, она становится тонкой, искривленной, ее угол увеличивается, становится тупым, а головка суставного отростка деформируется и уменьшается в объеме. Трабекулярная кость приобретает крупнопетлистый рисунок, силовые линии, границы нижнечелюстного канала определяются менее отчетливо или не определяются. В области угла челюсти иногда может наблюдаться обызвествление мягких тканей, а также связочного аппарата, сухожилий и мышц у места их прикрепления к кости (рис. 20.20). Инволютивные изменения со стороны челюстей особенно выражены при адентии, так как снижение нормальной функциональной нагрузки способствует преждевременному наступлению инволютивных изменений. Процесс старения зубов обычно заканчивается их выпадением, что приводит к усилению атрофических процессов в челюсти.
ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является самым сложным по своему строению у человека. Он парный и осуществляет комбинацию движений, состоящих из скольжения и вращения вокруг плавающего центра. При каждом движении нижней челюсти оба сочленения функционируют одновременно и координированно.
Нормальная анатомия еисочнонижнечелюстного сустаеа ВНЧС образуется ГОЛОВКОЙ нижней челюсти, венчающей мыщелковый отросток, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру. Размер ее в медиолатеральном направлении около 20 мм, в переднезаднем — около 10 мм. Внутренний полюс головки расположен дистальнее наружного, продольная ось головки расположена примерно под углом 10—30 градусов к фронтальной плоскости. Головка нижней челюсти имеет губчатое строение и окаймлена по периферии тонким слоем компактной кости. На ее переднем полюсе имеется плоская крыловидная ямка, к которой прикрепляются волокна крыловидной мышцы. По наружной поверхности головки и верхней трети шейки проходит вертикально бугристость, служащая местом прикрепления мышц и связок.
483 РИС. 20.21. Сагиттальный срез через область височно-нижнечелюстного сустава.
1 — головка мыщелкового отростка нижней челюсти; 2 — суставной бугорок височной кости; 3 — передний полюс суставного диска; 4 — задний полюс суставного диска; 5 — задняя дискочелюстная связка и задняя диско-височная связка; 6 — верхняя часть наружной крыловидной мышцы; 7 — нижняя часть наружной крыловидной мышцы.
Часть шейки мыщелкового отростка входит в капсулу сустава и построена как трубчатая кость (рис. 20.21). Суставная впадина спереди ограничивается суставным бугорком, сзади — барабанной частью височной кости, снаружи — скуловым отростком. Задний свод ямки граничит с пирамидой височной кости. Каменисто-барабанная (Глазерова) щель пересекает нижнечелюстную ямку поперек примерно посередине и таким образом делит ямку на переднюю, интракапсулярную часть, лежащую в полости сустава, и заднюю, экстракапсулярную часть, лежащую вне полости сустава. Свод суставной ямки образуется тонкой костной пластинкой, отделяющей сустав от полости черепа. Глубина суставной ямки варьирует и зависит от вида прикуса. Абсолютная глубина ее у взрослых колеблется от 7,2 до 11 мм. Суставная ямка не является функционирующим компонентом ВНЧС, поэтому в глубоких отделах ее хрящевой покров отсутствует. Он имеется только на заднем скате суставного бугорка. Суставной бугорок образован плотным костным выступом заднего отдела скулового отростка височной кости, приспособленным для восприятия жевательного давления. При вертикальных движениях нижней челюсти суставная головка скользит по задней поверхности суставного бугорка, устанавливаясь при максимально открытом рте у
основания его вершины или на вершине. Размеры суставных площадок головки и впадины так же, как и геометрические показатели самих костных суставообразующих отделов, у подавляющего большинства взрослых людей не соответствуют друг другу. Эту инконгруэнтность в значительной степени исправляет внутрисуставной диск, изолирующий друг от друга верхнюю и нижнюю полости сустава. Диск имеет овальную форму и вогнут по верхней и нижней поверхностям. Его верхняя поверхность в значительной степени повторяет форму суставной впадины, а нижняя — суставной головки. При опускании нижней челюсти диск скользит по поверхности суставной впадины, создавая своего рода подвижную суставную впадину для головки. Внутрисуставной диск построен из волокнистой соединительной ткани и имеет различную толщину в разных