. &РЮШНАЯ ХИРУРГИЯ AKADEMIAI KIADO ИЗДАТЕЛЬСТВО АНАДЕМИИ НАУН ВЕНГРИИ· БУДАПЕШТ
ИМРЕ ЛИТТМАНН
БРЮШНАЯ ХИРУРГИЯ
ИЗДАНИЕ ЧЕТВЕРТОЕ (ВТОРОЕ СТЕРЕОТИПНОЕ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ) С
1010
РИСУНКАМИ
AKADEMIAI KIADO ИЗДАТЕЛЬСТВО
АКАДЕМИИ
БУДАПЕШТ
НАУК
1970
ВЕНГРИИ
Псрвоt:
ll 'm:.tmн:
11<1
IJCIIrcp cкoм
я · н,rкс :
Lillmann /nne
SEBESZETI MOTETTAN Medicina, Budapcst J 968
Второе издание на немецком языке:
lmre Littmann
BAUCHCHIRURGIE, INDIKATIONEN UND T2.CHNIK Akademiai Kiad6, Budapest 1969
Третье издание на русском языке
Имре
:
Литтманн
БРЮШНАЯ
ХИРУРГИЯ
Издательство Академии наук Венгрии, Будапешт
1970
Перевел с немецкого
ПРОФ . М. Н. АНИЧКОВ
© Заказ 69773 -
Akademiai Kiad6, Budapest 1970 Т иnогра ф ия А кадемии
наук Венгрии, Будаnешт
'
ПОСВЯЩАЕТСЯ
МОИМ
УЧИТЕЛЯМ И УЧЕНИКАМ
1-\:ннга 11 . ЛltiJJ\Нllllla «Брюшная Xltpypгюm нрсд сtавля<:l собой капитальное руководство, содер
IIЫe МС1 ОДЫ реа11 ИМСLЦИ И С
жащее
выпол
анаЛIIЗОМ ')ТИОЛОГИИ И па·rоrсне'За OCI{IIf(lfii<И
вмеша
ца,
нення
1нжазання
к
оnерациям
и технику
брюш•юnолоспJых хнрургических
тельств. В ней представлены все основные разделы оnераций на брюшноi1 стенке и органах брюшной полости.
В KOIJЦC KIIИf И, Н llfJИ JJOЖ~ IIИИ И 'IJ I():,К(;IIf,l Ot:JHIII•
а
ji()C Iа 1 0'1110
также современные снособы
включающие
массаж
сердца,
описания
тех ники
ее
В
проведения
мация
представлена
анатомическими, физиологическими и эмбриоло
имеет
немаловажное
гическими
теоретической и практической хирургии.
что
отличает
его
от
дру
гих руководств и атласов , где главным образом описывается техника хирургических вмешательств.
В первых двух главах излагается анатомия брюш ной стенки, все виды чревосечений, методика дре
нирования брюшной полости и закрытия брюшной
стенки. Этот раздел книги особенно полезен для студентов
и
молодых
хирургов.
В руководстве
Последняя глава ные
методы
с
точки
посвящена
зрения
эмболиям.
и
хирургического
лечения артериальной эмболии. Книга иллюстрирована более чем
1000
отлично
выполненных рисунков-схем. Автор уделяет боль шое
внимание
высокую
ния к их хирургическому лечению и рациональная
щим
аппаратам.
где помимо
книги
консервативного
дает
рургии желудочно-кишечного тракта,
значение
реани
не;юм, что
Здесь автор в сжатой форме описывает современ
nодробно описаны различные виды грыж, показа техника операций. Большой раздел посвящен хи
как проблема в
нсн
raJ;rc;rc
-пом
Следует отметить, что руководство провизано данными,
CC(JJI·
rсанимании ,
искуес·r uс1нrую
тиляцию легких, трахеостомию. помимо
IIOJipOfJIII,I M
методикам
оценку
их
советских
хирургов
оригинальным
и
сшиваю
Благодаря большому опыту профессора И. Литт манна в хирургии брюшной полости, его широ
данных хирургической анатомии приводятся хо
кому
рошие иллюстрации всех современных операций
и ее
научному кругозору, оригинальным
хорошему слогу книги
рисункам, раскрывающим
за
на желудке и кишечнике. Особый интерес пред
мысел хирурга
ставляет глава о повторных хирургических опера
различных
циях
является ценным пособием как для начинающих
при
различных
болезнях
оперированного
хирургов,
желудка.
Много
внимания
уделено
вмешательствам на
желчных путях, поджелудочной железе,
а также
и наглядно показывающим
вмешательств,
так
и
для
настоящее
опытных
этапы
руководство
специалистов, что
позволяет мне nриветствовать появление русского
перевода этой книги.
при портальной гиnертензии. Одна из глав руко водства
посвящена
гнойников.
хирургии
внутрибрюшных
12
ноября
1969
года.
Академик Б. В. ПЕТРОВСКИЙ
7
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА
В последнее десятилетие наблюдалось
бурное
Можно надеяться, что книга поможет хирурrам
развитие хирургии. Предпосылками к этому яви
и в случаях, не описанных в ней , найти необ х оди
лись nоследние достижения в области физиологии,
мые принципиальные основы для предстоящей опе
патологии,
рации. Это принесло бы большое удовлетворение
биохимии,
возможности
коррекции
патологических изменений в обменных процессах ,
автору, который
совершенствование
и
опыт,
и
книгой.
реаниматологии,
в
области анестезиологии
получение
различных
новых
весьма эффективных антибиотиков.
здесь
обобщенный в ходе
Приношу
Достижения других сnециальностей создали воз
изложил
свой 30-летний
5-летней работы над
большую благодарность nрофессору
Z. Szabolcs-y,
который
оказал
мне
большую
можность того, что сейчас мы можем оперировать
помощь,
во всех случаях , когда это хирургически обосно
книги и дав целый ряд ценных советов.
вано и анатомически возможно. На первый план
тщательно
проверив
торам
ние техникой операции. Эти проблемы и разраба
долгие годы создания книги
тываются в учении об операции.
энергией
дентов-медиков ,
сколько
для
молодых
врачей,
страницу
Особенно благодарен я моим сотрудникам док
выдвиrаются анатомические предпосылки и владе
Эта книга предназначается не столько для сту
каждую
и
L. Brandstein-y
помогали мне
L. Matyus-y, в
с
которые в
неослабеваемой
подборе литературы,
выработке структуры монографии, и художнику
Rekasy,
который
приложил
много творческого
работаютих в хирургическом отделении. Поэтому
труда в создании более чем
1000
в ней опушены известные разделы общей хирургии
гинальных
многократно
(об инструментах , обработке рук и операционного
ляя, дополняя и перерисовывая их.
nоля и т.
n.)
и представлены разделы брюшной
Я
рисунков,
очень
часто
благодарен
фессору М. Н. Аничкову,
выходящие
изящество
рамки
этого
раздела
сведения,
необходимые практическому хирургу.
и
исправ
переводчику книги про
х ирургии , операuии в различных частях живота и за
в основном ори
а также издателям за
тщательность
оформления
моего
труда.
Книга не дает исчерпывающего освещения обще хирургических воnросов. На первый план в ней вы двинуты соображения хирурга.
8
Будапешт,
1969
год.
ИМРЕ ЛИТТМАНН
СОДЕРЖАIIИ·~
48
Онерации о nynoч1101t обласнt
Оnерацаш на брюшной стенке
Эмбриологичсскис св~.:д~о:нии Вскрыntе брюшной полости (лапаротоощtя)
Анатомическое строение брюшной стенки
17
Иннервация мышц лередней стенки живота
J9
Лапаротомия передней брюшной стенки
.,.,
Продольная лапаротомия
Аtюма •111и развития nупка
51 51 S1 52
Киста nуnовины Грыжи nуповины Одноэтапная опсраuия Двуютапная операция
22
Врожденные nупочные грыжи
22 23 24 24
Аномалии
Трансректальная лапаротомия
24 24
Параректальная лапаротомия
26
Верхняя срединная лаларотомия
Нижняя срединная лаnаротомия
Центральная срединная лапаротомия Тотальная срединная лаларотомия
Парамедиальная лаnаротомия
Лапаротомия
по
nолулунной
48
17
(Сnигелиевой)
линии Боковая трансмускулярная лапаротомия Косые и nолеречные лаnаротомические разрезы
Верхняя поперечная лапаротомия Нижняя nоперечная лапаротомия Подреберная лаnаротомия
Переменные разрезы Нижний срединный nеременный разрез Верхний боковой nеременный разрез
Срединно-боковой переменный разрез Нижний боковой nерсменный разрез
26 26 27 28 29 30 30 30 31 32 33
Лаnаротомия задней брюшной стенки
35
Косая задняя лапаротомия
35
Вертикальная задняя лаларотомия
36
Тораколапаротомия
37
развития
53 54
пуnочно-кишсчного
про-
тока «Слезящийся пуnок» (rранулома пупка)
55 58
Пупочный Jндометриоз
58
Киста пупка
58
Аномалии развития урахуса
58
Приобретенные заболевания nупка (за исключением
приобретен11ых пупочных грыж)
SI.J
П риложение
59
Обменное
nереливанис
крови
у
новорож-
денных
59
Хирургия грыж
61
О грыжах вообще
62
Операции nри вправимых грыжах
64
Операции при ущемленных грыжах
nЧ
Вправление
69
Оnеративное вмешательство
71
Грыжи брюшной стенки
75
Анатомия лахово-бедренной области Анатомические особенности бедренных грыж
Анатомические особенности nаховых грыж 'Jакрьпие операциошюй раны брюшной cтettKJt
39
Ревизия nеред закрытием раны Тамnонада и дренирование брюшной полости
39 40
Шов раны
41
Дренирование
брюшной
стенки;
активный
дренаж
42
Расхождение швов при неинфиuированной ране
44 44
внутренней
поверхности
персnней
брюшной стенки Мошонка и ее содержимое
Операции nри rрыжах брюшной стенки Косая nаховая rрыжа
Приобретенная косая nаховая rрыжа
Оnерация
no Bassini
Друrие сnособы операuии
Нагноение и расхождение швов nри инфицированной ране
Анатомия
Врожденная косая nаховая rрыжа
Релаnаротомия в ранний послеоnерационный
период и закрытие раны
Анатомия пахового канала
45
Прямая паховал rрыжа
7t:. 75 78 79 80
82 83 83 85 87 89 100 102
9
Бсдрс••наR
105
1 ры ж:1
Водянка оболоче к яичка
105 108 110 110
Вод ят<а оболочек семенного ка11атlfка
!1.1
грыже
Пз,ово!l доступ
np1·1 бeдre11110ii
грыже
Пр11ЛОЖС111\С
Bap11KOЗ IIOC
расширение
вен
семс11ного
Эктопия яичка и крипторхизм
J ЬIМ Cff()C060M
1~1
A11acroмoJ rю сн()(;обу "J(OJJCJI
Н
Анастомо1 по способу ибо~: 11
(j()l( o
Анастомоз по способу
8 бок п
"KOI/CIJ
115
Эпиrастрал:ьная грыжа
117
Диастаз прямых мышц живота
118
области
полулунной
Созда ние а настомо1а закрыт'-I М \..ll()t;Oбo м
1~·J
Наложение швов сшива ющими
1'·2
ClflfiЩJ
119 119 120
Грьuка поясничной области Послеоперационные грыжи Диафрагмалъные грыжи
121
Эмбриологическне сведения
121
Врожденные диафрагмалъные грыжи Ретростерналъная диафрагмалъная грыжа
Грыжа плевроаернтонеалъного отверстия Врожденный короткий пищевод.
122 122 123
Грыжа пи-
126
щеводного отверстия
Приобретенные диафраrмал:ьные грыжи
Грыжа пищеводного отверстия (у взрослых)
128 128
ОпераЦIIН 11а жеJ1удке
17.5
Врожденный гипертрофический сте1ю) лривратника желудка
177
Травматическая диафрагмальмая грыжа
Hernia diaphragmae pelvis
Грыжа заШ!рательного отверстия
129 133 133
Седалищная грыжа
134 134
Грыжи nромежиости
135
Hernia pudenda Rectocele Cystocele Enterocele
135
17<)
Ваготомня
/82
Гастротомня
183
Гастростоми я
185
Гастростомия по Witzel-ю
185
Гастростомия по
186
Гастростомия по
Kader-y Glassman-y Beck- Jianu
Минимальная rастростомия
187 187 188
Закрытие гастрастомы
188
Операции при перфорации желудка
189
Гастростомия по
191
Gastroenterostomia anteco1ica anteгioг Gastгoenterostomia retrocolica posterior Gastroenterostomia retrocolica anterior У -образная rастроэнтеростомия по Roux
196
135
~ель операции при раке желудка
199
135
Техника проведения типичной резекции желудка Резекция желудка по способу Billгoth-a
11
Скелетирование желудка
Создание
Резекция на выключение
желудочно-кишеч-
139
Подrотовк
139
Вскрыrие просвета nолого органа
142
На пожение швов nри оnераuиях на желудоч1ю-кишечтраюс
Закрытие nросветов <конuевых и боковых) Первый ряд швов
Закрытие nросвета nерсвязыванием Закрытие nросвета сквозными швами Закрытие
просвета
сшиваюшими
анасто-
222 Billroth-a I 226 по Finsterer-y 230 желудка по Madle232
~ми
Паллиативная
резекция
ner-y Ступенчатая
или трубкавидная
резекция же
лудка
Субтотальная резекция желудка
143 144 144 144 145
аnпара-
Закрытие nросвета серо-серозными швами
10
201 202 202 207
Резекция желудка по способу
иом тракте
110м
желудочно-кишечного
м о за
Операции в брюшной полоспt на
195
198
135
об оnерациях
195
Резекция желудка
Резекция желудка
Общие сведения
192 194
~ель операции при пептической язве
135
Внутрен11ие грыжи
Кардиоспазм
Гастроэнтеростомия
Гастропексия
и фундоплякация
Грыжи тазовой области.
1ами
(Спигелиевой)
линии
возможности.
152 ISS 15'1
)(OJt (; IJ "
112
Приобретенная nупочная грыжа
Оnеративные
14
111
ка на тика
Грыжа
/) 1 о рой j)H / 1 IIIIICIII Со11Jа 11ис.: uщtc r oмoJ;r fiiiiY ifJC IIII C.: I CJ !.:IIИ if!,J ) <>Jrj)M•
Пrя •юii (бсдренныi•J дос 1) 11 "Г'" бедrснн0i1
1~
148
Тотальная экстирлация желудка
Тотальная
гастрэктомия
237
при ла паротоми-
237
ческом доступе
Тотальная
гастрэктомия
при
торако-
лаларотомическом достуnе
:::.ц
Ультра-субтоталъная резекция желудка
251
Проксимальная томия,
резекция
резекция
карщн1)
жел_>дка
<Ф.> Н.])r,:25~
11111111'\1 111•1\.' 1'~'1\.'kl(llll
11 HP)III~' 1101110)'111.1\.' ~1111.:·
Ko JH!L 1 ом ин Z57
p:ЩIIIt
1ftЧ\1 t1j)111•K' \Н1\.'1ХЩ1111 11(111 \К 'IOЖIII.:11IIJIX 11СЯ113\.'11 "~''' н Щ) юrmr l!,щt,,рныс онеrа111111
J<Н1НЬI\ О: обра IOB:JIIIIC!\1
1\.'Ч\.'1111\.'
t)LJIOЖ11\.'1111Jt\, свл-
Jt IB
OCJJOЖII\.'1111 i1
0\.'110011 bl'\
ПОСЛС
1~~кос 1OI\HHI
:!59
Трансвер юс rоми11
lla южсmн.: искуссrвсн11оr о ' IШIIH.:ro llfHIXOJI:t lfaJ10ЖCI1111.:
РСЗСКЦ1111
HC.KYCC.III\.:111101 О
ОГВСрСТИЯ
262
жсл~дка
101 102 1fJ2
С111 MIH1H<.:oc 1 ом ин
257 11р11
10(1
11 аложени с
на
302
H1}11H.:JIJ')IIX())IIIOI ()
IIOIICJ)C
искусе r венног о
KИIIIKY '()}
нщнcrrpoxo;mor о
отверстил на сигмовид11ую кишку
О11еращш TOЩCii
tщ
roш•oii
юtшкс
(двсш:щцатиnсрстttой,
IIОДВЗДОШНОЙ)
11
:юs
Bt.1ucдc1rиe петли кишки
265
305
Выведение nопсрсчrюободочной кишки
306 307
Выведение сигмовид110й кишки Основные методы операций на тонкой кишке
266
:Энтеротом11я
266 267 269
Энтеростомия Закрытие :>Нтеростомы Резекция тонкой кипrки
272
Врожденные аномалии развития
272
Атрезия и стеноз Мекониалъная непроходимость Дулликатуры IШЩеварителъного тракта Приложение: Кисты сальника и брыжейки Мальротация
Эмбриологические сведения Нарушение вращекия кишок Хирургическое лечение нарушений
283 284
Дивертикул тонкой кишки Непроходимость тонкой кишки Мсзентериальный тромбоз и эмболия
nоводу
кишечной
284 287 287
неnроходимости.
Юбшис nоложения)
290
Непроходимость вследствие nрсnятствия
290
Закуnорка nросвета кишки
Сдавнение кишки
290 292 292
Персгиб кишки
292
Сужение nроевста кишки
Нснрuходимосrь
с
307 309
Резекция толстой кишки
Основные
nринциnы
nровсде11ия
резекции
Правосторонняя гемикол-жтомия
312 313
Резекция nоnеречноободочной кишки
3\5
Резекция селезеночного угла толстой кишки
316 317 318 319 320
толстой кишки
РезеКЦИЯ СИГМОБИДНОЙ КИШКИ
Левосторонняя rемикол:жтомия Тотальная проктоколэктомия Техника операции
Анастомозы с толстой кишкой
322
Апnендэктомия
324
281
кишок
Приобретенные заболевания
по
искусственного
враще-
Мекелев дивертикул
Оnерации
272 275 276 278 278 278 280
и
заднего nрохода
271
Операции при заболеваниях TOIJKOй кишки
ния
Закрытие калового свища
сочеrанием
нарушения
Операщш 11а прямой н:ишt~е
330
Анатомия nрямой кишки Врожденные аномалии
330
развития
nрямой
кишки и
их хирургическое лечение
334
Оnерации при атрезии анального отверстия и nрямой кишки
335
Промежностный достуn
336 339
Брюшинно-nромежностный достуn
Оnерации
при неоnухолевых заболеваниях прямой
кишки
341
Геморроидальные узлы
341
341
Хирургическое лечение
Трещина заднего прохода, лектеноз, nашtлляр-
кровообрашсния кишки
292
ная гиnертрофия
346
Ct paiJГyЛЯIIIIOIIIIaЯ НСnрОХОДИМОСТI>
292
Хирургическое лечение
347
1акручивuнис кишок
295
1аворот к и шок
295
свищ
И111ШГИНUIН1Я KИIJIOK
295
Оnератив~юе
Аноректалыrый
абсцесс
и
анореrпальный
348 вмешательства
np11
uнорск-
тальllом абсцессе
.Ч8
Оnерации при анорскл.IЛЫЮ!\1 свише Ощ~р:.щии щt
'о.1с1 он кишке
298
Приложсtшс:
Сакральныii
11
nресакральньrй
356
дермоид
Анаrомия и кровоснабжение •олсrой кишки
298
Основные оrн:рании на rолсrой кишке
300
Копоrомия
300
Оnерация
при
опухолевых
кишки
Задняя ректотом11я
350
заболеваниях
nрямой
358
358
11
TpitiiLH\IIHI 1 1}1р111Н.:
X11r~rttt•tccм,~· .~~·чett11t' r<~t1a ttf1HI\Юit "'11111,11
110
k.11ШII:II ~ o6pa3LI03111IC'\I IICK)CCTBCIIIIOГO бrю-
(l\11ics)
'\lif')PПIЧCCI\111\111
(LIO)d-D:l\tCS)
rю
дО~ 1\\Л
11 '111
зы
Промсжностная часть операщш
375
резекция
nря"юй:
киШ1<1f
с
Абдомино-анальная
(с протаскивание\!)
nряl\ЮЙ
no $\\enson-.>
386
387
Обнажение же:1чных путей
394
Опер:шии на желчнО\1 пузыре
395 395 396
Техника проведения холецистостомии
398
Холеuистэкта\tия Ретроградная холеuистэктомия
400
Антеrрадная холеuистэкто"1ия
408
связанные
с
техническими
nо-
411
Проблемы операuионноrо периода
411
раннего nослеоnерационного
периода
414
ПробНС"'-Ы
nозднего
nослеоперационного
периода
415
XoлctJИCTO'JH repoc1 о~ия
418 418
Техника nроведения оперании Оперании на обшем же sr•rном оротокс
4 t9
Хол~дохотомия
4 t9
lla
Маниnулянии
Псrнrtчный 111ов об111его желч11оr о про rotщ J JР<.:ниrовани~.:
обшсrо
422
Дренирование
oбutcr о
жслч:юr о
nru 1ока
110 Kehr-y
422
Трансnаnиллярное желчного
дренирование
nротока
и
oбwero
двснадuа т иrrерст-
ной кишки rю Cattcll-y Дренироuание
Kehr-y
обшсrо с
423
ЖCJIЧIIOIU
npuroкa
rpaнcrraiiИJIJIЯJ1ttым
на ; rыtым дрснироuанисм
12
421 422
жснчtю/ о
11porora
по
нроr ок
427 обшеrо
,trCJ IЧIIOI о
42R 42!S 432 434
Врожденная
nротока
434
Идиапатическая киста общего желчного nротока
435
общего
атрезия
общего желчного
желчного
nротока
после
его
по-
435 436
Операции на Фатеравам соске
Обнажение Фатерева соска
436
Папиллотомия, сфинктеротомня
437
Папиллэктомия
438
Внутренняя холедоходуоденостомия
438
Повторные операции по поводу nослеоперационного
стеноза желчных путей
440
Билиобилиарный анастомоз
442
Билиодитестивный анастомоз
443
Геnатико-(проприо)-еюностомия
443 443 443
Гепатикодуоденостомия по Goetze
445
Внепеченочные анастомозы
Гепатико-(коммуно)-еюностомия
треугольная
пластика
по
Gtitgernann-y Гепатохолангиоеюностомия по Heberer-y
447 448
Метод аrпора
449
Внутруnеченочные анастомозы
449
Частичная резекция nечени с внутриnеченоч
ной холангиоеюностомией no Longmire 449 Частич~rая
геnатэктомия
с
внутриnеченоч-
ной холангиогастростомией по
Dogliotti 452
Частичная гспат:жтомия с геnатогастро.:то-
мией по
Gohrbandt-y
452
oбtrtcм жс.1чном про 1оке н осле
хо:1едохо1uмии
Наружное
жслч1нJ1 о
дренироnание
Адаптирующая
rрешностЯ\1И nри холеuисгжтомии Пробле\1Ы
обшсrо
вреждения во время оnерации
·'юй кишки (с протаскиванием) по Tшn-
Хо,1еuистостомия
427
Холедохоеюностомия
Шов
Двухэтапная абдомино-аналъная резекция nря
Оnеращш на же.1чных путях
11 J10 1tН:U
Холедохогастростомия
381 385
bull-y с сохранением сфинктера
,кс, t '11101 11
Холедоходуоденостомия
с сохране-
Операция по Dul1amel-ю
oбtll<.:l О
протока (холедохо)нтеростомия)
кишки
ние\! сфинктера
Осложнения,
Внутреннее
3 77 резекипя
424
лоrружным дренuжо ~1
сохра-
нением сфинктера
у
Ba1lcy
Дренирование
бриrада!'.ш 366
Брюшинная часть опсращш
Передняя
Voc.:lckc1
IJ.J1CII И j)ODat 1111.:
111 1\J\HL1Гt\ ( ПОДВЗДОШIIОГО) 33ДIIC!O П рО'\Ода.
ОДНОЙ
'JI
JIJ1C III1J1011<11111\.: ofilltCf 11 Н.CJI'IIIIIf 11 11J1111 1•K(I
6J1IOШI1111НHlp t1\lt''I\:IIOt'lii1Л <.1~111~ 13U11J1 Гlf1ЛI\10il
npOB0.1 11:1taЯ
11
дуодс
110 Mollowit7-Y 424
Онсрацш1 11а поджслудо<щой железе О611аженис rюджелудочно~i железы
457
Ко:rьuсвид1шя nолжелупочная жсле1а
458
Эксцизия участrса nоджелудочной железы
460
Свищ nоджелудочной железы
461
Острый панкрс:t; 111
462
Кисты поджслудО'IIЮй железы
463
Хро1111ческий pcullдiiBIIP) юший п:111креа тит
467
Методы исследования
~67
Исследование cyбcтatЩIIII женсзы
467
llcc'l~'tt)Ui.IIIНt: BнpC)HIIIt:Ba llpOtOria
46Х
1\cCЛCЦ~)/)JII\IC
JКС. lЧНЫ'\ 11) TCII
469
11сследование воро1 нoit вены
469 469
'\.нр) рпt•rсскнс вмешательства
Операции на жел•шыл
ny 1 Я'\
469
Операции на протоке поджел)дочноiJ железы
470
дрснирова•ше
nро1ока
поджелудочной железы Трансгландулирное
субстанции
дренирование
протока
471
поджел)дочной
железы
475
Операции на вегетативных нервах, ипнервиру-
ющи>.. nоджелудоЧ'ную железу Левосторонняя
Абсuссс Ду1 л а сова л рос.. r ране
111<1
521
Подд11афраrма:tы1ый Jбc..uecc
Пр11J10ЖеJше
52·J
Реаtшмац11я Этиология (1tеожида11110~i) ос1ановки сердца
52')
Диагностирование (неожиданной) остановки сердца
531
Леченне (неожаданной) остановки сердца
532
470
DОДЖеЛ)ДОЧНОЙ железы
Резекции
s111 52()
llcp~t
469
Оnерацин на сфинктере Одди
Транспаm1Ллярное
"' 1'1
475
трансабдоминальная
Исторический обзор
532
Техника реанимации
534
Снабжение легких кислородом Подвоз
ре
из
баллона
(аппарата
535
для наркоза)
зекция чревноrо нерва с резекцией по-
лулунного узла
кислорода
535
477
Поступление кисдорода из легких человека, nроводящего искусственное дыхание
Правосторонняя
субдиафрагмальная
роnеритонеальная
резекция
рет
Трансnорт
чревного
нерва резекция
чревного
480
Карцинома поджелудочной железы
482
Тотальная nанкреатодуоденэкто~n1я Правосторонняя
484
гемипанкреатодуоденэкто-
мия гемипанкреатэктомия
(резек-
494
ция хвоста и тела железы)
Оnерации на селезенке
495
Достуn к селезенке
497 497
Лаnаротомия
Трансторакалыю-трансдиафрагмальны~1
497
достуn
ТоракоабдоминальныИ достуn
497
Поясничный доступ
497
Хttрургич~ское .J~чеиие nорtальнон
Операuии
537
трансстернальный
537
Внутренний, косвенный трансдиафрагмальный массаж сердца Внутренний,
прямой
538 трансторакалъный
массаж сердца
538
О некоторых nроблемах при массаже сердца сnонтанной
сердечной
тачсние
наножения
r н11ерто11ин
nорrалыюй
щyrt 1 а
между
505
505
гиnертонии
сие rсмами
por ной и полоИ вены
541
дея-
Остановка сердца в диастоле
542 543
Фибрилляция
544
тельности
Последующее лечение
546
Проrноз
547
Трахеостомия
548
Показания к nроведению операции
548
Техника nроведения трахеостомиrt
55)
Верхняя трахеостомия
552 554
Нижняя трахеостомия Послеоnерационное лечение
554
Ос:южнения
555
Эмбо.r жтомия
557
498
Слленжrомия
Хирургическос
косвенный
Восстановление
492
Левосторонняя
535
крови
массаж сердца
479
железы
ИнсулО\1Ы nоджелудочной
Наружный,
нер-
ва с симпатзктомией
кислородом
из легюn< к клеткам головного мозга
478
Трансторакальная
обогащеююй
Хирургическое
Jначеttие эмбошш
коttечностей
557
Консервативное лсчс1шс
558
Опера rивнос лечение
559
rю-
511
ГJopTUKCIB:!Jibi/ЬIЙ <.llt
511
Обнажение
закуrюрсщюrо
Сrтенорснаньный <~rrac r ом<Н
516
У с т ранен не ')мбола
Ме1снrсрикокаваJtr.IIЫЙ :нrас rомо t
517
Имеrшой и 11редмепrый }·каэатеJtь
1мболом
сосуда
559 562 566
ВСКРЫТИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИЯ)
Лаларотамня чающий
общепрrшятый термин. обозна
-
вскрытне
следует отмеппь, не
совсем
lapare
английских
=
полости .
Правда,
этимологически это вкладываемому
пах
в
встречается
(греч.
coeJiotomy
слово него
+ tome = разрезание).
руководствах
с этим и термин
..... tome =
что
соответствует
с\rыслу (греч. В
брюшной
koilia =
наряду
живот
+
разр~зание).
Лапаротомия
не
играет важную роль в регуляции вну rрибрюшrr(JГО
давления.
Благодаря
·ному слою
имссrся
в<л
можность, nри необходимости повышать вну r ри
брюшное давление, например при кашле, чихании, рвоте, акте дефекации, родах.
Большую роль иrрает :пот слой и в механике дыхания
и
кровообращения.
Ритмичное,
взаи
мосвязанное с движением диафрагмы колебание
является
самоцелью,
это
способ доступа,
служащнй проведению той или
нной
в
обеспечивает ее движение, а также обратный ток венозной крови по направлению к сердцу.
Поэтому
Мышцы брюшной стенки, исходящие из нижних
лапаротомия должна обеспечивать наиболее удоб
абдоминальных и верхних люмбальных мышеч
операции
ный
подход
полости.
для вмешательства
ных сегментов, состоят, с одной стороны, из трех
Для более быстрого
латеральных плоских мышечных пар, а с другой
скорейшего
новления его работоспособности необходимо глад
- из двух прямых мышц живота (mm. recti abdominis)., идущих параллельна срединной
кое
линии.
части
к
брюшной
брюшной
избранной
полости.
выздоровленпя пациента
течение
и
заживления
операционного
восста
разреза
брюшной стенки, то есть минимальное повреж дение ее тканей. Вторым, не менее важным усло вием при выборе области, способа и направления
лаnаротомического разреза является учет особен ностей анатомического строения различиых облас
стороны
Нару;жная косая мыища живота
покрывает нижнюю
тей и частей брюшной стенки.
(m.
oЫiquus
externus abdominis) прикрепляется к 8-ми нижним ребрам (V-XII ребро), переплетается здесь с пе редней зубчатой мышцей (m. serratus anteгior) и широкой мышцей спины (m. latissimus dorsi) и и
боковые
части
грудной
стенки, реберную дугу и всю боковую и переднюю поверхности брюшной стенки. Ее волокна тянутся
Анатом1rческое строен11е брюшной стенк11 Передняя
и
боковые
части
брюшной
в косом направлении сверху сзади вниз и кпереди.
стенки
примерно в направлении руки человека, засунутой
состоят из слоев, которые могут быть разделены
в боковой карман его куртки. Наверху и латерально
на три груnпы.
мышечная часть более выражена, кпереди больше
1.
Кожа
и
подко:жиая
клетчатка.
Последняя
алоневротических элементов. Границы этих отрез
представляет собой более или менее выраженный
ков образуют как бы тупой угол, одна сторона
жировой слой с тонкой фасцией. Так мышечные
которого
поверхностно
ребра, а другая сторона его от латеральной трети
расположенные
фасции
выражены
значительно меньше, чем, скажем, фасции конеч
вертикально
от
конца
передне-верхней ости подвздошной кости supeгior)
ностей. Это обстоятельство способствует свобод
iliaca anterior
ному дыханию,
идущей к пупку (рис.
ибо в противном случае «после
опускается
1).
протянута
по
IX
(spina
прямой.
Алоневротическая часть
хорошего обеда испытывались бы скорее неприят
берет начало от передней части разделения пря\ЮЙ
ные
мышцы живота и оканчивается внизу, прикрепля
ощущения,
нежели
удовольствие»
(Graot).
Только благодаря хорошей подвижности брюш ной стенки возможно расширение IIОГО
2.
ее
свободное
движение,
и увеличение объема пищеваритель
тракта.
ясь к Пупартавой связке. В паховой связке раз
личают поверхностную и глубокую часть; послед няя образует подвздошно-лобковый тяж. который имеет волокнистое строение и весьма прочно сnаян
Мышеч11о-апо11евротuчесJ<ий
слой,
также
со
стоящий из нескольких nокрывающих друг друга
с nоперечной фасцией ж11вота (Н. И. Кукуджанов). В11уmрешtяя косая .ныища живота
слоев. Этот слой nодобно :эластическому кушаку
шternus
охватывает
половины Пупартавой связки.
содержимое
брюшной
полости,
он
abdominis)
проходит
(m.
oЫiquus
латеральной
т . obl~t)ЩJ S
ot,l iчщ•'
m.
C'\.IC'ff1U'\
нt,d~.чпini ~
~ iп t ~rnu ~
.- .<--
~tl1f.l o t11 ini~
.."""
m . tran sv~"; r-
-
",., ..-.....-""'
~u~ нlнl о-~
min i" Щ)Я
Рис. 1 Наружная н внутренняя косые мышцы ЖJtоота распо
Рис.
2.
Положение nоrrсречной и прямой
лагаются одна nод др) гой 11 проходят nсрпенд икул ярtю одна
мыt tJit
;,ншота
к другой
вины средней части подвздошного гребня (cгista н сзад н
iliaca)
от задней поверхности торако
-
ЛЮI\.tбальной фасции.
участие в образовании зад r1ей пластинки влагали
ща
прямой
мышцы
живота, тогда
как
кзади
нижние волокна , растянутые Пуnартавой связкой.
На большей части своего протяжения эта мышца
не простираются далеко
кnереди и вместе с внут
nроходит снизу и сзади наверх и кпереди и, таким
ренней косой мышцей живота образуют пахо вой
образОI\1, наклонно к nредыдущей мышце . Верхние
серп. Волокна этой мышцы в значительной части
волокна мышцы nрикреnляются к
краю
повторяют ход внутренней косой мышцы живота .
реберной дуги. Дальше книзу мышца переходит
Обе пря.ные Аtышцы :живота в виде длинных
в
свою
алоневротическую
нижнему
часть,
разделяющуюся
полос начинаются от наружной noвepxнocтиV-V II
надвое: одна часть nринимает участие в образо
ребер
вании передней, другая
jdeнs), то есть от передней части груд ной клетки,
-
задней части влагалища
nрямой мышцы живота (см. рис.
1). Нижние волок
и
и
мечевидного
простираются
на тянутся веерообразно вниз и принимают участие
сочленению
в
тканям.
образовании лахового
(tendo conjunctivus). живота
не
покрывает
nростирается
только
серпа
-
Внутренняя до
falx inguinalis косая
грудной
брюшную
мышца клетки
стенку.
Как
и
бы
отростка
книзу,
(processus xipho-
прикрепляясь
к
лонно;1.1у
(symphysis publs) и окружающим ero
На уровне мечевидного отростка, зате\.1
между отростком и апоневроти•1еским
сухожилия
пупком
мышца
включением
пересекается
межмышечного
(intersectio tendinea), что имеет свои
на грудной клетке
истоки от nериода сегментации прямой мышuы.
являются внутренние межреберные мышцы (mm.
Эти участки тесно срашены с сухожильны\-t вла
r1родолжением
intercostales
этой
мышцы
iпterni).
галищем
мышцы.
Поперечнан .\tышца :живота (т. transversus abdominis) начинается на nередней поверхности IШЖIНIХ 6 ребер, 1r ее волокна переплетаются сзадн
Jlcивoma является белым
nлотным
разной
от
с волокнами диафрагмы.
срединной линии между пупком и СИ\.Iфизо.:\1 он
В глубине обе мышцы
рас11олагаются одна под другой, при
этом диа
фраr м а 11JIC r 11оверх лоnеречной мышцы жпвота. Дшtынс KllltЗy мышца образует идущее кnереди мышеч1юс прщю.1же1ше rораколюмбальной фас шш
11
tJpoxo}llll
Ниж11яя
час11.
лальше к nоясничным nозвонкам.
11<1•шнаеrся
or
внутреннего края
ПOДH'ЩOIJIIIOI О J" pt:бiiSI Jl ll<tpyЖIIOЙ ПОЛОВШIЬL Пу11ар10ВОЙ обра1уе
•орая
1
CIHI'JKII. н верху
ПонсрСЧI/<.IЯ
Jk
ЖIIBOT[l ко
в IIO;.Jpcfit:pl.c 11 IHHaJ III нримоii .\lbllLЩЫ жн
•юrа JlOЧ 1 ~~ J toCIIII :11.:1 [:.е
1\fЬIШLЩ
11111 рокую 1\1 ы шс•1ную •1аст ь ,
IICJ>C;IIIЯЯ
C\)CJIIIIIIH>Й
ШII>IICH\)OIII'It.:I..:KaSI
J\11111111
'I<.ICIJ,
(piiC.
2).
llp1111111\1aC.:I
Передний
.zucmoк
толщины.
в.тага.шща
Книзу
пря. ной
.нышL; Ы
алоневроЗО.\1
реберной
дуги
до
образуется передней частью апоневроза внутрен ней
косой
мышцы
живота
покрывающим
11
ее
вентрально апоневрозо1\I наружной косой мышцы живота,
тогда
как на
nереднюю
грудной
клетки
простирается
поверхность
только
апоневроз
наружной косой 1\tЫШЦЫ живота. КюtЗ} апоневрозы названных
трех
nлоск11\.
l\tышц живота nро\.одят
К уПОМЯНУТОЙ ЛIIIIJI\1, Шl\ОДЯЩеJ~!СЯ \leЖ..J.)' П) ПКО\f 11 CIIJ\tфiJЗOl\1, н. соеднняясь. nере\.одят на передн юю
nоверхность влагалища npЯI\IOЙ
\lышцы ЖHBlHJ.
Taюtl\1 обраЗl)\1, nepe д 1111i1 .1 11с1 ок влаг ~ш нща :\tыш
цьl в :нoli час111 на11болсс 11Лl1JIIыli .
rcrltr,nc unl ---- __ .. ___ . " "
-
со~ 1 11
111
ICtfнs alнltttnrni"
fП,
ohiHJ1III S
CX ICГntl ~
....
- 1.:_"1i~!lt""__;::.::::~S!!!!E!~:=-'
нt·н l on1i1115
/. rп.
trarl \н:rчr "---
ai,Jtннllli '
lir1~ a
linca
Spie)l~li
11.
--
'LI 'IIIIi в J1 HCTt,lh: II J iat ·antiШi.l - \tUHIJUЫ
IIJ:IH\1011
11.
alba --
\t: 11нluna1 j,
-----
-;
Ж lllJ('ITi.t
li11ca arcu:l\a __ Dougl:.t\1
111.
- --------- -} /V
Рис.
!
1
3.
Структура
заднсr о
лисrка
влагал ища
орямои
Рис.
4.
По11срсчныИ ра $ре$ псрсщн..:й брюшной с rс1tки
Задlfuй . шсток в.юга.шща прялrой .мышцы :живота 11\lеет довольно сложное строение. Примерно на
6
с.11 выше и ниже пупка состаnной частью заднего
на
уровнях, oбoJrl
мышцы живота в разли•mых отделах брюшной стенки
сетчатое переплетение. В этом сеrЧ"ато~1 сухожиль ном
переплетении
имеются
иногла
шслсвидные
отверстия.
:шстка влагалища nрямой мышцы живота явля
Внутренним листком, покрывающи:vf \1\Ышечно
ется алоневроз внутренней косой мышцы и сзади
апоневротическую часть передней сте11ки живота,
nлоневроз
является nonepeчi/Cm фасция
попереLJНой
мышцы
живота.
Нижняя
гранпuа образует изогнутую кверху линию
seшicircularis
arcllata (s. Jinea
Douglasi).
-- linea
Книзу от
этой линии аnоневроз трех широких мышц живота
которая выстилает всю
(fascia transver~alis),
nереднюю стенку живота
от диафрагмы до таза.
Этот частично рыхлый
и довольно тонкий слой переходит без перерыва
лереходrrт кпереди в передний листок влагалища
в
зад ней
диафрагмы и охватывающую мышцы
мышцы.
Таким
образом,
здесь уже нет
фасцию, покрывающую нижнюю
заднего лпстка влагалища прямой мышцы. Под
задней
реберной дугой на несколько сантиметров до нее
major,
не доходит внутренняя косая
мыщца,
здесь
мы
поверхности
т.
Можно
стенки
поверхность и сосуды
живота
(m. psoas quadratus lum borum, vasa iliaca). рассматривать
мышечно-апоневроти
шечная часть поперечной мышцы образует задний
ческий слой стенки живота и как ко:vшлекс трех
листок
широких
влагалища
nрямой
мышцы.
Еще
выше,
на грудном отрезке мышцы, она уже не сопрово
мышц,
общим
сухожилием
которых
является белая линия живота.
и
Можно представить ту силу, с которой шесть
npя>vtaя мышца живота прилегает непосредственно
мышечных брюшек стремятся растянуть в разные
к nоверхности реберной дуги (рис.
стороны белую линию живота. Этой силе проти
ждается
задним
листком
своего
влагалища,
3-4).
Две обращенные друг к другу по.тулунные линии, мышц
сила, растягивающая края белой линии в стороны,
где аnоневроз косых мышц живота пере
превалирует, в чем можно убедиться особенно при
обоз на чающие живота,
водействуют две прямых мышцы живота. Однако
наружную
часть прямых
ходит в передний или задний листок влагалища, называются
nолулунной
semilunaris Spiegejj). Это 11 слабый участок стенки
линией
Сnигели
наиболее
(Jinea
податливый
3.
Брюишна и предбрюшинная Jsсирова.ч к.тетчат
ка. За исключением области
пупка,
они
~югут
быть тупо. без кровоточивости отпрепарированы
живота.
Меж.J.у двумя nрямыми мышцами живота от мсчевиJ.ного
верхней срединной лапаротомии.
отростка до симфюа лонного соч
с боков, спереди и частично сзади, nочти до краев
позвоночного столба.
ленения ·тянется бе.ю•1 .шlfия живота. Ниже пупка она
довольно
IIСскот.ких
тонкая,
достигает
миллиметров.
тогда
в
ширину
как
выше
всего пупка
Иннервация мышц передней стен~•• живота
она r1рслс·нlвлс1ш широкой сухожильноii nластин
кой 11111ГН11юй в
с.и. Здесь nровсходит
nepe-
При выборе места разреза на поверхности жи
кpeJJJIIIНIIIIIC IIO JHЖOII СуХОЖИЛИЯ, 11 ,1уЩеГО С обеИ'\
вота большую роль нграет пннервацня его ~Iышu.
с 1оро11
Всегда следует стре1\1иться ща.:щть нервные волок-
в
1- 2
ра ·н,ых
11Ш1равлеш1ях
и
образующего
19
Th
(j Пl .
(ГUil"t:Г'U~
~l:нJOillJПi~
n. inter,o!\taJJ., rп <>l:>lrцuu' rrr tcrnu~ abdo111inJ~ т.
«Jbliцuu~
с,:, ..
t:rnu• al>Jorпrn"
Пl
ГCC(LI'O
---------/
ab
в
а
Рис
Прохождение нервов, иннсрвирующих мышцы брюшной стенки. Межреберны е
5.
Рис .
нервы (а и б) расnоложены глубже, nоясничные нервы (в) ближе к nоверхносrи
как
Боковые MЫIIJIJt.,l,
6. и
прямая мышна
во га,
ионучаю
тарную
r
жи
ccr мен-
иннсрваuию
на мышц стенки живота и стараться н е пересекать
или центральнее ослабляс1 заднюю с-rенку лахо
их операционным разрезом, ибо в таких случаях
вого
Подвздошно-надчревный нерв выходит через ano-
выключенный из иннервации участок мышц атро
фируется и превращается в функционально
бес
канала.
I rевроз наружной косой мышцы вблизи около
2
с~~
полезную ткань. Подобные участки живота подат
над
ливы
только тонкие веточки к коже паховей и гениталь
с
точки
зрения
возможного возникновения
наружным
паховым
кольцом
и
имеет
здесь
ной области (см. рис. 5). Подвздошно-лаховый нерв
грыжи.
Перечисленные мышцы брюшной стенки иннер Вttруются нижними
межреберными
6
(nn. intercostales, Th7 _ 12) 1 пояснично-крестцовоrо
и
нервами
вентральной ветвью
нерва
Эти нервы
(Lr).
проходит
по
тика через
наружному краю
паховой
канал
живота, прямая мышца
ную
межреберных
мышц, близко от нижнего края соответствующего
кана
наруж
слои кожи. Так же, как и: боковые косые мышuы
цией по
поверхности
се~енноrо
достигая
ного пахового кольца, переходит в поверхностные
проходят в грудной клетке под внутригрудной фас внутренней
и,
иннервацию.
Она
живота
имеет
сег>vtентар
иннервируется вентраль
вниз, достигая реберной части диафрагмы. Здесь
Th 7- Th 12 • Ветвь L 1 иннервирует волокна мышцы в области пахового канала (рис. 6). Примерно так же иннервируется
они проходят между сухожильным переплетением
кожными вето'!Ками и кожа. Пуnок и окружающие
диафрагмы
его
ребра. В этом слое онинаправляются косо кпереди и
и
поперечной
мышцы
живота
по
ными ветвями спинных нервов
ткани
направлению к стенке живота, между поперечной
вами
и
ниже
внутренней
косой
мышцами
до
Спигелиевой
иннервируются
Thl0 , область, - Th11- L 1 .
чувствительными
лежащая выше
нер
Th 7- Th 9 и
-
линии, где они перфорируют задний листок уже
Следует отметить, ч.то иннервация nрямой .чыш
разделенного апоневроза внутренней косой мышцы
цы живота существенным образом отличается от
и подходят между задним листком прямой мышцы
иннервации других длинных мыши. Если длинные
живота и nрямой мышцей. В прямую мышцу они
мышцы
проникают
вом,
с
задней
ее поверхности,
достигая
почти до середины ее толщины (рис. 5). Передняя ветвь
1 пояснич.ного
нерва
(L 1)
конечностей
то
прямая
иннервируются
мышца
живота
оотш
сегментарно сразу б-ью нервами. Если делится
на идущий вверх подвздошно-надчревный и вниз
в
поперечном
направлении
нер
иннервируется
длинную
пересеч.ь
мышцу
ко
нечности, то наступит nаралич и атрофия диеталь
nодвздошно-лаховый нервы. Кзади этн два нерва
нога
проходят .\1ежду лоперечной мышцей и внутренней
nрямой ~1ышцы живота к ЭПС\.1 nоследствия~! не
косой мышцей на
2-3
с.н \-tедиальнее от ости под
отрезка,
nриводит (рис.
тогда
7).
как
поперечное
пересечение
Если же прямая :'>1ЬIШUа nере
В1,мншюй кос·rи, nерфорttруют в11утренюю косую
секается продольно, то ее дальнейшее состояние
мышttу и
зависит от того, в какой части чышечноrо с:юя
вну 1 рев11ей
Jаким образом проходят здесь между
и
11аруж11ой
ttepвa обес11счиваюi 11JЮЦС\.:<.:С
мышцами.
ccprr,
ч r о нгр<.1ет
B<ЛIВII\IIUИCIIIIЯ
важную
(П
Опер<&JJ.ионнос rюврежденttс нервов
2U
Оба
моrорную функuию мышцы,
шн яr ивающей наховоii ро,н, 8
косыми
грыж .
в э 1 o:-.t м ее rc
nрошел разрез . Нервы nроннкают в !\tышцы cзL!дJI, nрнмерно до середины ее толщины.
Если разрез
пересечет мышцу в сре:~.шшоll части. 10 tнрофн рустся
только
незначнтельная
часть
средш!IIЫ\
BUЛOKOII , ЧТО не npHBOД IIT К Ki.\KII\1-ЛI!OO paccr p~)i1-
p ;t'ipt:'H;
11/IY r
p< t CCC 'IeiiШI
1- 2
110 на
IJ
Лругу,
с. 11 н с r орону но о 1 II()IJJCI/JriO к пpeды
IYIIICMY raccc•tCHfiOMY CJIOIO. () 11/CJKO НСС Л OJIЖIIO быrt, JJO)J'IIIHCIIO OCIIOBIIOЙ 1н.: 111
· r :.11raporn м нн :
свободный
CfHJJH'JJ,
доступ ,
бс J ot.ofiы x ·~а r py; rllctllrii lf пrerr}J rc r rнrй. Так, наllри мср , нrи rc rНJ 'HHf
ж11rю r а малый можсt
"ыx
Рис. 1. При nоnеречном пересечении мышцы конечности (а) tJaCI) nаст атрофия диетальнего отрезка, при поперечном же
пересечении
пряv.юй
мышцы
живота
"rнвсс·r11 к
opr шюв
fi()Hrcж; rCIIIfЯ орГаНОВ
or рани~rнщаюши1'r осмотр , tому , •r·ro rювreж; tertlнr ol ; teJJt,-
ос·1 ануrся
11собrrаруженнымн.
1l ачинаюшиИ х ирург rrpoи sнсн у нocrpщruBIIICro малснь К11~1 лаrrароrомичсски~1 p<J spc·s, ·1ак как 1111 pCIIJИJJ, что JП
6
{/
110 fiOBOJIY
ra ·~rc · ~ ,
(б)
атрофия
не
наступает
J Н1ВIШ1яся
КрОВЬ
BpCЖlJCHHЯ
ЯВНЯС/СЯ
IICЧCIIИ.
CJ IC)JCIHИCM
H<.i rJCKpl..l 11111
no-
IIOBCpXIIOCТIIOГ(I
быJJ
Oбii<J.PYЖCII
ра1рЫВ
'lC/301' 0 кy riOJJCl диафрагмы , P
всего орrанц в левую шrсвр<~лыrую rюносн, .
Причиной смерти бьrJIO кровоrечсrtис в пнсвриныrую по '1Ость.
ДОВОЛЬIIО ТИnИЧIIЫМИ ЯВ'ТЯJОfСЯ f
кишке,
не
ишет
дальше,
и
перитониrа, а врача привлекаюr случаи,
к сожалению ,
. Н5а
или
r ри
посrр
от вере r и я
rюrибает
ot
к ответственности. Такие
не единичны.
Немалую роль играет небольшой лапаротами ческий разрез и при возникшем во время оnерашш
Рис.
тяжелом кровотечении в брюшной nолости. Эrо
....
а
и
касается
8. Если nрямая мышца живота пересекается близко от
средней линии (а), то атрофируется только небольшой цен тральный отрезок ее. Когда разрез проходит латералънее от
вхождения
нерва
(б),
то
атрофируется
все
брюшко
и
возможности
возникновения
тяжелых
кровотечений у пожилых тучных nаuиентов с жир
ной
брыжейкой, когда из-за малого
тесного
достуnа
оnасность
для
разреза
жизни
и
увеличи
вается nри любом внезапно возникшем сильноы
мышцы
кровотечении.
;.
ствам. Если же разрез пересечет наружную часть
Так произошло у одного из коллег, который пациенту
'vtышцы, где в нее впадает нерв, то атрофируется
с большим избытком жира в животе производил
весь этот сегмент мышцы (рис.
Jктомию из перемениого разреза. Жирная брыжейка чер
8).
При лапаротамин в интересах сохранения ана ТОIVfической целостности стенки живота рекомен
дуется соблю...1.ать следующие условия: не через апоневроз, а через мышцу, так как проник
новсвис через мышцу приведет к более выражен
ному образованию рубцовой ткани. Ведь на конеч мы
также перссекаем
скорее
мышцу,
чем
ее сухожилие.
производить
оборвалась,
его
артерия
стала
сильно кровото'IИть.
Наложенные кровоостанав.'1иваюшие
зажимы
повреждению
привели
значительно
«малой»
50
к
сосудистой
брыжейки
пересечение
ши
роких косых мышц живота не поперечно, а вдоль
расширить
операции
в
операционный
конце
концов
доступ
и
резецировать
в:..tесто
около
см тонкой кишки.
Около
20
лет тому назад было принято производить
холецистэктомию через малый разрез и в ряде СЛ)'Чаев под
местной nри
б) Желательно
отростка
подвздошной кишки. Кровотечение увелич.илось, пришлось
а) Желательно проникать в брюшную полость
ностях
веобразного
апnенд
анестезией.
этом
В
оставались
большом
проценте
необнаруженные
наблюдений
камни
в
общем
желчном протоке, слишком длинные культи от удаденного
пузыря
или
возникшем
повреждения кровотечении
общего из
желчного
протока nри
артерии желчного
nузыря.
хода их волокон, в косом направлении. Прямую !v1ЫIIJilY живота также следует перссекать поперечно .
П ринеденными доводами нам хотелось бы nод
в) Нервные волокна не nересекаются.
твердить
г) Брюшная стенка nовреждается в меньшей сте
лаnаротомии
должен
соответствовать
JJеllи,ссли рассечение ее слоев nроизводить в разных
поставленной
задачи.
Если
нанравлениях лля каждого слоя. Таким образом,
мость, мы
J1иtн1я
разрезы
швов
JJoкpt.mac· ,cя
IIICJ
11
нижележащего
слоя
щ;rюврежленной часгыо слоя, лeжa
HJ,JJIIC. ' ) J О MOЖIIO ДОСl ИЧЬ ПCJ1CMCIIIIЬIM ИЛII
t:JYIICIJII~II J,JI\1 CJ/ 0 11
рассеченного
r~t ~srx: Н>М.
М J,JI 1111 p~tC<.:C..:Ka
При IICPCf\.ICIIIIOM ра-зрезе
10 1 C}l B) IOJII,
Ji JI C J111CII/IIIKYJI~1p11o
М I>IIIJC..:LJJIOГO
) tpyt· J IJ1Y' у.
IIOJIOK ita
Пр11 ctyПCIILIL\ ' 101\1
то
в
nравило,
не
что
объе\t nроизводимой возникает
любом
(0.
необходн
колебле!\tся nроизвощпь большве нeoбxoдttl\101\f для этого на
nравлешш. «Большой хнрург узнается му разрезу»
решенню
no
болыlt()
А. Лев н н).
Прн стан.1,артных nлановых оnсран11ях. l)дllal\t). К<.\К llpaBIIJIO . 1\.IЬI СТрС'!\111\IСИ HaiiC'CТII ~IJ\111\~taJIЫIЫii
ущерб бpiOШI\Oll CfCIII\C.
2\
Il ·~вecrнo
\IIIOIOЧIICЛCIIHOC
шrraro-
KO'IIIIJCCIIIO
01/t: fXliHISIX
П J11f
Гli'f!X/IL'll
13
1/0 f{JI;/1/IC
у toбtro
оnнсыв:н ь . Paccмoтprrl\t только
разрезы. так как любая схсмюнзацня л11werta лрак
rJr tt ccк н н ш r увасмую rtщrytнкy , ко rо рая · н• rем нс рсл 3HKpbl f 11 СМ J fttГJap
oлы rnro rю; t Jюжсна crrrc н rr;rocкaя подушка ') rо r11нвол я с r смеет 111 ь IIC•tcrr 1, 1/С JJa'}(llf н в с r оро н у нraфparl\.11,1, а к11ерс; нr, в croporry б ptoLJ 11 IОЙ JJOJJOC f И , f а К Ч ' l О IIOJ10 1
пrческого
ся более )rос r у гнrы м и лля nrrc.pиpyюtffcro
и:-.rеюr
rrpaкпl'techoc
чтобы
з 11аченне.
rrporeмoнc1p11poвarr~
) nO.\JJrtrael\r
н
некоторые
Наря
нх
Jtз
11 з IIIIX, ко1 о рыс
rc
ry
Jr 11м.
с
rrocлe. rcrвrнr .
дос r у rюв ,
ко
мы
r nrыc
cчrпael\t нецелесообразfiЫМII. Не
тегко nронзвесtн
cor;ce't
11 ,.; шсс щ/imtировать раз llllfi!Ыe
значення.
сисrсма111ЗаtН110
лсmщютолruчl!СКЩ'
Од11ако
в
целях удобс1 ва
поясницу
ле ржа r елсм,
привЯJЬII:НlЯ
одна
а) Перпендикулярная лапаротомня ,
из
При
б) Косая н попереtшая лапаротомия,
них
наклоняют
операциотюм
предох раня ла
столе.
на
45
больного
рокую
и пристеrивают ремнями. Лапаротомию передней
бедра, при положении на боку
стенки живота
верхности
положении
паци
ента на спине. Оперируемая часть живота припод нимается таким образом , чтобы эта часть поверх
была
укла; tы ва
кзади н привя з ыв t~ю г.
Перед укладыванием установки
тела
к
с; r авления.
боль11оf"о
оnерационном столе в необходимом положении при
or
н огу
тораколапаротом иu
Перед началом операции больного укладывают на
ности
руку
ют почти так же , с той Л11UIЬ разниtrf"Й, ч ·r о его
в) Персменный разрез
производят
oдrry
под груд ную клетку и мсжлу н ог JЮJ t ушки, ч rобы
Подгрупnами являются:
на
бок , укрс11.rяя
поля . В ·пих слуtrаях рскомсндусrся rroJ r кmt JIЫ BCi' rt,
Тораколапаротом11я .
болыюго
rra
обычно
дуге, ОТдеЛЯющеЙ Cli/CC 1С'3 И ОЛОГ а О f O II C [ЖIIИO IIH OТ Г>
Лапаротемня зад11ей брюшной стенки ,
По.ю:же11ие
IIIICB -
При опсраrtиях н а зadlll!U 'Юсти upюumoit ппет u больного укm.1дывшот
Лаларотемня лередней брюш11оi1 стенки,
fiO J IJIOii<Jt 1 J,
'VHI
рассi\ЮТрення матер11ала мы прон'3водим rакое его раслределен11е :
1. 2. 3.
110 1 f iOHCH IIII Y noJII,HOf О
.111'1/fi(J/IIll
1 O.\IIIЧCCI\JJ \ ра 3резов, 11с 1 смысла всt:: II X nод роб11о
наиболее выступающей. Этим
пластинку
'Jлект р ода
лрикреn ля ют
к
от
на
спину
Шt1-
диатер.\1ическо~1
зал.ней
n оверхности
к боковой по
-
конечности.
Положение особенно,
больного
если
речь
на операцион11ом столе.
идет
о
грузном
nаниенте.
атиnичном вмешательстве или сложной оnераuии.
достигается более легкий достуn к поражениому
должно
заболеванием органу , а также улучшается отток
xиpypro\t.
быть
лроверено
самим
оnерируюшим
венозной крови от него. Тем самым уменьшается кровопотеря
при
операции,
и,
кроме
этого,
сво
ЛАПАРОТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ
бодно лежащие петли кишок легко смещаются в нижележащие ведению
отделы
живота
СТЕНКИ
и не мешают про
оnерации.
ПРОДОЛЬНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ
При операции в нuJJC/teй половиllе :живота, напри мер при вмешательстве по ловоду пахсвой или бед
Верхняя срединная лапаротомия
ренной грыжи, водянки оболоqек яичка, мы под
кладываем около
под
таз
подушку
обычно
высотой
Кожа
с
подкожной
клетчаткой, алоневроти
с,н. Органы малого таза (прямая кишка,
ческая пластинка белой линии живота, л о nеречн ая
!\.1атка и др.) удобнее оперировать, когда больного
фасция и предбрюшинный жнр с ларистальн ой
10
укладывают
в
положении
стол наклоняют таким
по
Trendelenbшg-y,
образом ,
что
головной
брюшиной лересекаются точно по средней линии от
мечевидного отростка
конец тела опускается, а ножной конец вместе с
мечевидного
концом стола лодни\lfается, и больной сгибается
кверху.
отростка
до
лупка.
\Южно
Удаленне:\.t
расширить
разрез
nод углом 40-45 ~ . При этом петли тонкой кишки
Этот доступ имеет следуюwие npeuнyщecmGa:
в силу собственной тяжести еладают в верхнюю
он может быть проведен очень быстро, на nротя
часть брюшной nолости. Если кроме лапаротомии
жении всего нескольких секунд. Без кровопотери.
провод11 rся
можно сказать . одним д вижением ножа пола дают в
и
оnерация
промежиости
(области
заднего nрохода) , то тогда ножной конец стола
брюшную
обра ·~уе1 еше один уrол, и ноги пациента уклады
например
ваюrся
11
·н1крепляются
в
гинекологических
под
с-швках пля 1юг. В ·л o:v~ положении плечи больного опираюrся на
С!
OJIC
lt
11а
спсrш:.tлыtыс
упоры,
11рСД<>ХрШtЯЮIШ1С
ОГ
СКаЛЬ'3ЫВа1111Я болыюrо со сrола.
22
закрепленные
ВО'ЗМОЖIIОГО
СО
ране,
полость. nри
очень
что
в
кровоте чен1111
экстренных lt.lн
случая.\.
огнссr rслыюi!
важно .
Верхняя лоловина живота раскрывае rся ШllpOKl) . Это особен11о важrtо .1 Ш1ГНОЗе
ИЛН
11
rtcoб\OД it\lo
BOЗMOЖIIOCJ 11
rrp11
rteяc~ю~l
J\ IJIOЖCCI UL'JIIIЫX
ВреждеiiИЙ разл11чrrы:-.. органов.
110-
l.•sciu
(/
---
-~--...:..::_
-:::--
----
-:-
:::--
tr ,on ~ -
.olhu
vc r a los
r> Ctil t >П C IIffi
r a roc t.olc
----..;
'--
Рис.
lощ;.;!
-- Вср'\11яя срсдннная тшаротомия и закрьпнс
9.
разреза
тре'\рЯдiiЬII\1
ШBOI\t
/
/ ТакоЛ разрез может быть легко н бысгро про длен книзу, лрн необходимости даже до ЛOJIIIOI о сочленен н я, при этом мы обходнм лупок, отстуnя
с.1ева на
1- 2
связку печени
чтобы
c.1t,
не nовредить круглую
(lig. teres 11epatis).
Этот операционный разрез легко закрыть. Брю
(}
Рис.
10.
Нижняя cpe.UИIIJtaя лаrrароrомия. Сначала про
рассекают
nерслний
листок
влаганиши
nря,юИ
10, 1 ы 10
мышuы
шнна зашивается непрерывным швом; в нижней
живота справа от средней линии
полов~ше жпвота, где брюшина легко рвется, ее
оттягивается крючко-.,1 в сторон}. и вскрывистся брюшная
сшивают тшпя
вместе
с
поперечной
восстанавливается
фасцией.
узловатыми
наконец сшивается кожа (рис.
Белая швами,
9).
полость (а). Перед закрытием брюшной по.1ости (а) nерел ний листок влагалища пря:-.1ой мышuы живота npoдO;IbiiO рассекается также и слева от средней .'Тюtии
При ее проведеюш пересекается общая связка швов
испытывает
сильную
nротивоположные стороны, так что
тяrу
nереднего листка влагалища прямой мышuы и кожа. Таким
образом
ной грыжи рубца. Поэтому ыы советуем этот раз nроизводить
только
в
случаях
неточного
Д113ГНОЗа IШI1 ПрН ПОДОЗреНИИ На МНОЖеСТВеННЫе повреждения органов брюшной полости. Во всех случаях
трансректальные
рекомендуем
и
косые
парамедиальные,
разрезы.
Желательно,
чтобы как 1\Южно большее ч11сло хпрурrов исполь -зовuло этн разрезы nри вмешательствах на желуд
ке н желчевыводяшнх nутях. Однако 11 сейчас еше очень
часто
cp~ЛitlttiOi1
оперируют
с
nplll\teнeнпeы
устраняется
белая
шнщя живота
(в)
в
сравнительно
нередко наступает возникновение послеоперацион
других
При за
с брюшиной и поnеречной фасцией, оба брюшка прямой
шести косых мышц живота. В послеоперационный
рез
( Il).
1\1ЫШЦЬI живота сближаются, после чего сшиваются края
щие иедостатки:
линия
Прямая мьrшuа живота
крытии (б) оnерационного разреза белую линию сшивают
Верхняя срединная лапаротомия имеет следую
период
( f).
верхнеu
лаnарото!\11111.
рассечение
вдоль
nереднего
листка
влагалища
прямой мышцы живота на расстоянии
1-2
слева пли справа от средней линии. Затем мыШIIа отодвигается латерально, брюшная по_•юсть вскры вается продольным рассечение:-.! поперечной фас
щш и париетальной брюшины (рис.
IOa).
Перед закрытием разреза рядоч со срединной
линией захлестывается и другая фалда переднего листка влагалиша пря~10й :'\.fЫшцы живота (рис.
lOa).
Брюшная
НЫ'-Ш
шва\ш.
фасцию
н
полость
закрывается
сшивающи~ш
парнетальную
В:\tесте
непрерыв
поперечную
брюшину
(з.Jесь
с другой стороны захватывают брюшину. бе_,)Ю Прн
lfюtшяя средшшая .'1апарото1\ШЯ
ЭТО\1
В\.tесте
JJIIIIIIII
рассскаю1·ся слои брюшной
обе
прячых
\IЫШUЫ
ннтка,ш.
передннП
СОС 1 UB. JЯC 1 JICCKII, II>\-i:\) ) ICC}I\ 1>1 Х ) I~)JI~ii ~IIIЛЛ\1 \1С J ра)
"'н~ет нttJ\дKII\ пос.1едствнй (р11с.
paccetteнa на
н~с
сводят
Н нжняя
влагалнща
ШВ:l\Ш сшнвJЮТ
Такнч образо\1.
6t,lrt,
лнсток
) зловаты.\ш
I\1CCIC беЛНЯ J IIIIIIIЯ ЖIIBOta O'ICII6 10111«1 (ее ШHJlИIIa
110. 10111111IJI . JJ "1 1 lllf\1)' l\11·1 C'llll :t~.\1 \lCJICCOOOГaЗI/ЬI ,\1
жпвота
106).
11 скрепляют редю1.чн швa .\tll. пос.'Iе чего
крепюt\Ш
сiснкн о 1 "У'1ка до JIOJIIIOI·o сочленения. В :>то:-.1
11 , пtкнм uбpa1o".r , 11е 1\IОЖС 1
нет
заднего листка влага.-шша пряi\юй мышuы живота),
лннню живота и поперечную фасцшо (рис.
По срелн~ii
.~1.11
npя,юli
r-.rышuы.
белая .'ШНIIЯ устраняется. что не
сре:tннная
IОв).
лanapLHO\IIIЯ
нpeii\J)щecrвa 11 недоста ·1к11,
"''-'
нмеет
те
же
11 вер'-IIЯЯ среднн-
.в
ная Jl:tllapoнJMIIЯ. восm1.'111Тс;JЫIЫ'<
Пrтмерно две 1реrи
расхождсннй
краев
всех
раны
нс
палас
r
11<1 111/ЖIIIIIi CpCДJIIIIJЫii ЛПIIUfiO 1OM~ftfeCKИЙ ризрез
В 111rжнеl1 nоловине ж11во ra rrpн r рансрекrальrrой лanaporoмrrн тоже образ ус гся более крепкий рубец,
так ч 1 о в обwем из НtЛЫiаЯ
llажлы бы
широкий
IIOIIepeЧJIO M
косых разрезах (оnнсан11с н х смо ' ри IIIIЖC) . Пр11 уролопt•rесюtх операциях 11роизводят разрез 10ЛЬКО
В
пределах
IIИЖIICЙ
средннноrо досту па , осуществляется
подход
ПОJ/ОВИ//Ы к
мо•1евому
, юс 1 yrt,
одна
то rа J/ ь
не
срединной
лапароrомию.
лаrшро r о мни к
110
было вмес·rо
rJ,
rrоперечную
·ному
рюрезу
н
1/ИЖ/IСГО
настоящее время прибегаю1 ' /ИШЬ немногие хирур
nузырю
ги, хотя с <ша г омической
J О'fКИ зрения он боJ1се
целесообра JCII.
экстраnернто неалыю .
половина
крово rечсния
'JоrалыJую
Парамедиальная лаиарпто~ия (Разрез по
Обычно пропзводят небольшой разрез дли11ою
см.
мсстu
'1о r альной
Центральная средшшая лапаротомия
8-10
rечсния 11 рои ·~вес r и
Во MJJOГ их слу•1аях можно rrpo~вlю)f и
Н11ЖIIИХ
11
rо
ав1ор ол
ную ланаро rомию, о; 1нако , несмотря и на ·•а кой об1шруже110 .
IIIIЖIIeM
Так
в поисках массивного жел у
дочJю-ки 1нсч ног о кров о
ное закрыт11е брюшной II OJrocl " Пр1101f3ВОДI!ТСЯ Пpll
1 их ра'3рС 'ЮВ 110J 1yчue rс.я
лапароrомия.
1 вынуж, 1ен
чем пр н сред11111101r лапаро r ом ни. Наиболее Jl
в :ной облuстн
'J
среди11ная
которого
находится
Э ro r ра3рез производят в основном верхней
половине
выше, а другая ниже пупка, обходя его с левой
2
стороны.
рассекают
К этому разрезу nрибегают в случае неясного
Lennander-y)
живо1а.
Оrс1упив
rолько в nримернu
с.лr от средней линии живота, nараллельна ей кожу
и
передний
листок
влаrалиша
прямой мышцы живота. Эта мышца, связанная со
дпагноза. После вскрытия брюшной полости раз
своим
рез
tendinea, мобилизуется из своего ложа и отодви
при
необходимости
может
быть
продлен
кверху или книзу. Такой доступ имеет то преиму
гается
щества,
По
что
представляется
сравнительно малое
нижнюю
возможность
отверстие хорошо
и верхнюю
части
через
влагалищем латерально
влагалища
мышцы
полости.
влагалища
прямой
Если же будут обнаружены иноперабельные из
в
тупым
разграничительной
осмотреть
брюшной
только
местах
широким
линии
крючкоч.
переднего лисп·а
вскрывается мышцы
фасция и брюшина.
intersectio
задний
живота.
листок
поперечная
Если ::пот разрез продлить
менения. то этот небольшой разрез может быть
кверху до
без особых последствий легко закрыт.
менее удобный доступ, чем при срединной лапа ротомии.
реберной дуги, Иннервация
то
представляется не
прямой
мышцы
живота
таким образом не нарушается.
При закрытии операционной раны сшиваются
Тотальная средJtнная лапаротом11я
вместе задний листок влагалища прямой мышцы
При этом вскрывается
разрезе по
брюшная
полость широко
всей ее длине,
от
мечевидного
живота,
nоперечная
прямая
мышца
фасция
и
возвращается
брюшина. в
свое
Зате\1
ложе,
она
отростка до симфиза. Этот разрез представляет
подобно
эластичной подушке прикрывает ниже
возможность свободного осмотра и доступа ко
лежащие швы. Наконец, сшивается передний лис
всем частям и органам брюшной полости. Однако
ток влагалища мышцы, а затем кожа (рис.
при этом в значительной мере нарушается статика
Послеоперационный рубец весьма крепкий, воз
11 ).
брюшной стенки. что может привести к послеопе
никновение
рационным грыжам. Кроме того в послеоперацион
месте
ный nериод затрудняется акт кашля и выведение
комендуется
бронхиального секрета (что увеличивает возмож
перстной кишке и желчевыводящих путях прою
ность возникновения пневмонии). а также затруд
водить
послеоперационных
наблюдается
из
крайне
операции
этого
на
грыж
редко. желудке.
в
эточ
Поэто .чу ре двенадцати
разреза.
няет оnорожнение кишечяика (акт дефекации). По-этому мы прибегаем к тотальной срединной
Трансре~тальная .1аnарото~шя
лс.ншротомии только при крайней необходимости. Подобного рода потребность может возникнуть
На
2-3
11ри множественных nовреждениях органов брюш
рассекается
ной IIOJJOCI ~1.
лряi\IОЙ
при оnерациях на брюшной части
CAt
от средней шtншr параллельна
кожа
мышцы
ei1
11 nepeдНJJii: лнсток влага.'Iпща живота.
затеl\1
Т) по
раздвига
ются
вища
ний лнсток влагалвша npя,юii \tыwuы. попереч-
брюшной
час 1 и
аор 1 1>1
из
1того
разреза
волокна 1\tышцы
н
BJ\tecтe
зад
1-ШЯ фаСЦIIЯ 11 пaplleTaJ/Ыit1Я брЮШIIНа. В Bep'.lleit
ВСС!.МЗ у JJ06CII. Всrречаюrся случа11, коi·да 1Jсн ·1ральный cpcдiiii
•taC111 "3aJ.fleГO ЛIICT К<\ 8.,1;.11 а.111Щ.1
IIЫH разрс ~ вынужле"''' p
BCl pc•taiOT
24
рассекаются
ПОПереЧII)'Ю
1\\ЫLLЩ)
IJI:HI\IOJI \\ЫUIЦЫ ЖIIBl)Ta
В
BIIДC
--------- J,
1\
---
f
-,~·~ Рис.
/
1
t)
1
.,
1
"(, i Y
11. П:.trачсдJtальни.я taltЩIO 1Oi\HIH 1 pCXJ1ЯДIIЬ/f\J
"
11 'Jи.кры r ис.: р;лрt..: н1
ШООf\1
n
Рщ .
r laJXtrcк 1il l lf,lfi!H
1 fКХрЯ 1111,1\1
11/1111/1.1 ,
JIJIIilrll 1(1~111Я ,,
f IC.:fll,fl 0 / 1/IIIC
'!Ht'fЩ 1ис p
II Mt.: lll:l IСЛЬС'НЮ
--
--
--
---
.
'
Рис.
12.
Трансректаль11ая лапаротомия и закрытие разреза трехрядным
Рис.
14.
Лаnаротомия по nолулун11ой линии Спигели н :а
крытие
шВО'\оf
разреза
трехрядным
швом.
Нсвьн одное
вмеша
тельство
'vfЫшечной пластинки толщиною
0,5
с,н (рис.
12).
При
закрытии
края. Этот разрез, если его произвести с правой
мышцы
сторо ны ,
nоперечной фасцией и лариетальной брюшиной:
чевыводящим
путям,
удобный
доступ
двена;щатиперстной
к
жел кишке
задний
живота
раздвинутые
листок
ра'3реза сшива
ются
представляет
вместе
операционного
Разрез может быть кверху доведен до реберного
(сверху
волокна
влагалвша
лоnеречной
мышцы
не
nрямой
мышцы)
сшивают:
с
сши
(nри язве), пилорической части желудка и головке
вается передний листок влагалища прямой .\rышuы
rюлжслудочной железы. Если ·пот разрез провести
11 кожа. Образующийся рубец достаточно плотный 1
с.rева,
ro удобны:vt становится достуn к телу и
фундальной
части
желудка,
селезенке,
хвосту
и
расхождение
краев
раны
происходит
в
основ11оы
в случаях нагноения, что является обшн.'vf лреnят
rслу поджелудочной железы, поперечноебодочной
ствне;\t
KИJJJ кс
ливни швов и образованне грыжи возможно nрн
( rрансвсрзост О.\1111Я ).
Р:лrс ·5, края
11
.·ю
как
правило ,
уровня
б''"'" rJpo;Jлeн. ра ·н,сдиl/и' 1.
nроводят
нуnкu,
Прямую
11u
r·raш111e
при
от
желании
tY
СС, 1 1~
'om. ко
1
:rеоперационный nериод, что вызывасг значнтель
может
1\1сдиалы1ой
11
/tiC'II. MI,IIJIC'IIIOI О бр10111К
1 (IC 1 СИ II C 11 О В J1CЖ/IC 1111 oif.
Рас.хожденне
он
с J1CJ/I 111 i1 нс 'J ш1 ч 1r r ел ы 11,1 il y•tacl о к
1 Of ) IH f{:JK fioJJJ,IIIШI
заживления.
значительном прибавленнн веса пацнента в пос
CpC)IИIIIIOЙ CIO 1p<.:1}IIVIИ, 11р11 )lOM аrрофия МОЖеТ ~ах н;, 1 и ' 1,
любого
реберного
мыш[{у живоru слсдусr меж
для
ное увели•tенне внутрибрюшного давления.
Таким
образом,
rшраМСДШlЛЫIЫЙ
быть,
lf
Н
верхниi!
11peд/IOLJII ГаСМЫ
опнсаr1ныс В
IICKOTOf1Ы\ CJI)''taЯX, МОЖСГ
попсречныii
llJ111
·r ранерек гальныii. ра3рС'3Ьt
на11болес
60ЛL>tiii\IIL'ГBC ·~aбOJICBi.liiiiЙ
BCpXIICЙ ПОЛОВIIНС ЖliBO 1 а.
13
Бot.-ouast 1 рансмус..-уm•рная .шнаро 1 о~шя
llapapeю a.:tьJJast .щ11аро 1 01шш
Эrо г
вcpriiKIii
paCCl ОЯ/11111 Пр11\1Сf1110
1101'0
11ptHI'3HOJIIII ся
ра ·з рс '3
С 11 1\ IC ДJJaЛI,IIO О I
2
кран прямо!'~ 1\ti>IUJtJЫ Ж11во· 1а ,
nepe1111tii
чышцы
ЖJIBOJU.
ЛJtt ток
Зан~l\1
на
Jт Ol\t
же
уровне
11
J l oi1 111111111
вла1 Шllt iJJ a 11рямоii
вы во 111 rся 11'3 111 r с я к СJ')сди 11 с, 3aJIIII1il ЛltC1 о к
1\tЫШIЩ
своего фасщ1ально1 о ложа
llapyж-
как 11pan11 Jю,
LH рсберно1 о краялоуровня нупка. По
вскрывается
на
о г во
J')ассскается
влагuлнща 11рямой мышцы, поrrерсч11ая фасция 11 пар11етальная брюшнна. Обычно все же nересска ется
не
1\1енсе трех-четырех
ид)ЩJIХ
сегментарно.
неудачен,
ложа
несмотря
npЯI\1011
LВ11Гатсльных
По1r ому
на
то,
мышцы
ч1о
Щl нный nосле
nослед 11ют
крывает лннню швов (рис.
нервов,
разрез
закрыrю1
хоро шо
лри
/lll J')iiCCIOЯIIШI 2- 1 l' \1 <1'1 lltlpyЖIIOГO KJ'}(HI f!J')H.!OЙ \11,1111HI,I if
раJрсюм
ра3 rич1юй
IICIIOCpC) IC 1 HCIIIIO
) JJ JИIIЫ
P.t~pe·~
Hlfif
110) 1
всr 111Каш,но опускне rсн ло
r ребе1ш:а
!{ОС Г И 11 Гl рол о 'IЖС1С J СЯ О 1CIOЩI КОСО
KJ')aJO
JICJIЬI/0 IНIJ'}YЖIIOMY
IJ(t'llfl/ac· lcя Х
KpUCM
ребра,
IJOJIII ~JIOIIJIIOЙ (110'1 1 И Г/Н paл
ГIJ')ЯМОЙ MI,/UI/fl,l ЖИВОТа)
C/IIC На IICCKOJII,KO сан 1 ИМС' Г J')OB KIIИ '~Y· Н IIJ')CJICJНIX ') JОЙ JIИIIИH )JЛИI/ОЙ IIJ')ИMCpllo ) 5 (',\1 IIH ЛЮбом О 1резке СС MOI'Y1 бьп1, llfJOIЛBCJ]Ciff,/ MCIICC JIЛИ/1· ные разрезы.
В любом случае рекоме н
'IYC rсн
110 п1J ·~·v1ол носr и
11 '3бсгаrь приближения раз ре 3а к облас· r и нахоиоr о канала, •Irобы не ослабит!, гам переднюю сrе11ку
13).
При этом разрезе вследствие nересечения нер
живота.
вов наступает на большом nротяжении атрофия
По линии разреза кожи (рис. 15а), ко го рая пр()
:чышцы. что nрпводrп к выраженному ослаблению
ходит по кожной скла. ·1ке. сна чана рассекают 1/а
значrпельного участка nередней брюшной стенки.
ружную косую мышuу (рис.
Все отмеченные соображення nозволяют не
ром
КО'\Iендовать
этот
ре
случае
под
углом
к
156)
и за·уем во вто
мышсч11ым
волокнам
внутреннюю косую и лоперечную .VIышны вмесrс
разрез.
с nоперечной фасцией (рис. 15в). Дальше MOif0/0 nостуnить ЛапаротОI\ШЯ по по.I'Jулушюй (Спигелиевой) .1ttшш
расnоложенном уровне
Перпендикулярный разрез в этой области рассе кает
по
Spiegeli) уже
nолулунной
тот слой.
nерешли
в
линии
(linea
seшilunaris
где nлоские мышцы живота
свою
аnоневротическую
часть
и
сnереди нет еще прямой мышцы. При этом обычно
двояко.
При
оnерациях
внутрибрюшинно,
вертикально
разъединяется
на на
органе этом
же
париетальная
брюшина и широко раскрывается брюшная по лость (рис
16).
Таким образо>vt nолучается хоро
ший достуn для гемиколJКТО\1ИИ сnрава. резекции селезеночного
угла
слева
и
т.
п.
Другой путь выбирается , если необходимо nро
живота
никнуть в экстраnеритонеальное (ретроnеритоне
межреберных
альное) пространство . В этом случае nариетальная
14). Среди всех лапаротомических раз
брюшина отодвигается туnым путем: nальце>vr пли
резов этот разрез, nожалуй , наименее рекомендуем.
марлевым шариком ее отпреnаровывают от внут-
пересекаются
идущне
двигательные
ветви
нервов (рис.
к
прямой
мышце
трех-четырех
(/
/'т ·.
15.
6
J,щ;ollaЯ
f>JCIJJCIIJIЯCICИ
'l!)aiiCI\1Y~KYJI~1pll
11аруж 11ая
КОС
Hlll.tpO!O\.IIIЯ ( 1). JIOC.I~ tr~pO::l'CЧCIIIIЯ
МЬIШШ.\
(6).
IIOCЛC
>IОГО
KOЖII
IICPПCtiДИK)JIЯpHO
(U)
ПО
BO 'IOKI\U:\1
, (111\1\И
ра1ре1а BUl\Jlb
paCCCI\UIOT
Bl\,\liKL\11
811) !pCIIIIIOIO
1\lll.:) 10
.,,,,ш шу, IHJIICpcч11yю 1\IЫILHIY uм~.:crc l IIOII~.:pcчнщt фuсщrси (в). Теnерь nеред нам11 tШ\.Однтся nарнсl<\Лыtuя брюшнна
26
Thto Th"
Рис.
16.
Боковая трансмускулярная лаnа
ротомия
После
( 11).
вскрытия
nарис
тальной брюшины вид н а слепая кишка и
Рис.
17.
ковой мин
Лри большом рюрсзс бо
Рис.
трансмускулярной лапароtо
рассекаются
только
два
/8
Закры1 и~ боково1 о
куляrнюго
нерва
rрансмус
J t a oaporovtичccкoru
четырехрядным
рюрсза
ltiiiOM
аппендикс
ренней nоверхности поперечной фасции . Мы на
Следует обратить вни"vvание на 10, чтобы рСi·~рез
чинаем эту лрепаровку брюшины обычно с боковой
не был слишком близок к середине, rак как и11аче
nоверхности
он
повреждает Спигелиеву линию.
не
должен
до
края
и,
как
правило ,
позвоноqного
до вольно
легко,
необходимости
без
доводим
столба.
почти
Проводится
кровоточивости
перевязывать
ее
это
тканей
сосуды.
и
Удобным
так
как
nроходить
в
противном
вздошно-лаховый
и
случае
нерв ,
Этот
слишком
он
идущий
разрез
латерально,
nересечет
'vfежду
nод
внутрен
является освобождение в обе стороны , наnример
ней и наружной косыми мышцами. Его поврежде
при поясничной симпатэктомии .
ние вызывает ларалич нижних волокон внутренней
При трансмускулярных разрезах широкие мыш
цы живота рассекаются на большом протяжении
косой и поперечной \IIЬIШЦ с ослаблением задней
стенки лахового канала , так что через
1--2
года
без нанесения особого ущерба брюшной стенке ,
может возникнуть грыжа. Следует nроводить раз
так
рез на
как
ветви
интеркостальных
нервов
распола
1 см
патеральнее от Сnигелиевой линии (на·
гаются здесь на сравнительно большом расстоя
ружного края прямой мышцы) . При закрытии ра
нии друг от друга, и в худшем случае страдают од
ны необходимо обращать внимание на то, чтобы
на или две из
10- 11
ветвей (рис.
17).
Если линия
в шов попадал не слишком широкий мышечный
швов выполнена достаточно тщательно, то расхо
слой,
ждение краев раны наступает крайне редко.
ветвей .
Если
операция
проведена
что
предупреждает
nоврежде ния
нервных
ретроnеритонеаль
но н брюшина пе вскрывалась, то nоследнюю по
:\1СUН1Ю 1 на место соответственно ложу. Если же
КОСЫЕ
11
ПОПЕРЕЧНЫЕ ЛАПАРОТО.\ШЧЕСЮIЕ
пrш ·пом брюшина вскрывалась, то ее зашивают
РАЗРЕЗЫ
о1дсльно. сшиваются вместе попереч11ая фасция, ноnсре•нtая
11
наружнuя
и
вну1ренняя
косая
мышца,
кожный разрез (рис. Тuкснi
11р11
после
затем
Этн разрезы nолучили пока еще -:-..шлое распро
закрывают
странение, хотя с анатомической точки зрения они
мышцы ,
чего
а
более целесообразны , чем вертикальные лаларо
18). в
томическне разрезы. Наряду с ЭПI\t нужно от~tе
:'\ICIIЫUel\1 объеме, Л р011 З ВО 'J.IПСЯ CПpa
ппь. что еще до вольно часто находят прн\tеrrенне
1 рансмускулярный
Jll
косая
:1111/CЩI:J/\
1 01\Н/11
11
достуn,
слева
Пр11
только
II ЛCOCTOI\ 1\IH
11,111 c нl r- miiJIOCit)MIIJI . Пrн этоl\t р:ирез дл нно11 t•l\o JIO 5 () f '.\1 11р0ХОД111 КОСО чсрс ·~ MЫCЛelltiO llj)CIII~) I C IIII )' IO JIIIIIIIIO (1/ JJYJJK
ра зрез ы,
шешш,
не оправданные в анато,шческо:\1 отно
как
Соuп oisier. чccк lle
наnример
разрез
Косые
поперечные
ра з резы
11
( за
в
tlcклю•lel\Hel\t
подреберье IICKlHOpЫ\.
че'\.1 б)-дет скuзано даль ше) 11\tеют бо.1ьwое 111\1) щеСТВО
В
СRЯ1П
С
Te'\t,
по
лanapoTO\JJJ о
npc-
ЧТО
27
а) мало повреждаются мышцы нерсднсi1 брюш ной CTCHKII, б) nочпr
l!ЛI!
совсем
11е
повреждuют ся
11ервы
nередней брюшной сте11ки, в) косые разрезы идут по Л111111И, соответствую щей
наnравлению
живота,
тогда
nерссекают
сокращения
как
этн
косых
вертнкаль11ые
ли11rш
под
мышц
разрезы
nрямым
углом.
Наблюдення показывают, что после поперечных
разрезов
расхождение
возникновение
(без
нагноения)
послеоперационных
швов
грыж
и
насту
лает реже, чем nри вертикальной лаnаротомии. Это относится и к случаям, когда рана заживает
вторичным натяжением. При вертикальных раз резах широко разошедшиеся края раны находятся
Рис.
под воздействием мощной тяги сокращающихся
19.
Верхняя поnеречная лапаро гомия,
nересечение круглой свя1ки печени
мышц, тогда как при nоnеречных разрезах бла годаря перекрестной тяге широких мышц живота
пресекается
края разошедшейся раны склонны к сближению.
тогда как обе другие широкие мышцы разъеди
К неудобетвам поnеречных разрезов относится
няются по ходу их волокон. Эта тотальная лоnереч
и
наружflая
косая
мышца
живоrа ,
то, что их проведение занимает больше времени,
ная лапаротомия в Венгрии применяется крайне
чем
редко, хотя желательно было бы, чтобы она при
проведение
вертикальных
разрезов,
они
не
всегда представляют достаточно широкий доступ
менялась значительно
и в ряде случаев не могут быть значительно рас
вертикальной срединной лаnаротомии.
ширены.
Учитывая,
ременного
однако,
наркоза
с
возможности
применением
сов
мышечных
релаксантов, можно считать, что косые и поnереч
ные разрезы имеют неудобств.
Было
больше
бы
nреимуществ,
желательно
более
чем
частое
чаще и вместо тотальной
Этот разрез, когда его nроводят только справа, строго
поперечно
оси
туловища
и
доводят
до
передней подмышечной линии, весьма удобен для операций на
желчевыводящих
путях.
При этом
разрезе не следует, однако, повреждать поперечную
мышцу. Разрез заживает надежным рубцеванием.
применение этих разрезов.
2.
Прямая мышца живота рассекается только с
одной стороны, и разрез продолжается кнаружи с
Верхняя поперечная лапаротомия
изгибом кверху, достигая
На границе средней и нижней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком или даже
еще ближе к пупку проводится поперечный разрез
Широкие
мышцы
VIII
или
рассекаются
IX межреберья.
также
на
протя
жении до реберного края.
3.
От реберного края, от
VIII
или
IX межреберья
кожи, заходящий за боковые края прямых мышц
проводят поперечный разрез в направлении белой
живота. По этой же линии рассекается передний
линии живота. На уровне кожного разреза рассе
листок
наконец,
каются широкие мышцы живота и передний и
задний листок их влагалища с поперечной фасцией
задний листки влагалища прямой мышцы живота.
и пристеночной брюшиной.
Прямая мышца живота отодвигается при этом к
этих
мышц,
сами
мышцы
и,
Круглая связка пе
чени лигируется и рассекается (рис.
19).
середине. Этот разрез, оставляюший очень хоро
Этот стандартный способ может быть упрощен
ший послеоперационный рубец, показан при опе
или же расширен. Если малый доступ достаточе11,
рациях
то
и на левой стороне
можно
ограничиться
пересечением
прямой
~1ышцы одной лишь стороны, а на другой стороне
на
желчных
путях,
тораколапаротомию,
мышцы.
VII, VIII
же
мышцу
отодвинуть
кнаружи,
или с обеих сторон рассе'!Ь только передний
1атшй мыrJшы
Ec;t и
листки
nрямой
ра3двинуть
и
СЛедуюUН1С
lloiiCpCЧIIO,
110
rrол\-fышсчtюй JH1111111.
IX
рассекая
реберную
дугу
в
межреберье.
и
Все эти разрезы мало повреждают прямую мыш цу живота и широкие мышцы, не нарушают Н:\ шr
нервацию, оставляют хороший надежныlr рубец.
крючками.
При закрытии операционной раны IШЧI!Нают с~1 сшивания белой линии и лннtrtr Сnигелн, то ес1 ь
меры:
B(HMUЖIIOC f И Ни
или
обе
llorrcpcч!lr..rй JXL'J()C] расширяют в обе сторо11ы
Cl ()01 О
21S
стороны
живота,
же 1/еобхооu.и бо11ее широюп'i ооступ, то
rtpCДII()ИitИ\.i
1.
в
мышцы
желудка
Поперечную лапаротомию можно превратить в
лишь рассечь nередний и задний листок nрямой саму
Привратнике
для слленэктомии.
-
точек
conpикoclloвe!IIIЯ
ДО
СрСДIIСЙ
ков
уров11с линии
разреза
сш11вают
влагалища в
лсречllсго
прямоil
011.1111
слоi1
мышцы
11
за нrсго
Жlltюта.
nарие1а.аьную
L
ЛIIСI
Затс\t
брюuтну,
JIOIICpCЧii)'IO
фacr~IIIO
)1
3 ;I)Щ 11 ii ЛIIC 1 01\ ВЛ<Н
:-..rы ш LJЫ
Не r
HCOO:\OДII\IOL 1 11 L:ОСДШ IЯ ТЬ
rазобщенные
волокна
пряыой 1\tЫШUЫ. дует
всегда
но сле
r·щюелыю
CШIIBill Ь nередiШЙ ЛIJCl ОК влuгалнща nрямой мыш наклады
,.
вают швы на кожу. На
()
цы.
nосле
чего
месте лересечеrrия прямых ((
1\1ЫШU образуется рубец,
своего
рода
inteгsectio
Если
tendinea.
nроводят через \IЫШЦЬI
разрез широкне
жнвота.
продол
жая линию швов от зад него
лпстка
влагалища
nрямой мышцы, то сши
вают
поперечную
фас
цию, поперечную мышцу и
внутреннюю
'\1ЫШцу
с
косую в
париетальной Рис.
брюшиной. Затем в про
20.
г
Закрытие верхнего поnеречного ла
паротомического разреза в пределах nрямой
должении шва переднего
мышцы живота (а, б, в) и кнаружи от :>той
влагалища прямой мыш
мышцы (г, д) . П оследовательность наложе
цы сшивают раневые края
ния швов от середины кнаружи: сшивается
наружной косой мышцы
белая линия с брюшиной
(I),
(рис.
линия
задний
20).
(111),
паротомия является удобопераций
для
поджелудочной
лилорической
на
III
кишке.
Идущий
прямой мышцы
nолулунная листок
с брюшиной
(l V). Кнаружи, как бы продолжая
ряд швов, сшивают внутреннюю косую
мышцу с поперечной мышцей и брюшиной
(IIIa)
же
и, как бы продолжая
сшивают наружную
лудка и поперечноободоч ной
(II),
передний листок влагалища прямой
мышцы
железе,
части
брюшиной
влагалища
Верхняя поперечная ла
ной
с
косую
IV
ряд швов,
мышцу
д
(IVa)
от
белой линии живота и перлендикулярно ей по
когда доступ через один из разрезов, nроведенных.
nеречный разрез удобен и для вмешательств на
скажем, над пупком, оказывается недостаточны\.1,
желчевыводящих
то они проводят второй, параллельный первому
путях.
Если возникает необходимость в
расширении
досту па, не следует прибегать к nродлению попе речных
разрезов
в
вертикальном
разрез
ниже
пупка
и
после
окончания
зашивают
оба поnеречных лапаротомических разреза .
направлении,
так как nодобные перпендикулярньrе друг другу рСiзрезы
значительно
затрудняют
nроцесс
Н11жняя поперечная лапарото,шя
руб
uевюшя. Расхождение краев раны может возник
ну-rь в особенности в точке соприкосновения обоих
Поперечный разрезснебольшим изгибо'\.1 кверху
нерпендикулярных разрезов. Если же в силу необ
на
холимости вынуждены лрибегнуть к такому про
тоже можно рассечь одну или обе npяl\IЫX мышцы
Jшению разреза, то nри сшивании этого угла нужно
живота или только листки ее влагалища. Разрез
'ше:нелыю
может быть расширен в стороны, при этоr. 1 пере
сши rь
все
три
точки
соnрикоснове
несколько
сантиметров
ниже
пуnка.
Здесь
нии. При ·ном рекомендуется сшивать края раны
секается
Н }/IJM MCC'IC 1/С
обе друг их широких мышцы по ходу \tышечньrх
fCC IIЬIMИ ШВаМИ , КОГОрьrе МОГУТ
наружная косая мышца живота. а также
С
волокон. Следует лоr.шtпь, что за лряr.юй \tышuefl
cr сжками в 1 см. ll cкr" r,p,.rc амсрика11скис ав·r оры 1шс 1 олько ув
живота, между ней н заднll!\1 листКОI\t влагал11ща 11
11аруrни 11~
KJ')OIIOCIICiбЖCIIИC
fKUIICЙ ,
а
ШВаМИ
Pi!t:C"I ()ИifИ<:м мсж;J у
JН:ка 1111 (.;~
IIOII<:pC'IIII,I М И
ра jj')<: !а М И
ЖИ 13tH а,
Ч Г О,
книзу. nод поnеречной фасиней лро\t)ДЯl нижняя
надчревная артср11я 11 вена (а . ct \ , cpigastrica .~9
iпГс1 it11'). Ct)C)'J!Ы \tOЖIIo обыч 11 о IIC pL:fк
'i.ll l, меж
д) l10)':\1Я Jllll~ll)'p:.l\111 бс3 HCHKII:\ ПОl IC ll'IBI!ii . :Jн) J В CIIЛ)
ШI/.1
ра 1pc·J в lk111 р1111 11с 11p11 11. 1 C II ~IL 1 сн 11p110ЬI'IKII
е/О
К
ра
!J1YIIII\I
IIJ11111.-JCШI1b ,
ХОIЯ
явJоlс
Лнrор
!pe'3al\t 1:.JKЖL II C C fiC -
ПОЛОб11Ыi1
р <П рС 'J
•РУ' у. БoJif,IIH1M 11рсимун1сс r ВО/\1 'J r lfX ра ·~рС101:1
1\
/10
rcs1
11/ Ю IIIIoii васrся
'1олько
rpЫЖII (С1р
1 /5). В
II oil
\IJIOГOI\J1:.1
Лp011380 Д IIЛII
1110
КОЛ)IП01\1ШО печllвало
11з
ПJ1aBOCI
по1rереч11оr о
oTЛJI'liiЫЙ достуn
OJ1011/IIOIO
разrеза , очс11ь
11
ч rо
все\
сво11х
вар11 ~ШПlХ
весьма
осмыслс1111ЫМ,
Н е юсrа т ком
ПOJIOC 1 ~~
И
·юм
во ·mикшоr
в о пеrсчная
IICOfi'
рС1Сl11ИрСННЯ
большие оставляет
(или
J,J
С.
py6JJOM,
OCJJOЖIICIIIIЫM
н средко обра .ювш rи см грыжи. М ож 11 о
rскомещюва· r ь
ГСХ случаЯХ,
КОГда
IJ C f
легко
заживлсrJrнt
не
ока '}Ьf
1111охо 'Н11<'J1ЫВаемыс Т- или Х-об
брюшной п ш юс rи .
прr1
ра ·3рс·юв
при ХОJJИI<..Я pucccкalf, мыншу
рация
н
'них
cщcpu-
ff11,/ЖH
мьшщы) в •юп срс•11ю м н а 11равле11ии. Таким обра
но
р<нрt;Н>В
ПрИ
ра311ЬJС МЫ ШС'IIIЫ С / 1 Сфс.к f
Jtмсющим
pyficн,
10 oбc roяl t: ll,c rв o, tJ'ro они rrрс;1сrанляюr or р~11 1и 'ICIIJJYJO во sмож11ос о, осмотра бpюiiJ
преимущества разрезом. Этот достуn может бы 1 ь расшиrен
11f10 1 111Ы~1
'> rи х
1 лалкос
1111Жrrяя
·~акрr.1 r не
M llor ослоi111ос
обсt
латзроrоч11я с анатомнческой тo•rкrt зрс11ия явля ется
1о
ГСМ/1-
слеоперащюшюе заж11влеюrе.
Во
ч
J1<111bl )ltiCI
oбpaзyc ·r csl
~1ауо час1о уrюrрсблялся rrprr 11ласr11КС rro поJю. • у fiOCJIC tHii C 10 IЫ. OllllaKO, МЫ
1 о,
nрои зводи r ся
псремс11 нr,rй
COMfiC IIИЯ В jfИ(lf
на
ра ·ч>с ·~
оrраниче11ном
в
И ОПС·
JIO'SC
у•rнс1 ке
прочньн1 рубец . НJtжшtй срединный перемеtшыif разрез
Подребер11ая лапаротомJtя
(Надлобковая лаnаротомия по Pfannenstiel·ю) Разрез проводят, начиная от мечевидного от ростка
вниз
и
кнаружи
изгибом
параллельне
реберному краю подреберья , отступя от него на
2-3
с.11. Опишем два способа применения этого
Несколько изо гнутый книзу поперечный разре1 nроводят ло кожной складке на
nолеречных
2-3
пальца над симфизом лонной кости от наружного края одной прямой мышцы живота до н а ружног о
разреза .
разъединя
края другой мышцы. Затем рассекают передние
ют по линии кожного разреза передний и задний
листки влагалища мышцы с обеих сторон. Этот
При одном из способов
(Courvojsier)
листок влагалища прямой мышцы, саму мышцу
общий фасциальный листок обеих npяVIьrx 'АЫШU
и в нижней части разреза плоские мышцы живота.
тупо отпрепаровывают кверху и книзу и отсекают
При другом способе
от белой линии (рис.
передний
(Pribram, Usadel)
21).
Обе прямые мышuы
листок влагалища прямой мышцы живота, прямая
отодвигаются в стороны. Здесь нет заднего листка
мышца и боковая часть наружной косой мышцы
влагалища
рассекается на поверхности грудной стенки кверху
новения в брюшную полость остается продольно
от реберного края,
вскрыть только поперечную фасцию и лариеталь-
после чего
мышцы оттягивается книзу, пересекаются
внутренние
нижний
и затем
плоские
отрезок
ниже
этого
мышцы,
попе
прямых
мышц ,
так
что
При закрытии раны линии швов глубоких и друг
1 1
расположенных мышц не попадают
под друга ,
а
разные
слои
покрывают
лроник
·J\
речная фасция и парлетальная брюшина. поверхностно
для
\..,
- &. -
1
\.
друг
друга ступенеобразно .
Однако оба способа имеют большой недостаток в том отношении, •по пересекаются ветви
(10)
межреберных
нервов.
Мышцы
7, 8, 9
лишенного
иннервации участка брюшной стенки атрофиру ются,
и
становится
возможным
развитие
грыжи.
Эти разрезы лрименялись справа nри вмешатель ствах на желчных
nутях, слева при удалении селе
-зенки, однако в свя-зи с отмеченными недостатками их применение в последнее время ограничивается.
ПЕРЕМЕННЫЕ РАЗРЕЗЫ
При ·н их р<нре·шх мышцы брюшной стенки не ПСресскаю IСЯ , а 'JЗК
Ч/0
слоях
30
ра
р~ВЬСJIИIIЯЮТСЯ ВДОЛЬ ИХ ВОЛОКОН ,
p~OJ,eДИIIИfCJIЫIIJIC
spc·su
щ1у
1
в
ЛИНИИ
кщ; ых
В
раЗЛИЧНЫХ
напрuвлсния х
друг
Рис.
2 1.
н ос
nсрсссчсtн1с
Нижшщ срещшнь111 ncpcl\tCIIIIbtii ра \DC1 ( 1). Поnсрс•t кожн
н
nepc:щcro Л tt C't
моИ 1\tЫШ lLЫ Ж ltBOI ~
h·a
B Jtal ·;щ 111 щ1
пря
Р11с
2.f.
1а кpur 1 и е IIIIЖIIei о срстт 1101 о IICJ')CII.fCIIIIГН n pa}J')C1[1
1 J')CXJ')Я ) IIII.Ji r. J
111/ЩМ
Puc 22. Нижний срединный nереметrый разрез (11). Оба брюшка прямой мышцы живота оттягиваются в
крючками
сторону
Верхашй боа~овой перемешаый разрез
Этот разрез справа nри~еняс1ся, как правило, у грудных детей в возрасrс нескольких недель
при
пилоромистоми и.
Разрез производится кнаружи от латерального
края прямой мышцы живота на от реберного
около
3
края,
см (рис.
25).
1-2
с.н отступя
параллельна e:v~y, длина его
Мышцы передней брюшной
стеffки разъединяются по ходу их волокон. Сначала разъединяются волокна наружной косой \1Ышцы
сверху и снаружи и вниз кнутри, зате\.1 внутренней косой мышцы снизу и кнаружи и вверх кнутри и,
наконец, поперечно по слою поперечной мышuы живота,
поперечная
фасция
тальной
брюшиной
(рис.
совместно
26).
с
парие
Брюшная
стенка
у истощенных новорожденных может быть чрез
вычайно тонкой, со слоями не толще
1-2
.н.1t.
Рис. 23. Нижний срединный переменный разрез (III). Продоль ное вскрытие париеталъной брюшины
ную брюшину (рис.
22
и
23).
Разрезы в слоях nеред
и сзади нрямой мышцы живота nроходят перnен дикулярно друг другу, в ре·sультате чего nолучается
очень прочный рубец (рис.
')rol
24).
дociyrJ нрименяется в основном гинеколо
' <.t'АИ. И!- н1 весьма ограниченных рамок достуnа
ra·src·! кой
мщю11рисмлсм в хирургии, 1 ак как для та
orr~:pa111111,
как.
нанр11мер,
вмешательство
на
11р:.!МОИ KИIIIKC JICOfi XO)I ИM ШИрОКИЙ ОСМО 1 р МаЛОГО
Рис.
:?5. Вер,ннii бu~-;оGон перс~н:нныii разрс1 (О. Л111t11я разрезn кожи
JL
_/
j. т
nЬiiquu s
Jnlt.:rnu'> abdomJЛi >
Рис. 27 Срс.:ди1111о-боJ<овой rн:ncмcfi11Ш1 pa·spcs (1). flerc-
Рис. 26. Вср\1111й боковой ncpC.\-ICHIIЫH разрез ( J1). Рассечение МЫШЦ ЖIIBOTa ВДОЛЬ ИХ BOЛOKOII
Рубец, образующийся после верхней nеременной
лаnаротомии,
даже
у
ccчcщ1c.; кожи и наруж11ой косой мt.JIIIIIЫ живота
боковой
дистофичных
новорожденных с тяжелым авитаминозом доста
точно прочен и не дает образования послеоnrра цпонных грыж.
Срединно-боковой переменныu разрез
Этот разрез у худощавых больных дает хороший доступ на обеих сторонах для поясничной симпат эктомии, для перевязки и пликации нижней полой
вены и в ряде случаев для операций на мочеточ
Рис. 28. Срединно-боковой пере\
поперечной фасции одни~ слоем
нике. У полных пациентов производить этот разрез не рекомендуется из-за ограничения доступа.
Разрез ведется от края
XI ребра косо книзу по
направлению к пупку до наружного края прямой
.\1ышцы живота. По линии разреза тупо по ходу раздвигаются
волокна
наружной
косой
мышцы
(рис. 27). Затем края раны раздвигаются крючками, и в следующем слое опять-таки по ходу волокон
m.
oЫiquus шternu s
abdomints m. psoas
m ajo r ----
и несколько кнутри и вверх раздвиrаются волокна
двух внутренних косых брюшных мышц и поnереч
ной фасции (рис.
28). Так как этот разрез применяется как доступ
к
ретроперитонеальному
пространству,
то
брю
шина не вскрывается, а тупо, пальцем или марле
peritoneum
вым шариком, отодвигается от внутренней поверх
parietale
направ
Рис. 29. Срединно-боковой nере.\Jе нный разрез (lll). Экстра
лении и от задней nоверхности брюшной стенкн .
перитонсальное обнажение пограничного ствола сщ.татн
IЮсти
'Эта
nоперечной
nреnаровка
тканей
и
фасции
nроходит
необходимости
в
наружном
без
nерсвязывать
При ·ном выделении брюшины мочеточник осбождеtнюй от зад1rсй брюшной стенки, нижняя вена,
aopr а
и
вс·r в и
поrр<шич.ного ствола
симrш 1 и ческой нервной системы ос·1 аю·rся (рис.
32
29).
нерва
сосуды.
1 ается 11а наружной поверхности брюшины. осво 11олая
ческого
кровоточивости
кзал11
После окончания операшш в забрюшшfНОi\1 nро странстве
неповрежденная
брюшина
nоыешается
обра1 но в свое ложе. Разд винутые 1\tышечные во локна соединяются од1шочным11 ред кнын швам11 .
Зажнвленне этого разреза nротекает с образов:11111С\t .хорошего pyбLra.
Нижний боковой переменный разрез
чатка (у тощих л10дей она почти отсутствует) и
(Лапаротомия по McBurney-ю)
париеталышя брюшина. В это небольшое отвер стие
Операция
при
хроническом
рецидивирующем
в
мышцах
которые
аппендиците производится большинством хирур
нии.
затем
что
вводят
два
сомкнутых
растягиваются
позволяет
развести
в
пинцета,
косом направле
тупым
путем
рану
гов из этого разреза. Нижний боковой персменный
между
разрез удобен также для илеостамни или сигмо
поперсчtюй фасции . Если маленький надрез был
идостомии, так как сетеобразное перскрещивание
произведен
правильно,
волокон
медиалыю,
упирается
мышц
живота
в
операционной
ране
волоквами
обеих
внутренних
то в
пинцет,
линию,
мышц
и
находящийся
где
апоневроз
функционирует сфинктероподобно, сужая по не
внутренней косой мышцы делится на две части и
обходимости стому, что имеет защитное значение
принимает
участие
для кожи вокруг раны.
и
листка
Если мысленно провести линию, соединяющую
пупок с крылом подвздошной кости, то разрез
заднего
живота (рис.
пересечет эту линию по границе наружной и сред
Край
ней трети ее, причем Уз разреза находится выше,
середине,
а 2 3 его ниже этой линии (рис. 30). За исклю чением верхнего угла операционной раны наруж
мышцы,
ная
косая
мышца
представлена
в
ране
своей
31).
увеличивается
как
образовании
влагалища
При
только
прямой в
в
мышцы
ране это
не и
Края
раны
внутренних
ее волокон (см. рис. кнаружи
от
разреза,
через
1-2
внутреннюю
см
косую
живота,
направлении.
находящийся
так
как
к
влагалище не вскры
вается.
шина
подвздошно-пахового нерва, идущего в
мышцы
маленький надрез
предусматривалось,
тупыми крючками (рис.
Учитывается прохождение
прямой
наружном
виден,
сухожильной частью, она разъединяется по ходу
30).
зтом
в
переднеrо
вскрывается
кожного
разреза.
в
мышц
32).
косом
Слепая
растягиваются
Лариетальная брю
направлении
кишка,
как
лежит прямо в области разреза (рис.
по
ходу
правило,
33).
мышцу и далее между обеими косыми мышцами
Большие трудности возникают, однако, в слу
живота. Этот нерв не следует травмировать, так
чаях, если требуется расширить переменвый опе
как иначе происходит ослабление задней стенкg
рационный разрез. Для этого существует неСIСолько
пахового канала и развивается послеоперационная
возможностей. Наиболее простой способ
(аппендэктомия) паховая грыжа.
разъединение кверху (реже книзу) наружной косой
Если раздвинуть
оба края
разреза наружной
это
-
мышцы по ходу ее волокон. Обе внутренние мышцы
косой мышцы, то обнаруживается участок внутрен
разъединяют
в
поперечном
предыдущему
разъ
ней косой мыuщы, волокна которой идут в косом
единению
направлении к середине и по полулунной (Спи
их волокнам, при этом образуется Т- или Х-образ
гелиевой) линии переходят во влагалища прямой
ное мышечное отверстие. Эта продольная частъ
мышцы
разреза должна проходить не менее чем на
живота.
В том месте, rде мышца переходит в апоневроз, производится
0,5
с.м-овый
поперечный
надрез
направлении,
также
перпендикулярно
2
см
кнаружи от полулунной линии.
Разрез может быть увеличен таJСЖе и за счет
утовчающеrося здесь брюшка внутренней косой
препаровки
и поперечной мышц и поперечной фасции, под
апоневроза наружной косой МЪIIIЩЫ от апонев
которой находится предбрюшинная жировая клет-
роза внутренней косой мьшщы, что удается без
внутреннего края рассеченной части
m. obliquus extemus abdominis
peritoneum -parietale
fucaa trauvcnalia
m. obliquua 1nternus
1'111 10 Н&wиd бoiiOIIOЙ (МcBumey) переменный разрез (1). IIJp. . . . . 80811 8 II8.PPOIOfi 1ШС0Й МЬШЩЫ 8ВВОТ8
m. transversua
aЬdoDUDI8
Рис. Зl. Нижний боковой (McВumey) перемевв:id разрез (11). Двумя пиицетами тупо разъед11В1110Т :ввутре11111010
МЬ111Щу, пoпepe'III)'IO МЫ11D0' • DODCJOu.JIO фeCQIPO
та иросто, в вередко возмохио
- - - 8JСJ1еоnерацвоввоl rpьDDJ. Э4 • :JS поаза.вы вавболее раmрост..
81ft • арапаае апаротомвчеспе ,• ...,.. . ~сn&&И.
разрезы
Da81t'P111ВU разт1'111Ь1е способы лапаротомий,
о6раТ1111. еще ва одно важное (llarosrem.cтвo. Cпytraeтcsr, 111'0 предоперацвоИНЪIЙ
....
ODЗiilll8eТCJI
оmибо'IИЫМ
в
вскрытие
•1111н П0J10СТ11 провзведено не в том месте,
~. Кв 11р11Мер этоrо можно привести
~CIIJ'I8Й.
loJo.Jroro
подозревалс.и првсrуп
ocrporo
ап·
.._,(W'(WI'L При вскрытвв брюmвой полосrв уста
иерфорацвw жепуджа. В тапх с.лучап два пути.
1. Расширеиве
операционвоrо
. . .- . ВМ&О.JIИО этоrо tребует вьmоЛRевие пo
cwu•ol ..,...._
При этом атвпичвом разрезе
aallllll•88oallp'CIIo ра.ссsаютс• некоторые мыш рава
Il.:81'oa.tv
1'У88ает
з••JeJIWIO
ввоrда
JJY'IIIIe
с
ocлoжвeiiiUIМII.
зuрыть провзведев-
•.•.. ... -.. ..
•
$[
•
- ..,
wсвр
•
ныit ошибочньш JЫЗре1 в
пшичном
для
11ровзвести
11
Н) жного
nropoii р<врсJ
вмеша rельствз
месJ с.
кac1cst
косая
мt,llllfl:t
tы
11роrяж нии
JJcJJJI'flllta )IOC 1 у па КрЫЛОМ
бенtЮ
MCЖJIY IH.1CЛC/IIIИ~ р бро \11 И
IIOДBЗ)lOIIIItOi1 KOCJ ~1 IIC iiШЧИ fCJIЫI(.tЯ , 0(.;0·
у
ПОЛIIЫХ
ШIЦifeiiJOU,
JaK
~а 1py;lll и
тельным.
Доступ становиrся шире, если УJiали rь поднад
СТЕНКИ
XII
костнично Здесь будут описаны разрезы п доступы в основ
ребро.
Скuльнелем
rю
мым и изогнутым распат о ром 1шдкос ·r
пространстве,
паровывается
в частности к почкам,
надпочечни
кругом
отсекается
от
ребра
реберными
(рис.
ка\1 и поrраничному стволу симпатической нервной
ребро
системы. Брюшина nри этом не вскрывается, как
от его прикрепления к позвонку.
Во время резекции
и при доступах, которые были описаны в разделе
оnераuий на nередней брюшной стенке.
11аружной
поверхности ребра рассекают ш.tлкосrницу.
ном к органам. лежащим в ретроперитонеальном
XII
Пря
IJ ин а
отпре
37).
За rем
кусачками
вблизи
ребра следует обрашать
винманне на то обстоятельство, чтобы по ошибке не
была
линия Косая задняя лапаротом11я
(Л апаротом11Я по
ИJIJЛСЧСНИС
tfiO
почки больших размеров м о же 1 бы 1ь
ЛАПАРОТОМIIЯ ЗАДНЕЙ БРЮШНОЙ
or
1П)IIICii ).10 ttCpCДttCii IIOДMI·IIIICtflltH1 JH111ИJf (рИС. )\(.)
Два хороших лаnароrо~шческнх разреза 11р111юсят
меньше вреда. чем oдJJI:I пло ·ой.
11аружшtя
вскрыта
грудная
париетальной
полость.
плевры
Перехо.nная
(реберно-диафраr
мальный синус) проходит горизонтально и пере
Bergmann- Israel-ю)
секает идущее косо кнаружи и книзу
XII
ребро,
наnример к середине его. Если же случайно повре Разрез начинается в точке пересечения нижнего
края
XII
ребра с наружным краем глубоких мышц
спины. У взрослых это место находится примерно
на
1
6 с.м
кнаружи от средней линии спины. Отсюда
ждается покрывающий внутреннюю поверхность
ребра периост и тесно с ним связанная париеталь ная
плевра,
то
возникает пневмоторакс.
У худощавых пациентов при осторожной ана
разрез nродолжают до необходимой длины кна
томической
ружи и несколько книзу вдоль нижнего края
XII
переходной линии плевры можно обнаружить тоже
вершины крыла подвздошной
горизонтально проходящее начало диафрагмы у
ребра
nочти
до
кос-ти (как, наnример, при вмешательстве на над почечнике). Если необходимо удалить значительно увеличенную
в
операцию
мочеточнике,
на
размерах
почку то
или
разрез
1-3
с.н
каудальнее
средней и боковой дуговой связки (рис. После резекции
XII
38).
ребра разъединяются также
на уровне кожного разреза обе внутренние боковые
удлиняется
мышцы живота и поперечная фасция. В переднем
и книзу
nереходит на передню1о брюшную стенку парал
or
на
произвести
в обход nодвздошной кости и кпереди лельве Луnартовсrй связке, отстуn я
препаровке
на
J-2 см
углу
раны
может
быть
случайно
повреждена
брюшина, при таком повреждении следует закрьпь отверстие
серо-серозным
швом.
nри закрытии операционной раны разрезанные
нее.
Л осле рассечения кожи
в заднем У' л у
r~ны
лежит широкая мышна сп ивы. Э·r а мышца н
кая пласrинка задней
нижней r~убча··
., 011-
мышцы сшиваются послойно. В большой мышеч ной
ране
нередко
возникает
послеоперационная
мышцы,
• ·рыжа, которая не имеет определенного грыжевого
лежаш.ая за ней, рас.секаются соо·Jветс• вен11о лншш
колыщ, а выпячивается на. протяжении всей тонкой
кожнато разреза. В ·лом же слое кнередн
и слабой лшнш мышечного рубца. Особенно повы-
m,J:ltl
oil
pucce-
IIIIЩJI
dors• т.
oЬJJЦUUII
111· _
tcrnur. abdom1•1• т.
oЬiiчuu
с.::х-
- _ _ __,..,.. ..".
tcrnu5 llUdom•ni
Рис. 36. Косая задняя лапаро •ом и я
( 1).
Рассечение кожи,
широкои мышцы спины и наружной косой мышцы живо·• а
Рщ>.
37.
Косая задшtя л~шарL) IL)J\JШI (
11 >.
tlt) нnдкuспшчн~я
резекцни Х 11 ребра
5
.. 40..
Р~~~: ВepnucanьиaJI заднu nапаротомИJI (11). Отвемнне J8РУ8ВОЙ косой мышцы живота крючками, продольный разрез торахолюмбальной фасции
ВepтaiWIЫWI задюr• лапаротоми• (III). На попе рnиом CReвJUI поuзано место хожноrо разреза (а), широкаJI
'Pllt. 41.
NWUJЦa спивы и нар~
xocu мышца
]OJ]J()тa разаоДJПСJI
~· затем рассекас11:и тораколюмбапьнu фасцu (б}
nластинхн tор.нсолю 1ба пыннi фнсцюt
н а
фti ЦНЯ.
КО J ()pblC
8НИ'3
lt
ПОПадае 1
(рис.
41 з. 6).
тот
достуn
МЫ
~,
rlонсрсч
p,J'Jbl~ ННI.ЯСМ
D 01\0ЛOIIOЧCЧIJOC
tlpOBOJHil ся,
как
COCJ) у
11рОС rpartC11IO
11
на
передвей
брюшной стенке по r1олулуш-1ой лишш (Сп ш ели).
'НО OllltC:tiiiiOMY ра spCJY (рис
'laCIИ ЖеJiудка. При JJ ..t11ap010MI-H1
ycr
IШВ ИНt
801MOЖJIOC 1 Ь
ЧСр J
rl р01t'ШОДЯ'I
Жt.:Jiy IKU
разрез
полос 1ь,
затем
nереходJп
брюнJНая,
в друr ой.
нет оnасности лолучJп ь это осложнение. так как:
край
идущей
обе нолости (рис. 42в). слева,
наружной мышцей живота.
желудка.
нервы.
и
ного
в) шов апоневроза прижат при ·rамнонаде спере ди от почки, так что внутрибрюшное давление не
11ри
э rом
r ру t· один
через
в
рс,..ерн1~1.й
nроизводят
ври
-
для
справа
анастомоза
н
nrи
rот доступ, в основ110\1
pacnpoc 1 раненном наложения резеюшях
раке
порrокавалJ>
нечени.
Лапаротора"·отu ... tин. Описuнвая выше оnерац.ия производится
действует на линию швов, как при переднем дос
тупе по Сnигелиевой линии.
ШСН(
и диафрс.н му, '1 аким образом сосдиtJЯЮ1СЯ
снаружи мощной широкой мышцей сnины и косой
б) не пересекаются
$(ffpy
Ра Jрсз Jtачиаtастся
межреберье и заrсм удлиняс1ся
надежно занtишен
r ff
fipiOШII)'J J
IH& 'ШJШ иcкptJIIJaC r с я
послеолерационные rрыжи. то nри заднем достуnе
а) шов апоневроза
•
1 ора КО 1 ОМ 1110.
TopaкoJШ!lllJюmo:.шя.
димости
возникаю1
pc1CKЦIHf
IЮЛОСН.; CCЛif же некое ljMCfJialCЛI.CГBO
на я
нередко
1
фун
не t достуnе из-за слабости аnоневроза и необхо нервы
К H01V1Y
11у мы 11p1tбcr ~•см. llat1pttмcp, 11ри р •к
чере"J 1акой же тонкий апоневро'J. Если nри nеред nерссекать
42 't).
в
обратно:v1
норядкс (рис.
42r).
Тра11сmоракалышя траltсдиафtтглшлыюя Ааnаро томия. При этом доступе разрез производят сна чала
на грудной
клетке, ·3а1см
через куnол диа
фрагмы. При этом через нес вскрывае rся и брюш ТОРАКОЛАПАРОТОМИЯ
ная
nолость (рис.
43).
Этот способ удобен для
анераций на нижнем отрезке нищсвода прн опу
Вскрывается грудная и брюшная noлoci ь. когда операция должна
производиться
ющих отношение
к двум
на
полос гям
органах.
име
вскрывается
грудная
nолость
П рн это~1 сна ча.1а ·3атсм
независимо
тораксабдоминальном
вскрытия
1
торакотомический разрез в У 11 левом межреберье.
хирургии.
грудной
аракотомическом
-
nолос r и разрезе.
~1ы
на 1и
под
остановимся
,..
принято~1
на пюракопю.нии в
но
V 11
на ~
в орюшнон
ме.Jtсреберье.
r в 45° кзади н закреnляют в этом положении.
дуrи до Сnигелиевой люн1и или белой линнн жи
Левое
плечо закрепляю1
вота. Оба разреза не верееекают
с1ола.
Под грудь
реберную дугу
разрезе,
Больного укладывают на правый бок с накло.
начиная от задней нод:мышечной линии и до ре
реберной
кардиомиото
робно описано. Среди большого чисJlа способов
от нее- брюшная. Для примера можно nривести
берной дуги, а затем лапаро·1 о 1ию от
Э'3офагогаст рос 1 о 11111,
Все, что касается вскрыт и я брюшной nолости
при
+ .юпаропюми.н.
для
l\flfИ.
одновременно
(nищевод, кардия. желудок).
Торакопюмия
холях,
на дуге операционного
кладе1ся
нодушка
(рис. 42а). Это1 д ост у н может бы 1ь примен им 1Iрн
1О
оnерации
реберной дуги до nод!\tышсчной .rнш1ш. По этой
nиu.1,евод
по и
поводу
рака,
расвроетраненного
на
же
желудок.
Лапароn10мин
+
с. н. Разрез кожи прово 1 IЯ1 в
высотой в
nmpaкmnoмuJt.
В э 1 ом случае
линнн
мышuы
перссекают
живои1.
VI 1 ~tежреберье
волокна
которая
наружной
прнкрывает
всю
от
косой ннж
вначале вскрывается брюшная, а за ·tем грудная 110-
fiЮЮ перед1ною часть rpy.HIOЙ клеткн. В задне 1
лость, 1 о есть
углу анераlнtонноi о разреза надсекuется также н а
в на11равлсtввt, uбра1 ttoм
1олько
1
/ ,..
v
(J
Pu,
42
Разnичные
виды
J оракол.шароt 01\Ши.
Горакот ми я
+
л а nар тоJшtя (а) , MltЯ (1)
JOpaKO ШJШрОIОМИЯ (Н) И JHШapuiOp.,KOI
шшtр 10 шя
+
r~'P
о1
P.u,c 44 TopuorOND llpOCТpiUicтae
а JlеВОМ Vll wареберио.м Лниu ко:кноrо разре1а
(1).
.r.usaфpa
а
пелсое
а. tЬorac:ICII
Р~~е.
46.
TopuoтoМIUI в левом
пространстве
р
Jaterua
рно в
2
VII
межреберном
Вскрытие rрудной полости
(111).
с.м. При пересечении реберной дуrи
пересехаетса обычно и мышечно-диафраrмалъная артериа (а. musculophrenica) одна из ветвей внутренней rрудиой артерии (а. thoracica intema) ровоточащие концы ушиваются (рис. 46). Ра шедwиес• концы реберной дуrи в дальнейш м м.и торакотомии больше не рас одятс.я в
ороны, только в том случае, если диафраr рассе аетс.1.
pu UI~O
acoro
ора отомич
разреза прижрываю'f
салфет ой, и рана раз виrа т 1 ранорас ..
ШIIDIIТeneм. Поел _,_рн У
о
CJI
pu ду
тоrо ра д
pa.cceJra
иаф ре
fl Р ЦИОfiН >й РА.IЫ
~р
й
Bi~·· ВЫСКН"3Ьl i.ШС 1 си IIU '1 ому Щl(}р су с f JYf J IHII :\1 обра 'Н)!\-f: <
flt:pl?
ro
Ii
1 IC 1 1\at\ IIJ"'It II ЗI3CCI JJ ЗaKpi.IT IIC mtCpallltOII-
лапарото~t llч ескm о ра1реза, 11 еобход11~1о убс-
ltться,
не
<-с авлсны
марлевые шарик11.
1 :-~
полос1н
6p10111110i1 IЮЛОС1 И 11()11 60JJJ,UJИX И 'J ЯЖСЛI,JХ ОПСр •
1щях особе11но
с
1\Hipoвыr-.t
DCl UCT
11 ~tcнe..\t
воnрос О
ttJI 11
у
ЯВЛЯС"I СЯ
'1 0!\1,
«По 1 аки!\t соображениям су ыt онравдыва1 об13 ин }!С!\юго, если не обнаружи вае rся пре~ шtм рсшю<.: r ь
лн ос1 авлсннс иноро,~. шоr С' тела в брюшной tюлос 111
лрофесснональной ош нбкой. ной nоrибне 1 о
r расхождения
нос 1 и
двенадцатипере rнoii
культн
швов н нссос1 оятсль кишю1,
н и к 1о
не буде 1 обвш-1я 1 ь опернровавшсi о хнрурга. винят и за так не осложнен н я с как
послеоперационная
КО10рЫе
ВСiрСЧаНПСЯ
.Ic 1 aJIЫIЫM исход о t.
IIHeв 10IIHЯ
В
Не
11
перн
OIIpCДCJieiii i 0\1
1 они 1.
IIpOЦCH 'JC
-
cr о дeifc·I ний» (М iJk6 ).
За IIOCJJC,дн иe нрсдложсннй ,
Ес.чи. напри 1ер, rн")сле резскшttl желудка болl>
'а к их вмеша rCЛI>C"I вах, ко 1оры
rJPJJ
11 pOBOJ HIJHICJ" В 60JIЬIIIOЙ CЛCUIKC>,.
Ioro, nроизошло Jнt э1о у
ХЩJ) р1 а
Hi:1ЧIIJ:ШJOlHCГO врача.
брюшной
шоны. салфс 1к и IIЛit tшс 1ру-
1\iеJны. Независи 10 01 выдаюш,еrося
в
J11t
11poфcc C l10JJ iiJJЬ JJO iJ 0/JJИбКОЙ OCIИH])CfiИC 1(1MJIOI01
ле·1 было сделано множес-1 во
100
Iшнр~шлсrmых
на
предуnреждение
ос1авлсния инородных 1сл в ране. Одцо из 1аких :\tерон рнятнй заключае 1с я в 1 ом, что все салфе1кн. 1а..\tпоны. большие н ~".tалыс шарики, инс1 py\tCHI
ы и др. персечи
1 ываются
до и nосле оnераuии.
Э r 01 \1е 1од не оправдал себя , та•· как при пересчете вередко
происходн.rш
ошнбки.
Так.
наnример
~1ожст произой ·1 н , ч 1 о в кон не операции ус1 ановят,
случае~. Совершенно н на чс обс1 011 г дело в случаях
ч1 о нс~tос 1 ает одного
оставления в бр1ошной волос 111 инородных тел.
брюшная полость, однако. совершенно зря, так
В о1ношении эiой проблемы
как
вопрос
...
1акой же дре вний.
Milko пнсал: «Э1от как н ca.\ta брtошн:lя должны nризнать -
хирургия, но он
-
еш,е и сегодня
являе 1 с я проблемой, которая
и 'Э1О
tы
не
1оже1 бы ь удовле 1 ворнтельно ра·3рс шена. Судье.
., а~1пона.
Вновь вскрывае1ся
устан:1вливастся. что nроизошла ошибка во
врс tя счеr а. То же
т ия
1ожет произойти и до закры
брюшной полос пt. когда длительное
между нетель кишок буду1
рый
ошltбочно
счн сnлся
в ре 1я
нскать тампон
недостающим.
кото
Совер
которому, ec1ecJ .венно, в каждом подоб но.\'t случае
шенно ясно. ч1 о вес э 111 мероприятия в безре'3)ЛЬ
lШдJП с я позму 1111 елышя небрежное 1 ь,
.J атных
няrь,
труд но
,.
no-
н ooльШJfiiCJ веслучаев э 1о Т}IЖСлос явле-
LJJO
поиск:1х
окончан11с ,
как и послеопераJJионная э:мболн~1 (но с 1а
нсходу.
в среднем около
0,5%
с учаев).
зp~.;II IIЯ
Нужно о J HOCifl ься к 1 а к им н poнctJ tcc 1 вня 1 с 11 ниманнем,
учи 1 ьшая,
ДО. I О J])НIШеЙСЯ ЧеСКИ
11
ч 1о
OIICp:tiiИИ,
YMCJBCHHO
особенно,
неожиданные
кри1 ичесюt с
нсрании ,
СОСJОЯНИеМ
заканчивается в бо резу IЬ га 1
не д ос
олш и ческого
JHB'\1u вия
r,
ции б у t) I
ьшt
if
11
про н ~во
CIIJJЫi
t.:
н (ня ~sн
с
коллаii
paшн~il 11 к кон ну ее
JCJJ J ы н r-.JapJJcвыi! Более
11а дсж но
11
neин~ rp)-
мало реально пере.з.
1 очно сосчrп, ть все
1а 1срнал.
ф11кt:нрова11,
ноi1
раны
11 рн~Iснешk
u
ннс1р; 1\:НТ
XIIPYPI
нссt1ас t ыt
слсдуt:
оговорить.
рованы
о 1
1 11
1 НЧССКОI О
lf
П
11-
ме 1 о
1ашин ы,
JJOIO.t
nера-
.. 1юдаш.
I3
11
JIОЛЪ'3)
IOI чт
ос1 авлеJIВЯ
11 р) рпш вообвl
··гн 111
Вр~
1
11ы н
Г) н
нн
nрн~tенять
нtрлю. 1СТ
i1
пr
нр)
р
н
алфt: 1к11 с в
6
1Н
pr 1
п
Ht:T cr пр uен п
бе П ЧIIШll
Б )..аь
ДИК).
KL)ii 11р ВО OKOii 11ЛН BШIIT Н В )f
ПЛ .. 11111К
ж
r 1
ICHHO ВВО.:{Н\ Ь
вообще не с. е д) с
J' PCJt J rt:IIJJ YtO ов
1aKIIC
rолько
ннс1ру 1ентами снар)ЖII оп р
В I C Ш31CJII> C ВО
LJeJJt Jj('LfC{.;Кt 1 t) opr aropoJ u 110 1 1б11ыt: происшссl
1111> не
весь~щ слол·но
б рюшн ую нолос 11) t:алфетки и тампоны ~ 1~
снешк~:.
имеrъ
и с организаuнонноii точ ·п
1а1·нс
совершt.:нст ва
оч видво ,
101 о
неолагоприятно:\)
IIIIC 1 py~tel\1 е 1\JapJIII ,
t·ак
д.1я
,...
к
rc ·sкo
п., 1 1/О нарушас1 нор-
CO~ Ia
Kpo..\te
привести
1
BIB11\1atiJH.:
вoЗIIJtl\aJO 1
и Jш
~югу
ф11Зl1-
CJf t ya t~lflf ,
.
1 юt·~.;лoil
безраз.::шчны
Хирур1 JJ
бОЛЫНIО
1 а 1 оч.ноr
вслсдсгвис
бу I}
lfX
ес1н1
•·ровотечение, асфиксия н 1альное 1ечение
время
KOI,lltl
ycJaюr,
ослабляется,
Iоидным
но
не
болыюr о, н лрн удuчноii операuии , ~ еложнив ее
ние, ко J о рое м о же·, бы 1 ь 1 аю1 :\1 же неизбежным ,
1JH.: 1н к~.;
·1ai\tiiOIНl
с:
t
J
с t брu i1. 1 tl.r rю, r 11 •с '· се '" ш нрс~н•
f ·'"" 1 11 p.ltHШ
bl t \ 114..\HI ~
И t1 iНKJ 'Lll 1\ЧСС.:I\Шi рtошн) ю ПОСЛе.::
\С IНI 11~') tЖС 1
Н ЖСJ 11< IJ,\c.: 11 В 'IH
t\
nол \,;1 ь.
К~\ЖДОН
\' bl 1СШIЯ
са1 1) ttltatя
1.1
ре iCKI\Itll
IШС)ЛО 11~1.
I0 1111,1JI ЖСJ1С J 1
fio
нLtблюд,IС 1~.,;st
IIOДЖCJI)'ДU\IIIOЙ
IШНКр(ПIО
tii)'IQ
ЖCJICJЫ,
IIICJ10CIO.Мitlt,
СС ОС
1 t)
Н
1 (ШJI~IIOl
НЧ "· JJ <.:J1C/ IIIC'VI на 1
10
11> П СЛt: В ЯКОI О B\1CIJI:t 1CЛI)L ГВа на 110ДЖСJI)'Д0 1 1-
Н
ЖСЛСЗе. ДрСН11рОВП JIIIC НС IIC KJ110'1CIIO 11
)Jt
•
После ре·3екции желудка дренаж вводя 1 в б рюш н.,
ЛО.'JОС1 Ь
I0
наnр11 1ср.
l ОЛЬК'
1\0J да
В
JJCI\ЛIOtfJJ"I CJIЫIЫX
есть подо·~рсн не на
н ость швов. и в пер в)
перстной кишки; когда или
когда
11ссос 1 о я
r ель
r канн C1CIIKJt двенадщпн
nерс1 ной кишкн о1счны н грозя1 лнrат. ры
случаях,
очередь швов двенадна 111-
10
1оже1
прорезывшшем
возннкну1 ь
Jlloн ра11ы
IIOCJII.::
р\.':'3СКЦШt ЯЗВЫ. JICIIe 1 р11руюшс>Ji В IH\llЖCJI)'ДO~III) 10 желез
IЯ
несос·J оя-
Ла11аро r OMJt'ICcкaн1 ра1рс1
~uкрыоюот ,
I01K
пр
BltJio, rн>слоiiно. На пс 1 л н KIIIIIOK, нправ Jенны
в
бpн.>IIIIIYH) llOJIOC r 1.~, МЫ JIH KJIHIJ I>IВaCM OBa.. HJJtYJO pc'H1fi()B)'IOr1JiaCJHIIYPaiMCpaмиl0
1
rюлоска
rолшиноИ
с.н с 1ссьмоi1 на Kollttc (рис. 47а).
Резиноная
·ш вулканнз11рована
0,5
20с.м,в•юrорую
плас 1 JJJJIOJ
деtН1Я
с альная
лрсдохршоrе 1
кишок,
о1
во ·3можноrо
повреж
в особе н нос 1и ·r о11ких к и шок, при
·нtшнвании разре·3а
в брюшной с·rе11кс 11ли даже
1елы~ос1ь швов гастроэнтсроавасrомоза. Дренаж
лришнвuния
кишки
оставляе
с·rенке,
1 с я 1 акжс.
кардноспазма
если
нлн
пр н
оnераниях
пнлороспа'31\tа
по поводу
несскалась
слн
зисl ая.
После оперuuш1 на 1 LHIKoй кншкс брюшну•о noлocl ь приходится дренирова 1ь СJ венным
показавнем
вмешательство
на
к
ен1е реже.
ЭI o~ty
.\1оже1
ч ro в большине 1 вс
диффузному
пернrотпу.
значительно
удобнее,
части
Швы накладываются
:-..tышечные
васкуляризuнин
1 ак11х
применяемая
случаях
на о rдельные слон раны
находились под натяженис:-..1. Э 1 о досгигается во
ным
В
час1 о
образом, ч1обьr края раньr и линия швов не
вpervtя
надежен.
че 1
пластинка
на эrо отверстие (рнс. 47б).
кишке шов 1 он кой с rенкн кншкr1 с инфицирован
недос1 а·, очно
Резиновая
к
в брюшине в проuессе наложения носледнего шва
Иногда после о11ераrrий на 1 олс1 ой ил н нрямоii rшoxoii
нриводиr
столовая ложка. Ре:зи11овая пластинка извлекается
1 аким
ори
случаев
брюшной
служить
ре 1 ронер1п снеальной
1
rrерсдней
нз брюшной полостн черс1 небольшее отверстие
травма.
содержи 1ы
к
Еднн
двенадцатиnере r ной кншю1. удален не дивер 1нкула или
пе·1 л н
операции
те\t,
что
анестезиолог
вводJп
релаксан1ы.
лучше
В послсоперацнонный период растяжение раны
ввести дренаж вблизи о 1 линии швов, с тем усло
предупреждается уменьшеннелt давления в желудке
вием
н юtшках. Обесnечивается ранняя лерастальтика с
ч1 о бы э1 а 1 рубка не касалась тонкос r е н ной
I01IJJKИ,
ак
:как
иначе
може'
J rегко
возннкну1 ь
д ос п1точны t опорожнен не 1 кншеtшнка от тазов и
nролежень и "J олс1 окише\Jный ciнtrц.
М ноr о
снаров
было
н
o ·r носи rcJfЫfO
101 о,
КОГДа надо ВВОДИТ!> В бpiOliiiiYIO IЮЛОСТЬ дренаж после аnnснд1к J ом~1и. Не 1 необходимое r и BBOJIIПIJ
дренаж в брюшну10 нолос11> , если червсuбраr~ныif отросток полнос ,,,ю удал~11, а
ку111..
1н
его надсж11о
закрыта, даже в тех случанх, ко1 да бы11 флеr· tоно r~
ный raнJ ренозный авпендн111t
r, более тогu, днф
фузньн1
следусr1
nepJн OJJJH.
Дренаж
вво;н11 1>
в
об..rшс1 ь р
nосналенный
LJi.lCJ ичн< ,
удален ил11 удален
OCI&BЛCIJ
СГО
LJервеобразн ы if
KOiieJJ;
1\01 да
о 1 рос 1 о к
.
не
причем , как нpi.ШI1 Jto ,
Н s--за
IIJ10J1C'3ЫBШHI}I
JJJBOB не удалое•.. хорошо закры' J, кулы ю о' рос 1 ка ; если
вокруг
oipoc-Jкa
atмCCIC~I замкну1ая JIOJIOCII>
(лериалnсндикулярш.. ,й абсне<.:с). Из э1 их же соображ~;;:ннit д11афраr маЛЫiЫЙ
абСUССС,
мы
pc1111rye.f\t 110д JJOДJil:ЧI.::Jt< 'fllblC, Jlt:Lft:-
HOЧHЫC .::iбt:цессы или абснессы в 111 >бoif д rУ' оП ЧаС1 И брlОШНОЙ ПOЛOClll. f_СдИ
ilpCHi:iЖHaЯ
профв шктических
"1 рубк:J
ВВО III J I
со бражениii,
Gы Н> 1нu JCL:Ieнa через
48
)
(1
'о
1 ОЛt>КО
,на
J\tO)f
111
~; 1
ч<.~соп носJ 1е холешtс J к-
Рш .
47.
Резин n~tя 11 ,1 11111.
ПIJMCЩ,IIOT
na ы1 н ~up rь
JJOBCp
КIШЮК
В
НIBOU н.
11. pll\;1
lblf) Ю бр1 ШIIH
де 1Я
)
~.:Т
(dl .i
(О)
t 1
-.
.
Дmr проведения дренажных трубок через брlош
hc. 49.
вуао стеНJСу првмеНJiется металлический стилет (а). Конец
CJ'8Jieтa с одетой на него дренажной трубкой в увеличенном
аиде (б).
Орокалыванне стилетом
брюшной стенки из-
нутри наружу (в)
Другой
после
способ,
операций
применявшийся
по
грыж, заключался
поводу
Рис. 50. Проведение дренажноА трубки чере-J брюшную стенку. Со стороны наружной части брюшноА стенки парис
тальная брюшина выпячивается зажимом и надреuетси (а), затем дренажная трубка захватывается зажимом и вытягивается через брюшную стенку изнутри наружу (бJ
в
частности
в брюшную полость (рис.
больших
пупочных
фиксируют и тампон.
51). Таким же образом
в том, что в оба угла раны
В случае, ко г да дренажную трубку вводят не
ВВОДИЛОСЬ ПОД КОЖУ ПО дренаЖНОЙ трубке, КОНЦЫ
в брюшную полость, а оставляют между слоями
которых,
брюшной
выведенные наружу,
коротко, у
самой
стенки (как, наnример, nри nулочной
~еожи, обрезались. Таким образом оттекала наружу
грыже),
только
дополнительный
часть
накапливаемой
кровянистой
жид
кости, трубочки быстро закупоривались. Несом ненно, можно считать,
что активное
отсасывание
наружный конец трубки разрез.
выводят чере1
Во всех случаях оnера
ционная рана nослойно закрывается наглухо.
Благодаря
этому
оставленный
тампон)
моrут
дренажную трубку будет выделяться раневая жид
и
совершенно
осушаться
В интересах хорошего заживления операционной раны следует дренажную трубку вводить в полость дополнительное
несколько
отверстие,
сантиметров
то мы
от
отстоящее
операционной
при
этих
условиях
первичным
на
раны.
nеред закрытием
операционной
раны, отступяна5-6 см кнаружи от лапаротомн ческоrо разреза (при поперечном разрезе книзу от
него),
производим
небольшой
разрез
через
вес
слои брюшной стенки, достаточный для прове дения дренажа. Для этого сун1еС1 вуе1 два сnособа.
Наружный
конец дренажной
трубки
про1 яги
вают изнутри брюuJной полости, лрокалывая ее стенху троакаром и со стороны
верхности живота (рис.
49).
внутренней
по
При другом способе
в избранном месте скальпелем надсекают кожу, затем череэ это отверс1 ие внутрь nроталкивается
корнцанr. Над кончиком бранши корнцанга произ
водят
надрез
Если
через
ческого разреза не лроизойдет. он заживает даже
Если дренажная трубка оставляется в брюшной полости,
швов.
кость или даже гной, инфицирования лаларотомн
даже большие полости.
через
линии
(1ши
является наиболее удачным способом, при котором освобождаться
не ослабляет
дренаж
брюшины
со
стороны
брюшной
полости (рис. 50а и б). Корнцанr ом захватывае1ся
JIРСНа»еная трубка и протаскивается со с1 ороны брюшной полости наружу. Если nроводят тuмнон,
то только со стороны брюшной полости. Дренажную трубку прикрепляют к коже двумя
8JUCII, чтобы предотвратить ее выскальзывание
Рис.
51.
Дв} мя < обви83ЮЩИ\нt ренажн) ю tр)б~~:}
натяжение
1.
J 'JIII
ВО Slllll\ l tl
,I'C
llhJ,J'IIIJ,JX ) I) Hf
IICC IJ}II.J
IIИI)
f1
011 {J
1 ома <)IIOJ)!)) IISI~ 1 cs1, ~rt tK мo~t'IIO ti<JJIII • ~\~.;С 1 О
I' J'>()IIO 10 1 1{\IILCI
' i~tкpr.JmtcJcs.l.
С<.•су IH,
11
[ l ocJJe
ВИ
CJCpH ff,fflfl
IIJI011 ~НССIИ
YJI:tJI~IC 1 CSI
f
11•11 ISI
JHIII(II'Oif MIIH
IIC" It; ' oo()p:t Hlo J('() \11!\1
~11,1'111 1
~1
оGшина r
ГНШа
fiO~ IOИfl 1
оняrt..
P'KIIMCIIJJye1C~
)I()JO
J(\1(11 1\0 JIOЖIIII. 11(1 '!HII/IIIYIO J')<ШУ IIY~'·'P'' со Jll, LOM
ll 1Нt11ШЧИ 1 J, :ш 1 Иб110 1 ИКИ.
Ес;н1 нur11o11лaLr. вся ла11аро 1ом И'JCCI
ВСе KOЖIII.. IC
раскрываеrся
тупым
И 110) 11-fiJtlfi,IC llfHIA И рана
ну1см .
ll(•иf>o!ICC
пускас~~vшя nри ::н ом ошибка сос r о и 11есмоrря
на
то,
чrо
rной на nро г я жен и и Прн опасении рас\.ождения краев неинфиuирован
53.
ее
широкой
nолоской
р(111 f.~t ,
улалюо r всеr о
ныrаюrся
YJШJIИIJ.> JIIOЙ
Значительно бысrрее заживае1 онсршtион1rия ра на,
пластыря
11аканливасrся
через небольшее о rвepc·r ие.
I·ЮГО лаnароточическоrо разреза линию швов разгружают,
укреnляя
и
ко г да
ее
раскрываю1
на
r1p01 яжении ,
всем
предоставляя свободный от1 о к л rя 1ампонируют,
место накопление мена
и
nродуктов ведостаточного об
уменьшение
количества
продуктов
нор
Lfacтo 110-
r в следуютем:
IIOJJJ..<>Attro
всей
лишь несколько швов
Рис.
ro
подкожные
не
ос1авляю· •
r ноя,
рыхло
содержашие rной
туннели. Полоска марли оСJается в
ране в течение
дней, повязка ежедневно ме
6 8
мального обмена веществ. Поэтом; nр.и асеnти
няется. Через неделю марлевый тампон самостоя·
ческих
тельно
расхождениях
краев
раны
необходимо.
кроме мероприятий, описанных выше, достаточно
лнпа,
гаммаг лобу
его
и если в глубине ее находя г некротические 1 ка ни
рильного 11 расхождение швов пр11
По данным статистики инфицируется nри~ерно
операuионных
ран.
Приме
нсине антибиотиков ничего в Jтом отношении не вызвав
лишь
rJрСВ(.lлирование
ptJMa
м о мен г ом
ЯВJ IЯЮ 1 ся
флюкrунруюrцей
если:
а) предоставить свободный отток гною на про б) оставить в ране на в)
ври
г) не
iКИ)JКОСГЬ ДО IJOCJJeдHCЙ ~С КШIЛИ .
XHJ\HIЧCCKifX
ежедневно.
нокu
не
п рекрати
1е; я
Образуюiuаяся меж .~у слоями
r кuней
тuма нз свернувшейс>J крови oбыtLJto
rрудно
уда·
рН
константы
р~ны
п другие
больше некротнческ11х тканеi1 н инфпш
lf
ПЛО 1 НОГО
ИХ l0Пp111\l)CI-JOBCHJ\Я
IIЛаС!ЫрЯ , ЧГО Cl)l)lBCICIB)'CT О
поверхноет ь
НОМу IUB)' (С:\1. pi!C.
термия) в течение
6
что в известной мере
8 дtJсй JJ)'ЗЫpC.'VI 11 рсдохраняет от
ПtJJo~
со льдо~t, наrносн11я.
-
рованных ниток, кр~я рань1 сблнжают до попнur
JJJая rематома или имбибпния J I"atteй кро13ью , 10 (локальная
фнзноло
ВеiЦеСТВ ,
., а ком
охлаждаю 1
удалять
э нергичным введением всяки
лима шнрицем , чсре·з иглу. ЕсJш нмее IСЯ неболь раны
п
После полной очис1к11 р~lны, коr да в ней не о
·rа лось
раны гема
веревязке искать
рану физиологическим растворо~t.
т.tюшдывш-от ну-н. 1рь со J IЬдом. Эiи меры могу•
преня 1 с1 BOJЩ 'J ь инфицирова11 ию жидкос 1~~-
днсi1
д) ежедневно после первой неревязкн про 1ывз r
нa
l
каждой
нарушать
ГJ1Ltсские
rс я
6-8
некротическне ткани н инфицирован ные ниткп.
ловерхносrн
JH> меропрИ>ПIIС
протяжении
марлевый тампоп и не трогать его,
нрои113одя1 пункцню JOJJctoй нtлой и оrсасываюг н роt~оди
очнсткн
в том числе и антибпотикп. н пришли к
заживает,
ce-
как правило , nодкожвую KJJerчurкy от подлежащих
краю
для
убеждению, что нагнонвшаяся рана лучше всего
ленно и пoJJIIOCJью уJШЛЯiы.:я. Серома о1слаивае1, По
вводят
тяжении всей раны.
или гематома рuны, ко 1 орые должны немед
1каней.
раствора.
испытали различные средства
раны,
более
ре1ис r с н 1 нr...rx штаммов микрофлоры. П рсдраснолаr аюшим
физиолоrическоr о
теплого сте
.\.t.L
асептической мазью и зате\1 накладывают повязку.
Мы
стерильных
200-300
свежий марлевый тампон. края кожи с~rазывают
JfHфliЦIIpOBЗIIHOЙ ране
JВМенило,
причиняет
После удаления тампона рана осматривается.
Затем рану промывают
3-6%
не
(Ч.аще всего апоневроз) нли нитки, то их удаляю г.
витаминов.
Har ноение
удаление
пациенту боли.
энергично корригировать и процессы метаболизма,
прежде всего трансфузией nлазмы,
отторгается ,
положени н
тампонов, склснванню
2-3-l\IЯ
53).
чтобы краев
~е,
фнк Нр)Юf
шнрокв~tп no.1ocl\~
В ране не
не
11
W
ВНО\1) ВТОрИЧ-
ТаВ:IЯЮ1
препят твов ть 1а1е
1
1
Лl'1Вер
6
:lЬШ
ор ш
\.
п:ы'- rь р
:.ОIНО
NJ
'''*
tut811ro, trro моr 6w цapoJaR810 ра• ранw nt~rН8aюr • • '"J'O~'" лубоскм швом (рис 5~а, б). rak чтобw • r f)н ее нt осталоа. nолости (рис трудно
ос:ущестаи ~».
то
~6а
чере1
б)
и
f..c
•
лоnопннrе
,.,"
отверстие ко дну раны noдiiOдJtJ ре1нно1ую 'Р И 8 ТАеИне НеСIСОЛЬКИХ дней npo80JUI1 (J'ft
fir ЫИ
ние.
В течении зажиапения раны способ ее захры rи я
-
зашивают ли рану после очистки ни rtсами и и
склеивают nластырем,
не играет роли. Основная
цель заключается в том, чтобы края раны плоню прилегали друг
"
другу и не оставалось никахоr о
мертвого пространства в rлубине. 'Это же мuжст
быть обеспечено :как одним, так н другим мето дом.
Может случиться, что при сильном кашле или ином напряжении rлубокие слои инфицированнон раны разойдутся и пролабирует :кишка. Вследствие ткани,
инфицирования раны чаще всего .кишки и парие
и
тальпая плевра в этом месте с:клеены фибрином ,
!fiii~~J~~· мо8Во при :местном обезбо
так
~!f!'t~~,_~(ё провзвести второе оператив Надсеuи пани, атступя 1 см
неинфицированном расхождении раны, не происхо
uо.верхиости,
иссекают
всю
что
тотальное
выnадение
дит, а показываются только
хишо",
1-2
:как
петля тонкой
:кишки в глубине раны.
а
б Рис.
56.
Непрааильное нало•ение швов 11
разрез бр.юш
стеuи. Под поверхностным ШIЮМ кожм в nод о ро1101: хлетчатке остаетса бол.ьшаа о..
tocn
np11
(а)
0д1111 Ера~ раиы nerкo находат ка др
нJ
Пrи
roa
(б 1
ПOJ1o
lleCh8JIItllttt18 СВТJ811110RИЫМ11 811181mtJDCтвo
кратвт
оает
cpou быть,
за-
и
47
""_..._РАЦИИ В ПУПОЧНОЙ О ЛАСТИ
Развитие пупка происходит на довольно слож ном месте тела человека. Здесь на очень узком пространстве,
соединяющем
материнский
орга
ВR3М с плодом. во внутриутробной жизни проис-
одит питание
последнего.
Естественно,
что
в
этой области часто возникают врожденные ано малии развития, которые могут быть устранены только оперативным путем. Среди них некоторые предстаВЛJiют непосредственную уrрозу для жизни воворождевноrо, и только операция, осуществля
плодным стебельком с хорио11uм (и·s кoropm о JI01ЖC ра"" вивается
плацента),
свя JЫВ
">мбри о н
со
стенкой
матки. В зтом уже раннем Jicpиuдc ра1 виваю1ся важные
образования. От 'Эмбриоююr о шитк
тонкий отросток желточного nузыря, ал.шптоис { рис.
57).
В 2 .н.м-овом змбрионс краниальный и каудалыtьtй концы
эмбрионального
щи 1 ка
искривлены
в
лении желточного пузыря, одновременно он
наnрав-
включает в
себя отдаленную часть желточного nузыря, из которой впоследствии формируется гастроштzестипа. lьllы й тракт.
В этом состоянии
емu а первые часы после рождения, может спасти
ноrо пузыря отходит от того же каудан ьного ко нuа, и з ко
ребепа.
торого затем развивается задняя кишечная трубка .
Чтобы разобраться в аномалиях развития пупка, нeoбxo.IIIIМo ознакомиться с основными момента ми ero эмбрионального развития. Ниже коротко И1JIО:кеиы некоторые сведения, необходимые для
uрурrической деятельности в этой области.
В то же время из образований. проходящих через плод ный стебелек к хориону, хорошо вьшеляются две пупочные артерии
и
левая
пупочная
вена.
Правая пупочная вена является руд ичснтарн ы м обра зованием, существующим очень недолго (рис .
58).
В 4- 5 .нм-овом эмбрионе увеличение nолости ачн иона вызывает уплотнение и удлинение эмбриона л ьного стебелька;
так образуется пуповина.
~логмческве сведении
Одновременно с увеличением полости а~ши ощ1 У'-tСнь шается
полость
желточного
......._. достиrаюшиА едва 1 мм величины, чело _..... JМбрiюв состоит только и1 двух окруженных
ma
o6oJiouol полостей, которые обра1уют nлоский оваль
кишечным протоком
...а .18СК- эмбрвоиа.л.иый щиток. С одной стороны пpo IOJUIТ 8МIUIOТII'ICICUII nолостъ, с другой стороны жeл тOIIIIWI мешок (cysta Vttellana). Этот 'Эмбрион соединен
1<оrорый
своб одно
=
полость)
(рис.
koilo-
59). Расnоложенный э кст ра;)\lбрно
нально желточный мешок чере 1 пуnови11у сос:ншен пупочио
(ductus omphalocnterictts)
с I l)Й шпра
эмбриональной частью, из которой в да.1ьнейшсм обра зуется закладка средней кишки . Уже здесь слсд)ст от tcпtrь. что у новорожденных (и поздщ:с) в это!\t
UMIIИO 1 И ЧеС• l(:tH
,.,.
мешка,
расположен в жстразмбриоштьной пол остн (rрсч.
IIOЛOC II>
,\lccre
кн шю 1 юн.:ет-
3MбpHOIIH J1b• НЫ/t ЩltТIJI\
~U у щcrы l'i rЯ И\
пуnочное ко 1ыю
\
\ 11} nочнос
\
'\
~ <)ЛiоЦО
[1 1 IЩIГ O II <.
'-
СJСМатм..аос аюбра.сн~~е сатмп альнш о ра •ре 1а мlраока ра'IМСром о 7 ..,..,
Же
11 0 '1111..1(1
M~LII•II\
Риt . 58. (хсМU7ИЧС:(."КОе июбраЖСНИС CШIIIIaJIЫIOГ O 'Эмбриона рnзм'-=ром 2 ''"
p .11PCfa
:• · · - ·· . . . . . . . . .,.., •
DelaтJa IUI88J088
.-.-~......;..-.--.~ ои.~а. -.r~,.sJua
,. ... . . . . . ... ....._;.CJlii\ZI. . 801'0р01'О 83 &pawa.JI
- -' --~ CiPIAI"h' .tli:UieUU тру6а в - • lllfldlhx - ~ DPOIO& (рве 61) М0Dо в о DPeXOд8lqeR taвOJJOrВ . . . . qDI8 DJliO•вм (OIIIpЬatoce)e· см. стр 51) змб.Раова А1Q1В0Й а SO .мм о6ращевае II)'IIOВIIRW уже
611110...
эnai\118ВietCJI • х•щса возвращаетса в ивтраэмбрио118J1Ь вое ЦUOМII~ Qр0С1'равсТво В эrol стад1D1 мmао
ВQe1'lt 8 D~ ce'IQjjjJj П)'ПОВIIRЫ три обраэованu сверху (lleВyiO) DyiiD'IayiO вену 11.ЦУЩУ10 ОТ ПJ18.Це&ТЫ через
11)'П0С к 110р01'аМ 1D1e11J1, rде она дeJIJI1'CJJ на две ветви. вз в:отор.ых ОдНа впадает в воротную вену (v. portae), а другая 'lepe3 Аранцвев проток (ductus venosus Arantti} - в ВИЖИIОю
полую вену (v. cava infenor) (рис. 62). Кроме этоrо в пупа. виве JIJI8e JJYIIO'UIOЙ вевы про OДJIT обе пупо'IНЬiе артерии.
Овв: JIIIJIJIIOТCII 8СТВJ1М11 ввутревней подвздошной артерии (а .illaca шtema) и с двух сторои мочевоrо пузыри достиrают
передвеl брюшвоl стенки, rде про омт ме:аду париетапь иоl бPIOШIDiol и поперечной фасцией, обраэуи раввобед реввыl тpe)ТO.JIЬIIIU, затем встречаютсн у пупка и иcnoль308UIIIylo кровь плода через nуповину несут обратно к IIJI8Цe8Тe.
Кроме трех больших сосудов к 1тому времени на поnе рnвом разрезе пуnовины onpeдCJIJieтcя 1кстра'Эмбриональ-
11
1 1 1 1' 1 1 lllflllflll 1 "11 111 1 1
1(1"111'1(
~~~
1 1 ,, 1
\ \ IIC'IItn.t '-' \
м
111 (11
... --
IIП1htlt~o:.ll1
11
ICII~Itl
\\ ,, 111(111
11 t·
1
tt111lнlt( tlllllllll
1, \111111111~ ' ' "
'tl\"1111111 ..... ~\('
1
( l l l t l 1/1
111
1 1 1 1111 OIIL.
uшhtll~ata" - - - - -
dt\1
(;
(J
-·n umb1l
г
Рис.
63.
Изменение строения пуповины (дано в ра1rсзе) в нрщtессе ра1в1tпtя 1\1бrшона (а, б, в, r)
''· umttilicalis -----~ -- sin.
\ 1 3ЛЛ311ТОI!С
\ '\
'
''
1
uПlbiiiCЗIC'S
1
1
1 1
1 1
:ш.
uml>ilicJicsL. __________ / / '
Рис. f>4. Сrросн11е пуtючtюii t16нacrll '1:-.tбрнона ная целомическая оболочка и осrаток алла11r mtca. Это вес окружено рыхлой студенистой оболочкой Wharton-a, rюкры
той снаружи тонкой амниотической обопочкой 1рис. 63а, б, в, r). В nуповине 150 мм-овоrо -эмбр110нз в норме nроходя •. только зти три больших сосуда. 'Экстра'1мбриональная цело мическая оболочка и аллантоис совершенно исчезаюt.
По своему
происхо:ждению
аллантоис
nредставняет
ВЬUUI'IИвание желточного мешка, го ес1ь задней кишечной
трубки, через nуnовину в сторону плаценты. Когда задняя 5О
юtшсч ttaя 1 рубка дели те я на два отрезка - прЯ'\f) ю IШШК) и моченой пузырь, аллзнтонс образ)СТ )Же то.1ько про.зо ·-
жсtше верхнего полюса пу-3ыря и проходит к П) 11К) _посере·
дине ttсреднсй брюшноii стснкн, межд) парнетnлъноnорюшн· ной н rю11срсчноii фзcцttefi, сопровождае'''tыfi дв) 1Я пyrыч ttЬJJ\111 артср11Я1\Ш (рис. 6~). Пр н рождении ребенка vн C.l n-. З3Ki.111Чit8:1CICЯ ЗДССЪ.
llз образований пуповнны в первон трети 1'tбрнон:t tъ
ЖIПtШ при нормальнОl\I ра шппtн обратвое Р~ Вllnt
:8 llilil?• _,_.._.....
8
ра31111Т11И
маду
6рюшвой поJIОСТВ вару-
• • • .__._,.,.. DJIO.цa, таж что '1аСТЬ к.ишп, МО'IеВОЙ
пузырь
выпадают
из
881118•1 в p8IJJJJlТIIII брюшиой полости, ве по . . .-. в 11ei, ваходитси в пуповине, расширеи в .цвамеrре до б--8 см. В этом случае пупо'IНЬiе а.МI!К (две артерии и вена) находитси на верхнем ctqJeЗкe пуповИIIЫ. Кишка, возможно печень и мочевой пузырь покрыты тонкой плеJП(ОЙ тол IQВRОЙ менее
1
мм, которав состоит из склеенных
пспов брюшины и амниона. Кишка просвечивает через нее как сквозь стекло (рис.
65).
Амнион
образует как бы примое продолжение кожи жи вота, переходящее на пуповину, тогда :как мышеч
113
воаповевротические
слои
стенки
одат до грыжевой кисты (рис.
живота
не
до-
66).
При рождении ребенка мешок пуповины, из ко торого KJUIJXa не BTJIIIYЛacь в брюшную полость, :влаzвыii, блестящий и сжимаем. Через несколько
часов после этого он териет свой блеск и становится JIOМXIIМ. При трудных родах этот мешок может
JIO~
(ruptura in utero).
В этом случае необ
ходвмо срочно, не позднее чем через
24
позднее
часа,
оперировать
12
и самое
новорожденного,
че развивается перитонит.
Tuoro
рода новорожденные должны быть тщателън'-) olcneдoiiiUIЫ, так как, например, в больнице Gross-a т 1
..,...,....., •
aвoМ&IIIIJI в
S9
процента
случаев соnрово
а
друr11М11 вро*денными аномалиями, а в 2 пр ц ~ эuоротом кишки, требовавшим ~Р'
CJIYIIU8 еще и
Луttше вс:сrо в таки
случая
1811М0 от uушерки передать в руки
дв
но
pr
способа операции nр
ри к больших грыжа
maeactro
ир
шха
л rко
,
коr
впр в
внутрибрюwно
р и
Рис. 67. Одноэтапнан оnерации при грыже пуповины (IJ На УРовне грыжевых ворот циркулярно вскрывакп слои брюшной стенки
Рис. 68. Одноэтапнан операции nри грыже пуповины ( 11) Закрытие четыре ридным швом отверстия, воlниJ~:шего на
81.8118•»~ а.•rок. в котором
•••м
~--··-----
•
амнвоаа,
н ~
месте пупка
В образовuwеlс• ранnой nопости npota80дwr тщательный rемостаз.
Над квтактной оставленной амниотJ111еС'Кой п етой стяrивают и сшивают кожу (рис. 706). При
••ICI•
этом rрыжа не устраняется, только rpwжa nуnо
всего араа операпвоиной раны
вины превращается в пупочную rрыжу, содержи
CJIOИ, чтобы затем
мое грыжевого мешка прикрывается уже не хруn
~••••о вапоаевие многослойных швов. ввутревностей
сверху
...,..Jiellllll
в
брюшвую
вниз
послойно
кой
фасцию
и
задний
вскрывалась
mвами
обе
пр.JJМЪiе мышцы;
и
а
более
серозный покров
последующем
орочной
не
не образуются
поврежден, и сращения
между петлями кишки.
Когда
. . .~ . .acL8EW~ ~ой ~ живота;
пленкой,
кожей. Так как при этом брюшная полость не то в
поперечную
амниотической
младенец плачет
или
напрягается, то
выпячивающийся под кожей большой rрыжевой мешок имеет опасный вид, однако у здорового
ребенка
·--18,
нет
необходимости опасаться разрыва
кожи, покрывающей этот мешок. В последующие
месяцы постепенно ликвидируется наблюдавшееся
так кв кожные швы,
отставание роста объема брюшной полости. Это
мoryr разойтись.
обстоятельство облегчается бинтованием живота, эластическим бинтом способствуют возвращению
....
ЭDD операции
-
проведение циpкyJij)p
J8!fC38, ва рассто.ttнии 0,5-1
см от места пе8М1180118 в кожу. При этом обращается
f~l•••le
•
то, чтобы не вскрыть брюшную по
Коа
оtореоаровываетс.я
от
переднего
.............. Dр8МОЙ мышцы живота и от нару8110Й косой мышцы живота
3-4
поперечных
пальцев
(рис.
на
70а).
Рис. 71. Двух 'Этапная операция при грыже пуповины (1 Н . Чере1 несколько
месяцев после первой операции
мо>tпю
легко вправить содержимое грыжевого мешка обратно в брюшную полость
- - · . . I'JIII88 IIYAON"M (J) (а)
11
·--~·
АММUО
Рис.
12.
Даухэтапнаа операuии nри грыже 11у1ювины ( 111\,
Второй этаn операинк: грыжевой мешоj(. состоашиl из ко.м, амикоиа м брюwмкы. у щалаетса
(1)
3
1рыжеnыс nopo r .t
1шются
'uк
но ·этапной оперании (рис .
и
71
При опера rионом ЛС'IСttии
ПIЛЫIОСТЬ ДOClИfUCt
30
k tK
ж
н
нрн
74)
r pt.tж
н y rt нн-tщ,,
1
40%.
Врождеttнме nyr10чt1L1e
1 рыжи
Врожденные пупоч11ыс грыжи BOJIIИIOH O 1, коr JJa белая линия живота на ~л ом
Y'taC r к с
не ll ол н ос н~ю
закрыта. Грыжевое кольцо сос 1 он 1 и ·~ склс ивш ихся переднего
мышцы
и
заднего
Р..
71.
Дв)'ХЭ1'8ПIWI операция при rрыже пуnовины
влагалиша
живота, полеречной фаснии .
кольцо выпячивается
вило,
листю1
грыжевой
величиною с горошину
пря мой
Чере1 ·но
мешок , как n ра
или лесной орех.
Врожденные пупочные грыжи встречаются у де
(IV).
Второй этап операции: закрытие грыжевых ворот четырех
вочек
в
два
раза
чаще,
чем
у
мальчиков .
рJJДНЫМ швом
Рис.
Укрепление
75.
ззкрытия
пупочного
кол ьщ1
nо.lо
ской пластыря
Ре.
14.
Д.ухлапиа• операция при грыже nуrювю1ы
С....Тf111еаШе
и10бражение
вtoporo
этаnа
( V ).
оnерации
_. а
в
о
1МJ118Р1'1110М <:e'ICIUUI. ЛИни• вскрытия брюшной с1енки (а) 8 'IСТWреХрiДНЫЙ ШОВ (6)
муrренностеА и1 грыжевого мешка в брюшную
аопость.
Чере1 несколько
CJIIIЯIIUИHИ
кожиого
месяцев
мешка
руками
(3-18)
ero
при
содер
•ммое (рве,
YD ЛCfiCO УХОДИТ В бpiOIUHYIO IJOЛOCJ Ь 71), теперь может быть усnешной и в 1 о рая
onopawu Во атором этаnе операции разре·J врои1водя1
JOIP)'r
..
)
rрыжеаоrо кольца и rрыжевых ворот, при
иом ВСJСрываетси брюшина. И1быток кожи и оотата аuниотичесжой оболочки с брюшиной __,ютса (рис.
72).
По краю раны вокруг
oJnpe-
...,.....aJOTCJJ ее слои, и затем послойно закры-
Рис.
76.
О11срация по IIODtщy врождеlttюй JJ.} по•нюit rp~I Ж I I.
Полукру1 лыn чатки и
разрс1
кожи
(а),
резекция
rJренаровка 1рыжевых воро1
(б),
жировой
к !lСТ
шов брt ш иш 1
nосле ре3екции грыжевого мешка (в). 131\РЫПtе грыжеnы
ворот,
швы
на
мышцы
и
КОЖ)
(г)
ие
Операu.м• эаJСлючае rся в иссечении rro rнrro moJ о nynxa из брюшной стенки с последуюшим rюс"юи IlЪlM захрытнем обраэовавrиеtоси о1версrия.
пато-
Встречается, что концы пупочно-кишечttоr о н ре, 1оха, обращенные в сторону пупка и в с rорону
la!IIМ. J9WDtmo-I(UUI4'Ч•
кишки, nретерпевают нормальное обра r вое ра ит
~~--
~е~а
тие,
средина
этоrо
nротока
r
остается
о крм r ой,
его полость расширяется, образуется
Подобная киста
кисrа.
cysta t'i:e/lina (рис. 77r)
-
может образоваться в любом месте между пувко\11 и подвздошной кишкой.
Иногда эта кисr а при
лежит к пупку, в ряде других случаев она ·1есно
прилеrает к кишке, чаще всего она все же ви си' на
бесполостном тяжистом образовании, связанн ом
• • •• •МQeL:rвo. введенвое чe
или с пупком, или с подвздошной кишкой . Если ·:па
flllliJteиoJioгичecп дока-
хиста находится под пупком, то она прошуnывае r-
11•••1&
ся, если же она расположена глубоко, то nрощуnы
81)'Тр11брюшноrо дав
вается, лишь если достигает больших размеров.
моает произойти вы-
Эти кисты, как правило, в течение многих ле1,
. . . . . . . . . .;оunmrо•:ачерез пупочно-
десятилетий или даже всю жизнь остаются бес симптомными,
однако следует знать
ности
образования,
такого
с
о
воз мож
которым,
може1
быть, придется встретиться nри любой операшш в брюшной полости. Редко приходится видеть, что закрыть
этот
такая киста становится
механической ческая
причиной
непроходимости
картина
не
возникновен ия
кишки.
Клин и
отличается от таковой прн
обычной странrуляционной непроходимости. Если случайно во время брюшной операuии об наруживают эту кисту. то благодаря весьма огра
ниченному кровоснабжению ее удаляют без особых трудностей .
Пупочно-кишечиая св.чзка образуется. ес:ш П) • лочно-кишечный проток на всем протяжении от пупка до подвздошной кишки остается бесnолост
ным однородным образованием (рис.
77д). Эта
связка может быть и сосудистого происхожленн я. если, например, сосуд. сопровождающий nрот ок.
превратится
в
связку.
Если
связка
от пупочио-кишечной артерии (а. то
она
краю
прикрепляется
тощей
к
образуется
ompha1oenterica).
антнf\tезентерш!льном)
кишки, если же она образ)еlс я
or
одноименной вены, то прикрепляется к мезснт rрн
альному краю кишки, более т ого,
nроход•п
вдо.1ь
края киwки до ворот печени.
••oc•
. . . . . . . .,. . . . .".. . . C88u.te-
8 Jrр8811ЛЪНОСТВ
пуnа • ....~,~~ • ~ом
Эти
врожденные
значение только
в
тяжи тех
имеют
случая
,
npaкпt'Ie'"·"oe
когда
из-за
ш1х
возникает странrуляционная непроходимость.
МекелеtJ д11t1ертикул (рис.
77е)
является
нан
более частой врожденной аномалией, он обра зуете&
из
части
астречается у
пупочно-кише~tного лроrо1ш
2-4° 0
все
н
людей. Образуется нur
дRВертикул в процессе незаконченной облитерацнн
протока,
когда
его
l'ишечный конец ост,н:тся
широким и сообщающимса с кишкоii. О
.,.,...
ra
и
оперативном лечении
об оп рациа
ero
зн~•
будет с~азано
на тоикой xиWJ:e (стр.
_ 3).
в
-
а
и
в
г
Рис. 78. Осложн~rшя 11ри "YIJOЧIIO-кинн~ЧIIOt\.t св11ше:
выnадение сли1истой nуnочно-кншечноrо протока (а), частичное
выпадение сJснки юша;rа (6), тora .'lыtoc вы11адсtJИС стс11ки канала (в), тоталь11ое выпадение ст~нюt канала и частичное выпадение стенки
кишки
(r)
()
Рис.
79.
011epauюr 11рн ll)"llt\'1110-KIIШt:•JJtoi\.J t:tmшc. ЦщжуJJярныП ра1рс1 kl)J/\11
ta),
I!ССС'
чсние КИШСЧIЮI О t:IJJitllU 11 "'1 Щ101 ИBt.)IIO,IUЖIIOI О брЫЖL"iiКС Kp~l$1 IIO) Ш"3ДL)IUIIOII KIIШKII (\J) ,
закрытие от вере r ш1 JJОдвз;юшноИ кишки у нюва 1Ы!\111 ccpo-ccpu1JJЫI\IIt шва"'"' u IJ~\ПI?· рсЧtЮМ
IIUIIpUBJtellllll
(В)
затем ро-
~р8ЩIJ113kЛЮЧЗС1СЯ В Пар3Мt' \IIUJJЫIOЙ Л3Ш1JЮ· rомии от пупка до
III)ИOБI'KI
tочсвого пузыря и экстирпащш
ЗЛБОЛЕНЛIIИЯ
всего ~ ра уса. При необ одимоспt удаляется 11 весь П}ПОК. Образовавшееся над мочевым пузы ~м
отверстие
зашивается
кетгутоными
•:1111 hlf1 JIYfiKA
('JB HCKJIIOЧCIIHCM llpHofipe·t CJIIIЫX
швами,
пупоч~tмх 1 рыж)
при это f необходимо следить за тем, чтобы ЭI и
Кроме случаев врожденного nуnочио-пузырного
Э 1 И 'Ja6oЛ~Baiii1SI IICKJI/0'111 1CJII,J/11 J1CJ IK~1. И ·~ брЮШНОЙ riОЛОСТИ tfCJ1C1 IIYIIOK наrужу М()JК<: Г
швы
не
попали
в
просвет nузыря.
свиша известны еще более часто встречающиеся
выделяться желчь н гной. У всшерск01 о тн:а тС.J}!
случаи nриобретенного свиша. При рождении в
Arany-я
таких случаях со стороны nупка нет никакой ано
через
малии. В течение жизни, чаще в пожилом возрасте,
спонтанно
( 1817-1882), cr радавшеrо пупок
выходили
излечился
хешели r иаю'vl,
желчные
таким
камни.
образом.
В
обшем
периодически из nупка nоявляется выделение мо
же всякое патологическое выделение
чи. которое зависит от стриктур мочеиспускатель
исцеляется только после устранения причины
ного
возникновения.
канала
я
nовышения
давления
в
мочевом
пузыре. Тем самым: вызывается функционирование не
закрывшеrося полностью урахуса.
Операция
Он
через лупок
cro
В глубоко расположенном пупке могут быть «камни»,
образовавшисся
из
секрета
кожных
может быть эффективной только в случае устра
желез пуnка. Они легко устранимы после размягче
нения
нпя стерильным парафиновым
стриктуры
Пупочный что
урахус
мочеиспускательного
свищ урахуса открыт
(рис.
только
в
80б)
сторону
канала.
означает~ пупка,
а
в
сторону кишки закрыт. При этом: в области пупка можно
видеть
ход урахуса,
участок
эпителия,
выделения
мочи
нз
лактикай образования уход
за
пупком,
их
маслом.
является
содержание
его
в
Профи
регулярный чистоте.
Если под кожей пупка пальпируется небольшая
выстилающего
плотная
этого
увеличивается, следует в первую очередь подумать
хода
не
бывает.
оnухоль,
которая
в
последнее время
о метастазе до того не диагностированной опухоли
Операuия заключается в иссечении свнша, Iшоr да необходимо и удаление пупка.
органа верхней части брюшной nолости (желудок, поджелудочная железа, желчный пузырь и т. д.).
Киста урахуса является его наиболее
частой
Возникающее в воротах
аномалией (рис. 80в). Киста образуется в случае облитерации обоих концевых о 1дело в урахуса,
вдоль
когда
tюсrи nсрвпчной оnухоли.
средняя
его
час·1ь
остае·1ся
полой.
Если
эта киста небольших размеров Jf ее содержимое
круглой
печени
связкн печени
~tетастазов рака свидетельствует
Головой
Медузы
и
ретрогра.J.но
расnространение о
инкурабиль
(captlt Medusae)
называется
стерильно, то она может бьп ь бессимiп оl\шой и не
венозная сеть,
обнаружиrься на про"Iяжении всей жн1шt. Korщt
зас1 оях в снетеме воротной вены, nрнчшюй кото
эта
рых
маленькая
стерильная
кис1 а,
находяшаяся
1\ЮГ)"I
образ) ющаяся вокр}Г пупка nрн
быть
внутрипеченочные IJЗ.\Iенення
между пупком и мочевым пу1ырсм, nбнаружнвае·,_
(1~11рrоз
ся во время какой-либо брюшной онерашш,
Blн.ld-CI1i:нi), когда венозная кровь на::-..о;щт себе
., о
се
cлe,tyer опредсшнь, как ю1сrу урахуса, и , ссл11 ~,,о
11овыii
ЛО'ЗIЮJJЯС 1
(vv.
COCI ОЯJШС
6ОЛЫЮ1 о, лучше
BCCI U
УJJа
rty& ь
болыш1х
можс'
pa1MCJ"'IJJ
б,,,,,,
онре
через
paпнпЬilicales)
fiptoШIIOЙ
ЛИlЬ.
Кисr а
ПСЧС\111) 11
CTCIIKI\
у
в1рослых.
высокая
кар11ша
харак1ерна:
rювышcJtltЫJi
JJ~;IiJ
сильные боли нод нунком. IJpн ошу1н.rв:шщt fiproнJ нaя СIСНКЗ
6UJIC11iCJHt:l
н
кpyrлoil связкп печешr
3aicl\t
щ1льшс
через вены
IlOIIaдac Г В CIJC1 t.:\1) oбeJI\ IIOЛЬlX
ниже 11уню.t.
Клиничсския
гемнер:л ура,
вены
вс11 (ctttЩII0/\1 Cпt\'cill1it.:l'- BaLtl11g<нtcп-a).
1f..:редко он:t ИtiфИЦИруеJСЯ, ЧJО JаКЖС 11JЮНСХОД11Г LJ:II/IC BCCIII
деJJена нри tшлышаии
11'31\1CHCIIIIЯ BIIC ее (СПНДрО\1
УЖС
11fН1
11(1/fi\IICI/ItBCIIIIII.
llPJ IJJOЖIO IJ IE Оfi:ш·шюt• Ш.'J)(.'JIIШ&tllllt' •~JIOIШ у •юворождt'IШЫХ J Ja JJfioJJCC
'I:JC 1 J,IJ\1 11111\:t'i1 1'1 111t'p011Jlll-
Кожа без нокраснения, )J~жс есJш в 1 Jlyб&нlc уже
JIItlla IIШI~I
сформировался абt;цссс. I ~CJIIf мы
pyfillllt.:J\IШI. 1koGxo) IIII\Jo Gt.tc 1 ро 1/tHIII 'нt ''' высокое (fiiiJIJ,JIJC 20 М·'/.,) CO)Il'pЖ:Itll/l' fiJI~lllp}'OIIIIa В 1\pOIЗII,
ническую Кар1ИНУ И IIIJMIН1M О
диагно·3а
не
нpeдclaBJJЯcJ
абсцесса
невозможно
полости.
Учи rывая
fieз
/tCii , JO
lloCIHIIIIItl\it
1 py; нtor..:&cii. YщlJtciiiiC
вскры 1шt
возможное'''
раЗЛИ10fО перИJUНИJа,
JJI:tcм ~"у кmt
CJICJJYCI
fipюшнoii
в' t 'JIIIIKIIoвeннн
ЧСрС3
pa 'i pCi IIJIЖC
пупка лишь вскры н~ абснсt:с 11 рыхJн) з:t
'HMIIOIIII-
у
'1/ ori1.1 Jl'l(icжa 1 J, е 1 11:1. llpii'IIIIШI\111
"1 >IЖC"'IJ,JC IIL' pL•t)paJJ 1.>11 Щ~ JXICC' 1 рОЙ-
IJO lllllk' IJIJitt'IIIHI 1 1111t'p6JJJ111p}'611/IC,\111JI
у IIIIIH>poЖ)It.:IIIIJ,JX 1\1111 у 1 (i/,J 11> :
pCrlyt.:-lll'CIIHI\ICC 1 111\IOL' 11.,
poвarь е1о. 'Э1а онершщя обы•шо веде·, к ш,1'3)1о
1 PYIIIIOЩHI
ровлению.
1/~'JCIIO'IIIШJ
IICCII/1'\It.:C 111/\\tlt: 11. , IICДOC' I а 1 O'lllt>L'/J, ,
59
~------~UD~IOT~
-~·-··~RIIiliiiiiiVT ЦllpК)'JIИ•
• • • • • 8IIТIIТIJia и эаме
..
wв••tмоват.ном
••••ма аровuые тельца. 81&J1.,.818M к о6меввым пере-
Расnреnаровwваетс• краниаJJЫtмй кон 11 ., .. 11 ти nуnовины, и в пупочную вену ffa rJtубнну 5 k, , вводат nолиэтиленовую трубку. Обмс•ttюс 11 Р JIH
ванне
провоДJiт
S-10-rраммовымJ1
Иэвnехаемое шприцем количество кроnн эамеи•ется
таким
же
вводим мм
11 1 н ср,ну :.+\с
111прщ
колиttеСJ но '-1
Шприцы необходимо регулярно промhlва 11J rнн.
··---~ ~ В KOJIИ'Ie вeca
До обмевво-
••1---п- 2-3-cpaТIIЫi об-.ем.
м.••I81Da1!'11 lfPOIIЗIIOдп перфузию . . . . . 8LJ • apoawo. При групповОй ~
.....-.....
производить
CIJOII8! •~1 кpo8tDIЫX телец peзyc-
8ZSIPII
IIJJIIeii()Й rруппы
).
в
плазме
обменвые переливания
--~--.. Что&.t вейтрализовать в крови
ратом, чтобы предотвратить возмож•юс 1 ь свсрr 88HИJI.
I.J-
Обмен крови следует производи 1 ь мсдлс 11110 Так, например, обмен 100 мл крови должен 11 р ~ исходить в течение минимум
0
15 минут. Необхо
дим постоянный контроль за состояttисм дыха ния и кровообращения новорожденtюrо. ПосJ 1 с окончания перфузии через ка н юлю вводя1 ан в •
1
биотики.
После окончания перфузии на кожу nynкu вакла дывают Z-образный шов, по снятии ко1орого при необходимости перфузию можно повrор 111 ь. Через неделю после рождения nросвет пупочной вены, хак правило, облитерируется. В этих слу'lаях
обменное Переливанне проводят через большую подкожную вену бедра торую
по возможности
ниловый катетер.
(v. saphena magna). в ко глубже
вводят rrолlшн
с) так на1ыnасмыс tmympe11m1e <'fJЫJJcu.
торы
на nн\ тpcJtвcii rн)HCJ'XIIOC t
CТCtiКII
BL'ЛC'ДClBite aHOI\ШЛitli
11
11 р11
ко
1аднсii Gpюн111oii
paЗBIIIIIЯ
о(}ра·юва
называемые
IIIIXLIB"i1 1 рt.tжи .
1tа11р11мср
110c.teoпepaцuofi11Ыl'
,"'рЫ.)Iси,
ной стенки на почве nослеоперационного рубцu.
жа
не рас.сматривается
внутрн
нами
брюшной
как
грыжа
JJf)pot :• '' rнtмm1 11ахоJю~1 r рf_.ики. Ншю
OIICp~lll.lfll ·tравмы
органов
r J11Аж,, < ~cJp"
HCCI о 11:1 1/~IJtfiriJICI..: ~mtбом Mt,:{; J С бfJJ{Ifll/fnH (., f lfKH
обрззующиеся в нанболее слабом отрезке брюнl Смещение
Во шИK tt{;J
ltCII., l ' pi,JЖCBЫC вороtа мoryr BO'.IIJHCIIYff, lla
,ТJОСЬ большее. чем в норме, о1всрс111е; ж:) так
кoc11il
nолоспf
(например,
)1py1r>~1
IIJIIf
мссн~.
с ген к и
llt:JIHUJ IC IIJIOM
11а11р11мср
жнво·r ~~
А
<.f
HCJIC)ICJblfC
IIII CJ t cr}JJcraJJИ<нrншf
rры
..
r равма r ИLI Сска~' r pыtJra
lt J IIJ
диафрагмы. Кроме
этоt·о
вс I pctt[IIO 'c~I
но
как попадание селезенки
nолость
протяжении брюшной с·rенки о rcy rc·, вус"I мышеч
при дефекте в стенке диафрагмы мы рассматриваем
ный СЛОЙ, И ПОl ому pyбJJ.OBO И r$Me 11CIIIfblЙ СiНОНСВ
как грыжу.
рОТИЧССКИЙ СЛОЙ
ПОД ДСЙС'J ВИСМ
ного давления постепен11о на.чиrшс1
а)
Примерам
ходного
отверстия,
растягивается,
и
ani)
или все слои ее
передней брюшной стенки вследствие операнион ного
(prolapstts uteri);
вследствие травмы (острой, огнестрельной)
или расхождения краев операционной раны обра патолопtческое
отверстие
на
передней,
боковой или задней брюшной стенке, из которого
выпадает одно из образований
брюи1ной полости
(чаще всего сальник или тонкая кишка). Как грыжи, так и выnадения связаны с определен
ным
состоянием
живота
и
брюшной
стенки.
Живот можно рассматривать как цилиндр, обо лочкой
которого
является
nередняя,
боковая
и
заДНяя брюшная стенка, сверху он nрикрыт дугой движущейся
диафрагмы,
снизу
изогнутой
диафрагмой "J аза. Эта оболочка цилиндра и обе его диафрагмы образуют брюшную стенку. Мы считаем расnоложенным
в11уп1рufiрюшшто
ряд органов и обра1ований, которые нuходятся в nространстве, окруженном снаружи ларист альной
брюшиной, и .коrорыс принято обычно считать расnоложенными
иtнрансритонеалыrо.
Виеfiрюшиииыми мы называем зования,
коJорыс
opr аны
риснолежены
в
н ()бра
нрос1 ранс·r не ,
окруженном снаружи crettкoй живо 1 а, ·1 о ее rr. .
u
мышечноrшоненро·• JРiеских JJИJIИIIJ1pax.
повреждения
иннсрвируюших
их
нервных
волокон.
ослабления связочного аппарата матки она вы
зуется
релаксация
(prolapsus
б) вследствие повреждений во время родов или
в)
служить
диафрагмы или раслрос1ранснная атрофия мышu
(prolapsus rectj);
падает через влагалище
может
выrJ~Рrива·rься.
него
через
выходит или слизистал прямой кииu\и
этому
боJJЫНО v1
нну·r pиf5piOIJJИ if·
О выпадении говорят, !{О,:·да,
колъuо, образуемое сфинктером заднепро
на
неr
выраженных
плевральную
воро·t ,
коr да
такое смещение nри подвижной селезенке), тогда в
rрыжсвt.IХ
сJJучни ,
Гры:»севой мешок состоит из выпячивающегося через
грыжевые
тальной
ворота
брюшины.
nод
Очень
кожу
участка
эластичная
парие
и
легко
растягиваемая паристальная брюшина предохра нена от растяжения под влиянием внутрибрюшно го
давления
мощным мышечноапоневротическим
слоем передней брюшной стенки. Если возникают или
существуют
все
больше
п
паристальная
грыжевые
больше
ворота,
начинает
брюшина,
то
через
них
выпячиваться
наконец появляющаяся
уже как наружное выпячивание. Шейкой брюшин
ного мешка является, как правило, наиболее узкое его
место,
которое
проходит
грыжевые
ворота.
ВерхуLика мещка находится диетальнее его шейки в рыхлой подкожной клетчатке. Наружная поверхность мешка сращена с окру жающими его тканями,
в первую очере1ъ с под
кожной жировой клетчаткой, от которой ыожеr быть отделена только преларовкой на операции .
Теnерь понятно, почему пустой грыжевой ~reшol\ остается на месте в подкожной клетчатке , когд~
содсржнr-.1ое er о вправляется обратно в брюШН}К полость.
.Ннутрснняя nоверхность грыжевого ыешка вы
стлаt lа
r ладкоii
блес·1 я щей
се розой
брюшины
О 1су ·• с ,·нует грыжсвой мешок редко , наnример
11ри
О ГРЫЖАХ В<)ОБU~Е
некоторых
формах
врожденных
дпафраr
малын. t х 1 · рыж &IJШ 11рн 'I равматнческнх днафраг Грыжа сос 1 о и r и1 слсдуJоrцих сос 1 ~шн ых ~rac 1cii: Грыжевые ворита.
"'J ro обычнu оtверсJнс в мы
шечноаноневроl и ческом
слое
брюшной
с·• е1tки,
коrорое может быJ ь врожденным. Так, например,
nри нарушении разви1 и я диtlфрш мы рtt'Jвившо 1 сн грыжевые ворота
диафра1 мальные
моrу1
возникну
1ь
и
норо1 а. nри
Грыженые
на·• оло1 и~tеском
мальных грыжах, при которых ныеется отверстие
не 'I о;н.. ко в мышце но 11 в брюшннном н нлевраль ном rшкрытнн. Грыжеuоil мешок отсуi-ствует, во всяком
случае
частично,
при скользящнх
грыжа\
н в слу~шс вьшадсння экс 1 ранер11тонеальноJ1 чn тн
моLJеного
ну ri ырн
Гры.m·евым
через
слон
бр1ошной
содер.>1симым :може г
быть
стенки. любой
расширении суш.есi вуюш.еrо на нротяжении всей
орп.ш нлн обра1ование брюшной nС'лостп. ВЫСТ}·
жизни
наtоtцее
62
врожденноJ-о
о 1 вере У и я ,
например
воро"J а
через
'рыжевые
nopoтn.
CLJ дc:p -н юе
ГрЫЖ. 13 ИСI\ЛЮЧСНitСМ ynOMЯBYl ЫХ (Bpt1ЖДCIIJH,IC 11
KOJII,ЩI,
трав штнчесtше
BЛIISI/IIICJ\1
даtафраrмальные
грыж11.
грыж11
Jla
J(:tKoii-lo
ГНН; ImИЩНОf СЯ JН)Л
MOMCI/'1
/IOIJIJ/(.;ИН/1/CI (1(.;~/
BI/C 'H I\1110
BIIY 1 rибrюrн-
мочевоr о П) зыря. скользя щ11с rрыж11 ). наход111 с~•
1101"0 } ~aBЛCIIIIИ, 11 В 1 рt.IЖСВОЙ MCIIIOK НJ,J)ШBJIИЩICIC~
в грыжевом мешке. Нанболее частым содержимым
бОЛЫIIСС
грыжевого
мешка
жет вместить в норме. Таким обра'lОМ r рыжсвое
брыжейк).
свободно
является
имеющая
подвижная
длннвую
nетля
тонкой
KOJIIPICCIBO
BIIYIPCIIIIOCJeii,
кольцо превращается
к.uwкн. Затем следуют подвижные участки толстой
Другой
011
IJCM
MU·
в стршн yлsщиoiiiiYIO нстлю.
вид ущсмлсlllfЯ
грыжи
rrроисхоли·•
н
кишки. сиrмовидная и nоперечноободочная киш
основном у nожилых людей. В приводя1цей не rлс,
.ка.
попавшей в грыжевой мешок кишки ,
В
зависимости
жевых
ворот
от места
грыжевым
расположения гры
содержимым
могут
ока
скопляется
все больше
JJOC'I eнcJJII(J
и больше содсржимоr о
заться многие части брюшной полости: желудок,
кишки,
сальник. nечень, селезенка, почка, мочевой пузырь,
отводящая петля кишки с его сосудами. Э·rц форма
поджелудочная
ущемленной грыжи более длительное время (от
железа
и
т.
д.
которым
в
конце
концов
сдцвливае·1ся
В начале содержимое грыжевого мешка свободно
повышения внутрибрюшного давления), чем пре
nерсмещается из брюшной nолости в грыжевой
дыдущая, не вызывает нарушений кровообраше
мешок
ния в стенке кишки, с чем связано и более позднее
и
обратно.
Такую
свободной или вправи.'-.10Й Под действием грыжевом
ние,
возникает
чего
грыжевым мешком и
мы
называем
(hernia reponiЬilis).
мехаНJiческого
мешке
вследствие
грыжу
раздраженпя
стерильное
образуются
ero
появление острых симптомов.
Наконец,
в
воспале
спайки между
содержимым. Интересно
отметить, что среди различных органов и обра
грыжи,
есть
еще редкая
форма ущемлений
особенно при пупочных грыжах, ко гда
странгуляция происходит не со стороны грыжевых ворот,
а
со
стороны
тяжа
в
грыжевом
мешке,
перекрещенного внутри спайками.
зований, выходящих в грыжевой мешок~ раньше
Так
как грыжевой мешок является частью па
всего срастается с внутренней поверхностью мешка
риетальной брюшины и непосредственно связан с
сальник. Фиксированный в грыжевом мешке саль
брюшной nолостью, то возникающее воспаление
ник
вследствие некротизации ущемленной петли кишки
может
вести
к
образованию
стравгуляций,
которые, особенно nри nуnочных грыжах, в гры
вызывает
жевом
затем может распространиться
мешке
перекрешиваю1ся
во
всех
направ
лениях и сnособствуют возникновению странгуля
сначала
Редкой
rрыжевоr о мешка и его содержимого из свободно
W -образное
вправимой rрыжи получае1ся неподflu:>к:11ая (hcrпia
рограоиое
accreta).
вом кольце
большое
er о
новынJевие ври кашле и нанряжен ин
перитонит ,
на
свободную
формой ущемления
уще\1Ление
ущемj1епие.
грыжп является и
кишкн
В
ЭТО!\1
ущемляется
(рис.
случае
не
находян~ейся в rрыжсВО\1 мешке петли кншкн, но
11 , ч 1о я вляе 1с я особенно ош1св Ыl\t. брыжейк;1 кпшк11,
r рыжевые вор(Н а r оnы<:о наружу, в 'рыжсвой мешок. Kor да содержимое r рыжев' 11 о мешка
нepфopi.II~JНI ко·1 о рой особенно опасна.
нем
вне
мыше~-тоанонсвро ·• ичсскоr о
СЛОЯ бpiQШJJOH CfCifKИ, ByJOШЗЯ
СИЛ(J
ИЛИ
1оризон 1 алыiОМ
JU
IOЛI~Ko JJpii!IJBOДCiicr
ВСС CilMИX
IJоложсн и и
BJIYI pCHIIUCICЙ 1 с.,ш
мен у'
нрн
верну'
r.
грыже
брыжейка
находяшсiiсн
в
81), рет в
только
сnособс1 вую• движени10 вну rренних органов LJcpeз
находи1ся
который
брюшную полость.
дионной нелроходимости. В резул[/lате сращения
Высокое вну1 рибрJошное давление н особенно
местный
в
свобо~ щoii:
брюшноlt
tюлос Пl,
Дру1·011 редкоii формоii yщe1\lJ1l'IIПЯ 1 рыжн явля
е 1 с я JltmllllfJecacl\oc ущс.н:Jеиие {р11с.
82 ).
Содср
жнмым • ·pr.IЖCIIOГo !\IL'tllKi.l служ111 неболt.uю\i, oгpa
Y'lac·l о к
JJIPICIIIIl.r i1 C J CIIKII
JOIJIII\ 11 .
11 ро
Пр11
IIIBOJJOJIOЖIIOtl 11росuст
·-, ror-.t
брыжейке
1\111111\11
не
uы-
их через 1 рыжевые вор01 а обра1 но в бpJOtJJвyro Jlo-
1\JIIo'l:tt: 1C~l, l'I>/~CJ1ЖIIJ\IO(' 11 '\ IIJ111BOД>IЩCI 'O К ytЦC.\1 -
лocJ ь. Под нлиянисм дейс1 вyJOIIJI1X и ту r р11 наружу
J H..: IIIIOif
СИЛ МОЖСJ
JJorнt;щc
случи /J"СЯ,
Ч
1 О СОДСрЖИМОС 1 j)ЫЖСНоl О
'l:tt;lll
CCI' !\1CJII а
в о r во;1яшуrо ча с·1
r
''·
мешка уже JfC Н CUCIUЯHI1И 110)1 ДСЙСI ВИСМ oG r~rtJ IIIII с)
1/ C I\ J)O 111111рова 1 м~~~ 11 J/OIIIIY 11. ,
наружноrо давления всрвуr ы;я обр~:t 1 "'' н Прюш
CIIMII 1 Ol\11.1 1/CIIpo\O) III!\IOC' IIt .
ную ПOIIOCJ Ь, И Н Cl.sЯ Н1 СО ~/JaBЛJ11ШIJИCM
воро1
можеr
варуши J ~~с~
крuвоснабже111н.:
1 ры
жевоrо содержимо• о. СнсРfала нронсхолн' 1ас' иil венозной крови, за1ем 1икуrюрЮ:t
uprcpltlf
мическим некрозом, ри1рывы и pacш.t;J
cя в грыжевом мешке прrанов и
J
В ко1111~
1 pJ,JЖt:ВIJIX
с
111111:-
mtXU/HtlllltX-
K<Jнci1; 1 а кую
MeкcJICIШ
1 p1.1ЖCBIIC
у Щt:M J ICIIIIC
I.:JJyчat:
JII:IIIHI
Н
llf)CIIЯTCI ВШI
CIL'Irr\a I\Шlll\lll\IOЖCT
Jlo '1 01
о ка
1\ rю>rBЯ 'I L'Я
XVII некп l...ilt•·e ouJJCnJ• 1110J11Jpoвallнoe
y нii.:J\t Jt c нrtc
l{iCI}/Cf".
()сз
KIIIJII\11
XIIPYP'
1 o J it.~< o
1111,
д11вср IIIK)'J ta ;
'IL'IICpt)
11 рнс '~ но•11ю1 о
1 овор11 IIJ Р
110 '3ДJI('C"
1\111111\11
одн;t.l\0,
1 р1.1Же
.
11рнс·, CIIOЧtJOe OШICaJI
11pHШII't.)
r рыжсrнн t>
D
уще!\1-
l
l ~ lttг~.::.
грыжу называю1 yщeм.~tt!lmиii (11CI"I1ia illcatcct·ata).
В IHЩaBJ / }JJ()ЩCI\:1 бOJil>IIIIJJIC 1ВС СJJучасв Ul'CIJ l'рЫ
Ущемление СОдерЖИМОJ О l j)ЫЖСВОJ О MC JIIKa 1\HI-
ЖСВ<)Й 1\'IC/IIOK ВJ,IC 1 Jta ll L.:O Bl'CX С 1 t>pOII бpiOШl/1/0if,
RT возникнуrь различным нуrем. грыжевые
ворота,
имеюшнс
Чаше
всс1 о
мышсttlfый
край
.,
ак
•1 J u
содержнмос
l ' рыжевоt ·о
1\tC LIII\Н
1\JОЖе
1
в
нем свободно нсреJ\IСЩа ll•C>I, t)собснно в начнле.
63
Рис.
83.
C'IШЛI>~ЯIJiaя грыжа
Кроме того, встречаются грыжи, у которых ст е нка грыжевого
содержимого
замещает часть
грыжевого мешка. Это имеет когда
место
в
частично пекрытый брюшиной
стенки
слу~шя .\.
opra11 ,
н а
пример нисходящая кишка, мочевой пузырь н т . д ..
соскальзывает в грыжевой мешок. П рн зто\1 1uдня я поверхность
зтого
органа,
лишенная
брюшины .
образует одну из стенок грыжевого 1\.tешка. Такие
формы грыж называются ско. tьзящи.ни (рве. Оболочки грыжевого .мешка.
83).
Прилежащие сн а
ружи к грыжевому мешку слои называют обо ло ч ками грыжевого мешка. К ним относ1пся также н предбрюшинный жир, который иногда в некоторы х местах Кроме
образует мелкис этого
грыжсвой
или
крупные лиnо .\lы .
мешок
толкает
себя подкожную жировую клетча1 ку
11
впеrедн
кож) . ~: 1у ч
ных людей заnолненный Жltром r рыж~ вой ~1CIIJOK . особенно nри бедренных
r рыжах,
ж11ра в несколько сантиме 1 ров коrорых
н еболhlной
r рыжсво й
сост~.нп II 'J слоео
rолщ1шоli . срсюt ~1ешок
1pyJtiiO
найти .
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВnРАВИМЬIХ ГРЫЖАХ
В дальнейшем буду 1 и ·mожсttы обшне cueдett ШI
о вмеша rсльс 1BtlX nри наиболее час 1 о вс 1 реч а ю U(ИХСЯ ГрЫЖUХ, К~1К IШXUOh/e , бедреюtЫС, IIУ110Ч11 Ые и
др.
Болыш~·и ук. 1адывают
11а
операцитто11
t"1110 u так, ч 1обы оnерируемая чuс1 ь 1елu лежала вы ШL других часа ей. Тtlким обрuзом мь1 волу чuем \l)роший дос1 уп к оперируемой час 1и 1ела н .:во б() 1ный о 1 1о к
венозной крови о r э r01 о м ее 1а .
иoil раны. и
из
расширенны
н не nеревязшшых
как
но можсs
сос дов может возникнуть знё.tчапельное кровоте
кишки
чение.
через
Если можно быть уверенным. что nросвет грыже то
цетами
его
и
стенка
приnоднимается
рассекается
скальnелем.
двумя
nин
вс"·рываетс.ч
мо•tепоrо
грыжевые
Iцаются
на
После
вого мешка свободен и не сnаян со своим содержи мым.
JtЛИ
лсtкu 11ршJС~1и к 11 с рфо рнрон<шню
свое м се
о
брюш11ую
прои·JвоJНt rся
который
Вы е к ол ь тувши
Jшytpcllll( с rи
н о :н~рэ
1о.
возврашсttиЯ
содержимого
.нешка.
11узыря .
нороrа
rюл ос-п,
щ· ce•u'ltlle
cphl:>f
cro
св ого
rюлнос11.ю о 1-
предвари1 елыю
просвет мешка. При этом необходимо обращать
nреnаровывается от окружаюших
внимание на то. чтобы не nовредить nетлю кишки.
грыжевой
которая может быть сращена с внутренней nоверх
брюшины. лишь рыхло соединен с окружаюшим н
ностью грыжевого мешка или в случае скользящей
тканями. т о оболочки грыжевого мешки
грыжи является
ровываются без всякой кровоточивости.
nродолжением его отпреnарован
состояший
из
к ак
11арисrал ьн о й
() r прен а
Проще всего зто nроизводится (если достаточно
ной стенки. Если
мешок.
1киней . 1 а к
грыжевой
мешок вскрыт
nравильно.
то
места) следующим образом: в лолость грыжевог о
нам открывается гладкая, блестяшая внутренняя
мешка вводится
поверхность его и содержимое. В просвет грыже
и
вого мешка через образовавшееся отверстие вво
окружающие ткани
дится туnой инструмент. которым диетальнее nо
ножницами или скальпелем острым nутем
падают
вой мешок освобождается от окружаюших тка
в
дно
грыжевого
через грыжевые ворота,
мешка.
а
uентрально.
в свободную брюшную
-
в
то
ней.
время
второй или даже третий nалев ,
как
ассистент
Преnаровку
в
крючком
отодвигает
nротивоnоложную сторон у.
можно
начать
с
грыже
вершины
н
nолость. Этим nриемом можно легко устаtюв~пь
11родолжить на шейку мешка.
длину
nлотных сращений. как наnример nри длительн о м
грыжевого
мешка.
От отверстия свободная стенка грыжевого мешка
В случае налJРН1Я
ношении грыжевого бандажа. nроще бывает вна
рассе.кается в диетальном наnравлении и захваты
чале циркулярно
вается зажимами. После этого исс.1едуетсл грыже
шейки от окружающих тканей и затем, поnав в
вое
необходимый
codepжuwoe.
Свободно
подвижные
.киш.ки. сальник. желудок и т.
петли
помещаются об
n.
вершины
отсечь грыжевой
слой.
мешок у ег о
отnрепарировать
в сторон у
мешка.
через
Следует стремиться циркулярно отпреnароват ь
грыжевые ворота пальцем ощупывается брюшная
весь мешок от его оболочек, а также кольца грыже
nолость и nроверяется, не фиксированы ли к этому
вых ворот. С другой стороны. грыжевой меш ок
месту
не
ратно
в
брюшную
полость.
Введенным
внутренности.
Если здесь находятся вытянутые срашения со держимого грыжи с
J рыжевым
тие мешка может
вызва1ь
мешком,
трудности.
1 о вскры
В
этом
является
злокачественной
опу\олью. котора я
любой ценой должна быть радикально вылущен а.
Поэтому. если. скажем. мешок nлотно сращен с важными тканями. то ничего не случится. если м ы
случае мы освобождаем сначала грыжевой мешок,
ос1 авим
так uк 1десь обычно сращения меньше и более
например, nри врожденной косой паховей грыже
рыхлые
procesus vaginalis
чем
в
окружнос1 и
вершины
грыжевоr о
здесь
элемент о в
мешка
Сооержимое
r рыжевоr о
мешка
до.1:ж 110
быть
неиссеченный
участок
его .
Так.
невозможно оrдетпь от проч их
семенного
кана·1 и ка.
Важно.
чтобы
шейка 1 рыжевого мешка всегда была отпреп а ро
omloelJuueuo 01 ero сrевки, чrобы можно было
вшш
вернуrь
".шкры 1о таюtм обра ·юм (см. ниже), ч1 обы она о ка-
в
ero
свободttую
брюшliую
IJOJJOCJь.
ог
r рыжевых
ворот и
ее отверстие было
Бессосу ilНC 1 ые с ращения рассекаю' с я, крооо1 оча
1аJшсь
шие сосу1ы оrжимаюJс.я и rtсренязываюtся. Сра
норо1. Можtю бе 'i 1юследспнtй осrавлять )Частк н
щенный с
r рь1жевым
хроническоr о
хрупок
мешком салын1к BCJICдc 1о не
воевале в и я
чаще
у
1oJIIJtCtt
Jt
Рекоме в 1уе1 си вы r яtty 1 ь е1 о и J брюшttой
полосr и до неизмеttеtшых
зецироиаrь
1 канеи
щно 101 ичс~кую t:t
Неизмсненную
свобu шо
ни.:а возвращаю• тоr да
всс1 о
u
и rю час
час н~
но 'I.Вижую
1ям
(ри~.
час 1 ь
рс
85).
саль
обратно в брюшttую JJОJюсть,
как JJJJOI ную
во~налеrшую
булановидную
о
о брюшtюй
1 1ела
до нерхушкн
1олько
toa,lи
1рыжеtЮI'{)
о 1· грыжевы х
мешка, не L'. Jедует
щ.: 1<шля 1•· 1шркулирных 1акрыrых ча стей
1 рыжеоо1 о
мо1у1
tH)Jioc гн
мешка,
JП
ко
1орых
в
11оследую ще '1
о6рu ~юuа ·•ься uoдяttOЧtiЫe КIКI'Ы.
После око11чшнtя выдеJrешtя верхушки, н~ла н шейкн
заl\рывают ?рыж·евоit .нt'ШОА.',
1 рыженом
мешке
осtюншшя
шш
его
просто
нрошинаю г
и
При уз ком
версвязываю
переu>~зывают
1
) на
лериферическую час• ь удаляю• нмесrе с грыжевым
дне с1 ороны с rем, чтобы в лига rуру не JЮШIЛО
мешком.
содс.:ржнмое брюннюй
При скользяшеи 1 рыже иажно <.: самш о начала
ориентирова1 ься в :н ой ваталогической карrине и не
nытаться
содержимое
66
о1соедИ1iИI ь
соскОJiьзнувшее
rрыжевоrо мешка
01
er о
вниз
с1енок, так
полос 1и.
Большие r рыжевые ворота 11 широкую шейк} целесuобрu ·Jно ·шкры1 ь кисе ltiЬIM швом. Л рн r лубоком расположении 1рыжевых в рог нлrt широких
норо 1ах
надо
бь11 ь
особе н во
вшt 1.1-
С808
, •
..,..... --
~ nопоет•
и. к,.,.-. nри C8om.1811Ud ..,....•
......-ro .,_.,.
раомевдует ке оrраиичиитr
С8 .астJ1'1В01 резекае1 6pJOШВRRol части
aoro
rpw,...
мешка, а отдеJUп. моvвой пузыръ на нnо
тором DрОТJDКеНИВ ОТ брюшины, ЧТОбЫ ИСКЛЮЧИТЪ JIОдт8111В8И11е воrо
ero при перев~rзывании шейки rрыже·
меша.,
:которое
впоследствии
может
при
весt в и: образованию рецидива пузырной rрыжи.
ПOCJie закрытия отверстия в брюшине резеци руют дисmDльную часть грыжевого мешка, rде на
ero
хуJIЬтю бьш достаточно высоко наложен запи
ратеJIЬный шов, и вправляют культю в брюшную полость.
ПOCJie удалеНИJI грыжевого мешка следует закры тие грыжевых ворот. Эта часть операции при различных видах грыж различна. Поэтому здесь мы останавливаемся лишь на правилах,
общих
для: большинства видов rрыж.
Прежде всего следует отметить, что закрытие грЬDIСевых
ворот
пластическая
должно
рассматриваться
( герниопластика)
как
операция, поэтому
эдесь действительны все те положения, которые
должны соблюдаться в пластической хирургии:
1. всякая
рубцовая и избыточная ткань должна
быть удалена, так как швы в этих тканях плохо держат,
2. так
не следует сшивать ткани под натяжением, как
такие
швы
прорезаются,
и
мышца
пре
вращается в рубцовую, атрофичную, бесполезную
ткань, неспособную противостоять внутрибрюш ному
3.
давлению,
по
новить
возможности нормальные
следует
стараться
анатомические
восста
соотношения
или близкие к ним,
4. если
нельзя закрыть грыжевые ворота обыч
ными швами без натяжения, сопоставлением здоро вых тканей, то представляются следующие возмож ности
для
пластического
закрытия
грыжевых
ворот:
а) выкраивание по соседству лоскута с хорошим
кровоснабжением,
....
б)свободнаа аутопластика кожей или широкой
..,.WNOI DOrpyaiOТ
фасцией бедра, в) аллопластика синтетической тканью или ме таплической сеткой.
Гомо- и rетероппастические ткани при rернио uraтypw
h••• .......
u
IUDI JIP)'I")'JO
ппастиках
применять
не
следует.
Всеrда следует строго соблюдать стерильность, nрепаровку
острым
путем
техвпу оаерироаанн•.
и
щадящую
ткани
как и полный rемостаз,
о
o&cne'IJIIaeт зааивление первичным натJI ......,. ИвфкJUtроеанве операционной раны об на иеуспех JUОбую пластику и вызывает
.....
110181111881481 МТСI
11J18СТИН
801 JIMIJJfИH ,_
тonUUtнol
не
•
11011ер ноет• котороА млуr
r8•111Y
-Qsptl&ll..llble o6pa'J088HM• (10 HWC
еа••• D01'08We aunw).
&JIIC'I1Diat ~aate бn 38ТруднениА раст•rи-
.....,..
воротах (по пераому способу
аа во.ер
ушитых rрwаевы
В'I'С)DОМУ способу -
onlay).
ворот (по
после 'lel"o м1 н~ в
тe"EEdde нескольких мес1цев образуете• nлотнаа ВOJIODIIC'ПUI CDOJI
КOJDI
ткань.
Пластинка
(кориума)
из
в•ивляется
срединноrо значительно
Jl)'ldle, чем .лоскут из це.лъной кожи, так хак обt поверхности
ее
opomo
васкуляризованы
и
llp)'ВIO срастаютса с окру•аюшими тканами .
ЛJ~t~АU!Нениг широ«ой фасции бедра
(fascia lata)
дm1 закрытии больших грыжевых ворот, и осо бенно
дm1
закрытия
послеоперационных
грыж
впервые предложил Кirschner. Эта пластика может проводиться двумя способами. По одио.му из них
в
1945
препарируется большой лоскут, который может
быть леrко pacтJIII)'Т узловатыми швами во все его четыре стороНЬI. Дт1 получения этой фасциальной п.ластиНЬI производят длИНВЬiй разрез по наружной поверхности бедра. С обеих сторон от широкой
фасции отпрепаровывают кожу и жировую клет чатку.
От отпрепарованной
эаеТСJI
пластинка
части связки отре
необходимой
величины.
оставшейся фасции не сшиваются. имеет
тот
недостаток,
что,
с
края
Этот метод
одной
стороны .
осrается большой обращающий на себя внимание некрасивwй рубец, с другой стороны,
· - - ....
· ··· -. .
8JIВ ме
IIICКOJDro
больш ая
бессосудистаи фасциальная пластина легко инфи цируете• и нагнаивается.
Другой способ пересадки широкой фасции бедра бопее ВЭJUОблеи, JC нему прибегают чаще. Иссече ние фасции не оставляет обращающего на себя вивмание рубца. При этом применяют полос~о:)
шврокоl фасции бедра длйной приблизительно в
20
см и шириной в
0,5-1
см, которую закручивз
IОТ no оси и вдевают в иrлу с большим ушком. Эт"" nолоска отсекаетСJI на расстоянии 5-6 см от боль ~~Drо вертела и протвrивается корицаигом чере ~
О8НЫЙ туннелъ nочти до колена, на необходимую
AJ1811Y в ширинУ JJocxyтa, где и отсекаетСJI через нe loлltшol раэра радом с коленом. Это отсечение мо,8В,о пров3ВООТВ в специалъиым инструментом .
Дu saxpwтu rpwaeaыx ворот необходимо
4-5
фiCIUIIIliWIWX иопос. Oб.w'Oio эта фасциJI ouraaвu
-...М"ff!,.
u
8pU8
rpwDвwx ворот не всполь
ах ciШitнoe натuсе1111е llblзwвaeт ее
атроф1110. Поэтому
JJY'IIIIC вссrо cwи DIIIDI•IDIII 8 IICJI1'PC rрw.е-
нат--
i
хнмаttrсско1 о
сосrава.
Лучше
вссr о
ВА<ИВ tя 1 Sf
11cif r p:IJiыrый rсфлон, 101 ;ш как, 11arJpи vtcp, н й нm вызывае 1
реакцию. коласв
ttcкo ropt.IX
у
h.
11ри
в.
болыrt~JХ
r Jc 1 rонский, с. и.
аллсрr И'-tс~кую
БабИLJСО ,
1rнJ1жах
1
pc r tИ/1 и в и рую11 их
t 1. о . t 1и
JIOJIIHИЩ:t rи
IIJHtC'J ~111Ы IIOJIИBИIIИJJaJIKOI OJIЯ над CCMCifJff,fM кана-
1и ком
к ос·1а1 кам rrаховой сня·~ки и JШ/IKOCJ HИrJ"'
ловной кости и к AIIY'J ренней rювсрхносr и лоскунt аnоневроза
косой
и
с
рубново
попереч н ой
дупликатурой
и·Jменс" ной
мь11 1111ами
апоневро1а.
с
в ну J рен11сй
rrоследуюшей
Синте · r и~fеские
1 к~ши
обладают очень большой rrpoчнocr ыо и ос·rаются на nротяжении
многих лет
о
следует
последствии
заживления
раны,
при
неизмененными.
упомянуть этом
все
о
Как
нарушении
синте ·r и ческое
вещество необходимо удалить. Теоrетически мож но предположить, что нейлон (возможно, что и другие синтетические ткани) со временем при 1ем ператур~
тела
деполяризуется,
при этом химические
и
получающиеся
вещества, возможно, будут
обладать канцерогенными свойствами. Рис.
Закрытие грыжевых ворот закрученными полос
87.
ками широкой фасwш бедра
(fascia lata)
Чтобы с хорошим и длительным результатом надежно
устранить
многократно
рецидивирую
щую грыжу различного происхождения
зации,
необходимо
хорошее
знание
закрытия очень больших грыжевых ворот с руб
и большой практический опыт.
uовым
требует большого искусства.
краем
при
постопераuионных
грыжах,
и локали
анатомии
Такая операция
наnример nри rрыжах после срединной или транс ректальной лапаротомии.
Для
реконструкции
nри
грыжах
nрименяются
ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ
две группы аллопластического материала. К первой
ГРЫЖАХ
груnпе принадлежат .металлические тка11и. Прежде
nрименялись дырчатые се1 к и из серебра, теперь
В большую больниц} поздно вечером была доставлена
nрименяют сетки из нержавеюrцей стали или из
женщина
тантала.
1ш1ад
Эти сетки
можно
разре·Jать
на
куски
необходимых размеров и прикрывать ими грыже вые
ворота.
всего
себя
тантал,
Среди
названных
1арекомендовал так
как
он
в
металлов
наиболее
человеческом
лучше
дорогой ор1·анизмс
в химическом 01 ношен и и .кеде·r (;С б я совершен нn
индифферен1 но, хорошо вживляе 1ся лаже в фиuированных
1Kat-tяx.
ме1аллическую
се1ку
Из
соседних
ин
., каней
в
средних лет,
ущемилась
которой
}
nаховая
грыжа.
несколько
часов тому
Молодой
неопытный
дежурвый врач расnорядился уложить больную в nостель, ввсс"I и ей обезболиваю шее, неско.rтькиыи двнжсния~ш е;\1) у далось вnравить в брюшную []ОЛость ущсr-.швшееся грыже
вое
содержимое.
Больная
тотчас
испытала
облегчени е.
Вскоре, однако, она ста .' tа жаловаться на боли в животе. IICCKOJibKO ра1 бы,tа рВОН\.
lloчнu}f
дежурная
cccrpa
рu ·3бушrла дежурного
врача.
КО 10p1.1if IJOCЛC ll
не ос м о 1 pcu бот)ную с11ова,
назна ч11л ей лекарство.
сос;ш
11 ри утре11неl\t ос,...ннрс уже ~tмсл l\tCC т диффу·3Ный перито
нительная ткань, ч1 о создас r оченt) крен кий рубсн,
ttJfТ с тяжеJtым JНipкyJtя 1uрныl\1 кo J tJraпcoi\r . llнтснсивное вве
Пр0ТИВОС10ЯIНИЙ СИЛаМ, ВЛИЯJОIJJИМ И'3ННС.
дение
вp(1CH.ter
сосулис1ая
Недос1атки плас1ики мс1аЛЛ~1ческой сеrкой ·rа ковы: вследствие посrоянноrо движения брюшной с1енки рано или одноi о
r ода,
перес1ает
1 or о,
наступае1
держать,
дражение,
При
поздно, как нравило , р~зрушенис
вызываеr
причиняе1
коротковолновом
боли
:в
в
она
мex:JtH1'tCcкoe
ра·J
облучсн11и
r pynne
ме·1 алл, кроме
принадлежат синтетические ткаии. Хорошо раз
тефлона, ивалона и т.
n.
0/IСрацi!Я
не
IICIJIIO
11ерфорирооанную
MOJtOJ(OIT>
врача
Кltшкн
нрнвлсклн
11рн•нtну
-
из
СПЗ("ЛI{
к судсб11оii
пернтонита.
отвеrственности.
Оправденис
ffa
OCIIOBC IIOJlOбiiЫX CЛytt:tCB Bt> 'J /1!/1\:!C J НОГ! рОС,
IIJ'Ht НСЯК()J\1 Jl11 yщet-.•IJICIIIIII 1 pblЖII CJJCД)'CI
aллOJJJJaCJ ическоr о мu r ериала
резаемые сетки создаются
IIC!\ICДJICtlll:lЯ
1 рыж н.
может соrрева1 ься.
К друrой
lt
r1pc;tCJtaX
се·• к и,
ofiлac 1 и
МС)IИК~МС\11 ОВ
бот.ную. J;рюшная 11олос 11. coдcrжamt 11Скро1 111ированную
нейлона, дакрова,
11олимеров различttоl о
ВНП>
внравле11нс
немедленно
Дока--sано, МОЖС'I
111111 же
нр0111uодн 't 1,
ч ,·о
IIJ'НIB~CTH
даже К
uo
BL:CX
случаях
nробо нужно
онерацшо .
однt.)•Jасовое
fJCt>бpa 1111\IЫМ
ущемлен не
l11~tCHCHIIЯ~f
В
69
тен~
мым
kмwwrи.
nеритонит
с1 ановится
tfC01 Rpa 1 tt-
Поэтому каждого больного с ущемлс111юй
rp~l н жно бы немедленно оnерировать. так ~rак через Jroжy нельзя оnределить состояние rtетли
киwхи.
С другой
onepaltИH •астые
стороны.
ущемленной
осложнения
известно,
ч1 о
nосле
rрыжи наступают более
и
летальность
выше.
чем
после операций при обычных неушемленных гры жах. Исходя из этого можно думать. что следует
сначала избавиться от ушемления и затем в спо ~rойный период оnерировать rрыжу.
Между этими двумя крайностями следует найти «золотую середину».
Вправление нельзя производить если:
J. уwемление 2.
на
длилось более 6 часов или
покрываюшей
грыжу
коже
видны
вос
палительные изменения (покраснение. отек). Если
производится
вправление.
то
больному
с ущемленной грыжей нельзя вводить ни морфий.
Рис.
Попытка
88.
вправления
}'шемленной
петли
кишки
ни долантин, ни другие сильно действующие нар котики.
Картина
перитонита.
возникшего
после
успешного вправления под действием этих меди
kаментов, 'lается,
что
может
быть
тонутему
завуалирована.
наносят
удар
по
Так
как
голове,
обвинять хирурга в том. что он, nредусматривая
решились на операцию, то все упомянутые сред
ленного
ства не являются nротивоnоказанными.
от
Бывает, что после введения долантина до на чала олерации (в постели или на операционном rетиJСа
мешка
ворота
релаксируются,
и
самостоятельно
под
действием
содержимое
возвращается
анал
грыжевого
в
противоnоказаний
для немедленной радикальной операции. то нельзя возможные
грыжевые
абсолютных
<<Полу
чтобы он не моr .кричать о помоши». Если мы
столе)
нет
брюш
осложнения
грыжевого
этого
после
вправления
содержи\lюrо,
мероприятия
и
сразу
ущем
отказывается же
оперирует .
Такая тактика особенно целесообразна, если: больной не пожилого возраста н в прочем
1.
считается
2. ние ,
здоровым,
больной nоступает
в
где
проведения
все
готово
для
хирургическое О1деле операцин.
ную полость, таким образом ущемление устраняе1-
Вnравлен не должно производи rься очень щадя
СJ1. В таJСих случаях nостулают так же, как и при
ннtм способом. Лучше всего уложи1 ь больного
искусственном
в горячую ванну, где 1\tЫtJJLlЫ
вправлении:
больного
снимают
н грыжевые ворота
и
рассл:!бляю1ся. УсГJешнос вnравление обычно со
очень внима1ельно наблюдаю1 (см. ниже), при 'Эlом
прооождаеlся харак1ерным урчанне~t. н больной
не следует забыва1ь, ч10 он находи1ся nод дей
cpa'JY
с оnерационного
С18ием
стола.
укладывают
в
постель
Но
долантина.
Само собой ра1умее1ся, что хирурr
noc1 у11ае 1
правильно и в том случае, если онерируе г больно rо несмо1ри на самос10Я1ельное вправление кшнок
nод дейс1вием долан1ина. Лри ·лом необходимо
убедИТЬСЯ 8 СОС10ЯНИИ JICJeЛb КИШКИ, НЗХОДЯIНИХСЯ в брюшной r1oлocr и
(cr р. 72),
как и о случilе их
же нсны1 ываст oблertteнltc. вправленне
може·1
111\tеть
11
1олько
кажу
IНийся ·Jффекг, так как а) pCIIO 'Hti(IIЯ 11р011 'JОШЛа СП лешtе
(~1Jili~IOC Bllp aв ~
).
б) была tti>IMИ
bloc
в н ра нлена
1 канями
нлн
к11ш ка
с
некротн знрован
r ангрено·ню
11 \Мененная .
Про репvзицию с11 Ьlос .\11~1 ГtH3t)PIII\t, ~~:or
yщe~1-
ua
споtнанноf о возвраu.t.ения нри 11Jшвовой 011срании
JIC itнue содержн!\tос веледе 1н11е <(юрсttроваl!ны х 11
nри ущемJiенной
IIOH 1 Optt ЫХ
r рыже.
Если ушемлеlfие произошло меньше чем тому назад и
на коже не1
6
вос11али rельных
часов
без
И1ме
П р11
нений, 10 рекомендуе1ся нопробова r ь вро~t1вес rat вправление
1.
в
1 ом
ущемление
случае,
коr да:
во1никае1
у
более
rюжнJюr о,
находашеrося в nлохом обшем сос 1 о я 11 и at боJн, ноrо, имеюшеr о,
кроме
ro1 о, .и др) r ие 'Jаболе
вани• (сердечные, nочечные),
2.
кевозможно организовать операцию (нанри
мер, некому ассистировать).
10
11011 Ы 1 ОК
1or о, Lll обы ')1 ом
ltCt~C •taC 1'
111- llt\L1
llaiШI X
р) 1\
ушемленне бы;ю JнtКН11 д11рован о.
ушсмленная
IIL'I ля
KIIШKII
( рнс.
881
DMCCIC СО Bl:CM
1рЫЖСНЫ.\1 MCiliKO~I (р11С. 89) 11 ..11 ~~ олько с грыжевыl\111 I.H)po 1al\111 ( р11с . 90) ныр ы ВilЮJСя 111 fipH.Huttoii CleltKII 11 1\0IНIJШIOl В Пll\0 \1 ~OCIO.Нifllll
ос 1ае 1ся ввима
Н
брюшную
ущемленвой
liOJIOCil• ,
1 рыженым
JДС
ЭIЗ
1\IIШI\ 3
кoлЫtL)t\t.
11 рн
1елыюм нccлeд()BHIIII&t при палын.tшш чер 1
брюшную с1 евку 1\IOЖtto онределн11) в11равленны н е11 hloc кою лuмер:-.1. 11 н '1 0~1 СЛ) чае 1оже1
Рис.
Неnравилъное вnравление ушемленной nетли
89.
кишки
Рис.
Неправильное вnравление ущемленной nетли
90.
вместе с грыжевым мешком
кишки вместе
с грыжевыми воротами
быть, что больной nолучит сразу после вправле
ных
ния облегчение, грыжа исчезнет.
вскрытие грыжевого мешка по вытеканию грыже
Однако
вскоре
н
отечных
а
вянистыми, фибринозными. гнойны~и.
к
ним
присоединятся
симп
томы диффузного nеритонита.
грыжевого
мешка
вскоре в свободную брюшную полость, и через
мое.
несколько
воспалительна
перитонита. лении
и
наступают
симnтомы
Поэтому важно,
nосле
него
не
быть серозными, кро
После отхождения гры:>1севых вод и рассечения
Вправленная rанrренозная кишка лерфорируется часов
могут
оnределяют
вых
позднее
которые
грыжи
настуnают симnтомы кишечной непроходимости~ немного
вод,
оболочек
чтобы
nрименялись
при
общего
вnрав
наркотики
и
предстает
грыжевое
содержи
Если был ущечлен только сальник. то он утолщен
с
кровонзлиянияt\ш
н
с
участками некроза. Еслн речь ндет о кншке. то. как
правило.
в
i\•tewкe
нахо,Lrlпся
тонкая
кашка.
больной даже nосле кажуtнегося удачным вправ
На стенке юrшк11 в завJtсн~tоспt от длительности
ления в течение
и
полчаса.
Если
дозрение
на
часов осматривался
J2
же
тем
временем
rJpOДOЛЖaiOIJlYIOCЯ
каждые
не медлев но
дуеr
отмеrить,
что
врача
те
нлн
нныс
HeПpOXOЛJiMOC'Jb
о·1 cy·r ствне жнзнесnособностн кuull\ll \tожно опре
cropotie всю
оnrеделяются
IШТОЛОПIЧеСКIIС IIЗ!\•tенен lfЯ. ЖuзlleCilOCOOIIOCIJlb JIЛИ
nроизводи п>
Не Jоворя о юридической
Уlllсмлсния
возникает nо
или разви1ие перитонита, не следует колеба11>ся , нужно
стеnенн
дс:нпъ 110 ПОКа'JаТеЛЯI\1, fl p11BCДCIIII Ьl!\1 В 1 аблнце
1.
лапаро1 омиJо.
У1цемлсннуtо час · 1 ь KIIШKit r1окрывают ко~шрес
воnроса, сле
сами, CMOЧCIIIIЫI\IJI В '1CllЛOi\1 ф11З\\ОЛОПIЧССКО I\1 раСТ
жизнь
nреследует
воспоминание о больном, коrорый должен
был
ВОрС и fUICC(!f\CIIOПI гры~нсевоi/ ~неuю"· до его шейк11
11
грыжевых ворот. Затем под Blllt~taleлыtы !\t конт
f10ГИ6Ну1 Ь ИЗ-За CJ О НСВJН1МЗ 1 СЛЫIОС 1 И , XOl Я MOJ
ролем 110 ·Ju11дy
бы
l
бьп ь
сnасен
сравни1елы•о небалыним в.мe
ных
JJJa1 ельс r во м.
Kocl1c1·-a
:pы.>1cerme кo. tЬLfO
ви )tаХ грыж ра1рс1 11ро11 з водя·с в
r рыже во• о
колыщ ,
J"Д(;
не·,
paccc-
r·ой частп
онаснести
nовредить
сосуды. Так, н:.JJpJJI\tep, 11:1 ·о вые грыжевые ворота
Jt)"'IJJJC
011epa~r ивное вмеша • eJtьc 1 во
вые воро·1 а
Наиболее важной задачей нри orJeparнiи 110 но воду
ущемленной
rрыжи
являе1ся
ус1 patiCHJ1e
ущемления (герииоп1омия). l:.сли rрыжевое содер жимое жизнесnособно или
жизнесnособным, то
ero
може
бы 1 t) сделано
вtiравляtо • в брtошную
полость и nроизводят также
тие грыжевых ворот
r
всl: 1 о рас<.:ска 1 1, кверху , бедренные грыже
пласrическое закры
в 1\ICдllaJJыiO!\I 11Н11равлснни , 1.побы
НС IIOBpCДif 1 1> 11p0XO)IЯII(YIO ла·J epaЛlJIIO бедренную
(v. remoгalis) .
UCIIY
ЛОСЛС JKICCl: 1 1CIIJIЯ I" РЫЖСВОГО КОЛЬЦа УLЦСМЛеШIС
усrра11ястся.
Прl:жде ,
При вмешательстве наушемленной грыжегрыже
во
вре!\tенn
смt:лыс, 011ы 1 ные х11рургн 11рон1воднл1I
Ва ~ini,
11 о
rpьt>КC
<.:eчctl не BCJJCIIY 10. С11сцнаJ1 ы 1ы 1\1 ск:1J1 ы•елеl\ r п роJП водилн они мале11ькн.i1
( гepuuon~lacnlикa).
eLJtC
ЗаТеМ
НОЖ
8
надрез
IIOДKOЖIIЬIX
кожв, nродвнrалн
1 КШIЯ
ДО
ГрЫЖеВЫХ
вой мешок вскрываепкя, как nри простой грыже.
воро
nосле
наружу. Э 1 11м ГJ рнсмОI\1 снасал 11 01111 Жll Hl ь
разъединения
более
или
менее
воспален-
1
н
рассекал н
1
ам
нслсtiую
кольцо
HlH)
r рн 1но-
7[
M10181Dt
теnлоrо ооле врашаетс• к
се цианотичность
RRТc1 на розовую
мавленu остается без иJ-
1 2
м.м) ее следует
---~~~ IIIIICACU (рис. 91). Эrо вме Dре~~Му~ЦесТво, что инфици .ар,еакrt· ашки не вскрывается.
образом обходnс1 при малень-
. . . . вuд11111В11С учаетки стенки :кишки из-за вmвмсновевви
механической
не
моrут быть погружены та.ким .~JJCiipliiТD lpliDDВIIIX ворот и извлечении
~ ..JIIIIМir~•••• IIССJ'Iедовать, нет ли W-образ-
б
а
Рис.
93.
Ушемленная. нектротически
измененная,
в
сращенная
с
шейкой грыжевого мешка петля кишки резеuируется ,
наVJадывается двустволъны:д кишечный свиш (а). В nоследующем
производится
:идУШИе х энтеростоме. разъединяются, и остаюшиеся в грыжевых воротах
лапарото\-1ия, обе кишечные
культи
кишки
закрываются
пеали,
изнутри
(6).
Непрерывность лишеварнтельной трубки восстанавливается наложением анастомоза «конец в конец» (в). Оставшисси небольшие
культи
кишки
удаляются
rрыжи и очень тяжелой, обусловленной интоксикацией непроходимостью. Жизнь больной, несмотря на немед ленно предпринятую оnерацию, уже нельзя было спасти. Два врача многократно исследовали больную на дому и по
при
третьем
этапе
операции
анастомоза и затем третий этап
-
пластика гры
жевых ворот.
В связи с ущемленной грыжей следует особо ука
локрасневUJей болезненной приnухлости в паховой области
зать еще на одно важное обстоятельство. Может
nиагностировали паховый лимфоаденит.
случиться. что больной с диагнозом ущемленной грыжи был оперирован и во время вмешательства
Если общее состояние у больного очень плохое.
ro
мы
вынуждены
меньшим
в
первую
вмеша1сльством
очередь
возможно
nопытаться
жизнь. Грыжевой мешок и nетля
спасти
были обнаружены «грыжевые воды» в грыжевом мешке. а также для
петля тонкой кишки типичного
непроходимости
вида. Диагноз ущемленной
кишки вскры
грыжи
будет считаться
ваются и в этом случае. Если кишка nрочно при
кишки
будет
крепилась по всей окружнос1 и к шейке грыжевого
и
мешха, то nредnринимаются вышеоnисанные меро
А через несколько дней больной умрет от диффуз
приятия. Если же кишка не связана восnалитель
ного перитонита. так как в действительности нмел
ными соединениями и дос1 yn в брюuнtую полость
место перитонит вследствие nерфорации (же.1удок.
свободен или становится открьп ым после рассе
аппендикс. кишка и т. д.). Произошло рефлектор
чения грыжевого хольuа, то, очевидно, наиболее
ное
целесообразно в лриводЯJlJУЮ и
JJСТ
внутрибрюшинный эксудат (грыжевая вода). J\31\
с .м ввес1 и резиновую 1 рубку
и кишка, вследствие новыснпшегося внутрибрюш
ли на глубину
8- 10
o·r водян~ую
затем
мышечное
ного
nостелью бу1ыль. Кроме 'ЭlOlO обе не1ли нри
навменьшсго
крепляются
грыжевоr о
ttиркулярво
у·н•овыми
серозt-tыми
давления
швами к шейке rрыжевоrо мешка. Эrим досlн
Во
rается изоляция брюшной нолосJ и о 1 содержи
occr да
мого кишки.
норо1 а
также следуе1
После ycJ равевия
непроходимос1 н
лапароrомия , co·Jдattиe
кишечноrо
ус
в
nластика
напряжение.
бt,IJJIJ
брюшную полость . грыжевых
н
воспалительный
выдавлены
соrtроlнвлення
-
ворот .
в
наnравлении
в
наnравленшt
мешка.
нреми
операшш
ttеобходимо
прн
ooilt н
ущемленной
грыже
вальнем через грыжевы е
о свобо; (ttую брюшную полость, чrобы
1 attooн 11.,
IАЬЛИЦд
возвращена
nроизведена
и отвести ее длинный хонец в с1ояtную рядом с
nодтвержденным. nетля
не
ныдеJrиетсн
;щ
от rуда
эксудат.
2
Чacroru во·шикtювсни.н rrыж
(110 С. IJ. МсVау-ю)
Кос;wс DiiXO•
awe rрwжн
60
74
Jlpaмwe пахома.ас
1 рыжи
15
Л)'IIOЧtlblC rрыжи
Jlщm:· OllepaUИOIItiWC
1 pa.I11HI
9
9
Бедреашw~ IJH.IЖH
3
Диtaфpill·
MUIIIolltoiC: 1 РЫЖII ")
')нНJ С11: 1 paJit.•
Рсшш~
Jti,JI.I 1 р 1о1 Ж 11
1 pi.IЖII
11
u
Та мм
n тем можно узнать. не кроется ли за
•ушемленной грыжей)> nеритонит другого проне о
ЛеНИJI.
вазывасмая Пуrшр 1 о вой свя1кой . Два вила mt X(J· ВЫХ ГрЫЖ,
01 ЛИЧfiЫХ O}IИJI 01 Jlpyr or О , 80 JIIHI< a iO 1
над э1 ой связкой, бсдрсюшя грыжа
rюл Jt CЙ.
По лоtr:ализаuии грыжи групnируются следуюwим образом: Анатомические особенности бедренных
грыжи брюшной стенки. грыжи диафраrмальные,
Находящийся
грыжи тазовой области. внутренние
косой
грыжи.
толстой
Частота встречаемости грыж ло МсVау-ю nри ведена в таблице
мышцы и
nод
креnкой
ограничена
подвздошной
сверху
мечевид
кости.
Между
этими
костными поrраничными линиями находятся перед
няя, боковая и задняя брюшная стенка. Сnереди она длиннее и nроходит от грудины до симфиза, сзади, напротив, она значительно короче и соели
няет
XII ребро с гребешком подвздошной кости. Примерно 80% грыж встречается в нижнем передней
брюшной
стенки,
чаще
всег<'
это следующие виды их:
.косые
паховые
плас1 ины .
Аnоневроз переходит медиально в nередний лис этой
мышцы
он
не nереnле
а остается свободным на участке в еще несколько
ным отростком грудины и реберной дугой. снизу
отделе
а nо невротической
и1
тается с алоневрозом внутренней косой мышцы,
ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
крылом
наружнои
ток влагалища nрямой мышцы живота, олнако у
2.
стенка
...
о ·rрезок
живота состоит 1дес•~ ·rолько
латерального края
Брюшная
nуnком
r рыж
сантиметров
медиальнее
94).
(рис.
О
зто го обстоятельства б у дет сказано
значении
nри
обсуж
дении оnераций при паховых грыжах. Книзу алоневроз наружной косой мышцы стано вится еще крепче и оканчивается свободным краем. К наружной поверхности аnоневроза nрикрепляет
ся
широкая
апоневроз
фасция
книзу.
бедра,
которая растягивает
Благодаря
этому
нижний
от
резок апоневроза наружной косой мышцы шири
ной в
см искривляется под углом
2-3
зует Пуnартову связку (рис.
95).
90 ) и
обра
Пупартова связка
натянута между передне-верхней остью подвздош
ной кости и лонным бугорком nодобно струне .
rрыжи ,
прямые паховые rрыжи.
Эти оба nункта снизу связаны в форме дуги и
бедренные rрыжи .
образуют лодвздошноrребешковую дугу. Между
струной
Пуnарговой
вздошногребешковой
АНАТОМИЯ ПАХОВО-БЕДРЕННОЙ ОБЛАСТИ
дугой
связки
находится
1овидное отверст ~te длнно11 около
Анатомия nаховой облас1 11 , учи1 ывая ее nрак·· тическое
значение ,
оnисывается
обычно
в
учеfi
максимально
с.м (рис.
4- 5
которого округлен
lig.
н
96).
15
нод
ССГ!\1С11-
см и высотой
~tецнальный угол
lасшшге (Girnbeгnati). Эта
никах по ана1омии очень nодробно. Тем не менее
связка являс1 с я частью Пуnартовой свя з ки н от
между английской и немецкой Jнпера 1у рой суlнес·I
дсляе·rся 01 нижней ее новсрхностн, д руr H!\III сло
вует
того.
ШtМJ1: медиальный консн Пу11артовой свя з кн весро
куда nереходи1 1а или иная связка , до какой 'Iочки
обраЗifО расходн·r с я, JJ 1 а се час IЪ , которая n рн
она называе1ся одним именем и начиная
крсв;rяс·l с я
существенная
другим ,
разнИirа
оnределяе1ся ли
в
и1ложении
извсстffая
<.)1 ку;щ
облас·")
как
к лонному
бу1 орку.
нарrовой связкой , ·1о1да
как
на з ывас 1 с я
1а
часть ,
nоt:рытая .креnкой фасtJией или как более слабый
и;tc'l к r·pcfiшo лобкоuоii кос 1 11 ( рссtеп
апоневроз. 'Э1 о важно зна1 tJ,
rа к
н азы вае 1с я
окерации
по
необходимо
новпение
нормальных
поводу
r рыжи
анаJомичсских
ношений. Если же даже в
cr oлtJ
томич.еской иауке сушес1вуе1 то становится
nо в я
работано около
1 вы м ,
70
как 11ри каждой
несколt>КU «и с 1и1t» ,
IJОчему
хирур1 а ми
операrJ,ий для
ний.
нормальных
В дальнейшем
ра ·~
нмеша rелы~ rн ~адачс:й рекон
ан а 1 омических
мь1
взшtмооl
объск1 и1щой :нн:J
прн паховых rрыжсtх с осно1шой струкции
JJocc 1,,_
с()() tношс
ве будем с1реми1ьсн к
лакуннт1.
С IНl/IK()C 1 111111СЙ IIOCJIC) ~IIЯИ
'ICM
IflfiШ
н:У~ваttнс :
1atiOHit 1СЯ
кос 1 eii,
рLJЬiсшп
lig.
ciНI 'If\a
н
кой
,.ш IЮлняс 1 ся
мсдиалы1ый
слсдуtо11111М н
yt OJI
обра ·юнаtt
обра з ов а нн ям11:
кру1 лoii
л n ку н но11
свя ·tкой , л~ 1ср~льнсс н ofi&tJJыtoii жнpouoif клеРштке
rюмеш:.но 1с я лнмфа llf'JCCкиc у'3лы -
области только с хирургической 1 очки зрения .
к друr у нроходя 1 бедренния вена
вах.овой области яttляется lig. ingtJjnale, обычно
ltaДI\OCT
Сс1 мс1t r ouидrtoe о 1 не ре 1 и е 1юд Пуrшр 1о ной связ
них
н
ЧС!\1
(Соорегi ).
а остановимся в основном нсt с1 рук1 у ре 1шхоной образонанием
puЬis).
нолучае 1 с пе цв альнос
iвguinalt:1)
анатомическим
ossis
нrрсn ле1 аеrся
1OJIЩ~ ,
полному оnисанию ан а 1 омических соо1 вошеttий ,
иентральным
которая
r рсбttн J IOI/IIOЙ КОС 111 , В СВЯЗИ С С
сосед1111Х
Э 1а
Лу
нее
н
prot'uf1di ( Ro~eвmii/lcri) . Латералыtо r обш.ем сосудне 1or-.t в;&аr ал11111е тесн о др) г
бедренная
рс:нной
11odi Jy mphnl ici
артерия .
ар1ерии
Нару жная
1patlll'tlll
с
11
ющруж 11
с 1ор о r щ
б
1
-
110д в 1до шн оr ре беш-
75
Рис. 95. Апоневроз наружной косой МЬП11ЦЫ переrибается под углом при
мерно 90° в своей нижней части бла
Рис.
96. Между Луnартовой
связкой
и
тазом
находится
сегментавидное отверстие
годаря тпущей :книзу широкой фасции
бедра
/-
- - --- ---/
lia. pubac:um.--
lia. insui. nale (Pouparti) n. femoralis " , - - arc:us iliopectineus / ,. а. femoralis / / / v. femoralis .---.,
(Cooperi)
/ ~ii)l!.
/
/
/
/
lig. Gim-
bcrnati
а
tl
""n8ol С8Пf811ТО8Nднос отверстие в пonepe'llloм разрезе (а), спереди (6) • oh•Y (в)
Рис. 98. Поперечная фасция. покрывающая переднюю брюш
oro
•
таза, попе
таэоаую
фасцию
ную стеюсу с внутренней ее поверхности. поднимается на уровне
Пупартовой связки
кверху
и
латерально
поверх
подвэдоmвопоясиичной мыmцы и внешних подвздошных сосудов, медиально книзу она проходит как внутритазо-
.....~~~~ 11118111118& &е . . . . 881.. а pNJ•o
• • • • tJICI•
и
------&YIO
прИЧВСJUiеУСЯ
вая фасция
прИJJежнт из-
ее продолжению,
ii&IIUОШВОПОЯСНИЧНУЮ,
DОД83ДОШНУЮ apтe Jacuna musculorum /
8WПОЛNеНЫ oбpaзo IIIIX брюшинный
г----- hern•a femorall!"> lateral•s
/ /
••аа тoJUaSO с внутренней по
hcrn1a femoralis - - - · praevascularis
лакуны и лакунной лаsунс .ировая ткань
• • . . . . ., . . .,
hern•a femм.ali" "-· typica
.ем прочная соеди-
...~....... под ПупартовоА
hernia l•a~tment• - lacunar•'>
. . . 8188181 •UIPIIМIN»> rpw.l Наиболее к
8a.НIIIDIIOUIA8
u. femoral•"
е
деа.
---• v
typtca
femoral•~
hern•u fc:nlorul•~ retrovasculur•s
Рис
99 Ра1ЛИчные формы бедренны в
у лублени
о
бедренный
(Скарпов)
rрыж
треугольник,
обра1ованное подвздошнопояснич
(m 1l1op оа ) и rребеwковой (m. pectineus) ми Верwина треуrольной области oбpa
hlatu saphenus,
,_.,
нае
находящейся примерно на
iiiИ&Льной части Пупартавой связки иной большой подкожной веной (v. р
)
одержащей жировую клетчатку
77
t~te
мелкие
сосуды
в
решет'lатой
фасцин
(fj а cnbro ). Грыжевой мешок при бедренной ...,.._ толкает впередlt себя предбрюшинную роа ю
тnнь.
жировую
клетчатку
в
lacuna lympЬatica. в Скарповом треуrольн ике и в решет •тоl фаСWiи. В связи с этим получается. что а) бедреина• грыжа лежит прямо под кожей. инае линии. проведеиной между лонным бугоr
ком
и
передней
верхней
остью
подвздошной
кости;
б) кередко
бедренная
вверх, и ее вершина
грыжа
направляется
располагается
над уровнем
Пуоартовой связки;
в) как
правило,
3
оболочки
имеют в толшину несколько
бедренной
c.w
грыжи
4
и состоят из раз
5
личиых слоев (словно кочан капусты), при рас членении
которых
в
центре
выделяется
очень
• 7 • •••• 8
маленысий, иногда трудно обнаруживаемый гры жевой мешок.
Рис. 100. Слои мошонки и брюш11ая стенка (см. таб. 1. 3)
Канал, соединJiюший lacuna herniosa и hiatus wtphenus, в котором по мере роста. раздвигая окружаюшие ткани, продвигается вперед
грыже
вой меwок. называется бедренным (canalis femoralis). Этот косой JСанал. вначале длиной 3-4 см, nри
мительном
степенно
существовании
выnрямлJiется
так а, как со
временем
и
становится
длинный
nо
npouecca
короче,
косой
канал
гастростоиы по Wit1.el-ю nревращается в короткий
npt~мoA свищ Кader-a. Это происходит потому,
•то бедренная rрыжа расширяет и увеличивает hiatus uphenus кверху так, что со временем она np~~.~eraeт к вершине грыжевых ворот.
обходимо рассмотреть анатомическое строение брюшной
сrенки,
ра'1811тие wоwон~еи и опускание яичка. Только tal'иw nутем можно разобраться в возвикttовевии
1 С
88 6p80WIIOA С1СН8!И
1 I'OU 2. f8ICia aЬdominalia iupcrfacaala
J m. obliquus externua (аnонеаротическаа час1.,)
4 •. obliqu&ll ID&erDUI J
Dl tlaniVCRUi
' fuQa tr~Uvenalis 7 ~мна• 1а1р0ва• клетuтu
L.,._••
рые все продолжаются книзу и nереходят в мошон
ку и ее содержимое. Мошонка может рассматри ваться как продолжение или вылячнвание брюш
ной стенки. На рис. 100 н таблице 3 показано со отношение
между
слоями
брюшной
стенкн
н
мошонки. носящими разные названия.
А 1•
органы
(жслудочно~юtшеtшый
тракт, nечень, селезенка), 1ак и Jкстра11еrнпонеum)·
ЛМ3аUИ10 (косых и nр•мых) паховых грыж, не лередней
Grant-y.
Передняя брюшная стенка патеральнее от nря мой мышцы живота состоит из 8-ми слоев. кото
перитонеальные
Чтобы представить себе происхождение и лока
полоаины
на анатомические данные по
Отчетливее можно себе представить :пу ан а 1 о мическую картину. если мы знаем, что как н н • р:.t
Амтоа•~tС~а~е ocoбaiiiOCТII nаховых грыж
ии•иеА
паховь1х грыж. Последующее изложение оп н рае гс я
J1
ные
органы
мочевой
(надпочечники,
пузырь, урахус,
пи1 аю1цие
их
сосуды
ночки ,
яички
(аор га
и
.\ЮЧе 1 t)ttJIIII\,
нлн >~нчшtюt) и ее
парвые
парные висцеральные ве11нt) ра1о1tваюtс>~ в
11
не
7 слое
(рис. 1О 1), ко1 орый находится ~•ежду наружны~• мы шeчttoanoнeвpolll че<.: каtм
cJюc?r-.t
11
о ну t' JX'II tНI ,\1
брюнтым слоем.
