Окончательный контроль полного протеза

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛНОГО ПРОТЕЗА A. Hohmann, W. Hielscher*

Описаны критерии контроля полного протеза перед его фиксацией в полости рта. В статье речь идет не о функциональном контроле, который проводит врач у пациента. Представленный перечень поможет зубному технику проверить и откорректировать свою работу; имеются в виду контрольные точки, которые описывались при изготовлении частичных съемных протезов жакетных коронок и тангенциальных мостовидных протезов.

Как изготовлены модели? На этом этапе проверяют, не повреждены ли модели (1), причем особое внимание нужно обратить на качественное отображение функционального края, высота которого должна составлять около 2 м м над переходной складкой (2). Гравировка или удаление полученных на оттиске тяжей и костных выступов не нужны.

Проведена ли необходимая гравировка? Для совершенствования клапанной зоны на верхней челюсти должна быть отгравирована линия А, которая имеет вид двойной дуги, идущей от бугра до бугра и проходящей через небные ямки, причем необходим охват нижней носовой ости (4). Глубина гравировки в дорсальном направлении должна достигать 1,5 мм, ширина — 1,5 — 2 мм (5).

* 4902 Bad Salzuflen 5, Zum Teilbusch 6.

Если требуется, проводят дополнительную франкфуртскую гравировку в железистой зоне. Особое внимание обращают на форму, ширину и глубину профиля гравировки, т. е. формируют желобок полукруглой формы, ширину 0,8 мм и глубину 0,5 мм (6).

Проведены ли оформление полых странств и изоляция?

про-

Резцовый сосочек, выраженный небный шов и небный валик следует покрывать фольгой толщиной 0,3 мм. Изоляция при необходимости должна доходить до гравировки линии А и отображаться в базисе протеза (7).

Правильно ли расположены модели? Модели в артикуляторе должны располагаться так, чтобы жевательная плоскость челюсти совпадала с маркировкой в артикуляторе, т. е. нижняя резцовая точка в артикуляторе находилась бы на указателе резца, а половина высоты треугольника — на высоте отметки артикулятора (8). Середина модели должна совпадать с серединой артикулятора (9). Модели должны быть уравновешены, не перекошены (10). Если в распоряжении имеются прикусные шаблоны, проверяют соотношение челюстей, т. е. высоту прикуса (вертикальное соотношение) и горизонтальное соотношение: середина бугорка и середина треугольника в вестибулярном направлении находятся друг над другом, дорсально; межальвеолярные линии образуют симметричный

1

Рис. 1 Задний край верхнего полного протеза гравируется в целях совершенствования клапанной зоны. Как и в области вестибулярного края, слизистая оболочка выводится из состояния покоя. С этой целью на переходе к мягкому небу гравируется непрерывная, углубляющаяся дорсально бороздка глубиной 1, 5 мм. Эта так называемая гравировка линии А должна точно следовать форме дорсального костного края для избежания мест сдавления. Протяженность линии А четко видна на функциональном слепке, когда во время его получения при глотании или произношении звука „А" приводится в движение небная занавеска. При этом видно положение нижней носовой ости, которую обязательно нужно учитывать, так как там имеется усиление небного шва (а). Примечательно, что дорсальный край верхнечелюстной кости скошен в направлении черепа и заканчивается резким кантом (б), это соответствует гравировке линии А.

Рис. 2 Улучшение адгезии верхнего полного протеза может осуществляться с помощью гравирования. Для этого поверхность адгезии делят на несколько частей так, чтобы появились независимые друг от друга адгезионные зоны. Если воздух в области вентильного края попадает под протез, адгезия последнего не будет нарушена, потому что отдельные адгезионные зоны могут сохранять разряжение под ними. Гравировка (в данном случае франкфуртская) производится в железистой зоне и жировой области.

2

Рис. За На основании анализа точек модели получают статические линии, что позволяет определить связь анализируемых точек с прежним положением зубов. Верхняя челюсть: 1) трансверсальная линия через середину сосочка - разделяет вершину клыка; - касается небных краев средних резцов; - на расстоянии 7 мм в губном направлении находятся лабиальные поверхности резцов (сравни рис. 4); - сосочек кажется сдвинутым к губе по мере дальнейшей атрофии челюстного гребня; 2) первая большая пара небных складок - указывает на небные края клыков; - оканчивается, не доходя 2 мм до клыков; 3) средний небный шов - определяет середину модели; 4) середина бугра верхней челюсти - определяет середину челюстного гребня а области боковых зубов; 5) точки клыков - находятся, не доходя 5 мм до небной складки в вестибулярном направлении; 6) середина челюстного гребня - середина бугра до точки клыка. Середина в области боковых зубов; - точка клыков до верхушки сосочка является серединой в области фронтальных зубов. Рис.3б Середина модели и середина челюстного гребня должны быть отмечены на краях модели так, чтобы на крае модели верхней челюсти с помощью трансверсальной линии, проходящей через сосочек, появились 12 точек. На нижней челюсти появляются только 8 точек, которые происходят от следующих линий. Нижняя челюсть: 1) середина челюстного гребня в области боковых зубов: - середина Trigonium до точки клыка; 2) середина челюстного гребня в области фронтальных зубов - соединение точек клыков; 3) середина модели - половина длины линии, соединяющей Trigonium, - до точки симфиза дает середину модели.

