Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия

А. Е.

БЕЛОУСОВ

ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

Санкт-Петербург издательство «ГИППОКРАТ» 1998

УДК 616-089.844(021.5) Б Б К 54.54 Б43

А в т о р с к и й

коллектив:

М.Д.Альтшулер, А.К.Белоусов, В.Л.Брагилев, А.Е.Горелкин, П.Е.Куприн, А.И.Украинский, С.П.Швырев, А.В.Шумило,

Б43

Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.— СПб.: Гиппократ, 1998.— 7 4 4 с— И л . ISBN 5 - 8 2 3 2 - 0 1 9 6 - 6

В книге в аналитическом стиле о б о б щ е н ы итоги развития о с ­ новных разделов пластической и реконструктивной хирургии за последние 25 лет. С учетом новейших д а н н ы х по микрохирургиче­ ской анатомии человека д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о (по видам тканей) и одновременно с и н т е г р а л ь н ы х п о з и ц и й (по анатомическим л о к а л и ­ зациям) о п и с а н ы с о в р е м е н н ы е возможности хирургического л е ч е ­ ния п о в р е ж д е н и й и д е ф е к т о в т к а н е й р а з л и ч н ы х о б л а с т е й . В четвертой части книги в п е р в ы е за много л е т дано подробное о п и с а ­ ние основных видов косметических в м е ш а т е л ь с т в ( о м о л а ж и в а ю щ и е операции на лице, ринопластика, пластические о п е р а ц и и на м о л о ч ­ ных железах и передней б р ю ш н о й стенке, коррекция контуров ф и ­ гуры). Руководство предназначено для врачей-травматологов, с п е ц и ­ алистов по хирургии кисти, хирургии периферических нервов, р е плантационной хирургии, эстетической хирургии и др. УДК

ISBN 5 - 8 2 3 2 - 0 1 9 6 - 6

616-089.844(021.5) ББК 54.54

© Коллектив авторов, 1998 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Введение Библиографический с п и с о к

16 17 18

ЧАСТЬ I. К Р О В О С Н А Б Ж Е Н И Е Т К А Н Е Й И В И Д Ы П Л А С Т И Ч Е С К И Х О П Е ­ РАЦИЙ

19

Глава 1. Современная пластическая хирургия и ее история 1 1. Содержание п р е д м е т а и т е р м и н о л о г и я 1.2. Этапы р а з в и т и я п л а с т и ч е с к о й хирургии 1.3. Современная п л а с т и ч е с к а я хирургия

21 21 22 23

Глава 2. Общие закономерности микрососудистой анатомии тканей и типы кровоснабжения лоскутов 2.1. Общие з а к о н о м е р н о с т и к р о в о с н а б ж е н и я т к а н е й 2.2. Кровоснабжение п о к р о в н ы х т к а н е й 2.2.1. С о с у д и с т ы е с п л е т е н и я п о к р о в н ы х т к а н е й 2.2.2. К л а с с и ф и к а ц и я т и п о в к р о в о с н а б ж е н и я с л о ж н ы х к о ж н ы х лоскутов с п о ­ зиций пластической хирургии Библиографический с п и с о к 2.3. Кровоснабжение м ы ш ц 2.3.1. О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а 2.3.2. К л а с с и ф и к а ц и я м ы ш ц по типу их к р о в о с н а б ж е н и я Библиографический список 2.4. Кровоснабжение костей 2.4.1. О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а 2.4.2. Т и п ы к р о в о с н а б ж е н и я ф р а г м е н т о в костей с п о з и ц и й пластической х и ­ рургии Библиографический с п и с о к 2.5. Кровоснабжение нервов 2..5.1. Внешняя сосудистая с е т ь нерва 2.5.2. Внутриствольная сосудистая сеть 2.5.3. К р о в о о б р а щ е н и е в нервах с п о з и ц и й пластической хирургии Библиографический с п и с о к 2.6. Кровоснабжение сухожилий 2.6.1. К р о в о с н а б ж е н и е сухожилий в н е с и н о в и а л ь н ы х каналов 2.6.2. К р о в о с н а б ж е н и е сухожилий в пределах с и н о в и а л ь н ы х каналов 2.6.3. К р о в о с н а б ж е н и е сухожилий с п о з и ц и й пластической хирургии Библиографический с п и с о к Глава 3. Классификация лоскутов, методы их использования и функция 3.1. Деление лоскутов по составу т к а н е й 3.1.1. П р о с т ы е л о с к у т ы 3.1.2. С л о ж н ы е л о с к у г ы 3.2. Деление лоскутов по типу к р о в о с н а б ж е н и я 3.3. Деление лоскутов по их связи с д о н о р с к и м л о ж е м 3.4. Деление лоскутов по ф у н к ц и и и п р и н ц и п ы ее о ц е н к и 3.5. Моно-, п о л и - и м е г а л о с к у т ы . П о н я т и е о сосудистом б а с с е й н е 3.6. Свободные с л о ж н ы е л о с к у г ы и в а р и а н т ы их включения в кровоток

24 24 26 26 27 29 29 29 30 31 31 31 32 34 34 34 35 35 37 37 37 37 38 38 38 38 38 40 41 41 42 44 46

4

ОГЛАВЛЕНИЕ 3.7. Д е л е н и е н е с в о б о д н ы х лоскутов по ф о р м е их ножки 3.8. Д е л е н и е н е с в о б о д н ы х лоскутов по их связи с д о н о р с к и м л о ж е м и о т н о ш е ­ нию к дефекту 3.9. Д е л е н и е т р а н с п л а н т а т о в п о н а л и ч и ю источников питания 3.10. Д е л е н и е т р а н с п л а н т а т о в п о б и о л о г и ч е с к о м у т и п у т к а н е й 3 . 1 1 . Д е л е н и е к о ж н ы х лоскутов по в о з м о ж н о с т я м их реиннервации 3.12. Д е л е н и е методом пластики по с р о к а м ф о р м и р о в а н и я лоскутов Библиографический список

Г л а в а 4. Исследование кровообращения в лоскутах 4 . 1 . П р е д о п е р а ц и о н н о е и с с л е д о в а н и е лоскутов 4.1.1. В ы б о р д о н о р с к о й з о н ы 4.1.2. О п р е д е л е н и е л о к а л и з а ц и и п и т а ю щ и х лоскут сосудов 4.2. И н т р а о п е р а ц и о н н о е и с с л е д о в а н и е лоскутов 4.3. П о с л е о п е р а ц и о н н о е и с с л е д о в а н и е лоскутов Библиографический список Г л а в а 5. Кровообращение в сложных лоскутах и закономерности его и з м е н е ­ ний 5.1. К р о в о о б р а щ е н и е в лоскутах с о с е в ы м т и п о м к р о в о с н а б ж е н и я 5.2. К р о в о о б р а щ е н и е в лоскутах с с е г м е н т а р н ы м т и п о м к р о в о с н а б ж е н и я 5.3. П р е в р а щ е н и е с е г м е н т а р н о г о т и п а к р о в о с н а б ж е н и я лоскутов в осевой. О т ­ сроченное ( п о э т а п н о е ) ф о р м и р о в а н и е лоскутов 5.4. П е р и ф е р и ч е с к а я н е о с е в а я р е в а с к у л я р и з а ц и я лоскутов и м е т о д ы ее у с к о р е ­ ния . . . . 5.5. Н а р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е н и я в лоскутах как о с л о ж н е н и е пластических о п е ­ раций. П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е Библиографический список Г л а в а 6. Кровообращение при атипичных вариантах включения тканей в кровоток 6.1. О б щ и е п о л о ж е н и я 6.2. П и т а н и е т к а н е й при с к в о з н о м а р т е р и а л ь н о м к р о в о т о к е без в о с с т а н о в л е н и я венозного оттока. « А р т е р и а л ь н ы е л о с к у т ы 6.2.1. «Артериальный» лоскут с о т т о к о м крови в а р т е р и а л ь н о е русло 6.2.2. «Артериальный» лоскут с о т т о к о м крови в в е н о з н о е русло 6.3. П и т а н и е т к а н е й при с к в о з н о м в е н о з н о м к р о в о т о к е без а р т е р и а л ь н о г о п р и ­ тока. «Венозный» лоскут 6.4. А р т е р и а л и з а ц и я в е н о з н о г о русла. А ф ф е р е н т н а я ( п р и в о д я щ а я ) а р т е р и о в е нозная фистула 6.4.1. А р т е р и а л и з а ц и я в е н о з н о г о русла со с б р о с о м крови в р с ц и п и е н т н ы е в е ­ ны 6.4.2. А р т е р и а л и з а ц и я в е н о з н о г о русла со с б р о с о м крови в р с ц и п и е н т н у ю а р ­ терию 6.4.3. М е х а н и з м ы к р о в о о б р а щ е н и я при а р т е р и а л и з а ц и и в е н о з н о г о русла 6.5. О с т р о в к о в ы е л о с к у т ы на п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке Библиографический список

47 48 48 49 49 49 50 50 50 50 51 52 53 54 54 54 56 56 58 60 64 64 64 65 65 66 67 70 70 71 71 71 73

Г л а в а 7. Острая ишемия и выживаемость тканей 7.1. М е х а н и з м ы м е т а б о л и ч е с к и х н а р у ш е н и й при о с т р о й и ш е м и и . Р е п е р ф у з и о н н ы е повреждения т к а н е й 7.2. Чувствительность лоскутов к гипоксии 7.2.1. П р е д е л ы п е р е н о с и м о с т и г и п о к с и и 7.2.2. П о в т о р н а я и ш е м и я т к а н е й и их р е п е р ф у з и я 7.3. Клиническая к а р т и н а и ш е м и ч е с к и х п о в р е ж д е н и й к о м п л е к с о в т к а н е й 7.3.1. М е с т н ы е п р о я в л е н и я с и н д р о м а р е п е р ф у з и и т к а н е й 7.3.2. О б щ и е п р о я в л е н и я с и н д р о м а р е п е р ф у з и и и ш е м и з и р о в а н н ы х т к а н е й . . . . 7.4. П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е и ш е м и ч е с к и х р е п е р ф у з и о н н ы х п о р а ж е н и й т к а н е й . . 7.4.1. П р о ф и л а к т и к а 7.4.2. Л е ч е н и е Библиографический список

74 76 76 77 77 77 78 80 80 80 82

Г л а в а 8. Реиннервация пересаженных тканей 8.1. П р о б л е м а р е и н н е р п а ц и н тканей в пластической хирургии 8.2. О с н о в н ы е м е х а н и з м ы р е и н н е р н а ц п й тканей 8.2.1. Спонтанная р е и н н е р в а ц и я т к а н е й 8.2.2. Н а п р а в л е н н а я р е и н н е р в а ц и я тканей 8.3. Хирургические м е т о д ы н а п р а в л е н н о й р е и н н е р в а ц и и тканей Библиографический список

82 82 83 83 84 84 85

Г л а в а 9. Общая и микрохирургическая техника пластических операций 9.1. Виды и р а з д е л ы хирургической техники 9.2. О б щ а я хирургическая техника 9.3. Микрохирургическая техника Библиографический список

86 86 86 88 92

Глава

92

10. Особенности пересадки кровоснабжаемых аутотрансплантатов

74

ОГЛАВЛЕНИЕ

5

10.1. О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а м е т о д а 92 10.2. П о к а з а н и я к о п е р а ц и я м 93 10.3. П л а н и р о в а н и е о п е р а ц и й 93 10.4. О б щ а я т е х н и к а о п е р а ц и й 94 10.5. П р о б л е м а п р о х о д и м о с т и м и к р о с о с у д и с т ы х а н а с т о м о з о в и антикоагулянтная т е р а п и я 96 10.5.1. Качество сосудистого шва 96 10.5.2. Н а р у ш е н и я г е м о д и н а м и к и в з о н е м и к р о с о с у д и с т о г о а н а с т о м о з а 97 10.5.3. Н а р у ш е н и я с в е р т ы в а ю щ е й с и с т е м ы кропи и антикоагулянтная т е р а п и я . . 98 10.6. О ц е н к а р е з у л ь т а т о в о п е р а ц и й 99 Библиографический список 100 Глава 11. Основные варианты пересадки лоскутов с осевым типом питания . . 11.1. Свободная п е р е с а д к а м о н о л о с к у т о в 11.2. П е р е с а д к а о с т р о в к о в ы х м о н о л о с к у т о в 11.3. П е р е с а д к а п о л и к о м п л е к с о в т к а н е й 11.4. П е р е с а д к а м е г а к о м п л е к с о в т к а н е й 11.5. Д в о й н ы е п е р е с а д к и к о м п л е к с о в т к а н е й 11.6. В р е м е н н ы е э к т о п и ч е с к и е п е р е с а д к и к о м п л е к с о в т к а н е й Библиографический список

100 100 102 102 103 104 106 106

Глава 12. Заживление раны и оптимальный рубец (А.Е.Белоусов, П.Е.Куприн) . . 12.1. К л и н и ч е с к о е т е ч е н и е и м о р ф о л о г и я з а ж и в л е н и я ран 12.2. Виды ран и т и п ы их з а ж и в л е н и я 12.2.1. О с н о в н ы е в и д ы р а н 12.2.2. Т и п ы з а ж и в л е н и я р а н 12.3. О с н о в н ы е ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е на з а ж и в л е н и е ран и п р о ц е с с ы ф о р м и р о в а ­ ния рубцов 12.3.1. О б щ и е ф а к т о р ы 12.3.2. М е с т н ы е ф а к т о р ы 12.4. Каким будет з а ж и в л е н и е р а н ы ? П р о г н о с т и ч е с к а я о ц е н к а и с х о д н ы х условий . 12.4.1. И д е а л ь н ы е у с л о в и я д л я з а к р ы т и я ран 12.4.2. Б л а г о п р и я т н ы е у с л о в и я д л я з а к р ы т и я ран 12.4.3. Н е б л а г о п р и я т н ы е условия д л я з а ж и в л е н и я ран 12.4.4. К р а й н е н е б л а г о п р и я т н ы е условия для з а ж и в л е н и я ран 12.5. О с н о в н ы е п р и н ц и п ы хирургического з а к р ы т и я ран и в а р и а н т ы их р е а л и з а ­ ции 12.5.1. П р и н ц и п ы з а к р ы т и я р а н 12.5.2. З а к р ы т и е ран в и д е а л ь н ы х условиях 12.5.3. З а к р ы т и е ран в б л а г о п р и я т н ы х условиях 12.5.4. З а к р ы т и е р а н в н е б л а г о п р и я т н ы х условиях 12.5.5. З а к р ы т и е ран в к р а й н е н е б л а г о п р и я т н ы х условиях 12.6. С п о с о б ы х и р у р г и ч е с к о г о з а к р ы т и я ран 12.6.1. О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а 12.6.2. С п о с о б ы н а л о ж е н и я ш в о в на кожу 12.7. Ш о в н ы й м а т е р и а л и его в л и я н и е на з а ж и в л е н и е ран Библиографический список

106 106 108 108 108

114 114 115 115 116 116 116 116 117 120 122

Глава 13. Костная пластика 13.1. Виды и в а р и а н т ы к о с т н о й пластики 13.2. О с т е о г е н е з при к о с т н о й п л а с т и к е 13.3. В ы б о р м е т о д а к о с т н о й пластики 13.4. Свободная к о с т н а я аутопластика 13.4.1. П е р е с а д к а н е к р о в о с н а б ж а е м ы х аутотрансплантатов 13.4.2. П е р е с а д к а к р о в о с н а б ж а е м ы х аутотрансплантатов 13.5. Н е с в о б о д н а я п е р е с а д к а кости на п и т а ю щ е й ножке 13.6. Н е с в о б о д н а я к о с т н а я п л а с т и к а по И л и з а р о в у 13.7. Костная а л л о п л а с т и к а 13.8. Н е к о т о р ы е другие в и д ы к о с т н о - п л а с т и ч е с к и х о п е р а ц и й Библиографический с п и с о к

122 122 124 125 126 126 127 128 128 133 134 134

Глава 14. Пластика сухожилий 14.1. К л и н и к о - м о р ф о л о г и ч с с к и е аспекты регенерации сухожилий 14.2. Виды п л а с т и ч е с к и х о п е р а ц и й на сухожилиях 14.3. В ы б о р м е т о д а р е к о н с т р у к ц и и сухожилий и о б щ и е п р и н ц и п ы о п е р а ц и й . . . 14.4. Виды и с п о с о б ы н а л о ж е н и я сухожильного шва 14.5. И с т о ч н и к и с у х о ж и л ь н ы х т р а н с п л а н т а т о в 14.6. Аутопластика сухожилий Библиографический с п и с о к

135 135 137 138 141 143 145 146

Глава 15. Пластика дефектов м ы ш ц 15.1. К л и н и к о - м о р ф о л о г и ч е с к и е а с п е к т ы п о в р е ж д е н и я м ы ш ц 15.2. П л а с т и ч е с к и е о п е р а ц и и при д е ф е к т а х м ы ш ц 15.3. Свободная п е р е с а д к а м ы ш ц Библиографический с п и с о к Глава 16. Пластика дефектов нервов 16.1. К л и н и к о - м о р ф о л о г и ч е с к и е а с п е к т ы р е г е н е р а ц и и нервов

146 146 147 147 149 150 150

110 110 110 112 113 113 113 114

6

ОГЛАВЛЕНИЕ 16.2. С п о с о б ы у с т р а н е н и я д е ф е к т о в н е р в н ы х стволов 16.3. С ш и в а н и е или пластика нервов: п р о б л е м а в ы б о р а 16.4. М и к р о х и р у р г и ч е с к а я т е х н и к а наложения шва и пластики нервов. О с н о в ­ ные варианты о п е р а ц и й 16.4.1. П р е и м у щ е с т в а , недостатки и показания к и с п о л ь з о в а н и ю м и к р о х и р у р ­ гической техники в хирургии нервов 16.4.2. Техника о п е р а ц и й 16.4.3. Ч а с т и ч н ы е п о в р е ж д е н и я нервов 16.4.4. М и к р о х и р у р г и ч е с к и й невролиз 16.5. Виды аутопластики н е р в о в 16.6. И с т о ч н и к и н е в р а л ь н ы х т р а н с п л а н т а т о в 16.7. Техника и в а р и а н т ы пересадки к р о в о с н а б ж а е м ы х н е в р а л ь н ы х т р а н с п л а н ­ татов 16.8 Пластические о п е р а ц и и при б о л е з н е н н ы х невромах Библиографический с п и с о к

Г л а в а 17. Пластика дефектов сосудов 17.1. Виды и в а р и а н т ы пластики сосудов 17.2. И с т о ч н и к и сосудистых т р а н с п л а н т а т о в 17.3. О с н о в ы техники н а л о ж е н и я м и к р о с о с у д и с т о г о ш в а (пластики) 17.4. Пластика д е ф е к т о в сосудов 17.5. О ц е н к а п р о х о д и м о с т и м и к р о с о с у д и с т ы х а н а с т о м о з о в Библиографический с п и с о к ЧАСТЬ II. М И К Р О Х И Р У Р Г И Ч Е С К А Я А Н А Т О М И Я Д О Н О Р С К И Х З О Н И ВА­ РИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ Т К А Н Е Й Г л а в а 18. Комплексы тканей кисти 18.1. О б щ и е а с п е к т ы сосудистой а н а т о м и и кисти 18.2. П а л ь ц е в ы е л о с к у т ы 18.2.1. М и к р о с о с у д и с т а я а н а т о м и я 18.2.2. П е р е к р е с т н ы й п а л ь ц е в о й лоскут 18.2.3. О с т р о в к о в ы й п а л ь ц е в о й лоскут 18.2.4. С в о б о д н ы й п а л ь ц е в о й л о с к у т 18.2.5. Н е с в о б о д н ы й т ы л ь н ы й п а л ь ц е в о й лоскут 18.2.6. О б щ и е п р е и м у щ е с т в а и недостатки п а л ь ц е в ы х лоскутов 18.3. Т ы л ь н ы е м е т а к а р п а л ь н ы е л о с к у т ы 18.3.1. Л о с к у т ы из б а с с е й н а 1-й Т М А 18.3.2. Л о с к у т ы и х б а с с е й н а 2 - й Т М А 18.3.3. Т ы л ь н ы е м е т а к а р п а л ь н ы е л о с к у т ы н а п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке 18.4. К о ж н ы е л о с к у т ы л а д о н н о й поверхности кисти 18.5. М ы ш е ч н ы е лоскуты, в к л ю ч а ю щ и е ч е р в е о б р а з н ы е м ы ш ц ы Библиографический список

152 153 154 154 156 158 159 160 162 165 166 167 168 168 169 169 174 175 176 177 179 179 179 179 180 181 182 182 182 182 183 184 185 186 186 187

Г л а в а 19. Комплексы тканей предплечья 1 9 . 1 . О б щ и е а с п е к т ы сосудистой а н а т о м и и 19.2. Лоскуты из б а с с е й н а лучевой артерии 19.3. Лоскуты из б а с с е й н а л о к т е в о й артерии 19.4. Л о с к у т ы из б а с с е й н а задней м е ж к о с т н о й артерии 19.5. Л о с к у т ы из б а с с е й н а в о з в р а т н о й лучевой а р т е р и и 19.6. Лоскуты из б а с с е й н а в о з в р а т н о й л о к т е в о й артерии 19.7. Л о с к у т ы из б а с с е й н а задней истин передней м е ж к о с т н о й артерии 19.8. М ы ш е ч н ы й лоскут из б а с с е й н а передней м е ж к о с т н о й артерии 19.9. Н е о с е в ы е л о с к у т ы п р е д п л е ч ь я Библиографический список

187 187 188 193 194 196 197 197 198 199 199

Г л а в а 20. Комплексы тканей плеча 2 0 . 1 . О б щ и е а с п е к т ы сосудистой а н а т о м и и 20.2. Лоскуты из б а с с е й н а задней о г и б а ю щ е й плечо а р т е р и и ( д е л ь т о в и д н ы е ) . . . 20.3. Лоскуты из б а с с е й н а верхней коллатеральной л о к т е в о й артерии ( в н у т р е н ­ ние лоскуты плеча) 20.4. Лоскуты из б а с с е й н а глубокой артерии плеча ( н а р у ж н ы е л о с к у т ы плеча) . . 20.5. Задний лоскут плеча 20.6. Внутренний п р о к с и м а л ь н ы й лоскут плеча Библиографический с п и с о к

200 200 201 202 203 205 206 206

Г л а в а 21. Комплексы тканей из бассейна поверхностной височной артерии (височно-теменные лоскуты) 207 21.1. Общая и микрохирургическая анатомия 207 21.2. Взятие и в а р и а н т ы пересадки 208 2 1 . 2 . 1 . Ф а с ц и а л ь н ы й в и с о ч н о - т е м е н н о й лоскут , . . 208 21.2.2. К о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е л о с к у т ы 208 Библиографический с п и с о к 209 Г л а в а 22. Комплексы тканей грудной клетки 2 2 . 1 . О б щ и е а с п е к т ы сосудистой а н а т о м и и грудной клетки 22.2. К о м п л е к с ы т к а н е й из бассейна т о р а к о д о р с а л ь н ы х сосудов

209 209 209

ОГЛАВЛЕНИЕ

7

Библиографический список 22.3. Л о с к у т ы и з б а с с е й н а о г и б а ю щ е й лопатку артерии ( о к о л о л о п а т о ч н ы е ) . . . . Библиографический список 22.4. Н а р у ж н ы й л о с к у т грудной клетки Библиографический список 22.5. Л о с к у т ы из б а с с е й н а м е ж р е б е р н о г о сосудистого пучка ( р е б е р н ы е л о с к у т ы ) . Библиографический список 22.6. Л о с к у т ы и з б а с с е й н а г р у д о а к р о м и а л ь н о й а р т е р и и (грудные л о с к у т ы ) . . . . Библиографический список 22.7. Лоскут, в к л ю ч а ю щ и й п е р е д н ю ю зубчатую м ы ш ц у Библиографический с п и с о к Глава 23. Комплексы тканей передней брюшной стенки 23.1. О б щ и е а с п е к т ы к р о в о с н а б ж е н и я передней б р ю ш н о й стенки 23.2. Л о с к у т ы из б а с с е й н а н а д ч р е в н о й глубокой в е р х н е н и ж н е й сосудистой оси 23.3. К о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е л о с к у т ы н а ветвях м е ж р е б е р н ы х сосудов 23.4. Л о с к у т ы из б а с с е й н а н и ж н е й надчревной поверхностной артерии 23.5. Л о с к у т ы и з б а с с е й н а п о в е р х н о с т н о й наружной половой артерии Библиографический список

. .

Глава 24. Комплексы тканей таза и бедра 24.1. О б щ и е а с п е к т ы с о с у д и с т о й а н а т о м и и 24.2. П а х о в ы е л о с к у т ы 2 4 . 2 . 1 . Л о с к у т ы и з б а с с е й н а п о в е р х н о с т н о й о г и б а ю щ е й п о д в з д о ш н у ю кость артерии 24.2.2. П а х о в ы е л о с к у т ы на глубокой о г и б а ю щ е й п о д в з д о ш н у ю кость а р т е р и и . 24.2.3. П а х о в ы е м е г а л о с к у т ы , в к л ю ч а ю щ и е обе с о с у д и с т ы е с и с т е м ы ( П О А и ГОА) Библиографический список 24.3. Л о с к у т ы из б а с с е й н а в е р х н е й ягодичной а р т е р и и 2 4 . 3 . 1 . Лоскут, в к л ю ч а ю щ и й п о д в з д о ш н ы й гребень 24.3.2. Л о с к у т н а м ы ш е ч н о - к о ж н о й ветви верхней ягодичной а р т е р и и Библиографический список 24.4. Л о с к у т ы из б а с с е й н а н и ж н е й я г о д и ч н о й артерии 24.4.1. Я г о д и ч н о - б е д р е н н ы й к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы й лоскут 24.4.2. Л о с к у т и з н и ж н е й п о р ц и и б о л ь ш о й ягодичной м ы ш ц ы Библиографический список 24.5. П о я с н и ч н о - к р е с т ц о в ы е к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е л о с к у т ы 24.5.1 В з я т и е л о с к у т о в и з б а с с е й н а задней ветви 4 - й п о я с н и ч н о й а р т е р и и . . . . Библиографический список 24.6. М ы ш е ч н ы е л о с к у т ы бедра 2 4 . 6 . 1 . Лоскут, в к л ю ч а ю щ и й т о н к у ю м ы ш ц у бедра Библиографический список 24.6.2. Лоскут, в к л ю ч а ю щ и й л а т е р а л ь н у ю ш и р о к у ю м ы ш ц у Библиографический список 24.6.3. Лоскут, в к л ю ч а ю щ и й н а п р я г а т е л ь ш и р о к о й ф а с ц и и бедра Библиографический список 24.6.4. Лоскут, в к л ю ч а ю щ и й п р я м у ю м ы ш ц у бедра Библиографический список 24.7. Л о с к у т ы с л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и бедра па п е р ф о р и р у ю щ и х п е р е г о р о д о ч н о - к о ж н ы х сосудах 2 4 . 7 . 1 . Л о с к у т ы и з б а с с е й н а 1-й п р о б о д а ю щ е й а р т е р и и 24.7.2. Л о с к у т ы из б а с с е й н а 2 - й , 3 - й и 4 - й п р о б о д а ю щ и х артерий 24.7.3. Л о с к у т ы и з б а с с е й н а л а т е р а л ь н о й верхней коленной а р т е р и и Библиографический список 24.8. П е р е д н е м е д и а л ь н ы е к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е л о с к у т ы бедра Библиографический список 24.9. Л о с к у т ы и з б а с с е й н а н и с х о д я щ е й к о л е н н о й а р т е р и и Библиографический список 24.10. Л о с к у т ы из б а с с е й н а в о с х о д я щ е й кожной ветви подколенной а р т е р и и . . . Библиографический список Глава 25. Комплексы тканей голени 25.1. О б щ и е а с п е к т ы с о с у д и с т о й а н а т о м и и Библиографический список 25.2. Л о с к у т ы и з б а с с е й н а п е р е д н е й б о л ь ш е б е р ц о в о й артерии Библиографический список 25.3. Л о с к у т ы из б а с с е й н а м а л о б е р ц о в о й артерии 25.3.1. Микрохирургическая анатомия 25.3.2. К о ж н о - ( м ы ш е ч н о - ) ф а с ц и а л ь н ы е л о с к у т ы 25.3.3. П е р е с а д к а к р о в о с н а б ж а е м ы х ф р а г м е н т о в м а л о б е р ц о в о й кости Библиографический список 25.4. К о м п л е к с ы т к а н е й и з б а с с е й н а задней б о л ь ш е б е р ц о в о й артерии 25.4.1. К о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е лоскуты 25.4.2. М ы ш е ч н ы е л о с к у т ы Библиографический список

214 214 217 217 218 218 220 220 222 222 223 224 224 225 229 230 230 231 232 232 233 233 235 238 238 239 240 241 241 241 242 243 244 244 245 245 246 246 247 247 248 248 249 249 250 251 251 252 254 255 255 256 256 259 259 259 260 260 261 261 266 266 266 268 271 274 274 275 277 279

ОГЛАВЛЕНИЕ

8 25.5. К о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е л о с к у т ы н а п р я м ы х к о ж н ы х задних ветвях п о д к о л е н ­ ных сосудов и их ветвей Библиографический список Г л а в а 26. Комплексы тканей стопы 2 6 . 1 . О б щ и е а с п е к т ы сосудистой а н а т о м и и Библиографический список 26.2. Л о с к у т ы и з б а с с е й н а п о д о ш в е н н ы х а р т е р и й 2 6 . 2 . 1 . С р е д и н н ы й к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы й п о д о ш в е н н ы й лоскут 26.2.2. М е д и а л ь н ы й к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы й л о с к у т 26.2.3. С р е д и н н ы й н а д а п о н е в р о т и ч е с к и й л о с к у т н а ш и р о к о м о с н о в а н и и . . . . 26.2.4. Лоскут из м ы ш ц ы , о т в о д я щ е й I п а л е ц 26.2.5. Л о с к у т ы и з л а т е р а л ь н о й группы м ы ш ц 26.2.6. Л о с к у т и з к о р о т к о г о сгибателя п а л ь ц е в с т о п ы 26.2.7. О с т р о в к о в ы е н е р в н о - с о с у д и с т ы е л о с к у т ы п а л ь ц е в с т о п ы Библиографический список 26.3. Лоскуты из бассейна тыльной артерии стопы 2 6 . 3 . 1 . Т ы л ь н ы й лоскут с т о п ы 26.3.2. М ы ш е ч н ы й лоскут и з коротких разгибателей п а л ь ц е в с т о п ы 26.3.3 Л о с к у т и з п е р в о г о м е ж п а л ь ц е в о г о промежутка с т о п ы Библиографический список 26.4. П а л ь ц ы и с у с т а в ы п е р е д н е г о отдела с т о п ы как д о н о р с к а я з о н а 26.4.1. Микрохирургическая анатомия 26.4.2. О б щ и е п р и н ц и п ы ф о р м и р о в а н и я к о м п л е к с о в т к а н е й в п е р е д н е м о т д е ­ л е стопы 26.4.3. О б щ а я т е х н и к а о п е р а ц и й 26.4.4. П е р е с а д к а I п а л ь ц а с т о п ы на к и с т ь 26.4.5. П е р е с а д к а II п а л ь ц а с т о п ы и его э л е м е н т о в 26.4.6. П е р е с а д к а блока. II—III и других п а л ь ц е в с т о п ы 26.4.7. П е р е с а д к а суставов Библиографический список 26.5. Л о с к у т ы и з б а с с е й н а к о н е ч н ы х ветвей м а л о б е р ц о в о й а р т е р и и 26.5.1. Н а р у ж н ы й п я т о ч н ы й л о с к у т 26.5.2 Л о с к у т ы из области л а т е р а л ь н о й л о д ы ж к и и л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и стопы Библиографический список 26.6. И с п о л ь з о в а н и е т к а н е й с т о п ы при с о х р а н я ю щ и х а м п у т а ц и я х нижних к о ­ нечностей Часть III. О П Е Р А Ц И И П Р И П О В Р Е Ж Д Е Н И Я Х И Д Е Ф Е К Т А Х Т К А Н Е Й РАЗЛИЧНЫХ Л О К А Л И З А Ц И Й

280 282 283 283 283 284 287 288 289 290 290 291 291 292 292 293 294 295 296 296 296 298 299 300 302 304 304 304 305 305 306 308 308 309

Г л а в а 27. Хирургия кисти 311 2 7 . 1 . С о в р е м е н н ы е п р е д с т а в л е н и я об а н а т о м и и и ф у н к ц и и кисти 311 2 7 . 1 . 1 . Функция кисти и ее с о с т а в л я ю щ и е 311 Библиографический список 312 27.1.2. О с о б е н н о с т и а н а т о м и и кисти 312 27.1.3. П р и н ц и п ы хирургии кисти 313 27.1.4. К л а с с и ф и к а ц и я п о в р е ж д е н и й кисти и в и д ы хирургических о п е р а ц и й . . 314 Библиографический список 317 27.2. Хирургия сухожилий 317 2 7 . 2 . 1 . П о в р е ж д е н и я сухожилий сгибателей п а л ь ц е в ( о б щ и е п о л о ж е н и я ) . . . . 317 Библиографический список 319 27.2.2. П е р в и ч н ы е п о в р е ж д е н и я сухожилий сгибателей п а л ь ц е в 319 Библиографический список 327 27.2.3. З а с т а р е л ы е п о в р е ж д е н и я сухожилий сгибателей п а л ь ц е в кисти 327 Библиографический список 332 27.2.4. П о в р е ж д е н и я с и с т е м ы связок, п о д д е р ж и в а ю щ и х сухожилия 332 Библиографический список 334 27.2.5. Т е н д о л и з и п р и м е н е н и е и з о л и р у ю щ и х пленок 334 Библиографический список 335 27.2.6. М е т о д и к и п р о ф и л а к т и к и о б р а з о в а н и я Рубцовых с р а щ е н и й между сухо­ жилием и о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е 335 Библиографический список 338 27.2.7. О ц е н к а результатов о п е р а ц и й н а сухожилиях сгибателей 338 Библиографический список 339 27.2.8. П о в р е ж д е н и я сухожилий разгибателей ( о б щ и е п о л о ж е н и я ) 339 27.2.9. П о в р е ж д е н и я сухожилий разгибателей в области д и с т а л ь н о й и с р е д н е й фаланг пальца 341 27.2.10. П о в р е ж д е н и я сухожилий разгибателей на у р о в н е п р о к с и м а л ь н о г о межфалангового сустава и о с н о в н о й ф а л а н г и 343 2 7 . 2 . 1 1 . Т р а в м ы сухожилий разгибателей на уровне п я с т н о - ф а л а н г о в ы х суста­ вов 345 27.2.12. Т р а в м ы сухожилий разгибателей н а у р о в н е пясти 346 27.2.13. Т р а в м ы сухожилий разгибателей н а у р о в н е з а п я с т ь я 346 27.2.14. Т е н д о л и з и р е з е к ц и я участков сухожильного разгибательного р а с т я ­ жения 347

ОГЛАВЛЕНИЕ

9

Библиографический список 348 27.3. П о в р е ж д е н и я н е р в о в кисти 348 2 7 . 3 . 1 . О с о б е н н о с т и а н а т о м и и н е р в о в кисти 348 27.3.2. П е р в и ч н ы е п о в р е ж д е н и я н е р в о в кисти 350 2 7 . 3 . 3 . З а с т а р е л ы е п о в р е ж д е н и я н е р в о в кисти 351 27.3.4. П р о б л е м а в о с с т а н о в л е н и я чувствительности п а л ь ц е в в о с о б о с л о ж н ы х ситуациях 353 27.3.5. Б о л е з н е н н ы е н е в р о м ы н а кисти 357 Библиографический список 358 27.4. П е р е л о м ы и д е ф е к т ы т р у б ч а т ы х к о с т е й кисти 359 27.4.1. О б щ и е п р и н ц и п ы лечения больных 359 27.4.2. Д и а ф и з а р н ы е п е р е л о м ы п я с т н ы х костей 359 27.4.3. В н у т р и с у с т а в н ы е п е р е л о м ы 361 27.4.4. О с л о ж н е н и я и п о с л е д с т в и я п е р е л о м о в 362 27.4.5. П е р е л о м ы д и с т а л ь н ы х ф а л а н г п а л ь ц е в кисти 363 27.4.6. П е р е с а д к а суставов при последствиях п е р е л о м о в и д е ф е к т а х с у с т а в ­ ных к о н ц о в к о с т е й 364 Библиографический список 366 27.5. Д е ф е к т ы м я г к и х т к а н е й кисти (без н а р у ш е н и я п е р и ф е р и ч е с к о г о к р о в о о б ­ ращения) 367 27.5.1. П о в е р х н о с т н ы е д е ф е к т ы т к а н е й кисти 367 27.5.2. Глубокие д е ф е к т ы т к а н е й кисти 367 27.5.3. М н о ж е с т в е н н ы е д е ф е к т ы т к а н е й кисти и п а л ь ц е в 372 27.5.4. « П е р ч а т о ч н ы е » д е ф е к т ы кожи п а л ь ц е в и кисти . . 374 27.5.5. И с п о л ь з о в а н и е а п п а р а т о в в н е ш н е й ф и к с а ц и и для з а щ и т ы т к а н е й , п е ­ ресаженных н а к и с т ь 375 27.5.6. П л а с т и к а д е ф е к т о в т к а н е й кисти при у с т р а н е н и и Рубцовых д е ф о р м а ­ ций и к о н т р а к т у р 375 Библиографический список 376 27.6. Т р а в м ы кисти с н а р у ш е н и е м п е р и ф е р и ч е с к о г о к р о в о о б р а щ е н и я . Непланта­ ционная хирургия к и с т и 376 27.6.1. М е д и ц и н с к а я п о м о щ ь п о с т р а д а в ш и м на д о г о с п и т а л ь н о м э т а п е и в предоперационном периоде 377 27.6.2. С о с т о я н и е п е р и ф е р и ч е с к о г о к р о в о о б р а щ е н и я при т р а в м а х к о н е ч н о ­ стей и п о к а з а н и я к о р г а н о с о х р а н я ю щ и м о п е р а ц и я м 378 27.6.3. О б щ а я т е х н и к а о п е р а ц и й 379 27.6.4. О с о б е н н о с т и т е х н и к и р е п л а н т а ц и и ( р е в а с к у л я р и з а ц и и ) п а л ь ц е в кисти в зависимости от х а р а к т е р а т р а в м ы 383 27.6.5. Р е з у л ь т а т ы о п е р а ц и й 388 Библиографический список 390 27.7. Ампутации п а л ь ц е в и л е ч е н и е б о л ь н ы х с б е с п а л о й к и с т ь ю 390 27.7.1. А м п у т а ц и и и с о з д а н и е I п а л ь ц а кисти 390 27.7.2. М е т о д ы с о з д а н и я I п а л ь ц а кисти 392 27.7.3. И з о л и р о в а н н ы е а м п у т а ц и и д л и н н ы х п а л ь ц е в кисти 402 27.7.4. М н о ж е с т в е н н ы е а м п у т а ц и и п а л ь ц е в кисти 404 27.7.5. Хирурги с а м п у т и р о в а н н ы м и п а л ь ц а м и 407 Библиографический список 407 27.8. П о в р е ж д е н и я ногтевого л о ж а и ногтевой п л а с т и н к и 408 27.8.1. А н а т о м и я и ф у н к ц и я ногтевого к о м п л е к с а 408 27.8.2. Л е ч е н и е п о в р е ж д е н и й ногтя и о к р у ж а ю щ и х его т к а н е й 409 27.8.3. П о с т т р а в м а т и ч е с к и е д е ф о р м а ц и и ногтя и о к р у ж а ю щ и х т к а н е й 410 Библиографический список 412 27.9. П р и в о д я щ и е к о н т р а к т у р ы 1 п а л ь ц а кисти 412 27.9.1. Э т и о л о г и я 412 27.9.2. А н а т о м и ч е с к и е п р е д п о с ы л к и к р а з в и т и ю п р и в о д я щ и х контрактур I пальца кисти и их т и п ы 413 27.9.3. Л е ч е н и е б о л ь н ы х с п р и в о д я щ е й контрактурой I п а л ь ц а кисти 413 Библиографический список 414 27.10. П о с т т р а в м а т и ч е с к и е к о н т р а к т у р ы п я с т н о - ф а л а н г о в ы х суставов как к о м п ­ лексная п р о б л е м а хирургии кисти 414 27.10.1. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з 414 27.10.2. В ы б о р м е т о д а л е ч е н и я контрактур 416 27.10.3. О с н о в н ы е п р и н ц и п ы и с х е м ы л е ч е н и я п е р в и ч н ы х д е с м о г е н н ы х и вторичных контрактур п я с т н о - ф а л а н г о в ы х суставов 417 Библиографический с п и с о к 420 27.11. Контрактура Д ю п ю и т р е н а 420 27.11.1. О б щ и е д а н н ы е 420 27.11.2. К л и н и ч е с к и е ф о р м ы к о н т р а к т у р ы Д ю п ю и т р е н а 421 27.11.3. О п е р а т и в н о е л е ч е н и е 422 27.11.4. Р е ц и д и в ы и н о в ы е очаги к о н т р а к т у р ы Д ю п ю и т р е н а 425 Библиографический с п и с о к 426 Глава 28. Хирургия предплечья 28.1. П о в р е ж д е н и я сухожилий л а д о н н о й группы м ы ш ц п р е д п л е ч ь я 28.1.1. В а р и а н т ы п о в р е ж д е н и й 28.1.2. З о н ы п о в р е ж д е н и я сухожилий сгибателей и условия их в о с с т а н о в л е н и я

.

426 426 426 428

ОГЛАВЛЕНИЕ

10 28.1.3. В о с с т а н о в л е н и е сухожилий сгибателей п а л ь ц е в на п р е д п л е ч ь е в б л а г о ­ п р и я т н ы х условиях 28.1.4. В о с с т а н о в л е н и е сухожилий сгибателей п а л ь ц е в на п р е д п л е ч ь е в м е н е е благоприятных условиях 28.1.5..Восстановление сухожилий сгибателей п а л ь ц е в на п р е д п л е ч ь е в н е б л а ­ г о п р и я т н ы х условиях 28.1.6. В о с с т а н о в л е н и е сухожилий сгибателей п а л ь ц е в на п р е д п л е ч ь е в к р а й ­ н е н е б л а г о п р и я т н ы х условиях 28.1.7. Результаты в о с с т а н о в и т е л ь н ы х о п е р а ц и й при травмах сухожилий с г и ­ бателей на у р о в н е п р е д п л е ч ь я 28.2. П о в р е ж д е н и я сухожилий разгибателей п а л ь ц е в и кисти на уровне п р е д ­ плечья 28.2.1. Первичные повреждения 28.2.2. З а с т а р е л ы е п о в р е ж д е н и я сухожилий разгибателей на уровне п р е д ­ плечья 28.2.3. П о с л е о п е р а ц и о н н о е в е д е н и е б о л ь н ы х 28.3. П о в р е ж д е н и я н е р в о в п р е д п л е ч ь я 2 8 . 3 . 1 . Р а н е н и я с р е д и н н о г о нерва 28.3.2. П о в р е ж д е н и я л о к т е в о г о нерва 28.3.3. Л е ч е н и е б о л ь н ы х с о д н о в р е м е н н ы м и р а н е н и я м и с р е д и н н о г о и л о к т е ­ вого нервов 28.3.4. П о в р е ж д е н и я лучевого нерва Библиографический список 28.4. М е х а н и ч е с к и е п о в р е ж д е н и я м ы ш ц п р е д п л е ч ь я 2 8 . 4 . 1 . Ф у н к ц и о н а л ь н ы е последствия п о в р е ж д е н и й м ы ш ц предплечья и о с ­ н о в н ы е а л г о р и т м ы хирургических д е й с т в и й 28.4.2. Л е ч е н и е б о л ь н ы х с о б ш и р н ы м и п о в р е ж д е н и я м и л а д о н н о й группы м ы ш ц предплечья и т о т а л ь н ы м и ( с у б т о т а л ь н ы м и ) н а р у ш е н и я м и их с п о с о б н о ­ сти к с о к р а щ е н и ю 28.4.3. Л е ч е н и е б о л ь н ы х с о б ш и р н ы м и п о в р е ж д е н и я м и м ы ш ц - р а з г и б а т е л е й пальцев и кисти Библиографический список 28.5. Д и а ф и з а р н ы е д е ф е к т ы костей п р е д п л е ч ь я 2 8 . 5 . 1 . Д и а ф и з а р н ы е д е ф е к т ы лучевой (локтевой) кости, с о ч е т а ю щ и е с я с у д о в л е т в о р и т е л ь н ы м с о с т о я н и е м мягких тканей 28.5.2. Д е ф е к т ы одной из костей предплечья, с о ч е т а ю щ и е с я с о б ш и р н ы м и д е ф е к т а м и мягких т к а н е й 2 8 . 5 . 3 . Д е ф е к т ы обеих костей п р е д п л е ч ь я Библиографический список 28.6. П о в р е ж д е н и я м а г и с т р а л ь н ы х сосудов предплечья 2 8 . 6 . 1 . О с н о в н ы е в и д ы п о в р е ж д е н и й м а г и с т р а л ь н ы х а р т е р и й предплечья . . . 28.6.2. П о в р е ж д е н и я м а г и с т р а л ь н ы х а р т е р и й переднего л о ж а предплечья . . . 28.6.3. И ш е м и ч е с к и е п о р а ж е н и я м ы ш ц п р е д п л е ч ь я 28.6.4. И ш е м и ч е с к и е п о р а ж е н и я л а д о н н о й группы м ы ш ц предплечья 28.6.5. И ш е м и ч е с к и е п о р а ж е н и я передней и задней групп м ы ш ц п р е д п л е ч ь я . 28.6.6. О с о б е н н о с т и и ш е м и ч е с к о г о п о р а ж е н и я н е р в н ы х стволов п р е д п л е ч ь я . Библиографический список 28.7. Р е п л а н т а ц и о н н а я хирургия п р е д п л е ч ь я 2 8 . 7 . 1 . П о к а з а н и я к с о х р а н я ю щ и м о п е р а ц и я м при о т ч л е н е н и и к о н е ч н о с т е й . 28.7.2. Техника о п е р а ц и й 28.7.3. О с о б е н н о с т и т е х н и к и о п е р а ц и и на р а з н ы х уровнях предплечья 28.7.4. Результаты с о х р а н я ю щ и х о п е р а ц и й 28.7.5. Ампутации и п р о т е з и р о в а н и е на уровне предплечья 28.7.6. О с о б ы е в а р и а н т ы р е п л а н т а ц и и Библиографический список Г л а в а 29. Лечение больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава 2 9 . 1 . А н а т о м о - ф у н к ц и о н а л ь н ы е о с о б е н н о с т и л о к т е в о г о сустава 29.2. О с н о в н ы е п а т о г е н е т и ч е с к и е ф а к т о р ы , о п р е д е л я ю щ и е т я ж е с т ь контракту­ р ы локтевого сустава 2 9 . 2 . 1 . П а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я капсулы л о к т е в о г о сустава 29.2.2. Р у б ц о в ы е и з м е н е н и я кожного покрова 29.2.3. З а р а с т а н и е л о к т е в ы х я м о к 29.2.4. О б р а з о в а н и е п а р а о с с а л ь н ы х о с с и ф и к а т о в 29.2.5. Д е ф о р м а ц и я с у с т а в н ы х поверхностей 29.2.6. Р а з в и т и е т у н н е л ь н о г о ( к о м п р е с с и о н н о - и ш е м и ч е с к о г о ) с и н д р о м а п р о ­ ксимального л о к т е в о г о канала и н е в р о п а т и й локтевого нерва 2 9 . 3 . П р и н ц и п ы и с о д е р ж а н и е о с н о в н ы х этапов о п е р а ц и й при контрактурах локтевого сустава 2 9 . 3 . 1 . Д о с т у п ы при о п е р а ц и я х по поводу контрактур локтевого сустава 29.3.2. П е р е с а д к а к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы х лоскутов при о б ш и р н ы х р у б ц о в ы х и з ­ менениях кожи 29.3.3. У д л и н е н и е (пластика) сухожилия трехглавой м ы ш ц ы плеча 29.3.4. У с т р а н е н и е внутрисуставных механических препятствий 29.3.5. С о з д а н и е п о л н о ц е н н о й биологической с р е д ы в околосуставных т к а н я х 29.3.6. И с п о л ь з о в а н и е а п п а р а т а в н е ш н е й ф и к с а ц и и

428 429 431 433 435 435 435 436 436 436 436 438 441 442 444 444 444 445 448 450 450 450

. . . . .

452 454 455 455 455 456 458 458 459 460 461 461 461 462 463 463 466 467 467 467 467 468 468 469 469 469 469 469 470 470

.

470 471 471 471 472

ОГЛАВЛЕНИЕ Г л а в а 3 0 . Повреждения плеча 3 0 . 1 . П о в р е ж д е н и я сухожилий двуглавой м ы ш ц ы плеча 3 0 . 1 . 1 . О т р ы в ы сухожилия д л и н н о й головки двуглавой м ы ш ц ы плеча 30.1.2. П о в р е ж д е н и я д и с т а л ь н о г о сухожилия двуглавой м ы ш ц ы плеча 3 0 . 2 . П о в р е ж д е н и я к р у п н ы х м н о г о п у ч к о в ы х нервов н а у р о в н е плеча 3 0 . 2 . 1 . О б щ и е о с о б е н н о с т и п о в р е ж д е н и й нервов 30.2.2. Р а н е н и я с р е д и н н о г о нерва 30.2.3. Ранения локтевого нерва 30.2.4. П о в р е ж д е н и я лучевого н е р в а 30.2.5. С у х о ж и л ь н о - м ы ш е ч н а я п л а с т и к а при н е в о с с т а н о в и м ы х п о в р е ж д е н и я х лучевого нерва 30.2.6. Т а к т и к а хирурга при л е ч е н и и б о л ь н ы х с м н о ж е с т в е н н ы м и п о в р е ж д е н и ­ я м и нервов плеча о г н е с т р е л ь н о г о п р о и с х о ж д е н и я Библиографический список 3 0 . 3 . Д е ф е к т ы и п о в р е ж д е н и я м ы ш ц плеча 3 0 . 3 . 1 . Т р а н с п о з и ц и я м е с т а п р и к р е п л е н и я сухожилий л а д о н н о й группы м ы ш ц п р е д п л е ч ь я н а н и ж н ю ю т р е т ь плеча ( п о A.Steindler) 30.3.2. Т р а н с п о з и ц и я ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы н а п е р е д н ю ю п о в е р х н о с т ь плеча 3 0 . 3 . 3 . Т р а н с п о з и ц и я сухожилия трехглавой м ы ш ц ы плеча 30.3.4. П е р е с а д к а б о л ь ш о й грудной м ы ш ц ы 3 0 . 3 . 5 . С р а в н и т е л ь н а я о ц е н к а в о з м о ж н о с т е й р а з л и ч н ы х методов в о с с т а н о в л е ­ ния а к т и в н о г о с г и б а н и я в л о к т е в о м суставе Библиографический список 30.4. Д е ф е к т ы мягких т к а н е й плеча 30.5. Д е ф е к т ы плечевой кости 3 0 . 5 . 1 . Д и а ф и з а р н ы е д е ф е к т ы плечевой кости 30.5.2. Д е ф е к т ы п р о к с и м а л ь н о г о отдела плечевой кости 3 0 . 5 . 3 . Д е ф е к т ы д и с т а л ь н о г о отдела плечевой кости Библиографический список 30.6. П о в р е ж д е н и я м а г и с т р а л ь н ы х а р т е р и й на уровне плеча. Р е п л а н т а ц и о н н а я хирургия 3 0 . 6 . 1 . Н а р у ш е н и я п е р и ф е р и ч е с к о г о к р о в о о б р а щ е н и я при повреждениях п л е ­ чевой а р т е р и и 30.6.2. Т е х н и к а н а л о ж е н и я ш в о в ( п л а с т и к и ) н а плечевую а р т е р и ю 3 0 . 6 . 3 . О т ч л е н е н и я в е р х н е й к о н е ч н о с т и на у р о в н е плеча и п о к а з а н и я к с о х р а ­ няющим операциям 30.6.4. О с о б е н н о с т и т е х н и к и с о х р а н я ю щ и х о п е р а ц и й н а уровне плеча 30.6.5. Результаты сохраняющих операций 30.6.6. О с о б ы е в а р и а н т ы с о х р а н я ю щ и х о п е р а ц и й Библиографический список 30.7. А м п у т а ц и и плеча 3 0 . 7 . 1 . С о х р а н я ю щ и е а м п у т а ц и и н а уровне плеча 30.7.2. У д л и н е н и е к о р о т к о й культи плеча 3 0 . 8 . П р и в ы ч н ы й в ы в и х плеча 3 0 . 8 . 1 . М е х а н о г е н е з р а з в и т и я п р и в ы ч н о г о (передневнутреннего) вывиха плеча . 30.8.2. В ы б о р м е т о д а л е ч е н и я Библиографический список . Г л а в а 3 1 . Повреждения бедра 3 1 . 1 . П о в р е ж д е н и я с у х о ж и л ь н о г о р а с т я ж е н и я четырехглавой м ы ш ц ы бедра . . . . 3 1 . 1 . 1 . О т р ы в ы с у х о ж и л ь н о г о р а с т я ж е н и я четырехглавой м ы ш ц ы бедра о т верхнего края н а д к о л е н н и к а 31.1.2. Р а з р ы в ы с у х о ж и л ь н о г о р а с т я ж е н и я четырехглавой м ы ш ц ы бедра н а уровне н а д к о л е н н и к а 3 1 . 1 . 3 . О т р ы в ы сухожилия ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц ы бедра у нижнего п о л ю с а н а д к о л е н н и к а л и б о о т бугристости б о л ь ш е б е р ц о в о й кости 31.1.4. П о с л е о п е р а ц и о н н о е в е д е н и е б о л ь н ы х 31.2. П о в р е ж д е н и я н е р в о в бедра 3 1 . 2 . 1 . Р а н е н и я с е д а л и щ н о г о нерва 31.2.2. Р а н е н и я б е д р е н н о г о нерва 3 1 . 2 . 3 . Р а н е н и я з а п и р а т е л ь н о г о нерва 31.3. Д е ф е к т ы м ы ш ц бедра 3 1 . 3 . 1 . Н а р у ш е н и е а к т и в н о г о р а з г и б а н и я в к о л е н н о м суставе 31.3.2. С о з д а н и е д о п о л н и т е л ь н о й точки ф и к с а ц и и м ы ш ц ы 3 1 . 3 . 3 . К о н т у р н ы й д е ф е к т бедра 31.4. Д е ф е к т ы б е д р е н н о й кости 3 1 . 4 . 1 . Д е ф е к т ы с у с т а в н ы х к о н ц о в костей 31.4.2. Д и а ф и з а р н ы е д е ф е к т ы б е д р е н н о й кости Библиографический список 3 1 . 5 . С г и б а т е л ь н о - р а з г и б а т е л ь н ы е к о н т р а к т у р ы к о л е н н о г о сустава как с л е д с т ­ вие п е р е л о м о в б е д р е н н о й кости 3 1 . 5 . 1 . Э т и о л о г и я и патогенез 31.5.2. Л е ч е н и е б о л ь н ы х с о с т о й к и м и контрактурами коленного сустава Библиографический список 3 1 . 6 . А м п у т а ц и я и р е п л а н т а ц и я конечностей на уровне бедра

11 473 473 473 473 474 474 475 475 475 478 482 483 483 483 484 486 486 486 486 486 487 487 489 490 491 491 491 491 492 494 494 495 495 495 495 496 496 497 497 498 498 498 498 499 499 499 499 499 501 502 502 503 503 503 504 504 505 509 509 509 510 512 512

ОГЛАВЛЕНИЕ

12 3 1 . 6 . 1 . Р е п л а н т а ц и я ( р е в а с к у л я р и з а ц и я ) к о н е ч н о с т е й н а у р о в н е бедра 31.6.2. О с н о в н ы е в и д ы р е к о н с т р у к т и в н ы х а м п у т а ц и й н а у р о в н е бедра 3 1 . 6 . 3 . П е р е с а д к а к о м п л е к с о в т к а н е й голени и с т о п ы для у д л и н е н и я и с о з д а ­ ния т о р ц е в о й о п о р о с п о с о б н о с т и культи бедра 31.6.4. Р е к о н с т р у к т и в н а я а м п у т а ц и я бедра по С. van N e s 3 1 . 6 . 5 . П л а с т и к а д е ф е к т о в м я г к и х т к а н е й культи б е д р а Библиографический список Г л а в а 3 2 . Повреждения и дефекты тканей голени 3 2 . 1 . П о в р е ж д е н и я п я т о ч н о г о (ахиллова) сухожилия 3 2 . 1 . 1 . Л е ч е н и е б о л ь н ы х с п е р в и ч н ы м и п о в р е ж д е н и я м и п я т о ч н о г о сухожилия . 32.1.2. З а с т а р е л ы е п о в р е ж д е н и я п я т о ч н о г о сухожилия 3 2 . 1 . 3 . П о с л е о п е р а ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я : этиология и патогенез 32.1.4. Л е ч е н и е б о л ь н ы х с п о с л е о п е р а ц и о н н ы м и о с л о ж н е н и я м и 3 2 . 2 . Д е ф е к т ы м я г к и х т к а н е й голени 3 2 . 2 . 1 . П е р в и ч н ы е д е ф е к т ы мягких т к а н е й 32.2.2. Д е ф е к т ы мягких т к а н е й при последствиях т р а в м голени 3 2 . 2 . 3 . В ы б о р м е т о д а п л а с т и к и и д о н о р с к о г о и с т о ч н и к а в з а в и с и м о с т и от р а с ­ положения д е ф е к т а м я г к и х т к а н е й 3 2 . 3 . П о в р е ж д е н и я к р у п н ы х м н о г о п у ч к о в ы х нервов н а у р о в н е голени 3 2 . 3 . 1 . П о в р е ж д е н и я б о л ь ш е б е р ц о в о г о нерва 32.3.2. П о в р е ж д е н и я м а л о б е р ц о в о г о нерва Библиографический список 32.4 Лечение больных с дефектами большеберцовой кости (А.Е.Белоусов, Л.В.Шумило) . 3 2 . 4 . 1 . О с о б е н н о с т и с т р о е н и я голени и патогенез п о с т т р а в м а т и ч е с к о г о о с т е о ­ миелита б о л ь ш е б е р ц о в о й кости 32.4.2. К л а с с и ф и к а ц и я д е ф е к т о в б о л ь ш е б е р ц о в о й кости 3 2 . 4 . 3 . Л е ч е н и е б о л ь н ы х с к р а е в ы м и д е ф е к т а м и б о л ь ш е б е р ц о в о й кости без значительного н а р у ш е н и я ее м е х а н и ч е с к о й прочности 32.4.4. Л е ч е н и е б о л ь н ы х с к р а е в ы м и д е ф е к т а м и б о л ь ш е б е р ц о в о й кости при значительном снижении ее механической прочности 32.4.5. Л е ч е н и е б о л ь н ы х с ц и р к у л я р н ы м и д е ф е к т а м и б о л ь ш е б е р ц о в о й кости . . 32.4.6. Н е с в о б о д н а я к о с т н а я п л а с т и к а по И л и з а р о в у в л е ч е н и и б о л ь н ы х с о с ­ т е о м и е л и т о м и к р а е в ы м и д е ф е к т а м и б о л ь ш е б е р ц о в о й кости 32.4.7. Н е с в о б о д н а я к о с т н а я п л а с т и к а по И л и з а р о в у в л е ч е н и и б о л ь н ы х с ц и р к у л я р н ы м и д е ф е к т а м и б о л ь ш е б е р ц о в о й кости 32.4.8. П а т о г е н е з , л е ч е н и е и п р о ф и л а к т и к а м е с т н ы х о с л о ж н е н и й , с в я з а н н ы х с применением аппаратов Илизарова 32.4.9. Р е з у л ь т а т ы л е ч е н и я Библиографический список 32.4.10. Свободная к о с т н а я п л а с т и к а при ц и р к у л я р н ы х д е ф е к т а х б о л ь ш е б е р ­ цовой кости 3 2 . 4 . 1 1 . П е р е с а д к а к р о в о с н а б ж а е м ы х к о м п л е к с о в т к а н е й при л е ч е н и и б о л ь ­ ных с л о ж н ы м и суставами б о л ь ш е б е р ц о в о й кости Библиографический список 3 2 . 5 . Р е п л а н т а ц и я и а м п у т а ц и я нижних к о н е ч н о с т е й на у р о в н е голени 3 2 . 5 . 1 . Р е п л а н т а ц и я нижних к о н е ч н о с т е й н а уровне голени 32.5.2. Ампутации нижних к о н е ч н о с т е й на уровне голени 32.5.3. А м п у т а ц и и на у р о в н е голени с с о з д а н и е м культи с н е о п о р о с п о с о б н о й торцевой п о в е р х н о с т ь ю 32.5.4. А м п у т а ц и и на у р о в н е голени с с о з д а н и е м культи с о п о р о с п о с о б н о й торцевой п о в е р х н о с т ь ю Библиографический список

512 513 513 517 518 518 518 518 518 519 520 521 522 522 523 524 526 526 527 528 528 528 529 530 533 534 536 537 541 547 548 548 550 552 552 552 553 554 555 559

Г л а в а 3 3 . Пластика дефектов тканей стопы 33.1. Общая характеристика и классификация дефектов тканей стопы 33.2. О б щ и е п р и н ц и п ы в ы б о р а м е т о д а пластики п о с т т р а в м а т и ч е с к и х д е ф е к т о в тканей стопы 3 3 . 3 . Пластика д е ф е к т о в т к а н е й с т о п ы различной л о к а л и з а ц и и и р а з м е р о в . . . . 33.4. Т е х н и ч е с к и е о с о б е н н о с т и пересадки с л о ж н ы х лоскутов при д е ф е к т а х т к а ­ ней стопы 3 3 . 4 . 1 . П е р е с а д к а п е р е к р е с т н ы х лоскутов с соседней с т о п ы или голени 33.4.2. П е р е с а д к а о с т р о в к о в ы х лоскутов 3 3 . 4 . 3 . П е р е с а д к а с в о б о д н ы х с л о ж н ы х лоскутов 3 3 . 5 . Результаты о п е р а ц и й Библиографический с п и с о к

559 559

ЧАСТЬ IV. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

567

Г л а в а 34. Содержание и общие принципы эстетической хирургии 3 4 . 1 . П р е д м е т и о с о б е н н о с т и эстетической хирургии 34.2. И с т о р и я развития э с т е т и ч е с к о й хирургии 3 4 . 3 . Роль в н е ш н о с т и в ж и з н и человека 34.4. Отбор п а ц и е н т о в и их т и п ы в эстетической хирургии 3 4 . 5 . П а ц и е н т и его б л и ж а й ш е е окружение 3 4 . 6 . Когда, как и почему ц е л е с о о б р а з н о о т к а з а т ь в о п е р а ц и и 3 4 . 7 . И н ф о р м а ц и я для п а ц и е н т а

569 569 570 570 571 573 573 574

561 561 564 564 564 564 566 566

13

ОГЛАВЛЕНИЕ 34.8. Подготовка к о п е р а ц и и и о п е р а ц и я 34.9. П о с л е о п е р а ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я и н е у д о в л е т в о р е н н ы й п а ц и е н т Библиографический с п и с о к Глава 3 5 . Омолаживающие операции на лице (С.П.Швырев) 35.1. Н е к о т о р ы е о с о б е н н о с т и а н а т о м и и т к а н е й л и ц а 35.1.1. Кровоснабжение 35.1.2. М ы ш ц ы 35.1.3. И н н е р в а ц и я 35.2. В о з р а с т н ы е и з м е н е н и я т к а н е й л и ц а 3 5 . 2 . 1 . С т а р е н и е кожи л и ц а 35.2.2. С т а р е н и е ж и р о в о г о слоя 35.2.3. М ы ш ц ы л и ц а и с т а р е н и е 35.2.4. Кости 35.3. П о д т я ж к а кожи л и ц а 35.3.1. И с т о р и я 35.3.2. П р е д о п е р а ц и о н н а я подготовка 35.3.3. Т е х н и к а о п е р а ц и и 35.3.4. В м е ш а т е л ь с т в а на п о в е р х н о с т н о й м ы ш е ч н о - ф а с ц и а л ь н о й с и с т е м е 35.3.5. С у б м е н т а л ь н а я п л а с т и к а 35.3.6. П о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д 35.3.7. О с л о ж н е н и я 35.3.8. Я т р о г е н н ы е п о в р е ж д е н и я н е р в о в 35.3.9. О ц е н к а р е з у л ь т а т о в 35.4. О м о л а ж и в а ю щ а я хирургия в е р х н е й части л и ц а 35.4.1. И с т о р и я и п о к а з а н и я к о п е р а ц и и 35.4.2. П о д т я ж к а к о ж и л б а ( к л а с с и ч е с к и й в а р и а н т ) 35.4.3. С у п р а п е р и о с т а л ь н а я п о д т я ж к а т к а н е й верхних двух т р е т е й л и ц а 35.4.4. Р е з у л ь т а т ы 35.5. Б л е ф а р о п л а с т и к а 35.5.1. О с о б е н н о с т и хирургической а н а т о м и и век 35.5.2. С о в р е м е н н ы е п р е д с т а в л е н и я о м е х а н и з м а х с т а р е н и я век 35.5.3. Х и р у р г и ч е с к а я т е х н и к а 35.5.4. О с л о ж н е н и я Библиографический у к а з а т е л ь

575 575 579 579 579 579 579 580 580 580 581 581 581 582 582 582 582 . . . 586 590 592 592 594 599 601 601 601 603 605 605 605 607 608 612 613

Глава 36. Ринопластика 36.1. Хирургическая а н а т о м и я наружного носа 36.1.1. О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а 36.1.2. П о к р о в н ы е т к а н и 36.1.3. К р о в о с н а б ж е н и е и и н н е р в а ц и я наружного носа 36.1.4. О с н о в а н и е н о с а 36.1.5. К о с т н о - х р я щ е в о й свод носа 36.1.6. Н о с о в а я п е р е г о р о д к а Библиографический с п и с о к 36.2. П л а н и р о в а н и е р и н о п л а с т и к и 36.2.1. О п р е д е л е н и е ц е л е й п а ц и е н т а 36.2.2. Э с т е т и ч е с к и й и а н а т о м и ч е с к и й а н а л и з 36.2.3. О с н о в н ы е х а р а к т е р и с т и к и н о р м а л ь н о г о носа Библиографический с п и с о к 36.3. Хирургические д о с т у п ы , и с п о л ь з у е м ы е при р и н о п л а с т и к е 36.3.1. З а к р ы т ы е д о с т у п ы 36.3.2. О т к р ы т ы е д о с т у п ы Библиографический с п и с о к 36.4. П о с л е д о в а т е л ь н о с т ь о с н о в н ы х этапов р и н о п л а с т и к и 36.5. Хирургия к о н ч и к а н о с а 36.5.1. Ч т о у д е р ж и в а е т кончик носа в с т а б и л ь н о м п о л о ж е н и и 36.5.2. О с н о в н о й п р и н ц и п р е к о н с т р у к ц и и кончика носа и в и д ы о п е р а ц и й . . . . 36.5.3. У в е л и ч е н и е п р о е к ц и и ( в ы с т о я н и я ) кончика носа 36.5.4. У м е н ь ш е н и е п р о е к ц и и ( д е п р о е к ц и я ) кончика носа 36.5.5. И з м е н е н и е р о т а ц и и к о н ч и к а носа 36.5.6. И з м е н е н и е о б ъ е м а и ф о р м ы кончика носа 36.5.7. П о с л е о п е р а ц и о н н ы е д е ф о р м а ц и и кончика носа Библиографический с п и с о к 36.6. К о р р и г и р у ю щ и е о п е р а ц и и на с п и н к е носа 36.6.1. В а р и а н т ы р а с п о л о ж е н и я с п и н к и носа и в ы б о р доступа при корригиру­ ющих о п е р а ц и я х 36.6.2. К о р р е к ц и я в ы с о к о й с п и н к и носа 36.6.3. Спинка н о с а с и з м е н е н н ы м н а к л о н о м 36.6.4. Н и з к а я с п и н к а н о с а 36.6.5. Ш и р о к а я с п и н к а н о с а 36.6.6. Узкая с п и н к а н о с а 36.6.7. Б о к о в ы е и с к р и в л е н и я с п и н к и носа 36.6.8. Д р е н и р о в а н и е при о п е р а ц и я х на с п и н к е носа Библиографический с п и с о к 36.7. Хирургия н о с о в о й перегородки 36.7.1. О с н о в н ы е в и д ы д е ф о р м а ц и й носовой перегородки

614 614 614 614 615 616 617 617 618 618 618 620 621 621 621 621 622 623 624 625 625 625 626 628 630 632 635 635 635 635 636 641 642 644 645 645 647 648 648 648

14

ОГЛАВЛЕНИЕ

36.7.2. Д о с т у п ы и в и д ы о п е р а ц и й на носовой п е р е г о р о д к е 3 6 . 7 . 3 . К о р р е к ц и я д е ф о р м а ц и й н о с о в о й перегородки 36.7.4. З а в е р ш е н и е о п е р а ц и й н а н о с о в о й п е р е г о р о д к е 3 6 . 7 . 5 . О с л о ж н е н и я п о с л е о п е р а ц и й н а носовой п е р е г о р о д к е Библиографический список 36.8. О с н о в а н и е н о с а 3 6 . 8 . 1 . Э с т е т и ч е с к и е х а р а к т е р и с т и к и о с н о в а н и я носа 36.8.2. К о ж н а я ч а с т ь н о с о в о й п е р е г о р о д к и 3 6 . 8 . 3 . К р ы л ь я носа Библиографический список 36.9. Д е ф о р м а ц и и к р ы л ь е в носа и к о р р е к ц и я н е д о с т а т о ч н о с т и н о с о в ы х к л а п а ­ нов Библиографический список 36.10. О ц е н к а результатов р и н о п л а с т и к и Г л а в а 37. Эстетическая хирургия молочных желез (В.А.Брагилев) 3 7 . 1 . Анатомия м о л о ч н о й ж е л е з ы 37.1.1. Строение 37.1.2. К р о в о с н а б ж е н и е 37.1.3. Л и м ф а т и ч е с к а я с и с т е м а 37.1.4. И н н е р в а ц и я 37.1.5. Ф о р м а и р а з м е р ы м о л о ч н ы х желез Библиографический список 37.2. У в е л и ч и в а ю щ а я м а м м о п л а с т и к а 3 7 . 2 . 1 . И с т о р и я р а з в и т и я м е т о д о в увеличения м о л о ч н ы х желез 37.2.2. П р е д о п е р а ц и о н н о е о б с л е д о в а н и е 37.2.3. П о к а з а н и я и п р о т и в о п о к а з а н и я к у в е л и ч е н и ю м о л о ч н ы х желез 37.2.4. Виды и м п л а н т а т о в 37.2.5. Т е х н и к а о п е р а ц и и Имплантация сферических эндопротезов И м п л а н т а ц и я протезов а н а т о м и ч е с к о й ( к а п л е в и д н о й ) ф о р м ы 37.2.6. П о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д 37.2.7. О с л о ж н е н и я 37.2.8. Капсулярная контрактура 37.2.9. О с о б ы е в а р и а н т ы э н д о п р о т е з и р о в а н и я м о л о ч н ы х желез Библиографический список 37.3. Редукционная маммопластика 37.3.1. История 37.3.2. К л а с с и ф и к а ц и я г и п е р т р о ф и и м о л о ч н ы х ж е л е з 37.3.3. П о к а з а н и я и п р о т и в о п о к а з а н и я к о п е р а ц и и 37.3.4. П л а н и р о в а н и е о п е р а ц и и 37.3.5. О с н о в н ы е п р и н ц и п ы р е д у к ц и о н н о й м а м м о п л а с т и к и 37.3.6. О п е р а ц и и при н е з н а ч и т е л ь н о й и с р е д н е й с т е п е н и г и п е р т р о ф и и м о л о ч ­ ных желез 37.3.7. О п е р а ц и и при в ы р а ж е н н о й г и п е р т р о ф и и м о л о ч н ы х желез 37.3.8. О п е р а ц и и при гигантомастии 37.3.9. Другие в и д ы у м е н ь ш а ю щ е й м а м м о п л а с т и к и 37.3.10. О с л о ж н е н и я после р е д у к ц и о н н о й м а м м о п л а с т и к и Библиографический список 37.4. Подтяжка м о л о ч н ы х желез ( м а с т о п е к с и я ) 37.4.1. История 37.4.2. П а т о г е н е з и к л а с с и ф и к а ц и я птоза м о л о ч н ы х желез 37.4.3. Показания, противопоказания и планирование операции 37.4.4. О п е р а ц и и подтяжки м о л о ч н ы х желез Библиографический список 3 7 . 5 . О п е р а ц и и при д е ф о р м а ц и я х с о с к о в о - а р е о л я р н о г о к о м п л е к с а 3 7 . 5 . 1 . Втянутый с о с о к 37.5.2. Г и п е р т р о ф и р о в а н н ы й с о с о к 37.5.3. Д е ф о р м а ц и я ареолы Библиографический список

650 651 652 653 653 653 653 654 655 656

Г л а в а 38. Пластика передней брюшной стенки (абдоминопластика) ( А В . Ш у м и л о ) . 38.1. История 38.2. Анатомия передней б р ю ш н о й стенки 3 8 . 2 . 1 . П о в е р х н о с т н ы й слой мягких т к а н е й 38.2.2. М ы ш е ч н о - а п о н е в р о т и ч е с к и й слой 38.2.3. С о с у д и с т о - н е р в н о е с н а б ж е н и е передней б р ю ш н о й стенки 3 8 . 3 . О с н о в н ы е в а р и а н т ы а н а т о м о - ф у н к ц и о н а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и передней брюшной стенки и п о к а з а н и я к а б д о м и н о п л а с т и к е 38.4. П е р в и ч н ы й о с м о т р п а ц и е н т о в 38.5. Хирургические п р и н ц и п ы а б д о м и н о п л а с т и к и 38.5.1. Планирование эффективного вмешательства 38.5.2. П о л н о ц е н н а я п р е д о п е р а ц и о н н а я подготовка 38.5.3. П р а в и л ь н а я р а з м е т к а о п е р а ц и о н н о г о поля 38.5.4. О п т и м а л ь н ы й доступ 38.5.5. Р а ц и о н а л ь н а я о т с л о й к а к о ж н о - ж и р о в о г о лоскута 38.5.6. П л а с т и к а м ы ш е ч н о - а п о н е в р о т и ч е с к о г о слоя

691 691 691 691 692 692

656 659 659 655 660 660 660 660 660 661 661 661 661 663 664 664 665 665 666 668 668 670 672 673 674 674 674 675 675 676 677 679 680 682 682 684 684 684 685 685 686 689 689 689 690 690 691

693 695 696 696 697 697 697 699 699

ОГЛАВЛЕНИЕ

15

38.5.7. О п т и м а л ь н о е р а с п о л о ж е н и е и ф о р м а пупка 38.5.8. У д а л е н и е и з б ы т к а мягких т к а н е й лоскута и у ш и в а н и е р а н ы 38.5.9. П о с л е о п е р а ц и о н н о е в е д е н и е б о л ь н ы х 38.6. К л а с с и ч е с к а я а б д о м и н о п л а с т и к а 3 8 . 6 . 1 . Р а з м е т к а о п е р а ц и о н н о г о поля 38.6.2. Т е х н и к а о п е р а ц и и 38.7. Н а п р я ж е н н о - б о к о в а я а б д о м и н о п л а с т и к а 38.7.1. Обоснование и техника операции 38.7.2. П о к а з а н и я к о п е р а ц и и 38.7.3. Хирургическая техника 38.8. В е р т и к а л ь н а я а б д о м и н о п л а с т и к а 38.8.1. Общая характеристика и показания к операции 38.8.2. Т е х н и к а о п е р а ц и и 38.9. О с о б е н н о с т и а б д о м и н о п л а с т и к и при наличии рубцов на передней б р ю ш ­ ной стенке 38.10. С о ч е т а н и е а б д о м и н о п л а с т и к и и л и п о с а к ц и и 3 8 . 1 0 . 1 . В а р и а н т ы л и п о с а к ц и и и их в л и я н и е на р е з у л ь т а т ы а б д о м и н о п л а с т и к и 38.10.2. Предварительная липосакция 3 8 . 1 0 . 3 . Л и п о с а к ц и я в ходе а б д о м и н о п л а с т и к и 38.10.4. Л и п о с а к ц и я после абдоминопластики 38.11. Осложнения абдоминопластики 38.11.1. Общие осложнения 38.11.2. М е с т н ы е о с л о ж н е н и я Библиографический список

700 702 703 703 703 704 705 705 705 706 707 707 708

.

708 709 709 709 709 710 710 710 710 711

Глава39.Липосакция(А.И.Украинский) 39.1. И с т о р и я р а з в и т и я м е т о д а 39.2.Термины 39.3. Ж и р о в а я т к а н ь : а н а т о м и я и м е т а б о л и з м 3 9 . 3 . 1 . Виды и з а к о н о м е р н о с т и р а с п р е д е л е н и я ж и р о в о й ткани 39.3.2. В и д ы и ф о р м ы ж и р о в ы х о т л о ж е н и й 39.3.3. Л о к а л ь н ы е ф о р м ы ж и р о в ы х о т л о ж е н и й 39.3.4. Г е н е р а л и з о в а н н а я ф о р м а ж и р о в ы х о т л о ж е н и й ( о ж и р е н и е ) 39.4. П о к а з а н и я к л и п о с а к ц и и 39.5. Т е х н и к а л и п о с а к ц и и 39.6. О б ъ е м л и п о с а к ц и и 39.7. П о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д 39.8. О с л о ж н е н и я л и п о с а к ц и и 39.9. О ц е н к а р е з у л ь т а т о в о п е р а ц и и Библиографический список

712 712 713 713 713 714 714 716 716 717 719 720 720 723 723

Глава 40. Коррекция кожных рубцов (П.Е.Куприн) 40.1. К л а с с и ф и к а ц и я рубцов 40.1.1. Т и п ы к о ж н ы х рубцом 40.1.2. Ф о р м а к о ж н ы х рубцов 40.1.3. Ч у в с т в и т е л ь н о с т ь к о ж н ы х рубцов 40.1.4. В л и я н и е к о ж н ы х р у б ц о в н а ф у н к ц и ю 40.1.5. Э с т е т и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а к о ж н ы х рубцов 40.2. О с о б е н н о с т и рубцов, ф о р м и р у ю щ и х с я п о с л е р а з л и ч н ы х к о с м е т и ч е с к и х операций 4 0 . 2 . 1 . П о д т я ж к а кожи л и ц а и лба 40.2.2. П л а с т и к а п е р е д н е й б р ю ш н о й стенки 40.2.3. П о д т я ж к а м о л о ч н ы х желез 40.2.4. Л и п о с а к ц и я 40.3. К о р р е к ц и я рубцов 40.3.1. У д л и н е н и е рубцов 40.3.2. И с с е ч е н и е рубцов 40.4. К о р р е к ц и я к е л о и д н ы х рубцов 40.4.1. К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е 40.4.2. Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е к е л о и д н ы х и г и п е р т р о ф и ч е с к и х рубцов Библиографический список

724 724 724 725 726 726 726

Глава 4 1 . Анестезия в эстетической хирургии

(М.Д.Альтшулер,

А.Е.Горелкин)

727 727 727 728 728 728 728 729 729 729 730 731 . .

41.1. М е с т н а я и н ф и л ь т р а ц и о н н а я а н е с т е з и я 41.2. Внутривенное в в е д е н и е с е д а т и в н ы х средств 41.3. О б щ а я а н е с т е з и я 41.4. И с п о л ь з о в а н и е а д р е н а л и н с о д е р ж а щ и х р а с т в о р о в Библиографический список Глава 42. Документальное оформление согласия пациента на операцию 42.1. М е ф о р м а ц и я для п а ц и е н т а о б о с о б е н н о с т я х п о с л е о п е р а ц и о н н о г о периода и осложнениях 42.2. Д о к у м е н т а л ь н о е з а к р е п л е н и е л и ч н о й ответственности пациента за резуль­ таты лечения Библиографический с п и с о к

731 731 732 733 734 734 735

735 742 743

В течение послед­ ней четверти XX века пластическая и ре­ конструктивная хирургия пережила насто­ ящую революцию. В ее основе лежат но­ вые представления о микрохирургической анатомии тканей, закономерностях крово­ снабжения формируемых лоскутов и кро­ вообращения в них, новые принципы пла­ нирования и выполнения операций, а так­ же использование микрохирургической техники. Появились принципиально новые классы хирургических вмешательств, а чи­ сло публикаций, посвященных новым воз­ можностям хирургии, лавинообразно воз­ растает. На этом фоне серьезным препят­ ствием, сдерживающим развитие данной области хирургии, стало отсутствие сов­ ременных изданий на русском языке, обобщающих исключительную по своему объему новую информацию. Данное изда­ ние — не только попытка в какой-то степени решить эту проблему, но и про­ межуточный итог хирургической деятельности автора. Многие изложенные в книге идеи, положения и классификации опубликованы впервые. Автор выражает глубокую благодарность сотрудникам Центра пластичес­ кой и реконструктивной хирургии за их участие в написании IV части книги, что сделало последнюю более яркой и современной и надеется, что данное руковод­ ство поможет восстановить здоровье и повысить качество жизни многим пациен­ там, станет полезным для начинающих пластических хирургов и в некоторых трудных ситуациях даст чувство большей уверенности в себе даже опытным спе­ циалистам. Авторы заранее признательны тем читателям, которые найдут воз­ можность сообщить свои критические замечания по адресу: 194291, С-Петербург, п р . Культуры, д. 4. Центр пластической и реконструктивной хирургии. Тел./факс (812) 558-8517. Адрес электронной почты: [email protected]

А Е Белоусов — д о к т о р медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР, действительный член ряда отечественных и зарубежных хирургических обществ, ав­ тор более 150 научных трудов, в том числе одной монографии, в 1971 г. окончил Военномедицинскую академию и с 1973 г. учился и работал на кафедре военной травматологии и ортопедии. В 1991 г. после увольнения из рядов Вооруженных Сил основал негосударст­ венный Центр пластической и реконструктивной хирургии и является его генеральным ди­ ректором и ведущим хирургом.

