Клиническая оценка результатов лабораторных исследований

Клиническая оценка результатов лабораторных исследований

УДК 616-074 ББК 53.4 Н19

Р е ц е н з е н т ы : профессор, доктор медицинских наук Е.Б. Владимирская, профессор, доктор медицинских наук В.В. Макаровский, профессор, доктор медицинских наук Е.В. Никушкин, профессор, доктор медицинских наук Д.Б. Сапрыгин, профессор, доктор медицинских наук В.Ю. Шанин, доктор медицинских наук А.И. Бобков, доктор медицинских наук Ю.П. Резников, кандидат медицинских наук И.А. Волкова, кандидат медицинских наук Т.А. Лабинская, кандидат медицинских наук В.Е. Маликов, кандидат меди­ цинских наук В.В. Симонов

Н19

Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследова­ ний. - М.: Медицина, 2000. - 544 с. - ISBN 5-225-04579-0 Представлены результаты лабораторных исследований состава всех жидкостей организма в норме и при патологии. Для врачей-лаборантов и врачей широкого профиля. ББК 53.4

ISBN 5-225-04579-0

© Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун, 2000

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие . , . . . . . . . . . . .

Глава

1.

12

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кровь . 14 Общеклиническое исследование крови . . 14 Гемоглобин 14 Гематокрит 15 Количество эритроцитов 16 Средний объем эритроцита 18 Среднее содержание гемоглобина в эритроците 19 Средняя концентрация гемоглоби­ на в эритроците 19 Показатель распределения эритро­ цитов по объему 21 Цветовой показатель 21 Количество тромбоцитов 22 Средний объем тромбоцита 23 Количество лейкоцитов 23 Лейкоцитарная формула крови 25 Нейтрофилы 27 Эозинофилы 30 Базофилы 31 Лимфоциты 31 Моноциты 32 Плазмоциты 33 Изменения морфологии эритроци­ тов 34 Изменения морфологии лейкоци­ тов 35 Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 36 Ретикулоциты 37 Время свертывания крови (по Сухаре­ ву) 38

Длительность кровотечения (по Дуке)... 39 Плазмодии малярии в крови 39 Осмотическая резистентность эритро­ цитов . 39 Кислотная резистентность эритроци­ тов (проба Хема) 40 Серповидные эритроциты в крови 40 Эритроцитометрия 40 Пунктат костного мозга 41 Миелограмма 41 Костный мозг при некоторых заболева­ ниях 44 Апластическая анемия 44 Иммунный агранулоцитоз 44 Лейкемоидные реакции .45 Лейкемоидные реакции лимфатичес­ кого и моноцитарного типа 45 Острые лейкозы 46 Диагностика острых лейкозов 46 Острые нелимфобластные лейкозы. .. 48 ФАБ-классификация острых нелимфобластных лейкозов 49 Особенности отдельных форм острых нелимфобластных лейкозов 49 Острые лимфобластные лейкозы . . . . 50 Стадии острого лейкоза 51 Хронические лейкозы 52 Хронический миелолейкоз . . 52 Сублейкемический миелоз 53 Эритремия 54 Хронический лимфолейкоз 54

Глава 2. ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛ ЕДОВАНИЯ Цитохимическая характеристика клеток Активность кислой альфа-нафтилацекрови и костного мозга в норме 57 татэстеразы Активность миелопероксидазы 59 Активность нафтол-AS-ацетатэстеразы Активность щелочной фосфатазы 60 Активность нафтол-АS-D-хлорацетатАктивность кислой фосфатазы 61 эстеразы Активность альфа-нафтилацетатэстеАктивность глюкозо-6-фосфатдегидроразы 62 геназы Активность альфа-нафтилацетатэстеГликоген в клетках разы с фторидом натрия 62 Липиды в клетках Сидероциты и сидеробласты

62 63 63 64 65 66 68

3

Глава 3. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Моча Общеклиническое исследование мочи . Физические свойства Химическое исследование Микроскопическое исследование осадка Белок в суточном количестве мочи . . . Глюкозурический профиль Проба по Аддису—Каковскому Проба по Нечипоренко Проба по Зимницкому Белок Бенс-Джонса в моче Миоглобин в моче Бактериоскопическое исследование осадка мочи Химический состав мочевых камней . . Стаканные пробы Жидкости серозных полостей и кист . . . . Общеклиническое исследование жид­ кости из плевральной полости и пери­ карда Бактериоскопическое исследование жидкости из плевральной полости и перикарда Общеклиническое исследование жид­ кости из брюшной полости Общеклиническое исследование жид­ кости из сустава Общеклиническое исследование жид­ кости из кисты Пунктаты кистовидных образований . . Мокрота Общеклиническое исследование мок­ роты Общие свойства Микроскопическое исследование . . . Бактериоскопическое исследование мокроты Исследование мокроты методом флота­ ции Общеклиническое исследование бронхоальвеолярного смыва Слизь из носа Спинномозговая жидкость Общеклиническое исследование спин­ номозговой жидкости Показатели спинномозговой жидко­ сти в норме Показатели спинномозговой жидко­ сти при патологии Спинномозговая жидкость при менин­ гитах Спинномозговая жидкость при закры­ той черепно-мозговой травме

4

69 69 69 70 72 74 75 75 76 76 77 77 77 77 79 79 79 81 81 81 83 84 84 84 84 84 87 87 89 89 89 89 89 90 92 94

