Гистологическая диагностика неопухолевых заболеваний щитовидной железы: Пособие для врачей

О.К. Хмельницкий Гистологическая диагностика неопухолевых заболеваний щитовидной железы: Пособие для врачей. / Под ред. проф. Г.Б. Ковальского. — Санкт-Петербург, 1999. — 56 с. В пособии по дифференциальной диагностике неопухолевых заболеваний щитовидной железы излагаются краткие сведения о нормальном строении щитовидной железы, принципы этапности прижизненного патоморфологического анализа, особенности макроскопического исследования ткани щитовидной железы, вопросы микроскопической диагностики диффузно зобноизмененных щитовидных желез, узловатых образований, токсических зобов (болезни Грейв-са) и тиреоидиюв (аутоиммунного зоба Хасимото, зоба Риделя и зоба деКервена) Приводятся алгоритмы гистологического описания, специально разработанный бланк направления на гистологическое исследование. Пособие снабжено схематическими рисунками, выполненными профессором Н.М.Хмельницкой. © Городское пагологоанатомическое бюро. СанктПетербург. 1999

ВВЕДЕНИЕ Настоящий выпуск пособия по гистологической диагностике заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) посвящен неопухолевым процессам. В нем приводятся краткие сведения о гистологическом строении ЩЖ в норме; об этапности диагностики морфологических изменений в ЩЖ дооперационной, интрао-перационной и послеоперационной; об особенностях макроскопического исследования ткани ЩЖ и о дифференциальной диагностике различных зобноизмененных ЩЖ и тиреоидитов при гистологическом исследовании. Опухоли ЩЖ будут рассматриваться в следующем выпуске. Предыдущее учебное пособие, написанное совместно с В.М.Котовичем “Дифференциальная диагностика заболеваний ЩЖ при морфологическом исследовании” (СПб, МАПО, 1997) было предназначено как для цитологов, так и для патологоанатомов. Неопухолевым заболеваниям ЩЖ там уделялось недостаточное внимание. Поэтому в настоящем издании, предназначенном для патологоанатомов, автор сосредоточил свои усилия на гистологической диагностике. Число лиц в различных регионах страны, страдающих неопухолевыми заболеваниями ЩЖ, резко возросло, что обусловлено в первую очередь ухудшением экологической обстановки. В связи с этим значительно увеличилось число оперативных вмешательств на ЩЖ, а следовательно, и участие патологоанатомов в диагностике биопсий и операционного материала. К сожалению, при прижизненном гистологическом исследовании ЩЖ далеко не всегда соблюдаются необходимые принципы исследования и изучения ее структуры. Часто это осуществляется вне связи с клинической картиной заболевания. В связи с этим автор считает нужным напомнить, что при проведении прижизненного морфологического изучения ЩЖ следует обязательно придерживаться следующих основополагающих принципов: 1) этапности диагностики морфологических изменений дооперационной интраоперационной и послеоперационной; 2) комплексности при применении различных морфологических методов исследования - цитологического, гистологического и, если необходимо, иммуногистохимического; 3) обратной связи с клиникой, поскольку любое прижизненное исследование ЩЖ приобретает клиническую зависимость.

1. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О МОРФОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В НОРМЕ Щитовидная железа входит в состав системы желез внутренней секреции. По своей структуре и функции это железа запаса, так как, благодаря фолликулярному строению в ней всегда имеются вещества для выработки тироксина, необходимого для участия в основном обмене веществ. В состав тиреоидного гормона в качестве сьфья входит йод, поступающий в организм извне. В связи с этим структура и функция ЩЖ во многом зависит от био- и геохимических условий среды обитания. ЩЖ состоит из двух долей и перешейка. Средние размеры одной доли: длина 5-7 см, ширина - 3-4 см, толщина 1,5-2 см. Максимальная масса (25-30 г) ЩЖ наблюдается в возрасте 40-50 лет. После 55-60 лет отмечается постоянное ее уменьшение. Снаружи ЩЖ окружена соединительнотканной капсулой, разделяющей ее на дольки, которые состоят из 20-40 фолликулов. В мехдольковой соединительной ткани располагаются ар-териола, вены и лимфатические сосуды. Дольки и фолликулы ЩЖ являются формальными структурами, определяемыми только при гистологическом исследовании срезов в двух измерениях. При стереометрическом же изучении (в трех измерениях) установлено наличие структурно-функциональных компонентов, которые именуют тиреонами (по аналогии с гистионом). Тиреон, исходя из положения о единой системе “эпителий-строма”, учитывающего структуру и функциональную обусловленность обоих компонентов, представляет собой структурно-функциональный комплекс, который предопределяется особенностями кровоснабжения ЩЖ. Он объединяет 4-10 смежных фолликулов, входящих в относительно замкнутый капиллярный бассейн, связанный с межфолликулярными капиллярами, которые являются функционально-концевыми артериями ЩЖ. При повышении потребности организма в тиреоидных гормонах часть из них включается в реакцию синтеза и выведения (синхронно или асинхронно) с различной интенсивностью. Этим обусловлена наблюдающаяся нередко мозаичность строения так называемой нормальной ЩЖ взрослых, в отличие от мономорфного фолликулярного строения ЩЖ новорожденных и животных, у которых ЩЖ не имеет четко сформированных структурно-функциональных комплексов (тиреонов) и отвечает на соответствующее раздражение целиком всей железистой тканью (органом). Микроскопическое строение ЩЖ типично для желез внутренней зекреции: в ней чет выводных протоков и каждая функциональная единица находится в тесной связи с кровеносной системой. ЩЖ обильно снабжается кровью, за единицу времени она получает крови больше, чем почка. В эндотелии капилляров, оплетающих фолликулы, имеются поры, затянутые только тонкой мембраной, через которые могут проникать гормоны. Фолликулы ЩЖ, тесно связанные с кровеносной системой, видны в гистологических срезах как полые мешочки, заполненные коллоидом. Они имеют преимущественно округлые или овальные очертания, но нередко встречаются фолликулы неправильной или складчатой формы. Величина их очень вариабельиа. Некоторые исследователи отрицают шарообразность фолликулов и полагают, что представление об округлом виде фолликулов связано с тем, что при изготовлении срезов они переоезаются, а на самом деле в третьем измерении имеют ретортообразный вид и представлены в виде сообщающихся полостей. Тем не менее, при гистологическом

исследовании срезов ЩЖ форма и величина фолликулов имеют диагностическое значение. Эпителиальные клетки, составляющие паренхиму ЩЖ, не однородны по своему составу. Выделяют три типа клеток. Первый тип - тироциты (фолликулярный или тиреоидный эпителий, или А-клетки), вырабатывающие гормоны ЩЖ. Секреторный цикл состоит из фазы продукции секрета в полость фолликула и фазы выведения гормонов из фолликула в капилляры. Фаза выведения секрета в полость фолликула протекает непрерывно по типу мезокриновой секреции. Также непрерывно происходит выведение гормонов из фолликулов, в результате чего в норме устанавливается относительное равновесие между тремя фазами (продукции, выделения и выведения в кровеносное русло). А-клетки, выстилающие просветы фолликулов, именуются интрафолликулярным эпителием. Однако, тироциты могут наблюдаться и вне фолликулов, тогда их называют интерфолликулярным эпителием. Последний образует островки, то отграниченные от стенки фолликулов, то сливающиеся с ними. По ультраструктуре интерфолликулярный эпителий мало чем отличается от интрафолликулярного. Независимо от своего местоположения (в фолликулах или вне их) тироциты (клетки фолликулярного эпителия) всегда сохраняют свое специфическое свойство способность к синтезу и выделению гормона ЩЖ. При преимущественно фолликулярном строении ЩЖ преобладают клетки, выстилающие фолликулы интрафолликуляр-ные, при паренхиматозном типе строения ЩЖ увеличено количество интерфолликулярных тироцитов, которые располагаются в виде островков, тяжей, полей. Внешний вид клеток фолликулярного эпителия не дает возможности безошибочно определить его функциональное состояние. Однако высоким клеткам фолликулярного эпителия более свойственна повышенная секреция гормона, чем уплощенным, низким клеткам. Об усилении функции тироцитов более уверенно можно судить при трансформации их кубической формы в цилиндрическую. Окончательное суждение о функциональной активности фолликулярного эпителия можно составить при исследовании срезов ЩЖ методом гисто-авторадиографии, при котором выявляется белковосвязанный гормональный йод - 131 J. Второй тип эпителиальных клеток ЩЖ носит название клеток Аскинази (онкоциты или В-клетки). Их неправильно называют еще клетками Гюртле (Гюртле описывал не эти клетки, а С-клет-ки у собак). Эти клетки ранее рассматривали как дистрофические, погибающие с высоким онкотическим давлением (отсюда одно из названий указанной клеточной популяции). Установлено, что В-клетки обладают высокой метаболической активностью, и их функция связана с накоплением биогенных аминов, в частности серотонина. Клетки Аскинази крупные с зернистой эозинофильной цитоплазмой и округлым центрально расположенным ядром. Количество их в ЩЖ варьирует, они могут образовывать мелкие фолликулы, частично или полностью выстилать более крупные фолликулы или же располагаться небольшими группами. При электронно-микроскопическом исследовании в их цитоплазме обнаруживается огромное количество митохондрий вытянутой, овальной или округлой формы. Среди митохондрий разбросаны секреторные гранулы. В этих клетках отмечается высокая активность сукцинатдегидрогеназы. Вероятнее всего, клетки Аскинази имеют общий с фолликулярным эпителием источник развития - одну стволовую клетку, однако не возникают из нее непосредственно. Впервые В-клетки

регистрируются в ЩЖ в возрасте 14-16 лет. В большом количестве они встречаюгся у людей в возрасте 50-60 лет. В клетках Аскинази может наблюдаться накопление радиоактивного йода. Третий тип эпителиальных клеток - С-клетки (светлые парафолликулярные клетки) - имеют относительно крупные размеры, округлую форму, светлую цитоплазму, расположены обычно группами между фолликулов в виде островков и отграничены от полости фолликула фолликулярными клетками, отличаются от тироци-тов отсутствием способности поглощать йод. При обычных гистологических методах окраски они трудно различимы. При серебрении по Гримелиусу в них выявляются зернистые эндокринные гранулы. С-клетки обеспечивают синтез кальцитонина - гормона, принимающего участие в регуляции содержания кальция в крови и клетках, вызывая снижение уровня кальция, тормозя или бло-кируя резорбтивный процесс в костях. С-клетки относятся к клеткам АПУД-системы, т.е. к клеткам, вырабатывающим полипеп-тидные гормоны, и способным к накоплению предшественников моноаминов и их окислению до биогенных аминов. Таким образом, ЩЖ является эндокринным органом, в котором многообразная функциональная деятельность (выработка тироксина, серотонина, кальцитонина) структурно разделена между различными группами эпителиальных клеток, самостоятельных не только в функциональном, но и в морфологическом, гистохимическом и гистогенетическом отношениях.

2. ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОСТИ ПРИЖИЗНЕННОГО МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Соблюдение изложенных ниже условий этапности прижизненного морфологического исследования ЩЖ продиктовано исключительно соображениями более точной диагностики патологического процесса и адекватности последующих действий клинициста. 2.1. ДООПЕРАЦИОННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Дооперационная морфологическая диагностика заболеваний ЩЖ обусловливается, как правило, следующими показаниями: 1) наличием диффузных изменений в ткани ЩЖ, когда следует дифференцировать диффузную гиперплазию, тиреоидит, рак или лимфому: 2) наличием очаговой гиперплазии - узла в ЩЖ, когда необходимо установить морфологическую природу узла и ответить на самый трудный вопрос - зоб? аденома? рак?; 3) при повторном исследовании ранее оперированных больных, когда клинически определяются изменения в оставшейся ткани ЩЖ и надо решить вопрос, что это - компенсаторная гиперплазия или рецидив опухоли; 4) при наличии метастазов в области шеи, когда необходимо решить вопрос о локализации первичной опухоли; 5) морфологическое исследование может проводиться в экологически неблагоприятных зонах при наличии гиперплазии ЩЖ для оценки характера патологических изменений. В настоящее время ведущее значение в диагностике патологических состояний в ткани ЩЖ в дооперационный период принадлежит ультразвуковому исследованию (УЗИ), с помощью которого можно определить уплотненный участок в ЩЖ, однако УЗИ не дает представления о его морфологическом строении. Односторонняя трактовка данных УЗИ может за собой повлечь ненужные оперативные вмешательства, когда каждый узел в ЩЖ, расценивается как опухоль, которую необходимо удалить. Применяя УЗИ, нельзя провести дифференциальную диагностику между узловатым зобом, аденомой и раком ЩЖ. Это возможно только при морфологическом исследовании. В настоящее время широкое распространение в доопера-ционный период получило цитологическое исследование пунктатов Ш,Ж и лимфатических узлов шеи тонкой иглой, особенно в случае, так называемых скрытых раков, в том числе при папиллярных карциномах. Дооперационное цитологическое исследование ЩЖ весьма результативно не только при папиллярном раке, но и при других его формах, а также при аденомах различного генеза, тиреондитах и в случае узлового зоба. Дооперационное цитологическое исследование ЩЖ является обязательным при решении “опроса об оперативном вмешательстве. Особое значение оно приобретает при обследовании так называемых групп риска. Дооперационное цитологическое исследование имеет определенные ограничения - на его основании нельзя решить вопрос о наличии и степени

инвазии раковой опухоли (если она имеется). Но это способствует правильному выбору тактики лечения и в значительной степени определяет объем операции, уменьшает число ненужных хирургических вмешательств, которые иногда проводятся только с диагностической целью. Поскольку основное внимание на дооперационном этапе морфологической диагностики перемещается на цитологический вид исследования, следует отметить, что применение тонко-игольном аспи рационной пункционной биопсии (ТАПБ) значитель но повышает точность диагностики патологического процесса. Высокая информативность, практическое отсутствие осложнений при выполнении манипуляции и ее хорошая переносимость пациентами поставили этот метод в число ведущих при диагностике ряда заболеваний ЩЖ. ТАПБ позволила снизить количество радионуклидных исследований и оперативных вмешательств на ЩЖ на 50%, в то же время процент злокачественных поражений, удаленных оперативным путем, возрос втрое. Патологоанатом, приступающий к гистологическому исследованию ткани ЩЖ (биопсия, в том числе срочная; операцией ный материал) обязательно должен быть знаком с заключением цитолога, которое должно быть записано в бланке направления на гистологическое исследование. Нужно помнить, что цитологические заключения проверяются последующим гистологическим исследованием. При этом цитолог, в свою очередь, должен быть проинформирован о результатах гистологического исследования. В настоящем пособии мы не разбираем всесторонне цитологическую диагностику заболеваний ЩЖ. Но считаем обязательным, чтобы патологоанатом был знаком с ее принципами для того, чтобы он мог работать совместно с цитологом, ибо нельзя сегодня себе представить без этого работу хирургического отделений, где оперируются больные с патологией ЩЖ. 2.2.ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Для проведения полноценного интраоперационного морфологического исследования ЩЖ большое значение имеет знание макроскопических изменений, которые должен сообщить морфологу хирург. Несмотря на заманчивость метода экспресс-биопсии и, по мнению ряда авторов, результативность в плане дифференциальной диагностики, вряд ли стоит так широко пропагандировать этот вид интраоперационного морфологического исследования среди хирургов, оперирующих на ЩЖ. Срочное морфологическое исследование замороженных срезов всегда таит в себе большую возможность диа( ностиче-ских ошибок, поскольку качество замороженных гистологических срезов в случае экспресс-биопсии зьачительно уступает обычным срезам после заливки кусочков ткани ЩЖ в парафин. В ЩЖ часто имеет место несовпадение атипии клеточных структур и характера опухолевого роста. Особенно часто это прослеживается при фолликулярных раках. Если при папиллярных карциномах, которые хорошо диагностируются цитологически, благодаря их особенностям, которые приобретают клетки фолликулярного эпителия, определение характера роста не имеет ведущего значения, то при фолликулярных раках решающим для диагностики нередко являются не признаки атипии клеток, а наличие инвазии, которая может иметь место при очень слабо выраженных признаках злокачественности на клеточном уровне.

Не случайно во втором пересмотре классификации ВОЗ опухолей ЩЖ выделяются атипические фолликулярные аденок/ы и указывается, что в этих опухолях особое значение имеет тщательное исключение опухолевой инфильтрации капсулы и сосудов в самой капсуле и за ее пределами для того, чтобы дифференцировать атипическую аденому от ранней инвазии при оол-ликулярной карциноме. Количество экспресс-биопсий ЩЖ на интраоперационном этапе должно быть сведено до минимума, а если исследование экспресс-биопсии ЩЖ и проводится, то оно должно сочетаться с цитологическим исследованием мазков-отпечатков, которое более информативно, чем цитологическое исследование доопе-рационных пунктатов. Цитологическая диагностика ЩЖ на интраоперационном этапе, по существу, дополняет цитологическую диагностику на дооперационном этапе и является своеобразной ее проверкой. Отношение клиницистов к методу срочного исследования ЩЖ во время операции должно быть пересмотрено в плане его разумного сокращения и обязательного сочетания срочного гистологического исследования с цитологическим изучением мазков-отпечатков и, при необходимости, пунктатов из различных наиболее подозрительных отделов ЩЖ. Клиницисту не следует торопить гистолога и цитолога с выдачей заключения, которое наиболее обоснованно может быть дано только после всестороннего изучения всего операционного материала. Если же все же хирург ставит вопрос о срочном интраоперационном морфологическом исследовании, то он должен четко сформулировать вопрос, на который хочет получить ответ. 2.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ На послеоперационном этапе в исследовании ЩЖ ведущее значение принадлежит гистологическому методу. Именно всестороннее, углубленное исследование ткани ЩЖ после операции служит проверкой дооперационной и интраоперационной морфологической диагностики. Проведение прижизненных морфологических исследований ЩЖ на всех его этапах (дооперационный, интраоперационный, послеоперационный) связано с прогнозом и лечением, что подразумевает четкую обратную связь с клиникой. Поскольку наибольшую трудность в диагностике опухолей ЩЖ вызывает вопрос об их злокачественности, то неминуемо встает вопрос (особенно когда речь идет о новообразованиях из фолликулярного эпителия) о степени их инвазивности. Изучение наибольшего числа срезов из разных участков, особенно из периферических отделов опухоли, наиболее полноценно при изучении всего присланного материала (хотя это и требует соответствующих затрат времени) и позволяет с наибольшей достоверностью ответить на этот вопрос.

3. ОСОБЕННОСТИ МАКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТКАНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Методика получения материала для гистологического изучения. Приготовление срезов. Значительное увеличение числа оперативных вмешательств по поводу заболеваний ЩЖ и необходимость унификации методов дооперационной, интраоперационной и послеоперационной диагностики требуют соблюдения оптимальных правил взятия и обработки материала. Признавая большое значение цитологических методов исследования пунктатов, мазков-отпечатков и соскобов с поверхности рассеченных узлов на операционном материале, следует помнить, что решающее значение принадлежит гистологическому методу исследования удаленных узлов, долей и радикально иссеченных ЩЖ. Необходимо, чтобы в бланках направления на гистологическое исследование хирург указывал результаты ультразвукового исследования, сканирования, цитологического исследования биоптата, полученного при ТАПБ, проливающих свет на характер узловатых структур ЩЖ и локализацию подозрительных образований. Материал в патологоанатомическое отделение необходимо доставлять без фиксации формалином, желательно сразу же после удаления. Е5опрос о целесообразности срочного гистологического исследования (также как и цитологического), как уже указывалось, дискутабелен: наряду с авторами, отмечающими большой успех исследования 4-8 наиболее подозрительных при визуальной оценке кусочков ткани, без предварительной фиксации, замороженных на микротоме с ножом глубокого охлаждения и окрашенными гематоксилином Гарриса или Балларда, высказывается мнение о большой возможности диагностических ошибок при исследовании замороженных срезов, так как качество их значительно уступает залитому материалу, клеточные структуры оцениваются излишне “пессимистично”, особенно при фолликулярных опухолях, где требуется выявить участки инвазивного роста. Еще раз отметим, что если срочное исследование все же проводится, то его необходимо дополнять срочным цитологическим исследованием мазковотпечатков и соскобов, являющихся зачастую более информативным. Необходимо добавить, что срочное цитологическое исследование имеет столь же совершенную окраску клеточных структур, как и обычное, чего нельзя сказать о “спешна” изготовленных замороженных срезах, зачастую плохо воспринимающих краску. Указанное позволяет выполнять интраоперационное срочное исследование пункционно полученного материала из обнаруженных дополнительно узловатых образований. В послеоперационном морфологическом исследовании ведущая роль принадлежит гистологическому методу. Большое значение здесь имеет макроскопическая оценка присланного материала: необходимо выбрать наиболее подозрительные узлы, очаги склероза, участки капсул и уплотненные зоны, отличающиеся также особенностями окраски ткани. Для этого целесообразно пользоваться стереомикроскопом либо операционным микроскопом, либо бинокулярной лупой, что позволяет выявить: - при аденомах - однородную структуру узла, лишенную дольчатости, свойственной токсическому зобу и тиреоидиту; - при раках причудливой формы - зоны уплотнений, фокусы

стекловидной ткани, охряно-желтые псаммомные тельца, уродливые щели с полиморфными сосочковыми структурами; - при узловых зобах - фолликулы различного вида, выполненные неоднородным секретом, мелкие и крупные “студневидные” узлы. Все обнаруженные подозрительные в отношении опухолевого роста очаги следует зарисовать, промаркировать и лишь после этого приступить к вырезке кусочков для проводки и заливки в парафин. Присланную на исследование ткань нужно рассечь на пластины толщиной 0,5-1,0 см, проводя разрезы через наиболее подозрительные плотные узлы, внимательно осмотреть каждую поверхность разреза, определить наиболее атипичные зоны. Выполнить мазки-отпечатки с поверхности пластин, сделать со-скобы с уплотненных зон и промаркировать мазки. Все измененные подозрительные на опухолевый рост очаги нужно разделить на кусочки, пригодные для заливки в парафин. Количество кусочков должно быть обусловлено числом и объемом подозрительных зон \л охватывать их полностью, ибо только это может обеспечить выявление инвазии (тщательное исследование капсул и рубцов, очагов мультицентрического роста опухоли и ее метастазов).