ВВЕДЕНИЕ В последние 30 лет м и р стал свидетелем бурного прогресса одной из наиболее сложных, обширных и универсальных областей хирургии — пластической и реконструктивной хирургии. За сравнительно короткий исторический отрезок времени пройден впечатляющий путь: от пе­ ресадки дерматомного лоскута до одномомен­ тной трансплантации нескольких кровоснабжаемых комплексов тканей; от решения простой задачи закрытия дефекта кожи до сложнейшей реконструкции кинематических систем орга­ низма. Этот рывок вперед стал возможен благодаря взаимодействию двух основных факторов. Пер­ вый из них — создание средств оптического увеличения (операционные микроскопы, бино­ кулярные лупы), специального инструментария и сверхтонкого шовного материала. Их исполь­ зование позволило разработать и широко рас­ пространить микрохирургическую технику, что обеспечило переход пластической и реконструк­ тивной хирургии на качественно более высокий уровень. Хирурги получили возможность пре­ цизионного разделения и соединения анатоми­ ческих образований размерами в десятые доли миллиметра. Как следствие этого появились новые классы пластических операций, среди которые особое место занимают свободные пересадки комплек­ сов тканей с восстановлением в них кровооб­ ращения. Так, начиная с конца 60-х годов были впервые выполнены такие принципиально но­ вые вмешательства, как свободная пересадка пальцев стопы на кисть [1], трансплантация

сальника [4], пересадка кожно-фасциальных лоскутов [2], м ы ш ц [3], костей [6]. В настоящее время число различных видов кровоснабжаемых аутотрансплантатов, широко используемых в клинической практике, превышает 60 и посто­ янно увеличивается. Возможность отказа от многоэтапных методов пластики дефектов тка­ ней определила начало новой эры пластической и реконструктивной хирургии. Однако революция в пластической хирургии была бы невозможна без участия второго фактора — человеческого. Его составляют целе­ устремленность и талант, трудолюбие и само­ отверженность, без которых эвересты пласти­ ческой и реконструктивной хирургии остаются неприступными. Со временем период увлечений новым направлением прошел, уступив место объек­ тивной оценке его возможностей и недостатков. Относительно высокий процент осложнений и неудач, исключительная техническая сложность и трудоемкость микрохирургических вмеша­ тельств довольно быстро показали, что прежние методы пластической хирургии (их стали называть классическими) вовсе не утратили своего значения. Больше того, они также претерпевают эволюцию. Последнему способствовали исследования микрохирургической анатомии человека и со­ вершенствование вариантов взятия и пересадки различных лоскутов. В частности, открытие китайскими хирургами возможности пересадки некоторых островковых комплексов тканей на периферической сосудистой ножке стало осно­ вой для нового скачка в распространении уже

18

известного хирургам принципа несвободной пересадки тканей [5]. Со временем этот метод стал реальной альтернативой методу аутотрансплантации благодаря относительно меньшей технической сложности и отсутствию проблем, связанных с наложением и функционированием микрососудистых анастомозов. Особое влияние развитие этих двух новых направлений оказало на хирургию кисти и стопы в связи с высокой частотой повреждений периферических сегмен­ тов конечностей. Таким образом, современная пластическая хирургия имеет необычайно богатый арсенал методов закрытия дефектов тканей, характери­ зуется значительным усложнением операций и повышением их эффективности. В противоречии с э т и м и фактами пока находится степень использования новых дости­ жений в клинической практике. Одна из причин этого — отсутствие фундаментального руковод­ ства, в котором была бы обобщена накопленная в последние десятилетия огромная информация по теории и практике использования класси­ ческих и новейших методов пластической хирургии. Решению этой задачи и посвящен труд авторов данной книги.

ВВЕДЕНИЕ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Cobbett J.R. F r e e digital transfer: r e p o r t of a c a s e of transfer of a g r e a t e t o e t o r e p l a c e a n a m p u t a t e d t h u m b / / J . B o n e Jt. S u r g — 1 9 6 9 — Vol 5 1 B , № 4 — P 6 7 7 - 6 7 9 2. Harri K., Ohmori K., Ohmori S. H a i r transplantation with free scalp flaps / / Plast. r e c o n s t r . S u r g — 1 9 7 4 — Vol. 5 3 , № 4 — P 410-413 3. Maxwell G.P., Stueber K., Hoopes J.E. A free latissimus dorsi m y o c u t a n e o u s flap / / Plast r e c o n s t r S u r g — 1 9 7 8 — Vol 6 2 № 3— P 4 6 2 - 4 7 0 4. McLean D.H., Buncke H.J. A u t o t r a n s p l a n t a t i o n of o m e n t u m to a large scalp defect, with microsurgical revascularization // Plast reconstr S u r g — 1 9 7 2 — Vol 4 9 , № 3 — P 2 6 8 — 2 7 4 5. Reid CD., Moss LH. O n e - s t a g e flap r e p a i r e with vascularized t e n d o n grafts in a dorsal h a n d injury using t h e «Chinese« forearm flap // Brit J plast S u r g — 1 9 8 3 — Vol 3 6 № 4— P 473-479 6. Taylor G.I., Miller G.D.H., Ham F.J. T h e free vascularized bone graft. A clinical e x t e n s i o n of m i c r o v a s c u l a r t e c h n i q u e s // Plast. reconstr S u r g — 1 9 7 5 — Vol 5 5 , № 5 — P 5 3 3 — 5 4 4

Часть первая

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТКАНЕЙ И ВИДЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Глава 1 СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И ЕЕ ИСТОРИЯ Глава 2 ОБЩИЕ З А К О Н О М Е Р Н О С Т И М И К Р О С О С У Д И С Т О Й АНАТОМИИ ТКАНЕЙ И ТИПЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЛОСКУТОВ Глава 3 КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ,МЕТОДЫ ИХ И С П О Л Ь З О В А Н И Я И ФУНКЦИЯ Глава 4 ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛОСКУТАХ Глава 5 КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И З А К О Н О М Е Р Н О С Т И ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ Глава 6 КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК Глава 7 ОСТРАЯ ИШЕМИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ ТКАНЕЙ Глава 8 РЕИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕСАЖЕННЫХ ТКАНЕЙ Глава 9 ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ Глава 10 О С О Б Е Н Н О С Т И ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ Глава 11 ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ ЛОСКУТОВ С ОСЕВЫМ ТИПОМ ПИТАНИЯ Глава 12 ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ Глава 13 КОСТНАЯ ПЛАСТИКА Глава 14 ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ Глава 15 ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЫШЦ Глава 16 ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ Глава 17 ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ С О С У Д О В

Глава

1

СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И ЕЕ ИСТОРИЯ 1 . 1 . С О Д Е Р Ж А Н И Е ПРЕДМЕТА И ТЕРМИНОЛОГИЯ Пластическая и реконструктивная хирур­ гия — это область х и р у р г и и , р а з р а б а т ы в а ю щ а я оперативные м е т о д ы л е ч е н и я б о л ь н ы х с д е ф е к ­ тами тканей, д е ф о р м а ц и я м и и н а р у ш е н и я м и функции р а з л и ч н ы х ч а с т е й тела. По современным представлениям, термин «пластика» о б о б щ а е т н а з в а н и е х и р у р г и ч е с к и х методов в о с с т а н о в л е н и я ф о р м ы и ( и л и ) ф у н к ­ ции о т д е л ь н ы х ч а с т е й тела ( о р г а н о в и л и анатомических с т р у к т у р ) п у т е м п е р е м е щ е н и я , трансплантации и л и и м п л а н т а ц и и з а м е щ а ю ­ щих их м а т е р и а л о в . В д а н н о м случае и м е ю т с я в виду б и о л о г и ч е с к и е т к а н и , т а к как и с п о л ь ­ зование н е б и о л о г и ч е с к и х м а т е р и а л о в п р и н я т о обозначать т е р м и н о м «эндопротезирование». Пластические о п е р а ц и и п р о в о д я т по поводу травм и п о с л е д с т в и й п о в р е ж д е н и й , а также п р и врожденных д е ф о р м а ц и я х и уродствах, с о п р о ­ вождающихся д е ф е к т о м л и б о и з б ы т к о м т к а н е й . Т е р м и н «реконструкция», с о д н о й с т о р о н ы , является с и н о н и м о м т е р м и н а «пластика». С другой — о н м о ж е т б ы т ь определен как изменение в з а и м о о т н о ш е н и й а н а т о м и ч е с к и х структур с е г м е н т а д л я в о с с т а н о в л е н и я его нормальной ф у н к ц и и и ( и л и ) ф о р м ы , у т р а ч е н ­ ных в результате т р а в м ы и л и з а б о л е в а н и я . Именно п о э т о м у с о ч е т а н и е э т и х т е р м и н о в в понятии « п л а с т и ч е с к а я и р е к о н с т р у к т и в н а я хирургия» ш и р о к о и с п о л ь з у е т с я в м е д и ц и н с к о й практике и л и т е р а т у р е . Целесообразно у т о ч н и т ь и с о д е р ж а н и е т е р ­ минов, и с п о л ь з у е м ы х д л я о б о з н а ч е н и я переса­ женных т к а н е й . В с п е ц и а л ь н о й л и т е р а т у р е по пластической х и р у р г и и п р и м е н я ю т 3 о с н о в н ы х термина: «лоскут», « к о м п л е к с тканей», «транс­ плантат» ( с х е м а 1.1.1). Лоскут — это у ч а с т о к т к а н е й , и м е ю щ и й о п ­ ределенную п л о щ а д ь п р и о т н о с и т е л ь н о неболь­

ш о й т о л щ и н е , о т д е л е н н ы й о т тела о п е р а т и в н ы м п у т е м л и б о о т д е л и в ш и й с я вследствие ранения. Этот т е р м и н п о я в и л с я у истоков пластиче­ ской х и р у р г и и , когда с т а л и п р и м е н я т ь участки т к а н е й в ы т я н у т о й ф о р м ы на ножке. В последние годы его с и н о н и м о м стало словосочетание «комплекс тканей», а оба т е р м и н а стали п р и м е н я т ь более ш и р о к о н е з а в и с и м о о т ф о р м ы и р а з м е р о в п е р е с а ж и в а е м ы х участков тканей. Существенное отличие имеет термин «трансплантат» (от лат. transplantatio — пересад­ ка), к о т о р ы м стали н а з ы в а т ь участок собствен­ н ы х л и б о в з я т ы х и з другого о р г а н и з м а тканей, полностью (!) о т д е л е н н ы х о т д о ­ норского ложа с целью пластики. Соответственно л о с к у т ы с т а л и д е л и т ь на сво­ б о д н ы е ( т р а н с п л а н т а т ы ) и несвободные (лос­ куты, не п о т е р я в ш и е с в я з ь с д о н о р с к и м ложем). Хирургическая операция, предусматриваю­ щ а я и с п о л ь з о в а н и е лоскутов с пластической ц е л ь ю , п о л у ч и л а н а з в а н и е «пересадка». Это — наиболее о б щ и й т е р м и н ( с х е м а 1.1.2). Пересадку н е с в о б о д н ы х лоскутов в литера­ туре о б о з н а ч а ю т т е р м и н о м «транспозиция» ( п е р е м е щ е н и е ) , а пересадку свободных к о м п ­ лексов т к а н е й — « т р а н с п л а н т а ц и я » .

Схема 1.1.1. В з а и м о о т н о ш е н и я т е р м и н о в , п р и м е н я е м ы х для обозначения пересаженных тканей.

22

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Схема 1.1.2. В з а и м о о т н о ш е н и я т е р м и н о в , п р и м е н я е м ы х для обозначения о п е р а ц и й по и с п о л ь з о в а н и ю лоскутов.

В связи с т е м , ч т о б и о л о г и ч е с к а я характе­ ристика и м е е т первостепенное з н а ч е н и е , о б щ е ­ принято деление всех свободно п е р е с а ж и в а е м ы х

т к а н е й на ауто-,

алло- и ксенотрансплантаты

(соответственно в з я т ы е и з о р г а н и з м а пациента, у м е р ш е г о человека и л и ж и в о т н о г о ) . 1.2. Э Т А П Ы

РАЗВИТИЯ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

И с т о р и я п л а с т и ч е с к о й х и р у р г и и уходит в глубину веков. В ней м о г у т б ы т ь в ы д е л е н ы 3 условных периода: э м п и р и ч е с к и й , период ф о р ­ м и р о в а н и я основ п л а с т и ч е с к о й х и р у р г и и и современный. Эмпирический период (I в. п. э.— середина X I X в.). Х а р а к т е р и з у е т с я в ы п о л н е н и е м е д и ­ ничными хирургами пластических вмеша­ тельств без и с т и н н о г о п о н и м а н и я с у щ н о с т и п р о и с х о д я щ и х п р и э т о м процессов. Наиболее р а с п р о с т р а н е н н ы м и п е р в ы м и о п е ­ р а ц и я м и была п л а с т и к а носа, век и у ш н о й раковины т к а н я м и лба, л и ц а и верхней конеч­ ности. Сведения об э т о м п о л у ч е н ы из д р е в н и х индийских энциклопедий, а затем изложены в трудах к р у п н е й ш е г о врача древнего Р и м а Celsus в I в. н. э. В XVI в. п л а с т и ч е с к и е в м е ш а т е л ь с т в а в ы ­ полняли и т а л ь я н с к и е х и р у р г и Fioravanti и J.Tagliacozzi. П е р у последнего п р и н а д л е ж и т п е р ­ вый трактат по п л а с т и ч е с к о й х и р у р г и и , и з д а н ­ н ы й в 1 5 9 7 г. В начале X I X в. п л а с т и ч е с к и е операции начали в ы п о л н я т ь в З а п а д н о й Е в р о п е французские х и р у р г и (Larrey, Velpeau, Labat, Nclaton), н е м е ц к и е врачи (Graefe, Diffenbach, Langenbeck). Вполне п о н я т н о , ч т о в д о а н т и с е п т и ч е с к у ю эру при отсутствии средств о б е з б о л и в а н и я и при у п р о щ е н н ы х п р е д с т а в л е н и я х об а н а т о м и и тканей и ф и з и о л о г и и к р о в о о б р а щ е н и я п л а с т и ­ ческая х и р у р г и я не м о г л а в ы й т и за р а м к и единичных в м е ш а т е л ь с т в . Период формирования основ пластической хирургии (середина X I X в.— 5 0 - е годы XX в.). Во второй п о л о в и н е X I X в., на о с н о в а н и и работ И.Земмельвейса, Л.Пастера, а затем Н.И.Пирогова, Д ж Л и с т е р а и их последователей, х и ­ рурги не только п о л у ч и л и н а у ч н ы е представ­ ления о п р и р о д е и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й ,

но и р а з р а б о т а л и м е т о д ы б о р ь б ы с н и м и . В с о ч е т а н и и с р а з в и т и е м способов о б щ е г о и местного обезболивания, а также анатомии и г и с т о л о г и и т к а н е й это с о з д а л о объективную основу д л я ш и р о к о г о в н е д р е н и я м е т о д о в пла­ с т и ч е с к о й х и р у р г и и в к л и н и ч е с к у ю практику. В этот п е р и о д в п л а с т и ч е с к о й хирургии в о з н и к а ю т р я д н а п р а в л е н и й , к о т о р ы е в насто­ я щ е е в р е м я с ч и т а ю т с я к л а с с и ч е с к и м и . Прежде всего п о л у ч и л а ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е не­ свободная п л а с т и к а д е ф е к т о в т к а н е й к о ж н о - ж и р о в ы м и л о с к у т а м и н а п и т а ю щ е й ножке ( и н ­ д и й с к а я пластика, п е р е к р е с т н а я п л а с т и к а и др.), хотя э т и о п е р а ц и и и о с у щ е с т в л я л и с ь без т о ч н о г о учета о с о б е н н о с т е й сосудистой анато­ м и и лоскутов. И з о б р е т е н и е д е р м а т о м а [Padgett Е., 1930] п р и в е л о к р е ш е н и ю з н а ч и т е л ь н о й ч а с т и про­ б л е м , с в я з а н н ы х с з а к р ы т и е м о б ш и р н ы х ра­ невых поверхностей и о к а з а л о о г р о м н о е вли­ я н и е на л е ч е н и е п о с т р а д а в ш и х с т е р м и ч е с к и м и п о р а ж е н и я м и . Д е р м а т о м н а я к о ж н а я пластика образовала отдельное н а п р а в л е н и е в пластиче­ ской х и р у р г и и . З н а ч и т е л ь н ы е успехи б ы л и д о с т и г н у т ы в и с п о л ь з о в а н и и м е т о д о в з а м е щ е н и я дефектов м е с т н ы м и т к а н я м и с м а т е м а т и ч е с к и м обосно­ в а н и е м р а з м е р о в и ф о р м ы пересаживаемых лоскутов [ Л и м б е р г А Л . , 1 9 4 6 ] . И с с л е д о в а н и е а н т и г е н н ы х свойств тканей и п р и м е н е н и е р а з н о о б р а з н ы х способов и х кон­ сервации привели в сочетании с антибиотикотерапией к развитию новой области пластиче­ ской х и р у р г и и — т р а н с п л а н т о л о г и и . Особенно ш и р о к о е п р и м е н е н и е п о л у ч и л а пересадка нек р о в о с н а б ж а е м ы х к о с т н ы х и с у х о ж и л ь н ы х аутои аллотрансплантатов, что значительно расши­ р и л о в о з м о ж н о с т и х и р у р г и и конечностей. В е р ш и н о й п л а с т и ч е с к о й х и р у р г и и покров­ н ы х т к а н е й в этот п е р и о д стало ш и р о к о е и с п о л ь з о в а н и е так н а з ы в а е м о г о п р ы г а ю щ е г о лоскута, р а з р а б о т а н н о г о н е з а в и с и м о друг от друга с о в е т с к и м х и р у р г о м В . П . Ф и л а т о в ы м и а н г л и ч а н и н о м Н. Gillies в 1 9 1 7 г. Это позволило сделать п е р в ы й з н а ч и т е л ь н ы й ш а г к р е ш е н и ю п р о б л е м ы з а к р ы т и я о б ш и р н ы х глубоких де­ фектов т к а н е й . Б о л ь ш у ю роль в р а з в и т и и пластической хирургии сыграло проведение I Международного конгресса пластических хирургов в П а р и ж е в 1 9 3 3 г. и основание в Б е л ь г и и в 1934 г. первого международного журнала по пластической хи­ рургии («Rcvuc dc Chirurgic PIastique»). В 1946 г. в ы ш е л в свет первый н о м е р журнала американ­ ского общества пластических хирургов «Plastic and reconstructive surgery» и было основано американское общество х и р у р г и и кисти. Развитие пластической хирургии кисти в з н а ч и т е л ь н о е с т е п е н и с т и м у л и р о в а л о с ь созда­ н и е м в 1 9 5 2 г. в А н г л и и О б щ е с т в а х и р у р г и и к и с т и и в ы п у с к о м с п е ц и а л ь н ы х ж у р н а л о в («Тпе Hand», «J. H a n d Surgery»).

СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И ЕЕ ИСТОРИЯ

23

Схема 1.3.1. Структура п л а с т и ч е с к о й хирургии как хирурги­ ческой д и с ц и п л и н ы .

В первой п о л о в и н е XX в. н а ч а л с я б ы с т р ы й рост п о п у л я р н о с т и к о с м е т и ч е с к и х о п е р а ц и й , направленных н а к о р р е к ц и ю и з м е н е н и й в н е ш ­ ности человека, с в я з а н н ы х с в о з р а с т о м , пере­ несенной б е р е м е н н о с т ь ю и т. д. Современный период развития пластиче­ ской хирургии ( 6 0 - е г о д ы XX в.— н а с т о я щ е е время) н е п о с р е д с т в е н н о с в я з а н с р а з в и т и е м микрохирургической т е х н и к и , и с п о л ь з о в а н и е которой п о з в о л и л о во м н о г и х случаях отка­ заться от м н о г о э т а п н ы х п л а с т и ч е с к и х о п е р а ц и й и выполнить о д н о м о м е н т н о е з а м е щ е н и е д е ф е к ­ тов тканей с а м ы м и р а з н о о б р а з н ы м и аутотрансплантатами с в о с с т а н о в л е н и е м к р о в о о б р а щ е н и я в них п у т е м н а л о ж е н и я м и к р о с о с у д и с т ы х анастомозов. Исследования микрохирургической анато­ мии человека, с в я з а н н ы е с п о и с к о м новых донорских з о н , с т и м у л и р о в а л и бурное р а з в и т и е нового в а р и а н т а н е с в о б о д н о й п л а с т и к и — пере­ садки островковых лоскутов на п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке. Е г о с т а л и ш и р о к о п р и м е н я т ь при дефектах т к а н е й п е р и ф е р и ч е с к и х отделов конечностей. Многие страны в разное время пережили и переживают б у м в р а з в и т и и эстетической (косметической) х и р у р г и и . К о л и ч е с т в о в ы п о л ­ няемых к о с м е т и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в в неко­ торых государствах стало и с ч и с л я т ь с я с о т н я м и тысяч в год. Э т о м у способствовало и р а з в и т и е

х и м и и п о л и м е р о в , п р о д у к ц и ю которой стали ш и р о к о и с п о л ь з о в а т ь п л а с т и ч е с к и е хирурги. В п е р в у ю очередь это касается новых видов ш о в н о г о м а т е р и а л а и, конечно, небиологиче­ с к и х м а т е р и а л о в д л я у л у ч ш е н и я (восстановле­ н и я ) ф о р м ы тела и з а м е щ е н и я дефектов тканей ( т к а н е в ы е э с п а н д е р ы , э н д о п р о т е з ы и пр.). М о ж н о не с о м н е в а т ь с я в т о м , ч т о в XXI в. бурное р а з в и т и е х и р у р г и и будет продолжаться. В е с ь м а вероятно п р е о д о л е н и е барьера тканевой н е с о в м е с т и м о с т и , которое с о в е р ш и т еще одну р е в о л ю ц и ю в п л а с т и ч е с к о й х и р у р г и и . Основ­ н ы м с о д е р ж а н и е м э т о й р е в о л ю ц и и станет пересадка к р о в о с н а б ж а е м ы х тканей и органов, в з я т ы х от трупов человека и л и от животных. Н е л ь з я и с к л ю ч и т ь , ч т о это станет еще одним т о л ч к о м к п р о д л е н и ю человеческой ж и з н и , а х и р у р г и ч е с к и е искусство и р е м е с л о достигнут небывалого расцвета. 1.3.

СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Структура с о в р е м е н н о й пластической и р е к о н с т р у к т и в н о й х и р у р г и и складывается из о б щ е г о и частного разделов (схема 1.3.1.). О б щ и й раздел включает: 1) и с т о р и ю раз­ в и т и я пластической х и р у р г и и ; 2 ) о б щ и е п р и н ­ ц и п ы и т е х н и к у р а з л и ч н ы х видов пересадки

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

24

тканей; 3) особенности п л а с т и к и д е ф е к т о в р а з л и ч н ы х тканей ( п о к р о в н ы х , костей, с у х о ж и ­ л и й , м ы ш ц и пр.) с у ч е т о м з а к о н о м е р н о с т е й их кровоснабжения. Частная пластическая х и р у р г и я представлена суммой з н а н и й о конкретных способах пластики дефектов тканей р а з л и ч н о й л о к а л и з а ц и и . О с о ­ бенности их а н а т о м и и и б и о м е х а н и к и опреде­ л я ю т не только и н д и в и д у а л ь н ы й выбор видов и вариантов техники операций, но и о п т и м а л ь н о е содержание предоперационной подготовки и по­ слеоперационного ведения больных. С а м о собой р а з у м е е т с я , ч т о п р а в и л ь н о е принятие р е ш е н и й п р и л е ч е н и и б о л ь н ы х с дефектами тканей к о н е ч н о с т е й требует глубо­ кого з н а н и я н о р м а л ь н о й ( в т о м ч и с л е м и к р о ­ хирургической) а н а т о м и и д о н о р с к о й и р е ц и -

п и е н т н о й областей, а т а к ж е н о р м а л ь н о й и патологической ф и з и о л о г и и поврежденных ана­ т о м и ч е с к и х структур, п а т о л о г и ч е с к о й а н а т о м и и различных синдромов и заболеваний. Все и з л о ж е н н о е о п р е д е л и л о структуру д а н ­ н о й к н и г и , к о т о р а я с о с т о и т и з ч е т ы р е х частей. В I ч а с т и р а с с м а т р и в а ю т с я о б щ и е вопросы пластики дефектов тканей. Во II части описана нормальная микрохи­ рургическая анатомия наиболее широко ис­ пользуемых донорских областей с характери­ с т и к о й в а р и а н т о в пересадки р а з л и ч н ы х к о м п ­ лексов т к а н е й . С п о с о б ы и т е х н и к а з а м е щ е н и я дефектов т к а н е й р а з л и ч н о й л о к а л и з а ц и и о п и с а н ы в III ч а с т и к н и г и . I V часть п о с в я щ е н а эстетической хирургии.

Глава

2

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ И ТИПЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЛОСКУТОВ 2.1. О Б Щ И Е ЗАКОНОМЕРНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ТКАНЕЙ

Основой у с п е ш н о г о и с п о л ь з о в а н и я м н о г о ­ численных методов п л а с т и ч е с к о й х и р у р г и и я в л я ю т с я четкие п р е д с т а в л е н и я о кровоснабже­ н и и тканей, ч т о п о з в о л я е т х и р у р г у п р а в и л ь н о выбрать способ з а м е щ е н и я дефекта, состав лоскута и л о к а л и з а ц и ю д о н о р с к о й з о н ы . На знании микрососудистой анатомии основаны планирование ф о р м ы и р а з м е р о в к о м п л е к с а тканей, техника его в ы д е л е н и я и пересадки и даже особенности п о с л е о п е р а ц и о н н о г о л е ч е н и я . У н и в е р с а л ь н ы м п р и н ц и п о м с т р о е н и я сосу­ дистой с и с т е м ы человека и представителей животного м и р а я в л я е т с я н а л и ч и е в к а ж д о м относительно к р у п н о м участке т к а н е й опреде­ ленной сосудистой оси, ч т о обеспечивает д в и ­ жение крови от центра (сердце) к п е р и ф е р и и с ее п р о х о ж д е н и е м через к а п и л л я р н о е русло и п о с л е д у ю щ и м в о з в р а щ е н и е м в центр через венозные коллекторы. В последнее д е с я т и л е т и е бурное р а з в и т и е пластической х и р у р г и и потребовало к л а с с и ф и ­ кации м н о г о ч и с л е н н ы х в а р и а н т о в с т р о е н и я сосудистой с и с т е м ы органов и т к а н е й человека. Основным принципом такой систематизации, с точки з р е н и я п л а с т и ч е с к о г о хирурга, м о ж е т стать в о з м о ж н о с т ь в ы д е л е н и я и пересадки участков тканей, с о х р а н я ю щ и х достаточное питание. Последнее я в л я е т с я одной из страте­ гических задач п л а с т и ч е с к о й о п е р а ц и и . В настоящее время в пластической хирургии о б щ е п р и н я т о условное д е л е н и е сосудов на два основных типа: осевые и с е г м е н т а р н ы е . Это

определяет п р и н ц и п и а л ь н о р а з л и ч н ы е в о з м о ж ­ ности в ы д е л е н и я и пересадки к о м п л е к с о в тканей, снабжаемых конкретными источника­ ми. Осевые артерии — э т о артериальные сосуды,

которые, располагаясь, как правило, в близком к центробежному направлении, способны обес­ печить кровоснабжение относительно крупного участка тканей, имеющего практическое значе­ ние с позиций пластической хирургии.

В з а в и с и м о с т и от р а с п о л о ж е н и я все осевые а р т е р и и м о ж н о у с л о в н о р а з д е л и т ь на 3 о с н о в ­ ные группы. Магистральные

осевые

артерии

являются

к р у п н ы м и а р т е р и а л ь н ы м и с т в о л а м и , которые в б о л ь ш и н с т в е случаев с п о с о б н ы обеспечить п и т а н и е всей к о н е ч н о с т и , л и б о ее крупного с е г м е н т а ( р и с . 2.1.1). Н а верхней конечности к м а г и с т р а л ь н ы м о с е в ы м сосудам м о ж н о отнести п о д к л ю ч и ч н у ю , п о д м ы ш е ч н у ю , плече­ вую а р т е р и и , лучевую, л о к т е в у ю и м е ж к о с т н ы е а р т е р и и п р е д п л е ч ь я , г л у б о к у ю и поверхностную а р т е р и а л ь н ы е дуги к и с т и . Н а н и ж н е й конеч­ ности — п о в е р х н о с т н ы й и г л у б о к и й бедренные с о с у д и с т ы е пучки, б о л ь ш е б е р ц о в ы е и м а л о б е р ­ ц о в ы й пучки г о л е н и , т ы л ь н ы й сосудистый пучок с т о п ы , п о д о ш в е н н ы е а р т е р и а л ь н ы е дуги. С и с п о л ь з о в а н и е м в качестве и с т о ч н и к а п и т а н и я м а г и с т р а л ь н о й осевой а р т е р и и в б о л ь ш и н с т в е случаев м о ж е т б ы т ь осуществлена пересадка целого с е г м е н т а и д а ж е всей конеч­ ности ( н а п р и м е р , п е р е к р е с т н а я р е п л а н т а ц и я

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ

25

и м е ю щ и е с л о ж н у ю ф о р м у и возможность о т н о с и т е л ь н о н е з а в и с и м о г о в з а и м н о г о переме­ щ е н и я их частей ( с м . гл. 3.5, стр. 4 5 ) . П р и м е р а м и осевых а р т е р и й промежуточно­ го т и п а я в л я ю т с я п о д л о п а т о ч н а я артерия, глубокая а р т е р и я плеча, о г и б а ю щ и е бедренную кость сосуды и др. Их п е р е в я з к а м о ж е т привести к с н и ж е н и ю кровотока на о г р а н и ч е н н о м участке т к а н е й , ч т о п р и о т с у т с т в и и дополнительных п о в р е ж д е н и й к о м п е н с и р у е т с я за счет соседних источников питания. Конечные осевые артерии я в л я ю т с я в е т в я м и

п р о м е ж у т о ч н ы х осевых а р т е р и й ( и л и отходят непосредственно от м а г и с т р а л ь н ы х стволов) и с н а б ж а ю т участок т к а н е й , и м е ю щ и й относи­ т е л ь н о н е з а в и с и м у ю сосудистую зону, а часто — г р а н и ц ы и ф у н к ц и ю ( с м . р и с . 2.1.1). На осевой конечной а р т е р и и м о г у т б ы т ь в з я т ы и переса­ ж е н ы отдельная м ы ш ц а и л и е е крупная часть ( т о р а к о д о р с а л ь н ы е сосуды, я г о д и ч н ы е артерии и др.), кости ( п и т а ю щ и е а р т е р и и ) , нервы ( а р т е р и и с е д а л и щ н о г о и с р е д и н н о г о нервов), к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е л о с к у т ы (поверхностные о г и б а ю щ и е п о д в з д о ш н у ю кость сосуды, кожные ветви п е р ф о р и р у ю щ и х а р т е р и й на бедре, на­ ружная а р т е р и я грудной клетки и м н . др.). Сегментарные артерии — отходят от осе­

Рис. 2.1.1. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е а р т е р и а л ь н о г о с о с у ­ дистого дерева. Виды осевых артерий: 1 — магистральная; 2 — промежуточная; 3 — конечные.

голени, в р е м е н н а я г е т е р о п и ч е с к а я р е п л а н т а ц и я конечности, з а к р ы т и е у ч а с т к о м о т ч л е н е н н о й конечности о б ш и р н о й р а н е в о й поверхности и др.). П р и п е р е в я з к е м а г и с т р а л ь н о й а р т е р и и существенно у м е н ь ш а е т с я , а иногда даже п р е ­ кращается п р о х о ж д е н и е крови на п е р и ф е р и ю , что может п р и в е с т и к д е к о м п е н с и р о в а н н о й ишемии о б ш и р н о г о участка т к а н е й , а иногда и целой к о н е ч н о с т и . Т е м не менее во м н о г и х случаях некоторые из м а г и с т р а л ь н ы х артерий могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы в качестве сосудистой ножки, если их п е р е в я з к а ( п о д а н н ы м с п е ц и ­ ального и с с л е д о в а н и я ) не сопровождается о п а с ­ ным с н и ж е н и е м кровотока на п е р и ф е р и и . Наиболее ч а с т о — э т о с о с у д и с т ы е пучки пред­ плечья, голени, с т о п ы и к и с т и . Промежуточные

осевые

артерии

являются

крупными в е т в я м и м а г и с т р а л ь н ы х сосудов ( с м . рис. 2.1.1) и о б е с п е ч и в а ю т п и т а н и е двух и более с р а в н и т е л ь н о к р у п н ы х а н а т о м и ч е с к и х структур (участков т к а н е й ) , и м е ю щ и х о т н о с и ­ тельно н е з а в и с и м ы е с о с у д и с т ы е з о н ы , г р а н и ц ы , а часто и ф у н к ц и ю ( м ы ш ц ы , кости, участки покровных т к а н е й ) . Н а осевых а р т е р и я х п р о м е ж у т о ч н о г о т и п а , так же как и на м а г и с т р а л ь н ы х сосудах, м о ж н о выделить и пересадить п о л и к о м и л е к с ы тканей,

вых артерий и, как правило, обеспечивают питание относительно небольших участков тканей, которые, с позиций пластической хирургии, имеют меньшее практическое значение

( р и с . 2.1.2). П р и отсутствии д о м и н и р у ю щ е г о артериаль­ ного и с т о ч н и к а п и т а н и я л о с к у т ы с сегментар­ н ы м т и п о м п и т а н и я с н а б ж а ю т с я несколькими м е л к и м и ( с е г м е н т а р н ы м и ) а р т е р и я м и , что и с к л ю ч а е т их пересадку в свободном или островковом вариантах.

Важно отметить (и это будет подчеркнуто неоднократно), что деление сосудов (типов кровоснабжения тканей) на осевые и сегмен­ тарные — весьма условно и имеет прежде всего

прикладное значение. С т е о р е т и ч е с к о й же точки з р е н и я , а р т е р и я л ю б о г о р а з м е р а является сосудистой о с ь ю д л я соответствующего по р а з м е р а м и т о п о г р а ф и и участка тканей. П о ­ э т о м у л ю б а я а р т е р и я м о ж е т быть признана осевой и л и с е г м е н т а р н о й в з а в и с и м о с т и от варианта в ы д е л е н и я к о м п л е к с а тканей ( с м рис. 2.1.2, б). О д н а к о на п р а к т и к е х и р у р г и используют л и ш ь достаточно б о л ь ш и е участки тканей, п р и ч е м на о т н о с и т е л ь н о к р у п н ы х сосудах ( д и а м е т р 0,8—1 мм и более), которые и я в л я ю т с я о с е в ы м и д л я конкретного лоскута. И х сохранение ( и л и н а л о ж е н и е микрососуди­ стого ш в а ) определяет успех пересадки. С другой с т о р о н ы , л ю б о й участок тканей конечности, с н а б ж а е м ы й осевой артерией, и м е ­ ет д о п о л н и т е л ь н ы е с е г м е н т а р н ы е источники п и т а н и я , и р а з д е л е н и е э т и х п о н я т и й в каждом к о н к р е т н о м случае и м е е т важное прикладное

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

26

Рис. 2.1.2. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е а р т е р и а л ь н о й сети покровных тканей и с о п о д ч и н е н и е т е р м и н о в «осевая а р т е ­ рия» и «сегментарная артерия». а: 1 — осевая артерия; 2 — сегментарная артерия; б (после выделения кожно-фасциального лоскута на одной из перфорируюших артерий): 1 — осевая артерия; 2 — сегментарная (перфорирующая) артерия. К — кожа; ПК — подкожная клетчатка; Ф — фасция; М — мышца.

значение, давая х и р у р г а м а н а т о м и ч е с к и е о р и ­ ентиры. Венозная система. С т р о е н и е в е н о з н о й с и с ­ темы в основном повторяет закономерности архитектоники а р т е р и а л ь н о й сети, но в то же время и м е е т и с у щ е с т в е н н ы е о т л и ч и я . В е н о з ­ н ы й отток от п о к р о в н ы х т к а н е й обеспечивается через две тесно в з а и м о с в я з а н н ы е с и с т е м ы вен: поверхностную и глубокую. П о в е р х н о с т н а я венозная с и с т е м а представлена с у б д е р м а л ь н о расположенной в е н о з н о й сетью, которая соеди­ няется в к р у п н ы е к а н а л ы в п о д к о ж н о й ж и р о в о й клетчатке. Отличительной особенностью подкожных вен является их о т н о с и т е л ь н о т о л с т а я стенка, более в ы р а ж е н н а я на н и ж н е й конечности за счет м о щ н о г о м ы ш е ч н о г о слоя. Вместе с в е н о з н ы м и к л а п а н а м и это обеспечивает отток крови, н е с м о т р я на п р о т и в о д е й с т в и е с и л ы тяжести. Глубокая в е н о з н а я с и с т е м а представлена сетью вен, с о п у т с т в у ю щ и х а р т е р и я м . О н и и м е ю т з н а ч и т е л ь н о более т о н к у ю стенку и з - з а слабо в ы р а ж е н н о г о м ы ш е ч н о г о слоя. В их ф у н к ц и о н и р о в а н и и о г р о м н у ю роль играет « м ы ­ ш е ч н ы й насос». К а ж д а я из а р т е р и й (осевых или с е г м е н т а р н ы х ) сопровождается одной и л и

( ч а щ е ) д в у м я в е н а м и , и м е ю щ и м и м е ж д у собой богатые связи. Отмечены существенные различия в разме­ рах с о п у т с т в у ю щ и х вен верхней и нижней конечностей. Н а верхней к о н е ч н о с т и ( в част­ ности, на предплечье) д и а м е т р каждой из с о п у т с т в у ю щ и х вен, как п р а в и л о , равен или м е н ь ш е , ч е м д и а м е т р а р т е р и и . Н а нижней конечности к а л и б р с о п у т с т в у ю щ и х вен всегда превышает калибр одноименной артерии в с в я з и с б о л ь ш и м в л и я н и е м гидростатического д а в л е н и я ж и д к о с т и п р и в е р т и к а л ь н о м положе­ н и и тела человека. Н а д ф а с ц и а л ь н а я сеть к о м и т а н т н ы х вен про­ должается в более глубокую часть венозной с и с т е м ы , п р е в р а щ а я с ь в к о н е ч н о м счете в о с н о в н ы е глубокие к о л л е к т о р ы . В а ж н о отме­ т и т ь , что глубокая и п о в е р х н о с т н а я венозные с и с т е м ы и м е ю т м е ж д у собой х о р о ш о выражен­ н ы е с в я з и з а счет с о е д и н и т е л ь н ы х ( к о м м у н и к а н т н ы х ) вен, р а с п о л о ж е н н ы х п р е и м у щ е с т в е н н о п е р п е н д и к у л я р н о по о т н о ш е н и ю к продольной оси конечности. Эти с в я з и м о г у т б ы т ь п р я м ы м и (через п р я м ы е к о м м у н и к а н т н ы е в е н ы ) либо о п о с р е д о в а н н ы м и (через в е н о з н у ю систему мышц). Ц е н т р о с т р е м и т е л ь н о е н а п р а в л е н и е венозно­ го кровотока обеспечивается с и с т е м о й венозных клапанов, к о т о р ы е и м е ю т одну и л и две створки. Их о р и е н т а ц и я о п р е д е л я е т т о к крови от п е р и ф е р и и к центру и из п о в е р х н о с т н ы х вен — в глубокие. 2.2.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТКАНЕЙ

ПОКРОВНЫХ

2.2.1. СОСУДИСТЫЕ СПЛЕТЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ

К р о в о с н а б ж е н и е кожи непосредственно обес­ печивается с у б н о р м а л ь н ы м с о с у д и с т ы м сплете­ н и е м ( с м . рис. 2.1.2, а ) , которое, в с в о ю очередь, с в я з а н о в е р т и к а л ь н о р а с п о л о ж е н н ы м и сосудами с д в у м я более г л у б о к и м и с п л е т е н и я м и : в под­ кожной ж и р о в о й клетчатке и по ходу глубокой фасции. О т с у б д е р м а л ь н о г о с п л е т е н и я начинаются артерии, к о т о р ы е в о с н о в а н и и сосочкового слоя р а с п а д а ю т с я на а р т е р и о л ы , о б р а з у ю щ и е подсосочковую ( п о в е р х н о с т н у ю ) а р т е р и а л ь н у ю сеть. От этой сети, в с в о ю очередь, отходят тонкие короткие веточки, р а с п а д а ю щ и е с я в сосочках на к а п и л л я р ы . В а ж н у ю р о л ь в п и т а н и и кожи играет сосудистое с п л е т е н и е , р а с п о л о ж е н н о е на по­ верхностной ф а с ц и и , которая, г л а в н ы м образом на т у л о в и щ е , отделяет п л о т н у ю подкожную ж и р о в у ю клетчатку от р ы х л о й . Б о л ь ш о е з н а ч е н и е д л я п и т а н и я кожи имеет сосудистое сплетение, р а с п о л о ж е н н о е по ходу глубокой ф а с ц и и . Н а и б о л е е к р у п н ы е сосуды о б н а р у ж и в а ю т с я на ее н а р у ж н о й поверхности,

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ

менее к р у п н ы е — н а в н у т р е н н е й и очень м е л ­ кие — в ее т о л щ е [3]. Эта сосудистая сеть достаточно в ы р а ж е н а во всех о б л а с т я х тела, за исключением участков над п л о с к и м и м ы ш ц а м и (широчайшая м ы ш ц а спины и трапециевидная м ы ш ц а ) , где д а н н о е сосудистое с п л е т е н и е м о ж е т быть обнаружено л и ш ь а н г и о г р а ф и ч е с к и . Т е м не менее д а ж е в э т и х з о н а х о н о обеспечивает возможность и с п о л ь з о в а н и я как свободных, так и островковых л о с к у т о в [5]. В ц е л о м сосудистая сеть между с у б д е р м а л ь н ы м и г л у б о к и м ф а с ц и а л ь н ы м и с п л е т е н и я м и образует одно к о ж н о фасциальное с п л е т е н и е , а р х и т е к т о н и к а и и с ­ точники ф о р м и р о в а н и я которого р а з л и ч н ы в разных а н а т о м и ч е с к и х областях. Первостепенное з н а ч е н и е д л я п л а с т и ч е с к о й хирургии и м е ю т и с т о ч н и к и и в а р и а н т ы выхода питающих сосудов из г л у б и н ы в п о д к о ж н у ю клетчатку. В настоящее время установлено, что наи­ более к р у п н ы е о с е в ы е к о ж н ы е а р т е р и и о т х о д я т от м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в в о б л а с т и к р у п н ы х суставов и и д у т на з н а ч и т е л ь н о м п р о т я ж е н и и параллельно п о в е р х н о с т и к о ж и ( п о в е р х н о с т ­ ная н а д ч р е в н а я а р т е р и я ; п о в е р х н о с т н а я а р т е ­ рия, о г и б а ю щ а я п о д в з д о ш н у ю кость; б е з ы ­ мянные кожные ветви подколенной артерии и др.). Более м е л к и е о с е в ы е а р т е р и а л ь н ы е сосуды кожи могут н а ч и н а т ь с я от к р у п н ы х ветвей магистральных а р т е р и й и л и о т с а м и х а р т е р и ­ альных м а г и с т р а л е й и п р о х о д и т ь м е ж д у м ы ш ­ цами ( к о ж н ы е ветви л у ч е в о й к о л л а т е р а л ь н о й артерии, верхней л о к т е в о й к о л л а т е р а л ь н о й а р ­ терии, п р о б о д а ю щ и х а р т е р и й на бедре). О с е в у ю направленность м о г у т и м е т ь и н е к о т о р ы е артерии, в ы х о д я щ и е и з м ы ш ц ( н а п р и м е р , и з прямой м ы ш ц ы ж и в о т а , н а п р я г а т е л я ш и р о к о й фасции). Следует о т м е т и т ь , ч т о осевые арте­ риальные сосуды, в ы х о д я щ и е и з м е ж м ы ш е ч н ы х промежутков и из н е к о т о р ы х м ы ш ц , о б ы ч н о отдают м н о ж е с т в о р а з н о н а п р а в л е н н ы х ветвей и образуют с о с у д и с т ы е о с и л и ш ь благодаря анастомозам с а н а л о г и ч н ы м и с о с е д н и м и сосу­ дами. С е г м е н т а р н ы е к о ж н ы е сосуды в ы х о д я т в подкожную клетчатку из поверхностно р а с п о ­ ложенных м ы ш ц и л и и з м е ж м ы ш е ч н ы х п р о ­ межутков и я в л я ю т с я в е т в я м и м а г и с т р а л ь н ы х артерий и их к р у п н ы х ветвей. Важной о с о б е н н о с т ь ю с т р о е н и я сосудов подкожной ж и р о в о й клетчатки я в л я е т с я их крайне н е р а в н о м е р н о е р а с п р е д е л е н и е по д и а ­ метру, колебания которого о к а з ы в а ю т б о л ь ш о е влияние на м е с т н ы й кровоток. С учетом того, ч т о кровоток через сосуд прямо п р о п о р ц и о н а л е н 4 - й степени его радиуса, различия в к а л и б р е соседних сосудов в 2 раза будут соответствовать р а з н и ц е в в е л и ч и н е кровотока через н и х в 16 раз, а у в е л и ч е н и е калибра в 5 раз соответствует в о з р а с т а н и ю кровотока в 6 2 5 р а з .

27

Это о б ъ я с н я е т т о т и з в е с т н ы й факт, что при в ы д е л е н и и лоскутов о д и н а к о в о й л о к а л и з а ц и и , р а з м е р о в и ф о р м ы на р а з н ы х сторонах тела уровень к р о в о с н а б ж е н и я в их периферических отделах м о ж е т с у щ е с т в е н н о р а з л и ч а т ь с я . То же о т н о с и т с я и к л о с к у т а м одной ш и р и н ы и с о д н и м т и п о м п и т а н и я в одной анатомической зоне. А н а т о м и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я свидетельству­ ют о т о м , ч т о в р а з н ы х а н а т о м и ч е с к и х областях частота р а с п р е д е л е н и я о т н о с и т е л ь н о крупных а р т е р и й в п о д к о ж н о й ж и р о в о й клетчатке я в л я ­ ется п р и м е р н о о д и н а к о в о й . Так, на лице о т н о с и т е л ь н о к р у п н ы е сосуды встречаются на к а ж д о м с а н т и м е т р е поверхности, на верхней конечности, на груди и ж и в о т е — ч е р е з 4—6 см, на н и ж н е й к о н е ч н о с т и — через 8—12 с м . Соот­ ветственно ш и р и н а о с н о в а н и я лоскута с сег­ м е н т а р н ы м т и п о м п и т а н и я в э т и х зонах должна б ы т ь н е м е н ь ш е э т и х показателей. Н а лице она составляет 1—2 с м , на груди, животе и верхней к о н е ч н о с т и около 6 с м , а на нижней конечности — е щ е б о л ь ш е . М о ж е т и з м е н я т ь с я и д л и н а э т и х к о м п л е к с о в тканей, так как оптимальный показатель отношения длины к ш и р и н е д л я неосевых лоскутов на конечностях колеблется около 1. Н у ж н о о т м е т и т ь , ч т о это известное в классической п л а с т и ч е с к о й х и р у р г и и правило почти у т р а т и л о свое б ы л о е з н а ч е н и е в свете у с т а н о в л е н н ы х в п о с л е д н и е годы закономерно­ стей к р о в о с н а б ж е н и я п о к р о в н ы х тканей и о п и с а н и я м и к р о х и р у р г и ч е с к о й а н а т о м и и боль­ ш и н с т в а а н а т о м и ч е с к и х зон человеческого тела Это з н а ч е н и е в весьма о г р а н и ч е н н о й мере сохраняется л и ш ь д л я к р а й н е г о т и п а лоскутов с сегментарным типом питания. 2.2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ТИПОВ КРОВОСНАБЖЕНИЯ СЛОЖНЫХ КОЖНЫХ ЛОСКУТОВ С ПОЗИЦИЙ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

В п о с л е д н и е 20 лет в пластической хирургии п р о и з о ш л а « а н а т о м и ч е с к а я революция», под­ н я в ш а я ее на качественно более высокий уровень. В с в я з и с э т и м п о я в и л а с ь потребность в с о з д а н и и к л а с с и ф и к а ц и и т и п о в кровоснабже­ н и я кожи, о п р е д е л я ю щ и х в а р и а н т ы пересадку с л о ж н ы х к о ж н ы х лоскутов. Н е с м о т р я на р я д п р е д л о ж е н и й , в ы р а б о т а т ь е д и н у ю с и с т е м у с о п о д ч и н е н и я классификаци­ о н н ы х п р и з н а к о в , в п о л н о й м е р е отвечающих з а п р о с а м с о в р е м е н н о й х и р у р г и и , так и не удалось. П р и в е д е н н а я н и ж е к л а с с и ф и к а ц и я типов кровоснабжения п о к р о в н ы х т к а н е й разработана в 1989 г. на основе б о л ь ш о г о клинического м а т е р и а л а и а н а л и з а уже опубликованных д а н н ы х [1]. В соответствии с ней все сложные к о ж н ы е л о с к у т ы могут б ы т ь разделены на 6 т и п о в (рис. 2.2.1).

28

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Рис. 2.2.1. Т и п ы к р о в о с н а б ж е н и я с л о ж н ы х к о ж н ы х лоскутов (объяснение в тексте.)

Три из них могут быть сформированы на п р е и м у щ е с т в е н н о осевых, а е щ е т р и — на сег­ м е н т а р н ы х к о ж н ы х сосудах. Тип 1 (рис. 2 . 2 . 1 , а) и м е ю т к о ж н ы е л о с к у т ы с осевым т и п о м питания, кровоснабжаемые крупными осевыми кожными сосудами (пахо­ вый, боковой грудной, «сафенус»-лоскут). Т а к и е комплексы т к а н е й м о г у т б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы в качестве островковых и л и д л я свободной п е р е ­ садки с м и к р о а н а с т о м о з и р о в а н и е м осевых с о ­ судов. Тип 2 (рис. 2 . 2 . 1 , б) о б ъ е д и н я е т л о с к у т ы с п р е и м у щ е с т в е н н о осевой о р и е н т а ц е й к о ж н о фасциального с п л е т е н и я за счет о т н о с и т е л ь н о крупных а н а с т о м о з о в м е ж д у с о с е д н и м и сосу­ д а м и , п р о б о д а ю щ и м и глубокую ф а с ц и ю вдоль м е ж м ы ш е ч н ы х перегородок. Т а к и е л о с к у т ы можно выделять на плече, предплечье, бедре и голени. В о т л и ч и е от к о м п л е к с о в тканей первого типа д и а м е т р п и т а ю щ и х сосудов, даже при выделении их в глубь м е ж м ы ш е ч н ы х перего­ родок, как п р а в и л о , недостаточен д л я свободной пересадки.

Е с л и к а л и б р п р о б о д а ю щ и х а р т е р и й и вен н а бедре ( 1 , 5 — 3 м м ) в п о л н е подходит д л я этих целей [2], то на д р у г и х с е г м е н т а х сосудистую ножку часто п р и х о д и т с я в ы д е л я т ь до места ее о т х о ж д е н и я о т более к р у п н о й сосудистой м а ­ г и с т р а л и , к о т о р у ю и и с п о л ь з у ю т д л я анасто­ мозирования. Тип 3 а н а л о г и ч е н т и п у 2, с т о й л и ш ь разницей, что п и т а ю щ а я артерия является к о ж н о й ветвью а р т е р и а л ь н о г о ствола, п е р ф о ­ р и р о в а в ш е г о м ы ш ц у и л е ж а щ у ю над ней глубокую ф а с ц и ю ( р и с . 2 . 2 . 1 , в). Данное отличие является принципиальным, так как в ы д е л е н и е с о с у д и с т о й н о ж к и в т о л щ е м ы ш ц ы технически трудновыполнимо, травма­ т и ч н о и не всегда в о з м о ж н о . П о э т о м у лоскуты этой г р у п п ы и с п о л ь з у ю т ч а щ е в качестве о с т р о в к о в ы х (без м ы ш ц ы ) и реже — д л я сво­ бодной пересадки, когда не требуется д л и н н а я сосудистая ножка ( н а п р и м е р , л о с к у т ы на круп­ н ы х к о ж н ы х ветвях, в ы х о д я щ и х и з напрягателя ш и р о к о й ф а с ц и и бедра, п р я м о й м ы ш ц ы живота и др.).

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ

Тип 4 (рис. 2 . 2 . 1 , г) и м е ю т к о ж н ы е л о с к у т ы с сегментарным т и п о м п и т а н и я , кровоснабжаемые с е г м е н т а р н ы м и к о ж н ы м и с о с у д а м и , п р о ­ ходящими в м е ж м ы ш е ч н ы х п р о м е ж у т к а х и являющимися в е т в я м и одного м а г и с т р а л ь н о г о сосудистого пучка ( н а п р и м е р , л о с к у т ы на ветвях лучевых, локтевых, з а д н и х м е ж к о с т н ы х , м а л о ­ берцовых и п е р е д н и х б о л ь ш е б е р ц о в ы х сосудов). Несмотря н а с е г м е н т а р н ы й т и п о б р а з у ю щ и х кожно-фасциальное с п л е т е н и е сосудов, т а к и е лоскуты все же и м е ю т е д и н у ю сосудистую ось, которая располагается м е ж д у м ы ш ц а м и и может быть и с п о л ь з о в а н а в качестве сосудистой ножки. Все это придает л о с к у т а м д а н н о г о т и п а р я д особых и в а ж н ы х в п р а к т и ч е с к о м о т н о ш е н и и свойств. В о - п е р в ы х , в о з м о ж н а их свободная пересадка на к р у п н о й и д л и н н о й сосудистой ножке. Во-вторых, с о с у д и с т ы й пучок к о м п л е к с а тканей может б ы т ь в к л ю ч е н в сосуды в о с п р и ­ нимающего л о ж а в виде вставки, в результате чего сохраняется и л и д а ж е у л у ч ш а е т с я ( п р и наличии п р е д ш е с т в у ю щ е г о п о в р е ж д е н и я ) кро­ вообращение на п е р и ф е р и и . В-третьих, к д и с тальному концу с о с у д и с т о й н о ж к и м о ж н о подключить е щ е о д и н т р а н с п л а н т а т . В - ч е т в е р ­ тых, такие л о с к у т ы м о г у т б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы как островковые не т о л ь к о на п р о к с и м а л ь н о й , но и на д и с т а л ь н о й с о с у д и с т о й ножке. Н а к о н е ц , на разных ветвях и с п о л ь з у е м о г о м а г и с т р а л ь ­ ного сосудистого пучка м о ж н о ф о р м и р о в а т ь и пересаживать два лоскута и более. Тип 5 ( р и с . 2 . 2 . 1 , д) и м е ю т л о с к у т ы с сегментарным т и п о м к р о в о с н а б ж е н и я , которое обеспечивается м н о ж е с т в о м м е л к и х сосудов, выходящих и з о д н о й п о в е р х н о с т н о р а с п о л о ­ женной м ы ш ц ы ( н а п р и м е р , л о с к у т ы , в к л ю ч а ­ ющие ш и р о ч а й ш у ю м ы ш ц у с п и н ы , п р я м у ю или тонкую м ы ш ц ы бедра). К о м п л е к с ы т к а н е й этого типа ш и р о к о и с п о л ь з у ю т как к о ж н о - м ы шечные на в н у т р и м ы ш е ч н о м осевом п и т а ю щ е м сосудистом пучке. Их о т л и ч и т е л ь н ы м и особен­ ностями я в л я ю т с я о т н о с и т е л ь н о б о л ь ш а я т о л ­ щина ф о р м и р у е м о г о к о м п л е к с а и к р у п н ы й диаметр п и т а ю щ и х м ы ш е ч н ы х сосудов ( о б ы ч н о 2—4 м м ) . П о с л е д н е е и м е е т важное з н а ч е н и е для свободной пересадки к о м п л е к с о в т к а н е й . Тип б ( р и с . 2 . 2 . 1 , е) о б ъ е д и н я е т к о ж н ы е лоскуты с с е г м е н т а р н ы м т и п о м п и т а н и я , к о ­ торые к р о в о с н а б ж а ю т с я в е т в я м и м ы ш е ч н ы х и м е ж м ы ш е ч н ы х сосудов. В отличие от л о с к у т о в 5 - г о т и п а эти ветви не могут б ы т ь в ы д е л е н ы на о д н о м к р у п н о м сосудистом пучке и з - з а его глубокого р а с п о ­ ложения, т р а в м а т и ч н о с т и и л и н е б л а г о п р и я т н ы х последствий т а к о й о п е р а ц и и . Лоскуты т и п а 6, а т а к ж е в з я т ы е без м ы ш ц ы лоскуты т и п а 5 не м о г у т б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы в качестве о с т р о в к о в ы х и л и д л я свободной пересадки. Д л я адекватного к р о в о с н а б ж е н и я о н и должны и м е т ь д о с т а т о ч н о ш и р о к о е о с н о в а н и е (чтобы в лоскут п о п а л о в о з м о ж н о б о л ь ш е е

29

ч и с л о с е г м е н т а р н ы х а р т е р и й ) , а также ограни­ ч е н н у ю д л и н у , на п р о т я ж е н и и которой может б ы т ь обеспечена ж и з н е с п о с о б н о с т ь тканей за счет к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о с п л е т е н и я . О п и с а н н а я в ы ш е к л а с с и ф и к а ц и я может б ы т ь и с п о л ь з о в а н а н а р я д у с ранее и з в е с т н ы м и к л а с с и ф и к а ц и я м и G. C o r m a c k и В. Lamberty [4], а также N.Nakajima и др. [5]. Р а з л и ч и я между н и м и не носят п р и н ц и п и а л ь н о г о характера и о т р а ж а ю т э в о л ю ц и ю р а з в и т и я взглядов хирур­ гов на этот п р е д м е т и их индивидуальное восприятие. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Кочиш А Ю. К л а с с и ф и к а ц и я типов крово­ снабжения п о к р о в н ы х т к а н е й с п о з и ц и й пластической хирургии // Вестн. хир.— 1990.— Т. 1 4 4 , № 3.— С. 9 0 - 9 3 . 2. Кочиш А.Ю. Л а т е р а л ь н а я п о в е р х н о с т ь бедра как донорская область для микрохирургической аутотрансплантации к о м п л е к с о в тканей: А в т о р е ф . д и с . ... канд. мед. наук.—Л., 1 9 8 8 . - 21 с. 3. Chen Н.С., Weng C.J., Noordhoff M.S. Coverage of multiple extensive p r e s s u r e s o r e s with a single filcttcd lower leg m y o c u t a n c o u s free flap // Plast. Reconstr. Surg.— 1986.— Vol. 7 8 , № 3.— P. 3 9 6 - 3 9 8 . 4. Cormack G.C., Lamberty B.G.H. A c l a s s i f i c a t i o n of f a s c i o c u t a n e o u s flaps a c c o r d i n g t o t h e i r p a t t e r n s o f vascularization / / Brit. J . Plast. Surg.— 1 9 8 4 . — V o l . 3 7 , № 1 . - P. 8 0 - 8 7 . 5. Nakajima H., Fujino Т., Adachi S. A new concept of vascular supply to the skin and classification of skin flaps according to their vascularization // Ann. Plast. Surg.— 1986.—Vol. 16, № l . - P . 1-17.

2.3.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

МЫШЦ

2.3.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Как известно, м ы ш ц ы и м е ю т богатое кро­ воснабжение, ч т о обеспечивает и н т е н с и в н ы й м е т а б о л и з м в м ы ш е ч н о й т к а н и . В отличие от кожи а н а т о м и ч е с к и е г р а н и ц ы м ы ш ц строго о ч е р ч е н ы во всех плоскостях, ч т о ограничивает д л я хирурга м а с ш т а б ы в ы к р а и в а н и я м ы ш е ч н ы х лоскутов с т р о г и м и р а м к а м и . В связи с тем, что б о л ь ш и н с т в о м ы ш ц и м е ю т значительную д л и н у , п р а к т и ч е с к и д л я всех их характерен с м е ш а н н ы й т и п п и т а н и я , м н о г о ч и с л е н н ы е ва­ р и а н т ы которого колеблются от преимущест­ венно с е г м е н т а р н о г о до п р е и м у щ е с т в е н н о осе­ вого. И с т о ч н и к а м и осевых м ы ш е ч н ы х артерий я в л я ю т с я м а г и с т р а л ь н ы е а р т е р и а л ь н ы е стволы, м е ж м ы ш е ч н о - п е р е г о р о д о ч н ы е и м ы ш е ч н ы е со­ суды. О с е в ы е а р т е р и и вступают в м ы ш ц у в составе основного сосудисто-нервного пучка и могут обеспечить п и т а н и е б о л ь ш е й части или даже всего м ы ш е ч н о г о б р ю ш к а , образуя сосу­ д и с т у ю сеть, о р и е н т и р о в а н н у ю преимуществен­ но вдоль м ы ш е ч н ы х волокон [2]. В т о р ы м о с н о в н ы м и с т о ч н и к о м питания м ы ш ц ы я в л я ю т с я а р т е р и и сегментарного типа, которые с н а б ж а ю т к р о в ь ю определенный ее участок. И х и с т о ч н и к а м и я в л я ю т с я магистраль-

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

30

Рис. 2.3.1. Т и п ы к р о в о с н а б ж е н и я м ы ш ц ( о б ъ я с н е н и е в т е к ­ сте).

ные пучки, м е ж м ы ш е ч н о - п е р е г о р о д о ч н ы е с о ­ суды, артерии, п е р ф о р и р о в а в ш и е до этого соседние м ы ш ц ы , и о с т е о п е р и о с т а л ь н ы е сосу­ ды, проходящие в местах прикрепления м ы ш ц [2]. 2.3.2. КЛАССИФИКАЦИЯ М Ы Ш Ц ПО ТИПУ ИХ КРОВОСНАБЖЕНИЯ

Широкое использование в пластической хирургии р а з н о о б р а з н ы х в а р и а н т о в пересадки м ы ш ц ( л о с к у т ы н а м ы ш е ч н о й , сосудистой ножках, к р о в о с н а б ж а е м ы е т р а н с п л а н т а т ы ) п о ­ требовало с и с т е м а т и з а ц и и т и п о в и х кровоснаб­ жения. П р и в е д е н н а я н и ж е к л а с с и ф и к а ц и я б ы л а разработана в 1989 г. [1]. С позиций пластической хирургии, целесо­ образно выделить 6 типов кровоснабжения м ы ш ц , которые определяют возможность и способ их использования для пластики (рис. 2 3 . 1 ) . Тип 1 (рис. 2 . 3 . 1 , а) х а р а к т е р и з у е т с я о с е в ы м кровоснабжением м ы ш ц ы з а счет к р у п н о й сосудистой н о ж к и п р и н е з н а ч и т е л ь н о м калибре периферических и с т о ч н и к о в п и т а н и я . Это позволяет о с у щ е с т в и т ь пересадку всей м ы ш ц ы целиком на единственном сосудистом пучке ( п р и м е р — н а п р я г а т е л ь ш и р о к о й ф а с ц и и бедра).

Тип 2 ( р и с . 2 . 3 . 1 , б), о т л и ч а е т с я п р е и м у ­ щественно осевым питанием при наличии двух (!) к р у п н ы х с о с у д и с т ы х ножек, которые могут р а с п о л а г а т ь с я как в р а з н ы х концах д л и н н о й м ы ш ц ы ( п р и м е р — л а т е р а л ь н а я голов­ ка ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц ы бедра), так и в соседних участках ш и р о к о й м ы ш ц ы ( б о л ь ш а я я г о д и ч н а я м ы ш ц а ) . Это п о з в о л я е т пересадить всю м ы ш ц у и л и е е с о о т в е т с т в у ю щ у ю часть н а о д н о м и л и двух с о с у д и с т ы х пучках. Тип 3 ( р и с . 2 . 3 . 1 , в) и м е ю т м ы ш ц ы , о с н о в н а я часть к о т о р ы х с н а б ж а е т с я осевой артерией, однако п и т а н и е п е р и ф е р и ч е с к и х от­ делов о с у щ е с т в л я е т с я ч е р е з с е г м е н т а р н ы е с о ­ суды, я в л я ю щ и е с я в е т в я м и м а г и с т р а л ь н о г о сосудистого пучка. П р и э т о м п е р и ф е р и ч е с к и е и с т о ч н и к и к р о в о с н а б ж е н и я м о г у т обеспечивать пересадку м ы ш ц ы как н а д и с т а л ь н о р а с п о л о ­ женном основании, так и путем выделения с е г м е н т а р н ы х сосудов на м а г и с т р а л ь н о м сосу­ д и с т о м пучке с его и с п о л ь з о в а н и е м д л я периферической реваскуляризации м ы ш ц ы . На­ п р и м е р , в о с ь м о й — д е с я т ы й м е ж р е б е р н ы е сосу­ дистые пучки с п е р ф о р и р у ю щ и м и ветвями к дистальной части ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спины могут быть использованы для ее перифериче­ ской р е в а с к у л я р и з а ц и и п р и пересадке на т о р а к о д о р с а л ь н о м с о с у д и с т о м пучке, а также как самостоятельный источник питания мышечно­ го лоскута. Тип 4 ( р и с . 2 . 3 . 1 , г) х а р а к т е р е н д л я м ы ш ц , большая часть которых снабжается одним к р у п н ы м сосудом, в то в р е м я как п е р и ф е р и ­ ческие отделы п и т а ю т с я за счет нескольких с е г м е н т а р н ы х сосудов, и с х о д я щ и х и з а р т е р и й соседних м ы ш ц . П р и д а н н о м т и п е кровоснаб­ ж е н и я , в о т л и ч и е от т и п а 3, п е р и ф е р и ч е с к а я р е в а с к у л я р и з а ц и и м ы ш ц ы , как п р а в и л о , невоз­ можна. Поэтому основным вариантом пласти­ ческого и с п о л ь з о в а н и я м ы ш ц ы я в л я е т с я пере­ садка участка ее б р ю ш к а , к о т о р ы й снабжается осевым сосудистым пучком. Включение в лоскут п е р и ф е р и ч е с к о й ч а с т и м ы ш ц ы требует поэтапного формирования комплекса тканей ( п р и м е р — т о н к а я м ы ш ц а бедра). Тип 5 ( р и с . 2 . 3 . 1 , д) х а р а к т е р е н д л я м ы ш ц , п о л у ч а ю щ и х кровь п о с е г м е н т а р н ы м а р т е р и я м , к о т о р ы е и с х о д я т из п р и л е г а ю щ е г о к м ы ш ц е м а г и с т р а л ь н о г о сосудистого пучка. П о с л е д н и й м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н в качестве сосудистой ножки островкового и л и свободного м ы ш е ч н о г о лоскута. М ы ш ц ы с э т и м т и п о м п и т а н и я р а с п о л о ж е н ы по ходу м а г и с т р а л ь н ы х сосуди­ с т ы х пучков к о н е ч н о с т е й и по с в о и м п л а с т и ­ ч е с к и м в о з м о ж н о с т я м не т о л ь к о не уступают, но в о п р е д е л е н н ы х о т н о ш е н и я х и превосходят м ы ш ц ы 1-й г р у п п ы . В ч а с т н о с т и , х и р у р г м о ж е т не только использовать м ы ш ц у данного типа п о л н о с т ь ю и л и ч а с т и ч н о , но и выделить з а б и р а е м ы й участок е е б р ю ш к а н а определен­ н о м р а с с т о я н и и о т начала о с н о в н о г о сосуди­ стого пучка. К р о м е того, м ы ш ц ы д а н н о й г р у п п ы

31

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ

могут быть в к л ю ч е н ы в о с т р о в к о в ы е л о с к у т ы и пересажены как на ц е н т р а л ь н о й , так и на периферической с о с у д и с т о й ножке. Наиболее ч а с т о в к л и н и ч е с к о й , п р а к т и к е используют м ы ш ц ы г о л е н и и п р е д п л е ч ь я , т а к как один из м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д и с т ы х пучков этих сегментов во м н о г и х с л у ч а я х м о ж е т б ы т ь перевязан без з н а ч и т е л ь н о г о у х у д ш е н и я к р о ­ вообращения в д и с т а л ь н ы х о т д е л а х к о н е ч н о ­ стей. ! Тип 6 (рис. 2 . 3 . 1 , е) представлен с е г м е н ­ тарными а р т е р и я м и — в е т в я м и м ы ш е ч н ы х и л и межмышечных а р т е р и й . Э т и и с т о ч н и к и п и т а ­ ния не могут б ы т ь в ы д е л е н ы на о д н о м сосудистом пучке, п о э т о м у и с п о л ь з о в а н и е мышц этого т и п а в о з м о ж н о л и ш ь в весьма ограниченном м а с ш т а б е в виде м ы ш е ч н о г о лоскута небольшой д л и н ы на д о с т а т о ч н о ш и ­ роком основании. Важно подчеркнуть, ч т о д е л е н и е п и т а ю щ и х мышцы сосудов на о с е в ы е ( г л а в н ы е ) и сег­ ментарные ( в т о р о с т е п е н н ы е ) весьма условно. В основе этого о п р е д е л е н и я — прежде всего диаметр п и т а ю щ и х сосудов и, следовательно, возможность пересадки на о п р е д е л е н н о м сосу­ дистом пучке д о с т а т о ч н о к р у п н ы х участков мышечной ткани. В целом в ы д е л е н н ы е н а м и 6 вариантов кровоснабжения м ы ш ц четко к о р р е л и р у ю т с основными в а р и а н т а м и их и с п о л ь з о в а н и я в пластической х и р у р г и и . Дальнейшие а н а т о м и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я и накопление к л и н и ч е с к о г о о п ы т а п р е д п о л а г а ю т совершенствование п р е д л о ж е н н о й к л а с с и ф и к а ­ ции.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов Л.Е. К л а с с и ф и к а ц и я т и п о в к р о в о с н а б ж е н и я м ы ш ц оппозиций п л а с т и ч е с к о й хирургии / / Вестн. хир.— 1 9 9 0 . — Т . 1 4 5 , № 7.— С. 8 4 - 8 6 . 2. Bonnel F. New c o n c e p t on t h e arterial vascularization of skin and m u s c l e / / Plast. R e c o n s t r . Surg.— 1985.— Vol. 7 5 , № 4 . - P. 5 5 2 - 5 5 9 .

2.4.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

КОСТЕЙ

2.4.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Н е с м о т р я на то, ч т о уровень м е т а б о л и з м а в костной т к а н и о т н о с и т е л ь н о н и з о к , сохране­ н и е д о с т а т о ч н ы х и с т о ч н и к о в кровоснабжения играет при к о с т н о - п л а с т и ч е с к и х операциях и с к л ю ч и т е л ь н о в а ж н у ю роль. Это требует от хирурга з н а н и я о б щ и х и ч а с т н ы х з а к о н о м е р ­ ностей к р о в о с н а б ж е н и я к о н к р е т н ы х элементов скелета. Всего м о г у т б ы т ь в ы д е л е н ы т р и источника п и т а н и я т р у б ч а т о й кости: 1 ) п и т а ю щ и е д и а ф и з а р н ы е артерии; 2 ) п и т а ю щ и е э п и м е т а ф и з а р н ы е сосуды; 3 ) м ы ш е ч н о - н а д к о с т н и ч н ы е сосуды. Питающие

диафизарные

артерии

являются

к о н е ч н ы м и в е т в я м и к р у п н ы х артериальных стволов. Как п р а в и л о , о н и входят в кость на ее поверхности, о б р а щ е н н о й к сосудистому пучку в средней т р е т и д и а ф и з а и несколько проксим а л ь н е е (табл. 2.4.1) и о б р а з у ю т в кортикальной части канал, и д у щ и й в п р о к с и м а л ь н о м или дистальном направлении. Т а б л и ц а

2.4.1

Характеристика диафизарчых питающих артерий длинных трубчатых костей [ 1] Вход сосуда Кость Поверхность кости

Уровень входа

Направление канала арте­ рий

Ключица

Передненижняя

Средняя треть — на­ ружная т р е т ь

Плечевая

Псреднемедиальная

Лучевая

Передняя

Средняя треть — верх­ няя треть

Локтевая

Передняя

Средняя т р е т ь — в е р ­ хняя т р е т ь

Бедренная

Задняя

Большеберцовая

Внутренняя

Средняя т р е т ь — в е р ­ хняя т р е т ь

Дистальное

Малоберцовая

Задняя

Средняя т р е т ь — в е р ­ хняя т р е т ь

Дистальное

Средняя т р е т ь

Происхождение (артерия)

Торакоакромиальная Дистальное Проксимальное

Глубокая плеча Передняя ная

межкост­

Передняя ная

межкост­

Глубокая бедренная Задняя цовая

большебер­

Малоберцовая

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

32 Суставной хрящ Конечные ветви

Метафизарные артерии и окончания медуллярной артериальной системы Основные питающие артерия и вена Периостальные ( капилляры, | продолжающиеся • в кортикальные капилляры

Венозные синусоиды и метафизарные вены

Медуллярные синусоиды Межфасцикулярные вены и капилляры мышц Центральный венозный канал

Большая отводящая вена

Поперечный эпифизарный венозный канал

п р а к т и ч е с к и всего д и а ф и з а р н о г о отдела т р у б ­ ч а т о й кости. В зоне метафиза внутрикостная диафизарная сосудистая сеть с о е д и н я е т с я с сетью, о б р а з о в а н н о й э п и - и м е т а ф и з а р н ы м и более м е л к и м и п и т а ю щ и м и а р т е р и я м и [3] (рис. 2.4.2). Н а п о в е р х н о с т и л ю б о й т р у б ч а т о й кости и м е е т с я р а з в е т в л е н н а я с о с у д и с т а я сеть, обра­ зованная мелкими сосудами. Основными ис­ точниками ее формирования являются: 1) ко­ нечные разветвления м ы ш е ч н ы х артерий; 2 ) м е ж м ы ш е ч н ы е сосуды; 3 ) с е г м е н т а р н ы е артерии, исходящие непосредственно из маги­ с т р а л ь н ы х а р т е р и й и их ветвей [3]. В с в я з и с м а л ы м д и а м е т р о м э т и х сосудов о н и могут обеспечивать п и т а н и е л и ш ь о т н о с и т е л ь н о н е ­ б о л ь ш и х участков кости. Микроангиографические исследования по­ казали, ч т о п е р и о с т а л ь н а я сосудистая сеть обеспечивает п и т а н и е п р е и м у щ е с т в е н н о наруж­ ной ч а с т и к о р т и к а л ь н о г о с л о я кости, в то в р е м я как п и т а ю щ а я а р т е р и я снабжает к о с т н ы й м о з г и внутреннюю часть кортикальной пластинки. О д н а к о к л и н и ч е с к а я п р а к т и к а свидетельствует о т о м , что и в н у т р и к о с т н о е , и периостальное сосудистые сплетения способны самостоятельно обеспечить ж и з н е с п о с о б н о с т ь к о м п а к т н о й кости на в с ю ее т о л щ и н у . В е н о з н ы й отток от т р у б ч а т ы х костей обес­ печивается через с и с т е м у с о п у т с т в у ю щ и х а р ­ т е р и я м вен, к о т о р ы е в д л и н н о й т р у б ч а т о й кости о б р а з у ю т ц е н т р а л ь н ы й в е н о з н ы й синус. Кровь из последнего у д а л я е т с я через вены, сопут­ с т в у ю щ и е а р т е р и а л ь н ы м сосудам, участвую­ щ и м в о б р а з о в а н и и п е р и - и эндостальной сосудистой сети.

Рис. 2.4.1. Схема к р о в о с н а б ж е н и я трубчатой кости на ее продольном сечении.

2.4.2. ТИПЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ФРАГМЕНТОВ КОСТЕЙ С ПОЗИЦИЙ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Рис. 2.4.2. Схема в з а и м о с в я з е й м ы ш е ч н о - н е р и о с т а л ь н ы х и эндостальных источников п и т а н и я к о р т и к а л ь н о й кости.

П и т а ю щ а я а р т е р и я образует м о щ н у ю внутрикостную сосудистую сеть, п и т а ю щ у ю кост­ ный м о з г и в н у т р е н н ю ю часть к о р т и к а л ь н о й пластинки ( р и с . 2.4.1). Н а л и ч и е этой в н у т р и к о с т н о й сосудистой сети может о б е с п е ч и т ь достаточное п и т а н и е

Как известно, п р и в м е ш а т е л ь с т в а х на костях наличие достаточных источников их питания обеспечивает с о х р а н е н и е п л а с т и ч е с к и х свойств костной т к а н и . О с о б е н н о в а ж н у ю р о л ь р е ш е н и е этой п р о б л е м ы играет п р и свободной и несво­ бодной пересадке к р о в о с н а б ж а е м ы х участков тканей. В н о р м а л ь н ы х у с л о в и я х л ю б о й достаточно к р у п н ы й к о с т н ы й ф р а г м е н т и м е е т , как правило, с м е ш а н н ы й т и п п и т а н и я , к о т о р ы й существенно изменяется при формировании сложных лос­ кутов, в к л ю ч а ю щ и х кость. П р и э т о м опреде­ ленные источники питания становятся д о м и ­ н и р у ю щ и м и и л и даже е д и н с т в е н н ы м и . В с в я з и . с т е м , ч т о костная т к а н ь имеет с р а в н и т е л ь н о н и з к и й уровень м е т а б о л и з м а , ее ж и з н е с п о с о б н о с т ь м о ж е т б ы т ь сохранена даже при з н а ч и т е л ь н о м с о к р а щ е н и и ч и с л а и с т о ч н и ­ ков п и т а н и я . С п о з и ц и й пластической х и р у р ­ г и и , целесообразно в ы д е л и т ь б о с н о в н ы х типов

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ

33

Рис. 2.4.3. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е типов кровоснабже­ ния участков к о р т и к а л ь н о й кости ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

кровоснабжения костных лоскутов. Один из них предполагает наличие внутреннего источника п и ­ тания (диафизарные п и т а ю щ и е артерии), три — наружные источники (ветви м ы ш е ч н ы х , м е ж м ы ­ шечных и магистральных сосудов) и два — сочетание В н у т р е н н и х и наружных сосудов (рис. 2.4.3). Тип 1 ( р и с . 2.4.3, а) х а р а к т е р и з у е т с я внут­ ренним о с е в ы м к р о в о с н а б ж е н и е м д и а ф и з а р н о г о участка кости за счет д и а ф и з а р н о й п и т а ю щ е й артерии. П о с л е д н я я м о ж е т о б е с п е ч и т ь ж и з н е ­ способность з н а ч и т е л ь н о г о по в е л и ч и н е участка кости. О д н а к о в п л а с т и ч е с к о й х и р у р г и и и с ­ пользование к о с т н ы х лоскутов т о л ь к о с э т и м типом п и т а н и я пока не о п и с а н о . Тип 2 ( р и с . 2.4.3, б) о т л и ч а е т с я н а р у ж н ы м питанием участка кости за счет с е г м е н т а р н ы х ветвей р а с п о л о ж е н н о й р я д о м м а г и с т р а л ь н о й артерии. Выделенный в м е с т е с с о с у д и с т ы м п у ч к о м костный ф р а г м е н т м о ж е т и м е т ь з н а ч и т е л ь н у ю величину и б ы т ь пересажен в виде островкового или свободного к о м п л е к с а т к а н е й . В у с л о в и я х клиники к о с т н ы е ф р а г м е н т ы с э т и м т и п о м питания могут б ы т ь в з я т ы в средней и н и ж н е й третях костей п р е д п л е ч ь я на л у ч е в о м и л и локтевом с о с у д и с т ы х пучках, а также на

п р о т я ж е н и и некоторых участков д и а ф и з а ма­ л о б е р ц о в о й кости. Тип 3 ( р и с . 2.4.3, в) характерен для участков, к к о т о р ы м п р и к р е п л я ю т с я м ы ш ц ы . Конечные ветви м ы ш е ч н ы х а р т е р и й могут обеспечить наружное п и т а н и е костного ф р а г м е н т а , выде­ л е н н о г о на м ы ш е ч н о м лоскуте. Н е с м о т р я на весьма о г р а н и ч е н н ы е в о з м о ж н о с т и его переме­ щ е н и я , этот в а р и а н т костной пластики п р и м е ­ н я ю т при л о ж н ы х суставах ш е й к и бедренной кости, л а д ь е в и д н о й кости [2]. Тип 4 ( р и с . 2.4.3, г) и м е е т с я в участках л ю б о й трубчатой кости, расположенных вне з о н ы п р и к р е п л е н и я м ы ш ц , н а протяжении которых п е р и о с т а л ь н а я сосудистая сеть ф о р ­ м и р у е т с я за счет н а р у ж н ы х источников — к о н е ч н ы х ветвей м н о г о ч и с л е н н ы х мелких меж­ м ы ш е ч н ы х и м ы ш е ч н ы х сосудов. Такие кост­ н ы е ф р а г м е н т ы не м о г у т б ы т ь выделены на о д н о м сосудистом пучке и сохраняют свое п и т а н и е , л и ш ь с о х р а н и в с в о ю связь с лоскутом н а д к о с т н и ц ы и о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и . В кли­ н и к е о н и и с п о л ь з у ю т с я редко. Тип 5 ( р и с . 2.4.3, д) встречается при выделении комплексов тканей в эпиметафизарной части трубчатой кости. Д л я него характерно с м е ш а н н о е п и т а н и е за счет н а л и ч и я относи-

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

34

тельно крупных ветвей магистральных артерий, которые, подходя к кости, отдают мелкие внут­ рикостные питающие сосуды и периостальные ветви. Т и п и ч н ы м п р и м е р о м практического ис­ пользования этого варианта кровоснабжения кост­ ного фрагмента может служить пересадка прокси­ мального отдела малоберцовой кости на верхней нисходящей коленной артерии либо на ветвях переднего большеберцового сосудистого пучка [4]. Тип б (рис. 2.4.3, е) т а к ж е с м е ш а н н ы й . Е г о характеризует с о ч е т а н и е внутреннего и с т о ч н и к а питания д и а ф и з а р н о й ч а с т и кости (за счет питающей артерии) и наружных источников — ветвей м а г и с т р а л ь н о й а р т е р и и и ( и л и ) м ы ш е ч ­ ных ветвей. В о т л и ч и е от к о с т н ы х лоскутов с питанием по т и п у 5 здесь м о г у т б ы т ь в з я т ы крупные участки д и а ф и з а р н о й кости на сосу­ дистой ножке з н а ч и т е л ь н о й д л и н ы , которая может быть и с п о л ь з о в а н а для р е к о н с т р у к ц и и сосудистого русла п о в р е ж д е н н о й конечности. П р и м е р э т о м у — пересадка м а л о б е р ц о в о й кости на м а л о б е р ц о в о м с о с у д и с т о м пучке, пересадка участков лучевой кости на л у ч е в о м с о с у д и с т о м пучке. *

п о з в о л я е т е м у о с у щ е с т в л я т ь пересадку костных к о м п л е к с о в т к а н е й в л ю б у ю область человече­ ского тела с в о с с т а н о в л е н и е м их к р о в о о б р а щ е ­ н и я путем н а л о ж е н и я м и к р о с о с у д и с т ы х а н а ­ с т о м о з о в . Следует т а к ж е о т м е т и т ь , ч т о т и п ы п и т а н и я 1 и б м о г л и бы б ы т ь о б ъ е д и н е н ы , т е м более, что т и п 1 как с а м о с т о я т е л ь н ы й в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е пока не использовался. Однако большие возможности диафизарных п и т а ю щ и х а р т е р и й , н е с о м н е н н о , будут и с п о л ь ­ зованы хирургами в будущем. З н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е в о з м о ж н о с т е й для п е р е м е щ е н и я к р о в о с н а б ж а е м ы х участков костей и м е е т с я п р и т и п а х к р о в о с н а б ж е н и я 3 и 4. Эти ф р а г м е н т ы м о г у т п е р е м е щ а т ь с я л и ш ь н а от­ носительно малое расстояние на широкой тканевой ножке. Таким образом, предлагаемая классифика­ ц и я т и п о в к р о в о с н а б ж е н и я к о с т н ы х комплексов т к а н е й и м е е т п р и к л а д н о е з н а ч е н и е и предна­ з н а ч е н а прежде-всего д л я того, ч т о б ы вооружить пластических хирургов п о н и м а н и е м принци­ п и а л ь н ы х особенностей к о н к р е т н о й п л а с т и ч е ­ ской о п е р а ц и и .