И Ц А
3
C'OйliiC.:II.IDCIIIII•IC \.Jitlll Mt•Ш•IIIIOI
J. кожа ~ 2. ttmaca dartos
МОШОШ\&1
3. fascaa spermatica cxrt:ma t:t fascia cremaмcrica 4. t .5. J т. creanaster 6. fascia spermatica interпa 7. жирuвая клетча •ка 8. ve~tigiuш et ttшica vaginali~
1
j
оболочк:и ~емсmt сн о
resti~
кuна 1 икн
••• ,,... н
rо 1 1КИ
111a1i~.:a irrlcrrнt с Xlrpyprlttt (.;I<:Oei
IPCIIHЯ r:н.:сма 1 PlfllaJOICЯ KtiK C}JИIIO
810'11(8 - - - - - - - - - - - - -
p:t'IOН:IIII1C,
8М'IWO - - - - - -
Ко 111рос Ml)ifOIO рас<. Lf~ О 1
f lo 11 ому
IIOHpCMCIIIIO.
рассмаrrншаrон.:я
ный слой
об
·
т.
1 рИ
JICC
хирурrами
СЛОЯ
как
СJIИ
crcmastcr.
Пахоный ка11ал coc)JИmtc r ннуi pCIIIICC и
наруж11ос пахоное ко;"·"'' и у в.srюс
лых JI()CJИraer в )IJIИIIY
rr . В о
и.t (В ,
4
робьев. Р. Д. Си11сль11иков). 1/t•pet)JIJot стенка rшховоrо
1
а.
r
муществешю
umhilicalis
косой
кa11aJtet coc·fl,и
и1 апонсвро ·н.1
мышцы,
задняя
r
нреи-
Ш.tруж•юИ
сrе11ка
-
Jl1
поперечной фасции. Расположение нну
е.
epigastrica inferior
ренней
косой
и
поперечной
мышн
живота по отношению к паховому
canalis inauinalis
налу
не
Эти
обе
так
легко
мышцы
r-
ка
представ и r .1..
себе
образую r одноряд-
ный слой. Они покрывают чаше всеrо Рис.
101.
Аорта,
почки
и
яички
развиваются
в одном
и
латеральную часть семенного К(шатика
том же слое брюшной стенки
спереди,
Анатомия пахоного канала
за
его
гаются В проuессе опускания яичко продвигает впереди
nеребрасы ваясь
среднюю
часть
и
медиальную
часть,
то
перед
лахового
внутренним
кольца.
Таким
и
через
частично
есть
er о
проникая
они распола-
позади
образом
наружного
обе
мышцы
себя вначале поперечную фасцию. Благодаря это
nринимают участие в образовании передней стенки.
му вокруг семенного канатика образуется оболоч
частично также и задней стенки лахового канала.
ка
-
fascia spermatica interna.
Эта трубка открыта
Общую
алоневротическую
часть
внутренней
в сторону брюшной полости, а закрыта книзу.
косой и поперечной мышц живота, nринимающую
Обращенное
участие
в
сторону
брюшной
полости
от
в
образовании
задней
стенки
верстие ее является внутренним кольцом лахового
канала, называют nаховым серпом
канала
nalis (tendo conjunctivus).
(canalis inguinalis),
лежащим на один по
Позади
-
пахового
falx inguiнего
лежит
nеречный палец над средней частью Пупартовой
поперечная фасция. В хирургической терминологии
связки. Внутреннее паховое кольцо представляет
называют просто поперечной фасцией всю зад
собой, таким фасции (рис.
образом,
отверстие
в поперечной
нюю
102).
стенку
медиального
лахового края
канала,
внутреннего
проходящую лахового
от
кольца
Отверстие, от крытое в сторону
брюшной полости и выстланное аnоневрозом
наружной
мышцы живота, оболочки
spermatica externa, собой
наружное
l'unicuJus sperПla\JCU~
f:t~CI3
transversalis. fasc1a spermatica interna
косой
fascia
нрелс·rавляе·r
(rюверхнос1 нос,
подкожное) ваховое кольцо, рас положенное
нeпocpcJJC'r вешю
над
лонным бугорком. Наружное JШ ховое
кольцо,
·rаким
обра·юм,
является отверс1ием в аnоневро1е
наружной хосой мышцы живо·r а
(см. рис.
102). Находящиеся
между
наружной и внутренней трубкой мышечные
внутренней
волокна,
хосой
и
идущие
от
поперечной
fas.:tэ ~rmJ
---tka int.
мышц живота, образуют мышеч
ную тика,
оболочку
семенного
_____ funJ.-ulu:.
кана
m. cremaster. Следует от метить, что fascia spermatica extema, m. cremaster и fascia sper-
sгermэiJ.;us
m.
oЫiцuus
щt..:rnu~ ;~buon1ini~ . т . tro.ln~
versus abdumini),
rн . .:rc:m<~!>tc:r
Рис.
JV2. ОбоJючки семе1111СН о кnн пtк
о .rtatepaльнoro крюr ческм
88ЖНО
11Н11Ь,
11рямоii
Ч10
Mt.IIJЩI.I.
IЮД
llрак•••
IJI,JIЯЖCIIIIC/\1
Hlt/\1
ПОНММ8ЮI общую. rtO}ШlЛitBYIO 1t слабую
TИЧ~KYIO пласнtнку no11epeчнoii
фacщtlt
на .хо
11
вnго серпа.
Нюкнюю стенку.
11ли дио па.\·ово.·о 1\шш.щ об
разует Лупартова связка. Верхи.ч.ч om'lll\a канила образована
nеречной
волокнами
мышц
внутревнеii
живота.
косой
и
rю
перебрасывающимнся
через семенной канатик.
Паховый канал косо nроходит через слой брюш ной стенки.
слабыми речной
его
внутреннее
волокнами
мыши
внутренней
живота.
внутрибрюшного
отверстие
nрикрыто
косой
и
nоnе
nротивостоящими
давления.
силам
наnравленным
кна
ружи.
(.[
При
кашле,
при
наnряжении,
ко г да
внут
рибрюшное давление значительно возрастает, во
Рис.
103. Мышuы брюшной стенки перебрасываются чере1
nаховый канал (а). который они во время кашля и,1 и чихания сфинктерообра1110 сжимают
много раз увеличивается действие сил на внутрен нее
паховое
nолости
не
потому,
что
кольцо,
и
поnадает
в
мышцы
содержимое
nаховый
живота
брюшной
канал
вследствие
только их
Анатомия внутренней nоверхности передней
силь
брюшной стенки
ного сокрашения находят одна на другую, су11.ают
лаховый косом
канал
и
натягивают
направлении,
его
еше
одновременно
в
более
прочно
«за
пирая» его отверстие.
ко гда,
например,
оперируется
грыжа
у маленького ребенка. После удаления грыжевого мешка
во
время
внутреннее
операции
паховое
Пупартовой
св.чзкой.
При
исследовани и
задней внутренней nоверхности передней брю шной стенки мы видим следуюшие образования (рис.
Этот залирательный механизм отчетливо опре деляется,
Над
кольцо
отчетливо при
видно,
как
напряжении
ре
104): по средней линии, от мочевого nузыря до пуnка, идет складка парметальной брюшины (plica umbllica]js mediana), образованная nроисходяшей от урахуса средней пуnочной связкой (Jig. umЬil i cale medianurn). С обеих сторон от этой складки
бенка вне1апно вытягивается кнаружи и напрягаю
задняя поверхность nрямой мышцы живота при
шиеся мышечные волокна внутренней косой и по
крыта
перечной мышц nрочно запирают это отверстие.
фасцией.
'Это мышечное сокрашение 1аметно и в том, что мышцы
живота
каждый
р:в,
когда
они
сильно
паристальной
брюшиной
и
nопереч ной
Латеральнее по внутренней nоверхности брюш
ной стенки
проходит следующая складка
(plica
сокран..1,аются (кашель, юшряжевие), и одновременно
umЬilicalis
nаховой канал и ваходяшие<.:SI в нем образования
париетальной
вы1игиваюrся и ·rectю прижимаюп.:я к Пуnарта
nупочной артерией
вой
ралыю 01 нее находится еще одна складка (plicэ.
свя1ке.
имее1 что
свое
Э·rо
сфинкrероrю;юбное
~ша 1 омическое
мышечвые
волокна ,
об L>яснсJtис
1шчиtшюшиеся
действие в
·r ом.
от лаге
medialis).
umЬilicali~ 11ой
которая образован а лпстко~
брюшины
облитерированной
(lig. umbllkale mediale) Л:не
Jateralis),
артерией
над
которая образуется надчрев
и веной .
Эта артерия отходит о.
ралыюJ о о J ре':Sка Пунар r о вой <.:ВЯ 'Jки, 11еребрасы
наружной nодвздошной артерии (а.
11iaca externa
ваютси чере1 семенной юша r и к и 11рикрснляюн:я
неrюсредственно
1атем к медиальному т ре1ку Пунарговой свя ·Jки
Пуrшртовой связкой покидает брюШН}Ю полост ь
(рис.
н
103).
Обязательным условием для нормальной функ ции
'ЭТОГО
иннервация
«устройс·r ва~> мышечных
являе 1<.:Я волоко11,
11С1Шрушешtая •ш ·r ягивающих
пахоной серп. Двиrа1ельным нервом
')1
их волоко11
следует
в том
дальше
месте.
nод
Эnигастральные
где этот сосуд п о
названнем а.
сосуды
nрохо..1ят
i'emorзli _. кверху
вредбрюшинной жировой клетчатке н пересекаю i Пунарt ·ову
и
связку
медиальной
на границе ~tежду
tретью.
ее
средиен
Дальше наверху со }дЫ
является nодв1дошно-паховый нерв, дающий ·щесь
досr ш аю1 задней поверхности nрЯ:\10Й ~tышuы н
веточки, nрежде чем он перфорируе·r В1tу1решtюю
проходя 1 над дун.1образноii шtнней
косую мышцу живо·t а. Ло'н ому ври шшендекt о
(<.: t р. 19), между
tlinen ar
uatз l
защш~• вла1 ·алнще 1 nр.ямой tышu.ы
миях необходимо быть внимательным и следить
и cuмoif мышцей кверху. на l - ~ 11011еречны-х п. льц.
за тем, чтобы не nовреди 1 ь nроходящий вблизи
не
иерв. так как иначе в течение нескольких месяцев ,
самое позднее через год образуется nаховая грыжа .
10
доходя
до
Кнаружн !'l.tepнo
на
nу11ка.
от боковоii
l
rюttt'peчныii
11уночной н алец
кл. д1ш,
np t-
н. д Л} парт BL 1
\. 8Я1KOil. 11,1 О \111\. Я JtC60J1t.liJI..'H::
1•
1~ 6 ''-'ltltC n '"'Р"'- l.tлыюit брtо1111111с бtH\I.)R,IЯ IНI\I.)B,tя Jll\11\.t (t'ossa irlguirыli~I.Hct.tli
C1CIII\)
В)Ю
). З~ссt)чсреJбрюш
\.'Cl\ICIIIIOii
ВЫС1)113С1
'f(,IHttTitK(Btt) tpCНIICC lla\OBOC 1\I.)JН,
aпulus
UO.
profuщiщ;).
inguinali
Эtо
1\ольuо
неi!
nоверхности
брюшиной.
nоl\рывзется
с зад
naptteтaльнoii
В этом месте у но
ворожденных брюшttна образует nальuеви..1ный
кающий в
через
мошонку.
до_Jжеюtе
\'aginaJis
выступ.
норме
"-
f1ltca vек: oum-. htlltalt mcd•Jit c:lcxt.
Jig. inguinak IPouparti) -~С"Ооо,..._,.~._,
канал
это
cpiga~ tricu ~nferiora
пронн
пахоной
В
'••~а
рlн::.а
про
(processus
брюшины
peritoпei) облптерируется
рlн;;.а
inguinalis _ '
fCISSi.l
-
l:нeralis
виде
иового тяжа
_
образом,
речь
fossa supra- - ve~icalis а.
femoralis _ - -
же.
, ..
femorill1s- - -
funiculus spcr-
Если же зарастает брюшин конец
этого
образуется канатика
1nguinal•s mcdtalts
тонкого руб-
идет о врожденной пахоной гры
ный
Гossa
(vestigium processus
Таким
vaginalis).
lrC\ICOUffi•
b1licalts mcd111na
после рождения ребенка и заметв
med.al•s
SIП.
на всем своем протяжении вскоре
но только
lrCSICoum-
btlн;al1s
-
выступа,
водянка
ffili(ICUS
то
семенного
/
r рыжевые
funicнli). Об
(hydrocele
-
вор о-
та бедренного /
литерированный после рождения
/
/
канапа
брюшинный выступ может в те чение
жизни
под
рибрюшного
влиянием
давления
и
внут
Рис. 104. Внутренняя поверхность передней брюшной стенки
из-за
слабости брюшной стенки в об-
ласти боковой паховой ямки раскрыться. Тогда речь будет идти уже о приобретенной косой па ховой грыже.
Медиально от боковой пупочной складки, "vfежду ней и средней пуnочной складкой находится также
небольшое углубление в париетальной брюшине
fossa inguinalis medialis.
Если в этом месте nро
чают как медиальные паховые грыжп, а находя щиеся выше этих сосудов- как Спигелиевы грыжн.
Спигелиева грыжа возникает практпческп только внутрн
и·шу·r ри
жен:я
в
кнаружи,
о 1верс·r и и
то
кotfCII
анонснро ·ш
мышцы, в наруж1юм
нахоном
иглы
пока
наружной
косой
кольце.
Брюшная
участка у латерального
края
прямой мышцы, ограниченного сверху nерекрещп ванием дугообразной лпнин а снпзу ных
колоть брюшную с rенку в сап1п алыюм наnрав лении
короткого
надчрев
-
сосудов.
Между J\tедllальной пуnочной скшlJ.КОЙ п наруж ным краем nрямой J\.tышцы, неnосредственно на.:t
лобковой
костью
налодв тся
также
пебольшое
с1енка в 'ПОМ мссrе "I<НfЫJJC и слабее, чем в других
углубление nаристальной брюшпны, fossa supraVбicalis. Еслн здесь образ) ются грыжевые ворота.
месJах, вочему здесь в JJOJJepcчнoil фас1111н н 11р11 -
через
лежашем
брюш&tiiЫ, 1 о реL1ь будет пдтн о надпузырной.
ет ся
впереди
щель.
выступ.
чере·J
В таком
11ахоrюм
ко 1орую
лс1 ко
выход111
случае ГOBOJ"Hf 'J
ной nрямой rtaxuвoй
обра·3у
брюш1tнн ый
образую 1ся '3а CЧt;'l
·~акругюн.:т
1t:.щчре1шых сосу лов,
ралыю
вe11oil
товой связки. Любая грыжа в 'J tой uблас 111 рас
ются
сматривается как нряма>~ и ;ш медшJлыJая ш1хова>~
С
грыжа. Это мы подчеркиваем,
как у наруж
воро
ного края ПрЯМОЙ МЫШЦЫ IIU IH.ШYJJY IIIIOЙ J llfiiШI
LЩСЙ
Спигели (с1р.
19)
ниже
грыжи возникаю• чаще . Грыжи, надчревных сосудов, обо·ша-
вы'\одпт
IIЗ
nарнетальной
sL1pravcsicalis.
Под П1 пщтювоii св л ЗJ,·oii. Острый )To_ry меж..1у
·1рсу1 от,ника Hcsscl-
1а к
l\lешок
l1 crпia
Пуnар 1 oвoil
наружного края нрямой мышцы жиt.ю 1 а и Пу11ар
выстуnаюшие
которые
грыже
о 11риобрс1 с н
r рыже.
Стороны 1 ак на·iываемоt о
bach-a
сср11е
связкой лакуш-шя
между
ветвь
связка. н
лонной
косrи
Возннкаюwие лате
нuружной
nодвздошной
(\. i liaca ехtегпа) грыжевые ворота явля в11у 1peJJHIIl\1 отверстнеl\r бсдрсююй грыжи.
мсдJJаЛьiюii.
r,
ней
rребне\t
11
между
стороны б рюш шюil
:.111<.\С 1 Оl\10 '311руют надчрсв11оi1
(obtuгattн·ia)
бедренных:
ЛВ:l
н
1\ОНерс-чной
HC0()JibШIIX
(cpigastrica)
артсрнil.
грыжевых
11
фа
-
СО )...IЗ:
1:11шрательной
11 HL)t ·дa заnнра rельная
Р"
а
Рис.
105.
Медиальная часть грыжевых ворот бедренного
канала (вид с внутренней поверхности) в норме (а) и nри
(б)
<
начинается
внутренней рез
только
не
подвздошной что
В
nроходит
сосуд (рис.
артерии,
отмеченные
чревной артерии.
томоза
типичном
на
месте
от
идет
че-
а
анастомозы
от
над
этом случае на месте анас
значительно
более
толстый
в то время как истинная зали
105).
Рис.
106. Оnускание яичка и семявыносящего nротока тяжом яичка
в мош о н ку
рательная артерия развивается в незначительный по своим размерам сосуд.
сяцу оно уже находится у наружного лахового кольца. На
9
Прежде эту анатомическую вариацию называли
месяце яичко опускается в мошонку и непосредственно перед
так как при рассечении грыжевого
родами или вскоре после них достигает дна мошонки. У
corona mortis,
кольца при ущемленной бедренной грыже всле пую (через маленький аномально давало
кожный
проходящей
иногда
оnасное
дает
значение
ранение
залирательной
артерии
(gubernacнlum testis). Это образование (лат. gubernaculum = на
кровотечение.
правляющий тяж) формируется в ранний эмбри ональный
для
жизни
При
возможность
corona mortis
повреждении
хорошего
осмотра,
существенно сократилось.
сосуд
В лроцессе опускания само яичко не nринимает актив
разрез)
В настоящее время, когда широкий операционный доступ
недоношенных детей отмечается неполное опускание яиЧl\а .
зажкмuется
и
перевя
зывается, или ищут его начало у нuдчрсшюй ар терии и здесь накладываю·r
лига
1 уру.
ного участия,
э1а роль принадлежит тяжу яиЧI<а
nериод в виде тяжа, который толкает впереди себя в l\Ю шонку слои брюшной стенки и там их выстилает . Верхний и нижний коiЩы тяжа яичка делятся на несколько
ветвей. Из верхнего конца nроисходят щие
яичко,
брюшины и
расположенную
mesonephros,
3 ветви, сопровождаю
рядом
часть
париета 'lьной
из которого позднее раз вивается
nридаток яичка и семявыносящий nроток .
Из нижних ветвей тяжа янчка наиболее 1\.Ющная ветвь оnускается до дна мошонки, другие ид} т к корню полово го
члена, к nромежвости и верхней части бедра.
Мошонка и ее содерж11мое
При нормальном развитии тяж яичка тяне т за собо
Оnерации на мошонке, яичке и семе1нюм кшtа r икс 11с имеют
nрямоrо
отношения
к
r рыже<.:ечс11иям,
од11ако
в мошонку через слои брюшной стенки яичко, nридатоt яичка,
семявыносящий
nporoк
и
принадлежащие
1\ НJI)
имеют много обших воnросов. Нсредко рамки о11ерацио11-
ноrо вмеwательС1ва расширяюrся на об<: шнвuюtых об
1 альную брюшину в виде ее в.1аП1ЛJfщного отростка
ласти,
наnример,
если
имсют<.:я
од1юоремс111ю
r рыжа
и
<.:esSLIS vaginalis pct·itonei) (рис. 106).
водянка оболочек иичка.
И1
Хирургические 1аболеваt1ия яичка и ссме111101 о кана rика и
их
с
учетом
этом
оnера т и внос nроцесса
J1ече11ие
следу е 1
оnускания
анатомических
ананизирова 1 ь
яичка
и
r опько
воз11икюоших
в·~аимоо 1 tюшений.
llo1 1 ому
нри
11иже
мы и даем краткий об·юр нроuесса онускания яичюt. Яичко
(ovarium) развиваетси в 7 'Эмбрионалыюм слое Hi.t (Th 10 _ 12). С 'ПИМ СВЯ3ЗНО, Ч /0 ВО'НJИIШЮШИС
и"3ложенноr о
сrанов~нся
КШ/ии яичка могу1 щ:рвых, 'Н ОМ
задержка
ЯИЧКО
OllycкaiiiiЯ
'3аС 1 рсваст
В завиt.:имос.; 1 и
понятнЫ:\1,
11<1
яичка
~JЛII
ПУТИ HOp\la.lbHOГO
mgttinalis.
быть OJТЯIIY/0 )lpytlti\IИ
B~I8ЯI\IJI ТЯЖа
руемую Thto· На nротяжении эмбриональной жизни яичко по~.: 1 епешю смещаетсJJ вниз. К 3 месяuу ·1мбриональной жи·ши яичко из
О1
ооасничной области достигает nодвздошной ямки. К
ренней
вротажении
12
7 месяца
яичко проходит nахоный канал, к М ме-
JlOOKa
к IIPt1~1CЖtiOCI 11 , к бсд р) 11 в Э ГJt'i случаях rо
янчкi.l
-
н<.tрная
i.tOp 1 Ь1
11
110ДВ1дОШ1101f
ЩЮ\ ОКП
~lp 11:р1111 ,
Щ"Юit>К
артсрнн.
С
t11\t1дящ, я высоко
011) Cl\i.tiOЩ
ССМЯВЫIЮСЯШСI "О
CeMЯBblliOCЯUJIIЙ СС1 Ь
о retent ю
В CTL)fiOH)
воряl · О p;.t•ШifLШЬIX фopt\l:lX 'ЖIOllllll Яlf'll\:1 .
мссацу оно лежит уже у внутреннего пахово1 о коJJьца. На
ОП) СКЗНЮi
Во-вторых, янчli\.1 \Ю.жет
в •иuе боли радмируют в обJiасть пупка, 1uкжс иlшсрви
Артерия
ОП) С
( rctentю te~L i:)), nри
(mons pttbls), брЮШIЮЙ
прн
о г у ров11я 1асrрев:шия говоря r
testis abdominalis
Арн:рия
что
наступить двоякие расстро~tства . Во
уровне nОЧКИ
4-7
(pro·
11
Пll Hl Т
t10p.13)~: 1
.1р 1epнcit
Bt\ I~.:CT'-
'-
lll\ЧIIti
:l Я\1 111\0'\1
SIIIЧK.,
ТЗК
Яl\Ч 0\1 ОТ
ВН\ Т
ЯIIЧК,\
11
60 1ЬШ~ Ю ЧТ
Ot.' -
....... . ........ ...}1_.,." •• ~=-•
..,_.,.
/
-
8ОСОМ
•
авu
мрувое
na-
~PcrJВC)IIO.IaeJaкD nому ворота ..,..
102) в сред
flliiWP.OJIXSФ~ KtДIQIJU.IIO (стр.
~да rp~D~eВoe содержи
• • • варуакоrо
пu.овоrо кольца по nря-
&bltcrr две прив•tвuиально
отличных формы
qtЬПС: врождевиую и приобретенную. враждеиных :в:осых паховых rрыжах вла..
"""-"""'·....
·jtJDIIЦ'EIIIti отросток брюшины (рис.
на про
109)
тsr&евии пахового :канала не зарастает, а его от
вqх:тие~ обращенвое в сторону брюшной полости, даzе расширяется:. Из щелевидной полости воз
впает грЬDКевой мешок, в котором находятся внутренности,
:как
правило,
одна
из
петель
К'ВПIХИ.
Если, ка:в: это чаще всего бывает, влагалищный отросток ве зарастает на всем своем протяжении,
то
грЬDКевой
мешок
соединен
с
влагалищной
оболочкой яичка. В этих случаях яичко, окутанное серозной мешка.
оболочкой,
Если
лежит
пивцетом
на
через
дне
грыжевого
грыжевой мешок
пот.внуть за яичко, то можно его вытянуть в брюш ную полость (рис.
.J.......... _J_._ ....:ae,......... ~
. . . . . .'РО-
11 0).
Иногда, правда, довольно редко, встречается, что
только
оба
конца
влагалищного
отростка
открыты. Диетальвый отрезок образует широкую влаrалищную
оболочку
вокруг
яичка,
средняя
часть облитерирована, проксимальная часть рас
шврена в превращена в грыжевой мешок. Если мы
•
:пом случае введем пинцет в грыжевой мешок
оо стороны брюшной полости, то на дне его яич
u
не ouzeтcs (рис.
111 ).
Это состояние отли
'llеТС• от приобретенной грыжи только по своей sтволоrии;
анатомически
они
почти
идентичны.
Освоным отJ1Вчием все же является то обстоятель СТ80,
uo
проксимальвый отрезок влагалищного
oтpooru. при првобретеНIIЫХ грыжа
,.....
облитери
Эдесь, однако, в области боковой пахо-
888 оС5разуютс• позднее грыжевые ворота,
s
которwе париетапьиu брюшина в виде ~ мeunra асе боJIЬше и больше вып.ичи
...мм.,
И
--tor~O
•
CJJY'IU .RIIЧXO V8DIP (рИС. 1J2). nом
8CJIII 1~188trr
ва
.811118D.. 117 rpay
8••
8118 ....о
две
изолировано от
rрьuкевоrо
мешка
нuывают врождеивоi.
JtUOдJIТCI в отдеnвом от
rоаорат о Dplloбpe-
'
оrда И~~
Р.с.
НезаращеИНЬIЙ алаrалищ выl отросток брюшины
109.
Рис. 110. Полностью открытый влага лищный отросток брюшины. брюшная полость сообuцается с перитестикуляр-
Рис. 111. Средняя часть впагалишноrо отростка
ной серозной полостью
'•· JJ1 Прмобретеннu
JWCall
nахова.я
..,.... OТJI8'18et'C8 от врожлснноА только
Wll.
'11'0 llp8 армобретенноА rрыже под
rрм1 fliiМ маикои находите• еше
_,"_NDIIC8 '18Crlt оолосrи
or-
Рис.
денную
113. Только дисталышя чuсть
алагалишного
отростка
брюши11ы
осталась оrкрь11ой, се полость рас ширилась: водинка
брюшины
1акрыта.
верхняя
часть его расширена и образует врож-
Рис.
косую nаховую грыжу
114. Нсзаращеннс cr\.: дtreiJ ча п
олагалищноrо отростка брюшин ы, rд
обра·юоалi.lсь К&tста : водянка семенноге
оболочек яичка
Ki.lHi.lTIIKi.l
влara-
8IIJIPIOI'O oтpocnra брюшины
ceposвwx
полости
разwдинены
толь~ео
двумя
10векькими cepoзlfJIDfи оболочкам и.
11ta.
следует отметить, мехшу
этими
двумJI
О'ПWiуроваашейс•
что
на
протяжении
серозными
влаrалишной
оболоч
оболочки
~••lln' JI8UIIJIВNTЬCJI неJСоторое количество жид-
113 небольwоrо щелеаидноrо nространства 881WТ JШJIОСТЬ, содер•аwа• больше чем
100 мл
жидкости. Это сос 1оsнше ftocн r назван не водяшш
яичюt (рис. 113, hydroceJe te ti~); (нз rреч. вода + kele = набу ание).
h) d r -
Если такая наполненння жидкос 1 ью nол ·rь образуеrся в nредела незараще•шог ер ~ш r участка оболочек семенного ка на пtка. 1 ) 1 "'В 'РЯ I о
водянке
оболочек
114, hydrocele funkt1Jj).
семенно1 о
к,tн, r11к.t
(рн·
нас ц;и с
1Cfvf oбLr ои 1 · 1ы.. r но л
'IIP Sllf'IKO И
IJJJ:tfaJIИI/Iffi,JИ
()J
рщ; 1 ОК 1'IIY<.:Ka I
110 })llft:C,
JICIIJII.~
нrшюй
(.:
С
'JCM
JICBOЙ.
JJ:IfiJIIOJJaCJ<.:~
случаев,
cror{Jflbl
'ШIJJC
У JllC•.!f-
Н
вссr о
1
6%
в
пер
вые (> мсст1св нослс rож)Jсни~.
У ч 11"1 ы ншt ·:н у онасную в( J~1мoж fl рОВОДИ 1J:; OJIC-
IIOC'IIJ, CJICJtye·l pa[IИIO
КНК
MOЖII()
rаНЫНС .
Только нри очс111, малсш,ких или
легко
вправимых
рекомендуе1ся
рацией
до
гpi,JiК(IX
ожида·, ь с.; оrн.;
l -2-лe-r него
~оr~
раста.
Если возникло н сдавнее ушем ление ГрЫЖИ у JIOBOpOЖ, ICHHO
Рис.
115.
через
ГO, то вначале следует попробо
Брюшная полость сообщается
узкое
отверстие
с
Рис.
расширенной
Водянка
116.
приобретенная
полостью влагалищной оболочки яич-
оболочек яичка и
косая
паховал
вать ее вправить, а не предпри
грыжа
нимать немедленную операцию
(11ernia encystica)
ка. сообщающаяся водянка
в тканях.
где быстро возник
отек. Пробуя произвести вправ
Известно еще состояние, когда весь влагалищ ный отросток по всей своей длине остается от крытым. и отверстие, соединяюшее его с брюшной
полостью,
сужено
до
рсвмсров
булавочной
го
ловки. Это состояние называется сообшаюш.ейся водянкой (рис. J] 5, hydroce]e commLtnicans). В этих случаях водяночная
полос·1ъ,
как и
nри
той то:Jько разницей. ч1 о при сообша•ошейся во дянке водяночная полос 1 ь нериолочсскн !.faC'IJfi.IIJO
опорожняе"J с я в брюшну1о нолос r ь. ИЗМеНеНИЯ
MOJ Yl
врождt:нные BCJ peЧ~tli>CЯ
.11
В
IJ(1Jfoбpe·, е11ныс р;У~ЛИ 1 11/ЫХ
КОМ-
6ИНЗUИЯХ. Так, нанример. рядом с бuлы11ой водян кой яичка развиваете~ при об ре 1<:1111а~1 кocasr н ахо вая
Ipi...Jжa. 'Э1о сосJоявие encystica (рис. J J 6 ).
нaзыmtCJC}J
11сп1iа
мешочек
со
ПpiPvtepнo в
льдом
на
следует
область
под
не
удастся,
выпячивания.
80 /о случаев наступает успешное
вправление. Если в течение следует
3-4
часов вправление
приступить
к
немедленной
операции.
При двухсторонних 11еу ще!\JЛенных грыжах же лателыю онерировать их одно!\юые1пно.
У новорожденных.
JI
!\tаленЫ\IС\ детей кожный
разрез проваля r по кожной склацке, которая в внде полукруга проходн
r
кн11зу н11же nупка. По той же
o·rc 1упя на 2 с 11 }( верхней ос r 11 IJОдвздошной
JHIIIHII,
рез ДJHI 11oi1
3-4
сере нrне от передней
кос 111. IJроводя г раз
сJн. Рассскае гс я кожа. подкожна я
кл с·, 'tатка r1o апоневроза наружной косо Л ..\1 ы шцы жнвота.
А JJOIICBp
н
JХ1с1цепляе·1 с я
кнаружн
о· 1
влоль
llapyжlfl)l о
его
волокон
на хового КОJ1ьца
(:uшlos ioguiп~rlis supcгПci~tlis). Тlос.1е разъед 11нения
Врожденная а щ:ая нахноая 1 рыжа
Э1а форма 1рыж харакн:р11а дJHI 11онорож;н~ rr11ы х и маленьких детей.
грыжи ,
нять ноги больного на возвышение п наложить
во
дянке яичка. наполняется водяноtшой жидкостию, с
Леречисленные
ление
У дс.:Jt:Й <.:Iapшclc' нозр:1с1:1
., olfK<>I о слон кpei\racl ера (111. Lтeш~tste,·) находят 1 р1.1ЖСВОЙ ~ICI 1/ОК.
Грыжсвой ,1\irCII юк 11 р11
врожле 11 нoli грыже, то
возможны уже 11риобре 1с11 н ые J рыж н . I ~CJIIt же у
~с 1'.)
взрослого на олераiJии находя' ~~ 1 рыжевом мсrr1кс.:
вr.ttHiilllo 'IOIIOI(, как п:tуrннн , н tюэто.''У должен
ЯИЧКО, ТО
()iJCJIJ,
'ПО CBИДCICJJJ,ClBYCI
IНКЖС
о
BJ10Ж/ ICII
HOM характере ·н ой J рыжи. ']а к им 1Jfipaзof\.1, оfiо3Начение
<(в рожден нasm
возрас1е
возникла
не
•rыжа,
011 pc;JCЛ}IC ,~,
а
в
как1)М
cв&rдCJCJJы.;rвyel
об
11c·sa p:IIIJC/111 ы ii :1ккур:t1110
IIJk'IJapoвa
r ься ,
так
как
11наче
1111 pщ:IC~I ВО M/IOIIIЛ i\ ICCTa X, 11 Cl О К)'ЛI)/Я IJ(' 1\IОЖеУ
r,,,,,,,
хоронrо rsакры 1:1. Грыжсвоtl 1\r~.::нюк вскры
вае 1 C}l 11 P<>Jt 011 ь 11 о у cвocil вер1111111 ы. Л 11а IL)~ 111 чес~11 \f
анатомическвх взаи моо ПfОШСН11ЯХ, на ii/ICII ш.1х нрн
1111111rC 1ol\1
операции.
ICM
У маленьких детей врожденная косая 11ахов:1S1
вла r ал1 ш111 ы tl о ·1 рос ,·о к. чpc з
нровершо
C:tмi,..Jf\1
1 нaliiJilllt:
IIO)IIBCpЖдaHJT
на д11с мешка янч/\а
lfJ/1/
01р111ЩЮJ
11
ВрОЖ-
rрыжа вс1речается в 60~~. случаев CllfXtBa, в 25/~
/IС/111 Ы j( Ха ра К н:р 1 J1ЫЖ11 . /l J111 0\IС"ДС'/11111 lliiHЦt: Г ~1 в r рыжеrюil t\tешок о це111 paлi)IIOt\1 ll[tнр~шл ннн
случаев слева и в
JJOЩI Jta нJ 1 н свободную нолосJ 1).
15 ~"'
с двух CJ орон.
') 1о
сюtзы-
·-
е
r ,..... ароадеииой
паховой rрыже (1). растSIГИВаетси каватика просвечивают
. . ._. 8C8pll1'l.dt J"pii8808 мешок Э8tи аак CO«aaoro ....,ез CICiii&Y ~ro
Рис. 118. Операция при врожденной паховей грыже (JJ) . Грыжевой мешок рассекается поперек на две половины
мешха
дувлихатура серозы соеди-
8111-.:4; 111•111au • lfePC3 него со свободной брюш-
редней ее стенке, яичко не трогается, грыжевой мешок
после
выделения
перевязывается
у осно
вания и удаляется.
Следующий этап операции
закрытие грыже
-
вых ворот. Многие хирурги считают, что в с.'lучае оvнь
топих
стенок
грыжевого
_.. хорошо видны семявыносящий pampiuiformis и друrие элементы .. . . . . . . . W81IJID (рве. 117).
маленькой мешок
врожденной
полностью
грыжи,
удален.
если
нет
грыжевой
необходн:\юстн
производить дальнейшую реконструкцию п аховоrо
канала. Это мнение основывается на предположе нии, что нормальное сокращение мышц передней
стенки
нижнего
отдела
живота
будет
надежно
обеспечивать закрытие выхода из брюшной по лости.
В
случаях
пластически
больших закрыть
грыжевых заднюю
воро 1· 1\lОЖно
стенку
паховоr·о
канала по любому из известных споеобо о плас 111-
ки. В Венгрии LJaщe всего nрименяют rофрнруюшн r шов
по
Bassini.
(См.
оnерации
прн
11р11()б рс
тенных грыжах . ) Вначале реконструирую 1 ·заднюJ\) стенку
лахового
канала,
затем
сшиваю г
ра зъ
единенные в начале оnерации волокна аnоневроз.!
наружной косой мышцы. При этом учитывает Я 1 что
у
молодого
организма
мышцам
nредстон t
еще дальнейшее развитие. Не следует nро11зводн r ь столь радикальную реконструкцию, как пр11 пла
..".,_
DpBМOJ.U1111.C• очень осто-
стической операции nри приобретенных грыжа
101,..J8ИВИ
у взрослых. Два или три шва
МО8Т
и
перев•зке
иаетуоить
no Bassini
или анJ
некроз
логичных этому сnособу являются вполне доста
·i·~···· 111,..'-.-rc• по поводу
точными. Швы накладываются не режущей нглон . а тонкой кишечной иглой с тонкой ниткой.
JСОСОй
nаховоА
~--•·.~.1114.,11· 10~и семениого оахо по пе..
Наружное
и
внутреннее
паховое
кольцо
"'
следует особенно сужать, иначе в послеоперащюн-
В
1 Jflllf'fltf,f X <.:JJytfШf X
Jl•l о(ю lli'H 1
С 1 yщ;JIIt'IJШ:tiOIШIIkИ 1 pt~IA
JtaxoLн'c
IIPC
K()JJI,JIO 110
1 11101!
И
А
'r(l 1
<1Cill0. ВJ~Ifl
IП- II0/ 1 c)nO) ICI'IIOI CCMCIIIIOI О I"HIIa 1 ИК(! CJI<..HIMH
mp 1 .+. 1 f' ~ 11 r
мo iiJOII KИ Otcrflltt
1З t1 IIIIIII'IIII.IX CJI}"IПИX J Г)I,IЖСВОИ
I\·1CЖJIY
1
1
11р01Н11
f
IICJ1CJIIICЙ fipю111110~1 CICIIKИ. Ч
11
BCCI о В 1 HKIIX CJIY'JaЯX 1 pt,IЖCHO I1 MCIJIOJ IIOIH1 1 е 1 fl J 1
аrюневро 'J наружной аши вну 1 рсн11сИ косой Ml HJJIIJ,f ЖIIВO' J а . Гр1,1Жевой MCIIIOK MOit'Cl 1 aКif'C BIICJIJ'И r ЬСЯ
1\Н.~жду
вну 1 рсн11сй
косоi1
н
ноr1сrс 'н10й
мr.шшсИ
Ж11ВО 1 а , даже llltepC)IИ IIOIIC(1CЧII OЙ фаСНИИ ИJIJ1 JICpC,I брюшиной (рис.
121 - 124).
611J'n7pliC/1leiiOifi/ЬIЛill Положение ребенка в nос1сли в nослеоnерационный пср11од
настуnает
венозный
застой,
·r ИШ1ЧIJOVI
месте, однако из одних грыжевы х воро·r два
период
( Llll111fJШl(.JjJlllШЮ. Ibl/1'1Лtu).
Встречаются грыжи, ра ·нн1ВЮОiцJJсся в
Рис. //9. Операция пrнt врожденной nаховой грыже (111 ).
ный
Э1и rр1,1жи на~ыв"'ются
грыжевых
мешка ,
один
из
выхо.1я г
них следуе·r
в
ха
рактерном для косой паховей грыжи н аправлении,
отек
яичка с развитием в последующем его атрофин.
второй
По
ной стенки. Эта фop:vta называется двурогой гры
Gross-y
nаховой канал должен быть настолько
жей
свободен, чтобы можно было ввести в него ин
струмент толщиной
х
6
вой
Кожа зашивается маленькими кожными швами
или внутрикожным
швом
повязки применяют
коллодий или
покрытие.
Ребенок
по
bilocнlaris (рис.
125 ).
привязывается
аналогичное к
постели
119),
за
под мошонку подкладывается пеленка,
все это обесnечивает невредимость раневой по верхности.
девочек
встречается
врожденная
значительно
Относительно
косая
реже,
nаховая
чем
грыжа
у мальчиков.
операции разница состоит лишь
мешок
может
соскользнуть
восходящая ободочная кишка
Вместо
Gross-y.
руки и за ноги, одеяло располагается в виде навеса
У
hernia
с приобретенной косой паховой. Сnрава в грыже
пинuета).
(рис.
и11трапаристально меж.1у сло5fмн брюш
Скользящая грыJIСа также возникает чаше вместе
мм (например, кончик
3
-
-
слева
-
слепая
кишка
и
(colon ascendens).
сигмевидная кишка.
Для пластики пахового канала nри nриобретен ной косой пахсвой грыже предложено большое число различных операций, но только немногие
нашли
применение
в
хирурпttiеской
практпке
(сnособы Bas siпi, Giraгd-a, М. А. Ке!\tбаровск оrо,
А. В. Мартынова, С. И . Сnасокукоuкого н др . ). В
Венгрии
преи\tущсством
пользуется
.\Iетод
в
том, что у девочек 11е nриходится обращать вни
мания на семенной канатик и яичко. Во время оnерации у девочек большинс1 во хирургов произ
водит Многие ное
пластику
naxoвoro
хирурги
зашиваю ·1
паховое
кольцо
nри
канала
по
внутреннее
анерациях
Bassini. и
наруж
девочек
на
rлухо, что Гё:iрантирует о 1 рецидива.
llриобре•сишtя косая шtховая •·рыжа
ПриобретеннёJЯ
ется
чёJще
рождения
косёJя
всего.
11аховёJя
Влаrалишный
ребенка
грыжа
не греча
о 1рщ; 1о к
облитерируе·•,
любом возрасте может возникнуть
и
после
позднее
1 рыжа.
D
Грыжс
вые ворота находятся при э·1 ом юшружиот надLJрсв
ных
сосудов,
растянутого
их
о·1 вере·• ис
внутреннего
грыжевого
верстия поnеречной фасции.
проталкивается
наружу
обрuзуется
за
кольш.t,
CL1e·1
о
1-
Чере 'J э 1о о·• вере 1нс
вые·• уп
11а рис·• шн,ной
брюшины. В паховом канале грыжевой мешок на ходится впереди 01
сос 1 авных час· 1 ей
кана1 ика, между
оболочкuмн. Таким обрu1uм ,
ero
семенно1 о
оболочка семенного канаrика окуrывае1
ной асанатик и грыжевой мешок (рис .
11 семен-
120).
Рис.
120. Пrшобре tентнt кщ;,1я rш овая гры а. !ры
воf
мешок нахtщн• сн в од•юii о6~.ню••кс с с~ • вныч к<~ на t н ко
t
7
lltJKIISIIIIIIIIOI И • 11111\l(" ll.tll.llvl llpll 11роtю CJ(II,,; lrololllfll:llfll ~1
111,11\1
f
11
1\tlll\lll
(1
r
Ht
•
JJt
о"·''',,
111 11.1 1Н f' 1111111
(1
кро 11 н 111 «.:yJII,I с llil JMIIj)}'IUILSI • МС I''IIC ( " ()( ,(f,f 1 1' let't:ll 11 . со • • • ~~~~JI}'CI 1/ll,lf ll,f({J 11 р fiiH,JJJ!fJ, Hll
r
IIJ'II
tt11~p.1111111
1 •. " \tt\11111\,11,;1
I«.:M:IIctMI,f ~IIIJI~ICIIAI
'
<
'5"ЖIII.ti~ pa ·tp~; ·: yl.ly(i,lяю 1 JIO •
К<н..:он 1\11,1111111.1 iКI11.10I't ., 1111\1
О ~~ 1' Жll poнoif
вссlll
к с1 о
1·
ryc I СЯ
111,; pCKOI'v1CII 1
1\J IC 1'1(1 1101
(pllc. 127), 1 а к как
'J 1о
н
Щl
fi
можс 1
щ
IIИ
В
р
J
11р~1 НIIIOH
CIIIOJICHpo'
()J rln
• •
,\IJOII1.:11po1 , 11р11 1:1
1
1'
1\ о HHH'IIOII
IIHIIfi(>JJCC Lf ' I'-JOJI
II~IIIICti:IIIBI.
IIOII
IH1
В 4..11~1 Hl 1. P•ltiiiJtn
KpttllrtiC'ICIIII'
"'
Jt
Р1r ЩJрот.tв
я
б ОСВО ОА' 1 1 (;
!JII,IIIOr..1
11ро 1 ЯА:СIНН;
· fJt>CJJCJtyJO шсм
1'
нрн-
11скро ·sу.
На уров11с кож11оr о pa 1 1. ne·~~ B/JOЛI ' с••оих 1IO.'lOKOH D алонсвrоз паховоrо ~
pucJIICIIJiяc 1с я
ло
llaryжнoro
r л с cr 0 nacccl\aJO 1 1'
канала ,
ко.1ыtа
мс-L'"'У л J.• МСДН·
алыюи и лаl cpaльlloi1 rюжкам~t , ll creccкaя вояокна между ножками, ' JUK~Pvf oбpu ·s<>\-1 r:и ·рьюается
jJ)'JICitoe па.Уоrюе 1\0.IЬlfO (рис.
ua-
128).
Теnерь перед на:-.1н находн rся оболочка семен ного
ней
канат и ка
грыжевым
самим Рис.
125.
Дву.хрогая грыжа. Один
полагается
в
типично''
J\tecтe,
грыжевой .мешок рас
второй
-
вн) тристеночно
с
вен
r рально
мешком
семенным
и
rаспол ожеш 1 ыtvt
на хоJIЯIШ1\1СЯ
канатиком.
в
сзади
Пtнше·1о:-.1 припод
нимается наружный край разьеднненного аnонев
роза н тупферО\1 отпрспаровываю·rся подлел·ашне ткани. Элементы СС\tСJшого кашп и ка OT0..1BIJraюr
Bassini. До ~0-ых годов прошлого столетия в основ ном оперировали только ущемленные грыжи. При
этом через маленьк11й кожный разрез герниотомо\1 рассекалось ущ~f\.~ляющее грыжу кольцо. Хирург
из
Падуи
Ваssнн
24
декабря
nервых
nредnринял
радикальную
грыже.
Его
нашел
метод
г.
1884
одним
оnерацию
быстрое
из nри
распростра
нение, и в скором времени институт Bassiпi сооб щил
о
нескольких
тысячах
этих
операций
без
единого осложнения в 1<1Живлении оnерационной раны.
Олерация по Bas~iпi явилась основой для самых различных
вмешательств,
однако
все
они
тупо к н утри, после чего определяе rся nр одолжение
латерального края апоневроза
--
П уnартова свя1·
ка. Тупо освобождают внутреннюю поверхность Пупартавой
связкн
до
ее
в ну греннего
прикрепленного к лонНО.\1)' бугорку. конце
раны
острым
луте.\t ,
двигаем креыастер в .\tещtальнО.\1 направ.1ен1ш. н
nеред нами открывается нижний конец n~парто
вой связки, широко. ла1ьевпдно прнкреn.1яюшейся К ЛOHIIOMY бугорку (рис. 129).
Меднальный край апоневроза наружн ой кocoif
.\JЬJшцы также тупо
отпреларовывается
могут
вмешательства и лишь наиболее часто применя ющихся вариантов его.
Bassini
Разрез кожи nроизводя1 лараллельна Лу11Щ11 о вой связке, отсту11я о 1 11се к с~рсднне прнмсрно
на 2 см, начиная о 1 уровня нсрсдн6i в~рхнеil ос111 nодвздошной кос111 н доводя разре·з в ~ 12 <'-'' до наружного лаховоr о кольш1 ( р11с. 126). В lнЩ <)Ct'16CIIIIO
у IIIJЖIICJL) KOIIll~l ОIIС
рацион ноr о разреза, рассекае н:->~ зна t"" елы1 t)L' чис.1о 1t;.1КИХ вен. коrорые захна 1ываJО 1ся 'HIЖII-
южно
отделить латеральную ножку от креыастера. Ото
мы останавливаемся на детальном описании 1того
кожной К.1СJЧ31КС.
В нижне\t
ножннuами.
быть сведены к этой операции, nоэтому дальше
О11ерацин 110
конuа.
Pm. 126. Oпcp:.tUitЯ по 8..1 ш1 ( 1l Л111111Я p.нpei.l
о
н
or
поз-
Рис.
127. Операuия по Bassini ( П). Растягивая крючками края кожноrо разреза, освобождают апоневроз наружной
Рис. 128. Оnерация по косой
мышцы
Bassini (l II). Аnоневроз нару·..кной
живота
разъедкняется
вдоль
велокои
косой мышцы живота
Рис.
129.
Оnерации по Bas~ini
(1 У).
С'Jади кр~;м:.tс rcpa видна
Пунартова связка
Рис.
130.
Операuия по Ba~sini <У). Подвздошно~надчревньн
нерв всрфорируеt
аnоневроз наружной косен мышuы
поnадае
r
за те:\t nод кож)
лежашей вну 1ренней косой мышцы. Л а 1ералыю
жсr бьнь oi,цcлetia
внутренняя косая мышца мускулис1 (1, медиально
и
же, у латерального края прямой мышцы живо 1а,
А11оневроз наружtюй косой
латеральная
она переходи1 н аrюневроз. ко1оrый ltр•шимаеi
края 11рШ\юli
у~~астие
Hei\Oit>pt>M
в
образове:tнии
передне• о
листка
вJш-
ища прямой мышцы. Медиальная ножка мо-
or
ножка.
кrc.l\taclcp :-t, только
\.)
tынщы,
r.
к
трым
невроза в ну 1ренней "'-
;\OptLLIO
l)Й
T..lt:l Н
IЫШUhl.
П) т
1
1е 11а. ьно о
IЫIIIILЫ ЖtlliOI<1. i\1~ Ж Г бЫТЬ
IIJ101}1ЖC'tШII
.1\
Щ
Н
1 ~,n'--
t:l•••
DO Вassini
(VI). Указательным пальцем
Рис.
132.
Операция по
вр~~m•ЦВ~~М~.еТСJ~ кремастер
паровп попадается
верв,
который
подвздошно
проходит
в
косом
• • • сваруzи внутрь в верхвей трети или
llil•
равч. По полулунной линии Спигели ~3 апоневроз наружной косой 1101111д8еТ под кожу (рис. травмировать,
хотя
130).
Нерв
двигательные
иней косой и поперечной мыш ОТОШJIИ от веrо
раньше,
и травма
8111•~ менее существенна. •e~010ro
каватика
тупо
и
остро
от н~о края внутренней риподвимаются указательным
после чеrо вводится резиновая
:ме~~енты семенного
с
ними пр
канатяка
грыжевой
и
мешок
этом на задней по на JIГИваются
виу ревиему
NCCC~JВJUI
этих
мышеч
паховому
мышечных
,uетса возможность лате
•••rы ~ниоrо ханатика
••••10r·o
разреза от лонного
lliiiiN D810IIJOI."'O
Bassini (VII).
Препаровка задней
поверхности кремастера
nьца. ptn~Celoгo меш•
liiiiiJII01P двум. liJIIIЦC амв а 1 2 мм
него пахового кольца до лонного бугорка. Теперь
обнаруживается грыжевой мешок (рис. 133 ). Грыжевой мешок узнается по его гомогенной структуре, по просвечивающему через его стенку
грыжевому содержимому. Длительно существую
щие грыжевые мешки узнаются по молочио-бело
му цвету их рубцово измененной стенки. Грыжевой мешок приподнимается на двух пинuетах. и его
просвет вскрывается скальпелем. Оба края гры жевого мешка захватываются зажимами, и он извлекается из глубины раны. Через отверстие в грыжевом мешке сомкнутые бранши пинuета
вводят вначале в периферическую часть, чтобы определить величину мешка, а затем в иент ральный отрезок и через шейки грыжевого мешка и грыжевые ворота в брюшную полость (рис.
134).
Через центральный отрезок грыжевого мешка
вводят указательный палеи, чтобы убедиться в величине грыжевых ворот и в том, что грыжевое содержимое не сращено с его стенкой.
Если в грыжевом мешке обнаруживают свободн
подвижную петлю кишки или сальник, то и:
вправляют обратно в брюшную полость. Срашен вый с rрыжевым мешком сальник лиrируют и
резецируют сращенный с мешком отрезок (р 135). Следует помнить о возможном
Е ЛЪЗJ1 е
когда сос ользнувшую в rры ев
иш у н
Во все
др
детnот
rPt:.DК1e8Cк-o
Рис.
133.
Оnерация по
Bassini (VIII).
После расщепления
оболочек становится видным грыжевой мешок, а за ним элементы семенного
Рис.
135.
Операция по
Рис. 134. Операция по Bassini
канатика
Bassini (Х). Прирашснный к внутрен
Рис.
Операция по
JJ6.
ж:имое после отделения его от rрыжево1 о мешка
удае1ся
возвращается в брюшиую
семе11110Го
11ридержн
вается там полоской марли 1ш 11ериод о 1сечения грыжевого мешка.
введенном
ч1 о осущес·• вляе1 с я в
просвет
отодвигает
п ренаровкой
грыжево1 о
зательном пальце левой руки. стент
На боковой noвep\HOClli
туnо
н
остро
канатнка
cel\.teннoro канатпка
отпрепаровывать
от
грыжевого
кнаружи
канатика. Между на1 янутым
TeJ\1
мешка
ука
време11ем ш.:си
злемеНl ы
1
семенного
обрu1ом 1 ры
ется
скальnелем
nyтel\1
nродо.1ьных
раллсльJtо проходяшиl\t 11есь сосуда
лаже от .мельчш1шн\ с.: ОС) •.юв tюжннщtl\.111
(р11С .
со
t:J1erкa
nрноткры1 ы~11L
бан;~аж11,
наступаю 1 JtЗl\tененвя
его
па
отделяется
'-)
:-tы н
ВЫВ. ЮТС брзнш.1 ш
137). П р11 ДЛIII СЛЫI() С) lltt~.: ТВ) IOШ(>ff ГрЫ ·е, у
окруж
1н
( рнс. 136).
особс11110
и
р.врезов
ССМЯВЬJIIОСЯЩIIЙ npOTOI\ ЛСГJ\l) lЧnрелар
леrжо определяются бессосудистые учuс1 к и, ле1 ко
мешком
чешка.
Лучше всего постушпь так: поднятый п натя
1 кшнtми
жевым
элелrенты
Jtутый грыжсвой мешок с дВ) \. сторон о~:вобожда
Грыжевой мешок полнос1 ью освобождаю 1 от на
Bassini (Xl).
ления от него элементов
и
r~ брюш
грыжевого мешка производят продольный нацрез .1.LЯ оr;~е
рассекается
по.юсть
r
ную nолость
ней поверХJtости грыжевого мешка сальник лигирустся и
его сращений,
(IX). Пинuсr, ввсдснны~
в полость вскрытого грыжевого мешка, rтorшnac
больны
.
11рн I~.:Нявшн
в
p.tl..1l\ЧHЫ
тень:
~
Рис. 138. Операция по Bassini (Xlll). Разъединение сращени~ между
овв срастаJОтся со стенкой
становите• хрупкими, рубцо Наабо.вее тов:кие и податливые
8-. llllleDMIПIIO'rcя чаще всего вокруг шейки В
этих
случаях
препаровка
81111:а ва'111118еТСЯ от его шейки и про к периферии. Наиболее плотные ~
между
вершиной
грыжевого
дном
мешка
и
rрыжевоrо
семенным
мешка
и
семенным
канатиком,
эти
канатиком
сращения
пересекаются острым путем (рис. 138). При этом необходимо следить, чтобы не повредить семявы носящий проток, проходящую рядом артерию и
толстую ветвь plexus pampiniformis. На введенном в грыжевой мешок пальце или не скольких пальцах левой руки заканчивается препа
ровка
грыжевого
мешка
от
окружающих
его
1~11
11 :1
, , ,r
11
11:'\fЧIIISH:I
1 111111:11. 11:1101
IIPII (I 1 :111JJИ
111
У
МС 111 01\
11t; 111 111,1 IIIIS/
Jlltr~11ypy
CIYШI 11 ~1 2 (рнс. 140).
CI O
01
rJ
11010 f/,
11 por Шlll 110 1 Jl
с,()с I..': I O J")O I/ 1,1 (ра.-к.
1111
3 нн
В
1
~
\ HJSt f
J'\9)
/101(1 '\II{'C I .t, M(IIJOK 01
() щ,,
•
ГJ1t.IЖCBt)ii I\1CIIroк с у1кс ,j! ш с~1r о й можс r fi
)J.!Jf,
нсрсв~пшr н
K()fl 1 рол см 1 Jr
rro;t
11CpCBSI11\'If Cl О OCIIOIJ(IIJI!Sf 11pOCI:C 1 МС Ш Ка держи fСЯ
огкрыrым,
и
сслн
кншкн,
се
впршшяюr
то
в
нем
r1ок~• ~н.rнас r с " fii11J11 C r oм
неr,Jя
uбраню
брюшную полос rь (рнс. 141 ).
8
При грыжевых вoporux бОJ IЫШf Х ru~мсров с широкой шейкой грыжевого мешка rpyJrн o обой пtсь
одним
только
персвязыванием
е го
осно
вания. В этих случаях закрытие шейки грыжевого мешка производят из его просвета непреры вным
серо-серозным швом. Это является 1акже ме г одом
выбора при скользящей грыже. При сколия щей грыже кисетный шов накладывают таким образом, что он ложится диетальнее выскользнувшей тол
стой кишки, и при затягивании и завязывании шва
кишка
возвращается
полость (рис.
обратно
в
брюшную
142).
Дистальная часть мешка резецируется. П осле Рис.
/41.
Операция
по
Bassini <XVIJ.
Грыжевой
можно прошить под контролем nинuета.
:-.1ешок
введенного в его
nросвет для удержания петель кишки
обрезания
ниток
шва,
наложенного
на
шейку
грыжевого мешка, его культя сокращается и исче
зает
под
мышцами
передней
брюшной
стенки
(рис. 143). Еслп культя не исчезает, то это свиде
срашений. Затем еше раз nроверяется содержимое
тельствует о том.
грыжевого
достаточно
мешка,
после
вается, и его дисталыюя
чего
мешо/\
перевязы
далеко
что грыжевой мешок не был отпрепарован
и
что
с.1едует
часть a.\mynшpyemc.q.
Шейка rрыжевОI о мешка закрывается различ ными сnособами. Если nросвет шейки узкпй и
Рис. /42.Оnерация по Bas!:.ini (XYJJ). При сконьзяшеи r рыже fРЫЖСвой мешок закрывается изнуrри ки~с1ным шном
94
Рис. 1-13. Онераuня 1ю Bus~ini мешка уходи 1 н
rJt.) 61111)
IX\'111). К.> льтя гр позади rры ·еоы
BOf\.J
в Р т
ПJ'() 10 rt>l\111\, 11J't: 11:1J'I'Ill\\ , ll
\,111.::\1 llf'1111 111\.'L' III
f''''H."IНIC' 0\. 1,11\IIH.'ii\.' Я 1\\ Jlf, 1 11 , f11 1l 1\.' ~ t.l 1\.'IIШI 1pt,l'>lн'll11111 1\H'IIJI,:I 11 11111 1\~ . IJ,JII
Cl \
ttpP11l'jЧIIt11
':\Жl' lll' Hla'lll 1 ('JII•II:HI
IIII:II('.IIJ.IIPl'll•
1\1'1111\1111'1111\PL'II•
' 1\tl •
py;l,\.'1111~1
/l'f\1/IL'/;11:/ ,
JIPJ IЖII:t
()1.111.
~ l'IJ',\11<.'11:1. ffpiЧH.'J'>H.' 1 L'}l, IIL' IIPBpl'Ж,I IL'II Jlll LTI\HIIIf,IIIOL"ЯIШtit IIJ'tll\11\' ,
У IHJ'Iti('Jlf,('\ ' JI(II
IIJ"IOIOK IIJK'll-
l'1,1RJIЯC'1 Ct16t1ii 111ЛL'IYIO IBL'p , tyю rру6ку IOJlllllllloii .11.11. 1\TI) 1 Jl) Ю В 110/ICj">l''ll/01\f ССЧС/111/f. 0ПЫI IIЫii
2 J хнр~
pr·
rюч 111
IIC
IIIIKLЧ-дa
npo1 о к.
JT от
повредит
Б.:.тнt все же это случнтся. то следует рассече11ный nроток сш1пь
тонкнl\ш швами.
2-3
При оnерашш по оригинальной методике sшl
в
верхнем
лоперечно
и нижнем
концах
захватывается
раны
инструментами,
находящаяся между ними, удаляется. этот
метод
этой
книги
не
нашел
тоже
часть,
В Ве11грии
распространения,
считает
советует nрименять.
его
автор
излишним
Вместо него
Bas-
кремастер
и
не
гораздо целе
сообразнее несколькими узловатыми серозными швами
реконструировать
занную
в
начале
сшить (рис.
кремастер,
операции
а
перере
переднюю
стенку
Рис. 144. Операция по Bassini (XIX). Реконструкция !\ре мастера узловатыми швами
144).
До этой стадии ход операции при любой фор
ме герииолластики в общем одинаков, его мы и описали до сих пор. Существенное отличие между отдельными методами состоит в способе закрытия гры:жевых
ворот
и
реконструкции
лахового
ка
нала. Ниже мы nродолжим описание оригиналь ной методики
Bassini.
Благодаря наложению глубоких швов происхо дит
восстановление
лахового
кольца
расширенного
и
ослабленной
внутреннего
задней
стенки
лахового канала. Наложение второго ряда швов реконструирует наружное паховое кольцо и перед нюю стенку лахового канала.
До наложения первого ряда швов на заднюю стенку !vfЫ
разъединяем
заднюю
стенку
лахового
канала, образуюшуюся лоперечной фасцией
+ nа
ховым серпом (рис.
145).
В целях упрощения мы
называем
слоя
в
·н и
оба
поперечной фасцией.
Эта
дальнейшем
только
часть операции имеет
важное значение, и поэrому
lia
11ей следует оста
Рис.
145.
новиться особо. Поперечную фасцию рассекают nараллельно на
or
мм,
медиального
края
бугорка до надчревных сосудов
медиального
края
внутреннего
пахового
11ейшее
клеJLrатке вверх
вены (рис.
и
nроходяг
внутри
146).
в
косом
артерия
Большие
и
грыжевых
вор от
~tеднально
При 'ил.штских грыжа х вся задняя стенка nахо
шшравлении
вого канала и нижш1й свободный край внутреннеJi
надtiревных
косой и попереч.ной мышц сдвнгаются h'вер'\). В
две
r рыжевые
расшнренне
сдерживается краем nрямой 1\!Ышцы жпвота.
кольца (грыжевых вора 1) в предбрюшинной жи снизу
(ХХ). Линия рассечения зад
внутрен
него лахового кольца до лонного бугорка.
ровой
Bassini
Пупартовой связке, оrсrупя от нее
несколько
У
Олерация по
ней стенки лахового канала, nоперечной фасщш, от лонного
ворота всегда
этих слу•шях поперечная фасц11я
развиваются в медиальную сторону н огодвигают
ше,
надчревные сосуды, nрилежащие но краю
ца
грыже
-
Р•lссск . lется вы
вдоль 11ижнего края. внутренняя
"l''C:tЯ
от Пупартавой связкп до JIOHIIOI·o
:о.tыш
6) горкn
медиально
После рассечения нолеречной фасцнн прнпощш
распространяются грыжевые воротС:l, тем слабее
мают nивце 1 ом ее верхншl край 11 тун о l1Пlреni1ро
сJанови·1ся задняя С]енка пахово1о канала . Даль-
вывают 1 унфером 01 е~? в н) тpt'JIIIt'i1 стенrш бр1
вого
кольца (рис.
147).
Чем дальше
-
1).
У медиаль-
Рис.
147.
Операция по
Bassini (ХХ 11). При rры жс бо 11ыни
размеров надчревные сосуды оттесняются и и sг ибаются
• • - - Эrо удаетСJI леrко и без кровото Образо.м,
верХНJI.я
часть
вокруг
внутреннеrо
rрыжевоrо
к ол ьна
опера-
•••··••~ состоит теперь из внутренней
18.М~воt ~ и образованного ими
в rлубине
-
из лонеречной
lll'!ll••~•&:t0111Ч!eCJ[[aя пластинка долж паховоrо
канала,
что
EIYDDE1Df швом по Bassini. Элементы ~-••• пр11 этом отводят в боковом
Рис. 148. Операция по Bassini (Х 11 1). Первый шов •rеет то преимущество, что дpyroro
материала
Bassini
и
•••етс• через периост лонно ••зку. Предварительно
не затягивается. Таким же образом наклады ва и следующие швы, пока не достигают меднальн
края внутренноrо паховоrо кольца. Как правн.
накладывается 6-8 швов по Bassini (рис. 14 При наложении последнего шва элементы ~.:ем од периост лонного
•::• • • • · ........ образом, чтобы см отступа от вкола
(рис.
148). Это
хн захватывают
1,5
• • •18*
см
МJ~.Ч8JJI8. проJDИВа nл
ноrо каматика отводятся квер у.
При прошивании
Пупартовой связки еле
обращать внимание на то обстоятельств
)'-
.
связка состоит из крупны волокон, идуших: пар. лельно ее краю. Если в шов попадет внутренн свободный край связки, то при завязывании тt. г шва край связки будет сильно подтян} Т квер что
приведет
rрыжевы
к
зиянию
лежаши
по
ворот бедренного канала. Е
прошивать Пупартову свизк
п
в еи
:1•
Н) K.IЖ;II.Iii 11roKOJI 11/JII.I 'ICJJCJ
(i,,,,,,
,~ toJJЖCII
BCJICIIYIO, в
rmc.
BCIII rltlt
llrlщcrжинac
J 50). IICfiiiJ/1,1/IHЯ
/(JJII,I(O
r СЯ
•нн.:fJ,
И
IIOJIIIOC JI,JO
оrш Jlll:tJJЫIOI ()
хирурrов
110CJICДOfHI
ICJ/1.110
мс 1 o;ta
Ba!.SiJJi. Мнш ис (JOCJIC r и r pt.rжcвor о мешка ttc rассскаюr
погrужсшtя кую.
НОГIСrсчJЮЙ
JJyri.IJHOBY CRЯtKy 11 o11ry 1им (llpOt,OJHI rся н
IIIIJIItM
фаСШIИ.
прнжимаю1 брюшrту
В
rJ 1 ИХ
<.:JIY'I[IЯX
IIИIIIJCJOM
rro
краю вну 1 ренней косой и
попереч11ой мышн, llpcдoxpшiяSJ се и rrоюrежаши е
петли кишки 01 пр11
возможноr о новрсждениil иr sюй
прошивании.
Эror
мeiOJl дас·,
же хорошие результаты,
как и
rючrи ·такие
шов по оригиналь
ной методике Bassiпi. Если произойдет nовреждение бедревной вены ИJIИ бел ренной
артерии nри nрошивании Пупартавой связки, то
лучше всего поnробовать вначале остановить кровотечение nридавливанием этого места. Не следует nытаться вслепую накладывать швы на nоврежденный сосуд. Больном у дают наркоз
Рис.
149. Олсраt!ИЯ no Ba:-.~ini <XXJV). Законченный ряд швов по
Bassini
и,
nродолжая
nридавливать
рассекают Пуnартову связку,
поврежденный
ровываются ретроперитонеально на nротяжении
Проксимальнее
сосуд,
затем оба сосуда отnрепа
кровоточащего
места сосуд
8- 10
c ,\t.
придавли
вается резиновой держалкой, nосле чего можно наложить
сосудистый шов атравмати'!еской иглой . Если в больниuе. одном
и
том
же уровне:
то
возн11кает
опасность
где
произошло
это
повреждение сосуда,
нет
возможности
расслоения волокон 'Этой связки и нарушения тем
наложить
самым прочности задней стенк11 лахового канала.
жимают тонкими резиновыми держалками (рис.
Кроме Эl ого следуе1
rюыни1 ь. что передняя по
В(рхность бедренной вены 11 бедренной артерии отде.1ены
от
нижнего
края
Пупартавой
1олько тонким фасшшлыtым слое~1 ко 1орый
morale),
являе·1 ся
связки
(septum fe-
нродолжением
попе
речной фасшш, идушей к 'ЭТIII\1 сосуда:\f.
Таким образом, Пунар 1ову связку следует шить
сосудистый
шов,
то
кровоточащий
сосуд
15J ),
от
кожу
над раной зашивают и больного срочно транспортируют в
специализированвое
хирурrИ'fеское
учреждение.
Перевязыванне бедренной артерии может вызвать ган грену нижней конечности с необходимостью в последую щей
ее
амnутаци11.
По·пому
возможность
nовреждения
больших сосудов во время грыжесечения мы должны счи тать
серьезным
осложнением
и
nредпринимать
всевоз
можные меры nредосторожности. Повреждение сосуда не
рассматривается
как
профессиональная
небрежность,
од-
по способу Bas~ini 1ак, чrобы: а) каждый вкол нроводился о rc·1упя на
or
2-5
м .м
свободного края, и выкол нглы нроисходнл бы
латсrальнсе на
6)
3 4
мм,
КаЖДЫЙ ШОВ ДО,JЖСН 11p0XO)JH 1 L> IНt
..
л а rералt нсе
1аким
J1ЛИ
образом,
волокна
медиалыfес
чrобы
о'
2-3
Лf,\1
нрсдыдушеr о,
нpoJJJIJВaJJJtct.
ра'~Jнtчные
связки.
Рис
Рис.
150.
проведение
Опсраuия иr лы
IIO
через
вa~siпi
fly11ap 1uву
шва но Bas~ini
fJpuниJIЫIOC
<XXV ). (;юt·н.:у
н
щшожсttи~:
151.
бt:др~.:н1юй 11а
Оrн.:р;щин rю ар 1ср~в1
CIL'IIKY ~.:осущ.1 дня
нли
f:Ja~sini (ХХ\' 1). вены
выш~:
накнадываеrся ос
1 а/\tНИ\11
11
llpн 110вр tшже
lt)/11\JIЙ
кpL)BL)
·деюш
110вреждення
резнновы1
·гу1
1 ('чення
97
Рис.
Операция по
152.
Bassini (XXVII).
Шов по
Bassini
накладывается также и латерально от семенного капатика
Рис.
Операция по Bassiпi
153.
чение
переднего
листка
если
не
nредпринимаются
закрытия повреждения
сосуда,
попытки
то
это
эффективного
следует
рассматри
вать как непростительную ошибку.
Швы по
Bassini
с медиального угла раны. nравильно,
то
при
остается место для
Если швы наложены
затягивании
последнего
шва
внутреннего лахового кольца,
мышцы
д.1я
линии швов. Пупартову связку нельзя сместить. тогда как верхний мышечноапоневротически-фа сциальный
завязывают по очереди, начиная
nрямой
Bassini
разгрузки швов по
нако
Продольное рассе
(XXVIII).
влагалища
слой
легко
мобилизуется.
Эту
воз
можность решения пластической задачи предложил
уже
Ha]sted (1911).
наружной
косой
крючком к
Медиальная часть апоневроза
мышцы
подтягивается
срединной линии,
ту пьш
после чего
перед
необходимое, чтобы не сдавить семенной канатик.
нами открывается глубокий слой переднего вла
Если шов стягивается слишком туго, то его при
галища прямой мышцы
ходится снять, если же отверстие слишком широ
апоневроза внутренней косой и попере'llНой ~IЫШU
кое, то nриходится накладывать допольнительный
живота. Этот слой разрезается в кранио-каудаль пом
шов.
Встречается, ч-rо мсдт.tльный край внутреннего лахового
Bassini
кольца
после
завязывания
швов
по
имеет хороший внешний вил, однако его
латеральный
край
не
нокрыт
1шу·, рс11ней
мышцей и нри кашле ныiJЯЧИIШС 1с я
косой
наружу .
1fa
0,5-1
направлении на
латерального
протяжении
края
6-8
живота,
прямой
см,
исходящей
от
см медиальнее от
мышцы
разрез
живота
проводится
на
тaKII.\f
образом, что остается участок апоневроза влага·
лища прямой мышцы живота ширпной ненарушенным кровоснабженнсм (рис.
этот слабый у част о к слелус 1 1 акжt •шло ж и гь швы
С.\1 с
3-4 153).
Э·1от ослабляющий напряженне тканей разре з
латерально о·.1 семешюr о кан:л ики, между мышеч
влагалища
ной nластинкой и ПуrшрJСнюй
сохраняет швы, наложенные по Bassшi. Затеr-,1 раз
Таким образом семенной
ре'З, пронзвсденныil с целью осл:зблення натяже-
двумя
c.IHt'iKoil (рис. 152.) KaJiU'I и к JJOJJUJШCT мсж;Lу
швами.
В случае, ко г да мышечный слой в 11иховой об больших
Bassini
возможно
мышцы живо1 а
значительно
1/ИЯ швов , накрывается лпсткоl\1 апоневроза наруж
ласти ИСТQнчен, мышцы лег ко рву-t с я, а
ворота
прямой
размеров, только
наложение 11ри
ной косой мышцы.
После
1 рыжевые
швов
но
швов
з11ачи r·елыюм
их
каш11 ика
натяжении. Следстнием ·н ого являе·1 с я
прорезы
1ш
окончанш1
по
свое
Bassiпi
наложения
извлекают
резиновую
глубокого
11з-под
держалку
нерваначальное
н
~recJ о.
ряда
се:-.tенн оrо
ПО.\Jещаю т
Зате\t
ro
~.·лед} ет
ванне швов и атрофия 1каней, и в скором времени
pel
развивается
IШIIG;La
рецидив
грыжи.
Ч rобы
избежа·r ь
всеrо этого, необходимо уменьшю ь Шl ' J яжение 110
11
его
анонеllроза
наружного
t~аружноi1
кольца
з~1
счег ~.шив.1н11я
кocoil i\IЫШttЫ.
Ч1обы Н\бсж.•••· p.н.: щciiii~IIIНI lllltНitllpoшнapy'Ж· IIOI't
1\tk'Oii
Cl О
1\tbllllllt.l,
J'CKf\1\tCII) I)'C 101
IH'JIOI\1111
'-'IIIIIRrt 11> IOIШC'IIIOii \11 Jlt>it С 1111/1\1111 1111 11\•Ai. , ) 1111 J'Я1
) \IJC:'IR!IIt.l\
)Гmt
раны.
lt:I'IIIIIШOI
IIIIIOU
1 оч11.1я
~
J ICIICJ':IJII,fiLI/1)
рско1н.: 1J"')' KitШI
ПЗХОRОJО КОЛL>Ц3 1\IOЖCI
11аруж1111111
fi/,1/1, ) IOC/11111)'1:1 Jl/11111> В
TO!\t СЛ) ЧаС, CCЛII :H.t'IIC ICIII <111:1 1 0!\1/I'ICCKIII\1 111111/IC-
101\t OClOpOЖIIO 'Ш~BaJJ,JII:ICI
1\t:lClCp CCI\IC'IIIJOii K:JIIa
1111\ 11
IIOIJ1)'ЖC/111Ыii
В
KJ'l~-
' ПIIIC 1 С/ О 1<1111 '~)'. t:ЛOBIIO
стреМЯСЬ BlЯIIYTL> В 1\IOILIOIIKY (J'IIC.
154).
Чтобы nрсдо1вра111rь вo'JI\IOЖ/IOCII. во31111Кiювс
11
Нifя полости между кожей
накладывают
Этими
4-5
шва:\111
nодкожная
110длсжащ11м11 тканями,
швов на подкож11ую клетча·rку.
nрокалывается
жнровая
на
клетчатка.
всю
при
глубину
Jтом
в
шов
захвзтывается аnоневроз наружной косой мышцы
nоверхностная
11
Большинство
nодкожная
хирургов
фасция
(рнс.
накладывает
155).
кожные
скрепки. которые снимаются на 4-ый: день после
операции. Можно, конечно, накладывать и швы.
А.
П.
Крымов различает несколько разновид
Рис. 154. Оnерация по Bassi ni (XXIX). Сшиванис :шонев
ностей косой паховой гры;)lсu:
роза наружной косой мышцы живота
Пахово-про!\.tежуточная грыжа
1.
(hernia intersti-
tiaJis ). 2. Пахово-nредбрюшинная грыжа (hernia praeperitonea lis ). 3. Лахово-поверхностная грыжа (hernia inguinosuperficialis). 4. Осумкованная паховая грыжа (hernia inguinoency~tica).
5.
Околоnахсвая грыжа
(hernia
Интрапарuета.тьньи: гры:ж·u
u
paгainguinalis). двурогие гры:>tсu.
Лри ·этих формах грыж затруднения встречаются скорее в установлении диагноза, чем в проведении
опер;п ив1юrо имее ·1ся
1рыжи , мее1е
вмешательс-.ва.
клиническая
однако
не
во
тtходят
Если
картина,
время
больного
характерная
операции
1 рыжевого
у
мешка,
в
для
ным выпячивание
то
Во всех случаях кон rролировать
мешки.
1 еrнио11лас·1
налыrем
•1сре ·3 гр1,1жевые
ворота
кольца. При 1rом може·1 бы·11J обнаружено в1орое
u нем в 1о рой грыженой мешок (дву
рогая грыжа). ЛocJI~ у;шлсJtия о;шоr о ил11 ;шух и1 TI их
грыжевых
мешков
ческая операция но
дл я
предотв ращения
нрои ·ню;Jи ' l с~1
образоваюiЯ
остаточной
полости
Л ри врожденной грыже почтп невозыожно отле Л11ТЬ Otie iiЬ тонкий грыжевой ме ш ок от
связки лштки.
ики рскомендуе·сся
брюшную nолос 1ь вокру1 вну-1 ре11нс1 о грыжевого отверс1 ие и
мышцы
следует
'1о обычно становится вид
1рыжевого
Bassin1 (ХХХ). Сшивание подкож:ной
типичном
искаJ ь CI о между слоями брюшной стенки. Если
больной напряt ается,
Рис. 155. Операция по
жировой клетчатки вместе с апоневрозоч наружной косой
1JЛа<.: ·1 и
Ba5si11i.
круглой
ЛоJтому грыжевой !\Iешок рассе
кас 1ся вдоль по обе стороны от круглой связки матки
так,
что
узкая
его
полоска
остается
на
вен 1ральной nоверхнос1 н этой связкн. Нз уровне
шейки грыжевой мешок ушивается кпсетны.\1 швом. е1 о
диспlЛЫJая
часть
резецпруен:я
(рпс.
156).
В очень редк11х случая\. приобретен ной грыжи. грыжевой
мешок
С13Я1КИ маТКИ,
отпрепаровывают
KUK у
от
кpyrлoii
6ОJIЬ ПЫ:\ .\l)'ЖСКОГО ПОЛЗ ОТ
CCMCIIIIOГO ка на ГIIKa.
Косая
паховал
сры:нса у :>lcellllfUII
вс 1 рс•шс 1 C>l
Как прн врожде нной ,
1 ·~~~~ 11 11р11 nриобретенной
1начи1ельно реже, чем у мужчин , в основном э1о
rшховой гры:/1\е
врожденные грыжи. На м се 1е семенного к:.шатнка
грыжсвоr ·о мешка пронзвL)ДJ II ся 11Ластнка пахов
.находИ1ся круглая связка ма· , ки , окшtчirвс.tюtшtяся
в большой rубе.
}
женщнн tiOCJie ногружсння R).'1ЬТН
канала но Bassiпi. с кру1 л ой сuязкоii
ro Не ко 1 орые хнр) ргн по Т) n к 1 1\Ш' IOI, как 11 с еченны 1 к. н.-
tlclc!H'P'·'c XIIPYP ''' "I' Иl' ржив~НОI(..SI 1oro мве 11101 , '11~> нpJJ oiiCJ!HIIIttl '''' B~l c..'>iпi
IIIC paiiCBI>IX cJCJHYЖC II C IIIIJi
ко1 ; 1а в
(t';.{, J, t1CM Jlf)И
(4
X11py pr II'IC CIO I X
<1 I JICJI<.;tHHI X
бс·J Jt c pчa ·t <Ж, масок 11 с 1 ~PIIJII,Jic)r
J JJJ
ort c patнltt
rю В
B0'3 1HIKaJIII
Для
Ba ss iпi
pC JL11 Д /IUOB,
Jl
Ba ss i п i,
CН1cpиpuв(1 -
бет.~ . пrи
рансш.rс oCJ IOKtt cн и~
Щ)'JMOЖIIOI О
ЧИ СJ I Н
нaбJJIO,lltiBIJJИ XCЯ
позже
(J
J<J{IO
1м ,р
CЛY'I
4- 5 /{,
CJII1ЖCIHIЯ
1pyrиr.
ЩlllOMIIИfL·. Чf(l к
011 C p:t1111 SIX. 1 J ICC I· YMCC IIIII
1оду .
IЮ~11икасr бот.
11рИ
()(.:.НJ.НIIСНИЙ
(JJICJ1HIIИИ
Гl')
было ра·~раб<УI а н о бoJH)IIJ<}C число
друг11х операций. главные И 'J коrорых cmиci,JIФI01C/\ IIIIЖC.
Друпtе сrюсобы операции
Увелнчнвающаяся в своих ра змерах косая па Рис.
156.
косой
При rрыжсссчеюtи у жс1шшн
па"овой
грыжи
лрошиваеrся
закрывае тся
также
н
грыжсвой
·таю1м
круглая
мешок
образо ,\t,
связка
что
J\ШTIOI
ховая грыжа растягивает медиально край внутрен него
пахового
кольца
(грыжевые
.воро ra) все
больше и больше . что nриводит к постепенн ому нсчезновению задней стенки naxoвoro канала . При
т.иком. Друr ие же прошивсно1 ее во время наложе
э1 о.м кос() nроходящий пахсвой канал длиной около
ния
4
швов
no Bassirti.
исnользуя 1ту связку
как
nластический ма1ериал.
с.н укорачивается и выnрямляется, а внутреннее
пахсвое кольцо приближается к наружному. При
Косая паховая гры.>~са бо.,rыиих разлrероа у no.>lcuлыx больпых .мужского 110.10. Вмешательство у nо жилых больных при большой грыже с чрезвычайно хрупкими тканями, и особенно J1p11 рецнднвирую uJей rрыже, лредс1 авляе 1 большие трудности. В
операции по
ноrо канат и ка и удаление яичка
(r ем11кастрацня).
Э1о вмешательсrво r1роизводится следуюн~нм образом. После нсн ружения кyrн.'JII грыжевого мешка семенной
ка11а J и к
нересскаtО'J
на уровне
вну1 ренне1 о нахово1 о
KOJJJ)Jta. U е 11 ·1 ра .r н.. н ы й ко11е1~ ДнсJ н л 1::~11 ый ко11е 11. ссмс11 110ro к~t
неревязывается. .натика захва
r ывае 1 ся
1ажим<)м
н о rнpcrm ровы ва
t:Jся, 'Ja HCJO BЬJ1aCKHIHtCJCЯ Н З MOIJJOIIKII
}JJP/Ko И
удаляеJся r1ослс нерсс<.:чснии Jяжа }!Jtчка . Со1дастс~1 В01МОЖНОСI Ь HaДCЖiiOI О ytJJI1Bi\IB1}1 JJ(tXOBOI О 1\~ IIJa J I~I
на всем
ero
нро 1 яжеtнн1 шt~(!МИ но Bas<;iнi.
восстанавливается как наnрав
ление лахового канала , его длина, так и нор~альн ое
расстояние между паховыми кольцами (рис.
157).
Другие операции и варианты операции имею1 свои особые основания.
целях хорошеrо плас1 и ческого закрьпия пахового
.канала в ·п их случаях допускается ре1екцня семен
Bassini
Операция по аненевроза
Girarcl-y.
наружной
После расслоения волокон косой
мышцы
семенн ой
ка11атик . заключенный в оболочку, возвращается в свое ложе.
Разыскивается н освобождается от
окружаюищ:х тканей грыжевой мешок. nосле чего
011
рсзсцирус гс я
обычным
cnocoбoi\.t. После по
гружсння кульп1 грыжевого r-.tewкa накладываются
JJJBЫ
на
ыышсчноаnонсвро1 нческнй л фасuналь
tii>IЙ слой во Ba~siпi , о;~11ако с ПЗ!\tененнеы в
IIOJ IOЖCtШI1
·н нх
швов.
которые . по
pacGirard-) .
KJШJ(Y 'J ~я 11с по ·нtдн. а ni.!peд ce\\feiJHЫI\1 канатн ко м
Э 1о1 <.:лoil yкpeiiJHICICSI JJодннtвuннеl\t к Пуп арта вой CIНI 'JKC 1\ICДltaЛЬIIOI О JIIIC fl\i.l аnоневроза llap) Ж IIOЙ 1\<.H.: ori 1\IЫШЦЫ. 3a 'IC~1 11р011 З В ОДНТСЯ удвоеН Н
При плас 1икс •шхоноJ о юнtалн 110 в,,~~i 11 i 11 рн мерно В 2 4% ВССХ CJIY 1 ШCB LJCp<.: ~ 1 2 1 ода IIOCJIC
(ДYIIJJIIKaiLII~I) aiiOIICHpoзa ll~lpyжнoif 1\О(ОЙ ~IЫШ U.h
операции
f\·1Сдна;н.ныi1 (рнс.
Чаu~е
нас J упал
всеr о
рующая rрыжа с
ной
ЧаС1 И
пахово1 о грыжевые
J}(! lfuдua
н
1 иtнtчном
MLC'J ~.
во иt ию1с 1 мt:диaJ II~Jta}j
рсшtдн шJ
1рыжсвыми uopo 1ам11
в м~)нtаJJJ~
ВНО8Ь
канала.
oбpaЗOBUIIНUi1
Л ри
r3H/I JICЙ
л а 1СJХtлы•ом
воро1а ра·~виваюн.:я
C'l Cll КJI
ре•~нд1шс
J&u мес1с шtyipcll
JJa JtoЖ<.:IIIICM
J t~н ае·1 с н
·, CIICpt)
Вну 1 pCIII/Cl' ·н
oi1
JJa' l срального
11
II Jtat: 1 ltKII
ан овенроза
15t{). Ccl\tCIIIIOi1 кан а 1нк pacno-
наруЖIJ()С
JlaXOBt)e
рас&tола,·аю ·tся (рн~ .
Gi1·aнt-a
КОЛЬLЮ
ПОСЛt
на одн01\1 уровн е
159). была
1\юдифпцнр BJHJ
нero паховоrо кольца. У оолы1ы х JJOЖJJлы x ;нодсй
М . Л . Kcl\Jбapoocкl&l\1. CJJt)coб ~1 . А. Кембаров
со
основа н
слабыми
произойти
на
тканями всем
рецидив
про J.яжсtвнt
nиала. и возникаюu..t.а.я
1рыж&t
r рыжи швов
можс·1
н ахового
но размераNt может
быть больше сущес1 вoвaJJUJeй рi.lныне.
на сtн?;шнен&ш
нoнpci\I C IIIt Ьll\1
н.
tнnад11 в ну 1ренней кocoii i\tЫШll bJ
одно 1 а дpyl'llf\1
Oнt:paц&JSJ
лнсткu
1\L f l)
t)днородн ых тк:анеii с
IIC'IlOJil>ЗOЩНI НС\\1
~1-
! Ы ШеЧНЫХ
для укрснлення перrднеi1 стен к н naxoвor
ан" .Нl
Л рн э t"OI\1 с нособе в кол нглы нn в р н м Л<.:('
r\,;
C<.;pfl J1 KctJIH
ro
Н
{)J
Jlf
II CJ"C'Ifl ·l~l ф ll.JIИИ JaK Н fИ Bl.IIUJCЯ
IIC
ШL
Jfyrr lfJJCJ
а
нрохr, •я
rюl1 свя нес,
BIIИ~
/J:11JII..oii1C
К
r
rpcfiHIO
лобковой КО<.; 1 и, се у r CJ J· 11 ICIJ IIOMY JJCf)ИOC f у и
С l:iJ #I 'C.
IICJ)f )Hf)j1 щt ·JcJr~>JJ() ,
IfC/10•
щ1шlflf
11uхоно• о
Ky-
ссснка
кан~ла
должна
pcкorrc·r pyиpoua·J ~Jся
., OJII.. кo
П у rшрJ овой
JJO
связки ,
а
не
до
Купероnой
СВЯ '3КИ .
Итальянские и немсu кие
хирурги
что
при способе
швы,
Рис.
161.
Пластика пахового канала дву.чя лнстка!\ш апо
невроза наружной косой мышцы жнвота. Внутреннее пахо вое
.кольцо
располагается кольцо
-
латерально,
наружное
паховое
161
казанной на рис.
мым
ее
и
тем
расширяют
щие
на
связку, при
поднимают
латеро-медиально
Bassiпj
наложенные
Пупартову
Рис. 162. Схематическое изображение операции, по
о·1 мечаю1,
ПОД
ЭТОЙ
са
лежа
СВЯ'ЗКОЙ
грыжевые ворота бедрен-
ного канала. В
1898
году
Lotl1eЬsen предложил спо соб одномоментнаго за
крытия паховых и бедрен ных грыжевых ворот. Гер
ниопластика по
sen-y
Lotheis-
в Венгрии распрост
ранилось
только
на
за
крытие бедренных, а так же паховых -г бедренных грыжевых ворот. поэтому мы п
п злагае!\1 этот спо
соб в разде:rе о бедренных грыжах. Рез) ль таты опе раций
aмepПIO.lHCKlfX
(1урГОВ
ч
rо
прп!\rерно те же,
пр н
Jt
Х11-
операциях по
Lotl1e~i~scn-y. Рис
/6).
Операния но
ПЗХОВОЙ !рЫЖИ.
Kir sclmcr-y.
ЗакрыJJtС воро 1 кocoii
Jiapyжtю~ 113ХОВОС J<ОЛЫIО IICpCMCJJiaC н;я
ЛЗJСрl.а 1ЫIСС,
ЧСМ
ШIYJ
Pu('.
Вышесказанное,
CXCJ\ta rнчсское
16-1.
Jt 1ofipaж~ 111н.: orrcpaцmt 110
1\IO)J'CT,
Kiгsclшe1·-y
pCIIIICC 113 XOIIOC I' OJII)IIU
достаточно
новывает
наряду с жai\IH
nроходи1
через Н'-tружвос на ховос колы1.о,
JJocлc
чего nодкожно дос1 и1 ас' монннf ю1 (рис. 1(>4 ).
грыжах
11а хово а1
области ,
к
быть
11
то,
.-
-
ооо
nочему
паховы~ш rpы
л1ы
говори м
н
о
ко 1 · оры~r опiоснм и
бcдp~IIIIYIO Гры :жу.
Среди хирургов евроГJейских стран tнирокос рас
nространение лолучил класt;ический способ л лас 1 н ки лахового ксtнала ври косых с
модификациями
ero.
1
Мно1 ие
ские хирурrи, и особенно
Прямая па · овая грыжа
рыжах по Bassiпi ,
McVay,
же
амернкаJJ
исход}~ нз аJJа
По LJUC"J
oi1 na
hсгпiа iлgLJiпalis
Bassini.
Сушеству1от J·олъко прнобре1 енные ф р~tы пр
внутренней косой и поперечной мышц,
пахоnой
ii
грыж11 слсду1от нp}l h JЫe наховые грыжи (снн ив tы:
томических представлений: о1ходя1 от принцинов По их мнению, аnоневротические продолжения
ов
пахсвой находя гся
rрыжн.
medialis,
J1erпia iпguiпali
Внутренн11е
1\Jеднально
Т'
rры ·евые
нnдч ре вны
dir ct }. 1 ii
в р т
Рис.
Рис.
Прямая (медиаш ная) пахсвая rрыжа
165.
медиальной паховой ямке
(fossa inguinalis medi-
Надпузырная и трансректальная грыжа
166.
ставляя участок медиальной стенки мешка.
Зна
afjs). Края грыжевых воро r при nрямой nах о вой
чительно реже в грыжевой мешок, подобно пет л е
грыже менее четко очерчен11, чем nри косой грыже.
тонкой кишки, попадает участок мочевого пузыря.
Расширению и увеличени1н грыжевых ворот nре
пекрытый брюшиной.
пятствует с медиальной стороны варужный край
грыжевое выпячивание экстраперитонеальной ча
nрямой мышцьr, с латеральнойстороны
сти мочевого пузыря без грыжевого мешка.
ные сосуды (рис.
надчрев
-
Также
редко
встречается
К :медиально расположенным грыжам относятся
165).
При прямой nахсвой rрыже nроисходJп Lнаро
е1де
две
других
редких
ворота
с1енку
calis)
находятся 1\1еднальнее типичных ворот пря
мой
паховой
медиальную
r рыжево1 о
мен1ка
в
~звиси~ос r J1
11рямоИ
nри
пахову1о прямой
оr
UO.. IЫJJC
rрыже
ч 1о
не1
нри
грыжевого
rpt. . Jжeвoro мeJJJкa,
ралыiЫl\t
красr-.1
IЫ(ОИ
MCДIIi.tЛЫICC,
11ря
пй
JJро11сходи
1
YIIICмлerнtc
~на ч 111 слыrо
r рыжс
11pяr-.toif
l\tЫIIIЦЫ
l1e1·пia
traпst·ectalis
t\IСЖЛУ
ВОЛОКНйJ\1Н
р~ж~ , чс,;:м
"У '~ырна>l (sщ·н·a\'Csicalis}
Кр~ЯМИ
вapltaJJ
<.:J1:HШJ11 CJI~JIO
КОрО
1 Kltl1 MCII JOK IIC CIJO-
COбCJ 8YIOl yш~MЛCJII1JO.
Гры
лежат
ПрЯМОЙ
еше
\1ЫШЦЫ .
11рикасаеtся
с
MC)H1aЛЫII..JM
краt:м
oбoЛO'IKit
...:с
J рС\
yПOI\lЯII}'TЬIX
ВЫШе
tешкс. Э·t о 11а ·шанне Оltрсдсляет в основ
JJО/\1 JJOIШJJJJ1aHitto 1 ·рыжJJ (llaднyзыpti)'I{)} (рис. 166).
OnCfiOifllll "f'll Jlf'·'' мо1/ на.\·оm>й . . .pЫJJl'e во многом
менноJ о кшш 1и ка. С а м 1 рыжt:в<н1 мCJJil)K JJaxo;щ1 с я
(.)IJIIIЧ~I/OIC>I
вне оболочек ceмt:tiiiOI о кш1а 111ка н може1
1 рыже, од11~1 ко в основС'
бJ,JtiJ
над
11с означает, хотя 11 не
-
B0 .-\1\IOЖJJOC ' IЪ
-
1 ОВ JlaXoЖДC'IIIIH C"l CIIKII \IOЧCBOJ О П)'ЗЫрЯ В
1 pr.tЖCB0/\1
Лu 1Cp&J н.. 1tая новсрхвос 11.. 1рыжсно1 о MCIIII\a со-
f
жпвота.
1 рыжевого Сt)дерЖШ\tОГ(). llазванис грыжп
IICI\JJIO'Iat,; 1,
легко
ш11Ьi lica1e тnedia le) и лате
грыжевой 1\tCIJIOK оче1н., небольшн.х разl\rеров и без
нри косо и 1 рыже . l.>oJJJJJJIИC ворu r а с 11С11с 1 piM\111 И
(1ig.
облитерированной
воро rа вcGo.~JЫJJИX JXt sмсрон. По, 1 ому J рыжах
ВЫХl д и г
между
supravesi-
Как в nepBOI\t, ., а к 11 во втором случае выпячивается
н аховых
мсJ 11ок
бывасr.
ворота
(heгnia
LJepeз
мешка
r р1.~1жсноИ
$аН11симосJи;
грыжп
пупочной а ртсрней жевые
11рямых
ноr о
находя ·, ся
Jf>ЫЖСВЫС В >pOJa. flpи KOCc1iJ паховоil
большоИ
r рыжевые
1 рыже
размеров
01 всрсr и я. Чем бо .. Jынс размеры
ICM
ямку. Размеры
грыжи
их. Грыжевые
ви fJfiOC выnячивание брюшины чере1 ослuбленнуJо в
надпузырной
формы
01
BJ\ICIIIai~JibC'IB 11рН КОСОЙ ПaXOBO fi
") гнх
онсран11i1 также лежит
cJJoco() Bassi11i.
01 Jtpcllapooaн.
рыжевое Hblll>fЧИBШH1C paCJJOJJaJ
/Jcl)l KOЖt:i1
flc)CJIC
pat;LJI<)CIJIJ}I
UOJJOKOII
aiiOIICBpO Зa
нapyж
IIOfi I<'Ol:OЙ f\IЫIIIЦЫ C'J ШIOBJITCЯ BliДIIЬ\1\•1 шарОВIIДНОе
1ому, ЧIО грыжевой мешок нри прямой 1шхоноt1 1рыж~.: не связан с злемен 1ами ceмctнtoJ о кюнt1 н ка, ott
не1 о
HИkOI да не оnускается в мошонку и ос
кшшt и ка. Грыжевой мешок: прнподнн.l\tается nив
рядом
с ссмсна-tым
кана 1и ком.
at: 1CSI
I>JHII oдapsr
1 ается
не за~
fjblff>I'ШIJШIJJC
1 рыжсвоt ·о
1\tешка
н
латерально
от
рыхло спаянная с IIШ\I оболочl\а - семенного
111
висимо от размеров всегда нсtд Пунар 1 о вой связ
цетом за вершн11у и отпреnаровыnается ножннца
кой. Не редко
от он:ружuюu~их е1 о тканей. Он нлн является nро
в
грыжевой
меu1ок
соскальзьшае 1
экстраnеритонеальная час1 ь мочевого пузыря, со-
долженнем пар не ·• альной брюшнны , нли на
1ень-
103
~:йillrlв мешха стену мoчe
rct:•RЬIIDI• в OДIIII из швов все-
• • • от з.лемевi'ОВ
се.мениого жанатика,
~~~--~·· )leDJOJ( првюй rрЬIЖИ. После
-~ $t:J•=т& мешха :косой rрЬIЖИ в t~ero IAU~ ЖQ'I'ОРЫМ обспедуется через брюш ворот
меi.Ш(а
прямой
~~~~'$J!~ ВОО ОДИМОС'IИ вскрывать rры-
~-- DpJIМOЙ rрыаи, то поступают еле-
Ortcpatнtя
rю
IIЛПCl Jf'ICCKIIЙ
(иJHt
Oirarcl-y
С IЮсоб
се
•шrи(нt r М) кttк
f J"!I•IЖ(;HblX
H IKJ)J.I 1 llst
ROJ"IOJ
100) 11 ROCCfatfOIJJICIII1st iH/IttCH CfCtiKИ IIC; МОЖ f бы1 ь рскомсttдована. ll pJt J 1 ом с11особс c~CIJICIIИC
(clp.
r
в ну rренвсr о rшховоr о колыш с л а r cpaJII,IfOИ ч~с и
'
па ового канала мслrtалыJо
1 от. ко ослабило б1.r
и бе1 того слабый медналы11.1Й yr ол CJ о. Несколько лучшим peшettiiCM являс r ся 11лас r и ка 110 Kirscl1пer-y (стr.
101 ), 11р11 коrорой мсдиат.ныИ
n р11 кры вас те я
угол
в·r оrым
рядом
arюJJCBfi0'3
ружной КОСОЙ MЬIUЩhl Ж11ВО 1 а.
Пrн шнрокнх грыжевых воr<п ах 11 слабой брюш ной стенке самым хорошим nлuc1 ичсским сrюсобом является
метод
Lotl1eisseп-a
(c·r р. 108),
однако
он требуст более высок11х хирургических навыков, ЧС:\1
перечисленные
сnособы.
Эта
операния
с·rа
новiпся \1етодом выбора в случаях сочетания пря Рис.
168.
При комбинированной косой и nрямой nаховой
грыже в .1атера.льный грыжевой
мешок заводится
nалец.
при помоши которого медиальная стенка грыжевого r.tewкa
..
лере 1ешается
позади
надчревных
мой грыж11 с бедрен1-1ой или с бедренной и косой пахсвой грыжей.
сосудов
Бедренная грыжа Вмешательство при бедренных грыжах может
быть осуществлено как при бедренном. так и пахо вом
доступе.
r1pЯ\IOii (бедренный) д ос ryn
При операции по способу жи
на
nронзводят,
2 с..н
как
н
бедренной грыже
npat
np11
разрез ко
Fabricius-a
оnерации по
Bassini
меднальнее Пупар1 о вой связки н парал
лельна eif. длнной в
8-12
('Jt. Раньше прн l\tенялн
., акжс вертикальный разрез в направлен ин бедра.
HJJ it 213
Уз
которого
прнходнлнс ь
., oвoit связк11. Это г JIJf юt KltX '' рс н~tушес т в
разрез, в
11
однако.
ря де
·tолt>ко IJлo.xo заж 1tваюtщtit
ннже
Пупар
не
случаев
давал
oc·r авлял
кслоидныli р}бец.
После рассеченttя кожн освобождаегся от под КI ,ЖII<>Ii
жнровоif
клс ·т чатк11
~шоневро з
н а ружноli
косой
Рис
16У. J]ри IJPЯ'viOй ~J:.tXOHШ1 f р1.1ЖС IIOIICPC'fii3Я фa~JlltЯ
p&.~a.CK&.tt: J f..;Я fН.:(...t О lbl U ВЫ IJJt:, Ч«;;М 11 ри KO<..OI1 IIЗXOIH Н1 1 рыже
(С 1. РИL.
145)
l\ II.IIJIIII)t. Л11о11свро1 11с рассекается, к<.1к нрн о11сра111111 110 Ba ss iпi JtJJJt Г1рt1 ttaлoвol\t доступе прн бед ре11 JJJ,JX 1 рыжах . 11 а н: pa JI ьна я LJacтh разре за. кожа 11 11одкож нан t<Jictчat· кa опlрспаровываюtся ос 1рым " У'' c1\·J о г на pyж11oil 11овер.х нос тн аnонев~
ро~а
КОМ ЛИСJ КС IICpC IHCI О BJJal ani1JШJ
11pJJMCH1 MЫ IIJIJI)I
живо1а но Hal~lcd-y (с• р. 9~). OcoбctiiH)
JJJJa tелt~
во <.:Ле J}C 1 Ш:J.КЛЗЛ Ы Btt IJ> IICJ)B/~111 МСЛ ltaЛ I:JII t~IЙ 11/ ОВ 110
Ba~~iвi, Ji.tK как в консчrtом L;ЧC J e в 110м MCL; IC
чаще
ВССГО
ВОИiИI\3101
ШtХОВОЙ 1 рЫЖ/1. В KOC1 Н.ИЦа
НеСКОЛЬКО в
J1
J)CIIJ1ДI1Bbl
Mt.:/IIHIJIЫ IOЙ
О 1 ШОВ ~aXblll t.IIШC J СЯ
ЛОННОl О
Gyt OpK(J, ИМСЮI Ш:tЯ В МИЛЛИМС J ров . 01 ВОДЯ CCMC IJI IO ii
ла1еральном
нunранлещш,
бы1ь
не
чтобы не вызваtь отека яичка
слишком
В
110/IKOЖJJ YJO
f " рыж~..: вoil Mt.:JJJ.JJJC, tJ eм
fke
с•я в у т о,
и его "ЭлсменJов.
, H1rtiOa.
верхушка
грьr
.
IIJ'>IIX II)IH tJt:pe1 OIBt:J1CIIIt,; В 11111poкoif фa CЦIIII бедра.
J(aiJH 1 J1K
JJaxo-
11ахово го
жсв•)J о мCIIIKU, вы е·, y unюlll :l>l ч t: ре·~ l1iatt1 ~ saplн?PH
ок ружал и
реконс• ру нрую r
~
косон ,\ti.IIIIIIЫ до
В Mt.:/llf~tJJI.нo1\t У • л у о11 pL'ДL'JHJe 1 с~1
IIJII J)lt ну
:~аднюю с1евку Itaxoвoro ка вала. Вн у 1 рсш1ее вoe кольцо должно
11 \i/1-
11аруж но11
н 11
Жltровую мешок, он f>ыJJ
JK
вокру1
Bll.lJC II
окружаю11ше
sa pl1 c tш s.
(р11 С.
ка к 11 ра BII ЛO,
клс•чаtкlt
оiнrс наровываюJС}J
/)iatus
KJIC 1ча ·t ку
ot
170).
зн~ ч11 1 слыю
вначале , т:tк как его J()J/IJIJJtJOil до
1-2
1 рыже воil
1\ICLIJOK
J\JC'tнкa
его
до
·.н.
ткан н
шсiiкн
на
Большое LJJJL J II.> разлнчных слоt: в
1 рыжсвш·о
мешка
J\ t OЖ~;;T
Щ1JrBel:
r11
к
1 ii
о ш11бке, LJ 1 о мы, 11рс нар11руя ж11ровме слон ра J-
105
првращенноrо
MIIIIIJQDIIO.II_. расширение грыжевого ••UJЪ;во, рассекая при этом Жим-
GimЬemati). При товоl оwхи из этого разреза
18111 ;(Jia. lacunare
••
81.1е. место ущемления и при необ реэекцию
измененной
по хирургии в разделе
~~••маuосъ рассечение бедреиного
••·-~t8JIUC)J'O rpЬDiteaoro мешка рсуп1рно освобождают
,:1м•• от внутренней поверх· отат.выl отрезок rры· ше:Ьа
•••,·•l)tlm
rрЬDКевоrо
•••~1:88Т81М ШIОМ. Если rpы
у ero шейхи, то
• •; .-.~RR· сшуuаотся ана аорота
в
бе запн t181:оторые
•••
н-
8UD•ЛIIбo посту..
Рис.
172. Оnерация
nри бедренной rрыже ло
Fabricius-y (111).
Экстирnация жирового конгломерата грыжевой оболочки
Рис.
Операция nри бедренной грыже по
173.
Грыжевые
ворота
закрываются
Fabricius-y (IV).
сшиванием
Пупартовой
связки с гребешковой фасцией
каnусты,
иногда
весьма
nлотные
и
воспаленные
бешковая
фасция
слабо
выражена, тогда вкол
(особенно при ущемлении) оболочки. Эта преnа
иглы делается несколько глубже и захватываются
ровка и удаление тканей оболочек, окружающих
волокна
грыжевой
Слишком глубокий вкол nроизводить не следует,
ностей
мешок, nроисходит
nри
туnом
ос.обенно если
он
без
выделении
nопадает в
особых труд
тканей
пальцем,
правильный слой
так
как
ветвей
жевого мешка.
и боли. тесно
к
медиальной
стороне
конца
шов
нитки
бедренной вены. Здесt> следует нроизводить вы
комендуется
де.Jение особенно o~J орожно, 1 а к как обычно от
подобных
r.аавноrо
В
мешка дение
сrвола
01 ходя
г
вены
к
мелкие
оболочкам
грыжевого
uc' uи ,
вено ·:SIIЫС
новреж
ОJ'ЫХ СUЯЗаНО С ВОЗНИКJ/ОВС/IИСМ 'J ЯЖCJIOI О
KOl
кровотечения, коrорое
• рудно
бы вас·• осганов1пъ.
')Jи мелкие вены лиrируiоiся и затем pacccкrtJoicя. Кошломерат окружшон1их ва
н ом
(рис.
• рыжсвых
• ка ней 110
1 рыжсвых воро·t
н
1rt'J ем
(m.
pectineus).
мышцей
проходят
1
неприятные
ощущения
накладывается без узлов. оба
захватываются
латеральнее
шва,
с
инструментом,
наложить
пнтервала\\tП
еще
ре
один-два
прпблнзительно
С.\1.
Бедренную вену во время наложения JTJIX швов
., уным
крючком
страхуют
от
возr-.южноrо
по
вреждения ш ·Jюй. До того как швы завязываются. нровнзорныы
с ·т яг11ваннеГ\1
нроверяют
качество
') J'IIX 1/JBOO.
Хорошее
·нiкрытнс
грыжевых
ворот
проверя
р~.;з~Jшрус· , с.н
ю 1 нрн на' yжtшalltllf больного. Зa·Ie\t следует нa
llрохол.яшие у ocнoJШJJifИ се су)JЫ 1а
JЮЖCJJJH.~ швов на JJOДKOЖII)'JO Жttровую клетчатку,
уровне
172).
оболо~н:к uыделяс 'с я 11 '3
гребневидной
вызывает стойкие
Первый
Латеральнее наружная поверхность грыжевого nрилежит
nод
мышцы
ветви запирательного нерва, сдавление шво~t этих
между широкой фасuией бедра и оболочкой гры
мешка
гребневидной
rюслс
лю нрования
хва r ьшаю н: я заж11м~ми н перевязы ваю 1си. с1 аJюви rся
видной
освобожденная
о1
'] енсрt~
JtЗJJJt/11 IICЙ
нх 11pнкpc11JJ)IJU ,. к асноваш110 ) LП обы не оставалось
лоJюс '" .между
., к:lllЯ1\Ш, н которой 1\юrло бы
жировой 1 ка ни Пу113р 1 она связка, 'pJ,JЖCBJ,JC 1юро 1а
накашнша ·• IJCSJ серо·нюе отдсляеr-.юе. После этого
и
:.шн11шас·, ся
yi олщеtншя
кос1 и ней
Ш:1fiKOL: I ни на всрх11сй ве 1шt
JII)JJJtoii
Куверова сня1ка, а в Jtрололжешнt нослед-
r ребешкова)f
фасuия , JJO)J вей 'р~:бJJ~JНIДJшя
мышца и снаружи u1 нее бeлpt:JJJJaи вена.
Ллас1 и ка бедрениых воро 1 11рои1оо)ш 'С}! iJaJJJ~
всеrо
no
отстуля
способу на
1
см
Fabricius-a. При ·л ом c.;JJucoбe, от нижнего свободного края,
лрошивают Пулар1 ову связку и
кой
-
-
т1 ой же 1ш 1-
гребешковую фасцию (рис. f 73 ). Если 1 ре-
кожа.
Э 1от с11особ
IJJJaC'Jнк11
но
1-::а bricius-y моднфн
'~''роваJ/It t-.IIJOГIIC ав·1 Of11>1 . Одна нз нанболее чnстых мо;шфикащtii 'iai\JJJOLJac 1·сн
в то~t,
ч 1о
грыжевые
1~оро 1 а между Пу11а р 1 oвoil свнзкоii 11 гребневидной мышцей закрываю 1 C}J одннr-.1 нымlt
швамн.
Прн
ншрокнх
IШJI двуr-. 1я матрац грыжевых
воротах
швы могут нрорезатt)ся. Поз 1 or...ty peROr>.JeHд) ется в
,, С:Jкнх
слуLJаях
Пунар' ову
t.:вязку
nодшнватъ
1\
107
модифицирован мноrими авторами.
• • • • времи м-у операцию называют опе· ••·;~·J-odleissen-Reich-a или Foderl-Frank• • • во Lotheissen-y может быть проведе на ~~й~-~~~--. urдa нариду с грыжевыми воротами
8il!faiPI81r08 rрьrже ДOJDI(HЫ быть закрыты также 80рота хосой или пр.мой паховой всrречаетс.н у пожилых, быстро поху-
. . .>М&НЫХ uвсиоrо пола.
провоДJiт,
:как
обычно,
над
• • • •:.Oitallall, парал.пет.ио ей. Латеральн ая ••••;CИIIIPIIIUI~DШ!IOI~O разреза отпрепаровы81.,ЕтА181•11Ю• В8ру8ВОЙ :КОСОЙ мышцы, И
• • • 1111aD18ol мешок с оболочками . •••~~•а• больших размеров, то его обратно
в брюшную
аиутреиности.
ocol
мьппцw
.живот,
а.ои, и таким образо~
• ••• • • •
"""'••а паховоrо l(анала
обоидаются о 1
••м•••• ка держалку.
Ull..ro ра нмцей, что при бедренной r рыже шсiiкн ПJIW'31~80ro мешка значительно уже. Еслн rpьnкeaoro
ра
мешка
раньше
не
В 11 ltЖIICi1 IIOJIOBIIII C МСС 1 U ра {рС sa, Ofii~I'IIIOI (1 Jl /Я naxoвoi1
npococ1
10 cr о
вскрывался,
r рыж11.
Около IН1 PYЖIIOf о семсt111ой
nют, содержимое мешка вnравляют в бр•ош
кана·1 и к,
11rи
л с• ком
ную полость. мешок прошивают у шейки. nеревязы
него и небольiiJОМ llа )Jав-
аают и резецируют.
nласти
лнванин
чесt:аJI часть операции по Lotheisseп-y состоит из
влекают
тажих моментов:
верхний
Следующая
затем
а) задняя стенка пахового канала
апоневротическая
фасцильная
-
прн
-
мошонку
НЬIМИ
полюс
за
счет
водяноч
жидкости.
ваются лаховые
водят
пункцию
рез
б) затем эта же пластина nришивается к Куnе равой
связке,
при
этом
закрываются
также
и
все
яичко,
на одном уровне, тогда ка:к Куперова связка распо
влагалищной
лаrаетс.я на
пластины.
яичка
несоответствие нивелируется физиологичес
testis).
см кзади
от этой
жим изгибом таза кпереди (рис.
При пластике по
извле
178).
уже
только на его тяже. Обо
мышечноапоневротическая
лочки
Это
и
раз
висящее
фасциалъная пластина и Пупартова связка лежат
2-3
илн
Теперь в рану выводят
Здесь следует сделать некоторые замечания ана порядка:
оболочек
П роиз-
кают ЖИДКОСТЬ.
ворота бедренного канала. томическоrо
с
увеличен-
ной
ворота.
~~а
из
яичка
шивается к Пупартовой связке. тем самым закры грыжевые
1101 ~~ ивании
послсд11сй
JJ'3
оболочками,
мышечно
пластина
11а
о о 1 веrс J ин Jl(fXЩIЯ r
llaXOIHJJ
рассекаются
до
Рис.
оболочки
(tunica
180.
Водянка оболочек яичка
Yaginalis
Ее узнают по то-
му, что она белого цвета,
так же, как и при
не содержит сосудов, под ней находятся оснпки
берется мышечноапоневроти
водяночной жидкости. Наружные оболочки отпре
ческая фасциальная пластина. Брюшина отодви
паровывают спереди, оставляя их на задней стенке
rается :кверху шариком, и под контролем зрения,
у <<корня».
сверху и изнутри так же, как и несколько м.н сво
щие яичко.
пластике по
бодного
Lotheissen-y
Bassini,
:края
Пулартевой
связки,
швами
2-3
так как здесь
Париетальный листок
впадают сос)ды.
влагалищной
пптаю-
оболочки
захватывается Кулерева связка. Лри этом следует
яичка
помнить о близком nрохождении наружной под
вытекают ос1 а тки водяночной жидкости. С водя
вздошной вены, а также о том, чтобы при затя
ночны!\t мешком можно обходиться ло-разно~tу.
гивании швов не сузить отверстие,
выходит эта вена (рис.
через
всей его длине. прн это,\ 1
Всгgmалп советует иссечь весь мешок ножнн цаL\111
ко1 о рое
] 79).
рассекается по
вплоть
до
его
прикрепления
к
прн.1,а IK)'
янчка.
При наложении швов по Lothei~seп-y получ(tется,
11ариетальныit л11сток влагалищной оболочкн уда
что nередняя брюшная стенка и Лупаргона связка
ляется, а плотно нрн11адu1ощнit к прнда1 ку я11чка
крепко
11 К Sflf'IKY ВIIСЦСральныif ЛIIСГОК СОХраНЯСIСЯ (рнс .
нришиваются
к
венода т ливому
nериос1 у
Куnеровей связки. После завя1ывания ·п их нJвов проверяют, нет ли сдавпения бедренной вены. Эле менты
семенноrо
.кана
rи ка
номенJзJо
1
на
снос
мес1о. Операltионный ра·~ре ~ 1&tiJJИBactcя послойно.
Лослсдстtнtе!\·t
181 ). вас 1· f
311ачн·1сЛы1ос
СМа 1 ОМЫ
110
э I'OI'O спосс.)ба
кровотечсшrс
11
IICCCЧCJIIIЯ
KpaiO
иногда бьr образованне
1\ICШIOl.
f'.'fOЖII O,
rtравда , через 6 -~ дtн:it tюслс o11cpaщrtt rюны1·аrься IJYIIKЦifCЙ II 'ШJil''Jf, 1 Ct-.ta 1 t)l\ty, OДIIaKO. 1\al\ 11равнл о, · )J(.) у;tаен.;я 'IOJIЫ( o
11ри;аожеиие ВоJU'•ка о6о JOЧeJt очка
COДCJ1ЖHI\•f0J о
'f:.IC f IJ
1faлoжciiiiC
180) оnерирус 1 ся
не
p~tt:llpc.>L'' I pi.tiiЯCTCЯ
1 (>1\Jil 1 Ol\II•J
мсж;tу складка м 11 ., ка JJt•ii
(hydrocele testiь)
8одJiнка оболочек яичк&~ (рис.
or'laCtJt , • tак как значнгелыш я
узлова 1 ых
JJC нодда(' t L ~~
11
швов
на
Jt1BJJC'JCI1H ю.
кptHIOI tPtaщ11e
ylfaC J Klf ра IJCOOЙ
/IOHCJ1XIIOC J 11 oбt)JIO'II\11 ЯНЛЯС J'СЯ
у новорожденных и даже не в раннем де1 с ком нu ~
IIC/IOCJa'ТO'IIII.JJ\f ,
tрсбуе·rсн обшнва11не IkCIO края
расте, так каас зто 'Jаболев&~ние м о же 1 с н мое • ои
pU 'j pC щ IICIIJ1CJ'>ЫBIII.tl'vl 1 CMOCTa 'J 11 11C'CIOJ.!\I lllli0.\1 (plt~ .
тельно исчезнуть уже в конце первоrо 1 O)Ia жи1ни.
182).
Оnеративное
и занJиtшю 1 кожу. Такнм образоl\r
вмешательс1 во
нока1а.tо
н
более
позднем возрасте.
КОСJ.Ь,
Разрез JСожи 11ровоюп 1ак же, .как и при Jшхоной rрыже: над Лупартовой свя ).КОЙ, нараллельно ей. Проводить разрез на мошонке,
r де
1аживление
аротекает в целом хуже, не реJСомендуе 1 ся. Если 80А8НКа
.мичка
не
,. .~_.достаточно
flo~JJC ')/0/t> )fii'JKtl 1101\ICIЩ\IOI ' 1/Н LliOt ~I('CJO
соnровождается ограничиться
r рыжей,
1о
Jолько разрезом
JJOЯBЛSJIOIIЩЯC.st
BJШПlJJИJЦtJOЙ
JJa
оболо~tкн.
Сtрозн:нt жнд-
OHCf~t'JЧI!JЫIO~t
JllfCll\e
быс1 ро рассасывается в
рыхлой кле 1 ~~а ·• кt: l\JOJJJ{ н к н, 11 пtдрl целе не:: 1\t жет
нозобноuи 1 ься. Ba~siпj
11 р\,;дложнл
оболоч\,;к
вмес 1с,
rюсле
водяно~шоrо
одна к
•
ноt
JX: '3 l'ЦIIIt
1\rt:ШKa
с11о tJб
вновь
llt:
нзбЬiti\ОВ сшить
нашел
н
р~ спрl-
Рис.
181.
Олераuия при водянке оболочек яичка по
mann-y {1).
Berg-
Экстирпаuия водяночного мешка
Рис. 183. Опер ::щ ия при водянке обо.'lочек яичка по Winkelmann-y (1). После удаления водяночного чешка оба края влагалишной оболочки сшиваются позади придатка яич·<а
странения, вольно
так
часто
как
до
возникали
Наиболее
распростра
Вergmann-y (J 1). ние
Наложе
J ~МОС 1 а 1 ИЧССКО/
нрерывtЮI о
шва
8Лаl а IИIJJIIOИ
щ1
О
IIC·
паховей
Раздвигая
во
ной: косой: мышцы живо
мешок
рассекае·1ся
затем
вывора
та,
вскрывают
канал.
чивае 1 с я вокруг придатка
ют
яичка,
ного
избы 1о к
о rсекается.
а
сшиваются
1:1ад
мешка
края
с1 о
rrpпдa · I
J
кран
обо ЮЧКИ
области.
в
Водяноч
снсрсди,
Онерзuия 11ри
Небольшой разрез
локна апоневроза наруж
ный
182.
teгes
(lig.
ненным являе'IСЯ способ
WinkcJmann-a.
водянке оболочек яички по
uteri).
матки
производят
рецидивы.
Put.
связки
1~3. 184.) рс1ул 1>1 а 1С ') 1 oii OIICИ r~GЫ 1 0 Hi3SI "1 KШII.) 1
pUIJIII1
B~)JЯH0 1 11fOJ
0
M~/J/Ka
ула-
пахсвой
Кисту вылунtнва
ttз
оболочек
ССJ\1ен
кана ·r н ка
у.щ
11
ляют. Не нrрас1· 1111какоii рол н,
сели,
1/0BpC!III'I 1)
с
1pL'I\HICI>
сосуды
Рис.
не
а в л н ю 1.
1
) t&tf\1<1
J111~1 алыюt·о листка влara
JIII Щ1Юi1 101
13
оболочки
OCIIOBIIOJ\1 IICpCДJJt'ii С 1 C'JJ1\11 ·-, 1 oii 1\IIC 1"1,1 , '11 1)61.1 была
невые
KIIY 1 Шl
JIЯt:H.:Я, И BOKpyt
11p11/JaJKa ШPIK~I
11~ 11ap11 C 1~1 ] 11»1111Ji
uGpa syc 1ся нисш.:ра J11.. 11ая uбоJючка. ра кр(!я н ш о мешка CJJH1 в н ю 1 cs1, ч 1о yl; 1ра шн:: 1
ВОЗМОЖНОС1Ь B011H1КIIOBCIIJ1Я ICMaiOMЫ . ') 101 CIIOCOб IJpOCl
И удобен, НСОбХО)~11МО
lliJII)Ko CJJCДitll.
1а тем, ч J о бы оба лис t к н оболочки , сш н 1 ы~ но щдн придатка
яичка,
не
вы иш1ш
G1~1
Воданка обо;аuч~к семенит
(laydrocele
u
с1 о
1".,. CJIII
IIOJIOC 11 •• r.:
11
IIJI:ICTIII\~ 1
oбuJ (l)ЧKH обраЗ)-
впсцсралыJыli
IIUpyш L"нa
ее
лпсток
>ar-.J-
" .l' JfKЗ CCi\t е IIIH)l.l) K.'lLl• г Lt · ''"1z 1 "1't 1Ь11t.-...,.ceчe11р011 '!В о; t)IIL ~·~
<НЮЛОЧ\.?К
IHI/ 1}1111\tl
~ l;li'ICJ:telcи С 1 j)J.JЖCII,
11111.::
лрн
no \\ mkclnыnn-) ( 11). Из na-
1-1 собхо-
yдaJICIIIIC
Операция
tiO Шli iKC оболочек ян•Iкi.l
CCI\ICII-
1101<1 1\all:tlll/\i.l , Ч:.IC' IJ, KJIC-
'1ы
184.
10
11:1.\0IIO/ О
J\[ltJaJJa.
~дatJJI~;JJJнl.
кааш 1 нка
Нараtl\сннщ.• p::н.·•aaщJt'IIIIC ut•tt Ct'.\ ICIItiOro ~аtш 1111\а ( \ 'ltr icocelt•)
fuпiculi'
Крайне редко ветречае 1 ся ан ало• ич1ш.н форма заболевания у жешцин, коr да небольшая водя ночная кис га раснолагае rся но ходу кру1 л ой
Расншренне
вен
CI?J\ICIIIIOI о
к~111а 111Ка
прон хо
днl tloLtrн все1да с левоi1 CIOp•Jttы. Эtо ВЯ1ЮJО с тем, LJ't о J Jeвoe mtчко ннходн гся ннже право-
111
послойным
обыч как
v
ивwись
n
не
мошонки в е о первоначальное полож ижний
полюс
лигатурой, мошонки
яичка
которая и
проwиваетс1 пр
выводится
привязывается
к
через
верши
полоске
резины
прикрепляемой к внутренней поверхности протн
воположноrо бедра пластырем (рис. 189). Так эластически фиксированным яичко остается 8- JО дней, прирастая к окружающим
ero
тканям мо
шонки, после чеrо нитка отсекается.
Значительно сложнее операция при криnторхиз
kryptos = спрятанный + orchis = яичко), retentio testis (лат. retentio = задержка,
ме (rреч. иначе
testis
=
яичко). При этом заболевании элементы
семенного канатика короткие, требуется специаль ная операция для низведения яичка в мошон.ку.
Лучше всего эту операцию производить ребенку в дошкольном возрасте. Перед операцией мошонка Оверм•• прв затопив очка (1). Выделение экто
_,.аr авиоrо DI'Wl от окружающих
тканей
и брюшная стенка
тщательно обрабатываются
асептическими растворами.
Производится широкий косой разрез в nаховой области,
заходящий
за
nередне-верхнюю
ость
подвздошной кости. Разъединяются волокна на ружной косой мышцы живота и вскрывается па
ховой канал. Яичко находится обычно или на уровне наружного лахового кольца, или в пахо-
......
8J101UIII uчха (11). Тупым инстру ~ ханал дnJI помещенu
Рис. 189. Операция при эктоnии яичк.1 мошон.ку
яичко
nришивается
ниткой
t 11 О. к
Ни Jне
по оск
которая укрепляетса пластырем к nротивопо о
но
нн~..1
в
а
анале.
рен~;его
па
Еслв овоrо
яичко
находн1 с я
кольца.
1о
вы IIJC
во1можвос
вtty 1-
'')
IIIП
.ести его без значительного на1 яження ка на г н ка невелика.
Дистальная с
яичком
часть
семенного
выделяется
из
каватнка
окружающих
Задача вмешательства состоит в удлинения
элементов
повреждения
его
тканей.
необходнмоспt
семенного
основных
вместе
канатика
составных
без
частей.
Семявыносящий проток идет от придатка янчка латерально. образует в области внуп1ре1111его кольца изгиб через надчревные сосуды. а затем наnрав ляется
медиа.1ьно
кзади
от
мочевого
пузыря.
Если этот изгиб оперативным путем выпря:\tнть. то удается низвести яичко в желаемом
Для
этих
лахового
целей
канала.
рассекается
Начиная
от
месте.
задняя
стенка
внутреннего
его
кольца. параллельне Пупартевой связке вскрыва
ется книзу и кнуrри поперечная фасuия. В пред
брюшинной клетчатке находят надчревные сосуды, лигируют их и nересе:кают (рис.
190). Этиi\t опера
тивным
изгиб
прие\1ом
nротока.
теnерь
мо ..1инейно от
устраняется он
nроходит
) ровня
сеr-.·tенного
совершенно
Рис.
Операция при криптор\.изме ( 1). Пересечение над·
190.
чрсвных сос)дов в nредбрюшинной жировоlr клетчатке
пря
мочевого nузыря до иару:>IС
ного лахового кольuа.
вине
Другими элемента\1и семенного канатика явля
мошонюi,
помеще
ние туда яичка, прошнва
ются артерия и вена яичка. с небольшими изги
н и е его
бами идушJiе вниз к внутреннему лаховому кольцу
н
01 уровня расположения nочек. Эти сосуды также
поверхнос1и бедра.
~ожно
на
несколько
удлинить,
НО1 канные пере\iычки.
фиксация Еслн
отпрепаровывая их
бо . 1ыпом . nротяжении, надсекая соединитсль Jlодкрепляюrние
волнооб
нижнего
во;вt ' IСЯ
JJ ро J ЯЖСIВ1 И IICCKOJI I>KIIX
1о
IОЛ~КО
о11ераншо
к:ll ч ша
и лоперечную фасник,. О r rесняя мед иа :11Jн<~ брк>
)10
нJину. ВЫДСЛЯЮJ
•1ерс1
11
В10ро1 " 0 11еко
llbl laiOJC}I
вну1ренние
"" 'Jвес111
онускаюr
"J111 Kpt IIJICII IIC)
заошшо косую
сJенку
1Н:tхоио1 о
мышuу
ка1tа Ja
JJО11Срсчную
сшившо'
(вну 1 peJJJJJOtO
мышJJу
нощ; реч
ную фасцию) 11еред семенным ка11а 1 и ком. llocлc г_НОJ О
'~аШиВаt1 СЯ
мышцы. КОЛЬЦО
Таким
(!JJOiiCBpoз
обра ~ом,
неремешаеlСЯ
tшруЖНt)Й
КОСоЙ
ин у 1 реннее 11ахонйс
MCJJI1&JJ)ЫiCC
И
наружноrо нахово1 о кольца (см. рис .
К 'НiДН
159).
01
·r ол•.
ко таким образом можно д об и fl>C).I д ос 1 а' оч11О1 о удлинения
'Jлемен rов
семенноJ о
юн1а
r и ка.
Шлючи1ельным эrапом .ной онерании яuляе1СЯ ,
oбprt1c 1[\.1
KOI"JЩ вpei\HJ
ТаюJГ\1
Hll'll(o
В
l'uc.
1 рс•1.
JI '"J
1 pexis
OIIL' P:tltiiИ
/91.
''"''''' t)PXII 'l\IL'
=-
IIL'IIIIC
ар
1 1 р11
11). YHЛII·
(
}JIIЧ К!l
1L'fHIII
11 poii 'J-
Щ; JIOB/1<11\/
11Д/101\IO~Il'll 'fl/0,
11/Jt)J Д:I Д В)'Х·
MOMCII 1 о . 11рн
I . CJJIJ
<JLJCIJJ ..
вJ,rCoJ\OI\1
paciiOJIOЖCIIItiJ
ЯIJЧ/\[1
н Gpю1111roif JJoJJoc 111 не ущ.1с- 1ся er о lllt 'HJl'C 111 до IIHJ1YЖJJOI 11 JЩK
1111<'11
"р()щ.:сса
llaXoJШJ о
1\0JJI,Jt:t,
IH)'JMLJЖ/10/ О
p~t 'HHI
рскоме11дус 1 c~t
1 Ш/
е1 о
Н
1 t>
Цt JI.>IX
1/f1(J фii
1JIOKa 1le'L. 1BCIIIIl rL)
yдaJ ICII 11с .
ЗЛ LЖ'LI чe
t:J BCIIIIЫitllj)OЦ~CC В >111 1 \КС, paCJit) JIOЖC/1/IL) 1 U fi p iOLIJ· JJOЙ
1/0JJ()('Jif, p:t'ЗBIIBattCil 'ШЩt:,
ЗaJJIIIf
в
1\tOШliiiK~ .
.как и nри вмешан:льстве по новоду 1КJонии яичка,
11Cpt:pOЖДCIIliC }111'11\а
формирование
Jt:Л/,110
Jуннеля в соо•ве•с•вуюа1ей JJ()J/l>-
се
орХ 11/IOIIl'Kl'IIIO
=
/НI)r}/f
').1ом 'Ja-
SJII'JKo.
or ·clri~
11
lla-
01\0IIЧ:t 'J('Jit,IIO
реконс•рукнии брюшной CICIII01 , семенной ка на' н к слои
на
1о рое
(orcllitlиpexia
прсдбрJОШИIIJJЫЙ
ДО
'J·r~tlfa.
f lосле liЫНр.имлсttия cocy;Jou всt: темен J ы с~;; менноrо к~наrика yд .. JИIIЯt<>JCЯ. llpиt:Jyпaюr к н
ннз-
r, O'l клады на я
Jo
НОИ Ч.аСJИ JJ
~tеры
pyЖIIOI "O нахового кольца,
СМ BHYJ реННЮЮ косую МЫШJJу , flOIICpCЧiiYJO МЫШJJУ
iHaЧИJCЛJ... IIЫH учаСJОК 1абрt01111111-
располо
IIOJioc·III н нес~-1отря на вес
выпря"'-i .. JЯЮJСЯ (рис.
на
к
жено высоко в брюшной
нроведенные
нему Кр(!Ю Надсекаю J
лигатур
яичко
ра1Н)Ю линию так, ЧJО сосуды блаJодаря :лому
J91). Д.. 1я уд;Jинения MЫIJJ11 на rяп1ваJОJ и 110 вну·1 рен
полюса
Kpol\rC Н
1 1ё'!\1
1 l>t о ,
11р11 "]01\,tЛII
Jлокnче rн ш ю
Uf"IIOJLIIH.>It IIOЛO
1 руднес OJJpeдt.:J/1111) , Чt/\1
n
111
З Н ~Р/11 ~
10ШOHI\I.;" .
Приобретенная пупоч•••• •·рыжа
tак как Lm, как 11patHfJJO,
MCIIIKOM
Приобре1енные
лупочные
грыжи
no
час1ОJС
Н (.;lfJibliC)
ICCIIO (,JJC.Htll (.; rрыА< в1J1 f
JIC 1 OIIЧCIIIIOH
КОЖСЙ
J 1И А
ffLI 1
BЫJJЯtJНHaJIИCM, )JOC 1 И1 HJOIIIИM ИJJOJ )HI HCC:blv1a бо J!J
ВОЗНiti\НОВСНИЯ СТОЯТ На ВТОрОМ месте 110СЛС ШlХОВЫХ
ших ра1мсров.
грыж, особенно часто они возникают у женщи11,
следус·r у;1аляtь и поtому, ч1о 11011 лrяблuИ кожей
быстро расnолневших в nреклимак п:р1-1ческий nе
обрuзую1 с я
риод. Эти «больные» обращаются и с просьбой об
инфицируемая серо1ная жидкос 11•• а кожа , лишен
оnеративном
ная
брюшной
удалении
стенки.
избытка
Больных
жира
nередней
nредупреждают
о
Пу11ок и ис 1ottttetmyю час r 1.. кожи
налое r и,
питания,
r лс
11акаrтивае rся
некро1 изирус-lся.
Обычно мы прои-зводим широкий rи1pers , окай
необходимости удаления пупка. с чем большинство
мляющий nупок (рис.
192).
из
деляется
грыжи
них
обычно
является
в
соглашается.
большинстве
Удаление лупка
случаев
необходимым.
лсr К()
размерами
Вел и чина ра1ре,~а О11рС и 1 олши•юИ
живо1а
пациента.
По
линии
подкожная
щины до
операционного
клетчатка,
8-12
разреза
достигающая
рассекаю 1ся иноГJ Jа
·r ол
с.~и. Ход разреза на глубину всей
операционной раны должен быть строго верти кальным. Необходим тщательный гемостаз хруп ких
сосудов
жировой
клетчатки
во
избежание
обширных гематом. Жировую клетчатку рассекаю r одним широким движением, избегая мелких над резов, которые только излишне травмируют ткани.
Гемостаз
производят
леревязывание\1 кровото
чаuцих сосудов или их электрокоагуляцией . Жировая
клетчатка
вместе с nyпкo'Vf отпрепа
ровываются от влагалища прямых мышц живота.
Мелкие сосуды, выходящие из этой мышцы, после пересечения сокращаются и могут дать значитель
Рис.
192. ОлераJJия лри nриобретенной луnочной грыже по
шивание таких кровоточащих участков.
Мауо О). Окаймляюший разрез кругом пупка
Рис.
193.
Мауо
Олерация при приобре1енной пуl)очной 1 рыже по
(11).
Г рыжевой мешок с содержим ь1 м и вуп ком и
ное кровоизлияние в мышцу. Рекомендуется об
1-
Рис.
IY4. 011cpu11юt нр11 нр11обрс 1 CtiiJt)ii II)'IIO'IIIOii rрыже ( 111). Нскры 1 ~1е 1 рыжсн~)t -t1 !'.tCIIII\:1 ) ш~нкн
но Мауо
влекаt:1СЯ И.i •лубины
115
Рис. 197. Операция при приобретенной лупочной грыже по Мауо (\' J ). Расширенная белая линия ж н во га расс~кается в обе сто ро ны в noncpcчlfoм направпснин до мсд11алыюrо
Рис. 199. Операция nри приобретенной пупочной грыже но Ма)О
(VIIf). Пришиванис верхнего лоскута апоневроза поверх
нижнего
Края ПрЯМОЙ М ЫШUЫ iКIIBOTЗ прошивают снаружи внутрь через середину крани альную апоневро1 Нtiескую пластину, примерно на
4-5
см отступя от ее края. Затем каудальную
nластину nрошивают П-образно, атступя от края, с интервалом между вколамн в
1-2 1
с.н
с.н.
Затем снова, теперь нзнутрн кнаружи, атступя нримерно
J с.н от nервого вкола пглы, прошнваюr
верхнюю пластину. Концы нитки берут на зажныы. О гстуnя п рнr-.1ерно тяжстнt
всей
1 с.м
ширины
от первых швов, на про белой
лннни
наклады
ваiоl с я так не же швы рядом, так что место грыже вых
ворот
11 ра во
н
н
пронзведенное
налево
нх
расширение
на-
1юкры вае гс я шпка\tн подобно
нa1mty1ыt-.1 с1руна.\1 арфы (рнс.
198).
Г1 р11 одновре .\IСIНЮl\1 с , . я, · нвшнrн всех наложен111,1Х
П-обра311ЫХ
швон
11ронсход111'
дуnл11кацш1
а11011евроза за счс 1 на ·1 япtвання краниальной части а IIOIICвpo·ш
нtвi,J
1а
ка у дальную. В такоl\t положении
'i~IIHt11·1ВaiOICЯ.
у-зловат J.trvlll
Тс11ерь
нша!\нt
1Юi1 CIO чaCIIt (J1HL'.
осгае·н:я
сtюбодн ы il
nришить
конец крашшль-
199).
Рана 1а11швас1ся IIOL'JIOЙIIo II<.H~epx нодвсденного к се ;южу дренажа.
Рис.
198. ол~раци>l ГIJЩ llpitoбp~..:ICШн.>tt II}IIOЧIIOЙ rрЫIКС
Мауо
(V Н) .
У ДBOCJIHC.: бt: ,10Й
1ИIНН1 ЖИВОНl 11-обра НtЫMit
швам н
fiOЛOCl И
ЗUКрЫВае 1СЯ
ЛOBaJ ЬIMI1 швами
За Jем
по
ИЛИ краю
HeiipCpЫBIIЫMИ
oбpki ~ую 1
11) рану не 11ослойно. а Ltepeз
НСС СЛОН бuЛЫ1Н11\ВI ШВа!\НI. Дреttаж, соед&tнсlнtый с о 1cocol\1, ос 1авляю1 на
CIIH1BaiH1CM
1 рыжевых
Можно ·1 акже -занш
11,)
воро
брJОШ1111Ы
у i-
CCpO-~CJ>01JIЫMI1
1.
)lунлнкашно
белой
3
Дll ~1 . Эшtа ас·• ралыtая •·рыжа
лнш1и
'Эниr ас1 ральные (ttадLtрсвные) грыжи, возникаю
живо1 а П-образными шв~ми но Мауо. Крепкими
Lцие между мечевидным отростком и nупком, встре
нитками или nроволокой, J он кой круr л ой иrлой
чаю rся чан!е всего у мужчин среднего возраста, за н я
..
117
Рис. 201. Операция при надчревной грыже (1). Небольшой жировик обнажается и перевязывается у основания
IW. J8. lfutlpalau rpw:кa: ВWПJiчивание жировой мет • .., вмо_.... ме-.цу двуМJI листками серnовидной aw.su печени N8i'"IIIN фиэnеским трудом. По всей вероят-
-- ~
Рис.
202. OnepaциJI при надчревной грыже (11). Закрытие rpwaeaw ворот узловатыми матрацными швами
При напр.н•ении живота в верхней части по сред ней ero линии образуетСJJ вапикообразное выпячи вание (рис. 203). Иногда возиикает вопрос, следует ли аообще расематрвать двастаэ прJIМЫХ мышц •пота как патопоrВJО. Но большинство бoJIЬIIыx
8eJIUТ н3бuитьс. от этоrо состо•нu.
=
При диастаэе DPINЪJX мышц (rреч. diastasis ~..,._це) pupu I{FP.cwrrca от мeчe88JIIIoro lW'I'I~Ir· /I,Q
IIJ
RO.D08ROЙ
pPOaol
qт..
Р~е.
OnepaцвJI nри двастазе lфя
204.
мых
мыпщ
аередва'О
JEIIIIOтa
(1).
JIIIC'ID ВJ111ПJП11Ца прямой МNQЩН JaDIOТ&
_.., Cll 8 мед8811Ы1ОМ Raпp8ВJIOIИR., ·• lif188M • 8Jrpe••a IIOIIepDiocть &ua об&р
--."j--. ••••
... ......
8а:м•ааеп:а -'
-
1
.......
t
• 81JI(dНМI ' '-:
Рассечение
~ )о
1
1f f
Рис. мых
1
OпepaцiiJI при . . . . мышц хввота (11).
205.
MЫIJIHЫ rн . l 1tli""lmшt
C}ICЛrt
1 t~
HJ 1 rJ
ра·Jре·ш. ttалримср
к• шr
""'*
н
fiYfiKa. r)HH fJOtrpoc ~ож 1 быrь ной ре--Jскции rолс J ой
r о ra rr~ кишки. R ro
же
мс1tиа rыfая
пnс rавлсн, например, rrpи
___
rн .
obliцuu<;
cx-
tcrnu s uhdom!Пi!l
время
Jоrалыннt
срсдютая - - - m,
oЬIJQUtl'l
IП·
лапаротомия
на
про
ходящей продольно брюmнuй чuс
tcrnus abdomini!i
ти аор1 ы сых
выr однсс,
чем два
ко
разреза.
При
трансре.1п алыю
произве
денной холецисгжтомии во·3~ож ность возникновения rюслеопера-
Рис. 206. Нижний поясничный треугольник
цианной всего же
...:-:--==-dorsi m.
в
операция
выпадение
рубца более
случае ,
когда
nроизводится
"fa и-з
лапаротомического
разреза. Эти разрезы при onepa-
- - - thoracis
-
---
чем
поnеречного
Jongissimus
или
истонченного
реальна,
m. latissimus
rрьrжи
m. transversus
циях
abdominis
кажутся еще сегодня необычными,
на
желчевыводящих
однако
являются
путях
наиболее
целесообразными.
В
образовании послеопераци-
онных грыж кроме моментов ана
--::::::.. m. oЬiiquus internus abdominis m. oЬiiquus ех - - -ternus abdominis
томического
Цio\-1::\o~!---
порядка
имеет зна
чение и следующее: некроз краев раны
вследствие
наложенных
Рис. 207. Верхвий поясничный треугольник
тых
или
швов;
слишком сильно
плохое
часто стяну-
заживле
ние операционной раны при ги попротеинемии,
Эnr
.,.._.
803ипают на месте лапаротоми
w:•п ,."еэоа, причем встречаются они нередко,
.. J81111-
JIIJiblleйwee
развитие
брюшной
IIIPJI*М. CJJe4Yeт удет~ть этому вопросу особое
нозе,
анемии,
повышении
отеке тканей,
авитами
внутрибрюшного давления и,
в частности, кашле.
Послеоперационные rрыжи
возникают чаще всего у полных людей со значи
тельным
слоем
жировой
клетчатки,
у
женщин
чаще, чем у мужчин. Нередкой причиной является
инфекция раны, введенный в операционный раз
••111. • • • ...
аоэиикновени•
послеопера
rp1a1 JIOJDIНO осиовwватьс• на хороших ~о строевв• стенки живота
tlpJon•ю uwuщ. Наиболее щадя01W0118118J1 ОНJОТс• nonepe'lllыe ом авболее rяу6око pacNМDUII 8JIIOT8, JIODO•
••••~•••..·• ~~ браоwиноl, ··--~~~·---·} 101t.co880 . .. , &AI..... , . . , . , .
. . . . . . . . . .~. . . . . . . . . . . . . . . 80JIOU8 UION-JIIIбo
рез дренаж или тамnон. раст пациента: нормальных
и
чаще
Имеет значение и воз
всего
грыжи возникают у
недоношенных
новорожденных и
больных пожилого возраста. Операции при nослеоперационных грыжах пред· ставпяют собой неблагодарную область хирурrви, так
как
дивы,
ворота
сравнитеm.ио
nричем
обычно
ставдарТIIУJО
нередко вознихают реци
вторично
больше
onepawuo
возникшие
npeDИX. д.u
rрыхrевые
Пред110DТЬ
DOCJ'IOOuepiQIIOIQIЫX
rp~Dr новозмо•~tо. Осиоаноl эада'IОI 11р11
nu
. .II&ТOJQ.OТJI.X
1]JCX
DJJIOTCI JIIIOИC'I'ppiUI.8 JDВJIODX МЫU~Ц бpJOWнol теuа 110
Прн
()~,., 1ЫliH
l('IUllt СЯ Н~
'НЧ1\.)
нрtшодиг
11.1 • спс-..
с.1) чаев
ОНО к
пол ныt-
1 JIIЫX
бoJII,IIJ<.)I\1
.U
рсц11д11ваf\t.
вмсшагсльств.
очень
JIOCIJt)J Jrll
llHH ~. IH.\J\O):I.CBIIC IJPII~J1C
J CKO\ICH 't)l'lC'Я,
'-~I)ЧПtВ
r~c фct\1 ах.
maJibllblX
еслн
боль н ыс
1111\ОВ
JIJall<:tHJ
в большпнс·ruе
перед
onepaц11cl'r
терЯ101 в весе
8-10 кг. Освежают кр<1я грыжевых ворот. 11 если дефск r не слшuко!\1 вел н к, то наклады
ваю1
в
t дин
пли
несколько
слоев
' )мfipiШJIOI 11•1cCIOIC CI,C/ICШtИ
Д 11афра 11\t:t pa ·m11в:te 1t:~l
11p{HI~III'C
Б{)JibiiJC
э1 11
a-
продольные
11 ' \
IICCKOJI J,J\1\ X
·~;II(JI~I J II 11\.
ПcpAOJiaчaJIIjllo JB1'1C M н е раЗДСЛС 1111аЯ ,
C 1 HIIIШI
IIC-
ЛOblltЧCCKaЯ IIO.IOC: 1 1> IIO'HIнec
дели1 с я
кой ( se ptLII11
псрегоро ll
tПli15VCГSLitn)
швы. При значнтельно\t расхождении краев стягн
на два пространства. 'Э 1 а
ванне
!\,tембрановидная
их
швal\tii
на рециднв.
В
мало
перспектпвно
п
обречено
этпх случаях восполняют дефект
перего
родка происходит из двух
68). Для этих целей лучше всего
прилежащих друг к другу
годится взятая с бедра паuиента широкая фасция
листков:каудальнойчасти
или
перикарда и краниальной
путем
in]ay
(стр.
участок
сетки
нз
кожи
брюшной
синтетического
например
сетки
нз
стенки,
волокна
тантала
различные
или
нли
!\tеталла,
нержавеющей
стали. Наколляющаяся серозная жндкость устра няется
нз
оnераuнонной
раны
через
дренаж,
быть будет
все
эти
тшетными,
пластические операции могут если
воздерживаться
вообше
тяжелого
Она разделяет образую щиеся впоследствии пери-
кардальную и брюшную Рис. 208. Развитие диафрагполости только спереди.
nрисоединенный к отсосу. Однако
части желточного мешка.
паuиент от
не
поднятия
физического
похудеет. тяжестей
труда.
не и
Рекомен
дуется нон1ение эластического бандажа.
Задний
свободный
мы
(1).
ная
целомическая
на уровне
nолость
край раздеJlяется вентральнее по
этой перегородки лежит перечной
111, IV и V
перегородки
на
две части
шейных сегментов и ин-
нервируется нервом вниз.
К
из
этой
(n. phrenicus). нижней
области
диафраrмальным
позднее он передвигается
поверхности
этой
прилежит закладка печени (рис.
ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Инrра')'v1бриональ-
перегородки
208).
Кзади от поперечной перегородки проходит пе
Су шее J }jую 1 врожде11 11 ые н nриобретенные дна
редняя кишечная трубка. из которой в последующем
фраJ мальные rрыжи. Большинс·• во диафраr!\.tаль
формируется пищевод, желудок н их брыжейка.
ных rрыж. днагное
также принпмающая участие в образовании диа
1 ируемых
у взрослых nаuиентов ,
являю1ся следствием врожденной ненолffоценности
фрагмы.
развития и строен ин диафрагмы. Ч · 1 обы ()Тчетливо
ся удлиненные каналы
прсдс1ави1 ь себе ВОЗIН1КНnвсннс врожденных грыж.
Iis ).
нужно
каналы удлиняются. 11 в каждоr-.1 нз них отпочковы
ясно
представ :вп ь
и
1мбрнональное
diO•J)CI
....pt:rlo.;•ll·
J1C\)C/lltRR
~..:plt1111
закладки
легких.
таким
--•-_
.,... ":';_ _
i.\1\JНI JIO.:I 1\')J
JIOП~o:;;tll 'i е
IJJCЧIIUR
(ductus pericardio-peritonea-
П рн быстром развитии nередней кишки эти
ваются
ВJ1Тие ди(!фраr мы.
CitiiUIIь
раз
С двух сторон от пнtцевода образуют
образом
при
\1\,\ О
1\11•
J l))'fiK.t
((i.tllb· verьum
(1
Pul. 209.
Ра j8И 1 ие диафрагмы
( 11).
llерикардиопери 1 онсаJ1ь11ыс каналы, словно две колонны, соедина ют обе nолоспа
тела дру1 с другом (а). Закладка леr кого толкает перед собой медиальную стенку каналов, так обра1уютса дае олеа~ ральных nолос1 и (б)
.",_ ca\'um pericardii
ее И 8 ра 8ИТИИ брн И'1ошпа оченtt рано коrда мембран н 1
".
еще не разаипась, то после ро•деиня ре6ен
_,", ductus Cuviera
пасти в грудную полость (эвентерация)
_ membrana pleuro-pcratonea las
падение (без rрыжевоrо мешка) орrакоа бр
ная диафрагма успела развиться и nроизошла 1а только в развитии или nрорастанин мыwечноrо во н то при операции находят грыжевые ворота с мышечным
краем и состоящий из septum transversum -
плевроперитонеальноА
выстилки
мембранозный rрыжевой мешок, содержащий орrаны брюш·
НОЙ ПОЛОСТИ.
38Кпадkа neчeни
cavum -
и
ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЬJЕ
аЬdо-
IIIШIS
ГРЫЖИ
Встречаются самые различные варианты врож денных диафраrмальных грыж. Здесь будут опи саны наиболее часто встречающиеся формы. Кроме них мед;JGU~Ьиой
. . .IIJIЪвыe
части
ханала
полости
существуют
еще
атипичные
и
смешанные
виды.
(рис.
Ретростернальваи диафрагмальна• грыжа
Между стернальным и реберным прикреплением диафраrмы через трудинно-реберный треугольник Larrey-я (trigonum stemocostale) проходят сверху вниз внутренние торакальные сосуды (vasa thoracica intema). Если это отверстие увеличивается, то возникает ретростернальная или парастерналь
ная диафраrмальная rрыжа. Это грыжа
Morgagm,
встречаетси она крайне редко. Примерно в поло вине случаев имеется грьокевой мешок. ГрЬDКевым содержимым
чаще
всего
явuется
или часть zелудка (рис.
левая
212).
доля
Грыжевое
~-aarucae дав при отсуrстпи rрыиевоrо меш - .-- - IIQWOooLCТCJJ особенно JtЫCO о в средостение, о Ol]*UIЧeвo с дв
сторои
• copeдlllle -
задвей
1 )JЫ 1 ~ 1 1 ~tl
Н IIJI IIJHIIIt'IJIII 01 1 И fi.IIOI О fH 1\t J) HIJLt: р)! 11
ll 1 /. 1 t:pir{ IJ Brн· J cSI
r
rJ ' ~ ~~
)\11 JI'HfOII.t II.HO 1
11
J:tf(/1 с (IUp.l ЮbliiiИC JJ 1 fфСНI pJ!fC
ll t:~ I J /1 , 111 11 11 IIJ II 111 1/\Н, У 1/0IIO(JOЖ}ICI/1101 () Н 1'
н
111 11
11 1\ tCc J C~J
\~t J III C-Ja:t J (;rнлt,Jicн1
' ~'''
fJ
н : t 'н ,,в: • смос
час r 11
fJ
Н
' f
rи фраr 1 '
оrнсрсrис
Bfкhclё:tl k
(р11 С. 2 14). J:<.:JIII •t:l/lC f'>II'I\'J rEJJHИJJHJ ниfirнo"r,t pallo , IJ II C j)IIIIJI o fJ p i t 'SIIЩlii Шf MCMfipLtfiO НЮЙ
r Я
IИ tф~
р; н·мы . ·ro 1р1.1Жс 1ю~ MC JJt oK o J cyrcrнycr, '' rрыжс вые 1юro~tt ~1мсюt 'SII ~PHIJ CJII .IJJ,J C р(нмср1.1. С нон
формт1 r рыж мы вс 1 рс •шсмся IJ лев я r и дсся r ы~е всех случаев . Ее л н о1 вере 111 е в л и а фраr м е явл~с J(.;Я Jlс ·зако11ч 11 BIJJCJО<.: }!
следе 1 в и ем решнщции
Рис.
} 12.
Ретростернальная диафрагмальвал rрыжа
мышсч11ы х
nр о несса
·ro
нолоко 11 ,
лиффе
r рыжевые
ВОрО ra небОЛЬШИХ j1HЗMCf'IOH , ИМСС f CH 11 ГрЫЖСВОЙ мешок.
Если
является
интрапсри1 онеаJILНЫЙ
этого
содержимым
мешка
выстлана
r р1.1Жен оrо
мешка
орг а н , то сгенка
двумя
сл оя м и :
плеврой
и брюшиной. Иногда грыжевые норота н аход~пся так
далеко
сзади,
положенная
что
nочка
ретроперит о неаль н о
nроникаст
чере з
рас
грыже в ые
ворота, находящиеся сзади в д иафрагме , в nлев
ральную
полость.
В
таких
случая\
грыжев ой
мешок состоит только из плевры.
Отверстие
Bochdalek-a слева встречается обычно
в шесть раз чаще, че\1 справа.
Его нахождение
сnрава не вызывает симптомов. так как отверстие
прикрывается расположенной снизу печенью , пре пятствующей
проникновению
органов
живота
в
плевральную полость.
На практике чаше всего приходится иметь дело с
левосторонними
выми воротами
-
плевро-брюшннныыи
грыже
с плевроперитонеальным отвер
стием больших размеров, без грыжевого мешка. Эта
форма грыж у новорожденных в большинстве слу чаев
сопровождается
весьма
тяжелыыи
симnто
мами. Благодаря действию положител.ьноrо внут Рис. 213.
Ушиванис
грыжевых
ворот
реrростернальной
,циафраr ма.1ьной грыжи
рибрюшного давления, отриuательного давления в
nлевральной
мешка
как
няется
отсутствия
определенного
плевральная
Операция не нредс·• авляет особых трудностей.
полости.
препятствня
полость до самого
петлями
кишок,
грыжевого
ее
вся
левая
куnола запол
иногда частью селезенки,
Из небольшого верхнего лаnаротомического раз-
желудка и nечени. Левое легкое. отжатое к корню.
реза
nредставляется
выделяют
.вышедшие
nолость.
грыжевые
внутренности
Грыжевые
тыми шв~ми (рис.
воротu
обратно
и
вnравляют
в
виде
маленького
ателектази
брюшную
ворота зuшиваются
213).
в
узловti
Выделять грыжевой ме
шок из окружающих 1 ка ней не нужно , -,а к как со
временем он облитерирует. Весьма является
верстие
редким
вариантом
ретростернальное
в
диафрагме,
этой
формы
выпячивuние
расnоложенное
грыж
через о-т
несколько
кзади от грудины в области сухожильного цент ра.
При
этом
имеется еще и
отверстие в пери
карде, через которое грыжевой мешок лроникает в лолость
nоследнего.
Рис.
214. Л11европерИ1·онеапьное отверс:тие 11иафраrмы
123
Рис. 218. Вв~ .1С1111С РС111110ВОЙ r rубк~t в rrm.:вpaJJЫIY/0 через
f/()f10Cfb
троакар
диафрагмы с одной стоrоны. и мсжреберьям и Рис. 216 . Закрытие большого nлевроnеритонеалыюго отвер СПiЯ со стороны брюшной nолости nластинкой нз сюпсти ческого материала
внутренней nоверхности надкостницы с другой стороны (рис. 216 ). С возрастом и ростом ребенка это синтетическое волокно тянет за собой окружа ющую его соединительную ткань.
Значительно реже при
плевроnеритонеальной
В иентральной части в швы захватывают nери
грыже можно наблюдать наличие тонкого, выст ланного nлеврой и брюшиной грыжевого мешка,
кард.
который может быть различных размеров, но
Встречаются
случаи
гигантских
плевро-диа
никогда не достигает купола плевральной полости.
фрагмальных грыж, то есть полного отсутствия
При удалении этого мешка сначала его перфори
диафрагмы
вся
руют, чтобы воздух мог проникнуть в плевральную
со
полость. что облегчает мешка. После удаления
па
левой
о1су1с1 вующая
здается
половины
груди,
грудобрюшная
лоскутом син1е·1 ического
тогда
nреграда волокна,
шиваемого .к перикарду и сухожильному
nри
центру
верстие
закрывают
извлечение грыжевого грыжевого мешка от
одним
из
вышеописанных
сnособов.
После закрытия грыжевых ворот остается ре шить три важных задачи. Первая из них
-
тща
тельная ревизия органов брюшной полости. извле
ченных из грудной клетки. Возможны еще и вся кие другие аномалии, требующие оnеративного их
устранения.
Среди
этих
аномалий
встречаются
атре1ия. заворот или стенозиреванне кишки.
Pue. 2/7. Отсасwвание воздуха из плевральной полости
uocne
3aitpЫТIUI ппеаропермтоиеалькоrо отвсрстu
Рис. 219. Тупым внетрументом аводп po38II08yiO тр.)'бlу в ь.певральную DOJJOC'I'It
Рис.
Две полоски липкого пластыря с соответствуюшн\tи надрезами обеспечивают герметичное закрытие лростран·
220.
ства .между дренажной трубкой и кожным разрезом
Второй и. nожалуй. задач является
одной
закрьипuе
из са!\1ЫХ трудных
брюzиной
nо.юсп1и.
ко
Для этих целей слева спереди во
берье, отступя на
3-4
межре
2-3
с.н от грудины, в nлевраль
торая. в связи с отсутствием в ней части органов.
ную nолость на глубину
сократилась в объеме. Лри хорошей анестезин с
или поливиниловую трубку. Эта трубка должна
nолноиенной
иметь
1ышечной
релаксацией
все
же
в
несколько
боковых
бо.ттьшинстве случаев удается nоместить внутрен
или через троакар (рис.
носl и на свое
ВJНf,
1есто. Если nоместить внутренности
в брюшную полость не удается, то над ними за шивают лишь кож). 1 о есть вместо двафрагмаль
ной грыжи
создаю1
грыжу
nередней
брюшной
изогнутым
(рис.
ку.
том, ч1обы через
стенке
onepatlИIO
no
года nред11риня1ь вторую
ус1 ранению
'Э гой искусственно
со-
3;.1анной вен1ральной грыжи. как зто в ряде случаев производя
ны
r
nри врожденных
r рыжах
Сlоянием орtшюв
носrоянный KOIIП1poJII1
-
lfJJ оиой
отверстий,
218)
зажимом
ее
вводят
или. при его отсутст через
надрез
кожи
сшивается
нитями
Герметн'-rное
фиксируют
закрытие
новорожденного
ве·1 ствуюноtм
1 есно
nри
вокруг трубки, также тонкой
достигается
наложение~•
и
труб~
грудной
только
липкого
соот~
пластыря
( р11с. 220).
пупови-
(crp. 53).
Третья ~а 1ача
кожи
этом
стенки. и забинтовываю r сверху эластичным бив
1 2
с.н вводят резиновую
219).
Разрез при
4-6
1а
со
Врожденный
кopol'l'ltЙ 1101~0
rшщевод.
Грыжа n11щевод-
Ol'BepCl'IIЯ
no.юcn1u в flослеолерави
онныи период. Лосле ~авершев11я оперании 11ро~в
Э 111 грыжи f\JOЖIIO вс r ре 1•пь у пац11ентов любого
кле1 ки.
возрас· 1 а . Н а 11более час1 oif 11 p11ЧIIНOil возшtкнове-
В случае )Спеха 11роведеввых меро11рия1 ий сердuе
11 и я их в де 1с ком возрас е являе1 с я brachyesophagнs
pacnoлat аеrся
congeвitalis ( 1реч. bracl1ys =
водя r
ре н 1 rеновскии
снимок
на своем
месrс,
r руд11ой левое
леt кое
рас
nравлено. ЧatJJe все-1 аки левое леt кое рас11равля е1ся
медленно.
нос 1е11енно.
Mor у r
образовы
r
ЖСЛУ Д Ка
лоnнув,
со
Показавнем
новорожденно• о.
кJнннtческие
Сlояние,
Лри
к
нневмо1ораксу,
угрожаюшее
.возникновении
отсасывание
(рис. 2J 7). Если 'ЭТО нужно
сразу
воздуха
жизни
лневмоторакса из
вызывая
необходимо
плевральной
отсасывание же
ввести
безусnешно, в
плевральную
1о
тогда
нолос1ь
==
11111 а11не) - врожденньн1
/IOMCLilaC 1СЯ
111Иt ас rрии,
к
В
онерацнн
сим11томы: задержки
содержимого,
IIJICBp3ЛЬIIOЙ служат
по в 1 оряющвеся
онорожнения
возtнtкновенне
Onepa1 ивным
доступом
няя т орако 1 ом и я в фра1 мотомией (с1р.
V Jf. 37).
IJOЛOC Пf.
следующие
болн в
желудочного
нзъязвлений
дочной стенки, желудоLtнЬfе кровотечення
дренаж для лосJ о.янноrо отсасывания.
126
лолосJ и
oiseiп
коро 1 кий ГIИIJtевод. 11рн ко·• о ром фундальвая часть
ваться эмфизема 1озные пузыри леrко1 о, ко rорые, 11риводя1
+ plнtgema =
oбeciiCЧJtвa 1 t)
+
кorxn к11й
является
желу н
J.
.
леuосrорон
У 11 J межреберье t' !Нt 1..
r-
- - - ве C)'IIIIC'I•Yeт •раумрвоrо ...,
,.,p!ltl•aca aay.,_oro
содер...."о
.,.
IФIJeaдaetCJ1118JD11111eМ остроrо
xoro
уrла.
EcmJ
этот уrол у.еnв•иваетс•, то
~ возеикает perypnrraцa. KJJC.Jioe ~ {811818100 .-туда ВЬIЗЬIВ8е1' в пищеводе иу'В io..JJВ, СВJJЬИО беспокОJПЦИе бoльiiiiiX, в авr.JПJЙ-
D'lepaтype «heartЬurn» (жаевие в обJ~аСJи сердца).
1011
2.
Пр~~о6ре111енньzй 1t0ротний пищевод. Ес.пи вы
..".савваа CZ.OJIЬ5JDЦU rpыza ~да сущесr-
-.~. аJIIП\ШЬвае врем&, то вожруr частв -.nуда,
:через rpiaeВ0e :КОDЦО, образуетСJ
переходвцее ва иарди :·•••~.t~-.rа.:· i-Ht'#ВOДIL ~Вве ~poiiiAtC&OrO
;_• • • • •
,
cotpe•••• и tiiКCIIp)ei'CJI в
~~..;.а
f8i. .tl18
этоi ~ Dрдм ВJIYДD в rрудвеi по-
а
Рис.
l~ur
223.
о
в
Грыжа nишеводноrо отверстия у взросл ого. Нормальный острый угол Ос1рый угол преврапшся в тy rJoti (6), скользящая грыжа кардии (в)
224. flpи oбpcJcrшы~i коро rкий пищевод
Рис.
225.
J рыжа
Р/1(' . 22n.
Пара •·юф:н eaJiыtaя
llИIUCBOД/101
Ощ:ра • ианыt: аоJможноt~t н. J ас' рош.•кснм н ф) ндо1tлнкацнм
()
UO lHOJ о о •вере 1 и я
Jомtю
м т у 1 су шее 1 вова1 ь бессимн J.~яtиле1иями и бын.) случайно обнару
(а),
«Upside-down stomach»
о IIJCp~ llfЯ
Было
nрсдложен0
онсраций.
0бшеiJрИ1JШШIЫМ СЧИf3.СJСЯ , ЧJО JpЫЖit IIИJHe
His-a
Вв~чале.
вмеша 1ельс1 в~
Harringtoп
из
большое
число
естественно,
nредполагались
лаnаротомического
предложил
различных доступа.
nроизводить лапарото
мню в левом nодреберье, nосле чего из грудной
женными как сос 1 ояние, сон у rc tвyJolцcc другому
но л ос
jаболеванию. В таких случ~ях, если не предrюл~
r рыжевой мешок низводили и резецировали по
rи
и·3влекалось
грыжевое
содержимое,
а
fйСJся ВОЗМОЖНОС11> 6ЫСJ f>OJO llpOI рессирооания, 11 РИ соблюдении соо 1 ве 1с r вуюiцих л рофилак r и ческих мер операция не лока1ана. Следует учес1 1.., Чl о в 25% случаев грыжи пищеводного от верс1 и я
ем дело с куполом, значительно проще достиrнуть
соnровождаются желчноJСаменной болезнью и ди
его сверху, чем снизу.
вертикулезом толстой кишки. Возникает тах на зываемая триада
Saint-a.
окружности грыжевых ворот, которые зашивались
MiH рацными швами. В nоследующем большинство хирургов пришло к заключению, что если мы име
Развитие грудной хирургии расширило опера
тивные возможности.
Sauerbruch
начина• с
1928
129
tl''.1.•'
ffJblЖJI
11\III\CBP) \IIIHI)
\)\BC\)CIШI
\ЖС ЧCpt?J l(X\11C10p.1KaJ 11~HЫii ) IOCIYII . В
1\0CJIC)JyiO-
\'lltf'HJ'OB,J ..1
011Cp:Hl\IЯ 11\'JI~ 1 1/IJ/:1 /I~IЛI·IICitJIJ)'IO pa ·Jp~l-
tiiC\1 )1,\
II0/11 H/11/IHt: 1 C~l
рус 1с н Ut к,
BIIJH
'' r о
В ') 1 О \11
11
1/0 JОЖ fiJ.Hf
// С 1 бoJi t,/f iC rннмол- но r и
11)' 1 J. обр:t 1110 1\ 1 pbliiCC BI)Ij MCIIIOK. ') fO ЯН IЯ
фн
U
v'
1.
f(.Я Sl/1
601 1\) в нсслсд\ ваннях Лlliso11-a. S\\Ct't-a
11 ;.tp)'IIIX
'1111\::JJI.IIO MCIJbllllll\.1 BM(;IJJaiCЛI ...(;rBOM, С/0 fio 1\,fl IИ
.tв1оров.
посtеро
11Cp<.:IIOCII/
Н.шб'-лсс
удобны ,\!
латерзJ:Jыtый разрез в ЛCBl)J\t
ока ·Jался
V 111
J\tсжрсберьс. Лег
В
'i lla'II1'1CJI I,IIO JICI
llac·rОЯ111СС
ЧС,
JupaKOJOMИIO
tfC'Vt
НрСМЯ 1 p!,I'ЖII IIHШ CBO/fiiOJ О О J ВСр·
кое от1 есt-tяют кверху, вскрываю г грыжевой :\tсшок
с т IIЯ
()ГJСрИ рую··
11 r~1 J la IIH ро 1 ом ИLJCCKOM
н вnравляют грыжевое содерж11~1ое в брюшную
При
началыrых
нcбoJII,IItHX
nолость. после чего грыжевой \tешок удаляю1.
ка рд11 и
Закрытие грыжевых ворот J\1ожно nроизводить
двоя:ко. Первый способ заключается в наложениll
11
в случаях,
угол е1це ТОЛЬКО
ЛЯТЬСЯ.
когда
JJa LJИ на е·/
производя ·r
лoc-ryrrc
cкoJн, Зt~JIJИX
r рыжах r ас·т ротюфа 1е~ю.. ный
Ш.! 'J
OJJOJ
онсра · r ивtюс
11ЧС СКИ
IН."Нiр~М
восс·r ановление
nри
острого физиологи1.tного угла мсж.tу Д II O'vt кслудка
остается
и nнtцеводом, кро'-'tе :ного кард ия и с.Jужаший ее
1есто только для прохождения пищевода. Одни
продолжением край ;"Vtалой кривизны укреrtляются
1атрацных
швов
на
грыжевое
отверстие.
чем его С) жают до такой степенн.
хирурги
nри
это t
сужают
грыжевого отверстия, другие
что
край
к nередней брюшной стенке так , что они не моrу1
только передний.
больше ускользнуть обратно в грудную полость.
только
-
заднпй
При втором способе латерально рассекается часть диафрагмальной мышuы. шают
пищевод.
а
его
На это J\tecтo переме
отверстне
и
грыжевые
во
и
на большоы числе наблюдений
Rossetti
доста1очно
убедительно
nоказали ,
что
грыжи
nишеводноrо отверстия с:-1едует оперировать через
лапароТО\1ИЮ.
что
соб rастроnексии (греч.
торакотомия
nожнлыми
туч
catio
=
При водят
околопищеводных через
те\.1
когда
значительно тяжелее.
nроизводят
обширном
лаnаро гомню.
tLtтернале. грыжевое
что со
держимое. которым чatr1e всеr о я вл яе· r <.:Я же л у док.
Pm. 227. Г астроnексии 1ю N•ssen->
большая
кривизна
швами к передней
мендуется кроме
Рис.
228.
желудок
низ
отверстие.
дно
прпкрепляются
брюшной
стенке.
зn
Реко
того фиксировать край ~tалой
кривизны, чтобы угол подвижности
грыжах
лапаротомическое
His-a
не выnря~шлся прн
желудка.
Фу11доnликация но Ni~~eп-) нод
130
+ pli-
nредупреждает развитие регургитации и эзофагита.
переносится
на
Rossetti пре;J.ложили сnо gaster = желудок + pexis =
образование складки). Это вмешательство
желудка,
показали
и
укрепление), а при развитии заболевания еще б()лее
ными больными даже при современном наркозе
Они
Nissen
надежную фундопликацию (лат. fuпdus =дно
рота зашивают наrлухо.
issen
Для этой цели
кардню
( 1).
Пров~ t~нщ:
n.t tьll-1
Top:ЗI\tHl'!\Ш'ICCI\11ii д''С'I) жa\
11
rJI1111~B ~tiH\f') •'IBCJ"''L'IIIЯ
flj)lli\tCШIJOI IOJII•I\0
11р11
r \"ll.r-
HH ,ll :l. l\t11JI~t:
.1) развнлся нpttoбpciCIIIH)Jii кopull{flil fllllflcвoц. Пpll
11
ITO!\J
HJ
ОIВВОДЯ
pC'ЗCI\11/IIO
r
кар)11111
желудка
пнщrut да.
6) грыжа
f)piOIIIII:ISJ CIOj)OIII ICii
IIOC I llpOB
''
llcoбxoдii\ ta
резекция
э1 ой нзменснншl част н желудка.
111010
CIIIC
11
ЖCJI'IIftЖa~CIIIIaЯ
Х OJIC lii!C 1 rн • 1 о М 11 ~1,
flЩ1i.1!\1CДJJUJibiiYIO
l1cpatis
si 11 istrum)
ИЛИ
1 riCJ•
rp·шc.
1 ~<.:11 11 у бo_н~lloro JIИaJ 1О
Jl(lfJЩ10
рассек:.1 ю 1
f,o"JC Hlf,
11 j)<.IJI "ИH,J/1 ~ J
1OMIIJQ
Левую вс11счную свя·Jку riC'JCttl1
в) nрн рецнднве гrыжн n11щеводного отверст11я.
JJy ICM
ЩrpaMC/IIHIJII,fiOH
11CpX11Ci1
pct•t:.\JJI,floii Jf:tJJ:rpotOI\tHH.
110 Ка За 11 а
уuJ.е!\нtлась
BCI
lfii) IOC 11,
И
НС рХ-
Cllpaвa.
(lig. coronarium
IIOЖII 1111ам и
r1арал-
ГacmponeF..·cuя и фуидопJiш;.ация. Больного )КЛа :rывают на
олерашюнныii стол
в
nоложенни на
спине. Поясннчная область хорошо пневматпчески.м
nодшtJ\tается
валикоы.
а
, о
Рис .
23/. Простое nоцшивание дна жел_удка к пищеводу no Lortat-Jacob-y (а). Таким сnособо"т также восстанавливается острый угол Hjs-a {6)
Рис 22У. Ф}'ндоn.IЮ'ЗШ1Я но вm·pyr
Nissen-y ( 11 ). И1 д11а желудка
IН1ШСООД3, 1131 Яlf) 101 О на
Рис. 230. Ф) ндопликаuия
110
iOIIд, обра·JуС 1!.:Я М<1 11ЖС 11\
N1sseп-y ( 11 1). Закончено обра'ю
ванис манжсrки и.J дшt желудка, вос~Jаtювнен у1ол
His-a
Рис.
232. Лришивиние дtta желудка к брюшной стенке nри пара э·юфаrеалыюА rрыже
131
Различные повреждеии1 мoryr раэованию травматической
n•1811f.";t дн;. .D8JNU8•M
жи. Это могут быть как колотwе,
•••"
стрельные раны, так и туnая траама ,.,_~~~
живота.
Обычно
повреждаJОТСJI u•м ,•··~~
Все ж~ кажд'-'е 11 ~ о 1вч с 111il. BC.ZIYIIIII · 11·3 r-.тн
IIJ111 Xt1) 1JII CSI ра,.;сСКЗ 1 /;r Н
J
Н
1 1 fН
лоtо 1зза. можr1 ctatь 1\I)P,)I:tl\111 грыжtt. С боJJt,
'lilllllp~tiCJII.IIYHJ мембрану.
шсй BCpOЯlHOClЪJQ :но l\t(lЖCI CJI)'ЧIIl L·СЯ у llPJIIII~IX
II~Ht IIC1'J ISI K11111Kif Mtl>f-'CI f,I,IJI) OCBofiOЖ,I(;fll fO lblC(J
П3UIICHfOB.
1/0CJJC paC!IIIJ IIIВ~IIHHI
)
КО10рЫХ
бОЛЫII()ГО
Bfi)'Ipl'HHOCJIJ
веса значнiельно даuят на дно таза.
1\·foжcr
пронзоifтн 11 у быс1ро nохудсвшнх людеi1.
:но
когда
исчезает жнровая вь1спшка названных о rвerc1 иif.
Небольшие
no paЗI\tepal\1 грыжа 1\tUЛoro таза
Oдtllfl\t грь1жах
111
tH1 /.IOH
YIJJCMJJCIIИЯ rrpи
час r ,,
Не·
Klllllt(И
pe·scr(иpyc r с~. Or1c·
раuия производ 1пся rtrи ·н ой форме грыж нссr да
внешне незаметны из-за покрываюwпх и х .массив
через
ных .мышц и обильной в этой областн жнровоlr
внльный диагноз был пос· r авлеrr до 011ерацин.
кле1чатки. ляется
жевых
Другой особенностью эти\. грыж яв
склонность
ворот
к ущеl\tленню
небольших
нз-за
раз.\1еров.
узких
гры
неэластпч
н
ню:
l...ittrc (crp. 63).
ylltCMJICIIHC
ЖIIЗ!Iеспособная
r
нerXIICЙ JJC 1 ВИ JJOIIHOЙ KCJ(,J И
час1 ,,, х
бывш.~· r
11ср ;Jко )'lrt • t
laro
л а пuротом
11 ю,
дuжс
R
случ
Грыжевые ворота закрывают ной
полости.
кor1Ja
cu c·r орош~1
пра
брюш
Грыжевой мешок вынора~нншют в
сторону чалого таза
11 перевязыв аю·т у осно~аниlf.
ных. плотных J(aK кость. Все это в :какой-то сте
Культя грыжевого \1ешка в виде пелота
nени объясняет nрнчнну того~ noчe\ty этих боль
ннрует грыжевые ворота. Только при очень боль
ных оперируют по поводу кишечной неrrроходи
ших
грыжах
мости.
дить
дополнительную
Некоторые
из
этих
грыж
возникают
на
пре
фор\1Ированной боковой части !\tалого таза (седа
возникает
необходимость
пластику ,
nроизво
например
периостальным участком лонной кости.
Это заболевание служит напоминанием о том ,
почему трудна точная постановка диагноза. Дру
что
гие выпячиваются в области про.межноспт н обо
мостью,
значаются как лромежностные грыжlf.
ленной грыжи залирательного отверстия.
оперируя
помнить
oЬturatoria)
таким обра1ом, что у верхнего ее
Существует два
вар11анта
возможности уше~l
ных сосудов и нерва. Если 11 о
ней
o'l верс·r11с расширя
может возвикну1ь грыжа. При ноllаданин
этой
-
(m. piгifoпnis), хотя как первая, так п вторая
находятся
в
пределах
большого
отверстия (f'oгan1en i~cl1iadicнш
стуnасJ ее YJJ1.CM!ICHJ1C. 'Эта грыжа BIICШIIC IIC1UI\1CTtla
t\tt?шoк 11 с1 ·о содержимое
11,
CJIOC!\1,
COCTOЯLЦit!\1
glцtcos)
11
·r а к
как снерсдн
она нрикры1а MOIHf1ЫMI1 1 ребневндной IIЯIJН1t-,.1И
11
прнво~
11 у
~ЬIIIJJJ:JMH.
Запираtе .. Iыiые сосуды 11 нерв nроходя 1
110 на
ре дкой
под грушевпдной .\IЫШ
в грыжевой мешок псrли rонкой кишки легко на как правило, не Ш!ЛЫt11руе1си,
очень
формы грыж: в одном случае грыжевые ворота лежат над, а в другоr-..1
·ro
о
непроходи
(Hernia ischiadica. supra- et infrapiriformis)
края остае1ся небольшее отверс·r ис для за пиратель ется,
с кишечной
Седалищная грыжа
Заnира1е..1ьная мембрана покрьшает зипиратель
o·r верстие
больного
следует
Грыжа заrшрате:Jыюrо отверстия
ное
плас
тику лоскутом из гребневидной мышuы ил н костнс
лищная грыжа, грыжа залирательного отверстия).
(llcrnia
rамn о
IIЗ
жировой
грыжу
JJt)
majus). Грыжевой покрыты 8- 10 см-ым
ЯГОДИЧНОЙ
клетчаткн.
локuльнЫ\1
седалнщного
\fЫШЦЬI
(ш.
Днагностнрова1 ь
нроявленпя:м
весь~tз
CJIOЖIIO.
ружноИ сrенкс sрыжсооJо мешка, 1аrем JIOI нерв ве1 в и rси. Одним и$ симr1 1омuв yшcмJJCIJJtOЙ l·ры жн
занира 1елыюJ о о 1вере 1t1Я м о же r
о1,ыношая
н
JH1ЖJНOJO
BJ:tYI peш1JOJO
Gы 11> бoJJIJ, rroвcpxнoctl>
бе)•ра, или H'tf>CCI..:1J1Я (симпrом li<>\\'sl1ip
Rom-
В J\tOJio)HX'tlt а в Н)ру 11p11111JJOI:ь L)ДitUЖ!~Ы в псрсвя1очноii
11р11
IIЩI01pC111111
11а
абсцеСС
Кар
111111>1, 011
IIOIIЯJI, С ЧС-'1
ВСКрЫТЬ
н 1 Jlуб&шс ра11ы IH)ЯBttJшcь 11с 11111 1\&ttШ\11 . А 1 шнtчtюсть грыжи ~CJШIIIttJJIIol о
JJ н боли усилиоаю 1с я и1- ш на 1яжешtя 11аружной
Хирурt у 1\11101 о IICIIpltЯ I'IIOCH~Й .
,) 1 н~рс 1 шr
nccьl\la коваr11а н можсr 11rнчннн 1ь
(т. oblш·atoriu~ t:Xtcп1u~J,
Jl рн "ieM CJJJe CJ1JibliCC C).J.(J BJHHШCl СЯ 1а 1111 ра 1CJI blt Ы Й
l:слн
содержltr-.ще
грыжевого
,\ rешка не 113;\te-
IICtto н леr ко возвраtцае 1ся в брюшную полос1 ь.
нерв.
в
t)OJlПCJI\
11!\ICC 1· ДСJЮ, IOJibl\0 fОГД~I • .1\L'ГДЗ
bel·g-~). JJ ри ро 1ашн1 rюнреждевно1 о бедра к11у J рн заr1нратет~ноJ1 мыuнtы
ЯI" OДIIЧIIOii
1 Pl>tжcrюil 1\I~Шol\, н 1н:С!\10 1 ря 11:1 с l'patltiiJCI ь открывшсiiся
бOЛЬIJJИifC 1 ве
случаев
бoJJbliOI о
онсrи PYIO 1
1о
с диа1 но 3uм кишечной ненроходимuс 1 и. На о не
r рыжевых ворог не 11редсrавляет особых ·r rудностей: r рушевндную ~tыwuy под~
рации обнаруживаюr расширенную пеJЛJО кишки,
шинаю 1 к м~алой яroдltLttiOЙ l\Jьtшце JIЛJt вер ней
велуu1ую в Jанира1ельный канал
бли1нецовой мышце (т.
1uкры
r не
Прн не
(canuli& obturatorius). и спавшуюся кишку, отходя•цую нз 7101 о
крозе 1 рыжевого содержимого или по~юзреншt на
какала.
нuрушение 11и1 ан н я 1 каней nроlвводяl лапаро1 о~
У1цемленную
час1 ь
освобождают,
рас
тяrнвая rрыжевые ворон:t пальцем. Лишь редко
134
gemellos SLiperior).
мию и оперирую 1 чере1 брюшн) ю IЮЛОС1 ь.
только ttt о ot1иcиttiii.IM
звание
ernla perlnea) что площадь. о ватывающая вы од
таза, занимает около
J00
см 2 и не защи
ОСТJIМИ, ни крепкими связками, так вес содержимого брюшной nолости оказы вает на нее и многие ее щели большее или мень шее давление, то вызывает немалое удивление,
u
редво в этой области, испытывающей ино-
гда столь сильное давление (роды, акт дефека
ции и др.), образуются грыжи.
Наклон таза на 60 , капряжение поднимающей
rectocelc.
IIPmteccoм
н
•
и
Вс 1 рсчае rся также и
обоих заболевании. В случаях. кnrда п кишки выпячивается ве через промежиость
переднюю стенку ампулы прямой кишки кза и
состояние называется nрямая кишка + kele
hedrocele (греч. hedra
= грыжа).
ще реже можи
встретить выпячивание между мочевым пу1ырем и влагалищем.
Все эти грыжи следует оnерировать при лапаро томическом рот в
достуnе с
пластикой грыжевых во
septum rectovaginale.
~ ~его прохода и урогенитальной диа
фраrмы, мыпп~ органов промежности, - все это до
ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ
поры до времени сохраняет целостность промеж
иости. ОдНако многократнъ1е роды ослабляют ее. Так создаются условия для возНJП(новения грыжи.
Лечение этих форм грыжи описывается в ос новном
в
rивекологичесхих
руководствах
(за
исuючением
бу
prolapsus ani et recti), поэтому здесь приведевы только самые :краткие сведения. Henia padenda
Это заболевание встречается редко и может 6in1. соуrаво с воспалительным процессом Бар ТОJ18В08i1Х JreJJeЭ OIIJC88 ICIIQIU
pera
внутри мышечно-апоневротическоrо слоя брюш
ной стенки. Грыжевые ворота образуются в ду пликатуре брюшины, между листхами
которой
обычно проходит крупный кровеносный сосуд.
Эти грыжи вознпают в основном вследствие того, что происходит углубление recessus peritonei (ileocecalis superior et inferior, retrocecalis, intersigmoideus) и в него попадает одна из петель тонкой кишки (рис. 236). В других с.пучап это происходит в
период эмбриональиоrо разВВТК8
Грыжевое содержимое, чаще
при аномалиях, спайках брыжейки кишки, обра
СКОJIЬЗИТ через napUOJIIIIIYМ
зующих карманы в брюшине ва задвей DOJie)llнocти брюшной полости, в которые
оаоло
+
.kolpos
=
ВJiaГa.1DIЩe)
. . . . 8.11'81'881ЦеМ В 1ПЬD1еЙ &еТВЬIО JIОНИОЙ КОСТИ ........
К этой труппе относятся грыжи, находящиеся
·~.........8А 8 6oJiьmyro срамную rубу.
затем
петли
тоикой
кмшкв.
К
таким образом грыжам отвосВТСJI
a.•t.l
мезевтерпо-париета.ttьJ~аs~ ~entenco-parietaJiв), при жотороi 11*1818•[~ спереди образуютси за cwre JW[
••
nозади нисход,.щей части бpwwehи тoll'l"'t~..- ....
и меэосиrмы. Эти две формы rрыж на,.,..~~.. также грыжами Treitz-a и nарадуоденат.JIММи грыжами.
Даже при лапаротомии не всеrда Jterкo расnо знать этот
вид
грыж.
Отсу rствие
в брюiUн()й
полости части петель тонкой кишки и иrачител~.r
ное выпячивание обласrи брыжейки кишки ноз воляют предположить правильный д.иаrно1, если
мы помним (рис. 237).
о
возможности
зтого
процесса
К названным выше грыжам относятся также и такие,
которые
возникают
в
большом сальнике
или каком-либо отрезке брыжейки, r де образо валось
патологическое
проникает
петля
отверстие, через :которое
кишки
и
затем
ущемляется .
Главными причинами образования таких грыже вых ворот являются nовреждения при операции
в брюшной полости (например, резекция желудка и кишки), nри которых отверстия в брыжейке не достаточно тщательно прошивались.
При внутренних грыжах соответственные симп томы возникают только при ущемлении киш:ки.
В связи с отсутствием видимой грыжи болъноrо оnерируют
обьNНо с диагнозом кишечной не
nроходимости.
После вскрытия брюшной полости необходимо ориентироваться в наступивших изменениях. Рас ширенную,
характерную
для
непроходимости
и
спавшуюся часть :кишки ведут обычно к грыжевым воротам,
стеНIСи которых тщательно
исследуют
ся. На ощупь проверяется отсутствие большого пульсирующего сосуда (верхняя или нижняя бры
хсеечная артерия). Грыжевые ворота рассекаются на заведомо бессосудистом участхе, при этом осво
бождаете. ущемлеввав петЛJI топой ПDIIПI. Те перь
можно
установить,
что rрЬDКевой мешок
прuтвчесхи содериал почти все пет.пв тощей и подвздошной хипrки. Отверстие rрЬDКеВЫХ ворот 3Uрываетс• несколькими швами, полость rpыze
aoro
мешu в последующем постепенно об.пвте
рирует.
n~._~,.
lto .. ~-1t. оз.
·'·1~t \'~
ОПЕРАЦИИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
~--.-РАЦИJIХ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРА
Вплоть до начала
XIX
.8:JI)'дочно-JСИШечноrо хаапвсь
вскрытием
века все повреждения
тракта,
:которые
просвета,
сопрово
вследствие
раз-
8111'U перитонита имели летальный исход. В
1826
таво811Л,
ecJIII
rоду французский хирурr что
можно
спасти
в
и
образовани.1
длительно функционирующей стомы.
Большинство операций на желудочно-кишечном тракте состоит из трех основнъ1х моментов:
Lembert
раненото
ного из полых органов наружу
ус
живот,
ВЫ80рачивающуюся из поврежденноrо места
MII*B слизистую вправить обратно в ее просвет, а это отверстие зашить серо-мускулярными швами.
а) подrотовка
:к
вскрытию
просвета
полого
орrана,
б) вскрытие просвета полого орrана, в) наложение
швов
на
желудочно-:кишечвый
тракт.
Ск.ладчатu, широкая и лелсо смещаема я слизис-
1U
8Ы80рачивается
из
rубовидноrо
отверстия,
.oм•uwero ИJ1И обраэоваиноrо в желудочно-ки
ПОДГОТОВКА К ВСКРЫТИЮ ПРОСВЕТА
wwом трапе, наружу. Если это отверстие за
ПОЛОГО ОРГАНА
~ oбw'IIIЫМ швом, то тоrда СJIИзистая
(epi-
. . , .. .) JJpRJJeaRТ к слизистой (epithelium). При 110 LnaЬert·y ~за прJШежит к серозе, серо-фвбриноэиwй эксудат, ....... а 1-2 часа сuеивает кра• раны и прочио
c:pDJ •
11
o6puye1a
prr cnwpcпe.
еитируетс.и
• • • ...,., 'tl 8 . . . . . . . . . DOJJOCТJL Хнрурrи
...........
-...о DOipc.....,. ор ~
Dtllpll
относительно
оперативиоrо
объема пpeдcrМQWN
вмешательства.
В
DO.IWB'UIIJМJI
большинстве с.п:учаев nри о~ -. • • • предстоит
uoa. Ol'lrpWJU бuтерв1 ао второй nоJJОВиве _ . . .,- cna . . .-nar та'V н ас:ептnескu
·• •·• ••- •
После вскрытц брюшной полости хирурr ора
вскрытие
просаета
.....
одвоrо
орrавов, поэтому мы и oc:JFIВ1811DPe81:- •
C8JIIUI особениостей BWDO.JIII-
8ILW81
.-
а
Рис.
:;3S. Два способа скс.1СП1рования 1.;ншки: в6 JШ3J1 ur сiснки кишки опухоли (6)
ной
вены
рещiiШЫЙ
не сохранилась
+ gaster
=
(нз греч.
mesos =
сс
желудок, enteroп = кишка).
В случае обычного попереч11ого пересечеиил впол
Если
(а)
и
KJ\IfJIIIBIIlfiiOC -
предстон1
кишечноrо
ре ·3екция
траК1а,
1о
~ JuкачС'-.rоенн
II I)H
y~tac 1 ка
прои '31Юд я
r
,
же л у аочно Л llf ирование
значительного числа сосудов брыжейки (ске,lети
не достаточно осовободить желудок илп кишку
рование
от сосудов на небольшо:ч участке. Этот участок
Это скелетираванне производят у ca~юii CJeHKII
стенки, nротяженностью примерно около 1 см,
оперируе\.ЮГО
удобен д.1я закрытия погружением. Если же про
производится по поводу доброка чес] венного л ро
изводят боковой nродольный надрез или частичное
цесса (язва жел}дка, повреждение кншки и т.
поперечное вскрытие просвета, то в таких случаях
и в отдалении от нее
сосуды брыжсйкн не лигнруют.
цессе.
б
Payr-a, иглой Deschamps-a
nрuводя1 две лиr а туры
и завязывают их (а), после чсrо '"ПО1 учае1ок брыжейки рассекае1СЯ (б)
140
органа
-
(рис.
части
238а) , если
орrанз1. ре1екuия
n.).
nри 1локачсствснноч п ро
расположенные
вблизи
от
лого
()
239. Ске.1етирова•ше кишки (1). Ьрыжейка rJрокалывас-r
ся '30\tдом
коrда
соо1 ве rственноii
а
а
Рис.
стенки
:!4U. CкeлerllpOoaf/lle IOJ\lJJШ ( 11 ). Ьрыж и ..а Пр<.l blf~;\f" :} t жима~1ся дВ)'МЯ зажи tа .. ш (а}, раосек.\ т я и шrир Рис.
ВЗСIСЯ ИЗOГIIYIЫ!I.t ~ОС}ДИСТЫ>,1 ЗJiiШ\10\t,
ПОД З
ТIМ менее ПDC)JIO,miJrNDIIMf:'t
НОЙ ДOCТ&TO'IIIO д.а 1011. . r::a.a~ Н 061.1CIIJieiU О wв•:. ПОСМ пepфopaЦIIII 8 t l l - tj,.j
втеш.ио
•
тnе-
12 ....,.• .,:
сроа 80CJI8JJell8l • ••~·• в~ ~да .... таоrо .
. iiii.UD88t•t4r~iNitll8
а
Рис.
242.
перед
двух
ее
Закрытие
просвета
пересечением:
лигатур
(а),
кишки
наложением
наложение.ч
лига
Т} ры и сдавливающего инструмента (б) ,
наложением
двух
инстру~tентов
(в ) ,
прошиванием металлическими скобка\rи и
пара1 О!\.1 или
nросто перевязан лнп1турой.
Если
эластичного
кишечного
жома (г), перевязываниеы и наложение\!
д
г
наложением
эластичного кишечного жома (д)
ной, край ее стенки сильно кровоточит. При зна
конец кишки будет использован для анастомоза,
чительном
Jо
ншемня. После наложения швов и снятия зажи\юв
вблизи от лересечения кишку отжи.маю·I !\tяr
ким зажимом, не nоврсждаюrним ее стенку.
может
Мно1 ие хирурr и накладываюJ также 11зогнутыс и:Jи
прямые
мягкие
зажимы
np11
вскры·r и1r
пережатпи
наступить
наступает
артериальная
кровоточивость
по
лпнш1
раз
резu н может возникнуть гематоыа.
Поэто~tу
нро
рекомендуется
прибегать
к
~tяrки\1
све r а кишки с ее боконой поверхности. Ttlкoc о r-
Зi..liiOI!\.JaJ\1
жаrие ю1шки по се длине особенно хорошо JJрн
к и 111 к11 сильно .инфнцнрова11 н ым жи~кпы содержи
менимо на "fO.:JC10Й кишке (рис.
!\.1ЫМ, как это, нunример, бывuет nри кишечной
243),
тоr да как на
·только
Jонкой кишке чаше применяю r вepJ&tкaJJIJIIOC rrере
JJellpoxoдitмoc пt,
жатие ее npocвera.
BJ\1CJJJa'Jел ы:тво
Мяrкие кишечные iажнмы rшлсжr1о 11рсдохра НЯЮJ
01
наружу.
ВЬIХОЖДСJJИЯ однако
при
КИШСЧJIОJ О
слабом
СОдсrжимого
1аж~н и и
J1X
в
случаях
когда
перелолнения
приходится
лет л н
проводить
у не подго 1овленного к операuнн
6ОЛI>ного. Во всех другнх случая.\ J\rяrкне заж11~ 1 ы не
нужны.
нас r у
пает ВСН01НЫЙ CJU1, I01JJJKa ClaiiODИICЯ IHHHJ011f'l-
BCKPhiTИE ПРОСВЕТА ПОЛОГО ОРГАНА
Лучше
всего
вскры ua·r1,
11 росвет :>ЛеК 1 ' Pt)ДJJa. ." . . р IД нрСН!\J)'ЩСС 1В. rerмичeCKifM ножом, ЧIО ИI\IC~I } L
Во-нсрвых, 11ри э 1ом ра'3рез
1
"' е мt:ньш
"'Я . П l)ll О ГС\'1 \.'ТШНI •
но-u1 орых, меньше ИН( шцнруе1 t:
1лек 1ронож~
11росве
1
ЛрИСIСНОЧtЮfО ОIЖаТИЯ часrи КИШСЧНОН СlСНКИ
142
)ЖIOНl'lMll JIJ1I 1
нскрываю 1 н<.
скальнелем.
Рис. 243. Применсttис 1лас1 ичtюJ о кинJсчtюrо жома дJJя
кpOBtHO'LII Г.
L
1\t' rt rо,_.пь с мес1 О\1 L)\ 1)-
Если понере'шик кишки не пересекастся,
вскрьrвае J ся ее нрос.не1, 1 о рядом
·
'У.
-tware. еао._ • ~ швw моао II'8Ua8l8ant -
-- - - - - - (rt, ,,
у)
а
Ри.с. 247. Абсцесс культи. При {J-шве ввфицвровавиое со деривмое в образовавшейСВ полости моzет прорватъс• и может раэвВТЬСR перитовит (а). ЛOUJDDaцiiJI абсцесСа в
Рис.
248
Раэре1 КIIШКИ пере
ваетсв в поперечном иaupaaneиn
.a.t,.,. ...,... . .
квшечиой cтeRite (б)
:киШПI на протаении 2-3 см ее рассекают между двума лигатурами, наложенными ва расстоJIВИИ окоnо 2 см друг от друга. В этом случае заuзав вu JDJI'&тypa вьmoJШJieT фунJЩИIО первоrо PJiдa DJВов. оставав.пввает кровотечение и предо ра виет от~ каружу содерzимоrо кишев.
Затем сзащует JI8,JIOSe1Dle
второrо,
серо-сероз
жуJJЬТИ
В:BIIII'R.
одного иэ стежков шва моает oa:toln~a~ Узловатые соознwе
д;rJ
ироtоопопоsнмх ytJIU , . . -
вают тпатуры - «дер8алn», за lar""ropwWIII.: .... • • • тент слеrка натягивает кра1 pa1pna (,_ 2AI), придавая ему оnределенную форму и наnраа.вемм и тем самым облеrчая наложение СJСвмиоrо ш11
Скорняжный шов (простой
непрерывный шов
с натяrиванием нити снаружи) . При наложении этоrо шва после
прошивания
одн ого
и1 концов
разреза свободный конец лигатуры 1авя1ывают, а затем другим длинным концом нитки наклады
вается непрерывный шов: прошивается один край разреза в иаправлеиии се
розной-слизистой,
к
нему
подшивается
другой
край со стороны слизистой, стежок затягивается
снаружи (рис.
249 ).
При этом шве серозные поверхности не приле rают, а обеспечивается тесное прилеrание слиз ис
той частей разреза друr х друrу. После наложения второго
•
18
1~: apotТOI вепрер:ыввый шов,
:._) lillifal• • • •
Cl'lll'llll8e" взвуrрв
серо-серозного
ряда
швов
получается
нерациональный тип Р-швов. Шов по с
Mikulicz-y
натягиванием
(простой непрерывный шов
нити
изнутри
со
стороны про
света). Этот шов очень похож по способу наложения на только что описанный, однако по своим резуль татам очень отличен. Он накладывается так: один
из
краев разреза
прошивается в направ
лении слизистой-серозной, а другой край ной-слизистой,
затем
ется изнутри (рис.
стежок
шва
сероз
затягива
250).
Нить, таким образом, стягивается изнутри, из просвета полого органа, и слизистая вворачивает
внутрь, а серозНЬIЙ поиров одной половины разреза прилепт х серозному похрову друrой
"
ero DOЛOBIDJЫ. Этот шов 1Cor.ll8 шо• пpв6J11DКU1'CJI
соответствует се-шву.
:к противополопому
.,._ 81URIIММ«O разреза, то есть перед
ero
8аТJfП11811110 DOCJJOдВJIX стеuов из-
уае сущест1011881tоа'о
,.,,_"'"..
Однорядный шое n :O I8:1 8R
случаях
ко
а
юбо
шов може сузи ь и беэ тоr б
просвет кишки, если будет на
. . . . . 811DII fJ-швом 1111ТК8МИ (а) и скрепками, ca~-roatwМ аппаратом (б)
дываться многорядный шов При· мером
может
служить
операция
на нисходящей части двенадцати
аппараты УКЛ, dfаi[ОJ&еlrве швов
ПIИJUlющими
перстной кишхи после дуоденотомии, произведен ной для ревизии Фатерова соска. При этом вполне
достаточен однорядный шов (рис. 257а), так хак двухрJiдНЪIЙ сильно сузил бы просвет хишtси (рис.
2576).
В ряде случаев при наложении однорядноrо
серо-серозного шва перед пересечением кишки ее отжимают крепким зажимом непосредственно под
местом
рассечения.
Этот
зажим не снимается
до завершения серо-серозного шва, в этих случаях
он играет роль как бы первого ряда швов. ОдворядRЬIЙ операЦИJIХ
• • • CIDIШИ выпадают
по
шов
На.IОJадывают
поводу
новорождеввых, так
xu
различных
обЬIЧВо при аномалий
у
двухрядвый шов мог бы
звачвте.пьно сузить и без того узкий кишеЧНЬIЙ просвет.
Второй рц IDВOB (шов по LemЬert-y) ри налоивив серо-сероэвоrо р.ца швов зиa 'IIКreJIЪBO мевъше воз
ожвых вариавтов, чем при
ом) шве. В этот шов до.аев
·мs.Jt~~e&IJI сшоl ст
IВDID 11«0
ШOII
ll
а
Ра s 1ичные способы •• аж ни11 сбок • боu (б) 1 Рис.
264.
Об одной анастомоз
Некоторые
ирурrи, в том числе
и автор, все чаще nрименяют при все
оnерациях на желудочно-ки
шечном тракте, в том числе и на толстой кишке, только одноряд
ный серо-серозный шов и счита ют прошиввые швы излишними
СОЗДАНИЕ АНАСIОМОЗА (ВНУТРЕЮIЕГО СВИЩА)
0'J."КРЫТЬ1М
cnocoso
Вередко в брюшной
ирурrии
~ ааастомозы ме-.ду
а
6
Рис. 266. Авастомоэ по
cnoco6J fl6os а е.. временем ВblllpiiNJDIC'I'C8 (6), ТCJI".. . .............. образуежс8 с_..
....-
с мое о носится и к
н
способу «конец в бок > ( ри Анастомо1 «бок в бок» к
в бою>, может быть наложен при ПР'"'"'а...... личной величины .
Анастомоз «бок в бою> накладывают как в и перистальтическом, так и в антиперистальтич
к
направлении (рис. 268а , б). Во мноrих случаях а
-
типеристальтический анастомо1 спустя нескольк б
а
l're 1Jii1. Анастомоз «Конец в бою) при короткой культе • C...,.a&rca (а) то да DJ[ при оставлении длинной культи
лет под влиянием перистальтики постеnенно сJа новится изоперистальтическим (рис. 268в).
образуета слепой карман (б)
Анастомоз по способу «конец в конеЦ»
Анастомоз, наложенный по способу «конец в конец» на просвет кишки достаточной толщины.
обеспечивает достаточную проходимость дЛЯ ки шечного содержимого. При узком просвете пере
секэемой кишки рекомендуется это лересечение производить
не
перпендикулярно
длине
кишки.
а под уrлом. Образуемый при этом эллипс спо
собствует достаточной проходимости анастомоза. Разрез проводят таким образом, чтобы было сохранено достаточное питание кишки сосудами
брыжейки. Рис. 269а, б показывает разрез кишки, сохраняющей хорошее питание. На рис. 269в по(1
б
Q
6
противопо а киuлrн
оэа при сшивании oтpe
CII4)C('IOy« онец в конец» мож то nоказано на рис. 27().
накладываемый по сnособу онеu» н еет два уязвимы онц . Во-первых. это
ва
места место
пере ода эаднеrо ряда швов анастомоза в передней (рис. 271а) и. во-вторых,
место прикреnления сосудистой брыжейки, так как здесь отсутствует серозный по кров на протяжении 2-4 мм (рис. 2716).
При наложении анастомоза существен
ную роль иrрает правильное сопоставле
ние
дву
анастомозируемых
отрезков
б а
Р11с.
270.
Анастомоз <конец
8
коне&а»
(11)
кишки за счет продольноrо расс:ечсниR (а) н
кИIПJ[И, и в частности соотношение бры zеечной части отрезка кишки (рис. 272а).
~ноrие ирурrи сопоставляJОт анасто мозируемые части кишки именно так, как это показано на этом рисунке. При этом, однако, сопоставляются два слабых пункта. Лишенный серозного покрова участок совпаnает с уrлом анастомоза. Этот не бJJагоприяТНЬIЙ момент можно избежать, сопоставтur оба конца кишки друr с дру
rом тu, J[aJC это поJ[азано на рис. 2726.
При этом JJИШенная серозы часть пona дJJer в середиву эадвеrо шва, и без тоrо cna6ыii yroJI при этом ве по.п.учает дo IIOJIВI[I'eJIЬifO OCJJaб.пemiJI· При образо-
• - авастомоsа ввора'IВJI310Т по возмоиучасток
CJ:eJDL11 кашки.
а
Рис. 271. .DJJd)1'CJI AJiaCI'OIIOЭeroао.• --~~~-~ Jl1lll' -:..-~418-il!~
cro оза
• uepeJUI'"'O
(а> • rде CJII.,-.-~м
r.c. ,._
21J. Анастомоз «конец в конец» (V). Начало заднего серо-серозRЬIХ швов. Третий задний
матрацный се
ро-серозвыl узловатый шов особенно тщательно покры-
Рис.
274.
Анаст
омоз «конец в конец»
(V 1) З
се розных узловатых шво в
·
аnвий рял
закончен
серо-
вает участки киmки, лишенные серозы
Рис. 276. Анастомоз «Конец в конец» (VIII}. Эадни1 р.д пpoiDИВIIЬIX узловатых швов зuoii'ICII
отверстие, которое ~ тапм образом, 'IТО DOOJJeдRD два yэ.J10811'1i1X IIJ)OIDIIIIIIWX JD8& ао Pribraш-y выn DD~ • просвета •pj8J • 3део 38UЭЬIМJOTCJI (ОМ. рве. 2$Э):ull UK....... 101'01 .Z..OipaiJDJO .... ~
Рис. 277. Анастомоз <<Конец в конец» (1
).
Передкий прошив-
ной ряд швов с завязыванием вворачиваемых в просвет одиночных швов закончен. Оставшееся в середине отверстие
закрывается Z-образным швом. Наложен первый шов переднего серо-серозноrо ряда
Рис.
278
б) /IIJC IIClJIИ KИJIJJCИ R ttaffplft f IIИH долж11ы
r
ороходи ь
1ре 1ь
11срву•о
о
r
ffOC r И КИШКИ (рис.
ruк.
ме
ч rобм
JCtt rерии
28 J ).
nни
tыюrо
rr
т
к рам
н«ру:«
flocлe lYIOIIIИC ри lhf JНIIOR
и oбpaloвatllloe отверсrис rакже шttимаюr
(•trpe
лсле11нос м се 1о. т~ к. наrrримср сели нервы И ря, швов нача ·т
у вро r ивоrюJюжtюr о брыжейке края
то может легко случи1 ься, ч
места
на
вертого
кишечной
ряда
ro
не ос ratteJcя б(ыыне
с tснкс лля
тшожеttия чс-r
швов.
Первый серо-серозный шов, ко rорым сшиf3аются одна с другой обе nетли кишки , завя1ываю1 rаки~
образом, что конец нити , вдетый в иглу, осrае1ся длинным. На короткий конец нити накладываюr
москитный зажим. Длинным конuом нити накла дывают непрерывный
шов длиной
8-10 см до конца хульти второй петли кишки (рис. 282), nосле чего нить завязывается (рис. 283), ее nетля отсе кается, а одиночная нитка захватывается москит ным
зажимом.
Затем просвет кишки вскрывают электроножом.
l'w. 281.
Анастомоз «бок в бою> (1). Идеальное pacпoлoжe
lllle .оех 'IСТЫрех рцов шва анастомоза (1, ~ости
обеих
кишечных
II, 111, IV)
по
стенок
отступя примерно на
параллельно
этой
4-6
линии
мм от линии швов.
(рис.
расширяют приблизительно до
6
284).
Отверстие
слt, так что оно
становится несколько шире, чем диаметр попереч ного сечения кишки, но короче линии серо-сероз
зuершить
анастомоз.
ЮII.liW8&JOТCJI друr
Обе
куль т и
кишки
ных швов.
см,
То же самое производят и на втором отрезке
DOCJJe 'lei"O кругом обкладываются салфетками.
кишки. Если наступает кровотечение из рассечен
Авастомоз таасже начинается с заднего cepoctqi0$1IOZO piU)a швов, чаще всего в виде непрерыв
ной стенки кишки, то кровоточащий сосу д или ли
"
друrу по длине около
пpи
10
ноrо mва.
р._. 111808 с.nедует расположить так, чтобы ОВ8
а) 6Juaкo подходили к закрытому концу культи voбw не образавалеи слепой карман,
гируют
или
прижимают
диатермокоагулятором.
Содержимое полости кишки удаляется отсосом. Задний ряд прошивных швов накладывается обыч но
в
виде
непрерывного
кетrутовоrо
шва.
На
границе левой и средней трети из просвета одной из петель кишки прокалываются обе стенки кишок,
Рис.
2 4.
настомоэ «бок в боК»
.пеnьно лнИRИ
швов
(IV).
Просвет кнuпси п рап
вскрывается
лектроно•ом
ИИ
IСИ
влево
адниА
левого
угла
И
И
np
1(.,,...~-.............
wивff
ой же
PJf ни к й
прошивной ряд бе1 прерыв ния
вышеописанных
способ
r
п
наложения
вающихся швов. Этот ряд швов про о ж
"
левого уrла вnраво до лервой нитки, захваче н ~ москитным зажимом (рис. 288). Теперь обе ни и выходят в сторону просвета кишки. Лучше всеr их выколоть из просвета через серозу наружу и
здесь связать (рис. 289). Таким образом, задний и передний
прошивной
ряд
швов
осуществляе1ся
одним длинным кетrутовым швом. После полного
закрытия просвета кишки меняют обкладочные салфетки, инструменты и перчатки.
Ряд наложен правильно, если оба угла лрошив
ных швов лежат на 0,5-1 см кнутри от обоих !JI~8.;A1*-• .._ а боР (VIII). Левu треть заднеrо . . . . . . . . _ _ _ _" .,._ ев ко
111В0В закончена и продол-
yra ва переДИJОю сrепу. Теперь
~;!~--··•••••са с•• •npuo до мест~ rде находится
концов заднего серо-серозноrо ряда швов.
Наконец от
одноrо
из концов задяеrо серо
серозного ряда швов мы начинаем накладывать
непрерывный передний серозный ряд швов, для
•
PllC. 290.
вастомоэ «бок в бою)
обои
концоа про-
mввной ридшвов короче заднего ряда серо-серо1ны Начало переднего ряда серо-серозных
waoa
швов
Аваетомоэ по способу «ков ц в бо Пр
валоzевии этоrо анастомоза просвет :кон
цевого отрезка жишкк JI8Мe"I'RD
J*e
всхрыт, предстоит еще
всжрьtтJ, боковым разрезом просвет
Ри
19J А11•-~~- «
Ptic. JН. «3Upыnd» анастомоз «1овец в жовец» по ParkerIC«r-y (ID). МQД)' обавм8 СОМU'МИ АШСИ вааадываlОТ
.._... в DeJJIW'P' С~е~J<)«роэвыl ряд утоаатых швов
CC J'«"I •\.:C I"l ' ~IJJ,J X IJI BO B ,if l t l( 10 HJ ~ i
НО f
' ,А, f
ts 1 ОU Ы ~.;JI У Ч Ш1110 11( (н,f"l f! Y.pJ,II llfiO'
!;J ICJ III 1 l 1,
Bll y Jpc iiiHt C Jс р ая
J\ 111111\11 .
f fpH
IIOЖoM
J1 (1 '\J>C ~ (I
"pcpr,rв'"·' м 11
о11раюнаmюJо
CI IH1ВaiO J
"'щ' м 11
УШОН~fЫМИ
(рис. 30 1).
..r аки·~1
)J
1
1
!
JCtpr
И..,IИ
Н"
of'ipaзo ~
IIOJIY'I
За r см ЖIH'aJO' f
[11<1 potнf.Ц II ы м
"'Л е к r rокосн y.1r~ rором при
r10 JIИIIИII fiyдyrllt:l
() a i1 3C J OM ' J1a UCiaBШY·
Jося после ра1ъсдин<.:ния сср оз нп-м ыш еч н о r о ело "
слизистую
(рис.
102)
Э rо
нрижиr а11и с
следуст
нроазводить весьма ос1оро.Аг но , iJroбы не вскрыл.
rсм
просвет кишки, но вмес· r с <;, Рис.
301.
<<Закрытый» анастомоз по
После
Starlinger-y (I).
наложения серо-серозного ряда швов на обе кишки парал лельна
лини н
будушеrо
швов
рассекается
анасто.:чоза.
затем
серо-.муск} лярный
накладывается
слой
второй ряд
степени, линии
чтобы
вызвать
и .в ) r oc~r а·г очной
некр() 'j
сли1истой
по
анастомоза.
Затем на переднюю стенку накладывают один 1а другим два
ряда серо-серозных узловатых шво в .
После этого пальцем вдавливают стенку кишки ,
швов
как если
бы хотели
анастомоза.
Между
агу лираванная
исследовать проходимостL пальцами
кишечная
распадается
стенка,
ко
и анасто:'У1оз
становится открытым. Этот способ имеет те же nоследствия, что и описанные раньше два способа.
И ногда nосле завершения швов не у дается создать отверстие в слизистой, или это отверстие оказы
вается очень небольшим.
Рис.
302. <<.Закрытый» коагулятором
анастомоз по
прижиrают
Starlinger-y (II).
поверхность
НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ
Электро
СШИВАЮЩИМИ АППАРАТАМИ
слизистой
Уже давно появилось стремление к закрытию сшивают между собой серо-серозными швами на
инфицированного просвета кишки металлически
nротяжении,
ми скрепками, так как этот метод обладает зна
несколько
больuJем ,
чем
разl\tсры
самого анастомоза. Затем элек1 роножом, атступя
чительными
на
сленными.
3-4
.мм от линии IJJвoв и нараллельна им,
пренr..Jуществамп
перед
Металлические скреnки
вышеnеречи·
могут
быть
вскрывают серозно-мьнпсчньrй слой стенки кишки
наложены одним движением, 11 такнм образом на
на
этот нроцесс не тратится время. Скреnки стерн-
расстоянии,
несколi>КО
меныш~м,
чем
Jнннtя
л--- Р)ЧI\11
.., /
бравши
за крутка
~
"
""
,. -
колесико
Рис. 3U3. Сшивающий аnпара
162
r Petz-a
","" ""
" 1 /' 1 (
,1
а
Рис. 304. Примененис сшиваюшсrо шшаrа ra~ Petz-a 11а
толстой кишке. Закручиванием "Jакрутки сжимаются обе
бранwи, врашением колесика вводятся прошивные скрепки
б Рис.
лизуются надежнее и проще, чем лигатуры, они
не rиrроскопичны и не впитывают инфицирован ное содержимое просвета кишки.
Первый сшивающий аппарат, нашедший nриме нение, сконструировал в 1901 году механик Fiиз Будаnешта по проекту венгерского хи рурга Hiimer Hiiltl-я. Этот аппарат применяли
scher
многие годы, однако из-за большого веса он не поnучил дальнейшего распространения.
Почти аналогичный, но значительно более лег
кий и nростой аппарат схонструировал венгр Petz в 1924 году (рис. 303). Этот аппарат нашел при мевевве в брюшной хирургии всех стран мира,
рашростраиеиы две модели ero, раэJIИЧНой вели 'IIОIЫ. Больший по своим размерам аппарат пред вазвnек ДJIJ( закрытия поперечиого разреза жe-
11J/IP., мевыпих размеров- ДJISI захрытп разрезов товой и толстой gПJIQI.
~~---~участок желудка или :rюiii'И,
• • • ero NlfllJJI6p&ЬIIIaми аппарата. Сда.в.пе•••••••
;tUPJ'iflнapиeN ~-
105
Введение скреnок а пар т м р на
ож нмя
а
Р•
8
креnоа
111111 ~ 1111111 1" 11111
1 111
'"f/(''"""
11
1
1
Hlll
м
J1
fl11 ,,,,
1'
\л 11 .Jo " Y t 1 r,o
Н:111ШIКО(111И
11 1\11 111}
IICpHOII:I' I:tJ JI,JI II
JIC I юtх,
о
1 '111 111
1 ,1 10 1
fi1.1 1
11 1,
XIIIH 111/l
11r
11111tp11
111,1 Hlt1 1 1 11
1к·корс с 1о ~o; la , вt 1акж
1 1~
y!.;IH.:IIJIIU 11рим ня
И 1\ бrtotiiiiiН-1 x иryrt ИИ , llilllpИM r
ХВОС 1 а llO)(ЖCJIYJIO' IIIOЙ iКCJIC JI,J , KИIIJKИ J1 О nри
ре1СК11ии
желудка
IШДЩ11И11СрСr1ЮЙ
; tJISt
,
11rи ГJ 1 КIIИИ
taкrl.tl и я
K~IIIIKИ. 'Jaкrt.tiИ C
1111 J
ку 11.1 и
кy.'lt.JИ
1н
Ш
надЦаТИПСрСТIЮЙ КИШКИ IIOK<.I l
Перед
вмешатсльс 1 во м
ollepaltИOIIItия
cC<.:I ра
заряжает магазин сшиваюше 1 о и1111ара 1а скобками
Перед его nрименением хирург еше ра1 проверяе r правильиость
заполнения
мапвина
скобками.
Аппарат накладывается на двеttаднатиnерс-rвую кишку таким образом, чтобы между его бранша\t И
:&.:pt
не рцов швов, П})оmитых апnаратом
Jtetz..,
серо-с::ероэвыми швами
была бы зажата вся распластанная стенка кишки (рис.
309). Затем отодвигают предохранительную
крыльчаrый болт
Рис. 310. Бравши сшивающего аппарата УКЛ еще не сжаты. Контрольная ризка 1 еще не находится между контрольными ризками
11,
предо ранитель еще
не
открыт
Рис. 311. Брашни сшиваюшеrо аппарата УКЛ бw и еж тw (контролы1ая
ри1ка
ри1ками
1 11 ),
находится
между
контро ьными
предохранител~о открыт
же
ry 1 1Ч1tую cr
11к
Hi
фикснrую нrих и• '"' (ри tofiнo 1ому,как но
L
нt
1
с.:аt1110м HЫJJJ e апщtр(J rc
J urnt
а
1а IC M IIJ)OИ HJO JИJC~ Jll IОЖ JIИ нерноr u psr,m rtpoJJtивныx скрсrюч IIЫX IIJHOB (рис. 3 \9 ). fi OCЛC ПОJО дис'Талыtая ча с 1 h же •удка оrссха ется влолh бравши (.trJПapa ra (рис.
6
320). Затем обе бравши апnарата nриоткрываются развинчиваниеч винта
настолько ,
чтобы
М()жно
было осмотреть линию твов и убедиться, нет ли где-либо кро воточащего сосуда (фиксирован
ный на иглы желудок nри этом не может выскользнуть из апnа в
~эными швами культи двенадцатиперстной аппаратом УКЛ. На поперечном сечении: нало '4111. .С1111103&1Х 111аов {б) и их завизывание (в) поверх скрепок IICII'P.,.•.e
рата). При обнаружении такоrо сосуда накладывают на эту часть кровоостанавливающий
зажим,
сосуд перевязывается (рис.
крwльчатый болт
321).
J'f1 ~.
1
_i/7.
)J\~'J \\ J ~\'"
р:Н: 1111 1111:111' 1
С\11 11 \\\\1~)1\\l'\ ' '
:1111111 p ;tl :\
/' 111', 1\ lt' )I\J I)'
1/8. ) I(I:JtYJIOK
lltlllli lt,IB' IOI
IIH
JIB
ИIЛЫ, 11<\КОД,ЯШ,ИССЯ
n ·''"'·'nrнc YK1t'
(l p ,lltlllll l\ 111
) \ )t\
б
а
Р11с. 3/iJ. Вн~n.сннс ncpв~,.)t'l..' lЯ а нр~..,uшвных ~о:реn~..ч~ в стенку же:t)дка .шн.ч ·'' 'Ч УКЖ (а). В n~..,ncpcчtю:-.1 \.счсюш : на н н 3анный на обе нrлы жел)
Рис. 310. СкоwiЬ 3Я ска 1ьnе-1еЧ по
)
КЖ
д~..'к. проuнпый ~креnкачн (6)
оркопрwвu бранш11 аnпарата УIСК. 3&08УWUют v• ,.._,. мебоnьwк cpoeoТOIII8DIIIC сосуаа по крuо раэреw JI.CII)'D8 8 IJCI'C..,....W>T D
annapa ry
отсекаю r часть же.ч .:.нса
l2lJJ3 бравшами аппарата УКЖ инваrинируют первый ряд скреnочных швов IПТЬIJ[оввдным металлическим шпателем
n \t1
OlttИI
н.
rtлeчltи
no ъемпmr
\,;J\f1Crнн:
ШIRHI3
10'С:10б 111Я :\(1Д3
ножа
38TIIOP
кож
Рис. 325. Сшвваюший аппарат НЖКА
Рис.
328.
Перед наложением аnпарата НЖКА накладывается
Рис.
329. Проверяют нахождение н а мt:c-r c всех скреnок
полукисетный шов. в центре которого на желудке и кишке делается
в апnарате НЖКА
отверстие
Рис . .130. Обе бранши сшивающего апnарата НЖКА соединены в желудке
и
кишке
Рис.
331.
кое
отверстие
После снятия апnарата НЖКА \tа.'lень в
желудке
и
кишке
закрывают
кисетным швом
roll08a
сс;щсчиика
трубчатый
стержень
1 1 1
1
\ \
\ штанrа
'
-
......
_
...... ..... .
.............
-- -- ---- ... __ ,
.... ,
npcдu-
Xp&IUITC.'Uo
.....
-~-- PY"D
Рис.
331.
CIIIID&ющd аrшарат КЦ
Put·. 333. Обра юна н не TOIII\~'""''IC'tiiPI е~ tiH.IIO: II' H>l•' 110 JJ('I~Oб~ нм,нсц в к~щсll'' CHIIIIЩI<''IIIt\1 Hllнap,lll' , Kll 1 11 Boc~CIIIIC
Рис.
aml.lP
н
юшtЮI
IICJ Jtl('\
б
а
Образование тонкокишечного анастомоза по способу <<конеu в конеu)> сшиваюшим аnпаратом КЦ (111). При появлении на штанге трубчатого стержня отверстия (а) аппарат тесно сбr~ижает обе стено к.ишки (б)
335.
У аппарата две бранши- трубчатая и стержневая. с полукруглой головкой на конце. Размеры этой головки соот ветствуют диаметру трубчатого стер ЖЮI. В стенке трубки находятся танта
rоловка--
ловые скрепки. Напротив расположены пластины,
скрепки
к которым при сжатии эти
прижимаютс.я.
Двиrающийс.я
вперед и назад циркулярный нож обра щен тине,
к пластмассовой сменной предо ран.яющей
плас
режущую
по
верхность ножа.
Аппарат
КЦ
применим
для
нало
женИJI анастомо1а на пищеводе, тоихой, толстой и прямой Iишках. Имеются аариантw
аnпарата
разных
размеров.
Аваарат самых малых размеров opв
I'CUII* AU
налоанu анастомоsа пр11
UIIIIIIOдa
у
ноаоро•-
тавтаnовwе
CJ[peiiDI
Лfllllf)lf
11 IH
1ус f Cff
rиву {ОМ
р
fШ ЮЖ
<<кон 11 И
Н/И н
бок
ЖС 1у IKOM
дии желудк,t
IIИЯ
JJ
t rя ан
tcr<
КОНСШ> ИЛИ «6<1К 8 бОК>) nласт мае:
еюностомии nосле Jасrр,кJо"'ии и ан
тинка
стомоза «конец в конеiJ)>
' - - сова• nлас
noc re
ре J К11ни
тонкой кишки. ис:с:ечеииый У•ас:ток стенки кишки
- - - - __ ЦИРКУIIРНЫЙ во•
Наиболее широкоствольньш аrшара1 nрименяют для наложения анастомоJа «конец
стой
в
конец»
кишки,
после
резекции
тол
сиrмоидорехтостомии
после передней резекции прямой кишки.
Применеине этоrо апnарата мы по :казываем на примере резекции тонкой кишки и ее анастомозирования спосо
бом «конец в конец)).
/'//( , 3.f2.
J Jplt /\ll::lt\.:11111;
11 po KI.: II 'I.IltJt t.II«Hi
C/111 11\,IIШIII.:ГO
r:t~. tpt Kio\11111 I.:ICpiКIIH
П
KyJII,IfO
J( JJ
, lll1tlp,1Itl
Ввсд нис
{1>.
ПОСЛС
тpyб
ЖC,IYfiKa
Рис. 341. Применение сшивающего ап11арата КЦ для об: разования анастомоза «конец в конец)) между сиrмwовиднои и прямой кишкой с введением аппарата через заднии проход
На расстоянии примерно места
анастомоза
в
1О
просвет
см от предстоящего кишки
через
нало
женное предварительно небольшое отверстие вво дят аппарат и продвигают его вперед до появления
головки аппарата в разрезе будущего анасто~оза
(рис.
333). Затем аппарат продвигают дальше и
нанизывают на его головку второй отрезок кишки
будушего анастомоза. Первый и второй концы кишки стягиваются кисетными швами (рис.
334).
Винт на штанге торцовой части аппарата завин чивают до появления на конце штанги контроль
ного
отверстия
соответствует
335а).
Этому
положению
расположение
(рис.
частей
аппарата
в
просвете будущего анастомоза, оно показано на рис. 335б.
После снятия предохранителя несколько раз сжимают обе рукоятки аппарата. При этом nроис ходит:
1. внедрение скрепок и «прошивание» ими стен ки анасrомоза (рис. 336), 2. Jtиркулярный нож прорезает просвет ана С1омоза в стянутых JСисетным швом тканях киш
ки (рис. 337). Второй ряд серо-серозных швов на мад.wааеtся
338)
до
извлечения
аппарата
вручную
Рис.
343.
Применение сшивающего аппарата
проксимальной в
пищеводе
и
rастрзктомии образование
(11).
КЦ после
Закрепление
отверстия
в
стенхе
штанги желудка
Р~~е. .U5. 'Эзофаrоеюностомия послетотальной гастрэктомии, ~JIJIМU ори помоши сшиваюшего апnарата КЦ
Способ
nрименеимя
сшиваюшеrо
( 1).
аппарата
Рис. 346. Эзофаrоеюносто~~1я после тотальной rастрэкТО \tЮf , nроизводимая при по~ющи сшивающего аnпарата
Kll ( 11).
После снятия сшивающего аnпарата отверстие, в котоrюе он
вводился
(А).
используется для наложения У -обр:в-
ного анасто:\101:1 по
Затем бранwн аппарата развинчивают и аппа
лость
желудка
'iерсз
Roux
сн верст не,
наложенное
в
рат извлекают. Отверстие, через которое аnпарат
его антральной части (рис.
вводили в просвет .киш~еи,
нем вводят в пищевод и фиксируют Ta\t кнсетны~t
зашивают,
чтобы
су•ть просвет в поперечном направлении (рис.
не
339).
швом (рис.
343),
342).
Головку со стерж
затем через второе от вере 1 не,
Дл• наложени• анастомоза пищевода с кишкой,
сделанное в хардиальной части желудка, вводят
llallpiiМep при врожденной атрезии, аппарат вво
свободный конец стержня н соединяют его с тубу
..uт а пишеаод чере1 рот nодобно -э1офагоскопу
сом
(pllc. 340). ТМ8.11 .- образом nри наложении анастомо1а :аау llptiМOI и скrмоаидноА кишкой аnпарат вво АIТ
wрез
саоау (рмс
анала.ное
отверстие
подобно
ректо
341)
аппарата
вышеописанные
(рис.
Дальше
344).
nриемы
создания
nронзводsн анастомоза .
При rастрэктомии аналоrиLшым образом наклu дывают анастомоз между пищеводом н боковой
поверхностью подтяttутой кверху кишки (рис.
345).
Может быть так же использовано для введеюtя
ре•аuв DpJUfB wелуджа, после ушивания
~м wаом
тубус
разобранного
С f0J108KOЙ) 880JUIT В ПО·
аnпарата боковое отверстие в кишке nри созщtншt
У-образного анастомоза ло энтероэнтероанастомоза по
Roux
(рис.
Braun-y.
346)
илн
ОПЕРАЦИИ
Совре\tенные
прннципы
операцнй
в
хирургии
(малый сальник). Эта связка и.ие1
жел) дка во многом связаны с именем
Billroth-a
реходит в
кверху и nе
11 его сотр_удников. Разработанная ими методика
lig. hepatoesophagcum (у брюшной чае1 и nищевода) , внизу в lig. hepatoduodenale (в началь
разлпчных
ной
вмешательств
широко
в нашlf дни. Предложенный в
сшпваюшнй аппарат
(Petz)
nри
меняетсяи
1920 году
венгерский
получил признание во
части двенадцатиперстной
ваясь
у
обращенного
кишки), заканчи
наnраво свободного
края
nоследней.
аnпараты. при ПО!•Ющи которых очень просто nогружается
Mesogastrium dorsale исходит от всей длины Ero верхним отрезком является lig. gastrophrenicum, которая книзу nродолжается в составе lig. gastrolienale. а затем lig. gastrocolicum
к~льтя двенадцатиперстной кишки, культя жел.>дка заши
и большом сальнике .
всех
странах
~шра.
Дальнейшее совершенствование в желудочную хирургию за последние годы внесли разлиwые советские сшивающие
большой кривизны.
вается двухрядным швом, а также образуется и желудочно кишечный анастомоз. Так как сшивающая апnаратура стала nрименяться лишь недавно, то в дальнейшем ваем
традиционные
оnерации
в том порядке,
мы описы как их про
Оба листка на
уровне
части;
в
ventгale разделяются
mesogastrium
нижней
виде
nоверхности
капсулы
печени
она
Glisson-a
на
две
окружает
изводит большинство из опытных хирургов. Применеине
печень и проходит по ее выnуклой верхней поверх
различных советских сшиваюших аппаратов
ности как серповидная связка печени в паристаль
приводится в
этой rлаве в соответственных местах лишь кратко. Нам
казалось более правильным описать их применение, как они еше мало известны.
так
-
в разделе «Обшие сведения
-
об операциях на желудочно-кишечном тракте» (стр.
J62).
По своему анатомическому положению желудок
ную
брюшину
листка
передней
брюшной
mesogastrium dorsale
непосредственно,
а
частично
проходят частично после
Верхняя
часть
gastrophrenicum
mesogastгium
dorsale -
часть находится на уровне Х I грудно го позвонка
листка, которые охватывают в виде
ventriculi
щении с задней
желудка,
диафрагмы.
щиV.ся на уровне
I
Привратник, находя
поясничного позвонка, справа
приращенную
к
нижней
оба брюшинных листка, тесно прилежащие один к
части
в
спереди
и
сзади
висце
ральной плеврой, так что весь орган может сво
бодно двигаться между этими двумя местами. Кровеносные
сосуды достигают
желудка,
как
поверхности
диафрагмы. На правой стороне кардни находятся
другому и переходящие в виде
покрыты
lig. coronarium
кардню и небольшую поверхность дна
также сращен с задней брюшной стенкой. Другие желудка
lig.
делится над дном желудка на два
и несколько влево от сагиттальной линии, в сра
поверхностью
охватывания
ной стенки.
Он фиксирован в двух .честах. Кардиальная его
и с нижней
Оба
селезенки в париетальную брюшину задней брюш
занимает позиuию. удобную для операций на нем.
брюшной стенкой
стенки.
mesogastrium
lig. hepatogastricum
veпtraJe.
Желудок хорошо васкуляризуется окружающими
его сосудами. Основным питающим
ero
сосудис
тым стволом является чревный ствол, от :которо
в ашки, в дулликатуре брюшины. У эмбриона
го
аесь желудочно-кишечный тракт представляет со
артерия (а.
бой вначале вентральную и дорзальную дупли
верхнему краю поджелудочной железы в иелу
катуру.
дочно-подже.лудочную
На
протяжении
развития
вентральная
непосредственно
отходит
gastrica sinistra), cJUJaдкy
левая
желудочная
идущая затем по и
впадаюПUUI
а
дуплиuтура резорбируется в большей своей части
стенку желудка у кардиальноrо храа малой ~
и остается только на нижнем
визны. От общей печеночной артерии (а.
конце пищевода по
или одной нз ее ветвей oт.xoдJI'J'
всему желудку и в начальной части двенадцатипер
communis)
етвой kИWJ:И.
желудочная
lkлед~Л'ВВе вращения желудка вправо иа протя
....,. 3Wбрвовальной
жизни меняется также и по
hcp8tic:a
артерия.
Она
JQIUII
эва'IIIТМЫIО тс;в.gа
левой желудочной артерии в~
Большая
кривизна
амуда '1'088 -~•••
...,._ JIIIIJIIIDтypw. Mesogastrium ventrale npo-
сосудами. Здесь проходп ваU8&'0111-
JO,f.UIТ от мaJJOI крвва:JВЫ вправо и вверх к нижней
лезеиочвоl артерц (а. J~ ·--·~,- -•--• caaИDDвu артерu ~
-fJIIIOC'I'II _.... к вазымета omentum minua
1\ ,
\н: р 11k,1 1..1>111\IHII\IЧ
\
--
\
\
---
• t oph tt
\
phr nt
il
rлfcrюr
- • tr, C:CI I
~astrica d~ :-.tra
а. gastroJ uod enalis
''
' "'
' · - ' '· li~nrtli'l
а. me~entericэ
superior
а.
а.
pancreaticoduodenalis ... superior ---
""""-.
-----
--
а.
gastroepiploi-
ca sinistra
gastroepiploica dextra
1 " / а.
pancreatJCOduodenalrs
шferior
/
?
/
:t.
mesentcrica superior Рис.
347.
Рис. 348. Лимфатическа.11 система желудка.
Артерии желудка
1. zona cardiaca, 11. zona coronaria, 111. zona pylorica, JV. zona J&Stroepiploica dextra, V. zona gastroepiploica sinistra
~np.11~.1 \Н IН.'\fC.:IIO'II\1>111 .tрН: ГН111 (а . )JCJ')atica) ВЗЯ
ЖС 1) IO\fiiO-LaJII,IIIIKOHaя
cprp)OJC,I dc.: tr·u).
~t'C)
На
UJ11CJ111Я
уровне
корня
сс; rсзснкн
женllе
через
кopoiКIIC
brevcs).
r rr
желулпчныс
ap1crшr
(an .
1 OI/Кirc 11с а11ас r ом о IHJJYIO-
шнc сосуды, бсруuнrе 11ачало о r селе JCIIo•rtroй аr lерии.
доспrгают
желудка
в
сос
1авс
желудо•ttrо
диафраrмальной и жслудочно-сслс ·Jеrrочной свя юк. Кардиалышя
В
желудка rюворачrrвасr н сторону
чревной aprcpшr. Дно желудка noлy•1acr кртюснuб g.1~tricae
ВРОЖДfjННЫЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ CTEHOJ ПРИВРАТНИКА ЖЕЛУДКА
ПJ')U g:oн;tro
(U .
часть
желудка
11олучас 1
or аорн.r: нижней диафрагмальной артерии (а. phrcnica inferior) и артерии пищевода (а. esophagea). Также для снабжения кровью желудка служит отходящая or
·~аболсвuния лежит развивающаяся с
щtркулярноИ и J 1 rсч .
мускула'Турьr
rylc
1fоворож; 1снныи
= сторож) желудха. постоянной
rrpo rсинсмия,
trас-.упает
кахексия .
Jомии вратник
(pyloromyotomJa t my мышца
rреч.
tome
pylorus""
но-двенадцатиперстная артерия (рис.
вают с
Ramstedt-a (1912). Во Франции именем redet (1907).
дочно-двенадцатиnерстной
и
кото
принято называть
опере
ее са•зw
Новорожденного необходимо епециат.но nод
поджелу
желудочно-двенад
nри
разрез). Эту опе
в
347),
Всшрии
и1
WeЬer
верхней
4-6
нслсль. Вмсша 1ельсrво 1аключается в пилоромио
рацию
способна на nротяжении
рвоты.
Опсранию ребенку 11рои1водят в возрасте
верхней брыжеечной артерии нижняя поджелудоч рая
(pylorus
nривратника
nuros с1ра ;шст or
воро ra
Очснr, fir.rcт ро ра 1вивас 1ся гипохлоремия и rиno
riИJ анис
от сосудов, исходящих не11осрсдствснrю
nclf(mc
rrсрных )IIICИ ж и н• и новпрпжденноrо гипертрофия
готовить к
той операции. ПроизводитсJI nаJУJIIТе
цатиперстной артерий транспортировать в ретро
ральная коррекция солевоrо и белка.оrо дефlпuпа.
градном направлении столько крови, что некроз не
Непосредственно перед вмешатетспом
наступает даже после перевязки чревной артерии.
совой ход в желудок но~о noдn
Венозная система желудка состоит из идущих
вдоль
большой
и
малой
кривизны
кий полиэтиленовый зонд. Учитывая плохие рсrевератор1118
аркад
pe1101•uurmr•
vv. coronariae ventriculi (v. gastrica sinistra, v. gastrica dextra и v. praepylorica). Вены сопровождают ар
тканей живота у но~, производить навбо.пее rqa..,.. а-11111. 111ro1111
терии и впадают в систему воротной вены. Веноз
получить p&CX()JIДeiiiUI
ное сп.петевие вокруг кардин желудка соединяет
часто пpимeiiJIВDDIМIICJI paJВ.DIIe
портальную и канальную венозные системы. Это
И тpaнcpe:ПaJIЬIIIDI роре3ОМ
имеет большое значение при портальной гипер
пepet.ceiiВНI pa:tpa • ..,..., . . . . . . . 0rступs на OДIIII D ....
тонии (стр.
SOS).
Лимфатическую систему желудка делят на пять отделов (Szabolcs). По малой кривизне распо ложены: zona catdiaca, zona coronaria, zona pyIorica, со стороны большой :кривизны, соответ
zona gastroepiploica sinistra, zona gastroepiploica dextra (рис. 348). Гравицы ственно:
~нвых отделов пepe.uдi:J.'
••рвые отводищие .л::вr.lфi.'DPII.,.QJ1;oeJ;itllr
~~~~ =•У-~IМ~~
......... ва :ауrи ~
111808
реберного крu, •-•п
3
см (см.
PJIC. 2S.
CJJaiiВUOТ :вдо.1111
ВIIИ. Слои
•••••••
-•••
Рис.
349.
Врожденный rипсртрофнческий стеноз nриврат
кика (1). Мышечное кольцо обрывается на уровне начала
Рис. 350. Врожденный I и nер rрофи 'tсскиИ сгено1 в ринрат ника (11).
двенадцатиперстной кишки
Вскрытие и вылелевис мышечного •'OitЫla до с. ш1 истой остры~ и ту nы м путем
б
а
Pue. 351.
Врожденный гипертрофический стено1 привратника (111). Каждое мышечное волокно разъединяется (а), слизистая остается интактной (б)
который находится на nередней стенке близко от
фирован.ная мышца внезапно переходит в тонкую
малой кривизны.
стенку двенадцатиперстной кишки.
Небольшим сuльпелем производят разрез дли вой
10-12
мм вдоль
цвpJCyJJJtpнo
оси
желудка, nоперечно
расположенной
из
глубины
раны
золотисто-желтой
пениетой
Скальпелем
жидкости. Отверстие в слизистой должно быть
рассекается только сероза и наружный слой тол
обязательно закрыто. Это отверстие можно зашить
шиной в
атравматичной иглой с шелком
1-2 мм,
мыщце.
Вскрытие слизистой распознается по выделению
состоящий из хрупкого мышеч
NQ 00000,
однако и
восо кольца. После этого москитным зажимом
при этом остается еще опасность, что разойдутся
туnо
края слизистой, и отверстие станет еще большим.
nровзводят
дальнейшее
выделение.
Затем
ковцом saxpwтoro зажима проводится несколько
Обычной
pu по AJQIJie
разреза, мышечный разрез расширя-
затру дне но. Лучше всего поступить следующим об
8ТС8 тупо, открwванием замка инструмента (рис.
разом: края отверстия захватывают туnым плоским
ЭSО). Эта мамнпуuциа продолжается до тех пор, JJOD 113 ГJJYбiiiiW разреза не покажется рыхлая
зажимом и завязывают его лигатурой 80-ого или
60-oro
бeJtoJaTU CЛII3JICТU,
завязывании, узел затягивается не СЛИШJ(ОМ сильно.
Paз'IICJUIIIIJOТ МWUJЦy nрввратиика до каждого ее
aoJJODa в отдеаНОСТII, ори 1108рnсдена pЫXJJU
88111'С8
110
этом не должна быть
мвэвсru,
котора•
выnячи-
уровu cepcnиoro покрова (рис.
CJIJIIIICТOЙ.
иглой закрытие
отверстия еще более
номера. Чтобы нитка не прорезалась при
Независимо от того, зашивается или перевязы
вается
отверстие,
целесообразно
прикрыть его
большим сальником.
351).
Из рассеченных мышеЧНЬJХ волокон, как правило. не
наступает
кровотечеНВJI,
или кро воточи.вость
настолько мала, что она моает быть остано&11Сна
тупфером с rорJiчим со.певым растаором а те
В11С
нссколъких
~т
минут.
Еслв
все-тап
аыраDНноо кроаотеченае, то
про
cro OC'JrDIUJ!IIIIIIIIO
v
Рис.
прижимакием зондом, спирте
и
кровоточащего
разогретым
на
зажженного
места
пламени
марлевого
352.
Зо11д
пуговчатым
смоченного
в
мышечное
кольцо
полностью
кардиоспазме возможно
определить
из-за
язву желудка не всеrда
задержки контрастного
вещества
в пищеводе. Поэтому при кардиоспазме рекомеи
шарика.
После того как мы убедились, что
1.
Starck-a
дуется оперировать всегда при лапаротомическом
разъединено,
доступе
и
тщательно
проверять
желудок,
две
2.
слизистая не повреждена и
надцатиперстную кишку в области привратинка и
3.
нет кровотечения,
желчный пузырь. При обнаружении патолоrии не
зашивают брюшную стенку послойно наглухо. Если было повреждение слизистой, то рекомен
дуете• на несколько дней ввести в брюшную по
обходимо ее устранить, иначе
onepaiUIJI моает
оказаться недостаточно успеП~Вой.
Существует
мвоrо всяких
сnособо•
мааин
перед
ческоrо расширения стеиозвро88ВВОЙ apДJDJ, од
операцией полиэтиленовый зонд оставить после
нако к ним следует nрибегать JIJIIIIit IIOCJ8 бcJyt>
лость дренаж и кроме
операции ва
1-2
этоrо
введенный
дн.и дn.1 отсасывания желудоч
ного содерzимоrо.
пешиости
меДИJ[амевтоэвоrо
JJelfCII8L
этим следует учесть BOЭМOZIIOC'I'J, • •" .• •.,. воrо изменекия в паиJ1Х кард1111.
КАРДИОСПАЗМ
при длительных поJП.IП8Х
чеивя может быть ynyii8i9IO операции.
Во (рис.
мвоrвх CJJ.Y'I8В
352).
Эrот
з.овд
••••rra•• •!18
DPIIII••
ВВОДИТ 1JePOS рот 6oJJibl1Qr&~I8J ~-
. Резиновой держатсой же.лу видной ле-
Рис. 354. Обнажение кардни (11). Левая Бенечная связка
печени и брюшина рассечены в месте перехода на пище вод. Пальцем обходят пищевод
днесектор сзади желудка и про.калывают концом двесектора с задней поверхности малый сальних
вблизи от кардвина бессосудистом участке. Днесек тором проводят кругом желудка резиновую дер
zалху. Оба конца резиновой трубки захватывают 1ШИ ЗDИМом и тянут :книзу, или, подобно валоже810 .оровизориого жгута на боJIЬшие сосуды (ooJiy.JO .веву, аорту) проводит более толстую резино
rmюzу в uд .муфты ва оба .конца резиновой UTJIПIВaiiИИ резповой трубки, на
фuсации ее ИIIСТрумевтом достаточно элacтвч
JOIIJIQ'YIO . . . . ·I'D.Ua;
дepDJIIy 3S ~
nищевода
освобождена,
у к аза тел ь 11 ы м
nальцем внедряются через разrез брю
ш ны
начала с правой, затем с левой
тороны пищевода
в
глубину, кзади от
пищевода и, наконец, об одят его. Так как здесь нет крупны сосудо в, то нет па н тв возникновения кровотечения (рис.
354).
Двехектором nротягивают
труб
резиновую
позади пищевода. На эту трубку
аио такие одеть .муфту. Растягивая желудо JСИИЗу, а пищевод квер у, выводят
и натягивают кардню и прил жащие к
ней •асти наружу (рис. ЗSS). При кардиомиотомии по ell r-y про· ..-r продо.JtЬиое рассе еи МЫШЦЬI
. .,,..ami!IOI
част
10
JIJUЦ вода и желудка
см до поJIНО о осво· месте
8CEID181ta пр
б
а
Рис.
358.
Эзофагофундосто~шя по Не)
<'
rovsky.
PacшиpeiiiiY\0 •щсть nишсоода и фундалы1 ую час н, iКCJIYJ•к;,
rrrJMCUJaJ(ff
рядом (а). Анастомоз П-образным разрезом (б) завершают двухряд 11Ы М lllfiOM (rJ. r)
сечение
обои;"
блуждающих
низвести пищевод еще на
нервов
2- 3
позволяет
см.
Для более широкого доступа к кардни произ
водят
nравлении , то нет о nасноет и вскрьr
плевральную
1 f,
полость .
диафрагмокрурото.мию по А. Г. Савиных.
Мы производим это вмешательство со следую
щей модификацией.
При помощи днесектора nроводят две ниrки и nеревязывают оба края от деленных от диафрагмы мышечных перешейков , которые рассекаются . Ге мостаз лигированием желателен, так как nроходя
Введя правьп1 указательный nалец через разрез,
щие
в
диафрагме
артерии
могут
кровоточить.
его
Кпереди от ворот пищевода. между брюшиной и
ланей, в в первую очередь кпереди от края ворот
диафрагмой, наискосок nроходит к нижней полой
пищевода. Затем вместо nальца проникают днесек
вене нижняя левая диафрагмальная вена .
выделяют
тупо
пищевод
из
окружающих
тором кверху между пищеводом и передним краем
ворот пищевода в средостение.
После того как
Эзофагофундостомия может быть nроизведена и через нижнюю торакотомию. Этот вид вмешатель
инструмент проник кверху выше уровня диафраг
ства
мы,
и Е. К.
поворачивают
продвигают
его
конец
сверху
инструмента
вниз
между
кпереди,
разработали
Gosset, Sauerbruch, Henschen
Frey.
волокнами
диафрагмы из средостения в брюшную полость. ВАГОТОМИЯ
Кончик днесектора толкает впереди себя диафраг му, покрьrrую париетальной брюшиной. Из сре достения направляют кончик днесектора в сторону
Ваготомня
(vagotomia
брюшной полости. Ассистент накладывает поверх
разрез)
вытягиваемой днесектором покрьпой брюшиной
туре, как вагэктомия,
диафрагмы бранши длинного раскрытого анато
цию
мического
нервов.
кончиком
пинцета. днесектора
Выпячивание, и
расположенное
бравшами пинцета, рассекают (рис. двесектор проводить
создаваемое
359).
между
Если
в строго сагиттальном на-
известная
в
хардиальной
Производится
из
vagus
+
греч.
англосаксонской
tome
=
литера
nредставляет собой резек части
левая
обоих
верхняя
блуждающих
трансректальная
лапаротомия. За резиновую держалку, продетую вокруг
желудка,
последний
оттягивают
книзу.
В кардпальной части рассекается листок брюшины. переходящий на диафрагму. Тупо ~~алъцем отnре паровывают пищевод.
Потягивая желудок книзу, пальпируют левый блуждающий нерв, идущий сверху вниз по nеред
ней поверхности пищевода и берут
ero
на nрови
зорную лигатуру.
Затем,
слегка
ротируя
пищевод, ошуnывают
на его задней поверхности правый блуждающий нерв
и
выводят его
жалку (рис.
кпереди,
также
взяв на дер
360).
Блуждающие
нервы
находятся
в
несколько
растянутом состоянии, тогда как пищевод расnо
ложен в своем ложе без натяжения. Если потянуть кардню книзу, хот.11
нервы
натяжения
Пnэтому
натягиваются еще сильнее,
пищевода
необходимо,
если
еще
есть
не
наступает.
потребиость
низведения грудной части пищевода в брюwн ю
IIOJIOCТЬ.
рассечь
оба
блуждающих
nрднеА.
После этого можно низвести aбдoми
IIIJIЬBWA отрезок пищевода т хаждого из
ДJIIIROЙ
3-4
эти
2-3
над
см.
нервов иссекают
участок
с.м.
Ваrотомию предложил в
..-
на
нерва
году
1943
Dragstedt
печенИR пептических язв двенадцатиперстной
181'118. Эта операция, по автору, производилась D авостороннеrо трансторакального доступа.
8
васто.щее время она больше не производится
11PJ1
тораольком доступе, так как при этом иc
S81We'lal возможность
осмотра
области,
rде
81ееК:К JIЗВеВВЫЙ процесс, то есть осмотра места ~'
по
поводу
которого
и
проиэводитси
:Кроме этого, вaЧIПI8JI примерно с
1950 · · · • • -зави• к ваrотомви б:ьши сужены. В вa .,.._.
llfJCМJI
эта
операции
-~-.....а: IIOI«lэtliiiUIX:
проводитси
при
Рис.
360.
Вarorora8
б
•
llliaeke-Мikulicz.y. Разрез (а) и ero закрытие под прt~МЫМ уrлом (б)
Гастростомия по Witle1-ю (1891)
дoбpok3ЧCCTRCJIHЫJI ПОЛIIП 113 111Нр01\О t OCHOB3Hlllf
ре еuщчстся в предела злоровых гкансй . На учас ток р;нрс13 llOCЛC IICCCЧCIIIIЯ СЛИ11fСТОЙ H3KЛC:Ijlbl BЗIOT узловатые швы.
больных старше 80 лет при кровоточа111сil
язве желулка
н
общем ослабленном спсrпянии.
особенно при язвах кардиалыюй часrи. рс ·Jекшнl
желудка не производится. Этим больным чсре J гастротомическое
отверстие уншвают
ночными швами (рис.
3626).
я1ву оди
Кроме того персвязы
П ро11 шо 1я t •свое т< ронt1юю верхнюю трансреJС таJJыtую Jtaпap< то нtю. Заrсм вдоль желудJСа в 11:m ра впешнf 01 11рнвр.1 1 н и ка к фундалыюи части
пrнкJы tыв.tс т ся
ка гс rcp
Nelaton-a .Ni1 28
30.
н б л lf'Jif ко 11 rш ко roporo на клз ыва ют широ~ое о rвсрс тис . Обы~нrо п мешают конец катетера в с т оро11у кар tии, о \Н \К( можно поместить его м в стор01rу
ттривраrника
вают сосуды, впадающие в этом мссrе в сrснку желудка. Несмотря на все меры. лигатуры могуг через несколько дней прорезаться, крово rечение
Мh//Нсчных швов, покрывающих его (рис. 363а)
возобновится.
введения в пот)сть желудк
После ревизии
и вмешательства rастротоми-
ческое отверстие зашивают двухрядным
швом.
Зашивается и отверстие в желудочно-ободочной
Вокрут Проrив
ка rc т ера наJС адывается кшщ.
ка гетера
накладывают кисетныli шов
после
о в це
зонд (рис 3636) Необхо имо спеДВ"П. 18
Известны та же случаи
e.ny.mc
=желудок+ stoma =отверстие)- операция об разоваНИJI отверстИJI в желудке, через которое
вводят дренаzвую трубку и обеспечивают больного питанием.
ГастростоМИJI
производИТСJI
при
следующих
IIOICtiStiiiiUI%: 1. коrда через кардию в желудок нельзя вводить пищу, например при ожоrе пищевода
2.