Спинномозговая жидкость при гемор­ рагическом инсульте 94 Спинномозговая жидкость при ишемическом инсульте 96 Бактериоскопическое исследование спинномозговой жидкости 96 Желудочное содержимое 96 Общеклиническое исследование желу­ дочного содержимого 96 Показатели желудочного содержи­ мого 97 Показатели стимулированной гистамином желудочной секреции 98 Показатели желудочного содержимо­ го при заболеваниях 99 Дуоденальное содержимое 99 Общеклиническое исследование дуоде­ нального содержимого 99 Количество желчи и фазы желчевыделения 100 Физические и химические свойства желчи 101 Микроскопическое исследование желчи 102 Кал 102 Общеклиническое исследование кала . 102 Копрограмма в норме 102 Копрограмма при патологии 103 Скрытая кровь в кале 104 Яйца глистов в кале 105 Простейшие в кале 106 Соскоб с перианальных складок на энтеробиоз 107 Отделяемое мочеполовых органов 107 Общеклиническое исследование отде­ ляемого из влагалища 107 Микрофлора влагалища 107 Цитология влагалищного мазка . . . . ПО Общеклиническое исследование отде­ ляемого из цервикального канала . . . . 112 Общеклиническое исследование отде­ ляемого из уретры 112 Общеклиническое исследование секре­ та предстательной железы 113 Общеклиническое исследование семен­ ной жидкости 114 Макроскопическое исследование .. . 114 Микроскопическое исследование . . . 115 Кожа и ногтевые пластинки 116 Общеклиническое исследование содер­ жимого пузырей при дерматозах 116 Исследование чешуек кожи и ногтевых пластинок на патогенные грибы 116 Исследование ресничек и содержимого розовых угрей на демодекоз 117

Глава

4.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Белки и белковые фракции 118 Электрофоретический анализ липопроОбщий белок в сыворотке 118 теинов lb/ Альбумин в сыворотке 119 Типирование дислипопротеинемий. . . 153 v Белковые фракции сыворотки 119 Апо-А-1 -протеин в сыворотке 154 Альбумин в моче 121 Апо-В-протеин в сыворотке 155 Специфические белки 122 Липопротеин(а) в сыворотке 155 Кислый альфа1-гликопротеин в сыОбщие фосфолипиды в сыворотке. . . . 156 воротке 123 Неэстерифицированные (свободные) Альфа-1-антитрипсин в сыворотке. . . . 123 жирные кислоты (НЕЖК) в сыворотке 156 Белок сывороточного амилоида А . . . . 124 Показатели пигментного обмена 157 Гаптоглобин в сыворотке 124 Образование желчных пигментов . . . . 157 Церулоплазмин (медьсодержащая Общий билирубин в сыворотке 158 оксидаза) в сыворотке 125 Прямой билирубин в сыворотке 161 Альфа-2-макроглобулин в сыворотке . . 126 Непрямой билирубин в сыворотке . . . 161 Витамин-А-связывающий белок в сыЖелчные кислоты в сыворотке 161 воротке 1. . . 126 Ферменты и изоферменты 162 Цистатин С в сыворотке V . . 127 Аспартатаминотрансфераза (ACT) Витамин Bi2 в сыворотке \. . 128 в сыворотке 163 Показатели азотистого обмена .129 Аланинаминотрансфераза (АЛТ) Мочевина (азот мочевины) в сыворотв сыворотке 163 ке 129 Общая лактатдегидрогеназа (ЛДГ) Мочевина (азот мочевины) в моче . . . . 130 в сыворотке 165 Креатинин в сыворотке . 130 Щелочная фосфатаза в сыворотке . . . . 166 Креатинин в моче 131 Интестинальная (кишечная) фосфатаза Клиренс эндогенного креатинина в сыворотке 167 (проба Реберга—Тареева) 132 5-Нуклеотидаза в сыворотке 167 Мочевая кислота в сыворотке 133 Лейцинаминопептидаза (ЛАП) в сывоМочевая кислота в моче 134 ротке 167 Аммиак в сыворотке 135 Гамма-глютамилтрансфераза (ГГТП) Гомоцистеин в сыворотке 136 в сыворотке 168 Молекулы средней массы в крови . . . . 136 Сорбитолдегидрогеназа (СДГ) в сывоМолекулы средней массы в моче 138 ротке 168 Глюкоза и метаболиты углеводного Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) в сывообмена , 138 ротке 169 Глюкоза в крови 138 Холинэстераза (ХЭ) в сыворотке 169 Глюкоза в спинномозговой жидкоеАльфа-амилаза в сыворотке и моче . . . 170 ти 139 Альфа-амилаза в содержимом брюшГликемический профиль 140 ной полости 172 Глюкозотолерантный тест 140 Панкреатическая альфа-амилаза Гликозилированный гемоглобин в сыворотке и моче 172 в крови 143 Липаза в сыворотке 173 Фруктозамин в сыворотке 143 Трипсин в сыворотке 174 Молочная кислота (лактат) в крови . . . 144 Химотрипсин в кале 175 Пировиноградная кислота (пируват) Панкреатическая эластаза-1 в сывов сыворотке 144 ротке 176 D-3-Гидроксибутират в сыворотке. . . . 145 Панкреатическая эластаза-1 в кале . . . 177 2,3-Дифосфоглицерат (2,3-ДФГ) Кислая фосфатаза в сыворотке 177 в сыворотке 146 Простатическая фракция кислой фосЛипиды, липопротеины и аполипопрофатазы в сыворотке 178 теины 146 Непростатическая фракция кислой Общие липиды в сыворотке Г7Т. . . . . . 146 фосфатазы в сыворотке 178 Триглицериды (ТГ) в сыворотке 147 Общая антиоксидантная активность Общий холестерин (ХС) в сыворотке. . 148 плазмы крови 178 Альфа-холестерин (ЛПВП-ХС) в сыГлютатионпероксидаза (ГП) в крови . . 179 воротке 149 Супероксиддисмутаза (СОД) в эритроБета-холестерин (ЛПНП-ХС) в сывоцитах 180 ротке 150 Ангиотензинпревращающий фермент Пребета-холестерин (ЛПОНП-ХС) (АПФ) в сыворотке 180 в сыворотке 152 Маркеры повреждения миокарда 181

