Клинические анализы в условиях фармакотерапии

М И Н И СТ Е РСТ В О О БРА ЗО В А Н И Я И Н А У К И РО ССИ Й СК О Й Ф Е Д Е РА Ц И И В О РО Н Е Ж СК И Й ГО СУ Д А РСТ В Е Н Н Ы Й У Н И В Е РСИ Т Е Т

Ю .А . К уликов

К л иниче с к иеанал из ы в у с л ов иях ф арм ак от е рап ии

уч ебное пособие по клинич еской фармакологии для фармац евт ич еских факульт ет ов

В оронеж – 2004

2

У т верж дено науч но-мет одич ескимсовет омфармац евт ич еского факульт ет а «_25_»_ноября_2003 г., прот окол № _2_

авт ор К уликовЮ .А .

У ч ебное пособие подгот овлено на кафедре эксперимент альной и клинич еской фармакологии фармац евт ич еского факульт ет а В оронеж ского государст венного университ ет а. Рекомендует ся для ст удент ов 3 и 4-го курсов дневной и веч ерней форм обуч ения вы сш его профессионального образ ования по спец иальност и «Ф армац ия» (дисц иплина – клинич еская фармакология).

3

С оде рж ание В ведение У словны е сокращ ения К линич еский анализ крови С оста в и н ор м а льн ы е пока за тели клин ич еского а н а лиза пер ифер ич еской кр ови уздор ового ч еловека О сн овн ы е пон ятия в физиологии и па тологии систем ы кр ови, кр итер ии оцен ок Лека р ствен н ы е ср едства и па тология кр ови О сн овн ы е м еха н изм ы лека р ствен н о ин дуцир ова н н ой а н ем ии ЛС , использующ иеся для стим уляции эр итр опоэза На зн а ч ен ие пр епа р а тов железа На зн а ч ен ие вита м ин а В12 и фолиевой кислоты ЛС , н а иболее ч а сто вы зы ва ющ ие угн етен ие лейкопоэза С р едства , р еком ен дуем ы е для стим уляции лейкопоэза С р едства , н а иболее ч а сто угн ета ющ ие фун кции тр ом боцитов Ан тикоа гулян ты , а н тиа гр ега н ты , фибр ин олитики Гем оста тич еские пр епа р а ты Побоч н ы е гем а тологич еские эффекты р а злич н ы х гр упп ЛС О бщ ий анализ моч и С оста в и н ор м а льн ы е пока за тели ста н да р тн ого общ его а н а лиза м оч и О сн овн ы е пон ятия в физиологии и па тологии МВС Лека р ствен н ы е ср едства и па тология м оч евы делительн ой систем ы О сн овн ы е м еха н изм ы н ефр отоксич н ости лека р ствен н ы х ср едств Нефр отоксич н ость отдельн ы х лека р ствен н ы х ср едств Пр ин ципы пр едупр еж ден ия н ефр отоксич н ости ЛС А нализ кала Лека р ствен н ы е ср едства , способн ы е вы зва ть диа р ею Пр отиводиа р ейн ы е ср едства Пр отивогельм ин тн ы е пр епа р а ты А нализ мокрот ы С тр уктур а а н а лиза м окр оты Пр отивока ш левы е ср едства Муколитики, экспектор а н ты (отка ш лива ющ ие) ЛС , вы зы ва ющ ие пор а ж ен ия ды ха тельн ой систем ы А нализ ж елудоч ного сока С оста в желудоч н ого сока Методопр еделен ия вн утр ижелудоч н ого pH — pH-м етр ия С тим улятор ы желудоч н ой секр еции И н гибитор ы желудоч н ой секр еции Р еком ен да ции Ма а стр ихтской кон фер ен ции (2000 г.) по эр а дика ции Helicobacter pilori А нализ дуоденального содерж имого Ф а зы ж елч евы делен ия

Ст р. 5 5 7 7 8 15 15 15 16 16 16 17 17 18 19 19 26 26 27 34 34 35 38 40 44 44 45 46 46 50 51 52 53 53 56 56 57 61 62 62

4

С тр уктур а дуоден а льн ого содер жим ого Некотор ы е пон ятия из физиологии и па тологии систем ы ж елч евы делен ия С р едства , влияющ ие н а а ктивн ость микр осом а льн ы хфер м ен тов печ ен и Гепа тотоксич н ость лека р ствен н ы х ср едств Гепа тотоксич н ы е ЛС Лека р ствен н ы е ср едства с гепа топр отективн ы м эффектом , влияющ ие н а пр одукцию желч и, её отток и соста в Л ит ерат ура П рилож ения Т ест овы е з адания О т вет ы

63 64 66 66 67 71 73 75 75 87

5

Вв е де ние Ц ель пособия – крат кое из лож ение сведений по лаборат орной диагност ике сост ояний ч еловека, ориент ированное по объёму и ст рукт уре на помощ ь будущ ему провиз ору в оц енке эффект ивност и и без опасност и применения лекарст венны х средст в, на освещ ение проблемы влияния лекарст венны х средст вна рез ульт ат ы клинич еских анализ ов. В пособии даны дефиниц ии понят ий, нормат ивы , предлож ены наборы т ест овы х з адач . Список лит ерат уры в конц е пособия преследует з адач у облегч ит ь обуч аю щ емуся поиск дополнит ельны х ист оч ников, освещ аю щ их мет одики исследования, реакт ивы , аппарат уру и др. сведения, вы х одящ ие з а рамки т иповы х уч ебны х программпо клинич еской фармакологии. Ус л ов ны ес ок ращ е ния А Г – арт ериальная гиперт ензия А лА т – аланинаминот рансфераз а в/м– внут римы ш еч но в/в– внут ривенно ГК С – глю кокорт икост ероиды Д а – дальт он(кД а – килодальт он) Д П К – двенадц ат иперст ная киш ка ед. – единиц а (т ит р. ед. – т ит рац ионная единиц а) Ж В С – ж елч евы делит ельная сист ема ж ен. – ж енщ ина Ж К Б – ж елч нокаменная болез нь Ж К Т – ж елудоч но-киш еч ны й т ракт И А П Ф – ингибит оры ангиот ензинпревращ аю щ его фермент а И С – индекссдвига (влейкоц ит арной формуле) Л С – лекарст венное средст во Л – лейкоц ит л – лит р мл – миллилит р млн– миллион М В С – моч евы делит ельная сист ема М М – молекулярная масса муж . – муж ч ина Н П В С – нест ероидное прот ивовоспалит ельное средст во О П Н – ост рая поч еч ная недост ат оч ност ь п/з р– «поле з рения» п/к – подкож но п/п – «препарат » П Я Л – полиядерны й лейкоц ит СО Э – скорост ь оседания эрит роц ит ов Х П Н – х ронич еская поч еч ная недост ат оч ност ь Ц П – ц вет овой (ц вет ной) показ ат ель Э – эрит роц ит Hb – гемоглобин HCl – соляная кислот а

6

Н р – helicobacter pylori (seu campilobacter) – микроб, эт иологич еский факт ор яз венной болез ни ж елудка и Д П К Н t – гемат окрит NaOH – едкий нат р рН – водородны й показ ат ель parametrum Hydrogenium – от риц ат ельны й десят ич ны й логарифм(lg) конц ент рац ии водородны х ионов ∠ – происх одит от ... > – больш е ≥ – не менее ≤ – не более < – меньш е = – равно ≈ – приблиз ит ельно, около

7

К л иниче с к ий анал из к ров и Ст андарт ны й клинич еский (общ ий) анализ крови вклю ч ает в себя оц енку ц ит ологич еского сост ава капиллярной крови (вз ят ой из мякот и дист альной фаланги IV пальц а кист и), велич ины гемоглобина, ц вет ового (ц вет ного) показ ат еля, скорост и оседания эрит роц ит ов, времени свёрт ы вания крови и длит ельност и (капиллярного) кровот еч ения. Ц ит ологич еское исследование осущ ест вляю т способом свет овой микроскопии окраш енного аз ур-эоз иновы ми красит елями маз ка крови; уровень гемоглобина – способом колоримет рии. Скорост ь оседания эрит роц ит ов и время свёрт ы вания крови (по Сух ареву) оц ениваю т наблю дениемз а поведениемкрови в ст еклянномкапилляре; длит ельност ь кровот еч ения (по Д ю ке) – наблю дениемз а капиллярны мкровот еч ениемиз прокола конч ика IV пальц а кист и на глубину3-4 мм. С оста в и н ор м а льн ы е пока за тели клин ич еского а н а лиза пер ифер ич еской кр ови увзр ослого ч еловека П о казат е ль П ол Д и апазо н ко ле бани й, разм е рно ст ь парам е т ра Э рит роц ит ы м 4,0 – 5,1 х 1012/л ж 3,7 – 4,7 х 1012/ л Гемоглобин(Hb) м 132 – 164 г/л ж 115 – 145 г/л Ц вет ной показ ат ель (Ц П ) ж 0,86 – 1,05 (1,10) ед. Рет икулоц ит ы м, ж 0,2 – 1,2 % (всреднем0,5 – 1,0%) СО Э м 1 – 10 мм/ ч ас ж 2 – 15 мм/ ч ас Т ромбоц ит ы м, ж 180 – 320 х 109/л Л ейкоц ит ы : м, ж 4,0 – 8,8 х 109/л (всреднем6-8 х 109/л) - миелоц ит ы от сут ст вую т - мет амиелоц ит ы от сут ст вую т (или менее 1%) - нейт рофилы : палоч коядерны е (П ) 1-6 % - 0,04-0,3 х 109/л сегмент оядерны е (С) 46 (47) - 72% - 2,0 -5,5 х 109/л - баз офилы 0 - 1% - 0 – 0,065 х 109/л - эоз инофилы 0,5 - 5% - 0,2 – 0,3 х 109/л - лимфоц ит ы 19-37% - 1,2 – 3,0 х 109/л - моноц ит ы 3-11% - 0,09 – 0,6 х 109/л В ремя свёрт ы вания крови м, ж нач ало = 0,5 – 2 мин; конец = 3 – 5 (по Сух ареву) мин. Д лит ельност ь кровот еч е- м, ж ≤ 4 мин(по Д ю ке), ≤ 8 мин(по А йви) ния

8

О сн овн ы е пон ятия в физиологии и па тологии систем ы кр ови, кр итер ии оцен ок К ровь haema, греч . haima (как т кань), sanguis (как ж идкост ь) – смесь форменны х элемент ов (40-45% объёма) в плаз ме (50-60% объёма крови); вмест е слимфой и меж клет оч ной ж идкост ью сост авляет внут ренню ю среду организ ма. Н аиболее важ ная из многих функц ий крови – т ранспорт ная (газ ов, пит ат ельны х вещ ест в, продукт овобмена и др.). П лаз ма plasma [греч . = т ворение, неч т о оформленное] – ж идкая сост авляю щ ая ч аст ь крови. Содерж ит аминокислот ы , поли- и олигопепт иды , гормоны , фермент ы , липиды , х олест ерин, билирубин, глю коз у, моч евину, элект ролит ы и др. У дельны й вес (плот ност ь) плаз мы = 1,022 – 1,029 и з ависит , главны мобраз ом, от содерж ания в ней белков. Белки плаз мы : альбумины = 60%, глобулины α, β, γ – соот вет ст венно, 13%, 12%, 15%. Сы ворот ка serum [лат . = сы ворот ка] – плаз ма, лиш ённая фибриногена (после рет ракц ии сгуст ка крови). Гемат окрит (Ht) haematokritis [греч . haima кровь + Kritos от дельны й] – прибор и объёмное содерж ание форменны х элемент ов в крови после её ц ент рифугирования. В норме Ht = 44 - 46% умуж ч ини 41- 43% уж енщ ин. Ф орменны е элемент ы крови cytocomponenta [греч . kytos, лат . cytus клет ка + лат . componentum сост авная ч аст ь] – клет ки крови: эрит роц ит ы , т ромбоц ит ы , лейкоц ит ы . Э рит роц ит erythrocytus [греч . erythros красны й + kytos клет ка] – без ъядерны й форменны й элемент крови, содерж ащ ий красны й пигмент гемоглобин. Э . имеет формудвояковогнут ого диска диамет ром7-8 мкм(от 5,89 до 9,13 мкм). В периферич еской крови содерж ит ся Э . у муж ч ин4-5,1 х 1012/л, уж енщ ин– 3,7 – 4,7 х 1012/л. Синоним: нормоц ит . Э рит роц ит оз erythrocytosis [греч . erythros красны й + kytos клет ка + osis длит ельное, ч ащ е болез ненное, сост ояние] – содерж ание эрит роц ит ов в крови > 5,5 х 1012/л у муж ч ини > 5,0 х 1012/л у ж енщ ин. Э рит роц ит оз – следст вие акт ивац ии эрит ропоэз а при кислородномголодании т каней, накопления карбоксигемоглобина при курении, следст вие опух олевого проц есса в миелоидной т кани, а т акж е обез вож ивания при диарее, ож огах , приёме диурет икови др. Гемоглобиноз – з аболевание, обусловленное налич иемв крови одного или нескольких пат ологич еских гемоглобинов. Э рит ропения erythropenia [греч . erythros красны й + penia бедност ь] – содерж ание эрит роц ит оввкрови < 4,0 х 1012/ л умуж ч ини < 3,7 х 1012/л у ж енщ ин. Э рит ропения – следст вие сниж ения акт ивност и эрит ропоэз а при гипероксии, опух олевого проц есса в миелоидной т кани, а т акж е х ронич еской кровопот ери, дест рукц ии (гемолиз а) эрит роц ит ов. В норме в сут ки скорост ь гибели эрит роц ит ов = 1/120 популяц ии эрит роц ит арного рост ка (кост ного моз га), или 7/120 (< 10%) в неделю . П адение ч исла эрит роц ит ов з а неделю > 10% определяет ся ускоренной дест рукц ией клет ок, < 10% недост ат оч ност ью эрит ропоэз а (в кост ном моз ге). Сост ояние эрит ропоэз а

9

от раж аю т т акж е ч исло рет икулоц ит ов, ц вет овой показ ат ель, раз меры и форма эрит роц ит ов. Рет икулоц ит reticulocytus [лат . reticulum сет оч ка + cytus клет ка] – молодой эрит роц ит , содерж ащ ий з ернист о-сет ч ат ую субст анц ию (ост ат ки эндоплаз мат ич еского рет икулума и РН К ). В норме в крови – от 2 до 12 рет икулоц ит ов на 1000 эрит роц ит ов или 0,2 – 1,2% (в среднем 0,5-1%) от общ его ч исла эрит роц ит оввкрови. Рет икулоц ит оз reticulocytosis – увелич ение ч исла рет икулоц ит ов в крови > 12 / 1000 эрит роц ит ов. П рич ина – акт ивац ия эрит ропоэз а при кровопот ере (до 3,0 – 4,0%), при гипопласт ич еских анемиях в ст адии ремиссии, при гемолит ич еских анемиях , особенно в периоды криз ов (до 2060%). Рет икулопения reticulopenia – уменьш ение ч исла рет икулоц ит ов в крови < 2 / 1000 эрит роц ит ов. П рич ина – угнет ение эрит ропоэз а (дефиц ит вит амина В 12, фолиевой кислот ы ; аплаз ия кост ного моз га, вт омч исле врез ульт ат е иониз ирую щ его облуч ения, приёма ц ит ост ат иков). П рогност ич ески неблагоприят ны й приз нак. Гемоглобин (Hb) haemoglobinum [лат . haema кровь + globus ш ар + греч . protein белок] – красны й пигмент эрит роц ит ов; сост оит из глобина (одна ч аст ь) и гема (ч ет ы ре ч аст и). Глобин– серусодерж ащ ий белок, в кот ором574 аминокислот ы собраны в4 попарно располож енны х одинаковы х ц епи. Гем-ж елез опорфирин. У з дорового ч еловека Hb сост оит из Hb A 1 – α2β2 (96-98%), Hb A2 – α2δ2 (2-3%) и Hb F – α2γ2 (1-2%) – фет ального Hb, кот оры й з аменяет ся в первы е дни после рож дения на Hb А и полност ью исч ез ает ко вт орому году ж из ни ребёнка. В норме Hb = 130-160 г/л у муж ч ини 115 (120)-140 г/л у ж енщ ин. Содерж ание Hb в крови ниж е физ иологич еского предела наз ы вает ся анемией, вы ш е – гипергемоглобинемией. О браз ование Hb нач инает ся в период превращ ения баз офильного нормоц ит а в полих ромат офильны й и з аканч ивает ся на ст адии рет икулоц ит а. Ц вет ной (ц вет овой) показ ат ель (Ц П ) или фарбиндекс Fi index chromaticus [лат . index показ ат ель, chromaticus х ромат ич еский ∠ греч . chroma ц вет , краска] – показ ат ель, от раж аю щ ий среднее содерж ание Hb в одном эрит роц ит е (Э ). Ц П мож ет бы т ь определёнпо формуле: Ц П = 3 х Hb (г/л) т ри первы е ц ифры ч исла эрит роц ит оввкрови, вы раж енны е вмлн/мл. В норме Ц П = 0,86 – 1,05 (1,1). М ож ет бы т ь т акж е рассч ит ано СГЭ – среднее содерж ание гемоглобина водномэрит роц ит е. СГЭ = Hb (г/л) / ч исло эрит роц ит оввмлн./ мл. В норме СГЭ = 27-33,3 пг(≤ 36% от массы эрит роц ит а). Гиперх ромия (по Ц П ) – увелич ение Ц П > 1,05 (1,1) – всегда соч ет ает ся смакроц ит оз ом(увелич ениемобъёма каж дого эрит роц ит а), т .к. гемоглобина в одном эрит роц ит е не мож ет бы т ь более 36% от его массы . Гиперх ромия, ч ащ е всего, не мож ет компенсироват ь дефиц ит гемоглобина (эрит роц ит ов) вединиц е объёма крови, поэт омуанемия з акономерна.

10

Гипох ромия (по Ц П ) – сниж ение Ц П < 0,86 – следст вие сниж ения содерж ания ж елез а в одном эрит роц ит е (ж елез одефиц ит а или неусвоения сы ворот оч ного ж елез а); имеет мест о при кровопот ерях , болез нях ж елудоч но-киш еч ного т ракт а, поч ек, печ ени и др. А немия anaemia [лат . an без + haema кровь] – уменьш ение содерж ания гемоглобина (Hb) в крови < 115 (120) г/л: умеренная А – до 80 г/л, т яж ёлая – до 60 г/л, оч ень т яж ёлая < 60 г/л. В оз мож ны анемии: 1) перниц иоз ная [лат . perniciosis опасны й, гибельны й] – А ., приводящ ая к смерт и. Т ерминуст аревш ий. П рич ина, ч ащ е всего, дефиц ит вит амина В 12 и фолиевой кислот ы ; 2) сидеропривная [греч . sideros ж елез о + privus лиш ённы й] – ж елез одефиц ит ная (гипох ромная) А . вследст вие недост ат ка в сы ворот ке ж елез а – при болез нях ж елудоч но-киш еч ного т ракт а, гемолиз е, х ронич еской кровопот ере, беременност и, от равлениях свинц ом, при т алассемиях и др.; 3) сидероах рист ич еская [греч . sideros + a + chresis использ ование] – А . вследст вие неиспольз ования (неусвоения) эрит роц ит ами ж елез а, имею щ егося в плаз ме в дост ат оч номколич ест ве (10,7 – 21,5 мкмоль/л – ж енщ ины , 14,3 – 26,0 мкмоль/л – муж ч ины ); 4) макроц ит арная (гиперх ромная) – связ ана с дефиц ит ом вит амина В 12, воз мож на при применении ц ит ост ат иков; в ост ром периоде луч евой болез ни; 5) нормох ромная – А . при белковомголодании, болез нях поч ек, гипот иреоз е, т уберкулёз е, приёме х лорамфеникола, гидант оинов, от равлениях инсект иц идами, гемолиз е, ост рой кровопот ере, лейкоз ах , ц ирроз е печ ени. Т ромбоц ит thrombocytus [греч . thrombos сгуст ок, т ромб + kytos клет ка] – т рет ий, наряду с эрит роц ит ом и лейкоц ит ом, форменны й элемент крови / ц ит оплаз мат ич еский осколок гигант ской клет ки кост ного моз га мегакариоц ит а; имеет раз меры от 1 до 3 мкм; з а сч ёт налич ия внёмбольш ого набора фермент ов вы полняет многоч исленны е функц ии: адгез ивную , рет ракт ильную , ант игепариновую , фибрино- и т ромбопласт ич еские, сосудосуж иваю щ ую , ст имулирую щ ую клет оч ны й рост и др. В периферич еской крови в норме 180-320 т ы сяч Т . в 1 мл; срок ж из ни Т . вкрови = 5-8 дней; еж едневно обновляет ся 12-20% общ ей массы Т . П омимо з релы х аз урофильны х Т . (90-95% всей массы ) у з доровы х лиц могут бы т ь (до 0,8%) ю ны х Т . с голубоват ы м гиаломером и скудной з ернист ост ью . Т ромбоц ит ы с неровны ми оч ерт аниями, плот ны м грануломером обоз нач аю т как ст ары е (2,2-5,6%). М елкие или гигант ские (до 120 мкм) Т . от носят к «формамраз драж ения» (0,8-2,3%); до 0,2% т ромбоц ит ов могут от носит ься к «дегенерат ивны м». Т ромбоц ит оз thrombocytosis – увелич ение ч исла т ромбоц ит ов в периферич еской крови > 350 х 109/л. П рич ины : миелопролиферат ивны е болез ни (первич ны й эрит роц ит оз , х ронич еский миелолейкоз ); х ронич еские воспалит ельны е болез ни (т уберкулёз , ревмат оидны й арт рит , саркоидоз ); гранулемат оз , колит ы , энт ерит ы ; спленэкт омия; неоплаз мы и др.

11

Т ромбоц ит опения thrombocytopenia [греч . penia бедност ь] – уменьш ение в периферич еской крови ч исла т ромбоц ит ов < 180 х 109/л ( < 100 т ромбоц ит ов / 1000 эрит роц ит ов). К ровот еч ения воз никаю т , как правило, при ч исле т ромбоц ит ов < 50 х 109/л. К рит ич еское ч исло т ромбоц ит ов (ниж е кот орого кровот еч ения з акономерны ) = 30 х 109/л. П рич ины : сниж ение продукц ии мегакариоц ит ов; усиление дест рукц ии. И меет мест о при Д В Ссиндроме, алкогольном ц ирроз е печ ени со спленомегалией, при болез ни В ерльгофа, массированном применении кровоз аменит елей, переливании консервированной крови, уремии. Т ромбоц ит опения воз мож на при использ овании т аких лекарст венны х средст в, как аспирини другие нест ероидны е прот ивовоспалит ельны е средст ва, ц ефалоспорины , пениц иллины . Т ромбоц ит опат ия – сниж ение функц иональны х способност ей т ромбоц ит ов. Ч исло т ромбоц ит ов при эт омвсегда > 70 х 109/л, а т олерант ност ь к гепаринуниж е нормы (внорме она около 135 секунд). Л ейкоц ит leucocytus [греч . leukos белы й + kytos клет ка] – общ ий т ерминдля белы х клет ок крови: баз офилов, эоз инофилов, нейт рофилов, лимфоц ит ов, моноц ит ов. Ч исло лейкоц ит ов в крови вз рослого ч еловека в норме мож ет индивидуально варьироват ь в диапаз оне 4,0 – 8,8 х 109/л, однако в подавляю щ ембольш инст ве случ аев онуж е – от 6 до 8 х 109/л (6-8 т ы сяч в1 мл). У дет ей внорме ч исло лейкоц ит ов: до 1 года – 6-16 х 109/л, 1-3 года – 9,2-13,8 х 109/л, 13-14 лет – 6-109/л. В з ависимост и от способност и окраш иват ься краской «т риац ид» Э рлих а лейкоц ит наз ы ваю т нейт рофилом, эоз инофилом или баз офилом. В се они содерж ат в ц ит оплаз ме окраш енны е вклю ч ения и наз ы ваю т ся «гранулоц ит ами». Гранулоц ит ами являю т ся и моноц ит ы . Л ейкоц ит оз leucocytosis – увелич ение ч исла лейкоц ит ов в периферич еской крови у вз рослого ч еловека > 9 х 109/л: нерез ко вы раж енны й Л .> 9 < 12 х 109/л, умеренны й Л . > 12 < 25 х 109/л, рез ко вы раж енны й Л . > 25 < 40 х 109/л. Л ейкемоидная реакц ия effectus leucaemicus [лат . = реакц ия, подобная лейкемии] – сост ояние, х аракт ериз ую щ ееся увелич ением ч исла лейкоц ит оввпериферич еской крови > 40 х 109/л без вы явления при эт омбласт ны х формклет ок крови. Д ля верификац ии весьма вероят ного при эт омсост оянии лейкоз а т ребует ся исследование кост ного моз га (кост номоз гового пункт ат а) и/или повт орное исследование крови. Л ейкоц ит оз имеет мест о при больш инст ве инфекц ионно-воспалит ельны х з аболеваний, иногда – при кровот еч ениях , пароксиз мальной т ах икардии. П ри инфекц иях лейкоц ит оз носит нейт рофильны й х аракт ер со сдвигом нейт рофильной (лейкоц ит арной) формулы влево – индекссдвига (И С) > 0,08. И С = (М иелоц ит ы + мет амиелоц ит ы + палоч коядерны е Н .) / сегмент оядерны е Н . В норме = 0,05 – 0,08. Ф из иологич еский лейкоц ит оз : пищ евой, миогенны й, эмоц иональны й, при беременност и (в пределах Л = 9-12 х 109/л – не более ч ем в 1,5 раз а от исх одного ч исла лейкоц ит ов). И ндекс сдвига при эт ом в норме. М ех аниз мы : 1) ведущ ий – перераспределит ельны й (мобилиз ац ия лейкоц и-

12

т ов краевого сосудист ого пула и з релого пула кост ного моз га); 2) продукц ионны й – миогенны й. Л ейкопения leucopenia [греч . leukos белы й + penia бедност ь] – уменьш ение ч исла лейкоц ит ов в периферич еской крови < 6 х 109/л: нерез ко вы раж енная – до 4 х 109/л, вы раж енная - до 2 х 109/л, т яж ёлая – < 2 х 109/л. П рич ины лейкопении: 1. У гнет ение миелопоэз а: х ронич еские лейкоз ы , мет аст аз ы з локач ест венны х опух олей в кост ны й моз г; иониз ирую щ ие из луч ения, т оксич еское дейст вие х имич еских вещ ест в, лекарст венны х средст в; наследст венны е нейт ропении; сист емная пат ология соединит ельной т кани (сист емная красная волч анка, ревмат оидны й арт рит ), бруц еллёз , вирусны е болез ни, СП И Д . 2. Задерж ка вы х ода нейт рофилов из кост ного моз га: ост ры й лейкоз , гиперсплениз м. 3. У силенное раз руш ение лейкоц ит ов (при т яж ёлы х болез нях и болез нях саут оагрессией, под влияниемх имиот ерапии). 4. П ерераспределение лейкоц ит оввсосудист ой сист еме (ш ок, коллапс, оз ноб, приёмпищ и, приёмвагот ропны х лекарст венны х средст в, алкоголиз м). Л ейкоц ит арная формула formula leucocytorum [лат . formula модель, образ ; leucocytus лейкоц ит ] – соот нош ение от дельны х видов лейкоц ит ов в % от их общ его реального ч исла. В норме: баз офилы = 0-1%; лимфоц ит ы = 18-40%; моноц ит ы = 2-9%; нейт рофилы палоч коядерны е = 1-6%; нейт рофилы сегмент оядерны е = 4570%. Л имфоц ит lymphocytus [греч . lympha букв. «клю ч евая вода», лимфа + kytos клет ка] – одна из нез ернист ы х формлейкоц ит ов. Н аз вание обяз ано больш ому колич ест ву лимфоц ит ов в лимфе, а т акж е т ому, ч т о при обы ч ной окраске вформалине ц ит оплаз мат ич еские гранулы практ ич ески не вы являю т ся. «Л имфоц ит » – собират ельное понят ие для клет ок оч ень пох ож их внеш не, но сраз ны ми функц иями. Н аиболее из вест на их функц ия как эффект оров иммунной сист емы , предикат оров реакц ии гиперч увст вит ельност и з амедленного т ипа. Л имфоц ит оз lymphocytosis – увелич ение ч исла лимфоц ит ов в периферич еской крови > 40% (от носит ельны й) или > 2800 в 1 мл (абсолю т ны й лимфоц ит оз ). П рич ины : приём наркот иков, бронх иальная аст ма, коклю ш , инфекц ионны й мононуклеоз , т иреот оксикоз , микседема; лимфоц ит оз при брю ш ном и воз врат ном т ифе, т уберкулёз е, бруц еллёз е – прогност ич ески благоприят ны й приз нак. Л имфопения (лимфоц ит опения) lymphopenia [греч . penia бедност ь] – уменьш ение ч исла лимфоц ит ов в периферич еской крови < 18% (от носит ельная) или < 1200 в1 мл (абсолю т ная лимфопения). П рич ины : угнет ение лимфопоэз а, увелич ение гибели лимфоц ит ов: гнойны е инфекц ии, саркоидоз , сист емная красная волч анка, СП И Д , х ронич еская поч еч ная недост а-