:коrда через кардню невозможно введение в ~ок пищи, например при ожоrовом стенозе ИJIИ
Clai03JIPYIOщeM ИRоперабельвом
pue uрдви.
~,JЦi(таютси вводить пищу через
. . ., •
···-~· CIUJ"l!t4111Jecu.i протез, ~~~-~--l.t.-~IIWL
о6-
затем по выдела
правильиости
•
ero
ст
1оrда 3011д по
вводили а прсх:кт попере
Гастростомия: (gastrostomia из rреч. gaster =
а
рез которое
между слизистым и мыШАнwм слоем
ГАСТРОСТОМИJI
дnR
на стенку желу
тем, чтобы зонд попал в просвет
связке.
серозио
пре на1н ченноrо
зтих швов производят отверстие
вводят
6- 8
ooбot.nollll..,. м.-:~~ алу yU5JIЩIIUDIIIia
Гастростомия
364.
трубки
в
\Vitzel-ю
no
Расположение
(11).
серо-мускулярн"м
ния жатетера, затягивается 1(Исетный шов (рпс.
Janet
небольтое чесжоrо
364).
через катетер вводят в желудок
жо.личество
раствора,
стерильного
чтобы
еще
365.
Гастрост о~шя по
раз
K adcr-y 0 ).
В веденная в же;тупох
тру бl\ а ук репляется кисетным швом
После того, .как убедятся в nравильиости введе Шприцем
Рис.
кана.:1е
физполопi убедиться
в
Nelaton-a NQ 28- 30. стия
в
стенке
желудке,
этого
что
зонда.
край
способствует
еще
одно
от
улучшению
функции
Кисетный шов стягивается вокруг
365).
Отступя па
Трубку можно выводить различным путем. Мы выводим труб.ку чаше всеrо через нижний
накладывают
верстие в той части, которая б у дет нахоnится в
зонда (рис.
нахождении трубки в желудке.
зонда
Кроме и Iеюще гося отвер
кладывают
1
с.м от этого кисетного шва на
второй
кисетный
шов
(рис. 366а).
операпионноrо разреза наружу. Окружность части
который затягивается пос~'Iе погружения перво го
желудка диаметром около
ряда кисетных швов (рпс. 366б). Затем ~южно nри
из
жанала
Witze1-я,
2 см,
где трубка выходит
прикрепляют
uиркулярно
необходимости наложить
третий
узловатыми серо-серозными швами к париетальной
швов.
производят
брюшине. Обычно этой же ниткой захватывают и
шприuем
~ерай кожного разреза; таким образом сопоставля
через трубку в желудок.
Проверку
Janet
стомы
ряд
кисет ных введе н ием
теплого фпзнолоrпческого рас1 в о ра
висцеральная
Зонд выводят из брюшной полости. как н nри
брюшнна. При этом шве nариетальная брюшина
операuии по Witzel-ю (см. выше). но в дополнение
покрывает подкожную жировую клетчатку
к
ютс• вместе
кожа ,
париетальная
и
и пре
этому
же л у док
подшивается
еще
несколькП;\111
дохраняет ее от инфицирования в случае затекания
швами к nарнетальной брюшине п коже nередней
желудочного содержимого. Остальная часть раз
брюшной стенки (рис. 366в).
реза По
При любом 11з описанных способов зонд фик
брюшной полости закрывается полнос1 ью.
Kirschner-y
полости
чере1
1онд
выводи1ся
отдельно
наложенное
Эrот сnособ нмеет nреимуuJ.ество лучшего 1аживлени•
и1
оnерационного
в
брюшной отверс1ие.
сируется
прнвязывается тесьмой вокруг туловища.
о1ношении ра1ре1а .
к краю кожного разреза двумя швами и
Необходим пцательный уход за кожей вокр) г
отверстия, через которое введен зонд. Возникно вение мацерации и воспалительной реакшш преду преждается
Гаетроетомu
Через
no Kader-y (1896)
мазями
две
и присыпками.
недели
после
операции
свищевой
ход уже сформирован, и есть возможность сменить
В английской литературе 1тот способ известrн
кu rастростоми•
Заранее приго1 овляют катетер такой же тол ши
Stamm Senn-a.
ПроизводRт левостороннюю верхнюю травсрек
r альную
лапаро1 омию. На лередней стенке, в
сравнительно кладывают
бессосудистой части желудка, на
.кисетный
woa,
в
зонд.
центре
которого
ны, как прежний. или несколько толше. чем тот,
который быть
был у
введен
больного.
сразу
же
Новый зонд должен
после
Не следует стремиться
для
удаления
старого.
расширения
ода
рассекают слои желудка. Слизистую стенки желуд
вводить в :желудок больного более толстые трубк••
ка рекомендуете• вскрыть от дельно, захватив ее и
до
весколько
свободно ввести палец. В целом следует от 1етить.
приподняв пинцетом.
~ отсасыванИJI выступаюше1 о желудочного
oo_,..woro
в
просвет
желудка
вводат
зонд
возникновения
отверстия,
в
~еоторое
можно
что ~еанал по Witzel-ю имеет вначале горизонталь ное,
а
по
Kader-y
вертикальное
наnравление в
,..
/1 (/
в
Рис.
366.
Гастростомия по
Kader-y (11).
Образование второго кисетного шва (а), п~рвый ряд швов поrружается (б).
Положение трубки в конце операции (в)
передней стенке желудка. Через несколько месяцев после операции, однако,
можно
с
тру дом
опре
делить или даже вовсе не установить, по какому
способу произведено вмешательство, так как свищ
по Witzel-ю
выпрямляется
и
укорачивается,
есть принимает форму свища по
Гастростомви по
то
Kader-y.
и сокращенного до 1 см конуса. Таким образом формируется своеобразный жом в виде валика слизистой, закрываюшей выход из стомы.
После этого конус вскрывается у вершины, конусовидная трубка, сформированная из стенки
желудка, прикрепляется узловатыми швами :к париетальной брюшине, заднему и переднемУ листку влагалища прямой МЬПШ1Ь1 живота и J:OZC (рис. 367в).
Glassman-y
стенки :аелудка инструментом вытягивается конус
Через этот конус можно легко вводить резиновую трубку. После извлечения трубп II8.JID СJОI зистой внутри хонуса смывается, и содерiiМОС
длиной в
желудка не вытекает наружу.
Из относительно бессосудистой части передней
2-3
см (рис. 367а). У основания этоrо
коиуса накладывается
кисетный
шов,
несколько
сужнUJОщий это основание. Затем по направлению
.....
IWI08HU
•••
ГaCТJIOC'I'OМD во Вeck-J
коиуса накладываются еще два кисетных
1 MpwiiJie
КнсетiiЪIХ
ШВОВ
еще
3-4
JIPOIIIII8UOТ конус от аершииы до освова
J676). OOU888 .....
тuим обрuом CIJiaдiY О l8p'I1IDIIItiiW DDIМII
Принцип этой операции Мlф08&НIПI ИЗ CТCIID
DlJy. а~ри~~о~~
DPII
n·oe.u~w.a:YIIIIdl
0118PIIIII•
(j
а
в
Рис.
367. Гастростомия по G/assman-y. Вытянутыh и1 сrс11ки жслулка кott yc fa> суж.• с • ~;н к иссr11ыми швами 11, 2, 1) в укорачивается вертикальными швами (6, 4). В конuе OIICJ'I31JИИ K1myc лол u1ив ют к брюшноfi стенке (в, S, б, 7)
Pw. 368. ГастростоМВJI по Весk- Jianu (1}.
Из края большой крИВJDНЫ ВЫJtраивается трубчатый лоскут
Рис. 369. Гастростомия по Весk- Jianu (11). Ре1иновая трубка вводится
в
трубчатый
лоскут
желудка
и
nришивается
к
брюшной стенке
По большой кривизне .zелудка из
..._ qepeвau и пepeceчeRIUI
ero
стенки,
на этом участке же
~овоi артерии (а.
gastroepiploica), il' н•arrca лоскут дливой в 2-3 см (рис. 368). Ull:.al•/11. авиваетсs над зовдом и фпсируетсs ж -~.".... 6рюшиой стевi!:И. Отверстие в же
r.-
-.кроев nоскут, зашивается уз
. . . . . :J8111Dtill: (рве. 369). Трубка, сформиро·
· ••~•••·,..,IJA1Ja, вpeiiJI'l'C11Syeт обильвому
::;fllllllililliil_.. . . . .. COJUJP8RМOI'O·
стен.ку желудка к париетальной брюшине (рис. 370). Кате тер прихрепляют отдельными швами к коже. Через не сколько часов уже настуnает склеивание желудка с парие тальной шtеврой. Катетер остаеrся введенным в
ero
полость на протяже
нии нескольких дней, необходИМЫХ для разrрузки желудка от секрета. Коrда необходимость в применении катетера
отпадаеr, ero извлекают, а отверстие в желуще и брюшной стеви:е через несколько дней 33ЕРывается совершенно само стопельво.
При оn;утствии упомпутоrо спецвальноrо uтетера с
обтуратоrом мо:кно вспо.пьэовать пОIПIЭТIIJ1СНовую трубку ширивой
1-2
МАt, вокруг :которой на степе zелудu нa
'ltJJ8ДЬIIJ&IOT uсетныа шов. ПoдтJII1IВaJI .ел)'ДOit lt пapиe-
1'8JIIdl08 брюшине, достиrают их CJtЛe~D~&RВJI. После И"1-
ueCUDDi
трубп оnерстве тuае бwстро зпа~вает.
ро- т
Рис. 370. MHIIIII\ШЛьшlя IHCTf"IOLIOI\HIЛ. 13в~o;, II.:IIIH.: ка1с1сра с liщ•нон•н1кr'"'' l•olcy fa1 в жсну1щк fб). llocnc раsдуliания бaЛJI()IIЧIIIШ 11 1\1
rii11ЩaUJ IIIIIHIOI
Жt.:JIYJir!K
1(
IIC!1CJIIICЙ fi!11fiii/IIC!И t; I C IIKC fll)
'-Рис.
371.
Закрытие rастростомы (1) . Окаймляющий ра1ре1 вокруг rастростомы
Не
слишком
долго
Witzel-ю или по
края
накладывают липким
(11).
Закрытие отверстия швом
по
щения между желудком и nариетальной брюши
закрывается самостоя
ной. У свищевого хода приnоднимают nереднюю
обычную
пластырем.
Закрытие гастрастомы
в желудке двухрядным
свищ
тельно, если извлекается резиновая трубка, а на рану
372.
желудка
существующий
Kader-y
Рис.
повязку, стягивая
Если
в
течение
2-3
стенку желудка перед брюшной стенкой. На желудке производится такой же окаймляю
щий свищ разрез, как и на nередней брюшной
недель отверстие не закрывается, то его необхо
стенке
димо закрыть оперативным путем. Обычно только
рубцовой
оперативным
по
После удаления свищевого хода и окружающей его
и любая другая покрытая
рубцовой ткани зашивают крu раны, лвшеВИЬiе
путем
закрывается
Glassman-y, Beck-Jianu
гастростома
слизистой стома.
(рис.
371).
ткани,
Разрез по
nроводят,
витактной
отступя от
стенхе желудltа.
рубцовой ткани, двухрядным швом, тu же как это
Кожу свищевого отверстия, отступя от него 2 см, разрезают окаймляющим разрезом.
производится при гастротомии (рве.
372). БpюiDIIU
полость зашивается послойно.
Раnединвются остальные слои брюшной стенхи. Разрезав вокруг свища мышцы брюшной стенхи, 1ахватывают края
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРФОРАЦИИ
кожи вокруг свища зажимами
ЖЕЛУДКА
Kocher-a и сшивают их несколькими швами. Таким образом оредохраНJiют от возможности затекаиu С:О.8Р*Имоrо желудка через свищ в рану во время
ONPIIIИJI.
IJOU8
тоrо uк ра1ыдинеиа париетальная брю
_ . . , pat11eJUIМIIOТ Т)'DО (IWIЬ~M) pWXJJWe ера·
ПepфopiЩIUI
ори
желудка
DCDТJ111CCDIX 83UX
рев при
проасхОДIIТ
DJIYДD
-~--МО
puoaol oпyxou-.q
теле в :unyдn. Пра 1818ФОР811•
..,..,... • -..
Pur. 373.
Закрытие перфорацни желудка
наложением швов
(1).
Рис.
Прошивные швы,
валоzениые по продольной оси желудка
кает
необходимость
Сущность
операции
в
374.
'Jакрi,нщ: 111: рфоранин жсну;I ка
1tаложсtн1см шооu
por о
немедленной
заключается
в
( 11 ).
ряда (серо-серо mor o )
2.
операции. устранешш
сообщения полости желудка с брюшной nолостью. Среди английских хирургов были nредnриняты
Рис:.
ll ало жс юt с » ' о-
375. 'Jai
1щ ; ю..кснисм
Y'litCt ка
rur1ot1
псрфор; шии ..келулк<J
IIJJIIHJ (
1r1).
r fрикрсплсttис
С;t J н,ника к линии шnов
Jакрытuе птвер ст шt clыыtul\.oм. Б1 1 и шсжаt11аs1
'lai.:IЬ 6 0Л J..JJJ ()Г O CaJ /t.l ti\ IOI fiOMCШaCJCSI ll
ЩIIМИ ,
Не
I BCp C I И С
Т У ГО
И 11рИ1 11 ИВае·J СЯ
С1 ЯПf83СМЫ~IН
'3aXJICC 1 Ь/Вi.\10-
IIIIШMH
ВОКруг
OT-
не ставшие популярными попытки консервативного
BCpCTifЯ к с r е нкс желулки. Эr и м сnособом закры
лечения больных с перфорацией желудка. Произ
вают отверстие
водилось
метично ,
отсасывание
содержимого
желудка
ка
в
желуд ке
1 ак :же на;1ежно и гер
как и при н е n осрсдст ве юю ,-.,
1аt11ивании .
тетером, введенным через носовой ход в желудок.
Дачей морфия снимаются боли, обеспечивается
3.
Для хирургического
лечения
перфорации же
вание такого отверстия и з- за пр о рез ы вания швов
неосуществимо.
лудка предложены следующие операции:
ной
1.
Со здание гастросто.~tы. Труд ности предС'r
ляет перфорация злокачественн о й о n ухоли. Уши
похой больного.
УшШiание перфорационного отверстия.
При
угрозы
отверстие
Для
жизни
ского свища.
верхнюю срединную лапаротомию. После вскры
следующим образом.
всеге
Это
гаст ростомиче
вмешательство
nроизводится
Через перфораuионное отверстие в желудок за
тu брюшной полости в ней, ках правило, находят Чаще
не n осредствен n е рфо раuионное
выводят наружу в виде
подозрении на перфора~ желудка производят
воздух и желудочное содержимое.
устранения больного
водится катетер Nelatoп-a и им вып ол няется это
перфорациониое отверстие находят на передней
отверстие.
cte~~~e в ПИJiорической части желудка. Размеры
ник по
этоrо
мм. Отверстие
вают им катетер и образуют из него нескольки м и
правило, плотным воспалительным
швами трубку. Затем сшивают эту трубку из саль
отверстия
Ol:pJJiiieiiO, DE
обычно
5-10
IIUC70it фибрива и инфильтратом.
Затем приподнимают большой саль
Neumann-y
из брюшной полост и, оберты
ника со стенкой желудка, саму с собой и с парие
В о6ычвых случавх прободение ушивается уз
тальной брюшиной (рис.
376).
направлении,
Так как при раке желудка часто большой сал ь
IIGDifiiJIIOМ осв :в.пудка (рис. 373). Рекомендуется IJ 8 CDI- ТОJIСТЫХ ВИТОЕ И не CJIIIIIIXOM СИЛЬНОе
ник содержит метастазы и сморщен, то способ
• •• • • 111108, тu :ах они могут прорезаться
метода состоит в том, что вводимый в nерфора
.."....
DDIМИ,
В8Jiожеввыми
в
;·•JIIII..M1'81~М!JIOЙ -~. . ..........
•
воепапенвой ткани вокруг спверстис стаиет тогда еще
~/~••• .JIIINIJI08• Чтобы пре~tратить вытепние
достаточным бЬIВаеТ
Neumann-a
не
всегда
nрименим.
Модификация
ционвое отверстие катетер обертывают
3-4
по
лосками марлевой тесьмы. Катетер и марлевые
полоски выводят
через
обособленное отверстие
наружу, после чего закрывают лапаротомически й разрез.
Гастрастомическое
отверстие
велъзJI больше закрыть, однако уДJIИнить жизнь больноrо.
в
этом
оно
позволяет
4 . Pt~:НitfiUJI жtмудкD. При перфорации
•
рце случае• аозможио про83вести
er
случае
елудка
резекцию,
О1всрс111С
J iу.Цка, rrcrro cp~:;lcr вешю под кардией. Его oбнapy 1 1111111 JJ:J
ЖJIIsa ю
Слслус r ; rс rr11н
r олы
1 акжс
rюcJrc длительных поисков.
пщ"""' r ь о JЮ~:SможJюсти нахож rJпyx
O) IIJ!IIIJ)CMCIIII{)
1/(.'fJ(/J(){J(IIJUif. Позтому
IICCI ) l:t IIOCJ IC Y IIIIIBtrllml OJIIIOГO ИЗ 11СрфораЦИОННЬIХ
111 IICJ1CIIIii II CofiXO) IH/\1(1 1 lll (tiCJIЬIICHI реВИЗИЯ ЖСЛУЛ1': 1, CJ IC/ IYC 1 Cif'rl 11, Cl О J1YKIJЙ
И ГIJ1tШrt6ЛIO,ll(l ГЬ, не
1\l,f XIJ) IH 1 J lll 11 1 KYJI~I- ro IIOJJ IYX Н б\")IOIIIIIYIO ПОЛОСТЬ.
ll otж ' НIIIIнrs:IJJИ~I rrcpфor<JJrиorllюrп rJ'rвepc·rии 11 ocy llll'llll;r fipю r1111r•й IIOJ i ocr и ее ·ц11нин аюr rroc; roiiнo fн/1 IJIIC)ICIII!i-1 JIJ1CJI( I Ж(I,
J J р11мсрно •• ~() % CJ IY'Iё i CIJ сужен и~ просвета IIC
,r't;JIY) IK: I
пr,,rому
II :IC I Y II
raCTJ101HrCpu-
C 1 ому 11 : 1KJ/: 1) 11,111:1 ',, IIC II YЖ III),
11 р11 X IIMII'Iccк н x оЖ(•r (IX ЖСJ1у;rк~~.
KfJJ да наряду
с 11с рфор:111ИС 1i н мсс 1 с~ ·~~жела ~ J tесrрукция всей шс 1 oil, м ожс r Gы 11. н ока ~сша , rюжалуй, только
cJIII
IIII(IJIJ,JJ : t~l
В Jlpl'llp;tiii~'III IL' ll~·pфop:ЩII\11111111 О О IIIL'JК: 1 ИН ЖL'JI YJI.·
3711,
/'111',
(1111\ \(} 1~'111111
1(11
IIIHIJH)I 1111)
1 i\~'1 PIK 1 01\IY
11
N~'lll11ai111·Y
110
IЩ; IpJКIOMИ~ .
p~IJIC
c;ry•mcв
1
(l[flllfi0 11/fJ
в"vfcc r о
t)/1(1,'1/0f'tJIII{J) lfJfN
11 f1<НI ШОЩII
ра Sf1C J
В
нерф1JfШ11НИ
желулка
{IC 1 f'>ЫЙ CНIIJCН)IИIIИT И
llf'>LIBOЙ
J/ОДВЗДОШНОЙ
06-
J IНC 111 . Pacrmtpcниe ·ноr о ра'Jрсза :кверху не peкo1\leJJ)ryc·rcя,
1. 11. lll'IHIII'IIIYIO 11l' Jl'IЩIIIO. '· 1а OII~J1iЩШI BЫIIOJIШI· С
1
C>J
1/0 CJie; rytoЩIII\1 1101\;t 'J;t iiШI/\1:
rо JIOI
а) Cioлыroi111c Дt)JIЖ~II быrr) 1\ЮJюжс как в
ном
25
во1расrс 'ШЖIIUJI~tшc язны
11риводит
вередко
к
об-
pa ·Jreз зашить и
прои1вести второй раз
рс1, 11апример, верхнюю срединную лапаротомию.
11
Необходимо после оrrерации сообщить больному
11:.н.:rупас1
11
6) 111щ нaJIIPIIJJI в allal\шcзc дшпслыюсуществую
rcнrr crrcJJIOJIPJ~~·юr
'J10
как
JJCI (rак
Сiсз pc·s('KЦIIII ),
Щt:ii,
rак
11111р11ЫМ 11oCJreo11eparrиorшьrм грыжам . Лучше все
н од 1всрждснной
указать в справке
и истории болезни о то~ ,
что червеобразнЬiй отросток не удалялся.
язвы,
н) коr да с 1\IO/\tCIIJ'a нерфорацшt нрошло не бо
лее б -Х часов 11 не paзвltJIIIl't) еще явления диффуз-
Г АСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ
1101 О IICJllll ОН 111 а.
r)
Kt.)Jдa общее ~·осrояние больного хорошее 11 в
3113М НСЗС IIC 1 О 1 Я Гt.ШЩ IOЩIIX общее СОСТОЯ Н Не 1 их
npy-
заболt.'·нанlli1 (д11абс г. инфаркт сердца и др.),
д) nри Хt.)рОШСЙ IIOДГOTOBЛCIIIIOCfИ К onepUЦИII:
Под rастроэнтеростомией
(gastroenterostomia из греч. gaster = желудок -- enteron = кишка -r1- stomu = рот, синоним - gastroenteroanastomosis) nонимают
оперативное
необход11мо, ч rобы у\.:ловня были, как при наме
кишкой,
чuвшейся
возникшего
в предыдущий день плановой резекции
в
отличие
от
вследствие
соединение
такого
же
желудка
с
соединения,
латолоrического
процес
желудка. Серьезной ошибкой бупет, сели не имею
са. Последнее обозначается как свищ (например,
щий оnъпu молодой врач ночью с одним асснстен-
желудочно-юtшечнЬiй
1 ом
ствах
и
операнионной
сес1 рой
(например,
пше
колоrической). ll[Нt пло ом (к:.шельном эфирном) нарко1е
с~:.шс1
11ровощнь
первичную
резекцию
чаще
всего
Гастроэнтеростомия шеrо
И ногдu вс 1речuе rся атшшчиое расположение nrрфора11Ии, ее трудно обнаружить. Поэтому при rю 101ре1tин на перфорuцию язвы желудка, коrда
язва
Н\:rлюч ны другие заболевания, необ одим тща
и язвы анастомоза
rе IЫIЫЙ ш:моrр всей nередней и задней повер
marginalis). 8 СВIЗН С
tюо и желу
11
:tru.
(х:моtра 1адней повер нос1 и ж лудка, после
11 ptll ки не 1 10 ('Af ра
1юльки
IICM10p8IUII
к
erc11 Л)'
ее
сосу ов
на
протяжении
елу очно- бодочнu МО
ет ВО НИIСН
_..,Мii,.цuNИИI
8
Т
вяз
столетия
CJI Ч
вмешатель
желудок
с
тонiой
до
конца
производилась
30-х rодов
при
на
пептичес~еих
двенадцатиперстной хишхи. Вскоре, одино.
было установлено. что примерно в 5О
0 0
с.лучаеа
после операций вознижали реЦIЩИвw эабсшеuвu
раций врема
эт
-
ulcu pepticum jejuni (uk:us
ЭТИМИ дави.ЫМВ ЧIICJIO DO_.OВWX
значительно
со ратu
вм шатет.ст80
оп рацию пронзаодат тwur.au
Ь И ПОСЛ
Н
соединяют
При
кишкой.
желудка.
-
свищ).
об.л сти р
......
тот анастомоз
стенку
можно
на ложн rъ
на
nереднюю
желудка
заднюю
его
(anastomo i antcrior) илн на (ana stomosis posterior). В желудку nри r яr IНJает ся ; tве петли
стенку
любом случае к тонкой
кишки,
одна
и1
них,
оральная ,
приводя щей. а втпрая , аборальш)я,
Таким
обра1ом
наложения
сущссrвусr
булет
о r водяmей.
•rcrыpc
желудочно- rонкокншечноr о
варщшrа а нн стомо-
1а:
J. gastroenterostomia antecol1ca нnterior (W(ilfler, 1881) (рис. 378), 2. gastroenterostomш antecolic.t ро terior (Мона стырский,
1885 ),
3. gastroentero tomia retrocolica anterior ( Billroth, 1885) (рис. 379), 4. gastroentero tomia retrocof1ca ро terior (Hacker, J885) (рис. 380). Применяют чаще всего первыи и четвертый вари ант операции, в виде исключения третий, в горой же
вариант
От
этих
распространения
вариантов
не
получил .
отличается
способ Roux
о о применяется после
(1893), наложение У-образного анастомоза только
оапенвя ~дочно-
отводящей петли. Этот анастомоз можно накла
дывать по любому из вышеописанных вариантов.
•••••·, aiJYд;n в брюш
•--••~nс:-вие с брыuйхой DIIIUOЙ
Лрапическое при
распространение способ получил
реконструктивных
операциях
после
шествовавших реэехций желуд:ка (рис.
пред
381 ).
GastroeDteJ'OitOIIIia utecoliea uterior JlaocropoiiJDIМ вepXIIIIМ траисректальным paз JК2pblll8e1'CJI
6pJOuпwl
полость.
Кверху
••IDIII&'Ja са ...... в поперечвоободочна.я :кишка .•
HI,: 18Т8'1188e1QI 6pыw;eiu ТОЛСТОЙ :КИШJ(И, .......,..Iвuерсiно-тощепшечный
Рис.
380.
Gu~troentero~torтria
нзпtб. Необход11мо
rctrocolicr~
убед1пься,
Рис. 311/. У -обра · нrая r ас r 1111 нr repoc rомия rю Rонх
posterior
ч1 о
это
началь
Желудок сшивают с кишкой нс11рерывным серо
ный, а не терминальный отрезок тонкой кишки.
серозным швом
Такие ошнбкн встречаются. когда анастомоз на
Затем, о·1ступя от линии швов на
кладывается на часть кишки вблизи от Баугиние
вают
вой заслонки:
к тя
лых органов делается короче линии серо-серозных
которое может иметh леталь
швов, всего на Е-8 см, так, чтобы вне линии раз
они nриводят,
желому состоянию.
как
nравило,
просвет
на nротяжении примерно
желудка.
ный исход. Особенно трудными могут быть nо
реза,
иски
находились бы еше
части
необходимой
тонкой
для
кишки
наложения
nри
анастомоза
сращениях
в
брюш
перед
его
началом
Ориентиром для нахождения двенадцатиперст
но-тощекишечного
изгиба
является
проходящая
и
1-2
см, вскры
стенки
после
его
см.
·пих
nо
окончания,
серо-серозных «страху
ющих>> шва. Кровоточащие сосуды ло линии раз
реза лиrируются
ной полости.
Разрез
0,5
1О
При
или коагулируются (рис.
злокачественной
опухоли
желудка
реко
мендуется
вместо
справа от него и сверху вниз под парметальной
его
произвести
брюшиной верхняя брыжеечная артерия, а слева,
виде
снизу вверх
382).
меров отверстия анастомоза, что при развитии и
расстоянии
росте опухоли позволяет более длительное время
Петля
нижняя брыжеечная вена (рис.
-
тонкой кишки
берется
на
20-25 см от двенадцатиперстно-тощекишечного из гиба и помещается над сальником и поперечнообо
стенки
овального
анастомозируюшеrо
383).
иссечение
отверстия
для
части
разреза
стенки
в
увеличения раз
поддерживать функцию анастомоза. После
вскрытия слизистой
кишки
и
желудка
дочной кишкой рядом с желудком. При необхо
отсасывают и выпускают содержимое из просвета
димости,
и затем накладывают анастомоз сзади непрерыв
если
есть
опасение
сдавить
поперечио
ободочную кишку, можно взять еще более длин
ным прошивным кетгутовым швом и спереди
ную петлю тонкой кишки.
также
Анастомоз кишки с желудком дальше
от
привратника,
чтобы
операбельной опухоли при ее функционировал
бы
по
швом;
в
рывный серо-серозный шов.
случае
росте
ин
анастомоз дольше.
бессосудистом
стр.
продольной
оси. Кишка приwивается к желудку в иэопери
стальтическом aunoмou
1
наnравлении,
хоти
и
антиперистапьтическом
наложение направле
ним nроходит чаще всеrо без осложнений. Чкт•
_....
аелудка
преднаэначенна•
UIICТOМO'Ja,
М811МОМ
OТWIIМICTCI
o6w
дпl
МJIППIМ
нало киwе••
JICIЛJO'IIIТit аwтеuнве СО· О 8 С108о411110 б~DIOIDt
antecolica
anterior
может
быть проведена при помощи сшивающеrо аппа рата
по
кетгутовым
наконец, накладывается передний непре
Gastroenterostomia
Место анастомоза выбирается на относительно
ero
прошивным
накладывается
возможности
участке желудка
непрерывным
-
НЖКА,
применевне
котороrо описано на
168.
Для улучшения опорожнеииа двевадqаадJ•Т...=IJС'I\
ной кишки от ее содеравмоrо меаду
;IJD••••
И отаодящей ПCTJI8МII DШD BKIIa.IUII. . . .I81f11-·· аиастомо3 по Вraun-y (рис. При rастроэнтероаваgтомu:..
rior
п~ поп~
.....~:·~~~
DOTJIJI DWDI 8 QJDCtAI11U.7Jit18J..• •
'J'O PIUIJIIUII
11811]. . . . . . ;. . . . .~:
_ _ - v.
а.
. _ . . , ... (Q.
mesc:nterlca
1nfer10r
m~senteri .. a
~\lpcrtor
ДмвaдQanmepcrвo-тoшeDJDellllbliii3Пiб распо
• - • • • aprepul в ви•мсl бp~DtCe'~Rol веиоl
Prlc. 385. Gastroenterostomia retrocolica posterior псщ высохо ПOДIUIТOR поперечвоободочноl :omиol
,..:n.e производат вертпаnьвый разрез, хоторwй tJВO расmирJПОТ ДО
10
см.
J1евой рукой, по.пожеввоi ва ~ поверх·
• • •~~,М~&.:
·c:rrJ•••Jo ero кя:QJ1 ~ .rом •
6
пересекаетс•,
отвод•щая
• • 881Ct:oNIOS:m~тc• с желудком двухрядсm~lб' «ХО&еЦ 8 бОК)), а 3врует,
также
UOReЦ 8
-8 ifn.
ПрИВОДJI-
двухрRдным
бОХ)), С ОТВОДJiщеА
OrloДJrщaR петл• может быть
811111tJtVAitY или через ИЛИ
брыжейку nonepeч·
ВПередИ
ЭТОЙ
ICИWICИ.
быть налоаены с примене апuарата НЖКА
или
КЦ
Когда
этим
говорят
понимают
удаление нижних операции ные
о
резек ции
дистальпую 2 /3
-%
являются,
резекции.
при
и,
с
резекция,
nри
резекцшо
одной
другой
Г1 д
:>~се tудка.
ст о роны,
1ои
аm1'1раль
резецируют
Привратника
которой
10
его . От ветвлениями
которых
антральную часть желудка,
с
желудка.
только
при ме рно 1/ 3
-
стороны , субтоталышя остается
тольк о
уч асто к
в верхней его части, шириной 2-З см . Проl(сuмальной
резекцией
желудка
называют
операцию, при rсо1орой удаляется верхняя част ь анастомоза
по
••IДQ•Тiшe!DC'JГНc:J~I пwки про и минует
вы
ln8k~,~tial:ar. тоrда как содержи W~~J.а17 110 JIDJDO•eннol части IЦIJIOIJIIOЙ среде хи91НDаетса пemи-
lllllilliJ
а о&руавоств rас
•о6раэиый ава
..._._,.•uromuee
врем•
•••.r. JIОЭМОЬОСТИ
желудка вместе с хардией.
В виде исключения, например при -экстирпаuии
доброкачественной лярная резекция верхнюю
и
опухоли,
желудl(а:
нижнюю
ero
производится
при
часть
зтом и
а~tу
оставляют
удаляют
лишь
середину.
Удаление
всеrо
гастрэнтомия
ektome
(из
желудка
= иссечение).
В авrлиlсхом
rреч.
обозначается
gaster =
желудок
как
+
и французском языке rастр'Эк
томией называют peэeuuoo желудка и различают
следуюшве формы этой операции:
1. Парциат.иu 1.
rастрэпомия
ДIICТa.JIЬНU rастрэПОМВJI а) racJpoouopxroмu
6) cy6тor8JIItвu rастрэпомн•
2.
racipэEI оМВJJ
.lliiiUiii3DOIIi18 IIJIII tJвдэnомu)
tп н не 11 1че в •111 Я я
ф)
11
нн ю tJ
o pt ан 11 змс (r acr раль-
tf11ШIIC 11 t Ч~;СК НЙ фшоо р) . я
1
1 1ш IJЧH O ii
e_ t)
вы
uc
)ю
кв
н
11 рн
0 11 С р Н Ц11 Я
ta
вы с ок о м
НВ -
ра с пол ожс mщ
рпспросrранс111юм
раконом
зскшн' че н н ,
/CIC r н
ре~екшtя
желуд к3)
(прокс11малышя
нронзооднrся
rrpн
рuкс кардн
х роШРiссю •я
я ·нн1
К
я ~~вн
KHIIJKI1
желулк а ,
Jl
кишки ,
Т. Д.),
nе
КОТО рая
Оf>ИЧНН аМ.
f1О К<1 "Ш11ИЯ М И
JIACIШ .lllta t1mepc r•юй чсс кая
ЖСЛе'3 Ы
П О TCX fНI'I CCK И M
0 CIIOBIILIM11 яnл ню1 с я
Пр 1\Cllнa tьllaч га стр f(mомин
по п ереч ноободоч н ой
II OJIЖCJIY.ПO 'IH O Й
IIJ10 B OД II J С Я
rtpo -
се.
1
рСЗСКIIНИ
желудка
начальн о го
отдела
и х роническая
~локач ественная
пеnти
опухоль
ал ьной час r" желу,нка . Удаляс1ся ка рд11 н, фу~tд.<• Jн7 -
желу; •ка (рак , с аркома) . При ()Ченъ редких добро
ная часrь
КН'fсс г всшrых
в 11к
11 час11> тела желудка, oc1ucrcя прrтрс:п
11 а11 r ральныii отдел. ко r оры й шшс r омо ·нt
р) ют
с
лр.)
or раничиuаю тся .
(миома ,
как
нейрофиброма
правило, локальной
' )ксни sисй oflyxoл e вor о yt~ac r ка или резекцией этоrо
nшневодом.
Л ри
и
опух олях
рад11/\алытii
(moma.lbiiOil)
,•acmfJJI0110.111111
CICIIKИ Желудка .
ytfaCIKa
про1 яжс11и11
flcrcxoдJIOЙ формой между доброкачественным
от пищевода до двенадrщпшерст ной кишки. Э1 а
11 'НIOK
оnераuия
лулка .
)даляется
раке
весь
желудок
на
пронзвод1пся
всем
при
его
распросi JХlнешJом
J
желудка.
Как
<<облзате~ 1ыю
пеоvходи.1tую»
опреде.1яют
Соли rарный
rюлиn,
величиной
меньше
силяший на узкой ножке, окруженный интакт
(',lt.
ной с rенкой желудка, по своему цвету и на ощупь
moma tыtую c~acmpэiO'IlOMUIO ( <
схожий
necessite>>). когда nатологический процесс в желуд
нен
ке распространился
что удаление всех
широким основанием и nапилломатозной nоверх
nораженных частей. из nlexnuчecкux сообра:>~сепий.
ностью более темно-красного цвета, чем слизис
может сопровождаться только экстирnацией всего
тая
желудка.
стенкой желудка, рассматривается как преканце
настолько.
со сли1истой желудка, может быть оце
как
доброкачественный.
желудка,
Большой
окруженный
полиn
с
инфильтрированной
гас1r1рэктомии
розньrй, при этом nроизводится резехция желудка.
(«gastrectornie totaJe de prjncipe» Lefevre-Lortat-Jakob, 1950) говорят, когда удаляется весь желудок
Специальную клиническую картину имее-r поли поз
из
больших полипов находится на слизистой желудка,
О
пршщипиальной
тотальной
лринципиальных
скопически
даже
соображений, если
маленькая
макро
ограниченная
зло
желудка,
чаще
всего
ка чественпая опухоль может считаться радикально
полипы
удаленной
этому
весь
только
желудок.
тогда, когда
Тотальная
экстирпирован
котором
множество
мелких
и
в нижней трети или половине. Эrи
имеют
тенденцию
большинство
к
малигиизации,
хирургов считают
по
необхо
между
димым производить резекцию значительной части
тем связана с большими опасностями и всякими
желудка. Другие считают необходимым реrумр
последствиями, которые не могут быть компен
ный
сированы
и операцию полагают показаиной при быстром
еще
весьма
гастрэктомия
при
спорными
отдаленными
результатами после операции, произведенной из
принципиальных соображений. В нас1 оящее время
большинство
хирургов
не
производит
контроль
(ренпенографию, rастроскопИJО)
росте отдельных полипов.
Встречаются
случаи,
когда
по
определенным
принци
показаниям намечается произвести резепuuо и
пиальные тотальные гастрэктомии. Эта операция
лудк а, однако после вскрытия брюшной полости
остается для случаев, где из технических сообра
не находят патологических изменений в желудке.
жений нет другого выбора.
В таких случаях рекомендуется поступить саду
Среди вмешательств при раке желудка npимe HIIOТCI еще и следующие две операции, которые
ющим образом. Лиrируя сосуды на протuсе111111
8-10 с.м рм;с» с:nзку • OUJY11i18811'1'
мw называем расширенной 11 комбинированной
кают жепудочно-ободо'IВJIО
Onep&IUIDOI. P~IUIDI:I называют резепuuо желудка ИJ1В
заднюю степу -=пуда от apJUIIIдo IQIIIIIPIPI1811.
no ooctep. . . .ll
кро
ию, коrда из npiiiiЦIInиanь-
-.nудка yдamooТCII еще
IUIIIIRDICP
тепер. )'.IUUUIIOТ
Если при это
не ваi.цуr пaТOJIOI'IRiall&
.... ввi то Dр011Э80д8Т 1118DOIМO JW:'J'DamN-K дввru
ссл 11 , 11апrвмер после onctcнoro для жи1ш1 кpoвo ·r e• ICI III ~I
желудка
ил11
кронаnого
r
Щ1 Jt
хирург
рснт енnлопttfсском
исследован и и
ил н
во
B'\fC [I Ia ГСЛhС 1 na,
Пf>OII'3BCЛCHIIOГO
13
ПС-
B j)CMSI
MCif"JIY Kf>OIIO 1 СЧСН11Юv111, HCCI\IOTpЯ
rtay'J bl
J1 110)1
с1ула.
lf CCJICДOBaiiiiC
1 11/H'JCJI I.IJOC
на
iКСJJудОЧНО-КИШС'IНОГО
1рак 1а , rr e об н а руж иrин.: 1 rrр и чины кр()В()'tеtiения. f3 ' JIIIX CJJY 'I ~IЯ X O l )JeJJЫ I Ыe X 11pypr11 11fЮИlВОДЯТ "1[ 11\
IШ ' Н,IВ НСмую
<'CЛCIIYIO»
pcзeK IIII IO
·roJa JIJ, JJ YIO)
жeJ I Y.l i Ka.
А МС /11 :1 I CJIIJC 1 на не П pO ll jВO)tHT,
J tа т e paл J , IIo i1
ва r r> r Ol\ в1 eil.
IIOCJIC J1C'ieK IIIIJI не
1 ЩJанt 11р(J ва н
r
о
1 Ш<
ВСС 1 m.t ,
•о
б ы ло
yBC tJШIIC JO
ю1 к
11
fiы
·пого би
болыюй кнк
ПОСЛе
r юn ropelfия
'>IJIO JJOГIIH 11 ЛO I\UJI Jf 'Sa iiiiИ
Ul
Другие
cyб
0fJ1(t \:IJf!!ИEJaЯCh
Так
iКСЛудКсt ,
ИЛl!
( r lffii i 'IIIYIO,
ваrо ГОМШ1
крово rсчення,
IIC I OKOГJ Кr>ТОрОГО НСИЗ
правильнее воздержаться
B MC IIJ [L J CJII,C I ТJa.
Т11 щ·1 CJJ hiJO C п, Jт сследпва llшl во вpet>.J }I rтерашш
Рис.
387.
Развитие
circLtlus vitiosus
и oc·IopoжJJoc Jь 11ри pe tJJ C IIИII
н о нrюса
вмснштсю."ст ва пеобход н м ы ,
1 :J к
подозрения
на
nроизвели
установлен
скопическом исследовании, то всякое дальнейшее
обнаружена
вмешательство
желудка,
нецелесообразно .
В прежнее время в подобных случаях часто счи тали, что больной страдает «функциональным» nилороспазмом,
стому.
Такое
и
накладывали
несп
гастроэнп:ро
поисков
н
я з ву
желудка
гастр отом ию.
хирурr
П осле
об н а ружил
тол ь ко
желудка. Больной погиб при явления х несоста я тельности
желудке
н рн
эрозию слизистой , после чего nр о и з вел резекнию
ные прежде при рентгенологическом нли rастро
на
кро в ото ча ш ую
лапаротемню
длительных
Если при тщательном исследовании не будут изменения,
объеме
блюденин 1 r их пршшл возмож ны роков ые ош ибки. Так, наnример , у тшие нта сред них ле1 по п оволу
после
rастроэнтеростомии
найдены патологические
ка к
об
швов анастомоза. в
язва
На
вскрытии была
непосредственно
центре
nросмета
nол
которой
кuрдией
находился
отче J ли во видный кровоточаший с о суд.
Резекция
желудка
производится
чаше
всего
nри хронической пептической язве или раке ~ар
вмешательство следует, конечно,
коме) этого органа. Дальше мы опишем основ
осудить. (Опасность пептической язвы анастомоза
ные задачи этой операцви , главные цели в~rеша
и возникновения
тельства,
circulus vitiosus,
рис.
387.)
Важность функции желудка переоценить труд но. Кислое желудочное содержимое необходимо
нения
что
является
необходимым
многочисленных
технических
для
пояс
вариантов
вмешательства.
не только для нормального пищеварения, оно яв
тrетс.я
обязательным барьером и между внеш
ней средой и организмом,
кишечной средой
и
ЦЕЛЬ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ
желудком. Поэтому резекция желудка является не только операцией, чреватой некоторым риском, но также и вмешательством,
чительные нарушения
вызывающим
фуНl<ций
организма.
При операции по поводу хронической
пепти
зна
ческой язвы резекция желудка преследует двоякую
Эти
цель. Во-первых, удаляется причиняюший боли и
иарушени• rораздо больше, чем, например, те,
таящий
которые
до
чески измененный язвенный участок этого органа.
O,S м тонхой кишки. Тотальная гастр
Во-вторых, вмешательство должно предотвратить
nустим, эктомия
моrут чревата
ваступить не
после
меньшими,
резекции, а
возможно
и
в
себе
различные
опасности патологи
возможное развитие рецидива заболевания.
большими, нарушеиuми, чем удаление легкого. Резе~ .елудаа следует производить только
перфорации язвы или кровотечении, то nомимо
ао строrим nока'1анuм. Если во время лапаро
устранения
~ nроизведенноl по поводу nодозрения на
предупреждается
uболевание •яудка, не находят пато-
вsменениА,
nри
которых
была бы
~~~1••• pneКIUd алуда, то брюшнаJI полость •~~~'•·
Or этоrо npaaиna мо8Но отступить
Если
резекция
желудка
осуществляется
при
опасности, грозяшей жизни больного. еще
и
возможность
дальней
шего существования хронической язвы или возннк новения
язвы
на
новом
месте
стенки
желудка .
В случае стеноза привратниха, вызванноrо язвен ным процессом, возможность развития ••наниции
Gош,tнч·о rtpcдyнpCit ·дae rсн сnоевременной
)
onc-
ЦЕЛЬ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
JMIШCii.
Перt~ая
адача
НЗI\К'IIСНного
чсч
уст pшtemtc
-
отдела
врсдупреждсшrс
вання,
так
как
не
-
жслулка
рснн1с ·тсн
развнпrя
всегда
11 а roлor и чески проше,
рс11и;тва
нмсются
диапrостнrусмым
в
раке ЖCJIYJI Ка, ()) IJIHKO M~l KCifMaJIЫIOC ЧИСЛО 6ОЛЪ11ЫХ
раком
жeJry; rкa,
жслу; r ка
нрсследус 1
'J cm.c·I не
rr o
называе\-JЫЙ
гастршr),
вы деляют
гормон
поnадшо шнй
с
кро
ны ·s;rоравливаю11шх
orrcpu rrии . coc· r;•вJНrc·r
не
(так
развития.
Elf·crn;ню rrpm1 'HIOJJЯ т мноr п тысяч операний nри
тральной частrt желудка, где а н rралыrыс железы. кпслот у,
стадии
rю ·3мож 11 ост и
11.оказа но , что когда rшща д ос т ип1ст а н
nрод) Щiрующпе
ранней
1аболс
t''П PC 'leЛCH IIЯ ЭПIОЛО ПIН заболевания Бы~1о
Рак желулка п·r 11осится к зuболеваниям, плохо
При раке ре ·~сю щя
5-- 10 %. шrые
rюсле
неJш,
чем
rJpи
вмеша
rювrщу язвы. В rreJIЯX радикальнос r н
rrpи раке rrpoii 'HюJвtrcя нотюе изьятие , удаляются
вотоКОl\1 к фун дальным железам, тог да сскрс1~ия
pcr rюннр11r .r е
пеnсина
J1C'3eK IIHIO ЖCJJYJ IIШ flpH pC:tKC, ХИрург JIOЛiКCII быть
соляной KIICJ IO'J'ы
11
повьrrшtс 1с я. Это
J rltмфa I IIЧCCКife
жсле1ы.
Про~l'.~водя
называют \.IIМической (гуморальной) фа з oil сскрс
орисн т ироuш1111.1 М
ЦIШ
rry rей pacJJ ро с 1 p
желудка.
Теоретпческп
ного
огдела
днмоспt
предnосылки
желудка
JIСКЛЮЧеНJIЯ
резекцнн
основываю1ся СIIЛЬНОГО
шп рат)
11а
необхо
XJ.fMifЧCCKOJ ' O
эндокринного пищеварптелыюго фак1 ора,
1/ ~·mu
И
1. 2.
что в
зю1Ч1пельной мере снижает возможность образо вания пептической язвы. При сохранении антраль
гатый
опыт
и
В
последние десятилетия
клинические
наблюдения
бо
3.
обос
нальных
и
кровотечение)
желудочных
ности производить
хронических
язвах
резекцию
в
целях
не
дуоде
радикаль
7'3- Y.i
менее
объема желудка. Наряду при
с
вместо
язве
за
резекции ~, ~ желудка
последние
лагается все чаще и чаще резекция
~'3
(стр.
182).
Резекция
n е ре ход
на соседние
ор
распространение метастазов лимфатическими гематогенное
распространение
метастазов,
канцероматсзная имплантация брюшины .
В
практическом
представляют нения
отношении
первые
опухоли,
при
три
особый
способа
которых
интерес
распростра
возможна
более
или менее радикальная операция. При остальных способах развития
ракового процесса опе
рация носит обычно паллиативный характер.
пред
Границы распространения опухоли в пределах
(антраль
стеш..·и же.zудка установить макроскопически не
годы
ной части) его в комбинации с селективной ваго
томней
11errocpe дc· r uенный
двух
этим
пептической
распр пс r ран е ние н с r енке желудка,
4. 5.
певтическому лечению и осложненных (перфора стеноз,
'J nш тапты:
путями,
новали необходимость при неподдающпхся тера
ция.
нанболее час1 ых
ганы ,
ной части желудка возникновение рецидива язвы
весьма вероятно.
tно си 1 eJrыro
(>
антральной
представляется возможным.
части
При
гистологическом
исследовании,
отступя
желудка устраняет гуморально-секреторный фак
на
тор в возникновении пептической язвы, а вагото
ются группы опухолевых клеток, хоторые прости
мня
раются по лимфатическим интрамуральным путям
-
нейрогенный.
Известны
также
случаи,
1-2 слt
от видимой границы опухоли, оnределя
когда длительно существовавшая хроническая язва
на
желудха нейрогеиным путем поддерживала пато
распространяется
лоrические процессы в других органах. Опублико
пищевода и в меньшей стеnени- в каудальном на
вана, например, работа о
инфаркта мио
правлении. Достиrнув привратника, опухоль обыч
карда и хронической язвы желудка (М. Н. Анич
но дальше не распространяется. Для определе
ков).
ния границ резекции желудка было бы :желательно
связи
Как показывают наблюдения, хороший исход
6-7
см.
гистологическое
иабJUОдается обычно при наиболее выраженной
странения
nатолоrии.
в
Поэтому
показания
для
резекции
хирурrи
хо-..ие иебольшоrо рубца или незначительных
ли на
эрспи1 еще не обосновывают проведение этоrо
дистально.
p81aiUIIO -.вудu. только по абсолютным пока коrда обнаружена хроничесаеветрврующu язва), то со-
••.., (llaapanep, .........
••• loAнwx, которые больше стра • • • • , .. . . aayua, wм до этой опе-
главным
образом
исследование
опухоли,
однако
резецируют
такая
4-6 см в
Для
желудок,
в
сторону
предела
распро
возможвостъ
большинстве случаев отсутствует,
uлудка должны быть тщательно взвешены. На
амешатеяьстаа. Если хирурrи будут производить
В стенке желудка раковая опухоль
в
мв~
отстуwr от ОDJХо
направлении пищевода в ва
макроскопичесхоrо опреде.певu
распространения опухоли
Kun
opeдпOJUUI
2-3 и~
rpe ••• ..._..
через рот в nустой и CJierкa pQQ'I'III •••м желудок зонд с лампоv:оl ва стенку желудка (JIIIa~
&OII-.DJ.-8il••
холи oopeдeJI.IIOТ ее I'J)8II8AW DJ•••~••
Т~ SОВД. МО8110
_..wo.._
и обычно А пальпации. опрсдел•п ь rазмерьr R тени аселудка. Q:~ieRROCТЬIO тенх
раковой желудка.
~ орпны
оnухоли. является
-.neRRЪIX
ее
пере,·пд
11а
печень, поджелудочную желе-
местах
JМ1е1118тельства
метастазов. радикальность
кроме резекции
желудка
заклю-
8 устранении и частей других орган о в,
IIO!DIJI.'ei!IIUIIX ОП
орrав
обладает
JПIМфатически
некоторых
весьма
сосудов,
авторов
из
широкой
состоящих
4,
по
других
5
••аых магистралей, транспортирующих лим-
8 ра-аовальвые лимфатические узлы, располо
l-11••
близ степи желудка. Отсюда лимфа с ~тв:ами заносится в более отдален железы,
по
мере
отдаления
свое реrиональное значение. DJIПOТCJI
периаортальные
Koузлы
Некоторые авторы считают,
INS.ae
oн y x om:t
nря мо н
кшнки
исследования нt
racnpocrpaнemюcrь
неm>1Я
метас1а1ов .
оrJрс Расп ро
странение мет ас rа1ов в бrюннюй nолости определить
в
пснпвнпм
томии.
Однако
nри
легкие,
кости
дrугие
и
nаллиативного
задач
пр о бн о й
обтtrужении
( ипэксплораnель11ая
выделении
при
органы
вмешательс rва
Правильная хирурга.
лмшро
ме1асrа зо в
даже
в
nрове л ение
став и rся
n од
во n
опухо tь).
ориентировка
является
ож но
одной
Первой
nри
и1
оnеративном
ответе гвевнейtttи х
во1никаюшей
при ~ном
проблемой является вопрос о возможности рад и кального желудка
удаления и
блоком
связанных
лимфатической
с
ним
системы.
намеченной видных
Решить
части
метаста1ов
'Этот
вопрос
иногда бывает нелегко. Только во время операции
моrут быть обнаружены не удалимые, поражен ные метастазами лимфатические узлы,
тогда и
возникает необходимость ограничиться меньшей паллиативной
операцией
(резецируемая, ио ин
курабельная опухоль).
Если возможность радикальной операции ис
yЭJIW кардвальвой части свя-
1118mi'ес:пмв узлами средостения.
ncpвJ.tttныc
яичника.
делить
метаста
явтrется лимфатическая система же
Эrот •dJiiМ
путем
за
Клиническими
рос
ОЛЬЮ.
НILJIIionee расnространенным
..,....,.
или
инфильтри
речноободочную кишку. При отсутствии в
вании
ключена, следует попытаться принести хотя бы
••~~••·А. -.то разJIИЧНые зоны оттока
временное облегчение больному каким-либо пал
..,да снзавw друr с другом
лиативным вмешательством. Лучшим вмешатель
•:tutaoll· инфильтрации первиЧНЬIХ ..- nриводящих лимфати••••~• . и ним, а потом при • .пимфатичес:квх мета-
ством
в
таких
случаях
является
паллиативная
резекция желудка, коrда даже при оставлении не
больших
метастазов
в
лимфатические
печень иногда достиrается неожиданно
узлы
и
длитель
ный успех. Если резеiЩИя желудха невыполнима, то
ние
предпринимаются
бo.Jiblloro
попытки
ва.ложением
моза, а при опухо.пи кардив
r.qю.теэа в просвет.
Or
улучшить
состоя
гастроэнтероанасто
-
введением
полоrо
вaлOJ&eiiiiJI гастрастомы
&11едует по возможности воздерживаться.
&1.m иет JЮЭМо.аиости провзвести даже
naллиa
$JJJNj]IQ о.перацвю то COCТOJIIDie болъиоrо oпpeдe 'fiНtilte/ltl6eAЬIIfltl.
пrraнтcJ.:rr~
ОП) холей
сфОр'\1НрОВЗ8Ш11ХСЯ гр ..,фнчес
воепал н rсльного ха r актера.
ЯЗВЫ
BOKp y r
II ЛJ I
ОТ
ГltПСр
НЗ\tенсннй п p11Rpa т mtкa у взрослых
·11
ча т о nоднсргает способноет н х11рурга се рьезной гроверке.
во вре~tя пробноil лапаратом и и опре'l.еляю·r
раз 1еры предстоящей резекцин н nлан oпcpaL1JIH.
10 °0
При 1ерно в
случаев рака желудка, как и
nри язве же л~ дка. возможна резеюtич днух тр ет ей
этого
органа.
оценено
налнчпя
вмешательство
радикальное
небольшой
метастазов. не
Это
как
тических
так как
nутей
может
только
опухоли
при
быть
уеловин
привратника
без
обширное у даленне лимфа
при
обычной
резекции
желудка
матh
ее.
могу т
60 ~о
так
кnк
пост упсн ь
ссп 1?ся
прн
·елевые
в лнмфа т 11ческне и
П о 001MOЖIIOC1Jt опухол н ,
с нeif ·зло ровы х
ony
то 1
а
клетки
кровеносные
вообще не следует ка
:-. 1 ~Н 111n ул нр ооа т ь
в
соседни
1 канях.
4. Для у нtРпоже нвя о п ухоле вы х клеток по лн нш1 рnзрезп
следуст
прим е нять
5. О·т вод я шую
1ле к1 ронож .
г Лt1 вн у ю
вен у
следуе1
вязать в начале опсратоtн, ч' обы дания опухолсоых клето к в кryr
В t(слом
случаев рака желудка опериру1от,
пере
нзбежnть nоnа
кроRnобращения .
ue11y не слелует tн.щеля rь отдельно, а
необходимо нсревя1ыщ1
B J\.tcc·т е с ар' ерией.
r •)
6. Во время опера11н11 rтрн раке желудка нет мссrа поспешноснt . Это вмеtttаtе Jн,с·тво
ВЫПОЛНIIl\10.
Около
обранtатhся с опухолhю. не сдавливать. не сжи
сосуды.
При ревнзнн же1удкn 11 окружающнх его о рга н в
3. Во время оnерации рекомендуется осторожно
тщательной и nсдантич11оil препаровки
требует rканей.
nроизводя субтота.1ьную резекцию, так как только при
ней
представляется
возможность
радикаль
ного удаления лимфатической сети желудка. При
ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ТИIIИЧНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
этой операции единылt блокоАt вместе с резецируе мой
частью
желудка
удаляют
лимфатические
узлы
печеночио-двенадцатиперстной
узлы.
окружающие чревный ствол н его ветви.
Кро~1е
этого
резецируется
как
сзязки
можно
и
большая
часть большого и малого сальника.
1О %
случаев
кально,
рака
производя
же л у дк а
ради
резекцию
же
лудка при опухоли кардии, при условии отсутствия распространения
опухоли
на
тело
сл~дующие:
Ске.тетирова11uе .)tселудка. Сосуды желудка по
l.
малой и большой кривизне пересекаются между лигатурами на протяжении участка предстояшей
оперируют
проксима,тьную
Основными этапами резекции желудка являются
и
антральную
резекции. В зависимости от характера патологии (язва
или
рак)
определяется
2.
Резекция. Удаляется намеченная для резекции
часть
ной частью желудка радикально удаляются окру
мальная и дистальная культи.
В
3.
20 % случаев производится тотальная ;.>астрэк
то.мия, удаляется весь желудок с его кардией и при
вратником. Это вмешательство производят, когда
3
оnухоль приблизилась к кардин на nри
других
когда
диетальнее
и менее см,
расположенных
их верхняя граница не
может
опухолях,
быть
четко
установлена, при двух и более опухолях (полипах, подозрительных на злокачественное перерождение).
Примерно nоводу IIЫt
рака
10- 12%
радикальных операций
желудка
составляют
tJ.мешательства
rapouecca удалJIТЬ всеrо
на
соседние
также
no
в
и
связи
органы,
'ЭТИ
касается
с
no
комбинирован
распространением когда
пораженные
поджелудочной
nриходится
части.
Чаще
железы,
nо-
желудка,
Восстановление
тельной два
ушиваются
трубки.
основных
операция
остающиеся
непрерывности
В этом
по
способу
Billroth-a 1 (1881
лудка
и
нижней
кишки (рис.
операция
культей
двенадцатиперстной
388); по
способу
образование анастомоза
Billroth-a 11 ( 1885 г.): между верхней
двенадцатиперстной кишки (рис.
389). 14
раз
личных модификаций операций по способу
Bill-
Spath
отмечает по данным литературы
roth-a 1 и 22 Billroth-a 11.
варианта вмешательства по способу По всей вероятности, однако, колм
значительно больше .
о6шп аоло-.ений: 1 Y.III.IICииe wслудка
число nредложенных вариантов, тu ко
IIOJI08WX
по
uией, с
Здесь нет необходимости бы излишнюю nутаницу.
возможности
Ка-.цый хирург nрим
•••-м 8IIМIID&TMWC801 с:истемы желудка. ~u.ua
модификаций
опухоли
максимальным
долJСеи
проходит~»
uоата.с• оnухоли.
культей
желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи
проведения радикальной резекции желудка ("z.aЬolc сформулировал несколько следующих
широко,
г.):
создание анастомоза между верхней культей же
./lJUI
DpOM180AИТIIC•
пищевари-
типа:
чество различных
раковой
прокси
отношении существует
речноободочной кишки и печени.
при
удаляемой
части брыжейки желудка.
часть желудка. Вместе с резецируемой кардналь жающие лимфатические железы.
объем
этих
onepa1....
оnисыва10
JUieT
способов операций. к кото
циJI по сnособу Вlllrotb· wм по сnособу ВiJtratt~~..a М Olllp&WUI 8 . . . . . . . . 88f~~.
денис предnолагаемой для ре 1скции часrи желудка от его
связок.
Передняя
и
задняя
п вер ности
желудка свободны от связок. Э1 и связки располо жены по малой и большой кривизне , и в них nро
ходят кровеносные сосуды. с11абжаюшне желудок.
Скелетироваиие .желуд1<а начинают в средней части желудочно-ободочной с вязки. В бессосудис том участке ножниuами на дре1ают свя1ку и по следовательно
наклалываюr
зажимы
rю штрав
лению к селезенке, между двумя зюкимами вере
секают сосудистые участки св~tзки (рис. 390). Целесообразнее при этом перевя1ывать сосуды
между поnерсчноободочной кишкой и желулочно
сальниковой артерией, так как в этой части от
артерии
391).
отходит
меньшее
число
ветвей
(рис.
Зажатые кровоостанавливаюнtими зажимами
сосуды персвязывают обычным nутем. Идущие в левой верхней
части желудка короткие артерии
рекомендуется перед персвязыванием прошиватъ ,
потому что эти довольно короткие сосуды фи.кси рованы в области корня селезенки, и при смешении
желудка вниз во время резекции лигатуры могут соскользнуть с сосудов.
Желудочно-ободочную и желудочно-селезеноч-
вую
связки следует иерееекать по возможности 2
3
выше, чтобы полностью мобилизовать /з-
4
желудка. При этом перевязывают и иерееекают
1-3 ветви коротких артерий желудка. В прак тпе ориентиром предела аелетирования желудка по большой кривизне JJвляется место, rде сосуды расположены значительно реже.
ПOCJie зaвepmeiiiUI аелетировавu желуsa пер у, по бOJIЬmoi криввэве, приступают к ero скелети
·оа•ВИJЮ nнзу, в сторону врввратвпа. Подойдя pPa'I'IIIRY :apoдoJDDICJI' пересечеиве двенад<. .мвва~~~~~-~оi аммsи •~ до нисх~
в:.;:ои~Ро.~- ·,···:~··108 Дl'f'J'IJUUUВiiCjiCIHoi ПOJDI. В :ПОМ
сwмса с:вабааета ко-
.....-
вo.-ny
llaJI6oлee .,овоос·
OI )ICJ iыrыx
мы.
rравмировашrых учасrков ее
Панкрс
наружу ••срез рас
r rюряе r
1\Иlf/KJf
ферме н г,
11оврежнснную
уч(lс r о к
И llf'ИBOliИ f
кутл н К СС
парснхи
ныделяющийся
часrь
паrенхимы.
двенuднатипсрс гной
IIССОСГОЯ fCJibiiOCTИ.
EcJ111 но в ре.: V/Я OПCf'(НIIflf Hf'OH'Jorrrлo
'[ rавмиро
вснrие вerriCCIBJ rюджелудочной жеrr".·~ы, следует в
КОНЦе 011СJ1<ЩИИ IIOДBCCr И СЮДа )JpeH
После ·н1верrtrения скеJrстирошнJНя же нудка по
болыной t<ривн·; llс '}а воля r руку n са .. н.. никовую сум к у, о бессосу11ис·1 uй час r и м<~лого сальника rram,rrcм rrсрф()рирую·r orвercrиe, через которое BB()JJ~I
(f,·e
r
рс ·~ иrrовую
IC!ПillfJfНlCIIIUe
r рубку-; rер:л<сiJJку. MliJIIJtl
HfJlШUЗ/Ih/ flatfiOraют С Пе
J1СШПЫВс.tНИЯ И liCJ1CCC'ICIIИЯ ЛеВОЙ ЖСЛУJIОtfНОЙ apтe J1Hif.
Рис. 390. Резекипя желудка по способу Billr oth-a 11 ( 1). Скеле mровашrе
желудка.
Разъедпнст1е
жслудочrrо-оболочной
связки
Э нt ар rерия нрохо.zrи1 к кардии желудка в
p]jca
gastropaлcreatic(l, обильной жировой rканыо и лим
фаlич ескимн У'3Лами. Ес;ш печевочно-жслудочная связка представляет собой в основном очень тонень
кую (не более 1 мм) свя·jку (рис. 392а), то место, где проходит левая желудочная артерия nредставлено в
видетолстого тяжа, nростирающеrося между nеред
ней н задней поверхностью желудка (рис.
3926).
Левая желудочная артерия персвязывается следу ющим образом: через отверстие в малом сальнике пальuем проходят под
pJjca gastropancreatica
и за
хватывают двумя nальцами тяж с находящимвся
в не.м левой желудочной артерией и веной (рис. 393). Левая желудочная артерия и вена, на 1-2 см от ступя друг от друга, посылают ветви к передней и
задней стенке желудка. Между двумя ветвями серозу рассекают
скальпелем
лараллелъяо
кривизны примерно по длине в
1
храю малой
см там, rде она
переходит от сосу диетого края на nереднюю по
Рис.
391. Резекция желудка по способу Billroth-a 11 (11).
Си.1етнрование желудка. Если желудочно-ободочную связ жу пересечь вб. :rюи от толстой кишки. то можно ограничиться
перевязкой
меньшего
числа
сосудов
в~рхностъ верстие
желудка.
Через
образовавшееся
проникают инструментом между
от
желуд
ком и желудочной артерией. Продвижение инст румента
peryлируют левой
рукой, ощупывая в слое
рыхлой клетчатки, и так проводят его в необходи· мом направлении. Кончик инструмента проталiи визн.ы
продвинуться дальше
в
том
или
ином
вают через задний серозный листок, при этом ~ерай
направлении, отделив желудочно-ободочную связ
малой кривизны отдетrется от сосудисто-лимфа
~ от брыжейки nоперечноободочной кишки. в) Меж у поджелудочной железой и двенад аnерстной
кишкой
проходит
лоджелудочно
.uенадцатиnерстная артерия с короткими ветвями
к -.eJ~tJe и
nwu.
При резеJСции желудка перевя-
8810Т только последние ветви этой артерии, на
2 * 811ЖС ориаратииu, по возможности 111ад• _.._wl
СТIО
394).
Теперь этот сосудистый тяж пережимаетсs поое рtчно
двумя
сосудистыми зажимами, между ко
торыми рассекается
ноЖНJ~ЦаМИ
или
рваратина
~~~- OC'IrOI!..-_. обрuцата.са
aw-
необХОдиМО осо
с
nomreлyдo'llloA
Ca.JIЬIICJIICМ
(рис. 395). Центральный отреЗОJ[ сосудистоl куаu рекомендуется кроме перенэп еще llpOIII88D;. На дисrальиwй конец достат0'1110 ОДНОЙ .JIIIrayYpЬI.
келетированн• же.лудка ори
vu~..., В
тического тяжа (рис.
После
пересечсвu
TJJЖa ме.ду JIВ)'Ма JEYAТDOI
3088.ИIIU 30118 (Мпо1 OКOJIO
81D11e,
К01'0р)'10
D~ 40С1'8Т&W- 188'~
.8JIIIr
6 -~MIIIotiY ВDJroth-e 11 (IIQ. Скелетиро • • • • =-с••ева с ае.пудком тов .: 811J1118 ._(мнева с DПУдком
Рис.
393. PeзaQIIJI желудка по сnособу BШroth-a 11 (М. Скепетвроваиие желудка. Левu •eJIYдo'IIIU артерв• дRТСJI
е>
от
С:ТСВkВ
и
вена отво-
жепудка
• После их раз-ьединевu тяж, содержащий основ кой СТВ0J1 .оевоl а:елудо'IRОЙ артерии, отходит кза кр&й м8Jiol крвввэвы оказывается аелети1ХJ1111di&м
Ra
ДОСТ&ТО'IВОМ протsжении. отсоедввевия широхоrо сосу диcтo-
?JIIIМtti*IOtr~'~DDPI ва прот.жевии отрезка длиною
-2 ем М8JIU хриввэва JJИШa liliJIIrlfiiJJ.ill сероэвыi 81МIIl!t;lla'lli*I!Y· )UI8
покров npeд-
••'"OffO под ней CJIOI
серазы рас-
1. Особенно вни м а rел ~зно обнажан> в послсду ЮIIJСЙ
фа ·.3с
опер<нв111 поджелудочно-двен~д11а1 н
перс·r ную артерию, та к ю1 к се пересечение и nерс вязка при ранее nоврежленной печеночной артерии
ве ; 1 ет
к
возникновению
ва Юlller ОСЯ ЛеТаЛЬНЫМ
н екроза печени,
закснtчи
ИСХОД() М.
2 После о перации на протяжении 1-2 недель ~ш ·matraю·r cя
шп ибиотики.
nри
ухудш ившем ся
кровос 11абжснин пече ни необхолимые лor вpaiiJCIIИ» инфск11ии
дл я
npe-
rrpи образуюiiJихся лаже
11 еболыних участках н ек ро~~а печени , так как при вoзtJИKIIOBCIIИИ
н с кро ~~u
осе г;щ
есть
бактериаль
щtя флора , имсюшuя су 11 1.ес·г uc11 ное значение. Слсдую111Сй важной -~~1Jta 1 teй явняе·rся пpeдo xpallcllиc o ·r HOJMOЖIIoro но»реждсния или дlt Же rюл 11oro не реесчен н я обшего желчного про·г ока, п puxo;r.я шс го
в
rrечен o~t но-двенн zшатиперстной
Рис. 396. Р~-3~кцшt желудка rю способу B1ll1otl1-n 11 (VII). Скелет нроваt111с желудка. Отд~ле1111е от желудка ве1 в и
связке. Обший жслtJный про 1 о к расположен в 1той
JICBOЙ ЖСЛ)ДОЧIIОЙ ар1ер11И, ВОССТt1110ВЛеi/ИС непрерЫВНОСТИ
связке
серо
11101 о
11окрова
мn Jюil
11n
крнви111е
нслосрс дсr вен но
брюшины снрава
желудка
под
пере; r н им
оеченочной
лис·r ком
ap·t ери и и над
воро1 ной веной. Связка -:н а по мере удаления
O'J
:\l)ДIП с я в раз н ыс с1 ороны. П 0')1 ому рекомендуется
печени у 1 ОЛ111ае1 ся, проходяший в ней об1ний желч
rн~reднtti1 н задншl край брюшины по краю малой
ный nроток nостепенно о·• холит от нереднего лист
кrltB11 '3HЬI СШIП Ь 2--- 3-МЯ серо-серОЗНЫМИ ШRами.
ка брюшины и углубляется кзади
L[
rо бы
слоя
восстановtпь непрерывность циркулярного
серозного
покрова
желудка
(см.
рис.
396).
За тем 11родолжают скелетнрование желудка по малой
крнвнзне
в
направлении
к
nривратнику.
Когда язва локализуется в области тела или кар дин желудка. то шtка
не
препаровка в области приврат
представляет трудностей.
При
располо
женин же язвы в области Привратника или при пенетраuин ее в поджелудочную железу выделение
и скелетнрованне этой
части представляет опре
деленные трудности. Рубцовые
,..
ооластн
могут
отношения
и
сращения в
этой
изменить
анатомические
взаимо-
нормальное
nрохождение
печеноч
no
наnравле
нию к забрюшинному пространству и двенадuа тнперстной кишке (рис.
397).
Повреждения обшего желчного протока можно избежать. если: а) nроизводить
скелетираванне
средственно вдоль стенки
ero
желудка
неnо
и двенадцатиперст
ной кишки, не у г лубляясь в сторону печени (рис.
398). б) рассекать только передний листок брюшины печеночно-двенадuатиперстной связки, тупо разъ единяя
остальные
ткани
по
направлению
к
ре
троперитонеальному !Iространству,
ной артерин и общего желчного протока. так что создается возможность случайного nересечения и перевязки этих
П~льсаuия
tагистралей.
печеночной
артерии
в
печеночно-
tвенадuатнnерстной связке хорошо пальпируема, и
при соблюдении
осторожности
ее
повреждение
исключается. Даже случайное nересечение общей п~ченочной ар1ерии в nлотны
сплошных рубца
в
большинстве случаев t~e и tеет серьезных послед станА в СВJ11И с
ороши t коллатеральным крово
uбращ~нием через: а.
me enterica uperior --~ а. pan,reatJ oduodenali inferior - - а. pancreaticoduodenaJa upenor а. hepatica propria (см. рис 347) Кроме )Toro п~чень снабжается :кровью we м чере1 ни нюю диафрагмальную артерию. м обша• rае~ночнаа артери• была случайно ч
onpe руои
лет
ro
•
по Jиающим в раз-
толшиной с каран-
вотечению
т
необ о-
Pw J91. Pncauul 8'CJIY4A -I0.-1'8p0881010 8CJ1Y
в
оо
нцaannwepnвoa см-. о&-
CIIQICOC'J
••••·:IC:C'-~
.......
,·••~•
Рис. J99. Резекция желудка по сnособу Billroth-a JJ (Х) . Скепетироваиие желудка. Я1ва желуд~еа, пенетрируюшая в
поджепудО'IНую
желnу,
острым
nутем
поджелудочной жene'Jbl
отделиется
от
. .,.. достнrнуто следующим образом: в области кардин и IIRJIOPJ111eCKOA части обычно нет сращений (или есть только рмхпwе сращения). В обоих этих местах отделяют печень и
8еJIУдОк
R образуют пальцем туннель вдоль малой кривизны
реди, чем облегчается препаровка начальной части двенадцатиперстной кишки, например, при каллез
ной пенетрирующей язве этой кишки.
сращений. Днесектором проводят резиновую
То, какая часть желудка будет пересечена а nер
трубку нпи вводят палец через туннель. Оба конца резиновой tpyбn или палец энергично приподнимают кверху и извле
вую очередь, зависит еще и от привычки хирурrа.
С31д8 nлотны
ааот из глубины сращенные друг с другом желудок и ниж81010 поверхность печени. Положение трубки или пальца oapc:дeJIJieT тuже направление, в :котором должны быть
ра:n.едввеRЫ оба органа (рис. 400). Лри разъединении ера . . ., надо держаться ближе к желудку, ибо вскрытие его аросвета менее опасно, чем повреждение печени. Наоборот,
..,. pue аепудка,
.,....,
который переходит контактным путем на
ввфВJIЪтрироваввыl
опухопью
участок
печени
Одни любят начинать с более трудной частв рации,
другие
оставляют
one·
сложную часть JtМelll8.
тельства под конец.
Чаще всего принято асе же начинаn
o1repa111110
с отсечения желудка в пилорnесхоl 1J8C11I • крытu
культи
двеиадцатвnереrиоl
уровне приара 1 нваа иuлад:N11810rс•
•
111D811.
_. • • •:
806ходвмо yд&JIII'IЪ en Ьlос вместе с желудком. Вс1111 JEJвa располо:асена глубоко на задней стеяхе двевад
жома, и между 1П1М11 ~ вomuet~IМ•
-.rwеравой кишке в nевеtрврует в пода:елудо'UI)'IО zелеэу,
бъша удал1J18 СЛ1J311СТМ
'1'0 реэев•\110 мо8Но провзвести тоnько 'lереэ JIЭJI)'. Коrда
- . p8CIIOJ1ozeвa еще rпубае в каудапъвом вanpUJIIJDIII, ,.RIIJ'Ь ее ве пpeдc'1'8.1U1J1803MOJUIЫМ. В тuом CJIJ'I8C тu
&а3Ы8аеМу10
резuцв10
ва
1Ь8J110'1е11Ве
кu часn. При эrом надо OJIQID• •
Вслв
-
•вe6oiOOJJII84.
.,.•
.,.-.
t-1. . . . . . . ..,...;_. . .
-
(}
(/
Рис.
401.
Резекция желудка по сnособу Billroth-a
J 1 (Х 11). Погружсн ис кулы и
двенадцатиnерстной кишки. Непрерывный шов накладывается поверх 1ажима (ё.t)
и
nосле
снятия
последнего
женных на стенку двенадцатиnерстной кишки,
и
натягивается
наложенными
(6}
в
один
ряд
швами.
дрен11ровало
бы наружу , неизбежно привело бы к nроре1ыва
отсутствие серозного слоя на ее задней стенке. Для поrружения и закрытия культи двенадцати..
нию швов и к раскрытию культи.
перетвой кишки было предложено большое число
Исходя из этих соображений, второй ряд швов
всяких способов. Здесь б удут описаны только наи
следует наложить таким образом, чтобы не только
более распространенные из них. Различают две
край слизистой поверхности был хорошо лрикры r,
rруппы способов обработки культи двенадцати
но и первый
перстной кишки.
жен вторым рядом, что является гарантией от nо
Способы первой
группы
при
ряд
швов
был
nолностью
поrру
~няют при неизмененной начальной части две
nадания
наццатиперстной кишки. К ним относятся способы
держащего ферменты, на культю двенадцатиперст
Moyniban-a, И. Г. Скворцова, С. А. Холдина,
ной кишки или в брюшную полость.
Е. В.
Смирнова,
.rpyDJIW
применяют
Petz-a
и др.
при
низко
Способы
второй
расположенных
и
DСIIСТрирующих язвах двенадцатиперстной кишки,
кишки, со
Мы применяем следующий способ закрытия и погружения
культи
двенадцатиперстной
кишки:
После отсечения желудка от двенадцатиперст
друrих
ной кишки на культю кишки накладывается не
отно
прерывный ряд кетгутовых швов. Этот ряд швов
Знаменскоrо,
можно наложить различными способами. Одним
П. Сапожнихова, С. С. Юдина, С. В. Кривоше-
из этих способов является непрерывный кетгуто
10С118J01Тельиых
изменениях
ее
стенки
и
D&ТОЛОПI'fоеСКИХ процессах. К этой rруппе
сnса
-
секрета двенадцатиперстной
способы
Nissen-a,
М. С.
вый шов, который завязывается со стороны малой
н др.
П,. 3арытви культи двенадцатиперстной кишки
••--
распространеИНЪJм .является принятый
IIPJPrИИ друrих
.,..... -,qJUJwiJIIj
.,...,. ._,_
от~лов пиiЦеварительноrо
UI06. Первый р.яд швов про
а слои, обеспечивая закрытие про-
4818 • • • а
1'&IDU rемостаз. Второй ряд серо
• • • • • 8808 воrруает участки выступаю аер•wй ряд швов.
кривизны
под
наложением
большой
жомом стежков
и
затем
поверх
продолжается жома
кривизны. Эти стежки
рыхло и не затяrиваются (рис.
вплоть
с до
накладываются
40la).
После за
вершения этоrо ряда швов жом слегка приоткры
вают и снимают, при этом сразу же натягивается
нитка непрерывноrо шва {рис.
4016).
Нитки за
вязывают или на большой кривизне, или на малой
011МI8m• 8101-вtМ TOJJЬKO ОДНОТО
11811 вескоm.ко дней При· -!188 . . . -~О~ CJQIS8n'OЙ
кривизне,
тем
самым
стягивая
культю и
мень
шая ее размеры.
Другим способом налож ниа того ра а шв в авлаетс• образование Л-образны те вк рум нто • При т РУ
а
Рис.
402.
Резекциs :алудха по способу
иадцатиперстио:l
6
Billroth-a 1• ~ llai'JJ_.._ UJIМ8 кишки. Непрерwввыt .шоа DJI080*1C8 аоа ......., (а) •• CIUIТIIJI пос.ледвеrо эат81'1111UТС8 (6)
а
Рис.
б
Резехцвк желудка по способу Billroth-a 11 (XVIn. Поrру.евве кymm1 д18надцатвперствоl хишки. Накладьпавие двух поnуJС~~СеТ~~ЫХ 1IIJI08 (а) в завJ13Ъ188.RИе вх (б)
406.
Наложение се р оз н о г о шв а, пorpyжaiOIIIero куль rю
д венадцатиперстной
киш к и ,
не
Jюлжно
н рои J-
водиться небрежно, более roro, е г о н адо наклалы вать так, чтобы стенка двенадца rипе рс пtой кишки была захвачена швом ниркул ярно . Н ал и чие сероз ного покрытия по краю задней п о ве рх н ост и две
надцатиперстной
кишки или его
отсу rствие
не
играет существенной роли . Подвижн а я nе редняя стенка двенадцатиперстной кишки , n е кры тая
розой, через
6- 12
се
часов после оnерации доста
точно хороПiо склеивается с задней сте нко й .
Если имеется достаточное для погружения коли чество стенки культи двенадцатиnерстной киш ки
'
то некоторые хирурги накладывают еше и второй
кисетный шов (или несколько узловатых шво в), под которым поrружается первый ряд швов. Кроме этого ют
иногда
еще
ряд
поверх
кисетного
серо-серозных
шва
швов
и
накладыва прикрыва ют
эту линию краем печеночно-желу дочной , двенад
цатиперстно-ободочной
связок
и
преnанкреати
чесхим листком париетальной брюшины (рис.
408).
Наиболее частым осложнением после резекции желудка бывает несостолтельность швов, которая примерно в
90%
случаев наступает на :куль те
двенадцатиперстной :кишки. Эrо осложнение при води к возвихвовению свища культи двенадцати
перетвой КИШJСИ, а Та'П(е ДОВОЛЬНО часто Х раз
ВВТIIIО двффузвоrо перитонита. Поэтому во всех
CJiy"'&JJX,
коrда
нет уверенности в
хорошем
по
rруиеввв ~.пьти двенадцатиперстной :киппси, еле
др~' gр.-.схв к вeil дpeиUDI)'IO трубжу, :которую &IJIODЬICJЙ DО.ПОСТВ на S-7 дней,
~~~~~~~·· срок дm1 кoвтpoJIJI.
а
lf
-110. РеJскция желудка по сrюсобу Billrotl1-a 1r (XXI). flor ружсние кую. r и ;rнc1rщнr
Рис.
кишки
завязываемыми
в
просвеrс
н
ма rранными
r;еро1ными
у·нюва rыми
б
а
Рис.
прошивными
швами
в
411. Резекция желудка по способу Billroth-a 11 (XXII). Поrружсние культи двенадцатиnерстной кишки no Guleke
Более оnытные хирурги чаще закрывают культю двенадцатиnерстной кишки более надежно, но и
чаще nрибегают к оставлению дренажной трубки на контрольный срок, чем менее опытные коллеги.
(рис.
4096).
Первый ряд швов погружают вторым рядом
серо-серозных швов. Таким
образом,
nри
этом
способе
nоrружения культи двенадцатиперстной кишки прошинные кетrутовые
швы
не
накладываются.
Следующий способ заключается в наложении кетrутовых
После резекции желудка необходимость в дре
узловатых швов с завязыванием нитки со стороны просвета
нировании брюшной полости возникает примерно
кишки. Швы начинают накладывать с малой и больwоl
в
кривизны по направлению к середине просвета KiiШXII (рис.
1 2% случаев (Egry). Не будет ошибкой, если к
rаасому дренированию будут прибегать еще чаще. Нар11ду с
описанными
1десь
способами
поrружени.я
1у ~ти И'Jаестнw еще мноrочисленные варианты; некоторые
111 нм.х woryт приrодиться в nрахтике.
П
РУ*СНие куiU:tти по
Moynihan-y
производят после от
~ 8Лудка, коrда кул.,тякишки отжата узким жомом,
opwl
стенки кишки nрошиваются П-образными
IIICIIМ,...... шмми (рис 409а) Сrежки u1вов 11е 1атяrивают
СМП18 . . _
.... .,..
При CКITIIII 8Dtd8 И 18TJIГИ88HIIJI СТеЖ•
ра1,....
•
CJUIИQТU а80рачиаааот'• 811утра.
410а). Когда большинство швов завязано, в центре ЕУ.Ш.ТИ
остается место для наложения шва (рис.
41 Об).
последнего Z-образвоrо
Первый ряд швов затем поrружают серо
серозными узловатыми или матрацными швами по НaJsted-y (рис. 410в). Закрытие культи двенадцатиперстноl хвn•ЕК no ~ предложено при язва
• DQII80II1 двeиaдцaTIIDOPQ'I'IIOA • • •
к.ишки. пенетрируаоiQJIХ
ную железу. Задняя стенка возможности освобождаетса от рубцоа. а DРОС8Ст кишки. Bиau.no нuпадwааетса ВDD01'08 выluтryтo•wl шо• тo.nuo
. . . ..,.
• oepo-_,CIQ,"..IRIIWII
Рис.
412. РеэеJЩИЯ желудка по способу Billroth-a 11 (XXIII). Поrружение кульrи двенадцатиперстной кишхи по Nissen-y: первый ряд швов
Рис.
414. РеэеiЩИJI желудка по способу Billroth-a 11 (XXV). ~ .,.,.,. двенадцатиперстной :кипnси по Nissen-y: третий PJIA 1В1108
O'ICIII,
IJOBCp IIOCПIO.
пения
оттока
Д JЯ
желчи
и
В
fi.HI
nанкреати
cкorn сока в двеtшлца rипсрсrную кишку
Santy
nредпожи л спсдуюшее вмсша те
с rво (фис-I уJюа настомо1). у това rых ~.:сро-серо·шы
Ь·
Первый ря
шв1 в наклады
вается между laшteit с rснкои двенадна тиnсрспюй кишки и повсрхн остыо nод
жслудочtюй железы. расnоложенной Kla· ди от обоих протоков. Второй ря д у1ло ватых
швов
накладывается
на
\~JJнии
J<рай культи двенадuатиперстной кишки (черс1 все слои) и поверхность n оджелу
дочной желе1ы к1ади от rtpocвc rов обоих протоков ( рис.417). Третьи м ряло 1 у1 10-
б
а
1"81:. 416. Реэесци• желудка по способу Billroth-a 11 (XXV 11). Поrружснис
:rи дi"PPДQataoepcrвol DIWIOI по Вsteh-y: второй (а) и третий (б) ряд швов
ватых
вворачивающих
переднюю
стенку
швов
сшивают
двенадцатиперегной
кишки с передней поверхностью подже лудочной
желе1ы
кпереди
вскрытых протоков (рис.
от
пр освета
418). Четвертын
ряд швов накладывается, как и третий, только несколько дальше на передней nоверхности поджелудочной жепс1ы (рис. 419а).
Оnисанный здесь фистулоанастомо.
Santy
по
производится
в
сочетании
с холецистостомией (рис. 4196) в целях
разгрузки линии швов от избы точного давления
ферментативного
секрета .
После этой операции может произой · ти
рубцовое
сужение
нового
устья
общеrо желчного и Вирсунrиева прото
ков, что вызывает восходяший холаfl
rит,
бВJ1Иарн.ый
цирроз,
хронический
деструктивный паВI(реатит. Эти тяже лые осложнения мoryr быть предупреж
дены
модифицированной
операцией
Santy. Эrа модвфпация напоминает опера цию при случайном пересечении
верх
вей части общеrо z:елчноrо протока в
обпасти печевочио-двенадцатиперстной CIIJEВII
при
операциях
на
желчных
аут.а. После око11'181ПU1 заднеrо ряда
JIIВ08 месду дваадцатвперстной пm
d
в вод:81ШУд0'1110Й вnезой в про
свеrы
o6u(er0
8Ш'IJIOI'O и Вирсунrиева
аротоuв вводи IIQJIIDJ'JIJICIOВWe, хлор-
_ . . . , . 1UIII pcмвoldlle трубп, диа с:осnвеrсtВJСТ дваметру
о6евх дpc111•11J1WX трубах
-ne. ~
uрокоди в про-
Рмс.
423.
Резещия: zелудu по способу
Billroth-a 11 (XXXIV).
Поrр)'81111е кут.тв
двенадцатиперстной киmки. Накладывается не прошивной шов, а тот.ко два рRДа серозных швов
как
сероэа
JrИШХИ
ХО-
пляют в культе кисетным швом. Вт орои
KOIICII
тр б и
выводят из брюmноА полости наружу и соединяют с оr
сасывающей системой. Таким образом,
искусственно со
зданный дуоденальный свищ предохраняет от развития ра
задней
литото nеритонита. Чере'1 nодтяrнвают,
1-2
nродолжая
8-10
дней дренаж
отсасывать,
чере1
}·
нсско ько
пnслсдую111ис
недели аtищ двенадцатиперстной кишки, как праеило,
закрыааетс.R самостоятельно. Если этого не происходит, то постуnают,
образующей
как
nри
лечении
свища
двенаднатипсрстнои
DIUJIOI. В поспедине rоды двeнaДQ81'ИIIepC:ТIIott
выше методы,
для "Jакрытия кишки
мы
а советехнА
и
погружения
nрименяем
сшивающий
не
куль г и
оnисанные
аппарат УКЛ.
Поаерх скреnок иа.клаJIЬtвается серо-серо1ныА
ряд
швов
Описание н впnюстрацм :пой методики можно найти на
crp. 164. осле поrружевии культи двенадцатиперстной КИJШIИ оверх помещают марлевый тампон и одоJIЖаiОТ вмешатеJJЬСТво на желудке. На малой большой кривизне желудка, отступи на 1 см
1
ваме11е
о
oro
заzвму
дт1 резехции места, на-
ocher-a.
Затем еще на
ем ay.~ULJAвee иамадwвают, также на оба DJJ.Yдa, еще по эа.иму К.ocher-a. За пи WJIКI:»e ивtmf)fl911'8 раст.1П18аJОТ илудок, и между
вевrеравl прошиваюший ...,.,. .".....&.11.1,_ osr•.....~ , . . . бравша аппарата СDереди
желудка
Рис. 429. Резекция желудка по способу BШroth-a f f (XL). Ушивание желудка сшивающим аппаратом Pctz-a по верхней резекционной линии
Рис.
430.
Резекция желудка по сnособу
B•llroth-a
Н
(XLI)
Отсечение желудка между двумя рядами проwивных скре
пок, наложенных аnпаратом
Petz..a
• ..,..... ~ D.-ь 1!
2 8J1Yдwa с
DIIIIIOI: .ао Nlr•- Jleiclnlro (r)
по
Hofmeister-
в
желудке,
nредна1наченного
для
анастомоза,
nараллелыrо будутему анастомозу (рис.
и
437).
Tcrrepь предсто и т наложить rастроэнтеростому
isoperjstaltica retrocolica oralis inferior. Это на1вание
оnределяет,
что
сnожиое
протииутu
-.ерез
брыжейку поnеречноободочной кишки тоща• JОПП· ка будет соединена с нижним участком желудка в изоnеристальтическом направлении.
Опыт, полученный при этих операцвn на проr• женин
мноrих
десятков
лет,
nозаомет
лучшей фунхцию анастомоза КНШJСИ с
CII8Т81'1t
_.,....,
наложенного на короткой nетле, •оrда рмn~
Рас. 436. PeэeDUDI.enyдкa по способу Billroth-a 11 (XLVII). ГacrpoэвrepocroМIUI по Hofmeister- Finsterer-y. Обраэо111118е otВepCID в высоко пoдRJIТol брыжеЬе поперечноободоuоl Х11ШХВ
от двенадцатиперстио-тощеки1118аоrо • • • анастомоза не более 6-1 см. Вопее .ороа81 у111» ТОК Пе1'JIИ KBDIПI ПpвмeRJIТit М C8ДJet'
мо.воrо переrвба праоде•wl CЛJIIIIXOM ДIJIIRВU lle'I'M НВJО обратвоrо тоа
..,.,
-..r
._,...,..
......
•
nервый серо-серозный
ряд
швов
накладывается
тоже в косом наnравлении.
При вскрытии просвета кишки линия разре1а кро ВОТО11ИТ rораздо меньше, чем линия разре-за стенки
•елудка,
rде
приходится
зажимать
')ТИ
сосуды
кровоостававльающими зажимами и лиrирова rь.
Анастомоз, как ')ТО было уже описано в общей части, формируете• двухр•дными швами, nрошив IIWМ неnрерwsным кетrутовым
и серо-сероз••ым.
роходiiМОСТЬ анастомоэа проверя ют, вводя па
пец trepeэ стn•у nm•н,
ux это показано на рис. 439.
Pll80дa1JIO neтmo кишки укрепляют У3Л088ТWМ11
серо-серо111wми
швами
по
2
3-мя линии
UI'I08
иа стевsе •лу41а, идущей от малой кри
~·••
• 440). ем самым стремnс• достичь ......~ onopoiiMII8 •лудu шло не в cтo
·'IW!IIw
8p1180.1U1D81,
а а сторону отsо.мщеА nетли
аоа.~ JIPOIIIIOC11I Ш808 8 верхнем • •. . , . . . . ,IUI8 npe.aJ:вpe8JinИJ1 забрасы-
. . ..,0 8JJJJIU 811p880.PIQyiO петлю 811f~j•-•. ее 1 2 JIIММИ • nравой
Л Руеаво8). (Нnоори-
·--~-10 OCЛ08ВCIIJIЙ.)
Рис. 444. Ре1екция желудка по способу B1llorth-a 11 (LV). Гастроэнтеростомия по Klimk6. После 1авязываиия rОФ рирующих швов один за друrой ран"L желудка становится хороче
Рис. 442. Резекция желудка по способу Billroth-a 11 (LIIl). Гастроэнтеростомия по дываетСJI
по
Klimk6.
всей
Петля тощей кишки накла
ширине
культи
желудха
Рис. 446. Резекция желудка по способу Billroth-a 11 (I.VII). Гастроэнтеростомия по Klimk6. Ншсладывастся otвcrcнtc
Ptu . -J./7.
в тощей кишке и в желудке
Наложение
8-10
PcJCKIIJ1SI
гофрирующих швов сокращают дmtНу
желудка примерно на
3-4
женулка 110 crнJ<.:r,бy Hil/r·oth·a 11 (J~V IJJ 1 . 110 Кlнпkб . 'J:~KOII'ICirttыИ анас-r омо1
f ilCJfiO 'mrcpoc•olшtя
Резеюшя ЖСJ1удка
с.\1, до размеров, соответствую
щих величине nредnолагаемого анастомоза с кишкой, обоз наченного двумя серозными узловатыми швами (рис.
гемостаз отрезка, противоположного гофрированному J~раю
(рве.
445).
Просвет желудка вскрывают между двумя упомя
нутыми рsrдами швов, кишка вскрывается в него
ряда
непрерывного
серо-серозного
0,5
шва
c.Jt от зад
(рис.
BiJiroth-a J
444).
Против гофрирующих швов через все слои желудка накладывают 3-4 прочных шва, которые обеспечивают
446).
Затем следует задний непрерывный кетгутавый ряд швов от малой до большой кривизны.
После этого желудок повертывают и описанные выше
110 снособу
После резекции желудка по способу
BiJJroth-a J
пиша из уменьшенного в объеме желудка
лола
дает непосредственно в двенадцатиперстную киш
ку.
В
функциональном
отношении операция по
способу BШroth-a 1 является наиболее лолнонен ной.
Пища, попадаюшая в двенадцатиперстную
кишку,
вызывает
активацию
WВЬ1 накладывают на его переднюю стенку. Скальпелем
рующих
предохраняет от повторного развития язвы.
8-10
захлестывающих гофрирующих швов;
накладываетси непрерывный хетrутовый шов, после чего илудок отсекается и завершаются два передних серозных ps.qa швов (рве. 447).
Этот способ имеет свои положительные стороны: а) гофрирующие швы обеспечивают хороший гемостаз, 80 времк в после операции не возникает кровотечения,
б) крав просвета анастомоза в виде толстого и орочиого 88JIIIU обеспечивают достаточвую nроходимость анасто моза,
8) МW111еЧИЬ1Й 8aJIJII: JCpaR анастомоза благодаря roфpи PQ8R образует копьцо, подобное привра1101JСУ желудка, r) lUie прв высокой субтотальной резеiЩИИ желудка эта опере_.
.aerxo 81110J1В11Ма, тоrда JCU проmивающвА аппа рат Pelz•IIIUI088t'lt прв этом ве представJUiетси возможным, N 111'11 ~ 818С1'0М03е бпаrодаря непрерывности цвp8JJI8PIIOI'O IМUUt ID808 Jlel' «елабоrо» места авастомаза • . . .n. ero )'I'JI08. '11'0 вмсет месrо JJP11 способе Hofmeister-a. Пос8 --..... - - . анктомоза брыжеЬа ..... 1'8006o!J1011801 ...... O'IUI8Wetal 811113 в )[ ие1 cepoeiiJCI •• )"М088'1'1оа1 ....... llfiiJ[pCIIJIМ' :в.пудок.
желудочной
б.:JОЮI
рассекают серозу и поверхностный мышечный слой и на
uадывают
выделение
моментов,
кислоты,
что
Кроме этого чени после
Lazar сообшил, что функция пе операции по способу BiiJroth-a 1 С1ра
дает меньше, чем после резекции желудка ло спо
собу
BiJJroth-a II.
Большим лреимуществом операции по способу
Billroth-a 1 является то, что все вмешательство происходит
над
поперечноободочной
кишкой
(брыжейкой ее). Таким образом, эта операция более щадящая для пациента, и осложнений nосле нее возникает меньше, чем при вмешательстве по
способу
BiJlroth-a 11.
Хотя операция по способу
BiJiroth-a IJ из-за не ко
торой костиости во всем мире производится зн;~ чительно чаще, чем операция по способу BШroth-a
I,
в каждой стране есть мноrо хирургов, жоторые в
показанных
способу
случаях
Billroth-a
производят
резекцию
по
r.
Кроме приведеиных выше преим}шеств опероi ции по способу
Billroth-a I.
она имееr н нехотv
рые недостатЕи:
J.
Недостаточно опытныв хирург из-за боазщt
uолуч.нn бо.лъшое натаженке
швов ана~ rом 'JJ
Рис. 448. Мобилизация двенадцатиперс1 ной юtшки по Kocher-y (1 ). Рассечение заднего листка париеталыюй брю шины
Рис. 449. Мобилюация д венадна r ипсрстной кишки по Kochcr-y ( J 1). Подкова двенадuатипсрстной кишки и головка nоджелудочной желс1ы 11еrко приполнимаются из своего ложа
при удалении значительной части секретирующего отдела
желудка
удаляет
слишком
малую
часть
последнего.
2.
Язва двенадцатиперстной кишки, находящаяся
на задней стенке кишки, рубцово деформирует, и состоятельность анастомоза по способу
Billroth-a I
становится сомнительной.
3. При недостаточно совершенной технике на ложения швов возникает опасность сужения анасто моза и нарушения опорожнения желудка.
Операцию по способу Billroth-a 1 выполняют по-разному. Наиболее часто применяемым спосо
бом являетс• gastroduodenostomia termino-terminalis
oralis partialis inferior (см.
рис. 388).
Скелетираванне желудка производят иначе, чем при операции по способу
Billrotlt-a 11.
Перевязывая
сосуды по малой и большой кривизне, максималь во щадат кровоснабжение двенадцатиперстной an•IК!I в
u
перевяэывают питающие кишку ветви
~-~l&il'lltо,·двевадцатиперстной артерии. Пе ;108 в сторону кардни оrраничива-
uv. .а& резек•{ии nри этой lla8 ~· резпцu
операции.
V3 антральной
ртерии желудка
* :·• ••EOJucrrc•
no
как и .иевu такой
вратить
выпуклость
двенадцатиперстной
кишки
медиалъно. На протяжении 6-10 см сверху вниз рассекают задний листок брюшины, отступя на
1 см вправо от нисходящей части двенадuатиперст ной кишки (рис. 448). При этом следует опасаться повредить проходящую непосредственно за лист
ком брюшины нижнюю полую вену. В этом слое двенадцатиперстная кишка, расположеннu а рых
лой жировой клетчатке, может быть смещена на несколько см вправо и кверху (рис.
449). При операции по способу Billroth-a 1 режамен дуется отсекать желудок сначала в ero ~ части. Между 4-мя зажимами растяrивается желудок,
ero
Kocher-a,
XOТopiAOJ
прошивают в по.переt~
ном направлении аппаратом
Petz-a.
Посве
:noro
желудох рассекается между двумя рядами скревож
и его дистальная часrь завертываетСJI в са.мtе пу.
%
линии рассечеВQ .-луда б.1п1зко 1: '8'10Й
кривизне uorpyжaюra вепрер1181i1М серо-сере& иым швом.
Приподвимаека вмw•t• кyaтa•I8JIIIII. ~..-.. стевха
двеВадUТ1111ерС'1'8JЙ
8-IО~р~~~во-·у~~--~,----*
6JJJOДaCTC~I
)ЮС 1aTOЧЩI SI
1 ШHTCJibHOC 11)
ПрИ
flaлo
ЖC IIJIII а н астомоза, Т(), как 11равнло, 1аrруднений в
опор о жн е нин
кул h l и желудка не
наступает .
Посл е ввеле 11нн зонда о1секается преларат двe Jia д ЦaliHJ c pc·rн o ii к ишк и . Н акладьrвас1ся ряд узло ваiЫ Х ке ггу1 о вых mво в, за вязываемых из nросве1а
кишки
(ри с.
452 ).
П оследни й
ш ов
накладывают
Z-uбраз но . Перед ний се ро-се розны й uюв ватый мнтрацный ил и <'Снnбьrм
угJJом»
rrpoc 1 о й
a mн.: t омоза
но
( рис.
узло
-
453).
сr юсобу
Bi\lroth-a
ЯВJIЯС1СЯ МСС 1 О, f JlC IICПpCpl.l m rьr й рнд Ш ВОВ ССр01Ьl ПО ЛИНJ1И ре Jскшт желудкn не грсчп с rся со ш вом ат:~стомо1а. Чтобы
Рис.
450.
Резекuия желудка по способу
Задний
серозный
узловатый
Billroth-a I (1).
ряд
швов
Рис. 452. Резекция желудка по способу Billroth-a 1 (II 1). Передний
РеэеХЦИJI желудка по способу BШroth-a 38.аивl прошивной ряд узловатых швов
Pw. 4JJ.
reтryro8WA
woa
(рис.
DерСJI операцией
вод
10
Тонкий зонд,
451 ). в
просвет
ховтропем на
20
ряд
узловатых
швов
1 (Il).
введен
желудка,
25
прошивной
npo-
см в двенад-
81Мi""ЬJЬС181JО кишку. Через этот зонд сразу же о.рааев о6еспе'111Uется питание.
DAI)' •••
о
юнд
ОМО38
.,,.
поддерживает
Блaro-
открытым
не аозникает задержки е
any418.
от
зонд,
3 суток (Lazar), оаормс
мо
иие
днеl
как
однако культи
оставить и
14
со-
на
JIИ СО
Рис
4JJ
Pe1CJЩHII же 1удка
Поредина рц ма 1 рацшаа
Ballroth tJIOIШ JW
а
1 ( 1\}
WlkJI
Рис. 454. Резекция желудка по способу Bil1roth-a 1 (V). Укреплснне «коварного» уrла швом в виде тройника
Рис.
455.
Резекшtя желудка
Гастроэнтеростомия по
по способу
Riltroth-a 1 (VI).
Habe1er-Kiimk6.
Заюrий серозш,tй
у:шоватый ряд швов
хорошо наложить угловые швы в этом наиболее «слабом» месте анастомоза.
серозllыми
швами
рекомендуется
в
виде
одним
тройника
или
не
применяют.
а
шьют
только
узловатыми
швами.
серо
Различие в величине обоих проеветое (желудок и двенад
переднюю
цатиперстная кишка) должно быть устранено. Задний ряд
двумя
прошить
шов
стенку желудка. край двенадцатиnерстной кишки по малой
серо-серозных
криви~не и заднюю стенку желудка (рис.
первые два шва в виде растяжек прошивают по малой и
454).
Анастомоз
швов
накладывают
таким
образом,
что
должен свободно nропускать палец. Линию швов анасто
большой кривизне. Следующий шов помешается
моза можно прикрыть сшиванием над ней печеночио-желу
между этими двумя швами, последующий опять по середвне
дочной связки с желудочно-ободочной связкой.
и т. д .. всего
Оnерацию по способу
Billroth-a 1 можно выпол нить и как gastroduodenostomia termino-terminalis oralis totalis plicata по Haberer-Klimko.
5-9
Параллельно
сероза
и
узловатых швов (рис.
линии
серо-серозных
поверхностный
мышечный
no середине
455). швов
надсекается
слой задней стенки
желудка. Затем, как это уже было описано при оnерации по способу
Billroth-a I J,
прошивают и, слегка гофрируя, завязы-
Двенадцатиnерстная кишка отсекается от nривратника. которыh заворачивают в марлевую салфетку. Чтобы из
бежать сужения анастомоза при этом способе, непрерывный
1118 DO саособу Вillroth..
( (Vll).
11111. .'-A:. . .o.~rot-
PllC. 4J1. Poti'VI _,.,.ааао ~-~, ~--· г~· ...-о
_.....~~ ..... ,............ - ·
В наоторьJХ случаях проиltюдится gac;trodt.юdcnostomia oraliз totalis зеu partialis inferior. Под ·ни~t
termino-Jateralis
слткным наэмивем nринято понимать соединение верхней
культи DЛYJDCB, nоrруженноR в бок культи двенадuатиnерс-r
ноlt KIIIDКII
(termino-lateralis), с анастомозированием по Hofmel!ter- Kliml(o (oralis totalis) или по Hofmeister- Finstere•·Y (partialis inferior). Эrот способ nрименяется только в Cll)'f8a,IOrдa после резехцин желудха по сr•особу Billroth-a 11 rаuвент
118'11111ает
сильно
страдать
от
демпинr-синдро
МL Навбопее целесообразной операцией следует тогда реаовструкnrвное nревращение анастомоза no cnocofy 8illroth-a 11 в анастомо'J no сnособу Billroth-a 1 (P8f. 4!8). Та •• аутrт• двевадцатиперстной nmки во RJr ran.
. , . . .IIIP808 ODep8QIIW IIOI"J')'ЖaЛaa., то теперь,
nри второй mrept~WJJ, 81111С'1'0М03 о6резуют маду nередвей степкой
дмм;•-.sс:IВUI 1П11Ша1 в .ym.тett •елу.111а. После ре ••с•• ...".,..."о по с:пособу Billroth-a 11,
............
-l'a&UINIOI ....,.,..._,.. Dpti80ДJПUCI R аrвод~~щей
Р~~е.
411. Резе ь а
3ВС1'88 paccewtetca • ••••·•8111-tмt~••••••- CIDI3ВC1d . . .- . .••~· ~••••~•
•••r.
Рис.
464. Паллиативная резекция желудка по Madlener-y
Рис.
465. Стуnенчатая ре·Jекuия желудка (J). Три маркирующих шва
1 Pu
466
Сrуненчата.я резекция желудка
(11). Ступенчатое
Рис.
467. Ступенчатая резеКЦИJI желудка (111). Oбpaзoll&lllle новой малой :кривиэны
nересечение желудка
Сначала занимаются продольной раной между
Оставшесся отверстие в культе желудка мaiJIY
аторwм н треn.иw wаом, которые в первом слое
первой
aorpy•вw, эu•эаиw и закрыты в просвете 1 . . . OJIIIIIO'JIIWI 8ТfYT08WX Ш80В (рис. 467).
ваяоаенu авастомоа ао или Billroth-a 11. 't
6w..u
pua
W808
1181J18ДЫНIОТ OJUUI•дaa
уuом 8t:NICI~.I
Чтобw • HU WIOI •pes
wx waoa.
UIJO
НА.
и
второй
дерzапками
вспольэуJОТ
~особу
ВШrо
Рис.
JIJIIOТ
ве
469.
к
Субтотаm.вu реэеахu желудха
высоко
расположенвой
маленькой
ку.ш.те ае.пуда~ а к высоко DOдRJIТOЙ петле тощей
дочный сок 11 nредо рuняющей от раз в и rия IIJI1Пf.
ка ексин.
анемии.
энтероколита
и т.
д.
Субтотальная резекция желудка производится из вер него серединного или левостороннего параме
дwа.льного разреза. Если доступ слишком узкий, то ре3ецируют мечевидный отросток. что улучшает доступ к кардпальной части.
Если во время операции устанавливается, что радиальное осуществлено
удаление только
опухоли путем
не
может
тотальной
быть
гастрэк
томии, то тогда, не меняя положения больного, .neaщero
на
спине,
производят
лапароторако
томию. Вер нюю часть лапаротомического раз реза продоJDКают перпендикулярно
се..ением реберной fiеръа
до
левой
дуги
средней
на
влево с пере
уровне
1V
межре
подмышечной
линии.
PacasaютCJI межреберные мышцы и диафрагма ~~)- Более удобным все же следует считать
.-ryu
через седьмое межреберье
(стандартная
~отомu). ~ сопровождается отдепением большого от
воиеречноободо'Diой
••••,••t.t
кишп.
ttro
двиzением иожвюх, отдетоо• 011118~ llorшe этоrо onpЫJact'CJI
-··)---~·-· . . . . . - - - - ClbQ.. 1 ~ \ r' ~ :1
, ·-· ' g '\'
остаюшимся не болыним о грезком ж лу tка ва
кладывают анасн мо1, пбычtю п
(crp. 222),
на
проrяжении
Примерно на
1
единитслыюri
линии
накладываю rся
см
Р6\ уа
nccr
Retchel
среш
ку н~ги
кисрху о 1 н л анирусм
фу н t"tл ыюи
1
(ы с r и
и
pil ~ъ
желудка
задний серозный у "ло ват ыи ряд
швов по всей ширщtе жслу tка
Лишь п осле
тот о
рассекают желудок rю прокс има tьнои л нttии резек ции,
так
как
теnерь маленькая культя
не
мо же1
больше ускользнуть обратно в глубину (рис. 472). аким образом удаляется 4 5 объема желуд ка вместе с окружающей
ero
лимфои ной
rк а нь ю.
а высоко поднятую петлю тоtцеи кишки на соот ветствующую длину накладывают двухря 1ныи а н а
с омо1 по Р61уа
Reichel-ю.
Во время наложения анастомоза через лищевод
в культю желудка и глубоко в восходящую nетлю
кишки проводится желудочный зонд, и больнон nолучае
через неrо щадящее анастомоз nитание .
а более удобным являете• двухствольный зонд
оро
а•
рубка
и отводяшей киWJСой нa OieiiИO ме
б---·-
. .·-
ишечныйанастомоз
отво
пuпхи
Большой сальник на всем
ero
протяжении от~·
кается от поперечноободочной кишки. 8СкрываетсJI сальниковая сумка, рука вводится позади аелудка,
и. в зависимости от того, какие иэменеии• будут
найдены при ощупывании, решают, моает JIR быть nроизведена радикальная OПep&JIIOI то тальная rастрэктомия.
Рассекается левая венечная связжа nечевв (стр.180) и брюшина в области nерехода от диафраrмм • желудок. Пальцем nроходят позадв затем днесектором
11J111Xn0•
npo•o.zurr peЭRВ08JJO де111'8181J
Находят оба бnу*д8JОЩ11Х нерва и их (стр. 183), что обпепает IDi3l8 из средостеиu.
МобилuJаЦUЮ
.,_",,.. 81Мf810JI8, и при p&CIIDipiiOiol CJC~.rlf88. .8'.81МII
доведенной через отверстие в брыжейке лоперечио ободочной кишки до пи1цевода.
Самый кишки
дальний
участок
пришивают
сзади
подтянуiой
пищевода
кверху
несколhкими
швами к ножкам диафрагмы, образующим края ворот
пищевода.
Эти
швы
накладываются
для
разгрузки анастомоза, чтобы тяга кишки nриходи лась
не
на
анастомоз,
а
на
эти
швы
с
диа
фрагмой. Эзофагоеюносто.мию успешно накладывают трех
рядными швами по Первый ряд
швов
Sweet-y: задней
стенки.
Матраuные
узловатые швы между мышечным слоем задней стенки
пищевода
и
серо-мускулярным
слоем
ne·
редней поверхности кишки.
Второй ряд швоtJ задней стенки. Задняя стенка пищевода на
1
см книзу от первоrо ряда швов
рассекаетс.я до спизи<:Той. На киwхе, также отступя на
1
с.м книзу от ncpвoro ряда швов, вырезают
круrпое отверстие до сJIВ3истой, диаметром
3
см.
Мевис сосуды в подс:т13Истой перевязываются, tатем на:кладывают узловатые швы между мышеч· вwм слосм ПИJ•\е&Ода в серозно-мыwечным слоем
J:IUUICJI (рве. 476). мrua-pлl U.Dfl ~стенки. Рассекают ели·
RUJIIA~JIII
• обuств бу~о анастомоза,
Рис.
при
477. Тотальная экстирпацияжелудка лапаротомии (lV). Восстановление
Рис.
478. Тотальная экстирпацияжелудка
при лапаротомии
Восстановление
(V).
Рис.
479.
Тотальная ')КСТирпация же
лудка при лапаротамни
(Vf).
Восста
непрерывности nищеварительной трубки
непрерывности пищеварительной трубки
новление
mrиванием пищевода
сшиванием
выключеннота
тельной трубки сшиванием пищевода
)"'.ЗCrU петли тощей DIШJ(И по способу
участка петли тощей кишки по способу
и выключеннато участка петли тощей
Roux.
Roux.
Третий
и
выключенного
и четвертый ряд
швов
пищевода
Четвертый
и
и
пятый
ряд
швов
непрерывности
кишки по способу
Roux.
пищевари
Шестой JМД
швов
Второй ряд швов передней стен"и (пятый ряд швов). Узловатыми швами сшивают мышечный слой пищевода с серозно-мышечным слоем кишки
брыжейке. К части кишки, идущей к пищеводу ниже брьgсй
ки поперечноободочной кишхи, иuлад~ааJОТ IП'о
(pJJC. 478). Третий ряд швов передней стенки (шестой ряд
111808).
розными швами к подтянутой петле КИDППI и ее
Проuводя:т
ero,
иввагинируя анастомоз в
рой У-образный анастомоз совец в боD с 118чальным отрезком топай DПJD по ~·ua. ИМJI
аросвет ки•••rи и прпреПJIUчасть передней стевки
фихацией
nuacи уЗJiоваТЬIМИ матрацными швами к мыmеч
мня <(J(онец в конеЦ» по Tauпer-y
.,.IУ
CJIOIO
передвей степи пищевода (рис.
479).
спожиоrо мвоrоРJiдвоrь шва Вelsey в предвоава
IIU.Jia,ЦblВa1Ъ
атрааматвчес.кой Вt.
шов
~
~-18JUD&enM 8 Мrlв>CIIiiQ с JtOI'111Dfia)ПIWJм;,
операции
DJIJieтcя
~OЗI!rdllderW.
\
\
'
\
\
'
..........
___
.",.
б
а
Рис.
484. ТотаJJьная жстирпация желудка при ~шнаротомшt (XJ ). Crюc oG H. ic nlюff-a . 'J о ша я к иш ка пс рссскасrся (а), и 11акладывае rся нофаго~ю11ос rома с ·~ерх ним се о1 рс1ком (б)
развивается
ение
недостаточное nеревuрившше и
жиров
и
некоторых
steatos = жир + rhoia = (греч. kreas = мясо).
белков,
(rреч. рея
усво
стеаторрея
течение) и креатор
nald
впервые
и
произвели
Brigham.
В
Т(Уrалы1ая гас rр1 к·rомия , к а к 1 1 0 уже у п ом и
нuлось ,
значи rелыю
расстраивает
в
nишеваритель
ную функuию, лишая ее антианемического и rJИ щеварительноrо факiора,
Прямую эзофагодуоденостомию после гастрэк томии
5.
что не может восста
новить никакая nластическая оnерация. С д ругой
1898
году
McDo-
стороны,
последующем
этот
способ
достающую
ряд
хирургов
nосле
nытался
экстирnации
собрал
в
восnолнить
не
желудха емкость.
мировой литературе
был оставлен, так как из-за значительного натя
Tak Szabolcs
жения по линии швов и плохого кровоснабжения
способов замены желудка различными отделами
обеих культей наступало некротизирование стенки
nищеварительной трубки. Заместительные опера
анастомоза и его несостоятельность.
ции можно
в
10-1 5%
И только
случаев можно получить успех от этого
вмешательства (рис.
485).
В последние годы
Naka-
yama оперирует снова этим способом с отличными результатами (3,2% смертельных исходов). Учитывая через
преимущества
двенадцатиперстную
и
Karnbaum, Chiricuta
nрохождения кишку,
в
nищи
1959
году
независимо друг
Bemeaga
торы
создают
емкость,
Многие
соединяя
искусственное
стенозировавие и
клаnан для того, чтобы nитание более длительное
ще
в
большую
кишкой.
наnример, способ Engei-SteinЬerg-a. Друrие ав
мый
nересекается
создавали
тонкой
трех nетель кишки. К таким операцИJIМ относится,
время
Кишка
желудка
анастомозом боковые nоверхности двух или даже
от друга предложили хороший сnособ, так называе
альфа.. анастомоз.
распределить на две групnы:
Замещение
авторы
58
задерживалось
в ис~еусственном вместВJJВ
(Gombkotб). Наиболее удачвwм варнавтом
с.м от двенадцатиперстно-тощекишечного
можно считать операцию с пппечной встапоi.
изгиба. Верхний отрезок кишки nротягивается через
При этом между пищеводом и двенадцатиперстной
отверстие в брыжейке поперечноободочной .кишки
кишкой вставляется изо.пвровавный участо~t тон
и авастомозируется способом «конец в конец» с
кой
nиuсводом.
проводат, например, SzaЬolcs и Loagmire. Замещение жеАуdка moACIIIOi Ьllмaii. Leo вро
15-20
nовторuа мента
Если
сnособ
она
до
этого
момента
Rienhoff-a,
проходит
иначе..
то
с
операция
этоrо
Нижний
мо
отрезок
- - 8111СТомозирует с двенадцатиперстной киw416).
81110111••1181
При этом пища проходит путь,
оwртавИJО rреческую бувху
1ae8f.nt~Nm.O ~••
«.
CDOC06a а нuо•вви то.вьхо
кишки дливой
изводит
эту
изолвруетсs
lS--20
см. Тапе оверацн~~
операцию
и
мобв•~
топой жвшхи, СJВШаа в •••••~• рекоиструам,ии
дwuетс8 8JМ80ТI. .OМDID
. ... -. . . . .
aunc~~
6
---.. ... *"' •88J'OIOМIII (Х111).
Рис.
490.
Замещеине удаленного же
лудка тонкой кишкой образования трубки
Рис.
(IV). Операция по S7.abolcs-y
491.
.. r)дка
Замсщс11ис y)ta ;tcнlloro же
тонкой
кишкой
по
(V).
Опспания
Nakayama
Pur. 492. .. rулка 'HtK
'"Jамешсние у) шлешюrо же
rонкой кишкой
IШ1LIBt1CM<Н О
(VI).
Операция
па11 ГЗJ/01/НОГО
all
CTOM01:l
Рис. 494. Замещение удаленного желудка тонхой кишкой (VIII).
Рис. 493. Замещение удаленного желудка ТОНJЮА КИШКОЙ (VJI). Внутренний ВИД
Образование клапана по Gombkбto
nаиталонного анастомоза
соnровождалась удалением селезенки, то возможно
Если учитывать еще тяжесть операции, то есте
не1о1орое выделение крови из дренажа. Если была
ственно, что заживление раны происходит оче&
nроизведtна
медленно. Поэтому операциовнwй разрез дomltH
также
резекция
хвоста
nоджелу доч
ноА ~лезы, то к ее культе подводится второй
очень
.арена• обеспечивающий отведение из брюшной
швами. НесостожrеJIЬНОСТЬ шаов моает ~
no
на
• nаикреатическоrо npoca..- •
....
---lfCI •••••1. 1
оми•
88Jiyдa,
сока
при
возможном
тщательно
6-10
только
ти больнwе обычно
оса6л8 м состоанни и страдают от nw•tem...~ немаи. ааитамиоuм
ICJUI
Снимать
:мвorOCJIOЙJDDOI
день ПOCJJe операЦИII, во ио
может произойти в производится
закрыватьса
W!lepn
швы
nосле операции. В
DOCIIIJIIQI8
_ _ _ _ __
roдw 81111МI
COIIТCUI - - - - . . . . . . . . ТО8 11UJ1UW1U0
..,. . . . . . ..'
OCJIOJI••
6 ~
tl
...,.01 О Dр&МСНением DОПере'IИОООоДОЧИОЙ (а, б) ИЛИ ВОСХОДRщееt (&, 8) :IIIIDB Т0'1'8818811
,..,...._ ... 'llllll•rnntno•• sеасом .-е".
Реберный крепким
край
рассекают
скальпелем
или
в
Vll
реберными
межреберье кусачками.
Для лучшего закрытия плевральной полости ре комендуется при этом иссечь участок, около
2
см
реберной дуги (см. рис. 45). При иссечении уча· стка реберной дуги 'ЭТИ два разреза должны про· ходить
строго
параллельно
друг
друrу.
Позади
пересеченной реберной дуги проходит внутреняя грудная артерия, дающая при повреждении С'И.11r
ное кровотечение. Поэтому ее перевяэывают ВJ1И
прошивают.
Пересеченные части реберной дуrи
расходятся в стороны (см. рис. тись
46)
и моrут раэоl
еще дальше после рассечения диафраrмм.
Дополнительно еще пересекается левая тpeyrom,. ная связка печени (стр.
180).
Края раны rрудиой хлеnи покрывuотс• ма• ной салфеткой. Ранорасширвrепем 8pU ,..... частично раздввrаютс.1 а
Vll ....,.&ptew
верхиость леrкоrо таае ~
-•
т•
салфетка, и асаtетевт рукой IIJDI IIIICТ"'J 1 • • • отодвпаст левое .аерху. Or ••aнi.IIOJ8181QII леrкоrо к ~ upocrqura" • ••n
_ __ _ _ ,._". _
парветаJIЫIОЙ а...,...._.._
Эrа ca.ou а
•
отат.нu
IIO'IrOIIII88 (
1
:DC1'11p11811d
аау.цu при лаnаротора.
Bwтiii"JJККDDe IDJ1Qe80дa дис:сспором
от
Рассечение лиафrагмы прон·~водят под контро
Jrем двух naлыtcR леrтй рук11, заведе нных n брюш н ую нo Jюcr r). Meж.z r y ~JТJI'\IИ щtльll~ми, слегка пpи
rю) JIIIIMШOIIIIf M 1r д 11афра гм у,
ра зрез<нот ее cкaль
rtC JICM rru слсr l·:a nыrryююif л IIIIIШ , в сред ней частJr
ко· r opoi1
JJC)I"ll г
;н-rафрагма;n,11ый
нерв
(psrc. 503 ).
З~tхв: r r 1~1вая крш-r )IIНtфрш мы кровоосr,Н 1 (1ВJШваю11111 М1 1
'HtЖIIMatvrв ,
бл •r iю tщ· r.
II~>C I CIICIJJ J()
(р11 С. ~04) 11ро
IIICM
жслу; r к: 1 ,
между
JВI MH
к
В ·ноИ oбJI ~I C III
р~tссекают ,
ворогам lrt l
1IOKCIIJHI
С
l "!)1opoe
or) J CJ J ~J e r cя
прн
.rшафрымы
бoJII~ IfiCM ИЛИ мeНJ)
,llll<:tr\Jp ~ ll f\I IOЙ
Д НО
cpa 11JCHO
ocrpы'\lt
и
rупым
f!YICM .
IJoЖJOI Jнraфp~ll MI,J , окруж~н<.>JJJие нищсвоJнr >С
or-
нcpCtlfC , р~~ ссскаю ' CJr cлyю rJrJt M образом: их oбxo JI~''
Д II CCCK"I opoJ\1
11(1 11 p«IВЛCII н и
(рис.
и ·s
II CIIOC pC) IC I BCHIIO
1 ру ) JIIoЙ
505 ). 11 ожкн
двумн жимы
CIH1M{tJOT
Jlt)ЛOC 1н
Jlllaфpar м ,,,
лш::IIYJXHvHJ.
у
ПИЩСВ >да
u
бpiOIIНIYJO
рассекают между
КроRоос, rшавливаюJnие
fiOCJJ C
В
JipOJJJИFШJJИЯ
-за
-захвачеННЫХ
ими ·rкaнei'i. Эrи нпiи носле их завязi.тания не срезаю' ся, а разводя гся в обе стороны и исполь
зуются как ;rсржалки . Их 1ахва1ьrваJоr зажимами Рис.
503.
Тотальная
:жстирпация
желудка при
лапароlо
'
1а ко-т ороыс ра --~ре1 н д нифр:н ме rнироко раскры-
вает с я. Теперь ранорасширителем полностью рас
ракотомип (V). Рассечение диафрагмы
ширяют
опернuнонное
поле.
Этот стандартный
в мышце диафрагмы. При пересечении диафрагмы
доступ
следует по возможности щадить ветви диафраг
нижней трети пишсвода, поджелудочной железе,
!\tального нерва в целях быстрейшего восстанов
желудке и селезенке, а "Также для извлечения первой
ления его функции в послеоперационный период.
петли тонкой кишки.
Поэтому
рассечение
выпуклой
линии,
диафрагмы
соединяя
ворота
проводят пищевода
по и
доста1очно
широк
для
вмешательства на
Затем производят скелетирование
желудка
большой и малой кривизне вместе с регионар
реберный край ближе к грудной стенке и дальше
ными лимфатическими узлами так же, :как
от средостения (см. рис.
тотальной
43).
no
гастрэктомии,
осуществляемой
Рис. 505. Toт&rlbliU ЗII.Ci......, pa&OTOМIIII
(VII).
при
через
•••••••••
брюшной доступ.
то удаление у1лов
в л шн
\.1
случае производят в обра гном брюшном у дос ryny порядке:
не
сни1у
вверх.
а
сверху
вни 1.
После
отсечения желудка в области привратника культю двенадцатиперстной
кишки
погружают
ил и
н е
пользуют ее для анастомоза. Наложение мости
анастомозов
пищеварительного
так же,
как и
при
и
со1дание
-тракта
гастрэктомии,
проход и
nроизводи rся
черс1 лапаро 1
0_
мический доступ. Разница 1аключается только 8 том, что при торакотомическом доступе фиксания тонкой
кишки
производится
не
к
ножкам
диа
фрагмы, как при достуnе из брюшной полости, а к рассеченной медиастальной плевре (рис. 506 ). Верхняя часть разреза медиастинальной nлевры
также
прикрепляется
к
пищеводу
(рис.
507),
а
третий передний ряд швов (стр. 239) прикрепляет серозно-мышечный слой кишки к медиастиналь
ной плевре (рис.
508). Таким образом, анастомоз
попадает между двумя серозными поверхностями. Все перечисленные в предыдущем разделе анасто
мозы между пищеводом и кишкой можно нало жить
при
торакотомическом
доступе,
при
этом
вмешательство проще и надежнее. Анастомоз располагается на несколько см над
диафрагмой в грудной полости.
Линию швов
можно в плевральвой полости пршсрывать, хроме
описаiiВЬIХ способов, еще и другими. По Б. В. Пет ровскому
примевяетси
лоскут
рвзовавиой диафраrмы (рис.
хорошо
васкуля
509), который удобно
Рис.
509.
котомюt
Тотальная ·жстирпац11я желудка щт
11arrapo r ора
(Xl). Укрепление Jзофаrосюностомы ОбрJ IOН
лоскута
из диафрагмы
по
Б
В
Пс т f>()Bc.l<'uм y
/'//(
f'oiЩII,II[IИ
1/0
JK(;IИpfl,ti/HЯ :.t•c, ryдv.a r1рИ Н<Нiilp01U•
r><н·о,о·ш fX/1) . Укrсшн:lfнс !loф<trucюJюcro\llы. Лнас-томu' IIOKf'II,IIJHCн.:и
JЮСкуrом,
1,.
nрикрывает наружную часть анастомоза (рис.
51 0).
Можно также для прикрытия анастомоза выкроИ1 ь
лоскут из париетальной плевры (рис. например,
прикрывает
линию
швов
лежашей рядом частью легкого (рис.
51 1). Nisscn, анастомоза
512).
При\.iенение однорядного проволочного узлова
того шва по имеет свои
Belsey
(стр.
несО\1ненные
239)
и при этом доступе
преичушества.
а
1i.t1JIИIC
обрающшtrмм
и~ диttфра:rмы
rro
Н. lfсrрщи:.кому
HltaC'II>MO~~(I
CII{JC(JбCIBYCT И {JUttpy1Кa
швов в першАс ;нrи Jюслс оперании.
Перед
онершrией
водят ·rонкий ·ющ1.
через
нос
в желудок
прu
Во врем~ О11Срtiдии CJreдyC1
обрашать внимание на 1 о, чтnбы В"fесте с IIИШС· водом не rJepcceчJ-, и 11 сн 1онд. После 'jавсршсння задних
трех
рядов
швов
между
r~ишеводом
и
кишкой проволя·r зонд rлубоко в тонкую кишку,
6
l'w j// Тот......., хстмрпацu *CJ~Yдu nри nanapoтopuoтoМIIII (XIIO. YlфCIIJICII8C ~·- Y~111u. .• • аро110411ТС11 поскутом. вwкроеинwм иэ оармстат.ноl IIJJC8PW)а);_88JI • DOIIC,...,., и г w (1)
•miPI II888PXt
11ае авктомоэа. В первые дни
1111111_,8 _,_.. ~ атеrер бу.аст оподJП'Ь ки
,.....
в JIOCJieдyJOIQeМ, с
'8JC3 IJMIМIIt-''~~'"t:J.I. ._
.ММВ~-
атстер
urдa боль-
~
льтра-субтотальнаи резекции
Так как резекция желудка должна nроводиться не менее чем в
желудка
проходит
Это понятие и эту операцию ввел венгерский ирург
Szabolcs.
В хирургии рака желудка преж
4 см
во
от опухоли, то линия пересечения
всех
этих
случаях
через
пищевод. с
другой стороны, дно желудка остается интактным,
и его можно сохранить. Тем более, что дно желудха
де стремились сохранить витактную часть отрезка
в онкологическом отношении являетси <(спокой
желудка только тогда, когда представлялась воз
ным» местом
можность сохранить часть, связанную с кардней
здесь весьма редко.
(дистальная резекция) или с привратником (nрокси
Szabolcs
(silent area),
возникновение опухоли
в этих случаих производит операц1110
мальная резекция, фундэктомия). Во всех других
следующим образом. Пищевод в хроме тоrо дно
случаях
желудка
производили
тотальную
гастрэктомию,
отсекаются
малу
.uуш
з-.tама,
вызывавшую тяжелые функциональные нарушения
удаляется и вси осталь на• часть •елудка (рве.
в организме. Мы не разделяем мнение
Дно желудка снабжаете• sром.ю wрез СU1311184-
Allen-a,
что
Sl
«у больвых после гастрэктомии нет больше ни од
ную артерию и может
ного светлого дия в жизни», или мнения
случап ocтaвлeJDIJI С8Л83е11111 в UOC1'8 •••~
Wiesner-a,
tto JПОди без желудка не живут, не умирают.
Одвахо мы ве сомвеваеМСJI, что жизнь болъвых, поаостью
лвшевВJitХ
желудка,
очень
нелеnа.
При реrургитацви UDieчиoe СОдеJ*ВМое вызывает з:юФаJrит,.
ут,церацию
С'.tеИ.•- в резуnьтате
и
•озможвое
01'Cf1'c.1'ID
развитие
кардии. В этом
·I\'IJ-UЬiiaRбO.Jtee Y111)."МblJII:·pe·B~ ~'n.
6wn
дочиоl железы. Сос:т081181
сох,_.., 'J01880-
Пpof\'CH\tR Jtьttaи pcJctщttи жс. tудка
храняи
nraиr.te
ЖCJiy; ю•rнyJ
> 11
жслудочно-салыт
ковую артсrнн . То~ н.ко при сохранении на Jванных
(ф~'H !H"f()\fJIЯ, ре JCIЩitЯ "арЩШ)
сосудпв обссrrсчивас 1ся тп ан не ) lltCl
)то ОПСр.ЩIIЯ П\1 )')НIJlCIJIIIO (ЧlYXOJICii, IICpCXO[IЯ IUit\ С ЛIIШCRL''1a На ЖСЛ)'ЛОI\. JlllllCЛIICJЛЫI
арrсрню
Ппслс ОЫJlсJJсния
н
вену .
нижrrего оrлелu Tll1tlrcвoлa н
Жел)дl\3 11f"p('X(IД\IT IHICH.'IU tta 111\ЖIIIOIO ЧLICII> ГHIIIIC
скслс· r нрсшшrия нсрхнс1 о о rrе зка желу; tка в косом
BOДЗ, :I ЭIIIITC.'liНI.'lbliЫii ПЛОСКОКЛСТ OЧII t,tli рН К IH1ЖIICЙ
lfаrtравлснии (yfiиpшr бщrr,rJJyю 'tасн, 'Vfщюi1 кpii
Ч3CTII ПIIUICROЩI -
BtHIIЫ
IШ Kaf'ЩIIIO желудка. И IJIIJIИII
дpOKЛf"TOЧHЫC ЭПIIff"ЛIILtЛbiiЫC фОJ')МЫ рака ВОДЗ (Cttндpol\t
Barrett-a)
склонны
fiИIНС
rtcpcxo;ltП
1, на
желудок.
ПО МаЛОЙ
11аправлс1111Я лнмфо1ока
KpltBIIЗHC желудка, ПрИ
желудка канцероматозный
О11УХОЛЯХ
TCJIU
npoltecc будет обычно ct орону
распространяться в сторону кардии. а 11с в
привратника.
Поэтому
желудок отсекается на
часто
4
бывает,
•по,
сели
см ниже карциномы кар
дни. то нижняя треть или две трети желудка оста
ются интактными.
Сторонники
лринципиальной
тотальной гастрэктомии и в этих случаях удаляют
весь желудок, однако последствия этой губитель
ной для пищеварения и других функций олерации столь
значительны,
что
большинство
хирургов
ограничиваются только лроксимальной резекцией желудка
с
наложением
анастомоза
между
телом
желудка и пищеводом.
Эту операцию можно производить и из брюш ного доступа, но технические трудности при этом
значительны, так что к этому прибегают только немногие хирурги. После того, как в
1938
г.
Adarns
Phemister произвели первую успешную резекцию
кардин
трансторакальным доступом,
получил
широкое
Наряду (стр.
244)
со
этот
метод
распространение.
стандартной
может быть произведена операция и из
одного лишь торакальнога доступа. Разрез произ
волят в
V11
межреберье от реберного края до
задней подмышечной линии, реберная дуга при
О Г С' I y rнr
IIC
4-Х (' .Н
MCtiCC
О1
ttaклn; rыrн11or проtгrиrтютий arrrн1paт HГrtlapa lOM
Pct/-<1
Mti/{,IIJ(JH 'U/CII, npraнa
При пpniiiИ
И Hl УКЖ OCI(I-
МЫJIОЙ
flrl
ОIIУХОЛИ)
f"J'H1B~BIIC И
болытнr но fiоm,нюй (рис. 516). За r см 11 р<нt·ню; ннс~l II:JJюжc 11 и с а нас г r>мo·sa меж JJУ куль·rсй жс·нулка
более СJГОЖ/1/,IМ
и ниrнено)НJМ , что янляеrся
BMeiiHl fCJif,C'I НОМ , ЧеМ
ll
анастомо~а мсж;rу rlинrенr>; юм и кинJкой нашел в ли · rсра
rype
18
огrис
~;abolcs
p~t ' sJ rи•tныx спn
собов )ГОЙ огrсрании.
Одним
из
наиболее
ранних является
способ
Sauerbruch-a, при котором пишевоJ r rrриrнинаюr к лередней
его
в
(рис.
повсрхносrи
образуемое
в
кулыи желудка , всrавляя
стенке
желулка
отвсрС'r ие
517). Вокруг лишевода из стенки желулка об
разуют серо-мускулярный
канал,
по:юбно ·rому,
как это делают при гастростоме по W1tzel-ю вок
руг резиновой трубки (рис. теnерь
совершенно
обычно
возникало
желудок
части
По
518).
отказались,
сужение
От лоrо способа так
как
при
После расширения проводят
Humphreys-y,
культя желудка лоднн .\tается в
матрацными
швами
на
обеих
сторонах
прикрепляется к краю рассеченной ~tедиастнналь
ной плевры. Пищевод
помешают
на
переднюю
поверхность культи желудка и укрепляют с левой и
правой стороны на nротяжении
3-5
серозными узловатыми швами (рис.
с.н 2-3-~tя
519).
мржалку
и
выводят
Ра1резом длиной
раны рассекают легочную
вокруг
пищевода
пищевод
10-15
из
резиновую средостения.
см вскрывается диафраг
ма до ворот пищевода, таким образом осущест аЛJеТси доступ в брюшную полость. Рассекают леаую треугольную свя1ку печени, образуют отвер nме, ..ерез которое в желудочно-ободочной связке npo10.uт книзу от нижнего края опухоли резино-
8110 ..,.aJJIY вокруг жепудка. Между двумя дер ...иаwи
на nиu.u:воде и на желудке -его cкeлe
ТIIP)'tcn по 6om.woй и малой кривизне. При необ
u_..,.,.,•
~МеСТе с д~~ом желудка блоком моби 8 ХIОСТ ПОДJСеJI)'ДОЧНОЙ ЖСЛСЗЫ.
. . , _ -...uy МCJAOI
18м181
ICU)'.ua
...,......,
nереааwвают
пеаую
и
артерп. а тах•о левую
\llili••·..-Oit)rJO &рТ.,.UО, об1 &TCJIItHO СО•
в
пищевода.
пом не пересекается.
свиэку,
не\1
свешиваюшейся
грудную полость, где сзади пишевода дву.\tя сероз
ными
лапароторакотомией
И
IHttiИИ ЖCJIY/IK!t CfCЯ
Исходя 11з 11звестноrо
и
жслудкn. При с11лсн ·,,помн11 персвя1ын rrюr еше и сслсзсночrrую
Рис. $/6. Лроксимальна• реэекци• жел
Woa
•елудка аппаратом
Petz·a
.nJCa (1).
Н нже
Ре. J/1. IIJI~IМ&IIIdiiiUI ре3екцu аелуда uerЬruch-y.
roовец IIIПQuo• nо.-т • (11)
Рис. 524. Проха~МаЛЪваа резацм 8ЛУдка (IX). Эзофаrо l'асТросТОМdпо Sweet-y. Второй рц ID808
Рис. 526. Проксвмальная резекция желудка (X I). Эзофаrо l'аСТрОСrомвя по Sweet-y. Четвертый ряд швов
Рис. 527. Проксимальная резекция :желудка
(XIJ). Эюфаrо rастростомия по Sweet-y. Пяndt Ptlд 10808
Рис.
530.
Проксимальная резекция желудка
гастростомия по
Tanner-y. Ливия
зашивают с его углов,
532.
<XVJ.
ра Jреш (а). Ра1ре1 жc. lyJiкa
Проксимальная резекция же
Рис.
533.
желудка стомия
культи
мирование
до
слоя
Проксимальная
мышца прилежит к
535).
мышце,
и
анастомоз защищается высокой серо-мускулирной
маИDТкой (рис. 536). В целих уменьшении натижении
........-
..,•
')юфаго
(6)
и Feueг-y. Фор ман-
534. Проксимальная резекция же (XlX). Эзофагогастростомия по Maгton-y и Feuer-y. Конеu пищевода
Рис.
лудка
прищивается к краю слизистой женудка
предложил
вставку между пище
вмешательства
и
Образование упомянутого анастомоза представляет оп ределенные сложности, при всех видах анастомозов неред
ким осложнением является несостоятельность швов анасто
моза. Значительно леrче образуют анастомоз между пище
водом и желудком сшивающим аппаратом КЦ. По опыту
Petri
IОдом и культей желудка. Неемотри на длитель
кость тахоrо
(XVJ),
Пиmсвrщ принrио:ноr к оrвер
жетки
купрно к мышечному слою пищевода (рис.
nроовести тонкокишечную
резекция
Эзофагогастро
серо-мускуляркой
слизистой
Таким образом,
rro Tunncr-y.
стию В ЖСЛУЛКС (а) , all
(XVIII). по Marton-y
(XVII). Эзофаrоrастростомия по Мarton-y и Feuer-y. Вершина конуса разрезается
Прокс ималь наи pc'ICK IIИ» жснудка
rаLlrюсrомия
(6)
лудrа
желудка
Puc 'i31.
:)щф;н о
так что nоссрсщ111С осн1сrся оrвср-
стие
Рис.
б
{/
а
необходимость
последних
лет известно,
что апnаратный
ручного, танталовые скрепки дают
шов надежнее
значительно
реже не
состоятельность. Может быть, в ближайшие rоды :шла ратный метод вытеснит ручной. Применеине сшивающего
аппарата КЦ описано на стр. 169•
нескольких анастомозов, эта операции
._те. бопьwеА наде•востью пищеводно-ки-
От многорядного шва льняными нитками н о;t норядного
проволочного
вручную, до механического
шва,
накладываемы:\:
шва металлическнми
скобками существует много методов образ вания анастомоза.
Только
будущее
определит,
как и
i..П\:С 6 lfG.10)1 СIШЯ
IIШI вn еже н . пр н r;a h"\11\t 11 1
60.'1\.:e
BOlHI\1\ЗCT
1111
I IIIIO IJ
1\1\?lll>tlll: LЧ:JJp,f\
lteHIIЙ. реже Щ"~('IIC'Xt)Jlll 1 ClOЯlt'.'lЫIOC lh
IIIUCIIJ
обр.!ЗО 1 !\ lt'ЖIIO
IJ CCO-
1 <11\11 1\1
11
rjH1j11\lllj1~111;1 1 1>
H3Ilt'ЖH I>IJi. 11~ J') 611YJO IIIIIIIOI 11 В
Д3.J1ЬHC ii \IJC\1
С J L'IIO ' ~ 11 py-
IIL'
IOЩHii ~11ШС10~Ю ·~
Пr:нr ра ~ЛIIЧI!Ы\. сrюс<.1ба:х нa
J1t жен11я
·юфагогас1 роанас r о
\tОЗа pCJ\0:\II:IIДYC
lii:I тельст Bl1\r ЗtliiД
11
ero
1\11.13:.1
В
;!lrcтa :Jьttcc
ЖL'Л}.JOI\.
нос
11ерВЬ1\:
1 2-\
Пр0113ВО..1Яl
.1\)ЛЬТII
жс~1у.1ка
про
анасrо-
В
p:ЩIIII
TCЧCIIIIC
t/ICJI IJOCJIC OJIC-
p:.t11 р}ЗI<У
Pul. 535. llrнн,Lиr. t aJ it,lf:HI ре \СК1ши жcJ ryщra lXX>. ') юфаr ()[ :\L 1roc 1ar..111H 110 M:r 1\011-У и I•C IICI -у.
otcacывaHIICI\t
l'tu . 511). 1 /роксима,rыrа я pcICKilии ЖCIIYJ I ка ( ХХ 1). '"'J10
С..:ро-мускуш1рtrан м;111Жсr ка ЖCHYJ II\a rroJ rrrlинacrcн
ф:н
co;tepЖII\IOJ о через явленне~t
чсрL:1
rr
oncp:.tlltlll
во нpl'I\IЯ
вестн
l СЯ IH~p~ 1 IJ:\1C-
в вест
С по
101111..
псрнс rалы
К
B:-.teclo
провеn.с11t1Я
через носовоii ределеннымн
11
\Од
манжс 1 ка
х ранясr
ступ:.tют к пrпанню через 1онn.
rю
M:н
Ссро-мус
f·clrcr-y.
кулярl!ая
прн-
IIKII
or ас7рt>сrомия
ton-y и
11111/ICHO)JY
врсдо-
анастомо~l
зо11да
тtщевод. что свюшю с оJJ
неnрня1 ноет Яl\111
: tля
тщнента.
раз
воИ uпepa!HIII чан1е !!CCJ о янтtюrся или веправиль но
оnрслслен11ые
Jюка·.шнlfя
или
неnравильно
rру1ка желудочной кульпt может бьп ь произве
выбранный способ вмеша rсльс r ва (К Jimk6, Egry).
~Iена
B·r о рая
н
друг11м
nутем,
наnр11мер
наложением
на
культю желудка гастростомы ло Witzel-ю. через которую
вначале
разгружают.
а
затем
водится ляется
вставкой,
кверху в
то
желудочный
1. 2.
осущест
зонд
через еюногастростому
таком
nоложении,
что
его
и
необходимой, если
не связаны с образованием язвы или связаны с ее возникновением.
про
закреn
конец
c·r <1 r ь
осложнен и я
вляют nитание. Если оnерация nроизводилась с кишечной
оnерация может
Повторная
операция
нахо
при осложнениях
неязаеиной
этиологии
дится nод эзофагоеюностомой. Проксимальная резекция желудка связана с не
обходимостью
лересечения
обоих
блуждающих
J. .ш
Недостаточное опорожнение приводящей пет
h·шшш.
Синдром
плохого
опорожнения
при
нервов. что может nривести к в той или иной сте
водящей петли кишки наблюдают после операции
пени
по
выраженному спазму
привратника.
Это
в
способу
Billroth-a 11.
В
приводящей :кишке
свою очередь nриводит к ухудшению опорожнения
задерживается желчь и отделяемое поджелудочной
культи
железы,
желудка
стомоза,
швов.
по
что
Чтобы
и
наnряжению
может
вызвать
избежать
nредложению
по
линии
ана
несостоятельность
возможное
Wangensteen-a
осложнение.
пищеварения
ведет
и
к
значительным
нарушениям
отягощает состояние
больного.
Наиболее частые причины этого:
доnолнительно
а) приводящая петля слишком длинная (стр. 222). б) приводящая петл.я не была фИJСсировава к
производят пилоротомию.
Разрез в диафрагме зашивают, фиксируя в нем,
что
малой кривизне желудка (стр.
224).
культю
Рентrеноскопи.в позволяет видеть, как при этих
желудка дЛЯ разгрузки линии швов. В брюшную
состояниях больwu часть контрастного вещества
и rрудную полости вводят по дренажу и послойно
попадает в расширеввую приводищую часть кюпп
-sашивают операционный разрез.
и .ках плохо она onopo.JDU~eТCJI даже при повwwев
по
возможности
дальше
от
анастомоза,
ной 1108'1'01'НWЕ РЕ'JЕКЦИИ И ДР'УГИЕ ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
После pe10КIUIII 8Л)'дn, nроизведенной по по-
10 )' nеотмческоl
80IUUIO'r
• ...., nримерно в 2 S% случаев тpeбyiOUUie новоrо one· 111101 tfe)'даu nep-
перистальтихе.
:Коrда
JJpJIIIOд.tiD\81
neт.u
кишки образует переrаб. 'tO ИМ )JOJI'J'I'OIIOC в
приаодащую
JJeТJDO
вещество. ДвeнaдцanuiiCIJOIIIUiilliiJ8N•...,_. .
тоrда до Ulltpllllbl .IIPtU1118'111& 01. . . . . . . ..
синдрома мо oro -~----~•••• кишаа зaUJO•rta•
ду прuо~да.а
.... ~
отводящей пет
• • • 80 сnособу Billroth-a 11,
•••
• •.._
OJ81Ufl, сдавпения спай-
••сое опороанеиие отвоОВ1расtное вещество ОТJОДJUЦуЮ
••••~,:
,...·~--na
nетлю
в отводящей
6
а
Pur. JJ7. ДеМПИJU'-с:иидром. Ре1е1ШИ• анастомоза по способу lillroth-a 11 (а) и npnpaiЦCIIIIe ero • анастомо1 по способу Вillroth-a
1
(б)
4. Множ~ственные сто.мозw.
После
желудочно-кишечные апа резекции желудха по способу
Вillroth-a 11 встречаете•, по по той или иной Dplllllllle анастомоз не функционирует, и желудок. 01'pJI на консер18тванме мерw, не опорожни В эrом aywe црурr стрсмRТсJI по аозмож
• •;·"":.!1•111
---IIIIDC Rlelll8'l'eJDC' 80а:Т8Н08ИТЬ
р це
блас1 и а наст) юза . Слнзнс 1 ая отекае 1
и лр свет
анасто 1оза
суживается,
за rрудняс rся
er про оди 1ость. Как правило. нtl 11ротяжсвин 1 недель наступает обратное развитие 'Этого вос nаления.
если
через
зонд.
введенный
в
культю
желудка. систематически. каждые полчаса произ Еодитъ
отсасывание
nромыванием
содержимого
с
местным
кортикостероидами.
В одном случае, описанном К limk6. анастомозит был вызван шелковой ниткой, проходившей чере1 просвет анасто
моза. Причина этого осложнения была выяснена после пов торной резекции с созданием анастомоза aпtecolica anterior и анастомоза по Braun-y. Автор nриводит наблюдение, жоrда подобная нитка вызывала nериодические кpoвoтeчe RIIJI в просет культи желудка, при nовторной резекции был
напожен У -обраэНЪIЙ анастомоз по
Roux.
нoii
KHIIIKit,
ОJнупываю r ее и при обнаружении
ушю r не н 1юrо уча с r ка
производят
частичную ре
зекщtю куль r н с погружением ее остатка. Если nри
экс11ресс-био11сии удален~1ый участок подтвердит подо зpcmte,
го
на
1том
вмешательство
может
быть закончено. гак как язва анастомоза в корот кое время самостоятельно зарубцуется.
б) Если речь и де r о синдроме, оnисанном в 1955 году Zollinger Ellison-oм. когда находят островковую аденому поджелудочной железы, не
вырабатывающую инсулин, но nоддерживающую гиnерацидное
состояние,
nри
котором
резекuи•
желудка не nриносит успеха, тоnоказано удаление
аденомы. Осуществляется ревизия nоджелудоч ной железы, при обнаружении одного нли несколь ких плотных узлов производят эксnресс-биопсию и nри подтверждении диагноза аденомы или вылу
щивают опухоль или при большом числе оnухолей
Повторвые операции при осложнении еваJанвы
резецируют пораженмое тело или хвост железы
,
Если этиология рецидива язвы не установлена
с обраJованием RJв
то, как правило , производят повторную pe3CJЩJJJO
1. Ulcus pepticum jejuni ( ulcus marginalis) после c.wuuzmeдьcmtla по способу
Billroth-a 1/.
Перед
nк npiiRJIТЬ решеиае о необ одамости пов
торвой операции пOCJie резеiЩИи :желуДIСа по cno-
Вillroth-a 1 В СВJIЗИ С ПСJ'П'ИЧеСJСОЙ ЯЗВОЙ •~е~омоза,
следует
-.u.....nl!м8bll.
утоiJВВТЬ
веоб о
сиедующие
о npoвepll't'A
два
ве &.ш
Dё}IIIOipeзmnar ~ CJD1i8Cr
Когда общее состояние пожилоrо больноrо • зволяет произвести повторную резецию
D
JID
то следует учесть воэмо1а1осn. ~ ._
мни. В случаях, коrда попорвu ха осуществима, вередко ее с ваrотомией.
При 1IIНIIIIOpllt1ii
.-. . . 8811JJe!IOJMt.ed•i-! C..III•
peatlttfp8-.._....... ~-~-•
вают к каждои культе кишки (рис 540) П ре
C\f
н
ные концы nриводящеп и отводящем ча ти кишки nоднимают на держалках и анастомо1ируют друr
с друrом по способу «конец в конеш>
npe
варитель
но отсосав содержимое Оставленная nосле лервои резекции
петля
короткая
т коrо анастомо1а (рис
и
годится
541)
только
д1я
Если при nервои
ре1екции (по ошибке) приводяшая nетля
была остаап на слишком длинной
кишки
то во1можно
нало.ен
r
ние
впере и поn речtю )б ем межкишечным
11
чн и
н с т о ю'
случи
тоrо
8
н клады
Желудочttо кн
ля
rcA
:Ja 1
ни
1 нахладwвают впереди nопереч ч
дает
а
ти
с nуча я
чем при nроведении анасто
поn ре
о бо очной кишки
оп р нии Jl
тн
tl
вена ц тип ре н
затру н ниями
81llroth
а
1
остаточно
к
1том
и н
шив ни не ежным
ме ту
рен ж
брюшной по ости
••••••~(81 rorrЬaJia) При
при
(UeЬermuth) Эт
ч ре
р
бя
nосле операции
••-n в...-JUiть8.1i*t-: IМ•.,.- черви кровь !ltlll8i*ll. .
Эrо ~ерово-
..,u • •:;•
.
rаетро-
- - - - · 1D80N
со
---1.'8:ИВС· просвет
......~----..--~~ epte-
~_.
C8DI~
l1ill-
КШПКif НС прОИСХОДIП. В 1аКИХ слу ЧЗ)IХ
производят
релаnаро1омшо.
выделяют CBIШI двенадцатиперстной
1 %о
nct
кишки. при этом стараются как мож
но меньше травмировать кишку. За тем через брыжейку попереtшоободоч ной кишки вытягивается петля тон
кой кишки. между ней и свищевым отверстием накладывается стома с
применением двухрядного шва. Этим вмешательством
(дуоденоеюносто
мией)наружныйсвищ двенадцатипер
стной кишки переводится во внутренний свищ.
4. Желудочный свищ. После резек ции желудка возникновение желудоч
ного свища может произойти, если
А
3J\I,tJIC
чсрсt
HII~ICTOI\ft1 '4
TOIII\ YIO
R
сстссtвснно , не n«.:cr дa y ·tacl cя.
1\t)Hl J111Л11р)'СТ'СЯ
'ПО ,
KlllrtKy,
По тожсннс 'IOII)ta
J1CIIl ГCIHKKOГIII'IC I.:K II
JJ apyЖII~Jiii
1\0HCII ЮНJЩ 11J1111\рСПШIСI<.:Я 11Лt1Cfblpeм КО нfiy 111111
IIOC')' 60JТbHNO, Cl~IJ()\fiiOC
ШССТ Ва, Л)'ЧШС
IOII~I
'ICJ1C'3
K<)ЛII'ICCTBO
СОЛ~t.
1\~HICJlJ,IIO
ЖII / IKOl'TII ,
1\IC)li{Kl\1\ICII 1 J,l ,
ВНУ IJ111BCIIIIOГO
BIIO/ IЯ r J IO•
ПIITal CJI ЫII , I C
lf 1 tl
3 11<1Ч111
Вl'
CJII, IJO
JIJf 1 aiiiiЯ .
2
BIIПli\1111/Ы,
алкоголя
немного
сыrых яiiца , в
1 IIPIIJ\ICJ111o 1()0 ,' caxap:.t,
оmюм
лrt
1 ре
на
много
недель.
Чере1 рот больной
даже
11а
2~3
Mt:Oifla .
вообшс Н11чсr о 11с 11о.11 у час: 1.
Диета регулируется нсслсдоваi/IIСI\1 бала1н:с.1
La ssa •·-a.
p
c nt11Jii.t
а в JIJ1CitaЖ rню;11t п, каrrсльнп
к и сло 1 ы
II OЛ II Ot: t ыо
С одержн ~юе
( 1 : 1()()()). r сасыва
t'
1 пся ,
rtрс ждс
•tсм оно IIOII(IJ tC r на кпжу . Местнос н пб111 ес r tp н 1 pU 'HIJIPЛ:t
:\ll: II CII II C
IICofixnд\1 10,
1((\ К
Н nблyttC III!C
pctttt сноRскнм• • луч:1м 11 oбmtc· rи CRIItll
К" к ltp
LIHIIII II OЛЖCJIYДO'IIIOЙ ЖCJlCJ/,1 lHKpЬIHttC IСЯ R
1(; 1 JCIIIJC II CCKOJII,K II X IICJICJJI,~ CCJIИ '>IОГ' О }IC ПрnИСХ n
)111 r,
н' св11 "'
'' mtc·r nl\to'3H рую т
с желу; 1 ко"'1
(c·rр . 461 ).
мо
лока. Прн необхошtмос 111 ·ю rщ можс 1 61.111. <К тавлен
13(1 rt, пас rn fi
ltii J/n
Вводимое чсре1 зон : 1 11111 :t1111c IIMCc следуюш111f состав :
p
Jлск
6
// ecnr /nO 'fl11f' lbl/Of'П/1,
'J Яit\t:J/1.1 .\1 ИB JJHCI C }/
O<..._IO..КII<.;IIЩ: .1 p i.t '.SBИIIIC
IШIOIIICC 11:1
4
5
Jlf'
110<....1(;
p
)ICIII,
(с\
Jf(f((lfl 11l'fJUI't1011/lnl
IIOCJIC
KI\ШfH
•1 bl.\1
ЖCJIY/I K
IIC{')IIIOШПa ,
B()'НJИ
OIICJlHLIШI RCJTC) IC'ГkИC
тролнтов. веса тела больного н oclloBriЫI\Ht J laбo ~
II ~COC'I ОИ 'J CJIЫIOC 1 Н 1/IIIOH 1111 11 IICK{')O' HI И ОТСУТС 1 !Н! Я
рзторными
'IC:M ,
)IJ1CHc.tЖa Н fip10111110if IIOJ IOCПJ , CИMII IO:'v!(JMИ '"JIOfO()C-
скщюс 11~
JIOЖfiCIIIIЯ ЯНJIЯЮIСЯ IIOBЫJII C IIИ C 'll'MIICpa·rypJA fCIOI,
введения пипш1tя в кишку соо rвс rcr новал11 1/соб
1 HXIIKHp[111Я , lf(l rrp~IЖCIIИC M I,JI IIIl :А'ШЮ 1 H,yMCJII,/IICHИC
ходимым
ОЫ )IСЛСI Н1Я МОЧИ, oбLIICC 1/JIOXOC tOC r ШI/IИС.
чтобы
aнamtзЗI\IIt.
темnература,
Надо
с.1с,. шtь
конценrраtшя
и
·нt
требованиям.
Дренирование и отсасывшше. Для регенерации
ткани
nроизводят
сывание и nоддержание раны
oбccпc~l~lllfЯ
110сrояшюс
Если rа ·.нтваюrся
' ft\1\JJC
CHMIIIOMЫ, необходНl\Ю
отса
11емео zemш e DMCIIJH 1 ельс r во . М llor · иe хирур1 и теря
в сухом состояlfии .
ли больных, когщJ в ожи,щшии улу'ШJения сосrоя
Если в отсасываемой жидкости определяют щелоч
Ш1Я
ную реакцию, то тогда отсасывание комбинируют
'3екщш
с введением раствора соляной кислоты
стояние больного быс1 ро улучшае гся, и через
Проводимое
лечение
сочетается
с
(1 : l 000). введением
антибиотиков, сердечных, с трансфузиями и т. д.
5. Свищ поджелудочной же.тезы. При операциях,
01 кладывали онсрuт1ю нn су' к и. желудка ,
rrpи
О'Jсуtсrвии
дня nосле операции он
Пос;rе рс
ос;южнсннй сn
1-2
rожет вс·rаваrь с rrостели.
Если это улучшение на 4
5 день rюсле операции прекращается или состояние ухудшас rся , ro необ ходимо тщательно разобраться, ·r ак как юже·r
коrда поджелудочная железа находится в рубцах
остаться
или в нее пенетрирует язва двенадцатиперстной
жизни.
кишки, в ближайшие дни после олерации из по
других осложнений , которые могли бы объяснить
врежденного участка может
это
выделяться
панкреа
незамеченной
Если
непосрелс·r венная
нет nневмонии .
состояние.
то
на
первое
угроза
тро~tбофлебита .\.tесто
н
выступает
тический сок. В таких случаях в конце операции
диагностика перитонита. Не ожидая, следует снять
в брюшную полость заводят дренаж, чтобы от
несколько швов с раны брюшной стенки и в вест н
водить панкреатический сок, обладающий силь
в брюшную полость несколько дренажей . Только таким образом можно локализовать развитие
ным переваривающим действием. Если этот сок.
напоминающий по своему виду воду,
попадает
разлитого
перитонита
на JСожу брюшной стенки, то возникает сильное
свища
желудка
воспаление. Поэтому из профилактических сооб-
спасти
больному
или
и
ценой
возникновения
двенадuатиперстной
жизнь .
кишки
ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ
(ДВЕНАДЦАТИПЕР ТНОЙ, TOII.E Й И JIОДВЗДОШНОЙ)
Тонкая кншка 11рос 1 11р~н..• r ся о 1 flr>llttpa tllft К: t )ro
Баупншсnоii
'Jш.:лot~Кit
В хол~
(val va ilcocccalis).
разюпlfя nищсоар11 rcлыtыii кatta J t
ofipa·,yc 1с и
сm.:
дующим образом : ltЗ ncrcюtcii KIIIIIKII r>:t "_ШIIIt:I C 1С И желудок
н
nepcтнoй
соска).
су11rаnшнrлляр11аst
к&tШKII
(о1
ча~
tt.
11риора ннtка
Васкуляр11защ1я
этоr о
д нc lla ) ttш
до
tll -
Фа 1 с рок а
о rpc·Jкa
ttрои схо
fl t,Kpt.llaи
~о
в
х
кt tllt кa 11 рс;н.;r.шлясr
CIOp()JJ
Grю•шнюИ
rовкая
собо~t улоб11ую oбmtcrh для
O I H.: ра HIIНII!If )IСИ /CJII,ff/)(.1 И
IIJ KJ,I,
Jla IOЖCiflfblC На
серо HI0·\-1t.IIIIC'flll•lf' IIOKJ'IORЫ КИШКИ, R JIO~ ЧЗСfИ
хо rо шо /ICr>itCY• оИ CJ opolft,f, н.t sабрюшин l ltНt
ча~ • и лнсtшд11аrи11 rcrtюй кишки на
м t.t i JICLttю-cли шс r ой CJ нке щвы
roнкolf
rержа rся плохо,
дит за счет чревноrо ствола. И з с редней КJIIII K И
r ак как шиы
происходит
д ве tшдца
лсrко nрорезаюгся, нсrерметичttы и таким обра
типерстной кишки. тощая и подвздошная кишки ,
зом даю r возможtюсrь rrроникновению ннфекuии
восходящая и лоnеречноободо\ншя кишки до ле
в забрю ши нную рыхлую клетчатку.
инфрапапиллярная
ча с1 ь
вого толстокишечного изгиба . Эта часть пищевари
tta
rо11кои слизисrо-мышечно~ с-rеике
Две н адцатиnерстная
кишка
под1ювообра1но
тельного тракта получает кровоснабжение за счет
окружает головку
верхней брыжеечной артерии.
части оба органа лолучают единое кровоснабже
Из задней кишки
лолжелудочной желе1ы.
тrоА
развивается левая половина толстой кишки. полу
ние, так что
чающu питание от нижней брыжеечной артерии.
Двенадцатиперстную кишху иeJUtэ• ~
В техническом отношении имеется существен ни разница между
вмешательствами на
различ
ных отделах тонкой кишки. Начало двенадцати
nерстной кишки на протяжении тощu
и
подвздошнu
кишка,
ОЧ1УЖено брюшиной (рис.
2- 3
почти
547).
см, ках и полностью
Большая часть
.-кадцатиперстной кишки лежит
забрюшинно.
ПepeДIOIJJ ее часть прикрыта брюшиной, тоrда .кu задн1• прuежит ж задней брюWJIОЙ стеихе и
не содер811Т брюшины (рис.
548).
они
8
не могут бwтt. раnсдинеиw
без тоrо, чтобы не повре~ roлogy ной железы. Тоща• и noд83JIDIIDIU
DOJI8JIJ.,.. &JIIII&a .--r
свободно В брЮШНОЙ ПОЛОСТII 8 JICRO .-е~)
,
ДJ]JI вмешателw:тва.
Так :же, :ка:к и
• друrих орrавах, . - . •
кИШJ:е дер:.атс• тем nyчwc,
'IDI
w
ее паии. Раст.аиутu, тонкосrе-
'JQIJirol 111 • r 1 т r а 8f:JCN ; 11 J
киiШСа при перитоните ваоsо ~
•••·'
ступить нecocrosтCЛidiOC'J'I, . - . Рмr•• • • • ИО1013Ирующее oбяy'lallle ..._у 1101p11W. . - -
тело,
швов.
вмешателъ-
11111181'1 IIODКИ. При завороте
;.t;.;• •·
раскручивание
ДUВJ188ПП18ЦВЮ
завер-
при
ки
щих
iJIID!!IМJ'I' таuе мовт не вскры
cuзaRJIЪie со всхры
&опее иеасептичны,
101llcldt
или
доброка~rес 1 ве •
11
DDIDUI вскрывалея
внутри
просвета
кишки
изменениях
11 .ш
целях диагностики (например, контрасти рова~н.
Вирсунгнева протока). томия
может
Таким
служить
образо~ , 'ЭН rer
способом
олератив не 1•
диагностики.
-f''" -.poiiJID8ЦИIO (операция
._. . . ...,
аскарид
ную опухоль (полиnы. карцино•щ. опу ·олъ Ф Ilpoвa соска и т. д.). Энтеротомию проtв во.Jят 1 тогда, когда необходимо убедиться в пpottc )~I
OD8p8QIUIX в брюшной И111'111WСКОе
конгломерат
На части кишки, противоположной брыжеик прошивают две держалки и между ними электро ножом
или
скальпелем
стенку кишки (рис. разреза
сосуды
продольно
рассекают
549). Кровоточащие по краю
захватывают
зажимами,
вязывают, удаляют инородное тело
из
пере
просвета
вскрытием
кишки. При экстирпации полипа его основан11е
отдельные
прошивают или перевязывают, а затем иссекают.
После окончания необходимых манипуляций 1а обе держалки разрез растягивают в поперечном направлении
(рис.
никает как ет
кишку в
в
том
продольном
значительное
шов
в
хишку,
(рис.
сшивают
же
направлении
Накладывается двухрядный шов. Если
550).
сшивать
и
сужение
поперечном но
направлении. просвета,
направлении
никогда
не
воз
тогда
укорачива
суживает
просвет
551).
Вскрывать просвет кишки можно и в попереч ном направлении, например на нисходяшей части двенадцатиперстной кишки, ко гда предстоит вме
шательство на Фатеровом соске.
Разрез произ
водат по возможности на покрытой брюшиной части кишu. Вскрывая тощую или подвздошную
nunry в поперечном направлении, необходимо не доводить разрез
на
2-3
мм до
брыжеечного
крu. Поперечная энтеротомия является
относи
при
этоrо
котором
вмеша-
в t)бласт 11 oдliOI о шва. 1 о co::tepЖJII\Юe к11шки но падеi в брюшную полос 1 ь , возн11кает пер и IOIIIП.
О) !\Jежду 1\1\ШKOii 11 бр10111110Й CJCIIKOif IIC ,'ЮЛЖIШ п"Ч13 ТJ.а т ь
какая-J111бо
nет ля
кишю1,
ч rо
может
llj11\BCCT 11 1\ ее у Шe\IЛeHJJIO 11 BOЗIIIIKIIOBelllllO мexa
HIIЧeCI\Oil
шt 1 шmя после
·ro rалыюй пtci Р 'Ж r о мин с тюфаrо сюностом ИеЙ. При ЭТОМ 1111 е рос J О~Ш J1СПС>Льзуется для
питания
ся виже анастомоза
Рекомендуется
нcnpo\.0'111\10CJJ1. Эта оnасность пре..1у
преж :ще1ся теl\1, ч1 о кншка в об.1асп1 стомы на
ю1шки
· тачнтельном nроrяжешш
от
фиксируется
к леред
его
же. как гастростомия (стр.
Kader-}. водят
производится
так
'JT их
случаях
катетер
кишки
(Petri). r 1>
швом,
кате тер
чтпбы
к
стенке
nредохранить
выскальзывания.
образовании
катетер :mmepocmo.1tllл
В
фнкснрова
кетгутовым
Лри
ней брюшной стенке. Провизорна.ч
больного .
заводится в верхнем наrrравлс111Нf и ·т а к фиксирует
энтеростомы
укладывается
вдоль
и погружными
швами
Wjtzel-ю
no
наружной
стенки
nрикрывается этой
по Witzel-ю или
стенкой. Таким образом, катетер располагается в
Разрез nри еюностомии обычно произ
канале, образованном стенкой ю1шки с серозным
левосторонний
Прн илеостомии
185)
верхний
трансректальный.
nравосторонний нижний (транс
покровом (рис.
к
nарметальной
В разрезе брюшной стенки
552).
брюшине
кругом
резинового
ректальный или боковой трансмускулярный). Тя~
дренажа серозными одиночными шва\lfи герметич
желыми
но лрошивается кишка (рис.
больными
потягивание
носится обычно nлохо.
за
кишку
лере
Поэтому в этих случаях
зашивается
остальная
553).
часть
Зате:vt nослойно
операционного
раз
сто\.ПIЯ nроизводится на nервой лопавшейся под
реза.
р} ку петле кишки, н не следует разыскивать обя
креnляют
зательно nервую (nри еюностомии) и последнюю
тить ее выскальзывание. Зитеростома по
(nри плеосто:\ПШ) петлю кишки.
обычно не накладывается из-за того, что на стенке
На
противоположном
nродольно,
между
двумя
брыжейке
крае
кишкн
пинцетами
вскрывается
1-2-мя швами к краю кожной раны nри
кишки
дренажную
мало
кисетных
места
трубку,
для
чтобы
наложения
nредотвра
Kader-y
нескольких
швов.
nросвет (электроножо\1 или скальпелем) и в него
Через еюностому, предназначенную для nита
вводится достаточно шпрокий, в нескольких мес
ния больного, нередко выделяется большое коли
тах
конец
чество жидкости, которая может за
а
nривести к з11ачительной дегидратации больного.
перфорированный
катетер
Nelaton-a,
которого nри еюносто~ши наnравлен вниз, нлеосто:\.111И
-
nри
24-48
часов
Для nредуnреждения развития этого осложнения
кверху.
Важны.\t nоказанием для еюностомии является разгрузка анасто"vtоза и обеспечение 'Jнтерального
накладывают еюностому по которой
кроме
Mayo-Robson-y,
энтеростомы
nри
накладывается еше
• •
Рис jj], Обраsование m1сро'-=rомы 1ю WJtzel-ю на тонкой кишке ()), Rведснис катетера Nelaton-a в nросвет кишки и формироваttие
канала
по
Witzel-10
Рис. 553. Обра .ювание зитеростомы по Witzel-ю на roнxol кишке (11). Катетер выводят через брюшную стенку, вокруr него стенка кишки rюдшиоается к nарметальной бpюWIIIII
Ею нос 1 ома, nре~Iна ·нrаtrенная для дли гельнога сушес1 вования, накладывается редко и в основном
при
иноперабсльном
обширном
раке
желудка.
В этих случаях используют метод Maydl-a, когда
., ощая
кишка
рассекае·rся
поnерек
(рис.
555),
ее
нисталыrый конеu выводится наружу, а верхний о грезок,
отступ я
40- 50
на
см
о
r
еюностомы,
анастомозируJо г по сnособу «конец в бою> (рис.
556). Этот способ предохраняет от попадания на кожу большого количества кишечного содержи мого и возникновения тяжелого дер.·v1а1 ита.
Рис.
Закрытие ')Нrеростомы
554. Еюностомия ло Мауо- Robson-y
При провизорной энтеростоме после извлече п
чежкишечныi1
анас1 омоз
между
и отводящей петлями кишки (рис.
приводящей
554).
Тяжелому
больно~tу такое В!\tешательство не всегда реко \.tендуется,
ибо
для
него
требуется
несколько
больше вре.\tенн, а крО\1е того легко \1ожет воз никнуть несостоятельность
~tшf может быть легко удален. После того, как н
на
отверстие
несколько
са\1Остоятельно.
выполнена, катетер удаляют
накладывается
дней
края и
в
повязка.
отверстия
большинстве
Через
склеиваются случаев
оно
закрывается без дополнительного вмешательства.
Дефшштив11а.я JJtmepncmo.нuя nроизводится в большинстве случаев, когда nри неблагеприятном я з венном колите резецируют всю толстую кишку
на nротяжении от слепой кишки до заднепроход
НО J о
o·rверстия.
стие обычно вскоре закрывается совершенно само стоятельно. Только в редких случаях остается временно функционирующий кишечный свищ. Этот свищ, как и дефинитивная энтеростома, устраняет ся
швов анастомоза.
Введенный провизорно катетер при энтеросто задача зитеростомы
ния дренажной трубки энтерост омическое отвер
В этом случае илеостома служит
в ка честве искусственного заднего прохода. о пе раuня описана на:v~и на стр.
Эта
321.
оперативным путем.
Вмешательство производится следующим обра зом:
через
часть
просвет
кишки
энтеростомьr
вводят
узкий
в приводящую
тампон
для
предот
вращения вытекания кишечного содержимого во время
операции
и для
лучшей
ориентации
при
обнажении стенки кишки. Кожа вокруг свищевого отверстия
рассекается
через
слон
все
окаймляющим
брюшной
стенки до
разрезом
брюшной
полости. После разъединения сращений препарат вытягивается из брюшной nолости (рис.
557).
Свищевое отверстие и рубцовая ткань вокруг иссекаются, после чего производят закрытие от верстия в кишке в пределах неизмененных тканей.
Это закрытие производят различно, в завиенмости от способов, которые были применены для на ложения энтеростомы.
Например,
при удалении
А
Pu
, 1 Финиrивtt<Нt CIOIIO\.:JOMI1Я 1ю Maydl-y ll). ВыJf' lllliJЯ fl 1 IЯ fО/11\,: Й KИII/1<11 /ICrC~CK&C 11.::.я IIOIICrCчllo
Рщ·.
556.
IIIIJIHIIIШI
,[J:сфи11нвш11шt t:IOIIOI.'IOMю1 11 о
•tacrь
К'HIIII\11
lljliНIIJIЩIC'ICJI
К
Maydl-.> (11).
Кt)ЖС,
01-
IIРИВОДЯЩаЯ
чul.' 1 ь юtшюt Hll:tl.' 111:\111 tнрус 1 с 01 водящей
269
Рис. 557. Закрытие энтеростоtv1ы (J). Свищ кишки обходят окаймляюшим разрезом, и петля кишки со стомой подии~ '\tается из брюшной полости
энтеросто~tы, наложенной по Т-образного
анастомоза,
кншке
зашивают двухрядным
отверстие
в
швом (рис. 558,
Если прп nровизорной энтеростомии не настуспонтанного
закрытия,
то
резецируют
Закрытие ·:>Нтеростомы
ность
не
кишки
В
nрежнее
стомическое nолости.
lt
27lJ
К11111КС
/IИYXPЯJIIII.JM
111Щ1М
анастомоза
annapa-
560.
и
из-за
отверстие
ero пор.
опасения
без
«конеu
в
560).
стремились
При этом
лишь до тех
Рис.
время
перитонита
лах здоровых тканей н восстанавливают непрерыв-
Jакры rнс т ГСJЮСТО'\.11.1 (J Н/ . Закры, ис llrflercнtя
наложением
конец» или «бок в бою> (рис.
отверстие
S59
К иентру от свишевого
накладывают скрепки, диетальнее которых сви-
сколько слt несущей стому петли кишки в nреде
/lш
(11).
хода на боковую стенку петли кишки сшиваюшим тow УКЛ
витие
559). пает
558.
щевой ход отсекают
Maydl-y, резецируют
ножку
Рис.
вызвать
закрывать
вскрытия
раз
зитеро
брюшной
следует знать, что свищевое
окружение
выпрепаровывалось
пока становилось возможным
Закрытие )IIICpOCl омы
( 1V).
Рс:1Сtщиа ~""ей пет8
IШIIIIШ, 11а КОIОрОЙ ШlXOlНtJIUCb CIOMU (3), И обра108&11118 attaC 1 01\ЮlП IIO СПОСОб) <(IIOtiCH В 1\ОНСЦ~) tб)
За l\рыть н ногрузнть отверс11tс несколькими швами, нал(' ЖСННЫ.\111
на
с1·енку
юtшкtt.
Такнм
образом
Резекц~1я У"Iастков ·rошей и подвздошной кишки о1носится
к
повседневным
общехирургическим
дост и гаю т з акрытня свища не в брюшt1ой полости,
вмешательствам.
а в б рюшной с1енке. н если швы не держат, то
при
воз ннкает лншь новый кишечный свищ, но пери
непроходимости. Значительно реже резекцию киш
-rо н н т
не
ки производят по ловоду злокачественной опух оли ,
Iр И\t е няется. так как сероза с хнрургнческой точки
перфорации язвы или повреждения тонкой кишки .
не
зрен ня
развивается.
является
Теперь
важнейшим
nр ои з водят
выделение
резецируют
радикально
такой
слоем
сnособ
кишки.
Если
интраnеритонеально, каждую
то
патологическую
ущемленных
Оnерация границы
Чаше
всего
грыжах
начинается
с
па1 слогически
ности
ущемленных грыжах (стр .
ле ние.
и
перитонит
не
развивается.
вследствие
определения
точной
тканей
было
описано
в
главе
непроходимости
отступя
домо парциальной
нарушенной
тромбоз).
При
несколько
c_w
резекцию
от
патологи
Резекuию
брыжейки
и н ого отрезка этой кишки.
видно (рис.
Удаление nилорчческой части двенадцатиперст
циркуляцией
злокачественных
(венозный
ста:; ,
опухолях
(кар
цинома) удаляют значительную часть в пределах здоровых
ные
тканей,
брыжейку
резецируют
лимфатические
Если
метастазы
nо в оду пеnтической язвы вместе с частью желуд
верхней
брыжеечной
ка. Методика этой оnерации была описана в раз
больной
является
деле резекции желудка.
никнуть волрос о nаллиативной операuии .
совместным
кишки
удалением
возможна
головки
только
с
поджелудочной
По
на
узлы.
nространяются
других частей
клино
561 ), при ')ТОМ удаляются регионар
но й кишки nроизводят nри резекции желудка по
д вен ад цатиперстной
об
При некро-зе кишки
72).
измененного участка.
э нтерэктомией, подразумевают удаление того или
Резекция
на
надо производить только в nределах тканей с заве
Под резекцией тонкой кишки, которая в англо именуется
кишки
кишечной
производят,
Резекц11я тонкой KIIШKII
литературе
тканей
вследствие чески
са ксонской
некрозе
кишке и ее брыжейке. Определение жизнеспособ
cep oз HЬI'\Ill швами
При таком способе наступает обычно выздоров
производится
измененных
р) бцовую часть стенки и закрывают рану кишки
no Lembert-y.
или
она
намеченной
лимфатические артерии
узлы
или
иноперабельным. линии
рас
вокруг
аорты,
Может
пересечения
то
во-з
кишки
на
границе между кишкой и ее брыжейкой инстру
железы. Технические особенности этой операции
ментом
о писываются в главе о хирургии поджелудочной
562).
желез ы, так как подобное вмешательство произ
серозному шву, про1<алывая nри этом брыжейку,
водят в основном nри заболеваниях этой железы.
проходящие в ней 1<раевые сосуды и мышечную
Jiur SfJJ . Рсsсюшя tщн·~,~, киtii i\ И <1). llr>и ·sнок<Рн.:сJнсшюм Щ")ПJIЩ
С( 1 СУ/I
ИС Н.IЙ C IIIOJI нc pC~.;t.: KaCI C)I у Mt:Cia ОIХОЖДСIНtЯ
t)J
Рис .
делают
отверстие
шириной
1
см
(рис .
По обоим краям отверстия накладывают по
562.
Р~:J~:кцня
10111\«.)ii
кшшш
(11). Обрн'"ЮВUtнtе
t)J -
Bl' J"«.: 1 иs1 в бpr.rж~iir.:~ на r рашщ~ Мl'Жду юшJкой и бrыжеfiкtщ
ncp x 11cf1 G pt.t Жt:C •IItoв щ.,•сrНtи
271
Рис.
563.
Резекция тонкой кишки
( 111).
Кровотечение 11'3
Рис.
Ре1екция тонкой кишки
сечение брыжейки
краевого сосуда останавливается наложением энте ромезен~ териального
564.
Клиновидное пере
( IV).
nосле перевя1ывания ее сосудов
шва
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТОНКОЙ КИШКИ Здесь будут последовательно описаны операции nри
различных
врожденных
аномалиях
развития
тонкой кишки и при приобретенных заболеваниях этой области.
ВРОЖДЕЮIЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
А трезия и стеноз
На протяжении 5-12-ой недели эмбрионального
развития nросвет кишки эмбриона частично за крывается благодаря пролиферации эпителия. В нормальных условиях этот эпителий вскоре вакуо лизируется, и к 12-ой неделе просвет кишки восста Рис.
565. Резекция тонкой кишки (V). Кишка пересекается
между рядо~ скобок и крепким жомом,
в намеченных
участках
навливается. Однако вследствие различных эндо и
:экзогенных
причин
может
развиться
стеноз
и
атрезия.
Чаще всего атрезия развивается в подвздошной ч::tc·I ь
с rенки
кишки (рис.
кишки,
563).
но
не
nрокалывая
просвет
З::tвязыванием обоих швов сосу
кишке, а значительно реже возникающий стеноз
наступает обычно
в двенадцатиперстной кишке.
ды прижимаются к кишечной стенке. Эти швы на
25 % детей,
юrадываюJСЯ как сверху, так и снизу по линии ре
являются монголоидными идиотами. Очень редко
·~скции.
имеется
Брыжейка
рассекае rся
клиновидно
И "~ сrюсобо в , оnисанных
на стр.
139
по
одному
(рис.
564).
рожденных с дуоденальной атрезией,
несколько
Операцию производят на после рождения.
дой
который
двумя
зажимами,
персвязывается
на
протяжении
тон
кой кишки.
В намече нн ом месте кишка пережимается с каж с·, оро ны
атрезий
1-ый или 2-ой день
В желудок заводят зонд, через
опорожняют
его
содержимое,
внутри
или <'про шивас·Iсяп скобками, затем ее рассекают
венным
')ЛСК rро11ожом.
стройство водно-солевого обмена. Операцию про-
В
э г ом
J он кой кишки (рис.
О11срани я
може r
и
151 ),
бьп ь
нродолжею.t один
двоя ко.
из анастомозов
реже обра1ую 1 дсфиttи r ивную энтеро
'-=J ому (CJ р.
272
резекция
269).
растворов
корректируют
рас
565 ).
Чаще J~cer о tН.tКJшдывае·rся
(cJ р.
·шключается
введением
ректальный,
справа.
в
средней
части
ЖНВО1L
Методом выбора является наложение на стенозираванной или облитерированной Между этими двумя отрезками кишки всеrда
.hяю1
и
на
время
образования
анастомоза ,
что
облегчаст его формирование. При
супрапuпиллярной
а ·1рсзии
двенадuати
лерс r ной кишки. что являе1ся весьма редкой ано маjrией развития,
накладывают латеро-латераль
ный ПlC'J роеюноанастомо3 (рис.
566).
При значи
тельно более: часто встрсчающсйся инфрапапил.'lяр ной атрсзии JJЛИ с1енозе методом выбора является
duodcnojejunostomia retrocolica.
Поперечноебодоч
ная кишка приподнимается и через отверстие, сде
ланное в брыжейке поперечноебодочной кишки , проводят коллабированнуfо пе1 лю то шей кишки. Анастомоз накладывают между расширенной час тые двенадцатиnерстной кишки и извлеченной ле1-
лей тощей кишки. Та же самая операция предпри нимается при кольцевидной по,Iжелудочной желе
зе
(стр. 458). Анастомоз,
Рис.
566.
Наложение
гастроеюностомы
при
супрапапил
лярпой атрезии двенадцатиперстной кишки
наложенный
между
чрезвычайно
маленькой коллабированной кишкой и расширен ным желудком или двенадцатиперстной кишкой,
может
легко
облитерироваться
в
первые
дни
после операции. Это может произойти~ во-первых, ществует большая разница в калибре, которая не
вследствие
может быть устранена, но может быть уменьшена.
ствие
Для расширения участка в его просвет инъецируют
желудка или кишки (рис.
5-6
Jtt.z изотонического солевого раствора или
отека
краев
растягивания
можно предупредить
и
разреза,
без
а
того
также
вслед
расширенного
567). Эту облитерацию (Denes) введением в желудок,
жпдкого раствора парафина. Это можно nроизво
а затем через анастомоз в кишку зонда, наружный
дить пглой со шприцем или
конец
no Ladd-y, когда вскры
которого
через
гастростому
выводится из
стальном
дуоденоеюностомии трубка проводится из желудка
тонкий
катетер,
через
который кпшка наполняется. Этот катетер остав-
в
двенадцатиперстную
кишку
(рис.
Witzel-ю
вают просвет спавшейся кишки п вводят в ди
направлении
желудка наружу
по
568).
и за тем через
При ан а-
(/
llu .ю л \:lttt~>~lt 11p~t а 1 рс1 1нt а11ас • омо ·J f\юже 1· oб JИJЦ'JИpim"''~s-~. CClllf 10111\IIЙ < tpC10K 1\111!11<11. \:llвt\J,Ii\ С tJнp' 11 , бу 11.::1 (Ktctюtyt 1юс 1 Сд 111tМ . B1t) l cucp ·у (а) tt щщ
l'uc
~fl7
... 0 1 у (б)
Рис.
5()8.
нос ll)t\1)'
ВвсдсtщС'.\t
1\а tC't~.:p.l
n~..,слсдшtл
щ'д цс ржнuастся
N~JatLю-a
чере;: 3 rастро 1 -
открытой;
вт'-"Р'- t
кo•tCtt к:\1 ~.:т ера выnоднt oi через брюн111) 10 стенку ШlР. ж~
Рис.
569.
Рис.
Атрезия тощей кишки
570.
Наложение анастомоза по способу <<бок в бок~> при атрезии тощей кишки
б
а
Рис.
571.
Двухэтап ная операция при атрезии подвздо шной
кишки (IJ. Проксималъная расширенная и д истальная кол пабированная петля кишки сверху {а) и снизу {б) на протяже нии
н ескольких
см
Рис.
572. Двухэтапная операция при атрезии кишки (II). Обе сшитых вместе петли кишки
nодвздошной подшивают к
париеталъной брюшине и к коже
сшивается вместе
стомоз в то шу ю кищку . Через эту трубку новоро жденн ого можно х орошо кормить в течение
6- 10
Первый
этап
операции
выводятся
kulicz-y:
оба
nроводится
конца
по
кишки
Miпро
-
дней. За Э I О вре~1я nереполненная часть кишки
ксимальный конец облитерированной кишки и про
нли
ксимальный конец диетальной петли,
желудка
выше
ан астомоза
оnорожняется,
а
дисталь н а я часть кишки расширяется. После из
сшиваются
ВJJеч.е ния т р уб ки
скольких см (рис.
а настомоз
остается
открытым.
Мален L кое гuстрост ом и~Iеское отверстие заживает через
1- 2
д·, рез ня ., о ще й кишки , а также н верхней части rюдвЗ)I O IIII JO il
к ишки
(р11с.
569)
лечится
наложе
с
короткая
другом
на
протяжении
брюшной стенки (рис.
асептпчная
операция
Через
несколько
дней,
когда
в бою, мслщу ра с шнрснной н суженной частью
обе
Прн
a ·,pe'Hflf
'ICf>!\ JIIHШIЫIOro
отдела
переносится
кишка
спаялась с париетальной брюшиной,
570).
572).
ослабленным ребенком хорошо.
нием межк тнс чного инастомаза по способу «бок (рис .
не
и затем укрепляются в от
571)
дельном отверстии Эта
д ня .
друг
которые
-
петли кишки. За nоследующие
расширенная
кишки
оnорож·
кишку ежедневно вводят катетер , через который
с
обесnечивают
кишки
:н~ссь
уже
сильно
питание
спавшуюся
недели
е:шас 1 омu1а O'IC III~ ны сока смертное·, ь . Э·, о связано солсржн м ос
В
1- 2
ниется
t fJ о
сnадается.
петля
вскрывают
IJ OfJ B1JJOШI:tOЙ КJ111JKJI 11рн анерация х с на ;южешtе~t
rсм ,
и
центральная
хорошо
больного,
юнlнширt ва н о. В ~nн х \.,:ЛУ'Iая х рскомсндус·Jс>I 11ро
расширению просвета этой
и нющ1 11, мно t
просвет обеих
274
orn аJJн ую
оJIС рацшо 110
Gross-y.
выведенных
дисталъную что
ведет
nетли. кишки.
1t
Когда
частей кишки стано-
8 зана
cytЦHOC ' IIJ при Э ГОМ 1<ЛИJIИЧеСКUЯ КНртина СВ$1с
· rем.
что
вследствие
не JЮСТ(ПЮ1
в
энзимах
и муковнсш1доза на всем про· rяжс11и11 'IOIIKOЙ кишки накшmнвuе г сявязкое, держимое
кншкн,
чре1вычс.н1но
которое
в
клейкое
течение
со
нескольких
дней вызывает механическую нспроходимость.
При
лапаро1омии
можно
различить
три
из
мененных участка тонкой кишкн. Большая часть
тощей и подвздошной кишки сильно расширена, а стенки этой кишки гипертрофированы, в про свете кишки ryc гая липкая жидкость. Дистальн~е
э г ого участка nримерно на
8
1О
c.\t подвздошная
кишка eu~e более расширена. Кровоснабжение ее стенки
вследствие
сильного
растяжения
наруше
но, она темно-зеленого цвета. Содержимое кишки
пластилинеобразный клейкий уплотненный ме
-
коний. Еш.е диетальнее последняя часть
(8-10
см)
подвздошной кишки тонкая, в ее просвете белая Рис.
573. Дву.хэпшная операция при атрсзии nодвздошной
кишки
(III).
На «переrородку» между обеими петлями киш
ки накладьшается раздавливающпй инструмент (а); после возниь-новения некроза кишечной стенки оба просвета петель кишок открываются один в другой (б)
твердая масса «козьего» кала. В спавшейся толстой
кишке такой же «козий» кал (рис.
574).
В прежнее время вмешательство проводили та ким образом, что пытались
выдавить
вскрывали просвет кишки и и
вымыть
из
него
содержи
мое. Это обходилось обычно ценой значительного вптся
nрп~.Уерно
заводится
одинакового
инструмент,
диаметра,
него
nовреждения стенки кишки. Такое вмешательство
стенку.
рассматривается в настоящее время как ошибоч
в
раздавливающий
В связи с наступающим некрозом раздавленного участка стенки оба просвета кишки в этом месте соединяются (рис.
ное.
Современное
хирургическое
лечение
с
меко
ниальной непроходимости состоит в том, что
573).
Второй этап операции у новорожденного в воз
а) самуюр асширенную вторую часть подвздош
расте 2-3-х недель состоит только в устранении
ной кишки с измененными темно-зелеными стен
энтеростомы и
ками и пластилинавидным
восстановлении кишечной непре
резецируют как нежизнеспособную часть кишки,
рывности с анастомозом.
Для наложения всех анасто1VIозов на кишке при меняют шелк иглы.
NQ 00000,
меконием в просвете
а также атравматические
с которой нет возможности образовать анасто моз,
Шов накладывают по возможности двух
рядный.
Когда
кишка
очень
наложить ·1 олько один ряд
маленькая,
швов
по
можно
Lembert-y.
В качестве иrлопержателя лучше всего применять москитный ·3а жим. При операциях устранения ат резии у новорожденных даже ври соблюдении всех
nредосторож 11ос·I ей смертность достигает
40-50%.
М СКОIШЗJIЫIЗЯ IICПpOXOДJIMOCTЬ
Заболеван не 11роявляе·1ся в виде тяжелой
'?10
врожденной закупоркн
ниж11ей
~шс·r и подвздош
ной кишки с м е r ео ри-змом , prнYJ ой желчью и не ОJХожлением кала из нрю~·tой KШJIKH. Мекониальная
нснрох~Jдимr с r 1..
~IВJJ~tC't c~t
об11Н1м
·шболсванисм.
Вы •с.. rсвис 1К1 нcpиJJJJI,IX III ...HtMJII.JX 11родук1ов нод жслу J()'fJIOЙ Жt.:JJC'H,J B CJJ~o;JtC'J HIIC фнfipo 'Hioij Jt КИ (.;1
НIЮЙ
}JCJCIICJ"Н.&III Ш
llapytiНI\..:' JCH.
llapytJJHC' ICЯ
ФУ"' II&Hi щ.:сх лру t н х cJJJI . :.Н1ct ,,,х желс1 IJНIJ
..
Н' rннc IJ.-1101 о
011 ( ,, 1
IИ r1
•
fiiBt
111:11\1 а
(,JИiJ,
нlо 1
J.
11
Hli1}1YX<JII()CJIЫX
CtШtOJII II t,;SJ
IYCJoli
н
ну·,
ei'i.
1\JJCЙкoii
/,l(c'.
57·1.
MCKOIII\:IJII•II:\>1
II~'IIJ't\\:t\Д\1:\It\~ 11..
Jll\llltJI!\111 об(\' 111:1 1 11.' 111.1 )''1:&~ 1 Kll
11) 111\ 111('111•1:\111
J'C' 11:'1\ЦШI
верхним и нижним отрезком подвздошной кишки. На
нижней
илеостома
петле
по
накладывается
Witzel-ю
проВJпорная
(c·r р. 268).
Введенная в
илеос 1 ому резиновая трубка вьJводи1ся И'3 б рюш пой полосги через специалыюе отверстие.
Чере1
катетер в nослеоперационный nериод производят nромыванис
диетальнего
о ·1резка
подвздошной
кишки.
am.tлorиLIHOM принцине построена операция
lla no
Коор-у. После резекции максимально расши
реi-шоrо
отрезка
У -образный
подвздошной
анастомоз
по
кишки
Roux
образуют
между
двумя
концами пересеченной кишки. Свободный дисталь
ный
конец
кишки выводится
отверстие в коже (рис.
575).
через
отдельное
В послеоперационный
период эта стома разгружает анастомоз и обеспе чивает очистку диетальной части кишки.
Несмотря на все современные достижения хи Рис.
575.
Оnерация nри мскониалыюй пепроходимости по Коор~у
рургии и послеоперационной терапии, смертность
при
этом
заболевании еще весьма высокая
-
30-40%. Даже после ликвидации непроходимости б) белые твердые комки кала в нижнем отделе
перенесение такой операции из-за муковисцидоза
подвздошной кишки вымывают вперемешку сна
грозит новорожденному различны~и осложнения
'"Iала раствором, растворящим панкреатические эн
ми,
зичы, а затем состоящим из одной части
путей.
Н 2 02 и двух частей изотонического
3 %-ной
в
первую
очередь
со
стороны
дыхательных
N aCI,
в) непрерывность кишечника восстанавливается
Дупликатуры пищеварительного тракта
наложением анастомоза.
Этим требованиям отвечают лучше всего следую
Вследствие аномалии развития в любой части
щие оперативные вмешательства:
Многие авторы, следующие оригинальной ме
тодике
Gross-a,
предлагают сшить второй, заби
пищеварительного тракта, начиная от корпя языка
и до заднепроходного отверстия, могут возникать
7'3-% этих аномалий возникают на
тый мекопием отрезок кишки с спавшимся и со
дупликатуры.
держащим
протяжении тощей и подвздошной кишки. При·
круглые
конкременты
третьим
отрез
ком. Затем оба эти участка кишки выводятся из
мерно в
брюшной
полости
отверстие
многих местах. К дупликатуре пищеварительно
наружу по
Mikulicz-y.
Вторая часть подвздошной
го тракта присоединяются изменения развития по
через
отдельное
кишки лежит над кожей. Обе выведенные кишки лришиваются циркулярпо
к парметальной
6% случаев эта аномалия возникает во
звоночника и других частей тела.
брю
Макроскопически эти удвоения могут представ·
шине. В конце операции после закрытия лапаро-
лять
1омического
Микроскопически они содержат иногда слизистую
разреза резецируют выведенную на
круглый
или
удлиненный
полый
орган.
ружу измененную часть кишки и получают таким
совершенно
обра ·~ом двухствольную илеостому (см. рис. 573а).
часть пищеварительного тракта, рядом с которой
В послеоперационный период осуществляется де
они находятся.
компрессия верхнего отдела кишки и прополаски
Дулликатура
щтис IIИiКнcro . Через дa вJJJ1Baioшcro
6- 8
дr1ей наложением paз
инструмен·rа
создается
некроз
реJ op()JJJ<И с носледуJошим соединением
(с1 р.
275 ).
1G~Кр ывас
Зc.t'r ем чсrез
2- 3
пе
просвета
недели энтеростома
П о видои1мснС11Iюму способу
rrpи от
Gross-a
строения,
обычно
тесно
чем
нормальная
связана
с
каким·
либо отрезком желудочно-кишечного тракта. Не редко они имеют общую мышечную стенку. иногда их
просвет
сообщается,
почти всегда
имеются
обtцие питающие их сосуды. В просвете дуллика туры
r ся.
другого
содержится бесцветное
жнмое,
иногда
коричневое.
слизистое
кровянистого
содер харак
кры 1ой брюшной нолос·r и ре ·sсr1ируют с~1лыю рас
тера. Сообщающиеся дуплнка1 уры заnолнены не
тирсннуtо, за11ол ненную клсйrо1ми массами ~аастt>
редко калом и пtзal\tH. Бывает, что дулликатура
IJC I .. IИ
достигает в длину до
50
~tcpe:J
грудную
am;•a
.,
110/IВ ~}111/JI/JlHf
Kli/IIKH
'SCJJC IIOнtiTOГO
как в Jре·11~ем оiрс--~к~;.: вымываюа·
ЦВС 'J'а,
1 %-ным
rнн. . f HOJ'OM ) 1~0~ fiСЛЫ\.: IISCpДJ,JC КОМКИ lt llaKOIICЦ, на к J а,н.ш{J 101
'/{,
юшс 1 омоз
«ко нец
в
коаtец»
между
диафрагму
Удвоение с tся,
как
в
см и 11роникает из живота
пиu~еварн1ельного
11равило,
уже
у
хле1 ку
(рис.
тракта
576).
nposaВJJJ&·
новорожденного
или в
Следуст
., уры
11одчсркнуть,
ч ·1 о
от кншкн не должно нмс·r
о 1деЛС1111С
., мсс 'а,
ду r!Jшка
необход имо
у далять всю дупликатуру в м се 1 с со срашенной с
ней частые кишки даже в 'J ех случаях, когда удалс tше касается значительно1 о о 1 ре 3Ка кишки
После
резекции меж1у
накладывают
осншшнмися
анастомо1
но способу
(Gross).
о·rре зкам н «ко нец
в
конец» или «бок в бок». У больного, нахоляш.егося в тяжелом состоянии вследствие нспрохолимости ,
некроза стенки кишки или перфорации , луплика
rуру выводят наружу по резекции
через
MikuJic/-y,
несколько
недель
и за ·rем после
при
улучшении
общего состояния больного накладываю·r анасто моз
между
брюшную
петлями
nолость.
кишки
11 погружаю·r
Оnисанные
сnособы
его
в
пред
с гавляют возможность выбора nри лечен ин лу п ликатур
различных
При
отделов
кишки .
дулликатуре двенадцатипере r ной кишки
операция
возможна только
с резекцией
головки
nоджелудочной железы, что чрезвычайно усложня ет
вмешательство, поэтому
водят
иное
в
таких случаях про
вмешательство . По известному спо
собу, предложенному Gardner-oм и Hart-oм, рассе кают правую часть желудочно-ебодочной связки : лигируя
ее сосуды, после чего открывается доступ
к подкове двенадцатиnерстной кишки и ее дуп Рис.
576.
Дулликатура кишки) проникающая через
ликатурам,
которые
выпячиваются
в
виде
шара.
Это выпячивание вскрывают, опорожняют от со
диафрагму в nлевралыi}Ю nолость
держимого и образуют между проеветам и двенад цатиперстной кишки и дулликатуры по возмож
ности
большее
соустье. Затем nосле гемостаз"
детс ком возрасте, хотя встречаются случаи, когда
разрез дулликатуры зашивается двухрядным швом,
диагноз ставится только у взрослого. Проявление
после
это го страдания связано
дочно-ебодочной связки.
с увеличением дуплика
чего
восстанавливается
целостность
желу
ту ры ~ в которую попадает соответствующее содер
жимое. Наступает сдавлени е окружающих частей nищеварител ьного тракта, что проявляется симnто
мам и непроходимости.
В других случаях проис
ходи1 сдавле ние сосудов брыжейки, возникают кро во·rечения, некрозы и перфорации. Может возник
ну"Iь когда
'J акже
nерфорация
просвет этой
подобно й
сл изистой
солявую кислоту
и
части
в
области
выполнен
желудка,
удвоения, слизистой,
nродуцирующей
вызывающей
возникновение
певтическо й ~звы.
Оперании при ду плию.1·r урах тонкой кишки не являются леr кой зuда1.rей . Важна правильная nо
становка д иагноза. рург, JlO о ншбкс
Jfедос·1 а r оч11о оnытный хи
11oc·r ШJИНIJJИЙ
неправильный диаг
ноз (JtaJ Jpимcp, JJим фон;11юй кисты или лру1 01 о ка •·щ о-либ) образо в'""'~') , может 11po11'!Bcc·r и совер шсщю 11Cr1pa!H11II>IIIJIC дCiiC IIНHI И II
I011JJIП1. J1JyHJВ1Kt11y pa Of1 t,J 1 IIIO 1/~I C IOJ/I,KO 'ICCIIO CBSJ;ttlta со с' CIH"o&1 ' ИJJt к11, LJ ro П~.: s llонрсжJ'~'"в' с·• е11 к11 н vн;у щн fipJ.Jжc•1к и о , JJCJHtJt~ !,;С улас 1C}t редко
(ри
&:,77J
/jm ·. 577. Д)' IIJIIII\I " ICI..II~' .\1 l.' pa IIICIIIIII (" 1\IIIII~'IIH\11 ~: ll'lll\~)1\ (:1) 11 IН\1~1\HH:HI 1. 11Ci1 ~\(\11\('(' "1'~'· 11\ \('Jt:t6ЖI.'II 111.'
( (\)
'":77
Эта цнпс
ц11с 1одуодсностоl\JШI, похожая
на
пссвдlЖttС1 ах
(С' r р.
463).
в
прни
приыенясl\tую
nоджелудоч11оii
при
железы
Пр1ШОД11Т О6ЫЧ110 К ~ОВОЛЬ110
ДЛ1 11еЛЬНО;\tу
ПОЛОЖIIТСЛЫ\01\IУ
резуль
Iату.
Jlpii.'IOЖeHifC Кисты сальшtка и брыжсtiки
В сальнике
н
во
всех
частях
бры
жейка встречаются кисты, являющиеся
сле.:rствпе\t
аномалии
развития.
Эти
кисты по \tакроскоп:ическому строению очень
похожп
на
киставидные
дупли
а
Рис.
578.
У J~бриона венrральная и дщпат.ная брыжейки делят
брюшную nолость вначале на две noJЮBИIIЫ (а). Позднее вентральная брыжейка резорбируеrся, и во1ниr.;ае·r единая брюш-
катуры, но относятся к лимфатической
ная nолос-ть (б)
спс1 ече.
Стенка этнх кист очень тонкая, не покрыта сли
знетой и выстлана эндотелием. Содержимое кис
ты
прозрачная водянистая лимфа. Кровоснаб
-
двенадца rиnepcтrraя
кишка
станови сся
фиксированной
к
Jтому месту. Несколько ниже :)ТОГО места, а также по сред
ней линии задней стенки фиксирована верхняя часть 1адней
жение такой лимфатической кисты не зависит от
кишки. Это место называют толстокишечным углом. Оба :>ти фиксированных места соединены свободно nодвижной
сосудов кишки,
петлей средней кишки (пуnочный шлейф) (рис.
так что ее можно
без
особых
трудностей вылущить между сосудами брыжейки или сальника
и радикально удалить.
этими фиксированными пунктами лежит двенадuатиперст К Jтому времени целомическая полость (позднее брюшная называют
Мальротац12я
это
собирательная
экстраэмбриональной
49). Этот отре1ок
целомической
частью.
Средняя кишка развивается быстрее, чем увеличение цело
понятие не эмбриологическое,
-
Между
но-ободочная перемычка.
полость) вытягивается в пуповину (стр.
Мальротация
579).
клиничесkая
картина,
возни
кающая в результате нарушения физиологического вращения кишки и связанных с этим осложнений.
мической полости. В связи с этим часть кишки продолжается
в экстраэмбриональной целомической полости. На острие :>той
части
находится
уже
облитерированный
пупочно
кишеч:ный проток. Здесь заканчивается верхняя брыжсечная артерия.
Верхняя брыжеечная артерия исходит из аорты и впадает через двенадцатиnерстно-ободочную персмычку в брыжей
Э\tбриолоrичесюtе сведе11ия
ку средней кишки. Разделы кишки определяют по отноше нию к этой артерии. Верхний, лежащий над этой артерией
В начальной стадии эмбрионального развития пищевари тельный
тракт
представляет
собой
трубку, идущую по
отрезок средней кишки (нисходящий ствол) называют преар териальным, нижнюю часть (восходящий ствол)
-
постар
средине брюшной полости и подвешенную на вентральной
териальным. Таким же образом различают преартериаль
и дорзальной брыжейке.
брыжейка быстро
ную и постартериальную часть брыжеЙКи. На протяжении
атрофируется, так что рано образуется единая брюшная
5-ой недели эмбрионального развития появляется зачаток
nолость (рис.
слепой
578).
Вентральная
Кишечная трубка состоит из трех боль
ших отрезков, каждый из которых имеет собственные сосуды
и обладает специфической функцией (табл.
4).
киmк.и
в
постартериальном
кишечном
сегменте.
После этого начинается вращение кишечника, проходяшее несколько фаз.
К началу 5-ой недели эмбрионального развития пище варительный канал лежит еще посередине, в сагиттальном
Перва.rт фаза вращения
5
и
"·иипш.
Это происходит между
1О-ой неделями эмбриональной жизни. в то время как
направлении брюшной полости. Из передней кишки раз
вивалось расширение будущего желудка и двепадцатиперст
быстро развивается, занимая правую nоловину брюшной
llан кишка , ·щn11яя брыжейка :пой части соединяется с брю
полости и тянет за собой левую nупочную вену (преврашаю
шиной 'Задней стенки брюшной полости, благодаря чerv1y
щуюся nотом в круглую связку печешr). Эта вена отодвиrа-
ТЛБЛ11Ц.·'\
JJ J)(l 11 IIIC
11 ро 1 lliHI.:IIIIo~ ' ' '
fJcpCДIIШI J\111/IIЩ
о 1 кщ>;внt до Фа 1 ~ршш соска
( PC/JIIЯSI к IIIJK.l
1'
1'
'ЗiJJJII ~·я к и 11 1.1
Фyi\IOI\111
чрсвныii <.:J 'liOJI
s Фа 1 срона сосю.1 до J tCJIOJ о 1 OJIC/OKIIIIIC'/1101 о II 'H "Itбa 01 JICJI0/0 JO)J<.:JOIOII/IC'IIH)IO
н н иба "" tЩJII~Jo IIJ10Xtщa
ШШtCвapCIIIIC
11
ПIПа ICJIЫIЫX
ШtЖШIИ
брыЖСС
(+ BIIY I' PCIIIIЯЯ Нр1Ср11Я)
27ts
4
арн:рш1
1ЮД81ДОШ\1 .. Я
DC
нсасыuашtс Жltдtюсt·и 11 выде JJСtНtС
---
11 ,
C.:l..'fllll' II S
-
- · 1/}'lffi'IIIOC: l(pJfl,flo
~•. 111с:м:1111..'111.:а
~нpc.: r iur ·
- - - ao ~; t1fus 1..11I11..L1~
а, 1111..' ~L'I 11 C I ic.:a
iof'I..'IIOГ
'-----
11 ре.: ар 1 C.:ГJII:IJII,fl;l$1
6p1,rжciir
vpыжcillщ
Рис. 579. Физиологическое вращение кишки (1). В начале 5-ой недели эмбрионального развития весь кишечный канал находится медиально в сагиттальной плоскости.
териальный
сегмент
брыжейки
обозначен
Постар
Рис. 580. Физиологическое вращение кишки (J 1). Первая фаза вращения закончилась. Стре.1кой показа но направление последующего вращения
пунктиром.
Стрелкой показано направление последующего вращения
Рис. 581. Фи зиологическос вращение кишки (III). Вторая фа1а врашсния. Стрелкой: показано, что средняя кишка
Рщ. 581. Физиологическое вращение кишки (lV). Вторая фаза вращения закончплась
во·шращас r ся JП пупови11ы обратно в брюшную полость
e-r
нaчaJfЬIIIAЙ
о r рс·юк npeap rериалыюго ссгмеш а кишки
nnpano и вниз. После r OI'O как npcap1 ериальвый сегмент распоJJаrастся в пу rючном колыrс тесно вместе с постарте риа!lыrым,
riHCИM
нреа rн е рнаш)ная час 11~ идс 1· вправо
вниз
и
rюспJрн~рнаm.. llый отрезок rысво и юJСрху. Велеле 11ше rюс r·a 11счс шf оба конца средней KИJIJKи вра нsaro 1 с н rrro 1 11 в 'taL:oвoii с 1рслки на
90
образом
и
(рис.
оrщнн11·аеr
580).
/JJIIЩIO!f r/lfl llllf/IOI /ft ' llll:t J; f(f((f:t/ , J la J 0-oiii!CJJCJIC 'JI\!бpHOIIClJТb IICНlJ f'LIШHJИЯ lf
ИIIJKJ1 иs нуrюrшш.r н (;р"' '''" У нl 11оЛ11С1 1 ..
rна 1СЯ
IJ
C1ta•1aJ1a во· щра
6J')IOШIIYIO f/0/JliC II• IIJ)I)~[<.: Ifl\fHЛt.II:HI •taC/1,
IIJ"'Cilpll.:-
риалыюrо ссгмеrпа. Од1ювреr.rенно чежду <.юртой н ПYIII\OM натягивается соединенная с концо\t этой кишки верхняя бры
жеечная артерия. Возвратившаяся в брюшную полость тон кая кишка располагается справа от артерн11, так 1\31\ здесь
11ет достаточного 1\.tеста, пос.1едующис частв ю•шкн отдавли вают :ну часть л:заuи артерии на лев) ю сrорону брюШН\.1Й nо
лост и. При Jтом продв 11 п1ющнсся спрана m1лсво П\.''I Задн всрхнсii брЫЖССЧJIОII ар 1 Cpllll IJC IЛII 1OHKOi1 КI\JlJКI1 fiPtЩBII I'aJO 1· нсrсд coбoii бrьiЖt'iiкy з:tднсil юtшtш (рн('. SS 1). Tal\\1 ,\1 обра ·ю-.t ttн~о:хtщяuщя час1ъ 1\IIШKit nопадает Ct срсдашы на J tево .
а
I'OJJC 1 01\IJIIJC'IJII>IIt
CI.:JH.:"\I...' IIO'JIII>Iii
)'1'011,
)'1'\.ЧI ,
t' 1 1 \.'СШIС 1 СН
L'lбf'3 З)'IOЩI\n
IНlt'('J ICД(' 1 DШI
BJIC'Bt' 11 1\DC/)X)'.
Рис. 583. Физиолоrическое вращение кишки (V). Окончательное анатомическое nоложение задней брюшной стенки nосле завершения третьей фазы вращения
После
окончания
~рации
преартериальной
части
средней кишки из пуповины в брюшную полость начинается такая же миrрация постартериального сегмента правой половины толстой кишки. Эти части тянутся направо и
вверх. Толстая кишка проходит кпереди от брыжейки тон кой кишJСИ в том месте, где верхняя брыжеечная артерия
часть КИIIIХИ срастаются своей брыжейкой с за,цвеt
ljplllll
ной стенкой. Вследствие процесса пpиpacтaJIIDI 6JIW181• к задней брюшной стенке и возникают те ават«)МIR• соотношения в брюшной полости, которые Dp.IIIUIТO 0111• нормальными (рис.
583).
выходит из аорты, а слепая кипnса попадает под печень
(рис. 582). Кишечник располаrается теперь следующим
Нарушение вpaщeiiiUI кишок
образом (см. рис. 582):
а) двенадцатиперстная кишка перскрещивает сзади на
чальный отдел верхней брыжеечной артерии,
б) поперечноободочная кишка перскрещивает эту артерию
на том же уровне спереди,
в) нисходящая кишка смещена в левую подвздошную
область,
r) слепая кишка лежит под печенью,
д) петли тонкой кишки проходят с левой верхней част11 брюшной полости в nравую нижню1о.
Третья Фаза вращения кишки. В связи с ростом толстой
кишки слепая кишка смещается книзу в nравую подвздош ную впадину. Некоторые части брыжейки на протяжении
пой стадии ра1вития фиксируются к задней стенке брюшной nопости
рыжсАка тонкой кишки срастаетси с задней брюшной 101
на кем своем протижении. :SрыаЬа noпepeч
НOC»>o.aocUIOI DWICJI nрпреппиетси к задней стенке бptoiDJIOЙ QU,JJUI:rи • ее 1101ипиовенИJ1 а два ее JIIICТU остаютс• CID'И0811.111101
Следствием нарушения первой фазы кишки является редкая и очень TJDireЛU развития
-
Вследствие
...-•w-81111!
экстроверзил клоаки.
нарушеиия вmopoii Фа• 41JJall
могут возникнуть paзJm'I.ВЬie аиомапви оа•
1.
Отсутствие вращения средней lniiiiiJL
ствие
этой
аномалии
проис одвт
а) большая часть товкой справа от средвей JIИНИВ,
б) нормапьио фикскров надцатиперстиой
верхвей бр·ыа:ее"!IВ
•••
г) .вся толстая кншка лсжн1 · u лcuoii rюлuш111с
6pt 'ILlJll(\i(
110ЛОСТ11.
., о
д ) сршцення. ко 1 орыl\ш КlfШKif н брыжейка фик с нрt'~В:З ны
к
брюшной
с ·rснкс.
отсутс1 вуют, как
nравнло. также nссь узел средней кишки висит на
"'чс нь
узком
псрс\tЫчюr.
тяже
вследствие
кишки
rюлос· r
.,
малоrо таза.
·rсриалыюй брыжейки вс•t rmc.\щ)
Хирурпtческос Jtсчс•шс нарушений враще11ия кишок
Нарушс11ия вршнсния
кишки приво;Iя·r
к ано
мальllому расnоложению се в брюшной полости ,
Прнчшюil этого является очень широкое лупоч тол стая
в
2. Вследствие недоста·1 очной фикса11ии nостар
в котором проходит верхняя брыжс
ней брюшной стенке. кольцо.
она соскальзывас· ,
двенадцатJtперстно-ободочной
счная артерня. Брыжейка не нрнкрепляется к зад
ное
Jшс·rи. Еслн слепая кишrш нс;юсr;почно yкpCIIЛCIIa,
чего
раньше
широкая
попадают
в
слепая
и
брюшную
не нарушая функции. Однако нрп :этом не всегда возникают
ст в у.
В
показания к опсра·r ивному вмсшатель
ряде случаев ,
особенно
при отсутс·1 вии
полость. че!\I тонкая кишка. Попадающая позднее
вращения кишки и избыточной НОJJВижности , легко
в
возникает заворот. В тиnичных случаях кишка за
брюшную
вер\.нюю к1rш ку
2.
полость
тонкая
брыжееч:ную
кишка
артерию
отодвигает
и всю
толстую
Вращение сред11ей лишки в обраптолt иаправ
тетш. Вследствие этой аномалии происходит сле
а) поперечноебодочная
кишка
перекрещивает
верхнюю брыжеечную артерию сзади, б) двенадцатиперстная тально~l
(рпс.
в
наnравлении движения
часовой
вокруг 1 очки фиксации , где
360- 720-,
nроходит верхняя брыжесчная артерия.
В образовании заворота за исключением две надцатиперстной кишки принимает участие весь
дую щее:
верхнюю
ворачивается
с1 релки на
влево.
брыжеечную расположение
тонкий
кишечник,
слепая кишка
и
восходящая ,
то есть те части , которые развиваются из средней
кишка
перекрещивает
кишки. Отсутствие достаточной фиксации брыжей
артерию
спереди. В ос
ки тонкой кишки и правой половины толстой киш
кишечника
нормальное
584).
ки является обычно фактором , благоприятствую щим образованию заворота.
Врашение кишки в противоположном направ
В клинической картине только что описанного
~1енин происходит, если первыми в брюшную по
состояния
лость возвращаются слепая и восходящая кишки,
немалую
которые попадают сзади от верхней брыжеечной
являющиеся
артерии и перемешаются влево,
а потому тонкая
вентральной брыжейки. Чаще всего остается иду
кншка позднее
преартериальное
щая
получает только
.место.
широкая
Нарушение
n1ретьей
фазы
вращения
может
привести к следующим изменениям:
1.
косо
С.1епая кишка фиксируеп1ся очень рано 11 ос
тается под печенью или в nравой поясничной об-
от
наряду
роль
возникновением
играют
остатками
по
задней
плоская
области
с
эмбриональные
связки~
резорбированной
стенке
связка ,
правой
заворота
почки
части
брюшной полости
которая
простирается
влево,
придавливает
нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и достигает
слепой
киШI<и,
не
завершившей свое
вращение п находящейся в области средней линии живота.
Клиническим
проявлением этого заболевания
является внезапно возникающий и соnровождаю
щийся
тяжелым
шоком
полный заворот. Через
кожу можно иногда пальпировать большой кон
гломерат кишок в брюшной полости. При:мерно в 2fз всех случаев заболевание возникает на протя
жении первого месяца жизни ребенка. Реже за ворот возникает вследствие этого заболевания у взрослых.
При соответствующей клинической картине nро
изводят
верхний лравый трансректальный лапа
ротомический разрез.
На операции могут быть
обнаружены в основном две картины:
1.
Прн вскрытии брюшной nолости предлежат
нстлн
тонкой
кншкн. заполняющие почти всю
оnерационную рану н по-внднмому покрываюuще
всю праву1о nоловину толстой юtшкн (рис.
585).
Ч рс·щычаiiно важно. чтобы в э1 ой сапу~\цнн было
/'uc
584.
Врашсви\; \.: PC/I II C ~t к н н•ки , физиолс 11 ~1'tCCK(.IMY
щю r ивоnоложнос
011 рс ; tслсно , ч J'O дсйс 1Ult 1ельной причиной явля~1 \:Я !\1i.lJJ1)po 1~нщя 11 возшtкuшй веледетвне нее зauopol'.
.81
эго сра ·3у же не ciaнc · r ясным, 11 мы IJродол
PcJJII
ЖШ\.1 пepcMCШCIIIte КИШОК, '1 О Ollll MOI у т ll(.lClOЛbKO за пут а 1 ься, с · 1 atiC'I
что
даль не и шее
их
распутывание
невозможным.
Для раскручивания ·~аворtп а пе ·r JB110IIKOЙ кишки
нзвлскают руками чего
становится
JП брюшной видным
Iюлости, после
мес·r о
прикрепления
брыжейки кишки, а затем и основанис брыжейки,
которое можс г бы rь несколько раз закручено и CЛOBIIO КОЛЬЦО\11 ОХВа Че/10 'J ОН КОЙ ИЛИ 'fOЛC'I ОЙ КIШI
КОЙ (рис.
586).
Заворот
устраняется
конгломера1 а тонких
обычно
раскручивешнем
кишок в направлении,
nро
тивоположном ходу часовой стрелки, слепая киш
ка становится свободной nетель (рис.
от
nрикрываюших ее
587).
В большинстве случаев, однако, такое раскру чивание устраняет непроходимос1 ь только частич
но. После раскручивания становится видной эмб риональная
связка,
идущая
от
высоко
располо
женной слепой кишки справа и странгулируюшая нисходящую
Наиболее
Рис. 585. Заворот кишки вспсдствие нарушения ее эмбрио1шлыюго что
петли
вращения тонкой
(malюtatio).
кишки
Создастся
полностью
рация по
впечатление,
закрывают
не
правую
двенадцатиперстной
кишки.
радикальным решением является опе
при которой эта связка,
Ladd-y (1933),
содержащая
цами
nоловину то.1стой кишки
часть
(рис.
сосудов,
588).
косо
После
рассекается ножни
раскручивания располо-
--у 1
l'ttl. 5116. Bм\:IIHH c,t,,c ll "ll 11 ~"'' lli.tJ'))'IJit.:lfiHI
се
1:1111
1рс" с к11 IIIIOt вCJit.:JIC 1 1111с
tMGJ)нuшtm.н or ., вр~1111с IIJНI ( 111а lr·ot at io) { 1).
•lcr111t H11Нori юшнщ lsш, tскаю•с~• 11\ fipюiJJJJotl нoJioCIII 11 Pil'-t ручsн шо 11..:~• в JI::III J ШНJICHII JI , I IOJ ' rt l[llllloм с 1 pCJII\cнi
fJuc.
587.
ll:tp)'IIICIJIHI
B .\ICJJ•a,
С('
сльс 11Ю
p:tCKp)'Ч\IB:tl\)\ Д\'1 OI..'JI06t'lit\}l:tii\ICH OJ ' ~:ti\\'IJ'I\'111\
II CI J IJI KIIIIIKII IIC
I.'JI~'II:t)l
2Н2
за в\ч"~\"~J('
''""
' )\16f'IH('IJI:\111>1H\J \'1
KJtiiiKit
UJ"':lЩ~'IIШI
11 IIC
(1 ).
11\'К:I \'~1111 IIOЛttOC 1 biO \'11.1Н'16,,ЖЛ·1~'1 j( 1~11\)lee ll
ICX \1\'IJ',
1\111111\:1
вСJJ.сдст~е
(J11alt·\ t.IIIO)
Рис.
Вмешательство при завороте кишки вследствие
588.
наруше ния ее э~tбриональноrо вращения После раскручивания связку,
(malrotatio) (III).
кишки пересекают :>ыбриональную
Рис.
589.
Вмешательство nри завороте кишки вследствие
нарушения ее эмбрионального вращения
(malrotatio) (IV).
В конце операции перед нами лежит раскрученная и освобожденная кишка
nерстягивающую двенадцатиперстную кишку
вся двенадцатиперстная
является восстановление нормальной физиологи
кишка находится справа от верхней брыжеечной
ческой функции без стремления к реконструкции
uртер1ш : а вся толстая кишка в левой nоловине
нормальных анатомических взаимоотношений.
жение кишок следующее:
брюшной полости (рис. 1<1кры вают.
нии.
оставляя
589).
Брюшную полость
кишечник
в
таком
положе
полное врашение кишки и фиксировать брыжейку к зад ней брюшной стенке.
2.
Мекелев д11вертикул
В этом случае нельзя nытаться произвести ио-кишечного
Второй типичной картиной при оперативном
вмешател ьстве является следуюшая: слепая кишка
находи·rся
no,l
Мскелев дивертикул является остатком nупоч
желудком по средней линии живота ,
встречается у
протока, эта врожденная аномалия
2-4 о о
людей
(стр. 56).
Мекелев ди
вертикул обычно находится на свободной части подвздошной кишки в виде nальцевидного выступа,
но завор ота не 1 . Непроходимость в этом случае
расположенного
oбycJJOBJtemt вышеоnисанной связкой. При таком
заслонки. Первое оnисание относится к
ниде
и было сделано анатомом
нснро ход имости
производят
вторую
часть
толы;о ч ·rо О JJИсанной операции рассечения связки.
Лрн
всех
э·r и х
оnерациях стремя rся не nовре
.._tи 1ь 11росне·, кишки . Если онсрании произведены своеврсме 11но ,
., о
результаты
обыч.tю
хорошие.
в
кул обычно имеет
40-100
2-10
с.н
от
Бауrинпевой
1815
году
Meckel-eм. Диверти
см в длину 11 несколько
тоньше, чем кишка. Его просвет не обязательно покрыт слизистой подвздошной кишки. случаев
это
слизистая желудка,
В
ряде
двенадцатиперст
С другой с Н)роны, 11ри вскры·, ни нросвста кишки
ной
но
встречаются островки nоджелудочной железы.
время рс1екнии наблюлас· 1 ся очень высокая
C"v1C ГYJ НОС
В
11,,
Наряду с ·r~..~m.кo '1'1"0 rrpнвcдCIIIIЫMИ двумн кар
или толстой кпшюr. Иногда большинстве
остается
в его стенках
случаев Мекелев
нераспознанныы
на
ВСС:\1
диверпtК) л лротяжешш
• юнtм и o•rCIII.>
ре л ко, но вес же вс'J pcчato"J с я и др у
жнзнн. Еслн ruейка дпверт11кула узкая. то J\юже t
'ие cлoЖJ tJ,J C
н · sаимоо 1 JIOJJJCJJ юt.
воз11икну1 ь
O<.:JJOBIJI;JM nрнн
задержка
er о
оnорожнсння
IННIОМ BMCIIIHlCJJl,CJнa нрн все х вариантах являе·1ся
мaJ\Ht,
И mJIC'It:IIJfC WIC 1CJII) KHIJIKH 11 1 fiprOIIIIIOЙ IIOJJOC'I'H Н
По)lому у 1\аждоtо бо.tын.1I{),
у<,; 1 анонлс1111с
IIOBO ~у 110,1. ~0 lpCIIШI 11~1
••rн1Lшщ,
,JИСI
11 р11 '"''"·'
JJCII po X I!) IИMo<.:' lll .
y~Jalt•mJJc нa , се yc ,,щllciiiiC
oco()J,JX
11с
Ког; 1а
xapaJ(]CpiiЫI\111
. \Л51
{)l'' l
OCJ pOI 1.)
с
Cll!\tHI \)-
atlllCIIДIЩI\Ta.
OIICpllr~cl\юt ·\) 11\'
ры\i ai\IICIIДIЩIII, В L".\~
"Р~дс· tав
час , Cl:J\11 lll' налоднт 11 \'\ICJIL'IIIIil н {' 1 P{'L't l\t'. llt'\H"-
•PYJI II OI..: ICii. Ocнoнllt.rм "Р''""''"ом
xo)II1J\IO rrpшt · нюдlt ' IЪ PL'BII \JJIO ll{'дB1Дt'lllllt)lt l\llllll\11
_ S' ,
На DJ ОТЯЖСШШ
1
.Н ДЛЯ IICKЛIOЧCIIJIЯ BOJMOЖIIOCr 11
НЗ\tененш1 в !\1скслево.\t днвертнкуле.
ТяжеЛl1С сос rоя1ше больного .1\1ожет бы гь вы звано Ш?Пlllчecкoii язвой
Мекелева дивертикула,
исходяшн~ t нз этоil язвы кровотечением или даже перфорациеif.
BoЗI\IOЖII
странrуляцнонная
проходн::'\юсть.
вызваю1ая дивертикулом.
не
Иногда
l\tекелев днве ртнкул ш1вагннируе1 в просвет под вздошной юtшкп п nостоянно мешает, играя роль
«tшородного
тела»
в
лросвете,
воздействуя
на
стенку кншкп. так что здесь возникает повышенная
перистальтнка.
которая
\.1Ожет
привести
к
инва
гннашш попвздошной юtшкп в просвет подвздош ной или слеnой кишки.
Рис.
Удаление Мекелева дпвертикула показано:
591.
Вмешательство nри Мс
кслсвом дивсртикуле
а) во всех случаях, когда при вскрытии брюш ной полоспt находят НЗ1\1енения в его стенке (вос па.1ение, кровотечение. перфорацию и т. д.).
струментом
на
кишку
Рис.
Над ин
(11).
nри
Мекелевом
дивертикуле
наклады
ваются серозные одиночные матрацные
Вмешатель
592.
ство мая
,
зажим, вают
швы
(11 1).
Сни
завя1ы-
нитки
б) даже когда лапаротомию производят по nово
ду другого В\.1ешательства п находят неизмененный
При снятии инструмента эти швы затягиваются и
Меке.1ев дивертикул при общем хорошем состоя
завязываются (рис.
НIШ больного.
вание ~екелева дивертикула погружать подобно
В случаях. когда больного оперируют по поводу
культе червеобразного отростка под кисетный шов,
какого-либо тяжелого процесса в брюшной по
так
лости (деструктивный острый аппендицит, перфа рация желудка, опухоль толстой кишки и т. д.),
В
воспалено
если нет изменений в дивертикуле, его не удаляют.
цсссом,
Еслп основание дивертикула интактно, то сохра
не
как
при
тех
этом
случаях, или
сужается
когда
следует
вмешиваться
близко от основания два сдавливающих зажима
участка
тикул
590).
Косой разрез
закрывается nри \1еньшем, чем поперечный
или
продольный разрез, сужении просвета кишки.
Над сдавливающим инструментом накладывают ся серозные узловатые матрацные швы (рис.
591).
дивертикула
на
стенку
nределах
произвести
про
кишки,
измененных
резекцию
этого
кишки.
При инвагинации дивертикула у взрослого боль
к длине кишки и отсекают дивер
электронежом (рис.
в
кишки.
nатологическим
распространившимся
тканей, необходимо
45
nросвет
основание
утолщено
няя непрерывность кишечной стенки, накладывают
nод углом
Не рекомендуется осно
592).
ного
не
рекомендуется
производить
дезинваги
нацию, в таких случаях резецируют измененный участок кишки. У маленьких детей, находяшихся в тяжелом состоянии, такая резекция кишки риско
ванна.
Поэтому
наружу
по
измененный
~ikulicz-y,
сегмент
чтобы
nосле
выводят
устранения
непосредственной опасности наложить анастомоз.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНIIЯ
Дивертш~у Л TOIIKOЙ KIIШI\:11
n риобретенныс Lктречаются
11
чшце
значительно
1\lfШКll.
Э1 о
дивсртнкулы в
реже
тонкой
кишки
двснадцатпперстноil
кишке
в
других
заболеванис
отделах
протекает
тонкой
нередко
в
в11де днвергнкулеза. В двенадцатиперстной кишке 1 швертикулы
yt л у,
находят
в
верхнеl\t
н
нижнем
н о ocoбelltюcпt о обласrн Фатсрова соска.
Пp~toбpciCIIIIЫil JJ(н~·lt>
чс.нцс
днвсрtllкул
о
прtн· аtвополож
врождсllнс.)l\tу находап с я чшце О\.: его в oб
Jtac·l н брыжсйкн к11шкаt. t'дс сосуды каtшюt про
srm ,." r1 L: 11 I.II..:JIL • с '"''
11!')11
M ~ I I.:/I C IIOM ) IIIIIL: JIIIIIIy.I~ (f).
р1 И )' 1 (J/~ 1 ~IHI 1 01 IJII) IIH) IIIIIIIIOii JiЩ.П
1
lliliOii\.:IIIII,IMJI
I( HIIII\11 MC"II(JIY IIJ IYM H
1111 C Jpyl\l~ lllaMII
o-
.J I)JT СКВО'Н) 1\II.I IIIC:'IIII.Iii C'Jioli Clt'IIIOI \1 L•tCIII\H более
~Jia()a>t. J>pt.tЖCL'Lt\1 ы li кра li двс11адца tatttcp~ 11юй киш IСit 11p11 J ICЖIII' К IIOДЖ('J I)'Дt)LIIJt)li Ж('Jit: 'k, lal\ ЧJО ДИ•
вертику.1 може1· бы rь пнerllrre 11е обнаружен нз-за пенетраuнн
ero n
пapetrXII:\1)'
пt)лжелудочноit
жс
лезlt.
Прн дивертнкул~х обласпr Фа тсрооа соска чаще всс1 о речь вдет о прнобретенных формах. хотя известны н врож денные днвсрrнкулы этого сегмента. У ::>мбриона обшю1 жсдчный nроток вырастает нз слнзнстоii двенадцатипсрст11ой
КИШJШ. ОдНОЙ JJЗ npПЧIIII BOЗHIII\IIOBeliiiЯ дивертикула ЯВJIЯ t'ТСЯ добавоч1ю развпвшнйся второii 1ака11 чнвается , nозже расширяется
Стенка
всех
'<Од,
в
который
слепо
виде дивсртикула.
приобретенных
дпвертикулов
со
стонт пз слпзнстой. nоделизпетой и серозной обо лоче к
в
кулу.
противоположность
стенка
которого
Мекелеву диверти
состопт
нз
слоев,
харак
терных для различных отделов желудочпо-кишеч
ного тракта н способствующих развитию таких
осложнений, как образование язв, кровотечений и перфораций.
95 % случаев
В
дивертикулы двенадцатиперспюй
кпшки не причиняют каких-либо расстройств и об
Рас.
593. Резекция дивсртикула двенадцатиnерстной кишки у его шейки
наруживаются случайно при рентгенологическом
Iосследовании
по
поводу
какого-либо
другого
заболевания. Исходя из приведеиных данных, при
изотонический раствор
различных заболеваниях пищеварительного тракта,
Н 2 0 2 с метиленовой синькой. Применение послед
когда попутно обнаруживают дивертикул, опери
него раствора особенно удобно, так как раствор
ровать
синей окраски хорошо заполняет дивертикул.
его
только в
не
5 ~о
следует.
Опыт
показывает, что
всех случаев дивертикул является
NaCI
или раствор
3 %- ой
Если дивертикул очень небольших раз~еров и
причиной заболевания. Одним из таких примеров
не
является случай, когда дивертикул, находящийся
тогда
вблизн от Фатерева соска, периодически сдавли
кишки на передней стенке в продольном или попе
вает общий желчный проток и вызывает переме
речном направлении и пробуют обнаружить дивер
жаюшуюся желтуху или другие осложнения (кро
тикул
вотечения: перфорации).
такие небольшие дивертикулы оперативному в~е
Очень редко симптомы
заболе вания возникают до 50-тилетнего возраста. Триада
(жирный
Badenoch-a
стул,
кишки, меrалобластическая анемия)
дивертикул
тощей
является редким за
обнаруживается вскрывают
пальцем
шательству
даже
таким
просвет
со
способоr-.·f,
то
двенадцатиперстной
стороны
просвета.
Обычн о
не подлежат.
При операциях на дивертикулах больших ра ... меров
осторожно
их
отпрепаровывают
от окр)
болеванием. После резекции дивертикула перестает опре
жающих тканей, особенно следя за тем, чтобы не
деляться жирный стул, чем и доказывается причинная связь
повредить общий желчный проток, поджелудочную
между заболеваниями.
Особенности висят
o·r
тикул, ли
или
железу и другие важные образования. После вы
оперативного
вмеша1ельства за
того, какая часть кишки содержит дивер
какова
величина
несколько
этого
дивертикула,
дивертикулов
и
какими
один
ослож
деления дивертикул шейки (рис.
593)
резецируют в
области
его
и закрывают отверстие на двенад
цатиперстной кишке двухрядным швоы, вворачi~
вая край слизистой.
Так как задняяыедиальная
нениями они соnровождаются. Если после вскры-
стенка двенадцатиперстной кишки, где находится
1 ия
основание дпвертпкула,
брюшной
nолости
дивертикул
двенадцати
не иr-.tеет серозного сло9,
nерС1 ной кишки не находя·• 1 а м, где он определял
то этот шов не является надежным. Поэто~1у мы
ся
стремимся
рен1 1 енолог ически , 'J о мобилизуют
двенадца-
7иnерс·rную
ки111ку и
головку
nоджелудочной
желс1ы
Kocher-y (crJ р. 227)
до правого края
по
верхней бр i,JЖес •нюй
кишку
н
nровести
во
в двенадца
на про т яженнн
4- · 5
днеii
C1CJIKY IJBCIJaJJJJ a'J И11<.:рстноi1 К~1111КИ . Если и в это м
через Jтот зо н д. Еслн сtенка двснадцатнnчкtJюli
C.,JyЧe:tC
ЮIШКН
lla XO) I~I 'l ,
исследуют
I иnерстную
желудок,
заведенный
JJocлc операции рnзгружать шов путеr-.t отсасыван11я
JIC
н
операции в
зонд,
заднюю
НИЧСJ О
вены
время
дуоденальный
'JО
JJOC' J YIIШOT СЛеду-
101 н и м образом:
ОЧеНЬ
боль н ьrх
В ()iJЙOII.: llf'IOJj'>Ci'JJi liK:t J1 1/П 11Срвую 1/C"JJIIO '10111\0lt
IOIIKHH 11 '\l1}11Ki.\H (1\tii\)J "I\C 11 '~
пожилоr о
IIОДВОДЯ'I'
дренаж,
во 3раст а), КО 1 ОрЫЙ,
\l)
"
:-> Н)\1~
O)t\1~\J\t),
Ial\11\
\ll'l'l у
llC ,l tt'ЛЖCII
ПiЩУоИ ШHIJШ/JblЩtJU 1 'J)I i ! C 1 JJII J JJ,J iJ 101 11 JC'II 1/,1 ii ЖОJ\1.
К"Са1ЪС~I Kllllle~IJ!Olt С 1Clll\11, lllla'IC t)\J ;\Jt)ЖC'1 ПЫ ' В~\ 11•
Чсr s 11p01H'I!t и' Jюfi
11p<>J ICЖ CIIt..
' ИIJl {)С 1 НОЙ
j
ШIIКИ
п 11 <.:pc;111ci1 <..:'J<.:Jtкc ) Jвс на ;ш.а
Н Се;:
11 ри<..:ВС'J
HBOJI ~1 '1
B
Дренаж
1\J,JIIOД>J
O "J BCJ1CTIII?. 11 ' 1 ()piOII /IIt)i\
r·
черс r~
C II Citll:IJtl·ll~'l'
IIOJIЩ.~ 111 11 C\)\:ДIIII.HIO 1 l ГО
с- _,,~
зекцию желудка по способу операции
дивертикул
Billroth-a
хотя
и
не
ус
П . При этой
1раняется,
но
о 1 О)(ВИПtеJся с нути пищи , ·rаким обра·3ом oпa.c
II OC 1 ь
во з никновения
дивер ·r икулита
становится
ме ньше.
Есл и во время операции обнаруживают перфори гюваrrный д ивер rикул на двенадцатиперстной киш
ке,
го
можно
т1 ход sпся
в
посrупить
двояко.
удовлетворительном
Если больной состоянии,
нет
ди ффу з ного пери то нита , и стенка двенадцатипер
спюй кишки без особых изменений, то к этому месту под·r ягивают петл1о тонкой кишки и произ Dодят д ивертикулоеюностомию. В целях предосто рожности к этому мес1 у подводят дренажную труб
ку. Если состояние больного тяжелое, стенка две надцатиперстной
кишки
в
области
перфорации
и зменена , то через nсрфорациопное отверстие в nросвет кишки вводят дренаж. Дренаж фиксируют Рис.
кисетным
59./. Инеагинация д ивертикула двенадцатиперстной
швом.
Свободный
конец
дренажной
трубки выводят из брюшной полости через особое
кишка в просвет кишки и перевя зка его шейки
отверстие
и
производят
отсасывание.
В
после
с снсте\ЮЙ отсасыва ния под давле нием в несколько
ду ющем
c..Jt вод. ст. Многие авторы в послеоперационный
кишки,
nерпод на протяжении педел и внутривенно и мест
тонита предупреждается. Закрытие свища двенад
но вводят тразилол для нейтрализации панкреа
цатиперстной кишки производят, как это описано
тических фер\Iентов.
на стр .
При не очень большом дивертикуле двенадцати
развивается однако
свищ
двенадцатиперстной
возникновение
разлитого
пери
262.
Солитарный дивертикул тощей или подвздош
перстной кишки можно поступить следующим об
ной
разом: сначала выделить дивертикул из его окру
При
жения и зате\1 против его отверстия на передней
стороны брыжейки кишки на бессосудистом уча
стенке
стке
производят
(рис.
595).
кишки
произвести
энтеротомию.
Дивер
тпкул \1ожно инвагинировать в просвет кишки и
ero
перевязать
кишки (рис. перстной
основание
594),
со
стороны
просвета
закрывается.
В этих
случаях
является
чрезвычайной
диагностировании
и дущие
после чего разрез в двенадцати
кишке
кишки
к
такого
П-образный
Дивертикул нему
заболевания разрез
выделяется ,
сосуды ,
после
1<ишке
зашивается
брюшины дивертикул
596).
двухрядным
со
лигируются
чего
отсекается от стенки кишки (рис. в
редкостью.
Отверстие
поnеречным
просвет ди вертикула не вскрывается, а перевязан
швом и покрывается П-образным лоскуто11.I брю
ный дивертикул некротизируется и отпадает.
шины (рис.
При дивертикулах, расположенных очень близко
597).
При множественном дивертикуле
зе измененный участок кишки резецируют.
от Фатерова соска, в целях предуnреждения воз ~юж ного сужения проходящих через сосок nрото
ков поступают следующим образом: после завер шения
пре 11 аровкн
ред1 1ю ю
с1енку
дивертикула
вскрывают
двенадцати перстной
о1сюда 'Jа водят дрен аж (по
Voelcker-y)
пе
кишки
и
через Фа
rсров сосок в обш ий желчный проток (стр.
424).
Дuльнсйшис препаровка и вмешательство на ди вер 1 Jщулс проходя
r без
о nасе ния повреди rь общий
желч11ыii нро ·1 о к при его дренировании .
'
исu нрО"I о к IIC ;1рс нируют,
нuврсждс 11и~
мс нын с,
ВJ,Jзвafl, uс·1рый
Voclckcr·y
а
Внрсун
1 aJ< как опасность
лрсшf(')ОЩ.li/Ие
rш11 креаr иr .
er о
может
В мсс rо .L\рС нюка
мож11о •щвс<.: r и и Т-uбразныi/
ero
no
{/Х' Ш1Ж
Н 1Hflli'IIIOM /lJIЯ ')J() IO 1\•ICC"/ C ЧL:pCi 061111\Й iiO.:ЛЧIIIJIЙ ~1J'O itJt( ,
13
OЧCIIJ, pCJLKHX CJ I Y' I :t~I X, 1{<1 / J ~:t , 11 ~111(1ИМСр , оба
JIJ)OIOJ
0 11\J)J,IB~tiOIC~I
11 lloJ to<.:"Jt,
'1MCCIC}f JICCJ\OJII.Ko ) lllliCp 1 JJI{YJJOH ,
2~6
)IIШC piiii\YJI :t
IIJIII
11ро11 'НН1)011
pl' -
l'llt',
(
5У5. Bl\ti:III:\1\.'J II.CIIН) IIJ'II ДIIIII:J' IIII\)'J I\.' I\\ЩI:ii 1\ШU\\Н (1).
)()II:JЖ\.'111\C Щ\11\.'Р 1111\)'Jta 1\Н.'.ЖД.)' ДН)'I\НI
J IIIC 1 КШШI
брЫЖСitКИ
Рис. 596. Вмешательство nридивертикуле тощей кишки (1 1).
Рис.
597.
Вмешательство при дивертиr<уне ·го шей кишки ( 11 I ).
Закрытие оrверстия в
Резекция мешка дивертикула
кишке и реконс'fрукния брыже;йки
которое может быть выnолнено о.иним движением
Непроходимость тонкой tсишки
ножниц.
Происхождение спорное.
слова
Считается,
от греческого
(непроходимость)
ileus
что
это
слово
происходит
передавливать, закрывать.
ejleo -
На стр.
290
мы описываем операции, наиболее
часто применяемые при тонкокишечной непрохо димости
различного
происхождения.
«Определение клинической картины непроходимо сти связано с определенным симптомокомплексом,
Мезентериальный тромбоз 11 эмболия
в основе которого лежит затруднение или прекра
щение
дальнейшего
продвижения
кишки и вытекающая из этого
ностЬ>>
содержимого
смертельная опас
(Bugyi).
Систематизация
видов
кишечной
мости приведена в таблице
непроходи
Здесь мы остано
5.
вимся только на вопросе о механической непро
ходимости. Диагноз механической непроходимости тонкой кишки или даже одно только подозрение на
нее вызывает необходимость экстренной операции.
По определению, данному еще в прошлом сто летии, больного, страдающего кишечной непрохо димостью, необходимо оперировать, прежде чем солнце успеет зайти или взойти, то есть на протя жении нескольких часов с момента возникновения
заболевания. Этот небольшой отрезок времени до начала
операции
надо
использовать
для
Вследствие тромбоэмболии, которая возникае1 в артерии
и
вене, обеспечивающей
циркуляцию
крови кишечной стенки, возникает прекращение
этой циркуляции. Развивается некроз кишки, кото рый нарушает прохождение содержимого; из- за
расстройства фушщии мышцы и нервов стенки кишки усугубляется картина «сосудистой непро ходимости».
крайне
Больной
тяжелое
очень
состояние.
быстро
Если
ему
впадает
не
в
б у дет
оказана срочная помощь, то он вскоре погибает
из~за тяжелых нарушений кровообращения. Еслп на широком протяжении развился некроз кишки,
то обычно такой больной редко доживает до рас пространения перитонита.
Облитерация
сосудов
встречается примерно в
50 о о всех случаев эмболического и 50 °~ тромботи
а) проведения противошоковой терапии,
ческого происхождения. Эмболы всегда, как прави
6) улуqшения
баланса,
ло, закупоривают артерии, тромбы чаще возни:ка
в) отсасывания жидкого содержимого через ввe-
ют в венах. Иногда троыбоз развивается и в скле
водного
и
солевого
розираванных артериях. М. Н. Анпчков ОТ:\Iечает
/ICHJILJЙ через рот катетер.
возникновение тромбоза ыезентерпальной артерпн
Не слслусr слишком долго ожидать с операцией, вorщc~ic·J вуя JШ СОЛеВОЙ баланс, nрОИЗВОДЯ ДЛИТеЛЬ НОС
UJJорожнс:нис
JJCJ')XJIOpcмии. д~жс C(JC'f ан KJ1QIHf х олимtJСJ
'J
при аневризме брюшной аорты. Все виды закупорки возникают чаще в стволах
кишечника
и
rи
верхних брыжеечных артернн 11 вены. ЧCI\t в ниж
CI ремленис
улучшить солевой
них. Это, возможно, завнснт 01 того. ч1о верхняя
коррекцию
ИМ(;С: 1 меньшее 3ваченис, чем необ
ус·, JXtJJCIIИЯ
Jlcllpoxoдимoc·I и,
как,
на
нример , рuссеченис ст1йки Сfl.
брыжеечная артерия отходн
r· под бt)лее ос1 ры~1
yr лом от аорты. чем ннжняя, н калнбр нepвt)l"t) сосуда больше,
чel\t
калибр uтopt1Гt).
2~7
Кл н нн ческая кар111на r1p11 закупорке мезснте рн альн о го сосуд а возшtк:.н:т 11 развивnстся Л1олние
носно .
На
<Jю11с
rюл11ого t)бшего
благополучrrя
вн~ за пно ВL)Знtrкают CJtлыrei1tшre бол11 в ж•шо1е н явления
цнркуляторного
коллапса.
Значнтелыю
реже э пr явления развtшаются постепенно (взду
Т \1~ ж11вота. спастическис болн, nонос 11 парали тичсская неnроходпJ\юсть ).
Прн Э ТОI\1 тяжело:\! заболевании
операция
не
является легкой задачей:. После вскрытия брiош ной полоспу выделяется большое колнчество i\IOppJпtчecкoro
эксудата,
КJIШКП
иногда течио-фиолетового
re-
ярко-красного ,
цвета.
Прежде всего
в этпх с.'1) чаях должно быть установлено:
1.
какова прпчнна закупорки сосуда н на каком
уровне
2.
она
произошла,
в какоч состоянии находится кишка , к которой
подходят закупоренные сосуды.
Поперечноебодочная кишка извлекается и nод нимается кверху, затем ощуnывается вnраво от две
надцатиперстно-тощекишечного изгиба , где про Рис.
ходят сверху вниз верхняя брыжеечная артерия и
598.
Три отдела верхней брыжесчной артерии
вена. При nовышенной упитанности больного необ После
ходИ\.fО предварительно рассечь листок парнеталь
извлечения поперечноебодочной кишки
ной брюшины книзу от шейки nоджелудочной же
и поднятия ее I<верху продольным разрезом вскры~
лезы,
клетчатку
вают задний листок парметальной брюшины, ото
п выделить магистральные сосуды. При ощупы
двигают жировую клетчатку и распрепаровывают
ваюш )станавливают, какой сосуд закупорен: вена
верхнюю брыжеечную артерию и вену. От задней
или артерия, а также уровень этой закупорки.
стенки брюшной полости
отодвинуть
в
сторону
жировую
Довольно трудным бывает определить состояние
поджелудочной
железы
и
измененной кишки. Ярко-красная, отечная , полная
крючком кверху. Таким
крови петля кишки может оказаться жизнеспособ
беждается до
ной, если своевременно восстановить циркуляцию
аорты.
крови в ее сосудах. С другой стороны, абсолютным
ходящие
признаком
спереди вену.
некроза
кишки
является
отсутствие
самого
освобождается шейка отодвигается
образом, артерия осво~
начала
Вена проходит сnрава вnраво
На
ветви
тупым
отхождения ее из от
артерии
основе
артерии,
и
от~
перекрещивают
оперативно-топографи
ро вной блестящей поверхности и перистальтики
ческих соображений можно различать три отрез~
п осле поколачивания (механическое раздражение)
ка верхней брыжеечной артерии.
и воздействия
теплыми
солевыми
компрессами
От первого отрезка отходят:
(тепло в ое раздражение).
При
обширных
некрозах
кишки,
вследствие
т о тальн ого поражения питающих сосудов, остается
только про извести обширную резекцию кишки и б рыжейки
и
наложить
анастомоз.
У
молодых
п а uиен1 о в на фоне удовлетворительного общего состо яния возможна резекция даже
к ишк п.
Есл и
остае1ся е ще
кроме
1,5 м
5
м
тонкой
двенадцатиперстной
кишки
ю t ле·1
сох раняться м ногие годы , даже десят
rю сле
1 м но1·им
' ер и альн ых
х ирурruм нри з uкупорках мезен
с осудов rtы · r
a·r t.ся
восс·r анови ·t ь цирку~
JJЯIJИIO ·f ой иmt шюИ о нераннеil сосудов . Такое .вме ша ICЛI.. CJ НО,
осtюнно r о
colica dextra а. pancreatica media а. pancreatica inferior а а. jejunales (2- 3 ствола)
стволом
]
налево
От второго оп1резка отходят: а.
ileocolica аа. jejunales (2- 3
направо
ствола)
налево
о перании.
Дост иже ния современной сосулис r ой хирургии по;вол яю
1
а.
тонкой кишки , и больной оста
стс~ в живы х, т о уд овлетворительное состояние у не rо мо же·1
а. pancreaticoduodenalis inferior ] а. colica media часто одним направо
н а нrн мс р ,
nepx н e if
11р11
гJакунорке
брыжеС 1 11ЮЙ
много стволов (аа. jejнnales) лля снабжен11я кровью IJОДВЗДОШНОЙ KliШKII (piiC.
598).
Л рн эмболии первого о·1 рс·Jка верхвей брыжееч
ар r ернн
ноii ар·1 ер1111 можно ::э 1 о·1 гром б JJCГKt) \'далllть в те
J'v1UOЛOM J l p И УСЛUВИ11 0 '1су r С 1 IНHI некроз~ ЮfШКII.
чс•ше ближайшнх б- 12 'ШCt)IJ. Сосуд 11ерекрывают
2RR
с1 в ол а
IIOKa'"s aJto
От третьего отрезка отходят налево:
Рис.
После эмболэктомии из первого отрезка верхней
599.
Рис.
600. Отсасывание эмбола из · rретьего отре·~ка верхней
брыжеечной артерии заплатой из большой скрытой вены закрывают артериотомическое
брыжесчной артерии
отверстие
tr. celiacus
......
' .а. lienalis а. mesenterica superior
Рис.