3

Рис. 4 фронтальные зубы верхней челюсти устанавливают на таком расстоянии от челюстного гребня, чтобы они могли служить опорой для верхней губы с помощью своей губной поверхности; для нижней губы такой опорой является режущий край. Постановка верхних фронтальных зубов описывается с помощью вертикальной дуги фронтальных зубов, которая проходит на расстоянии 7 мм от сосочка по направлению от верхней переходной складки до нижней. Губной контур верхних фронтальных зубов является частью этой дуги.

наклон; челюстные гребни фронтальной зоны расположены вертикально друг над другом, если смотреть со щечной стороны; нижняя челюсть может быть выдвинута (11).

Имеется ли маркировка на моделях? В области края модели имеется типичная картина разметки модели в результате анализа: средняя линия, линия гребня, трансверсальная линия, проходящая сосочек; на верхней челюсти в области края модели имеются двенадцать, а на нижней — восемь отметок (13).

Совпадает ли постановка зубов с анализом модели? Теперь необходимо проверить постановку зубов: а) учтена ли средняя линия (14)? б) находятся ли нижние фронтальные

4

зубы на середине гребня челюсти (15)? в) расположены ли нижние боковые зубы на середине гребня (16)? г) находятся ли верхние боковые зубы на середине гребня (17)? д) находятся ли верхние клыки в точках, обозначающих клыки (18)? е) расположены ли верхние резцы на расстоянии 7 мм от середины сосочка (19)? ж) образуют ли верхние фронтальные зубы вертикальную дугу (20)?

Соответствует ли постановка зубов требованиям эстетики? Индивидуальная постановка зубов проверяется на ситуационной модели или на других вспомогательных моделях. Если выбрана обычная постановка, проверяют следующие параметры: а) правильность наклона оси фронтальных зубов — средние резцы имеют тенденцию наклона в мезиальном направлении; четкий наклон в мезиальном направлении (21); оба вида рез-

Рис. 5 (А) Клык располагается перед челюстным гребнем. Точка клыка фиксируется с помощью первой большой пары небных складок. Он как и все фронтальные зубы имеет наклон в вестибулярном направлении и незначительный наклон в мезиальную сторону. Его длина соответствует длине среднего резца. (Б) Часто клык ставят с наклоном шейки в вестибулярную сторону по соображениям эстетики. Клык, поставленный повернуто, режущим краем внутрь, мешает боковым движениям челюсти, в таких случаях он выдавливается в вестибулярную сторону, т. е. в свое нормальное положение. Шлифовка часто деформирует клык, поэтому его ставят так, чтобы шейка и режущий край находились вертикально друг над другом. Тогда он будет поставлен по правилам профессора Гизи. (В) С окклюзионной стороны клык должен занимать открытое положение. Являясь точкой клыка, он расположен в зубной дуге на расстоянии 2 мм от первой большой пары небных складок.

5

Рис. 6 При постановке верхних резцов ориентируются на нижние зубы. Однако здесь действуют два правила: постановка на середину челюстного гребня и соблюдение касательной премоляров. Вестибулярные края 6-го зуба и клыка касаются прямой, за которой стоят премоляры.

Рис. 7 Нижняя зубная дуга может быть описана кругом Бонвиля (2), по которому нижние фронтальные зубы и 4-й зуб находятся на дуге круга. Касательные (2), проложенные по 4-м зубам, разделяют щечные бугорки и щечные границы. Средние резцы при сильной атрофии челюстного гребня выступают с наклоном в язычную сторону из дуги круга. Линия Pound (3) касается язычной границы Trigonum и проходит через язычные бугорки боковых зубов до мезиального края клыка (4). Самым простым и надежным методом постановки боковых зубов является совмещение центральных фиссур с линией челюстного гребня (1).