13

т оч ност ь, вирусны е инфекц ии, луч евая болез нь, приёмкорт икост ероидови алкилирую щ их лекарст венны х средст в. М оноц ит monocytus [греч . mono один+ kytos клет ка] – самы й крупны й лейкоц ит (12-20 мкм) с компакт ны м ядром и от носит ельно ш ирокой каймой ц ит оплаз мы . М оноц ит ы нах одят ся не ст олько в крови, сколько в т канях , где они могут превращ ат ься в спец иализ ированны е макрофаги, имею щ ие иммуноглобулиновы е рец епт оры и комплемент . В норме впериферич еской крови оноц ит ов= 2-9%. М онобласт monoblastus – [греч . blastus рост ок] – родонач альная клет ка моноц ит арного ряда раз мерами ≥ 20 мкм. М оноц ит оз monocytosis [греч . kytos клет ка] – увелич ение ч исла моноц ит ов в периферич еской крови > 10-11% (> 800 клет ок в1 мл) – при сифилисе, т уберкулёз е, бруц еллёз е, прот оз ойны х инфекц иях , вирусны х болез нях (краснух а, эпидемич еский парот ит ), скарлат ине, лимфогранулемат оз е, инфекц ионном эндокардит е. П ри инфекц ионноммононуклеоз е ч исло моноц ит оввраз гаре болез ни мож ет дост игат ь 40-50% (при лейкоц ит оз е не более 20-25 т ы с. в1 мл и лимфоц ит оз е в50-70%). М оноц ит опения monocytopenia [греч . penia бедност ь] – уменьш ение ч исла моноц ит ов в периферич еской крови < 3% (< 200 клет ок в 1 мл). Ф еноменв клинике из уч енслабо. М оноц ит опения наблю дает ся при апласт ич еской анемии, сист емной красной волч анке, ревмат оидном арт рит е, СП И Д е, после применения α-инт ерферона и факт ора некроз а опух оли. Баз офил basophylus [греч . basis основание + phylia лю бовь, склонност ь] – лейкоц ит , х орош о окраш иваю щ ийся основны ми красит елями. В норме впериферич еской крови содерж ит ся 0-1% баз офилов. Баз офилия – увелич ение ч исла баз офилов в крови. Н аблю дает ся при х ронич ескоммиелолейкоз е, т иреот оксикоз е, впредменст руальномпериоде уж енщ ин. Гранулоц ит ы granulocytes [лат . granulum з ёрны ш ко + cytus клет ка] – лейкоц ит ы , содерж ащ ие з ернист ост ь в ц ит оплаз ме: баз офилы , эоз инофилы , нейт рофилы , моноц ит ы . Синоним: миелоц ит ы (подраз умевает ся их кост номоз говое (греч . myelos моз г) происх ож дение). А гранулоц ит оз – сниж ение ч исла гранулоц ит оввкрови до < 500/ мл. Э оз инофил eosynophylus [греч . Eos (роз овая) богиня ут ренней з ари; лат . ранний, роз овы й + греч . phylia лю бовь] – лейкоц ит , содерж ащ ий больш ое колич ест во гранул, окраш иваю щ их ся в ж елт оват о-красны й ц вет . Ц ит оплаз ма эоз инофила из -з а больш ого колич ест ва гранул мало з амет на, окраш ивает ся в слабо-голубой ц вет . В норме в периферич еской крови = 05% эоз инофилов (0-300 в 1 мл). Гранулы эоз инофилов содерж ат больш ое колич ест во ант игист аминны х вещ ест в, ант ипараз ит арны й щ елоч ной белок и др. Э оз инофилия eosynophylia – увелич ение ч исла эоз инофилов в периферич еской крови > 5% (> 0,3 х 109/л). И меет мест о при аллергич еских реакц иях немедленного т ипа, гельминт оз ах , в ст адии вы з доровления от ин-

14

фекц ионны х болез ней, а т акж е при х ронич еском панкреат ит е, лимфогранулемат оз е, х ронич ескоммиелолейкоз е, сист емной склеродермии, уз елковомпериарт ериит е, при приёме ант ибиот иков, сульфаниламидов, П А СК . Э оз инопения eosynopenia – уменьш ение ч исла эоз инофилов в периферич еской крови < 0,5% ( < 0,2 х 109/ л). И меет мест о во время пика аллергич еских реакц ий немедленного т ипа (эоз инофилы в эт о время нах одят ся, в основном, не в крови, а в оч аге аллергич еского воспаления!). Э оз инопения сопровож дает апласт ич еские и В 12 дефиц ит ны е анемии. Н ейт рофил neutrophylus [лат . neuter ни в т у ни в другую ст орону + греч . phylia лю бовь] – лейкоц ит , воспринимаю щ ий и кислы е (эоз ин), и основны е (аз ур II) компонент ы красит еля (окраска по Романовскому). Раз меры клет ок = 10-12 мкм; ц ит оплаз ма бледно-роз ового, з ернист ост ь – роз оват о-синего или фиолет ового ц вет а. В з ависимост и от формы ядра вы деляю т нейт рофилы : палоч коядерны е (ядро в форме лент ы ), сегмент ированны е (ядро раз делено на от дельны е сегмент ы раз лич ной велич ины и формы ). О бы ч ное колич ест во ядерны х сегмент овунейт рофилов= 2-5. Н ейт рофилы сколич ест вомядерны х сегмент ов≥ 8-12 наз ы ваю т полисегмент ированы ми нейт рофилами или полиядерны ми лейкоц ит ами (П Я Л ). В ы деляю т т акж е молоды е формы нейт рофилов: мет амиелоц ит и миелоц ит . Н ейт рофиловвкрови внорме: палоч коядерны х = 1- 6% (0,04-0,3 х 109/л), сегмент оядерны х = 47- 72% (2,0-5,5 х 109/л). Ф ункц ии нейт рофилов: фагоц ит оз , вы работ ка перикисей. Н ейт рофилез – увелич ение ч исла нейт рофилов (абсолю т ны й или от носит ельны й – в% от общ его ч исла лейкоц ит ов) – наблю дает ся при воспалит ельны х проц ессах раз ной эт иологии, после кровот еч ений, при беременност и, после спленэкт омии и др. Н ейт ропения – уменьш ение ч исла нейт рофилов в крови – имеет мест о при вирусны х болез нях (грипп, болез нь Бот кина, вет ряная оспа, полиомиелит ), малярии, т яж ёлом сепсисе, диссеминированном т уберкулёз е, гипоплаз ии кост ного моз га, при приёме ц ит ост ат иков, сульфаниламидов, амидопирина, реопирина, некот оры х ант ибиот иков. П анц ит опения pancytopenia [греч . pan – весь] – уменьш ение ч исла всех форменны х элемент овкрови. СО Э – скорост ь оседания эрит роц ит ов или СО Ф Э К – скорост ь оседания форменны х элемент ов крови velocitas haemaggregationis [лат . velocitas скорост ь; haema кровь, aggregatio образ ование скоплений] – свойст во форменны х элемент ов крови (всех , не т олько эрит роц ит ов, но эрит роц ит ы сост авляю т подавляю щ ее больш инст во клет ок крови) к агрегац ии и осаж дению на дне сосуда (пробирки) при условии обеспеч ения несвёрт ы ваю щ егося сост ояния крови. Синоним: РО Э – реакц ия оседания эрит роц ит ов– уст аревш ий т ермин). Согласно з акону Ст окса, СО Э прямо пропорц иональна квадрат у радиуса эрит роц ит а и раз ниц ы меж ду плот ност ью эрит роц ит ов и плаз мы и обрат но пропорц иональна вяз кост и плаз мы , т .е. СО Э з ависит от : 1) ч исла

15

эрит роц ит ов в 1 мл и их раз меров; 2) белкового сост ава плаз мы . Ч ем больш е в плаз ме вы сокомолекулярны х белков (фибриноген, глобулины , белки «ост рой фаз ы воспаления»), т ембольш е СО Э . У велич ение СО Э умеренное – до 25- 35 мм/ч ас; рез ко вы раж енное > 35 мм/ч ас(иногда – до 70-80 мм/ч ас). СО Э увелич ивает ся при опух олях , инфаркт е миокарда, гепат ит ах , ц ирроз ах печ ени, после кровопот ери, после приёма нест ероидны х прот ивовоспалит ельны х средст в, з акономерно увелич ивает ся при воспалит ельны х проц ессах . П ри эт ом увелич ение СО Э т ребует «раз гонного» времени (≈ несколько дней). У меньш ение СО Э от ст аёт от скорост и исч ез новения воспалит ельного проц есса, поэт ому важ на оц енка динамики СО Э . Замедление СО Э х аракт ерно для эрит роц ит оз ов. В клинике нах одит применение английский синонимСО Э – velocity of sedimentation of erythrocytes (blood). Л е карст в е нны е средст в а и пат о ло ги я кро в и О сн овн ы е м еха н изм ы лека р ствен н о-ин дуцир ова н н ой а н ем ии Д енат урац ия гемоглобина прямая: препарат ы меди, свинц а, з олот а, х имот рипсин, эуфиллин, аспирин, димедрол, вит амины группы В , х лорат ы и, даж е, предниз олон. Д енат урац ия гемоглобина оксидант ная (пут ём образ ования мет - и сульфогемоглобина): сульфаниламиды , сульфоны , фенац ет ин, салиц илат ы , х лорат ы , кислород, мет иленовы й синий (у новорож денны х ), нит рит ы и нит рат ы , рез орц ин. Гапт еновы й мех аниз м П ри использ овании больш их доз Л С происх одит адсорбц ия Л С на эрит роц ит ах – опсониз ац ия («окут ы вание»): пениц иллины , ц ефалоспорины , т ет рац иклины . А ут оиммунны й мех аниз м (образ ование аут оант ит ел после длит ельного применения Л С): альфа-мет илдопа. И ммуннокомплексны й мех аниз м (депоз иц ия (оседание) ант илекарст венны х ант ит ел на поверх ност и эрит роц ит ов собраз ованием иммунны х комплексов): аспирин, лейкеран, фенац ет ин, х инидин, рифампиц ин, ц ефот аксим, 5-фт орурац ил, из ониаз ид, т иаз иды . Н есколько мех аниз моводновременно: клофелин, ст репт омиц ин(гапт еновы й + аут оиммунны й) и др. ЛС используем ы е для стим уляции эр итр опоэза Ж елез а з акисного сульфат (лакт ат ), феррум-лек, ферковен, фербит ол, ж ект офер, феррлец ит , ферроц ерон, ферроплекс, акт иферрин, феню льс,

16

феррогемат оген, сорбифер, вит рум, дурулес, феррет аб, ферро-фольгамма, эрит рост им (эпоэт ин бет а), эпрекс (эпоэт ин альфа); гидроксикобаламин, ц ианкобаламин (вит амин В 12), вит амакс, мульт и-т абс, мульт ивит а плю с, дуовит , аскорбиновая кислот а (вит амин С), фолиевая кислот а (вит амин В с), кальц иумфоменат -эбеве, бат илол. На зн а ч ен ие пр епа р а тов ж елеза 1) О пределяет ся дефиц ит ж елез а по формуле: Д ефиц ит Fe, мг= [М Т кгх 2,5] х [16,5 – (1,3 х Hb г/дл)], где Fe – ж елез о, М Т – масса т ела, килограммы , Hb – гемоглобин, г/декалит р. П ример: М Т = 70 кг Hb = 80 г/л = 8 г/дл Д ефиц ит Fe = [70 х 2,5] х [16,5 – (1,3 х 8)] = 1050,5 мг. П ринимаю т во внимание, ч т о сут оч ная доз а ж елез а не долж на превы ш ат ь 300-400 мг(далее доз у увелич иват ь бессмы сленно!). Ф из иологич еская пот ребност ь Fe2+ = 20-30 мг! У ч ит ы ваю т доз у ж елез а в ст андарт ной фасовке препарат а и рассч ит ы ваю т т ребуемое колич ест во на курси на день. П ример. Ф еррум-Л ек содерж ит в 1 ампуле (2 мл) для в/м введения 0,1=100 мгт рёх основного ж елез а вкомплексе смальт оз ой (в1 мл = 50 мг). О т сю да на курспот ребует ся 1050,5 : 50 ≈ 21 мл. П репарат мож ет бы т ь введёнв/мв6 дней: 1 день – 4 мл, 2-ой – 4 мл, 3-ий – 4 мл, 4-ы й – 4 мл, 5-ы й – 4 мл, 6-ой – 2 мл. 2) К урсовая доз а рассч ит ы вает ся по формуле: Д оз а курсовая Fe, мг= М Т х (78 – 0,35 Hb г/л). 3) К урсовая доз а рассч ит ы вает ся по формуле: Д оз а курсовая Fe, мг= М Т х (100 – Hb г/л) х 0,66. 4) К урсовая доз а рассч ит ы вает ся, исх одя из принц ипиальной уст ановки, ч т о она не долж на превы ш ат ь 5 мг/кг/сут – вз рослы м, 5-8 мг/кг/сут – (per os) дет ямдо 3-х лет , или не более 100 мг/сут парент ерально. Э т о полност ью насы щ ает т рансферрин. В се расч ёт ы по ж елез управомерны , если реч ь идёт о сидеропривной, т .е. ж елез одефиц ит ной анемии – при низ ких з нач ениях сы ворот оч ного ж елез а (в норме у муж ч ин= 14,3-26,0, у ж енщ ин= 10,7-21,5 мкмоль/л. Д ля пополнения з апасов ж елез а т ерапию проводят ещ ё в т еч ение 12 мес (физ иологич еские доз ы ). На зн а ч ен ие вита м ин а В12 и фолиевой кислоты Ф из иологич еская сут оч ная пот ребност ь ч еловека в вит амине В 12 = 10-15 мкг. П репарат ы вит . В 12 содерж ат обы ч но 50, 100, 200 и 500 мкг. Д оз ирование – эмпирич еское – от 50 до 500 мкг1 раз в2 дня (ч ащ е – 200-400 мкг), недонош енны мдет ям– 30 мкг/сут в т еч . 15 дней. Д оз ы вит .

17

В 12 > 1000 мкгвы з ы ваю т т оксич еское влияние на белки и пот ерю их смоч ой. Ф из иологич еская сут оч ная пот ребност ь вфолиевой кислот е ≈ 200 мг (вз рослы е), 25 мкг(дет и 1-6 мес). П рименение препарат овоправдано улиц с наруш ением соз ревания мегалобласт ов. В сасы вание ( в 12-т и перст ной киш ке) т ребует (как и всасы вание вит . В 12) внут реннего факт ора К аст ла – спец ифич еского гликопрот еина, вы рабат ы ваемого слиз ист ой ж елудка. Ф олиевая кислот а сост оит из парааминобенз ойной кислот ы (П А БК ) и 2-3 ост ат ков глут аминовой кислот ы . А нт агонист П А БК П А СК вы з ы вает дефиц ит фолиевой кислот ы . П ри недост ат оч ност и фолиевой кислот ы , как и вит амина В 12, раз вивает ся мегалобласт ная (гиперх ромная!) анемия. В аж нейш ее от лич ие: при дефиц ит е фолиевой кислот ы нет рет икулоц ит оз а. Д оз ирование фолиевой кислот ы – эмпирич еское – 1-5 –10 мг/сут . ЛС , н а иболее ч а сто вы зы ва ющ ие угн етен ие лейкопоэза : нест ероидны е прот ивовоспалит ельны е препарат ы (амидопирин, бут адион), соединения аз от а, серебра, рт ут и, висмут а, алкилирую щ ие средст ва, ц ит ост ат ики, аминогликоз иды , левомиц ет ин, нейролепт ики (аминаз ин, элениуми др.), ант игист аминны е средст ва. С р едства , р еком ен дуем ы е для стим уляции лейкопоэза Л е карст в е нно е сре дст в о Ко м м е нт ари и амифосц ин(амифост ин) блокат ор эффект овалкилирую щ их средст в бат илол радиопрот ект ивное средст во; ст имулирует т акж е эрит ропоэз мет илурац ил ст имулирует т акж е эрит ропоэз лейкоген ст имулят орлейкопоэз а филграст им ст имулят ор нейт ропоэз а молграмост ин ст имулят ор моноц ит опоэз а пент оксил сх оденпо вы з ы ваемы мэффект амсмет илурац илом т имоген, т имоз ин-альфа, использ ую т ся преимущ ест венно как т имост имулин, нат рия нук- ст имулят оры Т -лимфопоэз а леинат нат рия нуклеоспермат ст имулят ор Т -лимфопоэз а; способен вы з ват ь крат ковременны й субфебрилит ет ленограст им белок из группы ц ит окинов, рекомбинант ны й ч еловеч еским гликолиз ированны мгранулоц ит арны м колониест имулирую щ им факт ором– ст имулят орнейт ропоэз а С р едства , н а иболее ч а сто угн ета ющ ие фун кции тр ом боцитов: нест ероидны е прот ивовоспалит ельны е средст ва; ант иагрегант ы (т иклопидин, курант ил, прост ац иклин); ант икоагулянт ы , фибринолит ики (гепа-

18

рин, ст репт окиназа, урокиназа), прот ивоопух олевы е средст ва (даунорубиц ин и др.), ц ефалоспорины , аминогликозиды , т ет рац иклины , левомиц ет ин, линкозамиды (линкомиц ин, клиндамиц ин), рист омиц ин; прот ивовирусны е средст ва (ац икловир, ганц икловир, видарабин); ц ит ост ат ики (аз ат иоприн, ц иклофосфани др.); глю кокорт икост ероиды , фуросемид; эт анол. Ан тикоа гулян ты , а н тиа гр ега н ты , фибр ин олитики Л е карст в е нно е сре дст в о Ко м м е нт ари и ант ит ромбинIII (кибернин) ингибит ор т ромбина гепарин ингибит ор биосинт ез а т ромбина, кофермент ант ит ромбина III Н из комолекулярны е гепарины : далт епарин(фрагмин), надропарин(фраксипарин), блокат оры ф. Xa, Va, VIIa, XIIa ревипарин(кливарин), ц ерт опарин эноксапарин(клексан) кальц ипарин препарат гепарина фениндион(фенилин), ант икоагулянт ы непрямого дейст вия ац енокумарол, – ант агонист ы вит . К , ингибит оры варфарин, образ ования прот ромбина, ф. VII, эт ил бискумац ет ат (пелент ан) IX, X. пент оксифиллин (т рент ал, агапу- ант иагрегант ы – блокат оры аденорин), клопидогрел, дипиридамол з иновы х рец епт оров, блокат оры (курант ил) Ф ДЭ абц иксимаб, антиагреганты – блокат оры GP II b / III т иклопидин(т иклид) a рец епт оровмембрант ромбоц ит ов пирикарбат (ангинин, пармидин) ингибит ор брадикинина и калликреина – ваз опрот ект ор эсц ин(эскуз ан) венот оник нест ероидны е прот ивовоспалит ель- ингибит оры акт ивност и т ромбоц ины е средст ва (аспирин, индомет а- т ов ц ин, индобуфен(ибуст рин), ибупрофен, диклофенак, кет опрофенидр.) альт епаз а (акт илаз е) рекомбинант ны й акт иват ор плаз миногена плаз миноген предш ест венник плаз мина (фибринолиз ина) ст репт окиназ а (ст репт аз а) акт иват ор плаз миногена урокиназ а сериновая прот еаз а – акт иват ор плаз миногена сулофексид (вессел Д уэ Ф ) ест ест венная смесь гепариноподобной фракц ии из слизист ой т онкой киш ки ж ивот ны х (80%) и дермат ан-сульфат а

19

(20%) – акт иват ор ф.X, ст имулят ор синтеза прост ац иклина; сниж ает конц ентрац ию фибриногена вкрови и ингибит ора т каневого плазминогена Гем оста тич еские пр епа р а ты Ге м о ст ат и че ски й пре парат М е хани зм де йст в и я т ромбин т ромбообраз оват ель эт амз илат нат рия (диц инон) акт иват ор образ ования т ромбопласт ина прот амина сульфат ант идот гепарина (крат ност ь 1 : 1) факт ор свёрт ы вания IX ант игемофильны й факт ор В – плаз менны й компонент т ромбопласт ина викасол (менадион), фит оменадион синт ет ич еские аналоги вит амина К ; вит . К акт ивирует спец иальную карбоксилаз у, кот орая превращ ает ост ат ки глут аминовой кислот ы в раз ны х белках (прот ромбин – ф.II, проконверт ин – ф.VII, ант игемофильны й глобулинВ – ф.IX, т ромбот ропин– ф. X, прот еины C, S) в карбоксиглут аминовую кислот у, ч т о обеспеч ивает связ ы вание их с Са2+ и акт ивац ию (конформац ионны е из менения) аминокапроновая (эпсилон- ингибит ор фибринолиз а и, особенаминокапроновая) кислот а но, плаз миногена т ранескамовая кислот а (т рансамч а) ингибит ор перех ода плаз миногена в плаз мин(фибринолиз ин) апрот ин (ант агоз ан, гордокс, кон- поливалент ны й ингибит ор прот еаз т рикал, т расилол, т рансколан) плаз мы препарат ы кальц ия: кальц ия глю ко- вспомогат ельны е гемост ат ич еские нат и х лорид средст ва берипласт , ж елат ин, т ах окомб мест ны е кровоост анавливаю щ ие средст ва Побоч н ы е гем а тологич еские эффекты р а злич н ы х гр упп ЛС Л С и и х эффе кт ы Ко м м е нт ари и П ениц иллины : бенз илпениц иллин, биц иллины , ампиц иллини др. - т ромбоц ит опения, увелич ение дли- В оз мож ны т яж ёлы е формы т ельност и кровот еч ения - лейкопения - эоз инофилия А ллергиз ац ия!

20

Ц ефалоспорины : I – ц ефаз олин, ц ефалот ин, ц ефапирин, ц ефадроксил, ц ефалексин; II – ц ефамандол, ц ефоксит ин, ц ефот ет ан, ц ефуроксим, ц ефаклор; III – ц ефодиз им, ц ефопераз он, ц ефот аксим, ц ефпирамид; IV – ц ефепим, ц ефпиром: - т ромбоц ит опения, увелич ение длит ельност и кровот еч ения - нейт ропения - эоз инофилия К арбапенемы : меропенем, т иенам, примаксил - эоз инофилия М онобакт амы : аз т реонам: - эоз инофилия - кровот оч ивост ь М акролиды / аз алиды (для в/в введения): кларит ромиц ин, олеандомиц ин: - эоз инофилия - т ромбоз ы А миногликоз иды : амикац ин, гент амиц ин, исепамиц ин, канамиц ин, нет илмиц ин, сиз омиц ин, ст репт омиц ин, т обрамиц ин: - анемия - лейкопения - т ромбоц ит опения Т ет рац иклины : т ет рац иклин, доксиц иклин, мет ац иклин: - нейт ропения - т ромбоц ит опения Л инкоз амиды : линкомиц ин, клиндамиц ин: - нейт ропения - т ромбоц ит опения П олимиксины : М , В , Е : - т ромбоц ит опения Л евомиц ет ин: - панц ит опения - анемия

Ц ефалоспорины II и III-го поколений угнет аю т эпоксидредукт аз у, необх одимую для превращ ения вит . К в акт ивную форму (вит . К сущ ест вует в виде гидрох инина, эпоксида и х инона, пост оянно превращ аю щ их ся другв друга в данной последоват ельност и) М аксимум эффект а – после 3-х дней применения А ллергиз ац ия А ллергиз ац ия Сниж ает прот ромбиновы й индекс А ллергиз ац ия Ф лебит при болю сномв/в введении

Гранулоц ит опения!

Э оз инофилия на фоне нейт ропении! Н ебольш ая эоз инофилия на фоне нейт ропении! Редко П репарат не рекомендует ся дет ям. И нгибируя микросомальны е фермент ы печ ени, увелич ивает

21

- т ромбоц ит опения - баз офилопения Рифампиц ины : рифампиц ин, рифаксимин - анемия - т ромбоц ит опения Рист омиц ин: - анемия - лейкопения (нейт ропения) - т ромбоц ит опения - эоз инофилия - баз офилопения Спект иномиц ин: - анемия Х инолины : грепафлоксац ин, ломефлоксац ин, норфлоксац ин, офлоксац ин, пефлоксац ин, флероксац ин, ц ипрофлоксац ин, эноксац ин: - анемия - эоз инофилия - т ромбоц ит оз Гликопепт иды : ванкомиц ин, т ейкопланин: - эоз инофилия - гранулоц ит опения Сульфаниламиды : сульфадимет оксин, сульфагуанидин (сульгин), сульфадимез ин, сульфален, сульфакарбамид (уросульфан), сульфамономет от оксин, сульфасалаз ин, сульфаэт идол (эт аз ол), фт алилсульфат иаз ол (фт алаз ол), а т акж е бисепт ол (сульфамет оксаз ол + т римет оприм): - анемия - эоз инофилия Н ит рофураны , восновном, фурадонин: - анемия - эоз инофилия П рот ивовирусны е средст ва: видарабин, ац икловир, ганц икловир: - панц ит опения Средст ва для леч ения СП И Д : аз идот имидин, фосфопоформат : - эрит ропения П рот ивоопух олевы е препарат ы : оксалиплат ин, паклит аксел, памидроновая ки-

увелич ивает т оксич ност ь собст венную и других Л С Редко Редко Редко В оз мож енагранулоц ит оз Редко Гемолиз эрит роц ит ов! В ы з ы ваю т гемолиз эрит роц ит ов у лиц с дефиц ит ом фермент а Г-6-Ф Д

Д о 500 в1 мл

В ы з ы ваю т от носит ельны й дефиц ит фолиевой кислот ы , особенно в соч ет ании с т римет опримом. В ы з ы ваю т гемолиз у лиц с дефиц ит омГ6-Ф Д . В ы з ы ваю т образ ование сульфгемоглобина. Гемолиз у лиц сдефиц ит омГ6-Ф Д ! Н ерез ко

22

слот а, эт опоз ид, дакт иномиц ин, даунорубиц ин, мит омиц ин, доксорубиц ин, эпирубиц ин): - анемия Ц ит ост ат ики: аз ат иоприн, ц иклофосфан, мет от рексат , алт репамин, амсакрин, винорелбин, гемц ит абин, доц ет аксел, иринот екан, меркапт опурин, ралт ит рексид, ст репт оз оц ин, т опот екан, флударбина фосфат , ц ит арбин: панц ит опения: эрит ро-лейкот ромбоц ит опения. В ы раж енная лейкопения (до < 3,0 х 109/л) ГК С: предниз олон, т риамц инолон, ме- У велич иваю т вы х од из депо т илпредниз олон, дексамет аз он: нейт рофилов. - эрит роц ит оз Д ексамет аз он особенно повы - нейт рофилёз ш ает диапедез , усиливает кро- т ромбоц ит опения вот оч ивост ь. - лимфопения М ех аниз м лимфопении не ясен (перераспределение в т кани, депрессия?) - эоз инопения - баз офилопения - моноц ит опения Н П В С – в первую оч ередь: аспирин, бу- А нальгин вы з ы вает гемолиз у т адион, индомет ац ин, пироксикам: лиц сдефиц ит омГ-6-Ф Д . - анемия - т ромбоц ит опения, кровот оч ивост ь - ускорение СО Э В ремя свёрт ы вания увелич иваю т в 1,5-2 раз а, подавляю т т рофич ескую (в от нош ении эндот елия сосудов) функц ию т ромбоц ит ов. - лейкоц ит оз Гранулоц ит арны й А лкилирую щ ие средст ва: В ы з ы ваю т ц ит олиз а) х лорэт иламины : х лорбут ин, ц иклофосфан, ифосфамид; б) произ водны е эт иленимина: т иофосфамид, имифос, фт орбенз от еф, фот рин; в) произ водны е дисульфоновы х кислот : миелосан, бусульфан, миелобромол; г) произ водны е нит роз омоч евины : ломуст ин, кармуст ин, ст репт оз оц ин, араноз а, фот емуст ин; д) препарат ы раз ного происх ож дения:

23

прокарбаз ин, дакарбаз ин, проспидин, карбоплат ин: - панц ит опения: эрит ро-, лейко-, т ромбоц ит опения П репарат ы з олот а: ауронофин, криз анол, аурот иоглю коз а, аурот иомалат : - панц ит опения П рот ивот уберкулёз ны е средст ва: - эоз инофилия - анемия - т ромбоц ит опения - нейт ропения П рот ивомалярийны е средст ва: мефлох ин, пиримет амин, х лорох ин (делагил), дапсон, мет акельфин, прогуанил (бигумаль): - анемия - агранулоц ит оз - т ромбоц ит опения У рикодепрессивны е и урикоз урич еские препарат ы : аллопуринол, пробенец ид, сульфинпираз он:

Группа Л С с вы сокой гемат от оксич ност ью ! Группа Л С с вы сокой гемат от оксич ност ью ! П А СК П А СК Т иоац ет аз он Т иоац ет аз он Гемолиз

П робенец ид – анемия при дефиц ит е Г-6-Ф Д . Сульфинпираз он – в больш их доз ах (> 600 мг/сут ) угнет ает функц ии т ромбоц ит ов.