^

5

Общая креатинкиназа (КК) в сыворотке 181 МВ-фракция креатинкиназы (КК) в сыворотке 182 МВ-фракция креатинкиназы (КК-МВ mass) в плазме 184 Миоглобин в сыворотке 185 Тропонин Т в сыворотке 185 Тропонин I в сыворотке 189 Изофермент ЛДГ-1 в сыворотке 190 Маркеры повреждения мозговой ткани . . 191 Белок S-100 в сыворотке 191 Водно-электролитный обмен 191 Калий в сыворотке 191 Натрий в сыворотке 194 Калий в эритроцитах 197 Натрий в эритроцитах 198 Калий в спинномозговой жидкости . . . 198 Натрий в спинномозговой жидкости . . 199 Калий в моче 199 Натрий в моче 200 Общий и ионизированный кальций в сыворотке 200 Общий кальций в моче 202 Неорганический фосфор в сыворотке 203 Неорганический фосфор в моче 204 Магний в сыворотке 205 Хлор в сыворотке 207 Хлор в спинномозговой жидкости . . . . 208

Глава

5. СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз 249 Сосудистый компонент гемостаза . . . . 249 Тромбоцитарный компонент гемостаза 249 Агрегация тромбоцитов с АДФ в плазме 250 Агрегация тромбоцитов с коллагеном в плазме 251 Агрегация тромбоцитов с адреналином в плазме 252 Агрегация тромбоцитов с арахидоновой кислотой в плазме 252 Агрегация тромбоцитов с ристоцетином в плазме 252 i Плазменный (коагуляционный) гемостаз 253 ' Оценка первой фазы плазменного гемостаза — образования протромбиназы 253 Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 253 Фактор XII (Хагемана) 254 Фактор XI (антигемофильный фактор С) 255 Фактор IX (Кристмас-фактор) 255 Фактор VIII (антигемофильный глобулин А) 256 6

Хлор в моче 208 Осмометрия 210 Онкометрия 218 Кислотно-основное состояние (КОС) . . 219 Показатели КОС 219 Формы нарушений КОС 220 Дыхательный ацидоз 220 Дыхательный алкалоз 221 Метаболический ацидоз 221 Метаболический алкалоз 223 Смешанные нарушения КОС 223 Диагностика дыхательной недостаточности 224 Показатели метаболизма железа 227 Железо в сыворотке 227 Общая железосвязывающая способность сыворотки 230 Трансферрин в сыворотке 231 Ферритин в сыворотке 232 Микроэлементы 234 Медь в сыворотке 234 Цинк в сыворотке 235 Кобальт в сыворотке 237 Марганец в крови 237 Хром в крови 239 Молибден в сыворотке 239 Ванадий в крови 240 Селен в крови 240 Кремний в сыворотке 241 Никель в сыворотке 242

Оценка второй фазы плазменного гемостаза — образования тромбина. . . 257 Протромбиновое время 257 Фактор VII (проконвертин) 259 Фактор V (проакцелерин) 259 Фактор II (протромбин) 261 Оценка третьей фазы плазменного гемостаза — образования фибрина . . . 261 Фибриноген 261 Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор) 262 Тромбиновое время 263 Физиологические антикоагулянты 263 Антитромбин III (AT III) 263 Гепарин в плазме 264 Активированное время свертывания крови (ABC) 265 Протеин С в плазме 267 Протеин S в плазме 268 Плазминовая (фибринолитическая) система 269 Плазминоген 269 Альфа-2-антиплазмин (альфа-2-АП) 270 Продукты деградации фибриногена/ фибрина (ПДФ) 270 D-димер 271 Свободный (плазменный) гемоглобин 271

Глава

6. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ МОНИТОРИНГ

Гентамицин в сыворотке Амикацин в сыворотке Ванкомицин в сыворотке Дигоксин в сыворотке Дигитоксин в сыворотке Фенобарбитал в сыворотке

Глава

273 274 275 275 276 276

Теофиллин в сыворотке Хинидин в сыворотке Новокаинамид в сыворотке Лидокаин в сыворотке Литий в сыворотке