6

цов наклонены вестибулярно; б) верхний клык с губной стороны наклонен мезиально, с аппроксимальной — вертикально или слегка вестибулярно, т. е. шейка зуба наклонена к гребню челюсти (22); в) верхние премоляры стоят внутри касательной премоляров (23); г) нижние фронтальные зубы и клыки с губной стороны образуют прямую линию с режущим краем и имеют правильный аппроксимальный наклон: 1-й зуб сильно наклонен вестибулярно, 2-й наклонен меньше, а 3-й стоит вертикально, скорее наклонен в язычную сторону (24). Правильно ли установлены зубные дуги? Верхняя зубная дуга должна иметь форму эллипса (25), нижняя — параболы (26). Правильно ли оформлена окклюзия? Проверяют следующие параметры: а) правильность постановки фронтальных и боковых зубов по отношению к антагонистам (27); б) наличие полных вестибулярных межбугорковых контактов (28); в) наличие полных оральных межбугорковых контактов (29); г) образуют ли фронтальные зубы сагиттальный уступ (30)?

Правильна ли статика протеза? Сначала проверяют, находятся ли зубы в пределах компенсационной кривой: а) имеется ли сагиттальная компенсационная кривая (31)? (боковые зубы располагаются в форме дуги под окклюзионной линией, которая касается нижнего третьего зуба и дистально-щечного бугорка нижнего седьмого зуба); б) имеется ли трансверсальная компенсационная кривая (32)? (нижние боковые зубы наклонены в язычном направлении, верхние — в вестибулярном); в) равномерны ли аппроксимальные бороздки между боковыми зубами (33)? (внутри окклюзионной плоскости не должно быть каких-либо выступов, нарушающих скольжение зубов).

Затем контролируются функциональные движения нижней челюсти в артикуляторе. Протезы должны иметь минимум контакта в трех точках: одна точка — в области фронтальных зубов, еще по одной — в каждой зоне моляров. Причем протезы должны быть в полном покое, т. е. исключается любое покачивание.

Проверяют: а) движения челюсти вперед; здесь ведущий штифт и тарелка могут быть вне контакта (34); б) боковые движения влево (35); в) боковые движения вправо (36); г) наличие множественного контакта при движениях челюсти (37). Множественный контакт необязателен, но он повышает функциональную ценность протеза.

Правильно ли оформлен протез? Здесь используются различные критерии: а) соблюдение окклюзионной плоскости (38). (Высота протеза зависит от высоты прикуса, однако жевательная плоскость при постановке зубов смещается вверх или вниз, так что протез может быть расположен очень высоко, что вызовет нежелательное вращение. Когда окклюзионная плоскость поднимается или понижается с одной стороны или убывает в дорсальном направлении, возникает неравномерный по высоте протез, что нарушает статику); б) правильное оформление функционального края (39). Он должен быть полностью сформирован и гладко отполирован; в) учет необходимости укорочения края протеза. На нижней челюсти его следует укоротить соответственно подъязычной и косой линиям; г) использование возможности расширения границ протеза (41). Если требуется, необходимо оформить подъязычный валик, щечную опору и ретромо-

7

Рис. 8 Жевательная плоскость зафиксирована с помощью половины высоты Trigonum и линией сомкнутых губ, которая представлена в артикуляторе с помощью указателя резца. Компенсационная кривая пересекает жевательную плоскость на клыке и дистобуккальном бугорке 7-го зуба. Кривая возникает потому, что 4-й зуб на 1 мм ниже, чем 3-й, 5-й на 1 мм ниже, чем 4-й; 6-й ниже 5-го, в то время как 7-й имеет такой крутой наклон, что касается жевательной плоскости.

Рис. 9 Для контроля осуществляют боковые движения так, чтобы аппроксимальный край между 1-м и 2-м зубами верхней и нижней челюстей находились друг над другом. В этом случае резцы рабочей стороны будут находиться в прямом прикусе (SK). На рабочей стороне боковые зубы имеют контакт бугорок - бугорок (AS), в то время как на балансирующей стороне небные бугорки верхней челюсти имеют скользящий контакт с щечными бугорками нижних зубов (BS). Резцовый штифт не поднимается от ведущей тарелки.

8

Рис. 10 Изображение модели верхней челюсти служит для выявления возможности коррекции протеза верхней челюсти: 1) уздечка губы (оставить место), 2) уздечка щеки (оставить место), 3) складка глотки (оставить место), 4) нижняя пластина скуловой кости (костное основание переходной складки), 5) область щеки (сужена из-за собственно жевательных мышц).

Рис. 11 Возможности редукции протеза нижней челюсти показаны на модели нижней челюсти: 1) уздечка губы (оставить место), 2) уздечка языка (оставить место), 3) уздечка щек (оставить место), 4) косая линия (укоротить край протеза), 5) складка глотки (оставить место), 6) линия подъязычной кости (укоротить край протеза).