*

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

*

Т а к и м образом, на протяжении каждой длинной трубчатой кости в з а в и с и м о с т и от расположения сосудистых пучков, мест прикреп­ ления м ы ш ц , сухожилий, а также в соответствии с особенностями индивидуальной а н а т о м и и и м е ­ ется свое неповторимое сочетание перечисленных выше источников п и т а н и я (типов кровоснабже­ ния). Поэтому, с п о з и ц и й н о р м а л ь н о й а н а т о м и и , их классификация выглядит искусственной. О д ­ нако при выделении лоскутов, в к л ю ч а ю щ и х кость, число источников п и т а н и я , как правило, уменьшается. Один-два из них остаются д о м и ­ н и р у ю щ и м и , а иногда — е д и н с т в е н н ы м и . Хирурги, выделяя и пересаживая комплексы тканей, уже заранее с у ч е т о м м н о г и х ф а к т о р о в должны с п л а н и р о в а т ь и с о х р а н е н и е и с т о ч н и к о в кровоснабжения в к л ю ч а е м о й в лоскут кости (наружные, в н у т р е н н и е , их с о ч е т а н и е ) . В ч е м большей степени будет с о х р а н я т ь с я кровообра­ щение в п е р е с а ж е н н о м к о с т н о м ф р а г м е н т е , т е м более в ы с о к и й уровень р е п а р а т и в и ы х процессов будет обеспечен в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде. Представленная к л а с с и ф и к а ц и я , вероятно, может б ы т ь р а с ш и р е н а за счет других в о з м о ж ­ ных сочетаний уже о п и с а н н ы х т и п о в к р о в о ­ снабжения участков костей. О д н а к о главное заключается в д р у г о м . П р и д а н н о м подходе ф о р м и р о в а н и е костного лоскута на с о с у д и с т о м пучке в виде островкового и л и свободного возможно для т и п о в п и т а н и я костных ф р а г ­ ментов 1, 2, 5, и 6 и и с к л ю ч е н о при т и п а х 3 и 4. В первом случае х и р у р г и м е е т относительно б о л ь ш у ю свободу д е й с т в и й , ч т о

1. Синельников РД. А т л а с а н а т о м и и человека.—Т. 1.—М.: М е д и ц и н а , 1967.— 4 6 0 с. 2. Chacha Р.В. V a s c u l a r i z e d p e d i c u l a r b o n e grafts // Int. O r t h o p . - 1 9 8 4 . - Vol. 8 , № 1 2 . - P . 1 1 7 - 1 3 8 . 3. Sicmssen S.O.. Sjontoft E., Kofoed N.. Olesen H.P. On t h e blood supply of muscle-pedicled bone: experimental study // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 8 5 . - Vol. 3 8 , № 4 . - P . 5 0 6 - 5 1 1 . 4. Tsai T.M., Ludwig L, Tonkin M. V a s c u l a r i z e d fibular epiphiseal transfer: A clinical study // Clin. Orthop. Rel. Res.— 1986.— № 2 1 0 , S e p t . - P. 2 2 8 — 2 3 4 .

2.5.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

НЕРВОВ

П е р и ф е р и ч е с к и е нервы отличаются высоким уровнем кровообращения, что обеспечивает и н ­ т е н с и в н ы й м е т а б о л и з м в них. З н а н и е общих закономерностей кровоснабжения нервов и част­ ной микрососудистой а н а т о м и и в зоне располо­ ж е н и я конкретных нервных стволов очень важно при в ы п о л н е н и и пластических и реконструктив­ н ы х операций на конечностях. О н о позволяет свести к м и н и м у м у н а р у ш е н и я кровообращения в нервах при их выделении из тканей, а значит, создать более б л а г о п р и я т н ы е условия для после­ д у ю щ е й регенерации нервных волокон. 2.5.1. ВНЕШНЯЯ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ НЕРВА

В н е ш н я я сосудистая сеть образована сосу­ д а м и , с о п р о в о ж д а ю щ и м и нерв н а б о л ь ш е м и л и м е н ь ш е м п р о т я ж е н и и . Р а з л и ч н о г о калибра ар­ т е р и а л ь н ы е ветви подходят к к р у п н ы м н е р в н ы м с т в о л а м через к а ж д ы е 2—10 с м . Н а и б о л ь ш е е практическое з н а ч е н и е и м е ю т с л е д у ю щ и е ч е -

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ

Рис. 2.5.1. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е н е к о т о р ы х т и п о в кровоснабжения к р у п н ы х м н о г о п у ч к о в ы х нервов.

тыре о с н о в н ы х т и п а к р о в о с н а б ж е н и я н е р в н ы х стволов [2]. Тип 1 о т л и ч а е т с я о т с у т с т в и е м д о м и н и р у ю ­ щей артерии ( р и с . 2.5.1, а). В связи с т е м , ч т о б о л ь ш и н с т в о п е р и ф е р и ­ ческих нервов входят в состав сосудисто-нервных пучков, отсутствие д о м и н и р у ю щ е й артерии м о ­ жет наблюдаться л и ш ь на сравнительно неболь­ ших по протяженности участках крупных и мелких нервных стволов. Кровоснабжение в этих зонах осуществляется через м ы ш е ч н о - к о ж н ы е и перегородочно-кожные п е р ф о р и р у ю щ и е артерии. Небольшие м е л к и е ветви нервов могут не сопровождаться с о п у т с т в у ю щ и м и сосудами и снабжаться за счет связей с с о с у д и с т ы м и сплетениями о к р у ж а ю щ и х тканей. Тип 2 х а р а к т е р и з у е т с я н а л и ч и е м одной д о м и н и р у ю щ е й а р т е р и и ( р и с 2 . 5 . 1 , б), которая может сопровождать нерв на з н а ч и т е л ь н о м протяжении. Это — о д и н и з ч а с т ы х в а р и а н т о в строения в н е ш н е й с о с у д и с т о й сети, х а р а к т е р ­ ный для б о л ь ш е б е р ц о в о г о , м е ж р е б е р н ы х нервов, нервов к и с т и и с т о п ы , с р е д и н н о г о и лучевого нервов (на у р о в н е п л е ч а ) и д р у г и х стволов. Тип 3 предполагает п и т а н и е нерва через множественные д о м и н и р у ю щ и е а р т е р и и ( р и с . 2.5.1, в). Этот т и п к р о в о с н а б ж е н и я характерен для локтевого нерва в верхней т р е т и предплечья, для поверхностной ветви лучевого нерва и др. Тип 4 встречается в т о й з о н е нерва, где участок с п р е о б л а д а ю щ е й а р т е р и е й переходит в свободный от д о м и н и р у ю щ и х сосудов участок (рис. 2.5.1, г). Этот в а р и а н т к р о в о с н а б ж е н и я характерен д л я лучевого и м а л о б е р ц о в о г о нервов в зоне их д е л е н и я на к о н е ч н ы е ветви. 2.5.2. ВНУТРИСТВОЛЬНАЯ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ

Внутриствольная с о с у д и с т а я сеть образуется ветвями р а с п о л о ж е н н ы х в б л и з и нервов сосудов, которые подходят к нерву и д е л я т с я на восходящую и н и с х о д я щ у ю ветви. Их к о н е ч н ы е разветвления, а н а с т о м о з и р у я м е ж д у собой, об­ разуют в ы р а ж е н н у ю и н т р а н е в р а л ь н у ю н е п р е ­

35

р ы в н у ю сеть, я ч е й к и которой представлены п р е к а п и л л я р а м и и к а п и л л я р а м и , вытянуты между в о л о к н а м и и р а с п о л а г а ю т с я между н и м и С практической точки з р е н и я , целесообразнс выделить два основных варианта строения интраневральной сосудистой сети. П е р в ы й из них отличается н а л и ч и е м внутриствольно располо­ женной д о м и н и р у ю щ е й артерии и характерен только для крупных нервных стволов на тех участках, где они проходят вне сосудистых пучков. Это — с р е д и н н ы й (на предплечье) и седалищный нервы, сосуды которых располагаются субэпиневрально или внутриствольно и могут достигать 1—2 мм в диаметре. Д л я второго варианта характерно отсутствие интраневральной домини­ р у ю щ е й артерии. П р и э т о м внутриствольная сеть представлена сосудами малого калибра. Следует о т м е т и т ь , ч т о в л ю б ы х крупных м н о г о п у ч к о в ы х нервах наиболее значительные по д и а м е т р у сосуды р а с п о л а г а ю т с я в наружном э п и и е п р и и , что п о з в о л я е т и с п о л ь з о в а т ь их для и д е н т и ф и к а ц и и с о о т в е т с т в у ю щ и х нервных пуч­ ков п р и с ш и в а н и и и п л а с т и к е [4]. 2.5.3. КРОВООБРАЩЕНИЕ В НЕРВАХ С ПОЗИЦИЙ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Как известно, успех п л а с т и ч е с к и х и рекон­ с т р у к т и в н ы х о п е р а ц и й на нервах в значитель­ ной степени з а в и с и т от того, насколько хирургу удастся с о х р а н и т ь к р о в о о б р а щ е н и е в концах нервного ствола [ 1 , 3]. О п и с а н н ы е в ы ш е типы с т р о е н и я э к с т р а - и и н т р а н е в р а л ь н о й сосудистой сети о п р е д е л я ю т о п т и м а л ь н у ю технику подго­ т о в к и концов нерва к с ш и в а н и ю и л и пластике, которая в т о й и л и и н о й степени всегда связана с в ы д е л е н и е м концов нерва из окружающих т к а н е й , т . е . с о т с е ч е н и е м на определенном отрезке в н е ш н и х и с т о ч н и к о в п и т а н и я . Т а к , при о т с у т с т в и и д о м и н и р у ю щ и х арте­ р и й во в н е ш н е й сосудистой сети (тип 1) внутриствольнос к р о в о о б р а щ е н и е в нерве обес­ печивается в м а к с и м а л ь н о й степени при вы­ д е л е н и и его концов из т к а н е й вместе с п р и л е г а ю щ е й клетчаткой, когда сохраняют не­ п р е р ы в н о с т ь сосудистой сети (рис. 2.5.2). О д н а к о к л и н и ч е с к и е н а б л ю д е н и я показыва­ ют, ч т о и в э т о м случае кровоснабжение концов нерва, в ы д е л е н н ы х на п р о т я ж е н и и 8—10 см ( и л и более), з н а ч и т е л ь н о снижается, особенно на п е р и ф е р и ч е с к о м отрезке. Эти нарушения в ы р а ж е н ы в м и н и м а л ь н о й степени, когда концы нерва в ы д е л я ю т вместе с д о м и н и р у ю щ е й ар­ т е р и е й . П р и э т о м п р о т я ж е н н о с т ь участка вы­ д е л е н и я с у щ е с т в е н н о г о з н а ч е н и я не имеет. Особенно просто задача выделения нерва и з тканей р е ш а е т с я п р и субэпиневральном р а с п о л о ж е н и и д о м и н и р у ю щ е й артерии. При э т о м в ы д е л е н и е концов нерва ограничивается прежде всего н е о б х о д и м о с т ь ю выделения (пе­ ресечения) его ветвей.

36

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Рис. 2.5.2. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е о п т и м а л ь н о г о уровня пересечения п а р а н е в р а л ь н ы х сосудов (стрелки) при отсут­ ствии д о м и н и р у ю щ е й э к с т р а н е в р а л ь н о й а р т е р и и .

Рис. 2.5.3. С х е м а в а р и а н т о в в ы д е л е н и я к о н ц о в нервного ствола в з а в и с и м о с т и от р а с п о л о ж е н и я в н е ш н е й д о м и н и р у ­ ющей артерии (объяснение в тексте).

При экстраневральном расположении д о м и ­ н и р у ю щ е й а р т е р и и ( т и п 2 ) в ы д е л е н и е концов нерва из т к а н е й следует по в о з м о ж н о с т и осуществлять с в к л ю ч е н и е м с о п у т с т в у ю щ е г о сосудистого пучка, ч т о с о х р а н я е т сосудистую сеть нерва п р а к т и ч е с к и н е и з м е н н о й . При 3-м и 4 - м типах строения внешней сосудистой сети нерва, когда р я д о м с н и м на определенном участке п р о х о д и т к р у п н ы й сосу­ д и с т ы й пучок ( н а п р и м е р , л о к т е в о й на пред­ плечье или плечевой на плече), х и р у р г м о ж е т оказаться в трех р а з л и ч н ы х с и т у а ц и я х . Прежде всего п р и с о х р а н е н и и целости м а г и с т р а л ь н ы х сосудов их пересечение и в ы ­ деление из тканей в м е с т е с н е р в о м , как п р а в и л о , нецелесообразны, а часто — н е д о п у с т и м ы . П о ­ этому н е р в н ы й ствол в ы д е л я ю т так же, как и при 1-м т и п е его к р о в о с н а б ж е н и я .

Когда поврежден весь сосудисто-нервный пу­ чок и когда нет необходимости в восстановлении магистральных сосудов (рис. 2 5 . 3 , а), концы нерва можно выделять одним блоком с сосудами до того участка, где сосуды уходят в сторону (рис. 2 5 3 , б). Если - же необходимо выделить нерв и более проксимально, то включать сосудистый пучок в выделяемый лоскут, как правило, нецелесообразно (рис. 2 5 3 , в). Следует отметить, что протяженность участка выделения концов нерва из тканей и техника этого этапа операции определяются не только архитектоникой сосудистой сети в зоне повреждения, но и т а к и м и факторами, как тип оперативного вмешательства (сшивание нерва, пластика, транспозиция и пр.), выраженность и распространенность рубцовых и з м е н е н и й окружа­ ю щ и х тканей, наличие сопутствующих поврежде­ н и й других сосудов сегмента и т. д.

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОСОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Григорович КА. Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е п о в р е ж д е н и й н е р ­ вов,—Л.: М е д и ц и н а , 1 9 9 1 . — 3 0 2 с. 2. Breidenbach W., Terzis J.K. T h e a n a t o m y of free-,v>scularized nerve grafrs / / Clin. Plast. S u r g . - 1 9 8 4 . - V o l . 1 1 , № 1 . P 65-71 3. Seddon H.J. Surgical d i s o r d e r s of t h e peripheral nerves.— Edinburgh, L o n d o n and N e w York: Churchill Livingstone, 1 9 7 5 . - 336 p. 4. Sunderland S. N e r v e s and n e r v e injuries ( s e c o n d edition). Edinburg, London and New York: Churchill Livingstone, 1 9 7 8 .

2.6.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

СУХОЖИЛИЙ

Кровоснабжение с у х о ж и л и й и з у ч е н о о т н о ­ сительно м а л о , х о т я и п р е д с т а в л я е т с у щ е с т в е н ­ ный интерес д л я т р а в м а т о л о г о в и особенно д л я специалистов по х и р у р г и и к и с т и и п л а с т и ч е ­ ской х и р у р г и и . Несмотря на то, что сухожильная ткань имеет бедную с о с у д и с т у ю в н у т р и с т в о л ь н у ю сеть, н а р у ш е н и е ее п и т а н и я м о ж е т з н а ч и т е л ь н о повлиять на т е ч е н и е р е п а р а т и в н ы х процессов при с ш и в а н и и с у х о ж и л и й ( п л а с т и к е ) и на восстановление ф у н к ц и и с к о л ь ж е н и я . Микроангиографические исследования по­ казали, что к р о в о с н а б ж е н и е с у х о ж и л и й нахо­ дится в п р я м о й з а в и с и м о с т и от м о р ф о л о г и и скользящего а п п а р а т а и п р и н ц и п и а л ь н о р а з ­ личается на двух его участках: в пределах синовиальных каналов и вне их. 2.6.1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ ВНЕ СИНОВИАЛЬНЫХ КАНАЛОВ

На тех участках, где с у х о ж и л и е д в и ж е т с я в выпрямленном состоянии, оно окружено paratenon — р ы х л о й ж и р о в о й клетчаткой, кото­ рая заполняет п р о м е ж у т о к м е ж д у с у х о ж и л и е м и неподвижными анатомическими структурами. В отличие от о б ы ч н о й ж и р о в о й п о д к о ж н о й клетчатки, с о д е р ж а щ е й к о р о т к и е э л а с т и ч е с к и е волокна, paratenon и м е е т о т н о с и т е л ь н о д л и н н ы е эластические ф и б р и л л ы , к о т о р ы е в покос на­ ходятся в с к р у ч е н н о м с о с т о я н и и , а при д в и ­ жении р а с п р я м л я ю т с я . Т а к и м о б р а з о м , сухо­ жилие не с к о л ь з и т по о т н о ш е н и ю к paratenon, а сращено с его ц е н т р а л ь н о й ч а с т ь ю и д в и ж е т с я вместе с ней, в то в р е м я как п е р и ф е р и ч е с к а я часть, с о е д и н е н н а я с ф а с ц и е й , остается н е п о ­ движной. Н а этих участках (от м ы ш е ч н о - с у х о ж и л ь ного перехода до н а ч а л а с и н о в и а л ь н ы х каналов) в поверхность с у х о ж и л и я входит определенное число артериол, к о т о р ы е в м е с т е с с о п у т с т в у ю ­ щ и м и в е н а м и р а с п р о с т р а н я ю т с я в endotenon между п у ч к а м и к о л л а г е н о в ы х волокон. А р т е р и олы образуют в н у т р и с у х о ж и л ь н у ю а н а с т о м о т и ческую сеть, к о т о р а я т е с н о с в я з а н а с сетью сосудов, п о к р ы в а ю щ и х с у х о ж и л и е , а также с сосудами paratenon.

37

2.6.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ В ПРЕДЕЛАХ СИНОВИАЛЬНЫХ КАНАЛОВ

На п р о т я ж е н и и с и н о в и а л ь н ы х каналов, где сухожилие движется под углом и испытывает н а и б о л ь ш и е д е ф о р м а ц и и , оно проходит в сино­ в и а л ь н о м канале, и м е ю щ е м 2 слоя: внутренний (epitenon) и н а р у ж н ы й (сухожильное влагалище). Эти два слоя, соединяясь, образуют брыжейку (mesotenon), которая всегда расположена на выпуклой, свободной от т р е н и я стороне сухожи­ л и я . И м е н н о mesotenon и содержит сосуды, п и т а ю щ и е определенный участок сухожилия [1]. Наиболее детально м о р ф о л о г и я брыжеек опи­ сана л и ш ь для сухожилий сгибателей пальцев кисти [1]. Кровоснабжение поверхностных и глубоких сухожилий на трехсуставных пальцах обеспечивается из собственных ладонных паль­ цевых артерий, которые образуют 3—4 дуги на ладонной поверхности костно-фиброзного канала на уровне промежутков между поддерживающими к о л ь ц е в и д н ы м и с в я з к а м и . Ветви этих сосудов пенетрируют стенку синовиального влагалища и образуют.по две б р ы ж е й к и (короткую и длинную) к каждому из сухожилий (рис. 2.6.1). С у щ е с т в е н н о й о с о б е н н о с т ь ю кровоснабже­ н и я с у х о ж и л и й сгибателей пальцев кисти я в л я е т с я н а л и ч и е в н и х бессосудистых зон, п и т а н и е которых о с у щ е с т в л я е т с я за счет д и ф ­ ф у з и и [1]. О н и р а с п о л о ж е н ы в т о м месте, где с у х о ж и л и я сгибателей пальцев и с п ы т ы в а ю т при переносе т я ж е с т е й н а и б о л ь ш у ю нагрузку. В от­ л и ч и е от д л и н н ы х пальцев кисти сухожилие д л и н н о г о сгибателя I пальца и м е е т только одну х о р о ш о р а з в и т у ю б р ы ж е й к у , расположенную у основания дистальной фаланги.

Р и с . 2 . 6 . 1 . С х е м а к р о в о с н а б ж е н и я сухожилий сгибателе! п а л ь ц е в кисти в пределах с и н о в и а л ь н ы х каналов. СПС — сухожилие поверхностного сгибателя; СГС — сухожилие глубо кого сгибателя; Б — сухожильные брыжейки; Б1—длинная ловерхно стная; Б2 — короткая поверхностная; БЗ — длинная глубокая; Б4 короткая глубокая; ОЛА — общая ладонная пальцевая артерия; B1 ветвь ОЛА х поверхностной длинной брыжейке; В2 — проксимальна поперечная ветвь ОЛА; ВЗ — межфаланговая поперечная ветвь ОЛА В4 — дистальиая поперечная ветвь ОЛА.

38

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

2.6.3. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ С ПОЗИЦИЙ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Один и з о с н о в н ы х п р и н ц и п о в п л а с т и ч е с к о й хирургии — м и н и м а л ь н о е нарушение крово­ снабжения т к а н е й — с о х р а н я е т свое з н а ч е н и е и в х и р у р г и и с у х о ж и л и й , о с о б е н н о на к и с т и , где так трудно п о л у ч и т ь х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы л е ­ чения. Вот п о ч е м у з н а н и е м и к р о с о с у д и с т о й анатомии является основой для выработки оптимальных решений. В связи с э т и м особое з н а ч е н и е и м е е т тот факт, что при в ы д е л е н и и с у х о ж и л и й из окру­ ж а ю щ и х тканей н а з н а ч и т е л ь н о м п р о т я ж е н и и его внутриствольная сосудистая сеть не в состоянии обеспечить п и т а н и е с у х о ж и л ь н о й ткани на его концах, ч т о м о ж е т п р о я в л я т ь с я некрозом прежде всего ц е н т р а л ь н о р а с п о л о ж е н ­ ных пучков с у х о ж и л ь н ы х волокон и с н и ж е н и е м участия с у х о ж и л ь н о й т к а н и в процессах реге­ нерации. Вот п о ч е м у д л я м и н и м а л ь н о й т р а в матизации сухожилий специалисты придержи­ ваются с л е д у ю щ и х п р и н ц и п о в : — к о н ц ы с у х о ж и л и й в ы д е л я ю т из т к а н е й на м и н и м а л ь н о м п р о т я ж е н и и ;

— используют такую технику наложения сухожильного шва, при которой внутриствольное к р о в о о б р а щ е н и е страдает в м и н и м а л ь н о й степени; — п р и о п е р а ц и я х на п а л ь ц а х п р и м е н я ю т доступы и приемы, обеспечивающие сохранение брыжеек сухожилий; — а т р а в м а т и ч н о о б р а щ а ю т с я с поверхностью сухожилия. Наконец, существенное з н а ч е н и е в поддержа­ н и и достаточного м е т а б о л и з м а в т к а н и сухожи­ л и й отводится д в и ж е н и я м , которые играют роль насоса, увеличивая д и ф ф у з и ю и з окружающей сухожилие среды. Последнее особенно важно для так н а з ы в а е м ы х бессосудистых зон. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Lundborg G. E x p e r i m e n t a l flexor t e n d o n healing without adhesion formation. A n e w concept of t e n d o n nutrition and intrinsic healing m e c h a n i s m u s // Hand.— 1 9 7 6 . — B d . 8.— P. 2 3 5 - 2 3 8 . 2. Ochia Malsui Т., Miyaji N., el al. V a s c u l a r a n a t o m y of flexor t e n d o n s . — 1. V i n c u l a r s y s t e m s and blood supply of t h e profundus t e n d o n i n t h e digital s h e a t h / / J . H a n d Surgery.— 1 9 7 9 . - Vol. 4 . - P . 3 2 1 - 3 3 0 .

Глава

3

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ И с к л ю ч и т е л ь н о е м н о г о о б р а з и е лоскутов, и с ­ пользуемых в современной пластической и реконструктивной х и р у р г и и , определяет необ­ ходимость и х с и с т е м а т и з а ц и и . А к т у а л ь н о с т ь решения этой с л о ж н о й з а д а ч и особенно в о з ­ росла в п о с л е д н и е годы, когда в с в я з и с развитием микрохирургии значительно увели­ чилось ч и с л о п у б л и к а ц и й , п о с в я щ е н н ы х м и к ­ рососудистой а н а т о м и и о т д е л ь н ы х д о н о р с к и х зон, вариантов в з я т и я и пересадки к о м п л е к с о в тканей.

3.1.1. ПРОСТЫЕ ЛОСКУТЫ

Несмотря на то, что субэпидермальное сосудистое с п л е т е н и е участвует в кровоснабже­ н и и кожи, с а м о с т о я т е л ь н у ю р о л ь в п и т а н и и с л о ж н ы х лоскутов о н о и г р а т ь не может. Поэтому простые кожные лоскуты применяют т о л ь к о д л я свободной пересадки как некрово-

3.1. Д Е Л Е Н И Е ЛОСКУТОВ ПО СОСТАВУ ТКАНЕЙ

По составу т к а н е й л о с к у т ы д е л я т с я на две группы: п р о с т ы е и с л о ж н ы е ( с х е м а 3.1.1). К простым лоскутам относятся комплексы тканей, о б р а з о в а н н ы е п р е и м у щ е с т в е н н о о д н о ­ родной т к а н ь ю ( ж и р о в ы е , м ы ш е ч н ы е и т. д.), сложные — д в у м я и более в и д а м и т к а н е й . Это деление в з н а ч и т е л ь н о й степени у с л о в ­ но, а х и р у р г и ч а с т о и с п о л ь з у ю т к о м б и н а ц и и р а з л и ч н ы х методов.

Схема 3 . 1 . 1 . С х е м а д е л е н и я лоскутов по составу тканей.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ Т а б л и ц а

3.1.1

Основные показания к использованию простых кожных лоскутов Вид кожного лоскута

Характеристика дефекта тканей Размеры

Вид раны

Чистая

Локализация

Кисть, от­ к р ы т ы е части тела

Полнослойный

Весьма огра­ ниченные

Расщеплен­ ный

Ч и с т а я , Л ю б ы с Л ю б о г о размера, в том микробноза- а н а т о м и ч е ­ числе о б ш и р ­ г р я з н е н н а я , с к и е з о н ы ные дефекты г р а н у л и р у ю ­ щая

снабжаемые т р а н с п л а н т а т ы . П р и н е б о л ь ш о й толщине такого лоскута, х о р о ш е й в а с к у л я р и з а ции тканей в о с п р и н и м а ю щ е г о л о ж а и п л о т н о м контакте с н и м п и т а н и е и п р и ж и в л е н и е пересаженных т к а н е й о б е с п е ч и в а ю т с я за счет диффузии п и т а т е л ь н ы х веществ. Простые кожные трансплантаты могут быть полонослойными (когда кожу берут на всю толщину) и расщепленными (если используют лишь ее поверхностные слои). Полнослойные кожные лоскуты сокращаются на меньшую величину, после приживления более устойчивы к механической нагрузке и предпочтительны с косметической точки зрения. В то же время они более чувствительны к развитию инфекции и могут прижить л и ш ь на хорошо кровоснабжаемом ложе. Кроме того, после взятия полнослойного кожного лоскута возникает донорский дефект, требующий замещения. Расщепленные к о ж н ы е л о с к у т ы с о к р а щ а ю т ­ ся на б о л ь ш у ю в е л и ч и н у , после п р и ж и в л е н и я менее у с т о й ч и в ы к м е х а н и ч е с к о й нагрузке и с косметической т о ч к и з р е н и я п р о и г р ы в а ю т п о л нослойным. В то же в р е м я о н и м о г у т п р и ж и т ь даже при с н и ж е н н о м к р о в о о б р а щ е н и и в т к а н я х , образующих дефект, и м е н е е ч у в с т в и т е л ь н ы к развитию и н ф е к ц и и . В д о н о р с к о й з о н е остается малозаметный рубец. Особенно важное п р е и м у щ е с т в о и с п о л ь з о ­ вания р а с щ е п л е н н ы х к о ж н ы х т р а н с п л а н т а т о в — техническая простота о п е р а ц и и и в о з м о ж н о с т ь закрытия о б ш и р н ы х поверхностей. Последнее достигается путем п о в т о р н о г о в з я т и я р а с щ е п ­ ленных к о ж н ы х лоскутов в о д н о й и той же донорской з о н е и л и в результате и з г о т о в л е н и я сетчатых т р а н с п л а н т а т о в , с п о с о б н ы х з а к р ы в а т ь значительно б о л ь ш у ю п о в е р х н о с т ь дефекта. Все в ы ш е с к а з а н н о е о п р е д е л я е т п о к а з а н и я к использованию п р о с т ы х к о ж н ы х лоскутов (табл. 3.1.1). Простые ж и р о в ы е л о с к у т ы . Про­ стые лоскуты из п о д к о ж н о й ж и р о в о й клетчатки не получили ш и р о к о г о р а с п р о с т р а н е н и я в с в я з и с более о г р а н и ч е н н ы м и в о з м о ж н о с т я м и по сравнению с о с л о ж н ы м и л о с к у т а м и . Т е м н е менее их и с п о л ь з о в а н и е , в о з м о ж н о , и опреде­

39

л я е т с я н а л и ч и е м осевых п о д к о ж н ы х артерий и сосудистого с п л е т е н и я , по ходу которых может б ы т ь в з я т с о о т в е т с т в у ю щ и й участок подкожной ж и р о в о й клетчатки. К о т н о с и т е л ь н ы м преиму­ щ е с т в а м п р о с т ы х ж и р о в ы х лоскутов относят: 1) м е н ь ш и е п о т е р и т к а н е й (в частности, кожи) в д о н о р с к о й области; 2) в о з м о ж н о с т ь получения о т н о с и т е л ь н о т о н к и х лоскутов; 3 ) при исполь­ з о в а н и и ж и р о в ы х лоскутов с о с е в ы м т и п о м к р о в о с н а б ж е н и я ш и р и н а и х о с н о в а н и я может б ы т ь н е б о л ь ш о й ( в п л о т ь до в ы д е л е н и я остров­ ковых к о м п л е к с о в т к а н е й ) [14]. Недостатками жировых лоскутов считают не­ обходимость одномоментного (либо отсроченного) проведения дерматомной пластики, а также риск развития некроза тканей их периферических участков при использовании относительно длинных и узких комплексов (с осевым т и п о м кровоснаб­ жения) вследствие случайного повреждения осевых сосудов. В последнем случае безопасность операции повышается при использовании допплеровского флоуметра, с п о м о щ ь ю которого можно до операции наметить места прохождения сосудов в подкожной жировой клетчатке. Простые фасциальные лоскуты. Возможность использования простых кровоснабж а е м ы х ф а с ц и а л ь н ы х лоскутов при пластике дефектов тканей конечностей определяется нали­ ч и е м по ходу глубокой ф а с ц и и м о щ н о г о сосу­ дистого сплетения, сосуды которого имеют преимущественно центробежную ориентацию. П р о с т ы е ф а с ц и а л ь н ы е лоскуты выгодно о т л и ч а ю т с я н е б о л ь ш о й т о л щ и н о й при сохра­ н е н и и кожного покрова в донорской области. Их недостатки — весьма о г р а н и ч е н н ы й возмож­ н ы й объем п е р е с а ж и в а е м ы х тканей и необхо­ д и м о с т ь д о п о л н и т е л ь н о г о проведения дермат о м н о й кожной п л а с т и к и д л я з а к р ы т и я пере­ саженной фасции. Все это определяет п о к а з а н и я к использо­ в а н и ю п р о с т ы х ф а с ц и а л ь н ы х лоскутов. С по­ м о щ ь ю перекрестного (перевернутого) ф а с ц и ального лоскута м о ж е т б ы т ь з а к р ы т глубокий дефект на т ы л е соседнего пальца. Перевернутый ф а с ц и а л ь н ы й лоскут м о ж е т б ы т ь использован при о т к р ы т ы х переломах костей голени, соче­ т а ю щ и х с я с д е ф е к т о м кожи. В последние годы все более широкое приме­ нение находят свободная пересадка фасциального височного лоскута на поверхностных височных сосудах, пересадка лучевого фасциального лоскута в свободном и несвободном вариантах [5]. Н е к р о в о с н а б ж а е м ы е аутотрансплантаты из ш и р о к о й ф а с ц и и бедра и с п о л ь з у ю т для пла­ с т и к и с в я з о к коленного сустава. А л л о ф а с ц и ю п р и м е н я ю т при дефектах пяточного сухожилия. П р о с т ы е м ы ш е ч н ы е л о с к у т ы . Бла­ годаря с в о и м о с о б е н н о с т я м простые м ы ш е ч н ы е л о с к у т ы н а ш л и ш и р о к о е п р и м е н е н и е в пла­ стической и р е к о н с т р у к т и в н о й х и р у р г и и . В от­ л и ч и е от всех других т к а н е й конечностей м ы ш е ч н ы е л о с к у т ы м о г у т б ы т ь использованы

40

л и ш ь при д о с т а т о ч н о м и х к р о в о с н а б ж е н и и . Вероятно, и м е н н о это обстоятельство опреде­ ляет их способность п р о т и в о с т о я т ь р а з в и т и ю и н ф е к ц и о н н о г о процесса в м и к р о б н о з а г р я з н е н ной и даже и н ф и ц и р о в а н н о й ране. К недостаткам п р о с т ы х м ы ш е ч н ы х лоскутов относятся н е о б х о д и м о с т ь п р о в е д е н и я к о ж н о й пластики для з а м е щ е н и я д е ф е к т о в п о к р о в н ы х тканей и в о з м о ж н о с т ь р а з в и т и я н а р у ш е н и й ф у н к ц и и в д о н о р с к о й области. Наиболее часто м ы ш е ч н ы е лоскуты используют для пломбировки костных полостей при операциях по поводу остеомиелита, а также для закрытия обнаженных участков костей при открытых пере­ ломах и последствиях повреждений. Во всех этих случаях м ы ш ц а может быть пересажена в виде лоскута на ножке или как аутотрансплантат с восстановлением его кровоснабжения путем нало­ жения микрососудистых анастомозов. Пересадки м ы ш ц ( с в о б о д н ы е и несвобод­ ные) ш и р о к о и с п о л ь з у ю т с я при о б ш и р н ы х дефектах и п а р а л и ч а х групп м ы ш ц конечностей. Простые периостальные лоску­ т ы . Богатое к р о в о с н а б ж е н и е и х о р о ш и е остеогенные в о з м о ж н о с т и н а д к о с т н и ц ы о б у с л о в и л и использование п е р и о с т а л ь н ы х лоскутов в каче­ стве с т и м у л я т о р о в остеогенеза. В ч а с т н о с т и , периостальный лоскут с внутренней п о в е р х н о ­ сти крыла п о д в з д о ш н о й кости п е р е с а ж и в а л и в область л о ж н о г о сустава б о л ь ш е б е р ц о в о й кости с и с п о л ь з о в а н и е м в качестве сосудистой н о ж к и глубоких о г и б а ю щ и х п о д в з д о ш н у ю кость сосу­ дов [12]. Эти в м е ш а т е л ь с т в а п о к а з а н ы п р и о б ш и р н ы х Рубцовых и з м е н е н и я х т к а н е й в области л о ж н о г о сустава, когда их р е г е н е р а т и в н ы е в о з м о ж н о с т и резко с н и ж е н ы , а более п р о с т ы е м е т о д ы л е ч е н и я н е э ф ф е к т и в н ы . В с в я з и с т е м , что н а д к о с т н и ч ­ ные лоскуты обладают м е н ь ш и м и в о з м о ж н о ­ с т я м и , чем к р о в о с н а б ж а е м ы е п е р и о с т а л ь н о - к о стные, п р и м е н е н и е п е р в ы х о г р а н и ч е н о случа­ я м и , когда в области л о ж н о г о сустава нет дефекта кости. Простые сухожильные лоскуты. Простые с у х о ж и л ь н ы е л о с к у т ы ш и р о к о п р и м е ­ няются в п л а с т и ч е с к о й и р е к о н с т р у к т и в н о й хирургии о п о р н о - д в и г а т е л ь н о г о аппарата и особенно часто — в х и р у р г и и к и с т и . Н а и б о л е е важной их о с о б е н н о с т ь ю я в л я е т с я способность сохранения д о с т а т о ч н о й п р о ч н о с т и с у х о ж и л и я при н а р у ш е н и и его к р о в о с н а б ж е н и я и гибели клеточных э л е м е н т о в . Это о п р е д е л и л о о с н о в н о й вид пластического м а т е р и а л а из с у х о ж и л ь н о й ткани — и е к р о в о с н а б ж а е м ы е ауто- и а л л о т р а н с плантаты. Ч а с т о в ы п о л н я ю т и несвободные м ы ш е ч н о - с у х о ж и л ь н ы е пересадки. Простые невральные лоскуты. Невральные л о с к у т ы ш и р о к о п р и м е н я ю т д л я з а м е щ е н и я дефектов нервов. И х о с н о в н ы м и разновидностями являются: 1) и е к р о в о с н а б ж а е м ы е а у т о т р а н с п л а н т а т ы ; 2) к р о в о с н а б ж а е м ы е а у т о т р а н с п л а н т а т ы ;

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

3) к р о в о с н а б ж а е м ы е н е в р а л ь н ы е л о с к у т ы на ножке. П р о с т ы е с о с у д и с т ы е л о с к у т ы . Про­ стые сосудистые лоскуты ш и р о к о п р и м е н я ю т с я в пластической х и р у р г и и д л я з а м е щ е н и я дефек­ тов сосудов. Их о с н о в н ы м и разновидностями я в л я ю т с я : 1) иекровоснабжаемые аутотрансплан­ таты ( в е н о з н ы й , а р т е р и а л ь н ы й ) и 2) сосудистый пучок, кровоток в котором после наложения анастомозов восстанавливается. 3.1.2. СЛОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ

Кожно-жировые л о с к у т ы . Развет­ вленная с о с у д и с т а я сеть в п о д к о ж н о й ж и р о в о й клетчатке о п р е д е л я е т в о з м о ж н о с т ь и с п о л ь з о в а ­ н и я к о ж н о - ж и р о в ы х лоскутов. В з а в и с и м о с т и от м и к р о с о с у д и с т о й а н а т о м и и и конкретных у с л о в и й о н и м о г у т б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы в виде лоскутов на н о ж к е и как к р о в о с н а б ж а е м ы е а у т о т р а н с п л а н т а т ы . К п р е и м у щ е с т в а м кожнож и р о в ы х лоскутов о т н о с и т с я прежде всего в о з м о ж н о с т ь с о з д а н и я п о л н о ц е н н о г о кожного покрОва п р и о б ш и р н ы х д е ф е к т а х тканей. П о ­ к а з а н и я к их пересадке в о з н и к а ю т в тех случаях, когда дефект т к а н е й не м о ж е т б ы т ь качественно закрыт с помощью простых кожных трансплан­ татов. Кожно-фасциальные лоскуты. В с в я з и с н а л и ч и е м по ходу глубокой ф а с ц и и ориентированного в проксимально-дистальном н а п р а в л е н и и сосудистого с п л е т е н и я ее в к л ю ч е ­ н и е в лоскут с п о с о б н о в р я д е случаев и з м е н и т ь т и п п и т а н и я к о м п л е к с а т к а н е й с сегментарного на осевой. Это п о з в о л я е т з н а ч и т е л ь н о увели­ ч и в а т ь б е з о п а с н у ю д л и н у лоскутов. П о э т и м п р и ч и н а м и з всех с л о ж н ы х кожных лоскутов и м е н н о к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е к о м п л е к ­ сы тканей нашли наибольшее применение. Их относительными недостатками являются мень­ ш а я (в с р а в н е н и и с к о ж н о - ж и р о в ы м и лоску­ т а м и ) р а с т я ж и м о с т ь , а т а к ж е необходимость закрытия донорского дефекта тканей. Кожно-мышечные л о с к у т ы . Нали­ ч и е сегментарных кожных ветвей м ы ш е ч н ы х артерий определяет возможность использования к о ж н о - м ы ш е ч н ы х лоскутов. О с н о в н ы м условием их пересадки является достаточное кровоснабже­ ние м ы ш ц ы . К п р е и м у щ е с т в а м к о ж н о - м ы ш е ч ­ н ы х комплексов тканей относят устойчивость к и н ф е к ц и и , хорошее кровоснабжение; к недостат­ к а м — возможность н а р у ш е н и я ф у н к ц и и в до­ норской зоне, иногда — ч р е з м е р н у ю толщину. Пересадку к о ж н о - м ы ш е ч н ы х лоскутов счи­ т а ю т целесообразной, если и х т о л щ и н а соот­ ветствует глубине д е ф е к т а т к а н е й . И х и с п о л ь ­ з о в а н и е дает х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы п р и т я ж е л ы х о т к р ы т ы х п е р е л о м а х костей, р у б ц о в ы х д е ф о р ­ м а ц и я х конечностей. З н а ч и т е л ь н ы е перспекти­ вы о т к р ы в а е т свободная и несвободная пере­ садка к о ж н о - м ы ш е ч н ы х лоскутов п р и дефектах

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ

крупных м ы ш е ч н ы х г р у п п в е р х н и х к о н е ч н о ­ стей. К о ж н о - к о с т н ы е л о с к у т ы предназна­ чены для з а м е щ е н и я д е ф е к т о в костей, сочетав ющихся с д е ф е к т а м и м я г к и х т к а н е й . Их пересадка (в виде к р о в о с н а б ж а е м ы х а у т о т р а н с плантатов) п о з в о л я е т о д н о м о м е н т н о р е ш а т ь э т и две сложные п р о б л е м ы п л а с т и ч е с к о й х и р у р г и и . Относительным н е д о с т а т к о м д а н н о г о вида о п е ­ раций является их т е х н и ч е с к а я сложность. Кожно-мышечно-костные и мыш е ч н о - к о с т н ы е л о с к у т ы я в л я ю т с я ва­ риантами к о ж н о - к о с т н ы х к о м п л е к с о в т к а н е й . При этом в к л ю ч е н и е в л о с к у т м ы ш ц ы п о з в о ­ ляет увеличить о б ъ е м и у л у ч ш и т ь п и т а н и е костного ф р а г м е н т а . Сегменты к о н е ч н о с т е й и их ча­ сти. В некоторых с л у ч а я х в качестве к о м п л е к ­ сов тканей и с п о л ь з у ю т с е г м е н т ы конечностей или их части. К л а с с и ч е с к и м и п р и м е р а м и т а к и х операций я в л я ю т с я пересадка п а л ь ц е в с т о п ы на кисть, з а к р ы т и е д е ф е к т о в культи к о н е ч н о с т и фрагментами а м п у т и р о в а н н ы х с е г м е н т о в . П о ­ следнее в м е ш а т е л ь с т в о м о ж е т б ы т ь о с у щ е с т в ­ лено как при с о х р а н е н и и с о с у д и с т ы х с в я з е й комплекса тканей с к о н е ч н о с т ь ю , так и п р и их пересечении с п о с л е д у ю щ и м н а л о ж е н и е м микрососудистых а н а с т о м о з о в . В качестве трансплантата м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н а целая конечность [11].

41

С х е м а 3 . 2 . 1 . Т и п ы к р о в о с н а б ж е н и я лоскутов и варианты их формирования.

3.2. Д Е Л Е Н И Е Л О С К У Т О В П О Т И П У КРОВОСНАБЖЕНИЯ

Тип к р о в о с н а б ж е н и я л о с к у т а определяет возможные в а р и а н т ы его пересадки. С п р а к т и ­ ческой и т е о р е т и ч е с к о й т о ч е к з р е н и я , необхо­ димо различать два п о н я т и я : «тип к р о в о с н а б ­ жения тканей» и «тип к р о в о с н а б ж е н и я л о с к у ­ тов». Под т и п о м п и т а н и я лоскута п о н и м а ю т характер с т р о е н и я его с о с у д и с т о й сети, и в частности н а л и ч и е ( и л и отсутствие) в н е м сосудистой оси, когда за счет с о х р а н е н и я одного сосуда может ( и л и не м о ж е т ) б ы т ь обеспечено достаточное п и т а н и е в ы д е л е н н ы х в составе лоскута тканей. При осевом т и п е п и т а н и я , когда кровоснаб­ жение лоскута м о ж е т б ы т ь обеспечено через один сосудистый пучок, к о м п л е к с т к а н е й м о ж е т быть пересажен как в н е с в о б о д н о м , так и в свободном в а р и а н т а х ( с х е м а . 3.2.1). При с е г м е н т а р н о м ( н е о с е в о м ) т и п е п и т а н и я лоскута (за счет н е с к о л ь к и х м е л к и х сосудистых пучков) для с о х р а н е н и я его ж и з н е с п о с о б н о с т и необходима д о с т а т о ч н о ш и р о к а я ножка при более ограниченной д л и н е . Термины «тип к р о в о с н а б ж е н и я тканей» и «тип кровоснабжения лоскута» и м е ю т в п р и н ­ ципе один и тот же с м ы с л , но п о н я т и е «тип кровоснабжения тканей» я в л я е т с я более у з к и м ,

Рис. 3 . 2 . 1 . Схема о с н о в н ы х в а р и а н т о в кровоснабжения тка­ ней, о б р а з у ю щ и х л о с к у т ы с о с е в ы м т и п о м питания (объяс­ н е н и е в тексте).

так как в б о л ь ш и н с т в е с л о ж н ы х лоскутов образующие их ткани могут иметь разные типы п и т а н и я ( н а п р и м е р , в к о ж н о - м ы ш е ч н о м лос­ куте кожа м о ж е т и м е т ь с е г м е н т а р н ы й т и п питания, а м ы ш ц а —осевой). Терминологиче­ ской п у т а н и ц ы здесь м о ж н о избежать, если вернуться к и с х о д н о м у к р и т е р и ю осевого типа к р о в о с н а б ж е н и я лоскута — в о з м о ж н о с т и пита­ н и я всех (!) его т к а н е й через один сосудистый пучок. С у ч е т о м этого с т а н о в и т с я ясно, что лоскут с о с е в ы м т и п о м п и т а н и я м о ж е т состоять и з т к а н е й , с н а б ж а ю щ и х с я п о р а з л и ч н о м у типу ( р и с . 3.2.1). 3.3. Д Е Л Е Н И Е ЛОСКУТОВ ПО ИХ СВЯЗИ С ДОНОРСКИМ ЛОЖЕМ

С в я з ь сложного лоскута с д о н о р с к и м ложем определяет в о з м о ж н о с т ь п и т а н и я его тканей и, следовательно, успех пересадки. И с п о л ь з о в а н и е м и к р о х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к и позволяет путем н а л о ж е н и я м и к р о с о с у д и с т ы х анастомозов пе­ ресаживать л о с к у т ы с о с е в ы м т и п о м п и т а н и я

42

Рис. 3.3.1. Д е л е н и е лоскутов по их связи с д о н о р с к и м л о ж е м .

б л ю б у ю область тела человека. В д р у г и х случаях те же л о с к у т ы м о г у т б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы без утраты с в я з и с д о н о р с к о й о б л а с т ь ю . Возможна пересадка н е к р о в о с н а б ж а е м ы х т р а н с ­ плантатов. Все это определяет д е л е н и е лоскутов на две группы: свободные ( т р а н с п л а н т а т ы ) и несво­ бодные (лоскуты на ножке) (схема. 3.3.1). 3.4. Д Е Л Е Н И Е ЛОСКУТОВ П О Ф У Н К Ц И И И П Р И Н Ц И П Ы ЕЕ О Ц Е Н К И

К а ж д ы й х и р у р г со в р е м е н е м п р и х о д и т к п о н и м а н и ю того, ч т о р е з у л ь т а т ы п л а с т и ч е с к и х операций всегда о п р е д е л я ю т с я в два этапа. На п р о т я ж е н и и б л и ж а й ш и х 2—4 нед р е ш а е т с я вопрос, п р и ж и в у т и л и н е п р и ж и в у т п е р е с а ж е н ­ ные ткани. В о т д а л е н н ы е с р о к и мы д а е м окончательную оценку э ф ф е к т и в н о с т и в ы п о л ­ ненной о п е р а ц и и в з а в и с и м о с т и от того, в какой степени п е р е с а ж е н н ы е т к а н и в ы п о л н я ю т т е или и н ы е ф у н к ц и и . Эта оценка д о л ж н а б ы т ь д и ф ф е р е н ц и р о в а н ­ ной и предполагает д е л е н и е ф у н к ц и й на главные и в т о р о с т е п е н н ы е . С и с т е м н ы й а н а л и з многочисленных типов операций и роли, ко­ торую и г р а ю т п е р е с а ж е н н ы е т к а н и , п о з в о л и л выделить с л е д у ю щ и е ф у н к ц и и т к а н е в ы х к о м ­ плексов: — дренирующая; — покровная; — каркасная; — эстетическая; — полноценной биосреды; — кинематическая; — сенситивно-опорная; — регенеративная; — кондукционная; — реваскуляризационная. Покровная функция з а к л ю ч а е т с я в восста­ новлении б и о л о г и ч е с к и п о л н о ц е н н о г о кожного покрова при дефектах т к а н е й , д л и т е л ь н о не з а ж и в а ю щ и х ранах, н е с т а б и л ь н ы х и з ъ я з в л я ю ­ щихся рубцах и др. О н а о т н о с и т е л ь н о л е г к о достижима и успешно реализуется при полно­ ценном п р и ж и в л е н и и к о м п л е к с а т к а н е й в вос­ п р и н и м а ю щ е м ложе. В с в я з и с э т и м и оценка этой ф у н к ц и и о т н о с и т е л ь н о проста, а предва­ р и т е л ь н ы й результат ф а к т и ч е с к и я в л я е т с я и окончательным.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Эстетическая функция. П р и пересадке прак­ т и ч е с к и в л ю б у ю о б л а с т ь к о м п л е к с ы тканей несут и э с т е т и ч е с к у ю ф у н к ц и ю , которая реа­ л и з у е т с я ч е р е з в о с с т а н о в л е н и е э с т е т и ч е с к и при­ е м л е м ы х в н е ш н и х х а р а к т е р и с т и к пораженной области. Т а к , п р и п л а с т и к е к о н т у р н о г о дефекта т к а н е й бедра мы о ц е н и в а е м результат по степени в о с с т а н о в л е н и я контуров сегмента, у ч и т ы в а е м о б ъ е м т к а н е й с е г м е н т а , цвет кожи лоскута, н а л и ч и е в о л о с я н о г о покрова и качество рубцов. Особое з н а ч е н и е это и м е е т при пере­ садке т к а н е й на о т к р ы т ы е у ч а с т к и тела. Каркасная функция с в я з а н а с восстановле­ н и е м скелета п р и д е ф е к т а х костей. П о н я т н о , что здесь м ы о ц е н и в а е м н е т о л ь к о наличие с р а щ е н и я п е р е с а ж е н н о й кости с в о с п р и н и м а ­ ю щ и м к о с т н ы м л о ж е м и его сроки. Важное з н а ч е н и е и м е е т и т о , в к а к о й степени восста­ новлена ось с е г м е н т а , его д л и н а . Каковы м е х а н и ч е с к а я п р о ч н о с т ь п р и ж и в ш е й кости и ее у с т о й ч и в о с т ь к нагрузке. О с о б у ю с л о ж н о с т ь п р е д с т а в л я е т достижение кинематической функции, когда пересаженные т к а н и з а м е щ а ю т одно и з звеньев к и н е м а т и ч е ­ ской ц е п и ( « м ы ш ц а — с у х о ж и л и е — сустав — ко­ нечное звено»). В э т о м случае п р и ж и в л е н и е пересаженного к о м п л е к с а ч а с т о не м о ж е т рас­ ц е н и в а т ь с я как х о р о ш и й результат. Только ф у н к ц и я в о с с т а н о в л е н н о й к и н е м а т и ч е с к о й цепи м о ж е т дать п а ц и е н т у н о в ы е п р е и м у щ е с т в а и, т а к и м о б р а з о м , о б е с п е ч и т ь успех в м е ш а т е л ь ­ ства. Н а и б о л е е остро эта п р о б л е м а стоит при пересадке м ы ш ц н а предплечье д л я восстанов­ л е н и я их а к т и в н о г о с о к р а щ е н и я , а следователь­ но, и а к т и в н ы х д в и ж е н и й п а л ь ц е в кисти. Окончательные результаты оценивают диф­ ф е р е н ц и р о в а н н о с у ч е т о м т а к и х показателей, как с и л а с ж а т и я п а л ь ц е в и а м п л и т у д а сокра­ щ е н и я , которая п р о я в л я е т с я с о о т в е т с т в у ю щ и м о б ъ е м о м а к т и в н ы х д в и ж е н и й пальцев. Когда а к т и в н о е с о к р а щ е н и е м ы ш ц ы н е передается на к о н е ч н ы й к о м п л е к с и з - з а нару­ ш е н и я ф у н к ц и и с у х о ж и л и й и ( и л и ) суставов, результат о п е р а ц и и д о л ж е н о ц е н и в а т ь с я как о т р и ц а т е л ь н ы й , т а к к а к о с н о в н а я цель ее остается н е д о с т и г н у т о й . Н е о д н о з н а ч е н подход к оценке результатов пересадки п а л ь ц е в с т о п ы н а к и с т ь , д л я которых к и н е м а т и ч е с к а я ф у н к ц и я я в л я е т с я одной и з ведущих. Ф у н к ц и я п а л ь ц а в ц е л о м , как известно, м о ж е т с ч и т а т ь с я восстановленной при н а л и ч и и их с о о т в е т с т в у ю щ е й д л и н ы , д в и ж е н и й и кожной чувствительности. В п р и н ц и п е , здесь м о ж е т б ы т ь использован метод и н т е г р а л ь н о й о ц е н к и ф у н к ц и и реплан­ т и р о в а н н ы х пальцев, м е т о д и к а которой была о п и с а н а в 1 9 8 4 г. [1]. В то же в р е м я очевидно, что р е з у л ь т а т ы т а к и х о п е р а ц и й д о л ж н ы оце­ н и в а т ь с я и с т о ч к и з р е н и я э с т е т и к и , так как п а л е ц с т о п ы о т л и ч а е т с я от п а л ь ц а кисти. Это р а з л и ч и е более в ы р а ж е н о п р и с о з д а н и и д л и н -

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ

ных пальцев к и с т и , т а к как п е р е с а ж е н н ы е пальцы с т о п ы всегда з а м е т н о короче. Одной и з в а ж н е й ш и х ф у н к ц и й п е р е с а ж и ­ ваемых к о м п л е к с о в м о ж е т б ы т ь ф у н к ц и я п о л ­ ноценной б и о л о г и ч е с к о й с р е д ы , которая во многих случаях н е о б х о д и м а д л я н о р м а л ь н о й регенерации нервов, с у х о ж и л и й , з а ж и в л е н и я ран, в к л ю ч а ю щ и х п о л о с т и , и пр. Т а к , п р и обширных д е ф е к т а х т к а н е й п р е д п л е ч ь я переса­ женный к о м п л е к с т к а н е й м о ж е т в ы п о л н я т ь несколько ф у н к ц и й . Это восстановление, в о первых, п о л н о ц е н н о г о к о ж н о г о покрова с е г м е н ­ та, во-вторых — его контуров. О д н а к о нередко главным я в л я е т с я то, ч т о п е р е с а ж е н н ы й к о м ­ плекс я в л я е т с я б и о л о г и ч е с к о й средой, через которую на р а з н ы х э т а ж а х т р а н с п л а н т а т а м о ж н о провести и е к р о в о с н а б ж а е м ы е с у х о ж и л ь н ы е и невральные т р а н с п л а н т а т ы . И т о л ь к о в т а к о й , полноценной среде п р о ц е с с ы р е п а р а т и в н о й регенерации м о г у т з а в е р ш и т ь с я в о с с т а н о в л е н и ­ ем движений с у х о ж и л и й и п р о р а с т а н и е м ак­ сонов через э н д о н е в р а л ь н ы е т р у б к и . Полноценная б и о л о г и ч е с к а я среда необхо­ дима и для з а ж и в л е н и я р а н п р и о п е р а ц и я х по поводу о с т е о м и е л и т а . Э т о й средой м о г у т б ы т ь только х о р о ш о к р о в о с н а б ж а е м ы е т к а н и , п л о т н о заполняющие о с т е о м и е л и т и ч е с к у ю п о л о с т ь . Важно о т м е т и т ь , ч т о п р и р е ц и д и в е о с т е о м и е ­ лита результат э т о й пересадки следует п р и з н а т ь отрицательным. Он будет н е с о в е р ш е н н ы м и в том случае, е с л и и з б ы т о ч н ы й о б ъ е м лоскута деформирует к о н т у р ы г о л е н и . Полноценная б и о л о г и ч е с к а я среда необхо­ дима для в о с с т а н о в л е н и я ф у н к ц и и суставов. Так, при п о с л е д с т в и я х т я ж е л о й м е х а н и ч е с к о й травмы и л и о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й у д а л е н и е из области суставов п а т о л о г и ч е с к и и з м е н е н н ы х и ограничивающих движения тканей (костные экзостозы, р у б ц ы , и н о р о д н ы е т е л а ) нередко приводит к о б р а з о в а н и ю д е ф е к т о в т к а н е й и полостей. Их о б ы ч н о е з а ж и в л е н и е чревато развитием н а г н о е н и я и ( и л и ) р е ц и д и в о м к о н ­ трактуры. П е р е с а д к а же х о р о ш о к р о в о с н а б ж а е мых тканей п о з в о л я е т не т о л ь к о с н и з и т ь частоту г н о й н ы х о с л о ж н е н и й , но и п р и с т у п и т ь к ранним д в и ж е н и я м , о б е с п е ч и в а ю щ и м в о с ­ становление ф у н к ц и и . Сенситивно-опорная функция к о м п л е к с о в тканей направлена на с о з д а н и е ч у в с т в и т е л ь н о й и опороспособной п о в е р х н о с т и на к и с т и , стопе или культе к о н е ч н о с т и ( п р и н е к о т о р ы х в а р и ­ антах ее ф о р м и р о в а н и я ) . И и м е н н о это с о ч е ­ тание — ч у в с т в и т е л ь н о с т и и о п о р о с п о с о б н о сти — ч а с т о я в л я е т с я ц е л ь ю о п е р а ц и и . Ее примером м о ж е т б ы т ь т р а н с п о з и ц и я п я т о ч н о подошвенного о с т р о в к о в о г о лоскута на з а д н е м большеберцовом с о с у д и с т о - н е р в н о м пучке на торец культи как с о в р е м е н н ы й в а р и а н т а м п у ­ тации по П и р о г о в у . При оценке результатов э т о й о п е р а ц и и м ы учитываем с о с т о я н и е к а р к а с н о й ф у н к ц и и к о м ­ плекса т к а н е й , т а к как во м н о г и х случаях

43

у д л и н е н и е культи м о ж е т с у щ е с т в е н н о повысить ее ф у н к ц и о н а л ь н ы е в о з м о ж н о с т и . Однако чув­ с т в и т е л ь н о с т ь и о п о р о с п о с о б н о с т ь торцевой поверхности к у л ь т и т а к ж е и г р а ю т существен­ н у ю р о л ь и т р е б у ю т о т д е л ь н о й оценки. А н а л о г и ч н ы й подход целесообразен и для о ц е н к и о т д а л е н н ы х результатов пересадки л о с ­ кутов на о п о р н ы е п о в е р х н о с т и стоп и кистей, так как ч у в с т в и т е л ь н о с т ь и устойчивость к механической нагрузке являются важными к р и т е р и я м и ф у н к ц и и э т и х сегментов. Регенеративная функция реализуется через регенераторное д е й с т в и е п е р е с а ж е н н ы х тканей на в о с п р и н и м а ю щ е е л о ж е . Н а и б о л е е я р к о это п р о я в л я е т с я п р и а т р о ф и ч е с к и х л о ж н ы х суста­ вах, когда пересадка лоскута, включающего кость ( и л и п е р и о с т ) , п р и в о д и т к с р а щ е н и ю к о с т н ы х о т л о м к о в . П о н я т н о , ч т о в а ж н ы м фак­ т о р о м , о б е с п е ч и в а ю щ и м т а к о й исход, является у л у ч ш е н и е к р о в о о б р а щ е н и я в т к а н я х в области л о ж н о г о сустава за счет т р а н с п л а н т а т а . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х м е с т н о е улучшение к р о в о о б р а щ е н и я , т. е. реваскуляризационная функция комплексов тканей, м о ж е т быть если не главной, то в е с ь м а с у щ е с т в е н н о й целью о п е р а ц и и . О н а , в ч а с т н о с т и , реализуется в тех случаях, когда сосуды пересаженного лоскута в ш и в а ю т в д е ф е к т сосудов в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа, т е м с а м ы м у л у ч ш а я кровообращение н а п е р и ф е р и и к о н е ч н о с т и . Р е з у л ь т а т о м этого м о ­ жет б ы т ь у л у ч ш е н и е з а ж и в л е н и я ран, показа­ телей р е г е н е р а ц и и нервов, с у х о ж и л и й и пр. Дренирующая функция к о м п л е к с о в тканей я в л я е т с я д о м и н и р у ю щ е й п р и свободной пере­ садке с а л ь н и к а по поводу л и м ф о с т а з а конеч­ ности. У м е н ь ш е н и е отека определяет успех операции. Н а к о н е ц , в о з м о ж н а и к о н д у к ц и о и н а я функ­ ц и я к о м п л е к с а т к а н е й , которая заключается в т о м , что п е р е с а ж е н н ы е т к а н и обеспечивают т р а н с п о р т и р о в к у тех и л и и н ы х продуктов ж и з н е д е я т е л ь н о с т и о р г а н и з м а . Так, свободная пересадка п е т л и т о н к о й к и ш к и п р и пластике дефекта п и щ е в о д а обеспечивает т р а н с п о р т и р о в ­ ку п и щ и . Пересадка лучевого лоскута при п л а с т и к е полового члена, п о м и м о других функ­ ц и й , обеспечивает в ы в е д е н и е м о ч и . Т а к и м о б р а з о м , в б о л ь ш и н с т в е случаев п е р е с а ж е н н ы е т к а н и в ы п о л н я ю т несколько ф у н к ц и й , среди к о т о р ы х м о ж е т быть выделена д о м и н и р у ю щ а я . К а ж д у ю и з этих функций необходимо оценивать дифференцированно с в ы в е д е н и е м и н т е г р а л ь н о г о показателя, который м о ж е т х а р а к т е р и з о в а т ь к о н к р е т н ы е результаты л е ч е н и я о п р е д е л е н н ы х патологических состоя­ ний конкретными методами. Приживление пересаженных тканей является необходимым у с л о в и е м п о с л е д у ю щ е г о восстановления их ф у н к ц и и , однако далеко не равнозначно этому, а частота п р и ж и в л е н и я м о ж е т служить л и ш ь д л я п р е д в а р и т е л ь н о й о ц е н к и эффективности операций.

44

Наконец, н е л ь з я н е о т м е т и т ь , ч т о а н а л и з результатов л е ч е н и я п р и о г р о м н о м р а з н о о б р а ­ з и и вариантов о п е р а ц и й требует и с п о л ь з о в а н и я и н ф о р м а ц и о н н о й с и с т е м ы , в к о т о р у ю б ы л и бы введены сотни и, м о ж е т б ы т ь , т ы с я ч и с о ч е т а н и й различных и н ф о р м а ц и о н н ы х э л е м е н т о в . Т а к а я система создана и и с п о л ь з у е т с я в С а н к т - П е ­ тербургском Ц е н т р е п л а с т и ч е с к о й и р е к о н ­ структивной х и р у р г и и с 1 9 9 4 г.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

ства а н а с т о м о з о в м е ж д у с о с е д н и м и а р т е р и а л ь ­ н ы м и сосудами. С т о ч к и з р е н и я ф и з и о л о г о в , в определении сосудистого б а с с е й н а н а и б о л ь ш е е з н а ч е н и е и м е е т в о з м о ж н о с т ь о б е с п е ч е н и я достаточного п и т а н и я т к а н е й , в ы д е л е н н ы х н а сосудистом пучке. О д н а к о до р е а л ь н о г о в ы д е л е н и я лоскутов точное определение возможного объема хорошо к р о в о с н а б ж а е м ы х т к а н е й н е в о з м о ж н о . Уровень кровотока в т к а н я х во м н о г о м определяется т а к и м и ф а к т о р а м и , как т о н у с сосудов, с о о т н о ­ 3.5. М О Н О - , П О Л И - И МЕГАЛОСКУТЫ. ш е н и е ф у н к ц и о н и р у ю щ и х а р т е р и й и вен в п и т а ю щ е й ножке, п о к а з а т е л и о б щ е й г е м о д и н а ­ ПОНЯТИЕ О СОСУДИСТОМ БАССЕЙНЕ м и к и , р е о л о г и ч е с к и е с в о й с т в а крови и др. Все о п е р а ц и и , в к л ю ч а ю щ и е пересадку к р о - С о х р а н е н и е ж и з н е с п о с о б н о с т и п е р е с а ж е н н ы х в о с н а б ж а е м ы х т к а н е й , о б ъ е д и н я е т е д и н ы й т к а н е й з а в и с и т т а к ж е о т с о д е р ж а н и я кислорода п р и н ц и п : д о л ж н а б ы т ь обеспечена ж и з н е с п о ­ в крови и в о з м о ж н о с т е й его у с в о е н и я т к а н я м и . собность п е р е с а ж е н н ы х т к а н е й , ч т о н е о б х о д и м о П о э т о м у «анатомические» и «физиологические» для их в ж и в л е н и я в в о с п р и н и м а ю щ е е ложе. г р а н и ц ы одного сосудистого бассейна могут Наиболее в а ж н ы м у с л о в и е м р е ш е н и я этой р а з л и ч а т ь с я в е с ь м а с у щ е с т в е н н о . центральной п р о б л е м ы я в л я е т с я т о ч н а я оценка В тех случаях, когда ц е л ь о п е р а ц и и может возможностей п и т а н и я пересаженного лоскута б ы т ь д о с т и г н у т а п у т е м пересадки лоскута через его с о с у д и с т ы й пучок. сравнительно малых размеров (заведомо мень­ Как известно, о с н о в н о й з а к о н о м е р н о с т ь ю ш е р а з м е р о в сосудистого б а с с е й н а ) , с о х р а н е н и е перестройки к р о в о о б р а щ е н и я в ы д е л е н н о г о на его ж и з н е с п о с о б н о с т и и успех в м е ш а т е л ь с т в а одной сосудистой н о ж к е к о м п л е к с а т к а н е й в о с н о в н о м о п р е д е л я ю т с я т е х н и к о й в ы д е л е н и я является в о з н и к н о в е н и е градиента удельного т р а н с п л а н т а т а и к а ч е с т в о м п о д к л ю ч е н и я его кровотока со с н и ж е н и е м его в е л и ч и н ы по сосудистой н о ж к и к с о с у д а м р е ц и п и е н т н о г о н а п р а в л е н и ю о т места в х о ж д е н и я п и т а ю щ и х ложа. сосудов к п е р и ф е р и и [2]. И м е н н о э т и м о б ъ я с ­ С и т у а ц и я резко у с л о ж н я е т с я , если необхо­ няется тот факт, ч т о п р и пересадке лоскутов д и м о п р и м е н я т ь л о с к у т ы с л о ж н о й ф о р м ы и некроз тканей и з - з а недостаточного п и т а н и я з н а ч и т е л ь н ы х р а з м е р о в , в ы д е л е н и е которых в наблюдается и м е н н о н а п е р и ф е р и и . П о с л е д н е е пределах одного сосудистого бассейна невоз­ означает, что в с в я з и с о ш и б к о й п л а н и р о в а н и я м о ж н о и л и к р а й н е з а т р у д н е н о . П о э т о м у в (или т е х н и к и ) о п е р а ц и и д а н н ы й участок т к а н е й 1989 г. б ы л о п р е д л о ж е н о д е л и т ь л о с к у т ы на оказался за п р е д е л а м и и з б р а н н о г о х и р у р г о м т р и о с н о в н ы е г р у п п ы : м о н о - , п о л и - и м е г а донорского сосудистого бассейна. Ч т о ж е в к л ю ­ к о м п л е к с ы т к а н е й ( л о с к у т ы ) ( с х е м а 3.5.1) [3]. чает в себя это п о н я т и е ? Монокомплексы ( р и с . 3.5.1) — это участки С точки зрения пластического хирурга, т к а н е й , в ы д е л е н н ы е в пределах одного сосуди­ сосудистый бассейн — это область деления стого бассейна е д и н ы м б л о к о м . О н и наиболее данного сосудистого пучка на ветви (включая п р и г о д н ы д л я з а м е щ е н и я д е ф е к т о в тканей и анастомозы с соседними пучками), в пределах п р о с т о й к о н ф и г у р а ц и и ( п л о с к о с т н о й , ц и л и н д ­ которой могут быть выделены и использованы р и ч е с к о й , с ф е р и ч е с к о й ) и т. п. И м е н н о м о н о ­ для пластики жизнеспособные комплексы тка­ к о м п л е к с ы , т к а н е й н а и б о л е е ч а с т о и с п о л ь з у ю т с я ней. в клинической практике. Н е с м о т р я на р а з л и ч и я в с т р о е н и и сосуди­ Важно подчеркнуть, ч т о в интересах п р а к ­ тики п о н я т и е о с о с у д и с т о м бассейне м о ж е т стой с и с т е м ы , и х о б ъ е д и н я е т в о з м о ж н о с т ь по-разному т р а к т о в а т ь с я р а з л и ч н ы м и с п е ц и а ­ п и т а н и я через о д и н с о с у д и с т ы й пучок, а также л и с т а м и . Так, с п о з и ц и й а н а т о м о в , с о с у д и с т ы й весьма о г р а н и ч е н н ы е м а с ш т а б ы д о п у с т и м ы х бассейн — это область д е л е н и я а р т е р и и на ветви с т е р е о м е т р и ч е с к и х и з м е н е н и й . В монолоскут меньшего порядка до у р о в н я а н а с т о м о з о в с могут б ы т ь в к л ю ч е н ы и д р у г и е относительно соседними а р т е р и я м и [6, 7]. С одной с т о р о н ы , к р у п н ы е с о с у д и с т ы е пучки ( н о ж к и ) , однако их это определение в п о л н е конкретно, так как с о х р а н е н и я ( п о д к л ю ч е н и я ) д л я обеспечения после з а п о л н е н и я а р т е р и а л ь н о г о русла и н ъ е к - i ж и з н е с п о с о б н о с т и п е р е с а ж е н н ы х тканей не ц и о н н о й м а с с о й , п р е п а р и р о в а н и я и л и р е н т г е ­ требуется. нографии можно определить границы сосуди­ П р и п л а с т и к е д е ф е к т о в более сложной стого бассейна п р а к т и ч е с к и л ю б о й а р т е р и и [13]. ф о р м ы н а п е р и ф е р и и м о н о к о м п л е к с о в тканей С другой стороны, это п о н я т и е весьма условно, ( г л а в н ы м о б р а з о м , к о ж н о - м ы ш е ч н ы х ) могут так как н а ч и н а я с у р о в н я сосудов д и а м е т р о м б ы т ь в ы к р о е н ы д о п о л н и т е л ь н ы е лоскуты с 0,1—0,2 м м г р а н и ц ы соседних бассейнов н е ­ у ч е т о м н а п р а в л е н и й р а з в е т в л е н и я основного избежно р а з м ы в а ю т с я в «океане» сосудистой сосудистого пучка ( н а п р и м е р , ф о р м и р о в а н и е системы. Эти г р а н и ц ы т е р я ю т с я среди м н о ж е ­ п р о д о л ь н ы х лоскутов на н о ж к е в п е р и ф е р и ч е -

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ

ских отделах лоскута из ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спины). Однако н а л и ч и е о т н о с и т е л ь н о ш и р о к о й ножки резко о г р а н и ч и в а е т дугу п е р е м е щ е н и я этих лоскутов ( р и с . 3.5.2). Поликомплекс тканей представляет собой сочетание м о н о к о м п л е к с о в , в ы д е л е н н ы х в п р е ­ делах одного сосудистого б а с с е й н а на р а з л и ч ­ ных ветвях одного о с н о в н о г о сосудистого пучка (рис. 3.5.3). П е р е с а д к а п о л и к о м п л е к с о в необ­ ходима при дефектах с л о ж н о й ф о р м ы , когда продольные оси р а з л и ч н ы х участков р а н ы расположены в н е с о в п а д а ю щ и х н а п р а в л е н и я х . Такие дефекты м о г у т б ы т ь п р е д с т а в л е н ы как причудливое с о ч е т а н и е 2—3 д е ф е к т о в простой формы. Их з а м е щ е н и е к о м п л е к с о м т к а н е й на одной сосудистой н о ж к е требует з н а ч и т е л ь н о й свободы п е р е м е щ е н и я его р а з л и ч н ы х частей. Это достигается ф о р м и р о в а н и е м д о п о л н и т е л ь ­ ных островковых лоскутов на ветвях основного сосудистого пучка. Я в л я я с ь о т н о с и т е л ь н о неза­ висимыми, они м о г у т и г р а т ь с а м о с т о я т е л ь н у ю роль. Поликомплекс т к а н е й т а к ж е м о ж е т в к л ю ­ чать другие с о с у д и с т ы е п у ч к и ( н о ж к и ) , в сохранении ( п о д к л ю ч е н и и ) к о т о р ы х нет необ­ ходимости. П о л и л о с к у т ы м о г у т б ы т ь в ы д е л е н ы в большинстве д о н о р с к и х з о н , поскольку сосу­ дистая ножка п о ч т и каждого из и з в е с т н ы х лоскутов и м е е т ветви, к о т о р ы е п е р е в я з ы в а ю т при ф о р м и р о в а н и и м о н о к о м п л е к с о в и которые могут быть с о х р а н е н ы д л я в з я т и я д о п о л н и ­ тельных участков т к а н е й . В клинической п р а к т и к е н е о б х о д и м о с т ь в пересадке п о л и к о м п л е к с а т к а н е й ч а щ е всего возникает при с о ч е т а н и и д е ф е к т а м я г к и х т к а н е й и костной полости [4]. В н е к о т о р ы х случаях при наличии двух р я д о м р а с п о л о ж е н н ы х д е ­ фектов тканей м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н двухостровковый л у ч е в о й ( и л и л о к т е в о й ) лоскут (рис. 3.5.4). В о з м о ж н а пересадка б о л ь ш и х объемов м я г к и х т к а н е й в виде д в о й н о г о и тройного п о л и к о м п л е к с о в , с ф о р м и р о в а н н ы х на ветвях подлопаточного сосудистого пучка. Несмотря на т о , ч т о в ы д е л е н и е м о н о - и полилоскутов я в л я е т с я у с л о в н ы м и носит прикладной характер, о т м е т и м и х п р и н ц и п и ­ альные р а з л и ч и я . В о - п е р в ы х , в п о л и к о м п л е к с е использование е щ е о д н о й ветви донорского сосудистого пучка п о з в о л я е т пересадить иногда весьма к р у п н ы е д о п о л н и т е л ь н ы е о б ъ е м ы р а з ­ личных тканей ( м ы ш ц а , кость, с у х о ж и л и я ) . Во-вторых, д о п о л н и т е л ь н ы й о б ъ е м т к а н е й м о ­ жет быть в ряде случаев в з я т на т о й ветви основного сосудистого пучка ( н а п р и м е р , л у ч е ­ вого), которая р а с п о л о ж е н а на наиболее в ы г о д ­ ном (по о т н о ш е н и ю к д р у г о й ч а с т и п о л и к о м ­ плекса) уровне ( р и с . 3.5.5). Это п о з в о л я е т закрыть с л о ж н ы й п о ф о р м е д е ф е к т н а и л у ч ш и м образом. В-третьих, дуга п е р е м е щ е н и я островкового лоскута (как части п о л и к о м п л е к с а ) з н а ч и т е л ь н о больше, ч е м лоскута на ш и р о к о м о с н о в а н и и .

45

Схема 3 . 5 . 1 . Д е л е н и е лоскутов по их о т н о ш е н и ю к сосуди­ стому бассейну.

Рис. 3 . 5 . 1 . С х е м а к р о в о с н а б ж е н и я м о н о к о м п л е к с а тканей ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

Рис. 3.5.2. С х е м а в о з м о ж н ы х п е р е м е щ е н и й несвободных л о ­ скутов, в ы к р а и в а е м ы х на п е р и ф е р и и м о н о к о м п л е к с а тканей ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

Рис. 3.5.3. Схема к р о в о с н а б ж е н и я поликомплскса тканей ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

46

Рис. 3.5.4. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е двухостровкового кожно-фасциального поликомплекса тканей (объяснение в тексте).

Рис. 3.5.5. Схема р а с п о л о ж е н и я частей к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о м ы ш е ч н о г о полилоскута. Его мышечная часть может быть взята на любом уровне (1—2—3) по отношению к кожно-фасциальной части.

Рис. 3.5.6. С х е м а к р о в о с н а б ж е н и я м е г а к о м п л е к с а т к а н е й (объяснение в тексте).

В о т л и ч и е от этого д о п о л н и т е л ь н ы й лоскут, в ы к р о е н н ы й в м о н о к о м п л е к с е , всегда р а с п о л а ­ гается на его п е р и ф е р и и , ч т о уже с н и ж а е т его потенциальные возможности. Во-вторых, д о в о л ь н о ш и р о к о е о с н о в а н и е существенно о г р а н и ч и в а е т в о з м о ж н о с т и его перемещения. Наконец, т и п к р о в о с н а б ж е н и я д о п о л н и т е л ь ­ ного лоскута м о ж е т п р и б л и ж а т ь с я к неосевому, что п о в ы ш а е т р и с к к р и т и ч е с к и х н а р у ш е н и й кровообращения в в ы д е л е н н ы х т к а н я х . В то же в р е м я п о н я т и я «монокомплекс» и «поликомплекс» н е я в л я ю т с я а б с о л ю т н ы м и , ч т о видно хотя бы на п р и м е р е к о м п л е к с а т к а н е й , в к л ю ч а ю щ е г о м а л о б е р ц о в у ю кость с д о п о л н и ­ тельным кожно-фасциальным лоскутом на перегородочно-кожных сосудах. Такой комплекс тканей может быть взят е д и н ы м б л о к о м , как м о н о к о м п л е к с н а м а л о ­ берцовых сосудах. О д н а к о н а л и ч и е д о с т а т о ч н о длинной м е ж м ы ш е ч н о й перегородки, в которой проходят к о ж н ы е ветви о с н о в н о г о сосудистого пучка, обеспечивает д о с т а т о ч н о б о л ь ш у ю дугу ротации для к о ж н о й ч а с т и лоскута, ч т о п р и ­ ближает его к п о л и к о м п л е к с у т к а н е й . Е с л и же одна из вен и л и а р т е р и й к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о й

ч а с т и лоскута будет а н а с т о м о з и р о в а н а с сосудом воспринимающего ложа, то д а н н ы й комплекс м о ж е т б ы т ь к л а с с и ф и ц и р о в а н у ж е как м е г а комплекс. Мегакомплекс тканей — э т о совокупность двух и л и н е с к о л ь к и х м о н о к о м п л е к с о в и л и м о н о - и п о л и к о м п л е к с а , г р а н и ц ы которых в ы х о д я т з а п р е д е л ы б а с с е й н а о д н о г о сосуди­ стого пучка и д л я ж и з н е с п о с о б н о с т и которого необходимо сохранение (подключение) допол­ н и т е л ь н ы х сосудов и д р у г о й с о с у д и с т о й н о ж к и ( р и с . 3.5.6). Впервые возможность закрытия обширных ран конечностей сверхдлинными комплексами т к а н е й , с ф о р м и р о в а н н ы м и н а двух сосудистых ножках и в к л ю ч а ю щ и х з о н ы кожно-фасциаль­ ного пахового и к о ж н о - м ы ш е ч н о г о т о р а к о д о р с а л ь н о г о лоскутов, б ы л а п р о д е м о н с т р и р о в а н а я п о н с к и м и х и р у р г а м и в 1 9 8 4 г. [8]. П р и пересадке м е г а л о с к у т о в м о г у т пересекаться и а н а с т о м о з и р о в а т ь с я обе с о с у д и с т ы е н о ж к и . В о з м о ж н о с о х р а н е н и е о д н о й из н и х и восста­ новление другой, а также транспозиция мост о в и д н о г о лоскута без п е р е с е ч е н и я к л ю ч е в ы х с о с у д и с т ы х м а г и с т р а л е й [8, 9]. Следует о т м е т и т ь , ч т о г р а н ь м е ж д у м о н о и м е г а к о м п л е к с а м и т к а н е й м о ж е т б ы т ь весьма у с л о в н о й , ведь п о к а з а н и я к д о п о л н и т е л ь н о й р е в а с к у л я р и з а ц и и последнего через вторую сосудистую н о ж к у д а л е к о не всегда я в л я ю т с я абсолютными.

3.6.

СВОБОДНЫЕ С Л О Ж Н Ы Е ЛОСКУТЫ И В А Р И А Н Т Ы ИХ В К Л Ю Ч Е Н И Я В КРОВОТОК

В а р и а н т ы в к л ю ч е н и я л о с к у т о в в кровоток о т л и ч а ю т с я р а з н о о б р а з и е м ( с х е м а 3.6.1). В б о л ь ш и н с т в е случаев п р и пересадке аутот р а н с п л а н т а т а его сосуды а н а с т о м о з и р у ю т с с о с у д а м и в о с п р и н и м а ю щ е г о л о ж а ( п р я м о е под­ к л ю ч е н и е ) ( р и с . 3.6.1, а). О д н а к о в н е к о т о р ы х с л у ч а я х п р и послед­ с т в и я х к р а й н е т я ж е л ы х п о в р е ж д е н и й в зоне дефекта м о ж е т б ы т ь о с у щ е с т в л е н о в р е м е н н о е перекрестное п о д к л ю ч е н и е пересаженного л о с ­ кута к сосудам н е п о в р е ж д е н н о й конечности ( р и с . 3.6.1, б). С о с у д и с т у ю н о ж к у в э т о м случае отсекают после о б р а з о в а н и я д о с т а т о ч н о в ы р а ­ женных сосудистых связей между трансплан­ т а т о м и о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и ( с м . раздел 5.4, стр. 5 8 - 6 0 ) . В а б с о л ю т н о м б о л ь ш и н с т в е случаев в ходе микрохирургического этапа операции сшивают и артерии (для обеспечения притока крови), и в е н ы ( д л я о б е с п е ч е н и я в е н о з н о г о оттока). В то ж е в р е м я и з в е с т н ы пока е щ е м а л о и з у ч е н н ы е возможности обеспечения жизнеспособности т к а н е й п р и а т и п и ч н ы х в а р и а н т а х кровотока ( с м . гл. 6, с т р . 6 4 )

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ

47

Схема 3.6.1. В а р и а н т ы в к л ю ч е н и я в кровоток с в о б о д н ы х лоскутов ( о б ъ я с н е н и е в т е к с т е ) .

Рис. 3.6.1. Схема п р я м о г о (а) и п е р е к р е с т н о г о (б) п о д к л ю ч е ­ ния сосудов лоскута к с о с у д а м в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа.

3.7. Д Е Л Е Н И Е Н Е С В О Б О Д Н Ы Х Л О С К У Т О В ПО ФОРМЕ ИХ НОЖКИ

Все лоскуты на н о ж к е по ф о р м е могут б ы т ь разделены на т р и о с н о в н ы е г р у п п ы : островковые, трубчатые и п л о с к и е ( с х е м а 3.7.1). Ножкой о с т р о в к о в ы х л о с к у т о в я в л я е т с я сосудистый пучок.

Схема 3.7.1. Виды и в а р и а н т ы и с п о л ь з о в а н и я н е с в о б о д н ы х лоскутов ( о б ъ я с н е н и е в т е к с т е ) .