601.
Стеноз
нач:алъной
части
верхней
брыжеечной
артерии. Сосуд пересекается и имплантируется в аорту
Рис.
602.
Стеноз
начальной
части верхней
брыжеечной
артерии и чревного ствола. Обходное mунтирование места
стеноза Т-образным сосудистым протезом из синтетического волокна по
DeBakey
выше и ниже закупорки сосу д истыми зажимами и
ходящемся здесь эмболе вся толстая и часть тощей
вскрывают
удаления
кишки сохраняют кровоснабжение. В этом случае
эм-бола снимают сначала нижний, потом верхний
может быть целесообразным nроизвести резекцию
"Jажим, чтобы током крови смыть остатки тромба.
отрезка кишки, выi<люченного из кровоснабжения.
его
над
эмболом.
После
Если есть необходимость, очищают сосуд в цен
.. При
этом необходимо при отсечении соответствен
тральном и периферическом направлении катете
ного участка брыжейки инструментом пли отсасы
ром
ванием извлечь из остающейся центральне культи
Fogarty
(стр.
563).
После выделения отверстие
в сосуде закрывают овальной заnлатой из кусочка
сосуда остатки тромба (рис.
с·rенки боJIЬШОЙ скрытой вены этого же больного
его дальнейшего распространения. После удаления
(рис.
остатков
599). NJ 00000.
Запла·1у вшивают атравматичной иглой непрерывным швом, черным шелком.
Расширенный rJ pc;JC'f а.вляе 1
1оншtия
меньшую возможность
на
Van WecJ
верхней в
1956
обра-
успешную
брыжеечной
артерии
J'Olly. Данные успешных
1Mб{JJ/1K'J омий н ;шл ы1сЙJJIСМ обобшил
'f re'J ИЙ
для
Dcnck.
U l J1С'Н>К HC:f)XIICЙ Uf)J,JЖCCЧIIOЙ Щ11СрИИ IIH-
CHJJIJ.,KlJ ·н,11кий,
1
110 11ронс<.;1и yciiCIJIIIYJO
1KHJMИitJ MtJЖJt~, JJНIJJ/, <.; ()oJJJ,IIHIM .,
PYJt<>M .
центральная
чтобы избежать
часть
культи пе
ревязывается.
снособо м диаметр сосуда
в 1 оричного J ромба. Первую
1мбоJ1 JK J омию пр<,иг~Jsсл
'I аким
тромба
600),
Во втором отрезке верхней брыжеечной артернн в благоприятных случаях у не слишкоl\t упитанных больных
молодого
:>мболэi<томню. 11ульсация ходJпся
OI
возраста
удается
пронзвестн
Еслп эта nоnытка безусnешна 11
ветвей
не
провзводить
восстанавлпваст~и, расширенную
BCICTBYIOLЦIIX учаСТКОВ
Т~)
рсзскцню
прн ~~..)
KIILLJ/\11.
Jмбoл-
Со времени нpнl\tCIICIIIIH pclltt '~ tюв~KII'X lll'CJICДt)
При на-
oallнii lOCYliOB С ' ~i.\IIO.I'JIICIIIIl'\1 Kt)IJI' paCПII>I\1 1\tll~r 1-
~(\ .... ,-;,
вом было установлено, что во 1\t\IOПIX случаях си 11 -
дро~ш r-шльабсорбщш nутем aopnю<·paфuu можно
кишки, ее стенке и1н1 коr 1 1а необходимо нrюизвести резекцию
lfa 1 ю
кишки.
было выявнть cnU!IfOЗ lЬIIOc"'O отрезка верхней бrыжеечной артерии . Такие больные nосле обиль
сти
ного nриеыа ппщп жалуются на колики, тошноту,
ставится nод сомнение ее жизнеспособность. Жиз
nонос . Учитывая , что лрнчтюй. являе1ся nервич
неслособносJ ь кишки определяется на основании
ное заболевание сосуда, эту клиническую картину
nоказаrелей, описанных на стр .
называют
ных
claudicatio intermittens mesenterialis angina abdominalis. Операщш
дов
nри
относятся,
стенозе
мезентериальпых
пожалуй,
скорее
к
или
сосу
сосудистых
оnераций.
и
дес
1 рук
случаях
кишку ,
так
r ивных
изменениях
лучше
как
ее
в
стенке
72.
В сомнитель
резенирева rь
оставление
кишки
измененную
может
привести
к
необратимым изменениям.
сосудистой,
чем к брюшной хнрурпш. Предложены различные варианты
При геморрагическом вьню1е в брюшной поло
Можно
отсечь
НЕЛРОХОДИМОСТЬ
ВСЛЕДСТВИЕ
ЛРЕIIЯТСТВИЯ
(OBSTRUCTIO)
верхнюю брыжеечную артерию ниже места стено
за и вшить диетальнее в брюшную аорту (рис. 601 ).
При этом виде неnроходимости нарушено толь
При склеротическом стволовом стенозе чревного
ко прохождение содержимого по кишке, тогда как
ствола, которым сопровождается стеноз верхней
кровоснабжение
брыжеечной артерии, вшивается ветвистый сосу
бодным.
дистый протез по DeBakey, через который в оба
препятствия , а когда это неосуществимо , создание
сосуда поступает достаточное количество крови из
обхода этому преnятствию.
аорты (рис.
602).
кишечной
Задачей
стенки
остается
операции является
сво
устранение
К реконструктивным сосудистым
оnерациям относится также и вшивание заплаты
Закупор1~а просвета кишки
из венозной стенки в разрез артерии (тромбэндар
(OЬturatio)
териэктомия). Первую подобную операцию с хо
рошим исходом nроизвел
Rutledge в 1957 году.
Закупорка
просвета
кишки
вызывается
чаще
всего желчным камнем. Этот камень в большинстве случаев застревает в одной из последних петель
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ
nодвздошной
КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
любом
виде
кишечной
Подозрение
а) симnтомы непроходимости перемежащеrося
непроходимости
характера,
то
появляются,
то
с
доступа,
рованием кишки вокруг него ,
при
развитие
когда:
рекомендуется операция с обеспечением широкого который
на
этой формы кишечной непроходимости возникает,
(ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ) При
кишки.
необходимости
может
быть увеличен. Чаще всего производят нижнюю срединную или парамедиальную лапаротомию.
После вскрытия брюшной nолости разыскивают
продвижением камня
и
исчезают
в
периодическим
связи
спазми
б) в анамнезе у больного желчнокаменная бо лезнь,
в) рентгенологическое
исследование
живота у
место , вызвавшее неnроходимость. Типичным при
больного в стоячем положении показывает участки
знаком
воздуха в желчных путях.
является
расширение
nятствия и спазмирование
ее
кишки ниже
выше
nре
препятствия.
Содержащая желчный камень петля кишки из
Если при исследовании кишечника во время оnе
влекается из
рации место препятствия сразу не обнаруживается,
салфетками и над камнем, на участке, противо
то находят слепую кишку.
кишка
положном брыжейке кишi<и, производится nродоль
тонкому
ный разрез. Разрез кишки производят таких раз
кишечнику в ретроградном наnравлении . Если же
меров, чтобы через него мог быть свободно из
сле пая кишка раздута, то исследования проводят
влечен камень. После извлечения камня это от
п о толстому кишечнику в антеградном направлении.
верстие в кишке зашивается в поперечном направ
спавшаяся ,
то
поиски
При о перациях по
Если слеnая
продолжают
по
ловоду кишечной пепрохо
лении
брюшной
двухрядным
полости,
швом .
обкладывается
Рекомендуется
nосле
JJим ости основной цел ;..ю всегда является спасе
э того исследовать и другие отделы кишки, так как
ние жи зни больного самым простым способом.
может быть обнаружен н второй камень . Вмеша
flpи лом С iавится также задача добиться nол
тельство
нос о
зырно-кишечном
е го
Н()<.;'I J, Щ)И е·, ся в ., ри
выздоровления . кишечной
pu·sa, сели
И з вестно , что смерт
нслроходимос1 и увеличива
11риходи1о1 вскрыва'J ь nросвет
K ИIII K И . г') 1 (J IJC 'mU <JИ' J , Lf'J () СJ/СДУС 1 ВОЗДерЖИВаТЬСЯ и
,, ак щ о
вс крi,/'1 юJ
Н:I IIJJИ MC p , кcJf /Ja
290
кишки в показанных случаях,
11 ptii>J'I с·• ни с находи 1 с я
u
вросвсте
на желчных путях,
свнще,
и
если
в частности на пу
таковой
имеется,
откладывают на более позднее время. Клубки
аскарид,
скленвшнеся
косточки
ягод,
различные безоары н т. д. ус1 равяют, как и только ч1 о описанный камень. У Cl ранение мекониальной JICflpOXOДИMOCIII
OllHCaHO на СТр.
275.
1
Рис. 603. Механическая непроходимостъ. Непроходимостъ вследствие препятствия. J . Обтурация, 2. констрикция, компрессия,
3.
анrуляция
4.
Рис.
604. Механическая непроходимость. Непроходимость с сочетанием нарушения кровообращения кишки. 1. Стран гуляuия, 2. закручивание, 3. заворот, 4. инваrинация
ТАБЛИЦА
5
Систематизация различных форм кишечной непроходимости Вид непроходимости
I.
Происхождение
Причина
обозначения
Динамическая непроходимость l.паралитическая
почечный и желчный камень, nеритонит, состояния после лапаротамин и
2.спастическая
свинцовая
колика,
глисты,
т.
п.
нейрогеи
ные факторы и т. д.
11.
Механическая непроходимость
А) непроходимость вследствие препятствия
1. закупорка (obturatio)
( obstrиctio)
(рис.
просвета к иmки
(лат.)
obstructio
препятствие
=
603) (лат.)
obturatio
меконий, желчный камень,
закупорка
=
аскариды, растительные зерна, бе зоары и т. п. в просвете :кишки
2.
сужение просвета кишки
(constrictio)
(лат.)
constrictio
врожденные атрезии и стенозы,
сужение
туберкулезные стриктуры, стено зирующие
терминальные
илеиты,
сморщивающиеся опухоли :кишки
3.
сдавпение кишки
(compressio)
=
compressю (лат.)
злокачественные внутрибрюшные
сдавпение
или забрюшинные опухоли
4.
лерегиб кишки
(angulatio)
перегиб
кипrки
рационных
вследствие
послеопе
перегиб
=
разрушение
(лат.)
destructio
,,рrJвообращеиия
,. uш1 и ( de~tructio) (рис. 604) 1. cr раш у.;Jяuия (strangulatio)
врожденные странrи, ционные
странги,
грыжевом
2.
=
сращений
f>) иепрохrнJимость с сочетаиие.и и арушеиия
(лат.)
angulatio
1ак ручивс.tнис (torqшttio)
strangtJiatio
nослеопера
странгуляция
в
,
(лат.)
-
сдавление
кольце
закручивание петли
кишки
и
брыжей
torqtJatio
(лат.)
=
закручивание
ки вдоль nродольной оси
3. ~ЩВО('>ОJ
(yoJVttfШI)
перскручивание
11е1ли кишки
и
=
volн1lliS (ла t.)
брыжейки вдоль rюnсрсчной оси
4.
иннаrинаrJия
(invaginat io,
intШIЯI .CCplliJ)
JJJ , (
Пt'yrJur 11/11}1
111'1/fHJ).
Ш)I/Лf()('JII/1
<Н ре · юк
KИIIIKИ
UlleдpstCTCЯ
О
llpOCBCI
tn\aginaticJ (ла r.)
JIPYf'OI'O О 1 PC1Kc.L КИШКИ ВМСС 1 С сп
i11tt1S
своей брыжейкой
sttsccptit)
1 ромбоs, к
· ,мбоJIИ)I
сщ:удоо
(жп.)
=
завuрtч
=
tШ)'J'рь
(лат.)
=
внсдр~·ннс
+
Щ'Н('('Il'ДIIII~'шH.·
бpыжciil\lt
11111 к lt
-'
Cyжemre просвета юtшкаt
11роиt:ходиг при бсремевносrи, когда от увеличи
(Constrictio) Пр11~1ерно средн
вающсilся м а r к и ускользают
20-30 лет тому назад \JОЖНО было
случаев
кишечной неnроходнмостн срав
нительно вередко наблюдать цовый
Т}беркулеЗНЫЙ:
настоящее
цнркулярный
С1е!IОЗ
J
TOIIKOii
вре1\1я такое заболеванис
руб
8
встрrчается
редко. Опухоли тонкой кишки также встречаются
лсния
IIC
ne·r ли
кишки, и сдав
npO~ICXO)IИT.
Опсрнруя нспроходимос·• ь при сдавлении, nроиз водят или радикальную экс·r ирnанию оnухоли или
nри нсвозможносrи этого накладывают обходной
анастомоз между nриводяшей и о rвол.ящей петлей
по сnособу «бок в бою>.
редко. Это заболевание чаще бывает в левой лоло вине
резекцию
с
кишки
прилежащей
здоровых
вместе
с
оnухолью,
брыжейкой
широко
тканей. Кишку
кладывают
анастомоз
а
также
в
и
пределах
резецируют, атступя в
обе стороны от опухоли на
с.н, после чего на
15
по
способу
«конец в
конец».
В случаях иноперабельной злокачественной опу холи, стенозировавшей nросвет кишки с инфиль трацией
всего
корня
неnроходимости стомоз,
брыжейки, для
накладывают
соедиюrя
отрезки
устранения
обходной
кишки
выше
и
ана ниже
опухоли.
В
Перегиб кишки
толстого кишечника. Прн нем nроизводят
подострой
(болезнь
стадии
Crohn-a)
терминального
илеита
не рекомендуется производить
резекцию кишки в связи с возможным рецидивом
процесса в оставшейся петле кишки. Резекцию в этих случаях производят только при осложнениях
(перфорации,
свище, абсцессе и т. д.). Однако
такой подход к решению вопроса является спор
ным. Многие немецкие авторы рекомендуют про изводить против,
резекцию,
американские
предnочитают
авторы,
производить
на
илеотранс
верзостомию , обходя измененный отрезок кишки.
После
завершения воспалительного
nроцесса
(Angulatio) Через несколько дней после олерации в брюш ной полости или спустя несколько лет вследствие
сращений
180°.
может
произойти
лерегиб
кишки
на
Кровоснабжение кишки не нарушается, но
просвет ее из-за лерегиба перекрывается.
Чаще всего такой процесс развивается спустя несколько лет после гинекологической операции.
Петля подвздошной кишки срастается с опери рованной
маткой,
ее
культей
или
придатками.
Сравнительнонередко наблюдаются случаи, когда спустя
4-8
дней после операции по nоводу острого
аппендицита
петля
подвздошной
кишки
сра
стается со стенкой слепой кишки и затем переrи
бается в :>том месте под острым углом, что при водит
к
ранней
послеоперационной непроходи
мости.
Операции при непроходимости вследствие пере гиба кишки несложные. Скальпелем или ножни цами разъединяют
сращения,
а
то
место,
где
кишка была приращена, покрывают серо-сероз ными швами. Таким же образом закрывают десе розированные участки органа, к которому была
образоваться
приращена спайка. При этих операциях имеется то
стволовой стеноз последней петли подвздошной
nреимущества, что нет необходимости вскрывать
на
протяжении
I 5- 20
кишки, что приводит
:vtожет
c.\t
к
полной
или
частичной
uросвет кишки.
непроходимости. В этом случае приходится при
бегать к резекции и восстановить непрерывность
НЕПРОХОДИМОСТЬ С СОЧЕТАНИЕ!\-1
с илеоасцендостомией или илеотрансверзостомией .
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ КИШКИ
Следует учитывать возможносrь
возникновения
(DESTRUCTIO)
рсuиливов.
Олерации при врожденных атрезиях и стенозах онисаны на стр.
272.
Под ЭПI\.-1
термином
понп:\tается
неnроходи
мость кишки с одновременным нарушением кро
воснабжения стенки кишкн. Прн этом состоянии Сдавленке кишки
необходимо nрепятствие в кишке устранить или
(Compressio)
c1eHКJf. Еслн это не удается, то следует nроизвести
обойпr
Вн у·1 ри- или 'Нtбрюшинно рuс•юложсншtя злока
1
чес веннш1 он у холь, срас·1 аясь с одной кишки, можс·1
зна 1 •~
се прищшИ'J
,,
к с
1енкам
не11 poXO)Jим ос ••~. С;rедус·,
'I аза и вы
о 1мсти ·J ь,
ч 1о
1а к как дoGpoкaLJCC'I венная OIIYXOJIJ, НС CpL.ICUIC'JCSI С KJfiJJKoЙ, IIOl:JICДШIЯ усколь ШС 1 01 увсЛJРнtв~ш.)JIIсйся oJJyXoJflt. Tn же самое
292
юtнtкн,
и
восстановить
кровоснабжение ее
резекцию некропrзированной кишки.
из летель
добр(жа~tСС J щ: нные о11ухоли обычно не вызываю г сдавтн;ния
его
Странгу лиционная непроходимость
(Strangulatio) С1 р:.шгулящюtшая
(нel\t.
Strang
=
связка. т.яж)
IICtipoxoдJtмocl ь является н:.шболее распространен
ной формой непроходимости. У новорожденных
т 1Нкая кнш:ка иногда перетягпвается рuзлнчны.ып t\(. нrенита."lьнымн
детей
такая
счет тяжа.
связка~ш
странгуляuпя
:может
нз
У
произойти за
-
ыестс
Прн них
внутрибрюшных право- илн левосторон
мезснтерико-nариетальных
грыжах
следует
быть особенно осторожным, чтобы не повредить
nvnочно-кншеч-
верхнюю или нижнюю брыжеечную артерию или
ного nротока. Реже ыожно наблюдать, что связка,
вену, ко rорые проходят в грыжевых воротах . Двумя
называе шя обычно тяжо~ч. nережи.:vшет н отшну
пальцамн осторожно ощупывают грыжевые воро
ровывзет какоfi-лпбо отрезок кпшки; чаще всего
та, чтобы определить место nульсации этих сосу
можно вндеть.
дов. Не пульсирующая вена проходит рядом с ар
.
оставшегася
Мауо ).
(Ladd-a,
что такой тяж nеретягивает
обе
nетли кпшкп, а также н пх брыжейку. У взрослых
терией.
после любой операuнп в брюшной nолостп могут
Освобожденные
от
странrуляuии
петли
(или
образоваться сращення, при попадании в которые
петлю) кишки
nетля
возникает странrуля
их жизнеспособности. Особое внимание надо обра
Одним из наиболее часто встречающихся видов стран
щать на область сrрангуляuионной борозды. Если в :этом месте кишка на протяжении 1-2 .wм
кпшкп ущемляется,
и
uпонная непроходшчость.
rщательно исследуют на предмет
грыж
грязно-серого цвета и истончена, то этот участок
(паховых, пупочных, бедренных и др . ). В этих случаях стран
nрикрывают по окружности серо-серозными шва
rуляrшя пропсходит на уровне грыжевых ворот, образую
ми. Накладывание салфеток, смоченных теплым
rулящюнной
тих
непроходимости
сдавшiвающее
кольцо.
являются
ущемления
Клиническая
картина
состояний описана в разделе о грыжах на стр. В
ряде
случаев
ущемленная
грыжа
не
этих
69. распознается,
больного оперируют по поводу кишечной непроходимости и то.'Iъко во время операции устанавливают, что причиной
неnроходи:чости является ущемленная грыжа (например,
при грыже запирателъноrо отверстия; стр.
134).
солевым раствором, на участок кишки ярко-крас
ного цвета, имбибированный кровью, но еще жиз
неспособный, может nолностью восстановить ее жизнеспособность. Определение жизнеспособности кишки подробно описано на стр.
72. Если уста
навливают, что странгулированный участок кишки
При странгуляционной непроходимости, когда
нежизнеспособен или есть сомнения в его жизне
большой отрезок кишки лишен кровоснабжения
способности,
на протяжении
12- 24
кишки. Резекцию необходимо произвести в пре
накапливается
большое
часов , в брюшной полости количество
геморраги
то
следует
произвести
делах здоровых тканей, на
10
резекцию
см отступя от линии
ческого эксудата, что обычно является признаком
некроза с каждой стороны кишки, с наложением
нарушения кишечного кровоснабжения. При более
анастомоза
в заведомо жизнеспособных тканях.
При очень расширенных петлях кишки хирург
длительном нарушении кровоснабжения кишки в
брюшной полости накапливается не только гемо
нередко
л изеванная кровь, но происходит также и проник
кишки, чтобы удалить из него несколько литров
новение через
инфицированной
некротизирующуюся
стенку
кишки
исnытывает соблазн жидкости.
вскрыть
просвет
Следует,
однако ,
бактерий, возникает перитонит. В таком случае
иметь в виду, что вскрытие кишки при кишечной
шансы на спасение больного минимальны .
непроходимости в три раза увеличивает опасность
В начальной стадии странгуляционной непрохо
летального
д и мости операuия не представляет особых труд
кишечного
tюстей. Это вмешательство предусматривает осво-
случаях ,
~
оо л·де ние
-
из
.
устране ние
сращении
возможности
содержимого
когда
или
резекция
открытом просвете
них сосудам и пе ред рассечением лигируют .
При rp t.!ЖC ·~апира rслыюго отверстия и других внутрибрю ннt1111LJ Х у шсмленных грыжах вместо ушсмляю1 11 СГО рt) Ht,
КО1 ()ptAC
1 яжа
lla XOJJ.Я ' I ,
ИJJИ CJHШIJICЙCЯ 1/ С' / J/И уш~млс rнt~Jх
рuссекюо 1 CJICJIYЯ
КИ//JКИ.
(1Р'";,пt l.. iHгc ,
ушемляю вщ е во ВЛОЛI>
раздуТОЙ
ГJ ри II{JИC' J C IIO'-ШЬI X
с' р .
63 ),
освобождая
CJCIIKY KИII J K 11 l1 r~ y ш <.;MJIЯIOIJIИ X <.:С Г{JЫЖСВЫХ 110р0 J, pCJHlMCIOIYC н; я рассс•н. Y IIJCM J J}JJOII!C <.; K<>JII~нo, Jю слс ЧСI о
ocтortJЖJHJ
JJ1НJIC'fl.
KIIIIIKY
с
Y IIH.:M JН: IIIIЫ M
учасr кuм. Рt:tссс ч с ш1с 1 Г>~·lif
JOM :МССJС, 1 ) IC МС /11,111 \.: IICC I О
ЩJCJНfJJ,
cocyJн.J .
тех
кишки
HO 'SMO'Ж IIO C
1 J, 110 -
кишки
Отсасывание
(некротизированная
производится
тогда
при
кишки.
Кроме этого отсасывание содержимого кишки
неnроходи
мость. Мuссивные срашения с проходящими чe
pers
вскрытие
в
мень)
c·r рангуляции может быть достаточно устранить
только
странгуля
цион ной
JJОiКНИц
отсасывание
при закупорке просвета (наnример, желчный ка кишка).
дв ижением
показано
предполагается
нии. При врожденном сращении или послеопера одним
Поэтому такое
-
отшнурованнои кишки и
дал ьнейшей
исхода.
во
время
операции показано, если
а) петли кишки расширены настолько сильно, что нет возможности ориентпроваться в брюшной nолости,
б) мышечная
стенка
кишки
растянулась
до
такой степени, что в даль пеi1шем может потеря rь
способность сократиться, в)
гонкая
расширенная
стенка
КltWКII
начнна
ст пролусю.п ь бактериаль н ую флору,
r) rJ ()CЛc освобожде нrtя 01 ВОЗМОЖIIОС111
обра 111 0 ( •CJIII
BllpaBIITb
непроход \11\ЮСlН llt"I
CIIJIЫIO
ра З . l) 1 ЫС
1\IIШI\H
в бpюt iiii YIO llO.IIOC 11>. \)CIIICIIO 11\)011 1BCL' III t)IL' aL' I•JHallllt' L'l.' l tCp~H -
1\1010 Kll l/1101 , ТО JI) I
pal'lllllj)l' IIIJt)ii Ч
-. \
\
После ус1 ранения с1 рангуляции и установления жfпнеспособнос·J и кишки или проведения резекции
может
возникнуть
впоследствии
новая
странrу
ляция. В целях предуnреждения образования спаек, ко горые
моrу1
новению
привести
к
.повторному
возник
кишечной странrуляционной непрохо
димости,
следует
все
десерозированные
участки
тш.атсльно перитонизировать. Для закрытия боль ших
дефектов
пластические
серозы
ткани
(кусочки
ческое волокно и т. н& 1том месте
применялись
различные
амниона,
синтети
n.), однако безрезультатно:
возникали
новые сращения.
1
При операции по поводу грыж области таза можно вместо лапаротомического закрытия гры
2
жевых ворот
3
швами инвагинировать грыже
вой мешок в брюшную полость, nеревязав шейку
его,
что
может
предохранить
от
дальнейшего
выскальзывания кишки из брюшной nолости и образования
сращений в
области
швов
брю
шины.
При мезентерико-париетальных грыжах рекомен
дуется свободную часть брыжейки подшить к зад
ней
стенке
чтобы
Рис. 605. Отсасыв<1ние nри кишечной непроходимости. Вся тонкая кишка может быть сrофрирована в виде гармошки на зонде
Boas-a
брюшной
полость,
где
полости кишка
таким
может
образом,
ущемиться,
была бы полностью закрыта. В
некоторых
случаях
после
многочисленных
операций в брюшной полости развивается большое число сращений, перегибов кишки, при этом в слу
кишка
не
изменена, на краю кишки, противо
чае
непроходимости
подозрительны
различные
положном брыжейке, накладывают кисетный шов.
места. Единственно nравильным является терпели
Кишку
от
вое и тщательное распрепаровывание всех петель
содержимого, и вскрывают по середине кисетного
кишки до восстановления их полной подвижности.
шва. Через разрез в кишке вводят толстый дренаж
Скальпелем и ножницами разъединяют сращения
с боковыми отверстиями и соединяют его с от
на бессосудистых участках.
приподнимают,
чтобы
освободить
сасывающей системой. Кисетный шов затягивают
При таком освобождении петель кишки остается
дренажа.
много десерозированных участков, которые затем
дренаж,
Пос
опять вызывают образование сращений. Повтор ное вмешательство гораздо сложнее. особенно
ле удаления дренажа на отверстие в кишке накла
nри непроходимости тонкой кишки. При повтор
дывают двухрядный
ной операции для лроизводства резекции и нало
для
создания
Нанизывая
герметичности
расширенную
вокруг
кишку
на
освобождают ее от содержимого (рис.
605).
шов.
Следует предостеречь относительно опасности после
такого
отсасывания
содержимого
кишки:
жения анастомоза нередко nриходится вскрывать просвет кишки.
через некоторые время возникает повторное взду
тие кишки,
и через
просач.иваться
наложенные
кишечное
швы
содержимое,
начинает что
nри
водит к диффузному nеритониту. Поэтому, когда показано
отсасывание содержимого
кишки,
но
Для
профплактики
нового
возникновения
не
проходимости предложена п.1икацuя тонкой кишки по
Noble. После полного освобождения всех летель кишки
от
спаек
их
укладывают
П-образно
одна
к
стенка ее на 1том месте не совсем здоровая, рекомевдуется не зашивать отверстие, а в просвет
другой, начиная от илеоцекальной части. Длина
завес·• и зонд и образовать 1нтеростому по Witzel-ю.
жении петли кишок сшивают .ыежду собой узло
После устранения странгуляции тонус кишки
восстанавливается в ближайшие дни. Перисталь
тическ~я волна естественным nутем освобождает nросне 1 кншки O 'l
ич.З б CЖU' II~ •
ре"1
со '!ержимоrо ~
·
Е
ели
же нельзя
с_кшт кишкн, 1 о предварительно срез вcкpl.sJ Ыlt нросвст ()'I'Cucывu·~·rcя С{)ДС • ... . ржимое
1'ССГО
294
1 OIIKOГO KIIIIICLJJIItKa,
каждого такого колена около
ватыми
или
15
непрерывными
с.н. В этом поло
швамн
(рис.
606).
Необходимо следить за тем, чтобы не возника
ло внутрибрюшинное грыжевое кольцо 11 не было ВОЗI\южноспt
для
уще!\lлення
одной
из
петель
кншки. Кроме этого не cлe..J.yer сл1tшком крепко
11рншнваrь нetJllt кншюt одна к другой. н в ocoбeн tюctlt - IIC (.H' JXtiiiiЧ.IIBaть ltX ПОДВIIЖНОСТЬ В облаСТИ
Закручиванttе кишок
(Torquatio) Очень редко отрезок .кишки с ее брыжейкой закручивается
вокруг
ее
продольной
оси
образом, что возникает непроходимость
таким
в
соче
тании с нарушением кровообрашения кишки. Это состояние
кишка ными
наступает,
как
закручивается
правило,
между
тогда,
двумя
когда
фиксирован
лунктами.
Во время сращений и
операции кишку освобождают от раскручивают. Если уже в стенке
кишки настулил некроз) то производят резекцию в
пределах
здоровых
тканей
и
накладывают
ана
стомоз.
Рис.
606.
Энтероплm<ация
по
NoЬle
Заворот кишок
(Volvulus)
изгиба. Перистальтические расширения и спадения кишки
не
должны
nреследует
цель
быть
направить
возникающие
nосле
операции сращения так, чтобы они не затрудняли свободный пассаж содержимого кишки.
Child
и
Poth
модифицировали
пликадию
по
NoЬle: кишки почти не сшиваются, а необходимое положение
их достигается
соответственным
при
креплением брыжейки. Как это видно на рис.
607,
при этом швами на стенке кишки прикрепляются
только первая и последняя петли кишки. Другие
части
nрикрепляют
Заворот кишки и ее брыжейки по продольной оси
затруднены. Пликадия
Л-образно
в
нескольких
является редкой формой непроходимости, однако
значительно более частой, чем закручивание. Заворот может быть на протяжении только одной
петли
или
захватывать
половину
всего
тонкого кишечника. При этом общее состояние
больного
может
резко
ухудшиться
в
течение
нескольких часов. Заворот может быть с двух и трехкратным перекрутом на
360°.
Заворот возникает не только на тонкой кишке
'
НО И На СИГМОБИДНОЙ ТОЛСТОЙ КИШКе, ОСОбеННО,
м:естах прошивая брыжейку длинной nрямой спе
если
циальной иглой вблизи от места прикрепления
состояние б удет более подробно оnисано в разделе
кишки. Эти нитки натягиваются лишь настолько
операций на толстой кишке.
'
чтобы петли кишки лежали свободно друг возле друга, nосле чего завязываются.
Первой и последней петлей обрамляется все тонкокишечное
у
нее
длинная
подвижная
брыжейка.
Это
Заворот тонкой кишки обычно легко распозна
ется. При вскрытии брюшной nолости вытекает геморрагическая жидкость,
предлежит черная не
кротизированная кишка. Труднее бывает устано
пространство.
вить,
в
каком
Всю
направлении
измененную
произошел
заворот.
часть кишки захватывают
руками, извлекают из брюшной полости и пытают ся,
вращая
влево
и вправо,
раскрутить
в перво
начальное положение. После устранения заворота нееледуется жизнеспособность кишки. Жизнесnо
собность
у дается
восстановить
лишь
в
редких
случаях. Чаще всего кишка на большом протя жении некротизпрована. Тогда производится ре зекция в nределах здоровых тканей и наложение анастомоза.
Инвагннац11я Kltmoк
(lnvaginatio, intussusceptio) Если участок кишки вместе с брыжейкой попа дает в
nросвет днетальной части
состояние
Pur. 607.
Зитеропникания
нu
Cl1ild-y
11
Poth-y
определяется
как
юrшюr. то это
Jшвапrнацня.
Часть
кишки, в которую заходнт другая часть, называют
"19-)
iп,'agiпans нлн iпtttssusclpteпs, заходящая hiiШI\И
наqывается
iпYagiпatнm
плп
часть
intussнscep
tuш.
В большннстве случ3ев наблюдают нивагинацию ПL)двздошноii кпшю1
в
слеnую,
так
как
тонкая
кишка легко поладает в более широкую слепую
кишку. У детей наряду с этпм может быть и ин вагпнацня
подвздошной кишки
в
нижележащую
nодвздошную кишку. Наблюдают также инваги нацuю
трех
отрезков
кишки:
подвздошную и затем этого
подвздошного
в
конгломерата в сле
пую кuшку.
В
пнвагпнации
nринимает
участие
брыжейка
кпшки, ущемление которой nриводит к некрозу кишечной стенки .
Примерно
75 °0
случаев кишечной инвагинации
наблюдается на первом году жизни, реже
-
в дет
ско~1 возрасте и несколько чаще- у взрослых сред
них
лет.
У
новорожденных
нивагинация
в
два
раза чаще втречается у мальчиков, и, как ни
вительно,
особенно
часто
упитанных младенцев,
блуждение ности
врача,
этого
не
у
хорошо
что передко
развитых,
вводит в
предполагающего
тяжелого
процесса
уди
у
возмож
совершенно
всего восходящей или поперечноободочной. Дез инвагинация
У младенцев нивагинация наступает чаще всего
4-10
Освобождение инваrинации дезинваrинацией
608.
за
здорового и крепкого ребенка. на
Рис.
месяце, когда переходят с питания моло
ниже
у дается,
инвагинации
rrросвета (рис.
и
если
заболевания
может быть поврежден.
Иные
обстоятельства
приводят к это:vtу у взрослых. Здесь обычно при чиной инвагинации
является патологическое
из
рукой
кверху
из
ее
Ни в коем случае не следует
608).
тянуть
неизвестны.
берут
выдавливают
ком на более густую пищу. Другие причины этого
за
кишку
инвагинат
снаружи,
так
как
он
легко
После дезинвагинации кишку тщательно несле
дуют
и
определяют
ее
жизнеспособность.
Не
менение в стенке кишки или в ее просвете. При
большие
перисталь тике измененный участок кишки внед
руют
ряется в просвет неизмененной части вместе со
больше
своей
Некоторые авторы фиксируют подвижную слепую
брыжейкой.
играет нередко
Роль
такого
выступающий
в
«локомотива» просвет
кишки
десерозированные
несколькими
никаких
кишку
участки перетонизи
швами.
У
новорожденных
манипуляций
несколькими
швами
к
не
производят.
задней
брюшной
Мекелев дивертикул, полип, липома илеоцекаль
стенке, а последнюю петлю подвздошной кишки
ного угла,
укрепляют параллельне восходящей.
раковая
опухоль
слепой
кишки
или
другие опухоли.
все
Инеагинат в виде конгломерата кишки обычно хорошо пальпируется как у грудных детей, так и
эти
ными,
дополнительные
ибо
рецидив
nримерно только в
у взрослых. Иногда он хорошо виден через брюш
Gross считает
вмешательства
наблюдается
ненуж
крайне редко,
2 °0 случаев.
У взрослых больных после дезпнваrинации и
ную стенку. Он подвижен , о чем свидетельствует
определения
то , ч 1 о один и тот же ин вагиват об н аруживают
вают патологический субстрат, который послужил
го с нрава , ·r о слева. Разрез брюшной стенки nро-
причиной возникновения инвагннацпи.
изводят,
инвагина
зволяет состояние больного, то сразу же удаляют
uю:r чаше всего бывае·r в облuсти илеоцекального
nолип или Мекелев дпвертнкул нлн при необходи
yr ла.
мости
Во
время
C"JCfJYCl
110С
как
правило, снрава,
онера нии
Пp<.HJЗISOJIИ 11~
BMCJJHl'J CJ:/I.. C 1 во,
JlpOCBC 1а Как
у
110
новоду
инеагинации
IHYHvtOif\IIOCTИ
бс·~
ВСКJ')Ы 111 Я
crcя.
BCKpiA.l JHI
., а к
GoJJJ,rJJitlfCJ н~.:
и у B 'Ч1<Н.:JJI.IX дс·~
своем
fip10111110if
our,t'JJJ<> y; Ja -
IШJIIJC'III
J ICI КО
KO.,Jб(1COIН1ДIII.JЙ 1\0111 J J()MCJXl'l , СОС 1 oШJIJiii
инваr J1JШIH
обширную
У взрослых, как ВС
1 [)СЧаС 'J
СЯ,
Ч
11
J1
J1JJIHIIJ11f11PYI(IJJH.:ii
1\ JJIJJKII ,
••:нш::
разыски
Если nо
резекцую
кишки,
ляt:
IC}I
LHYJI\tOЖIIЫI\t,
в ра '11\tepax, о 1 счен Y llteмJ Jяtoнtec
·1а кжс.
ко1 да
у
новорожнеюtы.х.
иногда
1О
а) дCЗ IIIIBi.ll ' JIIIaЦIHO
новоrож,, е , 1IIJ,JX,
J IOC.,JC
совершают
кишки
пораженной опухолью.
М11IIИМПЛЬ-
KИIJIКif.
в
и'
как
ЖeJJa 'J C.ill~l 10
инв:н ива11ии
JfaY-OЛSB
но
так
жизнеспособности
11
IIJ10H ЗBCCГII так
как
преДСТUВ·
tte
шtв ~н~н нат
увеличен
не 1\Н)Же г быть нз влечен через
1\()JlЫt<.)
к&IIIIJ\11.
внедр1tв111аsн..: я
коi1, в 1\() 1 opyto щtсдрнла\.:t ••
ro
nсrречается
кнш ка сраtценu с :киш
Рис.
Вмешательство при илеоцекалъной нивагинации
609.
с проведением трансцекальной резекции
(1).
Инваrинат ре
зецируют трансцекалъно (а); схематическое изображение (б)
Рис.
610.
Вмешательство при илеоцекальной нивагинации с
проведением трансцекальной резекции
б) дезинвагинация удается, но кишка настолько
травмирована, что не может быть
оставлена в
брюшной полости без роковых последствий.
(а);
схематическое
изображение
(б)
чем
первый,
однако
сопровождается меньшей
смертностью.
3. В исключительных случаях производят опе рацию, которая у французских авторов получила
решения:
Весь конгломерат инвагината резецируют в
nределах здоровых
чаще
о nерация
Слепая кишка
частями кишки. Этот способ более трудоемкий ,
В таких случаях могут быть избраны следующие
с томоз ,
( 11).
изнутри и снаружи циркулярно пришивается к подвздошной
кишке
1.
б
а
а
тканей
«resection
а
]а
travers
gaine».
Это вме
накладывают
ана
шательство производят при илеоцекальной инва
всего илеотрансверзостомию.
Эта
гинации. Вскрывают просвет слеnой кишки, если
достаточно
и
название
радикальна,
однако
может
не
удалась
дезинвагинация,
быть о пасна для больного, находящегося в очень
производят
тяжелом состоянии.
дывают узловатые
внутри просвета
инвагината.
швы по линии
Затем
накла
разреза между
слепой и подвздошной кишкой (рис.
609).
но й на х одится в очень тяжелом состоянии, может
стенки
двухрядным
быть мо билизован и выведен наружу через разрез
швом. Операция может быть закончена и таким
в брюшной nолости по
образом, что в просвет подвздошной кишки вводят
2.
и
Весь конгломерат с инвагинатом, когда боль
резекцию
и
отв одяшие
тканей
пет ли
сшивают
Mikulicz-y.
кишки
в
пределах
циркулярис
брюшиной. После
закрытия
Приводящие
с
здоровых
париетальной
лапаротомического
раз ре за выведенные
наружу петли кишки проши
ваютс я у о снования
шелковыми
ваюш им
и
а nпаратом
швами
отсекаются
или сши
электронежом
катетер,
толстой
кишки
накладывая
зашивают
илеостомию
через
Разрез
слепую
кишку по Witzel-ю для разгрузки тонкой кишки
(трансцекальная илеостомия). После резекции инвагината и зашивания разреза слепой
кишки
подвздошную
кишку
подшивают
снаружи циркулярис к слепой кишке (рпс.
в нел я х немелленного устранения непроходимости.
Таким
В
инвагината , фиксированные циркулярными шва!\tИ.
11е нт рал ьный отрезок кишки заводят дренаж,
KO' r оры й у кре пляс rся кисетным швом.
Ч ере·3 коr да
что
остаются
дальнейшая
только
инвагинацня
1- 2
CJr
наступить
от не
после
лервой
оnерации ,
может. Последствием этой олеращш \tожет быть
ноJ ш ос·r Ы{) устрансны
явления
кишечной
сужение просвета кишки в областн остатка ннва
r орую
операцию
rината веледетвне его сморщнвшшя. Поэтому эта
2- 3
недели
так
образом ,
610).
неп rюхоJm мос· r и , наJюЖе Jr и с
прои ·нюлят
(1Шtc·r омоза
в
между
выведенными
операция не нашла особого рас н рос 1 ранення .
::.97
ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ
АНАТОМИЯ И КРОВОСНАБЖЕНИЕ
б)
ТОЛСТОЙ КИШКИ
в)
м,
1,5
nроходит
между
ректосигмоид
и верхн1ою часть прямой кишки.
Толстая кишка, длина которой достигает nри
мерно
2- 4 ветви аа. sjgmoideae, и а. rectalis superjor, питающая
илеоцекальной
Основные
артериальные
радиальном
направлении
ветви от
расходятся
центра
к
в
толстой
(Баугиниевой) заслонкой до заднего nрохода. Тол
кишке,
но ,
стая кишка на всем своем nротяжении имеет nочти
на
ствола ,
одинаковое строение и функции.
Содержимое в
другой книзу nараллельне стенке кишки. Ветви
толстой кишке уплотняется, жидкость всасывается
соседних сосудов образуют множественные ана
и возвращается в систему кровообращения. Рас
стомозы между собой. Таким образом, на протя
щепление
жении
пищи,
ее
переваривание
и
всасывание
два
не
С хирургической точки зрения
целесообразно
из
до
стенки
которых
кишки,
один
всей толстой кишки
мосвязанные
в толстой кишке не происходит.
доходя
артериальные
идет
делятся
кверху,
простираются аркады
а
взаи
(рис.
611).
Артериальная связь
(arcus Riolanj), анастомозирую.. colica media с а. colica sinistra, соединяет сис
рассматривать операции на толстой (распростра
щая а.
няющейся от слепой до сиrмовидной) и на прямой
тему верхней брыжеечной артерии с системой ниж
кишке
ней брыжеечной артерии.
отдельно.
Заболевания,
возникающие
на
отдельных частях кишечника (слепая кишка, вос
В прохождении основных стволов и их много
ходящая, nравый угол, поnеречноебодочная кишка,
численных ветвей имеются самые различные ва
левый угол, нисходящая и сигмевидная кишка),
риации. Иногда вместо одного главного ствола к
называемого толстым,
сегменту
требуют
схожих вмеша
кишки
nодходит
две
или
три
артерии.
тельств. С другой стороны, по-своему типичны и
В таких случаях говорят о рассыпном строении
заболевания прямой кишки , особенно ее нижней
сосудов (наnример, а.
части , они вызывают необходимость в сnециаль
дистых аркад, обрамляющих кишку с внутренней
ных оnерациях. Кроме того прямая кишка отли
стороны,
чается от других отрезков толстой кишки еще и
артерии прямой кишки. Они между собой nочти не
тем, что
анастомозируют и могут быть рассмотрены, как
nочти
полностью
располагается
экстра
отходят
(инфра)-nеритонеально, а потому не имеет сероз
конечные стволы.
ного
чительный
nокрова.
colica accessoria).
многочисленные
Возможно
отрезок
толстой
От сосу
прямые
ветви
мобилизовать зна
кишки
(25-30
см)
Оперируя на толстой кишке , необходимо быть
и сделать его подвижным, если ее брыжейку рас
хорошо ориентированным относительно кровосиаб
сечь центральнее сосудистой аркады, оставив пи
Jiсеиu.ч
толстой
тающие кишку длинные ряды аркад интактными.
кишки до селезеночного угла снабжается кровью
Венозная система толстой кишки соnровождает
из системы верхней брыжеечйной артерии. Осталь
артерии и впадает в воротную вену. Лимфати
ная часть толстой кишки nолучает кровоснабжение
ческие
и1 нижней брыжеечной артерии.
лимфатическими узлами, находящпмися в бифур
ее
отделов.
Правая
половина
пути проходят вдоль сосудов и связаны с
Из верхней брыжсечной артерии отходят:
кациях ветвей сосудов (см. рис.
а) а.
ские
ilcocolica,
JJОдвздо шной
дающая ветви nоследней петле
кишки,
к
апnендиксу
и
слепой
кишке,
б) а.
colica dcxtra,
восходящей
и
нисходящей
)ючную
colica mcdia ,
ни rает
а) а. co li ~..:a
si11i stra, ~IIHJЯIOitJa}J C}t
HИCXIJ/I~JIIt:Й кишки,
почек,
цатиперстной
nоперечнообо
илеоцекального
анастомозы
с
печени,
желчного
кишки,
желудка
угла
имеют
лимфатическими пузыря,
и
др.
двенад
органов
В то время как лимфатические узлы. служащие первым
ap•t t:p~HI
узлы
Лимфатиче
(Д. А. Жданов, Б. В. Огне в) .
кишку.
И --~ ШIЖIIСЙ бpt,JЖt:e'tiiOЙ
298
всю
и
многочисленные узлами
не'J ВЯМИ IIИЛiCT ВОСХО,llЯШУЮ КИШJ<у,
н) а.
сосуды
611).
0 '1 ХО, ~Я
J:
1 лан tюl1арr ер11ей
фильтрующим
барьером,
находятся
в
псрифсрическнх сосудистых ве1 влеtшях, узлы. слу жащнс вторым н
вокруt
а.
1 рс1 ыtм
ileocolica,
а.
барьером. расположены
colka tfextra
IIЛll а.
c"'lica
желудочно-ебодочную
связку
после лигирования
рассекают между желудочно-еальвиковой артерией и толстой кишкой. остается
на
Лри этом большой сальник
мобилизованной
толстой
кишке .
При другом сnособе большой сальник отсекают ножницами
от
кишки,
nри
')ТОМ
леревязывается
только несколько мелких сосудов. Таким образом, большой сальник, этот «страж брюшной полости»,
остается
висеть на
большой
Сигмавидная кишка рошо
и
после того,
кривизне
желудка.
мобилизуется так же хо
как
рассекают
nарметальную
брюшину с ее наружной (левой) стороны и nере секают остальные срашения эмбрионального про исхождения.
Толстая кишка и брыжейка в начальной фазе эмбрионального развития находятся в медиальной
части эмбриона (стр. стадии
278)
эмбриональной
окончательное
и только в последующие жизни
положение
в
занимают
брюшной
свое
nолости ,
ко г да наступает сращение с задней стенкой поло Рис. 611 . Схематическое изображение кровоснабжения тол стой кишки. AMS а. mesenterica superior ,- АСМ а. co-
= ACD = а.
=
Jica media; colica dextra; AIC = а. ileocolica; AMI =а. mesenterica mferior ; ACS = а. colica sinistra; AS = аа. sigmoideae; ARS = а. rectalis superior
сти. После пересечения сращений, фиксирующих толстую кишку к задней стенке, можно ее легко перемещать вместе с брыжейкой. Правая и левая половина толстой кишки могут
быть
сложены
наподобие
ладоней
двух
рук,
помещенных под обе половины раскрытой посере
media,
левой половины толстой кишки и ствола
дине
и
затем
закрытой
соответствует
лизации лимфатических узлов имеет определенное
нее верхняя и нижняя брыжеечные артерии, ветви
значение при
поводу злокачествен
которых в брыжейке идут (среди страниц книги!) к
ных опухолей, когда в целях радикальности необ
стенке кишки. Таким образом можно nредставить
ходимо удаление всех регионарных лимфатических
себе
узлов, что иногда становится осуществимым толь
ко
после
пересечения
вышеуnомянутых
магист
первоначальное
Десятки
и
отходящие
эмбриональное
опасность
от
положение.
перитонита
в
связи
с
весьма nатогенной флорой толстой кишки была одной
р альных сосу до в.
лет
аорта
Корешку книги
верхней брыжеечной артерии. Знание такой лока операциях по
брюшная
книги.
из
основных проблем
хирургии
толстой
кишка,
кишки. В настоящее время применением суnьфа
nоперечноебодочная кишка с большим сальником
ниламидов и антибиотиков создана возможность
и слепая кишка лежат интраперитонеально. Другие
обезопасить оnерацию от осложнений, связанных
отделы
с флорой кишечного содержимого. В этом отно
В
нормальных
толстой
условиях
кишки
сигмевидная
на
довольно
широком
n р отяжении по задней поверхности, как и нисходя ша л часть двенад цатиnерстной кишки, не покрыты
шении много сделал
Бол ьшинство
Если есть достаточно времени для подготовки
оnераций
на толстой кишке об
дней ежедневно по
лс rчает ся ее подвижностью , которая увеличивается
следние
п осле мо билизации кишки .
0,5
Сосуды подходят к
ки ше чн о й стенке с медиальной ее стороны. Поэ мо би л изаuию
кишки
следует
начинать
с
ла·1 срал ьн о й сторо ны . Преnаровка нисходящей и Iюсход яше й
и его школа.
к оnерации, то больной лолучает в течение
б рюшиной .
тому
Zenker
час·1 и
кишки
nри рассечении парие
гальной б рюшюн. .I снаружи от кишки
проходит
П роход яшме в о бласти правого и левого угла
IJСЧСНОЧНО-ОбОДОЧНаЯ И диафраг
МаЛЬНО·Об()ДО ЧНа Я
C fjЯ'JКJf
г сульфагуанидина и по
дня перед операцией
г стрептомицина
ДОЛЖНЫ
перед
ССЧСННСМ JI С(J!: ИЯ гН,IЩ11 !.С И и ~s -·щ Ш1ХU/JЯШИХСЯ
рас В
НИХ
2
раза в день по
per os.
Если времени мало (частичная нелроходимость кишки) , то возможна следующая экстренная nод готовка:
Каждый час по 1 г неомицина per os - всего 4 раза , nосле чего каждые 4 часа, всего 5 раз по 1 г неомицина. Таким образом за
ПОЧ 'J и бс·J псрсвя ·~ки сосу до в.
"ГОЛС' I ОЙ К ИШ К И
2- 3
10
4-6
24
часа значительна
понижается nатогенность бактериальной флоры толстой кишки. Известен хороший результат nри
менення ШИрОКО! О
и
других СПСК1 ра
шпнбиотиков. деЙСl ВИЯ
Антибиотики
ПОД\.ОДЯТ
1\tt.\ЛO,
ltX
сосудон . П (mе рс •t11 0 о бщ ючную кишку можно мuби
введение
!I И10Ш.tН.. днум ~ C II OC (')fia м ll .
paЗMIIOЖeiiИIO peЗИC 'ICIIIJIOI О С 1 aфltJIOKOKKt.\ 8 1\ltlll-
При 11срном сrюсобс
можс1
способе 1 вова1 ь
зна ~ш 1сльноl\t)
299
кс . что ~ юже1 nрнвестн к тяже.nому псевдомембра
1у
~:юз но~IУ э н тсроколн
даже с летальным исходом.
Сл едует ntЧl.Черкнуть , nод готовке.
в nредоперационной
\l'fo
кpoJ\te введення сульфшшламидов
антпбнотпков,
большу1о
роль
играет
и
механиче
ское освобождение толстой КJIШIOt от содержимого
путем nр11\1енення слабительного. Некоторые ав lоры (наnрн~tер.
Hegemann)
сульфаннлаыиды
и
прежде не nрименяли
антнбиотики
из-за
боязни
развнтпя стафилококкового энтероколита. ОбьР·r ной
ме\.анической
очисткой
предоперационный nериод и
толстой
кишки
внутривенным
r
в
вве
дение'\1 антибиотиков широкого спектра действия в nослеоперационный nериод им удавалось преду
предить развитие инфекционных осложнений nосле операции на толстой кишке. Рис.
ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ
U.
Закрытие колотомического отверстия. Отверстие
613.
в кишке закрывают двухрядными серозными швами
КИШКЕ
колотомня
только внутренний циркулярный мышечный слой, тогда как наружная продольная мускулатура отсут
Под колотомней понимается вскрытие и закры тие толстой кишки после проведеиных манипуля
ций. В зависимости от того, просвет какой кишки
ствует и сохранена, пожалуй, только в пределах
трех гладкомышечных тяжей Когда
предстоит
(tenjae coli).
произвести
колотомию
(на
вскрывался, говорят о цекотомии, сигмоидеотомии
пример,
и т. д . Это вмешательство производят очень редко,
кишки
значительно реже , чем энтеротомию
на тонкой
исследования), необходимо хорошо изолировать
В связи с широким nросветом кишки и
эту часть кишки от окружающей брюшной полости.
кишке .
меньшей склонностью к спазмам в толстой кишке, здесь
тела ,
меньше
шансов
которое
на
было
з астревание
бы
инородного
необходимо
удалить,
произведя колотомию . Иногда колотомия совер шается
для
удаления
ночного
полипа.
доброкачественного
оди
Толстая кишка имеет значительна более тонкую стенку, чем тонкая кишка . В толстой кишке есть
nри иссечении части
Затем на
оnухоли
tenia libera
находящейся в просвете для
ее
гистологического
накладывают две держалки,
между которыми посередине электронежом вскры
вают
просвет
содержимое
кишки
кишки
(рис.
612).
отсасывают
и
Выступающее удаляют
туп
фером. После
окончания
вмешательства
в
просвете
толстой кишки производят гемостаз и наклады вают двухрядные вворачиваемые узловатые сероз
ные швы (рис.
613).
колостомия Понятие колостомин и искусственного заднего прохода
(anus praeternaturaljs)
истолковываются
неодинаково. В обеих случаях вскрывают просвет толстой кишки и соединяют его с окружающим пространством. Автор считает колосТО\tней такую оnерацию , когда через отверстие в толстой кишке выделяется
остальная
наружу
только
часть
кала.
тогда
ч.асть совершает свой обычный
nри искусственноl\t же заднем nроходе (стр.
как
путь.
302),
через отверстие в толстой кишке вывод ится наружу все
содсржн!\tОе
Колостомню
кишки.
можно
пронзводнть
на
любой
нодвиж11ой час1н толс ·r ой KIIWKII. Таким образом
l 'uc r~t 2. I<11Лоt о.м ин. Вскr>•·•нн.: Щ)OC itela ':JJICK 1 J)O IIOЖII M
1/tJ
CC f1C/IIfii C
t c niH
tOJJCtoй кишк11 Jihct·a
r оворя r
о
ц~ко..:· r
моид~ос·lо!\нш.
OJ\11111 ,
трансв~р'Jостом1ш
Пока'Jашнr
к
и
сиr·
кoJtociOJ\IIШ за по·
следнее
вре 1я
cyзJШJILt),
сейчас
производя 1
эту
оnерацшо толы( о в следующ11х случаях:
Когда стенл:а
1.
mo.zcmoif
юtшюt од"о,•о подвиJtс
но.?о участка иекротизировшю и.1и перфорироватю, а nервнчную резекцию по тем нлн иным nричинам
nронзвесrн
нельзя.
осуществляют для
()ТВод::t
В
через
таком
случае
колост омию
nерфорационное
содержпыого
юtшкн
отверстие
нз
брюшной
полости наружу.
а) Если перфорация nровзошла в области язвы слепой кпшю1 н ее окружают восnаленные ткани, то
цекосточпя нанболее показава в этом месте.
б) Прп ущеl\lленной пристеночной грыже (стр.
(Littre)
паховей или пуnочной, когда в грыжевой
63),
ыешок попала толстая кишка
(слепая, попереч
ноебодочная плп сигмовадная), а плохое состояние больного не
резекцию.
позволяет nроизвести расширенную
В
этом
случае
экстраперитонеализируя
накладывают
весь
стому,
поврежденный
от
резок кишки.
в) Подвижный участоктолстойкишки имеет при знаки размозжения на стенке, противоположной
Рис. 614.rЦекостомия (1). Приподнятая из брюшной полос
брыжейке. Первичный шов в этом случае опасен,
ти слепая кишка nришивается к nариетальной брюпmнt>.
так как толстая кишка содержит сильно инфици
На стенку слепой кишки накладывается кисетный шов
рованное содержимое. На перфорированном раз давленном участке в этом случае образуют стому.
2.
В некоторых случаях 1lenpoxoдuмocmu тол
стой
постоянно виден под листком висцеральной брю
KUlUKU.
а) При опухолях восходящей части кишки или печеночного
кишки , если конец иглы в момент наложения шва
угла,
когда
(при непроходимости)
и радикальная
и
операция
илеотрансверзостомия
шины. Концы швов вначале не затягиваются. Слепая кишка подшивается узловатыми швами
по
окружности раны к париетальной брюшине
(при значительном расширении кишки, когда швы
(рис.
могут прорезаться и вызвать перитонит) противо
за тем, чтобы игла не попала в просвет кишки.
показаны.
Этими же швами захватывают край кожи, приши~
614).
Накладывая эти швы, надо следить и
б) В случае оnухоли в толстой кишке без точ
вая его к стенке кишки таким образом, чтобы
ной ее локализации, при явлениях кишечной не
воспрепятствовать попаданию содержимого кишки
nроходимости, на фоне общего тяжелого состоя
между слоями брюшной стенки. Операционный раз
ния больного цекостомию производят как мини
рез брюшной стенки зашивается послойно сверху
мально
и снизу до участка подшитой слепой кишки.
до пустимое
вмешательство.
Если
просвет
кишки
сразу
же
не
вскрывают,
то концы ниток кисетного шва помещают поверх
марлевых салфеток, положенных вокруг раневого
Цекостомия
отверстия, после чего накладывают nовязку. На Цскостом ию можно nроизводить под меетным
протяжении одного или двух дней висцеральная
обс-sбол ивсшием. Справа в подвздошной области
брюшина
чере·3
раз
слепой кишки с париетальпой брюшиной, так что
РС'3ОМ вск рывают брюшную полость. Если oпepa
просвет этой кишки может быть вскрыт без опас
JJIOI нрсJшринимас· rся по
ности инфицирования брюшной полости.
·rочку
MucBurney
веnроходимос·r и , ока"~а1 I>СЯ
., о
сил ыю
·rрансмускулярным
новоду толстокишечной
лросвс 1 слеnой кишки может
расширенным,
а
стенка
значи
срастается
по
всей
окружности
шва
Если в связи с тяжелым состоянием больного (кишечная непроходпмость) необходимо экстрен
' e!JJ,JJ(J ис·r U ll LJCJJJ rой.
Рукой
уча
ное вскрытие просвета кпшкп, то кругом слепой
С J щс cJJc rt(JЙ KИJJII01
обласr и ее nередней стенки,
кишки закладывают марлевый таl\шон. отграни
u
во окруж11ос 111 11 римерно щt
иc:н,JPICIIIJYю
С 1снк у
нос-J Ш,JMJf <.;CJ'>O..-S III,IMИ
MCfpUM ВI.IЙ,
2
1 ~К
t '/11, Э toJ Ч 1О
II C 1
rr ри поднимас rся
4- 5
с.м и в э r ом месте
нaкJJC.t ) IЫIШC'JCЯ
IIJB:trviИ
КИ<.:С 'IJJЫЙ
IJH>B дo<.;'Ja 'l<>~llto Oll:tCIIOC'J ~1
тюверх
lJIOB ДШl
JJовс.;рхност
IIOII
В
11 poCfK 1
чивая
ее
ОТ
ВОЗJ\IОЖНОГО
ПОПадаННЯ
СОД\.:рЖII\ЮГО
в свободную брюшную JJОлость. nосле чсt о вскры
ваюl
просвет
CЛC , ~~II Ь
Ja
кншкн.
1 С!\1 ,
П
ЧТОбЬI
r11
Jтor-.t
CIIЛЬIIO
надо ocoбeнttl)
IIIH{>HЦHpi.)BaШIOC
COДCpЖIIJ\IOC 1\IIШI\11 IIC ПОIШЛt) R брЮШil) Ю 11\.).'H)Cl Ь.
301
Вскрыпrе кншю1
nросвета
совершенно
болезненно
и
что и при цекостомии (см. выше).
кисетного
шва двумя
между
кото
вскрывается
элек
троножом.
Вытекающее
содержимое
кишки сразу
отсасывают.
В
пер
венный)
просвет
через
кишки
который
лат.
praeter =
называют
вместо
+ naturaHs
отверстие
в
= естест
толстой
кишке,
через которое все содержимое кишки может опо
отте
рожняться наружу, так что нижний отрезок ки
кает в бутыль, расnоло
шечника остается совершенно свободным от кала
женную
(стр.
nод
кроватью
свежей раны. Можно так же
от
инфицирования
ввести
слеnой
Pezzer-a.
Искусственным задним nроходом (anus praetema-
turalis,
в
укрепляют
катетер
ЗАДНЕГО ПРОХОДА
ввести
няет
швом
НАЛОЖЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО
вое время рекомендуется
больного, что nредохра
кисетным
не
внутри
в просвет слепой кишки и там
в
кишки накладывают стому по той же методИIСе,
содержимое кишки
срезается, катетер выводят
шириной
анестезии. Стенка кишки
дренаж,
Головка катетера
связки
участок
на этот свободный участок поперечноободочной
же
(11). Pezzer-a
желудочно-ебодочной
рассекается
npOIIЗBOДitTCЯ без ВСЯКОЙ
рыми
Цекосто~mя
лигатурами
сколько с.м, вблизи от стенки толстой кишки. Затем
пинцетами.
615.
двумя
nоэтому
приподнимается
Рис.
без
Между
в
кишки
615).
Искусственный
задний
nроход
накладывают
только на совершенно свободном отрезке толстой кишки:
на
nоперечноободочной
и сигмовидной
отверстие
кишке. Наложение искусственного заднего прохода
толстый
имеет значительно более широкие показания, чем
Целесообразно наконечник это
го катетера срезать (рис.
300).
Еще лучше дре
колостомия:
1.
Стенка толстой кишки в малоподвижной ее
нирование осуществляется через стеклянный дре
части некротизирована или перфорирована, а ре
наж
Дренаж укрепляют в кисет
зекция этого отрезка кишки по каким-либо сооб
ном шве. Через несколько дней этот шов про
ражениям не может быть произведена. Двухстволь
Paul-Mixter-a.
резывается, мени
он
и дренаж
уже
выпадает.
выполнил
свое
К этому
назначение,
вре
кишка
герметично фиксирована к париетальной брюшине,
нет опасности инфицирования брюшной стенки и брюшной полости.
ный искусственный задний nроход накладывается выше этого поврежденного
участка кишки таким
образом, чтобы кишечное содержимое не попадало в брюшную полость. К nерфорационному отвер стию подводят дренаж и тампоны таким образом,
чтобы брюшная полость была предохранена от возможного
Сигмоидеостом1tя
а) При перфорации дивертикула, в неподвиж
Эта операция производится еще более редко, чем
цекостомия.
Вмешательство
занесения инфекции.
осуществляют
ной
диетальной
части
сигмовидной
кишки
на
кладывают искусственный задний проход на вы шележащую часть этой кишки, если же мешает
аналогично только что описанному.
воспалительный процесс, то на поперечноободоч ную кишку.
Перфорационное отверстие следует
дренировать и завести вокруг тампоны.
Трансверзостомия
б) При перфорадин nрямой кишки, возникшей,
В хирургической практике о трансверзостомии
например,
во
время
ректоскоnии,
проксимальнее
этих
на сигмовидной кишке накладывают искусственное
случаях речь идет обычно об образовании искус
заднепроходное отверстие. Перфорационное отвер
ствен ного заднего nрохода на поперечноободоч
стие тампонируют. При обнаружении небольшоrо
ной 'Кишке. Трансвсрзостомия в настоящем ее зна~
отверстия не позднее чем через
чении нрименяс·r ся реже
Сто м а наклады
перфорации
на
.u~е1ся (чaJJIC) с нрuвой стороны или (реже) с ле
nоверхности
кишки
вой с 1оро ны нuнерсчнооболочной кишки. Б рюш~
жения искусственного заднего прохода. На отвер
ную Jlt,JJOCJI, вскрывшо1
стие накладывают два ряда
мы
слышим
довольно
часто,
но
(c·r р. 300).
вал
на
деле
нуllком
в
(слева
или
c rrpaн(:t) 11а JJfiO'J ~жt:нии 6 - ~ ('At , 1 р<.шсректальным ИЛИ IICЩCpC~JJI I.Irvf ра г~рС 'ЮМ
lv11,1JIJ IJ
ЖИISО
302
И'31JJJCf\aC'J СЯ
КИ111ка вмес·rс с болы11им И ri
брюШНОЙ
IJOJJOC.J И.
часов момента
брюшиной
можно
обойтись
передней без нало
швов н к этому месту
подводят дренажи и тампоны
(Haas).
в) При повреждении нисходящей части толстой кишки
1а.
Jl опсре чнообt)Jiо'''щ~ Cl:tJII,IfИKOM
<.; IH.:p(;CCЧCIIИCM 11рЯМЬ1Х
лакрытой
6
накладывают
искусственвый
задний
про
ход на поперсчноободочную юннку, дренируют м 1 ам1101шруtот nоврежденный
о1· резок.
г) При свише 1\Ючевого nузыря и nрямой кишки или
ректоваrинальноы
векуественный
свище
заднш1
кал
проход,
отводят
через
наложенный
сиг 1овндную кишку. Только nосле этого
на
может
быть nредпринято оnеративное вмешательство по nоводу свища.
В неf\оmорых случаях mо.1сmокuщечной непро
2.
ходи.ности
накладывают
nроход с дву~1я
искусственный
отверстиями в
задний
кишке.
а) Лучшим решением воnроса при левосторон-
.
~
~
ней зло:качественнои оnухоли толетои кишки, вызвавшей кишечную непроходимость, является нало жение
искусственного
речноебодочную шечной
заднего
кишку.
прохода
После
непроходимости,
на
попе
устранения
если
это
ки
возможно,
производят радикальную оnерацию (второй этап),
после которой через несколько недель этаn)
закрывают
искусственный
(третий
двухствольный
задний проход. б) При кишечной неnроходимости у новорож
денных с атрезией прямой кишки в целях спасения
жизни младенца накладывают искусственный зад
Рис. 616. Искусственный задний проход, наложенный на поперечноебодочную кишку (1). Выведение выделенной nоперечноободочной кишки из брюшной nолости
ний проход на поnеречноебодочную кишку. Вме шательство
по
поводу
атрезии
более поздние сроки (стр.
производится
в
335).
торое
Образование искусственного заднего прохода
3.
инструменто\11
проделывают
проводят
широкую
отверстие, резиновую
через
ко
держалку
с однu/•.t omвepcmueAt производят после ампутации
616). За эту держалку приподнимают отрезок толстой кишки длиной в 4-6 см. Целесообразно
диетальной части кишки.
3-4-мя серо -серозными узловатыми швами сшить
а) После ампутации прямой кишки (стр. накладывают
искусственный
сигмавидную
задний
366)
проход
на
кишку.
производят
(греч.
proktos =
наружу
и
тотальную
прямая
Так как
проктоколэктомию
кишка)
подшиванием
ной кишки.
верхний
и
нижний
с
выведением
к коже конца подвздош
в
этом случае выводится
наружу не толстая, а тонкая кишка, то эта операция
отрезки
выведенной
кишки
кверху и книзу от их брыжейки, чтобы здесь в nоследующем
б) При язвенном колите или диффузном поли позе
(рис.
кишки (рис.
не
произошло
двухствольную
кишки с интервалами в серо-серозными
етальной
тонкой
617).
Приподнятую ми
ущемление
брюшине.
1
часть
толстой
см пришивают узловаты
швами
Этой
циркулярва
ниткой
к
парм
пришивается
циркулярно 8-образным швом кожа, после чего шов
называется не наложением искусственного заднего
прохода , а илеостомией.
Наложение искусственного заднепроходного отверстия на поперечноободочну10 киUJку
ДJIЯ ного
наложения искусственного отверс1 ия
нрои'jВО)JЯ 'f
на
заднепроход
поnеречнообочную
·r рансректальную
кишку
лапаротомию
над
nупком (снрава или слева от него) длиною
6- 8
или
с
верхнюю
речным
нонеречную
nересечением
лаnаротомию
nрямой
мышцы
см
nопе
живота.
ЖслудtJЧtю-обоJJочную свя3ку рассекают между ли
' аrурами
н а IJHfpи11e
15
rм вбли ·jи о 1 стенки тол
СJОЙ КИШКИ. В T IOM Же мес· tс ОТ ТОЛСТОЙ КИШКИ
а
О ГССIШС1 С~ И О l J ::.fГИH~IC'J СЯ KIIИ'JY 60JJuiUOЙ сальник.
Освобожден11ая
., <.tким
обрu·юм
понеречнообо
JJОчная кишка и 1внек~tе·• ся 10 брюшной полос·, и.
В се брыжсИке ря;tом Cl) cJCIIKoй кишки ·rуным
Рис 617. Искусствсшtыii задниii ПJ"'IO\L))l, ttaлoжetaныii 11а Iюпсрс•шоободочную кишку ( 11 ). Лрнводящая н LH водяща){ IIC 1 Jнt
kИШЮI
IICCKOJlЬIOIM.И
сверху
ШВаi'\Щ
"
C'Llii1ШIH.11C'){
OMCC'tC
DIН1 '1Y
JOJ
анестезии между двумя nинцетами электроножом рассекают переднюю стенку кишки в поперечном
направлении. Кровоточащие мелкие хровеносные сосуды
по
краю
Резиновая когда
разреза
трубка
кишки
удаляется
кишка прочно
nеревязываются.
на
8-10-й
день,
прирастает к парметальной
брюшине. Если вскрывается только передняя стенка кишки,
как это только что было оnисано, то
il) возможно осложнение: из приводящей петли попадание кала вдоль по оставленной задней стен ке
кишки в отводящую петлю,
б) преимущество же состоит в том, что устра нение искусственного заднего прохода легче произ
вести при сохраненной задней стенке, чем при ее отсутствии.
Рис.
618. Искусственный задвий nроход, наложенный на
Если мы хотим полностью исключить возмож
Вокруг толстой кишки,
ность попадания кала в отводящую часть :киuпси,
выведенной из брюшной полости и nрикрепленной к парие
то оба конца резиновой трубки, проведеиные под
тальной
кишкой, приподнимаются
поперечноободочную кишку брюшине,
( 11 I).
накладывают
тампон,
пропитанный
йодоформом
кишки
полностью
кверху, задняя стенка
рассекается
электроножом,
освобождается резиновая трубка (рис.
621).
и
Оба
отверстия в толстой кишке покрываются повязкой,
завязывается на марлевом тампоне (рис.
618, 619).
Подшитый тампон предохраняет брюшную
по
каждое в отдельности.
При образовании искусственного заднего про
лость от жидкого содержимого кишки и сnособ
хода
ствует срастанию кишки с nарметальной брюши
ственного
ной. Разрез брюшной полости зашивается поелой
стоянии один от другого. Лаnаротомический раз
но с обеих сторон от петли кишки. Проведеиная
рез
под петлю кишки резиновая трубка должна удер
полости извлекают и мобилизуют более длинную
живать выведенный наружу сегмент. Если рези
часть кишки.
новая
брюшной
кишки,
трубка то
в
недостаточно ее
nросвет
желобоватый зонд (рис.
противостоит
для
укрепления
тяге
вводят
2
или в крайнем случае
также
заднего
производят
см,
1 день.
Без всякой
nрохода
оба на
рассекают
перевязывая
622).
ствола искус
пекотором
шире,
Брыжейку кишки,
полости,
нескольких
вывести
несколько
носные сосуды (рис.
620).
От вскрытия кишки по возможности воздержи ваются
можно
в
из
рас
брюшной
выведенную из на
протяжении
этом месте крове
Приводящую и отводя
щую часть выведенной пет ли кишки помещают в
обоих углах разреза, между ними послойно сши-
6
а
Jlщ . 61!1. ИctCycct HCttttый saдttи~1 taro xoд, 11Шюжсшtый 11а поnеречноободочную кишку (IV). Поnеречное сечение. Пра· ~Р н JcJJиc
J олс1
ой кишtСи к нuрщ: rиJ1ыюй брюшине (а, слева) и к коже (а. справа). наложение (б, слева) и (б, сnрава) марлевого тампона
304
фиксац118
Рис.
620. Искусственный задний проход, наложенный на
попер~чноободочную кишку (У).
Посредством резиновой
трубки. укрепленной желобоватым зондом, предотвраща
Рис.
621.
Искусственный задний nроход, наложенный на
поnеречноебодочную кишку (У]). Выведенная петля кишки рассекается электронежом
в
поnеречном
направлении
ют обратное соскальзывание кишки в брюшную полость
Рис. 622. Искусственный задний nроход, наложенный на nоnерсчноободочную кишку (YJI). Извлекается длинный участок петли кишки, сосуды в брыжейке персвязываются и
~
·т С:! КИМ
образом
623). Образо
nерешеек
из
nередней
орю шнои стенки надежно разъединяет после отсеv
чения
и ·~бы r ка
Oбpa1oua 1111t
перечноободочную кишку
кишки
1 акоrо
оди н
ствол
от
другого.
зованным из
передней брюшной стенки
брюшной полости. В остальном операция проте кает аналогично
вмешательству
при
наложении
заднего прохода на поперечноободочной кишке.
искуссr венного заднего про
ВЫВЕДЕНИЕ ПЕТЛИ КИШКI-1
11ар у ж у.
1IЗ!IОЖСIШС
Приводящая и отводяшая
вижная nетля сигмавидной кишкп извлекается из
ХfJДа и мее·т обшис моме нты с о11ерацией выведения кишки
(VIII).
nетля кишки разъединены одна от другой мостиком, обра-
рассекаются
вию r ся сло и брюшной сте11ки (рис.
ванный
Рис. 623. Искусственный задний проход, наложенный на по
(ANTEPOSITIO) Вначале нашего столетня выведен не то.1с 11..11i кишки было предложено Mi~ulirz-oм (Бреслс.l))
JICI~YCC'I'BCIIIIOI О З3Д11С11рОХОДifОГО
О llsCpC'I ИЯ
lla CJti' MOI\ИДIIYIO "ИШI\У
11 IIC3aBIIt:III\IO 01 1\ei О, 110 I1p11\1eptiO В OДI\IIi.\J\()8(\L'
[.1
1~1
Jiil IIH
11аЛОЖС1111~
11 CKYCC I Щ~ IIIIOI о
' ЩJIIICI о
llpOXO-
C l11 Mи JНI / III Y HI I( IIIIIKY ttp
МУС YJJ~ PIIYHcl J I:J II:t Jl' J 1 1 lM 1110 CJ I C IШ ,
JICf'C/IIICЙ IJC !JX Iн; ii
''<.; 111
MC) III:\ J II•IIO
II()J IB ' sJ II>IIIItoii
ОL
ко~..:111. По; ~-
врсl\tЯ PaLtl - el\t (Л11вср11уль). С) tцtюct ью ~'IIL'pc.lщtll Н BJIЯL' 1 СЯ ВЫ ВС TlCII IIC 11 ~ бpt{HliiiOЙ \11J.I II.1C 111 11\.'ДВНЖ11011
11 . 111
tjOibliiOil
(В
IНI
чaCIII
tC
IIL'J\JJIOЧCHII>I)
\t)JН.: IOli
J\111111\ll,
1\H)бltJllt '\'-Ч\~\llll\.)lj II()CJ IC
t_)I'-.L''Itllll>\
1\Оiорой. через однн нлн два дня после ncpвoh
полости нскро·r изированную часть кишки. Необхо•
операцнн . обра1уюr
д им о, ч 1 обы в 6pюtJJJюi1 П()ЛОСl и осталась только
нскусственныii
З[tДtшif
про
хорошо "''·• асмая tшс ·,,. ЮfiiiKИ . После улучшеtтя
ход..
Выведение пстлн KIIШKH и~tсет то преилrущество, что патологнческ11 IIЗ~tенснные ткани ю•шки (пер
форацttя.
оnухоль~
вызвавшая
uено:ю сравнительно
обшего со<.: 1ояния, черс ·~
вмешательства
2.
за;\tеняет
ее
резекцшо
и
образование
В
пе1,·оторых реол·их
с.ту,шях рака
толстой
прсклошrого
возраста
f(Ulli/(U.
а) Когда
удаляются нз брюшноi1 полосп1. Выведение кишки вре.\н~нно
Jlсдсли искусствен·
ный задний прохо.J. можс I' бьп ь ликвидирован.
неnроходимос1 ь)
небольшого
2- 3
опухоль
у
больного
поперечноебодочной
или
сигмавидной
анасТО,\IОЗа. которые лредставляюг собой более
кишки
объе1\1IIстое Вi\Iешательство, nри условиях кишеч
операция
ной непроходн.\tОСПI и перитонита сопровождаю
склерозом, хронической кардиореспираторной не
шееся
достаточностью и др. и позже была бы nротиво
болшJJ,\tЬ риском и
потому
nротивопока
вызвала
в
неnроходимость,
связи
с
а
радикальная
распространенным
артерио
nоказана.
занное.
б) Когда опухоль поnеречноебодочной или сиг
К иедосттn"·а.н этой операции следует отнес1 и
то, что в большинстве случаев из брюшной полости
мавидной кишки сопровождается метастазами
1\Iожет быть выведен лишь небольшой участок бры
нечень. Паллиативная операция выведения хишки
жейки толстой кишки. Это обстоятельство имеет
с
значение nри операции по поводу рака толстой
димости.
опухолью
предохраняет
от
опасJюст и
в
неnрохо
кишки (когда предполагается выведение кишки), так как большая часть лимфатических путей и Выведение поперечноободочной кишки
ли~1фатических узлов пораженной опухолью выве
денной nетли кишки остается в брюшной полости. Это
связано
с
Такны образом
опасностью
рецидива
выведение кишки из
опухоли.
брюшной
Для
выведения
nоперечноебодочной
кишки
брюшнуiО полость вскрывают, как и при нало
полости при ее пораженин злокачественной опу
жении искусственного заднего прохода
холью в настоящее время больше не применяют.
Большой сальник извлекаiОт из брюшной полости, отсекают его ножницами от поперечноебодочной
Операция показана в следующих случаях:
1.
Когда стенка толстой кишки в области по
двu:)Jсного
ее
се г .мента
не/(ротизuрована
или
(стр. 303).
пер
киUJки, а затем отводят кверху. таким
образом
Освобожденная
поперечноебодочная
хишка
из
форирована. Этот патологический процесс распро
влежается из брюшной полости. Если это не удается
страняется
произвести в желаемом объеме, то дополнительно
на
значительнуiО
часть
стенки
KИlllKИ
нли даже на целую ее петлю, а также и на ее бры
мобилизуют один или оба изгиба кишки. Через брыжейку выведенной петли кишки, не
жейку.
а) Подвижный отрезок сигмавидной кишки ди вертикулезно
изменен,
а
один
из
дивертикулов
посредственно
у
ее
стенки
тупым
инструментом
с
проделывается
отверстие,
перфорацией. В этом случае выводится вся дивер
дится толстая
резиновая
трубка-держалка.
'Jн кулезная
помощи
держалки
из
часть сигмовидной кишки.
б) В грыжевоrv1 мешке находится ущемленная, нскротически
При
полости
извлекают как можно более значительный отдел
(н о перечноободочная или сигмодивная). Тяжелое
ного отдела кишки между nриводящей н отводя
сос·1 ояние больного не позволяет произвести ради
щей петлей лигируется и рассекается (рис.
кальную операuию. В этом случае всiО nоражен
Приводящая и отводящая петли кишки сшиваются
ную час·, L кишки выводят из брюшной полости
между собой как на верхней, так и на нижней ее
11 а ружу.
nоверхности 3-4-мя серо-серозными швами. Затем часть
с iJ осибнС! нc.;lCJlC'J вие ч ае1 1J KИIIJKИ
выlюJIИ
толс·• ой
гравмы.
1ся
толстой
брiОшной
прово
поперечноебодочной кишки. Брыжейка извлечен
1l oJIВИiКIIC!Я
петля
которое
кишки
в)
измененная
этой
через
кишки
Вся
нсжизне
поврежденная
наружу и :же
r раnсритоrrи
з ируе·• ся .
BMC JJJ a1 CJJЫ; IHU
О 1 рс·~ка
JJ) J JрИ
pc.;KOMCII/IYC'ICЯ
I( ИI/11\ If ,
1a вupt,·Jc
СШ MOНIIДIIOЙ
прикрепляется
шва\1п
ной
Этимп
брюшине. nосле
чего
их
циркулярно
же
узловатыми к
нитя~tн
завязывают
парнеталь
nрошивают
на
марлевом
тамnоне.
Через
1- 2
дня
эле к 1 роножом.
отступ я
на
ВЫВСДС
1- 2
с.н от кожи. вскрыв~нот просвег юашюа (рис.
кap11ИIIOMO~i.
625).
Крово· 1 очаutне сосу;tы ра ·зрсза KIIWI\H пере
11рОИЗUСС/И
IIOJ1HЖCII/IOI "O
кишка
серо-серозными
кожу,
J) При 11 с rфорации онухоли, Jtаходя•цсйся на 1 10Д IН1ЖН О Й 'taCJ И ' 1 OJ IC'J оИ КИШКИ , KUK МИIIИМНЛЬIIОС ~ iИ С
двухствольная
624).
KH1JIJ01
МUЖС 1
вя '\ываютс}l. Тснсрь IICpCД 1\al\111 ttaXOДIITCЯ TШHIЧ
нити к 11 у rJ .. II C I< pt, ·~ всt;Й нc' t J Jи ')'Jой KИIJJKИ. Мснt:с
IIЫii
(JJНH; H O У ' 1l И Х (o f; J,J'IIIO lltJAr JIJII,JX) fioJJЫII,IX, ll:tXO) I}I-
t:'l o1t1
JIHiY.C ~ Н fШJrc.;JIOM COC IOiii/JIJI , Bt,IIIC.:CIJ.f Jt 'j fiptollllloii
'1/l:tLJIIICJII>IIЫit
искусt: 1 вснныi1 ·щд1111ii JBIIIII)
в
1 О/\1,
~, . ,о
Ol' pl'' H)I\
в
нpO\.t)JJ.. Ра'JJшчне coдatJtiOI\1
I()JH..:J'()ji
случае
1\Ш.lll\11.
удален
Рис. JШ
62-1. Выведевне поперечноободочнон кишки (l). Псрсвяз
п рассечение
брыжейки
на уроане
поверхности
кожи
ВыведенJtе С11гмовидной кишки
Рис. 625. Выведение поnеречноободоч11ой кишки ( 11). Вы веденная часть петли I<ИШI<'И отсекается электронежом
страперитонеальной странение
Выведение сигмавидной кишки nредпринимается
методики.
Получил
интраперитонеальный
метод ,
распро дающий
надежные результаты. К его описанию мы и пе
чаще, че~I выведение поперечноебодочной киШI<и,
рейдем.
и в основном при завороте ее. Патологически из
выхода
мененная (при непроходимости некротизирован
ходимости спешить с началом операции, то всегда
ная~ при опухоли инфильтрированная) часть кишки
достаточно времени для проведения полноценной
извлекается из брюшной полости через левосторон
предоперационной подготовки.
ний косой трансмускулярный разрез. На уровне
Так как из
кишки
при
закрытии
искусственного
никогда нет экстренной необ
Отступя на
1 см от отверстия в кишке, произ окаймляющий разрез кожи (рис. 626). Раз
кожи стенка приводящей и отводящей кишки долж
водят
на быть совершенно неизмененной. Брыжейка из влеченного участка кишки между лигатурами рас
рез углубляется через все слои брюшной полости. После вскрытия паристальной брюшины разъеди
секается.
няют ножницами сращения и извлекают несущую
оба
ствола
кишки
сшиваются
между
собой и укрепляются к паристальной брюшине и
искусственный
коже, швы завязываются над марлевым тампоном.
окружающими иссеченными рубцово измененными
На месте отсеченной части кишки (отсечение произ
задний
проход
nетлю
слоями передней брюшной стенки (рис.
водят на 1 -2-ой день), остается искусственный
кишкп
627).
зад ний проход.
Закрытие калового свища 11 искусственного зад11его прохода
В большине r вс случаев каловый свищ или ис куссн~сшr LJЙ "3UД11ИЙ проход можно закрыть через нескот.. ко
нелсль.
заrры·r и я
янJr~Je· rcя
аналынн о
Необходимым свободный
o·r не рс·r и я. 10- 20
кры1 ие uыхода
н ·~
кишки
в
условием
пассаж
кала
для до
лет 1 ому назад за
1 аких
случаях произ
nодили бс~~ вeкpr..r ·r и~ брю//Jной rюлос1 и в целях
И"$'1ежuни 11 р~пви ·1 И}J ; r иффу·$ноrо нсри ·r овита. Со времени JШС}rснюr
urt r исс11 r ИLJсской
ноИ
'JlJJ IC I<Jif
IIOJНOJOISI01
OШtCCIIИ~
XHJ)ypt
ОН
у 1 ра 1 HJIИ О IJШЗi.IJIOCI,
с но с УЖС
rrрсдовсрацион
КИШКИ
(стр.
rSII
299) ЭТИ
БoJII>JIIИIIC'I'BO
IIH 'HAH
Рщ
f>Jf>. Закрыtн~ t
с
Рис.
Рис. 628. Закрытие КОЛОСТОМЫ (III).
627. Закрьпие колостомы (11). Петля кишки с
ваходящейся на ней стомой
рубцовый край отрезается вместе с прщrеш-.~Мtt«
извлекается из
частью брюmвой стенки
брюшной полости
Ножницами отсекают рубцово утолщенные тка ни вместе со слоями брюшной стенки и выходом
из кишки (рис.
628). При необходимости произ
водят резекцию небольшого участка кишки со
скелетированием измененного отрезка этой кишки. Обычно следует удалять такой отрезок кишки, чтобы оставшаяся часть была полностью интакт
ной, мягкой, без рубцовой ткани и хорошо снабжалась кровью.
Независимо от того, было ли на кишке одно
боковое отверстие (после стомы) или два (после наложения искусственного заднего прохода), ана стомоз формируют трехрядным швом, по типу «конец в конец». накладывают
Лервый
кетгутом,
ряд узловатых
вворачивая
края
швов раны,
второй и третий ряд простых матрацных узло
ватых швов -
по Lembert-y (рис. 629). После за
вершения наложения анастомоза зашивают отвер
стие
брыжейки.
Затем
кишка
поrружается
в
брюшную nолость. Разрез брюшной стенки за крывается nослойно. При подозрении на возможную несостоятель-
ность швов (обширные сращения, плохое крово снабжение) или
при общих плохих показателях
(ореJUJонный возраст, распространенный артерио склероз, диабет) к анастомозу подводят дренаж, наружный конец котороrо выводят через от дель
ное отверстие в брюшной стенке. Для этой цели ~кая реэиноваs трубка не подходит, так как
жет аw1аать nролежень и
К
--....-.w
см:он~пvао
онкой стенки
олетой
от:той кишке следует подводи ь толь-
а nри о су с вин их
ой рез
nолос у
с 6
затем серозНЬD4И DDNUdК
а) С об~11х сторон
o·r опухоли должно быть резецировано :мшr11мум 10 см неизмененной час·rи
РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКII
кишки.
В бо.1ЬШ\\Нстве случаев резекц11я ·т олетой к11ш к н п роизводится
np11
радr1кальноы
в o ii оп) · олн толстой
юrшкн.
удаленни
fHlKO-
Обычно удаляется
6)
Линия
хорошо
резскнии
должна
проходить
через
подвижrrыП, со всех с rорон окруженный
брюшиной
отрезок
·rолстой
кишки
(поперечно
оnре.зе.1енныli отрезок толс1 ой юiшкн. н наложе
ободочная, сигмавидная кишка); таким образом
н не't
анастомоз может быть сформирован надежно и
анастомоза
.между
остающll\tнся
концами
кншкн восстанавливается ее непрерывrюсть. При раковой
оnухолн
определяется
Рис.
631.
необходн~tый
следующнt\ш
обье"1
тре..\IЯ
ACD =
l'щ liB. '
а.
(Y.!:A
colica de:xtra; AIC =
=
а.
(l). Свет а. colica media;
Рис.
632.
необходимо
псч: •~••ии ,,,,,,cpc•"tlioGoJ•o•н•oli
l ' lfiiiKit
резецировать,
Схема правосторонней rемиколэктомии
становление
непрерывности
Jleocolica
ц"' обо ~••Ll•tcJ .a ущt11 исм ая ч
в) Все У'Шстки толстой кишки. сосуды которых
разъединены,
!\.Юментами:
Схема правосторонней rемиколэкточии
.1 ым обозначена удаляемая часть. АСМ
(
резекции
без всякого натяжения.
кишки
с
тем,
(II).
Вос
путем илеотрансверзо
стомии
(1).
~~. ~,;t,lictl
Put'. fi34.
CXI..':".Ja PI..'I\.:J\111111
Bot:CIHIIOI\JI\.:11\11..'
а нас 1111\1111:1
lltHI~p~..·•llltH'6''JH''IIIIHI
II<.'IIPI.:pi.IIIIH1('11t
1\1\.:ЖJIY
ос,, 111 1\ 111
1\111111\11
.-, 1111 щ" 11
1\111111\11
11 ' 11.'.\1
1\111111\lt ( \\).
tlt\J'.I1t'II,\IIШI
11 ,, 11 ~·pc••"''''6''H'''III,,ii
Рис.
635.
Схе\1а резекции левого кишечного (селезеночного)
угла
(1).
угла
Светлым обозначена удаляемая часть.
ACS
= а.
Рис.
636.
Схема рсзскцни левоr о к11шечrюго (ccJtC1CIIOЧtюro)
(ll).
Восстановление
coJica siлistra
нспрсрывtЮСJ и
кишки
путем
трансвсрзосиrмоидсостомии
чтобы в брюшной полости остался отрезок кишки
может быть пересечен, так как 3ТО может nривести
с
к некрозу всей тонкой кишки. Таким образом, мож
хорошим
кровоснабжением.
По
возможности
шире удаляют цепочку лимфатических
узлов
и
но перевязывать лишь ее
ве1пви до основания ос
а также относящуюся
новного ствола. Иначе обстоит дело с левой лоло
к этой части кишку. Таким образом, радикальное
виной толстой кишки, nолучающей кровоснабже
вvtешательство
ние от нижней брыжеечной артерии. Здесь может
прилежащие к НИ!\.1 сосуды ,
охватывает
значительный
отдел
быть перевязан и основтюй спиол неnосредственно
резецируе~ой кишки.
Отсюда понятно, что имеется существенное раз личие .между опухолью, расположенной на правой
у места его отхождения от аорты.
На
основе
приведеиных
анатомических
соот
плевой половине толстой кишки. Правая половина
ношений в зависимости от локализации onyxoлJI
толстой кишки получает кровь из верхней брыже
разработаны следующие тиnичные оnерации при
ечной артерии;
раке толстой кишки:
главный
ствол этого сосуда не
Рщ . (j 17. Схема ре sск ции с и• JI. IOIHt J IIJoil 1\ llltiiC~t ( 1). Свс ' J lt.tl\t oGo Щ~ЧСII ~ уда 1ИСМ 3Я ЧЗ (; 11,, ЛS аа. s i~I)H 1it/cac
l'm ·. fi38. Cx~o:l\la p~ll.:l\111111 c'''""'IIIIJIIн)i• IOIIIII\11
<11).
Bocctn-
нoшiCIIIt~ II~Щ)I:pi.II\IHICIII 1\111111\11 11)'1('\1 о()раii)ЩНШЯ atbl~'J(\•
1\1111:1
1\ICЖJI)'
tlбtllll\111
1\ЩIЩII\111
~'1111\IOBitДIIOfi
t\IШIII:tl
Рис.
640.
Схема
Восстановление
лсвосrороннсй
непрерывности
rсмикон ·ж rомии
кишки
путем
(11 ).
арансвер10-
ректостомии
мовидной кишки. Пересекают Рис. 639. C\.e\ta лсвосrорошrей геJ\tИI<Ол:жтомии ( 1). Свет лым обозначена ) даляемая часть. ACS = а. colica sinistra; AS аа. sigmoidcae; ARS = а. rectaJis Sl1perior
видной кишки (рис.
то
Правосторонняя ге-нико.тэюпоАtил. Это вмеша
хо.1ь расположена в правой половине толстой кишки (слепая. восходящая кишка, правый - пе левую
мобилизуют
в
левый
наложении
анастомоза,
(селезеночный)
угол
и
кишки, метастазы которой определяются или пред
ченочный- угол кишки). Рассекают артерию под кишок,
трудности
нисходящую часть кишки (рис. 638). Левосторонняя гемиколэктомия. Эта операция применяется при опухоли левой половины толстой
тельство nроизводится в тех случаях, когда опу
ободочной
Восстановление проходи
между верхним и нижним ее отрезками. Если возникают
и
ар·1 срии сигмо
мости кишки достигается наложением анастомоза
=
вздошной
637).
1- 3
полагаются вокруг верхней брыжеечной артерии,
артерию
так что возникает необходимость в перевязке и
ободочной кишки и, как правило, ветви средней артерии ободочной кишки (рис. 631). Непрерыв
пересечении этого сосу да у его основания (рис.
ность
639).
кишки
восстанавливается
после
илеотрансверзосто\lfией (рис. 632). Резекция поперечноободочной кишки.
резекции
ника производится трансверзоректостомия. После столь объемистой операции условия для свобод
Осуще
ного
с 1 вляется при экстирпации опухоли, находящейся этом
рассекается
только
один
сосуд
наложения
анастомоза
создаются
только
после соответственной мобилизации правого (пе
на подвижной части поперечноободочной кишки. При
Для восстановления непрерывности кишеч
ченочного) угла и восходяшей петли толстой кишки
-
(рис.
средняя артерия ободочной кишки (рис. 633). Ана
640).
Сl омоз накладывают \.1ежду отрезками
rюперечноободочной кишки. Если это
вс·r речает затруднения. то мобилизуют оба угла
)1
ой кишки (рис.
бежание
на яжения
r
634). Во из
оставшихся
участ
кuв кишки nри наложении анастомоза
циркулярную резекuию следует nроиз
води·, I.J 11а 11ротяжении не более 20 см (д. В . Мены1иков).
Pe'Jel· цu(L tевого (се тезепочпого) уг ta Jшштm.
J 1о
вмсша ICJJuC 1 во
произво
дится нри улалснии о11ухоли ной части
кишки или онухоли, расrю ..1ш ающейся ('J~JIOM. J<~tK IIJ') , lll:J')CCCKHC'JCSI JICBaИ
ар r с r 11 ~
{J
б())/ (J '111 () й ~~ и 1111\ 11 ( р и(.;. () 35).
IICПpCpi,JtslfiiC'II,
Jsi:tCrCЯ
К111111\И
IНKCiaJI~ШЛI1-
1 j')i.IIICBC()JOCIII
MIНIJH;OCIOMИCi1
( р11С. {,3() ).
Jll.' Jf'/
fjiiJI
CU ? ЛfiJfftlf)l/fJ/f
1·./1111/, Н.
1'11€'
fl ·ll.
11 щ:л~
llpOJ, IOIHIJI lk 101\IIHI
11 J"l< HI ' S-
HOJJИICЯ н IIC JHtX yд:tJI \: 111\il IIIIYЛO JIII Cl\1-
1 о 1 а 11.1 юii 0\l~f'\IНIIH
' 1:11\ :lll'lllllaCICSI :.tбHOMIIII\1 IJ,tюii
Рис.
64:!. Н\
llt)C . J~ H'JaJJыt~'li нр~\"1"'"~'11-
lt) 1\11111 t)\1~('<\ 1~11 Н ' \:\1-\а 11'111 L\Hl' 1 C>l
~\ ICt)<\IJt)C\\):\1\Il'ii
11 нсщ.: 1 111\lll~ii
311
Прн1оталыю~ t я з веНJю~t колiпе нл11 диффузном
правостороннюю
nonepeЧJI)'IO
лапаро аомию
на
поnнпозс ;\ЮЖеТ noнanoбtt т t,ся е ще более широкая
1- 2
резекн11я Т()л сгоil кншкн. Есл и nроцесс огранпчи
мышца живота , расщепляются боковые косые ши
ваен:ч TOil ЬKO праВОЙ ЛO!IOBIIIIOЙ lОЛСТОЙ
рокие
ТО
3 1 0 \t
В
СЛ) чае
геы нк о.lЭ I\Т О \liiЯ. 1 С1.1ста я
н
n раВОСТОр011НЯЯ
Лр011ЗВОДIIТСЯ
В
л рЯ!\tая
ря де
случаев.
кишки
тя же.1Ы\1
процессО'\1,
бол ьного
ч о жет
быть
однако .
поражены
что
для
КИШКИ ,
вся
настолько
спасения
лре.J.прння га
то
мышцы
живота
Хороший доступ
на
4-6
протяжении
предоставляется
см.
также сред ин
ной нижней rрансректалыюй или боковой транс мускулярной лаларотомией . Доступ
жизни
только
см ниже лупка. Пересекается правая nрямая
к
ствляется
поперечноебо дочной
поnеречным
разрезом
кишке
над
осуше
пупком
или
т ал ьная резекция всей толстой и nрямой кишки.
лу1ем верхней срединной лапаротомии. На левой
В
воловине живота, в связи с большей длиной тол
тако\t
сл учае
предпринимается
1lfiOh'I110h'O.z Jкmo.нuл. ст о й
н
ются .
прЯ1\tо11
(рве .
сосуды,
кпшке ,
Операция
шleOCTOJ\IIIeй
Все
лигируются
или
641)
тол
стой кишки. чем справа (селезеночный угол и от
пересека
него до nрямой кишки) , мы nредпочитаем поnереч
идущие
заканчивается
(рве .
Jnоталь11ая
и
к
абдоминальной илеоаностомией
ному
разрезу
nродольную
или
косую
лаnарото
мию . Тотальная nроктоколэктомия nроизводится из срединной лаnарото\1ии.
642).
Оперирующий хирург стоит обычно с той сто роны
операционноrо
стола ,
с
которой
привык.
Основные принщшы проведения резекции
Он может стать с той стороны , г де находится
ТОЛСТОЙ KlfШKif
оnухоль, или с nротивоположной стороны. В по следнем
Во
всех
rотовить
неэкстренных
кишечник
случаях
больного
следует
под
механической
его
на
случае
операционный
стол
наклоняют
30° в сторону оперирующего хирурга. Во время
манипуляции в малом тазу (левосторонняя геми
очисткой н антисептиками. Однако и в экстренных
колэктомия ,
случаях (частичная непроходимость), как правило,
жен находиться с левой стороны больного. Боль
имеется достаточно
ного переводят при этом в nоложение
времени,
чтобы уменьшить
патогенность кишечной флоры. После такой под
на
Много этапная
любом
отделе
операция,
в
толстой
частности
кишки. подrото
Ttendelen-
burg-a. После вскрытия брюшной nолости ориентируют
го товки можно nроизводить резекцию и наложение
анастомоза
тотальная колэктомия) хирург дол
ся
в
отношении
ноз.
Вначале
происходящеrо,
исследуют
обе
уточняют
доли
диаг
печени
на
вительная разrрузка периферической части кишки
возможное нахождение в них метастазов. Затем
(наложение
осматривают
искусственноrо
задне: го
nрохода) ,
в
и
ощупывают
всю
толстую
кишку.
о пределенных случаях является оправданной пре
определяя
дост о р о жностью.
раненность и подвижность. наличие стеноза (не
локализацию
процесса,
его
распрост
следует
проходимости). Проверяется, не сращена ли опу
в ообше в место резекции толстой кишки по жизнен
холь с соседними органами и нет ли в брыжейке
н ым
вме
кишки плотных лимфатических узлов. Очень труд
задний
но бывает установить, имеются ли кроме основ
В
слу чае же
полной
п о каза ния t\t
непроходимости
производ ить
шател ьство (к олостомию ,
наименьшее
искусственный
11роход, выведение петли кишки). После устране
ной
н ня опас н о сти, в о зникшей в связи с неnроходи
злокачественные образования, как, например. аде
мость ю.
номатозные
пр о изв одят
радикал ьное
удаление
опу
опухоли
хол и (есл и это в оз м ожно) и (третий :пап операции)
ствие
yc·r р а н я ют
впчной
прав11лu
и с к усс ·r ве нный задний проход . От этоrо
мы
отсту пае м
то л ько
nри рако н о й о n ух оли nраво й КI11JlКJ f
н лсо
1 ран с всрзо с·J ом н я
ческим сnособом
редких
случаях:
половины толстой является
ус 1 ранения
класси
кншеч:ной
не
., ому же обнtее состоявне yд<) DJte 1 в о р11 1~л ьноt: , то по казана пpa
llроходимост н .
болыiОГО
дл я
в
·ел н к
11а
стте,
ВСЯ IICpC lttЯЯ ПОНС рХ II OC tl, б р10111 ttoil С 1Cll Kll ДСЗIIII финирусJСЯ
~~н11
11
IJJ Щ10K11 оfiю1а д 1.1васJ С }1 . Ла11арото
C~IC JYC 1 11 р H l s BO) tl1 1 t,
1 а Kll l\1 <,()ра :Hi M , lJTOбl)l
Gы 1 oGccш:c.fell "н t; l ~ lt > Чi to ltнtpu!Otii / IOCJyJt . Для Jlf'i.JH )(10f"OJIHCJ1
12
JCM ~1 KOJJ H\ I OM IIII
f\ 11.1
11ptHt "ШOД liM
или
кишки
и другие
канцеро1\tатоз
опухолевых
Некоторые
случаев, 11 noэтol\ty стремятся каждой
опухоли
клеток
авторы
{вслед от
лер
считают.
толстой
30-40 % {Wangensteen) nри
кишкн
nроизводить
тотальную колэкто\Вtю н нлеоректосто:-.шю. Этот суперраднкальный
nодход
разделяется .
однако.
не всеми хнрурпlr-.tн. Многочисленные исследова
днстально.!\r
nu.m .J1Ce11uu
отделе
что диффузный полиnоз имеет место в
УlЯЖСЛЯС1 СОСГОЯ IIИ С б oJII> II O ГO. в
полипы
опухоли).
ния
оперирутт
нижнем
Иl\tnлантацпи
вoctOJ')(II III Я Я ГC:М IIK OJ t э кrol\ tiiH , которая не особенно
l"o"Jt)liOJ о
в
показывают.
что
распространение опухоли в
направленшt
нмеет 1\Jесто в
3- 4 °0
случаев. В таких случаях. естественно. необ · од имо у дал нть
После шаю·t.
11
э·1 у
час
1ь
каtшки.
ориснтаtровки
в
брюшной
полости ре
какое вr-.teшa·tcлы..:lt.H) д t'лжно быrь nред
••р•шя1о .
Рак ·rолс1ой юtшюt OlHOC&tlCЯ к
1е нее
1J нJкачес aнetlltым о11у олям , дающим более позд-
JНIC
(.YJ"ДaЛCIIJIЫC
крОВОТСЧСJI IIC\1,
J\1(''1 iKl азы
ПpOЯBJIЯIOIIIИMOI
11
JICП pOX0-'1111\tOCl ЫО
lfЛ 11
nepфopa-
npo113BCCIII ОбЫЧНО y,taelCSI
"l~l Поэтоl\l\ 11адо вссrда стремиться llllt: • •
рЭ.ДiiКаЛЫI) Ю
JKCТI1pП<1UIIIO,
Ч Т()
8 70-80"~ случаев. Однако А 10- 15 % случаев. когда
определяются оtлаленные
мсiаспt3Ы
(в
пер 11 аортальных ЛJIJ\tфатнческих узлах. печс1111), в "'cax •\Л) чшення coclOЯIIIIЯ больного и npeдIIH lep. t:
упрсждеНIIЯ
BOЗJ\IOЖIIOII
JJCПpOXO~ИMOCl И
СЛСД:С 1
нз профнлактическнх соображении лроизвеСl и п ,шл11ат11вную резекцию кишкн.
Трудная
проблема
возникает,
когда
о11ухоль
настолько срашена с соседн11ми органами, что ее не представляется ВОЗJ\1ОЖНЫМ удалить, или когда
11 ,\ 1 еются
\.tетастазы в печени и брюшине (карци
JJОJ\tатоз брюшины). Если есть опасность возник
новен11я кишечной непроходи"v1ости, то накладыва
ется а)
обходной
анастомоз
11 леотрансверзостомия
(в при
обход
опухоли)~
опухоли
правом
ПОЛОВIIНЬI КИШКИ,
б)
трансверзосигмоидеостомия
левого
угла
~ толетои
к и шки
при
или
опухоли
нисходящей
KJIШKJI.
Если нет опасности возникновения непроходи-
1\юсти. то в
иноперабельных случаях
операцию
заканчивают nробной лапаротомией. на rистолог.ическое исследование
При этом
берут участок
Рис.
643.
Правосторон11яя rемикол:жтомия {l). Моби л и за
ция
восходящей
кишr< и
и
ее
брыжейки
опухоли или метастаза. Колостомню для разгруз
ки диетальной части кишки, искусственный задний проход
или
выведение
пораженной
опухолью
во зникновения отдельных небольших кровоточа
части кишки производят , только если это крайне
щих участков их лигируют или прижигают диатер
необходимо. Нецелесообразно и без того короткий остаток жизни таких больных отягощать неприят1/Остями,
связанными
с
выделением
кала
через
мическим
ножо\1.
Затем освобождают печеночный угол . Подвеши вающая эту часть печеночио-ободочная связка,
поверхность брюшной стенки.
Правосторонняя гемиколэктомия П о сле вскрытия брюшной nолости , обсл едова ния се а рпшов и решения произвести rемиколэкто
м ию м оби Jiи з уют правую лоловину толстой кишки .
С11равu о·1 тол сто й кишки рассекают парметальную б рюш1111 У вл оль кишки , 11ачиная от печеночного
yr ла
и
до
верх ушк11
слепой
кишки .
Восходящая
Kl/1111\:1 в м с с· 1 с с се брыжейкой марлевым шариком 1у 11 о о·1 r1рс rшровывастся в мед иальном нanpaв !ICII IOI ( р~1 С. 643) 11 OLJiiOBpCMCIIIIO П рИПОДJ\НМаеТСЯ о 1 CBIICI о ос ноt~ания кверх у. Э нl 1 у пая препаровка 11р0 11 SIIO}IIII С Я В IIC:OU XO .t-HIMOM СЛОС , ССЛ 11 1111СХОЛ.Я ШU ~
11 1 o pJt 'sorп ат.11ая
Ю11 ШС11 ,
Ка И
U
' l . lf А t ·
11 r~ Щ l ~~
IIJ'~ШI-1 11 Mt1
1
~~
щ,; 11 а
1C III'I ' IIII(
~laC ' tJ, д всна д itа 'J ~mсрстно\1
IICC ШИрО 11 Jla·t С fiOJII> 110 О 1 IICC
ISI,J X O)I >IIIIИL:
~11 flll( a
IП - IIO Ц
II C i i.III Y'I C ~I 11<1 !a,IIIICЙ бpiOtJIJIOJi
C I C/11\C.
Mof311JJI1 НJ IJI HI шн;х о;1 ~1111 ~ ii
1'111111<11 11 сс бpJ,tжciiKJJ
Jlp O IН.:X 0/ 111 1 t)(} l.l ' llll 1 ()с ·~ I( J1111JII ' J CI'IIIIIOC 1 11 . В l'JI Y 11aC
I)IIC. 11\IC
(>44 llp.\IIOCtЩ)~)\\1\HH
11.'\\111\:t \
IH.I~\\\1\)\ (11) .
P :l\l•l.'
ttt ii ~'-
ll~'l~llt\ 1 \IH\- t1бЩtt\'IIH\II I.' IHI \1\11 11~)~· ~~· 111.'\'I.'IНI \1\11 ~-~,~·\ \\Ч\ 1\ 1\ 11\бll \1\1,\I~ШI llp,\11~\1 t\ (111.''1~'11~\'IЩ\1 ~')) 1 J\,\
.. l .. ' ...'
....
Рис. 646. Правосторонняя rемвколэктоМВJI (
Рис. 645. Правосторонняя rемиколэктомия (111). Брыжейку восходящей
кишки
пересекают
по
возможности
чение последней петли подвздошной хишси в
цент
ноободочной ~
ральнее
проходящая снаружи
yrл а
восходящей KИIIII(И и печеночвоrо уrла,
644). Эта связка не
начальной части поперечноободочноi к&~~ Если сосуды брыжейки подвздошной DII•J'IIIil
содержит крупных сосу до в, однако если не перевя зать ее мелкие сосуды, то возникает значительное
положены близко друr к друrу, то сосуды брrа•
кровотечение. Освобождая печеночный угол кишки
толстой кишки проходят на большем DICCJI'OI8
и препарируя справа налево, перевязывают и рас
секают на протяжении
6-7
один от другого и требуется переВJIЗаТЬ ТOI8il
см в правую сторону
несколько крупных артериальных СТВОJiов: а.
желудочно-ободочную связку.
После рассечения возникших в эмбриональный период сращений
на правой половине
толстой
киш:ки кишка остается фиксированной только на
брыжейке
восходящей
и
электровожом
короткого участка тонкой кишки, слепой • •
кишки, перевязывается
по частям и отсекается (рис.
поперечноободочной
colica, а. colica dextra и несколько aвacJro••aiJII щих с ними стволов. Сосуды и брыжейку :вое• щей кишки следует перевязываТЪ и oa.ca:allii можно центральнее (рис. 645), что ПD~JI()IC'QI•
кишок. Стоящий против оперирующего хирурга
возможность удалять большее число
ассистент обеими ру:ками приподнимает кверху
из опухоли лимфатических узлов.
Основной ствол а. colica media
из брюшной полости слепую кишку и правый
ности не пересекают, а оrрави.чвва.J(()'Iаl
nеченочный угол.
Рассечение брыжейки подвздошной и толстой
динением небольших ero ветвей
кишки начинают в области последней петли под
половине поперечвоободочной кв~~
вздошной киш:ки.
нием являются случаи,
Отступ я
на
1О
см
выше
от
:ауrиниевой заслонки, определяют место, где У ет
отсечена
кишка.
Здесь,
непосредственно
ри ом со стенкой кишки проходят тупым инетру
птом брыжейку, проводят через э о отверстие 1иновую
держалку
и
приподнимаю
и s брюшной полости.
•• 4
r1po Юl
••
низу
ю
Ис
н й
дя из
поел д в
бры
на
r
льн
м
п
ин
-
томия производится по
огда DiD &IIU
печеночного угла. OoИicaJIIII()C -~.....а.., • - • •
тогда
а.
coli
расширJUО
m di ,
участок, где бyJJc·r
прои ·.3всдс1ю рассс
LJсние
линии
кишки.
По
лрошивается
rонкая
и
11ерсссчения
сшивающим
аnпаратом
поnерсчноободочная
кишка.
На удаляемую часть толстой и ·rонкой кишки
накладывают
зажимами
и
кается (рис .
зажимы,
скреnками
646).
между
кишка
рассе
Вей правая половина
толстой кишки вместе с червеобразным 01 ростком
и
отрезком
кишки длиной около
Между
10
последней
подвздошной
с,н удаляется.
пет лей
тонкой
кишки и поперечноободочной кишкой накладывается
Рис.
ло
способу
«конец в конец», «конец в бок» или «бок
6
а
анастомоз
в бок». При создании анастомоза «ко
Правосторонняя гемиколэктомия (У). Между nоследней пет
нец в конец» разница ширины просве
лей подвздошной кишки и поnеречноебодочной кишкой накладывается
тов тонкой и толстой кишки нивели
6-17.
анастомоз по способу «конец в бок» (а) или «бок в бою> (б)
руется образованием косого среза тонкой кишки или расщеплением ее про
скелетируют кишку до этого участка. На этом же
тивоположного брыжейке края. Однако чаще при
уровне
меняют две другие формы анастомоза (рис.
рассекается
сверху
вниз
перпендикулярно,
647).
с персвязыванием сосу до в, большой сальник. Та
Образуя анастомоз «бок в бою>, следует обращать
КИ\1 образом освобождается и подготавливается
внимание на то, чтобы не осталось слепого кар
для резекции вся намеченная часть толстой кишки.
мана на конце резецированной кишки. Этот сле
Брюшная полость обкладывается большими сал
пой
фетками
привести
так,
что
остается
свободным
только
карман,
нием
к
увелич:иваясь, состоянию,
синдрома
со
временем
известному
слепого
под
может назва
кармана.
После окончания анастомоза остается широкая
щель
между
брыжейкой
последней
петли под
вздошной кишки и оставшейся частью брыжейки поперечноободочной кишки, куда могут попасть
и ущемиться петли тонкой кишки. Поэтому эта щель
зашивается
6-8-ью серо-серозными узло-
ватыми швами.
На месте удаленной правой части толстой кишки на
задней
стенке
брюшной
об ширный дефект
полости
остается
брюшины, латеральный край
которого образован оставшейся брюшиной зад
ней брюшной стенки, а медиальный край образо ван культей брыжейки восходящей кишки. Оба брюшинных края сшпваются вместе снизу вверх
непрерывным В
верхнем
серо-серозным
углу
в
области
швом
(рис.
648).
печеночного
угла
де фект брюшины обычно значителен и с трудом поддается закрытию,
чаще
всего
это не удается,
что , однако , не имеет никаких последствий. Некоторые
хирурги на
место резецпрованной
кишки помещают дренажную трубку. Мы считаем введение такого дренажа н злп шю1м . Лапарото.1\ш чсск11й разрез закрывается послойно.
РсзеJСЦitЯ попереч11оободоч•аоii ю1шюа l'tн . t,fH. flpaнo(;r''l'<'нщrн
• CM III ' oJJ ' JI\ 111 /'VHHI
(VI).
l>p1o1111111a
J
/HJ
fHJ ~IMIJII\IIIICI И
1/0JIIIOC 11. 10
JlOCJ IC
BCKJ11>!111~1
11 OCJ\10 l'pa (.)pt·a IJ(.)H 6pi01111Юti
IIOЛO C II1 рСШ<\101 BOIIpOC с.) pC~CI\1~1111 11tЧil'p~ЧI\1)t)бt) J ~OtiiiOii
KJJJtiiOJ .
Так
как
011)\0JII•
в
бt)ЛI\111111\l'ltk'
J/5
Рис.
649.
Ре1екu ия nоперечноободочной кишки
желудочно-ободочной
связки и
( 1). Разъедин е ние
брыжейки поперечноободо чной Рис.
кишки
651.
Резекция nоnерсчноободочной кишки
(111).
Восстановление непрерывности кишки сшивающим
аппаратом КЦ
случаев распространяется п на большой сальник, то его
резецируют
в~1есте
с
,-
сшивающим аппаратом. Удаляемая часть кишки
~
поперечноооодочнои
пережимается
зажимами
и
отсекается
жом в левой и правой ее части (рис.
К11ШКОЙ. Желудочно-ебодочная связка по всей ее ширине
электроне
650).
У да
ленный препарат содержит поперечноебодочную
леревязывается н рассекается, как и справа печеноч
кишку с ее брыжейкой.
большим
сальником и
но-ебодочная связка, а слева диафрагмально-обо
лимфатическими узлами по ходу сосудов.
дочная связка. Таким образом мобилизуются оба
Проще всего восстановить проходимость кишки
кишки. Брыжейка лолеречноободочной кишки
наложением анастомоза «конец в конец». Для этого
yr..1a
перевязывается и рассекается на всем
нии
как
можно
дальше
от
стенки
ее протяже
кишки
и
:\южно ближе к задней брюшной стенке (рис .
как
649).
После пересечения брыжейки поперечноободоч ной
кишки
фетками
и
тшательного
лрошивают
обкладывания
остаюшиеся
части
сал
кишкн
можно
использовать
Отступя
10
3
длиной
сшивающий
аппарат
KU.
см от культи кишки, делают отверстие
слt по середине гладкомышечного тяжа.
Через это отверстие вводят сшивающий аппарат
и образуют анастомоз (рис. ния
апnарата
дился ,
отверстие ,
зашивается
После
того
через
которое
двухрядным
как
После извлече
651 ).
анастомоз
он
вво
ШBOl\f.
наложен тем или
иным способом, отверстие в брыжейке попереч ноободочной
кишки
ро-серозными возможности
закрывают узловатыми се
швами,
чтобы
ущемления
воспрепятствовать
петли
тонкой
кишки.
Брюшная полость закрывается послойно без оста вления в ней дренажа.
Резекция селезеночного угла то.r~стой i'ншки
Вмешательство в брюшной полостн начинается с 1\tOбllл ltЗalЩ н селезеночного у г л а. Л игируя со су,·~ы.
110 час 1Яl\1
дочную
'11 обы
связку,
рассекают днафрап.tально-обо 11р11
это!\t
надо
следнть
IIIOJ
lюнcp..:чнщнн>J III 'Itlllll ICJн 11101 ( 11 ). Ра~с~··~
IН1С IIOII~PC.:'III••!,()fl)lfi'IJII)II 1 111111\ 11
J(;
тем,
11с IН.)Вред11ТЬ ка1н:улу ceлe'Jcttюt. Если все
же нoвpcждetJJIL' l't'лe · \cнкll нроlt ·\ошло.
/'щ lj ~(J 1' 1с
за
1о
ее уд~\ЛЯ-
10 1, ч1 oбt)l 11 ·3бсжа 1 ь ceлe ·JctH.)'tttor о
1\poool ечения.
MoбatJ t&I ·Jaщнo к11шкн 11род\)лжаюt
кнер у, пере-
Рис.
652. ( 1).
кишки
Резекция
левого
(селезеночного)
угла толстой
Мобилизация угла. На задней брюшной стенке
видны внутренние сосуды яичка и мочеточник
вязывая п рассекая левую треть желудочно-ебо дочной
связки.
Книзу
мобилизация кишки
ществляется легче, так как здесь
рассечь
тонкую
париетальную
в
связи
с
отсутствием
Рис. ки
653. Резекция левого (селезеночного) угла толстой юtш (II). Восстановление непрерывности кишки путе;\.f транс
остается только
брюшину
левого края нисходящей кишки (рис. этом
осу
верзосиrмоидеостомии
вдоль
652). При
кровоточивости
Резекция сиrмовидной кишки
нет
необходимости перевязывать сосуды.
Селезеночный угол и нисходящая кишка вместе
Решение
о
кишки
задней брюшной стенки и отводятся вниз и вправо.
заворота, дивертикулеза сигмевидной кишки) nри
На задней брюшной стенке обнажаются большая
нимается после вскрытия н обследования брюшной
поясничная мышца, артерия и вена
полости.
мочеточник. Препаровка и мобилизация проводят
поводу
резекции сиг\.ювидной
с брыжейкой отпрепаровываются тупым путем от
яичка, почка и
(по
проведении
опухоли,
непроходим-ости.
На левой стороне брыжейки СПГ'\ЮВидной кишкн
ся до середины поперечноебодочной кишки и ее
рассекают
брыжейки, а снизу
до границы между верхней и
определяемой белой лини н, рассекая ее ножница!\Ш.
сре.ilней 1 ретью сигмевид ной кишки и ее брыжейки.
Мобилизованную таким образом петлю сиr1\ювид
На кишке и брыжейке определяют линию пред
ной кишки nриподннмают из брюшной полости н
стояшей резекции, причем эта линия проводится та
обозначают лпнпю nредстоящей резекции. Эта ли ния проходит таким образом, что вершиной кон)СЗ
ки ;...t обра ·юм,
-
что
вершина конусовидного
пре
эмбриональные
сращения
по
хорошо
nриходится над корнем левой
является основание брыжейки. куда входят 2- 4
ар1срии ободочной кишки. На остающиеся концы
артерии С\1ГМОВИДНОЙ КИШКИ, ОТХОДЯЩI\е IIЗ HIIЖ
киtоки нuк;ш,. lываю· , мягкие зажимы, на удаляемую
IIeЙ брыжеечной артерии (рис.
нара ·, а брыжейки
час
''J -
IНJД }! 1
же с·, кие
шж им ы и злек1 роножом пронз
IICII(1C(11.1BIIOC'IJJ
iКCIIИCM
По на.l\tеченной ЛШII\11, перевязывая сос) ды. рас секаюl
ре SlKIН110.
КИ/J/КИ ВОССТШIННJНIВНеТСЯ llaЛ O
'tранснсртt:иtмоtАЛеосtомы.
После зaвcp
654).
брыжейку
СНП\ЮВНДНОЙ
:>Лектро н ожОJ\ t кишку.
КIIШKII
11
З~lle\t
Меж.J.у по J.Bttжны~tll К) .1ь
тями юtшкll наклад ываю 1 анастоl\.101 сш11вающ11\1
IOI Y 'HtOJJa 'JJ,/MИ <.:cpo-c~.,;roнrt,I MИ tllва ми. За ·1см oб
апnараrом IIЛII вручную. ЗакрЫIIIС щс~111 в бры жейке Cl\1 .1\IOB II,il.IIOil KI\11/KII 11 ,дсфек 1 а В "\,t~tlll.:'it
Ji3 1 tJВ(.tBJitt1~ C }f JJ<;:фCK 1 В 'S
11Щ111С 1 i.tJIЫIOii
1Ш11f l.:
ушоваtы\
IHCttИ}f i.III:IC' JOMOsa OIBCJ'>CIИC В б(11>1ЖСi1ке Зa lii~JВa
!.: 1(1CM~IJ('~I
YMC /IJ,/111/11, ((1111
1:ti/HII J,
ШНI
ВО
BC~IJ{'OM
случае
(,'j ~) I>J>IOIIII/<1~1 1/()JIIIC ,,, HIKpi.IIШll
c ~ fiiiCJ IIIЙIIt, 11:11 J tyлo f)t:.
i
ot, :tВJJt:IIШt в lll'~i лpl'll:tжa.
rpyд iiOCtl'ii .
б рЮШ 1\IIC
1/a.llOЖL'IIIIt'~l
ссро-ссгнннt)t\
ннюв
Бpюlllti~HI
llt) .Jtк•t t•
с;юli но ()с\ OCiaHJJL'IIII>I
J tpt'lla'Ж~I.
не
IICCI\t1 ЛL•I\II\
ttprдct~tв.ннct
't:t"P''rв:tt'tt'H
11~'
Левосторонняя I'емикОJt'Эктомия
После вскры ·1 ия и обслс; юва11ия брюшной rю лост 11 в зависимости O'I обнаруженных изменений л рсдпринимают левостороннюю гемиколэктомию.
Лаnаротомическое отверстие при необходимости может быть расширено кверху или вниз.
При типичной операции производят резекцию селезеночного у г л а и резекцию сигмавидной кишки.
Затем лигируют и рассека•от левую треть желу
дочно-ебодочной связки диафрагмально-обо дочную связку, после чего без лигирования по бе лой линии освобождается левая половина брыжей ки сигм о видной кишки. Брыжейка нисходящей киш ки в медиальном направлении туnо отnрепаровыва
ется от задней брюшной стенки до самого края брюшной аорты (рис.
Мобилизованная
655).
кишка
вместе
с
брыжейкой
извлекается из брюшной nолости, и у основания
разыскивается нижняя брыжеечная артерия. Эта артерия начинается на передней стенке аорты на
5- 6 см
выше бифуркации. Основание этой артерии
перевязывается
достаточно
надежно,
после
чего
артерия пересекается между лигатурами. Начиная
отсюда Рис
654.
Резекция
сигмавидной
кишки
обозначают
линию
резекции брыжейки
кишки. Эта линия nроходит таким образом, что удалению nодлежит основной ствол и многочис
ленные ветви нижней брыжеечной артерии, левая
f'щ fJH JJcrsOCJЩ')DftltsBt 1 IJIJH
НО 1 1 JШtlll.t
10JICJOI1
I CM it
11/IJKII,Mit~l
НШ Н , Jfa
(J) ,
МоСi1111111~ЩШt
'J: I/ IIIt.:li Cij1111111110il Clt..:lll\ 1;
lsH 1111.1 IJIIYIPCIIIШC СОСУ/11,1 mtЧ K(I lt Mtl'tCIII'IIНtK
Jlx
Рас~ечение ~ · .~· ~ >П nоловины IIIIЖIII;Ii бploiЖCl"IIIOЙ ар ll'j')llll 11 ре 1~1\ЦНЯ JI~HI..
{
1
uc. ti'iti
Лctlt)C' 1 Щ1tHIIIШI
, ll) ·
1 C,\\111\t.\JI ' H\ 1 t)I\НIЯ '
1 011~ l 'tH 1..) КШШ.'ЧIШIШ
n
.'Iовина арюr Рнолана.
J ' OJJCтaя KIJJlJKH от
cepe-
ДIIII Ы ПtЧICpC'LII0060дOЧIIOii ДО 1\01/Ца ClfГ~10BI1ДIIO~f (рве.
656 ).
Ннжн11ii разрез должен нроходить таким обра зо~t,
ч I' CiбЬJ
ткани
остающейся
кишки
(нижний
к заболеванию. Операц11sr производ иiся примерно
1ат,ко u 2() ~о l:Лучасв. На 11ро 1 яже11ии с r оJ н~НfЯ
х нрурr иt1еское J tetle11иe
я1венного колита прс reprreлo большое число изме-
1/СJJИЙ. В
году
1902
первым произвел аппен
Weir
конец снг.\ювндноii плп верхннй о1 резок прямоii)
дш<осmоАtuю
сох раннлп бы полноценное кровоснабжение. Этот
держимоr о кишки от нижележшних отделов. Эта
НIIЖНJii'i отрезок кишки получает кровоснабжение
небольшая операция не принесла особой пользы ,
только
так
пз
средней
п
нижней
артерий
nрямой
как
в
вся
uелях
масса
час·r ичного
кала
отведения
попадала
в
большую
KltШKH. ОТХОДЯЩИХ ОТ внутреннеЙ ПОДВЗДОШНОЙ ар
толс1 ую кишку , которая не удалялась. В
тершr, поэтому надо убедиться в том, что
Brown
10
с.м
первым
применил
11ри
со
1913
году
язвенном
колите
этаnом,
после
юrшю1 над Дугласовым пространством получают
uлеостомию
хорошее кровоснабжение.
улучшения общего состояния больного, произвел
Перед выполнением резекции по
вышеописан
ной \tетодике мобилизуется печеночный угол
и
восходящая часть кишки. После резекции левой половины толстой кишки и ее брыжейки между
мобилизованной
культей
и
затем
r орым
в
надлобковую сигмоколостомию. Третьим этапом была nроизведена брюшинно-лромежностная ам путация прямой кишки.
В последующем было установлено, что выведе
поперечноебодочной
ние кишечного содержимого было не безразлично
кишки и остатком сигмевидной или прямой киш
для больного, так как при кишечной эксудации
ки накладывается анастомоз по способу «конец в
язвенной поверхности слизистой кишки он терял
конец». Резекция левой половины толстой кишки
ежедневно до
в зависимости
больного
резорбция выделяемых токсинов также оказывала
(способ
свое действие. Таким образом только проктоко. lJJ..·
от тяжести
::\tожет производиться И. И. Грекава
состояния
и двухмоментно
II).
г белка. К роме этого постоянная
200
то.мия могла устранить это заболевание.
После закрытия отверстия в брыжейке и умень
Ravitch
в
году разработал вмешательство ,
1948
шения дефекта в брюшине задней стенки брюш
при котором сохранялся анальный сфинктер. Он
ной полости разрез послойно закрывается наглухо
производил колэктомию и у дал е ни е верхней части
без оставления дренажа.
прямой
кишки,
резецировал
части прямой кишки
слизистую
нижней
и протягивал оставшуюся
часть подвздошной кишки через мышечный тун
Тотальная проктоколэктомия
нель прямой кишки, пришивая ее конец к коже Тотальная проктоколэктомия представляет со
заднего
прохода.
мнению
Wangensteen-a
и
анальный сфинктер этих больных функ
бой весьма обширное вмешательство. Эта опера
Goligher-a,
uия стала успешной лишь
ционировал,
благодаря современ
По
однако
они страдали
от тотального
ному наркозу, трансфузионной терапии с введе
сензорного недержания стула и постоянного жид
нием
кого
достаточно
калорийных
растворов ,
содер
стул а.
Поэтому
nредпочтительнее
была
жащих белок, соли и жидкости. Все это позволило
илеостомия. В Венгрии особенно хороших резуль
nереносить удаление более полутора метров тол
татов при тотальной колэкто\1ии с илеоаносто~tиеil
стой
достиг
и nрямой кишки.
Эта
большая
операция
В
nроизводится по следующим двум показаниям:
].
При
диффузном
полипозе
в
целях
преду
Drobni.
настоящее
время
имеется
общее
мнение,
что nри несnецифическом хроническом проктоко
преждения возможного развития злокачественного
лите,
перерож.Iсния полипов. Впервые по :>тому показа
возникает осложнение, методом выбора является
нию rакая оnерация была произведена Nissen-oм
тотальная
в
илеостомией. Только в очень редких случаях пря
J 933 году. 2. При так называемом язветюм колипи... , ко
то р1,IЙ
но
Goligher-y
совершенно
справедливо
llrt'H.r наю·r rро11uческим llecneцuфuчecкuм проюпоко tипю \1 JЮ/1'
., fiK как э 1 о заболеванис не всегда сопро
Jac; ' ( ~
~~ша м и ,
и
процесс
не редко
распрос
r-
P'Il'~c·, L}J и на пряму ю кишку.
мая
когда
консервативное
лечение
проктоколэктомпя
кишка
не
вовлечена
в
с
тщетно
п
окончательной
процесс,
тогда
она
оставляется, и оnерацпя заключается в проведенвн илеоректостомии.
Показстил к операции таковы:
а) Храпические являеrся
случаи.
хроничес1сая
Главным
показаннеы
инваЛНlНОсть.
no~тoянllt)
Хrони•1еский 11еснснифичсский н рок J окол11 т я nля
под.:~ерживаемая патолопiчссюtr..t процсссо\t в КIIШ
с JC~ ОЧСНJ , ' f }l.h'('JII,JM '~tiбoJJCBШJИeM <.; IICJ1 'H3CCTIIOЙ
ке. У больных мол о 1.01 о во 3fXlC1 а в связн с Т}l
СШС
JJ И!)J/IH lfl:И .
В
желымJt
llpИ
11р11МС11е1JИИ
C'i C pOИ ) IIJOЙ 'il:paiiИИ ,
IЧJJfCCf'Ba
рИ)I ~ CJJytJaCB ,
В
щ.: oбL:IIIIOC' f И oбXO/tSJ 'ICH
1 ИНJJI,JM J IC 'I C IIIfCM, 11f1C/IYIIPl'Ж/ItiiOIIIИM ра ·~
НИ f ИС bl1'~Mt l/f0JЫ X
J)CMJICCHif .
l)oJJJ,IJOЙ
itpИBЫI<
наруШСIIНЯ!\НI Об!\1~11;.\ 13~ЩС'С 1 В ВОЗ I\111\аС 1
отс ·r ава1111С ЖаЛКОС
в
общем
ra ннt 1 шt.
cyJЦC<:I ВОВШНI~ ,
UOJ\CBaiiШI
11сдол1 о.
ЖIIBL'I
t)ll
Бt).JIЫit'ii l'
нла'LН г
!\\t)\IL'Ill':t
Р;,t,цш..:;,t; н.ння "'"CP~lltн>l
Зa
"'6t'1. -
tleчitвacт
юв..1еrво ртпе.тьtюе
\
состояние
и
воз
\\(\ i-.:IIOl 1 Ь а !\ 11\BHOit де я Tl'ЛЫIOC 'III.
Ос тгыс.
6)
c.ll'чau.
КОЛЭI(ТОМИIО
О1ступя
J1L)I\i..l3aннo i1 в случаях:, когда начинает учuщаться
зnсло11ки.
с т)
шивают
н
.1
жнвот
кровопотеря.
станов&пся
нес \ютря
на
nовышае ·т с я
бо;tес
тщательное
сохранить
по
возможности
большую
ловсрхвость задней брюшины.
сч111 ас r
A\IC'11
с1 рем я гся
темnература.
примерно двумя
на
сшивающими
подвздошную
болезненны м.
r о есть.
ее
консерва гивное
лечен не,
лизовшшый
между
скрепками и
от
10 c:.-r
кишку
Баугиниевой
апnаратами
и
-затем
электроножом.
скелетираванный
про
рассекают
Весь
отдел
моби правой
возникает
половины толстой кишки вынимается из брюшной
обос1 ре н не хронического заболевания. Кроме это
полости и заворачивается в стерильное nолотенце.
го.
Сшивают задний листок паристальной брюшины.
состоянне
прогресснвно
ухудшается,
и
к счастью, весьма редко. встречаются экстрен
ные случан. при которых
в
связи
с
непрекращаю
При
этом
nолностью
закрыть
обра-зовавшуюся
ШIIМСЯ тяжелым кровотечением или быстро раз
щель в заднем листке париетальной брюшины в
вшщющн~tся токсическим состоявнем необходима
области
не\lе 1ленная операция. В этих слуtшях вмешатель
(рис.
ство не \tожет быть отложено даже на день, иначе
ции на правой половине переходят к выполнению
не остается инкакой возможности спасти больного.
второй фазы операции.
в) Oc. IOJIC!Iellныe
случаи.
Многочисленные
ос
2.
печеночного
угла
обычно
не
удается
После окончания резекции и реконструк
657).
Левос1nороиняя ге.~ииколJкmо.~\.tuя.
Оперирую·
ложнения, связанные с заболеванием, следует ле
щий хирург переходит на правую сторону. Стол
чить
наклоняют
только
часты\1Н
радикальной
осложнениями
перфорация,
3- 5 °~
(в
операцией. с
вnраво,
чтобы
nетли
тонкой
кишки
кровотечения,
переместились в правую половину брюшной по
канцероматазом
лости. Левая половина nоперечноебодочной киш
являются
леевдополипоз
Наиболее
случаев), перипроктальные,
ректовези
ки, селезеночный угол, нисходящая и сиrмовидная
кальные. ректовагинальные абсцессы и свищи, ар
кишка мобилизуются, как это описано на стр.
триты. нрпдоциклит, нефрит, пиодермия и т. д.
Перевязывают
Техника операции
и
кишки
левую
связки.
Лигатуры
рассекают
половину
вблизи
от
318.
стенки
желу дачно-ободочной
захватывают
инструментом,
используя их в качестве держалок. Диафраrмаль·
Положение больного на операционном столе и
но-ободочную связку перевязывают и рассекают.
его обкладывание производят, как и при абдо
Скелетпрованне мобилизированной таким обра
мино-перинеальной
кишки,
зом левой половины кишки продолжается до того
Передняя
места, где была прервана первая фаза операции.
брюшная стенка не обкладывается, оперирующий
Перевязывается и рассекается брыжейка поперечио
хирург становится слева от больного.
ободочной кишки, брыжейка нисходящей
оперируют
две
ампутации
бригады
прямой
(стр.
366).
и сиг
до
мавидной кишки повсеместно вблизи от толстой
подреберья левосторонним парамедиальным или
кишки. Регионарные лимфатические узлы не удаля
трансректальны\1
ются, стремятся по возможности оставить интакт
Брюшная
полость
вскрывается
разрезом.
от
лобка
Мы разделяем
опе
ной
раuию на четыре фазы:
1.
ПpaвocmopolliiЯЯ
ге.мuко.~Iэкп1омuя.
Поворо
заднюю поверхность
Освобожденная
от
брюшины.
сращений
левая
nоловина
том операционного стола создается наклон влево,
толстой кишки извлекается из брюшной полости
тонкие
кишки
половину
соскальзывают
брюшной
в
левую
на протяжении от последней nетли подвздошной
Последняя
петля
кишки до сигмовидной и заворачивается в nоло..
nри
полости.
этом
подвздошной кишки, слепая кишка, восходящая,
тенце.
11еченочный угол и правая nоловина поперечноебо
возможности без натяжения заднего листка парие
дочной кишки мобилизуются так, как это было
тальной брюшины. В области. где расnолагалась
описано на стр.
поперечноебодочная
313.
После nеревязывания сосудов
Затем
производится
кишка,
реконструкция,
культю
по
желудочно
рассекаю 1 лсченочно-ободочную связку и nравую
ебодочной
rюловшt)
Послед
держалки вниз и сшивают по всей ее ширине с
нюю расс<;кuю 1 у самой с1енки кишки, лигатуры
краем брыжейки поперечноебодочной кишки. На
захва
желудочно-ебодочной
r ыншо 1
инс·r румсн ·1 ом
и
связки.
используют
в
виде
Скслс r и рованис IJОСЛ~днсй как
и
jЛQKatiCCI
r1стли
скелс r ировшtие
10flClOЙ I0111JKH, 01личасrся 11р~1
HCIIHOM
ot
подвздошной
11рuвой
нолавины
·tакой же оперuции
11р011СССе
'ICM,
ЧТО
сосуды
IICJ' CCKaiOJC~ обJIИ 'iИ 01 CICIIKИ КИШКИ И HC'I HCOб-
OfH1MOCJ и
у
s н~t
20
подтягивают
за
оставленные
месте, где был селезеночный угол толстой кишки,
обычно не удается полностью сшить заднююпарис
держалок.
кишки,
связки
у н:t .. JЯ 11)
Кроме
r 01 о,
per иошtрвые нри
лимфа1 и ческие
онисываемой
оnерuции
тальную
брюшину,
но
ниже этого ларнетальни
брюшина легко сшивается с брыжейкой нис О,WI ш.ей и сигмавидной кишок (рис.
658).
После окон..
чания резекции и реконструкции в левой полоаине
живота переходят к третьей фазе операции.
3.
np111110i XIIP. 'JI20t
Брюшииио-промежиостная ампутачuя
кишки,
производимая
двум11
брulадами
Pur. 657.
Тотальная проктоколэктомия вой
(по
nоловины
Kit· sclmeг-y).
толстого
( l).
Резекция пра
Рис.
658.
Тота'lьная nроктоколэктомия
(11). Ре1екuия ле
вой nоловины толстого кишечника
кишечни-ка
Оперирующий хирург переходит
послеоперационном
периоде
не
возникли
ослож
на левую сторону от операционного стола. Стол
нения в виде рубцового стеноза, выпадения тонкой
возвращают в горизонтальное положение и затем
кишки и др. и хорошо обеспечивалось выведение
переводят
кала.
пет ли
в
положение
тонкой
кишки
TrendeienЪurg-a,
nереместились
в
чтобы
Место для
верхнюю
илеостомы на передней брюшной
часть брюшной полости. Прямую кишку мобили
стенке выбирают заранее на участке кожи, лишен
зуют, как это описано на стр .
ном рубцов, где еще до операции наиболее удачно
371.
Перевязывают
с обеих сторон внутренние подвздошные артерии ,
прилежал
прямую
ходиться на центр этого калоприе~ника.
кишку
поднимают
из
малого
таза ,
nе
ресекая ее боковые связки.
Оперирующий
хирург
калоnриемник.
второй
бригады ,
натя
cnpa-
кисетного шва. производит разрез , окаймляющий
ва,
и
задне проходное
отверстие,
сколько медиальнее ла
протяжении
крестца
и
выделяет
стенку
на
nрямой
всем
кишки.
над
nупком
терального
края
Kor;Ht выделение прямой кишки заканчивается и
вой
она
живота (рис.
полностью
освобожденной
от
сраrнений, оперирующий хирург первой бригады и rjBJreкae·r
ее
с·rе со всей
из
пространства малого таза и вме
., олс rой
nрямой
659).
В этом месте иссе кают круглой формы
до о r pe ·jкct 11 0д 1пдо шrюй кишки удаляет из брюш
кожной
lf(IЙ rro;юc·r и . Х и pypr п е рвой бригады заканчивает
диаметром около
r
пер и (J/1 и ·~а нию на нарушенных yt.JaCl к ах брюшины
в брюr шюй rro roc 1 и, а хирург Ji'r о рой бригады об раб:J //1/Ва С'I fJOJJI,JIIYIO IIJ10MCЖIIOCI ную рану ЛО снособу, o ни c
t:
оr<.:ас:ыншrисм.
По<.:лс
r r' r <1 JII,troй rr ре )J<'J окол ·ж· r ом 1111 rra ч 11-
JtaiOI Ч C flн: ptyro фа ·sу о11ераrrии.
4.
Илcf)l'Пio/I!Шt . И л сос r ом и ro на ;tо 11 poll 'moJrrr·rJ,
~ О~ОUОЙ
1 ШН1 CJJJ,JIOC 1 J,JCJ ,
'11 oG1.1
11
о 1/ t:I J /CJJ IlOM
не
мышцы
участок
лреюtрtта ни е
Таким
пра
кишкой от заднего прохода
воли н: ~
при
к калоприемнику, а не наоборот. Это место на ходится обычно
становится
должна
образом, должно быть nравилам: подгонкастомы
гивая лигатуры ранее наложенного nерианального
до
Стома
После ется ших
из
кожи
с
под
клетчаткой
:>1 ого
иссека
несколько размеров
3 с н.
мень
кружок
мышечноаnоневро
' н ческого
слоя
11
na-
p11Cl HЛbiiOi1 бpiOUIIIIIЬI.
Рис. 659.
Оrн: pi.lЦIHI у11 роtщ\с 1 C}l.
cтoi\lt.t lюL· ~~ 1 о 1 '' 1ь11~''1 Щ''-'"
CCJIII СО С 1 ор011 Ы 6p10111-
Jioii
f/OJIOC 1 11
J IL'/I<.)jj
06ra1tЧ1~11111~ III~•J
аокt) ажаt,\11111
{1). 1\k-:tt'
tю Jt)ЖL'IIIIH 1..·1 tЧ\11•1
p;tL'-
11,\ IIL'J'IL' \111..'11
t)pl()\111\t)jj C'IL'II"('
J~l
р) ·ой
te
выпяч.нва1 ь
ел оп
ж нвоrа
наружу
в
том
те, где намечено наложение стомы.
Ч ерез
01 верст н е
з наченное для
в
брюшной
нл е о сrо~tы,
стенке,
предна
протягивают зашитую
к •льтю nодвзл.о шноii кишки, обращая внимание на то. чтобы не было перекрута кишки или ее бры жейкн. Кншк) вытягивают настолько, чтобы сна
р) жн на. ·од нлась
с. н-овая жизнеспособная и
5- 6
х 1рошо снабжающаяся кровью часть ее. В ЭТО;\t положении фиксируют кишку к парие
тал ьной брюшине: ассистент, стоящий на лротl-t• волсложной
стороне
стола.
приподнимает
края
большого разреза брюшной стенки, тем временем оперирующий
хирург
серо-серозными
несколькими
швами
вокруг
узловатыми
выведенного
от
резка подвздошной кишки укрепляет париетальную
брюшину. Последняя петля подвздошной кишки после ее фиксации в илеостомическом отверстии натягива
ется вместе с брыжейкой между задней и передней
брюшной стенкой. Благодаря этому образуется
Рис.
661.
Образование
проктоколэктомии
( 111).
илеостомы
после
тотаm.воl
Методика образоваНIUI стомы
узкая щель между кишкой и правой боковой поверх ностью брюшной стенки. Через щель могут про
вздошной
никнуть и ущемиться другие петли тонкой кишки.
ножницами концевой части непосредственно под
Чтобы nредотвратить возможность такого ущем
рядом прошивных скрепок. Мелкие кровоточащие
ления, брыжейку последней петли подвздошной
сосуды края разреза кишки лигируются. Конец
кишки
выведенной кишки длиной
несколькими
серо-серозными
швами
nод
кишки
вскрывается
путем
отсечеввs
см выворачивают
5-6
шивают к боковой и задней поверхности парие
манжетаобразно и укрепляют края этой хишечвоi
тальной брюшины.
манжетки одиночными швами циркулярно за край
Таким
образом устраняется
телевидное пространство (рис. После
завершения
всех
660).
перечисленных
кожи
меро
и
серозу
кишки,
а
затем
прокалывают по
всей толщине конец вывернутой кишки (рис.
661).
по
Фиксация стомы с адаnтацией кожи и слизистой
слойно закрывается наглухо без оставления дре
кишки препятствует возникновеншо рубцов, смор
нажа.
щиванию
приятий большой лапаротомический разрез
Последней
частью
операции
является
вскры
стомы
и
ее
сужению.
Вся паружни
поверхность стомы, выступающей на
2-3
см над
тие просвета подвздошной кишки и завершение
поверхностью передней брюшной стенки, покрыта
создаваемой илестомы. Выведенный участок под-
снаружи слизистой. Такая илеостома весьма пол ноценна для ношения калоприемника.
АНАСТОМОЗЫ С ТОЛСТОЙ КИШКОЙ После резекции последней петли по~здоПП!оi кишки или отрезка толстой кишки непрерывностъ кишечника восстанавливается наложением анасто
моза. В некоторых случаях при иноперабельвом раке толстой кишки, когда произвести резеко}IIО
невозможно, образуют обходной анастомоз, соеди няя кишку выше и ниже опухоли в целях предотвра щения
возможности
непроходимости.
Могут быть наложены следующие анастомо
1.
Илеоцекостомия.
Это
вмешательство
меняется редко, хотя в показанных случаи
Pm . 6MJ. Обра1оuа11ис ипсос rомы Jюсле тотальной прок JОкол tк • о мии
(11).
llришиваJtие воследJtсй петли подвздош
но ~ китки и ее брыжсliки к нариетаJаьной брюшине
322
рация дает хорошие результаты. На наш
DiW'J
ническом материале применение этого 8ВIC"JI'OI8Ч
за опробировано неоднократно
(M,tyu ).
П о казанны 1и к IШeo•(eкocrol\JJIII являются слу ча в.
когда nоследняя
не r·ля
подвздошной
кишки
была резецирована 110 nоводу ее грыжевого ущем лення. некроза нлн тер~tннального илснта. и после
резекщш отрезка подвздош н ой к п шкн диетальвый
отрезок
недостаточен
для
образовання
анасто
колJкт о мни
шшстомо·3
'Vtожно наложить
изоnерп
стальтично rю сnособу <<конеп. в KOIICШ> , « конец в
бою> или «бок в бок». Если не была произведена резекция
кишки,
то
наклалывают
антиперисталь
ТИЧIЮ анастомоз «бок в бою> (рис.
Поnеречноободочную
кишку
663 ).
для
наложения
моза. В большннстве руководств в 'Т а к их случаях
анастомоза вскрываю·т в облас· r и свобо;нюго rлад
рекоi\tендуюг nронзвол.нть плеотрансверзостомию.
комышсчlюr·о
Но l\tЫ
счнтаем
ошнбкоif
образаван не
слеnого
кар~r:зна нз всей пр:звоif половины толстой кишки,
т:зкже
ошнбочно
правостороннюю
пронзводнть
в
таких
случаях
геl\школэктомню.
rяжа.
Следуст обращ<п ь внимание
на то, чтобы нри илсо'Трансверзостомии, проводи мой без резск11ии толстой кишки , не было ушем ления
одной
из летель тонкой кишки , которая
может nопасть за петли
После резекцпп последней петли подвздошной
кншкп ее днстальный короткий отрезок закрыва ют двухрядным швоJ\1) а еслп этот отрезок оче н ь
короткий. то его nогружают в стенку слепой кишки.
высоко полтянутой под
вздошной кншки . В нслях прелулрсifсJения это го осложнения nриводяшую и отводящую петли
подвздошной
кишки
прикрсnляют
о·Iдельными
швами к заднему листку париетальной брюшины.
Второй отрезок подвздошной кишки накладывают
повер\. слеnой кишки и образуют между ними анастомоз по тиnу «бок в бою> изоnеристальтиwо, двух- или трехрядным швом.
3. ТраllсверзосигАtОидеосто .иuл. Это вмешатель ство применяется редко. Единственным nоказаии ем к нему является раковая опухоль левого селезе
Значительно быстрее и nроще можно наложить
ночного угла. Если опухоль операбельна, то после
анасточоз способом «бок в бою> сшивающим ап
резекции изоперистальтично накладывается анасто-
парато11 НЖКА (стр.
168).
Какой бы анастомоз ни
выбирался. его отверстие всегда накладывается на nередней поверхности слепой кишки по середине сво
бодного гладкомышечного тяжа (рис.
662).
Отвер
стие в брыжейке закрывается несколькими швами.
2. ней
lf.Iеотрансверзосто.нuя. После правосторон гемиколэктомии
восстанавливается
кишечная
непроходимость
наложением
илеотрансверзо
стомы. Если в nравой половине толстой кишки располагается иноперабельная раковая
оnухоль,
то чтобы избежать развития непроходимости или у странить уже развившуюся неnроходимость)
на
кладывают обходной анастомоз между подвздош
ной и поnереwоободочной киШI<ой. После геми-
б
а
в
Рис.
663.
г
Илеотрансверзосто:-.щя . После nравостор~"'нне Ft ге
микол:жтомни
11\IОЖНО
H:lЛOЖIITb
ан:1СТО:\Ю1
ПО
СПОСС'О)'
<<.I{Онец в конец)> <а), щ;:онсц в бою> (б> шш н зоnеристnл ь tнчсскн (<бок
n
бою> (в> .
Бс1 рсзсtщшt
южно наложJtтt.
Ulll ~НlCpИCГl':lJIЫ IIЧCI.:Юf :llШCI'~)~\01 Щ) CIIOCt'б.)' (\бОК 8 бt'К)>
tr
маз
конец в конеш>.
Еслн L)ll)'Xoль удали1 ь не
выполнять
операцию
без
лишнего
повреждения
возможно, то накладывается ан rнпернстальт JPIHO
'1 ка ней и nри достаточном об '3оре иле01~екалыюrо
анзсто;\103 ~tежду
nоnсречноободочной
угла» (В. И. Колесов).
ви д ной кишкоi1
способу <{бок в бок».
насто~юз которы\:
no
фор,шруют
два
и
трехрядным
серо-серозных
сигмо
Прн швом,
узловатьrх
из
шва,
а
начинающемся
сложная: ходят
аппендиците
оnерация
nосле вскрытия брюшной
слепую
кишку
и
выводят
ее
не
полости на
через
операци
nрошивной узловатый шов. О 1 верстие
оtшый разрез наружу. Если отросток свободен и
накладывают на обеих петлях кишок по середине
без фибринозных или рубцовых срашений, то он
нх свободного гладкомышечного тяжа. При об
извлекается из брюшной лолос·r и вмес·rе с нижним
ходноч анастоl\юзе следует обращать особое ВIIИ
лолюсом
.\Шнне на то. чтобы nе1ля тонкой кишки не могла
слепую
поnасть
бьrл
rретнй
-
nод
анастоыоз
н
там
ущемиться.
Во
елелай
кишку
кишки.
таким
Ассисте•п
образом,
фиксирует
чтобы
отросток
наивысшей точкой операционной
раны.
укреп
Затем следует скелетировстие отростка. Вблизи
ляют несколькнми серо-серозными швами к задней
от кончика червеобразного отростка на его бры
брюшной стенке.
жейку накладывается инструмент-держалка, за ко
избежание
такого
осложнения
анастомоз
торый отросток лриподни"v1ается и по мере воз АППЕНДЭКТОМИЯ
Аппендэктомия
является
одной
из
частых операций в брюшной полости. ее.
начинающие
хирурги
делают
можности
вылрямляеrся
брыжейки
отростка
ливающие
зажимы,
(рис.
На
664).
накладывают брыжейка
сосуды
кровоостанав
отсекается;
nри
наиболее
этом следует следить за тем, чтобы оставлялась
Проводя
достаточной ширины культя брыжейки (рис.
свои
первые
Иначе
лигатура
может
соскользнуть
с
665).
культи
шаги в освоении брюшной хирургии. Так называ
брыжейки, возникнет довольно значительное кро
емая <<простая» аппендэктомия при катарральной
вотечение.
форме аппендицита у худ ого больного молодого
зываются (рис.
возраста не представляет трудностей.
Захваченные зажимами ткани перевя
Вокруг
Но встре
666).
основания
культи
отростка
накла
чаются случаи. когда даже опытный хирург ис
дывается кисетный шов. Игла, проводящая нить
пьпывает большие трудности в поисках отростка
этого
и при его удалении у чрезвычайно тучного больно
поверхностно,
го. Аппендэктомия может оказаться сложнее дру
просвечивался через
гой, значительно более трудной, но зато типичной
ральную брюшину и ни в коем случае не проникал
операuии в брюшной полости. Поэтому начинаю
бы в просвет кишки (рис.
шва,
должна
Основание
ший хирург должен производить аппендэктомию,
проходить
чтобы
кончик
везде
этой
,qостаточно
иглы
всюду
чрезвычайно тонкую висце
667).
приподнятого
отростка
пережи.~ш
только если поблизости находится более опытный
ется на ширине
хирург.
На это место затем накладывается nрочная кет
Для удаления червеобразного отростка брюш ную
по
полость
вскрывают
McBurney.
бывает
кают
У
обычно
обычно,
тощего
ко г да
этот
разрез
Трудности
возни
появляется
33).
разрезом
необходимость
Поэтому во всех слу
предполагаются
гутсвая лигатура. На
производится
анатомическим
затягиваются
ный трансмускулярный разрез. Всегда заманчиво
(рис.
оставить у юной худенькой женщины маленький
кисетный
( д линой
нитку
рами
посАеонераuионного
сильное
p(lc r яrивание
измеряется
рубца.
краев
не
разме
Недолустимо
раны
крючками
в
ш: . rях форсированного извлеl1ения отростка через M i:1 J Jtш... кoe
о · 1 верс·r ие,
·r ак
как
при
этом
может
нeoбX OJ IИMUC'l И
б рЮШНУЮ
I IOJJ()C 1 J...
c/) X I'>ДИMfJ ,1 . 1~ с rв а.
и(fрИ
не
нужно
IШC' I OJIJ.~Ko ,
у лобного
боятЬСЯ
IIUCKOЛl,KO ') ro
11 ровl:;Jен и я
aiiiiCJI)J')K ' IUMИИ
вскрьп Ь
ra'JpC1
He-
нмсша·r ел 1,-
ДOJJЖell
бblll,
f i:1К ИМ , ':fl CIUЫ MOЖIIO быЛО CIIOKOЙIIO И llf>ШHШЫIO
324
которым
кисетные
над
швы
и
логруженной
посте
культей
Инфицированный пинцет сбрасывается,
670).
шов
(рис.
туго
671 ).
инфицированной пендикулярного
затягивают
Для
и
укреплен н я
(толстая отростка
завязывают
логруженной
кишка!) nоверх
культи
кисетного
аn шва,
как правило, накладывают еще Z-образный шов (рис.
Вместо этого шва ~южно наложить и
672).
второй кисетный шов.
Имеет
бы r 1... новрежлена слеr1ая кишка и стенка живота. При
пинцетом.
внедряют культю в центре кисетного шва, другой пенно
хирурга
669).
Короткая культя отростл·а погружается. Это
больной , заnушенный случай) , производят длин
популярносrь
см диетальнее от это
отсекается ниже зажима скальпелем (рис.
приподнимают
C.\t) рубец, но не следует забывать,
2-3
668).
го места отросток вновь пережимается зажимом и
рукой
1- 2
трудности
А1.М инструментом (рис.
(тучный
что
когда
больного
достаточным.
расширить разрез (стр. чаях ,
переменным
2- 3
носl ь
значение
при
необходимая
проведеншt
операц11и
последователь по
оnисанной
здесь методике. После раздавливашtя 01 ростка на чи
ltaC'I с я
меро11рня
нес ·1 с рнльная
1и я
110
Ltac гь
rюдготовl\с
операции,
1а к
tюгружетtя
что все отрост
ка должны бьп ь прtнt ·шсдсttЬI до этого момента.
Рис.
66-1.
Аnnендэктомия (l). Отросток nриnоднимают за его брыжейку
Рис.
665.
щими
Аллендэктомия
1ажимами
(II).
рассекают
Между кровоосiанав:tиваю~
брыжейку
червеобразного
отростка
Рис.
666.
Аnпендэктомия (Ill). Скелетирование червеобраз~
ного отростка перевязываниеч его сосудов
Рис. 667. Аппендэкто!'vlия ( IV). Вокруг основания червеоб разного отростка накладывается кисетный шов на стенку слеrюй кишки
/Jщ
1)68. ЛПIICft/J Jt Joм sнf ( VJ . Осн о ваtmс чсрвсl,бра з •юr 11 orpocrкa
t 1е р еж 11 масrс я
Рис.
t>6Y.
Лm1сндж, омт1 f \ '
J >.
ОснованJfе отростка
••сr>евя з ывастся , отросток отсекается
325
секnется
под зажимом .
Таким
образом. на JTOT
коро ·т кий моме1п нросве г cJrerюй киirrкн с rановится оrкрьпым через культю o · rpoc·rкa. Анатомическим шшцсrом куль·rя :па
погружас· rся, кисетный шов
·н1тяrивастся, поверх
него нuклалываюr
Z-образ
ный 11ли второй кисеrньrй 111ов. При ~ном способе
инфинировuнная полос r ь не во ·нrикас·r, а серозные поверх11ос1 и
rrрилсжа
r
O/llra к л ругой (рис. 674).
Наконец flроверяю · r куль·r 10 брыжейки отростка, и если
rо
она не кровоточи· r,
слепую кишку осто
рожно нагружают пиннетом в брюшную полость, которую
закрываю г
rrослойно
без
оставления
дренажа. На этом можно счи1 a·r ь апнендэктомию законченной.
От только
tпо описанной ·r иr1ичной операции
могут быть различные omJ< Юllellu.~t. После вскры тия nолости из нее иногда выделяется nрозрачный
или мутный Jксудат или даже гной. В этом случае
надо избежать ра3вития из ограниченного воспа ления брюшной полости разлиг ого В Рис.
Алnендэктомия
670.
(VII).
Погружение культи отростка
рану
существу
описанное
погружение
отростка, как и описанное ческое
погружение
кишки,
мало
на
культи
стр.
208
культи класси
двенадцатиперстной
соответствует
современным
прин
полости медиально
кверху и
книзу заводятся марлевые тамnоны для
чения
По
брюшной
перитонита.
попадания
гнойного
отграни
содержимого
в сво
бодную брюшную полость. Эти тампоны извле каются лишь после
завершения
аnпендэктомии.
К воспаленному отростку нередко бывает nри паяя
воспаленный
участок
большого
сальника,
цилам хирургии. Этот общепринятый метод по
принимающего участие в воспалительном процес
гружения культи связан с оставлением закрытой
се. В этих случаях сальник гиперемирован, утол
инфицированной полости (рис.
щен,
Поэтому, как
673).
ломок,
геморрагичен
и
сnаян
с
отростком
фибринозными сращениями.
После тщательного
аппендэктомии стремятся применять способы, при
обкладывания
в
которых такая полость не возникала бы и созда
брюшной полости можно поnробовать
вались бы условия для неосложненного заживле
воспаленный
ния раны (стр. 217).
флегмонозно измененного аппендикулярного от
и
в
хирургии
После
двенадцатиперстной
nересечения
01ростка
и
о 1ростка
на стенку
брыжейки
перевязки его
при
червеобразного
сосудов
слеnой
кишки,
кишки
вокруг культи
накладывают
ростка
салфетками сращенный
пальцем
или
целях
участок
изоляции отделить
сальника
анатомическим
от
пинцетом.
Если сращения nрочные, то следует предположить
nерфорацию
отростка,
прикрытую
сальником.
кисетный шов. Приnоднятый отросток nередавли
В этом случае лучше всего оставить припаянный
вается
участок
Рис.
у
основания,
не
перевязывается!
671. дrшснд.:~кrомия (VJJI). оrрос1ка
326
но
.iаuюьrва11нем
а
Поrружение культи кисетtюrо
шва
от-
Рис.
672.
сальника
нетронутым,
Аппендэктомия
водится
дальнейшее
(IX).
а
удалять
весь
Z-образн.ым швом npo~
поrруженне
культи
отростка
КОНГЛОJ\Jерат вместе, JJJIЗBOДЯ IICIIЗMCilCJIIIYIO Ч(tCTf)
салышка
веrхней част н брюнJIIОЙ полос 1и и
lf 'J
резецируя в пределах здоровых ·т кuнcii (рис.
675).
После этого апленд:жтомия ·шверrшtс·тся по nрння ·т ой методике.
Сравн"пельно неnедко бывас·r, ч ·rо после вскrы
·т н я
брюшной
nолост и
цервеобраз11ыil
не
ompocmm<.
.лtOc')'ln
Слеnая
ofinapy.Jtctmll. китка
може · ,
бьп ь nриращена к '3адней брюшной стенке, и ее трудно извлечь
из брюшной полости.
Наиболее
точным ориентиром для нахождения чсрвеобра ·~ ного
от ростка
является
гладкомышечных
Рис.
673.
Апnендэктомия (Х). После классического поrру
жения культи отростка вокруг нее возникает инфицирован ная ПОЛОСТЬ
м ее
тяжей
1о
·r ре х
схож.пе11ия
с·те11ки
· ro; 1croй
К11ШК11
(teniae coli), продолжением чего и является отрос то · . Если идти по од11ому из rяжей книзу , обя1а тельно поnадают на стенку о r рос т ка. При необ ходимости можно мобилизова·r ь слепую кишку , рассекая паристальную брюшину вдоль ее наруж ной стенки сверху вниз и тупо отпреларовывая 01
задней брюшной стенки. Во многих руководствах можно найти хорошие рисунки, представляющие различное расположение
отростка в брюшной полости. Чем большее число случаев обрабатывается при составлении той или иной статистики, тем более становится похожей картина на циферблат часов со множеством минут ных стрелок
вокруг
указателей расnоложения отростка
-
слепой
кишки
(рис.
676).
Однако
изу
чение расположения отростка согласно его направ
лению в брюшной полости не имеет особого nрак тического значения. Отросток находят по продол жению тяжа путем
ощупывания или осмотра.
Нередко кончик отростка фиксирован еращепил ми к задней брюшной стенке. Встречается, что и Рис.
674.
Аnлендэктомия
вокру r культи
не
(XI).
возникает.
Инфицированная полость
если
основание отростка не
персвязывают
весь
отросток
ранстве
П• ,
ходится
между
заращен
направлению
под
ее
в
ретроцекальном кверху,
прост
и его конеu на
печенью
передней
по
верхностью и нижней по
лой веной.
Не меньшие
трудности бывают, когда маленький
тельных
или
значи
размеров
абс
цесс окружает кончик от
ростка.
Сращенный
с
nоверхностью
задней
брюшной
стенки
илн
перфорпру
ющий
туда
аппенднку
лярный ются
отросток
извлечь
пыта
указатель
ным naльue~t nравой
Рис. 67$. АшJсндзпом ня Jtому
черnсобра:тому у
1яется
(,X J 1). 1Jри.креn11енный к воспален
отростку
вместе
с
'Э
сал ьник
1и м
ре·:Jенируется
о J рост ком
и
IOJ,
нащупывая
его
и
стремясь
py-
вершину отделить
его от рыхлых фнбршюз ных срашеннif. Еслл это удае· t ся ,
1о
пронзводя ·т
Рис.
676.
Jшзация
Разтtчная локз
червсообразного отростка
327
IШ1111Я абс11е<.:са обнаруживают гной во всей брюш IЮН
IJOЛOC r и .
r
удаляю
nри
,. а КО\1
r росток
о
r)шfjфулю.н перитоиите
слепой
кишк11
крывшот брюшную по; юс·rь бс ·3
и
наглухо
nc·1авления
за
дре
нажа . В таки х случаях , когла во всех час·rях брюш ной
полост и ,
C1pOCIIИe ,
Jtмeюuнt x
ИМССJСЯ
сложное
ВОСfiНЛИJСЛЬIIЫЙ
11ссс и накаrrливается 'Jксу л ат , не ·r
э вакуирован>
анатnмическое
только
Lfercз
ПЮЙJIЫЙ npO·
во"Jможности его
олин
дренаж.
Как
110Ка1ывае г о11ы r, брюшина снравлясJся с инфек цией значи гельно лучше , сели ее полость закрыта наглухо и
она Рис.
677.
в
11сй
оставлена откры 'ой .
смысл
Ретроградная аnпенд-жтомия
давление
осrави rь
в
полиэтиленовую
нормаm)11ос ,
Нарялу
брюшной
г рубку ,
чем если
с ·н им
rюлос·r и
чере'3
имеет
тонкую
ко rорую
после
операции будут ввод и ·I ься а~п ибио 1ики.
Как
типичную аппен дэ ктомню . Если такое удаление не
видно,
применение дренажей
nри
аnnен
ВОЗ\tожно. nриступают к ретроград11ой anneflдJкmo
диците в настоящее время ограничено. Еше реже
.шш. У основания отростка через его брыжейку
производится тампонада брюшной полости. Это
проводят
осуществляется
д иссектор,
которым
заводят
толстую
в
основном ,
если
возникает
кро
нитку-держ ал ку дл я извлечения корня отростка из
вотечение , которое может быть остановлено только
глубины (рис.
тугой
забывать,
что
д икулярноrо отростка берется на лигатуру , лере
аппендикулярная артерия является ветвью а.
ileo-
вязывается и отсекается . Если брыжейка широкая,
colica,
то
брыжеечной артерии. У тучных nожилых больных
это
677).
Теперь вся брыжейка аппен
перевязывание
производят
в
несколько
тампонадой.
Не
следует
а этот большой сосуд отходит от верхней
стадий . Вокруг основания отростка накладывают
бывает,
кисетный
лрорезается нитка, и кровотечение становится все
шов.
Дистальную
часть
отростка
из
что зажим соскальзывает с сосуда или
рас
больше
и
сек ают сращения его и обязательно удаляют его
бывают
случаи,
верх у шку.
ост?.новить только после лрекращения циркуляции
влекаю т и з брюшной полости ножницами ,
В
процессе
вскрытия
брюшной
полости
или
во
больше.
подвздошной
ненн ая
закончить
к олибациллярны\1
содержи\1Ы:v1
полость
абсl{есса . Эта отделяемое или отсасывается удал яется марлевым та мпоном . в
этом
слу ч ае
продолжают,
.когда
многих сосудах ,
выделения о тростка :v1ожет быть вскрыта напол
Даже
опытных
кровотечение
хирургов удавалось
идущих к последнему отрезку
кишки,
только
у
и
операuию
после
резекции
можно тонкой
было кишки
или
и илеоколостомии! К счастью, такие случаи очень
Аппендэктомию
редки. При маленьком кровотечении, которое не
только
nредст а вл яе т о с о бых трудностей.
если
она
не
останавливается после перевязки или прошивания,
В этом случае
производят тугую тампонаду.
брюшной
В заключение несколько слов о закрытии опе
полост н, в особенности над о воздерживаться от
рациоююй раны. Если не было гнойного процесса
п о врежде ния
в
не
сл едует
долго манипулировать в с ра щений ,
которые ,
служа
своеоб
брюшной
полости,
то
олераиионный
разрез,
раз ным ба рьером , обеспечивают защнту от рас-
как правило, закрывают послойно наглухо. Если
11рост ра н е ния инфекции .
же имело место гнойное воспаление. то поступают
Есл и
вс крыт
хорош о
отrраннченный
nенд и кул ярный а бсцесс , то независнмо
nериал
следуюшим образо~1: паристальную брюшину и
от того,
мышечноалоневротический слой. то есть все слои
удале н Jll t шш оставлен червеобразный отросток, 11 а ному
II OЛoc r u на
д рен ирус·J с я
стр .
308.
Нuд
по
способу,
д ренажо~t
рез ины . Такая
BpCMe iiH
об ра --ю в Н 'II> 11pOJJCЖe llb
В '1 O liKOЙ
(11
ДpCШlЖIIYIO
., рубка
IOC 111 aбcttccca,
' ' рн мс рн о
Не
1\UJIOBЫЙ СВИIЦ KIIШJ\11 .
IIOCJIC 0'-IH111eHIIЯ ГIO-
~rерез
6 S
дней JJOcлc
Ч&Нf
nодкожной
клетчатки,
брюшной
!\tежду
стенки.
HJfJ\111
несколькнмн так
чнва
как
лрепятствуя
гнойной
жидкости.
ситуаuнонными
nодкожная
кле1 чатка
проникновению
швами весьма
к образованию нагноеннй.
сшивают
Ko:>f\.-y
(рис.
678),
восnриим
Если nри этом
способе , ко1 орый nрименяется прн гнойном аппен д шнtt с ,
все
же
вс1 речаются
случа~t
нагноено
брюшной с1енки. то они знач111ельно более ред01,
o rrc:paш111 .
f l p11 OCJfiOI\1
н
~tн . Te~t caJ\tЫM сводятся вместе отдельные слои
DLJ C II aЛe lfti O Й) С I'CIIKC СЛСПОЙ 1 ру'5ку удаЛ ЯIО l
кожи
несколькн
r.. южет в скоро ,,, Jl
исключением
сшивают однночныыи большими кетгутовыми шва
В В ОД IП Ь В брЮШII У Ю ПОЛОСТЬ д ренаж JIЗ
л·сс·r кой
за
описан
мн швам и сужа ют ра 1 ре з брюшной стенки. СЛСдуСl
•
3 111J C II Д I11LIII C
IJ\ItCC I O 0 1 f patt11Ч C IIII O I
Н
O Чelll>
рСД КВХ
~лу-
пpottCCCa IIЛI1 06ра 1 0-
чем раньше , ко1 да каждый слой брюшной lаншвался
от дельно .
n
•
диаrвоза не следует продолжать разрез кверху, рекомендуется
его
закрыть
и
подойти
к
же
лудку верхним серединным, парамедиальным или правосторонним трансректальным разрезом.
При перфорации желчного пузыря в брюшной полости
находят
зеленовато-желтую
пениетую
жидкость, иногда камни. В этом случае первый разрез также закрывают и производят вторую, верхнюю лапаротомию.
Если клиническая картина характерна для ост рого панкреатита, то брюшную полость за.кры
вают без других вмешательств.
При мезентериальном тромбозе или тон.коки шечном Рис. 678. После аппендэхтомии, произведенной по поводу гнойноrо аппендицита, брюшную полость не закрывают послойно (см. текст)
Лечение абсцессов Дуrласова пространства, воз никающих при остром аппендиците,
стр.
описаны на
520.
Бывает, что во время операции, предпринятой по
поводу
аппендицита,
изменений
в
отростке
не находят. В этих случаях необходимо устано вить, какой другой патологический процесс в
брюшной полости обуславливает необходимость хирургического
вмешательства.
Чаще
всего
та
кие состояния сопровождаются следующей клини ческой картиной.
При перфорации язвы желудка в брюшной по лости находят мутную,
не гнойную,
иногда с
примесью пищи жидкость, которая после отсасы вания вновь накапливается, подтекая из верхней
половины брюшной полости. После установления
завороте
брюшная
полость
содержит
много геморрагической жидкости. Лапаротоми
ческий разрез расширяют и производят необхо димое вмешательство (резе.кция .киш.ки).
Если находят гной в брюшной полости без обнаружения аппендицита, то необходимо искать аднексит, Мехелев дивертикул с воспалительным процессом, перфорацию дивертикула свrмоввдной
киiUки. Во всех случаях отсутствия воспаления в отростке надо искать измененный Мехелев ди вертикул.
Если в связи с подозрением на острый аппен дицит вскрывается брюiDная полость и в ней не находят никаких изменений, то все же производят удаление отростка по принятой методике. Дт1 этого
вмешательства
нет
противопоказаний.
В
случае обнаружения одной из вышеописаRНЫХ патологий с внутрибрюшинным воспалительнь~ процессом удаление неизмененного отростка сле
дует считать противопоказанным, так как при
наличии воспаления в брюшной полости вскры тие просвета толстой КИП[J(И нежелательно.
ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ
АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
В патогенезе довольно частых заболеваний анального
Не соответствуя своему названию, прямая кишка
= прямой)
канала
сложное
существенное
анатомическое
значение
строение.
имеет
его
Задерживаю
проходит далеко не прямо.
щийся в криптах кал, воспалительная гипертрофия
В особенности если смотреть сбоку, nрямая киШI<а
буrорка, инфекция, гнездящаяся в анальных желе
изгибается S-образно, при этом больший верхний
зах, являются патогенетическими факторами вос
изгиб повторяет изгиб крестца. Затем она изгиба
палительных лроцессов, образования абсцессов и
ется кзади,
свищей в области анального канала.
(лат.
rectus
и этот ее
более
короткий
нижний
изгиб заканчивается у выхода из малого таза.
Ампула прямой кишки является, собственно го
Сверху прямая кишка без особо четкой границы
воря, nрямой кишкой и наиболее широкой частью
III
на уровне
крестцового
позвонка
переходит
толстой кишки. Она продолжается кверху от ано
в сигм о видную кишку. Отрезок кишки в области
ректальной линии до сигмавидной кишки, где на
перехода nрямой кишки в сигмавидную в связи
чинаются характерные для нее тесно расположен
с ее большим значением в хирургии называют
ные одна возле другой и идущие в косом направ
ректосигмоидальным отделом.
лении складки слизистой.
Развитие прямой кишки начинается тания
двух
отдельных
прямой кишки,
трубок .
пря....юй
кишки,
Большая
относящаяся к ее
резку, длиною примерно около она
со
15
срас часть
верхнему см,
энтодермального
-
от
ампула
происхож
щая ампулу, ном
Слизистая, выстилаю
ровную
на всем протяжении имеет в основ поверхность,
за
горизонтальных nолускладок,
исключением на
трех
протяжении по
ловины объема ампулы. Эти полускладки состоят из слизистой,
подслизистой и циркулярной мус
дения и выстлана слизистой , состоящей из цилин
кулатуры. Складки вьmячиваются снизу с левой,
драклеточного эпителия. Более короткий дисталь
с правой и снова с левой стороны просвета кишки.
ный отрезок длиною
3
см
аиальный канал, он
-
эктодермального происхождения и выстлан
пере
рожденной кожей, так называемой анодермой. На
основе этих соображений было бы правильнее на
--
зывать прямую кишку аиоректум, то есть состоя
щей из 2-х частей: Н аруж ной
canalis analis
и собственно
частью анального канала
шю Lыюе отверстие
(linea anocutanea),
rectum.
является
внутренней
(верхней) частью аваректельная линия (синоним:
linea dentata, linea pectinata, Iinea sinuosa). По этой JJИIIИИ без четкой границы встречаются два вида
8- 10 columnae 1·ectales Morgagni,
'mиrелия. В .лой части слизистая образует 11родольнь1х складок, ко · r()рые
к11и1у
на
уровне
аноректальной
линии
~щкаllчи rщюJ СЯ в бугорках анального канала. Meж
JIY бугоркuми III,IС IOI(II IШII.I ,
на 1ЯJ нваJОтся
гонкие
мембраноз
valvulac ~e miiLtпarcs. Эти бугорки н
нду11111i1 кнсrху c.:вoб(>J!HtJtй край клапанов образу101
~ ~~оrек·, ~uu>ную JIIIIIИIO. С наружной стороны
клатшов
нaxoJJ~ ' I с я
1t.Jвaeм J,J e :.шaJ JI,IJI,н:
D 1Kj)I.IIJtiiOI C}l
О
малсн1)кнс криr1 · r
1,1 ,
карманы,
у lн.:нованшt
1 H ~ \')C' III~ allaJII,fl ЫХ
ЖCJIC '~,
так
нa-
которых
llaXOДSJ
IJH1XCЯ В 1Jtyб 1111 C MCЖJIY ано; н.:рмоii 11 t-.1ускула 1 у-
рОН сф иtlоК 1ера (рис. lЛ9). ззо
Рис. 679. Поnеречное сечение нижней чuсти nрямой kiiDIX8
• m.
680.
Рис.
pнhorc<..tali s
Заnирательная мускулатура nрямой кишки, вид сни1у
Уровень средней складки соответствует основанию
отделяющий эту мышuу от нижнего края вну1 рен
Дугласава преетранет в а.
него сфинктера.
Основной функцией прямой кишки является за держка
и
концентрация
кала
и
газов
до
насту
Глубже расположенная часть наружного мышеч
ного сфинктера поверхностная час1 ь Здесь
расположена
(pars super-
овальная
мышца,
пления произвольнога акта дефекации, так называ
ficialis).
емая
образующая
два полукруга,
идущие
копчиковой
кости
анально-копчиковой
континенция
троль).
(лат.
continentia = самокон
Этот акт является произвольным ,
регу
в
виде
от кончика
лируемым и управляемым. Утрата этой способ
связки, которая, превращаясь в мышцу, с боков
ности влечет за собой много неприятностей. Люди
охватывает анальный канал, заканчиваясь спереди
скорее согласны потерять конечность, чем сфинк
в сухожильном ценrре лро:v~ежности (рис.
Наиболее сильной и важной частью наружного
тер пря'1ой кишки. Сложное
устройство
нервирующей
680).
и строение системы,
зшшратеJIЫLую
мускулатуру,
ин пuз
мышечного
(pars
сфинктера
profunda),
являе1ся
образующая
глубокая
также
часть
замкнутое
воляет надежно сдерживать акт дефекации. Внут
кольцо над средней и нижней третью внутреннего
ренняя циркулярная гладкая мускулатура прямой
мышечного сфинктера. Таким образом, если идти
кишк и охватывает также врехние две трети аналь
со стороны кожн, над анально-копчиковой связкой
ного канала. Этот утолщенный нижний отрезок
образуется небольшее nространство. выполненное
циркулярной
мышеч
жировой клетчаткой, так называемое ретроаналь
ного сфинкте ра имеет вегетативную иннервацию , и
ное пространство, соединяющее оба боковых пе
nозтому его функция не нарушается даже после
рианальных пространства (рис.
повреждения
К залирательной системе nрямой кишки при надлежит также мышца, поднимающая задний
мускулатуры
сnиннuго
внутреннего
мозга .
Н аруж ная залирательная \1ышца (т . sphincter
ani cx ternu s)
окружает н11жние две трети анального
канала. В средней трети оба сфинктера nерекры r~шо
,.
д руг д руга ,
щtм ~t ,
., ш<же
., o r дu
rичсскую
ними
находится
только
виде «навеса», вершина которого подходит к nря
мышuа может быть рассмотрена также как сильная
как 11аруж11ый сфинктер nолучает сома 'ШIIИpa·reлt.. IIHЯ
Есл11
МЫШIЩ
СОС1 OIIТ
ид·•и со стороны
ll1
кuжи,
1О HaJ1fiOJteC JJOBCJ1 XIIOC"J 110 IШХОД~П СЯ ПОДКОЖНаЯ 1 час,,., (pars ыJhcttt:шca), rirсдсt·авлснная в виде
r
внутренней поверхности таза н nроходит внутрь в
иt111ервируе·rся вегетативными нер
ttccкuJ tЫOJX 'tactcй.
101ft<
Эта мышца начинается от
мой кишке с открытЫI\Нt кnереди <<дверями>>. Эта
HIIIIcpвa11ию.
ll apyЖ Н:HI
levator ani).
длинной мышцы прямой юшiки ,
., онкая nJiaC1 инка ко·, ори я
между
nроход (т.
681 ).
KOЛ J, JIU , с)ХВа 1 ЫIHliOII~C.:I О aнaJIЬIIOC OTHtp-
C r и с. Ошу11 ы•~а я
•t срез за)l неtJроходнос отверст не
его нолк IЖII •·•й сфннк •er, можно шну 111·1 ь желоб,
П-образная мышечная связка, идущая от лонной кости и на cвoel\t nути подковообразно охватываю щая nрямую кишку. Эту важнейшую часть мышцы
называюr пуборектальной (рнс. 682). Глубокая часть наружного мышечного сфинктера
и пубоrектальная часть мышцы. поднимающей
задннii нроход, н дальнейшем соединяются и об разуют нанболее сильную и важную часть запира тельноli 1\tЬiшечной систеl\tЫ. которую также назы-
331
направленные
усилия
связки
и
запирают нижний отрезок кишки. Длинная мышца прямой кишки от ренний сфинктер от наружного.
этой мышцы расходи1ся метлообраэво ные
волокна
идут
вну1 ри
через
шечный сфинктер и прикрепляются: той
( m. sustentator mucosae
мускулатуры анальной
или
cosus ani мышечные
•
волокна,
области
идущие
между
и поверхностной частью наружноrо
сфинктера наружу, разделяют жировую ишиоректального углубления на два перегородка
городки
носит
название
(septum transversum).
мышечные
волокна
Наконец,
проходят
через
часть наружного мышечного сфинi("Iера анальному участку кожи (см. рис. ные волокна получили название
681). Эrв
m.
Залирательная мышечная система DJ:JIDI.CIIIJ была так подробно описана нами с цель10 Рис.
681.
Заnирательная мускулатура прямой кишки в по
перечном сечении. Подкожная
бокая
(3)
(1),
поверхностная
части, пуборектальная мышца
(2),
rлу
(4)
ее сложное устройство и сложную соматическую
иннервацию,
которu
образом регулирует закрыrие выхода И.8 рительноrо канала. Повреждения П1>nt811
вают сфинктером прямой кишки или компрессором прямой кишки. Как это показал
Bacon,
можно рас
(например,
оперативное
привести
нарушению
к
сохранен компрессор прямой кишки, то залиратель
ная функция прямой кишки не нарушается. дналь
но-копчиковая связка фиксирует нижний отрезок прямой кишки позади. Над этой частью прямая кишка
подтягивается
поднимающей
а
задний
кпереди
проход.
пе1лей
мышцы,
Противоположно
ее
низма: мускулярной инконтиненции.
сечь подкожную и поверхностную часть наружного
сфинктера и внутренний сфинктер, однако если
вмеша ·елЬС'Jr•8·:~
Ао
случаях.
tre
когда
нарушасrся
сrроение
мышн.
Э r о сос rояние называю r пеitрогетюй шtкоптипеп цией. Заnирателыtый мсхани·3м наруша(;тся также. если
удалить
хранении
э·r ом
УС/
слизис"Iую,
иннервации
случае
говоря1
и
о
nричем
дс.же
мышечной
при
со
системы:
в
ceuзopнoil ШIKOIImunenцuu .
Прямая кишка хорошо васку.tнризоншю. Неnар ная
верхняя
артерия
прямой
кишки
(а.
rcctalis
superюr) ветвится на высоте nромонториума, от ходя от нижней брыжеечной артерии. В верхнем отрезке прямой кишки она делится на две ветви, окружающие стенку прямой кишки . Парная средин
ная артерия nрямой кишки (а.
recta1is media)
Оlхо
дит от внутренней nодвздошной артерии и дости
гает пад мышцей, nоднимающей задний nроход
прямой кишки. Парная нижняя артерия nрямой кишки (а. rectalis inferior) отходит от срамной артерии (э1от сосуд отходит от внутренней nод вздошной артерии) и снабжает под мышцей, nодни мающей задний проход анальный канал (рис. 683). Венозный отток прохuдит двумя nутями. На ружная
венозная
сеть
расположена
nод
анодер
мой и отводит использованную кровь от аналь ного канала через парные, снабженные клаnанами наружные и средние вены nрямой кишки в систему
нижней полой вены. На уровне складки в
подслизистой
сеть,
отводящая
находится
внутренняя
использованную
кровь
Morgagni венозная из
ампу
лы прямой кишки непарными верхними венами
nрямой кишки, лишенными клаланов в воротную вену (рис.
684).
Лимфоотток из прямой кишки осуществляется также Рис.
684.
Вены прямой кишки {VCI
=
двумя
nутями.
Первым
барьером
для
лимфы, оттекающей из анального канала, является
v. cava inferior)
расположенный в паховой области лимфатический
Расстройство или отсутствие залирательной способности может зависеть и от других факторов.
Ампула nрямой кишки выnолняет функцию резер вуара. nае·r
После
определенного
непронзвольное
наnолнения
оnорожняющее
насту
действие,
ко·rорое может быть сдержано только благодаря 11ро изuольному сфинктеру. Дисnроnорция между оно рожняюшими силами резервуара и сдерживаю tJНt:мн CИJJai\Hr сфинк·rера определяются как инкон-
1Иf1Сiflt ия.
Et,;Jвt
резервуар
малых
размеров,
а
опо рожшtюtнuя сшщ ·тачи ·1 ельная и стул жидкий, JO вряд JIH MOЖIIO ОЖЩ\а 1Ь, Ч 1О СфИНh:ТСр удер
ЖII r
r '' солс ржимос. В ')'1ом случае действие nря мой K ШJJKI1 буде 1 JtaflOM ШIU 1 Ь ОIIОрОЖНСНИС, KUTO1
I"OC, rrа11рнмср, ха рак 1{;rню для илеорек rос 1омы.
Д;-1я tiOЛifOIJt:Hнoй функшнt 'Jаtвtра·lслыюй мы11JСчнт1
с tн.: rсмы
IIO.,IIJ IICIIJI~HI
lil.1
'
IH1ЖIICM
t;фllнкrcpa
IШII C J)BiliiiO.I. OJ p~~Kt.:
sarннo
Jt
i.:tll11 ра 1cm.ш.tft
·1акже
Каждо~ BMCIIIa It:J ibC 1 ВО
11р~tМОЙ
IJJ11J)oкoJt 11pctшpиtн<11it
н~обхо;tима KIIIIIKИ,
1 кattcii .
11p<>XO)l}IЩ~C
на руша~ 1
меха tHt "IM
; 1ажс
Jttlttcpв
1сх
Рис.
М~5.
л~tмфа 1~tЧ~СI\аЯ
~~tcreмa
" nрямоn
кишки
333
) зел.
Лн!-.нJ>а 1нчсскне сосуды
сзади
11ря
аt\тулы
Иtшюрск·t альнос nростране 1 во (spatium
nроход~п
ischio-
JtX
rcctalc) является областью, отграниченной вивэу
Пl'J ВЫМ бapl>CPO~I ЯВЛЯIОIСЯ J lll.\tфa 1 il~leCIOIC УЗЛЫ
от кожи, сбоку о r фасции вну·1 ренней запирателъ
ВДОЛЬ
ной ."v1ЫLШ{ЬI, н внутри и сверху
lt)ii
КJtшкн
ВерхнеЙ
ЛСННЫС
нены
11
11ду 1 кверху.
11 J1Я\10Й
Кll ШKII.
прнче,\t
М 1101 ОЧIIС
J\Crн~pHJ\1CIITaЛb11Ыe IICCЛeдoBaiiiiЯ 11 нaGлю
поверхности ха,· [.
за
а11аль11ЫМ
1\сключешtс.\1
исход11Т
всегда
аналь11оt · о
н
канnлn.
краннальiiО\1
вначале
11ро
направлсннн.
В
llые
мышцы, поднимаюшей задний про
Pe·r роаналыюс
l iCII 11я у человека nоказываю 1. ч1 о о т 1 о к JIJI.r-.нjн,r.
от нижвеl
-
прос1 ранство
связывает
за
каналом била1сральные ишиорепапь
rrpoc 1ранс·r ва .
Тонкая nоnеречная перегорода
каудальнt)\f направл~111111 (сверху вннз) лнмфоо·•
о 1 псляст
ILЖ
и узкое псрианалыюс nрос·rранство. Билатераm,.
в
пряJ\IОЙ
подслизrtс' О.\1
к11шке слое.
nро11сход111
ко1 да
в
основном
расnоложенные
алыю ЛIIJ\tфатнческне узлы закуnорены
за'"'
on)'X0.11f
в
кран н
мет ас ·1 а
щue пр.ч.ную л:ишл:у щюстра11ства. заnолненные жи
КЛетчаткой
n.1астннаl\ш. В этнх
Н
ишиоректалыюго
11ершшальныс
с другом
кверху
paзъe.J.IIHeHIJЫe
npoc1 ранствах
пtрованны~t относительно того,
канал сзади П-образно.
J\IЫШeЧJIЫ\HI
воз н н кают n~рн
1 де эпt лрос1 ран
ставляют стенкучежду ЭПI\.Ш полостям н (рве. пространство
\'irecta]e. spatium subserosum pelYis) пространстВО'-1,
соединены друr
от авально-копчиковой свяэп,
охватывает анальный
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИJI
ПРЯМОЙ КИШКИ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКОI
сrва сое::щняются м~жду собой и какие слои нред..
угольны .\1
простrшtст ва
ронний лроr~есс nсрилрокталыюй области обычво
ректальные абсцессы. Поэто'1У важно быть орнен
Пельвнректалыюе
nространс1ва еще
н :по обстоятельс·• во объясняет, почему односто
(piiC. 685).
Большое практнчсское значение Иl\reiOI ol,'fJJ'.Jicaю ровой
ныс
01
(spatiшn
686). pel-
явля~тся 1 ре
Примерно на ся
один
5 тысяч
случай
новорожденных приходит
врожденной
аномалии
прямой
своей
кишки. Эти состояния и их хирургическое лечение
основой кверху н ограниченным сверху брюши
можно представить и лечить, зная эмбриональное
ной тазового дна. J\tедиально
стенкой nрямой
развитие этой области. У эмбриона уроrениталь
поверхноет ью :vtышцы,
ная система и концевой от дел кишки представ
кншю1, снизу н с боков
nоднимающей
задний
направленным
ЛЕЧЕНИЕ
-
nроход.
Расnоложенный
ляют собой одну общую щель
клоаку. Между
-
здесь абсцесс \JОЖет легче прорваться через тонкую
обеими выделительными
брюшнну н брюшную nолость. чем через мышцу,
развития возникает разделительная стенка мезев
nоднимаюшую за.1ний nроход к поверхности кожи.
химального происхождения, которая nри нормаль
Ретроректальное
сзади
ном развитии плода к седьмой неделе эмбриональ
a\rriyлы н связывает оба билатеральных лельвн
ной жизни полностью отделяет урсгенитальную
реl\тальных
трубку от кишечной. Если развитие отстает илв
пространство
пространства.
находится
системами в процессе
остановилось на каком-либо этапе, то обе трубки оказываются соеди ненными
свищевым
ходом.
Прямая кишка развивается с двух сторон,
с
~
однои
v
стороны
елепои
конец задней кишечной трубки рас тет книзу в сторону изгиба крестца, с другой стороны ности.
в
никнет
том месте,
выходное
образуется которое квер · у
-
сзади nромеz где затем воs
отверстие
небольшое
увеличивается
no
X.IIDJDI,
уrлублевве, постепевво
наnравлению к
нижвему
yr.DJi..
концу nрямой кишки. Это лен 11е называется proctodeum.
протяжении некотороrо времевв
трубки
разъединены
анальной
только
мембраной,
котораа
восьмой неделе эмбриональной юr разрывается,
и возникает
81L'ft;
aau.. . .
аноректальная трубка. Наружвwl Ptu
М~6 OfiOJIOЖIIЯIOIШtc 11рмм~ ю кишк~, 1аrюJшенныс жировоА клетчаткой
нр к:~ pattc 111а • ишиорск 1i1 tыюс (1
334
>.
nелвире к пшыюе (2), перианальное (3)
пирательный
сфинктер
независимо от пр.амой киwп
е л н нет а нал ьного о гверстня . Од но врем енн о с раз вiпне.:\t нижнего
кон
nа nрямой :кпшкп развиваются н ок ружающие ее ткани (крестец н мыш
uа. nод нп~rающая
задннii
проход) .
Н а рушен11е нор!\ШЛьного развития
прямой
кнш.кн
может
разл iР·IНОе вре!\IЯ.
возникать
в
В основном раз
ли чают четыре основных типа врож
де н ных дефектов развития.
1.
Стеноз
ана. тыю го
отверсти.(1
(р пс . 687а). В этом случае анальное
отверстие
)'же
нормального.
правило ,
обычный
водит
непроходимости.
к
стеноз
не
Как а
при-
б
Обеспе
чивают жидкий стул (прием внутрь
парафинового
масла),
а
также
в
течение нескольких месяцев механи чески стие,
растягивают что дает
анальное
отвер
вnолне удовлетвори
тельный результат. А трезuя
2. (рис .
шенно
687б).
ана.тьно го
Прямая
нормальная ,
отверстия
кишка только
совер не
раз
вилось анальное отверстие. Прямая кишка
заканчивается
слепо
скольких мм nод кожей.
в авшаяся тонка,
анальная
что
через
в
Неразор
мембрана
нее
не в
так
г
Рис. 687. Врожденные аномалии развития прямой кишки: стеноз анального отверстия (а), атрезия анального отверстия (б), атрезия анального отвер
просвечивает
черный меконий. В ряде случаев ко
стия и прямой кишки (в), атрезия прямой кишки (r)
нец кишечной трубки отделен от ко жи толстым тканевым слоем. Этот
вид образует переходную стадию к следующим группам.
может развиться ректовезикальный, ре ктоуретраль
ный и ректопромежностный свищ. Промежпостные
3. Атрезия анального отверстия и прямой киtи ки (рис. 687в). В этом случае отсутствует аналь
свищи открываются на коже, однако не в районе
ное
не окружены сфинктереобразной мышцей (рис.
отверстие,
а
прямая
кишка
не
опустилась
в малый таз. Широкий слой плотной ткани (в не сколько см) разделяет конец кишки от кожной
поверхности. Эта аномалия развития встречается чаще всего.
4. А трезия пря:-.юй кишки (рис. 687г). Между коротк им анальным каналом и высоко располо
женной сле п о о канчивающейся прямой кишкой расн олаr ае 1 ся разделяющая их более или менее 'J олетая ·r кан е ва я пластина. Эта аномалия раз вития расн о·3н ас 1ся , как правило , поздно , так как
nри имею шсмся анальном отверстии не всегда сра1у иссJtсдую r uышслежаutие отделы. Среди описанных че·1 ырех ·r ипов шюмалий развития 1 Г
УчиJ Ыiщ~ особсннос t и разви·1 ия, можно легко
прсдс--1 е:ши'J ь ccf5c, что н 70-~0 % случuсu рнзлич f:JЫС C:IIIOMC:iЛHИ РUЗ НИ 1 ИН COttC'f аJОТСЯ С '")JI'ICpn-ypofCHИ fC:IЛЫtblM C IНtiJ IOM. У lfOIIOf">OiКДCIII/ЫX /~CUOLJCK
MO~Cf ра ШИ 1 IJCЯ рек 1 ()JЩ flfiiClJII.IIt.IЙ ,
IIJ,JЙ И f'CKIШ I J")CIMeЖJ/OC IIIIAH
C IHIIII .
f">CK'J oвyлыsar
У MaJII.ЧИKOB
анального
отверстия,
а
вентральнее
и
поэтому
688).
Не причиняет особых неудобств вагинальный и вульварный свищ. Если его просвет достаточно широк, то он может даже заменять собой аналь
ное отверстие. В этом случае нет срочной необ ходимости
ство
и
производить
можно
оперативное
спокойно
подождать
вмешатель
несколько
месяцев , пока новорожденный достаточно окреn
нет. Иначе обстоит дело с везикальными и урет ральными
свищами ,
при
временная
операция
которых
может
только
свое
предотвратить
раз
витие тяжелой инфекцпн \fочевыводяuщх путей .
Операции пptt атрезшt анального отверстия 11 прямой кишки
В XJI(1Yf">ГIIttCCKOЙ npaKTIIKC речь МОЖеТ ~IДПI
двух UIIIttя
фоrм!tх
2
11
ра з б1tрасмоi1
llf">OIHBO) ~II JШ
1 OJII>KO
3-го
1 шш
аномалии
t>
paз
областн.
Раньше оnеращш ПрО~tеЖНОС1 НЬI м сnособом .
335
6
а
д
г
Рис.
в
е
688. Энтеро-уроrенитальные свищи при аномалиях развития nрямой кишки у новорожденных . У девоче/\ может
развиться: ректоваrинальный (а), ректовульварный (б) , ректоnромежностный свищ (в); у .ма, tьчиков: ректовезикалъный (г), ректоуретралъный (д) и ректоnромежностный (е) свищ
раскрывая слепой конец прямой кишки снизу и
образуя та~им образом анальное отв~рстие. Эти операции были успешны"vtи в тех случаях, когда слеnой конец киwки находился близко от кожной поверхности. Как показывал опыт, пределом
что
позволило
устранять
перегородку,
закры
вающую выход из прямой кишки, даже если она
толще
1,5
с.м. Позднее
дополнил эту
кое
Rehbein
модифицировал и
методику , теnерь
она нашла широ
распространение
в
хирургической
практике.
доступа для такого вмешательства является пере
Таким образом, мы располагаем двумя методами
городка толщиной не более
операции при атрезии nрямой кишки: если зали
1,5
см. В этих слу
~аях можно рассчитывать на успех. Если эта пере городка, закрывающая вход в прямую кишку,
более ·• олстая, то следует предпринимать другое нмеша1 ельство.
в.. 1930 году Wangensteen и Rice оnисали nро
С1ои способ оnределения толщи ны залирательной
рательная мембрана у выхода из nрямой кишки имеет толtцину меньше
1,5
с .м,
производят про
.Аtе:>~еностную операцию, в случае же более толстой nерегородки вмешательство осуществляется через
брюиlиmю-про.не:>~сностный доступ.
мембраны, закрывающей выход из nрямой кишки.
На 11онерхнос r L кожи н оворож-=tе нноrо там, где
дOJIЖII O 6LП L 'H1Jl11C flpOXOД IIOC О J BCpCl Ие , nрИI\ЛеИ
наю 1 нсболыную в олоску св и шш. За 1 ем tюворож
д«:Н! Iоr и онуск&ю·, головой BIIИ '3, удерживая его за f!OJ и , и "P 1 JИ 'moдS~ ' r р~111 r ~11овс:кие снимки во
Промежностный ДOCT)'fl
Слеnой
конец прямой
время
вмешательства
Раньше
был
кишки
nрепаруется во
различными
расnространен
способами .
продо.~Jыlый
разрез
ФР 11 н 'ат.ной и боконо И 11 роскниS~х. Газы в прямой
о 1 заднего края мошонки (у девоLtек
мсмбрuну и 'очни
кос 1 н. Кольцо мышцы наружного сфинктера пере секас: 'с я как свередlt, так н сзад11. П репарируя 8
кишке IJCpcмc.:JJICI JuJ C}J кверху 11од 'Jаi1ира·Jслы1ую
нис.:
В
/JO
CIН1 1JI/ ФUЙ
194Н
011 parrHJ1
31(;
ofic J';s Jt
'l ~llo 1 на
Cll
Jt.М кс расе 1 О}t
11а IIOBCpX IIOC'J Jt КОЖИ 1 oJJyfiJJJt коваJJ м с 1 од&tку• чсрс.: s бrнotrнm tю- JJpoмcж ttoc lllt.tй д ос r У"· r OJ у
II JIHC I Jtlti,J
1~ 1 .. -'l 1Щ:IuS
края
вапншльной
глубине разреза,
комнссуры)
в ttесколькнх
от заднеr~
-
до
·" ·"
копчиковои
01
края
ero
11аход)J 1 слеt1ой конец IIPIO\tuй юtшюs. который ttеобходимо оыдели 1 ь ltЗ окружающ11
1 кнней на
1 а
а
б
б
Рис. 689. Операция при атрезии зад непро ходного отверстия при про\.fежностном доступе через продольный разрез
(1).
Рис.
690.
Операция при атрезии заднепроходного отверстия
при промежностном доступе через продольный разрез
(11).
Обнажение слепого кар мана nрямой кишки. Линия раз-
Реконструкция рассеченного сфинктера и циркулярное под
реза (а), о б наженная прямая кишка (б)
шивание закрытого кармана прямой кишки к сфинктеру.
Положение швов в поперечном сечении (а), ход операции (б)
nротяжен и и
2- 3
с.1.1 (рис.
689).
При этом несб о
шире
нормального,
то
есть
предпринять
гипер
ди.мо след и·1 ь за тем, чт о бы случайно не вскрыть
коррекцию. Хороший результат можно получить,
nросвет к иш к и , иначе вся рана будет загрязнена
если стенку кишки удастся пришить к коже без
мскон и ем.
малейшего натяжения (рис.
П рямая к иш ка хо рош о мобилизуе;тся , создается
Кроме
создания
691).
анального
отверстия
доста
возмон н ос·, ь 11и з вести ее до самого края кожи.
точной ширины существенной задачей В!\tешатель
С11с:р~,~.щ н н о~3и.ди вн овь образуемого анального
ства является п обеспечение достаточной запнра
отверспн1 в осс·1 а н а влищнот м ышечное кольцо на
тельной функцпн у выхода пз пря1\tОЙ кишкп. Мыш
ружного cф иii K'I c pa, с шивая е1 о рассеченные волок
ца наружного сфинктера прямой юtwюr развивается
на с11сна и
и
CJJ ра на . Слеп о й карман л рямой кишки
BCtCpJ.~II1 1~ 1111p KyJJЯpii O II()ИKpCII J JIO{) 1 1 OIIКJIMИ аrраомапРнtЫМI J KC J ГY'J<>ВI.J M И ншам и к сфинктеру
JIO Cf
(J
(рис. 690). Пислс ·,н ,, о вcкpt.ttsaю·,· 11рям у ю кишку
и Y/HtJJЯIOJ И '~бbl/I )J ' C I CII K H, CJIII ' HI C'JYJO Jtp11111ИBШO'J ' IOJ1Kt1M K(:lJYJOM К к ра ю 1\ 0 it\JI , В IIC.JHI X 11pl'J ty11pl'Ж JICII ИЯ IIO iMOЖJIIH о pyб J ~() JщJ о C' J t; JJO' ~a pl'KOML'II ;Jyc 1cu uбра'"sона r '· aнaJH .. II t'e о 1 не ре 11tc на 50 %
в
случаях
атрезин. Олнако
одного «чахлого}>
сфинктера (те!\t более после рассечсшtя) недоста
точно J tЛЯ ВЬIПОЛIIСННЯ СОО 1 ВС ГСl В)'ЮЩСЙ ф)'НКЦШI . Важное зна чс11нс в э1 01\1 н грает '-lt1t:ll>
MI>IIIJЦЬI,
IIOД I\111\1aiOHtCII "
11
nуборскта л ьная
v :~a Д IIIBI
BltДC JICTJIII ОХВ<.\ 1 i>JBaiOIЩHI 1111ЖIIIJЙ
t)
11(10:'\ • t ) ,Jt '
в
...
1 рс:.НЖ llJ1Я1\IOII
KllltJKII . Pa ·ш11JOL'tЪ 11 нoJ H)ЖCJJitl' :> toli 1\tЫLLЩ~I paJ-
Jнt•JJю В ' I~ ШIICI1l\10C' Пl ОТ t)UIЦCJ't) pa113JI fJHI Hllt 1\Ш-
337
а
а
б
б
Рис. 691. Операиля при атрезии заднепроходного отверстия промежностным доступо~ через продольный разрез
(111).
Вскрытие прямой кишки и nришивание края слизистой к праю кол-·и. Положение швов в nоперечном сечении (а), ход операции (б)
лии. Если nри рентгеновском контроле находят :костные выступы rv и v копчиковых позвонков, то :южно считать, что пуборектальная мышца ра·~вита достато чно . Если костные выступы этих
а
Щ) .'IЗJI
J'..
MO:~Cf
• Hf)U "OJi
Обнажение слеnого кармана пряыой кишки (а). Образование анального
двух
отверстия
со
стороны
позвонков
отсутствуют,
ствует и петля
этой мышцы.
Как уже говорилось (стр.
раневой
то
331).
обычно
(б)
отсут
пуборекталъная
мышца в области аноректальной границы в виде
'
<~ н. CHl/IИ JJCIJIИ нуборскrалыюй мышцы
и У боJJыюrо нас rунасr нсд~ржанис кaJta
Рис.
694.
Оnерация при а1рсзии заднеnроходного оrвсрс1111
промсжностным д ос rуном через rнmсречный разрез (11). Слепой карман ни1води1ся внуrри nетли пуборсктапWiоl мышцы (а)
и
rюмсщаеrся
сзади
в образованное 31д8-
nроходное отверстие (б)
ззк
nолости
а
... ' IJf>OXOJittOr о о rвсрс1 и я . Если слеnой КИШКИ JIИЗВЩIИ н.:я CJIИIIIKOM K'.iLtДИ (а) ТО 011
ICI У.О JJOfJ' с
(6J,
693. Оnерация при атрезии заднеnроходного отверстия промежпостным достуnом через поперечный разрез (1).
6
l'tn. 61;2 А1рс~ия 'Ш/.'t с ,
Рис.
БрtошиJrно-промежtюстный доступ
Согласно оригинальной мето
Rhoads-a
дике
производят
ниж
Jtюю срединную или парамедиаль ную
лапаротомию
сигмави дную
хорошей кишки
ее
и
и
выделяют
кишку.
В
мобилизации получения
низведения
до
целях
nрямой
возможности
поверхности
кожи сигмавидную кишку отделя
ют от сращений с задней
Рис.
Оnерация при
695.
ной стенкой . При этом неизбежно
б
а
атрезии заднепроходного
брюш
перевязывают
отверстия.
Свищ
между
и
пересекают
не
сколько кровеносных сосудов . Без
прячой кишкой: и преддверием влагалища (а) перемещается кзади (б)
особых опасений можно персвязать
верхнюю
артерию
прямой
петли окружает заднюю и боковые стенки прямой
кишки , а при необходимости даже нижнюю брыже
кишки. Если слепой конец прямой кишки заканчи
ечную артерию. Сосуды перевязывают как мож
вается высоко и не достигает уровня пуборекталь
но дальше от их конца и начала, где-то в средней
ной мышцы, то эта мышца располагается более
части. Таким образом щадят коллатеральные со
вентрально . При выделении тканей в области пред
суды.
полагаемого анального отверстия можно легко по
Там, где
планируют создать анальное
отвер
пасть кзади от петли nуборектальной мышцы и,
стие, разрезают кожу и, препарируя ткани сверху и
если
теперь
здесь,
то
снизу, образуют место для прямой кишки и ее
отверстия
не
выходной части. Во время такой препаровки мож
Чтобы избежать этих затруд
но леr ко повредить окружающие органы, у маль
низвести
прямую
кишку
добиться функции залирательного
удастся (рис.
692).
нений, раз работали доступ из поперечного раз
чиков
реза.
- влагалище. Поэтому необходимо хорошо ориен
П озади м ошонки (у девочек позади вагиналь
-
мочеиспускательный
тироваться
в
канал,
отноiLении этих
у девочек
образований,
не
ной комиссуры) производят поперечный ра зрез дли
упускать их из виду, что является известной гаран
ной около
тией их сохранности.
5
см и , углубляясь, доходят до слепого
конца пря м ой кишки .
После
обнажения
слепой
Во влагалище вводят
жесткий или полужест
к и шки с о стороны внутренней поверхности раны
кий зонд. Трудной задачей является иногда введе
проводят
ние тонкого катетера в мочеиспускательный канал
в
разрез
области
rде и
изнутри
наружу
и
сверху
вниз
планируемого анального отверстия,
производят
сшивание
сначала
мышечной
новорожденного мальчика.
Если
имеется ректо
уретраль&ый свищ, что при высокой атрезии встре
стенки , а з атем и слизистой прямой кишки с ко
чается
жей (рис.
При таком доступе имеется большая
из мочеиспускательного канала через свищ в пря
вероятност ь проведения кишки через пе1 лю nубо
мую кишку, а не в мочевой пузырь. Вмешатель
ректал ь ной
м ышцы ,
ство
вае·J ся (рис.
694),
693).
м ышца
при
этом
натяги
нередко,
то
производится
введенный катетер попадает
при
этом
несколько
иначе.
что обеспечивает ее запиратель
В начале лапаротомии вскрывают мочевой пу
ную фу н к цию . П о перечный разре з nолностью за
зырь и из его просвета вводят в мочеиспускатель
крывается.
ный канал тонкий катетер.
В пузырь заводится
У ново рожде нных де вочек nроведение вм еша
кроме этого широкая дренажная трубка, свобод
тельсrв(1 и н ог;ш е ще про1цс. Довольно часто при а т
ный конец которой выводится над лобком. Во
резни rjaJJ tl e llp OXOД II O ГO
круг трубки пуз ырь зашивается. После окончания
O'f ВСрСТИЯ
ОТ СЛеПОГО КОНЦа
прямой K ИIIJJHI идс 1 у'3КИЙ х од, открывающийся сви
операции
щом у вхо;ш в о нлш шнtш с (рис. 695а) .
испускательного
руя
окаймляюш н м
ра з рсз uм
вокру г
Препарн свищевого
тонкий
катетер
канала.
извлекаю1
из
моче
Дренажная трубка,
веденная над лобкоч , оставляется на
8- 1О
вы
дней
хода, проходят rю IJf)}l f\·Юii кишкн , которую моби
для ра згру3кн мочевого пузыря. что обеспечивает
лизуJОI Ofi J,JYII UJM CIIIJCufio M.
з аживление ректоуретрального свища.
образую '
13
IIОДХ ОДЯЩСМ МССТС
в коже a rtНJII. нo c
fiOДJIJИOaJO Г
f{
6956). 1 аким
КVЖС
KJ1~ 1 SI
образом
JШICJcя
С
MCCJa ВХОДа
ХОДНОС
О 1 HCf'C'I НС.
C BIIIЦC B0/"0
ю шt e чJ.r ,Jii НО
Л U.Ца
сшнц
( р11С .
Когда во вреыя препаровкн nрямой кишки об наружнваlот
рсктовезнкальный ,
ректоуретраль-
Ilcpe.r-.IC-
11 ыii 111111 (у девочек) рск·1 овагннальный свшцевоii
nJtat rtJ/ 1111/C lJ за д 11 С ПрО
х од, ··о он нрост о лсrссекается . Отверстне сваннс воt о
х ода
на
1\tOЧCBOI\t
ну ·1ыре
нлн
стенке
влага
..
339
Рис.
696.
Операция при атрезии заднеnроходного отверстия
Рис.
697.
и nрямой кишки через брюшипно-промежностный доступ
прямой
по R~hbeш-y
по
Прямая кишка пересекается в поперечном
(I).
направлении,
из
диетальпого
слепого
конца
удаляется
через
брюшинно-промежностный
МобиJJизованная
доступ
сигмавидная
кишка
низводится до кожи через мыщечную трубку. Таким образом она остается внутри nетли пуборектальной мышцы
швами. Отверстие на стенке
1-2
кишки
Rehbein-y (11).
слизистая
лища зашивают
Операция при а т рези и заднепроходное о о r верстия и
Затем вскрывается основание т. н.
«мышечной
мочеисnускательного канала не зашивают, чтобы
чашки»,
не вызвать его сужения. Отверстие в стенке пря
этом месте рассекается кожа. Через образованную
мой кишки
из
зуется
зашивается,
для
или это
образования
место
анального
исполь
отверстия.
этой
и
для
создания
«мышечной
мобилизоЕанный
анального
чашки»
центральный
отрезок
кишки низводится до анального
мочеиспускательном
канале
завершают его формирование (рис.
зашиты,
них
влагалище
не
в
мышечную трубку
Теперь , если даже отверстия в мочевом пузыре, или
отверстия
nрямой
отверстия, чем и
697
и
698).
нормальная
Низведенная таким образом прямая кишка попа
кишечная стенка, заживление наступает в течение
дает спереди от nуборектальной мышцы, и воз
нескольких дней.
можный ректоуретральный свищ самостоятельно
но
против
находится
Мобилизованная прямая кишка низводится и nришиваtтся
так
же,
как
при
закрывается.
Пространство
в
малом
тазу,
где
промежпостном
доступе: в два ряда с мышцами и кожей. Со сторо ны брюшной полости реконструируется брюшина и дно малого таза, после чего операционная рана
лослойно закрывается. В случае длительной npe~ ларовки в малом тазу и nри диффузном капилляр ном
кровотечении
рекомендуется
через
отдель
ное отверстие рядом с низведенной кишкой ввести
в малый таз дренаж и в течение нескольких дней производить активное отсасывание.
При выделении nрямой кишки по вышеописан н ому сп особу
Rhoads-a
может случиться, что nри
ни·тедС IJИИ кишка окаже·1 ся сзади от nуборекталь н о й М I~tшечiюй JJC'J ли, и гаки м обра3ОМ не будет со1да на
'Э1у
занирu· 1 сльшiЯ
о шибку
сис·rема
ус·• раняст
прямой
способ
кишки.
Rcl1bciн-a, при
ко1 о р ом ·нtкжс на tJинают с бр1ошинного д осту на
И JJJ')O)I OЛЖUIO'J t;J·o
нpOMCЖJJOCJ IIЫM. В бpiOWJJOJt
JI OЛ(Jc·r и кишка не рее~.: ка~.:' с я на уровне JJОЫэ J о
пo1 1HJ IIKL! .
И 'J
HIIЖJICJ о
111
CJJCJJOJ о
крес г
O'J резка
:к и шю1 у дaJJ~J CrJ си CJШ1JIC1 :иf оболочка, мы шс~шаи
с • сн ка cox pa нst c J <.i~ (рнс. (;()(,). Э 1о вf\t~JJJa 'JI:JJы:тв() (;Ofl ро н 1жлас 1 ся
ClfJJы юн
• орун> OC i aJta BJJ HЩiiO'J CM(JtJ CH IIЫ X
40
кров о·, оч1шщ;·1
t.Jo,
ко
JlpHKJ iaJIJ)IвtiiHICM \..:аJJфс·•·ок,
f OfHI'IИM C OJJCHЫM
рш;
1 ВорОМ .
Рис. 6У8. Ollcp<.lЦitЯ 111щ а I'P~ 'Шit 'laднCilP'-'xoдtюi·o 01 верспtа 1t
11(1JII\Юlt l\ltiiiiOI '1\:'pCJ бpltHIIIIIIIIO-IlpUM~ЖtiO~liiЫЙ ДI..'К:Т) П
IIO l~\:bl1\:il1-)' (
111 ), H111BCД~IIIII01 CНII\II..)BHДIШЯ llaC 1 р\:К 1о урс 1рuльный св.. щ
IШШIШ 'JSICpbl-
Пр 11 ВОД Н Л3СЬ
011СрНЦ11Я
'JCЧCHIIC
D
НССКОЛЬКIIХ
tнrii ТЗJ\ЖС aJ\TIIВHO ДJ1C111tp)'1? 1 СЯ.
r
живо а
ЛСД)'С1" )'Пt) IЯH.)'II), ЧIО BЫIIICOJIIICHIIIIЫC KЛaCCII чeCKIIC
o nepaЦJI\1
OTC)'TC l":ВIIЯ
HOЗ,\IOЖIIЬI
11р11
(ври
о11rедсленных
спорт нвных
ynpaж
JJCIIHsrx), об·rурирующие н сдавливающие процессы
YCЛOBIIJI
в малом ·ппу (опухоли, беременность) , портальная
Л J111 '1 0 '1 алы ЮМ liЛII
пнrср 1 снзия н раковая инфиль·r реши я стенки пря
TOJJbl\0
1\СП J1t1XOДII..\IOC'III .
дл1псльный кашель, рвота, nеренапряжение мышц
бл 11 з ко 1 к то галын..1J\tу закры 11110 п ряJ\ЮЙ КJШIКJt
мой кишки. В связи с э·r им
()'ЗК IIЙ CBIIЩ) ПСрВЫJ\1 ЭП1ЛОJ\1 OIICJ1tll~ll/1 ЯВЛЯСIСН
rmmelfellue.м из задиес"' О прохода иеобходимо тща
tf:1ЛL1ЖeHIIC
IICI\)'CГBCIIIIOI"O
ЗаД/11?1 О
11р0ХОДЗ
nc peЧII0060Д OЧII~' IO кншку. в 1 opыJ\r этапом
Шl
ПO
nи!. IЫю
-
ре
Jюсть
pm((HIOit опухоли npямoit кuzuкu. Исследова
JIIIЯ
производя Iся
ко нсlр) 1\ЦШI 11pЯ'\IOii KIIWKIIII, llaKOIII?H,1peTЬИM ЭТа ПО~ !
IICK) ественного
з акрьп не
-
зад11сrо
всех больных с кpo
nрохода.
обс. lедоrшть , чтобы ucA: . tюlfиmь возмо:ж:
ирригоскопичсски ,
чательно
и
пальнем ,
лишь
рсктоскоnически
после
них
уверенно установи ·т ь
можно
и
окон
ис· r очник крово
течения из прямой кишки .
ОПЕРАЦИI,I ПРИ НЕОПУХОЛЕВЫХ
Однако в нас гошцее время еще сравнительно
ЗАБОЛЕВАН11ЯХ ПРЯМОЙ КИШКИ
вередко случается , что истинный ис·rочник крово теttешtя нахо дят через несколько недель или меся
Бол ьшинство
заболеваний
прямой
кишки свя
за н о со сложНЫf\1 aнaтof\tiiчeciOIJ\1 строением и свое
образной функцией этого органа. (rреч.
прямая кишка) в настоящее время
proctos =
выделилась
в
Проктология
ССlмостоятельную
цев nосле операции
раковая
оnухоль,
которая
за
в прямой ю~ ш к е
:но
время
могла
распространиться и стать иноnсрабелыюй.
сnециальность.
}Uкрургическое лечение
альные проктологические клиники, готовятся спе ц п ал псты-проктологи:.
Наличие
Про ктологпя как специальность охватывает за
Но в монографиях и
руко водствах большей частью описываются только ба н ал ьные nатологические состояния, неопухоле
в ые
nоводу геморроя . Им ока
зывается высоко расnоложенная
В а нглосаксонских странах организованы сnеци
бо.1еванпя nрямой кишки.
no
заболевания и связанные с ними оnерации
геморроидальных узлов не является
еще показанием к операции. Вопрос об операции возникает,
когда
значительно
чиняет
узлы nричиняют
кровоточат
беспокойство.
или
их
Врача
уговорить на эту операuию
с
частые
выnадение
трудом
боли, при
удается
даже в случае доста
а н ального канала и его узкого окружения. Ниже эти
точных клинических показаний. Этот факт сам по
клиначеские картины и
себе уже в определенном смысле служит критикой
нами
обобщены
в
одну
груп пу .
этого вмешательства.
Различают два вида геморроидальных узлов.
Геморроидальные узлы
Наружные геморроидальные узлы, расположенные
(Nodi haemorrhoidales) П римерно 11меют
на уровне
людей в возрасте
50 %
rеыорроидальные
узлы.
40-50
которые,
лет
однако,
анального
отверстия,
и внутренние ге
морроидальные узлы , которые находятся внутрен
нее аноректальной линии (рис.
699).
Н ере дк о наруж
nереходят
одни в другие
не п ричнняют каких-либо пеnрнятностей , так что
ные
эт и
и образуют расширенное венозное сплетение на
состо яния
не
r--1огут
рассматриваться
как
за
боле ва ния .
и внутренние
узлы
протяжении всего анального канала. Внутренние
ВсJiедс·т вае вертикального положения тела чело
геморроидальные узлы причиняют в общем боль
века r идр ос ·1 а тв ческое давление в лишенном клаnа
шие
нов BII Y1 p CIIIJCJ\1 BeliOЗIIOM СПЛеТеНИИ ПрЯМОЙ КИШКИ
выпадают, ущемляются. В случае выпадения узлов
увелнч iшае·I с н .
пальцы
Увелнчнвается
11
объем
вен,
по
вреж;I аю·r с я эл ас т Jtчecюte част н сосудпетой стенки.
Taylor
11
Egbcrt
нu
основании мано\1етрических
исследоваr нtii дока зали , что давление во внутрен
неприятности:
резиновой
чаще
кровоточат,
перчатки
густо
повторно
смазываются
вазелином, небольшпм надавливаниеч выпавшие узлы вправляются за сфинктер. Операцию
можно
производить
только тогда,
нем не н о·нюм cп JrC 'J снии nрямой кишки в горизон
когда
., aJrJ,JIOM н оло жсшtн тела 'J от. ко 20- 25 см вод. ст. ,
восnалена п нет отеков. Исключение могут сос
волиже швt
60 - 75
JI CCJi eдy c:мoi·o
нееледуемого
·1 о1 ·;.щ оно
как в сидячем
tювышается
до
сл t В<~д. с·1 . Этu обсtоя·tсльство об"Ьясняет,
почему у JitTeii 1cмo ppoii бы вас·1
1 ИД рОС 1а 111\JCCICOC !JCЛI.. I/0
равно
r IC/Y
крайне редко.
) Ш ВJ I C IIIIC на UCIII>I paC'J СТ .napaл
O pl ~IJIJI 'Hvl y.
Обра ~оынн 11
)
' C~I o pp<1 JI}J&I J IJ.JJJ,J X у~нюu блar·o-
Щ)J1ЯJC1BYJOJ 'la(.; JJ ,/C ..-\[1110р1. 1 11 IIOIJoCt.J , СJIЛЫIЫЙ 11
окружность
тавить
остро
прнчшiяюtцпе
геморроидальных
затро\tбнровавшпеся. сильные
болн
узлов
не
выпавшие н
геморроидальные
узлы . В этнх случаях рекоыендуется под местным
обсзболнвюше~t nронзвестн разрез слизистой над узлам н
н
у далнть
кош JIOJ\tepaт. чснllе
чан~ее
троt\tбнрованный сосудистый
Кровотечение останавлнвают в те
несколькнх
1\шнут
nрндавлнвая
кроВL1ТО~
1\tCcro J)'HфepL1!\t. Эга 1'\tаленькая t)nep~lщtя
34]
fi) 1/0l:JJC Olltp
1\ 0 . IIfi/CC'I ВО pyбltOB ,
Н) нрщ.; нС 1
1) В
1/С
1\JJIIIK/1
,liOJIЖCII
JIOJIЖCII
IH.; piiO) I
IJO L"J IC011Cp<111110IIIII.Jif
СУЖСН,
61.11 f,
бЫТЬ
oГKTIIC 1 1<.' 11 XOJ101111ti1 О 1 1 <Ж pCIIICIIOI о CCKpCHt.
r-vJt,J 0111111\l: l\1 MCIO) I OIICpHIHIII, I/HJ1fiOJJCC ОПрЗВ• щtвtllrlli t:cfisr на 11рак·111кс . Пot:JJc rас1яжсния сфинк ., L' P
1о\1
1\01 орос
В
Jaнo,..1sr 1
"HIIIOJIJISISI
IlM
1\ 111111\У
cyx oii
(\I((J'ГОМИЧССКИМ
l\ 1apJtCAt.tif 11pЯMoif
1амrюн,
KИIIIKИ
ПИНЦе-
nлотно
(рис.
700).
У 1 tсрж11ван мapлcвt.tif · rам11о11 llltiiiiCToм , ректаль tюс зсркшю удаляю 1·. Закручнвая марлевый там-
11011
rю чacorюii с· 1 pt:JJкc , его IIOC 'ICrtemю вытаски
вают II 'J 11J1S1MOЙ KIIIIIIOI, 11\'Ht ЭIОМ RСЛСД 33 ТаМПО• Гщ
llap) ЖIIL·II:'
()QQ
1 L'l\IOPPt)ltН:IJ II> III.IL'
у IJII>I
(IIOII~P~'IIIOI.:
C'C 'II.~ IIIIL') \t 1111) 1PL' IIIIIII.") 1. 11>1 (llt)IIL'PL~'IIIOL' L'L''I~\111~ 11 IНI "\ L"60k))
1Юf\1
111влс1<а ю·1
C>l 11 внyтrclltHtc r сморрондальные у JJI ы . Та Klll\1 обра ·юм ~\1 ы нолучаем В()Зможность op11CIII11poвatьcя OliiOCIIICJIЫIO
•JСI\()бткщtсс 6<.1.'/Ыioro <.YI ч.tсты\.,
\а про \OЛ
111101
.жaiOIItiiXl'}l lll'ф:" .l l}ll\111, L'IIJ\l)llbl\. 60ЛL'I'I
11 o6CCIICЧII
Ba(:" 1 6ыс 1р1х R<.1L'L'I aнoB.'lC'IIIIC рабо t оснособнос пt.
Прн ЩIIX,
жены в ну 1рс111111с
1
oli
ROCII•IЛl'llllbl'\
В/1} 1 [)CIIIIJJ\.
1 CJ\JoproJJ-
(р11с.
как располо
каковы нх ра ·~мерьr, какова
llf'IOIЯЖCIIIIOCIL> pHCIЯIIYIOii 11
нcбo ..lЫttJI\ , не вьша •щющll\. , t-.:рово 1oчn
110 IIL'
:> 3 rы.
·roro.
ltЗ6ЫTOtttiOЙ СЛИЗИС·
701 ).
У 11.алсннс узлов надо nро11звод1пь таким обра ЗО\t,
ЧГО6Ы
СЛИЗIН.:ТОЙ КОЖИ ПОСЛе
«r-.IOC'IIIKH»
ЩlЛbllbl\. ~ 1.1;.1~ 1\ЮЖС 1 ВО ~11111\11) 1 Ь 1\СОб\.О ЩI\IOCTb
ращtкnлыю\i :жсг11р11~нщн ос 1алнсь неповрежден
В
CpeJ-
НЬII\t\1. Этн «~юстнюР> нnдо щадить и не препари
<.16.1ас1 ь узлов . Такая
ровать поп. шrr-.ш, так 1\ак здесь легко возникает
1Ipt11k" ~С'\11111
СА. lt'f'OЗUJ'1'101lfl/ \IU
/1/L'fltlJ/lfll
CПit>(l..lflf,
IIIIЪ(:"t~llp)l'I\IЫI\111
IC'p: IIIШJ
11рОВО \llll'}l
~ ICC' IIIbl\1
n
l'JIL' t)IОЩШ\1
<.16(:"10t1JI IIHaltiiC'I\I
обраЗОI\1:
.1<\Bt1 \IIICЯ
IIOД
pCt-.:1Q.1bliOC
·н~рка;t<.) н n об.tас 11) ~ 1.rюв ввt) tя 1 сt-.:лсрознруiощне
ll<.'щcc 1·ua .
ВL' Щ(:"С ГR ЯBJIHCTL'Я
1\0 1opыii UВt\ЩII В
J " ;,-11ы\i
py ющ~C
Jk
ВС'Щ~L' 1 (!{)
На удаляс\rЫI1 геr-.юррондальныif узел наклады Ба ют
трн
н не rpyl\tCHПl.
Псрвы\1
инструментом
СI\ЛС'рОЗЩ.1) Юlltlt\.
paCIBOp
1\t)Jlii'IC'C 1 ВС
IIIIL>CKЦIIII .
\ tC'C it)
.1) ЧШII\.
11 J
O ,tllll\t
11скроз н рубцсвnннс.
L' 0Tpi.1'l,Cl\0Jlt1,
0, ( 0.5
11.1
В КН~ t<.1C
ВВ<.1 Oll'Ь CI\.1Cpt)3\l-
C.IC'1YC'I
IIC'I\t)L'pC' tL'l ВС'\1110
В
ПО J,СЛ\111\С
'1 ~' 10 . ·ral\ 1\: tl\ В ~ 111\ L' .t\'1,\.}\\ \10ЖС1 В<.)З\1111\Н\. lb l)б. 11111p111>1ii 11<.'1\рt)З . .РС' !~ .ll• 1 ~1'1 Ы . \C'ЧL'IIIIЯ <..'1\ЛС'рt) нtр) ЮЩ I\ ~ 111
BtЩI!C'IH:t"\111
IIL', ~<.)('1~\Il)ЧIIO
l)11pl!l,t'.1CIIIIЫC'.
Пр11 O<.:IJ't)r<,t IIOC[I:IJlL'III\11, CHIIЩC' . 1рС'Щ1111С'. OC'1J.10l\l 1ро 1Ut)1 t 111111 наружш.tх Y'\J1:tX Э tа tL'P~\111\Я нр<.) Г J!В ( ) 1\t)l\a 'н t 11а .
Рад нl\щrы"'''' C llt'Lt)б'-''' . tC'iL'1tllя нн. tнСtL~ н .... t•мop poruJ;юno
П t)C'JI I:' \.ll~.:' цн .шt)ll<.)ii 1Н.\Ц1
ltll.'l.
t юii )'1\Л\I.lll>lll:t(' 11.. }1
IIH
'-'IIL' J1:11~\ltЧI111>lti
1
JJOJ JI 1CCI\P 1 Jl ()) Jtl)t\<.:111111 ,
flt),l l
<.)
1 tЧ\1\Н 6t1JH, -
О
L' 1\)_1 \
\IL'L, J'IIbl\1
tЧ)C'lбt1.; 1Jt ~
ва н11 с 1 в нря 1 у ю 1\111111\)' HLH\ tl)tl Lll:tч;.нa
2. 3
11 11:-tl\ IICit
1\0JIЫt
4 IIН J II,Jt:t. p:tLI1111pi01
C/jiiiJI K I C p a
l~ccшпi cr l. ч
1(.1\i t.l
(p:t<..IIIIIJ1tii11L 11'-
11\IIL'l\t)-
1.
'\a 't C\t
'l'Hl\11\1 t)6p:t 1 \."l\l
Cфi\111\IL'p:t
1\t)
"t'врсд 11 lt· '"'"'щ''' ~..· ф11 tti\-
1Cp.t, II C li1XO) II\ 111 11f1''111 B, I,L11111. p.IL"IItllpt'llllt
(1'\t.' lll•
)POЖII . TCIICpl) C \НIIPIIIII C'.H 1\IIДIII·\\1 ,\1Ш JIЫ1Ыii t ПIJ,I J I 11 IШ) 1 p t.: IIIIIIC rc to ppPI IJ( t J " ) '"·''-~ Y 'JJIЫ .
OC I
I(,J:ЖJII.J il Bl IICIO
ЛIОбiJЯ JI J в н: rнус1
1tpy pt \11,;1\РЛ I.) 1
' LI
lliiiiG()J\1;('
)'дt'611~ 1\)
ICI , Д11К )' 1 1 pO HCДC IIIНI I C t..I''I'P"IIД Klc..\~1\111 ,
111
I C I OД IIK д C\1\lfiCI ЦCJI\1, t:~ Jl ll С\
cдcдy to llщ f\ t
1-
lpc [),щпttiiЯ 1:
1) JЫСШ 11 pCitllblC BCII t l iiЫC C l\11) Cl.l Де. ЛЖIJ W 611\ll> (} J JJJ 1 J ЫIO 'У IJ:It 11111,
32
Рщ-.
700.
Экснtрп.щня
щоскоп в uм11 Л)
rt'\lt\pp<чl
111 ячоn
t.lЛ ЫIЫХ )
tшннш зnооая
тu~шон
r
С)
:юв (1). Чера ой
ap.neawl
рировать надо очень поверхностно, чтобы не по вредить расположенные пол венозным сnлетением
мышечные волокна сфинктера. Покрьr rый кожей и слизистой геморроидальный узел, отделенный та ким образом от своего основания, висит теперь только на полоске слизис·rой. котпрую у основа ния
захватывают
попереч11о
крепким
инструмен
·rом. После :>того узел о ·rсекаеrся (рис.
705).
Основание лоскута слизистой после снятия за жима захватывают по краям и в середине зажимами
Kocher-a
(рис.
за зажимы
к
швам
Затем :н от лоскут nерсмещают
книзу и пришивают ·rовким
основанию
Эти
706).
мышцы
швы накладывают
Lembert-a,
края раны (рис .
внутреннего
на
кетгу1ом
сфинктера.
слизистую
nодобно
чтобы nолучалось вворачивание
707).
Такой шов является теме
статическим, и, кроме того, благодаря ему край слизистой помещается опять на уровне анеректаль
ной линии (рис.
Слизистую нельзя фиксиро
708).
вать наружнее, так как иначе в послеоперационный
период возникает выпадение (эктопия) ее . Кнаружи Рис.
Экстирпация геморроидальных узлов
701.
тампон В'\1есте
закручивать с
ним
и
одновременно
извлекаются ные
(II).
Если
вытаскивать,
nриставшие
то
геморроидаль-
узлы
от восстановленной аноректальной линии остает ся незашитым ложе удаленных узлов, выступаю
щее за анальное отверстие , что обеспечивает хоро ший отток раневого секрета наружу.
Свисающие захватывают
кожу
кнаружи
от
наружного
узла,
вторым инструментом- по аноректальной линии,
кожи (рис.
при
709).
над
раневой
необходимости
поверхностью края
срезают
ножницами
Это мероприятие облегчает, с одной
на границе между слизистой и кожей и, наконец,
стороны, отток раневого сеi<рета в послеоперацион
третьим зажимом фиксируют слизистую над внут
ный период и, с другой стороны, способствует
ренним узлом (рис.
предупреждению возникновения карупкулы (стр.
702).
Между двумя первыми
зажимам и скальпелем или ножницами рассекают
кожу и слизистую (рис.
703). Затем шариком вы
деляют наружные, а затем
и внутренние
гемор
роидальные венозные сплетения (рис. 704). Преnа-
/'ис.
7()2.
'Экс r иршшюt
tсмотюидат,т.rй
t c.:м oppoиJI:.tJJыtыx
у1стr
накна)Jt.шаю1ся
у·тов
(IJI).
три
зажима
На
346).
После иссечения геморроидальных узлов в
радиальном направлении в 3--4-х местах остается узкая
продолгова1 ая
ности (рис.
полоска
раневой
поверх
710).
Рис. 703. Экстирпация rеморроидальных узлов (IV). Разрез кожи и слизистоn между двумя зажимами по обе стороны узла
343
Рис. 704. Экстирпация геморроидальных узлов (V). Гемор-
Рис. 705. Экстирnация геморроидальных узлов (VI). Ножка
роидальнее
слизистой
сnлетение
отпрепаровывается
тупфером
от
своего основания
Рис.
706.
геморроидального
ЭкС'rиртшия гсморроида'lьных узлов
(VII).
Край
разрс1а
слизистой
ваншо: к
При JJJJOIIIOM смыка 1111н cфиiiK't<:pa можс:т быtь
'Ш'r rYJ.IIICJJ о 1., о к Kp0BJ1 и ра IICBOI ' O сек ре [а. Ч ·тобы
НОВУIО
'J рубку
обер ну' со
оссх
yto
v<~уJо
., ам11оном
Cl оро11 1ус JI.Jrvt
1 11lJJKy,
1OBJJЯIOT '1OJIC 1ую
(BOШ'lloп!1icr) ДJHIIIOIO ОКОЛО
м~~ pJICHIM~t
дина. IIO(.;JJC
О
I..:JJ< '~м
н
\)(.:'3И
10
CAI,
сма·Jшtную
с1 срнлыю1·о ва ·н~
'"cpallltlt 11Н 1рубю1 вводн ·tс)J в лрнBJ,JCJYIIaiOIIIII~i
11p0K3JI Ы ВltC 1 СЯ
бoJJJ, /IJ CHi
в
Рис. 707. Экстирпация rсыорроидальных узлов (VIII). Край
ll:tpyЖflt,JЙ
: 1111 J\11 ikl\()it
оттягивается
зажшш1ми
::>том nоложенн"' пришивается швами по
rra Jюжe" 11 ый поперек, с н и мается
/1 рСДU1 BJ'>C.tTH 'J 1,, 11 рш
пережимается
nonepe"IНOM наnравлении; над зажимом отсекают узел
сли'1иС'r uИ ножки захnан.JВас rс:я тремя зажимами. Зажим,
':НО
сплетения
КО/IСЦ СС
бyJta ВКОЙ
В
поперечном
кнаружи
Le111bert-y
и
в
к осно-
1\tышцс внутреннего сфинктера
направлсншr,
LfТl)бы
воспрелятство
ва1ь ускользанню всей 'J рубкн в кншку.
Мы
cчвl'al'J\r
мс1 oдol\t
прнl\rенешrе
устаревшим.
1 рубк11 Bourdonnier Когда дeik1 вне местной
а настезшr 11 роход1rт, э га толстая 1 рубка nричинает OttClll.>
нeПpiiЯliii.>IC
Oll~ytцeHHЯ
11110рОДНОГО
1'СЦ
'1а к ч го через 24 часа JН.)с.ТIС Вl\tсшательства Пpll любых обе IlHII слы.:твах мы uьшуждены извлечь ее.
ч1о OIJ>tl'l.. ·I'HKII сtн1заrю ~ бoJt>tl\111. Поэrому пред.
Рис.
708.
Экстирпация геморроидальных узлов
(IX).
После
наложения швов слизистая вновь заканчивается на высоте
Рис.
Экстирпация геморроидальных узлов (Х) . Край
709.
кожи
над
поверх ностью
аноректальной линии
Рис.
710.
'Эt·сти рпация ге\.1орро и дальных узлов
удаленных
узлов ос rается
раны срезается
плоско
наложен-
нъrми ножницами
Вместо
(XI).
раневая n о верхность
в
форме
Рис.
Экстирпация геморроидальных узлов
711 .
шуюся
посл е
удаления
геморроидальных
(XII).
у з лов
Остав
раневую
поверхность можно зашить непрерьmным кетгутовым швом
три л ис тника
с 1 авляется целесообра з ным совершенно отказать
мер, иссекают геморроидальные узлы узкими окай
ся O'J нр.име н е ния
мляющими
неrо в nес П 1
и
вместо
в пря му ю кишку марлевый тамnон,
r-усто сма1ан ны й
раз:мсс1 и1 '' е 1 жении
nодобного дренажа
u
с·• е рилы1ым вазелином , и рыхло
н о нове рх ности раны. На протя
нескольк и х
д ней
1амнон
облегчает
отве
дение ра11своrо сек ре 1 а, а зи·• см он о·• ходит вместе с
nервым
cJ у лом.
Хороших рсзул t/ J ~~ r о н мож н о ;юс·, игну11, и д ру
rими сн собами опсрш~1s i1. Мно1 и е х иру р1~ 11 , нанрв -
раны
разрезами ,
зашиваются
в
nосле
чего
операционные
радиальном
направлении
наглухо кетгутовыми шваим (рис.
711). Таким
сnособом nредупреждается кровотечение, эта опе
рация nриводит к незначительно.ыу образованию рубцов ,
стеноза
анального
отверстия
не
возни
кает.
Наряду
с.
э·• им
1 о к способствуе1
большое чнсло кетгутовых нн-
воз шtкновеmtю воспалительной
345
так что кожное обра)ование в этом месте запол нено только рубцовой тканью. Они могут образо ва,. ься
и
roro,
вследствие
•по
края
разреза
при
удалении геморроидальных узлnв не были расправ
лены, и один край кожи попал поверх другого. В складках карункулы ос1ается иногда неболь шее
количество
дерматит рункулы
и
кала,
другие
который
не11риятные
затрудняют
также
может
вызвать
осложнения.
1уале1
'3аднеrо
Ка
IJpo-
xoдa, так что их опера-гю~ное удаление становится
обязательным.
Карункулы иссекают ножницами, поверхностно, под местным обезболиванием (рис.
712). На воз
никшую раневую поверхность (или поверхности) накладывается
марлевая
повязка
с
вазелином;
края разреза не сшиваются.
Трещина заднего прохода, пектеноз, папиллярная гипертрофия Рис.
712.
Экстирnация
анальной
карункулы
О трещине заднего прохода говорят, когда в заднепроходном отверстии более или менее глу·
реакции, а значит и появлению отека и болей.
боко находится хроническая изъязвленность, захо
Поэтому мы проводим вмешательство
боль
дящая и в анальный канал. В большинстве случаев
шинстве случаев так: геморроидальные узлы иссе
эта язва находится на заднем крае заднепроход
каются узкими окаймляющими разрезами,
после
ного отверстия. Небольшие поверхностные дефек
минут зажимается марле
ты эпителия, небольшие надрывы (при твердом
вой салфеткой. При этом, как правило, кровоте раневая
стуле) и другие подобные быстро заживающие де фекты не называют трещинами. Настоящая трещи
всяких
на чрезвычайно болезненна, ее края и основание
чего рана в течение чение
совсем
поверхность
6-8
останавливается,
может
быть
так
оставлена
что
в
без
швов , открытой. У нас сложилось мнение, что эти оставленные
открытыми
поверхностные
твердые,
она никогда спонтанно
Восnалительный процесс
разрезы
не заживает.
распространяется в
заживают значительно быстрее и с меньшими боля
обе стороны от трещины, часто на подкожную
ми, чем после наложения частых кетгутовых швов.
клетчатку и за края язвы. На наружном крае тогда
Операция заканчивается введением в прямую кишку
развивается карунку л а, как бы отмечающая лока
марлевого
лизацию
тамnона,
Операцию по
смазанного
вазелином.
Langenbeck-y и Whitehead-y при
трещины.
простирается до
Внутренний
верхнего
края
конец
трещины
анального канала
геморрое мы считаем устаревшей и поэтому не
и переходит там в гипертрофически измененную
рекомендуем
анальную палиллому (рис.
ее
применение.
Применение опия и вообще искусственную за держку
стула
nосле
удаления
геморроидальных
щина
71 3).
Карункула, тре
и гипертрофическая папиллома образуют
типичный патологоанатомический
комплекс,
ле
узлов мы считаем излишними. Более целесообраз
чение которого
ной лредставляе гся дача больному пищи, не со
транение всех трех образуютих его процессов.
держашей
шлаков ,
а
также
назначение
легких
rтослабляюших средств с первого дня после опе р сшии
и
нескольких
теnлых
сидячих
предусматривает радикальное ус
ванн
еже
Гипертрофированные ана.1ьные nшш.1ло.ны так же,
как
карункулы,
могут
быть
самостоятельным
дневно. После такого послеоnерационного режима
патологическим процессом, не сопровождающим
больного MOЖIIG через несколько дней выписать
ся трещиной заднего прохода.
И'J бодыJицы, пол1tаЯ эnи rелизация раны наступит
нического воспаления папиллома может увеличить
ЧCJ)C'.S
ся,
3- 4
IICJICJJИ .
иметь
длинную
ножку
и
Вследствие хро даже
показатьса
в анальном отверстии. В этих случаях необходимо Ашыыtые
1шрупкулы
(лuт. СеНО
cu)a = кус(J~Jки мясu) образные
y·r оmцсния
= мясо, carun-
небольшие
бородавко
кожи у uнального отверстия
установить,
заведомо
церозный
обра1ую rC}l обычно В(;Ледс-гвис 1 ромбирования и
из
ор1 ани1ании
зажимом.
346
расnоложенного
узла,
ли
это
доброка честоеиная
из
анодермъа.
rиnертрофичесаа
nапиллома или исходящий из слизистой nрекаа
или о непосрсд<.: rвсшюй близости от него. Они поверхtiост но
исходящая
полип
заднего
или
nрохода
Если
это
аденома.
СвешиваJюtц~а~
образование nалиллома
захватываJtОr
с соматичесжа
аналь11ого
отверстия
нас 1 уллением
мышпы
н
сфинктера.
рас1ягиваюr
юrссrезии
С
сфинк1ер
по Recamjcг.
Хрони ..Jескuя , глубоко илушая трешина с инду рированным cпoJПШJJJO
помочь веJJно
краем
пос.1с
не заживает .
r олько
рас1 яжсния
В даmтм
сфинктера
случае
может
радикальная олсрания . Соо r ветст
подrотовленного
к
оперании
помещают на операционном с·rоле
в
больного
положении
для промежпостной операции и производят мест
нос обезболивание. После расширения сфинктера по Recamjer в прямую кишку вводят аноскол и через
него
глубоко, до
ампулы
прямой
кишки
сухой тампон. После извлечения анескоnа слегка знкручивая
тампон,
извлекают
его
'
наружу,
при
этом вытягивается вся nатологически измененная анодерма.
Одним из зажимов захватывается кожа на 1,5 см диетальнее анального отверстия, вторым зажимом
-
кончик
карункулы,
проксимальнее
третьим
зажимом захватывают область трешины и чет вертым
ственно Рис.
713.
Трещина зад!iеrо прохода с карункулой и гипертро фированной анальной папилломой
-
слизистую
над
nрямой
кишки
гипертрофированной
непосред
папилломой.
Все четыре зажима лежат радиально по отноше нию друг друга и анального отверстия.
Теnерь как можно поверхностнее nроксимальнее иннервацией, то больной испытывает от наложен
диетальнего
ного зажима боль; если это аденома или полиn
отпрепаровываются
с вегетативной иннервацией, то больной болей от
карункула, затем трещина и гипертрофированная
зажима не
палиллома (рис.
испытывает.
При длительно существующей глубок~._-й трещи
зажима
скальпелем от
714).
своего
или ножницами
основания
сначала
Рассеченную слизистую пря
мой кишки сшивают несколькими швами с ее ос-
не заднеrо nрохода, соnровождающейся хроническим
воспалительным
процес
сом, можетпроисходитьстенозирование
с рубцовыми JiЗменениями, постепенно все более сужающими анальный канал.
Это состояние называется пектенозом.
Сужающее рубцовое кольцо развива ется в верхней части анального канала
по
так
то р ая
называемой линии отделяет
pecten,
внутреннее
ко
венозное
сплетение nрямой кишки от наружного с n лете ния ,
а
r акже
части,
иннервируе
м ые сома г и ческой системой, от иннерв ир усм ы х вегс·rативной системой.
..,......- -..-.t.
Хирургичесасое лечение
1Je;JnJJго сушсствуюtцu.я поверхност нн я , ш и на
не
c И J JJ,нo
"HlЖИH
инлурированная сели
се
на
тре
несколько
д11сй o~r а н н''' н IIUЛIIOM покое, то есть ИСКЛЮЧ И 1 1) pCфJJCK'J OpiiOC B0111ИKIIOBC JIИC с 11 а1ма сфшiК'I ера <J 1 болей.
У
cr JO JBc J c rнeнш,Jм
' О J OBJJCJtlfr) J О
Cl е IIHИM
обра·Jом
под
fioЛJ.J/01 О MCC'IIIЫM ШIC
J1нфнт.' pJ1 рунн
окруж11ост1>
Рис.
714.
Одновременная 1кс пtрпацня 1рещнны заднего нрохtща вместе
с ка рункулоН и 111ш~р 1рофировашюн ;.нш;•ы•оn тншллоl\юn
347
пелн знаtrителыrые нзмс11сния.
По современному
вот3рению почти каждый абсцесс и свищ исходят из
анальной
чала
в
крил гы.
анальные
Инфекния
железы,
проника~т сна
внедряется
через
их
стенку и распространяется в окружности. Желе зис 1 ые ПУ'J и ветвятся по;r слизис1 ой rtрямой кишки и а11одермой анального канала, а 1 акжс nересе:кая
волокна мыuшы в ну 1perr11cro сфи нкr ера, поnадают в пространство между сфи11к·rсрами. На 1том осно
вывается многообразие локализаций, возникающих вследствие инфекции, абсцессов и свиu(еЙ. В стадии острого воспаления прои ·Jводят вскры тие абсцесса, так как в этом сос·rоянии не реко мендуется и не является легкой задачей nрепари
r-овать и находить абсцесс среди
крипт и ходов
желез. Исключением являются nодслизистые абс цессы,
лрн
которых
одновременно
со
вскрытием
абсцесса также вскрывается и сви1цевой ход.
Оперативное вмешательство при аноректальном абсцессе
Рис.
715.
Экстирпация изолированной гипертрофированной анальной папилломы
Абсцесс, быстро распространяющийся в рыхлой периректальной жировой клетчатке, лишь с трудом может прорваться через толстую кожу этой об
нованием, с мышцей внутреннего сфинктера так,
ласти.
как это описано при геморроидэктомии (стр.
предпринято
Таким образом реконструируется
линия (см. рис.
708).
343).
аноректальная
Нависающий над разрезом
кожный край выравнивают поверхностным над
резом ножницами, чтобы обеспечить свободный
Поэтому
вмешательство
рано:
не
следует
ожидать
быть
возник
новения флюктуации. По локализации различают следующие виды абсцессов:
а) Перианальный
абсцесс,
расположенный
не
посредственно под кожей.
б) Ишuоректальный абсцесс,
отток раневого отделяемого.
должно
находящийся под
Если вследствие хронического воспалительного
мышцей, поднимающей задний проход. Если этот
рубцового процесса развился пектеноз, то необ
абсцесс прорвет тонкую поперечную переrородку,
ходимо
то распространится и перианально.
радикально
иссечь
всю
патологически
Билатераль
измененную рубцовую ткань и обеспечить хороший
ные перианальные пространства соединяются сза
отrок раневого отделяемого. Раневая поверхность,
ди от прямой кишки друг с другом. Поэтому мо
образованная интактными тканями, покрывается
жет произойти, что односторонний ишиоректалъ
грануляциями и эпителизируется в течение несколь
ный абсцесс перейдет на другую сторону и под·
ких недель. Иногда остается только одна гипер
ковообразно охватит анальный канал.
трофированная палиллома без трещины. Ее отсека
ют небольшим окаймляющим разрезом (рис.
715).
в) Пельвиреюпальный абсцесс локализуется над мышцей, поднимающей задний проход, под высти•
Л од конец вмешательства в прямую кишку заводят
лающей малый таз
смазанный вазелином узкий марлевый тампон.
редко встречающийся абсцесс является обычно и наиболее мающей
crнflll
coo·ruc·rc·r вую r
нur о
двум
вoclluJrи·rcлыюro
вый
абснесс
снищ
-
нссса.
(нсрипроктальный)
HCKpbl'l ИЯ
HCCf /Ш
B1r !HtJJЫ m.t с&.~,
348
1;1 ftHOKC
ОС
rae·rСЯ
развития
( ИЛН
и
и
од
Перилрокталь
задний
проход
и
nрорваться
наружу,
тогда как легко прорывается через тонкую брюши
ну в брюшную полость. г) Подс.шзистыii абсцесс расnространяется под
про
через кольцо сфннктера наружу; в таких случап
CIIOII I аННОГО
ишиорек·1 альвый абсцесс соединяется с абсцессом,
оrюрuжнсння uссгда или
раСПОЛОЖСIIНЬII\1 ПОД СЛ11'311СТОЙ (pltC.
716).
Вес про<.: 1ран<.:тва вокруг врямой кишки nосред
CtHIIJf.
в а 1 oJ CJJ<:1 нсршrрок 1алыtоt о абсцес
CIШIJJa 1U IJOCJICДIIJtC
он лишь с трудом
слизистой прямой кпшкн. Иногда он проникает
спtдиiо,
слсдс ·r вне
IIOCJIC
как
а
ос 1 ру1о
pi.BBИ 'J ис
ра-зрыrш) абснссса 11 его ПОЧ f И
11ров~ссu.
прслс' авляс 1
х рuничсскос
ГJ OCJJC
C'r ад и ям
абсцесс
опасным, так
Этот наиболее
может преодолеть толстый слой: мышцы, подни·
А11оре1о алы1ый абсцесс 11 а11оре1~талыrый свищ А но рек 1 аJJьный
брюшиной.
JU
20
JICT llpCTCp-
<.:Твом
ранстu
ре1 роанального
сuязаны
со
JJ
ретроректального прост
всем н
ос 1 альнымн.
В
заву.