- эрит ропения, т ромбопения, лейкопения А ллопуринол – ингибит ор ксант иноксидаз ы . И А П Ф (все): Блокируя образование А П Ф , - панц ит опения (нерез ко) способст вую т накоплению в крови одного из субст рат овдля синт еза А П Ф , от риц ат ельного регулят ора гемопоэза, пепт ида N-ац ет ил-лизил-пролина. Ст ат ины : праваст ат ин, флуваст ат ин, ц е- Н ерез ко вы раж ены . М ех аниз риваст ат ин, ат орваст ат ин: мы : ингибирование синт ез а - анемия х олест ерина (гемолиз ); т окси- т ромбоц ит опения ко-аллергич еский х олест аз А нт идиабет ич еские средст ва: а) букарбан, маннинил, гликвидон: - нейт ропения - т ромбоц ит опения б) мет формин, буформин: - анемия Н аруш аю т всасы вание вит . В 12 П рот ивоэпилепт ич еские средст ва: примидон, эт осуксимид, фелбамат , фенит оин

24

(дифенин), вальпроевая кислот а, карбамаз епин (финлепсин), т римет адион, ламот ридж ин: - анемия Редко - т ромбоц ит опения Редко (карбамаз епин, вальпроевая кислот а) - эоз инофилия Редко (вальпроевая кислот а, ламот ридж ин) - нейт ропения - панц ит опения Ф елбамат Н ейролепт ики: флуфеназ ин, эспаз ин, дроперидол, галоперидол, левопромаз ин, клоз апин, т рифлуопераз ин, т иопропераз ин, периц иаз ин, х лорпрот иксен, х лорпромаз ин(аминаз ин), пипот иаз ин: - анемия Гемолиз , аплаз ия кост ного моз га! - панц ит опения К арбамаз епин, клоз апин - агранулоц ит оз К лоз апин. Х лорпромаз ин - лимфопения Ф луфеназ ин - т ромбоц ит опения Ф луфеназ ин, эспаз ин-редко А нт идепрессант ы : амиксид, амит рипт и- В ы з ы ваю т аплаз ию кост ного лин, пароксет ин, дез ипрамин, доксепин: моз га - панц ит опения - анемия - нейт рофилёз

П ароксет ин(до 7,5х 109/л)! О н ж е ст имулирует эрит роц ит оз ! - нейт ропения Д ез ипрамин, миансерин - эоз инофилия (редко) Д ез ипрамин, доксепин, пароксет ин, а т акж е – т емаз епам и доксепин Т ранквилиз ат оры : М ех аниз мы гемат от оксич ноа) диаз епам (седуксен, реланиум, сиба- ст и из уч ены недост ат оч но. з он, валиум); элениум, либриум; ноз епам, т аз епам; т емаз епам, лораз епам; медаз епам (рудот ель), феназ епам, т офиз опам (грандаксин), гидаз епам, алпроз олам; б) мепробамат , скут амил, т риоксаз ин; оксилидин; мебикар; амиз ил; фенибут : - анемия М епрабамат – редко - т ромбоц ит опения Редко - нейт ропения Редко Барбит урат ы : барбамил, эт аминал, фено- М ех аниз мы гемат от оксич нобарбит ал, амобарбит ал: ст и из уч ены недост ат оч но

25

- анемия - агранулоц ит оз - т ромбоц ит опения Бенз одиаз епины : нит раз епам, феназ епам, лораз епами др. - агранулоц ит оз Н оот ропны е средст ва: луц ет ам - кровот оч ивост ь А льфа-адреност имулят оры : мет илдопа (допегит ) - лейкопения А льфа-адреноблокат оры : праз оз ин - анемия М иот ропны е средст ва: гидралаз ин - эрит роц ит оз - лейкопения П рот ивоарит мич еские средст ва: диз опирамид (рит милен), новокаинамид, пропафенон: - лейкопения П рот ивосудорож ны е, прот ивоэпилепт ич еские средст ва: леводопа, мадопар: - анемия - т ромбоц ит опения - лейкопения Секвест рант ы ж елч ны х кислот : колест ирамин, колест ипол, пект ин, кв - кр анов т алан от оч: ивост ь А нт игист аминны е препарат ы : димедрол, супраст ини др.: - эоз инопения - т ромбоц ит опения П рот ивоглист ны е средст ва: праз иквант ел, левамиз ол: - эоз инофилия - анемия - агранулоц ит оз - т ромбоц ит опения А нт агонист ы кальц ия – нифедипин: - анемия Н ит рат ы и нит рит ы : нит роглиц ерин, суст ак и др.: - анемия

У гнет аю щ ее влияние на многие сист емы организ ма, обеспеч иваю щ ие гранулоц ит опоэз У гнет ает агрегац ию ц ит ов

т ромбо-

М ех аниз мы гемат от оксич ност и из уч ены недост ат оч но

Гранулоц ит опения

У меренная, прех одящ ая Н аруш аю т всасы вание вит амина К , фолиевой кислот ы

Н ерез ко К ет от ифен (обрат имое дейст вие)

Л евамиз ол Л евамиз ол Л евамиз ол У гнет ение эрит ропоэз а (нерез ко вы раж ено) П ри длит ельномприменении в больш их доз ах (> 20 т аблет ок нит роглиц ерина / сут .).

26

Д иурет ики (салурет ики)

У велич ение гемат окрит а

П римеч ание: Д ефиц ит Г-6-Ф Д клинич ески подоз реваю т при раз вит ии гемолиз а во время обы ч ны х инфекц ионны х болез ней, а лаборат орно – при обнаруж ении менее 10-20 гранул формаз ана в одном эрит роц ит е (Л .А .Д анилова, 2003). О бщ ий анал из м очи О сновны ми ц елями клинико-фармакологич еского исследования уронефрологич еского больного являю т ся: - диагност ика клинич еских синдромовнефропат ии; - уст ановление эт иологии нефропат иии; - уст ановление акт ивност и пат ологич еских проц ессов; - оц енка функц ионального сост ояния поч ек и моч евы делит ельной сист емы (М В С) вц елом; - оц енка нефрот оксич ны х эффект овлекарст венны х средст в. П олное исследование моч и вклю ч ает в себя раз делы : макроскопич еское, биох имич еское, микроскопич еское (ц ит ологич еское) и бакт ериологич еское. П оследнее вы х одит з а рамки «общ его анализ а моч и», а спект р первы х т рёх раз деловмож ет варьироват ься враз ны х лаборат ориях . С оста в и н ор м а льн ы е пока за тели ста н да р тн ого общ его а н а лиза м оч и Пок аз ат е ль Н орм ат ив К олич ест во, мл нет (фиксирует ся объём дост авленной моч и) П роз рач ност ь проз рач ная Ц вет свет ло (соломенно) ж ёлт ы й О т носит ельная плот ност ь, от н. ед. 1015-1025 Реакц ия кислая (слабо кислая) Белок, г/л нет нет Глю коз а, % К ет оновы е т ела нет Реакц ия на кровь от риц ат ельная Билирубин нет У робилиноиды нет Э пит елий: плоский; перех одны й, един. вп/п – един. вп/з р. (< 3-5); поч еч ны й нет Л ейкоц ит ы не более 7 вп/з р. Э рит роц ит ы : неиз менённы е, 0-1 вп/п; из менённы е (вы щ елоч ны е) нет Ц илиндры : гиалиновы е, единвп/п (до 100 в1 мл); з ернист ы е, восковидны е нет Слиз ь нет – немного К рист аллы нет – немного

27

О сн овн ы е пон ятия в физиологии и па тологии МВС П оч ка – лат . ren, греч . nephros – парны й органмоч еобраз ования (нах одит ся у поз воноч ного ст олба; нож ка поч ки (вена, арт ерия, моч ет оч ник) напоминает вет оч кураст ений, соединяю щ ую поч кусо ст волом). Н ефрон– лат . nephron – ст рукт урно-функц иональная единиц а поч ки. О диннефрон– эт о 20-40 капилляров, собранны х в клубоч ек, окруж ённы й капсулой (Ш умлянского-Боумена) из 2-х лист ков эпит елия. И з полост и меж ду лист ками капсулы вы х одит U-образ ны й каналец . Н ач альны й и конеч ны е от делы канальц а имею т из вит ой х аракт ер, а средний, соединит ельны й, – форму ровного колена (пет ли Генле). Н исх одящ ий и восх одящ ий от делы ш ире соединит ельного. М еж ду конеч ны ми от делами канальц а и поч еч ны мклубоч комрасполагает ся ЮГА – ю кст агломерулярны й аппарат – гист ологич еская ст рукт ура, конт ролирую щ ая биох имич еский сост ав моч и и крови. В клубоч ке фильт рует ся сы ворот ка крови – всё, ч т о имеет М М < 5-10 кД а (И .Б. М их айлов, 2001), образ ует ся провиз орная («первич ная») моч а (≈ 150-170 л/сут ). В канальц ах происх одит реабсорбц ия белка, воды и др. В рез ульт ат е образ ует ся «вт орич ная» моч а. М оч а urina, uron [лат . urina = греч . uron, irrita = моч а; лат . urina (А .К . Ц ельс) = греч . irritа бесплодная; рус. моч а – мокредь, мокрая] – ж идкост ь, от деляемая поч ками и вы водимая наруж уч ерез моч еиспускат ельны й канал / ульт рафильт рат плаз мы . К олич ест во (объём) моч и volumen (circuitus) urinae. В обы ч номанализ е моч и не имеет з нач ения, т .к. пац иент приносит произ вольны й её объём. У з дорового ч еловека объёмут ренней моч и ≈ 150-200 мл, сут оч ны й объём= 1000-1800 (2000) мл. П олиурия – объёмсут оч ной доз ы моч и > 2000 мл (вкрайних случ аях – до 3-10 л/сут .). А нурия – а) в моч евом пуз ы ре нет моч и; б) объём моч и < 200-300 мл/сут . Запах моч и odor urinae – в норме лёгкий спец ифич еский; после от ст аивания из -з а раз лож ения моч евины бакт ериями – рез кий аммиач ны й; при гнойны х проц ессах – гнилост ны й; при сах арном диабет е – сладковат ы й (з а сч ёт кет оновы х т ел), моч ёны х яблок (ац ет она); у ст ариков, после упот ребления валерианы , мент ола, алкоголя, а т акж е х рена, ч еснока, спарж и – з апах моч и рез кий. Ц вет моч и color urinae – нах одит ся впрямой з ависимост и от её плот ност и (удельного веса) и налич ия вней урох рома. В норме – от соломеннож ёлт ого до насы щ енного ж ёлт ого. В основном соломенно-ж ёлт ы й ц вет моч е придаёт ст еркобилин (окисливш ийся на воз дух е ст еркобилиноген). Ст еркобилиногенпроникает в кровь, а з ат емв моч у, из геморроидальны х вен, получ ая наз вание «уробилиноген». У робилиногена в моч е в норме поч т и нет .

28

Гипох ромурия – бледны й ц вет моч и – при низ ком удельномвесе (< 1012-1016). Гиперх ромурия – т ёмно-ж ёлт ы й ц вет моч и – при вы сокомудельном весе (> 1030). М оч уокраш иваю т вц вет : красны й – свекла, эрит роц ит ы (ц вет «мясны х помоев»), сант онин (в щ елоч ной моч е), урат ы , амидопирин; больш ое колич ест во моч евой кислот ы ; передоз ировка ант икоагулянт ов(эрит роц ит ы вмоч е!); виш нёвы й – уксусная кислот а (спервы х минут от равления ею ); корич нево-красны й – рифампиц ин(редко, но вы з ы вает гемолиз !); роз овы й – аспирин; т ёмно-буры й – салол; ярко-ж ёлт ы й – сант онин(вкислой моч е); т ёмно-ж ёлт ы й, оранж евы й – обез вож ивание; з еленоват ы й или з олот ист о-ж ёлт ы й ц вет – ревень; ч ёрны й – меланин, карболовая кислот а и её произ водны е; бледны й – диурет ики, алкоголь; молоч но-белы й – фосфат ы , лимфа; корич невы й (ц вет т ёмного пива) – билирубин, уробилин; урат ы ; фенол, крез ол; медвеж ьи уш ки; карболен; з елёны й или гряз но-синий – гнию щ ая моч а (т иф, х олера); т ёмны й – мет илдофа (допегит ) – при ст оянии моч и. П енист ост ь spumatio urinae – в норме свеж ая моч а пенит ся слегка. У велич ение пенист ост и – при прот еинурии, билирубинурии. П роз рач ност ь моч и perspicuitas urinae – свеж евы пущ енная моч а в норме проз рач на. П омут нение моч и opacitas urinae определяет ся муц ином (слиз ью ), лейкоц ит ами, капельками ж ира, а т акж е раз лож ениеммоч и бакт ериями и вы падениемсолей в осадок (при ст оянии моч и или при моч екаменной болез ни). П ри эт ом, помут нение моч и, вы з ванное урат ами, исч ез ает при её нагревании, фосфат ами – при добавлении уксусной кислот ы , оксалат ами - при добавлении х лорист оводородной кислот ы . П омут нение моч и усиливает ся при нагревании, если в моч е гной, фосфат ы , карбонат ы ; не из меняет ся при нагревании, если моч а содерж ит бакт ерии, сперму, муц ин. К лет оч ны е элемент ы , бакт ерии, слиз ь, мож но удалит ь фильт рованием, ж ир – смеш ивая моч усэфиромили спирт ом. П лот ност ь (удельны й вес) моч и densitas urinae. В норме плот ност ь первич ной моч и ≈1010 ед., вт орич ной ≈ 1015-1025 ед. П лот ност ь моч и з ависит , в основном, от содерж ания в ней моч евины . Н а неё падает ≈50% раст ворённы х вещ ест в. М оч евина – нет оксич ное соединение, полны й амид угольной кислот ы (NH2— CO— NH2), образ ует ся в печ ени в проц ессе гидролиз а аргинина (В .П .К омов, В .Н .Ш ведова, 2004). К рит ериями плот ност и моч и являю т ся: а) т оч ка раз мерз ания (з амерз ш ей) крови ≈ – 0,87°С; б) плот ност ь плаз мы крови ≈1025-1029 ед.

29

П лот ност ь моч и – крит ерий конц ент рац ионной (аз от овы делит ельной) функц ии поч ек, мож ет варьироват ь в т еч ение сут ок от 1004 до 1045 ед. О на сч ит ает ся дост ат оч ной, если в т еч ение сут ок х от я бы в одной порц ии дост игает велич ины ≥ 1015. Гипост енурия – низ кий удельны й вес моч и – < 1012-1015 ед. (т оч ка раз мерз ания моч и вы ш е «минус» 0,87°С). Гипост енуря имеет мест о при наз нач ении диурет иков(салурет иков), поч еч ной недост ат оч ност и. Гиперст енурия – вы сокий удельны й вес моч и – > 1030 ед. (т оч ка раз мерз ания моч и ниж е «минус» 0,87°С). Гиперст енурия имеет мест о при обильномпот ении, лих орадке, инт енсивномвы делении продукт ов распада белков. О на з акономерна при сах арном диабет е (≥ 1030-1040); при эт ом каж ды е 10 г/л глю коз ы в моч е (1%) увелич иваю т удельны й вес на 4 ед. П ри прот еинурии каж ды е 3,3 г/л белка увелич иваю т удельны й весмоч и на 1 ед. Реакц ия (рН ) моч и рН моч и увз рослого ч еловека мож ет колебат ься от 4,5 до 8,5, однако в обы ч ны х условиях при смеш анномпит ании рН = 5,5-6,5 (в среднем6,0), т .е. реакц ия моч и слабокислая. рН крови ≈ 7,40 (7,35-7,45). К ислая моч а – при упот реблении больш ого колич ест ва мяса, пищ и, богат ой белками. К ислая моч а – при гипокалиемич еском алкалоз е, при длит ельном использ овании салурет иков, при мет аболич еском или респират орномац идоз е лю бого генез а (сах арны й диабет , рах ит в периоде раз гара болез ни, поч еч ная и сердеч ная недост ат оч ност ь, голодание, лих орадка); при упот реблении Л С-кислот : аспирини др. Щ елоч ная моч а – при длит ельной вегет арианской диет е, сост ояниях , сопровож даю щ их ся мет аболич еским или респират орны м алкалоз ом, рассасы вании экссудат ов и т ранссудат ов, при инфекц иях моч евы водящ их пут ей, вы з ванны х микроорганиз мами, имею щ ими уреаз у (расщ епляет моч евину), при от равлении солями т яж ёлы х мет аллов, сульфаниламидами, при т яж ёлы х формах пиелонефрит а и гломерулонефрит е, при поч еч ном т убулярном ац идоз е, при введении бикарбонат а нат рия, упот реблении щ елоч ны х минеральны х вод. Рез ко кислая реакц ия моч и располагает к образ ованию урат ны х камней, щ елоч ная – фосфат ны х . В кислой среде х орош о раз множ ает ся киш еч ная палоч ка Е .coli. В щ елоч ной среде происх одит более бы ст рое раз руш ение лейкоц ит ови эрит роц ит ов, попавш их вмоч у. Белок вмоч е – прот еинурия (альбуминурия) proteinuria. И сследуемая на белок моч а долж на бы т ь проз рач ной и имет ь слабокислую реакц ию . В случ ае сильного подкисления белки в моч е приобрет аю т от риц ат ельны й з аряд, ч т о з ат рудняет их осаж дение и определение. В норме колич ест во белка в моч е т ак мало, ч т о не определяет ся обы ч ны ми осадоч ны ми пробами.

30

Сут оч ная экскрец ия белка с моч ой не превы ш ает 50-150 мг. В поч еч ны х канальц ах реабсорбирует ся белок сМ М < 4000 Д а. П роисх ож дение белка вмоч е: - основной в колич ест венном от нош ении (в норме) – белок Т аммаХ орсфалля, секрет ируемы й клет ками т олст ой восх одящ ей ч аст и пет ли Генле; - белки клет ок десквамированного эпит елия канальц ев; - белки плаз мы крови, профильт ровавш иеся в клубоч ках и не реабсорбированны е вканальц ах . Меха н изм р а звития пр отеин ур ии: - пораж ение клубоч ков: ут рат а ими от риц ат ельного з аряда – усиливает ся пост упление в моч у белков с малой М М : альбумин, т рансферрин, α1ант ит рипсин, ут рат а способност и удерж иват ь в крови крупномолекулярны е белки: α2-макроглобулин, иммуноглобулинG и др.; - пораж ение проксимальны х канальц ев нефронов – ст радает реабсорбц ия белков (уровень прот еинурии при эт ом обы ч но небольш ой) – пост упление в моч у парапрот еинов в колич ест ве, превы ш аю щ емспособност ь канальц евк реабсорбц ии. - «лож ная прот еинурия» – попадание белка в моч у врез ульт ат е воспаления, т равм, опух олей моч ет оч ников, моч евого пуз ы ря, предст ат ельной ж елез ы , урет ры . У ровни прот еинурии: микропрот еинурия – белка вмоч е = 0,033-0,2 г/л (следы ); небольш ая прот еинурия – белка вмоч е > 0,2 < 1,0 г/л; умеренная прот еинурия – белка вмоч е > 1,0 < 3,5 г/л; массивная прот еинурия – белка в моч е ≥ 4,0 г/л. Синт ез печ енью альбуминов не покры вает их пот ерю . Раз виваю т ся малобелковы е от ёки (нефрот ич еский синдром!). О писано вы деление с моч ой белка > 50 г/сут . П ри миеломной болез ни в моч е появляет ся т ермолабильны й белок («белковы е т ела») Бенс-Д ж онса (М М = 25-45 кД а). О носаж дает ся при нагревании моч и до 45-60°С Э т от ж е белок, а т акж е макроглобулинВ альденст рема, гемоглобини миоглобин(вмалы х колич ест вах , крат ковременно) могут появлят ься при физ ич еской нагруз ке, реж е – при сердеч ной недост ат оч ност и, гиповолемии и лордоз е. П ровокат оры прот еинурии: ант ибиот ики, особенно аминогликоз иды , фенолфт алеин, капт оприл и др. Т ермин«альбуминурия» сч ит ает ся уст аревш им, т .к. смоч ой никогда не вы деляет ся одинальбумин. Глю коз а вмоч е glycosuria – Глю коз урия. Глю коз а свободно фильт рует ся в клубоч ках . Е ё конц ент рац ия в первич ной моч е т акая ж е, как в плаз ме крови, но в проксимальны х канальц ах происх одит практ ич ески полная реабсорбц ия глю коз ы спомощ ью белковпереносч иков. В о вт орич ной моч е з дорового ч еловека глю коз а содерж ит ся вст оль малы х колич ест вах , ч т о не определяет ся обы ч ны ми кач ест венны ми

31

реакц иями. Сут оч ная экскрец ия глю коз ы смоч ой – от 10 до 500 мг. В норме вкрови ч еловека содерж ит ся 3,9-5,8 ммоль/л глю коз ы (0,7-1,05 г/л); порогглю коз ы вкрови для поч ек = 8,5-10,0 ммоль/л. П рич ины глю коз урии: сах арны й диабет , т иреот оксикоз , акромегалия, гиперкорт иц из м, панкреат ит , ч ерепно-моз говая т равма, прист уп эпилепсии, т яж ёлы е инфекц ионны е болез ни, асфиксия; болез нь и синдромде Т они-Д ебре-Ф анкони (аминоац идо-, фосфат о- и глю коз урия); пораж ение канальц ев солями т яж ёлы х мет аллов, продукт ами расщ епления т ет рац иклина; от равление ст рих нином, морфином, х лороформом. Л ож нополож ит ельную реакц ию на глю коз у могут вы з ват ь: аспирин, сульфаниламиды , ст репт омиц ин, ц ефалоридин, ц ефалот ин, фураз олидон, ц инкофен, х лоралгидрат . К ет оновы е т ела в моч е – К ет онурия ketonuria [лат . acetum кислое вино; уксус – кет оналифат ич еского ряда] – появление в моч е (полож ит ельны е реакц ии) кет оновы х соединений: ац ет она, ац ет оуксусной и бет аоксимасляной кислот . К ет оновы е т ела синт ез ирую т ся в печ ени из ж ирны х кислот , углеводов и некот оры х аминокислот . И спольз ую т ся в кач ест ве энергет ич еского мат ериала сердеч ной и скелет ны ми мы ш ц ами, ч аст ич но, – поч ками, моз гом. П рич ины кет онурии: т яж ёлы й сах арны й диабет , реж е – голодание, без углеводная диет а, ост ры е инфекц ии, лих орадка; у дет ей – рвот а и понос. К ет онурия раз вивает ся при т иреот оксикоз е, гиперкорт иц из ме, от равлении из опропанололом. Сут оч ная экскрец ия с моч ой кет оновы х т ел = 20-50 мг, но в от дельны х порц иях моч и кет оновы е т ела с помощ ью кач ест венны х экспрессмет одовне определяю т ся. Реакц ия моч и на кровь – Гемоглобинурия haemoglobinuria и М иоглобинурия myohaemoglobinuria. Х имич еское определение гемоглобина в моч е проводит ся редко, т .к. при микроскопии осадка эрит роц ит ы обнаруж иваю т ся уж е в т ех случ аях , когда реакц ия на гемоглобин мож ет бы т ь ещ ё от риц ат ельной. М оч а, исследуемая на гемоглобин, долж на бы т ь свеж ей, т .к. при ст оянии гемоглобинокисляет ся вмет гемоглобин, не обладаю щ ий псевдопероксидаз ной акт ивност ью . Л ож ноот риц ат ельны е реакц ии на гемоглобин воз мож ны при инфиц ировании М В С бакт ериями, продуц ирую щ ими больш ое колич ест во пероксидаз ы , при налич ии в моч е белка, вы соких конц ент рац ий аскорбиновой кислот ы , нит рит ов. П ри гемоглобинурии моч а долго сох раняет красную окраску, при миоглобинурии – бы ст ро т емнеет и ст ановит ся корич нево-бурой. Билирубинв моч е – Билирубинурия bilirubinuria – вы деление с моч ой билирубина – воз мож но при содерж ании в крови прямого билирубина > 0,01-0,02 г/л. М оч а при билирубинурии ж ёлт ого, янт арного, ж ёлт обурого ц вет а; при вст рях ивании образ ует ся обильная ж ёлт ая пена.