4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФФУЗНО ЗОБНОИЗМЕНЕННЫХ ЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ Под зобноизмененной ЩЖ (струмой, зобом) следует понимать такую гиперплазию ткани ЩЖ, которая приводит к уреличению ее массы и размеров, выходящих за пределы средних цифровых показателей, характерных для ЩЖ данной местности и данного возраста. Применяя термин “зоб”, целесообразно ввести в практику также термин “подозрительных по зобу” или “предзобных” ЩЖ. В эту группу ЩЖ следует относить таких пациентов, ЩЖ которых превышают средние показатели не более чем в 1,5 раза. Очень сложно выделить характерные структурные признаки, позволяющие морфологически диагностировать зобы. В практической работе прозектора при гистологическом исследовании оперативно удаленных зобноизмененных ЩЖ нередко обнаруживается один из вариантов обычного строения нормальной ЩЖ. Особенно часто это обнаруживается при эутиреоидных зобах, которые клинически не сопровождаются усилением фуькции ЩЖ и тиреотоксикозом. С другой стороны, довольно часто ряд изменений в строении ЩЖ, которые под микроскопом относят к зобноизменениым, встречаются, как показывают исследования секционного материала, и в железах среднего “нормального веса”. В связи с этим следует отказаться от попыток только на основании гистологического исследования ткани ЩЖ ставить диагноз “зоб”. Диагноз “зоб” патологоанатомом может быть установлен только на основании учета макро- и микроскопического исследования, указывающего на увеличение размеров и вэса ткани ЩЖ, которые выходят за пределы средних цифровых показателей, характерных для ЩЖ данной местности и данного возраста с учетом анализа микроскопической картины. Исключение составляет лишь базедофицированные ЩЖ: и лимфоцитарнье аобы, которые могут быть диагностированы лишь при цитологическом или гистологическом исследовании. Оперативному удалению чаще всего подвергаются одна или две доли зобноизмененной ЩЖ или их части, рехе - перешеек. Кроме того, для гистологического исследования может быть прислан оперативно удаленный типичный зоб, когда ткань ЩЖ обнаруживается в необычных местах (вблизи сонной артерии или яремной вены, за грудиной и т.д.). При изучении операционного материала патологоанатом, производящий исследование зобноизмененной ЩЖ, должен четко представлять себе локализацию патологического процесса в ткани ЩЖ или ее иссеченных частей, точно определить размеры, вес, объем, форму, цвет, консистенцию направленной на. исследование ткани, отметить наличие узловатых обоазоганий или кист, если таковые имеются. Целесообразно при гистологическом исследовании зобноизмененных ЩЖ и подозрительных по “зобу” или “предзобных” ЩЖ придерживаться единого принципа описания микроскопического строения. Рекомендуется придерживаться следующего порядка описания. При изучении стромы отмечать: 1) дольчатость; 2) толщину, рыхлость перегородок, выраженность гиалиноза коллагеновых волокон; 3) состояние ретикулярной сети (при окраске по Футу); 4) наличие клеточных скоплений в строме, их состав, местонахождение и

характер (диффузный, рассеянный, очаговый); 5) лимфоидные скопления (очаговые, диффузные, лимфоидная гиперплазия с образованием фолликулов). При изучении сосудов обращать внимание: 1) на состояние артерий, наличие гиалиноза в их стенках; 2) на кровенаполнение капилляров сосудов артериального и венозного типов; 3) на наличие кровоизлияний (их объем, давность, постгеморрагические изменения - гемосидероз, выпадение кристаллов холестерина, локализация); 4) на наличие лимфоколлоидного отека. При изучении эпителиального компонента ЩЖ необходима функционально-морфологическая оценка состояния тироцитов, продуцирующих тироксин. Для этого определяют высоту клеток фолликулярного эпителия, митотическую активность, фоллику-лярноклеточный индекс и другие показатели, позволяющие говорить о функции ЩЖ. Особенно следует остановиться на оценке пролиферации и десквамации тиреоидного эпителия. Оба эти явления в настоящее время рассматриваются как проявление своеобразной морфодинамики или морфокинетики, являющейся отражением изменений функции железы: образования и выделения гормонов. Можно выделить следующие формы пролиферации тироцитов: - пролиферация интерфолликулярного эпителия с образованием фолликулов; - пролиферация тироцитов у полюсов с переходом в интерфолликулярный компактный эпителий; - пролиферация фолликулярного эпителия в просвет; - образование “сандерсоновских подушек”. Пролиферацию следует рассматривать как проявление адаптационной трансформации тиреоидного эпителия, направленное на выравнивание гомеостаза. Явление десквамации тироцитов до настоящего времени не имеют однозначного толкований, но большинство исследователей рассматривают этот феномен как проявление повышенной функции ЩЖ в “аварийной” ситуации. Тем не менее, в каждом конкретном случае следует оценивать этот процесс дифференцирование, помня о возможности постмортального аутолиза. Как одно из проявлений морфокинетики рассматривается в настоящее время и метаплазия кубического эпителия в высокий цилиндрический, что нередко имеет место в зобноизмененной железе. Увеличение высоты эпителия является свидетельством усиления гормонопоэза, а появление признаков апокриновой секреции - морфологическим проявлением усиления экструзии секрета. При описании коллоида, представляющего собой белковую массу, содержащую гормоны, из которых наибольшей активностью обладают трийодтиронин (Tg) и тироксин (TJ, следует обращать внимание на его плотность, способность воспринимать красители, наличие в нем деструктивных изменений (гомогенность, зернистость, пенистость, слоистость, появление кристаллических и других образований). Необходимо учитывать наличие различных вторичных изменений в ткани ЩЖ: воспалительного характера (специфические и неспецифические), изменения, связанные с нарушениями обмена кальция (обызвествление сосудов, стромы, костеобразо-вание) и др. Диагноз “зоб” патоморфолог может установить только на основании учета макроскопического исследования, указывающего на увеличение ЩЖ, включая и образование узла. Поэтому целесообразно разделять

зобноизмененные ЩЖ на диффузные и узловые зобы, которые всегда следует дифференцировать от опухолей различного характера. К. зобам, скорее по инерции, относят до сих пор базедофицированные ЩЖ, аутоиммунный тиреоидит Хасимото, зоб Ри-деля, которые пока, в основном, могут быть диагностированы только при патоморфологическом исследовании. Гиперплазия ткани зобноизмененной ЩЖ (как диффузная, так и очаговая - узловая) может явиться тем предопухолевым состоянием, которое создает условия для дальнейшего развития различных доброкачественных и злокачественных новообразований ЩЖ. Однако, гиперплазию при зобе и при опухолевом росте следует четко разграничивать, так как прогноз, а, следовательно, и лечение больных в каждом случае различны. В основе гиперплазии эпителиального компонента при зобе лежит, в основном, повышенная потребность организма в тироксине вследствие дефицита йода, что приводит к нарастанию секреции тиреотропного гормона. В результате этого происходит как бы увеличение “производственных площадей”, захватывающих йод и вырабатывающих тироксин, что обуславливает увеличение массы ЩЖ. Гиперплазия эпителиального компонента ЩЖ проявляется как и пролиферации экстрафолликулярного (интерфолликулярного) эпителия, так и пролиферации интрафоллику-лярного эпителия в уже сформированных фолликулах. Следует учитывать, что увеличение массы ЩЖ может быть связано как за счет указанной выше гиперплазии тиреоидного эпителия, так и за счет чрезмерного накопления коллоида в каждом фолликуле, что приводит к растяжению последнего. Различные формы гиперплазии тиреоидного эпителия, указанные выше, и избыточное накопление коллоида, приводящее к увеличению массы ЩЖ могут сочетаться друг с другом. Они могут быть распространены равномерно по всей ткани ЩЖ и тогда речь идет о диффузном зобе того или иного строения. Нередко участки гиперплазированного тиреоидного эпителия, и избыточно"^ накопления коллоида (что наблюдается чаще) имеют очаговый характер, из которых формируется узел и тогда речь идет об узловом зобе. Диффузно зобноизмененные ЩЖ целесообразно подразделять по гистологическому строению на три типа: 1) паренхиматозный; 2) нормопластический; 3) коллоидный. Как правило, диффузно зобноизмененные ЩЖ наблюдаются при эутиреоидном состоянии, и, поэтому, они именуются диффузными классическими формами зоба. На операционном материале чаще встречаются диффузные нетоксические формы зоба коллоидного строения. Для паренхиматозного типа гистологического строения ЩЖ характерно наличие большого количества эпителиальных клеток, лежащих в виде различных образований среди пучков соединительной ткани. Некоторые группы клеток, из которых построена ткань ЩЖ, приобретают строение пластов, тяжей или трубок, просветы которых представляются пустыми или содержа! мелкие окрашивающиеся эозином в бледный цвет коллоидные частицы. Нередко при наличии большого количества недифференцированных эпителиальных элементов (камбиального и ту-булярчого строения) отмечается появление мелких фолликулов, частью пустых, частью заполненных зернистым или бледно окрашенным коллоидом. В группу нормопластических зобноизмененных ЩЖ объединяют железы, структура которых соответствует строению обычной ЩЖ. Обнаруживаются небольшие фолликулы (до 250 мкм). Они бывают круглой

или овальной формы. Стенки их неровные, иногда с выступами. Фолликулярный эпителий одно-слойный, кубический, круглые ядра клеток лежат у основания, близко друг к другу. Диаметр ядер - 3-5 мкм. Просветы фолликулов заполнены гомогенным коллоидом, хорошо воспринимающим окраску. Вакуолизация коллоида встречается редко. Соединит ел онотканные перегородки между дольками (строма) хорошо конгурируются, иногда бывают гиалинизированными. При коллоидном типе строения зобноизмененных ЩЖ размеры фолликулов намного превышают средние размеры. Иногда такие фолликулы видны даже макроскопически Стромаль-ный компонент увеличен, иногда так значительно, что ЩЖ приобретает несвойственную ей плотность. Нередко наблюдается накопление огромного количества плотного, оксифилы-юго коллоида. Задержка выделения коллоида приводит < растяжению просвета фолликулов (по типу формирования ретенциониых KИCT). При значительном увеличении стромы соединительнотканные волокна как в междольковых перегородках, так и между отдельными фолликулами часто бывают утолщенными и гиалинизиро-ванными. Диффузный зоб любого строения может сочетаться с наличием в нем узла. Тогда следует говорить о диффузно-узловом зобе. Диффузное увеличение одной доли ЩЖ любого варианта строения может сочетаться с наличием узлов в другой доле. Поэтому исследователь должен помнить о многовариантности морфологических изменений в зобноизм&ненных ЩЖ, которые могут сочетаться как в одной доле, так и в обеих долях.

5. УЗЛОВАТЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИЛИ УЗЛОВОЙ ЗОБ Узловые образования в ЩЖ (как одиночные, так и множественные) являются серьезной проблемой для хирурга и морфолога в плане дифференциальной диагностики. В клиническом понимании узловой зоб это сборное, групповое понятие, включающее в себя различные патологические процессы. Морфологическое исследование является решающим при его диагностике, так как надежных клинических критериев для отличия узлэво-го нетоксического зоба от доброкачественных и злокачественных опухолей, а также различных форм тиреоидита просго нет. Не помогают здесь УЗИ и радионуклидная сцинтиография, Узловой нетоксический зоб встречается часто, преимущественно у женщин. Струмы подобного рода строения имеют неровный бугристый вид, отчего они и получили название узловых (нодозных) зобов. Развитие узлового зоба, который иногда именуют полимор-фноплатическим, вероятнее всего, связано с нарушен/тем функции регуляторов кровотока, приводящей к неравномерному притоку тиреотропных веществ к различным участкам ткани ЩЖ, что обуславливает и неравномерность пластических процессов в отдельных сосудисто-функциональных единицах (В.С.Прокопчук). В тех же случаях, когда перестройка ткани ЩЖ в процессе развития патоаутокинеза эндемического зоба переходит определенную критическую точку, т.е. когда развивается выраженная диспропорция между гиперплазией паренхимы и мезенхимальными структурами, создаются реальные условия для перехода диффузного зоба в узловой, Исходя из этого, длительно существующий узловой зоб следует рассматривать как многостадийный процесс, асинхронно протекающий на территории органа. Вначале он проявляется в виде так называемой диффузной гиперплазии, которая сменяется затем очаговой (узловой), приуроченной к определенной сосудисто-функциональной единице, и заканчивается регрессивными изменениями паренхимы в образовавшихся узлах, вплоть до фиброза. Для узловых зобов ЩЖ характерна неоднородность строения ткани ЩЖ в различных ее участках или появление в ЩЖ более или менее четко отграниченных узлов. Если новообразованные структуры нерезко отграничены, плохо отличимы от окружающей неизмененной ткани, не окружены капсулой, то их принято оценивать как “фокусные гиперплазии”. Если новообразованные структуры резко отграничены, то их называют узлами, реже - аденоматозными гиперплазиями, вне зависимости от того, являются ли эти образования единичными или множественными. При гистологическом исследовании узловых зобов всегда следует дать характеристику строения сначала основной ткани, а затем узла. Строение основной ткани может быть паренхиматозного типа, нормопластического типа с различными вариантами. В свою очередь, строение узла (добавочной ткани) также может иметь характер приведенных выше типов строений со всеми их разновидностями, Наиболее часто встречающиеся формы строения добавочной ткани, т.е. узлов - это коллоидный тип строения. Часто уже в узле макроскопически определяется разрастание фиброзной ткани в виде белого, непрозрачного, вытянутого участка неправильной формы с радиально отходящими белесоватыми тяжами. При микроскопическом исследовании строма узла состоит из

волокнистой фиброзной ткани, встречаются обширные очаги склерозирования, иногда с кальцинозом, костеобразованием, скоплениями гемосидерофагов и холестериновыми гранулемами. Увеличение узла чаще связано с накоплением коллоида. Наряду с этим, могут встречаться и очаги пролиферации в крупных фолликулах в виде “сандерсоновских подушек”, появление вторичных фолликулов. Эпителиальная выстилка фолликулов бывает разнообразной - от высокого призматического до уплощен-ного эпителия при наличии уплотненного коллоида Беспорядочность чередования описанных изменений - характерный признак узлового нетоксического зоба. Узловой зоб нередко трудно отдифференцировать от аденомы щитовидной железы. При установлении диагноза аденомы рекомендуется применять следующие критерии: 1) аденома, как правило, имеет достаточно четкую капсулу, отграничивающую опухолевый узел от окружающей ткани ЩЖ; 2) в пределах капсулы при аденоме наблюдается мономор-фность строения опухоли в разных участках; 3) при аденоме имеется разница в строении опухоли и ткани ЩЖ за пределами капсулы; 4) прилежащая к аденоме ткань ЩЖ может быть сдавлена, атрофична. Для узлового зоба более характерны: дольчатость строения, клеточный полиморфизм, отсутствие четкой капсулы и сдавле-ния окружающей ткани ЩЖ, которая, наоборот, часто содержит морфологические признаки гиперплазии. Указанные критерии, естественно, не являются абсолютными, но на них следует ориентироваться при проведении дифференциальной диагностики. При гистологическом исследовании узловых зобов следует помнить о возможности развития опухоли не только в “интактной” ЩЖ, но и на фоне любого другого предсуществующего гиперпластического процесса. Так, поскольку участки фолликулярной пролиферации со складчатыми структурами симулируют сосочковую карциному, в некоторых узловатых зобах макропапиллярные структуры самого гиперпластического процесса могут быть ошибочно приняты за папиллярную карциному. Узловые зобы коллоидного строения могут включать также инкапсулированные аденомоподобные образования с клеточным атипизмом и неправильными очертаниями по линии капсулярно-го края, что заставляет ошибочно думать о наличии фолликулярной аденомы. Вследствие некроза и распада старых кровоизлияний внутри узлов могут образовываться кисты. Поскольку некоторые раки, как, например, папиллярные, могут также быть кистозными, все кистозные изменения должны тщательным образом изучены. Необходимо помнить, что в то время как в центре узла начинают развиваться дистрофические изменения, на его периферии может иметь место пышная пролиферация с максимальной дифференцировкой эпителиальных структур. Подобные пролиферативные изменения могут наблюдаться и в толще узла. Однако эти пролиферативные участки в виде более мелких фолликулов аналогичны зрелым структурам данного узла. Иногда наблюдают и очаги роста из клеток Аскинази. Тогда речь идет об узлах с двойственными структурами. Как указывалось выше, в ЩЖ возможно развитие не одного, а множества узлов. При этом узлы могут иметь одинаковое, а иногда и разное строение и разную функциональную активность, определяемуо по способности поглощать радиоактивный йод. Чаще уапы являются “холодными”, т.е. не поглощающими йод.

Наличие в ЩЖ узлов разного строения необходимо учитывать как при пункционной биопсии при цитологическом исследовании, так и при гистологическом исследовании во время операции.

6. ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (БАЗЕДОВ ЗОБ ИЛИ БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА) Явления тиреотоксикоза могут наблюдаться клинически при диффузном токсическом зобе (название, принятое в России в 1959 г.), узловатом токсическом зобе и при токсической аденоме ЩЖ. Токсический зоб с характерной клинической триадой, описанной К. Базедовым (зоб, пучеглазие, тахикардия) имеет много синонимов: Базедова болезнь или Базедов зоб, гиперти-реоз, тиреотоксикоз, экзофтальмический зоб, болезнь Грейвса, болезнь Парри, болезнь Флаяни. Благодаря проникновению англоязычных терминов з наш обиход в настоящее время все чаще стали применять в отечественной литературе термин - болезнь Грейвса. Заболевание рассматривается как органоспецифическсе аутоиммунное страдание, характеризующееся появлением антител к неким компонентам плазматических мембран тироцитов, близким (но не идентичным) к рецепторам тиреотро-пина. Изменения в ЩЖ сопровождаются общими проявлениями, обусловленными изменениями в различных органах. Для лечения токсического зоба применяется терапия тиреостатиче-скими препаратами, использование радиоактивного йода и хирургическое вмешательство. Патогистолог, отвечающий за исследование удаленной ткани ЩЖ, невольно является участником, определяющим оценку лечения. Операции нередко подвергаются больные, подготовленные консервативным лечением (т.е. приведеньые в эутиреоидное состояние). Поэтому, патологоанатом должен быть в курсе дела о проведенном лечении, чтобы правильно оценить обнаруженные гистологические изменения. В его задачу при исследовании биопсии я операционного материала входит определение формы токсического зоба (диффузный или узловой), от чего зависит объем операции и проведение дифференциальной диагностики на предмет возможного сочетания токсического зоба с опухолевым ростом и проявлением аутоиммунного тиреоидита. Макроскопические изменения при диффузном токсическом зобе не имеют строгих патогномических признаков, за исключением лишь отсутствия выраженных изменений конфигурации долей ЩЖ. При гистологическом исследовании строение ЩЖ весьма неоднородно у разных больных. Хотя большинстве авторов указывает, что выделить достоверные морфологические признаки функциональной активности ЩЖ нелегко, тем не менее можно указать на характерную триаду: 1) Появление неровного очертания фолликулов фестончатой, звездообразной формь. При этом образуются эпителиальные выступы, складки симулирующие сосочки; 2) Эпителий фолликулов принимает вид высоких сочных цилиндрических клеток с как бы размытыми апикальчыми краями. Может иметь место полиморфизм апнтелиальных клеток и их ядер, расположение в несколько слоев, образование многослойных подушек; 3) В межуточной ткани ОЧЕЖЬ часто наблюдаются скопления лимфоидных инфильтратов и нередко образование лимфоидных фолликулов с центрами размножения. К э'юй триаде следует наряду с метаплазией кубического эпителия в цилиндрический, что характерно для гипертиреоза, следует отнести появление более крупных клеток с эозинофильной зернистой цитоплазмой и большим ядром. Это клетки Аскинази (их неправильно называют клетками Гюртле и говорят о "Гюртле-клеточной-реакции”), которые могут выстилать отдельные фолликулы и скапливаться в небольшие островки Как правило, они сочетаются с наличием лимфоидных скоплений разной степени выраженности. Для тиреотоксического зоба характерен и жидкий коллоид,