в) создать
т а кую
раневую
по
лость , ч·rобы она на уровне кожного
разреза была наиболее широкой , а ее противоположная , наиболее глу бокая
часть
была
наиболее узкой ,
что создает наиболее благоприятные условия
для
оттока
раневого
от
деляемого,
г) не оставлять карманов, запол ненных
гноем
тканями ,
вес
или
некротическими
карманы
соединить
с
раной.
При периана. tыю .\-t и ишиоректа, lь-
,..
11о. н аисцессе иссекают на соответст-
вующей стороне элилеовидный уча
сток кожи (рис. вают
717).
кончиком
Затем прокалы
скальпеля
полость
абсцесса. Как только из раны поя вится гной, в нее вводят корнцанг и,
открывая несколько раз его бранши, расширяют
Рис. 716. Аноректальный. абсцесс: nерианальный (а), ишиоректальный (б), nелъвнректальный (в) и подслизистый (г)
случаях
воспалительный
процесс
рас
зают
ощупывают
отверстие ра
ны. При необходимости кожу разре еще
лении.
щеннЬL\:
наружное
им
В
и
в
латеральном направ
полость
стенки,
заводят
разрывают
палец,
перегородки
про ст раняется вокруг пря\tОЙ кишкп. которая нахо
сращений, отделяющие различные карманы, уда
дiп с я в обширной полоспi абсцесса с расплавлен
ляют некротическую ткань, стремясь создать усло
ным и т каняып подобно трубе. проходящей через
вия,
кожух . з аполненный жидкостью.
раны. После всего этого в полость вводят мягкий
Хпрургпческое лечение перппроктальноrо абс в шнроко.м вскрытии полости абсцесса
в
всех
отношениях
Penrose-a,
дренаж
щают
uесса состопт:
1.
во
салфетку
с
на
благоприятные
поверхность
вазелином,
раны
поверх
для
поме
чеrо
на
кладывают соответствующую повязку.
сторону кожн или слпзпстоi1.
2.
в nоддержании лолости абсцесса открытой 1
до того времени. когда закончится острое воспа
ление и р а на заnолюпся нз глубины грануляцпя\ПJ . Больного под наркозо~t ло.\tещают в положение
для npor-.teжнocтнoil операuшr. Абсцесс вскрывают
no
его на нбольше~ tу выпячнва.нню, которое чаще
всего наход ится с од ной нлн другой стороны аналь~
ного отверст ия . Значительно реже абсцесс находнт~ ся за анальн ы t от верстие
t
под кожей 11 практи
чески никогда не располагается спередп от аналь ного отверсгня в сто р о ну промежностп.
Больше всего выnячивается nерианальный абс uесс. Локал в заu шо ишноректального абсцесса моя·но определ ить с ко рее n ал ьnаторно , чем ви зу
ально. Пельв н ре ктал ьный и nодслllз нстый абсцесс определяется чаше все 1 о ным
в nря
sую
голь к о пальuем , введен
к иш ку.
llpн вскрып ш n е р~1nр о к1ал ьногu абсцесса любой оt·з
tt) rJ
..111 ~' ш111
надо
с1 рсм и·1 ь ся :
Пр080Д111 Ь р31 рСЗ П О
1 fl б) Jlii
IJICШ110
011- С
К
8 01 1 0 Жli0Cl 11 раД IШ Л ЫIО
ЗIН\JIЫI
11 р ltlfi JШ 1 l)
JtCCCЧ IIИC
1у
--
_,--
OT BCpCliiJO,
11\:
р:11 рез,
1 Я oбCC II C Ч C IHIЯ
3
-
__..
?Л llllCO-
Op OiliCI О дpCIIII-
Рис.
717.
Вскры 11te
нсрщшал ьноrо
11
ишноре~•ап ьн го
nбсцс.:: с-а
349
повсрхносiныii 'lup"uз. Полос1ь промывают мноr окра r но чер~з •:~петер логическим nолости
NeJaton-a
pae·I вором.
солевым
лрекр~гилось
отделение
физио
Если гноя
из или
тканевого детри1а, то вновь вводят мягкий
дренаж
Penrose-a
таким образом, что один
его конец лежит в наиболее глубокой части nолости,
а
кнаружи
дренаж
поддерживает
широкое открытие раны. Эти маниnуляции nроводят ежедневно или каждые два дня до тех
лор,
ется,
пока
nолость
nостепенно
полностью
заполняется
очища
rрануляцион
ной тканю, и наступает заживление.
Оnерации nри аноректальиом свище
Каждый аноректальный свищ имеет одно Рис.
718.
Вскрытие nелъвиректальноrо абсцесса
или несколько кожных отверстий и идущие
от Более трудным
оказывается
вскрытие
пельви
них
чиваются
в
в
глубину
одном
ходы,
которые
внутреннем
закан
отверстии.
Раз
реюпалыюго абсцесса. Указательный nалец левей
витие
руки вводят в прямую кишку, нащупывают место
так как каждый типичный аноректальный свищ
расположения абсцесса и прокалывают скальпе
начинается на уровне аноректальной линии в глу
ле\1 перианальное и ишиоректальное пространства
бине одной из крипт (первичное отверстие) и от
до
сюда проходит к коже или слизистой (вторичное
нижней поверхности мышцы, поднимающей
задний nроход, здесь кончик скальпеля упирается
процесса
происходит
изнутри
наружу,
отверстие).
в препятствие. Тогда прокалывают мышцу, подни
Больного укладывают на операционный стол в
мающую задний проход по наnравлению кверху
положении для операций на органах промежности.
(рис.
и попадают в полость абсцесса. Теперь
Под местным обезболиванием производят растя
в\1есто скальпеля вводят расширяющий инстру
жение сфинктера, затем заводят в анальный канал
мент с тупыми браншами и расширяют отверстие
ректальное
в мышце, поднимающей задний проход, несколько
Smith-a.
раз открывая и закрывая бранши инструмента, что
и его ветвление, как и локализацию первичного и
бы обеспечить свободный отток гноя. Наконец за
вторичного отверстия (рис.
водят в полость абсцесса мягкий дренаж
жение
71 8)
Penrose-a.
зеркало
или
операционный аноскоп
Теперь определяют ход свищевого канала
вторичного
и
719
отверстия
720).
не
Обнару
представляет
Подслизистый абсцесс вскрывается со стороны
особых трудностей, надавливанием на окружаю
просвета nрямой кишки. После растяжения сфинк
щие ткани можно, как правило, получить несколько
тера по
капель гноя.
заводят ректальнее зеркало или
Recamier
Поверхностно расположенный сви
операционный аноскоп, при помощи чего уста
щевой ход передко можно ощутить пальцем (ощу
навливают место наибольшего выпячивания сли
щение костистого тяжа).
зистой, разрезают ее в nродольном направлении,
Глубоко
расположенный
свищ
исследуют пу
после чего очищают полость абсцесса от гноя и
говчать~ зондом, чтобы установить, в сторону
рыхло тампонируют.
какой из крипт ведет его ход. Если свищевой ход
Этл елиальная ткань (кожа, слизистая) заживает, как
известно.
быстрее
соединительной ткани.
имеет изгибы, то не всегда удается его исследовать
на всем протяжении при помощи зонда, обнару
П OJ'J ому J<"аж .I.ЬJЙ разрез над nолостью абсцесса,
жить
если рану ос r а нить без внимания, сужается раньше,
мененную крипту. В ряде случаев можно nровести
чем llfiOИcxo,nи гr заполнение полости абсцесса гра
это исследование успешно, если конец пуrовчатоrо
нуляниошюй 'J кш1ью. Следствием этог обыло бы
зонда
pactJpocJ рцнснис
4-6
абснесса.
пюйноrо
у ., о бы
113бсжи rь
процесса J
и
рецидив
ro1 о, необходимо
в
первичное
изогнуть
которую
является
псри11рс)К rат~но1
лительного
абснссса.
ВuсJJе нный в IIOJюcJ t~ afkнccca J •рснаж lt 'шлскшот
на
3 4
моЖСJ
350
деш~ /IOCJIC онеrанин. Если 11р11ЧИIШ ••~ больному боJJи,
u
nроцедура
., о
нроводят
'J 1
в
виде
и
патологически
крючка
на
из
протяжении
см и концом его nройти в криnты. Та крипта,
11Шt JCJIЫIOC JJI)CJJCOIICpHЦИOJIJJOC ВСДС//ИС ВСКрЫТОГО
u
отверстие
кончик
исходным
зонда
пунктом
nроцесса.
внедряется глубоко, хронического
Теперь
nробуют
воспа
nройти
свищ изогнутым зондом от лервичного отверстИJI
в наnравлении вторичного отверстия и тщательно проверить
окружающие ткани.
Рис.
Рис.
719.
710.
Поверхностные аноректальные свищи
Глубокие аворектальные свищи
При ·н ом соблюдается правило Goodsall-a. Через авальное отверстие проводится поперечная
вится отчетли во видным. Вместо молоха можно
врям я пиttия. Все вторичные отверстия, лежащие
синьки
применять смесь 3 %-ноrо Н202 и метиленовой
( 1 : 1), пениетая
'
ре::~ ной линией, имеют и первичные отверстИJI
Необ одимость
n
ре
ИСКЛJОЧИТеЛЬНЪlХ случая
нolt линиеА именно в глубине близлежащей
риrн ы Все ле au.tиe по1ади этой линии вторичные
r
1 им
r
имеют
первичные
отверстиа
почти
и криrпе, на одящеАса на задней средней
J fiiИИ (рн
J-11 r
721) r1ервичное
н столько
мало,
аь sи )бtt ру ить rл 10 , непро одимо 11 t •• 1 В случап во вторичное
'
u ...._,IO
р
ОН ИЙ
руб
фистулоrрафии возниnет в
.
После на ожденu первичноrо отверсто в иеrо
заводат изогнутый в виде крючка nyroвчaтwl зонд и выводат (рис.
от~~ерстие
в
синька появляета в крипте.
ero
конец через вторичное отверстие
722). После этоrо
ным в прамую
исследуют пальцем, введен
ишку, н
наа мышца над или под
одитса JIИ
вищо ,
o6DS1•••11111""
введенным в свищевой од зонд
wечную петлю пуборе
powo пр щуn ть ли пуб
aJibll
aRC)DeiТiai._ _ _L
\
~~~
1
•
•
·-·-
1 •
1 1
Рис. 721. Согласно правилу GoodsaiJ-a, аноректалъные свищи
Рис. 722. Рассечение переднего прямоrо 8М свища (1). Через первичное отверстие по Clll•ll
проходят различно в зависимости от их расположения по отношению
к
через
перпендикулярным анальное
линиям,
отверстие (см.
проведеиным
Рис. 723. Рассечение переднего прямого аноректального свища (11). Рассечение свищевого хода вдоль пуговчатого зонда
части
наружного сфинктера, несо
СТОIIтельно ти запират льноrо м
npox
да
не
уп
пуговчатый
зонд
во
авизм
задн
pyw
ro с.а
Ф~внr.rеоа
вtop:&"iВUe
Рис. 724. Рассечение передвеrо свища (111). Лежащий ва ране кра1 . . . ЦIINII
внутренний сфинктер, а также nодiСожная и по верхностная
проводится
текст)
зонд проводп чеоеа 1118.!QPIIRIO~ р
(р
725. Рассечение переднего прямоrо аноректальноrо свиша (IV). Воз:-..южный подслизистый ход также рассе Рис.
Рис.
Рассечение персд11сго
726.
свища
(V).
Край
слизис1 ой
кетrутов ым
кается
шво.v~
прямого
анорсктальноrо
пришивас rся к
его
непрерывным
основанию
чгобы удалить вросший в свищевой ход эпителий.
(см. рис.
На
вают свищевой ход со всеми его ветвлениями , пер
раневую nоверхность кладут марлевую сал
фетку: смазанную вазелином, которая через дня
2-3
Иногда свищевой ход от первичноrо отверстия отверсти я
в
наружу в наnравлении вторичного
коже,
но
ответвляется
и
все
Во время операции здесь также вскры вторичные
отверстия
устраняются,
свешивающиеся над раной края кожи nоверхност
отходит вместе с первым стулом.
идет не :rолько
вичное
721 ).
кнутри
под
но срезаются (рис.
727), поверхность раны осто
рожно соскабливается, nосле чего на нее поме щается
марлевая повязка
с
вазелином.
слизистую nря:v1ой кишки, где образуется подели зпетый абсцесс. В таком случае описанного вскры Т!IЯ свищевого хода, идущего наружу, пуговчатый зонд завод ят через
с.пнзистую
первичное
п олость
абсцесса;
отверстие
ведущий
и
в
под
туда
ход
вскрывается скальnелем. В то время как ретракции анодермы н значительной кровоточивости в ниж liСМ
отрезке
следует
разреза
уnускать
кровотечен ия
рассечения,
нз
н
nряf\.1ой кишки,
опасаться виду
не приходится,
возможности
большой
не
сильного
ретракции слизистой
которая может настуnить после
лроведенного
выше
анореt<тальной
.:JИНIШ. По1тому после рассечения хода свища на сли1ис·1 ой швом
( р11с. 725)
поверх н ос·1 но
зис1 ой IC
et·o
боковой
СIСЯ IJОЧ1И он
имсс г
пришивасм
край
кетгут о вы м рапы
сли
основu нию , что nозволяет остановить
КрОВО1еЧСВ ИС (рис. Задний
непрерывным
726). анорск·1 альный
свищ
встреqа
ак же Lщсто , t<ак 11 передний. Нсредко два
JI J HI .,
р11
11аружных
вторИLJJJЫХ
oт
Jsc;pcl ия. Исходянн 1 с о rсю;ш ходы нерС) IКО окру лr4:1JО
r
1а,mии проход в в11де ttодковы , соединяются
1ру1 С 01 f
1ру1 ОМ IIHJI а н ~Н\1,1/0-КОIIЧИКОВОЙ CBSI '~KOЙ Н
pt..maiOJCЯ
l_IIOИ
J1 S
в
IICPHJ/'IIII>C
JtpИJI 1
rH
о1всрсrис
'S~I Д IH.: il
в
C pCДli/IJIOЙ
ГJ &убин~ J BIIHII1
J>m .
727.
P~tcccttCIIIIC ~ШДIICt \) а11орск 1aJti>IIOil) сtшнщ
353
Рис.
728.
Экстирпация ачоректа 1ьноrо сващ1
( l).
В щели
между сфинктера:ч 1 свищевой ход расширяется до размеров
небольшоrо абсцесса
Рис. 729. Экстирпация а норектально r о св и ша от nросвета пря мой кишки Bltylnpeuuч •t
( 11).
НачИJtая
часть свишевоrо
хода удаляется до наружного сфинктера, а вторичное от· верстие
Рис.
730. Экс1 ирпания анор~.:кталыюrо св и ша ( 111 }. HapyJICIIШI
1 ю с т,,
u uи JJC
хода у; ш л я с IСЯ о1
поuсr х ност и
н ес
нр см ~1
Pш· k s
JIOЛO Ж~ IHf C
в ро и шее 1 и
"iJOUJ.t
f>c'!
cr о
UIA/ 1
кожи
кож и
Экстирпация аноректальноrо сви Поnеречное сечение и зоб раже111rя ,
730
сфинктерами. образуя небольшой абсцесс, и до
R nослед
с·I игаст кожной nоверхности. nерфорируя мышцу
о 1 мс 1и л,
1aJII, JIOf
LIJ о О
11ро~.;щ;· 1
11 р )/t: Ja X ~H1 ~1JII~I/IJ/0 11/B~\')CIIHI.
ан а r омическое
C IH/1/ta
f/О З ВОЛЯСТ
's:t;lllt.:to
1 Jl yfi ot( o
ttpoxoдa в pa C I/OJ/0-
наружного
сфинктера
уровнях В npocвe
·r С IIJ1SII\tOЙ KIIШKII ЭЛ IIIlCOBIIД I/Ьil\1 разреЗОМ ЛрОИЗ
ВОД~IТ
IICI.:CЧCIIНC
ltopaжettiii)Й
It llJ (.;фJНII l~pa , I)HC IIf">"t.: tp a tt)f C I CSI
нoru сфннкtсра (рнс .
1\Н~Ж/tУ
ра зл ltЧttых
Эксг11р11ацнн ведется с Jtвyx сторон.
L:IHIIItCHOЙ tta<,; JJ,IO
В 1/I ~J I/ )
на
(рнс. 72~).
Жf 111/JIH В Кр1111 IC Xt ,/ 1 Bl.:/11..: 1 'II..:pl.:ocj MJ,IIIIII,y BIIY1 J1CII -
4
поверхности
всем его протяжении
pmJш(fiJIЫ I ~~о JIU'IJ/IIfJJ/lllftllo 6С '3 того,
щ: кры1
731. ( lV).
на
nриведеиного на рис .
вскры · t и я 11рос нета.
ll~pltllp<..> t{
ша
н<.' СС J\ асмоrо цилиндра, начиная
Лнop C KIUJJJ,J II ,JЙ снн ш на мо жно у; ~:~ли 11, и
Рис.
иссекается
Hll)''l pellllt'ГO
729).
Кр11111 Ь1
ВМеСТе СО
L:
Лосле
эtoro иссекают
Рис.
Экс1 ирпация
732.
nнорскталыrоrо свища (У}.
Вылу
шиван11С наружного хода заостренной металлической тра
Рис.
ми
733. Лечение аноректального свища .'v1етодом с нитка ( I). Пуrовчатым зондом через свищевой ход проводя 1
3
хеостомической канюлей
нитки
в 1оричвос отверстие на коже и рассекают свищевой
Под действием стянутой и завязанной петли ни1 к и
ход по фор~1е длинного цилиндра до щели между
некротизируется охваченная ею часть тканей, так
сфинктсра\111 (рис.
что стянутый узел ослабевает. К этому времени:
рации
разrаботно
Для этой части оnе
730, 731). особое
решение:
внутренний
nримерно
через
дней
4-8
после
затягивания
конец тра \еостомической металлической канюли
первой нитки, креnко завязывают вторую нитку,
затач нвастся 1акнм образом, что он может исполь
которая разрезает еще оставшуюся часть тканей.
·юваться
Иногда
как
ко ·• орого
циркулярный
может
быть
нож,
у да лен
nри
nомощи
свищевой
обращенный в сторону кожп (рис.
ход,
732).
возникает необходимость в завязывании
третьей, редко- даже и четвертой нитки (рис.
735),
nрежде чем, наконец, наступает nолное рассечение
и
свищевого хода по всей его длине. Это вмешатель
cocкaбJвtBШIIIC вросшего внутрь эпителиального по
ство в целом nриводит к тому же результату, что и
крова ос 1 poii ложечкой IIЛII цнлнндрпческое yдa
рассечение свищевого хода. Благодаря ступенча
Рассечение
J ICIIIIC э
roro
аноректального
свищевого
хода
хода в большинстве случаев ведет к
вы ·~доровлсннtо
без
нарушения
заnнрательной
CIIOC06 IIOC'I 11 llpЯMOii KIIШКII.
Одна ко 11
rm лcчcltllll
тому расхцеnлению nроисходит хронический вос nалительный
nроцесс
в
окружности
свищевого
хода, который вызывает в рассеченных волокнах
рецндн ва сви1ца необходимо
сфинктера рубцовую фиксацию. Волокна не ~югут
nрн бс п1 у·,1> к ltiiOt--ty ~•с• 0 .1) . Еслн свнщевой \.0..1.
nретерпеть обратного сокращения. поэто~1у несо
рассечь (>бuJLIIIЫI\1 nyic~" 110 всей его длине, може1
стоятельности
ВоЗ I\11
юtшюi не
Kll)' 11, 01/L\CIIOC ГЬ
\IC'COC 1 ОЯТСЛЫIОСТ11 заnпра-
1 CJ I\,IIOii фyll Klll/11 11 P)IJ\Юii Kl\ ШKII.
Н
J 1 II X
После
CJIYЧШI.'\ луч ШС BCCI О П p116L ra·y Ь К старому
заппрательной
функцнп
пря~юй
возникает.
вскрытпя
свнща
и
выскаблввания
ero
nовер'\носпt свищевой \.од быстро заживает. Разре
CIIOCofiy 1 а к 11а 'н,1 вaci\IOI 'o <Iu!lllUI lllii111{U». Че
зание
рс'3 (.;B IIШ lt ' iii Y 1 р11 наружу (IIJIII. eCЛit :)ТО IIC удаеТСЯ,
однако nредставляет собой nолезный \tетод. ибо
с наружн вн у 1 pL.) 11рово; н1 г нуговчатыii
ыожет
ко 11р11Вя н.1наю
1
~~а о
1вере 111с
'3011 ,1,
н 1\1..)1\IН~ ·зL)II Ita
1
!\реn рн-чс
был н
(р11С.
щевые
CI О IIJI U 11111 ОК
)'/.IHC ICЯ 11ров~с·111 tfl'J"'~ '! CUIIliL IIC-
t:pa·:Jy,
1 (1
101 д а ~\011)1 rtpt)IIOД~II ' IIC-
Ct О IJ,J'O ра :J, B/IC B П.JI В 111...: 1 11 IOIЖДI•I ii ll cpшнt
11111 ка
1 p Ctll ' ''
HJ'i I\1CIIII) CII.:IШJ]IЩ 11
par\
t)Jtll)' 11111 t\).
itlll)t'Jt.tвac 1C')l, РС' 1алt)ны~:
C Htliit J IIIO
1\111.:~ 11> (р11С .
7.34).
nрн\tеняться
д.1я
nравда
2- 3
осложненных
недели.
с.1) чаев
11
(Karlinger).
До открытня :..нппбнотнков my<jt!pл:yAeзuыe свищи
$0IIJI J1 UMCCIC С 1111 1\ 111111 Kll 11а ·шд ЧСрС 'I CUIIIILCBOii '\ОД I .CJIII II C
занн\tает
даст безрецнднвное зажпвленне
Iыре IШJ I ~;;It' "'~ ' x 11111 к11 (tiiCJ tK N~ Х - 10) , 11роtяr· нваю1
733).
HJtТKa\tH
сравн 111 е ..1ы1о 11у 111
бы.:-tн
час 1 Ы'\t заболеванне~t. часто
tiOl!laiOщii'\11\CЯ лсче1111Ю. HtCI О
11p11\IC'HCIIIIЯ
\i.\Ж\1 в а ю 1, L
"")н ~)\t)
ветвящ11ынся.
тр)дНl'
После ~1ес1 НI..)ГО 11 oб
С1 pe111'01\11Щiflta
в
Сви
наст~..чiшсе
t)tlll
время
ОЫСlрО
Эl'"'т
юt
внщсii н~t6людае 1'-·я pt:дl\~'·
355
·1 Рис.
734.
Лечение а норекталыюго свища '\tетодом с нит
каl\rн
( J(). Одна из ниток завязывается, остал ьные о стаются
735. Лечение аноректалыюrо свиша мсrодом с нит ками (III). Когда ослабнет первая нитка, завя1ывают
Рис.
свободно висеть
втор у ю
Пр11ложение
nации в nолость раны заводят ~арлевый тамnон,
смазанный Сакральный 11 иресакральный дермо11д
йодоформной
мазью.
и
выжидают
несколько недель, пока эта поло сть не выnолнится грануляциями и не наступит эnителизация.
Сш,ра.1ьньzй дер.моид является довольно частым
Чтобы избежать длительной nотери трудоспо
згболеванием у молодых людей, и в nервую оче
собности больным, нужно оперировать сакральный
редь у лиц мужского nола. В специальной лите
дермоид в стадии, когда еще отсутствуют восnали
ратуре
заболевание
тельные явления , и nри этом попробовать наложить
получ ило назва ние
на операционную рану первичные швы. Так как
волосы
«pilonidal sinus» (лат. pilus = + nidus = гнездо ; лат. sinus = полость ,
сакральный
ход).
на
англ ийском
Позади
лин ии
языке
ан ального
подкожно
это
отверстия
проходит
полость ,
по
средней
ниша ,
телиально го происхождения ход длиной
6- 10
эnи
см,
оп~рываюший ся н а поверхности кожи одним или несколLким и мале нькими
отверстиями.
всегда ление
дермоид
имеет
даже
nатогенное
первичным
в
холодный
содержимое,
натяжением
то
nериод зажив
сомнительно.
Мы получали хорошие результаты: nроизводя nростое
вмеша1ельство:
И з этих
Больного nод интубационным наркозом укла ды
углублен и й в ыделяется небольшее количество муч
вают в положении на животе. Операционный стол
нистого. гной н о го секрета. Нередко инфицируется
устанавливают таким образо~r. чтобы таз больного
всс1) ход, воз ни кает большой п одкожный абсцесс .
явля лся
Сакралыtы й }lсрмо ид м ожет быть смешан с ане
нечности
реи 1 aJII>HJ..JM с в и щом ил и перипроктальным абсцес
Через
сом.
вводят тонкую пуговчатую канюлю
Ол н ако .,,, щ·r ел ыю е
исследованJ1с
всегда
Наrнои нш1r йс я сак р ал ьный дермоид оnсриру1от
синьки и
высокой точкой.
больного
кожное
полость
приво,zнJТ к нр ив н л ыюму д иагн озу .
наиболее
разводят
отверстие
как
Н н жни е ко можно
сакрального
шире.
дермоида
н заполняют
с ее ветвлениями смесью метиленовой
3 ~ 0 -oro
раствора
Н 2 02 •
Полоска кожи
JJOJJ нарК(Jзом н н о; :ожс нни больного на животе.
шириной nримерно
Дермоид
кожные углубления дepl\tOIJДJ-JЫX свищевых ходов.
lllitp и J< o
нс.;кры на ю·J
)rJJ и11 ным
ра ·зрезом
IIO СрС/IНСЙ JI ИJJHII IH1'm / 111 Зa} IIICIIpOXOДIIOJ О tЛ Bep-
рассекае1 с я
CJ и я.
~- JO см (рнс.
Сrенки
ИCCCtfCifЫ, 1
1а к
юн; r ,,, КаК
JJ oJJЖtii.J
IНШЧ С
ЛC (iMOIIJI
1{1/i С CCJJИ OCJ ~С н;}J 11 111/JJ,
IC.. IИ~ JЫIOU
1 К3 1Н1 .
бы ·,,)
Jfo CJIC
радикально
(1Cil,JfJIIIBJ1(1YCT,
II C бOJIJ.JIIaH
ЧaC'JJ, rНIИ
p:t JH1KaJIЫtoii
"ЖС'J Ир-
2
м.н, в средине которой лежат
окаilмляющ&t!\t
736).
разрезом
длиной
захватывается зажимами и
приnоднимае 1 с я. Затем скальnелем выл) щивают всю удлиненвун) дермоидную лолость нз ее окру
же1нн1. В глубине необходимо остро npenapиpo-
Рис.
136. Экстнрпация сакралыюrо ( 1). Узкая полоска кОЖif,
Рис.
дерчо~ща
Экстирпация сакрального
737.
дермоида
распопоженная над дер\юидоч, об-
ние
(11).
дер'vfоидной
резается
Рис. 738. Экстирпация сакральнщ о дер моида (III). Через отдельное отверстие
Радикаль11ое удале кисты
вместе
с
вводят дренаж д.1я отсасывания. Верти
полоской кожи
кальными матраuны"11и шва:-.1и по
Do-
зашивается только кожа
nati
вать бо_'Jее широко. пногда на шприну 2- 3 с.м, чтобы выстланная эпителием кпста висела только
тоспособныы
на узкой полоске кожи (рис.
Пресакралъный дермоид И\1еет иную локализа цию. Выстланная эпителием киста находится вент
737).
Еслн во время препаровки скальпелем на ме диальной
стороне
nросвеlшвает
голубой
цвет
) же
через
недели после вмеша
2
тельства.
ральнее
позвоночного
столба, впереди
копчика,
сiшькп. то тогда разрез ведется латеральнее, чтобы
редко еще выше . От кпсты, как правило, сзади от
по
анального отверстия вдет ход к поверхности кожи,
возможности
к11стьr
не
неприятно,
вскрыть
кисту.
вся
при этом характерные для сакрального дер:vюнда
закра
маленькие углубления и ретракции позадп аналь
шнваеrся, во-вторых, инфицированный субстрат из
ного отверстия отсутствуют. Поэтому лресакраль
nолости
ный дермоид еще легче, чем сакральный. спутать
рана за полняется
кисты
во-первых,
Вскрытие
потому,
метиленовой
лоладает
в
что
синькой и
рану
и затрудняет ее
заживлен ие первичным натяжением.
После
радикальной
с
свищо\r.
дермоидной
В ряде случаев пресакральный дерыаид nред
кис·r ы вместе с накрывающей ее узкой полоской
ставлен в виде полностью замкнутой кпсты, :ко
Jожи перед ними открывается лакрытая нормаль
торая
ными
которой
стенку ампулы nрямой кишкп кпереди. Прн паль
дltа1ермоко
цевом исследовании прямой кишки ~южно легко
тканям и
лроизнодят
аrулщшей
экстирпацпи
аноректальным
ра нсвая
oc·rановку илн
поверхность , кровотечения
llрнжатием
на
салфетки,
смоченной
медленно
ощутить
эту
и
постоянно
кисту.
В
растет и
оттесняет
исключительных
случаях
rорячич солевым растворо .\·1, vез лuгировш шя или
она может быть пастолько увеличена. что пол
llfHJШLHUJIIU 't, ч·1 oбr,J 11с
ностью передавливает прямую кншку п мочеllспу
инорщ11rых
·re;r.
oc·r авлять
в раневой nолости
Через отдельное боковое отвер
стие BBO}JЯ'f О'J СаСЬШUЮ Ш. ИЙ дренаж на ВСЮ ДЛИНУ раНЫ, IIOCJJC чеr
() II UД 1111М
1H IIHIВUIO T КОЖУ уЗЛОВ
~И ншами но Doпa ti (р11с . сасы на" 11~
.J
нacrymн
J {!К
ЮШ
ocracJ<.:~I
н ., C' JCII 11 r·
6-8
(..KJ IC II /St\ II!I C KOЖII
JJOCЛC Cll~l l И~l иrн родных
Под действ нем от
738).
; 111 сй С
о11срации
OCilOBШII1CM
f\OЖIIJ,JX
'JCJJ,
Jю слс IJlВOU
fiыc·rpoe
13
раны.
paiiC
не
~JaЖIIBJ tcниc
скательный канал .
П ресакральный дерыопд песекаете я на основе тех же прпнцппов, как п сакральный.
по д
шпубацпонным
наркозоJ\t
Больного
укладываю1 ·
на
ЖИВО I. В дepMO II ДIIyiO KliCly ВВОДЯТ BЫWCOilliCaH HYIO
С~tесь
По ~a.t~H JIIIJJJIII
3 ~ u-ОЙ н:!о:!
зад нСI1(1О\ощюго раСССК:.\101'
КОЖ}
~IC J'IIЛCHOBt1i1 L'llllbl\11.
11
о rвcpl'II1Я
ра ·~ рС' ЗО1\ 1
p&JHI.~I II~CfYШ.J~J, даже CCJHI Olla fiыJJa CJI<.:IKa llllфii
К<УЖJiая рана рас 1т JIBall ся,
JJИpoB:.tlla; ЩtJ\ Щli tiHI J JO , noJJJ, JJoit С 1 aJJOIHI 1 l'>J рабо-
IIOBCjHIIOCTb KOII'IIII
<)
flt)
ДЛ\IIIOii
срсднеii
Jl) С.\1.
Iкрывnс rc>I зад ння
357
К IIИM MЫIIILIЫ Н CBЯ'SKif. На нео6ХО)111МОМ уровне В IIOП epcЧIIOM
IIШ!рПВЛСIIИН
11р11
IJO MOIЩ1
с гамсеки ра зьс.LН1НЯЮJ крссrсt~(рнс . ,..111СПlЛЫIЫЙ оrрезок
МОЛОТКа
И
и удаляют
740)
cro.
Дсрмои ~ •ную кис· rу , 11аходяшуюся о 11ресакраль-
11оii рыхлой соедини rслыютк<шной клетчатке, ради калыю экс· r ирпирую· r, ч ·r о обычно удас·rся без осо
за r руд11с11ий
бы х
и
оrtасностей,
·гак
как
между
кистой и нрямой кин1кой прохолят e ttte и волокна мышцы, под нимаюшей задний
чение осrшшвливаюr
без
проход.
оставне11ия
· r t'л (rrнток при лигировании).
Кровоте
инородных
После
введения в
рану через отдель11ое боковое отверстие отсасы~
вающего дре нажа кожная рана 3ашивастся. Отса
сывающий дренаж и ни rки удаляю ·r ~rсрез
8
дней.
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ОПУХОЛЕВЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРЯМОЙ КИШКИ В прямой кишке часто возникают как доброкаче Рис.
739.
Экстирпация пре(;акральноrо дермоида {I). Отде
ление \tышц, прикрепленных к обоим краяч копчика
ственные, та:к: и злокачественные оnухоли. Говоря
о доброкачественных опухолях, чаше всего имеют в виду nолипы или nалилломы с ворсистой поверх
Достаточно крепким ными
щипца"v1и
инструментом
захватывают
копчик
или и
кост
двигают
ностью.
Последние
ки
пеле"! сре зают с обоих краев nрикрепленные к
возраста.
не\tу м ышцы и свя зки {рис.
опухоли
ножницами
отрезают копчик
Если дермоидна я киста
от
Затем крепкими
является
типичным
pacn ространяется
еще
общем
ных
заболеванием
детского
Доброкачественные и злокачественные привnекают
кровоточивостью.
крестца.
в
как предраковое состояние. Аденома nря~ой киш
его в ра зн ых направлениях , в то время как скаль
739).
рассматриваются
опухолей
внимание
в
Большинство
висит
на
узкой
nервую
очередь
доброкачествен
длинной
ножке
выше, то может быть nроизведено удаление еще
(nолип на ножке) и может поэтому быть удалено
и У
Кожный
через заднепроходное отверстие. Если они распо
растяги
лагаются высоко , то это осушествляется при nо.мо~
вается и выделяется задняя часть нижней поверх
щи операционного ректоскопа, если же близко от
ности крестца. От боковых поверхностей нижних
анального отверстия , то при помощи nрямого уда
крестцовых
ления через ректальнее зеркало. Если в прямой киш~
или
разрез
крестцового
IV
тогда
удлиняется,
по з вонков
позвонка. кожная
отделяют
рана
прикрепленные
ке находится палиллома на широком осно
вании, то из нее в преобладающем боль~ шинстве
вается
случаев
рак.
в
Такую
последующем
разви
палиллому
~южно
удалить только из более широкого дос~ тупа. Для удаления полипа прямой кишки. сидящего на широкой ножке н гистологи чески доброкачественного, можно нсполь зовать
и
заднюю
ректото!\шю
(прокто
томню). Радикальное пря!\ЮЙ
ю1шкн
вмешательство описано
в
прн
раке
сnеuнальной
главе.
Зад11яя рс~..-ото.\tия Болыю1 f J{(f .
7•/fJ • ... JY.(.;I ИPII
Mf),~И
~;JaM\:L:I{tH1 1/11!.;}1\.:
ЗS k
1
1 1 CC IН\ II J / I.:~t '1\:lfl
) lll:t
YJI :IJ IHC I <.: ~I
llll'if
( ") .
llpJ1
l<j11.:(;1110llloiX
JIO/)t-.HHt ) IIIШt
1\IICI:t
IH.'I>U\()) 111110\IIOIIK:t ,
CIOJ\e
t)
li.IK,
caкpaJH>IIOI\1 Kt)ЖJt
11
укладываю 1 на tтеращювном КаК
~Jit)
OIIIICНIIO
дcpi\ IOII ДC (с 1
да;аыtсllшес
r.
В
раЗДСЛС
356).
uыделешrе
0
Рuзре1 произ-
Рис.
741.
Задняя ректоТОI\IИЯ
(1). Через крестцовый разрс3
выделяют прямую кишку из ее окружения
Рис. 742. Задняя ректотомия (11). Задняя стенка прямой кишки разрезается, вскрывается ампула. ()пухоль, высту nающая из nередней стенки в nросвет кишки, удаляется
Рис.
743. la
JtiЯЯ рек н н ом и я
(111 ).
Jашивасп:я
IIU n\:pCдiiCЙ CTCtiKC nрямой
стоистая
' JЯ 1 Я К III'HIK 11 1101 tfltM MЬJIIIIЩ. IН)ДtiИМаЮщая
pyкott
кишки закрывается в два слоя
КИШКИ
в> 1111ся как при 11ресакральвом дермоиде. Позади iJ :J.ttCIIpoxo 11101 о о 1нер~ 1~tя но средней линии про о) 1st1 разр<.:З кожн I Jннн>й 10 12 с н. После oc1poro 1 1 1 1в1я жщ,онтt KJic 1'ta 1К&t о1 ее основания но Bp.attiMt
Рис. 744. Задняя ректотuмия (IV). Рана задней стенки прямой
большой ягодичной мьrшцьr. после чего от вер шины
коп'lика
по средней линии до наружного
сфинктера рассекается мышuа. поднимаюшая зад шtй проход.
После
nересе'lения
волокон
ющсй шдшtй nроход. пере
tЬIШUbl. подншш•
1 на 111
открывается "Jад
няя сtснка амнулы 11рямой кишки. Пря t ю KttWK}
'!ас ttt'IIIO 1у11ьlм ну 1см. 'l:.tCТit'IНO острым с обеих
3 9
сторон
осuобождаю ,. от
можно
было
Скадьпелем перед нами
nросвет
свобод11о
се
Сl\1Сщtпь
продt1ЛЬJJО 'Заднюю
пряt\rой
окруження,
се
KJIШKH.
ЗalCl\I
н
кишку
толс·х ую
газоотволнуJо
., рубку.
Газоот
741 ).
водная трубка извлекается из nрямой кишки через
лежащую
2- 3, а дренажная- через fi-8 дней. После такого
вскрывают
лсче11ня рана в болынннс ·r вс случаев ·~аживаст без
(рас.
разъеднняю 1
стенку Ш\1tJулы
ч·t обы
крючками
раз
КаКIJХ-Либо OCJIOЖIICIIHЙ.
д внгuют края разреза, рзсшнряя доступ к сидяшей на CЛIIЗHcтoii (как правнло, на ее пере_Г{ней стенке) н Jfl\leюшeil широкое основанне бахромчатой па tJJtллоые плн
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАК'А
адено1\tе.
Опухоль песекают (не ыенее чем на
ПРЯМОЙ КИШКИ
1 с н отступая
До конца прошлого века были нзвесltJЫ толь
от нее в npeueлax непз\lененных тканей) вмес1е с
OCIIOBUHJte\t
113 СЛJIЗИСТОЙ, щадя лежащую ПОД неЙ
ко единичные случаи, когда
1\tЫшечную
стснк)
пытались nроизвести
ограниченную резекцию при
раке прямой кишки
из про\.1ежнос·I но го доступа
раны
(рпс.
слнзнстой
742).
Кровотечение
останавливают
прижатием
из к
это~rу ~1есту тупфера rшп несколькими кетrутовьr
(Faget, 1739;
;\Ш лигатураl\111. Так как слизистая хорошо сме
развития
шается
рака
на
ее
основании,
II\IIeeтcя
возможность
техники
прямой
соедннпть края разреза непрерывным кетгутовым
На
ШБОЫ (рис.
общества в
743 ).
После этого ректотомический разрез закрыва в
просвете
кишки
захватывающих
1826; Verneui1, 1873 ). После
наркоза
кишки
конгрессе
XIV
хирурги
и
асеnтики
стала бурно
не~ецкого
хирургия
развиваться.
хирургического
1885 году Kraske рассказал о сакраль
ном способе операции.
ется двухрядныr-.1 швом. Первый ряд состоит из завязывае.ыых
Lisfraпc,
выдаюшиеся
Операция по
состояла в основном в том,
Kraske
что прямая кишка после удаления копчика и двух
все слон раны Уетrутовых узловатых швов. Наруж
нижних
ный
ступной для вмешательства. После зтого следо
второй ряд швов подобно ряду захватывает
Lembert-y
только
швов
мышечный
по
слой
стягивают
В:\1есте
поднимаюшей
744). Несколькими швами
разъединенную
задний проход.
часть
Через
мышцы,
отдельное
швами по В
Donati
конце
сфинктер
после
(рис.
опсрашш
no Recamier
чего
кожа зашивается
становилась
а) или экстирпация всей прямой кишки,
tatio recti,
до
ampu-
когда операuия заканчивалась образо
ванием искусственного заднего прохода в сакраль
ной области (рис.
746),
б) или удаление лишь опухолевой части прямой
отверстие в коже в раневую полость вводят отса
сывающий дренаж.
позвонков
вала
(серозного сл оя нет), при завязывании погружают
первый ряд швов (рис.
крестцовых
кишки,
resectio recti,
с накладыванием на прямую
кишку анастомоза по способу <<конец в конец»
745). рс каысн Qуется
растянуть
(рис.
11 &Dicoкo ввести в пр ям] ю
747).
Операция
по
особенно
Kraske,
в
Европе,
в
течение десятилетий была, можно сказать, един ственным,
емым
всеми
признанным
вмешательством
прямой кишки.
для
и
всеми
применя
экстирпации
рака
В молодости автор этой книги
также изучал этот \llетод операции; тогда было тру дно
представить
себе
дальнейшее
развитие
хирургии рака прямой киrнки, которое произошло с того времени.
Вскоре стало очевидны~•. что радикальная опе
рация при раке пряl\lой кишки не может быть произведена nолосп1.
без
широкого
вскрытия
брюшной
С одной стороны, J\foryт быть ранние
\tетастазы в печени, с другой стороны тнчссюtе
узлы
вдоль
верхней
-
лимфа
ректальной
вены
11оказывают иногда раковую инфильтрацию. Толь ко после лапарото~шн можно оценить эти обстоя
., ельства, удал н ·, ь
решить
вопрос
он ухолево
об
оnерабельности и
ннфнль r р11рованные
лимфа
· tllческllе узлы.
Ме1 од11ку
мe.>l<'lloCmlloil /'lll 74 ~ ~ 1 IIIUЯ рек 1 о 1OMIOI (V ),
IJJ014 MЫIIЩt.l, IIO)IIНtM~&IOIJICЙ
Ll JIIИ.J1 fJpOXO 1, И КОАо:И; IIOMCJJICIIИC дрС113Жа ДIIH I..)JCaCt.шaщtЯ
{J()
с IUCtiiiOГO {в
1883
ко.мбшшровашюй
а.нпутации
·шднего
году) и
<: обра3оваtшем
trpoxoдa
Quenu
6pюzuullнo-npo-
(в
ра3рабоrалн
J897
году).
искус
Czem однако
npHC\t.'le~юc
( t'.1ee
Щ.'Ю111ВС...1 ~но (plfC.
ЛИШЬ
вмеша1 слы~ 11.ю
В
1\1 ilcS-L)I\1
быJю
190~
ГO,ll)'
i4 ).
Брюшtшно-11рl)i\11?ЖIIОС111ая
HI\IП)'l ац11я
Jile~ -~ (в анrлосаксонскоii лнтерuтурс рят
об
СТОЯШее
ЭКСЦJ131Ш)
врсl\tЯ.
nредложе ния. не
через
с
нанболее
лс1
60
11eбoльw11 !\lll
~ tеняюШII;\Ш
как
Прl111ЗВОД11 Т СН
сушествu
часто
110
1ово
Jl В после
на
се
IIЗJ\teнcшtя!\tll,
Вl\lсшатсльства.
осушсствлясl\tаЯ
стаll
дарт ная олсраu11я по устраненню ракавоН оnухол н npя~юii кншюt.
J\lliles часть
nронзводнл
сначала
ко.i\tбнннрованной
поворачивая
брюш и н н ую
операции.
больного
на
бок,
затеl\1,
nромеж
ностную часть ее с одной 11 той же бригадой .хи рургов. В ряде случаев ему nриходилось в .конuе операцпн опять возвращаться к лапа
Рис.
7-16.
Схс:vш опсраuии rrpи раке прямой кишки а:-.111у1аuия
( f ). CaкpaJrt. 11 aя
110 Kraske
ротоi\шческой частп вмешательства, чтобы окон чательно образовать искусственный зад
ннй проход. наложить его на брюшную стенку (подвздошно). Kirschner в 1934 году предложил обе части операции производить
синхронно двумя бригадами хирургов,
од
нако облегчающее эти действия необходи l\Юе положение больного на операционном
столе (промежностное Trendeleпburg-a) лншь в 1939 году разработал Lloyd-Davies. ~ногие хирурги. производившие с двумя
бригадами синхронную брюшинно-промеж ностную ампутацию ветственно
прямой кишки, соот
организуя
это
вмешательство,
давали хорошие отзывы об этой модифи кации операции
Miles-a.
Значительным
недостатком
оnерации
по
~i]es-y является утрата залирательного меха
низма сфинктера прямой кишки. Как показы вает
опыт,
искусственный
задний
проход
Pflc. 7·17. Cxc1\ta операции при раке nрямой кишки ( ll). Сакральная резекция по
Kraske
(на передней брюшной стенке) может легче кон·r ролирова1 ься
че:r-.·1
·r акже
и содержаться в чистоте,
лишенный
залирательной
сnо
собности сакрuльный искусственный задний nроход по
Kraske. Ca'vfo
собою разумеется,
что лучше всего , если сфинктер сохраняется.
По1тому :м ноr ис хирурги стремились разра~
оота 1 L нменн1·r сльс·r во,
которое
IИЛО paдИKUJIЫIO ОIIСрирова ГЬ
бы
рак
позво-
llрЯМОЙ
кишки с сох ра11енисм сфинк· rсра.
При онераr ши по
K.ruske
уже в нервые годы
после се провеле11ия бr~rJJo ус1 ановлено, что
C~KpaJJ ЫJaЯ pc~~CKIIШI С COXpaJJe1111CM СфИIIКТСра
и обра .sонанисм ан~н.:·, ом о щ 110 сJюсобу «К'О нсн
в
KOIICJlll
в
Ci:tК'paJtl)lll>ii
P~IIIC
}IВJI~J C'JCИ
JICJJC.. Jccouбpi:t нюi1 . Доно.r11 .. 110 'IHC'I о нас·1 у 11 аст liC(.;OCJ ОЯ 1C.,JI,IfOL: 11~ ~, 10 1 1' UllaC 1ом о·~~~ 11 н fioJIJ,щую сакра .. 1t,11ую
r~ ''' Y
'
,,,,c pi.Iв:tciC}J
'IPYJIIIO
~iJA'ИВ&.ii()JIIИЙ IJ]'HtMliKI1111C'IIII,IiJ CIHIIII , X1tpyp1 11
l'lfc 748. <.. ·,~,..J\1<1 Ol ll'P~ЩII II 11р11 pal\~ III'H I I\I~'ii
IIPIЧ\Il'ЖII!ICtrraн
hlllllhll (
:t\tllyt:tHII>I "'' 1\ltk
111).
-~
I)J''''"'"""\'-
Рис.
749. Cxe\ta
(IV). Hochenegg-y
операции при раке пря\IОЙ кишки
Сакра."'ьный способ с протаскиванисч кишки по
Рис.
эту
п оздних
о пера цию
с
лет пытались усовершенствовать н
В\tесто
сакральной
д iп ь а бдо~шно-сакральную резекцию. ш о г о сдела л и в этом отношении
операции при раке прямой кишки
кра.'Iьный способ с протаскиванием кишки по
с удалениеч слизистой К} л ьти: пря:чой кишки
более
750. Cxe\.ta
выворачиванием
купьти
прямой
(V). Са Hochenegg-y
кишки
По одНО1\1У из этих ~tетодов из остаюшегося не
произво
большого аноректального отрезка удаляется вся
Особенно
слизистая, центральный отрезок сигмавидной киш
Finsterer ( 1941 ),
ки
протаскивается
через
короткую
мышечную
Ci ()etze ( 1944) н D 'Allaines (1956). Но несмотря на вес ь ма тщател ьно ра з р а ботанную технику onepa-
трубку и циркулярва nришивается к коже анально
UI11 , ост авл яе ~tый в сакральной раневой полости
шнйся короткий, длиной несколько с.н. дистальный
ан.:t стомоз « ко нец в конец » расход ился . наст} пала
отрезок прЯ\ЮЙ юtшкп выворачивают через аналь
ero несостоят ел ьность ,
что свод ило на нет в осталь
ное отверстие наружу слизпстой. Через эту вывер
вом безупречное вмешательство . В результате ди скусс ий. д.'lllвшнхся десятплеп1я, 1\.1Ожно ска зать , ч1о сегодн я бол ьшинство хнрургов не nрибегает к
вутую наружу трубку протаскивают центральный
сакраль в о/\t у ра-з ре зу
отрезков кишки анасто~юз, который затем при
н
нал ожению сакрального
. .Еше при лш-з ни Kraske, в э поху сакральных в~te JUa r ельств, Hochenegg ( 1~ 88 ) нредложнл 'Т ак назы
анастомоза
ваемый сnособ «про·• аск•шn tшя >>, прн :поы он сохранил сфин кте р п у 1 el\t на л ожен н я а нас 1оыозu
не обычным. а соверше нн о н о вым . ринее неи з вест
го отверстия (рис.
749).
Прн второ:\.1 ~tетоде остав
отрезок СИП\ЮВидной кпшкн н образуют снаружи
от анального
отверстия J\tежду обоп~ш краями
вворачивании кншкп вдавл и вают внутрь на преж нее \tесто (рнс.
750).
В анг.аосаксонскоi'i литературе эта операuия про
таскивания свя з ана с и~tенеi\1 Maunsell-a (J 892) и V\'eir-a ( 1901) 11 называется абдомнно-анальноi резекцией . Так как речь шла о сохранении сфинк
ны~ способом. Опе ра щ1я , предл оженная Нос11еп
., ера. то с 1~шовн1 с я понятно, что в последнее
сgg-ом , З3IOJJ0LiaC1CЯ В OCIIOBHO I\1 В
деся r н летнс почт н все имен rпыс специалиСТЫ 11редлuгалн новые :модификащш н более совер-
са• ралыюй
рсзекш111 п н ух олевоi'i
·r0.\1 ,
Ч 1 О JlOCЛe
час 111
r1 pиl\юil
ШJн·н HCii J p<.tЛI) II Ы Й О 1 реЗО К Ю1ШК11 (CII r MOBIIДIIaЯ
HНJau) прснасюшае r ся trасквоз ь через осrавшнi'iся
r
Jft lfHH1 ,щ 1рек 1 ~1 l l>l lbll1 Нре'ЗО К. Дл я С )CД itHeHIIЯ fi Н111( о 1 р ~коn KIOJJ KJI им было JХ.&Зрабо' att д ва ~нtЧttt.I
.1CIO I ~t .
шсшtые
. ,..
вf\1ешательс1 ва в uелях ооле
е н ·•дежноrо
"
сохраневаtя cфttt-tктepa при re1 од ике nрота:кива tнtя. М ож11о было бы при вес111 бесконечным pU зтнх постояшю coвepшettcl вуемых способов про 'uск11вания кшнкн. которые. од нако. обычно npll-
Рис.
751.
Схе\.1а операции nри раке прямой кишки
АбдО!\tино-анальный
способ по
с
протаскиванием
(VI).
кишки
Babcock-y
Рис. 752. Схема операции при раке nрямой кишки (VI 1). Абдомино-анальный сnособ с лротаскивание"t кишки по Babcock-y. Оба отрезка кишки слипаются только по узкой лолосе
.\tенялись
д ругими
недолго,
так
хирургами
как
давали
при
использовании
значительно
менее
края
анального
канала.
Через
2
недели.
соединение представлялось уже надежны\-f,
когда
Babcock
обнадеживающие результаты, что приводило к их
производил
забвен ию и появлению новых, более целесообраз
части
ных решений. Различные новые методы с nротаски
752).
ванием кишки основаны на работах
Hochenegg-a,
и поэтому может легко нарушиться, вследствие че
от метода которых они отлича
го возникает трудно заживающий nря~окишечный
ются по сушеству только тем, что nроводятся не че
свищ. Кроме этого рассечение сфинктера невыгод
рез сакральный, а через лаnаротомический достуn.
ным образом отражается на запирательной способ
Maunsell-a
и
Weir-a,
Некоторые абдомино -анальные операции с
'r аскива нисм
кишки, в результате которых сохраня
ются сфинктеры, кое-где еще nрименяются.
cock ( I939)
npoBab-
производил мобилизацию пет ли сиг
отсечение
сигмевидной
избытка
кишкн
свешивающейся
электронежом
(рис.
Линия, соединяющая обе части кишки, узкая
ности
кишки.
Вмешательство, nредложенное Васоn-ом
(1945),
urличается от предыдущих тем. что слизистая ко
роткой
(5-6
слr) культи анального канала удаля
мо :видной кишки. протаскивал ее через интактную
ется, мобилизованная в брюшной полости nетля
часть анального канала длиной примерно
сигмевидной кишки
и
oc·r aBJJЯJI
девной
ее от крьп ой,
tfасти
Ч тобы 'JIИM
вводя
5-6
с.н
в просвет выве
кпшки · rолс ·rую трубку (рис.
751).
про1аскиванисм слишком не растя
протаскивается через остав
ш·ееся кольцо сфинктера и nрншивается циркуляр
но к коже по линии анального отверстия (рнс. 753). При этом обе части кншкн срастаются на более
пша·rf. . сфи нкrер , при чем моrли бы разорваться
широком nротяжении (см. рис.
мы шеч111,1е возююш,
рассе>чь
rокое и надежное соединение. Однако веледетвне
сф ишосr <.:'sади rJO cre)tlleй линии и затем нескаль
удаления слизнетой анального канала выпадае г всr eT«.llltBttaя нннервац11я 11 рефлекс. так ч10 даже 11рн JНIIактном кольце cфнttкicra нarywaelC)I "J~шн
ки о1И кюню1
ШВаМИ с нова
Babcock
BOKpyr с 111 и ·11.
предложил
IH1 'JВe}ICJIIIOЙ с: го.
СИГМОВЩ1110Й
Ec·rсе r BCIIIIO,
"По
cиr ·
мmH1ЛIH:t ~ KИ IIJI\4t 11е с рас·, ас: 1C}t со слизис·r ой обою•i ОЙ
U IШJII.;JIU/ О
KH IIaЛ<.t ,
'1 а к
()() ИХ Ч"С I СЙ KИIJJKif IIJ)OИ CXOД III ниркулярной
'' ,J,occ
'11 О
CKJIC:IIЩ\IIIH:
IOJII,KO
н; JoJ JJ, c вoбo)lltoJ о
110
у ·~ко~
вс:рхнс:t о
753).
возникает шн
rа JСЛЬIШЯ CПOCOбiiOCII> пrяl\1011 KIILliКII 11 II
11/IKO/IIIIIICIIlLШI.
•111 Я 1<1 6(\JICS\VCI1SOI1 ( 194Н) 11 pCДJ IOЖII J I ) IJIЯ JICЧ е 1
в а 11 ш1 11 i t·sc 11 ... рп111g-а
11 Р'-) 1 аск11 ua 1111С Klltlt к н.
к'-н '-'-
тик же, как Мауо н Wangensteen,
Dixo11 (1944) нмсс·r
·~аслуп,r
в ра·3рабn·1 кс метолики современ
ной nepev11eit peзef,'lfUU npнмoit ,,·uиii
J го го
вменш rсльства.
О11ерация
в
о · 1 личис о· 1 нрсжнеrо заднсr о (сакральног()) слоеоба рсзек1~ин
rюлуtшла
IIH'ШaJIИC
нередней
резекции.
При :л ом rюраженная оr1ухолью чuc·r ь юtшки резе
цирус·I ся доступ.
исключительно через лапаротомический анас1омоз
доступ,
накладывается
двухрядными
швами.
экстрапери ·r 011 изацией
с
755 ).
(рис.
чсре>
тот
же
последующей
Эr а
операция
стала возможной только благодаря современным способам предоперационной rюдrотовки 'Толстой
кишки.
Рассчитывать
на
неосложненное
зажив
ление анастомоза с nрямой кишкой можно только в том случае, если лишенная брюшины
прямая
кишка nеред олеранней практически очишена от
бактерий (стр.
299).
Передняя резекция прямой кишки с классическим двухрядным анастомозо\1 по преимуществ,
однако
Dixon-y
трудно
имеет ряд
выполнима
и
для
достаточно опытного хирурга. Значительно проще
и гораздо более надежно образование анастомоза Рис. 753. Схеыа оnерации nри раке nрямой кишки
(VIII).
АбдО\lИНО-анальный
кишки
Bacon-).
по
способ
с
nротаскиванием
После удаления слизистой анального канала
оба отрезка кишки срастаются друг с другом по широкой
с
применением
аппарата
(стр.
сшивающего
Методика
169).
кишку
настолько
проста и доступна, создает такой вполне надежный «шов»,
поверхности
КЦ
советского
что даже возникает
техники
не
пришли
к
вопрос, nочему в век
это~у
методу
значительно
раньше.
от
Чтобы как-то систематизировать различные тер
вывера чивает
мины, связанные с вмешательствами, методиками,
культи
через
оперативными способами, следует коротко опреде
сиг
лить, когда какое вмешательство следует избрать.
мовидную кишку через эту культю, вне анального
С хирургической точки зрения прямую кишку
отверстия образует анастомоз и затем помещает
примерно разделяют на три части. Нижний отрезок
все на свое место. Так как этот сnособ распрост
различные хирурги изVtеряют от анального отвер
ранен и в настоящее вре\1Я, то мы его подробно
стия кверху на
опишем на стр.
определилась такая точка зрения. что
рое
no
образованию анастомоза отличается
вышеолисанных способов. короткий
отрезок
анальное
отверстие
Наконец,
Swenson
аноректальной наружу ,
381. Turnbull (1960)
протаскивает
разработал сохранЯiо
при
5. 6. 7
раковой
или
опухо.ш
с.н. В настояшее время
8
IIUJscнeй
трети
пр.ч.ной
шую сфинктер двухэтапную операцию с протас
кишки дол:>tСТiа производиться операция с потерей
киванием кишки, дающую настолько положитель
cфuliA'mepa кuщки: брюшиmю-проме:>lсJюсmJшл а,н
ные
путация и создатше окончате.zьного исл')'сствениого
результаты,
что
она
безусловно
pacnpoc·1ранение.
Подробное
будет шшо на стр.
386.
лолучит
описание
\tетода
заднего прохода Это
Имея в виду сложнос ·rь операций с nротаскива
Mile~-y)
пли
двуr-.tя
(по
нх,
гпстолопtчесюtх
хирургн
рабо1 a·r l> другие
cф иiiK'Iepu.
Они
уже
давно
стремились
uмеша 1 ельства для
исходили
нз
раз
сохранения
соображеннi1
о
возмОЖIIОСI ях УJШлсния опухолей, находящихся 11а веrхнем
КИ,
0'1ре1КС
рек 1 O<.;JII М011ЛНЛ1.>110Й части К11111-
абдоrvнн,алыrым
IIY'ICM.
С01..:ди11е1111е
oбt.:IIX
C10fi011 KШJIKII В 1 J tyf>IIIIC МНЛОГО ' J IЛi.l )IЛIПeJIЫIOC
HpC'VI~ JlpCJJCI(t HJI~I J II.J Co61>it IICBIJIIIOJIIHit\IYIO LJ~I.:J'Y IO 1a/ I ~I 'I Y.
1J е р ныt-.•1
-.:o pollt11M J1CIII~IIIICJ\t HlHtJIOI
Cf llH.:ofi Jtllн~tiИIIallltll 11о J ос~/}~11 · 1 (рщ:.
Зu4
754 ).
'ICXIIII-
Мш11111СJ'У
(1934)
передней брюшной стенке.
Вf\tешательство
Jtием кишки и в ряде случаев сомнительный исход .\ IIIOГJte
ua
nровзводится
одной
хнрургпчесюti\Ш
(по
бригадами
Раковые клетки по данным
Lloyd-Da\ies-y).
исследований
nоражают
стенку
кишки н лимфатические nутп в основноl\t по на правлению
книзу.
кверху.
Поэтоr-.rу
а
также
на
11
несколько
существует единое
1\lненне.
с.\1
что
книзу о г края опухолн нсобходн!\ю резецвровать JJCПOJXlЖCIIJIЬIЙ учас1 о к KIШIКit в чнi ь
большую
радикалы юс гь
5
с.н. ч ·н.,бы обсспе вr-.Jсша ·rсльства
и
11 ·~бежа · ,ъ О\.: 1авлсшtя 1\(.)~tiШекса ()н ухолевых клеток.
Bcpxшt)J ' IJX'' JI~ IIPЯI\юi1 KIIШJOt JШЧ\Ittactc.я на ll:.tД
:.tllaJII>IIblf\1 {) J ' BC'p~ IIICt\1
11
ЩJOXOДIII"
Д()
12 с.\1
МеСТа,
где п pяJ\t~нt Kllltt ка 11среход111 бе1 резкой J рюшцы в
Рис.
754. Схема операции при раке прямой кишки (IX).
Передняя резекция прямой кишки по
Lockhart- Muшmery.
Рис.
755. Схема операции при раке прямой кишки (Х) . Пе
редняя резекция прямой кишки по
Культя сигмавидной кишки протаскивается в культю прямой
Dixon-y.
Схематическое
изображение состояния после окончания оnерации
кишки за дренажную трубку (а) и пришивается в этом положении {б)
сигмовндную кишку. В настоящее время сущест
ведена абдомино-аналъная резекция с сохранением
вуст единое мнение, что
сфинктера. Другие считают, что, с одной стороны ,
при раковой
опухоли,
тюходящейся
в
верхней
трети пря .ной кишки, следуеп1 производить перед-
эта операция недостаточно радикальна, с другой же
стороны,
частично
лишенная
иннервации
ко
резекцию с oбpaзoбallue.\t анастоJ\юза в бpюui
роткая аноректальная культя , особенно если удаля
IIOil 1ю.zоопи и сохрш~ение.. н и11n1ал.·п1ного сфи11кn1ера.
ют ее слизистую оболочку, не в состоянии со
111010
Передня я рс зекuия не предлагается, если
хранить
а) больной очень полный,
тельность залирательной функции анального зад
б) оnухол ь очень больших размеров,
непроходного отверстия вследствие больших труд
в) таз очень узкий,
ностей,
Г) больной пожилого возраста и
область заднего прохода чистой. вызывает больше
Jl)
гистоло гическое исследование материала, по
лу ч с нно' о нри ректоскопии перед операцией, опре
запирательную
связанных
nредпrи 11я 1 h
(GoJigl1er),
Расхол яте я м нс11 н я и отtюсн·I ель но того, какое
11 рсд нрпttЯ 'J ь,
вмс 11 1а ' сл1)с ' во слсдус·r
кишк и , а
основном
на
двух
раснола 1 ас · 1 с я .,
Ш\ЖС в о·1
в
t:реднсй
и
где о11а
если раковая
1 рети
IIOIIJCIIJHf 1 ого.
(.;pt:JH IШl ., ре 1 1) KJIIJJKlf
г де
nрямой
начинается
кончасr с я .
Боль
в
70 °. .0
а в
что целесообразно поступает тот хн
В случаях. когда l\tЫ прп пальцево.!\t нсследованшr края
7
11
12
l '.М o 'J JH·III JIJI aiiHJJI>IIOI· o О 1 BCp-
переднюю резекцию. отказываясь от всех
ос1 алы1ых r..rетодов.
X0/111 1 ML:ЖfJY
кишки
опухоли.
не а
CIJ1~. 01.:111 Bt>IIOJIOЖ /111101 11 (.;'IOJ10IIJIIIKH pa1JJl1ЧHЬIX
юнання
к
Ofi~J'H:Н /1111
11HIJ1Itaя
ОПУХОЛЬ)
лн:лtс
(J t м ныш
сказать
с.zучаев операбе. rыюго рш,:а пря.ной l{ШШ\ll
30 ~ 0 -
npЯ.I\tOil
1HJ
Можно
производит брюшшто-про. не .JJOюcmiiJ 'IO а. шz_1·тацшо.
Н11111СJJ.н' aB I IIJ">
1
методах.
рурr. который
т UIJJ1 JO.
Jll,
поддерживать
Зрелый хирург концентрирует свою деятельнос1 ь
в
он ух ,
чтобы
задний nроход.
В T I11 X СJJ у~щях рекомендуется с самого начала амлу
тем,
Несостоя
неприятностей, чем абдоминальный искусственный
дел иJJо, ч 1 о онухоль чрезвычайно злокачественна.
брюшинно-промсжностную
с
способность.
С в
IIJ1«1 1 a<.:KII/);1/JIICM CJ t y~m~,
'1
oai
ccJtll
KJ\111101
<)JJ yx o JJJ,
у
1 ВСрЖД
рас1юложсiш
на
Лll lllllt , мож~.: 1 Gы ·1 1~ шt дс жно IIJ10itЗ-
достнrае!\1
пальцем
вышс')ПО\tяну1ъ1с
ннжнеГ<..1
протпвоnо
Вl\tешатсльству (полный больной. OIC)'lClB)'IOI.
1\IЬI
o6-
ПрОНЗВt)Д IJ .Ы
щ:pc ; tiiiOIO резскцшо. Еслн прн пальuевt)!\t нсслс доuашш
оnухоль Ollt)'IЩlC 1 ся. 1 t) np,..)Bt)Д II r~·я бр!,)., t:. -
."\)
Ш11НН('~11рС1:'-1СЖНОСТ11аЯ Пl\tiiYl ПЦИЯ, которую
СЛ ед~ er ll("'tЧIJBOД itТb
ВСеГда
1.8.} \IЯ CJIII.XpOH НО деi1ствую
Щ I1 ,\1JI XllpypпtчccКJfl\111 бp11ra :J.UMtf. С11особ с пpo тacf\ttBallнei\r
кншки
н
сохрс.шеннем
сф1111Ктера
пrн,rеняется на/\Ш редко, в очень благоприятных ел) чаял
(1\rаленькая нз
KIIWKH),
все'\
оnухоль
в
nеречисленных
сренней методов
няе1СЯ исключительно лишь оnерация
трети приме
Swenson-a.
На основе оnыта прlfменения сшивающего КJ1Ш
кн
аппарата
КЦ
мы
лrишли
к
следующему
выводу :
а) nередняя
резекция
должна
производиться
исключительно этим методом ,
б) этим
методом
nередняя
резекция
может
nроизводиться и nри более глубоко расположенных
Рис.
кишки по
оnухолях. Во многом сnорная проблема хирурги
ческого лечения рака прямой кишки могла
Брюшинпо-nромсжностная
756.
Mj)es-y ( 1).
амnутаuия
nрямой
Введение в мочевой пу1ырь катетера,
фиксация мошонки и rюлового члена к бедру
бы
быть разрешена следующим образом:
оnуУо.ть в верхней
u сред11ей
трети мо;)Jсет быть
Важным моментом успешного проведения оnера
резецирована при передне.м доступе и моJtсет быть
ции является правильное положение больного на
на. ЮJiсен анастомоз сшивающим кииtки аппаратом
операционном столе. Ножные пластины стола уда
КЦ, опухоли HUJicнeй трети
ляются. Предложенные Lloyd-Davies-oм nередвиж
ампутируют
брю
zииюю-про.неJiсностны.и путем и при :;том Jlаклады
ные ногодержатели,
вают искусственный задний проход на передJiей брюш
nрикрепляются к столу, на край стола помещается
ной стенке. После изложения основных положений
валик
разбираемого воnроса мы переходим к подроб
для
крестца
как
и
(рис.
плечевые
фиксаторы,
757).
Больного укладывают на спину с тем расчетом,
связанных
чтобы верхняя половина крестца лежала на валике,
с ними ~1оментов. Из большого числа вариантов,
а ягодицы и анальное отверстие выступали бы над
упомянутых выше, речь будет идти в основном о
краем стола. Нижние конечности фиксируются к
тех, которые получили в настоящее время расnрост
ногодержателям,
ранение на практике. Будут описаны те их формы,
таким образом, чтобы конечности были значитель
в которых они применяются в настоящее время.
но
ному
оnисанию
отдельных
методов
и
разведены,
а
ногодержатели
в
устанавливают
тазобедренном
суставах поддерживалось сгибание на
и
коленном
45".
Приспо
собление, фиксирующее плечи больного, должно Брюш1tнно-промежностная ампутация прямой кишки
с образованием искусственного брюшинного
при
(подвздошного) заднего прохода, проводимая одной
(Miles)
или двумя
у держивать
хирургическими бригадами
переводе
поле
к
оnерации
возможного
операционного
соскальзывания
стола
в
положение
обкладывается
стерильным
бельем,
чтобы был свободным доступ ко всему животу, анальному
Приготовление
от
Trendelenbuгg-a. После обработки кожи операцион
ное
(Lioyd-Davies)
его
nроизводится
вне
отверстию и его окружению.
Сначала производится брюшинная часть брю
о пе раuи о нной . Больным мужского пола вводят в
шинно-промежностной
мо чево й nузырь катетер . так как при оnорожнен
производится только одной бригадой, то промеж-
операции.
Если операция
н ом мо чевом nузыре легче nроизво-
д ить o ne paLJию в малом тазу. Мошон ка и nол о в о й чл е н вместе с катете
ром приклепляю·rся nластырем к бед
ру бол ьн о i о, ч1обы не было nрелят ств и й в о нремя в мешательства на жи
воте и ШШJ rыюм отнерс1 и и (рис .
756).
'1 1
Б ол ынд х ж е н с ко1 о нола ка·rс ·rеризирую
1, 11 0
к а 1е
1е р
f'Я,
BJJaГaJ JИIJI C
ЛеЙ
(j
И 'НSJICKUIO 'J
''' 1
и ·J IIJ'3bl-
1
J Щv1JJ011Иpyc·tcЯ
\
мар-
H pCДO fH; p{IIIИOIIIIOЙ . r)l 11 MCf'bl
преследую
r
нсm)
11 рсд уr1 PL:1 IИ '')
r~р·жлс ни ссосс.:л нн х
...
opr
анон 11ри
..
' ,,
но
BI.IJIC·
JICH ИИ IICf'C/11/ C И С 1C ll К И 11 p}f МОИ К И 111 К И .
757. l)pюшиttiНHJJ")OI\I~ЖIIO~ 111ая <11\111} tо.щ1tя ttpяl\юn юtшки по М iks-y ( 11 ). fJoJJOЖ~IIИ~ 60JJЬ/Юf о 11а OIICpi.Щ.Н.)IIIIOI\1 Cl ~)JIC . 81tд сбоку
Pfl('.
н
тная ее часть осунtествляется лишь nосле за
крыпtя лаnарота 111ческого разреза. Если рабо rа ют
;з"ве бригады. 1 о. как правJtло. в1 о рая бригада начи
npo
н ает
1ежнос1 ную час1 ь оnеращш после того.
как бр11гада .
работающая
в брюшной nолости.
сnрава и слева в rюисках
жес,-ких
опухолево
филь,-рировшшых лнмфатичсских у·тов. Дейс1 вительна блш·о nрия 111ый результат о,. rа
дикальной экс1ирпации раковой оnухоли nрямой кишки можно получить rою>ко в ·rом случае, если
п родвин )лзсь в своих действнях до определенного
опухоль не
у ровня.
щена
r1popac1 ает
с соседними
через с· rенку кишки, не сра
органами
и
если
нет метаста
зов в региона рныелимфа 1 и ческис узлы. случаях можно у
Брюшинная часть операции
1\ЫХ
Оперирующий хирург становится с левой сторо ны
больного,
ассистент
-
второй ассистент
наnротив
-
от
оперированных боль-
70- 80 %
рассчитыва·т ь
на
В этих
переживанис
5-•илетнеrо
срока.
него,
между нижними конечностями
ин
Развитие настоящее
хирургической время
1СХ1tики
nроизводи ·r ь
позволяет
удаление
в
оnухоли
больного. Второй ассистент толстой ниткой накла
и
дывает кисетный шов вокруг анального отверстия
органами. Отдельные хирурги производили пря
а nрочно завязывает его. Оба конца нитки должi-tЬI
мо-таки
11'\tеть длину
8-10
с.н
и захватываться
крепким
в тех случаях,
когда она сращена с соседними
героическое
название
вмешательство,
эвеитерации
·r аза, женщин -
малого
получившее
при
котором
заЖ Н'\tОМ, чтобы при производстае манипуляций
кроме прямой кишки (у
в брюшной полости на прямой кишке из нее ничего
лища) удалялся мочевой nузырь и мочеиспуска
не было бы выдавлено и не воз н и кл о бы в связи
тельный канал. Оба мочеточника имплантирова
с
лись в изолированную часть подвздошной кишки
этим
инфицирования
окружности
анального
матки, влага
которая выводилась из брюшной стенки ,
отверстия. Кроме этого кисетный шов необходим
(Brkker),
и для промежностной части операции. Если во
так что больной кроме колостомы nолучал еше и
вре'\t Я
мочевыводящую энтеростому из брюшной поло
операции
устанавливают,
что
опухоль
инопе рабельна или что может быть выполнена операция
с
заверш ения
сохранением операции
сфинктера,
снимается
то
и
сти (рис. Эти
после
кисетный
758).
суперрадикальные
операции
продлили
жизнь лишь очень небольшому числу людей и то при весьма отягчающих жизнь обстоятельствах,
шов.
Наиболее полость
целесообразно вскрывать
через
левосторонний
брюшную
зато сократили многие месяцы, иногда даже
1- 2
парамедиальный
года жизни остальным, которые могли бы про
досту п, начиная у симфиза и проводя разрез до
вести этот период в кругу своей семьи, если бы
пупка. Позднее при необходимости разрез может
не
быть продолжен
ность
до левого подреберья.
Не ре
оперировались.
По
нашему мнению,
смерт
особенно не увеличивается и отдаленные
комендуется проводить разрез слишком латераль
результаты
но , так как желательно, чтобы искусственный зад
вместе с частью прямой кишки, пораженной ра
ний проход, образуемый из отдельного изолиро
ковой оnухолью, у женщин удаляют также бло
ванного отверстия, находился бы по возможности
ком матку вместе с яичниками и задней стенкой
д альше от места первого лапаротомического раз
влагалища , а у мужчин предnринимают небольтую
ре 'Jа. Если между этими двумя разрезами находит
клиновидную резекцию
ся лишь тонкая полоска кожи, то в большом ла
вого пузыря. Мочевой пузырь и мочеиспускатель
lluро·Iомическом
возник
ный канал мы никогда тотально не экстирnируем.
ослож
Если требуется такое широкое вмешательство, то
нуть
нагноение
llения в
разрезе или
скорее
другие
может
неnриятные
мы
заживлении раны.
остаются
удовлетворительными,
на
если
задней стенке моче
рассматриваем случай как
иноперабельный.
П осле ·3а веде ния ранорасширителя необходимо
После исследования малого таза левой рукой
onepa-
проходят в направлении диафрагмы и тщатель
Ш10JIIIOЙ раны. И3 полости малого таза извлекают
но ощупывают со всех сторон обе доли nечени.
пе1лн 'J о11кой кишки, зu1 ем исследуют и ощуnыва
Если печень содержит
ю ·,
ных метастаза (в сечении
нолучи
1ь
.JOC т ато'iно
о·1 ре·юк
кишки,
~~нухот~ ; юс·1 и1
uc·,
места
для
осмотра
нораженный опухолью.
до брюшины
Если
Дугласава про
операбельности
1-2
оnухоли
маленьких поверхност
1- 2
с.н), то в случае
nрямой
кишки
nроиз
с 1 JXtнc JIШ , ., о се рс ·}скш1я с сохранен исм сфинктера
водят ее резекцию. В случае, когда имеется много
уже нeвo 'jMOA
метастазов в nечени или они больших размеров.
11с
Нсобхо; tимо убеди гься и в том,
p
K11111Kif
ttt1CIH
IIU
,JJI,K 1 '
бpiU IIНIII Y )I IIH
fl:tJJc ко
сте11ку
резекция nрямой кишки не пронзводится. а при
I<Лc.t. 'З<ЛСМ ИССЛедуюl,
необходимости накладывается искусственный зuд
о11ухоль
JHt
ра с н рос 1
соссл шt с ор 1 Шlt.l, у 1\1 УЖ '11111 у
)f
C IIIIШII
11а
ма 11\ У
11
p
через
овухол ь
на
на мочевой пузырt,, вла1 алнщс .
Брыжсiiку
~ ИJ M oBИ /I IJ
IIJrй проход . Такнм образо~• в результате обследо вшнrя
ус r с.шавливается
lюднJ с я
операбельность
брюшшJно-nромсжноствая
11
пронз
а~шу1 ацня
('JKC 111pli<ЩIIЯ ).
J67
жс~iкн, нtшо г
nосле вне
KlltJJJ
чего
весь мешок
бpюiiJJ·юii
11р11
' ) 1 ом
rюлnci н.
11е
М<Н ут ЛеГКО 110Нред11
помс
сохну г,
J I>СЯ
Петли однако
11рОХОДЯIШIС В
брыжейке кровсносные сосуды и скорее раЗВilШtе·тся BCIIO'Шblif СТа1
·r ериалы юс
кроtю 1счсtшс.
Во вре~'я JНIЩlМИ
11 MC1CII-
нрснuранк11 вначале нож
по
левой
с rоронс
освабож
дают СИГМОВИ).IIIУЮ КИШКУ 0 '1 'JМбрио IIНЛЬНЫХ сращениЙ В)IОЛЬ '3ад JJеЙ бpiOlii
IIOit
стенки
(рис.
СИГ.\fОВИДНОЙ
КИШКИ
ЧНСJСЯ
то
всдено
nересечение
На
759).
мес·rо,
ИЛИ где и
вершиflс
BЬIIIJC буде·r
ниже
ОТМС проJп
кo ·roporo
удаление кишки. Это мес·rо долж Рис.
758
\taлoro
У1ьтрарадикальная
ампутация прямоН кишки с )BCI I тсрацией
1 аза. Колосто'\lа (для отвода ка 11а) н энтерос1 О:\Ш (дня
мочи)
на
пере liiCii
брюшнон
01 вода
но
15 ЧТО
стенке
находиться
с.н
выше
ПрИ
не
меньше
верхнего
ДЛИIШОЙ
края
петле
чем
на
опухоли,
СИГМОБИДНОЙ
кишки не являе rся проблемой. В наме Не J\tеняя nоложения ногадержателя операцион ного
стола
переводят
Trendelenburg-a.
больного
в
LJснном месте тупым инструментом рядом со стен
положение
кой кишки производят маленькое отверстие в бры
Тонкие кишки извлекают пз мало
жейке и протягивают через него резиновую дер
го таза. перемещают в верхнюю часть брюшной
жалку,
ло.1остн
кишку (рис.
далеко
за
лромонтори]М
и
удерживают
за
которую
можно
хорошо
вытянуть
760).
ыокрых
Мысленно отмечают на левой и правой стороне
са.'Iфеток н полотенца. Некоторые хирурги поме
брыжейки сигмавидной кишки, а также и на брю
шают ю1шкп в \.tешок пз синтетического 1\1атериала,
шине дна малого таза ту линию, по которой будет
отверстие которого слегка С) жается вокруг бры-
произведено пересечение брюшины. Обе длинные
нх
та~1
Pur. 759.
в
ЭТО\1
положении
nри
J,piOШitlfiiO-щюмeжJJoC •ItiOI Hf\111)' '~щщ1 нрямоii ю•ш
~' ~~ но М 1lcs-}
Б рюш •t1111ая фаза . t-.1 об11л •t1Ll!ШЯ с н rICtJO 1 C'IOPOIIЫ 110 ЛIIIIШI ЗM6p11011a11LIIOГO
( 111 ).
CJ')3Ull.:lfiiЯ
1'
помощи
Рис:. 760. БрюшнiiНt'·nр мсжносtная амnутзuия nря toii киш (1\'). Брюшшшая фа1а . CIIГI\t вндная tшшка вытасюшас1 ся нз гл) бнны за рез•шоо.> ю держз.'l .. ,
l\lt 11L) !\lile~-)'
Рис. 761. Брюшинно-nромежностная ампутация nрямой киш ки no Miles-y (V). Брюшинная фаза. Рассечение брыжейки сигмовидной
кишки
и
брюшины дна
таза
Рис. 762. Брюшишю-прО\1ежностная амnутация nрямой киш ки no Mile~-y (VJ). Брюшинная фаза. Рассече11и~ верхней
П-обра1пым
артерии nрямой кишки
разрезом
стороны П-образной линии идут от нам~ченноrо
В ряде случаев пораженные метастазами ли:-..tфатические
~еста рассечения сигмовидной кишки вниз через
узлы находятся центральнее только что описанного места
брыжейку сначала сюда
кпереди,
в
к nромонториуму, полость
малого
затем от
таза,
по
обе
nеревязывания сосудов, у начала нижней брыжеечной арте·
рии. Некоторые хирурги считают, что Jти лимфатические узлы могут быть поражены \1етастазами, даже если они не
стороны прямой кишки. В глубине малого таза,
nальпируются; в связи с :пим они всегда считают целесооб
между
разным перевязывание и nересечение ствола нижней бры
прямой
юtшкой
и
мочевым
пузырем
(у женщин между nрямой кишкой и маткой) оба длинные ствола намечаемого
разреза соединяют
ся выгнутой кпереди короткой линпей (рис.
Полтягивая
сигмовидвую
сигмавидной
кишки~
жет быть, однако, связана в ходе вмешательства с определен ными трудностями. После перевязки
)
корня артерии вся
761).
левая половина толстой кишки nолучает кровоснабжение
резиновую
только от ветвей верхней брыжеечной артерии, главны~1 об
натягивая брыжейку
ра1ом от средней артерии ободочной кишки, через тонкие
кишку
держаJJку кверху и хорошо
жеечной артерии. Эта nеревязка магистрального сосуда мо
проводят
за
скальпелем
nо
аркады
(arcus Riolani).
Иногда этого кровоснабжения бывает
недостаточно, и для nолучения петли кишки с достаточным
верхностно вдоль по намеченной линии разреза ,
кровоснабжением nри образовании искусственного заднего
обрашая В11имание на то, чтобы была разъединена
прохода необ\.одимо мобилизовать еще и левый кишечный
1 OJIЫ\O 1 о11кая б рюш н на н не были бы повреждены
yro 1
llpOXO)IЯIЦИC В брыжейке СJ1ГМОВИ:ДIIОЙ КJIШКИ СОСу
и поnеречноободочн) ю кишк).
Учитывая оnисанные трудности, \tы рекомендуем след) ю щсс:
nеред nсресечение'-1 артерии nальnаторно
на'\одят то
Д Ы . Р;нре ·J ы нроводят с обеих сторон этой бры
мес1о на брыжсНке сигмавидной кишки, rде основной сосу
л·с йкt1
дисrы~i ствол nерссекает nрав} ю nоловину П-образной :пшшt
1а к им
обра ~ом, ч·1 обы одна nоловшrа явля
J Нt С I) ка к бы '3Cf1KaJJIJII ым отражен нем IН1/IJ,J
Jfa
1pyroil noлo
ра 'Ч1С ~3а .
y(1oB II C pacCCЧCIIIIOЙ 6p1011HIIIbl, t:OI ЛaCIJO 11pH-
.
Jt~ 1 >Й мс · 1 o)JИI(C , 11ш .: лс ЛIIП1potJallия 111ar за шаr ом
pc.н;C\;; 1\ :tiO 1 (C' I р .
JJI.J)
upt,IЖCЙI
Jl нpoXOJI~IIIII~ В llt:l1 LОL:УДЫ.
В
1 11/IIIЧIIЫX CЛyLt:.\SI;\
lfJ1iiO 1~ ~~ 6p1,1il{c.;e 1 IIIШI :1 р 1 Cp!BI 11 HCII
Yfi'
Bll t: 11 риМо/1 '1 opllyM:t, JIIIL 1 :\JJI,IICC J ICIIOii Щ1 1 t:pttll
Oбll/10'1111 ,jl IIОЙ
Юtlll/01
Jrllll J\<"11 (j)II C.
(] J)I pщtJJI~Jit.lfi
11 IICC '' ()JJI.J,IIX ар 1 t:p11Ji Cll 1 1\НШIЩ
7(,2).
C IIНJ J I
В
' )J
O.f\1
Jl:t 'SJ,III:tlo·,
1\ tt:c·н.:
OL'IIOBIIOI\
вepx 11cii ap1l'ptн.:·il
ра lрсза, наl\rсчешюй на брюшине. Начнная от этого \rеста, nара.'lлсльно aoptc,
J~ IIIIIIC II .
направлению снизу ввер\ на J::щнei'i
nовер\.tюстн брюши11ы производят 11родольны~t вспо~юга-
1С'lьllыit ра1рс:з д.шной роны от ра
Jpc·Ja
10
с11 н выде.tяют зате~r в обе сто
лсжащ~ ю nод брюшнной жнр~..,вую 1\Леt·
чан<у. Пrн 1H)I\1 выдe.ICIIIIН llОД\.ОдЯI
к TOJ\1~
1\ll~cтy, где t'l
аор 1 ы с..н,одн1 IIIIЖHяя брыжесчrшя ар 1срня. Аккур~tТН(' прс
парнруs1 . Ot r-.:ОрШ1 ap1CI11111. а 1 аt.;ЖС 01' 01-.:р) ЖIIOC111 t"\Т~(\ЦЯLUСЙ 01 щ:t:
ICBOit apli.~PIIH 060 IOЧIIOit 1\\lll\1\11 11 1 -~ ЩЧ~.:рНii C\IГ-
1\tЩHЩIIO(t l) IHC J IЯIOI
Жlфt\В) 10
h:JlC1 Ч\\ 1 1\~
1..' 11~\'\t) . ,t!Щ\1\11\~.:'Я В
IICil . 1111\tфа I II'IC.:I.'I\111\IН Ct)l.'\ '\
IН>J\11()1 О t11 ."\C \1.'1111>1 (piiC. 7(\J). llt)Cll: \Jl\ll' t1(11t\tЩt11\ ~.:'t'I.)ДIIC
'11•111 l)
IIJ)}IM O H
no
Cll\0.1\
1 111.' 1 о
:!
lll'\'11.'1\)\ '\I•IВ:ICIC\1
-3
1\1.' 1 llt: ii .
ЦI\Cl:II\1>\II.:'C
нач:\J\Н
t)l:\t1H>IЩII"\
Рис.
Брюшннно-про\.tсжностная
763.
кишю1
амп} ташiя
nрямой
по
M1les-> (Vll) Брюшинная фаза. Вьщеление лrшфатнчесюt\ ) злов от корня нижней брыжеечной артерии
Рис.
Брюwинно-nромежностная
764.
кишки по
Miles-y (VIII).
ампутаuия
прямое
Брюшинная фаза. Персвязываний
с двух сторон внутренней подвздошной артерии
Прн пересеченпп брыжейки сигмавидной кишки
проводят толстую нитку под начальный отрезок
nодходят от стенки спГ\1овидной кишки к промон
внутренней подвздошной артерии и перевязывают
торпуi\t)'.
сосуд с двух сторон. Перевязку обеих этих артерий
П-образный. разрез проходит
отсюда.
прелоынвшпсь под тупыJ\I углом, по обе стороны от
впервые предложил
прямой юtшкп вдоль дна малого таза по направле
было забыто. Мы предпринимаем эту перевязку со
нию кпередн. Прежде чем производить здесь даль
суда во всех случаях, так как она не имеет никаких
нейш) ю препаровк). в
неблагаприятных последствий, зато в значительной
2- 3
места\. захватывают
зажш.ш~ш сначала с одной, зате\t с другой стороны
Quenu,
однако позднее об этом
степени облегчает дальнейшую препаровку.
.ютера.1ьиые листка пересеченной брюшины. При
От внутренней подвздошной артерии отходит
поднн~tая за этп зажимы, тупфером тупо отделяют
средняя артерия прямой кишкии-через внутрен
пх от основания ложа. Выделение в латеральном
нюю срамную артерию -нижняя артерия nрямой
направлешш производят до те'< пор, пока не будут
кишки. После того как уже перевязана верхняя арте
видны общая nодвздошная артерпя п \tедиальнее от
рия прямой кишюr, перевязывая лиrатура~ш еще и
нее общая подвздошная вена. Выделяя в диеталь
внутренние подвздошные артерии, пряl\.rую кишку
ном наnравлеюш вдоль сосудистого ствола,отступя
полностью лишают кровоснабжения. Так как пре
5- 6
с.н. nопадают 1\ бнфуркацни артерии, где об
следуют лишь цель обескровливания прямой киш
щая
подвздошная артерия делится на внутреннюю
ки, то сосуды только перевязываются, но не пере
11 наружную ветвн. Вну 1 ренняя подвздошная арте
секаются.
рия Кttсрсдн
подвздош
подвздошной артерии пропзвод1пся только в тех
с,н диетальнее бпфурка
случаях, когда окончательно решен вопрос об ампу
ШIJI общеil nодвздошной артернн п кпереди моче
тащш. тотальной экстирпащш nрямой кишки. Пе
перекрсщнвает наружн) ю
ную вену . П ри!'.tсrню на 'I очннк
нерекрещнвае
артерню н вену
(рнс.
11
r
1
наружную
nодвздошную
проходнт дальше в ~шлый таз
ревязку
сосуда
случаях.
если
следует
перевязка
также
устанавливают,
внутренней
производить что
в
тех
кровоточащая
опухоль прямой кишки иноперабельна, ибо эта
764).
Это
Билатеральная
oыдcJICJIIIC необходимо по двум причинам.
перевязка
-
самое простое и хорошее средство оста
Во-первых, чтобы нос 1оянно и~н~ 1 ь под контролем
новюt кровотечения. В интересах хорошего крово
МОЧе 1 OЧIII\K
снабжения аноректального отрезка сосуд не пере
В ЦСЛЯХ
поврсждення вrорых ,
ОДIIОЙ
11р11
нрн
IIСКЛЮЧСНIIЯ ВОЗМОЖНОСТИ его
дaлыtciiшeii
нренароuке
в
Cl orOJII.t, а 1а 1Cl\1 ll
·ном
нрсnаровке. r-.tccтe
Во
сначала
с
С JJ.P)'I"OЙ ДIICCCKTOpOM
вязывается, nока не будет исключена возможность nередней
резекции
сфинктер оnерации.
или
другой
сохраняющей
ровки. как нравило, больше прошивания или nе ревязывшшя сосу.. т.ов не пронзводят. Билатераль ная
перев~f'3ка
внутренней
rт р01 J1BOПOKUЗU JJ a ТОЛЬКО
rюлвздошной
артерии
у МОЛО)IЫХ МУЖЧИН, 7аК
как это обычно приводи·r к нарушениям эрекпии (Ste l zпcг).
На дне малого таза пренарируют в глубине тупым ну-rсм по ра ·3ъедини ·,елыюй линии брюши
ны с11ачала с одной, а затем и с лругой стороны.
По
линии
двухс1оронней
пренаровки
лeжrt · r прямuя кишка , а с'3аnи
клетчаткой толс·r ая
спереди
богатая жировой
-
«брыжейка"
прямой кишки.
Указа·Iельны .\11 лальuем правой руки ·rупо прони кают между '3адней поверхностью этой «брыжейкИ>>
н передней поверхностью крестца . Постепенно вво дят
все
пальцы
правой
руки
в
пресакральное
пространство и мобилизуют здесь 1 уnым путем всю пря\.1ую кишку (рис.
765, 766).
Пальцами проникают настолько глубоко, что достигают кончика копчиковой кости. Туnым лу ·rем
с двух сторон отделяют «брыжейку» прямой кишки
от боковых стенок таза, что кзади и с боковых nо верхностей производят без особых затруднений лишь несколькими движения1Vfи кисти. Идущая вер тикально соединительноткаиная пластина
Рис. 765. Брюшинно-прочежностная 3'\mутация прямой IШШКII по l\.Шes-} (L\.."). Брюшинная фаза. Освобождение прямой кишки из крестповой впадины
После билатеральной nеревязки внутренней под вздошной артерпп во вре~1я абдо\lпнальной части операuпп на протяжении всей дальнейшей
npena-
(lig. late-
rale recti) натягивается в nередне-боковом направ лении ~1ежду «брыжейкой» пря~1ой кишки и стен
кой малого таза, в которой проходит средняя ар терия nрямой кишки с соnровождаютими ее вена
ми, лимфати:чески~1и nутями и нервами (рис. 767).
После того как артерия уже предварительно была перевязана, без всякого nеревязывания или проши вания можно рассекать латеральную связку. Лучше всего это nроизвести туnо указательньL'\1 па.JIЪце~l
левой руки спереди и сзади от этой связки: выде лить ее в виде тонкой nластинки п зате.м на
1
с.н
нпже верхнего края проткнуть nальцем по наnрав.1е
нпю сnереди назад. Остающуюся на пальце верх нюю часть ~1ожно nлn просто разорвать: и:rи раз
резать ножница~rи (правой рукой), прп этом рассе
каеыый тяж в глубине не виден. а лпшь ошуща ется прп nальnации (рис.
768).
Дву~1я плп тре~rя nорцпямп захватывают паль цами всю вертикаJIЬную nластину латеральной рек
тальной связки: разъединяют илп разрезают ее до
той же глуб1mы. как и сзади, то есть до уровня коп чнковой костп. В большую раневую полость, обра зовавшуюся
вокр) г
кровотечением. ные
горячны
npя~1oi1
заводят
солевым
кпшкп
2- 3
с
венозным
салфетки,
раствором.
смочен
После
этого
начпнают освобождение передней стенки nря 1ой кншкн.
Этот этап
является
однн.ы из наиболее
трудных на нротяженин всей операции.
~~tо~tевой
Pu~ t
766.
иш и
110
Ьр•ошюшо-про'Уiсжвостllая а.мn} rашtя nрямой 111с -) ( '). Ьр10шишшя фаза. Ocuoбoжд\;JIIIC
nря ~о s 1! sшн и
lt:s
крестuоnо
1
ншщюtы (rшд сбок))
нузырь ,
лежаuщi1
вnереди
" пря юн
:кншкн, второi1 асснс те нт оттt::сняет Шltроки 1 шпа
., eJte t :Кilередн, ., о же са t(le nронзводя1 ) с 1\ Ja·t кoil 11рн Jlt ~н. нщ ШВt в-держалок.
женннш
вытягн-
371
Рис.
767.
кишки по
Брюши:нно~промежностная
Miles-y (XI).
ампутация
nрямой
Брюшинная фаза. Выделение ла
Рис.
768.
кишки
Брюшинно-промежностная
по
латеральной
теральной связки прямой кишки
ваемых из малого таза. Впереди от прямой кишки,
амnутация
Брюшинная
Miles-y (XII). связки
прямой
фаза.
кишки
прямой
Пересечение справа
Пет ля сигмавидной кишки рассекается электро
в глубине Дугласава пространства брюшина была
нежом по припятой методике (стр.
уже рассечена поперек в начале операции. Удер
месте, которое было обозначено в начале опера
живая
ции.
nрямую
кишку
кзади,
мочевой
пузырь
142), в том
Кишка nережимается зажимами, перевязы
(или матку) кпереди, проводят тупой конец сом
вается или прошивается скреnками. На оба отрезка
кнутых
кишки одевают резиновую nерчатку. Это nроиз
концов
ножниц
между
этими
тканями
и
раскрывают многократно их бранши. Таким об
водят
разом проникают постепенно все глубже и глуб
одевают вторую nерчатку, этой рукой захваты
же, вплоть до нижнего края nредстательной желе•
вают отрезок кишки, в это время ассистент стас
зы (у женщин примерно до середины влагалища).
кивает с этой руки перчатку на культю кишки
Повреждения
(рис.
семенных
nузырьков
следует
по
возможности избегать, nовреждение уретры дол
следующим
769).
образом:
на
nравую
кисть
Резиновая nерчатка сразу же обвязывает
ся толстой ниткой вокруг кишки.
жно быть исключено, так как введенный в мочевой
После обвертывания обоих отрезков кишки ре
пузырь катетер указывает место ее nрохождения.
зиновой перчаткой нижнюю культю вместе с при
Когда преnаровка находится уже в этой стадии,
лежащим отрезком сигмавидной кишки и содер
с
жащей опухоль прямой кишкой погружают в ма
rемостатической целью салфетки и еще раз про
лый таз. Над всем этим реконструируют перитоне
веряют, хорошо ли мобилизована nрямая кишка.
альвый nокров тазового дна. Непрерывным швом
Можно удовлетвориться произведенным выделе
сшивают оба латеральных края брюшины от мо
нием, ecJiи прямую кишку, висящую телерь только
чевого пузыря до корня остающейся части бры
на сфинк1ере,
жейки СИГМОБИДНОЙ KliШKII (рИС.
то
из
малого
таза
извлекают
и мышцу,
введенные
туда
nоднимающую задний
770).
При ВОЗНИК·
npoxo)J, IНt уровне конuа копчика можно полностью
новении большого дефекта в брюшине можно при
обой1 н нальuами. Следует отметить, что чем лучше
необходимости захватить в шов серозный nокров
выделена прямая кишка при прснаровкс сверху, тем
мочевого пузыря, матку н яичники. Необходимо,
леr че буле 1 осу•цсс·1 uИ 'J ь вменш·•ельс1 во снизу. Час
чтобы дно таза оставалось nолностью (без каких
.J О, KOI Да MUJIOOIIЫ'J НЫЙ MOJIO,LLOЙ Хирург СЧИТает,
либо щелей) закрытым, с тем, чтобы возможная ин
у J о .из брюшной JJOJIOC'J и JJt:Jн,·н• уже больше yrлyб
фекция лежан~ей под ним большой nолости раны
JJ ~ II.;CЯ , 11рснарнруя в с·1 орону нромежности, ибо
не имела путн в свободную брюшную лолостъ.
иначе нpoи1BOJHIIJНtЙ
11рснаровку
JJалец
лрорвет
Л рн узком тазе у полных больных и жирной бры
кожу с sали 11р}!мой кишки, оказывас1 ся, имеется
жейке сигмtннtдной кишки может легко случитьса
еше по)])1сжаший 11ренаровкс слой 'I OJШIИIIOЙ
ч·1 о
tо:р(!ЙНСИ МСрс Б
172
10
С .М.
110
скелспtрованш.tя
часrь
.кишки
не
может
по
меститься в малом тазу, и реконструкция бpiOIIIВRII
б
а
Рис. 769. Брюшинно·nромежностная ампутация прямой вается вторая резиновая перчатка ,
в
кишки
:пой рукой захватывают
натягивает верхнюю nерчатку поверх культи
no Miles·y
отсеченную
(6),
Брюшинная
(XIII). культю
сиrмовидной
фаза .
На
кисть оде·
кишки (а) , ассистент
перчатка завязывается на культе (в)
тазового дна становится невозможной. В этом слу
вздошный задний проход. Отверстие искусствен
чае не остается ничего иного , как пересечь кишку на
ного заднего прохода образуют по середине мыс
несколько
c. '-t
выше опух оли, верхний непоражен
ленно проведеиной прямой , соединяющей пуnок с
ный отрезок удалить и укороченный таким обра
левым крылом подвздошной кости, на
1- 2
зом отрезок прямой кишки погрузить в малый таз.
nатеральнее
живота.
После того как брюшная полость закрывается со стороны ее дна, образуют искусственный под-
левой
прямой
мышцы
см
Левую руку проводят под намеченное в брюш ной
полости
место
и
выпячивают
здесь
паль
цами бр1-ошину по направлению изнутри кнаружи. Держа скальпель в правой руке , проводят в этом месте разрез кожи длиной около
Пупартевой
связке.
Остальные
5 см
параллельне
слои ,
выпячен
ные левой рукой, также рассекаются на уровне
кожного
разреза.
Край возникшего в
брюшине
отверстия захватывают по окружности в несколь
ких местах 5-б зажимами, чтобы эта часть не ускользнула в глубину под слои мышц (рис.
/'tЦ • 7'/!J.
J.~f' IOJJJИIIIIIJoiiJ)•JM CЖ fll)~ lll :t И
rишки по M1lc\•:Y
l X I V),
J ,Ji,O t ll llllll :t H
a•,lfly I (IIJЩI llrHtM0~1 ф,, '" · Носе 1 allaii1Jи
fНtCt!..i1 IICII/JCJ)I,I/~1111!..1 1 1 fipltJ I/I Ifltl ,l Jlll ~t
1(1' 1:1
771).
Рис. 771. Бpю"""''IO- rtpOI\tCЖtю~: IJШЯ a;"tn) 1 ащtя nрям~'n " 1111 •кн 1ю Mtles-y С' У> . Ьрн.'Н111111Н<аи фа ш . Выведевне ot:px1/CJ
°
KOIIIЦ с ~11 tщ)щtдаюli 1\111111\lt 11 ' 1 6 p'~'lllllt\Й JH\J IOC JИ •tepe ' OI J H.'JII, JIOl'
0111СрС111 ~
11
6рН1111/1('1Й
CICIIKC
73
Через образовавшееся небольшое лапаротами ческое
отверстие
nроходят
двумя
пальцами
или
но зашивается и герметично заклеиваете•
после смазывания коллодием. Эта
инструментом в брюшную полость, захватывают
коллодием
обернутый
попадания
резиновQЙ
лерчаткой
верхний
отре
зок сигмавидной кишки и выводят его через от
предохраняет
инфекции
из
рану
от
искусственноrо
прохода.
верстие в брюшной стенке. Тем временем через
Искусственный задний проход
больш) ю лапаротомическую рану следят за тем,
дующим образом: извлеченный из
чтобы
ЛОСТИ
не произошло
перекручиванне
сигмовид
Наружу
отреЗОК
СИГМОБИДНОЙ
ной кJJшки во время ее выведения через отверстие
ступя от его верхнего KOliцa на
в брюшной стенке, так как при этом сдавливаются
кишка
сосуды брыжейки сигмавидной
пришивают
кишки
и
может
левой
стороны
через
париетальную
циркулярно
серо-серозными
тыми швами с интервалом между стежками
наступить некроз кишки.
С
проходит
см,
5-6
сигмовидной
денной через брюшную стенку.
кишки,
выве
к
краю
парметальной
брюшины.
между толстой
разом
брюшная полость
кишкой и латеральной частью брюшной стенки
месте.
В
возникает длинный вертикальный канал, верхняя
верстие
мышечном должно
закрывается и 8
слое
быть
Так..
брюшной
таких
размеров,
часть которого прикрыта селезенкой и сслезеночно
ободочной
связкой,
нижняя
часть этого
канала
остается открытой. После операции через отвер
отверстие в мышце шире, то его сужают ными швами.
стпев этотканалмогут поnастьпетли тонкой кишки,
Отстуnя
что может nривести 1< непроходимости. Эти оnас
тронежом
ные осложнения предуnреждаются тем, что через
резиновой nерчаткой; таким образом
большое лапаротомическое отверстие сигмавидная
просвет
кишка 2-3-мя серо-серозными узловатыми швами
разрезанной :кишки
пришивается к латеральной стенке париетальной
их тонким кетгутом. Конец культи КИШIСИ nwlllillll
брюшины, таким образом закрывают нижнее от
вают
верстие только что описанного канала (рис.
кожной раны таким
772).
После окончания вмешательства в брюшной по
лости большой лапаротомический разрез послой-
см книзу от шва брюшины,
отсекают
кишки.
тесно
культю
кишки,
Кровотечение
узловатыми
кишки
(рис.
2-3
из
сосудов
останавливают, кетгутовыми
швами
х
образом, чтобы
прилежала
к
краю
...
кожвон
773).
Со
стороны
оставленноrо
открытым
ственноrо заднеrо прохода бр10шной по~о~~•
угрожает никакая инфекция, так как кишха тельно раньше прирастает к париетальвоi ьmм
не, чем после такой большой операции ва-.... перисталь тика. Адаnтация краев кожи и кишки
дает
хорошее
заживление
вающийся, леrко содержащийся ственный задний проход.
8181Jf811118 apDIOI
·---- .... J'Jpw•••--
_ ...
Eaol..."'""t
Промежноствu часть операции
Оnерашюtшый стол выводится из nоложения Тгепdеk-пЬнгg-а. Оnерирующий хирург сади1ся между шtжннми конечностями больного на стул,
оба nеснетента становятся с двух сторон от боль НL)ГО. За н1п Юf кисетного шва, закрывающего 1аднепро'\одное отверстие, nотягивают на себя и
скал ьпелем производят окаймляющий разрез кожи во круг
заднепроходного
не1 о на
2
отверстия,
отступя
от
с.н. После рассечения кожи и подлежа#
щей жпровой клетчатки сзади
средней линии
no
рассекают анально-копчиковую связку. Указатель
ныч пальцем правой руки проникают тупо позади
nрямой кишки в глубину тканей. Если во время брюшинной фазы операции, препарируя , прони# кают достаточно в глубину, то теперь быстро попа
дают в большую пресакральную полость, образо# ва нную в ходе брюшинной части операции. Образо ва нное
пальцем
столько,
что
отверстие
через
него
тупо
расширяют
достают
на
сигмовидную
кншi<у, опущенную в полость малого таза.
Теперь остается только выделить нижний от резок прямой кии1.кu из окружающих его тканей.
При этом констатируют, что nрямая кишка еще значительно больше фиксирована, чем это опре делялось
в
конце
брюшинной
тельства.
Необходимо
фазы
рассечь
nря мой кишки плоскую мышцу
с
-
двух
вмеша
Рис. 774. кишки по
Брюшинно-про\lfежностная ампутация пря:\.ЮЙ Miles-y (XVIII). Промежностная фаза. Отде;rение
ампулы прямой кишки
от предстательной железы
сторон
m. levator
апi.
Пожалуй, наиболее трудной, во всяком случае,
выделенный длинный
(около
30
с.и)
препарат ,
наиболее неприятной частьiО не только промеж
который состоит из части прямой кишки, содер жащей сфинктер и оnухоль, а также значитель
ноетной фазы операции, но и всего брiОшинно
ной ЧаСТИ СИГМОБИДНОЙ КИШКИ.
отделе#
Теnерь внебр~еmинно и пресакрально распола
ние передней стенки нижнего отрезка прямой киш
гается полость , вмещаiОщая почти два кулака. Как
ки от предстательной железы и мочеиспускатель
правило, большого кровотечения из полости нет,
ного канала у мужчин (рис.
В этой области
поскольку мы еще над брюшной полостью пере
необходимо препарировать очень осторожно, найти
вязали обе внутренние подвздошные артерии. Эту
правильный слой , остро и тупо продвигаться в
nолость тупо тампонируiОт марлевой салфеткой,
нем, чтобы не повредить ни прямую кишку, ни
nропитанной горячим солевым раствором, и ждут
мочеиспускательный
8-10
промежностного
вмешательства является
канал.
774).
Значительную
по
минут, чтобы обеспечить остановку неболь
мощ ь оказ ывает находящийся в мочеиспускатель
того кровотечения. Затем осторожно устраняют
ном
марлевую салфетку, раздвигают рану крючками и
канале
катетер,
который
может
хорошо
пальп ироваться со стороны раны.
тщательно исследуют ее стенки. Имеющееся еще
У женшин эта препаровка осуществляется зна чи rелыю
легче
коагуляцией
или
вновь nридавливая это место тупфером, смочен ным раствором поваренной соли. Терпеливо ожи
рукой ножн иuам и отсекают nрямую кишку от
дая
влаr алиша. Преларовка происходит лучше вблизи
тись без персвязывания или nрошивания. так как
от
если в полости не будет инородных тел (ниток),
не
так
приводит
как
к
опасна.
останавливают
палец левой руки вводят во влагалище, а правой
стенк и
менее
кровотечение
Указательный
влаrалиша ,
и
повреждение
особым
его
задней
осложнениям:
конне о nера uии ее реконструируют
в
несколькими
ш»ами. H eдoCJa'I очно оnытный хирург постуnит правильно, есл и nроизведет эту препаровку, как у мужчин, ' JUK и у жсншин, сначала несколько раз
на 1 руне, пpc:itc J e чем и с пробовать ее в клинике.
П осле ., <JI о кнк нрямuя кишка циркулярно от делсва о r < кружню ши х се
., кшtсй,
в руках остается
минут, необходимо попытаться обой
15- 20
то можно быть почти полностью уверенным. что
большая рана заживет через
8- 1О
дней первич
ным натяжением.
Отступя пелем
2- 3
с.н от операционной раны, скаль
прокалывают
кожу
и
проводят через
это
отдельное отверстие резиновую трубку со многи
ми отверстиями, вплоть до наиболее высоко рас
положенной
части
полости.
Лоrружные
швы
375
еше в опериuио11110Й. При раннем nроведении от сасывnншr содержимого
:JBUKY11J10BU'fb раневую
КрОВЬ,
полос1 ь,
нз раны можно сразу же
ИЗЛИВШОIIIУЮСЯ
тогда
как
nо ;rключения о1сасывания
в
В
большую
случае
в nолоспt
nо 1 днеrо
образуются
кровяные сrусгки величиной с кулак, и их извлече н ие
о
rс асы вающим
пракr ически
c·r а11овится
дренажам
1 еnерь
невозможным.
При лечении лромежностной раневой лолости исход во многом завис и г о г
а) не
торые
оставались
могут
неделя'VIи
в
I ого, чтобы
инородные тела
нестерильной
поддерживать
(нитки), ко
раневой
полости
нагноение,
б) края раны сшивались так, чтобы нитки могли быть удалены через неделю после этого вмеша Iельства,
в) сразу разреза
раневой
же
nосле
налаживалось
полости
и
закрытия активное
операционного отсасывание
производилось
до
тех
nока за сутки будет отделяться не более жидкости (рис.
из
пор,
10
мл
776, 777).
Раньше раневую полость промежиости запол няли марлевыми тампонами и вводили в нее дре
Рис. 775. кишки по
Брюшинно-nромежностная амnутация nрямой Miles-y (XlX). Промежисетная фаза. Шов промеж
Jюстноrо
разреза
и
наложение
отсасывающего
дренажа
нажи,
так
что
лишь
через
она
только
месяцы
через
заполнялась
недели,
а
часто
грануляциями
и
заживала вторичным натяжением. Благодаря выше описанному
что
ведению
промежисетная
раны
мы
достигли
операционная
рана
в
того,
90%
края
случаев заживает так же быстро, как и разрез при
При этом жиро
операции в брюшной полости. Под влиянием от
вая клетчатка обоих краев раны прошивается как
сасывания обе боковые стенки раневой полости
здесь
не
применяются,
соединяются шва\1и по
1ОЖJЮ
глубже,
тогда
как
Donati.
большие
раневые
раневые
поверхности
примыкают
775).
Праве
сшитое во время вмешательства в брюшной по
дренажная
лости, подтягивается книзу благодаря действию
возможности
отсасывающей системы. Таким образом ликвиди-
сопосrавляются друг с другом (рис. денная
через
отдельное
1 рубка соединяется с
отверстие
отсосом
по
j
l'uc 77fJ J.~рюши1 ., • ti10•/JJ')I)I\1CЖIIO~ IIЫH .. ишки rю Mtlc .v (ХХ) fl "
.
HMJJY 1 ШНtН
,.
Pt>мcжltucJJtUм фаш. Otcucыuiшиc
и t аtресакраньноn rюнос 1 и
376
llnЩ\1l)Й
друг
к
другу,
а
дно
малого
таза,
l Рис.
777.
кишки по
Бrюшюшо-nромежностнuя
Milcs-y (
амnутация
1). Лромежtюсt нuя фаза. Под "·••-•••
оrсасывuния исчезае1 ltрt.-сакральная nолость
•ч('I\.JI
рансщt}t
~'\.' 111
\aЖitHaC'I
IIOЛIJCtь.
В
а
ра'lрез
ICЧellltC
)0
кожи
JJ,IIeЙ,
BSI'3КII обеих BllyTpCHIII1X ЛОДВЗ)IОШIIЫХ арiериЙ И та
nромеж
ОСtаВЛЯЯ
КОЙ глубокоii моби.1и ·ншин прямой кишкн, как nри
Лlt
вмсша •сльствс
р~ 6сн.
,.6111\,tii
\tCII ынс
'I H 1 с.1ьtю
tt Ы\t.
О tнак'-'
вреl\1е11н
1 а кос
11
J<ШJII\J
J
JIOД
ЗJJa
двух
1/JIЖНII:\1
KpaC~t
OfiYXOJIИ
обой111 на 11роrяжс11ш1 око Jю
с rановится менее слож
взанмодсйствнс
Прямая кншка освобож
лается о г свос1 о окруже11ия ЛJtiiJЬ нас rолько, ч 1обы
llll.\"f'Oll/((1 t,"l>fJ1U.IIIl'IIIIOC двумя tipu.•aдll.\lll Vf'IOlllllll11<1-llfJI> \fC.JfCIIO('JJ/1/(){1 6.\lt'IIIШ11l) IЬCПUIO
110 Milcs-y.
брн
lllllt
г>JOIO
уЧаС/Ка
Се сн.
8
КИШКУ
MOЖIIO На
rrrюrяжc
освобОifСШЮ'J
r .1 \ \1\.'ЖС 1 ОЫ 11) OC)'lltCCTBЛCIIO ТОЛЬКО В '1 Ol\1 слу
брыжсi1кн (рис. 77Н). О1с 1уr1я примерно на
\t аС', сс.'ш
кверху
mtсl с~
,,,
ПР'-':\IС'Жtюсtная
'-'ньп НЫJ\1
хирургом.
хороню
выпол
1
llaмc~teннor о
на
для
снгмовщнrую
pt нческ~н1
брнгада.
рнр~ ющс1 о \.IIP)
производящая
облаСТИ. СОСТОИТ
жом.
oпepa
111
кишку
После
н
на
тrшпелы1оrо
6- 8 с н
5
мес
Ia,
жесткий
c,\t ниже
опухоли
779).
обкладывания
брюшной
полос1н СI!Г.\Юtнrд11ую кишку нересекаю·r электро
опсрацнон
11
кишка
01
наклапывают
псрежltl\."<.lс ·тся жестк11м жомом (рис.
ОПС
pra. сндяtцего между ног боль
нз стояtцсrо рядом асснс1ента
Пря 1ая
И
пересечения
элас111чный кишечный жом, а ниже его -
HIIIO В ПрО\IС'ЖIЮСТНОЙ
v.
о
rюnерсчно
зш.1ющнм
00.1.~\('lb.
\..нр~
Н'-''
фа'За операции
было
•юй сt:стры. Хирургическая бригада. совершающая
ножо\1.
брюшпнн) ю
в салфетку н отбрасывается в с·rорону симфиза.
сtсч ТЗКН\t
часть
вмеш3тельтва.
()6ра1о~1.
что
против
располага
дистальная
Прппод1-шмая
оперирующего
кулы я
культю
юtшкrt
заворачивается
сигмовилной
111
вы
\.IIP) ргз с1 оят ..1ва его ассистента. Каждой из эти:х
таскивают пря~tую
брнгJ 1 "'""'югаст отдельная операционная сестра.
780).
\..нр~ рг.
него отрезка сигмовндной кишки с прямой киш
габотающий на промежности. начинает
В\lешате.1ьств'-"'
после
того.
как
кой.
завершено nере
Теперь
i\.fежду
кишку
кишки,
сближают
открытую
заднпl\ш стенками
кпшкн накладываются
('еченне брыжейки снг~tовндной кишки 11 перевя-
малого 1а·3а (рис.
культю верх
обоих отрезков
штраuные узловатые швы.
Прп это~1 на сиг:\ювидной кишке в шов попадает
ЫВjнне крупных сосудов в брюшной полости. В
cepO-\J)'CK) лярный покров. а на прямой кишке
те' вречя как оnерирующий в брюшной nол.остп
то.1.ько ~1ышечная стенка (рпс.
лнр~ рг Н'3В.'lекзет пря!\tую :кишку из крестцовой ее
-
781).
чзспi. '\Нр~ рг второй брнгады nроизводит окай ~ 1л чющнй
ра1рез
вокруг
анального
отверстия
п
т уnо nреп~1рпрует кверху позади пря~tой кпшкп. Та ким обrззом пз:rъuы этнх двух хирургов встре
\..1ются в r.:-хубпне раны. что значпте.'tъно об.1.егчает н ~ скоряет да.'1ънейш~ ю препзровк~. В r орыч
с~ щественнЫ\t
преп~tущество\t
снн
хр )HHL npC'BL дн~tL"Й оперзuии яв:rяется то обстоя те. ьство. чт'-" хнрург. опернр~ ющнй в брюшной
n . '- ти.
закрывает
брюшину
.:хна
\tа.1ого
таза
лишь т гда. 'КL гда знзчите.'lъныii отрезок кпшкн );I. лен
низу и не мешает nрн закрытии пo:JoCТII
таза. К TL м~
времени. :когда хпр~ рг пер
вой бриr. ды зак нчпл работу в брюшной nо.1.остп. вт р й
нр~ рг.
раб таюшнй
на
nро~tежностп.
шае1 св н действия. тз:к что в nе.1оы зан им ет значнте.'lЬНL1
че'1 пр н
аб т
tеньше времени.
дн :й хнр~ ргпческ "Й брпrады.
Пере ю1и резе"uии npa~toй ~~r.:ишl'tl
с сохранение'• сфннк.,-ера Н Ч1 Н
п р .. цня. 'Как и брюшинно-пр знак
на определенной
Т &е В н
-
л
нзв
\IЗОе ~ Hlle ят
пере-
Р с. -К з~
. Пepe;ni.U: ре пр
A.UWI прю.tо.А DJJJXJI оо
Dixoo-} 1 .
IIIIPК) :uрво ~ 1фаЙ11d
~
т
С'.М
377
Puc
~~g Передняя резекцпя прямой кишки по
Маркправка разъеднюrrельноu
Dixon-y (ID.
miнпп на сап.ювiiДНой и
прямой кашке
Рис.
780.
Передняя резекция прямой кишки по
Dixon-y (IП).
Сигмавидная кишка пересекается, помещается на передпей брюшной стенке и за нее из глубины извлекается пря~tая кишка
Рис. 7 ... 2. Передняя резекuня nрямой кишки по
Dixon-) ( ·
Рn~~чснш~ nрямой JШШКII Э.'lектроножом
37
После шв
в
за вершения
nря 1ую
заднего
кишку
наружного
рассекают
ряда
но, шадя ткани. Следует стремиться сопоставить
электронежом
сигмевидную кишку с nрямой кишкой таким об
между жо ш 111 н Лiшней швов (рис.
782).
Прела
разом, чтобы серозный nокров сигмавидной кишки
рат. содержа шнй опухоль , остается у нас в руках.
хорошо прикрывал внутренний
Заднпй nрошивной ряд швов nроизводят одиноч ны ш
узлова rы~111
ки Пt ль нянЫ!\111
нитками
пли
тонким
783).
накладывается
раны
ства,
благоприятными являются
когда
прямая
кишка
при
обстоятель~
глубоком
Дуг
лассвом пространстве может быть резецирована
кетгутом,
так как неnрерывный шов может сузить 1\ ШШ\JI (рве.
Более
швами. накладываемыми тон
ряд швов.
просвет
по линии, где она спереди еще покрыта брюшиной .
Передний прошивной ряд швов
Задний ряд швов и в этом случае очень сложен,
такими же
одшючными
так
вворачивающими края
узловатыми
швами,
как
«серозный»
ряд
швов
накладывается
лишь на мышечную стенку прямой кишки.
которые
за вязывают в просвете кишки . Когда края опера
После
образования
и
ревизии
анастомоза,
а
ционного разреза хорошо прилежат друг к другу,
также наложения местами дополнительных швов ,
поступают следующим образом:
рядом со швами помещается дренажная трубка,
На
одном
отрезке
кишки
(сигмовидной
или
которая
выводится
через
отдельное
от
прямой кншке) шьют изнутри наружу, на другом
верстие
же отрезке прошивают снаружи внутрь и завязы
Пуnартевой связкой. После операции можно эту
вают узел в просвете. Нить прошитого стежка шва
трубку коротко обрезать. но выгоднее оставить ее
натягивается ассистентом в направлении просвета
длинной,
кишки до тех пор, nока не б у дет наложен следую
слабым давлением
щий шов
ускоряет уменьшение остаточной nолости.
(рис.
784).
Затем нить,
натягиваемая
Вскрытая
Передний прошивной ряд швов целесообразнее угла к середине, пор,
nока
так:
а
станет
сначала
шить
от
завязывать
этот
nроизводить
(5- 10
отсасывание
под
см вод. ст.), так как это
анастомоза
П -образным
в
брюшной
разрезом
полости.
брюшина дна
таза реконстируируется таким образом, что спереди
одного
затем от другого угла до тех
трудным
чтобы
тонеализация
шитый стежок и так далее.
накладывать
брюшной стенке , накладываемое над
Нашей последней задачей является экстрапери
ассистентом, обрезается, затягивается вновь про
всего
в
наружу
края
раны
сшивают,
а
сзади
их
прикрепляют
циркулярис к сигмевидной кишке (рис.
шов
786).
Таким
со сто роны просвета кишки. Оставшесся неболь
образом анастомоз покрывается брюшиной. Если
шее отверстие в кишке закрывают Z-образным
наступает
швом. Затем накладывают передний «серо -сероз
только забрюmинный каловый абсцесс, перитонит
ный»
не развивается. Дренажную трубку проводят ря
ряд
швов
отдельными
рацными швами (рис.
узловатыми
мат
песостоятельность
швов,
то
возникает
дом с кишкой через брюшину тазового дна.
785).
Так как прямая кишка не окружена брюшиной,
Операция заканчивается послойным закрытием
а ее содержимое сильно инфицировано, или во
брюшной полости. Раньше опасались осложнений
всяком случае б у дет сильно инфицировано спустя
со
несколько дней после операции, то образование
путями произвести
анастомоза следует производить весьма тщатель-
торы за
Рис.
783.
npямoft
JltJ1Й
ll cpCJiнщt
t11ШKI1 rю
11()01JJI1Н110fi ЬiJ
ре tсющя
1> iхоп-у (V 1). JHtJ I
1 J,JX IIIHl 11
У''\1111•
Рис.
784.
юtшки
стороны
Леrед11яя рс·3екцня ПJ'>Яl\Юй
110
11J'>ОШИ81ЮЙ
Dixon-y (VII). ряд
uшов.
:шщ.J Со С 1 01)0111>1
llсрсд•шй
Узн ы
llfiOCitC Ja
заuя-
КИШКИ
1- 2
анастомоза
ero
и
nытались
различными
разгрузку. Некоторые ав
недели до резекции, другие во время
Рис.
785.
Dixoп-y
Передняя резекция прамой uwки по
(VIIl).
Передний прошивной рад швов
заканчивается Z-образным швом, после чеrо накладывается передний, «серозныl» рц матрацны
швов
379
самой резекции непроход нос
кншке , ко
накладывали искусе 1 венвое зад
отверс·• не
ropoe
на
попере~нюободочной
затем через
1 2
меся на закры
валось. Другие считали необходимым исключить 11 а 1 - 2 недели после пере; шей резекщш функцию заа.него
прохода
которые
растяжением
до вольет вуются
сфинктера.
введением
через
Не зад
непроходное отверстие и анастомоз толс·rой труб КII
в
сигмовндную
кишку
oc·r авлением
и
ее там
на 1 неделю для разгрузки кишки и предохранения анастомоза от натяжения.
После специальной антибак·rериальной подго товки больного и т1цательного обра·3ования ана стомоза дренажная 1 рубка, подведенная к ')Тому месту. является единственным защитным средст
вом, nрименяемым в нашей nрактикс. После оnе рации
время
от времени
вводится
газоотводная
трубка, которая, однако, не оставляется в кишке постоянно. Кроме того следя г за тем , чтобы кал во время дефекации был жидким. Очистительная клизма не должна использоваться ни в коем слу
чае. Лежащая рядом с анастомозом дренажная трубка извлекается через
В
надлежащих
6--8
дней.
случаях можно облегчить со
здание анастомоза по
сnособу
сшивающим аппаратом КЦ.
«конец в
конец»
После тщательного
отграничения брюшной полости и резекции сигмо Рис.
786. Передняя резскцпя nря\ЮЙ кишки no Dixon-y (IX).
Экстраnеритонеализаuия анасто,юза. Наложение дренажной тр}бкн
Рщ
787. 0Gpi1 IOIJ.tlllfC
'иt ~шщ щur. ,
пн J'}i!Jd 111 lf
11
нрн~оn
1 11 (1)
IШ
1
и• ·otl 11
IJK ГIJ')II ГIOMOLЦII CIIIIIIJUIOШCI О 11 1 • J.!C JCIIIIC •IIIIJU('MHl 'ICpC\ UIIU11ЫIOC OIDCJ')· '-J н.: 1 tt"v1
1\0JIIIOB
,,riii.I JM ru
К\11111\11 К СОСНШIIЫМ
кишки
сомкнутый
сшивающий
аnпарат
проводится ассистентом через заднепроходное от
верстие
а нас l tM«Л,t «кощ:: rl в Kollcц>> 1\tежд.)'
J~ 1111/CJIЩ,; ofimt
видной
и культю
788.
кишки
в
малый таз.
...
(1
Рис.
nрямой
о
Образов~шие Шiасто.,юза «консu в конец)>
tеждУ
с~trм~.>шщtюА и прямоn кишкоn при nомощи сшиваюшеrо
aпnrtpa1a КЦ (JI). Две составных части uпларата (а) и пр•·
COCдИtJCIOtC К
IOJM
ОбОИХ КОНЦОВ 1\НШJШ кнсеПIЫМ ШВОМ (6)
В брЮШНОЙ ПОЛОСТИ К)'ЛЬl Ю CIIГI\IOBifДHOЙ КИШКИ
вас· •
одева ют на голову штанги сшивающего аппаранt.
аппара
а культю пря юil КJIШIOt -
на его трубчатую бран
типичном наложении подоб ног о а т1стомоза .
787. 788). Ассистент закручивает винт
Очень возможно . что сшнваюший ш•парат
шу (рпс.
на трубчатой бранше. пока на штанге бранши не nокажется
контрольное
отверст не
(ст р.
169).
В
этом nоложеннп сшивающего аnпарата циркуляр
обе бравши ин с· r ру:м с tпu 11 совсем снимает Вмснн.1тсльство
r.
вскоре
вьпеснит
закшtЧitвае ·тся ,
классическ у ю
как
ме·• одику
при
KU
наложе
ния а1шс·r омоза вручную и сделает способ с nро таскиванием
кишки
излишним.
ные по фор~tе щеки обеих бранш тесно смыкают ся,
не раздавливая находящиеся
стен кп
кпшкп.
оставляя
nри
между ними две этом
достаточно
Абдомш10-анальная резекция 11рямой
места для вставления прошнвающих скрепок.
кишки (с протаскиванием)
Ассистент креnко сжимает обе ручки аппарата ,
110 Swcnson-y
с сохранением сфинктера
nрп это м осуществляется два действия. Во-первых, танталовые скрепки проникают из
В
I 888
году Hirsch s pгung сообшил о секuионной
ложа трубчатой бранши сначала через обращен
находке у двух новорожденных , погибших от .ки
ный в н) трь край прямой кишки, а затем сигмо
шечной непроходимости , причиной которой явля
видной
лось не механическое лрепятствис.
кишки
и
спрессовываются,
смыкаясь
в
форме В, сшивая кишку и образуя анастомоз.
Во-вторых,
внутри
тогда как прямая кишка находилась в спавшемся
разом анастомоза маленький циркулярный нож
состоянии. Это врожденное заболевание с того
nрижимается
времени называют
пластинке
таким
жено , что толстая кишка чрезвычайно расширена.
об
к
образованного
Было обнару
из пластмассы и выре
В этом положении сшивающий аппарат прочно
megacolon congenitum или бо лезнью Hirschsprung-a. При весьма тщательном гистологическом исследовании итальянец Dalla Valle в 1920 году обнаружил, что при этом заболе
удерживает линию анастомоза, и когда ассистент
вании патологически изменен не верхний расширен
двигает
разных направ
ный отрезок кишки, а нижняя коллабированная ,
лениях , то оба конца кишки перемещаются вместе
кажущаяся интактной часть прямой кишки из-з а
с ним. Теперь оперирующий хирург накладывает
отсутствия
в брюшной полости циркулярный ряд серо-сероз
Позднее
ных швов,
жащего ганглии
зает конец обоих отрезков кишки, суженный ки
сетным: швом: (рис.
аппарат
при
789).
за его
этом
стилет в
ассистент вращает
аппарат
таким образом, чтобы было удобно накладывать эти швы со всех сторон. После наложения серо серозного
ряда
lllвoв
ассистент слегка
развинчи-
в
ее
другие
стенке
Ауэрбахова
исследователи сплетения
сплетения.
вместо
содер
находили в этом месте
беспорядочные клубки нервных волокон. Из этой гистологической находки лишь
son
в
1948
Swen-
году сделал очень важное в клиничес
ком отношении заключение , что
megacolon con-
можно лечить, если больному произвести
genitum
резекцию аганглионарного отрезка кишки и нало жить
между
остающимися
культя~и
анастомоз
по типу «конец в конец». Аганглионарный сегмент
всегда начинается на аноректальной границе (на границе
соматической
и
вегетативной
иннер
~ации) и простирается в большинстве случаев на прямую кушку, а также и на нижний отрезок спг мовидной кишки. Очень редко он распространяет
ся и на отдел, лежащий еще выше. Сущность болезни состо1п в некоордннирован
ной
функции кишечного
перистальтическая
тракта:
волна
идущая
прекращает
сверху
свое
даль
нейшее движение на границе отрезка кишки. не имеющего
нервных
узлов.
потому
что
эта
часть
кишки не может расшириться (ахалазия). Вслед ствие
r;
(1 1
1 ut .
78'1.
( J U/')~1 юна ниС (IJЩCI ОМО'Ш <'KO JIC.Щ В KOIICЦ>> МСЖДУ
CUI М0ННДIН1Й Н JIJ)~MOЙ t' ИIIIKOЙ llj')И 1/0MOIШf СШИН:.lЮШСI О
&fl/liJf)~ f<.t
I( JJ ( f Jl J, fl J)OIIC.:)IC.:Шte
1 aJIT3 J IOBЫX CKJ)CIIOK (:.1) ~t
OUJ}C ШШ1С HИJ'II
(UJ
(нoнcpe'fJJOe сечение)
кишки
::>Того
неизмененная
расширяется
в11сшнсм
ocr-.toтpe
tiсскн измснсtrшlя. пportccca,
выше
rнnep грофнруется.
11
она
лежащая
вы г ляд1п
как
часть
пр н
патологн
Пpнr-.tcpllo таков же ме . анизм
про&tС\.О ,1ящсr о
нрн
кардноспазме
или
меr·а ·)зофаr усе (CI р. 179). После резекции по S\\еп sон-у а •· а
111 л1юнар11о1·о
ccгl\tCIII а 11е ос1 nется, nер и-
381
с1·алы вческая
волна
не
з:1тухает,
н
содержимое
абдоытю-анальная
резекция
с
~юдпфнкаtщям.
nрнменяют
не
Hirscl1spruпg-a,
н
оnерац11н.
сnособ
Хирург, оперируJощий ла промежности, атсту
nя nримерно
3-4
см от линии анального отвер
кишки. Вначале в поперечном направлении вскры
Мы оnишем ту форму
вается слизистая, затем мышечная стенка, пока не
экстнрпацип
попадаюr в просвет (который в действительности
которую мы nроизводим.
неследеванне
790).
раковой
лечении
Левосторонняя нпжняя nарамедиальная лаларо-
1 Oi\JJIЯ,
выворачи
стия, вскрывас·1 стенку вывернутой культи прямой
nрн
прн
оnухолп nряl\юй юtшкн.
э гот
1 стальному
болезнн
только но
Часто
сnособствуя
слr через анальное 01 веретис (рпс.
nротаскнваннем юtшкн по S\vensoп-y nодверглась
различны t
кулr>I ю,
ванию куль·1 и прямой кишки длиною в несколько
J\ИШ:ЮI бесnрСПЯ1СТВС11110 llJIOДBIIПlCTCЯ далыuе. Рацнона.лышя
на
брюшной
полости.
как
и
соответствует 11ару;)lс11ой nоверхнос·rи!). Через это отверстие в полость малого таза вновь заводится
~tаркпровка н скелетнрование намеченной для ре
зажим,
зекuпп части кпшкп nроизводится так же, как :это
видной кишки и протаскивают ее через короткий
было
отрезок культи прямой кишки наружу (рис.
описано в nредыдущих главах.
Если nри
И'-'~
захватывают
зашитую
:культю
сиrмо
791).
раке пряi\IоЙ ЮIШКП nреnарируют по возможности
Сигмевидная кишка низводится до тех пор, nока
дальше от стенки кпшкп, чтобы удалить находя
не
шпеся в жировой клетчатке лимфатические пути,
снабжением. Этот участок хирург первой (абдо
то при болезни
препаровка произ
минальной) группы может обозначить прошива
водится тесно вдоль кишечной стенки, чтобы не
нием здесь через стенку кишки держалкой, что
повредить
облегчит работу хирурга второй бригады.
Hirschsprung-a
нервы,
идущие
к
мочеиспускатель
покаже1ся
отрезок
кишки
с надежным крово
Хирург второй бригады теnерь поперечно рас
ному каналу и половым органам.
В целом вмешательство может быть продол
секает nереднюю стенку вытянутой сюда культи
жено двумя nутями. По оригинальному способу
сигмевидной кишки на том уровне, где он рассек
Swenson-a кишка резецируется в брюшной nолости,
nереднюю стенку I<ульти nрямой кишки. Одним
и культя сигмевидной киШI<и провизорно закры
рядом I<етгутовых одиночных узловатых швов ши
вается
роко захватываются и сшиваются обе передние
несколькими
швами.
Оперирующий
хи
рург второй бригады растягивает сфинктер пря
стенки nрямой и сигмевидной кишок (рис.
мой кишки по
а затем через анальное
793). (По ориrиналъной методике «серозные» и
отверстие заводит в прямую кишку корнцанг или
прошивные швы накладываются отдельно, однако
другой nодобный зажим. Верхний открытый край
по нашему оnыту в этом нет необходимости.)
прямой кишки захватывается зажимом и вывора
Теперь рассекается избыточная часть задних сте
чивается
нок обоих отрезков кишки и
Recamier,
наружу.
Оперирующий хирург
первой
бригады помогает, nрепарируя, надавливая книзу
/'ш
7()fJ,
OIICJ''~шtя 110 Swcпsoв-y l1bli1H
1 1Шt.H.;J
СЯ
11~рС1
t1 ). J<'ym. •н
ШШIJI.IIOC о
IIPHMtln KIIIIIIOt
1 нСрСI щ:
ными
кетгутовыми
Рис.
Оnерация
791.
'JОоашюе
щ1
80Д.НСJ1
швами
они
no S"enson-) (11).
передней ЗRЩИTHUJI
повер ttocпt К IlbTJI
8-1 0-ью
792,
одиноч
сшиваются
друr
Через отверстие, 001...~
npa
юl
С.ИГМОВitдНОЙ
ICИWD,
IMIQJCW
Рис. 792. Операция по S\venson-y (111). Рассекается и передняя стенка сиrчовидной кишки; прямую и ситмовидную кишку сшивают вместе
с другом. Этим рядом швов обе стенки кишки сопоставляются
заканчивается
на
широкой
образование
одним-единственным
плоскости.
анастомоза,
движением
Когда
то
помещают
его на
место. Если теперь завести палец в прямую кишку, то можно нащупать высоте около
3
циркулярный ряд швов на
c.At.
При только что описанном оригинальном спо собе Swenson-a резекция кишки производится в брюшной полости. Применением одной из моди
фикаций (Grob) такая резекция исключается, брюшная полость сохраняется в полной чистоте,
Рис. 793. Операция по Swenson-y (IV). Манипуляции. показанные на рис. 792, вид сбоку, поперечное сечение можно произвести без затруднений. При большой
опухоли эти действия не рекомендуются. так как имеется опасность перерастяжения и необратимоrо
повреждения сфинктера, которое может привести к нарушению залирательной способности кишки.
На
вывернутой
инвагинированы
наружу
одна
в
кишке
другую
в
сущности
две
кишечных
хотя этому обстоятельству, с учетом антибактери
альной подготовки, в настоящее время придается меньшее, чем раньше, значение.
При этой людифuцuроват-юй .методике после скелетирования кишки через анальное отверстие и затем дальше в nрямую и сигмавидную кишку вводят маидрен ректоскоnа или подобный же инструмент, снабженный «головкой». В брюш
ной лолос1 и можно прощупать «головку» ин Сiрумента через кишечную стенку. Кишка привя '$Ывастся крепкой ниткой к «шейке» инструмента, введенного в се nросвет (рис.
794).
Теперь хи рург начинает медленно вытаскивать ивс·r румсн1. Хирург первой бригады, работающий
н брюш ной rюзюс·• и, nомогает ему при этом до тех
пор, пока сиr моuид 11ая кишка под влиянием тяги не инваJ ин и рус·• ся и не появится из анального Оtвсрс1 ия. CJr<;Jrye·r доби·1 ься выворачивания всей
nрямой :кишки и нрс.сrttа'нtачснной для резекции ЧаС1 и ею MOIНfJr lloй кишки (рис. 795). При болезни
ltirьctз~p"ung-a и нри раковой 01rухоли прямой
.:ишки
IICбc ЛJ,JJH1X
j1азмерс)В
')'J у
МШJИIIУЛЯЦИЮ
Рис.
794.
мщнщ••ш•
Модиф~tкащtя операции по кишка
••ривя ·1ывасп:я
tшеденнОJ о
'lсрсз
к
прямую
Swenson-y (1). Сиг
шейке
инструмента,
ICIIWJCY э
3
Рис.
795.
Модификация операции по
Swenson-y (11). Низве
дением инструмента выпячивается прямая кишка и нижний отрезок сиrмовидной кишки
рис.
стенки (рис. 796). Для ориентировки рядом с вы пяченной частью кишки по направлению кверху вначале
заводят
указательный
палец,
не натолкнется на препятствие (рис.
797).
пока
он
Глубоко
в складке лежит линия заднепроходного отвер стия, отступя от которой примерно на 3 см, в по
перечном направлении пересекается передняя стен
ка прямой кишки, а под ней передняя стенка сиr мовидной кишки, которые сшивают кетгутовыми швами по вышеописанному способу (рис. 798).
После завершения этого шва рассекают зад
нюю стенку обеих частей кишки и накладывают узловатые кетrутовые швы. Наконец подготовлен
ный анастомоз помещают на его место.
По какому бы способу ни был образован ана
стомоз, ero формирование можно считать правиль ным, если он удален не более чем на 3 см от аналь ного отверстия. Рядом с анальным отверстием кожа прокалывается скальпелем, затем сюда за водят тупой инструмент, которым проходят жи ровую клетчатку ишиоректальной впадИ~ПU и
пластину мышцы, поднимающей задний проход.
Кончик этоrо инструмента DODJ.UieТca в полости
малоrо таза. Теперь этим иветрументом захва тывают перфорирова ую в весхоJJЪ местах ренаануао трубку
в
OДJJ
Рис. 796. Модификация операции по Вид сбоку манипуmщий, приведеввьiХ в
РУ8У
79S
дит реконструiЩИЮ брюmивъ1
анастомозом и дренажной труб:к:оj. зашивается разрез брюшной стеВПL
Jаuни
и
11с<.:осrоя rt:J1ЫIO~ 1и
'Нt1111рателыюй
фуllкttии '3<.1!1.-
нсго нрохода.
По
orмc•1CIIIIЬIM
IIPOBCДCIIИЯ
опсраш1ю
rrричи1шм
уже
оrt>азался
Swcnson
or
BMCUH.l rCJibC1 ва у JIOUUPOЖДCHIIL>I X И ПрОИ '~ ВОJJИЛ 1 ола.
ОJJнако
наибо гн~с 1яжс tыс формь1 бu 1с·ши Hirschspп1ng-a
бывают
как
раз
rо ·1ько
у
у ) tc rсИ
новорожденных
1сrальный
исход
с rаршс о;ню1 о и,
~..:сни
30-40 ";,
в
не
оперируются ,
случаев.
и~еют
реко
Swcnson
мендуст у IIOBOPOЖДCIIIIЬIX rrрОИ1ВОДИТЬ JCO 'IOC"IOMИIO ВЫШС
аrанглионарного сегмента.
'
/$:f
ство
/ 1
редКО
ИМСеГ
успех
") 1 о
И
miлл.иа 1 и BJIOC вмсша rель
JICj iOCTaTOЧIIO
KOMГICIICИpyCT
ДЛЯ
того , чтобы радикальная опсрания моr .ra бы т ь nроведсна
,/
до второго года жи ·ши ребенка.
'i
Учитывая указанные rрудносrи , многие шноры nытались резецировать аганг :Iио11арный сегмент иск ·tючи rе.·rьно толь
ко
абдоминальным
случае что
nутем
во1ражением
аrанг :Iионарная
(передняя
можеr часть
рсн;кция).
служить
прямой
то
В
·пом
обсrоятельство ,
кишки
остается,
тезнь после операции рецидивирует. Повторная
и бо
операция
наталкивается на большие трудности, свя ·sанные со сра
Рис.
798.
Модификация операции по
Swenson-y (V).
Рассе
щениями однажды уже резецированной кишки.
ченl!с выnяченной передней стенки сигмевидной и прямой
ю:шrш, образование анастомоза между обеими кишкам~'! наложением однорядного
В
ложена
шва
году
Duhamel разработал весьма удачную моди Swenson-a, которая может быт~> nред исключительно для лечения боле1ни Hirschsprung-a
1957
фикацию операции
и вовсе неприменима для экстирпации рака nрямой кишки.
По методике Duhamel-я мобилизуется только 1адняя стенка
После операции в целях уменьшения внебрюшин
прямой кишки, пря\1ая кишка рассекается и ушивается на
ной полости дренажная трубка nодключается к
уровне входа в малый таз. После резекции аrанrj iИонарного
отсосу со слабым отрицательным, но постоянным
сегмента
давлением.
Прн
болезни
абдомино-аналь
Hirschsprung-a
ная резекция пряУ~ой
сигмевидная
кишка
низводится
nозади
nрямой
кишки, но в пределах наружного сфинктера, так что после раздавливания
и
некроза
перемычки
возникает
широкое
соединение между прямой кишкой и низведенной сигмовид
кишки (с протаскиванием)
ной. Окружность образованной таким nутем ампулы nря
дает отличные результаты. У новорожденного или
мой кишки составляется из nередней стенки прямой киш
ыаленького
ки и задней стенки низведенной сигмавидной кишки.
ребенка
сшиваемая
стенка
кишки,
не пораженная раковой опухолью, заживает почти,
Технические особенности операции: после нижней средин ной или парамедиальной лапаротомии сигмавидная кишка
как правило, совсем без осложнений. В большин
приподнимается и
стве
заживление
уровне проксимальной линии резекции, nотом нижняя часть
nосле операции протекает без осложнений, если
сигмевидной кишки скелетируется вплоть до nрямой кишки,
случаев
рака
прямой
кишки
операция технически безупречна, применяется тща тельная
препаровка тканей,
отсасывание
через
дренаж
а также постоянное в
маркируется серо-серозными шва\1И
на
а затем резецируется; обе культи закрываются двухрядным швом. Заднюю стенку культи прямой кишки тупо, указа тельным пальцем правой руки освобождают от передней по
постоперационный
верхности крестца, не касаясь сосудистых и нервных стволов,
период. В небольшом проценте случаев швы про
проходящих в обеих латеральных связках прЯl'vюй кишю1. Затем операцию продолжают со стороны промежности,
резаются , 11 КУЛЬТЯ СИГМОБИДНОЙ КИШКИ ОТХОДИТ назад,
что
создает
весьма
неприятное
и
трудно
при этом скальпелем разрезают заднюю половину окруж
ности анального отверстия по границе между кожей и сли
коррек1 ируемое состояние. Эта опасность в осо
зистой.
беНI·юс·r и угрожает в том случае, если низведенная
кольца наружного сфинктера. Снизу подходят, соединяясь
ку ..1ьтя сиrмо вид110Й
с
кишки находилась
под на-
образованной
полостью,
1 яжеr111ем и было нарушено ее кровоснабжение.
и
ш.шopaчl~tiii~H.:
денис С•11 MO IHI/IIICН1
ll)")i-IMOЙ
КИШКИ.
KYJ IIз'l и
KИIIII\11
И
"vЮбИ 1ИJОВаНнОЙ
нрямои
nолости
нее корнцанr,
nроксимальную
ретроректальной
которым захватывают
культю
сигмевидной
IСИШКИ,
Сигмевидную кишку следует низводить до те.\
перечно
nересекаетсq,
пришнвается
краю
раны
а
задняя
кетгу товы .l\нl
области
половина
уз.""Iоватыми
анального
ее
окружности
швами
отверстня.
толстую кишку в брюшной nолости укреn.tяют неско.'IЬЮt-'111 швами к культе nряыой кншкн п реконс1 руируюr над ней
обрu IOUaiiИC UIIUC 1 ОМО"3а IIO
брюшину
тазового
дна.
Нсско.1ько дн~Н спустя n~pcr ~)рО.'J.ка, состоящая 111 :)ад ней с 1 ~н к н нря,.,юи
"ой
11~рс.~а в.11ныс 1с я кrcllKIII\111 н дл11 IIIIЫI\111 Ж~' -''a'lll
щ1и
.-1amtc
11а
111,
'lltJбl.l
11
IC\111 11 " ~1
м а1111М
IИ r.н. 1. BIIYIJJI1 tн1CI I CJ1: tJII.rr"l" фJ'-Шtlt.
1 U1 Щl
н~обхо IИ\JO
1a·ry
Jнн..: 11\:t
~11.:
,.,,
11р1:11аровка 11рои шо-
1а нщоi\
11/') I:IНip Oн l "a COX J):IIIщ: 1 ИIIII Cp ll:llll\10 1101101\I•I X
OfJJ:IIIIШ, MfiЧCIIOJ! I 11 Yl l.lf•}1 11 llfHIMIIii 1"111111\11 ,
Ll Jl tr,lll '\1
обршна
в11у 1p~..:11111:ii
IIOS!flfl{;ll'''
~IIJ/ I C IIIHI
110· CtCPIIIIII-
1:11\ '1 10
о1н; раr11в11оi1
задне\1)'
ДО
IНШ у tюoopoждCIIIIliJ о, Go11 1.1111tC 1 PYJ IIIOC 1 н. П р11 щrрку. Jяр IIJ)}I t.Нiri
к
Низведенную
11И1Ве
Hilly 11 t'OIICIJ Н I{II IJ CII •) IIJ111'11111SIIO 1, В щ;oбCIIIIOC 111 IIJ1И Oll~pa
моfiили iLШIII t
кишки
серо-серозные швы. В ::пом месте с:иrl\ювндюlя кишка nо
1Jрсдr1J111111Масмuя дня J 1 счения болс111и Hirschspпшg-a операu11я rю S\ven<:on-y весьма т рудо~:\IКОС шокоiснно~ B"vvCIJia JCJII>CТПO, ~SU IIH MUIO IIJ Ce MIIOГO BPC\-f~IIИ. Интраабдо J1C'3CKIIИЯ
брюшной
пор, nока в анальном отверстии не nоявятся маркирующие
Операция 110 Duhamel-ю
МИ1Ш,lЬllа~l
799).
из
заводят в
низводят
(рис.
cфиlfi\TC)")a,
Заднюю стенку прямой кишки рассекают внутри
11
к11шК1t
н п~р~днсii L'Тс11кн
1 ~'лсr~'"
кншкн ,
Kt,Cilcr-a,
1 <1 К 'lll) KUII U~pl Щ1} IOЩIIC 1\01 ЩЫ IIIIL' 1 р~ 1\11..'111\Н\ 1\~)1\Tal\ 1 Hp)' l~) 1'
.\Ру r
L'
IPYI t):\1
ра щaв;l\.:111\l•lii
в AC)")\.IICil ·•~к 111 11срса tЧ)t)ДI\11. ((~\CJIC 1 ~'• ~' 1\~lк
1 рС) 1 t)J1J,III•Iit
1 11 111 J)yl..' 1 СН, \аЖ 111\11>1 "-. tK"/\CI" -а
) •t
С\1..'111\11
t.\ IIШ !Щ Н.) 1,
11
1\\IШI\11
IICI\P~'·
t'6pa )) 1..'1 ~.Я С'ДIIШ\Я
\Н)Jit)L" 11. :ti\11\}JIItl IIJ"'IHI\H)I\ t\111111\ll (('1\С, ~t)O),
385
Операция
по
Dtrhamel-ю
имеет
следуютис лрсимушс
ства:
а) всесrоро11нсс,
обыч11о шокогенrюс влияние
мобили
з<.щии rrрямой кишки может не нроизводиться~ мобили1ация шд11с~i
сте11ки
прямой
сску11д, благодаря
кишки
заним
вмеша· rельс r во
чему
всего
нескольких
сушсс·rвенно
со
крашастся,
6) иннерваuия nрямой
кишки
половых не
орпшов, мочсво• о пу·~ыря и
нарушается,
в) широкое соединение между прямой и голстой кишкой исключаеr цового
возможносrь
сте11оза
11ссосrоятелыюсrи
швов или
руб
а наст ом о за,
г) нормальная функция амnулы прямой кишки сохраня ется благодаря тому , что, с одной стороны, на передней стенке прямой кишки рефлексагенная юна (сенсибилИ1ация) ампулы остаетсявинтактном сосrоявии; с другой стороны,
низведение
толстой
кишки
отверстия исключает
до
функцию
каждого
края
анального
аrаю лионарного внутрен
него сфинктера, и, в-третьих, наружный сфинктер продол жает
функциоiJИровать.
Операцию
по
и трсшсаиальиым
Duhamel-ю называют pempornana. thltым протас1швшще.м 1\uшл·и.
Двухэтапная абдомино-анальная резекция прямой кишки (с протаскиванием) по
Turnbull-y
с сохранением сфинктера
Puc. 799. Операция по Duhamel-ю (!). Низведение культи сиr~овидной КИlliКИ до анального отверстия через
отвер
Для резекции раковой опухоли, находяшейся
стие, образованное на задней стенке культи nрямой кишки
в средней трети прямой кишки, году
предложил
методику
Turn bull
в
двухэтапного
1960 про
таскивания кишi<и с сохранением сфинктеров.
Лервый этап операции.
После абдоминальной
резекции сигмавидной кишки выворачивают ос тавшуюся
короткую
аноректальную
культю
и
протасi<ивают через нее верхний отрезок сигмо
видной
кишки
настолько,
чтобы
сигмавидная
кишка сместилась по крайней мере на
10
с.н даль
ше этой куль т и. Это состояние сохраняется
2-3
недели, в это время у больного имеется длинная анальная
:колостома.
За эти недели серозная поверхность сигмавид ной кишки и вывернутая мышечная стенка прямой кишки
на
площади с
протяжении многих с.м, на большой
циркулярис
и
крепко
срастаются
друr
другом.
Второй
этап.
Ампутируют избыточную часть
свешивающейся наружу сигмавидной кишки, сли зистые аноректальной культи и сигмавидной киш ки сшивают друг с другом, однако кишка при этом
не
репонируется.
двух
недель
На
короткая
протяжении культя
последующих
кишки спонтанно и
постепенно подтягивается обратно через анальное отверстие.
Неудобетвам операции является то. что nроцесс заживления
а
длится
много
недель.
Большое же
нреимущество ее состоит в том. что не наступает
fJщ . !ifJO. 0НСJКШИИ
1111
Jlt•pel OJ')O}I I<И
IIJ)HMOЙ
MC ЖJJY
об р;t J}'C I (.;Я C)IИII3H
1>нl1<.tt111.:l-ro И
[1MIIYJНt
( 11 ). Ра·щ:.tвни 1ш 11 исм
СИI МОВИДIЮЙ
IIJ')HMOЙ
KИIIIKOit
KJ.iiiiKИ
(6)
(i.t)
11ССОСТОЯ1СЛЫfОСТЬ
нарушае1 ся кишки.
ШВОВ.
заШ1JХt1 ельная
И.
KLlK nраВИЛО,
И0
сnособность п.,".,._.,_
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ
Первую антеград ную (от д 11:1) лолещtстJектомию произвел
L з ngenbuch в
году.
100
.\1.•1 и стеклянную трубку JIЛ иной
50 см,
на
третий конец резиновой трубки соединен с инъек
внеnеченочных желчных ходах в конце nрошлого
UIЮНIIОЙ иглой. Стеклянную · rрубку мон1ируют на
1882
Операции
мом
Kehr,
начапе э1 ого столетия начал производить
од
\1еталлическую
пластинку,
в
стеклянный
сосуд
ним из певр вых детально разработавший методику
наливают
этнх операц ий. В то вре.ыя было разработано боль
перемешаться в стеклянной трубке вверх и вниз ,
шинство основных технических прнеыов операций
вдоль
на желчных путях,
ей. В стеклянный сосуд через резиновую пробку
сохранившихся до настоящего
металлической
вреыенн. С возрастанием числа оnераций на желч
вставлена
ных
путях
конец
ней.
не
что
участились
заыеченных
служило
ложненией.
случаи
во
время
причиной
Это
кам
вмешательства,
послеоперационных
объяснялось
тем, что о преде~1ение
оставления
главным
ос
образом
анато:vtических отношений
(nри множест ве их вариантов) и nатологических изменений
(остался
ли
камень)
н путеы ошупывания во
лишь
время
визуально
операции
было
ненадежн ы.м.
Новую э по ху в хирургии желчных путей откры
вает ~·1irizzi введением в
ua
оперициоmю. н
грамме пу1 и. чаев
видны
их
-
внутри-
Дальнейшим •·оторый в
играюJ
два
пузырном
желчв
в
на
трубка,
нижнем
ее
конце
нижний трубки
имеется боковое отверстие. Вся эта аппаратура автоклавируется
и nеред
операцией
на желчных
путях nомещается на отдельный небольшой сто лик.
Перед
оnерацией
в
стеклянный
сосуд
нали
вают водяной раствор билиграфина (не сильнее
20 °0 -ого ), который доводят до О-ой ОТ\.1етки, до уровня печеночного nротока. Для этой цели Neiger nредложил nростую конструкцию (рис. 801). бождения его таким образом от воздуха иглу,
и
внепеченочные варианты
и
в
желчные ряде
слу
укреnлепную на одной из трубок аnпарата, вводят
в желчный пузырь. Резиновая трубка (а) . которая соединяет заnолненный контрастным вещество~t
каыни.
мы
обязаны
радJЮ.\-Шно:-..tетрию.
желчных
Caroli,
nутей
В
функ
большую
роль
сфинктера: сфинктер нротоке) ,
двух
верхнего,
параллельне
году ввел часто прп .ыеняе'VIую и
время
uионированп н
стеклянная
и
После заполнения аппарата раствором и осво
развитием
J 942
в настояшее
шире
nластинки
свободно
На полученной рентгено
анатоми ческие оставленн ые
узкая
может
rоду хоАангиографии
1931
cmo.1e.
жидкость , которая
который
шшравленнях,
r1ропускающнй
жел~1ь
·у олько
Люткенса
о
~-------------------------r
(в
обеспечивает ток
и
сфинктер в
одном
Одди,
направ
лении. Оба вен ·, иля выполняют ф11знологическую роль
НО\1
создания
r~узырс
опре)lеле нн о r о
и
в
обшем
)ш вления
жел~11юм
в
желч
11ро·rоке ,
что
обссr1ечивае·r во время 11111/IСuарсния nос·rуnленис .~.юcraroчtюro
KOЛIPiec rua
желч11
u
двена д щt·rи-
11СрСI JJYJO t'BUH~y. I·I Op:МaJ II,110C СОС 1 OЯIJIIC сф1111К IС
рон необходимо JUtя llopr-. щлt.tюr о фу11К1Н101111ро ваш1я
желчных
11у ·, ел.
llp~1 pllOI(uЛ/al/fJMempmt исс.н:~•ус J с я
Catoli 0}1t10вpCt-.ICI1IIO a11:.t 11 J/1.1 tt;J п ·сл •t нl.t X 11у ·1 ci1 11 фу н кнttя 111>
Lф~ШК1сри. HctA)xo)J11Ma;J J1JI }I ')lolo нроС'tC,J(,;J IHP.-111. Y-oGpL.t stll,ll\.1 11 рс1и11mн>~м•1 1руfiкам11 О HНIЯ1 4 JI 1ру1 С /tpy tOM t.:ICKJISI IIIJI,Iii Cщ;yJI оГ>J,С-
...
11
IJ111 . so1. P('ttttctнн,tallol\tCtpl\•t.:c"aя Шlll,,r.ll)pa для иccJtc J tll\1(\llltЯ Ж('Jt'I\11,\X 11) JC(1 (CI\I,
ГCI\CI)
387
стеклянныi1 жн
сосуд со стскля11ной
ЩСlСЯ,
'110
J:.\1\
CICKJJЯIIIIOГI.)
СОС_\ Щ
1 рубкоii,
ВеЩССГВО
KOIHJXICJIIOC
ЛЮЖеJ '
нере
IОЛЬКО
IIOIIUCJL>
В
НЗ СТО
П р11 1\аЖЛОМ :Н а ПС pUJIIIOM
rr еновск11ii сшtмокжелчных cyt11cc 1 вую 1 операционные
•юваr11tя нро11 ·шодят ре н
11yтeii . fl.ля J
JIIX
цслсii
с ro... tы , пrонускаюtшtс рс•п rе11овские лучи. Однако
н
пор,
11 11а o бt,JLJJIO~I операнионном столе можно смонти
rJ
Bt.:ll ГIIЛЯШIOJIIIOii
роваiь JJfНJСJТОС()бленне, которое позволяет менять
СlСКЛЯНIIОЙ Тр)'бl\11 IIC ПОЯВJIТСЯ 1\taЛCHbKJJii пузы
кассе r ьr во время опер:.шш-1 бс3 onaceJнtя нарушить
рек в~.ндуха.
стерп ·rь11ост r,.
рОН)
tlliЪeiШIIOJJifoit IIГJJЫ. Теперь о•tснь ~IC)IJicннo
noдШJ\taiOI
ПОКа
стекJJЯ1111Ыi1 сосуд
IIIIЖHC~I
11<1
IILI'IJJJiacтcя
1\01/Це
Тс11ерь
вверх до
TOIIKOii
rcx
в сторо11у желчного
постуnленне
кoнJpacJJюro
пузыря
всщесrва.
обшеr о
ветест ви.
nозвоноч11ого
степень
запо lll'IIOЩeгo
дтиеиил в жс.'1ЧНО\1 nузыре . Пос..1е Jтoro сосуд noд НJIJ\Jaют
nостепенно
лузырьюr
возд}\.а
еще
не
....1.0
выше
станут
тех
пор,
nосту11ать
nока
nостоян
но, nо-чченные теnерь данные соотв<.. тствуют про
ходяще 10· зажн1'1
дав_ zеиию
с трубки
желчного
пузыря.
Теnерь
врс\tЯ
IIОГО наклоняют на
Отсчн1ывия }ровснь t.:'-Jестнвшеrося конrрастноrо устанавлнвают
Во
вания
При nод
желчJJОJ о
каким
вГJраво, чтобы проехция
15'
про т окu
столба.
он
nопала
на
нротяженни
до
кажлоr о
давлением
не
На
01 4
производят
нолучен11и
ре н т геногрифии боль
12
тень
исследо
рен неноснимков.
и ·~ СJiимков отмечают, нроизво;т rся.
Принцилиально большое нреимушсство радио маноме 1 ричсских
исследов~ншй
сос·rоит
в
том,
(а) снимается п пережи'У1ается
что сни\IIКИ nроизводя 1 на основе известных дан
трубка (б). nри эт О\1 стеклянная 1 рубка соединя
ных оnределения физиологического давления. Та
ется с сосудо\.1, содержащим контрас гное вещество,
ким образом можно
постуnающее
давлении
в эту трубку. Затем пережимается
., очно
контрастное
установить, при каком
вещество
nокидает
желч
трубка (в). идущая от стеклянного сосуда и свя
ный пузырь, nроходит общий желчный проток или
занная с пглоi1. находящейся в желчном пузыре.
из общего желчного протока nроходит через сфинктер Одди в двенадцатиnерстную кишку.
Контрастное вещество. находящееся в трубке на уровне
nроходящего
постепенно
желчньн1
давления.
вытека1ь
nузырь.
из
стеклянной
соответствует
ного
начинает
трубки
:в
Уровень жидкости при этом
5 с.н
останавливается nримерно на что
теперь
осmш11ОЧIЮ.\1)'
ниже исходного, дав.zенuю
желч
Таю1~1 же \tетодО'-1 '\ЮЖНО исследовать и сфинк
При этом
производится
следующее:
а) еслн желчный nузырь не удален, то пузыр
ный
nроток
если
известно,
что
их
заполнение
контрастным
веществом л роисходит под физиологическим дав лением.
При радиомано\.1етрии значительны и источни лu ошибоА·. Во-первых, медикаменты, применяемые
пу з ыря.
тер Одди.
Можно точнее судить о ширине желчных путей,
надрезается,
и
через
него
вводят
канюлю в общий желчный проток,
в целях подготовки к операции, могут значитель
но влиять на давление в желчных путях. Морфий вызывает
сильный сдерживающий спазм сфиНJ(
тера, долатин, напротив, не вызывает этого. Атро пин понижает тонус сфинктера, скололамин таким
б) если желчный пузырь отсутствует, то пунк
действием
не
обладает.
Фенерган
не
оказывает
ционной иглой прокалывают общий желчный про
действия на давление в желчных путях. тогда кu
ток
хлорпромазин (гибернал) понижает давление, бар
11
при
этом
ИЗ\1еряют
давление.
Давление колеблется в физиологических грани uах , nоказанных на табл.
6.
битураты же на давление в желчных путях прак· тическн действия не оказывают. Кураре понижает
В общем желчном nротоке, так как он не пред став л яс 1 дополннтельной е.\tкоспt,
тонус, сукцинплхолинхлорид не оказывает дейст
заnолняющее
вия. При глубоко\сt наркозе эфир вызывает гипо
давленнс не измеряется. Если проходящее давле
тонию, закись азота и флюотан на давление не
ние над сфинктеро."vt Одди лревыwает вод.
ст
.,
то
о бл нтер:шию рис .
клшmчссю1
обшего
это
означает
желчного
40- 50
с.м
тотальную
nротока
ТАБЛIIЦА
7
(см. Дi!ВЛС:.НJIС: В ЖеJIЧ/IЫ\ nутях
~33). llt:
10:\IC:IIЯC !I:Я ()(
'J Л 1> .)1 И U А
Жt:Л ЧIII..IIi "У Jbl/)1•
(Cфllltl( ICJ1
JltotKCtti: U)
Oiiщ111t
if(t:JI'tlll·lll llf\0101\ (~ф\1111\ICJ'I Ощ111)
or
морфия
СКОПОЛ:.l!Шfl/:.1
атr:оnина
фснсргана
хлорnромазина
барбитуратоn сукцинилхолиttхло-
cr.) 1:!-15
кураре
рида
Jlpo XOJJЯШcc ).НlliSICIIHC (см вод. c-r . )
Hl-22
12-15
Оо~ rочнос /ШRJJcttиc <с.н оод.
13-17
5-10
cr .)
nонижаетса
от
6 долантина
Заrю, шяюtнсс ;tавнсни<: k.н вод.
понышас:r~н
закиси
азота
флюотана
эфира
fl х
в.1няют. Действие на116олее часто применяемых \tеднкаментов нз тонус желчных путей локазано в табл. 7.
Наряду с 1\teдпкu!\telfтaJ\ш, которые вводят перед во
11
вре\Jя
оnерации,
на
давление
в
желчных
пу тях оказывает большое влнянпе местная ·трав
~tа. Слпшко.J\1 низкая нлн слишком высокая тем перат) ра
контрастного
вешес1 ва
так
же,
как
и
:\Jt \Шческое его деifствне, могут изменить, напри
\tер, тонус сфинктера Одди в 1 ечение нескольких i\Ш нут. Маюшуляцип в желчных путях рукой или IIH CTpyl\teнтal\flf,
лроход нмосп1 позволяют
Особенно ча ют
в
удаление
операции,исследуя
о тделил
привел
рола ошибок является оче11ь
ryc·r ое контрастное
DeшecJ во
пузырьки
или
'"~большие
воздуха,
ошибоч11о пришп ь1с за жею-1ные камни. В целях избежания тт их ошибок сконструирован холедо хоскоп,
похожий
на
н епосредственно
цисrоскоо
осматривать
и
позволяюший
желчные
п у-rи
И1-
Наиболее современным явJ rяе rся холедо
Simon - Weidner-a .
nолу
давление
через
мелких внутрипеLJеночных желчных протоках. Этот
дорогостоящий инструмент в обшем применяется когда
Mallet-Guy,
холангиографии.
еще
мало.
Халангиография и радиоманометрия во время
желчные
операций безусловно значительно усовершенство
пути со стеклянной трубкой, содержащей теплый
вали диагностику заболеваний желчных nутей и
изотони ческий раствор поваренной соли, и иссле
способствовали тому, что при различных nатоло
дуют остаточное давление.
гических изменениях может быть произведена со
исследовании
от
Причиной такого
При
этом
манометрию
киноаппаратом
которые
давления.
дренаж общего желчного nротока.
Эти обстоятельства
н
Однако даже и :п им инсrрумеJпом иногда не обнаруживаю1 маленький камень, сидяший в более
данных
данные.
засшп ь
да 11с заметить мелких камней.
хаскоп
о
процесс
На хола нrи ографич.еском снимке можно иног
ну·rри .
судить
весь
(кинокамера «ArriПex»).
Фатерева соска зондом и т. д. не
сомнительны
конце
можным
исследова ние
точно
камней.
ческая бригада, кроме того представляется во·3-
вначале
соединяют
регистри
Ma11et-Guy
рует это давление графически. После этого в желч
ответствующая
ные
исследования настолько важными , что применяют
пути
инъекционным
давлением процессе
под
низким
контрастное вещество.
снимков.
классическая
Это
исследование
радиоманометрия,
и
Многие
считают
эти
В
их при каждой операции на желчных путях. По
рент
нашему мнению, это излишне, так как халангио
nроще,
графия с учетом сегодняшних технических воз
заполнения производят несколько
геновских чем
вводится
шприцем
операция.
nолучило
можностей удлиняет операцию на Кроме
всеобщее распространение.
того
по
15- 30 минут. Johnston-a в 15-20° 0
данным
Независпмо от того, поступает ли контрастное
холангиографий, произведенных во время опера
вещество в желчные пути из шnрица или маномет
ций, nолучают ошибочные сведения. В противо
ра, необходимо
положность этому
особенно тщательно следить
за
no
данным
Mester-a
после ряда
тем, чтобы вся система была полностью свобод
операций на желчных путях в
ной от воздуха, так как поnавший в желчные пути
nосле холедохотомни в
пузырек воздуха на рентгеновском снимке может
так называемый резидуэльный камень в желчных
быть принят
nутях. Это происходит именно вследствие того.
дл ительным
за желчный камень и привести к и
тщетным
поискам
этого
«камня».
8,9%
1,75%
случаев
случаев, а
( !) остается
что халангиография во время оnерации не прово
Если хала нгиография производится в послеоnера
дилась. Также по статистике
ционный период через дренажную трубку, введен
лангиографического исследования во время оnе
ную в общий желчный проток, то эта дренажная
рации
т рубка долж на
быть
выявили
желчью
и
печени
предварительно
затем
соединена
с
заnолнена инъекцион
чаях
121
показало
нормальное
патологические
данные
были
Mester-a
хо
201
состояние,
изменения,
неоценимы и в
из
5
в
20
60 слу
случаях хо
НЫI\.1 шприцем, заполненным контрастным вещест
лангиография определила не обнаруженные ранее
в о'vf без воздуха. Воздух, поnавший в желчные пути
камни.
и
оце ненный
х ирургам
уже
как
оставленные
много
Радиоманометрия
камни ,
неnриятных
причинил
ния показаний к халангиографии (илп радиомано
минут.
или холангиография, nроиз
водимая во время операции, даже nри очень хоро
шей орrш1и1апии исследований нежелательно уд ли шJюТ
оr1сранию.
исследования
а) если
во
примерно
время
в
следующих
случаях:
оnерации. nредnринятой
no
nоводу пристуnа желчнокаменной болезни (колика.
С 1 pCMЛCIIИl: IJU6JJIOJI(Л 1> За '3(.1ПОЛНеt1ИСМ И ОПОрОЖ-
желтуха), не находят камней ни в nузыре. нн в
1\Сif И СМ
желчных
fi Y'J еЙ
И
сейчас
метрии), можно рекомендовать проведение этого
отмечается
/f\l fJLIII Ы Х
Поэтому
Оценивая преимущества и недостатки определе
деЯ'f еЛЫJОСТЬЮ
СфИНК-
1 еров L IIOMOIIJ 10 УСШIIЛ CJIЯ ИЗОбраЖСН ИЯ На 1 eлe IН1'3ИUIIIJ(JM 1K()H IIl: НО ВрСМЯ JIOC'ICJICIIIIOГO ВВедеНИЯ
K(Jfl tp~:н; Jtroн,
щ; rщ: сrва.
Таким
IIY'ICM
'Ht
11роис
хи; •~••нtМ11 11роtiС Ссам и MOA xиryr• lt -
nутях.
б) еслн у желтушного больного во вреi\IЯ опе rацllи
н е находят прпчины. вызвавшей желтуху,
в) еслн
обнщil
желчныfi
проток
шире,
чем
u
норме ,
3~9
Рис.
801.
Аномалии прохождения пузырного нротока
г) если во врС!\1Я операции находят аномалию
Если исследовать причины возникновения бок. то можно установить, что в настоящее BD4:м.ta..• V&l.lla- ·.
развития желчных nутей.
д) есл11
во
время
оnерации
произошло
по
вреждение желчных путей.
е) еслн была nроизведена холедохотомия; хо ланпюграфня через дренаж, введенный в общий
желчный nроток. nодобно рентгенконтролю после перелома и репозиции костей
(Mester). ж) перед окончательны!\t удалением дренажной
трубки нз общего желчного nротока.
з) nеред проведение~t повторной оnерации на желчных nутях.
Холанпюграфия во время операции никогда не должна nроизводиться nод давлением. существен но превышающим физиолопtческое. так как:
а) в случае склероза сфш1ктера Оддн или опухоли
Фатерова соска и высоком давлении контрастно
то вешес1 ва, вводltl\юго через Фатерову амnулу
n Внрсувгиев nроток. может произойти разрыв его высrлаtшой 'ЭГН11елнсм стенки. что приводит иногда к тяжелому nанкреuтиту. в некоторых слу чаях ltмеюtцему даже летальный исход.
б) 11нфекuия общего желчного nротока может
распрос r ран 11 1 I>СЯ на вttyl р1шеченочные желчные ••у r и и Вирсунгиен 11ро1 о к. u) М(! 1енью1й каме11ь. tшходящийся в общем же rчtюм про 1 оке, може1 быть занесен во внут
rннrечсночные желчные
90
оды.
хирурги в целом скорее производят слишком ."аut
холанrиографических исследований (или ради
нометрий) во время операций, нежели
ребляют этим методом. Современную хи желчных путей
нельзя
от делить
от ди
,..,.,...",.....
заболеваний. производимой во время
Зиачение хирургии же.~1чных путей можно всего
проиллюстрировать несколькими
Примерно ней в
20-30% взрослых страдает желчных путях ( Hess).
Летальность которым
у
больных
произведена
молодого
холецистэктомия,
осложненной желчнокаменной болезни сост1авJUС
0.1-0.2 %. однако в более пожилом возрасте операциях
на
желчных
желчнокаменной
в
50 В
раз выше
30-40%
протоке
путях
болезни
при
летальность
(Hess).
случаев камней в общем
желтуха
не
наступает
(Mester),
могут лежать в этом протоке один возле в
виде
четок
и все-таки
не
-·anr.
вызывать
так как желчь течет, «словно лесной ручеек
камни и щебень, и вся беспреnятственно a•'-I•AA•• в двенадцатиnерстную кишку»
(Kehr).
В 5--10° 0 случаев nосле операций на ~Е~ путя необ одимо второе вмешательство
<в Xltp) ргнв желчных путей. пожалуй, л.оnускиется
больше ОШ11бок.
че1\1
в любоl\1 дpyrOI\1
отделе
хвр~ ргш\)) (Со/с).
Попому можно счн1 ать твердо ус 1шювлеJJJJЫМ тот факr. ЧIО камнн в желч11ых путях опытным хврургоJ\1
ос гавляются
лриl\fерно
в
1О
раз
реже,
че\1 неопьпны.ч (Hickeп).
В хнрурп/JI желчных путей
нанболее частыми
являJотся слсдуюшне ошибки: а) оставленне в желчных nу1ях камней, удаление
которых пр н второй оnерации в
1О
раз рискован
нее.
б) повреждение
осложнение.
общего
которое
желчного протока
nримерно
в
50 °·0
-
случаев
раньше илн nозже nриводит к летальному исходу,
а у выжившпх больных требует ловторных pauнii (иногда
8-JO)
one-
и сопровождается длитель
ны:мп с1 раданJIЯ\Нf больного. К сожалению,
руя
лрп
начинающие хирурги,
Аномалии прохождения rtсчеJючных
flpo 1uков
затрудняя ориентировку при оnерации на желчных
путях.
Н иже
мы
проводим
обобtцснный
обзор
этих аномалий.
1.
Alloмaлuu пузыр11ого протока (рис.
802).
Чаwе
всего встречают следуюшие отклонения от нормы:
~·юrут сделать ошибочный вывод, что это легкая
а) пузырный nроток дольше, чем в норме, идет
н изящная операция, которая может быть выпол
параллельна печеночному и глубоко открывается
нена
в него
течение
сказать, только
nроходящей
803.
холецистэктомии,
в
«легко»
ассисти
Рис.
получаса
и
в перевязке
заключается,
можно
nузырного протока и
пузырной артерии. Эти хирурги не знают много
лишь
(примерно в
сзади
двенадцатиперстной
кишки
20% случаев),
б) nузырный проток проходит до самого конца
чнсленных вариантов желчных путей и остальных
обособленно
образований nеченочио -двенадцатиперстной связ
двенадцатиnерстную кишку,
и
самостоятельно
открывается
в
ки. а потому смело оперируют, как когда-то куз
в) пузырный nроток спереди или сзади пересе
нец, nрооперировавший множество больных с бель
кает nеченочный проток и впадает в него с левой
мом, nока ему не
стороны (примерно в
никнуть
объяснили, какие могут воз
r)
осложнения.
Автор не собирается отпугивать молодых хирур гов
от
проведения
операции
на
желчных
путях,
15% случаев),
пузырный проток открывается не в общий
печеночный
проток,
а
в
правый
или
в
левый
собственно печеночный проток.
наоборот, он хочет по\.1очь им в успешном и надеж
Бывает (и эти случаи таят большую опасность),
ном лечении этих больных. Для этого же необ
что пузырного протока не существует вообще, то
ходимо
желчных
есть ампул а желчного пузыря переходит без грани
путей . В прохождении желчных путей наблюдается
цы в общий желчный проток. Эта аномалия встре
множество
клинически никак
чается (редко) как физиологический вариант, ча
участь
ще
не
основательное
вариантов,
проявляю1ся,
но
знание
анатомии
которые
решают
больного,
-
как камень у места слпяния nротоков. Это
/'и,·. 1Ш4. Aнoi\ШJIIIII ••roxoit\.ЦCIIIHI о6111('1 () ЖC'Jt'IIIOt ' •,) IIJ1tHt)"a
.J91
...
r;
(}
а
д
г
е
1
ll
з
JIC
1
1
J 1
r/ ·'
Jl
Рис.
BU5.
Варианты nртерианыюго кровосн:..tбжсния женч11оrо иу1ыря. Обычное nрохождс11ие сосудов (а) и наиболее часrыс в:..tрианiы (б-л)
про..исходи1 велеле 1 Oltc ~~ого , что камень , ущемлен выи в ам 11 улс жслчноt о JJY 'Jыpя , пос·rе11С1шо рас IШ1ряе 1 11У:.SЫр1.
JJY11,J(1111.tЙ
11ро 1о к ,
11po·J ал к и вас г
камсш~
и
сокрашающийся дальше
до
места
СЛЮ11111Я 11р0 lliKOB, 1ЛС 0611111Й JJCЧCHO~IIIЫЙ rtpO ГОК HCf ре час IСЯ С 0611JIIM ЖСЛЧIIЫМ 11р0 1ОКОМ
Bbl~I&HH10 p::tCitнtpclmым чс 1 кос IIPt:JН; 1авлсtнtс
~~ ЧpC1-
ву1ыр1tым 11ро 1 оком. llo; юбttыx
Нс
2. А IIOЛtaJilШ печепочио~.,о прт1ю"а (рис. 803). Нанболее частыми вариантами являются:
а) ствол nравого nеченочного nротока впадает в 1 ело или амnулярную часть желчного nузырs, б) наряду с двумя нормально nроходящими ство
лами nеченочных nротоков в желчный nузырь (про
,
о к) 01 крывается один или несколько желчны путей.
шш 1оми~tсских
3. Апома.ти о6ще,_..о же.1чпого протока (рис.
(.;001 IIOШCIIШ1 МОЖС 1 ИМС 11) фа 1аЛЫIЫЙ ИСХОД ДЛЯ
fio
tЫtol о.
в
норме
общий
желчный
nроток
·-41!·--
nримерно на
кшrзу от npJtвpa ·т 1111ка на заднсi"i
JO c.rr
\1едиа.1ьной стенке нисходящей част11 двс на дца·r 11nepcтвoii
КIШ.IКJI.
вnадuя
в
нее Bl\tecre с
Вирсун
гпевым протоком через Фатеров сосок. Наиболее часты 1и
взрнанта!\ш
являются:
а) общнii желчный пrоток открывас ·тся в верх нюю крн внзну двенаднатн перс·r ной
кишки,
б) обшнй желчный про т о к 01 крывается г лубоко на
ннжнеll
крнвнзне двенадцап rnерс гной кишки,
в) общий желчный проток открывается еще даль
ше :книзу. на восходяшей части двенадщп 1шерстной ЮIШКП.
нe~IIIOГO
перед
двенадцапшерстно-1 още
lшшечнЫ!\1 нзгнбо..l\t.
4. А"о.на.nш Jtce.zч11oгo пузыря. Иногда мож но встретить двойной желчный пузырь (два пузыр ных протока) пли двурогий желчный пузырь (один
nузырный проток), иногда желчный пузырь пол ностью отсутствует. Однако эти аномалии не име ют
серьезного
хирургического
значения,
так
как
они легко распознаются и пе приводят к повреж
дению желчных путей во время операции. Большое значение имеют варианты apmepua, lь
noгo
кровоснабJ1сения
(рас.
805).
Рис.
снабжается большим
806. DLtctus hepatocholedochLtS
числом мелких артерий
печени и желчного пузыря
нз которых наиболее часты следующие:
а) викарирующая
правая
печеночная
артерия,
желчный проток, как и в норме, сзади, тогда как
исходящая из верхней брыжеечной артерии (при
другая
мерно в
общего ствола печеночной артерии (или от одного
10 %
случаев) (рис. 805б),
б) акцессорная левая печеночная артерия, исхо
дящая из левой желудочной артерии (примерно
8%
в
случаев) (рис. 805в ),
ла общая печеночная артерия делится на стволы,
чаще
всего
которые
правый
nроходят друг
возле
правой печеночной артерии, nри этом оба сосуда образуют петлю; если пузырную артерию перевя зать глубоко, то в этом случае в лигатуру может
·r иперстную связку (рис. 805г),
(рис. 805л).
правая печеночная артерия пересекает общий
nеченочный проток примерно в
12° 0
случаев не
Для
попасть
и
правая
хирурга, кроме
печеночная
этого,
ductus hepatocholedochus
важно
снабжен
С'.Jадн. а сnереди. Это, пожалуй, один из наиболее
ными мелкими артериями (рис.
опасных
легко
наиболее
частая
причина
рубцуется, сморщивается
и его стенка
806) или
ОПер(1UИИ (рис. 805д),
щих тканей на протяжении более
nеченочной
артери и
артерии
исходят
(примерно
в
от правой случаев)
25 °! 0
(рис. 805е),
ар 1ери и
и
нересекает
желчный
проток
не
ЖJ nу -з ырная
артерия
L1 р 1CJ111 И
И
исходит
ПСрСССКае 1
из
ItCX<>/.111'1
tШfJЩ:tl ю1 с рс r нoii ~~ р 1сrин
ЖCJJttJI ЫЙ
путей
л вс
а) в большинстве случаев необходимо удалить наполненный камнями желчный пузырь 11
например, в х 11рургни желу ,1ка, толстой кишки илн
н ·~ жслудочно-две
11 JJсрскрсщнвает oбнt11il
" Y"H,Jp111.J X
ap ll'plнt :
:ЖCJI'IIIl''''
" У'н.1р~1 ,
х ирурпш
задача
состоит nрежде
одна
O'l -
11Срссска~1
of)11111ii
всего
в у дален11 11 f\1Сньшей ttЛII большей част н соответ ствуюtнсго
органа
нл1t
даже
всего
органа
ло~'· то в х 11рурп 111 желчных 11утсй. как н в
o1JИI, J НК IIJ1(ШIIJIO, CJI 11р ~ 11Н1Й IIC'Il:IIO'IIIOit ap'IC\)1111
JOt.;JJH~Cr
:>1селчных
ПрОТОК
ЖCJIЧI/t,н1 r1p01CJI' C IICPC/ 111 (рJн.:. ~())н).
J1
с.н.
можно кратко сформулировать следующим об
легочной
11 УЗ '·'Р"Ш' артср11}1
иJ имсюн:я
0,5- 1
пече-
левой
С lr срсл и (рис . ~05 's),
's)
хирургии
окружаю
б) восстановить (или nоддержать) свободный отток желчи в пнщеварнтельный тракт. Если,
с1ад и , а снерели (рис. 805ж),
IIОЧIIОЙ
задачи
некротизи
разом:
е) ПУ 'НАрная ар· rерия о·1ходит от обutей печеноч
ной
Основные
что
многочислен
руется при циркулярном выделении из
ну1ырных
артерия
знать,
повреiVдения нравой печеночной артерии во время
д) две
от
спереди (рис. 805к),
легко
вариантов,
отходит
из ее стволов) и пересекает общий желчный проток
друга. достигая печени через печеночно-двенадца
r)
артерия
к) nузырная артерия отходит от левой стороны
в) сразу же после отхождения от чревнего ство
и левый
пузырная
1' 1111 сосудов, 1 лав ная
J IC II\111 ' JI'a
l'IIOбOДIIOii
'Jадача
cJЧCIII>
1aдatta c~)cтottl
IIJ1<.'\.~)Д 111\H)l' 111.
в
це
xatpyp-
в вo~c ·taнoв
Н рЯД(' LJI)'ЧHC8
IIP<)l' la. в дPYIIIX СJI)ЧНЯХ
t)HH
39..>
1 рС6) СТ
JJptt.\ lCIICII IIЯ
СЛОЖII ЫХ
JlltaПJOC' r ИЧССIОIХ
ICTt1Дt1B OU opei\tЯ B.\ICI!Нll СЛЬС J Ва ~~ С/1/С бо. ICC СЛОЖ-
НЫХ
PI'IC'paTJIBIIЫX дe ilcrвиif ,
ЧJО бy".ICf
OПИCtiJJO
.мос1 1..
J 1ишь
в
~олес
rюжилыс
широком
;юс·r упе,
и
опьп ные
более
настошнсму /lоНимаю
r,
как
nравило,
хирурги
nо
~~··о он дейс·r вительно не
обходим.
IIIIЖC.
Доступ при
')ТОЙ
оriСfНШИИ
можс r
быть осу
шествлсll через верхнюю срединную лапаротомию;
разрез
OБffAЖEIIИE ЖЕЛЧНЫХ ЛУТЕЙ
:при
необходимос·r и
расши~яют
книзу,
обходя пупок. Однако после этого у полных боль Ш lflJOKOC пу1еl1
fiCOГJXHШ~ICIJ IIOC
является
обнажение
неотъемлемым
ЖCЛttll uiX
условием
успеха
каждой oncJXlUJ111 в этоii области. Только nослс дова l ель11ое ясно
оnера т ив11ое
npeдc"I авить
ЛIIчные
анатомнческие
варнаrпы.
оценить
nозволяс r
обнажен и е
о rношсния,
nатологическую
раз си rу
IIЫХ
в
иtюr да
области
возникаст
послеоперанионная
лапара гомического
11екоторые
хирур1
11
охо
r нее
который
книзу.
также
Мы
может
nрименяем
тнвное ВJ\tсшательство. Так как больные, страдаю
хороший
и
щне желчнокаменной
рубец.
nолные. 1 о органа
свободное
необходимо
обнажение
оnерируемого
производить
nри
nолном
к
nодход
срединной
pa1pe·j,
nродолжен
правосторонний
который
крепкий
Вверху мы
легко
обычно
достуn,
весьма
прои1воля г правосто
быть
трансректальный
обычно
Поэтому
ронний nарамедиальный лаваротомический
аuию н с усnехом выnолнить 11еобходимое опера
болезнью,
pyбrJ.a.
грыжа
обеспечивает
nослеоперационный
несколько приближаем разрез
линии
и
удлиняем
ero
благодаря
angulus costoxiphoideus,
в
чему
области
можно
расслаблении мышц брюшной стенки, что в общем
лопасть выше, чем при срединной лапаротомии.
достигается
Книзу разрез проводится почти до уровня ниж
ного
только
наркоза.
при
При
помощи
операциях
интратрахеаль
в
:этой
области
него края пупка, а при необходимости еше ниже.
шпратрахеальный наркоз необходим даже больше,
Подреберный разрез по
чем в хирургии желудка. Исключение составляют
правому реберному краю, дает так же очень хо
тяжелобольные, олерирующиеся в остром периоде
роший доступ,
болезни
состояния,
ресечения многих межреберных нервов и атрофии
подготовку
мышц часто возникает послеоnерационная rрыжа.
когда
на
фоне ухудшения
общего
нет достато чного времени
на
однако
Kocher-y, параллельный из-за необходимости пе
провести
Если операция производится из срединного раз
как можно быстрее , причем оно должно быть как
реза, после вскрытия брюшной полости рассекают
\1ожно короче (например , nри эмлиеме или пер
круглую
фарации
зацию
к
опсраuни,
и
вмешательство
желчного
пузыря,
следует
когда
производится
связку nечени. Это облегчает мобили
печени.
При повторной операции обычно идут по линии
жстренное вмешательство , холецистостомия).
Очень облегчает вмешательство правильное по
прежнего разреза,
.1оженне больного на операционном столе. Наибо
не
лее uелесообразно nодложить под nоясницу боль-
повторной операции необходимо следить за тем,
1/ого разду1 ую резиновую подушку,
чтобы
которую
за
возникало
иссекая старый рубец, чтобы
петли
двух
параллельных
кишки,
сращенные
рубцов.
с
При
внутренней
наркоза.
поверхностью рубца, не были повреждены. Попе
В этом положении, когда релаксированы мышцы,
речноебодочная кишка чаще срастается с рубцом
но л няю1
nечень о
воздухом
r ХО.tЩ 1
лишь
после
дачи
кзади и отодвигает релаксирован
париетальной брюшины, чel\-t тонкая кишка.
н ую д иифрагму кверху. Вследствие ')ТОГО желчные
11 y·r и
уходя ·r
иuния
в
глубину .
По')тому
JJО.мещаем нод спину больного еtцс одну, четы
ли камни в его просвете пли опухоль в его стенке.
рсху• OJII,IIYIO IJOJIY IIIKY ВЫСОТОЙ ПрИJ\1Срно В
С..Н
Л осле этого выделяют общий желчный проток.
глубокое
Л ри олерациях многих хирургов второй ассистент
1 а ·ювос
o rt cpaшю JJJJЬJЙ
ПОЯСНИцу,
желчный пузырь, иногда лунктируют его и отсасы
вают из него желчь, чтобы установить. находятся
номсJJtасм
ПОД
разду МЫ
lf Jtи
IJOJIYIJJKИ , ЛOMell~CIJIIOЙ
кроме
После вскрытия брюшной полости ощупывают
стол
в
10
одевает
rю; южсtнfс .
В pe·syлr./t а r ~.: nбo1JX JПtX моментов, обесnечнваю IШtХ
фраr мuit
11
ся нз глубины н моrут быть легче nрепарированы.
вмсс·, с с рслакснровашнн1 д на
Одщ1ко такое nриподнимание nечени не безраз
11~ ~tc.~JH,
HIICIIC~tclloчrJJ,JI\tlt
больного
жс;r~r11ымн
11у1 ям11,
01 pa·s;ry·t olf j1C'SIIIIOIIOit IHЩYIIIKII , В JJОнсрх1юс JII!JIC <.:JIOII . Чем JJoJJJtcc болыюй JКCJIЧ I/01 0 Jtp 0 111Ka ,
)94
cp~:&IHCIIIHI), 'ICM
1 юс r у 11 . X()tJt мoJJ(.IJIOii щ.:11ы r tAнacr
ЛIIЧIIО, так как при этом страдает ее кровообра
более
щс•вrе. Лозтому мы не рекомендуем этот метод,
н чем
вместо 11его мы применяем следующее вмешатель
UIOЖIICC Щll OJJ« 1 II'ICCKIIC 111MCIICIIIHI (Ка/\11111 ofiн~CJ'O
";ирур r
вентралыю и одновременно вытягивает ее из ложа.
CMClltaC 1СЯ В ка у JI,HЛI>
IIOJ JOЖCIIИC
KBCJ1XY
Gt,JJI~
поворачивает nечень
Э 1 н м достигается. что желчные пути прllближают
IlOM C'l OJIC,
IJLJfl-•1 нnti!XIB JI C IHIIt
nерчатки.
11а
соо 1ве 1 с·, вуюr11се
OПC11Ш IJI11/I
нитяные
сr во.
l)uctнs
11111рС ДOJIЖCII
11 1\tснес оны ·111Ь1ii
JJeJJo~pc)JCJ вс11JJую
11собхо; ~и-
hepatocholedochtJS
вроходит
справа
и
сверху влево и вниз от правого края ворот печени
к
верхнему
краю
двенадцатиnерс1 ной
кишх8.
ла
бн
'АV,~~мо
О
втянуть этот проток
РАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ П
про ождения. Дм этого деOJIEЦИCfOCfOМИJI
ла тся
а) н
лудок и начальный отрезок двенад-
цатиперстной киw и кладеТСJI большая влажная
салфетк
оторую п рвый ассистент левой рукой
Jtли при
помощи
по направлению
ш рокого
к
шпателя
передне-вер ней
подвздошной кости
оттягивает
ости
левой
то есть вниз и влево; при
олецистостомия
tis =
пузырь
(rреч.
stoma =
chole
= желчь
отверстие)
kys-
вмешателъ
-
ство, которое можно быстро и просто провести даже у тяжелобольного. В большинстве случаев
это
лишь
симптоматическая
мера.
Больному,
тем,
находящемуев в острой стадии тяжелого забо
чтобы эти образования не отдавливались в rлу
левания, это вмешательство оказывает временную
бину
помощь,
том
следует
а
следить одновременно
скорее
приподнимались
в
и
за
вентральном
можно
направлении,
б) на
квадратную долю
печени
накладывают
так
как
только
в
окончательвое
результате
исцеление
новой
воз
операции:
олецистэктомии. ХолецистостоМИJI производится
узкий шпатель, которым второй ассистент оття
во все
гивает ее вправо и кв р у· он также должен следить
однако
и за тем, чтобы ворота печени не отдавливались
что устранение желчвоrо пузыря было бы сuзаво
шпателем в глубину.
со слишком болъшой опасностью д;1111
случu
,
коrда показава хо.лецвстэпоМВJI,
состояние
больвоrо
вастоnько плохое,
ero
ЖII'JIПI.
оле
Это тяжелое состоявне частично связано с 118J11111И
цистита и в особенности при повторной операции,
ем тяжелоrо заболевания ЖeJIЧIIЬIX путей: эмпиемы желчноrо пузыря, перфорацив желчиоrо пузыр.s,
После
как
ронического
правило,
н
одят
рецидивирующего
тяжелые
нижней повер ностью печени и желудка
r
в дят
между
с одной стороны,
и двенадцатиперстной кишкой, как и
nоnеречноободочной с др
сращения
кишкой
(fle ura hepatica),
й стороны. Разъединение сращений произ частично
остры
,
частично
тупым
путе
nри этом строго придерживаются нижней повер во ти
п ч ни
В ел чая
и
преп рир ют
повторны
ей.
операций при препаровке
в крывают
к к
параллельна
. -
просвет
толстой
остроrо
олецистита. От
отказываться и в те по
олецистэпомви СJiедует
случ~ коrда больвне в
друrим причинам находятся в
DJJO
ом состо
янии например после ввфарпа сердца, при иефро склерозе,
ло
в
обще
очень
поJDШо
возрасте
при тяи
артериОСЮiерозе в т. д. Рекомендуете.
производить
олецистостомию, жоrда
экто ия ввиду
олецвст
рупхости ТDВеi сизава с бо.пь
шой опасностью. Это иабmодаета в освовво
двенадцатиперстной кишки.
тоrда, коrда вмешательство вспедствве оmибоЧВJВ
ди
а-
показаиий производитсs в подостроi стадив ~
отверстие и
лецистита. В тапiХ случаи цеJiеСООбразво зuов
быть
бнар
обенно вн
чить операцию стомией а эпомвю от.поавtъ ва
более позднее время.
Это не означает бauporctu
вре евной хвр рrии а тuze и ваши wбавевп
обиосте...
При желчво т
olnar .
перит ивте без остроrо •в•реа~
и перфорацви
ноrие производп (ecJI18 в0011111е
0СТ4l)МИЮ.• 0
не
onpeдeлJtлJt
HII IO.l юtx
н зменетtй .
лолец rrс 1 остамня с вве!lснне 1 д ренажа
TOHKO I"O
в
JIОЗВОЛЯСТ
По
Lejars-y
желчный
пузырь
ПрОИЗВОДИ J Ь
даль
неifШifе нсследованJJя в nослеоперацнонньн1 период
(<<elle
п~ser'e г~н'enjr»). Два лослсд ннх показания к
n роведе111110 весь;\rа
'\ОЛеЦIIС
1 ОС ГОМlШ
П ре де ГаВЛЯJОТСЯ
сrюрны\ш.
Техашка прове.;.tеашя холецисlОСlОМИtt
Через nальnпруеJ\tую фун дальную часть nузыря nроизводится nродольный разрез длнной Причерно 2, 3 разреза
и ~, 3 ниже nосле
должны
фундальной
опорожнения
части
nузырь
8- 10 CJ\1.
проходить выше
nузыря,
так
уменьшается
как
в
раз
\tерах. а его фундальная часть смещается кверху. После вскрытия брюшной nолосп1 nеред нами лежит фундальная часть желчного пузыря, неред
ко окутанная сальником. Если находят в брюш ной nолости свободный участок, то под желчный nузырь рекомендуется завести марлевую салфетку, чтобы случайно вытекающий из желчного пузыря
Рис.
807.
Холецистостомия
гной не инфицировал бы брюшную полость. От
фундальной
части
желчного
пузыря
( 1).
желчного
Отсасывание содержимоrо
пузыря
тупо
отделяют сращенный с ним сальник. После этого
желчного пузыря, чтобы исключить возможность
накладывают
на
оставления в нем конкрементов. У становить это
толстой
с полной уверенностью у дается не все г да, так как
серо-серозный
фундальную часть
кисетный
п как можно
более
шов
иглой. связанной через резиновую трубку с от
заполненный
гноем
желчный
сасывающей
иногда длины
12- 15
см в его ампуле или в склад
системой,
прокалывают
фундаль
пузырь
достиrает
пу
ках пузырного протока могут скрываться малень
зыря . Иногда пузырь сразу же освобождается от
кие (иногда и большие) камни. Операция должна
густого гноя, в других случаях вначале выделяет
быть
ся «белая желчь» и только в конце отсасывания
удаляются
ную
часть
и nопадают
отходит гной. отле:тяется
в
полость желчного
Чтобы можно было увидеть, что
от
желчного
пузыря ,
пункционная
закончена
как
только
можно
легко
быстрее,
доступные
поэтому
камни.
После удаления всего содержимого из пузыр.1
начинают
создавать стому. Через
отверстие
в
игла на своем протяжении должна быть соеди
фундальной
нена через небольшую стеклянную
пузыря заводят дренажную трубку. Это может
соединитель
ную трубку с отсасывающей системой (рис. В
ряде
100
случаев
из
желчного
пузыря
807).
отходит
.".и или больше гнойного содержимого.
До
1oro
наnряженный, заполненный желчью пу-
быть
части глубоко в просвет желчноrо
обычная
боковыми
резиновая трубка
отверстиями
или
с двумя-тремя
катетер
Pezzer-a,
может также применяться и катетер с баллоном Завязыванием
(Foley).
кисетного
шва
катетер
1ырь 1еперь еладается опорожненный. Игла вы
укрепляют в пузыре. Как при гастростомии, фп
таскивае r с я
сируют
из
просве1 а,
при
этом
обращают
стому
к
париетальной
внимание на то, чтобы гной из nункционного от
808).
верс·r и я
ся, как при гастростомии, в
нри
не
вы дел ялся
пунк11ии
01
наружу.
верс·r ие
Образовавшееся
расширяют
ножницами
брюшине
Однако при этом край кожи не захватывает•
скрепляющий
живается
юJ
обычно сохраняется значительное время.
ник а жи J
BO'iM OЖIIOC'J и
rcoca. r акже
JJолностью,
'r ом
наконеч
и
кимни,
ко1 арые
или
удаляют
rциnцами
ложкой
Desjardin-a.
необходимо соблюдать все меры предо
сrорож tюсJи ,
чrобы
вос11репятствова1ь
возмож
так
И ногда
Желчный nу1ырь, как правило, содер
д JЯ желчных кам н ей
При
заводя
долго,
как
приходится
гастростома,
накладывать
стому на маленьком сморщенном желчном пу:щ..-
8
этом
случае
не
представляется
возмо)l:а•
укреnить к nарметальной брюшине вершину боко лежащего желчного пузыря. Поэтому
IЮС'"I И IIIJOitИKIIOBCitИЯ 0/lltOГO ИЗ КаМНеЙ Через пy
нажную трубку прочно фиксируют кисетным
SMIJHЬIЙ нrю 1о к в обаций желчный проток. Л ра
к желчному пузырю, после
вым
у ка
sa rельным
пальцем
ощулываю1
лолость
шов.
так как холецистостома, как правило, не по~
и ое~авшсес я соде ржимое желчного JJузыря удаля
по
(рве.
вать
двумя
путями:
чего можно дelal
а) или обертывают дренажную трубку 2-З
тампонами из марли, смазанной йодоформом,
которые вместе с трубкой выводятся к брюшной
стенке (рис.
809),
б) или мы заводим только просто дренажную трубку к брюшной стенке в надежде на то, что
окружающие органы в течение нескольких часов изолируют дренажную трубку от свободной брюш
ной полости; это происходит тем быстрее, чем воспаленнее те ткани, в пределах которых мы оперируем.
Независимо от того, пришивалея ли желч ный пузырь к париетальной брюшине или дре
нажная трубка обертывалась марлевым тампо ном и они выводились из свободной брюшной полости, - операционный разрез передней брюш
ной стенки выше и ниже стомы послойно заши вается узловатыми швами. Целесообразно укре пить узловатыми швами дренажную трубку также и среди кожных швов, чтобы она преждевременно не выскользнула.
Вся операция от кожного разреза до последнего кожного шва может быть выполнена за 10--15
а
минут. После операции дренажная трубка удли няется и отводится в стеклянный сосуд, укреп
ленный на краю кровати. Количество вытекаю щего секрета ежедневно измеряется, полученные данные регистрируются.
Послеоперационный период и судьба стомы бывают различными. Чаще всего острое воспа ление претерпевает быстрое обратное развитие.
Больной через несколько дней освобождается от
лихорадки, количество лейкоцитов становится нормальным, интоксикация и септическое состо яние, непосредственная оnасность для жизни устраняются.
Если кроме этого во время операции были
удалены все камни
из
желчного пузыря, а об
щий желчный проток, печеночные протоки, Фате ров сосок свободны, то через 2-3 дня из стомы
б
Рис. 808. Холецистостомия (11). Дно желчноrо пузыри цир кулярно
прикрепляется
к
париетальной брюmиве.
спереди (а) и вид сбоку (б)
уже начинает выделяться чистая желтая желчь: ее количество за 24 часа не превосходит 300--400 мл; с тул становится нормальной окраски. В этом случае можно в общем уже через 8-1 О дней начинать пережимать дренажную трубку вна чале на 1 2 часа в день, затем постепенно уве личивать это время и nримерно через неделю nерекрыть на все 24 часа. Если это переносится
больным без каких-либо осложнений, то через
дренажную трубку производят холангиографию.
Л ри нормальных показателях ее и свободном
оrтоке дренаж удаляется через 2 3 недели после оп рации. ли отток не затруднен, то олецисr С1 ома закрывается самостоятельно под обыч-
А п визкой в течение нескольких дней.
и во времи оп рации из ж лчного пузыря
н
1
мни однако
а
ров сос к закры
Рис.
809.
пузырь
не
олецистостома 11одтяrива ТCJI
ж
(111). пapв~n&JJЫIOII
вренвр етса к ао Р
Вид
OД НII~I
отделяется
~4
ТО
1\::l 111\?f\1,
часа.
через С 1
чнстая Ж~?лчь.
однако.
OJ\ty
2 3 ."liiЯ кп ropoi1 ·~а
С Н УСТЯ
кoJJJrчecrвo
Сt)Сlавля~r
.н./,
800 - 1500
rrp11
э r O \t кал lli\t~?eт a\O.'lltчныli вtt .r~. После oкoн~JaJJJtЯ
ocтpoli фазы кaJ\teJJ ь J\ЮЖс
r
бы1 ь обнаружен по
мож11ост и
·rо
и з влечь
каме11ь
холснис · т ос т ома
влечен и я
11с
.'1 рсrtаж11ой
') r ого
ШCII и см
из
нузыrноrо
· щживаеr
· т рубки.
;1ажс
протока, после
из
Око11ча rельным
pe-
вонроса может бьп ь 1 олько холе
и и с 1 'JКТОМИЯ.
средство.\t \:О.rtанпюt раф111t через дренажную труб
'JTOI\1
8
ку.
быть
случае
\OЛCЦJtCTOCTOI\Нl не ..J,OЛЖJia
JIIIKBitдllpoвuнa.
1\южет
бьп ь
Окончательным
только
удаленне
ХОЛЕЦИСТЭКТО:\!JИЯ
решением
ущемленного
При
в
холецис1'Jктомии
=
(rreч .
· ektome =
пузырь
желчь+
cholc =
удаление) речь идет
Фатеровоl\1 соске ка\<ШЯ и полное восспшовленнс
kystis
свободного оттока желчи. П р11 этом втором вме
о
Ш;lТельстве после холедохотомни удаляют и хро
желчных
ннческн воспаленный желчный пузырь. Время на
томин
значения этой операщш должно быть тщательно
казанием в большинстве случаев служи1
камень
nродумано.
или
добро
ство
Не следует производить вмешатель
слишком
рано,
когда
симптомы
острого
наиболее
часто
путях,
выполняемой
самом
вмешательстве
воспаление,
качественный,
частом
в
то
после
брюшной
есть
угрожающий
слишком
жизни
недостача
продуци
смотреть, будет ли операция простой или исклю
руемой печенью желчи приводит к тяжелым рас
чительно сложной и осложненной, по1тому велика
стройстваr..1 водно-солевого равновесия. Отсутствие
опасность
желчи в кишке приводит к тяжелым нарушениям
соображений
переваривания и недостаче витамина К. Поэтому
должно
целесообразно потерянную желчь обратно вводить
сторожностью,
больно\ltу через дуоденальный зонд.
(о которых речь будет идти позднее), кроме тоrо
поздно.
еше
так
не
как
лнкв:иднрованы,
ощутимая
Если во время операции не удалось удалить из желчного
пузыря
или
пузырного
протока
все
тая белая желчь. В наличии камня, ущемленного в
пузырном
протоке , можно легко
каждое при
операция
заранее
повреждения.
отдельное
проводиться
каждая
с
всех
nреду
И1
этих
вмешательство
оптимальной
nредо
необходимых условиях
должна
выполняться
с
макси
мальной тщательностью.
камни. то через стому выделяется только неболь шее количество гноя н через несколько дней чис
ятрогенного
нельзя
Ло
и
воспаления
Никогда
волости.
не
на
аnпендэх
биологически
непосредственно
процесс.
операции
К наиболее частым показа11uя.м для холецист эктомим
убедиться,
относятся:
Жел чнокаменная болезнь
1.
холелитваз (греч.
-
произведя халангиографию через дренажную труб
сhоlе=желчь -1- lithоs=камень),- которая в боль
ку. Вводя в желчный пузырь зонд, можно ощутить
шинстве случаев сопровождается хроническим хо
им камень, даже постучать
лециститом. Показаиной считается операция у каж
no
нему. В таком слу надо
дого больного, у которого камни вызывают ослож
ущемле
нения, независимо от того, функционирует ли еще
ния и затем удалить через холецистостому. Если
желчный пузырь, или находящ:ийся в пузырном про
с т ома для
токе, ущемленный там камень выключил
чае
nосле
исчезновения
попытаться
извлечь
введения
острых
камень
с
симптомов
места
инструмента
его
слишком
·r о ее постепенно расширяют бужами Затем
в
желчный пузырь
Dcsjardin-a,
пытаются
заводят
захватить
мала,
Hegar-a.
ипструмент
им
и извлечь
выведения желчи (заполняемый или незаполняе мый
при
холецистеграфин
желчный
пузырь).
Широко дискутируется вопрос о том, надо ли при случайной
камень.
ero с пути
находке
камня производить вмеш~
ним удалось хорошо захватить ка
тельство или от него следует воздержаться. Если
мень, однако .\tЫ былн не в состоянии вытянуть
мы учитываем. что желчнокаменная болезнь по
о·1 кры 1ый инс rрумент через узкую стому, кроме
клинической и секционной статистике в
того f\·tы не могли о r нуспп ь камень н в глубине
случаев не вызывает жалоб и в
iКCЛ ЧIIOI О ttу ·~ырЯ, 'J ак как IIC было ВОЗ.МОЖНОСПI
приводит ни к каким осложнениям. то больных с
rаскры
каf\tнями не следует оперировать. пока не начнете~
О;шажд ы
tttиpe бpaiiiJHt ннстру!\tенlа в узко\.t ка
'')
напе н у1 ырнш о 11р01 ока. Если кого-либо пoclнr
JJe 1
1 акая
как
ра1д~ш1111J
В./:1 ·ка 1 '~
III:Y/ 1[1 1 /a ,
c;l о
'1О
кaм~ttL>
ttc)
IJC OC'J ас J' СЯ
ннс·1 pyf\tcн т ом
CM JJJBaiiii.Я
:МaJICIII>IOIX
фрю мен r о в
кам11я
общий
Hf'VfO
р
JJoCJ IC
JJY 1 Cl\1
в
IJО)Iобной
1а •· ем
IIЛII
из
боЛЬШIIХ
желчный
тtро т о к.
Mai\ШIYJJЯI(Jflf
lfCOбXO
XOJНHII '1()1 рафШI , 11p01t1BCДCIIIiOЙ
s (..lому, убс шJJ.ся (.; IJo(jo ша,l о s кам11сй и 19Н
11
н
том ,
ч1о желчные
че-
nyнs
нроходимы. Если не 1 во1-
случаев не
желчнокаменная болезнь. Хронический холецистит. который nочти всегда
JIHOГO ,
час 1~r-.·t . Э 111 дс~стtтя связаны с
OII::ICII JC IЫ O
II O' 1Ul\o1Y
ШIЧСГО
60%
40-50°0
соnровождает
желчнокаменную
болезнь.
иногда
вспышки
воспаления, мо
давать
острого
жет развиться и эмпиема желчного nузыря.
ги
все
чаще
и
чаще
при
одили
к
моиет ирур
заключен
аnпендиците. оnерация должна nроизводиnса можно
часа.
раньше,
Такие
по
возможности
действия
nриводят
в
к
первые
нарушение
их длительное выделение может быть прекращено посредством холенистJк·rомии (Hcss). Халангио графией во время оперш~ии yc·r анавливаю·r , имеет
восоалнтел ьного барьера !\tожет прнвести к раз
ли желчь свобод ный 01 rок в кишку , · tак как если
ввтпю
сiенозирован
резуJiьтатам. только 11е следуст оnернрова1ь боль ного в noдocJ этом
poii
JJO\tKlle.
ткани
общей
оперируют
сл1д1111 воспален н я, 1 а к как при
в
кровотоL1ат,
н
реакц1111. Если все-таки ошибочно стадiШ
подострого
воспаления,
то
мень
в
Фатеров
обtцем
сосок
желчном
или
ос·rа11е1ся
riротоке.
то
ка
останутся
надо nронзвестп по возJ\Iожности более рап.нкаль
также и жизнесnособные тифозные баниллы в кон
ную
центрированllой
оnераuню
н
в
послеоперационный
nериод
обеспечить больно'-1У достаточно энергичную ан т и
тогда
биотическую зашнту. Только в случае значитель
нению.
ных технических трудностей закапчивают
4.
или
ус гра
Карци11о.иа ::>sселч11ого пузырл .
Рак желчного
ную болезнь в детско.м возрасте, которая, однако,
заболевание, поэтому мы у каждого больного с за
перед половой зрелостью встречается редко и в
болеванием желчного пузыря должны в первую
этих случаях обычно связана только с другим за
очередь
болеванием.
автором
Диагноз кардиномы желчного пузыря , как nравило,
случае заболевание было у 14-летней девочки и со
ставится во время операции или nосле гистолог и
nровождало острый панкреатит
ческого
с
про
лечению
дол жны
пузыря редкое, а желчнокаменная болезнь - час·rое
В
упомянуть
лодвсргаr ься
изменения
желчнокамен
ряду
следует
Э· r и
опера
uию холецнстосточиеii. Особо
также
желчи.
одном наблюдавшемся
врожденной
(Brandstein).
о
исследования
желчнокаменной
измененного
и
болезни.
удаленного
желтухой
желчного пузыря. Это счастливые случаи, так как
наблюдали также, что концентрированная желчь
благодаря рано произведенной оnерации имеется
легко образует камни. В этих случаях необходимо
возможность
сначала
цесса. Случаи раковой опухоли, легко определя
избавиться
гемолитической
На
подумать
от
гемолитической
пр оизведя спленэктомию,
и в
анемии,
последующем про
вести вмешательство по поводу желчнокаменной болезни. Это, по всей вероятности, единственная
емой
успешного
макроскопически,
лечения
ракового
являются
про
иноперабель
ными.
Иногда
nри
лапаротомии
по
поводу
nодо
достаточно
зрения на желчнокаменную болезнь или холецис
удалить камни и наложить швы на отверстие в ос
тит мы находим совершенно не измененный желч
тальном интактном желчном пузыре, не проникая
ный пузырь;
ощупывая его,
в
нем
Как
клиническая
картина,
nросвет пузыря.
при
которой
После спленэктомии новые
камни не образуются. Эта тактика неправильна,
камней.
следует
мы не находим поступить
в
в
тако~..t
случае?
если имеются камни и в общем желчном протоке.
Посредством манометрии и халангиографии во
При этом uелесообразно произвести сначала холе
время операции надо точно установить, являются
uистэктомию
ли
и
холедохотомию,
а
спленэктомию
анатомические соотношения
желчных nутей
отнести на более позднее время. Ни в коем слу
нормальными, нормальна ли функция сфинктеров.
чае
Если будет установлена только дискинезия (rреч.
не
рекомендуется
производить
спленэктомию
плохой,
порочный -L
=
движение),
и ревизию общего желчного протока одновремен
dis =
но.
то ни в коем случае нельзя производИТJ. холеuист
так как
обычно
·rяжелый длительный исходом
следствием
этого
является
шок, иногда с летальным
эктомию, более
Xoлeцuun un1 без ,.,.аАmей. Острый холецистит,
показаниях,
Если
нения,
нрсмя
олерации находят свободный
кам ней , ос·• ро восnаленный желчный пузырь
от или
с
произведена
нрои 'н~сс· r и его
и сеИч~н.. НJJI)J ;Ja нст рtчас 1 с~, Ll r о 1 ифозная салмо CJ'CJI'-=fBOM
JHI}I}ЩC I C~
llj1(1f)JI!;M a
fiJ)O v1f,lfJJ Jf«;J IJI01,; 1 н ,
ак
Y IIИЧIOiiO.:IIИIO
МС/IИКамс н 1 о ~н1о1 о ле~н~J ННJ .
CCpJ.C ~113 '11 а
J ак
JJOЛIIOMY
/1.)1~1
GatiИJJJJt.,J
'ШII~ ' I J.IX
/ 1} 1}/
paf1o 111 И КОВ
J:.I"JCJ IIt-H
oГJp:.t~OM l.s Sitl,;l )ЙiflЙ ЖI.:JI'Ш ,
В
' /11
В 70
110-
Особенно IIИJJICBOЙ
1Hl 1JJ Cf>JJoKOB.
нахо ;н1 ·1 си
ослож
изменения, тем
по
поводу
меньше
которых возникас т
nослеоперационных осложнений, и наоборот.
удаление.
З. Длumt' 1ыще rJыrJf! 1e11uf! mu(/)ru11ыx 6ШJUA. I . Еrце IIC
различные
совсем нелегко справиться.
операция,
Отмеченные
нслла
волрос
В общем следует отметить, что чем тяжелее были
кой, у ·1 ОJIIцс нн ой нследс 1 вие хронического восnале CJreлye · r
встает
После холецистэкто
возникнуть
которыми
анатомические
1о
(стр. 17 5).
могут
желчный ну ~~ырь, окруженный сnайками, со стен
ния,
этом
мии, nроизведенной при недостаточных для этого
:как и хронический , редко встречается без камней. но
при
о необходимости вмешательства на вегетативной
(Gross).
нервной системе
2.
того
kinesis
r JJ:.tBIIЫI\1
УО % CJIY'I:ICB
мощи
исследования nроизводят прп nо
тонкой
инъекционной иглы. введенной в
желчный nузырь. После окончання нсследt)Ваннй через
вс
ЖСЛЧЬ,
1авлснную
иглу
нз
пузыря
отсасывают
1 а к как Ш.lЛIILJIIC 1\li.\ЛСНЬКОГО KHI\ItiЯ !\IOЖIJ'-)
с or1 рсдслс1t11ой уверенностыо ус ганt)IШ1 ь. 'JIIЩ ICJII>IIO
rtp011i.lJ11>1111pOBaB
нetJJJЫil
"Y' H•IPl•.
tllt:t: cн t)' l
Bl'JK 1 IIC
ПoCJJL' t)
llt'J JIIt)CJ ЬЮ
tt'3BJ JCLJt~ttiiЯ
т'-)льк' 0110рt)Ж·
IIГJit>t
•J'-taн
1' &11 J ll•l В С Гt.:IIKt: Жt J I'IНOI О 11) 1ЫрЯ
лучше
нсего
чоскнтнЫI\t
Второй
закрыть, ·1ахва1 ив э1о место 1уnым зaЖJII\101\1,
Э1 Иl\t
. ~ос1 Jtraeтcя,
nузыря
не
nерсвязать
11
что
поладаеr
в
лигатурой .
nросвет
желчноr о
шпка.
Чтобы не просмотреть заболевание других орга нов в случае отсутс1вня камней в желчном nузыре
выделяется
артерия.
После
и
.:>того
nерсвязывается
прои Jводят
cr о
вылущивание
жслчно1 о
JJузыря
nроисходи
r со значительно меньшей кровоточи
востью,
чем
сели
произволили до
с ннтактноi1 стенкой, необходимо особенно тща
Под
из
nузырная
бы
nеченочного
его
(антеградным
персвязывания
безупречным
ложа,
наркозом
что
путем)
артерии.
при
достаточнuй
тельно исследовать всю брюшную полость. Преж
мышеLшой релаксации производится лаnаротомия,
де всего необходимо убедиться в отсутствии язвы
после чего обнажаются желчные nут и. Обнажение
двенадцатиперстной кишки, карциномы поджелу
производят так, как это было описано во вводной
дочной железы, как и в отсутствии изменений в
Lfасти.
nравой почке и правой половине толстой кишки.
нуть
Если онерацпя произведена вследствие ошибоч ного диагноза, подвергается
мией.
то
больной вследствие
опасностям,
связанным с лапарото
Если же при этом без
показаний
будет
ошибки
произведена
Если
вниз
и
двенадцатиnерстную влево,
тогда
как
кишку
печень
оття
оттесняется
вверх и направо, то общий желчный проток на тягивается
в
направлении
своего
естественноrо
прохождения, что представляет практический ин
особых для того
терес при идентификации, а также выгодно и при
холецистэктомия,
его препаровке. Но вместе с печенью поднимается
интактный желчный пузырь будет удален лишь
кверху и желчный пузырь.
потому, что «он лежит перед нами», то нами бу
тягивается
дет допущена преступная в нашей специальности
который, однако, проходит параллельне общему
небрежность.
желчному протоку и прилежит к нему (что уже
и
пузырный
Благодаря этому на
проток
(это
выгодно),
не является выгодным, рис. 810а и б). В интересах
Существует J#Се. zчного
1.
два
основных
метода
удаJzшщя
пузырь
пузыря:
При ретроградной холецuстэктомuu (удале
ние пузыря пузырный
удачного
от шейки) сначала
проток
и
обрабатывается
пузырная артерия в воротах
печени, после чего желчный пузырь удаляется из его печеночного ложа.
обнажения следует в
оттянуть
желчный
вентральном направлении так, чтобы
пузырный nроток, соединяющий ампулу желчного пузыря в
с
общим
желчным
протоком,
вентро-дорзальном направлении.
проходя
достигал по
следнего в правом углу (рис. 810в). В этом поло
жении эти образования можно наиболее надежно отделить
одно
от другого.
При антеградной холецuстэктомии (удаление
Как правило, на фундальную часть пузыря на
пузыря от дна) сначала удаляют из печеночного
кладывают мягкий зажим, другой такой зажим на
ложа желчный пузырь.
кладывается
2.
Пузырь поднимают
из
на
ложа , и когда он висит только на пузырном про
находится
токе и пузырной артерии, эти образования пере
щий камень),
вязывают
применить
и
пересекают.
пузыря
шейки;
= шаг,
retro =
лат .
сзади,
(или
то
возможно
зажим
нельзя,
для
стремятся
беззубчатым
Если
здесь
закупориваю
желчного пузыря захватить
сосудистым
стенку
зажимом. За
бенно ампулярную, в вентральном направлении,
Ретроградная холецистэктомия (удаление пузы от
камень
часть.
инструмент потягивают фундальную часть, осо
Ретроградная холецистэктомия
ря
ампулярную
задняя +
в
то
время
как ассистенты натягивают общий
желчный проток. Таким образом общий печеноч
уда
ный проток, общий желчный проток и пузырный
ления желчного пузыря, от которой мы отсту
проток образуют Т-образное положение, и воз
паем в общем, только если нас принуждают к
никает возможность различить и безупречно вы
этому
делить
gressus
ход)
1ехнические
типичная
-
трудности. В
методика
противополож
их.
При этом
выделении существенным
ность антеградной холецистэктомии ретроградное
моментом служит то обстоятельство, что из тре
вмеша·rельство
угольника
Первым пузырный
ди r ь
имеет
следующие
выделяемым
образованием является
проток, через который
холангиографию,
преимущества.
можно прово
манометрию,
зондиро-.
Calot
(рис. 810а,
угольник (рис. 810в вается
больше
111),
места,
и
111) образуют
четырех
благодаря чему выиrр:ы препаровка
становВТСII
более безопасной. Проходящая в nравом свобод
nа11ие обшего желчного протока и Фатерева соска
ном крае печеночио-двенадцатиперстная св.вэка
в
дупликатура брюшины, принадлежащая к DCJ:Ja~IJ!!i,;J:Ь
nериод
нсбольншя
(веред
холецистзктомией ), когда эт~
1 равма
nри
производимом
1
исследо-:
cysticocholedochus,
носит здесь названu,
оании не влияеr особенно на иннервацию и, следо~
в официальной анатомической номенклатуре
nа1ельво, на функцию желчных nутей. Поэтом~
встречаются, она делится на три отреuа:
rю11ученные
hepaticus», «mesocholedochus» (рис. 810).
в
зтот
период
результаты
бы 1ь достаточно достоверными.
400
могут
и
crania/is
-"""
·V)
о
......
-·-
с:
V)
Q)
:>
о
V)
""" о
""
caudalis б
а
в
Рис. 810. Хирургическая анатомия внеnеченочных желчных nутей. «Mesohepaticus» ( 1), «mesocholedochu5J> ( 11) и amesocysticus» = пузырный треугольник Calot (III). Нормальное расположение желчных путей (а). При натяжении желчных путей вниз и вверх пузырный и общий желчный nротоки сближаются (б). Оттягивание желчного nу1ыря в вентральном направлени11; пузырный треугольник,
Верхняя
сторона
четырехугольника
уазуе-rся печенью. нижняя
з1дняJ
-
Calot
-
и вен
желчным пузырем. По дорзальному
краю 'че тырехугольника, там где
перех д ит в
<<mesocysticus»,
ножницами
брюшину ,
по
части
задней
об
пузырным протоком,
общим печеночным протоком
-
тральв ая
nревращающийся в четырехугольник, представляет удобства для преnаровки (в)
как
соединительная
ткань.
Разъединенную
брюшину отодвигают
маленьким
фером
протока
от
пузырного
«mesohepaticus».
жестким
тупо
в
туп
сторону
После этого проникают лиссек
«mesohepaticus»
тором к верхнему краю пузырного протока в углу
разъединяем тонкими
между nузырным и общим nеченочным протоком
по
передней,
«mesocysticus»,
пр о т ка до печени (рис.
жировая
так
и
от пузырного
811 ). В норме оба листка
и смело разъединяют оба образования открыва нием инструмента. Соединительную ткань
cysticus»
<<meso-
прокалывают кончиком диссектора спе
брюшины в этом месте толщиной в несколько
реди
десятых
проток от его окружения. При nо:v~ощи инстру
.м.н , однако
хр онического
ши н ы
2- 3
в
воспаления
.н.н.
Под
случае
они
подострого или
достигают
тол
брюшиной лежит рыхлая
назад и
полностью
изолируют nузырный
мента nроводят вокруг nузырного протока нитку , натягивая
которую
образуют
из
в
вентральном
треугольника
Calot
направлении,
четыреХ} голь
ник. С амnулы снимается инструмент. С
t
натянутого
пузырного
nротока
твердым
маленьким шариком сдвигают брюшину и находя щуюся под ней соединительную ткань до тех пор,
пока перед нами не окажется печеночный nроток и продолжающий его общий желчный проток. сое
диненные с пузырным протоком в фор~tе буквы Т. Пузырный проток перевязывается в соответст
вующем месте , в
5- 6 м.н
от своего впадения в об
щий желчный проток (рис. ное з начение,
812),
что И:\lеет важ
так как
а) перевязыванне в более близко~• ~rесте может привести к сужению общего желчного протока , б) nосле
перевязывшшя
Л) зырного
nротока,
на отдаленно:'\.-1 месте со вре;'\rене~t ,\южет ра звиться расширен не воз ннкнугь
Риf". 8/1, PcJ f)OJ P:JJ:I IIШI XMt C IOt ~ 1 11( 1 «~ M itЯ ( 1). К:н: с ll~f'C) tllci1. 1 t 11 С ШЛЛС 1 CICtlt'll бр1011 11Ш а <• m C!\ IICY tiCtJ )) Ol Д~J HJ~ICЯ OJ
fi}'H•fPIIOIO IJ()O t l l l\3 J llt JI C'I C/111
куль rн новые
протока ,
в
ко
rop0:\1
юп'Т
ка .чнн.
Как уже упо.,tнналосl> , nузырныii 11ро1 ок 1\ЮЖСl
бы ·т ь длннttсе, ЧCI\t о норыс , 11рt..1Х~).п нть на з начн J 'СЛ l>IIО .\t нротяжt:шщ шараллельна обще..\t)' жел чн о -
401
11oro
протока до месн1 его впадения. В про·r 11
ПОЛОЖИОСТЬ
'lTOMY
МОЖС f
Пр()ИЗОЙ J И, ЧТО ел о
слизистой пу 3ЫJ111ОГО и обшего желч11оr ()
rrpo rc·
ков окруже11 обшим мышечным слоем (рис. ~ IЗв) . ~слн
при
J 'f ом
сос гаянии
производя · r
_
форсир
ванное разьеди11сJJне обоих про г оков , · го 11а бощ) шом
., ой
протяже11ин
or оляют
нравую
час f"f>
сли 1 ис
общего жслч11оr ·о протока, ч · r о в rюсле/lуюшем
вриводит
к
а) некрозу, J')азрыву И B01HИKIIOBCIIИIO ЖСЛЧНОГ() пер и то н и та,
б) рубцеванию, сморщиванию и сужению про света
протока.
Поэтому пузырный про го к лолжен
o'r деляться
от общего желчного про rока ;ю rex пор, пока у обоих протоков определяется разлельнос мы шечное
влагалище.
Еще большую проблему представляет другой nариант пузырного протока: когда он короче нор
мального. Крайняя форма этого варианта встре чается при камне, находящемся на месте слияния
желчных протоков, когда вообще нет nузырного , протока:
Рис.
812.
Ретроградная холецистэктомия
( I 1).
Перевязка nузырного протока
широкая
ампулярная
часть
желчного
пузыря переходит прямо в общий желчны
про
ток. Анатомические соотношения тем легче
огу
быть неправильно понятны, так как желчи зырь в этом состоянии бывает часто восп
му протоку и открываться толькоу верхнего
края
сморщенным
и выглядит как дивертикул
двенадцатиперстной кишки или еще глубже сзади
желчного протока величиной с лесной или
двенадцатиперстной
кий орех. Может возникнуть оnасность, что
кишки
в
ее просвет
(рис.
813а) . При таком прохождении пузырного nротока оба протока могут быть окутаны двумя разъеди
со сморщенным желчным пузырем будет у ален
ненными мышечными слоями,
chus,
которые
соедине
ны рыхлой, легко препарируемой соединительной
значительный
приводит
устранимому
стенки
d. hepatoch edo-
к значительному
и т
дно
повреждению.
Необходимо исnользовать любую возмоЖ~J:ость
тканью (рис. 81Зб). В этом случае рекомендуется разъединить пузырный проток от общего желч-
что
участок
для
точного
его угла с
установления
пузырного
d. hepatocholedochus.
прqrока
и
В просtом, не
осложненном случае под натянутый нитirОй пузыр ный проток проводят днесектором втDрую нитку и
перевязывают
на
5-6
его
пузырный
проток,
атступя
мм от общего желчного nротока. Если
мы недостаточно уверены в
анатомических
соот
ношениях, не убеждены абсолютно, то наиболfе целесообразным
является
произвести
уточнения
путем холангиографии. Лучше всего в этом случае сделать скальпелем
небольшее отверстие в образовании, которое при нимается за пузырный nроток и ввести через него в nросвет пуговчатую канюлю, а через нее- кон
трастное вещество. Контрастное вещество ыожно
также ввести обычной пункцней !jеnосредственно
в общий желчный проток.
в
/'ur .
r• C IJ1olpf.IJIН:HI
8 /J
• •
Jlpo 1ш Jt d . же н и~' 0 1
IJcpa\IJCiщJcc.Joclнr~ IIJ"Юходя r на боньшом протя-
u мсс 1с
ЛC,IJ,IIO
1
ХОJIСШ1сr ·жrом11я (111). Пу"3ырныii
(·,, <
•
C- JHl •НIС 1IOI
мr.rrщ:чнoii
1
б
О O~IX
IIJ10 1 OI
OKpyжetJa
рубкснi (б) и:tи им се 1 общую мы-
11/C'IIIYio CICIIKy (11)
Ecлii н прн :>том не
удается уточшпь ситуацию, то на супрадуоденаль
ном отрезке общего желчноrо протокз скзльле лсм
производят
11роводят
через
короткий него
продольный
пуговчатыil
зонд.
разрез
и
кате1ер
Nelaton-a и т. п. вверх до ворот печенн н по во:J-
б
а
)ис.
814. Ретроградная \.ОлецистJктомия (IV). При наличии
змня
у
места
с:шяния
протоков
производят
разрез
над
амне:ч (а) и попадают зондом из ::>того места в печеночный
Рис.
815.
а
через
ветвь
несколько
правого
с.н
печеночного
камня у слияния
про
внутрипеченочно. Таким
налнчпп
n одоз
~нпп
камня
на
наличие
но п~ хождению
ii
пря м
(рн
у
слияния
такового
протоков
или
перnендикуляр
d. hepatocholedochus производят
разрез над этим каынем и удаляют его
Еслп
)
nн каыень
протока и открывается его nросвет. Через ')ТО отверстие можно
1 вниз,
·\1еста
мы
зонд тетер
Ib
т·
слияния
протоков,
то
о
в
кпшку.
а~шуле
Если
желчного
камень пузыря,
нахо то
из
ПOЛOC'I If 1\ ОЖСТ быть дальше ТОЛЬКО ОДИН ХОД: в nузыр ны, ~
В
ейс·, внтельного
отве р тпе
налпчпя
каыня
у
nротоков с правой сто
})epat )Cl1o1edocl1u::>
Л1111 еl ш е
Nelaton-a для исследования желчных nутей или ка Nelaton-a, который nроводят через проток в двенад
тока становятся излишн:mvm:. Пузырный проток перевязы вают
только
тогда,
когда
становятся
зырного проп1ока таковы:
а) потягиванием
за
желчный
зняет
большое
уд
ведуu~ее в маленький смор
d. l1epatocl1ole-
doclш<) 11р 1~ J IIII ся T-ofipaзнurif дреtшж Kel1r-a (см.
Н~Я
в
р з uнруе rcs1 час'''
J)JЯ JJIHJ')
d. t1
1 1НС11
..
cl1u s
желчного
CI"O
'U I О 1aKJ"H,IIII>I
p~atocl1ol
J lf
d. hepa-
tocholedochus, то участок его стенки }.fожет быть также перевязанным (рис. 816а), с
пузырным протоком п по
(pttc.
c ·teltK\1,
nузыря, ДОСI'аТОЧ
бtН\ОВ\11 . 0 О 1 ВСр~ТНЯ
815).
ошибке перевязан
(рпс. 816б, в, г). После
того
как станут
взап\tоотношенпя будет
п
ясныып анато~tическпе
каждое
отдельное
образо
идентифицировано. перевязывают
5- 6 .\/.\/
от \tеста
его вnадения в общвй желчный проток. Как :\tожно дuльше
отступя
от
этого
\tеста.
та.м
где
npoT('I.I\
впа ,1ает в желчный nузырь, его nеревязывают еще раз
l) 1ЖН\tают
(нлн
нравленнн)
н
зaЖll\tO\t
ncpeccкa1u1
pa.t\tlt (plll'. 817). 1"
вытяги
ассистенты одновременно не натягивают
nузырный проток, отстуnя на
ч е рез ')Т о о , · вepc· I&tc в
OCI~Нi/15 1 C I C}I
пузырь
вается наружу пузырный проток) и если при это~1
но 1 а к,
ОШ81
изменения
Наиболее частые ощибки при перевязываниu пу
вание
шлыпе),
ясны~
в общем желчном протоке.
шевt~ ый ЖCJJLIItыi1 ''У'3 Ырь. Еслн э1 о действитель
r
холангиоrрафи
б) общий желчный проток может быть сnутан
се а CЛJIЯIIJHi желLrных
d.
или
тока, так что холедохотомия и шов общего желчного про
nроток.
случае
ро ны
манометрическое
ток можно удалить даже камень из общего желчного про
действительно
через общий желчный проток в
двенад . а т: шерстную дился
nроизвести
ческое исследование или в общий жел'iНЫЙ проток завести
зо \д Г1 оход1п из его ложа вверх в печеночный прот
Т -образный дренаж в
Образованную таким путем полость
. 314).
у ал
вводят
(а), его боковая поверхность прикры-
цатиперстную кишку. Через очень широкий пузырный про
длине; ~ем всключается его повреждение.
Прi
протоков
вается остатком стенки желчного пузыря (б)
шинпрованный изнутри d. hераtосhо может хорошо ощупываться по всей
f
Ретроградная холецистэктомия (V). После удаления
d. l1epatocholedochus
nроток. общий желчный проток и желчный пузырь (б)
тп
6
а
в
попереЧН('М
\tl'Ж . tY
дв~l\tя
на
лнraтy
На пoвep\.llt)~ 111 разр\;; ·~а Xt'P('UJ"
BIIДIIa t)l\pallll'llli~HI Н Жl'.Ilblli LtBL'l ' \.JliiЗHlT:\Я ll)' · Ыl \lt)f
t)
н pt)
1 t'ка .
11\}l.JJt: ' ) ,.<Ч '() tt'M()e.lлюn7 пу ырпую t].'l•'l•/{) 110111
с. е U 11J1U'i'I\"ШtJ1J1.
11
apm
рт J,
11 1'
\'l 'lJit' Н llp")\"YЖ l'ШI
а
Рис.
816.
Ретроградная холецистJКтомия
(V l). Нсnравилыюс nсрсвя1ыванис пу1ырного прснока. В юн а r уру rюнадае1
часть стенки общего желчного nротока (а); вмесго nузырного про rока персжали обший желчный нро го к €б, в, г)
артерии имеют бесчисленное количество вариан
связки
тов (стр.
томически
392),
прохождение случае
делении
так что точное расположение
ее
было
определить
бы
только
различных
возможно при
элементов
в
и
каждом
тщательном
вы
печеночно-двенад
не
производят. не
пузырную артерию ана
выделяю ·r,
исходя
из следуюши
соображеr 1ий: а) nузырная
артерия
ние примерно около
1
имеет
ноперсчное
мм (рис.
сече
тогда ка
818),
цатиперстной связки. Этого, однако, следует вся
общая печеночная артерия и ее ветви (правая
чески избегать, так как
левая) имеют просвет диаметром около
а) легко
может
быть
повреждена маленькая
или большая артерия, что nриводит к неприят ному
и
опасному
б) оголяя
а
печеночная
Пузырную
кровотечению,
d. hepatocholedochus, можно повредить
5 .w..1
б) пузырная артерия nодходит к желчи зырю,
ного края
артерия
артерию
впадает
в
там
rает желчного пузыря. По нижнему краю ч
сморщиванию
угольника
в) может
быть
повреждена тонкостенная
во
Calot
п
-
ра;
-
где сосуд
его стенку, что может привести к рубцеванию, и стенозированию,
ty
пе ень.
разыскивают у ве
«mesocysticus»,
f
пузырный проток уже пер
и тем самым вскрыта выполненная рыхло
ырех ечен, клет
ротная вена, что в ряде случаев ведет к опасному
чаткой щель между передним и задним ли тком
для жизни кровотечению.
<<mesocysticus».
В общем препаровку и идентификацию состав ных образований
печеночио-двенадцатиnерстной
Кончик диссектора проводят меж
ду двумя листками
«mesocysticus»
в отдал е нии от
печеночного nротока и печеночной артери
ductus choledochus
Pur·. 817. Рс1 pu1 ра;шая хонснисr 'жrомия (VII). Псревязы-
Рис.
ванне IIY1Щ)Iюro нроrока
проходящисвсоставепеченочно-двенадцатиnестной
404
и pucc~Ч\:IIИ\: м~жду
rигаrурами
818. Ретроградная холецист:жто'\.tиЯ (YIII). Образования, связки
ис.
Ретроградная холецистэкто\1ия
819.
Обнажение
(IX).
Рис.
820.
пузырной артерии
лизко
от
желчного
пузыря
вание
и
непосредственно
~ сам ой печени. Диссектор проталкивают сзади седпнительную ткань между
1И листками кпереди (рис. диссектора
в
рыхлой
обоими на-
В изгибе
819).
соединительноткан
тчатке между двумя листками брюшины -вентральном
чеек
проходит
пу
этом
nересечение
захватывать
nочти
nоnадает
артерии
инструментом ткани.
наверняка
d.
nузырной
в
бранши
hepatocho1edochus,
При
инструмента
nеченочная
ар
терия или воротная вена. Эти образования nере
давливаются
(рис.
или
821)
иногда
перевязы
ваются.
При кровотечении применяют искусный метод венгерского врача
взаимоотношений
сонской литературе называют методом Pringle-я):
передний
артерия
тяж. Однако, если здесь был воспалитель·
ночио-двенадцатиnерстную связку в Винслово от
то, как правило, ее не видно. Если
верстие, большой палец кладут на переднюю по
в
m<ает малейшее
не
пузырная
сомнение ,
артерия,
брюшины
(этот метод в англосак
указательный палец левой руки заводят за пече
tipouecc,
листок
просвечивает
Baron-a
как
ный
в :.ята
направлении
вслепую
и
холсцистжтомия (Х). Перевязы
а ртерия. В случае нормальных анатомя-
тонкий тонк
Ретроградная
что днесектором
а
основной
ствол
JЗерхность
сдавливают
об_uей печеночной артерии или ее ветвь, питаю
вотечение
шая
чительно
п . авую долю печени, то
в
этом
случае мы
связки и
идущие в ней
обоими пальцами
останавливается
меньшим.
При
или
образования
(рис.
822).
Кро
становится
помощи
зна
правой руки
пор ,
отсасывают кровь, освобождая от нее операцион
пока анатомические соотношения будут без сом~
ное поле. Прекращая на какой-то момент сдав
нения выж·нены и от дельные образования, кот о~
ление связки пальцами, ищут :кровоточащую куль
рые должнь. быть под вергнуты перевязке и пере~
тю
сечению , б у д 11' идентифицированы .
и изолируют от окружающих тканей, то захваты
должны
родолжать
Диссектором
nреnаровку
nроводят
тех
и
только
если
отчетливо
увидят
ее
вают сосудистым зажимом и перевязывают. Если
артершо и пере язывают ее. Обычно нет доста
сдавление связки рукой утомительно, то можно эти
точного места д11 я того, чтобы пересечь сосу д
образования
межд у
жомом вблизи от двенадцатиперстной кишки.
лигатурами;
nод
сосуда,
пузырную
д вумя
нитку
до
поэтому
nересекают
а р· 1ерию 11 ожницами к nериферии от единственной лиrа1уры,
близко
Псрифери ческая
01
стенки
ку.гrь 1 я
желчного
пузыря.
не крова 1 очит или
во·f очи r о че нь м~ню (рис.
кро
820).
кратилась и совершенно не видна, то препаруется
сначала общая печеночная артерия, затем ее пра
тонким туnым инструментом 11 перевязать. Проши
ap1CpИ3JJbliOC
вание в данном случае оnасно, так как лerl\o \toЖel·
l( poнo·r C'ICII ИС .
нитка
пузырная артерия. Только когда этот сосу д точно
с JJCH1JXIJII,Hoй кym/r и ар 1ери и , возни кас ·т сильнос При
и ., ка ня х н J1 C •rc ·.н,c·, ,
()U113р}'ЖИ J j), СС,JИ
что
Если кровоточащая культя артерии сильно со
идентифицирован, его можно захватить длиннЫl\.1
rся
бЬшuс·r ,
кишечным
соскальзывас 1
сщ ршнае
., о
эластическим
вый главный ствол и затем отходящая от него
Ecm1 н у'3 t,1р11'-!Я Uf)'J е ри я о·1 сскuстся близко о r ЛfНЗJуры,
захватить
Хирур r ,
J U]JI ,J JI[\}1
1UMC IJIВ
()IJIИ(}I\a
J'f ОМ
куль 1 Я
·1 а к ч ·1 n ее ·1 PYJIIJO В
r)'J ОЙ
C~.J'J уа/ННI,
~· poJН.>I C 'I C IIИC ,
ШlЧJIJIHC' I
r1 роизойти поврежден не
d. l1cpa tocl1olclioc\НJs.
П ОСЛС nсрСВЯ'ЗК11 11 J!СрСССЧСШIЯ J1)'ЗЬ1р110Й арте рии в чс·r ырсхуt олыr нкс
Calot
шtчшtаю 1 u:m.lt'Jmmь
405
Рис.
821. Ретроградная холецистэктомия (XI). С пузырной
артерии
сошла
лигатура,
кровотечение
останавливают
вслепую, при этом зажим пережимает правую
ночной
:>sсе. rчный
артерии.
пу зырь
субсерозно.
из
Неnравильные
его
лoJsca
Висцеральная
по
ветвь пече-
пузырем
nриемы
возможности
брюшина по
Рис. 823 . Ретроградная холецистэктомия (Х 11 1). Над же1чнь
нижней
Легче
брюшина
всего
это
рассекается
по
произвести,
его
окружиости
когда
натягивается таким образом, что инст
nоверхности печени покрывает также и желчный
оттягивают фундальную часть пузыря ве
пузырь. По левой и правой стороне параллельне
но (от раны кнаружи), а шейку пузыря
осевой линии желчного пузыря скальпелем разъе
зально (в глубину раны). Можно облеr
дин яют брюшину над желчным пузырем , отступя
паровку также и тем, что по планируемо
на
от линии, по которой брюшина пере
разреза ввести шприцем между карманом
ходит с печени на желчный пузырь. В фундальной
ны и желчным nузырем физиологический
части соединяются обе линии разреза (рис.
или раствор новокаина. По возможности
0,5
cJ.t
823).
1
1 1 Jluc. 822. P~1 r>•нpnJtiiiOt x oJ t C Шt C t rн< to l\ннt <XII). Лиtatyra cuttJ/Ht с II YJ t.tpн.,,, Щ)tcptнt, кopmso•~·tc llи ~.: щ.: tаtшnниво.l~tся py~tiii.IM 11\)IICMIIM 1111 Bat"llll-y. llp:НHtJII.Itt.IИ Щ1ИСМ
406
Рис.
824. Р~ц·юtрадная хон~щtсt н\\~)~щя (XIV). Bылyщнванн~
жслчноt t)
nу ·1ыrя
н ·1
его
ложа
---'
в виде краев брюшины, сшивают узловатыми или IJ С прсрывным серо-серозным швом по всей длине
ложа желчного пузыря. Таким образом прикры ваюr
ложе
желчного
пузыря
брюшиной
(рис .
825а). Лучше всего шов накладывать таким об разом, чтобы свобод11ые края об()ИХ листков брюши11ы поворачивались кнутри. ·rак Ч'I обы сероз ная
поверхность
одной
стороны
прилежала
к
серозной поверхнос г и другой с·1 ороны (рис. 825б). Выделяя пузырный nроток , нарушаю г целос·r ность
серозного
краю
что
слоя
по
правому
nеченочно-двенадцатиперстной
nосле
окончания
свободному связки,
холецистэктомии
·rак
культя
пузырного протока будет находиться \1ежду перед ним и задним листком
«mesohepatocholedochus>>.
Многие соединяют оба листка несколькими серо серозными разом а
швами и
исходную
восстанавливают таким
непрерывность
серозного
об
слоя
'
помещая культю пузырного протока сзади этого
слоя (рис. ва, чего у
что
все
слои
возникает
него
и
период или
826). Этот метод имеет то nреимущест перитонизируются,
меньшее
недостаток:
выделится
крови
из
число
если
в
вследствие
сращений.
Есть
послеоперационный
небольшее
количество желчи
культи пузырного
протока, то
все
это изливается не в свободную брюшную полость, а закрыто в печеночио-двенадцатиперстной связке.
где может возникнуть сдавление
d. hepatocholedo-
chus и привести к обструкционной желтухе. Поэтому считается целесообразным не сшивать передний
б Рис.
25.
Ретроградная холецист:жтомия
(XV).
Ложе желч
пузыря закрывается брюшиной (а), швы накладываются
чтобы оба края брюшины вворачивалисъ внутрь (б)
и задний листок брюшины печеночио-двенадцати перстной связки
(«mesohepatocholedochus»)
и куль
тю желчного пузыря оставлять свободной, без серозного покрова (рис.
827).
вскрывать желчный пузырь, чтобы избежать
При подостром или хроническом холецистите
лога ания в брюшную полость инфицированной
покрывающая желчный пузырь брюшина, кото
жел~
рая в нормальных условиях не толще папиросной бумаги, утолщается иногда до 1-2 .н.н . При это:\I
желчных камней.
Под~
шинно
попадают
в
тонкую
с оединительноткаиную
клетчатку
ножницами остро (рис.
824)
if
t·c·r к им
1лариком
и
рыхлую
в этом
слое
или тупо маленьким
выделяют
желчный
пузырь
она
настолько
стенки
пузыря,
возможности
ее
срастается что
с
больше
отсоединить.
мышечным не
слое\1
представляется
Если
мы
теперь
юroro ложа. При нормальных ана-
хотим обычным методом отсоединить брюшину
1ом ических у ловиях здесь не наталкиваются на
по обоим краям разреза от желчного пузыря , то
каки -н иб уд ь
Значи-
при этом, как правило, вскрывается его nросвет.
лишь под
В этом случае целесообразно сделать в желчнО\1
и 5 его пече'
ел r,н го
l (; каст
начительные
крова ечения
11 ебольш е
образования.
не возникает ,
количество
крови,
осr(!на вл ~t н uс rся , когда это мес·rо
сколышх ном,
'i1 Инут
см >"lJCitHtдvt
11рижимuю·r
r орячим
которое
в течение не
марлевым
солевым
тампо
раствором.
И ноr m:t f 'т lfсчен и к желчному нузырю проходит ЖCJJЧ11 t,Ji1
хо
~IIYI ер и я
ил и
вена.
Такого
рода
а lft.:~copнoc обр,, --sов:IIШС 11ерсвя ·s ы вас 1ся у мес 1а ~~О НJ~JXCJ/:fil Н 1 1/C'ICJIJf JIOCJ/C JICpCЖ~l'l JHI ЗаЖИМОМ.
f CJIИ 11
IIC
бJ)tЛО 1Щ.РJИ 1CJJ/,1101 О BOCJI:tJICIJИH, 1 О ЖСЛЧ-
' ЦИ
IIYSf,lp!, llocrc ноr,
ШИfH11fOf1
МОЖIН cfia
IIJ1J1MCJ11f ' )
бt.tCJ ро Н xopo iiJO Bl,l) ll'J HI 1 1>.
р~1Я JJoit'rt ЖCJJLII/oro "У'н.1рн 0,5 СМ , Kt1'1 uрЫС (.)С 1 aJIIIC'I·
пузыре широкое отверстие, отсосать его содер
жимое. удалить камни специальной ложкой
11
за
полнiiТЬ полость пузыря марлевыr-.1 та\tПОНО\1. Это nридает пузырю выраженную форl\1). его края становятся хорошо вндны п удобны для ошупы
вания. Теnерь мы вылущпвасr-.1 желчны\\ П) -зырь rу11ым н ос 1 рым nутем н з его ложа.
И rю1 да желчный nу1ырь псрll yщ.\ЛCIIllll пу зы ря 81\IC~IC L' Clt) l...'l(lll\t1 Ji) t.l.'t>I1 C 1 t;Я 11 IICб()JibiiiOII уча с 1 t)K t Ki.\1111 IICЧt'll 11. 11 J"'ll J ~)\J '' 'I. IJIIII\H.' 1\•1~'1 1 ''11 '\ ложа JtCЧt'ttll llpt)lll"H) ~н t 6)(.) л п ") r ' IC'ICIIHl'.
Oдllal\t)
ll<)l'. ll'
llpiiД~IHJIIIBaiiiiH ~ ~'' 111 '
"''"·
4t)7
Рис.
826.
Ретроградная холецистэктомия
(XVI).
Погружение
культи nузырного nротока nозади брюшины. Неnравильные
Рис.
Ретроградная
827.
пузырного
nротока
не
холеuистэктомия nогружается.
(ХУН).
Кулы .l!
Правильный
прие м
приемы
с~юченны~1
горячим
кровотечение
солевым
останавливается
раствором , также
в
это
течение
ночном ложе в послеоnерационный период
чет в брюшную полость значительное кол·. . ""''"Г'......... "..,
нескольких минут. После вылущивания желчного
желчи,
пузыря не остается края брюшины, которым можно
сдавит
было бы прикрыть ложе желчного пузыря. В после
Если
которая
вызовет
желчный
и т. п.
d. hepatochoJedochus через
дренажную
трубку
в
течен
операционный период к этому месту прирастаю1
часов после операции не б удет выделяться
соседние органы (двенадцатиnерстная кишка , пе
и кровь, то эта трубка извлекается. Зажив ение
ченочный угол толстой кишки) , прикрывая таким
протекает теперь так же быстро, как если бы б
образом ложе желчного nузыря.
ная полость была первично закрыта без дре
После ное
окончания
nоле
операции
осматривается ,
все
осушается
операцион и
контроли
Как очень метко указал цистэктомии
подобен
Hess,
елч ш
дренаж nосле
страхованию:
лучше
руется. Если желчь или кровь не выделяются, то
иметь, хотя в нем нет надобности, чем не и
к
когда оно было бы полезно. В Венгрии в осньв
месту
культи
пузырного
протока
подводится
dpeнa:>tc, который выводится из брюшной полости
ном
через особое отверстие. Полоска марли
должна
рый теперь стал основным наnравлением: !)Изнъ
вводиться
в
больного
в
брюшную
поло~ть
исключения , наприl'vtер то чивости ,
которая
при
не
только
повышенной
устраняется
виде
крово
nридавлива
нием в течение нескольких минут. Если был ос отверстие.
Лапаротомический раз
рез за крывае тся nослойно по всей его длине.
11 им
<< идс,шьную
CJ r cдyc· t
холецист')ктомию».
Под
эктомия»
а) ч то н е прерывнос·r ь серозного по крова всюду
JJf' Иf'bl'Гa
·r о cc·r ь
C IIIИBHIIИCM
куль rя nузырного nротока
обОИХ
ЛИС1КОВ
ПCЧCIIOLJIIO
ДBC H ПД II a' t lfi/ Cf'C'J JIOЙ С ВЯ 'JКИ И
должна
не
тот
ставиться
взгляд,
на
JОТО
карту
из-за
рассматривается
нами
телерь
как
«идеальная».