О н и и м е ю т осевой т и п кровоснабжения и х а р а к т е р и з у ю т с я т е м , ч т о участок тканей в ы ­ д е л я ю т на п и т а ю щ е й а р т е р и и и сопутствующей ей вене. Дуга р о т а ц и и о с т р о в к о в ы х лоскутов опре­ деляется д л и н о й с о с у д и с т о й ножки и может б ы т ь весьма з н а ч и т е л ь н о й ( р и с . 3.7.1, а). М а с ш т а б ы п е р е м е щ е н и я м н о г и х островковых лоскутов е щ е более возрастают в связи с в о з м о ж н о с т ь ю их пересадки и на периферической сосудистой ножке (см. раздел 6.5, стр. 71). Т р у б ч а т ы е л о с к у т ы ( р и с . 3.7.1, б) могут б ы т ь с ф о р м и р о в а н ы д л я кожно-костной рекон­ струкции пальцев кисти, однако наибольшее распространение в классической пластической хирургии покровных тканей они получили в качестве так называемого п р ы г а ю щ е г о стебля, поэтапное перемещение которого может быть осуществлено в л ю б у ю анатомическую зону. При «остром» варианте ф о р м и р о в а н и е лоскута и его в ш и в а н и е в дефект осуществляют одномоментно. Т р у б ч а т ы й лоскут м о ж е т и м е т ь п р е и м у щ е ­ ственно осевой т и п к р о в о с н а б ж е н и я , когда в его ножку в к л ю ч а ю т осевой сосудистый пучок, а т к а н и в ы к р а и в а ю т в бассейне последнего ( н а п р и м е р , п а х о в ы й л о с к у т ) . Однако идея « п р ы г а ю щ е г о стебля» в о з н и к л а задолго до р а з в и т и я п р е д с т а в л е н и й о т и п а х кровоснабже­ ния тканей и предусматривала формирование трубчатых лоскутов вне з а в и с и м о с т и от распо­ л о ж е н и я осевых к о ж н ы х а р т е р и й . Л о с к у т ы плоской ф о р м ы (рис. 3.7.1, г ) и с п о л ь з у ю т для о д н о э т а п н о г о з а к р ы т и я мест­ н ы х и у д а л е н н ы х от р е ц и п и е н т н о й зоны дефектов. Как п р а в и л о , о н и и м е ю т сегментар­ ный тип кровоснабжения.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

48

3.8. Д Е Л Е Н И Е Н Е С В О Б О Д Н Ы Х ЛОСКУТОВ ПО ИХ СВЯЗИ С Д О Н О Р С К И М ЛОЖЕМ И О Т Н О Ш Е Н И Ю К ДЕФЕКТУ

В з а в и с и м о с т и от р а с п о л о ж е н и я донорской области по о т н о ш е н и ю к д е ф е к т у п и т а ю щ а я ножка с ф о р м и р о в а н н о г о л о с к у т а м о ж е т быть сохранена, а м о ж е т б ы т ь и пересечена после у с т а н о в л е н и я д о с т а т о ч н ы х с о с у д и с т ы х связей между пересаженными т к а н я м и и тканями, о б р а з у ю щ и м и дефект ( с х е м а 3.8.1) П р и и с п о л ь з о в а н и и м е с т н ы х несвободных лоскутов ( в ы д е л е н н ы х и з т к а н е й , о к р у ж а ю щ и х д е ф е к т ) и лоскутов, р а с п о л о ж е н н ы х в с м е ж н ы х а н а т о м и ч е с к и х областях ( к а к п р а в и л о , в виде островковых к о м п л е к с о в т к а н е й ) , п и т а ю щ а я ножка о б ы ч н о с о х р а н я е т с я . В с в о ю очередь, местные лоскуты делятся по типу их переме­ щ е н и я на р о т а ц и о н н ы е , т р а н с п о з и ц и о н н ы е и скользящие. П р и пересадке н е с в о б о д н ы х комплексов т к а н е й и з у д а л е н н ы х а н а т о м и ч е с к и х областей конечностям придают вынужденное положение ( о б е с п е ч и в а ю щ е е с в я з ь д е ф е к т а с л о с к у т о м ) на срок, н е о б х о д и м ы й д л я о б р а з о в а н и я достаточ­ ных сосудистых связей между пересаженными тканями и в о с п р и н и м а ю щ и м ложем. После этого п и т а ю щ у ю н о ж к у отсекают. 3.9. Д Е Л Е Н И Е ТРАНСПЛАНТАТОВ ПО НАЛИЧИЮ ИСТОЧНИКОВ ПИТАНИЯ г Рис. 3.7.1. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е н е к о т о р ы х ф о р м л о ­ скутов на ножке. а — островховый; б — трубчатый классический; в — трубчатый острый (с закрытой клетчаткой ножки); г — плоский, на широком основании.

Схема 3.8.1. Д е л е н и е н е с в о б о д н ы х лоскутов по их связи с донорским л о ж е м и о т н о ш е н и ю к дефекту.

Все с в о б о д н ы е л о с к у т ы ( т р а н с п л а н т а т ы ) д е л я т с я на две о с н о в н ы е г р у п п ы : кровоснабжа­ е м ы е и и е к р о в о с н а б ж а е м ы е ( с х е м а 3.9.1). Иекровоснабжаемые трансплантаты, опыт использования которых исчисляется многими д е с я т и л е т и я м и ( к о с т н ы е , с у х о ж и л ь н ы е и др.), х а р а к т е р и з у ю т с я т е м , ч т о после пересадки все клетки и л и их о с н о в н а я ч а с т ь п о г и б а ю т с п о с л е д у ю щ и м з а м е щ е н и е м п е р е с а ж е н н ы х тка­ ней т к а н я м и в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ

49

3.11. Д Е Л Е Н И Е К О Ж Н Ы Х ЛОСКУТОВ ПО ВОЗМОЖНОСТЯМ ИХ РЕИННЕРВАЦИИ

СхемаЗ.9.1. Д е л е н и е т р а н с п л а н т а т о в по н а л и ч и ю источников питания.

Кровоснабжаемые т р а н с п л а н т а т ы и с п о л ь з у ­ ют в клинической п р а к т и к е н а ч и н а я с 1 9 7 2 г. [10]. Их п р и м е н е н и е предполагает и с п о л ь з о в а ­ ние микрохирургической т е х н и к и , с п о м о щ ь ю которой о с у щ е с т в л я ю т в о с с т а н о в л е н и е п и т а ю ­ щего сосудистого пучка, о б е с п е ч и в а я т е м са­ мым жизнеспособность п е р е с а ж е н н ы х тканей. В качестве к р о в о с н а б ж а е м ы х т р а н с п л а н т а т о в в настоящее в р е м я и с п о л ь з у ю т более 40 различных видов к о м п л е к с о в т к а н е й . 3.10. Д Е Л Е Н И Е Т Р А Н С П Л А Н Т А Т О В П О БИОЛОГИЧЕСКОМУ ТИПУ ТКАНЕЙ

Восстановление ч у в с т в и т е л ь н о с т и кожи пе­ ресаженного с л о ж н о г о лоскута — в а ж н ы й пока­ затель э ф ф е к т и в н о с т и в м е ш а т е л ь с т в а , особенно п р и з а м е щ е н и и д е ф е к т о в н а т а к и х сегментах, как кисть, стопа, т о р ц е в а я поверхность культи конечности. Качество р е и н н е р в а ц и и тканей лоскута во м н о г о м определяется н а л и ч и е м в н е м д о с т а т о ч н о к р у п н ы х к о ж н ы х нервов, п р и ­ годных для анастомозирования с кожными н е р в а м и р е ц и п и е н т н о г о ложа. Это определяет д е л е н и е к о ж н ы х лоскутов на две основные г р у п п ы ( с х е м а 3.11.1). П р и и с п о л ь з о в а н и и к о м п л е к с о в тканей, в к л ю ч а ю щ и х к р у п н ы е к о ж н ы е нервы, возможна их н а п р а в л е н н а я ( з а счет х и р у р г и ч е с к и х мето­ дов) г о м о л о г и ч н а я р е и н н е р в а ц и и за счет с ш и ­ в а н и я нервов лоскута с н е р в а м и в о с п р и н и м а ­ ю щ е г о ложа. Это п р и в о д и т к достаточно б ы с т р о м у в о с с т а н о в л е н и ю всех видов чувстви­ т е л ь н о с т и , часто в к л ю ч а я д и с к р и м и н а ц и ю двух точек (лоскуты из области первого межпаль­ цевого п р о м е ж у т к а т ы л а с т о п ы , дельтовидный лоскут и др.). Уровень реиннервации лоскутов второй груп­ пы (не в к л ю ч а ю щ и х к р у п н ы е кожные нервы) значительно ниже. Здесь могут быть использо­ ваны л и ш ь гетерогенный или ( и ) имплантацио н н ы й варианты направленной реиннервации тканей, что может и м е т ь существенное значение для ф у н к ц и и (см. раздел 8.3, стр. 84).

По б и о л о г и ч е с к о м у т и п у т к а н е й все т р а н с ­ плантаты делятся на т р и г р у п п ы : ауто-, а л л о и ксенотрансплантаты ( с х е м а 3.10.1). Аутотрансплантаты — э т о к о м п л е к с ы т к а ­ ней, взятые в пределах о р г а н и з м а больного. В связи с и д е н т и ч н ы м а н т и г е н н ы м составом их тканей по о т н о ш е н и ю к т к а н я м в о с п р и н и ­ мающего ложа о н и не в ы з ы в а ю т в ы р а ж е н н о й тканевой р е а к ц и и , в с в я з и с ч е м п о л у ч и л и наибольшее р а с п р о с т р а н е н и е . Аллотрансплантаты — это к о м п л е к с ы т к а ­ ней, взятые в д р у г о м о р г а н и з м е одного б и о ­ логического вида. Р а з в и т и е к л е т о ч н о й р е а к ц и и в связи с р а з л и ч н ы м а н т и г е н н ы м составом тканей аллотрансплантата и р е ц и п и е н т н о г о ложа определяет с у щ е с т в е н н ы е о г р а н и ч е н и я в использовании этого и с т о ч н и к а пластического материала. Ксенотрансплантаты — это к о м п л е к с ы т к а ­ ней, взятые из о р г а н и з м а другого б и о л о г и ч е ­ ского вида, с л е д с т в и е м чего я в л я е т с я р а з в и т и е более бурной т к а н е в о й р е а к ц и и после пересадки чужеродного б и о л о г и ч е с к о г о м а т е р и а л а . В с в я з и с последним о б с т о я т е л ь с т в о м в н а с т о я щ е е время ксенотрансплантаты п р а к т и ч е с к и не и с ­ пользуются.

П р и и с п о л ь з о в а н и и с пластической целью к р о в о с н а б ж а е м ы х лоскутов относительно не­ б о л ь ш и х р а з м е р о в их п и т а н и е может быть обеспечено через п и т а ю щ у ю ножку. В этом случае они могут б ы т ь в ы д е л е н ы в один этап ( с х е м а 3.12.1). П р и з н а ч и т е л ь н о м у в е л и ч е н и и размеров к о м п л е к с а т к а н е й , когда их периферические отделы в ы х о д я т за пределы г р а н и ц бассейна п и т а ю щ и х сосудов, о д н о м о м е н т н о е ф о р м и р о ­ вание лоскута м о ж е т п р и в е с т и к некрозу его п е р и ф е р и ч е с к и х участков. В о з м о ж н о с т ь пред-

Схема 3.10.1. Д е л е н и е т р а н с п л а н т а т о в по биологическому типу тканей.

Схема 3 . 1 1 . 1 . Д е л е н и е лоскутов по возможности их реиннервации.

3.12. ДЕЛЕНИЕ МЕТОДОВ ПЛАСТИКИ ПО СРОКАМ Ф О Р М И Р О В А Н И Я ЛОСКУТОВ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

50

Схема 3 . 1 2 . 1 . В а р и а н т ы ф о р м и р о в а н и я лоскутов.

отвращения этого о с л о ж н е н и я обеспечивается ф о р м и р о в а н и е м л о с к у т а в 2 ( 3 ) этапа, в ходе которых ч и с л о п и т а ю щ и х его сосудов у м е н ь ­ шается постепенно. Это обеспечивает осевую переориентацию кровотока в п е р и ф е р и ч е с к и х отделах лоскута и, в к о н е ч н о м счете, в о з м о ж ­ ность их п и т а н и я за счет о с н о в н ы х и с т о ч н и к о в (см. также раздел 5.3, стр. 5 6 ) . БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. БелоусовА.Е., Губочкин Н.Г. О к о м п л е к с н о й о ц е н к е р е з у л ь татоп э к с т р е н н ы х м и к р о с о с у д и с т ы х о п е р а ц и й при т р а в ­ мах конечностей // Вести, хир.— 1 9 8 4 . — Т . 132, № 3.— С. 1 1 0 - 1 1 3 . 2. Белоусов А.Е., Мезенцев И А. О п е р е с т р о й к е к р о в о о б р а щ е ­ ния р е в а с к у л я р и з о в а н н ы х т р а н с п л а н т а т о в после с в о б о д ­ ной микрохирургической п е р е с а д к и / / Acta Chir. Plast.— 1985.— Vol. 2 7 . - № 2 . - P . 8 2 - 8 9 . 3. Белоусов A.E., Кичемасов C.X., Кочиш А.Ю.. Пинчук В.Д. Новый принцип классификации кровоснабжаемых комп­ лексов тканей, и с п о л ь з у е м ы х в п л а с т и ч е с к о й и р е к о н ­

с т р у к т и в н о й х и р у р г и и / / В е с т н . хир.— 1 9 8 9 . — Т . 144, № 8 . - С. 1 1 1 - 1 1 5 . 4. Белоусов А.Е.. Шалаев СЛ., Кочиш А.Ю. Н е к о т о р ы е в о п р о ­ сы микрохирургической аутотрансплантации сложных к о ж н ы х лоскутов с наружной п о в е р х н о с т и бедра / / Вестн. х и р . - 1 9 8 7 . - Т . 139, № 1 2 . - С . 7 3 - 7 7 . 5. Asmial Т., Talaat S. Pedicled f o r e a r m Пар and t h e new forearm fascial flap // Egypt. J. Plast. R e c o n s t r . Surg.— 1985.— Vol. 9 ( 1 ) . - P. 1 1 2 - 1 1 7 . 6. Cormack G.C., Lamberty B.G.H. A classification of fascioc u t a n e o u s (laps according to their p a t t e r n s of vascularisation / / Brit. J . Plast. S u r g . - 1 9 8 4 . - Vol. 3 7 , № l . - P . 8 0 - 8 7 . 7. Comack C.C., Lamberty B.G.H. C a d a v e r studies of correlation between vessel size and anatomical territory of c u t a n e o u s supply / / Brit. J . Plast. S u r g . - 1 9 8 6 . - V o l . 3 9 , № J . P. 3 0 0 - 3 0 6 . 8. HariiK., Iwaya Т., KawagychiN. C o m b i n a t i o n m y o c u t a n c o u s flap and microvascular free flap // Plast. reconstr. Surg.— 1981.— Vol 6 8 , № 5 , - P 7 0 0 - 7 1 1 9. Katsaros J..Gilbert D., Russell R. T h e u s e of c o m b i n e d latissimus dorsi-groin flap as a direct flap for reconstruction of t h e upper extremity // Brit. J. Plast. Surg.— 1 9 8 3 . — V o l . 3 6 , № 1 , P 67-71 10. McLean D.H., Buncke H.J. A u t o t r a n s p l a n t a t i o n of o m e n t u m to a large scalp defect, with microsurgical revascularization // Plast. reconstr. Surg.— 1972.— Vol. 4 9 , № 3,— P. 2 6 8 — 2 7 4 . 11. Replantation s u r g e r y in China: R e p o r t of t h e A m e r i c a n replantation mission in China // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 7 3 7 - Vol. 5 2 . - P . 4 7 6 - 4 8 9 . 12. Salon Т., Tsuchiya M., Harii K. A v a s c u l a r i z e d iliac musculopcriostcal free flap transfer: a case report. // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 8 3 . - Vol. 3 6 , № l . - P . 1 0 9 - 1 1 2 . 13. Taylor G.I., Palmer J.H. T h e vascular territories ( a n g i o s c m c s ) o f t h e body / / Brit. J . Plast. S u r g . - 1 9 8 7 . - V o l . 40, № 2 . P 113-141 14. Zbrodowski A., Marty F.M., Gumener R., Mantandon D. Blood supply of the s u b c u t a n e o u s tissue of t h e upper limb and its i m p o r t a n c e i n t h e s u b c u t a n e o u s flap / / J . H a n d Surg.— 1 9 8 7 , - Vol. 1 2 - B , № 2 . - P . 1 8 9 - 1 9 3 .

Г л а в а 4

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛОСКУТАХ Сохранение ж и з н е с п о с о б н о с т и пересажен­ ных с л о ж н ы х лоскутов с их п р и ж и в л е н и е м в в о с п р и н и м а ю щ е м л о ж е — одна из с т р а т е г и ч е ­ ских задач п л а с т и ч е с к о й о п е р а ц и и . Ее э ф ф е к ­ тивное р е ш е н и е в з н а ч и т е л ь н о й степени з а в и с и т от точной о ц е н к и с о с т о я н и я к р о в о о б р а щ е н и я в пересаживаемых тканях. 4.1. П Р Е Д О П Е Р А Ц И О Н Н О Е ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ

Основными целями предоперационного ис­ следования лоскутов я в л я ю т с я : 1) выбор д о н о р с к о й з о н ы ; 2 ) определение л о к а л и з а ц и и п и т а ю щ и х лоскут сосудов; 3) п р е д о п е р а ц и о н н а я р а з м е т к а поверхност­ ных вен (если это в о з м о ж н о ) .

4.1.1. ВЫБОР ДОНОРСКОЙ ЗОНЫ

В к а ж д о м о т д е л ь н о м случае в ы б о р п л а с т и ­ ческого м а т е р и а л а д о л ж е н б ы т ь строго и н д и ­ видуален. В ходе п р е д о п е р а ц и о н н о г о обследования х и р у р г определяет, н а с к о л ь к о характеристики того и л и и н о г о лоскута у д а н н о г о больного соответствуют х а р а к т е р и с т и к а м т к а н е й в обла­ сти дефекта. П р и э т о м с р а в н и в а ю т т о л щ и н у подкожной ж и р о в о й клетчатки, м ы ш е ч н о г о слоя, н а л и ч и е и в ы р а ж е н н о с т ь в о л о с я н о г о покрова. Соответствие э т и х показателей и м е е т боль­ ш о е з н а ч е н и е , так как к о с м е т и ч е с к и е требова­ н и я во м н о г и х случаях и г р а ю т ведущую роль. Н е с о о т в е т с т в и е э т и х п о к а з а т е л е й становится о с н о в а н и е м д л я в ы п о л н е н и я т а к и х операций, как и с т о н ч е н и е лоскута и у д а л е н и е избытка тканей.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛОСКУТАХ

51

4.1.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПИТАЮЩИХ ЛОСКУТ СОСУДОВ

От точности п р е д с т а в л е н и й хирурга о л о ­ кализации п и т а ю щ и х лоскут сосудов могут зависеть продолжительность о п е р а ц и и , ее т р а в матичность и даже с а м а в о з м о ж н о с т ь у с п е ш ­ ного выделения к о м п л е к с а тканей. Д а н н а я задача предоперационного п л а н и р о в а н и я р е ш а ­ ется с п о м о щ ь ю трех о с н о в н ы х методов: анатомического, к л и н и ч е с к о г о и и н с т р у м е н ­ тального. Анатомический м е т о д . В ходе и с с л е д о в а н и я микрохирургической а н а т о м и и человека уста­ новлены основные з а к о н о м е р н о с т и р а с п о л о ж е ­ ния питающих к о ж н ы е з о н ы сосудов и их соотношение с к о н к р е т н ы м и а н а т о м и ч е с к и м и ориентирами. П р и с о о т в е т с т в у ю щ е м к л и н и ч е ­ ском опыте и х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к е всего этого в большинстве случаев д о с т а т о ч н о д л я выделения комплексов т к а н е й с а н а т о м и ч е с к и постоянной л о к а л и з а ц и е й сосудов ( д е л ь т о в и д ­ ный, паховый, л о п а т о ч н ы й и др.). В то же прсмя при и с п о л ь з о в а н и и лоскутов с более и з м е н ч и в ы м с т р о е н и е м сосудистой системы (например, л о с к у т ы , с н а б ж а е м ы е пер­ форирующими в е т в я м и м а л о б е р ц о в о й а р т е р и и , передней большеберцовой а р т е р и и , н а р у ж н ы е кожно-фасциальные л о с к у т ы бедра и др.) х и р у р г в ходе вмешательства иногда вынужден вносить в его план с у щ е с т в е н н ы е к о р р е к т и в ы вплоть до решения использовать д л я в з я т и я п л а с т и ­ ческого материала д р у г у ю д о н о р с к у ю зону. Инструментальные методы. Более т о ч н о определить места выхода п и т а ю щ и х п о в е р х н о ­ стные ткани артерий п о з в о л я ю т п р и б о р ы , основанные на п р и м е н е н и и э ф ф е к т а Д о п п л е р а . Данный м е т о д , в п е р в ы е и с п о л ь з о в а н н ы й R.Rushmer и соавт. в 1 9 6 6 г., основан на т о м , что при прохождении у л ь т р а з в у к о в о й в о л н ы через движущуюся среду частота о т р а ж е н н ы х волн изменяется п р о п о р ц и о н а л ь н о скорости перемещения ч а с т и ц с р е д ы [12]. В н а с т о я щ е е время допплеровская ф л о у м е т р и я я в л я е т с я основным методом п р е д о п е р а ц и о н н о й д и а г н о ­ стики мест выхода сосудов из г л у б и н ы в жировую клетчатку ( р и с . 4.1.1). Для оценки сосудистой а н а т о м и и в д о н о р ­ ской зоне может б ы т ь и с п о л ь з о в а н и т е р м о ­ графический метод, к о т о р ы й п о з в о л я е т уточ­ нить локализацию выхода п е р ф о р и р у ю щ и х сосудов даже в и з м е н е н н ы х т к а н я х ( н а п р и м е р , при атеросклерозе, диабете, после о б л у ч е н и я ) [14]. Клинический метод основан на и с п о л ь з о ­ вании нескольких п р и е м о в . Н а и б о л е е п р о с т ы м их них является п а л ь п а ц и я , п о з в о л я ю щ а я определить пульсовые к о л е б а н и я сосудистой стенки достаточно к р у п н ы х а р т е р и й . На конечностях важное з н а ч е н и е и м е е т оценка теста Аллена, к о т о р а я п о з в о л я е т р е ш и т ь три важные задачи: 1) о п р е д е л и т ь п р о х о д и м о с т ь

Рис. 4.1.1. И с п о л ь з о в а н и е д о п п л е р о в с к о г о флоуметра для о п р е д е л е н и я м е с т выхода п и т а ю щ и х сосудов окололопаточ­ ного лоскута.

одной из п а р н ы х м а г и с т р а л ь н ы х артерий п е р и ф е р и ч е с к и х отделов конечностей; 2) уста­ новить степень н а р у ш е н и й к р о в о о б р а щ е н и я на п е р и ф е р и и конечности п р и перевязке (сдавлен и и ) одного из пучков; 3) дать характеристику с о с т о я н и ю коллатерального русла на уровне пережатия сосудов и д и с т а л ь н е е [2, 3]. На д о н о р с к о й к о н е ч н о с т и результаты ис­ следования п о з в о л я ю т определить, в зоне какого из п а р н ы х пучков целесообразно выделять лоскут, на р е ц и п и е н т н о й — к какому из сосудов и к а к и м с п о с о б о м следует п о д к л ю ч а т ь артерии трансплантата. Н а и б о л е е часто этот прием и с п о л ь з у ю т при о п е р а ц и я х на верхней конеч­ ности. Так, д л я о ц е н к и в о з м о ж н о с т и п и т а н и я кисти т о л ь к о за счет лучевого (локтевого) сосудистого пучка при в з я т и и т р а н с п л а н т а т а в его бассейне л и б о п о д к л ю ч е н и и к н е м у сосудов трансплан­ тата о с у щ е с т в л я е т с я о д н о в р е м е н н о е прижатие обоих пучков (рис. 4.1.2, а). З а т е м основную часть крови у д а л я ю т из сосудистого русла исследуемого сегмента, д л я чего больной с с и л о й т р и ж д ы с ж и м а е т п а л ь ц ы в кулак, при э т о м кожа к и с т и с т а н о в и т с я бледной. При ранении с у х о ж и л ь н о - м ы ш е ч н о г о аппарата кровь от к и с т и о т ж и м а е т ассистент. П о с л е этого о д и н из сосудистых пучков освобождают от к о м п р е с с и и и оценивают и з м е н е н и я к р о в е н а п о л н е н и я кисти (рис. 4.1.2, б). П р и х о р о ш е й п р о х о д и м о с т и сосуда и его з н а ч и т е л ь н о м у ч а с т и и в п и т а н и и перифериче­ ских отделов конечности последние быстро з а п о л н я ю т с я к р о в ь ю и кожа приобретает нор­ м а л ь н у ю окраску. В э т о м случае перевязка пережатой артерии не приведет к нарушению

52

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

м е т к а сосудов я в л я е т с я в а ж н ы м э т а п о м под­ готовки к о п е р а ц и и , о с о б е н н о п р и пересадке некоторых к о м п л е к с о в т к а н е й ( п а л ь ц ы и лос­ куты с т о п ы , п р е д п л е ч ь я , к и с т и ) . Д л я этого конечность опускают, п р и необ­ х о д и м о с т и н а к л а д ы в а ю т в е н о з н ы й жгут и м а р к и р у ю т н а б у х ш и е п о в е р х н о с т н ы е сосуды ( р и с . 4.1.3). 4.2. И Н Т Р А О П Е Р А Ц И О Н Н О Е ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ Рис. 4.1.2. П р о в е д е н и е т е с т а А л л е н а на предплечье. а — хирург пережимает локтевой и лучевой сосудистые пучки, после чего пациент с силой трижды сжимает пальцы в кулак; 6 — хирург освобождает от сдавления один из сосудистых пучков и оценивает скорость восстановления нормальной окраски пальцев кисти.

Рис. 4.1.3. П р е д о п е р а ц и о н н а я м а р к и р о в к а п о в е р х н о с т н ы х вен предплечья после н а л о ж е н и я м а н ж е т к и т о н о м е т р а .

п и т а н и я кисти, в ее бассейне м о ж н о в ы к р а и в а т ь лоскуты и к ней м о ж н о п о д к л ю ч а т ь сосуды трансплантата по т и п у «конец в конец», пере­ вязывая второй к о н е ц сосуда. Если же освобожденная от с д а в л е н и я арте­ рия непроходима либо вносит м и н и м а л ь н ы й вклад в кровоснабжение к и с т и , то кожа пальцев (всех или н е к о т о р ы х ) остается бледной, а ее н о р м а л ь н ы й цвет если и восстанавливается, то крайне м е д л е н н о . П р и э т о м перевязка остав­ шегося п е р е ж а т ы м сосудистого пучка м о ж е т привести к острой и л и х р о н и ч е с к о й и ш е м и и кисти. По д а н н ы м R. G e l b e r m a n и J. Blasingame, восстановление н о р м а л ь н о г о к р о в е н а п о л н е н и я тканей к и с т и в пределах 6 с свидетельствует о х о р о ш е й к о м п е н с а ц и и ф у н к ц и и пережатого сосуда за счет к о л л а т е р а л ь н о г о сосудистого русла. Если это в р е м я составляет от 6 до 15 с, то кровообращение в к и с т и с т а н о в и т с я с у б к о м п е н с и р о в а н н ы м , если более 15 с, то д е к о м п е н с и р о в а н н ы м [5]. Предоперационная разметка поверхностных вен. Х и р у р г всегда должен б ы т ь готов к и с п о л ь з о в а н и ю п о в е р х н о с т н ы х вен д л я п л а с т и ­ ки сосудов, что, по н а ш и м д а н н ы м , н е о б х о д и м о в 3 5 , 5 % всех пересадок к р о в о с н а б ж а е м ы х т р а н с ­ плантатов [1]. П о э т о м у п р е д о п е р а ц и о н н а я р а з ­

О с н о в н о й з а д а ч е й и н т р а о п е р а ц и о н н о г о ис­ с л е д о в а н и я лоскутов я в л я е т с я оценка кровооб­ р а щ е н и я в в ы д е л е н н ы х на п и т а ю щ и х сосудах к о м п л е к с а х т к а н е й : 1 ) д л я о ц е н к и состояния к р о в о с н а б ж е н и я р а з л и ч н ы х отделов лоскута; 2 ) д л я и з у ч е н и я в о з м о ж н о с т и пересечения ( и л и необходимости сохранения) дополнительных сосудистых пучков п р и в ы д е л е н и и лоскута. С о с т о я н и е к р о в о о б р а щ е н и я в выделенном на сосудистых с в я з я х лоскуте о п р е д е л я ю т с п о м о щ ь ю трех о с н о в н ы х к л и н и ч е с к и х с и м п т о ­ мов: цвета кожи, к а п и л л я р н о г о ответа на их точечное п р и ж а т и е и к р о в о т о ч и в о с т и тканей. Ц в е т к о ж и ( б л е д н ы й п р и н а р у ш е н и и притока крови и с и н ю ш н ы й п р и н е д о с т а т о ч н о м веноз­ н о м оттоке), как п р а в и л о , дает существенную и н ф о р м а ц и ю . К а п и л л я р н у ю р е а к ц и ю тканей ( с и м п т о м и с ч е з а ю щ е г о п я т н а ) о п р е д е л я ю т пу­ т е м их пальцевого п р и ж а т и я ( и л и с п о м о щ ь ю л ю б о г о и н с т р у м е н т а ) , ч т о п р и в о д и т на этом участке к у д а л е н и ю крови из к о ж н ы х сплетений ( р и с . 4.2.1, а, б). Е с л и после этого резко п р е к р а т и т ь д а в л е н и е , то на коже останется бледное п я т н о ( р и с . 4 . 2 . 1 , в), скорость и с ч е з ­ н о в е н и я которого н а х о д и т с я в п р я м о й з а в и с и ­ м о с т и от у р о в н я п е р ф у з и о н н о г о д а в л е н и я в окружающих тканях. Так, при нарушении притока крови это п я т н о будет м а л о з а м е т н ы м

Рис. 4 . 2 . 1 . С х е м а о ц е н к и с и м п т о м а и с ч е з а ю щ е г о пятна. а, г — равномерное кровенаполнение тканей при отсутствии локального давления; б — локальное удаление крови при точечном прижатии тканей; в — образование временно неперфузируемого участка тканей при быстром прекращении давления (стрелки указывают вектор градиента давления).

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛОСКУТАХ

53

(или даже н е з а м е т н ы м ) . О н о м о ж е т п р а к т и ч е ­ 4.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ски не исчезать в т е ч е н и е п р о д о л ж и т е л ь н о г о ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ времени. П р и н а р у ш е н и и в е н о з н о г о оттока пятно исчезает б ы с т р о , ч а с т о — п р а к т и ч е с к и Основной задачей послеоперационного иссле­ мгновенно. Важно о т м е т и т ь , ч т о цвет к о ж и и с и м п т о м дования лоскутов является контроль за их кро­ пятна я в л я ю т с я очень ц е н н ы м и и весьма воснабжением. Этому придается исключительно чувствительными п о к а з а т е л я м и п р и т о к а и от­ большое значение в связи с относительно высокой тока крови, а т а к ж е их в з а и м н о г о баланса. В то частотой острых нарушений кровообращения в же, время их оценка м о ж е т б ы т ь с у щ е с т в е н н о пересаженных тканях из-за сдавления элементов затруднена и з - з а естественной бледности кожи, сосудистой ножки или тромбоза микроанастомо­ столь характерной д л я пахового лоскута, а зов. В течение нескольких часов это может иногда и для лоскутов п р е д п л е ч ь я . К т о м у же привести к гибели пересаженных тканей, что общая бледность к о ж и естественна д л я неко­ является катастрофой для больного, особенно при торых людей. О н а м о ж е т я в и т ь с я с л е д с т в и е м отсутствии альтернативы в лечении. Вот почему кровопотери и л и в а з о с п а з м а в ответ на м е х а ­ в ходе наиболее опасного отрезка послеопераци­ ническое повреждение т к а н е й и л и их и н т р а - онного периода (первые 10 дней и особенно первые 3 сут после операции) используют раз­ операционное охлаждение. При и с п о л ь з о в а н и и д о с т а т о ч н о б о л ь ш и х л и ч н ы е методы мониторного наблюдения. По с о в р е м е н н ы м представлениям, эти методы лоскутов по м е р е у д а л е н и я в с т о р о н ы от основной сосудистой м а г и с т р а л и в с в я з и с д о л ж н ы характеризоваться: 1) чувствительностью градиентом п е р ф у з и о н н о г о д а в л е н и я крови и быстрой реакцией на н а р у ш е н и я венозного и рассмотренные в ы ш е с и м п т о м ы з а к о н о м е р н о артериального кровообращения; 2) простотой в изменяются. Кожа с т а н о в и т с я более бледной, п р и м е н е н и и ; 3) неинвазивностыо; 4) относитель­ ной дешевизной; кроме того, они должны а капиллярный ответ з а м е д л я е т с я . Исключением и з этого п р а в и л а я в л я ю т с я обеспечивать контроль за кровообращением при те случаи, когда в с и л у о п р е д е л е н н ы х п р и ч и н л ю б о м виде лоскутов. В н а с т о я щ е е в р е м я в к л и н и ч е с к о й практике (перегиб или с д а в л е н и е н о ж к и лоскута в ходе операции, особенности с т р о е н и я его в е н о з н о й и с п о л ь з у ю т с л е д у ю щ и е о с н о в н ы е методы. Визуальное наблюдение. Этот метод явля­ сети) кровь п е р е м е щ а е т с я в п е р и ф е р и ч е с к и е отделы комплекса т к а н е й , к о т о р ы е с т а н о в я т с я ется наиболее и н ф о р м а т и в н ы м , так как при д о с т а т о ч н о м о п ы т е п о з в о л я е т зарегистрировать цианотичными. При этом следует п у т е м к о м п р е с с и и отжать даже н е з н а ч и т е л ь н ы е и з м е н е н и я местной ге­ кровь в ц е н т р а л ь н о м н а п р а в л е н и и и после этого м о д и н а м и к и . Н а б л ю д е н и е осуществляет врач или с р е д н и й м е д п е р с о н а л . З а к л ю ч а е т с я оно в вновь оценить с и м п т о м ы . Кровоснабжение т к а н е й т а к ж е легко о ц е н и т ь п е р и о д и ч е с к о м о с м о т р е пересаженных тканей визуально по к р о в о т о ч и в о с т и края лоскута и л и и оценке с о с т о я н и я к р о в о о б р а щ е н и я в них раневой поверхности. Д л я этого могут б ы т ь к л и н и ч е с к и м и м е т о д а м и . Недостатком такого использованы и средства о п т и ч е с к о г о у в е л и ч е ­ подхода я в л я е т с я з а в и с и м о с т ь результатов ис­ ния. Еще один и с т о ч н и к и н ф о р м а ц и и — крово­ следования от с п е ц и а л ь н о й подготовки, опыта и добросовестности к о н к р е т н ы х представителей точивость т к а н е й п р и уколе и г л о й . В некоторых с л у ч а я х п р и в ы д е л е н и и к о м ­ д е ж у р н о й службы. плексов тканей на с о с у д и с т о й ножке м о ж е т Терморегистрирующие методы я в л я ю т с я возникнуть вопрос, пересекать ли и д у щ и е к ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н ы м и м е т о д а м и м о н и ­ лоскуту д о п о л н и т е л ь н ы е сосуды и в какой т о р н о г о н а б л ю д е н и я за с о с т о я н и е м кровообра­ степени это у х у д ш и т его п и т а н и е . О т в е т и т ь на щ е н и я в лоскутах, о с н о в а н н ы м и на снижении него удается, если весь к о м п л е к с т к а н е й может т е м п е р а т у р ы п е р е с а ж е н н ы х тканей при нару­ быть выделен на о с н о в н ы х и в т о р о с т е п е н н ы х ш е н и и и х кровоснабжения. П р и использовании сосудах. с о в р е м е н н ы х т е р м о ч у в с т в и т е л ь н ы х элементов, Последние м о ж н о п е р е в я з ы в а т ь , если после и м п л а н т и р у е м ы х в п е р е с а ж е н н ы е ткани, могут наложения на н и х м и к р о к л е м м к р о в о с н а б ж е н и е б ы т ь з а р е г и с т р и р о в а н ы к о л е б а н и я температуры лоскута остается д о с т а т о ч н ы м . в пределах с о т ы х д о л е й градуса [10, 13]. Хирург т а к ж е д о л ж е н п о м н и т ь о т о м , что Ультразвуковое исследование. Регистрация на характеристики о п и с а н н ы х с и м п т о м о в в л и ­ пульсовой в о л н ы в п е р е с а ж е н н о м лоскуте может яют многие д р у г и е ф а к т о р ы (степень м е т а б о ­ о с у щ е с т в л я т ь с я с и с п о л ь з о в а н и е м допплеровлических н а р у ш е н и й в т к а н я х после г и п о к с и и , ских ф л о у м е т р о в . Д л я этого могут п р и м е н я т ь с я уровень а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я , т е м п е р а т у р а и и м п л а н т и р у е м ы е д а т ч и к и , а также накожные тела и др.). п р и с п о с о б л е н и я [8, 11]. В связи с э т и м искусство давать п р а в и л ь н ы е Оценка газового состава крови является оценки в ы р а б а т ы в а е т с я г о д а м и , но иногда даже весьма и н ф о р м а т и в н ы м м е т о д о м . Чрескожное многолетний о п ы т не и с к л ю ч а е т м у ч и т е л ь н ы х определение н а п р я ж е н и я кислорода и углерода сомнений. д и о к с и д а п о з в о л я е т б ы с т р о зарегистрировать

54

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

как нарушения притока, так и ухудшение оттока крови [4]. Другие методы. Описано применение раз­ нообразных методов мониторного контроля за состоянием кровообращения в тканях. Среди них реография [7], п л е т и з м о г р а ф и я , использо­ вание ядерно-магниторезонансных установок [б], флуометрическис, радионуклидные методы и др. [9, 15]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Гкачечко С.С. Микрохирургия а траиматологии,— Л.: Медицина, 1988,— 2 2 4 с. 2. Allen E.V. Thromboangiitis obliterans: metods of diagnosis of chronic occlusive arterial lesions distal to the wrist with illustrative cases // Amer. J. Med. Sci.— 1929.—Vol. 178, № 2 . - P. 2 3 7 - 2 4 4 . 3. Ashbell T S , Kulz J E., Kleinert H E. The digital Allen test // Plast. rcconstr. Surg.— 1 9 6 7 . - Vol. 3 9 . - P. 3 1 1 - 3 1 2 . 4. Berry R B , Tan 0.7", Cooke D.D. ct at. Transcutaneous oxygen tension as an index of maturity in hypertrophic scars treated by compression // Brit. J. Plast. Surg.— 1 9 8 5 . - Vol. 3 8 , № 2 . P. 1 6 3 - 1 7 3 . 5. Cclberman R H , Blasingamc J I'. 'l"hc limited Allen test // J. T r a u m a . - 1 9 8 1 . - Vol. 2 1 , № 6 . - P. 4 7 7 - 4 7 9 . 6. Oreenberg В., Mezrich R , Prymak C. el at. Application of magnetic resonance imagine technique in determining canine

muscle and human free-flap viability// Plast. rcconstr. Surg.— 1 9 8 7 . - Vol. 79, № 6 . - P . 9 5 9 - 9 6 5 . 7. Harrison D H., Molt G. Impedance monitoring for subcutaneous free flap transfers // Brit. J. Plast. Surg.— 1989.—Vol. 42, № 3 , - P. 3 1 8 - 3 2 3 . 8. Johes B M., Creenhalgh R.M. T h e use of ultrasound Doppler Flowmeter in reconstructive microvascular surgery // Brit. J. Plast. S u r g . - 1983.— Vol. 36, № 2 . - P. 2 4 5 - 2 5 3 . 9. Myers В , Donovan W. An evaluation of eight methods of using fluorescein to predict the viability of skin flaps in the pig // Plast. rcconstr. Surg.— 1985,— Vol. 7 5 , № 2 . - P. 245—250. 10. May J.W., Lukash F.N., Gallico G.G.. Slirrat C. Removable t h e r m o c o u p l e probe m i c r o v a s c u l a r patency monitor: an experimental and clinical study // Plast. rcconstr. Surg — 1 9 8 3 . - Vol. 72, № 3 . - P . 3 6 6 - 3 7 9 . 11. Roberts J.O., Johes B.M., Grecnhagh R M. An implanted ultrasound Doppler probe for microvascular monitoring: an experimental study // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.—Vol. 39, 1 . - P. 1 1 8 - 1 2 4 . 12. RushmerR.F.. BakerD.W., Stegal H.F. Transcutaneous Doppler detection as a nondestructive technique / / J . Appl. Phistol.— 1966.— Vol. 2 1 , P. 5 5 4 - 5 6 6 . 13. Shiuh-Yen Lu, Haw-Yen-Chiu, Tzo-wu Lin, Ming-Ting Chen. Evaluation of survival in digital replantation with thermometric monitoring // Hand. Surg.— 1984.— Vol. 9A, № 6.— P. 805— 809. 14. Theuvcnel WJ, Koeycrs G.F., liorghoutsM.H.M. Thermographic asscsmcnt of perforating arteries // Scand. J. Plast. rcconstr. S u r g . - 1 9 8 6 . - Vol. 20, № 1 . - P . 2 5 - 2 9 . 15. Young CM A., Hopewell J. W. T h e isotope clearance technique for the measuring skin blood flow // Brit. J. Plast. Surg.— 1 9 8 3 . - Vol. 36, № 2 . - P. 222—230.

Глава

5

КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ После ф о р м и р о в а н и я и пересадки сложных лоскутов кровообращение в них значительно изменяется. В послеоперационном периоде это часто проявляется развитием отека пересажен­ ных тканей, иногда — возникновением перифе­ рических некрозов и даже гибелью всего комплекса. Предусмотреть, правильно оценить и по возможности предупредить эти и з м е н е ­ ния — важные задачи хирурга. 5 . 1 . К Р О В О О Б Р А Щ Е Н И Е В ЛОСКУТАХ С ОСЕВЫМ ТИПОМ КРОВОСНАБЖЕНИЯ

Анатомо-морфологической основой для зна­ чительной перестройки кровообращения в слож­ ных лоскутах является тот факт, что любой участок тканей имеет, п о м и м о основного, и дополнительные источники питания (рис. 5.1.1, а). При выделении лоскута на сосудистой пожке все второстепенные источники питания пере­ секаются и оно приобретает строго осевой характер. В результате этого в лоскуте возникает градиент перфузионного давления, которое по­ нижается в направлении от места вхождения

сосудистой ножки к периферии. П р и этом в месте вхождения сосудов показатели объемного кровотока в тканях м а к с и м а л ь н ы . Если ф у н к ц и о н а л ь н ы е возможности сосу­ дистого пучка не соответствуют размерам комплекса тканей, то наступает гибель тканей в периферических отделах лоскута в связи с критическим падением перфузионного давле­ ния в этих участках (рис. 5.1.1, б). П р и пересадке комплексов тканей в хорошо кровоснабжаемое ложе уже на 4—5-е сутки начинают ф о р м и р о в а т ь с я сосудистые связи с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и , что в течение первых 3 иед приводит в периферических отделах лоскута к постепенному у л у ч ш е н и ю показателей г е м о д и н а м и к и (рис. 5.1.2). Следует заметить, что с увеличением т о л щ и н ы лоскута и степени Рубцовых и з м е н е н и й тканей воспринимающего ложа скорость восстановления кровообращения в пересаженных тканях снижается. При свободной пересадке сложных лоскутов с восстановлением их кровоснабжения путем наложения микрососудистых анастомозов зна­ чительную роль в патогенезе гемодинамических нарушений могут играть метаболические сдви­ ги, обусловленные интраоперационной гипок-

КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ

55

Рис. 5 . 1 . 1 . С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е показателей крово­ о б р а щ е н и я в лоскуте с о с е в ы м т и п о м питания до (а) и после (б) его в ы д е л е н и я из тканей. Р — удельный кровоток в тканях; I — длина и направление продольной оси лоскута (объяснение в тексте).

сией. Продолжительность последней п р и отсутстпии осложнений после м и к р о с о с у д и с т о г о этапа операции ч а щ е псего колеблется от 2 до 3 ч и после р е п е р ф у з и и лоскуга п р о я в л я е т с я развитием м и к р о ц и р к у л я т о р н ы х н а р у ш е н и й . Последнее м о ж е т усугубляться под в л и я н и е м фармакологических п р е п а р а т о в , п р и м е н я е м ы х для наркоза, в результате с н и ж е н и я показателей общей г е м о д и н а м и к и у п а ц и е н т а , а также вследствие в о з н и к н о в е н и я р а с п р о с т р а н е н н о г о сосудистого с п а з м а п р и о х л а ж д е н и и о р г а н и з м а больного. Действие всех в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы х ф а к т о ­ ров приводит к т о м у , что к р о в о о б р а щ е н и е в тканях свободно пересаженного лоскуга стра­ дает, как п р а в и л о , в з н а ч и т е л ь н о й б о л ь ш е й степени, ч е м п р и несвободной пересадке. Проведенные к л и н и ч е с к и е и э к с п е р и м е н ­ тальные и с с л е д о в а н и я п о з в о л и л и в ы д е л и т ь т р и основных периода п е р е с т р о й к и к р о в о о б р а щ е н и я в пересаженных к о м п л е к с а х т к а н е й при у с л о в и и нормального ф у н к ц и о н и р о в а н и я м и к р о с о с у д и ­ стых анастомозов [2]. 1. Период о с т р ы х н а р у ш е н и й ( п е р в ы е 4—5 сут), к о т о р ы й п р о я в л я е т с я : а) с н и ж е н и е м в е л и ч и н ы удельного крово­ тока в т к а н я х т р а н с п л а н т а т а в 2—4 раза но сравнению с к о н т р о л е м (особенно в 1-е сутки); б) р а з в и т и е м и ш е м и ч е с к о г о отека тканей, выраженность и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь которого в основном о п р е д е л я ю т с я в е л и ч и н о й о б ъ е м н о г о кровотока в сосудах т р а н с п л а н т а т а , д л и т е л ь н о ­

с т ь ю периода г и п о к с и и и чувствительностью к ней тканей комплекса; п) с о х р а н е н и е м п р и з н а к о в венозной недо­ статочности после с п а д е н и я острого отека (от

Рис. 5.1.2. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е примерной динамики показателей к р о в о о б р а щ е н и я в лоскуте с о с е в ы м типом пи­ тания в р а з л и ч н ы е сроки после пересадки. Р — удельный кровоток в тканях; I — длина и направление продольной оси лоскута (объяснение в тексте).

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

56

некоторого у в е л и ч е н и я с к о р о с т и к а п и л л я р н о г о ответа на точечное п р и ж а т и е т к а н е й до з н а ч и ­ тельного отека и ц и а н о з а к о ж и ) ; г) постепенным уменьшением величины удельного кровотока в т к а н я х в н а п р а в л е н и и от места вхождения сосудистой н о ж к и к периферии. 2. П е р и о д о б р а з о в а н и я с о с у д и с т ы х с в я з е й между т р а н с п л а н т а т о м и р е ц и п и е н т н ы м л о ж е м (с 4—5-х по 1 0 — 1 6 - е сутки после о п е р а ц и и ) характеризуется п о с т е п е н н ы м у л у ч ш е н и е м к р о ­ вообращения в т р а н с п л а н т а т е ; о т м е ч а ю т с я с п а ­ дение отека т к а н е й и и с ч е з н о в е н и е п р и з н а к о в венозной недостаточности; в о з р а с т а ю т а б с о л ю т ­ ные показатели удельного кровотока в т к а н я х , и у м е н ь ш а е т с я его градиент в н а п р а в л е н и и от места вхождения с о с у д и с т о й н о ж к и к п е р и ф е ­ рии; на д л и т е л ь н о с т ь этого периода в л и я ю т объем комплекса т к а н е й , п л о щ а д ь его контакта с т к а н я м и р е ц и п и е н т н о г о л о ж а и степень их Рубцовых и з м е н е н и й ; его о к о н ч а н и е в б о л ь ­ шинстве случаев з а в е р ш а е т наиболее о п а с н ы й отрезок в р е м е н и , когда т р о м б о з а р т е р и а л ь н о г о анастомоза п р и в о д и т к гибели т р а н с п л а н т а т а . 3. П е р и о д о к о н ч а т е л ь н о й п е р е с т р о й к и кро­ вообращения д л и т с я несколько м е с я ц е в , на протяжении которых п р о и с х о д и т о к о н ч а т е л ь н а я трансформация пересаженного комплекса, свя­ занная с его п о с т е п е н н о й р е и н н е р в а ц и е й под определяющим влиянием функции; при этом показатели удельного кровотока в т к а н я х могут приближаться к к о н т р о л ь н ы м . При выраженных рубцовых изменениях тканей р е ц и п и е н т н о г о л о ж а п и т а н и е переса­ женного комплекса м о ж е т д о л г о о с у щ е с т в л я т ь с я главным о б р а з о м через а н а с т о м о з и р о в а н н ы е сосуды, т р о м б о з к о т о р ы х м о ж е т п р и в е с т и к некрозу т р а н с п л а н т а т а даже через 7 м е с после пересадки [6]. Необходимо заметить, что выделенные пе­ риоды перестройки к р о в о о б р а щ е н и я в к о м п ­ лексах тканей х а р а к т е р н ы д л я л ю б ы х лоскутов. Выраженность и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь этих п е ­ риодов могут и з м е н я т ь с я в з а в и с и м о с т и от состава лоскутов, их к р о в о с н а б ж е н и я , содержа­ ния конкретной о п е р а ц и и и других у с л о в и й . 5.2.

К Р О В О О Б Р А Щ Е Н И Е В ЛОСКУТАХ С СЕГМЕНТАРНЫМ ТИПОМ КРОВОСНАБЖЕНИЯ

В р а з л и ч н ы х участках лоскутов с с е г м е н ­ тарным типом кровоснабжения и относительно ш и р о к о й п и т а ю щ е й н о ж к о й д и н а м и к а показа­ телей к р о в о о б р а щ е н и я п о д ч и н я е т с я т е м же з а к о н о м е р н о с т я м , что и в к о м п л е к с а х тканей с осевым т и п о м к р о в о с н а б ж е н и я . П о с л е выде­ ления лоскута из т к а н е й к р о в о о б р а щ е н и е в н е м п р и н и м а е т п р е и м у щ е с т в е н н о осевой характер, а число и с т о ч н и к о в п и т а н и я резко у м е н ь ш а е т с я .

Это п р о я в л я е т с я в о з н и к н о в е н и е м градиента п е р ф у з и о н н о г о д а в л е н и я со с н и ж е н и е м его по н а п р а в л е н и ю от о с н о в а н и я к о м п л е к с а тканей к его п е р и ф е р и и ( р и с . 5.2.1). С ч и т а ю т , ч т о о с н о в н ы м м е х а н и з м о м пере­ о р и е н т а ц и и кровотока в т к а н я х я в л я е т с я вазод и л а т а ц и я , которая д о с т и г а е т с я повреждением к о ж н ы х нервов ( а д р е н е р г и ч е с к а я денервация), т р а в м о й а р т е р и й ( и ш е м и я ) и вен (венозный з а с т о й ) . Т о т ж е э ф ф е к т м о ж е т б ы т ь достигнут путем п р и м е н е н и я в а з о д и л а т а т о р о в 5]. О п р е д е л е н н у ю роль в п е р е о р и е н т а ц и и кровотока м о ж е т играть ф о р м и р о в а н и е в т к а н я х лЬскута д о п о л н и т е л ь н ы х сосудов. В п о с л е д у ю щ е м , с в о с с т а н о в л е н и е м с о с у д и с т ы х с в я з е й между ло­ с к у т о м и в о с п р и н и м а ю щ и м л о ж е м , показатели к р о в о о б р а щ е н и я на п е р и ф е р и и к о м п л е к с а тка­ ней п о с т е п е н н о в о з р а с т а ю т до и с х о д н ы х (рис. 5.2.1, б). 5.3. ПРЕВРАЩЕНИЕ СЕГМЕНТАРНОГО ТИПА КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЛОСКУТОВ В ОСЕВОЙ. ОТСРОЧЕННОЕ (ПОЭТАПНОЕ) ФОРМИРОВАНИЕ ЛОСКУТОВ

П о н и м а н и е о с н о в н ы х з а к о н о м е р н о с т е й пе­ р е с т р о й к и к р о в о о б р а щ е н и я в с л о ж н ы х лоскутах позволяет не т о л ь к о о п р е д е л я т ь их о п т и м а л ь ­ н у ю л о к а л и з а ц и ю , состав, ф о р м у и размеры, но также путем ц е л е н а п р а в л е н н ы х действий и з м е н я т ь в о п р е д е л е н н ы х пределах т и п крово­ снабжения комплекса тканей. Как известно, и с п о л ь з о в а н и е лоскутов с н с о с е в ы м т и п о м к р о в о с н а б ж е н и я дает значи­ т е л ь н о м е н ь ш и е в о з м о ж н о с т и и з - з а ограниче­ н и й их б е з о п а с н о й д л и н ы и ш и р и н ы . Поэтому п р и н е о б х о д и м о с т и и с п о л ь з о в а т ь относительно д л и н н ы е к о м п л е к с ы т к а н е й м о ж е т быть осу­ ществлена процедура их о т с р о ч е н н о г о (поэтап­ ного) ф о р м и р о в а н и я , к о т о р а я увеличивает сте­ пень осевой н а п р а в л е н н о с т и кровотока в лос­ кутах'. О т с р о ч е н н о е ф о р м и р о в а н и е лоскутов осу­ щ е с т в л я ю т в два и более этапов. П е р в ы м этапом рассекают кожу, клетчатку и ф а с ц и ю по краям будущего лоскута, о с т а в л я я дополнительные пути п и т а н и я его п е р и ф е р и ч е с к о й части (рис. 5.3.1). В п о с л е д у ю щ е м с о х р а н я ю т л и ш ь источ­ н и к и к р о в о с н а б ж е н и я лоскута, расположенные у его о с н о в а н и я . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь каждого этапа — 1 0 — 1 4 д н е й , хотя, по д а н н ы м C.Pang и соавт. (1986), м а к с и м а л ь н о е у в е л и ч е н и е о б ъ е м н о й скорости кровотока в т к а н я х лоскута в ходе каждого этапа п р о и с х о д и т в п е р в ы е четверо и особенно двое суток [9]. Следует о т м е т и т ь , ч т о процедура п е р е о р и е н т а ц и и с е г м е н т а р н о г о кровотока в осевой, с одной с т о р о н ы , ч а с т и ч н о утратила свое з н а ч е н и е в с в я з и с и с с л е д о в а н и я м и

КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ

57

Рис. 5 . 2 . 1 . С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е показателей крово­ о б р а щ е н и я в тканях лоскута с с е г м е н т а р н ы м типом питания до (а) и после (б) его в ы д е л е н и я . Р — удельный кровоток н тканях; I — длина и направление продольной оси лоскута (объяснение в тексте).

микрососудистой а н а т о м и и человеческого тела и открытием п р е и м у щ е с т в е н н ы х н а п р а в л е н и й движения крови в р а з л и ч н ы х а н а т о м и ч е с к и х зонах. С другой с т о р о н ы , эта с р а в н и т е л ь н о простая процедура м о ж е т з н а ч и т е л ь н о п о в ы с и т ь б е з ­ опасность и у п р о с т и т ь н е к о т о р ы е из супер­ сложных п л а с т и ч е с к и х о п е р а ц и й . Так, известно, ч т о п р и о д н о м о м е н т н о м выкраивании лоскута с о с е в ы м т и п о м к р о в о ­ снабжения, р а з м е р ы которого с л и ш к о м в е л и к и и выходят за п р е д е л ы д а н н о г о сосудистого бассейна, к р о в о о б р а щ е н и е в т к а н я х на опреде­ ленном удалении от м е с т а входа п и т а ю щ и х сосудов становится н е д о с т а т о ч н ы м . Р а з в и т и е периферического некроза т к а н е й в э т и х случаях можно предотвратить д в у м я о с н о в н ы м и п у т я ­ ми. Первый из них — о д н о м о м е н т н а я пересадка комплекса тканей с его п е р и ф е р и ч е с к о й рсваскуляризацией через д о п о л н и т е л ь н у ю сосуди­ стую ножку, если п о с л е д н я я м о ж е т б ы т ь идентифицирована в п е р и ф е р и ч е с к о й ч а с т и комплекса т к а н е й и а н а с т о м о з и р о в а н а с сосу­ дами в о с п р и н и м а ю щ е г о л о ж а ( с м . также раздел 3.5, стр. 4 4 ) .

В т о р ы м в о з м о ж н ы м р е ш е н и е м является двухэтапное ф о р м и р о в а н и е п е р и ф е р и ч е с к о й ча­ сти с в е р х д л и н н о г о лоскута, что повышает в ней степень осевой н а п р а в л е н н о с т и кровотока.

в

г

Рис. 5 . 3 . 1 . С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е т р е х э т а п н о г о ф о р м и ­ рования к о ж н о - ж и р о в о г о лоскута. а — планируемые границы лоскута; б — 1-й этап; в — 2-й этап; г — 3-й этап (объяснение в тексте; стрелки указывают преимущественные направления кровотока).

58

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

5.4. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕОСЕВАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ЛОСКУТОВ И М Е Т О Д Ы ЕЕ УСКОРЕНИЯ

Как известно, под п е р и ф е р и ч е с к о й реваскул я р и з а ц и е й лоскутов п о н и м а ю т восстановление сосудистых связей м е ж д у п е р е с а ж е н н ы м и т к а ­ н я м и и в о с п р и н и м а ю щ и м л о ж е м ( с х е м а 5.4.1). В отличие от п е р и ф е р и ч е с к о й ц е н т р а л ь н а я реваскуляризация обеспечивается путем н а л о ­ жения м и к р о с о с у д и с т ы х а н а с т о м о з о в в ходе пересадки к о м п л е к с о в т к а н е й . О н а м о ж е т б ы т ь также названа осевой, так как п р е д у с м а т р и в а е т восстановление о с н о в н о й сосудистой оси в лоскуте с о с е в ы м т и п о м п и т а н и я . Неосевая п е р и ф е р и ч е с к а я р е в а с к у л я р и з а ц и я лоскутов в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде — это биологически з а к о н о м е р н о е о б р а з о в а н и е сосу­ дистых связей м е ж д у п е р е с а ж е н н ы м и т к а н я м и и в о с п р и н и м а ю щ и м л о ж е м . Этот процесс м о ж е т оказывать б о л ь ш о е в л и я н и е как на содержание лечения, так и на его р е з у л ь т а т ы . Механизмы неосевой периферической реваскуляризации лоскутов. Как п о к а з а л и с п е ц и ­ альные исследования, п р и пересадке п о л н о с л о й ных кожных т р а н с п л а н т а т о в ( л и ш е н н ы х цент­ ральных и с т о ч н и к о в п и т а н и я ) и х п е р и ф е р и ч е ­ ская р е в а с к у л я р и з а ц и я н а ч и н а е т с я через 3 сут (в течение которых они п и т а ю т с я за счет д и ф ф у з и и из о к р у ж а ю щ и х т к а н е й ) и з а к а н ч и ­ вается через 5—7 д н е й [8]. П р и пересадке с л о ж н ы х лоскутов с сохра­ н е н н ы м к р о в о о б р а щ е н и е м этот процесс идет активно с двух сторон. С ч и т а ю т , что в ф о р м и р о в а н и и с о с у д и с т ы х с в я з е й между л о с ­ кутом и л о ж е м о с н о в н у ю р о л ь и г р а ю т два основных м е х а н и з м а : 1) восстановление кро­ вотока в ранее с у щ е с т в у ю щ и х сосудах лоскута (т. е. первичная р е в а с к у л я р и з а ц и я ) и 2) вра­ стание в лоскут вновь о б р а з о в а н н ы х сосудов (вторичная р е в а с к у л я р и з а ц и я ) [10]. М е х а н и з м ы иеосевой п е р и ф е р и ч е с к о й р е васкуляризации с в я з а н ы с з а ж и в л е н и е м р а н ы , ход которого изучен уже д о с т а т о ч н о глубоко. Установлено, что этот процесс и м е е т н а п р а в ­ л е н н ы й характер: сосуды врастают из х о р о ш о кровоснабжаемых т к а н е й в сторону плохо кровоснабжаемых участков, и с т е м б о л ь ш е й скоростью, в ч е м б о л ь ш е й степени г и п о к с и и находятся ткани. Т а к и м о б р а з о м , п р и пересадке х о р о ш о кровоснабжаемых лоскутов на п о с т о я н н о й п и ­ т а ю щ е й ножке к р о в о с н а б ж е н и е в о с п р и н и м а ю ­ щего ложа за счет п е р и ф е р и ч е с к о й реваскуляр и з а ц и и может у л у ч ш а т ь с я л и б о оставаться прежним. Если же пересаживают к о м п л е к с тканей на в р е м е н н о й п и т а ю щ е й ножке, то после ее пересечения п е р и ф е р и ч е с к а я р е в а с к у л я р и з а ­ ция становится е д и н с т в е н н ы м путем обеспече­ ния ж и з н е с п о с о б н о с т и п е р е с а ж е н н ы х тканей. Такая же с и т у а ц и я возникает при свободной

Схема 5 . 4 . 1 . Виды и в а р и а н т ы р е в а с к у л я р и з а ц и и тканей ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

пересадке к р о в о с н а б ж а е м о г о аутотрансплантата в случае т р о м б о з а м и к р о с о с у д и с т ы х анастомо­ зов. Факторы, влияющие на скорость перифе­ рической реваскуляризации лоскутов. Вопрос о скорости п е р и ф е р и ч е с к о й р е в а с к у л я р и з а ц и и ло­ скутов представляет д л я п л а с т и ч е с к и х хирургов и с к л ю ч и т е л ь н ы й интерес, поскольку ответ на него м о ж е т в з н а ч и т е л ь н о й степени повлиять как на содержание, так и на сроки лечения больного. В р а з в и т и и п е р и ф е р и ч е с к о й реваскуляриза­ ц и и с л о ж н ы х лоскутов существует м о м е н т , по д о с т и ж е н и и которого с ф о р м и р о в а в ш и е с я сосу­ д и с т ы е с в я з и с а м и по себе с п о с о б н ы обеспечить п и т а н и е п е р е с а ж е н н ы х т к а н е й . В э т о м случае при пересадке с л о ж н ы х лоскутов на временной п и т а ю щ е й ножке п о с л е д н я я м о ж е т б ы т ь пере­ сечена, а при т р а н с п л а н т а ц и и свободных слож­ н ы х лоскутов и т р о м б о з е микрососудистых а н а с т о м о з о в нет н е о б х о д и м о с т и в проведении срочного повторного в м е ш а т е л ь с т в а , направлен­ ного на ц е н т р а л ь н у ю р е в а с к у л я р и з а ц и ю комп­ лекса тканей. С у ч е т о м с к а з а н н о г о одной из важных п р о б л е м п л а с т и ч е с к о й х и р у р г и и я в л я е т с я со­ к р а щ е н и е с р о к о в д о с т и ж е н и я достаточного уровня п е р и ф е р и ч е с к о й р е в а с к у л я р и з а ц и и пе­ р е с а ж е н н ы х лоскутов. Этот срок и з м е н я е т с я под в л и я н и е м о с н о в н ы х факторов, представ­ л е н н ы х в табл. 5.4.1. Площадь соприкосновения ком­ плекса тканей с о к р у ж а ю щ и м и тка­ н я м и . Н а ч е м б о л ь ш е й п л о щ а д и происходит процесс о б р а з о в а н и я с о с у д и с т ы х связей, тем б о л ь ш е вновь о б р а з о в а н н ы х и с т о ч н и к о в пита­ н и я ф о р м и р у е т с я за о п р е д е л е н н ы й период в р е м е н и , и п р и п л а н и р о в а н и и пластических о п е р а ц и й р е ш е н и ю этой задачи следует уделять серьезное в н и м а н и е . Качество сопоставления ране­ в ы х п о в е р х н о с т е й о п р е д е л я ю т как ско­ рость, так и м а с ш т а б ы п е р и ф е р и ч е с к о й ревас­ к у л я р и з а ц и и лоскутов. П р и т щ а т е л ь н о м сопо­ ставлении всех слоев р а н ы п л о щ а д ь соприкос­ н о в е н и я р а н е в ы х поверхностей м а к с и м а л ь н а .

КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ

Качество остановки кровотече­ н и я и д р е н и р о в а н и я р а н ы . П р и недо­ статочной остановке кровотечения и н е э ф ф е к ­ тивном дренировании раны образование гема­ т о м ы под л о с к у т о м м о ж е т з н а ч и т е л ь н о з а м е д ­ л и т ь процессы в о с с т а н о в л е н и я сосудистых с в я ­ зей, не говоря уже об опасности р а з в и т и я гнойных и других осложнений. Степень кровоснабжения (Руб­ цовых изменений) тканей воспри­ н и м а ю щ е г о л о ж а оказывает большое вли­ я н и е на скорость п е р и ф е р и ч е с к о й реваскуля­ р и з а ц и и лоскутов. П р и з н а ч и т е л ь н ы х рубцовых и з м е н е н и я х тканей в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа скорость о б р а з о в а н и я сосудистых связей с т к а н я м и лоскута с у щ е с т в е н н о з а м е д л я е т с я , их масштабы снижаются. П р и этом достаточный уровень п е р и ф е р и ч е с к о й р е в а с к у л я р и з а ц и и л о ­ скута достигается позже, а в к р а й н и х случаях сохраняется п о л н а я з а в и с и м о с т ь пересаженного комплекса т к а н е й от п р о х о д и м о с т и о с н о в н ы х п и т а ю щ и х сосудов. П р и рубцовых и з м е н е н и я х тканей в о с п р и ­ н и м а ю щ е г о ложа х о р о ш о к р о в о с н а б ж а е м ы е края раны вокруг дефекта могут стать основ­ н ы м и и с т о ч н и к а м и п е р и ф е р и ч е с к о й реваскуля­ р и з а ц и и лоскута [7]. П и т а н и е т к а н е й л о с к у т а . Как и з в е ­ стно, г и п о к с и я т к а н е й лоскута с т и м у л и р у е т процессы в р а с т а н и я в него сосудов из окружа­ ю щ и х тканей. Вот п о ч е м у скорость п е р и ф е р и ­ ческой р е в а с к у л я р и з а ц и и х о р о ш о кровоснабжа­ емых лоскутов н и ж е , ч е м к о м п л е к с о в т к а н е й , находящихся в у с л о в и я х г и п о к с и и . П о э т о м у создание п е р и о д и ч е с к о г о и л и п о с т о я н н о г о к и с Т а б л и ц а

5.4.1.

Факторы, определяющие скорость периферической реваскуляризации лоскутов и возможности ее регулирования

Характеристика

Влияние факторов на скорость перифериче­ ской реваскуляризации лоскутов Замедление

Уменьшение Площадь сопри­ косновения лоску­ п л о щ а д и та с о к р у ж а ю щ и м и тканями Качество сопо­ ставления р а н е в ы х поверхностей

Плохое

Ускорение

Увеличение пло­ щади

Отличное

Остановка кро­ Образование ге­ Отсутствие ге­ вотечения и д р е н и ­ м а т о м ы под л о с к у ­ м а т о м ы под лоску­ рование р а н ы том том Степень Рубцо­ вых изменений воспринимающего ложа

Значительная

Питание тканей Хорошее крово­ лоскута снабжение

Рубцовыс изме­ нения отсутствуют

Гипоксия

59

л о р о д н о г о г о л о д а н и я п е р е с а ж е н н ы х тканей (при и с п о л ь з о в а н и и лоскутов на в р е м е н н о й п и т а ю ­ щ е й ножке) я в л я е т с я ш и р о к о распространен­ н ы м с п о с о б о м с т и м у л я ц и и процессов их пе­ риферической реваскуляризации. Методы ускорения процессов перифериче­ ской реваскуляризации сложных лоскутов. В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е и з в е с т н ы т р и основных метода у с к о р е н и я процессов периферической р е в а с к у л я р и з а ц и и п е р е с а ж е н н ы х сложных л о с ­ кутов: 1) о с н о в а н н ы й на п е р и о д и ч е с к о м пере­ ж а т и и п и т а ю щ е й н о ж к и и, следовательно, п е р и о д и ч е с к о м п о л н о м о т к л ю ч е н и и централь­ н ы х и с т о ч н и к о в п и т а н и я лоскута; 2 ) с о с т о я щ и й в их п о с т е п е н н о м о т к л ю ч е н и и и 3) направ­ л е н н ы й н а у в е л и ч е н и е п л о щ а д и соприкоснове­ н и я т к а н е й лоскута и в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. Периодическое пережатие сосу­ д и с т о й н о ж к и . И з в е с т н о , что при пересадке сложного лоскута на в р е м е н н о й п и т а ю щ е й ножке д о с т а т о ч н ы й д л я его п и т а н и я уровень п е р и ф е р и ч е с к о й р е в а с к у л я р и з а ц и и достигается в сроки от 2 до 4 нед, в з а в и с и м о с т и от к о н к р е т н ы х у с л о в и й . К р и т е р и е м достаточного р а з в и т и я п е р и ф е р и ч е с к и х сосудистых связей я в л я е т с я н а л и ч и е с и м п т о м о в , свидетельствую­ щ и х об у д о в л е т в о р и т е л ь н о м к р о в о о б р а щ е н и и в т к а н я х после полного пережатия п и т а ю щ е й н о ж к и . Этот п р и е м м о ж е т б ы т ь использован для «тренировки» лоскута, которая состоит в п е р и о д и ч е с к о й к о м п р е с с и и сосудистой ножки м я г к и м з а ж и м о м и л и н е б о л ь ш и м жгутом. В р е м е н н о е п о л н о е о т к л ю ч е н и е центральных и с т о ч н и к о в п и т а н и я , с о п р о в о ж д а ю щ е е с я гип­ оксией т к а н е й лоскута, с т и м у л и р у е т процессы его п е р и ф е р и ч е с к о й р е в а с к у л я р и з а ц и и . В 1986 г. Y. Sumi и соавт. предложили у с к о р е н н у ю п р о г р а м м у «тренировки» пахового лоскута на в р е м е н н о й п и т а ю щ е й ножке, которая п о з в о л я л а им отделять к о м п л е к с тканей от д о н о р с к о г о ложа уже через 6 сут после опера­ ц и и (рис. 5.4.1). Д л я этого необходимо обес­ печить два у с л о в и я : 1) ножка должна быть ц и р к у л я р н о п о к р ы т а кожей и 2) она должна б ы т ь д о с т а т о ч н о д л и н н о й [10]. У с к о р е н н а я п р о г р а м м а «тренировки» лоску­ та з а к л ю ч а е т с я в т о м , ч т о уже через 30 ч после о к о н ч а н и я о п е р а ц и и ножку лоскута п е р е ж и м а ю т м я г к и м з а ж и м о м на 15 м и н с п о с л е д у ю щ и м 4 5 - м и и у т н ы м и н т е р в а л о м р е п е р ф у з и и . После 26 пережатий время реперфузии снижают до 30 м и н и т. д. За 8 э т а п о в продолжительностью от 26 до 6 ч в р е м я н а л о ж е н и я зажима возрастает до 5,5 ч. Т а к и м о б р а з о м , уже на 7-е сутки после о п е р а ц и и при соответствующих п р и з н а к а х д о с т а т о ч н о г о к р о в о о б р а щ е н и я в пе­ р е с а ж е н н ы х т к а н я х ножка лоскута может быть отсечена. Постепенное пережатие ножки л о с к у т а . О п и с а н о A.Batchelor, который в 1 9 8 7 г. п р е д л о ж и л метод б е з о п а с н о г о отсечения ножки пахового лоскута [3]. Суть метода состоит

60

Рис. 5.4.1. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е у с к о р е н н о й п р о г р а м ­ мы п е р и ф е р и ч е с к о й р е в а с к у л я р и з а ц и и пахового лоскута по Y.Sumi и соавт. ( 1 9 8 6 ) . А — время пережатия ножки лоскута; А' — интервал между пережатиями ножки лоскута; В — время, прошедшее с момента окончания операции (ч).

в т о м , что при ф о р м и р о в а н и и ножки лоскута у ее основания с у б д е р м а л ь н о п р о в о д я т м о н о ­ нить. К о н ц ы последней з а в я з ы в а ю т и в ы в о д я т в удобном месте. Ч е р е з 2—3 нед (но у с м о т р е ­ н и ю хирурга) этот ш о в м о ж е т б ы т ь слегка затянут, что приведет к к о м п р е с с и и п и т а ю щ и х сосудов. Характер и з м е н е н и й к р о в о о б р а щ е н и я в лоскуте при п о с л е д у ю щ е м п о э т а п н о м п о д т я г и ­ вании л и г а т у р ы п о з в о л я е т о п р е д е л и т ь о к о н ч а ­ т е л ь н ы й срок о т с е ч е н и я н о ж к и . Увеличение площади соприкос­ новения тканей лоскута с восприн и м а ю щ им л о ж е м . М е т о д основан на т о м , что при рубцовых и з м е н е н и я х т к а н е й в о с п р и ­ н и м а ю щ е г о ложа о с н о в н у ю роль в п е р и ф е р и ­ ческой р е в а с к у л я р и з а ц и и лоскута играет обра­ зование сосудистых с в я з е й с к р а я м и р а н ы . П о э т о м у для с о з д а н и я у с л о в и й м а к с и м а л ь н о г о и с п о л ь з о в а н и я этого и с т о ч н и к а р е в а с к у л я р и з а ­ ции на краях к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута дополнительно в ы к р а и в а ю т ф а с ц и а л ь н о - ж и р о вой участок ( р и с . 5.4.2). Этот у ч а с т о к п р и в ш и в а н и и л о с к у т а в дефект п о м е щ а ю т в р а с щ е п л е н н ы й край раны, что з н а ч и т е л ь н о р а с ш и р я е т п л о щ а д ь соприкосновения лоскута с о к р у ж а ю щ и м и тканями. С учетом в а ж н о й р о л и ф а с ц и а л ь н о г о сосу­ дистого с п л е т е н и я это п о з в о л я е т з н а ч и т е л ь н о ускорить п р о ц е с с ы п е р и ф е р и ч е с к о й р е в а с к у л я ­ р и з а ц и и лоскута и у м е н ь ш и т ь срок о т с е ч е н и я его ножки до 10 сут [11].

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Рис. 5.4.2. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е перекрестного кожн о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута голени (X) с в ы с т у п а ю щ и м за край кожи ф а с ц и а л ь н о - ж и р о в ы м участком (Y). б, в — взаимное расположение лоскута и тканей воспринимающего ложа на этапах операции (объяснение в тексте).

5.5. Н А Р У Ш Е Н И Я КРОВООБРАЩЕНИЯ В Л О С К У Т А Х КАК О С Л О Ж Н Е Н И Е ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Острые нарушения кровообращения в переса­ женных тканях являются о д н и м из наиболее частых осложнений пластических и реконструктивных операций и основной причиной их неудовлетво­ рительных исходов. Полное и л и частичное пре­ кращение питания участков тканей сопровождается их острой и ш е м и е й и при отсутствии адекватного лечения приводит к некрозу. В з а в и с и м о с т и от м е х а н и з м а возникновения о с т р ы е н а р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е н и я в комплек­ сах т к а н е й м о г у т р а з в и в а т ь с я по центральному и периферическому типам. Нарушения кровообращения центрального типа х а р а к т е р и з у ю т с я б л о к а д о й п и т а ю щ и х ло­ скут сосудов, ч т о м о ж е т б ы т ь связано с т р о м б о з о м н а л о ж е н н ы х м и к р о с о с у д и с т ы х ана­ с т о м о з о в , м е х а н и ч е с к и м с д а в л е н и е м питающей н о ж к и и л и с п а з м о м а р т е р и а л ь н о й магистрали. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Осложнения данного т и п а в о з н и к а ю т прежде всего при пересадке комплексов т к а н е й с осевым характе­ р о м кровоснабжения и особенно часто при их аутотрансплантации с н а л о ж е н и е м микрососуди­ стых анастомозов. В последнем случае частота осложнений такого рода достигает 15—20% [1]. А н а л и з к л и н и ч е с к о г о м а т е р и а л а позволил у с т а н о в и т ь , ч т о н а и б о л е е ч а с т о (в двух случаях

КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ

61

Рис. 5.5.1. Схематическое и з о б р а ж е н и е о с н о в н ы х э т а п о в р а з ­ вития острых н а р у ш е н и й к р о в о о б р а щ е н и я в тканях по ц е н ­ тральному типу. 1 — нормальное кровообращение; б — сдавление вены; в — тромбоз вены; г — тромбоз артерии. Л — артерия; V — вена.

из трех) н а р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е н и я ц е н т р а л ь ­ ного типа и м е ю т о д н и и те же м е х а н и з м ы развития (рис. 5.5.1) и н а ч и н а ю т с я с м е х а н и ­ ческой к о м п р е с с и и вен, о б е с п е ч и в а ю щ и х отток от пересаженных т к а н е й . Основными п р и ч и н а м и этого я в л я ю т с я : — сдавление с о с у д и с т о й н о ж к и в результате развития п о с л е о п е р а ц и о н н о г о отека т к а н е й лоскута и в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа; — давление м я г к о й п о в я з к и и л и г и п с о в ы х лонгет, особенно п р и и з м е н е н и и п о л о ж е н и я конечности б о л ь н о г о в постели; — непосредственное с д а в л и в а н и е т р а н с п л а н ­ тата и его сосудистой н о ж к и под д е й с т в и е м веса конечности п р и р а с п о л о ж е н и и пересажен­ ных тканей на з а д н е й и н а р у ж н о й поверхностях голени и стопы, а т а к ж е на л а д о н н о й и локтевой поверхностях п р е д п л е ч ь я , з а д н е й поверхности локтевого сустава; — изменение положения в близко располо­ женных к т р а н с п л а н т а т у суставах конечности, что вызывает с м е щ е н и е т к а н е й и сдавление сосудистой н о ж к и . Особенно о п а с н о д а ж е легкое д а в л е н и е на кожу вблизи и с п о л ь з о в а н н о й д л я а н а с т о м о з и рования подкожной вены. Нарушения в е н о з н о г о оттока при их несвое­ временной д и а г н о с т и к е п р и в о д я т к т р о м б и р о ванию вен, а в п о с л е д у ю щ е м — и п и т а ю щ е й артерии ( с м . р и с . 5.5.1). И н т е р в а л в р е м е н и между т р о м б о з о м вен и а р т е р и й м о ж е т д о с т и ­ гать нескольких часов, на п р о т я ж е н и и которых

т р о м б о о б р а з о в а н и е с т а н о в и т с я все более рас­ п р о с т р а н е н н ы м , т р о м б о т и ч е с к и е м а с с ы посте­ п е н н о все более п р о ч н о ф и к с и р у ю т с я на сосудистой стенке, после чего удаление тромба с т а н о в и т с я н е в о з м о ж н ы м , а восстановление венозного оттока б е с п е р с п е к т и в н ы м . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Острое нару­ ш е н и е венозного оттока п р о я в л я е т с я в виде б ы с т р о р а з в и в а ю щ е г о с я отека пересаженных т к а н е й , ц и а н о з а кожи, резко ускоренного (иног­ д а м г н о в е н н о г о ) с и м п т о м а и с ч е з а ю щ е г о пятна (табл. 5.5.1). Весьма х а р а к т е р н ы м и п р и з н а к а м и опасного уровня нарушений венозного дренажа, особенно при пересадке к о ж н о - м ы ш е ч н ы х лоскутов, явля­ ется развитие отека с исчезновением кожного рисунка, а также п о в ы ш е н н а я кровоточивость тканей лоскута. По его краям можно наблюдать выделение из раневой поверхности капель темной венозной крови. Такая же кровь усиленно выделяется при уколе тканей лоскута иглой. При чрескожном исследовании газов крови отмеча­ ются снижение напряжения кислорода и резкое п о в ы ш е н и е содержания углекислого газа. П р и острой н е п р о х о д и м о с т и артерии лос­ кута его кожа бледнеет, тургор тканей снижа­ ется, исчезает и л и з а м е д л я е т с я с и м п т о м пятна. П о к а з а т е л и н а п р я ж е н и я кислорода в тканях не о п р е д е л я ю т с я . Д а н н а я к л и н и ч е с к а я картина развивается л и ш ь п р и «чистой» артериальной недостаточности лоскута, когда в е н о з н ы й отток не н а р у ш е н . О д н а к о это бывает сравнительно

62

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ Т а б л и ц а

5.5.1.

Клинические признаки блокады артериального и венозного кровотока при пересадке сложных лоскутов Блокада кровотока Симптом артериального

венозного

Цвет кожи

Бледный

Выраженный цианоз

Тургор тканей

Снижен

Значительный

Симптом и с ч е з а ю щ е г о пят­

Не определяется

Р е з к о ускорен

И н о г д а усилен

Сглажен или отсутствует

на Кожный рисунок

артериального на фоне венозного

Ц и а и о т и ч н ы й с сероватогрязным оттенком З н а ч и т е л ь н ы й отек У с к о р е н н ы й , нормальный или з а м е д л е н н ы й М о ж е т б ы т ь сглажен

Кровоточивость тканей (при уколе иглой или из р а н е ­ вой поверхности)

Отсутствует

Усиленное выделение ве­ Понижена с выделением в е н о з н о й к р о в и или отсут­ нозной крови ствует

Напряжение кислорода В тканях

Не определяется

Напряжение газа н тканях

Не определяется

У м е р е н н о или з н а ч и т е л ь н о снижено Резко повышено

углекислого

редко. В п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев нарушения артериального притока развиваются на фоне блокады в е н о з н о г о оттока, когда т к а н и лоскута п е р е п о л н е н ы в е н о з н о й кровью. П р и этом кожа м о ж е т с о х р а н и т ь ц и а н о т и ч н у ю окраску, которая л и ш ь приобретает сероватог р я з н ы й оттенок. О т е ч н о с т ь т к а н е й м о ж е т сохраняться, а с и м п т о м п я т н а п о - п р е ж н е м у определяется, хотя и п о - р а з н о м у в р а з н ы х отделах лоскута. П р и н е д о с т а т о ч н о м о п ы т е хирурга это м о ж е т стать п р и ч и н о й д и а г н о с т и ­ ческой о ш и б к и . О т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь а р т е р и а л ь н у ю блокаду помогает удаление и з б ы т к а крови из переса­ женных т к а н е й путем н а д а в л и в а н и я на лоскут. После этого с и м п т о м а т и к а н а р у ш е н и я а р т е р и ­ ального притока с т а н о в и т с я более очевидной. Н е о б х о д и м о также о т л и ч а т ь отек тканей, в ы з в а н н ы й блокадой венозного оттока, от отека, связанного с р а з в и т и е м м е т а б о л и ч е с к о г о а ц и ­ доза после д л и т е л ь н о й г и п о к с и и . Д л я послед­ него характерно отсутствие ц и а н о з а и других проявлений н а р у ш е н и й в е н о з н о г о дренажа, а также увеличение о б ъ е м а т к а н е й прежде всего в зоне р а с п о л о ж е н и я м ы ш е ч н о й части лоскута или м ы ш е ч н ы х групп конечностей. П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е . Профи­ лактика а р т е р и а л ь н о й б л о к а д ы достигается пу­ тем р е а л и з а ц и и с л е д у ю щ и х о с н о в н ы х п р и н ц и ­ пов: 1) п р е ц и з и о н н о е н а л о ж е н и е м и к р о с о с у д и ­ стого шва; 2 ) обеспечение о п т и м а л ь н ы х г е м о д и н а м и ческих у с л о в и й в области а н а с т о м о з о в ; 3) п р е д о т в р а щ е н и е с д а в л е н и я , н а т я ж е н и я или перекрута сосудистой ножки; 4) р е г у л и р о в а н и е р е о л о г и ч е с к и х свойств кропи;

Не определяется М о ж е т б ы т ь резко повы­ шенным

5 ) предупреждение г и п е р к о а г у л я ц и и . П р и п р о ф и л а к т и к е н а р у ш е н и й венозного дренажа з н а ч е н и е э т и х п р и н ц и п о в полностью сохраняется, однако на первое м е с т о выходит задача п р е д у п р е ж д е н и я с д а в л е н и я вен. Для этого п р и пересадке с в о б о д н ы х и островковых лоскутов м о г у т б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы аппараты И л и з а р о в а в п р о с т е й ш и х вариантах (рис. 5.5.2). Их н а л о ж е н и е в конце о п е р а ц и и позволяет с у с п е х о м р е ш а т ь о д н о в р е м е н н о несколько задач: 1) м е т а л л и ч е с к и е кольца обеспечивают на­ д е ж н у ю з а щ и т у т к а н е й от в н е ш н е г о сдавления по всей о к р у ж н о с т и к о н е ч н о с т и при л ю б о м п о л о ж е н и и б о л ь н о г о в постели; 2 ) н а л и ч и е ш т а н г п о з в о л я е т п р и наложении п о в я з к и у с т р а н и т ь ее д а в л е н и е на трансплантат и область сосудистой н о ж к и ; 3 ) конечности м о ж е т б ы т ь п р и д а н о опти­ м а л ь н о е положение; 4 ) в о з м о ж н а ж е с т к а я ф и к с а ц и я костных трансплантатов; 5 ) п р и н е о б х о д и м о с т и м о г у т б ы т ь исполь­ з о в а н ы р а з г р у з о ч н ы е ш в ы , у м е н ь ш а ю щ и е дав­ л е н и е к о ж н ы х ш в о в в области сосудистой ножки; 6 ) м а к с и м а л ь н о э ф ф е к т и в н о решается про­ блема ведения ран, р а с п о л о ж е н н ы х на задней поверхности н и ж н е й к о н е ч н о с т и , особенно в области с т о п ы и п я т к и ; 7) облегчается контроль за с т е п е н ь ю раз­ в и т и я отека и с о с т о я н и е м к р о в о о б р а щ е н и я как в п е р е с а ж е н н ы х т к а н я х , т а к и во всей конеч­ ности. П о н а ш и м д а н н ы м , п р и м е н е н и е аппаратов И л и з а р о в а п о з в о л я е т с н и з и т ь частоту острых н а р у ш е н и й к р о в о о б р а щ е н и я в трансплантатах в 2 раза и з н а ч и т е л ь н о п о в ы ш а е т безопасность пластических о п е р а ц и й .

КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ

63

Рис. 5.5.2. И с п о л ь з о в а н и е а п п а р а т а в н е ш н е й фиксации для з а щ и т ы п е р е с а ж е н н ы х т к а н е й от сдавления при пересадке к о м п л е к с а т к а н е й на кисть. а — общий вид; б — разгрузочные (декомпрессирующие) швы, уменьшающие давление на область расположения сосудистой ножки лоскута.

Возможности л е ч е н и я н а р у ш е н и й кровооб­ ращения по ц е н т р а л ь н о м у т и п у и его успех прежде всего о п р е д е л я ю т с я с р о к а м и д и а г н о с т и ­ ки осложнения, т. е. п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю и тяжестью и ш е м и ч е с к о г о э п и з о д а . Ч е м б о л ь ш е сроки и ш е м и и , т е м м е н ь ш е ш а н с о в на б л а г о ­ получный исход. При ранней регистрации осложнений для устранения острых нарушений венозного оттока часто бывает достаточно снять ш в ы в соответст­ вующей части раны, придать конечности выгодное положение или рассечь повязку. Если относительно простые процедуры не помогают, то необходима ревизия сосудистого пучка с восстановлением проходимости его элементов. Последнее является залогом успешного лечения артериальной блокады. Нарушения кровообращения перифериче­ ского типа х а р а к т е р и з у ю т с я н а р у ш е н и е м п и ­ тания участков п е р е с а ж е н н ы х т к а н е й , наиболее удаленных от м е с т а в х о ж д е н и я сосудистой ножки, в с в я з и с к р и т и ч е с к и м с н и ж е н и е м в них в е л и ч и н ы п е р ф у з и о н н о г о д а в л е н и я при сохраненном п р и т о к е и оттоке крови через центральные с о с у д и с т ы е м а г и с т р а л и .

Этиология и п а т о г е н е з . Наиболее ч а с т ы м и п р и ч и н а м и р а з в и т и я н а р у ш е н и й кро­ в о о б р а щ е н и я п е р и ф е р и ч е с к о г о т и п а являются: 1) выход за пределы бассейна основного сосудистого пучка п р и в з я т и и с л и ш к о м круп­ ного лоскута; 2) д е ф е к т ы х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к и , повлек­ ш и е за собой н а р у ш е н и е сосудистых связей между ч а с т я м и к о м п л е к с а тканей; 3 ) недостаточная в е л и ч и н а перфузионного д а в л е н и я в п и т а ю щ е й а р т е р и и лоскута; 4) з а ш и в а н и е р а н ы с и з б ы т о ч н ы м натяже­ н и е м н а л и н и и швов; 5) ч р е з м е р н ы е сроки г и п о к с и и лоскутов как в ходе о п е р а ц и и , так и п р и послеоперационных н а р у ш е н и я х к р о в о о б р а щ е н и я по центральному типу. К л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы н а р у ш е н и й крово­ о б р а щ е н и я по п е р и ф е р и ч е с к о м у типу во м н о ­ гом з а в и с я т от п р о х о д и м о с т и п и т а ю щ и х сосу­ дов. При их нормальном функционировании к р и т и ч е с к и й уровень п е р и ф е р и ч е с к о й циркуля­ ц и и п р о я в л я е т с я бледностью кожи по краю

64

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

лоскута, з а м е д л е н н ы м с и м п т о м о м п я т н а и д а ж е его отсутствием. В н е к о т о р ы х с л у ч а я х в о з м о ж ­ ны цианоз и в е н о з н ы й з а с т о й в э т о й ч а с т и лоскута, но при э т о м с и м п т о м п я т н а не бывает ускоренным. С усугублением м е т а б о л и ч е с к и х р а с с т р о й с т в ткани т е м н е ю т , р а з в и в а е т с я их некроз. Все это сочетается с о т н о с и т е л ь н о н о р м а л ь н ы м к р о в о ­ обращением в о с н о в н о й ч а с т и пересаженного лоскута. Л е ч е н и е острых н а р у ш е н и й кровообраще­ ния в лоскутах по п е р и ф е р и ч е с к о м у т и п у заключается, с одной стороны, в устранении их причин (если это в о з м о ж н о в полной мере). С другой стороны, о н и требует использования методов профилактики и л е ч е н и я метаболических нарушений, р а з в и в а ю щ и х с я в тканях при их недостаточном п и т а н и и (см. раздел 7.4, стр. 80). БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. М и к р о х и р у р г и я в т р а в м а т о л о ­ г и и . - Л . : М е д и ц и н а , 1988.— 2 2 4 с . 2. Белоусов А.Е.. Мезенцев И А. О п е р е с т р о й к е к р о в о о б р а щ е ­ ния р е в а с к у л я р и з о в а н н ы х т р а н с п л а н т а т о в после с в о б о д ­

ной м и к р о х и р у р г и ч е с к о й п е р е с а д к и / / Acta Chir. Plast.— 1 9 8 5 . - Vol. 2 7 , № 2 . - P . 8 2 - 8 9 . 3. Batchelor A.G. A simplified pedicle delay for axial pattern flaps / / Brit. J . Plast. S u r g . - 1 9 8 7 . - Vol. 4 0 , № 5.— P . 5 4 0 - 5 4 1 . 4. Finseth F., Adelberg M.G. P r e v e n t i o n of skin flap n e c r o s i s by a c o u r s e of t r e a t m e n t with vasodilator drugs / / Plast. reconstr. S u r g . - 1978.— Vol. 6 1 , № 5 . - P . 7 3 8 — 7 4 3 . 5. Finseth F. Cutting C. An e x p e r i m e n t a l n e u r o v a s c u l a r island skin flap for t h e study of t h e delay p h e n o m e n o n // Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 7 8 . - Vol. 6 1 , № 3.— P . 4 1 2 - 4 2 0 . 6. FicherJ., Wood M.B. Late n e c r o s i s of a Iatissimus dorsi free flap // Plast. reconstr. Surg.— 1984.— Vol. 7 4 , № 2.— P. 274— 278. 7. Krag C, Hesselfeldt-Nielsen J., Gothgen I. L a t e p a t e n c y of clinical m i c r o v a s c u l a r a n a s t o m o s e s to free composite tissue transplants. 2 . H e m o d y n a m i c a l a s p e c t s / / Scand. J . Plast. reconstr. S u r g . - 1985.— Vol. 19, № 1 . - P . 7 3 — 7 9 . 8. Okada T. Revascularization of free full t h i c k n e s s skin grafts in rubbits: a scanning electron m i c r o s c o p e study of microvascular casts // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.— Vol. 3 9 , № 2.— P. 1 8 3 — 189.

9. PangC.Y., Forrest C.R.. Neligan P.C., Lindsay W.K. A u g m e n t a t i o n of blood flow in delayed r a n d o m skin flaps in t h e pig: effect of length of delay period and angiogencsis // Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 8 6 . - Vol. 7 8 , № I.— P . 6 8 - 7 4 . 10. Sumi Y., Veda M., Kaneda T. et al. Marginal vascular c h a n g e s in pedicle skin flaps // A n n . Plast. Surg.— 1986.— Vol. 16, № l.-P. 51-59.

11. Thatte R.L, Yelicar A.D., Chhajlani P., Thatte M.R. Successful

d e t a c h m e n t of c r o s s - l e g f a s c i o c u t a n e o u s flaps on t h e tenth day: a report of 10 c a s e s // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.— Vol. 3 9 , № 4 . - P . 4 9 1 - 4 9 7 .

Глава

6

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК 6.1.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В 1 6 2 8 г. W. Harvey п р е д л о ж и л к о н ц е п ц и ю ц и р к у л я ц и и крови, в соответствии с которой питание т к а н е й о с у щ е с т в л я е т с я и з о с н о в н о й артерии, д е л я щ е й с я на все более м е л к и е ветви. З а т е м кровь п р о х о д и т через к а п и л л я р ы , после чего собирается в венулы, в е н ы и, наконец, в главные в е н о з н ы е с т в о л ы ( р и с . 6.1.1). Как п о к а з ы в а ю т к л и н и ч е с к а я п р а к т и к а и некоторые и с с л е д о в а н и я , эта к о н ц е п ц и я , б а з и ­ р у ю щ а я с я на и д е а л ь н о й к а р т и н е п р о д о л ж а ю ­ щегося кровотока, с л и ш к о м проста д л я т а к о й сложной ц и р к у л я т о р н о й с и с т е м ы , какой я в л я ­ ется о р г а н и з м человека. В ходе э в о л ю ц и и природа создала о п р е д е л е н н ы е и пока е щ е плохо изученные ф и з и о л о г и ч е с к и е м е х а н и з м ы пере­ распределения и р е в е р с и р о в а н и я кровотока в тканях, которые о б е с п е ч и в а ю т р а з л и ч н ы м ч а ­ стям о р г а н и з м а с о х р а н н о с т ь п р и п о в р е ж д е н и и или в р е м е н н о м б л о к и р о в а н и и о т д е л ь н ы х з в е н ь ­ ев сосудистой сети. В частности, п е р е в я з к а всех т ы л ь н ы х вен пальца при р а н е н и и ф а л а н г и сопровождается значительной п е р е о р и е н т а ц и е й венозного к р о ­ вотока (рис. 6.1.2). П р и п о в р е ж д е н и и к р у п н о й

а р т е р и и в о с с т а н о в л е н и е о к о л ь н о г о кровообра­ щ е н и я также м о ж е т о с у щ е с т в л я т ь с я путем р е в е р с и р о в а н и я кровотока в о п р е д е л е н н ы х уча­ стках сосудов. С развитием микрососудистой хирургии в о з м о ж н о с т и и с к у с с т в е н н о г о с о з д а н и я новых способов в к л ю ч е н и я т к а н е й в кровоток резко возросли. В н а с т о я щ е е в р е м я и с п о л ь з у ю т с я ч е т ы р е т а к и х варианта: 1) в о с с т а н о в л е н и е с к в о з н о г о артериального кровотока при о т с у т с т в и и в е н о з н о г о оттока; 2) восстановление с к в о з н о г о венозного кро­ вотока при о т с у т с т в и и а р т е р и а л ь н о г о притока;

Рис. 6 . 1 . 1 . П р и н ц и п и а л ь н а я с х е м а к р о в о о б р а щ е н и я в тканях по W.Garvey.

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК

65

6.2. ПИТАНИЕ ТКАНЕЙ ПРИ СКВОЗНОМ АРТЕРИАЛЬНОМ КРОВОТОКЕ БЕЗ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА. «АРТЕРИАЛЬНЫЕ» ЛОСКУТЫ

Рис. 6.1.2. Схематическое и з о б р а ж е н и е п р е и м у щ е с т в е н н ы х путей венозного оттока (стрелки) на п а л ь ц е кисти в н о р м е (а) и после перевязки т ы л ь н ы х п о д к о ж н ы х пен (б).

3) обеспечение п р и т о к а а р т е р и а л ь н о й кропи в венозное русло ( а р т е р и а л и з а ц и я венозного русла или п р и в о д я щ а я а р т е р и о в е н о з н а я ф и с ­ тула); 4) применение островковых лоскутов на периферической сосудистой ножке с реверсиро­ ванием в основных сосудах артериального и венозного кровотока. Более того, уже накоплены и первые свидетельства возможности использо­ вания этих вариантов в клинической практике. Как известно, д л я о б е с п е ч е н и я м е т а б о л и з м а в тканях необходим в з а и м о о б м е н веществ между тканевой ж и д к о с т ь ю и п л а з м о й крови. Он достигается п р и д в и ж е н и и крови через капиллярное русло. Однако еще р а н н и е п р и ж и з н е н н ы е иссле­ дования сосудистого русла п о к а з а л и , что ка­ пиллярная сеть п р е д с т а в л я е т собой не с и с т е м у параллельных трубок, а к о н с т р у к ц и ю с очень сложной а р х и т е к т о н и к о й . Кровоток в к а п и л л я р а х н е п о с т о я н е н и м о ж е т изменять н а п р а в л е н и е п р и о т к р ы т и и ( з а к р ы ­ тии) того или и н о г о сосуда [Zweifach В., 1 9 3 9 , цит. по Baek S.-M, 1985]. Т а к , о б щ е и з в е с т н о , что в о р г а н и з м е человека переброс крови из одной части а р т е р и а л ь н о г о ( в е н о з н о г о ) русла в другую достигается через х о р о ш о р а з в и т ы е межартериальные ( м е ж в е н о з н ы е ) а н а с т о м о з ы . Существуют а н а т о м и ч е с к и е о с н о в а н и я и д л я переброски крови из а р т е р и а л ь н о й в в е н о з н у ю систему и обратно, ч е р е з с и с т е м у артериовенозных шунтов [30]. Разность к о н ц е н т р а ц и й д и ф ф у н д и р у ю щ и х веществ может б ы т ь обеспечена в довольно широких пределах, так как степень н а к о п л е н и я конечных продуктов о б м е н а в т к а н я х м о ж е т значительно колебаться в пределах с о с т о я н и я тканей, о п р е д е л я е м о г о как « к о м п е н с и р о в а н н а я острая и ш е м и я » . Каковы же уже у с т а н о в л е н н ы е и предпола­ гаемые особенности г е м о д и н а м и к и в т к а н е в ы х комплексах при р а з л и ч н ы х вариантах а т и п и ч ­ ного включения в кровоток?

Хорошо известно, что при сохраненном а р т е р и а л ь н о м п р и т о к е и п о л н о м отсутствии венозного оттока наступает гибель тканей. О д н а к о к л и н и ч е с к а я п р а к т и к а свидетельствует о т о м , что отсутствие с ш и т ы х вен при р е п л а н т а ц и и ( т р а н с п л а н т а ц и и ) тканей вовсе не о б я з а т е л ь н о приведет к гибели последних, и в ч а с т н о с т и при н а л и ч и и с к в о з н о г о кровотока через а р т е р и а л ь н у ю сеть. Д л я удобства и з л о ­ ж е н и я т а к и е л о с к у т ы м о ж н о условно назвать артериальными. В н а с т о я щ е е в р е м я и з в е с т н ы два основных варианта к л и н и ч е с к о г о п р и м е н е н и я «артериаль­ ного» лоскута: с о т т о к о м крови в артериальное л и б о в венозное русло в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. 6.2.1. «АРТЕРИАЛЬНЫЙ» ЛОСКУТ С ОТТОКОМ КРОВИ В АРТЕРИАЛЬНОЕ РУСЛО

П р и свободной пересадке комплексов тканей с в о с с т а н о в л е н и е м их к р о в о о б р а щ е н и я путем м и к р о а н а с т о м о з и р о в а н и я а р т е р и й и вен с с о с у д а м и в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа могут воз­ никать с и т у а ц и и , когда восстановление веноз­ ного оттока не представляется в о з м о ж н ы м . Т а к а я с и т у а ц и я н а м в п е р в ы е встретилась при пересадке м а л о б е р ц о в о й кости, д и а м е т р вен которой в несколько раз п р е в ы ш а л диаметр д о н о р с к и х сосудов. В с в я з и с т р о м б о з о м в е н о з н ы х а н а с т о м о з о в п о п ы т к и восстановить н о р м а л ь н ы й в е н о з н ы й сброс б ы л и оставлены и в этой, казалось бы безвыходной, ситуации впервые п р о и з в е л и у с п е ш н у ю пересадку мало­ берцового т р а н с п л а н т а т а , а р т е р и ю которого в виде вставки в к л ю ч и л и в а р т е р и ю восприни­ м а ю щ е г о ложа ( р и с . 6.2.1) [1]. Последующие наблюдения продемонстриро­ вали в о з м о ж н о с т ь с о х р а н е н и я жизнеспособно­ сти и р е п а р а т и в н ы х способностей пересаженной т а к и м о б р а з о м кости. В двух аналогичных н а б л ю д е н и я х в состав т р а н с п л а н т а т а был вклю­ чен к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы й лоскут, который у

2

з'

Рис. 6.2.1. Схема в к л ю ч е н и я в кровоток «артериального» костного м а л о б е р ц о в о г о лоскута. 1 — малоберцовый трансплантат; 2 — артерия трансплантата, вшитая в артерию воспринимающего ложа; 3 — перевязанные вены транс­ плантата.

66

одного больного н е к р о т и з и р о в а л с я п о л н о с т ь ю , а у другого — ч а с т и ч н о . Важно подчеркнуть, что подобный исход можно получить л и ш ь при «сквозном» включении артерии трансплантата в кровоток. В противном случае неизбежно наступает тромбоз «слепого» участка сосуда. П р и сквозном кровотоке через артерию профилактика тромбоза микрососудистых анастомозов достигается за счет высокой скорости движения крови в восстановленной артерии. Н а ш о п ы т 8 о п е р а ц и й свидетельствует о том, что и с п о л ь з о в а н и е д а н н о г о в а р и а н т а включения т к а н е й в кровоток ц е л е с о о б р а з н о л и ш ь при пересадке м а л о б е р ц о в о й кости, взятой без к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута с м и н и м а л ь н ы м о б ъ е м о м м я г к и х тканей. В то же время вероятность в ы ж и в а н и я м я г к о т к а н н ы х лоскутов, п о - в и д и м о м у , во м н о г о м з а в и с и т от их сосудистой а р х и т е к т о н и к и . В пользу этого говорит н а б л ю д е н и е С. Егег и соавт. ( 1 9 9 1 ) , которые у с п е ш н о п е р е с а д и л и «артериальный» лучевой лоскут р а з м е р а м и 6 х 9 с м с его п о л н ы м п р и ж и в л е н и е м [13]. Н а к о п л е н и е к о л л е к т и в н о г о о п ы т а покажет, какие виды «артериальных» к о м п л е к с о в т к а н е й я в л я ю т с я более э ф ф е к т и в н ы м и , а какие д о л ж н ы п р и м е н я т ь с я , скорее, в б е з в ы х о д н о й с и т у а ц и и , когда хирурги не и м е ю т в о з м о ж н о с т и восста­ новить в е н о з н ы й возврат от п е р е с а ж е н н ы х ткяней в его к л а с с и ч е с к о м варианте. Т е м не менее уже сейчас я с н о , ч т о м а л о б е р ц о в ы й костный «артериальный» лоскут м о ж е т б ы т ь успешно п р и м е н е н , а с о к р а щ е н и е о б ъ е м а м и к ­ рососудистого этапа о п е р а ц и и з н а ч и т е л ь н о уменьшает ее продолжительность. 6.2.2. «АРТЕРИАЛЬНЫЙ» ЛОСКУТ С ОТТОКОМ КРОВИ В ВЕНОЗНОЕ РУСЛО (ОТВОДЯЩАЯ АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА ИЛИ АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ВЕНОЗНОГО РУСЛА ВОСПРИНИМАЮЩЕГО ЛОЖА ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СБРОСА КРОВИ)

Д а н н ы й вариант пересадки «артериального» лоскута предусматривает анастомозирование од­ ного из концов артерии комплекса тканей с артерией, а другого —с веной в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. Подобное вмешательство было впервые выполнено A.Smith и соавт. в 1983 г. при реплантации пальцев кисти [31]. В связи с отсутствием подходящих для анастомозирования вен хирурги накладывали артериовенозную ф и ­ стулу между свободной парной артерией реплан­ тированного пальца и веной в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа (через аутовенозную вставку) (рис. 6.2.2). Хорошие результаты о п е р а ц и й этого типа с в и ­ детельствуют об их перспективности. Возможные м е х а н и з м ы кровообращения в тканях при притоке и оттоке крови только через артериальную сеть представлены на схеме 6.2.1. М о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , что в о з м о ж н о с т и перфузии к а п и л л я р н о г о русла «артериального»

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Рис. 6.2.2. С х е м а о т в о д я щ е й а р т с р и о в е н о з м о й фистулы при р е п л а н т а ц и и п а л ь ц а кисти (по A.Smith и соавт., 1983). 1 — пальцевые артерии; 2 — аутовенозная вставка; 3 — тыльная вена кисти; 4 — место артериального анастомоза.

лоскута могут быть связаны с наличием градиента давления между р а з л и ч н ы м и участками его арте­ риальной сети. П р и этом кровь из артерии с относительно высоким давлением может попадать в капиллярное русло с преимущественно ортоградн ы м кровотоком и затем через соседние участки с ретроградным направлением д в и ж е н и я — в арте­ р и ю с относительно м а л ы м перфузионным дав­ лением и, наконец, в артерию или вену воспри­ нимающего ложа. П о д а н н ы м р я д а исследователей, значитель­ н у ю роль в п е р ф у з и и п е р е с а ж е н н ы х тканей могут играть и а р т е р и о в е н о з н ы е ш у н т ы как путь перетока крови из а р т е р и а л ь н о г о русла в венозное и обратно [6, 19, 2 4 ] . В д а н н о м случае кровь м о ж е т д в и г а т ь с я из вен через ш у н т ы в а р т е р и ю с о т н о с и т е л ь н о м е н ь ш и м давлением, а з а т е м в сосуд в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. Есть все ф о р м а л ь н о - л о г и ч е с к и е основания считать, что э ф ф е к т и в н о с т ь «работы» этого м е х а н и з м а г е м о ц и р к у л я ц и и в первую очередь з а в и с и т от градиента п е р ф у з и о н н о г о давления на входе и на выходе из лоскута. Ч е м больше р а с с т о я н и е м е ж д у «входом» и «выходом» арте­ р и и лоскута, т е м б о л ь ш е и р а з н и ц а в давлении. Следовательно, более б л а г о п р и я т н ы и условия д л я п е р ф у з и и к а п и л л я р н о г о русла. О д н а к о при пересадке м а л о б е р ц о в о й кости д л и н а отрезка а р т е р и и т р а н с п л а н т а т а невелика и в о з м о ж н о с т и д л я возврата крови на протя­ жении небольшого расстояния минимальны. П о э т о м у реальнее п р е д п о л о ж и т ь , что в этом случае з н а ч и т е л ь н у ю роль в в ы ж и в а н и и тканей могут с ы г р а т ь с л е д у ю щ и е ф а к т о р ы . Устойчивость тканей к острой ишемии. Как

известно, на к о н е ч н о с т я х н а и б о л ь ш е й устой­ ч и в о с т ь ю к острой и ш е м и и обладает костная ткань, а н а и м е н ь ш е й — м ы ш е ч н а я . П о - в и д и м о ­ му, и м е н н о эта особенность позволяет переса­ ж е н н о й кости с о х р а н я т ь ж и з н е с п о с о б н о с т ь на п р о т я ж е н и и того периода, в течение которого у с т а н а в л и в а ю т с я с в я з и м е ж д у с о с у д а м и транс­ плантата и в о с п р и н и м а ю щ е г о л о ж а (первые

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК

67

Схема 6.2.1. Схема в е р о я т н ы х путей д в и ж е н и я крови в «ар­ териальном» лоскуте при ее с б р о с е в а р т е р и ю или вену в о с ­ принимающего ложа.

4 - 5 сут). П а р а л л е л ь н о с их о б р а з о в а н и е м восстанавливаются и о б ы ч н ы е пути оттока. Отток

крови

через

костно-мозговой

канал.

Возможен ли он и в какой с т е п е н и , пока т о ч н о пс установлено. Н.-С. C h e n и соавт. ( 1 9 9 1 ) считают такую в о з м о ж н о с т ь р е а л ь н о й на о с ­ новании пересадки «артериального» м а л о б е р ц о ­ вого кожно-костного лоскута с у ч а с т к о м кожи размерами 1 2 x 7 с м . К о н ц ы м а л о б е р ц о в о й кости были в н е д р е н ы в к о с т н о м о з г о в о е п р о ­ странство б о л ь ш е б е р ц о в о й кости с внеочаговой фиксацией в н е ш н и м а п п а р а т о м . Л о с к у т п р и ж и л с краевым н е к р о з о м , п л о щ а д ь которого соста­ вила около 5 0 % от п л о щ а д и к о м п л е к с а т к а н е й [10]. Однако, с н а ш е й т о ч к и з р е н и я , этот путь вряд ли способен с ы г р а т ь с у щ е с т в е н н у ю роль в сохранении ж и з н е с п о с о б н о с т и костной части трансплантата. Это подтверждается с о х р а н е н и е м рентгенологических п р и з н а к о в р е п а р а т и в н о г о остеогенеза, х а р а к т е р н ы х д л я ж и в о й кости, при внутрикостной ф и к с а ц и и м а л о б е р ц о в о г о т р а н с ­ плантата м е т а л л и ч е с к и м г в о з д е м , когда и и т р а медуллярная с о с у д и с т а я сеть р а з р у ш а е т с я . Сброс крови в рану и повязку. Д а н н ы й путь

обеспечения в е н о з н о г о оттока представляется наиболее з н а ч и м ы м . Е г о в о з м о ж н о с т и д о к а з а н ы при реплантации д и с т а л ь н ы х отделов пальцев кисти, когда п р и н е в о з м о ж н о с т и с ш и в а н и я вен отток крови о с у щ е с т в л я е т с я через с п е ц и а л ь н о нанесенные на коже и л и ногтевой п л а с т и н к е отверстия [14]. При пересадке о т н о с и т е л ь н о к р у п н ы х к о м ­ плексов тканей этот путь также м о ж е т и м е т ь практическое з н а ч е н и е , хотя п е р с п е к т и в ы его

и с п о л ь з о в а н и я резко ухудшаются по двум при­ чинам. Во-первых, сброс крови в герметизированную рану приводит к ф о р м и р о в а н и ю гематомы с последующим развитием осложнений. Кровоте­ чение же наружу возможно только при включении в трансплантат кожно-фасциального лоскуга, ве­ роятность гибели которого при нарушенном венозном оттоке остается весьма высокой. К р о м е того, н а р у ж н о е кровотечение быстро п р и в о д и т к р а з в и т и ю а н е м и и и по этой причине м о ж е т допускаться л и ш ь в весьма ограничен­ н о м объеме. З н а ч и т е л ь н о более благоприятные условия создаются при реплантации пальцев с наложе­ н и е м отводящей артериовенозной фистулы, когда расстояние между «входом» и «выходом», а также длина э ф ф е к т и в н о ф у н к ц и о н и р у ю щ и х звеньев сосудистого русла трансплантата более велики. П р и э т о м создаются условия и для выживания значительных угастков м я г к и х тканей. 6.3.

ПИТАНИЕ ТКАНЕЙ ПРИ СКВОЗНОМ В Е Н О З Н О М К Р О В О Т О К Е БЕЗ АРТЕРИАЛЬНОГО ПРИТОКА. •ВЕНОЗНЫЙ» ЛОСКУТ

В 1 9 8 5 г. S.-M.Back и соавт. опубликовали с о о б щ е н и е о в о з м о ж н о с т и сохранения жизне­ способности к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута (в э к с п е р и м е н т е на собаках) за счет сквозного венозного кровотока (рис. 6.3.1). Авторы отме­ ч а л и р а з в и т и е г и п е р е м и и лоскутов, которая п о я в л я л а с ь через 2 ч после выделения комп-

68

Рис. 6.3.1. Схема в к л ю ч е н и я в к р о в о т о к «венозного» лоскута. V— вены воспринимающего ложа; V — вены лоскута (объяснение в тексте).

лекса тканей на п о д к о ж н о й вене и с о х р а н я л а с ь в течение первой недели. П р и э т о м а р т е р и о венозная р а з н и ц а по кислороду в «венозном» лоскуте была в с р а в н е н и и с к о н т р о л е м з н а ч и ­ тельно в ы ш е н а ч и н а я уже с п е р в ы х часов после операции с м а к с и м а л ь н о в ы р а ж е н н ы м и р а з л и ­ чиями к 10—14-му дню. Значения рН тканей существенно не р а з л и ч а л и с ь [5]. П о к а з а т е л и кровотока в т к а н я х «венозного» лоскута колебались у р а з н ы х собак от 2 до 6 м л / м и н при 3—10,5 м л / м и н в а р т е р и о в е нозном лоскуте ( к о н т р о л ь ) . В п о с л е д у ю щ е м рядом хирургов б ы л а д о к а з а н а в о з м о ж н о с т ь э ф ф е к т и в н о г о и с п о л ь з о в а н и я «венозного» л о с ­ кута для п л а с т и к и д е ф е к т о в кожи на т ы л е пальцев при их р е п л а н т а ц и и [38]. Е щ е б о л ь ш е вопросов в о з н и к л о п о поводу сообщения R. Thatte и М. Thatte, к о т о р ы е п р о ­ демонстрировали в эксперименте и в клинике возможность в ы ж и в а н и я о с т р о в к о в ы х к о ж н о ф а с ц и а л ь н ы х лоскутов на ц е н т р а л ь н о й (!) венозной ножке [34, 35]. Р а с с м о т р и м в о з м о ж ­ ные м е х а н и з м ы к р о в о о б р а щ е н и я в «венозных» лоскутах в двух о с н о в н ы х с и т у а ц и я х . Сквозной венозный кровоток через лоскут. При т р а н з и т н о м п р о х о ж д е н и и крови через в е н ы к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута п е р ф у з и я к а п и л ­ лярного русла м о ж е т о б е с п е ч и в а т ь с я за счет градиента д а в л е н и я м е ж д у «входом» в его сосудистую с и с т е м у и «выходом» из нее ( с х е м а 6.3.1). Это м о ж е т б ы т ь обеспечено за счет д в и ж е н и я крови и з к а п и л л я р н о - в е н у л я р н о й

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

зоны с большим давлением в капиллярно-вен у л я р н у ю з о н у с м е н ь ш и м д а в л е н и е м при и з м е н е н и и н а п р а в л е н и я к а п и л л я р н о г о крово­ тока с р е т р о - на а н т е г р а д н о е и з а т е м через вену с более н и з к и м д а в л е н и е м в вену в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. М о ж н о п р е д п о л а г а т ь и то, что часть крови через к а п и л л я р н о е русло попадает в артериаль­ н у ю с и с т е м у и з а т е м в о з в р а щ а е т с я в венозную. П р и о т к р ы т ы х а р т е р и о в е н о з н ы х ш у н т а х заброс крови в а р т е р и а л ь н у ю ч а с т ь сосудистого русла может усилиться. В пользу последнего г о в о р и т ф а к т развития г и п е р е м и и «венозного» лоскута л и ш ь через 2 ч после его в ы к р а и в а н и я [5]. Вероятно, это п р о и с х о д и т вследствие о т к р ы т и я артериовеноз­ н ы х ш у н т о в и у в е л и ч е н и я е м к о с т и сосудистого русла в ответ на п о с т е п е н н о е р а з в и т и е мета­ болического а ц и д о з а ( п о т и п у реактивной г и п е р е м и и т к а н е й после с н я т и я жгута). Лоскуты на центральной венозной ножке. Если сохранение жизнеспособности островкового «венозного» лоскута обеспечивается через вену, то через этот единственный сосуд должен осуществ­ ляться и приток и отток крови в двух взаимно противоположных направлениях. Возможно ли это? G . F o u c h e r и R. Norris ( 1 9 8 8 ) пересадили к о ж н о - ж и р о в ы е л о с к у т ы с т ы л ь н о й поверхности пальцев к и с т и на ц е н т р а л ь н о й в е н о з н о й ножке у 23 б о л ь н ы х и п о л у ч и л и п о л н о е п р и ж и в л е н и е п е р е с а ж е н н ы х т к а н е й у всех п а ц и е н т о в . Средняя п л о щ а д ь лоскутов с о с т а в и л а 3,2 с м . Д а н н ы й о п ы т свидетельствует о т о м , ч т о р а с с м а т р и в а ­ е м ы й в а р и а н т п и т а н и я т к а н е й заслуживает п р и с т а л ь н о г о в н и м а н и я , т е м более что в 8 случаях вся клетчатка вокруг п и т а ю щ е й вены б ы л а т щ а т е л ь н о иссечена [15]. Е щ е более в п е ч а т л я ю т д а н н ы е R. Thatte и М. Thatte ( 1 9 8 9 ) . У 8 п а ц и е н т о в с д е ф е к т а м и тканей нижних конечностей они успешно пересадили «венозные» о с т р о в к о в ы е лоскуты на ц е н т р а л ь н о й ножке. Р а з м е р ы к о м п л е к с о в тканей колебались о т 1 0 x 4 д о 1 8 * 6 с м . Ч а с т и ч н ы й 2

Схема 6.3.1. Схема в о з м о ж н ы х н а п р а в л е н и й движения крови в «венозном» лоскуте.

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК

69

некроз д и с т а л ь н о й ч а с т и л о с к у т а н а с т у п и л в двух наблюдениях, п о л н ы й некроз — т о л ь к о в одном [36]. По м н е н и ю э т и х же х и р у р г о в , в с о х р а н е н и и жизнеспособности т а к о г о лоскута м о ж е т с ы г ­ рать важную р о л ь о т н о с и т е л ь н а я у с т о й ч и в о с т ь фасции и ж и р о в о й т к а н и к о с т р о й и ш е м и и . Авторы не и с к л ю ч а ю т и в о з м о ж н о с т ь п о п е р е ­ менного тока крови в двух р а з н ы х н а п р а в л е ­ Рис. 6.3.2. Схема п о д к л ю ч е н и я «венозного» лоскута к двум ниях, н а п р и м е р , п р и п е р е м е н е п о л о ж е н и я п р и в о д я щ и м и л и ш ь о д н о й о т в о д я щ е й венам (объяснение в тексте). конечности по о т н о ш е н и ю к т у л о в и щ у [35]. М е х а н и з м ы п и т а н и я « в е н о з н о г о » Стрелки указывают направление кровотока; V — вены воспринимаю­ л о с к у т а . З н а ч и т е л ь н а я частота краевых некро­ щего ложа; V — вены лоскута. зов при пересадке в е н о з н ы х лоскутов свидетель­ ствует о том, что п и т а н и е пересаженных тканей обеспечивается на пределе д о п у с т и м ы х для них метаболических н а р у ш е н и й . П о д а н н ы м к л и н и ­ ческих и э к с п е р и м е н т а л ь н ы х исследований, при данном варианте в к л ю ч е н и я тканей в кровоток удельный вес р а з л и ч н ы х источников их п и т а н и я существенно и з м е н я е т с я . Так, если п р и о б ы ч н о й пересадке кровоснабжаемого лоскута о б м е н в е щ е с т в в о с н о в н о м обеспечивается п р о х о ж д е н и е м х о р о ш о о к с и г е нированной крови через к а п и л л я р н о е русло, то при пересадке «венозного» л о с к у т а з н а ч и т е л ь н о возрастает роль тех путей п и т а н и я , которые в нормальных у с л о в и я х я в л я ю т с я в т о р о с т е п е н ­ ными. К н и м о т н о с я т с я д и ф ф у з и я крови через стенку венозных сосудов, в о з м о ж н о с т ь которой доказана [21, 23], а т а к ж е д и ф ф у з и я из т к а н е й воспринимающего ложа. П о с л е д н е е п о д т в е р ж ­ Рис. 6.3.3. Схема в к л ю ч е н и я «венозного» лоскута в кровоток дают проведенные н а м и э к с п е р и м е н т а л ь н ы е при р е п л а н т а ц и и п а л ь ц а кисти. исследования, к о т о р ы е п о к а з а л и , ч т о и з о л я ц и я а — положение трансплантата до вшивания в лефект (стрелки тканей лоскута от д о н о р с к о г о л о ж а с п о м о щ ь ю указывают направление кровотока а соответствии с расположением венозных клапанов); б — после вшивания. полимерной п л е н к и п р и в о д и т к с у щ е с т в е н н о м у возрастанию п л о щ а д и некроза т к а н и [2]. 6) применение антигипоксантов; Оценивая с к л и н и ч е с к и х п о з и ц и й перспек­ 7) п о в ы ш е н и е н а п р я ж е н и я кислорода в тивы и с п о л ь з о в а н и я «венозного» лоскута, с л е ­ крови (оксигенобаротерапия — ОБТ); дует подчеркнуть, ч т о , н е с м о т р я на свое 8) п о в ы ш е н и е п е р ф у з и о н н о г о давления в основное п р е и м у щ е с т в о — в о з м о ж н о с т ь пере­ садки без в м е ш а т е л ь с т в а на а р т е р и а л ь н ы х в е н о з н о м русле за счет у в е л и ч е н и я гидроста­ сосудах,— «венозный» лоскут в с в я з и с н и з к и м т и ч е с к о г о д а в л е н и я в т к а н я х ( о п у щ е н н о е или уровнем его п и т а н и я в е с ь м а чувствителен к п р о м е ж у т о ч н о е п о л о ж е н и е конечности по от­ различным ф а к т о р а м , р о л ь которых пока е щ е н о ш е н и ю к т у л о в и щ у и определенная архитек­ т о н и к а с о з д а в а е м о г о с п о м о щ ь ю микрососуди­ точно не определена. Жизнеспособность «венозных» лоскутов су­ с т ы х а н а с т о м о з о в сосудистого русла). П о с л е д н е е м о ж е т б ы т ь достигнуто путем щественно возрастает п р и в в е д е н и и а н т и г и п о к сантов [1]. Н е к о т о р ы е д а н н ы е у к а з ы в а ю т на то, п о д к л ю ч е н и я к в е н а м лоскута двух п р и в о д я щ и х что положительную р о л ь и г р а е т и у в е л и ч е н и е вен и л и ш ь одной о т в о д я щ е й (рис. 6.3.2). Необходимо п о д ч е р к н у т ь , что клиническое перфузионного д а в л е н и я в вене. Все это позволяет в ы д е л и т ь о с н о в н ы е ф а к т о р ы , способ­ освоение «венозного» лоскута только начинается. ные повысить ж и з н е с п о с о б н о с т ь «венозных» Пока еще остаются н е я с н ы м и такие важные вопросы, как о п т и м а л ь н а я архитектоника веноз­ лоскутов. К н и м о т н о с я т с я : 1) хорошее р а з в и т и е в е н о з н о й сети лоскута; ного русла лоскута, наиболее выгодное располо­ жение его основной п и т а ю щ е й магистрали, ее 2) его о т н о с и т е л ь н о н е б о л ь ш и е р а з м е р ы ; 3) хорошее к р о в о с н а б ж е н и е т к а н е й в о с п р и ­ д и а м е т р и т. д. Однако уже сейчас клинический о п ы т свидетельствует о перспективности этого нимающего ложа; варианта пересадки тканей. Есть основания 4) отсутствие г е м а т о м ы под л о с к у т о м ; 5) отсутствие н а т я ж е н и я на л и н и и к о ж н ы х полагать, что наиболее ж и з н е с п о с о б н ы м и явля­ швов, а также д а в л е н и я на т к а н и лоскута ются «венозные» лоскуты, взятые с ладонной поверхности предплечья в его нижней трети. повязкой;

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

70

Рис. 6.4.1. Схема а р т е р и а л и з а ц и и в е н о з н о г о русла лоскута Со сбросом крови в а р т е р и ю (а) и в вену (б) ( о б ъ я с н е н и е |В тексте).

Весьма п е р с п е к т и в н ы м я в л я е т с я п р и м е н е ­ ние «венозного» л о с к у т а п р и р е п л а н т а ц и и пальцев к и с т и , когда о т ч л е н е н и е п о с л е д н и х сочетается с д е ф е к т о м к о ж и и вен на т ы л е пальцев. В э т о м случае в е н о з н ы й лоскут, во-первых, з а м е щ а е т дефект, а во-вторых,— через его вены о с у щ е с т в л я е т с я отток крови от р е п л а н т и р о в а н н о г о п а л ь ц а ( р и с . 6.3.3). 6.4. АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ВЕНОЗНОГО РУСЛА. АФФЕРЕНТНАЯ (ПРИВОДЯЩАЯ) АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА

В н а с т о я щ е е в р е м я м о ж н о в ы д е л и т ь два варианта а р т е р и а л и з а ц и и в е н о з н о г о русла к о м ­ плексов тканей: с о т т о к о м крови в вены в о с п р и н и м а ю щ е г о л о ж а и в а р т е р и а л ь н у ю сеть (рис. 6.4.1). 6.4.1. АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ВЕНОЗНОГО РУСЛА СО СБРОСОМ КРОВИ В РЕЦИПИЕНТНЫЕ ВЕНЫ

Практическое использование афферентной артериовенозной ф и с т у л ы в п е р в ы е началось в начале XX в. у б о л ь н ы х с в а з о с п а с т и ч е с к и м и и окклюзионными заболеваниями артериаль­ ного древа, и по своей сути это б ы л и о п е р а ц и и отчаяния. Ч а щ е всего х и р у р г и с о е д и н я л и п р о к с и м а л ь ­ н ы й конец бедренной а р т е р и и с д и с т а л ь н ы м отрезком бедренной в е н ы [18, 2 0 ] . В б о л ь ш и н с т в е случаев р е з у л ь т а т ы п р и м е ­ нения данного метода о к а з а л и с ь неудовлетво­ р и т е л ь н ы м и и з - з а н а л и ч и я в е н о з н ы х клапанов, которые п о з в о л я л и о б е с п е ч и т ь д о с т а т о ч н у ю перфузию тканей конечности л и ш ь до уровня коленного сустава [33]. В эксперименте при использовании для этого более д и с т а л ь н ы х вен д и а м е т р о м 2—4 м м происходила и х н е о и н т и м а л ь н а я г и п е р п л а з и я с постепенной о к к л ю з и е й а р т е р и о в е н о з н о г о соустья в п е р и о д м е ж д у 6 - й и 1 2 - й н е д е л я м и после о п е р а ц и и [8].

В то же в р е м я более п о з д н и й опыт китайских хирургов (успешное лечение 33 пациентов из 39) показал, что артериализация в е н о з н о г о русла м о ж е т б ы т ь в е с ь м а э ф ф е к т и в ­ н ы м методом лечения больных с окклюзион­ н ы м и п о р а ж е н и я м и а р т е р и й н и ж н и х конечно­ стей. П р и э т о м и х в м е ш а т е л ь с т в а б ы л и тем э ф ф е к т и в н е е , ч е м д и с т а л ь н е е накладывалось а р т е р и о в е н о з н о е соустье [32]. Данная точка зрения подкрепляется и м а т е р и а л а м и R. C h o w d a r y и соавт. (1991), к о т о р ы е и с п о л ь з о в а л и б о л ь ш у ю подкожную вену in situ (с о д н о в р е м е н н о й а р т е р и а л и з а ц и е й в е н о з н о г о русла на э т о м участке) в качестве вставки в а р т е р и ю п р и пересадке лоскутов на дистальные отделы конечностей при окклюзио и н ы х п о р а ж е н и я х а р т е р и а л ь н о й сети [12]. В 1 9 8 7 г. G. G e r m a n n и соавт. в эксперименте на 12 свиньях выделяли кожно-фасциальные л о с к у т ы р а з м е р а м и 10 х 10 см и использовали д л я а р т е р и а л и з а ц и и их в е н о з н о г о русла одну из с о п у т с т в у ю щ и х а р т е р и и вен [17]. В отличие от других авторов, с ч и т а в ш и х , ч т о капиллярное русло в э т и х с л у ч а я х п е р ф у з и р у е т с я ортоградно после п р о х о ж д е н и я к р о в и ч е р е з артериовеноз­ н ы е а н а с т о м о з ы , и с с л е д о в а т е л и п о к а з а л и , что н а с а м о м деле и м е е т м е с т о ретроградная п е р ф у з и я . П р и э т о м е е п о к а з а т е л и были с н и ж е н ы и з - з а н а л и ч и я в е н о з н ы х клапанов. П о с л е д н и е п р и в ы с о к о м п е р ф у з и о н н о м давле­ н и и с т а н о в и л и с ь н е к о м п е т е н т н ы м и , и на них образовывались микротромбы. Метаболизм в т к а н я х в ц е л о м п о д д е р ж и в а л с я на низком уровне. В 5 0 % случаев п е р ф у з и я прекращалась уже через З /?. ч, в 5 0 % случаев длилась более 6 ч. Однако все лоскуты некротизировались уже через 48 ч. П е р в о е с о о б щ е н и е о пересадке кожно-фасц и а л ь н о г о лоскута с п р е д п л е ч ь я на голень с н а л о ж е н и е м а ф ф е р е н т н о г о артериовенозного соустья и х о р о ш и м и с х о д о м опубликовали M . M i m o u n и соавт. в 1 9 8 6 г. [29]. По м н е н и ю авторов, д л я у л у ч ш е н и я результатов примене­ н и я д а н н о г о метода н е о б х о д и м период пред­ в а р и т е л ь н о й а р т е р и о в е н о з н о й п е р ф у з и и лоскута до его пересадки. П о з д н е е б о л ь ш и е в о з м о ж н о с т и данного в а р и а н т а в к л ю ч е н и я лоскутов в кровоток под­ т в е р д и л и к и т а й с к и е [Chia S.-L. et al., 1988] и я п о н с к и е х и р у р г и [Inoue et al., 1 9 9 0 ; Koshima I. et al., 1991] [ 1 1 , 2 5 ] . И н т е р е с н о , ч т о I. Koshima и соавт. п е р е с а д и л и у 3 б о л ь н ы х кожно-фасц и а л ь н ы й лоскут и з н и ж н е й т р е т и голени, б а з и р у ю щ и й с я на б о л ь ш о й п о д к о ж н о й вене, со с к в о з н ы м в к л ю ч е н и е м п о с л е д н е й 'между арте­ р и е й и веной в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. В один из лоскутов б ы л в к л ю ч е н участок большеберцовой кости. Во всех н а б л ю д е н и я х было получено п о л н о е п р и ж и в л е н и е пересаженных т к а н е й [25]. Есть все о с н о в а н и я п р е д п о л о ж и т ь , что э ф ф е к т и в н о с т ь д а н н о й м о д е л и пересадки тканей 1

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК

может во м н о г о м определяться т а к и м и ф а к т о ­ рами, как сосудистая архитектоника перфузируемого участка, а также в з а и м н о е расположение •входа» в сосудистое русло и «выхода» из него. Об этом косвенно могут свидетельствовать дан­ ные A. Fukui и соавт. ( 1 9 9 0 ) , которые в ы п о л н и л и у 4 больных р е п л а н т а ц и ю пальцев кисти с их артериализацией через венозное русло. У 2 пациентов наступил некроз пальцев [16]. 6.4.2. АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ВЕНОЗНОГО РУСЛА СО СБРОСОМ КРОВИ В РЕЦИПИЕНТНУЮ АРТЕРИЮ

Данный вариант включения тканей в кровоток использован н а м и у 2 больных для з а м е щ е н и я небольших дефектов тканей при реваскуляризации пальцев кисти (рис. 6.4.2). В обоих случаях был использован кожно-жировой лоскут с тыльной поверхности стопы, одна из подкожных вен которого была включена в виде вставки в дефект ладонной пальцевой артерии реплантируемого пальца. Таким образом, на операционном столе решались сразу три задачи: 1) восстановление артериального притока к пальцу; 2) замещение глубокого кожного дефекта и 3) обеспечение полноценного покрытия для аутовенозпой вставки. В обоих случаях б ы л о обеспечено а р т е р и ­ альное кровоснабжение п а л ь ц е в и их п р и ж и в ­ ление, н е с м о т р я на н е к р о з лоскута. П о с л е включения т к а н е й в к р о в о т о к о т м е ч а л а с ь легкая гиперемия лоскута, к о т о р а я вскоре с м е н я л а с ь его бледностью. Ч е р е з сутки к о ж н ы й покров лоскута приобретал более т е м н у ю окраску, а еще через 1—2 сут наступал его сухой некроз. Раны зажили после н с к р э к т о м и и и кожной пластики «марками», в ы п о л н е н н ы х на 1 2 — 1 4 с сутки после о п е р а ц и и .

О п ы т к и т а й с к и х и я п о н с к и х хирургов свидетельствует о т о м , что и при сбросе крови в а р т е р и а л ь н о е русло м о ж н о п о л у ч и т ь хорошие р е з у л ь т а т ы пересадок [22, 39]. И этот вариант весьма выгоден, н а п р и м е р , п р и пластике де­ фектов т к а н е й к и с т и , когда за счет лоскута достигается и р е в а с к у л я р и з а ц и я дистальных отделов с е г м е н т а [22]. 6.4.3. МЕХАНИЗМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛИЗАЦИИ ВЕНОЗНОГО РУСЛА

П р и а р т с р и а л и з а ц и и венозного русла дви­ ж е н и е крови м о ж е т обеспечиваться только по пути от вен с о т н о с и т е л ь н о в ы с о к и м перфуз и о н н ы м д а в л е н и е м (на «входе» в лоскут) к венам с о т н о с и т е л ь н о н и з к и м д а в л е н и е м (на «выходе» из лоскута). П р и э т о м кровь проходит участок к а п и л л я р н о г о русла в ретроградном н а п р а в л е н и и [17], з а т е м через артериальную часть сосудистой с и с т е м ы и л и участки капил­ л я р н о й сети с а н т е г р а д н ы м кровотоком воз­ в р а щ а е т с я в вену с о т н о с и т е л ь н о н и з к и м д а в л е н и е м и, наконец, в сосуды в о с п р и н и м а ­ ю щ е г о ложа ( а р т е р и ю и л и вену) (схема 6.4.1). П р и открытых артсриовенозных шунтах воз­ м о ж н о движение крови от вены с относительно в ы с о к и м давлением в артериальную часть сосу­ дистой с и с т е м ы и затем в вену с низким давлением (как непосредственно, так и через к а п и л л я р н у ю есть с а н т е г р а д н ы м кровотоком). Вполне понятно, что значительную роль при этом варианте включения тканей в кровоток играет величина перепада перфузионного давления между «входом» в лоскут и «выходом» из него, а следовательно и общая длина функционирующих звеньев сосудистой сети. По-видимому, наиболее неблагоприятные для перфузии капиллярного русла условия создаются при оттоке крови в артерию реципиентного ложа, а также при коротком и неразветвленном отрезке венозного русла, соединяющего «вход» в лоскут и «выход» из него. В этих случаях вероятность гибели тканей остается высокой. И наоборот, более благоприятны условия кровообращения при сбросе оттекающей крови в вены окружающих лоскут тканей при значительных длине и степени разветвленности венозного древа, а следовательно, и соответству­ ю щ и х размерах комплекса тканей.

НА Рис. 6.4.2. Схема а р т с р и а л и з а ц и и в е н о з н о г о русла лоскута, использованного для з а м е щ е н и я д е ф е к т а кожи при реваску­ ляризации пальца кисти. а — положение лоскута ло вшивания в дефект (стрелка показывает направление кровотока в соответствии с расположением венозных клапанов); б — после вшивания; А — артерии пальца; V — вены лоскута.

71

6.5. О С Т Р О В К О В Ы Е ЛОСКУТЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ

И с т о р и я . И с п о л ь з о в а н и е островковых лос­ кутов па ц е н т р а л ь н о й сосудистой ножке явля­ ется о д н и м из классических методов пластики дефектов т к а н е й . О д н а к о его существенным недостатком я в л я е т с я в о з м о ж н о с т ь з а м е щ е н и я дефектов л и ш ь на э т о м же анатомическом

72

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

С х е м а 6.4.1. С х е м а о с н о в н ы х в а р и а н т о в д в и ж е н и я крови при а ф ф е р е н т н о й а р т е р и о в е н о з н о й ф и с т у л е ( о б ъ я с н е н и е в тек­ сте).

уровне конечности л и б о п р о к с и м а л ь н е е . В с в я з и с тем, что наиболее часто т р а в м и р у ю т с я периферические отделы конечностей, и с п о л ь ­ зование данного вида п л а с т и к и н а ш л о весьма ограниченное м е с т о в арсенале методов пла­ стической х и р у р г и и . В 1976 г. J.Bostwick и соавт. впервые успешно использовали островковый лоскут, выделенный на поверхностных височных сосудах на п е р и ф е ­ рической сосудистой ножке. Т а к и м образом было доказано сохранение жизнеспособности лоскутов при реверсировании кровотока в п и т а ю щ и х сосудах. Последующее бурное развитие нового направления пластической хирургии было пред­ определено двумя обстоятельствами: 1) возможностями широкого использования данного метода пластики при дефектах тканей в периерерических отделах конечностей (кисть, стопа); 2) д о п у с т и м о с т ь ю пересадки к р у п н ы х участ­ ков тканей ( к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы х , м ы ш е ч н ы х , в к л ю ч а ю щ и х кость) на з н а ч и т е л ь н о е р а с с т о я н и е без наложения м и к р о с о с у д и с т ы х а н а с т о м о з о в . Последнее обстоятельство во м н о г и х случаях делает этот т и п п л а с т и ч е с к о й о п е р а ц и и р е а л ь ­ ной альтернативой методу пересадки кровоснаб­ ж а е м ы х аутотрансплантатов. В н а с т о я щ е е в р е м я д о к а з а н о , что п р а к т и ­ чески л ю б о й с о с у д и с т ы й пучок ( а р т е р и я и сопутствующие е й в е н ы ) м о ж е т б ы т ь и с п о л ь ­ зован в качестве п и т а ю щ е й ножки: от собствен­ ного ладонного пальцевого пучка на к и с т и до крупных сосудистых пучков предплечья и голени [4, 2 7 , 28, 3 7 ] . Реверсирование кровотока и механизмы венозного возврата. П р и и с п о л ь з о в а н и и остров­ ковых лоскутов на п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке происходит р е в е р с и р о в а н и е кровотока как в п и т а ю щ е й а р т е р и и , так и в сопутству­ ю щ и х ей венах. П р и э т о м з в е н ь я в цепи доставки о к с и г е н и р о в а н н о й крови к т к а н я м (артерия — артериола — к а п и л л я р н о е русло) не

м е н я ю т с я . П р о и с х о д и т л и ш ь у в е л и ч е н и е длины п р е к а п и л л я р н о г о участка сосудистого русла, что может сопровождаться некоторым снижением п е р ф у з и о н н о г о д а в л е н и я ( р и с . 6.5.1). О с н о в н о й п р о б л е м о й в и с п о л ь з о в а н и и ос­ т р о в к о в ы х лоскутов на п е р и ф е р и ч е с к о й сосу­ д и с т о й ножке я в л я е т с я з а т р у д н е н и е венозного оттока на участке его р е в е р с и р о в а н и я в связи с н а л и ч и е м в е н о з н ы х к л а п а н о в . В настоящее в р е м я в о з м о ж н о с т ь п р е о д о л е н и я этого барьера объясняют следующим образом: 1) в о з м о ж н о ш у н т и р о в а н и е в е н о з н ы х кла­ панов за счет с в я з е й м е ж д у к о м и т а н т н ы м и

Р и с . 6 . 5 . 1 . С х е м а н а п р а в л е н и й а р т е р и а л ь н о г о кровотока (стрелки) при п е р е с а д к е о с т р о в к о в о г о лоскута на п е р и ф е р и ­ ческой сосудистой ножке. а — до выкраивания лоскута; б — после выделения лоскута; в — после пересадки.

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК

73

м е ж к о с т н ы й пучок в н и ж н е й т р е т и предплечья. П о э т о м у пересадка д а н н о г о лоскута требует н а л о ж е н и я м и к р о с о с у д и с т ы х анастомозов меж­ ду ц е н т р а л ь н ы м к о н ц о м его вены и веной в о с п р и н и м а ю щ е г о л о ж а [3]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Рис. 6.5.2. Схема в о з м о ж н о г о м е х а н и з м а ш у н т и р о в а н и я к л а ­ панов в комитантных венах л о с к у т а до (а) и п о с л е (б) его формирования на п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке (по S.-D Lin и соавт., 1 9 8 4 ) .

пенами и вследствие н а л и ч и я ш у н т и р у ю щ и х ветвей (рис. 6.5.2) [26]; 2) развивается ф у н к ц и о н а л ь н а я н е с о с т о я ­ тельность к л а п а н о в вследствие с о ч е т а н и я р я д а факторов [9] — д е н е р в а ц и и вен, и з б ы т о ч н о г о давления в венах, с о х р а н е н н о г о оттока по в е н а м кисти, н а р у ш е н и я с о о с н о с т и д в у с т в о р ч а т ы х клапанов вен п о с л е в ы д е л е н и я сосудистой ножки [37]. По д а н н ы м S.Torii и соавт., в е н о з н ы е клапаны н а ч и н а ю т п р о п у с к а т ь кровь при д а в ­ лении 90—100 см вод. ст. В то же в р е м я клинические и с с л е д о в а н и я п о к а з а л и , что в е н о з ­ ное давление в к о м и т а н т н ы х венах о б ы ч н о колеблется от 50 до 84 см вод. ст. и его величина не к о р р е л и р у е т с р а з в и т и е м некроза тканей лоскутов [37]. В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е з а т р у д н е н и я ве­ нозного оттока п р о я в л я ю т с я р а з в и т и е м р а з л и ч ­ ной степени отека т к а н е й лоскута и его венозной г и п е р е м и и . Варианты клинического использования. При к л и н и ч е с к о м п р и м е н е н и и островковых лоскутов на п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке хирург может в с т р е т и т ь с я с д в у м я с и т у а ц и я м и : 1) когда в е н о з н ы й возврат достаточен и 2) ког­ да развивается к а р т и н а б л о к а д ы венозного оттока ( в ы р а ж е н н ы й отек, ц и а н о з лоскута, мгновенный с и м п т о м и с ч е з а ю щ е г о пятна, об­ разование в н у т р и к о ж н ы х п е т е х и а л ь н ы х крово­ излияний через н е с к о л ь к о часов после в ы к р а ­ ивания лоскута). В п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев п р и пересадке о с т р о в к о в ы х лоскутов на п е р и ф е р и ­ ческой сосудистой н о ж к е н а р у ш е н и я венозного оттока не в ы р а ж е н ы , н о с я т п р е х о д я щ и й х а р а к ­ тер и постепенно у с т р а н я ю т с я с р а з в и т и е м сосудистых с в я з е й м е ж д у п е р е с а ж е н н ы м и т к а ­ нями и в о с п р и н и м а ю щ и м л о ж е м . Однако иногда э т и н а р у ш е н и я могут н о с и т ь критический характер и п р и в о д и т ь к некрозу лоскута. Последнее о с о б е н н о характерно для заднего лоскута предплечья, вероятно, в с в я з и с к р а й н е малым д и а м е т р о м вен, о б р а з у ю щ и х з а д н и й

1. Белоусов А.Е., Тихилов P.M., Мезенцев И А. и др. Атипичный в а р и а н т в к л ю ч е н и я в кровоток к о ж н о - к о с т н о г о аутотрансплантата при с в о б о д н о й пластике д е ф е к т а локтевой кости / / Вестн. х и р . - 1 9 8 7 . - Т . 1 3 8 , № 2 , - С . 7 3 - 7 4 . 2. Белоусов А.Е., Кузин В.В., Куприн П.Е. «Венозные лоскуты» в пластической хирургии к о н е ч н о с т е й // Вестн. хир.— 1 9 9 1 . - Т . 146, № 1 . - С . 7 4 - 7 7 . 3. Белоусов А.Е., Шалаев СА., Пинчук В.Д., Кичемасов С Х. Д о н о р с к и й источник т к а н е й в пластической хирургии ки­ сти // Х и р у р г и и . - 1 9 8 9 , № 8.— С. 2 8 - 3 2 . 4. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Т., Юркевич ВВ. и др. Остропкопые л о с к у т ы п р е д п л е ч ь я в пластической хирургии кисти / / Вести, х и р . - 1 9 8 8 , - Т . 1 4 1 , № 9 . - С . 8 5 - 8 8 . 5. Baek S.-M., Weinberg Н., Song Y. el al. Experimental studies in t h e survival of v e n o u s island flaps without arterial inflow // Plast. reconstr. Surgery — 1985.— Vol. 75.— P. 8 8 — 9 5 . 6. Batchelor J.S., RahimA., McGuinness A. T h e anatomic basis for arteriovenous shunting in h u m a n lower leg fascial naps // Plast. reconstr. Surgery.— 1 9 9 5 — Vol. 9 5 , № 2.— P. 2 3 3 239. 7. Bernhcim B M. A r t e r i o v e n o u s anastomosis. Followup after 18 years of .successful reversal of the circulation in all four e x t r e m i t i e s in t h e s a m e individual // JAMA.— 1931 — Vol. 9 6 . - P . 1 2 9 6 - 1 2 9 7 . 8. Blaisdcll E.W , Urn R.C., Hall A.D., n o m a s A.N. Reconstruction of small arteries with an arteriovenous fistula. An experimental study // Arch. Surg.— 1966.— Vol. 92.— P. 1 1 6 — 1 2 1 . 9. Chen H.-C, Weng C.-J., Noordhoff M.S. Coverage of multiple extensive p r e s s u r e s o r e s with a single fiilleted lower leg m y o c u t a n e o u s free flap // Plast. reconstr. Surgery.— 1986,— Vol. 7 8 , № 3 , - P . 3 9 6 - 3 9 8 . 10. Chen H.-C, TangY.-B., Noordhoff M.S. Bone marrow as a mean of v e n o u s drainage for a microvascular o s t e o c u t a n e o u s flap / / S u r g e r y . - 1 9 9 1 . - V o l . 110, № 5,— P. 8 5 4 - 8 5 9 . 11. Chia S.L, Cheng H.H., Mao L. F r e e transplantation of venous network pattern skin flap // Plast. reconstr. Surgery.— 1988.— Vol. 82, № 5 . - P . 8 9 2 - 8 9 5 . 12. Chowdary R P., Celani V J., Goodrcau J.J. el al. Free-tissue transfers for limb salvage utilizing in situ saphenous vein bypass conduit as the inflow // Plast. reconstr. Surgery.— 1991.— Vol. 87, № 3 . - P. 5 2 9 - 5 3 5 . 13. Erer СМ., Cerkes N, Ersezen C. Survival of free radial forearm flap without v e n o u s return // Brit. J. Plast. Surgery.— 1991.— Vol 44, № 1 - P 6 0 - 6 1 14. Foucher G., Henderson H.R., Maneau M. et.al. Distal digital replantation: o n e of the best indications for microsurgery // Intern. J. M i c r o s u r g e r y . — 1 9 8 1 . — V o l . 3, № 4.—P. 2 6 3 270. 15. Foucher G., Norris R.W. T h e v e n o u s dorsal digital island flap or t h e . n e u t r a l , flap // Brit. J. Plast. Surgery— 1988,— Vol. 4 1 , № 3 . - P . 3 3 7 - 3 4 3 . 16. Fukui A., Maeda M., Inada Y, Tamai S., Sempuku T. Arteriovenous shunt in digit replantation / / J . Hand Surgery.— 1 9 9 0 . - Vol. 15 A, № 1 . - P. 1 6 0 - 1 6 5 . 17. Gcrmann G.K , Eriksson E., Russell R.C., Mody N. Effect of arteriovenous flow reversal on blood flow and metabolism in skin f l a p / / Plast. reconstr. Surgery.— 1987.— Vol. 79, № 3 . P. 3 7 5 - 3 8 0 . 18. Goodman C. A r t e r i o v e n o u s a n a s t o m o s i s of the femoral vessels for impending gangrene // Ann. Surgery.— 1914.— Vol. 6 0 , № l . - P . 6 2 - 8 7 . 19. Cuba A.M.,Jr. A r t e r i o v e n o u s shunting in the pig // Plast. reconstr. Surgery - 1980.— Vol. 65.— P. 3 2 3 - 3 3 0 . 20. Halstead A.E., Vaughan R.T. A r t c r i o - v c n o u s anastomosis in the treatment of gangrene in the extremities // Surg. Gynec. O b s t c t . - 1 9 1 2 . - Vol. 24, № 1 . - P . 1 - 1 9 .

74

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

21. Heimbeker R., Thomas V., Blalock A. Experimental reversal of capillary blood How // Circulation.- 1 9 5 1 . - Vol. 4, № 1.— P. 116. 22. Inoue C, Maeda N., Suzuki K. Resurfacing of skin defects of the hand using the arteriolised v e n o u s flap // Brit. J. Plast. S u r g e r y . - 1 9 9 0 . - Vol. 4 3 , № 2 . - P . 1 3 5 - 1 3 9 . 23. Ingebrigtsen R., Krog J., Kerand S. Circulation distal to experimental a r t e r i o - v e n o u s fistulas of the extremities / / Acta Chir. S c a n d . - 1963.— Vol. 1 2 5 . - P . 3 0 8 - 3 1 7 . 24. Kerrigan C.L Skin-flap failure: pathophysiology // Plast. reconstr. S u r g e r y . - 1983.— Vol. 72 — P. 7 6 6 — 7 7 2 . 25. Koshima I., Soeda S., Nakayama Y. et al. An arteriolised v e n o u s Пар using the long s a p h e n o u s vein // Brit. J. Plast. Surgery.— 1 9 9 1 - Vol 44, № 1 P 2 3 - 2 6 26. Lin S.-D., Lai C.-S., Chui C.-C. Vcrxxis drainage in the reverse forearm flap // Plast reconstr. Surgery.- 1 9 8 4 - Vol 74, № 4- P. 5 0 8 - 5 1 2 . 27. Lai C.-S.. Lin S.-D., Yang C.-C. T h e reverse digital artery flap for fingertip reconstruction // Ann. Plast. Surgery— 1989.— Vol. 22, № 6 . - P. 4 9 5 - 5 0 0 . 28. Masguelet A.C., Beveridge J., Romana C, Cerber C. T h e lateral supramalleolar flap // Plast. reconstr. Surgery.— 1988.— Vol 8 1 № 1 — P 7 4 - 8 1 29. Mimoun M., Baux S., Kirsch J.M., Fahed I. Un l a m b c a u de conception originalc: Ic lambcau vcincux artcrialisc // Ann. Chir. Plast. E s t h e t . - 1 9 8 6 - Vol. 3 1 , № 3.— P. 2 1 9 - 2 2 4 . 30. Nichtcr L.S., Haines I'.C. Arterializcd v e n o u s perfusion of composite tissue // A m c r . J. Surgery.— 1 9 8 5 . — V o l . 150, № 2 , - P. 1 9 1 - 1 9 6 .

31. Smith A.R., SonneveldG.J., van der Meulen J.C. AV a n a s t o m o s i s as a solution for absent v e n o u s drainage in replantation surgery / / P l a s t . r e c o n s t r . Surgery.— 1 9 8 3 . — V o l . 7 1 . , № 4 . P. 5 2 5 - 5 3 0 . ( 32. Sun J.-M., Zhang P.-H. Revascularization of severely ischemic limbs by staged arteriovenous reversal // Vascular Surgery.— 1 9 9 0 . - Vol. 2 4 , № 2 . - P . 2 3 5 - 2 4 4 . 33. Szilagyi D.E., Jay G.D., Munnel E.D. F e m o r a l a r t e r i o v e n o u s a n a s t o m o s i s in t h e t r e a t m e n t of occlusive disease // Arch. S u r g e r y . - 1 9 5 1 . - Vol. 6 8 . - P . 4 3 5 - 4 5 1 . 34. ThatteR.L, ThatteM.R. Chcphalic v e n o u s f l a p / / Brit. J. Plast. S u r g e r y . - 1987.— Vol. 40, № 1.— P. 1 6 — 1 9 . 35. Thatte R.L, Thatte M.R. Л study of t h e s a p h e n o u s v e n o u s island flap in t h e dog without arterial inflow using a n o n biological conduit a c r o s s a part of t h e length of t h e vein / / Brit. J. Plast.Surgery.— 1987.— Vol. 40, № 1.— P. 1 1 — 1 5 . 36. Viatte R.L, Thatte M.R. T h e s a p h e n o u s v e n o u s flap // Brit. J. Plast. Surgery.— 1989.— Vol. 4 2 , № 3.— P. 3 9 9 — 4 0 4 . 37. Torii S., Namiki Y, Mori R. Revese-flow island flap: clinical report and v e n o u s drainage // Plast. reconstr. Surgery — 1 9 8 7 . - Vol. 7 9 , № 4 . - P . 6 0 0 - 6 0 9 . 38. Yoshimura M.. Shimada Т., Imura S. et al. T h e v e n o u s skin graft m e t h o d for rcparing skin defects of t h e fingers // Plast. reconstr. Surgery.— 1987.— Vol. 7 9 , № 2.— P. 2 4 3 - 2 4 8 . 39. Yu-tlong G., Gao-mcng Z., De-song C. et al. Arteriolizcd free Пар / / Chinese Med. J.— 1 9 8 9 . - Vol. 102, № 2 . - P . 1 4 0 144.

Глава

7

ОСТРАЯ ИШЕМИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ ТКАНЕЙ Важную роль в р а з р а б о т к е путей п о в ы ш е н и я в ы ж и в а е м о с т и лоскутов п р и п л а с т и ч е с к и х о п е ­ рациях играет п о н и м а н и е м е х а н и з м а м е т а б о ­ лических н а р у ш е н и й , в о з н и к а ю щ и х в т к а н я х при острой и ш е м и и . 7.1. М Е Х А Н И З М Ы МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОСТРОЙ ИШЕМИИ. РЕПЕРФУЗИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ

Метаболизм в клетке при острой ишемии. Известно, что в процессе н о р м а л ь н о й жизнеде­ ятельности потребность клеток в энергии удов­ летворяется путем д е ф о с ф о р и л и р о в а н и я высокоэнергетичных молекул аденозинтрифосфата (АТФ). Основной реакцией при их образовании является окислительное ф о с ф о р и л и р о в а н и е адснозиндифосфата (АДФ). В коже А Т Ф образуется в первую очередь путем р а с щ е п л е н и я г л ю к о з ы до пирувата. И в э т о м случае н о р м а л ь н ы й метаболизм иуриновых оснований дополняется катаболизмом некоторых н у к л е и н о в ы х кислот. В норме д а н н ы й процесс заканчивается образо­ ванием мочевой кислоты с п о м о щ ь ю ф е р м е н т а ксаитиндегидрогеназы. Во время и ш е м и и по­ следний трансформируется в ксантиноксидазу, которая является катализатором образования суиероксидиого аниона [11, 17].

П р и п о л н о м и л и ч а с т и ч н о м отсутствии кровотока с н а б ж е н и е к л е т к и к и с л о р о д о м ста­ н о в и т с я н е д о с т а т о ч н ы м и она переходит на а н а э р о б н ы й м е т а б о л и з м , п р и к о т о р о м и з одной молекулы глюкозы образуются только 2 моле­ кулы А Т Ф . В этих условиях жизнедеятельность клетки может быть обеспечена л и ш ь в течение непродолжительного периода. Анаэробный гликолиз сопровождается образованием мо­ лочной кислоты и снижением внутриклеточ­ ного рН [19, 22]. При продолжении и ш е м и и происходит н а р у ш е н и е д е я т е л ь н о с т и к а л и й - н а т р и е в о г о на­ соса, к о т о р о е с о п р о в о ж д а е т с я у в е л и ч е н и е м п о с т у п л е н и я ч е р е з к л е т о ч н у ю м е м б р а н у на­ трия и кальция, п о в ы ш а ю щ и м внутриклеточ­ ное о с м о т и ч е с к о е д а в л е н и е и и н д у ц и р у ю щ и м отек [17]. О д н о в р е м е н н о А Д Ф распадается д о адсноз и и а , далее до и н о з и н а , г и п о к с а н т и н а и ксаитина. В п р и с у т с т в и и и з б ы т о ч н о г о количе­ ства ионов к а л ь ц и я и в н у т р и к л е т о ч н ы х протео л и т и ч е с к и х ф е р м е н т о в и п р о и с х о д и т превра­ щение ксаитиндегидрогеназы в ксантиноксида­ зу ( с х е м а 7.1.1), Механизм реперфузионного повреждения клеток. Во в р е м я р е п е р ф у з и и , когда в т к а н и поступает богатая к и с л о р о д о м кровь, к с а н т и н оксидаза к а т а л и з и р у е т р е а к ц и ю в з а и м о д е й с т в и я г и п о к с а н т и н а и м о л е к у л ы кислорода, в резуль-

75

ОСТРАЯ ИШЕМИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ ТКАНЕЙ

Рис. 7.1.1. Схема б и о х и м и ч е с к и х путей о б р а з о в а н и я с в о б о д ­ ных кислородных р а д и к а л о в при р е п е р ф у з и и и ш е м и з и р о ванных тканей.

тате которой о б р а з у ю т с я м о ч е в а я кислота и супероксидный а н и о н [ 1 1 , 14, 17]: Гипоксантин + Ксантин +

HO 2

НO 2

2

+ 2O = к с а н т и н +

2O-

+ 2O = мочевая кислота +

2O

+ 2Н -

2

+ Н

2

Супероксидный а н и о н , р а с п р о с т р а н я я с ь в тканях, переходит в более т о к с и ч н ы е ф о р м ы — гидроксильные р а д и к а л ы , о к и с л и т е л ь н о е д е й ­ ствие которых з н а ч и т е л ь н о у с и л и в а е т с я в присутствии водорода пероксида. Гипотетически д о п у с к а е т с я с о е д и н е н и е двух молекул супероксидного а н и о н а и двух молекул водорода пероксида, р е а к т и в н о с т ь которого на­ прямую з а в и с и т от к о л и ч е с т в а супероксида. В результате этого в п р и с у т с т в и и м е т а л л и ­ ческого катализатора образуется более т о к с и ч ­ ный для клеток г и д р о к с и л ь н ы й с в о б о д н ы й радикал ( О Н ) . О б р а з у ю щ и е с я п р и р е п е р ф у з и и тканей свободные к и с л о р о д н ы е р а д и к а л ы с п о ­ собны воздействовать на все б и о л о г и ч е с к и е субстанции: белки, п о л и с а х а р и д ы , н у к л е и н о в ы е кислоты, коллаген. О с о б е н н о ч у в с т в и т е л ь н ы к ним сложные ж и р н ы е к и с л о т ы , и з которых состоят м е м б р а н ы клеток. Т а к , а к т и в а ц и я свободными р а д и к а л а м и л и п и д п е р о к с и д а з ы способствует запуску ц е п и р е а к ц и й п е р е к и с н о г о окисления л и п и д о в и п о в р е ж д е н и ю в н у т р и к л е ­ точных структур. В м и к р о ц и р к у л я т о р н о м русле д е й с т в и е су­ пероксида способствует д е г р а д а ц и и г и а л у р о н о вой кислоты э н д о т с л и а л ь н о г о коллагенового слоя и б а з а л ь п о й м е м б р а н ы , ч т о педет к микротромбозам и у в е л и ч е н и ю п р о н и ц а е м о с т и сосудистой с т е н к и и я в л я е т с я п р и ч и н о й р а з ­ -

в и т и я интерстициального отека [20]. В свою очередь, переход жидкости в интерстициальнос пространство ведет к с г у щ е н и ю крови, замедлению кровотока и образованию тромбов [12, 18, 20]. В н о р м а л ь н ы х у с л о в и я х при аэробном о к и с л е н и и 9 8 % п о с т у п а ю щ е г о кислорода нахо­ д и т с я в м е ж к л е т о ч н о й ж и д к о с т и , а 2% превра­ щ а е т с я в с у п е р о к с и д н ы й а н и о н и ингибируется т а к и м и к л е т о ч н ы м и ф е р м е н т а м и , как суперокс и д д и с м у т а з а ( С О Д ) , глутатионредуктаза и каталаза. К р о м е того, н о р м а л ь н о е ф у н к ц и о н и ­ р о в а н и е н е й т р о ф и л ь н ы х л е й к о ц и т о в постоянно сопровождается о б р а з о в а н и е м супероксидного а н и о н а [15]. П р и р е п е р ф у з и и п е й т р о ф и л ь н ы е л е й к о ц и т ы под д е й с т в и е м б о л ь ш о г о количества с в о б о д н ы х р а д и к а л о в переходят в активирован­ ное с о с т о я н и е и н а ч и н а ю т играть активную роль в п о д д е р ж а н и и в о с п а л е н и я в трансплан­ тате. О н и у с т р е м л я ю т с я к очагу поражения и в к л ю ч а ю т с я в процесс «восстановления гомеостаза». В очаге р е п е р ф у з и о н н о г о повреждения и е й т р о ф и л ы п р и л и п а ю т к стенкам сосудов, п р о н и к а я под э н д о т е л и й , в ы х о д я т в иитерстиц и а л ь н о е пространство и с а м и выделяют су­ пероксид, т е м с а м ы м повреждая эндотелий и усугубляя н а р у ш е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и и возни­ к а ю щ и м и н а э т о й основе м н о ж е с т в е н н ы м и м и к р о т р о м б о з а м и [15]. Э к з о г е н н а я с у п е р о к с и д д и с м у т а з а разрушает с у п е р о к с и д н ы й а н и о н , к о т о р ы й находится в м е ж к л е т о ч н о м пространстве, катализируя реак­ ц и ю его с о е д и н е н и я с д в у м я протонами: о

2

+ о

2

+ 211

сод о

2

+ И 0 . 2

2

76

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Водорода п е р о к с и д с п о м о щ ь ю ф е р м е н т а каталазы разлагается до воды, а м о л е к у л я р н ы й кислород б ы с т р о у т и л и з и р у е т с я т к а н я м и ( с м . схему 7.1.1). Таким образом, основную роль в индукции реперфузионных повреждений тканей играют свободные к и с л о р о д н ы е р а д и к а л ы , о б р а з о в а н и е которых я в л я е т с я р е з у л ь т а т о м м е т а б о л и ч е с к и х процессов, п р о и с х о д я щ и х в клетке при г и п о к ­ сии и в н е з а п н о м п о с т у п л е н и и кислорода. 7.2.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЛОСКУТОВ К ГИПОКСИИ

7.2.1. ПРЕДЕЛЫ ПЕРЕНОСИМОСТИ ГИПОКСИИ

Как известно, ч у в с т в и т е л ь н о с т ь р а з л и ч н ы х тканей к г и п о к с и и с у щ е с т в е н н о з а в и с и т от уровня м е т а б о л и з м а в них. Вот п о ч е м у н а и б о л е е уязвимыми, с этой точки зрения, являются лоскуты, в к л ю ч а ю щ и е м ы ш е ч н у ю т к а н ь . Б о л е е устойчивы к кислородному голоданию костная и сухожильная ткани. Практика пластической и реплантационной м и к р о х и р у р г и и богата п р и м е р а м и , и л л ю с т р и ­ р у ю щ и м и пределы п е р е н о с и м о с т и р а з л и ч н ы м и т к а н я м и и ш е м и ч е с к и х п о в р е ж д е н и й (табл. 7.2.1). Однако на п р а к т и к е н е о б х о д и м о весьма осторожно и с п о л ь з о в а т ь п р и в е д е н н ы е в т а б л и ц е д а н н ы е в с в я з и с в л и я н и е м на и с х о д ы сохраняющих и пластических операций боль­ шого числа р а з л и ч н ы х ф а к т о р о в . П о э т о м у клинический опыт позволяет определить л и ш ь п р и м е р н ы е пределы п е р е н о с и м о с т и р а з л и ч н ы ­ м и т к а н я м и о с т р о й г и п о к с и и (табл. 7.2.2). Возможные границы холодовой гипоксии пока о к о н ч а т е л ь н о не о п р е д е л е н ы , хотя и з в е с т ­ но, что они з н а ч и т е л ь н о п р е в ы ш а ю т сроки д о п у с т и м о й т е п л о в о й г и п о к с и и . Следует о т м е ­ тить, что в о з м о ж н о с т и в ы ж и в а н и я т к а н е й после гипоксии настолько р а з л и ч а ю т с я , что в о д н о м и т о м же с л о ж н о м лоскуте более ч у в с т в и т е л ь н ы е к кислородному голоданию ткани (например, м ы ш ц ы ) могут п о г и б н у т ь , а более в ы н о с л и в ы е (кожа и клетчатка) — с о х р а н и т ь ж и з н е с п о с о б ­ ность. Во м н о г о м это о п р е д е л я е т с я с т р о е н и е м сосудистой с и с т е м ы лоскута ( с е г м е н т а конеч­ ности) (рис. 7.2.1). Так, в к о ж н о - м ы ш е ч н о м лоскуте, п и т а н и е кожи которого о с у щ е с т в л я е т с я через м е л к и е ветви м ы ш е ч н ы х а р т е р и й , гибель м ы ш ц ы может п р и в о д и т ь и к гибели к о ж н о - ж и р о в о г о покрова (рис. 7.2.1, а и а ' ) . Е с л и же к о ж н о фасциальное с п л е т е н и е лоскута и м е е т с а м о с т о ­ я т е л ь н ы е и с т о ч н и к и п и т а н и я з а счет м е ж м ы ш е ч н о - п е р е г о р о д о ч н ы х сосудов, то п о к р о в н ы е ткани могут с о х р а н и т ь с я , н е с м о т р я на гибель м ы ш ц (рис. 7.2.1, б и б ' ) . Вот п о ч е м у п р и п о з д н е й р е в а с к у л я р и з а ц и и ( р е п л а н т а ц и и к р у п н ы х с е г м е н т о в конечностей)

Т а б л и ц а

7.2.1.

Примеры выживания различных участков тканей при длительной ишемии (по даным литературы) Комплекс тка­ ней, перенесший аноксию

Длительность ишемии, ч Приживление Хололомя

Кожно-фасциальный лос­ кут п р е д п л е ч ь я

Об шах

55

Некроз 2 5 %

[21]

Полное

[1]

53

Полное

[6]

108

Полное

[16]

Кожно-жировой лоскут кисти

12

Пальцы кис­ ти Конечность собаки при п е р ф у з и и охлажденной кровью

Источник

Р и с . 7 . 2 . 1 . С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е вариантов гибели т к а н е й к о ж н о - м ы ш е ч н ы х л о с к у т о в ( с е г м е н т о в конечностей) (а, б) при и ш е м и и (а', б') в з а в и с и м о с т и от их микрососуди­ стой а н а т о м и и ( о б ъ я с н е н и е в т е к с т е ) .

х о р о ш е е к р о в о о б р а щ е н и е в коже далеко не всегда свидетельствует о т а к о м же уровне п и т а н и я и м ы ш е ч н ы х т к а н е й . Б о л ь ш е того: их некроз м о ж е т потребовать в ы п о л н е н и я некрэкт о м и и и даже у г р о ж а т ь ж и з н и б о л ь н о г о в связи с развитием тяжелых осложнений. Т а б л и ц а

7.2.2.