277 278 278 279 279

7. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка иммунного статуса организма . . 2 8 1 Титр комплементной активности Гуморальный иммунитет 283 в сыворотке 307 IgA в сыворотке 283 СЗ компонент комплемента в с^ывоIgM в сыворотке 284 ротке 307 IgG в сыворотке 285 С4 компонент комплемента в сывоОбщий IgE в сыворотке 287 ротке 308 Циркулирующие иммунные комплексы Цитокины 308 (ЦИК) в сыворотке 289 Фактор некроза опухолей Иммуноэлектрофорез белков сыворот(TNF-альфа) в сыворотке 309 ки крови 289 Интерлейкин-2 (IL-2) в сыворотке . . 310 Иммуноэлектрофорез белков мочи. . . . 292 Интерлейкин-6 (IL-6) в сыворотке . . 310 Криоглобулины в сыворотке 292 Интерлейкин-8 (IL-8) в сыворотке . . 311 Клеточный иммунитет 293 Колониестимулирующий фактор Общее количество В-лимфоцитов (КСФ) в сыворотке 311 (CD20) в крови 293 Фибронектин в плазме 311 Активированные В-лимфоциты (CD23) Оценка результатов комплексного в крови 294 исследования иммунного статуса 312 В-лимфоциты, несущие IgA в крови. . . 294 Фенотипирование гемобластозов 320 В-лимфоциты, несущие IgM в крови . . 295 Анализ клеточного цикла клеток костВ-лимфоциты, несущие IgG в крови . . 296 ного мозга по содержанию ДНК 324 Общее количество Т-лимфоцитов Диагностика ревматических заболева(CD3) в крови 298 ний 325 Т-лимфоциты-хелперы (CD4) в крови . 298 Исследование крови на клетки красТ-лимфоциты-супрессоры (CD8) ной волчанки (LE-клетки) 325 в крови 299 Титр антител к нуклеарным антигенам Натуральные киллеры (CD 16) в крови . 300 (антинуклеарный фактор) в сыворотке 326 Т-лимфоциты с рецепторами к интерАнтитела к двухспиральной ДНК лейкину-2 (CD25) в крови 300 (anti-dsDNA) в сыворотке 327 NK-киллеры (CD56) в крови 300 Антитела к односпиральной ДНК Реакция торможения миграции лейко(anti-ssDNA) в сыворотке 327 цитов (РТМЛ) в крови 301 Антитела к экстрагированным ядерным Спонтанная реакция бластной трансантигенам (ENA-тест) в сыворотке . . . 328 формации лимфоцитов 301 Ревматоидный фактор (РФ) в сывоСтимулированная реакция бластной ротке 329 трансформации лимфоцитов (РБТЛ) Антистрептолизин-О (АСЛО) в сывос митогенами (ФГА, КонА) 302 ротке 330 Агломерация лейкоцитов крови 302 С-реактивный белок (СРБ) в сывоНеспецифическая резистентность ротке 330 организма 303 Диагностика антифосфолипидного Фагоцитоз 303 синдрома 331 Фагоцитарная активность нейтроАнтикардиолипиновые антитела в сыфилов 303 воротке 332 Спонтанный тест с НСТ в крови. . . 304 Волчаночный антикоагулянт в плазме 333 Активированный тест с НСТ в крови 305 Диагностика аутоиммунных заболеваний 333 Лизосомально-катионный тест (ЛКТ) Диагностика аутоиммунных заболевав крови 305 ний щитовидной железы 335 Окислительный метаболизм гранулоТиреоидмикросомальные аутоантицитов крови (ОМГ-тест) 305 тела в сыворотке 335 Лизоцим в крови 306 Аутоантитела к тиреоглобулину в сыСистема комплемента 306 воротке 336

7

Аутоантитела к тиреоидпероксидазе в сыворотке Аутоантитела к ТТГ-рецепторам в сыворотке Диагностика аутоиммунных повреждений поджелудочной железы Аутоантитела к антигенам островковых клеток в сыворотке Антитела IgG к инсулину в сыворотке Диагностика аутоиммунных повреждений надпочечников Антитела к надпочечникам в сыворотке Исследование онкомаркеров Альфа-фетопротеин (АФП) в сыворотке Раково-эмбриональный антиген (РЭА) в сыворотке Карбогидратный антиген СА-19-9 в сыворотке Муциноподобный ассоциированный антиген (МСА) в сыворотке

Глава

336 337 337 337 338 338 338 338 339 340 340 341

341 342 342 342 343 343 344 345 345 346 346 346

8. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностика сифилиса 349 Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном на сифилис. . . . 351 Реакция Вассермана с кардиолипиновым и трепонемным антигенами 352 Иммуноферментный метод диагностики сифилиса 354 Серологическая диагностика вирусных инфекций 354 ВИЧ-инфекция 354 СПИД-индикаторные болезни 355 Антитела к ВИЧ в сыворотке 356 Иммуноблотинг на антитела к вирусным белкам ВИЧ в сыворотке 356 Вирусные гепатиты 356 Вирусный гепатит А 357 Антитела IgM к вирусу гепатита А в сыворотке 357 Вирусный гепатит В 357 Поверхностный антиген (HBsAg) reпатита В в сыворотке 357 Антитела к HBsAg (анти-HBsAg) гепатита В в сыворотке 359 Общие антитела к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg) в сыворотке 359 Антитела IgM к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg IgM) в сыворотке 359 Антитела IgG к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg IgG) в сыворотке 360 HBeAg-антиген гепатита В в сыворотке 360 Антитела к HBeAg гепатита В (антиHBeAg) в сыворотке . 360

8

Раковый антиген СА-125 в сыворотке . Карбогидратный антиген СА-72-4 в сыворотке Раковый антиген СА-15-3 в сыворотке Бета-хорионический гонадотропин (бета-ХГ) в сыворотке Антиген плоскоклеточной карциномы (SCC) в сыворотке Простатический специфический антиген (ПСА) в сыворотке Свободный простатический специфический антиген (сПСА) в сыворотке . . Нейронспецифическая енолаза (NSE) в сыворотке Фрагмент цитокератина-19 (CYFRA-21-1) в сыворотке Опухолевый антиген мочевого пузыря (ВТА) в моче Бета-2-микроглобулин в сыворотке и моче Алгоритм исследования на онкомаркеры (ОМ)

Вирусный гепатит С 361 Антитела к вирусу гепатита С в сыворотке 361 Иммуноблотинг на антитела к белкам вируса гепатита С в сыворотке. .361 Вирусный гепатит D 362 Антитела IgM к дельта-вирусу гепатита в сыворотке 362 Антитела IgG к дельта-вирусу гепа_ тита в сыворотке 362 ^Вирусный гепатит Е 362 Цитомегаловирусная инфекция 365 Антитела IgM и IgG к цитомегаловирусу в сыворотке 365 Герпетическая инфекция 365 Антитела к вирусу простого герпеса типа 1 и 2 в сыворотке 366 Корь 366 Антитела IgM и IgG к вирусу кори в сыворотке 366 Вирусный паротит 366 Антитела IgM к вирусу паротита в сыворотке 366 Ветряная оспа 367 Антитела IgM к вирусу ветряной оспы в сыворотке 367 Т-клеточный лейкоз 367 Антитела к вирусу Т-клеточного лейкоза (HTLV) 367 Краснуха 368 Антитела IgM и IgG к вирусу краснухи в крови 368 Грипп 368 Антитела к вирусу гриппа А и В в сыворотке 368