Если в связи с подкравливанием в брюшную по лость был заведен марлевый тампон, :го его вместе трубкой,
если можно,
nод легким
наркозом, извлекают на 5- 8-ой день nосле опе рации. Обычно в таких случаях выделяется зна чительное
лонимать ,
вocclaJfO BJJC tш ,
не
с дренажной
Р а ньше чаше, чем теnерь, nроизводили так на-
1 ываему ю
Milko
дренажной трубки. То есть «идеальная :холецист
та вле н м арлевый тампон , то его также выводят
через особое
пропагандировал
тъ.
количество
кровянисто-серозного
или
кровянисто-гнойного отделяемого. В этом случае
тампон не заводят, а ос1 авляют в брюшной nо лости новую дренажную трубку до имеется
rex
пор. nока
отделяемое.
б) б f' JO IJ/IIil~l JIO JIOC'/1, 'Н.ti/JИ'IH IIUJ 'JJYXO без OCIHB.. JCIIИЯ /lf'C I/ 3iiO\ 11 JH1 :М< If'JI C BOJ О '1 (l!\'11101/a .
")JOI JJOЧ 1 И
MC1 1Jlf
JJC
II C б c·~ol/:t C CII
11 p И MC II~ C J C ~l .
J1
Антеt ·радttая холещtст:>~1 ·омии
В IIHC'JOЯIIJeC
Даже
IIOCJ IC
BpCMSI
Лн ·•сградная
OIICpa 1~lllf ,
холсцнс1 ·ж1 ()1\HOI
к~~"'YIIICЙC~ во щ;сх IJJtii"IIIICIIII~IX (к· syнpc•Jнoi1 , мо
tнrс 1ty·1ыp}t от ;111а (ла ·t.
:ж •J СТIУЧ J1 11~С Я , Ч 111 II ':<S 11Cf1()J IJ,/IIOI о ,
1/laJ ,
JIOJ(I
JIO
Нf'СМ Я
O ll c p :11111H
it
11
IIC ·~aMC'IC/1Х О/ Ш
В
IICЧC-
В
ХОД)
КО 1 орыХ
11
a11tc
IK'IIOJII•lYCICЯ
BЫДt'Jil'IIJI~
11
:::;r
НО
означае1
11срсд
Bl'CX
+
удиле
gressш~
te
НД~ 1111tфШШЦ11Я
=
случаЯ, обра10-
ваний Бороl IJузыря (пузырный nроток и nузыр ная артерня) нз-за анатоl\tНческнх вариантов или веледетвне
восnалнтельных
сращений
не
могут
быть nро11ЗВI?дсны с пoJшoii безопасностью. М о же 1 случиться, но.
что
одн:.1ко
Вl\1еt1Шlельство
во
вре!\tя
начнут
преnаровкн
ре
r por рад
натолкнутся
11а
техническ11е трудности. Тогда рекомендуется нрс крапп ь
выделен не элемен го в
воро
r
nузыря
~~
nc-
к антеград.ноil операции. И ног да уже в л ро
pei1111
ш:ссе обесnечен н я достуnа ст ш•оюпся вндно, ч 1 о в связн со значнтельными изменениями оnасно прс
парнровать элементы воро
r nузыря,
в этом случае с
саl\юго начала приступают кантеградной операции. Это вмешательство по сравнению с ретроград ным
имеет
то
преимущества,
что
хирург
подхо
дит к воротам пузыря, имея возможность надежно
идентифицировать метода
его
элементы.
Неудобетвами
является:
а) то,
что
не могут быть
nроизведены
мано
Рис.
828.
Автсrрадная холсuисгж rомия
метрические исследования желчных путей и б) возникает значительно большая кровоточи вость, чем при ретроградном вмешательстве, так
nриводит к образованию кисты. Можно спокойно
как пузырная артерия перевязывается только после
оставлять участки тканей серозно-мышсчной части
выделения желчного nузыря.
стенки.
После вскрытия брюшной полости и выделения
После того как желчный nузырь начиная от фун
желчных nутей сначала производят вылущивание
дальной части постепенно выделен из его ложа,
J1се.1чного пузыря из его ло:>1са. Скальпелем слева и
подходят к воротам пузыря. Пузырь висит тогда
справа параллельне nродольной оси желчного пу
только на пузырном протоке и nузырной арте
зыря надсекается брюшина над пузырем, в
рии. Прежде чем отжать эти образования инст
0,5
см
от линии соединения пузыря с нижней поверх
рументом
ностью
димо
печени.
Обе линии разреза соединяются
в
поперечном
точно
наnравлении,
сориентироваться,
чтобы
необхо
вместе с
в фундальной части. После этого острым и ту
пузырным протоком не перехватить и участок об
пым путем (ножниuами и маленьким твердым ша
щего желчного протока или с пузырной артерией
риком) выделяют желчный пузырь из его ложа,
не зажать зажимом правый главный ствол nече
при этом nродвигаются со стороны фундальной
ночной артерии. Пузырная артерия перевязывается
части
вблизи от желчного пузыря, пузырный проток- в
(рис.
по
направлению
828).
При
этом
к
nузырному
nроисходит
протоку
значительное
5-6
мм от общего желчного nротока. Диетальнее
кровотечение из ветвей nузырной артерии, которое
этого места они отсекаются, и удаляют желчный
стараются остановить прижатнем марлевого там
пузырь.
со
Если с обоих краев ложа желчного nузыря оста
левым раствором. Одиночные стволы большего
нется достаточно бр1ошины, то ложе nузыря за
диаметра
крывается сшиванием полос этой оставшейся брю
пона,
nредварительно
nропитанного
зажимаются
и
горячим
nеревязываются.
При nодостром и хроническом холеuистите, и
шины. Дренажная трубка заводится через отдель
особенно nри перфорации в печень желчный пу
ное отверстие к месту вблизи от культи пузырного
'ЗL.rрь выделяют не субсерозно, а только с тру дом
протока, nротивоположный конец трубки выводит
о·rсоединяют
ся из брюшной полости наружу, лапаротомический
от
утолщенной
nонерхнос·r и nечени. же;rчный
С'J ся
уJшляются
мuрлсвым
нижней
Если во время препаровки
nузырь будет вскрыт, то
жеJrчь, сnециальной пивце· , ом
брюшины
ложкой камни,
или а
разрез
зашивается
полностью
наглухо.
отсасывается
Комбинация ретроградного и антеградного в.не
анатомическим
шательства может быть произведена следующим
nолость
заnолня
образом. Оnерацля
1 амrюном.
'Экс't ирiШIIИЯ жслчtiОI о rtузыря, собс1 вен но гово
зыря,
при
начинается этом
с препаровкн
устанавливается,
ворот пу
что
надежно
ря , 01ttaчac·t у; шлс11ис сли1ис 1 ой. Слизистая желч
идентифицировать его элементы не удастся. Од
ного ПУ11,1J1Я jiOJ/ЖIIa f>t.J1J"
нако мы хотпм избежать снльного кровотечеюtя,
nOJIIIOCTbiO
удалена ИЗ
tiCЧCIIO'f ttot о Jtoжa . 11ри необходимое r и соскабл ива
связанного
IIИСМ ОС /
Жслчttыil nузырь расщепляю l
pui1 J /11/t
IIОЖ~ , Ос ' tшJtC 1111 а }1 ел и ·н1с 1 а }t , 11 о кр ''' 1
с
антеградны!\t
удаленве!\t
пузыря.
по еГL) продолыюil
OCII 11 накладывают Зi.lЖIIl\IЫ lli.l СIIЛЫЮ КрОВОТl)Ч3-
409
МУJ<ОКJШЗИЯ
=
'-JS
(лат.
лома1ъ),
=
ПlHCUS
котору1о
+
СЛИЗЬ
разработал
rpe Pri
году. Однако теперь ее применяют т
1927
JJСI<лючителыiых случаях. При этом методе сложной холецистJктомии широко рассекают !IЫЙ nу з ырь и выжигают элек'Iроножом всю зис1ую,
остающисся
края
серо-мускулярного
мана сшивают друг с другом.
Если
нет
кровотечения,
то
заводи1ся
т
дренажная трубка. При кровотечении в бр полости
оставляют 'J акжс
и тампон.
Модифицировать классическую
техпику
цистэктомии nриходится и при тюличии изве
OCЛO:>ICllel/ий.
а) В ряде случаев после вскрытия брюшной лости обнаруживается, что ко дну желудка паян
конгломерат
сальника
величиной
с
Свежее сращение легко отделяется тупо от
дна
стенке
пузыря;
иногда,
желчного
однако,
пузыря
от
проходит
к
naJ ...._
сальника в
сосудистая сеть. в особенности это можно дать,
Рис.
829.
Комбинация антеградной и ретроградной холецистэктомии
когда
вследствие
тяжелого
na•>JJ&&'.,..,
холец
основной ствол или ветви пузырной артерии
бировались и некроз с перфорацией стенки желч ного пузыря был предотвращен организмом путем прикрепления к этому
щие
края
раны.
Содержимое
желчного
пузыря
всего
сращение в
месту
сальника.
Мощнее
области дна пузыря,
которое
отсасывают, удаляют специальной ложкой . Затем
больше всего удалено от пузырной артерии и поэ
из
тому получает наиболее плохое кровоснабжение.
просвета nузыря
глубже
-
в пузырный
проток
и
еще
в общий желчный проток заводят пугов
чатый зонд (рис.
В
случае
такого
обильного
кровоснабжения
Если вместо пуговчатого
сращений под припаянный ко дну пузыря сальнп
зонда завести металлическую канюлю или тонкую
сначала с одной, потом с другой стороны вдоль
nолиэтиленовую
нижней поверхности печени заводят палец в на
829).
трубку,
то
создается
возмож
ность произвести хоnангиографию и с ее помощью
правлении
установить анатомические особенности.
обычно более рыхлые, разъединяют сальник от
После того как путем ощуnывания пузырного nротока по
введенному
в
его
просвет
зонду
или
ворот
пузыря
и
там,
где
сращении
шейки желчного пузыря. В большинстве случаев
это
легко
выполнимо.
Через
отверстие
протя
путем халангиографии этот проток идентифици
гивают
р о ван , на него накладывают две лигатуры и между
помощи которой, с одной стороны, конгломерат
ними рассекают . Идя вдоль кровоточащего сосуда,
сальника
тю краю желчного пузыря доходят до ворот и разы
глубины , а с другой- определяется направление,
сюшают главный ствол пузырной артерии, кото
где будет произведено рассечение (рис.
днесектором
и
верхушка
резиновую
пузыря
держалку,
при
извлекаются
из
830).
рыil , как nравило , после нескольких мм прохож-
Скальпелем в направлении резиновой держалпr
11е 11ия делится на левый и правый стволы, дости
nроизводится разрез сальника. При этом надо об
гшошJtе жcлLJJJOГo nузыря.
После перевязывания
ратить особое внимание на два фактора. Где-то в
" У'3Ы р11ой uр·терии желчный nузырь может быть
сальнике , возможно совсеы близко от дна желчного
удале н ~п свое го ложа nри меньшем кровотечении.
пузыря, проходит поперечноебодочная кишка,кото
Г:сл н желчный пуз ырь силыю еращеп с печенью,
рую легко повредить. Прп соответствующей осто-о
., а к
~,,о
де нием
ct·o
удаление f'розит з1шчи гслы 1 ым повреж
ll e ЧCIШ , ' J О
CC'J 1>
Cllle
BOЗMOЖIIOClb удаЛИТЬ
рожиости можно избежать этого осложнения,
.... ~--··.
нет пузырно-кишечного свнща. Затеr..t следует т·аJС•~
1 OJJI.JKO II Cp C)I/11010 C' l Cll к у ЖеЛЧIIОГО пузыря, ТОГда
оставить небольшой участок сальника на дне
как
зыря. Еслн дно пузыря полностью оголить, M08f
<.:JIIIЗ II C 1:1}1
!10/КС
I1JIII
о
1
'j ЩIIICii
cщ;кaf>JtiiiШ C' I СН
C'J CIIKII OC'J poii
разрушас 1<.:~t ')JJCI< 1р1 1111 >жo:rv1 .
На
ПeЧCf!OtfffOM
JI
HЛII
П ocJ I~o:,щic~o: 11ро· 1 екает
СО $Н:JЧ111СЛ1) 11() MC III,IIIIIM JCpoBOIC~JCIIIICM (OIICpaЦIIИ
110
410
'111 ,rck-y '· Схоiю tм 11\1<.:1/ta'Jcm.c·t ноr..·1
}1 BJJщ~·~ с я
легко нас• уmпь перфоращtя стевкн желчного
IIJ'"
зыrи, ко ·1 t)раи в э IHX случаях час1 о бывает неlрО' Tll'31tpoвatltюii. Крово1 очащие сосуды на рассе н ом салыt&tке псрежнмаю1 ся
11
лигнруютса.
6) В СЛ) чае CПOHTЗIII-IO ВОЗ1111КШСП1
.\"0
IC!lfliC/110-
I•;tllueчuoгo влн X0.7elfuCmo-дyodellaJIЫIO<-'o свища во
время
мобнлизаuин
П)ЗЫрЯ
персднеii
ВСКрЫВЗе1СЯ.
С
с·те11ки
ОДНОЙ
желчного
с·торОIIЫ.
-
же.1чного пузыря. с л pyгoii стороны
JIO.'IOC iu
JIOПL ре ч
ноободоtrная HЛII двс11адuа rнпсрспшя кrншш. Глав ное
-
кишке.
своевреыенно
От вере т не
в
обнаружн11,
дnс1шдuа rJtпcpcТJюii
распознается легче всего. ·т а к как
ется
большое
отверстие
колнчество
11 '3 JICI·o
ЖJJдкого.
в
ютшкс выделя
желтого.
пс
ннстоrо кншечного содержимого. Неболt)шое о·т верстпе в попсрсчноободочной кишке, 11рнкры1 ос салышко~I.
в
случае
недостаточного
внимания.
леrко не заl\tелпь. Еслп к передней с1 енке желч ного
пузыря
прнрашены
освобождают
от
них.
соседние
ткани
необходамо
п
очень
его
тща
тельно исследовать. не возникло ли отверстие на
Рис.
стенке поnеречноебодочной кишки. Отверстие в двенадцатиперстной кишке, как н
cpaшcнllbi\1
в
nоперечноободочной,
закрывают
несколькими
узловаты:-.tи. Z-образными или кисетными швам и в два нли трн ряда. После этого продолжают холе uнстэктом:ию
ретроградным
или
антеградным
пуrе::\1.
в) В случае
водянки и.ш JАmие.мы пузырь мо-
жет содержать рованной Иногда
100-150 }.и, как правило, инфици
«белой желчи» большой
освобождение
(слизи),
желчный
элементов
иногда гноя.
пузырь
его
затрудняет
ворот,
иногда
же,
Ввелсвис
830.
с
f)C1ИIIOBOИ
же.'lчным
трубки
nузырем,
и
мсжлу
Ci:l!IЫIИKOM
шейкой
желчного
пузыря
темnературой,
реакцией на инфекцию, и воз
можными септическими ocлoжt-~tiHIЯM11 (абсцесс печени, поддиафрагмальный абсuесс, абсцесс лег кого и т. п.). Если во время операции обнаруживается такая
патологическая картина, то нецелесообразно фор сировать холецистэктомию, более пеказаиным яв
ляется вмешательство меньшего объе:v1а
холе
-
цистостомия.
когда его захватывают инструментом и припод
юi.мают,
он
легко
nерфорирует
и инфицирует
брюшную nолость. Тогда
на
дно
желчного
пузыря
Осложнения,
с
технически:\tlt
погреш
ностями при холецистэктомии
накладывают
к11сетный серозный шов, стежки которого не свя
зываются, а захватываются зажимом. В центре зт ого шва ин ьекционной иглой толщиной 2- 3 мм
связанные
Проблемы оnерац•юнвого периода
Для
больного, ежедневно страдающего от ко
извлечения
лик, холецистэктомия является избавлением от мук. Если же хирург на nротяжении кажущейся
иглы из желчного пузыря затягивают кисетный
nростой оnерации причиняет попутные поврежде
шов
ния, то это nриводит или к смерти или к долги:-.t
прокалывают
сывают н
cro
rюсыластся
желчного
содержимое.
·1 а к им
от верст не. EcJttt
стенку
образом
В
пузыря
момент
закрывают
Извлсчсн1н1я nузырь
отса
пункционное
инфицированная
на бактер иологическое
желчный
и
желчь
исследование.
заполнен
камнями,
то
J\.1учительным страданиям больного. Поэтому l\:IЫ должны делать все от нас зависящее, чтобы нз бежать таких повреждений.
см открывают его дно и опо
Эндотрахеальный наркоз и мышечная релакса
рожняю·, огr содержимого. После этого закрывают
цня, как и совре~1енная nротивошоковая тераnия,
на нро·rяжении
1- 2
отверс·1 ис несколькими серозными швами. После
создюот возможность спокойно работать. без
ОЧ~1СI JOf if\CЛtJJIOГO fiУ '3ЫрЯ
уnречно
в
ретро,·rс.н.нJОМ
ил и
ПрО .lОЛЖаЮТ ОПерацию
u1п сгращ1ом
направлении.
разобраться.
анатомпчно препарпровать
без всякой спешки, избегая попутных nовреждений.
П рН muJOCIIlfiO \1 .\OJ /f!lJliC /JlUПIC! ВО ВреМЯ Jl репа
Неутешителен тот факт , что в связи с увеличеннем
}ЮВ101 ВОрО 1 ЖCJ IЧIIOГO IIY 'J ЫpЯ BL:.,lCДC'l Bl\C бОЛЫUОЙ
числа холецнстэкто\.шi1 нз года в 1·од увеличива
J)
XpyttKOC/11 1 OЛKIIYJ ься
tty J J:II1IX ·J 11
шн1
11
tСрово
на
1~11 PYJ IItCJJJНI :
IIOHJJCЖ) I C IIII i\ CJ\Cдyc·l tюCJJaл ~.; ш.l ,
IJOioмy
н
кроме
IIMC' I u
11po1tL:CC ~щс
1\I'Y'
МОЖIЮ
Jla-
ется чнс:ло операuий. которые nроизводят ~юло
O/Jc.Н..:ciiiiH
нo
дыс, недос 1 а точно опытные хирурги.
10~11\BOC"II\ "1KaiiH
11с
В
ВИДУ.
Ч 'l О
oiтpallstЧIIJJC}J,
,.. p()вooflpa11sc1111И
JtoC' IYIJacт
f1J ГIO~r'flfOC f~OJJIIЧ t С IIIO ГJак J Cpllii, '11 О 1J IIO<:JIC011Cpa-
ISI1011111,JИ IICpИ0/1 CB~I ·\a llcl l: f-.11\II IOJIIICBIIOII BЫCOI\OJi
Как
свидстельс1 вуе т ·
с· т оявtсс
вpel\tH
с1 а tiiCПtкa,
111\tec 1ся
\IIЮr о
еще
н
в
на
~·лучаев
corJyTc 1 вyiOlllll'\ lll)Dpcж 'tCнllli. Пt) Hel1cгct·-y на каждые J()() 400 OIH.:p~\1\ltii нpttXl)).\IITCH ОД\111 СЛ~ чай llt)вpeЖДl'IIIIH жcJPIIIЫX 11) 1cii. Пl) Giitgcшшш-) llt''-лe
411
1,5-9,2 °о
оnерации н а жел чных nутях в развнвается
стеноз
общего
желчного
случаев nротока.
В кл шiИке Мауо ежегодно лро11зводят nример110
80
реконструктивных оnераций на желч11ых
ny1 ях.
С о nутствующне nовреждения nри холецист:жrом нн
пронсходят,
ствол которой имеет
гого, ч rобы заполнить просвет, тоr да как длинный ствол трубки долже11
о-т J(ельное
в
сторону
боком
же, то
оно
повреждение
замечено
может
быть полноценно
тогда
как
устранимо,
01 веретис
в
линию
.н . н от нее,
общем
сразу
и
надежно
нераспознанное
повреж
две11адцатипсрстной
пересечении
ченный если
чсре1
8
желчном
ствол Т-образной трубки долже11 бы rь nомешен
Повреждение ductиs IJepatoclюledoc!JUS. Следует что
не
При высоком поперечном нсресс
были повреждены пли nеревязаны.
отметить,
выходить
nересече11ия, а по край11ей мере на протоке.
когда
J. ductus hepatocholedocl1us, 2. печеночная артерия, 3. воротная вена
1.
толшину, достаточную для
кишки,
при
глу
в сторону псче1н1. Пересе
общий желч 11ый проток реконс·т руируют
над Т-образной трубкой тончайшими аrравма-rич ными
узловатыми
конец» (см. рис.
швами
способом
«конеu
в
Т-образная трубка должна
852).
по крайней мере три месяца оставаться на своем
дение может стоить больному жизни. Поэтому во
месте, чтобы предупредить сморшивание цирку
время операции в области ворот пузыря каждый
лярных швов.
Если повреждение
лересеченный тяж должен тщательно исследовать
желчного
nротока вырезан
путей и не вытекает ли из него желчь. Рекоменду
кусок
его
ется также исследовать удаленный желчный пу
двумя
оставшимися
зырь: только ли одно отверстие на нем было пе
даются соединению. В этом случае мобилизуют
ревязано
по
пузырный проток?
-
время холецистэктомии
был вскрыт
образом,
что
произошло
Если во
таким
общего
ся в отношении того, не содержит ли он желчных
стенки,
то
возникает
отрезками,
был дефект
которые
между не
Kocher-y (стр. 227) двенадцатиперстную кишку
и вместе с ней диетальвый отрезок общего желч
неизвестный желчный проток, то в него вводят
ного протока.
вверх и вниз тонкий катетер
натяжения наложить шов «конец в конец».
через кото
Nelaton-a,
рый nроизводится халангиография для установ ления
анатомических
взаимоотношений.
под
После этого удается без всякого
Повреждение собственно печеночного протока
Кроме
происходит очень редко, так как деление общего
этого можно также ввести зонд для исследования
печеночного протока nроисходит высоко в воротах
желчных путей и исследовать вверх оба печеночных
печени. Если это повреждение все-таки произошло,
протока и вниз проходимость через Фатеров сосок
то
в просвет двенадцатиперстной кишки.
общего желчного протока.
Среди
различных
повреждений
можно
надо
поступать так
же,
как
при
nовреждении
легче
всего найти тотальное поперечное пересечение об
2.
Повреждение печеночной артерии. Отходящая
щего желчного протока, труднее всего определить
от
частичное (на каком-либо отрезке) повреждение
имеет
этого протока инструментом. Это nроисходит ча
артерия, правая желудочная артерия и собствен
ще всего тогда, когда хирург в связи с неожидан
ная nеченочная артерия. Перевязка общей nеченоч
ным кровотечением из nузырной артерии пытается
ной артерии не связана с какой-либо опасностью,
вслеnую
так как собственная печеночная артерия снабжа
захватить кровоточащий
сосуд инстру
ментом. Большое значение распознавания повреж дения должно быть поэтому подчеркнуто особо,
так как только
(по
15%
Lahey
только
4-5% !)
nовреждений желчных nутей во время операций
обнаруживаются сразу же. Если молодой хирург обнаруживает повреждение
d. hepatocholedochus повреждение,
или только подозревает это
необходимо
сразу
же
вызвать
ломешь более опытного специалиста.
на
Однако и
чревнего
ствола
три ветви:
общая
печеночная
артерия
желудочно-двенадцатиперстная
ется кровью еще двумя nутями:
1. via truпcus celiacus ~ а. gastrica sinistra --+ а. gastrica dextra ~ а. hepatica propria, 2. via а. mesenterica superior ~ а. pancreaticoduodenalis iпferior ~ а. pancreaticoduodenalis superior ~ а. gastrodнodenaJis ~ а. hepatica propria (см. рис. 347). Напротив, перевязывание собственной печеноч ной артерии почти в
100%
случаев приводит к
оnыпrый сnециалист nоступит правильно, если в
смерти. Имеются очень редкие исключения, когда
'JТОМ случае
аберрантная артерия доставляет насыщенную ки
поnросит
подгоговиться
к
другого
оnытного
хирурга
отре
слородом кровь к печени, на что, конечно, рассчи
·юк жслч1юrо протока должен быть резецирован,
тывать не следует. Собственно печеночная артерия
и
делится на два ствола; nеревязыванне левого ство
11С11рсрыв11ос·r ь
оnерации.
должна
Раздавленный
быть
восстановлена
ll<.tJюжt:нисм швов ни;1 Т-обра1ной трубкой. В пере
ла,
ссчснiii.IЙ в IIOГICpc•JJюм •шправлснии
крайне
lcdochus 412
' HIIIO)lЯI
Т-обр;иную
d. hepatocho-
1 рубку,
короткий
снабжающего
редко),
левую
долю
(что
происходит
ведет к смертельному исходу во
всех слу•шях. Из литературы известен один-единст-
nенныlt случай (НаЬеrег). в котором удалось сnасти
ходу:
болы1с'rо
смерть. Уже через
nечен11.
о;:J.новременной
резекцией левой доли
Перевязыванне nравой ветви лечено~шой
артернll.
снабжающей
nравую
долю
nечени,
в
ной
в
течение
всны
1- 2 часов обычно наступает 5 минут nосле сдавления ворот
nовышается
уровень
г лютамин-аспараrиновая
ПГ АТ
(nлазма
кислота-трансаминаза),
nри
однако так быстро настуnающая смерть не может
водит к смерти. Эти сведения необходимы потому,
зависеть от нарушения функции печени. Смерть в
что
этом
высоi\Оl\1 проценте случаев, хотя и не всегда
так
nовреждение как
этого
пузырная
ствола
артерия.
как
наиболее правило,
часто,
отходит
случае
является
модинамики:
следствием
устремляющаяся
нарушения
через
ге
непарные
от его стенки. Обычно смерть наступает на 3-6-ой
висцеральные
день после перевязки с симптомами nеченочной
артерия, верхняя и нижняя брыжеечные артерии)
нед оста точности.
кровь не может больше оттекать от органов брюш
В эру
антибиотиков
опасность
перевязывания
ной
ветви
полости.
брюшной
Больной
аорты
«получает
(чревная
кровотечение
несколько уменьшилась. Летальный исход может
внутри брюшных органов», точнее в своей брюш ной сосудистой системе. Таким образом возникает
быть предупрежден введением больших доз пени
гиповолемический шок.
правого
ствола
собственно
циллина в течение
8-I О
nеченочной
артерии
Во всех случаях, когда мы вследствие крово
дней.
Учитывая сказанное, при возникновении силь ного артериального
кровотечения
во время холе
цистэктомии мы применяем ручной способ
(стр. 405)
Baron-a
и накладываем на обращенный к двенад
цатиперстной
кишке
конец
печеночио-двенадца
течения сжимаем пальцами или зажимом печеноч но-двенадцатиперстную связку,
очередь думать о
кого
шока
ним.
Для
и
возникновении гиповолемичес
предпринять
этой
следует в первую
цели
меры для
производят
борьбы
с
переливание
типерстной связки мягкий кишечный зажим. После
крови и вводят препараты nрессорного действия.
этого
кровотечение
кровь
отсасывают,
устанавливают
Кроме этого, если предполагают, что сдавление будет продолжаться более 10 минут, то разыски
анатомические соотношения. Если на одно мгно
вают аорту над поджелудочной железой, там где
вение затем расслабить кишечный зажим, то видно
она выступает между ножками диафрагмы.
кровоточащее место. Эту область очень осторожно
круг аорты подводится тонкий резиновый жгут.
и точно распрепаровывают. Если кровила nузыр
На
ная артерия, то ее перевязывают обычным путем,
6-8
прошивание при этом не рекомендуется,
так как
831а). Если наложение жгута на аорту представля
повреждение
ется слишком сложным, то без препаровки задней
легко
может
останавливается. вытирают
произойти
и
попутное
Вытекшую
d. hepatocholedochus.
Во
жгут одевается резиновая муфта длиной в см, которая эластично сжимает аорту (рис.
стенки сосуда на аорту накладывают эластичный
Если повреждается собственно печеночная ар
сосудистый зажим с мелкими зубцами (рис. 831б).
терия, то необходимо обязательно попробовать
Одновременное отжатие аорты и воротной вены
сшить оба конца отрезков артерии атравматиче
может продолжаться без риска в течение
ской иглой и шелком
нут.
N2 00000
способом «конец в
Если
возникает
необходимость
30
еще
ми
более
конец», что не является бесперспективным меро
длительного
nриятием, если артерия была только пересечена,
аорты пережимается только верхняя брыжеечная
но не раздавлена, и не была утрачена часть суб
артерия (резиновым жгутом или эластичным за
станuии ее стенки. Таким же образом следует про
жимом), чтобы предуnредить повреждение почки.
бовать наложить шов в случае повреждения право
Такое передавливание сосуда можно поддерживать
го или левого основного ствола. Если шов не уда
в течение
пережатия
1-2
сосуда,
то
тогда
вместо
часов.
Если больной справляется с острыми гемоди
с rся. то судьба больного безнадежна. На основе опытов на животных получена возможность обеспечить артериальное кровоснабжение печени обходным
намическими
сдвигами
вследствие
пережатия
во
ротной вены, то его жизни в первые дни после пере
пу1см. В опытах на собаках удалось избежать некроза
жатия вены угрожает образование геморрагичес
печени, накладывая анастомоз «конец в бок» между прок
кого инфаркта в кишечнике и образование атро
симаньной кулысй собствешю печеночной артерии и по лой веной (Narath). Таким же образом стремятся обес
фического красного инфаркта печени.
печи • t.. хорошс~.: кровоснабже11ис печени наложением ана
СI oмuJa но сnособу «конец в конец» между селезеночной арrсrисй и нсноИ (Markowit.t.), как и наложением анастомоза мс~tшу бrюннюй аор r ой и воротной веной при помощи си11 1с 1и•rсско1
()
~ша1111 1 ичныс
ОJI~Jщнии
3.
cocy;•иcroro у
r1po1c1a
чслов~.:ка
ничего
не
Про
известно.
JlrJ'IfJt!.">lиJellue rmtmmlloй ве11ы. При иtп актной
JJcчettl1
н
11орма .. 11.ttом
кршюобращснии
•ш 00р0 1 Jtщi Beiii,J 11pИ1IO)I)II
nсревяз
К <.:MCp'l CJlblJOMy ИС-
Совершенно другой исход имеет пережат:ие в том
случае,
если
nроходимость
воротной
вены
была нарушена еще до ее повреждения.
Чем богаче коллатеральная сеть воротной вены. тем
безопаснее
развития
леревязка
коллатеральной
сосуда. сети
Относительно
можно убедиться
следующим образом: в толстую вену брыжеi1кн тонкой
кишки
вводится
nолн1тпленовая
rрубка
или металлическая кашоля, Т-образно свяJанная
41J
б
а
Рис.
831.
При
повреждении
nоропюй
вены
применяют
ручной
nрием
преждается отжатием брюшной части: аорты. Отжатие аорты произЕодят
Baron-a.
или
Гиnоволсмичсский
шок
преду
наложением на нее резинового жгута с
муфтой (а} или наложением зажима с мелкими зубчиками (б)
с вертикальной измерительной трубкой (рис. Если давление в воротной вене через
15
после ее пережатия не становится выше
в) определить давление в воротной вене через
832).
минут
одну из широких вен брыжейки тонкой кишки.
сл.t
При каждом повреждении воротной вены надо
вод. ст. , то, по всей вероятности, имеются доста
поnытаться реконструировать сосуд сосудистыми
точные коллатерали, то есть перевязка воротной
швами «конец в конец». Если вследствие техни
вены не приведет к смертельному исходу.
ческих трудностей это невыполнимо, то дальней
25
Если во время холецистэктомии (или какой-ни
шие действия зависят от высоты давления в во
будь другой операции) будет повреждена ворот
ротной вене на протяжении
ная вена , то необходимо последовательно сделать
кращения кровотока в ней. Если давление в ворот
следующее:
ной вене не лревышает
а) сдавить печеночио-двенадцатиперстную связ
перевязывать,
минут после пре
см вод. ст., можно ее
рекомендуется
в
течение
дней после операции вводить пенициллин и
ку сначала рукой , затем эластическим кишечным
8-10
зажимом,
стрептомицин.
б) наложить эластический жгут на брюшную
при этом
25
15
а
также
гепарин
пока
свертыва
емость крови не станет в два раза ниже нормы.
аорту или верхнюю брыжеечную артерию,
Если давление в воротной вене через после ее пережатия станет больше
25
15
минут
с.м вод. ст.,
то перевязка этого сосу да приведет к обязательной гибели
больного.
Поэтому в таком случае мы
должны при любых обстоятельствах найти реше ние, обеспечивающее отток крови из воротной ве
ны. Если сосудистый анастомоз сшиванием обоих концов не осуществим, то создается прямой или
-
с применением сосудистого протеза
кавальный
анастомоз.
-
порто
Катастрофическую
ситу
ацию можно разрешить также при помощи соле норенильного анастомоз а
или наложения анасто
моза между перепол не н ной верхней брыжеечноl ве11ой и нижней полой веной (стр.
517).
ПробJtемы раннего послеоперационного периода
Нередко хирурги с ходе операции не замечаJО1"
rювреждений
d. hepatocl1oledochus.
После операЦ88
развиваются тяжелые осложнения, которые на
Jlur Н f2 И iMCpCtiИC r10p 1а IЫIOI О J.НI BliC IIИJI В IIНtJ10KO" BC:IIC бpJ,JACCЙKtt
414
IJ0)1$11fi,IM
M.IIIOMCJ ром
11ове хода развития могут быть разделены на основных типа:
17ос.7е операции из дpC'liO.>Jclloii труй,,·и выде.lл
1.
н т. ;~.). При
стся .ННОгО .JJCe.lЧll. EcлJI КОЛIIЧССТВО ЖCJIЧif В день
JIШJ
составляет
брюшноil
около
. \и.
1000
то
это
зна чнт,
что
J'l ом
оnерация:
необходима
желчь
·r нш· r слыrая
должна
110лоспt, а
бьп t>
nо в r op-
у.Lшлена
исrоч11ик се ·шкры ·r.
из
Сле
nроизошло 110uрежде1ше общего желчного протокп .
дова·l ельно,
Ее л н
устраttИТЬ 1/С удае· rся 1/И 110СрСДСТВОМ ПСрСЛJ1В<JНИЙ
К()лнчество
Jll•
знu чит ельно
меньше,
то
·1 а кого
рода
шок
обычным
нутсм
значит открылся акнессор11ыii желчный nуть нл11
кроон, ни IШК11М-либо
сошл а ЛJII а тура сП) зырного протока. Прн Irовреж
во~ тераnии. Так как жслч1, 11рслставляе1 )!JISI бак
деннн общего желчного
териИ блаr OfiOJJYЧIIYJO JIOЧUy, 'I О f10KH1(HIO риннее
4--5 днеil
через
nротока стул
больного
станов1пся ахоличным, 1 о гда как в
Jrpyr им
видом противошоко
лeLJCIIиe болыними лозами LIJI 'J ибио· 1 и ков.
другнх случаях он совершенно нормальный. При
подозреюш nротока
на
повреждение
должна
позже чем через
быть
как
~1ожно
разъединимые
которые
желчного
быстрее,
значительно
10
дней образуются
кровоточащие затрудняют
11роблсмы
сращения,
П рнчины осложнений после xoлeiiИC'I ')J<"J ом и и (как отметил Block, было бы nраоильнсе ска::шть: несмотря
nузырного протока, то можно nодождать несколь
ко дней.
Если истечение желчи уменьшается, то
ныеются
шансы
скорое
спонтанное
закрытие
свища. Если же и дальше истекает много желчи,
то через определенный срок предстоит новая опе
рапия.
С
потерей
желчи
теряются
жидкость
и
электролиты, что должно быть восполнено внут
ривенным капельным введением их. Достаточное восполнение
определяется
по
суточному
лению мочи. Если это выделение меньше
выде
500
мл,
то значит восполнение недостаточно, и больному uелесообразно произвести реоперацию, сикоз, типокалиемия , гиповолемия и т.
пока эк д.
еще не
ухудшили и без того плохое общее состояние.
2.
П осдеоперациоююе
развитие
:>tселтухи,
на
холецистэктомию)
можно
расnре
делить на три груnпы:
операцию.
Если откры~1ся акцессорный nроток или культя
на
пo3дttero rюСJiеопсрациошюr о периода
не
дней, произведена повторная
7- 8
операция, так как уже через трудно
общего
ко
1. Оzиuбочный диагllоз. Хотя больной и стралал желчнокаменной болезнью, nричиной жалоб было пе :по, а другое, одновременно развившееся забо левание: панкреатит, пептическая язва, рак подже
лудочной железы, nочечнокаменная болезнь и т. д.
Вызвавшее не
могло
жалобы измениться
заболевание, nосле
естественно,
холецистэктомии,
и
поэтому нуждается в дальнейшем лечении (тера певтическом или хирургическом). Для избежания
подобной ошибки необходимо при каждой холе цистэктомии тщательно осматривать и ощупывать
всю брюшную полость.
2.
ИзмеJlеиuя в :>sселчllых путях в результате
несовершенной
операции.
статистических
данных
5- 10%
На
основе
после
широких
холецистэкто.мии
в
случаев (после холедохотомни еще чаще)
торое указывает на возможную перевязку общего
остаются камни в желчных путях, которые называ
желчного протока. Кал через
дней становится
ют оставленными (резидуальны.ми) ка.мня,ни. Та
ахол ичиым. Внутрибрюшинная гематома или на
кие камни надо удалять при повторной операции.
копление желчи в брюшной полости ( cholascos от
Иногда удаляются все камни желчных путей,
греч.
chole =
4-5
+ askos =
желчь
мешок) дают толь
однако
хирург
не
замечает,
что
имеется
склеро
При
тический стеноз сфинктера Оддu в области Фате
nодоз рении на перевязку общего желчного протока
рева соска, который является причиной повыше
необход имо как можно быстрее, в пределах 7-8-ми
ния давления в общем желчном протоке п обра
лней
зования новых камней.
ко легкую
желтуху
произвести
устранить
без
ахаличного
повторную
nрепятствие ,
стула.
операцию,
давшее
этот
чтобы
комплекс
Дальше следует упомянуть о синдро.не ку.zьти ;;sселчного протока. Хирург оставил слишком длин
CИM fl1 ОМОВ.
ную
3.
По сле операции развивается
:>tселчиыil пери
культю
томии.
Вместо
тонит, К(лорый возник вследствие nовреждения
тается
d. hcpntocholcdochus или акнессорного протока или
каnливания
1
веледе вне
Jtссосто я · • слыюсти
11ро·1 ока. Если
культи
желчного
желчного
длиной
чивается .
протока
длины в
Часто
0,5- 0,6
несколько
желчи
культя
в
при
ней
см.
см
холецистэк
культя
ос
Вследствие
на
расширяется
образуются
и
увели
~шленькне
брюшную нолость попадает хотя
камни, ко1орые, nоnадая в общий желчный nро
бJ,t нcG(>JII,IIH.>C коли~tсс·, оо желчи , 'IO она оттуда
ток, вызывают тиnичные колпкп. Каl\НШ, попав
MC)J)ICHifo J1С"Ирбиру~· l СЯ , CICJICTBИeM ЧеГО ЯВЛЯеТСЯ
шие из культн пузырного nротока в общий желLt
бpG~IН1Kapflmt
lMilk6). Если Ж(; 1а коро1кос nреми fs брJОшвун.> нc,JIO (; It:. ttorm , н.; J бoJIIJIIIt..: 200 лr.1 жсл LJИ (бсs 1011, 'IIOf'5t,J ot1 y;1a o 'I 'Je'll.), ' Jo 1 10 при
ный
водиJ К ClfMIJ IIJ M~IM 1/J()IOI (IIH ) I~IIИ~ CIJ11Cp1tШII>IIOIO
13
щ:ш J сюнr ,
u
xoлoJ IIIЫt1
1101 ,
·1 а х иtс ардин ,
рво 1 а
проток,
ВЬI'ЗЫВаТЬ
ВСС
увеличиваясь lleПpliЯTIIЬIC
в
раз:ш~рах.
СШ\\Пl 01\IЫ
.ыoryl'
ЖСЛЧНОКа
МСIIIIОЙ болезни. 111\Х <.:JJyLtШIX
11 pllXOД\11 бl
D Гt)рОЙ
(.)JII?paцнeli
устраш1t ь 1 (.), ч It) было YII.YЩC'IIt) 11р11 lн.·pвt)li
t)J\1...'415
рnшш. l\rfe \ atшчecкoe лреnятствне устраняют. дли\1-
во-первых ,
ную кул[.ТЮ nузы рно го протока укорачивают и т. д.
nрот о ка.
Прн
в
и под reкarr ию желчи вокруг культи, особенно если
con ря
к ')Тому nрисоединится инфекция , может настуnить
Jтом
следует
быть
орие111 иреванным
том, что вто рая олерация более слож11ая и
острое
сдавпение
Благодаря
общего
небольшой
постепенное
надо стремиться уже при первой олерации nроиз
под действием постепенно развивающейся комп
вести в nолном объеме все необходимые действия.
рессии, в связи с раз витием фиброза nозднее он
нскл ючающпе
будет суживаться все больше и
вмешательство .
общего
кровоточивости
жена с бол ьшей оnасностью, чем первая. Поэтому
повторное
сужение
желчного
желчного
протока
больше.
Чтобы
избежать ')Того, лучше оставить культю nузырного
3.
Следствия повре:>Jсденuй, na"ecemtыx во время
операции. При холецистэктомии может произой ти. что хирург не пересек общий желчный проток, однако во время оnерации
ный
период проток
или
послеоnерацион
д) Аналогичен процесс и играет соответствен ную
роль ,
когда с nузырного
протока сходит ли
гатура или когда мы во время операции незаметно
что это привело к его рубцовому сморщиванию.
пересекли один из акцессорных протоков. В обоих
Такой
после
случаях в окружности общего желчного nротока
тотального (или частичного) пересечения общего
накапливается (инфицированная) желчь , под вли
желчного протока не совсем удалась реконструк
янием
ция. Поздние послеоnерационные стенозы
фиброз
результат
tocholedochus
настолько
вблизи от него дренажную трубку.
поврежден,
же
был
в
nротока свободной и в каждом случае подвести
может
быть,
если
d. hepa-
происходят в большинстве случаев
роз,
которой
развивается
соединительной
который
вследствие технических ошибок во время вмеша
ткани
и
тельства.
пенно
его
на
весьма выраженный
ткани
или
даже
скле
распространяется на окружающие
стенку
сужает.
желчного
протока
Преждевременная
и
посте
закупорка
пузырной
дренажной трубки, введенной в Винслово отверс
артерии или акцессорной ветви пузырной артерии,
тие, вызывает развитие склероза соединительной
связано с попыткой хирурга необдуманно нало
ткани.
жить
и
возникает более или менее большой стерильный
раздавливается общий желчный проток (возможно
желчный или инфицированный гнойный абсцесс
даже и перевязывается).
или стерильная гематома. Желчь, гной или массы
а) Кровотечение,
зажим
nроисходящее
вслепую,
при
этом
из
пережимается
Если возникнет крово
Вокруг общего
течение , то его не следует останавливать наложе
крови,
нием инструмента, нужно применить ручной прием
через определенное время организуются и рубцу
Baron-a
для
остановки кровотечения ,
затем
от
nрепарировать кровоточащий сосуд и перевязать
окружающие
желчного протока легко
общий
желчный
проток,
ются с последующим фиброзом и стриктурой. е) Во
время
оnерации
d.
hepatochoJedochus
может быть поврежден также и вследствие того,
его изолированно .
б) При «легкой» холецистэктомии может слу
что исследование nроходимости сфинктера Одди
читься, что при потягивании за пузырь кнаружи у
nроизводится
больного с энтероптозом произойдет изгибание
возникают небольшие повреждения
общего желчного протока наружу, так что лигату
стенки, которая впоследствии рубцово сморщивает
ра, накладываемая на пузырный проток , попадет
ся (стр.
на одну из стенок общего желчного протока.
ти и из-за того, что он слишком был распрепаро
в) В случае <<тяжелой» холецистэктомии, тща тел ьная
анатомическая
препаровка
может
встре
т ить большие трудности , если желчный пузырь
ван,
слишком
грубо,
вследствие его
чего
тонкой
421). Повреждение протока может nроизой
оголен ,
возможно
раздавлен,
и развившееся
после этого хроническое воспаление вызвало руб цевание и стеноз его.
кальци
ж) Наконец, общий желчный проток может быть
нирован или находится в стадии nодострого вос
поврежден или первязан во время резекции желуд
п аления ,
ка , произведенной по поводу пеnтической язвы.
м аленький ,
сморщенный ,
так
что
хирург
частично может
уже
легко
nовредить
ври ·пом обший желчный nроток. В случае, когда
Примерно
вс1 ре ча ются nодобные трудности, целесообразно
возникают таким
--~ако нчить м ню
о лерацию
отложит ь
(Jбсто я ·Iсльсt ва
на
холецистостомией,
более
будут
nозднее
более
а
время ,
экто когда
благоприятными.
3 °~
стенозов общего желчного протока путем.
При быстро и медленно развивающемся стенозе
d. hepatocho]edochus
в
зависимости
стеноза и функции nечени уровень давления в общем
Есл и вес же желчный нузырь должен быть удален,
nеченочном протоке становится выше
1о
вод . ст. в норме. При
с н ачала
'З~НСС1 И
следуе
1
нроизвести
холедохотомию,
IJC LIC IIOЧIIЫЙ 'ЮНД В Лрс.\ВЫЙ
ПСЧеНОЧIIЫЙ
желтухи
Ш1Ю.
nлазме.
J 1р н
1/(IJ ryж e tJJHI KYJII .'J'И
J3 ()piOIIH11i Y 11 3JI OЖC IН1CM
416
IIY' JblpttOI'O IIJ10 1 ока
ШВОВ МоЖС 'J
IILKI YIIH'I Ь ,
10--15
см
ограниченном стенозе нет
ахаличного стула и макроскоnически оnределяемой
IIPOJOK, Jf 'I OJII> KO IIOCJIC rJ'IOГO продолжить опера
J)
от степени
или
повышения
уровня
билирубина в
выявляемого обычными лабораторными
исследовшшями.
Более чувствительным является
онределсние уровня utелочвой фосфатазы nлазмы,
оп редел я ют с я
-
желтухе
тели.
нормальные.
nа·rологически
Тремя
нанболее
а nри
меха н и ческоИ
повышенные
частыми
nоказа
причинами
воз
никновения желтухи на 2- 6-ом месяце после опе рации
на
желчных путях
еирусный гепатит: билирубин плазмы>
1,2
являюrся:
положительны
90 °~ функ-
rщоналыiЫХ проб печени ,
мr%
камни
в общем желч-~90%
функuиональньrх
но м про 1 оке, с·теноз об-
проб печен и отрицатель
Iцего желчного протока
ны
(Cole)
Обобщая все ранее о·гмечеююе, можно уста новить, что как во время оперании. ·rак и в ранний
и nоздний послеоnерационный период проблема
illllllllll}физиoлorичecкoe давление
J
w
Рис.
в общем желчном протоке
833.
Показатели повышения давления в общем желчном протоке
nовреждения
является иент
d. hepatocholedochus
ральной nроблемой хирургии этой облас·r и. Такой хирург, как
Kirschner,
01 меч ал, ч·т о
повреждение
желчных путей может произой rи даже, если опери рует самый оnытный хирург, и не может рассNtа·J
риваться как безусловная ошибка. Каждый хирург, которая
уже
nри
протоке. равном
в
общем
желчном
см вод. ст., имеет пато
22- 28
величины.
логические является
давлении
Наиболее
бромсульфалеиновая
чувствительной
nроба
(рис.
833).
ложение
в
ero
nравильное по
двенадцатиnерстной кишке
контроли
руется рентгенологически. После отсасывания со
только если каждую \llинуту можно по меньшей
мере отсосать по
1
мл желчи. Теnерь инъецируют
раствор бромсульфалеина веса тела,
в
соотношении
внутривенно.
кuждую минуту желчь,
после
чего
5
.мг
отсасы
которая помещается
н натираванные градуированные пробирки, содер
жащие
40
по
1 1Ы 10° о-ОЙ NаНСОз. Заполняется
1 аких nробирок.
Когда бромсульфалеин вcтy
rrae·r н ко1п акт с бикарбонатом,
1 о возникает крас
JЮе окришивиние. Если окраска nоявляется nозднее ч ем ч е ре·3
21
минуту , го это значит. что давление
н обшем желчном nротоке nатологически повы БромсулыJ>ш1еи11овая проба обеспечивает досто не рн у ю о рн с ,, · , ШJИЮ
при двух обстоятельствах:
а ) 11рн IIC1 /Ia ч итcJll>ttoм.
11 ротекающем
без жел-
1а1 р ул tн.: н и и о11орожнен1tя обшеrо желчного
ll f'O JIJ Ka
(C I C IIO '~ ,
СКJI<.:J')ОIИЧС<.:КИЙ
О) ЩИТ
И
1.
Д . ),
ко 1 да I JI CЛ o'IIIШI фосфа 1 а ш 11ла ·~мы еще нормальна: ~
4
ео . 110 l ) о; tан с ко м у ,
может
J УХОН, }lЛЯ
nроизойти, если
жением
здоровому
одним
человеку
ошибочным дви повреждается
или
Возможности
избежания
технических
ошибок
могут быть обобщены в следующем: оперируй только nри безупречном обезболи
1.
рационном
2.
Jlj10HC.:}ICII mt
ХО/ЮС 1а 111'1 1.:\.:KOI 11
(; 1pyкшнJ I1 11(1 Ji
для ассистенции выбери двух соответствую
щих
3.
столе,
помощников,
производи длинный разрез, обеспечивающий
хороший доступ,
4.
не проявляй поспешности, не отвлекайся во
время
5.
операции,
будь хорошо осведомлен в нормальных ана
томических
6.
отношениях
и
возможных
вариантах,
если нет ясности в обстоятельствах, nроиз
веди оnерационную холангиографию, холедохото мию , зондируй желчные nути; не колеблясь nри зови
на
помощь
7. не
оnытного
пересекай
определив
ни
хирурга,
одного
образования.
не
его,
не nеревязывай nузырную артерию. если не
уверен, что она идет к желчному пузырю ,
9.
если
возникнет
инструменты н
l О.
кровотечение,
nрименн ручной
оставь
npнe\t
все
Baron-a,
разыщи впадающнй в желчный пузырь ак
цессорt1ЫЙ печеночный nроток н леревяжи его,
11.
не
перевязывай
:пого
протока.
еслп
он
впадает в общнй желчный проток. TLlK как это ~ю
б) II J'HI 1ttГioJIC IJ(IIIIH1 , II()OICKaiOIII~M С леrКОЙ ЖСЛ 110 Ш
всякий раз думать о том , какая ужасная трагедия
8.
ш е ш'>.
1ух и
должен
козом), сам проверь nоложение больного на оnе
сывают. Это исследование nредставляет ценность,
наю·r
путях.
30 .м л 33 %-нога раствора сернокислой
кишки
путей от желчи. Затем этот раствор также отса
кг
желчных
вании (по возможности под эндотрахеальным нар
двенадцатиперстной
магнезии, чтобы вызвать освобождение желчных
на
на
вводят
держимого
через зонд
операцию
даже пересекается общий желчный проток.
которая nроводится следующи"vt образом.
Вводится дуоденальный зонд,
начиная
}H11\H\н: pC111111a J II,IIOJ О ,..щаr1 1.: 11 : 11111 а
жcJJJ ух ой ,
1а к
С
ка к
1/CI/OJIIIOJi
11 р11
об
IL'IIa 1 11 r с
жс I быть п равый собс1 вен но nеченочный про1 О/\ .
12. сс .'111 не 1\Южешь ор1tен111роваться в облас r 11 воро 1
жcJPIIIOJ о
11}1ырн .
проltзвсдн
aiiit't радную
.'{ {) J 1с ц 11 с 1 ' )к 1 (.) 1\ 111 10.
417
13.
ПОС.lе
\.ОЛСЦПС ГJКТО!\ПIИ
BBCД II
б) желчный проток должен быть расширен.
дренаж.
14. nовре)kденвыft oбщ Jiii желчный nроток нуж но I\..11\: '\IОЖНО быст рее реконс1 рунровать,
15. легче предо1 вра 1 111 ь новрсждснис общего же.1чного протока . чем восс1 ановпть его целост
Если этих условий нет , то анастомоз пере
функционировать находянrуюся
и
не
будет
отводить
жел
в печени под повышенным да
нием , в кишку. Создание этого анастомоза бу противопоказано .
ность.
Когда
становится
холецистоэнтеростома,
да
ние в желчном пузыре уже не достигает но
ХОЛЕЦИСТОЭНТЕРОСТОМИЯ
Холецнстоэнтеростомня
наложена
ной величины
необходи
(12- 15 см вод.
ст.). Физиол
раздражитель гладкой мускулатуры, вызы
.мой. еслн на пути оттока желчи в кишку имеется
рефлекторное
препятствне. которое не может быть устранено
дает. В связи с этим с перистальтической
оператнвНЫI\1
двенадцатиперстной (или тощей) кишки кише
путем.
Речь
может
идти
о
раке
спадение
содержимое
лезы. а также хроническом панкреатите или раке
и через широкий пузырный проток
общего желчного протока.
печеночные ходы. Как показывает оnыт, к
от
устья
пузырного
nротока
(рак
печеночного
nротока), то нет, конечно, никакого смысла произ
водить холецпстоэнтеростом:ию. При препятствии, вызванном камнем, энтероанастомоз противопока зан. При повышении давления желчи вследствие
хронического панкреатита целесообразнее наложе ние
холедохоэнтеростомы.
Хронический
содержимое,
попадает
пузыря,
Фатерева соска пли головки поджелудочной же
Если препятствпе расположено в сторону печени
легко
желчного
попадающее
в
в желчный
-
пу
во ВН"Т'.".....~
желчные
пути,
легче выводится обратно в кишку, чем шире лиодигестивный анастомоз. а) надо менее
2
производить
Поэтому
анастомоз
шириной
см,
б) применять толы<о узловатые швы, так как не прерывные швы могут сузить отверстие.
пан
креатит вередко может быть отдифференцирован
от рака поджелудочной железы только при проб
Техника проведения операции
Анастомоз в целях его физиологичности накла
ной эксцизпи.
Холецистоэнтеростомия является паллиативной
дывают по возможности с двенадцатиnерстной
операцией, которая предпринимается для устране
кишкой. От этого принцила отходят только в тех
ния желтухи. вызванной иноперабельной опухолью.
случаях, когда опухоль переходит на двенадцати
Эта простая операция переносится легко и тяжело
перстную кишку. В этих случаях желчный пузырь
больными. Желчный пузырь при этом всегда силь
анастомозируют
но расширен и заполнен темной желчью (пузырь
лучше- с длинной петлей тощей кишки, высоко
Couf\ 0isier).
подтянутой спереди от поперечноободочной :киш
7
Существуют два следующих условия для nро ведения
холецистоэнтеростомии:
а) желчный
пузырь
должен
содержать
много
с
желудком
-
что
еще
ки. Это важно еще из тех соображений, что вы
званное опухолью сужение двенадцатиперстной кишки затрудняет и опорожнение желудка. Если проводится анастомоз с тощей кишкой, то исполь-
темной желчи,
б
а
Puc. 834. Хо асн..ис1щаиrсс• ишаыА amtcaoмo1, холецистоеюностомия. Двухрядный
задний шов (а), затем
нередний шов и межкишечный анастомоз по Braun-y
418
или
50-60
зуют nетлю, нзходящуюся на нее
с.м дисталь~
двенадuа т пперстно-тощекишечного
изгиба)
накладывая между nриводяшей и отводящей nет~ лей :межкншечный анастоыоз мере в
Через
с.н от билиодигестивноrо анастомоза.
10
него
дnться,
п
кишечное
У"'lеньшится
д1юнного
по крайней
Braun-a,
холецистита
содержимое
б у дет
возможность и
от во~
послеопера~
восходящего
холангита
(рис. 834а и б). Анастоt\.юз месте,
где
ХОЛЕДОХОТОМИЯ
Наиболее желчном про
нижняя
поверхность
желчного
пузыря
r оке
вмеша· rсльст вом на
ходимы для от в ну
желчи
правери rь,
желчные
r рипечевочных
ной кишки.
обшем
является простая холедохотомия,
преследующая задut1у
исследуют,
целесообразно накладывать в том
~н1сr ым
насколько
ну·rи
ходов
до
на
nро
проiяжении
1иJJcpc 1-
JI.HCIJaднa
Прсжлс всего инtут камни, а за rсм насколько
легко
нроходим
Фа·1еров
оосок.
При холели1 иuзе следует
., ща·rель11ым
обра·.юм
nрилежит к двенадцатиперстной кишке. Припод
исследовать общий желчный про·rок 11а во1можнос
нимая нижний край печени, накладывают
наличие в нем кам11ей, так как н
8-10
25
30%
случаев
серозных узловатых швов между кишкой и желч
имеются также камни и в общем желчном лроiоке.
ным
Для исследования общего желчного протока пред
nузырем
в
наnравлении
продольной
оси
кишки и поперечно на пузыре. Следует обращать внимание на то, чтобы нитки не попали в просвет желчного
пузыря,
так
как
вокруг
нерассасываю
принимается
следующее.
Пальпация. Указательный палец левой руки вво
дят в Винслово отверстие, одновременно первым
шейся нитки могут в последующем образоваться
пальцем
конкременты. Если желчный пузырь очень пере
ченочно-двенадцатиперстной связки от печени ло
полнен , и вследствие этого его стенка истончена,
направлению к двенадцатиперстной кишке и даль
рекомендуется в том месте, где предполагается на
ше по ее передней поверхности к Фатереву соску.
ложение анастомоза,
произвести пункцию и опо
При ощупывании в поисках камней можно оши
рожнить пузырь от желчи. После этого стенка пу
биться. При пальпировании дольчатой nоджелу
зыря становится толще и наложение швов облег
дочной железы или лимфатических узлов может
чаеJся.
быть допущена ошибка, выражающаяся в обнару
После первого
5 .и.и
ряда
швов,
отступя примерно
от него, разрезом длиной не менее
скользят по
передней nоверхноет и
пе
жении мнимых камней, и наоборот, камень может
см
быть не обнаружен. Например, мы не сможем
вскрывают кишку и желчный пузырь. Содержимое
определить маленьi<ий подвижный камень в ши
обоих этих органов
роком общем желчном протоке или не сможем
2- 2,5
отсасывают или вытирают.
Тонким кетгутом между пузырем и кишкой на
пальпировать
кладывают прошивной узловатый шов сначала по
дочной железы камень, ущемленный в Фатеревом
задней (рис. 834а), а затем по передней стенке.
соске. Этой ошибки легко избежать, если пред
Швы завязывают из просвета. Анастомоз завер
варительно
шается
I<ишку
передним
серозным
узловатым
швом
(рис. 834б).
надо
онсраuионная от
и
достаточно
рапа
больного
rсма
J ом ,
отдельные широко,
канцероматозного,
.rипонротеипемии,
жeJII ушноr·о С\: ром
227),
так как nри этом
отрезок
(интрапанкреати
протока становится более достуnным. Ошибка в
тщательно:
послойно
двенадцатиперстную
дренажа. Шов брюшной стенки надо очень
закрывают
поджелу
ческий и интрадуоденальный) общего желчного
накладывать
шс' о
(стр.
no Kocher-y
головку
без
производить
полость
толстую
мобилизовать
ретродуоденальный
Брюшную
oc"J авления
через
так
швы как
страдаю
анемизировашюго
склонна
имеется
и
образованию
I<
опасность
развития
отношении
заключения
об
отсутствии
камней
может быть допущена в том случае, когда камни расnолагаются нечно ,
внутрипеченочно
и
поэтому,
ко
недоступны для пальпации.
Диагностическое значение nальпации можно по
высить введением через пузырный проток в общий
B'J оричJJой инфекции с песостоятельностью швов.
желчный
Э 1 у онаснос 1 ь мы уменьшаем введением крови.
пуrовчатого зонда или зонда с оливой. Словно
Шltt'SMbl) НИ 1 UMИIIOB И аJП ИбИОТИКОВ.
проводник, зонд направляет наши ощупывающие
проток
и
двенадцатиперстную
кишку
пальцы вдоль общего желчного протока и облег чает обнаружение в нем более ыелких камней.
ОПЕРАЦИИ
JIЛ ОБJЦI«:М Жf1:ЛЧНОМ ПРОТОКЕ J JoCJICJ IYIOIIICt; 11 'S.) JOЖ<.;JIИt; ()f 'IJOC.:/1ICЯ, cc·reCIBCHHO, ~1
К
IIHMII
JJJCC 1
ОЧЮt
C/IIIJJ C JHii З f)C IIIIИ .
' )JJJX
целесообразной яв
ляется холанпюграфпя во вреl\1я операции~ прово димая через пузырный проток. Здесь также можно ошибиться в отношении налачня илп отсутствия
с.:оо•веtсtвующее
камней. Так пузырек воздуха на рентrенограl\1\tе
Jн~ patщ. lюktloc:.:11tl~, BЫpuжaiO
прнвимается за камень, который в последующе:\J
IIH
1/CЧCI\OЧIIOM
J1 C tJOJit:sy\:'JCЯ
OбtЛ iiH'i C IIH C: UЩ~III S
Наиболее
ПрОТОКе.
Hf\·t CIIJa'J eJJJ,C.:'I BUM
О о ном у
Холаигиографuя.
н
11ро1оков
~
х~tрур11tческой
1щ~1110
nытаются
обнаружить.
Поэтом)
веоб
ходнмо
ВIIШvtательно след111 ь за 1ем. чтобы
в
419
желчные
nутн
не
nопал
воздух.
Другого
вскрываю1 зря, увеличивая таким образом
рода
ош11бка возннкuет, когда о ч е нь густое контрастное
вмеша1ельства.
вещество в расшнре 11 ном общем желчном протоке
опыr.
пrпкрывает
тен ь
'\tаленького
желчного
Это нсследо ваюrе тоже не дает
а) nримерно в У.3
камня .
100 °~-ной гаран
ной
болезни
nоказывает
операций nри
u.мeюmc.'t
серьезные
показания
вскрытия обшего желчного протока,
пш от воз!\ю жных ошибок.
\!оно нетрия.
Как
Остаточное
давление
в
б) решающими для nроведения холедохото
обшем
желчно '\t nротоке дает прежде всего nредставление
в
отде.t~ыtых
об анато,шческнх соотношениях области Фатерова
или
соска. Высокое остаточное давление является ре
гиографии.
случаях
отрицательные
являются
данные
nоложитель
пальnации
и
х
зультатом склеротических изменений в сфинктере Во \ltногих случаях общий желчный nроток
Одди (склеротический оддит) вследствие первич ного
воспаления и вторично
возникших
жет
желчных
быть
осмотре.
ка~шей в общем желчном протоке.
достоверно
определен
при
обыч
Неиэмевенный общий желчный
n~"',.,..,..
расnоложен у nравого свободного края nечено Относительно показанuй к nроведению холедо хотомни
хирурги
зрения.
придерживаются
Сог .1асно
работе
Rozsos-a
изложению
и
мы
Szab6
разных
этого
5
точек
вопроса
считаем,
двенадцатиперстной
что
до
1О
связки,
имеет
диаметр
мм и представляет собой круглое,
костенное, отливающее голубизной, не nул
в
по
щее
образование .
В
случае
длительного
хро
срочности показания к вскрытию общего желч
ческого
ного nротока :могут быть распределены следую
(или ловторной операции) nроток изменяется до
щим образом:
неузнаваемости
а) Пальпируемый
камень
в
общем
желчном
б) Халангиография во время операции оnреде
не
может
быть
хола
отличен
от
окружающих тканей (nеченочная артерия, ворот
в) Манометрия во время операции определяет патологические
Затруднения в ориентировке возникают и когда гиnертрофировано проходящее на передней стенке
ляет патологическую картину.
общего
д) Желчный
пузырь
желчного
nротока
легко
кровоточашее
венозное сплетение Zuckerkandl-я.
изменения.
Если возникает хотя бы малейшее сомнение в
г) Общий желчный nроток шире, чем в норме. содержит
много
мелких
отношении
образования,
принятого
за
общий
желчный проток, то его пунктируют и отсасывают
камней. е) Предоnе раuионное рентгенологическое иссле
дование
оnределило
камни
в
общем
содержимое:
а) при попадании в печеночную артерию полу
желчном
чают артериальную кровь,
протоке.
больного
была
желтуха ,
б) если прокалывается воротная вена, то выте
солровождаю
шаяся коликой.
кает
норме, а желчный пузырь не содержит камней.
венозная
кровь,
в) когда игла попадает в общий желчный про
з) Пузырный проток значительно шире , чем в
ток, то nолучают зеленоватую густую желчь сли
н) Стенка общего желчного протока утолщена.
зистого характера. Иногда бывает, что желчь в
к) Больной
общем желчном протоке очень густая и не прохо
страдает
хроническим
панкреати
дит
том.
JJ) Больной страдает хроническим холангитом, 11е
и
перихолецистита,
ная вена) ни при осмотре, ни при ощупывании.
протоке .
ж) У
холецистита,
rюддаю шимся
м) В о
время
консервативному
онерации
rr y·н. rpь , соде ржащий
желчный
иглы
из
иглу,
в
вкола
этих
случаях
выделяется
после
извлечения
зеленоватая
желчь.
Может случиться, что пункционная игла пронижла
лечению.
находят
через
сморщенный
в
лолость
ной
камни.
11) Н еем о ' ря на неи '3мененный и не содержащий
к
двенадцатиперстной
нижней
поверхности
кишки,
печени,
припаян
тогда тоже
можно nолучить при пункции желчь . В этом случае
камней желчный ny ·J ьrpь , в анамнезе отмечаются
надо
1иrJичttые
общего желчного nротока не была вскрыта две
желчнокаменные
колики .
u) В об i11 еМ желчном про -, оке находят желчную 1ама1ку
~1 1н1
желч11ые
6oJJC'SI It.IO
J Jок~ ~ЗIIИЯ
К
1,
LJIO
rt()CJtc
MIIOJ ИМИ
xoJrCIIИI..:I ~,кroмии
н
значенного
еще
И
IJ)}'JUH c ropotll,t ,
420
'1101
10- 15/{,
trpOIOK ДОНОJIЫЮ
общего
желчного
ЧUCIO
протока
1 см
делают
и отсасывают
вытекающее содержимое. На край разреза наклады ваю•·
серо ·шые
держалю1,
при
nомощи
11росвет протока держат открытым (рис.
8
C.-IY'HICB OL:I~il Ht:~ KiiM IIИ Н of>IIICM ЖCJJLIIJOM 11р010КС .
(
кишка.
скальnелем разрез длиной около
уже '} 1\НЧИ fCJIЫIOC uремя.
XЩ ICJ IOXO'J ОМШ1
чтобы вместо
На суnрадуоденальном отрезке отчетливо обо
CCJO/II IЯ C tCIBИICSt pC/IKO. и ~i }IШIHI.. IX C'IUIИCIИKИ И 'J
JsCCIJt
надцатиперстная
конкремсн ·т ы .
JJ) Бот.ttий с 1аршс 60 ле1 и с·1радае• жслчtюка МСJIItпИ
nравильно ориентироваться,
I
ый
которых
835).
общий жел\mый nроток заводят слегка иэоrну
nугов\ш1 ый
зонд.
щипцы
De Jardin-a ...,..
Поэтому камень,
прочно ушемленный
в
рет
родуоденальной части обшего желчного nротока , по
возможности
должен
бьп ь
удален
трансдуо~
де1шлыtым путем через сфишоср Одди (стр. Если или
при
на
халангиографии
основании
никнет
будет
клинических
подозрение,
что
437).
оnрелелено
симnтомов
камень
воз
находится
во
внутрилеченочных nутях, то его усrраняют следу·
ющим
образом:
а) печень сдавливают обеими руками, продви гая
их
nосле
концентрически чего
или
nри
в
сторону
ворот
леLtени ,
этом
б) через холедохотомическое отверстие сначала в один, а затем в другой г Л(1ВНЬIЙ собствен но nече Рис.
835.
Холедохотомия
ночный nроток вводят резиновую трубку, наиболее толстую из входящих в просвет протока. Внутрен
извлечения камней или ложку для удаления конкре-
fентов . Сначала этот инструмент проводят кверху в сторону
печени,
затем
над цатиперстной
вниз
кишки.
в
Зондирование
водят медленно и осторожно,
а) не
nовредить
направлении две
стенку
произ
чтобы
ний конец трубки косо срезается (налри:v1ер, кате
тер
без
Nelaton-a)
боковых
отверстий.
Наруж
ный конец связан с отсасывающим лрислособле нием.
Таким
образом
обычно
удается удалить
камень (или камни).
d. hepatocholedochus,
Проходимость
сфинктера
Одди
нормальная,
6) обнаружить желчный камень , когда на него
если зонд
Bakes-a
натолкнутся инструментом. Следует быть особенно
проходит
через
осторожным, чтобы не затолкнуть инструментом
установить
один из камней во внутрипеченочный ход. Вдоль
Тогда поступают так: через холедохотомическое
инструмента
отверстие вводят катетер
лируя
ощуnывают
желчный
и таким путем , нет ли в
ход,
нем
контро
это
или
Hegar-a
него
диаметром в б мм
свободно.
В
с уверенностью
ряде случаев
бывает трудно.
Nelaton-a NQ 18.
Как
только убедятся, что его конец уже в двенадцати
камня.
Книзу инструмент nроводят, легко надавливая,
перстной кишке, вводят через него изотонический
через сфинктер Одди в просвет двенадцатиперстной
солевой
кишки. Многие допускают ошибку в определении
конец катетера действительно находится в двенад
того. про шел ли уже инструмент через сфинктер.
цатиперстной кишке, то при введении в ее просвет
В этом можно убедиться , лишь увидев металличес
жидкости или воздуха она раздуется, в nротивном
кий блестяший конец инструмента, просвечиваю
случае,
ший через переднюю стенку двенадцатиперстной
Фатеров
к ишки.
обратно через холедохотомическое отверстие.
Если мы не уверены в проходимости сфинктера
Одnи
или
возникает
подозрение
на
оставление
камня в нижней части общего желчного протока, ·1 о
мы
поступим
правильно,
двен(1д uа·1 илерстную кишку ло
если
мобилизуем
Косhег-у для
ос
Когда соска
раствор или даже просто воздух . Если
если
кончик
сосок,
катетера
вводимая
нормальную
не
прошел
жидкость
проходимость
через
выливается
Фатерева
не удается восстановить из-за
а) ущемленного в нем камня, который не уда ется
сдвинуть с места, или
б) патологического изменения в
самом
соске
протока.
(воспалительного рубцевания, опухоли), необходи
Если в ·пой части нащупывается камень, то тогда
мо помимо холедохотомни nроизвести и дуодено
стремя·rся его лерсместить кверху и удалить через
томию (стр.
мот rж
рс·т родуоде нальной
r·rредвар~пельно ческое
части
этого
под готовленное
холедохотоми
o·r всрс · r и е.
Во всех юшсс ичсски х руководс·r В(1Х л о хирургии
МАНИЛУ ЛЯЦИИ НА ОБЩЕ!\1 ЖЕЛЧНОМ ПРОТОКЕ
оrмечае·r ся , ч1о обший жслч11ый проток следует вскры
'''
удаеrся
1OJJЫ{ IJ
CJJНИIIyrr,
в
с
исю1ючи
ocracrcя
мсс·rа уrнсмлснный 1десь
ИJJИ
rt•JJJ,JIJ,J X
'lac·ro
дшtJн,rй о 1pc~~cJK
шей
ПОСЛЕ ХОЛЕДОХОТО\11111
в ре r родуолсн(1J11,11ой его части, если не ка
мею •• r:) 1{J B MC IIICЛ CJJI,C'I ВО CJreлyc ' l 11peдr 1 pИIIИMUl Ь
ltcro
436).
11 0/J ~trCJIYIJO
Jt
ofi1111..:1 о
MC IIЫIIC ~t
слу~шsrх,
1 а к как после
Кроме Jтoro
A· l' J ILJIJ<>I о 11ро ока в боль
1
C ll11 L IH1
'ЖCJ I C ~H,I ,
oKJ)YЖt:lf
lloнpCЖ) ~CIIIH.~
щ:JJJCCJBOM КО 1 opor О
O UJ"a 'JOIШ IHIJO ll a iii\ J)C< I"I ~I'IC C KOI о (.;Н\1111~1.
После холедохотомшt 1\Южно закончить в.\lеша тельст во
1.
различным
закрыть
путем:
холедохотомическую
рану
шваl\111
шнлухо,
2. JJисм
J. IHIM
дрсннровать общий желчный проток с выведе дренажа
наружу.
11рС1111рова IЪ oбЩIIii ЖC'ЛЧIIьtii IIJ'I01 tЖ 811)' 1 pcн .trc-нaЖOl\1.
421
Первнч11Ыii шов общего ЖС.1 J"ШОI о проtока
. . для
закрытия общего желчного протока.
ные швы не должны быть наложены слишком
Одни сч111 шо1, ч1 о r1срвичнь11i шов на общем желчно\1
нротоке
\ЮЖСI
nро н з воднться
часто,
лско
от
края
просвет
разреза,
так
как
иначе
они
nротока .
другие - ч1 о оп J.o пyC11tM лишь в исключи ·• слъных
случаях. Целесообразнее всего 11збратъ «золотую
серс :щну»
I l аложе ние
первнч11ого шва на общий
желчный пrюток протuвопо,,·азmю, а) больного
оnерируют
б) В'Wешателъство
в
состоянии
произволнтся
у
лихорадя
стал
после
смещения
то
внутрь
из
внутрипеченочных
путей,
'Трубка и
восторгом, так
nроводила
как эта
одновременно
наружу .
Эта методика дренирования nозволяет нормально проходим, желчи
д) из общего желчного протока выделяется не чистая nрозрачная желчь, а желчная замазка,
е) холанпюграфия во время операции не дала
убедительных данных
принят с
желчь наружу и одновременно, если Фатеров
трансдуоденальной сфинктеро1 омии, камни
время
нажная
ущемленного там камня или устранения его путем
г) были удалены
n
жен Kehr-oм в J898 году. Т-образный дренаж в
nроходимым
Kehr-y
Дренаж общего желчного протока был
желтухи,
в) Фатеров сосок был непрохо;щм или трудно и
Дре11Ированне общего желчного протока по
если
щеrо больного с холангитом, nроходим
Наружное дренирование общего желчиого
Kehr-a
в
обеспечивает
двенадцатиперстную
п
кишку.
не затрудняет nрохождение панк .......................
кого сока в кишку. П рименение дренажа пv"·~•".а~~~ если
желчные
пути
и
паренхима
печени
быть разрушены и Фатеров сосок имеет
(Stefanics).
Во всех других случаях наложение первичного
нормальную проходимость.
а) Оригинальный Т-образный дренаж по
шва на общий желчный проток допустимо. Рану общего желчного nротока зашивают очень
. . . ._........,
сооружается из двух резиновых трубок,
тонким атравматичным кетгутовым простым узло
низпрованных
ватым или матрацным швом. Является ошибкой
(рис.
применение нерезорбируемой нитки (льняной, шел
речную часть трубки в продольном направлсdlti
ковой и из синтетического волокна), так как вокруг
перед ее
каждого
сузилось ли отверстие в том месте, rде обе
инородного
тела,
длительное
время
836а).
перпендикулярно
Целесообразно
употреблением,
одна
к
разъединить
чтобы
установить,
.......IIR-.
свешивающегося в просвет, образуются конкре
ки
менты. В целом достаточно наложить
моментом является то обстоятельство, что ·~·....••
а
Рис.
б
4-6
швов
были
завулканизированы.
Н
г
в
836. Наружное дренирование общего желчного протока при помощи Т-образного дренажа по :К.ehr-y (а). llal•
поперечной части Т-образного дренажа обвивается креnкая нипа, тu что в случае отрыва попере'IВОЙ 'I8C11I '1"11181.8 извлекается за нитку (б). Т-образную трубку можно изготовить самим из обычной дренаzвой трубп (а).
Nelaton-a
422
хорошо замеuет Т-образвый дренаж
(r)
через несколько недель после оnерации извлекают
чсноч11ая
Т-образную трубку, то ее поnеречная часть может
правилыюга расположения и Д()статочной nрохо
оторваться 11 застря1 ь в общем желчном nротоке.
димости ·rрубки.
Нередко при ·однлось удалять о 1 орвавшуюся часть
дренажную ., рубку nропаласкивают изотоническим
дренажа
солевым раствором. Рекомендуется
Это
прн
релапарото.\вш.
nредупреждают,
обюJ~ЫВШJ
полеречную
желчь,
что
служит
Ес.;rи
желчь
доказательством
не
появляется, то
·r акже
ввесн1
через дренажную 'I рубку коrп раснюе вещес·rво и
трубку Т-образного дренажа перед его введением
посредством
тонкой. но крепкой. нерезорбнруемоlt ниткой, ко
что дренаж хорошо расnоложен,
торую выводят рядо!\1 с длинной трубкой дренажа
ходимой длины и не переrну1 ы, ч ·у о не осталось
(рнс.
камня в желчных ny-rяx и Фатеров сосок проходим
836б).
вре.\IЯ
его
Еслп поперечная
извлечения
южность легко
часть дренажа во
оторвется.
то
имеется
извлечь се nрп nомощи
воз-
же. если самим пзrотов1пь Т-образный дренаж, ножницами
разрезав
u cJ о
в
том,
конны необ
nод нсбольшим давлением.
вводимый
в
ТрансrJЗПИЛJiярtюе дре11ирование обшеr о жeJ IЧJIOro протоl\а и двенадцатиперстной кишки по
об
ший: желчный проток конец трубки (рис. 836в) на
ПОЛОВПНКII ДЛИНОЮ
убелиться
нитки.
б) Оnисанное осложнение можно избежать так пряыы~п1
халангиографии
Cattell-y
Эта методика отличается от дренирования по
С.М.
Kehr-y в основном тем, что нижняя ветвь Т-об
в) Роль Т-образного дренажа может выполнять
разного дренажа заводится через Фатеров сосок
также
обычный
4--6
катетер
на
Nelaton-a,
котором
образуют второе отверстие (рис. 836г). Этот ка
в
просвет
двенадцатиnерстной
кишки.
Дренаж
разры
Cattell-a как бы соединяет преимушества дренажа по Kehr-y и билиодиrестивноrо анастомоза, осу
вается при извлечении, однако в связи с тем, что
ществляя постоянный отток желчи через искусет
он легко :может спонтанно выпасть, его необхо
венно поддерживаемый открытым Фатеров сосок
дпмо закрепить швом в общем желчном протоке.
в кишку, и, кроме того, этот катетер \1Ожет быть
тетер
Пl\·1еет то
преимущества,
что
он
не
Еслп ,\IЫ применяе~1 оригинальную или самими
в любое время извлечен. Дренаж
Cattell-a
nред
изготовленную Т-образную дренажную трубку, то
ставляет
од н н конец ее поперечной части заводится кверху,
или
в сторону печени, другой конец- книзу, в сторону
механическим
двенадцатиперстной кишки. Верхний конец трубки
тера Одди. Он также предохраняет от рубцового
надо
стеноза рассеченного сфинктера при склеротичес
коротко
обрезать
(1-3
чтобы
CJt),
ее
конец находился в общем печеночном протоке,
спазма
ком
так как если трубка попадает в один из собственно
защиту во
от
послеоперационного
время
операции
Наряду со всеми этими преи~уществами дренаж
ный отток желчи из другого собственно печеноч
он
ного протока. Нижняя бранша должна, как правило,
большим числом хирургов.
с.н), чем верхняя, чтобы
она не доставала до сфинктера Оддп.
Если мы применяе\11 катетер ниuамн
2-3
делают
еще
одно
отверстие
то нож
примерно
имеет и недостатки. в результате чего
Cattell-y
применяется
Если
очень
применяют
трубку по
Nelaton-a,
сфинк
оддите.
по
1
раздраженного
путем или поврежденного
печеночных протоков. то это затрудняет свобод
быть 1\Ороче (nрiГ\1ерно
отека
Kehr-y,
редко
п только
оригинальную
очень
не
Т -образную
то сфинктер Оддп, вследствие
постоянного механического раздражения тесно об
в
нимает свешивающуюся в nросвет двенадцатипер
см от кончика катетера, на противоnоложной
стной кишки поперечную часть дренажной трубки.
стороне от имеющегося отверстия. После этого
Ежедневно
катетер заводят в сторону печени, чтобы находя
ческого сока в количестве
шееся на его конце отверстие было обращено в
из-за
одну сторону, а сделанное намп второе отверстие
Таким образо\-r, давление в Бпрсунгиевоы nротоке
- в другую .
на
Л осле введения Т-образной ·1 рубки или катетера
elaton-a разрез обшего желчного протока сужа ют обычным узлова·• ым ил н ~·штрацным швом с применением ··он кой отверстие
·rесно
кстгу·rовой
окружает
ннтюt~ так
дренажную
выделяемое
этого
тяжело
панкреати
1000-1500
.н.r не :может
беспреnятственно поnасть в
nротяженпп
поднимается,
количество
короткого
что
может
nротекающе\t)'
вре~tенп
кишку.
значительно
nривести
к
nанкреаппу,
острому. возможно
даже с летальны\t исходом.
что
В целях nрофилактпкп острого панкреаппа луч
трубку.
ше всего вовсе не nрименять дренаж Cattell-a,
Один из швов, находя11~иiiся рядом с трубкой (как правило, дие-т алыrыii), мож11о завязать также
а
если
все-такп
решают
его
прнменить,
то
вокруг трубки , чтобы нредохран11ть от возможнос-
лучше nрнrотовнть самим нз резиновой трубки Т-образный: дренаж (пш <<В>>, рис. 836), так как от
1и
этого
ныскальзываав1я
желчного
З'ror о
дренажа
нз
обtцеrо
npo1 ока.
~южно
скорее.
че~t
от круглой
трубкн дренажа Кеlн-а, ожндать, что nанкреатн
Чсрс -s ttаружвое о·1 вере·, не фикс н ровшню.i1 ·пtКШ\t
UUpa J.OM дренаЖНОЙ ·r рубки ВЫДСЛ~IС 1СЯ
дренажа
CHC' JJII:HI не-
ческнii сок через углубление в трубке попадет в кншку.
423
Если
IН"~слс
оставле11 11 Я
noc.neonerau иoнllьtll
ц>енажа
11ер11од
воз никает
Э го вмеша rельство более выгодно. чем трансnа
в
Cattell-a
сом 11енне
пиллярное дренирование
по
Однако и
Catte\1-y.
в отноше11111 1 острого nанкрс.uт lt П1 (снльные боли
здесь
в животе, 1.щркуляторный колла nс , высок11с всли
блю;шть за боль11ым в nослеоnерационный nериод;
11
чнны д11 аст азы в кров и
абдоч ннальНОI\t
при
мо че , а также во внуr ри
nyttктu re
ил н
ro
:1рен ажной трубк и жел ч11) ,
в
выделяемой
И 'J
тогдu целесообразно
необходимо с повышенным
малейшем
nодо'3ре!-IИИ
внтия nанкреа н1 извлечь .
ra
на
вниманием на
возможность
раз
дренаж rю
Mollowitz-y следует ме ·rодом Cattell-a эта
По сравнению с
сразу же нз влечь т рубку до развит 11я нссовмест и
методика имеет и то nреимушество, что Т-образ
'-'1 ЫХ С Ж11311ЫО COCl ОЯIШЙ.
ный дренаж и nосле извлечения rрубки
Ч ерез отводящую трубку дренажа может отте
кать сок двенадцатиnерстной
на более длительное время, на протяжении кото
чество в общем незначительное, но nри наличии
рого стаrнирующая желчь может быть свободно
cnaЗI\ta
отведе1-ш.
) велнчнться
за сутк11 от
2
кишки
до
3
Его
может быть оставлен в обшем желчном nротоке
коли
двенадцатиперст11ой
кишки.
MoJJowitz-a
оно
может
. 1, веледе rвие чего
больной может за короткое время nоnасть в такое же критнческое состояние, как nри свище двенад
Транспа11иллярное н трансдуоденальное дренирование общеrо
но~r
рефлюксе
необходимо
также
удалить
дре
нажную трубку. nопасть
трубку
остатки
и
\югут
При этом вмешательстве обший желчный nроток дренируют
В дуоденальный конец дренажа пищи,
которые
вызвать
могут
Cattell-a
закупоривают
восходящий
холангит.
Voelcker-y
желчного протока по
цапшерстной кишки. При выраженно\.1 дуоденаль
трансnапиллярно
в
двенадцатиnерст
ную кишку. Так как для лрименения дренажа по
Voelcker-y
необходимо произвести дуоденотомию,
то этот метод может быть применен только в
В этом случае не рекомендуется пропаласкивать
тех
дренажную трубку снаружи, так как благодаря
без
это~fу инфекция еще
например, при вмешательстве по nоводу ущемлен
легче
попадает во
внутри
случаях,
того
когда
двенадцатиnерстную
вскрывают
во
время
печеночные желчные пути. Лучше всего дренаж
ного
ную трубку извлечь.
опухоли Фатерова соска и т. д.
По наблюдениям
Hess-a
дренаж
Cattell-a
часто
в
соске
камня,
следующим
операции,
стенотического
Классический дренаж по
Voelcker-y
так,
папиллита,
накладыва
ют
которого неизвестна. Однако аnпетит у больного
нисходящей части двенадцатиперстной кишки на
появляется в тот же день , когда трубка извлекается.
кладывают в жалки.
Дренирование общего желчного протока по
Kehr-y
папиллярным дуоденальным дренированнем по
с транс
Mollowitz-y
При этом остроумном вмешательстве рядом с
Т-образной дренажной трубкой
Kehr-a
через хо
ледохотомическое отверстие в общий желчный про
трубка.
полиэтиленовая
Тонкая трубка из синтетического
мате
nереднюю
см друг от друга обеими
двендцатиперстную
2
кишку
направлении,
кишки
вытирается.
содержимое
вскрывают
скальпелем
1-2
стенку
серозных дер
держалками
троножом на nротяжении
или
элек
см в продольном отсасывается
и
Просвет двенадцатиnерстной кишки
удерживается
открытым
с
помощью
двух
ма
леньких крючков.
Затем через холедохотомическое отверстие вво
ток. а затем через Фатеров сосок в двенадцати nерстную кишку вводится тонкая
Между
На
и
вызываетвыраженноеотсутствие аппетита, причина
1
образом.
кишку
дят книзу слегка изогнутый nуговчатый зонд, пока он
не nоявится у
Фатерова
соска
в двендцати
риала может быть закрыта в любое время неза
перстной кишке. Вокруг головки зонда завязывают
висимо
крепкую льняную нитку (рис.
от
Т-образного
угрозы дуоденального
дренажа.
рефлюкса
Поэтому или
нет
закупорки
зонд
вместе
с
ниткой
из
и вытягивают
837)
холедохотимическоrо
Т-образного дренажа пищевыми массами и возник
отверстия. Нижний конец нитки nродевают через
IЮВения
острую иглу, которой nрошивают кончик катетера
вследствие э1ого
восходящего
холангита
Nelaton-a NQ 16-18,
и ре]КО выраженной анорексии.
Наря ду с
11 и .\11
nосле операции опасен ос1 рый
нанкреа r и
Через холедохотомическое отверстие. nотягивая за нитку,
1. Большое преимущества дренажа Mollowitz-a ]аключае rся 'rеоретически в r ом, ч 1о желчь , о r 1екаюuшя через длинвую труб ку дре11ажа Kehr-a , може r бы ·r ь Вlювь uведена в две налш.tl и11срс·1 ную кишку , и ·r а к им образом в orr ани 'sме болыюr о сохраняю·rся ценные вешества.
на
Однако
и
которые
ocr pOJo
mНfкpcarнra
IOЛIJKO
424
cost"iИ
с
оrшсностью -эrа
IICMIIOI ИМИ И pe/IKO .
возниюювения
ме1одика
применяется
и на не\-1 завязывают нитку.
протаскивают
дуоденотомическое
двенадцатиперстной тех
пор,
пока
отверстие
кишки
кончик
Nelaton-a
катетер и
через
кверху (рис.
катетера
не
через
сосочек
838)
nокажется
до в
холедох6томическом отверстии. Нитка обрезаетса, катетере затем
вырезаются находятся
боковые над
и
nод
отверстиа, сосочком.
Кончик катетера должен расnолагаться несколько в
сторону
nечени
над
швами,
закрывающими
Рис.
837.
Наружное дрениро-
Рис.
Наружное дрени
838.
Наружное дрениро
Рис.
840.
Наружное дрени
ванне общего желчного про то-
рование
вание общего желчного про
рование
общего
nротока. Трансnапиллярное
тока .
протока.
Транспапилл~р!-(ое
луоденал.ьное
и трансдуоденальное дрени
трансдуоде!-(альное
дренирование
Через
Voelcker-y (1).
ледохотомическое
книзу
проводят
хо
рование по При
отверстие
пуrовчатый
Voelcker-y {11).
помощи
зонда катетер
nуговчатоrо
Ne laton-a про
в
Nelaton-a
общий
желчный
Транспаnиллярное
Нижний
оттоку панкреатического сока.
через
Холедохотомическое отверстие закрывают над
или
матрацным
узловатым швом, который накладывают тонким
выводят из двенад
Nelaton-a
Voelcker-y (IV).
Окончательное
серо-
располо-
жение
швами
катетер
конец
через
Nelaton-a катетера
привратник
в
Фатеров
проводят
желудок
реднюю стенку желудка
и
со сок
ретроградно
отсюда
через
nе
в ложе косого канала по
Witzel-ю и наружу, через брюшную стенку(рис. 841
).
Закрытие двенадцатиnерстной кишки в попереч ном
кетгуто.м.
Теперь катетер
рование по
nроток
боковые отверстия также должный способствовать
простым
желчного
и тра!-(сдуоденальное дрени
двенад
кишки
серозными
водят
Nelaton-a
дрени
разреза
цатиnерстной
разрез в обшем желчном протоке. Многочисленные
катетером
и
Voelcker-y {111).
рование по Ушивание
водят через q>атеров сосок
зонд, к которому nрикрепляют
конец катетера
желчного
839.
ка. Транспапиллярное и транспо
общего
Рис.
направлении
Ассистенты
nри
nредохраняет
этом
от
сужения
вмешательстве
ее.
хорошо
цатиперстной кишки через косой канал по Witzel-ю.
растягивают вправо и влево серо-серозные нитки
Для этой цели дуоденотомический разрез умень
держалки, благодаря чему разрез превращается из
шается вворачиваемыми швами. при этом катетер
продольного в поперечный.
nontlдaeт в нижний край разреза (рис.
му
839).
Поверх
серо -серозными
Соответственно это
узловатыми
швами
сшивают
nервого ряда швов накладывают второй ряд узло
не правый
ватых швов и обращают внимание на то, чтобы не
нижнюю его часть (рис.
возникло
первого ряда накладывается аналогичный второй
сужение
двенадцатиnерстной
После э~, ого катетер
Nelaton-a
кишки.
nомещают вниз по
псред11сй стенке двенадцатиnерстной кишки и над
и левый край разреза, а верхнюю и
При этом поверх
84 1).
ряд швов.
Дренаж общего желчного протока по
Voelcker-y
ним продолжают ·только что уnомянутый второй
независимо
серо-сероз ный ряд узловатых швов, который идет
через
книзу и обра~Jует на нисходящей части двенадца-
исключения) через желудок, имеет большие пре
1 иnсрс·Jной к и ш к н кшtUJJ по Witzel-ю, г де и распо
имущества:
лаrас i СЯ
ка1с1ер
дос·, а 1O'i iiO
коttсн
K(t
(рис.
~40).
tlеtJюжсния
3-4
1erepa Nelaton-a
В
целом для швов.
нроводя
этого
Наружный
1 обычным
спосо
бом нрн номошн ·,rюакара tfepc·~ оrдслыюс отвср с 1ис
и1ну1 ри
наружу
GptOIJJIIOИ CICIIK H.
11:.1
Jюucpx IIOC'r ь
OIIHCIIOCTI~
IfOsa /ШCIНJ/IIШIИ IICpC IIIOiJ
нереднс.й
HO 'НIИKIIOBCIIИЯ
1\111/IKII
C'JC-
IIOЛIIOCibiO
11C-
t JIOЧI1c 1ся слсдующеii моJ11tфнка1111Сif JJрснажа
Vo lc cr-y. ЩJ
J
J()
Jl,lf{IC
Чсрс
s
110
нcбoJII.IIIOC, 1а 1см ":i акрынас/\юС
,дyOJJC IIt'
1 OMIPICCKOI;
о
lllt:pC 1 ~IC
IIJ"''O·
от
того,
nроводится
двенадцатиперстную
ли
кишку
он
тиnично
пли
(в
виде
а) nроисходит хорошая разгрузка общего желч ного nротока,
б) когда дренажная трубка nережш~tается. желчь течет
в
.1.венадцатнnерстную
в) nосле дли н·ль11ое
извлечения вреl\tЯ
кншку,
:tренажа v
nрнчннявшнн
желчный ~
оольшне
ства. не остается. как после ЩJсннровання
свищ. ,
Нt~удоо-
no Ксlн-~.
Ia\{ Ка/\ l-\ Д<.lНII0/\1 СЛ)ЧаС \0.1С;10Хt)Г0~11\ЧССК~)С' (11-
HCJ1CIIIC
~акрывt.tюr
во
канала. oбpa ·ювaнtJt)lt)
врс1\нJ
1ю
он~рацнн.
а
\\'itzcl-ю. JН)CJ/C
ttt'liKII
н 'ШJtt'·
425
б
а
г
в
Рис. 841. Наружное дренирование общего желчного протока по модифицированной методике Voelcker-a. Катетер Nelaton-a вводят через Фатеров сосок в общий желчный проток (а), наружный конец выводится через желудок (б), где поме
щается в канал по Witzel-ю (в). Дуоденотомический разрез закрывается в поперечном направлении, таким образом просвет кишки не сужается (г)
чения трубки дренажа в течение нескольких ча
боковых отверстия, и трубки укладываются затем
сов склеиваются.
в канале, образованном по Witzel-ю. Эта манипу
Дренаж общего желчного протока по Voelcker-y
ляция является довольно сложной, так как введе
имеет единственное неблагаприятное последствие:
ние
примерно в 5% случаев после операции из-за нарушений оттока возникает тяжелый острый пан
дочной железы часто на удается. а Фатеров со
креатит, который может привести к летальному
быть повреждены, поэтому данный способ почти
исходу.
Ра1витие этого осложнения можно предупре )1И1 ь тем, ч1 о через двенадцатиперстную кишку и
полиэтиленовой трубки
в
сок, поджелудочная железа и т. не
проток поджелу
n.
могут при этом
применяется.
За состоянием больного nосле наложения дре
нажа по Voelcker-y следует наблюдать особенно
Фа1еров сосок в проток поджелудочной железы
внимательно, производя ежедневное исследование
на глубину нескольких см вводят тонкую мягкую
диастазы крови.
политr иленовую ·rрубку и рядом с этой трубкой
развитие панкреатита, то тогда nрименяют ме
Юt'1е1ер Nel(.tton-a в обший желчный проток. В
дикаментозное лечение (стр.
обеих 1 рубках, ., (.tM r де они nроходят в просвете д всщ:tдrщ 1 инсрстной кишки, накл(.tдывают 1- 2
426
жение в течение наж
Voelcker-a
Если возникает подозрение на
12-24
462).
Если же поло
часов не изменяется, дре
необходимо извяечь.
Дренирование общего желчного протока погружным дренаж ом
При
этом способе,
как
правило,
из холедохо
томического отверстия или от двенадцатиперстной кишки через Фатеров сосок в обший желчный проток заводят резиновую трубку длиной 3 ~ 4 с w. Трубку помещаюr таким образом, что оба ее конца находятся в общем желчном протоке или нижний конец свисает в просвет двенадцатилерет
ной кишки.
После этого закрывают холедохото
мическое отверстие, а при наличии такового и дуо денотомическое погружение
отверстие,
то
есть
производят
дренажа.
Применевис
этого
устаревшего
тивопоказано, так как
слоеоба
про
дренажная трубка может
а) nреждевременно спонтанно от1 оргаться,
б) оставаться на месте более длительно, чем то было бы желательно,
в) если она и остается на месте более длитель ное время, то обрастает тканями, закупоривается и вызывает повышение давления желчи, желтуху,
восходящий холангит или даже аррозивное кро вотечение.
* Рис.
842. Наружное
дренирование общего желчного протока по Bailey
Перечисленные здесь методы дренирования при
меняются для отведения желчи и разгрузки об щего желчного протока в первую очередь после
Дренирование общего желчного протока по При
этом
малоизвестном
методе
холедохотомни и удаления камней из общего Bailey
через
желчного нос,
пиrцевод и желудок больного в двенадцатиперст
протока.
Эти
методы
дренирования
могут кроме того применяться и после наложения холедоходигестивного
анастомоза
для
поддер
ную кишку вводят дуоденальный зонд, по воз
жания сто мы открытой (стр. 430). На рис. 843
можности изготовленный из синтетического мате
схематически
риала и без оливы. После дуоденотомии кончик
В практике выбор метода осуществляется после
зонда проводят через Фатеров сосок в общий
дующим показаниям:
желчный проток (рис.
842).
На той части зонда, которая теперь находится в просвете двенадцатиперстной кишки, наклады
вают
1-2
боковых отверстия. Чтобы воспрепят
представлены
различные
методы.
а) После обычной холедохотомии, если Фатеров сосок
легко
проходим,
применяют
дренаж
по
Kehr-y с катетером Nelaton-a, самими изготовлен ной Т-образной трубкой или оригинальным Т-об
ного nротока на левой стороне от соска на сли
разным дренажем, поперечная трубка которого прикреплена ниткой, препятствующей ее отрыву.
зистую двенадцатиперстной кишки накладывают
б) После дуоденотомии и сфинктеротомин чаще
ствовать выскальзыванию зонда из общего желч
шов
из
тонкого
кетгута
и
завязывают
его
над
всего ставится дренаж по Voelcker-y.
кишки 'Jашивается поnеречно серо-серозными шва
в) Дренаж по Bailey и Voelcker-y в некоторых случаях применяется для того, чтобы поддержи вать открытым билиодигестивный анастомоз. г) Дренаж Cattell-a и Mollowitz-a мы не ре-
м и в д ва ряда.
комендуем.
'.юндом ,
непосредственно
перед
его
впадением
в Фатеров сосок.
n род ольвый
разрез стенки двенадцатиперстной
Дренирование общего желчного nротока по Bailey JН.sr OJIJIO в ·r ом отношении, что ни в этом llpt" оке , 11и в двендцатиперстной кишке не ос т аетс я от вере·, ия.
Неудобс1 вом метода является
то ofic·, (Ht 'J cm.. c·r во, ч·t о независимо от того, как
б ыл фикс11рован ;tJХ:наж, он може 1 преждевремен но и
JICJ кп
пр о ' ою:t .
BJ,JCKOЛI,'нty '''
И '3
обшего
желчного
Какой бы дренаж ни был применен, обязатель-
н опроизводят через него послеоперационную хо лангиографию и удаляют его только тогда, когда рентгеновская картина показывает нормальные данные. Контрастное вещество не следует вво дить через трубку под большим давленнем, так как веледетвне этого может возникнуть nанкреати 1 или холанпп (Кнпz).
427
б
а
г
в
ж
е
з
Рис. 843. Методы наружного дренирования общего желчного протока. Т-образная дренажная трубка по
Kehr-y (а,) Nelaton-a (в), по Cattell-y (r), по Mollowitz-y (д), по Voelcker-y (е), по модифицированному методу Voelcker-a (ж), по Bailey (з)
изготовляемая самостоятельно Т-образная трубка (б), дренажная трубка из катетера
Внутреннее дренирование общего желчного протока (холедохоэнтеростомня)
канчивается
наложением
холедоходигестивноrо
анастомоза, если
а) нет полной уверенности в свободном опоке Относительно показаний для этого вмешатель
желчи к двенадцатиперстной кишке, так например,
ства при желчнокаменной болезни мнения хирур
когда ретродуоденальный отрезок общего желч
гов резко различны. Некоторые из них считают
ного протока вследствие хронического панкреатита
nервичный шов общего желчного протока после
сужен или возник стеноз Фатерова соска, который
устранения
не был достаточно устранен,
камней
в
этом
протоке
и
гарантии
свободного оттока желчи допустимым во всех случаях.
Наша точка зрения по этому вопросу
изложена на стр.
422.
Другие хирурги
(Eisert
и
др.) заканчивают вмешательство при камнях в об шем желчном nротоке после удаления камней
обычно наложением холедоходигестивного ана стомоза. Это вмешательство производят на ос новании 1ех соображений, что если в общем желч
ном nротоке были камни, никогда нельзя исклю чи r ь во1можность остат очного камня, который может происходить из недостуnных внутрипече ночных желчных ходов (nсевдорецидив желчно
каменвой болезни), или образования новых кам
вей (ис1 инный рецидив желчнокаменной болезни) на.. вр~1яжении определенного отрезка времени.
~rои 1очки 'iрения nридерживаются только
яес•~ма НСМtiогис, и поэтому во время операции 110
428
rюиuду холедохолитиаза вмешательство за-
б) операционной хопангиографией нельзя пол ностью исключить возможность оставления желч
ноrо камня (быть может, внутрипеченочноrо),
в) из
общего
желчного
протока
выделяется
желчный песок, поэтому следует считаться с воз можностью
возникновения
желчнокаменной
истинного
рецидива
болезни.
Холедоходуоденостомии
Холедоходуоденостомия является типичной опе рацией,
когда
которая
всегда показана в тех случав,
непрерывная проходимость общего жел.
ного протока и Фатерева соска в направлении две
надцатиперстной кишки не может быть устано• лена другим
методом,
а) больному
то есть
если:
была уже произведена
олецист•
эктомия, и панкреатическая часть общего желчноrо
прото ка веледетвне хронического панкреаппа су
1 ого.
з нлась незавнсн~ю от
ес1 ь ли у него камни
в обшем желчно~t протоке нлн нет. сужена
(нли
полностью
о n ухолью поджелудочной
сп о н1 ШIIIO
закрыта)
раковой
железы, а у балыюга
что
этом
случае
рака
лучше
nоджелудочной
накладывать
железы
в
билиодиrестив
CIIИMKC
MOЖIIO
попавший
туда
желчную сие rсму. 11аря ду
с
ЧаСТО
возцух
Также
заполнением
же :rу :1ка
ные
Как
показывает
развивается
когда
опы r,
независимо
анастомоз
от
не удален
41 8).
то
и
имеются
проводится
в) Нельзя
с
желчный
показания
к
nузырь
этому
(стр.
холецистоеюностомия.
полной
уверенностью
сужается
и
исключить
рипеченочных желчных путях, наряду с этим необ считаться
с
возможностью
возникнове
ния псевдорецидива желчнокаменной болезни. г) Из
общего
желчного
протока
наступает
развития
(истинного)
выделяется
рецидива
в
желчных
заетоИ
путях .
Реже
а) желудок nродуцирует соляную кислоту ,
б) анастомоз имеет диаметр не менее J ,5-
2
C \t
в) анасто:vtоз
наложен
с
д ве11ад цатиnерстной
кишкой, содержимое которой в общем стерильно.
С
возможностью
возникновения
восходящего
холангита следует считаться , если
а) больной страдает от ахлоргидрии,
желчный песок. таки~ образом, имеется возмож ность
давления
nричин.
(и nозднее не сужае rся) ,
в оз-..южность оставления желчного камня во внут
хо димо
nовышение
хола11ги ·r
nривсме11ных
возникает развитие инфекции , если
же
контрастным
восходяший
а с одной из находящихся в отдалении 01 оnухоли
Если
ветречае гс я ,
пути.
и
кишки.
KUK
контурируе1
чuс1 о
ный анастомоз не с двенадцатиперстной кишкой,
nетлей тощей
ВИДСТh
вещее rвом заnолняю rся и внутри11сЧе11очныс желlr
уд з.t}ен желчный пузырь. В nредвидении быстрого ра спространения
ГCIIOBCKOM
всю
б) Панкреа1 нческая часть общего желчного про то ка
pCII f
желчно
б) анастомоз узкий и вызывает застой и повы шение давления желчи,
в) анастомоз наложен с nетлей тощей кишки. Последствием
каменной болезни. д) Фатеров сосок рубцово изменен или его об
всего
холедоходуоденостомии,
прочеrо , является и то,
что
кроме
при отличной
у словленный оnухолью стеноз не был устранен
функции давление в общем желчном nротоке nа
во
дает до О, и желчный nузырь не может наnолнить
вре~я
операции,
а
между тем
желчный
пу
зырь отсутствует .
е) Камень
ся или, во всяком случае, его наполнение и оnорож
не
нение сильно затруднены. Поэтому рекомендует
холедохотомией,
ся в тех редких случаях, когда желчный пузырь
кроме того, исходя из тяжелого состояния боль
в nериод проведения холедоходуоденостомии еще
н о го или его пожилого возраста, не следует риско
сохранен,
вать и nроизводить трансдуоденальную сфинктеро
эктомию.
может
ущемлен
быть
в
удален
Фатеравам соске
обычной
и
томию, смертельные
исходы после которой зна
чительно
после
чаше,
чем
холедоходуоденосто
одновременно
Следующим
производить
последствием
холецист
холедоходуодено
стомии является то, что находящийся под ана стомозом ретроnанкреатический отрезок общего
м ии.
ж ) При резекции желудка случайно был перевя
желчного
протока
образует
слеnой
карман,
в
за н обший желчный проток, и это осталось не
который могут попасть
замеченным.
быстро
nищи . Однако патогенное значение слепого кар
ахалич
мана не частая причина послеоnерационных ослож
а
раr~виваться ны м
nосле
желтуха ,
оnерации
стала
сопровождающаяся
и застрять там остатки
нений.
ст у л о м .
При nро извод имой через
8- 1О
дней релаnаро
С другой стороны, в противовес многим дру
·r ом ии дл я в оссншовления оттока желчи наиболее
гим
Jteлecoo бpa·m o
имеет большое nреимущества в том отношени11.
м ию ,
нри
ЖCJJЧII O J о
произвести
усло8ии
rtpo 1 оки
и
., ип с рст н о й кишки. s о нелесооб ра rs11сс
холедоходуоденосто
сложным
общего
что она, как nравило, производится легко и быстро,
нео rечной стенки двенадца
и больной от этого вмешательства особенно не
наличия Если
11с
r
широкого
пих предnосылок,
11роизвс с ·т и
холецис rоеюно
страдает,
Холедохолу оJt е tю с·r ом и ей и любым друг ~1м би
короткого
нейшем
JJ ИЯ сфин к ' е ра Одд и ,
ШI1J10KJJЙ
н
tн.:~ Jt:JJCI I~ИC
ощ 1 ом ILiKO TII
11 'i
II CJ/ '1/il; l/1
ffO
-
BCII' t
'' ~"'J1aiНJ C IIIHI . :t ll tiC JC')M O гШ
дейс 1 · оующего
11mt,
Нurяду
IН> 'JJ IY X
И
<.:
nосле
оnерации
времени ликвидируется.
в
течен11е
ДaльнeitWJJ\t
ХО/1 1 ,/
/I Ut: ll a/IIJ:1' 11111 C p C IIIOH
IIJ'IOI I,)K
11
11/ C HJ) /:J
К~1111К11
fl()
Jl им ,
камень
без
шшстомо1
труда в
может
кишку.
пройти
Летальность
через пр11
э I'Oil операцн11 не больше чеl\1 2-З ~~·
KHillt:ЧIIЬie
1 UK ACt: И < 1 С 1 а 1 Klf 111111111 f>t: C /1 J1CШt ' l C'l
IJ()t.; I)'IJIO 1 /
ШИН
желтуха
щийся в желчных путях нлн образ) ющнйся в дn.'lь
л и од иr ес t11ШJJ,I М шшс rомо ·н>м выключасrся функ
~ОКИ , 3
а
большим преи,tуществом является то, что остаю
сwомию.
rо;н,ко
оnерациям холедоходуоденостомня
BCIIIIO В
об
BIIYIPI1Jit.:Чt:
j IOt.:J IC XIIJit:/ III XII/ IYII/ ICIIOC'I IIMI/11
11<1
Вы rаботанJIЫС /1{>{{(/l(J/{/ XOJJCДOXt))~)'1.1ДCIIOCf0~1111t
OCIIOBt.IBi.\101CSI lli.\ fiiiJIIIO Ц IIJCC11\BIIbl'\ :lнaCJt),\\t1 '1a:X .
а) БШIIIOДIIIt:l'lttВitl•lit py~: 1 J t y ~tiJII:
aнa<.:Jt)~H)t
фytiiЩ/It)JIJt -
11 l:t) Bpi:~ICIIL'~t l·~ Ж;ll' ll'.>l .\\l'lll>llll', l'C'J \11
соединяют
без
1\uкого-лнбо
ные. лншеtшыс рубцов
IШ' I яжения
штzакт
неотечные nzкallu без су
окружность
ан астомоза
желчь
вызывает
хрони
ческое восnаление, которое само ло себе nри водит к рубцеванию и сморщиванию анастомоза.
щественных нарушений кровообращения. б) Следует быть ориентированным относитель
д) Поддержание
анастомоза
открытым
и
пре
но 1 ого. что даже идеал ьно созданный ан астомоз
дохранение
на
меся цев
мощи вводимой через стому впутрепией дреиаж·
2 3 своего первоначального диаметра.
тюй трубки. Лучше всего для этой цели годится
про rяжешш
суз 1пся на
нескольких
недель
или
ПоэТОI\1У билиодигестивную стому нужно наклады
катетер
вать как 1\.10ЖIIO б6. 1ьшuх размеров. Так как ана
материала.
СТОI\103 диаметром меньше чем
кой
1 см вызывает нару
шение оттока. то следует образовывать анасто103 диаметром не менее
от
сужения
при
по
или трубка из синтетического
Nelaton-a
Дренажная трубка должна быть та
ширины,
просвет
достигается
чтобы
смогла
рыхло
выполнить
анастомоза.
При различных формах анастомоза трубка вво
см.
1,5- 2
его
в) При ua.юJJceнuu иtвов следует обращать вни
дится через брюшную стенку различными путями.
\.fанпе на то, чтобы края разреза слизистой были
Чаще
вывернуты без образования широкой nеремычки,
(стр.
которая бы сужала анастомоз. Поэтому рекомен
трубка может длительное время оставаться внутри,
дуется на отрезке,
где намечается наложить ана
даже на протяжении целого года. При разгрузке
СТО\1ОЗ, после вскрытия просвета кишки срезать вы
билиодиrестивноrо анастомоза не nроисходит, как
пячивающуюся слизистую. Кровотечение останав
nри
транспапиллярном
ливается
диа
ного
nротока,
туп
Дренаж по
перевязыванием
термокоагулятором
или
или
прижиганнем
придавливанием
всего
это
делают
по
методу
Voe1cker-a
424), так как при этом методе дренажная
что
дренаже
дренаж
общего
вызывает
желч
панкреатит.
при холедоходуоденостомии
Voelcker-y
фером, смоченным горячим солевым раствором,
выводится через двенадцатиперстную кишку, дре
пока не наступит полный гемостаз операционного
наж по
разреза.
Там,
где
возможно,
накладываются
двухряд
Dogliotti - через жел удок, а коеюностомии через стенку тощей
при гепати кишки. Чем
дольше мы nланируем оставить дренаж, тем в боль
ные швы. Если стенка желчных ходов очень тон
ших
кая~ хорошо функционирующий анастомоз может
к брюшной стенке.
быть наложен и однорядным швом. Если накла
укладывают в канал по Witzel-ю и выводят наружу
дывается двухрядный шов, то для наружного ряда
через брюшную стенку, на которой накладывается
применяются
отдельное
внутреннего
льняные ряда
-
или
шелковые
кетгут,
тогда
нити,
как
для
одноряд
местах
надо
пришить
трубку к кишке
Дренажную трубку обычно
отверстие.
Если анастомоз должен быть разгружен на про
ный шов накладывается только кетгутом. Таким
тяжении короткого
образом
анатомическим
соображениям
вать дренаж по
Voe1cker-y,
нерезорбируемая
нитка
не
в просвет и в контакт с желчью.
попадает
Возможность
образования конкрементов на нитке понижается.
г) Все lивы следует накладывать очень тонкой, по
возможности
тонкой ниткой
атрав.матuчной
(80-ой льняной,
денной
атрезии
времени,
общего
накладывают дренаж по
узловатые
этого,
предохранять
ложении
непрерывного
как при наложении ма
тем более при на
шва
то
кажется, должен способствовать лучшему зажив
тые
и
протока,
шелковой,
билиодигестивного
швов
например при врож·
е) Автор этой книги разработал метод, который,
с
лению
траuных узловатых
использо
Bailey.
кетrутовой). При этом накладываются nрос так
нельзя
желчного
0000
швы,
особенно если по
очень
иглой
00000
и
анастомоз
возможности
сужения
его в послеоперационный период. Особенностью этого вмешательства является то,
может
быть сужен. Швы накладывают отступя на
от
анастомоза и, кроме
мм
что с обеих сторон сформированного анастомоза
от края слизис·r ой, чтобы не образовалась слиш
помещают по резиновому дренажу. Вблизи от
ком широкая
конца
ацая
в
перегородка слизистой,
rrpocвe 1.
Расстояние
между
1
выступаю
отдельными
1- 2
каждого
из этих дренажей накладывают
отверстия.
При необходимости дренажные
стежкам и долж но быть не меньше 2 мм, так что
трубки укрепляются так, что их открытые концы
бы
пере
располагаются вблизи от анастомоза. Обе трубки
мм не было нарушено. Из
выводятся через брюшную стенку наружу, каждая
кровоснабжение
rородки шириной в
окруженной
1
швами
·пих же сооб ражений не следует слишком туго
-sa J яr ива 11)
узл ы,
края
лру1 к дру гу , 11и r ка
r де
110
ttc
tкакой-л ибо
должны
только
пр илегать
должtш их прорезать. Там,
нричинс
возникает
некроз
из
них
через
соединяются лянной
отдельное
У -образной
трубкой,
от
отверстие,
соединительной
которой
для отсасываиия под давлением
СJЮ1С
(рис.
ЖC .. JЧJiblC
fiYIИ
ОКЗ'3ЫВаЮ1СЯ
nуСТЫМИ
и сна;:uноJся, ч10 бJJat01tpияrcrвyc1 сморU\ИВu нию ашtс1омо1а. Кроме 'IOio, нысiуrшю1цая в
430
идет
они
стек
резиновu
трубка к стеклянной бутылке. приспособленной
'ка ней, ,()разуе 1ся tщружный желчный сви1ц. Вслед
11010
затем
J 5- 20
см вод. ст.
844).
Таким образом, в случае выделения через ана стомоз
желчи
она
сразу
же
отсасывается
и
н
..
Рис.
отсосу
844.
Вблизи от холедоходиrестивtюrо анастомоза помещают две дренажных трубки с о rсосом
ограниченного
ной кишкой, особенно, если у больного это была
перитонита , образования грануляционной ткани,
лишь первая операция на желчных путях, заживает
рубцевания и
сморщивания. С другой стороны,
гладко, без всякого дренажа. Если же вмешатель
постоянное отсасывание nоддерживает вокруг ана
ство по поводу повреждения желчных путей про
стомоза вакуум , подтягивающий окружающие тка
изводится nовторно, в сильно измененных руб
ни, которые в течение
дней склеиваются и
цовых тканях, с плохим кровоснабжением, желч
устраняют малые и большие недостатки в ана
ный проток находят с тру дом и только в области
стомозе.
ворот печени или даже, возможно, лишь во в пут
вызывает
в
окружности
стомы
8- 1О
ж) Через внутренний дренаж , таким образом,
рипеченочной
части,
когда
высоко
подтянутую
производится, с одной стороны , разгрузка билио
петлю
диrестивного анастомоза, с другой стороны, пред
сколькими фиксирующими швами вокруг желч
отвращается в какой-то степени и сморщивание
ного
стомы. Нару:>~сный дрена:>~с поддерживает окруж
целенаправленно применяя внутренний и наруж
ность
ный дренаж, можно также добиться возникнове
анастомоза
в
«сухом»
состоянии
и
умень
шает его рубцевание и сморщивание.
кишки
протока
приходится
к
закреплять
нижней
лишь
поверхности
не
печени,
ния хорошего, широкого и безупречно функциони
Анастомоз между сильно расширенным общим
рующего
анастомоза. Эти
операции относятся
к наиболее тяжелым задачам в области брюшной
желчным протоком и интактной двенадцатиперст-
г j
а
б
в
Ptu·. 845. Хонс;sо хоrs у щtенос·rомия . Задвий ссро ·щый и nрошивной ряд швов (а), 11ередний 1/J")оsтшн о й rял 1111юв (6), ·шкрьпие nереднего прошивнога ряда швоо Z-образным швом и начало nереднего ссро1ноrо ряда швов (в)
431
иpyprиlt
и
долж ны
прон з води1 ься
оче11ь опыт
НЫМit спеuналистамн.
Для сtшй
холедоходуоденос1омшt холедохотомиче
разрез
продляют
двенадцатиnерстной
книзу
юtшюt,
до
так
верхнего
что
верспtя увелJtчивается прнмерно до
края
дл ина
от
с.н . Р азрез
2
двенадцапшерстной кишкн в общем nровод ится параллельна nродольной оси кишки, то есть в пр а
ВОJ\1 }ТЛ} от холедохотомического разреза. Слизис тая
кишки
обрезается ,
кровотечение
по
ли нии
разреза тщательно останавливается.
Тонкимп нитками узловаты 111 швами наклады
вается него
задний серо-серозн ый ряд швов
задний
ряд
и
после
прошинных кетгутовых швов.
Передн ий ряд кетгуто ных узловатых швов накла
ды вают та к , чтобы края слизистой вворачивались внутрь
и швы
нап равлению
накладывались
к
середине
с
справа
и
слева
завязыванием
сто роны просветов. Остающееся
в
по
их
середине
со
Рис .
846.
Холедохоеюносто!'viия
(1). Суnрадуоденальную
часть
общего желчного протока рассекают в поnеречном напра
не
влении над пальцем, чтобы не повредить воротную вену
большое отверстие закрывается Т-образным швом, анастомоз
заканчивается
тым швом (рис. Вблизи
от
дренажную
серо-серозным узлова
чтобы подтянуть кверху двойную петлю кишки,
845).
холедоходуоденостомы
трубку, которая
nомещают
выводится
наружу
на основании которой накладывается межкишеч
ный анастомоз (анастомоз
Braun-a),
или nровести
через отдельное отверстие. Лапаротомическое от
кишку через отверстие в брыжейке nоперечнообо
верстие закрывают nослойно.
дочной кишки за этой кишкой кверху.
Помимо только
что
оnисанной
холедоходуо
ний способ, однако, менее выгоден.
деностомы. наложенной по сnособу «бок в бою>,
Сначала
nодготавливают
может быть также наложен и анастомоз «конец
общий желчный проток.
в бою>. При этом общий желчный проток пере
широкий
секают
и поперечно рассекают
над
верхним
краем
двенадцатиперстной
Послед
для
вмешательства
Разыскивают наиболее
участок супрадуоденальной здесь
его
части
переднюю стенку.
кишки и центральный его конец анастомозируют
Вытекающая желчь отсасывается. Затем тонким
с передней поверхностью двенадцатиперстной киш
и
ки.
щие движения,
Дистальная
часть
культи
общего
желчного
острым
скальпелем,
совершая
осторожно
короткие
пиля
пересекают и заднюю
протока не нуждается в сnециальной обработке.
стенку
Этот вид
следя за тем, чтобы не была повреждена прохо
анастомоза
сужается,
однако, скорее ,
общего
желчного
чем анастомоз «бок в бок», nоэтому его и наклады
дящая
позади
него
вают только в тех случаях, когда последний по
Центральный
каким-либо причинам не может быть наложен.
выnрепаровывают
протока,
воротная
конец
общего
из
слишком
оголить
вена
(рис.
желчного
окружающих
кулярно по ширине не более не
внимательно
его
и
5-6 мм, не
846).
протока
тканей
цир
с тем, чтобы
нарушить
крово
снабжение.
Холедохоеюностомнн
После этого для образования анастомоза при
Вопрос о холедохоею ностомии может быть по ставлен
в
случа ях,
деностомия,
когда
однако
локазана
она
холедоходуо
неосуществима.
Это
готовляют
тощую кишку. Поперечноебодочную
кишку отводят кверху, разыскивают находящуюся
примерно
в
25
см
от
двенадцатиперстно-тоще
обсто ятельство встречается обычно, когда стенка
кишечного изгиба nетлю кишки. Если эта кишка
двенадuатиперстной
рубцово
достаточно nодвижна, то ее в этом месте пересека
измевена и позтому не может быть исnользована
ют вместе с брыжейкой поперечно, так что рассе
для образования анастомоза.
каются даже дистальные сосудистые аркады: цент·
кишки
Холедохоеюностом ия
отечна
может
или
быть
выnолнена
лом верхней брыжеечной артерии, должна б.ыть
следуюшим образом:
а) способом «конец в бою> и
обязательно сохранена (рис.
б) вnереди nоnеречноободочной кишки с У-об ра1ноli r1ет ле11 В
основном
no'l«HJ а.
Нижний
отрезок
847).
пересеченной
кишки
протs·
гивают вnереди nоnеречноебодочной кишхи под
110 Roux. имеется
ральная же аркада, образованная первичным ство
также
возможность
нa
а нас-, омо"J по сnособу <<конец в конец»,
nечень,
при
этом
следует
обращать
вниманJiе
на то, чтобы не возник nерекрут хиwки или
Рис.
Холедохоеюностомия
847.
Верхняя петля тощей
(II).
кишки с ее брыжейкой пересекается
в
поперечном направ
лении. 1 ыtьная сосудистая аркада остается интактной
Рис. мия
брыжейки
и
не
было
бы
слишком
сильного
натяжения ее сосудов, одним словом, чтобы не страдало
петли
кровоснабжение
кишки.
Открытый
высоко
848. Холедохоеюносто (III). Нижний конец тощей
этой
849.
стомия
Холедохоеюно
(IV).
Передний
.кишки протягивают под nечень
прошивной рядшвов ана
и nришивают заднюю nоверх
стомоза
ность
поверх дренажной труб·
общего
подтянутой
просвет
Рис.
желчного
тока к
про-
накладывается
ки по
кишке
Voelcker-y
петли
кишки закрывается двухрядным швом. Закрытый конец
поворачивают
Примерно в
в
левую
см от этого места
5
узловатыми
затем
швами
сторону.
одиночными
прикрепляют
противопо
желчного
катетера,
которая
проходит в просвете кишки, снабжают
I-2·мя
Затем вскрывают стенку кишки параллельна ее продольной оси, атступя примерно
дыдущего
ряда
швов. Этот
5
разрез
или
849).
двухрядным
швом
передней
стенки.
Если стенка общего желчного протока достаточно
Аtм от пре
толстая,
должен
гутавые
по
часть
После этого заканчивают создание анастомоза одно-
848).
Ту
боковыми отверстиями (рис.
ложную брыжейке сторону кишки к задней стенке желчного протока (рис.
протока.
накладывают узловатые
вначале
швы,
а
противные
затем
покрывают
серо-серозными
общего желчного протока. Выпирающую слизис
введен
тую иссекают, а кровотечение краев разреза оста
наружной поверхности кишки 4--5-ью серо-сероз
навливают.
ными швами в канал, сформированный по Witzel-ю. прошивной
кладываю · •
.EcJIИ всех
тонким
а11ас·rомоз
о ·r11ошениях
ший
желtmый
ряд узловатых швов
кетгутом
из-за того,
наложен
Tu]IJ~кo
что,
слишком
с1енка слишком то11кая,
и
Завязывая
Voelcker-a,
нижний
из
его
этих
например,
узкий
или
во
шов,
то
дуе J с я на ''ом '"i J ш1с u11ерании ввести
швов
вокруг
по
дре
воз:--.tожного
Подтянутая кверху кишка nри
крепляется к печеночпо-двенадцатиперстной связ
его
ке
рекомен дренаж
был
об
поэтому может быть
однорядный
выскальзывания.
Если
укладывают
нажной трубки, предохраняют ее от
.
не удовлетворяет хирурга
проток
на-
дренаж
швами.
их
своей величине соответствовать ширине просвета
'Задний
узловатыми
кет
no
отдельными серо-серозными узловатыми шва
ми, ее можно также прикрепить и к нижней поверх
ности
печени.
тяжестью
на
чтобн
она не внеела всей cвoeii
анастомозе.
Voe1cker-y. 'Э 1о нрснt 'нюдя ·, следующим образом: ffa nro·J111IOIJOJ /Oif\IJOM брЫЖСЙКС Крае ВЫСОКО ВЫ1 :я ну r ой кверху к н шкн , 11 римсрно на 5 см книзу
кишки: верхний конец культи пересеченной юrшюt
01 оrверс111~ aJJ[IC'IOMO' sa , BCKf)ЫUCJ.IOI C'ICIIKY ЮIШ
!\tсрно
КИ.
КНШКИ,
ШlXO !tЯLЦIIЙCH
101ШКОЙ
н
Чере ·s
ton-(1
')1 о
N:! 18
о 1 всrс /IIC
20,
oup~'IOM , ttl обы
сс;ш
11p0BOДSJ ' J Ka'JI.: 1 ер
lюЗмоЖJJо ,
01\ llj)OXO/ IIIJ I
NelaN! 22, '1а к им
•tepc·~ нpoCJJC'I KIIIIIJ\11
И JJOSfiН1JICЯ В СО1}ШВасМОМ ~lllat:'l OMIYit: 11 CJ ·o
(;ы 10 f:iы IIJ'O/II"ШIIY 1 J, JlaJII~IIIC
В
11pciCHt:'J
МОЖ/10
cifiiJICI о
После
этого
восстанавливают
неnрерывность
вшивают cnocoбol\t <<конец в бою.>, отстуnя прн см
50
01
холедохоеюносто!\tы. в 01 резок
11 ;l.Yil~ltli.
IIOД
llOПCpeЧtlt)Oбt"',l.l.t)ЧIJuli.
К а нас 1 01\ЮЗ)'
С
ЖeJI'ffiЫ,\Ш
ну·1 Яl\111 (рнс. Н 50). Э·tнl\t Щ)CIIHTL''J вую ,. "")IJадtшю KIJJJJetJJJOI
О
('{)ДСрЖЩ\НН
IIPДГHII)'' I)'IO 1\11\111\)'
1)
\)
через
ДJIIIIIIIYIO•
ВЫ
>
Н\'
,)бii~IIЙ Ж\.:JILIIJЫЙ IIJЧHOI\ .
4.3
ВРОЖДЕННАЯ АТРЕЗИЯ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
Вр о жденная
ат рез ия
п у ге й nримерно в
1
вн е печеночных
желчных
/ 5 части случаев лечится опера-
1 ивным путем . Вне печени находят напряженный,
напол н е нный желчью желчный проток, которым
явл яется , к а к правило, общий печеночный проток, з н а чительно
Если
-
реже
желчный
желтуха у
пузырь.
новорожденного
не
исчезает,
а постеnенно увеличивается, не носит перемежаю
щегося характера , даже ко у меньшается ,
то
после
месяцу жизни не
2- 3
соответствуюшей под
готовки (витамин К, переливанис крови) показана лапаротомия . После вскрытия брюшной полости передний край печени оттягивают кверху и сна чала разыскивают желчный nузырь.
ный Рис.
Холедохоеюностомия
850.
и
Окончательное
(V).
nузырь
вводят
имеет
ту да
просвет,
канюлю
трубку. Затем пробуют
размещение
Если желч
то его
или
вскрывают
nолиэтиленовую
ввести
в
желчные
nути
изотонический солевой раствор или метиленовую синьку
Дренажн}Ю
трубку
по
их.
Иногда общий желчный проток закуnорен толь
nроводят
Voelcke1-y
и промыть
через отдельное отверстие из брюшной полости
ко сгущенной слизью или желчью, так что
п фиксируют его здесь к коже двумя nрочными
проходимость после лрополаскивания может быть
нпт каl\fп. РядО \\I с холедохоеюностомой nомещают
восстановлена. В других случаях
отдельный.
также
исходит
Если
анастомоза
шов
о со бенно
еслп
выведенный
наружу
нед остаточно
накладывается
дренаж. надежен,
однорядный шов,
чаще
желчного протока,
желчный
а н а сто~tо з а ,
2-3
долго
и
быть
сосом (стр.
находиться
соединенным
с
там
достаточно
nостоянным
от
431 ).
и это nро
-
атрезия
общеrо
а в желчном пузыре нет nро
света. Наряду с этим в воротах печени находят
то э тот второй дренаж, помещенный вблизи от должен
наблюдается
-
ero
ход
длиной
в
мм
4--5
и диаметром
.М/vt с чрезвычайно тонкой стенкой, растяну
той у nереполненноrо протока зеленой желчью. Ко гда точно устанавливают, что продолжение этоrо
хода
к
двенадцатиперстной
необходимо
Хо.'Iедохогастростоl\шя
кишке
поnытаться наложить
атрезией,
холедохо-(rе
патико )-дуоденостому.
Холедох огастросто.:'vtия производится тогда, ког
Учитывая маленькие размеры желчных ходов
да н ужн а х оледо х одуоденосто~пiя , однако послед
п
н яя пр от иво n о казана (стр.
постуnить следующим образом.
428),
с
п холедохоеюно
их
исключительно
тонкие
стенки,
лучше
всеrо
Анестезиолог вводит через нос новорожденноrо
с т ом ня И '3-з а ряда nричин , например из-за сраще
н ий, т рудн о выполним а. Анастомоз накладывают
тонкий специальный
по
новорожденньпс, который проводится в желудок,
с п особу
кон н ом
«к о нец в бою> ыежду центральным
n е рссече нн о го обtцсго желчного протока
а
затем
хирург
дуоденальный
протягивает
ero
зонд
дальше
для
через
и nередней с 1е н ко il желуд ка . Соед инение как сnе
правратник в двенадцатиперстную кишку. У края
ред и , ТаК И сзад н )JOJi iКIIO быть ПО ВОЗЫОЖНОСПI
малой
nроведен о д вух ряд ны м IJJв oм . Прн необходныостн
перстной кишки накладывают отверстие длиной
nримен я ют
2- 3
мсшас i с я
дре н аж на
но
11 с рсд н е .Й
V oclckcr-y, поверх ности
ко·• орый nо желудка
в
вая
кривизны
мм,
при
начальной
этом
кровотечение.
очень
Через
части двенадцати
аккуратно останавли
это
отверстие
кончик
канал н о Witze l - ю . За·1 см '] десь оставляют внут
полиэтиленового
рибрю шинн у ю д ре на ж н у ю
вблизи с.шас1 о
двенадцатиперстной кишки в брюшную полость.
моза , LJCpeз 1 J у ., ру бку нрн не; юс 1 а 1 очной на дсж
За гем препарируют в воротах печени содержа
ноС'rи
ШВО В
II J"O И 1 H(Iji ЯI
1 рубку
IIO C IOЯIIIIOC
0/CaCЫBaHIIe.
И~ ВССХ XOJJCЛOX0)1 Ш CC I11BIIЫX ПllaCJOI\10ЗOB
1101
полуLвп ь
как
можно
Как правило , он
'-fiO .J IO СВИШliО С бo"Jt~I I IO Й р а ~НIНI~С Й МСЖду '1011-
ме 1 ров .
~ОН CJCHKOH об111СН1 ЖCJJtJI IO I () llpot O Ka И IOJICIOЙ
девременно
434
Ж
IY
IIШ.
проводят
из
просвета
IIЩЙ желчь желчный проток, при этом стараютса
НИ J НtН1бО ICC CKJJO II C II К СМо р11111В~I ШIIO . BO'il\10ЖIIO,
(.; J НКОИ
зонда
tак ч1о
более
длинный
отрезок.
не длиннее нескольки.
милnи
Когд а наполненный желчный о 11\рывается.
его
стенки
од nреж спадаютсs.
11pocnci можеr быть обнаружен с тр до .
в
пузырь, который
желчи.
Через
руется
содерiiОП
брюшную
нескот.,ко
литров
стенку пузырь
пальnи
как онухоль.
После вскрытия брюшной полости
становится
видной большая печень с явлениями билиарного цирроза, а под ней болыная кис1 а, которая
от
тесняет близлежащие образования. С'Iенка кисты состоит
жесткой
соедини гельной
· rканн
·rоJJ
щнной
в несколько миллиме·r ров. Она содержит
r устую
жею-rь, и ног да гной, в ряде случаев также
н
камни.
При
а
из
:н ой кар r ин с заболевания
noc·rа вить
ди
агноз н етрулно. Мы не лолжны r•ы ·r a·r ься rrрОИ1водить
:>кс гирпацию
наружу
(marsupialisatio ).
таит
себе
в
nузыря
оnасность
r
или
выводи ь
Первое
его
вменtа·rельство
побочных
ловреж,rений,
второе из-за большой лотери желчи можсr при вести к гибели больного. только
внутренний
стомия.
Пузырь со
последующем
б ного протока. Измененный проток (а) и rепатикодуоде
ностомия, произведенная над дренажом по
Bailey (б)
хода раскрывают тонким пу
зондом.
Гепатикодуоденостома накладывается одноряд
ным N!~
узловатым
00000
или
швом
N2 000000.
атравматичной Кончик
ниткой
выступающего
из двенадцатиперстной кишки дуоденального зон да проводят через анастомоз
к печени и
вводят
по Bai1ey в печеночный проток (рис. 851). Чаше всего накладывают не больше 5-6 ситуа ционных швов. Эти швы ни в коем случае нельзя
рассматривать как герметичные.
Поэтому целе
сообразно наложить одну или две тонких рези
новых дренажных анастомоза,
трубки
которые
(N2 8-10)
затем
выводят
вблизи
от
через
от
дельное отверстие в брюшной стенке и соединяют
с системой для постоянного отсасывания. Брюш ную стенку необходимо очень тщательно послойно --~акрьп ь, так
c·r ев к и
как
оnерационная
рана
брюшной
вследствие желтухи, анемии, гиnопротеине
мии и билиарного цирроза может не зажить пер
вичным натяжением. Дренаж примерно чере1
2
цистодуодсно
-
временем сморшивае1ся и в
nриводит
к
осложнениям.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
Как уже много раз упоминалось, во время опе рации
говчатым
анасrомоз
ШОВ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПОСЛЕ ЕГО
Рис. 851. Операция при врожденной атрезии общего желч
Просвет желчного
не
Може r бьп ь наложен
no Bailey
удаляют
недели.
может
произойти
повреждение
обшего
желчного протока. Это может случиться вопреки самой большой предосторожности, и слуqалось уже
даже
у
самых
знаменитых
хирургов
мира.
Мы обязаны предпринимать все имеющиеся nре
дохранительные
мероприятия,
чтобы
предуnре
дить возможность повреждения желчных путей. Если все же избежать повреждения общего желч ного nротока не удалось, необходимо сразу же
его установить и как можно быстрее устранить. Повреждение общего желчного протока может nроизойти, например, при
операции
язвы двенадцатиперстной
кишки
по
поводу
(резекnия же
лудка) или в связи с холецистэктомией. Для реконструкции поврежденного протока обходимо а) Не
не
проводить следующие мероприятия:
оставлять
поврежденную
и
раздавлен
ную часть стенки общего желчного nротока. Раз давленную или другим путем поврежденную стен
ку протока иссекают вnлоть до здоровых тканей. б) Общий желчный проток может быть укоро чен,
однако
его
поперечное
сечение
не
должно
быть сокрашено, чтобы в nоследующем не раз вилось
стенозирование.
в) Шов на общий желчный проток накладывает ИДИОilАТИЧЕСКАЯ
КИСТА
ОБЩЕГО
ЖЕЛЧНОГО
JIPOTOKA В Ч<1СВ ,
J H1
repa·r урс
и·sнес· r но
K1>f ) IC1 Ofiii!ИЙ
НСС НЮЙ
II\)J1'1ИIIe уже
возможности атравматнческилш иrла~ш в
виде узловатых швов, так как непрерывный шов
несколько
ЖеJIЧIН~IЙ
ся по
ПрО'JОК
В ДСН:КОМ
сотен ПО
слу IIСИЗ
B01fШC' Ie З Jta"IИ-
1 C1J I.tiO paCIIIHJ111Л<.;}I J1 превра "JИJIСЯ JUKИM обраЗОМ
сужает
просвет.
г) Реконструированный просвет общего .жел~•ноrо nротока nоддержнвается в откры1 о.м co-
c·r оянии
в течение недель, а нногда н ~rссяцсв нрн
435
желLtного про 1 ока настолько толстая, что
наложить двухрядный шов. Чаще всеrо
11
д мо довольствовnться
однорядным
n,...........
швом с примененисм тонкого кетrута. так как шов общего желчного протока
метичен, то рекомендуется вблизи от веrо тить отсасывающий дренаж. Если шов
n,...,_.........
надежный, то просто оставляют дренаж в ной полости, который выводится варужу
отдельное отверстие в брюшной стенхе.
При
операциях на желчных пути
мость обнажения Фатерова соска во~
восстановить ero проходимость друrим • • представляется при
которых
возможным.
Во
всех
клинические симптомы
или предоперационная и oпepaциoiiJIU графия
и
:I.OIJ•
маиометрвя свидетельствуюr
пятетвин в пределах соска, производат
холедохотомию. стороны,
б
а
При этом пытаются, с
уставовить
xaparrep устранить ero.
с друrой стороны,
Рис. 852. Шов обшеrо желчноrо протока после ero цирку
лярноrо повреждения. Реконструкция задней стенки (а), шов передней стенки над Т-образНЬIМ дренажом (б)
эти попьпки тщетны, прибегают х :вe1iiOC:oe1 ному обнажению Фатерова соска. Наиболее частыми препятстввями в Фатерова соска яв~тся:
помощи Т-образного дренажа по Voelcker-y, ко торый предохраняет его от позднего рубцового сморщивания в области линии
швов со стево
зировавием просвета.
Раздавленная инструментом или поврежденная другим путем стеiП(а общего желчного протока
а) ущемлеииый в соске жeJI'IIIЬIЙ емс11
б) стенотичеСПIЙ (или сuеротвчеспй)
(ИJIИ оддит), в) опухоль
соска
(как
правВJIО,
и только в редпх случаи фиброма, upфl.llq
друrая доброкачествеивая опухо.пь).
иссекается вплоть до здоровых тканей. Отступя на
1-2 с.м от возникшего таким образом отверстия
на общем желчном протоке, производят обычную небольшую продольную холедохотомию. Если повреждение было высокое (что бывает чаще), то холедохотомическое
отверстие
накладывается
О&вааевве Фатерова соска
Фатеров сосок обнажают путем • •
разреза ДJIИВОЮ примерно 2 сАС ва пахш•
диетальнее этого места; если повреждение бьшо
ноств висходищей части двешiДЦ.-лВI'Irtl
близко от двенадцатиперстной КИПIКИ, то
п.
оле
до атомическое отверстие наuадывают централь
Сначала
через
оледо отомичеа:ое
отверстие
нее. Через это отверстие в общий :жеJIЧВЬIЙ проток
пуrовчатый
вводят Т-образную дренажную трубку, попереч
степу двевадJUI.ТВПерстRОЙ 0181..
иu часть которой про одит через поврежденвое
месте
место
При
зонд
предварвте.DЬВD
провзводи
цепесообраз о кишку по
оторый
081111. . .
разрез.
обВJIВЗО&аТЬ P918J•III
ocher-y ~ ....-oДIIIIJYIO -.u:IЪ КВJ181•
Рис.
853.
тоrо
Обнажение Фатерова соска
зонда
через
(I). Введение пуrовча
холедохотомическое
отверстие
в
Рис.
854.
Обнажение Фатерова соска (11). Наложение по
сосок.
одному
шву
на
края
соска
Через головку зонда электронежом рассекается передняя стенка двенадцатиперстной кишики
ки (рис.
853).
nерстной
Вытекающее содержимое двенадцати
кишки
отсасывается
и
вытирается,
а
то
тогда
головку
щипцами
введенного
Desjardin-a
зонда
захватывают
для желчных камней, а за
отверстие в двенадцатиперстной кишке растяги
тем, потягивая за зонд, протаскивают эти щипцы
вается
в
двумя
крючками.
Если пуrовчатый зонд проводится глубже, то его
пуговчатый
соска
или
стенозе
-
конец
выпячивает
появляется
ero -
при
в
общий
камень,
желчный проток. Если там находится
то его захватывают и удаляют.
отверстии
выраженном
наружу. Тогда производят небольшой
Папиллотомия, сфпнктеротомия
разрез скальnелем, пока головка зонда не появится
в просвете кишки. С обеих сторон от головки зон
Бывает, что проход Фатерева соска уже. чем
да на края соска накладывают по одной держалке
обычно.
(рис.
деиной через сосок в просвет двенадцатиперстной
854).
Если сосок имеет нормальный проход,
а
В этом случае к головке зонда, прове
6
Рщ. нн, 11 Ш1ЛJIOIOM11JI fl) . ll yнiii~I (\IЫM rJOIЩIII\1 )\Н~РХ)' 'll'PC1 CtK'OI\ пpOIНI'I\UaCICH 111111\:а tH) . к неn нрнкреrтен JJ 1ср Ncl~tton-a, t OI ICti t'otoJн•••• нpotJII 'IIШtCICJt •нш· t 'ICPC'I ~~)сtж (6>, ':laiC\1 с~)с~ж ра·.Jре·ш\:tС'я (u)
437
Теперь ,
ду 1 от стенку двенадцатиперстной кишк и на пред
ко гда nотягивают зn пугоочатый з онд кверх у и об
мет возможного ее повреждения. Есл и т а кое nо
рn тно .
вреждение
1\IIШKif.
nрнвя з ывают через
я вляется
прочную
нитку.
.х оледохо1 о~шческо е
верхнш1
конец
нптки,
отверс rи е
тогда
ка к
п о
ни ж
1
ко нец НJПКН
кишки
вдевается
в
(рис.
~tетром
6
Кончик
к атетера
ческое
после
Верхний
Вирсунгиева
иглу,
которой
общего
Nelaton-a N2 18
этого
витку
п омещают
в
катетера
диа
завязывают.
натыкается
слизистую
на
серозны м и
прото ка
жел чно го
за крыв ают
шва ми.
подже л удочной
протока
и
железы и
прикреnляют
их
:к
краям ра н ы сл из истой д вен ад цатиперстной кишки
( ри с . 8 57б). Под конец завод ят дрен а ж
VoeJcker-a.
оттягивают
Внутренняя холедоходуоденостомия
Над Фатеровым соско м кончик
8556).
от верстие
холедохотоми
отверстие и с помощью нитки
в низ (рис.
вает
..н.н ,
855а).
острую
прошпвают голо вку катете ра
тонкими
то
П осле :ного в ытяги в ают из глубины слизистую
ннi1 ее конец свешпвается через с о со к в пр освет
двенадцnпшерснюй
2-мя
установлено,
препятствие
двенадцатиперстной
и
выпячи
кишки.
В
При рубцовом стенозе Фатерева соска
(стено
этом месте произ водят скальпелем продольный
тический оддит) нет возможности провести пуrов
надрез, котор ый проходит через отверстие соска
чатый
(рис. 855в). При этом обнажается головка кате
в
тера,
пуговка
и
отверстие
соска
принимает
нормальные
зонд
просвет
из
двенадцатиперстной
зонда
застревает
раз~еры. Камень, ущемленный в нижней части
чае производят
общего желчного протока,
зонда
теперь
может
быть
В конце накладывается трансдуоденальный дре по
Voelcker-y
находиться
на
(стр.
месте
в
424).
Дренаж
течение
должен
нескольких
не
образом
между
В
надрез ,
так
этом
как
слу
пока rоловка
однако
желчного
предотвратить
сморщивание еше и тем, что после сфинктертотомии
желчным
кишкой
вое внутреннее отверстие
вения нового стеноза сосочка.
пытаются
кишки,
соске.
наружу ,
общим
двенадцатиперстной
mia interna).
авторы
скальпелем
«покажется»
дель, чтобы предупредить возможность возникно Некоторые
в
отверстия
этот
раз
рез вниз до соска не продлевают (рис. 858а). Таким
легко удален через это отверстие.
наж
не
холедохотомического
сшить
накладывается
и но
(choledocho-duodenosto-
Целесообразно
протока
протоком
слизистую
несколькими
общеrо тонкими
IDвами со слизистой двенадцатиперстной ки~
(рис. 858б), а затем ввести дренаж по
Voelcker-y.
сшивают вместе раневые края общего желчного
Необходимо следить за тем, чтобы сок под
протока и слизистой двенадцатиперстной киiDки
желудочной железы имел свободный отток в две
очень
надцатиперстную кишку. Если в этом отношении
тонкими
узловатыми
швами
лишь после чего заводят дренаж
(рис.
856), Voelcker-a.
имеются какие-либо сомнения, то тогда следует произвести сфинктеротомию. Каждая
Паоиллэктомия
операция на Фатеревом
соске
закан
чивается закрытием разреза двенадцатиперстной
кишки. Чтобы не сузить просвет двенадцатиперст Эта операция показана при опухоли
(прежде
всего при карциноме) Фатерева соска , если эта
ной кишки, продольный разрез зашивается в по перечном направлении.
о пухоль небольших размеров и не nереходит на
Обе держалки, прошитые в стенку двенадцати
соседнюю стенку двенадцатиперстной кишки . При
перстной кишки, растягивают вправо и влево, что
о пухол и б ольших размеров ,
инфильтрирующей
придает разрезу горизонтальное направление. От
ок руж аюшие ткани , nроизводят дуоденопанкреат
верстие в двенадцатиперстной кишке закрывают
'Jктомию. Иногда после вскрытия брюшной по
узловатыми серозными швами в два ряда, слизи
лост и
стая не сшивается (рис. 859а). Если оставляют дре
при
ее
ревизии
можно
пальnировать
опу
холь Ф а·1ерова соска через nереднюю стенку две
наж по
наднатипсрстной кишки. В этом случае нет необ
через дуоденотомический разрез, а ниже
ходимост и
отдельное отверстие, nоместив по nередней стенке
пр о извод ить
же над опухол ью
холедохотомию , а сразу
произв одят
дуоденотомию .
1а шов-лержал ку сосок приподнимают и обре -sаюr вок р уг в пределах здоровых тканей (рис. 857а) ,
Voelcker-y,
то лучше его вывести наружу не
ero,
через
двенадцатиперстной кишки в канал по Witzel-ю (рис. 859б). Дренаж по
Voelcker-y
выводится из
брюшной полости через отдельное отверстие.
rrpи TIOM след я ·• ·н.t ·•см , чтобы не была вскрыта
С одной стороны, из-за холедохотомии, с дру
С1снка двснадiJа·• ин е рс·1 в ой кишки . Как правило,
гой стороны, в связи с дуоденотомией вблизи от
нас1 yJJaC1 силь н ое к р о ва·• е че н и е , ко1 о рое тщатель-
области
110
останавли ваю·•
нязыванием
ил и
д иа·rс рмокоагуляцисй , перс
nриж ат нем
тампона ,
смочен
олерации
помещают специальный дре
наж, который в нескольких сантиметрах от дре
нажа
no
Voelcker-y
выводится через отдельное
ного в rорячем солевом раст воре. После того как
отверстие в брюшной стенке наружу. Если во врещ
кровотечение nолнос1ью оста новлено , вновь иссле-
операции повреждается двенадцатиперстная кишка
438
Рис.
Паnиллотомия
856.
катетера
Nelaton-a
(II).
Конец
показался в про
свете двенадцатиперстной КJIWКJ1 (а).
Края раны общего желчного протока и
стtзистой
двенадцатиnерстной
кпшки зашиваются (б) а
6
Рис. 857. Папиллэктоrvшя. Обрезание Фатерова соска скальпелем в nре делах здоровых тканей (а). Слизи
стая общего
желчного протока
и
nротока поджелудочной железы при шивается
к
слизистой
двенадцати-
nерстной кишки (б)
б
а -~ ·
1 Рщ Н5Н. В11у r рснняя холсдоходуо .Jtно~..r ом и я .
Чсрс·~
сосок
nроизво
ДJнся Р~1РСЗ mщ ГОЛОВКОЙ 'IOIIДa (а), flOCJIC
LJCI О
СJIИ'!ИСJаЯ
обшсr О
ЖСJIЧНОГО 11pOIOKa IIРИШИВUСIСЯ К Cflи1иci ой щsснаднатипсрс r ной кишки (б) (/
и
439
дренаж общего желчн о г о протока вызывает проле жень с изъя з влениями .
Оче нь редко н астулает рубцовый стеноз общеrо желчн о г о протока без предшествующей операции.
Н о вс1 ре чаются случаи, когда флегмонозный холе ци сти r распространяется на стенку общего желч Jюrо nротока и вызывает здесь некроз его стенки с
последующим
рубцеванием.
Воспаление
лимфа·
ТИ"'Iеских узлов вокруг общего желчного протока может также nерейти на сам проток и вызывать его
рубцовый стеноз. Установление диагноза послеоперационного сте ноза или тотальной закупорки общего желчного nротока
nри
холангита,
свиша
не
наличии
желтухи,
незаживаюшего
рецидивирующеrо
наружного
представляет особых
сомнениях
повышенные
желчноrо
трудностей. При
показатели
щелочной
фосфатазы плазмы свидетельствуют о повышении
Рис.
859.
давления желчи в общем желчном протоке. Еще
б
а
После вмешательства на Фатеровом соске nро
дольный разрез стенки двенадцатиnерстной кишки заши
вается в поперечном наnравлении двухрядным швом (а). Если вводят дренаж
Voelcker-a,
то он выводится из две-
надцатиперстной кишки через отдельное отверстие (б)
более
чувствительной является бромсульфалеи
новая проба (стр.
417).
При желтухе внутривенная халангиография име ет мало смысла, так имеет
возможности
как
напряженная печень не
выделить
контрастное
веще
ство в желчные пути. В этом случае, при условии (папиллэктомия),
то
внутрибрюшинный дренаж
установления перед операцией анатомических вза
помещают вблизи от этого места и присоединяют
имоотношений желчных путей, место и хара:ктер
его к системе длительного отсасывания.
закупорки
Лапаротомический
разрез
всегда
закрывают
определяют
при
чрезкожной
внутри
печеночной холангиографии. Это исследование про изводят различным способом. На практике наи
послойно наглухо.
большее распространение нашел следующий наи ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ
ПОСЛЕОПЕР АЦИОIПIОГО СТЕНОЗА
менее опасный способ. Чрезкожная внутрипечевоч ная халангиография осуществима только у боль ного,
ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
страдающего
желтухой, печень котороrо
значительно увеличена и по крайней мере на поперечных пальца выступает
Рубцовый (возникший не вследствие опухоли) стеноз общего желчного протока возникает в боль шинстве случаев (более чем в
90 %)
как следствие
2-3
из-под ребервоrо
края.
Под местным обезболиванием непосредствевво под правым подреберьем и параллельне ему про
операции на желчных путях (желчнокаменная бо
изводят разрез длиною
лезнь и т. п.), значительно реже после операции по
шины.
поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Рубцо
йодоформом или йодом, и затем завязывается.
вый стеноз общего желчного протока может воз
Через
никнуl ь после раздавливания протока инструмен
нием тампона надежно прирастает к Глиссоновоi
том ,
капсуле подлежащей поверхности печени.
после
перевязывания
частей стенки или
ниркулярной мобилизации протока на протяжении более
чем
режления -ноrо
2- 3
см,
концевых
а
также
артерий,
вследствие питающих
пов
стенку
В ряде случаев после холсцис1эктомии на месте
3- 4
выполняется тампоном, смоченным
дня паристальная брюшина под BJIIUI·
Тепер больного укладывают на стол рентгенов ского аппарата, удаляют тампон
и прокалывают
иглой с маидреном склеившиеся листки парнеталь ной
nротока.
Рана
2 CAt до паристальной брю
и
висцеральной брюшины, после
никают дзльше в паренхиму печени.
чего про.
При этом
r1еревязки пузырного протока развивается абсцесс
проводят
или <(опухоль»
Schloffer-a, сдавливающая обший
чени. Маидрен необходим для того, чтобы вещест
желч1tый нро·rок. Иногдi.i восrшлсние nереходит на
во nечени не проникло в просвет иглы и не вызва.по
стенку желчных пу1ей. В других случаях слизистую
его закупорки. На г луб и не нескольких сантиметроа
о бшеrо желчного протока повреждают введенные
извлекают
11ри холедохоrомии инструменты, или плохо вве
кает ли (белая) желчь из иглы. Если не вытекает.
/fС нныИ и слишком долго находящийся Hf.i месте
то маидрен опять вводится
440
кончик
иглы
маидрен
из
в
направлении
иглы
и
в
смотрят.
иглу.
ее
ворот
не
о~
вьпе
пров
ГЛ) б:же н т. д. Еслп через 11глу выделяется до статочное
) беждевы
колпчество
желчн ~
то
можем
быть
в тоы . что конец иглы находится в ши
ро:ко~r жел чноы nротоке. В него вводят
5 "'·'
били
Иногда
механический стеноз обшего желчного
nротока соnровождается билиар11ым цирро зо м с пор талыюй
гunepmo11ueй
и
кр о вот е ~.i е ни ем
логичным
и nроп з вод ят рентгеновский снимок.
хирургически х мероnриятий:
ЧJПЬ
не
Удается .
то
это
означает.
что
внутри
печеночные желчные пути не расширены, и боль а
страдает
гепатитом
или
внутрипече
можно
считать
следу юший
а) чре з кожное внутрипеi.Jеночное
п о рядо к
д рениро вание
желчных путей для устранения билиарной гиперто нии,
ной, по всей вероятности , не имеет обструкционной желтухп .
вари
козiю расширенны х вен nишев ода . В "JT OM сл у ча е
графи на шнr аналогичного контрастного вещества Есл н прп многократны\. попытках желчь полу
из
б) nортокавальвый
анастомоз для устранения
портальной гипертонии,
желтуху.
в) реконструкция желчны х nутей для воссганов
Чрезкожная внутрипеченочная пункция желчных
лсния билиодигестивпого оттока с надежной его
ночным
стазом
желчи,
вызвавшим
эту
путей при~rеняется не только с диагностической,
но п с терапевтической целью. Производят пунк
функцией , г) удаление внутрипеченочного дре нажа
желч
цию печени по вышеописанному способу иглой с
ных nутей.
внутреннu.и диаметром
Реконструкция общего :J1селчllого протока или вообше восстановление билиодигестивноrо оттока
мм. Когда кончик иглы
2
находится в большом желчном протоке (о чем свидетельствует холангиография),
через
просвет
иглы во внутрипеченочный желчный ход проводят
является од11ой из труднейших задач брюшпой хи рургии. Чем больше было произведено больному
nолиэтиленовую трубку с нару:>кны.м диаметром
(безрезультатных) операций , тем
хуже
nерспек
мм. Как только из трубки начинает вытекать
тивы, так как после каждого вмешательства оста
желчь, иглу извлекают, а полиэтиленовую трубку
ется меньше интактной стенки желчного nротока,
nрикрепляют несколькими швами прочно к коже.
и каждый раз она снова должна вылущиваться из
1,5
Если, как это было отмечено, вначале nри по
мощи тампона создается склеивание париеталъной и висцеральной брюшины, то
опасности вытека
постепенно увеличивающейся рубцовой ткани.
Неnосредственная смертность nри этих опера циях составляет примерно
10 %.
Около
30%
боль
ния желчи в брюшную полость рядом с полиэти
ных умирает nосле последующих повторных опера
леновой трубкой не возникает, как и опасности
ций или от холангита, билиарного цирроза, пор
возникновения желчного перитонита.
тальной гиnертонии, печеночной комы и т.
Вытекающая через полиэтиленовую трубку желчь вначале совершенно бесцветная, затем становит ся
желтой ,
400- 500
ее
суточное
количество
мл, напряжение
печени
желтуха у больного в течение
8-10
достигает
уменьшается, дней исчезает,
аппетит восстанавливается , общее состояние бы стро значительно улучшается. Особенно
жела
протяжении
4
лет
n. на
(Maingot).
Реконструктивная операция на желчных nутях должна
производиться
только
очень
опытным
хирургом при совершенной анестезии ( стерсидвый
наркоз) и первоклассной Наиболее
ассистенции.
целесообразно
широкое
вскрытие
брюшной полости путем правосторонней транс
тельно вытекающую желчь (или во всяком случае
ректальной
часть ее) ежедневно вводить через дуоденальный
должно быть тщательно остановлено. Сращения
зон д в желудок.
одно за другим осторожно разъединяются.
В случае тяжелого стеноза общего желчного про
правило,
лапаротомии. Каждое
поперечноебодочная
кровотечение
кишка
и
Как
двенад
·rока или его тотальной закупорки больной обычно
цатиперстная кишка
перенес уже
ностью печени. Эти сращения следует разъединять
много
(иногда
более
5)
операций.
сращены с нижней поверх
Он c·r радает от билиарного цирроза , анемичен и
таким
пт о nр оте инемичен ~ nредрасположен к кровотече
ни
н иям, фу нкция его почек может быть нарушена и т. n.
кишки и nравый nеченочный угол толстой кпшкп
В 110м состоянии nроведение многочасовой опе
лучше всего мобилизуют таким образоы. что на
ра нии c uя ·н.tii O с большой велосредствеиной угро-
боковой
1О Й Ж И '3 11И . Ре r ·с нераторная
задний
плоха я ,
ншtА
стороне листок
Верхнюю
часть
восходящей
толстой кпшки расщепляют
парметальной
брюшины н угол
швов
то есть вниз и влево. В большинстве случаев только
о нсра нно ннrн о р~нре за брюшной стенки. В таких
nос-ле :>того создается возможность освободить н
случюfХ
мобилизовать дальше по
осо бс11но
путей
кишки.
кишки отпрепаровывают по направлению к пупку.
всУ~м о жна
желчных
тканей
стенку
легко
11р о рс--; :; ю'Т с я ,
а н ас 1ом о за
сnособность
образом, чтобы не nовредить ни печень,
нссостоятельность
rюказана
чрезкожная
ввутри
нсчс J юч ншt лс к uм нрсссия желчных nутей.
j ,CJJ И
ttpc'ЗI\O ЖIIЫЙ
BJJY'f J)ИIICЧCJIQI.JJJЬJЙ
пую
дренаЖ
желчных ну·J е й y; ~:t JIC }I , ., о ныжилшо r с: реко11струк-
sютой о11сра ш1 ей
10
14 J lli C: ~1 .
кишку,
Kocher-y двепадцапшерст
прпращепную
к
ложу
желчного
пузыря .
Элементы nечеtючlю-двенадцатшн~рс пюil св.и з кн JJC06XOДII~IO ВЬЩСЛЯl Ь ПО DOЗJ\HYЖIIOC 111 1 Щ:t Гl'J iblll'
441
БИЛИОБИЛИАРНЫЙ АНАСТОМОЗ
и без повреждений. что требует большой терпели воспt.
Винслово
тер11ровано.
его
отвсрстне. как правило, обли восстанавливают
тупо
Эта
пальцем,
операция
производится
в
ис
чтобы при необходимости можно было захвагить
редких
образования
желчный проток рубцово стенозирован на
ворот
указател ьным
11
печени
большим
по
Ваrоп-у
пальцем левой
между руки .
Так11м путем легко находят сильно nульсирующую
артерию. В той же nлоскости справа
or
нее прохо
и
счастливых
случаях,
в
которых
ма коротком отрезке. Если общий желчный сужен
только
циркулярно
в
виде кольца, то
сужение разъединяется в продольном н
дiП нередко полностью зарубцевавшийся общий
и
желчный проток в виде рубцового тяжа, опреде
узловатыми кетгутовыми швами (рис.
ление
которого
цепочки
представляет
окружающих
его
трудпасти
из-за
лимфатических
узлов
сшивается
в
поперечном
направлении
Если стеноз имеет длину около
1 см,
860). что ..................
таки бывает крайне редко , и если стенка
величиной с фасоль, среди которых он совершенно теряется из виду.
Печеночно-двенадцатпперстную
ри:руют
острым путем
связку
(тонким
препа
скальпелем)
и
нозированнуiО
часть
циркулярно
и
удалить до здоровой части. После
тупо (\llаленьким жестким тупфером), но всегда в
двенадцатиперстной
направлении продольной оси, чтобы предотвратить
приложять
от случайной возможности рассечения продольно
культи общего желчного протока друr к друrу
проходящих в нем образований. Если не удается
всякого натяжения. Реконструкция протока
устано вить
водится тонкими узловатыми кетгутовыми
с
уверенностью, какое образование
выделяется, то его пунктируют шприцем с тонкой иглой.
Если
получают
артериальную
кровь,
то
кишки
проксимальную
по и
Kocher-y
дистальную
При применении обоих только что
........~
.u.u;--
способов рекомендуется дренировать общий
речь идет о печеночной артерии, при получении
ный проток Т- образной трубкой, которая
венозной крови
дится наружу не по линии анастомоза, а над
желчи
-
о воротной вене, при получении
о желчном протоке. По ходу печеночио
-
или под нею, или при помощи дренажа
v"'. . ~·"'-·.......
двенадцатиперстной связки препарируют от верх
Естественно, что рядом в брюшной полости
него края двенадцатиперстной кишки в сторону
зи
печени, пока не обнаружат расширенный желчный
оставляемая там на несколько дней и прmс~~
проток.
ленная к отсасывающему приспособлению.
Реконструкция
производится
по
следующим
правилам.
анастомоза
подводится др~нажная
Еще раз следует подчеркнуть, что ки для создания реконструктивного
По возможности образуют билиобилиарный ана сто.ноз,
от
однако
при
послеоперационном стенозе
зе, который распространяется на очень
отрезок, когда в остальном стенка общего
желчных путей это возможно очень редко.
Если дистальная часть
ного анастомоза имеются очень редко, при
d. hepatocho1edochus пре
ro
протока интактна и легко мобилизуется без
вратилась в рубцовую связку , что характерно для большинства случаев, то накла дывают би.шодигестuвный анастомоз сле дуюших двух основных вариантов.
1. Анастомоз между внепеченочным желч ным ходом и кишкой. Примерно в 80% случаев
проведения
получают
этого
длительный
вмешательства
положительный
результат.
2.
Анастомоз между впутрuпечеиочиым
желчным
ходом
и
кишкой.
оnерациях лишь около
nри
этих
случаев име
20%
ют положительный результат. Именно
по-этому
следует
предприни
мать все усили я для того, чтобы отток желчи
был
восстановлен
анастомозом.
образованным в воротах nечени, а внут
рипеченочный анастомоз следует дыв"'ть только тодга,
накла
когда анастомоз
в
вороrах nечени не может быть выnолнен ни nри каких условиях.
442
а
Рис.
860.
~
A\.IJ.....
б
Повторная операция по поводу стеноза жепчиых
билиобилиарный
анастомоз.. Кольцевидный стеноз
продольном напра~~Левви (а) и зашивается в попереuом ленив (б)
р) шения ее кровоснабжения. Циркулярный билио
ной кишки кверху в виде У -образного анастомоза
бн~lпарный ~шз сТО;\103 в высокой с1еnсни склонен
по
С) женвю.
f\
когда
которое
условия
ходится
в
часто
оnерации
обшем
наступаст
идеальны.
желчном
а
и
тогда,
дренаж
nро1оке
в
на
течение
месяцев. По этой: причине некоторые авторы со вершенно
отказываются
В\tесто
нее
общего
желчного
rестпвный
считают
первой
протока
того
операции
такой
операции
необходимым
анастомоз.
держиваются
от
nроводить
Некоторые
мнения,
на
при
что
желчных
билиоди
хирурги
если
во
путях
как :но описано на стр.
при время
случайно
428.
В слуqае реконструк
тивной оперании nеченочный проток обычно уже очень
короток.
Если
:но
'J а к,
то
образование
анастомоза можно облегчить следующим обра1ом.
Подтянутую высоко петлю кишки впереди попе
и
стенозе
В основном анастомоз образуют так,
Roux.
речноободочной
кишки
У -образно ,
по
способу
Roux помеrцают nод печень так, что и ее закрытый двухрядным
мерно в кишки,
10 на
швом
конец
обращен
влево.
При
см книзу ог закрытого конпа nетли противоположном
брыжейке
храе
ее
пересекается общий желчный проток, то не следует
пюшадывают
nропзводпть
а сразу
через него изогнутый инструмент в полость nро
же нужно накладывать билиодигестивный анасто
света , кверху, по направлению к закрытому конuу.
моз.
Примерно на 5 см выше предыдушего отверстия
анастомоз
«конец
в
конец»,
Эта точка зрения представляется нам неnравиль
ной. так как
маленькое
отверстие
и
проводят
накладывают новое отверстие на стенке кишки и через
а) с одной стороны, билиобилиарный анастомоз
него выводят кончик инструмента наружу.
После :этого в печеночный проток до его бифур
в известном проценте случаев дает положительный
кации вводят катетер
результат,
общий печеночный проток короткий (его длина
и
нет
восстановление
никакого
сомнения
первоначальных
в
том,
что
анатомических
равняется всего лишь нескольким мм), то вместо
взаимоотношений является наиболее физиологич
катетера
НЬТhf решением ,
новую
б) с
другой
месяцев или
стороны,
если
через
несколько
1-2 года происходит сужение билио
Если
Ne1aton-a .NQ 20-22.
применяют простую рези
Nelaton-a трубку
возможно ножницами
с
наружным
диаметром
6-7,
8 мм. Ее конец разрезается прямыми на протяжении 1-2 см на две поло
билиарного анастомоза, то за это время отрезок
вины.
желчного протока, расположенный проксимальнее
проток, так что его разветвление проходит в оба
от
собственно печеночных протока. Дренажную труб
анастомоза,
находясь
под
шенным давлением желчи,
ется,
его
стенка
постоянным
значительно
становится
толще
повы
расширя
и поэтому
Дренажная
ку прикрепляют
края
разреза
трубка заводится в желчный
1-2-мя
кетгутовыми
печеночного
протока
швами у
(рис.
861).
становится более подходящей для накладывания
Диетальнее от этого шва на дренажной трубке
билиодигестивноrо анастомоза.
накладывается
2-3
боковых
отверстия.
Этот
отрезок трубi<и будет находиться в просвете кишки. Противоположный,
БИЛИОДИГЕСТИВНЬIЙ АНАСТОМОЗ
трубки
Внепечевочные анастомозы
просвет
Л осле широкого выделения подпеченочной об отnрепаровывают
печеночио-двенадцати
перстную связку. Рубцовый желчный nроток nро с.lсживают вплоть до печени, до того уровня, где
er о
просвет
значительно
расширяется,
а
стенка
ста11ов и·r с я свободной от рубцовых ткйней. Здесь с.го paccciO:iiO'J
конец
выступающим
дренажной из
I<ишки
концом инструмента и проводят его наружу через
Гепатико- *(коммуно)-еюностомия
ласт и
захватывают
нижний
в nоперечном наnравлении (сзади
прохоли 1 воротная вена!). Проксимальпую культю и1олирую
r o·r окружения на протяжении не более 0,5 с.м с ., см, ч ·r обы не нарушить се кровоснаб
кишки
и
первое
на кишечной стенке (рис.
отверстие,
862).
наложенное
При потягивании
дренажной трубки вниз будет также оттягивать ся
книзу сшитый с трубкой nеченочный проток,
пока его край не достигнет верхнего отверстия в
тощей кишке. Теперь кругом дренажной трубки циркулярным
прошиванием
ватыми швами
кетгутовыми
образуют анастомоз
узло
(рис.
863).
Дренаж помещается в канал, сформированный по Witzel-ю (см. рис. 859б), п выводится через отдель ное отверстие в брюшной стенке наружу.
жение, (>JJ II&кo 1 а к, ч ·r обы была возможность нало жения
Гепат••ко-(пропр•ю)-ею1юстоtш1Я
aJШC'J омоз&.
ДиJСС'J нн11ым нар ·, нсром анаС'rомоза может слу жи
JJ,
JJЛCII(!JJJШ 'J инсрс·r ш1я кишка, од11ако, как nра
вило, J!JI Я
") I ОЙ
1/CJJИ
11pИMCШIIOJ
JICfJJIO
10LЦеЙ
KИIJJKИ, под·, яну'J ую urrepC/JИ O'I нопсрсчноободоч-
• (
бrnспринятые
ltepatfCO -
обfУщачсния:
1JJIЯ ЖСЛЧН/,JХ ну 1 СЙ.
lu•pato -
для
печени,
При nовторных вмешательствах не редко общий nсчсJJочный проток по всей своей длнне зарубцо ван и сужен, тогда как стенка обонх собствсшю печеночных nротоков интактна,
н
их
nросвет
до,
статочно широк. В этом случае может быть пред nринято следующее .
443
Рис.861 . Повторная оnерация по поводу стеноза
Рис.
желчных
rепатико·(коммуно )-еюно
nо поводу стеноза желчных пу-
воду стеноза жел~шых путей: rепатико
Под печень проводят изолирован
тей: гепатико-( коммун о )-ею но-
(коммун о )-еюностомия ( 11 1). : Восстанов
стомия
Дренажная труб-
ление анастомоза над дренажной труб
Voelcker-y
кой между nеченочным протоком и пет-
стомия ную
по
пу1 ей:
(1).
Roux
петлю
кишки;
в
печеночный
проток фиксируют бифуркационную дренажную трубку
ка
862.
Повторная операция
(II).
nроводится
по
Рис.
через петлю кишки и
при ее
помощи
проток
желчный
863.
Повторная операция по
по
лей тошей кишки
приближается к стенке кишки
После широкого обнажения и препаровки состав
При тщательной препаровке можно отчетливо
ных частей печеночпо-двенадцатиперстной связки
увидеть слой, в котором оба собственно печеноч
рубцово измененный и облитерированный общий
ных
желчный
контакте ни с каким
сосу дом, а покрыты только
вниз, благодаря чему становятся видными ворота
печеночной тканью.
Тонким
nечени (рис. 864а). От его стенки так же, как и от
жом nри небольшой силе тока можно осторожно
стенки
разъединить
проток
обоих
подтягивается
собственно
инструментом
печеночных протоков,
протока
не
находятся
окружающие
в
непосредственном
острым проток
электроно печеночные
и особенно от их задних поверхностей, маленьким
ткани без повреждения желчных путей или больших
жестким шариком отпрепаровывают ветви ворот
сосудов. Если нельзя отчетливо определить, rде
ной вены и nеченочной артерии. Вместе с сосудами
оба собственно печеночных протока проходят в
отодвигают по возможности и вещество печени со
паренхиме печени, то на передней стенке, в месте
стенок
их
обоих собственно печеночных
протоков.
слияния
накладывают
маленькое
а
Рис.
864.
Птн орн:..я ОIJСр:..ция по nоводу стеноза желчных
сюtюстомия
rкаш)
( 1). Рубцово
11счсни
вокру1·
собствсшю
псчсiЮЧtюrо
протока
ножом (б)
444
путей:
rепатико-(проприо)
и'Jменсtшый об щиn печеночный nроток низводится в сторону (а),
отлреnаровывается
электро-
отверстие,
Nelaton-u,
ЧС'рез которое заводят катетер
повсречнообо..тiоч1юй кишки, над У -образной ре; и
CIШLtaлa
в одни. а зате!\t в другоil про rок (рис. 864б). Этот
новой
зонд можно снаружп отче1ливо прощулать.
однорядным швом, как это было описано в преды
Ме
трубкой кетгу1овыми узлова1ыми швами
таллический зонд не следует ввод1пь в проток,
дущей главе, 11акладывают анастомоз (рис.
так как nрп
Нижний
одновременном примепенпи электро
конец
нежа на этот зонд могут перейти электрические
помеu.J.ают
нскры.
образованный
которые
вызовут
ожоги
стенки
желчного
У -образной
вдоль
стенки
рези новой
rощей
ло Witzel-ю
кишки
866).
'1 рубки
в канал,
и выводят
(pv.c. 867),
ее через отдельное отверстие из брюшной полости
П)'TII.
Прп постоянном энергнчном по rяrпвании книзу
наружу. Иногда интактные части собственно пе
за рубцово измененный общий печеночный nроток
ченочного протока отстоят одна от л ругой насголь
прп одновременной тупой препаровке тканей ворот
ко
nечени,
становится
а
также
осторожном
коагулировании
соседних тканей печени у дается освободить
над
далеко,
что
наложи 1ь
возможным
анастомоз
лишь
после
с кишкой соединения
двух отдельно находящихся отверстий.
бифуркацей свободные части собственно печеноч ных протоков длиной около
1
см. Если во время
nрепаровки возникает кровотечение,
то
его
Гепатикодуоденостомия по
оста
навливают тупфером, смоченным в горячем со минут, после чего
Эту пластическую операцию разработал в 1930 году Goetze для случаев, ко г да весь обший желчный проток изменен вплоть до ворот печени,
собственно печеночных протоках
и даже имеются плотные рубцы. Это состояние
левом растворе, держа его
6-8
продолжают препаровr<у.
На
обоих
отмечают
стенку
место
жащие
они
не
накладывают
держалке, ускользали
чтобы вглубь.
на
развивается,
после
как
правило, после повторных оле
раций.
Приле
обоих
печеночных протоков сшивают вмес
ного анастомоза, тощую или двенадцатиперстную
тонкими
(рис.
по
и
Сначала отделяют от нижней поверхности nе чени образованные раньше части билиодигестив
друг
собственно те
рассечения
каждого
nересечения
Goetze
к
другу внутренние
узловатыми
края
кетгутовыми
кишку. В плотной рубцовой ткани у ворот печени
швами
865).
находят отверстие, которое идет к сильно расши
Между образованным таким образом «общим»
ренным желчным путям, расположенным глубоко
желчным протоком и У -образной петлей тощей
в печени, и через которое может пройти только
кишки
пуговчатый зонд.
по
Roux,
высоко подтянутой впереди от
{[
/~щ·.
8~5.
IIOHЩIY
flf)BIOJ111&HI
СIС/Н.Л
ОIIСр<.\ЦИЯ
ifleJI'iiii~J-o:
rry · 1cИ:
rщ·, J11{o•f11pcшpи<J)·CHJII<J(.; IOMИSI
ПО
Рис.
rc-
nоду стено1а желчных путей: rелатико
воду с rсноза желчны\. П) тсй: rеnатн
(nроприо)-еюllосrомия
ко-(проnрно )-ею ноет Оl\11\Я ( 1\' ). Окt..111-
( J () .
OfJa ~o()c· ,нcJ/IlO JJI.''Н:IН>'HII,Ix нр<пока рассск:Н<JТСИ IIOIICJ1C'fiJ() ( u ), ll (.;lf КИ IJfiOJOIH.Н.I, ofiJ)
шtс
866.
анасz омо 'Jа
sиJюuои ным
Повторная оnерация по по
rraд
(111).
Наложс
У -образной
рс
1руб1<0И между «общнм» жсл~t
нрu 1оком
и
и1олированно~1
лсН I(ИUJKИ
nс1 ·-
Рис.
867.
Повторная оnер;щня ПL) Пt1-
чатслыюс фl)Pl\lltpOB<.111нl:'. Дрt'tШЖ \Н)
VoelcJ..I:'J'•) Wit".rel-ю.
поl\t~щаюt
nос.'н~
чсi' ")
lllH\ШIHШ~t~Я
~
n
канал
IICПJН
11\.'
KIНit/\1.•
llt.''ll:'lнt
445
Рис.
868.
869.
Рис.
Повторная операцпя по пово
Повторная
операция
по
870.
Рис.
Повторная операция по пово·
д) стеноза желчных путей: rепатикодуо
поводу стеноза желчных путей: ге
ду стеноза желчных путей: rепатикодуо
деностоыия по
патикодуоденостомия по
деностомия по
тиnерстной
Goetze (1).
кишюi
Из двенадца
выкраивается
тре-
Goetze (11).
Широкое вскрытие желчных путей в области ворот печени скальпелем
угольный лоскут
Лоскут из
Goetze (111).
двенадцатиперстной кишки пришивает· ся
узловатыми
матрацными
швами
к
ране печени
После этого подготовляют двенадцатиперстную кашку, чают
на
выпуклой
тре) гольнпк,
части
по
дву~1
разрезаются
все
начеченного
треугольника
2
слои
сн, его стороны
мысленно
сторонам
кишки.
2,5
-
ее
гемостаза
узловаты\ш
которого
Основанне
этого
иглу через lllиpoкoe отверстие, образованное во внутрипеченочном
желчном
ходе,
выкалывают
нижнюю
поверхность
через
где
затем
их
nечени,
около
вентральнее от отверстия желчного хода. Оба кон
см, а вершина должна
ца нитки должны выйти наружу на нижней поверх
должно
быть
быть обращена в сторону печени (рис. тщательного
наме
в иглы. Сначала проводят одну, а затем и другую
по
краям
868).
После
разреза
серозными шва:мп сужают
2-3
отверстие
ности nечени на расстоянии
(рис.
870).
1 c.-..t
друr от друrа
При завязывании обоих концов нитки
друг с другом слизистая треугольника, сформи
в двенадцапшерстноii кишке. Затем двенадцати
рованного из
перстную
кишку
мат
гивается и укрепляется в разрезе nечени. Следует
рацны~ш
узловатыми
отверстия
доститнуть того, чтобы глубоко лежащая в желч
желчных nутей к рубцовым тканям нижней по
ном ходе слизистая срослась со слизистой тре
верхности печени.
угольного лоскута двенадцатиnерстной кишки, за
Теперь
прпкреnляют
несколькими
швамп
производят
позади
фор~111рование
отверстия
двенадцатиnерстной КИПIКИ, подтя
трудняя сужение созданного lllирокого отверстия.
желчных путей. Через узкое отверстие пуговча
Обе
тым
как
сколькими швами к краю желчевыводящего хода,
далеко 11роходпт внутри nечени желчный ход и в
после чего nодвешивают двенадцатиперстную киш
каком направлешш он nрилежит ближе всего к
ку и спереди, к нижней поверхности печени.
зондо!\t
ннжнсй
или
днесектором
nоверхности
печенн.
ощупывают,
Это
место
можно
стороны треугольника nришивают еще не
Goetze
не nрименял при своей оnерапни внут
обычно наi1 ·1 н вентрnльнее, несколько вправо от
реннего
отверс •и я. Скальнель с небольшпL\t узким лезвпем
лучал. как и другие хирурги. положительный окон
-заводят через узкое о 1 верс1не в лежащий nо зад н
чательный результат. Однако нноrда стеноз возоб
него шitрокнй желчный nро1ок так, чтобы спинка
новляется и после этой оnерации. Для таких слу
скальnеля была обрашена кзади , а режущая часть
чаев
кпереди н несколько вправо. Скальпелем раз реза101
о
11'311)'1 рн :кнаружи н раскрьшают желчный
Шltp ко чере1
(p~tc.
869). J lepe
LJJtнаюt,
1кань
щюtо
печеtш и рубцовую ткань час1 ь
ра1ьед1111ЯЯ 1ка шt
Чсрс J
Шl С 1CJIK
оер ушки
01 верстня
отгр~шн
несмотря на
предложил
свое
это,
часто по
«непрерывное зон
дирование>>. С самого начала анастомоз помещают поверх длинной резиновой трубки. нижний конец которой через двенадцатиперстную :кишку, а вер
...
ний конец через куnол печени выводится наружу х
образованного
KШJII\11 ,
tожность при необходн tости
1енять резиновый
1lр0ВОДЯ1
дренаж после операции на такой же или более
1о~~~) 10 ке 11 у 1овую 1ш J ку и оба ее конца вдевают
толстый, Лс.)дцержив&.tя nостоянную про одимостъ
4
iШeiHI ЩII Н11СрС1 НОЙ
Goetze
но
брюшной стенке. Таким образом создается воэ-
nеченн.
1 реугольннка,
дренажа,
ннастО'\IОЗа. чт
то,
После широкого выделения и разъед1инения сра
при про калыван1m nеченп н впоследствии при
н~ений аккуратно nрепарируJот до ворот печени.
счене
Недостатком
резино в ого
тяжелое
сnособа
дренажа
:кро во течение
нз
может
печенп
н
является
возникнуть может
быть
с.1) чаiiно всl\рыта nлевральная nолость.
Пункцпей в воро1ах печени находят желчный nро ток и при помоши холанrнографии ориентируются относительно анатомических соотношений во вну-r рипеченочных желчных ходах. Из желчных ходов устраняют различные препятствия (камни , песок.
Адапn1рующая тре)то.'IЬная пласт11ка по Gi.itgemann~y
оставленный после nредыдушей оперании дренаж).
При этоы в:-.tешательстве, о котором сообщил в
1961
году
Gtitgemann
дится :-. 1однфпкацпя кутом по
Рис.
871 .
с сотрудниками, произво~
пластики
треугольным лос
Goetze.
путей: адаптирующая пластика треугольником по
Gi.itge-
На петле тощей кишки образуют треугольный
лоскут, а также накладывают анастомоз по
верстие на жел чных nутях должно быть
no
Braun-y.
От
культя
желtrного
пересечения ткани нечсни
хода
тупо,
без
выделяется из окруже
ния , при необходимости разрезается перегородка между
Повторная оnераuия по поводу стеноза желчных
mann-y (1).
Центральная
двумя
основными
ветвями, чтобы тем
Рис. 872. Повторная операция по поводу стеноза желчны х путей: адаптирующая пластика треуrольнюсом по
mann-y
Gtitge-
(П) . Задний ряд швов, слизистая прилежит к слизистой
возможности
большим
l~uc . Н71 , l l oнtop11aя t1 1J CJ'! Шlllff 1н 1 ''') "оду ~ 1 С 11о1а ЖCJJ'JIIЫ X 11/ 1 i1 • iJ ШIIH1J)YHHJJaи JI J ial,; t!I IOJ tPt:Y JII Jti.IIIII\ II M 1111
'f (JffJ , I J..:p
/ 11 111 11 рЩ t
JIIIJIНI 1 ~]III 'Ш C IШI IIJ)1111 CЖ I11
(.;[llt 1111,; 1 ( 111
1\
Рис. 874. lltiiJ'Ic..)pll:tЯ ~.нн: р:н~нн lll' lll'lll' t\ ,,: н.' lfl) т Ж"JI'I\11.1:\: н у 1e 1i : :t) Щit, 11рующа)1 IIJI:tc 1111\:1 I'Pl' Y I l', IЫIIII\l''l 1ю •iil ~..:- matltJ·y (\У) . ( )1\ t)ll'la 1 CJl\~ lll)IJ Jl\) fll)ЖCI\IIl\ 11( 1"JI)I 1\111111\11 liJ'II • 1\IHII:t(' 1 С Я
К
llc..'•(CIIII
447
прохода желчи.
уже была nроизведена рек о н с r руктивная оnерация,
1ожно расширить еще больше, продол
то необходимо вначале отделить пришитую к во
:жнв его на правыli собственный печеночный про
ротам печени двенадцатиперстную или тошую киш
ТОI\ (рнс. ~ 71
ку. Карман желчных nутей в воротах печени разыс
Са\tЫ 1 расширить отверстJtе для
Отверстие
).
Для образования знасто~юза двенадцатиперст
кивают и, если нужно, выделяют при помощи пун:к
Н) ю кншку не используют, а пр н бегают к исполь
ци и, осторожно и постепенно
зованвю
петли
стволами
щей рубцовой ткани. При этом необходимо следить
котоrой
накладывают
анастомоз
за 1см, чтобы не был nоврежден nроходящий сза
В вер\.ней час1н этой петли кишки
ди него лравый главный ствол собственно печеноч
\'-образны.ч разрезом образуют равнобедренный
ной артерии. Тонким электронежом можно хоро
треугольник
шо выделить желчный проток из ворот nечени.
no
Br:шn-y.
тощей
со
кншкн,
между
межкишечный
сторон.1мп длиной более
см.
2
тонки~1и
тре)ГО.'IЬнпка
точно
кетгутовыми
адаптируют
швами
к
расщепляют (рис.
края
отверст ию
от окружаю
Если имеется общий леченочный nроток, то
Отверстие в кпшке не сужают шваып. Часто ва ."'оженнЫ.\fП
01 деля я
зом
в
два
875)
ero
и полученные таким обра
небольтих лоскута вентрально и дор
же.1ЧНО.\1 ходу, чтобы слизистая тесно прилегала к
зально несколькими льняными швами nришивают
слизистой (рис.
к капсуле Глиссона (рис.
l\1оза
тонкую
872, 873).
кишку
Для разгрузки анасто
несколькими
серо-мускуляр
Если место обли
876).
терации находится еще выше, то отпреnаровывают
НЫ1\ПI швами подшивают к нижней поверхности
оба
печени
печени и надсекают слева и справа по их наружной
(рис.
По
874).
Giitgemann-y
внутренний
собственно
печеночных
протока
из
ворот
дренаж не применяют, тогда как брюшная полость
стороне (рис.
обязательно дренируется.
створки желчных nутей разворачивают наружу и
877). Образуюшиеся таким образом
пришивают к Глиссоновой капсуле. Гепатохо.1ангиоеювостомия по
Тощую кишку перерезают на
Heberer-y
Это В~fешательство, nредложенное в
30 с,и атступя от
двенадцатиперстно-тощекишечного изrиба, и ниж
го
нюю культю подводят к нижней поверхности пече
существу тоже
ни позади поперечноебодочной кишки. Открытый
При этом вмеша
конец кишки пришивают узловатыми швами вокруr
тельстве у.\tышленно не накладывается шов слизис
широко открытого конца желчного протока к ниж
той. Это выгодно в том отношении, что подобный
ней поверхности печени и к утолщенной Глясеоно
шов в глубине ворот печени, nри наличии рубцовой
вой капсуле (рис.
ткани и без того накладывается с трудом.
нюю дренажную трубку не вводят, но если все же
ду
Heberer-o.\f
и
Peiper-oм,
модификация операции
После
Goetze.
она применяется, то формируется в виде У-образ
нение срашен:ий. Если nрежде на желчных путях
ной трубки, оба коротких ствола которой вводятся
875. 1fОIПорная
обнажения
878, 879). По Heberer-y внутрен
следует разъеди
Рис..
широкого
по
1962
оr1ерании 110 нo
tiOJY C1CJ10Ht ЖС1JЧНЫХ IIYICИ: ICII:.tiOXO· шш иОСJО110С1uмия r1o
Hchcrcr-y ( 1).
В
Рис.
876.
риция
110
iКCJIЧIII.IX
Ловrорная ол~
Повторная оnерация по поводу
сrеноза
IIYICЙ:
ICIШTO·
сюtюстомия по HeЬerer-y
XOJI~HH ИOCIOIIOC 1 ОМИЯ
нж расшсп:нсс rС)!
1tchcrcr-y ( 11 ). Зuшиваttис IUICpa.tt 01 о
11(.)
общсr О IJCЧC·
нoчttol о 11ро
1ока ttu
cyJJc 1 JIИCCOII3 44~
877.
CTCIIOla
юр 1ах печени обши~ rrcчciiO'IIIЫ~t 11ро
ts виде рыб1.сй 11:.tc1 и
Рис.
IIODUДy
кuв-
желчных
путеn:
гепатохоланrио
( 11 1).
При еще
более uентралыюn закупорке оба собствен
"u
rreчetючttьrx
протока
рuсщепляютса
пр1tшиваю1ся к кuпсуле Глиссона
•
а)
Широкое
обнажение ,
внутрибрюшное
разъединение
cpaщe
rrиil, тша·rе;rышя прегшровка об рс11ований
печеночно-двенадцати
перстной связки и их д11фферен шншия
до
воро
r
rrечени.
б) Оnределение всегда находя шегося
на
в
воро
желчных
его
тупо
r ах
печени
nутей
или
и
при
карма
обнажение
помощи
не
большого 'Jлектроножа из окру жающих рубцовых тканей. в) Расщепление кармана желч
ных nутей, разведение
его
ство
лов и фиксация их в зтом положении несколькими серозны'VIи шва Рис.
878.
Повторная
поводу
стеноза
операция по
желчных
nутей:
rеоатохС'Iлангиоеюностомия
по
Открытый
Heberer-y (IV). rоНJ<ой
кишки
конец
Рис.
879. Повторная операция по nоводу
стеноза
желчных
rиоеюностомия по
путей:
Heberer-y (V).
чательное положение; шивается к
также вшивается в
гелатохолан
Окон
петля кишки
nри-
nечени
ми
к
капсуле
Глиссона;
отвер
стие желчных путей должно быть IIacт о ль ко большим, чтобы в не го
мог
войти
хотя
бы
катетер
Nelaton-a NQ 22.
каnсулу Глиссона
г)
Образование
петли по
Roux
У -образной
на тощей кишке
'
в оба собственных печеночных протока и остав
нижний конец которой проводят впереди попе-
ляются там на несколько недель. Внутрибрюшин
речноебодочной кишки под печень и там фикси
ный дренаж извлекают через
руют
8-10
дней.
однорядным
швом
к
широко
раскрыто
му карману желчных путей. д) Катетер
Метод автора
от
Nelaton-a
анастомоза
наружу,
вводят, на
5-6
укладывают
с.м отступя
его
в
канал
Основываясь на собственном опыте и исходя из
по Witzel-ю, а затем через отдельное отверстие
своих наблюдений, автор с учетом преимуществ
выnускают из брюшной полости наружу. Катетер
различных
гает производить реконструкциiО облитерирован-
Nelaton-a следует местах: 1-2 швами
ного
одним швом к каналу Witzel-я и двумя швами к
до
описанных методов
ворот
печени
операции предла
желчного
пути
на
основе
фиксировать
в
нескольких
к краю культи желчного хода,
коже . На отрезок катетера,проходящий в просвете
следующих принцилов:
кишки, накладывают е) По
обе
2-3
стороны
боковых отверстия.
билиодиrестивного
ана
стомоза кладется по дренажу; эти обе дренажвые
трубки выводят через брюшную стенку из обо собленных отверстий. стеклянной
трубки
При помощи У-образной
производят
постоянное
сасывание из обоих дренажей (рис.
от
880).
ж) Лапаротомическая рана закрывается послойно
наглухо.
Внутрипеченочные анастомозы
Частичная резекцttя neчeнtt с вtrутрнпеченочной хола11гноеюносто~шей по
Сущность в
1948
операции,
Longmire
предложенной
Longmire
году, состоит в том, что около nоловины
левой доли печени, примерно весь левый латеро кау дальный сегмент резецируется, и между nояв f'li (., 88(). f I O IJI O Г>Jtaн ОIIСГ>i.ЩИЯ liO IIOIIO)Iy CICIIO"Ja ЖCJJЧJI/,J.'{
ny1crt:
с11 особ ;;шнJГ>:.! с щ>имсrrснисм дренажа rro и
) !.IJYX
J lr>~.:наж~И
<.: оrсасJ,шанисм
Voclckcr-y
ляющимся в области разрез~ большн!\I желчНЫ\1
npo 1 OKOI\.t
н петлей
1 он кой кишкн нuкла~~ывасн·я
а нас 1 омоз.
449
щtвливают
путем
проведения
во
время
операции
чрезпеченочной холангиографии. Через купол пе чеlfи
в
напrавле11ии
ее
вoror
вводят
длинную
mrьекциошrую иглу, снабженную мандреном. По стеnенно
продвигаясь
через каждые
вперед
и
вынимая
манлрен
см проведения иглы , nроходят
0,5
11а такую глубину, где вод большим давлением из
иглы
начне1
посrупаrь
желчь.
Тогда вво;тят
20
.мл билиграфина и прои зводят рентгеновский
снимок, который показывает расположение вну-r
881 ).
рипеченочных желчных ходов (рис.
Операцию н ачинают с мобилизации левой доли Рис.
881.
Повторная операция по поводу стеноза желчных
печени. После разъединения круглой связки пе
путей: частичная гепатэктомия с впутрипеченочнойхоланrио
еюностомией по
Longmire (1).
чени на культю :пой связки, обращенную к печени,
Внутрипеченочная хопангио
графия во время операции для выявления в воротах печени
накладывают
ко!'.г..f)'никаций
зажимом
между
желчными
nутями
обеих
половин
зажим,
отводят
после
вниз .
чего
Затем
печень
вместе с
неnосредственно
под диафрагмой рассекают серповидную связку
печени
печени с тем, чтобы плоская связка мог л а быть Операция только тогда может привести к ус
повернута в сторону левой доли nечени. Рассека
пеху, когда собственно печеночные протоки правой
ется также левая венечная связка печени.
и левой половины печени в воротах печени соединя
вся левая доля печени свободна от окружающих
ются друг с другом. К периферии от этого места
ее образований.
Теперь
нет никаких соединений между желчными путями
На печени маркируют линию резекции, начи
обеих половин печени. Следовательно, если руб
ная от круглой связки печени влево до верхушки
цовый (или опухолевый) процесс распространяется
левого края печени. Примерно на
на область бифуркации желчных путей, становится
линии
необходимым
2 см в паренхиме по верхней и нижней поверхности
Longmire: вин
модифицировать
операцию
по
после частичной резекции обеих поло
печени
образовать
две
печени
внутрипеченочных
толстой
кетгутсвой
накладывают
1 см
ниткой
заходящие
правее этой на
друг
глубине за
друга
узловатые швы. В швы, накладываемые спереди,
холангиоеюностомы, правую и левую.
Наличие или отсутствие коммуникации между
обоими собственно печеночными протоками уста-
подшивают
и
женную
левую долю печени.
на
серповидную
связку
печени,
Это
поло
позволяет
укрепить линию швов, и они меньше прорезаются
Риl ·. НН2. Птнорная оnерация по по-
Рис. 883. Повторная операция по по
Рис.
но;Jу сн.:тнu ЖCJJЧIIЫX rry1cй: частичная
воду
воду стеноза желчных путей: частичная
r с11а 1 1J< 1ом и я
ная геnат'Эктомия
с
в••у·1 ринсченочной
,J<Шf иосю•ю~:• омисй но
1fn
JltiJOlf
)JOJJИ
11счсни
11иния
рс sск••ии,
щ.:чсни
JJaКJii.t)JЫIIi.tЮ
cJJpaвa
1
ll:ttcllllиc
хо-
Longmirc ( 11). обо·111ачастся о
r
нее
на
кро1юос1 aнauни-
111/tJ.J
стено1а
желчных с
путей:
внутрипеченочной
холангиоеюностомией по
Отжатие
печени линии
частич
Longmire ( 111).
жгутом рс1екции
справа
от
884. Повторная операция по по
гепатэктомия
с
внутрипеченочной
Longmire (IV).
Изолированная
тощей
пришивается
Nelaton-a,
к
петля краю
печени,
КИШJtИ катетер
находящийся во виутриnе•е
ночном :желчном ходе, выводитса через
кишку по
4150
о
лангиоеюностомией по
Voelckcr-y
882).
чере-з печень (рнс.
) \lеньшення
ет цель
Это обшивание nреследу
кровотечения,
пр н резекщш печен н. М. шенпя
воз.\южноспt
резекции
aнacroM(J1t\
как двойную nетлю кишки, аак и ную nетлю
при
no Roux.
r r,
npoc1 ую У -обра·3-
Подтянутая кверху перед по
атрав;-..штичнымп игла:-.ш) через сетку из дакрона
nляется узловатыми швами вблизи от ее брыжееч
нлп тефлона, положенную на nоверхность печени.
ного края к нижнему краю раневой nоверхности nе
Швы
чени. В стенке тонкой кишки, на участок, соответ
как
ные
должны иначе
протоки,
проникать
они
могут
их
обра1ования
nеречноободочной кишкой тощая кишка nрикрс
так
накладывает
швов
для
подготавливается "Тощая кишка. Можно nрименя
Н. Аничков для умень
nрорезывания
нременем
(всеrда только
не
печени
Тем
возникающеrо
слиШI<ом
крупные
желч
ствующий внутрипеченочному желчному ходу, на
центральной
части
кладывают маленькое отверстие , по краям которо
закрыть
проходящие
в
глубоко,
ДO.'III.
го лигированием тщательно полностью останавли
Кровотечение,
возникающее
при
резекции
пе
вают кровотечение. Примерно на
6-8
см книзу
чени . .может быть остановлено еще и следующим
от этого отверстия накладывают второе отверстие
образом:
и нижний конец введенного во внутрипеченочный
сnрава
от
запланированной линии ре
зекции на левую долю
желчный
печени накладывают жгут
с резиновой муфтой, nри nомощи которого
она
катетера
протаскивают
Nelaton-a
через кишку между обоими наложенными отвер
южет быть отшнурована в виде турникета (рис.
883).
ход
стиями (рис.
884). Nelaton-a
Катетер
После этого острым скальnелем резецируют
фиксируют
в
этом поло
лаrеро-каудальный сегмент. Примерно в середине
жении, проводя со стороны разреза печени nугов
JJЛоскости разреза находят пересеченный большой
чатый зонд на несколько см в глубину внутрипе
желчный ход и вводят в него по возможности
ченочного желчного хода и выкалывая затем зонд
толстый катетер
через
на
Nelaton-a
глубину
6-8
см,
К
чтобы при обкалывании сосу до в не было случай
купол
печени наружу.
головке зонда nривязывают
нитку,
после
ного прошивания желчного хода . Тонким электро
чеrо зонд вместе с ниткой протаскивают обрат
ножом
желч
но (рис.
885а). Середину нитки привязывают к
ного хода, nри :этом следует обращать внимание
катетеру
Nelaton-a,
на то. чтобы не nрожечь стенку желчного протока
водят на пуrовчатом зонде, прокалывая им купол
и
печени, как и предыдущий ход нитки, на
отсекается
наряду
с
этим
вещество
печени
вокруг
получить часть протока, высту~
лающую из вещества печени, длиной в nригодную
наиболее лывают
для
образования
крупные
со
анастомоза.
кровоточащие
стороны
0,5- 1
поверхности
сосуды разреза,
см,
из
другой конец нитки вы
атступя от первого конца нитки (рис.
Затем
узел
обка
подкладывается
мышцы.
спонгостан
1-2 см 8856). Под
или
кусочек
Оба конца нитки над куполом nечени
связывают
ввязы
друг
с
другом,
тем
самым
прикре
пляя катетер к nечени (рис. 885в).
вая при необходимости в узлы спонгостан или
взятый
а
Затем на отрезке катетера
брюшной стенки небольшой кусочек
Nelaton-a,
проходя
щего в кишке, накладывают несколько боковых
мышuы.
Подкравливание
в
небольтих
кровоточащих
отверстий, после чего тонким кетгутом узловаты
участках останавливают прижатнем к этим местам
ми
швами
циркулярва
соединяют
слизистую
тулфера, смоченного в горячем солево:;vt растворе.
кишки и желчного nротока вокруг катетера. После
~
1 (j Рис.
885.
в
IJовторtшя оrн.;рации tю nасюду с1ено .ш желчных лун~И: часнt•tная rслагжтомия с внутрипеченочной холан
' ИOCIOIIOC I ОМИСЙ IIO
Longtnirc (VJ Фиксаuия КЗН~J ера,
BBC/ JCI/1101'0 ВО
BIIYI РИПСЧСIIОЧНЬIЙ Жt.:ЛЧIIЫЙ ХОД, К печени. К nуГОВ
Ч<11ОМУ '1оtщу, nрово]н1мому чере~ жсJJчный проrок и чсрс·s · rкинь nечени , лривязываеrся
C IOPOIIt.t ра1ре1а ltсчсни
(d)
кшн.:ц
(<.;редину
(6).
ниrки
приr~я ·.Jываюr·
к
юнка,
зонд
вытаскивается со
кarctcpy и выводят на новерхtюсть nсчснн н второй се
Оба конца ниrки заnязываю'JС.Я на новсрхtюс•и nечени (в)
451
Чнt: 1 it'lttast 1 t'll:t 1 ,, r 1 нмии с tшу 'IHfiiC't •ш't"'''.., хщщш Jюr
at: 'l'••t 1 н:vsис•1 ...,
Нщ,l i••tl i
l)ogliotti coofiltJИJr о своей о11сра1111И в 1<J4f,
J OJlg111i1·c •
CIIIC /10
1 илу,
.:/IH 011СрШ1ИЯ 1/И llrИIIIIИIIИ HЛI,\10,
1111 /10 СС Ul,tflO 'IIICIIИ\0 O<.Oб<.:!IIH> IIC (J'IJIИ'IaC'IC~ Ol
вышсоttНСШIIIОИ
оп е ран и и
С< mgmi гс.
110
Jleвa:.~
дол я nечени мобилизуе rся , час· r r~ се ра '~с rrирую r. Найденный
на
nоверхнос r и
pa·~ pc·sa
бо;rыrJой
желчный проток о1преnаровывасrся. но CillaCH>мo · ~ накладывается не с тощей кишкой, а с жел удком.
Здесь тоже применяют катетер внутреннего
дренажа
Nelaton-a в ка чес 1 не 887), который '}а·Jе м
(рис .
проводится вдоль желудка в канал по WJtLel-ю
(рис.
888).
Затем рядом с анастомозом в брюшной
полости помещают дренаж, лучше всего если jUЯ
постоянного отсасывания.
Частичная гепатэктомия с геnатоrастросто'шtеii Рис.
886.
Повторная оnерация по nоводу стеноза желчных
по
nутей: частичная rепатэктомия с внутрипеченочной холан
rиоеюностомией по дренажам
по
Longmire (VI). Окончательный вид с Voelcker-y и двумя отсасывающими дренажнами
При няют
этом не
Gohrbandt-y
вмешательстве
один
большой
с
желудко\tf соеди
проток,
а
множество
небольших желчных ходов. В техническом отно шении ::>оздания
разреза печени,
а также и к
nомещают в канал
на
стенке
легче,
чем
преды
дущая, при ней нет необходимости накладывать
круг
очень неудобный внутрипеченочно-холангиодиге
лой связке серозны\1и узловатыми швами. Катетер
NeJaton-a
значительно
к
анастомоза петлю кишки пришивают
верхнему краю
операция
стивный шов.
кишки,
В
сальнике
образуют
отверстие
размероы
образованный по Witzel-ю. Нижний шов вокруг
4
катетера
выводят
ний край левой доли печени. Край отверстия саль
через отдельное отверстие в брюшной стенке на
ника узловатыми серозными швами прикрепляют
ружу, здесь его также прикрепляют.
Вблизи от
к поверхности печени (рис.
анастомоза в
5-8
завязывают,
затем
катетер
брюшную полость
на
помещают дренаж для постоянного
дней
отсасывания
6
см, после чего сальник помещают на перед
889). На протяжении
отверстия в сальнике резецируют участок края пе
чени на глубину около
2
см. Большие сосуды про
(по одному дренажу с обеих сторон), которые
шиваются,
выводят из брюшной полости через отдельные отверстия (рис. 886).
вают прижатнем марлевыми тупферами, смочен
Рис.
887.
Повторная оnерация по nоводу стеноза желчных
путей: частичная rеnатэктомия с внутрилеченочной холан rиоJаС1ростомией
по
Dogliotti
(1).
Подшивапис
желудка
к ост авшейся после резекции левой доли печени
452
небольшие
кровотечения
останавли
ными горячим солевым раствором.
Рис.
888.
Повторная операция по поводу стеноза желчных
nутей: частичная rепат:жтомия с внутрнпсченочной холан~
rиоrаст ростомисй по
VocJcker-y через
Dogliotta (1 1>.
Введение дренажа по
желудок во внутрнпеченочный желчный .-од
Рис. 889. Повторпая операция
no nоводу стеноза желчных
путей: частичная гепатJктомия с rеnатогастростомией по
Gohrbandt-y (I). В большом сальнике образуют отверстие и пришивают его к краю печени
Рис. 890. Повторпая операция по поводу стено1а желчных nутей: частичная rепат:жтомия с гепатогастростомией по
Gohrbandt-y
(II).
Образование
воронкообразной
раны
nечени
Затем на передней стенке желудка накладывают отверстие соответственно величине раны печени.
После
тщательной
остановки
кровотечения из
краев раны раневую поверхность nечени анасто-
1\tозируют без дренажа двухрядным швом с отвер стием в желудке. Во внутренний ряд швов захва тывают край разреза желудка, печени и сальник
(рис. 890). В наружный ряд швов захватывают серо-~ускулярный слой желудка, отстуnя на
1
сJн
от края разреза , и пришитый к nечени сальник
(рис.
891).
Примерно через три недели nосле
операции
может возникнуть небольшое кровотечение из пе чени в
желудок.
Позднее
возникает
опасность,
что отток желчи вследствие рубцевания раневой nоверхности nечени уменьшится или совсем пре
кратится.
Gohrbandt,
Klimko, применяя
а также венгерский хирург
этот метод при многих операци
ях в течение многих лет , nолучили весьма поло жительные результаты.
Рис.
891.
Повторная операция по повод} стеноза желчны'<
путей: частичная rепатJктомпя с rепатогастростоыией по
Gohrbandt-) (lll).
Подшивание желудка к nечени
45.:>
ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Поджелудочная железа (paлkreas от греч.
весь, uелый, в
65-80
+
=
=
токов во время операции не видны, так как из них
г~ в хирургическом отношении она с раз
выделяется не кровь, а nрозрачный сок nоджелу
точек
зрения
kreas
отличается
от
всех
других
и после
операции
из них могут вытекать
хирургической точки зрения поджелудочная
большие количества панкреатического сока, тем
pac-
более что при токе наружу соnротивление меньше ,
железа имеет неб. тагоприятное анатомическое
110.10:>1ceuue.
Экзокринная железа
uернируюших
водные 1ало
дочной железы. Поэтому их можно легко не за метить,
органов.
С
разрезе. Отверстия более мелких выводных nро
мясо) весит
личных
целом
pan
островков,
протоки.
Она
соединительной
которые
содержит ткани,
но
чайно богатую сеть сосудов. За дочная
железа
может
состоит
из
се
окружают
вы
закрытой сфинктером Одди. Попадающий в брюш
относительно
ную полость сок nоджелудочной железы стано
1,5
направлении
двенадцатиnерстной
кишки,
вится ферментативно активным и обусловливает
часа поджелу
жировые некрозы, а также асептический перитонит,
выработать
панкреатическоrо сока (около
в
чрезвы
имеет
24
чем
количество
л), соответствую
который, если он инфицируется, может стать по вторно
септическим.
Если
панкреатический сок
шее nятнадuатикратно\1у собственному весу. Этим
попадает
объясняете я то, что поджелудочная железа сильно
кожу
кровоточит~ в то вре\1я как ее тонкостенные сосуды
слои. Этих тяжелых осложнений при оnерации на
с трудом nоддаются зажатию и перевязыванию, а
поджелудочной железе можно избежать, nоложив
швы при обкалывании легко прорезаются. Лучшим
вблизи
методом остановки кровотечения является зажатие
выводится через отдельное отверстие на брюшной
на
стенке
несколько
минут
тампоном,
предварительно
опушенным в горячий раствор поваренной соли , или
ос· • орожная
nоверхностная
коагуляция
брюшную
стенку,
то
разрушает поверхностные
nанкреатической и
через
которую
непрерывное
раны
раздражает
эпителиальные
трубку,
проводится
по
которая возмож
отсасывание.
Поджелудочная железа имеет рыхлую и чрезвы
диа
чайно тоllкую соединительноткаиную капсулу, на
rер:мией.
Вся железа
ности
и
на
пронизана вывод11ьтми протоками,
которой легко nрорезаются швы. При нормальных
892).
условиях брюшина nроходит только над (nеред)
Э1 и 11ро 1оки о·• крываются и при поверхностном
поджелудочной железой и не находится с ней в
ко1 орые нри да ю·•
ей тонкий рисунок (рис.
таком
тесном
анатомическом
контакте,
как,
на
nример, висцеральная брюшина с желудком или кишечником. Воспалительная или опухолевая ни
фильтрация
железы,
однако,
ыожет распростра
нпться на заднюю париетальную брюшину.
Топографоансппо.мическое доч/lой :>1селезы (рис.
893)
no. /OJiceнue
подJIСе.lу
для хирурга также не
благоприятно. Железа находится в глубине брюш ной ПОЛОСТИ, nеред ВТОрЫМ ПОЯСНПЧIIЫl\1 ПОЗВОНКОИ
и
окружена жнзненно
важными образованняt\Ш.
По срединной линии между поджелудочной же
лезой и позво11очником проходит брюшная аорта, 01
ко горой
неnосре.п.ствен но под вер~ниы крае\I
11оцжелудочной железы отходит чревная артерня
и немного дальше внизу, позадн подже~1у .1о чноi1 жслс1ы - верхJJяя брыжеечная артерия. На прnвоi1 с
Риl'. 8У2. .Ныводяшис 11ротоки
tЮJtЖ~о:нудочJюй жсл~о:·Jы
общий ЖCJIЧIIЬJЙ 11р0 1ОК
и
1 оронс аор 1 ы п роходн 1 вверх ннжн я я noлast вена.
Из
верхней
брыжеечной
артсрнн,
1at\t.
1 tc
tЧia
выходит по нижнему кршо поджелудо ч1-1оi1 железы
v, mщ;entcric:~ infcrior
/
а. mesenterica superior
.- -.- - - _ _ v. mesentcпca superior
Рис.
и
достигает
кишки,
нижней
отходит
893.
Топографаанатомическое положение поджелудочной железы
части
нижняя
двенадцатиперстной
железе,
поджелудочно-двенадца
железы
поэтому редко
при
удалении
удается
левой
сохранить
половины
целостность
нею
селезенки и ее кровоснабжение. В этих случаях
(иногда над нею) средняя артерия ободочной киш
уже ради большей легкости и быстроты операции,
ки.
как правило, жертвуют селезенкой.
типерстная
артерия
Повреждение
собой
и
непосредственно
последнего
сосуда
под
влечет
некроз всей поперечноебодочной
за
кишки.
На правой стороне верхней брыжеечной артерии
Если вышеупомянутые важные образования брыжеечная
артерия
или
вена,
воротная
-
вена,
проходит верхняя брыжеечная вена, которая по
собственная печеночная артерия, общий желчный
зади верхнего края поджелудочной железы объе
проток
и,
д иняется
вена
во время операции nовреждаются, то мы
венами
с нижней
в
брыжеечной
воротную
вена идет также
вену.
и селезеночной
Нижняя
брыжеечная
позад и поджелудочной железы
вверх, в ·ro время как селезеночная вена"'(и артерия) •
нроходит поперек верХ! rего края поджелудочной железы.
Из
~
орыжеечную
подже.~Iудочной вену
и
в
железы
воротну1о
в
верхнюю
вену
впада1от
бо .. rее или менее мелкис вены , разрыв которых обуслоuл ивае·r мости
очень
сильное,
крово ·Iечение .
Обычно
бесnокоит
мешающее хирурr а
брьвпношее кровотеt.rение
види
меньше
из
мелких
а р1ерий.
Дис·r aJJЬHLJЙ
11роход и·r
от;rел
чере-з
()бшего
желчно1 о
протока
.-олонку но~ Iжелу;Iочной железы
У Фа·J epoua соска, 'J а к ч ·• о нри у;н1лении I оловки 110 rжслудо чной железы rю с· 1 о~ н но
н CJ о час·r ь. Хвосr
·r еряе·r ся 1акже
rю;Jжелу)JОЧtюй железы нахо
)JИ'JСЯ В ТеСНОЙ ШJа'JОМИЧеСКОЙ СВЯ3И С ворогами селезенки. Артерия
и
иена
селе·3енки
проходя
r
вблизи верхнего края J/Оджслудочной железы , 1 о
нозади железы ,
'I
о в ее наренхимс. О r обоих от
ХО,JЯ 1 многочисленные ветви к ВО/(Желудочной
-
естественно,
аорта
и
нижная
nолая
дoлJscllы попытаться реконструировать их. После отделения
средней
артерии
ободочной
кишки
можно также попытаться наложить шов на этот
сосу д, однако если это наталкивается на техни ческие трудности, целесообразнее всего вывести
поперечноободочнуi-о кишку на преднюю брюш ную
стенку.
С двеиадцшпиперсптоli юникой подJsселудочиал
:>1селеза имеет более l'necuyю аиато.ническую св.qзь,
чем со всеми уnомяну1 ыми образованиями. Го
ловка
nоджелудочной
железы
лежит
в
вогну
• ости двенадцатиперсi ной кишки, н обе имеют обн~ес кровоснабжение. Позади начального от резка двепадцатинерс1ной кишки из желу.доLiно двснаднатиnерстной ар rсрии (из общей nеченоч ной ар1ерин ~ нз LJрсвной ар1срин) выходн1 ,ср\. няя ноджелудочно-двснuдцатиперстная артерия.
ко 1 о рая разделяе rся на две ветви. nсрсп.нюю и задJJюю. Они nроходя 1 по л ин ни соnрнкосно ВСJJИЯ двенадцативере r ной кншкн 11 nоджелудоч
ной железы. в вогнутое 1 и дуоденальной nодковы
455
110С 1 ~., Jюнжс t y.tю •ttннi жслс·н,t н н ка•tсС1 не
втори\JJЮй 1aJJJJCЙ на рис 1 a J /I,JJoй бпн ' "'и'''·'
/
nринимас 1 учас 1 и~ в обnа · sоtншии ' sЩIIICй
/
/
<..TCIIK11 СЗЛЬIIИКОIЮЙ СУМКИ .
/
По джелудоt.ншя
ется
n.
разуется
pancrcзricoduoce
oзlis.
из вен rpa.IЬIIOЙ
ра ·тив а
и до р·нtm,ной
закладки. Со о J ветст вешю ~н ому об
mesentcrk ...
:1 .
желе'~
и
кровоснабжение.
КрС1-
пиальная половина железы снабжа
superior- --~,
ется ветвями чревной артерии, кау дальная
nоловина
ней
брыжеечной
ние
сосудами
ветвями
артерии. как
прапапиллярны.ми лярпыми
железы
Кровоснабжение поджсл}дочной железы
89./.
"v1ежду су
инфрапаnи л
отрезками
двенадцати
Краниальная Рис.
и
соот
и
перстной кишки (стр.
nзlis infer~or
Снабже
распределяется
ветственно так же,
n. :rшncreaticoduode-"...../
верх
278).
половина
снабжается
головки
через
верхнюю
nоджелудочно- двенадцатиперстную
артерию
(ж ел у дочно-двенадцати-
вниз и соединяются с nередней и задней ветвями
nерстная артерия +-- общая печеночная артерия r
нижней
арте
чревная артерия), краниальная половина тела и
рии, отходяшей от нижнего края nоджелудочной
хвост - через селезеночную артерию (из чревной
железы (рис.
артерии).
nоджелудочно-двенадцатиперстной
894).
От сосудов отходят наnраво и налево много численные маленькие ветви,
надuатиперстной
ной железы.
кишке
и
которые
идут к две
головке
nоджелудоч
Двенадцатиперстная кишка
и под
К каудальной половине головки идет нижняя
поджелудочно-двенадцатиперстная вине
тела
и хвосту
и
воснабжение,
верхней
брыжеечной
быть
удалены
в
нижней
ведут
средней
nотому могут
(из
верхней брыжеечной артерии), к каудальной поло
желудочная железа имеют общее сосудистое кро а
артерия
более
мелкие
поджелудочных
артерии)
ветви
артерий (из
(см.
рис.
894).
обшем только вместе посредством панкреатодуо
Следует заметить, что между ветвями чревной и
ленэкJомни. Несмотря на это nоджелудочной
железы
Senff удалял
головку
верхней
сохранении
двенад
связи,
при
брыжеечной артерий имеются
сообщения,
которые
создают
широкие
большую
цатиперстной кишки, леревязывая только малень
возможность замещения отдельных сосудов друг
кие, 11роходяшие к железе ветви, сохраняя главный
другом .
с1вол и снабжаюшие двенаднатиперстную кишку
может в полной мере одна обеспечивать крово
небольшие
снабжение тела и хвоста nоджелудочной железы.
ве rви
поджелудочно-двснадцатипер
Так,
наnример,
селезеночная
С1 ной ар"Iерии. Э· 1 от сложный метод на л рактике
Собирающие
применяется
кровь селезеночная, верхняя
редко.
использованную
артерия
панкреатическую
брыжеечная
п
бо
лее мелкие вены впадают в систему воротной CJIOЖIIOC ана1 uмичсскос
распо:юженис
ноджелудочной
железы .имсе1· СJJецуюшис причи11ы. У эмбриона лодже. tу дочная железа
и pacnoлaraeicя внач3л~ в саrи1 ншь
вена ,- снабжающие подж~лудочную железу, рас
брыжейке
JЮм mшpaвJICIIИ и ; IIO ~iЖC, нос л~ шее 1ой ведели, она смеша~,._
nус и хвос1
рсчнuм
-
-
чревная артерия, верхняя брыжеечная е1ртерпя п
в зад11сй
ся примерно на ~OCI, головка распоп а. ас1 ся надцатинерсиюй
Как вытекает из сказанного, главные стволы,
желудка
разв.ивае rся
(mesogastrium dorsale)
вены.
юtшкоn
справа
о•·
вместе с двс
nозвоночника,
кор
с слс1С11кой слева от позвоночника в лопе
направле11ии .
ПсрвовачаJJыю
поткслудоч1tаЯ
же
полагюотся
строго
по
срсдtшной
лин1111,
11
Л\.
вышеуnомянутые ветви ухо.1,ят вправо илн влево ,
так
что
при
вращении
поджелудочной
они также ею смещаются.
железы
Вствп лрохо .1ят в од
леза nокр~па с обеи х сторо11 брюшиной, обоими :lИстками
ном слое с поджелу.J.очноii железой: пере .1 ры\ЛЫ\1
задвей брыжейки
соедин111 слы101 канным
наеrся.
После
жс11удка ,
между
ко·1орыми
она
разви
эмбриованьноrо вращения rюджелудочtюй
жсле.iы брюшина
11окрываюuшя се nравую с1орону, везд~
вался
лервоначально
щей заднюю брюшttую сrенку, и образус ,. с ней общий
железы,
рыхлый coeдиttИ'rCЛЬJioJ канный сJ юй. Левое 1оронниИ J шс задней
брыжейки
женудкСJ,
локрывал левую с1 оро11у
кu·t орый
CCJr и 1r:.шыюй
т:рвоначалыю
ча<.; r и поджс.1уJlОЧ
ной железы, ложи rся после врашення на лереднюю ловерх-
456
который
образо
нз мезогас1 ральвого л нсткn , nокрывавшего
нрилеr ас r к пернич ttOЙ паристаньной б рюш и 11~, покры в а ю
ток
слоt.:м,
листка
и
правую
псрвичного
брiошшiЬI.
смен~е11ня
с1 орону 3:.\i~llcro
Сосу, ~ы
nоджелудочной
поджел~ .1очноii nарпета J1 ьного
образовыва.· нtсь
железы
11
до
nocJ1e 1ого.
как подже.· 1удочная железа заня.1а свое ОI\ончатель-
llt'C' 1Jt).1 I0ЖL' IIJIC , Пplllla LЛСЖащщ: Cit, paiiCC pa'30IIB\1111L'CЯ L"(.)C~ \Ьl L'
11
llaXt)
BOLIJ.ТJJI
tЯЩIII\IJtCЯ
t)p•·aнa\JII.
ВО
BIIC..lliiiCC COПJ111KOCIIOBCJJИC В
1L'I1Cpb
11\ COCC.\CIBC
opr atlltчccкп
Н<-'
с
IKaiiЯMJf
11111\tll не связаны.
ч 1о
снабжающ11с
поджслу ,1,о чную
ОбШсС '31\НЧСIIИС.
жс.1езу
l.:CJIИ
II C.ПOJIOf И'IССКИС
и ·~MCIICIIIOI
(опухоль. Хр011ИЧССКUС IIOCШ\ J ICIIИC И ' 1 . }1.), '1 рсfJую lЦИС
Так t)\IImL'нcгнчccюr объяснясiся то обстояlсль с п:ю.
1-JaJ
оnерации,
J\0Ki.1.il И ' ~УIО 1 СЯ
лудочной железы, nанкрсаlнчсского
В
1 OJIOHKC
ГIOJiiКC·
ro вслслс·1 вис ком н реесии ин• рu OI,lCJШ
обшсrо
жслчtюrо
11ро
сос~ tьr. ко1 орые часпtчtю проходят по задней nо
тока возникает жел
вер\.ностп в поджелудочной железы, разветвляются
витамина К протекае1 с noвыwclltJOЙ склоннос 11~10
только вnереди в поджелудо чную железу и не дают
к кровоточивости. По·лому при лодго 10вке к О[Jе
ответвленш1 к тканЯ'-1, лежащнм лозадп поджелу
рации
дочной
обходимо вводить в организм достаточное коли
железы.
ИJ\tеется,
однако,
единственное
нсключение пз этого правила - портальная rипер
и
в
ходе
ryxa ,
ко · 1 о рая
из-·ш JIС !юста·• ка
nослеоnерационного
лечения
llе
чество витамина К.
тоюiя, nри которой застойная кровь nортальной снетемы
через
nостеnенно
развивающееся
ретро
перптонеальное (и особенно ретроnанкреатическое)
ОБНАЖЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
обширное венозное сплетение находит nуть к nо
ЖЕЛЕЗЫ
лой вене. Это
можно
Если nл а нируется большая операция (частичная
лучше всего сравнить с раскрытой книгой, в кото
или полная панкреатэктомия), целесообразнее все
рой листы (сосуды) повернуты наnраво и налево
го вскрывать брюшную полость верхним попереч
от корешка. Точно так же, как открытую книгу,
ным разрезом. Этот метод в Венгрии не привился,
можно закрыть и головку nоджелудочной железы
несмотря на то, что он дает, с одной стороны, nре
с двенадцатиперстной кишкой, а также ее тело и
восходное обнажение и, с другой, обусловливает
хвост с селезенкой можно «листать» (в обратном
намного меньше субъективных жалоб , чем любой
направлении)
Справа
nродольный разрез. Многие применяют при обна
тому,
жении поджелудочной железы верхнюю медиаль
эти что
анатомическое
без
«листы» наnраво
положение
сосудов
nовреждения сосудов.
зафиксированы дуоденальна я
благодаря
подкова,
налево
селе
ную
лаnаротомию,
правый
или левый верхний
зенка срослись с первичной задней nариетальной
трансректальный доступ или разрез в форме
брюшиной.
то есть делают короткий поперечный разрез на
лежит левая
Позади
нижняя
двенадцатиnерстной
полая
вена,
позади
кишки
селезенки
-
почка.
нижнем конце
разреза при
1,
верхпей медиальной
лапа ротомии.
что
После вскрытия брюшной nолости следует об
~1ногие хирурги неохотно оперируют nоджелу до ч
нажение самой nоджелудочной железы. Лежащая
ную железу.
в забрюшинном nространстве железа лучше всего
Отсюда,
таким
образом,
легко
понять,
Не зря немецкие авторы называют
ее «органом, враждебным операциям». Следует иметь в виду, что человек может жить без поджелудочной железы, так что в случае нео б ходимости
ее
:\1ожно
полностью
экстирпировать.
В этом случае ее экскреторные функции берет па себя система желудка и тонкого кишечника, nри чем настолько,
что часто не требуется никакой
субституционной терапии. Даже возникший nосле тотальной панкреатэктомии диабет наступает в легкой форме и может, как правило, хорошо nод держиваться
в
равновесии
с
помощью
40
ед.
инсулина в день. Эти клинические опыты подкреп ляют
мнение,
что
случаи
тяжелого
сnонтанного
диабета, требующего ежедневно нескольких сотен
единиц инсулина, объясняются не только заболе ванием поджелудочной железы. В этой связи следует уnомяву1ь и о том, ч1о nосле
обусловленного
оперативным
вмешатель
ством рассечения и затем перевязывания Вирсун глева
протока
экскреторная
ложенная
диетальна
от
островки
Лаягерганса
часть
него, не
железы, распо
а1 рофируется,
nовреждаются
и
храняют свою функциональнуiо способность.
но со
Рис.
895.
Обнажсни~ всrхнсго отrсзка Iюджс.1)ДОЧН(\Й
ЖС.IСЗЫ ПУIСМ раСССЧСНИЯ ЖC.'l)ДO'Iti0-060Дt.1ЧHOlt СВЯЗКИ
457
\\1 \ll:l 1:1\.' 1
11
p:t tp\.' 1:111.
:ЖL' 1\
ll~'l'Ji l'
1..' 1\ 1 t"\
11 "'
1\1,.'\,' i 1
•tp~llll)l,
IIP ' lt
lt) 1 \llt) ·
t)(")p)
l CJIII
J0 1 111)'10
lll'/'1.."11}1 Н\11 Cl.. ('{)(')'J it)ll
J\1111\ IL' ~) 1
11 р 1111 Р·' 1 11 111\:1
J1()
llt'l'(' 1 CI..'JIL' 41..'111\11. Pa ·tpl' t IIJ"'IPIIOJ IIII -
"·н \lt'Жlt) lhl'. 1~
to'll ({)-(':\ Jll•llll 1\{) 1\Р iJ
.tpll'J"'IIL'il \1 1\J.IL'H)it 1<1\1111\0il, '11061>1 IIL' lll' l.HCpl а Гl> 0/I
\H)L'IIi.IL)ЖCIIIIC ЖС.I) tl\a.
II\.1,... 1\IЯlЪ
noч1rt
(рнс.
llplt-
ЖС.1) l.lH~ ВВСр\, а IIOllCpCЧ-
110000 'ЮЧН) Ю Blllt 'J,
ll' ЛII
К//ШК}
ro ncpe.J. вся
895).
нa\tll
OfiYCTIII Ь
оrкрывасtся
по ~желу !Ottllaя
железа
На лttнllll продолыюй
Рис.
896.
осв поджелу.::tочной железы вблп
Oбt~aЖCIIИt: I111Жне• о отде. ш IIOJiif'CIIYJ•o•нюи железы ВЫСОКО IIUДIIЯ 1 0~1 брL>IЖСЙIШ
JJ)'lCM расссчеt~ия
IIOIICJ')C'iiHIOбi'I.ДOЧHOЙ
УИIШШ
зн от нижнего ее края о г задней
брюшной
стенки
отходят
оба
.анстка брыжейки поперечнообо ао чной кишки (верхний пнижний).
f\'1ежд)' ЭПfMII листками при бога
той жиром брыжейке ближе к ниж не\r} листку проходит средняя ар
терия ободочной кишки. Обнаже ние поджелудачной железы б у дет совершеннее, если поперечноебо дочную кишку и брыжейку под держивать
кверху,
перек нижний
среднюю кишки и
раделить
листок,
артерию
по
отыскать
ободочной
затем, держа сосуд под отделить
Puc.r 897. Обнажение поджел}дочной
Рис.
поперечны\1 разреЗО\1 также верх
железы П} тем отсечения большого
различных П} тей
нюю nластинку брыжейки от пра
сальника
дочной железы:
контроле\t глаз и руки.
отдела
до
селезенки (рис.
нижнего
поперечноободочной
Схечатиче~l:С\е
изображение
обнажения
поnже:t)
через же."""Iудочно-обо
дочную связку (1). через брыжейку попе
кишки
вого края нисходящего дуоденаль ного
от
898.
речноободочной кишки (2). путем от
полюса
деления
896).
большого
сальника от nопе-
речноободочной кишки
(3)
Среднюю артерию ободочной кишки мы найдем, если держа брыжейку между
Если приподнять квер'.у сальник п остро отделить
большим и указательным пальцем левой руки,
его
будем ощупывать вдоль ее корня: мы nочувствуем
тяжа поперечноебодочной кишки (рис.
сильную
найти
поджелудочная железа обнажается точно так же.
верхнюю брыжеечную артерию на правой стороне
как при разрезе желу дачно-ободочной связкп. Од
двенадuатиnерстно-тощекишечного
рас
нако метод, упомянутый первым. проше. Какой
листок
бы метод обнажения ни nри\.tеня.'lся. ~~ы всегда
ч.аенить
nулсьацию
над
брюшины
и
нею
сосуда.
задний
таким
Мы можем изгиба,
nарметальный
образом
расnознать
выхо
ножницами
открываем
или
скальпеле~1
сальниковую
задней
897).
то
задней стен
кой
нюю артерию ободочной кишки.
брюшиной, расnолагается подже.1удочная железа
(рис.
nокрытоfi
за
сальникового
дяшую из него первой или второй ветвью сред
О каком-либо другом обнажении поджелудоч
которой.
С} ~t:ку.
от
nарпетальной
898).
ной железы речь может идти только в исклJочительных
случаях.
КОЛЬЦЕВIIДНАЯ
При разрезе печеночно-желудочной связки ста
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗ
новится достуnной только небольшая часть поJ
желудочной железы. Доступ также недостаточен. еслн мы
nоднимаем
вверх
(Pancrca
поперечноебодочную
кишку и <Лделяем o 'J rюджелудочной железы сна
чала нижний, а за rем верхний листок ее брыжейки. В приншше имеется еще один воз!\южный доступ.
458
anulare)
Эта ано;-.шлня разв111 н я nронсходнт. когда в нт ральн ыi1 о 1 де.1 двух частей nоджел~ дочноii не
с;-.rешается.
как
в норме.
кзади.
а
ча
-е.1езы
пtчн
l(p~a 1 II'I ~LKO J о
KO] JJ ,JJ:I,
( ). 111:11<"!1
1 !llbl' l
\II)KH ~J.JЩlC 1 ,
ЧIО >Ja 11pO t: ltНI Ollt:\):\IIИ$1 11pИISO/ IИI IJ 11p1.:1Jf') J IЩI ~IHJ •
щсм боЛJ,шиJJ<..: 1вс <..:лy•J
BCt:fO
К
дyoдc r шJtulloro
J')t\'НIИ ' IИIO
cвиttla.
/IC.IIIf<'pcaJИ'ICCKIJ/11
Эн>
ltpoи <..:XIIJ tИ 'I
111
И JIИ ' 111/11 ,
'ПО В И II()J да OЧCIIu У '~ КОМ IIHII KJ1CH ' J ИЧСt:КОМ KOJIЫIC
nроходи · r вывол11ой про1ок . Если он llсрсссюн.:н; t~ между двумя лигатурами, 1 о чсрс ~ IICCK()Jfi,K() JIIICЙ лигатура
что
соскаль1ываст
панкрсатичсский
брюшную
nолость.
или
сок
своболно
Богатая
't(JK
rtpopc'щcrct~ ,
выхопи 1
фсрмсtпами
н
нил
кость вызывает тяжелый пер и [ О(JИ 1 и мене 1 реt·~ рушить
поврежденную
при
операции, лишсн11ую
перитопеалыюй оболочки стенку две11адш\"r инсрс-t ной кишки.
Для Рис.
899.
Нис\.одящая часть двенадцатиперстной кишки сдав
ливается циркулярно кольцевидной поджелудочной железой
лечения
званного
затрудне ния
кольцевидной
проходимое r и,
поджелудочной
вы
железой.
Gross в 1942 году первым применил uзопериста.Iь тuческую
заднюю
дуодеиоеюностомию,
которая
с тех пор стала стандартной операцией при Jтой тается лежать на передней поверхности двенадцати
болезни.
перстной кишки и словно кольцом сжимает нис
При этом брюшная nолость открывается право
ходящую часть двенадцатиперстной кишки (рис.
сторонней трансректальной лапаротомией. После
899).
выяснения
Обусловленный этим стеноз двенадцатиnерст ной
кишки
достигает
такой
высокой
степени,
что уже в первый или в первые дни после рожде
ния
требует
срочной
операции.
В
других
слу
патологической
ситуации
отбрасыва
ется вверх балыпой сальник и поперечноебодоч ная
кишка.
Глазами и рукой на нижней nоверхности бры жейки поперечноебодочной кишки отыскивается
чаях необходимость устранения затруднения про
средняя артерия ободочной кишки.
ходимости
слева от нее, параллельна сосуду, на брыжейке
появляется
только
через
недели
или
месяцы, часто даже только во взрослом возрасте,
производится
так
ной
что
с
этим
заболеванием
сталкивается
не
1-2
надрез,
у
см, у взрослого
Сnрава или
новорожденного
-
6-8
дли
сл-t. Затем за
только детский хирург, но и любой хирург во
двенадцатиnерстно-тощекишечным изгибом отыс
обще.
кивается первая nетля тонкого кишечника и вытя
Самым простым методом устранения веnре
гивается снизу вверх через отверстие в брыжейке.
ходимости является, казэ nось бы , рассечение пан-
Надо следить :за тем, чтобы кишка не перегиба-
а
Рис.
б
6
900. Оперативное вмешательство rтри кольцевидной nоджелудоч.11оil железе. Ис\.однос nоJюжен11е (:1)~ nосле рассе
чения брыжейки nоnерсчноободочной кишки накладывают анастомоз
чежду
лрсстенотнческн''
отрезком двенапuа
типерсl ной кишки и nервой петлей тощей кишки (б, в)
459
Ин гсрссы паuиеtп а
лась 1ш около двенадцатпnерс 1 но -тощекншсчного
нзrнба. вп в КШ\О\1-лнбо др) гоы '1\tесте Вытян) тая
навер'\
PIICl LlЛЬТIJческп кпч
петля
рядоr-..1
1.) оденальным
с
COMHИlCJtЫIOM
} кла,.J.ывается
900).
Изменение
ряда швов. У новорожденных рекомендуется nоль
этих
зоваться только узловатыми шва~ш. чтобы доnол
меньше
ннтельно
кого
без
f
1 OJIOI
И<.;
ИЧССКОI (J
обознача:r ь
злокачественным
в
nечень содержит метастазы.
метастазов
вырезается
чечевичного
исследования,
rом
Из
для
брюшная
случае .
oдJIOJ о и~
кусочек
зерна)
и
Lовсршс11110
1 кани
(не
гистолоп1чес
лолос1 ь
закры·
п
~1етастаз только в лимфатических узлах, то JT O
Между
обстоятельство еще не является доказательством .
те~t И\tеются анатомические ситуации, в которых
так как расnространенная лимфаденапатия может
кольuо
r ве
обусловливать и хроническое восnаление. В .Jтом
что
случае мы берем для гистологического исследо·
до
вания увеличенный твердый лимфатический узел ,
nростое
де..:Iает
IIOMOUШ
вается . Если мы предnолагаем, что обнаружили
того ~tаленькш1 анастомоз. \tетод
11ри
следуст
оnределенно
еслн
п
ВЫЯСНЯЛСЯ
:иссле цо вш 111 я.
Сзади п спередп 11.1Ы накладываем обычные два
Этот
JJatiKJ1Ca -
ДIШГI\03
по воз11.южностп шпрокий анастоr-..юз (рис.
швом
о
pC'If,
шпро
престенотнческнм
неnрерывныч
идет ЛИ
ТlfТC lfЛII О K
отрезком. н ыежду 1шми. в зa
сузпть
-
случае,
н кaЖ} JtJM
нзone
BIICIJ .\Iocтп от анатомически\. условий. образуется
не
r рсбую· r , '' 1 oбt,t
лечение
возможным
большинства
поджелудочной
надuапшерстную
престенотический отдел места
стеноза)
случаев.
железы
кишку
очень
ее
надежное
охватывает широко,
так
(от привратлика
недостаточен
для
образования
закрываем
брюшную
полость,
и
дальнейшая
анастомоза. В этом случае можно избежать за
судьба лациента решается на основе результатов
труднения
исследования.
проходимости
rастроэнтеростомии. проходимость
для
Тем
путем
заднекишечной
самым
гарантируется
содержимого
желудка,
однако
В большинстве случаев вопрос о доброкачест· веннести
или
злокачественности
может выяснить
из-за узкого кольца, образованного поджелудоч
только
ной железой, может и дальше затрудняться опо
взятого из поджелудочной железы, и то, только
рожнение
от
если проникнуть глубоко в поджелудочную железу
резка. Для nредуnреждения возникающего здесь
и оттуда взять ткань для биопсии, так как, воз·
застоя
можно,
nрестенотического
следует
Сl омшf
дуоденального
посоветовать
провести
после
гастроэнтеро
nилоромиотомию,
чтобы
сде
гистологическое
что
опухоли
на
исследование
поверхности
находится
материала,
глубокой
воспалительное
исследование
раковой
изменение.
лать воз~южной регургитацию дуоденального сока
Микроскопическое
nроводится
не
в желудок.
на замороженных срезах, а на срезах, помещенных
в парафин, так как первые не дают надежного
ЭКСЦИЗИЯ УЧАСТКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
результата.
Прощупываемую в nоджелудочной железе
ony·
холь следует считать доброкачественной до тел
пор, пока гистологическое исследование без сом Очевидно , мы, хирурги, в суж,lении о прпроде
нения
не
nодтвердит
nротивоположное.
ону.холи редко так легко ошибаемся, как в случаях,
Для биоnсии берется участок ткани из саl\юЙ
:когда опухоль находится в nо,'lжслудочной железе.
плотной, по возможности узловатой части лато
Всле)Iспше хронического
логически
инкрус r н рованного
жcJrC'H>I
камня
в
панкрса r и та
протоке
субсншuия
или
из-за
поджелудо чной
желе'3ы
может
быть
нзмененной
поджелудочной
железы.
Внутри .Jтой части также иссекается участок в об· ласти,
ближе
всего расположенной
к
Фатерову
yнruщJ ·r ой 11 rвсрдой, как хряш, и утолщенной во
соску, так как nри диетальном уплотнении может
всем обt.смс , как лри кuршtноме IJолжелудо чной
идти речь и о следствии восnалительного фиброза.
ЖСJtе1Ы .
Из
ЧaJtJc наюJ
всс1 о
С
хро tНРiеский
раКОВЫМ
панкрса ·1и1
I'Щ1p
11pJtЯ 1/ЮСп 's:.tбJIYЖJJC/ tlfC CHЯ'H.II/0 С КОМ, Ч10
0110 BC)ICI
К
r)JO I СМ
железы
резецируют
кллновпдный
кусочек
смсши
глубиной в
«6Лa f'0-
течение nутем прижатия тампоном, nрошпан ным
llC.10C l а т
в горячем солевом растворе, илн nрвкосновешrеы
1Cpa!ICHIJIЧCCKO MY IIИJ ИJIИЗМу:
1 см,
после чего останавливают крово
электрокоагулятора.
Края раны зашиваются не
раконую онухоль сч1п шо 1 неонсрабсJiьной, а по
сколькllмн
' ому
надо JШCCLtlf rывать на то, что nрн разрезе 1\tожст
JtUKЛ3)JЫIHii<J 1 бHJIIto)НII CC' IIIBIIЫЙ ШtaC' I OVIOЗ,
носле
че1о
брюннtа~
сюла
BO~ШitKi.lJIO
М/101 О
Хирур1 с11ус·, я мtюt о JJc
ЗJ!орон t~е, (ивиду
а
веДI.
он
1
рака),
J ГОЩ\.
Всегда
СИ '! УШ Н1Й.
гисва 11 ро r ока, н з которого будет вые rуnать лан
роле 1 BCII/111 ка м чtо
шва~ш.
бьп ь о 1 кры1 а маленькая боковая ветвь Внрсун
JН1дсл ll
соо611нtл
серозными
Оr
·sакрывасrся.
IICIIJ1ШI 'I 1/Ы Х
нpeщroJJUJ ашне1 ося
11 рОЖIШС 1 IIC более 0,5
460
IIOJIOC/1,
тонкими
болыюй
кrса1 ••чccк1tli
всегда КО
r о рая
верс1нс.
соте
еле 1ус 1
По::>Тому
rюдводи rь
АЫВОДIIТСЯ
наружу
к
месту
дре нажную черс1
JKCЦIIЗJ\ll
трубку,
ОТ.lСЛЬНОС
ОТ·
ВИЩ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
каменты,
содержащие
пепсин
или
соляную кис
лоту. Дача атропина и проведение рентrеновскоrо
Свищ поджелудочной железы может возникнуть по различным причинам: после эксцизии материала rвстолоrическоrо
дли
экскохлеации
исследования,
пептической
язвы,
отделения
и
проникающей
облучения
также
способствует
благоприятному
результату. Если это лечение в течение
2- 3 недель
не приводит к излечению свища, то необходимо оперативное
вмешательство.
в поджелудочную железу, после каждого (трав
С целью выяснения расположения хода свища
матического или оперативного) повреждения под
перед операцией предnринимают фистулоrрафию
желудочной железы, после спонтанного или опе
с
ративного вскрытия кисты поджелудочной железы,
Этой же цели служит и введение в свищ перед
после вылущивания инсуломы и т. д. При этом,
операцией тонкого катетера NtЯaton-a и наполне
имея
ние прохода смесью стерильного раствора метиле
в
всегда
виду
возможность
необходимо
железы
во
время
при
вытекания
опасности
операции
секрета,
nовреждения
поместить
заполнением
новой синьки и
водным
контрастным
веществом.
3 %-ой Н 202 (1 : 1). Пенящееся сивее
вблизи
красящее вещество проникзет в самые отдаленвые
от нее дренажную трубку. Тем самым мы благо
уголки свища и делает их во время операции види
приятствуем образованию свища. но все же это
мыми.
лучше, чем разлитый перитонит, вызванный пан
Производят поперечную или продольную лапа
креатическим соком, вытекающим в свободную
ротомию, так что свищ попадает посередине раз
брюшную полость.
реза, и циркулярно обрезают отверстие свища
Надо тщательно ухаживать за кожей в окруж
(рис.
90la).
В rлубину nроникают таким образом,
ности свища поджелудочной железы и защищать
чтобы на всем nротяжении сохранялась иитахт
ее, так как эпителий быстро и на больiUом участке
ность свищевого хода. Так возникает ход длиной
мацерируется
8-10
богатым
ферментами
ческим соком. Защиту и
панкреати
см и толщиной с карандаш, который, как
лечение кожи проводят
правило, лежит между желудком и поперечвообо
таким же образом, как и при дуоденальном свище
дочной киiDкой и ведет от поверхности кожи до
(стр.
поджелудочной железы.
В
262). многочисленных
свищ можно
вылечить
денальный. При (стр.
263) в
случаях
панкреатический
консервативно,
как
и
С протоком, образованным в виде трубки, можно
дуо
поступать по-разному, например попытаться иссечь
помощи специального прибора
его. В этом случае его перевязывают и отсекают
проход фистулы, который одновремен
у
корня,
у
выхода
из
поджелудочной железы.
но посредством отсасывания содержится в сухом
Чтобы предупредить рецидив, на культю свища
состоянии, закапывают
2-3-мя
1°/00-ую
соляную кислоту.
Можно также попробовать ввести в свищ меди-
серозными
IDвами
нашивается
сальВИJ[
или какое-нибудь другое, покрытое серозой обра зование. Ради безопаевости около перевязаввой культи следует всеrда положить дренажную труб ку, которая выводится через отдельное ,отверстие
наружу из брюшной полости. В худшем случае
-/ ~
свищ рецидивирует тогда вдоль дренажвой трубки. Если стенка обнаженного свиzцевоrо хода ив
тактная, толстая (рис.
а
9016) и хорошо васкуЛJI-
1
б
в
Рис.
901.
Помешение наружного свища поджелудочной железы в желудок. Разрез KOJDI (а), oбвazeRJIO сввщевоrо
ода
от передней брюшной стенки до поджелудочной желt:'JЫ (б), помещение свищевоrо хода в впудох по 1'1111)' С8808 по Witzel-ю (в)
рнзована,
uе.1есообразнее
всего
и 1111 ю//muровать
ее в :>tселудок. Этот свJшtевоП '\Од ПО'\tещае тся на переднюю нл1• заJ.нюю стенк)
жеЛ}.J.Ка,
как резн
r)
185).
Через небольшее отверстие в желудке
наружный, обрашенньгй к коже конец свищевого хода
ввод1пся
в
просвет
же л} дк а,
а
весь
свище
вой ход укладывается в серозный канал, образо ванный нз стенки желудка (рис.
нaл до ~а Lоставляет
4.
тается
свищевого
хода интактна и nанкреатический сок не
будет
lзl,tС(жая JIIJCI~ гo.\teocma щ
и
имеет
место
сильная
:жсудавия
цирк.>лирую щейкрови таким путем извлекаются жизнсшю
необходимые вещества.
901в), так что
внежел)дочного
rsllутри
м л и·ю IOIIИ·
500
г новокаи11а.
3
парэнтерально,
Наиболее
док. Если эта :маниnуляция удалась п мы уверены стенка
мcллCIIJtoc
как в просвет кишечника, так и в брюшную nолость, и J
ность,
что
и
г новокаи11а в
1
является очень важным, но трудным, так как болыюи пи
nанкреатнческпй сок попадает через свищ в желу
то:ч.
оказывасr
Со \paueuue cыaoponюttuo-::> 1еюпро нтиюго
которых
в
деиствис
чccкoro раствора поварсt~ноil соли. Самая
новый шланг лрп образоваюш сто!\tЬI по Witzel-ю (стр.
Подобнос
веннос капельное вливанис
в
частые
отклонения
интересах
терапии
в
имеет
крови,
нормализаuия
nервоетеленную
важ
таковы:
а) пшеркалиемия вследствие высокой степени распада клеток,
б) реже гипокальциемия вследствие распространенного
nоnадать в брюшную полость, то тогда можно за
жирового некроза (см. дальше), которая может nринять
крыть брюшную лолость без дренажа первичным
такие размеры, что наступят столбнячные судороrи,
натяжением.
Если свищ ведет к телу лоджелу дочной железы или.
возможно,
к
ее
хвосту,
п
к
тому
же
речь
в) величины гематокрита поднимаются из-за быстрой и сильной эксудации,
г) позже
экстирпировать
его
посредством
ди
стальной панкреатэктомии.
как
следствие
токсико-септическоrо
Нужно стремиться при помощи внутривеннс•й терапии
идет о рецидивирующем свище, то разумнее всего радикально
анемия
состояния.
жидкостями поJШостью все эти
5.
и как можно
быстрее устранить
отклонения.
Противоиюковое лечение.
Зада чей является
устранение гиnоволемии,
возникшей
вследствие дегидратации. Это проводится путем реrидра
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
тации,
вливания
прессорной
крови
терапии
и
плазмы,
в
тяжелых
и внутривенного
случаях
введения
-
кортико
стероидов.
Больного, страдающего острыМ' панкреатитом,
Фер.меитативтю-иигибиториое лечение.
6.
рекомендуется лечить непременно в хирургическом
В последнее десятилетие в клиническую практику введе
отделении. На протяжении десятилетий обсуждал
но внутривенное и интраперитонеалъное применение триn
ся
воnрос,
какое
лечение
эффективнее,
консер
ВеН ивное или оперативное. Сегодня окончательно
син-калЛИRреинового ингибитора
-
тразилола. При ост
ром nанкреатите поnадающий в кровообращение трипсин nовышает распад клеток, в то время как калликреин вызы
доказано, что при консервативной терапии смерт
вает энергичную вазодилятацию. Эти оба вредные дейст
ность н иже
вия отражаются тразилолом. Препарат дается в больших
лсче1:1ия
(6-27 %>. чем в случае оперативного (50-60%, Bier). Следовательно, если по лиаrноз oc·J poro ланкреатита (содержание
дозах
ставлен
упадет
и до
тех пор,
nока содержание диастазы в моче не
до нормального.
lJIOICHtзы в моче, в сыворотке или в отсосанном из
брюшной ПOJIOC'J и 1ксу;ш·rе выше на основе сле;Jуюших
500
ед.), то мы
приниинов применяем
кон
Операция только
при
в тех
случаях,
а) диагноз
сервативное лечение:
остром
панкреатите
показона
когда
сомнительный,
главным
образоы
после абдоминальной травмы, или
1.
TopмuJtfCIIUf' celipeцuu 110r)Jtce.1yt)nl/uoit ."Нееле зы.
а) Нспрсрьтнос Оiсасыве:ttшс.; сод~.:ржи-.юrо жс:Jудка через
дуодс11а11ь11ый зонл, ч 1обы кис1юс сод~.:ржимос жс.1удка не попадало в двснадца •иnсрсlltую кишку и
бы секрещtя, которая новышас1 нvджслудочной жс11сзы. В
J<.i~ 11е возникла
·,кскрс• орную функцию
·•счсю1с
11с менее чем 3-х дней
б) предполагается, что в поджелудочной железе образовался абсцесс или nсевдокиста. Если больному, страдающему от острого пан креатита, по одной из вышеуказанных причин или по
причине
ошнбочной
индикации
производят
бОЛЫfОГО ~JICДYCI Корми 1J, 1 UJIЫ"JIITCpaiJЬJIO. 6} Д1J')IIJН111, JфC)Jf)ИII И ДИ<.iМОКС 'mepr и~JIIO 1 Oj1MO HIJ' выработку щtнкрса r ическт о сuка. 2. 1/potjщ. rщ·mщ ·u tшr/u'J:tjflfl с JJfHt t-1Citeшtcм ан 1 ибио 1 и ков
лапаре rомию,
широкого снек 1 ра дсйс• вия.
лые (м а то во-белые) пятна 1ш задней nариетальноil
3.
Ofieзбo, lutlщщe.
а) Нст.зя дава1t. морфий и с1о )Jсрин<~ты, 1ак кик они обуснuШIИIШЮr за1яжной снu1м сфивкн::раО;щи и rсм самым YXYДJJJЗIOJ
Т~ЧСIIИС
lllliiKpCaJИJ<.i.
б) Псндиомид ини друr ие бrюкируюшис 1 а111 JIИИ среде• ва, а 13КЖС IIJ'UMCIЗЗИif
И
CBHЗЗIIIIЫC
С
IIИM COC)HIIICJIИЯ ЩIIOJ "
благопри я 1ный а наш с 1 и ческиn 'Jффск 1. в} Била н~раJIЫНtн
нсрку 1 а11нан
IIOJюкaиJruuasr
блокада
чрсннu10 нерва не 1оnькu yюJIЯCI' бот.., но ·rакжс ll~.:вpo JCIНIO
блaiUIIpИЯJJIO
811ИЯеl
поджелудочной жеJJезы.
462
113
BUCIJaJНtJCJibiiUIЙ
/IJ)OШ:CC
более цвен1
или
то
менее
желчн,
находят в муrный,
эксудат,
а
брюшной полостп
кровянистый,
также
иногда
характерные
туск
брюшшrе, покрываюu(ей nоджелудочную железу.