бледноокрашивающийся, иногда совсем н.э воспринимающий фоновых красок, пенистый по краям. Иногда отмечается и полное отсутствие коллоида в фестончатьх фолликулах, что свидетельствует об усиленном выведении гормонов. Иногда в межклеточной ткани заметно присутствие жидкого коллоида (“коллоидный отек”). Приоритет в качестве морфологического эквивалента тиреотоксикоза следует, по-видимому, отдать метаплазии кубического эпителия в цилиндрический. Попытки проводить параллель между морфологическими признаками, свидетельствующими о тиреотоксикозе, и клинической картиной этого страдания, как правило, обречены на неудачу. Гистолог даже по самым тонким показателям, свидетельствующим о повышении функции ЩЖ, не может предугадать степень выраженности гипертиреоза, так как он судит только о морфологии железы и не имеет данных о наличии гормона "на выходе” в крови, а следовательно, не может предсказать степень утилизации гормона. Поэтому диагностика тиреотоксикоза только на основании гистологического исследования должна производиться с осторожностью и обязательным учетом клинических и лабораторных данных, включая и радионуклидные исследования. Тем не менее, у больных токсическим диффузным зобом можно выделить различные варианты строения, которые зависят от преобладания пролиферативных изменений фолликулярного эпителия, метаплазии кубической формы клеток в цилиндрическую, накопления и выделения коллоида, степени и выраженности различных форм лимфоидной инфильтрации и, наконец, степени развитости соединительной ткани. Выделяют три гистологических варианта строения ЩЖ при тиреотоксическом зобе. Первый, встречающийся наиболее часто, так называемый классический, который был описан более ста лет назад. Для него характерны пролифе-ративные явления со стороны тиреоидного эпителия, который образует сосочкообразные выросты в просвет фолликулов, отчего последние принимают звездчатый вид. За сосочкообразные выросты могут приниматься v. складки, так как пустой фолликул, не содержащий коллоида, может коллабировач^ься. Фолликулярный эпителий либо низкий цилиндрический или кубический. Коллоид жидкий, интенсивно резорбирующийся. Часть фолликулов лишена коллоида. Наблюдается появление в различном количестве клеток Аскинази. Строма рыхлая, богата капиллярами. Типична лимфоидная инфиль грация и формирование лимфоидных фолликулов. Полагаюг, что имеется прямая связь между степенью выраженности лимфоидной инфильтрации, титром антити-реоидных антител и количеством клеток Аскинази. Второй вариант, более редкий, когда гиперплазия тиреоидного эпителия выражается в появлении мелких фолликулов, выстланных низким цилиндрическим, реже кубическим эпителием. Отмечается резорбция коллоида в мелких фолликулах, а иногда они представляются лишенными коллоида. Прослойки соединительной ткани тонкие, богато васкуляризированы. Лимфоидная инфильтрация крайне скудна или отсутствует. Ни ти-реоидинстимулирующие антитела, ни антитиреоидные антитела в крови у больных с таким строением ЩЖ, как правило, не обнаруживаются. Третий вариант - так называемый коллоидный пролифе-лирующий зоб, который в отличие от обычного эндемического коллоидного зоба характеризуется усиленной пролиферацией тиреоидного эпителия с образованием либо сандерсоновских подушек, либо сосочкообразных выростов. При этом эпителий чаще кубический. Коллоид оксифильный,

интенсивно резорбирующийся. Несмотря на отсутствие метаплазии кубического эпителия в цилиндрический, в строме часто наблюдается лимфоидная инфильтрация, сочетающаяся с трансформацией тиреоидного эпителия в клетки Аскинази. Аутоиммунный характер тиреотоксического зоба, наличие лимфоидной инфильтрации и сочетание ее с наличием клеток Аскинази позволило говорить о родстве этого заболевания с ауго-иммунным тиреоидитом (зобом Хасимото). Не вдаваясь в детали патогенеза тиреотоксического зоба и аутоиммунного тиреоиди-та отметим, что с морфологической точки зрения это неоднородная патология и поэтому до сих пор эти два заболевания в дифференциально-диагностическом плане всеми разделяются, так как имеют существенные различия не только в структуре ЩЖ, но и в клинике. Токсический зоб может встречаться и в узловой форме. Узловой токсический зоб развивается вследствие неравномерности гиперпластических процессов в ЩЖ. Строение такого узла зависит от характера пролиферации эпителия и степени накопления коллоида. Как и в диффузном токсическом зобе, так и в узловом токсическом характер гиперпластических процессов эпителия варьирует весьма широко. Возникновение тиреотоксикоза может происходить на фоне уже сформированного ранее эутиреоидного зоба (диффузного или узлового). В этих случаях помогают клинические данные о длительности существования зоба и времени, когда эутиреоид-ное состояние сменилось тиреотоксическим. Как правило, морфологические эквиваленты тиреотоксикоза удается обнаружить при гистологическом исследовании (пролиферация эпителия с метаплазией кубических клеток в цилиндрические, жидкий коллоид, изменение формы фолликулов, лимфоидные инфильтраты, сочетающиеся с появлением клеток Аскинази). При гистологическом исследовании различных форм тиреотоксического зоба всегда следует помнить, что сосочкообразные структуры при нем позволяют иногда заподозрить наличие папиллярной карциномы. О доброкачественной природе сосочков при тиреотоксическом зобе свидетельствует наличие их в отчетливо гиперплазированных фолликулах, отсутствие в их строме фиброзных изменений и выстилка их столбчатыми фолликулярными клетками с базально расположенными нормо- и гиперхромными ядрами. Могут ввести в заблуждение островки их светлых клеток Аскинази, если в них отмечается некоторый полиморфизм. Такие клеточные структуры несколько напоминают низкодифференцированный рак ЩЖ. Но наличие их в хорошо сформированных фолликулах даже при их полиморфизме свидетельствует об отсутствии опухолевого роста. Говоря о дифференциальной диагностике обнаруживаемых структур от проявлений опухолевого роста, следует помнить рекомендацию комиссии ВОЗ по выработке классификации опухолей ЩЖ о том, что “карцинома редко бывает связана с дисгормональными зобами”.

7. ТИРЕОИДИТЫ В гоуппу тиреоидитов относят разнородные по своей этиологии и морфологии заболевания ЩЖ: аутоиммунный тиреоидит (зоб Хасимото), зоб Риделя и зоб де-Кервена (подострый грану-лематозный тиреоидит). 7.1. АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ ТИРЕОИДИТ (ЗОБ) ХАСИМОТО

ИЛИ

Впервые это заболевание щитовидной железы описал в 1912 году японский врач Хасимото и обозначил его как лимфоматоз-ный зоб Правильно писать и произносить фамилию первооткрывателя следует Хасимото, а не Хашимото и тем более Гашимо-то, как это делают в переводе с английского (Hashimoto) и немецкого (Haschimoto). Если раньше зоб Хасимото считался относительной редкостью, особенно его диффузные формы с тотальной инфильтрацией ткани щитовидной железы лимфоцитами, то в настоящее время отмечается значительное учащение этого заболевания. Ранее диффузную инфильтрацию лимфоцитами ткани щитовидной железы расценивали как следствие воспаления и поэтому говорили о “хроническом неспецифическом тиреоидите”. Затем объясняли появление лимфоидных скоплений как результат реактивного процесса, который связан с нарушением химизма и выделения коллоида в щитовидной железе. После классических работ R.Witebsky и N.Rosse в 1956 году, сумевших в эксперименте при иммунизации тиреоидным антигеном вызвать аутоиммунный тиреоидит, и исследованный J.M.Roitt и соавторов в 1966 году, обнаруживших в крови больных аутоиммунным тиреоидитом антитела к тиреоглобулину, зоб Хасимото стал расцениваться как типичный пример органоспецифического аутоим-мунного заболевания, обусловленного наличием генетического дефекта системы иммунологического надзора, где в качестве ткачи-мишени выступает щитовидная железа. Основным патогенетическим звеном развития аутоагрессии являются нарушения дифференцировки Т-клеток, изменения соотношения Т-супрес-соров и Тхелперов, увеличение продукции В-клеток с последующим синтезом антител. Наибольшее распространение получила точка зрения, объясняющая возникновение и развитие аутоиммунного тиреоидита с позиций клональноселекционной теории, По мнению большинства исследователей, антитела против ткани щитовидной железы разрушают функционирующую тиреоидную паренхиму, что и приводит в конце концов к гипотиреозу. У трети больных может быть нетоксический и токсический зоб. В клинике подразделяют диффузную форму аутоиммунного тиреоидита и псевдодиффузную, т.е. очаговую или узловатую В зависимости от функционального состояния щитовидной железы выделяют эутиреоидную, гипертиреоидную и гипотирноидную формы аутоиммунного тиреоидита. При аутоиммунном тиреоидите принято оценивать степень увеличения щитовидной железы, плоская поверхность которой при пальпации чаще представляется однородной, иногда малкобугристой и даже зернистой. Указывают, чтс монотонность изменений при пальпации характерна для аутоиммунного тирео^д^та. Ведущим методом в клинической диагностике н.утоиммун-ного тиреоидита, который чаще наблюдается у женщин в 40--50 лет, в настоящее время признается цитологическое исследование при ТАПБ. Не меньшим по значимости в клинической диагностике аутоиммунного тиреоидита представляется определеш/е антитирео-идных антител в крови.

Рекомендуют также применять для диагностики аутоиммунного тиреоидита сцинтиграфию. На лечебную тактику при зобе Хасимото в настоящее время s значительной степени повлияли ряд обстоятельств. Это более глубокое выяснение патогенеза аутоиммунного т/1реоид11та, а также улучшение диагностики, связанное в первую' очередь с применением тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы и накопление клинического опыта, поз золившего оценить результаты операционного и консервативного методов лечения. Все больше и больше методом Е;ыбора при аутоиммунном тиреоидите является консервативное лечение. Однако сторонники активной тактики полагают, что сохранение патологически измененной щитовидной железы бессмысленно с физиологической и иммунопатологической точки зрения, А указывают, что после операции больные лучше реагируют на аамести-гельную терапию тиреоидными препаратами. Полагают, что консервативное лечение зоба Хасимото должно проводится в начальных стадиях заболевания и не должно быть чрезмерно долгим. К хирургическому методу лечения следует прибегать чаще. В связи с тем, что экстирпация щитовидной железы и тотально-субтотальная резекция ее быстро приводит к гипотиреозу, рекомендуют производить экономные резекции щитовидной железы. Вместе с тем, при этом может наблюдаться активация аутоиммунного процесса и рецидив заболевания. Еэезусловным показанием к оперативному лечению является опасности малиг-низации. При диффузной форме изменена вся железа, или одна доля, или большая ее часть. При очаговой форме отдельные участки поражения разбросаны в ткани щитовидной железе). Неко-горые авторы выделяют еще диффузно-узловую форму. Макроскопические изменения при аутоиммунном тиреоидите в основном обусловлены сочетанием лимфоплазмоцитарной инфильтрации и склерозирооанием ткани щитовидной железы. Если лимфоплазмоцитарная инфильтрация придает щитовидной железе непрозрачный вид, то разрастание фиброзной ткани обуславливает наличие дольчатости щитовидной железы и ее бугристую поверхность. Плотность щитовидной железы при зобе Ха-симото может достигать консистенции хряща, а спаечный процесс может приводить к сращению с окружающими тканями. Масса органа обычно увеличена в несколько раз, однако конфигурация ее сохраняется. Режется щитовидная железа с трудом, поверхность разреза чаще беловато-желтая с множеством белесоватых прожилок, разделяющих ткань щитовидной железы на неравномерного вида участки. Там, где фиброзные разрастания более выражены, ткань железы на разрезе западает. В случаях очагового аутоиммунного тирооидита описанный выше вид поверхности разреза чередуется с сохранившейся тканью щитовидной железы полупрозрачного красновато-коричневого цвета. В начальных стадиях развития аутоиммунного процесса масса щитовидной железы увеличена незначительно, ткань ее плотно-вата, с выраженной дольчатостью на поверхности разреза, светло-красного цвета с частичным сохранением полупрозрачного вида ткани. При гистологическом исследовании наиболее типичная картина аутоиммунного тиреоидита наблюдается при его диффузной форме, для которой характерна сплошная инфильтрация ткани щитовидной железы лимфоплазмоцитарными элементами с формированием лимфоидных фолликулов и почти полной утратой фолликулов из тироцитов. Для диффузного аутоиммунного зоба, уже при малом увеличении, характерно наличие на темном фоне лимфоплазмоцитарной инфильтрации, мелких