отделах: наиболее объемной является его задняя треть, а средняя и передняя либо равны друг другу, либо, чаще, передняя треть является наиболее тонкой. Эта разница в толщине обеспечивает плавность перемещения суставной головки. Задний отдел диска прочно соединяется с мощными тяжами соединительной ткани, прикрепляющимися по границе суставной ямки, так называемой биламинарной зоной, в толще которой расположено мощное сосудисто-нервное сплетение. Диск соединяется с капсулой сустава и его костными элементами посредством серии длинных и коротких связок, которые располагаются как по периферии диска, так и у его полюсов. Часть связок имеет эластические волокна и вместе с вплетающимися в них мышечными волокнами возвращает диск в исходное положение после максимального переднего смещения, связанного с открыванием рта. Связочный аппарат сустава состоит из внутрисуставных и внесуставных связок. Внутрисуставные связки — разновидность утолщенных отделов суставной капсулы и представлены двумя парами. Одна пара спереди и сзади прикрепляет диск к височной кости (lig. diskotemporale anterior et posterior). Вторая пара отходит от боковых краев суставного диска и прикрепляется к боковым поверхностям шейки мыщелкового отростка (lig. diskomandibulare laterale et mediale). К внесуставным связкам относятся: шилонижнечелюстная связка (lig. stylomandibulare), височно-нижнечелюстная связка (lig. temporomandibulare), клиновидно-нижнечелюстная связка (lig. sphenomandibulare). Капсула височно-нижнечелюстного сустава свободная и довольно слабая, состоит из двух слоев — наружного фиброзного и внутреннего синовиального. Она характеризуется высокой прочностью и не рвется даже при полных вывихах суставной головки. На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка спереди и к переднему краю каменисто-барабанной щели сзади, тесно следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке мыщелкового отростка. Толщина суставной капсулы варьирует от 0,4 мм до 1,7 мм. Наиболее тонкие передняя и внутренние части капсулы, поэтому наиболее часто происходят вывихи суставной головки кпереди. Утолщенная задняя часть капсулы — антагонист наружной крыловидной мышцы, регулирует объем движений суставной головки и диска кпереди. В наружном слое капсулы имеется большое количество нервных окончаний. Принято считать, что вместе с нервами мышц нервы капсулы участвуют в контроле положения суставной головки, а также реагируют на болевые импульсы. Внутренний слой суставной капсулы — синовиальная оболочка, которая представляет собой соединительную ткань, вырабатывающую синовиальную жидкость. Последняя выполняет функцию внутрисуставной смазки, питает суставной хрящ и является иммунобиологической средой. Есть предположения, что синовиальная жидкость вырабатывается в основном в заднем отделе сустава (позадидисковая подушка или биламинарная зона). Мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти и обеспечивающие функцию ВНЧС, делятся на переднюю группу опускающих нижнюю челюсть, и заднюю — поднимающих ее. Латеральная крыловидная мышца, расположенная в подвисочной ямке между обеими
челюстями, имеет два брюшка — верхнее вплетается в капсулу сустава и переднюю оконечность внутрисуставного диска, а нижнее — прикрепляется к шейке мыщелкового отростка и крыловидной ямке суставной головки. Эта мышца играет особенно важную роль в движениях внутрисуставного диска и суставной головки (рис. 22.22). При синхронном сокращении мышц задней группы происходит поднимание и сжатие челюстей, а передней — опускание нижней челюсти. При одностороннем сокращении жевательной и височной мышц, наряду с подъемом, нижняя челюсть выдвигается вперед на стороне сжатия, а при одностороннем сокращении медиальной крыловидной мышцы нижняя челюсть смещается в противоположную сторону. Одномоментное сокращение двубрюшных мышц смещает нижнюю челюсть назад, эти же мышцы вместе с нижней головкой латеральной крыловидной опускают нижнюю челюсть. В иннервации височно-нижнечелюстного сустава принимают участие ветви ушно-височного, лицевого, глубокого височного и третьей ветви тройничного нервов, а также ветви, от-
485 РИС. 20.22. Мышечный аппарат височно-нижнечелюстного сустава. 1 — masseter; 2 — temporalis; 3 — lateral pterygoid; 4 sternocleidomastoid; 5 — digastric; 6 — trapezius; 7 medial pterygoid.