на брыжейке nопере"llюободочной кишки, на l\1а лом н болыuом сальrtике, а также и в более от далсtlltЫХ местах.
ве жирового •·оыs
=
пятf-lа возникают на nоч
некро1а (греч.
отм:ира1111е),
во1дсйс 1 вис м
дочной
Этн
stear =
вследствие
высвобождающейся
жсле1ы
лн11азы
жир
+
пеk
что
no:t
жир
того,
из
поджелу
расщепляется
на
1 ·лицерин и жирную кислоту, ко1орые обраЗ}ЮТ
~ t\~\Л\·1\11\. ..,, ll~pa~tt'Ч)P\1\\t't: \tы • ю. :Ж<.'Л('
''11~\.llla.Я,
:\
l'aiii'III~\)J.
t)J(' 1 JJJaЯ
Н
H'IC~IC
~ ЖС СО lCJ"'ЖII
IIIJ\)J"Yta \)JJ,\
которt.tх ~BJ Hit:' tC~I oбp:t •нmattиe кнс1t.1 .
Пoджc ' t)' ' liJЧttaя С
IC\1
II~Jo JII,JJ.t
~,ccкlf BO 'НIIIKIIOBCIIIII: 1\IIC 11,1 110/IЖCJ tyJtO'IJIIIЙ ЖCJIC·
!Cl\tOp-
\Ы
1' ' J
1\\ОЖ\\О
об t.StCII 111 '•
рн ·ш и""''' м~~
11 рн '1 и JJШv111 .
111'11..'~'1\IIC ~час 11\11. Час н.1 острыii tJattкpca 1 11 r сопро
Оче11ь
,,~,жл.t'-' 1 1.:я
cлlвляc 1 \:060i1 ШIОМШIШО рН '}ВИ 1 ИSI ЖCJIC 'st,t, IHIC 1•
.:m:c.·tчlloKa1\tCIIIIOЙ
6о.·tсз11ью .
Основан
рt:/~Кая
Jtа .я на l'6Шttpt10\1 1\IU1ерналс ста 1IICПtкa показыва
aдei/OMU
ет. ч 1 о
НЫМИ
\В)" нз т ре" болыJЫ'\., страдающих о 1
)
tK'J pt,ro "а "\11111.
панкреаппа,
которые
111\lеются
ыожво
также
nрощупать
11
llИCIUДCIIOK<.lpiiИIIOMU
11
ОПУХОЛЯМИ,
кис·• а
ЯBJIЯIO IСЯ
pClCIIЦИOI\ItaЯ
КИС
1 <1
IIPCJIИСI ИJI
llpCДC' J ав
ЛЯеТ собой расширение, локализова11 11ое 1ta кoru •-
желчные
nри
диcoii 'J ot~o:llc r нчсскuя
лanapo
ком
отрезке
Вирсунrиева nро1ока,
ко·rорос
но ·~
никает обычно на nочве хронического па11креа т и· 1 а.
TOJ\11111.
Прн
лаnаротомпи.
nосле
постановки диагноза
cJ.tx
Все до
пор уnомянутые виды кист выстлшtы
11 бысrрой ревизии поджелудочной железы и желч
эпителием,
ных
~и. К ним относится также очень редкая эхшю
nутей.
целесообразнее
всего
действовать
следующИ\1 образоы: ввести в брюшную полость тразплол
и
без
каких-либо
дальнейших
меро
то
есть
явnяю1ся
настоящими
кокковая киста поджелудочной железы.
Истиииая паю(реатическая киста является ред
приятий очень тщательно nослойно закрыть ла
ким заболеванием,
nаротомическую рану . Большинство хирургов еди
цистаденокарциномы
-
ны
Доброкачественные
истинные
в
том
худшие
мнении ,
что
результаты,
достигаются
если
в
целях
значительно
снижения
на
чины,
вающую
няют
поджелудочную
железу,
или
которое
что
сдавливают
больному
за исключением
-
оперируется очень редко.
исключительных случаях
nряжения в железе вскрывают брюшину, nокры спереди
кис1а
кисты
только
в
достигают такой вели
соседние органы и причи
страдания.
Как
правило,
они
без особого для этого повода оставляют дренаж
являются случайной операционной находкой. Их
в брюшной полости. При высокой степени застоя
экстирлация показана, только если жалобы боль
в
ного
желчных
nутях
единственное
имеющее
смысл
с
достоверностью
могут
быть
объяснены
вмешательство состоит, вероятно, в том, чтобы nу
этой кистой. В таком случае содержащий кисту
тем
диетальвый
холецистостомии
разгрузить
напряженный
желчный пузырь или посредством холедохотомни
и Т-образной
трубки
отвести
содержимое
зецируется При
рас
участок
поджелудочной
железы
ре
(стр. 494).
цистаденокарциноме
речь
идет
об
очень
ширенного натянутого общего желчного протока.
злокачественной, чрезвычайно быстро разрастаю
Исключение составляют те случаи, когда уже
щейся, рано переходящей на соседние органы опу
через в
дня после начала острого заболевания
1- 2
nоджелудочной
ностью
развитый
тяжелого самое
железе
обнаруживается
абсцесс
или
пол
псевдокиста.
У
минимальное
вмешательство:
вскрытие
и
которая
людей
и
нередко
большей
развивается
частью
у
молодых
первично
неопера
бельна.
больного производят по возможности
наружный дренаж абсцесса или кисты. с
холи,
Чаще
всего
в
поджелудочной
железе
можно
наблюдать так называемую псевдокисту, которая. как
правило,
возникает
как
следствие
острого
В случае обширного острого некроза успешно,
панкреатита,
хорошими результатами производилась тоталь
лудочной железы или по какой-либо другой. так
ная nанкреатодуоденэктомия шательство
показано
(Gergely).
только
в
случсtях, когда в совсем ранней развития
шока
на обширный может
или
перитонита,
Это вме
реже
-
после
повреждения
nодже
же неизвестной nричине (nостнекротическая nсев
редких
докиста). Ее стенка состоит из восnаленной тканн.
стадии, еще до
представляющей собой утолщенную nеритонеаль
наталкиваются
ную nоверхность соседних органов 1t образований.
очень
некроз, при котором
больной не
Ее
nолость
заполнена
жидкостью
и
некроти
ческими остатками ткани. Бывает, что nри кисте
жить .
И 1 ак , на основе
вышесказанного мы считаем,
речь
идет,
собственно,
о
сальниковой
что больного , страдающего от острого nанкреати-
заполненной панкреатическим
1 а,
ческой тканью. Сальниковое отверстие вследствие
следует лечить консервативно в хирургическоvr
отделении ,
а
оnерацию
nредпринимать
для устранения осложнений , дельных
только
ВОЗIIИЮ1юших в от
воспалительного
и
некротп
облитерпровано,
так
что в этом направлении леевдокиста опорожняться
не
случаях .
процесса
соком
сумке.
может.
В
других
случаях
nсевдокиста.
по
меньшей мере частично, расnолагае ·тся в nаренхнме
КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Когда говорят о кис· rе nоджелудочной железы, 1 о речь
рому
идет о собирательном rrонятии, к кото
нричисляют
изменения
различной
этиоло
пш и с различным прогнозом , общим нризнако.\1
nоджелудочной железы. Стенка nccB..:J.OКJtcты ни
когда не выстлана :эnителием, ее nолость сообща ется
и11оrда
с
выводны~ш
nрон.1каi\Ш
железы.
По :ному бывает, ч 1 о nсевдокнстt.I. в дt.Iююм случае только \.fсрез несколько недель, спонтанно оnорож
няется, и оnерация становится лишней.
463
1
Рис.
Положение
902.
пссвпокисты
поджелудочноii
же'Ус
Рис.
зы (J). Выпячивание печеночио-желудочной связки
Рис.
зы
По ЮЖ(;ние
904.
( l J1J,
леевдокисты
Ле<:в.:н:жиста
подже.1удочной
расnространяется
кпереди
903. зы
желе
между
Рис. зы
обоими лис r ка ми брыжейки ноперечпоободочной кишки
псевдокисты
nоджелудочной желе
(II). Выпячивание желудочно-ободочноИ: связки
Положение
905.
( fV).
Положение
псевдокисты поджелудочной же1е
Выпячивание под брыжейкой попсречноободочной
кишки в нижнюю половину брюшной полости
nоджелу
образование надо дифференцировать от опу\оли,
а в теле или
главным образом саркомы, от аневризмы н т. д.
хвuс' е и JfJIOГдu с ' иноuи 1·ся настолько большой.
С :этой целью nроизводят nункцию этого образо
ч1о содержи ·1
вания,
В болыJJинстве
случаев
леевдокиста
дочной желе'нА Jшходи ·•ся не
ОТ1есняс·1
J- 2
.1 жидкое·• н. В
и сдавливас
о·оесняе1с~
u головке,
яnеред,
соседние органы, желудок
J
11очки
дуодt:нат.на}l IIOJJкoвa
TJ ом случае она
смешас н:я
в
с ' орону,
обнtиii if'слч
после
того
поле
зрения.
смеша нп ую
В
с
В
бы вас 1 иногда
poc·Jа
киста
рuснрос ·у раня с 1с я
обычно в направлении жслудочно-ободоLJJJОi1 связ ки,
НО
малый
КаК
HCKJНULfCJ/JfC
салыrик.
H.ЫIIЯЧifЩIC'f
И нопш
она
ВЛСрС1111
н rон и каст
ОбОИМИ JJИC'I Kt!MJf брыжеЙКИ IJO/I (.;J')CЧ II0060/I.OЧ IIOi1 кишки, редко бывас1,
брыжеЙКОЙ
ЛОСТИ (рИС.
Н
Lflo
НИЖНЮЮ
нJ.IIIЯLIJfШtCI<.:я rюд
IIOJIOIНIIIY
бf'>IOJIIJIOЙ
·J1oi1 110-
легко
pacнu·щu'll,
во
время
о 11срш1ии .
llынячиuuюJцсеся и·$ ·шбpюi JHIIIIIOГO нрос·J ра11<.: пш
464
желудочно
nсев.'l.окпсты
тканевыми
(ланкреатпческш1
прозрачноil,
nол) чают
как
сок),
во1.а, а
участ
которая
Itнotдa
oil.
Оперативное JICЧCIIJIC с тeЧCIIIICr-.1 вреыенн '1с рнсло мноr окра1 11 ые
nre-
и змепсння. В начале cтo
JIC IIIЯ было С I j)CMЛCIIIIC TOl НЛЫIО )'()(! 1.'1/Jlb h"l/CI/1}', ч · • о JJ большннс r вс <.:луtшсв 11 рнво.ан;ю к л е r аль н ому
нсхuду,
так
как
стена
кнс гы
часто
CII.1ЬIJO
сришсна с соссд1111~111 образованнямн п не \fOЖel
902- 905).
Псевдокисту поджелудочной жсJ1с ·~ ~.~ не всегди, о;тако,
жидкость
мутноii, коричнсва ·r
Н
меж ну
случае
некротичсскпмп
ками
своенJ
вскрывают
ободочllую связку, и выводят это образование в
ный ГIJ1011JKCJIC1BJIИBaCICЯ, нapaC 'JUCI ЖСЛТуха И 1 . )1. ходе
как
бы r ь ущшс на . Есл 11 се все-1 акн у.щляют. то неред ко НО 311 ИКШО 1 IICIIOIIJXIBJIM ЫС ПОВрСЖ,-~СНltЯ. Л0.1 1 О му
II CJ11>ЗЯ
CI
ремн
1 bl:SJ
К lle11pC\1CIIIIOI\IY )'Дi.lЛCtiiiiO.
После MJ\OfOЧ\1CЛettllblX IJOИCKOB чк: ; rи p;· ·~JIИ'I/IJ,J Z возможностей нашли раснросr rанснис ~л с; r у ю11tи с:
1. Траисве11трикуляр11ая Jurasz-y (1931).
цucmoNtcmJml·moмuн
110
На nередней стенке желудка параллсJн~11о 11ро дольной оси его, посредине между большой и малой кривизной nроводится разрез дли11ой около
10 см. Кровоточащие по краям ра11ы сосуды зажи
, l
маются
и
перевязываются,
отсасывается
Раздвигая
и
удаляется
крючками
содержимое при
рану
помощи
желудка,
желу.uка тампона.
обнажают
задтою стенку желудка, выпяченную кистой nод желудочной
железы
(рис.
907).
Толстой
иглой
через заднюю стенку желудка производится пунк
ция просвета кисты. Если кончик иглы находится в правильном
направлении,
то
nосле
отсасывания
мы получим прозрачную, как вода, или коричнева
Рис.
906.
Марсуnиализаuия
псевдокисты
поджелудочной
тую
жидкость,
содержащую
тканевые
частицы.
Как правило , киста прилегает к большому уча
железы
стку задней стенки желудка, с которой она тесно
срастается.
Позже nерешли к так называемой .марсупuалu
зацuи (лат.
marsupium
мешок, сумка, кошелек)
=
Если это действительно так, то мы
можем совершенно безопасно там, где только что
была
nроизведена
nункция,
разделить
заднюю
кисты. Этот \.1етод в основном заключается в том,
стенку
что
содержимое,
помощи электроножа, чтобы попасть в просвет
и край отверстия кисты циркулярис пришивают к
кисты. Как только отверстие станет достаточно
парметальной брюшине и к коже, а затем помеща
большим, чтобы в него прошел палец, мы ощупы
ют в полость кисты дренаж и марлевые тампоны
ваем стенку кисты и определяем, в каком направ
(рис.
лении
кисту
открывают,
ее
Таким образом киста опорожняется на
906).
ружу.
извлекают
Вначале
выходит
прозрачная,
как
вода,
же л у дк а
она
должая
в
и
nереднюю
широко этом
срослась
направлении
стенку
с
кисты
желудком.
nрожигание,
nри
Про между
жидкость, позже , вследствие инфекции, гнойный
ж ел у дк ом и полостью кисты ножом образуют ход
секрет, затем в полости образуется грануляцион
длиной в
ная
тупо
ткань ,
и,
наконец,
через
много
недель
или
4-5
см (рис.
разрывают
908).
пальцем,
Возможные перемычки чтобы
образовалась
месяuев киста обычно заживает. Иногда остается вре~я
от
времени
рецидивирующий
свищ
под
г
желудочной железы.
Марсуnиализаuия
в
совсем не проводится, lledocmam~
настоящее
время
почти
так как имеет следующие
.·
а) вы rекаюший
nанкреатический
сок
раздра
л<ае ·г, маuсрирует кожу живота и вызывает болез нен но е воснален и с ,
б) вьпска.юrций наJJкреаrический сок в течение нслслL и ;нtжс мсс~шсв вызывает
ВОСПОЛfiИМЫС
1101СрИ
iКИДКОС1И,
1 яжелыс, трудно электрОЛИТОВ
И
белков,
в) не;н.~ 'НJ И '~бсжu · Jr.~ инфиrtирования нолос r и кис
., ы
и .ннrс ,
r) BCJJCДC'J ВИС )JЛ И 'l CJJЫIO сецсрн ируJОIНСЙ J JIOЙ /IOЙ рины д) в
болыюй
янляс 1 ся
кис·, с может
11е1 рудосrюсобным,
всныхнуть
восналсние
даже
н осле кажушеrося излечения , из закрьп ого кнс1
oJ-
нoro мешка эксуда·•· вырывас1ся наружу, и uозllи
кает новu.я
кис 1 C:l
nоджелудочной железы.
Позднее нришли к мысли отводить coдepJJcu.мoe кисты
в
полость
Jlселуоочтю-кишечJю?о
п1ракпш.
Рис. 907. Оперативное лечение при псеедокпете поджелу ДОLJIJОЙ
железы
nутем
трансвентрикулярной цнстоrастро
СI ом и и по Jtлasz-y (1). Обнажение выпяченной кистою задней стенки желудка путем racrporo.м1ш
465
Рис.
908.
Оперативное лечение при псевдокисте поджелу
дочной железы nутем трансвентрикулярной
сто~и
no Jurasz-y (Il).
цистогастро
Рассечение электроножом задней
Рис.
909.
Оперативное лечение при псевдокисте поджелу
дочной железы путем трансвентрику лярной цистоrастро
стомии по
Jurasz-y (111).
При необходимости задняя стенка
желудка тесно сшивается с передней стенкой кисты
стенки желудка и передней стенки кисты
единая полость кисты. Гастротомическое отвер
стал
стие
зашивается
мого кисты в желудок, интраабдоминальное дав
двумя рядами швов, и брюшная полость закры
ление сжимает стенку кисты, суживая ее до разме
вается
ров щели. Чтобы избежать ретенции содержимого
на
передней
первичньL\.1:
стенке
ж ел удк а
натяжением
без
оставления
дренажной трубки.
обесnеченным
свободный
отток
содержи
кисты, рекомендуется произвести цистоrастросто
После разрезания электронежом задней стенки
мию как можно больших размеров.
желудка у нас иногда создается такое впечатление,
Следует, однако, уnомянуть, что после цисто
что киста и стенка желудка недостаточно плотно
гастростомии nод воздействием кислого желудоч
прилегают друг к другу, и есть возможность опа
ного
саться, что желудочный и nанкреатический сок
никнуть
сока
на поджелудочную
сильное
железу может воз
аррозионное кровотечение.
будет просачиваться между ними в свободную
брюшную nолость. В этом случае nосле вскрытия
2.
Предложенная Kerschner-oм
(1929) трансдуо
про
денальная цистодуоденостомия- метод, по праву
шиваем заднюю стенку желудка с передней стен
достойный рекомендации в случаях, если по ка
кой кисты nосредством серозных узловатых швов
ким-либо причинам трансвентрикулярная операция
(рис.
не может быть проведена. Опасность аррозионноrо
просвета
кисты
электронежом
мы
плотно
909). Вслед за этим закрывается гастро
томическое отверстие на передней стенке, и вблизи
кровотечения
здесь
незначительна.
uистоrастростомы оставляется дренажная трубка.
Однако только
эта
мера
nредосторожности
требуется
3.
Среди
стомия,
в редких случаях.
внутренних
анастомозов
рекомендуемая
цистоеюно
Henle (1927),
является
После 1 рансвеJп рикулярной цистогастростомии
самым старым методом. После обнажения перед
на протяжении нескольких дней желудок разгружа
ней стенки кисты помещают выключенную петлю
ется через дуоденальный зонд, и больной получа
тонкой кишки около кисты, открывают обе по
ет nищу парэнтеральным nутем.
лости и двумя рядами швов между кистой и тощей
Можно было бы nолага·1 ь, что nосле такого ро
кишкой
образуют
анастомоз
длиной
4--5 C.\t, анастомоз Braun-a
да оnерации по меньшей мере часть принятой пи
а также создают межкишечный
щи будет nоnадать из желудка в полость кисты.
между nриводящей и отводящей петлей. Ladan}i
К
(1949)
счастью,
через
две
этого
недели
не
нроисходит.
н осле
операции
Проведеиное рен1 геневекое
обследование желудка в большинсi ве случаев nо казывает
нормальное
его
оnорожнение,
так
что
и
отказался 01 отключения кишечной летл11
достиг
очень
хороших
Duncombe (1939) кацию
способа:
Roux
результатов.
разработал другую \юзпфн
он
образовывал
У-образн) ю
контрас1 ное всщес1 во не поnадае 1 в кисту. Это
nетлю по
происходит благодаря тому, что после того как
ключенным из лассажа отрезком кпшкп л Rпстой.
466
и накладывал анастомоз ыежд) вы
тичсским
лечением,
лацисtt 'l ы
с
хрони~Jсским
рс
цидивирующим панкреа1И'JОМ все же ра11о ИJJИ rю--~/f
но должны оперироваться. При лаrrаро•омии мы не
должны
довольствоваться
хронического
nанкреатита,
обшим
следуе 1
диаr нo rj(JM
1 оч1ю
ориен
тироваться как относительно состояния субсrанuии железы, так и выводных протоков, а также и прохо~
димости желчных путей и системы воротной вены.
МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование субстанции железы
После рассечения желудочно-ебодочной связки и мобилизации двенадцатиперстной кишки по KoРис.
910.
Оперативное лечение nри nсевдокисте nоджелудоч
ной железы путем цистогастростомии наружным швом
большим и указательным пальцами левой
cher-y
руки захватывают головку поджелудочной железы
и указательным пальцем правой руки ощупывают
вдоль тела и хвоста железы. Таким образом мы
Образование подобного рода анастомозов nри
устанавливаем,
содержит
ли
паренхима
подже
меняется и по сей день , если диагноз может быть
луд очной железы уплотнения (карцинома, фиброз),
выяснен
того
является ли это уплотнение очаговым или диффуз
как уже обнажена передняя поверхность кисты и
ным, распространяется ли оно на всю субстанцию
открыт ее просвет. Очевидно, что нужно что-то
железы или только на какую-то ее часть. Осно
делать
образованным
вательное исследование поджелу дачной железы и
отверстием. Т о г да вместо цистоеюностомии nри
соседних с ней органов помогает отличить хро
соответствующих
условиях
лучше
нический панкреатит от кардиномы железы, хотя
тогастростомию,
то
наложить
только
с
этим
во
время
операции,
преждевременно
есть
после
провести
цис
анастомоз
окончательное
выяснение
диагноза
часто
стано
между передней стенкой кисты и задней стенкой
вится возможным только после гистологического
желудка извене, а не из просвета желудка (рис.
исследования.
Heinrich
910).
выполнял цистогастростомию с пило
Ограниченный левосторонний панкреатит, при
рическим отделом желудка, после чего пересекал
котором
желудок кверху от анастомоза и с верхней культей
встречается редко. В этом случае сосуд часто сдав
желудка образовывал гастроэнтеростомию с целью
ливается по срединной линии тела или в нем воз
предохранения от поступления щелочного секрета
можно
кисты в ж ел у док.
называемой
Посредством однорядного или даже двухрядного шва
мы
никоrда
не
можем
установить
такую
иногда
зажимается
образование
селезеночная
тромба,
сегментальной
и
вена,
вследствие
портальной
так
гипер
тонии развивается спленомегалия. Возникают так же
сильно
и
легко
кровоточащие
варикозные
<( водонепроницаемую» связь, какая создается вслед
вены
ствие воспалительных спаек между двумя органа
пищевода, как nри циррозе печени. Эти колла
ми. Поэтому вблизи образованного посредством
теральные вены транспортируют кровь селезенки
швов
в систему полой вены. Согласно данным
анастомоза
все гда
следует
оставлять
дре
нажную трубку , в то время как брюшная полость
I, 7%
может
ходят
быть
закрыта
без
дренажа
первичпым
наrяжением , если анастомоз был создан термокау
в забрюшинном пространстве и в стенке
Mallet-Guy
варикозных кровотечений пищевода проис от
такой
левосторонпей
сегментальной
nортальной гиnертонии.
Если головка или другая часть nоджелудочной
·rером при воспалительных спайках.
железы
сильно
увеличены,
уплотнены,
то
надо
рассчитывать на то, что глубоко в измененной
ХРОНИЧ~СКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ
области скрывается
ПАНКРЕАТИТ
абсцесс.
толстостенный хронический
Доказательство этого
получают,
когда
Хронический нанкреатит распознать нелегко, а
nроизводят пункцию nодозрительного места толс
nотому неудиви1ельно , что болезнь часt о скрыва
той иглой и при этом добывают смешанный с
ется
векратической
за
самыми
пертрофический
различными
гастри
r,
диагно1ами
полипоз
(r и
желудка , дис
тканью
возможно даже густой
рассыпчатый гной.
материал,
Проколотая ткань
nеnсия, карцинома nоджелудочной железы и др.).
железы может быть твердая, как хрящ, и
Так
не
Cl еть nод иглой, так что неопытвый хирург обычно
тераnев-
может предположить, что речь идет о карцнноме.
как
хронический
и1лечивается
даже
nанкреатит
nолностью
целенаправленным
xpy-
467
Пноrда на большеч нлп '\Iеньшеы участке железы.
в панкреатпческий лро 1 о к тонкий ноли J r и.JCJtoш,JЙ
реже только в левой ее половвне Н
зонд, что, как nравило, удае rся
нлн ..::шффузное воспаление с соединительноткан
общий желчный nроток, nроверяю 1 , не ошибоч
НЫ.\Ш.
р) бцеватычп.
но ли туда введен поли :пиленовый зонд. Если он
щн"ш
известь
фиброзными
IIЗ'\Iенениямп
плп
содержа
(фиброз ,
склероз,
цирроз, петрификация). nоджелудочной широкИ:\!
железы,
разрезом,
находится на nравильном месте, шприцем
Если хронический абсцесс находится в головке то
мы
открываем
проведеиным
его
параллельна
JJCr ко.
медленно,
вnрыскивается
под
.мл
1- 2
очень
и после
2
то
низким
водного
растного вещества не более чем рации,
Ощуm,rщ.tя
мл-овым
давлением
раствора
20 %-ой
конт
конuент
получения рентгеновского
снимка
nродольной оси железы и удаляем крошкаобраз
введенное вещество по возможности отсасывается
ное гнойное содержичое. В оставшуюся полость,
обратно. Даже при самой тщательной инъекции
обычно
случалось,
величиной
при~1ерно
в
грецкий
орех
что
эта
манипуляция
nриводила
1<
(иногда даже с яйцо), вводят резиновый дренаж,
тяжелому
который выводится через отверстие в желу дачно
может быть объяснено тем, что крохотные бо
ободочной связке и через отдельное отверстие из
ковые
брюшной
nовышения
через
стенки.
дренаж
железы,
На
протяжении
выделяется
воспаление
1-2
некротическая
затухает,
и
недель ткань
настуnает
из
острому
ветви
панкреатиту.
Вирсунгнева
внутреннего
контрастное
вещество
и
их
вызывало
nротока,
давления
поnадало
распад,
Вероятно,
в
в
это
вследствие
разрывались ,
ткани железы
результате
чего
акти
лечение. Панкреатический свищ, остающийся в не
визировался трипсин, и таким образом возникал
которых случаях на месте дренажа, лечат по сnосо
острый
бу. олисанному на стр. 461. Если имеются обширные изменения субстанции
вероятно,
nоджелудочной железы, то необходима резекция
щемся в железе секрете возникает инфекция.
nанкреатит. также
и
Этот тем,
nроцесс
что
ускоряется,
вследствие
мани
пуляций Фатеров сосок набухает и в застаиваю
этого участка. Вмешательство имеет целью уст
Ввиду оnасности возникновения острого nанк
ранение необратимо nоврежденной, разрушенной и
реатита ретроградная nаНI<реатография уже едва
nоддерживающей недуг ткани железы посредством
ли
частичной резекции или тотальной экстирпации.
панкреатографuя. При ней в хвосте железы произ
применяется:
водят
2
прокол
ее
тонкой
заняла
иrлой,
антеградная
прикрепленной
к
мл-в ому шприцу, таким способом отыскивают
Вирсунгнев nроток,
Исследование Вирсунгпева протока
место
из которого добывают не
сколько каnель nрозрачной, как вода жидкости.
(паuкреатография)
Медленно, под низким давлением, впрыскивается
Если мы можем nолучить достаточно надежные сведения
о
состоянии
ошупывания также
и
вещества
лункuии,
nocpeдc·r вом
а
мл слабого водного раствора контрастного ве
путем
щества. Если таким способом Вирсунгнев проток
необходимости
не находят, а панкреатоrрафическая картина не
железы
при
2
гистологического
исследо
пременно нужна, то на хвосте железы nроизводят
в~ния, о JJС:t.1олоrическом изменении nротока с уве
разрез сверху вниз и на поверхности его отыскива
реннос 1 ью судить подобным образом нельзя. Хро
ют отверстие протока, после чего в неrо вnрыски
нический нанкреа·1 ит веде'! нередко к стенозу или
вается контрастное вещество. На сделанном таким
к то·rальной обс-rрукнии, а 1акже к возникновению
образом рентгеновском снимке отчетливо видно,
одноr о или
Вирсунгиевом
расширен или сужен Вирсунгиев nроток. содержит
11ротоке. Бозrес крунные, расположенные вблизи
ли оп камни, имеется ли в срединпой лилии так
nонерхнос·1 и
называемый истмический стеноз и т. д.
несколt.~ких ЮlMIIИ
камней
иtю1да
в
можно
прощупать.
Сведення о сос 1 оя11ии прсл ока, ero ширине или,
Если
nрепятствие
опорожнению
Вирсунгиева
нем
nротока находится в Фатеревом соске илп вблизи
камнях н ре де·• авзtяет nШII\fJeШ1IO<'JЮ~j)uн. При нан
него, то при антеградной nанкреатографии весь
креа·• 01 рафии
проток
coo·J ве·1 с' вен но,
с·, е11огJе
но
нр<:мя
и
о
нахоляшихся
онсрации
в
производи rся
оказывается.
nримерно тu же , ч·1 о нрн и нодобном .н ому ме
если
тоде холаш иоJ рафин но время uпсрuции: панкрса
венtес 1 во,
тический
надцатиперстную
про·r о к
:КOH1p3CJJIЫM
1еновский
JteJюcpcдc·• вс11 110
BeJЦCCIBOM
И
зшrолняс·1 с я
11рUИ '3ВОДИТСЯ
pCII 'J-
речь
Раныне IIJЩK'I иковшtи pt:mpo.'JIOl)IIYJU JUI/If(fJl!Ш11V
для
о
nравило,
сильном
стенозе,
широким,
а
контрастное
возможно. вообще не nоnадает в две
следование)
жел'-шых
снимок. Имею 1с я ;нн1 мс ·I О,LШ.
идет
как
кишку.
которое
Манометрическое
проводится
nри
ис
nроверке
nутей, может быть предпринято также
проверки
протока
поджелудочной
гpшjjuю. Нанрu·• ин пpcдJtoJJUJ ac.мur о мес 1 а расJюJю
Нормальнос давлен и е составляет
жения Фа repoвu соски JHI нисходяшем дуодсttаль
Путем вnрыскивания секретина давление в про
ном
токе поджелудочной железы может быть быстро
колене
лроизводн ·1ся
небольшой
ра 'Jрсз,
о·1 ыскивае1ся Фи·1еров сосок, чсрс'3 не1 о uводи 1ся
468
и
значительно
повышено.
12- 18 с.н
железы.
вод. ст.
lfсс.ТJедован••е желчных путей
OoepaЦim 11а желч11ых nутях
До 11 после исследования поджелудочной железы н
Впрсунгпева
протока
необходимо
nроверку желчных nутей. так как в
60 о о
случаев
хронический панкреатит nротекает в сочетании с заболеванием желчных nутей
(холелитиаз,
холе
до холитиаз, комnрессия общего желчного nротока
в области головки поджелудочной железы). В слу чае
необходимости
следует
также
Оnерации этой груnnы проводя1ся, если:
nроизвести
предпринять
холангиографическое исследование.
вторичный панкреатит был вызван первичным
1.
заболеванием желчных nутей, первичное восnаление nоджелудочной железы
2.
вызвало вторичный стеноз общего желчного про тока.
Следует nринимать во внимание следующие nа тологические
Первичвое
Исследоваmtе воротной вены
путей
-
состояния:
------
заболевание жеJАных вторичный
Первичый павкреатит
пашреатит
вторич
--------
( соленооортограф11я) а) Холецистопанкреатит.
При хроническом панкреатите (и при карциноме поджелудочной железы)
-
ный стеноз жеJАвых nутей
может появиться необ
nу
а) Отек головки подже лудочной :железы является
зыря лимфогеmю переходит
nричиной комnрессии обще
Восnаление на
желчного
nоджелудочную
железу,
го желчного nротока. Если
ходимость исследования системы воротной вены.
главным образом на ее го
комnрессия
Как правило, кардинома nоджелудочной желе'3ы
ловку. После холецистзкто
и сывороточно-билирубино
в большей мере nредрасполагает к тромбозу вен,
мии панкреатит в большин
вый
стве
2-3
что может быть обнаружено примерно в
случаев.
Около
1О %
тромбозов
20-40 %
вен nадает на
тромбозы воротной вены. Самые надежные све
На канюлю инъекционной иглы средней толши
спонтанно
ре
nоказатель
не
выше
.мг%. то, по всей веро
грессирует без какого-либо
ятности . отек в короткое вре
далънейrпего
ня
оперативного
исчезнет
и
декомnрес
сия жетного хода излишня.
вмешательства.
Однако в большинстве слу
дения о состоянии системы воротной вены дает
сп.1енопортография.
случаев
незначителъная
б) Кампи в общем :желчном протоке
тоже
могут
вы
чаев камни в общем желч ном
nротоке
являются
по
звать реактивно хронический
казанием к вскрытию этого
ны натягивается тонкая резиновая трубка длиной
панкреатит, главным обра
nротока.
nримерно
зом в
6
см, которая соединяется с водяным
манометром, содержащим изотонический раствор
поваренной соли; игла вводится в селезенку. Из меренное
здесь
давление
соответствует
nракти
С
В случае сильной комn
устранением камней, как nра
рессии и желтухи uелесооб
вило, излеlfИвается и воспа
разно, даже если
ление nоджелудочной желе
ходят только в желчном пу
зы.
зыре, все же nрименять дре
Согласно
чески венозному давлению крови в воротной вене,
в этих
которое в норме составляет
водить
При
80- 120 мм вод. ст.
тромбозе селезеночной вены
интрасплени
ческий локазатель давления выше.
Mallet-Guy
случаях надо иноrда
и
произ~
левосто
камни на
наж общеrо желчного nро
тока
no Kehr-y.
нерва (стр.
б) Фиброз головки под:же
475).
лудочиой ~селезы вызывает
.".1Л контрастного вещества, содержащего
40
железы.
роннюю резекцию чревного
Затем той же самой иглой в селезенку влрыскива ется
головке
70 \, йода . Если имеется в распоряжении сери о граф , то каждую секунду производят один снимок,
в
в) К вк.1uнившемуся камню
комnрессию обшеrо желчно
Фатеравам
го протока. При этом реко
соске
присоединиться
может
скорее ост
мендуется
рый, а не хронический паи~
ложить
немедленно
на
холедоходигестив
креатит, который nосле уда
пый анастомоз, по возмож
если нет сериографа, то nростой ручной сменой
ления
ности
nластинок
чивается.
производят
несколько
рентгеновских
камня быстро изле
холедоходуоденосто
му.
снимков селезеночной и воротной вен и печени.
Если изготовляются три снимка, то их экспониру ют на 1-ую, 5-ую и ния
кон ~r растиого
12-ую
секунду после впрыскива
Операци11 на сф11Нктере Одди
веrцес·r в а.
К операции пробегают обычно nри следующих nа1ОЛОГИЧеСКИХ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕUJАТЕЛЬСТВА
Спазм сфипктера Одди. Еслн радиоманометри
После ус1 ановления диагноза хронического пшr~ креатита ,
а
также
выяснения
в
ходе
СОСТОЯНИЯХ:
оnерации
сонутствуюu1их обстоя ·r ельс 1 в с ломоuiью
ческое
исследование
общего
nоказывает, что желчный следовательно
и
на
желчного
npo1 ок
nротока
по всей длпне.
Иt1Трапанкреатнческом отрез
хо.шнгuографuи,
ке, является нормальным, и если давление nрохож
папкреатографuu и
дения в сфинктере Одди выше
cn.leJtonopmoгpaфuu
фильтрируют левый блуждающнй нерв вблизи от
решаюг, nринять.
какое
вмешательство
следует
вред
15 c.tt
кардии несколькими миллилитрами
вод. ст., то ин
1-2 %-ногоно
вокаина. В случае сnазма сфинктера Одди давление
469
в общем желчно11.t протоке nадает до нор"vtЫ . Неко1 орые авторы nри ЗТО!\1 состояншt высказываются
К Вирсунгиеву про rоку можно
наnравлений:
за субдпафраг,шльную резекцию левого блуждаю щего нерва
(стр. 182).
Ск. rероз
сфинюпера
подой ·r и с Jщух
а) от Фатерева соска,
б) через субстанцию железы.
Одди.
Новокаиновая
ин
Если
обструкция
pacn ространяется
rолько
на
филь траuия блуждающего нерва в этом случае ос
Фатеров сосок и на его неnосредственное окруже~
тается безэффективной. Иногда удавалось прощу
ние (nанкреатография), то \1Ы ликвидируем прелят
nать склеротический сфинктер Одди через дуоде
ствие
нальную стенку. при этом получается впечатление,
дится и диетальне от этого места, то ее устраняю1
бутс
траисгландулярно.
на
его
\.1есте
находится
свинцовая
пуля.
транспапилляртю ;
если
обструкция
нахо
Наиболее подходящей оnерацией является транс дуоденальная
сфинктеротомня
которой согласно образно
Doubi1et
предпринять
и
(стр.
437), после Mulholland-y целесо
транспапиллярное
Транспаmшлярное дрекироваю1е протока поджелудочной железы
дрени
В
рование nротока nоджелудочной железы.
качестве метода, наиболее целесообразного
при хроническом nанкреатите, почти всегда соnро
вождаемом желчнокаменной болезнью, DouЬilet и ()перации па протоке поджелудочной железы
Mulholland (1956)
nоддержали холецистэктомию с
сфинтеротомией
и
транспапиллярным
дрениро
ванием nротока поджелудочной железы.
субстанция
После холецистэктомии nредnринимается холе
nоджелудочной железы в общем интактна, и nато
дохотомия, и через нее в направлении Фатерева
логическое изменение ограничивается nрежде всего
соска nроводят катетер
Вирсунгиевым протоком. Восnаление
обра
дуоденальном отрезке делают продольный разрез
зование камней вызывают иногда стеноз Вирсун
и крючками открывают Фатеров сосок. По уже
rиева
описанному методу
Эти
операции применяются,
протока,
что
если
преnятствует
или
свободному
оnоку панкреатическоrо сока. Диетальне от этого
тетера
места развивается кистезная дилятация. Узкие и
вается
широкие отрезки, чередуясь друг с другом, дают
зондом
иногда
желудочной
картину,
олерации
напоминающую
является
устранение
четки.
или
Целью
предуnреж
там
Nelaton-a
(стр. 439)
ампула.
отыскиваем
железы
камень,
На нисходящем
над головкой ка
делается надрез и широко откры
Фатерева мы
Nelaton-a.
Тонким
отверстие
и
пуrовчатым протока
возможно
I<оторый
под
находящийся
удаляется.
После
этого
дение механического nрепятствия, восстановление
nрозрачный панкреатический сок может вытекать
свободного оттока сока поджелудочной железы в
свободно. Иногда через узкий nроток поджелудоч
кишечник. Этой uели можно добиться, если лик
ной железы
видировать
ка:>sсдый
двенадцатиnерстной кишки, в этом случае он мо~
камень, удалить все лреnятствия с nути сока nод
жет быть устранен только посредством разреза
желудочной железы.
субстанции железы.
каJtсоый
стеноз,
устранить
камень
нельзя вытянуть
в
сторону
Чтобы обесnечить отток, в проток nоджелудочной железы рекомендуется транспаnиллярно ввести тонкую полп-
1тиленовую трубку на глубину
4-5
см.
Что бы трубка не выскальзывала. она
прикрепляется рева соска.
швом
к
краю
Фате
Другой конец nолиэтпле~
новой трубки ведут к брюшной стен ке, что может быть сделано двуыя сnо собами. По DoнbiJet ее выводят через
общий
желчный
про го к
разной трубки (рис. се
выводя1
ном
на
отрезке,
911).
возле Т-об По
Lrger-y
нисходящем дуоденаль под
дуодепотомпчесюtl\1
разрезом, через особое маленькое от-
Рис.
911.
Транснаниплярное дренирование ныводяших
желудочной в
железы но
f)oubllct .
проток 110/JЖСJJудочной железы закрьп и е
470
верстие
fi
а
OlliCpc·• и я
11ро 1 оков под
Помсшсние ноли'J 1 И Jt~новшi
1рубки
и
(а);
н общий жеJ/чный
нро 1 о"
в дв~;тщна I и пере r ной к и щ ю.: (б)
по
и
кладут
Witzcl-Io
чсское
(рнс.
отвсрс1не
в
короткий
912).
канал
Дуоденотоми
закрывают
поnереч·
ным швом. Транспаnнллярный дренаж удаляс гс я черс1
2- 3
не J.елп.
дочно~селсзеночную
свя1ки,
от деля ют
левую nоловину брыжейки поnерсчно ободочной
кишки
поджелудочной разом
тела
железы
широко
ную половину
от
и
и
таким
открывают
железы.
хвос1а
об
дисталь
Хвост
nодже~
лудочной железы захватывается проч ным
инструментом,
поднимается. поверхность
вентрально
Верхний край и остро
и
тупо
nри
задняя
отделяется
от селезеночной артерии и вены, при чем проникающие в железу маленькие
ветви
сосудов
перевязки.
Если
наступает
Рис.
912.
зенки
б
а
Транспапиллярное
желудочной железы по
после
их
при препарировании
повреждение
(артерии
или
сосудов
вены),
селе
то
она
экстирпируется.
дренирование вьmодящего
Leger-y.
разрезают
протока
Резекция освобожденного таким об
под
Положение полиэтиленовой трубки в
разом
протоке поджелудочной железы (а) и выведение ее на двенадцатипер-
хвоста поджелудочной железы
производится
стной кишке через канал по Witzel-ю (б)
или
при
ножниц,
помощи
разрезом,
скальпеля
проходящим
перпендикулярно nродольной оси же
лезы. Травсгландулярвое дренирование протока поджелудочной железы
Merlin du Vai (1954) креато-
или
щие и кровоточащие на поверхности разреза, сле дует
первым рекомендовал пан
панкреатикоеюностомию*.
При
Маленькие сосуды, пульсирую-
захватить
зать. ют
в
москитными
зажимами и
После гемостаза тело медиальном
железы освобожда
наnравлении
на
желудочной железы, и затем между оставшейся
цатиперстно-тощекишечного
изгиба
частью поджелудочной железы и петлей тонкой
деляют
вверх
кишки образуется анастомоз. Сок поджелудочной
речноободочной кишки нижнюю
железы течет тогда не к
кладывают пш !Креатоеюностому.
Фатереву соску,
а по
см . Примерно в
циркулярно
этой операции производится резекция хвоста под
2-3
nоперечно,
перевя
еще
см книзу от двенад
30
выводят
кишку nозади
раз попе
культю и на
новому сообщению в противоположном направ
На поверхности разреза пересеченной поджелу
лении, к кишечнику. Недостатком операции явля
дочной железы просвет Вирсунгнева протока, как
ется
правило,
то ,
что
она
устанавливает
только
ограни
настолько
мал и
его стенка так тонка,
ченную связь "fежду Вирсунгиевым протоком и
что нельзя наложить надежный шов между кишкой
кишечником.
и
Это
является
отрицательным осо
протоком
бенно в тех случаях, когда стеноз и дилятация
образуют
чередуются на довольно длинном отрезке Вирсун
разреза
поджелудочной
анастомоз
железы
и
между
железы. всей
Поэтому
поверхностью
просветом кишки, то есть
вы
полняют панкреатоеюностомию. Для этого луч
гиева л рот ока .
В этой анатомической ситуации только путем
IUе
всего использовать
rtродольной панкреатикоеюностомии, предложен
тощей
ной Puestow-oм и
ободочной кишки. Разрезанная в поперечном на
GiJJesby (1958), можно обеспечить
кишки,
конечное отверстие петли
проведеиной
позади
поперечио
свободный отток панкреатического сока. устранить
правлении тощая кишка имеет примерно такой
его застой, остановить последующую деструкцию
же
·r ка ни железы и освободить пациента от nостоян
дочной железы. Край кишки н край поверхности
ных , часто невыносимых болей. При этом методе
разреза железы
размер,
как
и
поверхность
разреза
сшивают друг с другом частыми
проток поджелудочной железы часто рассекается и
серозными узловатыми швамп (рис.
o·r крывае Jся
с частью железы шнр11ной в
по всей длине, между ним и кишечной
пшшреаtпоеюflостомuя.
кры 1 ия брюшной
После
от
нолос1 и между мес гам и пере
вязки неререзаю1 желулочно-ободочную и
желу-
накладывается
швов, тонкой)
дочной
*
Общепринято
приме11я 1 ь
·tсрмин
pt.mcrelJ/o
обозначения IJОдж~о:JJудочноИ железы, а paпaeatu:o обо1начсн11я нро1ока поджелудо чной
1-2
913).
Вместе
см шов инва
rинируется в просвет кишкн, и в этом nоложении
петлей обра ·jуется анас'fомоз.
Кауоалышл
nоджелу
железы,
-
ДJIЯ
ДJIЯ
которым
новый
ряд
кпшка
серозных
пришивается
узловатых
к
(очень
соединителыrо1 канной каnсуле nоджелу
железы (рис.
914).
О1 верстие брыжейки
JIОпсрсчнообо,"{очной кишки лрнкрелляют к nри~
попня1ой вверх тонкой кншке. Верхнюю культю ;онкой кишки имплщ-нируют nод брыжейкой по-
471
Рис.
919.
Продольная панкреатикоеюностомия. Между рас
сеченным
кишки,
продольно
Вирсунгиевым
проведенной кверху
кишки,
позади
протоком
и
nетлей
nоnере'Шоободочной
Рис.
Продольная nанкреатикоеюностомия по
920.
Pues-
tow-y (1). После резекции хвоста nоджелудочной железы производят
продольное
рассечение
Вирсунrиева nротока
по всем правилам накладывается анастомоз
с веществом поджелудочной железы или ее вы
друг с другом.
Дальнейшая последовательн ость
водными
рядов
сначала
протоками,
непременно
ввести дренаж
такова:
накладывается
нижний
ную трубку. Самое худшее, что nри этом может
наружный , затем нижний внутренний , после этого
случиться,
верхний внутренний и наконец верхний наружный
это
возникновение
свища
nоджелу
дочной железы.
ряд швов.
Продольная пан.'<реатикоеюностомия. Хвост под
Технически проще оригинальный сnособ
Pues-
желудочной железы резецируется по методу, опи
tow-a,
санному в предыдущей главе , при малейших за
дочной железы и выведения всего тела железы
труднениях
из забрюшинного пространства рассекает ее nро
жертвуют и селезенкой. На поверх
который после резекции хвоста поджелу
ности разреза поджелудочной железы отыскивают
ток (рис.
отверстие
тягивает на мобилизованную поджелудочную же
ее
протока,
идя
отсюда
и
разделяя
маленькими ножницами переднюю стенку железы,
лезу.
рассекают проток по всей (или почти по
конец
длине,
во
всяком
случае
до
головки
всей)
железы.
920),
а петлю кишки как манжетку на
Анастомоз кишечной
он вообще не накладывает, а петли
головке железы (рис.
прикрепляет
921).
только
к
При этом, разумеется,
Найденные при этом камни удаляются.
Обыч
надо обращать внимание на то, чтобы во время
но
надав
мобилизации не было нарушено кровоснабжен ие
сильное
ливая
кровотечение
тампоно\11,
останавливают,
смоченным
теплым
раствором
поваренной соли, или посредством осторожной коагуляции и прошиванием тонкими швами.
После этого кишка подготавливается для на ложения
анастомоза.
анастомоз по
Roux,
Образуют
У -образный
отключенную петлю выводят
наверх nозади поперечноебодочной кишки и по мещают рядом
с поджелудочной
железой.
На
противоположном брыжейке крае кишки произ водят отверстие, величина которого соответствует
длине рассеченного Вирсун.гиева протка. Панкреа тикоеюностомия
Наружный
ряд
выполняе"Jся двухрядным швом.
серозных
узловатых
швов
при
крепляет кишку к капсуле поджелудочной железы
(рис.
919).
средством
Внутренним рядом , очень
'!онких
наложенным по
кетrутовых
узловатых
швов, слизистые этих органов nлотно соединяются
474
Рис.
921.
Продольная
панкреапiкоеюно~то.\шя
no Pue)·
tow-y (JI). Петля кишки nодтягивается над подже 'У\'дочноii железой
в
виде
манжеты
и
прикреп .'lястся к
ее rо:ювке
tсла 11оджелудочной железы в результате nовреж
Оnерацаш на вегета· r•tвttых 11ервах, иrшервируюших
дсtнtя селе1еночных сосудов. что nри достаточной
Rllll\tательностн
nоджелу ДOЧIIYIO
Прн хронпческоl\t nанкреаппе nродольная nан1\rеатнкоеюностоl\tня. шательстваl\t
с
в
nротивоnоложность
резекциями,
имеет
вме
следующие
nreHI\I}ЩeCTBa;
ноfi ткань железы.
тических ферментов в кишечник,
) страняется или
возможный
закупорка
вызывает
вазодилятацию
в
поджелудоч
ной железе, а затем отечный и, наконец, геморра
протока
что
в
поджелудочной
различных
панкреатодигестивных
протока
железе
человека,
удален
сте
ника ют вокруr нервов и интраrландулярных сим
поджелудочной
же
патических узлов. Влагалище нерва отечное, утол
ющие хронический панкреатит.
болевание
разлраженис
многократный
как правило, устраняются боли, сопровожда
для
электрическое
левоrо чревного нерва собаки и морской свинки
rценное ,
Показания
что
Mallet-
ной из-за воспаления, воспалительные очаги воз
лезы.
r)
доказал,
Guy
исслсдованияVJи
гический nанi<реатит. Кроме этого он установил ,
6) метод делает возможным поnадание панкреа
ноз
:Экспериментальными
с 11 ачала
<1) не nриносится в жертву оставшаяся интакт
в)
ЖCJIC1y
не nредставляет трудностей.
иногда
внутри нерва.
проходящие ранее
анастомозов.
поджелудочной
упомянутых а
именно за
железы
при
воспаление
Отсюда ,
в
с
чревном
расnространяется
и
одной стороны, через
нерве
висцероафферент
ные волокна расnространяется болевой импульс, а
с другой
стороны,
(вазомоторные)
через
волокна
висцеромускулярвые
передаются
nатологи
интактной субстанции железы, встречаются очень
ческие рефлеi<сы , 1<оторые вызывают новое воспа
редко.
ление.
Гораздо
содержащий
чаще
СаСО 3
и
панкреатический в
камень,
большинстве
На основании этих обстоятельств следует пред
случаев
располагающийся в центре железы, способствует
полагать,
возникновению
дие
нерва не только устраняет боли в поджелудочной
тальна расположенной от него половине поджелу
железе, но предохраняет железу от тех нарушений
хронического
дочной железы (тело
+
воспаления
в
хвост). Кроме того в этой
что
левосторонняя
кровоснабжения,
которые
резекция
чревнога
вызывают
рецидиви
части субстанции железы можно найти диффуз
рующие воспалительные при ступы.
ный фиброз, цирроз и отложение гранул СаС0 3
няя резекция чревного нерва, таким образом, nред
(кальцификация поджелудочной железы). Вмеша
ставляет собой не только симптоматическое ле
тельство, которое при этом следует избрать, при
чение, но оказывает лечебное действие и на хрони
водит нас уже к следующей группе
чески
левосторонней
гемuпапкреатэктомии
операций: с
к
устране
нием камней из оставленного участка железы.
рецидивирующий
тозный
чревт-юго
панкреатит.
нерва
устраняет; ва
и
в
железы на большом
участке значительна и необратимо повреждена.
Инкреторная часть островков Лапгерганса часто остается полностью интактной, если даже экскре rорная часть поджелудочной железы совершенно
разрушена. Поэтому резекция поджелудочной же поводу
no Mallet-Guy
эти
резекция
явления
не
на
животных
ничего
не
меняет
в
действуют прежде всего на сфинктер Одди. По
К операциям этой группы обращаются, когда
по
Правосторонняя
электрическое раздражение этого нер
опыте
Mallet-Guy
лезы
nаренхима
Правосторонние чревный и блуждающий нервы
железы
поджелудочной
первичный
иннервации сосудов поджелудочной железы.
Резекции субстанции nоджелудочной
субстанция
Левосторон
хронического
ланкреатита
пред
принимается только в том случае , если большая
правосторонняя
резекция
чревнаго
нерва показана якобы только в тех случаях, коrда
мы имеем дело с первичной гипертонией сфинк тера Одди, которая вызывает вторичный хрони
ческий панкреатит. В противоположность этому ваготомня уменьшает
а) количество
и активность
ферментов, выра
батываемых поджелудочной железой,
б) выработку желудочного сока п его действпе, вызывающее спазм сфинктера Оддп,
часть субстанuии железы разрушена и к тому же
в) выработку секретина, и.
возникают
г) непосредственно действуя на сфинктер Одди.
сильные
недомогания
(значительное
исхудание , очень сильные, длительные боли) , так как при э ·r ом приносятся в жер 1 в у многие из еLце
умепьuJает его спазм.
Большинство
функционирующих даже в этом состоянии остров
нястся
ков Ланrерrанса и уrрожае1
действие
с
опасносrь диабета.
и
автор
авторов, книгн,
вегетативных
не
к
которым
прнзнают,
нервов
nрпсоедн
однако,
может
что
быть так
Различные разекuии будут обсуждаться в связи
TOLJIJO
лечением
большом trисле онеращiош•ых лtel од о в. которые были предложены xнpyprar-.111 для лечення хроrш-
(стр.
482).
карuиномы
nоджелудочной
железы
локализовано.
Э1 о
1\шенне
отражено
в
475
МА
L L
Е
т
G
J'MITHW/Cf(
)f
\
CONNOLLYRICHAR!JS
HYMAN -
BURTON
RAY
CONSOLE
ORIMSON
\
SHACKELFOI?D
T!J
_Т
1
1
"
1\
\,.
'' ' '
1\
'1
1 1
,,t ' '
1
t t 1.
"
1 ' ,1
1
1 1 1 \1
-
1
1
'
1
-~
1
,, \
1
1 \ 1
1
1,
1
( 1
1 1
"
1
t
1 1, 11
~
'
,')' t 1\
1
1
,'" ( 1
,, 1
' 1 1 ' ' "/ 1, ' 1 1\ 1
1
'
1 1
,,'
диафрагма
L(j)
0
1 '
'r' t
,,' 1
(j)-
Pur.. 922. Онср1 нии •ta
'1
1\ 1
1
\'1 liCI е•
а 1 иrты х
не рвах, иннервируюших rюджслудо•шую железу. ПунктирО!'.l обо1н ачены рс · ~сцируемыс
476
•1:.tc 1и
ческого
nанкреаппа.
Прпменяе.мые
опер;lШШ прнведены на рис.
Эффект
от
тапrвных отсюда
нервах.
н
1\fногне
операций. в
ясны
на
мере
резекцию
веге
спорен,
nоказания
сначала
наступи1ь тяжелые, у1 рожающие жизни rrpoбщrc· нпя в верхней части брюшной полосrи.
nроизводн!\tЫ>.
недостаточно
всего
922.
значительной
выполняют
чаще
к
нп.м.
чревнога
нерва с сп~Iпат::жто!\tпей на той стороне, на кото
В
настоящее
выполпяются
в
время
на
первую
вегега· rив11ых
очередь
нсрнах
следуюшие
ОJIС
рации:
1.
Левосторонняя
трансабдоминальная
резек
рой до~Iинируют боли. п только если вмешатель
ция чревноге нерва с резекцией полулунного узла.
ство не дает удовлетворяющего результата. пред
Mallet-Guy
nриннмают операцию на другой стороне. Другие
панкреатите достиг
- особенно анrло-америкаские авторы (CJagett. \\'hippJe) - при хроническом воспалении, прохо дяше~I с отложение'! извести, охотнее обращаются при
карциноме
оnерацией
nри
85 °0-ного
Правосторонняя
хроническом
излечения
(!).
субдиафраrмальная
ретро
перитонеальная резекция чревнего нерва.
3.
Трансторакальная
резекция
чревноrо
нерва
с симпатэктомией на обеих сторонах.
к тота..,"'ьной панкреатодуоденэктомии.
Несомненно,
2.
этой
поджелудочной
железы: вирсунrолитиазе. постнекротической псев
докисте поджелудочной железы и других тяжелых
ЛевосторошiЯЯ трансабдоминальная резекция чревноrо нерва
анатомических изменениях нельзя ожидать благо
с резекцией полулуmюrо узла
приятного результата
от резекции чревнего нерва
н сичпатэктомии. Так как вообще картины этих заболеваний
можно
расnознать
только
после
Лапаротомия и рассечение желудочно-ебодоч ной
связки.
лапаротомии , то здравый с!V1ысл говорит за то,
железы,
что nри
разрезается
подозрении на хронический панкреатит
На
точно
верхнем
по
задняя
крае
срединной
поджелудочной
линии,
парметальная
поnеречно
брюшина.
От
надо всегда сначала открыть брюшную полость,
верстие туnо расширяется пальцем. В ретропери
чтобы по ..1учить nредставление о патологическом
тонеальном
проuессе.
на вегетативных нервах
которой непосредственно nод аортальньnм отвер
речь может идти только при диффузном хрони
стием диафрагмы отходит чревная артерия. Этот
ческом
артериальный ствол является первым непарным
Об
операции
реuидивирующем
первичном
паренхима
пространстве
обнажается аорта,
от
сосудом, который выходит из середины передней
тозном панкреатите.
скорее
поверхности аорты. Он окружается чревным уз
нсего слеnуюшую так1 ику. Если локазаний к опера
лом, который состоит из билатеральных полулун
uии Шi желчных путях, сфинктере Одди, протоке
ных узлов. С обеих сторон к латеральному краю
или
полулунных
В
наше
вре\1я
следует
субстанuии
рекомендовать
поджелудочной
железы
не
на
узлов
мес·1 о и паuиснт страдает от обусловленных nод
рис.
желудочной
nодойти, так как их покрывает нижняя полая вена.
ших к опасности нроизвес·т и
Iюслс
резекцию
тr ого ,
болей,
чревнога
Th/j- Th 1:!
если
·т ~ковая
нерва
Слс;rус I
не
особенно
1. . 1
симтп и ческого узла :как Э'J о .можс ·•
нри.uес·• и
на
у,ци~JИ 'Jелыюс
случеtях
oc·r ас 1 с я
к
KpOB}fiiOC
JJUJIOЖCIIИЯ
в
eJ"o
ч·• о
резсюш и JЯКуJ ншии
ориноси I
рруrих
же
IIOJJIIOC'J ыо бс ·l ~Jффск · r ивной. Чем
/ШB JICIIИC И
бoJJЫJJC OIIU
JJJ .. J'H .. IfШC'I
'J ОГО ,
JJOCJJC
1
r)
J ОЙ
СJiсдуст oбpc.t'J и·• 1..
родс·1 венников;
CJI И
''Jc.tBИCЯIJJYJO
обычr1u
щ.:чс
UIICpHliИ И нрскра
~Juc·, ·и живо·• а ,
внимшtиt.: больного
больно со
U'J'
ИIIO' Jt.:IICИIO , KO-
Mt.:LЯШt
2
шае ·rся ошушение болн в верхней
на
пол
на другой
нсрвuх
ICJIC! (JIOC'JypHJH,JJYIO)
К роме
к
opra ·Jмa.
yлyLJirJeннc ,
·r о рая , олнико, черегs J·~ас·I.
и
нарушению
обширнее CИMJIU 1 ЭК J ОМИ}f , '1 t.:M ЖUС'I
симпат
л риводит
и ·3бсгuт.ь
вс1 ·е ·r ;п ив11ыХ
иногда
с
у моло) JЫХ мyж"HJJJ , 'J и к
и оrсу·rс·rвию ссксуалыrо1о
Онсрания
С nравой стороны к этим нервам трудно
на больной стороне
ному уснеху , 1 о же вмсша I с. Ib(.; r во
c-r ороне.
веду
наименьший,
н~ркомании. то следует сначала
эк·rомией в обл~сти и
невыносимых
возможно,
нервы
(большой,
железой
и,
чреввые
ходят или подобного рода операция уже имела
923).
малый
примыкают
CJJCJIYt.: r
и
pct уJJярно
контролировать, так ЮiК без всяких бол~й моr у 1
Рис.
923.
Jkвосrоронняя
1рuнсабдоминанышя
резекция
•tpt;!ШOI О IICpвa С рС1t:IЩИСЙ IIOJIYЛYIIIIOfO у1ла (1). Над IIOД Жc.:JiyДt>'IIIOЙ железой нолулунный узел окружает чреввый <.:!ВОЛ
477
' '·
C,l\' .t
irtf'crior
\
/
\
/
/
1
'
\
\
1
\
/ а.
Рис.
924.
. ..
v. suprarena ss s•n•stra
, .. t·en3lis sinistra
bepatica communis
Левосторонняя трансабдоминальная
резекция
a . lienalts
чревноrо
нерва
и nолулунного у-зла.
Подробная анатомическая картина
С левой стороны все нервные волокна, которые
мание
на то,
проходят от латеральной стороны к соответст
расположенный
вующим
ребра.
ганглиям
выводятся
на
крючках
для
нервы
проходит
часто
от левого
при
вена,
надпочечника
которая
XII
половивой
ребра на
3-4
XII
c.\t ниже
рассекают между 12-ым межреберным и подвздош
может
мышцу живота, затем тораколюмбальную фасцию
очень неприятное кровотечение, поэтому
и в ее nродолжении вnеред внутреннюю косую и
Повреждение
препарировании
необходимо
вниз
медиальной
синус nлевры,
но-надчревным нервами сначала наружную косую
нее внимание (рис.
сверху
вскрывалея
к
левой почечной вене. вызвать
пересекает
за
Параллельне ложу
нервов и выделяются от окружающих их тканей. Кпереди
чтобы
ее
обращать
на
поnеречную мышцы живота.
Производят резекцию
924).
левого полулунного узла и примерно
см-овоrо
3
Перnтонеалъный мешок и правую почки nри nоднимают от
их основания,
не
открывая nочеч
участка примыкаюших чревных нервов. Брюшная
ной фасции, и отодвигают кпереди. Теперь видна
полость
большая поясничная мышца и вентрально от нее
закрывается
без
реконструкции
задней
париетальной брюшины.
нижняя полая вена. Под медиальным краем nо ясничной мышцы выступают
flрааосторонняя субдиафрагмальная ретроперитонеальная резекция чревного нерва
вены, которые
впадают в нижнюю полую вену. Между медиаль ным краем nоясничной
мышцы
и латеральным
краем нижней полой вены сверху вниз проходит
На правой стороне чревные нервы со стороны брюшнuй полости трудно доступны, так как они
располагаются позади
2-3
нижней полой
вены.
nо граничный ствол, вентраль но перекрещивая то.:аь ко что
упомянутые вены.
Верхний конец большой поясничной мышцы за
Их
можно легче обнажить через субдиафрагмальный
крывает
ретроперитонеальный доступ.
ной формы, средняя дуговая связка. которая тя
Пациента
укладывают
кладывают
ему под
на
левый
бок
поясницу валик,
и
nод
чтобы на
сверху сухожильная
нется от тела
1 nоясничного
nластинка полулун
позвонка до поnереч
ного его отростка. Книзу от этого сухожильного
-
nравой стороне расстояние между реберной ду1 ой
листка располагае 1 с я поясничная мышца, кверху
и гребнем nодвздошной к ост и было как можно
диафрагма. Примерно на высоте дуговой связки
большим. Разрез ведут, начиная примерно в
между средней и боковой (в данном случае сре,J.
от задней срединной линии, над
XII
его конца, затем отсюда вперед и
лении nередне-верхней (рис.
925).
В
заднем
вниз в направ
рассекаю ·I
кос r и
широкун>
мышцу сnины и субnериос·J ально рсзецирую'I ребро.
Тем
самым выигрывают
см
ребром до
ости nодвздошной углу
6
XJ 1
значи·•ельное
место и облегчают достуn. Следует обраш(!ть вни-
478
ней
и срединной) ножками диафрагмы чревные
нервы переходят JJЗ грудной nолости в брюшную. за·1ем
и,
они
сразу
же
поворачивают
вентралъно
проходя дорзально от нижней полой вены к
вентральной nоверхности аорты, вш1даю1
в пра
вый nолулунный узел и таким образом в nравую
половину чревноге узла (рис.
926, 927).
Прохождение нервов так nодробно опмсано на ми потому, что их отыскивание и распознавание
иногда очень
затруднительно, особенно
у туч
ных людей. Если не у дается их отыскать, то отыс кивают пограничный симпатический ствол и на верхнем конце его узел
от узла
925. ПравостороНШIЯ субдиафраrмальная ретропери Рис~ная резекция чреваого нерва (1). Положение боль тон воrо и место проведения кожного разреза
Th12,
L 1.
От него или еше выше,
расположенного между диафраrмаль
ными ножками, вентралъно, но nозади полой вены проходит
тонкая
нить
наименьшего
чревного
нерва. Ориентируясь на него, находят и другие ветви чревного нерва. Вырезают участок чревнъiХ
3
нервов длиной примерно в
с.м, между местом
их выхода из диафрагмы и правым nолулунным узлом.
Травсторакальваи peзeКQJDI чреваого нерва с симпатэктомвей
Больного положную подуШI<и
В
VII
или
укладывают месту
на
вмешательства,
приподнимают
VIII
сторону,
ero
противо
и при помощи
грудную
клетку.
межреберном пространстве про
изводят задне-боковую торакотомию, длина раз реза примерно расширителя
30
см. После введения ребериоrо
легкое
оттесняют
и
поддерживают
по направлению кпереди. В реберно-позвоночном
углу можно иногда увидеть (во всяком случае на щупать через париетальную плевру) пограничный симпатический Рис. 926. Правосторонняя субдиафраrмалъная ретропери товеальная резе1СЦИJ1 чревноrо нерва (11). Операционная артвна. Правый полулунный узел выводится из-под нижней ПОЛОЙ веНЫ
ствол.
На
высоте
VI
rрудноrо
позвонка располагается его 6-ой узел, от котороrо, как правило, идет 1-ая ветвь к чревным нервам.
Анатомические соотношения выглядят большей частью так, что большой чревный нерв отходит
б
а
Рис.
927. Правосторонняя субдиафрагмальная ретроперитонеальная peэeJЩJIJI чревноrо нерва (111). Схематическое изображение. Первова чальное положение правого полулунного узла позади нижней полой вены (а) и после выделения (б)
4
-.plзnchni:u~
n.
mзjor
'
nor PЗEIIIЧHЬIII .:НМПЗ Tll'te<.:KitЙ ствол
splзnchшcus
n.
minor ductus thoracicus.
ggl. semilunare dextrum Рис.
Трансторакальная
928.
симnаrэктоl\шей
резекция
0). Анато\.шческая
чревноrо
нерва
с
картина в nравой поло
Рис.
nат нческого
12-ro
от
ствола,
н
узла nоrраничного сим
все
вместе
в вентральном направлении. отче·r ли во
видна
непарная
вентрально от нее
проходят
непосредственно
проходит грудной проток,
непосредственно дорзально
928).
они
На nравой стороне
вена,
-
(II).
Чреввые нервы впадают в полулунный
узел, который извлекается из брюшной полости
Рана париетальной nлевры
от 6-ro-9-ro~ малый чревный нерв от 10-го-11-го
-
Трансторакалъная резекция чревноrо нерва с сим
патэктомией
вине грудной клетки
н нанменьший
929.
а
чревный нерв (рис.
На левой стороне это направление указывает,
обстоятельств ными
швами,
закрывается
в
зависимости
несколькими
от
сероз
рана грудной клетки зашивается,
как правило, nослойно, без оставления дренажа,
в то же время из грудной nолости отсасывается
воздух. Если nариетальная плевра имеет большую раневую
nоверхность
nросачивающееся
или
оставлено небольтое
кровотечение,
то
через
отдель
час r о, хо r я и не всеr да, nолунеnарная вена. Если
ное отверстие вводят грудной дренаж с отсосом,
не
который снимают через
находят
пограничный
симпатический
ствол!.
2-3
дня.
то нелссообразнес всего по нижнему краю какого
нибудь ребра 01 ыска ·J ь межреберный нерв и лро следи1 J> за его
xoJJOM
до тела
позвонка
и до
ИНСУЛОМЫПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
на
чала связывающей ве r ни вбли·3и от межпозвоно ч ноr о
o·I вере 1 и я ,
шему узлу
поr рани•нюrо
Примерно на с1 вола
ко 1 орuя ведет
J~2
расчленя JO"j
сим11u
за· 1 ем
к ближай
r и ческого
CI вола.
см вcri 'J ршJыtсс rюr·ршrичноrо
парие
rальную
нлсвру
до
диа
фрш МЫ Jl ВЫДСJIЯЮ 1 'ipCBIIЫC 11~рвы ОТ мес· 1 а ИХ выхода
до
мес' а
нpo,\oЖ;ICIIИ}f
flocлe расширения это' о
1 верс1 и я
v
на
н
IJUJOtЯ
1и я
чрсвных
нервов между ллсвраmJнымн нож"uми пиафрагмы
ПОЯВЛЯСIСЯ (рис.
929).
nолулунныЙ Тснсрr,
Y'3CJJ
"portrHIOД}f 'J
JОЙ
if\C
<.:JOf'OHЫ
·ш II~JШJ и рuва нную
резе ют ю LJ рсu11ш о нерва, бom~IIJCГ<> и л и меньшего
01 резка В
JJorpatнtчнor
симна1 lfLtccкot о
COOl ВС1 СТВУЮШИХ CJJyYaЯX
1:/ОJ о узла.
480
v
Из островков Ланrерrанса развиваются иногда различные
ванием:
опухоли,
обозначаемые
uисулома (лат.
insu]a
общим
= остров).
наз
Чаще
всего встречаются следующие виды опухолеii:
диuфрurмс.
нс.:большпrо мышсtшого
HltC J румен1 ом
ЖЕЛЕЗЫ
f'~1CKJJИIO
c·r вола
и
1/ОЛулун-
l.
А.tьфа-1.: 1emoч11a•t ш)l!IIV на. Эндокрннно «немые» аде
rюмы, которые не вырабатывают инс)лин. Большей частью набтодаю r
их
доброка чсст встюе,
течение . Так как
симптомов, как
2.
ro
они
реже
злокачественное
обычно не вьпывают клиничесl\и'<
.их можно на блюда r ъ только на BCI\PЫТIIII
coпyrcr вуюшис
находк11.
Бета-1, temoчlllt
1111Су.rи11
и
но:)l ому
вызыва<:
1
комп. !СКС
симnтомов
пшо
r JIИКСМИИ, КО rорьtЙ llpOЯBJIЯC 1 СЯ В ВЫДС.1С11ИИ ПОТа, CЛ360CTII, дрожании и лон;ре сознания. Характсрны:\t яв.1яе tся триада
WJ1ipple-я:
~\) 't1Jц);щннс IIJ111 Фн JН•tс~кан paGtнa вызывают nrнcJytr. ttt1дt'бllыil ttiiC) 1\IIIOBOI\t)
11101\,У,
б) 1ю даст до
со н:ржашн~
врС'\tЯ
r1р1к1'
m1
50 н.' 0 0 н.111 еще ннжс. nptt Btl\ тр11вен11ом введстш
в)
медленно
Этот
в крови
па
J.СК~.:трозы
nристуn
''~
nрекра шастся.
внд
ОП) "\.OЛII
бывает
10° 0
То,ько nрнчсрно в ВСJIIIЫМJI.
L'
чаще
в nоследне!\.t СЛ) чае печень
'IOJtJльнo актнвный
доброкачественным.
спучасв они являются злокачест
метастаз. Как
rop-
может содержать
правило,
доброкачест
всJШЫl\Н\ являются даже те случаи. nри которых в поджелу
1
rючвой железе .чожно встретить несколько (2-
что относится nримерно к иметь
раЗ'\.tер
\5° о
J0-
булавочноit
J 0)
аденом,
с.1у чаеР.. Аденома может
головки.
вишни
иш1
сливы.
удалил однажды даже 678-грачмовую аденому.
Brunsch,,ig
)
При,rерно
трети пациентов. оперированных по повод}'
гпперifНС.) л.инизма.
при
\.tакроскопическом
обследован и н
оnухоль в поджелудочной железе не налодят. В большинстве этих случаев имеют де.1о с относящейся .к поджелудочной
железе
так
называечой
функцнональной
rиnеринсулине
\Шей, которая анато;чически выражена в полинезии (чноrо островков
Ланrерrанса),
\tакронезии
(ненормально
боль
шие островки) и хронической панкреатопатии. Последняя
может быть объяснена эффектом
Mansfeld-a:
в опыте на
животных после оперативного суження Вирсунгнева nрото ка
наступает
неnрерывно~
повышение
выработки
инсу
Рис.
Инсулома головки поджелудочной железы и ее
930.
отношение
к
соседним
жизненно
важным
образованиям
лина.
3.
У ТЬ1Jерогенная
rоду Zollшger и но~f}
( де.тьта-Jиеточиая? ) адеиома. В 1955 Ellison описали островковоклеточную аде
поджелудочной
инсулин, желудке
но с
железы.
вызывает
которая
не
чрезвычайную
пептическичи
вырабатывает
гиnерсекрецию
rастродуоденальными
в
язвами,
инсулинемии без аденомы примерно в половине случаев
к
«слепая»
положительному
резекция
тела
и
результату
хвоста
приводит
железы.
которые даже после многократной резекции желудка реци
:инсулома находится в головке железы (рис.
дивируют до тех пор, пока не проводится тотальная гастр-
и
1КТО~mя или не удаляется аденома поджелудочной железы.
Вызванная
аденомой
ночная
сока может достигнуть
содержит
rиперсекреция
2- 3 .r
12
за
желудочного
не
злокачественна,
то
опухоль
Если
930)
вылущивается
из соседней интактной железистой ткани. Техпика
часов, это количество
операции.
При
поперечной лапарото
м :жв свободной соляной кислоты. В поло
мии, перевязывал сосуды, рассекают между ними
вине случаев пептическая язва находится на атипичном мес
желудочно-ободочную связку и мобилизуют две
25-300
те: в пищеводе, на постбульбарной части двенадцатиперст ной кишки или на начальном отрезке тошей кишки. В
20° 0
случаев может быть обнаружено нарушение также и др у г их 'ЭНдокринных
чечников.
желез,
например
Аденома
неизлечимый,
nаращитовидной
Zollшger- CJ\ison-a
чрез\1\'ерно
водянистый
и
вызывает
понес,
Гистологически
клетки
опухоли
до
правого
края
верхней
(стр.
Kocher-y
брыжеечной
227)
артерии.
Большой палец левой руки кладут на переднюю
иногда
поверхность, другие четыре пальца
пациент
показывают
надцатиперстную кишку по
надпо
по
rибает от гилокалиемии.
близкое
-
на заднюю
стенку головки поджелудочной железы и таким
образом ощупывают железу.
В преобладающем
родство с вырабатываюши"vrи серотонин клетками аргент.,
большинстве случаев имеют дело с бета-клеточ
аффинных
ной инсуломой, которая представляет собой ком
опухолей они
(карциноидов),
вероятно,
что
оказывает
гормональное действие
и
сами
и
в высшей степени который
пакпrое образование, велиL1ной от ореха до сливы.
с. 1изистую желудка.
Большей частью спереди опухоль покрыта тонкой
производят
на
гастрин,
Окопо 20') (J ульперогенных аденом являются доброкачест
'
быть удалены множественные аденомы. При гипер
венными и
злокачествеJШЫ"vtli; однако они растут
80% -
медленно и только позл-с дают метастазы. Около являюrся
сложными
а.tн.:нома"vtи,
которые
можно
60° 0
их
нормальной субстанцией поджелудочной железы.
Четырьмя
пальцами
левой
руки
мы
отодви
иноrда
пн.:\11 опухоль кпереди и там, где она сильнее всего
вс-1 pc·r и r ь в аберранпюй под же. JYJJOчrюИ жслс3с (в полости
выnячивается. делаем надрез на nередней поверх
женуд ка, н субмукозс двсна,Jнаптсрс r ной кишки, в Мскслс вом дивсртикулс).
J/ОСПI железы. На глубине нескольких .н.н дости-
МОЖ/10
1 а ю 1 опухолп. которая ощущается более компакт
набпюдат ь намного чаше н rc.1c и хвое гс, чем в головке
ной, LJCM соседняя ин1 актная 1 кань железы. Скаль
A
пс.tсм
Все
формы
ИНС}'JIОМЫ
ПOJA<'t.; IYJIOЧJIO~i
J.юкачсствснJJости,
ко· rорая
сколически
r вен на,
·шока чес
харак1 ер на но
н
ЖеJJС'3Ы
· rсм,
КJIИIIИЧt:ском
что
микра
течении
'V1C-
Jacraзoв не обра·3уст, но скJюшt:l к мCCJIIt..tM рсuиливам.
Инсулому .IUmь в
nоржелудочной
ра·3ными
теле
или
ме' одами.
хвос1 с,
1
r емиnанкреатэктомия.
о
жс:JJе1ы .Се;• и
nо казана
можно yrJa-
она
находи rся
левосторон няя
нри ко1орой нер~дко могут
или
JJOЖJJИЩlMII
ннсулома
острым путеJ\t
вылун~ивастся из головки поджелудочной железы. ч r о бы
no
возможно<.: 1 и
меньше
повредить
ин
так r ную субс1 Шlщtю железы, то есть nрп вылеле JНJИ
надо
онухол и.
всегда
D
строго
nридерживаться самой
1 aкo\tf случае не б уд~ 1 поврежден н н
пбший желчный, 1111
Вирсунгисв проток. нн верх
ня}! брыжесчная ap·terнlя .
481
ления инсуломы содержание сахара
цr%
nротив,
цu рт. с т
ударОВ/МИН
360 340 320 300 280
caup
даже в крови
резко
поднимается
%;
.мг
300- 500
и
n
может
крови, на дос-r иrнуiь
после этого оно nостеnенно
снижается до нормального уроnня. Поэтому ре комендуется до, во время и после удаления инеу
ломы
30- 60
каждые
минут проверять содержа
ние caJ~.J ра в кроnи (рис. мня
2БО
гораздо
опаснее,
Так как гипоr лике·
931 ).
чем
гиперrликемия,
Z'rO
цию начинают с внутривенной инфузии
220
растtора
декстрозы,
которую
опера
5 %-oro
продолжают
вво
дить во tремя препаровки, чтобы предупредить за
200 180
тяжную
тяхселую
гиnогликемию.
160 140 120 100
КАРЦИНОМА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
во
Даже во время операции не всегда легко по
931.
Рис.
12
11
10
13
ЧдС
Изменение nоказателей содержания сахара в крови nри
вылушивании
инсуЛОl\fЫ
ставить диагноз
кардиномы поджелудочной же·
лезы и отличить ее от хронического nанкреатита.
Случалось, что инсулому величиной с кулак nри~ нимали за кардиному и ошибка выяснялась только nри гистологическом исследовании ткани, взятой
Разрезанная ткань nоджелудочной железы силь но
кровоточит:
кровотечение
при
вылущивании
останавливают
после
него
В каждом сомнительном случае предnринимают
помощи
там
биопсию, резецируя участок ткани из поджелудоч
и
при
из «неоперабельной» оnухоли.
nонов, nропитанных горячим солевым раствором.
ной железы (стр.
Если после вылущивания оnухоли держать рану
томическое
железы
после
8-1 О минут
под nостоянным надавливани
ем, то кровотечение значительно уменьшает~я. Во раствором,
чаях перевязка rуляuия
Края
и
а
в
соответствующих
осторожная
полностью
nоверхностная
серозными
рассчи1 ывать
павкреат и ческий сок,
данных,
окон
Во
многих
случаях,
однако,
диагноз
карци
лен
швами.
на то, что просочится
вблизи шва железы
гистологических
дней,
коа
Так как после каж.Jоrо разреза поджелудочной железы надо
несколько
номы поджелудочной железы может быть nостав
останавливают кровотечение.
тонкими
получения
и через
слу
раны железы соединяют несколькими по
верхностными
отверстие
чательно решают, как действовать дальше.
зобновленное надавливание тамnоном с горячим солевым
затем закрывают лапаро
460),
с
уверенностью, и может
быть
оnерабельна ли она или нет (стр.
выяснено,
484). Чаще всего
опухоль располагается в головке nоджелудочной железы (nримерно в ~3 случаев); nри этом самым заметным сильная
Если
nоме
и
часто
первым
симптомом
является
желтуха.
неоперабельный
(или
неизлечимый) рак
щаю1 дренажную 'I рубку, ко·1 орую через особое
поджелудочной
отверстие выводят из брюшной полости. Вокруг
тогда закрывают брюшную полость без какой·
дренажа закрываю1
либо дальнейшей манипуляции. Если неоперабель
дочно-ободочной лять дренажную
01 вере 1 и с ,
сья·jке.
., рубку
сделаннос в желу
Рскомснлус·I с я на
8- 1О
дней,
остав так как
железы
не
вызвал
желтуху,
то
ная раковая оnухоль сдавленнем общего желчноrФ nротока
вызвала
устра
сачиватъся TOЛIJKO CIJYC'I Я 7- ~ )IIICЙ , KOГfJa 11'-lЛО
Шiастомо>а. Для установления сообщения исполь
ЖеННЫС на субс·ншшш желе"~"' швы нрорсзают се
зуют
ткани. В 11ервую неделю Jюсле 011срацин следуст
·r orцeif
ежедневно
мере
J\1CJiee nригодна, так как в течение короткого вре
ед. тразнлоJJ3, во время онераuни ин
мени оnухоль nерсходит на анастомоз. Если нет
80- 100 тыс.
больному
rю меньшей
трапери1 онеалыю, н осле о11ершщи - вну'J ривснно.
Во время удаления инсулuмы следуст обранш·J ь
nомощью
стремятся
нить
(сел 11
с
то
сок nоджелудочной желе ·н,t тttншаст ИtЮГJШ 11ро
вводить
же л 1 уху
желтуху,
билиодигестивноrо
имеется) желчный
nузырь
и
nетлю
кишки. Двенаддатнnерстная кишка обычно
жслчrюJ о
ro nроизводится холедохоею 428). После этого тщательно по
пузыря,
ностомия (стр.
внимание и ещ.е на одно важ1юе обстоя ·, ельстnо.
сJюйно
Во
~uживленис раны nри раке, же л 1 ухе и связанной
время рабо1ы
на
инсуломе
высвобождается
большое количество инсулина, 'J а к
cax(:tpa в ниже 50 .м г ние
крови
%,
очень
силыю
ч·1
u
содержа
1шдас·•,
иногда
ч J о влечет за собой 'I я же лое по
вреждение :коры больших полушuрнй. Лосле уда-
482
с
·шкрываю г
ними
J1Сходи JlСЛЮ
•.
брюшную
гиnонро 1 сивсмии очень медленно,
после
операции
хождение краев рю1ы.
и и
nолость, так как
гиповитаминозе nро нередко в nервую не
наступает
стерильное
Уnомянутые
рас
нарушения
обl\tена веществ в до- и лослеоларационный
no
pнon сле.:I) е т стараться
nc-
возможности своевре
случае
операбельного
железы.
еслп
тельное.
нес"\ютря
выполняют тельство,
г) nротромбин сыворотки ниже д) белки
ченно корректировать.
В
в) нмсется большая застойная печенЬ,
состояние на
рака
больного
желтуху
одномо\tентное
пораженную
поджелудочной по
сыворотки меньше
3
2
меньше
г%, альбумин
6
%,
удовлетвори
е) желтуха имеется более двух месяцев,
возможности
ж) плохое общее состояние.
радикальное
опухолью
сыворотки
60%,
часть
вмеша
По Zo1linger-y только в 1 / 6 части всех случаев
удаляют
в nределах здоровых тканей.
рака поджелудочной железы может быть nрове
При операбельном раке поджелудочной железы,
де на радикальная операция, в
3
f6
случаев только
nротекающем с сильной жел\ухой, если лациент
паллиативный билиодигестивный анастомоз и в
находится
2 /6
в
выраженном
кахектическом
состоя
нии. целесообразнее проводить радикальную опе рацию в два этапа.
образуется
случаев не может быть предпринято вообще
никакого вмешательства (табл.
8).
Во время первой оnерации
билиодигестивный анастомоз между
ТАБЛИЦА
желчным пузырем (или общим желчным nрото
------
ком) и nетлей тощей кишки. Одновременно может быть
установлен также гастроэнтероанастомоз
между
телом
желудка
и nетлей тощей
8 Смертность
Вн д оnерации
желтуха
кишки.
имеется
отсутствует
Последний имеет смысл главным образом тогда, когда
опухоль,
находящаяся
дочной
железы,
кишку
и вызвает
ция
когда
и
частую
предпринимается
тухи,
3--4
сужает
в
поджелу
двенадцатиперстную
рвоту.
после
больной
головке
Вторая
опера
исчезновения
окреnнет,
то
есть
жел
спустя
недели.
Эксплорация
35% (34)*
3% (29)
15% (87)
8% (13)
9% (22)
0% (8)
Билиодвrестивный анастомоз
Ilанкреатодуоденэктомия
•
Числа,
указаввые
в ско61сах,
nоказывают коли'lество оnераций
В настоящее время стремятся к определенному радикальному решению
при одномоментнем вме
шательстве, но дисi<уссия еще nродолжается. За одноэтаnное вмешательство
обстоя
ность зависит не от размера вмешательства, а от
тельство, что ко времени его проведения еще нет
того, в какой стадии развития находится заболе
спаек ,
провести опе
вание к моменту операции. Наблюдения подтвер
раuию; кроме того, легче поместить билиодигес
ждают, что число осложнений у больных, имею
тивный анастомоз на наиболее подходящем месте
щих желтуху, на
(холедохоеюностомия).
выше, чем в случаях, когда желтухи нет.
а
потому технически проще
Эти
аргументы,
однако,
100% больше
и смертность в
5 раз
не во всех отношениях убедительиы. Например,
Таким образом, очевидно, что при раке под
холеuистостомия через небольшой трансректаль
желудочной железы решающее значение для резуль
ный разрез быстро приводит к устранению жел
тата операции имеет функция nечени, структура
тухи
крови и общее состояние больного. Поэтому над
и
спаек;
не
вызывает
вьпекаюшая
образования
желчь
может
существенных
быть
снова
лежащее
предварительное
значительно
отража(;тся
рез с1 ому можно выпо.анить и холангиографию,
исследования показали, что у больных, имеющих
ко ·Iорая
рак nоджелудочной железы, наблюдается nосто
nозволяет
J о .. ювки
лолучить
сведения
nоджелудочной
железы.
о
состоя
Если
во
на результате
лечение
введена больному через дуоденальный зонд. Че
нии
оnерации.
Новейшие
янный дефицит объема крови примерно в
1,5
.~1,
вре'v1Я второй олсраuии опухоль окажется неопс
который должен быть по возможности возмещен
рабельной
еще в nредоnерационный nериод.
кальное J
говорит то
Эти числа показывают, что операционная смерт
и нельзя буде·•
вмешательство ,
'IO
лрсдnринима1ь ради холеuис'Iостома
ме
В общем целесообразно на каждые
же r бьii ь nреобразована D холецистогастро(сюво)
веса,
стому.
nерелить перед оnерацией
Дву.\Jmатюл оперtщия иеизйе.>tс!ю
а) лри плохой функции нечени , б) нри тяжелой жеЛ'I ухе. Она рекомеиоуетс.(L,
ecJIИ
500
5
которая наступила в последние
мл кроnи. Через
24
no
кг потери
3
месяца,
мере возможности
часа nосле каждой транс
фузии следует проверять содержание гемоглобина в крови
и nродолжать вводить кровь до тех пор,
нока содержание гемоглобина не nоднимается до
J- 2
г% .
Оnерационная
смертность
раково
а) не пос·J авлен точный диагноз,
желl ушных больных эффективнее всего снижается
б) холангит нельзя устрани1 ь антибиотическим
при
лечением,
помощи обильной трансфузии, произведен
ной до оnерации.
483
ны ·н~аttиа~t pak~)\1 IH) t,кс 1} JO'IIJOii жс
Jl\c.tl \ \.,1. .'ll'~Ы.
ПрL' tp•1CII0.1~11
1 Я>l\l' J IOI\1)'
,11.. 1 k
1\0HpLЖ rtC'IIIIIO
}IC'~jl,)
СС
11
ot · pyit C CIHI~I
Ml,l
/ IIIJ iii<Jif,l
11рС ЖЛС
JJ<.
f(J
yct~\IIOBII ' II, , 01/ l.': \)aбCJ JI,JIO J HI II ' Hv1CII C IIII C 111/ И IICI .
ф)HKЦJtll JJOЧI..'K (\.OЛl'I\IJtчcckiiJi нсфроз). Из ttaблюIIJBl'Cl 110, Чl О ЖСЛ 1 у\.а С
K'Httlt
90-1\tiiiiY ГIIОЙ
IeHЗHC'lt пpнB01Jtl к во
вре\tЯ
ype!\tttll. Средн npJPHIIl смерти onepaumt ) peJ\tJtЯ н нарушен не
после
11
э.1ектрошпно1 о баланса стоят на первом
При oJ1j)(' tJe ll!lluu Olll!fЮtu' tышr mu и ccJt CJt y tt> 1
I HIIO-
IJIHt
фаtо ора.
ш нетаспииы 1
Lan"
Нсо11срабсль11ым <..чи 1 ас · rси рак , c cJнt l.'(' OIICJ1a·
плане.
На ЭТО\t основании во вреr-.tя операцнн н после
ЦШ1
нее следует обращать особое вннr-.1ание на nод
мозгу, а во
держку
портальных лимфа1 иtrсских у ·тах IIO 'ШJ JИ обmс1 о
норl\tального
кровяного
давления
и
рав
железы
состо1п
лечен не
в
рака
резекции
MC' IaC'Ia~Ы время
В
'IСГКИХ
-
оперании
ИJIИ
В
KOC'Jif l)M
в ttcчcttи , в 11Сри
желчного nротока , в лимфатических
новесия водно-солевого oбJ\reJ·Ia. Хир) ргпческое
ШlХО 'J.ЯТ
nоджелудочной
оnухолевой
части
женных вокруг чревной артерии крае
поджелудочной
y·max, pc.cнo JJO· и аор r ы , 11а I!И:КНе м
железы,
в
лимфа·r ичсски х
железы далеко в nределах здоровых тканей или
узлах вокруг верхней брыжеечной ар·тсрии и BCJJLI .
экстирпацип всей поджелудочной железы. Самой
/vfo:>sc110 ли мобилизовать под.Jtселуооч11ую .Jsce ·Ie'Jy ~
радикальной
Необходимо выяснить, может ли поджслупочная
н
чаще всего применяемой
опера
цией из всех радикальных вмешательств является
железа
тота.zьная паикреапюдуоденэкто.ния.
важных образований: печеночной артерии, верх
Реже оnухоль располагается только в головке,
ней
быть
отделена
брыжеечной
от следующих
вены
и
в
ее
жизненн о
nродолжении от
так что тело и хвость могут быть сохранены; в этом
воротной вены, нижней полой вены, верхней бры
случае
жеечной артерии и аорты.
~ожно
провести
правостороюtюю
ге.мu
Неоперабельными и по меньшей мере неизлечи
панкреатодуоденэкто.мuю. Только как исключение возникает такая
счастливая
развившийся
диетальной
в
ситуация,
половине
+ хвост),
дочной железы (тело
когда
рак,
поджелу
заблаговременно
мыми
показана
левосторонняя
гемипанкреатэк
те
случаи,
когда
оnухоль
дочной кишки.
Связь
опухоли
с
верхней
брыжеечной
веной
определяют, указательными пальцами тупо обра зуя туннель
то.мия.
считать
не может быть отделена от средней артерии обо
попадает в руки хирурга (отсутствие желтухи!); тогда
следует
между задней поверхностью шейки
поджелудочной железы и передней поверхностью верхней брыжеечной вены.
Тупо препарируют от верхнего края поджелу
Тотальная панкреатодуоденэкто~tя
дочной
После широкого обнажения поджелудочной же
руки и
железы
указательным
uт нижнего края железы
пальцем
-
одной
указательныч
лезы ориентируются относительно патологической
пальцем
ситуации.
другу. При этом разрываются некоторые мелкие
Макроскоnическая картина при раке
другой
руки
по
направлению
друг к
(что соответствует и клиническому течению бо
вены,
лезни), как nравило,
что
посредством тампонады. Если отделение удается.
опасность выполнения резекuии по поводу добро
то изменение операбельно, если нет, то его сле
качественного процесса по
дует рассматривать как неоперабельное.
только
6- 8 %.
настолько характерна,
Согласно
Brunschwig-y составляет Frazer-y и Bernhard-y
7% опухолей nоджелудочной железы, считавшихся злокачественными и потому резецированных, при гистолоrическо.w
исследовании
оказались
холями восnалительного характера, а
16%
холей, которые считали воспалительными зтому
удалили,
были
действительно
кровотечение
Child-a, у
который в
человека
В
опу
ление и на
злокачест
венными.
В абсолютно точном предоnерационном диаг
которых
останавливают
Этому общепризнанному мнению противостоит взгляд
оnу
и nо
из
при
1948
году доказал, что воротная вена
необходимости
желудочно-сальниковой
15
может
вене
быть перевязана.
измеряют
венозное
дав
.лtuu nережимают воротную вену. Если кровя
ное давление у больного не падает и давление в воротной вене не поднимается выше
ледней безоnасна.
25
25
см вод. ст., то nеревязка пос
Если давление в воротной вене выше
см вод. ст., но перевязка ее неизбежна, то сос)д пере
вязывается, но не nеререзается . Оставляют длинН)Ю нить
нозе (восnаление или оnухоль) нет большой на
(чтобы ее можно было легко найти nри nовторной оnера
добности, ибо восnаление, вызывающее деструк
ции)
цию большей части субстанции железы, является таким
же
nоказавнем к тотальной nанкреато
дуодензктомии,
как
и
расnространенный
рак.
Результаты гистологического исследования, пред
nринятого железе,
шt
имеют
зкстирлированной nоджелудочной лишь
лропюстическое
значение.
При осмотре и ощуnывании поджелудочной же-
484
и
откладывают
дуоденоnанкреатэктомию
на
8- 10
дней, так как немедлевная резекция приве:ш бы к силънОI\1) кровотечению
из
каnилляров
в
области
СОС) до в
nор
тальной системы. Во время !О-дневного выжпдзния боль· н ому вводят геnарин. чтобы nред} nред1пь расnространен
ный тромбоз ветвей верхней брыжеечной вены . За развивается
чтобы
коллатеральная
nредnринять
сеть.
радикальную
воротной вены. ::>та концелиня не
принимается.
10
n нcii
достаточная
для
операцию
резекцне\t
Child-a,
с
тон.1 ,
O.З.IIЗI\0 . •\tНОГН\111
1
EcJtlt ~'11\'\('IJll, p~tcrtp(.'c..:tpaшtCtc..:я на IIOptHII)IO вену и с:с \1\)}1\IIO
СЩС
'IJ..C..:TIIJ:'ПII("'OBalt>
'-''-·т,\СlС..:Я
1()
11) ТС/\1
ll•kt)
pC:lCI\tliiH
Щ)1\IOII\IIOC..:1b Oб<.:c..:rtC'IIIt' b
ACIII>I,
СВО6Од11Ыit
10
OTIOK
11Ci1
6рЫЖСС~1110Й BCIJI,J В Cit/111 1 (IJIJ,JiliЙ II!HJCKIJ{jl И.
llC1I011Н'JI t..rювн tH 1011"01 О kИШCЧIIIII\4.\ С 1101\.IOWbiO i111ilCTO-
Мобн .. tн HliH110
\ItH:\ 110 "1I01.:cJ6Y '<"-OIICH в бок», обра1овrшноrо между дис-
ncpc 1IIO~i КИШКИ И
1anыюii
леrчс нроводи1ь , если IIPCJtвapи• cJtJ,IIO ос1рым ну
к~ пыеlt,
пcpcccчetiiiOЙ
вср'\IIСЙ
брыжссчной
и
IIII)I..HI?ft Щ'l 10й вс11ой. Между д В) 1\tЯ сос) д:ll\111 в зависимости
tЧ обст ...,ятеnьств :-.rожно nроложнть <(r-.юсп> из аутопласти
',
J:crl.·
Н:\11\НI 11 IICpCMCIIICIНI JIO C(tMO/ О IIJ'HIIHII ,, кrня
чс-скоff ве-ны. При nеревязке воротной вены и наложеliии )KJЗilHiiOГO
анасточоза
форсированной
l)
реч.ь
ндет,
попытке
однако,
расширить
скорее
только
вмешательство,
а не об обычном стандартном методе лечения рака под~ же~)дочной железы.
Предприничались
героические
попытки
радикальной
rto IKolюof)p[t'HJ<')Й
fiHCШtfJIШ 1 И·
f ОJЮНКИ IIOJIЖCJIYД()'IJIOЙ ЖСЛС'~I.I
тем отдет.пь nравую rю!юtн111у брыжейки
JJOt1cpe'1-
IIOoбoдoчoй КИШКИ, 11pOXO/ISIIIICЙ BIICpC)IИIIИX В
II<J-
ПCpeЧHOM наnравлении. OщyJJЫBC:ti!ИCM 0'1 ЫСКИIШIОI
среднюю
артерию
ободочной
кишки,
ко·, ора"
отходит от верхней брыжесч11ой ар rсрии ·r ам, rдс
Jтот большой сосуд выходит из нижнего
опухоль была связана со средней артерией ободочной кишки
Постоянно держат в nоле зрения среднюю артерию
или др) rичи каж) ЩИ:\fИСЯ жизненно важНЫ\1И образования
ободочной кишки и, предохраняя ее, рассекают
то оnерацию необходимо закончить, предварительно вы ведя
наружу
на
кровоснабжения
переднюю
брюшную
поnеречноебодочную
стенку
кишку.
лишенную
Brunschwig
оnисал один случай, когда он в один прием произвел тоталь ную
панкреатодуоденэктомию
желудок,
левую
ПО'П<у,
нюю долю легкого,
-
левый
и
сверх
этого
надnочечник,
удалил
левую
весь
ниж
и больной вылечился.
железы двенадцатиперстная кишка должна быть
Kocher-y (стр. 227).
поджелудочной
желс·н.t.
правую nоловину брыжейки поnеречноебодочной кишки,
в
корне
Манипуляция
которой
не
облегчается,
nроходят
если
мобилизовать
и правый толстокишечный угол (рис.
Чтобы освободить
сосуды.
932, 933 ).
головку и хвост поджелу
дочной железы, сначала разделяют, предваритель но перевязывая, сосуды, ж ел удачно-ободочную и
В целях освобождения головки поджелудочной
\.1обилизована по
шейки
nо·щди
экстирпации рака поджелудочной железы в случаях, когда
.чи. Если nересекается средняя артерия ободочной кишки,
края
rлубивы
Таким об·
разо\1 головка железы выделяется тупо без всяко го кровотечения и повреждения ее кровоснабжения
(питающие сосуды перемещаются вместе с желе зой) и может быть легко nриподнята от ее осно-
желудочно-селезеночную
связки
него полюса селезенки.
Остро отделяют левую
половину
до
самого
верх
брыжейки поперечноебодочной кишки
от левой половины поджелудочной железы, здесь не требуется перевязки сосудов. Теперь оттяги вают селезенку вправо и вниз и остро разделяют
фиксирующую селезеночную
ее
верхний
связку
и
полюс
дальше
диафрагмо
после
перевязки
сосудов рассекают nоддерживающую нижний по
люс селезенки селезеночно-ебодочную связку. За тем
мобилизуется
селезенка
с
сосудами,
про
ходящими к ее корню. Оттягивая селезенку впра во, разделяют сверху вниз брюшину та~, где она поворачивает от заднего края селезенки к перед
ней поверхности левой почки. Здесь нет никаких сосудов.
а
б Рщ.
932.
Тотальная панкреатодуоден ·жтомия (1). Ра>ъеди
нением nеченочно-ебодочной и желудочно-ебодочной свя
>ок (а) мобили1уют nравую по1ови11у nоnеречноободочной кишки;
с
правой
стороны
nодковы
двенадцатиnерстной
кишки ра1резаю1 заднюю пари е rа.'lьную брюшину и затем
Рис.
в бессосудистом месте отделяют брыжейку nоnеречнообо-
поднимание подковы двенадuа вшерснюй IШШКИ
дочной J<ИШКИ ОТ liОДЖС.I)'ДОЧНОЙ ЖС.'lСЗЫ (б)
933. Тотальная nзнкрезтод)одснзкто\ШЯ (11). При 11
головки
поджелудочной железы от· ннжнеii полой вены
45
а) PaccelsселудОI< 1ш гpanut{e тела u
тралыюй части {рис .
m1
936).
Верхняя нолоuи1ш ке
лудка остается интактной,
IIИЖIIЯЯ половищt сr.<..:
летируетGя и удаляется вместе с поджелудочной
железой. Это необходимо, так как после то rаль ной
панкреатодуоденэктомии
содержимого
кишечника
панкреатического
сока
щелочная
вследствие
реакuия
отсутствия
ослабевает ,
и
если
бы
мы оставили весь желудок, на вновь образованном
желудочно-кишечном сообщении легко возникла бы пептическая язва. Поэтому для компенсации отсутствия
панкреатического
сока
удаляется
и
вырабатывающий гастрин антральный отдел же луд ка,
и
тем
самым
сокращается
выделение
соляной кислоты. При резекции антральной части
желудка правая :иселудочная и правая :>tселудочно сальниковая
артерии
должны
рассекаться
обыч
ным способом. Рис.
934. Тотальная nанкреатодуоденэктомия (111). Моби
лизация
хвоста
nоджелудочной
железы
вместе
с
селе
зенкой
б) Рассекается тощая кишка в
от (рис.
теперь
с .м книзу
двенадцатиперстно-тощекишечного
937),
изгиба
культя погружается. Если удаляется го
ловка nоджелудочной железы, то должна также удаляться
Селезенка
8-1 О
поддерживается
единительной тканью, идущей
от
только
хвоста
со
под
и
двенадцатиnерстная
кишка,
так
как
оба этих органа имеют общее крово- и лимфоснаб жение.
Разрезают
их
перевязки
сосуды,
желудочной железы к воротам селезенки и в ее
проходящие
верхней части разветвлениями селезеночных сосу
кишки
дов. Если вынуть селезенку из ее ложа, то за ней
гиба
легко последует хвост, а также и тело поджелудоч
ной ap1nepuи, которая, как правило, представляет
до
и
в
после
бры:Jiсейку верхней культи тощей
двенадцатиперстно-тощекишечного
ни:>tсней
из
под;)fселудочно-двенадцатиперст
ной железы, которое может быть поднято от сво его основания до левого края верхней брыжеечной артерии без всякого кровотечения и повреждения
кровоснабжения (рис.
934).
Если позжелудочная
железа
мобилизуется
по
только что описанному методу, то значит, что она
имсС'I
форму буквы
П,
л равое более короткое
бедро ко1орой состоит из головки nоджелудоч ной железы и на ее лереднем кotru.e из подковы JiвcнaдiJa'J ип-.рс· r ной
кишки,
напро rив
располо
жено левое бoJiee длинное бедро , сос 1оящее из 1 ела и хвое· ,
ки, в 10 1~ремя как нонеречной ttaC'J ыо, соелинюо
шей э·1 и оба бедра. яв.1яс· • ся шейка поджслудо~l ной желе1ы, кrл о рая
6J1a1 одаря
сосу;rис 1 ому со
обшению II<J XOJI И'I СЯ
Н uopr ШIИLJ<.:С;КОЙ » нроходяшей II01ЩIИ uop·1ой (рис . 935).
CIH1 '3J1 С
П роизнеля нренари рованис ., а к ;шлско , мы не поJjрсдиJJи
еше
ни
<>JIJIOГO
сосу;1а, снабжаюнrеrо
JIO}JЖCЛYJJOЧIIYIO ЖCJJC'$y .
Jla 'НОМ 'Уiане мобили нр<.:кра 1И ' ll .. и в случае н собхо;Jи
занию
можно
мос· , И
'HtKOIIЧИ ' J L Of1CpU11ИIO
(IIHIIJ1ИMCp ,
R случuс
а
неоне рабельной он у холи). nосле
'1 акой
мобили -~UJJИИ ,
JJCCMO 1 P}l
на
1о,
что ноджелудочнnя жслезu uиеит тол1.. ко на своей
шейке шириной в
3- 4
см, все: же JIJIЯ удаления
всей железы должны бы· , 1.. рассечсrtы слсдуJОiцие образования:
486
Рис. 9~5. Тс.налыrая нанкрсаrодуодснJктоыня 1<0111.Щ
воджслудоч11ой
железы
(головка)
(lV). Правыrt
nрикреплен
llадшli иnсрс.;1 ной Ic иwкoii, лсоая nоловина (хвост) -
две
селе
Зt.:llкой к 33ДJJСЙ брюшной сте11кс (а), после их мобилизацюt можно сложить поджелудочную железу П-образно (б)
n hcrutica comm uni~
ductus
c h o ledochus
\
са\·а 1oГerior
а.
rnesenterica s uperi or Рис.
936.
чение
tr. cc1incu'
v. mesenterica superior
а.
coJica m edia
Тотальная панкреатодуоденэктомия
желудка
на
границе
между
телом
и
Пересе
(V).
антралъной
частью
собой
nервую ветвь верхней
рии
выходит
и
края
из
нее
поджелудочной
там,
брыжеечной
где
железы
глубины. Пересекая спереди
nозади
она
арте
нижнего
выступает
верхнюю
из
брыжееч
вены
и
протягивают
через
него
слева
наnраво
мобилизованную верхнюю петлю тощей кишки, пока она не появится на nравой стороне верхней
брыжеечной вены (рис.
938).
В большинстве слу
ную вену, артерия подходит к нижней половине
чаев манипуляция легко nроводима, так как ни от
головки
верхней
поджелудочной
железы.
Следует
быть
брыжеечной
артерии и
вены,
лежащих
очень осторожным со средней артерией ободоч
перед кишкой, ни от аорты и нижней полой вены,
ной
лежащих
кишки,
которая
вторая ветвь
отходит
чаще
всего
как
верхней брыжсечной артерии не
этого
nравым
указательным
пальцем
тупо образуют туннель между передней поверх ностыо последнего дуоденального
отрезка
и зад
ней поверхностью верхней брыжеечной артерии и
Рис .
937.
Тотальная паакреатодуоденэктомия
(VI).
Пере
сечение тощей кишки на несколько см ниже двенадцати
церстко-тощекишечноrо
изгиба
кишки,
не
проходят
дуоденальному отрезку длиной
3-4
сосуды
к
см, распола
rающемуся поперечно позади верхней брыжеечной
посредственно возле nервой ветви. После
позади
артерии и вены.
Не
вблизи
рекомендуется
от
разрезать
тощую
кишку
двенадцатиперстно-тощекишечного
изгиба, так как когда брыжейка
нижней культи
Рис. 938. Тотальная nанкреатодуоденэктомия (VII). Протас кивание короткой
верхней
культи
тошей кишtш
слева
направо под верхними брыжеечными сосуда~ш
487
'
з.
rortae
gastroduodenalis а.
gastrica
deлtra
- v. mcscntcric
а.
Рис.
939.
Тотальная: nанкреатодуоденэктомия
(YIII).
colic<1
mediн
pancreat•coduodenalis
inГerior
Перевязывание
и пересечение боковой ветви общей печеночной артерии
становится
очень короткой , ее нельзя
перемещать
в
анастомоза,
целях
наложения
свободно
гастроэнтеро
и прежде всего холедохоеюностомы.
в) Рассекается
верхняя
под:>tселудо чно-двенад
д) Рассекается селезеlLочная вена на задней по верхности
поджелудочной
упоминалось, принимает
что
железы.
селезеночная
многочисленные
Выше уже
вена ,
маленькие
которая ветви
из
под
поджелудочной железы и плотно прилегает к зад
желудочной железы , где она отходит от желудачно
ней поверхности железы , может быть легко при
двенадцатиперстной
поднята от задней брюшной стенки, от rсоторой
цатиперстная
артерия
под
верхним
краем
артерии. Другую ве твь
по
следней артерии, правой желудочно-сальниковой
она не получает сосудистых ветвей.
артерии, мы
из глубины поднимают селез енку с хвостом и те
желудка , так
разрезали же
уже
при
как и правую
скелетяровании
желудо чную
арте
рию. Все эти сосуды отходят о т общей печеночной
лом поджелу дачной железы , то
-
Как только
если проследить
за селезеночной веной на задней поверхности nод-
артерии. В практике производят следующее: о ты скивают
в
выпуклую
непременно
nеченочио-двенадцатиперстной связке книз у щадя
дугу этот
печеночной артерии и , сосу д,
перевязывают
отходящие от него б оковые ветви (рис.
939).
все
Все
эти ветви проходят к желудку , двенадцатиперстной
кишке и к поджелудочной железе, то есть частям , которые все равно должны подвергаться резекции .
г) Рассекается селезеночная артерия над верх ним ее
краем
nоджелудочной
ответвления
от
чревной
железы
недалеко
артерии ,
не
от
доходя
до того места, где она дает ветви к поджелудо ч
ной железе.
Необходимо , во-первых, следить за
тем, чтобы левая желудочная артерия , выходящая тоже и з чревной артерии, оставалась совершенно интактной , так как после оnерации оставшуюся
культю желудка снабжает кровыо этот един ствен ный сосуд. Культя желудка н аве рняка н екротизи
руется , если перевя зать и этот сосуд. Во-вторых, при перевязывании селезеночной артерии надо так же
соблюдать
осторожность:
нель зя
вместе
с
ней перевязать общую печеночную артерию , от
ходящую от чревной артерии (рис. 940).
488
Рис . 9..f.0. Тотал ышя nанкреатод) оден"Эh.ТО\!Шl ( 1"'\) Пересечение
ссле1еночнон
зртерн11
и. licnali~
:.t . r~nuli~
Рис.
941.
sinistra
Тотальная панкреатодуоден:жтомия (Х). Пересечение
селезеночной вены и общего желчного протока
желудочной железы до срединной линии,
стано
-
стой кишки, снг.бжающейсJI этой веной:
воночника, проходя вверх и вправо , в нее впадает
v. rectalis media et inferior ~ v. pudenda interna ~ v. iliaca interna-+ ·~. iliaca communis ~ v. cava inferior: nере
нижняя брыжеечная вена.
вязка верхней брыжеечной артерии вследствие тяже
вится
видным,
При
что
nримерно
дальнейшем
на
левом
крае
лрепарировании
надо
nоз
по-
пасть в слой между этими большими венами и nод желудочной железой, так как эти должение
-
всегда
вены и их про
верхняя брыжеечная и воротная вены
должны оставаться
лого инфарцерировання всего тонкого кишечника смертельному
исходу.
е) Рассекается общий JJСелчный проток над две надцатиnерстной кишкой (см. рис.
941).
Диеталь
вый отрезок желчного nротока удаляется с голов
поверхности поджелудочной железы селезеночная
кой поджелудочной железы. Кроме того, в любом
вена
случае выполняют холецистэктомию, так как nри
диетальна
вены
от
перевязывается
На
к
задней
-
интактными.
приводит
устья нижней брыжеечной в
двух
друг от друга самое малое на
местах,
1
отдаленных
см, и между ними
рассекается. Диетальвый отрезок вены оставляют на
поджелудочной
железе,
вызывает
сфинктера
Одди
периодического
ничто
больше
сокращения
не
желчного
пузыря, и в нем быстро образуются камни.
от
ж) Рассекаются ветви, отходящие от верхней
резок от деля ют от задней поверхности поджелу
брыJtсеечной артерии и вены к задней поверхности
дочной железы,
шейки
чтобы
лроксимальный
отсутствии
он мог остаться вместе
под:)fселудочной
JJce. zeзы.
с нижней брыжеечной веной на задней брюшной
железа фиксируется
стенке.
только :этими тонкими и короткими небольшими
на
Продвигаясь дальше к срединной линии
задней
поверхности
поджелудочной
железы,
сосудами.
на
Поджелудочная
И з хрупких
задней брюшной стенке маленьких
ветвей
может
достигают верхней брыжеечной артерии. Спереди
возникнуть
этот
сосу д
их следует очень осторожно препарировать. При
нии
центральным
пересекается
в
попере чном
отрезком
направле
селезеночной
вены,
поднимая
неприятное
поnеременно
кровотечение,
то
головку
поэтоl\tу
поджелудоч
которая на правом крае nозвоночника соединяется
ной железы вправо , то тело и хвост поджелудоч
с
ной
верхней
брыжеечной
nоджелудочной
железы
вену (рис.
При
конца и
941).
nроходят
веной
и
позад и в
воротну1о
лреларировании
10 самого
между
переходит
шейки
поджелудочной
железой
же-лезы влево в
вентральном
остро и туnо препарируют
1- 2
направлении,
артернн и
2- 4
вены, которые соедш1яют nоджелудочную железу
с большими сосудами. После nеревязки сосудов тонкими лигатураi\Ш
венами.
Следует заметить, ч 1 о нижняя брыжссчная вена
и
рассе;чения
их у
руках
остается
КО\1-
ее возможная персвязка не влече1
за собой ни
селезенки, антральной час·1н желудка, двенадцати
каких
как
nерстной ((НШКИ, тощей юtшкн дтшою nplll\tepнo
1 ак
венозная
кровь легко находит nуть из диетальной чнсти тол-
JО
nоджелудочной
весь
плекс.
последствий ,
нз
в
не принимает ветвей из поджелу да чной же-лезы и вредных
состоящнй
нас
железы,
см н диетальной част н общего желчного про4~9
После расчленения желудочно-ебодочной и желудочно еслезеночной связок брыжейка поперечноободочно~ кишки остро отделяется от левой половины поджелудочной ~Ке
лезы. Здесь не требуется nеревязки сосудов. Не касаясь селезенки,
хвост
nоджелудочной
железы
захватывают
креnким инструментом и nоднимают ее ве11трально . Б лиже
к ее верхнему краю па задней поверхности npoxoдwr селе зеночная вена и над ней селезеночная артерия. От обоих
сосудов к nоджелудочной железе отходят многочисленные
маленькие ветви . Их следует по одному тщательно выде лить
и
рассечь
между
тонкими
лигатурами.
Если хвоет
поджелудочной железы, а затем и тело все больше и боль ше поворачивают
вnраво,
то
этим достигают nостепенно
границы, где центральный отдел селезеночной артерии от
даляется от железы и не дает больше ветвей к ней. Со ответственно
центральный
отдел
селезеночной вены, хо
торый проходит от устья нижней брыжеечной вены до ее
слияния с верхней брыжеечной веной, как nравило, не принимает больше маленьких ветвей от субстанци:и под желудочной железы.
Таким образом можно отделить тело и хвост nоджелу Рис. 942:' Тотал:ьная nанкреатодуоденэктомия:
(XJ).
дочной железы от селезеночной артерии и вены, которые
на задней брюшной стенке свободно проходят к селезенхе.
Заштрихованный комnлекс удаляется
Если все-таки из-за непреднамеренноrо nовреждения не
тока (рис.
942).
обходима nеревязка селезеночной артерии и вены, то селе
На задней брюшной стенке видна
зенку надо неnремеюю удалить. Учитывая, что метод требу.
выпуклая дуга печеночной артерии и справа от
ет
нее воротная вена, nритоки которой (интактная
сосудов селезенки и неболъDJИе недостатки сnленэктомvи, автор
верхняя и нижняя брыжеечная вена, а также ам
Слева
от
верхней
брыжеечной
не
времени,
что
рекомендует
вередки метод,
случайные nовреждения сохраняюЩИЙ
селезенку,
наnротив, вместо веrо он предлагает описанный до этого
путированная селезеночная вена) проходят также свободно.
много
более
вены
быстрый
и
более
простой
метод с экстирnацией
селезенки.
видно, как из аорты выходит верхняя брыжееч ная артерия. Естественно, что видны также аорта,
нижняя полая вена, обе почки и т. д. {рис.
Еще раз кратко резюмируя ход тотальной пан
943).
креатодуоденэктомии,
мы
видим,
что
операция
проводится в нижеследующей nоследовательности : Иным nутем следует производить мобилизацию и ске летирование хвоста
и
тела
поджелудочной
железы,
если
должна быть сохранена селезенка. Способ, описанный nод пун.ктами r) и д)J модифицируется тоrда следующим обра зом.
1.
рассечение желудочно-ебодочной и желудоч
но-селезеночной связок,
2.
мобилизация
головкой
двенадцатиперстной
поджелудочной
/ li,
Cy!>tiC3 _ j
1 ductus cholcdocl1us- 1
.
K3StrJCU dextri.\
/
Рис.
/
1
/
а. gastroduud~:ш1\is'
а.
1
/
/
943.
То 1 aJtыtaя панкреатодуодензк 1 о ми я (Х 11). Важные
обрззованиst,
остающиеся
задней
490
стенке
посне
окончания
брюшной
операции
цоJЮСПf
на
железы
по
кишки с
Kocher-y,
J.
t)
1 .'\CЛCttllc
брыжсlrкlt
попсречноободочвой
дO~JIIOЙ желеJЫ 11 BCpXIICЙ fiрыжсе•1110Й ~1prep1tcf1 И
1\нш"н 110 вccli гt,J\IItrc се 01 JIJtcxoдящeit дуодеваль
веной, nосле
IЮi'i час1н н
осп1с rся
nt.).::t.желудочпоii железы, причем пе
(.)0\.t) ·щl\Ю пцательно оберегать среднюю артерию ка
1\юбнлизацня селезенки с хвостом и
5.
все
боковые
от
содержимого
..
жслу хка
()
(_lf
rо
11сри rош1 'Ш
одной
вну гренней
помешс11 и е и
двух
и
укрсll
наружных дре
428),
введение одного дуоденального зонда в желудок,
другого
3.
скрепок,
10
CJvt книзу
двенадцатиперстно-тощекишечного
изгиба,
кишка рассекается примерно в
и
2. гастроеюностомия (стр. 222), одновременно
скелетируется и пересекается между двумя рядами
7.
и
нажных трубок (стр.
желудок на границе тела и антральной части
~еталлических
желчи
ление
ветви
а ртерви перевязываются и рассекаются,
6.
хирурr а.
1. холедохоеюностомия,
выделение печеночной артерии в nеченочио связке;
11рснарат
ция операционного nоля:
тело1\t поджелудочной железы,
двенадцатиперстной
руке
8
orrcparн1orr11ыl1
ncct>
Затем следус1 вoccraнorJJICrrиc cвoбoJ IIIOI
('бодочноif кншки,
..J. ~обычная
чсr о
глубоко в тощую кишку,
-
фиксация
брыжейки
поперечноободочной
кишки к задней брюшной стенке.
Имеются
многочисленные возможности рас
за
положения анастомозов, которые все основывают
жимается мягкими кишечными зажимами и об
ся на том принципе, что гастроеюностома должна
вертывается марлевой салфеткой,
расnолагаться примерно на
верхняя
8.
культя
погружается,
нижняя
культя
nеревязка и рассечение селезеночной артерии
энтеростома увлажняется желчью щелочного дей
вены
ствия, и избетают попадания содержимого желуд
и выделение ее центрального отрезка от задней
ка в желчный проток. Чаще всего применяемые
поверхности поджелудочной железы,
способы показавы на рис.
9.
1О. 11.
и
см ниже, чем
холедохоеюностома. Этим достигается, что rастро
вблизи от ее на чала, nеревязка
15-20
рассечение
селезеночной
После образования анастомоза проверяют, nуль
проведение холецистэктомии,
общий
желчный проток на
944.
верхнем крае
сируют
ли
следующие
сосуды:
nеченочная ар
двенадцатиперстной кишки перевязывается и не
терия, левая желудочная артерия, средняя артерия
поср~дственно выше этого пересекается, его цент
ободочной кишки, верхняя брыжеечная артерия.
ральная культя в
ции не
щения
После
целях предупреждения деструк
образования
желчи
в
брюшную
билиодигестивного
как
проверено
кровоснабжение
желудка) тонкого кишечника и поперечноободоч
nеревязьmается, и в интересах nредотвра
выхода
тоrо,
полость
до
ной кишки, производят ревизию всей раневой nо
анастомоза
на
верхности, чтобы убедиться
нее накладывается марлевая салфетка,
в
полноценности
гемостаза. В области ложа селезенки также nо
выделение нижней поджелудочно-двенадца
мещается дренажная трубка. Все четыре дренаж
типерстной артерии и брыжейки короткой ораль
ных трубки следует через отдельные отверстия
ной культи тощей кишки и их рассечение после
вывести
перевязки,
послойно тщательно и прочно закрывается.
12.
13.
тупо
пальцем образуется туннель позади
из
брюшной
Смертность
верхней брыжеечной артерии и вены и через него
при
полости,
этой
которая
операции
затем
составляет
10-30%. Тотальная
слева направо протягивается верхняя культя кишки,
nанкреатэктомия
вызывает
искус
арте
ственный диабет, который вначале лабилен. Если
риальные и венозные ветви между шейкой поджелу-
недостаточно обращать на это внимания, то со~
14.
после перевязки рассекаются мелкие
б
а
Рис.
944.
Тотальная
паЮ<реатодуоденэктомюr (Х (J 1).
в
Различные методы реконструкции
491
17
.J1
ftJ -
?/!.
.32
З2
1fOOOJ_I___J._j__J~--+1 -_;_----4--t--1---+---t--t--+----t--t-----lr---J--_j-~
~ 1 800 _:___~.........~ ~ 50(}- '~'~
1
1
--"------+-
-1
1
-
~
1
ftlt
J7 t
t
51;
i
(;О 1
?4
28
?8
R- +-
-
--+--+--+---4--~ 1
1
t
28
1
.~/
1
t
1
1
t -
1
1
1
_\
1
1 -
1- --+-,~
~ ,nn ""'()- А 1 • - i 1\ l 1 Т т_. + --1- • ~ ~{./(/ 1 i _л 1Л 1\. fV ,- 1т 1~ гоо ' ИJ'u ~ ~ л ~ ~ ~ ~ r - ·~~~ v ' vГ\ ~ 1 ' J"-1 '-"V v у ~-т---r---.;..;--~.J.~---...+-i""""'<:::>
1
1
+_______!
1
1
\
1
1
J \
1
Рис.
,
;
"'
Тотальная панкреатодуоденэктомия
945.
(XIV).
"
,
Послеоперационные показатели содержания сахара в крови
стояние больного будет колебаться между гипер
железы некротизируется. После всего этого пере
гликемически\1 ацидозом и инеулиновой комой.
секают желудок , начальный отдел тощей кишки
Поэтому
и
следует
несколько
раз
в
на
протяжении
день
недель
1- 2
проверять
содержание
общий
принимают также холецистэктомию.
сахара в крови и вводить инсулин. Через несколько недедь весие
эти
колебания
прекращаются,
и
равно
После завершения резекции и тщательного ге мостаза следует формиt:ование трех анастомозов :
а) билиодигестивного
больного может поддерживаться ежеднев
ным введением В Венгрии выполнил
20-40 ед. Hedri в 1949
тотальную
инсулина (рис.
(стр.
945).
uелью радикальной экстирпации
рака
с
428),
мия) (стр.
(панкреатоеюносто
471),
в) дигестодигестивного
поджелу
(стр.
до чной железы.
(холедохоеюностомия)
б) панкреатодигестивного
году впервые успешно
панкреатодуоденэктомию
желчный проток , одновременно nред
(гастроеюностомия)
222).
Для наложения анастомозов имеются много численные
Правосторонняя гемиоанкреатодуоденэктомия
Оnерания
меньшей
показана при следующих заболева
а) при раковой опухоли в головке поджелудоч
мере
использовать по
ниях:
способы:
Roux
в
литературе
различных
80
двойную
или
описано
методов.
по
Можно
У-образную
петлю
или верхний конец тощей кишки. На врак
тике оправдали себя все методы, так что выбирают
ной жел езы~ которая не распространяется па тело
самый
железы ,
стомозы должны отвечать двум основным требо
б) при раковой оnухоли Фатерева соска, ко
., о рая
разрослась вглубь, перешла
также
и
в) при
ловины
х роническом
желез ы ,
рушил большую час 1 1> xвti'J ИJJ
се
., ело
и
1 ка н и
случае.
Однако ана·
1.
Он и
должны
обеспечить
свободный
отток
желчи и панкреатического сока, чтобы ни в желч
панкреати те
II О, Jжелу.до чной
данном
ваниям:
на
головку rюджелу д очной железы ,
простой в
11равой
который
nо
раз-
железы. но не зa-
хвое·, .
ных nутях , н и в nротоке поджелудочной железы
не
наступил
вреждающий
сnособствующий nаренхпму
инфекции
застой
и
и
n о
nовышение
давле JIИЯ .
П осле выяснения па·, олоrических со о rношений
Из
2.
трех
описанных
анастомозов
rастро
yc r C!Ha HJJИIHI.IOI . ЯВ .' IЯЮlС}1 .1И HUЙ Дe t/IIЫe ИЗМеНеНИЯ
энтеростома должна н аходиться нанболее кни зу.
онерабет~11ыми Jt JJИ нсJ (с1 р .
по возможности на расстоянии примерно
20 c.1r
от
одной
., и я
решен и я
о
нpoв eJJ C Jtlf н
4S4).
В случае приня
онсраuи и
л не нuдuати
обоих
д ругих
анастомозов,
чтобы.
с
rrсрс·, IН1Я к ишка , а ·га кжt: , ·оловка и шейка нод же
с rороны ,
лудочной жсле'~ы мобилизую н.: я 110 мстолу. опи
н ой жел'-JЬIО и панкреатнческ11м соком . и, с другой
са нному н 11реды ду шсй J"JJaвe , nрич ем железу от
сторо ны ,
дел яю 1 01
ной железы н е попадало бы кишечное содержи·
вер х ней бpJ,Jжcc~IIJOЙ
ap·r ери и
и
вены
до самого леного края а р1срии и '3десь рассекают .
Таким
обра '~ом ,
до чной
жt:ле ·~е ,
вес сосуды. иду шис к поджелу исключи я
селе JeJJOLJJJyю
ар 1 ери1о
гастроэнтеростома
в
желчные
показывает рис .
ар серия
ния анастомоза
интакJннми ,
492
долЖJIЫ
'JC:.tK
ка к
н е нременно
иначе
ос ншаться
осiавшаяся
ткань
nрото к
nоджелудо ч
Не.ко1 орые, наиболее частые ви ды анастомозов отврап.tенис
вена
н
щел оч~
мое.
и вену нерсвя ·~ынаюiся и рассскаюiСЯ. CeJtC1CHOЧIJaЯ и
пути
увлажнялась
946.
Гладкое заживление н пред
возможное 1 и
более
nо зд него
суже
между кишкой и желчны~1 nро
током, а также протоком поджелудо чной железы
а
б
в
г
д
Рис. 946. Различные методы реконструкции после правосторонней rемипанкреатодуоденэктомии
наряду
с
тщательностью оперирования дости
один дуоденальный зонд, введенный через дру
гается тем, что анастомозы накладывают с при
гую ноздрю в желудок для отсасывания содержи
менением шинирования трубкой из синтетического
мого при атонии
(7),
материала и случайно просачивающуюся желчь
внутривенная инфузия
и
постоянный катетер в мочевом пузыре
панкреатический
сок
дренажа и отсасывания
устраняют
посредством
(стр. 431 ).
Все
ПаНIСреатодигестивный анастомоз является самым чув ствительным;
многие
авторы
(Codivilla, Whipple, Brun-
schwig и др.) полагают, что было бы разумнее совсем отка
( 8),
интраабдоминальные
дренажные
(9). трубки
выводятся через отдельные отверстия в брюшной
стенке, а
3
отсасывающих дренажа сообщаются
друг с другом через У -образные трубки. Чтобы
заться от него. В этих случаях поверхность разреза под
желудочной серозными
железы швами.
обшивается В
течение
8-10-ью
нескольких
Х-образными недель
ткань
железы атрофируется, однако о:тровки Лапгерганса оста ются питактными и продолжают вырабатывать инсулин.
Если посмотреть, сколькими дренажными труб ками максимально может циент
после
денэктомии,
быть
правосторонней то
мы
увидим
«снабжен» па
гемипанкреатодуо следующее:
один внутренний дренаж в холедохоеюностоме
(1), два отсасывающих дренажа по обеим сторонам холедохоеюностомы один стоме
внутренний
( 2, 3), дренаж
в
панкреатоеюно-
(4),
один
отсасывающий дренаж
еюностомы
близ панкреато-
( 5),
один дуоденальный зонд для послеоперационного питания введенный через ноздрю над же л у д-
'
..
б
ком и rастроеюностомои глу око
ку
(6),
в тощую киш-
947. После правостораиней rемвпаикреатодуодевэксrв томии больной в зависимости от обстоJПСЛЬ ) Рис.
быть сваб•ев
9 древаDМВ (см. текст
б
а
Рис.
948.
Различные
не перепутать дренажи,
методы
снаружи
реконструкции
прикреnляют
в
после
4.
к
левосторонней
В
гемипанкреатэктомии
тех редких случаях,
когда тело и хвост
ним маленькую этикетку из пластыря, на которой
поджелудочной железы содержат периферический
отмечают,
рак, не расnространяющийся на головку железы.
Автор
куда
уверен
только
эти
в
ведет том,
меры
этот что
дренаж (рис.
в
известных
предосторожности
947).
случаях
обеспечи
вают возможность излечения после такой тяже
лой операции и способствуют тому, чтобы воз
При этом бедном симптомами заболевании (нет желтухи!) в
своевременная
совершенно
операция
исключительных
проводится
случаях.
После широкого обнажения поджелудочной же
и
лезы, выяснения патологической ситуации и уста
панкреатического сока, атония желудка и т. д.)
новления показаний мобилизуют (как это было
никающие не
осложнения
приводили
к
Смертность
ляла
(просачивание
роковому
при этом
желчи
описано выше) селезенку, а также хвост и тело
исходу.
вмешательстве
состав
поджелудочной железы до левого края верхней
брыжеечной артерии.
10-30%.
Резекция следует по этой
линии, и здесь после перевязки рассекают селезе
ночную артерию и вену. Кровотечение на повер
Левосторонняя гемипанкреатэктомия
ности
(Резекция хвоста н тела железы)
Это
вмешательство
имеет
область
показаний,
чем
дится
следующих
случаях:
в
более
венно
обширную
предыдущие
и
прово
разреза
,
железы
останавливается.
Естест
что при этой операции не следует наклады
вать ни билиодигестивного, ни дигестодигестив ного анастомоза.
Имеются два метода обработки резекциошюй
Если в теле nоджелудочной железы имеется
поверхности железы. Так как проток поджелудоч
одна или несколько инсулом. При этой локали
ной железы и Фатеров сосок в оставшейся голов
1.
зации
аденомы
рекомендуется
вания nредпринимать
2.
вместо
вылущи
В случаях гиnеринсулинизма, при котором во
время
операции
иисулому
нельзя
ке поджелудочной железы интактны, то культю
железы зашивают 8-10-ью Х-образными сероз
резекцию.
прощупать
ни
в nоджелудочной железе, ни в возможно аберрант ной ткани поджелудочной железы. Вьmолненная
ными швами, чтобы было надежно закрыто и от верстие
протока
поджелудочной
железы
(рис.
948а). Другое
решение состоит
в
том,
что
позади
резекция»
поперечноободочной кишки подтягивают кишеч
nримерно в половине случаев приводит к стабиль
ную петлю и образуют с ней панкреатоеюносто
ному результату.
мию (рис. 948б, в). Какой бы метод мы ни из
nри
3.
этом
так
называемая
«слепая
При ограниченном левой половиной подже
лудочной железы хроническом панкреатите, кото рый протекает с сегментальной портальной гипер тонией,
следственной
мегалоспленией
и
гипер
брали,
брюшная
полость
закрывается послойно
с оставлением дренажной трубки. Смертность при вмешательстве, если оно пред
принимается по поводу рака, составляет
5- 10 %,
спленией. При этом селезенка непременно должна
если же оно производится по поводу доброкачест
быть удалена.
венного изменения,
494
-
еще
меньше.
ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ
селезенка
является
самостоятельньnм
непар
удаление
всего
органа.
Пробвое иссечение ИJ1И
очевидно, деятельность ее кле
резекция части селезенки, марсупиалиэация иахо
ток ничем не отличается от функции находящихся
дящегося в ней абсцесса, шов разорванной селе
ным органом,
но,
в печени и лимфатических узлах ретикулоэндо
зенки
телиальной
ствами, так как опасны
(РЭС)
и
лимфаидной
этом свидетельствует тот факт,
селезенку
можно
удалить
без
систем.
Об
что витактную
хаких-либо
по
являются
отрица"Iелъными
и
не
вмешатеnь
имеют
никакого
смысла.
В
хирургии
селезенки
консервативные
меро
приятия не имеют права на существование. селе
"ледствий. С точки зрения хирургической деятельности се
зенкой или вообще не занимаются или, если вопрос
лезенка представляет собой весьма неблагоприят
стоит о вмешательстве, то Ее удаляют: проводgт
вый объект, так как состоит из заполненных кро
спленэктомию.
вью синусов и рыхло соединенных друг с другом
Но даже основываясь на этих положениях, не
клеток и почти не содержит плотной соединитель
следует удалять селезенку без достаточных дm1
ной ткани. Вследствие этого селезеиха легко кро
этого оснований, всегда необходимо определить
воточит, очень плохо шъется, нитки прорезаются.
тоЧНЪiе рамки показаний для спленэктомии. Мы
Из этих соображений не рекомендуется никакая иная операция на селезенке, хроме спленэктомии,
обобщили их в таблицах 9, приводим в таблице
ТАБЛИЦА
Пока3аниJl
1.
длл
спленэктомии
11.
9
при селе1енке
с
интактной
структурой
При двухмоментвам разрыве с:елезепи, весмотр• ва
Поt~реждение селе1енки
1.
10, а противопоказания
незначительное
Тупая травма живота
повреждение,
может
произойти
:крово
течение в паренхиму с:елезенхи, и спустя ВССJ:опъхо дней,
недель или даже полrода (Engelmann и Hitzler) ПODaei'CII капсула селезенки, и кровь из нее II3JDIII&eТCJI в брюшвуrо полость
2.
Отхрытое повреждение живота (колотая, оrнестрельиая и
3.
т.
п.
рана)
Повреждение во время операции (например, nри вмешательстве на желудке)
11.
АН1!ври1ма селе1еночной артерии
Альтернативой может быть переВJIЗU с:елеэеноuой ипи чреввой артерии
111. IV.
V.
Блуждающая селе1енка 3tжpy'IU8aнue селезенки 3локачесm8енные опухоли соседних органов
.
·
Если она вызывает жалобы или ocпoJaiCIIIIJI Если есть опасность векроза
Если
благодаря
ашев.эхтомив
опухоль
моает
бьm.
радикально удалена
Vl.
VII.
ДиафрагмальнаR грыжа
Тромбоз се.изеночноtl вены
Если реПОЗИЦIUI :впудка И D1111D1 ВС Моа'СТ ществлена без сплеиэпомвв
6wn.
осу
Т.\БЛIIЦЛ
ПолаJа11uн
I.
Воспа
II.
cn . Jcuэ"mo ,lluu
nри
namo . /(J ~· utu!ciШ.\"
III!Ueuи•tx
111
в
cc.teзem;e
mmff tыtые uз.IJI!II('IШ.
1. "
Пзоллрованныi1 Т) беркулез
3.
Э.'-IНIОКОКК
4.
Малярия
Абсцесс
П.::ч снь также необходимо иссл::доваrь
Не паразитарпыс ~-.·ucmы
1lf.
IV.
<>. z .ч
10
Опухо. ш
1.
Гечангио~tа
2.
Лвмфангно'>rа
3.
Другие редкие ony.xoшt
Порта.zьиа.'/ гипертопил
Селезенка транспортирует nримерно
Общая порта.:1ъная гиnертония
1.
вены.
так
что
при
спленэктомии
40%
крови воротной
nортальная
гипертония,
если и вре :\.tепно, но понижается; затем следует постсnлен
эктоl\шческое
эктомию
3а
ренального
Левосторонняя
Поэтому мы
считаем сплен
при общей портальной гипертонии противоnо·
казашюй,
2.
кровотечею1е.
исклю чением
случаев
образования
сплено
шунта
Вызывается иногда острым и хронич~ским пан:креатитом
cer :-.rентальная портаrтьнаs:
или
гипертония
циррозом
тромбозом
поджелудочной
селезеночной
вены.
железы
с
сужением
или
Сnлеюктомия устраняет
нар} шения кровообращения
V.
Hopyшeuu.'l ;:e.нomonoзJa
1.
При вро:ждениоil форме заболевания показана ранняя
Гемолитическая желтуха
оnерация и ревизия желчных ходов на nредмет возможного
наличия камней. При npuoбpemeltнoй форме результаты ме нее благоnриятные
..,
Хроничссt:ие случ:tи Jcccнulfaльнo~l
Число тромбоцитов ниже
rрочбомнии
(morbiiS maculosus haemorrhagicu~ Wcrlhofi, 1740)
может
стать
нормальным.
60 000, при
но к концу операции
этом
геморрагия
может
прекратиться. Показала очень тщательная препаровка во
время вмешательства, так как могут возникнуть обширные гематомы
3. СинЩЮ\1 Felty
Характерны: лейкопения, сnленомегалия, артриты, кож ные из'Vfенения
4.
Ги псреnпения п<1ми
(~.:огда
нока1ываст ,
что
исследование деструкция
радиои зuто ~
1слеток
Панцитопсния в картине крови, миелофиброз в костном мозгу
происходит nрсимушсстветю в
Состояние
CCЛC1CifKC)
5. V 1.
Ссрповидrюклсrочrr
Бо. te111h
Gauclu?r-a
IX.
l. lttloral'{/iш
Может сопровождаться
ll'ntu
J/eiil't'Л/11 .,
1:
''"mt•11•o ;a .,
,11( (',//1/}').'U
OJI:tCIIOCIИ
11 J
11енеm1 ' ' ' о се u•зem.:e
Ли щfio.•pmll' 10 на-
только
Vll. 1а
Vlll.
Сепсщ
Сщ/}и
m, ·
се 1езеп-
/\1/
Ь'llll'llfl• ,."..,.rl/mf·a
Во
н рем я
1 юкслоii
1cмopf)al ичccr-:mi и 1ar\11 /fcmull/lи.'l 1/11, /Uifllll/1',\t/1.'1
V.
1/epmщuo mшt "/(('lcl/11(
496
ос 1 роИ
Исключением является очень редкая форма с локализацпеn
11/0)
СП01114.\1111010
Во время rяж~ юго rcмшlиrи
•rccl{oro I\J111
Vl .
1онько rrpи ccpь
J1:.1 '1f)ЫB:.t
Г-:~си'
11
cn ll'll JJ. 1110 1/llll nrm 1/anm. to.~uttecJ.II'
011Щ1<Шия IIC яuнясrся 11ро 1 и
C'IIIOit
1V.
многолетней ремиссией
lfщ. mpurшmtьui шufiapt т ce. tneщ;t,
rюrloK:.t '3arrнoи
111 ,
ОдF!ако
Пока1аrпrя к сnленэктомии являются весьма спорными
11fJIIIIШIIfJIIlJ/ ·а Jllllll ''
11.
быть улучшено,
Можно достичь тольк('l иреходящего улучшения
тлr;лицл
1.
может
"1боле вание не излечлвастся
V11 1lшlas:,aemia mojot· V11 1.
больного
I.X.
Опу' о и·аые )1/(/('JII(/)Ь/
J('/11\'('
х. ka ш-а юр
tJ
не~
се
1<'-
в
селезенке
ДОСТУП К СЕЛЕЗЕНКЕ Для
обнаження
селезенки
Пояс111tЧ1tЫЙ достуn
существует
много
После резекции левого
XI
и
ребер
XIJ
и
рас
рззлнчНЫ\. достуnов, которые могут быть сгруn
сечения
nнрованы следующим образом:
балъной фасции и задпей части трех широких мышц брюшной стенки можно nриблизиться к вора гам
Лапаротомuя
широкой
мышцы
;ораколюм
селезенки сзади, ретроnеритонеально. Этот достуn
Продо.тьна.<~:
nочти не nрименяется.
а) верхняя срединная,
*
б) левая верхняя парамедиальная , в) левая верхняя трансректальная,
Выбор nриведеиных здесь
г) левая верхняя параректальная.
доступов
nроизво
дится в зависимости от того,
Поперечная: с разъединением левой прямой мышцы живота.
Коса.ч
сnины,
паракостальная: разрез проводится па-
раллельно левому реберному краю:
а) no какому nоводу nланируется сnленэктомия (nовреждение или заболевание). б) и каких размеров селезенка удаляется: нор мальной величины или больших или даже гигант ских размеров (весом
а) с рассечением левой nрямой мышцы живота
(Courvoisier),
5- 6
кг).
В случае повреждения надо выбирать достуn, который nозволяет nроизвести широкое обнаже
б) без рассечения прямой мышцы живота
(Sing-
leton).
ние и тщательную ревизию и исследование окру
жающих органов. Если имеет место тупая травма
Угловая,
то
есть
срединный (или nарамедиаль
ный) разрез и ответвляющийся
или
открытое ранение живота (колотая,
огне
от его нижнего
стрельная рана) , при которой совершенно исклю
конца или от границы средней и нижней трети
чено повреждение торакальных органов, то брюш
поперечный разрез,
ную полость лучше всего вскрыть верхним средин
идущий
до
передней подмы
шечной линии.
ным парамедиальным
При каждом из nеречисленных достуnов боль ного укладывают на спину, под nоясницу попереч но
подкладывается
туловища
подушка,
приподнимается
левая
половина
nодкладыванием
сло
или трансректальным раз
резом. При необходимости можно продлить раз рез до симфиза лобковой кости. В одном сильно загруженном хирургическом отделении больному была произведена спленэктом:ия по поводу
женной и свернутой по длине простыни. Оnера
тупой травмы живота с разрывом селезенки. Через несколь
ционный стол
ко дней после операции развилось сеnтическое состояние на
правую
также
сторону.
несколько
Оnерирующий
наклоняется хирург
в
стано
фоне nеритонита, и больной умер. Как показало вскрытие, ретроnеритонеально была также nовреждена и нисходящая
вится с правой стороны от больного.
часть толстой КИПJКИ, откуда развилась ретроперитонеаль
ная флеrмона и перитонит.
Как показывает следующий пример, даже при незначи
Траисторакально-трансдиафрагмальный доступ
тельной травме на нижней части левой половины грудной
Больного укладывают на nравый бок с накло ном в сторону спины на nоднимается
45°.
на подушке.
Грудная клетка при
Оnерирующий хирург
клетки необходимо искать возможное nовреждение селезен
ЮI. У больного, поступивПJего в большую больницу, в об ласти левой половины грудной клетки был определен тупой nеркуторный тон на участке шириной в четыре поперечных
становится с левой стороны от больного. Торако
nальца,
ТО\.1ИЯ
Без
производится
в
начиная
от
реберного
задней
nодмышечной
грудной
nолости
и
раны, в радиальном
фрагму, верхняя
nосле
чего
nоверхность
левом
края
межреберье,
VIII
и
линии.
разведения
до
средней
После
или
вскрытия
реберных
краев
наnравлении рассекают диа
в
nоле
зрения
nоявляется
что
nодозрение
на
наличие
рентгенологического
эксудата.
исследования
была произведена пункция, однако без успеха. Через четыре часа больной скоnчался. На вскрытии оказалось, что ту пость леркуторного тона объяснялась релаксацией диафраг мы
и
высоким
расnоложением
увеличенной
селезенки.
На выnуклой nоверхности селезенки была nовреждена каn сула (пующия !), большое
селезенки.
вызвало
предварительного
в
брюшпой полости
количество крови,
то
есть
было обнаружено больной
nогиб
от
кровотече ния.
При
Торакоабдомипальный доступ
клетки
nодозрении наиболее
на
повреждение
целесообразной
и
грудной
является
опе
Положение больного , как и при предыдушем до
рация через широкий торакоабдомннальный дос
ступе , но в дополнение к этому в виде продолже
туn к органам, ваходящимся в области nредпо
ния торакотомического разреза рассекается ребер
лагаемой травмы.
ная дуга и брюшная стенка до латерального края левой
прямой
мышцы
срединвой линии.
живота
или
до
верхпей
Таким образом, в случае nовреждения сrлезенкн сnленэктомию
всегда
широкой лапаротомии
nроизводят
или
nри
nомощи
тораколаnаротоi\ПШ.
497
Для экстирпащш селезенки нормальной вела чины,
как,
иногда
напрамер,
достато•Jен
nрп
Werll10f-a,
болезни
связки.
щель
Между
лолости
обеим и
малого
CIHJ'jl
сuлы1ика,
кон>
рая не доходит до ворот селезенки, так как в на
рассечения прямой мышцы живота. Чем больших
ходящейся сзади поджелудочно-селезено<JJJОЙ связ
селезенка,
тем
труднее
достуn,
находнтся
без
размеров
nаракостальный
селезеночноii
и
оnаснее
ее
ке проходит селезеночная артерия и
удаление. Са.1юй большой опасностыо при сплен
вляются
экmОАiии является кровотечение. Одно из весьма
короткие
тяжелых и неизгладнмых
nоложенную
воспоминаний
автора
левая
от нее ответ
желудо•шо-сальниковая
артерии
желудка,
кпереди
артерия
nереходящие
в
и
рас
желудочно-еслезеночную
связано с операцией, на которой он nрисутствовал
связку. Чем ближе к селезенке, тем больше соеди
в качестве зрителя. Операция nроизводилась од
нены эти обе связки.
ним из
выдающихся
и
очень
Желудочно-селезеночная
оnытных хирургов.
и
nоджелудочно-ееле
Во время экстирпации огромной селезенки воз
зеночная связки соединя10тся вблизи от верхнего
никло неукротимое кровотечение, и больной не
nолюса ворот селезенки, nродолжаясь затем квер
смотря на все героические nопытки, в конце кон
ху в составе диафрагмально-селезеночной и диа фрагмально-желудочной связок, в которых от ниж
цов nогиб на операционном столе.
При большой селезенке следует быть осторож
ней nоверхности диафрагмы nроходят мелкие со
ньiМ при обнажении, особенно в случаях, когда
суды к селезенке (верхняя полярная артерия) и к
нужно считаться с nовышенной кровоточивостью,
желудку (короткие артерии желудка). Желудочно-селезеночная
это касается и гиперсnлении или цирроза nечени
nри расширенном коллатеральном кровообраще
связка
соединяется
с
поджелудочно-селезен.очной связкой также вблизи
нии. Наиболее целесообразным доступом являет
от нижнего nолюса ворот селезенки, и обе идут
ся широкая левосторонняя
книзу
трансректальная или
верхняя срединная лапаротомия и
отходящий
от этого разреза вертикальный nоnеречный раз рез.
К
этой
оnерации необходимо
тщательно
Как nри
nриготовить
все
можности
должно
крови,
ассистировать
три
по
воз
надежных
желудочно-ебодочной и селезеночно связках,
в
которых
проходят
ветви
левой желудочно-еальвиковой артерии (рис.
подготовиться, провести безуnречную анестезию, достаточный запас
в
ободочной
видно
из
nредшествующего
нормальных сосуды
зенки,
анатомических
впадают или
длина
которых
соотношениях
выходят из
равна
949).
изложения,
ворот селе
nримерно
10
см,
тогда как вся вьшуклая часть селезенки (диафраг
ассистента.
мальная сторона), а также и значительная часть ее
вогнутой
nоверхности
(желудочная
сторона
до ворот и nочечная сторона nозади ворот) со
СПЛЕНЭКТОМИЯ
вершенно свободны от сосудов. дело
Существенными моментами nри слленэктомии
nри
при
nатологических
значительной
Иначе обстоит
состояниях,
сnленомегалии,
особенно
nри
которой
являются перевязка и nересечение идущих к селе
могут образоваться широкие и nлотные сращения
зенке
между селезенкой и соседними органами, в nер
сосудов
и
ее
экстирnация.
Сосуды проходят к селезенке в следующих связ ках:
должением идущей влево
вую
очередь
между
селезевкой
и
диафрагмой.
про
В сращениях, особенно при nортальной гиnертен
желудочно-ебодочной
зии, развивается мощная коллатеральная венозная
желудочно-селезеночная
связка
служит
связки. Эта связка является дулликатурой брюши
сеть,
ны
Это можно себе легко nредставить, если учесть,
и
соединяет
большую
кривизну
желудка
с
однако крупных артериальных ветвей нет.
корнем селезенки. В ней nроходят короткие со
что
суды желудка. Нижний отрезок связки, который
артериального притока (что очень редко возникает
вещество
селезенки
случае
затруднения
nроходит к нижней части корня сслезешш, имеет
сnонташю)
ширину в несколько с.м, тогда как верхний от
тическая
резок связки имеет длину только в
венозного оттока (nортальная гиnертония) веноз
Эти
соотношения
близко легко
необходимо
расnоложенный поврежден
nри
0,5- 1
знать,
желудок
так
может
наложении
см. как
быть
зажимов
имеет
среди
связок селезен
nоджелудочво-селезевочная артерия
и
вена селезенки,
ретроперитонеальноrо
nространства
связка, постуnая
и
где
и развивается как
nри
цирро
затруднении
С учетом этих обстоятельств экстирnация селе
при различной
тактической
последовательности маниnуляции следующим об разом:
а) Доступ спереди 11азад. Сначала разъединяют
из
nроходя
тогда
ная кровь везде находит себе nуть в систему nолой
зенки производится
Наибольшее значение ки
селезенка,
вены.
и
персвязывании сосудов.
проходят
атрофируется,
в
ся
nосле
их
nеревязки
лезенки.
щисся сзади в поджелудочно-селезено<mой связке
498
связка
идет
позади
желудочно-
затем
желудочно-селезе
ночной
Эта
связки,
сосуды
от хвоста поджелудочной железы к воротам се
обрабатываются
находя
llt lig.
rllr-cni...·olicnalc: - - - - lrg, rancre;.1tic:o-
--...._-=::..:::- __ _
lig.
ga~lrolic:nJic:
lig. puncrcalrcolicnalc ' - ......,_
- - ~~JII
lic:n3lc
.........
=---
........
---
lig. li c noc o lrcum
lig.
gastrocolicurп
1ig. gastroco licum
mesocolon trans' ~r~um
а
о
в
Рис . 949. Тоnогрйф ::>ан:но.wическое nо1ожение селезенки и се связок: cncpeдrt (а), со стороrrы салышковоii C)l\.fl<И (б), вид сnереди после устранения желудка (в)
артерия и вена селезенки, а также проходящие в
возможно
воротах селезенки
1тоrо
nрикрываст собственные ворота настолько, что в
разъединяют сращения на поверхности селезенки
СЛучае ВОЗIШКНОВСIШЯ СlfЛЫIОГО КрОВОТеЧеНИЯ Труд-
и удаляют весь
110 nодетуnиться к ·л ому месту, обнажение затруд
ветви
их.
Лишь
после
орган.
Этот метод имеет следующий недостаток : се лезенка огромных размеров , находяшалея глубоко
в брюшной полости под куполом диафрагмы и
даже
оnусrшющаяся
до
уровня
пуnка,
нено.
б)
Доступ сзади л:переди. Сначала остро н туnо
ра з ъед иняю
r
сращения нз выnукл ой сrороне селе-
499
k'll!\1\, Ч 1t1lЧ>I 6t•l lt1 Bt1\ lt))l,llt1
1tр11ПО)\Ш11 Ь ее 111 ЛО
ЖCJIY ) \0'1110-CШII,IIIII(OII~IЯ
<1\)1\.:\)IHI
11р:о1Н•И
01
..t· •
)1,.;\. BЫ'~C.ilCIIII,IЯ Jal\1\~t CIIOC060~t CeЛCJelll\:1 ВЫ IЯIH-
JIYДOЧIIO-CaJII,IIIII\OIIOii ар11.:р1111 , KOJ1111 I<'Щ~ it
11;\CI с я
в ра Jj1CJ брюшноli IIOЛOClll. Все ro облсt · ,J.C/\aCl более 1/:l, K>I\IIЫM ДОСlУП К ВОротам сслсзеttкн. Э1о1 доСJ)'П 1\tенее оnасен, •tем npc-
IIЬIC
Ч;\Сl lJ
ВСГС1 DYIOЩIIt:
.J.ЫДJЩIIIi.
что
в) Еслн селезенка очень большая, с обшнрнымн В:1СК)ЛЯр1130В:111НЫМ11
cpaщelll!ЯMII,
ТО
1\IОЖНО
ПО
aprCp11H
BI.:J1XIIШI
11
IlM Dl.:llbl
колла1еральttыс удалсн11с
JIOC1ЫO
ДЛЯ
Henscl1en
~1
сосуды
селезенки
ЖIIЗII~I
11
несуt вес
6ОЛЫ1010 .
перевязать на.\одящиеся в отдаленин ce. /eзeiiOЧII)'/0
nоджелудочной
железы
артерию (возможно,
оnерацию.
протяжении
ровать
nернсnленальные
На
t;OIII •
cpattti:IIИ}I )(
крt•ни ,
otta<.:·
сня ·щ1ю с
ТаКИХ
U
CJIY'I
рекомен)lую 1 нсрсщt щ11,
Kuпt7en
только ceлeзetJOЧIIYJO
вену), а затем уже лиги
11
CIOJiькo
ен1с
СТ) пнть след) ющlL\1 обраЗОJ\1: сначала разыскать н
n
ар1t:рии ,
IIOJI}I\)11.1}1
ра IIJIIIJIIIИLC}I
ар1ершо у всрхнеrо нолюса
и
11а
н ом
'JaкotiЧИl ь
нескольких
нелелu
селезе1tка значительно уменьшается в своем
сосуды.
Если nринято решение о такой nеревязке сосудов,
ме,
количество находящейся в
обье
ней крови 1акже
то вблизи от средней части nоnере•шоободочной
значительно снижается, развивается uирроз. В даль
кншки
нейшем может решаться вопрос об удалении ·пой
nосле
лнгировання
разрез длиной примерно
сосудов
10
nроизводят
см и образуют nоnе
селезенки.
речное отверстие в желудочно-ободочвой связке,
После апробации оnисанных здесь ме1одов на
открывая nри этом сальниковую сумку. Потягивая
практике автор nришел к убеждению , что в случае
за
наличия селезенки небольших размеров приемлем
желудок
кверху,
а
за
nоnеречноебодочную
кишку книзу, разыскивают
no
задней nоверхности
и
достаточно
надежен
каждый
из
nриведеиных
сальниковую сумку, верхний край поджелудочной
способов.
железы.
середине
с мощной сетью коллатеральных сосудов лучше
расстояния между сагиттальной медиальной плос
всего применять следующий метод сnленэктомии.
костью
У
и
этого
края
корнем
направлении
на
nримерно
селезенки
участке
в
в
на
горизонтальном
см
2-3
рассекается
При
селезенке
Производится
гигантских
размеров
широкая левосторонняя
верх
няя срединная трансректальная лапаротомия
или
задняя nаристальная брюшина. В забрюшинном
верхняя срединная с вертикально идущим к ней
пространстве, вблизи от верхнего края nоджелу
поnеречным разрезом.
дочной
ар
разрезом по левому :краю желудочно-ебодочной
терию и вену. Чаще всего эти сосуды проходят
связки вдали от желудка и близко от nоперечио
вне
ободочной кишки раскрывается сальниковая сумка
разыскивают
поджелудочной
следует
от
железы,
их
железы,
nрохождение
поджелудочной
располагаются в
селезеночную затем
сзади,
железы,
над
иногда
самой железе
и
по
частоте
или
кnереди
эти
сосуды
окружены
не
большой частью ее ткани.
950).
в обширное очень хруnкое
Вновь персвязывая сосуды, рассекают
селезеночно - ебодочную
связку
и
освобождают
таким образом и нижний полюс селезенки. Про двигаясь
При портальной гипертонии забрюшинное nро странство заключено
(рис.
После nеревязки сосудов
снизу
вверх,
перевязывал
сосуды,
рас
секают
желудочно-еслезеночную
связку,
желудочно-ебо
щуюся
прямым
венозное сплетение, так что разыскивание и изоли
дочной
связки
рование
нами находится весь свободный корень селезенки
сосудов
селезенки
вдоль
верхнего
края
nродолжением
являю
(рис.
Теперь
951).
nрямо
перед
поджелудочной железы наталкивается на большие
длиною nримерно в
трудности, а nри сильном венозном кровотечении
значение в том отношении, что при возникновении
может стать невозможным.
сильного
Во всяком случае следует производить nрепа
кровотечения
из
селезенки
во
время
следующего этапа операции оно может быть оста
ровку вдоль верхнего края поджелудочной железы
новлено
nридавливанием
очень осторожно, так как nри возникновении глу
воротах
селезенки.
бинного кровотечения его очень трудно остано
см. Это имеет важное
8-10
Оnерирующий
хирург
сосудов,
проходящих в
находится
сnрава
от
вить. Если удается диссектором выделить селе
больного, стоящий рядом ассистент энергично по
зеночную
тягивает за желудок
артерию
и
вену
из
их
окружения,
то
под каждую из них в отдельности nодводится нит
вправо,
при этом nрилегаю
щая к большой кривизне желудка селезенка под
ка. Сначала персвязывается артерия, затем в nарен
нимается из своего ложа. Теперь быстрыми движе
химу
ниями
после
селезенки чего
половину. вену.
Затем
впрыскивают
происходит
Теперь следует
ее
1
мл
адреналина,
сокращение
nерсвязывают nеревязка
почти
на
селезеночную
периспленальных
разъединяются,
ножницами, а
частично туnым
острым
nутем,
nутем,
nальцами,
(возможно оставшиеся) срашения между выn}клой частью
фрагмы.
сосудов и удаление органа.
частично
селезенки
и
нижней
nоверхностью
диа
При этом необходимо следить за те\!,
селезенки
чтобы не надрывалась nарен.хима селезенки, так
у верхнего края поджелудочной железы ее крово
как nри этом может возникнуть сильное nрофузное
снабжение еще nолностью не прерывается. Левая
кровотечение. Лучше даже оставлять на селезенке
Перевязкой
500
магистральных
сосудов
Рис.
950.
Спленэктомия
(I). Рассеч:еиие левого края желу
Рис.
дочно-ободочной связки и вскрытие сальниковой сумки
парметальную препаровку как
это
торых
брюшину,
nроизводить
ка. На большой поверхности иногда открываются многочисленные сосуды с широким просветом, в
операциях
есть
Спленэктомия {II). Рассечение селезеночно-обо
ДО'iНОЙ и желудоч.но-селезеноч.ной связок
экстраперитонеально, подобно тому,
nроизводят
то
951.
экстраплевральна
на
легких.
nри
неко
Возникающее
на
большинстве случаев это вены, давление в которых
настолько низкое что прижатие салфеток, смочен
выпуклой поверхности селезенки nаренхиматозное
ных
кровотечение
случае на время nрижатия
легко
останавливают
nрижатием
салфетки, смоченной в горячем солевом растворе.
Более сильное кровотечение может происходить
горячим
солевым
раствором,
-
-
во
всяком
останавливает кро
вотечение. Эти салфетки, лежащие в области ложа селезенки
и
нижней
nоверхности
диафрагмы,
с другой стороны сращений, с внутренней nоверх
nрижимаются стоящим напротив ассистентом при
ности диафрагмы, там где была отделена селезен-
D()Мощи
широкого шnателя.
почки и поворачивание ее вправо. Видна задняя поверхность
Рис. 953. Сплеиэктомия · (IY). Помещеннем большой сал фетки на ложе селезенки nреnятствуют се обратнОI\1) со
корня селезенки
скальзыванию в глубину
Рис.
952.
Сnленэктомия
( Пl).
Отделение селезенки от левой
~01
CC'J IC1CII I{(I IIVIJ(>C'Ж/H.: IШ 11
1 CJ III
'I:IC 111'1110 II J III IIOJ IIIO C II.IO
С IIИЖIIIIЙ fl() ff J РОНОIСЧ
J0 J
1 1 ti i)B:JII ,
1\!IIЖ II!I oCiai/OIIIIll, II < II .JШ/IblB tiiШ CM Жryra
II CC о 1 ра 1 р1.1 ва
11~1
11 llff"t
lf1
( f)IIC . (J 55 ).
Те11ср17 OCI (IC'f C~l IIJ">f>И ' ШCC IИ onpaбOJKy СО"-}' J()J~ кор11я ccлc·jcfiKИ. Леси с r CJIJ
ны1н JНI r се JCJICP'· rю
B0'3MO>I·IJOC'f 11 60JJЫIIC И '} бр10111110Й IJOJI( (..1 И . ( рожно нрспарируя
в нр слслах
кор11~1 , /IИс се tпором
выдсляю· r сосу цы, r•среоя · н,шшо'
до 11гаясь
IlOCTCПell/10
С':! О·
ДaJ IIJIIIe
и рассекаю1 , про
кверху
(рИС .
~ 56).
Рекомендуется псреоЯ '3ЫIШ'r ь Jtetп paЛIJIJЫЙ отре-:sок сосу
J.OB
двумя
лига·rура ми,
ко·J орые
ло
JA' ны 01-
стоя гь одна от другой по крайней мере lli:i
0,5
см.
Если препаровка производится осторо:кно и не возникает
кровотечения ,
вверх , производя до
Рис. и
95./.
Сплен:жтоl\НiЯ
кровоточит,
то
(V).
корень
Ecлri
селезенки
селезенка
разорвана
пережимают
рукой
верхнего
8- 10
то
продвигаются
сни1у
персвязок сосудов , доходя
полюса селезенки
и
завершая -rаким
образом спленJктомию. Если во время nрепаровки разрывается один из топкостенных сосудов с большим просветом , чаше
После обнажения выnуклой nоверхности селе зенки
левой
рукой
приподнимают
слезенку
из
всего
вена,
течение,
и если возникает значительное крово
то
для предотвращения
глубины и с помощью нескольких надрезов от
весь
деляют от передней поверхности почки, что легко
накладывают
удается без какого-либо кровотечения (рис.
селезенки
952).
корень
селезенки
зажим.
кровопотери
центральнее
Кровотечение
останавливают
на
кровотечения
со
стороны
прижатием салфеткой.
Помещая большую салфетку на ложе селезенки,
При необходимости элементы корня в центральной
предохраняют
его части можно быстро один за другим зажать
(рис.
ее
от
выскальзывания в глубину
953).
снизу
Если при разъединен ни сращений или выведении
вверх
кровоостанавливающими
зажимами,
отсечь и удалить селезенку. Таким образом выиг
селезенки случайно nовреждается паренхима и про
рывается
исходит сильное кровотечение, накладывают элас
представляется возможность спокойно , при бла
тический кишечный зажим
гоприятных
на
nриподнятый
из
глубины корень селезенки или сдавливают здесь сосуды рукой.
Этот способ
имеет то
много
свободного
условиях
места,
достаточного
и
теперь
обзора
об
работать пережатые сосуды.
большое
преимущества, что после выведения из брюшной полости
корень
селезенки
оказывается
в
хирурга в nрямом смысле Jтoro слова (рис.
Рис.
955.
Сnлензктомия
(VI).
руке
954).
Кровотечение из поврежденной
селезенки может быть остановлено и наложением жгута между nоврежденной частью и корнем органа
502
Рис.
956.
селезенки
Сплен:жтомия (VII). Выде.'lе.tше сосудов в корне диссекторо~J и пх пере~еченпе посде перевязки
r с матома
н сальная ~rcro
грозит
кроме
нспрюп нос 1 ~м и
слсопераuионный
npo-
нссrо и
н
rrериод.
После :жотирrншии сслс ·Jенки и 1сльного
гсмосrаза
врежден шой
просвет, и
швом
по
Если
стенки
внутрь
исслслуют ,
желудок
кривизны.
участок его
ли
был
края
его
же
по
болl..
раздавлен
или
вскрьп
вправляются
зашиваются
или
·r ща-
не
краю
желудка
то
но
двухрядным
производят
резекuию
небольтого участка.
Рис.
957.
Необходимо попутно проверить, не
б
а
Сшrенэктомия
поврежден
(VIII). При кровотечении элементы корня селе
железы,
зенки отжимаются и nеревязываются (а). В культе nод лиrатурой по
ли
не
хвост
поджелудочной
раздавлена
ли
часть
его
зажимом или даже не у дале н ли уча-
отдельности nеревязывают сосуды (б)
сток
ее
хвоста
Эти сосуды перевязываются или прошиваются
поврежден
во
субстанции.
Если
поджелудочной
время
операции,
то
участок
железы
был
раздавленную
креnкой ниткой, по возможности дважды. К роме
часть
этого осторожно разыскивают в культе общей ли
серозными швами и прикрывают сальником.
гатуры разъединенные концы больших сосудов и
удаляют,
Если
а
интактную
сплензктомия
культю
производилась
зашивают
по
поводу
перевязывают их, придерживая зажимом каждый
заболевания кровстворной системы, то тогда во
в отдельности (рис.
время операции при выделении корня и по окон
При
отжатии
957).
и
перевязке
элементов
корня
чании
вмешательства
и
в
отдаленных
местах
селезенки следует nрежде всего обращать внимание
производят
на то, чтобы не повредить хвост поджелудочной
наличия небольтих акцессорных селезенок и также
железы, который,
удаляют их.
особенно
при спленомегалии,
простирается до ворот селезенки. Также необходи
После
ревизию
спленэктомии
на
предмет
возможного
целесообразно
оставить
мо следить за тем, чтобы по ошибке не пережать
дренажную трубку в области ложа селезенки и
кровоостанавливающим зажимом участок большой
вывести ее из брюшной полости через отдельное
кривизны желудка и затем перевязать или прошить
отверстие в левом подреберье по средней nод-
лигатурой.
мышечной линии.
После того как сосуды селезенки перевязаны, удаляют одну за другой салфетки из ложа селе зенки, производя при этом тщательный гемостаз
по нижней поверхности диафрагмы.
Небольшие
сосуды коагулируют , сосуды больших размеров nсревязывают или
прошивают.
Когда
проверен
гемостаз к периферии, там где nрилежала выпуклая ~.асть
селезенки,
производят
вновь
контроль
ге
мостаза в области центральной культи сосудов и nредусмотрительно
останавливают
даже
мини
мальное кровотечение . Небольшие точечные кро ВО1 счен и я
в
области
рассеченных
связок
лучше
всего ocr анавливать наложением обкалываiоutих Z-обра1ных серозных швов , nри этом сшиоаются нместе
края
раны
и
восстанавливается
непрерыв
ность задней паристальной брюшины (рис.
95S).
При обработке элеме н r о в корня селезенки не обходима большая тща·1 ельнос 1 I> и осторожпос· r ь, так как иентральный конец куль 1 и , если его за ранее
не
г.1убоко можно
захватить
в
инструмсiпом ,
забрюшинное
достать
ценою
ускользает
npocгr ранство ,
травмы
где
его
окружаюших
ор
rанов, в основном поджелудочной железы. никающая
при
этом
значительная
Воз
ретроперито-
Рис.
958.
Сn.1еН')КТомия
(IX).
Восстановление непрерывности
задней парисr<\лыюi\ брюшины
503
Дренажную трубку необ одимо вводить в сле дующих случая
:
а) при повышенной кровоточивости CIIJieHИJI, болезнь Werlhof-a),
(rипep
б) при портальной гипертонии,
в) при инфекционны
очагах в селезенке {абс
цесс, эхииококк),
r)
при гигантской селезенке.
д) если остановка кровотечения в конце операции была весоверmенной,
е) если во время операции бьши повреждены желудок,
поджелудочная
железа
или
какой-ли
бо друrой орган.
Послеоперационные освовном
из-за
осложнения
технических
происходят
ошибок
во
в
время
операции.
Наиболее частым осложнением является кро вотечение, которое вызывает необходимость про
ведеИИJI
немедленной
повторной
лапаротомии,
если прИIПIМает большие размеры. Поэтому очень важно в конце операции произвести тщательную
ревизию и остановить даже незначительное кро вотечение, тах хах rораздо леrче сделать это во
время вмешательства, чем после неrо, в более сло•НЬIХ условиях, например при повторной ла паротомив, проводящейr,я ночью, коrда прихо
дится всuть источник кровотечения в пределах
обширной гематомы.
Л овышение температуры у больного nосле солен
эктоми и типично и нередко. Herczel уже в начале столетия указал на то, что это, очевидно, связано с микротравмой хвоста nоджелудочной железы
с последующим аутодигестивным воспалением.'
Возможно, что этим объясняется и то, что рана брюшной стенки nосле спленэктомии склонна к
дигестивным nроцессам. Поэтому швы снимать
целесообразнее всего на 12-14-ый день после операции. Значительно реже возникает тяжелый
панкреатит или свищ поджелудочной железы.
Когда в области ложа селезенки образуется большая гематома, особенно если она в большей
или меньшей степени инфицирована (одновремен ное повреждение желудка или поперечноободоч
ной кишки), то легко возникает поддиафраrмалъ ный абсцесс. В левом легком появляются взаи
мосвязанные
ателектаз Fleischner-a
и
левосто
ронний плеврит. Иногда эти данные обращают наше внимание на возможность пока еще немого поддиафрагмального осложнения.
П остспленэктомические кровотечения из пи щеварительного тракта могут возникать по раз ным причинам. Отток из коронарных вен же лудка может встречать препятствия вследствие
облитерации селезеночной вены, в которую они
впадают. При отсутствии облитерации давление в
воротной вене в результате операции понижается незначительно.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПОРТАЛЬНОЙ rИПЕРТОНИИ
ХИРУРГИЧЕСКОЕЗНАЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
препятствующие так
же,
как
оттоку
венозной
артерио-венозные
крови
свищи
точно
сосудов ко
нечностей, вызывающие сильный застой венозной Давление в системе воротной вены составляет
в норме ется до
10-20 с.н вод. 30 с.н вод. ст.,
крови
н
громадные
вторичные
варикозные
рас
ст. Если давление nовыша
ширения вен. При циррозе портальная гипертония
:\1Ы говорп.\t о портальной
вызывается. такиы
образом,
«деформацией ана
rипер1оншi. Последняя может Ш\tеть .\tногочислен
томического строения внутрипеченочных сосудов»
ные
(Blakemore).
причины.
лрепятствия
В
зависимости
оттоку
от
различают
локалпзаuип
три
группы
их:
Предпеченочная б.юкада.
вообрашению
ная
вена.
является
Тромбоз
наблюдается у
Препятствием кро
тро.\tбпрованная
воротной
вены
новорожденных:
случаев)
5-10%
прнсоедипяется также и тромбоз воротной вены, в
1.
К циррозу иногда (в
таки\.
случаях
одновременно
существуют пред
печеночная п внутрипеченочная блокада.
ворот
чаще
всего
инфекция
пупка
3.
Постпеченочная блокада. К этой группе при
чпсляются
виды nортальной
гипертонии, возни
лереходит на пуnочную вену и оттуда на воротную
кающие из-за сдавливающего nерикардита, тром
вену (см. рис.
У детей и у взрослых воспали
боза самого верхнего отрезка нижней полой вены
тельные npoueccы (аnпендицит и др.) веледетвне
и тромбоза или наружного сдавnения печеночных
пилефлебита и nнлетро:vtбоза (греч.
вен (синдром
62).
ворота)
pyle =
в болышшстве случаев nриводят к закупорке в
Budd-Chiari).
Диффереllцuа.JЫJЫй
диагноз
обычно
не
снсrе.ме воротной вены. которая, однако, иногда
ставляет трудностей. Прпблизительно в
основывается и па врожденной атрезии, возникает
случаев
вследствие сrовреж.1ения при оnерации, истинной
розом
полицитемии
- тромбозом воротной вены н в
н лн
.цругих
причин.
При се•.мсн 'альной портальной гиnертонии, ко
портальная
nечени,
пшертонпя
90-95 ~о
вызывается
приблизительно
nостnеченочной блокадой.
nред
в
5° 0
цир
случаев
1 -2 ~о случаев Около 95 О, о больных,
торая обы•ню нызынае'lся панкреа·r Jf'l ом или кар
страдаюiдих
ЦJШомой JJOДЖeЛyJJOLJНOЙ ЖСJiеЗЫ, ВСЯ ЛОр1аЛЬ113Я
18
система ос1 ае1ся инпtк ·r ной, и только селезеночная
кадой
вена тро~бирована.
носгнкс nоi\югает аtlа\шез (nуnочная инфекция.
лет, а
IJIIJ'111fllliU! 'tf!IIO'maл
(ГСШl'l Н l ),
r)JюJrшJa.
70KCJ1'/CCIOfC
ИНОГДа разруша101
JlJllf
Инфсюrноr11rыс
ДfJYI II C
I!CtJCIIOЧHЫC КJIC
1 Klf
IIOp
1
95 %
блокадой,
моложе
страдающих внутрипеченочной бло
лшщ старше
-
rcrra·r J1Т,
2.
предпечевочной
25
лет
(Saegesser).
В диаг
гноi1ные вос11алешtя в брюшной nолости),
а ·r акже клншtческое обследование больного. Лр11
прс)mсчсtючtюi1 блокаде наряду со cnлe
HOi\1CI аm1сй
11
се ПО(J1едс 1вня\нi (пшсрсплени~й)
разраС1ЗI:IНС СОСД1f1Н1 1 СЛЫJОЙ ' rKa t/11 В llCЧCIIJJ , pa'i-
об11аружrшаю 1си
BJtBaerCЯ ЦИJ'>J)ОЗ fiCЧI.::IHI. В }r:.tJICKo З~ IIIICJIIIICJ1 c·ra JIШI
о 1 t<JtoJJCIIIIЯ. Л(цl\ ' 1 111\tCCJ 01 re; tкo, печень нормаль
1111рроза н JIОрrалыюм J'poвooбpa!JJCJJIIII вoзrrrrкa1or
ноii
вреня1с 1 вня, ко r орые об ыrсuню rс н 1 ем, •11 о
., елы1ш1 Bl'//01JJралы1ая се 1 ь на nередней
а) звачи1ельная Ч[ICJ 1> 1\ШIИJJЛяров ( сн н усо ll дов) в 11ечеш1 ра-зрушена , нo
11
<.:осуд 11 с
1()С pycJio
's 11a•rн
r cJJJ,-
б) в
peзyJн~ra · r c
1tшлеrше
в
11oro
нср11фсри•rсскос
coxpaн rm11r eмc;r
сосуд 11 с rом
сш rро-
pycJrc
н
'ЗНа":: ИJСЛЬН ОЙ МСрС IIOUblllla~rC~I, в) MCЖJJY НОЧНОЙ
rшу 1 J)IIIIC'ICHO'fftblMff
артерии
н
норотноn
не н ы
11С'I~-
D pcзy]JJ~ 1 а ·, с
\10IYl
брю1111JОЙ с·1енке,
I"JiaBJtt. . l:\1
(I 'OJioвa
11
JICLICIJ11 , сыворо
В
НС 1 ВЯМН
tiC\1HOrнc
вcJJJtЧIIItЫ , ол нако
Ме) 1у1ы)
lltlfrc""н
сужен(,,
лншt>
ве11
lli\Icrь место значн
обраЗОl\1 вокруг пупка
tllllllt:IIOЩI. ФyllкltltOIIШiыrыe nробы
Jюк:лыван.>
рС '!УЛ Ь'I
pac-
выражсиныс вapiiKOЗJJыe
СО/I~ржа 11 11~ ШJuбyM IIIIa 1 кс
11атолоrическне
a·r С
1
Jl
611Л11рубшtа В
ltOpi\taJrыrыc велнчнны.
ДСС'I pyKНJI Jl
fiCЧCIIOЧliЫX
КЛСТОК
нрн ннрро '!е нc~JCIIH весь обмс11 всщ~ств больного на·1 оло1 JfLiccкн
и ·н,tенсн,
Lf'l о
нроявляется
в
мнo
ДCCTpyiO{JIII p;.tЗIJCJl~IOIIIJIX IIX JJ C •JCJJOЧIII,I X баЛСРIСК
J"OLIJJCJICIIJJЫX,
развиваю1 с я нсбо.пыJ r1ic ар ' cp tю-нerю1rtJ,IC свншн,
Как пр:..шнло , цвет кожн болыюrо неыного жел-
легко
распознанаеf\1ЫХ
nрнзнаках.
505
НОВЛеНЫ ПрИ fiUMOIIIИ CfiЛetJOMUfi()MC'f pИИ
и
сплснопортоrрафии
(ЛЬcutk:i
Сашрi, 1951), но эти исслеловuния oб 1,JL:
111 _
но проводятся только в cлytrac з 11 аt
тельного увеличения селезенки, если онц
выходит за реберный край. Нсбсзоласно проводить укол в большую, гилеремиче скую селезенку, так как в кап су л е селе
зенки может - особенно если больной в это время делает глубокий вдох - прои
зойти длинный
разрыв
и наступить
сильное коровотечение. Поэтому иссле дование следует проводить только непо средственно
перед
операцией
или во
время операции прямой (не чрезкожной) пункцией селезенки.
Для спленоманометрии под местным обезболиванием под левой реберной дугой длинной
иглой nрокалывается
брiОшная стенка в направлении ворот селезенки. Наружный конец иглы сое диняется
с
электроманометром
или,
при отсутствии последнего, с водяным манометром,
и
измеряется
внутрисе
лезеночное давление, которое прибли зительн о
соответствуе
r
портальному
давлениiО. Через иглу в селезенку вво
дятся
20
мл
70 %-ного
водного контра
стного вещества и проводятся серийные рентгеновские
снимки
ворот
печени
и
их окружения. На снимках можно уста новить,
проходимы
ли селезеночная и
воротная вены, а также определить, ка
Рис. 959. Наиболее
важные колпатерали между воротной веной сис1емой ноной веньr: I:S области кардии {1), nупка (2), nрямой
и
кие у них внутрипеченочные разветвле
ния, и кроме того ясно увидеть богатое
кишки (3), почек (4)
венозное сплетение портального колла
терального кровообращения. 'J ова·, ый,
содержание
повышено.
ляю•ся
J Iu
J
билирубина
олове и на
·н~е,цюобразные
в
·r уловище
родимыс
сыворотке
Среди последствий портальной гипертонии наи
часто появ
более важпымп являiОтся развитие мощной колла
пя 111а.
В
oб-
теральной
венозной
сети
и
исходящие
из
нее
.ifac' и ну н ка иногди наблrолис1ся
'J а к называемая
крово1еченпя. В норме прнблнзптельно 1.4 минут
"rолова
сллс1юмегалисй
ного объема сердца (около 1500 м.1 крови) прохо
BC' I речаСТС~J 11 ГeJJa'J 0~1СПIJIИЯ , IIJ1Jt 'JTOM IJCЧellb не
дит через netrc н ь. Почти УЗ Jтoro большого коли
'1 OJ II.. кo увелич(;на , но и ·1 верда~1 , с острым краем
чества крови
и може·• имс 11> 11u OIHYJII) неров11у1о новсрх11ос·• t,. В лале ко -зшнс;IIIJСЙ с·• а;нн1 болс·ннt час 1о им ее rс я actJИ 'J, YXYJIJJJCIIIfC oбiiiCJ о сос·•
2/ 1 -
Мелузr. . J;>.
все более явнt,tJ\·1 ;
llаряду
1а к
со
11а1ываемая бc'JЖit ров а я
масс~ 'JCлu все fioлыJJe yмcJJIJJШtC'IC}I. (l)ylfKII.JfOIIaJн,
ныe lJ робы ГICЧCII И
JJ()JIOifOI 'I CJI bll ЫС, <.:O,l1Cpil
НJIJ,
бумина в cьrвoro·J кс JJ<>Ifнжeнu, коэффиннсJJ 'I аJJьбу
минjглобулин ниже 1. Виrик(У~ныс расшнрсния на нижнем
O 'J резке
uc11
нишсводи не редко мо1 у-1 бы 11>
выявлены л рос 1ым эзоф:.н огruфичсскнм об<.:Jrедо.uа нием, но иногда только при ломошн эзофш ·оскопJш.
[] роисходит
из печеночной артерн~,
нз воро1ноi1 вены. Как при пре;щеченочноп,
·т а к 11 нр н внутрилеченочной блокаде кровь лор
., альной
сJtстемы не в состоян1ш поnасть пopr-.taль
IIЫI\t 11у IC\11 (через nечень) в cпcleJ\ty полой вены. Повышаюtц11мся nортальным дnвлсннеы откры ваю·tся 11 умнож~ногся колла1сралн, н без того CYillCC 1 вуЮШНС
(рнс.
!\1СЖJ.У .'tВУМЯ ВеНОЗIIЫ!\111
CIICTe!\taMJI
959).
Особенно вознос
важно громад11ое подслнзнстос ве-
снле 1 е11 не,
ко1 о рое
nолнос IЬIO
окр у
ж·1ет
' верхннi1 конец же.1) J.l\n.
Величи11а давле11uя в вopmn11oii ве11е и локализация
нижний конеr( ннutевода 11 э-. о сплетение связано с одной стороны через коро
nрепя1 ствия оттоку могут бьп., об ьef
нарные веньr желудка с портальной снстеJ\JОЙ, с
506
1 л lt Jl 11 11 л
12
,, (;l\11ф~бlltt
8 СЫВОРО\КС (U Мс' % )
Л 1ьб) 1\IИII 8 сыворотке (в ~,о 0
< 1.0 >3.5 > 12
)
f"CI\IOГ лоб н н в сыворотке (в .-· 0 <> ) За '1.Сржкn
бро'УtС) льфалси на
45
через
(в
%
:мин .)
1,0 -- 2,0 3.5-3,0 12- 10
<5
Асщп
>2,() <3,() < 10
5-10
> 10
Jсп..;о уст р ан и 'У1ый
Невро.rюrические симптО1\1Ы
:.?5
Состояние ) питаю rости
другой стороны
отличное
посредством полунепарией и
-
непарной вен с системой полой вены. Из всех сnон танно
эти
н
возникших
портокавальных
периэзофагеальные
склонны
к
разрыву
возможно,
что
и
анастомозов
сплетения к
скорее
кровотечениям,
существенную
1\ННI11МПЛЫ 1Ые
тяжелые,
хо р ошее
n лохое
выше
50 %.
возможно
кома
Груnпа Б занимает в этом отношении
среднее положение между этими двумя груnпами .
Хирургическое лечение портальной гипертонии
всего
направлено на nрофилактику или на устранение
nричем
кровотечения. Наиболее эффективное лечение -то,
коле
которое nонижает давление и разгружает коллате
бания давления на границе положительного внут
рали. Всякая другая операция представляет только
рибрюшного
па лл иативное вмешательство , которое не в состоя
и
роль
t рудно nодnаюшийся лечению
отрицательного
играют
внутригрудного
давления или же пептическое действие желудочного
нии
сока и ряд еще неизвестных факторов.
возникновение рецидива. Для лечения nортальной
Кровотечение, иногда совершенно незначитель
продолжительно
и
надежно
предотвращать
гипертонии существует несколько возможностей:
ное и появляющееся в виде небольшой мелены , должно и в этом случае обратить наше внимание
1.
Радикальное решение обеспечивается только
на непосредственную угрозу жизни. Значительно
направленными на декомпрессию операциями tuун
чаще
совершенно
тирования, при которых кровь портальной системы
массивной
через образованный хирургическим nутем широкий
первое
неожиданно
кровотечение
настуnает
и сопровождается
столь
кровавой рвотой , что существует острая угроза
сосудистый анастомоз
жизни .
ротной
Только после
больных
50 %
первого
большого
с
циррозом выживают кровотечения,
даже
в
вены
и
отводится в систему во~
этим
устраняется
nрепятствие
оттоку. Все вмешательства этой груnпы основаны
на портокавальном анастомозе, который был впер
том случае, если они получают переливание соот
вые наложен в
ветствующего количества крови. Через год после
Экком на собаке. П ре ведением оnераций nорто
70 °0 ,
кавальных шунтирований на человеке для лечения
первого
большого
а через два года nрогноз
при
-
кровотечения умирают
80 %
больных циррозом. Лучше
предпеченочной
блокаде:
nри
ней
живы еще
ноге
Прогиоз при портальной гипертонии зависит не только
и
не
в
первую
очередь
от
кровотечения,
а прежде всего от состояния печени, решающей
судьбу больных , оперированных с целью пони жения портальной гипертонии. В этом отношении
больных (табл .
можно
разделить
на
три
групnы
12).
Естественно,
nрогноз заболевания
и
операции
"v1Ожет быть оценен и на основании "VfiJогочислен н ых других критериев.
У больных, относяrцихся к группе А, прогпоз хороший, они переносят сложную большую опе~ рацию даже в случае острого кровотечения ; смерт
(1945).
а также Blakemore и Lord-y ( 1945). В Венгрии первую успешную
больных.
году русским физиолого~t
портальной гипертонии мы обязаныWhiррlе
через год после первого большого кровотечения
80 %
1877
операцию по наложению nортокаваль
анастомоза nроизвел автор.
Обычно nри
меняются следующие операции (подробное опи сание см. на стр.
511):
а) анастомоз между воротной и нижней поло й
венами, по способу « конец в бок» или «бок в бою> или
<<два конца в бою> (рис. 960)~ б) анастомоз «конец в бок» между селезеночной веной и левой nочечной веной с удnлепием селезен
ки (рис.
961);
в) если
no
анатомическим
причинам
нельзя
У больных груn
провести ни одну из вышеnриведенных оnераций
пы В продолжительность жизни составляет только
(сnлено-портальный тро:\Iбоз), то в виде исключе
несколько
ния можно подумать об образовающ анастомоза
ность в этой группе ниже месяцев
и
10 %.
операционная
смертность
507
б
а
Рис.
960.
в
Различные фор'\.1Ы портокавальнаго анастомоза: «конец в бою> (а), «бок в бок» (б), «два конца в бою> (в)
« бок в конец» между верхней брыжеечной веной и
в)
Rienhoff
и
Berman (1953)
ввели перезязку
иентральной культей перерезанной нижней полой
печеночной артерии, которую они в случае необ
вены (рис.
ходимости комбинировали с
962).
При всех наложениях портокавальных анасто
ночной артерии.
Herrick
перевязкой селезе
уже давно
(1907)
выявил ,
мозов речь идет о сложных, тяжелых вмешатель
что с повышением кровяного давления в nеченоч
ствах, так что понятно
предотвратить
ной артерии nовышается и давление в воротной
опасность рецидива кровотечения более простой
вене. В то время как nри нормальной nечени повы
операuией.
шение давления в воротной вене на
стремление
1
мм рт. ст .
вызывается nовышением давления в печеночной
Операпии второй группы умепьшают количе
2. ство
крови.
попадающее
в
портальную
систему.
артерии на
40
мм рт. ст., при циррозе печени повы
шение давления в печеночной артерии на б .мм рт. ст. уже вызывает повышение давления в воротной
Таки\Нf являются : а) Спленэкто\1ия. В результате экстирпации се
вене на
1
.мм рт. ст. Этот факт, очевидно , связан с
лезенки. в особенности расширенной громадной
тем,
селезенки . количество крови. притекающей в пор
ченочных
клеток
тальную
венозные
сообщения
на
систему.
уменьшается
приблизительно
б) Подобное, оказывает
хотя
простая
и
более
перевязка
слабое
действие
селезеночной
циррозе
вследствие
через
деструкции
возникающие
образуется
пе
артерио
тесная
связь
ар
и воротной вены. Перевязка печеночной артерии должна, таким образом, привести к понижению давления в воротной вене.
'tерин.
508
при
между сосудистыми руслами nеченочной артерии
40 %.
Рис.
что
961 . Спленореttальшмi анасrомоJ «кощ.щ р 60J<»
Рис.
962.
Анастомоз «бок в конец» между вер\.нс~t
брыжеечной
и
нижней
полой
венамн
. ~~-
г) Для
) 1 ой
же
( 1956) пре_·\ложнл
цел н
-
Wtш ke
nерсвязку чрев-
ног~) ствола. После этой оnеращш
оn~сность
\tеньшс,
чем
некроза после
nечени
nеревязки
nеченочной артерии .
.\) Saegesser (1954)
/
комбини
ровал nеревязжу печеночной ар
тернн
с
образованием
анасто
моза «бок в бою> между воротной
веной
п
расположенвой
\.\\\
в
~\\\\\
наnравлении печени культей nе-
ререзанной печеночной артерии (артерпоnортальный
I\ЮЗ,
рис.
следовал
Этиl\1
963). цель
анасто
он
направить
nре кровь
воротной вены в сравнительно интактно
nостроенное
сосуди
стое русло печеночной артерии
и таким образом лучше исnоль
\ , portae
зовать сохранившуюся функцио
Рис.
нальную способность клеток nе-
Артериопортальный анастомоз
963.
чени.
Опыт показывает, что уменьшением количества
жающее
жизни
J<ровотечение
при
крови, проникающей в портальную систему, нель
.моJ~сно меньшего в.\..tешате, тьства.
зя
ленных
прочно
компенсировать
nрепятствие,
находя
щееся на пути вытекающей крови. Через короткое
только
Спленэктомия имеет еще и то отрицательное селезеночная
вена
упомянем
тромбируется,
kena
Круглый желудочный баллончик надувается воз
ночно-почечного
назад
тромбиче
Sengsta-
с двумя баллончиками и тремя отверстиями.
духом приблизительно до
Иногда
здесь
самых важных:
и позже уже нет возможности образования селезе анастомоза.
Из многочис
лудок больного вводится через рот зонд
наступает неутолимое кровотечение.
что
о
методов
воз
а) Тампонада обтурирующими баллонами. В же
время вновь развивается портальная гипертония и
влияние,
предложенных
помощи
до
тех
пор,
пока
мл и оттягивается
150
не
застревает
в
кардии.
ский nроцесс nереходит с селезеночной вены на
Затем длинный nищеводный баллончик надувается
воротную
воздухом приблизительно до
дывать
вену,
и
так
что
тогда уже
портокавальвый
нельзя накла
анастомоз.
Прогноз
отверстие
отсасывается
постсnлен1ктомического кровотечения еще более
(рис.
неблаголриятный, чем кровотечения, вызванного
nроизводится
лортальной гипертонией.
1-1,5
Соответственно
вышеизложенному,
спленэкто
.\tuя нелригодна для nрофилактики рецидива кро
составляют
противопоказштой.
только
а) Наряду
тонией (стр.
следующие
с сегментарной
467)
Исключеиие
случаи:
гипер
имеJотся обусловленные застоем
спленоме1·алия и rиперснления.
Вредные nослед
слленомеrаJtия
при
циррозе
За наружный конец зонда
nечени
сопровождаеJся значительной гилерснленией, то и
тяга
(в
возможности дифференциальной диагностики.Еслн желудке
ется
за
более
короткое
время
значительное
оnять
количество
накапли:ва~
крови,
то
кровотечение, вероятно, происходит из язвы, что, однако,
не
исключает
возможности
одновремен
вода.
КровотеLJение из варикозных расширений в пи
боцитопсния). В этом случае через несколько ме
тамнонадой
сяцев
смо 1 ря
нор·1 окивuлыюrо
эластическая
Этот метод nредоставляет также п некоторые
н~еводе,
наложения
Sengstaken-a
кг), проще всего nри помощи гири, подве
последняя предраспол а~ а е 1 к кровотеttен и ям (тром после
небольтая
желудка
ного наличия варикозных расширений вен пнще
с rвия их устраняются слленэктомией.
б) Если
содержимое
смещение двух баллончиков.
в
нортальной
и через третье
шенной на блок. Таким образом предупреждается
вотеqения. вызываемого портальной гипертонией, и является даже
964).
120 .мл,
ШYII 'Ia
также можно nодумать об уда.ilении селезенки.
J<ак
правило,
хорошо
обтурирующимп
на 'J о,
что
останавливается
баллонами,
и
не
последняя редко окончательно
лрекращает кровотечение, она все же nолезна тем,
что уменьшает лотерю крови JJ обеспечивает время
3. 1/pu
воз11uкн.овепuи
массuвJю?о
кpoвomeчellufl
хирурrи уже издавна сJремились остановить
yrpo-
для
тш.ательной
жению
подго rовю1
операцнн
по
нало
шун ·Iа.
509
1 8 L.IY'ШC деJ\0 '.tllei/CllfiOfШ/11/ULl lfllU (же л г уха, асцит.
lll!'lel/0 1//lfJlJ
n рекома rознос
фym·
и~1 и КОМ"- 1о
s-
ное состояние). а) при
небольшом
следует
проводить
кровотечении (черный только
кал)
консервативное
ле
чение (переливание крови, дача витамина К, дие та и т. д.),
б) при сильном, угрожающем жизни кровоте чении
наря ду
водят также
она за
2- 3
ливают
с
консервативным
и тампонаду
лечением
баллончиком,
про
и если
дня достигает цели, то тогда останав
кровотечение
оnеративной
nеревязкой и
подшиванием варикозных расширений пищевода.
2.
В случае компенсuровашюй печеночной функции
а) останавливают небольшее кровотечение кон сервативным лечением и позже а
Рис.
кровотечения
Та~mонада
964.
баллоном
варикозно
расширенных
вен nишсвода. Через зонд разд)вается сначала баллон в желудке (а). а затем в пищеводе (б)
ложения
-
nериод
в свободный от
-
nроводят
операцию
на
шунта,
б) nри
сильном,
течении наряду
угрожающем
жизни
крово
с консервативным лечением nри
меняют тамnонаду баллончиком и, если крово Наряду с этим возникла :'\tысль останавливать кровотечение
В\tешательством
на
месте
кровоте
чения. Этой uели служат такие операции: б) ПorJшuвauue
операцию
наложения
шунта;
если
кровотечение
прекратилось, то оnерация наложения шунта про
пu
водится nозже, в nериод, когда нет кровотечения.
no Linton-y. Торакотомия в левом VIII
Если придерживаться этого nлана лечения, то
1ежреберье. Перерезка диафрагмы радиально от
в рамках каждой груnпы больных достигаются
щевоое
варикозных
течение не nрекращается, то сразу же nроизводят
нишеводного
отверстия
нишевода
верхний
и
вскрываю rся
резом вания
по
о г дельности
высушивания
воточашая
вена,
ко
и леревя1ывается.
в
5
часть
наилучшие результаты с наименьшей смертностью.
желудка
(дно)
Это
r о рая
продольным
c.At.
крови
в
Нижняя
наружу.
отрезок
лриблизительно и
расширений
После
иногда
отсасы
видна
охватывается
раз
кро
зажимом
Ви)lимые под слизистой обо
доказывает,
и сотрудников
Chih-pen-a острых
наnример,
кровотечениях
деятельность
которые при
(Wuban),
nроводили
при весьма низкой смертности
Tai
шунтирование
(16 о 0 ).
Некоторые авторы занимают еще более ради кальную nозицию. В Венгрии
Szecseny произво
лочкой пиrцевоJШ и желудка варикозные расшире
дит у каждого больного с массивным кровотече
ния обли Iерируются rrocлe наложения непрерыв
нием
ных швов. Вскрытые нроснеты закрываются двух
жения шунта, nричем смертность составляет
рядным
Эта величина при смешанном (компенсированном
швом.
в) Псрн1зофю еалышя СJJИ'mсruя
мноrокр
и
нну-r рнс ·rеночно-под
nepertHJf,·a
и
подиLИваиие
мошноJ о венозного сп л е 1 сния, окружшоutеrо об
ласти карл и и, без о 1кры' и я н рос не нt 110
r) ЭзrнjюNJгtu·mp Jl(moмuJI
110
Rapant-y. PJ1crnistcr-y. Щадя
tдей резеквисй кирдни нрсрываС'JСЯ ход
ucex
вен,
илуших о 1 б рюш нuй JJOJШC'J н к 11 ижнему ков н у д) Тоталыюн гuстJпtспюмшl 11о Wa11ge11stecп-y.
Если мы -захо·r им
o·r
ний ,
умсс
1 НО <Jjll/0 ИЗ МНОГИХ BMCIJia'J CJII.CTB ,
ководе
и
1 BOH(J 1 ЬСЯ
Huang-T'sui-t'ing-c.t 510
pa 'jJH1'111Ыe
По cocroЯJJИIO наншх соврсмс н11ы х ·ша
возможно
нинболее
нслссообра·шо
СЛС/JУЮЩИМИ
и
со 1 рудников
последнего
оnерацию
нало
45 °о·
и деком пенсированном с точки зрения печеночной функции) контингенте больных не может считать
ся чрезмерно высокой. Из
' аем
снераций наложения
шунта мы nредпочи
портокавальпый шюсто."./03, который накла
JlЫ вас т с я во всех случаях, ко гда для :>того имеются
'J СХIIИЧеСКИе
nредПОСЫЛКИ.
'J олько
а11аспю. 1103
мы
накладываем.
сслн воро 11tая вена тромбнрована (предпе
Сl ул11а. Однако н в ·н ом случае образование спле~
выясни ·,,, вuнрос, 11ри каких
мttoJ их хирурr ов нолучим сам r.н;
01ве1ы.
время
чено~шая блокада) илн по любой nричине недо
Чти иуж но tJeдJI111J 11 tJallllи/н СЛ)''Шl'?
'J о
во
Cn.tellopella.lьllый
1/ИШСВОЩ:l.
УСЛОВИЯХ
еще
ру
11 J)C/IJJOЖCII 1/ЯМ Н
( Пскин):
11оренальноrо
a[JaCI омоза
рекомендуется
только
11ри IJаJшчни сслс·3сночtюй вены соответствующей uслнчш1ьr. Уеловин 1 аковы: больной должен бьп ь t.: 1а рше
1 рех
л с 1.
со
з на ~ш 1 ель но
увеличенной
сеJrс·зен кoif. Образованне снлсноренального Ш)'НТа
., руднсе , Для roro,
·ншч и · rслыю
с 1 омоза.
чем
nор1окавалыюrо
Lfl о бы
создать
ана
тех.ническн
,
---
-~
,..
u
оезунречньш
анасrо\rоз,
х.нрурr
доJJ.Жен
име1 ь
цнонную
функцию
псчL:ttИ .
КрО(Н.
IIOIIa ЩtC' t
к
большой опыт. Спленоренальный шунт понижает
nеченочны!\.1
портальное
nечевочную артерию. С "Jtщефалош.l'J ией борю t <.:Я
давление
10-20 с.н. вод. ст., на 20-40 с.н . вод.
в
среднем
только
на
клеткам,
rо; Jько
рсшчжулируя
•tepe·s
а nортокавальвый анастомоз
ограничением
ст. После наложения спленоре
личества бактерий в кишечнике (nсроральная дача
нальноrо шунта также чаще имеет место тромби
неомицина) и устранением возможно имеющейся
рованпе
в кишечнике крови (клизмы , слабительные).
меньшего
анастомоза
(приблизительно
в 10 ~ 0 случаев).
Ниже
.1' !езентерш\окавалы1ый ется
только
вести
нп
в
виде
одно
атюстомоз
исключения,
из
двух
накладыва
белков.
описываем
уменьшением
только
операции
ко
нало
жения шунта .
если нельзя про
вышеnриведенных
вме
шательств пл:п если наложенный анастомоз тром
ОПЕРАЦИИ НАЛОЖЕНИЯ ШУНТА МЕЖДУ
СИСТЕМАМИ ВОРОТНОЙ И ПОЛОЙ
бпровался . Главной
мы
nриема
целью
операции
наложения
шунта
ВЕНЫ
является профилактика или остановка кровотече ния из
варикозных вен.
ока
Больной должен быть оперирован nри возможно
зывает непосредственного воздействия на цирроз.
более хорошем общем состоянии. Для этой цели
Однако кровоснабжение печеночных клеток при
мы корректируем (если речь идет не об остром
циррозе и без того плохое , так что при значитель
вмешательстве)
ном
дав
менее значительное расстройство обмена веществ.
ления и с последующей анемией наступает даль
При nодготовке больного к операции диета та
нейшее поражение печени
кова:
кровотечении
с
Вмешательство не
пониженнем
I<ровяного
(Magyar). Таким образом,
питание
всегда
имеющееся ,
должно
быть
более
богато
белками
хорошо действующий портокавальвый шунт кос
( 150
венно предохраняет печень от дальнейшего раз
день), богатым витаминами (К, С , В) и бедным
рушения .
солью. Несднократной дачей диуретических пре
Операция
наложения
калорий в
паратов мы пытаемся устранить явные и скрытые
оказывать и неблагеприятное влияние на пациента.
отеки. Повторное внутривенное введение альбу
В норме возниJ<ающие в кишечнике :>нтеротоксиче
мина служит той цели, чтобы содержание альбу
ские
мина в сыворотке превысило
печень
и
попадают
там
через
может,
(3000
однако,
вещества
шунта
г в день), быть калорийным
или
воротную
обезвреживаются .
вену
Наиболее
в
важ
ным из них является, вероятно, возникающий в
ночных
вытяжек
и
г% . Дача пече
3.5
стероидная
терапия
служат
защите печеночных клеток.
·r олетой кишке при содействии бактерий аммиак. Это вешество nопадает с кровью к печеночным клеткам ,
преобразуется
там
в
Портокавальвый анастомоз
арнитинсвом
викле (называемом также и мочевинным циклом)
Больной
в мочевину и теряет свое токсическое свойство.
поднимается
У
близительно на
здорового
человека
CJ..JBOpo·r ке н осле не превышаст
содержание
12-часовоrо
20- 70
Ml(?
аммиака
голодания
в
никогда
%.
через
'f ЫСЯ ЧИ
м икренор rокавальных
соответствующей nодкладкой
nри
30° от операционного стола. Пра
восторонней тораколапаротомпей в
VIII
или
lX
мсжреберье от средней подмышечной л.инии до
Кро.вь нортальной сисrсмы у боль н ого циррозом IIOШi )..((lC'J
кладется на спину, его правый бок
BOЗII ИКШНХ
CfiO IIT(HI JIO
анис 1 омозоu,
обходя
nе
реберной дуги обеспечивается доступ к грудной полоспf.
Продолжая
ра з рез,
шсвуJо реберную :J.угу.
персрезают
хря
Пря!\10 продолжая тора
чень , в систему нолой вены и носту нает без даль
котомн~Iескнй
разрез,
нейшей химической филь·• рацни в rолов11ой мо·н·.
лость снрава
сверху
Т~КИМ обра --~ОМ BO '~lfИKaCT 'ГаК l/a ЗbШUCMtiЯ JJOjJJ'll(f lb-
JHtiiИII.
IIOJI 'JIIlfCffjщтпatnu '1. нри ко·1 о рой , всро}J 1 н о, речь
разрс·н~ют nосле прош IIBШIIIЯ дпафрагl\1у. Печень
идС'J
нсмно1 о
г;ш.вным
образом
uб
цммиачной
интоксн
КШJИИ. Начuльным симн ·1 омом яuляс·1 ся движе ние JIC:JJibUCB, IJO XUЖCC Ю.ШИЯ JJЬJЗЬJBaCl
симп·1 омы . чснии
rra
ВЗМС1Х
Кj)ЫЛЬСН .
J '(lKЖC И 'J ЯЖL:JIЫС
Лри
нроисходит
JJO Иlll ОКСif
II CO ))OJ/0 1 И ЧеСКИС
желудоЧJJО - кишсчном иногда
внезшнюс
крооо· 1 с
ухудшение
По
таJ<же
усугубляс 1
Jннсфало
nатию, так как он выключае г прямую фильтра -
rоракотомического вокруг
разреза
nоперечной
осн.
н воро 1а стал н бы хорошо доступными .
У больных с брюшной 11
paci яну1 oii
в результате асцита
JJoлoc 1 ью ОJJСрацня ыожет быть nро
нар<.УI O~IIIIO .
и ног да
до срединной
JJОМ , а се зад1111й край ~ в каудальноы наnравлении
лаrСiюшейся крови освобождас·• с я болыi1ос коJнt
анас1 омоз
вниз
по
''' обы се псредн нi1 краП был обращен в краниаль
ведсна
rrop 1 oкaвa JJЫJыit
11алсво
nоворачнвnюJ
сос·• ояния при э нuефалонu· 1 ни , нотому ч 1 о из JХI 'J чество аммиака. Артефшшалi>ный
лншнt
вскрывают брюшную
через
верхнюю
нравую
поnеречную
ла
В ходе даль нейш11х . tciicтoн~ нужно во время
occii
опсращш быть особенно ОС!\10 1рнтельным, и
даже 1 ончайший пучок гканей можно nеререзать
511
бочку. охватывая зажнмами оба ее кон на и после :>того помещая ее на левую сторону 1ела больного
965).
(рнс .
Слева
nроходит
от
общего
nеченочная
жел•1ноrо
артерия
между
про1ока и
nозади
этих двух образований идет ворот11ая вена. Пуль сация печеночной артерии ясно ощутима, и часто тш ней ощущается сильное шуршание.
Артерия,
как
и
любой
другой
кровеносный
сосуд, питающий артерио-венозный свищ, растяrи
в~ется в два-три раза. В растянутой артерии и в области артерио-венозного свища(ей) :возникают завнх.рения крови, и это-то ее движение мы и nро щуnываем.
Справа от воротной вены, то есть позади об щего
желчного
щиеся
в
протока,
жировой
находятся
ткани
помешаю
лимфатические
узлы,
которые в норме имеют величину с чечевицу и на
ощупь мягкие, но под влиянием застоя лимфы, Рис.
965.
Портокавальны И
двена;щатиперстной
связке
nроток
и
анасто!'•.ЮЗ
( 1).
выделяется
оттягивается
В
nеченочно
общий
желчный
влево
сопровождающего
личины фаланг nальцев.
шинная
соединительная
н
ero
перевязки. Забрю
жировая
ткани
печени,
доститают ве
Они грубо сращены с
окружающей средой, а значит и с воротной веной.
Поперечное только после двусторонней
цирроз
всюду
сечение
печеночно-двенадцапшерст
ной связки приведено на рис.
966.
Расположенные справа от воротной вены больших
лимфатических
коллатеральны:\.fИ вена:vш с широким просветом и
жировой
ткани
соrrровождаюши .'V1и
и
мелкий пучок тщательно перевязывается. Воротная
увеличенньJ\1н лимфатическими сосудами. Вслед
вена nроходит в особом сосудпетом влагалище .
с r вис застоя ли..,1фы возникает хроническое неспе
Легче
тонкостенными,
их.
сильно
также
расширенными
всего
цнфичсское воспаление соедишпельной и жировой
nроизводят
1каней,
сторона
в результа1 е которого они затвердевают
и при нреnаровке с 1а11овятся ломкими, это oбcтoя 'leJJLcrвo ·rакжс
в
ЗJJи.чиrельной
мере затрудняет
и
удаляются,
обнажение в
нужном
сосудистого
щепляется
узла
1-2
извилистыми
пронизаны
выделяются причем
каждый
вены удается, если это
слое,
то есть
влагалища
скальпелем,
из
и
если nравая
продольно
внутри
рас
влагалища
в
одной из точек обходят сосуд. Препаровка nро
операuию. У nравого свободного края печеночно
водится
JiвенаJша 1ипсрс 1ной связки nродольно расщепляют
дом, и затем вокруг сосуда проходят лиссектором
брюшину и обходя·1 инсrрумсн гом обший желчный
(рис.
llpOIOK, 11p01IOJIЯ ПOJI IIИ.\1 ' JOIIKYJO резиновую тру-
резиновую трубку. Зажимая концы трубкн, прн-
между
967),
сосущtстым
влагалищем
и
сосу
после чего под нпм nроводят тонкую
nodu1 Jympl1~1ku s
ductua 'lюJcdocllul '
Put·. 9fJ6. 1/opнн::tuLtJJuiiЫit а•сассомоs (11). ll ortcp~.:•JIIO\.: с~·•с ние 1/CЧC/f<JЧII0-)111~113)/IILIIIfiiC/')C 11/ОЙ CIJH JH1 llpИ I IOJ11 а lbl/1 111
JИ11Срнтии. Тонсtая ClpCJIKLI tюка ·tынаСJ
512
M~LIO ralrc·щ
Рис.
967.
Jloptoкatк\Jiыtыtt
воротнон
вены
н
1
aii::\Ctor.юз се
ложа
(1/1).
Вьrв~ден11е
дllc~.:eкropo:-.t
вороtную
IIOJ\11111\Ii.lJOr
вену
''з
rлуб1111Ы
11 тулоii
нрсnаровкоi\ в сосуднс1ом влаrал11ще, без леревяз
""
сос~дов, в краниальном 11 каудальном налрав
лен11Я\., нu возможно большом отрезке освобож дают от окружающей жнровой ткани. При ломо
щн указанных ннструментов это обычно удается
легко. Еслн проводить это обнажение в правиль ном
слое,
nотому
то
что
не
надо
опасаться
сосудистое
кровотечения,
влагалище
не
содержит
коллатеральной сосудистой сети. Проводят
лрепаровку
в
наnравлении
печени,
доходят до бифуркации воротной вены. В щели между двумя
сектором.
ветвями
выделение
Выделяются
проводится дис
ветви, идущие в правую
и в левую доли печени, и вокруг них накладываются
968), при помощи которых позже
крепкие нити (рис.
перевязываются
эти
ветви.
При
препаровке
в
Рис.
направлении двенадцатиnерстной кишки воротная
968.
Портокавалъный аt~астомоз
(lV). Подведение
нити
под обе ветви воротной вены
вена все больше исчезает в глубине, она проходит позади головки поджелудочной железы к левой ст.
стороне больного. Для обнажения более длинного
можен благодаря тому, что в портальной системе
отрезка вены и для избежания ее загиба мобили
нет
зуют
как в портальной системе, так и в печени может
двенадцатиnерстную
(стр.
227)
кишку
по
Kocher-y
и отклоняются от обычного метода лишь
клапанов.
мозом
зают и заднюю nарметальную брюшину и расnо
"бок в бок".
позади
нее
жировую
ткань.
В
этом
состоянии
давление
быть понижена только портокавалъным анасто
в том отношении, что между лигатурами nерере
ложенную
При
этой
по
способу
"два
конца
в
бок"
или
Зажим снимается с воротной вены, две иглы
области проходят иногда многочисленные широ
вытягиваются,
кие,
марли, пропитанной раствором поваренной соли,
ломкие
вены,
на
которые
при
nрепаровке
и
сосуд
следует обращать особое внимание. Двенадцати
l.fтобы
перстную кишку и головку поджелудочной железы
стенки кровотечение.
постепенно отделяют от проходящей позади них
прекратить
придавливают
исходящее
из
проколов
его
Теперь обнажается передняя поверхность ниж
нижней полой вены и от других тканей до тех пор,
ней полой вены на длине примерно в
пока правый край воротной вены не будет осво
ме
божден и за nоджелудочной железой.
париетальной
В обращенную к кишечнику, отделенную со всех
полосой
нижняя
полая
10 см.
В нор
вена покрыта только задней
брюшиной,
которая может быть
несколькими разрезами ножниц вскрыта на долж
сторон <Jасть воротной вены длиной приблизителЪ
ном nротяжении безо всякого кровотечения. При
но
циррозе
6
см вкалывается игла, nредварительно соеди
ненная с электри<Jеским или водяным манометром,
печени,
однако,
во
многих
случаях
и
в
забрюшинном пространстве имеется мощная кол
и измеряется давлени е в этой вене. Между местом
латеральная венозная сеть, значительный застой
прокола и печенью зажимом с тонкими зубцами
лимфы и выраженная индурация жировой ткани.
полностью
закрывают
просвет
воротной
ве11ы.
Если дело обстоит так, то брюшину и жировую
В отрезке между зажимом и nеченью в вену вка
ткань,
л~.оrвается вторая игла, соединен н ая с манометром.
зывать
В
Возникающие
большинстве
слу<Jаев
можно
констатировать,
покрывающие
лишь
шаг
за
таким
nолую вену,
шагом
можно перере
между
образом
два
лигатурамн.
брюшинных
nросвета давле ние на cтoporte,
листка справа и слева туnым путем отделяются от
обращенной к кишке, повышается, а на сторо не,
nередней nоверхности nолой вены до обеих сторон
что nосле зажатия
обращенной к печени, понижается. Это означает,
сосуда.
ч1 о кровоток в воротной вене наnравле н к печеии,
nередняя поверхность н11жнсй полой вены не об
Препаровка nроводится до тех пор, пока
то есть что nортальная гиnертония может быть
нажа ется по всей ширине от нижнего края nечени
устранена
до места впадения вены яичка (рис.
наложением
портокавальноrо
а насто
моза «конец в бою>. Реже бывает,
просвета
кишке
воротной
стороне
вены
nервоначально
существенно не меняется, но
на
к
выделяется. Это было бы очень сложно нз-за того,
давление
что на дорзальной nоверхrюсти в нее впадают мно
обращенной
высокое
на стороне, обра
rочнсленньrе малые вены. Циркулярного обнаже
щенной к nечени , повышается. В :ном случае в во
IIИЯ
ротной
зажима
вене
кровоток
идет
от
neчellu,
969).
Таким образом, нижняя nолая вена кругом не
он
воз-
не
требуется
Satinsky
и
потому,
что
при
помощи
с мелкими зубцами выключается
513
v. testiculaпs
Рис.
969.
Портокавалъный анастомоз
передней
поверхности
нижней
(V).
полой
Обнажение
Рис.
970.
Портокавалъный анастомоз
(VI).
Перевязка обеих
ветвей воротной вены. Пережатие основного ствола и пере
вены
сечение
под
бифуркацией
отрезок стенки передней поверхности полой вены
середины
длиной приблпзительно в
вырезается овальный кусок стенки диаметром в
как наложить
с.н. Однако перед тем
5
инструмент,
обратим наше
вни
мание опять на воротную вену.
Yl-% кусок,
При ПОI\·tоши заранее заведенных нитей по от
выключенного
отрезка
потому
что
отверстие
склонно
левой долям печени ветви воротной вены.
анастомоз «конец в бок».
в
сторону
кишечника
конец
выде
к расшире
нию. Между культей воротной вены и отверстием, наложенным на стенке полой
nоложенный
вены
см. Следует вырезать скорее более узкий
дельности перевязываются ведушие к правой и к
Рас
полой
Наложить
венозный
вены,
анастомоз
образуется
всегда
более
сосуда поперечи о отжимается за
трудно, чем артериальный, потому что расслаб
жимом с мелкими зубцами, и воротная вена при по
ленная и пустая вена спадается. При образовании
мощи
анастомоза применяется шелк
ленного
01 резка
ножниц косо перерезается непосредственно
NQ 5/0
или
6/0
и
под бифуркацией. Этим nредупреждается соскаль
а травматическая игла. Многие хирурги применяют
зывание лигатур (рис .
простой циркулярный непрерывный шов. Автор
то преимущес·1 во ,
Косой разрез имеет
970).
что сосудистый
шов
меньше
сужае"J nросве·1, меньшим персгибом сосуда обес печиваются никаюl
лучшие
условия
кровотока,
и
воз
мен1)шие завихрения крови~ 1ак что опас
ность 1ромбирования анастомоза при этом мень
ше. Расналоженная в сторону кишечника nустая культя
воротной
костью,
вены
содержашей
прололаскивае'Jся
ЦJП ра·•
ил н
жид
1 епарин.
При
помощи зажима с мелю1мп ·~убними IIСрерс "шнный конец
воро·• ной
вен ·J раЛЫiОЙ
вены
.Jн.>вoputtивueJcя
IIOBepXIIOC'IIf
IIJfЖIICЙ
к
fJОЛОЙ
мсдио
BCJIЬJ.
Таким образом устанавлива.от, хорошо ли нри легаеl воротная венп, в каком пuложении не воз
иикает ее nерегиб и не будут ли обра "~овьшаться завихрения
крови.
В
э•ом
мсс1е
нш<ладывас"rся
отверс1 и е на нолой вене.
Обозначенное
таким
обра1о:м
мсс·1 о
нижней
:полой вены захва·• ышtе'J ся анатомическим пинце1 ом,
nриподнимается ,
зажим
Satin:)ky.
При
и
на
сосуд
помо11н1
JJaКJJUДЫB'-le 'J с:я
ин с·• румен ·1 а
вы
ключttе·• СЯ И1 KpOBO'J OKU ПрИ6ЛИ'3И 'f eJJLilO ПОЛОВИ/13 нросвета (рис.
514
971).
На ранее указанном мес·1е нз
Рис.
91/.
JlopJor<~IВ
(VIJ).
Лоловшш нро
све 13 JIИ Ж II ~H liOЛOil вены BЬJKJJJOLШeJ С.Н И1 КрОВООбраЩСНIIЯ нaлoж~JIItt.:M
1UЖII!Шl
Satinsky.
В
э 1 ом
уча с 1 о к сосудистой
месте
стенкн
вьфе1аСIСЯ
1
б
а
Рис.
972.
Портоказальный анастомоз
в
(VIII). Сосудистый шов по Вlalock-y. Матрацный узловатый шов в верхнем углу (а). (6), тот же шов на передt~ей стенке (в)
Сшивание задней стенки непрерывным вывора'!ИВаемым матрацным швом
предпочитает выворачивающий непрерывный мат
железы, с правой стороны воротной вены выре
рацный шов по
зается
Blalock-y.
Сначала в краниальном
клиновидный
кусок
(Madden,
рис.
973)
оп
для того, чтобы не было сдавnения вены. При
завязывается, и затем длинной нитью вдоль задней
этом непременно следует избегать повреждения
углу
начинается
стенки
наложение
накладывается
матрацного
непрерывный
шва ,
матрацный
общего
желчного
протока и протока поджелу
шов. При шитье нить должна оставаться ненатя
дО'"IНОЙ железы.
Препаровка nроводится до тех
нутой,
пор,
после
она натягивается только
при достижении
пока кровь
снятия зажима с мелкими
каудального угла. Если шов проведен правильно и
зубцами со стороны конца, прилежащего к ки
нить должным образом натянута, то ясно видно,
шечнику, вытекает струей из еще незаконченноrо
как задние стенки обеих вен тесно прилегают друг
анастомоза. Только когда достигнуты эти условия,
к другу,
заканчивается
хорошо
выворачиваются,
и
со
стороны
просвета нить не видна. Затем выворачивающий непрерывный
матрацный
шов
nродолжается
в
Зажим
наложение
Satinsky
с мелкими зубцами
с воротной вены, на анасто
-
каудо-краниалъном направлении по передней стен
моз
ке, до тех пор пока не достигается оnять краниаль
марли,
пропитанная
ный угол, и там конец нити неnрерывного шва
ренвой
соли.
завязывается с началом нити в узел (рис. Стежки
накладываются
зительно
1
на расстоянии
анастомоза.
снимается с nолой вены, а зажим
накладывается
на
После
несколько
горячим
минут полоска
раствором
истечения
этого
nова
времени
972).
прибли
мм друг от друга и от края стенки
вены.
Перед наложением последних
1- 2
швов на один
момент зажим с мелкими зубцами
снимается с
воротной вены для проверки, лроrскает ли кровь
необходимой струей со стороны кишечника и закручена
ли
воротная
где-нибудь переrиба. nречно. то инструмен
вена
или
не
возникло
Lсли кровь вы reкaer
r
rrc ли
безу
с мелкими зубuами накла
дывается снова, и обра1ование шщстомозн закап
чивается вышеуказанным способом.
llo
и в том
случае, если кровь вытекает из воро июй вены не nод большим давлением, мы опять нактщы1шем
зажим на сосуд, однако стремимся лучше мобили зовать вену в сторону кишки. Поджелудо<Jная же
леза отделяется от задней брюшной сrс11ки на еще большем участке, и если этого еше недостаточно ,
то с задней поверхноет и головки лолжелудочной
{/
Рис.
973.
Порrокав:шьныii анастомоз
(lX).
При необ\ОДII
мости на зад11сй стенке поджелудо'lвоit железы nроизводя 1
КЛИIЮВ11Д110С ~JCCC'fCIIИC (а), 'IТОбЬJ бЫЛО бОЛЬШС МССТа Ll.ГJЯ воро r rroif всrrы (б)
515
часто
После леререзки жслудоLJ н о-ссле>с ночtlоИ <;ня н<и
оnределяется шуршание. В целя\. надежностн при
1\ tежду лигатурами перед нами nоя вляс 1 с я обllи
помощп
женный корень
ощуnыв~ют
окр) жен не
пгды
еще
раз
анастоr-.ю з n .
изчеряют
где
давление
в
во
селезенки.
Также межлу лига· , у~
ротной вене, при ЭТО:\f 1\ЮЖНО быть спокойным,
рами пересекается диафрагмально-ободочная связ
лншь
ка и книзу и вправо мобилизуется левый изгиб
если
это
давление
ниже
см
30
вод.
ст.
Наконеu резиновая уздечка из-под общего желч
толстой
ного протока вынн,tается, рана диафрагмы заши
свободным доступ к левой nочке, покрытой только
вается, раны от торакотачии и лапаротамин пос
париетальной брюшиной.
лойно
закрываются
оставляют в моза, дренаж.
становится
слипания с задней париетальной брюшиной, после
чего (так как она висит только на сосудах корня)
спорной
она может быть охвачена рукой. Если селезенку
проблемой.
приподнять от задней брюшной стенки, то мы
разработал метод, по кoтoporvry через
попадем к задней поверхности корня селезенки,
небольтую ветвь верхней брыжеечной вены вблизи
затем после дальнейшей препаровки слева направо
анастомоза
от задней брюшной стенки отделяется и хвост
Biakemore
является
чего
вблизи анасто
что .:vrы считаем излишни~r.
период
результате
Вдоль заднего края селезенка освобождается от
Вопрос о даче антикоагулянтов в послеопераци
онный
в
авторы
наглухо. Некоторые
брюшной полости,
кишки,
в
воротную
вену
п~таст~rассовая
трубочка,
и
вводится
через
нее
тонкая
вводится
поджелудочной железы.
столько геnарина, сколько требуется для возник
Непосредственно
возле хвоста поджелудочной
новения .нестного действия его. При этом гепарин
железы, возможно, захватывая и небольшую его
не оказывает обшего действия.
Однако находя
часть, зажимом с мелкими зубцами отжимаются
шаяся в вене пластмассовая трубка, будучи ино
в поперечном направлении сосуды корня селезен
роднЫ .\! телом, способствует тромбированию, и
ки. К периферии от зажима выделяются селезе~
лозтому
ночные артерия и вена. Артерия перевязывается
от
мы
считаем,
пластмассовой
нрименения
что
лучше
трубки,
так
отказаться
и
от
как
местного
портокавальнаго
анастомоза,
по
спо
собу :,два кониа в бок", если давление, определен
ется.
в ворот ной вене направлен от печени (стр. почти
Jюжения ·rипичноrо
к
периферии,
вена
пересекается
не
отличается
портокавальнаго
513). от
на
анастомоза.
Пустая
культя
селезеночной вены пропо
ласкивается жидкостью, содержащей цитрат или гепарин.
Задняя парметальная брюшина продольно рас
ное во время операции, nоказывает, что кровоток
Вмешательство
nересекается
вблизи селезенки без перевязки, и селезенка удаля
гепарина.
Вариантом вышеоnисанной операции является на.тожение
и
щепляется над левой почкой, и тупым путем вы деляется
вся
почка,
после
чего
вынимается
из
своего ложа, так что при этом она висит только
После выделения сосудов перевязываются не две
на
веrви
вентрально, то есть по направлению к оперирую
воротной вены, а
кладываю JСЯ 1сж;1у
два
ними
нсрсдней
зажима
с
неререзается
норо r 1юй вены но с
н а основной ствол на
мелкими
вена,
o·r дель11ости
поверхнос 1 ью
и
зубцами,
обе
культи
анастомозируются
нижней
полой
вены
образованиях
своего
корня.
В
корне
почки
щему, проходит почечная вена, позади нее nочеч
ная артерия и nоследним - мочеточник. Осторож ной
препаровкой
почечная
вена
отделяется
от
других образований.
(см. рис. 960в).
Краниальная часть почечной вены выключается
То1 же самt.. IЙ pc'3yJJJ>' J i.l'r може J' бы 1ь достиг нут
заж имом
Satinsky,
и из краниального края вены
JJaJIOiКCIIИCM fi0J1 J OKШШJiblfOI о alfi.lC J ОМОЗа «бок В
вырезается участок диаметром в
бокп
обр<нусJся,
культей вены селезенки н боковой поверхностью
нравд~ , JIИJJJ J, 'lom.кo o)JIIo сооб шение t:осулов, 110
Jюч сч tюil вены наклидывается, как ::>то было оппса-
Jti.l'J яву 1 ::tя 11 смсн t с нная ·1 аким оGра ·юм воро 1 ная
110
ВСНа бoJJt,/1/C CKJIO IJJia К '1 ромбо ·sу , 'ICM BCIIU С )Ш уМЯ
uыворачнвающш1 стенку сосуда неnрерывный мат
анис 1 омо~амн.
рацный
(см .
рис.
9606).
При
т1ом
п рн
портокавальном шов
pctJUЛЫIOI о <.:
Больной лежи 1 IШ оJJсрацио//ном C'J uлс на с 11 и сторuни
cro
JCJJa
ком 11pИUJIИ'JИ H~JJЫIO На
раЦИО/1/IШО
cJoJJa.
1opaкoJI[Ш<.tpo 1ом и я 11pOC1paHCJBC,
Н
нrинo)IIII!Mac ·rc}l
30°
н
V111
'JUJeM pu·spcJ
валн
о 1 1/0BC('>X IIOC 1 И 01/С
Проно;ш1с~ н
1Х
J I<.:Boctup<> tiШt>t мсжрсfiср ном
11p0/J(>J JЖaCit:Я
анастомозе
.нлr. Между
(стр.
515),
П осле наложения cnлeнo
Blaloc l-..-a. шшс1 омоза
<<ко нец
в
бок»
заж вм
Sa tiп ~ ky снимается с nочечноil оепы, и затем зажи~•
С•шеtюренаJJЬIIЫЙ анастомоз
не, лсtннr
3-4
llpSIMO
мел к им н 1уб цами снимается с вены селезенкн.
JJo cлc чсrо начинаеtся
В
облас111
хвос1а
дсйс r вующсit
можс r
1 ок крови чере з анастомоз.
ноджелудоч ной.
подоб но
BO'JIIIIKIIYll>
опорной
псрсrнб
железы,
воз
тоtrке
рычага,
анастомоза.
В JTO~I
слу чае нpciiЯICIBиc крово1оку может быть устра нсtю
рс>скщtс11
хвое 1а
поджслудо 1 tной
железы
до crc)JИHIIOЙ лншш. По JJИIIИИ J орако 1 омичс<.:коr о
(We п zl) . Наконсн rt рон звод 111 с я послойное nолнос
pu·Jpe ~Ju JJcpcceкuc·• cя н ;ша фрш ма.
за кры1 и е ра ·Jрезов.
516
1
'
1 1
1
' 1
' 1
1
~
б
а
Рис.
Мезеятерикокавальный
974.
анастомоз
(1).
При восстановлеиии
соединения
«конец в конец»
кровь из liИЖней
брыжее'IНОЙ и селезено кроRь всей nор тальной системы оттекает в нижнюю nолую вену (б). VCI- v. cava inferior, VP- v. portae, VMS- v. mesenterica superior,
v. mesenterica inferior, VL -
VMI -
Мезентерикокавальный анастомоз
v. lienalis
этим отрезком двенадцатиnерстной кишки и так же
Первый анастомоз между верхней брыжеечной
хорошо
кишечным
видимым
изгибом
двенадцатиnерстно-тоще
сверху
вниз
пересекая
-
веной и нижней полой веной был наложен Еогора
двенадцатиnерстную
зом, пересекшим обе вены и создавшим сообщение
заложенные
<<конец
брыжеечные артери;{ и nена. Вена расположена на
в
конец».
Этот
метод
имеет
тот
недо
в
кишку
толстую
жировую
правой
стала совершенно свободной по своей окружности,
и
они
Clatworthy
видоизменили метод, при
анастомозиравали
центральную
куль
Для того,
верхние
статок, что кровь нижней брыжеечной и селезе
чем
артерии.
nроходят
ткань
ноqной вен не доходит до анастомоза (рис. 974а).
Marion
стороне
-
сnереди
чтобы она
выделяют верхнюю брыжеечную вену на отрезке в
см.
4-6
тю перерезанной нижней полой вены в бок верхней
Нисходящая
и
нижняя
горизонтальная
части
брыжеечной вены (рис. 974б). Кровь при этом из
двенадцатиnерстной
ни.жних конечностей и тазовых органов попадает к
задней брюшной стенки, отделяются туnым путем
сердцу
и
через
коллатерали.
Оnерация может
оттягиваются
в
кишки
nриподнимаются
краниальном
от
наnравлении,
быть проведена через такой
благодаря чему открывается хороший доступ к
же доступ , как и портокавалы1ый анастомоз (на
каудальному отрезку нижней полой вены. Выделя
проводимой
ются nолая вена и ее бифуркация. Обе общие под
из-за тромбирования анасrомоза) или через nра
вздошные вены следует перевязывать в отдельности
l!ример ,
лри
ловторной
операции,
восторонтою верхне-срединную трансректальную
неnосредственно под местом их слияния. Нижняя
лапаротомию.
nолая
Лолеречпоободочная кишка nриподнимается в краниальном наnравлении.
Нижний брюшинный
вена
ниалыю
в
захватывается nоnере•1ном
возможности
кра
зажимом
с
мелкими зубцами и пересекается у нижнего конца
nокров брыжейки лоперечноободочной кишки ши
(рис.
роко nоперечно пересекается у
nодвздош ными
корня, там, где он
по
направленнн
975).
Таким образом, между двумя общпми
перегибается из задней nарметальной брюшины.
мостик,
Нужно идентифицировать nроникающие в жиро
соскользнуть.
чтобы
венами
остается
завязанные
коротенький
лигатуры
не
могли
вую ткань брыжейки поперечноободочной кишки
Перерезанный конец нижней полой вены припод
средние артерию и вену ободочной кишки, чтобы
нимается анатомическим пинцетом. Благодаря это
предотвратить
их
повреждение.
Теперь перед нами находится
му
поясничные
вены
натягиваются
и
становятся
нижняя горизон
ясно видимыми; они перерезаются подряд между
тальная часть двенадцатиnерстной кишки. Между
лигатурами до тех пор, пока не освободится на
517
v. cava in rerior
v. mesenterica superior
а.
mesenterica s uperior
Рис. 975. Мезентерикокавальнъrй анастомоз (11). Положение на операции
nротяжении
после пересечения
нижней
полой
вены
Рис. 976. Мезентери.кокавалъный анастомоз (111). Оконченный анастомоз. VCl - v. cava inferior
YMS - v. mesenterica superior, AMS - а. rnesenteric~ superior
см расnоложенный каудально
Так как сильно расширяющаяся двенадцатиnер
от зажима с мелкими зубцами отрезок nолой вены.
стная кишка может сдавливать тонкостенные вены
10--12
Из правой стенки верхней вырезается полой
кусок,
вены,
и
брыжеечной
соответствующий
вывертывающим
вены
отверстию
непрерывным
и анастомоз, то ее нужно после операции постоянно
разгружать склонностью
дуоденальным
зондом.
В
связи со
нижних конечностей к отекам (nе
образуется анасто
ревязка нижней nолой вены!) их следует держать в
моз между концом нижней полой вены и боком
приподнятом положении и назначать слабодейст
верхней брыжеечной вены (рис.
вующие
матрацным швом по
518
Blalock-y
976).
диуретические
средства .
ХИРУРГИЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ АБСЦЕССОВ
Одна
брюшины
Ниже мы рассмотрим только оnеративное лече
от свободной
ние наиболее часто встре•1ающихся, типичных абс
брюшной полос1 и. Отграничен не осуществляется
цессов. Для вскрытия атипичных абсцессов, воз
-
из
важнеЛших
отграничение
сnособностей
очагов инфекции
сначала фибринозными слипаниями, позже
-
все
никающих на других участках брюшной полости ,
защитный
нет общих правил. Для вскрытия всех форм абсцес
J\lеханпзм предохраняет многих больных от опа
сов следует принципиально выбирать оnеративное
сности общего перитонита.
лечение, которое
более
сильными
Инфекция
сращениями.
может
Этот
брюшину
возможность дре
нирования всей полости абсцесса и даже самой
воспалительных заболеваний червеобразного от
глубокой ее точки наружу без того, •побы инфи
ростка,
цировались соседние интактные области (брюшин
внутренних
на
n редостаЕляет
от
женских
попадать
половых
органов,
желудка, печени, желчных путей и т. д., а также в ходе операций, при которых открывался просвет
полых
органов.
терального
Со
времени местного
применеимя
антибиотиков
и парен генерали
ное, плевральное пространства). Вскрытие абсцесса
и в настоящее время обозначается
старым термином: онкотомия (греч. холь+
temnein =
= масса,
оnу
зованный перитонит дает менее тяжелую картину
что
и не представляет для больного такой большой
закон) следовало бы оставить для обозначения науки, за
опасности, как до эры антибиотиков. Однако расположенные в изолированных внутри
понятие
onkos
резать) . Этот термин неудачный, nотому
онкологии
(rреч.
onkos + logos =
слово,
нимающейся оnухолями. В обоих обозначениях одинакова nервая часть. Было бы правильным совершенно отказаться от вводящего в заблуждение термина «онкотоМИЯ>>.
брюшных абсцессах возбудители обычно не реаги
руют на
антибиотики,
потому
что медикамент
не в состоянии проникнуть через толстую обо
ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНЪIЙ АБСЦЕСС
лочку, окружаютую абсцесс. В начале эры анти биотиков некоторые авторы считали, что можно
усnешно его
лечить
внутрибрюшной
nунктировать ,
абсцесс,
посредством
иглы
если
ввести
в
Периаnпендикулярный абсцесс
-
известное ос
ложнение острого аnпендицита. При этом ослож нении
в
области
правой
подвздошной
ямки
полость абсцесса тонкий катетер и nрополоскать
прошупывается резистентность величиной от грец
его
кого
жидкостью,
содержашей
антибиотик.
Этот
ореха
до
кулака,
которая
сnонтанно
и
«консервативный» хирургический метод не оnрав
при ошупывании болезненна. У худошавых боль
дал ожиданий. Если иногда и получали благоприят
ных иногда видно выпячивание. Общие симnтомы
ный результат , то только вследствие лрименения
(повышение температуры, лейкоцитоз,
'fрезмерно
долгого
лечения :пим
часто
как правило, наступают в типичной форме, но nри
в
недель.
По этому
время
мало агрессивной инфекции они могут и отсутст
теqеr1ие
в
методом,
настоящее
уже возвратились к ст:1рому оnравдавшему себя правилу:
ubi pus,
iЬi
Иrrкапсулированный
абсцесс
вовать .
Периапnе11дuкулярный
evactla. может образовы
вялость),
можности
вскрывать
абсцесс
следует по
внебрюшинно.
воз
На nравой
ваться в любой часJ и брюшной полости, 110 име
стороне nрошупываемого выnячивания, nараллель
ются и типичные места.
но Пупартавой связке проводится кожный разрез
Чаще всего возникают
длнной в
абсцессы после ап пен ,1иuита. У лежащего
на спине
бо:1ы10 r о
в
результате
поясничного лордоза средняя LJасть бrюшной по
лости расположена
наиболее
высоко.
глубокие части брюшной полости
-
Наиболее
Дугласово
и лоддиафрагмальное пространства . В :>тих двух
линии
8- 10
с.11.
рассекаются
брюшной nаленная,
стенки, отечная
После того как по этой же отдельные
перед
нами
мышечные
слон
оказывается
вос
лреnеритонеальная
жировая
ткань.
Наиболее целесообразно тупым внетрументом
местах легче всего накаnливаются инфекционные
пройти
вешества , откуда бы они ни nроисходили. и вызы
осторожно проннкать дальше в глубину. Если к
вают абсцесс.
абсцессу nриближаются
через
жировую
ткань
и затем
пальцем
с боковой стороны, то,
Sl9
КаК
ЛрНВIIЛО,
ПОШlДаЮl
t:ll
В
CI О
JIOЛOI..: 1Ь,
не вскрывая свободную
брюшную лолос1ь.
только
ВЫ'\Одить,
гной
начинает
Как
увеличиваюr
МО11 КJ/UIKII В В11ДС JJШCIИЧIIOIO oбraHIIНIIIИ~I
мож11о имеется также выражс1111<1Я флюкrушti.НI и з начи rельная чувст в11 tелыiост ь при
отверстие несднократным раздвнгюшем бранш С'й
тупого инструмента .
Пальцем
ощупывается
nо
Абсцесс
Дугласева
нащiВЛИН
nространства
вскрывасrся
через прямую кишку или через влагалище. Псрс;r
тупым
операцией вуж11о nол11остыо опорожни 1 ь мочевой
путеl\f, ориентируются в положении червсообраз
пузырь катетеризацией , лотому что его повреждс
лость;
ного
возl\южные
карманы
вскрываются
IJИе при пункции абсцесса тем менее вероятно , •1см
отростка.
При вскрытии лериаппендикулярного
абсцесса
больше он спался.
отнюдь не следует стремиться к удалению черве
Больной наркотизируется в nоложении на спине и
образного отростка, ибо нежелательно затягивать
затем укладывается. в положение для камнесечения.
операцию.
Кроме этого,
нужно опасаться того,
Вскрытие через прямую кишку. Сфинктер растя
чтобы nри попытке проведения апnендэктомии не
гивается
2- 3
открылась свободная
nрямой
кишке
никший туда гной не вызвал общий перитонит.
телями.
Разыскивается.
Поэтому
чивающееся вперед место передней стенки и- nос
брюшная nолость
аnnендэктомию
и
про
следует проводить
од
пальцами по
ле
ционной иглой инструмента
смазывания
длинными
наиболее
новременно со вскрытием полости абсцесса только
йодом
доступ к
Recamier,
обеспечивается.
в том случае, если червеобразный отросток нахо
сильно
шnа выпя
прокалывается
-
(рис.
Rotter-a
пунк
977)
или
дится под рукой и может быть легко и быстро
обыкновенной
удален.
иглой по направлению кпереди. Если острие иглы
Широко вскрытая полость абсцесса дренируется.
длинной
толстой
инъекционной
попало в полость абсцесса, то через иглу (из иглы
При этом нецелесообразно применять обыкновен
Rotter-a нужно
сначала вынуть мандрен) опорожня
ный дренаж из твердой резины, потому что послед
ется
очень
ний уже через и
['i
/101·
без
того
2-3
дня может вызвать на стенке
воспалительне
измененной
обычно
зловонный гной (рис.
978).
Для обеспечения свободного оттока гноя, коли
слепой
чество которого иногда больше одного литра, нуж
кишки пролежень. Находящаяся под постоянным
но расширить отверстие, сделанное иглой. Проще
давлением стенка слепой кишки некротизируется,
всего
и возникает каловый свищ. Лучше всего применять
том
сделанный из резины так называемый папиросный
желобка
дренаж,
легко
через кишечную стенку в полость абсцесса. В по
вырезав
лости абсцесса бранши корнцанга раздвигаются,
х
и гной свободно вытекает. Если нет инструмента
или
изготовить
дренаж
самим
во
который
Penrose-a, время
операции,
из резиновой перчатки полосу длиной и завернув в нее полоску марли (см. Такой
дренаж
обесnечивает
хороший
10 см рис. 630).
4
отток
и
гарантирует от возникновения лролежней. В боль шую
полость
абсцесса
можно
вставлять
2- 3
производить
Rotter-a,
это
корнцанг
nроводится
расширение
которого
вдоль
инструмен
nри
помощи
пункционной
иглы
то передняя стенка nрямой кишки nро
Rotter-a,
калывается возле пункционной иглы острым скаль
пелем или ножом
Graefe,
и затем через отверстие в
полость абсцесса вводится обыкновенный корнцанг или другой тупой инструмент.
мягких дренажа.
Через неделю дренажи меняются на новые, мяг
После извлечения иглы между двумя браншами
кие. Через несколько недель лолость очищается, и
корнцанга в лолость абсцесса вставляется толстая
ее стенки прилегают друг к другу. Через несколько
дренажная трубка, которая снаружи nрикрепляется
месяuев
английской
рекомендуется
провести
аппендэктомию,
потому 'ПО там, где однажды имелся периаппенди
кулярный абсuесс, нередко возникает и второй.
булавкой,
чтобы
предупредить
воз
можность соскальзывания ее вглубь. Вскрытие через влагалище. При помощи шпате лей обеспе•швается доступ к заднему своду влага
АБСЦЕСС ДУГЛАСОНА ПРОСТРАНСТВА
лища, и
Лбсuесс Дуr шtсова
же,
пространства
обычно
воз
ttикает как осложнение воспаления червеобразного orpocrкa
или
вну1ренних
нов. Если через
4- 6 дней
пункц11онная игла nровод11тся
через него
в полость абсцесса. Дальше постуnают точно так
как и
при вскрытии абсцесса через nрямую
кишку.
орга
После операц11и оставленный в nолоспt абсцесса
после операции в нижней
дренаж nр11крспляется повязкой таким образом,
женских
половых
части живота наблюдас rся лихорадочное состоя
побы он
ние, лейкоцитоз,
мочеиспуска
дренаж обычно с nервым исnражнением выходит
нию и дефекации, то следует подумать об абсцессе
спонтанно. К этому времени абсцесс опорожняется
частые
позывы
к
не мог выскользнуть.
Через
2-3
дня
Дугласева пространства. Общее состояние боль
в такой мере, что пе требуется введения нового
ных обычно неплохое, постановка диагноза легкая:
дренажа.
путем
срок-всего несколько дней-громадный гнойный
пальцевого
обследования
прямой
кишки
определяют, выпячивается ли кпереди стенка nря-
520
абсцесс
Почти невероятно, за какой короткий может
быть
излеченным nод влиянием
Рис.
Вскрытие абсцесса Дугласева nространства инст
977.
рументом
хорошего
дренирования.
978. Вскрытие абсцесса Дуrласова
полость
Rotter-a
пространства инстру
(вид со стороны анального отверстия)
абсцесса
нижнее пространство , расположенное между ниж
вследствие слишком раннего слиnания краев раны
ней поверхностью печени, nередней поверхностью
опять
правой почки, правым изгибом толстой кишки и
наnолняется
Если
Рис.
ментом
Rotter-a
(повышение
температуры,
флюктуация), то содержимое легко может быть отведено
тупым расширением
(слева) круглой связкой печени. Слева левая венечная связка nечени nроходит
отверстия.
настолько далеко позади, что здесь имеется толь
ко
одно
деляется кости
абсцессом
называются
все абсцессы, возникающие между диафрагмой и
брыжейкой
поперечноободочной
кишки,
nространство.
На
этой
стороне, однако, nодпеченочное nространство раз
ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС Поддиафрагмальным
надпеченочное
nричем
не только те, которые соприкасаются с диафрагмой,
но и те абсцессы, которые расположены под пе ченью, потому что они имеют общую этиологию
расположенной
во
nеченочио-желудочной
-
должением
желудком
-
фронтальной nлос связкой на
два
и
ее
nро
отрезка:
на
задне-нижний и на nередне-нижний. Задне-нижнее nространство
сумкой
называется
также
и
сальниковой
(bursa omentalis).
Положение
упомянутых
трех правосторонних
(передне-верхнего, задне-верхнего, нижнего) и трех
и nатогенез и нередко встречаются одновременно.
левосторошtих
Широкая
не-нижнего) пространств и образующихся в них
поддиафрагмальная
область
подраз
деляется находящимися там органами и связками
на несколько пространств , которые в нормальных
(верхнего,
передне-нижнеrо,
абсцессов изображено на рнсунках
979
и
зад
980.
Лоддиафрагмальный абсцесс возникает на nра
условиях сообщаются между собой, и в которых
вой стороне nриблизительно
в
сра
чем на левой стороне. Этот абсцесс всегда соnро
откаnсулированные
вождается значительно более тяжелыми клиниче
результате
шений
восnалительных
могут
развиваться
слипаний
и
Печень разделяет лоддиафраrмальное простран на
две
семь
раз чаще,
скими симптомами, "Чем nер11аппе~щикулярный абс
<1бсцессы. ство
в
части,
на
нaдneчeiiOЧIIOe
и
подпече
ночнос. Серповидная связка nечени разделяет над
цесс или абсцесс Дугласава nространства. Общее состояние
больных,
как
правило,
плохое,
OHif
nроизводят впечатление тяжелобольных. Имеется
печеночное пространство на правую и левую части.
септическая
Правостороннее надпеченочное пространство раз
тарной формулы влево. При надnеченочном абс
температура
со
сдвигом
лейкацн
деляется фронтально расnоложенной nравой ве
цессе
нечной связкой печени на переднюю и заднюю час
путствующего плеврита. Часто абсцесс содержит
nочти
закономерным
является
наличие со
ти. Так как эта связка расположена позади высшей
большее или меньшее количество газа, которое
точки купола диафрагмы, передне-верхнее nрост
при
ранство больше, чем задне-верхнее. Справа под
быть диагностировано в результате зеркального
печенью имеется только одно преформированное
отражения.
рентгеновском
исследовании
хорошо
может
521
,1 (
,( t'
1\ \
'
Рис.
979.
Положение правосторонних поддиафрагмалъных
абсцессов :
передне-верхнего
задне-верхнего
(1), него (3)
(2),
ниж
Широкое вскрытие поддиафрагмального абсцес
са и его хорошее дренирование всегда необходимы.
Рис. 980. Положение левосторонних поддиафраrмальных абсцессов: верхний (1), nередне-нижний (2), задне-нижний {3)
резецируется.
и
экстраплевралыrо,
чтобы пред
особая
осторожность ,
При помощи поперечного разреза на уровне
Абсцесс следует вскрывать по возможности экстра
перитонеально
Требуется
чтобы не вскрыть плевральную полость. остистого
отростка
поясничного
I
позвонка
отвратить возникновение угрожающего жизни об
латерально пересекается ложе правого
щего перитонита или эмпиемы. Ход операции мы
слева от ребра нижняя задняя зубчатая мышца ,
покажем
а
на
примере
вскрытия
правостороннего
также
справа
надпеченочного абсцесса, расположенного в задне
мышцы
верхнем
находится
Для
и
передне-верхнем
вскрытия
пространствах.
правосторошrего
надпеченочного
говой
(рис.
часть
связки ,
от
983).
нее
волокна
которая
под
исходящая
лишь
ребра ,
межреберной
Непосредственно
диафрагмы ,
XII
редко
ними от ду
содержит
зад11е-верх11его абсцесса, расположенного по сути
сильные мышечные волокна и обычно представ
дела позади печени , больного под эндотрахеаль
ляет
ным наркозом (опасность правостороннего пнев
По линии горизонтального разреза пересекается
моторакса!) поворачивают на левый бок, под его
и это образование , и теперь в нижнем углу раны
поясницу с левой стороны подкладывается круг
видна почечная ф асция и над ней, в верхнем углу
лая подушка , чтобы правая сторона поясницы не
раны, печень (рис.
западала. Положенный на бок больной фиксиру
тонкое
апоневрозаподобное
образова11ие.
984).
Проводя указательный палец правой руки nо
ется в этой позиции , его правое nредплечье также
зади почки и печени вверх
фиксируется.
заднюю париетальную
и вглубь , отделяют
брюшину
от внутренней
Полость абсцесса лучше всего вскрывать nод nлевралыю-трансдиафрагмально сзади. Для ори ентирования rакже
прослеживается
остистый
отросток
ход
I
XIJ
ребра,
поясничного
а
по-
1вонка , они отмечаются. Линия персгиба парие тальнаго листка nлевры идет от диафрагмальной
части к реберной части (recessLtS costodiapllragmaticus) почти горизонтально и пересекает про ходяшее косо Xll ребро то более краниально , то более каудально. Если же па больном в положении стоя на уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка провести горизон тальную
линию,
то
она
обязательно
будет на
ходиться под линией лерсгиба плевры (рис.
Вдоль правого
XII
ребра пересекаются
жировая ткань и широкая мышца спины. пелем рассекается надкостница nиркулярно
522
обнажают
(рис .
-·
981). кожа ,
Скаль
XII ребра, ребро 982), затем оно
юmи я начал а диафрагмы
Рис.
981.
отростка
л >1ния nерсгиб а олео ры
Горнз онтальная линия, проведеиная от остнетого
1
поясничного nозвонка, проходит под л нннеl! nерегиба nлевры
Рис.
982.
Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие правостороннего
надпеченочного задне-верхнего абсцесса через задний доступ вдоль
XII
ребра,
поднадкостничная
(1).
Разрез
резекция ребра
m. latissimus dorsi
m. iotercostalis XI
ложе
Xll
ребра
m . serratus -r posterior infeпor Рис.
983.
Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие правостороннего
надпеченочного задне-верхнего абсцесса через задний доступ ный разрез на уровне остистого отростка
Рис.
984.
1
(11).
Попереч
поясничного позвонка
Подплевральное трансдиафраrмальное вскрытие правостороннего
надпеченочного задне-верхнего абсцесса через задний доступ (111). После рскрытия диафрагмь1 видят печень и под ней жировую капсулу почки
523
Рис.
985.
Подплевральное
трансдиафрагмалъное
вскры
Рис.
Вскрытие
986.
nравостороннего
тие правостороннего надnеченочного задне-верхнего абс
надпеченоч:ноrо абсцесса
цесса через задний доступ
вральное
Проникая тупо пальцем
(IV).
через разрез в диафрагме, позади поч:ки и печ:ени, вскры-
экстраперитонеалъное
(рис.
985).
его
пальцем
nро
и париетальной брюшиной
nоверхности диафрагмы , и как только прощупы~
абсцесс ,
выделение :
никают кверху под правое подреберье между диафрагмой
вают абсцесс
вается
передне-верхнего
(I). Сначала производят подпле
вскрывают
тупым
По нашему опыту абсцесс такой локализации
путем
у больного, лежащего в постели на спине , плохо
Если сразу не находят при ощупывании
дренируется в сторону передней брюшной стенки ,
абсцесс , то его разыскивают, производя пункцию.
то
есть
вверх,
в
наnравлении ,
противоnоложном
Ввиду близости ряда тонкостенных вен (нижней
силе тяжести, потому что в самой глубокой точке
nолой вены, правой почечной вены, печеночных
абсцесса и после вскрытия его полости еще накап
вен) целесообразно вставлять в широко вскрытую
ливается
nолость абсцесса один или несколько «nапирос
гноя мы разработали простой метод : сзади накл а
ных» дренажей (см. рис.
дывается контрапертура , так что полость абсцесса
630).
Из этого же доступа можно вскрывать и рас nоложенный под печеночно откапсулированный абс весс ,
который спереди , однако , более
Для
вскрытия
u сверху, боль
)J
с"3<.~ди
и
левый
б о к,
вскрытия
сверху .
как
о
абсцесса,
Полос1 ь
t:переди ,
может быть дренирована и кзади.