32

В моч у мож ет вы х одит ь т олько прямой билирубин. Н епрямой билирубинне мож ет пройт и ч ерез поч еч ны й фильт р. П рич ины билирубинурии: паренх имат оз ная и мех анич еские ж елт ух и. П ракт ич еская ц енност ь проб, применяемы х для определения билирубина вмоч е, сниж ает ся впоз дних ст адиях паренх имат оз ной и мех анич еской ж елт ух , когда, несмот ря на вы сокое содерж ание билирубина в крови, онмож ет не вы являт ься в моч е. П олагаю т , ч т о эт о обусловлено образ ованием билирубина III, моноконъю гированного, ковалент но связ анного с альбумином. П оследний не фильт рует ся в клубоч ках и, следоват ельно, не появляет ся вмоч е. У робилиноиды (уробилиногеновы е, уробилиновы е т ела или ж елч ны е пигмент ы ) в моч е – urobilinuria. «У робилиноиды » – продукт ы распада в киш еч нике билирубина (в основном, – ст ергобилиноген, кот оры й при окислении на воз дух е превращ ает ся в ст еркобилин (уробилин). В норме уробилиноиды в моч е предст авлены следами ст еркобилиногена (до 4-6 мг/сут ), кот оры е не обнаруж иваю т ся обы ч ны ми кач ест венны ми пробами при правильномих вы полнении. П рич ины уробилинурии (ст еркобилинурии): гепат ит ы , ц ирроз ы печ ени, гемолиз , болез ни киш еч ника. М ех аниз м уробилинурии – ослабление функц ии печ ени, либо из бы т оч ное пост упление уробилиногена из киш еч ника впеч ень. Э пит елиальны е клет ки в моч е – Э пит елийурия – epitheliuria – налич ие в осадке моч и > 3-5 эпит елиальны х клет ок в п/з р. Н аиболее важ но не колич ест во, а х аракт ер десквамированны х клет ок (поч еч ны е, опух олевы е и т .п.). П рич ины эпит елийурии: канальц евы й некроз , нефрит , амилоидоз . П оч еч номуэпит елию придаю т з нач ение т олько при налич иии вмоч е белка, ц илиндрови форменны х элемент овкрови или обнаруж ении приз наков белковой или ж ировой дист рофии. В норме в моч е з дорового ч еловека 0-3 эпит елиальны х клет ок вполе з рения. Л ейкоц ит ы в моч е – Л ейкоц ит урия – leucocyturia – содерж ание в осадке моч и > 10 лейкоц ит оввполе з рения, или > 2000 (4000) в1 мл, или > 2 млн/ сут оч ной моч е. У ровни лейкоц ит урии: - нез нач ит ельная – 10-20 лейкоц ит оввп/з р.; - умеренная – 20-60 лейкоц ит оввп/з р.; - массивная (пиурия) piuria – > 60 лейкоц ит ов в п/з р. («сплош ь» во всех полях з рения). Ч ащ е всего в норме в моч е лейкоц ит ов 0-2 в п/з р. у муж ч ини до 5 в п/з р у ж енщ ин. Л ейкоц ит ы легко лиз ирую т ся, поэт ому моч у следует исследоват ь свеж ей (т ёплой). П рич ины лейкоц ит урии: инфекц ии М В С (пиелонефрит , т уберкулёз , х ламидии, гонорея и др.). Э рит роц ит ы в моч е – Гемат урия haematuria – налич ие в моч е > 1000 эрит роц ит овв1 мл, или > 1 млн/ сут оч ной моч е. У ровни гемат урии:

33

– макрогемат урия macrohaematuria – налич ие в осадке моч и > 12 эрит роц ит оввполе з рения (моч а приобрет ает красны й или буро-красны й от т енок); – микрогемат урия microhaematuria – налич ие в осадке моч и < 7-12 эрит роц ит оввполе з рения. В моч е с низ кой плот ност ью и вы соким рН эрит роц ит ы бы ст ро т еряю т гемоглобини вы глядят в виде одно- или двух конт урны х колец (из менённы е, вы щ елоч ны е эрит роц ит ы ). В осадке моч и з дорового ч еловека эрит роц ит ы либо не обнаруж иваю т ся, либо определяю т ся 1-2 впрепарат е. П рич ины гемат урии: поч еч ны е: гломерулонефрит , т ромбоз поч еч ны х сосудов, т уберкулёз поч ек, лекарст венная нефропат ия и др.; внепоч еч ны е: моч екаменная болез нь, опух оль, т равмы , т ромбоц ит опат ии, передоз ировка ант икоагулянт ов. Ц илиндры в моч е – Ц илиндрурия cylindruria – появление в осадке моч и ц илиндров– продукт овот вердения белковвпоч еч ны х канальц ах или вы явление их вколич ест ве > 50-100 в1 мл моч и. В ы деляю т ц илиндры гиалиновы е, восковидны е, з ернист ы е, лож ны е (ц илиндроиды ). Гиалиновы е ц илиндры [греч . hyalos ст екло] – присут ст вую т в моч е з дорового ч еловека (< 50-100 в1 мл), сост оят т олько из осаж дённого белка Т амма-Х орсфалля, кот оры й от сут ст вует в плаз ме, секрет ирует ся клет ками поч еч ны х канальц ев. П ри гломерулонефрит е основную роль в формировании ц илиндров нач инает играт ь фильт рую щ ийся альбуминплаз мы . В осковидны е ц илиндры – пох ож и по ц вет у на воск; белок в них располож енплот но. Зернист ы е ц илиндры – гиалиновы е и восковидны е ц илиндры , покры т ы е распавш имися лейкоц ит ами, эрит роц ит ами и эпит елием – свидет ельст во серьёз ного пораж ения поч ек. Л ож ны е ц илиндры (ц илиндроиды ) – ц илиндры лейкоц ит арны е, эрит роц ит арны е, эпит елиальны е, пигмент ны е, из слиз и и др. В се виды ц илиндров х орош о вы являю т ся и длит ельно сох раняю т ся т олько в кислой моч е. Э пит елиальны е ц илиндры обнаруж иваю т ся при от равлении т яж ёлы ми мет аллами, эт иленгликолем; пигмент ны е – при переливании несовмест имой крови, от равлениях гемат от ропны ми вещ ест вами. Слиз ь в моч е – Бленнурия blennuria [греч . blennos слиз ь + uron моч а] – вы деление с моч ой слиз и – распавш их ся лейкоц ит ов и эпит елиальны х клет ок. Собст венно слиз ь – муц инвмоч е поч т и не содерж ит ся. Бленнурия самост оят ельного з нач ения не имеет . В з нач ит ельной ст епени з ависит от условий х ранения моч и и её рН . К рист аллы в моч е: урат ы , оксалат ы , фосфат ы и редкие (ц ист ин, лейц ин, т ироз ин, ж ир, билирубин, гемат оидини др.). У рат ы – камни, сост оящ ие из моч евой кислот ы и моч екислого аммония.

34

О бильное и раннее вы падение в моч евой осадок крист аллов моч евой кислот ы наблю дает ся не при подагре (от лож ение идёт в т кани!), а при сост ояниях , сопровож даю щ их ся распадом т каней и пат ологич ески кислой моч ой (поч еч ная недост ат оч ност ь); рН моч и = 5,5-6,0. Рост урат ны х камней способны усилит ь И А П Ф . О ксалат ы – крист аллы оксалат а кальц ия. В ы являю т ся при упот реблении продукт ов, богат ы х щ авелевой кислот ой (т омат ы , щ авель, ш пинат , яблоки, брусника), при от равлениях эт иленгликолем; рН моч и = 5,1-5,9. Ст епень оксалат урии пропорц иональна ст епени воспалит ельного проц есса. Ф осфат ы – крист аллы фосфат а кальц ия. В ы являю т ся в моч е с рН ≥ 6,5. В генез е моч екаменной болез ни – уролит иаз а (нефролит иаз а) леж ат : воспаление в моч евы водящ их пут ях , вы сокая конц ент рац ия моч евы х солей, налич ие мат риц ы для камнеобраз ования, наруш ения обмена вещ ест в. Бакт ериологич еское исследование мож ет дополнят ь общ ий анализ моч и. Свеж евы пущ енная моч а содерж ит небольш ое колич ест во бакт ерий, кот оры е смы ваю т ся снаруж ны х ч аст ей половы х органов, урет ры . Бакт ериоскопич еский мет од применим т олько к свеж ей моч е. В пост оявш ей моч е бакт ерии успеваю т раз множ ит ься. О собенно много в моч е оказ ы вает ся киш еч ной палоч ки и кокковой флоры . О пиелонефрит е следует думат ь, если в моч е, вз ят ой кат ет еромиз моч евого пуз ы ря, содерж ит ся > 50-100 т ы сяч бакт ерий в1 мл. Н а практ ике ч аст о прибегаю т к косвенны мспособамоц енки ст епени бакт ериурии - пут ём добавления к моч е сульфаниловой кислот ы и альфа нафт иламина или пут ём добавления х лорида т рифенилт ет раз олина. П ри содерж ании в 1 мл моч и > 100 т ы сяч микробны х т ел происх одит вы падение красного осадка. В аж нейш ее диагност ич еское з нач ение имеет воз мож ное вы севание у больного из моч и т уберкулёз ны х палоч ек, гонококков, элемент ов эх инококковы х кист и др. Л е карст в е нны е сре дст в а и пат о ло ги я м о че в ы де ли т е ль но й си ст е м ы Осн овн ы е м еха н изм ы н ефр отоксич н ости лека р ствен н ы х ср едств Н ефрот оксич ност ь Л С или «лекарст венная нефропат ия» – прямое или опосредованное ч ерез иммунны е реакц ии повреж даю щ ее дейст вие Л С на М В С и, в первую оч ередь, на клубоч ковы й и канальц евы й аппарат поч ек. Т ермин «нефропат ия» уж е «нефрот оксич ност и». О н являет ся обобщ аю щ импо от нош ению т олько к ч ет ы рёмпат ологич ескимсост ояниям: - ост ромугломерулонефрит у, - бы ст ропрогрессирую щ емугломерулонефрит у, - х ронич ескомугломерулонефрит у,

35

нефрот оксич ескомусиндрому. В аж нейш ие синдромы нефрот оксич ност и: - капиллярного и канальц евого некроз а; - нефрит ич еский; - нефрот ич еский; - поч еч ной недост ат оч ност и (от лёгкой ст епени до уремии); - поч еч ной арт ериальной гиперт енз ии; - уролит иаз а и обст рукц ии моч евы х пут ей; - нефрогенного несах арного диабет а. В аж нейш ие симпт омы нефрот оксич ност и: - гипост енурия; - прот еинурия; - гемат урия; - лейкоц ит урия; - гиперурикемия; - дисфункц ия моч евого пуз ы ря (недерж ание моч и, ост рая з адерж ка моч еиспускания); - из менения рН , ц вет а, проз рач ност и моч и; - аз от емия. Среди из вест ны х (описанны х вруководст вах по клинич еской фармакологии) мех аниз мов побоч ного дейст вия Л С в раз вит ии нефрот оксич ност и главны ми являю т ся прямое (некроз !) или опосредованное ч ерез иммунны е реакц ии повреж дение клубоч ков или канальц ев поч ек, реж е – ниж них моч евы водящ их пут ей. -

Нефр отоксич н ость отдельн ы х лека р ствен н ы х ср едств П ораж ения поч ек имею т мест о более, ч ему 20% больны х слекарст венной аллергией при применении: - ант ибиот иков, - сульфаниламидов, - пираз олановы х произ водны х , - фенот иаз инов, - препарат овз олот а, - сы ворот ок и вакц ин. О бы ч но они воз никаю т спуст я 2 недели от нач ала леч ения в форме прот еинурии, микрогемат урии, лейкоц ит урии. И ммунны е повреж дения поч ек носят , в основном, иммунокомплексны й х аракт ер сот лож ениемIgG, M в клубоч ках и раз вит иемц ит от оксич еских эффект ов. Симмет рич ны й корт икальны й некроз поч ек воз никает врез ульт ат е аллергич еского ш ока ст ромбоз омпоч еч ны х капилляров, сраз вит иемолигурии и анурии. «А налгет ич еская нефропат ия» раз вивает ся ч ерез 10-15 лет сист емат ич еского приёма аналгет иков. П роявляет ся полиурией, никт урией, поч еч ной коликой, Х П Н , анемией. М ех аниз м «аналгет ич еской нефропат ии» -

36

из менение вен– иш емия поч ек – ост ры й капиллярны й некроз с от ры вом верх уш ек сосоч ков – з акупорка моч ет оч ников. Д алее раз вивает ся Х П Н , арт ериальная гиперт енз ия, увелич ивает ся печ ень (в 60% случ аев) и селез ёнка (в 20% случ аев). «А налгет ич еские нефропат ии» в последние годы в форме ц елы х эпидемий от меч ены при приёме салиц илат ов [Змуш ко Е .И ., Белоз еровЕ .С., 2001]. О П Н могут вы з ват ь более 70 Л С: сульфаниламиды , ант ибиот ики, ант икоагулянт ы , рент геноконт раст ны е средст ва. Л екарст венны й гломерулонефрит мож ет воз никнут ь при длит ельном леч ении гидралаз ином, ц ефалоспоринами, ант идепрессант ами (пароксет ин), полиеновы ми ант ибиот иками (нист ат ин, леворин, нат амиц ин, амфот ерц ин). Х орош о из вест на вы сокая ст епень нефрот оксич ност и аминогликоз идов(гент амиц ин, ст репт омиц ини др.), амфот ерц ина В , полимиксинов. О днако каж ды й ант ибиот ик в т ой или иной мере нефрот оксич ен. В ц елом, пораж ения М В С з анимаю т вт орое мест о после неврологич еских наруш ений среди всех т оксич еских эффект ов ант ибиот иков. П ораж ения поч ек конст ат ирую т ся у 20% больны х , леч ены х ст репт омиц ином. Х лорт ет рац иклин у 30% пац иент ов вы з ы вает симпт омат ику поч еч ного диабет а. Д аж е малот оксич ны е пениц иллины у 7-10% больны х сниж аю т плот ност ь моч и, вы з ы ваю т небольш ую прот еинурию , гемат урию . Гемат урию провоц ирую т некот оры е прот ивот уберкулёз ны е средст ва, ц ит ост ат ики, передоз ировка вит . А , Е . П ри соч ет ании ант ибиот иков или сульфаниламидов с корт икост ероидами вы соко вероят енкандидоз М В С. Барбит урат ы могут вы з ват ь олигурию и даж е анурию . Э т о связ ано с усиленной вы работ кой ант идиурет ич еского гормона (ст имуляц ией ими гипот аламо-гипофиз арной акт ивност и). К роме т ого, при болез нях поч ек вы ведение барбит урат овсмоч ой уменьш ает ся не менее, ч емна 50%. Т ранквилиз ат оры , ат ропинсниж аю т сократ ит ельную акт ивност ь моч евого пуз ы ря и неж елат ельны при аденоме предст ат ельной ж елез ы . А миногликоз идная нефрот оксич ност ь проявляет ся уж е ч ерез 4-7 дней от нач ала леч ения (канамиц ин, гент амиц ин): прот еинурия, гемат урия, ц илиндрурия; олигурия. П рот еинурия х аракт ериз ует ся появлениемв моч е белков с М М > 60 < 150 кД а. Гист опат ологич еские из менения в поч ках – от дист рофии до некроз а клет ок клубоч ков и канальц ев. П ри сниж ении клиренса креат инина на 25% нефрот оксич ност ь аминогликоз идовпроявляет ся з акономерно. Сниж ение клиренса креат инина на 50% - основание для от мены аминогликоз ида. Н ефрот оксич ност ь полимиксинов определяет ся их полипепт идной ст рукт урой. Н ейро- и нефрот оксич ност ь – побоч ны е дейст вия, кот оры е являю т ся главны ми огранич ит елями применения эт их ант ибиот иков в клинике. Симпт омат ика т оксич еского пораж ения поч ек полимиксинами: прот еинурия, гемат урия, ц илиндрурия (ч ерез 1-2 недели от нач ала леч ения), аз от емия. М ех аниз мпораж ения поч ек связ ан(как и у аминогликоз идов) с

37

вы сокой конц ент рац ией ант ибиот иков в моч е (в 5-15 раз больш ей, ч ем в крови при внут римы ш еч номвведении). И з менения, как правило, исч ез аю т вт еч ение 7-10 дней после от мены препарат ов. Симпт омы нефрот оксич ност и ванкомиц ина аналогич ны т аковы м у аминогликоз идови полимиксинов. И з ониаз ид – главны й компонент всех сх ем прот ивот уберкулёз ной т ерапии. Ганглиоплегич еское дейст вие препарат а определяет появление з адерж ки моч и улиц саденомой предст ат ельной ж елез ы . Сульфаниламидны е препарат ы способны вы з ват ь ц елы й спект р побоч ны х эффект ов (гемат ологич еские, нервно-псих ич еские и др.). Н аруш ения функц ии поч ек (≈ 5% случ аев), как правило, клинич ески слабо вы раж ены (боли в поясниц е, лих орадка), но наруш ения осадка моч и – з нач ит ельны : прот еинурия, ц илиндрурия, гемат урия, налич ие сульфат ны х крист аллов. К олич ест во последних увелич ивает ся сверх у вниз по мере увелич ения плот ност и моч и. Средст во борьбы – увелич ение диурез а до 2 л/сут . и ощ елач ивание моч и (до 12 г/сут . соды ), а т акж е использ ование медленно вы водящ их ся сульфаниламидов. Н ефрот оксич ност ь нит рофуранов дискут абельна, поскольку при леч ении они соз даю т конц ент рац ию в моч е (50-500 мкг/мл) в 10-100 раз более вы сокую , ч емв крови. П репарат ы , т емне менее, х орош о раст воряю т ся вмоч е и не наруш аю т морфо-функц иональны х свойст впоч ек. Следует з амет ит ь, ч т о при длит ельном применении нит рофуранов, х от я и обрат имо, но ингибирует ся спермат огенез (Г. П анаит еску, Э . П опеску, 1976). Н ест ероидны е прот ивовоспалит ельны е препарат ы вы з ы ваю т небольш ую прот еинурию , микрогемат урию , ц илиндрурию . М ех аниз мт акого дейст вия – дист рофия эпит елия клубоч ков и канальц ев. О б эт ом свидет ельст вует появление во вт орич ной моч е белка сМ М до 100 кД а. Бут адион ингибирует канальц евую реабсорбц ию и способст вует з адерж ке в организ ме воды , солей, вы ведению других Л С. Следует подч еркнут ь, ч т о клинич ески от ёки на фоне приёма бут адиона появляю т ся при з адерж ке ворганиз ме > 5-6 л воды . Ф енац ет ин. П рич ина его нефрот оксич ного дейст вия – инт ерст иц иальны й нефрит (при длит ельномприменении препарат а) в рез ульт ат е т оксико-аллергич еского дейст вия на клубоч ки и канальц ы , пот ери калия и соз дания условий для раз вит ия инфекц ии моч евы водящ их пут ей. Симпт омы : полиурия, сниж ение плот ност и моч и, гемат урия, лейкоц ит урия, аз от емия, сниж ение скорост и клубоч ковой фильт рац ии и канальц евой реабсорбц ии, анемия; мет рорагия, синдром абст иненц ии; у дет ей – ингибирование фенац ет иномглю куронилт рансфераз ы и депонирование билирубина I всеромвещ ест ве головного моз га и коре моз ж еч ка. Соли з олот а. П рименяю т ся при леч ении ревмат оидного арт рит а («леч ение болез ни неиз вест ной эт иологии лекарст венны ми средст вами неиз вест ного дейст вия»). Н ефрот оксич еское дейст вие препарат овот меч ает ся

38

у 50% больны х : прот еинурия, микрогемат урия; коагуляц ионны й некроз канальц ев. Глю кокорт икост ероиды . П обоч ны е дейст вия их многоплановы . Со ст ороны поч ек могут имет ь мест о: глю коз урия (ст ероидны й диабет ), з адерж ка нат рия, воды , усиление вы ведения калия и кальц ия, аз от емия. О писаны случ аи ст ероидного билат ерального некроз а поч ек. А льфа-мет илдофа (допегит ) – ингибит ор декарбоксилаз ы , фермент ирую щ ей перех од 5-гидроксит рипт офана всерот онин. В ы з ы вает усиленную реабсорбц ию нат рия поч еч ны ми канальц ами. Т иаз идовы е диурет ики ослабляю т эт от эффект допегит а. Ф енолфт алеин– мож ет вы з ват ь небольш ую прот еинурию . К роме т ого, онокраш ивает щ елоч ную моч у(и щ елоч ной кал) вкрасны й ц вет (из менение окраски фенолфт алеина в з ависимост и от рН раст вора х орош о из вест но вх имии!) и имит ирует эт имгемат урию (геморрой). Ц ит ост ат ики, вы з ы вая массивное повреж дение лейкоц ит ов и освобож дение больш ого колич ест ва моч евой кислот ы , могут провоц ироват ь раз вит ие нефролит иаз а, прист упы подагры , вы з ы ваю т прот еинурию , ц илиндрурию . П рот ивовирусны е препарат ы – ремант адин, дейт ифорин, адапромин – могут вы з ы ват ь з адерж ку моч еот деления; ац икловир, фармац икловир, валац икловир – вы з ы ват ь при в/в введении образ ование моч евы х крист аллов. Д иурет ики акт ивно влияю т на проц ессы ионо- и массообмена в канальц ах , вы з ы ваю т их раз драж ение и повреж дение. Т иаз идны е диурет ики иногда провоц ирую т прист уп подагры . Н ит римидаз олы (мет ронидаз ол, т инидаз ол, орнидаз ол увелич иваю т диурез , т .к. ч аст ич но блокирую т рец епт оры ангиот енз ина II. Х лорид аммония и х лорид кальц ия ранее ш ироко применялись в кач ест ве «кислот ообраз ую щ их диурет иков». Главны й их недост ат ок – провоц ирование раз вит ия гиперх лоремич еского ац идоз а. Н ефрот оксич ност ь присущ а ант иарит мич еским, псих от ропны м Л С, ант икоагулянт ам, однако реально она раз вивает ся поз ж е повреж даю щ его дейст вия эт их средст вна сердц е, нервную сист ему, кровь, ч т о и от одвигает их нефрот оксич ност ь на з адний план. Пр ин ципы пр едупр еж ден ия н ефр отоксич н ости ЛС П ринц ипы профилакт ики нефропат ий: - от каз от пищ и, содерж ащ ей облигат ны е аллергены : кофе, какао, ш околад, мёд, орех и, ц ит русовы е, курины е яйц а и мясо, ры ба, крабы , кревет ки, икра, копч ёност и, консервы , легкоусвояемы е углеводы ; - исклю ч ение полипрагмаз ии, рац иональная фармакот ерапия; - огранич ение применения ант ибиот иков и ант имикробны х препарат ов при вирусны х прост удны х з аболеваниях ;

39

- ост орож ное использ ование Л С с малы м сроком клинич еского применения (нах ож дения вапт еч ной сет и); - исклю ч ение Л С свы ш едш имсрокомгодност и. Спец иальны х «нефропрот ект ивны х » средст в нет , однако проведённы е нами исследования показ али поз ит ивное влияние на функц иональное сост ояние поч ек при болез нях соединит ельной т кани т аких препарат ов, как эналаприл и магнерот . П ри раз вивш ейся нефрот оксич ност и следует использ оват ь принц ипы ант идот ной т ерапии, в т омч исле использ ование препарат ов – индукт оров микросомального окисления: фенобарбит ал (сниж ение эффект ов кумариновы х Л С, ант икоагулянт ов, сердеч ны х гликоз идов, гриз еофульвина), рифампиц ин, димедрол, бут адион, карбамаз епин, диаз епам. Д иурез ц елесообраз но удерж иват ь на уровне около 1500 мл/сут . В ы ведение барбит урат ов усиливает ся при применении з ащ елач иваю щ их вещ ест в, например, соды . К офеини другие пуриновы е произ водны е (т еофиллин, т еобромин) усиливаю т диурез , прич ёмреч ь идёт не об их ингибирую щ ем дейст вии на канальц евую реабсорбц ию воды , ч т о свойст венно больш инст ву «классич еских » диурет иков(исклю ч ая гиперосмот ич еские), а способност ью ксант иновы х препарат ов сниж ат ь уровень гидрофилии плаз мат ич еских белков, ч т о облегч ает вы х од воды в инт ерст иц ий, сосуды и в поч ки. К офеининт енсифиц ирует вы работ ку ант идиурет ич еского гормона (А Д Г), однако эт о дейст вие раз вивает ся поз дно и не являет ся определяю щ имвего влиянии на диурез . РН моч и сниж аю т (з акисляю т моч у!) аскорбиновая кислот а, х лорист ы й кальц ий, аммония х лорид, аргинина х лорид, серосодерж ащ ие аминокислот ы . В кислой моч е луч ш е вы водят ся Л С-основания: х инидин, морфин, кодеини др., в нейт ральной и щ елоч ной – Л С-кислот ы : салиц илат ы , налидоксовая кислот а, барбит урат ы , диакарб и др. Реакц ия моч и смещ ает ся в щ елоч ную ст орону у беременны х , ч т о следует уч ит ы ват ь при наз нач ении имЛ С. В кислой среде акт ивны : - т римет оприм, - новобиоц ин, - пениц иллин, - нит рофураны . В щ елоч ной среде акт ивны : - ст репт омиц ин, - гент амиц ин, - неомиц ин, - эрит ромиц ин, - сульфаниламиды , - налидоксовая кислот а.