ходящие от шейного симпатического узла и пе-риваскулярных сплетений, главным образом, височной артерии. Наиболее богаты нервными элементами сосудисто-нервные сплетения би-ламинарных зон. Функциональное созревание элементов височно-нижнечелюстных суставов начинается с момента прорезывания первых временных резцов, а перестройка тканей осуществляется в течение всей жизни человека. Суставной бугорок претерпевает сложные возрастные изменения. У новорожденных он отсутствует. Первые признаки его появляются ко времени прорезывания зубов. Развитие индивидуальных размеров и формы суставного бугорка завершается примерно к 6—7 годам. Его высота колеблется от 5 до 25 мм, в среднем 10—15 мм, при полностью сформированном постоянном прикусе. Задний скат суставного бугорка покрыт непрочным фиброзно-хрящевым покровным слоем, который с возрастом теряет хрящевые элементы и после 30 лет полностью образуется волокнами соединительной ткани. Внутрисуставной диск также формируется полностью только при появлении функциональной нагрузки. Одновременно окончательно формируются обе lig. sphenomandibulare, прикрепляющиеся у Глазеровых щелей, натяжение которых играет важную роль при возникновении болевого синдрома. По мере старения человека и потери зубов суставная головка может менять свою форму, уплощаться. При потере моляров меняется высота и форма суставного бугорка, а также наклон головки по отношению к
шейке мыщелкового отростка. При открывании рта в височно-нижнечелюстных суставах происходит сложная комбинация движений. Вначале обе суставные головки осуществляют ротацию вокруг поперечной оси в нижнем этаже сустава, где впадиной служит нижняя поверхность внутрисуставного диска. При этом верхний полюс головки вместе с диском смещаются вентрально в верхнем этаже сустава. Центр вращения этой фазы движений находится на передневнутреннем полюсе головки. Через доли секунды внутрисуставной диск меняет свое положение и начинает смещаться вперед по задней поверхности суставного бугорка. В ходе этой сложной комбинации движений головка ротируется почти на 100 градусов, а угол скольжения диска составляет около 40 градусов. При полном открывании рта внутрисуставной диск в норме сохраняет контакт с задними отделами суставной впадины, благодаря соединительнотканным тяжам, расположенным позади него и головки мыщелка нижней челюсти. Частично степень открывания рта ограничивается тем, что диск устанавливается впереди головки. При этом почти у 70% людей имеется так называемый физиологический подвывих в суставе, при котором с суставным бугорком контактирует только задняя треть суставной головки.