Парагрипп 368 Антитела к вирусу парагриппа 1, 2, 3, 4 в сыворотке 369 Аденовирусная инфекция 369 Антитела к аденовирусам в сыворотке 369 Респираторно-синцитиальная инфекция 369 Антитела к респираторно-синцитиальному вирусу в сыворотке 369 Инфекционный мононуклеоз 370 Антитела к вирусу Эпштейна—Барр в сыворотке 370 Серологическая диагностика бактериальных инфекций 370 Инфекции, вызываемые стрептококками А, В, С, D, F, G 370 Антитела к стрептококкам А, В, С, D, F, G в сыворотке 371 Инфекции, вызываемые стафилококками 371 Антитела к стафилококкам в сыворотке 371 Инфекции, вызываемые пневмококками 371 Антитела к пневмококку в сыворотке 372 Инфекции, вызываемые гемофильной палочкой 372 Антитела к гемофильной палочке в сыворотке 372 Менингококковая инфекция 372 Антитела к менингококку в сыворотке 372 Антигены Neisseria meningitis в спинномозговой жидкости 372 Бруцеллез 373 Антитела к возбудителю бруцеллеза в сыворотке 373 Сальмонеллезная инфекция 373 Антитела к сальмонеллам в сыворотке 373 Туберкулез 374 Антитела к возбудителю туберкулеза в сыворотке 375 Дифтерия 375 Антитела к дифтерийному токсину в сыворотке 375 Коклюш 375 Антитела к Bordetella pertussis в сыворотке 376 Легионеллез 376 Антитела к легионеллам в сыворотке 376 Иерсиниоз 376 Антитела к возбудителю иерсиниоза в крови 376 Псевдотуберкулез 377 Антитела к возбудителю псевдотуберкулеза в сыворотке 377 Хеликобактериоз 377 Антитела к Helicobacter pylori в сыворотке 378 Иммуноблотинг для определения антител к белкам Helicobacter pylori в сыворотке 378

Хламидийная инфекция 378 Заболевания, вызываемые Chlamidia trachomatis 379 Антитела IgA, IgM, IgG к Chlamidia trachomatis в сыворотке 380 Экспресс-диагностика урогенитального хламидиоза 381 Определение Chlamidia trachomatis в материале методом прямой иммунофлюоресценции 381 Количественное определение антигена Chlamidia trachomatis в материале иммуноферментным методом 381 Микоплазменная инфекция 381 Диагностика респираторного микоплазмоза 382 Выявление антигенов Mycoplasma pneumoniae в материале методом прямой иммунофлюоресценции . . . . 382 Антитела к Mycoplasma pneumoniae в сыворотке 382 Диагностика микоплазменной инфекции органов мочеполовой системы. . 382 Выявление антигенов Mycoplasma hominis в материале методом прямой иммунофлюоресценции 383 Выявление антигенов Ureaplasma urealiticum в материале методом прямой иммунофлюоресценции . . . . 383 Гонорея 383 Экспресс-диагностика гонореи в отделяемом материале из уретры 384 Серологическая диагностика инфекций, вызываемых простейшими 384 Амебиаз 384 Антитела к Entamoeba hystolitica в сыворотке 384 Токсоплазмоз 384 Антитела IgM и IgG к токсоплазме в сыворотке 385 Криптоспоридиоз 385 Определение антигенов Cryptosporidae методом прямой иммунофлюоресценции 385 Серологическая диагностика паразитарных инфекций 385 Эхинококкоз 385 Антитела к эхинококку в сыворотке. 386 Токсокароз 386 Антитела к Toxocara canis в сыворотке 386 Пневмоцистоз 386 Определение антигенов Pneumocystis carinii методом прямой иммунофлюоресценции в мокроте 387 Серологическая диагностика грибковых инфекций 387 Аспергиллез 387 Антитела к возбудителю аспергиллеза в сыворотке 387 9

Кандидоз 387 Антитела к Candida albicans в сыворотке 387 Антиген Candida albicans в сыворотке 388 Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в диагностике инфекционных заболеваний 388 Обнаружение вируса гепатита С 389 Обнаружение вируса гепатита В 389 Обнаружение вируса иммунодефицита человека 390

Глава

9.

390 391 391 392 392 393 393

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Функциональное состояние гипоталамогипофизарной системы 394 Гормоны гипоталамуса 394 Гормоны гипофиза 395 Регуляция секреции гормонов гипоталамуса и гипофиза 395 Нарушение секреции гормонов гипоталамуса и гипофиза 397 Лабораторная диагностика 397 Соматотропная функция гипофиза 398 Соматотропный гормон (СТГ) в сыворотке 399 Соматомедин С (СМ) в сыворотке.... 402 Функциональное состояние гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы. 404 Адренокортикотропный гормон (АКТГ) в сыворотке 405 Кортизол в сыворотке 406 Свободный кортизол в моче 407 17-Оксикортикостероиды (17-ОКС) в моче 408 Кортикостероидсвязывающий глобулин (КСГ) в сыворотке 408 Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) в сыворотке 409 17-альфа-гидроксипрогестерон (17-ОНР) в сыворотке (тест на адреногенитальный синдром) 410 17-Кетостероиды (17-КС) в моче 411 Функциональное состояние щитовидной железы 412 Биосинтез и метаболизм гормонов щитовидной железы 412 Центральные и периферические механизмы регуляции функции щитовидной железы 413 Метаболический эффект гормонов щитовидной железы 413 Тиреотропный гормон (ТТГ) в сыворотке 413 Общий трийодтиронин (ТЗ) в сыворотке 414 Общий тироксин (Т4) в сыворотке. . . . 415 Свободный трийодтиронин (сТЗ) в сыворотке 415 Свободный тироксин (сТ4) в сыворотке 416 Тиреоглобулин (ТГ) в сыворотке 417 Тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ) в сыворотке 417