фолликулов или клеточных тяжей светлого оксифильного эпителия (клеток Аскинази или так называемая Гюртле-клеточная реакция). Вид этих клеток довольно типичен, они в 2-4 раза крупнее обычных тироцитов, имеют оксифильную зернистую цитоплазму и центрально расположенные крупные, часто гиперхромные ядра. Различная величина этих клеток, гиперхроматоз и полиморфизм ядер дает возможность ошибочно подозревать опухолевую природу этих клеток и предполагать, что лимфоидная инфильтрация является реакцией на их пролиферацию. Среди густой лимфоцитарной инфильтрации можно наблюдать различные проявления регенераторного роста эпителия как в виде небольших островков светлых клеток с микрофолликулами и пластов из базофильных клеток без образования фолликулов, так и очагов гиперплазии, состоящие из клеток Аскинази, формирующихся в различной величины фолликулы, в которых можно обнаружить и сосочковые разрастания. Поскольку подобные очаги пролиферации из клеток Аскинази бывают окружены не только массивной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, но и фиброзной, подчас гиалинизированной тканью, то они могут принимать вид аденом (“ложные аденомы”). Однако на самом деле они не являются таковыми и как аденомы не должны обозначаться. Говоря об эпителиальной гиперплазии при аутоиммунном тиреоидите, нельзя не упомянуть хотя и редко, но встречающуюся эпидермоидную метаплазию эпителия щитовидной железы. При этом следует отметить, что небольшие пласты и тяжи из многослойного плоского эпителия, как правило, встречаются в железах с преобладанием склерозирования стромы. Не вдаваясь в разбор природы этих разрастании многослойного плоского эпителия, подчеркнем необходимость их правильной оценки. Несмотря на имитацию ими карцином, следует помнить о крайней редкости плоскоклеточного рака щитовидной железы, а также о том, что ткань щитовидной железы в мелких биоптатах, взятых по поводу тиреоидитов, или секвестрирова-ния тиреоидная ткань может быть принята ошибочно за метастаз тиреоидной карциномы в лимфатический узел из-за густых лимфоидных инфильтратов, окружающих участки ткани щитовидной железы. Оксифильное превращение, т.е. появление клеток Аскинази, является наиболее ранним из всех изменений и поэтому является своеобразным гистологическим маркером зоба Хасимото. Однако самым характерным морфологическим признаком аутоиммунного тиреоидита является лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы. Она может быть настолько резко выражена, что может напоминать злокачественную лимфому, но выраженная реакция клеток Аскинази (крупных эозинофильных, зернистых клеток с высокой сукцинатдегидрогиназной активностью), наличие наряду с диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией лимфоидных фолликулов с выраженными центрами размножения, остатки структуры щитовидной железы должны склонить диагноста в пользу аутоиммунного тиреоидита. Интенсивность лимфоплазмоцитарной инфильтрации при аутоиммунном тиреоидите может быть выражена в разной степени в разных щитовидных железах и в различных участках одной железы. Плазмоцитарная инфильтрация диффузная и, как правило, преобладает над лимфоцитарной, которая проявляется в виде лимфоидных фолликулов с центрами размножения. При нарастании склероза стромы число плазматических клеток уменьшается, в то время как лимфоидная инфильтрация сохраняется в виде небольших очагов. Типмч1-ым для аутоиммунного тиреоидита являются изменения

волокнистых структур. В ранних стадиях аутоиммунного тиреоидита между фолликулами из тиреоидного эпителия среди плазмоцитгфной инфильтрации обнаруживается густая сеть ар-гироф^лоных волокон, которые утолщаются, коллагенизируют-ся и превращаются в толстые и плотные разрастания. Одновременно утолщ&ние междольковых соединительных прослоек приводит к тому, что паренхима щитовидной железы представляется разделенной на неравномерные дольки и участки мощными, сличающимися фиброзными тяжами. Синхронно с этим процессом склерозирования, сопровождающимся нередко гиалинозом, происходит постепенное уменьшение количества эпителиальных структур щитовидной железы, ткань которой в финале предстает п виде полей фиброзной ткани с редкими плазматическими клетками и немногочисленными лимфоидными инфильтратами. При очаговой форме, которая встречается на операционном материале чаще, лимфоплазмоцитарная инфильтрация и соответствующие изменения со стороны эпителия занимают небольшие участки в ткани щитовидной железы в виде различного вида очагоЕ?. Крупные очаги, состоящие из скоплений лимфоидных фолликулов с центрами размножения, часто сливающиеся друг с друом, и 'массивной инфильтрацией вокруг, занимают нередко целые дольки щитовидной железы. Наряду с лимфоплазмоцитар-ной инфильтрацией отмечается обычно и наличие клеток Аскина-зи различного размера. Нередко они не столь больших размеров как при диффузном аутоиммунном тиреоидите, и менее эозино-фильно1е, что создает впечатление о переходных формах между типичными клетками Асжинази и фолликулярным эпителием. Мелкие очаги обычно представляют собой лимфоидные ин-фильтра~ы и лимфоидные фолликулы с центрами размножения, вокруг которых имеются различной интенсивности скопления плазматических клеток, которые обнаруживаются и вдали между тиреоидными фолликулами. Как правило, развития фиброзной ткани при очаговых формах аутоиммунного тиреоидита не наблюдается. Очаговый ауто-иммуннь и тиреоидит встречается как в неизмененных щитовидных железах, так и при наличии гиперплазии тиреоидного эпителия. Он наблюдается в диффузных и узловатых зобах, а также и при наличии опухоли щитовидной железы. Перед производящим гистологическое исследование невольно встает вопрос о том, являются ли обнаруживаемые изменения, характерные для оча'ового аутоиммунного тиреоидита сопутствующим процессом, своеобразной добавкой к той или другой патологии щитовидной жегезы или изменения в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации с1рсмы железы являются проявлением иммунной реакции на основное заболевание - опухоль или узлообразование. Объединяющими диагностическими признаками для различных форм или стадий аутоиммунного тиреоидита при гистологическом исследовании, как указывалось выше, является: 1) лим-фоплазмоцеллюлярная инфильтрация с формированием лимфоидных фолликулов; 2) полиморфные изменения фолликулярного эпителия (альтерация, атрофия, гиперплазия, метаплазия в клетки Аскинази, редко превращение в плоские клетки); 3) прогрессирующий склероз. В зависимости от преобладания перечисленных явлений выделяют различные формы или стадии аутоиммунного тиреоидита. Существуют различные классификации. Все они по сути дела основаны на учете преобладания перечисленных выше диагностических признаков, выявляемых при гистологическом исследовании. Выделяют классический диффузный аутоиммунный тиреоидит (описание

приведено выше), хронический лимфоцитарный тиреоидит и хронический атрофический (фиброзирующийся) тиреоидит, который сопровождается прогрессирующим гипотире-озо м. Аутоиммунный тиреоидит может симулировать опухолевый рост в щитовидной железе. Это связано, прежде всего, с описанными выше изменениями ядер в клетках Аскинази (онкоци-тах). Большие, но необоснованные подозрения на опухоль могут вызвать папиллярные структуры и, как уже указывалось, разрастания многослойного плоского эпителия, в том числе и выст-ланнь-е плоским эпителием кистозные образования, напоминающие бранхиогенные кисты (из жаберной щели). Таким образом, гистологическая диагностика аутоиммунного тиреоидита предусматривает не только характеристику этого заболевания по трем перечисленным параметрам, но и необходимость дифференцировки структур, когорые могут имитировать опухолевый рост. Аутоиммунный тиреоидит предлагают разделять на первичный и вторичный. Первичные, в том числе входящие в состав иммунной плюригландулярной недостаточности или сочетающиеся с другими органоспецифическими аутоиммунными нейро-эндокринными заболеваниями. Вторичные - при органоспеци-фических аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, миастения и другие) как проявление этих заболеваний, а не самостоятельные нозологические формы. 7.2. ТИРЕОИДИТ РИДЕЛЯ Это заболевание щитовидной железы, которое именуют как фиброзный инвазивный тиреоидит Риделя, встречается крайне редко, в среднем возрасте 50 лет, чаще у женщин. Высказывают мнение, что он подобен таким заболеваниям как идиопатический фиброзный медиастенит. Характерным в клинике является преобляде.ние симптомов сдавленна, часто плотное сращение с органами шеи гиперплазированной щитовидной железы. Обычно определяется ее деревянистая плотность. По своей сущности тиреоидит Риделя нероятно можно отнести к локализованным первичным поражениям соединительной ткани. О степени “напряженности” иммунологических процессов свидетельствует лимфоидняя гиперплазия и плазмоцитарная реакция. В.А.Одинокова выделяет две фазы в развитии тиреоидита Риделя: пролиферативно-деструктивную и склеротическую. Последняя.имеет двойной генез: коллагенизация аргирофильных волокон (в участках мукоидного отека) и склероз от коллабирования (в участках атрофии паренхимы). По представлениям большинства авторов щитовидная железа при тиреоидите Риделя содержит коллоидные узлы без каких-либо особенностей строения. Вокруг узлов развивается фиброзная соединительная ткань, умеренно инфильтрированная плазматическими клетками и лимфоцитами, июгда и с небольшой примесью нейтрофилов и наличием гигангских клеток. Фиброзная ткань проникает в скелетные мышцы ней, плотно спаивается с пищеводом и трахеей, вызывая их стеноз. Клиническая диагностика тиреоидита Риделя трудна. Наиболее информативными методами исследования являются пунк-ционная биопсия и УЗИ. Невозможность клинически исключить злокачественную природу процесса и симптомы сдавления органов являются показанием к оперативному вмешательству, которое технически затруднено из-за мощных фиброзных сращений. Инвазивный рост соединительной ткани может