9

Рис. 12 Возможности расширения границ протеза нижней челюсти обеспечивают хорошую механическую ретенцию в различных зонах челюсти: 1) паралингвальные области подъязычной линии за Tuberculum alveolare mandibulae должны быть просняты индивидуально, тогда появится место для ретромолярных крыльев протеза; 2) западающие вестибулярные зоны во фронтальной области челюстного гребня являются опорой для ретромолярных крыльев; 3) подъязычные зоны можно использовать для так называемого подъязычного валика (сравни рис. 13).

лярные крылья в подъязычные карманы (42); д) оформление небной складки (43); (небная складка обязательна, она должна иметь правильные положение, форму и протяженность); е) правильная моделировка десны; альвеолярные бугорки формируют только в зоне визуального восприятия. В других частях искусственная десна должна быть гладкой (44); шейки зубов обнажают, оформляют межзубные сосочки без создания ниш, в которых накапливается пища (45). В функциональном крае протеза можно сделать небольшую выемку, чтобы

10

там могла разместиться слизистая оболочка щек и губ. Это улучшит опору протеза (46); ж) чистота обработки пластмассы (47): пластмасса должна быть чисто и тщательно обработана; пористость и изменение цвета не допускаются; з) правильная обработка и полировка протеза: все поверхности должны быть закруглены, исключаются бороздки и выступающие острые края (48). Не должно быть шероховатости и следов от шлифовки (49). Необходимо добиться глянцевой поверхности (50).

Рис. 13 Подъязычное пространство можно заполнить с помощью удлиненного края протеза, чтобы стабилизировать нижний протез с помощью массы языка. А) Неверно удлинять край протеза в вертикальном направлении, потому что таким образом вытесняется дно плости рта и нарушается подвижность языка. Б) Распространение края протеза по горизонтали под язык не оказывает отрицательного влияния на дно полости рта и дополнительно улучшает адгезию. Удлиненный таким образом край протеза называют подъязычным валиком.

Рис. 14 В вестибулярной области боковых зубов край протеза можно продолжить в сторону щеки для того, чтобы щека могла разместиться в этих пазах, создавая дополнительную опору протеза. На верхней челюсти нельзя касаться вентильного края, щечная опора начинается над переходной складкой. На нижней челюсти край протеза при необходимости может быть расширен, переходя через косую линию до вестибулярной зоны для того, чтобы сформировать щечную опору.

Рис. 15 Вид сбоку на два полных протеза. Отчетливо видна моделировка десны до межзубного пространства. Оформление внешней поверхности производят по принципу мышечной шероховатости, т. е. над вентильным краем оформляется бороздка, которая в форме щечной опоры является опорой для слизистой оболочки щек и губ.

11

Выводы (окончательный контроль полного протеза): 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22)

12

изготовление модели; функциональные края; тяжи, костные выступы; гравировка линии А; дополнительная гравировка; профиль гравировки; полые пространства; жевательная плоскость модели/ плоскость артикулятора; середина модели/середина артикулятора; равновесие модели; вертикальное и горизонтальное соотношение; 12 маркировок при анализе модели верхней челюсти; 8 маркировок при анализе модели нижней челюсти; совпадение средней линии верхней и нижней челюстей; фронтальные зубы нижней челюсти относительно середины альвеолярного гребня; боковые зубы нижней челюсти относительно середины альвеолярного гребня; боковые зубы верхней челюсти относительно середины альвеолярного гребня; клыки верхней челюсти в точке обозначения клыка; резцы верхней челюсти на расстоянии 7 мм от сосочка; вертикальная дуга фронтальных зубов; осевой наклон фронтальных зубов верхней челюсти; аппроксимальный наклон клыков верхней челюсти;

23) касательная премоляров верхней челюсти; 24) осевой наклон фронтальных зубов нижней челюсти; 25) зубная дуга верхней челюсти — эллипс; 26) зубная дуга нижней челюсти — парабола; 27) соблюдение соотношений с антагонистами; 28) вестибулярные межбугорковые контакты ; 29) оральные межбугорковые контакты; 30) сагиттальный уступ фронтальных зубов; 31) сагиттальная компенсационная кривая; 32) трансверсальная компенсационная кривая; 33) равномерные аппроксимальные бороздки; 34) контакты при движении нижней челюсти вперед; 35) боковые движения влево; 36) боковые движения вправо; 37) множественный контакт; 38) соблюдение окклюзионной плоскости; 39) оформление функционального края; 40) возможность коррекции края протеза; 41) возможность расширения края протеза; 42) ретромолярные крылья и т. д.; 43) небные складки; 44) межзубные сосочки; 45) моделировка искусственной десны; 46) оформление базиса протеза; 47) обработка пластмассы; 48) оформление поверхности краев протеза; 49) полировка пластмассы; 50) получение глянцевой поверхности протеза.