40

Анал из к ал а Л екарст венны е пораж ения ж елудоч но-киш еч ного т ракт а (Ж К Т ) з анимаю т одно из ведущ их мест среди медикамент оз ны х побоч ны х эффект ов. В больш инст ве случ аев Л С при пероральномприменении раз драж аю т слиз ист ы е оболоч ки Ж К Т . Н П В С способны вы з ват ь яз вы ж елудка и т онкой киш ки с кровот еч ением, х лорид калия – перфорац ию т онкой киш ки, ант ибиот ики – дисбиоц енез , спаз молит ики – наруш ения мот орики Ж К Т . К ал faex, faeces, copros, excrementum [лат . faex = помёт , осадок; лат . faeces фекалии; греч . copros кал; лат . excrementum – испраж нения, неч ист от ы (кал, моч а, мокрот а, лох ии, менст руальная кровь)] – ст ул; лат . sedes – седалищ е, ст ул. Д ефекац ия defaecatio [лат . = оч ищ ение] – ест ест венны й акт удаления каловы х масс; поз ы вна дефекац ию воз никает при давлении впрямой киш ке ≈ 40-50 ммвод. ст ., при эт ом30% з доровы х лю дей имею т дефекац ию 1 раз /сут ., 60% – 1-3 раз а/сут ., 10% – 1 раз в2 дня. Запор constipatio (obstipatio) – х ронич еская з адерж ка ст ула > 48 ч и/или т рудны й ст ул / <100 г т вёрдого кала /сут ки, т ребую щ его больш их сил и времени на акт дефекац ии; сопровож дает ся нередко болями и/или неполны мопорож нениемкиш еч ника. К опрост аз coprostasis – кал в виде т вёрды х з акруглённы х комков, дефекац ия т рудная. П онос diarrhoea [греч . = понос] – ст ул > 3 раз /сут . или однократ ное вы деление ж идких каловы х масс, или ст ул массой > 300 г/сут . у лиц принимавш их умеренное колич ест во раст ит ельной пищ и / увелич ение воды в кале. Сост ав кала: вода = 75-80 %, плот ны й ост ат ок = 20-25%. П оловину плот ного ост ат ка з анимаю т бакт ерии (90% из них мерт вы ), ост альное – ост ат ки пищ и, от деляемое Ж К Т . П олифекалия polyfaecalia, faeculentia – вы деление з а сут ки более 500 гкала. К ал оформленны й – кал ц илиндрич еской формы и плот новат ой консист енц ии. Ж идко-каш иц еобраз ны й кал – содерж ит воды > 80-85%; т вёрды й кал – содерж ит воды < 50%. К ал «овеч ий» – фрагмент ированны й, плот ны й кал. Л ент овидны й кал (карандаш еобраз ны й) – следст вие длит ельного спаз ма сигмовидной и прямой киш ок или препят ст вия впрямой киш ке. Ц вет кала – «обы ч ны й» – от свет ло-ж ёлт ого до т ёмно-корич невого. Зависит от налич ия внёмст еркобилина, пищ евы х пигмент ов. Раст ит ельны е пигмент ы (х лорофилл), содерж ащ иеся в щ авеле, ш пинат е и др. придаю т калу з еленоват ую окраску; ч ёрная смородина – ч ёрную или красноват ую , свёкла – снач ала роз овую , з ат ем красноват ую ; ч ерника, ш околад, а т акж е препарат ы висмут а и ж елез а окраш иваю т кал в ч ёрны й ц вет ; ревень, александрийский лист – в ж ёлт о-корич невы й, свинина – в красноват ы й, говядина – вч ёрно-корич невы й, пургенпри рН кала > 7,0 – в

41

красноват ы й (в норме рН кала = 6,0-8,0 (7,0). Сернокислы й барий определяет белы й или свет ло-ж ёлт ы й ц вет кала. Ж ёлт ая или з олот ист ая окраска дет ского кала – следст вие налич ия в нём билирубина (от сут ст вие, дефиц ит микрофлоры превращ аю щ ей билирубинв ст еркобилин). П ри восст ановлении билирубина т олько до ст адии биливердина кал приобрет ает з елёны й ц вет . «Глинист ы й» (ах олич ны й, обесц веч енны й) кал – рез ульт ат дефиц ит а ж елч и впросвет е киш еч ника. Белесы й оформленны й кал – амилорея – рез ульт ат налич ия в кале непереваренного крах мала при фермент ат ивной недост ат оч ност и подж елудоч ной ж елез ы (амилаз ы ). К ровянист ы й кал (алы й ц вет !) – указ ы вает на кровот еч ение из прямой киш ки (при геморрое) или (реж е) из лияния более 1 л крови из вы ш ерасполож енны х от деловкиш еч ника. К ал т ипа «малинового» (еж евич ного) ж еле faex «rubi gelatinosi» наблю дает ся при з аворот е киш ок, сопровож дает ся вз дут иемж ивот а и т енез мами – т щ ет ны ми муч ит ельны ми поз ы вами (на дефекац ию ). К ровь в кале определяю т пробами с бенз идином(сине-з елёное окраш ивание!) или пирамидоном (лиловое окраш ивание!). П оследняя проба менее ч увст вит ельна. Ч ёрны й, дегт еобраз ны й кал – мелена melaena [греч . melas ч ёрны й + haima, лат . haema кровь] – кал в виде ч ёрной липкой массы или сч ёрны ми прож илками – рез ульт ат из лияния не менее 60 мл и не более 1 л крови в пищ евод, ж елудок, 12-т и перст ную киш ку. Ч ёрны й ц вет кала определяет ся образ ованиемсернокислого ж елез а. Л иент ерия lienteria [греч . leios гладкий + enteron киш ка] – понос с непереваренны ми ч аст иц ами вкале. К реат орея creatorrhoea [лат . creatura т ворение, т варь (ч еловек, ж ивот ное) + греч . rheo т еч ение] – вы деление скаломпродукт ов, имею щ их от нош ение к ж ивот ны мт каням/ вы деление кала сбольш имколич ест вомнепереваренны х или слабо переваренны х мы ш еч ны х волокон– рез ульт ат ах илии, недост ат оч ност и экскрет орной функц ии подж елудоч ной ж елез ы . Ст еат орея steatorrhoea [греч . stear ж ир, сало + rhoe т еч ение] – вы деление с калом ж ира > 7 г/сут . (в 5-сут оч ной порц ии кала и при приёме с пищ ей не менее 100 г ж иров) – при спру, недост ат оч ност и экскрет орной функц ии печ ени, подж елудоч ной ж елез ы , реж е – фермент ат ивной акт ивност и киш еч ника. В кале вы являю т ся ч аст иц ы ж ира. Ст еат орея умеренная – вы деляет ся всут ки ж ира > 7 < 15 г, вы раж енная - > 15 < 35 г, т яж ёлая - > 15 г. В ы раж енност ь ст еат ореи при пораж ении печ ени соот вет ст вует ст епени ж елт ух и. И спраж нения имею т вид «рисового от вара» при х олере; «горох ового супа» – при брю ш номт ифе. Запах кала odor faecis – з ависит от налич ия в кале индола, скат ола, фенола, крез олов и других продукт ов бакт ериального распада белков. П ри больш ом колич ест ве в пищ е белков з апах кала рез кий; при гнилост ны х

42

проц ессах – з ловонны й (аммиач ны й), при бродильной диспепсии (вы деление СО 2!) – кислы й. К ал при голодании поч т и лиш ёнз апах а. Слиз ь в кале – в норме едва з амет на. Слиз ь обнаруж ивает ся скоплениями при воспалит ельны х проц ессах вкиш еч нике. В кале не долж но бы т ь прост ейш их , гельминт ов (в т .ч . их яиц и фрагмент ов). К ал новорож денного – меконий [греч . mekonion = сок] – первы е 2-3 дня. Ч ерез 8-10 ч асов после рож дения появляет ся первая дефекац ия; кал имеет вид неоформленной густ ой, вяз кой массы т ёмно-з елёного ц вет а, кислой реакц ии, без з апах а; 70-100 г/сут . К ал з дорового ребёнка, нах одящ егося на грудном вскармливании – неоформленны й, каш иц еобраз ны й, з олот ист о-ж ёлт ы й, з еленеет на воз дух е, з апах кисловат ы й (рН кислая), содерж ит билирубин, больш ое колич ест во ж ирны х кислот , немного слиз и, лейкоц ит ов, нейт рального ж ира; 40-60 г/сут ., 2-3 раз а/сут . К ал з дорового ребенка, нах одящ егося на искусст венном вскармливании, – неоформленны й, густ ой, бледно-ж ёлт ы й, на воз дух е не з еленеет ; рН нейт ральная или слабо щ елоч ная. М икрофлора киш еч ника В ерх ние от делы т онкого киш еч ника (двенадц ат иперст ная и т онкая киш ки) практ ич ески ст ерильны . В них могут нах одит ься небольш ое колич ест во лакт обац ил, ст репт ококкови вейлонелл. В подвз дош ной киш ке (3/5 ниж них от деловт онкой киш ки) содерж ит ся в1 мл х имуса до 106 киш еч ной палоч ки и анаэробов. В т олст ой киш ке вы являет ся более 400 видов бакт ерий вколич ест ве 1011-1012 /мл каловы х масс. О днако индивидуально сост ав микрофлоры т олст ой киш ки у ч еловека определяет ся восемью -девят ью ассоц иац иями анаэробны х и факульт ат ивно-анаэробны х микроорганиз мов, в т .ч . главны х : - бифидобакт ерии – 108-109 / г, - лакт обац иллы – 106-108 / г, - эш ерих ии (киш еч ная палоч ка) – 106 -108 / г, - энт ерококки – 105-106 / г, - пепт ост репт ококки – 105-106 / гфекалий. К условно-пат огенной (сапрофит ной) микрофлоре т олст ого киш еч ника от носят : - бакт ероиды – 107-1011 / г, - пепт ококки – 105-106 / г, - ст репт ококки – 104-105 / г, - клост ридии ≈ 103 / г, - плесневы е грибки ≈ 102 / г, а т акж е небольш ое колич ест во ст афилококков, кандид, прот ея, клебсиелл и др. В з ависимост и от х аракт ера пит ания, образ а ж из ни, сост ояния окруж аю щ ей среды в кале могут вы являт ься небольш ие (до 100 в 1 гфекалий) колич ест ва «т ранз ит орны х » видов микроорганиз мов: нефермент ирую щ ие

43

грамот риц ат ельны е палоч ки, флавобакт ерии, псевдомонады , ац инет обакт ер и др. К олониз ац ия микробами ст ерильного киш еч ника нач инает ся в первы е сут ки после рож дения. Сост ав микрофлоры киш еч ника рез ко из меняет ся после от луч ения ребёнка от груди. У вз рослого ч еловека, как уж е сказ ано, онт акж е глубоко индивидуален, ч т о т ребует огромной ост орож ност и при проведении раз лич ны х «леч ений» дисбакт ериоз ов, дисбаланса индигенной (мест ной) микрофлоры киш еч ника. Ф из иологич еская роль микрофлоры киш еч ника 1. В ы работ ка фермент ов, уч аст вую щ их в переваривании белков, ж иров, углеводов, нуклеиновы х кислот , в мет аболиз ме х олест ерина, всасы вании кальц ия, ж елез а, вит амина D. 2. Синт ез некот оры х нез аменимы х аминокислот , вит аминов группы В , К . 3. Блокирование з аселения киш еч ника пат огенной и условнопат огенной микрофлорой (конкуренц ия з а факт оры пит ания и рец епт оры связ ы вания; вы работ ка ант ибиот ич еских соединений: реут ерин, плант ариц ин, лакт оц идин, лакт олин, колиц ин; продукц ия уксусной и молоч ной кислот , препят ст вую щ их раз множ ению прот ея, клост ридий, ш игелл, сальмонелл и др.; уч аст ие в вы работ ке экз ополисах аридного гликокаликса – з ащ ит ной плёнки на слиз ист ой киш еч ника). 4. Д ет оксикац ия ксенобиот иков (проц ессы их гидролиз а и восст ановления). 5. Ст имуляц ия образ ования инт ерферона, лиз оц има и др. Д исбакт ериоз или дисбиоц енез – кач ест венное и колич ест венное наруш ение ест ест венной микрофлоры киш еч ника. Ст епени дисбакт ериоз а: I – сниж ение колич ест ва бифидо- и лакт обакт ерий на 1-2 порядка. К линика: сниж ение аппет ит а, мет еориз м, з апор, неравномерная окраска каловы х масс. II – налич ие в кале одного вида условно пат огенны х микробов(< 105 /г) или их ассоц иац ии (103-104 / г), появление киш еч ной палоч ки или лакбобац илл сиз менённы ми фермент ат ивны ми свойст вами. К линика: диспепсия, из менения з апах а, ц вет а кала и др. III – налич ие в кале условнопат огенны х микробов в вы соких т ит рах . К линика: т ранз ит орная бакт ериемия (лих орадка, симпт омы инт оксикац ии), упорная диарея, киш еч ная колика, бакт ериурия. Сост ав микрофлоры кала т ребует бакпосева. Бакт ериоскопич ески дифференц ирую т ся: микобакт ерии т уберкулёз а, непат огенная йодофильная флора при амилоидоз е, бродильной диспепсии, а т акж е прост ейш ие: диз ент ерийная амёба, киш еч ная амёба, балант идия киш еч ная, киш еч ная лямблия, т рих омонада, грибы рода Candida, яйц а глист ов, лич инки круглы х ч ервей, ч леники глист ов или их т ела полност ью : печ ёноч ная, сибирская, ланц ет овидная двууст ки, лент ец ш ирокий, ц епень карликовы й, аска-

44

риды , ост риц ы , власоглав, угриц а киш еч ная, эх инококк, альвеококк, ц епень невооруж ённы й, ш ист оз омы . Лека р ствен н ы е ср едства , способн ы е вы зва ть диа р ею - слабит ельны е: солевы е, фенолфт алеин, каст оровое и ваз елиновое масла, корень ревеня, кора круш ины , лист ья сенны , мукофальк; - ант ац иды , содерж ащ ие соли магния; - средст ва, содерж ащ ие соли калия; - искусст венны й сах ар: сорбит ол, маннит ол – увелич ение объёма воды в кале! - ц ефалоспорины , клиндамиц ин, линкомиц ин, ампиц иллин и др. – дисбакт ериоз ! - ант иарит мич еские препарат ы : х инидин, пропранолол, новокаинамид, аймалин; сердеч ны е гликоз иды – повреж даю щ ее дейст вие на эпит елий Ж КТ ! - ант икоагулянт ы непрямого дейст вия (ант агонист ы вит амина К ): варфарин, синкумар, пелент ан– дейст вие на микрофлору! - х енодеоксих олевая кислот а (х енофальк) и ж елч егонны е средст ва – усиление мот орики Ж К Т ! - симпат олит ики: гуанет идин(из обарин), рез ерпин; - агонист ы имидаз олиновы х рец епт оров: рилминедин; - альфа-2-адреност т имулят оры : мет илдопа; - препарат ы гормонов щ ит овидной ж елез ы : левот ироксин нат рия, лиот иронин, т иреокомб – ст имуляц ия мот орики Ж К Т ! - йодиды . Слабит ельное дейст вие оказ ы ваю т т акж е: сок алоэ, агар-агар, морская капуст а, льняное семя, от руби, раст ит ельны е масла: миндальное, оливковое. -

-

Пр отиводиа р ейн ы е ср едства спаз молит ики: папаверин, дрот аверин (Н О -Ш П А ), мет еоспаз мил, мебеверин; х олинолит ики: ат ропин, плат ифиллин, экст ракт красавки; агонист ы мю -рец епт оров: лоперамид (имодиум), а т акж е опиат ы : морфин, промедол, фент анил; окт реот ид (сандост ат ин) – синт ет ич еский аналог сомат ост ат ина (ант исекрет орное дейст вие!); фермент ны е препарат ы : панкреат ин, панкреофлет , з имоплекс, бет аин (ац идин-пепсин), абомин, панз инорм, фест ал, мез им-форт е, панкурмен, энз ист ал; пеногасит ель: эспумиз ан(димет икон); вяж ущ ие средст ва: т аннакомп (альбуминат т аннина 0,5 + лакт ат эт акридина 0,05);

45

- энт еросорбент ы : карболен, карболонг, микросорб-П , энт еросорб, х олест ирамин, полифепан, энт ерокат -М , лигнасорб, белая глина, смект а, неоинт ест опан(ат т апульгит ); - коррект оры индигенной (аут ох т онной, собст венной) микрофлоры , или БТ А – «биот ерапевт ич еские агент ы »: а) препарат ы , содерж ащ ие бифидобакт ерии: бифидумбакт ерин, бифидумбакт ерин-форт е, бификол, бифидин, бифилонг, бифилин, бифац ид, бифиформ; б) препарат ы , содерж ащ ие лакт обакт ерии: лакт обакт ерин, биофрукт олакт , ац илак, ац ипол, биобакт он, примадофилю с; в) препарат ы , содерж ащ ие колибакт ерии: колибакт ерин; г) кисломолоч ны е биопрепарат ы : бифилакт , Рост ок, Рост ок-1, В ит алакт , Биолакт , би-форм; - «селект ивны е деконт аминант ы »: а) бакт ериофаги: коли-прот ейны й, ст афилококковы й, синегнойны й, клебсиелёз ны й, пиобакт ериофаг, инт ест и-бакт ериофаг; б) эубиот ики: бакт исубт ил (флонивин-БС), линекс, энт ерол, х илак-форт е, биоспорин, споробакт ерин, П А М БА ; в) ант ибакт ериальны е препарат ы : инт ест опан, х лорх инальдол (квез ил, эфунгил), нит роксолин (5-Н О К ), энт еро-седив, нифуроксаз ид, ит ет рикс, мексаз а, мексаформ; фурадонин, эрц ефурил; неграм(невиграмон); мет ронидаз ол (т рих опол, флагил); сульфасалаз ин, фт алилсульфат иаз ол (фт алаз ол), месалаз ин(салофальк); полимиксинМ -сульфат ; гент амиц ин. Пр отивогельм ин тн ы е пр епа р а ты 1-я группа – для леч ения немат одов(инваз ий круглы х ч ервей): - Л евамиз ол (декарис), - М ебеназ ол (вермокс), - А лбендаз ол (вРФ не з арегист рирован!), - П ирант ел помоат , - П ервиний эмбонат , - П ипераз ин, - Бефений гидроксиноафт оат (нафт амон), - К арбендац им(медамин), - Д иэт илкарбамаз ин(дит роз ин). 2-я группа – для леч ения т ремат одоз ов (инваз ий плоских неч ленист ы х внекиш еч ны х ч ервей): - Х локсил - П ракз ивант ель (билт риц ид). 3-я группа – для леч ения ц ест одоз ов(инваз ий плоских ч ервей): - Н иклоз амид (фенасал) - А миноакрих ин - Ф иликсан 4-я группа – средст ва срасш иренны мспект ромакт ивност и: - П ракз ивант ель (билт риц ид).

46

Анал из м ок рот ы М окрот а sputum [лат . = плевок] – бронх иальны й секрет , «от плёвы ваемы й» (от каш ливаемы й) или получ аемы й с помощ ью от сасы ваю щ их уст ройст вуч еловека при пат ологии ды х ат ельны х пут ей. «Н ормальной» мокрот ы бы т ь не мож ет ! С тр уктур а а н а лиза м окр оты 1. К олич ест во (з а сут ки): небольш ое, умеренное, больш ое, оч ень больш ое. 2. Ц вет : бесц вет ная (ст екловидная) ж ёлт ы й (ж елт оват ы й) з елёны й ж ёлт о-з елёны й красны й (роз овы й, кровавы й) «рж авы й» (буры й) «малинового или «смородинового ж еле» ш околадны й (корич невы й) бело-серы й гряз но-серы й «сливкообраз ны й» (белы й) ч ёрны й. 3. Запах : нет (без з апах а), или слабы й неприят ны й з ловонны й (гнилост ны й) т рупны й (т ош нот ворны й) спец ифич еский 4. К онсист енц ия: вяз кая, густ ая, ж идкая 5. К лейкост ь: слабая, умеренная, сильная 6. П енист ост ь: нет (не пенит ся), слабая, вы сокая 7. Слоист ост ь: одно-, двух -, т рёх слойная 8. Х аракт ер(макросост ав): слиз ист ы й, гнойны й, кровянист ы й, сероз ны й, смеш анны й. М икроскопия 9. Э пит елий: плоский – единич ны й, много; ц илиндрич еский – единич ны й, много; альвеолярны е макрофаги – немного, много; сидерофаги – налич ие; пы левы е клет ки – налич ие;

47

менофаги – налич ие; опух олевы е (ат ипич ны е) клет ки – налич ие. 10. Л ейкоц ит ы : нейт рофилы – немного, умеренное колич ест во, много; эоз инофилы – немного, умеренное колич ест во, много; лимфоц ит ы – единич ны е, много; баз офилы – налич ие; моноц ит ы – налич ие. 11. Э рит роц ит ы : эрит роц ит ы – единич ны е, умеренное колич ест во, много. 12. В олокнист ы е образ ования спирали К урш мана – немного, умеренное колич ест во, много; эласт ич ны е волокна («обы ч ны е») – налич ие; эласт ич ны е волокна коралловидны е – налич ие; эласт ич ны е волокна обы з вест влённы е – налич ие; фибриноз ны е волокна (нит и, свёрт ки фибрина) – налич ие; дифт ерийны е плёнки – налич ие; некрот из ированны е кусоч ки лёгкого – налич ие. 13. К рист аллы : Ш арко-Л ейдена – немного, умеренное колич ест во, много; х олест ерина – налич ие; ж ировы х кислот (пробки Д ит рих а) – налич ие; гемат оидина – налич ие. 14. И нородны е т ела – налич ие. Бакт ериоскопия 15. БК (бац иллы К ох а) – обнаруж ены , не обнаруж ены . 16. Д ругие бакт ерии – не обнаруж ены , обнаруж ены : пневмококки кат аральны е (бац иллы инфлю энц ы ) пневмококки (диплококки) Ф ренкеля-В ексельбаума пневмобац иллы Ф ридлендера бац иллы П фейфера ст репт ококки клебсиелы ст афилилококки синегнойная палоч ка киш еч ная палоч ка бац иллы Л еффлера. 17. Грибы : кандиды , аспергиллы , акт иномиц ет ы , крипт ококки. 18. П рост ейш ие: т рих омонады . 19. Гельминт ы : аскариды , эх инококк. К олич ест во мокрот ы – объёмот каш ливания: скудное К .М . – от дельны е плевки 1-5 мл;

48

умеренное – 50-100 мл/сут .; больш ое – 200-300 мл/сут .; оч ень больш ое (обильное) > 300 мл/сут . Ц вет – з ависит от сост ава (ст рукт уры , х аракт ера) М : - бесц вет ная – ст екловидная, слиз ист ая, проз рач ная. О сновной клет оч ны й сост ав– лимфоц ит ы , плоский эпит елий; - ж елт оват ая – слиз ист о-гнойная. Ж елт ы й ц вет мокрот е придаю т эоз инофилы ; - з елёная – гнойная. Зелёны й ц вет мокрот е придаю т нейт рофилы , а т оч нее, продукт ы распада ж елез опорфириновой группы фермент а вердопероксидаз ы нейт рофилов; - красная – кровянист ая. К расны й ц вет мокрот е придаю т свеж ие эрит роц ит ы ; - «рж авая» - при крупоз ной пневмонии – ц вет придаёт продукт распада гемоглобина – гемат ин; - белы й («сливкообраз ны й») – при налич ии в мокрот е больш ого колич ест ва лимфы ; белы й ц вет мокрот ы умукомолов; - ч ёрны й ц вет мокрот е придаёт угольная пы ль и др. П ри описании мокрот ы слож ного сост ава принят о преобладаю щ ий субст рат ст авит ь на последнее мест о: гнойно-слиз ист ая, слиз ит о-гнойная, слиз ист о-гнойно-кровянист ая и т .д. Запах . Свеж евы деленная мокрот а обы ч но не имеет з апах а. Н еприят ны й з апах мокрот а приобрет ает при длит ельномст оянии, при гнилост ны х и гнойны х проц ессах в лёгких (гангрена, абсц есс, бронх оэкт аз ы ). Спец ифич еские з апах и имеет мокрот а при приёме алкоголя, ант ибиот иков(з апах плесени), при от равлении уксусной кислот ой (фиалковы й з апах ), Л С: валерианы , алт ея, аниса, корвалола, камфары и др. К онсист енц ия мокрот ы – густ от а, вяз кост ь. М окрот а мож ет бы т ь вяз кой (много слиз и), густ ой (много форменны х элемент ов и эпит елия), ж идкой (много сы ворот ки вмокрот е). К лейкост ь мокрот ы . Ч ембольш е в мокрот е фибрина, т ембольш е её клейкост ь. К лейкая мокрот а прилипает к предмет ному ст еклу, к ст енкам пробирки (плеват ельниц ы ). П енист ост ь мокрот ы . Ч ембольш е в мокрот е белка (сы ворот ки), т ем больш е она пенит ся. П енист ая мокрот а соз даёт больш ие препят ст вия для вент иляц ии лёгких . Слоист ост ь мокрот ы . Слиз ист ая мокрот а – однослойная, при распаде т каней (гангрена лёгких , бронх оэкт аз ы ) мокрот а т рёх слойная: ниж ний слой – гной (дет рит ), средняя – ж идкая ч аст ь, верх ний – пена; двух слойная мокрот а (верх ний слой – сероз ная ж идкост ь, ниж ний гной) – при абсц ессе, крупоз ной пневмонии. К омпонент ы (субст рат ы ) мокрот ы : - слиз ь и пропот евш ая плаз ма; - клет ки крови, эпит елий ды х ат ельны х пут ей, дет рит ; - бакт ерии и особы е вклю ч ения.

49

Слиз ь – продукт слиз ист ы х ж елез верх них ды х ат ельны х пут ей. Слиз ист ая мокрот а при ост ры х бронх ит ах , раз реш ении прист упа бронх иальной аст мы , ост ры х респират орны х з аболеваниях , вды х ании вещ ест в, раз драж аю щ их ды х ат ельны е пут и. Д ет рит [лат . detritis = из бит ы й] – ост ат ки раз руш енны х клет ок, т каней. К рист аллы Ш арко-Л ейдена crystalles Charcot-Leydeni – бесц вет ны е блест ящ ие ромбовидной формы образ ования – продукт распада эоз инофилов – имею т диагност ич еское з нач ение при бронх иальной аст ме, аллергич еских проц ессах вды х ат ельны х пут ях . Л инз ы (ч еч евиц ы ) К ох а lenticulae Kochi – рисовидны е т ельц а з еленоват о-ж елт оват ого ц вет а, сост оящ ие из дет рит а, т уберкулёз ны х палоч ек и эласт ич еских волокон– продукт распада лёгких (при каверноз ном т уберкулёз е легких ). П робки (ч аст ич ки) Д ит рих а particulae Ditrixi - гнойны е пробки – комоч ки беловат ого или ж елт оват о-серого ц вет а, велич иной сбулавоч ную головкусо з ловонны мз апах ом; сост оят из дет рит а, бакт ерий, крист аллов ж ирны х кислот , появляю т ся при бронх оэкт аз ах , гангрене лёгкого. Спирали К урш мана spirae Kurchmanni – спирально из вит ы е проз рач ны е, беловат ы е волокна, всередине кот оры х обы ч но видна блест ящ ая ц ент ральная нит ь; могут бы т ь покры т ы крист аллами Ш арко-Л ейдена и эоз инофилами – пат огномонич ны для бронх иальной аст мы – слиз ист обелковы е слепки спаз мированны х мелких бронх ов. К рист аллы х олест ерина – образ ую т ся при распаде ж ироперерож дённы х клет ок, з адерж ке мокрот ы в полост ях (каверны ) и располагаю т ся на фоне дет рит а; вст реч аю т ся при т уберкулёз е, абсц ессах , эх инококкоз е, раке лёгкого. Э пит елий плоский – десквамат слиз ист ы х оболоч ек полост и рт а, носоглот ки, надгорт анника, голосовы х связ ок. К олич ест во его определяет ся колич ест вомслю ны , попавш ей вмокрот у. Ц илиндрич еский эпит елий – десквамат слиз ист ы х оболоч ек т рах еи и бронх ов. В ст реч ает ся в мокрот е в больш их колич ест вах при ост ром прист упе бронх иальной аст мы , ост ромбронх ит е. А львеолярны й эпит елий (альвеолярны е макрофаги) – появляю т ся в мокрот е при пневмониях , силикоз ах . М акрофаги, содерж ащ ие гемосидерин, появляю т ся при инфаркт е лёгкого, кровох арканьях , у больны х с левож елудоч ковой недост ат оч ност ью . М икроорганиз мы – бакт ериоскопич ески определяю т ся лиш ь при их содерж ании не менее 106 микробны х т ел в1 мл мокрот ы . Ст репт ококки [греч . streptos из огнут ы й, kokkos з ерно] – ц епоч ки ш арообраз ны х микробов; х аракт ерны для мокрот ы при нагноениях в лёгких , реж е для бронх ит ов, пневмоний; малоч увст вит ельны к аминогликоз идам (т олько вих соч ет ании спениц иллином!).