10

Обнаружение цитомегаловируса Обнаружение вируса папилломы человека Обнаружение микобактерий туберкулеза Обнаружение Helicobacter pylori Обнаружение гонококков Обнаружение микоплазм Обнаружение Chlamidia trachomatis . . .

Кальцитонин (КТ) в сыворотке 418 Рецепторы тиреоидных гормонов на лимфоцитах 418 Оценка гормонального статуса щитовидной железы 419 Эутиреоидный (нетоксический) зоб . . 419 Гипотиреоз 421 Гипертиреоз (тиреотоксикоз) 421 Тиреотропинсекретирующие опухоли гипофиза 421 Тиреоидиты 422 Рак щитовидной железы 422 Функциональное состояние репродуктивной системы 423 Гонадотропин-рилизинг гормон 423 Гонадотропины 423 Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) в сыворотке 424 Лютеинизирующий гормон (ЛГ) в сыворотке 424 Пролактин в сыворотке 426 Ингибин в сыворотке 427 Активин в сыворотке 429 Фоллистатин в сыворотке 429 Половые стероиды 429 Эстрогены 430 Гестагены 431 Андрогены 433 Стероидсвязывающий глобулин (ССГ) в сыворотке 433 Гормоны плаценты 434 р-Хорионический гонадотропин (бета-ХГ) в сыворотке и моче 434 Несвязанный (свободный) эстриол (ЕЗ) в сыворотке 434 Гормональная регуляция менструального цикла 435 Гормональная регуляция сперматогенеза 436 Диагностика нарушений менструального цикла 436 Первичная аменорея 436 Вторичная аменорея 439 Климактерический синдром 444 Гормональная диагностика мужского бесплодия 445 Функциональное состояние гормональных систем регуляции обмена натрия и воды 448

Антидиуретический гормон в плазме . . 449 Функциональное состояние ренинангиотензин-альдостероновой системы 450 Ренин в плазме 451 Ангиотензин I и II в плазме 452 Альдостерон в плазме 452 Атриальный натрийуретический пептид в плазме 454 Эндотелин в плазме 455 Функциональное состояние эпифиза . . . 455 Мелатонин в сыворотке 455 Функциональное состояние гормональных систем регуляции обмена кальция 456 Гормоны, регулирующие гомеостаз кальция 456 Паратгормон (ПТГ) в сыворотке . . . 456 Кальцитриол [l,25(OH)2D3] в сыворотке 458 Маркеры метаболизма и резорбции костной ткани 459 Остеокальцин в сыворотке 459 Общий гидроксипролин в моче . . . . 460 Пиридинолин (Пид) и дезоксипири„ , динолин (Дпид) в моче 461 Функциональное состояние симпатикоадреналовой системы 462 Адреналин и норадреналин в крови . . . 463 Адреналин и норадреналин в м о ч е . . . . 464 Общие метанефрины в моче 465 Общие норметанефрины в моче 465 Ванилилминдальная кислота в моче. . . 465 Инкреторная функция поджелудочной железы 466 Инсулин в сыворотке 466 Проинсулин в сыворотке 469 С-пептид в сыворотке 469 Глюкагон в плазме 470 Соматостатин в плазме 470

Панкреатический пептид (ПП) в сыворотке 471 Рецепторы к инсулину 471 Инкреторная функция желудочно-кишечного тракта 471 Гастрин в плазме 473 Секретин в плазме 473 Вазоактивный интестинальный полипептид в плазме 474 Серотонин в сыворотке 474 Гистамин в крови 475 Синдром множественных эндокринных неоплазий 476 Функциональное состояние гормональных систем регуляции эритропоэза . . . . 477 Эритропоэтин в сыворотке 477 Гормональные исследования в диагностике врожденных и наследственных заболеваний 478 Пренатальная диагностика врожденных заболеваний 478 Альфа-фетопротеин (АФП) и свобод•. н ы й хорионический гонадотропин (ХГ) в сыворотке (тест на врожденные пороки развития ЦНС) 478 Постнатальная диагностика врожденных заболеваний 479 Неонатальный тиреотропный гормон — hTSH (тест на врожденный гипотиреоз) 479 Неонатальный 17-альфа-гидроксипрогестерон — 17-ОНР (тест на врожденный адреногенитальный синдром). . . . 479 Неонатальный иммунореактивный трипсин — IRT (тест на врожденный муковисцидоз) 480 Исследование крови на фенилкетонемию 480 Исследование крови на галактоземию. 481

Глава 10. РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Определение понятий и единиц измерения Основы теории неньютоновских жидконей Кровь как неньютоновская жидкость и факторы, определяющие ее реологические свойства Система микрогемоциркуляции (структура и функции) Методы исследования реологических и суспензионных свойств крови Реометрия крови СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

482 488 495 505 510 510

Исследование процесса агрегации форменных элементов крови 521 Исследование суспензионной стабиль­ ности крови 523 Общие закономерности расстройств микрогемоциркуляции 525 Феномен внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови 526 Синдром повышенной вязкости крови 529 Нарушения проницаемости и транскапиллярного обмена 530 Методы изучения проницаемости сосудов 532 534