Рентгеноанатомия височно-нижнечелюстного сустава Задачей рентгенологического исследования височно-нижнечелюстных суставов является получение исчерпывающего представления о состоянии формирующих его костных отделов, рентгеновской суставной щели, которая образована в основном суставным диском, внутрисуставных соотношениях и движениях в сочленениях. Поскольку сустав является парным органом, рентгенологическое исследование во всех случаях касается обоих сочленений, с проведением функциональных рентгенограмм на разных фазах движения нижней челюсти. В настоящее время наибольшее распространение получили: боковая рентгенограмма височной кости по методике Шюллера и боковая рентгенограмма сустава по методике Майера, послойная томография, зонография в положении привычной окклюзии и при открытии рта, а также методика ортопантомографии (рис. 20.23—20.30). В норме форма костных суставных отделов с обеих сторон редко бывает одинаковой и соответствует друг другу. Головки чаще всего имеют три варианта формы — узкую вытянутую, составляющую большой угол с шейкой сустава; средней ширины, округлую, располагающуюся на одинаковом уровне с шейкой; крупную, грибовидной формы. Суставные впадины могут варьировать по высоте и ширине, а бугорки не только по этим показателям, но и по форме верхушки — остроконечная или плоская. Как правило, параметры размеров и формы головок и впадин не соответствуют друг другу, а форма головок и шеек часто связана с видом прикуса. Вне зависимости от размеров и формы костных суставных фрагментов имеется показатель нормальных внутрисуставных соотношений, который не зависит ни от выше указанных параметров, ни от вида прикуса: задний полюс головки в норме не заходит за заднюю границу внутрисуставного отдела впадины, которым является Глазерова щель. В норме головка нижней челюсти имеет трабекулярный костный рисунок, окаймлена тонкой, но четко выявляющейся интенсивной кортикальной пластинкой. Ширина ее тени максимальна у верхнепереднего полюса головки. Чаще всего суставная площадка занимает передние две трети овальной поверхности головки. Плотность тени костной ткани головки неоднородна, поскольку на нее наслаивается вертикальная полоска бугристости, к которой прикрепляются мышцы. Эта интенсивная полоса делит головку нижней челюсти на две неравные половины. Суставная впадина состоит из выпуклой верхней части тимпанической площадки височной кости и задней поверхности суставного бугорка. Тимпаническая площадка на
рентгенограммах отображается только своими краями, а дно ее скрывается в массивной тени кортикальных структур, имеет вид интенсивной бесструктурной кортикальной кости. Суставной бугорок построен как трабекулярная структура и окаймлен тонкой кортикальной пластинкой. Кортикальные пластинки в пределах суставных площадок головок и впадин имеют толщину около 2 мм, четкие контуры. Головка нижней челюсти переходит в более или менее короткую шейку, построенную как трубчатая кость с интенсивными слоями компактной кости по периметру и просветом кост-но-мозгового пространства в центре. Позади ВНЧС на боковых томо- и зонограммах хорошо видно отверстие слухового прохода. Выше и кпереди от него отчетливо определяется косо идущее сверху, снаружи, вниз и внутрь линейное просветление Глазеровой щели, по которой определяется задняя граница полости сустава и суставной впадины. Таким образом, только передняя часть тимпанической площадки образует впадину височно-нижнечелюстного сустава.
487 РИС. 20.23. Схема рентгенограммы по Шюллеру. 1 — передняя граница синуса; 2 — sutura petro-squamosa; 3 — клетки сосцевидного отростка; 4 — верхушка сосцевидного отростка; 5 — слуховой проход; 6 — клетки верхушки пирамиды; 7 — сустав нижней челюсти; 8 — клетки скуловой кости; 9 — грань пирамиды с eminentia arcuata; 10 — клетки чешуи височной кости.
Важным предметом рентгенологического анализа является рентгеновская суставная щель. Она формируется, в незначительной степени, фиброзно-хрящевым покрытием головки нижней челюсти и впадины и, в основном — внутрисуставным диском. Форма и размеры суставной щели в разных участках характеризуют положение внутрисуставного диска и внутрисуставные соотношения в сочленении. Поскольку толщина диска различна в переднем, среднем и заднем отделах, ширина рентгеновской суставной щели вариабельна в этих участках. Наибольшая толщина диска — в заднем отделе, наименьшая в среднем отделе. Отсюда, при правильных внутрисуставных соотношениях, в положении привычной окклюзии наиболее широкая часть рентгеновской суставной щели — это ее задний участок, а наименее — передний. Поэтому головка нижней челюсти располагается во впадине таким образом, что ее передний полюс как бы вколочен во внутренний отдел суставной ямки. Ни при каких видах прикуса в норме головка нижней челюсти не должна своим задним полюсом находиться ниже уровня Глазеровой щели. На зонограммах производятся следующие измерения. Проводят исходную линию, соединяющую нижний край суставного бугорка и наружного слухового прохода. Из центра суставной головки проводят перпендикуляр и две линии под углом 45 градусов и по ним определяют ширину рентгеновской суставной щели в переднем, среднем и заднем отдеРис. 20.24. Рентгенограмма по Шюллеру. 1 — слуховой проход; 2 — сустав нижней челюсти; 3 — суставной бугорок; 4 — клетки сосцевидного
отростка.