50

Д иплобац иллы Ф ридлендера (пневмококки) – воз будит ели крупоз ной пневмонии; уст ойч ивы к аминогликоз идам. М икобакт ерии К ох а – воз будит ели т уберкулёз а. Ст афилококки [греч . staphyle гроз дь] – гроз ди кокков; в ст ац ионарах ч аст о вы являет ся з олот ист ы й ст афилококк – воз будит ель гнойны х проц ессов. Гемофильны е бакт ерии Haemophilus influenze – корот кие палоч ки (ликт орский ж ез л!) – вы з ы ваю т ост ры е респират орны е болез ни. П алоч ка инфлю энц ы вы деляет левомиц ет ин-ац ет илт рансфераз у и раз руш ает левомиц ет ин. Синегнойная палоч ка Bacterium pyocyaneum seu Pseudomonas aeruginosa – воз будит ель з елёного нагноения. А нт исинегнойнойной акт ивност ью обладаю т : ингибит ор-з ащ ищ ённы е пениц иллины : амоксиц иллин / клавуланат , ампиц иллин/ сальбакт ам, т икарц иллин/ клавуланат , пиперац иллин / т аз обакт ам; комбинац ия двух пениц иллинов (ампиц иллин+ оксац иллин). П о ант исинегнойной акт ивност и препарат ы могут бы т ь располож ены следую щ им образ ом (в порядке воз раст ания): карбениц иллин< т икарц иллин = аз лоц иллин < пиперац иллин. Н о они раз руш аю т ся мет иц илиназ ой, поэт ому комбинирую т ся с аминогликоз идами II-III поколений или ц ипрофлоксац ином(но не водномш приц е!). М икроорганиз мы с эпонимич ескими наз ваниями: Escherichia coli (киш еч ная палоч ка Bacterium coli), Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Бет а-лакт амаз ной акт ивност ью обладаю т ст афилококки, клебсиелы , киш еч ная палоч ка. О ни инакт ивирую т пениц иллин, ампиц иллин, ц ефалоспорины . П рот ив больш инст ва микробов, вы з ы ваю щ их пораж ения ды х ат ельны х пут ей, эффект ивны х инолины III поколения («респират орны е» дифт орх инолины ): спарфлоксац ин, левофлоксац ин, а т акж е макролиды : аз ит ромиц ин и др. Ф т орх инолины II-го поколения малоэффект ивны прот ив ст репт о-, пневмо-, энт ерококков, микоплаз м, х ламидий, спирох ет , лист ерий и больш инст ва анаэробов. И ногда прибегаю т к оц енке рН мокрот ы . О нколеблет ся в ш ироком диапаз оне – от 5,0 до 9,0. К ак правило, реакц ия мокрот ы слабощ елоч ная. Э т о следует уч ит ы ват ь при вы боре лекарст венны х средст в. К ислой мокрот а ст ановит ся либо при раз лож ении, либо при примеш ивании к ней ж елудоч ного содерж имого. Пр отивока ш левы е ср едства : наркот ич еские ц ент рального дейст вия: - кодеин и Л С его содерж ащ ие: кодт ерпин, панадеин, пердолан; неокодион(кодеина камфосульфонат + сульфогваяколь + гринделии густ ой экст ракт ); - содерж ащ ие фолкодеин(произ водное морфина): - биокалипт ол, гексапневмин;

51

ненаркот ич еские ц ент рального дейст вия: - глауц ин, димеморфан, окселадин, пент оксиверин, периферич еского дейст вия: - леводропрониз ин, преноксидиаз ин(либексин)

-

-

-

Муколитики, экспектор а н ты (отка ш лива ющ ие): дорниз а альфа – дез оксирибонуклеаз а I – муколит ик; ац ет илц ист еин– муколит ик; амброксол – мет аболит бромгексина – муколит ик; бромгексин– муколит ик; сольвинэкспект орант (бромгексин+ псевдоэфедрин) – муколит ик; карбоц ист еин– муколит ик; месна – муколит ик; т онз илгон(корень алт ея + ц вет ы ромаш ки + х вощ + лист ья орех а + т ы сяч елист ник + кора дуба + одуванч ик); пульмекс (перуанский бальз ам + камфора + масла эвкалипт овое и роз мариновое); сборы (т рав) № 1, 2, 4; багульник; экст ракт корня солодки; т уссамаг(ж идкий экст ракт т имьяна); т ими (смесь экст ракт овкорня первоц вет а (примулы ) и корня Pimpinella aniseturn); синупрет (порош ок корня генц ианы + ц вет ов перец вет а + щ авеля + вербены + ц вет овбуз ины ); мукалт ин(экст ракт т равы алт ея + нат рия бикарбонат ); бронх осан(бромгексин+ мент ол + масла фенх еля, аниса, душ иц ы , мят ы переч ной, эвкалипт а); бронх икум капли (наст ойка т равы т имьяна, квебрах о, мы льнянки); бронх икум элексир (наст ойка т равы гринделии, корня полевого ц вет а, корня первоц вет а, коры квебрах о, т имьяна); докт ор М О М раст вор (масло эвкалипт овое + мент ол + камфора + мет илсалиц илат ); з едекс(бромгексин+ декст ромет орфан+ аммония х лорид+ мент ол); кармолис (мент ол + масло т имьяна, анисовое, кит айского корич ника, гвоз дич ное, лимона, лаванды уз колист ной, лаванды ш ироколист ной, ц ит ронеллы , ш алфея, масло мускат ное); т ерпон(т ерпин+ эфирны е масла сосны сибирской, ньяули, эвкалипт а); пект уссин(мент ол + эвкалипт овое масло (эвкалипт ол); перт уссин(экст ракт ы ч абрец а, т мина + калия бромид); ст опт уссин(бут амират а ц ит рат + гвайфенез ин); т рисолвин(амброксол + гвайфенез ин+ т еофиллин); алт алекс (смесь эфирны х масел мелиссы , переч ной мят ы , фенх еля, мускат ного орех а, гвоз дики, ч абрец а, сосновы х игл, аниса, эвкалипт а, ш алфея, кориц ы и лаванды );

52

- прот иаз ин экспект орант (промет аз ин + гвайфенез ин + экст ракт ипекакуаны ); - мукодекс(бромгексин+ декст ромет орфан+ х лорфенамин). ЛС , вы зы ва ющ ие пор а жен ия ды ха тельн ой систем ы : 1. Н аркот ики, т ранквилиз ат оры , седат ивны е, барбит урат ы , ант игист аминны е средст ва – вы з ы ваю т релаксац ию ды х ат ельны х мы ш ц сраз вит иемгиповент иляц ии лёгких . 2. Д иакарб, эт акриновая кислот а – вы з ы ваю т наруш ения водноэлект ролит ного и кислот но-основного сост ояния. 3. Д ы х ат ельны е аналгет ики – вы з ы ваю т гипервент иляц ию лёгких , ут омление ды х ат ельны х мы ш ц . 4. Л С (больш ая группа), вы з ы ваю щ ие аст мат ич еский синдром (бронх оспаз м, бронх ообст рукц ию мокрот ой), вт омч исле з а сч ёт аллергич еских реакц ий: - бет а адреноблокат оры , х олинолит ики, симпат олит ики; - х имот рипсин; - нест ероидны е прот ивовоспалит ельны е препарат ы ; - йод, бром, новокаинамид; - ант ибиот ики, сульфаниламиды . О пасно попадание в ды х ат ельны е пут и минеральны х масел, кот оры е в прот ивополож ност ь раст ит ельны мне от каш ливаю т ся (подавляю т каш левой рефлекс!), подавляю т ц илиарную акт ивност ь эпит елия, поглощ аю т ся макрофагами и вы з ы ваю т х ронич еский воспалит ельны й проц есс. М орфин, нит рофураны , аспирин могут , х от я и редко, вы з ват ь респират орны й дист ресс-синдром. Ц ит ост ат ики, глю кокорт икост ероиды могут вы з ват ь обост рение гнойны х проц ессоввлёгких , или вы з ват ь их . И ммунодепрессивны мдейст виемобладает левомиц ет ин. А ллергич еские лекарст венны е пораж ения бронх ов сопровож даю т ся мокрот ой, х аракт ерной для бронх иальной аст мы (эоз инофилы , спирали К урш мана, крист аллы Ш арко-Л ейдена). П ри лекарст венной пневмонии (П А СК , сульфаниламиды , ант ибиот ики) в мокрот е появляю т ся прож илки крови, больш ое колич ест во эоз инофилов. Л екарст венная бронх иальная аст ма ч аст о имеет мест о у лиц , работ аю щ их на произ водст ве медикамент ови уч аст вую щ их вих реализ ац ии.

53

Анал из ж е л у дочного с ок а Ж елудоч ны й сок succus gastricus (ж елудоч ное содерж имое) – секрет ж елудка; бесц вет ная проз рач ная ж идкост ь кислой реакц ии, из влекаемая из ж елудка пут ём з ондирования (в последние десят илет ия т олько многомомент ны м(фракц ионны м)) – аспирац ионны мспособомспомощ ью т онкого з онда – рез иновой т рубки длиной 100-150 см, внеш нимдиамет ром4-5 мм и внут ренним2-3 мм. С инт ервалом15 минпроиз водят 5 аспирац ий [лат . aspiratio – от сасы вание, вды х ание] – нат ощ ак и 4 после ст имуляц ии секрец ии ж елудоч ного сока (гист амином, пент агаст рином, инсулином). О пределяю т в каж дой порц ии колич ест во (мл) сока, его кислот ност ь (в т ит рац ионны х единиц ах – мл 0,1% раст вора NaOH), вы ч исляю т дебит -ч ассоляной кислот ы . Зондовы й способ надёж ент олько при рН сока < 2,1. П ри рН > 2,1 способ з аниж ает ц ифры кислот ност и. С оста в ж елудоч н ого сока : вода; около 0,5% соляной кислот ы ; немного (малоакт ивного) фермент а липаз ы ; гаст ромукопрот еин (внут ренний факт ор К аст ла), муц ин – всего мукопрот еидов до 8 г/л; белки – до 3 г/л; мукопрот еаз ы – до 7 г/л; прот еаз ы : пепсин, х имоз ин, кат епсины , ж елат иназ а, парапепсины ; х лорист ы е соли калия, нат рия, аммония; фосфат ы ; сульфат ы , креат инин; глю коз а; аденоз инфосфорны е кислот ы ; ост ат ки пищ и; слущ енны й эпит елий, моч евая кислот а; аммиак; моч евина. К олич ест во ж елудоч ного сока: нат ощ ак = 0-180 мл (ч ащ е = 0-50 мл); после пробного з авт рака: I фаз а секрец ии = 50-100 мл, II фаз а = 50150 мл; з а сут ки = 2-3 л ж елудоч ного сока. Запах ж елудоч ного сока – от сут ст вует или слегка кислы й, гнилост ны й при гниении белков пищ и (распад раковой опух оли ж елудка, ст еноз приврат ника); кислы й при гипо- и анац идност и ж елудоч ного сока з а сч ёт продукт овброж ения (масляная, уксусная, молоч ная кислот ы ). Ц вет ж елудоч ного сока – бесц вет ны й. О краш иваю т ж елудоч ное содерж имое регургит ирую щ ая ж ёлч ь, кровь. Слиз ь – небольш ое колич ест во. М уц ин – комплекс мукопрот еинов, з ащ ищ ает слиз ист ую ж елудка от повреж даю щ его дейст вия HCl, пепсина. Гаст ромукопрот еин(внут ренний факт ор К аст ла) необх одим для всасы вания вкиш еч нике вит амина В 12, фолиевой кислот ы . К ислот ност ь ж елудоч ного сока Соляная кислот а (Н Сl) вы рабат ы вает ся обкладоч ны ми клет ками ж елудка, соз даёт опт имумрН для белков пищ и, подгот авливая их к гидролиз у; уч аст вует в гормональном воз буж дении главны х ж елез ж елудка и эндокринной секрец ии подж елудоч ной ж елез ы ; являет ся однимиз регулят о-

54

ров перист альт ики ж елудка и т олст ой киш ки; оказ ы вает бакт ериц идное дейст вие. Ф из иологич еским ст имулят ором кислот ообраз ования в ж елудке являет ся гормонгаст рин; вы рабат ы вает ся вант ральномот деле (приврат нике) ж елудка. Спец ифич ескимст имулят оромж елудоч ного кислот ообраз ования являет ся гист амин. О ни обеспеч иваю т баз альную секрец ию ж елудоч ного сока до 50 мл/ч ас и до 200 мл/ч ас в пробе с максимальной ст имуляц ией (гист амином). Н ормоц идност ь normo(a)ciditas – баз альная рН ж елудоч ного содерж имого = 1,6-2,0, ст имулированная = 1,21-1,8. Гипоц идност ь hypo(a)ciditas – сниж енная кислот ност ь ж елудоч ного сока: рН > 2,1 < 6,0. Гиперац идност ь hyperaciditas – повы ш енная кислот ност ь ж елудоч ного сока: баз альная рН < 1,6, ст имулированная рН < 1,2. А нац идност ь anaciditas – от сут ст вие кислого содерж имого в ж елудке, появление в ж елудоч номсоке молоч нокислы х бакт ерий, молоч ной кислот ы ; pH > 6,0. О бщ ая кислот ност ь – сумма всех кислы х факт оров, кот оры е могут нах одит ься в ж елудке: свободная и связ анная соляная кислот а, кислы е фосфат ы , органич еские кислот ы : молоч ная, масляная, уксусная, угольная. О пределяю т т ит рованием0,1% раст воромNaOH в присут ст вии фенолфт алеина (до роз ового окраш ивания). В норме баз альная общ ая кислот ност ь = 40-60 т ит р. ед. (миллилит ров 0,1% раст вора NaOH), при максимальной ст имуляц ии = 100-120 т ит р. ед. Свободная соляная кислот а – основная ч аст ь кислого содерж имого ж елудка – т а ч аст ь HCl, кот орая содерж ит ся вж елудке в виде диссоц иированны х ионовводорода и х лора. О пределяю т т ит рованиемNaО Н вприсут ст вии димет иламидоаз обенз ола (до ц вет а «сёмги» – оранж ево-ж ёлт ого ц вет а) или конго красного (в присут ст вии свободной HCl бумаж ка конго красного синеет ). В норме уровень баз альной свободной соляной кислот ы = 20-40 т ит р. ед., после максимальной ст имуляц ии = 90-110 т ит р. ед. Связ анная соляная кислот а – ч аст ь HCl, х имич ески связ анная с белками ж елудоч ного сока. О пределяю т с помощ ью индикат ора ализ аринсульфоновокислого нат рия. Ст ановит ся фиолет овы мпосле нейт рализ ац ии всех кислы х валент ност ей, з а исклю ч ениемсвяз анной HCl. В норме колич ест во связ анной HCl увелич ивает ся при накоплении в ж елудке белковы х продукт ов(пищ евы х , распадаю щ ейся опух оли, воспалит ельны х ). Д ебит -ч ас соляной кислот ы (определяю т т олько при условии получ ения всей ч асовой порц ии ж елудоч ного сока) – валовое колич ест во HCl, вы деленного ж елудком з а единиц у времени (ч ас). П редпоч т ение от даю т дебит -ч асуобщ ей кислот ност и. Ф ормулы расч ёт а дебит а HCl: 1) D = V1 × E1 × 0,0365 + V2 × E2 × 0,0365 +..., где D – дебит HCl (мг), V – объём порц ии ж елудоч ного сока (мл), Е – конц ент рац ия HCl (в

55

т ит р. ед.), 0,0365 – колич ест во миллиграммов HCl в 1 мл сока при конц ент рац ии её равной 1 т ит р. ед. 2) D = V1 × E/1000 + V2 × E2/1000 +..., где D – дебит HCl вммолях . В норме дебит общ ей HCl сост авляет : баз альная секрец ия = 1,5-5,5 ммоль/ч ас; при максимальной ст имуляц ии = 18-26 ммоль/ч ас. П епсин∠ греч . peptikos способст вую щ ий пищ еварению – основной фермент , расщ епляю щ ий белок. В норме «ч асовое напряж ение» пепсина в ж елудоч номсоке после капуст ного з авт рака = 21-45 мг/л (баз альная секрец ия = 10-40 мг/ч ас, максимальная = 90-160 мг/ч ас). А кт ивирует ся при рН = 1,5-2,65. У ропепсин– внорме = 38-96 мг/сут ., дебит -ч аснат ощ ак = 2-3 мг. Знач ение имеет исследование элемент ов слиз и ж елудоч ного сока (лейкоц ит ы , эрит роц ит ы , эпит елий), налич ие дрож ж евы х грибов, непереваренной клет ч ат ки, клет ок опух оли. Н о они бы ст ро лиз ирую т ся соком. В леч ении кислот оз ависимы х болез ней пищ евода, ж елудка и 12-т и перст ной киш ки основны ми являю т ся две з адач и: 1) удерж ание внут риж елудоч ной рН >3,0 в т еч ение 18 ч асов в сут ки в т еч ение 2-4 недель; 2) эрадикац ия (удаление) х еликобакт ера. Х еликобакт ер helicobacter pylori (HP) – от кры т в 1983 г. (описано 9 т ипов) – грамот риц ат ельная S-образ но из огнут ая палоч ка с 4-6 ж гут иками на одномконц е; вы рабат ы вает уреаз у, кат алаз у, липаз у, фосфолипаз у, ц ит окины ; обладает способност ью адгез ии к эпит елиальны мклет камж елудка; Н Р, главны мобраз ом, 1-го т ипа, конц ент рируясь вблиз и меж клет оч ны х промеж ут ков– мест вы х ода моч евины , расщ епляет последню ю до аммиака (кот оры й з ащ ищ ает Н Р от дейст вия ж елудоч ного сока), раз руш ает ж елудоч ную слиз ь и повреж дает эпит елий, вы з ы вая воспаление. Н Р экспрессирует на своей мембране ант игены , близ кие к ч еловеч еским, в ч аст ност и, к ант игенам I-й группы крови, ч т о формирует вы сокую ж из ненную ст ойкост ь Н Р ворганиз ме ч еловека. Д ля Н Р «опт имальна» рН = 4,0-8,0; при рН < 3,5 Н Р инакт ивирует ся. М ет оды вы явления Н Р: ц ит ологич еские, уреаз ны й, гист ологич еские, иммунологич еские. Ст епени обсеменённост и слиз ист ой ж елудка Н Р: ц ит ологич еский мет од: 1 ст . – слабая (+) – до 20 Н Р вп/з р; 2 ст . – средняя (++) – 20-40 Н Р вп/з р; 3 ст . – вы сокая (+++) > 40 Н Р вп/з р; уреаз ны й: 1 ст . – нез нач ит ельное инфиц ирование (+) – малиновое окраш ивание геляносит еля появляет ся к конц у сут ок (если поз ж е! – т ест сч ит ает ся от риц ат ельны м); 2 ст . – умеренное инфиц ирование (++) – окраска индикат ора из меняет ся ч ерез 2-3 ч аса; 3 ст . – з нач ит ельное инфиц ирование (+++) – малиновое окраш ивание геляносит еля появляет ся вт еч ение 1 ч аса.

56

Методопр еделен ия вн утр ижелудоч н ого р Н – р Н-м етр ия М ет од основанна из мерении элект родвиж ущ ей силы (Э Д С), воз никаю щ ей меж ду двумя элект родами, помещ ённы ми в раст вор, в кот ором присут ст вую т ионы Н +. Э лект роды вмонт ированы в т онкий ж елудоч ны й з онд. О дну пару элект родов раз мещ аю т в пилорич ескомот деле (з десь вы рабат ы ваю т ся бикарбонат , слиз ь), вт орую пару – в т еле ж елудка – корпусны е элект роды (з десь обкладоч ны е ж елез ы вы рабат ы ваю т HCl!). П о показ аниямкорпусны х элект родов вы деляю т 5 исх одны х сост ояний (Г.Е . Ройт берг, А .В . Ст рут ы нский, 1999): 1 – сильнокислы й ж елудок, рН = 0,9-1,9; 2 – среднекислы й ж елудок, рН = 2,0-2,9; 3 – умереннокислы й ж елудок, рН = 3,0-4,9; 4 – слабокислы й ж елудок, рН = 5,0-6,9; 5 – щ елоч ной ж елудок, рН = 7,0-8,9. Реакц ию секрет орного аппарат а ж елудка в от вет на применение ст имулят оров оц ениваю т как нормальную – рН = 1,2-2,0; гиперац идную – рН < 1,2; гипоц идную – рН = 2,1-3,5; слабую – рН = 3,6-5,9; анац идную (ах лоргидрич ескую ) или как от сут ст вие реакц ии – рН ≥ 6,0. П ри гиперац идномсост оянии применяю т ат ропиновы й т ест – вводят п/к 1 мл 0,1% ат ропина: 1) рН из меняет ся (увелич ивает ся) не более, ч ем на 0,5 ед. – симпт ом полной вагусной ареакт ивност и ж елудка; 2) рН увелич ивает ся на 0,5-1 ед. – слабополож ит ельны й т ест ; 3) рН увелич ивает ся на 1,0-2,0 ед. – умеренно полож ит ельны й т ест ; 4) рН увелич ивает ся на ≥ 4,0 ед. – рез ко полож ит ельны й т ест . О пределение кислот онейт рализ ую щ ей реакц ии ж елудка 1. П ри сох ранной кислот онейт рализ ую щ ей функц ии ант рального от дела внёмвобе фаз ы рН нейт ральна или слабощ елоч ная. 2. П ри наруш ении ощ елач иваю щ ей способност и ант рума и из бы т оч ном кислот ообраз овании в т еле ж елудка раз вивает ся «декомпенсированное сост ояние кислого ж елудка»: рН низ кая вант руме и вт еле. С тим улятор ы желудоч н ой секр еции П ре парат Ко м м е нт ари и Гист амин 0,01 мг/кгмассы т ела п/к. М ощ ны й ст имулят ор продукц ии HCl, внут реннего факт ора К аст ла (ст имулирует ≈ 90% обкладоч ны х клет ок ж елудка). П ент агаст рин 6 мг/кг массы т ела п/к. Синт ет ич еский аналоггист амина (сост оит из ост ат ков 5 аминокислот , от сю да – «пент агаст рин»). Блокат оры Н 1-рец епт оров (димедрол, дипраз ин, диаз олин, супраст ин, з ирт ек, кларит ин, фенкарол) уст раняю т все эффект ы гист ами-

57

на, з а исклю ч ением его ст имулирую щ его влияния на ж елудоч ную секрец ию и гипот енз ивного эффект а. И нсулин Сниж ает уровень глю коз ы в крови и т емсамы мст имулирует вагусны е ц ент ры . 0,2 Е Д /кгмассы т ела, в/в. П ик дейст вия – ч ерез 45 минут . М ет илксант ины : Ст имулирую т ввы соких доз ах секрец ию HCl К офеин; обкладоч ны ми клет ками ж елудка. Э уфиллин Т еофиллин; вводят 10 мл 2,4% раст вора в/в или 2 мл Э уфиллин(аминофиллин= 2,4% раст вора п/к, «кофеиновы й з авт рак» – т еофиллин + эт илендиа- 0,2 гкофеина на 300-400 мл воды – внут рь. мин); Х олина т еофиллинат Бет а-адреноблокат оры : У силиваю т секрет орную и мот орную акт ивпропранолол и др. ност ь Ж К Т . Рез ерпин Ст имулирует вы свобож дение гист амина из т уч ны х клет ок. И нгибит оры ац ет илх оли- У велич иваю т содерж ание ац ет илх олина – нэст ераз ы : одного из эндогенны х ст имулят оров ж елуФ из ост игмин; доч ной секрец ии. Н еост игмина мет илсуль- У прощ ённы й аналогфиз ост игмина. фат (проз ерин) Галант амин; П иридост игмина бромид; А миридин В ит амин В 5 (вит амин РР, Ст имулирует освобож дение гист амина, акникот иновая кислот а) т ивирует сист ему кининов – усиление секрец ии ж елудоч ного сока. В ит аминВ 6 (пиридоксин) Ст имулирует обмен аминокислот , энергет ич еские проц ессы вклет ках . И н гибитор ы желудоч н ой секр еции Л е карст в е нны е сре дст в а Ко м м е нт ари и И нгибит оры Н 2-рец епт оров Сниж аю т баз альную и ст имулированную гист амина: секрец ию ж елудоч ного сока: уменьш аю т Ц имет идин(120 синонимов); объёмсока, содерж ание в нём HCl, пепРанит идин(з ант ак); сина – Л С «ант исекрет орного» дейст вия. Ф амот идин(квамат ел); Ц имет идин – не т олько блокат ор Н 2Н из ат идин(аксид); рец епт оров, но и акт иват ор гиперплаз ии Роксат идин(роксан). гаст ринпродуц ирую щ их клет ок, ч т о неж елат ельно при яз венной болез ни ж елудка и Д П К . И нгибит оры прот онного насо- П о эффект ивност и сниж ат ь баз альную и

58 +

+

са (ингибит оры Н -К -А Т Ф аз ы ): О мепраз ол; Э з омепраз ол; Л ансопраз ол; Рабепраз ол; П ант опраз ол. М -х олинолит ики (блокат оры М -х олинорец епт оров): А т ропин; П иренз епин(гаст роц епин); Т елензепин; М ет оц иния йодид (мет ац ин). Синт ет ич еские пепт иды с ант исекрет орны мэффект ом: Д аларгин;

ст имулированную ж елудоч ную секрец ию превосх одят все другие ант исекрет орны е средст ва. Способны вы з ы ват ь эффект ы , обусловленны е сниж ением внут риклет оч ного калия. Л С «ант исекрет орного» дейст вия. Н еселект ивны й М -х олинолит ик. Селект ивны й М 1-х олинолит ик. Селект ивны й М 2-х олинолит ик. Н еселект ивны й М -х олинолит ик.

Синт ет ич еский аналог энкефалинов. Сниж ает баз альную и ст имулированную секрец ию HCl, нормализ ует микроц иркуляц ию , ускоряет регенерац ию слиз ист ой оболоч ки ж елудка. О кт реот ид (сандост ат ин). Синт ет ич еский окт апепт ид, произ водное ест ест венного гормона сомат ост ат ина. Д ейст вует длит ельнее последнего. П одавляет секрец ию HCl, гаст рина, пепсиногена, инсулина, серот онина, гормона рост а и др. А нт ац иды : Н ейт рализ ую т нах одящ ую ся в ж елудке А лексит ол нат рия (акт ал); HCl, не влияя на её продукц ию , уменьш аю т прот еолит ич ескую акт ивност ь ж елудоч ного сока. Н ат рия гидрокорбонат ; Н ат рия гидрокорбонат мож ет вы з ват ь феномен «от дач и», алкалоз (при применении больш их доз ). А лю миния фосфат (фосфалю - А лю минийсодерж ащ ие ант ац иды наш ли гель); самое ш ирокое применение. Л иш ь при А льгедрат (алю миния гидро- длит ельномлеч ении больны х споч еч ной окись – Ривофарм); недост ат оч ност ью они вы з ы ваю т энц ефалопат ию . М агния гидроокись; М агнийсодерж ащ ие ант иц иды у больны х с поч еч ной недост ат оч ност ью вы з ы ваю т гипермагниемию . И оны магния ст имулирую т , а ионы алю миния т ормоз ят мот орику киш еч ника. И оны магния блокирую т микробную конт аминац ию верх них от деловЖ К Т .

59

Гидрот альц ит (т альц ид); Симальдрат (гелусил);

К альц ий содерж ащ ие ант ац иды вы з ы ваю т з апор, феномен«от дач и», гиперкальц иемию , алкалоз , пораж ение поч ек.

А лмаз илат (симагель, мегалак алмасилат ); М егалак; А лмагель (маалокс); Т исац ид;

Гидрат ированны й алю миния магния силикат . А лмаз илат + оксет акаин. А льгедрат + магния гидроокись. А лю миний магний гидрокорбонат гексагидрат . А лю миния гидроокси-магния карбонат а гель вы суш енны й. А лмагель + анест ез ин. А льгедрат + магния гидроокись + оксет акаин. Сульфат магния + бикарбонат нат рия + лимонная кислот а + сах ароз а. М агния ст еарат + сорбит ол + маннит ол + нат рия сах арин+ аромат карамели. А льгельдрат + магния гидроксид + симет икон. В исмут а нит рат основной + магния карбонат основной + нат рия бикарбонат + корневищ а аира + кора круш ины . В исмут а нит рат основной + магния карбонат основной + нат рия бикарбонат + корневищ а аира + кора круш ины + рут оз ид+ келлин. В исмут а субгалат + висмут а субнит рат . Гидрат ированны й аморфны й кремнез ём + альгедрат . А льгедрат + магния гидроксид + магния т рисиликат + симет икон (полимет илсилоксанакт ивированны й). А льгедрат + магния гидрокись + кальц ия карбонат + симет икон. К арбонат кальц ия + карбонат магния. Д игидроксиаллю миния нат рия карбонат . М агния гидрокись + парафинж идкий. А лю миния окись + магния окись + альгедрат + магния карбонат . А льгиновая кислот а + альгедрат (алю миния гидроокись) + магния гидрокорбонат + гидрат ированны й аморфны й кремнез ём.

Гаст ал; А лмагель А ; А нац ид композ ит ум; Э ндрю сливерсолт ; М агальдрат (магалфил); А лю гель (алпрогель); В икаир; В икалин;

Бисмофальк; Гаст ралю гель; Гест ид; Д и-гель; Ренни; К арбальдрат (алю гаст рин); М ил-пар; Регла-П Х ; Т опалкан;

60

Сукральфат (вент ер); Бекарбон П репарат ы висмут а:

В исмут а субсалиц илат ; В исмут а т рикалия диц ит рат ; Д е-нол; Бевисал

Д иакарб

А нт агонист ы кальц ия: А млодипин(норваск); И срадипин(ломир); Л ац идипин(лац ипил); Н из олдипин(сискор); Н ит рендипин(нит репин); Риодипин(форидон). Н П В С: вольт арен, индомет ац ин, аспирин, парац ет амол и др. М из опрост ол (ц ит от ек)

Гидроокись алю миния + окт асульфат сах ароз ы . Белладонна + нат рия гидрокорбонат . О каз ы ваю т прот ивомикробное, вяж ущ ее и ант ац идное дейст вие; повы ш аю т уст ойч ивост ь слиз ист ой оболоч ки ж елудка к дейст вию HCl, пепсина и др. фермент ов– гаст ропрот ект оры ! К оллоидны й субц ит рат висмут а. Э кст ракт красавки + висмут а субнит рат + салол. В исмут содерж ат т акж е: викаир, викалин, бисмофальк. П о нейт рализ ую щ ей акт ивност и ант ац иды мож но распределит ь следую щ им образ ом: магния окись > алю миния гидроокись > кальц ия карбонат > магния т рисиликат > нат рия гидрокорбонат . Л С с «ант исекрет орны м» дейст вием: ингибирует карбоангидраз у в проксимальны х канальц ах поч ек, в Ц Н С; уменьш ает образ ование угольной кислот ы . Сниж ает реабсорбц ию Na+, K+, т ормоз ит экскрец ию аммиака. Блокируя вх од Са++ в клет ку, ослабляю т все эфферент ны е реакц ии, в т ом ч исле вы деление HCl обкладоч ны ми клет ками ж елудка.