ПРЕДИСЛОВИЕ Характерной чертой современного этапа развития клинической медицины яв­ ляется постоянное возрастание роли лабораторной диагностики. Степень развития лабораторной службы, по мнению компетентных специалистов, в том числе экспер­ тов ВОЗ, наряду с развитием служб лучевой диагностики является первостепенным . рейтинговым критерием. Лучшие клиники мира имеют хорошо развитые службы ла­ бораторной диагностики. Так, по данным ВОЗ, удельный вес лабораторных иссле­ дований составляет не менее 60 % общего числа исследований, проводимых во всех лечебных учреждениях мира, и их количество, необходимое для адекватного обсле­ дования пациентов, каждые 5 лет увеличивается в 2 раза. Между тем очевидно, что результаты лабораторных исследований приобретают действительную ценность только при их целенаправленном назначении и корректной оценке результатов на­ ряду с клиническими данными. Несмотря на значимость и актуальность данной проблемы, она крайне недо­ статочно освещена в отечественной литературе. Авторы столкнулись с этой про­ блемой в процессе организации Центра лабораторной диагностики. Важно, что почти все описанные в справочнике методики были отработаны, но на первых этапах работы не были в полной мере востребованы клиницистами. Разрыв между возможностями лабораторной службы и готовностью клиницистов воспринять их оказался очень большим. В связи с этим первый вариант справочника был состав­ лен для внутреннего использования врачами конкретной больницы. В течение 5 лет его объем и структура трансформировались, с одной стороны, под влиянием пользователей, с другой — в связи с появлением новых методик. Таким образом, в известном смысле данный труд является плодом творческой работы нескольких сотен наших коллег. Используя мысль непопулярного сегодня К.Маркса о том, что «... человечест­ во ставит себе всегда только такие задачи, которые оно может разрешить, так как при ближайшем рассмотрении всегда оказывается, что сама задача возникает лишь тогда, когда материальные условия ее решения уже имеются налицо или, по край­ ней мере, находятся в процессе становления», подчеркнем — лабораторная служба одна из самых «затратных». Это подчеркивает важное значение компетентного ис­ пользования результатов лабораторных исследований: их количество должно быть максимально оптимизировано в точном соответствии с технологиями лечебнодиагностического процесса применительно к конкретной патологии. В этом ас­ пекте мы считали одной из задач своей работы сократить расходы на проведение лабораторной диагностики путем повышения компетентности врачей в данной об­ ласти. Опыт показал, что это не единственный путь решения данной задачи, но он, очевидно, продуктивен. В связи с развитием клинической лабораторной диагностики практикующий врач получает большое количество лабораторной информации, которая требует понимания, обобщения и клинической трактовки. В данном справочнике мы по­ пытались изложить клиническую оценку результатов лабораторных исследований, применяемых в различных областях клинической медицины. Справочник не пре12

тендует на полный перечень и исчерпывающую оценку диагностического значе­ ния всех лабораторных тестов, применяемых в современной клинике. Свою задачу мы видели в системном изложении лабораторных исследований, используемых для диагностики различной патологии. Таким образом, необходимость в создании справочника была обусловлена насущными потребностями практической медицины. Именно поэтому авторы ад­ ресуют его широкому кругу врачей всех специальностей. Они с благодарностью примут все замечания и пожелания коллег и учтут их при переиздании справоч­ ника. Авторы выражают признательность коллективу врачей Медицинского центра Банка России, без помощи и поддержки которых его создание было бы невозмож­ ным. Особую благодарность выражаем А.С.Ивлеву, М.И.Ченцовой, Ю.Н.Сурнину, Б.А.Никулину, С.М.Коленкину. Авторы

КРОВЬ Общеклиническое исследование крови Общеклиническое исследование крови, являясь одним из важнейших диагностических методов, тонко отражает реакцию кроветворных органов на воздействие на организм различ­ ных физиологических и патологических факторов. Во многих случаях оно играет большую роль в постановке диагноза, а при заболеваниях системы кроветворения ему отводится веду­ щая роль. В понятие «общеклиническое исследование крови» входят определение концентрации ге­ моглобина, подсчет количества эритроцитов, цветового показателя, лейкоцитов, скорости осе­ дания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитарной формулы. В необходимых случаях дополнительно определяют время свертывания крови, длительность кровотечения, количество ретикулоцитов и тромбоцитов. В настоящее время большинство показателей выполняют на автоматических гематологических анализаторах, которые в состоянии одновременно определять от 5 до 24 параметров. Из них основными являются концентрация гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов, средний объем эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, среднее содержание гемоглобина в эритроците, полуширина распределения эритроцитов по размерам, количество тромбоцитов, средний объем тромбоцита, количество лейкоцитов.