488
Рис. 20.25. Схема рентгенограммы по Майеру. 1 — барабанная полость; 2 — наружный слуховой проход; 3 — суставной отросток нижней челюсти; 4 — скуловой отросток; 5 — передняя стенка слухового прохода; 6 — задняя стенка слухового прохода; 7 — большое крыло основной кости; 8 — переднее ребро пирамиды; 9 — край малого крыла основной кости; 10 —шиловидный отросток; 11 — canalis caroticus; 12 — верхушка пирамиды; 13 — задний край пирамиды; 14 — внутренний слуховой проход; 15 — улитка; 16 — sutura occipitomastuivea; 17 — колено синуса; 18 — ядро лабиринта; 19 — пещера; 20 — клетки сосцевидного отростка.
лах. Ширину суставной щели между скатом суставного бугорка и передней поверхностью суставной головки обозначают как переднесуставную щель, между дном суставной ямки и верзхней поверхностью суставной головки — верхнесуставная щель. Между задней поверхностью суставной головки и заднесуставным отростком — заднесуставная щель. Если провести касательную к заднему скату суставного бугорка, можно измерить высоту суставного бугорка, глубину и ширину суставной впадины. Рентгеноанатомические исследования позволяют выделить три наиболее часто встречающихся у взрослых типа сочленений: 1. Умеренно выпукло-вогнутый сустав, характеризующийся средней выпуклостью
суставной поверхности головки и ее суставной площадки, средней высотой суставного бугорка, средней шириной и глубиной суставной впадины и небольшим наклоном шейки суставного отростка кпереди по отношению к горизонтальной плоскости. 2. «Плоский» сустав, который характеризуется уплощенной головкой, невысоким плоским суставным бугорком, неглубокой, но широкой суставной впадиной и почти вертикальным переходом головки в шейку мыщелкового отростка. 3. Подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав, характеризующийся глубокой и узкой суставной впади-
Рис. 20.26. Рентгенограмма по Майеру. 1 — скуловой отросток; 2 — суставной отросток нижней челюсти; 3 — canalis caroticus; 4 — внутренний слуховой проход; 5 — клетки сосцевидного отростка.
48В Рис. 20.27. Послойная рентгеновская томография (через височно-нижнечелюстной сустав). 1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — суставной бугорок; 3 — наружное слуховое отверстие.
ной, высоким узким и выпуклым суставным бугорком, большим углом наклона головки мы-щелкового отростка к шейке, с выпуклой суставной поверхностью головки. Если необходимо точно количественно оценить костные элементы сустава или рентгеновскую суставную щель, горизонтали проводят по касательной к вершине суставной впадины от верхней полуокружности наружного слухового прохода. Центральный отдел суставной щели измеряется на уровне перпендикуляра, пересекающего Франкфуртскую горизонталь на уровне самого выпуклого участка впадины, а передний и задний ее отделы
Рис. 20.28. Ортопантомограмма. 1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — суставной бугорок. '
Рис. 20.29. Зонография в положении закрытого (а) и открытого (б) рта. 1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — суставной бугорок; 3 — наружное слуховое отверстие.