Сниж аю т продукц ию HCl, а т акж е ощ елач иваю щ ую способност ь ж елудка, приводят к дефиц ит упрост агландина Е 1. Синт ет ич еский аналог прост агландина Е 1. У гнет ает баз альную , ст имулированную и ноч ную секрец ию ж елудоч ного сока, HCl; усиливает образ ование слиз и и бикарбонат а. У меньш ает продукц ию пепсина (баз альную , но не ст имулированную гист амином!). К арбеноксолон (биорал, дуо- Х имич ески ч ист ая глиц иррит иновая кигаст рон) слот а, вы деленная из солодкового корня.

61

П репарат из вест енкак средст во для мест ного леч ения ст омат ит а; уменьш ает скорост ь эксфолиац ии мукоц ит ов и з а сч ёт эт ого повы ш ает образ ование муц ина и бикарбонат ов; уменьш ает освобож дение гидролаз . Средст во для леч ения лекарст венно обусловленны х яз в ж елудка на фоне невы соких секрет орны х парамет ровж елудка. Р еком ен да ции Ма а стр ихтской кон фер ен ции (2000 г.) по эр а дика ции Helicobacter pylori Н ач ало – т ройная сх ема 1-й линии – 7 дней: 1) И нгибит оры прот онного насоса х 2 р/сут . или ранит идинвисмут а ц ит рат х 2 р/сут . 2) К ларит ромиц ин500 мгх 2 р/сут . 3) М ет ронидаз ол 500 мгх 2 р/сут . или А моксиц иллин1000 мгх 2 р/сут . П ри от сут ст вии рубц евания яз вы – сх ема квадрит ерапии - эрадикац ионная т ерапия 2-й линии – 7 дней: 1) И нгибит оры прот онного насоса х 2 р/сут . 2) П репарат ы висмут а 120 мгх 4 р/сут . 3) Т ет рац иклин2г/сут . 4) М ет ронидаз ол 1,5 г/сут .

62

Анал из ду оде нал ь ного с оде рж им ого Д уоденальное содерж имое – переменного сост ава ж елч есодерж ащ ий х имус двенадц ат иперст ной киш ки (Д П К ), получ аемы й с помощ ью дуоденального з онда – рез иновой т рубки длиной 1,5 м с мет аллич еской оливой на конц е. Т рубка имеет т ри мет ки: первую – на уровне 40-45 смот оливы , ч т о соот вет ст вует расст оянию от конч ика з убов до кардиальной ч аст и ж елудка; вт орую – на уровне 70 см(вх од в приврат ник); т рет ью – на уровне 90 смот оливы , ч т о соот вет ст вует расст оянию от конч ика з убовдо Д П К . Д уоденальное содерж имое вклю ч ает в себя ж елч ь, секрет ы подж елудоч ной ж елез ы и Д П К , небольш ое колич ест во ж елудоч ного сока. П еч ень продуц ирует ж елч ь со скорост ью около 10 мл/кгмассы т ела /сут ки, максимально до 2 л/сут , в среднем= 0,6-1 л/сут . Ж елч ь сост оит из 80% воды и 20% раст ворённы х вещ ест в, из них ≈ 65% - ж ёлч ны е кислот ы , 4% - х олест ерин, 20% - фосфолипиды , 4-5% - белки, 0,3% конъю гированны й билирубин, ост альное – вит амины , гормоны , фермент ы , Л С и др. Ф а зы желч евы делен ия В ы деляю т 5 фаз ж елч евы деления и 3 порц ии дуоденального содерж имого (ж елч и): I фаз а – от момент а попадания з онда в Д П К до вливания в неё х олец ист окинет ич еского средст ва. Рекомендует ся прослеж иват ь ж елч евы деление в эт у фаз у в т еч ение 20-30 мин. У з дорового ч еловека з а эт о время получ аю т 20-35 мл ж елч и, т .е. ≈ 1 мл/мин. Гипосекрец ия данной фаз ы – вы деление ж елч и < 0,5 мл/мин; гиперсекрец ия – > 1,5 мл/мин. Гиперсекрец ия в I-ой фаз е х аракт ерна для пост х олец ист экт омич еских сост ояний, гипосекрец ия – для обст рукц ии крупны х внепеч ёноч ны х прот оков. II фаз а – з акры т ого сфинкт ера О дди – от момент а введения раз драж ит еля до появления новой свет лоокраш енной ж елч и. П родолж ит ельност ь фаз ы = 2-6 (3-5) мин. Е сли ж елч и нет > 10-15 мин– эт о приз нак спаз ма сфинкт ера О дди. III фаз а – лат ент ны й период пуз ы рного рефлекса – от нач ала появления свет лой ж елч и прот оков до появления т ёмной пуз ы рной ж елч и. В норме продолж ит ельност ь фаз ы = 3-4 мин; з а эт о время вы деляет ся 3-5 мл свет лой ж елч и. В з арубеж ной лит ерат уре эт у порц ию обоз нач аю т как ж елч ь (порц ию ) А . В РФ порц ией А принят о наз ы ват ь всю ж елч ь, получ енную до срабат ы вания пуз ы рного рефлекса. IV фаза – пуз ы рная (ж елч ь В ) – х аракт ериз ует ся вы делением20-50 мл т емно-корич невой вязкой ж елч и, изливаю щ ейся из ж елч ного пуз ы ря. П родолж ит ельност ь эт ой фазы в норме = 20-30 мин, вы деляет ся 25-45 мл ж елч и. В нач але скорост ь вы деления ж елч и ≈ 4 мл/мин, зат ем уменьш ает ся. Т оч ное из уч ение IV фазы (времени, скорост и ист еч ения и объёма получ енной ж елч и) в клинике признаёт ся наиболее важ ны ммоментомдуоденального зондирования. К онц омфазы IV сч ит аю т появление ж елч и аналогич ной по ц вет у в порц ии А . Е сли пуз ы рны й рефлексот сут ст вует > 30 мин, вводят спазмолит ики, а

63

зат емповт орно х олец ист окинет ич еское средст во. Е сли и после эт ого нет т ёмнойж елч и, говорят об «от клю ч енном» ж елч номпузы ре. V фаз а – порц ия С – ист еч ение свет лой ж елч и (из печ ёноч ны х прот оков). Е ё собираю т в т еч ение 25-30 мин. Ч т обы проверит ь, полност ью ли сократ ился ж елч ны й пуз ы рь, рекомендую т повт орно ввест и в эт у фаз у х олец ист окинет ики. Х олец ист окинет ич еские средст ва, использ уемы е при проведении дуоденального з ондирования: - сернокислы й магний, 30-50 мл 33% ст ерильного подогрет ого раст вора; вводит ся вт еч ение 7 мин; - сорбит , 50 мл 10% раст вора; - х олец ист окинин(Ш вец ия – вРФ нет ) – в/в1 ампула (75 ед). С тр уктур а дуоден а льн ого содер жим ого П о казаКо м м е нт ари и П о рци и т е ль А В С Ц вет з олот ист о- оливковы й, з олот ист о- Зависит от содерж аж ёлт ы й корич неж ёлт ы й ния прямого билирувы й бина и биливердина. Зелёная ж елч ь – при з аст ое, инфекц иях . Зелёная и мут ная – много HCl в Д П К , усиленное образ ование биливердина. П роз рач - полная полная полная П омут нение вы з ы вает ност ь слиз ь, гной, примесь ж елудоч ного сока. К онсислегка вяз кая слегка К онц ент рац ия ж елч и ст енц ия вяз кая вяз кая в порц ии В в 5-10 раз больш е, ч ем в порц иях А , С. У дельны й 1007-1015 1016-1034 1007-1010 П овы ш ение уд. веса – вес, ед при сгущ ении ж елч и. рН , ед 7,0 – 7,5 6,5 – 7,3 7,5 – 8,2 П ри х олец ист ит ах рН порц ии В = 4,0-4,5. рН сниж ает ся, если много примеси ж елудоч ного сока. Билиру343 - 428 3420 343 - 428 У велич ение – при гебин, молит ич еской ж елт умкмоль/л х е, уменьш ение – при мех анич еской и паренх имат оз ной ж ел-

64

Х олест ерин ммоль/л

1,04 – 2,08

5,2 – 10,4

1,04 – 2,08

П араз ит ы

нет

нет

нет

т ух ах , ц ирроз е печ ени, Ж К Б. У меньш ение – при паренх имат озной ж елт ух е, ц иррозе печ ени, вт орич ны х анемиях , сниж ении конц ент рац ионной способност и ж елч ного пузы ря; увелич ение – при Ж К Б, х олец ист ит е. В пат ологии воз мож ны : яйц а аскарид, печ ёноч ной и кош ач ьей двууст ок, лич инок угриц ы , вегет ат ивны е формы лямблий и др.

И нт ерпрет ац ия клет оч ны х элемент ов в сост аве ж елч и т рудна, т .к. они могут попадат ь вД П К из ж елудка, полост и рт а, из ды х ат ельны х пут ей. Н алич ие их вмест е с крист аллами х олест ерина, билирубина в комке слиз и указ ы вает на ж елч ное происх ож дение эт ого комка. И нт ерпрет ац ия дуоденального содерж имого воз мож на т олько при соблю дении правильной т ех нологии проц едуры дуоденального з ондирования. Некотор ы е пон ятия из физиологии и па тологии систем ы ж елч евы делен ия Ж елч нокаменная (ж елч екаменная) болез нь (Ж К Б) – Х олелит иаз cholelithiasis – болез нь, х аракт ериз ую щ аяся раз вит иемвж елч номпуз ы ре и (реж е) в ж елч ны х прот оках камней. Ж елч ны е камни вст реч аю т ся у 10% лю дей, но лиш ь у10% из них (всвою оч ередь) раз вивает ся Ж К Б. К линика: боли в правомподреберье вплот ь до печ ёноч ной колики, лих орадка, т ош нот а, рвот а; лейкоц ит оз . Ж елч ны е кислот ы – синт ез ирую т ся печ енью ≈ 0,5 г/сут – конеч ны е продукт ы обмена х олест ерина. В ж елч и обнаруж иваю т , главны мобраз ом, гликох олевую и т аурох олевую ж елч ны е кислот ы . В норме х олевы х кислот впорц ии В = 12-33 мг/л; впорц ии С = 3,9-6,3 мг/л. Ж елч ны е кислот ы до 35 раз /сут ки прох одят по энт ерогепат ич ескому кругу ц иркуляц ии, з аменяя эт им необх одимост ь их секрец ии 15-17 г/сут . П овы ш ение в крови уровня ж елч ны х кислот вы з ы вает гемолиз эрит роц ит ов. Т оксич ност ь ж елч ны х кислот з ависит от ст епени их липофильност и. К гепат от оксич ны м от носят кислот ы : х енодез оксих олевую , лит ох олевую , дез оксих олевую . Х енодез оксих олевая – первич ная ж елч ная кислот а, синт ез ирует ся в печ ени из х олест ерина. Л ит ох олевая и дез оксих олевая образ ую т ся в киш еч нике из первич ной под дейст виембакт ерий (вт орич ны е ж елч ны е кислот ы ). С влияни-

65

ем ж елч ны х кислот связ ы ваю т апопт оз гепат оц ит ов, а т акж е раз вит ие аут оиммунны х реакц ий прот ивгепат оц ит ови ж елч ны х прот оков. Х олат о-х олест ериновы й индекс(Х Х И ) или индекслит огеннот и (И Л ) – от нош ение содерж ания в пуз ы рной ж елч и ж елч ны х кислот к х олест ерину. В норме Х Х И = 25. П ри его увелич ении говорят о повы ш енной лит огенност и ж елч и, т .е. о повы ш енной наклонност и к х олелит иаз у. Х олест аз – уменьш ение пост упления в Д П К ж елч и вследст вие наруш ения её образ ования и/или экскрец ии. П ат ологич еский проц есс, вы з ы ваю щ ий х олест аз мож ет локализ оват ься на лю бом уровне ж елч евы делит ельной сист емы – от синусоидальной мембраны гепат оц ит а до дуоденального (фат ерова) сосоч ка. П ри х олест аз е уменьш ает ся канальц евы й т ок ж елч и, скорост ь печ ёноч ной экскрец ии воды , органич еских анионов (билирубина, ж елч ны х кислот ); ж елч ь накапливает ся в гепат оц ит ах и ж елч евы водящ их пут ях ; в крови з адерж иваю т ся компонент ы ж елч и (билирубин, ж елч ны е кислот ы , липиды ). Д лит ельны й х олест аз (месяц ы -годы ) приводит к раз вит ию билиарного ц ирроз а (сморщ иванию ) печ ени. Э т иология х олест аз а: Л С, вирусы , алкоголь и др. М аркёрами т яж ёлого х ронич еского х олест аз а являю т ся ксант омы вокругглаз , владонны х складках , под молоч ны ми ж елез ами, на ш ее, груди или спине. О браз ованию ксант ом предш ест вует гиперх олест еринемия более 450 мг/дл (> 28 ммоль/л) на прот яж ении ≥3 месяц ев. В оз никаю щ ая при х олест аз е ст еат орея соот вет ст вует ст епени ж елт ух и. Ц вет ст ула являет ся надёж ны м индикат ором х олест аз а. П ри внепеч ёноч ном х олест аз е вы т алкивание ж елч ны х кислот и билирубина в кровь нач инает ся уж е ч ерез 36 ч асов. П римерно ч ерез 2 недели х олест аз а ст епень морфо-функц иональны х из менений дост игает пика. П ри длит ельност и х олест ат ич еской ж елт ух и = 3-5 лет раз вивает ся вы раж енная печ ёноч но-клет оч ная недост ат оч ност ь. Н едост ат ок ж елч ны х кислот в киш еч нике вы з ы вает наруш ение всасы вания вит аминовА , D, К , Е (и соот вет ст вую щ ую клинич ескую карт ину). Э нт ерогепат ич еская ц иркуляц ия – многократ ная (2-5 раз ) реабсорбц ия из киш еч ника вкровь некот оры х парны х соединений и глю куронидов. Связ анная с их способност ью гидролиз оват ься киш еч ны ми и бакт ериальны ми фермент ами и превращ ат ься влипидораст воримы е вещ ест ва. Биот рансформац ия Л С – превращ ение Л С в организ ме собраз ованием мет аболит ов, кот оры е на первом эт апе имею т больш ую , равную или меньш ую фармакологич ескую акт ивност ь по сравнению с т аковой исх одного соединения, а на вт оромэт апе превращ аю т ся в водораст воримы е (полярны е) конъю гат ы , кот оры е легко вы водят ся из организ ма (смоч ой, ж елч ью , пот ом). П роц есс биот рансформац ии Л С на 90-95% прот екает в печ ени. П репарат ы с вы сокимпеч ёноч ны мклиренсомэкст рагирую т ся гепат оц ит ами в з ависимост и от скорост и внут рипеч ёноч ного кровот ока; мет аболиз мпрепарат овсниз кимпеч ёноч ны мклиренсомз ависит преж де всего от скорост и их связ ы вания с белками и определяет ся акт ивност ью фермент ны х сист ем печ ени. М икросомальная биот рансформац ия происх одит в

66

микросомах печ ени. К онъю гац ия с глю куроновой кислот ой т акж е осущ ест вляет ся под влиянием микросомальны х фермент ов. Н емикросомальная биот рансформац ия помимо печ ени прох одит в поч ках , плаз ме крови и в некот оры х других органах (вст енке киш еч ника). С р едства , влияющ ие н а а ктивн ость м икр осом а льн ы х фер м ен тов печ ен и Инги би т о ры Индукт о ры Л евомиц ет ин Ф енобарбит ал и другие барбит ураТ ет рац иклин т ы (барбит ал, барбамил). Э рит ромиц ин Т риц иклич еские ант идепрессант ы : Ц имет идин амит рипт илин, дез ипрамин, доксеА миодарон пин, кломипрамин, мапрот илин, И ндомет ац ин миансерин, пипофез ини др. Х лорпромаз ин Н ейролепт ики: (аминаз ин). Ф енилбут аз он Бут адион Д ифенин(фенит оин) К арбамаз епин М епробамат Э т анол Н икот ин Д имедрол К офеин А мидопирин Рифампиц ин. Ж елч ны е камни – конкремент ы в ж елч евы делит ельной сист еме диамет ром≥ 2 мм: - х олест ериновы е камни – белого ц вет а или сж елт оват ы мот т енком, мягкие, легко крош ат ся; ч аст о имею т примесь карбонат а кальц ия; - пигмент ны е камни – небольш их раз меров, х рупкие, на раз рез е ч ёрного ц вет а, сост оят , восновном, из билирубина и из вест и; - кальц иевы е камни – прич удливой формы , сост оят из карбонат а, билирубинат а кальц ия и др.; - смеш анны е камни – х олест ерино-пигмент но-из вест ковы е – вст реч аю т ся наиболее ч аст о – раз нообраз ной формы , окраски; слоист ы е. Гепа тотоксич н ость лека р ствен н ы х ср едств Гепат от оксич ност ь лекарст венны х средст в – способност ь Л С прямо или косвенно повреж дат ь печ ень. В ещ ест ва прямого дейст вия являю т ся прот оплаз мат ич ескими ядами, повреж даю т т кани организ ма; пораж ение печ ени в эт их случ аях аналогич но т аковому при вирусном гепат ит е (ц ит ост ат ики, иммунодепрессант ы , салиц илат ы , т ет рац иклины и др.).

67

В ещ ест ва снепрямы ммех аниз момдейст вия вы з ы ваю т конкурент ное т ормож ение спец ифич еских мет аболич еских проц ессов в печ ени без сущ ест венны х пораж ений других органов; вы з ы ваю т х олест ат ич еский гепат ит , внут рипеч ёноч ны й х олест аз , гепат оз . М ех аниз мы реализ ац ии их гепат от оксич ност и: иммунны е, энзимопат ич еские, т оксико-аллергич еские. П ри т оксико-аллергич еских пораж ениях основную роль играет сенсибилиз ац ия организ ма к Л С. К линич ески т оксико-аллергич еские гепат ит ы прот екаю т как х олест ат ич еские. В ремя появления т оксич еского гепат ит а не з ависит от продолж ит ельност и леч ения. О н мож ет раз вит ься после первого ж е приёма Л С или ч ерез 6-12 месяц ев от нач ала леч ения. О т мена препарат а приводит к вы з доровлению , реж е проявления т оксич еского гепат ит а прогрессирую т . Н асч ит ы вает ся более 1000 Л С, способны х вы з ват ь медикамент оз ны й гепат ит , гепат оз (ж ировой, х олест ат ич еский), х имич ески индуц ированную гиперплаз ию т кани печ ени. М ех аниз мы гепат от оксич ност и Л С из уч ены слабо. О бщ епринят ы х классификац ий нет . П ре парат ы Ф енот иаз ины : Х лорпромаз ин (А миназ ин), Ф луфеназ ини др.

П рот ивот уберкулёз ны е Л С: а) Ф т иваз ид, И з ониаз ид Рифампиц ин П А СК б) Э т ионамид П ираз инамид в) П рот ионамид Э т амбут ол Ст репт омиц ин А нт идиабет ич еские Л С – произ водны е сульфонилмоч еви-

Гепа тотоксич н ы е ЛС Характ е р по раж е Ве дущи й м е хани зм . ни я пе че ни Ко м м е нт ари и гепат оз ; т оксико-аллергич еский х олегепат ит - 35% всех ст аз и панкреат ост аз; наруш еслуч аев медикамен- ние гидрооксилирования х олест ерина – предш ест венника т оз ны х гепат ит ов ж елч ны х кислот (образование моногидроокисны х ж елч ны х кислот , вы зы ваю щ их х олест аз); наруш ение глю куронидац ии билирубина – дефиц ит глю куронилт рансферазы , дискинезия ж елч ны х пут ей. 2/3 всех медикамент оз ны х гепат ит ов ост ры й гепат ит

х олест аз х олест аз х олест аз т оксич еский гепат ит акт ивац ия лиз осом т оксич еский гепат ит ц ит олиз ост ры й гепат ит (по- ц ит олиз добны й вирусному) ост ры й гепат ит

х олест аз

68

ны : Т олбут амид, К арбут амид (букарбан), Глибенкламид (манинил) и др. М ерказ олил, ост ры й гепат ит К алия йодид П ропранолол ж елч ная колика

ц ит олиз з а сч ёт образ ования т оксич ны х мет аболит ов повы ш ает т онусгладкой мускулат уры билиарного т ракт а Т ет рац иклин ж ировой гепат оз ; х олест аз ; повреж дение миксиндром Ш их ана у росом, мит ох ондрий; ц ит обеременны х ; лиз ост ры й гепат ит П арац ет амол (имеет ост ры й (т оксич е- прямая вы раж енная (у вз рос413 синонимов) ский) гепат ит лы х ) доз оз ависимая гепат от оксич ност ь продукт ов глю куронидац ии парац ет амола (у дет ей проц есс глю курониз ац ии слаб! – слаб и т оксич еский эффект !) А спирин гепат ит (вы сокий гепат от оксич ност ь мет абориск) лит ов (у дет ей – на фоне вирусной инфекц ии) Соли т яж ёлы х ме- т оксикоц ит олиз т аллов аллергич еский гепаВ альпроевая кисло- т ит та А ллопуринол, аллергич еский гра- дист рофия гепат оц ит ов, х оГидралаз ин, нулемат оз ны й гепа- лест аз Ф енилбут аз он, т ит Ф енит оин Х инидин, Ж КБ инакт ивирует ся в реакц ии глю куронидац ии Т иаз иды ; воспалит ельны й х олест аз ; Э рит ромиц ин х олест аз И ндомет ац ин; гепат ит ц ит олит и- депрессия микросомального Ц имет идин ч еский окисления в печ ени; ц имет идин подавляет гонадот ропную функц ию удет ей П роз ерин, ингибит оры эст ераз Ф из ост игмин П репарат ы кальц ия повы ш ение внут риклет оч ного кальц ия Н аркот ич еские ж елч ная колика; ге- повы ш ение т онуса гладкой

69

анальгет ики

пат ит х олест ат ич е- мускулат уры билиарного ский (вы сокий риск т ракт а, вт .ч . сфинкт ера О дди раз вит ия) А миодарон гепат ит мет аболит амиодарона дисмет иламиодарон обладает ц ит от оксич еским и аллергиз ирую щ имэффект ами Ц ит ост ат ики: х олест аз , ц ит олиз ; Ц иклофосфан, ост ры й гепат ит ц ит олиз , М ет от рексат , ост ры й гепат ит ц ит олиз , А з ат иоприн, ост ры й гепат ит ц ит олиз , М еркапт опурин синдром Бадда- флебит К иари А ндрогены ; т оксич еский гепат ит ; ц ит олиз ; Гест агены гепат оз х олест аз – вмеш ат ельст во в мет аболиз мбилирубина А наболич еские х олест аз ; ост ры й дист рофия гепат оц ит ов: для ст ероиды : х олест ат ич еский ге- повы ш ения биодост упност и М ет андрост енолон, пат ит эт их Л С в молекулу т ест оМ ет иландрост ендист ерона вводят спец иальную ол, группировку, поэт ому обраЭ т иэст ренол, з ую т ся 17-альфа алкилпроиз Н андролона декановодны е, обладаю щ ие гепат оат (рет аболил) и др. т оксич ност ью , в т .ч . ч ерез блокирование секрец ии ж елч и вканальц е Э ст рогены : Ж КБ х олест аз ; экст ракц ия эст роЭ ст радиол, генов и их акт ивны х мет абоП ремарин, лит ов происх одит , в основЭ т инилэст радиол, ном, с ж елч ью ; сниж аю т т одиэт илст ильбест нус гладкой мускулат уры , рол, усиливаю т вы ведение х олеСинэст рол и др. ст ерина; инакт ивирую т ся в реакц ии глю куронидац ии. Ц ефалоспорины ; гепат ит , х олест аз , Л инкоз амиды : псевдох олелит иаз дист рофия гепат оц ит ов: увелиЛ инкомиц ин, ч енны й вы х од в кровь печ ёК линдамиц ин ноч ны х ферментов: А лА т , Л Д Г, щ елоч нойфосфат азы идр. Л евомиц ет ин надпеч ёноч ная ж ел- ост ры й лекарст венны й гемот ух а у больны х с лиз ; х олест аз дефиц ит омГ-6-Ф Д ; Ж КБ инакт ивирует ся в реакц ии глю куронидац ии Ф урадонин т оксич еский гепа- вы з ы вает из менение реоло-

70

т ит ; х олелит иаз

гич еских свойст в ж елч и, ант абусоподобное дейст вие т оксич еский гепа- прямое повреж дение гепат от ит ; ц ит ов увелич ение печ ени гепат ит (вы сокий связ ы вание с х олест ерином риск); х олест аз клет оч ны х мембран; гепат ои нефрот оксич ны

Х локсил

П олиеновы е ант ибиот ики: Н ист ат ин, Л еворин, Н ат амиц ин, А мфот ерц инВ , М икогепт ин П роиз водны е ими- т оксич еский гепат ит даз ола: К ет оконаз ол, М иконаз ол, К лот римаз ол В ит амин D гепат ит (передоз ировка)

В ит амин (передоз ировка)

Е

гепат омегалия, гепат ит

Ф т орот ан; Галот ан; А лкоголь; Ф осфор Сульфаниламиды Ст ат ины

гепат ит

А нт идепрессант ы

гепат ит ; х олест аз

гепат ит т оксикоаллергич еский гепат ит

экскрет ирую т ся, в основном, ж елч ью ; гепат от оксич ност ь проявляет ся в конц ент рац ии эт их Л С вж елч и 1: 10000 ст имулирует вы х од лиз осомальны х фермент ов, повреж даю щ их внут риклет оч ны е ст рукт уры паренх имат оз ны х органов прямое т оксич еское дейст вие на гепат оц ит ы (а т акж е поч ек, эпит елий киш еч ника, нейт рофилы и т ромбоц ит ы ), ч рез мерное угнет ение свободно-радикальны х реакц ий прямое повреж даю щ ее дейст вие гепат оц ит ов х олест аз акт ивирую т т рансаминаз ы и щ елоч ную фосфат аз у, повы ш аю т уровень билирубинемии; если уровень т рансаминаз повы ш ает ся в 3 раз а, т о ст ат ины от меняю т ся гепат от оксич ност ь наиболее вы раж ена у ингибит оров М А О : ниаламид, менее – у пираз идола, т ет риндола, мет ралиндола, моклобемида, брофаромина, бефола.