Гемоглобин Гемоглобин (НЬ) — основной компонент эритроцитов, представляет собой сложный белок, состоящий из гема и белка глобина. Главная функция гемоглобина состоит в перено­ се кислорода от легких к тканям, а также в выведении углекислого газа из организма и регу­ ляции кислотно-основного состояния (КОС). Концентрация гемоглобина в крови в норме представлена в табл. 1.1. Определение концентрации гемоглобина в крови играет важнейшую роль в диагностике анемий. Заключение о наличии анемии основывается на данных результатов определения концентрации гемоглобина и величины гематокрита в крови: для мужчин — это снижение количества гемоглобина ниже 140 г/л и показателя гематокрита ниже 42 %; для женщин — ниже 120 г/л и ниже 37 % соответственно. При анемиях содержание гемоглобина варьирует в широких пределах и зависит от ее формы и степени выраженности. При железодефицитной анемии у большинства больных снижение гемоглобина относительно умеренное (до 85— 114 г/л), реже наблюдается более выраженное (до 60—84 г/л). Значительное снижение кон­ центрации гемоглобина в крови (до 50—85 г/л) характерно для острой кровопотери, гипопластической анемии, гемолитической анемии после гемолитического криза, В12-дефицитной анемии. Падение его концентрации до 40—30 г/л является показателем выраженной анемии и требует неотложных мероприятий. Минимальное содержание гемоглобина в крови, при котором еще продолжается жизнь человека, составляет 10 г/л. Концентрация гемоглобина в крови может повышаться (180—220 г/л и выше) при миелопролиферативных заболеваниях (эритремия) и симптоматических эритроцитозах, сопро­ вождающих различные состояния. Изменения концентрации НЬ при различных заболевани­ ях представлены в табл. 1.2. Исследование концентрации гемоглобина в динамике дает важ­ ную информацию о клиническом течении заболевания и эффективности лечения. Ложное 14

Мочевая кислота в сыворотке Мочевая кислота является продуктом обмена пуриновых оснований, входящих в состав сложных белков — нуклеопротеидов. Образовавшаяся мочевая кислота выделяется почками. Мочевая кислота во внеклеточной жидкости, в том числе и плазме, присутствует в виде солей натрия (ураты) в концентрации, близкой к насыщению, поэтому существует возмож­ ность кристаллизации урата натрия, если концентрация мочевой кислоты превысит макси­ мум нормальных значений. Нормальные величины содержания мочевой кислоты в сыворот­ ке представлены в табл. 4.12. Повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) имеет большое значе­ ние для диагностики подагры. Различают первичную подагру, когда накопление мочевой кислоты в крови не вызвано каким-либо другим заболеванием, и вторичную, которая мо­ жет быть следствием нарушения работы почек, повышенного образования пуринов при ге­ матологических заболеваниях, когда распадается много ядерных клеток, после облучения рентгеновскими лучами, при злокачественных новообразованиях, сердечной декомпенса­ ции, разрушении тканей при голодании и других случаях. Таким образом, первичная и вто­ ричная подагра возникает вследствие нарушения экскреции мочевой кислоты или ее избы­ точной продукции.

Первичная подагра — следствие гиперурикемии, развивающейся при замедленном выве­ дении (90 % случаев) либо при избыточном синтезе (10 % случаев) мочевой кислоты. Крис­ таллы уратов могут откладываться в суставах, подкожной клетчатке (тофусы) и почках. Вы­ деляют следующие фазы заболевания: 1) бессимптомная гиперурикемия; 2) острый артрит; 3) межприступный период; 4) хронический артрит. Определение содержания в крови мочевой кислоты имеет особенно большое значение в диагностике бессимптомной гиперурикемии (мочевая кислота в крови у мужчин выше 0,48 ммоль/л, у женщин выше 0,38 ммоль/л) и скрытого развития подагрической почки (у 5 % мужчин). У 5—10 % больных с бессимптомной гиперурикемией возникает острый подагрический артрит. Гиперурикемия у больных подагрой непостоянна, может носить вол­ нообразный характер. Периодически содержание мочевой кислоты может снижаться до нор­ мальных цифр, однако часто наблюдается повышение в 3—4 раза по сравнению с нормой. Для получения точных данных о содержании мочевой кислоты в крови, наиболее адекватно отражающих уровень эндогенного образования мочевой кислоты, необходимо в течение 3 сут перед исследованием назначать больным малопуриновую диету. Вторичная подагра может наблюдаться при лейкозах, В,2-дефицитной анемии, полицитемии, иногда некоторых острых инфекциях (пневмония, рожистое воспаление, скарлатина, туберкулез), заболеваниях печени и желчных путей, сахарном диабете с ацидозом, хроничес­ кой экземе, псориазе, крапивнице, заболеваниях почек, ацидозе, острой алкогольной инток­ сикации (вторичная «подагра алкоголика»). Диагностическое значение определения содержания мочевой кислоты в крови для по­ чечной недостаточности минимально.

Мочевая кислота в моче Мочевая кислота, выводимая с мочой, отражает поступление пуринов с пищей и распад эндогенных пуриновых нуклеотидов. Около 70 % общего количества мочевой кислоты орга­ низма выводится с мочой. Клиренс мочевой кислоты составляет около 10 % профильтрован­ ного количества. Почечная экскреция мочевой кислоты является производной профильтро­ ванного количества, которое почти полностью реабсорбируется в проксимальном канальце, а также секреции и реабсорбции в дистальном канальце. Нормальные величины содержания мочевой кислоты в моче представлены в табл. 4.13. Определение мочевой кислоты в моче необходимо проводить совместно с ее определе­ нием в крови. Это позволяет во многих случаях установить патологический механизм, лежа­ щий в основе подагры у больного (избыточная продукция мочевой кислоты в организме или нарушение ее выведения). При нарушении выведения высокий уровень мочевой кислоты в крови не сопровождается увеличением концентрации мочевой кислоты в моче. Определение механизма развития подагры помогает клиницисту и в выборе схемы лечения больного. При повышенной продукции мочевой кислоты назначают ингибиторы ксантиноксидазы — фер­ мента, играющего ключевую роль в образовании мочевой кислоты в организме; при наруше­ нии выделения мочевой кислоты назначают или увеличивают дозу урикозурических средств, блокирующих канальцевую реабсорбцию мочевой кислоты в почках или применение этих лекарственных средств в сочетании с диетотерапией. При назначении урикозурических средств следует помнить, что усиление экскреции мочевой кислоты повышает риск образо­ вания уратных камней, который можно уменьшить назначением обильного питья.