— на уровне линий, расположенных под углом 45 градусов к перпендикуляру. Величину переднего смещения головки можно вычислить, соединив прямой линией положение ее центра в начальной и конечной фазах смещения, а угол ротации — по изменению положения продольной оси мыщел-кового отростка по отношению к вертикали и горизонтали.
KT- u MPT-анатомия височнонижнечелюстного сустава КТ играет существенно меньшую роль в выявлении патологии ВНЧС, чем МРТ, т. к. при этом исследовании можно получить отображение в разных ракурсах только костных отделов суставов с анализом их положения по отношению друг к другу. Мягкотканные компоненты ВНЧС на КТ не определяются. Для их визуализации необходимо производить КТ с контрастированием полости ВНЧС. Исследование проводится во фронтальной и аксиальной проекциях, в положении привычной окклюзии и при максимальном опускании нижней челюсти. По завершении исследования выполняются мультипла-нарные реконструкции. По реконструкциям, выполненным в сагиттальной плоскости до и после опускания нижней челюсти, определяют степень смещения головки нижней челюсти по отношению к суставному бугорку (рис. 20.30). МРТ позволяет получать изображения не только костных элементов, но
Рис. 20.30. КТ. Объемная реконструкция височно-нижнечелюстного сустава. 1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — суставной бугорок; 3 — наружное слуховое отверстие; 4 — скуловой отросток.
481 Рис. 20.31. Нормальная МР-анатомия ВНЧС. 1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — суставной бугорок; 3 — наружное слуховое отверстие; 4а — переднее утолщение суставного диска; 46 — заднее утолщение суставного диска; 5 — биламинарная зона.
и связочного аппарата, капсулы, околосуставных структур, суставного диска. Все эти ткани визуализируются не только при сомкнутых челюстях, но и на разных фазах движения нижней челюсти (рис. 20.31-20.33). Т1-ВИ обеспечивает хорошую видимость анатомических структур ВНЧС: диска, мышц, связок и костей. Косая сагиттальная плоскость, проходящая параллельно восходящей ветви нижней челюсти, обычно показывает мыщелки в виде крючковидных структур. На Т1-ВИ низкий сигнал от надкостницы, волокнистые хрящевые покрытия мыщелков и нижнечелюстной ямки, легко отличить от желтого костного мозга. Мыщелки и височная ямка имеют гладкую поверхность. В положении закрытого рта мыщелки располагаются центрально в височной ямке. Двояковыпуклый диск изображается как гипоинтенсивная гомогенная структура на Т1-ВИ. Незначительное увеличение интенсивности сигнала в заднем утолщении диска определяется в 50 % случаев и должно учитываться, как изменение нормальной структуры внутрисуставного диска, только при изменении формы и местоположения мениска. При закрытом рте диск располагается между мыщелком
нижней челюсти и задним скатом суставного бугорка. Расстояние между задним утолщением суставного диска и вертикальной линией, проведенной через центр головки мыщелка, в так называемой 12-часовой позиции, обычно не превышает 10 градусов кпереди или кзади (см. рис. 20.33). Биламинарная зона, которая состоит из фиброваскулярной соединительной ткани, прикрепляющаяся к заднему утолщению суставного диска, соединяет диск с задним краем суставной капсулы. Переход между гипоинтенсивным сигналом от диска и высокосигнальной биламинарной зоной хорошо отображается на Т1-ВИ и позволяет легко обнаружить суставной диск. Верхний отдел биламинарной зоны состоит из фиброэластического участка, соединенного с височной коЗа ЗЬ .Зс 2 Рис. 20.32. Схема височно-нижнечелюстного сустава. 1 — головка мыщелкового отростка нижней челюсти; 2 — суставной бугорок височной кости; За — передний полюс суставного диска; ЗЬ — промежуточная зона суставного диска; Зс — передний полюс суставного диска; 4 — биламинарная зона; 5а — верхняя часть наружной крыловидной мышцы; 5Ь — нижняя часть наружной крыловидной мышцы; 6 — верхнее суставное пространство; 7 — верхнее суставное пространство.