71

В се средст ва, подвергаю щ иеся в печ ени реакц ии глю куронидац ии, способны при длит ельном применении, передоз ировке, глю куронидаз ной фермент опат ии вы з ват ь гипербилирубинемию и х олест ат ич еский гепат ит (гепат от оксич ност ь). Лека р ствен н ы е ср едства с гепа топр отективн ы м эффектом , влияющ ие н а пр одукцию желч и, её отток и соста в Гепат опрот ект оры — Л С, оказ ы ваю щ ие з ащ ит ное дейст вие на гепат оц ит ы , на наруш енны е функц ии печ ени: уменьш аю т ц ит олиз , воспаление, х олест аз , печ ёноч но-клет оч ную недост ат оч ност ь; усиливаю т регенерац ию и пролиферац ию гепат оц ит ов; усиливаю т реакц ии мет аболиз ма: несинт ет ич еские (окисление, восст ановление, гидролиз ) и синт ет ич еские (конъю гац ия глю куроновой кислот ой, мет ильны ми группами, глиц ином, глут ат ионом, сульфат ами и др.); повы ш аю т в гепат оц ит ах уровень эндогенны х т окоферолов, ц ит ох рома Р-450; подавляю т образ ование свободны х радикалов (кислорода, х лора, аз от а); усиливаю т депонирование гликогена; сниж аю т лит огенност ь ж елч и и т .п. У рсодиоксих олевая кислот а вы т есняет т оксич ны е ж елч ны е кислот ы из энт еропат ич еской ц иркуляц ии, оказ ы вает ж елч егонное дейст вие, уменьш ает на поверх ност и гепат оц ит ов ант игенов HLA I класса (блок аут оиммунны х реакц ий), вст раивает ся в мембраны гепат оц ит ов(прямая гепат опрот екц ия). Н абор гепат опрот ект оров от носит ельно невелик. О т некот оры х из них в последние годы от каз ались, т .к. уст ановлено их неж елат ельное дейст вие. Э т о от носит ся к Л ив-52, вит амину Е , т иокт ану. Н а полож ит ельны й эффект левамиз ола, делагила мож но расч ит ы ват ь т олько при налич ии синдрома аллергич еского гепат ит а, а на полож ит ельны й эффект эссенц иале — при недост ат оч ност и синт ет ич еских реакц ий печ ени. И спольз ование фенобарбит ала, рифампиц ина для леч ения з уда т ребует больш их доз и, соот вет ст венно, ост орож ност и. Гепа топр отектор ы Л е карст в е нно е сре дст в о Ко м м е нт ари и Л ипоевая кислот а (липамид) К офакт ор энз имов, уч аст вую щ их в ж ировоми углеводномобменах . Гепт рал (А демет ионин) Д онат ор мет иловой группы , предш ест венник т иоловы х соединений, полиаминов; ст имулят ор проц ессов регенерац ии Рибоксин, А кт иват оры проц ессов синт ез а нукЭ т имидаз ол леиновы х кислот ; предш ест венники АТ Ф О рот ат калия А кт иват ор синт ез а белков Д елагил П одавляет ц ит олиз , иммунное воспаление

72

У рсодеоксих олевая кислот а Р а стительн ы е гепа топр отектор ы : Гепобене, Л егалон(К арсил, Ф илибинин), Билигин, В алилив, Роз инол, Гепат офальк, Т ы квеол. С ин тетич еские гепа топр отектор ы : Х олинох лорид, Л ец ит ин, Ф осфолип, М ет ионин, Э ссенц иале, Зиксорин, К ат ерген.

И нгибит ор х олест аз а

П одавляю т ц ит олиз , воспаление, печ ёноч но-клет оч ную недост ат оч ност ь.

Ж елч егонны е лекарст венны е средст ва cholagoga [греч . chole ж елч ь + agogos вы з ы ваю щ ий] – группа Л С способст вую щ их увелич ению колич ест ва ж елч и вД П К : а) cholesecretica (choleretica) – Л С, способст вую щ ие ж елч еобразованию : дигидрох олевая кислот а, аллох ол, х олензим; ц иквалон, никодин, оксафенамид, экст ракт ы бессмерт ника, кукурузны х ры лец ; ш иповник, барбарис; б) cholekinetica – Л С, способст вую щ ие ж елч еот т оку: магния сульфат , сорбит , маннит , ксилит ; в) cholespasmolytica – х олеспаз молит ики: ат ропин, папаверин, дрот аверин, Н о-Ш па, эуфиллин, олимет ин, х олагол, плат ифиллин. Средст ва для лекарст венного раст ворения ж елч ны х камней – Л ит олит ики lytholitica: - урсодеоксих олевая кислот а (урсосан, урсофальк); - х енодеоксих олевая кислот а (х еносан, х енофальк, х енох ол). У рсодеоксих олевая кислот а – т рет ич ная ж елч ная кислот а; в норме образ ует ся в киш еч нике и в печ ени; сост авляет 0,1-0,5% общ его пула ж елч ны х кислот , являет ся нет оксич ной, т .к. гидрофильна. П репарат , без опасност ь и эффект ивност ь кот орого доказ аны (в от нош ении х олест ериновы х камней). М ех аниз мдейст вия: 1) вы т есняет т оксич ны е ж елч ны е кислот ы из энт ерогепат ич еской ц иркуляц ии пут ём конкурент ного ингибирования всасы вания в подвз дош ной киш ке; 2) вст раивает ся в мембраны гепат оц ит ов, оказ ы вая ц ит опрот ект ивное дейст вие; 3) уменьш ает продукц ию на поверх ност и гепат оц ит ов ант игенов HLA I-класса, предот вращ ая иммунны е реакц ии; 4) оказ ы вает ж елч егонное дейст вие з а сч ёт х олегепат ич еского ш унт а – воз вращ ение кислот ы из ж елч ны х канальц ев к синусоидальной мембране ч ерез перибилиарны е сплет ения.

73

Л ит ерат ура 1. А нализ крови и моч и: К ак его инт ерпрет ироват ь / cост . М .Р. П огосбекова; под. ред. Г.И . К оз инц а, Л .М . Гиподмана. – М . : М ир, 2001. – 105 с. 2. Бат ю ш ин М .М . Н ефрология: основы диагност ики / М .М . Бат ю ш ин. – Рост овн/Д : Ф еникс, 2003. – 384 с. 3. Бурбелло А .Т . Современны е лекарст венны е средст ва : К линикофармакологич еский справоч ник практ ич еского врач а / А .Т . Бурбелло, А .В . Ш абров, П .П . Д енисенко. – СП б. : И з дат ельский дом «Н ева» ; М . : И з д-во «О лма-П ресс», 2002. – 799 с. 4. Гусева С.А . Болез ни сист емы крови / С.А . Гусева, В .П . В оз ню к. – М . : М едпресс-информ, 2004. – 488 с. 5. Гребенёв А .Л . П ропедевт ика внут ренних болез ней : уч ебник / А .Л .Гребенёв. – М . : М едиц ина, 2002. – 592 с. 6. Змуш ко Е .И . М едикамент оз ны е ослож нения / Е .И . Змуш ко, Е .С. Белоз ёров. – СП б. : П ит ер, 2001. – 448 с. 7. И нькова А .Н . О ч ём говорят анализ ы / А .Н . И нькова. – Рост овн/Д : Ф еникс, 2003. – 96 с. 8. К амы ш ников В .С. К линич еские лаборат орны е т ест ы от А до Я и их диагност ич еские профили : справ. пособие / В .С. К амы ш ников. – М инск : Беларус. навука, 1999. – 415 с. 9. К линич еская лаборат орная диагност ика / сост . : В .Н . О слопов, А .Р. Сады кова, Р.А . А бдулх аков. – М . : М едпресс-информ, 2002. – 64 с. 10. К линич еская фармакология: сб. т ест овы х вопросов и от вет ов для ст удент овфарм. вуз ов (факульт ет ов) для спец иальност и 040500 – Ф армац ия / под ред. Н .Н . В олодина, В .И . П ет рова. – М . : ГО У В У Н М Ц М З РФ , 2002. – 75 с. 11. К оз инец Г.И . Ф из иологич еские сист емы организ ма ч еловека, основны е показ ат ели : справ. пособие / Г.И . К оз инец . – М . : «Т риада-Х », 2000. – 336 с. 12. К оз ловская Л .В . У ч ебное пособие по клинич ескимлаборат орны м мет одам исследования (с элемент ами программирования) / Л .В . К оз ловская, М .А .М арт ы нова ; под ред. Е .М . Т ареева, А .В . Сумарокова. – М . : М едиц ина, 1975. – 352 с. 13. К омов В .П . Биох имия: уч еб. для вуз ов / В .П .К омов, В .Н .Ш ведова. – М . : Д рофа, 2004. – 640 с. 14. Л екарст венны е средст ва в дет ской гаст роэнт ерологии / под ред. А .М .Запруднова. – М . : Смит К ляйнБич ам, 1996. – 124 с. 15. Л укош кина Е .Ф . Д иареи у дет ей. К линика, диагност ика и леч ение : мет од. пособие / Е .Ф . Л укош кина, Т .С. Л аз арева. – Н . Н овгород : И з д-во Н иж егородской государст венной медиц инской академии, 2002. – 52 с.

74

16. М их айловИ .Б. Н аст ольная книга врач а по клинич еской фармакологии : руководст во для врач ей / И .Б. М их айлов. – СП б. : И з д-во «Ф олиант », 2001. – 736 с. 17. М уравьёва Д .А . Ф армакогноз ия : уч ебник / Д .А . М уравьёва, И .А . Самы лина, Г.П . Я ковлев. – М . : М едиц ина, 2002. – 656 с. 18. О сновы клинич еской фармакологии и рац иональной фармакот ерапии : рук-во для практ икую щ их врач ей / под ред. Ю .Б. Белоусова, М .В . Л еоновой. – М . : Бионика, 2002. – 368 с. 19. П анаит еску Г. Современная медикамент оз ная пат ология / Г. П анаит еску, Э . П опеску.— М . : М едиц ина, 1976. – 443 с. 20. РЛ С «Э нц иклопедия лекарст в».— М . : РЛ С, 2004. – 1438 с. 21. Ройт бергГ.Е . Л аборат орная и инст румент альная диагност ика з аболеваний внут ренних органов / Г.Е . Ройт берг, А .В . Ст рут ы нский. – М . : ЗА О «И з дат ельст во БИ Н О М », 1999. – 622 с. 22. Руководст во по нефрологии / под ред. Д ж .А . В ит ворт , Д ж .Р. Л оренса ; пер. сангл. – М . : М едиц ина, 2000. – 480 с. 23. Рябов С.И . Н ефрология : руководст во для врач ей / С.И . Рябов. – СП б. : Спец Л ит , 2000. – 672 с. 24. Справоч ник В идаль. Л екарст венны е препарат ы в России : справоч ник. – М . : А ст ра Ф армСервис, 2004. – 1488 с. 25. Справоч ник по клинич еским лаборат орны м мет одам мет одам исследования / под ред. Е .А . К ост . – М . : М едиц ина, 1975. – 383 с. 26. Справоч ник по лаборат орны м мет одам исследования / под ред. Л .А . Д аниловой. – СП б. : П ит ер, 2003. – 736 с. 27. Х аркевич Д .А . Ф армакология : уч ебник / Д .А . Х аркевич . – М . : ГЭ О Т А Р-М Е Д , 2002. – 728 с. 28. Ш ейман Д .А . П ат офиз иология поч ки / Д .А . Ш ейман. – СП б. : БИ Н О М : Н евский диалект , 2001. – 205 с.

75

Прил ож е ния Те с т ов ы ез адания П о анали зукро в и 1. А нализ крови пац иент а А ., 40 лет : эрит роц ит ы = 4,38 х 1012/л, гемоглобин= 120 г/л, ц вет овой показ ат ель = 0,85, т ромбоц ит ы = 320 х 109/л, лейкоц ит ы = 150 х 109/л: баз офилы = 0,5%, эоз инофилы = 1%, миелоц ит ы = 1%, ю ны е нейт рофилы = 4%, палоч коядерны е нейт рофилы = 7%, сегмент ированны е нейт рофилы = 69,5%, лимфоц ит ы = 15%, моноц ит ы = 2%. СО Э = 26 мм/ч ас. Д анны й анализ от раж ает : а) классич еский воспалит ельны й проц есс б) т оксич еское дейст вие макролидов в) т оксич еское дейст вие пениц иллина г) передоз ировкуингибит ора А П Ф 2. А нализ крови пац иент а Б., 36 лет : эрит роц ит ы = 1,6 х 1012/л, гемоглобин= 52 г/л, ц вет овой показ ат ель = 0,98, т ромбоц ит ы = 40 х 109/л, лейкоц ит ы = 2,5 х 109/л: баз офилы = 0%, эоз инофилы 0,5%, палоч коядерны е нейт рофилы = 4% сегмент ированны е нейт рофилы = 36,5% лимфоц ит ы = 51%, моноц ит ы = 8%. СО Э = 42 мм/ч ас. Д анны й анализ от раж ает : а) дефиц ит вит амина В 12 б) т оксич еское дейст вие глю кокорт икост ероидов

76

в) т оксич еское дейст вие ц ит ост ат иков г) воспалит ельны й проц есс 3. А нализ крови пац иент а В , 28 лет : эрит роц ит ы = 4,7 х 109/л, гемоглобин= 138 г/л, ц вет ной показ ат ель = 1,02, рет икулоц ит ы = 0,4%, т ромбоц ит ы = 310 х 109/л, лейкоц ит ы = 6,8 х 109/л, лейкоц ит ы : нейт рофилы палоч коядерны е = 2%, сегмент ированны е = 63%, эоз инофилы = 2%, баз офилы = 1%, лимфоц ит ы = 25%, моноц ит ы = 8%. СО Э = 6 мм/ч ас. В ремя свёрт ы вания крови по Сух ареву= 3 мин. Д лит ельност ь кровот еч ения по Д ю ке = 2 мин. Д анны й анализ от раж ает : а) нормальное сост ояние крови б) передоз ировкугепарина в) передоз ировкут ет рац иклинов г) т оксич еское дейст вие новокаинамида 4. П ри наз нач ении диурет иковследует ож идат ь: а) раз вит ие анемии б) увелич ение гемат окрит а в) лейкопению г) лейкоц ит оз 5. Ц ит ост ат ики (ц иклофосфан, аз ат иоприни др.) вы з ы ваю т : а) т олько лейкопению б) т олько эрит ропению в) т олько т ромбоц ит опению г) панц ит опению 6. Т ромбоц ит опению могут вы з ват ь: а) индомет ац ин б) фт алаз ол в) гепарин г) викасол

77

7. Т ет рац иклинвы з ы вает : а) агранулоц ит оз б) эоз инопению в) эоз инофилию г) лейкоц ит оз 8. К акой вит аминнеобх одимо наз нач ит ь новорож дённому, если его мат ь впериод беременност и получ ала непрямы е ант икоагулянт ы : а) К ; б) А ; в) Е ; г) В 12 9. Д ля ст имуляц ии лейкопоэз а использ ую т : а) мет илурац ил б) филграст им в) левамиз ол г) бут адион 10. К гемат ост ат ич ескимпрепарат амот носят ся: а) кальц ипарин б) пент оксифиллин в) аминокапроновая кислот а г) эт амз илат нат рия 11. Средст вами для леч ения ж елез одефиц ит ной анемии являю т ся: а) дурулес б) ц ианкобаламин в) фолиевая кислот а г) ж ект офер 12. В кач ест ве ант агонист а гепарина использ ует ся: а) прот амина сульфат б) апрот ин в) кальц ия х лорид г) викасол П о анали зум о чи 1. П лот ност ь моч и з нач ит ельно повы ш ает ся при: а) глю коз урии б) лейкоц ит урии в) прот еинурии г) гемат урии

78

2. Роз овы й ц вет моч и могут обусловит ь: а) ревень б) аспирин в) допегит г) алкоголь 3. Н из кий удельны й весмоч и могут обусловит ь: а) диурет ики б) сердеч ны е гликоз иды в) аспирин г) димедрол 4. рН моч и сниж аю т : а) сульфаниламиды б) аспирин в) т иаз идовы е диурет ики г) кофеин 5. Сниж аю т сократ ит ельную способност ь моч евого пуз ы ря и неж елат ельны при аденоме предст ат ельной ж елез ы : а) барбит урат ы б) т ранквилиз ат оры в) аминогликоз иды г) нит рофураны 6. Глю коз урия мож ет бы т ь обусловлена приёмом: а) глю кокорт икост ероидов б) нест ероидны х прот ивовоспалит ельны х средст в в) диурет иков г) анаболич еских гормонов 7. К акова наиболее вероят ная прич ина гемат урии при анализе моч и: колич ест во - 80 мл, ц вет – кровянист ы й, проз рач ност ь – мут ная, удельны й вес– 1019, реакц ия – слабо кислая, белок – 0,33 г/л, реакц ия на кровь ++, эпит елий: плоский = 7-8 вп/з р., поч еч ны й = 2-3 вп/з р., лейкоц ит ы = 14-16 вп/з р., эрит роц ит ы – свеж ие, покры ваю т все поля з рения, ц илиндры – нет ,

79

слиз ь ++, бакт ерии 70000 в1 мл. много оксалат ов: а) ост ры й гломерулонефрит б) моч екаменная болез нь в) приёмат ропина г) приёмнит рофуранов 8. Н аименьш им нефрот оксич ны мэффект омобладает : а) эрит ромиц ин б) гент амиц ин в) ст репт омиц ин г) пениц иллин 9. Н аибольш ей нефрот оксич ност ью обладаю т : а) аминогликоз иды б) нест ероидны е прот ивовоспалит ельны е препарат ы в) сульфаниламиды г) барбит урат ы П о анали зукала 1. П ри леч ении гельминт оз а пр а кзива н телем мож ет оказ ат ься оправданны мдобавление: а) эрит ромиц ина б) предниз олона в) диаз олина г) поливит аминов 2. О пт имальны мпрепарат омдля леч ения аскаридоз а являет ся: а) левамиз ол б) х локсил в) фенасал г) мет ронидаз ол 3. Д иарею способны вы з ват ь: а) маннит ол б) рез ерпин в) но-ш па г) эспумиз ан 4. П рот иводиарейны мэффект омобладаю т а) эспумиз ан б) рез ерпин

80

в) морфин г) варфарин П о анали зум о кро т ы Д ля ка ких пр оцессов м ож ет бы ть ха р а ктер н а м окр ота в а н а лиза х 1. М акроскопич еское исследование мокрот ы 1. К олич ест во (мл) з а сут ки от 20 до 100 мл 2. Ц вет – бесц вет ная, иногда бело-серы й 3. Запах – нет 4. К онсист енц ия – вяз кая 5. К лейкост ь – слабая 6. П енист ост ь – нет 7. Слоист ост ь – однослойная 8. Х аракт ер– слиз ист ы й М икроскопич еское исследование мокрот ы 9. Э пит елий: плоский – единич ны й, ц илиндрич еский – много пы левы е клет ки – единич ны е впрепарат е альвеолярны е макрофаги – единич ны е 10. Л ейкоц ит ы : нейт рофилы – до 10 вп/з р. эоз инофилы – единич ны е вп/з р. лимфоц ит ы – единич ны е вп/з р. 11. Э рит роц ит ы – 5 эр-ов/ 1000 лейкоц ит ов 12. В олокнист ы е образ ования – не обнаруж ены 13. К рист аллич еские образ ования – не обнаруж ены Бакт ериоскопич еское исследование мокрот ы В К – не обнаруж ены В ы явлены кат аральны е пневмококки. В оз мож ны е прич ины : а) крупоз ная пневмония б) оч аговая пневмония в) т уберкулёз лёгких г) ост ры й бронх ит 2. М акроскопич еское исследование мокрот ы 1. К олич ест во (мл) з а сут ки – до 100 мл 2. Ц вет – ж елт оват ы й 3. Запах – нет 4. К онсист енц ия – вяз кая, иногда – полуж идкая 5. К лейкост ь – слабая

81

6. П енист ост ь – нет 7. Слоист ост ь – однослойная 8. Х аракт ер– слиз ист ая М икроскопич еское исследование мокрот ы 9. Э пит елий: плоский – немного ц илиндрич еский – много альвеолярны е макрофаги – немного 10. Л ейкоц ит ы : нейт рофилы – до 10 вп/з р. эоз инофилы – много (основной сост авлейкоц ит ов) лимфоц ит ы – единич ны е вп/з р. баз офилы – единич ны е впрепарат е 11. Э рит роц ит ы – до 20 эр-ов/ 1000 лейкоц ит ов 12. Спирали К урш мана – единич ны е вп/з р. Н ит и фибрина – единич ны е впрепарат е 13. К рист аллы Ш арко-Л ейдена – небольш ие скопления по всемупрепарат у Бакт ериоскопич еское исследование мокрот ы В К , другие микроорганиз мы – не обнаруж ены В оз мож ны е прич ины : а) крупоз ная пневмония б) бронх иальная аст ма в) наз нач ение гепарина г) наз нач ение аспирина 3. М акроскопич еское исследование мокрот ы 1. К олич ест во (мл) з а сут ки – до 300 мл 2. Ц вет – ж ёлт о-з елёны й спримесью крови 3. Запах – неприят ны й 4. К онсист енц ия – густ ая 5. К лейкост ь – слабая 6. П енист ост ь – слабая 7. Слоист ост ь – т рёх слойная 8. Х аракт ер– смеш анны й (кровянист о-слиз ист о-гнойная) М икроскопич еское исследование мокрот ы 9. Э пит елий: плоский – много ц илиндрич еский – много альвеолярны е макрофаги – немного пы левы е клет ки – единич ны е вп/з р. ат ипич еские клет ки – не обнаруж ены 10. Л ейкоц ит ы :

82

нейт рофилы – 50-70 вп/з р. эоз инофилы – единич ны е вп/з р. лимфоц ит ы – единич ны е вп/з р. 11. Э рит роц ит ы – 10-20 эр-ов/ 1000 лейкоц ит ов 12. Спирали К урш мана – не обнаруж ены Э ласт ич еские волокна – единич ны е впрепарат е 13. К рист аллы Ш арко-Л ейдена – не обнаруж ены П робки Д ит рих а – вы явлены Бакт ериоскопич еское исследование мокрот ы В К – не обнаруж ены В ы явлены бац иллы П фейфера, кандиды . В оз мож ны е прич ины : а) крупоз ная пневмония б) абсц есслёгкого в) наз нач ение гепарина г) наз нач ение т ет рац иклина 4. М акроскопич еское исследование мокрот ы 1. К олич ест во з а сут ки – до 100 мл 2. Ц вет – ж елт о-з елёны й 3. Запах – нет , иногда небольш ой рез кий 4. К онсист енц ия – вяз кая 5. К лейкост ь – слабая 6. П енист ост ь – слабая 7. Слоист ост ь – однослойная 8. Х аракт ер– смеш анны й (слиз ист о-гнойны й) М икроскопич еское исследование мокрот ы 9. Э пит елий: плоский – немного ц илиндрич еский – много альвеолярны е макрофаги – больш ие скопления 10. Л ейкоц ит ы : нейт рофилы – до 50-60 вп/з р. эоз инофилы – единич ны е вп/з р. лимфоц ит ы – единич ны е вп/з р. моноц ит ы – единич ны е впрепарат е 11. Э рит роц ит ы – 20-25 /1000 лейкоц ит ов 12. В олокнист ы е образ ования – не вы явлены 13. К рист аллы – не вы явлены Бакт ериоскопич еское исследование мокрот ы В К – не обнаруж ены В ы явлены бац иллы П фейфера, пневмобац иллы Ф ридлендера.

83

В оз мож ны е прич ины : а) бронх иальная аст ма б) наз нач ение гепарина в) наз нач ение нист ат ина г) ост рая пневмония 5. М акроскопич еское исследование мокрот ы 1. К олич ест во з а сут ки – до 100 мл 2. Ц вет – «рж авы й», периодич ески ж ёлт о-з елёны й 3. Запах – небольш ой, нерез кий 4. К онсист енц ия – вяз кая, иногда – полуж идкая 5. К лейкост ь – умеренная 6. П енист ост ь – слабая 7. Слоист ост ь – однослойная 8. Х аракт ер– смеш анны й (слиз ист о-гнойно-кровянист ы й) М икроскопич еское исследование мокрот ы 9. Э пит елий: плоский – немного ц илиндрич еский – много альвеолярны е макрофаги – больш ие скопления 10. Л ейкоц ит ы : нейт рофилы – 40-70 вп/з р. эоз инофилы – небольш ие скопления по всемупрепарат у лимфоц ит ы – единич ны е баз офилы – единич ны е 11. Э рит роц ит ы – 40-60 / 1000 лейкоц ит ов 12. В олокнист ы е образ ования – не вы явлены 13. К рист аллы Ш арко-Л ейдена – единич ны е вп/з р. Бакт ериоскопич еское исследование мокрот ы В К – нет В ы явлены диплококки Ф ридлендера. В оз мож ны е прич ины : а) бронх иальная аст ма б) наз нач ение гепарина в) крупоз ная пневмония г) наз нач ение амброксола 6. К от х аркиваю щ импрепарат амрефлект орного дейст вия от носят ся все, кроме: а) амброксола б) ипекакуаны в) т ермопсиса г) корня ист ода

84

7. К ромгликат нат рия (инт ал) вы з ы вает : а) бронх одилат ац ию б) бронх ообст рукц ию в) ст абилиз ац ию мембрант уч ны х клет ок г) раз ж иж ение мокрот ы П о анали зуж е лудо чно го со ка 1. П риёмант ац идовопт имален: а) до еды б) во время еды в) ч ерез ч аси т ри ч аса после еды г) вне з ависимост и от приёма пищ и 2. К раз вит ию энц ефалопат ии у больны х с пат ологией поч ек мож ет привест и длит ельны й приём: а) окиси магния б) гидрокарбонат а нат рия в) гидроокиси алю миния г) магния т рисиликат а 3. Средст вомдля леч ения яз вы ж елудка, вы з ванной аспириноми прот екаю щ ей на фоне невы сокой кислот ност и ж елудоч ного сока, препарат омвы бора следует сч ит ат ь: а) миз опрост ол б) карбеноксалон в) ц имет идин г) омепраз ол 4. Д айт е оц енкуследую щ емуанализ уж елудоч ного сока: Пор ция, вр ем я, К олич ество, К ислотн ость м ин . мл общ а я свободн а я нат ощ ак 30 32 10 15 10 40 20 30 30 40 30 45 30 35 20 П осле введения кофеина ч ерез з онд 15 65 54 38 30 50 85 60 60 40 68 48 М икроскопия: бесц вет ны й, слиз и - немного, лейкоц ит ы до 10 в п/з р., плоский эпит елий – 3-5 вп/з р.

85

В оз мож ны е з аклю ч ения: а) нормоц идност ь б) гиперац идност ь в) гипоц идност ь 5. Ст имулят орами ж елудоч ной секрец ии являю т ся: а) ранит идин б) лансопраз ол в) инсулин г) кофеин 6. И нгибит орами ж елудоч ной секрец ии являю т ся: а) ранит идин б) лансопраз ол в) даларгин г) инсулин П о анали зудуо де наль но го со держ и м о го 1. Гепат от оксич ност ь наиболее вы раж ена у: а) аминаз ина б) пропранолола в) аспирина г) мет иландрост ендиола 2. Д ве т рет и всех медикамент оз ны х гепат ит оввы з ы ваю т : а) фенот иаз ины б) прот ивот уберкулёз ны е Л С в) ант идиабет ич еские Л С г) бет а-адреноблокат орры 3. П рямое повреж дение гепат оц ит ов(ц ит олиз ) вы з ы ваю т а) левомиц ет ин б) х локсил в) алкоголь г) ст ат ины 4. Н едост ат ок ж ёлч ны х кислот вкиш еч нике вы з ы вает наруш ение всасы вания вит аминов а) В 12 б) А в) D г) К

86

5. Н емикросомальная биот рансформац ия Л С происх одит : а) т олько впеч ени б) т олько впоч ках в) т олько вплаз ме крови г) впеч ени, поч ках , плаз ме, ст енке киш еч ника 6. К Л С группы cholesecretica (choleretica) от носят ся: а) урсодеоксих олевая кислот а б) дегидрох олевая кислот а в) дрот аверин г) оксафенамид 7. У рсодеоксих олевая кислот а эффект ивная при леч ении ж елч ны х камней: а) х олест ериновы х б) пигмент ны х в) кальц иевы х г) смеш анны х 8. О сновны мпобоч ны мэффект омнест ероидны х прот ивовоспалит ельны х препарат овявляет ся: а) гепат от оксич еский б) гаст рот оксич еский в) нефрот оксич еский г) гемат от оксич еский

87

От в е ты П о анали зу кро в и 1. а 2. в 3. а 4. б 5. г 6. а 7. в 8. а 9. а, б 10. в, г 11. а, г 12. а

П о анали зум о чи 1. а 2. б 3. а 4. б, в 5. б 6. а 7. б 8. г 9. а

П о анали зукала 1. в 2. а 3. а, б 4. а, в

П о анали зу м о кро т ы 1. г 2. б 3. б 4. г 5. в 6. а 7. в

П о анали зу ж е лудо чно го со ка 1. в 2. в 3. б 4. а 5. в, г 6. а, б, в

А вт ор: К уликовЮрий А нат ольевич Редакт ор: Т их омирова О .А .

П о анали зу дуо деналь но го со де рж и м о го 1. а 2. б 3. б, в 4. б, в, г 5. г 6. б, г 7. а 8. б

88