наблюдаться иногда после операции, даже повторной. Нарастающий склероз щитовидной железы и за ее пределами позволяет говорить об агрессинност/i роста соединительной ткани. Поскольку, по существу, четких морфологических признаков для проведения дифференциальной диагностики тиреоидита Риделя кроме прогрессирующего фиброза ткани щитовидной железы и инвазивного роста соединительной ткани при гистологическом гсследовании не имеется, то Н.Ю.Бомаш (1981) считает, что патологоанатом может лишь высказать предположение о возможности тиреоидита Риделя. Окончательный же диагноз возможен при сопоставлении данных клиники, и результатов гистологического исследования. Так ка,к при тиреоидите Риделя согласно мнению экспертов ВОЗ наблюдается тенденция к инвазиям ткани самой щитовидной железы и окружающих ее тканей, всегда возникает необходимость дифференцировки этого заболевания от злокачественного процесса. Тиреоидит Риделя следует отличать от верете-ноклегочного типа недифференцированной (анапластической) карциномы, которая проявляет очевидную атипию клеток, большое количество митозов и некроз; от десмопластической реакции, которая может сопоовождать карциному и иногда приобретать свойство узелкового фасциита; от крупноклеточной лимфо-мы со склерозом. 7.3. ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ ДЕ-КЕРВЕНА Это редкое заболевание имеет ряд синонимов: тиреоидит вирусный, гигантоклеточный, гранулематозный, псевдотуберкулезный. По характеру клинического течения - это инфекционное заболевание, наиболее вероятно вирусной природы. Об инфекционной природе тиреоидита де-Кервена свидетельствует то, что ему предшествуют вирусные инфекции (респираторные, паротит и др.) и что при нем существуют продромапьныэ признаки - недомогание, утомляемость, мышечные боли. Виоусная природа заболевания подтверждается обнаружением у больных в половине случаев вирусных антител. Роль аутоиммуниого процесса отчетливо выступает в начале заболевания, когда имеет место деструкция фолликулов с возможным выходом коллоида. Все авторы единодушно указывают, что женщины поражаются чаще чем мужчины, длительность заболевания завнсгт от своевременной диагностики и проводимого лечения и колеблется от двух месяцев до двух лет. Клиническая диагностика даболэвания трудна, что объясняется стертой симптоматикой и редкостью заболевания. Лечение подострого гранулематозного тиреоидита де-Кервена - консервативное с применением противозоспали-тельных препаратов. Вследствие этого большое значение приобретает цитологическое исследование при ТАПБ. Исходя из этого, морфологическая диагностика заболевания в настоящее время производится в основном при цитологическом изучении пун-ктага, и лишь в виде исключения, при гистологическом изучении, когда ошибочно, вследствие неясности клинической картины или в результате недообследования больного произведено оперативное вмешательство. Макроскопически заболевание в щитовидной железе проявляется в виде диффузного увеличения одной доли или обеих долей без изменения общей конфигурации. На разрезе уплотненные участки щитовидной железы бледны, малопрозрачиы и пронизаны множеством переплетающихся тяжей. ES центре патологического очага могут наблюдаться втяжения, в которых выступают мелкие полупрозрачные узелки. Обычно патологические участки ткани располагаются в центре долей, у полюсов сохраняется обычное

строение паренхимы. Границы измененных участков нечеткие. В ряде случаев в ткани органа кроме некоторого уплотнения и нечеткой дольчатости на разрезе никаких других изменений не наблюдается. При гистологическом исследовании обнаруживаются изменения в отдельных тиреоидных фолликулах среди нормальной ткани щитовидной железы. Отмечается распад и слущивание ти-роцитов, некроз базальной мембраны. Поврежденные фолликулы теряют четкие границы и замещаются скоплениями макрофагов, которые соседствуют с лейкоцитами, лимфоцитами и не-кробиотически измененными эпителиальными структурами. В некоторых местах формируются абсцессы, отмечается наличие многоядерных клеток, которые окружают глыбки базофильного вида коллоида. Гигантские многоядерные клетки являются своеобразными маркерами в цитологической и гистологической диагностике данного тиреоидита. Наряду с воспалительной гиган-токлеточной реакцией в строме вокруг пораженных фолликулов отмечается пролиферация гистиоцитов и фибробластов, в результате чего формируются фиброзные разрастания, среди которых определяются как бы замурованные гранулемы с наличием гигантских многоядерных клеток, иногда ошибочно принимаемые за туберкулезные бугорки. Довольно характерны поражения сосудов эндофлебиты с выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией внутренних слоев стенок. При гистологической диагностике тиреоидит де-Кервена необходимо в первую очередь дифференцировать от туберкулезных поражений. Следует помнить, что туберкулез щитовидной железы - частный и крайне редкий случай поражения органа при общей туберкулезной диссеминации, и что туберкулезные бугорки в щитовидной железе могут быть различного строения, соответственно течению инфекционного процесса. 7.4. ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТИРЕОИДИТОВ ПРИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ Несомненно, что иммунная система играет большую роль в развитии патологии ЩЖ, особенно при аугоиммунном тиреои-дите. Однако, на светооптическом уровне не представляется возможным определить долю участия различных субпопуляций лимфоцитов как при зобе Хасимото, так и при других патологических процессах, когда мы наблюдаем наличие лимфоидной инфильтрации. Можно только оценивать степень ее выраженности - очаговый или диффузный, и учитывать в количественном вы ражении морфологически. Следует помнить, что ЩЖ наряду с хрусталиком, мозговой тканью, семенниками является “забарьерным” органом. На поступление обычных (даже неопухолевых) антигенов из этих органов в силу врожденной иммунологической толерантности в ЩЖ (как и в других забарьерных органах) развертывается аутоиммунный процесс. ЩЖ уникальный орган человека, в котором можно достоверно и прямо наблюдать течение иммунологических реакций и отношение к ним различных по своей структуре участков ткани железы, в частности, гиперпластических структур. К обнаружению в ткани ЩЖ лимфоцитов нельзя подходить стандартно. Известно, что у женщин без тире-оидной патологии старше 50 лет

отмечается резкое увеличение аутоантител (А.М.Раскин). У женщин старше 40 лет обнаруживаются в ЩЖ на секционном материале лимфоидные инфильтраты различного объема в 25 %, Еще в 1965 году было высказано предположение о взаимосвязи между наличием лимфоидных инфильтратов в ЩЖ и обнаружением в сыворотке крови тиреоидных антител (О.К.Хмельницкий). Патоморфолог должен не просто констатировать наличие лимфоидных инфильтратов, но и сопоставить их наличие с наблюдающимися изменениями в строении ЩЖ, появлением определенных структурных образований. Наиболее вероятно, что лимфоидные инфильтраты свидетельство цитотоксических реакций. Лимфоидная инфильтрация встречается довольно часто при наличии злокачественных опухолей. Общепринято считать, что иммунокомпетентные клетки оказывают сдерживающее влияние на опухолевый рост и способны разрушать опухолевые клетки. Поэтому, в злокачественных опухолях некоторых локализаций наличие лимфоидных инфильтратов расценивают как хороший прогностический признак. Лимфоидные инфильтраты в ЩЖ при злокачественных опухолях могут свидетельствовать либо о сочетании опухоли и аутоиммунного тиреоидита, либо о своеобразном “опухолевом тиреоидите” как иммунной реакции на опухолевые антигены. Таким образом, следует различать наличие раковой опухоли на фоне аутоиммунного тиреоидита и лимфоидную инфильтрацию в ответ на пролиферацию опухолевых клеток. Для этого можно сформулировать вопрос, а что же следует называть истинным аутоиммунным тиреоидитом. Термин аутоиммунный тиреоидит применяют в широком и узком смысле. В широком смысле, когда под этим термином подразумевается групповое понятие, объединяющее различные проявления и варианты лимфоидной инфильтрации в строме ЩЖ. В более узком, когда речь идет об “истинном аутоиммунном тиреоидите”. Представляется, что у патологоанатома имеется достаточно возможностей для проведения дифференциальной диагностики между лимфоидной инфильтрацией при опухолях (а также и зобах) и проявлениям истинного аутоиммунного тиреоидита. Лимфоидная инфильтрация стромы ЩЖ при зобе Хасимото сопровождается образованием фолликулов с выраженными центрами размножения и замещением обычных клеток фолликулярного эпителия клетками Аскинази. Иногда наряду с лимфоидными клетками встречаются плазматические. Лимфоидная инфильтрация может быть столь значительной, что отдельные участки ЩЖ напоминают лимфатический узел. Диагностических трудностей не возникает, когда имеет место диффузный классический вариант заболевания. Однако, когда имеет место очаговый вариант аутоиммунного тиреоидита, то aciaeT вопрос о том, являются ли наблюдаемые изменения проявлением аутоиммунной реакции при какой-либо другой патологии или это только скромная “добавка” к основному заболеванию. Еще сложнее обстоит дело, когда при изменениях трактуемых как очаговый зоб Хасимото, не наблюдается образования лимфоидных фолликулов с центрами размножения, а имеет место только Лимфоидная инфильтрация. Несомненно, что количество гистологических диагнозов аутоиммунного тиреоидитз преувеличено. Часто бывает, что по формальным соображениям при наличии только очаговой лим-фоидной инфильтрации и при отсутствии образования лимфоидных фолликулов, обнаруженные изменения в ЩЖ относят к ауто-иммунному тиоеоидиту, забывая об очень важном признаке, своеобразном маркере - замещении фолликулярного эпителия клетками