Во вскрытую спереди nолость абсцесса вводит
и его проводят вдоль купола диафрагмы между
лывастся
сначала
задержки
правостор01тего l/адпечепоч11ого наркоз, и он укла
на
предотвращения
ся длинный изогнутый корнцанг с тупым концом,
ному дается эндо1 рах са льный
разделе
Для
доступен.
абсцесса. распо. ю.жетюго спереди
в
гной.
было
описано
расположенного
абсцесса
полплевралыю
и
вскрывается
:жстраперито
мышцей абсцесс печени,
поверхностью
11
не то
струмента
разрушил хорошо
ощущается ,
ttаталкнвается
инструмента
печени
nравую
на
казди .
венечную когда
::эту
Если связку
конец
связку.
нн
Конец
поворачивается латерально (в сто
рону nравой стороны тела больного)
п там, где
два листка связкн (верхниi1 и зад нпй листки ве
неё!лыю.
Под nривой
rсбср r юй дугой
ней проводиrся
or
и
параллельна
к
мечевидного отростка наружу
и вниз разрез длиной в
нечной связки) лежат уже близко друг к другу, связка
протыкается
сnереди
назад.
Можно
nо
см. По этой линии пере~
ступить и таким образом , что конец инструмента
секаются все слои брюшной стенки до брюшины.
повернуть еще больше вправо и, обходя связку
Идя
(рис.
пальцем
вверх,
10
тупо
от деля ют
париеталь~
ную брюшину от внутренней поверхности диафраг
мы
до
достижения
абсцесса
которого nрокалывают , юr
524
его
полость.
затем
(рис.
986),
широко
стенку
раскрыва~
987),
ввести его nозади печени.
Конец инструмента проводится дальше телерь уже
no
задней поверхности печени вниз, до той
точки, где мы под ХП ребром отчетливо вьrпячп ваем нм кожу (рис.
988).
Рис. 987. Вскрытие nравостороннего nередне-верхнего надnеченоqноrо абсцесса (II). Проведение длинного изо гнутого
инструмента из
его
переднего
разреза через
абсцесс
Рис.
988.
Вскрытие
правостороннего
надnеченочного абсцесса (Т nоясничным
nозвонком
rI).
nередне-верх него
Разрез сзади под первым
над
кончиком
инструмен т а
и над ку полом диафрагмы кзади
е
Ро ОЙ
Инструмент следует проводить таким образом , чтобы
его
конец распелагалея
кой точке,
еще
ниже
через остистый отросток (стр.
самой
глубо
проведеиной
поясничного позвонка
I
В этом месте проводится поnеречное
522).
сечение
в
горизонтали,
до
появится
тех
в
пор,
кожной
пока
конец
инструмента
ране. При этом вnереди
не
на
брюшной стенке обычно видна только рукоятка инструмента ,
бранши
которого
проходят через все тело (рис.
спереди
назад
989).
Заднее отверстие увеличивается пальцем тупым путем, и теперь мы видим, какое количество гноя
здесь
опорожняется.
Поддиафрагмальное прост
ранство хорошо дренируется по стороны задней раны,
марли. как
а
в
перед нюю
рану
вводится
Эта рана быстро заживает,
задняя
окончания
рана
Разработанный возможно , описания ,
заживает
только
воспалительного
нами
покажется но
на
полоска
в то
nосле
полrюrо
процесса.
вышеоnисанный
немного
nрактике
время
метод,
сложным
из
дренирование
легко производится всего лишь за
1- 2
его
очень
минуты,
безопасно и дает отличный результат. Это дре нирование приводит у тяжелобольного к немед ленной деинтоксикации и к nолному выздоровле нию
в
течение
короткого
времени.
Рис.
989.
Вскрытие
надnеченочного дящим
через
все
nравостороннего
абсцесса
(IV).
туловище,
nередне-верхнего
Инструментом,
проводят
дренаж
nрохо
через
за д-
ний разрез в nолость надnеченочного абсцесса
525
РЕАНИМАЦИЯ
Было
1 1
бы
желательно,
рJботающнй
в
чтобы
так называемых
каждый
вра·~
мануальных
от
За это время несколькими быстрыми движениями
была
удалена
раслял чеднцины , был знаком с теоретическими
снята
с
вonpocat\111
~оражение
и
с
nрактическими
мероприятиями
феохромоцитома.
оnерационного мозга
не
стола
Больная
без
была
осложнений,
наступило.
peaHit!\taцшr и умел .в случае необходимости nри
Эти два случая наглядно nоказывают, насколько
\tенять ее без замедления. Чтобы локазать чрез
важно , ч rобы оnерирующий врач во всех ситуа
вычайную
важность
этого
.вопроса,
nриведеJ'1
здесь два наблюдения. В хирургическом отделении большой клиники на оnерационном
}
которой
столе
должна
циях
мог
лежала
была
молодая
женщина,
проводиться
мероприятиями
своевременно
слу•шях ,
чаще,
чем
по
реанимации
применять.
Во
предnолагается,
от
и
многих этого
за
висит жизнь или смерть больного .
.6
оnерация
по ловоду зоба. Больная в остальном была здоро
владел
их
США ежегодно nроводится около
. оnераций,
и в
15 000 000 10 000 из них настуnает острая
ва. Во время проведения местного обезболивания
остановка сердца . Если nровести статистическое
больная умерла еще до начала операции. Хотя
nеречисление
лрисутствовало
шению
лись
несколько
ни
nравильное
попытка
наружного
хирургов,
искусственное или
результата
устарелых
де чных
методов,
что
дыхание,
-
ни
массажа
в операционной
nрименением внутривенных
инъекций
Оказалось ,
nроводи
внутреннего
сердца. Хирурги nытались
добиться
не
естественно ,
-
совершенно и
к
данных,
что здесь ежегодно
то
наnример ,
можно
около
500
no
отно
констатировать, человек умирает
внезаnно , неожиданно в связи с хирургическим вме
шательством. Значительный nроцент этих смерт ных случаев мог бы быть nредуnрежден , если бы
внутрисер
хирурги
безусnешно.
nриятия
причиной смерти было то, что
этих
Венгрии,
ясно
nредставляли
себе,
какие
меро
следует проводить в этих случаях, и если
бы они их nроводили немедленно и без суеты.
nрименявшееся для местного обезболивания сред
С
ство лопало в чрезмерно высокой концентрации,
скальпелем (вместо которого в случае необходи
т . е. в токсической дозе, через внутреннюю ярем
мости можно применять nерочинный нож) и даже
ную
без него можно и нужно nриступать к nроведению
вену в сердце,
вызвав
его
остановку.
Приблизительнов это же время в хирургическоN"
минимальным
оснащением ,
с
единственным
мероnриятий по оживлению больного. Для даль
отделении другой большой клиники той же стра
нейших
ны
которая
вующая аппаратура, которая должна быть наго
уже два года была тяжело больной и у которой
тове во всех отделениях, где проводятся операции.
оnерировалась
пожилая
женщина ,
нужно было удалить феохромоцитому вели•rиной с куриное
яйцо.
В
начале
выделения
оnухоли
мероприятий
Реанимация
требуется
должна
уже
выnолнять
соответст
следующие
задачи:
сердце больной внезаnно остановилась . Операция
1.
nодведение кислорода в легкие,
была лрервапа , и через эндотрахеальную трубку,
2.
обесnечение трансnорта обогащенной кисло
введенную еще до этого происшествия , продолжа
р.одом крови от легких к головному мозгу,
3.
лось искусственное дыхание и на закрытой груд~
ной клетке nроводился наружный массаж сердца.
восстановление
спонтанной
сердечной
дея
тельности.
Через три минуты регулярная сердечная деятель ность возобновиласъ . Оnерация была nродолже на,
но
оnять
в
результате
остановилась.
торакотомия
с
давления
Теnерь
nрямым
оnухоли
была
массажем
ЭТИОЛОГИЯ (НЕОЖИДАННОЙ)
сердце
ОСТАНОВКИ СЕРДЦА
произведена сердца,
ч.то
nривело к быстрому восстановлению нормальной
_
Только
часть
смертных
сердечной деятельности. Несколько минут сnустя
от наркоза .
в третий раз настулила остановка сердца, которая
рации , проведенной
оnя1ь могла быть устранена
вне
nрямым массажем.
Нередко смерть
оnерационной,
под
случаев
nроисходит
настуnает при one~
местной
наnример ,
анестезней, прн
и
введении
529
брОН\.ОСКОП3, реКТОСКОП а Н Т. Д. В :ЭП10ЛОП111
ll e-
оnерац ~ш п од местной шrес· rсJисИ , особснtш нrи
OЖIIЩliiHЫX
т
nроведешrн так называемой nоrеrщиронаttноИ мссt·
nравило ,
ной а не стезии , де йс r вие медикамен 1о в , 110/I
рают
к
смертныл
случаев
шогочнсленные
катжтрофе
nрнчпна,
ведущую
факторы .
приводит
не
рол ь
Как
одна
единственная
щее
д ы ха ние ,
тельво.
а ряд моментов .
Первым звеном цепи может быть пераелозв а н
nроявляется
иногда
весьма
'Jначи·
Если анестезиолог при 1tщотрахс.t~лuном
наркозе
невнимателен
или
1u
nереутомлен ,
курари зе ванного
больного
легко
оnерацией соnутствующая болезнь , как например
жет
гиnоксия.
Уменьше11ие
диабет, гиnертиреоз, хроническая коронарная не
количества крови (nри кровотечении) или коли
достаточность,
чества циркулирующей крови (nри шоке) также
ная
или
ников
недостаточно
(nосле
корректированная
недостаточность
длительного
коры
nеред
надnочеч
кортикастероидного
возникнуть
способствует
гиnоксии.
и
быстро
у
мо
обшеrо
Гиnоксия nочти всегда
лечения), эмфизема, анемия и др. Все эти и еще
сопровождается гиnеркапнией и метаболическим
1\Шогие другие факторы могут вызывать расстрой
ацидозом, которые сами по себе nредрасполагают
ство
к остановке сердца . У анемичных больных (содер
обмена
веществ ,
отклонение
концентрации
электролитов в сыворотке, изменение жизненной
жание гемоглобина ниже
емкости, картины крови, количества циркулирую
сию
щей крови и т. д. В результате всего этого соnротив
мого
ляе~юсть организма nонижается. К этому nрисо
трудно ,
потому
8
что
г%) определить гипок
она
не
вызывает
види
цианоза .
Вероятно
в
возникновении
остановки
сердца
единяется nсихическое возбуждение, nоявляющее
играет роль и механическое раздражение оnреде·
ся nеред всякой оnерацией и даже nеред всяким
ленных рефлексегенных зон. При эндотрахеальной
медицинским обследованием. Если все это nродол
интубации и экстубации, а также nри бронхоскоnии
жается много часов, и состояние это не nритупляет
от гортани и от киля трахеи могут исходить ваго
ся '-fедикаментами в случаях , когда речь идет об и
вагальные рефлексы. Подобный механизм может
без того «нервном» человеке, который вдобавок
проявляться в результате натяжения корня легкого
еше и заядлый курильщик, то все эти
и корня брыжейки, при операциях на глазе - nри
факторы
могут сыграть большую роль в возможном воз Отмена столь
необходимых
же
вредна,
как
и
давлении на глазное яблоко.
В
никновении остановки сердца.
медикаментов дача
чрезмерно
иногда многих
возникновении
остановки
сердца
большую
роль играет также и применяющийся для анестезии
npenapaт. Уже в
1858
году были известны
50
слу
медикаментов, особенно если не учесть, что они
чаев ,
!\Юrут nотенцирующе действовать друг на друга.
или nовышенная чувствительность к нему привели
П риблизительно
за полтора
часа перед
всякой
для
следованием следует давать больным седативный
все
и
тем
препараты.
Из
первых
в
на
которых
nередозировка
все
более
новые
и
более,
сложных
новые
что
тем и число наркозов
тин и морфин, из nоследних
nени.
ламин
или
фенотиазины.
атропин, сколо
Если препарат дается
слишком рано , то к концу продолжительной опе рании
его
Слишком
действие
nоздняя
может
дача
уже
nрекратиться.
медикамента
во
время
Всякий наркотик
операций
средства
число
стояшее время больше всего nрименяются долан
-
хлороформа
к внезапной остановке сердца и к смерти. Позже
оnерацией и nеред всяким инструментальным об ваголитический
при
-
и
требавались
методы
оnераций
-
наркоза ,
и вместе
с
возросло в большой сте
-
яд, если он nрименяется в
чрезмерно большой дозе или концентрации. Это относится
вам.
и
к
местным анестезирующим вещест
Новокаиновая интоксикация унесла немало
оnерации не обсnечивает должную защиту и, с дру
жизней.
гой с1ороны, затрудняс• восстановление нормаль
паратов, как, например, лидокаина (ксилокаина),
ных
привело к ряду смертных случаев, которых можно
жизненных
функuий
в
послеолерационный
Слсдуе1 весьма 1нштсльно взвешивать, нужно ли если
одно
дсйс 11и1я пренари
• ому шоки ,
многочисленных
новых
nре
было бы избежать при большей осторожности.
nepиoJI .
-
Введение
-
r,
средс·r во
не
ок
ч1о , eCJ JИ больной
·sо
оказывает
ожидаемого
щ.ш<1 r '' вторую дозу или же другой
вuе;1снные
nодобное
находился
медикименты
действие,
по
в состоянии nосле
устра
нения шока в сuосй сумме во"3можJю оказывают
Если мы
-
задним числом
-
анализируем все
те факторы , которые nривели к остановке серд ца,
то,
как
правило,
констатируем,
что в этом
повинны, например, небольшой гнлертиреоз, лег кая
анемия,
мента ,
небольшая
легкая
гиnоксия,
nередозировка немного
медика
nовышенная
рефлекторная возбудимость больного и т. д. Не много того и немного этого достаточно, чтобы
токсическое дейс т вис. Более или менее силыsая гиsюксия,
no
всей веро
вызвать
остановку сердца, чтовы nривести к вне
являе ·1 с я одной и ·! причин в каждом слу
запной, неожиданной смерти <Jеловека, организм
чае внс'!;.tllной ос· • ановки средна . Ос·тановка сердца
которого жизнеспособен и сердце которого могло
можс 1 1ависеть
бы работать еще десятилетиями.
я
JJJOC 1 и ,
530
01
многих
обс1 оятельств.
При
В
случан'\
tp}lll'\
IН) Ю
OCIIOHC
Н
Бо.nыt11111Стно на н
Остановка
ОС1
ош11бку, лежа
illlOBKH
оснонывается
В1111Мательностн
анестезиолога
его
сотрудничестве
сердца
может
ДИАП ЮСТИРОВАIIИ 1<: (11 ЕОЖИДАt IIIOЙ)
сердца.
случаен
недостаточном
ГОI\1.
на\1 г н
нес•шстныл
нсдостnточной нn
лс 1 ко
BllCЗtlllllOJI
с хирур
наступить,
если
ОСТАНОВКИ СЕРДЦА Решающее за
несколько
сердца,
'311a'ICIIИC
ИМССI
секунд,
лотому
lleMC.LJЛCII/IOC ,
что
1олько
в
·лом
больной не получает достаточно кислорода через
можно своевременно лредпрИtiЯIЪ
слишком
меры.
еслн
узкую
вместо
закись
эндотрахеальную
no
кислорода
азота.
Ошибка
трубку
ошибке
может
или
вводится
nроизойти
-
обJiаружение ос rановки случае
необходимые
При олерации, проводимой под мес1ной анес
также
тезией, или nри обследовании, проводимом без
н тогда, когда мы хотим закрытую систему аппа
анестезии (например, ректоскопии), остановка серд·
рата для наркоза и легких больного быстро заnол
ца соnровождается немедленной потерей сознания:
нить
больной
кислородом
путем
открытия
клаnана
и
не
закрываем при этом кран эфира или флюотана,
бледнеет,
пульс не прощуnывается
ни
над сонной, ни над бедренной артериями, зрачки
так что одно из этих веществ внезаnно в большой
быстро расширяются, форсированное, судорожное
концентрации
дыхание
попадает
в
дыхательные
nути.
может
nродолжаться
Иногда при эндотрахеальном наркозе забывают
время
в закрытой системе открывать абсорбер, так что
большим временем!).
(1-2
каnния. При экстубации гиnеркапния быстро ис
только
чезает.
за
этом
может
возникать
так
назы
длительное
В ходе оnерации, nроводимой nод наркозом,
у больного все больше и больше нарастает гипер При
еще
минуты в этой ситуации являются
постоянное
добросовестное
наблюдение
больным nредоставляет возможность немед
ваемая постгиперкаnническая фибрилляция желу
ленного установления остановки сердца. Обычно
дочков.
оперирующий хирург первым замечает, lfTO рана
Если анестезиолог постоянно не следит за хо
уже не кровоточит, и он первый проявляет тревогу,
дом операции, то может случиться, что он будет
и анестезиолог тогда уже на самом деле не может
nродолжать введение наркотика и во время внезап-
прошупывать каротидный пульс.
но
наступившего
сильного
при
анестезиолог в состоянии на основании немедлен-
этом
наркотическое
вещество
в жизнен
ного изменения цвета лица, побледнения больного
кровотечения,
попадает
Внимательный
но важные органы в значительно большей концент
или
рации. Бывает, что добросовестный анестезиолог
ровать
обращает внимание хирурга на то, что состояние
который ощупывает расположенную в операцион
больного ухудшилось, его кровяное давление по
ной области крупную артерию (аорту, бедренную
низилось
и
предлагает
ему
ирервать
операцию,
но хирург, увлеченный радикальностью операции,
отсутствия
каротидного
остановку
сердца
nульса
раньше,
диагности
чем
хирург,
артерию и др.) и за несколько секунд подтверждает диагноз.
собирается еще делать то или иное, что является
Легче складывается все это для анестезиолога,
достаточным, чтобы nривести к нарушению гамео
если оnерация проводится под постоянным конт
ролем ЭКГ и, возможно, ЭЭГ. Ему тогда нужно
стаза и к острой остановке сердца.
Приблизительно через тановки нуля, через
сердца
через две
хание,
и
кровяное
одну
минуту
минуты
через
4
секунды после
3- 4
давление зрачки
прекращается
минуты
ос
только следить за аппаратурой, и он легко сможет
падает до
констатировать nредшествующие действительной
расширяются,
спонтанное
головной мозг
ды
необ
остановке сердца nризнаки, например брадикар дию,
понижение
ратимо nогибает, клиническая смерть переходит
дения,
в биологическую.
правило,
Остановка сердца рить
об
остановке
-
nравильнее было бы гово
кровообращения
обычно
-
вольтажа
или
серию
желудоч
ковых экстрасистол и тахикардию. Такие наблю точная
регистрация
показывают,
что
всех
событий,
остановка
как
сердца
на
стуnает на самом деле не внезаnно, в один опреде
ленный момент, а что ей предшествуют тревож
протекает двояким nутем. Если nреобладает вагус
ные симnтомы. Эта остановка сердца только рас
t : ый э ффект, сначала настуnает брадикардия, за
nознается обычно внезапно.
тем
сердечная
сердце
деятельность
останавливается
nревалировании никают
дия
и
вать,
эффекта
воз
каротидный
желудочков.
отклонение
тахикар
что
особенно
если больной внезаnно побледнеет и пульс
тогда,
nерестанет
когда
зрачки
nрошупываться,
уже
расширены,
Конечной
нельзя nроводить
в
для того, чтобы убедиться в достоверности диаг
обоих
симnатически-пара
равновесия в ту
Очень важно и следует это nостоянно подчерки
При
остановки кровообращения
является
и наконец
асистолии.
экстрасистолы,
наконец мерцание
симnатического рону.
симnатического
желудочковые
nричиной случаях
слабеет,
nри
или другую
сто
никаких других исследований
ноза остановки сердца.
Нельзя ни приелушиваться стетоскоnом к сер дечным тонам или nроверять рефлексы, ни кого-
531
ннбудь вызывать, чтобы с ним ра-зделить свою
ВОДИТЬ
ответственность.
Еще раз подчеркиваем: бледная кожа, отсутствие каропщноrо остановка
МОЖНО BBCCTit
nульса ,
=
сердца
расширенные немедленная
-
зрачки
реанимация .
трубку
В 1 paXCJO И ЧCJ1C 'J IICC IIГJО
Ycsalru'>
искусствен11ос дыха11ис.
rщ rн ; r сн
также возоб1rовить рабо·r у ocтarroвивtJrcr ца.
открывший
Harvey,
цaми
успешно
сср;r
ocSt
кровообрашс11ис.
возоб11овил
работу
rruJII,-
ос· rановивш с
Подчеркивание этого факта снова и снова столь
гося сердца голубя, « nтица вернулась И3 смсrт и к
важно nотому,
ЖИЗНИ».
га
богатой
что
обесnечение
кислородом
головного
моз
должно
быть
кровью
В прошлом столетии npИLIИIIЫ и обстоятельства остановки
ДОСПIГН)ТО
в пределах
сердца
и
4 Atu11ym
животных.
Особенно
после остановки кровообращения, так как иначе
немецкого ученого
в
ках, который nосле
нервых
клетках
возникают
возможности
ее
устранения
были выяснены главным образом в опытах на
необратимые
nо
следует
отметить
оnыты
Schiff-a, работавшего на соба 1848 года по политическим nри
чинам был вынужден бежать из Франкфурта и nро
ражения.
Хирург должен точно так же, как и анестезиолог,
владеть всеми знаниями, необходимыми для оnре деления остановки
сердца
и реанимации,
и
осве
водил
свои опыты во
Флоренции.
дозировки хлороформа животных
мерцание
он
Путем nере
вызывал
желудочков ,
на сердцах затем
через
жать их в nамяти, чтобы всегда и всюду быть
трубку вдувал им воздух в легкие, после того
готовым
проводил торакотомию и ритмично сжимал серд
соответствующими
мероприятиями
целенаправленными
восстановить
умершего у него на
жизнь
больного,
це.
Этим сnособом ему удавалось возобновить
работу сердца через
r лазах.
Было бы очень желательно, если бы все врачи,
новки. Уже
Schiff
11,5
минуты nосле его оста
установил, что nри этом лучше
весь медицинский персонал и наконец даже пред
пережать
ставители немедицинских профессий освоили бы
притекало большее количество крови. Вероятно
этот ход мыслей и действий. В настоящее время во всем мире предпринимаются большие усилия
Schiff был первым, кто уже в 1874 году, nочти 100 лет тому назад, провел массаж сердца уже
в этом направлении.
не
нисходящую аорту ,
инстинктивно,
Первый
СЕРДЦА
nланомерно.
Niehaus
в
- массаж сердца на 1880 году в Швейцарии .
но еще до начала оnерации больной умер. Прово дилось искусственное дыхание, позже проводились
ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР
и
массаж
сердца,
но
эти
усилия
не
привели к результату.
Tuffier Уже в самые древние времена знали, что ды и
и
голове
Он начал усыплять больного зобом хлороформом,
торакотомия
хание
сознательно
к
безусnешный
-
человеке провел
ЛЕЧЕНИЕ(НЕОЖИДАННОЙ)ОСТАНОВКИ
а
чтобы
и
Hallion
сообщили в
ном, сердце которого через
5
1898
году о боль
дней после nрове
сердцебиение являются у человека и у
дения аппендэктомии внезапно остановилась. Ав
животных важнейшими проявлениями жизни. Кро
торы произвели на койке торакотамню и начали
маньонский
массаж сердца,
человек уже
лет тому назад
30 000
после чего
больной начал дви
нарисовал на стене своей берлоги мамонта с серд
гаться ,
uем на правильном месте. В древнем Египте за
концов умер. В истории человеческой реанимации
несколько тысяч лет до нашей эры было установ
это был первый частичный успех .
лено, что сердце проявляет свое действие в грудной nолости, в
голове,
в
руках и
мертвых
nутем
и
восстановления
сердечной
говорится:
«И
и nриложил
и
лег
глава,
способ
34
стих).
оживления,
Из
( JV
оnисания
вдыхания
В
библии
над ребенком,
к его устам.
на нем, и согрелось тело ребенка»
4
остановившихся
деятельности.
поднялся
свои уста
..
простерся
книга царств,
виден древний
«улетучивающейся
души». Таким образом, современная реанимация пользуется
тем же методом, хотя
и
на основании
humani 532
coгporis
J 543 fabrica» Vesalius
или
нет,
но
но
все
же
известен
в
конuе
факт,
году книге
стигнут не хирургом, а гинекологом в Тромсё (Норвегия).
no
nоводу
«De
описывает, как
lgeJsrud
кардиномы
что
произвел
торакотамню
и
1901
году в
оnерировал женщнн}
матки
оnерации остановилось сердце.
и
у
нее
Jgelsrud
nристуnил
во
время
немедленно к
массажу
сердца, nричем с nолным успехом. больная вы здоровела.
Достойные
целеустремленность
69
nодражанию
мужество
11
лет тому назад!
После этого все больше и больше врачей ста ло заниматься реанимацией. Число усnешных слу
чаев возросло, и в
других теоретических рассуждений .
В своей опубликованной в
Случайно
голову,
nервый успех в деле оживления человека был до
ногах.
Уже очень давно nытались приводить к жизни дыхания
поворачивать
nервая
1904
году была оnубликована
падьпоживающая
работа
по
nросу. Опубликованная в Париже книга
этому
во
d'Halluin-a
~~.-р ща).
H:III·IHa~·~~·~: «Rе ... нпссtiоп du сrеш·>> (Реаннмацня Трн раздела главы таковы: 1. La vie
лось
tltl l..'(~ttl· •~ole (Деятельность нзолнрованного cepд
стоянии
.2. De la possiЬilite de л~animer un etre qui а се~"е de ге~рiгег (ВозJ\южности реаннмацин nосле nрекращен11я дыхан11я). 3. Le massage du creur ( \lассаж сердца). Lee 11 Do'' ,,._ в 1924 году собрали уже 99 случаев
nровод111ь
(IСТановкн сердца и реанимации, но, безусловно,
в
знач11тельно
венно,
Jta)
больше
случаев
вообще
не
было
И после первой удачной реанимации еще в тече многих.
требование, ч 1 обы ка.ж·r>ыи щю•t f.iJ,IJ/ н в случае необходимосrи всю;rу и трахеостомию.
возмож н о,
еще
десятилетий можно было добиться
важнее
Столь
было
же
c..r,. IKCJ)ra
иiOKII<J
обучи 1 ,,
ИJtи,
каж;rоr <1
врача тому, как nравильно проводи rь рсанима11ию .
Приведение в жизнь «мертвого» в консч11ом итоrе зависит
исключительно
момент не
от тех,
остановки сердца, всегда
тезиологами.
оп)блнковано. ние
Уже несколько дсся 1 иле 1 ий 1 ому на sa;1 111.1/IIIИI а
на пороге
В
являются
этом
жизни и
и
кто присутствуеr
:пи
люди, ес•ест
хирургами
или
анес
критическом nоложении,
смерти, нет
времени,
чтобы
вызвать nомощь; оживление должно быть nрове
успеха лишь в тех случаях, когда сердце возобно
дено каждым где бы это ни было, немедленно,
вляло
но во всех случаях
работу
под
влиянием
простого
ручного
\tассажа. Те больные, у которых наступало мер
цание желудочков сердца, погибали. в середине
Galvani
">tускулатура
под
влиянием
электрического
сокращается. На этой теоретической основе в
berg
тока
Fried-
году попытался ударами электриче
1859
в пределах
века наблюдал, что
XVIII
4
минут.
Следующие данные подтверждают это воззрение:
из безуспешных попыток реанимации
ского тока возобновить работу остановившегася
поставлен слишком поздно (на
сердuа, но без успеха.
чем это бы требовалось). У
Развивая дальше этот ход мыслей,
Batelli
сконструировали в
Prevost
трический дефибриллятор. Однако только в году
CJaude Beck
и
году первый элек
1899
ной дефибрилляции на человеке. С тех пор
оста
1-2 минуты позже, 94% оставшихся в
живых реанимированных оживление ведено в пределах далее,
насколько
было
про
минут.
4
Обширный материал
1947
смог сообщить о первой успеш
85%
вались безуспешными потому, что диагноз был
часто
Stephenson-a остановка
показывает
сердца
имеет
Beck
место в раннем детском возрасте, когда организм
является вдохновенным борцом за современную
в большинстве случаев был бы еще долгое время
реанимацию , причем он бичует часто имеющиеся
жизнесnособным; требуется лишь то, чтобы при
в этой
сутствовал
области
отсталость
и
консервативизм.
Это е\1у принадлежит то известное высказывание, что
'V!ертвый
уже
устранить
небольшое,
расстройство,
столь
хотя
смертельно
оно
было
у
действующее
пострадавшего
минимальным, что была бы еше возмож
ной долгая творческая жизнь.
В
1954
ков и С. А. Гаджиев в
1955
состояниях,
году сообщили о своих
возникших
при
операциях
в
1958
году исследовал в США
случаев остановки сердца, из которых
место в операционной и
85,8%
17 J О
имели
будь
он
пришел
хирург,
к выводу, что каждый
гинеколог,
миться с методом реанимации. С этим воззреrrием можем
только
согласиться,
если
учесть ,
что
остановка сердца может произойти в самых раз
личных
местах
(в
больничной палате, в лиф1е,
в корридере и т. д. ) и в связи с самыми nрост ыми манипуляциями ,
например
в
истории
реанимации
когда
Kouwenhoven,
ввел
открыл
наруж
ный массаж сердца через закрытую грудную клет ку,
при
nомощи
которого
с
тех
пор
во
всем
мире удалось сласти жизнь многих тысяч людей.
nри
вители не медицинских профессий, при nомощи его
можно
проводить
реанимацию и вне опера
ционной, и даже на улице.
ТАБЛИЦА
13
Частата оста11овки сердца в различном возрасте (в 0о)
npocroм
вом обследовании nрямой кишки.
Возрас г
Процент
врач,
общелрактикующий
врач, ос}пальмолог или радиолог, должен ознако мы
эnоху
году
завяжет нить
.в другом месте.
14,2 % -
На основании анализа этого обширного материала
Stephenson
1960
вновь
1-ta
органах грудной клетки.
Stephenson
в
кто
13).
Этому методу легко могут научиться и предста
г. П. А. Куприянов, а затем М. Н. Анич
успешных лечебных мероприятиях при терминаль ных
Новую
не может говорить, не может
сказать живому, где тот ошибся, когда не смог
кто-нибудь,
жизни (табл.
пальце
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
21 6 J1 14 12 14
15 6
1 100
533
В Австралнн школышк11 с 8-ле1 него обучаются
возраста
1етодаы современной реанимацни .
В
В rpoмa;J.IIOЙ мере увеЛ11'1ИЛИ
ЧИСЛО
of>yc . JIIIIЖII
IIЬIX авариям11 случаев внезап11ой смсr 1и. В lklll-
США возннкла сnецнальная организация, охваты
pии
вающая весь матернк
около
(РеаниJ\tаторы
людей лагибает не nотому, что их повреждение
«Resuscitators of Amei"ica» Америки), члены которой за 4,5
часа теоретнчески и на живых собаках nрактически обучают
миллионы
людей
методам
оживления.
В Дании каждая машина скорой nомощи снабжена
ежегодно
от
11есчастных
случаев
умир<н.: J
"tсловек. Значительный нронен г 'JI и х
1500
настолько
тяжелое,
что
оно
несовмест им о
с
жизнью , а они nросто л огибают о r удушья, их
(Szanto).
дыхание насильственно останавливается
отсасывающей аnnаратурой, которая может быть
Другие здоровые молодые люди внезаnно уми
приключена к мотору автомобиля, чтобы в слу
рают от несчастного случая под действием электри
они
ческого тока. Так, лагибают жизнесnособные орга
всnомогательными
низмы, nотому что электрический ток останавли
чаях удушья
очистить трахею.
снабжены
всеми
и
другими
Кроме того
средствами, требующимлея для реанимации. Боль
вает вполне здоровое сердце или вызывает в нем
шая фабрика бумаги и nластмассовых изделий
мерцание желудочков. Несколько лет тому назад
в
в больницу привезли 20-летнеrо молодого чело
Норвегии
выпускает
разбираемую
пластмассы, муляж- ее называют
куклу
из
Resusci-Anne,-
20
века атлетического телосложения, убитого
ми
нa которой можно упражняться во вдувании воз
нут тому назад ударом тока на столбе электро
духа
и
провода. Если бы среди его усердных товарищей
К истории реанимации относится и то положе
мал бы в вопросах оживления, то не нужно было
в
легкие
и
наружном
массаже
сердца
был хотя бы один, который что-нибудь пони
проверять эффективность этих мероприятий. ние, что оживление в настоящее время встречается
бы мертвого в течение
не только
вмешатель
в ближайшую больницу, а следовало бы сразу же
ствами, как об этом свидетельствует следующий
на месте вдувать ему воздух в легкие и проводить
случай: в
наружный массаж сердца. Если были бы предпри
в
связи
с хирургическими
году к
1955
пришел
Claude Beck-y
65-
20
минут трансnортировать
летний врач, страдавший грудной жабой. Когда
няты эти меры,
он после обследования хотел покинуть больницу,
и по насто ящее время был бы жив и здоров.
то
неожиданно
упал
знание. В оснащенном
не,fедленно
то молодой человек, вероятно,
со
Если пострадавший не дышит, то ему нужно
для реанимации институте
вдувать воздух. Лобелин и подобно действующие
у
ворот
и
потерял
были проведены искусственное ды
центральные
возбуждающие
вещества
в
таких
хание, торакотамня и массаж сердца, и больной
случаях бесполезны и даже вредны, потому что
пришел в себя и выздоровел. Этот коллега
они повышают потребление кислорода головным
работал еще много лет, и году, в возрасте
75
10
лет спустя, в
1965
лет он все еще жил!
Со времени этого замечательного
Beck-a
затем
мозгом, не подводя больше кислород к головному мозгу.
случая
у
спасена жизнь очень многих людей, полу
чивших инфаркт сердца.
Beck
в очень наглядных
Отсутствие
спонтанного
дыхания может
быть замещено только искусственным дыханием.
Точно сосудах
так
же,
человека,
если
кровь
нужно
не циркулирует в
искусственно
поддержи
опытах на животных выявил, что nри инфаркте
вать кровообращение.
внезапная смерть,
адреналина совершенно бесполезно, потому что
как правило,
объясняется
не
Внутрисердечное введение
недостаточной силой сердца, а тем, что на границе
адреналин из-за отсутствия кровообращения оста
хорошо снабженной кровью сердечной мышцы и
ется
ее ишемического участка возникает биоэлектри
к
ческий ток, который nриводит к мерцанию желу
судам. Отсутствие спонтанной сердечной деятель
дочков сердца. Если удастся устранить это мер
Iюсти может быть заменено только искусственно
цание, то сердце
поддержанной сердечной деятельностью.
nоддерживать
в
состоянии
еще
кровообращение.
Об
долгое
время
на
месте
сердечной
Лриблизительно
10%
При
оживлении
обеспечение
число, если учесть, что в одной только Венгрии
осуществляется
ежеrодво от и11фарК1а сердна умирает около
7500
человек.
методы
реанимации
играют большую роль при спасении жизни у лиц,
пострадавш11х от пия
труди,
nорта,
несчаст11ого случая.
во1растаюшuя
обшес
воздействие
попадает
ни
мышце, ни к периферическим со
бы J ь успешно возврашены к жизни. Это немалое
совреме11ныс
не
ТЕХНИКА РЕАНИМАЦИИ
лиц,
которым инфаркт сердца грозит смертью, могут
Наконец,
и
этом свиде
тельствуют десятки тысяч людей, живущих после
инфаркта много лет.
впрыскивания
Мехапиза
11111 енсив1юсть электрического
транс
тока
1. 2.
основной
головного
мозга
задачей
является
кислородом.
Это
вдуванием кислорода в легкие,
обеспечением
притока
обогащенной
кисло
родом крови от легких к мозгу nри nомощн масса жа
сердца.
Эти
две
задачи
нужно nроводить сразу, одно
временно.
Мы
только
дидактическим
по
излагаем
нх
здесь
обособленно
nричинам.
534
j
Сrtабженuе легюrх кJrслородом
носа. К :пому выводу можно nрий r и тому,
Подвоз кислорода к легким может быть осу
nути
2.
до.т:жны
быть
свобод
lfЫ 1ш. Западеине языка назад, закрытие дыхатель секретом: привели уже
к
смерти
очень
\fНОГИХ людеЙ.
б) Кис.тород пути
под
тельно.
JJOM
приподнимается.
или
кислородного
баллона
в
том
случае,
в
легкие
если
а) nрименяется лицу
маска,
очень
плотно прилетающая к
покрывающая
рот
до.7:JJСен вводиться
чтобы вдуваемый действительно
в
в
и
нос,
которая
дыхательные
б) если обеспечен свободный путь кислорода от
давленuе. 11. Обяза
маски в трахею; наиболее целесообразно прово
рот или
достигал
в
бы
глотку
альвеол.
дить
это, nриподнимая
больного приемом
вnеред нижнюю
ким образом заnадение языка;
ко
сначала ввести в
та:-.r.
нее
еще
глотку трубку
накладывать
плотно
челюсть
nредупреждая та
Esmarch-a,
Наружное дыхание и газообмен происходят толь
лучше если
Мауо
и поверх
прилетающую
маску;
в) маска левой рукой силъно прижимается к
Подвоз кислорода из баллона (аппарата для наркоза)
1.
при
крепко прижимается к лицу больного;
соответствующим
кислород
rакже rю
((мертвого»
через маску. Это может быть достигнуто лишь
НЫ\. путей регурппированным из желудка и аспири рованным
не
клетка
Труднее вводить кислород из аnпарата для
наркоза
основные nредnосылки:
а) Дыхате.тьиые
грудная
совершенно
шествлен различными nутями, но каждый метод нчеет две
что
лицу больного и при этом правой рукой ритмично
Проще всего вводить кислород в легкие из
и
энергично
сдавливается
дыхательный
мешок
кислородного баллона или аппарата для наркоза
аnпарата для наркоза и наблюдается, nриnодни
через
сдавли
мается ли nри этом грудная клетка соответственно
вание:-.f дыхательного мешка. В случае остановки
трахеальную
трубку
ритмичным
сдавливанию мешка. Дозировка кислорода апnа
сердца, наступающей в течение операции, проводи
ратом обычно настраивается так, чтобы постоянно
\ЮЙ
замещать
под эндотрахеальным наркозом, перед
ане
стезиолого.'\1! стоят, таким образом, две задачи: а) он должен убедиться в том, находится ли
количество
вающегося
возле
поднимается
кислорода,
маски.
не при
всегда
Если
уnетучи
грудная
клетка
каждом сдавливании мешка,
трахеальная трубка на своем месте, не имеется ли
то обеспечение кислородом недостаточно и нужно
в
прибегпуть к другому методу.
ней
перегиб
именно трахеи
(инодга
потому , и
лежит
что в
сердце
останавливается
трубка
гортани
или
выскользнула из она
согнулась,
и
ланиент поэтому не получил кислорода),
Поступление
кислорода
Jtз
легких
человека,
проводящего
11скусстве•mое дыха11не
б) он должен немедленно прекратить введение всех
наркотических
газов
и
паров
и вместо них
Если у
внезаnная
больного ,
остановка
сердца
наступает
лежашего на оnерационном столе,
Хороший кислородный баллон давлением
у
нас
всегда
nод
с
повышенным
рукой:
это
нашп
и если присутствует спеuиалист , имеющий навык
легкие,
ь
в состоянии путем форсированного выхода вы
н роведении ин губаuии ,
немедненно Jj(l.
Г'-'
вводить
чистый
нолилась
ли
то
nравильнее всего
трахеальную трубку
и дa
1,
Уже бJ..ши
50-100 .мм
под
JJ ого осложнения не
косм слу пока
cro
легких
В
что
вполне
н сдышащего
nервый
ЧТО
достато чно
для
ч еловека.
момент
можно
было
бы
счнтать,
((ИЗpLlCXOДOBa iiHЫil » ВЫДОХIIУТЫЙ ВОЗДуХ уже
нСJlригоден для поддсржан11я ЖIIЗttll другого чело
Ни в кuсм случае нсюэзя пpибeutliJ
nска . Практика доказывает nрот11воnоложнос. Во всем
rакис <.:JJy•taи , коrла в рог болыtоrо НВОЛИ J /И
К KИCJIOf)OJJJtOMY Тuким обраюм
/Jp(Kfy/0 ,
6UJJJIOity 'IЧХ: J
в JtCI кис
KИCJJOpO / IU ,
llf)ИKpCIIЛCittiYIO
f)C~Иf/OBYIO JICC
не JJottu; tac·t
t/0 1 ому
paCXO)IYCICЯ
Н
rрубку
/10/fa)JШ; 1 Н
'1 J О
ПОЛОС/И
рнt,
JICI
И
КИС.
11и OJIIJoй
JIИ1t<()C
JfИC , JJ(})J КОJОрЫМ KИCJ JOfi0/ 1 B!JJ'J CKUCI JJOJJIIOC'JbiO
ст.,
IJ рИМСIIЯ /1, 0)1Иit ИЗ 11 ИЖС()ЛИС<11t-
Ж) HtJIИ , Ч 1 О KИCJ/OpO/l
MOJJCKYJJJA
nовышенным
раздувания
или
к II J Joxим не Jффск 1 ионt.JМ методам . (имcp!BCJI
значительно
рт.
а НУЖНО
11L/Х MCIOJ JOH
nод
которых мы
емом воздухе давле ние, повышенное 1ш
наркозом
aJJCC'Jc ·moлor а , 1 о 11 и в 1сря1 1, ни одной секунды ,
Jtелия
воздух
из
давле нием . Мы легко можем вызывать в выдыха
под
E<.:J JИ при B01HИKJJOBCJJИИ
В/ЛОВУ
талкивать
воздухом,
оnерания
буде 1 но)J рукой У<.tе
наnолненные
кислород, независимо от того , nро
мcCIIIIAM обезболиванием.
'
Если нет под рукой аппарата для наркоза, то
н ужно nрибегать к другому источнику кислорода.
вводить чистый кислород.
И 'J
)I<ШJJC
1 (1убки
ГJJOJKИ
11
мире
была
cnacctta ЖII'ЗIIb MIIOПtX тыся•r
людей тем. что кто-нttбудь своr1м ртом вдыхал tt овую жtt1нь в <<мер
t во го»,
1 о есть ввел ему дo
cнuo•JJJOC кoлJt•Jc<.:J вп кислорода. К :пому выводу M<1Ж it0
11(1ИЙ' t И
И
на
OCIJOBtllflllt
1eOpCТII'teCKitX
раС<.:уЖ)J С JJИЙ .
B;tt.JXat'м ый вo>llY х '110
на
JtOpo;ш
уров н е МОрЯ
(р0.,)
20 °"
содсрж 11 1
l'()OJBCtClBYC1
нриблtt 'Нt rслыю
в
к11слорода,
ДtlBЛCIIItiO
152
мм рт.
KIIC·
ст.
535
В выдылаеl\tОЫ воздухе содержится да, что составляет величину р0 2 в Это
столько
же
кислорода
мм рт . ст.
кислорода
-
юtм же ларциальным давлением,
век на высоте в
16 °0 кислоро
122
-
с
та
сколько чело
. 11 nолучает, вдыхая чистый
2000
воздух. Так как много миллионов людей живет на
такой высоте над уровнем моря, можно прийти к заключению, воздух
что
выдыхаемый
содержит
еще
достаточно
того, чтобы сохранить жизнь Кроме
рацию
того
можно
кислорода
в
на
легко
уровне
моря
кислорода
другому повышать
выдыхаемом
для
человеку.
Рис.
концент
воздухе.
990.
Тубус
Safar-a
На
ходяшийся в мертвом пространстве воздух у нас
не расходуется. При нормальном вдохе мы вды
хаем около
500
.AU воздуха , и столько же мы вды
хаем или вдуваем в легкие воздуха мертвого про
странства.
Первые
воздуха
Тубус
Saj"ш--a
можно
nриготовить леrко и
самим, соединяя в nротивоnоложных наnравлениях
две трубки
Мауо (рис.
990).
Один конец трубки
происходят
берет в рот проводящий искусственное дыхание,
из мертвого пространства , то есть содержат много
другой конец вводится в рот «мертвого» и пол.
150
.мл
2.
кислорода.
Если мы дышим чаще и короче , то
большим давлением в его легкие вдувается воздух.
при
вдыхаем
Тубус Safar-a как вспомогательное средство, кото
вдохе
Однако и из них
возможно
только
300
мл.
мл падают на мертвое про
150
рым легко могут пользоваться
и люди, не знако
странство, объем которого не изменяется. Понят
мые с анестезиологией, должен находиться в не
но, что в случае быстрого , поверхностного дыха
скольких экземnлярах в самых различных местах,
ния мы в состоянии вдувать больному воздух с бо
в операционной , в приемной , в местах, где nрово
лее
Таким
дится бронхоскопия, ректоскопия и т. д. Было бы
образом можно- как показывают исследования
желательно, если бы в каждой машинескорой помо
высокой
повышать
концентрацией кислорода.
насыщение
кислородом
воздуха в среднем до
18 %,
держанию
в
I<ислорода
мом на высоте в
1000
выдыхаемого
что соответствует со
чистом
воздухе ,
вдыхае
чески не содержит С0 2 , выдыхаемый нами воз содержит
приблизительно
4%
16 % 0 2 , но только 2% СО 2 при 18 % 0 :! ). При реанимации этот С02 легкие и оттуда
в мозг «мертвого».
со2
дыхательного
центра
и
были бы люди, которые умеют их nрименять . зал, что , собственно говоря, каждый человек дол
жен был бы всегда носить с собой трубку
(при
3.
Safar-a.
Известны и другие трубки, например и прос
содержании
тая трубка Мауо также использовалась для обес
попадает в
печения проходимости дыхательных nутей и для
Это
очень
выгодно nотому , что СО 2 является сильнейшим раздражителем
Safar-a
Один молодой энтузиаст реанимации как-то ска
м над уровнем моря.
В то время как вдыхаемый нами воздух праi<ти дух
щи, в санитарных кабинетах купален и пляжей и в ряде других мест имелись бы трубки
и
под
его
вдувания через нее воздуха. Конечно , встречаются и
такие
ситуации,
когда
нет
никаких
всnомога
тельных средств для вдувания воздуха.
В этом
действием расширяются также сосуды мозга, что
случае нужно nрибегать к старому «библейскому»
nредоставляет возможность nораженным аноксич
методу.
IIЫМ клеткам nод совместным воздействием кис
4. Вдува11ие «ото рта ко рту» (или «рот в рот»).
лорода и двуокиси углерода nриходить в нормаль-
Этот метод имеет большое nреимущества, лотому
1/Ое функ11ионалыюе
что он может быть применен всегда , везде и при
состояние,
спо 11 танное ды
хание возобновляется.
всех условиях. Естественно, этот метод редко при
меняется в оnерационной, в приемной для боль Накоnленный Р(:I'НJичным
1.
в
nутем
наших ввести
легких в
воздух
легкие
можно
«мертвого».
Проше всего вдувать воздух (кислород)
mpa-
ных ,
но зато чаще в nалате, nри несчастных слу
•шях на улице, nри внезалной смерти в результате инфаркта сердца и т. д.
\ea.tыюlt mpyfiкoit в легкие больного («мертвого» ).
Л рн этом сnособе не кусетвеннога дыхания мы
Это мероnриятие nроводится редко , nотому что
оnускаемся на коленн на nравой стороне от «мерт
гам ,
вого »,
rле
имеется
r рахеа;Jы.ая
трубка,
обычно
э н ергич н о
запрокидываем
его
голову
имее 1 ся и аnпарат для наркоза, из которого можно
кзади, •1тобы дыхательные nути был11 открытыми
в 'JIOM случае давать чистый кислород. В край
н
заводим
большой
nалец
правой
руки
в
рот,
нем случае можно в быстро вст(:lвлен н ую трахс
чтобы держать его открытым. Еслн во рту 1\1НОГО
альную 1 рубку
слюны
до
1ех
наркоза.
536
лор,
по нескальку раз
nока
вдувап~ воздух
11рисосдиняется
апnарат
для
то мы
или
rвотных масс и содержимого желудка,
вытнраем его носовым платкоf\.t IIЛII nросто
nальцами
удаляем
содержимое
из
nолости
рта.
Дll) \BI 11:\ .'ll,lt,\1\\11
Щ.'ll\)il
р~ 1\11
\~ll,pi,III
IY\
\,1\llllt'\1~ IH)t'. '1 1 \)61•1 111.) 1\aCI\11>111 UO\ ~ t:\.11111\,C)I.
llt'lt)
111
1\\) '"''ЖII\)
''-''
н
Ш11Pt'l\t)
1~\ICI\1 1\\) р
НС Cl\10 1 бы
1\fHII\Jlt\Jti>\HaiOIC>I
1у
110С1 raдatНIJCI о
BtH\~\ p1111\IIIЧIIO В CIO ЛСГК\IС 11()
:\11111) 1).
ро1
о1
tiOC1 ра 1.авщсго 1\101 Э11.'r
tетод
пр11я т НЫ\1,
11е
111t
20
)1«.13
ПIГIINIJtчным,
чрезвычайно
несравненно
К)ССтвенное
tува
бы удалиться.
}!Вляется
011
но
оказывает
16
13
l.BY tя вдування 111 IН\ момен1 р 1а, чтобы воздух 11 з легк1 1 Х
Меж '1.)
,) ttllt\taiOl
11
\)I()M
лучшнй
ды\.а1111е
по
ни
::>ффектнве11 ::>ффект ,
чем
и ис
11ли какой
SyJvester-y
нllб)дь из его варнантов, которые в лучшем случае
"югу т обеспеч н ть
40-50 °0
только
необходимой
ве1Пt1ляции. Если нмеется возможность,
1о
11 LI1LIO!IIIItll
11\t\LII!J I\,1
Ж~ НУ 10'11<'1111,
1О
llj)II~I CXI!I II\1
II J III
'1.1 p11 ,1IIJ1C
101 / 1:1 t ''1:} 1)1 1 1\IILC 1i\11111\1111• !СрО•
BOo6pa111LIIIIC 11 110 '1 Jt )ili\1111:111· Llll 111 ICX 11 \llt\Ш l l p,.IIIC' IIC 1\fHIMll 111101\1, на LLfi}t )1 У I :I Д :t'ly . Чс.ю1кчсскос <.:Lplltc 110 cytt1 J llJI
дВуХ
нац; СОВ,
Об\)ёЛУЮ11\~1Х
\, ,
1\CJIIJC,
0 . 1110
K:lit\·
дыi1 ~13 1111х обладис 1 двумя клаt1а11ами . Кrокооfl ращсн и с по ддержиеас. 1C}l uк r и в н ым coкr<JHICttиc Сердца
МОЖНО
ПОЛНОС
1ЬЮ .
"3C1 MLUI
вать путс м нар]ЖIЮГО с 1авл~1вания на
fiO . I:tCpii\И·
r1ro rяжcttiHI
долгого времени, даже часа'Vои. Наружное с, шВ.IН ванllе
называется
массаЖС\11.
водятся различные формы
сердца .
?loro
Ниже
при
ме1ода.
мож
но нз эстетических соображений на рот постра
Нар}ЖIIЫЙ, косвенный тра11сстерttальный массаж серд11а
давшего накладывать тонкий носовой платок или кусок
!\Jарлн
Важно
и
вдувать
знать,
что
воздух
вдувание
через
«изо
Этот метод был разработан Kouwenhoven-oм в
него.
рта ко
рту»
году, и с тех пор он применяется во всем
1960
(дыхание «рот в рот») может сопровождаться для
мире. На нижнюю часть грудины пострадавшего,
проводящего
лежащего
это
вдувание
оnределенными
опас
на
сnине,
накладывается
одна
рука
и
ностями или по крайней мере серьезной неприят
на ее тыльную сторону nриблизительно под пря
ностью.
мым углом другая рука. Обеими руками
Под
влиянием
вентиляции nроводящий
форсированной
типер
реанимацию может nо
60- 70
раз в минуту быстро сдавливается грудина, кото
пасть в состояние ресnираторнота алкалоза, когда
рая при этом смещается вглубь на
3-5
см . После
число водородных ионов (Н+) в его к·рови умень
каждого сдавления грудина быстро отпускается.
шается. В результате этого изменения nовышается
Движение
возбудимость
суставе,
нейромускулярного
апnарата, вы
рук
nроводится
а только
не в лучезапястно\11
в локтевом суставе и при
этом
зывается склонность к судорогам. Возбудимость
используется · также действие веса тела, так что
может
nри
характеризоваться
формулой
Gyбrgy-я:
+
[Na+] [К + ] (Са+ +J + [Mg + +] +
К-
этом
од н а
сгибается,
так
Закрытый массаж с такой силой,
[Н+]
сказать,
сердца должен nроводится
чтобы сердце сжималось между
грудиной и позвоночником (рис. Возрастание или nонижение величины К сопро вождается димости. вызвать
nовышением
или
пониженнем
Гипервентиляционный не
(в тяжелых
только
случаях)
этого возможность,
-
двумя
может
судороги,
но
991 ),
чтобы
не повреждались nри этом грудина, ребра и печень. У детей с их эластичной кастно-хрящевой грудной стенкой
можно
с
небольшой
силой
проводить
но
эффективный массаж сердца, в то время как у
сознания.
nожилых, эмфизематозных лицснегибкой грудной
имеется для
стенкой часто требуется nрименение такой силы,
чтобы вдувание nроводи
что чаще всего повреждается одно или два ребра .
также
По::>тому целесообразнее, лось переменно
алкалоз
тетанические
возбу
только лишь
спина.
и nотерю
-
лицами,
если что,
как nравило,
осуществляется таким образом, что один человек nроводит дыхательную,
а другой сердечную ре
анимацию, и через каждые
5-10
минут они меня
Эффективность наружного массажа сердца мож но
nовышать
положении, на его
ются.
различными
nутями.
Начало массажа сердца nроводится там и в том
где
обнаруживают
кровати.
Однако
больного,
'!асто
при этом следует как
только nридут nомощники, переложить больного Тра11сnорт обогащенной Кltслородом крови JtЗ лепс1tх к
клеткам
головного
мозга
на твердую подстнлку, подложить под него доску
или же уложить больного с койки на nол. Если сдавливание грудной стенки nроводится на
Введенный в легкие кислород транспортируется к клеткам головного мозга исключительно только
циркулирующей
кровью.
Головной
мозг
оче 11ь
скоро нуждается в значитель н ом количестве кисло
рода, nотому что хот я он и составляет только 2 веса Jела, но нуждается в
20 ° 0
°0
богатой кислородом
крови. Таким образом, если сердце останавливается
дой
подстнлке,
то
твер
массаж сердца дает Л}ЧШIIЙ
результат .
Эффект тем,
что
сдавл11ван11я можно nовышать также одной
рукой
оказывается
давление ш1 живот, в первую очередь на
fго
часть.
Этим11
11
постоянное верн1юю
npocтьtl\111 l\leponpияТJJЯ\ttt
pe-
atlнмatJJ1Я оказывает различные .'lействня:
537
ВССХ IJ MC IIIHI (JII,(; IIJ ,
H\)OHC HI
об раз н ос r ь массажа
IIC,ICCO·
r ран ел и uфra r маm.11о1 с,
се рд ца
ка·!алас!,
II COCIIO·
римой.
r 1 1
Позже, однако, ока1алось, ч ' о 'J о метод только о•rень
редко приво ; 1и
к
чт о
успеху,
потом у
фрагму нел ьзя
с
•1срсз
; Iиа
доста1о чны м )ф
фектом ритмично сдавли~ать серд
це .
Реанимация
лишь
в
тех
сердечная нием
обычно
редких
удавалась
случаях,
деятельность
наружного
когда
под
влия
механического
раздражения , состоящего
из
1 -2-х
сжатий сердца, спонтанно бы воз об новлялась.
Поэтому метод видоизменили так, Рис.
991.
Наружный,
косвенный
трансстернальный
массаж
сердца
что сухожильный центр диафрагмы разрезался
а) Сдавливая
область
надчревья ,
сдавливают
полости
в
также нижнюю полую вену, чем препятствуют току
просовывалась
крови из правого предсердня обратно в сторону
карда,
брюшной полости.
массаж
б) Диафрагма
фиксируется
при
высоком
стоянии, и этим предупреждается, давления,
оказываемого
на грудную
и
со
передне-заднем через
таким
сердца.
стороны
отверстие
образом Метод ,
брюшной
направлении , в
рука
nолость
nроводился
пери
прямой
однако , сложный, разре
ее
зание диафрагмы в этом месте занимает довольно
чтобы часть
много времени, и nри этом, когда сnешат и нет
клетку,
сме
достаточного
оnыта,
легко
повреждается
сердце .
щением диафрагмы вниз расходовалось бы для
Трансдиафрагмальный косвенный (и прямой) мас
повышения внутрибрюшного давления.
саж
в) Сдавливанием возможность воздуха
в
желудка
попадания
полость
nредотвращается
части
желудка,
вдуваемого что
в
рот
вызывает
его
сердца
не
является
выгодным
методом,
и
поэтому его проведение не рекомендуется.
Внутре11Н11й, nрямой трансторакальцый массаж сердца
вздутие.
Следует,
особенно
поступать
На левой стенке грудной клетки лежащего на
одной рукой ритмично сдавли
спине больного быстро проводится разрез от края
вать грудину, а другой рукой осуществлять посто
грудины до задней подмышечной линии. У мужчин
янное давление на живот. Однако
разрез
-
таким образом:
у
детей
-
-
nрежде все
nроизводят
го у взрослых, где требуется большее приложение
щин
сил,
соответственно
-
эффективнее, если один человек проводит
nод
-
под
грудной
IV
грудным
железой,
соском,
у
жен
приблизительно
межреберному пространству .
массаж сердца обеими руками, а другой оказы
Однако для того, чтобы не терять времени, не стоит
вает
nодсчитывать
равномерное давление
за живот.
ребра.
Не
играет никакой
если случайно вскрывается Одним
массаж сердца
ререзать
ling-oм и хирургом щили
о
втором
оживлении,
Lane, которые
в
истории
достигнутом
в
сердца
лаnаротомия,
рука
быстро
разрезом
кожу
методом.
Метод верхняя
продвигается
nод
и
кровотечения,
метод ,
казалось,
имел то nреимущес1 во, что можно было близко
так
что
можно
обойтись без
лигатур.
краями разреза правую
можно
Так
как
руку и начин а ют массаж
лучезапястный
ребрами,
nродолжать
то
через
массаж
сустав
несколько
лишь
в
том
сильно мин ут случае,
если ассистент растягивает обеим н рукам н ребра
992)
nодойти к сердцу без вскрытия груд н ой клетки.
(рис.
При операциях на животе, составляющих большой
лением для раздвигания ребер (рис.
538
грудной
В тот момент, когда левая часть грудной п о
сжимается столетия
костной
лости вскрыта, вводят между двумя реберными
рез диафрагму. этого
на
персжатия сосудов и наложения
сердца.
начале
и лежащие
мышцы. При отсутствии кровяного давления, нет
успешном
диафрагму, и сердце ритмично сдавливается че В
следует по возможности nе
1902 году сооб
nроводится
хирурга
роли,
межре·
стенке мышцы, а вторым разрезом - межреберные
заключается по сути в том, что немедленно nосле
остановки
VI
Star-
медицины
этим
или
берье.
Внутрешшй, косвенный трансдиафрагмалъный
Этот метод был разработан физиологом
V
или если рана расширяется прислособ
993).
t.~'J' \1\t'
ч~·рс1
~~~))t-:J\~)
1<11\J'Ыlыli
11
эффсКП113СН, eCЛII ЛОЛОСI Ь
60'lC'C'
l'lltl'
CЖIII\1;) 1 L>
'\O[)t)!LJO
nсрнкард, но r.1ассаж
нсрн~-;ар·lа
01
шнроко
11
крывается
cepдltt~ непосредственно берется в рукн. Чн16ы не теря"Ть вper.teJJJI, массаж всег да
начннается
Еслн
1\JP '!e.
nрн
закрытом
этот
массаж
ncpн-
недоста
ТО'IНО эффективен (см. ннже) нлн если его следует nроводить \IItH} т.
больше
. ,
1
2- 3
то неnременно следует вскрыть
01\О.'lОСердеЧН) Ю
сумку.
Перикард лежит на сердце как мок
рая рубашка на теле, и nоэтому при его вскрытии легко повреждается серд
це.
Такое
поврежденне
можно
избе
Рис.
992. Внутренний ,.. nрямой трансторакальный массаж сердца ( 1). Ассистент
жать следующим образом. При про должении
создании
5-10
массажа
nаузы
сек,
сердца
не
хирургичест<им
приподнимается
или
больше
складка
разводит
реберные
края
разреза
прн
чем
на
nинцетом
у
медиасти
нального nлеврально-nерикардиально го листка, которая рассекается ножни
ца!Уш перед диафрагмальным нервом
(рис.
Как только
994).
полость
около
nерикарда,
открывается
из
нее
вытекает
мл прозрачной серозной
1-2
жидкости. Медпастинальный плевро перикардиальный
листок
рассекают
введением ножниц в отверстие в пери карде спа'iала в краниальном и затем в каудальном
направлении
перед
диа
фрагмальным нервом и параллельна
ему
15
на
протяжении
см (рис.
Следует чтобы
приблизительно Рис.
995). особенно следить за
во
время
этих
993.
Внутренний ,
Расширение
тем,
nрямой
грудной
трансторакальный
nолости
реберным
массаж
сердца
(ll).
расширителем
мероприятий
массаж сердца не прекращался, зрачки больного не расширялись, и чтобы он не становился серым или цианотичным. лости
перикарда
массаж
После широкого раз реза по
в
нее
вводится
правая
рука
и
nродолжается.
Известны Jtaccaжa.
и
применяются
Какой из
них
разлuчпые
применяется
методы
в
данном
случае, зависит от возраста пациента, от величины
его сердца, от опыта врача и т. д. Все методы хо роши, если при их nомощ11 можно добиться нуж
ного эффекта (см. ниже). В
общем
масса:ж
nроводится
одиой рукой
и
только в исключительных случаях обеими руками . Массаж одной рукой можно nроизводить д вумя
сnособами.
При
одном
сnособе
большой
nа л ец
nравой руки накладывается на переднюю стенку
сердца,
на
остальные
нюю
правый
четыре nальца
nоверхность
Ритмично
желудочек , в
сердца,
оппонируя
то
время
накладываются
на
левый
большим
на
как за д
желудо'iек.
nальцем,
сердце
Рис.
994. Внутренний, nрямой трансторакалыrый массаж ( l 11). Вскрытие ножщ1цами nерикардиалыюго мешка
ссрдuа
кnереди от диафрагмальнаго нерва
539
110JI IIHЯ ДИ<1СI OJia oбC<.;IIC•tИHHJJ
6)
ца максимальным O'l кры
1исм
образом ладо нь руки слелуе r не лять в)
nассивно,
но
11
также
1аким
; 1а; юни ryvи:
1ол1,ко раи ;rаf3-
акrивнu
orкpi,IIHtll.,
во время серде•шог о никла сисrола HliiИMC:IC' I
nрибл11зителыю Уз и диастола приблизи r слыrо
%
времени,
г) nостоянно
контролировать
JффекrИШIОСr~>
массажа сердца с самого его н ач ала (см. ниже), nотому что если он
неудовлетворителен, то тогда
немедленно нужно nоступить иначе.
Массаж сердца имеет прежде всего задачу обеспе чить головной мозг содержащей кислород кровью . Рис.
995. Внутренний , прямой трансторакальный массаж сердца (JV). Чтобы сердце сделать хорошо доступным,
Это достигается наиболее э ффективно , если нис ходящая
часть
аорты
сдавливается
в
грудной
nолость nерикарда должна быть достаточно широко рас-
полости . В то время как мы nравой рукой сжимаем
крытой
сердце, мы кроме этого еще и nрижимаем боль шим пальцем левой руки аорту к какому-нибудь
сжимают . При
этом
необходимо , однако, сле
nозвонку.
Таким
образом
большее
количество
дить за тем, - особенно у пожилых лиц с ослаб
выходящей из левого желудочка крови nоnадает в
ленной
голову и мозг.
сердечной
перфорировать
мускулаторой,
кончиком
пальца
чтобы
-
nравый
не
Во время массажа сердца, если он эффективен,
желу
дочек. Поэтому следует этот палец (также и осталь
нанесенная
ные пальцы) держать разогнутыми и сдавливать
начинает
сердце не кончиком пальцев , а всей их передней
nереднего конца межреберного nространства была
поверхностью. Этот
пересечена
также
то
начнется
способ
nрименяется
чаще
всего.
Неделесообразен каждО\1
способ ,
сдавливании
nри
сердце
nроведении
торакотомии
рана
кровоточить. Если при торакотомии у
там
и внутренняя грудная артериальное
артерия,
кровотечение .
при
Продолжая массаж сердца, сжимаем и перевязы
между
ваем кровоточащие сосуды ; грудную артерию сле
котором
сжимается
и
nри
из
дует лучше nрошивать. В это время nроводится
сливы. Для сердца более щадящим является тот
обработка кожи вокруг торакотомической раны, и
способ массажа, когда его не выдавливают, а сдав
она обкладывается стерильными салфетками. Те
ливают, nричем , когда разжимается кисть руки, то
nерь достаточно времени , чтобы другой врач по
сердце должно оставаться
мыл руки , надел стерильный халат, резиновые пер
nальцами
так,
как
выдавливается
косточка
в ней.
Другой способ массажа сердца одной рукой за
чатки и взял на себя проведение массажа сердца.
ключается в том, что вся кисть nравой руки кла
Желательно ,
дется позади сердца, касаясь его ладонной поверх
по
крайней
мере
ностью
мя
врачами,
которые
nальцев ,
также
всей
ладонью
сердце
чтобы
массаж
двумя
серд ца
или,
еще
меняются
nроводился лучше,
тре
с промежутками
ритмично прижимается сзади к задней поверхности
в
грудины. Этот способ более щадящий, чем nреды
очень
лу ший , но требует больших усилий.
центрация сил, чтобы nроводить массаж сердца
Массаж серdца обеими ру/(ами nроизводят та ким образом, что помешают кисть nравой руки
4- 5
минут, так как в физнческом отношении
утомительно
После
усnешного
позади сердца, а кисть левой руки на переднюю
рапа
настолько,
и
риrмично
прижимают
по
на
требуется
большая кон
эффективно и все же без тpaвмaTJIЗaЦIJJI.
его
новерхносrь
и
nерикарда
окон•шния
закрывается
чтобы
сердце
не
массажа
1-2
сердца
швами лишь
выпа дало
кnереди,
правлению друг к другу обе ладони . Этот способ
но так , чтобы возможно образующаяся в знач11-
является
тель11ом
вссь'V1а шадяшим,
правда ,
в
грудной
количестве
nерикардиальная
ж11дкость
полосr и редко бывает достаточно места для обеих
свободно
рук. с другой сrороны,
Через одно из н11жних межребернй вводится дре·
рук
очень
нрименеtн1я
М.
ло движение для
у-rомительно. массажа
Один
сердuа
обеих
из сторонников
двумя
ладонями
Н. Аничков нолучшt при зtом хорошие
зульнtт ы
ре
шительным
540
замешалась ежа
в
грудную nолость.
наж. Пересеченная межреберная мышца не заши вается ,
а
два
соседн11х
сколькJtми швами (рнс.
стенки 11 кож11 . Дренаж oпep<.ЩitOIIIIOI\1 столе
тем, чтобы а) систола
nоnасть
ребра
996).
соединяются не
Затем провод11тся не
прерывный послойный шов мускулатуры грудной
(1958).
Какой бы сrюсоб ни применяж: я , нужно следи гь
'3<1
могла
r ием
кр<11 ковременны'V1
сердц
ре
для отсасыван11я, дня, до
rex
11
-
по возможности уже на подключается к пр н бор)
атсасыванне продолжается
3- 4
пор, пока 11з грудноlr полос111 уже не
лr rч а
вазома rорного цен гра
кое.
Далее было
--
выявлено,
чрс'шr,rчаИно ни ·~
ч1о
наружнr,rИ, кос
венный и вну r· ренний, прямой массаж CЧ1J IШt rrри
близительно в равной мере способс.rвуюr крово току.
Наружный
ВJ"'еждению
ребер),
массаж
грудной
стенки
при внутреннем
руеl ся сердце.
чаще
приводи'Т
(п(рслом
к
rrо
грудины.
массаже скорее травми
Поэтому сердце будет после эф
фективного наружного массажа работать лучше, ч ~м после эффективного внутреннего массажа.
Таким образом можно сказать, что в каждом
1.
случае внезапной и неожиданной остановки сердца следует
сначала
сердца.
Из
только
два
проводить
этого
правила
11ару:жиый
имеются,
масса;ж
возможно ,
исключения:
а) Если грудная полость лежащего на оnерацион ном столе больного уже вскрыта, наnример , когда намечалось или уже началось проведение оnерации на
легких
или
на
пищеводе,
то
ясно ,
что
речь
может идти только о внутреннем массаже, потому
что при открытой грудной полости нельзя выжи мать
сердце
наружным
сдавливанием.
б) Если больной лежит на операционном столе
996. Внутренний, прямой трансторакальный массаж сердца (V). Закрытие плевральной полости периксстальным Рис.
швом
и намечалась операция на сердце
-
например, по
поводу митральнога стеноза,- но вмешательство
еще не началось. При этом спонтанная сердечная деятельность,
как правило , может быть восста
выделяется значительное количество секрета. По
н:овлена
добная торакотомическая рана, произведенная в
нимации устраняется также и митральный стеноз
лишь
в
том
случае,
если
во
время
реа
нестерильных условиях, в преобладающем боль
(или другое заболевание сердца). Без этого меро
шинстве слу'iаев заживает без всякой инфекции
приятия сердце в большинстве случаев не возоб
первичным
новит свою работу. Поэтому правильнее немед
натяжением.
ленно провести торакотомию, начать прямой мас О некоторых nроблемах при массаже сердца
саж сердца и в короткий перерыв между отдель
Когда масса:ж сердца дает благоприятный ре зультат?
ными
сдавливаниями провести комиссуротомию.
Точно так же мы поступаем , когда по поводу порока сердца намечается проведение вмешатель
Массаж сердца а) зрачок
опять
эффективен,
если
ства при помощи аппарата искусственного крово
обращения, например при дефекте межпредсерд
сужается ,
б) пульс над бедренной или над сонной артерия
ной
или
межжелудочковой переrородки.
Если
ми хорошо прощупывается. Это nоказывает, что
в таком случае сердце останавливается, например
головной мозг получает достато чно оксигенизиро
во время проведения наркоза, немедленно следует
ванной крови, массаж сердца (и вдувание воздуха),
проводить торакотомию и начать прямой массаж
таким образом, удовлетворяют требованиям.
сердца, за это время в сердце вводятся необхо
Во время массажа
nомощи
сердца можно также и при
дим ые
канюли
и
затем
пускается
в
ход
искусст
электроэнцефалографа nроверять, полу
венное кровообращение. Теnерь аппарат искусст
чает ли головной мозг в ходе реанимации доста
венного кровообращения поддерживает кровооб
точно
ращение , так что массаж сердца можно прекратить.
кислорода.
Какая фор wa масса:жа сердца nо1ш затю в даттом случае?
оживления
ца
У только что умерших лиц измерением кровя
ного давления путем канюлирования было уста новлено, может
Большой
как
даже
в
эксnериме11те,
часами
давление в пределах столическое
что
nоддерживать
массаж
сердца
систолическое
80- 160 мм рт. давление очевидно,
ст., но диа из-за
пара-
(Bernar,
интерес сердца
представляют
nри
возможности
оnерациях пересадки серд~
А. А. Вишневский, Ф. В. Баллюзек,
Ю. Н. Шанин). Ломимо указанных исключений сначала всегда следует
проводить
наружный
массаж
сердца,
который может быть 11ачат немедленно, меньше nовреждает
щества.
сердце
Нередко
и
имеет
бывает,
что
еще
одно
1-2
преиму
сдавливания
541
-
как
наружное
мexшllt'recкoe
дать более внушитель11ос ука ·щttис , наrtримср , каv
раздражен11е
вызывают сnонтанные сокращен11я серд ца
11 тогда,
ВОЗI\10ЖНО, возобновляется регулярная рнтмичная
Трансдuафраг.лю. тьный .лraccaJtC сердца не яв
за
ляется хорошим методом и только в редчайших случаях
приводит
к
желаемому
результату ,
что мы не рекомендуем его nроведение. останавливается,
то
также
nрекратить
наличии
открытого
живота
двух
случаях:
возобновляются ,
б) если воnреки массажу сердца возвращаются
Это следует особенно подчеркнуть потому, что мно гие считают, что при
в
а) если спонтанное кровообращение и дыхание
не
медленно nристуnить к наружному массажу сердца.
секунд.
Массаж сердца (и искусственнос дыхание) можно
Таким
следует
и быстрой технике можно об\\ с: жить (;C\1/ JJIC
30
Ко гда преt\ратить масса;ж сердца ?
так
образом, если во время операции на животе сердце внезапно
симnтомы
поражения
головного
более логично nроводить трансдиафрагмальный
вновь
массаж
ние, рефлексы оnять исчезают.
сердца,
который,
однако,
никогда
не
Br,J rpy;t·
ную клетку или сделать 'ПО мне?~> Лри бс 'Jуrtрсч ной
сердечная деятельность.
2.
JlO о писал од ин англичанин : «Вскросrс tи
является таким эффективным, как наружный мас
расширяются,
уже
мозга,
зрачки
восстановившисся дыха
Рекомендуется обращать внимание на эти из
саж. Таким образом, при операции на животе один
менения
ассистент
nрекращения массажа сердца. Правильиость этой
немедленно
приступает
к
наружному
массажу сердца, в то время как nроводящий опе рацию хирург вводит одну руку в верхнюю
брюшной ванием ности
nолости
диафрагму.
Поддержи
он
способствует
эффектив
диафрагмы массажа
и
часть
под
одновременно
сухожильный центр начало
ощущает
сnонтанных
через
сокра
точки
и
отклонять
зрения
щими
всякий другой критерий
доказывается
случаями
в
(можно
том
было
перечислятъ nодобные случаи): массаж
сердца
у
одного
числе
бы
бесконечно проводил
Hosler
адвоката
следую
в
течение
8
часов, потому что зрачки все время были сужены и
признаки
окончательного поражения головного
мозга не возникали. После этого спонтанная сер
щений сердца.
Если наружный массаж сердца не приводит к
дечная деятельность возобновилась, больной вы
желательному действию, зрачки не суживаются,
здоровел и еще долго работал в своей профессии.
каротидный пульс не прощупывается, то следует
Далее был описан случай, когда во время массажа
немедленно провести торакотомию и перейти ко
сердца
правый
желудочек был перфорирован
внутреннему прямому массажу сердца. Эта очеред
большим пальцем хирурга. Вопреки этому массаж
ность должна соблюдаться и при операции на жи
сердца был продолжен, и за это время несколькими
воте, даже в случае открытой брюшной полости.
швами
Подытожим, в каких случаях nоказано прове дение
торакотомии
сажем
сердца.
а) Если
с
внутренним,
прямым
мас
закрыто отверстие,
возникшее
в
ж ел удочке. Наконец реанимация увенчалась успе
хом, больной выздоровел. Этим он был обязан тому
отсутствуют nредnосылки для nрове
было
обстоятельству,
что
хирурги не потеряли
самообладания и при наличии суженных зрачков
дения трансстернального наружного массажа серд
и при отсутствии nризнаков окончательного пора
ца, то есть nри негибкой или nоврежденной груд
жения головного мозга
ной клетке,
и после nерфорации nравого желудочка. Это об
б) если наружным массажем не удается добиться соответствующего кровяного давления,
продолжали реанимацию
стоятельство само по себе еще не является nово дом
для
прекращения
массажа
сердца.
в) если имеется nовреждение или заболевание сердца,
г) если имеется мерцание желудочков сердца, и
наружной дефибрилляцией нельзя было добиться результата
(Bodmir).
Восстановлеаше спо11танной сердечной деятелькости Немедленно вводить
Если осrановка сердца н<1ступает на операцион
остановки
мозга.
показа11ис к nроведению торакотомии:
тороnиться;
Если
это
достигнуто,
теперь
можно
лог или хирург . Так как а нес rезиолоr контролирует
дальнейшие мероприятия.
зрачки и каротиmrый пульс, 011 лучше может оце
да•rа
нить ситу:.шию, и
деятельности,
на его долю выладает задача
в
о 1делыr ых случаях кotrc тат и роват ь недостато•rный
Jффект проводимого сажа
сердца
внутреннему
коiомию.
542
и
хирургом
предложить
массажу
Если
хнрург
наружного
ему
сердца,
то
ему
нужно
-
восстановление при
:этом
то
тогда
сnокойно
не надо
обдумать
Наиболее срочная за спонтанной
сердечной
мы руководствуемся
со
стоянием сердца.
Сердце или останавливается в состояюпt дна столы
или
совершает
мерцательные
двнжеюrя.
тора
(Под мерцанием мы здесь и в дальнейшеJ\1 всегда
следует
nодразумеваем мерцание желудочков, потому что
произвести
медлит,
мас
приступить ко
сердца
кислород, и кровь, содержащая
кислород, должна наnравляться в сосуды головного
ном с-rолс, то возникаст вопрос, кто должен ставить анестез~rо
nосле
в легкие
\II..'J'ЩIItltC tlpC \CCf1 \ttJi О
\ 11;\'tL'IIIIЯ
11
нскры1оii
llptt
11срнкар 1.е
HOI\1 OtltOШC II\1\1 liC IIMCCI
1 rсбуе l
IIC
НрОВС ~CII\151
1р у щюii
нс1 р) 1.110
клеtке
н
рСL11111МtЩИИ.)
tlj')tt вскрыtом Jlll два
1.11фференц11ровать
ОСЩСС10 13 IICЧC\1~1 1t В . 1\)YI ~\ ><. МС~ 1<1 ". '-11: 1H() 1H HI\ IIf!Y• юr с я и ra c rtrCr 1 ляюr c s1 . Восс lаllон; н: ни ~ c rt'"'' · ' '' " ''й CCpДC ЧIIOii ror дa ,
) ICStiCЛt.IIOC \~1
когда
М ОЖI\0
сердечная
MЫIIIIIU
IIA<И )Iltll, у ж~.:
не
) 1111111•
ИIIJ IИ C I C H
c~Kli.'ЯIIIIЯ. Прн закрытом пегикарде 11, ес1естве11-
аноксичной и не нахоли тся IIO)I 1 ок~..ичсс ки м
но . прн закрытой грудной клетке оценка положе
дейсrвием . Возникrювению Jt()!() C()C t u ЯIIИЯ можl'' '
IIIIЯ 1\Южет быть трудной . В :>том случае nроводится
сnособствовать и ускорИ1ь
:.:>КГ.. nрнчем наружный массаж сердца nрерыва
тозно .
ется
на
несколько
При
После
секун д.
остановке
сердца
в
состоянии
на ЭКГ пе вид ны амnлитуды, небольшие амплитуды
с
np11
диастолы
мерцании видны
180- 250
частотой в
в
начала
(11аружно r о
венно
-
начать
возможно ,
в
nри
один
открыт о й
жа
лина или норадреналина.
каждое
отдельное
сжатие
сердца
вы
торять
в
вытекает
-
вну1ре11нсг о )
10,0
грудной серд ца ,
0,5- 1,О
введение
интервалах
количества в Остановка сердца в дltастолс
или
из желудочков
сердечную стенку
серд ца
также м с;rик амс н ·
массажа сердца следует возможно р а ньше вн утри
мllнуту . Интересно отметить , что во время масса зывает на ЭКГ большое отклонение.
cro
1111 ,.
кле1Кс. но
не
в
мг ад рен а
Эту дозу можно n о в~
no 10
минут
до
обшего
мг . Смысл зтоrо мероnриятия
из следующего рассуждения.
После остановки сердца многие миллиарды кле
Пока сердце находится в состоянии диастолы,
ток
организма некоторое
время выживают (кли
массаж сердца проводится или снаружи давлением
ническая смерть). Однако , так как нет кровооб
на грудину или сразу после торакотомии. Иногда
ращения,
сердце
бализадня углеводов
и
nосле
сильно
1 -2-х
сжатий
начинает
ритмично
сокращаться. Этот благоприятный по
клетки не получают кислорода.
расщепляются
протекает
только
до
Мета
анаэробно,
молочной
они
кислоты .
ворот наступает в тех ред ких случаях , когда оста
Быстро развивающийся в результате этого мета
новка сердца наступила рефлекторно (ваговагаль
болический ацидоз во многих отношениях вреден
ный рефлекс). При этом речь идет о сердце с неиз
для организма, в том числе ацидоз в значительной
мененной
мускулатурой ,
мере понижает активность катехаламинов (адре
жением
безупречным
хорошим
кровоснаб которое
налина и др . ) . По этой причине вышеуказанные
остановилось под влиянием нервного воздействия.
большие дозы адреналина могут быть полезными.
и
метаболизмом,
До введения современных методов реанимации считалось правилам , что при внезапной остановке
Действие том ,
что
адреналина
может
парализаванные
проявляться
в
артериолы опять полу
ад
чают обратно свой тонус, диастолическое кровяное
реналин. Этот метод был успешным только в очень
давление nовышается, и этим повышается и сред
ред ких ,
нее кровяное давление, от которого зависит проте
сердца
следует интракардиально
исключительных
л ишь потому ,
что
впрыскивать
случаях,
и
то ,
вероятно ,
укол иглой как механическое
кание
крови
через
органы
и
ткани .
Адреналин
раздражение приводил к возобновлению работы
оказывает, кроме того , nоложительное инатрапное
рефлекторно
остальном
действие: он способствует восстановлени10 спон
интактного сердца. Почти немыслимо , чтобы внут
остановившегося ,
но
в
танных сокращений сердечной мышцы и повышает,
рисердечно введеный адреналин оказывал какое
если
либо действие , если сердце остановилось и кровь
Так как адреналин в организме расщепляется очень
не
быстро , его можно повторно вводить через :корот
циркулирует.
Обычно массаж сердца приходится проводить долгое
время ,
чтобы
работа
сердца ,
силу.
ero
кие промежутки времени. Однако нужно учиты
возобновления
вать и то, что нельзя повышать кровяное давление
спонтанной деятельности остановившегася в диа
слишком внезаnно и слишком высо:ко. Со слиш
столе сердца. В преобладающем большинстве слу
:ком быстрым и значительным повышением nери
чаев главной причиной остановки сердца является
ферического
поражение
может не справиться.
обмена
добиться
возобно вилась
веществ
сердечной
мышцы .
сопротивления Оно
nораженнее
сердце
воспринимает кровь,
Это 11оражение может вызываться общей аноксией
но уже не
организма ,
выталкивать ее , сердце расширяется , и начинается
тической
например
или
при
удушье ,
геморрагическом
при
шоке;
травма
местной
аноксией сердечной мышцы , например при заку
мерцание
обладает достаточной
силой,
чтобы
желудочков .
Подобное
благоприятное
действие
на
атони
порке венечного сосуда; каким-нибудь ядом, наnри
ческое
мер
кальция (Са ++ ): он сейчас же и в значительной ыере
хлорэтилом ,
хлороформом ,
флюотаном,
и
еще целым рядом других факторов. поддерживать
кровообращение
кроме
адреналина
оказывает
нон
повышает силу сокращений. Поэтому следует воз
В этих случаях нужно nри nомощи массажа серд
ца
сердце
искусственно
до тех пор , пока патологические продукты обмена
можно раньше вводить также и кальций
(10 о 0-ный
раствор хлористого кальцня), в случае нар}жно
rо массажа внутривенно
(10- 20 11.1),
лрп внут-
5-0
11111ракард 11а J н, 1ю н
1)
1l'Ot.Jr~r же
.н. t)
10
( ':!
~оче~<:
111ч <:скш1
Kt)tl\\l'lliiO\CП pl'h.OI\reн 't)LI наря rtу с JOIIIIHipy ю l\lll\111
ML' J111
IIC'I\teJЛC'\1110
cpc ·tcTB
l:.lKЖ C
rtaBalb
11
<К
~щ1цоза.
noro\1)
м е рцание .
тр)днее
возобновнть
работу
серд ца ,
Когда велнчrrна рН ниже
7,0,
честве буфера nрименяется
П1е
в
одну
авторы
nредnочитают
рай. Из lf\tеющихся
в
ред к о
удас·r ся
работу серд ца обыч
норма л ьно му
синусов о му
NaHC03 ,
инъекцию
о •1 е нь
серд це
60
всего
в ка
обычно вво
ве
Дру
молочнокислый
нат
настояшее время средств
одним
случаев 1 ребуется
рИ1му .
б оJiьшин с·r
о ефuбрuл Jл
Прогно з при фибрил л яции жел удочков зави с ит
от е е формы . Чем более грубые ее вол ны , ч ем ниже
Из
частота фибрилляции , тем лучше лроrн оз.
крупноволновой
фибрилляции
внутриклеточный
nосле нескольких сдавливаний
во
в синусавый ритм ,
буфер он действует не только
пространстве. .1rг 1\г
120
Ero
доза составляет
0.3-молярного
.\южно
вводить
доза в
1
внеклеточном
несколько
1
.нва.t/кг
=
раствора. Эту дозу раз,
потому
что
даже
г "г не является токсичной.
При диастолической остановке сердца наступа ет очень сильное растяжение и расширение волокон
к
В
а\ШНО\1етан),
как
в о·3вра 1 и ·r 1, 11ри
'Jлer< mpuчecrшл
уже
что
Н
т ольк о м ассажем
больше всего оправдался ТГ АМ (три-гидрометил nотому
Ка КИ М·
11 C p CXO)Hf l
цил.
6 °0 -НОГО
.IU
внутрнвенно.
/HI/1
Д С.Я ft.'JII,IJ Щ. J 1,
фибри лляции
Чаще
1111 Иll () l )1:1 И
II C rt O CpC. /C"IB C IIII O
7,4.
(ПрИбЛИЗИТеЛЬНО
.\180. 1
раствора)
С<.:.р. LC'IIIШI
B. IШIIIII CM
Тольк о
при
BeЛitЧIJJJe рН nрrrбЛНЗIIТеЛЬ\10 В
но вовсе нельзя возобновнть.
дJпся 44
чем
1 ан о нка <..:<: J1JIIIa ч с рt:: IIL Y.t1 1ирис н рем ~
р111 M II'III ШI
1111 б} l b
НОр\JUЛЫ\ОЙ
'II(J J IИ :II.: r <,.
fiLJ1CXO)IIt"l li M<: J11ШIIIIC (фи б pИ J I J IИIIИIO)
Ct1tH Bel Cl В) IOЩJ\i\ б}фер 'lЛЯ быстрОГО }'Cl р<111С1111Я что прн 1\JtЗKOJ~r рН значнтелыю
Воs м ол-н о,
I IIHIJI<<: IIIIH .
nод
тогда
действием
требуется
и
в
же,
крайнем
так ,
лучи
как
когда
ч асто
масса жа,
рукой , лереходи т
если это не настуnает , то
электрическим током. рилляции
сердце
кратковременного
случае
од ин
удар
При мелковолновой фиб
поверхность
солнца
блестят
сердца
на
мерuап
nоверхност и
воды nри ряби, очень трудно даже nри несдно кратной
электрической
дефибрилляции
возобно
сердечной мышцы. В этом состоянии сердце лишь
вить нормальную деятельность сердца. Впрочем ,
тогда
дефибр:иллировать
сnособно
спонтанно
возобновить
свою
можно
только
хорошо окси
работу. если: оно энергичным массажем хорошо
генизированное розовое сердце. Таким образом ,
опорожнено, уменьшено и обесnечено nолноцен
nока
ным
электрическую
током
крови,
содержащим
кислород,
если
сердце
цианотично ,
нет
смысла
дефибрилляцию.
nрименять
Сначала
нужно
патологические продукты обмена веществ и другие
энергичным
токсические
це , уменьшить его и океигевизировать до розовой
мываются,
вещества (наnример, флюотан) вы и
при
этом
сердце
nоддерживается
Благодаря исследованию у молодого человека, ловного
внезапно
мозга
здоровом
низме, удалось еще через возобновить работу венно ,
не
имеет
6
сердца.
практически
в
остальном
орга
часов nосле смерти Этот
факт,
естест
клинического
значе
жет не
быть
и
тогда
что
более или менее здоровая сердечная мышца оста ется жизнесnособной значительно дольше, чем нерв в nределах
4
минут
остановки сердuа, должен
быть
уменьшено и м ассажем, если
состояние
сердца,
нет
проводится ток силой в
1,5- 2
щающееся
сннусовом
11осле 10 -20-минутного массажа, то или массаж
По формуле
в
вен
ритме , к фибрилляцн11.
А (ампер)=
др.) .
сила тока долж н а
ФибрнщJяция
амnера . Ток мень
амnера nриводит сердце, сокра
·технически не был безуnречным или же не была и
к
При электрической дефибрилляцюt речь идет о
т анная сердечная деятельность не возобновляется
rиловолсмия
стремиться
том, что через сердце в течение короткого времени
0,5
(nлохая
смысла
дефибрилляции.
шей силы чем
океигенизания
(nри оп е рациях , про
Пока не удастся существенно улучшить
бы ·1ь в nриннипе всегда эффеК1ивным . .Сели слон
·~шtчи ·rелышя
само
водимых nри гиnотермии), если его мускулатура это
rиляlJИЯ ,
nереходит
если оно расширено и
оно цианотичное, холодное
верностью nогибли. Он nоказывает, однако,
удовлетвори rелыюй
не
серд
что работа сердца не мо
возобновлена,
может
ломкая .
после диастолической
оно
Опыт nоказывает,
ния. так как нервные клетки за это время с досто
ная ткань. Массаж, начатый
если
опорожнить
тор.
в результате nовреждения го
при
и
хорошо
в синусавый ритм, то применяется дt:фибрилля
тонизирующими вешествами.
умершего
окраски,
массажем
J~" (вольт) О (ом)
завJJсеть от Jлектрнческого со
nротивлення сердца, которое в зaвJtcимocltt от его
П риблюи rслыю в на
-
сердне
544
25%
случuсв остановки серд
или вернее ос 1 а1ювки кровообрашсн и я находи 1 ся
не
в
д и ас 1 олс ,
а
-
совершает
толщины составляет nр11близ11тельно Большшrство ваl ь
таким
деф11бр1tлляторов образом,
что
50
1\.ЮЖНО
они
.!\ЮГ} т
100
о 11.
настран rщвать
ток любого напря:Ження ~tежду
110-220
в. Прн
большеr.t сердце следует прt!l\tенять удар током
более
высокого, nрп
меньше111
-
сердце
более
ОДНОГО
удара
снимаются
'ГОК
с сердца,
ВЬIКJПОЧСIСIСЯ, и
затем
сколько секунд результата этой Если
низкого наnряжения.
сердце
nереходит
в
'JJICK'J•
ожилаю 1
не
дефибрилляuии.
синусавый
ри rм,
"ТU
nродолжении
это значит, что nолучен ожидаемый эффект. Если
сел· с npJ!llteнeниe 1 соответствующих элек
мерцанне возобновляется, то nроводится nовтор
Удар
током
O.J-0.2
ЛосЛС роды
тродов,
обычно дается
которые
в
оtачиваются
нзотоническим
ный массаж и через несколько минут
раствором поваренной соли и накладываются на
ная
сердце.
2-3-мя ударами тока nодряд и т. д.
Оба
металлические
электрода
обычно
дефибрилляция,
В
не:--.rного вогнутые, чтобы они nрилегали к сердцу
случае
теnерь
необходимости
можно
nроводить
-
дефибрилляцию и таким образом
ды соnрикасаются
неоднократно применялея с усnехом),
сердцем
только
на
малой
повтор
возможно,
воз~южно большей nоверх1юстъю. Еслн электро с
-
уже,
(этот метод
-
что два
поверхности. то тогда они вместо дефибрплляции
nровода
вызывают
розетки на стене, причем на обе стороны сердца
ожог
сердечной
мышцы,
как
будто
бы к ней nрикоснулись диатермическнм ножом.
От
дефибрилляции можно ожидать благоnри
вставляются
в
отRерстие
штепсельной
кладется по одному инструме-нту с большой по верхностью, и эти инструменты на момент касают
ятного действия только nри соблюдении следую
ся концами проводов. Конечно, этот метод при
щих nравил:
меняется
а) в легкие нужно вводить кислород в обильном количестве
б) nри
п
nод
nомощи
соответствующим
энергичного
под сuответствующим
давлением
сердца
обеспечивают
дозирует
венечные сосуды и головной мозг необходимым
рованно тока
следует
и
\1ассажа
чтобы
получило
сердце
хороший
под
тонус
влиянием
и
розовую
в) в это время ассистент смачивает
nластинки
nолученный
потому
что
ожоги.
из
сети
персменный
ток
в), таким образом, что удары
(110-220
имеют
-
пока
продолжительность
аnпарат
включен
-
в
А.
Неговский
зультатов
добился
очень
дефибриллятором
один
сек.
хороших
ре
постоянного
который
может быть сохранен в заряженном состоянии и,
лриблизителъно уменьшить щения
.мг
100
внутривенно
сукцинилхолина, чтобы
обусловленные
поперечнополосатой
ударом
тока
скелетной
туры и чтобы nредупредить возможность возник новения
переломов
костей
nри
дефибрилляции,
д) nосле окончания этой подrотовки все nри сутствующие
отходят немного
от
оnерационного
стола, чтобы не соnрикасаться ни с больным, ни
что
он
таким образом, действует и без электричества от сети.
За
сокра
мускула
преимуществом,
тока,
электродов дефибриллятора раствором nоварен анестезиолог вводит больному
тем
за
1
ной соли, чтобы они проводили ток,
r)
обладает
сек
0,1-0,2
следуют
другим в nромежутках приблизительно в В.
окраску.
случае,
в неизмененнем виде или немного трансформи
колпч(ствсм оксиrенизированной крови; nри этом добиться,
в крайнем
Большинство употребляемых дефибрилляторов
давлением,
массажа
только
при нем на сердце легко могут возникать
последние
nеремениого
годы вместо дефибрилляторов
тока
все
больше
предпочитаются
дефибрилляторы постоянного тока. Существуют также и так называемые наружные
дефибрилляторы, на
гут
кожу
электроды
грудной
быть
которых
стенки, они
применены
также
в
и
кладутся
принциле
не
мо
хирургами.
с металлическими частями стола, чтобы не лолу
Так как электрическое сопротивление всей груд
чиrь удар
ной клетки значительно большее, чем сопротив
1оком, который может быть как раз
достаточным, чтобы вызвать у кого-нибудь мер
ление
одного только
цание сердuа. Ведь может случиться, что больной
ток в
выздоровеет, а один из врачей возле олерационно
ТОК В
500-2000 1,5-2 а.
го
стола
умре1. Оnерируюший хирург
находясь немного в
изолированные
or далении
рукоятки
от стола
обоих
-
возможно
большей
nоверхноет и
сердца,
эти
аппараты дают
также
В связи с реанимацией часто возникает вопрос,
берет
необходимо ли nрименение электростимулятора.
электродов
фибрилля 1ора в руки и затем nомещает
сердца,
в, чтобы через сердце проходил
де
их на один
Электростимулятором называется источник элек тричества, который nриблизительно
раз в ми
70
нуту дает удары тока, продолжающиеся
0,002
сек.
электрод на дорзальную, а другой на вен rральную
Сила тока зависит от того, идет ли речь о наруж
поверхность сердuа.
JJОМ или о внутреннем электростимуляторе. Рит
дить за тем,
сались.
При
пом необходимо сле
чтобы два злек 1рода 11е
Теnерь
анестезиолог
соnрика
включает
дсфи
бриллятор, и ток проходи1 через сердце. Сердце делает <<скачок», и в скелетной мускулатуре также возникает более или менее сильное судорожное состояние.
клоническое
мичные
удары
синусового
тока
узла,
не
должны
вместо
доходящих
до
импульсов
желудочков,
nобудИ1ь сердце к ритмичным сокращениям.
Электроды наружного электростимулятора дол жны накладываться на грудную стенку или вкалы ваться
nеред
сердцем
в
nодкожную
соединитель-
545
lfyю ткань (пглоьые электроды). Два электрода
быть решительно отрица'JельJJЬJм.
внутреннего
электростпмулятора
что
к
мышце,
nрнкреnляются
сила
сердца
значительно
Часrо бын<1с1,
уменьшилась
и
служащая
кровообращение nочти вовсе не лоддерживае1ся ,
источником тока батарея nомещается в подкож
nричем сердце едва только бьется. В этом случае
ный
nромедnение
сердеЧl:Iой
карман.
в
то
время
Вживление
как
электростимулятора
с
проведением
оnерации
nредстав
оnравдано, однако, тtшь тогда, когда атрио-вент
ляет значительно большую оnасность для боль
рикулярная nроводимость nрервана при заболе
ного,
вании сердца (прпстуnы
или в
котомия. Ведь ясно, что nри сильно бьющемся
результате операции на сердце (оnерационное nо
сердце никто не будет nроводить торакотомию
вреждение пучка
с
His-a).
Adams-Stokes-a)
Ю. Бредихне оnисал поло
жителъньrй опыт применения электростимулятора оригинальной
пав
конструкции при
Adams-Stokes-a.
лечении
присту
На аноксичное сердце элек
тростимулятор не оказывает действия, а для не
чем возможно излишне
целью
массажа
nроведе нная
тора
сердца.
Подытоживая вышеизложенное, мы в таблице
14
обобщили важнейшие мероnриятия, которые нуж но
nредпринимать
nри
остановке сердца, пасту
nающей в оnерационной.
аноксичного сердца он не нужен. ТАБЛИЦА
14
Многие врачи- хирурги и не хирурги- счи Анестезиолог
тают, что реанимацию следует проводить только тогда,
когда
в
распоряжении
имеется
сложная
аппаратура, наружный и внутренний дефибрилля торы, различные электростимуляторы и т. д. Это
воззрение и
ошибочное.
можно
где-либо
начать
по
Реанимацию
всегда,
когда
какой-нибудь
Сигнализирует об угрожаю-
Совместно они констатируют остановку сердца
и
внезапно
и
неожиданно умирает, и вблизи находится чело век (даже и не медик), который что-нибудь пони
Прерывает операцию
щей опасности
необходимо кто-либо
причине
Хирург
Реакимация ническая
ния
дыхания:
меха
Реанимация кровообра
поддержка
дыха
щения: механическая
кислорода)
поддержка сердечной
(вдувание
деятельности(наруж
мает в деле реанимации. Для успешной реанима
ный или внутренний
ции не
массаж сердца)
требуются сложные машины и аппараты,
а должно
присутствовать лицо теоретически зна
комое с этим делом, обладающее способностью
быстро решиться и правильно поступить.
В связи
с
этим
нужно
коротко
рассмотреть
вопросы этики и вытекающие отсюда юридические пробле.\1Ы pealluмaциu.
Медикаментозная
Постоянный
1.
необходимом случае
не
nредпринимает
nопытку реанимации? По нашему мнению реши тельный
контроль
за
деятельности
и
тонуса
Дефибрилляция
(зрачхи, каротидный пульс, экг, ээг и др.)
Можно ли nривлечь к ответственности того, в
сердечной
действием реанимации
Прежде всего нужно дать отвс:.т на два вопроса:
юо
поддержка
вазомоторного
положительный
ответ
на
можно дать лишь в тех случаях,
этот
После
Контролирует
щение,
об осrановке сср;ша, настуnившей в операциоrптой
сердечной
кровообра
дыхание
цию rоловноrо
воnрос
когда речь идет
возобновления
и
деятельности
Быстро заканчивает
функ
операцию
мозга
Если сердечная деятельность не возобновляется Они вместе устанавливают, что имеет место необратимое церебральное поражение,
или в хирургическом отделении. Во всяком слу
прекращепии
и совместно решают вопрос о
проведения
реанимации
чае было бы очень желательно, •tтобы все врачи, Cl y}.J,clл ы-ме.ш1ки
и
освоили метолы
современной
чем 01
не
для
rого,
HCICJI:ICIIIIOC·r и,
работники
ч 1 обьr
11х
здравоохранения реанимацни,
не
nри
привлекали
ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
к
~ чтобы они могли сnасти еще
Если реанимация была успешной, то в за виси мосl и от nродолжительности клинической смерти
' IJICIOШ.YIO ЖИ'!IIЬ.
требуется nроведевне более или менее интенсив
2. Можно ли 11ривлс% к orвeTCIBelmocти чело века, rюtсряв1нсс бoJII>tJOro, nосле того, как была 11роювсдсна
'J орако 1ом и я для проведения массажа
сердца и KOI.Lia нос:1с щ;крьr 1 ш1
было все
усrаноuлсно,
же
нашему
546
ре
'IJO
ссрдuе
r рудной еще
nолости
бьется,
оказалась безусnешной?
на ·нот
вопрос
ответ
но По
должен
ного nоследующего лечения. Чем дольше nродол жалась аноксия
(1
или
4
минуты),
чем дольше
nродолжался предшествовавший ей период пшок сии, чем тяжелес были гнnеркаnнпя, респиратор ный
.н
метаболический
гиnоволемия, инт е нсивнее
ацидоз,
оnерационная нужно
потеря
травма
nроводить
и
кровн,
др.,
последующее
теl\1 ле-
чснllе, •побы nоддержать жнзнь больноtо nоел~ ос1 ановкн
IIPOГII01
сердца.
Ю . Н. Шанпн nодчерк11вает необходимость сnе
Прог 11 оз
цшшьноii терашш в nослереанимационный nериод.
Наиболее тяжелыми осложнениями для боль
остановки
ческпй ацидоз. Против них мы боремся, с одной медикаментозно,
с
другой
стороны
-
чина,
состояние nродолжалось долго,
то следует возможно раньше nровести умеренную
nри
многих
об
сердца,
ваговагальный
рефлекс,
длительная
анок
сия и др.),
Если речь идет о сложной реанимации и если
гипотермию,
от
б) nричина остановки сердца (токси•1еская при
следующими методами.
бессознательное
зависит
а) обесnечение организма кислородом в моме11 r
ного являются отек мозга и тяжелый метаболи стороны,
реа11имации
стоятельств, важ11ейшими из которых являюrся:
nомощи
физических
в) nродолжительность тотальной аноксии или время,
nрошедшее
между
моментом
остановки
сердца и началом реанимации,
методов
г) состояние сердца в момент его остановки,
охладить больного до тех пор, nока темnература
и (если это больной с nороком сердца) устранен
тела, измеряемая в nищеводе или в nрямой кишке ,
ли
не станет около
30°
С. Охлаждением энергично и
nрочно уменьшается отек мозга. Положительное
порок,
д) состояние больного, его возраст, его сило вые
резервы и др.
отмечает
В последнее время учение о реанимации nре
В. И . Бураковский . Сопровождающий гиnотермию
вращается в самостоятельную отрасль науки. Ее
озноб
должны
значение
гиnотермии
мы
nри
реанимации
предупреждаем проведением трахео
стомии, искусственным дыханием больного через канюлю ,
прекращением
спонтанного
дыхания
озноба
и
выключением
курареподобным
медика
проводить,
развивать
дальше
и
nрепо
давать в nервую очередь хирурги и анестезиологи.
Своевременной реанимацией можно добиться вы дающихся результатов. Приблизительно
30-40%
людей, внезапно и неожиданно умерших в операци
ментом.
Служащий для искусственного дыхания ресnи
онной или в приемнам покое больницы, могут
ратор настраивается таким образом, чтобы боль
быть успешно оживлены. В Венгрии
ной постоянно находился nод слабой гипервенти
бился в
ляцией. Этот метод обладает рядом преимуществ.
49 %-ного
47
Kudasz
до
подходяших для реанимации случаях
результата. На международном конг
Гипервентиляция nриводит к гипокапнии , в резуль
рессе по проблемам о реанимации в
тате чего количество крови, nротекающей через
в Вене оказалось, что присутствовавшие приблизи
мозг,
тельна в
и
тем
самым
и
отек
мозга
уменьшаются.
800
1962
году
случаях проводили реанимацию вне
Кроме того гипервентиляция уменьшает ацидоз,
операционной и приемной, то есть в палате, в ка
потому
метаболический
бинете бронхоскопических исследований, в кори
ацидоз респираторным алкалозом. Гипокапнией,
доре, в лифте, в рентгеновском отделении и т. д.
вызванной гипервентиляцией,
и что
что
она
компенсирует
женнем концентрации СО
2
кроме того пони
в крови выключается
111
из этих лиц были впоследствии вьmи
саны из больницы, что соответствует
14 %-ному
дыхательный центр, так что спонтанное дыхание
положительному результату. Для тех, кто остался
больного прекращается ,
в живых, это был 100 %-ный успех.
дыхания респиратора . ставляет
дыхательная
и
он перенимает ритм
Нагрузка ,
В настоящее время живут уже многие люди,
которую пред
деятельность,
снимается
с
у
которых с nромежутками в несколько лет уже
больного, что при таком тяжелом состоянии яв
два раза наступала остановка сердца и у которых
ляется значительным облегчением.
оба раза была проведена усnешная реанимация.
Умеренная гипотермия и искусственная гипер вентиляция должны nоддерживаться обычно
2- 4
Многие женшины, которым была проведена реа нимация,
nозже,
в
своей
дальнейшей
дня; nосле этого их можно nостепенно прекращать.
жизни рожали детей.
Однако и nозднее весьма не желательно, чтобы у
случай, когда мужчина, у которого в
(второй)
В литературе приводится
1939
году
больного возникало nовышение темnературы. Эту
была nроведена успешная реанимация, затем как
гиnертермию следует немедленно
солдат прошел всю вторую мировую войну и еше
каментозно
и
nутем гипотермии.
nонизить меди
в
1958
году был вполне здоров.
547
ТРАХЕОСТОМИЯ
lЗсяхая nодобная трахеостомия заnисывается ~ аниаЛ\,1
Хотя тра\.еостомия принадлежит к числу древ нейших
оnеративных
вмешательств,
до
послед
него десятилетия ее чноrостороннее благоnрият ное тераnевтическое действие использовалось не
достаточно. В настояшее вре:чя трахеостомия на основании новых показаний во всем мире nрово дится чаще.
заниях:
че\r раньше,
nри классических
nока
(K6s).
истории медицины даже в том случае, если оnерацию nро
вел
nрофессор
оториноларинголог.
вестной успешная трахеостоМJ.!я,
nрофессором
фессору
Так
стала
проведеиная
оториноларингологом
общеиз
венгерским
Pollatschek-oм
про
на квартире больного, nерочинным ножом,
B
nосле чего в отверстие трахеи была вставлена металли
ческая трубка стетоскопа. Неоперабельная раковая опухоль щитовидной железы у
B:ilint-a,
неожиданно набухнув, сжа
ла трахею и вызвала nристуn удушья.
Автор настоящей книrи также был однажды свидетелем
Несколько слов о номенклатуре. В более старых рабо тах всегда говорится о трахеотомии Этот термин nолучил
такой бравады.
всеобще~ распространение
хнрурrИ'lеском отделении nровющиальной больницы. При
нако,
тра);еосто.чия,
Правильное обозначение, од
потому
что
в конце операции трахе
альная рана остается открытой, образуется стома.
Будуч н молодым врачом, он работал в
близителъно на расстоянии душевнобольная
ПОКАЗАНИЯ
К
ПРОВЕДЕНИЮ ОПЕРАЦИИ
Классическим показанием к проведению трахео стомшf является препятствие е верхних дыхатель
ных путях. Если в гортани имеется механическое препятствие, и оно не может быть удалено (или не может быть удалено немедленно) прямым путем, проходимость дыхательных nутей обеспечивается при nомоши трахеостомии.
хаиил иногда возникает ,
особенно
детском возрастах, очень
быстро.
ды
в грудном
и
Узость дыха
женщина жадно ела лаnшу с маком и
аспирировала ее. Больная уже почти задохнулась, потеряла
сознание. Присутствовавший психиатр схватил оказавrтtйся под
рукой
скальпель
и,
единственным
разрезом
вскрыв
трахею, держал ее открытой вставленнем пинцета. В тако~1
состоянии больная была положена на носиЛЮJ и с пинцетом в
ране nереведена
в
хирургическое
отделение,
где
нуЖl!о
было только вставить канюлю в отверстие трахеи. Трахеостомия, как мы позже увидим, операция небез оnасная,
даже если
проводится
сnециалистом.
Ранние и
отдаленные осложнения трахеостомии могут даже оривести
к смерти.
Подобная .~tехаиическая недостаточиостъ
-~' от хирурrическоrо отде
500
ления находилось психиатрическое отделение, где молодая
С другой стороны,
при
острой механической
закуnорке гортани жизнь больного зависит от тоrо, обла дает ли
возможно
nрисутствующий
врач-не хирург та
ким nрисутствием духа л смелостью,
чтобы nопытаться
провести трахеостомию. Несколько лет тому назад задъr
тельных путей и их склонность к восnалению и
хающегося ребенка внссJШ в
о1екам служит объяснением удушья. При остром
болезням, где находился nожилой врач, который отказался
nрисrупе удушья каждый врач должен быть в со
nроизвести в"'fеmательство.
сlоянии
nроизвести
сласаюшую
жизнь
трахео
сlомию, по крайней мере 1аково расnространен нос мнение, и ·ноrо rрсбуст правосудие.
Есrествснно, было бы очень хорошо н жела rсльно , если бы кажJ1ый JJ имосrи
OJIИII
С\оfОГ
врач в случае нсобхо
пртпвсс1и
rрахеостомшо
амбулаторию
по кожным
Во время nеревозки в другое
лечебное учреждение ребенок умер. Дерматолог за это был отдан nод суд. Такие случаи моrут встречаться особенно 11а периферии, в деревнях.
В
настоящее время, nожалуй, следует считать
правильной следующ) ю точку зрения:
а) В
случае
острой
дыхательных
ие. Но 101 , кrо хоrя б1,r ра·~ видел , как дажеоnыт
таться
/JJАН хирурr, в онерщнющrоi!, нри rюмоши ассис
болыюrо может быть сnассна только таким об
IСН rt1 и оrrеращюнной ссс 1ры, нолчаса ищет тра
разом
хсостому,
IIUIIИML\~ 1,
yJrac rся
1/0'ICMY
Врач.
наложи rь тра
ко·1 ОрЫЙ
НИ•
J\()1 JJU В 'iК11'НiИ IIC HИ} ICJI 1
1 ИВ\IЫХ
IHKOIO
HM~/JJUIC.1bCIBЗ В при
произвестн
и
еслп
каждый
врач
закуnорки
нне онсраuион1ю~1. в rтрисмной , в коридоре, на ули
хею, rнжа ему rraкoJrctJ- r о
nутей
механической
обязан
трахеостомню,
имеются
если
:шементар ные
nопы жщнь
предпосыл
ки: скальnель пли nерочинньп! нож н по крайней
мере 0.11111 nомош11аак, который держит бесnокой ного больного.
6) Bpa•ra
нелия
nривлечь
к
ответственности,
если ему не удалось провести трахеостомню в ука
уСJIОВИЯХ.
заJJных
условиях
хирур1 UM, IICOIКИ /1:1 11110 llpOВI.: ,J 61.1 11\)UHИ.Iuii )IIO 1 рuхеОС.:ТОМИ/0
вс.лсю1я
1 рахеосrом1111
У бCCII<JKOЙIIOI о, MC 1J}'UJI:I I.JCЯ 1J ЩШСI )111<: )IД)IUIIoЯ бО.lЫЮГО,
сущее• BCIIIIO ускоряет смерть зады:хающеrося боль-
1 kJIIJ)Я
54~
OIJ<И}I<J 11.,
Ч 1061,1
JJJoбoй
IJPUЧ,
11~
110ЛЯJОU!ИЙСЯ
IIЛII
сели
он
при
nоnытке
nро
нанес повреждение, которое
~----------~----------IE ~ ноrо.
нanpm\lep. если
он
nовредит круnный шей
ный сосуд .
ляется
Раньше локазан11ем для nроведения спасающей
жнзнь
гортань и на окружающую ее
трахеостомии
НIIкаюшне
часто
дифтерийный
были
или
внезапно
воз
ложный круп.
На
nоказанием
Двусторонний
к
область, также яв
nроведению
nаралич
трахеостомии .
возвратного
видной
железе,
может
вызвать
необходимость
еще во
время операции
счастье. мы в настоящее время уже ПО'iТИ не встре
проведения трахеостомии
чаемся с этим показанием, nотому что дифтерия
или после операции в тот же день.
стала редким заболеванием и не вызывает круnа, а ложный круп поддается
в
большинстве
медикаментозному
слу'iаев
хорошо
лечению.
У душевноболъных, у больных с помутнением сознания и у пожилых , слабых больных иногда в
Ввиду больших трудностей и частых тяжелых
нерва, воз
никающий как осложнение nри оnерации на щито
гортань
попадают
куски
пищи,
которые
не
выкашливаются.
осложнений при трахеостомиях, проводимых при
Много лет тому назад в одной из больниц молодая чрез
неблагоприятных условиях, в остром периоде, во
мерно усердная медицинская сестра всунула в рот старой
всем
больной женщины слишком много лаnши, больная умерла
мире
предпринимались
попытки
устранения
острого приступа удушья более nростыми мето
от удушья. Как nоказало вскрытие, трахея и оба главных
дами. Ниже автор описывает метод, который С'iИ
бронха были заnолнены лаnшой. Отсутствию кашлевого рефлекса, JJepsпнo, сnособствовало и то обстоятельство,
тает простым, спасающим больному жизнь и если
что
врачи
nотому не вы звала сильно подавленный кашлевой рефлекс.
освоят
его,
то
легко
смогут
всегда
и
при
любых обстоятельствах провести вмешательство. Перстнещuтовидная
связка
deum seu lig. conicum)
жирная
лаnша
поверхность,
и
К новой, значитеmшо более широкой области
соединяет впереди по се
большое число патологи'iеских состояний самого различного
можно
nерстнещитовидную связку , потому
неnосредственно под кожей.
'iTO
она лежит
Путем ощупывания
nри опрокинутой назад голове больного мы ра шее
гладкую
показаний к проведению трахеостомии относится
ЯЪIМ хрящом. Даже у тучных людей легко найти
на
очень
cгicotbyroi
(lig.
рединной линии щитовидный хрящ с перстневид
зыскиваем
имеет
нижний
край
происхождения, которые лучше всего
обобщить под названием динамической
ведестаточности
дыхания. Эти состояния в на
стоящее время обусловливают необходимость про ведения трахеостомии все чаще.
щитовидного
За исключением нескольких попыток толчком
хряща. В расположенной под ним, запавшей на
для этого послужила большая эпидемия полиомие
ширине нескольких мм области находится перет
лита в Дании в
нещитовидная
тен больных убедились, что трахеостомия сама по
фиксируется
связка .
Левой
гортань ,
в
рукой
правую
через
руку
кожу
берется
себе
или
вместе
самая толстая и самая короткая из инъекционных
состоянии
игл
динамической
и
энерги'fным
движением
nрокалывается
году. Здесь на nримере со
1952 с
спасти
искусственным
жизнь
больных,
недостаточностью
дыханием
в
страдающих
дыхания.
Эта
кожа и перстнещитовидная связка. Кончик иглы
область nоказаний с тех пор все больше расширя
находится под гортанью в просвете трахеи. Как
ется
nравило,
заболевания и патологические процессы. Теорети
одной
иглы
недостаточно ,
возле друга следует вколоть
или
3, 4
тесно
5
друг
значительно
проще
чем
коникотомия,
при
которой скальnелем образуется отверстие в связке.
Кроме через
того, иглы,
количество достаточно,
воздуха, чтобы
проходящего предотвратить
смерть от удушья и nоддерживать жизнь в течение
нескольких минут или даже
1- 2
из
года в год
часов , пока не
будут созданы предпосылки для окончательного
Задачей (наружного) дыхания является газооб мен,
nрием
кислого
газа.
механическая
недостаточность
таким
образом ,
дыха ния ,
имсю
щаяся или ожидаемая закуnорка гортани. Н аиболее
частой причиной этого являются злокачествен ны е оnухоли гортани, глотки, nищевода или щитовид
ной железы. Различные воспалительные nроцессы
(дифтерия, отек гортани) также иногда nриводят к острому сужению гортани . Травма, влияющая на
кисло
функция
nрепятствием,
может нарушаться закрывающим верх
(гортань),
'iTO
nриводит к .мехшшческой иедоста
точпостu дыха11uя. Однако могут иметься и мно гочисленные
nрокалыва ния nерет
количества
ний, и без того узкий отрезок дыхательных nутей
nри
нещитовидной связки) является ,
Эта
механическим
вмешательства , наnример для проведеflия трахео
Старым классическим показанисм для трахео
соответствующего
рода и отда'iа соответствующего количества угле
стомии.
стомии (и множественного
распространяется на новые
чески это обосновывается следующим.
игл.
Прокалывание перстнещитовидной связки игла ми
и
другие
которых
функциональные
вовсе
11ет
nричины,
механического
преnят
ствия. Тогда мы говорим о дuиамической недо статоч/lостu дыхапuя.
Протекающий ворителен,
а) легкие
в
легких
газообмен
удовлет
есл11
обладают
нормальной
вентиляцией
(протоком во здуха),
б) nерфузия легких
(nротекание крови)
нор
мальна,
в) nроницаемостъ альвеол для газов нормаль ная .
S49
Для 1 ого, •побы ДОЛЖНЫ
бЫТЬ
а) легкне апnарат:
п1 nредпосылкн
IIIIТ
п
СЛедуЮЩ!Iе
относящпйся
дыхательные
был н 11алицо ,
к
nути ,
ннм
часть
груд
ной стенки, дыхательные мышцы и т. д., б) сердце система
в) та нервной
и
н
относящаяся
к
цпркулирующая
часть
в
центральной
системы,
(дыхательный
которая
центр,
нему ннх
и
сосудистая
кровь ,
периферической
управляет
дыхательные
дыханием
мышцы)
и
кровообращением (вазомоторный центр). Если сердечно-легочный препарат Starliпg-a со
ВАЗОМОТОРIIЫЙ ЦЕНТР
/
С\IСlемы :
дыхатель ный
костная
дЬ/ХАТЕЛЬНЫЙ UE!ITP
мозг
легкое
}
~~
(
)
"""'
дыхаrельные пуrн ВЕ!/ТИЛЯЦИЯ ~ :о ПЕРФУЗИЯ ) сосуднтяснсrеud груднаJ/ сrенка
'-.. ~ 11 ~ ~
дыхаrельные м>~шцы Рис.
997.
rровь
Схематическое ;изображение взаимосвязи междУ
дыханием, кровообраще!Uiем и нервной системой
единяется с головным мозгом, то этот сердечно
легочио-мозговой препарат
ние
дожого
времени
в
состоянии
обеспечить
в
тече
нормальный
Дыхательный и нервная
аппарат, система
взаимодействие
и
система
I<ровообраще
(nрежде
функции
nри
оnерации на
помощи аnпарата
кровообрашения)
силы
сердца
перфузия,
в
результате
nервично
nонижается
во
легочная
I<аждой
из
уменьшает обесnечение головного мозга кислоро
Если
дом, уменьшается и вентиляция , и , хотя и из дру
определенную
гого направления, возобновляется nорочный круг.
пораженин
переступает
уменьшения
всего
вступают
немедленно
при
этих систем страдает функция остальных. ухудшение
После сложной, многочасовой
искусственного
газообмен. ния
3.
сердце
расстройство
газообмена
границу, то необратимые поражения в организме
приводят к смерти (рис. Для
разъяснения
997).
4.
приведем
несi<олько
приме
В
тераnевтическом
отделении
иногда
бы
вает, что из-за острой недостаточности левой nо ловины сердца у больного развиваются. сердечная
ров.
астма и отек легких: последний ухудшает сначала
легких
легочную перфузию и проницаемость в альвеолах
вентиляция оставшейся части легких, особенно у
и затем вследствие уменьшения дь~ательной по
ослабленного
верхности влечет за собой уменьшение вентиля
1.
После
распространенной
больного,
в
резекции
результате
уменьше
ния дыхательной поверхности и поражения стати
ции.
ки грудной стенки может
острой недостаточности правой половины сердца
быть
недостаточной,
и вследствие этого кровь в легочных венах может
(cor
Подобный
механизм nроявляется
и при
pulmoпale).
быть недостаточно насыщенной кислородом. От венечнь~ сосудов
сердце не
получает достаточно
Невозможно
nеречислить
все
заболевания
и
перфузия
постоперационные расстройства дыхательной сис
легких ухудшается. Головной мозг также не полу
темы, кровообращения и нервной системы, кото
чает
рые за несколько часов или дней истощают за
кислорода,
его
сила
достаточно
шается. паралич
кислорода, его
Вследствие
дь~ательном
уменьшается,
центре
функция
уменьшения центра
ухуд
возбуждения
в
пасные
вентиляция,
а
вению указанных нарушений. Развивающаяся при
пер
этом недостаточность дыхания динамическая, по
уменьшается
вазомоторного
и
ухудшает
силы
фузию. Возникает порочный круг, который при
тому
водит к смерти, если его быстро не устранить.
преnятствия.
что
на
организма и nриводят к возникно
nути
Динамическая
2.
Повреждение головного мозга или оnерация
водит
дыхания
нет
недостаточность
механического
дыхания
nри
организм в целом к гипоксии и гиперкаn
на веществе мозга вызываетрасстройствацентраль
нии с ресnираторным и метаболическим ацидо
ной
зом.
нервной
ного
центра,
степенно
часов
системы
с
так
легочная
что
ухудшается,
попадает
достаточности
подавлением дыхатель
и
больной
в состояние дыхания.
вентиляция
В
за
несколько
динамической результате
nо
не
Значительно поражается обезвреживающая
функция
печени
организма (рис. Поро•шый
и
почек,
нарушается
гомеостаз
998).
круг
нужно
устранять,
пока
это
недоста
еще возможно. Всякое улучшение работы одной пз
насыщенность
трех систем благоnриятно влияет на работу ос
артериальной крови кислородом, вследствие чего
тальных двух систем, 11 таким образом и на функ
ухудшается работа сердца и головного мозга.
цию организма в целом. Функция системы крово
точной
вентиляции
недостаточна
При тяжелом барбитуратоном отравлении, при центральне
прогрессирующем
полирадикулите
также
и
вентиляция,
рация па них лишь еще больше ухудшает ее. Пначе
nолиомиелите
ухудшается
в результате чего ухудшается и перфузия.
550
обращения и нервной системы может быть улуч шена только медикаментозным nутем, вся1шя оnе
обстоит дело с дJ>JхателJ>ной системой, функцию
через vменьшенный
IРОВС'О!( ~
rипокснчm:ий
::;~~~.'ичmо•• ~
вводить бронхоскоп. Содержание легких «сухимип
/дmксик\я
J
давление
)
нарушеиие
~кулнц1rи
ЛЕРФУЗНЯ
поннжение кровяного
в
организме
укудшение ~
ряд
nорочных
воз
при
миелите, отравлениях или тяжелых повреждениях
Bird),
nри тя
операционной и неоперационной травме
«Если мы раздумы
ваем над тем, стоит ли проводить трахеостомию в данном случае или нет, то это значит, что как
циркуляции
целый
делает
дыхание
помощи ресnиратора, как, например, при полио
о наложении трахеостомы.
гиперкалиемия
Нарушения дыхания и кровообращения создают
998.
трахсостома
шающейся у нас на глазах, мы должны подумать
ацидоз
д авл е ния
Рис.
что
При всякой динамической недостаточности, ухуд
азотемня
\ поннжение
является то,
можным постоятюе искусстветюе
грудной клетки (М. Н . Аничков).
\
-)
сосудистого тонуса
д) Последним, но не наименьшим преимуще ством
желой
почки~
ИШЕМИЯ
ИШЕМИЯ
может в значительной мере улучшить газообмен .
черепа и мозга (РО-3, Engstгбm,
~
~НКН СОСУДОВ
·,ro
требуется, и в случае необходимос-ти можно даже
осладленная
I~~::::::,;.-:д:;• (мозг'\~ (
Черс·~
всодиться без всякой анестезии -так часто, как
(
ВЕНТИЛЯЦИЯ
горншь .
коронарное
кровоснао·жение
~......
'""'"'"""'~"'"' \
возбудимую
трахсостому отсасывающий катстер может г лубо"о
СЕРдЕЧНАЯ МЫШЦА)
1
рефлекторно
vменьшенное
раз пора ее провести»
(Lahey, Hoover).
крутов
ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ТРАХЕОСТОМИИ которой
мы
можем
значительно поддерживать,
не является легкой операцией, следует проводить
проведя трахеостомию.
Подытожим преимущества трахеостомии при
взрослых
пространство
объем
дыхания
уменьшается.
составляет
в
У
норме
благоприятных
условиях.
Почти
во
всех
случаях динамической недостаточности дыхания достаточно
времени
для
nодготовки вмешатель
мл
ства. Только в некоторых сверхострых случаях
остаются в дыхательных nутях, не достигают аль
механической недостаточности дыхания требуется
веол и не участвуют в газовом обмене. Выключе
:жстренная трахеостомfu!.
приблизительно
мл.
500
нием полостей рта,
Из них около
глотки
150
и носа трахеостома
Если
достаточно
подготовки и
ства,
может обходиться для
проведения анестезии, то наиболее целесообразно
же количества кислорода меньши
сначала ввести через рот эндотрахеальную трубку,
организм
ми и меньшим
числом дыхательных
помощник,
для
если
так что
есть
времени
существенно уменьшает объем мертвого простран
приема такого
располагающий
оnытом
движений,
через которую можно подавать из наркотизатора
образования
достаточно кислорода и в случае необходимости
стомы частота дыхания немедленно уменьшается.
немного наркотического газа. После этого пациент
затрачивая меньше энергии.
б) Дыхателыюе
После
уменьшается .
хорошо оксигенизирован и спокоен, и уже не тре
Сокращением дыхательного nути и выключением
буется посnешности, операцию можно проводить
узкой гортани сопротивление при вдохе и выдохе
спокойно.
уменьшается,
а
сопротивление
этим
оnять-таки
уменьшается
и
работа дыхания. в) Устраияется
.
по возможности nри сnокойных обстоятельствах, при
динамической недостаточности дыхания:
а) Мертвое
Трахеостомию, которая, как уже бьшо сказано,
Больного следует помещать на операционном столе по возможности в полуспдячем положении.
опас11ость
аспирации
из
по
Дыхание (или искусственное дыхание) происходит
лости рта и глотки и обусловленного ею внезап
тогда легче,
шейные
вены опорожняются.
Под
ного уменьшения дыхательной поверхности. При
nлечи (nод лоnатки) больного следует поперечно
помощи раздутой резиновой манжетки на канюле,
класть плоскую подушку или сложенную просты
введенной
ню,
в
дыхательные
трахею , дистально расположенные пути
и
легкие
защищаются
от
ас
г) Через
и
выпячена
вперед .
Если достаточно времени, то область оnерации
пирации.
легко
чтобы голова была хороша закинута, шея
вытянута
трахеостому
отсасывать
из
можно глубоко
снова
снова
о•tищается, смазывается йодом и отграничивается
расположенных
и
стерильными платками. При очень срочной трехео
дыхательных nутей накоnившийся там и возможно
продолжающий накаnливаться секрет. При «влаж
стомии
nриходится
отказываться от всего
этого.
Существуют две формы трахеостомии: можно
ных легких», при существующем длительное время
вскрыть трахею над или nод nерешейком щитовид
отеке легких
ной желез1>1 (верхняя п Л/IЖНЯЯ трахеостомнп). В
невозможно
отсасJ>шать
отделяемое
551
rр)дНО!\.1 н рзннеJ\1 детском возрастах
обычно nроводится нижняя, у детей старшего
возраста
у
Il
взрослых
-
скорее вер\.НЯЯ трахеосто!\.НJЯ. Вер\. няя
трахеосточ
что
тра'\ея
только
)
на
ностью
н
легче.
взрослого
а
под
перешейком
она лежпт на глубине маленьких шейком
сокое
лезы
детей
лежит
она
с. н.
4-5 и
под
У
пере
поверхностно, и вы
положение
щ1повпдной
затрудняло
дение
на"Ход птся
с.н под поверх
1.5- 2
кожи,
nотому
бы
здесь
же
прове
верхней трахеостомии. Если
закрытие
дыхательного
nути
на
ступило на уровне щитовидной же
лезы
(например,
злокачественный
зоб), то и у взрослых можно про водить только нижнюю трахеосто-
мию.
Рис. 999. Трахеостомия (1). Вырезание кружка из nередней стеНI<и трахеи
Верхняя трахеостомия обла-
с перстневидным хрящом. Фасция nо
дает по сравнению с нижней еще и тем преимуще
thyroidea)
ством.
перечно рассекается,
что
нений,
меньше
прежде
зионные
приходится
всего
реже
опасаться
ослож
встречаются
арро
кровотечения.
тупо отодвигается вниз. Хорошо развитая пира мидпая доля резецируется, или же проводится ниж
няя трахеостомия. лежит
О1 центра щитовидного хряща
(cartilago thyro-
обнаженная трахея.
трахеи,
рации нужно при лрепаровке обязательно строго
дражение.
·r рахеи
линии,
иначе
В последнес врсrv1я ряд авторов предлагает по
r и чес к им
кожный
причинам
р<врез,
11щчи·1 слыю
рубен
лучше
проводить
после
исчезает
течения
вызывает сильное
кашлевое раз
в
нижний
край
перстневидного
хряща
поперечный
которого
в
кожной
позже
складке,
ковой под рукой и если дл я этого имеется время), при
помощи
Перстневндный
р<.tзрс ·~а.
ваться
В '"Jкс 1ренных случаях, однако. :пи со
обр'-!жения не должны и1·ра·r ь роли.
(v. mcdiana colli),
хрящ
хрящ трахеи
иптактными.
остроконечного
В JJO,[IKOЖIIOЙ COe/IИIIИ 'ICJIЫIOЙ ТКаНИ ПрОХОДЯ'f вены
которого
хрящ
вместе
с
трахеей
оттягивается вверх (краниально) и фиксируется. nервый
малые
она
После обнажения трахеи и приостановки крово
чем вередко келоидный рубец после продольного
MHOI"OLfHCJJeJIIJЫC
где
вставляется однозубый острый крючок (если та
nозвоночника , не найдя ее. косме
чтобы предотвратить nоладан.ие крови в просвет
возле
можно легко лопасть в глубину и дойти до
Перед ее вскрытием
нужно тщательно остановить всякое кровотечение,
idea) вниз, точно по срединной линии проводится кожный разрез длиной в 4- 5 см. Во время опе срединной
Если мы теперь оттягиваем
перешееr< вниз и мышцы в сторону, то перед нами
Верхняя трахеостомия
nридерживаться
и перешеек позади фасции
и
по
возможности также
неnременно
Под ним
скальпеля
должны
оста
.мы nри помощи
делаем
nрокол
в
тра
хее и образуем круглое отверстие в ее лередней
стенке величиной около 0,5
2 c.1t •
Нужно следить
K
за 1см, чтобы проникпуть скальnелем довольно
идушимн ве·1 вямн . Они
r лубоко
га
Iyp:..tMit ,
кожа
псрере1аю·1 ся мсж,·tу ли стороны.
оболочку. У маленьких детей нужно след пть за
По срединtн.1Й Лlflllllf мы вид11м беловатую полоску
'J(;:M, чrобы острпе скальn( ЛЯ не nроникло слишком
фаСЦИИ
r ·лубоко
(СрСДIIЯЯ
O'JTЯI ивае·1ся
fieJJ:.IЯ
в
ЛJfiiИSJ
обе
п пересечь не только хрящ, но н слизнетую
шеи) ,
'IЯIIYIHYIOCЯ
между <)fieHMJI 1 pyдJt110110JI 'I,Я 'И,Jti1JЫMI1 МЫШЦi.lМИ. После
шеи
ее
нерерс ·iюt
вые 1у1нtю 1 средняя
{l:.tmirla prct•·acl1ealis
f'a~ciae
ней ·1 рахея .
После персрезки фаснии обнаЖШQIСЯ них хряшсвых колыш
1р:..tхси ,
в
., о
1- 2
верх
время как хр~J
не
nовредJшо
за ..анюю
стtнку трахеи
или даже расnоложен11ый nозадн нее пишевод.
фасш1н
ccrvicali~) н rюд
и
О 1 вере 1 11е
на
передней
стенке
тра,еи
волн 1 с я такJJМ обраЗО1\t, ч1 о се стенка не просто врезается, а
из
нее
образус·rся
окно
вырезается д11Сковпдная часть,
(рис.
Еслн
999).
nозже
через
полученный таким образо!\.t дсфек1 в трахею вво
1с я 'Jрахеальная
Iце.ные кольца, расrюложенные ниже , накрыты nерс
дн
шейком шитовидной желс·~ы. Верхний край перс
\''о
шейка соединен коро1 кой фасuисй (Гascia Jaгy11go-
некроз трахсальных хрящей, меньше .
552
произ
110д
влиянпем
канюля,
то
давления
оnасность
канюли
того,
наступит
Прн <<срочнойн трахеестомин (если не был вве ден
эндотрахеальный
~ .1ушья
больной
тубус)
nосле
борющийся
вскрытия
трахеи
nротив
nроиз
Rоднт глубокий вдох. nосле чего наступает корот1\()е
аnноэ.
Теnерь
рана
не~1ноrо
растr.гивается
дВ)'\IЯ туnыми однозубыми крючкамн или анато
~тческими пинцетами, чтобы обеспечить свобод н ьв1 доступ воздуха. Если в трахее или в более глубоких. дыхательных nутях имеется
слнзь. то
больной
форсированным
кровь или
кашлем
вы~
талкивает их через стому, так как он только nосле
этого с;чожет спокойно дышать. Канюля вставляется только тогда, когда паци ент откашлялся, причем опорожнение отделяемого
в
случае
боким
необходимости
введением
поддерживается
отсасывающей
трубочки ,
глу
Рис.
1000.
Трахеостомия
до
(II). Двойная Luer-a
металлическая
канюля
тех пор, пока больной не начнет свободно и бес~
nрепятственно дышать. Канюля вставляется в тра-
,...
хею так, чтооы не повредить хрящ у края окошка.
трубка
вытягивается nолностью только
Кроме того нужно следить за тем, чтобы канюля
когда канюля
находится
тоrда,
в просвете трахеи.
по ошибке не попала между слизистой оболочкой и
Из различных канюль мы в большинстве слу
хряшом, она должна свободно лежать в просвете.
чаев применяем двойную металлическую канюлю
В таком положении мы сна чала фиксируем к ан юлю
Luer-a
рукой,
ларингологическом отделении должны быть всегда
чтобы
предотвратить
(е
выбрасывание
(рис.
1000).
В каждом хирургическом или
рефлекторными кашлевыми толчками из трахеи,
2- 3 nолные
возникаютими при ее введении. После прекраще
должна
ния кашля окончательно фиксируют капюлю пу
можно
тем завязывания в узел двух ленточек, прикреплен
применять
ных к щиту канюли, сзади на шее больного.
или из резины. В случае необходимости для этой
В заключение на обе стороны канюли наклады
серии этих канюль. Если трахеостома
поддерживаться несколько
недель
трахеальную
длительное или
время,
месяцев,
канюлю
из
то
воз
лучше
пластмассы
цели можно применять также и обычную эндо
вае rся по небольшой полоске марли, проnитанной
трахеальную трубку,
йодоформом, и кожная рана суживается несколъ·
Металлическую канюлю легче очищать и стерили
кими швами. Не рекомендуется плотно закрывать
зовать, канюля из nластмассы или из резины более
кожу вокруг канюли , потому что тогда выходящий
мягкая и поэтому даже при длительном ношении
из
сможет
не вызывает пролежней на стенке трахеи. Из име
возникает
ющихся канюль всегда следует выбрать такую,
эмфизема.
которая по чти полностью заnолняет nросвет тра
Если nуть для выхода воздуха и таким образом не
хеи и длина которой по крайней мере в полтора
освобождается ,
раза больше диаметра трахеи.
трахеи
выйти
из
(выкашливаемый) раны
громадная,
и за
короткое время
устрашающая то
воздух
подкожная
эмфизема,
вдоль средней uJейной фасции
не
распространяясь в переднее средо
стение, может сдави7 ь круnные вены и стать
при
см.
6- 8
Если стома образуется с целью продолжитель ного
искусственного
дыхания,
то
следует
nри
менять канюлю с наконечником длиной в
чиной ·rяжелоrо, смертельного осложнения.
Если операция производится под защитой эндо трахе3льной трубки, 10 можно избежать многих осложнений .
укороченную до
nрипаяиным
ко
внутренней
трубке
2-3 см, (рис. 1001).
С этим наконечником соединяется респиратор.
Через трубку можно заранес отса~
Если у больного намечается провести искусст
сыва-. ь всякое отлеляемое из лыхательных л у rей,
венное дыхание ресnиратором, то канюля должна
больной
быть
може1
бы r ь
хорошо
оксигенизирован,
r ерметичной.
иначе машина не в состоянии
MOЖIJO наЧаТЬ ТОГ да, КОГда
раздувать легкие. Для этой цели nригоден д:исталь
на оnерационном столе лежи · J свободно дЬIШ31ЦИЙ .
ный конец эндотрахеалыюй трубки, снабженной
спокойный
раздуваемым
·rак Ч'I О
IIOД
BMCIJia'J CJII>CTBO nацие/1 '1
110BCpXHOCI НЫМ
с нормальным
нветом кожи,
баллончиком.
обычно слишком длинный
нарКО1QМ .
Если в трахее находи IСЯ Jндоiрахеальная трубка)
только
баллончик
п nоэтому легко вы
скакивает из nросвета трахеи. Существуют корот
то после образования окошка в трахее она нсмtю~
кие раздуваемые манжетки длиной около
го отт яrивается
личных размеров, которые могут натягиваться как
вводится
назад,
трахсальная
и затем
кан1оля .
в
просвет трахеи
Если
э·Jо
сразу
на ме1 аллическую ка н юлю
1 с.м.
раз
Luer-a. так и на гладкую
не удается, то мы nроводим nовторну1о ин ·Iуба
канюлю
цию и
вставnения канюлн баллончик раздувается. Теперь
искусственное дыхание.
Эндограхеальная
из
пластмассы
ил11
из резины.
После
553
llююrии
r JШ XC.:fH'1 нмии
' ) 1 О IJMCIIIH' I CJ IJ,C'II.Н.) M:..\J/11 () IJIIf'J aC J СЯ О 1 llf} /НА
·r·•o
; ryнr.cro, ·r~rк
~JI CJ I YC'J
Jшrш, r<оро •к{
YIIOMSfttyrt.
об о 1 J.l lttftfSJ X.
0 '1' IIИЖII C I'O
LrCШfiiiJOЙ J IИJIИИ
110
В
КJ1аЯ II CJ1C 1 II C ISИ )/1101 0 Х J1ИШ~ IIJ10fiO) JИ 'I CИ
~СЧСIIИЯ 110 СрСДНСЙ беЛОЙ JIИIIИИ васм
В
ll oCJIC J1Ш.:·
III C И Mf,t
в егорсну ;ше rpyдинorю;rыr..si.PIIII.J C
рыхлой соединительной
nеред трахсей
·r ка11и
JЯJ И ·
lJJ
M J,f/ffiii,J.
н од м r.ннн ами
s uprastcrнal c
(spatjum
J_I]IИI IOH
J13'3r1C1
5-б С.М UIIИ З / 10 ВЫJ1С.SКИ ff)Y/I ИIIЫ ,
1 )l.flfO
seu prct.ra-
cheale) нахо дится распространеннии всно ·тая cc·r ь (plexus thyroideus impar). Возле нес , нерел нил· ним
трахеальным
самая нижняя
отрезком,
щитовидная
ино пнt
артерия
нр охо,~Iи
и.
1
особенно
у маленьких детей, левая безымянная вена . Здесь находится иногда также и верхний край зобной железы.
Все :эти образования туnо отодвигаются вниз и отстраняются тупым крючком. Малые вены в Рис.
1001.
Трахеестомня
(111).
Металлическая канюля
Luer-a
с вставной трубкой
случае
необходимости перевязываются .
П ретра
хеальный листок шейной фасции nоперечно рас щепляется у нижнего
края перешейка щитови д
ной железы, и перешеек ретрофасциально отпре паровывается кверху. Если оттянуть его, то nеред нами окажется обнаженная трахея. В дальнейшем поступают точно так же, как и nри верхней тра хеостомии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ После трахеостомии больной нуждается в тща тельном лечении, он должен по крайней мере в nер вые
24--48
часов находиться под постоянны~t над
зором. Раздражение, вызываемое канюлей, приво дит в первые дни к обильному отделению слизи. Чтобы предотвратить закупорку канюли, ее нужно
вначале часто очищать, при необходимости через
каждые
15 минут.
после
поворачивания
кого
затвора
промывается
Внутренняя трубка канюли Luer-a небольшоrо
металличес
вынимается
стерильным
стерильной
водой
и
nинцетом.
снова
встав
ляется.
Через трахеостому больному труднее вывод1пь отделяемое из глубоких дыхательных путей. чем Рис.
1002. Трахеостомия (IV). На канюлю одевают разду ваемую резиновую
манжетку
через
гортань,
состоянии
кое
потому
создать
давление
с
в
что
из-за
cTOJ\IЫ
дыхательных
необходимой
он
путях
не
в
высо
выталкиваюшей
силой. Поэтому нужно при помошн стерильного дыхательные пути находятся под nолным контро
бронхиального
лем (рис. 1002). Для того, чтобы этот контроль
накапливающийся
был совершенным,
тях секрет.
больного
иногда
нужно
ку
катетера в
постоянно
глубоких
отсасывать
дыхательных
пу
Если такового нет, то отрезается и
Nelaton-a.
раризовать, но тогда следует позаботиться и о по
выпрямляется конец nростого катетера
стоянном
Отсасывающая трубка соединяется с uентральны 1
и
достаточном
искусственном дыхании
через надежный респиратор.
554
liJIИ с действующим при поl\ющн l\1отора отсасы-
вающнм
прнспособленнем
бсJльtюrо
n
вакнцую
1
'IТО
л учше
в
nроводить отсас
течение
B:\tecle
11 воздух,
вора чнвая
го
ра ·шы~ сrогюны лер· лову ' "о ввести отс·1сь
рубку rюnеременно в с
б poJI.\OB. тол ько
По
·
короткого
вре
'
l-
нстемы
обоих
ывание
всегда
мени,
NaC[
·
потому
с отделяемым у больного отсасывается
целесообразнее nовторять
чаще н быстрее.
Нередко
в
отсасывание
дыхательных nутях настулает зна
чительное образование сухих I<орочек
I<
,
оторые
закупоривают малые бронхи , сильно сужают nросвет ~рахен и могут nривести 1< тяжелой механи ческои недостаточности дыхания. Это основыва
ется отчасти на том, что отсутствует нагревающее,
параобразующее и фильтрующее действие верх них дыхательных путей. В то время как nри ды хании через нос nопавший в бронхи воздух име
ет температуру в 37 о С, влажность в 95 % и ос
вобожден от частиц nыли, воздух, nроникающий через
трахеостому,
имеет
темnературу
маi<си
мально в 22о С, влажность оi<оло 40% и не филь трован. У взрослых слизистая оболочка верхних дыхательных путей отдает nриблизительно
0,5 л
воды для увлажнения вдыхаемых за день nриблизи
тельне 12 .м 3 воздуха. Рекомендуется
трахеосто~ированному
ному искусственно
боль
вводить в дыхательные пути
такое же количество жидкости. Поэтому берется
или капюля
Luer-a, внутренняя трубка которой
Рис. 1003. Трахеостомия (У). Через канюлю вводят кислород JJ раствор nоваренной соли для увлажнения вдыхаемого воздуха
снабжена наконечником, или резиновая или пласт массовая канюля. На нее натягивают короткую
3- 5 дней.
резиновую
длины,
трубку
инъекционную
и
иглу ,
вкалывают
в
соединенную
нее с
тонкую
приспособ
Целесообразно вводить капюли разной
чтобы
пролежней и
изотоническим раствором nоваренной
уменьшается.
число капель в минуту составляет около
6,
nотому, что в резиновую трубку можно вкалы можно
вторую
обогащать
канюли и
воздух
иглу,
чистым
и через
нее
кислородом
трахеостомической раны, очистку
все другие
строго
наблюдалось,
мероприятия следует про
асептически. В nоследние годы что
синегнойная
палочка
часто
nоселяется в дыхательных путях, и отсюда ее уже
нельзя устранить. Особенно часто эта инфекция встречается
у
больных,
которые
через
трахсо
стому в течение длительного времени подвергались искусственному дыханию с помощью респиратора. Таким больным не следует давать кортикостероиды , nотому что в обоих легких внезапно м
огут
возникать рассеянные абсцессы . стома уже хорошо ч ерез несколько
сформировалась rую.
Обмен
обусловленного
ими кровотечения
ОСЛОЖНЕНИЯ
В связи
с
три групnы оnерации;
трахеостомией могут наблюдаться осложнений: осложнения во в~е~я
осложнения,
вызываемые
канюле:и;
и
осложнения, наступающие после извлечения каню
(рис. 1003). Обработку водить
инъекционную
соприкасался с
то за
24 часа в дыхательные пути попадает приблизителЪ но 0,5 л жидкости. Это устройство выгодно и вать и
конец всегда
другим местом трахеи. Таким образом опасность
леннем для вливания и с бутылкой, наполненной соли. Если
их
'
.. д неи ,
если
'
канюля обменивается на дру-
кшноле.й
нроводится
через
каждые
ли. Осложнения во время операции и после из
влечения канюли настулают тем чаще, чем l\tеньше
трахея и другие образования шейной области.
у новорожденных вмешательство может быть очень трудны\11, п деканюляцпя l\Южет представ
яять серьезную проблему. Осложнения во время но шения канюли наблюдаются тем чаще, чем стар ше больвой и чем хуже его общее состояние,
так как ткани пожилого человека хуже реагируют на инородное тело, какпм является канюля . При операции могут возникать тяжелые nо
бочные повреждения, если она nроводится вр:~
чом не имеющим достаточного оnыта. Одна ' б ·ать осложнеи опытному хирургу нелегко пз еж, нийt если он олерируе r босnокойноrо больного
555
в напряженной путь пзбежання
обстанов~е.
Наиболее
осложненt'f'r r
верный
создание сnокойных
vсловпй для операции.
Были оnисаны повреждения всех opr ан о в шеи
·
в связн с тра\.еосто!\tией. нечно.
1а
nовреждения
Наиболее опасны. ко
крупных
сосудов,
которые
несколько мгновений могут привес. .ти к смерти .
Небольшее
nовреждение
имеет значения. щев
то
од .
щитовидном
железы
не
Если случайно вскрывается пи-
возникшее
отверстие
закрывается
не
сколькими серозными швами, и это обычно не влечет существенных осложнений. Во время ношения канюли наиболее опасное осложнение
-
тяжелое, угрожающее жизни крово
течение из крупных шейных сосудов, в большин
стве
случаев
Budviri,
из
безымянной
артерии
(Potondi,
Gibo~. В патамеханизме аррозионного
кровотечения участвуют два фактора:
1.
Нача.zьный отрезок канюли, длиной в
1- 2
см,
идуший от кожи до трахеи, своей правой нижней частью
мии
-
прежде всего после нижней трахеосто
соприкасается
-
с
безымянной
Так как пульсирующий сосуд бьется
о
твердую
канюлю,
70-80 его
артерией.
раз в минуту
стенка
посте
канюли (Potondi). Некроз сосудисн)й с·rе 11 ки и
происходящее вследствие него аррозио 111 юс кро
вотечение обычно наступает через 1- 2 после
наложения
трахеостомы.
аррозионного кровотечения
Об
11 слсли
onac 11 oc1 и
надежно сигнализи
рует пульсация канюли.
2. Аррозионному кровотечению сnособствуе 1 инфекция, в результате :которой механически травмированная сосудистая стенка
быстро раз
рушается.
Для предупреждения этого опасного для жизни осложнения вать
следует по
верхнюю
возможности наклады
трахеостому
и
nри
длительном
сохранении стомы nрименять резиновую (пласт
массовую) :канюлю, которая мягче металлической. В целях профилактики инфекции при обработке раны, обеспечивая чистоту стомы и дыхательных путей, и при перемене канюль нужно строго соблю дать правила асептики. Указанные тяжелые ослож нения свидетельствуют о том, что трахеостомия
далеко не безопасное вмешательство и должна проводиться только на основании серьезных по казаний.
Из осложнений после деканюляции наиболее
пенно истончается и наконец разрывается. Сосу д
серьезны остающийся трахеальный свищ и огра
повреждается не от ниJtснего конца конюли через
ниченный стеноз трахеи. Их лечение представляет
переднюю стенку трахеи, а от начального отрезка
специальную ларингологическую задачу.
556
ЭМБОЛЭКТОМИЯ
XIIPYPГI·IЧECKOE ЗНАЧЕНИЕ ЭМБОЛИИ
rлавноrо артериальноr о с1 вола . части
КОНЕЧНОСТЕЙ
неоперированных
У
больных
т а чи ·rсJrы ю й
с r)мболи е й
ва
nораженной конечности ра1вивалис1~ х р о 11ич ес ки с
В
этой
главе
рассматривается
только
эмбо
ишсмичес-кие
По современному воззрению эмболзк·rомия с л у
.НIЯ конечностей, с которой хирург может неожи
данно встретиться в любое время . Судьба конеч
жит
носпr и даже
целью
зависят
от
жизнь
больного
nравильных
или
в таких
случаях
неправильных
меро
приятий хирурга.
не
только
для
является
снабжения
и
и
эмболия
появляется абсолютно
водится
полное
функции
конечности ,
восстановление
этой
се
крово
конечности .
Таким
внезапно
чувствует
колющую
боль
на
no
следующим лринциnам :
а) при эмболии бифуркации аорты , обшей или
неожиданно. Человек , казавшийся до тех пор здо
наружной подвздошной артерии, бедренной , nод
\1есте э>v~бола и диетальне от него во всей конеч
коленной, nлечевой
ности.
болэктомию
Артерии
сохранения
образом , nостановка nоказаний к оnерации nро
Артериальная
ровым.
симnтомы .
и
капилляры пораженной эмбо
лией конечности
пусты ,
конечность
бледная.
кровь
из
И ногда
совершенно
или
следует
локтевой
nроводить
артерии з\!f
независимо
от
того, жизнеспособна конечность или нет ,
поверхностных под
б) проведение эмболэктомии не показано, если
кожных вен не опорожняется, а застаивается в них.
эмбол расположен еще
Тогда на белой коже виден цианотичный, мрамор
она не принесет успеха. В э1их случаях коллате
ный рисунок. Не всегда легко диффереiЩировать
ральное кровообращение и без того обычно у дов
это состояние
летворительное .
от
вен (phlegma~ia облегчить (табл.
эту
острого массивного тромбоза
caerulea dolens). задачу
Мы стремимся
следующей
таблицей
До последнего времени эмболэктомия служила целям
нечности
последние
относительно
годы
пери
изменилось
времени
и
nроведения
воззрение
оперативного
вмешательства . Раньше считалось , что при эмбо
15).
только
В
более
сохранения
казались
конечности.
Если
жизнесnособными,
ко
операция
лии, наступившей более чем уже
не
стоит
проводить
1О
часов тому назад,
операцию.
Некоторые
авторы
не проводилась. Однако самая лучшая сеть колnа
(Olwin, Arnulf, Aupecle, Linton оперировали, однако, спустя 24 часа
тералей не в состоянии компенсировать закупорку
больше с отличными результатами.
ТАБЛИЦА
• болезни
Окраска конечности
Острое, внезапное Б-tеднал 1101\.
Окружность ко-
или
цианотичнал,
мраморный рису-
иа белом фоне
Как и на оругой стороне или меньше
Ограниченное, в пальцах возможно совершен-
Пониженная, на пальцах возможно совершенно
Пульсация и осцилляция
отсутствует
Отсутствует
даже
\/а ссивный тро.\fбоз вен
Гомогенно
с. 10бо
цианотична.ч,
без
.нра.норного
рисунка
Набухu.tая,
нечность
но отсутствует
Чувствительность
и
Острое, внезапное
нечности
Движение
др.)
15
Артериал ыtая эмболия
Н а чало
и
отечна.q,
( «1\.йl\
Ограниченное, шенно
че.н
здорова.ч
1\.О
будто ко:жа тесна»)
на пальцах возможно совер
отсутствует
Пониженпая, но
то. ице,
на
пальцах
возможно
совершен·
отсутствует
Слабее или отсутствуют (сдавленпе ? спазм ?)
артерий
557
В настоящее вре~tя считают, что следует nытать ся
nровести Э\1болэктомию. независи~о
должительности
пор.
nока
существования
конечность
кажется
от nро
сотрудник
автора
фуркации общей подвздошной артерии.
В :лом
эмболии, до тех
случае граница паралича движения и чувствиlель
жизнеспособной.
ности обычно проходит над коле11ом.
Для установления жизнеспособности ишемической конечности
пывается, 1 о эмбол, вероятно, находится у би
LёЬlovics
разра
Если анамнез свидетельствует о возникновении
внезаnных болей в одной нижней конечности, и
ботал надежный 1\tетод. При помощи соответст
конечность
вующей аnпаратуры различные мышечные группы
верхней и средней третями книзу прохладная, сто
раздражаются посредством расположенных близко
па нечувствительная, больной не может двигать
друг к другу на коже электродов прямоугольными
пальцами, но в пахсвом сгибе nульсация не нару
удара:-.ш
с
шена, то эмбол, очевидно, находится у бифуркации
нормальным кровоснабжением реагирует на раз
бедрепной артерии. Как nравило, место эмбола в
дражение прямо у гольноге тока силой
нескольких см под паховым сгибом сильно чувст
тока.
nряжением в
12 в
Поперечнополосатая
мышца
20
ма и на
ясно видимы\rf сокращением. Пос
ле Э.\-tболической закупорки сосуда порог раздра
жения в ише.\-1ической области повышается. Верх няя
граница.
жения
еше
nри
которой
давлению.
При оnределении локализации эмбола нужно, таким образом, учитывать:
а) какие сосуды пульсируют и какие нет, б) что мышцы, двигающие отдельные участки
В случае еще более высоких величин
конечности (голень, бедро), отходят выше. При
к благоnриятному результату уже не может привес-
этом, например при закупорке сосуда в паховом
1 и даже дезоблитерирование сосудов.
сгибе, двигающие бедро мышцы (ягодичные мыш
и
120 в.
показывает
пора
к
имnульс в
150 ,на
обратимы,
наступившие
вительно
побелела, голень от границы между
Однажды нам с полны\1 успехом удалось про
вести
эмболэктомию
на
подколенной
артерии
цы, nодвздошнопоясничная мышца ются
и др.) оста
интактными,
возникновения эмболии.
в) что глубокая артерия бедра является глав
Периферический nульс появился сейчас же после
ной артерией бедра, в то время как поверхностная
операции,
бедренная артерия здесь почти не отдает ветвей.
через
дней
J2
уже
после
имевшиеся
некротические
кожные
участки на голени быстро зажили. Если
конечность
больного
а снабжает конечность кровью, начиная книзу от
нежизнеспособная,
колена.
Поэтому закупорка поверхностной бед
следует nодождать демаркации гангрены и затем
ренной артерии при интактности глубокой артерии
нроизвес1 и
бедра
угрожает
жизнеспособности
только
дистально
от середины голени.
ампутацию.
Как ноказывает опыт, эмбол почти всегда за СI ревае·1
у
бифуркации
сосуда,
сидящий
там
змбол закрывает одну или обе ветви. СЛедуюшие:
бнфуркания
aop·r ы,
помощь
крупного
и
осциллометрия.
сосуда
проходим,
Там,
где
можно
вы
явить осцилляцию. Где нет осцилляции, там нет кровотока в магистральных сосудах.
бифуркация общей бедренной артерии непосред-
rJO)J
оказывает просвет
бифурка1~ия обшей подвздошной артерии. с·I вен110
Наряду с анамнезом и с физическим обследова
нием в определении точного положения эмбола
ТшВfчные мес 1а застревания эмбола на нижних KOIICЧIIOC"f ЯХ
конечности
Лишь редко имеется необходимость и не всюду
имеется
Пувар1 о вой связкой,
возможность
проведения
срочной
(в
бифуркання водколенной артерии.
случае необходимости во время операции) арте
На верхней конечное 1 и эмбол зас 1 ревает иногда
риографии для точной локализации эмбола.
н подкрыJ11)uовоi! ар 1 ери и, ~шu~е же всего в плеLJе
вой арrерни, ·1 ам, rле отходн·r глубокая артерия
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ГIЛеча.
Иногда болыuой '":Jмбол расналuе1ся нu неt:коль ко кусков, ко1 орые зас
(.;0СУ)Н1СТОГО
1рен~ног1
о ра·шичных мес
r ах
')мболию можно лечить и консервативно. Важ~ неiiший элемент консервативной терапии- тром
PYCJJЗ .
Обыч11о можно ус1 ановн 1 ь Л()КаJш'3ашtю эмбола путем пpocioro фнзн1.Jеско1 о обследования.
Если
бо;нп и ческие nрепараты и антикоагулянты. Как только
пос 1 авлен диагноз и операция кажется не
в обоих нахuвых CJ нбзх не·r вульсuцни, 1 о эмбол, но
nоказавной
всей вероя r нuс 1н , находи гс я у бифуркаuин
Jнвоноказашюй (очень nлохое общее состояние),
uop 1 ы.
(псриферическая ::>мбол:ия) или про
Больной может хорошо дuш ать бедром , ш1раJшч
следус r
настуnае1
В случае необходимости мы начинаем немедленно
'1 олько
днстально
о1
неr о, сохранена
и
немедленно
начать
~JОБерхноствая болевая чувс г юн eJJьtюc·J ь, но край
с вну ·r ривенного введения
ней мере до середины бедра.
продолжаем
Если JIOCJIC ООЗНИКНОВСШfЯ эмболии Н OДIIOM Jla-
XOBOM
558
с1 ибе пульсании не·1, а в друr ом они н рощу-
::>IO
но не больше
750
1 ь1с. -
l
3
250
::>нергичпое
лечение.
тыс. ед. стрелтазы и
лечение до видимого улучшения,
дней, причем в су rюt дается всего
млн. ед. с r рептазы, отдельными ннъек-
l. Оvиа:жеиие бифуркации аорты u.1u обеих:тнJ вздошных артерий. Доступ к бифуркации aopii.,
U\\ями нлн же влнваннями. После этого больно\\ в
течение
часов
24
геnарина,
причем
оральное
лечение
ЛОЛ} чает
капельное
одновременно
влияние nер
или к обеим подвздошным артериям лучше всеrо
затем
nутем нижней срединной лаnаротомии, которую
начинается
маркумаром,
которое
nри снетематическом контроле nротромбинового врс!\tени (величины
Quick-a)
в
случае
необходимости можно, обходя nупок
продолжается несколь
слева, nродлить вверх. При ::этом доступе реко
ко недель пли, в случае необходимости, месяцев.
мендуется прm<реnить к оnерационному столу две
Наряду с леченнем тромболитическими и анти
nодставки для nлеч, чтобы больвой мог быть nри веден
расширяющие
скальзывают в верхний отдел живота. Они изо
тебральную
nрепараты
и
провести
nаравер
новокаиновую блокаду.
в
Trendelenburg-a.
коагулянты:м:и преnаратами можно давать сосудо
nоложение
лируются
большим nлатком,
Кишки
со
и над nромонто
риумом ощупью разыскивается бифуркация аорты.
Посередине, перед или немного влево от би ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
фуркации nроходит
брыжеечной В
последнее
ченных
для
время
рекомендуется
операции
случаях
сразу
и
в
же
наме начать
сверху
артерии
или
вниз
ее
с1вол
нижней
последняя
ветвь,
верхняя артерия прямой кишки. Эти сосуды нужно непременно
лечение антикоагулянтами. Мы также применяем
Справа
щадить.
от
средишюй
линии
задняя
брюшная
этот метод. Немедленно после постановки диагно
стенка покрыта до нижнего края брыжейки тонкой
за мы вводим внутривенно
кишки первичной nаристальной
1,5-2,0
мл геnарина
брюшиной, ко
и продолжае~ лечение антикоагулянтами во время
торая может быть рассечена без всякого оnасения.
операции и в послеоперационный период. На время
После перерезки тонкой брюшинной перепонки
олерации
в
правая сторона бифуркации аорты, а также пра
том случае, если наступает неутолимое кровотече
восторонние обuцие наружная и внутренняя под
ние. Каждые
вздошные артерии могут быть легко и на широ
мы
прекращаем
100
дачу
гепарина
лишь
мг введенного гепарина мы ней
трализуем дачей
200
.иг протаминсульфата.
ком участке обнажены.
Для оперативного лечения эмболии конечности
Слева от срединной линии в результате физио
сушествуют некоторые общие правила, которые
логического вращения толстой кишки брыжейка
действительны независимо от локализации эмбола.
нисходящей части толстой кишки и левосторонний
Ниже мы коротко nодытожим их.
листок
Больной
укладывается на операционном столе
с
брыжейки
nервичной
сигмовидной кишки сращены
задней
паристальной брюшиной.
таким образом, чтобы во время операции была до
Первые образуют здесь вторичную заднюю па
ступна
нижней
риетальную брюшину. В результате этого достуn
высотой
к бифуркации аорты и к подвздошной артерии
вся
конечности
около
JО
конечность. под
см
таз
кладется
nодушка
кожи
слева немного труднее. Не рекомендуется прохо
всего живота от реберной дуги вниз и всей конеч
дить через лежащий над ними брыжеечный листок,
ности
потому что может произойти nовреждение важных
спереди
и
При эмболи и
и
производится сзади
до
обработка
кончиков
пальцев,
эти
области не покрываются.
сосудов,
идущих
1<
кишке.
При вмешательстве выше лахового сгиба обычно
На левой стороне нисходящей толстой кишки и
nрименяется общий наркоз, nри вмешательствах
сигмовидной кишки, по так называемой «белой
диетальнее
линии» рассекается задняя nарметальная брюшина
лахового сгиба и nри оnерациях
на
верхней конечности проводится местная апестезия. При достуnе к сосудам
не следует nроводить
па протяжении nриблпзительно ная
часть
толстой
кишки
20
см. Сиrмовид
отпрепаровывается
слишком экономные разре1ы; в случае необходи
вместе с брыжейкой тупым nутем от ее основания
мос1 и
и отслаивается до срединной сагиттальной линии.
nроводи 1 с я
разреза,
несколько, даже
например, на живо re,
3 -4
на бедре,
кожных rюзади
мелиальной лодыжки. Всеми силами нужно сrре
Теnерь аорты
перед и
нами
левая
с1орона
бифуркации
исходящая от нее nодвздошная артерия.
миться к 1ому, чтобы освободить сосудистое русло
Таким образом, nри нижней срединной лапаро
'Jмбола (или от Jмболов) по всей его длине .
темин можно легко и безупречво обеспечить до
o·J
ступ к бифуркации аорты н на обеих сторонах- к общей Обнажение зaкynopeнiiOI'O эмболом сосуда
nодвздошной артерии,
к .внутренней и к
11аружной nодвздошным артериям до Пупартевой связки.
Проведение 1ависит
от
нического
тоrо
того,
где
или
11айден
обследования
нужно обнажить.
иноr u в
змбол
вмешательс rва результате
и
какой
кли~
сосуд
2. OuJJa.>Jceuue
подвздошиой артерии. Если требу
ется доступ только к одной подвздошной артерии,
то более целесообраз11о nровести боковую транс-
559
Рис
100-1.
Эмболэктомия (1). Простые сnособы щадящего отшнуровывания артерии
ственно под поверхностной фасцией. Вентрально расположен срединный нерв, дорзально от него
-
После отпреnаровывания облитерированного со· судистого отрезка первой задачей является нахожде
и
ние места закупорки , то есть границы между пуль
дорзально от нее медиальный кожный нерв пред
сирующим инепульсирующим сосудисты\1и отрез
плечья ,
ками. Расположенный
плечевая
артерия
а
еще
в
соnровождении
более
позади
-
двух
локтевой
вен
нерв.
в nросвете сосу да эмбол
Срединный нерв пересекает в средней трети плеча
часто
плечевую артерию спереди и проходит в нижней
выпячивание
трети позади сосу да.
может быть найден только ощупыванием. Перед
вызывает
и
видимое
сосудистой
снаружи
стенки,
но
синеватое
иногда
он
тем как подойти к облитерированному сосудисто-
9.
Обна:)lсение локтевой артерии. Локтевая ар
терия находится в локтевом сгибе медиально от сухожилия двуглавой мышцы плеча, поверхностно
под фиброзной перемычкой. S-образным разрезом, соответствующим ходу артерии, рассекаются кожа,
жировая ткань и фиброзная перемычка. Артерия в сопровождении
двух
вен
располагается
между
сухожилием двуглавой мышцы nлеча и срединным
вервом.
Иногда
nлечевая
артерия
разделяется
уже в медиальной борозде двуглавой мышцы на две
ветви (высокое деление); в этом случае вместо лок тевой артерии мы находим лучевую и локтевую артерии
.
•
1О.
061/a:>~cellиe
места
-tучевой
прощуnывания
артерии.
пульса,
верхностью диетальноге
У
обычного
над ладонной nо
конца
лучевой кости
проводится nродольный разрез. Под поверхност ной
фасцией
легко
лежит
между
здесь
диально) нарно).
и
лучевым
найти
артерию,
которая
плечелучевой мышцей (ра
сгибателем
кисти
(уль
Рис.
1005.
Эмболжтомня
сосу да
берется
на
( [ [). две
Содержаши~i Jr-.tбoл отрсЗl11\ резиновые
держ3лки
561
\t)
отрезк).
С11р) ющ11е
\JЬI
п од в од JI\1
сос) :I. JJcт ыe
n од
с т в ол ы
рез1шов) ю
п устые,
не
n уль
места
заку
(катетер
N eln-
ниже
порю•
тон к) ю
т р) б ку
ton-a ).
П рн лрнnоднпыанип рез ин о вой уздечки вы
зывается nерегиб сос) дов. и
Te\t
cai\IЫ\1 nредот вр а
шается 1\Шrрацня Э \tбола или его обл омков прп дальнейших дпетые
1\.Шннпуляниях
в
д иетальвые
сосу
отрезки .
Обе
стороны
натянутой
ре з иновой
петли
мы
непосредственно возле сосуда стягиваем зажимом,
в результате чего сосуд надежно закрывается (рис.
1004). Расположенный непосредственно проксимально от э~1бола отрезок сосу диетого ствола мы также
обходим днесектором и подводам под него рези новую петлю. Таким образо:vr содержащий эмбол сосудистый отрезок попадает между двумя рези новыми nетлями, так что мы можем натягиванием
Рис.
Эмболэктомия
1006.
эмбола
сосудистый
(Ill). На.;юженн.ый
шов
может
сузить
после удаления nросвет
сосуда
летель по усмотрению освободить или nрекратить ток крови (рис.
1005).
случаях может быть предуnреждено внутривенным введением гепарина во время операции. Иногда
требуется Устранение эмбола
Для
устранения
сушествует
1.
эмбола
из
проведение
просвета
сосуда
2.
В определенных случаях кажется более целе
сосуда и перевязать ее. Это особенно nоказано 1 пожилых людей,
методу над эмболом lla главном сосудuсп1ом сn1воле
общего
проrюдuтсл продо.ть11ый разрез длиной в
щения
ослабить
удаляется
через
проксимально
ко·
сообразным извлечь ::;мбол через боковую ветвь
несколько методов.
Старый классический метод и в настоящее
сгусток
операции,
торой все же еще можно сnасти конечность.
время применяется многими хирургами. По этому
и
повторной
это
0,5-1 c.1-t,
отверстие.
расположенную
у которых вследствие плохого
состояния, плохих условий кровообра и
низкого
кровяного давления , с одноii
Если
стороны,
рези
жительность операции, и, с другой стороны, следует
показава
короткая
всячески
рио ·I омического о 1 верст и я и вымывает возможно
так как имеется опасность вторичного тромбоза. Вблизи
'3астрявшие выше эмболы.
в
25% случаев артерия за
купорена днстально о·•
Jмбола вторичным тром
наложения
продол
новую петлю, то кровь струей вытекает из арте
Приблизlпельно
избегать
возможно
эмбола
сосудистого
разыскивается
шва,
боковая ветвь,
отходящая от главного сосуда. При этом, наnри
мер
при
эмболе
на
бифуркации
какой-нибудь
бом , который иноr да r лубоко доходит до малых
артерии, речь может идти о более тонкой и, оче
ветвей . У;1аление
видно, менее нужной ветви обоих сосудов, а также
'J ромба
и дезоблитерированис
просвета сuсуда могут быть осуществлены различ
и о другой меньшей боковой ветви, на
ными ме годами .
периферичнее этой бифуркации.
и
Kccly
рекомендуют
Rooncy
ре ·,
poJ раднос <'ИЫ JШнванисn ., а к же Crawf'ord и DeBakcy '1por рил ное 11 ронuласки в ан и е
рукой.
·Leпnun,
а
нре;н1очитuнп н од большим
рс дав
JJением. Прн 110м обрашснная в нроксимальную С10р011у
К:.lНЮЛЯ
)JНC'J ый
01 ре~iок
лучевой
артерии)
BC1aLHIЯC"ICЯ
( ·~алниi1 н
11 ри
ВllрЫСКИНаеJСЯ 'ICIIJJI~JЙ
После
После
Jюлной
ил н
балывеберновой 110мош н
шп рнца
COCyили
J апсt
paCIBOp IIOBapCJJIIOЙ COЛII.
нро11оласкившtия
сосуд зашивается
В д. ИCTU.JIЬIIЬJЙ
кuJJюля
вынимас 1 ся,
и
сосудис·• ого
нр<.квс 1 а
pUJJU. U.p 1ерИ И 'ШШИВUС'I СЯ С ПрИМСНеi\ИСМ а 1 pUBMU'Iнчсской иглы и шелка N2 00000 нс<.:колькими мuтрuцными швuми (рис. J 006). Однако у шва, как
бы
тш,атсльно
возникает
он
вторичный
ви
ваклuдьшuJн.:я ,
'I ромб,
ч·I о
в
см
Выбранная небольшая артерия отnрепаровыва ется на длине в
1- 2
см, и под нее проводятся две
нити. Одной 11итыо сосуд nерсвязывается nер:ифе РИ'-fески. а другая ннть накладывается
ne глей
на
малу1о артерию там, где о11а отходит от главного
сосуда.
Изолирова11ный
отре1ок
rюперечно
ч1о
о1крываю1ся
между
рассекается
1;, V2
двумя
нитям11
ножницаын,
так
окружности лросвета.
Исходя из отрезка большого сосудистого ствола,
pacrtoлoжcJJHOro проксималыю от Jf\tбoлa, держа
неревя ·Jывас ·t ся.
очис1 к и
1- 2
иногда
о 1 дельных
ар1ерню между большнм 11 указа1ельным паль цамн
и
идя
в
дис1 альпом
направлении,
мы
«вы
даиваем» эмбол (нлн )Мболы), появляющиikя в
о 1 веретин боковой ве1 вн (рнс. Даже
большой
чере1 меньшую н
1007).
Эl\tбол
м о же 1
быть
выдавлен
rон кую
боковую ветвь, иногда
Рис.
1007.
Эмболзктомия
(IV).
Выдавливание эмбола чере1
боковую ветвь
следить за тем, чтобы сгустки не попадали в пери часть
главного
сосудистого
ствола.
Соответствующим натяжением диетальной рези новой
петли
можно
предотвратить
1008.
Эмболэктомия
(V).
После удаления эмбола боко
вая ветвь перевязывается
он выходит несколькими кусками. При этом нужно ферическую
Рис.
это
ослож
нение. После полного освобождения просвета ар
териальная кровь сильной струей бьет из отвер
стия на малом сосуде. Теперь большой сосудистый ствол закрывается проксимальной резиновой пет лей, дистальная петля расслабляется. При сво бодном сосудистом русле и при удовлетворитель
ном коллатеральном кровообращении от дисталJ-,
ного сосудистого отрезка через отверстие в бо ковой ветви возникает ретроградное кровотечение. Если кровь свободно течет как из проксималь
ного, так и из днетальиого направления, можно
быть уверенным в том, что главный сосудистый ствол всюду проходим, и значит эмболэктомия была радикальной и успешной. Убедившись в этом, мы перевязываем вскрытую боковую ветвь у места ее отхода от главного ствола при помощи
нити, ранее наложенной на нее (рис. 1008). Жерт вуя артерией, мы избегаем наложения сосудистого
шва со всеми его вредными последствиями. На главном стволе не возникает стеноз, интима не повреждается, и, хотя сосу д вследствие вмешатель ства временно спастически сокращается, вскоре он становится свободно проходимым.
Наибольшая из боковых ветвей, которая может
быть использована для удаления эмбола и затем без всякого вреда перевязана,
--
это внутренняя
подвздошная артерия (подчревная артерия). Через этот сосу д можно выжимать эмбол, расположен
ный у бифуркации аорты или общей подвздошной артерии. После эмболэктомии можно без вредных последствий перевязать
внутреннюю подвздош
ную артерию даже на обеих сторонах.
Расположенный у бифуркации общей бедренной
артерии эмбол может выдавливаться через от
верстие в глубокой артерии бедра. Этот сосуд также можно перевязать без серьезного поражения кровоснабжения, если проходима поверхностная бедренная артерия. Иногда, однако, вблизи отхо
дит латеральная артерия, окружающая бедро
(реже медиальная), и этот сосуд достаточно велик, чтоiы через него выжимать эмбол. Тогда, конечно,
нужно пожертвовать меньшей артерией.
3. Для удаления эмболов и тромбов Fogarty
разработал остроумный и простой метод, который вскоре получил распространение во всем мире.
го инструмент - пластмассовый катетер длиной
в 80 с.м и толщиной в 1- 3 .мм, у конца которого
находится раздуваемый резиновый баллончих. Через небольшее артериотомическое отверстие
катетер вставляется возле эмбола или тромба 563
Рис.
/009.
Эмболэктомия для
(VI).
Применение катетера
удал е ни я
Fogarty
эмбола
Рис.
1010.
Эмболэктомия
терия закрывается небольшим кусочком вены во избежание сужения
вверх
или
вниз
наполняется
назад (рис. Таким также
в
жидкостью,
и
русло,
катетер
баллончик
оттягивается
1009).
путем
и
сосудистое
из
выше
днетого отрезка.
и
удается
ниже
вывести
эмбол
расположенного
Так можно удалить
эмболы и
вторичные тромбы при помощи катетера через обшую бедренную артерию
сосу
Fogarty
не только из
ее
просвета
аутепластического куска вены или из
синтетичес
кого материала. В то время как nрямой сосудистый шов
часто
После удаления эмбола ар
(VII).
сужает
просвет,
пластика
расширяет
его,
и благодаря этому опасность образования тромба становится
Лучше
меньше.
всего
производить
перед
внутреннЕй
лодыжкой больного небольшой кожный разрез и извлекать участок в
3-4
см из большой скрытой
этой ар ·rерии~ но также из подвздошной артерии,
вены. Кусок вены разрезается по длине и округле
глубокой
артерии бедра, подколенной артерии,
нием концов формируется в виде лаврового ли
передней и задней большеберцовых артерий. Таким
ста. Оба конца nодшивают матрацным узловатым
же образом можно очистить все сосудистое русло
швом
с
о1
шелка
N2 00000 к обоим концам артериотомическо
подключичной
артерии
до
малых
артерий
применением
атравматической
иглы и
ладонного возвышения через небольшее отверстие,
го отверстия, в то время как стороны прикрепляют
aop-
непрерывными швами к артериальной ране, всюду
может дсзобли·rерироваться через обе бедреп
следя за те м, чтобы интима была обращена наружу
сделанное на плечевой артерии. Бифуркация
·r ы
rtьrе арrсрии. Тем самым полностью избегают ла паро· rомии.
уднлсния
глубоких
ферической
мс ·, од
может
исnользоваться
вторичных
час1 и
в
для
Эту же самую nластинку можно производить с
nери
тефлоном, дакроном или сходным синтетическим
материалом, но опасность тромбоза nосле имnлан
сосудистый
тации аутапластической венной заплатки '\11еньше.
BJШJJ и от места вмеша·r ельст в и. Как правило,
Не надо оnасаться того, что венная заплатка под
делает вмеша·rельс ·r ва, требующие
влиянием артериального кровяного давления рас
можно
Fogarty
конечнос1 и. С помощью
очисти·• ь
-
Вслед
за
сосудистого рывнос·r и
радикальной русла
излишними.
мехиннческой
следуст
главного
-
весь
болЫJJОI о обнuже11 и я сосу до в,
же · ,
тромбов
1010).
ка
'J e·r ери
c·r вол
Катетер
(рис.
очисткой
восс·r ановление
сосудис·r о1 ·о
с
ширится
r вола,
непре
что
бы ·r ь осушсс·r BJrcнo наложс11исм сосудис
м о
roro
и что на ее месте возникнет аневризма.
Сначала nрилегающие ткани nодnирают венную
запла1 ку,
позже
она становится
более толстой,
артернализуется и nротивостоит внутреннему дав ле н ию.
шви. При у·~ком или склеро · r и ческом сосуде простой
шов
не
приводи 1
но JJJIIHHf
шва
к
часто
безупре'-tному вознию1е1
резулы ату;
u1 ор~1чный
1 ром
Значи ·t елыtо вшнвае ·J с я
564
более
благонрия IttbiЙ
результат
up rсрио1 омическое отверстие небольшая зипJш 'J ки, coc·r оящая из если
в
'-t ro
в первые
24
часа после успешной
')Мболэк 1 ом1н1 на оперирован нoii конечности вновь
наступае r
боз. дос1 игае'l с я,
Бывас1,
расстройство
кровоснабжения. П рн
чиной может быть то, что а) в оnсрациошюй ране возникаст nоследующее крово·t ctteн не,
гемато~ш
С..J.авлнвает артер11ю.
(\) ttA
tt'\: IC '- t'O
Ш'-. 1 ' ' " '
11111,1 llf'P\. 11( 1 1.: *\:11 tt llt
"'' 1tl''" 1 t.IH '·' "Pl·l 1. 11) 11\ IC 1\. lltltC 1 llt 1\' lloll\11 о
"
IIICI.: 1 I"HШIIttИ
tM
(\\\ llt t"HIItttl. MC1.:111t.tfl .tpiCI'HIItl, 1111 MC~IC kOIOf'IOIO
,, '1'·' юtЫ IJ • 1 11\
1\: М 11 t t'l'ltl'ltiMII 1 I'''M ' ·
\' 1~ 'I,IN\
11 ЖIIO
кoiiC'tiiOCIIt '1Срс • '
4 'lrtca
1, JC 1 8\ ЧНI Н: 1loiiOC ltflll ) \
1 CJIII
I'MttloiНC
IIJ'IO
Kf1(liiOI.:tНitlЖCIНtC
IIOt:JIC OIICI"ЫIНнt ttcyJю-
ЩIНС 1CN,
lO\.)' IИI.: 1
t.l"
IIJ'IOICIOM
IIO \MOЖIIO
IIC~ 111 llt11H '-'1'11) Ю OIICp.lllltiO,
С 1 ~М 11 1 ~tllt)'IO
1 О ltCt}б 0/tltMtl
ttC\tC 'Hictнt.IЯ f1CHit НIЯ OIICp.llttH-")IIIftНt OбJI,\1.: 1 lt.
fl f11t·
'ЧIIIt•l tt.tp) 1\H.:IIIHI кpo0\1CttaбжcttttЯ Gt~tcl ро oбttaf')}·
lel
НО
..
1 111 1 81 k)
Н IH 1 r1 IИ J f)ИJ'Н 1t
IICf'Ciфltflt f М Olttlll(fl ltCIIoH4 1 rн.tMIII
О 1 f'C' tPK
IIJ'CЧM
1
1110f'H HHJ t
tpoчfi
I ICIOUH11CJ')ИJIOK.ttt. (..C~)IИL-14 M,IJIIJIIO,
t
1t.lk
Н
JИ(; 1 UЛt.tto
ltlopti)'IO OIICJ'MHИIO IJ"И И
( r
f
llf t
н•
11
'*11
J8
J")(,JfJ tf
nlr)
IIJIOitf
Ш~С НIC"-Ito
f"
J8
к IIJ'НII" И 1 J
1 fl
IIOKU lt.aiiOIICII IIC 80(;(.; 1 UlliJИ IИittJ 1 IIOf'\1<1 1111
ptt kfН •
lюобр.tШСIШС,
565
ИМЕННОЙ И ПРЕДl\'IЕТНЪIЙ УКАЗАТЕЛЪ
lll\IEHHOй УКАЗАТЕЛЬ Ананьев. 1. r·. 164 Андросов. П. Н. 164 Аничков, 1. Н. 199,
533, 551
Астафьев. Г. Ф . Ахалая.
1\f. Г.
164 164
Abeatici 506 Adams ~5~. 546 D'AIIaines 36~ Albert 143. 144 Allen 251, 320 Allison 130 Arnulf 55i А ueгbach J 79 Aupeclc 55i Бабичев, С. И. 69 Бабкин, С. И. 164 Баллюзек. Ф. В. Боrораз
541
51 i
Бредихис. Ю.
546
Б}рЗКОВСКitЙ, в . и.
Б}рuев. А. Н .
547
164
Bud,•ari 556 Budd-CI1rari 59. 505 Bugyi 287 Calot 400, 401 Campi 506 Caroli 387 Child 295, 484 Chiricuta 241 Clagett 477 Codi,·illa 493 Cohn 413 Col~ 351, 391, 41 7 Conncll 147, 15R Cattcll 4:!3. 429 CouГ\•oi icr 418, 44 7 Cranley 565 Cra\\{Ord 562 Crohn 292 Cru\cilhicr 5\) cu ... hing 150. 15У, 1()0 Czcrny 143, 360
Babcock 363, 364 Васол
332, 363 Bзdenoch 285 Barley 427, 435 BaiJПt 548 Balogh 242 Baron 405, 41 3, 416, 417 Вагген 252 Ва smr 71, 76, 87, 89, 95, 97, 98, ню. 101, 102, 103, 108, 110 Batcllr 533 Baumgarten 59 Весk 185, 187, 188 Beck, Cl 533, 534 Bclsey 239, 249, 256 Hcгgmзn 508 Beгncaga 241 Heгnltardt 484 H•llгot/) 175, 183, 192, J9(), 201, 217, 222, 223, 225, 226, 227, 228, 23U, 231, 257, 258, 259, 201 Hla~ сmогс 505, 507 Вlalock 515, 5J6, 518 Bodnйr 542
ДUXIIO, Л. М.
Bodan11tky 417 Bouгdonn~cr 344
1 сНу 49f, J Cti\.:Г 255, 25u
Brand'!tCJП
1 III'IICI Cl 222, 223, 22'J, 210, 2J J, 2(12,
262, 1!J'J 174, I!.JЗ , 191J, 23(,, 231.J, 25Х, 261, 466 Brickc1 367 Brtghum 241 ВIО\\П 319 Braun<>cl1w1g 481, 484 4\J:\ В te/1 214, 2J 5, 21 х
В га un
566
214
OcBakcy 255, 2\JO, 562 Ocnck 289 Oencs 273 f)cchamr~
140,14 1 f)csjar·din 396, 420, В7 ()ick 261 Oixon 364, 377 Oogliotti 430, 452 f)onati 42 /)oubllct 470 l)ragstctlt 183, 220 f)robni 319 l)lJПCOIНhC
40(1
EgbCJI 34 1 J..,gry 257, 2t,3 1 llio;;on 1~3. 25'J, 481 l.rtgcl 241 CsJt1arCI1 535 11::t bi!CHI"i 105
Зt•2
1 ISt:ll\~1 1f1З 1 ICISCIII!CI 5Щ
1 odc1 1 1ом 1 o~,;,"ty 2XfJ, St,J, St•l 1 olcy 18Х, З'J tJ 1 пmk 108
F1aLCI
484
fred~t
177
Frey 18:! J- ГICd bcrg
53~
fпedпcl1
148 160, 161, 166
fUГПI'i~
Гаджиев, С. А.
533 Гсселсвич, А. М. 164 Греков, И . И . 319 1 fHШ\.Iall, f0. Я. 164 G•ibor 556 53~
Gal\·ani Gaш.:hcr
496
Gillesby 471 Girard 87, 100. 105 Glassman 185, 187, 188 Glisson 175 Goet7c 362, 445, 446 Gohrbandt 452, 453 Gollgl1cr 319, 365 Gombkoto 241 GoodsJII 351 Gossct 182 Ciould 149 Graefc 520 Gr·aham 239, 240 Grant 17 Gr·oss 51, ~7. 274, 277, 296 Grynfclt 119 Gulck~
213
Giitgcrнann Gyбr·gy
411, 447
537
XOJIJJIIII, с. л.
20ti
1-taa.... 102 llab~•·c r·
229 Н:.н.:kс•· 192 llag~111ann 300 llallior1 532 tl' Hallt1iп 532
Hal . . tctl 9Н, 105, 149, 153, 213 lfarki11 1Ю 1luпiпgtoп 129 lfal\'cy 532 1kh1.'1c1 41 1, 44Н 1lc\lr·i 492 llcga1· .NX 1ll.'irн:kc 1XJ, 1Х4 1lcirнiciJ 467
lklkl' J7lJ 1k11k· 4Ы! lkrн y
242
1/cm;cllc rl 1Х2, 500 llcr·r ick 5ОХ lkнщl 413
н Не
390
sel bach 8 1 Heyrov ky 181, 182 Hicken 391 Harschsprung 179, 363 His 130, 546 Hochenegg 362, 363 Hofmeister 222, 223, 224. 226, 230 Hoover 551 Hosler 542 Howship 134 Huang-Tsui-t'ing 51 О нuttt, н. 163 Humphreys 253 Hunter 560 Igelsrud 532 Imre 239, 250 Юдин, С. С. 208, 214, 215 Jacob J 32, 197 Janet 186, 562 Jianu 185, 187, 188 Jurasz 465, 466 Касулин, В. С.
164 В. J 64
Калинина, Т. Кембаровский, М. А. Колесов, В. И. 324 Кривоmеев, С. В. 208,
87, 100 214
Крымов, Н. П. 99 Кукуджанов, Н. И. 17, 67 Куприянов, П. А. 533 ~der 185, 186, 187, 268 ~rlinger
355 241
~mbaum
KeeJy 562 Кehr 387, 403, 422, 423, 427 Кerr 154, 160, 161 Кerschner 464 Кirschner 101, 105, 186, 194, 320, 231, 361, 417 Кlimk6 208, 222, 225, 226, 229, 230, 257, 453 Kocher 220, 227, 235, 343, 412, 442, 467 Коор 276 К6s 548 Kouwenhoven 533, 537, 544 Кraske 360, 361 КrukcnЬerg 200 Kudisz 547 Kun 199 Kuntzen 200, 500 Kunz 427 Ladanyi 466 Ladd 273, 282, 293 Lahey 412, 551
Lanc 538 LangenЬcck 346
Lerman 562 Linton 510, 557 Lisfranc 360 Littre 63, 72, 106, 293, 301 Lloyd-Davies 361, 364, 366 LoЫovics 558 Lockhart 364 Longmire 241, 242, 449, 450 Lord 507 Lortat 132, 197 Lotheissen 102, 105, 108, 110 Luer 553, 554, 555 Мартынов, Н. В.
Монастырский
Madden 515 Madlener 232 Magyar 511 Maingot 430 Mair 68 Mallet-Guy 389, 463, 469, 475, 477 Mansfeld 481 Markowitz 413 Marton 255 Matyus 322 Maunsell 362, 363 Maydl 269 Мауо 55, 116, 117, 120, 207, 268, 269, 293, 364, 412, 535, 536 McBurney 33, 301, 324 McDonald 241 McVay 75, 102 Meckel 283 Mcrlin du Val 471 Mester 390 Mikulicz 146, 147, 157, 183, 184, 274 276, 284, 297, 305 Miles 361, 364, 366, 368, 369, 371, 372, 373, 374 Milk6 408, 415 Mirizzi 387 Mixter 302 Mollowitz 424, 427 Molnar 65, 395 Morgagni 122, 330 Moynihan 208, 213 Mulholland 470 Mummery 364 Неrовский, Б. А. Николаев, Н. О.
545
69 Nakayama 237, 241, 243 Narath 313 Navratyl 177 Nelaton 206, 268, 273, 350, 351, 402, 412, 430, 443, 449, 451, 554, 562 NeuЬer 222, 224 Neumann 190, 191 Nissen 128, 130, 208, 214, 215, 249, 250 NoЬle 266, 294, 295
Larrcy 122
Огнев, Б. В.
Uzar 226, 228
Ochsner 255 Olwin SS7
Lee 241, 533 Lefёvre J97, 239, 240 Leger 470, 471 UJar& 396 Lc~Ьert 139, 143, 148, 270, 275, 343 Lennander 24
87 311 192
Мельников, А. В.
Parker 154, 160, 161 Paul 302, 305 Payr 140, 141 Peiper 448 Penrose 349, 350 Petit 119 Petri 239 Petz 147, 163, 164, 175, 208, 220, 222, 225, 226, 227' 252 Pezzer 302, 396 Pfannenstiel 30 Phemister 252, 51 О P6ka 235 Pollatscbek 548 P6lya 108, 177, 222, 236 Poth 295 Potondi 556 Prevost 533 Pribram 28, 147, 158, 410 Pringle 405 Puestow 471, 474
298
Патиwвили, Т. И.
164 Петровский Б. В. 69, 181, 210, 239, 248, 249 Paget 360
Quenu 360, 370 Quick 559 Розанов, Б. С. Русанов, А. А.
214 224
Ramsted 177 Rapant 510 Ravitch 319 Recamier 342, 347 RehЬein 336, 340 Reich 108 Reichel 222, 236 Rhoads 336, 339, 340 Rice 336 Richter 63 Riegler 262 Rienhoff 239, 241, 509 Robson 268, 269 RomЬerg 134 Rooney 562 Rossetti 128, 130 Rotter 520 Roux 174, 192, 195, 196, 238, 260, 432, 443, 449, 451' 466 Rubanyi 255 Rutledge 290 Савиных, А. Г. 182 Сапожков, К. П. 208, 214 Синельников, Р. Д. 79 Скворцов, И. Г. 208 Смирнов, Е. В. 208 Спасокукоцкий, С. И. 87 Шанин,Ю. Н. 541, 547
Saegesser 505, 509 Safar 536 Santy 216, 217 Satinsky 514, 515, 516 Sauerbruch 129, 132, 252, 253 Schiff 532 Schlatter 237, 239 Schmieden 147, 158 Sengstaken 509 Senn 186 Singleton 497 Smith 350 Spath 201 Stamm 186
567
Starc'-. 179 tarlшg 550 tar1шger 159. 161
Thore'-. 410 Tre1tz 136 Trendelenbшg 312, l2l. 361. 366. 559 Tuffier 108, 532 Turnbull 364 Uebermuth 236. 262 Вишневский. А. А 541 Воробьев. В. П. 79 Vereblly 222, 224 Yerneuil 360 Yesa1Jus 532 Voclcker 430. 436, 438, 442. 450
Sceшberg 241
Stelzner 371 Stephen'\on 533 Sto'-.es 546 $\\eet 130. 254. 255 $\\enson 363. 364 S)l\ester 537 Szabolcs 177. 201. 241. 243. 251 Szant6 534
\\'angensteen 234, 237, 284. 319, 336 Wanke 509 Weber 177
Tai Cl1ih-pen 51 О Tanner 234. 255, 256 Taylor 341
Wccl, van 2R9 Wcir 362, 363 Wcn11 5\6 Wl1arton 50 Wl1tpplc 443. 477, 507 Whнchead 346 Winkelmann lll W1tzel 78. 185, 186, 250, 252, 257. 268, 273, 279, 425, 443, 449, 461 WЬifler 192, 196 Жданов, Д. А.
298
Знамснский, М. С.
208 Zenker 231, 299 Zollшger 183, 259, 481, 483 Zuckerkandl 420
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Абсuесс. аноректальный
-,
внутрибрюшинный
анастомоз,
348 519
Дугласева nространства
329. 520
- -.вскрытие через влаrал11ше 520 - -, - через ЛрЯ!\1) Ю КИШК} 520 -. ишиоректальный 349 -, надлеченочный 529 -, лельвиректальный 348, 349. 350 -, перианальный 348, 349 -, периаллендикулярный 328. 519 -, перилроктальный 348. 349, 350 -, перирсктальный 348, 349. 350 -, поддиафраrмальн ы й 504. 521. 522 - поджелудочной железы 467 -, nодслизистый 348. 349, 350 аденома
лоджелудочнш1
желс1ЬI,
альфа-клеточная
480 - - -, островковая 259 - - -, ульuерозная 481 аИвалон 124 алкалоз, респираторный 537 aJIJJЗ IIJ ОИС 48 ЗJIЛОПJJЗС1 ИКЗ 67 - , М31СрИЗЛЬJ. ИСЛОJIЬЗУЮ1Ш1ССЯ при
61.) альфа-анастомоз
альфа-шов аммиак
241
143
511
ампула flрямой кишки амr1у 1 аuия,
330
брюшинно-лромсжнос 1-
ная, комбинироRанная
360 - , - -, rю Mile~-y 361, 3()4, 3t16, 36R, 36У, 371, 372, 373, 374 анальный кавал 330 o·rвepcr ие 330 - - , аrрсзия 335 - -, CICIIOЗ 335 анастомоз 143 -,альфа- 241 -, <JfHCpиorюpJaJJЫtЫЙ 5QIJ -, билиобилиарньtй 442
тико-(коммуно-)еюностомия 443 - , - . гепатикохолангиоеюностомия по Heberer-y 448 -. -, геnатоrастростомия по Gohrbandt-y 452, 453 -, -, гепат :жтомия с rепатоrастро стомией по Gohrbandt-y 452, 453 -, -,желчных путей 442 - , - , холанrиогастростомия по Dogliotti 452 - , - , холангиоеюностомия по Longmire 449, 450 «бок в бою> 151, 152 «бок в конец>> 151 , 152 Braun-a J93, 194, 239, 258. 261 по Verebely 224 по Witzel-ю 257 - . внутрипеченочный 449 - «два конца в бою> 516 - , желудочно-кишечный 222, 258 - . - - , множественные 258 «конец в бою> J 51, 152, 159 - «конец в конец» 151, 152 - по Lefevrc 239, 240 -. мсжкишечный. по Braun-y 236 - . 1\tС1снтсрикоковальный 508. 511 , 517 - , обходноi1, на короткой nетле 151 - открытым способом 151 -. панкрса rодигестивный 442 - . панкрсатоеюностомия 471 - , 11aJt1aЛOitiiЫЙ 243 -, иссндвичп по Grаlннп-у и Lcfevrc 239. 240 110 Gutgcmann-y, см. пластика - во Р61уа- Rcichcl-ю 236 -,rюprOKaJ33ЛbiiЫ~1 507. 508, 5)0, 512, 513, 514, 515, 5 17 -
110
Goctzc 445, 446 -, -, rснаrикосюносrомия 443, 444, 445. 4J9
568
r астро111Тсростомия
ПPOJIOJJЫHlЯ
rlHIIk:pCa IOCI-0/IOCTO-
мия
-
443
- , - , 1 CIIЗ 1 ИКОдуодСIЮСТОМИЯ
Rottx ,
110
444 -.
- , 6ИJIИОДИIС1.:1ИВ1tЫЙ 4Ч2
- , - , BIICIICЧCIН)Ч Н Ь/Й
билиодиrестивный, гепа
474 r·ctrocoli<.:a
o•·alis
totali~
plicata
225 - , <.:01/ШIIИС 'ШК РЫ 1 biM l:IIOCOбOM
-, -
О r Kf>l>/1 ЫМ <.:1\ОСОбом
- , CПJICHOpCIIaЛbllblJi 50~,
151 5 J 0, 516
159
анастомоз с толстой кишкой
-
322
с тонкой кишкой
145 Roux 174, 443 -, фистуло- по Santy 216, 217 -, холедоходиrестивный 418, 428 - через угол культи желудка 222 - , :энтероэнтеро-, по Bralln-y 174 анастомозиты 258 анатомия брюшной стенки 17, 80 nрямой кишки 330 - лахово-бедренной области 75 - naxoвoro канала 79 аневризма селезеночной артерии 495 анемия 262 - , пернициозная 496 -, серповидноклеточная 496 анестезия 65 аномалии развития, врожденные 272 nупка 51 - - пупочио-кишечного протока 55 - - урахуса 58 анедерма 330 аноректум 330 зноекоп 342 - Smit\1-a 350 антикоагулянты 558 аппендикостомия 319 аппендицит 505 аппендэктомия 324, 325 -, закрытие операционной раны 328 -, ретроградная 328 Аранцисв вено1ный проток 51 арки Риолана 3 19 артериальная связь 298 артериит, местный 565 -,У -образный по
артсриография
во
время
операщtн
558 артерия, бедренная. :эмболия -,безымянная
-,
560
556
брыжсечная, вер\.няя
290, 298 - , - , - , JМ60.111ПОМИЯ 289 -, - , НИЖНЯЯ 287, 288, 289 - , грудная , внутренняя 540 - желудка 176 - , общ:..я псчс11оч.ная, ncpcce•teнltt: 205. 206 -, 11СЧСIIОЧIЩЯ 505 - , - , aiiOI\13JHН1
412
II~Ч~III..'ЧitaЯ.
11~р~ВЯ
-. -.
nовышет1с
шtя
H\i1
при
508
П<'f'Т:.lЛЫIС'Й ГltПЩ1IOIIJ\It
кровяноrо
Ваrоваt·ш1ЫIЫС рсфJI\.:ксы
давле-
вар11кознос
508
верхняя.
рассечение
nри
то
тальной панкреатод}О.:J.Сtt"Жтомии
488
-. nоD:<оленная, эмбо.111Я 560 -. прырная 391. 393. 405 - , П)'П<'ЧIIаЯ 48 -. селезеночная, аневрнз ,\lа 495 -. -. перевязка при портапьной гипертонии 508 -, -. рассечение при тотальной пан кrеатодуоденэктомии 488 -. шитови.nная. нижняя 554 астма. сердечная 550 ателектаз Fle1schпer-a nосле сппенж ТОМJШ
504
врожденная,
335
обшего
отверст и я.
-
-
пишсводс. под
семенного каванн;а
111
вена. безычянная, .1евая
554 -, брыжеечная, верх11яя 288, - ' - ' нижняя 489 -. воротная, давление 505 -, -, nеревязка 413 -, -, nовреждение 414 - , - , ТРО\IбОЗ 505 -, пупочная 48, 49 -, СеJ1С1СНОЧНЗЯ 467, 504 -, -. исследование 469 -, -. трочбоз 469, 495, 504
венозная СИСТС'\1а ТОЛСТОЙ КИШКИ
-
сштетение Zucl-erkaпd1-я
517
двенадцати-
сторонняя
ге~юрроипальныс
Гам\1а~шов
ашtДОl, ГИПСрГЛИК~:'-1ИЧССКИН 4У2
rастрин
468
канатика
дсналыtый 1оr1д
·r
- , М~ fОД
417
ro
брюшина и llpcдбpюrfН11ffl |
rena п-1 ко-( проnри о- )сюностомия 443 rепатикохоланrноеюносто.\JИЯ по Heberer-y 448 ный
141
шire
467
196 Witzcl-10 252, 273,
по
IIUЮJaДI,IIJ<\IIШI
rюнpt:ЖJICJНIЯ
133
полос r •~, вскры 1 ис
17 -, кртю' ечсни~ 2&2
- . - , ВН} трнnечсночюя
- , 1aM111)1taJia
JIJ")~IH1J")OH:JIIИC
11
1ю
1111
- . - , .1\iфф~pCtllllli.\JIЫIЫii
сrснка,
анатомическое
CJ
ГH1t;;lll11..'
- . - , Г11ПерС11ЛСI\11Я - , - , 1\0.1.'1
496
-, -,
нuсrи
1омюt
нну' rсннен
80
-
- , - , - CCJIC1CIIt1'11Юit
- , дрсниро1Н111Иt:
-, за.uняя - , MЫIIJIJI,I
42
лa11apuн'IMIIИ
-
35
17
- ' - ' опсrашнt 83 -, 11рслняя нar~ano 1омщ, 22 брыжейка J39, - , :1\ИС'I bl
278
140
-
- ' - ' llf"IOI 110 1
-
1')(,,
1 -,
~·IJJIC/1 '11\ H1MIHI
4'>6. 505 5UX
501J, 510
. '\llf"l)'l)llf'/1.'(.'1\01.'
JIH1, I J7 I'H•, IIJ7
JII.''ICI\111.'
1 11111.:р 1 рофШI, II:IIIIIIIЩipll:tSJ
J4(1
11111<11.-:IJII/1.'1\Ifi)J 4Х 1
I'J7
111110/{(.'Ш/ ~ Ю,
5411
1 lf/10 1~11 IJI)I, 11111:1 )'J'IJ\1>1
- . - , /IIH.' IUIIЫI
11111<111.'/)t./J/H
111lt
- . /IIJH JII,J1:1H IIJt,
W:IJI~C/1 ICCII•Y
505.
'107
1
- , р:н: 11111 рснн:н1 I'H•, 11J7 - . c~filllltl l lloii:Ot I 1JIJ
- . - . 111)
505
oбt)j}11f'I)IO\IIIIMI\
- , - , 1:1/IIIIOII:IJlil
1•}(,
, 11 poKCit MaJJ/,1/:oJ
бJttH\:11!;1
S07
- , - , CCI ~lt:lll а./Ы/0\Н
fiilllll~)l\;t\1\1
- , p:tJIIн:aJJJ,fl:tи
506
- , - , llj1CJI/II.''ICIIO'IIIaH
I 1U1
ЩНС\)1111 50К
ЧJ'ICBIIOI О С 1 B\IJ/\1 50~
1 -, -
- , - , IJ(\CJICJIC 1 01()1
/IH1
- , llrН11JIIIIIJII:JJif,IJ:I>J
- , 1р1,1'iКИ 75
507,
5UH
llahcrcr- Klimk6 22'J l{otiX I 1J5, ( 1)6, 444
, 1/:J J')IIII:JJII,JI:t Н
1нун 111ровшнtя
- , - , IIC()CBЯ11\Ll IIC'ICIIOЧIIOii ар IC\)1111
1Х6
1IJ7
IЮвсрх
операщн1
51 1• 51 б, 517
-, об н 1:1 1 CJJI,IIII ш1а
505 506
- , - , .lCB0\.:1 OPOIIIIЯЯ, CCII\\CI\1 :.1J\bllaЯ
1 }60BIIДIIO·
185 185, \88 185
- , JH1C 1 Шlbli:НI
ДIIЗГIItH
505
соиша
1 аС 1 J1 11\ IOt.HISI
40
б.ilок:нщ
505
183, 184 retrocolica rostcr ior 1JO Jacrpo·нrrcpoctoмшt 183, I'JI -
по
46 7. 496. 505
-
-
Long-
449
Г1111ертония. пор1а.1ышя сегментальная
rасrро1омня
органы,
506
67 Lotheisscn-} 102, 105 пtnеркаnния 546 -. остановка сердца 530 Г11ПСрсn.'1СН11Я 496, 504 -, портальная гиnертония 505
129, 131
Stumm-Scпn-i.l
339 брюшные
Gohrbandt-y
rерниопластика
144
- , IIOK
IIJ
по
гспатохо.'1анпюrастрос rоч11я по
- , MIIШ1MUJ\bii<.IЯ
брЮШИН HU·IIPOMCЖHOCT Jl/,llt
би.1иодиrестив
анасточо1
гепатомсгалия
141
-, 1акрытис 188 -, со1дание 190 rастростомия 181. 185 по Bcck- Jiantl /85, 187 rю Witz(;l~ю 185, 186, 268 по G 1a->'>man-y 185. 187, 188 по Kadcr-y 185, 186, 268
бромсульфаJiсиrювая 11робu •н.:р~·$ луо
443, 444, 445.
452. 453
199
гас т ростома
135 Баугинисва засло11ка 265, 2У8 безжировая масса J ела 506 бета-шов J 44. J 45 болезнь Wcrlhof-a 41J6, 41J~ Gaucher-a 496 Crol1n-a 292 Н irschsprung-a 171J
анасто\10'3
449
17
rастрОПИ1Ор1КТОМИЯ
Бартолиновы жсле1ы
no Goetzc 445,
гспатикосtоносто,шя. билноднrестив ный
142 -, подготовка 139, 140
гастроnскс~1я
операция
446 298
411
семенного
гастрит, rиnертроф11чссюti-i
543, 547 530
у1лы,
rспатикодуоденостомия
-
остановка cepдllёi
399. 496
341
полого органа
-
право
443
nросвета желудка кишки
313
320
492
rечо.'нпичсская же:нуха
84, 110
273 - ТОНКОЙ КИШКИ 272 - тошсй кишки 274 Ауэрбахово сnлетение 179 ахалазия 179 ахлоргидрия 429 -,ме-таболический
техника операции
fСПаТИКО-{ КОМ \1УНО- )еЮНОСТО\ШЯ
вскрып1е брюшной по.1осп1
перстной :кишки
311.
оnерации 320 -.правосторо11няя 309, 311,
rспатогастростомия.
яичка
335
496
rе:-.нtnанкрсатодуоденжто,н1Я.
- . K
оболочек
244
318, 319 - , - . техника -, -.
468 - -. пункция 468 вирс}нrолитиаз 477
опе
тораколаnёlротомич~:с-
re:-.-tЗIIГИ0'\-13 CC,1ClCHI\И
420
Вире) нrиев проток, исследование
237
ГС:'\.tатоnо">з, нарушения 496 гсмнко.1жтомия. левосторонняя
Linton-) 510
111
С)лрапаnиллярная.
17 -,
-. -. щщ
КО:\1 доступе
шивание по
337, 338
прямой кишки
-, -,
шtшсвода
водянка желчного П} зьrря
заднепроходного
-.
желчного
434
протока
рация
гас 1 \')ЖТ ОМИЯ. TOlaЛblli.IЯ, 11\)11 Jl
JОМИЧССI\0'1.1 ДOCT)'IIC
крово1счсщtс
расш~tрсние вен в
-
атрезия анального отверстая
-,
SJO
IY9
467
-. подвJдошная. персвязывание 370 -, -, 'Э:'\tболия 559 -. подженудочно-двенадцаншерстная,
182. 198.
ваготО1\tЮt
1
51()
patr)'J toM:J
477
547
11.) ш:а 5Х
1 рыжа, tkJIPt'IIIЩЯ
IU5 56~
Дакрон
грыжа. бедренная, анатомltчсскис
у
по:исилых
мужчин
резов
-, погружение культи 207, 209, 210. 211. 214, 215. 220 -. свиш 262 -, стенотический палиллит 436 -. супрапапиллярная ат рези я 273 дегенерация, кистазная 275 дезннвагинация, освобождение инва rинации
100
раз
120
Morgagni 122 -, непрвwr 83 - областиполулунной (Спиrелиевой) .IIJПIIIII 119 -, околоОВIЦеводная, пищеводного oпepcтiiJI
128
парадуоденальная 136 пaxo88JI, аиатомичесuе
-
особен
126, 128
DJJСвроперитонеального
отверс
62, 120 области J 19
пpo~7S,13S
S1 DYIIO'IIIU вро-.дениаи 54, SS - , прмобретенная 59, 11S
DyD081111bl
реrростернал.на.
диафраr~
вu122
C80CJoJIIIU 63 -'
ceд8JIIIDIIWI 134
61 66, 87 1'830801 обпасти 133 c::arDJD,UIIIU
ТODOI !!CIIJIIКИ
136
Tre tz-a 136 щeмJICIIIIU
63 .......... 69 оаератвмое виеwа'I'СJIЬСТ80
(/J 71 'IIC'I'OТ8 8C'JPCIIUИOCТII 75 ~нull7 ..,........ 8Орот&
62
...,...,.. 61 фкцин
по
119 Goetze, билиоди
анастомоз
445, 446
277
пищеварительного тракта 276
-
дыхание,
ность
-,
динамическая
недостаточ
549
механическая
недостаточность
548. 549 дыхательные пути, увлажнение после
трахеостомии 555 - сопротивление 551 ductus hepatocho1edochus 393, 394, 402, 403, 407, 412, 416, 421
панкреатэктомия,
Еюностома по Мауо- Robson-y
357
268,
269 еюностомия 267 - по WitzeJ-ю 250 - , nефинитивная, по
тотальная
Mayd1-y 269
enterocele 135
457
диастаз прямых мышu живота 118 диатермокоаrулятор J56
диафраrма, лоскут
248
-.шов 250 диафраrмальный нерв 539 диафраrмокруротомия по А. Г. Са
виных
182 связка
498
дивертикул, Мекелев
-
283, 284 подвздошной кишки 284 тонкой кишки 284
дигестивный процесс
504
дискннезии желчных путей дифтерийный круп
то 123 IIOCJie()пcpaциOIIIWI ПОКВJI'IНОI
диабет,
железы
296
демпинr-синдром 258 дермоИд, пресакральный 356, -, сакральный 356 дефибриллятор 545 дефибрнлляuия сердца 544 -, электрическая 544
диафраrмо-селезеночная
ности 78 IIIIIЦC80двoro отверстии (у взрос лых)
олерации на Фатсровом соске
436
-, приобретенная 87 -, ушемлеиие 85 - , патерапьваа паховая 83 Littre 12, 293, 307 -, мезентерпо-оариетальная 136 месте лапаротомических
rестивный
дулликатура кишки
263
-, -, -
на
дугообразная линия дуоденостомия по
- . мобилизация по Kochcr-y 227, 467 -. несостоятсльность швов 262. -.
поджелу дочноR
Doubllet 470
К)льти по Gulckc 213
-, -, внутрибрюшинная 135 -, вправимая 63, 64 -, двурогая 99 -, диафрагмальмая 75, 121 -, -, врожденная 122 -, -. приобретенная J28 -, -, травматическая 133 - 1аnирательного отверстия 134 -, интрапариетальная 87, 99 -,косая 61 -, - врожденная 83 -, - паховая 83 , -, врожденная 85 - , - - у женшин 99 -
тока
двенадцатиперстная кишка. закрытие
особенности 75 брюшной стенки 75 - -, операции 83 внутренняя 62, 75
'
дрснирование,транспапиллярное,про
69. 124
399
549
дренаж
493, 540 - , активный 42 - по Bai1ey 435 - , внутренний, общего желчного протока 428 - по DogJiotti 430 - , наружный, обшеrо желчноrо протока 421, 422 - , отсасываюший 357, 449 -,-,наложение 376 Penrose-a 349, 350 - , стеклинный, PauJ- Mixter-a 302 -, Т-образный, ло Kehr-y 422, 423 - , транспапиллярный, общеrо желчноrо протока по Catte11-y 423, 424 по VoeJcker-y 430 Voelcker-a по Dragstedt-y 220 дренирование 264 брюшной nолости 40 - стенки 42 желчных путей, внутреннее 428 - - , наружное 440 -, методы 427 общеrо
желчного
протока
Mollowjtz-y 424 - - - , наружное, 427 -,
по
по
ВаНеу
трансrландулярное, nротока под
желудочной железы
471
Желточный мешок - пузырь 48, 55
48
желтуха, гемолитическая 496
-, -, врожденная 399 - при карциноме поджелудочной железы 482, 483 - , механическая 417 - , обструкционная 417 -, послеоперационное развитие 415 желудок, анастомозы с кишкой .,.,., - , анатомическое положение 175 - , артерии 176 -, венозная система 177 - , врожденный rипертрофический стеноз привратинка 177 - , вскрытие просвета 141 - , дистальная резекция 196 -,замещение толстой кишкой 241,
244 - , - тонкой кишкой 241, 243 - , кардиальная часть, питание J77 - , кровоснабжение 177 - , кровотечение 183, 262 - , лимфатическая снетема 176, 200 - , мrновенное опорожнение, демпиит-синдром 258 - , операции при перфорации 189 - , отсасывание содержимого 190 -, перфорация 191 -.полип 197 - , раковая опухоль 200 - , - - , цель операции 199 - , резекция 190, 196, 207 - , - , антральиая 196 - , - , анулярная 196 - , - , восстановление непрерывности пиLЦеварительноА трубки 201 - , - , дистальная 196 - , - на выключение по Finsterer-y 230, 231 - , - , ослоzнение 264 - , - , паллиативнаи 200, 231 - , - , - по Madlener-y 232
док
резекц1tя,
nервичная
желчный свищ
-. попза.иии 190 - повторная 259, 261 -, постпвлорическая на кпючеиве 231, 232 - . - проксимальная 196. 252
вы-
Жимбериатова связка Заднепроходное ственное,
Billroth-a 1 226 Billroth-a 11 202
-.операция
246, 247
тракт.
выделение
мукоiUiазии
по
нало
тифоз-
- , бВJJИодиrестивные эы 442 - , выделение 394 - , rиповолемический
391
анастомо
шок
41 3 388
непрерывное,
Goetze 446
В«Ледоваиие 469 , аровосвабжение 393 , операции 387 - , оставление камней 391 D08реждеИИЯ 395, 4J J 11D8Торные операции по поводу
80СIIе0перационного стеноза
-
440 радиоманометрия по Caroli 387 раид.vальные камни 415
, стовоз 416, 417, 446
nузыри
поджелудоч.иой железы
-
Фатерова соска
Fogarty 289, 564 - Nelaton-a 206, 268, 273, 350, 351,
- с обтуратором 188 - Pezzer-a 302, 396 - при зитеростомив 269 киста брьvкейки 278 -, идиопатическая, общеrо желчиоrо протока
435
144
зондирование общего желчного про
кишка, вращение
тока 421 zona lymphatica cardiaca 176, 177 - coronaria 176, 177 - gastгoepiploica (dextra, sinistra) 176, 177 - pylorica 176, 177
69 Deschamps-a 140, 141
nym:a 58 пуповивы
сальника урахуса кишечная
ной
проктоколэктомии
--,трансцекальная
-,
321
267
297 321
техника операции
илеотрансверзостомия илеоцекостомия
323
322, 323
непроходимость
кишки
--,
освобождение
инконтиненция,
дезинваrинацией
мускулярная
332
-, нейрогеиная 333 - , сензорная 333 -
Furniss-a 161, 166
Rotter-a 520 -- -,
операция
-
искусственное дыхание по
Sylvester-y
нtuиоректальное Кала-а1ар
пространство
339
291
49
280, 281
водиюцей петли
258
-, - - приводящей петли 257 -, некротиэированные участки 72 -, отжатие 141 -, различные анастомозы с желуд· ком 222 -, сдавление, ретроградное 73 -, сужение просвета 292 W-образное
73
колостомня
300 колотомня 300 коникотомня 549 КОНСТрПЦИJI 291 креаторрея 241 крипторхиэм 112, 113 -,
арроэиоиное,
трахсостомик
556
в
полость
брюшную
варикозные
после
262
расширения
в
пи-
Гунтера
186, 187
560
перикардио-перитонеальный канцероматаз 200
Luer-a 553, 554, 555 Glisson-a 175
507, 509, 510 -, желудочное 183, 262 -, остановка, искусный метод Baron-a 405 -, постспленэктомичесхое 504, 509 круп, дифтерийный 549
496
канал Witzcl-я
канюля капсула
-,систематизация форм трубка, средняя
щеводе
537
-,
операции
-, -, нарушение 280 -, -, физиолоrическое 278, 279, 280 - , вскрытие просвета 141 -, выведение петли 305 -, дупликатура 277 - , заворот 280, 295 -, закупорка просвета 290 -, недостаточное опорожнение от-
482
480
275
вепроходимость,
кровотечение,
инсулома поджелудочной железы
-
54
-,ущемление,
296
инструмент
51 278
290
илеостома, образование после тотальилеостомия
467, 482
катетер
кистазная деrеиераuия
игла
•
399
438, 442
-, серо-серозными швами 148 -. сквозными швами 145 - сшивающими аnnаратами 147 -, концевых и боковых 144 зитеростомы 269, 270, 271 зонд Payr-a 140, 141 -, светяЩИЙся 199 - Sengstaken-a 509 - Starck-a 179
-
,
желчиоrо
-, марсупиалвзация 464, 465 -, паикреатическаи 463
295, 296
- , - , остаточное 388 - , - , проходящее 388 - , двсJСИНезия 399 - , дреиирование, внутреннее 428 , - наружное 440 --,зиа.е.ние хирургии 390 110
307
Guleke 213
инваrинация,
заполняющее
3011дироваиие,
68
Ивалов
пути, аномалии прохождения
-
способы
Pribram-y 410
395
- , отсасывание содержимого 396 - , перфораЦИJI 395 - , холелитиаз и карцинома 399 - , холецистостомия, техника nроведеНИJI 396 - , эмпвема 411
-,давление,
188
просвета перевязыванием
399
-,операции
ки по
экстирnаuии
402, 412
культи двенадцатиперстной киш
ла-
411
-,длительное
ворот,
анальная,
345
334
265
183
при
- , операции 139 - у эмбриона 175 ~~ перитонит 408 - , послеоперационное развитие 415 пузырь, аномалии 393 - , артериальное кровоснабжение 393 ВЪIХ бацилл
302
заднего прохода
-
- , BOДSIIIXa
искусственный
346
эва-
143
жение швов
337,
калового свища и искусственного
ваготомин
экстирпация
аелудочно-IСИШечный
-
кишка
карункула,
карцинома
атрезии
кишечная трубка
грыжевых
после
при
180
-, резекция 252
сиr
305
закрытие таетростомы
-, травматизация стенки 263 -, хирурrия 175 -, хроническое воспаление 128
-
трещина
263
пароторакотомии
-,
проход,
-, -
- , аелетирование 201, 202 -, содсриимое, затруднение
-
задний
201
-,-,тотальная 237 -, -, трубкавидная 232 -, -, ультра-субтотальная 251
куации
искусна
338
232 -. субтотальная 196. 234
-,тотальная
отверстие, наложение
мовидную кишку
-,ступенчатая
- , те RИICa проведения
106
-
- , CJICIПUI 198 - , - по способу
179
по He\\er-y 181 кардиоспазм 179 кардиэктомия 196 карп.ия желудка, обнажение
-
398
-, истинный рецидив 428, 429 -, псевдорецидив 428, 429
-
-,свищ
кардномнатомня
41 S
желчнокамеиная болезнь
190
J21
Куперава связка
102, 107 constrictio 291, 292 continentia 33 J cor pulmonale
"О
571
Лзnарото'\ШЯ 17
552,554 - живота 17 - , межреберная \8 -. лодвздощно-поясничная 77 - . поднимающая задний проход 331 - , поперечная, живота 18 - , пуборектальная 331 megacolon congenitum 179 mesocholedochus 400 mesocysticus 400, 401, 404 mesogastri um dorsale 139, 17 5 ventrale 139, 175 mesohepaticus 400, 401 мыwuа , грудинно-nодъязычная
по Bergmann- Isracl-ю 35 -.боковая трансl\t)СК)Лярная
-
26 -. вертикальная задняя 36 -, вер,няя поперечная 28 -. - срединная 22 - задней брюшной стенюt 35 -, косая задняя 35 - по McBurney-ю 33 -, надлобковая, по Pfannen~t 1el-ю 30 -, нижняя поперечная 29 - . - срединная 23 -. пара чеднальная 24 -, nараректальная 26 - nередней брюшной стенки -. nовторная 504 -, подреберная 30 - по полу л у иной (Спи гелиевой) ...,...,
Нейлон некроз
284
290 сдавления 292 - , динамическая 291 - , операции 290 - . систематизация форм 291 - с сочетанием нарушения кровообращения 292 - , странгуляционная 292, 293 - , ТОНКОЙ 287 -,сосудистая 287, 288, 291 нерв, бедренный 77 -,блуждающий, новокаиновая фильтрация 4 70
- , трансnаnилляр11ый Catte11-y 423, 424
-
-, -
425 - -,
холемический
if
CC("IIJIШ,
f'IСШIИМЗUИЯ
-
MCTЗIJJIИЧCCI01C
1 1\Ci/IИ ()I.J
МС'ПJ.С 1 а1И[')ОВ:111ИС,
1С13С131Ы,
f см а 101 CIIIIOC
I01Mфoн:IIJIЫC
метод
200
200
Bassi ni 87, 8'J, J5, I.J7 inlay 6~, 121 Ncшr1anr1-a 1tJO, 1IJ 1 onlay ()8 1
Stзrlingcr-a
по по по по
М ()б И JfiH :llJ lf Я
обысннос
-, -
ЮlшKtt
rto
1\1031 ' () 1с к
54 7
Kщ:l1cr·-y
1\tOЧCBИIII/l,IЙ Шfi\JI
МОЧСIЮЙ
IIY''.H.Ipl,,
MOШOIIK:l
11
мукокла н1я
227,
511 II<>BrCiiOJCIII1C
CO}JCpiiOfMOC
Х2
110
Pr·i l"'t'[IIH-y
410
J\1/,IIIJCЧI\OaiiUIICHpo 1 ИЧССК111i
б[')IOIIIIIOii
CJCIII\11
CJIOЙ
17
косая, жино Г:!
J 03
IICH
17
-,
на
на
-,
441
(двухлапная)
желудочно-кишечном
опср<Щt1И
427 IIOBЬIX KaJ\1-
cm:noro каrма11и 42tJ 41 t) IICpBИ Ч 11 Ы Й ШОВ 422 IIOBPCЖДCJIИC 205, 415
-,наложение
желчном
53
тракте
швов
общем
пузыре
желчном nротоке
одномомснтная (одно·лаnпая}
Parker
419 52
Kerr-a 159, 160, 161
143
на пищсварнтелыюм
тракте
по nоводу
неnроходи
мости
-,
- , 011Ср<Щ1111
-,
17
434
наружное дpcнt1f"OIШtнtc rю
415 .
узлов
143 395 по Kil'schner-y 101, 105 по Коор-у 276 по Kraske 360, 361 по Ladd-y, :>мб рислогическая связка 282 по Langenbeck-y 346 по Longmirc 242 no Lortat-Jacob-y 132 по Lotl1cissen-y 102, 105, 110 no Lotheissen Reic\1-y 108 по Madlener-y 232 no Мауо 120 по Mikulicz-y 274, 276 по Nakayama 243
79
r1ри
475 Yerebety Neuber-y 222, 224 Winkelmann-y 111 Whitehead-y 346 Witzel-ю 186
-
421
- , oбp
оnерации
двухмоментпая
на
перслива
-, врожденная атрсзия
Вшlсу
СС
внутрс1н1яЯ
467
419 , 420
nовреждения
139
- . вскрытие 421 - . дренаж, внутренний 428 - , - , наружньrй 421 , 422 -.дренирование по Mollo\\'itz-y 424 - , зондированttс 421 - - , идиоnа r11Чсск:1я киста 435 - -. маниnуляuии IЮСЛС холеманомсrрия
после
Girard-y 100, 105 243 по Gross-y 274, 276
59
семенного канатика
- -, 420 - -,
шов
по Gombkёtб
обший желчный nроток, аномалии 391,
) JBCIНIДIШ 111/ICrc IIIOil
время
по
Wharton-a 50 64
лохотомин
холедохотомия
геморроидальных
грыжевого мешка
15'J, 1(> 1
во
419
дочная железа
470
Обо!lочка
ОС 1 ШIOBKu
5.31
халангиография
на вегетативных нервах, поджелу
инфильтрация блуждающего нер
ние крови
Yoelcker-y 424,
435 , 436 Krukenberg-a 200 орнитиновый цикл 511 орхидопексия 114 операция по Balogh-y 242 по Bassini 89, 95, 97, 100, 108 по Be1·gmann-y 110 Billгoth-a 1 183 н 201, 217, 222, 223, 225, 231 Weber Ramstedt-a 177
ин
539 484 новокаиновая блокада 462 - . паравертебральная 559 вливание 462 ва
-, -,
дренаж
и трансдуоденальное
дренирование по
диафрагмальный
новорожденные,
441 412, 416
по
393
MCI'ШUIIИC
572
295, 296
292
препятствия
11ефроз,
па11креаrо-
опухоль
295
перегиба
при
489
реко11струкция
-,стеноз
nри
263
неnроходимость кишки вследствие за-
-,
481 r-.tальропщия 278 - и 'Jаворот 281, 282 мu,тярия 496 маномст рия 400, 420 - , сфи11к rep Одди 388, 390 .марсупиапизаllия кисты 464, 465 массаж ссрдuа 541 - , rрансдиафрагмальный 538 - - , rрансстсрналь11ый 537 - - , rрансrораканы1ый 538 мс sc11 rср~1й, р<пвитис 278 MCKCJICB )Н1ВСр 1икул 4У, 56, 63, 283,
-,
462
ишемический
418
расссчс11ис
-, -
-
нивагинации
Макро11е1ия
MI.IIJJIJI,I
жировый
-. -.
кручивания
-, тотальная срединная 24 -, трансректальная 24. 25 - . трансторакальная трансдиафрагмальная 37 -. иентральная срединная 24 лаnароторакоточия 37, 246, 247, 249 лейкемия 496 1111 чфа11гиома. селезенка 496 л имфатическая систеча же.1удка 176, 200 - сосуды nря ,,юй кишки 333. 334 - - яичка 83 J mмфогснньн: мс таетазы 200 Jщ\rфor рануломатез 496
рак
II Y IIКIIИЯ
fi\")OrnK ,
дуоде11 :жтомии
69 295
22
-,nродольная
ЖС. IЧIII>IИ
420 - -. - -.
операции
26
линии
общ ий
кише•шой
290
повреждения
в
<.:вязи
с
тра,ео
стомисй 556 - , повторные 257 - , - , по ловоду стснош желчных ny 1 ей 440, 449 - , - , noc.1c 1мболсктомии 565 при аноrск ra JЫIOJ\1 свище 350 при
атрс1ю1 анального отверстия
и nрямой кишки
335
r
,чl~'J'•\1\11>1
~\
llj'll\
\ р~ )11\1
IIt'l ,, ~' 11\~Р~ 1\1 я
.1 н' 338
ttt1paв11"ы'
tiJ'II
~-IД11~11J10'0Д-
1 рыж•''
6~
П}'lt
IJ'I•\'>t..o..1' бpн..ЧIIIIOII ClCIIk.l1
11р11
-"laU~' ICBi.liiHR'-
111:рфоращt11
lOIIKOit
жел) д ка
прО!\1\~ЖНОСТНаЯ ПрОТОКе
336
ПОДЖСЛ)ДОЧНОЙ
же
леЗЫ
470 по Sant) Zlб, Zl7 - по Szabolcs-y 243 на селезенке 495 толстой кишки 145, 300 - - , подготовка 299 тонкой
NO'I ЩlЯ б 101'ада
кишки,
-'
-,желчный
-,
420
266
21 6 469 -,острый 423, 429, 462 -. - , вторичный 504 - , первичный 469 -. ферментативно-ингибнторное лечение 462 -,хронический 216, 468, 477, 505 - , - рецидивирующий 467 -,шок 462 nанкрсатоrрафия 468 -. антеrрадная 468 -, рсrроrрадная 468 давление
в
ПрОДО.1ЫiаЯ
471
391,
аномалии
nечень, артериальноекровоснабжение
393 - , атрофическиlt красный 413 - , кровоснабжение 393
инфаркт
- , серповидная связка - , функциональная проба 417 - , цирроз 59, 505 пилетромбоз 505 пилефлебит 505 пилоромиотомия 177
пищеварительный
-, -,
операции
тотальная
стенотический
-,двенадцатиперстной
457 424, 436 кишки
436 патшлома, ванная
анальная,
гиnерrрофиро-
346
nапиллотомия
IJЗПИJIЛ'ЖТОМИЯ
337 обласrь,
75 rшховый канал
83
ана·rомия
79
анатомия
llИНИЯ,
лапаротомия
поперечная
фасция
живота
26
17 302
-, выведение 306 - , резекция 311 , 315, 316 блокада
постспленэктомическое
температуры
поясничная
127
препарат
276
201
кровотечение
414
505
повышение
504
область,
грыжа
119
Starling-a 550
привратник желудка, спаз\-1
143
варикозное
проктоколэктомия,
257
тотальная
312,
319, 320, 321 358
проктотомия
467, 507, 509, 510
промежпостный
расширение,
nротез, ветвистый сосудистый по
nодшивание по
короткий, приобретенный по
прямая
128
Gtitgemann-y 447
привратника желудка по
Heine\..e-
Miku/icz-y 183, 184 средним слоем кожи плацента
(cutrs) 68
48
пневмоторакс
повреждение
246 dLICLLIS
hepatocholedochнs
412 подвздошная
-,
кишка,
врожденная
- , - , -, - , - , -, - ,
за
275
дивертикул
поджелудочная
дocr}n
336, 338
De
Bakey 290
пластика, адаптируюuцая, треугольная
284
железа
77
454
467
альфа-к rc rо•1ная аденома
480
анатомня
454 ВЫдеЛСШ1е 457
давление
в
инсуло.,.zа
488
протоке
кишка,
-, -
358
с протаскивашrСI\1 по Маtш·
sell-y 362, 363
карци н ома
- . - с nротаск11ванне111 son-y 364
475 467, 482
463
- , кольцевидная 458 - , кровоснабжение 456 -, оnерации на всrстатив11ы' вах 475
- .нсr-
no Bab-
cock-y 363, 364 -, ампула 330 -, анатомия 330 -, атрезия 335 -, брюшинно-промежностная ампутация 365, 366, 367, 375 -, - - амnутация по Kirschner-y 320. 321 -, врожденные аномалии разви тия 334 -, 1ашtрательная M}CK}.!laT)-pa 331 -, компрессор 332 -, континенция 331 -,лимфатические сосуды 333, 334 -, наложен~1е отсасывающего дренажа 376 -, операции Пpll ОПУМ1.1СВЫХ За болеваНИЯХ
468
абдо\1ино-анальный
сnособ с nротаскиванием
калы.tификация
- ,кисты
438
лахово-бедренная
198
Linton-y 510
-
по
nолулунная
постпечено~ая
ности при резекции желудка
-,
22 Trendelenburg-y 22
портальное давление, измерение
трубка, восстановление непрерыв
-,
471
положение больного на оnерационном
-
250 тракт
дулликатура
трансгланду 1ярное дрснирова
поперечноебодочная кишка
функциональный
литательная смесь
r о; rущrснск-
-, - - nротока по DOLIЬilct 470 -, ульцсрозная аденома 489 -. ф~iброз 467 -, ·жзокринrrые 1н1имы 275 - , жсцизия участка 460 -, 1мбриология 455 подкожная клетчатка 17 nолип, пупочный 56 ПОШШО1, диффуЗНЫЙ 319 полицитемия, истинная 496
-
521, 524 17 5, 450, 521
пилороспазм,
панкрса
столе
-,nравая венечная связка
- , абсцесс
471, 474
11анкреапкrомия,
паниплит,
'
189
ПОДВЗДОШIIО-ПОЯСIIИЧНаЯ МЫШЦа
панкрсатосюностомия, каудальная
-
nроток.
куnорка тотальная
оnерации
395 302
481 41J4
484
lrие nротока
549
связка
392
484
484
-
-, 552
жел удка,
прямой кишки
тотальная
томия
желчного лузыря
nеченочный
панкреатит, вторичный
-,
264
швов
190
Панкреатикодуоденостомия
-,
-,
хрящ
nиuцевод,
воротной вене
- , СJIСПаЯ рС'\СIЩИЯ
перетисвидный
-
1\.:MHIIt.IIIKf)Ca 1 IK 1О-
-. свнш 461 -, секреция 462
328 408
перихолецистит
11а
41J4
МИЯ
505
несостоятельность
псрфорация
11\I.:JIC' \<1, Oll~fiOIIИИ
4 70
- , \)1.: ICI
перфорациониое отверстие, ушивание
методы
панкрсатодуодснэктомня,
334
диффузныи
по
панкрсатодуоденостомия,
11р0 1 OKI.:
\41
перстнещитовид11ая
Fabricius-y 105 no Foder\ Frank. Tuffter 108 по Heller-} 179 по Неnгу 242 по Hofmeister - Fшsteгer-y 222, 224 -. цель при пептической язве 198 -. - при раке желудка 199 - через брюшинно-nромежностный ДОСТ}П 336, 339 - . шунтирования при портальной гиnертонии 507 оrверстие Bochdalek-a 123 - в мочевом пузыре 104 -. запирательное, грыжи 134 -, пищеводное, грыжа (у взрослых) 126, 128 -, - , околопищеводная грыжа 128 -, плевроперитонеальное 123 -, седалищное 134 -
)34
IICf)ltKapщп, сдав 1иuающий, llocтпcчc-
KIJWIHt
189 Щ.'\Я\IОЙ. Пi.1'-0BOII ГрЫЖС 103 ) щс,,ленньt' грыжах 69
ПJ.'II нрн
llOДЖC. IYJIO'IItaH
11\)0CTP
IICJ111att<\.11ЫIOe ПрО~ 1 f'I .111CTBO
83
r1срнтошп
nрн
11<.1
346
ttC lbOIIp~KП\JlЫIOC
п::.
-,
IICI( 1CII03
ло
S\\en-
с протаскиванием по Tнrn
btrll-y 364 -, nередняя рс1екщrя 364, 377, 378
rю
Di,on-y
573
ПрЯ\\
IШШКЗ,
-, -,
noшn
рак,
ная
302
p..::aJ.tи"iauия, тpattCl оракальныit/\tассаж
-, -, -.
365, 366, 36 7 360,
:\ирургическое 1ечеюtе
сакральныit
по
-,су nеррадикальные
onepaциlf
-.сфинктер ф} НКЦИЯ
лсевдорецидив
Loc\...-
332
331 желчнокаменной
бо
проток. аномалии 39 J культи -. несостоятельность 415 -, ошибки при персвязывании 403 пузырь CotJr\ oisier 418 Пупартова связка 17, 75, 77, 80, 97 луповина 48, 51 пуnок, аномалии развития 51 -, rрануло:-.ш 58 -,киста 58 - , nриобретенные заболевания 59 -, слезяшийся 58 пупочно~кишечный nроток, аномалии
развития
His-a,
55 56
130
желудка
546
стой кишки
311, 316, 317
поджелудочной
-,
показания
389
Caroli 387 389
сигмавидной кишки ТОЛСТОЙ КИUIКИ тонкой
311, 317, 318
309
кишки
270, 271, 272 475 - - , правосторонняя, по Mallet-Guy 475 - - , трансабдоминальная 477,
31
чревноrо нерва
--' кожный 89 по Lennande~y 24 -, нижний боковой персменный 33 - , - нсремснный 30 -, - срединный лерсменный 30 -, персменный 30 -, срсдинно~боковой ncpeмeltlfый 32 рак, дифференцирование о 1 IJобро кзчесrвснных опухонсй 200
респиратор
реанимация ,
р~.:спираторный
дефибриJшяuия
сердна
544
ректальная, латеральная связка
ректотомия, реnозиция
задняя
en 54'7
искусс'r веннос
544
дыхание
а'lкалоз
110
Syl-
ренидив,
исти1111ЫЙ ,
болезни
- кровообращения 531 - , ма~:еаж сердца 54 1 - , операции 529 - , rюследуюшее лечение 54() - , нрurноз 547 - , реснира·rорltЫЙ aJ tKaJю·J 537 - сердца 532
сердце,
родом
537 -,техника 534, 535, 542
537 331 334
культи желчного nроток~
желчнокаменной
большо1-i
кисrы
Скарnов
175
-
175
крови,
~1 Jмс1rснис
содержа11ия
но ка за rспи
содержат1я
492
- , 1 равсстернаJJьный массаж сердш.1
348 - , -,лечение, метод с ни гками 356
-,-,о перация
-, -, 'J ис
nсрвич1юс,
350
в 1 орич.нос
-
о tвcp~:-
желудка
201, 202 151, J 56 -,об разование 429
-,
<:ШIДрО\.1
кишка
315
281
сли ·зистая кишки, nynoчныli nолип
-
350
77, 78
139
с.1еrюй карман
482
-.
69
треугольник
скслетировапие
27S
ма.tый
cttxap
Ellison-a 183
синтетические ткани
СВ\1111, :!IIOpCKI:!JIЫIЫЙ
538
415 Cruvcilhier Baumgarten~a 59 слепого кармана кишки 315 Felty 496
428, 429
Сальшtк IЗУ
-, -, -,
544
305 - , резекция 311, 31 7, 3 18 сиrмоидеостомия 302 симптом Howship- Roшberg-a 134 синдром Adams- Stokes-a 546 Barrett-a 252 Budd-Chiari 59, 505 демпинг-, 258,
Zollinger
м
дефибрилляuия
- , массаж 541 - , - , трансдиафраrмальный 538 - , - , трансстерналъный 537 - , - , трансторакальный 538 - , мерцание желудочков 531 -,остановка 531 - , - , ваговагальные рефлексы 530 - , - , rиперкапния 530 -,-,диагноз 531 - , - в диастоле 543 ·-, - , лечение 532 -,-,мерцание желу доч ков 531 - , - , метаболический ацидоз 530 интоксикация - , - , новокакновая 530 - , - , постгиперкапническая фибрилляция желудочков 531 - , фибрилляция 544 сигмавидная кишка 302 - , выведение при завороте 307 - , наложение искусственного зад-
rcctocclc 135
-,снабжение 1 онuв1юго мu·sra к~tсло-
сердца
~all~a 351 -, -, жстирnация 355 - flОДЖС.tудОЧНОi-1 ЖCJIC1ЬI 264 - , nупочный 56 - , ректоваrиналыt ый 3 36 - , ректоnромежностныи 136 - , ректоуретральный 336 -,туберкулезный 355 - , холецистодуоденалыr ы И 41 1 - , холецистокишечный 411 седалиuцное отверстие 134 селезенка, акцессорная 503 - , гемангиома 496 - , лимфанг иома 496 - , оnерации 495 - , сnлензктомия 498 селезеночная связка 498 селезеночно-ободоч.ная связка 498 семенной канатик 79, 86, 101 - , варикозное расширение вен 111 - - , водянка оболочек 111 - -,элементы 112, 114
ре гроректальнос л рос 1ранство
537
- , 1 рансдиафраrмальный
371
359, 360 70
Ьlос
свищ. анорскталыrый, оравило Goo<.l-
неnроходного отверстия
478 - - , трансторакальная 479
рсrроанальнос пространство
- , 'ЭПСК r рическая
vester~y
574
311,
315, 316
разрез, верхний боковой лерсменный
537
слепая
поперечноебодочной кишки
во время операций
-,
железы,
481, 494
387 -
-, -
529,
остановки сердца
левого (селезеночного) угла тол
повреждение
Радиома1ю:-.1е r рия, величина давления
по
проб 1емы
190, 196, 207 -, антральная 196 -, анулярная J96 -, дистальная 196 - на выключение по Finstcrer~y 230, 231 - , осложнен и я 264 - , паллиативная 200 - , - , по Mad lener-} 231, 232 - по Billroth-y J 226 - , ловторная 257, 259, 261 -, показания 190 - , пилорическая 231, 232 -, проксимальная 196, 252 - , слепая 198 - , ступенчатая 232, 233, 234 - , субтотальная 196, 234 -,техника проведения 201 -,тотальная 237 - , трубкавидная 232 - , ультра-субтотальная 251 кардии 252
пузырный
связка
юридические
этнология
рс1екция
428, 429
-
544 537
530
367, 368
-
и
реr}рrитация по
пучок
сердца
G) org)-a
форму .1а :этика
-,
с nporaHocl1cncgg-y 362,
сnособ
363 -, способ инвапшации hart- Mllmmer} 364
лезни
фибрилл яция
546
cк~tвaнlteM
-,
538
сердца
брЮШIIННО-ПрО'\IСЖНОСТ-
3;\Щ~ rащtя
-, -, 361 -,
nepфop
358
-,см~о.:р1 ь о r
свищ
56
нарко1а
сnлсноманомстрия
520 506
56
('IJ.
·~"~''•~•·а ннt
467
rон"ая
469, 506
~~~ ··~·11ощч., • о• rафня
~·11 ICII)I\.Jt)I\IIIЛ, i.lfC 'lCKTt\l fo'lctSCI1ПCI-a
504 . ,1~ нцнп.:спннн.н:
-
Вt)сnаленнс
504
-. t"~бщзя .1нrат} рз 503 -. t'IC южнснне 504 - . ПLЖ<1З3IШЯ
-.
495
противопоказания
496
Bstel1-a 214, 218 Грекова 3 19
анального
отверстия
-.врожденный привратинка
-
-,
жел}дка
общего желчного
-,
177
операция
449 протока 412, 416
послеоперационный,
повторные
операции
440 -, Р> бцовый 321 - тонкой кишки 272 сфинктер, внутренний мышечный
331 387 Одди 388, 390, 469 -, склероз 4 70 - , склеротический стеноз 415 -, сфинктеротомня 437 Люткенса
-.
nрямой кишки
332
расширение по
Recamier 342, 347
сфинктеротомня
-,экстренная
треугольник,
-,
437
147, 148 - кц 169, 170, 171, 172, 173, 174, 196, 244, 245, 256, 316 -, наложение швов 162, 163 - НЖКА 168, 169, 181 , 193, 195, 196, 226, 230, 244, 323 Petz-a 175 - УКЖ 148, 165, 168, 220, 222, 230 УКЛ 148, 164, 165 - Friedrich-a 148
Тампонада брюшной nолости 40
69 69, J24
тифозные
бациллы ,
деление
длителное вы
399
толстая кишка, анастомо1ьr
-, -,
анатомия 298 венозная система
-,замещение
145, 322
298 241, 244
298
-, операuии 145, 266, 300 -, -, подготовка 299 -, резекии я, основные прющипы nроведения
321
- , - .1евоrо 311 ' 316, 317 1 онкая
кишка,
селе'Jеночноrо
а1 ре ~и я
Gryпfelt-a
-,нижний
поясничный, Petit-a 119 Calot 400 - Hesselbach-a 81 - Lапеу-я 122 триада Badenoch-a 285 тромбоз, катетер Fogarty 563 - воротной вены 505 -, мезентериальный 287, 329 - селезеночной вены 469, 495, 504
-,
496
351, 391, 417 Мауо 535, 536 Safar-a 536 толстая
резиновая
урахус,
58
угла
272
-, выпадение 321 -, грыжа 136 -, дивертикул 284 -, замсшение желудка 241, 243
хро11иЧеский рснидивирую tшiй
41 1
395 холецистопанкреаrит холецистостомия
-, техника
59
кишки,
W-образное
73
<1 upside-down stomach>> 128 выделение
436
-, карцинома 438, 442 -, операции 436 -, оnухоли 424 -, паnиллотомия 437 -, паnиллэктомия 438 -, стенозираванный 399 каnническая
531
фистулаанастомо-з
по
Santy 216, 217 фундопликация 129, 130, 131 фунд:жтомия 196, 252 Холанrиоrастростомия
469
395
проведения
396
418 398 - , ан теградлая 400, 408, 409, 41 5 - , идеальная 408 - , комбинация ретроградного и антетрадного вмешательства 409, 410 -, модификация 41 О -, осложнения 411 - , повреждение воротной вены 413 d. hepatocholedochus 412 -, - печенечной артерии 412 -, показания 398 -, ретроградная 400, 401, 403 , по Thorek-y 410 хорион 48
холецистоJнтеростомия
холецистэктомия
Цекостомия
301, 302 оболочка,
экстраэм
49 59, 505
цистоrастростомия по
Jurasz-y 465
466 по
Henle 466
Червеобразный отросток, удаление по McBurney-ю 324
58
nуnочный свищ
ущемление
подострый
-,
cysta vitellina 48, 56 cystocele 135
59
открытый
-,
цистоеюностомия
His-a 130
-,киста
-, -,
391J
цирроз nечени
(Bourdon~
аномалии развития
JIJIJ
бриональная
nier) 344 Уrоль
8(HpaCII.:
398
целомическая
Соlе~я
фибрилляция желудочков, постгипер-
же.1удка
-,кровоснабжение
-,острый
119
В JICTCI\OM
бс l камней
556
317, 323
тромбоnения, эссенциальная
399
ХО1СUИСТИТ
77, 78
поясничный,
Фатеров сосок,
тефлон
холс:11н и а1
302
бедренный
верхний
трубка
сшивающие аппараты
тантал
xo.rcдoxomтepocr омия 42~
551
трансверзосигмоидеостомия
442
1K 1J X()JICJIOXOГOMИЯ 4\ 1) , 420. 42\
552 554
трансверзостомия
416, 417, 446
повторная
верхняя
4 .Н,
4(,1)
XOJJЩ\ШЩ(;K()JI
555
335
гиnертрофический,
желчных путей
аррозионное кровотечение
ХО lt:) IOXOeiOIIOCIOMIOI XOJIC/IUXOJIИTИa 1 42Х.
-, осложнения 555 -, показания 548 -, послеоперационное лечение 554 -, срочная 553 -, техника 551 -, увлажнение дыхательных путей
Sauerbruch-a 252, 253 Engel Steinberg-a 241 ) литки ЮдШiа С. С. 215 средняя кишечная тр)бка 49 - кишка 265 стеаторрея 240, 241 стеноз
266
н~nроходимость
-.нижняя
Klrmk.6 208
мсrоды ottcparнt~i
287 - , IIJiJ
-, -,
сrюсоб
-
юtшка,
-,
452 холаш"Иоrрафия 400, 412, 42 J - во время оnерации 387, 389, 419 -, показания 389 холашит, восходящий 216, 419 -, хронический 420 холедохоrастростомия 434 холедоходуоденостомия 428, 429 - , ВНУ 1 pellltЯЯ 438
четырехугольник чревный нерв,
Calot 401 резекпия 475
Шов
no Albert-y 143, 144 -, альфа·шов J43, 144 no Bassi ni 86, 97, 98, 100, 101, 102 105 - по Belsey 239, 249 -, бета-шов 144, 145 -, вторичный 46 -, rамма~шов 144 по Gould·y 149 - по Gross-y 86, 87 -,двухрядный 143 - диафрагмы 250 -, задний nрошивной 151 , 153, 156 -, задний серо-серозный 151, 153 - , Z-образный 147, 150, 154 -, кисетный, серо-серозный 149, 150 - по Connell-y 147, 158 - по Cushing-y 150, 159, 160 no Lembert-y 139, 143, 148, 270 275, 343 - по Lot1'1Cisscn-y 110 по Мауо
117
575
шов. матрацны~. по
Blaluck-y 515, 516,
518 по Doпati 42 -: - 'узловатый серо-серозный 148 по Mikulicz-y 146, 147, 157 - наложение. при операциях на же • лудочио-кишечном тракте 143 - • - сшивающими аппаратами 162 163 -. непрерывный, Cushing-a J 50 - . - матрацный 147 - по Blalock-y 5 J 5, 516, 518 ' - • несостоятельность 212, 264 - общего желчного протока после повреждения при операции 435 436 -, первичный, общего желчного про тока 422 -, передний прошивной 151, 153 158 -, - серо-серозный 151, 154 -, погружной узловатый 147 по Pribram-y 147, 158 -, проволо'IIIЫЙ, по Вelsey 256 - , простой вепрерыввый серо-серозВЬIА 149 -, - узло•тый серо-серозвый 148 -, расхоаде~~Ие при ввфiiЦIIроваивой ране 4S -, - при веввфвцировавиой ране 44 -, с:еро-сероэвыl 143, 144 -,СD0311ой 14S - C80pJIJDDibll 146 во Нalsted-y 149, IS3, 213 по Czemy 143, 360 DO Schmieden-y 147, 158 шок, rвповолемвческвй 413 - арв папреатите 462 PIIIIPIIQ laact-a 186, S62
Щитовидный хрящ щипцы
551 Desjardin-a 396, 420, 437
Эзофарит
130
эзофагоrастростомия по
DcBakey 255 Feuer-y 256 по Humphreys-y 253 по Marton-y и Feuer-y 256, 257 по Sauerbruch-y 253 по Sweet-y 254, 255 по Tanner-y 256 эзофагоrастрэктомия по Phemister-y 510 эзофагодуоденостомия 241 эзофагоеюностомия 238, 239, 249, 250 эзофагоскопия 506 эзофагофундостомия по Heyrovsky J79, 18 J. 182 эзофагоэнтеростомия 239 ЭКГ при мерцании желудо'Пов S43 экстроверзия клоаки 280 электрокоагулятор 161, J 62 электростимулятор 545 эмболия 287, 557 - ~ артериальная 557, 558 -, -, консервативное лечение 558 -,-,оперативное лечение S59 - бедренной артерии 560 -,величина Quick-a 5S9 -, вторичный тромбоз S62 -, дезоблитерирование просвета сосуда S62 -
по
задней большеберцовой артерии
S60 конечностей
SS1
S61 лучевой артерии S61 -, метод Fogarty S64 -, местный артериит S6S - плечевой артерии S60 локтевой артерии
эмболия
подвздошной артерии '59 - подколенной артерии 560 - подкрыльцовой артерии 560 -. сосудистый протез 565 -, устранение 562 эмболэктомия 561, 562, 563, 564 - верхней брыжеечной артерии 289 - конечностей 557 -, повторная операция 565 -. расстройство кровоснабжения 564 эмбриолоrические сведения 48, 1J7 278 ' эндометриоз, пупочный 58 энтероколит. псевдомембранозный
300
-, стафилококковый 300 энтеропликация по NoЬie
295 по Child-y u Poth-y 295 энтеростома. закрытие 269, 270, 271 - по Kader-y 268 энтеростомия 266 -, дефинитивная 269 -, парциальная 270 -, поперечная 266, 267 -, провизорная 268 энцефалопатия, портальная S11 эффект Mansfeld-a 481 Язва анастомоза 196
-, пептическая 196, 198 - ' этиология рецидива 259 яичко 79, 82 - , водянха 84, 112 -, задержка опускания 82 -, злокачественное перерождение опухоли 114 -, лимфатические сосуды 83 -,тяж 82 - , эктопия 82, 112, 343 яичник, раковая опухоль 200