402
Рис. 20.33. Нормальная позиция суставного диска.
стью. Гипоинтенсивные структуры, иногда обнаруживаемые в биламинарных зонах, принадлежат эластическим волокнам. Косая корональная плоскость позволяет обнаружить смещение диска медиально или латерально. В этой плоскости диск выглядит как структура пониженной интенсивности сигнала, расположенная на вершине головки мыщелка нижней челюсти. При закрытом рте низкий сигнал от суставного диска и расположенных близко надкостницы мыщелка и височной ямки может вызывать определенные диагностические трудности. В этих случаях изображение мениска может быть улучшено небольшим приоткрыванием рта. Переднее смещение диска становится более различимым с увеличением открытия рта. Изображения, получаемые с открытым ртом, выполняют для оценки позиции и мобильности диска. При максимальном открытии рта головка мыщелка нижней челюсти достигает верхушки суставного бугорка, при этом диски располагаются над головками мыщелков, их промежуточная зона располагается между суставным бугорком и головкой
мыщелка нижней челюсти, а заднее утолщение диска располагается на уровне 14—15 часов. В заключение можно сделать вывод о том, что лучевые методы при исследовании ВНЧС, применяемые только в сочетании друг с другом, дают практически полное представление о возможных как костных, так и мягкотканных патологических изменениях.
Литература 1. Алабин И. В., Митрофаненко В.П. Анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы: Уч. пос— М: АНМИ, 1998.— 205 с. 2. Боровский Е.В., Иванов B.C. и др. Терапевтическая стоматология.— М.: Медицина, 2001.— 736 с. 3. Воробьев Ю.И. Рентгенография зубов и челюстей.— М.: Медгиз, 1989.— 176 с. 4. Дунязина Т.М., Калинина Н.М., Никифорова И.Д. Современные методы диагностики заболеваний пародонта.— СПб.: Санкт-Петербургский ин-т стоматол., 2001.— 48 с. 5. Дистель В.А, Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Зубочелюстные аномалии и деформации.— М.: Медицинская книга, 2001.— 102 с. 6. Чибисова М.А, Позняк-Чучман В.В. Цифровая рентгенография в практической стоматологии.— СПб.: Санкт-Петербургский ин-т стоматол., 2001.— 48 с. 7. Чибисова М.А., Дударев А.Л., Кураскуа А.А. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии.— СПб.: Санкт-Петербургский ин-т стоматол., 2002.— 368 с. 8. Дмитриенко СВ., Краюшкин А.И., Сатин М.Р. Анатомия зубов человека.— М.: Мед. книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000.- 196 с. 9. Королюк И.П. Рентгеноанатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки интерпретации).— М.: Видар, 1996.— 192 с. 10. Общее руководство по радиологии / Под ред. H.Petrson: Пер. с англ. Л.С.Розенштраух.— М.: Спас, 1996.- 700 с. 11. Панов Н.А, Москачева К.А., Гингольд А.З. Руководство по детской рентгенологии. М.: Медицина, 1965.— 592 с. 12. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии.— М.: Мед. информ. агентство, 1999.— 452 с. 13. Трезубое В.Н., Мишнев Л.М. Прикладная анатомия жевательного аппарата: Уч. пос. для мед. вузов / Под ред. В.Н.Трезубова.— СПб.: СпецЛит, 2001.— 78 с. 14. Эндодонтия/ Пер. с англ. А.Б.Куадже, О.А.Шульги.— СПб.: Мир и семья-95: Интерлайн, 2000.- 696 с. 15. Юдин Л.А, Кондрашин С.А. Лучевая диагностика заболеваний слюнных желез.— М.: Ви-дар, 1995.- 203 с. 16. Pasler F.A. Radiology: Color Atlas of Dental Medicine.— Stuttgart: Georg Thieme Verlag; N-Y.: Thieme Medikal Publishers, 1993.— 268 с