Асьиьази, что фактически является обязательным вторым свидетельством в пользу зоба Хасимото. Наличие лимфоидной инфильтрации без наличия клеток Аскинази даже стали обозначать своеобразным термином “Хасимотизацией” - картиной, похожей на зоб Хасимого Столь расширенное представление об аутоиммунном тире-оидите представляется нецелесообразным. Диагноз аутоиммун-ного тирэоидита как в его очаговой, так и в диффузной форме правомерно ставить тогда, когда вместе с появлением лимфо-идной инфильтрации, формированием лимфоидных фолликулов (своеобразным “утверждением лимфоидной диаспоры” в ткани ЩЖ) имеет место и трансформация фолликулярного эпителия а клетки Аскинази или, как говорили раньше, имеет место Гюрт-леклеточная реакция. Если нет сочетания наличия “полноценной лимфоидной диаспоры”, клеток Аскинази, а имеет место только одна лишь очаговая лимфоидная инфильтрация, то в этом случае имеет место только иммунные реактивные изменения и нозологический диагноз в виде аутоиммунного тиреоидита не имеет право на существование. Что касается появившихся в среде отечественных патологоанатомов термина “хасимотизация”, то его прос"о следует исключить из употребления как ничего собой не отражающего, а только мешающем проводить дифференциальную диагностику между “истинным аутоиммунным тиреоидитом" и реактивными лимфоидными инфильтратами различного генеза. Дифференциально-диагностические трудности мсгут возникнуть и при решении вопроса о наличии в ЩЖ аутоиммунного тиреоидита и лимфомы. Наличие большого числа кле-ок Аскинази, диффузной лимфо- и плазмоцитарной инфильтрации, лимфоидных фолликулов с центрами размножения, остатки структуры ЩЖ указывает в пользу зоба Хасимото. Когда у клиницистов имеются подозрения на лимфому, то на ранней дооперационной диагностике рекомендуют применение крупноигловой биопсии опухоли vi мазкоз-отпечатков этого материала. В значительной степени в дифференциальной диагностике между аутоиммунным тиреоидитом и лимфомой могут помочь иммуногистохимические исследования. Как указывалось выше, в некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностик;/ между раковой опухолью и зобом Хасимото, когда в последнем выражена пролиферация эпителиальных клеток. Сохранение общей структуры строения ЩЖ, наличие клеток Аскинази, лимфоидная инфильтрация с формированием фолликулов обычно позволяет отвергнуть вероятность карциномы. При тиреоидите Риделя могут возникнуть сомнение в наличии фибросаркомы и склерозирующей ми<рокарциномы. Нэ если помнить о том, что при строме Риделя изменения характеризуются нарастаюш,им склерозом ЩЖ, идущим, как правило, с периферии к центру, атрофией ее ткани и лимфоидной инфильтрацией, то особых трудностей дифференциальная диагносгика не представляет. Редко попадающийся теперь на гистологическое исследование тиреоидит де-Кервена, сопровождается, как правило, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, образованием клеток Лангханса, но без очагов творожистого некроза, как при туберкулезе, развитием грубой соединительной ткани и гиалинозом. Можно утверждать, что описания отдельных случаев изолированного туберкулеза ЩЖ, удаленной по поводу зоба, без признаков туберкулеза в других органах до м после струмэстомии в действительности являются тиреоидитом де-Кервена, который протекает в виде своеобразных инфекционных вспышек. Туберкулез ЩЖ - сам по себе редок и на

операционном материале может встретиться в исключительных случаях только у больных с общей диссеминизацией. Он может проявляться в виде рассеянных бугорков или в форме казеозных очагов, окруженных специфической грануляционной тканью, и с чем иногда можно встретиться только на аутопсийном материале,

АЛГОРИТМ ОПИСАНИЯ ТКАНИ ОПЕРАТИВНО УДАЛЕННЫХ ДИФФУЗНО ИЗМЕНЕННЫХ ЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ Общий тип строения щитовидной железы 1. Сохранность и общий тип строения ЩЖ в соответствии с дифференцировкой фолликулярных структур (определяется при малом увеличении). 1.1. Преимущественно мономорфное строение ткани ЩЖ. 1.1.1. Паренхиматозный тип строения. Расположение эпителиальных клеток в виде пластов и трабекул (так называемый камбиальный тип строения), трубочек (тубулярный тип), содержащих и несодержащих секрет, наличие мелких фолликулов (от 30 до 60 мкм), смешанный паренхиматозный тип строения (сочетание различных эпителиальных структур). 1.1.2. Нормопластический тип строения ткани ЩЖ (размеры фолликулов не превышают 300 мкм). А. Мелкофолликулярный тип (диаметр фолликулов до 100 мкм); Б. Среднефолликулярный тип (диаметр фолликулов от 100 до 200 мкм); В. Крупнофолликулярный тип (диаметр фолликулов от 200 до 300 мкм); Г. Смешанный фолликулярный тип (диаметр фолликулов весьма различен). 1.1.3. Диффузный коллоидный тип строения ЩЖ. 1.1.4. Крупнофолликулярный тип (диаметр фолликулов от 300 до 500 мкм). 1.1.5. Кистозный тип. 1.1.6. Фиброзный тип. 1.1.7. Смешанный тип (предусматривается сочетание перечисленных выше типов строения). Эпителиальные структуры щитовидной железы 1. Характеристика тиреоидного эпителия (тироциты -А-клетки). 1.1. Интрафолликулярный эпителий (формирующийся в фолликулы). - расположение, форма фолликулов (округлая, овальная, фестончатая), величина (диаметр); - характеристика эпителия фолликулов (интерфолликулярный эпитегий); форма (кубическая, псевдоцилиндрическая, цилиндрическая утлощенная); - высота эпителия (уменьшение, увеличение); - характеристика ядра (величина, форма, ооиентировка оси большого диаметра), окрашиваемость при различных методиках; - фолликулярно-ядерный индекс; - характеристика цитоплазмы (окрашиваемость, прозрачность, наличие вакуолей и включений с указанием красящих свойств при различных окрасках); - наличие интерфолликулярной пролиферации в просвет фолликулов; - пролиферация фолликулярного эпителия у полюсов фолликулов с переходом а интерфолликулярный компактный эпителий; - пролиферация фолликулярного эпителия в просвет фолликулов:

очаговая (подушки Сандерсона), диффузная (отличать от тангенциального среза); - образование дочерних “вторичных” фолликулов внутри материнского фолликула (характеристика дочерних фолликулов, сос-ояние эпителия); - извращенная пролиферация в просвет фолликулов в виде ложных и истинных сосочков (отличать от возможных складок при деформации фолликулов А артефициальных изменений); - десквамация эпителия в просвет фолликулов (отдельные клетки, пласты, сохранность десквамированных клеток, жировая дистрофия клеток, клетки Кулеша-Лауэра); - дистрофические и некробиотические изменения в интерфолликулярных клетках эпителия; - появление “пустых:”, светлых клегок, характеристика состояния ядра и цитоплазмы. 1.2. Интерфолликулярный (межфолгикулярный) или экстрафолликулярный эпителий. Обособленность межфолликулярных тироцитов в виде сим-пластпческих образований, отдельных индивидуальных фолликулярных клеток или различного размера островков, тяжей. Пролиферация интерфолликулярного (межфолликулярного) эпителия в виде ОСТЗОЕЖОВ, формирование микрсфолликулов (появление коллоида с наличием гредколлоидной мембраны, характер коллоида), форма межфолликулярных тироцитов, величина, характеристика ядер, цитоплазмы, наличие возможных дистрофических процессов. 2. Характеристика эпителиальных клеток Аскинази (онкоци-ты или Вклетки): - наличие их в фолликулах или между фолликулами В виде различных скоплений и островков; - характеристика формы, высоты, состояние ядер, цитоплазмы, их красящие свойства при различных методах окраски. 3. С-клетки (или светлые “парафолликулярные” клетки) вырабатывающие тиреокальцитонин: - наличие С-клеток в фолликулах (между основанием тире-оидных клеток и стенкой фолликула) и между фолликулов (в виде единичных образований или островков); - характеристика формы, ядер, цитоплазмы, красящих свойств в том числе при серебрении. Характеристика коллоида - плотность (окраска при различных методиках); - состояние коллоида и дистрофические изменения в нем (гомогенность, слоистость, зернистость (грубая, мелкая), пенистость, появление кристаллических и других образований. Характеристика стромы - сохранение дольчатости; - толщина, рыхлосгь перегородок, гиалиноз коллагеноаых волокон; - состояние ретикулярной сети (очертание фолликулов при окраске по Футу); - сохранность очертаний фолликулов, коллабирование ретикулярной сети и коллагенизация;

- наличие клеточных скоплений в строме, их состав, место нахождения и характер (диффузный, рассеянный, очаговой); - лимфоидные скопления (очаговые, диффузные, лимфо-идная гиперплазия с образованием фолликулов). Характеристика сосудов - состояние артерий, наличие гиалиноза в их стенках; - кровенаполнение капилляров, сосудов артериального и венозного типов; - состояние эндотелиальной выстилки сосудов; - наличие кровоизлияний (их объем, давностэ, постгеморрагические изменения - гемосидероз, выпадение кристаллов холестерина, локализация); - состояние лимфатических сосудов (наличие лимфоколло-идостаза коллоидный отек). АЛГОРИТМ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ УЗЛОВЫХ НЕТОКСИЧЕСКИХ ЗОБОВ 1. Характер неоднородности строения ткани ЩЖ. Одиночные или множественные узлы. Величина узлов (определяется макроскопически или только микроскопически). 2. Четкость отграничения узлов (отсутствие или наличие капсулы, ее выраженность). 3. Признаки сдавления окружающей узел ткани. 4. Тип строения основной (фоновой) ткани ЩЖ. 5. Тип строения ткани узлов: мономорфный (однородный), полиморфный (неоднородный), преимущественно паренхиматозный, коллоидный, смешанный. 5.1. Состояние эпителиальных структур узла. 5.1.1. Дифференцировка фолликулов, их расположение, форма (округлая, овальная, фестончатая, образование кист), величина (диаметр). 5.1.2. Форма фолликулярного эпителия (кубическая, цилиндрическая, уплощенная). 5.1.3. Состояние цитоплазмы, интра- и итер- (экстра-) фолликулярного эпителия и ядер, форма, величина, полиморфизм, степень окрашиваемости. 5.1.4. Наличие интрафолликулярной пролиферации (образование “подушек” Сандерсона, диффузная пролиферация, образование дочерних фолликулов, их почкование и перешнуровка, извращенная интрафолликулярная пролиферация). 5.1.5. Дистрофические, некробиотические и дескваматив-ные проявления в интрафолликулярном эпителии. 5.1.6. Характеристика коллоида (плотность, прилегание, окраска, гомогенность, слоистость, зернистость, пенистость, появление кристаллов). 6. Строма узла (толщина, рыхлость перегородок, гиалиноз коллагеновых волокон, степень развития фиброза, наличие кальциноза), лимфоидные скопления - очаговые, диффузные, образование лимфоидных фолликулов, наличие различных клеточных скоплений 7. Сосуды (состояние артерий, наличие гиалиноза в их стенках, кровенаполнение капилляров, сосудов артериального и венозного типа). Наличие кровоизлияний (их объем, давность). Наличие лимфоколлоидостаза

(так называемый коллоидный отек). 8. Вторичные изменения ткани узловатого образования, изменения воспалительного характера (специфические и неспецифические), нарушения известкового обмена (в сосудах, строме). 9. Различные вторичные изменения другого характера.