Примерные сроки предельной тепловой ишемии для различных видов лоскутов Сроки предельно допустимой ишемии, ч

Вид лоскута Кожно-фасциальные Кожно-мышечные, шечные Костные

8-10 мы­

5-6 12 и б о л е е

77

ОСТРАЯ ИШЕМИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ ТКАНЕЙ 7.2.2. ПОВТОРНАЯ ИШЕМИЯ ТКАНЕЙ И ИХ РЕПЕРФУЗИЯ

В клинической п р а к т и к е в е с ь м а часто встречаются с и т у а ц и и , когда п е р е с а ж е н н ы е ткани и с п ы т ы в а ю т г и п о к с и ю неоднократно. Как правило, п е р в ы й и ш е м и ч е с к и й э п и з о д с в я з а н с обескровливанием к о н е ч н о с т и п р и в ы д е л е н и и комплекса т к а н е й , когда в р е м я н а л о ж е н и я жгута колеблется от 1 до 2 ч. Затем кровоток в п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н ­ стве случаев в о с с т а н а в л и в а ю т и п р и свободной пересадке вновь п р е р ы в а ю т п р и о т с е ч е н и и сосудистой н о ж к и л о с к у т а на п е р и о д а н а с т о мозирования его сосудов с с о с у д а м и в о с п р и ­ нимающего ложа. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь этого ишемического э п и з о д а в б о л ь ш и н с т в е случаев колеблется от 2 до 4 ч. Н а к о н е ц , в р а н н е м послеоперационном п е р и о д е п р и с д а в л е н и и , спазме или т р о м б о з е п и т а ю щ и х сосудов и ш е ­ мия пересаженных т к а н е й м о ж е т е щ е раз повториться. Экспериментальные исследования с м о д е л и ­ рованием повторной г и п о к с и и тканей показали, что в к о ж н о - м ы ш е ч н о м лоскуте с в и н ь и 2-часовая гипоксия тканей с п о с л е д у ю щ и м 1 2 - ч а с о в ы м восстановлением кровотока не усиливает чувст­ вительность комплекса тканей к повторному ишемическому эпизоду [23]. Если же продолжи­ тельность периода восстановления кровообраще­ ния между д в у м я и ш е м и ч е с к и м и э п и з о д а м и недостаточна для устранения метаболических последствий первого, то чувствительность тканей к повторной и ш е м и и резко п о в ы ш а е т с я [9]. По э т и м п р и ч и н а м п р и п л а н и р о в а н и и и выполнении п л а с т и ч е с к о й о п е р а ц и и ее т а к т и ­ ческое построение д о л ж н о б ы т ь н а п р а в л е н о на максимальное с н и ж е н и е п р о д о л ж и т е л ь н о с т и и частоты и ш е м и и лоскутов, с о д н о й с т о р о н ы ,

и на у в е л и ч е н и е п е р и о д о в р е п е р ф у з и и к о м п ­ лекса т к а н е й м е ж д у и ш е м и ч е с к и м и эпизода­ м и — с другой. О г р о м н у ю р о л ь приобретает и с в о е в р е м е н н а я д и а г н о с т и к а о с т р ы х циркуляторн ы х н а р у ш е н и й в п е р е с а ж е н н ы х тканях в р а н н е м п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде. 7.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИШЕМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

И ш с м и ч е с к и е п о в р е ж д е н и я тканей могут и м е т ь как о б щ и е , так и м е с т н ы е проявления, н а л и ч и е и в ы р а ж е н н о с т ь к о т о р ы х определяют­ ся, с одной с т о р о н ы , п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю периода к и с л о р о д н о г о г о л о д а н и я , а с другой — составом и объемом тканей. 7.3.1. МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА РЕПЕРФУЗИИ ТКАНЕЙ

К л и н и ч е с к и е и э к с п е р и м е н т а л ь н ы е наблю­ д е н и я за к р о в о о б р а щ е н и е м в лоскутах позво­ лили выделить три степени ишемических п о р а ж е н и й т к а н е й лоскута ( п р и условии пол­ н о ц е н н о г о с о с т о я н и я его сосудистой сети): компенсированную, субкомпенсированную и д е к о м п е н с и р о в а н н у ю (табл. 7.3.1). Компенсированная ишемия тканей разви­ вается при их о т н о с и т е л ь н о непродолжительной г и п о к с и и (до 2—3 ч ) , не п р и в о д и т к р а з в и т и ю т я ж е л ы х и з м е н е н и й м и к р о ц и р к у л я ц и и , а по­ следствия м е т а б о л и ч е с к и х сдвигов быстро лик­ в и д и р у ю т с я . К л а с с и ч е с к и м с и м п т о м о м такого п о в р е ж д е н и я я в л я е т с я г и п е р е м и я кожи, которая б ы с т р о в о з н и к а е т на всей поверхности лоскута и через несколько м и н у т (от 10 до 4 0 ) исчезает. Т а б л и ц а

7.3.1.

Характеристика клинических ашптомов, возникающих при реперфузии тканевых комплексов, в зависимости от степени их ишемического поражения Симптомы, возникающие при реперфузии

Гиперемия кожи

Отек тканей

Напряжение кислорода и объемный кровоток в т к а н я х Некрозы тканей

Степень ишемического поражения тканей Компенсация

От 10 до 30—40 мин

Субкомпенсация

Декомпенсация

К р а т к о в р е м е н н а я (до 1—2 О т с у т с т в у е т л и б о кратко­ м и н ) . Сразу с м е н я е т с я д л и ­ в р е м е н н о возникает в месте т е л ь н ы м с о с у д и с т ы м с п а з ­ вхождения сосудистой ножки мом, который постепенно пе­ реходит и г и п е р е м и ю

Не выражен. Быстро возни­ В ы р а ж е н . Развивается б ы с ­ Отсугстцуст либо незначи­ к а е т и б ы с т р о у м е н ь ш а е т с я , тро. У с т р а н я е т с я м е д л е н н о в телен как и г и п е р е м и я кожи т е ч е н и е н е с к о л ь к и х часов и даже суток Относительно высокие

Резко снижены, медленно возрастают

Отсутствуют

Преходящие некробиотиТ о т а л ь н ы й либо субтоталь­ ч е с к и е и з м е н е н и я т к а н е й н а н ы й некроз лоскута краях лоскута, н е з н а ч и т е л ь ­ н ы е красные н е к р о з ы

Н е определяются

73

Н е в ы р а ж е н н ы й отек т к а н е й , в о з н и к а ю щ и й сра­ зу после в к л ю ч е н и я кровотока, б ы с т р о у м е н ь ­ шается наряду с и с ч е з н о в е н и е м г и п е р е м и и кожи. Субкомпенсированная ишемия тканей. Б о ­ лее длительное к и с л о р о д н о е голодание т к а н е й лоскуга (более 3 ч) п р и в о д и т п р и в к л ю ч е н и и кровотока к р а з в и т и ю более т я ж е л ы х м е т а б о ­ лических н а р у ш е н и й , в ы з ы в а ю щ и х после крат­ ковременного р а с ш и р е н и я а р т е р и й с т о й к и й сосудистый с п а з м с в р е м е н н о й ч а с т и ч н о й блокадой м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла п р е и м у ­ щественно на п е р и ф е р и и к о м п л е к с а т к а н е й . Д л я ее устранения н е о б х о д и м о несколько часов достаточной по в е л и ч и н е п е р ф у з и и сосудистого русла при б л а г о п р и я т н о м с о ч е т а н и и других факторов. Клинически это п р о я в л я е т с я в о з н и к а ю щ е й при р е п е р ф у з и и г и п е р е м и е й кожи, которая через несколько секунд с м е н я е т с я р а с п р о с т р а ­ н е н н ы м с о с у д и с т ы м с п а з м о м , когда к л и н и ч е ­ ские п р и з н а к и к р о в о о б р а щ е н и я т к а н е й резко ослаблены, а иногда п р а к т и ч е с к и не о п р е д е л я ­ ются. Отек тканей лоскута р а з в и в а е т с я б ы с т р о , может быть в ы р а ж е н н ы м и м е д л е н н о л и к в и ­ дируется с у л у ч ш е н и е м м и к р о ц и р к у л я ц и и в тканях. Эти и з м е н е н и я с о п р о в о ж д а ю т с я з н а ч и ­ т е л ь н ы м п а д е н и е м и с х о д н ы х показателей на­ п р я ж е н и я кислорода и о б ъ е м н о г о кровотока в тканях. П р и т я ж е л о й г и п о к с и и м о г у т н а б л ю ­ даться п р е х о д я щ и е н е к р о б и о т и ч е с к и е и з м е н е ­ ния тканей на краях лоскута и даже н е з н а ч и ­ тельные краевые н е к р о з ы . Декомпенсированная ишемия тканей лоску­ та. Проявляется их стойкой м и к р о ц и р к у л я т о р н о й блокадой, которая приводит к субтотальному или тотальному некрозу комплекса тканей. П р и реперфузии кровоток в лоскуте не восстанавливается. И с к л ю ч е н и е может составлять л и ш ь его небольшая часть вблизи места вхождения пита­ ю щ и х сосудов, где иногда возникает кратковре­ менная гиперемия кожи, определяются с и м п т о м исчезающего пятна и пульсация артерий. Н е с м о т р я на п р о х о д и м о с т ь а р т е р и а л ь н о й сети, что м о ж е т четко о п р е д е л я т ь с я по п у л ь ­ сации артерий (в т о м ч и с л е при оценке с помощью операционного микроскопа), веноз­ ный возврат и з - з а п о л н о й б л о к а д ы м и к р о ц и р ­ куляторного русла от к о м п л е к с а т к а н е й отсут­ ствует либо н е з н а ч и т е л е н . И м е н н о по этой причине д а н н ы й э ф ф е к т о п и с а н как «по reflow fenomenon» — э ф ф е к т невозврата п о с т у п а ю щ е й в лоскут крови [12, 18,20]. В целом, о ц е н и в а я х а р а к т е р и с т и к и р а з л и ч ­ ных степеней и ш е м и и т к а н е й лоскутов, следует подчеркнуть ряд с у щ е с т в е н н ы х п о л о ж е н и й . Прежде всего п р а к т и ч е с к и при л ю б о й степени ишемического поражения тканей выраженность описанных в ы ш е с и м п т о м о в и м е е т неравно­ м е р н ы й характер в р а з л и ч н ы х участках лоскута. Так, и г и п е р е м и я кожи, и отек т к а н е й в первую

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

очередь р а з в и в а ю т с я в з о н е в х о ж д е н и я сосуди­ стой н о ж к и и з а т е м р а с п р о с т р а н я ю т с я к п е р и ф е р и и лоскута в с о о т в е т с т в и и с градиентом перфузионного давления в тканях. В о - в т о р ы х , п о э т о й ж е п р и ч и н е степень и ш е м и ч е с к о г о п о р а ж е н и я р а з л и ч н ы х участков к о м п л е к с а т к а н е й м о ж е т с у щ е с т в е н н о разли­ чаться: она всегда более з н а ч и т е л ь н а на пери­ ф е р и и лоскута, где в о с с т а н о в и т е л ь н ы е процессы в т к а н я х п р о х о д я т з н а ч и т е л ь н о более медленно в с в я з и с более н и з к и м у р о в н е м кровообраще­ н и я . Вот п о ч е м у в ы д е л е н и е трех степеней и ш е м и ч е с к и х п о р а ж е н и й т к а н е й носит услов­ н ы й характер. Н а к о н е ц , о п и с а н н ы е в ы ш е с и м п т о м ы ише­ м и ч е с к и х р е п е р ф у з и о н н ы х п о р а ж е н и й тканей м о г у т б ы т ь четко п р о с л е ж е н ы далеко не во всех случаях. Н а и б о л е е н а г л я д н о они проявля­ ю т с я в к о ж н о - м ы ш е ч н ы х , а т а к ж е кожно-жир о в ы х к о м п л е к с а х т к а н е й , п и т а ю щ и х с я осевы­ м и а р т е р и я м и ( п а х о в ы й лоскут, реберный лоскут и др.). 7.3.2. ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА РЕПЕРФУЗИИ ИШЕМИЗИРОВАННЫХ ТКАНЕЙ

О б щ и е п р о я в л е н и я р е п е р ф у з и о н н ы х пора­ ж е н и й т к а н е й в с т р е ч а ю т с я в пластической х и р у р г и и редко в с в я з и с и с п о л ь з о в а н и е м о т н о с и т е л ь н о н е б о л ь ш и х п о о б ъ е м у комплексов т к а н е й , п р о д у к т ы м е т а б о л и з м а в которых н е с п о с о б н ы з н а ч и т е л ь н о п о в л и я т ь н а жизнеде­ я т е л ь н о с т ь всего о р г а н и з м а . О д н а к о л и ч н ы й о п ы т автора свидетельствует о т о м , что у о с л а б л е н н ы х п а ц и е н т о в , п е р е н е с ш и х тяжелую о п е р а ц и ю со з н а ч и т е л ь н о й кровопотерей, порог ч у в с т в и т е л ь н о с т и к т о к с е м и и с у щ е с т в е н н о сни­ жается. Н а э т о м ф о н е д а ж е н е б о л ь ш и е участки о м е р т в е в ш и х т к а н е й м о г у т стать и с т о ч н и к о м тяжелой и опасной для жизни интоксикации. Т е м более важно и м е т ь представление об о б щ и х р е а к ц и я х человеческого о р г а н и з м а на л о к а л ь н ы е и ш е м и ч е с к и е п о р а ж е н и я тканей, и н ф о р м а ц и я о к о т о р ы х н а к а п л и в а е т с я каждым х и р у р г о м л и ш ь в ходе редких к л и н и ч е с к и х н а б л ю д е н и й . Всего м о г у т б ы т ь в ы д е л е н ы три ф о р м ы общего синдрома реперфузии ишемиз и р о в а н н ы х т к а н е й : м о л н и е н о с н а я , острая и хроническая. Молниеносная ф о р м а синдрома реперфузии тканей. У г р о ж а ю щ а я ж и з н и больного общая р е а к ц и я , о п и с а н н а я как « с и н д р о м р е п л а н т и р о ­ ванной конечности», « р е п л а н т а ц и о н н ы й т о к с и ­ коз», встречается л и ш ь в р е п л а н т а ц и о н н о й х и р у р г и и п р и п о з д н е й р е п л а н т а ц и и (реваску­ л я р и з а ц и и ) к р у п н ы х с е г м е н т о в конечностей, а также при с и н д р о м е их д л и т е л ь н о г о сдавления. Гибель з н а ч и т е л ь н о г о количества м ы ш е ч н о й и других тканей п р и в о д и т с восстановлением к р о в о о б р а щ е н и я к м о щ н о м у т о к с и ч е с к о м у воз­ д е й с т в и ю н а о р г а н и з м , р а з в и т и ю токсического

ОСТРАЯ ИШЕМИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ ТКАНЕЙ

шока и с м е р т и б о л ь н о г о в т е ч е н и е нескольких часов. Вот п о ч е м у п р и я в н о к р и т и ч е с к и х сроках ишемии к р у п н ы х (и в п е р в у ю очередь — мышечных) м а с с и в о в р е к о м е н д у е т с я проведе­ ние ампутации к о н е ч н о с т и без в о с с т а н о в л е н и я кровотока. Острая ф о р м а синдрома реперфузии тканей отличается т е м , ч т о п о с л е д с т в и я м е т а б о л и ч е ­ ской катастрофы р а з в и в а ю т с я в п о р а ж е н н ы х тканях в м е н ь ш и х м а с ш т а б а х , а н а р у ш е н и я общей г е м о д и н а м и к и к р а т к о в р е м е н н ы , не столь глубоки и их удается к у п и р о в а т ь путем и н т е н ­ сивной т е р а п и и . О д н а к о о б р а з о в а н и е и в ы м ы ­ вание в общее сосудистое русло б о л ь ш о г о количества м и о г л о б и н а п р и в о д и т к блокаде почек, что, в с в о ю очередь, м о ж е т п р и в е с т и на фоне т о к с е м и и к г и б е л и б о л ь н о г о от а н у р и и . При этой ф о р м е р е п е р ф у з и и в течение нескольких часов на к о н е ч н о с т и п о я в л я ю т с я очаги некроза, и с т и н н ы е м а с ш т а б ы которых могут быть з а м а с к и р о в а н ы х о р о ш о кровоснабжаемым к о ж н ы м п о к р о в о м . В н а и б о л е е легких случаях и с п о л ь з о в а н и е г е м о д и а л и з а в сочета­ нии с м е с т н ы м и н е к р э к т о м и я м и м о ж е т сохра­ нить и ж и з н ь п а ц и е н т а , и конечность. В то же время в ы с о к и й р и с к ( д л я ж и з н и б о л ь н о г о ) такой тактики, как п р а в и л о , не оправдан и з - з а тяжелых п о с л е д у ю щ и х н а р у ш е н и й ф у н к ц и и сохраненного с е г м е н т а . В б о л ь ш и н с т в е с и т у а ц и й с п а с т и больного можно только п у т е м с р о ч н о й а м п у т а ц и и п о ­ страдавших участков т к а н е й и и н т е н с и в н о г о лечения с п р и м е н е н и е м и с к у с с т в е н н о й почки. Хроническая ф о р м а синдрома реперфузии тканей возникает п р и г и б е л и о т н о с и т е л ь н о небольшого м а с с и в а т к а н е й ( п р е и м у щ е с т в е н н о мышечной) п р и р е п л а н т а ц и и ( р е в а с к у л я р и з а ­ ции) на уровне г о л е н и и л и локтевого сустава. Важной о с о б е н н о с т ь ю х р о н и ч е с к о й ф о р м ы с и н ­ дрома р е п е р ф у з и и т к а н е й я в л я е т с я то, ч т о общая реакция на в к л ю ч е н и е т к а н е й в кровоток в большинстве случаев отсутствует л и б о не выражена. К р о в о с н а б ж е н и е кожи д и с т а л ь п е с уровня п о в р е ж д е н и я с о х р а н я е т с я на н о р м а л ь пом или несколько с н и ж е н н о м уровне, н е с м о т ­ ря на образование в н е к о т о р ы х случаях не­ больших участков некроза. В то же в р е м я з н а ч и т е л ь н а я часть м ы ш ц погибает, ч т о п р о я в л я е т с я о т е к о м конечности, наличием и ш е м и ч е с к и х болей и я в л е н и я м и общей и н т о к с и к а ц и и ( г и п е р т е р м и я , т а х и к а р ­ дия, н а р а с т а ю щ а я а н е м и я , р а з в и т и е и м м у н о ­ дефицита и др.), п р о т е к а ю щ е й без з н а ч и т е л ь ­ ного н а р у ш е н и я в ы д е л и т е л ь н о й ф у н к ц и и почек. В таких с и т у а ц и я х с т р е м л е н и е с о х р а н и т ь к о ­ нечность (часто б е с п е р с п е к т и в н у ю , с т о ч к и зрения в о с с т а н о в л е н и я ф у н к ц и и ) м о ж е т в с в я з и с резким о с л а б л е н и е м о р г а н и з м а больного привести, н е с м о т р я на и н т е н с и в н о е лечение, к катастрофическим п о с л е д с т в и я м . В б о л ь ш и н с т в е случаев в ы х о д о м из п о л о ­ жения я в л я ю т с я а м п у т а ц и я п о р а ж е н н о г о сег­

79

м е н т а л и б о и с с е ч е н и е н е ж и з н е с п о с о б н ы х тка­ ней, п р о в е д е н н ы е в р а н н и е сроки. Б о л ь н о й К., 30 лет, переведен в клинику из городской б о л ь н и ц ы через 2 нед (!) после сквозного огнестрельного пулевого р а н е н и я л е в о й голени в верхней трети с д ы р ч а т ы м п е р е л о м о м п р о к с и м а л ь н о г о метаэпифиза больш е б е р ц о в о й кости. П о м а т е р и а л а м прилагаемой докумен­ тации, при первичном поступлении в больницу к р о в о о б р а щ е н и е в к о н е ч н о с т и н а р у ш е н о не было. Д е ­ ж у р н ы м и хирургами в ходе обработки раны были п р о в е д е н ы ее р а с с е ч е н и е и д р е н и р о в а н и е на задней поверхности сегмента. В п о с л е д у ю щ е м (через 7—10 сут) п о я в и л и с ь п р и з н а к и н а р у ш е н и я п е р и ф е р и ч е с к о г о крово­ обращения. П р и поступлении в клинику: т е м п е р а т у р а конечности н е с к о л ь к о снижена, но п р и з н а к и удовлетворительного к р о в о о б р а щ е н и я в коже четко о п р е д е л я ю т с я во всех отделах голени и с т о п ы за исключением участков л о к а л ь н о г о н е к р о з а по задней поверхности пятки и в области IV—V пальцев. П у л ь с а ц и я м а г и с т р а л ь н ы х сосудов отсутствует. Ч у в с т в и т е л ь н о с т ь кожи ниже с е р е д и н ы голени утрачена. А к т и в н ы е д в и ж е н и я с т о п ы н е в о з м о ж н ы . Общее с о с т о я н и е б о л ь н о г о у д о в л е т в о р и т е л ь н о е . Температура тела 3 8 , 2 С , пульс 1 0 4 у д / м и н , АД 1 2 0 / 8 0 мм рт. ст. Болевой с и н д р о м не в ы р а ж е н . А н г и о г р а ф и ю не выполняли. Б ы л о начато и н т е н с и в н о е л е ч е н и е (общая дстокснк а ц и о н н а я т е р а п и я , в а з о п л е г и ч е с к и е средства, ОБТ, г е м о т р а н с ф у з и и ) , в результате которого с о с т о я н и е больного з а м е т н о ухудшилось. Р а з м а х и утренней и вечерней температуры возросли, боли усилились, увеличилась а н е м и я . Е щ е через н е д е л ю (всего 3 нед после травмы) п о к а з а т е л ь н а п р я ж е н и я кислорода в коже средней трети голени составлял 7 0 — 7 5 % о т н о р м а л ь н о г о . Все это п о з в о л и л о р а с ц е н и т ь ухудшение состояния п а ц и е н т а как результат усиления т о к с е м и и в ответ на в о з р а с т а н и е к о л л а т е р а л ь н о г о к р о в о о б р а щ е н и я . Это заклю­ ч е н и е стало о с н о в а н и е м для о п е р а ц и и . В ходе ее при ревизии к о с т н о - ф а с ц и а л ь н ы х ф у т л я р о в был обнаружен т о т а л ь н ы й н е к р о з всех м ы ш ц голени, в связи с чем была п ы п о л н е н а а м п у т а ц и я конечности. И с с л е д о в а н и е препа­ рата в ы я в и л о т р о м б о з п о д к о л е н н о й артерии п зоне трифуркации. П о с л е в м е ш а т е л ь с т в а с о с т о я н и е пациента быстро улучшилось.

Следует о т м е т и т ь , ч т о п р и пересадке кож­ н о - м ы ш е ч н ы х лоскутов гибель значительных м ы ш е ч н ы х м а с с и в о в м о ж е т также привести к р а з в и т и ю х р о н и ч е с к о г о с и н д р о м а реперфузии и ш е м и з и р о в а н н ы х т к а н е й . В о д н о м из наших н а б л ю д е н и й б ы л о в ы п о л н е н о одномоментное у д л и н е н и е короткой культи предплечья путем пересадки двух к о м п л е к с о в тканей: малоберцо­ вой кости с к о ж и о - ф а с ц и а л ь н ы м лоскутом и т о р а к о д о р с а л ь н о г о лоскута. Р а з в и т и е венозного т р о м б о з а в 1-е сутки после о п е р а ц и и и две н е у д а в ш и е с я п о п ы т к и восстановить венозный отток п р и в е л и на п р о т я ж е н и и е щ е одних суток к т о м у , что при н а л и ч и и притока к обоим л о с к у т а м в е н о з н ы й отток б ы л нарушен. Это п р и в е л о к м е д л е н н о м у у м и р а н и ю пересаженных т к а н е й и п о я в л е н и ю признаков т я ж е л о й и н т о к с и к а ц и и , которая не снижалась, н е с м о т р я на м о щ н у ю т е р а п и ю . В течение нескольких часов у больного развилось иредсептическос с о с т о я н и е с реальной угрозой для ж и з н и . Л и ш ь у д а л е н и е всех пересаженных тканей п о з в о л и л о у л у ч ш и т ь состояние пациен­ та, хотя при р е т р о с п е к т и в н о й оценке это решение можно было признать запоздалым.

80

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

7.4. П Р О Ф И Л А К Т И К А И Л Е Ч Е Н И Е ИШЕМИЧЕСКИХ РЕПЕРФУЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ТКАНЕЙ

З н а н и е ф а к т о р о в , в л и я ю щ и х на т я ж е с т ь и течение и ш е м и ч е с к и х п о р а ж е н и й т к а н е й , п о ­ зволяет н а м е т и т ь о с н о в н ы е пути п р о ф и л а к т и к и и лечения с и н д р о м а р е п е р ф у з и и лоскута (сег­ мента к о н е ч н о с т и ) . 7.4.1 ПРОФИЛАКТИКА

Основными путями профилактики ишеми­ ческих п о р а ж е н и й т к а н е й я в л я ю т с я : 1) м а к с и м а л ь н о е у м е н ь ш е н и е о б щ е г о вре­ мени и ш е м и и т к а н е й п р и м и н и м а л ь н о м ч и с л е ишемических эпизодов и достаточном интер­ вале между н и м и ; 2) с н и ж е н и е у р о в н я м е т а б о л и ч е с к и х т р е б о ­ ваний к л е т о ч н ы х структур п у т е м о х л а ж д е н и я лишенных питания тканей до 4°С; 3) фармакологическая защита тканей транс­ плантата путем в в е д е н и я а н т и г и п о к с а н т о в ; 4) создание в ходе о п е р а ц и й б л а г о п р и я т н ы х для местной г е м о д и н а м и к и у с л о в и й путем о п т и м а л ь н о г о в к л ю ч е н и я э л е м е н т о в сосудистой системы трансплантата (сегмента конечности) в кровоток. 7.4.2. ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время в пластической и реконструктивной х и р у р г и и о п р е д е л и л и с ь о с ­ новные н а п р а в л е н и я в л е ч е н и и и ш е м и ч е с к и х повреждений т к а н е й (табл. 7.4.1). О н и предус­ матривают: 1) у в е л и ч е н и е кровотока в т к а н я х ; 2) с в я з ы в а н и е о б р а з у ю щ и х с я в т к а н я х свободных к и с л о р о д н ы х р а д и к а л о в ф а р м а к о л о ­ гическими методами; 3) о п т и м и з а ц и ю у р о в н я и р е ж и м а доставки кислорода в т к а н и . Увеличение кровотока в пострадавших тка­ нях. Д л я у в е л и ч е н и я кровотока в т к а н я х могут быть и с п о л ь з о в а н ы с л е д у ю щ и е м е т о д ы . Оптимизация показателей общей г е м о д и н а м и к и играет важлгую роль и пре­ дусматривает к м о м е н т у включения тканей в кровоток и в послеоперационном периоде нор­ мальные показатели артериального давления. Улучшение реологических свойств к р о в и достигается систематиче­ с к и м введением н и з к о м о л е к у л я р н ы х декстранов в течение всего острого периода л е ч е н и я , дезагрегантов, а также п р я м ы х а н т и к о а г у л я н т о в . Важное з н а ч е н и е и м е е т п р е д о т в р а щ е н и е г е м о концентрации, в с в я з и с ч е м у м е р е н н а я а н е м и я и с в я з а н н а я с ней г е м о д и л ю ц и я ( п р и г е м а т о к р и т н о м ч и с л е от 0,30 до 0,40) м о г у т р а с с м а т ­ риваться как б л а г о п р и я т н ы й ф а к т о р особенно

Т а б л и ц а

7.4.1.

Основные методы лечения ишемических реперфузионных повреждений тканей Направление лечения

Увеличение кровотока

Содержание методов лечеши

1. О п т и м и з а ц и я показате­ лей о б щ е й гемодинажики 2. У л у ч ш е н и е реологиче­ ских с в о й с т в крови 3. П р е д у п р е ж д е н и е (устра­ н е н и е ) о б щ е г о и местного со­ судистого спазма: — введение симпатолитиков и п р я м ы х вазодилататоров; — о б щ е е согревание тела б о л ь н о г о до 37,5...38 С 4. П р о ф и л а к т и ч е с к а я и ле­ чебная ф а с ц и о т о м и я 5 . Оксигеиобаротерапия 6. И з о л и р о в а н н а я регио­ н а р н а я п е р ф у з и я тканей пе­ ред их в к л ю ч е н и е м в крово­ ток

Фармакологическая защи­ 1. В в е д е н и е препаратов, та т к а н е й и н а к т и в и р у ю щ и х свободные к и с л о р о д н ы е радикалы 2. П р и м е н е н и е нестероид­ н ы х противовоспалительных средств 3. Г о р м о н а л ь н а я терапия Оптимизация уровня д о ­ 1. У в е л и ч е н и е кровенапол­ ставки кислорода в ткани нения т к а н е й 2. Проведение оксигенобаротерапии только после устра­ нения о с т р ы х микроциркулят о р н ы х н а р у ш е н и й в тканях

в случае наложения микрососудистых анастомозов (см. также раздел 1 0 5 , стр. 96). Ее отрицательные последствия могут быть компенсированы прове­ дением оксигенобаротерапии ( О Б Т ) . Предупреждение и устранение о б щ е г о и м е с т н о г о в а з о с п а з м а на­ правлено п р о т и в п о в ы ш е н и я периферического с о п р о т и в л е н и я с о с у д и с т о й сети и основано прежде всего на введении с п а з м о л и т и к о в и п р я м ы х в а з о д и л а т а т о р о в н а р я д у с поддержани­ е м н о р м а л ь н ы х показателей о б щ е й микроцир­ к у л я ц и и т к а н е й . П о с л е д н е е достигается сохра­ н е н и е м т е м п е р а т у р ы тела б о л ь н о г о на уровне 3 7 , 5 . . . 3 8 ° С к м о м е н т у в к л ю ч е н и я пересаженных т к а н е й в кровоток. Д о л ж н ы б ы т ь максимально у м е н ь ш е н ы и т е п л о и о т е р и трансплантата в о к р у ж а ю щ у ю среду [3]. Профилактическая и лечебная ф а с ц и о т о м и я играет в а ж н у ю роль при в к л ю ч е н и и в кровоток к р у п н ы х сегментов конечностей после п р о д о л ж и т е л ь н о й ишемии. Ее основное п р а в и л о — в с к р ы т и е каждого круп-

ОСТРАЯ ИШЕМИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ ТКАНЕЙ

ного к о с т н о - ф а с ц и а л ь н о г о ф у т л я р а — р е а л и з у ­ ется из н е б о л ь ш и х доступов с п о м о щ ь ю специального и н с т р у м е н т а ( ф а с ц и о т о м а ) л и б о длинных н о ж н и ц . О к с и г е н о б а р о т е р а п и я . Исследования последних лет показали, ч т о О Б Т сопровождается значительным (на 3 5 — 4 0 % ) п о в ы ш е н и е м объ­ емного кровотока в р е п л а н т и р о в а н н ы х (переса­ женных) тканях, ч т о оказывает благоприятное действие на течение восстановительных процессов [2]. Однако начинать курс л е ч е н и я необходимо с учетом возможности у с и л е н и я процесса обра­ зования свободных радикалов при гипероксигеиации тканей. Изолированная (регионарная) перфузия тканей перед их включе­ нием в к р о в о т о к остается т е х н и ч е с к и сложной задачей, р е ш е н и е которой целесооб­ разно при з н а ч и т е л ь н ы х сроках и ш е м и и круп­ ных сегментов к о н е ч н о с т и л и б о д л я б ы с т р о г о глубокого о х л а ж д е н и я и к о н с е р в а ц и и т к а н е й . Фармакологическая з а щ и т а тканей при их ишемических поражениях. Предусматривает вве­ дение трех групп препаратов: 1) веществ, инактивирующих свободные радикалы; 2) нсстсроидных противовоспалительных веществ и 3) гормонов. Вещества, инактивирующие сво­ бодные р а д и к а л ы , находятся в стадии экспериментальной и к л и н и ч е с к о й о ц е н к и и пока не п о л у ч и л и ш и р о к о г о к л и н и ч е с к о г о применения. С р е д и и з в е с т н ы х и н г и б и т о р о в свободных р а д и к а л о в п е р с п е к т и в н ы м п р е п а р а ­ том является с у п е р о к с и д д и с м у т а з а ( С О Д ) . СОД — естественно с у щ е с т в у ю щ и й ф е р м е н т , обеспечивающий перевод с у п е р о к с и д н о г о а н и ­ она в водорода п е р о к с и д . Е г о п р и м е н е н и е в условиях о р г а н и з м а з а т р у д н е н о и з - з а н е б о л ь ­ шой п р о д о л ж и т е л ь н о с т и ж и з н и ( 6 — 7 м и н ) . Тем не м е н е е п р и э к з о г е н н о м введении С О Д способствует л у ч ш е м у в ы ж и в а н и ю к о ж н о - ф а с циальных лоскутов, а т а к ж е более р а н н е м у восстановлению ф у н к ц и и скелетной м ы ш ц ы после г и п о к с и и [5, 9]. Кроме того, введение б о л ь ш и х доз С О Д , с каталазой и без нее, п р и с о з д а н и и в э к с п е р и ­ менте м о щ н о г о э н д о т о к с и к о з а способствует подавлению п е р е к и с н о г о о к и с л е н и я л и п и д о в и достоверно п о в ы ш а е т в ы ж и в а е м о с т ь ж и в о т н ы х по сравнению с к о н т р о л ь н о й г р у п п о й , где д л я лечения п р и м е н я л с я а л л о п у р и н о л [12]. И м е ­ ются также д а н н ы е , ч т о п р и м е н е н и е С О Д наиболее э ф ф е к т и в н о п р и г и п о к с и и н е б о л ь ш о й продолжительности. П р и у в е л и ч е н и и сроков последней С О Д ц е л е с о о б р а з н о к о м б и н и р о в а т ь с ингибиторами свободных гидроксильных радикалов [5]. Таким т и п и ч н ы м ингибитором является диметилсульфоксид ( Д М С О ) — препарат, р а з р у ­ шающий свободные гидроксильные радикалы. К этой же г р у п п е о т н о с и т с я и м а н н и т о л , который и м е е т свойства л е г к о г о и н г и б и т о р а гидроксильных г р у п п [20]. В к л и н и ч е с к о й

81

п р а к т и к е также применяются препараты, разру­ ш а ю щ и е свободные кислородные радикалы. К ним относятся аминазин (хлорпромазин), аскорбиновая кислота, глутатион, пероксидаза и витамин Е. Нестероидные противовоспали­ т е л ь н ы е с р е д с т в а . Среди препаратов этой группы особое место з а н и м а е т аллопуринол ( и с п о л ь з у е м ы й также для лечения подагры) структурный аналог гипоксантина и хороший ингибитор ксантиноксидазы [8, 9, 12]. Высокая активность аллопуринола отмечена при окклюзии вен, когда введение препарата приводило к достоверному с н и ж е н и ю активности ксантинок­ сидазы но сравнению с к о н т р о л ь н ы м и группами. П о д а н н ы м э к с п е р и м е н т о в , аллопуринол высокоактивен при введении через 60 мим после о т д е л е н и я островкового лоскута на пи­ т а ю щ е й н о ж к е от ложа, в то время как н а и б о л ь ш а я а к т и в н о с т ь С О Д п р о я в л я л а с ь при введении за 30 м и н до в ы д е л е н и я лоскута [7, 8, 10]. L.Nichter и соавт. ( 1 9 8 6 ) для п о в ы ш е н и я ж и з н е с п о с о б н о с т и к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы х лоску­ тов п р и м е н я л и и б у п р о ф е н [14]. Его полезное д е й с т в и е п р о я в л я л о с ь т о л ь к о при послеопера­ ц и о н н о м введении, в то в р е м я как предопера­ ционное применение было неэффективным. С ч и т а е т с я , ч т о и б у п р о ф е н и н г и б и р у е т метабо­ л и з м а р а х и д о н о в о й к и с л о т ы д о простагландина и т р о м б о к с а н а ( м е д и а т о р ы в о с п а л е н и я ) , тем с а м ы м с н и ж а я отек, у м е н ь ш а я м и г р а ц и ю лейкоцитов в трансплантируемые ткани, а в итоге — п р е д о т в р а щ а я о б р а з о в а н и е значитель­ ного количества свободных радикалов. Г о р м о н ы . К средствам, п р и м е н я е м ы м для п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я р с и е р ф у з и о н н ы х по­ вреждений т к а н е й , о т н о с я т с я и кортикостсрой д ы , которые, по д а н н ы м э к с п е р и м е н т о в , могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы д л я л е ч е н и я метаболиче­ с к и х н а р у ш е н и й . Т а к , введение м е т и л п р е д н и золона п р и и ш е м и ч е с к о м повреждении кожноф а с ц и а л ь н о г о лоскута п р и в о д и т к с н и ж е н и ю в ы р а ж е н н о с т и отека и з н а ч и т е л ь н о м у умень­ ш е н и ю п л о щ а д и некроза. В основе лечебного д е й с т в и я м е т и л п р е д н и з о л о н а , как предполага­ ется, лежат с н и ж е н и е а к т и в н о с т и н е й т р о ф и л ь ных лейкоцитов, уменьшение нейтрофильной и м о н о н у к л е а р н о й и н ф и л ь т р а ц и и в зоне по­ вреждения и у м е н ь ш е н и е вследствие этого количества о б р а з у ю щ и х с я свободных радикалов. Оптимизация уровня доставки кислорода в ткани. Э к с п е р и м е н т а л ь н ы е и клинические ис­ с л е д о в а н и я свидетельствуют о т о м , что О Б Т повышает выживаемость кожно-фасциальных лоскутов п р и п р и м е н е н и и метода со второй п о л о в и н ы п е р в ы х суток после операции [2]. П о м и м о с у щ е с т в е н н о г о у в е л и ч е н и я показателей к р о в о о б р а щ е н и я в т к а н я х , предполагается, что О Б Т о к а з ы в а е т с т и м у л и р у ю щ е е действие на т к а н и , с о х р а н я я как м о ж н о д о л ь ш е аэробный м е х а н и з м э н е р г о о б р а з о в а н и я в клетке и тем с а м ы м с н и ж а я количество образующегося при р е п е р ф у з и и супероксида.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

82

Однако в п о с л е д н и е годы п о я в и л и с ь от­ дельные работы, у к а з ы в а ю щ и е на у с и л е н и е реперфузионных повреждений тканей при ран­ ней О Б Т [2, 15]. Это с в я з а н о с т е м , что б ы с т р о е поступление б о л ь ш о г о количества кислорода в ткани усиливает о б р а з о в а н и е с в о б о д н ы х р а д и ­ калов. О т с ю д а м о ж е т б ы т ь сделан вывод о целесообразности п о с т е п е н н о г о у в е л и ч е н и я п о ­ ступления крови в т к а н и , хотя д а н н а я р е к о ­ мендация пока е щ е не п о д к р е п л е н а к о н к р е т ­ ными техническими решениями и практиче­ ского о с у щ е с т в л е н и я не н а ш л а . БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. М и к р о х и р у р г и я в т р а в м а т о л о ­ гии.—Д.: М е д и ц и н а , 1988.— 2 2 4 с.

2. Белоусов А.Е., Тихилов P.M., Билоус Л.И., Сырбу С.С. Н а р у ­

шения в с и с т е м е « п е р с к и с н о е о к и с л е н и е л и п и д о в — а н т и оксидапты» и пути их к о р р е к ц и и при т р а н с п л а н т а ц и и к р о в о с н а б ж а е м ы х к о м п л е к с о в т к а н е й / / Вестн. хир.— 1 9 8 9 . - Т . 143, № П . — С . 8 6 - 9 0 . 3. Светлов ВА. А н е с т е з и о л о г и ч е с к о е о б е с п е ч е н и е р е к о н ­ структивных и п л а с т и ч е с к и х о п е р а ц и й с м и к р о х и р у р г и ч е ­ ской техникой / / А в т о р с ф . дис. ... д - р а мед. наук.—М., 1 9 8 9 . - 48 с.

4. Ткаченко С.С, Тихилов P.M., Белоусов А.Е., Мезенцев ИА.

Оксигеиобаротерапия после экстренных и плановых мик­ рососудистых о п е р а ц и й у б о л ь н ы х т р а в м а т о л о г и ч е с к о г о профиля / / Х и р у р г и я . - 1 9 8 5 . - № П . - С . 1 4 - 1 7 . 5. Feller A.M., RothA.C, Russel R.C. et al. E x p e r i m e n t a l evaluation of oxigen free radical s c a v e n g e r s in t h e p r e v e n t i o n of repcrfusion injury to skeletal m u s c l e // Ann. Plast. Surgery.— 1 9 8 9 . - Vol. 22, № 4 , - P . 3 2 1 - 3 3 1 .

6. Hamilton R.B., O'Brien B.M., Morrison WA., McLcod A.M.

Replantation and revascularization of digits // Surg. Gynec. O b s t c t . - 1 9 8 0 . - Vol. 1 5 1 . - P . 5 0 8 - 5 1 2 . 7. 1m M.J.. Shen W.-V., Pak Ch.J. et al. Effect of allopurinol on t h e survival of i s c h e m i c island skin flaps // Plast. reconstr. S u r g e r y . - 1 9 8 4 . - Vol. 7 3 , № 2 , - P . 2 7 6 - 2 8 4 . 8. Im M.J.. Manson P.N., Bulkley .В., Hoops I.E. E f e c t s of superoxide dismutase and allopurinol on the survival of a c u t e

island skin flaps // A m e r . Surg — 1 9 8 5 . — V o l . 2 0 1 , № 3 . P. 3 5 7 - 3 6 2 . 9. Kerrigan C.L., Zelt R.G., Daniel R.K. S e c o n d a r y critical ischemia time of experimental skin flaps // Plast. reconstr. Surgery.— 1 9 8 4 . - Vol. 7 4 , № 4 . - P . 5 2 2 - 5 3 0 . 10. Kunimoto F., Morita Т., Ogawa R., Fujita T. Inhibition of lipid peroxidation improves survival rate of e n d o t o x e m i c rats // Circ. S h o c k . - 1 9 8 7 . - Vol. 2 1 , № 1 . - P . 1 5 - 2 2 . 11. Marzella L, Jesudass R.R., Manson P.N. et al. Functional and structural evaluation of t h e v a s c u l a t u r e of skin flaps after i s c h e m i a a n d r e p e r f u s i o n / / Plast. r e c o n s t r . Surgery — 1988.-Vol. 8 1 . - P . 742-750. 12. MayJ.W. T h e no-reflow f e n o m e n o n in experimental free flaps / / Plast. r e c o n s t r . S u r g e r y . — 1 9 7 8 . — V o l . 1 6 , № 2 P. 2 5 6 - 2 6 3 . 13. McCord J.M. The superoxide free radical: its biochemistry and pathophysiology / / Surgery.— 1983.— Vol. 94, № 3.— P. 412—417. 14. Nichler L.S., Sobieski M.W., Edgerton M.T. A u g m e n t a t i o n of critical skin flap survival following ibuprofen therapy / / Amer. Plast. Surgery.— 1986.— Vol. 16, № 4.— P. 3 0 5 - 3 1 2 . 15. Nylander G, Nordstrom H, Franzen L et al. Effects of hipcrbaric oxygen t r e a t m e n t in p o s t - i s c h e m i c muscle // Scand. J. plast. reconstr. Surgery.— 1 9 8 8 . — V o l . 2 2 , № 1 . P. 3 1 - 3 9 . 16. Replantation s u r g e r y in China: R e p o r t of t h e American replantation mission in China // Plast. reconstr. Surgery.— 1 9 7 3 . - Vol. 5 2 , № 5 . - P . 4 7 6 - 4 8 9 .

7 7. Russell R.C., Roth A.C., Kucan J.C., Zook E.G. Repcrfusion

injury and oxigen free radicals: a review / / J . reconstr. Microsurgery.— 1989.— Vol. 5, № 1.— P. 7 9 — 8 4 . 18. Strock P.E., Majno G. V a s c u l a r r e s p o n s e s to experimental t o u r n i q u e t i s c h e m i a / / S u r g . G u n e c Obstet.— 1969,— Vol. 129, № 2 . - P . 3 0 9 - 3 1 5 . 19. Su Ch.-Ts., Im M.J., Hops J.E. T i s s u e glicosae and lactate following vascular occlusion in island skin flaps // Plast. reconstr. Surgery — 1982.— Vol. 7 0 , № 2.— P. 2 0 2 — 2 1 0 . 20. Summers W.K., Jamison R.L. T h e no-reflow p h e n o m e n o n in renal ischemia // Lab. Invest — 1 9 7 1 . — Vol. 25.— P. 635—645. 21. ThomaA. Storage of a free forearm flap for 55 hours // Plast. reconstr. Surgery.— 1 9 8 6 — Vol. 7 8 , № 1.— P. 9 1 — 9 5 . 22. Warner KG., Dubram-Smith G., Butler M. et al. Comparative r e s p o n s e of muscle and s u b c u t a n e o u s tissue during arterial and v e n o u s occlusion in m u s c u l o c u t a n e o u s flaps / / A n n . Plast. S u r g e r y . - 1 9 8 9 . — V o l . 2 2 , № 2.— P. 1 0 8 — 1 1 6 .

23. Zelt R.G., Olding M., Kerrigan C.L., Danial R.K. Primary and

secondary critical ischemia times of myocutaneous flaps / / Plast. reconstr. surgery.— 1986.— Vol. 7 8 , № 4.— P. 4 9 8 — 5 0 3 .

Глава

8

РЕИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕСАЖЕННЫХ ТКАНЕЙ 8.1.

ПРОБЛЕМА РЕИННЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Восстановление н о р м а л ь н о й ч у в с т в и т е л ь н о ­ сти пересаженных т к а н е й я в л я е т с я и д е а л о м пластической х и р у р г и и , к о т о р ы й в б о л ь ш и н с т в е случаев н е д о с т и ж и м в с в я з и с о б ъ е к т и в н ы м и з а к о н о м е р н о с т я м и процессов р е г е н е р а ц и и нерв­ ных проводников. Т р е б о в а н и я к р е и н и е р в а ц и и тканей существенно р а з л и ч а ю т с я в з а в и с и м о с т и от л о к а л и з а ц и и , характера и р а з м е р о в дефекта, а также вида п е р е с а ж е н н о г о лоскута. По важности р е ш е н и я д а н н о й п р о б л е м ы все пла­ стические о п е р а ц и и м о г у т б ы т ь р а з д е л е н ы на 3 типа.

I т и п — в м е ш а т е л ь с т в а на н е р в н ы х стволах, когда р е и н н е р в а ц и я т к а н е й я в л я е т с я одной из о с н о в н ы х и часто е д и н с т в е н н о й задачей. II т и п — пересадка т к а н е й , без качественной р е и н и е р в а ц и и к о т о р ы х результат о п е р а ц и и не м о ж е т б ы т ь п р и з н а н у д о в л е т в о р и т е л ь н ы м (пе­ ресадка м ы ш ц д л я в о с с т а н о в л е н и я и х активной ф у н к ц и и , пальцев с т о п ы на кисть, кожных лоскутов на л а д о н н у ю поверхность кисти и п о д о ш в е н н у ю поверхность с т о п ы и пр.). III т и п — о п е р а ц и и , в ходе которых задача р е и н и е р в а ц и и п е р е с а ж е н н ы х т к а н е й не ставит-

83

РЕИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕСАЖЕННЫХ ТКАНЕЙ

Схема 8.1.1. Виды и в а р и а н т ы р е и н н е р в а ц и и т к а н е й .

ся, так как уровень р е и н н е р в а ц и и не влияет существенно на р е з у л ь т а т ы л е ч е н и я (пересадка комплексов т к а н е й в ф у н к ц и о н а л ь н о менее важные зоны — голень, предплечье, плечо и др.). С позиций п л а с т и ч е с к о й х и р у р г и и , м о ж н о выделить несколько видов и в а р и а н т о в р е и н ­ нервации тканей ( с х е м а 8.1.1). Двигательная реиннервация необходима для восстановления активного с о к р а щ е н и я переса­ женных м ы ш ц , чувствительная реиннервация — для восстановления чувствительности покровных тканей. Два других вида реиннервации — спон­ танная и направленная — предполагают различ­ ные условия, а следовательно, и качество про­ цессов регенерации нервных проводников. Спонтанная реиннервация состоит из п р о ­ цессов врастания н е р в н ы х волокон в т к а н и лоскутов из о к р у ж а ю щ и х т к а н е й и, т а к и м образом, не я в л я е т с я с л е д с т в и е м ц е л е н а п р а в ­ ленного в м е ш а т е л ь с т в а на н е р в н ы х стволах. Данный вид р е и н н е р в а ц и и т к а н е й я в л я е т с я биологически з а к о н о м е р н ы м и наблюдается всегда. Его качество в з н а ч и т е л ь н о й степени определяется т о л щ и н о й и х а р а к т е р о м переса­ женных тканей, с о с т о я н и е м в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа и при пересадках с л о ж н ы х к о м п л е к с о в обычно бывает н е в ы с о к и м . Направленная реиннервация обеспечивается созданием б л а г о п р и я т н ы х д л я п р о р а с т а н и я нервных проводников у с л о в и й п у т е м в м е ш а ­ тельства на н е р в н ы х стволах. В п о с л е д н и е годы выделились т р и о с н о в н ы х в а р и а н т а н а п р а в л е н ­ ной реиннервации т к а н е й : и з о г е н н а я , гетеро­ генная и и м п л а н т а ц и о н н а я . Изогенная реиннервация тканей предусматривает с ш и в а н и е ( п л а с т и к у ) ч у в с т в и ­ тельных :(двигательных) нервов лоскута с ч у в ­ ствительными ( д в и г а т е л ь н ы м и ) н е р в а м и в о с ­ принимающего ложа. Гетерогенная реиннервация ис­ пользуется в тех случаях, когда к о ж н о - м ы ш е ч ные лоскуты не содержат п о д х о д я щ и х для анастомозироваиия к о ж н ы х нервов. В э т о м случае д в и г а т е л ь н ы й нерв м ы ш ц ы с о е д и н я ю т с кожным н е р в о м в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. В связи с т е м , ч т о л ю б о й д в и г а т е л ь н ы й нерв содержит в о г р а н и ч е н н о м количестве и чувст­ вительные волокна, в результате т а к о й п р е и м у ­

щ е с т в е н н о г е т е р о т о п и ч е с к о и регенерации чув­ с т в и т е л ь н о с т ь т к а н е й в о п р е д е л е н н о м объеме восстанавливается [4]. Имплантационная реиннервация м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н а с а м о с т о я т е л ь н о или в к о м б и н а ц и и с гетерогенной. О н а предполагает и м п л а н т а ц и ю ветвей и даже пучков чувстви­ т е л ь н ы х и с м е ш а н н ы х нервов (непосредственно и л и с и с п о л ь з о в а н и е м аутоневральных вставок) в п о д к о ж н у ю ж и р о в у ю клетчатку пересаженного лоскута и л и в п р о с т р а н с т в о между пересажен­ ной м ы ш ц е й ( ф а с ц и е й ) и п о к р ы в а ю щ и м ее п р о с т ы м к о ж н ы м л о с к у т о м . Это обеспечивает более в ы с о к и й уровень восстановления чувст­ вительности к р у п н ы х к о м п л е к с о в тканей в с р а в н е н и и с р е з у л ь т а т а м и с п о н т а н н о й реин­ н е р в а ц и и [4]. С у ч е т о м с к а з а н н о г о все к о м п л е к с ы тканей м о г у т б ы т ь условно р а з д е л е н ы на 2 вида: 1) с о д е р ж а щ и е к р у п н ы е к о ж н ы е нервы и, следовательно, п о д л е ж а щ и е направленной изогенной р е и н н е р в а ц и и , и 2) не содержащие к р у п н ы х к о ж н ы х нервов и не подлежащие н а п р а в л е н н о й и з о г е н н о й р е и н н е р в а ц и и . Это имеет отношение преимущественно к сложным к о ж н ы м л о с к у т а м , так как при операциях на м ы ш ц а х в б о л ь ш и н с т в е случаев удастся обна­ р у ж и т ь их д в и г а т е л ь н ы й нерв. О д н а к о если его и с п о л ь з о в а т ь не удается, то в некоторых случаях д в и г а т е л ь н а я р е и н н е р в а ц и я м ы ш ц ы может быть осуществлена путем и м п л а н т а ц и и пучков дви­ гательного нерва в з о н у «нейрососудистых ворот» м ы ш ц ы [3]. 8.2. О С Н О В Н Ы Е М Е Х А Н И З М Ы Р Е И Н Н Е Р В А Ц И И ТКАНЕЙ 8.2.1. СПОНТАННАЯ РЕИННЕРВАЦИЯ ТКАНЕЙ

Результаты исследования биопсийного ма­ т е р и а л а после пересадки р а с щ е п л е н н ы х и и о л н о с л о й н ы х к о ж н ы х лоскутов показали, что н е р в н ы е волокна в р а с т а ю т в трансплантат с двух н а п р а в л е н и й : с п е р и ф е р и и и со стороны дна в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа [11]. Особенности с т р о е н и я последнего о п р е д е л я ю т основное на­ п р а в л е н и е р е г е н е р а ц и и нервов. В р а с т а ю щ и е в кожу н е р в н ы е о к о н ч а н и я идут в разные сто­ р о н ы , п р е и м у щ е с т в е н н о в н а п р а в л е н и и денерв и р о в а н н ы х зон. О н и д о с т и г а ю т волосяных ф о л л и к у л о в , их м ы ш ц - э р е к т о р о в , потовых же­ лез и р е и н н е р в и р у ю т их. К л и н и ч е с к а я п р а к т и к а свидетельствует о т о м , что со в р е м е н е м уровень реиннервации п р о с т ы х к о ж н ы х лоскутов приближается к н о р м е с в о с с т а н о в л е н и е м д и с к р и м и н а ц и и двух точек. О д н а к о при пересадке с л о ж н ы х комп­ лексов т к а н е й и с у в е л и ч е н и е м их т о л щ и н ы и с х о д ы с п о н т а н н о й р е и н н е р в а ц и и ухудшаются. П р и пересадке к р у п н ы х к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы х и к о ж н о - м ы ш е ч н ы х лоскутов качество реин-

84

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

нервации часто плохое, а поверхностная чувстви­ тельность в центральной части трансплантатов отсутствует. Т е м не менее при значительных сроках наблюдений (1—3 года) во всех случаях и довольно рано восстанавливается чувствительность лоскутов к давлению. В последующем нередко появляется и температурная чувствительность [7]. П р и и с п о л ь з о в а н и и более т о н к и х лоскутов ( н а п р и м е р , пахового) через несколько лет после пересадки на к и с т ь п р о и с х о д и т постепенное восстановление даже д и с к р и м и н а ц и о н н о й чув­ ствительности в пределах от 10 до 30 мм [5]. 8.2.2. НАПРАВЛЕННАЯ РЕИННЕРВАЦИЯ ТКАНЕЙ

Механизмы регенерации нервных проводников после сшивания (пластики) нервов хорошо изу­ чены и заключаются в так называемой валлеровской дегенерации аксонов периферического отрезка нерва и в поелс/гующем прорастании аксонов центрального отрезка в периерерический. Скорость продвижения нервных волокон по м и е л и н о в ы м трубкам зависит от возраста больного, кровоснаб­ жения денервированных тканей, их температуры и других факторов. Качество реиннервации в значительной степени определяется ч и с л о м про­ растающих нервных волокон, что, в свою очередь, зависит от степени атрофии дистального отрезка нерва, сроков, прошедших с момента травмы, и качества сопоставления концов нерва [1, 2]. При использовании микрохирургической тех­ ники результаты операций на нервах улучшаются. Накопленный о п ы т пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей на кисть свидетельствует о том, что при интенсивной тренировке уровень восстановления д и с к р и м и н а ц и о н н о й чувстви­ тельности может значительно п о в ы ш а т ь с я и даже превосходить показатели, характерные для кожи использованной донорской з о н ы [10]. 8.3. Х И Р У Р Г И Ч Е С К И Е М Е Т О Д Ы НАПРАВЛЕННОЙ РЕИННЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ

В настоящее время в пластической и рекон­ структивной хирургии используются пересадка островковых лоскутов с сохраненной иннервацией и 4 метода направленной реиннервации переса­ женных тканей (рис. 8.3.1). Возможности Послед­ них еще полностью не определены. Пересадка о с т р о в к о в ы х к о м п л е к с о в т к а н е й с сохраненной и н н е р в а ц и е й ( р и с . 8.3.1, а) является наиболее совершенным решением задачи и состоит в выкраивании островкового лоскута в зоне иннервации кожного нерва, входящего в сосудисто-нервную ножку. Вмешательства этого типа выполняют при расположении дефектов тканей в уштружаемых зонах к о н е ч н о с т е й и особенно часто в хирургии к и с т и и с т о п ы (6, 9).

Рис. 8.3.1. С х е м а о с н о в н ы х в а р и а н т о в н а п р а в л е н н о й реин­ н е р в а ц и и с л о ж н ы х лоскутов ( о б ъ я с н е н и е в т е к с т е ) . N' — кожный нерв воспринимающего ложа; N" — кожный нерв лоскута; N " ' — двигательный нерв мышечной части лоскута; N1 — невральный аутотрансплантат; V — сосудистый пучок лоскута.

К недостаткам этого метода относятся: 1) о г р а н и ч е н н ы е в о з м о ж н о с т и перемещения тканей, так как м о г у т б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы только л о с к у т ы на ц е н т р а л ь н о й сосудисто-нервной ножке; 2) иногда р а з в и т и е г и п е р е с т е з и и лоскута при отсутствии д и с к р и м и н а ц и о н н о й чувстви­ т е л ь н о с т и в с в я з и с р а з в и т и е м рубцовых процессов по ходу п е р е м е щ е н н о г о нерва [8, 9]. П р и пересадке м ы ш ц с с о х р а н е н и е м дви­ гательных нервов их с о к р а т и т е л ь н а я способ­ ность с о х р а н я е т с я , е с л и обеспечены соответ­ ствующие биомеханические условия. Изогенная реиннервация тканей (рис. 8.3.1, б) п р е д у с м а т р и в а е т с о е д и н е н и е к о ж н ы х нервов с л о ж н ы х лоскутов с к о ж н ы м и н е р в а м и воспри­ н и м а ю щ е г о л о ж а (в т о м ч и с л е с в ы п о л н е н и е м аутоиевральной п л а с т и к и ) . Р е з у л ь т а т ы опера­ ц и й этого т и п а х о р о ш и е и во м н о г о м опреде­ л я ю т с я т е х н и к о й с ш и в а н и я ( п л а с т и к и ) нервов, а также и с х о д н ы м и х а р а к т е р и с т и к а м и кожи в донорской зоне. П р и свободной пересадке м ы ш ц наложение швов на их двигательный нерв с двигательным нервом воспринимающего ложа позволяет добить­ ся восстановления активных сокращений. Неза­ висимо от характера пересаженных тканей исходы реиннервации ухудшаются при выполнении пла­ стики нерва в сравнении со с ш и в а н и е м его концов. Гетерогенная реиннервация тканей (рис. 8.3.1, в) о с у щ е с т в л я е т с я п у т е м с ш и в а н и я чув­ ствительного нерва р е ц и п и е н т н о г о ложа с

РЕИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕСАЖЕННЫХ ТКАНЕЙ

85

И м п л а н т а ц и о н н а я р е и н н е р в а ц и я тканей м о ­ жет также о с у щ е с т в л я т ь с я путем п е р е м е щ е н и я п р е д в а р и т е л ь н о р а з д е л е н н о г о на группы конца ч у в с т в и т е л ь н о г о нерва в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа ( и л и с о е д и н е н н о г о с н и м неврального транс­ п л а н т а т а ) в п р о с т р а н с т в о между пересаженной м ы ш ц е й и п о к р ы в а ю щ и м ее р а с щ е п л е н н ы м к о ж н ы м л о с к у т о м ( р и с . 8.3.1, д). После опера­ ц и й этого т и п а , н о и м е ю щ и м с я сведениям, восстанавливается ч у в с т в и т е л ь н о с т ь к легкому п р и к о с н о в е н и ю и д а в л е н и ю , но чувствительная з о н а не так велика. Х о р о ш и е результаты дает с о ч е т а н и е гетерогенного и и м п л а н т а ц и о н н о г о методов ч у в с т в и т е л ь н о й р е и н и е р в а ц и и тканей [4]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК Рис. 8.3.2. Схематическое и з о б р а ж е н и е э т а п о в и м п л а н т а ц и и пучков кожного нерва в п о д к о ж н у ю клетчатку лоскута ( о б ъ ­ яснение в тексте)

двигательным нервом пересаженной м ы ш ц ы . В связи с преимущественно гетеротопическим характером последующей регенерации нервных волокон и отсутствием вьпраженных связей м ы ­ шечных и кожных нервов качество реиннерпации обычно остается с н и ж е н н ы м . П р и восстановлении наиболее простых видов тактильной чувствитель­ ности она носит нелокализованный характер [4]. Имплантационная реиннервация тканей (рис. 8.3.1, г, д) осуществляется путем п о м е щ е ­ ния конца чувствительного нерва в о с п р и н и м а ю ­ щего ложа ( и л и соединенного с н и м неврального трансплантата) в подкожную клетчатку кожножирового либо к о ж н о - м ы ш е ч н о г о лоскута. Перед имплантацией конец нерва разделяют на группы пучков либо даже на отдельные пучки и проводят к различным участкам лоскута. Для этого к о н е ц пучка и л и г р у п п ы пучков перевязывают л и г а т у р о й , к о т о р у ю в ы в о д я т ч е ­ рез кожу в н а м е ч е н н о й т о ч к е лоскута (рис. 8.3.2, а, б). К о н е ц пучка о т с е к а ю т и с п о м о щ ь ю микропинцета п о г р у ж а ю т с у б д е р м а л ь н о (рис. 8.3.2, в, г).

1. Белоусов А.Е. Б л и ж а й ш и е результаты микрохирургическо­ го шва с р е д и н н о г о и л о к т е в о г о нервов на предплечье // Вопр. нейрохир.— 1984.— № 4 , - С. 3 2 — 3 4 . 2. Григорович КА. Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е повреждений нер­ в о в . — Д . : М е д и ц и н а , 1 9 8 1 . — 3 0 2 с. 3. Brunelli G. Brunelli L M. Direct neurotization of severely damaged denervated m u s c l e s // Int. Surg.— 1980.— P. 529— 531. 4. Chang K.N., DeArmond S.J., Buncke H.J. Sensory rcinncrvation in microsurgical reconstruction of the heel // Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 8 6 . - Vol. 7 8 , № 5 . - P . 6 5 2 - 6 6 3 . 5. Freedlander E., Dickson WA., McGrouther DA. T h e present role of the groin flap in hand trauma in the light of a long-term rcvicu / / J . Hand S u r g . - 1 9 8 6 . - Vol. II-B, № 2 . - P . 1 8 7 - 1 9 0 . 6. Grabb W.C, Argenta L.C. T h e lateral calcaneal artery skin flap (the lateral calcaneal artery, lesser s a p h e n o u s vein, and sural nerve skin flap) // Plast. reconstr. Surg — 1981.—Vol. 68, № 5 , - P. 7 2 3 - 7 3 0 . 7. Hermanson A., Dalsgaard C J., Arnander C, Lindblom V. Sensibility and c u t a n e o u s reinnervation in free flaps // Plast. reconstr. Surg.— 1987.— Vol. 7 9 , № 3.— P. 4 2 2 - 4 2 5 . 8. Murray J.F., Ord J.V.R., Gavelin G.E. T h e neurovascular island pedicle flap. An a s s e s s m e n t of late results in sixteen cases // J. Bone Jt. Surg.— 1 9 6 7 . - Vol. 49A, № 7.— P. 1 2 8 5 - 1 2 8 7 . 9. Sullivan J.G., Kellchcr J.C, Baibak G.J. el al. A primary application of an island pedicle flap in thumb and index finger injuries // Plast. reconstr. Surg.— 1967,— Vol. 39, № 5.— p. 4 8 8 - 4 9 2 . 10. TamaiS. Current status of orthopaedic microsurgery in Japan // Clin. Orthop. Rcl. R e s . - № 184, A p r i l . - P. 2 4 — 3 3 . 11. Waries Т , Rechardt L , Kyosola K. Reinnervation of human skin grafts: a histochemical study // Plast. reconstr. Surg.— 1983.— Vol. 72, № 4 , - P . 4 3 9 - 4 4 5 .

86

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Г л а в а 9 ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 9.1. В И Д Ы И Р А З Д Е Л Ы Х И Р У Р Г И Ч Е С К О Й ТЕХНИКИ

Искусство пластического хирурга базируется на трех «китах»: хирургической технике, теоретических знаниях и клиническом опыте. Являясь одной из наиболее сложных в техническом отношении хи­ рургических специальностей, пластическая хирургия требует от хирурга высококвалифицированного вме­ шательства на любой анатомической структуре. С практической т о ч к и з р е н и я , м о ж н о у с ­ ловно выделить несколько видов х и р у р г и ч е с к о й техники, которые, я в л я я с ь ее ч а с т я м и , о б р а з у ю т единое целое, д о п о л н я я друг друга ( с х е м а 9.1.1). Общая хирургическая техника включает в себя п р и н ц и п ы р а з ъ е д и н е н и я и с о е д и н е н и я тканей, которые я в л я ю т с я о б щ и м и д л я л ю б о г о раздела х и р у р г и и . Частная хирургическая техника п р е д с т а в л я ­ ет собой п р и н ц и п ы в м е ш а т е л ь с т в а на р а з л и ч ­ ных тканях, органах, структурах и состоит из нескольких разделов ( т е х н и к а о п е р а ц и й на м я г к и х т к а н я х , сосудах, нервах, костях, сухо­ ж и л и я х и т. д.). Хирургическая (макрохирургическая) т е х н и ­ к а — э т о совокупность п р и е м о в в л а д е н и я и н ­ с т р у м е н т а м и , ш о в н ы м м а т е р и а л о м без и с п о л ь ­ зования средств о п т и ч е с к о г о у в е л и ч е н и я . Микрохирургическая техника включает (до­ полнительно к т е х н и к е м а к р о х и р у р г и ч е с к о й ) способы с о е д и н е н и я и р а з ъ е д и н е н и я т к а н е й в условиях о п т и ч е с к о г о у в е л и ч е н и я с п р и м е н е ­ нием с п е ц и а л ь н о г о и н с т р у м е н т а р и я и ультратонкого ш о в н о г о м а т е р и а л а . 9.2.

ОБЩАЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Основными принципами общей хирургиче­ ской т е х н и к и я в л я ю т с я п р е ц и з и о н н о с т ь , а т р а в матичность, т щ а т е л ь н а я остановка кровотече-

н и я , качественное д р е н и р о в а н и е и адекватное з а ш и в а н и е р а н ы , и н т р а о п е р а ц и о н н а я профи­ лактика раневой инфекции. Прецизионность. Х и р у р г и ч е с к а я техника ба­ з и р у е т с я прежде всего на д е т а л ь н о м знании а н а т о м и и и т щ а т е л ь н о м о б с л е д о в а н и и зоны п о в р е ж д е н и я , так как л и ш ь в э т о м случае в о з м о ж н ы с о е д и н е н и е и р а з ъ е д и н е н и е тканей с минимальными потерями и максимальным э ф ф е к т о м . Д л я этого н е о б х о д и м о и м е т ь каче­ с т в е н н ы й и н с т р у м е н т а р и й , соответствующий з а д а ч а м в м е ш а т е л ь с т в а . Н е д о с т а т о ч н а я техни­ ческая о с н а щ е н н о с т ь — нередкая п р и ч и н а неус­ пеха о п е р а ц и й . Как и з в е с т н о , н а и б о л е е ответственными э т а п а м и о п е р а ц и й на к о н е ч н о с т я х , от выпол­ н е н и я которых во м н о г о м з а в и с и т успех в м е ш а т е л ь с т в а , я в л я ю т с я в ы д е л е н и е и з тканей п о в р е ж д е н н ы х структур, ф о р м и р о в а н и е лоску­ тов, в з я т и е т р а н с п л а н т а т о в . Э т о м у в значитель­ ной степени м е ш а е т к р о в о т е ч е н и е из рапы (особенно п р и р у б ц о в ы х и з м е н е н и я х тканей). Вот п о ч е м у в п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е слу­ чаев р е ш е н и е э т и х задач с у щ е с т в е н н о облегча­ ется п р и о б е с к р о в л и в а н и и т к а н е й путем отжи­ м а н и я крови с п о м о щ ь ю р е з и н о в о г о бинта от п е р и ф е р и и к центру с п о с л е д у ю щ и м наложе­ н и е м п н е в м а т и ч е с к о й м а н ж е т к и ( и л и жгута) на с о о т в е т с т в у ю щ е м у р о в н е конечности. И с ­ п о л ь з о в а н и е этого п р и е м а о с о б е н н о важно в хирургии кисти — сегмента с исключительно в ы с о к о й п л о т н о с т ь ю в а ж н ы х , но м е л к и х ана­ томических образований. Н е о б х о д и м о подчеркнуть, что в о т л и ч и е от пневматической манжетки с дозированным с д а в л е н н о м к о н е ч н о с т и и с п о л ь з о в а н и е жгута требует особой о с т о р о ж н о с т и . Следует, в част­ ности, п о м н и т ь о т о м , ч т о п р и о п е р а ц и я х на д и с т а л ь н ы х отделах верхней конечности отно­ с и т е л ь н о б е з о п а с н ы м у р о в н е м н а л о ж е н и я жгута я в л я е т с я верхняя т р е т ь п р е д п л е ч ь я , где он м о ж е т н а х о д и т ь с я в т е ч е н и е 1 / 2 ч без после­ дующих неврологических нарушений. О т н о с и т е л ь н о б е з о п а с н о е в р е м я наложения жгута на плечо не п р е в ы ш а е т 45 м и н при у с л о в и и его адекватного д а в л е н и я . В п р о т и в н о м случае о п е р а ц и я м о ж е т п р и в е с т и к парезу лучевого нерва. Атравматичность хирургической техники я в л я е т с я п о н я т и е м в е с ь м а у с л о в н ы м , так как л ю б а я о п е р а ц и я — это всегда определенная трав­ ма. С другой с т о р о н ы , это п о н я т и е конкретное. О н о определяет с о о т в е т с т в у ю щ и е п р и е м ы об­ р а щ е н и я с т к а н я м и , п р и к о т о р ы х степень их х

Схема 9.1.1. Виды и р а з д е л ы хирургической техники.

ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

повреждения не п р е в ы ш а е т м и н и м а л ь н о д о п у ­ стимых пределов, о п р е д е л я е м ы х с о д е р ж а н и е м операции. Атравматичность о б е с п е ч и в а е т с я и с п о л ь з о ­ ванием острых р е ж у щ и х и н с т р у м е н т о в , п р и м е ­ нением пинцетов и к р ю ч к о в , в м и н и м а л ь н о й степени т р а в м и р у ю щ и х т к а н и . Однако основное ее с о д е р ж а н и е — это особая манера бережного о б р а щ е н и я с т к а н я м и , кото­ рая сразу позволяет о т л и ч и т ь х о р о ш е г о хирурга от плохого. Важная роль п р и н а д л е ж и т п р е д о т в р а щ е н и ю высыхания поверхности р а н ы п у т е м о р о ш е н и я , что позволяет п р е д о т в р а т и т ь г и б е л ь п о в е р х н о ­ стно расположенных слоев клеток. Остановка кровотечения и м е е т и с к л ю ч и ­ тельно важное з н а ч е н и е , особенно п р и м а с ш ­ табных хирургических о п е р а ц и я х , когда и н т раоперационная к р о в о п о т е р я м о ж е т д о с т и г а т ь 1-1,5 л. Важнейшим и н с т р у м е н т о м х и р у р г а п р и операциях на м я г к и х т к а н я х я в л я е т с я э л е к т ­ рокоагулятор. При взятии к р у п н ы х лоскутов бывает более выгодно п р и м е н я т ь м о н о п о л я р н ы е э л е к т р о д ы , обеспечивающие более б ы с т р у ю остановку к р о ­ вотечения, но п р и б о л ь ш о м о б ъ е м е коагулиру­ емых тканей. О д н а к о в ходе этапа в м е ш а т е л ь ­ ства на сосудах и нервах, а также в б л и з и сосудисто-нервных пучков ц е л е с о о б р а з н о п о л ь ­ зоваться б и п о л я р н ы м к о а г у л я т о р о м - п и н ц е т о м , что обеспечивает м е н ь ш и й о б ъ е м т е п л о в ы х повреждений. При в м е ш а т е л ь с т в а х на сосудах м а л о г о калибра и с п о л ь з у ю т м и к р о к о а г у л я т о р ы л и б о применяют с п е ц и а л ь н ы е м и к р о к л и п с ы , п о с т о ­ янно н а к л а д ы в а е м ы е на о б р а щ е н н ы е к в ы д е ­ ляемому сосудистому пучку к о н ц ы его пересе­ каемых ветвей. Это п о з в о л я е т и с к л ю ч и т ь р и с к тромбоза сосудов, в о з н и к а ю щ е г о вследствие коагуляционного п о в р е ж д е н и я сосудистой с т е н ­ ки. Значительные т р у д н о с т и м о ж е т представ­ лять остановка д и ф ф у з н о г о к р о в о т е ч е н и я из рубцово-измененных т к а н е й . В э т о м случае в дополнение к э л е к т р о к о а г у л я ц и и м о ж н о и с ­ пользовать с а л ф е т к и , с м о ч е н н ы е г о р я ч и м ( н о не кипятком!) и з о т о н и ч е с к и м р а с т в о р о м н а т р и я хлорида, п е р е к и с ь ю водорода, р а с т в о р о м т р о м ­ бина. Однако и в э т о м случае часто проблема полностью не р е ш а е т с я . Иногда в ы х о д о м и з п о л о ж е н и я м о ж е т б ы т ь использование г е м о с т а т и ч е с к о й губки, содер­ жащей а н т и б и о т и к и . Кровотечение и з кости м о ж е т з н а ч и т е л ь н о затруднить в м е ш а т е л ь с т в о , и здесь м о ж н о выделить несколько н а и б о л е е ч а с т ы х с и т у а ц и й . При кровотечении из к о с т н о м о з г о в о г о канала кровопотеря при а с п и р а ц и о н н о м д р е н и р о в а н и и в послеоперационном периоде иногда м о ж е т достигать 1 л и более. В э т и х случаях необ­ ходимо и с п о л ь з о в а т ь с п е ц и а л ь н ы й воск, г е м о -

87

с т а т и ч е с к у ю губку, к о т о р ы м и п л о м б и р у ю т вход в к о с т н о м о з г о в у ю полость. К р о в о т е ч е н и е из каналов п и т а ю щ и х кость а р т е р и й также т р у д н о остановить. Мелкие сосуды удается коагулировать, вводя в костный канал конец ш и л а в качестве моноэлектрода. О д н а к о часто это не п о м о г а е т . П о э т о м у хирургу остается в о с п о л ь з о в а т ь с я воском либо вбить в канал а р т е р и и к о с т н ы й ш т и ф т , специально и з г о т о в л я е м ы й д л я этого. Дренирование я в л я е т с я в а ж н е й ш и м э л е м е н ­ т о м п л а с т и ч е с к и х о п е р а ц и й . Так, скопление крови между р а н е в ы м и п о в е р х н о с т я м и может п р и в е с т и к с д а в л е н и ю п и т а ю щ и х лоскут сосу­ дов, з а м е д л и т ь о б р а з о в а н и е сосудистых связей между пересаженными т к а н я м и и восприни­ м а ю щ и м л о ж е м и, конечно, п р и в е с т и к раз­ в и т и ю и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й . В связи с э т и м л ю б а я глубокая и с л о ж н а я по конфигу­ р а ц и и рана д о л ж н а б ы т ь п о э т а ж н о дренирована с и с п о л ь з о в а н и е м а к т и в н о й а с п и р а ц и и либо п а с с и в н ы х в ы п у с к н и к о в . В б о л ь ш и н с т в е случаев целесообразно д р е н и р о в а н и е пространства под л о с к у т о м . П р и к р у п н о м а с ш т а б н ы х операциях д р е н а ж н ы е т р у б к и у б и р а ю т о б ы ч н о на 3-й сутки, когда количество раневого отделяемого за последние 24 ч не п р е в ы ш а е т 30—50 мл. Наложение адекватного шва на рану пред­ полагает и с п о л ь з о в а н и е т а к о г о т и п а пша, ко­ т о р ы й н а и л у ч ш и м о б р а з о м обеспечивает реше­ н и е задач о п е р а ц и и . Интраоперационная профилактика раневой инфекции я в л я е т с я в а ж н е й ш е й задачей любого в м е ш а т е л ь с т в а , р е ш е н и е которой во м н о г о м достигается за счет р е ш е н и я других задач ( п р е ц и з и о н н о с т ь и а т р а в м а т и ч н о с т ь операции, т щ а т е л ь н а я остановка кровотечения, дрениро­ вание и др.). Б о л ь ш у ю роль здесь играет и с о б л ю д е н и е а с е п т и к и , ч т о при вмешательствах сразу на нескольких с е г м е н т а х представляет н е м а л ы е трудности. О д н а к о н а и б о л е е остро п р о б л е м а п р о ф и л а к ­ т и к и и н ф е к ц и и стоит п р и о п е р а ц и я х п о поводу г н о й н ы х з а б о л е в а н и й конечностей и особенно о с т е о м и е л и т а . Ее р е ш е н и е достигается т щ а т е л ь ­ н ы м и с с е ч е н и е м п о р а ж е н н ы х тканей, исполь­ з о в а н и е м с о в р е м е н н ы х методов ф и з и ч е с к о й обработки г н о й н ы х полостей ( п у л ь с и р у ю щ е й струей ж и д к о с т и с в а к у у м и р о в а н и с м , ультра­ з в у к о м ) , их т щ а т е л ь н о й п л о м б и р о в к о й хорошо к р о в о с н а б ж а с м ы м и т к а н я м и , в ы б о р о м опти­ м а л ь н о г о метода д р е н и р о в а н и я и з а к р ы т и я р а н ы , при н е о б х о д и м о с т и с использованием послеоперационного постоянного орошения растворами антисептиков с ферментами и а н т и б и о т и к а м и , и, конечно, о б щ е й антибиотикотерапией, п р о в о д и м о й и с к л ю ч и т е л ь н о после определения ф л о р ы и ее чувствительности к антибиотикам. П о с л е з а в е р ш е н и я «грязных» и при переходе к «чистым» э т а п а м о п е р а ц и и необходимо сме­ н и т ь о п е р а ц и о н н о е белье и и н с т р у м е н т ы .

88

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

9.3.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ

ТЕХНИКА

Микрохирургическая техника в пластиче­ ской и реконструктивной хирургии. М и к р о х и ­ рургическая техника обеспечивает н а и в ы с ш и й для настоящего времени уровень выполнения опера­ ций, предусматривает использование средств оп­ тического увеличения и сверхтонкого шовного материала, за счет чего открывает принципиально новые возможности в любой области хирургии. Впервые о п р и м е н е н и и о п е р а ц и о н н о г о м и к ­ роскопа в о т о р и н о л а р и н г о л о г и и с о о б щ и л C.Nylen в 1 9 2 1 г. [5]. О д н а к о ш и р о к о е в н е д р е н и е микрохирургической техники в общую хирур­ гию началось в 6 0 - е годы, когда J J a c k o b s o n и E.Suarcz ( 1 9 6 0 ) на XI М е ж д у н а р о д н о м съезде хирургов сделали д о к л а д об у с п е ш н о м н а л о ж е ­ нии шва на сосуды д и а м е т р о м до 1,6 мм [2]. Импульсом к широкому использованию операционного м и к р о с к о п а п р и т р а в м а х к о н е ч ­ ностей стало с о о б щ е н и е а м е р и к а н с к и х х и р у р г о в R. Malt и С. M c K h a n n об у с п е ш н о й р е п л а н т а ц и и верхней конечности у 1 2 - л е т н е г о м а л ь ч и к а в 1962 г. [3]. Это п р и в е л о к в о з н и к н о в е н и ю и быстрому р а з в и т и ю р е п л а н т а ц и о н н о й х и р у р г и и . С 1972 г., когда п о я в и л о с ь первое с о о б щ е ­ ние о свободной пересадке с л о ж н о г о к о м п л е к с а тканей с в о с с т а н о в л е н и е м его к р о в о с н а б ж е н и я путем м и к р о а н а с т о м о з и р о в а н и я сосудов [4], началась новая эра п л а с т и ч е с к о й и реконст­ руктивной х и р у р г и и , с в я з а н н а я с а у т о т р а н с плантацией органов и т к а н е й . В настоящее время микрохирургическая техника ш и р о к о п р и м е н я е т с я в п л а с т и ч е с к о й хирургии прежде всего д л я н а л о ж е н и я ш в о в (пластики) на сосуды м а л о г о калибра ( д и а м е т ­ ром 1 мм и м е н е е ) . Это п о з в о л я е т х и р у р г а м в ы п о л н я т ь пересадку с а м ы х р а з н о о б р а з н ы х кровоснабжаемых а у т о т р а н с п л а н т а т о в п р а к т и ­ чески в л ю б у ю область человеческого тела. В некоторых случаях о с у щ е с т в л я е т с я п е р и ф е ­ рическая р е в а с к у л я р и з а ц и я с в е р х д л и н н ы х н е ­ свободных к о м п л е к с о в т к а н е й ( м е г а л о с к у т о в ) . Возможность прецизионного вмешательства на отдельных пучках п е р и ф е р и ч е с к и х нервов значительно п о в ы с и л а э ф ф е к т и в н о с т ь и х с ш и ­ вания и п л а с т и к и . С т а л и в о з м о ж н ы м и р а з л и ч ­ ные варианты н а п р а в л е н н о й р е и н и е р в а ц и и п е ­ ресаженных тканей. Все это в ц е л о м качественно и з м е н и л о облик п л а с т и ч е с к о й и реконструк­ тивной х и р у р г и и . Важно подчеркнуть, что н о в ы е м е т о д ы пластики дефектов т к а н е й , с в я з а н н ы е с п р и ­ менением микрохирургической техники, долж­ ны использоваться в г а р м о н и ч н о м с о ч е т а н и и с другими классическими методами пластиче­ ской х и р у р г и и , поскольку п р и м е н е н и е п е р в ы х имеет не только п р е и м у щ е с т в а , но и недостатки, а следовательно, и свои п о к а з а н и я . Оснащение и аппаратура. Р а з д е л е н и е и соединение а н а т о м и ч е с к и х о б р а з о в а н и й > а з м е р а м и в д е с я т ы е д о л и м и л л и м е т р а требуют

и с п о л ь з о в а н и я средств о п т и ч е с к о г о увеличения, с п е ц и а л ь н о г о и н с т р у м е н т а р и я и ультратонкого шовного материала. Средства оптического увеличен и я. О с н о в н ы м о п т и ч е с к и м приспособлением хирурга я в л я е т с я о п е р а ц и о н н ы й микроскоп, к о т о р ы й обеспечивает в ы с о к у ю контрастность и с т е р е о с к о п и ч н о с т ь и з о б р а ж е н и я , постоянное рабочее р а с с т о я н и е , з н а ч и т е л ь н о е (до x 4 0 ) у в е л и ч е н и е и в о з м о ж н о с т ь его п л а в н о г о изме­ нения. Наиболее простые модели микроскопов — м о н о с к о п ы — п р е д н а з н а ч е н ы д л я одного хирур­ га (рис. 9.3.1). О н и о т л и ч а ю т с я простотой у п р а в л е н и я и в о з м о ж н о с т ь ю установки тубуса в л ю б о й п л о с к о с т и . П о с л е д н е е преимущество я в л я е т с я о ч е н ь в а ж н ы м п р и м а л о м угле о п е р а ц и о н н о г о д е й с т в и я и его з н а ч и т е л ь н о м наклоне к г о р и з о н т а л ь н о й п л о с к о с т и . Н е с м о т р я на то, ч т о с п о м о щ ь ю моноскопов м о ж е т б ы т ь в ы п о л н е н а п р а к т и ч е с к и любая м и к р о х и р у р г и ч е с к а я о п е р а ц и я , и х использова­ н и е п о ч т и и с к л ю ч а е т п о м о щ ь ассистентов оператору п р и в ы п о л н е н и и м и к р о м а н и п у л я ц и й , в то в р е м я как этот ф а к т о р в р я д е ситуаций м о ж е т и м е т ь р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е . Поэтому в п л а с т и ч е с к о й м и к р о х и р у р г и и ш и р о к о при-

Рис. 9.3.1. О п е р а ц и о н н ы й м и к р о с к о п для одного хирурга («Opton», G e r m a n y ) .

ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Рис. 9.3.2. О п е р а ц и о н н ы й м и к р о с к о п д л я двух хирургов («Opton», Germany).

Рис. 9.3.3. Б и н о к у л я р н а я лупа с в о л о к о н н ы м о с в е т и т е л е м и источником света. Модель ЛБВО-2.

меняют о п е р а ц и о н н ы е м и к р о с к о п ы , п р е д н а з н а ­ ченные для двух и д а ж е трех хирургов ( р и с . 9.3.2). Педальное у п р а в л е н и е , н а л и ч и е т р а н с ф о к а ­ тора и м е х а н и з м а к о о р д и н а т н о г о п е р е м е щ е н и я тубуса п о з в о л я ю т на м н о г и х м о д е л я х п л а в н о и без участия рук х и р у р г а и з м е н и т ь степень оптического у в е л и ч е н и я , резкость и п о л о ж е н и е рабочей части м и к р о с к о п а над о п е р а ц и о н н ы м полем. Важным э л е м е н т о м о с н а щ е н и я я в л я е т с я бинокулярная лупа. Ее и с п о л ь з у ю т в виде очков

89

или в к о м п л е к т е с и с т о ч н и к о м «холодного» света ( р и с . 9.3.3), к о т о р ы й з н а ч и т е л ь н о р а с ш и ­ ряет в о з м о ж н о с т и х и р у р г а при работе в глубокой ране с м а л ы м у г л о м операционного д е й с т в и я , особенно если п о с л е д н и й расположен б л и ж е к г о р и з о н т а л ь н о й плоскости, когда в е р х н и й свет в р а н у не попадает. К недостаткам л у п ы о т н о с я т сравнительно м а л о е у в е л и ч е н и е (до х 5 . . . 8 ) , необходимость с о х р а н е н и я о п е р а т о р о м определенного положе­ н и я головы и, наконец, опасность нарушения с т е р и л ь н о с т и рук х и р у р г а при регулировании п о л о ж е н и я окуляров. Микрохирургический инстру­ м е н т а р и й . Основу специального инструмента­ рия составляют микроиглодержатели, микропин­ цеты и м и к р о н о ж н и ц ы , их наличие уже позволяет наложить микрососудистый шов и шов на нерв. Н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е в клинической п р а к т и к е п о л у ч и л и п р у ж и н н ы е модели м и к р о иглодержатслей ( р и с . 9.3.4). О д н а к о некоторые х и р у р г и с ч и т а ю т , что т о ч н о с т ь наложения м и к р о ш в о в м о ж е т б ы т ь п о в ы ш е н а путем при­ м е н е н и я м и к р о и г л о д е р ж а т е л е й с гидравличе­ с к и м , п н е в м а т и ч е с к и м и л и э л е к т р и ч е с к и м при­ водом, что п р а к т и ч е с к и п о л н о с т ь ю исключает д в и ж е н и я пальцев оператора в акте захвата или освобождения м и к р о и г л ы и м и к р о н и т и . М и к р о п и н ц е т ы различного предназначения и размеров я в л я ю т с я также необходимой частью инструментария (рис. 9.3.5). С их помощью хирург захватывает ткани и ш о в н ы й материал. М и к р о н о ж н и ц ы о б е с п е ч и в а ю т препаровку и р а з ъ е д и н е н и е т о н ч а й ш и х а н а т о м и ч е с к и х обра­ з о в а н и й ( р и с . 9.3.6). Р а з м е р ы и жесткость пружинных микроин­ струментов подбирают индивидуально. В идеаль­ н о м случае каждый м н о г о о п е р и р у ю щ и й хирург должен и м е т ь л и ч н ы й набор основных микроинструментов и л и ч н о следить за их состоянием. Э ф ф е к т и в н о е в ы п о л н е н и е микрососудистого шва требует и с п о л ь з о в а н и я и других инстру­ ментов. О д и н о ч н ы е с о с у д и с т ы е м и к р о з а ж и м ы о б е с п е ч и в а ю т остановку кровотечения и служат для м а р к и р о в к и сосудов ( р и с . 9.3.7). С п о м о щ ь ю д в о й н ы х сосудистых м и к р о ­ к л е м м к о н ц ы сосуда ф и к с и р у ю т в необходимом для н а л о ж е н и я ш в о в п о л о ж е н и и . Недостатком о д и н о ч н ы х и д в о й н ы х м и к р о к л и п с является опасность м е х а н и ч е с к о г о повреждения сосуди­ стой стенки, которое м о ж е т стать причиной образования тромбов. В связи с этим в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е целесообразно исполь­ зовать л и ш ь м и к р о з а ж и м ы с м и н и м а л ь н о й и с о о т в е т с т в у ю щ е й калибру сосуда с и л о й сдавле­ н и я губок, а в р е м я их н а л о ж е н и я должно быть максимально ограничено. З н а ч и т е л ь н о облегчает наложение м и к р о ­ ш в о в п о к р ы в а ю щ а я о п е р а ц и о н н о е поле поли­ э т и л е н о в а я пленка с о т в е р с т и е м в центре. Ее п р и м е н е н и е предотвращает п р и л и п а н и е к по­ верхности р а н ы сверхтонких нитей. В ходе

90

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Рис. 9.3.7. Д в о й н ы е (а) и о д и н о ч н ы е (б) микрососудистые зажимы. Рис. 9.3.4. Модели иглодержателей.

Рис. 9.3.5. Виды м и к р о п и н ц с т о в .

Рис. 9.3.6. Виды м и к р о н о ж н и ц .

микрохирургических операций могут быть ис­ пользованы м и к р о и р р и г а т о р ы , р а н о р а с ш и р и т е ли, м и к р о б у ж и , л е з в и е д е р ж а т е л и , м и к р о п е т л я противоупор и д р у г и е и н с т р у м е н т ы . П р и с т а в н о й о п е р а ц и о н н ы й стол. Как известно, успех м и к р о с о с у д и с т ы х о п е р а ц и й в пластической и р е к о н с т р у к т и в н о й х и р у р г и и конечностей в з н а ч и т е л ь н о й степени о п р е д е л я ­ ется качеством в ы п о л н е н и я м и к р о с о с у д и с т о г о шва, что, в свою очередь, з а в и с и т от к о м ф о р -

табельного п о л о ж е н и я х и р у р г а и его ассистен­ тов за о п е р а ц и о н н ы м с т о л о м . О д н и м из важных у с л о в и й работы с о п е р а ц и о н н ы м микроскопом я в л я е т с я обеспечение о п о р ы рук хирурга по всей д л и н е п р е д п л е ч ь я и к и с т и , что позволяет е м у п о л н о с т ь ю р а с с л а б и т ь не у ч а с т в у ю щ и е в д в и ж е н и и м ы ш ц ы . В п р о т и в н о м случае дро­ ж а н и е рук резко с н и ж а е т т о ч н о с т ь движений и п р и в о д и т к б ы с т р о м у у т о м л е н и ю . В связи с э т и м в а ж н ы м а т р и б у т о м о с н а щ е н и я являются п о д л о к о т н и к и , к о т о р ы е ф и к с и р у ю т с я к креслу оператора. О д н а к о в х и р у р г и и к и с т и большими п р е и м у щ е с т в а м и о б л а д а ю т п р и с т а в н ы е столы, з н а ч и т е л ь н а я п л о щ а д ь к о т о р ы х обеспечивает и опору д л я рук х и р у р г о в , и удобное расположе­ ние используемого инструментария. К о н с т р у к ц и я п р и с т а в н о г о стола должна удовлетворять с л е д у ю щ и м о с н о в н ы м требова­ ниям: 1) х и р у р г должен и м е т ь в о з м о ж н о с т ь рас­ полагаться с о д и н а к о в ы м к о м ф о р т о м в любой из трех о с н о в н ы х точек стола, п р и э т о м один из ассистентов должен а к т и в н о участвовать в м и к р о х и р у р г и ч е с к о й процедуре; 2) о п е р а ц и о н н о е поле д о л ж н о находиться в г е о м е т р и ч е с к о м центре стола, ч т о создает о п т и м а л ь н ы е у с л о в и я р а б о т ы д л я всей хирур­ гической б р и г а д ы ; 3) д о л ж н а б ы т ь обеспечена опора д л я рук хирурга по всей д л и н е п р е д п л е ч ь я и кисти; 4) с ш и в а е м ы й сосуд должен располагаться в точке пересечения л и н и й , которые являются продолжением д л и н н ы х осей предплечий хирурга. Е с л и одно из э т и х т р е б о в а н и й не удовлет­ воряется, т о в ы п о л н е н и е м и к р о х и р у р г и ч е с к о й процедуры з н а ч и т е л ь н о у с л о ж н я е т с я , что в к о н е ч н о м счете м о ж е т п р и в е с т и к роковым техническим ошибкам. В ы ш е у к а з а н н ы е б а з о в ы е п р и н ц и п ы обеспе­ ч и в а ю т с я м о д е л ь ю стола, которая и м е е т ряд особенностей (рис; 9.3.8). П о п е р е ч н ы е р а з м е р ы стола могут быть у м е н ь ш е н ы , что п о з в о л я е т п е р е м е с т и т ь его г е о м е т р и ч е с к и й центр в сторону п а ц и е н т а (от к и с т и на уровень п р е д п л е ч ь я ) . П л о щ а д к а для к и с т и в центре стола м о ж е т б ы т ь установлена

ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Рис. 9.3.8. П р и с т а в н о й стол для м и к р о х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ­ ций на конечностях.

Рис. 9.3.9. Кресло с п о д л о к о т н и к а м и для м и к р о х и р у р г и ч е ­ ских операций.

в оптимальном п о л о ж е н и и как по глубине, так и по наклону в л ю б у ю сторону. К р е с л а являются важнейшей частью осна­ щения. И х н е о б х о д и м ы м и х а р а к т е р и с т и к а м и являются в о з м о ж н о с т ь ф и к с а ц и и к н и м с п е ­ циальных п о д л о к о т н и к о в , простота регулировки высоты сиденья с п о м о щ ь ю н о г хирурга и наличие колесиков, о б е с п е ч и в а ю щ и х легкость перемещения в о п е р а ц и о н н о й ( р и с . 9.3.9). Ш о в н ы й м а т е р и а л . Соединение м и н и ­ атюрных а н а т о м и ч е с к и х о б р а з о в а н и й требует использования сверхтонкого ш о в н о г о м а т е р и а л а с атравматичными иглами. Наиболее распро­ странены в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е н и т и из

91

п о л и м е р о в ( э т и л о н , пролен, нейлон, с у п р а м и д и др.) у с л о в н ы х н о м е р о в от 8 / 0 до 1 2 / 0 . Их н е о б х о д и м ы м и характеристиками являются т е м н ы й цвет, гладкая поверхность, высокая прочность, с т а б и л ь н о с т ь т о л щ и н ы , а также минимальная разница между диметрами и ф о р м а м и п о п е р е ч н о г о с е ч е н и я и г л ы и нити. Особые требования предъявляют и к атравм а т и ч н ы м иглам. Круглая тонкая прочная острая гладкая игла является идеальной для наложения шва на сосуд. Выбор ее д л и н ы , диаметра и радиуса к р и в и з н ы зависит от калибра сосуда и т о л щ и н ы сосудистой стенки. Д л я наложения шва на сосуд д и а м е т р о м от 1 до 2,5 мм применяют нить 9 / 0 — 1 0 / 0 . Более тонкие нити ( 1 1 / 0 — 1 2 / 0 ) могут быть использованы для анастомозирования сосудов д и а м е т р о м менее 0,8 м м , а также при с ш и в а н и и отдельных м е л к и х пучков нерва. С ш и в а н и е пучков нервного ствола может быть выполнено с п о м о щ ь ю нитей 8 / 0 — 1 0 / 0 с атравматичной круглой или режущей иглой. Подготовка специалистов. Выполнение мик­ рохирургических операций требует больших фи­ зических сил, постоянного творчества и совер­ шенствования. Это не только филигранное техни­ ческое мастерство, но и искусство, овладеть которым может только человек, влюбленный в свою работу. О б ш и р н ы е знания вдохновение, целеустремленность и долгие годы тренировок необходимы для достижения экстраординарного уровня выполнения сверхтонких хирургических процедур- Овладевать микрохирургической техни­ кой целесообразно прежде всего хирургам отно­ сительно молодого и среднего возраста, и м е ю щ и м хороигую общехирургическую подготовку. Исполь­ зование методов пластической микрохирургии предполагает хорошее знание специалистом клас­ сических методов, общей травматологии с ее наиболее сложным разделом — хирургией кисти, а также хирургии нервов и сосудов. Этот у н и в е р с а л и з м вырабатывается посте­ п е н н о на п р о т я ж е н и и нескольких лет напря­ ж е н н о й работы в к л и н и к е , э к с п е р и м е н т а л ь н о й л а б о р а т о р и и , м о р г е и в библиотеке. Специальные тренировки целесообразно начи­ нать с проведения нитей и завязывания узлов в условиях оптического увеличения на модели, в качестве которой может быть использован лоскут любой материи. Это позволяет выработать первые элементы практических навыков работы с мик­ роинструментами. Следующий, основной, этап подготовки — отработка техники микрососудистого шва в эксперименте на животных. Идеальной моделью являются белые крысы, аорта которых имеет средний диаметр около 1 м м . Техника операции. П о д в н у т р и б р ю ш и н н ы м барбитурат о в ы м н а р к о з о м ж и в о т н о е ф и к с и р у ю т на специальной подставке в положении на с п и н е и рассекают переднюю б р ю ш н у ю стенку по с р е д и н н о й л и н и и . Кишечник отводят в левую сторону и о т г р а н и ч и в а ю т с м о ч е н н о й в изотони­ ч е с к о м р а с т в о р е натрия хлорида салфеткой. Затем с п о м о щ ь ю о п е р а ц и о н н о г о м и к р о с к о п а и специального т р е н и р о в о ч н о г о набора инструментов выделяют из тканей

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

92 и отделяют друг от друга б р ю ш н ы е о т д е л ы а о р т ы и нижней полой вены и п е р е с е к а ю т их. П о с л е н а л о ж е н и я микроанастомоза и с н я т и я к л е м м для о с т а н о в к и к р о в о ­ течения зону шва и т е ч е н и е 3—5 м и н слегка п р и ж и м а ю т марлевым ш а р и к о м , с м о ч е н н ы м в т е п л о м и з о т о н и ч е с к о м растворе натрия хлорида.

Описаны и другие варианты тренировочных операций. Т е х н и к а н а л о ж е н и я м и к р о х и р у р г и ­ ческого шва и п л а с т и к и нервов м о ж е т б ы т ь отработана в э к с п е р и м е н т е на н е р в н ы х стволах, взятых у трупов в п е р в ы е сутки после с м е р т и . П о м н е н и ю В . O'Brien ( 1 9 7 7 ) , о т л и ч н а я общая подготовка х и р у р г а в м и к р о х и р у р г и и достигается е ж е д н е в н ы м и э к с п е р и м е н т а л ь н ы м и операциями, сочетающимися с клинической работой в течение 12 м е с [6]. Значительно расширяет возможности хи­ рурга, хотя и требует от него м н о г о л е т н и х упражнений, у м е н и е о п е р и р о в а т ь и правой, и левой рукой. В а ж н о с т ь этого ф а к т о р а т р у д н о переоценить в с в я з и с м а л ы м у г л о м о п е р а ц и ­ онного д е й с т в и я и о б ы ч н о н е б о л ь ш и м с е к т о р о м допустимых перемещений микроскопа. Создание оптимальных условий д л я р а б о т ы в о п е р а ц и о н н о й . Сверх­ точные часто длительные микрохирургические манипуляции требуют от оператора большого напряжения, что делает необходимым создание оптимальных условий и проведения вмешательства в отдельной операционной. В большинстве опера­ ций должны участвовать не менее двух опытных ассистентов. Н е о б х о д и м ы м членом операционной бригады является «нестерильный» помощник. Важное з н а ч е н и е п р и д а ю т к о м ф о р т а б е л ь н о ­ му п о л о ж е н и ю тела и рук х и р у р г а , о т с у т с т в и ю у него всякого беспокойства, ф и з и ч е с к о й уста­ лости и д е ф и ц и т а в р е м е н и . Д о п у с т и м ы 5 - м и ­ нутные п е р е р ы в ы через 4—6 ч работы д л я

питания хирургической бригады, смены ее у ч а с т н и к о в и з а м е н ы о п е р а ц и о н н о г о белья. На некоторых «спокойных» э т а п а х вмешательства э м о ц и о н а л ь н ы й к о м ф о р т п о в ы ш а е т музыка, с о о т в е т с т в у ю щ а я в к у с а м р а б о т а ю щ и х в опера­ ционной. О р г а н и з а ц и я р а б о т ы . Л е ч е н и е боль­ н ы х после м и к р о с о с у д и с т ы х о п е р а ц и й имеет р я д особенностей, н а и б о л е е в а ж н о й и з которых я в л я е т с я н е о б х о д и м о с т ь с в о е в р е м е н н о й диаг­ ностики тромбоза микрососудистых анастомо­ зов. В случае его р а з в и т и я это требует п о с т о я н н о г о н а б л ю д е н и я за с о с т о я н и е м крово­ о б р а щ е н и я р е в а с к у л я р и з о в а н н ы х т к а н е й и пред­ полагает в ы с о к у ю о т в е т с т в е н н о с т ь и особую подготовку среднего м е д и ц и н с к о г о персонала. Эффективное использование микрохирургиче­ ской т е х н и к и требует о р г а н и з а ц и и не менее двух х и р у р г и ч е с к и х бригад, о б щ е е ч и с л о кото­ р ы х д л я конкретного с т а ц и о н а р а д о л ж н о опре­ деляться частотой и объемом плановых и э к с т р е н н ы х м и к р о х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и й [1]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. М и к р о х и р у р г и я в т р а в м а т о л о ­ г и и — Д . : М е д и ц и н а , 1988.— 2 2 4 с . 2. Jacobson J.H., Suarec E.L M i c r o s u r g e r y in a n a s t o m o s i s of small vessels / / Surg. F o r u m . - I 9 6 0 . — Vol. 1 1 . — P . 2 4 3 - 2 4 5 . 3. Malt RA., McKhann C.F. Replantation of s e v e r e d a r m s / / J . A m e r . Med. A s s . - 1 9 6 4 . - V o l . 189, № 1 0 . - P . 7 1 6 - 7 2 2 . 4. McLean D.H., Buncke H.J. A u t o t r a n s p l a n t of o m e n t u m to a large scalp defect, with microsurgical revascularization // Plast. Rcconst. S u r g . - 1 9 7 2 . - Vol. 4 9 , № 3 . - P . 2 6 8 - 2 7 4 . 5. Nylen CO. T h e m i c r o s c o p e in aural surgery, its first use and later d e v e l o p m e n t / / Acta otolaring. (Stockh.).— 1954,— Vol. 116, s u p p l l . - P . 2 2 6 - 2 4 0 . 6. O'Brien B.M. M i c r o v a s c u l a r r e c o n s t r u c t i v e surgery.— Edinburg: Churchill Livingstone, 1977.— 3 5 9 p.

Глава

10

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ 10.1. ОБЩАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА

В н а ч а л е XX в. A. Carrel ( 1 9 0 6 ) в э к с п е ­ рименте на собаках впервые осуществил свободную п е р е с а д к у п е т л и т о н к о й к и ш к и с брыжеечными сосудами на ш е ю животного и успешно подключил сосуды трансплантата к сосудам ш е и [12]. О д н а к о л и ш ь ч е р е з 6 0 лет, с началом бурного развития микрохирургии, появились первые экспериментальные работы, свидетельствующие об эффективном решении проблемы сохранения жизнеспособности крупных участков тканей при их свободной пересадке с н а л о ж е н и е м м и к р о с о с у д и с т ы х а н а с т о м о з о в [9, 13].

В 1 9 7 2 г. D. M c L e a n и Н. Buncke впервые в ы п о л н и л и о п е р а ц и ю д а н н о г о т и п а в клинике, у с п е ш н о з а к р ы в ч а с т ь ю б о л ь ш о г о сальника о б н а ж е н н ы е в результате т р а в м ы кости черепа человека [10]. В п о с л е д у ю щ е м поток подобных с о о б щ е н и й б ы с т р о у в е л и ч и в а л с я , отражая ог­ р о м н ы й интерес с п е ц и а л и с т о в к н о в о м у методу. В настоящее время использование микро­ хирургической техники позволяет выполнять свободные пересадки р а з н о о б р а з н ы х к о м п л е к ­ сов т к а н е й п р а к т и ч е с к и в л ю б у ю область человеческого тела и дает в руки специалистов принципиально новые возможности.

93

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ АУТОТРАНСППАНТАТОВ

Одной из о с н о в н ы х особенностей операций этого типа является их исключительная техни­ ческая сложность: они требуют от хирурга не только безупречного владения э л е м е н т а м и м и к ­ рохирургической техники, но и универсальной подготовки во м н о г и х областях хирургии. Второй важной особенностью свободных пересадок к о м ­ плексов тканей я в л я ю т с я их значительная тру­ доемкость и длительность. Продолжительность операций обычно колеблется от 5 до 14 ч (а иногда и более), в среднем составляет 8—9 ч и уменьшается с н а к о п л е н и е м опыта хирурга. Многие в м е ш а т е л ь с т в а о т л и ч а ю т с я т я ж е ­ стью, которую о п р е д е л я ю т з н а ч и т е л ь н а я к р о попотеря, н а л и ч и е о б ш и р н ы х доступов и д л и ­ тельность а н е с т е з и и . При высоком проценте приживления транс­ плантатов (90 и более) обращает на себя в н и м а н и е большая частота повторных операций, выполня­ емых в срочном порядке по поводу острых нарушений кровообращения в пересаженных тка­ нях. По данным ряда авторов, она достигает 20—30% [1, 3, 12]. С одной стороны, это может быть связано с недостаточным о п ы т о м выполне­ ния подобных вмешательств, с другой — характе­ ризует сложность преодоления многочисленных трудностей, с к о т о р ы м и сталкивается хирург. Наконец, э т и о п е р а ц и и и м е ю т о с о б ы й морально-психологический аспект. Д л я б о л ь ­ ных с н е у д о в л е т в о р и т е л ь н ы м и р е з у л ь т а т а м и предшествующих н е о д н о к р а т н ы х в м е ш а т е л ь с т в , а также д л я п а ц и е н т о в , л е ч е н и е которых другими м е т о д а м и н е в о з м о ж н о , а у т о т р а н с п л а н тация тканей м о ж е т стать последней надеждой на восстановление ф у н к ц и и к о н е ч н о с т и . Д л я них неудача м о ж е т стать н а с т о я щ е й трагедией. 10.2. П О К А З А Н И Я

К ОПЕРАЦИЯМ

Пересадку кровоснабжаемых аутотрансплантатов считают показанной л и ш ь в тех случаях, когда конкретная хирургическая задача не может быть достаточно эффективно решена другим, более простым путем. Неоправданное расширение по­ казаний к операциям данного т и п а может привести к тому, что больному будет выполнено значительно более тяжелое и рискованное вмешательство. Поэтому необходимым условием для п р и н я т и я обоснованного р е ш е н и я является знание хирургом традиционных методов пластической хирургии. В настоящее время имеются сообщения о пересадке к р о в о с н а б ж а е м ы х к о м п л е к с о в т к а н е й пациентам в возрасте от 9 лет до 91 года [5, 7]. Однако п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь о п е р а ц и и , ее проведение о д н о в р е м е н н о на нескольких сег­ ментах, часто з н а ч и т е л ь н а я кровопотеря и введение б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а л е к а р с т в е н н ы х средств я в л я ю т с я д л я о р г а н и з м а больного серьезным и с п ы т а н и е м . П о э т о м у в ы п о л н е н и е крупномасштабных в м е ш а т е л ь с т в целесообраз­ но п р е и м у щ е с т в е н н о у л и ц м о л о д о г о возраста.

10.3.

ПЛАНИРОВАНИЕ

ОПЕРАЦИЙ

И с к л ю ч и т е л ь н а я с л о ж н о с т ь , значительная частота о с л о ж н е н и й и в о з м о ж н о с т ь сокруши­ т е л ь н ы х неудач — вот те реальности, которые требуют т щ а т е л ь н о г о п л а н и р о в а н и я свободных пересадок к о м п л е к с о в т к а н е й . Это — искусство, которое требует б о л ь ш о г о о п ы т а и определяет успех в м е ш а т е л ь с т в а . Оценка возможностей хирурга. Хирург имеет моральное право на выполнение сложного вмеша­ тельства л и ш ь в тех случаях, когда он достаточно опытен, досконально изучил микрохирургическую анатомию донорской и реципиентной областей, обеспечен необходимым для проведения операции оснащением и отработал ее технику на трупах. Хирургический авантюризм в этой области может привести к с а м ы м печальным последствиям. Выбор трансплантата. П р а в и л ь н ы й выбор трансплантата д л я з а к р ы т и я определенного де­ фекта у конкретного больного — сложный и в а ж н ы й вопрос. П р и его р е ш е н и и учитывают: 1) объективные требования, предъявляемые к т к а н я м , в норме о б р а з у ю щ и м поврежденную у пациента зону; 2) конкретные характеристики р а з л и ч н ы х донорских областей; 3) объективную и субъективную ( б о л ь н ы м ) оценку вероятного донорского дефекта; 4) пол, возраст пациентов и их индивидуальные требования. Как показывает опыт, достаточная свобода выбора обеспечивается в тех случаях, когда хирург владеет пересадкой 15—20 р а з л и ч н ы х видов трансплантатов. Размеры трансплантата и вариант его включения в кровоток. В большинстве случаев размеры трансплантата могут быть определены до операции. П р и этом учитывают величину заме­ щаемого дефекта, толщину и сократимость лос­ кутов, а также возможность развития их отека в послеоперационном периоде. П р и недостаточных размерах комплекса тканей избыточное натяжение швов может привести к развитию краевых некрозов на его периферии и даже к сдавлению питающих лоскут сосудов. П р и избытке пересаженных тканей усложняется задача закрытия донорского дефекта, а в последующем возникает необходимость про­ ведения корригирующей операции. Ч а щ е всего при пересадке кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов их размеры увеличивают на 1,5—2 см на каждые 10 см дефекта. В некоторых случаях альтернативным подходом может быть взятие заведомо недостаточного по ширине лоскута (что позволяет закрыть донорский дефект местными т к а н я м и ) с его последующей дермодистракцией с п о м о щ ь ю аппарата Илизарова. В ы б о р определенного трансплантата, его р а з м е р ы и ф о р м а часто з а в и с я т от того, к к а к и м сосудам его п л а н и р у е т с я подключить в з о н е дефекта. П р и н а л и ч и и выбора хирург должен с т р е м и т ь с я к т о м у , чтобы калибр р е ц и п и е н т н ы х сосудов и сосудов трансплантата з н а ч и т е л ь н о не р а з л и ч а л с я , ч т о б ы их анастом о з и р о в а н и е не требовало п л а с т и к и и чтобы

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

94

переключение реципиентного пучка на т р а н с ­ плантат (при с ш и в а н и и сосудов по т и п у «конец в конец») не привело к з н а ч и т е л ь н о м у н а р у ш е н и ю кровообращения на п е р и ф е р и и конечности. В противном случае следует планировать другие варианты подключения трансплантата (по типу «конец в бок», с и с п о л ь з о в а н и е м аутовенной вставки с боковой ветвью). Следует предусмотреть возможность проведения пластики сосудов. «Планирование» неудач. В с в я з и с г и п о т е ­ тической в о з м о ж н о с т ь ю неудовлетворительного исхода любого, т е м более очень сложного, хирургического в м е ш а т е л ь с т в а весьма в а ж н ы м является п л а н и р о в а н и е (если это в о з м о ж н о ) дополнительного в а р и а н т а з а к р ы т и я существу­ ющего дефекта т к а н е й на случай неудачи. В этой с и т у а ц и и п р и х о д и т с я в о з в р а щ а т ь с я к традиционным методам пластической хирур­ гии. Так, в з я т и е пахового лоскута п р и его свободной пересадке на к и с т ь и л и предплечье целесообразно п р о в о д и т ь с к о н т р а л а т е р а л ь н о й по о т н о ш е н и ю к очагу п о р а ж е н и я с т о р о н ы , так как при гибели т р а н с п л а н т а т а останется воз­ можность з а к р ы т и я дефекта н е с в о б о д н ы м па­ ховым лоскутом с одноименной стороны. В связи с особой сложностью микрососуди­ стого этапа вмешательства и проведением его иногда в и с к л ю ч и т е л ь н о сложных условиях (несоответствие д и а м е т р о в с ш и в а е м ы х сосудов, отсутствие подходящих для анастомозирования артерий и вен и пр.) х и р у р г должен п о м н и т ь о возможностях атипичного в к л ю ч е н и я лоскутов в кровоток. Эти нестандартные р е ш е н и я могут дать л и п ш и й шанс на успех в тех случаях, когда классические подходы и с к л ю ч е н ы (см. гл. 6 ) . 10.4.

ОБЩАЯ

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

Взятие трансплантата. Во м н о г и х случаях, когда р а з м е р ы и ф о р м а т р а н с п л а н т а т а заранее точно и з в е с т н ы , его в з я т и е м о ж е т б ы т ь в ы ­ полнено отдельной б р и г а д о й х и р у р г о в о д н о в р е ­ менно с в м е ш а т е л ь с т в о м на очаге п о р а ж е н и я . При взятии комплекса тканей из отдаленных от корня конечности областей его в ы д е л е н и е на сосудистой ножке часто облегчается п р и обескровливании о п е р а ц и о н н о г о поля с п о ­ м о щ ь ю жгута и л и п н е в м а т и ч е с к о й м а н ж е т к и . В ходе этого этапа н е о б х о д и м о м а к с и м а л ь н о сохранять с о с у д и с т ы е с в я з и р а з л и ч н ы х участков трансплантата. Это д о с т и г а е т с я в р е м е н н ы м п о д ш и в а н и е м краев кожи к ф а с ц и и и л и м ы ш ц е . Вследствие того, что кожа с клетчаткой в составе к о ж н о - м ы ш е ч и о г о лоскута ч а щ е всего и м е ю т сегментарный тип артериального снабжения, ш и р и н а не с в я з а н н о г о с м ы ш ц е й ее участка на краях т р а н с п л а н т а т а не д о л ж н а п р е в ы ш а т ь 2—3 с м , на п р о т я ж е н и и к о т о р ы х о б ы ч н о м о ж е т быть обеспечено ее достаточное п и т а н и е . Д а н н ы й этап з а в е р ш а е т с я в ы д е л е н и е м к о м ­ плекса т к а н е й на и з о л и р о в а н н о м с о с у д и с т о м

пучке, что дает х и р у р г а м возможность убедиться в достаточном кровоснабжении комплекса. Затем может быть з а к р ы т д о н о р с к и й дефект тканей. Д л я у м е н ь ш е н и я предстоящего периода и ш е м и и трансплантата пересекать его сосудистую ножку целесообразно л и ш ь после того, как сосуды р е ц и п и е н т н о й з о н ы будут м а к с и м а л ь н о подго­ товлены к а н а с т о м о з и р о в а н и ю . В тех случаях, когда требуется пластика сосудов, аутовенозные вставки целесообразно вначале анастомозировать с р е ц и п и е н т н ы м и сосудами и л и ш ь после этого пересекать сосуды трансплантата. Пересадка трансплантата и его включение в кровоток. П е р е д н а л о ж е н и е м сосудистых м и к р о а н а с т о м о з о в д л я п р е д у п р е ж д е н и я их слу­ ч а й н ы х п о в р е ж д е н и й т р а н с п л а н т а т необходимо ф и к с и р о в а т ь н е с к о л ь к и м и ш в а м и к окружаю­ щ и м т к а н я м . П р е ц и з и о н н о е в ы п о л н е н и е сосу­ д и с т о г о ш в а — в а ж н е й ш е е у с л о в и е успеха опе­ р а ц и и . О д н а к о п р и м е р н о в 3 5 % случаев э ф ф е к т и в н о е р е ш е н и е з а д а ч и восстановления кровотока в п е р е с а ж е н н ы х т к а н я х требует проведения м и к р о с о с у д и с т о й п л а с т и к и [1]. Ж и з н е с п о с о б н о с т ь тканей трансплантата со­ храняется при достаточном артериальном при­ токе. Его величина может б ы т ь т е м больше, чем значительнее р а з м е р ы взятого комплекса тканей. На артериальный приток о к а з ы в а ю т непосред­ ственное в л и я н и е с о о т н о ш е н и е диаметров сши­ т ы х сосудов, уровень п е р ф у з и о н н о г о давления в артерии реципиентного ложа, величина венозного оттока, гидростатического давления и другие факторы. П р и прочих р а в н ы х условиях макси­ м а л ь н ы е з н а ч е н и я артериального притока дости­ гаются в тех случаях, когда д и а м е т р артерии трансплантата равен или м е н ь ш е диаметра артерии в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. Адекватный в е н о з н ы й отток является важ­ н е й ш и м условием сохранения жизнеспособности трансплантата и проявляется отсутствием или н е з н а ч и т е л ь н ы м отеком пересаженных тканей. Ч е м больше число и калибр с ш и т ы х вен трансплантата, т е м его в е н о з н ы й дренаж лучше. И с к л ю ч е н и е м из последнего правила является пересадка м а л ы х по объему участков тканей, взятых на п и т а ю щ и х сосудах крупного калибра ( н а п р и м е р , лоскут из второго межпальцевого промежутка стопы, в ы д е л е н н ы й на тыльной артерии стопы и сопутствующих ей венах). Каждая из с ш и т ы х в э т о м случае вен может оказаться с л и ш к о м крупной, так как абсолютная величина объема крови, протекающего через трансплантат в е д и н и ц у времени (и соответст­ венно оттекающего через Beiry), сравнительно невелика. П р и ее п о с т о я н н о м значении линейная скорость кровотока будет обратно пропорцио­ нальна четвертой степени радиуса сосуда и поэтому может быть в несколько раз ниже нормы [6]. В данной ситуации более выгодно анастомозировать л и ш ь одну из вен трансплантата, так как шов второй вены, с н и ж а я давление в венозной системе, может привести к у м е н ь ш е н и ю скорости

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ

кровотока до к р и т и ч е с к о г о у р о в н я и к т р о м б о з у микроанастомоза. При оценке п о к а з а т е л е й в е н о з н о г о оттока следует п о м н и т ь о т о м , ч т о п р и з н а к и в е н о з н о й недостаточности о т м е ч а ю т с я в п о с л е о п е р а ц и ­ онном периоде в б о л ь ш и н с т в е случаев. Это может быть с в я з а н о и с п р е к р а щ е н и е м оттока крови через п о д к о ж н у ю в е н о з н у ю сеть. П р и недостаточном д и а м е т р е и ч и с л е с ш и т ы х вен во всех случаях р а з в и в а е т с я з н а ч и т е л ь н ы й отек тканей трансплантата. К моменту в к л ю ч е н и я трансплантата в кро­ воток необходимо и м е т ь н о р м а л ь н ы е показатели артериального давления у пациента, при с н и ж е ­ нии которых в о з м о ж н ы т р о м б о з микроанасто­ мозов и удлинение периода и ш е м и и тканей. Заключительный этап операции. О д н о й из задач з а к л ю ч и т е л ь н о г о этапа о п е р а ц и и я в л я е т с я оптимизация контакта т р а н с п л а н т а т а с в о с п р и ­ нимающим л о ж е м . В с в я з и с т е м , ч т о после восстановления кровотока в п е р е с а ж е н н ы х т к а ­ нях развивается их отек, в н е к о т о р ы х случаях окончательные р а з м е р ы в з я т о г о с н е б о л ь ш и м избытком л о с к у т а о п р е д е л я ю т через 20— 30 мин после с н я т и я с о с у д и с т ы х к л е м м . Плотное соприкосновение тканей транс­ плантата и реципиентного ложа обеспечивается прежде всего п р о ф и л а к т и к о й образования гема­ том, что достигается т щ а т е л ь н о й остановкой кровотечения и п р а в и л ь н ы м дренированием раны с активной аспирацией раневого содержимого. Предупреждение сдавления сосудистой н о ж ­ ки, и в частности вен трансплантата, является второй важной задачей хирурга. Это нередкое осложнение может возникать при пересадке имеющих значительную т о л щ и н у лоскутов в область с м е н ь ш е й т о л щ и н о й м я г к и х тканей: наложение кожных ш в о в в месте выхода сосудов из трансплантата может стать п р и ч и н о й сдавле­ ния вен, которое, у с и л и в а я отек, приводит к еще большей компрессии сосудов. К р и т е р и е м опас­ ного уровня н а р у ш е н и я венозного оттока является исчезновение кожного рисунка трансплантата. Для предотвращения сдавления вен, п о м и м о правильного определения размеров лоскута и иссечения избытка жировой клетчатки по его краю, во многих случаях целесообразно сформировать дополнительный отрог кожи с клетчаткой в месте перехода сосудистой ножки трансплантата в ткани воспринимающего ложа, что в связи с постепенным уменьшением поперечного сечения лоскута не вызывает неравномерного усиления давления его тканей на сосудистый пучок при отеке. При з а в е р ш е н и и в м е ш а т е л ь с т в а важно не допустить с д а в л е н и я с ш и т ы х сосудов и тканей трансплантата под д е й с т в и е м веса конечности, а также п о в я з к о й . Эта опасность наиболее велика при пересадке к о м п л е к с о в тканей на заднюю поверхность голени, п я т о ч н у ю область, заднюю поверхность локтевого сустава и плеча. В этих случаях ц е л е с о о б р а з н о подвесить конечность к б а л к а н с к о й р а м е на 1—2 дугах

95

д л я скелетного в ы т я ж е н и я л и б о наложить п р о с т е й ш и й а п п а р а т д л я ч р е с к о с т н о й фикса­ ц и и . Н е с о б л ю д е н и е этого важного правила чревато т я ж е л ы м и п о с л е д с т в и я м и . К р и т е р и я м и «нормы» для каждого трансплан­ тата я в л я ю т с я к л и н и ч е с к и е показатели состояния кровообращения в нем (цвет кожи, скорость капиллярного ответа на точечное прижатие тканей), определяемые после полного выделения лоскута из тканей, но до пересечения его сосудистой ножки (при н о р м а л ь н ы х показателях общей г е м о д и н а м и к и ) . После пересадки эти показатели могут и з м е н я т ь с я в зависимости от м н о г и х факторов. Однако л и ш ь при их стабиль­ н о м удовлетворительном характере операция может быть закончена. П р и необходимости на о п е р а ц и о н н о м столе может быть произведено исследование газов крови или других показателей, х а р а к т е р и з у ю щ и х состояние кровообращения. П о э т о м у часть поверхности пересаженных тканей должна быть открыта и доступна наблюдению. Ранний послеоперационный период. Окон­ ч а н и е тяжелой и многочасовой операции часто не освобождает хирурга от эмоционального н а п р я ж е н и я , а расслабление и потеря бдитель­ ности чреваты поздней диагностикой острых нарушений кровообращения трансплантата, тем более, что наиболее опасный в этом отношении период (первые 12 ч после вмешательства) обычно приходится на вечер и ночь. Поэтому важную роль в обеспечении постоянного контроля за проходимостью с ш и т ы х сосудов играет при­ м е н е н и е приборов для мониторного слежения. П о с т о я н н о е н а б л ю д е н и е за с о с т о я н и е м кро­ в о о б р а щ е н и я в т р а н с п л а н т а т е должно прово­ д и т ь с я д е ж у р н ы м в р а ч о м и с п е ц и а л ь н о обучен­ н ы м с р е д н и м м е д и ц и н с к и м персоналом в т е ч е н и е всего опасного периода, когда острое н а р у ш е н и е п и т а н и я к о м п л е к с а тканей может п р и в е с т и к его гибели. Экстренное повторное вмешательство на сосу­ дах показано л и ш ь при полной блокаде артери­ ального или венозного кровотока. Вторым весьма э ф ф е к т и в н ы м и в то же время почти единственно доступным консервативным способом быстрого регулирования кровообращения комплекса тканей является изменение гидростатического давления в тканях за счет изменения положения конечности, на которую пересажен трансплантат. Так, п р и п о д н и м а я конечность, можно у м е н ь ш и т ь а р т е р и а л ь н ы й приток и одновре­ м е н н о у л у ч ш и т ь в е н о з н ы й отток, и наоборот. П р и н е д о с т а т о ч н о м в е н о з н о м оттоке от транс­ плантата н е о б х о д и м о п р и д а т ь конечности воз­ в ы ш е н н о е положение. Е с л и венозный отток б л и з о к к н о р м а л ь н о м у , то в некоторых случаях конечность целесообразно несколько опустить, выбрав тот уровень, при котором венозное д а в л е н и е в т к а н я х т р а н с п л а н т а т а несколько п о в ы ш е н о . Это не п р и в о д и т к развитию з н а ч и т е л ь н о г о отека тканей, но снижает опас­ ность т р о м б о з а в е н о з н ы х анастомозов за счет

96

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

умеренного р а с ш и р е н и я вен при увеличении показателей объемного кровотока в тканях. Опу­ скание конечности также приводит и к расшире­ нию артерий, что может быть использовано для устранения спазма артерии трансплантата. Коррекция н а р у ш е н и й в с в е р т ы в а ю щ е й с и ­ стеме крови больного достигается проведением динамического контроля за п о к а з а т е л я м и г е м о коагуляции и при н а л и ч и и показаний — прове­ дением антикоагулянтной терапии. П р и относи­ тельно б о л ь ш о м калибре с ш и в а е м ы х сосудов (1,5—2 мм и более) б о л ь ш и н с т в о хирургов не используют антикоагулянты п р я м о г о действия, но придают важное значение у л у ч ш е н и ю реоло­ гических свойств крови путем введения н и з к о ­ молекулярных декстранов и п р и м е н е н и я дезагрегантов в первые 2 нед после операции. Переход больного в в е р т и к а л ь н о е п о л о ж е ­ ние, особенно после пересадки к о м п л е к с а тканей на н и ж н ю ю конечность, сопровождается р а з в и т и е м отека т к а н е й т р а н с п л а н т а т а , что п р и с н я т и и швов в о б ы ч н ы е с р о к и м о ж е т п р и в е с т и к расхождению краев р а н ы . П о э т о м у в ходе вмешательства н у ж н о у д е л я т ь особое в н и м а н и е т о ч н о м у с о п о с т а в л е н и ю краев к о ж н о й р а н ы , а ш в ы с н и м а т ь через 3 нед и позже, л и ш ь после образования д о с т а т о ч н о п р о ч н о г о д е р м о - д е р м а л ь н о г о рубца п р и п о с т е п е н н о м у в е л и ч е н и и вертикальной н а г р у з к и на конечность. 10.5. ПРОБЛЕМА П Р О Х О Д И М О С Т И МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Факторы, определяющие вероятность тром­ боза. Одной из наиболее важных проблем микрохирургии является проблема проходимости микрососудистых анастомозов. Клинический опыт и экспериментальные исследования показывают, что основными факторами, о п р е д е л я ю щ и м и воз­ можность тромбообразования после вмешательства на сосудах, являются: 1) качество сосудистого шва; 2) нарушения гемодинамики в зоне анасто­ моза и 3) состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови больного. Отсюда вытекают и основные направления профилактики тромботических о к к л ю з и и (табл. 105.1). Наиболее о п а с н ы м и п е р и о д а м и , с з а в е р ш е ­ нием которых в е р о я т н о с т ь р а з в и т и я т р о м б о з а при прочих р а в н ы х у с л о в и я х с н и ж а е т с я , я в л я ­ ются первые 2 0 — 9 0 м и н после с н я т и я сосу­ дистых к л е м м , п е р в ы е сутки и п е р в ы е 3 д н я после в м е ш а т е л ь с т в а . 10.5.1. КАЧЕСТВО СОСУДИСТОГО ШВА

Ведущую роль в п р е д у п р е ж д е н и и образова­ ния т р о м б о г е и н ы х участков на внутренней поверхности сосуда играет т е х н и к а в ы п о л н е н и я сосудистого шва, и в ч а с т н о с т и т о ч н о с т ь

Т а б л и ц а

10.5.1.

Основные направления профилактики тромбоза микрососудистых анастомозов Влияющие факторы

Качество стого шва

сосуди­

Направления профилактики тромбоза сосудов

1. С ш и в а н и е сосудов м а к с и м а л ь ­ ного д и а м е т р а 2. П р е д у п р е ж д е н и е образования т р о м б о г с н н ы х участков на внутрен­ ней п о в е р х н о с т и сосудов: — т о ч н о е с о п о с т а в л е н и е интимы сосудов; — минимальная толщина шовно­ го м а т е р и а л а ; — отсутствие п о в р е ж д е н и й внут­ р е н н е й п о в е р х н о с т и сосудов; — отсутствие з н а ч и т е л ь н о г о натя­ ж е н и я с т е н о к сосуда и сохранение их н о р м а л ь н о г о питания; — п р е д у п р е ж д е н и е попадания ад­ в е н т и ц и и в п р о с в е т сосуда

Нарушения гемо­ 1. П р е д у п р е ж д е н и е образования д и н а м и к и в з о н е м и к ­ т у р б у л е н т н ы х п о т о к о в крови: рососудистого ана­ стомоза — м и н и м а л ь н ы е р а з л и ч и я в диа­ м е т р е с ш и в а е м ы х сосудов; — п р е д у п р е ж д е н и е сужения зоны анастомоза; — о т с у т с т в и е и с к р и в л е н и я про­ д о л ь н о й оси сосуда в з о н е шва; — обеспечение нормальной гемо­ д и н а м и к и т р о й н и к о в , создаваемых п о с л е с ш и в а н и я сосудов п о типу « к о н е ц в бок» 2. Обеспечение максимальной ли­ н е й н о й с к о р о с т и кровотока в сосуде: — о п т и м и з а ц и я показателей при­ т о к а и о т т о к а крови через п и т а ю щ и е и з о л и р о в а н н ы й участок тканей а р ­ т е р и ю и вену ( в е н ы ) ; — улучшение с в о й с т в крови;

реологических

— в ы с о к и е показатели п е р ф у з и о н н о г о д а в л е н и я в артерии 3. Профилактика спазма:

сосудистого

— м и н и м а л ь н о е в о з д е й с т в и е на сосудистую стенку; — р е г и о н а р н о е и о б щ е е введение вазодилататоров; — п р е д у п р е ж д е н и е натяжения-со­ судов при н а л о ж е н и и шва; — м е с т н о е п р и м е н е н и е тепла; — б л о к а д ы с и м п а т и ч е с к и х нерв­ ных стволов Состояние сверты­ 1. С о х р а н е н и е показателей г е м о в а ю щ е й с и с т е м ы к р о ­ коагуляции на н о р м а л ь н о м или с н и ­ ви ж е н н о м уровне: — п р о ф и л а к т и ч е с к а я и лечебная антикоагулянтная терапия

ХОБЕННССТИ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ

сопоставления в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и сосудов, предотвращение п о п а д а н и я в их просвет адвентиции, отсутствие д о п о л н и т е л ь н ы х п о в р е ж ­ дений и н т и м ы в з о н е а н а с т о м о з а , а также максимальное с о х р а н е н и е п и т а н и я сосудистой стенки. Б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е ю т также и с ­ пользование м а к с и м а л ь н о т о н к о г о ш о в н о г о материала и п р а в и л ь н ы й в ы б о р м е т о д и к и наложения сосудистого ш в а . Предпосылки д л я т р о м б о о б р а з о в а н и я созда­ ются практически во всех с л у ч а я х даже п р и идеальном н а л о ж е н и и сосудистого шва, так как в просвет сосуда всегда попадает ш о в н ы й материал. Е с л и в о т н о с и т е л ь н о к р у п н о м сосуде формирование с р а в н и т е л ь н о н е б о л ь ш о г о п р и ­ стеночного т р о м б а м о ж е т не п р и в е с т и к полному п р е к р а щ е н и ю кровотока, то т а к о й же сверток крови м о ж е т п о л н о с т ь ю з а к у п о р и т ь сосуд д и а м е т р о м около 1 м м . П о э т о м у в большинстве случаев ц е л е с о о б р а з н о с ш и в а т ь сосуды, и м е ю щ и е м а к с и м а л ь н ы й д и а м е т р . 10.S.2. НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В ЗОНЕ МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА

Важнейшую р о л ь в патогенезе т р о м б о т и ч е ских окклюзии сосудов м а л о г о калибра и г р а ю т нарушения кровотока в з о н е сосудистого шва. В их п р о ф и л а к т и к е м о г у т б ы т ь в ы д е л е н ы следующие о с н о в н ы е н а п р а в л е н и я . Предупреждение образования турбулентных потоков крови. Н о р м а л ь н ы й л а м и н а р н ы й ток крови может н а р у ш а т ь с я п р и о б р а з о в а н и и неровностей на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и сосу­ дистой стенки и п р и ее и с к р и в л е н и и , ч т о приводит к п о я в л е н и ю з о н т у р б у л е н т н о с т и (завихрений потоков к р о в и ) и о т л о ж е н и ю тромботических м а с с . И с с л е д о в а н и я , проведен­ ные на моделях сосудов из с и л и к о н о в ы х трубок, показали, ч т о з о н ы т у р б у л е н т н о с т и в о з н и к а ю т в месте д е л е н и я сосуда, п р и его перегибе и при переходе сосуда м а л о г о д и а м е т р а в сосуд большого калибра ( р и с . 10.5.1) [7]. Наиболее б л а г о п р и я т н ы е д л я с о х р а н е н и я проходимости м и к р о а н а с т о м о з о в у с л о в и я с о ­ здаются при с ш и в а н и и по т и п у «конец в конец» сосудов, и м е ю щ и х м и н и м а л ь н ы е р а з л и ч и я в диаметре. П о э т о м у в ы п о л н е н и е сосудистого шва должно и с к л ю ч а т ь с у ж е н и е з о н ы а н а с т о ­ моза. При з н а ч и т е л ь н о м и с к р и в л е н и и п р о д о л ь н о й оси сосуда в з о н е ш в а б л а г о п р и я т н о е в л и я н и е на г е м о д и н а м и к у м о ж е т оказать у в е л и ч е н и е радиуса к р и в и з н ы п у т е м в ы д е л е н и я сосуда из тканей и его т р а н с п о з и ц и и и л и п е р е м е щ е н и е участка к р и в и з н ы сосуда за пределы т р о м б о генного участка ( р и с . 10.5.2). Обеспечение максимальной линейной ско­ рости кровотока. Л и н е й н а я скорость кровотока во многом определяет в о з м о ж н о с т ь о т л о ж е н и я на стенке сосуда т р о м б о т и ч е с к и х м а с с , и ее

97

Рис. 1 0 . 5 . 1 . З о н ы турбулентности, в о з н и к а ю щ и е в различных участках сосудов ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

Рис. 10.5.2. В а р и а н т ы у с т р а н е н и я к р и в и з н ы сосуда в зоне н а л о ж е н и я шва ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

з н а ч и т е л ь н о е с н и ж е н и е с а м о п о себе может п р и в е с т и к его т р о м б о т и ч е с к о й о к к л ю з и и . Этот в а ж н ы й показатель местной гемодина­ м и к и в о м н о г о м з а в и с и т о т в е л и ч и н ы пер­ ф у з и о н н о г о д а в л е н и я в а р т е р и и и от баланса м е ж д у п р и т о к о м и о т т о к о м к р о в и . Он и з м е ­ н я е т с я з а счет к о л е б а н и й г и д р о с т а т и ч е с к о г о давления в тканях при и з м е н е н и и положения конечности. Существенное влияние на линей­ ную скорость кровотока оказывают реологи­ ч е с к и е с в о й с т в а к р о в и . В с в я з и с э т и м весьма эффективной мерой профилактики окклюзии сосудов м а л о г о к а л и б р а с т а л о в н у т р и в е н н о е в в е д е н и е н и з к о м о л е к у л я р н ы х д е к с т р а н о в (реополиглюкин, гемодез), которые уменьшают в я з к о с т ь к р о в и и п о в ы ш а ю т ее с у с п е н з и о н н у ю стабильность. С н и ж е н и е л и н е й н о й скорости кровотока на о п е р а ц и о н н о м столе м о ж е т б ы т ь следствием у п р а в л я е м о й г и п о т е н з и и , проведения которой по в о з м о ж н о с т и следует избегать. В и н о м случае важно обеспечить с т а б и л ь н ы е н о р м а л ь н ы е по­ казатели а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я к моменту в о с с т а н о в л е н и я кровотока через с ш и т ы е сосуды. Устранение и профилактика сосудистого спазма. Н а и б о л е е часто р а з в и т и е спазма свя­ з а н о с м е х а н и ч е с к и м р а з д р а ж е н и е м гладкомыш е ч н ы х клеток сосудистой стенки. С п а з м концов а р т е р и и м о ж е т резко затруднить нало­ ж е н и е м и к р о а н а с т о м о з а , р а с п р о с т р а н и т ь с я на другие участки и п р и в е с т и к т р о м б о з у сосуда. О д н и м и з э ф ф е к т и в н ы х путей устранения с п а з м а а р т е р и й с ч и т а ю т введение раствора п а п а в е р и н а в о к р у ж а ю щ и е сосуд ткани и в его адвентицию. М о ж е т б ы т ь в ы п о л н е н о осторожное бужирование просвета а р т е р и и . Д и л а т а ц и о н н ы й э ф ­ фект усиливается при м е с т н о м использовании теплого и з о т о н и ч е с к о г о раствора натрия хло­ рида.

98

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

В послеоперационном периоде важную роль в профилактике спазма играют симпатические блокады. Б о л ь н ы м з а п р е щ а ю т курение, которое, в ы з ы в а я в а з о к о н с т р и к ц и ю , у м е н ь ш а е т кровоток в тканях на 3 0 — 4 0 % [11]. П р и отсутствии э ф ф е к т а о т к о н с е р в а т и в н о г о лечения при с п а з м е более к р у п н ы х сосудов может быть и с п о л ь з о в а н о п р я м о е г и д р а в л и ч е ­ ское воздействие на их стенку. П о в ы ш е н и е внутрисосудистого д а в л е н и я в и з о л и р о в а н н о м участке достигается н а г н е т а н и е м и з о т о н и ч е с к о ­ го раствора в сосуд после прокола его т к а н и иглой или через р а с п о л о ж е н н у ю в этой з о н е ветвь. В ходе в м е ш а т е л ь с т в а на к и с т и и пальцах вазодилатационный эффект может быть достиг­ нут путем о п у с к а н и я к о н е ч н о с т и н и ж е у р о в н я туловища. В а ж н е й ш у ю р о л ь играет обеспечение п о л ­ ного покоя сегмента. В е с ь м а часто н а б л ю д а е т с я с п а з м и с п о л ь з о в а н н ы х д л я п л а с т и к и вен, если они в з я т ы с н и ж н е й к о н е ч н о с т и и и м е ю т в ы р а ж е н н ы й м ы ш е ч н ы й слой. П о э т о м у ц е л е ­ сообразна их п р е д в а р и т е л ь н а я г и д р а в л и ч е с к а я д и л а т а ц и я [8] ( с м . гл. 17). 10.5.3. НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

С в е р т ы в а ю щ а я с и с т е м а крови реагирует на травму и о п е р а ц и ю у с и л е н и е м г е м о к о а г у л я ц и и , иногда даже п р и н е б о л ь ш о й т я ж е с т и повреж­ дения. П о э т о м у д и н а м и ч е с к и й контроль з а с о с т о я н и е м с в е р т ы в а ю щ е й с и с т е м ы крови и коррекция п р о и с х о д я щ и х в н е й н а р у ш е н и й играют важную роль в п р о ф и л а к т и к е т р о м б о з а микроаиастомозов. Подготовка п а ц и е н т о в к п л а н о в ы м о п е р а ­ ц и я м на сосудах д о л ж н а о б я з а т е л ь н о в к л ю ч а т ь оценку к о а г у л о г р а м м ы . П о в о з м о ж н о с т и это должно быть обеспечено перед э к с т р е н н ы м и м и у р о с о с у д и с т ы м и в м е ш а т е л ь с т в а м и и в ходе их. Общая гепаринотерапия. Н а и б о л е е часто для общей а н т и к о а г у л я н т н о й т е р а п и и п р и м е ­ няют гепарин, к о т о р ы й о т н о с и т с я к группе п р я м ы х а н т и к о а г у л я н т о в и обладает ш и р о к и м фармакологическим спектром действия. Пре­ парат способен б л о к и р о в а т ь все т р и ф а з ы свертывания крови, у с и л и в а е т е е ф и б р и н о л и тическую активность, у л у ч ш а е т м и к р о ц и р к у л я ­ цию в тканях и оказывает спазмолитическое действие на п е р и ф е р и ч е с к и е сосуды. В то же время о б щ а я а н т и к о а г у л я н т н а я т е р а п и я не является гарантией с о х р а н е н и я п р о х о д и м о с т и сосудов, так как ф а р м а к о л о г и ч е с к и й э ф ф е к т при ф р а к ц и о н н о м введении препарата з н а ч и ­ тельно и з м е н я е т с я во в р е м е н и . Показания. О т с у т с т в и е е д и н о й т о ч к и з р е н и я на целесообразность п р о в е д е н и я о б щ е й гепар и н о т е р а п и и после м и к р о с о с у д и с т ы х о п е р а ц и й

во м н о г о м с в я з а н о с т е м , ч т о о т л и ч н ы е исходы л е ч е н и я м о г у т б ы т ь д о с т и г н у т ы и без введения прямых антикоагулянтов. И с п о л ь з о в а н и е д а н н о г о м е т о д а целесообраз­ но с п р о ф и л а к т и ч е с к о й ц е л ь ю в тех случаях, когда р и с к т р о м б о о б р а з о в а н и я в з о н е анасто­ м о з а п о в ы ш е н , а т а к ж е после повторных о п е р а ц и й по поводу о к к л ю з и и микрососудов. П р о в е д е н и е п о с т о я н н ы х р е г и о н а р н ы х инфузий предполагает п р и м е н е н и е м и к р о д о з а т о р о в , по­ з в о л я ю щ и х и з м е н я т ь с к о р о с т ь введения рас­ твора. В н а с т о я щ е е в р е м я в ы д е л я ю т следующие о с н о в н ы е п о к а з а н и я к п р о в е д е н и ю гепаринотер а п и и : 1) н а л о ж е н и е ш в а на сосуды с изме­ н е н н о й в результате т р а в м ы стенкой; 2) раз­ в и т и е г и п е р к о а г у л я ц и и п р и н а л о ж е н и и швов на сосуды д и а м е т р о м 1,5 мм и менее; 3) не­ качественное в ы п о л н е н и е сосудистого шва. Методика. Д л я о п р е д е л е н и я индивидуаль­ ной ч у в с т в и т е л ь н о с т и п а ц и е н т а к препарату п р е д в а р и т е л ь н о вводят п р о б н у ю д о з у гепарина и з расчета 1 0 0 Е Д / к г м а с с ы тела больного. Е с л и через 1 ч после его внутримышечного введения в р е м я с в е р т ы в а н и я крови возрастает в 8—10 раз, то б о л ь н о й и м е е т высокую ч у в с т в и т е л ь н о с т ь к препарату, е с л и в 2—4 раза, то н о р м а л ь н у ю , е с л и в 1,5—2 раза, то низкую чувствительность. И с х о д я из этого и с учетом цели г е п а р и н о т е р а п и и о п р е д е л я ю т индивиду­ а л ь н у ю р а з о в у ю д о з у п р е п а р а т а [4]. Если целью г е п а р и н о т е р а п и и я в л я е т с я предупреждение гру­ б ы х н а р у ш е н и й в с в е р т ы в а ю щ е й с и с т е м е крови, то д о с т а т о ч н ы й э ф ф е к т дает введение антико­ агулянта в о т н о с и т е л ь н о н е б о л ь ш и х дозах через 6 ч. Когда о с н о в н о й з а д а ч е й я в л я е т с я стойкое п о с т о я н н о е с н и ж е н и е п о к а з а т е л е й свертывания крови, д о с т а т о ч н о в ы с о к у ю р а з о в у ю дозу гепа­ р и н а вводят 1 раз в 4 ч. В э т и х случаях для п р а в и л ь н о й о ц е н к и э ф ф е к т и в н о с т и проводимой т е р а п и и н е о б х о д и м о о ц е н и в а т ь в р е м я сверты­ в а н и я крови за 20 м и н до введения и через 4 5 — 6 0 м и н после в в е д е н и я очередной дозы препарата. П о к а з а т е л е м адекватности лечения я в л я е т с я стойкое у в е л и ч е н и е в р е м е н и сверты­ в а н и я крови в 1,5—2 р а з а в с р а в н е н и и с нормой. Осложнения. Введение и з б ы т о ч н ы х доз ге­ п а р и н а м о ж е т п р и в е с т и к к р о в о т е ч е н и ю из ран, в связи с чем некоторые хирурги применяют его л и ш ь н а ч и н а я со 2 - х суток после операции. Д л я остановки г е м о р р а г и и , с в я з а н н о й с пере­ д о з и р о в к о й г е п а р и н а , в н у т р и в е н н о вводят рас­ твор п р о т а м и н а сульфата, 1 мл которого инакт и в и р у е т на 2 ч 1 0 0 0 ЕД антикоагулянта. П р и введении г е п а р и н а т о л с т о й иглой в о з м о ж н о о б р а з о в а н и е в н у т р и м ы ш е ч н ы х гема­ том. Общее применение других лекарственных средств. Как у к а з ы в а л о с ь в ы ш е , внутривенное введение н и з к о м о л е к у л я р н ы х декстранов при­ водит к у л у ч ш е н и ю р е о л о г и ч е с к и х свойств крови, о к а з ы в а е т а н т и т р о м б о г е н н о е действие и

99

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

Рис. 10.5.3. Схема п о с т а н о в к и в н у т р и а р т е р и а л ь н о г о катетера при внутриартериальной г е п а р и н о т е р а п и и . Стрелка указывает направление кровотока.

широко п р и м е н я е т с я в к л и н и ч е с к о й практике. Многие хирурги и с п о л ь з у ю т в качестве а н т и к о а ­ гулянта а ц е т и л с а л и ц и л о в у ю кислоту в дозах до 1 г/сут, которая угнетает а г р е г а ц и ю коллагена и тромбина и о к а з ы в а е т а н т и т р о м б о г е н н о е д е й с т ­ вие. Могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы м а л ы е д о з ы стероидов, особенно в п р о ф и л а к т и к е так н а з ы ­ ваемых «тромбозов третьего дня», р а з в и т и е которых с в я з ы в а ю т с н а р а с т а ю щ и м и н т е р с т и циальным о т е к о м с о с у д и с т о й стенки. В последние годы, н а р я д у с г е п а р и н о м , хирурги стали п р и м е н я т ь ф р а к с и п а р и н . Этот препарат сегодня я в л я е т с я н а и б о л е е и з в е с т н ы м низкомолекулярным г е п а р и н о м , в к о т о р о м впервые б ы л и э ф ф е к т и в н о р а з д е л е н ы а н т и т р о м ботические и а н т и к о а г у л я ц и о н н ы е свойства. При этом п о с л е д н и е в ы р а ж е н ы з н а ч и т е л ь н о слабее, ч е м у гепарина. За счет м и н и м а л ь н о г о в л и я н и я на крово­ точивость т к а н е й ф р а к с и п а р и н м о ж е т б ы т ь использован для п р о ф и л а к т и к и т р о м б о з а м и к ­ рососудистых а н а с т о м о з о в не т о л ь к о в р а н н е м послеоперационном периоде, но и в ходе операции без у г р о з ы з н а ч и т е л ь н о г о у в е л и ч е н и я операционной к р о в о п о т е р и . Для п р о ф и л а к т и к и препарат п р и м е н я ю т в дозе 100 М Е / ( к г - с у т ) , в с р е д н е м 7 5 0 0 ME (0,3 м л ) , н а ч и н а я за 2—12 ч до о п е р а ц и и . Общий курс л е ч е н и я о б ы ч н о составляет 7 дней. Лечебные д о з ы ф р а к с и п а р и н а п р и в о з н и к н о в е ­ нии (угрозе) т р о м б о з а м и к р о с о с у д и с т ы х ана­

с т о м о з о в с о с т а в л я ю т 4 5 0 М Е / ( к г - с у т ) в виде двух и н ъ е к ц и й по 2 2 5 ME в течение 7—10 дней. Местная и н ф у з и о н н а я гепаринотерапия. В с в я з и с т е м , что о б щ а я г е п а р и н о т е р а п и я не п о л н о с т ь ю у с т р а н я е т в е р о я т н о с т ь тромбоза сосудов и п р о т и в о п о к а з а н а п р и множественных и с о ч е т а н н ы х т р а в м а х , а также при некоторых з а б о л е в а н и я х в н у т р е н н и х органов, может быть и с п о л ь з о в а н а р е г и о н а р н а я гепаринотерапия. Ее о с у щ е с т в л я ю т путем п о с т о я н н о й и н ф у з и и рас­ твора препарата через катетер, введенный в ветвь с ш и т о й а р т е р и и ( в е н ы ) проксимальнее з о н ы а н а с т о м о з а ( р и с . 10.5.3). Э к с п е р и м е н т ы п о к а з а л и , что при исполь­ з о в а н и и д а н н о г о метода р е г и о н а р н а я концент­ р а ц и я л е к а р с т в е н н ы х средств п р я м о п р о п о р ц и ­ ональна скорости введения стандартного рас­ твора и обратно п р о п о р ц и о н а л ь н а радиусу артерии на уровне к а т е т е р и з а ц и и [2]. Поэтому н а и б о л ь ш е е м е д и к а м е н т о з н о е воздействие на о п р е д е л е н н у ю а н а т о м и ч е с к у ю зону может быть достигнуто путем максимального приближения к ней уровня к а т е т е р и з а ц и и п и т а ю щ е й область артерии. Последнее обеспечивается применением микрохирургической техники. Местное наружное применение антикоагулянтов. Н а и б о л е е часто в ходе микрососудистых о п е р а ц и й для о р о ш е н и я о п е р а ц и о н н о г о поля и с п о л ь з у ю т г е п а р и н и з и р о в а н н ы й изотониче­ с к и й раствор н а т р и я х л о р и д а ( 1 0 0 0 ЕД гепа­ рина на 100 мл раствора). Это не приводит к п о в ы ш е н и ю процента п р о х о д и м о с т и микроана­ с т о м о з о в , н о делает менее л и п к и м операцион­ ное поле и облегчает о б р а щ е н и е с ультратонким шовным материалом. 10.6.

ОЦЕНКА

РЕЗУЛЬТАТОВ

ОПЕРАЦИЙ

О ц е н к а результатов о п е р а ц и й независимо от вида и способа пересадки лоскутов осуще­ ствляется в два этапа. К р и т е р и е м успеха при п р е д в а р и т е л ь н о й оценке я в л я е т с я приживление п е р е с а ж е н н ы х тканей, что п р и их трансплан­ т а ц и и с н а л о ж е н и е м м и к р о с о с у д и с т ы х анасто­ м о з о в достигается д о с т а т о ч н о о п ы т н ы м и хи­ р у р г а м и в 9 0 — 9 5 % случаев. С накоплением о п ы т а ч и с л о неудач с н и ж а е т с я . О д н а к о весьма часто п р и ж и в л е н и е того или иного к о м п л е к с а т к а н е й с а м о по себе не может дать б о л ь н о м у особых п р е и м у щ е с т в и операция с т а н о в и т с я о п р а в д а н н о й , л и ш ь если пересажен­ н ы е т к а н и у с п е ш н о в ы п о л н я ю т свою ф у н к ц и ю ( с м . гл. 3 ) . П о э т о м у окончательная оценка исходов п л а с т и ч е с к и х и реконструктивных вме­ ш а т е л ь с т в о с у щ е с т в л я е т с я спустя определенное в р е м я . П р и э т о м к р и т е р и и о ц е н к и зависят от вида пересаженного лоскута, содержания и цели о п е р а ц и и . Д о л ж н о у ч и т ы в а т ь с я и м н е н и е боль­ ного.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

100 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

8. Hedberg S.E. S u t u r e A n a s t o m o s i s of small vessels following relief of spasm by hydrostatic dilatation // A n n . Surgery.— 1 9 6 2 . ­ Vol. 1 5 5 , № . 1 . ­ P . 5 1 ­ 5 9 .

1. Бслоусоа A.F.. Ткачснко С.С. М и к р о х и р у р г и я в т р а в м а т о л о ­ гии.— Л.: М е д и ц и н а , 1988.— 2 2 4 с. 2. Белоусов А.Е., Бовтунов А.З.. Иванов И.В. Р е г и о н а р н а я гепаринотерапия п о с л е м и к р о с о с у д и с т ы х о п е р а ц и й путем внутриартсриальной и н ф у з и и р а с т в о р а г е п а р и н а / / Вести, х и р . ­ 1984.­ Т . 132 ­ № 4 . ­ С . 5 4 ­ 5 7 . 3. Белоусов А.Е., Мезенцев ИЛ.. Володин В.И. О ш и б к и и ослож­ нения при микрохирургической аутотрансплантации тканей при травме // Вести, хир.— 1987.—Т. 139, № 8.— С. 6 1 ­ 6 5 . 4. Малиновский И.В.. Козлов ВА. А н т и к о а г у л я н т н а я и т р о м ­ болитическая т е р а п и я в хирургии.— M .: М е д и ц и н а , 1 9 7 6 . ­ 423 с. 5. Шведовченко ИВ. В р о ж д е н н о е н е д о р а з в и т и е кисти у д е ­ тей: Автореф. д и с . . . . д ­ р а мед. наук.— СПб., 1993.— 43 с.

9. Krizek T.J., Tani Т.. Desprez £>., Kiehn C.L Experimental

6. (Folkow В., Neil Е.) Фолков Б., Нил Э. К р о в о о б р а щ е н и е : пер. с англ.— M .: М е д и ц и н а , 1976.— 4 6 4 с. 7. Furnas D. W., Turpin I.M., Bernstein J.M. F r e e flaps in young and old patients // Clin. Plast. Surgery — 1983.— Vol. 10, №. 1.— P. 1 4 9 ­ 1 5 4 .

transplantation of c o m p o s i t e grafts by microsurgical vascular a n a s t o m o s e s // Plast. reconstr. Surgery.— 1965.— Vol. 36.— №. 5 . ­ P. 5 3 8 ­ 5 4 5 . 10. McLean D.H.. Buncke H.J. A u t o t r a n s p l a n t of o m e n t u m to a large scalp defect, with microsurgical revascularization // Plast. reconstr. Surgery.— 1972.— Vol. 4 9 , № . 3.— P . 2 6 8 ­ 274. 11. Mosly LH, Finseth F. Cigarette smoking: impairment of digital blood flow and wound healing in t h e hand // Hand.— 1977.— Vol 9 , № 2 ­ P 9 7 ­ 1 0 1 12. Serafin D., Buncke H.J. M i c r o s u r g i c a l c o m p o s i t e tissue transplantation.— St. Louis. T o r o n t o . London: T h e C.V.M osby Co., 1 9 7 9 . ­ 7 9 1 p . 13. Stauch В., Murray D.E. T r a n s f e r of c o m p o s i t e graft with i m m e d i a t e s u t u r e a n a s t o m o s i s o f its v a s c u l a r pedicle m e a s u r i n g less t h e n o n e mm in external d i a m e t e r using m i c r o s u r g i c a l t e c h n i q u e s / / Plast. r e c o n s t r . Surgery.— 1 9 6 7 . ­ Vol. 4 0 , № . 4 . ­ P . 3 2 5 ­ 3 2 9 .

Глава

11

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ ЛОСКУТОВ С ОСЕВЫМ ТИПОМ ПИТАНИЯ Неповторимость многих пластических опе­ раций и их т в о р ч е с к и й характер п о з в о л я ю т выделить л и ш ь с а м ы е т и п и ч н ы е ч е р т ы пере­ садки лоскутов с о с е в ы м т и п о м п и т а н и я . Но даже они и с к л ю ч и т е л ь н о р а з н о о б р а з н ы . Н е касаясь а т и п и ч н ы х в а р и а н т о в в к л ю ч е н и я т к а н е й в кровоток ( с м . гл. 6, стр. 6 4 ) , р а с с м о т р и м наиболее ч а с т ы е в а р и а н т ы и с п о л ь з о в а н и я о с ­ новных видов п л а с т и ч е с к о г о м а т е р и а л а ( м о н о ­ , поли­ и м е г а л о с к у т о в ) , а также н е к о т о р ы е особые т и п ы о п е р а ц и й ( д в о й н ы е и в р е м е н н ы е пересадки к о м п л е к с о в т к а н е й ) . 11.1.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МОНОЛОСКУТОВ

М о и о л о с к у г ы — это участки т к а н е й , выде­ л я е м ы е в пределах одного сосудистого бассейна е д и н ы м блоком. О н и наиболее подходят д л я з а м е щ е н и я дефектов с простой к о н ф и г у р а ц и е й и поэтому наиболее ш и р о к о и с п о л ь з у ю т с я в клинической п р а к т и к е в двух о с н о в н ы х в а р и ­ антах: свободном и н е с в о б о д н о м ( с м . также раздел 3.5, стр. 4 4 ) . Их в к л ю ч е н и е в кровоток может быть п р я м ы м (непосредственное а н а с т о ­ мозироваиие с сосудами воспринимающего ложа) и п е р е к р е с т н ы м ( п о д к л ю ч е н и е к сосудам контралатеральной к о н е ч н о с т и ) . Прямое подключение свободных монолоску­ тов. П р и свободной пересадке м о н о л о с к у г о в с 1­м, 2 ­ м и 3 ­ м т и п а м и к р о в о с н а б ж е н и я п и т а ю щ и е их сосуды п р о х о д я т и о к о н ч а т е л ь н о разветвляются в о с н о в н о м м а с с и в е п о к р о в н ы х

т к а н е й ( с м . гл. 2, стр. 2 7 ) . П о э т о м у в абсолют­ н о м большинстве случаев и с п о л ь з у ю т их прямое включение в кровоток и накладывают одну пару анастомозов с сосудами в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. П р и этом наиболее часто сосудистая ножка располагается п р о к с и м а л ь н о по о т н о ш е н и ю к дефекту, что при шве по т и п у «конец в конец» предупреждает ее перегиб (рис. 11.1.1, а). О д н а к о в ы д е л е н и е сосудов в о с п р и н и м а ю ­ щ е г о ложа в н е п о с р е д с т в е н н о й б л и з о с т и от дефекта и ( и л и ) и н ф и ц и р о в а н н о й р а н ы ( н а п р и ­ м е р , препаровка п е р е д н и х большеберцовых сосудов при о с т е о м и е л и т е б о л ь ш е б е р ц о в о й ко­ с т и ) м о ж е т б ы т ь в е с ь м а с л о ж н ы м из­за Рубцовых и з м е н е н и й т к а н е й , с о д н о й стороны, и м о ж е т у х у д ш и т ь п и т а н и е «очага» — с другой. П о э т о м у в э т и х с л у ч а я х предпочтительной м о ж е т б ы т ь о б р а т н а я п о з и ц и я к о м п л е к с а тка­ ней, когда в ы д е л е н и е сосудов н а ч и н а ю т дис­ тальнес п о р а ж е н н о г о участка, а его питание сохраняется ( р и с . 11.1.1, б). В т о р ы м в а р и а н т о м я в л я е т с я п р я м о е под­ к л ю ч е н и е сосудов по т и п у «конец в бок», когда н е п р е р ы в н о с т ь кровотока в о с н о в н о й п и т а ю щ е й м а г и с т р а л и с о х р а н я е т с я ( р и с . 11.1.1, в). В этом случае в с в я з и с н а л и ч и е м п а р н ы х к о м и т а н т н ы х вен одна из них м о ж е т б ы т ь пересечена и соединена с веной лоскута по т и п у «конец в конец». Важно подчеркнуть, ч т о все т р и варианта в к л ю ч е н и и т к а н е й в кровоток целесообразно и с п о л ь з о в а т ь л и ш ь в т о м случае, когда пере­ с а ж и в а ю т о т н о с и т е л ь н о к р у п н ы е комплексы т к а н е й . Ч е р е з них в е д и н и ц у в р е м е н и проходит

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ ЛОСКУТОВ С ОСЕВЫМ ТИПОМ ПИТАНИЯ

Рис. 11.1.1. Схема п р я м о г о в к л ю ч е н и я монолоскута ( 1 , 2 и 5-й типы кровоснабжения) в к р о в о т о к и в а р и а н т ы его р а с ­ положения. V — всш; Л — артерия; К — центральный край лоскута; К' — периферический конец лоскута (объяснение в тексте).

Рис. 11.1.2. Схема н е б л а г о п р и я т н о г о (а) и б л а г о п р и я т н о г о (б) вариантов включения в к р о в о т о к л о с к у т о в м а л о г о о б ъ е м а на относительно крупных п и т а ю щ и х сосудах. V — вена; А — артерия (объяснение в тексте).

значительный по а б с о л ю т н о й в е л и ч и н е объем крови, в с в я з и с ч е м скорость кровотока в сшитых сосудах д о с т а т о ч н о велика. При пересадке м а л ы х о б ъ е м о в т к а н е й на относительно к р у п н ы х п и т а ю щ и х сосудах о б ы ч ­ ный вариант в к л ю ч е н и я т р а н с п л а н т а т а в к р о ­ воток становится о п а с н ы м и з - з а того, что снижение скорости д в и ж е н и я крови в п и т а ю ­ щих сосудах м о ж е т п р и в е с т и к т р о м б о з у микроанастомозов ( р и с . 11.1.2, а). У м е н ь ш и т ь эту опасность м о ж н о п у т е м ф о р м и р о в а н и я сосудистого т р о й н и к а за счет достаточно к р у п ­ ной ветви а р т е р и и и в е н ы лоскута ( р и с . 11.1.2, б). В э т о м случае м о ж е т б ы т ь обеспечена высокая скорость кровотока через а н а с т о м о з ы .

101

Рис. 11.1.3. С х е м а в а р и а н т о в в к л ю ч е н и я в кровоток м о н о л о ­ скутов с 4 - м т и п о м к р о в о с н а б ж е н и я . V — вена; Л — артерия; К — проксимальная часть лоскута; К' — дистальная часть лоскута (объяснение в тексте).

Е с л и же этот в а р и а н т р е к о н с т р у к ц и и сосудов н е в о з м о ж е н , то ц е л е с о о б р а з н о использовать э ф ф е к т и в н ы е м е т о д ы п р о ф и л а к т и к и тромбоза м и к р о а н а с т о м о з о в , и в ч а с т н о с т и метод реги­ о н а р н о й г е п а р и н о т е р а п и и ( с м . гл. 10, стр. 98). П р и пересадке лоскутов с 4 - м т и п о м к р о в о с н а б ж е н и я , о с н о в н а я сосудистая ось ко­ т о р ы х п р о х о д и т т р а н з и т о м за пределами ос­ н о в н о г о м а с с и в а т к а н е й ( с м . гл. 2, стр. 2 7 ) , п о д к л ю ч е н и е п и т а ю щ е й а р т е р и и может быть выполнено и с центральной, и с перифериче­ ской с т о р о н ы ( р и с . 11.1.3, а, в). Возможно и с п о л ь з о в а н и е сосудов лоскута в виде вставок (рис. 11.1.3, б). П о с л е д н и й в а р и а н т включения т р а н с п л а н т а т а в кровоток м о ж е т б ы т ь наиболее б е з о п а с н ы м п р и пересадке м а л ы х объемов т к а н е й на сосудах к р у п н о г о калибра и, к тому же, п о з в о л я е т в о с с т а н о в и т ь н е п р е р ы в н о с т ь кро­ вотока в а р т е р и и в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа в тех случаях, когда она уже б ы л а повреждена. Перекрестное подключение свободных м о ­ нолоскутов. И с п о л ь з о в а н и е сосудов парной, н е п о в р е ж д е н н о й к о н е ч н о с т и д л я перекрестного п и т а н и я т р а н с п л а н т а т а целесообразно в двух случаях: 1) при п о с л е д с т в и я х т я ж е л ы х травм, когда в зоне дефекта отсутствуют подходящие д л я а н а с т о м о з и р о в а н и я сосуды, и 2) при д в о й н ы х пересадках, когда и с т о ч н и к о в питания т р а н с п л а н т а т о в также недостаточно. Т а к и е вме­ шательства наиболее часто о с у щ е с т в л я ю т при последствиях т р а в м голени и с т о п ы [5, 11]. П р и ф о р м и р о в а н и и перекрестной сосуди­ стой н о ж к и важно обеспечить ее з а к р ы т и е кожей за счет ф о р м и р о в а н и я на э т о м уровне трубча­ того лоскута и л и и с п о л ь з о в а н и я простого кожного т р а н с п л а н т а т а . В ч а с т н о с т и , подкожная вена м о ж е т быть взята с у ч а с т к о м п о к р ы в а ю ­ щ е й ее кожи, а раневая поверхность может быть закрыта расщепленным кожным лоскутом [5].

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

102

Фиксация конечностей в вынужденном по­ ложении обеспечивается н а л о ж е н и е м г и п с о в о й повязки либо и с п о л ь з о в а н и е м а п п а р а т о в И л и зарова. Т р е н и р о в к а лоскута и о т с е ч е н и е п и т а ­ ющей ножки о с у щ е с т в л я ю т с я п о о б щ е п р и н я ­ т ы м с х е м а м ( с м . раздел 5.4, стр. 5 8 ) . В а ж н о подчеркнуть, что д а н н ы й в а р и а н т пересадки следует и с п о л ь з о в а т ь л и ш ь при х о р о ш е м к р о ­ воснабжении т к а н е й в о с п р и н и м а ю щ е г о л о ж а и, соответственно, при в о з м о ж н о с т и о т н о с и т е л ь н о быстрого образования сосудистых с в я з е й между ложем и т р а н с п л а н т а т о м , с п о с о б н ы х с а м о с т о ­ ятельно обеспечить п и т а н и е последнего. 11.2.

ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВЫХ МОНОЛОСКУТОВ

Пересадка островковых монолоскутов может быть осуществлена в двух основных вариантах: на центральной и на периферической сосудистой ножке. Монолоскуты с 1-м, 2 - м и 5-м т и п а м и кровоснаб­ жения, питающие сосуды которых проходят и окончательно разветвляются в основном массиве покровных тканей (см. гл. 2, стр. 27), могут быть пересажены только на центральной сосудистой ножке в пределах возможной дуги ротации (рис. 11.2.1). Величина последней определяется длиной выделен­ ной сосудистой ножки вместе с длиной лоскута. Несравнимо б о л ь ш и м и возможностями пе­ ремещения обладают монолоскуты с 4 - м т и п о м кровоснабжения, п и т а ю щ и е с я с е г м е н т а р н ы м и ветвями проходящего р я д о м с л о с к у т о м сосу­ дистого пучка ( л у ч е в о г о , локтевого, м а л о б е р цового и др.). Т а к и е к о м п л е к с ы т к а н е й м о г у т быть пересажены как на ц е н т р а л ь н о й , так и на п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке, что обеспечивает им и с о о т в е т с т в у ю щ и е дуги р о т а ц и и (рис. 11.2.2). В некоторых с л у ч а я х п р и пересадке э т и х лоскутов на п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке в связи с н е д о с т а т о ч н ы м ( р е в е р с и р о в а н н ы м ) в е н о з н ы м к р о в о т о к о м через в е н ы о с н о в н о г о

Рис. 1 1 . 2 . 1 . Схематическое изображение дуги ротации островкового м о н о л о с к у т а с 1—2-м и 5 - м т и п а м и кровоснабжения тканей (объяснение в тексте).

сосудистого пучка н е о б х о д и м о дополнительное а н а с т о м о з и р о в а н и е вен л о с к у т а с в е н а м и вос­ п р и н и м а ю щ е г о ложа. Это м о ж е т б ы т ь обеспе­ чено путем и с п о л ь з о в а н и я к о м и т а н т н ы х или п о д к о ж н ы х вен с у ч е т о м р а с п о л о ж е н и я веноз­ н ы х к л а п а н о в ( р и с . 11.2.3). Д а н н а я процедура, как п р а в и л о , о с у щ е с т в л я е т с я п р и пересадке заднего лоскута п р е д п л е ч ь я [2]. 11.3.

ПЕРЕСАДКА ПОЛИКОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

П о к а з а н и я к о п е р а ц и я м и в и д ы полилоску­ т о в . П о л и к о м п л е к с т к а н е й представляет собой с о ч е т а н и е м о н о к о м п л е к с о в , в ы д е л е н н ы х в пре­ делах одного сосудистого бассейна на разных ветвях о с н о в н о г о сосудистого пучка ( с м . раздел 3.5, стр. 4 4 ) . Н а л и ч и е двух (и более) остро­ вковых лоскутов со з н а ч и т е л ь н о й свободой

Рис. 11.2.2. Схематическое изображение дуги ротации островкового м о н о л о с к у т а с 4 - м т и п о м к р о в о с н а б ж е н и я тканей при его п е р е с а д к е на ц е н т р а л ь н о й ( а ' ) и п е р и ф е р и ч е с к о й (а") ножкэх.

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ ЛОСКУТОВ С ОСЕВЫМ ТИПОМ ПИТАНИЯ

Рис. 11.2.3. Схема н а п р а в л е н и й а р т е р и а л ь н о г о и венозного кровотока (указаны с т р е л к а м и ) и в а р и а н т ы в о с с т а н о в л е н и я венозного дренажа при п е р е с а д к е о с т р о в к о в о г о лоскута на периферической сосудистой ножке. а - до выделения лоскута; б — после выделения лоскута: шов подкожной вены; в — после пересадки; шов комитантной вены; А — артерия; V — вена комитантная; V — вена подкожная; К — точка ротации.

перемещения на ветвях о д н о й п а р ы сосудов позволяет у с п е ш н о з а к р ы в а т ь д е ф е к т ы с а м о й сложной ф о р м ы , когда п р о д о л ь н ы е оси р а з ­ личных частей р а н ы р а с п о л о ж е н ы в несовпа­ дающих направлениях. Это и я в л я е т с я о с н о в ­ ным показанием к пересадке полилоскутов. Такие с и т у а ц и и в о з н и к а ю т п р и с о ч е т а н и и дефектов костей и д е ф е к т о в м я г к и х т к а н е й (что так часто встречается п р и о с т е о м и е л и т е ) , а также при н а л и ч и и двух р я д о м р а с п о л о ж е н н ы х дефектов м я г к и х т к а н е й и л и костей. Н а и б о л е е часто в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е и с п о л ь з у ю т пересадки к о ж н о - к о с т н ы х , к о ж н о - м ы ш е ч н ы х , кожно-кожных и к о с т н о - к о с т н ы х полилоскутов. Кожно-костные и к о ж н о - м ы ш е ч и ы е поли­ комплексы тканей. И с с л е д о в а н и я м и к р о с о с у ­ дистой а н а т о м и и т к а н е й свидетельствуют от том, что практически л ю б о й из п р и м е н я е м ы х в клинической п р а к т и к е к о с т н ы х лоскутов (свободных и л и о с т р о в к о в ы х ) м о ж е т б ы т ь взят с участком кожи и ( и л и ) м ы ш е ч н ы м ф р а г м е н ­ том. Так, в бассейне п о д л о п а т о ч н о й сосудистой системы в качестве с о с т а в н ы х частей и о л и л о -

Рис. 11.3.1. Схема к о с т н о - к о с т н о г о п о л и к о м п л е к с а тканей, выделенного на ветвях м а л о б е р ц о в о г о сосудистого пучка.

103

скутов могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы следующие участки т к а н е й : 1 ) к о ж н о - м ы ш е ч н ы е и л и м ы ш е ч н ы е лос­ куты; 2) н а р у ж н ы й край л о п а т к и на о г и б а ю щ и х лопатку сосудах; 3) о к о л о л о п а т о ч н ы й лоскут на тех же источниках питания; 4) п е р е д н я я зубчатая м ы ш ц а с участком ребра и л и без него. И н о е в з а и м н о е р а с п о л о ж е н и е частей п о л и ­ к о м п л е к с а и м е е т с я в бассейне лучевых сосудов на предплечье. В качестве монолоскутов здесь могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы й к о м п л е к с , ф а с ц и я , ф р а г м е н т лучевой кости, м ы ш е ч н ы й лоскут. Т а к и е же сочетания со с в о и м и о с о б е н н о с т я м и в о з м о ж н ы и в других а н а т о м и ч е с к и х областях, что позволяет хирургу сделать о п т и м а л ь н ы й в ы б о р трансплантата в з а в и с и м о с т и от х а р а к т е р и с т и к дефекта и других факторов. Кожно-кожные поликомплексы тканей м о гут б ы т ь в з я т ы в бассейнах лучевого, локтевого, малоберцового, переднего большеберцового и некоторых других сосудистых пучков, сегмен­ т а р н ы е и л и п р я м ы е к о ж н ы е ветви которых с н а б ж а ю т кожу с о о т в е т с т в у ю щ е г о анатомиче­ ского региона. Б л а г о д а р я н а л и ч и ю м н о г о ч и с ­ л е н н ы х к о ж н ы х ветвей по ходу лучевой артерии легче всего и с п о л ь з о в а т ь лучевой двухостровк о в ы й лоскут [3]. Костно-костные поликомплексы тканей м о ­ гут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы при н а л и ч и и рядом р а с п о л о ж е н н ы х дефектов т р у б ч а т ы х костей либо в качестве сдвоенного т р а н с п л а н т а т а для пла­ с т и к и одного дефекта. Н а и б о л е е пригодна для этого м а л о б е р ц о в а я кость, р а з л и ч н ы е участки которой могут б ы т ь в ы д е л е н ы на одном сосудистом пучке ( р и с . 11.3.1) [8]. В о з м о ж н ы и другие и с т о ч н и к и к о с т н о - к о с т н ы х п о л и к о м п ­ лексов. 11.4.

ПЕРЕСАДКА МЕГАКОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

М е г а к о м п л е к с ы т к а н е й представляют собой совокупность двух и л и нескольких м о н о к о м п ­ лексов и л и м о н о - и п о л и к о м п л е к с а , границы которых в ы х о д я т за пределы бассейна одного сосудистого пучка и п р и пересадке которого н е о б х о д и м о обеспечить п и т а н и е через две сосудистые ножки ( с м . также гл. 3, стр. 44). П о к а з а н и я к их пересадке в о з н и к а ю т при о б ш и р н ы х дефектах м я г к и х тканей и костей. М е г а л о с к у т ы могут б ы т ь в ы д е л е н ы в различных а н а т о м и ч е с к и х зонах (табл. 11.4.1). В о з м о ж н ы несколько вариантов использо­ вания мегалоскутов, д л и н а которых может достигать 45 см и более [17]. Прежде всего путем отсроченного ф о р м и р о в а н и я перифери­ ческой части лоскута он м о ж е т быть превращен

104

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ Т а б л и ц а

11.4.1.

Донорские зоны для взятия мегакомплексов тканей и их характеристики Донорские зоны и сочетания лоскутов

Максимально воз­ можные размеры ло­ скутов кожи, см

Питающие сосуды

Пересадка островкового мегалоскута впер­ вые о п и с а н а я п о н с к и м и х и р у р г а м и , продемон­ с т р и р о в а в ш и м и и с п о л ь з о в а н и е торакодорсального пахового м е г а л о с к у т а на паховой или т о р а к о д о р с а л ь н о й с о с у д и с т о й ножке с его п е р и ф е р и ч е с к о й р е в а с к у л я р и з а ц и е й через вто­ р у ю с о с у д и с т у ю н о ж к у [7]. В техническом о т н о ш е н и и это м е н е е с л о ж н ы й в а р и а н т опера­ ц и и . В о з м о ж н о с т и его и с п о л ь з о в а н и я опреде­ л я ю т с я л о к а л и з а ц и е й д е ф е к т а и дугой ротации островкового м е г а к о м п л е к с а т к а н е й . Пересадка м о с т о в и д н о г о мегалоскута. В 1 9 8 3 г. J. Katsaros и соавт. использован т о р а к о д о р с а л ь н о - п а х о в ы й м о с т о в и д н ы й лоскут р а з м е р а м и 4 5 x 1 2 с м д л я з а к р ы т и я обширного д е ф е к т а п р е д п л е ч ь я [9]. Ч е р е з 7 сут дистальная сосудистая н о ж к а б ы л а отсечена. Л о с к у т пол­ ностью прижил.

Дельтовиднолучевая

50x15

Лучевые и зад­ ние огибающие плечевую кость

Торакодорсально-реберная

45x8

Грудоспинные и XI м е ж р е б е р н ы е

Латеральная по­ верхность бедра

40x20

II, III и IV п р о б о ­ дающие

Напрягатель широкой ф а с ц и и с латеральным лос­ кутом бедра

50x20

Латеральные огибающие бед­ р е н н у ю к о с т ь и III или IV п р о б о д а ю ­ щие

Надчревно-реберная

4 0 х 10

V I I I , IX и л и X межреберные и нижние надчрев­ ные

11.5. Д В О Й Н Ы Е ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Л a r c рал ьн ы й лоскуг плеча с лу­ чевым лоскутом предплечья

4 5 х 10

Встни г л у б о к и х сосудов плеча и лу­ чевые

«Сафенус»-лоскут с задним кожнс-фасциальным лоскутом голени

3 5 х 10

Нисходящие ко­ л е н н ы е и сосуды, сопровождающие и к р о н о ж н ы й нерв

Прямая мышца живота с г о р и з о н ­ тальным кожномышечным фас­ циальным лоску­ том

50x13

Поверхностные (глубокие) над­ чревные сосуды и верхние надчрев­ н ы е с о с у д ы (4).

Показания к операциям и их варианты. О д н о м о м е н т н ы е пересадки двух кровоснабжаем ы х к о м п л е к с о в т к а н е й , как п р а в и л о , выпол­ н я ю т с я в с в о б о д н о м в а р и а н т е и относятся к о п е р а ц и я м н а и в ы с ш е й к а т е г о р и и сложности. П о к а з а н и я к н и м о б ы ч н о о б о с н о в ы в а ю т тем, ч т о п р и д в у х э т а п н о й пересадке тех же транс­ плантатов, как п р а в и л о , н е о б х о д и м о повторное в м е ш а т е л ь с т в о на о д н и х и тех же нервах, сосудах, с у х о ж и л и я х , м я г к и х т к а н я х п р и вы­ сокой в е р о я т н о с т и п о в р е ж д е н и й ранее восста­ н о в л е н н ы х и в а ж н ы х в ф у н к ц и о н а л ь н о м отно­ ш е н и и а н а т о м и ч е с к и х структур. Н а и б о л е е ч а с т о в к л и н и ч е с к и х условиях о с у щ е с т в л я ю т с л е д у ю щ и е в и д ы д в о й н ы х пере­ садок: 1) пересадка п а л ь ц е в с обеих стоп на б е с п а л у ю к и с т ь ( т р а н с п л а н т а ц и я вторых паль­ цев, блоков д в у х - т р е х п а л ь ц е в и сочетание этих о п е р а ц и й ) ; 2) пересадка п а л ь ц а с т о п ы на кисть и л и ч а с т и п а л ь ц а в с о ч е т а н и и с другими к о м п л е к с а м и т к а н е й , н е о б х о д и м ы м и д л я ре­ к о н с т р у к ц и и п о в р е ж д е н н о г о сегмента; 3) пере­ садка к о с т н ы х т р а н с п л а н т а т о в (билатеральная пересадка м а л о б е р ц о в о й кости, паховых кожн о - к о с т н ы х л о с к у т о в ) ; 4) т р а н с п л а н т а ц и я кости в с о ч е т а н и и с м я г к о т к а н н ы м л о с к у т о м ; 5) пе­ ресадка двух м я г к о т к а н н ы х лоскутов (два т о р а к о д о р с а л ь н ы х лоскута, два л у ч е в ы х лоскута, и д р у г и е с о ч е т а н и я ) [10, 1 1 , 12]. Включение в кровоток. В о з м о ж н ы два о с н о в н ы х в а р и а н т а в к л ю ч е н и я трансплантатов в кровоток: с их п о д к л ю ч е н и е м к о д н о м у и к д в у м с о с у д и с т ы м п у ч к а м . В п о с л е д н е м случае з а в и с и м о с т ь п и т а н и я т р а н с п л а н т а т а только от своего и с т о ч н и к а п о в ы ш а е т о б щ у ю надежность о п е р а ц и и , хотя ее с о с у д и с т ы й э т а п м о ж е т быть н е м е н е е с л о ж н ы м . О д н а к о необходимость и с п о л ь з о в а н и я с р а з у двух с о с у д и с т ы х пучков в о с п р и н и м а ю щ е г о л о ж а м о ж е т существенно

в м о н о к о м п л е к с т к а н е й и пересажен на о д н о м источнике п и т а н и я ( с м . т а к ж е гл. 5 , стр. 5 6 ) . П р и пересадке м е г а л о с к у т о в одна и з сосу­ дистых ножек и н о г д а м о ж е т б ы т ь представлена только артерией ( н а п р и м е р , п р и пересадке дельтовидно-лучевого л о с к у т а с х о р о ш о р а з в и ­ той поверхностной в е н о з н о й с е т ь ю ) и л и т о л ь к о веной ( п р и н е р а з в и т о й сети п о в е р х н о с т н ы х вен, н а п р и м е р , в н а р у ж н ы х лоскутах бедра). К о н ­ кретное с о д е р ж а н и е сосудистого этапа у т о ч н я ­ ется по ходу о п е р а ц и и и п р е д у с м а т р и в а е т т р и основных варианта: 1) свободную пересадку к о м п л е к с а ; 2) и с п о л ь з о в а н и е островкового мегалоскута с его п е р и ф е р и ч е с к о й р е в а с к у л я р и з а ц и е й через 2-й с о с у д и с т ы й пучок; 3) пересадку ( т р а н с п о з и ц и ю ) м о с т о в и д н о г о лоскута с с о х р а н е н и е м двух с о с у д и с т ы х ножек. Свободная пересадка мегалоскутов о с у щ е с т ­ вляется с п о д к л ю ч е н и е м сосудов лоскута к дпум различным источникам, однако при циркуляр­ ных дефектах т к а н е й к о н е ч н о с т и вторая сосу­ дистая ножка л и б о о д и н из ее сосудов могут быть п о д к л ю ч е н ы к в е т в я м первой сосудистой ножки [1].

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ ЛОСКУТОВ С ОСЕВЫМ ТИПОМ ПИТАНИЯ

Рис. 11.5.1. Схема н а п р а в л е н и й к р о в о т о к а ( у к а з а н ы с т р е л к а ­ ми) при подключении двух т р а н с п л а н т а т о в к о д н о й паре сосудов через Y - о б р а з н ы е вставки. V - вена; Л - артерия.

Рис. 11.5.2. Схема в а р и а н т о в п о д к л ю ч е н и я сосудов второго трансплантата к сосудам п е р в о г о ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

ухудшить к р о в о с н а б ж е н и е п е р и ф е р и ч е с к и х от­ делов конечности. П о э т о м у во м н о г и х о т н о ш е ­ ниях и с п о л ь з о в а н и е л и ш ь одного и с т о ч н и к а питания м о ж е т о к а з а т ь с я п р е д п о ч т и т е л ь н ы м , несмотря на то, ч т о от п р о х о д и м о с т и п и т а ю щ и х сосудов будет з а в и с е т ь судьба уже двух к о м п ­ лексов тканей. П р и р е а л и з а ц и и сосудистого этапа в о з м о ж н ы два о с н о в н ы х в а р и а н т а р е к о н ­ струкции сосудистой с и с т е м ы : 1) и с п о л ь з о в а н и е V - о б р а з н ы х а у т о в е н о з н ы х вставок;

105

2) п о д к л ю ч е н и е сосудов второго т р а н с п л а н ­ тата к сосудам первого. В п е р в о м случае одна из в е н о з н ы х вставок д о л ж н а б ы т ь с х о д я щ е й с я (для пластики вен), а вторая — р а с х о д я щ е й с я (для пластики арте­ р и й ) с с о о т в е т с т в у ю щ и м р а с п о л о ж е н и е м кла­ панов и к а л и б р о м сосудов ( р и с . 11.5.1). Если н а й т и с х о д я щ у ю с я вставку м о ж н о относительно легко, то р а с х о д я щ у ю с я ( т е м более соответ­ с т в у ю щ е г о к а л и б р а ) — весьма сложно. И эта задача е щ е более у с л о ж н я е т с я у пациентов с н е в ы р а ж е н н о й п о в е р х н о с т н о й венозной сетью. В с в я з и с э т и м в а ж н у ю р о л ь играет предопе­ р а ц и о н н а я м а р к и р о в к а сосудов ( с м . также гл. 4 , стр. 5 1 ) . П р и п о д к л ю ч е н и и сосудов второго транс­ плантата к сосудам первого количество накла­ д ы в а е м ы х м и к р о с о с у д и с т ы х анастомозов по сравнению с предыдущим вариантом умень­ ш а е т с я на одну треть, что з н а ч и т е л ь н о сокра­ щает п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь о п е р а ц и и (рис. 11.5.2, а, б). С у ч е т о м м и к р о с о с у д и с т о й а н а т о м и и для п о д к л ю ч е н и я второго лоскута могут быть и с п о л ь з о в а н ы к р у п н ы е ветви сосудистой ножки первого к о м п л е к с а ( н а п р и м е р , о г и б а ю щ и е ло­ патку сосуды п р и пересадке торакодорсального лоскута на п о д л о п а т о ч н о м сосудистом пучке; к о м м у н и к а н т н а я п о д о ш в е н н а я ветвь т ы л ь н о й а р т е р и и с т о п ы п р и пересадке вторых пальцев стоп и др.). Д р у г о й в а р и а н т м о ж е т б ы т ь использован п р и пересадке с л о ж н ы х к о ж н ы х лоскутов 4-го т и п а , сосудистая ось к о т о р ы х вынесена за пределы к о ж и о - ф а с ц и а л ь п о й части комплекса тканей (лучевой, л о к т е в о й , м а л о б е р ц о в ы й и другие к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е л о с к у т ы — см. также гл. 2 , стр. 2 7 ) . В э т о м случае в с в я з и со значительной в о з м о ж н о й д л и н о й п и т а ю щ и х сосудов первого т р а н с п л а н т а т а второй лоскут м о ж е т быть вклю­ чен в кровоток на б о л ь ш о м удалении от п и т а ю щ и х сосудов в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. Н а и б о л е е п о д х о д я щ и м д л я этого является лучевой лоскут предплечья. В ходе каждого в м е ш а т е л ь с т в а хирург должен б ы т ь готов к л ю б о м у из вероятных вариантов в к л ю ч е н и я к о м п л е к с а тканей в кровоток. О н и д о л ж н ы б ы т ь заранее сплани­ р о в а н ы и обеспечены о п т и м а л ь н ы м и тактиче­ с к и м и р е ш е н и я м и . В ч а с т н о с т и , при исполь­ з о в а н и и а у т о в е н о з н ы х вставок они д о л ж н ы быть п о д к л ю ч е н ы к сосудам р е ц и п и е н т н о г о ложа до м о м е н т а о т с е ч е н и я сосудистой ножки первого трансплантата. Соответственно период и ш е м и и второго лоскута должен н а ч и н а т ь с я л и ш ь после того, как п р е д н а з н а ч е н н ы е д л я его п и т а н и я сосуды будут готовы к а н а с т о м о з и р о в а н и ю . К этому м о м е н т у второй т р а н с п л а н т а т уже должен быть выделен из т к а н е й второй бригадой хирургов (если это в о з м о ж н о ) .

106

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

11.6. В Р Е М Е Н Н Ы Е Э К Т О П И Ч Е С К И Е ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

П р и т я ж е л ы х т р а в м а х к о н е ч н о с т е й с нару­ шением периферического кровообращения (в том числе п р и п о л н ы х и н е п о л н ы х о т ч л е нениях) в о з м о ж н ы с и т у а ц и и , когда р е п л а н т а ц и я (реваскуляризация) отчлененной части (или комплекса т к а н е й ) н е ц е л е с о о б р а з н а и з - з а в ы ­ сокого риска р а з в и т и я о с л о ж н е н и й в с в я з и с обширным загрязнением и разрушением тка­ ней в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. В 1986 г. M . G o d i n a и соавт. о п и с а л и временную э к т о п и ч е с к у ю пересадку о т ч л е н е н ­ ной кисти на з а д н е б о к о в у ю поверхность груд­ ной клетки и в п а х о в у ю область. П о с л е вторичного з а ж и в л е н и я культи уже в б л а г о ­ п р и я т н ы х у с л о в и я х б ы л а в ы п о л н е н а пересадка комплекса т к а н е й на к у л ь т ю [б]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов Л.Е., Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д. И с п о л ь з о в а н и е м с г а к о м п л с к с о и т к а н е й при пластических операциях у б о л ь н ы х с о б ш и р н ы м и п о в р е ж д е н и я м и к о ­ нечностей / / Клин, х и р . - 1 9 8 9 . - № 3 . - С . 5 8 - 6 1 .

2. Белоусов А.Е., Шалаев СЛ., Пинчук В.Д., Кичемасов С.Х. Д о н о р с к и й и с т о ч н и к т к а н е й в п л а с т и ч е с к о й хирургии ки­ сти // Хирургия.— 1989.— № 8.— С. 2 8 - 3 2 . 3. Белоусов А.Е., Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д. Н о в ы й принцип классификации кровоснабжаемых комплек­ сов тканей, используемых в пластической и реконструктивной хирургии // Вести, хир.— 1989.—Т. 143, № 8.— С. 101—105. 4. Asko-Seljavaara S., Lahteenmaki Т., Waris Т., Sundell В. Comparison of latissimus dorsi and rectus abdominis free flaps // Brit. J. Plast. Surgery.— 1987.— Vol. 40, № 6.— P. 6 2 0 - 6 2 8 . 5. Chen H., Tang Y, Wei F., Noordhoff S. V e n o u s bridge used in free flap transfer for t h e lower leg in t h e p r e s e n c e of venous hypertension: a c a s e report // Brit. J. Plast. Surg.— 1987.— Vol. 40, № 5 . - P . 5 2 6 - 5 2 7 . 6. Codina M., Bajec J., Baraga A. Salvage of the mutilated upper extremity with temporary ectopic implantation of the undamaged part // Plast. rcconstr. Surgery.— 1986 - Vol. 78, № 3.— P. 2 9 5 - 2 9 9 . 7. Harii K., Iwaya Т., Kawaguchi N. Combination m y o c u l a n e o u s flap and microvascular free rlap // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 8 1 - Vol 6 8 , № 5 - P 7 0 0 - 7 1 1 8. Jones N.F., Swarlz W.M., Mears D.C. el al. T h e «double barrel, free vascularized fibular bone graft // Plast. rcconstr. Surg.— 1 9 8 8 . - Vol. 8 1 , № 3 . - P . 3 7 8 - 3 8 5 . 9. Katsaros J., Gilbert D., Russell R. T h e use of a combined latissimus dorsi-groin flap as a direct Dap for reconstruction of the upper e x t r e m i t y / / Brit. J.Plast.Surg.— 1983 — Vol.36, № 1.— P.67—71. 10. Swartz W.M., Mears D.C. T h e role of free tissue transfer in l o w e r - e x t r e m i t y r e c o n s t r u c t i o n / / Plast. rcconstr. Surg.— 1 9 8 5 , - Vol. 76, № 3 . - P . 3 6 4 - 3 7 3 . 11. Zhong-Jia Y. Combined transplantation of free tissues // Plast. rcconstr. Surg.— 1 9 8 7 . - Vol. 7 9 , № 2.— P. 2 2 2 — 2 3 3 . 12. Zhong-Jia Y. R e c o n s t r u c t i o n of a digitlcss hand / / J . Hand S u r g . - 1 9 8 7 . - Vol. 12A, № 5 . - P . 7 2 2 - 7 2 6 .

Глава

12

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ

И

12.1. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ М О Р Ф О Л О Г И Я З А Ж И В Л Е Н И Я РАН

З а ж и в л е н и е р а н ы — это д е т е р м и н и р о в а н н ы й биологический процесс, ко>орый д л и т с я около года и з а в е р ш а е т с я ф о р м и р о в а н и е м зрелого рубца. Однако и в п о с л е д у ю щ е м т к а н и , обра­ з у ю щ и е рубец, п р о д о л ж а ю т и з м е н я т ь с я , хотя и в минимальной степени. С практической точки зрения, в этом биологическом процессе м о ж н о условно в ы д е ­ лить несколько периодов, на п р о т я ж е н и и к о ­ торых существенно и з м е н я ю т с я два о с н о в н ы х показателя, наиболее з н а ч и м ы х и д л я хирурга, и для больного: 1) прочность и в н е ш н и е х а р а к т е р и с т и к и кожного рубца; 2) в о з м о ж н о с т и у д л и н е н и я и п е р е с т р о й к и глуСоких рубцов под д е й с т в и е м п е р е м е щ е н и я тканей ( д в и ж е н и е м ы ш ц , с у х о ж и л и й и т. д.). Н а основе к л и н и ч е с к о г о о п ы т а , а в т о р а м и разработана к л и н и к о - м о р ф о л о г и ч е с к а я к л а с с и Глаиа н а п и с а н а Л . Е . Б е л о у с о в ы м и П . Е . К у п р и н ы м .

ф и к а ц и я стадий неосложненного заживления у ш и т о й х и р у р г и ч е с к о й р а н ы (табл. 12.1.1). Стадия

1 — послеоперационное воспаление и

эпителизация раны ( 7 — 1 0 - е с у т к и ) . В ходе этого периода в ране происходят процессы послеопе­ рационного (посттравматического) воспаления, после р а з р е ш е н и я которого у м е н ь ш а е т с я отек и при определенных условиях (неосложненное те­ чение и сопоставление краев кожи) наступает э п и т е л и з а ц и я кожной р а н ы . О т л и ч и т е л ь н о й осо­ бенностью этой стадии раневого процесса явля­ ется тот факт, что края р а н ы соединены друг с другом весьма непрочной грануляционной тканью, а не рубцом. П о э т о м у после удаления швов на 7—10-й день края р а н ы могут легко разойтись под действием даже небольшой на­ грузки. Д л я получения в б у д у щ е м минимального по ш и р и н е кожного рубца края р а н ы должны удерживаться ш в а м и на п р о т я ж е н и и значительно более длительного периода времени. Весьма важно и то, что в течение этой стадии скользящие структуры, вовлеченные в процесс заживления рапы (сухожилия, м ы ш ц ы , с в я з к и ) , остаются п о д в и ж н ы м и , однако их неконтролируемые дви­ жения могут усилить процесс послеоперацион-

107

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ Т а б л и ц а

12.1.1.

Клинико-морфологическая характеристика стадий неосложненного заживления ушитой хирургической раны Основное содержание морфологических из­ менений

Стадия заживления рами

Эпителизация 10-е сутки)

кожной

раны

(7—

Клиническая характеристика

1. П о с л е с н я т и я ш в о в края раны могут 1. Р а з в и т и е и з а в е р ш е н и е п о с л е о п е р а ­ р а з о й т и с ь под д е й с т в и е м даже незначи­ ционного воспаления 2 . Э п и т е л и з а ц и я к о ж н о й р а н ы при т е л ь н о й с и л ы 2. С к о л ь з я щ и е структуры, вовлечен­ п л о т н о м контакте ее краев н ы е в п р о ц е с с заживления раны, оста­ 3 . Рубца как т а к о в о г о е щ е нет ются п о д в и ж н ы м и , но их частые движе­ ния могут усилить послеоперационное воспаление

1. О б р а з у е т с я к о ж н ы й рубец, который 1. Н а ч а л о и а к т и в н о е развитие ф и б Образование н е п р о ч н о г о рубца (10— р и л л о г е н е з а с с о з р е в а н и е м г р а н у л я ц и ­ л е г к о р а с т я ж и м и заметен для окружаю­ 30-е сутки) онной ткани и образование непрочного щих 2. О б р а з у ю щ и е с я внутренние рубцы рубца с п о с о б н ы м а к с и м а л ь н о перестроиться при д в и ж е н и и с к о л ь з я щ и х структур, во­ в л е ч е н н ы х в п р о ц е с с рубцевания (сухо­ жилий, м ы ш ц , суставов) 1. У в е л и ч е н и е количества волокон в 1. К о ж н ы й рубец становится менее за­ Образование п р о ч н о г о р у б ц а ( 3 0 — рубце и их о р и е н т а ц и я в с о о т в е т с т в и и с м е т н ы м и м е н е е р а с т я ж и м ы м . В небла­ 90-е сутки) д о м и н и р у ю щ и м н а п р а в л е н и е м нагрузки г о п р и я т н ы х условиях он начинает ги­ 2. У м е н ь ш е н и е количества клеток и п е р т р о ф и р о в а т ь с я 2. П о д в л и я н и е м нагрузки внутренние сосудов рубцы с о х р а н я ю т с п о с о б н о с т ь к пере­ с т р о й к е и удлинению, к о т о р ы е происхо­ дят о т н о с и т е л ь н о медленно. С а м ы е чув­ с т в и т е л ь н ы е к о б р а з о в а н и ю рубцов структуры (сухожилия с большой амп­ литудой д в и ж е н и й ) блокируются, если отсутствует адекватное лечение 1. М е д л е н н а я п е р е с т р о й к а рубца с о б ­ Окончательная п е р е с т р о й к а ( 4 - й — разованием тяжей на доминирующем 12-й месяц) н а п р а в л е н и и нагрузки 2. Рубцовая ткань содержит мини­ м а л ь н о е число к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в и е д и н и ч н ы е м е л к и е сосуды

ного воспаления и т е м с а м ы м качество б у д у щ и х глубоких рубцов.

ухудшить

Стадия 2 — активный фибриллогенез и об­ разование непрочного рубца ( 1 0 — 3 0 - е с у т к и

после о п е р а ц и и ) . В ходе этого периода в молодой г р а н у л я ц и о н н о й т к а н и , р а с п о л о ж е н н о й между к р а я м и р а н ы , н а ч и н а е т с я а к т и в н о е образование к о л л а г е н о в ы х и э л а с т и ч е с к и х в о ­ локон, количество к о т о р ы х б ы с т р о возрастает. Эта ткань б ы с т р о созревает, ч т о сопровождается уменьшением к о л и ч е с т в а сосудов и к л е т о ч н ы х "элементов, с о д н о й с т о р о н ы , и у в е л и ч е н и е м количества волокон — с другой. П о с л е з а в е р ш е ­ ния этой с т а д и и к р а я р а н ы с о е д и н е н ы уже рубцом, к о т о р ы й пока остается р а с т я ж и м ы м и заметным д л я о к р у ж а ю щ и х . Глубокие р у б ц ы в этот п е р и о д е щ е с п о с о б н ы максимально п е р е с т р а и в а т ь с я п р и п е р е м е щ е ­ нии с к о л ь з я щ и х структур, в о в л е ч е н н ы х в р е паративные п р о ц е с с ы . П о э т о м у и м е н н о в это время х и р у р г и н а ч и н а ю т и с п о л ь з о в а т ь с п е ц и ­ альные м е т о д и к и , н а п р а в л е н н ы е на восстанов­

1. К о ж н ы й рубец постепенно становит­ ся м е н е е з а м е т н ы м , более бледным и до­ стигает максимальной прочности. В не­ б л а г о п р и я т н ы х условиях окончательно ф о р м и р у е т с я гипертрофический рубец 2. Внутренние рубцы окончательно с ф о р м и р о в а н ы и в м и н и м а л ь н о й степе­ ни и з м е н я ю т с я под в л и я н и е м движений

л е н и е п о д в и ж н о с т и с у х о ж и л и й , м ы ш ц и суставов. С этой т о ч к и з р е н и я , д а н н ы й период я в л я е т с я к л ю ч е в ы м в в о с с т а н о в л е н и и функции с у х о ж и л и й , и м е ю щ и х з н а ч и т е л ь н у ю амплитуду п е р е м е щ е н и й и р а с п о л о ж е н н ы х в каналах с п л о т н ы м и с т е н к а м и ( с у х о ж и л и я сгибателей и р а з г и б а т е л е й пальцев к и с т и в соответствующих зонах, капсула и с в я з к и суставов). Наконец, д а н н а я ф а з а о т л и ч а е т с я т е м , что ткани, участ­ в у ю щ и е в репаративных процессах, пока еще о с т а ю т с я ч у в с т в и т е л ь н ы м и к л ю б о й дополни­ т е л ь н о й т р а в м е , в т о м ч и с л е наносимой неконтролируемыми по объему движениями. Стадия

3 — образование

прочного

рубца

( 3 0 — 9 0 - е с у т к и ) . Эта стадия д л и т с я в течение 2 - г о и 3-го м е с я ц е в после т р а в м ы (операции). В ходе этого периода количество волокнистых структур в рубце з н а ч и т е л ь н о увеличивается, а их пучки п р и о б р е т а ю т определенную ориента­ ц и ю в соответствии с д о м и н и р у ю щ и м направ­ л е н и е м н а г р у з к и на рубец. Соответственно количество к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в и сосудов в

108

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

рубцовой ткани существенно уменьшается, что проявляется важной к л и н и ч е с к о й тенденцией — п р е в р а щ е н и е м я р к о г о и з а м е т н о г о рубца в менее я р к и й и м е н е е з а м е т н ы й . Следует отметить, что при н е б л а г о п р и я т н ы х и с х о д н ы х условиях и м е н н о на э т о й с т а д и и н а ч и н а е т с я гипертрофическое р а з р а с т а н и е рубцовой т к а н и . На 3-й стадии з н а ч и т е л ь н о у к р е п л я ю т с я и внутренние рубцы, к о т о р ы е п о с т е п е н н о т е р я ю т способность к перестройке и у д л и н е н и ю . О т ­ м е т и м , что о б р а з о в а н и е глубоких рубцов в условиях полной 3 - м е с я ч н о й и м м о б и л и з а ц и и конечностей часто не оставляет б о л ь н ы м н и ­ каких ш а н с о в на в о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и и с ш и т ы х с у х о ж и л и й , о с о б е н н о если о н и и м е ю т значительную а м п л и т у д у п е р е м е щ е н и й и ок­ ружены п л о т н ы м и т к а н я м и ( н а п р и м е р , сухо­ ж и л и я сгибателей п а л ь ц е в ) . Т е р я е т с в о ю р а с ­ т я ж и м о с т ь и капсула сустава, особенно после повреждения ее э л е м е н т о в и о к р у ж а ю щ е г о связочного аппарата. В э т и х у с л о в и я х э ф ф е к ­ тивная р е а б и л и т а ц и я предполагает проведение соответствующих х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и й . С другой с т о р о н ы , по з а в е р ш е н и и 3-й стадии м о ж е т б ы т ь р а з р е ш е н а п р а к т и ч е с к и полная нагрузка на с ш и т ы е с у х о ж и л и я и с в я з к и . Важно, что на 3-й с т а д и и з а ж и в л е н и я р а н ы интенсивность процессов р е п а р а т и в н о й регене­ рации тканей з н а ч и т е л ь н о и з м е н я е т с я : от относительно в ы с о к о й д о очень н и з к о й . О т м е ­ т и м также, что в т е ч е н и е этой с т а д и и з н а ч и ­ тельное в л и я н и е на х а р а к т е р и с т и к и о б р а з у ю ­ щегося рубца о к а з ы в а е т в о з д е й с т в и е на него сил р а с т я ж е н и я . Т а к , п р и п р о д о л ь н о м о а с т я г и в а н и и рубца п р о и с х о д и т д о п о л н и т е л ь н о е образование к о л л а г е н о в ы х и э л а с т и ч е с к и х в о ­ локон в зоне этой п о с т о я н н о д е й с т в у ю щ е й силы, и в т е м б о л ь ш е й степени, ч е м с и л ь н е е растяжение. Е с л и же у п а ц и е н т о в п р о ц е с с ы фибриллогенеза изначально усилены, то ре­ зультатом раннего в о з д е й с т в и я на рубец в ф а з е активного ф и б р и л л о г е н е з а я в л я е т с я образова­ ние г и п е р т р о ф и ч е с к и х и д а ж е к е л о и д н ы х руб­ цов. Стадия

4 — окончательная

трансформация

рубца ( 4 — 1 2 - й м е с я ц ) . Эта с т а д и я х а р а к т е р и ­ зуется д а л ь н е й ш и м все более м е д л е н н ы м созреванием рубцовой т к а н и с п р а к т и ч е с к и п о л н ы м и с ч е з н о в е н и е м из нее м е л к и х крове­ носных сосудов при д а л ь н е й ш е й с и с т е м а т и з а ­ ции в о л о к н и с т ы х структур в соответствии с действующими на данную зону силами. Результатом у м е н ь ш е н и я количества сосу­ дов я в л я е т с я п о с т е п е н н о е и з м е н е н и е цвета рубца: от я р к о г о розового до бледнело и менее заметного. П р и н е б л а г о п р и я т н ы х у с л о в и я х завершается о б р а з о в а н и е г и п е р т р о ф и ч е с к и х и келоидных рубцов, к о т о р ы е иногда з н а ч и т е л ь н о ограничивают функцию тканей и ухудшают в н е ш н и й вид пациента. В а ж н о о т м е т и т ь , ч т о в б о л ь ш и н с т в е случаев и м е н н о в середине 4 - й стадии м о ж н о о к о н ч а т е л ь н о о ц е н и т ь к о ж н ы е

р у б ц ы и о п р е д е л и т ь в о з м о ж н о с т ь их коррекции. В этот п е р и о д также з а к а н ч и в а е т с я формиро­ вание в н у т р е н н и х рубцов, и о н и л и ш ь в н е б о л ь ш о й с т е п е н и п о д д а ю т с я в л и я н и ю нагруз­ ки. 12.2. В И Д Ы РАН И Т И П Ы ИХ ЗАЖИВЛЕНИЯ 12.2.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ РАН

Рана — это н а р у ш е н и е анатомической целости тканей, сопровождающееся образованием ране­ вого пространства (полости) и л и раневой повер­ хности. М о ж н о выделить несколько основных видов ран: травматические, хирургические, тро­ фические, т е р м и ч е с к и е и др. (схема 12.2.1). Травматические раны с о с т а в л я ю т основную часть ран и м о г у т и м е т ь с а м ы й различный характер (от р е з а н ы х до о г н е с т р е л ь н ы х ) . Эти р а н ы могут з а ж и в а т ь с а м о с т о я т е л ь н о либо после х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к и , когда рану из т р а в м а т и ч е с к о й переводят в хирургическую. Хирургические раны отличаются тем, что в а б с о л ю т н о м б о л ь ш и н с т в е случаев наносятся ос­ т р ы м скальпелем. Это определяет их резаный характер и более б л а г о п р и я т н ы е условия для заживления. Особой разновидностью хирургиче­ ских ран я в л я ю т с я обработанные хирургом травматические раны. Их м а с ш т а б ы , расположе­ ние и состояние стенок раневой полости часто определяются не столько хирургом, сколько характером первичного повреждения [8]. Трофические раны возникают при нарушении венозного оттока и ( и л и ) артериального притока, а также при некоторых эндокринных и других нарушениях. Их основная особенность — это по­ степенное возникновение в результате медленной гибели тканей из-за нарушения их питания. Термические поражения ( о ж о г и и отморо­ ж е н и я ) и м е ю т с п е ц и ф и ч е с к и е особенности, так как раневая поверхность м о ж е т б ы т ь образована о д н о м о м е н т н о ( о ж о г п л а м е н е м ) л и б о постепен­ но ( п р и о т м о р о ж е н и и ) , в процессе формиро­ в а н и я л и н и и д е м а р к а ц и и и о т т о р ж е н и я омерт­ вевших тканей. Другие раны. И н о г д а встречаются более редкие в и д ы ран. К н и м о т н о с я т с я раны, о б р а з о в а в ш и е с я после с а м о с т о я т е л ь н о г о вскры­ т и я г н о й н и к о в , глубокие потертости, расчесы и пр. 12.2.2. ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Н а и б о л ь ш е е з н а ч е н и е д л я клинической п р а к т и к и и м е ю т т р а в м а т и ч е с к и е и хирургиче­ ские р а н ы . И х з а ж и в л е н и е п р о и с х о д и т двумя п р и н ц и п и а л ь н о р а з н ы м и п у т я м и : первичным н а т я ж е н и е м ( п е р в и ч н о е з а ж и в л е н и е ) и вторич­ н ы м н а т я ж е н и е м ( в т о р и ч н о е з а ж и в л е н и е ) [5].

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ

109

Схема 12.2.1. О с н о в н ы е в и д ы ран и в а р и а н т ы их заживления.

Заживление ран первичным натяжением происходит в тех случаях, когда края р а н ы отстоят друг от друга не более ч е м на 5 м м . Тогда вследствие отека и с о к р а щ е н и я ф и б р и и ного сгустка может п р о и з о й т и с к л е и в а н и е краев раны. Наиболее часто д а н н а я с и т у а ц и я в о з н и ­ кает при с б л и ж е н и и краев р а н ы х и р у р г и ч е с к и ­ ми швами. Вторым в а ж н е й ш и м у с л о в и е м п е р в и ч н о г о заживления ран я в л я е т с я отсутствие н а г н о е н и я . Это происходит, если края р а н ы д о с т а т о ч н о сближены и ж и з н е с п о с о б н ы , в н у т р и р а н е в а я гематома невелика, а б а к т е р и а л ь н а я з а г р я з н е н ­ ность поверхности р а н ы н е з н а ч и т е л ь н а . Первичное з а ж и в л е н и е р а н ы и м е е т т р и важных для п р а к т и к и следствия. Во-первых, оно п р о и с х о д и т в м а к с и м а л ь н о короткий срок, что, как п р а в и л о , означает минимальные сроки с т а ц и о н а р н о г о л е ч е н и я пациента, его более б ы с т р ы е р е а б и л и т а ц и ю и возвращение к труду. Во-вторых, отсутствие н а г н о е н и я при в ы ­ полнении р е к о н с т р у к т и в н ы х о п е р а ц и й создает в ране б л а г о п р и я т н ы е у с л о в и я д л я п о с л е д у ю ­ щего ф у н к ц и о н и р о в а н и я в о с с т а н о в л е н н ы х х и ­ рургами структур (в з о н е с у х о ж и л ь н о г о шва, шва сосудов и нервов, з о н е остеосинтеза и т. д.). В-третьих, п р и п е р в и ч н о м з а ж и в л е н и и , как правило, ф о р м и р у е т с я к о ж н ы й рубец с более благоприятными х а р а к т е р и с т и к а м и : он з н а ч и ­ тельно более т о н о к и реже требует к о р р е к ц и и . Заживление ран вторичным натяжением отличается з н а ч и т е л ь н о более м е д л е н н ы м т е ­ чением раневого процесса, когда с к л е и в а н и е краев раны не м о ж е т п р о и з о й т и и з - з а ее

б о л ь ш и х р а з м е р о в . В а ж н е й ш и м и особенностя­ м и этого вида з а ж и в л е н и я я в л я ю т с я нагноение р а н ы и ее п о с л е д у ю щ е е о ч и щ е н и е , что, в к о н е ч н о м счете, ведет к постепенной э п и т е л и з а ц и и р а н ы в н а п р а в л е н и и от п е р и ф е р и и к центру. О т м е т и м , ч т о п е р и ф е р и ч е с к а я э п и т е ­ л и з а ц и я б ы с т р о и с т о щ а е т с я и м о ж е т привести к с п о н т а н н о м у з а ж и в л е н и ю р а н ы , л и ш ь если р а з м е р ы последней не с л и ш к о м велики (до 2 см в д и а м е т р е ) . В о с т а л ь н ы х случаях рана д л и т е л ь н о гранулирует и п р е в р а щ а е т с я в неза­ живающую. З а ж и в л е н и е ран в т о р и ч н ы м натяжением н е б л а г о п р и я т н о во всех о т н о ш е н и я х . Во-первых, этот процесс длится несколько недель и даже месяцев. Лечение больного требует не только постоянных перевязок, но и дополни­ тельных операций (наложение вторичных швов, кожная пластика и пр.). Это увеличивает про­ должительность пребывания больного в стацио­ наре и экономические затраты. Во-вторых, при н а г н о е н и и р а н ы резко у х у д ш а ю т с я и с х о д ы р е к о н с т р у к т и в н ы х опера­ ц и й ( в т о м ч и с л е в ы п о л н е н н ы х при открытых т р а в м а х ) . Т а к , н а г н о е н и е р а н ы при наложении с у х о ж и л ь н о г о шва в л у ч ш е м случае приводит к блокаде с у х о ж и л и я более в ы р а ж е н н ы м и р у б ц а м и , а в х у д ш е м — к некрозу сухожилия. Р а з в и т и е грубых рубцов м о ж е т блокировать р е г е н е р а ц и ю аксонов в области шва или п л а с т и к и нерва, а н а г н о е н и е в зоне остеосинтеза о б ы ч н о з а к а н ч и в а е т с я о с т е о м и е л и т о м . Это со­ здает для пациента новые, часто очень сложные п р о б л е м ы , х и р у р г и ч е с к о е р е ш е н и е которых м о ж е т потребовать н е с к о л ь к и х месяцев, а иногда и лет, п р и ч е м э ф ф е к т и в н о с т ь проводи-

110

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Схема 12.3.1. О с н о в н ы е ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е н а п р о ц е с с ы ф о р м и р о в а н и я рубца.

м ы х м е р о п р и я т и й ч а с т о невысока. Н а к о н е ц , после нагноения р а н ы , как п р а в и л о , образуется ш и р о к и й рубец с г р у б ы м н а р у ш е н и е м рельефа поверхности кожи. Н е р е д к и случаи, когда нагноение р а н ы ведет к и н в а л и д н о с т и и даже создает реальную угрозу ж и з н и п а ц и е н т а . 12.3. О С Н О В Н Ы Е ФАКТОРЫ, В Л И Я Ю Щ И Е НА З А Ж И В Л Е Н И Е РАН И ПРОЦЕССЫ Ф О Р М И Р О В А Н И Я РУБЦОВ

Все ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е на з а ж и в л е н и е раны и х а р а к т е р и с т и к и рубца, м о г у т б ы т ь разделены на две г р у п п ы : о б щ и е и м е с т н ы е (схема 12.3.1). 12.3.1. ОБЩИЕ ФАКТОРЫ

Среди о б щ и х ф а к т о р о в н а и б о л ь ш е е в л и я н и е на процесс з а ж и в л е н и я р а н ы о к а з ы в а ю т возраст больного, его и м м у н н ы й статус и наследствен­ ные факторы [1]. Возраст пациента. Х о р о ш о известно, что активность процессов р е г е н е р а ц и и наиболее высока в детстве и м о л о д о м возрасте, когда восстановление п о в р е ж д е н н ы х т к а н е й идет очень быстро. В з р е л о м возрасте п р о ц е с с ы репаративной р е г е н е р а ц и и т к а н е й з н а ч и т е л ь н о более и н е р т н ы , а в п о ж и л о м возрасте е щ е больше з а м е д л я ю т с я . Наследственный фактор. Б и о л о г и ч е с к и д е ­ т е р м и н и р о в а н н ы е р е а к ц и и о р г а н и з м а н а обра­ зование ран и м е ю т у каждого человека свои генетически о б у с л о в л е н н ы е особенности. Эти процессы з а п у с к а ю т с я п о с р е д с т в о м н е й р о г у м о рального в л и я н и я , и от их и н д и в и д у а л ь н о й скорости, с о д е р ж а н и я и в з а и м о д е й с т в и я з а в и с я т скорость о б р а з о в а н и я и качество рубца. К л и ­ н и ц и с т а м х о р о ш о известно, что на з а ж и в л е н и е раны существенно в л и я ю т с о с т о я н и е ф и б р о бластического ростка, а к т и в н о с т ь работы над­

п о ч е ч н и к о в и к о н ц е н т р а ц и я в крови их гор­ м о н о в , а также м н о г и е д р у г и е ф а к т о р ы , базовые х а р а к т е р и с т и к и к о т о р ы х з а к р е п л е н ы генетиче­ ски. Иммунный статус пациента. От состояния и м м у н н о й с и с т е м ы в о м н о г о м з а в и с и т процесс з а ж и в л е н и я р а н ы . П р и п о в р е ж д е н и и кожи в ране сразу же р а з в и в а е т с я в о с п а л е н и е , направ­ л е н н о е на о т г р а н и ч е н и е н е к р о т и ч е с к о й ткани и а н т и м и к р о б н у ю з а щ и т у . О б р а з у ю щ е е с я при э т о м с к о п л е н и е н е й т р о ф и л ь н ы х л е й к о ц и т о в не позволяет генерализоваться инфекционному процессу. В д а л ь н е й ш е м п р о н и к н о в е н и е в кровь про­ дуктов тканевого распада с и з м е н е н н о й и н е и з м е н е н н о й а н т и г е н н о й структурой ведет к пуску и м м у н н о г о ответа: о б р а з о в а н и ю антител и с е н с и б и л и з и р о в а н н ы х л и м ф о ц и т о в . На сле­ д у ю щ е м этапе н а б л ю д а е т с я м а к р о ф а г а л ь н о ф и б р о б л а с т и ч е с к а я к о о п е р а ц и я , когда взаимо­ действие между макрофагами и фибробластами носит я р к о в ы р а ж е н н ы й и н д и в и д у а л ь н ы й ха­ рактер и, в к о н е ч н о м счете, определяет пока­ затели п р о д у к ц и и коллагена. П р и с м е щ е н и и равновесия в к о о п е р а ц и и этих клеток может н а б л ю д а т ь с я недостаточность коллагеногенеза, которая п р о я в л я е т с я о б р а з о в а н и е м атрофических рубцов с более б л а г о п р и я т н ы м и клини­ ч е с к и м и п о к а з а т е л я м и . Г и п е р п р о д у к ц и я колла­ гена п р и в о д и т к о б р а з о в а н и ю грубых рубцов, к о т о р ы е при к р а й н е й с т е п е н и этого процесса могут стать к е л о и д н ы м и [3]. 12.3.2. МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ

Все м е с т н ы е ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е н а зажив­ л е н и е ран и ф о р м и р о в а н и е рубца, можно условно р а з д е л и т ь на две г р у п п ы : 1) не з а в и с я щ и е от х и р у р г а и 2) о п р е д е л я е м ы е его субъективным выбором. Н е з а в и с я щ и е о т х и р у р г а ф а к т о р ы возни­ кают при ранах т р а в м а т и ч е с к о г о происхожде­ н и я , а ф а к т о р ы , о п р е д е л я е м ы е х и р у р г о м , ха-

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ

111 Т а б л и ц а

12.3.1.

Основные ф а к т о р ы , влияющие на р е з у л ь т а т заживления р а н ы и формирование рубца Факторы, влияющие на результат заживления раны Условия закрытия раны

Натяжение тканей на ли­ нии швов

Соответствие направления раны или ее части лини­ ям Лангера

Вероятность развитая ин­ фекции в ране

Достаточное, края р а н ы рубцово не и з м е ­ нены

Минимальная

Может не соответ­ М и н и м а л ь н о е или То же у м е р е н н о е (в т о м числе с т в о в а т ь сила сокращения тка­ ней, действие движений) Возможно возникно­ Края раны можно Неблагоприятные вение очагов некроза с в е с т и т о л ь к о п о с л е их То же рубцово-измененных широкой мобилизации стенок р а н ы либо после пластики местными тканями Т о же Рана н е м о ж е т б ы т ь Крайне н е б л а г о п р и ­ полностью закрыта л и ш ь ятные Т о же сведением краев либо местной пластикой, н е ­ обходима пересадка тка­ ней из удаленных анато­ мических областей

Минимальная

Идеальные

Отсутствует

Соответствует

Кровообращение в стен­ ках раны

Благоприятные

рактерны д л я р а н , н а н о с и м ы х с к а л ь п е л е м (табл. 12.3.1). П о д ч е р к н е м , ч т о х и р у р г а к т и в н о в о з ­ действует и на р а н у т р а в м а т и ч е с к о г о п р о и с ­ хождения, с о з д а в а я в н е й в п р о ц е с с е л е ч е н и я новые условия, о п р е д е л я ю щ и е ход раневого процесса. И наоборот, и м е н н о о б ъ е к т и в н о существующие о с о б е н н о с т и т р а в м а т и ч е с к о й р а ­ ны (расположение, р а з м е р ы и пр.) о г р а н и ч и ­ вают в о з м о ж н о с т и х и р у р г а и во м н о г о м определяют а л г о р и т м его д е й с т в и й . Не зависящие от хирурга факторы, опре­ деляющие заживление ран травматического происхождения. Локализация ран. Л о к а л и з а ц и я ран во м н о г о м в л и я е т на ф о р м у будущего рубца. Это с в я з а н о с т е м , ч т о в каждой анатомической о б л а с т и кожа и м е е т свои о с о ­ бенности с т р о е н и я , о т л и ч а е т с я по т о л щ и н е и архитектонике п о д к о ж н о г о ж и р о в о г о слоя, о с о ­ бенностями к р о в о с н а б ж е н и я и д р у г и м п о к а з а ­ телям. Кровообращение в стенках раны. С о с у д и с т ы й

фактор в процессе з а ж и в л е н и я ран — о д и н из самых з н а ч и м ы х , так как сосуды я в л я ю т с я не только с и с т е м о й д о с т а в к и кислорода в т к а н и , но и средством т р а н с п о р т и р о в к и к а м б и а л ь н ы х элементов. П о э т о м у , ч е м в ы ш е уровень крово­ снабжения т к а н е й , о б р а з у ю щ и х с т е н к и р а н ы , тем быстрее идет п р о ц е с с ее з а ж и в л е н и я . Как известно, н а и б о л е е р а з в и т а к а п и л л я р н а я сеть кожи л и ц а и г о л о в ы . П о э т о м у в э т и х зонах р а н ы з а ж и в а ю т о т н о с и т е л ь н о б ы с т р о , особенно если х и р у р г создал у с л о в и я д л я благоприятного з а ж и в л е н и я . Если же к р о в о с н а б ж е н и е стенок р а н ы н е ­ достаточное, то в о з н и к а е т о п а с н о с т ь п о я в л е н и я

Повышенная

Высокая

очагов некроза, ч т о м о ж е т п р и в е с т и к нагно­ е н и ю . П р и с н и ж е н и и к р о в о с н а б ж е н и я , даже п р и п е р в и ч н о м з а ж и в л е н и и р а н ы , рубец ф о р ­ м и р у е т с я з а м е д л е н н о , созревает позднее и качество его хуже. Характер повреждения. Н а и б о л е е б л а г о п р и ­ я т н ы м и , с п р о г н о с т и ч е с к о й т о ч к и зрения, я в л я ю т с я р е з а н н ы е р а н ы , п р и которых раневой канал о б ы ч н о у з к и й и к р а я его легко с м ы к а ­ ю т с я . П р и п р а в и л ь н о м и х с о п о с т а в л е н и и раны з а ж и в а ю т п е р в и ч н ы м н а т я ж е н и е м с образова­ н и е м м а л о з а м е т н ы х рубцов. Наименее благоприятными являются ушиб­ л е н н ы е и особенно о г н е с т р е л ь н ы е , а также м и н н о - в з р ы в н ы е р а н ы . И х прежде всего отли­ ч а ю т з н а ч и т е л ь н а я з о н а некроза тканей, более с л о ж н а я ф о р м а , н а л и ч и е в р а н е в о м канале н и ш и полостей, р а с п о л о ж е н н ы х на р а з н ы х этажах р а н ы . К р о м е того, п р и д а н н ы х видах травм всегда образуется п е р в и ч н ы й дефект тканей. Н а к о н е ц , с т е н к и раневого канала содержат очаги п о т е н ц и а л ь н о г о некроза, распространенность которого м о ж е т б ы т ь з н а ч и т е л ь н а при нанесе­ нии ранений высокоскоростными ранящими снарядами. Масштабы

повреждения

тканей

определя­

ю т с я д л и н о й , п о п е р е ч н ы м и р а з м е р а м и и глу­ б и н о й р а н ы , от которых, в свою очередь, з а в и с я т в о з м о ж н о с т и х и р у р г а создать условия д л я б л а г о п р и я т н о г о з а ж и в л е н и я раны, опас­ ность р а з в и т и я н а г н о е н и я и, конечно, харак­ т е р и с т и к и будущего рубца. Важно о т м е т и т ь , ч т о п р и некоторых лока­ л и з а ц и я х т р а в м ( с п о в р е ж д е н и е м магистраль­ ных сосудов, п р о н и к а ю щ и м и р а н е н и я м и груд-

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

112

ной клетки и т. д.) и, особенно, при о б ш и р н ы х ранениях м а с с и в н а я к р о в о п о т е р я и ш о к м о г у т существенно у х у д ш и т ь о б щ и й ф о н , н а к о т о р о м проходят п р о ц е с с ы з а ж и в л е н и я ран. Т а к и м образом, м е с т н ы е ф а к т о р ы в л и я ю т н а о б щ и е , а о б щ и е ф а к т о р ы , в с в о ю очередь, о п р е д е л я ю т течение процессов на м е с т н о м уровне. Местные факторы, определяемые хирургом. Хирург, п л а н и р у я р а с п о л о ж е н и е , д л и н у , ф о р м у и глубину р а н ы , руководствуется в своем выборе многими факторами. При оптимальных реше­ ниях и в ы с о к о м уровне х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к и первичное з а ж и в л е н и е ран с о б р а з о в а н и е м б л а г о п р и я т н ы х рубцов м о ж н о п р о г н о з и р о в а т ь с высокой с т е п е н ь ю т о ч н о с т и даже при о п е ­ рациях и с к л ю ч и т е л ь н о г о м а с ш т а б а В с е с т о р о н ­ ний а н а л и з п о з в о л я е т в ы д е л и т ь т р и о с н о в н ы е группы факторов, в л и я ю щ и х на качество з а ­ ж и в л е н и я раны: — р а с п о л о ж е н и е р а н ы и ее о т н о ш е н и е к с и л о в ы м л и н и я м кожи; — способ х и р у р г и ч е с к о г о з а к р ы т и я р а н ы ; — способы и качество д р е н и р о в а н и я . Расположение раны и ее отношение к линиям

Лангера. В 1 8 6 2 г. К Л а н г е р в п е р в ы е о п и с а л л и н и и кожи, и сейчас уже всем известно, что качество будущего рубца з а в и с и т от н а п р а в л е ­ ния оси р а н ы по о т н о ш е н и ю к э т и м л и н и я м . Если эти н а п р а в л е н и я с о в п а д а ю т , то рубец будет менее з а м е т н ы м . Ч е м б о л ь ш е о т к л о н я е т с я ось раны от л и н и й Л а н г е р а , т е м хуже с т а н о ­ вится х а р а к т е р и с т и к а рубца [4, 7]. Как известно, л и н и и Л а н г е р а н а п р а в л е н ы п е р п е н д и к у л я р н о оси д в и ж е н и я м ы ш ц . Е с л и эти д в и ж е н и я п р о и с х о д я т в р а з л и ч н ы х н а п р а в ­ лениях, т о о п т и м а л ь н ы м н а п р а в л е н и е м р а з р е з а будет р а в н о д е й с т в у ю щ а я э т и х д в и ж е н и й . Л и н и и Лангера на к и с т и и над с у с т а в а м и соответству­ ют н а п р а в л е н и ю с г и б а т е л ь н ы х складок, на л и ц е — морщинам. Сложнее о п р е д е л и т ь л и н и и Л а н г е р а в тех зонах конечностей и т у л о в и щ а , где м о р щ и н ы и естественные с к л а д к и отсутствуют. В э т о м случае может б ы т ь и с п о л ь з о в а н п р о с т о й тест. Х и р у р г д в у м я р у к а м и сдвигает участки кожи в и з у ч а е м о й з о н е навстречу друг другу. Е с л и появляются правильные тонкие складочки, па­ раллельные друг другу, то н а п р а в л е н и е д в и ж е ­ ния рук совпадает с д в и ж е н и е м м ы ш ц , а складки соответствуют п р а в и л ь н о м у р а с п о л о ­ ж е н и ю разрезов. Е с л и п а р а л л е л ь н ы е складки не возникают, а м о р щ и н и с т о с т ь н е с и с т е м а т и ­ ческая, неопределенная, то н а п р а в л е н и е в ы б р а н о неверно. При неправильно выбранных направлениях разреза могут о б р а з о в а т ь с я г и п е р т р о ф и ч е с к и е рубцы. Если их просто иссечь и с ш и т ь кожу заново в э т о м же н а п р а в л е н и и , то результат может получиться т а к и м же. И з м е н е н и е на­ правления кожного рубца с п о м о щ ь ю Z - п л а стики п р и б л и ж а е т его к н а п р а в л е н и ю л и н и й Лангера и делает в о з м о ж н ы м его р а с т я ж е н и е .

Способы

хирургического

закрытия

раны.

В н а с т о я щ е е в р е м я и з в е с т н ы д е с я т к и вариантов с о е д и н е н и я т к а н е й и т к а н е в ы х структур (сухо­ ж и л и й , нервов, сосудов) х и р у р г и ч е с к и м и шва­ ми с и с п о л ь з о в а н и е м с а м ы х разнообразных м а т е р и а л о в (от р а с с а с ы в а ю щ и х с я в течение н е с к о л ь к и х д н е й до д л и т е л ь н о остающихся н е и з м е н н ы м и ) . П р е д л о ж е н о более десятка спо­ собов п р о в е д е н и я н и т е й ч е р е з кожу (простой и обратный узловые швы; вертикальный и г о р и з о н т а л ь н ы й м а т р а ц н ы е ш в ы ; непрерывный в н у т р и к о ж н ы й ш о в и т. д.). В а ж н о отметить, ч т о к а ж д ы й из способов п р о в е д е н и я кожной н и т и р е а л и з у е т п р и н ц и п ы з а к р ы т и я кожной р а н ы п о - р а з н о м у и п о э т о м у и м е е т определен­ н ы е п о к а з а н и я ( с м . т а к ж е р а з д е л 12.6.). Однако х и р у р г и далеко не всегда следуют принципам з а к р ы т и я р а н ы . Это п р о и с х о д и т по разным п р и ч и н а м , как о б ъ е к т и в н о г о (отсутствие нуж­ ного ш о в н о г о м а т е р и а л а ) , так и субъективного характера ( н е д о с т а т о ч н а я подготовка хирурга, недооценка з н а ч е н и я качества ш в а д л я пациента в б у д у щ е м ) . М о ж н о в ы д е л и т ь два принципи­ а л ь н о р а з л и ч н ы х подхода х и р у р г а к задаче з а к р ы т и я к о ж н о й р а н ы : 1) у п р о щ е н н ы й (не­ д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й ) подход и 2) высокодифференцированный. П р и у п р о щ е н н о м подходе х и р у р г и исполь­ з у ю т в качестве ш о в н о г о м а т е р и а л а то, что у н и х есть под рукой. П р и э т о м ч а щ е всего п р и м е н я ю т о д и н и тот же способ проведения н и т е й (как п р а в и л о , п р о с т о й у з л о в о й шов). Н е р е д к о р е з у л ь т а т о м т а к о й о п е р а ц и и является г р у б ы й рубец с п о п е р е ч н ы м и Рубцовыми перемычками. В ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й подход пред­ полагает т о ч н у ю оценку х и р у р г о м основных ф а к т о р о в , в л и я ю щ и х на з а ж и в л е н и е конкретной р а н ы и ф о р м и р о в а н и е конкретного рубца. Р е з у л ь т а т о м этого а н а л и з а я в л я е т с я определе­ н и е т р е б о в а н и й к з а к р ы т и ю р а н ы , которые д о л ж н ы б ы т ь р е а л и з о в а н ы в к а ж д о м конкрет­ н о м случае п у т е м и с п о л ь з о в а н и я соответству­ ющего шовного материала. 12.4. КАКИМ БУДЕТ З А Ж И В Л Е Н И Е Р А Н Ы ? П Р О Г Н О С Т И Ч Е С К А Я ОЦЕНКА ИСХОДНЫХ УСЛОВИЙ

П р и о с м о т р е л ю б о й р а н ы о п ы т н ы й хирург всегда с т р е м и т с я о п р е д е л и т ь п р о г н о з для ее з а ж и в л е н и я , и в э т о м п р о г н о з е м о ж н о выделить два о с н о в н ы х этапа: б л и ж а й ш и й и отдаленный. Ближайший прогноз о п р е д е л я е т вероятность первичного заживления ран и опасность развития и н ф е к ц и о н н ы х осложнений. Отдаленный прогноз предусматривает оценку качества будущего рубца и его значение для конкретного б о л ь н о ю . Д л я того ч т о б ы у п р о с т и т ь прогностическую оценку у с л о в и й з а ж и в л е н и я ран, авторы пред-

113

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ

лагают условно р а з д е л и т ь их на ч е т ы р е о с н о в ­ ные группы: и д е а л ь н ы е , б л а г о п р и я т н ы е , небла­ гоприятные и к р а й н е н е б л а г о п р и я т н ы е . В о с ­ нове оценки э т и х у с л о в и й лежат з н а н и я особенностей в л и я н и я на п р о ц е с с ы з а ж и в л е н и я ран четырех наиболее в а ж н ы х ф а к т о р о в , тесно связанных друг с д р у г о м : — натяжение т к а н е й на л и н и и ш в о в ; — соответствие н а п р а в л е н и я р а н ы ( и л и ее различных участков) л и н и я м Л а н г е р а и л и естественным с к л а д к а м ; — кровообращение в т к а н я х , о б р а з у ю щ и х стенки раны; — вероятность р а з в и т и я и н ф е к ц и и в ране. В зависимости от к о н к р е т н ы х у с л о в и й важность этих ф а к т о р о в м о ж е т с у щ е с т в е н н о меняться, и к а ж д ы й из н и х м о ж е т стать ключевым. И все же д л я б о л ь ш и н с т в а х и р у р ­ гических и (в з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е й с т е п е н и ) травматических ран в е д у щ и м ф а к т о р о м я в л я ­ ется натяжение т к а н е й на л и н и и ш в о в [9]. Именно от этого п о к а з а т е л я з а в и с я т кровооб­ ращение в тканях, о б р а з у ю щ и х стенки р а н ы (а следовательно, и в е р о я т н о с т ь р а з в и т и я и н ­ фекции), и качество б у д у щ и х рубцов ( ш и р и н а , толщина и др.). 12.4.1. ИДЕАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ РАН

Идеальные у с л о в и я д л я з а к р ы т и я ран х а ­ рактеризуются о т с у т с т в и е м всякого н а т я ж е н и я на линии швов, в результате чего края р а н ы свободно с м ы к а ю т с я и не р а с х о д я т с я , н е с м о т р я на эластическое с о к р а щ е н и е о к р у ж а ю щ и х т к а ­ ней. При этом н а п р а в л е н и е р а н ы соответствует направлению л и н и й Л а н г е р а , к р о в о о б р а щ е н и е в тканях сохраняется на д о с т а т о ч н о м уровне, а вероятность р а з в и т и я и н ф е к ц и и м и н и м а л ь н а . В этих условиях п р и т о ч н о й р е а л и з а ц и и современных п р и н ц и п о в з а к р ы т и я р а н ы обра­ зуется тонкий м а л о з а м е т н ы й рубец. О т м с т и м , что идеальные у с л о в и я д л я з а к р ы т и я р а н ы встречаются в двух о т н о с и т е л ь н о редких с и т у ­ ациях: 1) при п е р е м е щ е н и и лоскутов т к а н е й , когда достаточная д л и н а лоскута п о з в о л я е т с б л и з и т ь (уложить) края р а н ы п л о т н о друг с д р у г о м без всякого натяжения; т а к а я с и т у а ц и я встречается, например, п р и п о д т я ж к е к о ж и л и ц а , когда правильный расчет г р а н и ц и с с е к а е м о г о к о ж н о жирового лоскута п о з в о л я е т создать и д е а л ь н ы е условия для закрытия раны, а в последующем — получить п р а к т и ч е с к и н е з а м е т н ы е р у б ц ы ; 2) при х и р у р г и ч е с к и х ранах, р а с п о л о ж е н н ы х по ходу естественных складок, когда п р и д а н и е определенного п о л о ж е н и я к о н е ч н о с т и ведет к полному с м ы к а н и ю краев р а н ы . О т м е т и м , ч т о этот прием не м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н при сопутствующем п о в р е ж д е н и и в а ж н ы х а н а т о м и ­ ческих структур, в о с с т а н о в л е н и е которых т р е ­ бует фиксации к о н е ч н о с т и в д р у г о м п о л о ж е н и и .

12.4.2. БЛАГОПРИЯТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ РАН

Б л а г о п р и я т н ы е у с л о в и я характеризуются м и н и м а л ь н ы м и л и у м е р е н н ы м расхождением краев р а н ы вследствие э л а с т и ч е с к о г о сокраще­ н и я т к а н е й л и б о в с в я з и с н а л и ч и е м их н е б о л ь ш о г о дефекта. В э т о м случае края раны могут б ы т ь с б л и ж е н ы без з н а ч и т е л ь н о г о натя­ ж е н и я на л и н и и ш в о в (в т о м ч и с л е после их мобилизации). П р и благоприятных условиях для закры­ т и я р а н ы е е н а п р а в л е н и е м о ж е т н е соответ­ ствовать л и н и я м Лангера, однако ткани в з о н е п о в р е ж д е н и я и м е ю т д о с т а т о ч н о е крово­ обращение, а вероятность развития нагноения незначительна. П р и б л а г о п р и я т н ы х у с л о в и я х раневой про­ цесс протекает в о п т и м а л ь н ы е сроки и закан­ ч и в а е т с я о б р а з о в а н и е м рубца, качество которого м о ж е т б ы т ь в ы с о к и м при г р а м о т н о й реализа­ ц и и с о в р е м е н н ы х п р и н ц и п о в з а к р ы т и я ран. Б л а г о п р и я т н ы е у с л о в и я м о г у т быть созданы для б о л ь ш и н с т в а ран х и р у р г и ч е с к о г о проис­ х о ж д е н и я , однако качество рубца может суще­ ственно р а з л и ч а т ь с я в з а в и с и м о с т и от избран­ ного х и р у р г о м способа н а л о ж е н и я швов. П р и т р а в м а х б л а г о п р и я т н ы е д л я з а ж и в л е н и я усло­ в и я в о з н и к а ю т , л и ш ь если р а н ы р е з а н ы е или подобные и м . 12.4.3. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Н е б л а г о п р и я т н ы е у с л о в и я о т л и ч а ю т с я зна­ ч и т е л ь н ы м р а с х о ж д е н и е м краев р а н ы из-за н а л и ч и я дефекта т к а н е й . К р а я р а н ы можно свести т о л ь к о после их ш и р о к о й м о б и л и з а ц и и л и б о после п л а с т и к и м е с т н ы м и т к а н я м и . От­ м е т и м , что н е б л а г о п р и я т н ы е условия могут в о з н и к а т ь даже при у д а л е н и и относительно н е б о л ь ш о г о участка т к а н е й ( н а п р и м е р , кожного рубца) в зонах с н е б о л ь ш о й т о л щ и н о й и п о д в и ж н о с т ь ю м я г к и х т к а н е й ( с п и н к а и кончик носа, передняя поверхность бедра у спортсме­ нов, а также у м о л о д ы х л ю д е й с т о н к и м слоем подкожной ж и р о в о й клетчатки и т. д.). Под­ ч е р к н е м , что в с в я з и с н а т я ж е н и е м тканей на л и н и и ш в о в , а также в результате м о б и л и з а ц и и краев ран и ( и л и ) ф о р м и р о в а н и я лоскутов кровоснабжение т к а н е й , о б р а з у ю щ и х стенки р а н ы , с н и ж а е т с я . Это п о в ы ш а е т вероятность в о з н и к н о в е н и я очагов некроза и развития гнойных осложнений. П р и з а ж и в л е н и и р а н ы в неблагоприятных у с л о в и я х образуется более грубый и ш и р о к и й рубец, даже при т о ч н о м с о б л ю д е н и и современ­ н ы х п р и н ц и п о в з а к р ы т и я ран. Т е м не менее и с п о л ь з о в а н и е некоторых х и р у р г и ч е с к и х при­ емов способствует и в этих условиях образо­ в а н и ю рубцов о т н о с и т е л ь н о высокого качества.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

114 12.4.4. КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Крайне н е б л а г о п р и я т н ы е у с л о в и я о т л и ч а ­ ются тем, что рана не м о ж е т б ы т ь з а к р ы т а без пересадки т к а н е й из о т д а л е н н ы х а н а т о м и ­ ческих областей. Д а н н а я с и т у а ц и я всегда п р е д ­ полагает несоответствие н е к о т о р ы х участков раны л и н и я м Л а н г е р а , с н и ж е н н ы й уровень кровоснабжения т к а н е й , о б р а з у ю щ и х края л о ­ скута, а часто — д н о и с т е н к и дефекта. Все это определяет более в е р о я т н о е р а з в и т и е и н ф е к ц и ­ онных осложнений. Следует подчеркнуть, ч т о в н е к о т о р ы х анатомических зонах (передневнутренняя по­ верхность голени на у р о в н е б о л ь ш е б е р ц о в о й кости, область п я т о ч н о г о с у х о ж и л и я , с п и н к а и крылья носа, у ш н а я р а к о в и н а , л а д о н н а я п о ­ верхность к и с т и и др.) н а л и ч и е даже м и н и ­ мального по р а з м е р а м дефекта кожи м о ж е т стать о с н о в а н и е м д л я п р о в е д е н и я с л о ж н ы х пластических о п е р а ц и й . 12.5. О С Н О В Н Ы Е П Р И Н Ц И П Ы ХИРУРГИЧЕСКОГО З А К Р Ы Т И Я РАН И В А Р И А Н Т Ы ИХ Р Е А Л И З А Ц И И 12.5.1. ПРИНЦИПЫ ЗАКРЫТИЯ РАН

Возможность первичного заживления раны, а следовательно, и в е р о я т н о с т ь о б р а з о в а н и я качественного рубца з а в и с я т от степени р е а л и ­ зации современных принципов закрытия раны. К ним относятся: 1) точное с о п о с т а в л е н и е и плотное с о п р и ­ косновение стенок р а н ы на всех ее этажах без значительного н а т я ж е н и я н а л и н и и ш в о в ; 2) удержание слоев к о ж н о й р а н ы в п о л о ­ жении плотного с о п р и к о с н о в е н и я в т е ч е н и е всего периода ф о р м и р о в а н и я п р о ч н о г о рубца (до 3 мес со д н я о п е р а ц и и ) ; 3) сохранение к р о в о о б р а щ е н и я в т к а н я х , о б р а з у ю щ и х стенки р а н ы , на у д о в л е т в о р и т е л ь ­ ном уровне; 4) м и н и м а л ь н о е в о з д е й с т в и е ш в о в на п о ­ верхность кожи. Точное сопоставление и плотное соприкос­ новение тканей на р а з н ы х уровнях раны предусматривают н а л и ч и е о т н о с и т е л ь н о р о в н ы х и соответствующих друг другу по п л о щ а д и раневых поверхностей, ч т о п о з в о л я е т з а ш и т ь рану с с о х р а н е н и е м н е з н а ч и т е л ь н ы х по о б ъ е м у раневых полостей. Важнейшую роль играет и Отсутствие значи­ тельного натяжения на л и н и и швов. Несоблюдение этого правила в л у ч ш е м случае ведет к образо­ ванию более грубых рубцов с з а м е т н ы м наруше­ нием рельефа кожи, а в худшем — к развитию нагноения из-за скопления в глубине раны избыточного количества раневого содержимого.

О т м е т и м , ч т о р е а л и з а ц и я этого важного п р и н ц и п а в п о л н о й м е р е з а в и с и т от подготовки хирурга, с о д н о й с т о р о н ы , и от наличия н е о б х о д и м о г о о с н а щ е н и я — с другой. Отсут­ ствие р а з н о о б р а з н ы х видов ш о в н о г о материала, недостаточное о с в е щ е н и е о п е р а ц и о н н о г о поля и п р е н е б р е ж е н и е х и р у р г о м даже простыми с р е д с т в а м и у в е л и ч е н и я д е л а ю т реализацию этого п р и н ц и п а п р о б л е м а т и ч н о й [6]. Удержание всех слоев раны в положении плотного соприкосновения в период формиро­ вания прочного рубца. Д а н н ы й п р и н ц и п , с п о з и ц и и с о в р е м е н н о й х и р у р г и и , и м е е т особен­ но б о л ь ш о е з н а ч е н и е , т а к как он ориентирует х и р у р г о в на п о л у ч е н и е о п т и м а л ь н о г о кожного рубца. Р е ш е н и е э т о й з а д а ч и ц е л и к о м и полностью з а в и с и т от у д е р ж а н и я слоев к о ж н о й раны в п о л о ж е н и и п л о т н о г о с о п р и к о с н о в е н и я в течение всего периода ф о р м и р о в а н и я п р о ч н о г о рубца (3—6 м е с ) . Это д о с т и г а е т с я использованием с п е ц и а л ь н ы х р а з н о в и д н о с т е й ш в о в , накладыва­ е м ы х ш о в н ы м м а т е р и а л о м , б и о д е г р а д а ц и я ко­ торого п р о и с х о д и т в п о з д н и е сроки. Сохранение достаточного кровообращения в тканях, образующих стенки раны. Как известно, при с и л ь н о м з а т я г и в а н и и хирурги­ ческих н и т е й с з а х в а т о м в ш о в значительного участка т к а н е й их с д а в л е н и е приводит к л о к а л ь н о м у н а р у ш е н и ю к р о в о о б р а щ е н и я , раз­ в и т и ю очагов некроза, а в п о с л е д у ю щ е м — к п о я в л е н и ю р у б ц о в ы х п е р е м ы ч е к , пересекающих о с н о в н о й рубец на у р о в н е каждого стежка. Такие р у б ц ы , п о в с е м е с т н о в с т р е ч а ю щ и е с я в хирурги­ ческой практике, с в и д е т е л ь с т в у ю т об отсутствии с о в р е м е н н ы х стандартов качества хирургиче­ ского з а к р ы т и я р а н ы . З н а ч и т е л ь н о е н а т я ж е н и е т к а н е й на линии швов, н а р у ш е н и е к р о в о о б р а щ е н и я в тканях, о б р а з у ю щ и х стенки р а н ы , м о г у т привести к р а з в и т и ю более р а с п р о с т р а н е н н ы х некрозов и ведут к н а г н о е н и ю р а н ы . К р и т е р и и достаточного к р о в о о б р а щ е н и я в коже х о р о ш о и з в е с т н ы (см. гл. 4 ) . Минимальное воздействие ш о в н ы х нитей на поверхность кожи предполагает наложение ш в о в т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы вкол и выкол иглы о с у щ е с т в л я л и с ь в н е п о с р е д с т в е н н о й близости от края р а н ы , а часто — т о л ь к о через дермальн ы й слой кожи. П о с л е д н е е требует использо­ в а н и я особой т е х н и к и н а л о ж е н и я швов и гарантирует отсутствие д о п о л н и т е л ь н ы х (к ос­ н о в н о м у рубцу) рубцов х и р у р г и ч е с к о г о проис­ хождения. Особое з н а ч е н и е р е а л и з а ц и я этого принципа приобретает п р и з а к р ы т и и ран у больных, и м е ю щ и х с к л о н н о с т ь к о б р а з о в а н и ю гипертро­ ф и ч е с к и х и к е л о и д н ы х рубцов. В з а в и с и м о с т и от к о н к р е т н ы х условий, р а с с м о т р е н н ы е в ы ш е п р и н ц и п ы з а к р ы т и я ран м о г у т р е а л и з о в ы в а т ь с я п о - р а з н о м у (табл. 12.5.1).

115

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ Т а б л и ц а

12.5.1.

Особенности реализации принципов закрытия ран в зависимости от реальных условий Принципы

Условия закрытия ран

Идеальные

Благоприятные

Неблагоприятные

закрытия

кожной раны

Прочное удержание всех Сохранение кровоснабже­ слоев раны в положении полного соприкосновения Точное сопоставление кра­ ния краев ран, достаточ­ ного для предупреждения в течение всего периода ев раны некроза тканей формирования прочного рубца

Минимальное воздей­ ствие на поверхность ко­ жи

Л е г к о д о с т и ж и м о при После наложения Р е а л ь н о в полной ме­ Ч а с т о не нужно, так ре как д о с т и г а е т с я е с т е с т ­ м и н и м а л ь н о м к о л и ч е ­ ш в о в не и з м е н я е т с я венным образом стве ш в о в Н е о б х о д и м о всегда

Возможно в полной После наложения мере при многослой­ швов и з м е н я е т с я не­ значительно ном шве

Т о же

Возможно в неполной Значительно снижа­ Часто возможно; И м е е т особо важное ется п о с л е н а л о ж е н и я в р я д е случаев теряет з н а ч е н и е во всех случа­ м е р е швов смысл ях

Т е р я е т с м ы с л при п е ­ Крайне н е б л а г о п р и ­ ресадке значительных ятные п о в е л и ч и н е лоскутов, за исключением пла­ стики д е ф е к т о в л и ц а и о т к р ы т ы х участков тела

Во многих случаях, как правило, н е в о з м о ж ­ но и з - з а различий в т о л щине пересаженного лоскута и т к а н е й в о с ­ принимающей зоны

12.S.2. ЗАКРЫТИЕ РАН В ИДЕАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ

При свободном и т о ч н о м сопоставлении краев раны, а также ее расположении в соответствии с линиями Лангера п р и н ц и п ы з а к р ы т и я р а н ы легко реализуются при м и н и м а л ь н о м количестве дермо-дермальных швов. Более того, при неболь­ ших, относительно неглубоких ранах в связи с полным отсутствием н а т я ж е н и я на л и н и и швов отличный косметический э ф ф е к т достигается при использовании только л е й к о п л а с т ы р н о й повязки. Удержание слоев р а н ы в положении плотного соприкосновения необходимо л и ш ь на короткий период эпителизации р а н ы и образования не­ прочного рубца. При отсутствии н а т я ж е н и я т к а н е й , образу­ ющих стенки р а н ы , в п о л н о й м е р е с о х р а н я е т с я кровообращение в н и х , которое м о ж е т остаться достаточным даже п р и р е з к о м его с н и ж е н и и . Вот почему х и р у р г и н о г д а в ы н у ж д е н отказаться от наложения ш в о в на к р а я д л и н н ы х лоскутов с резко с н и ж е н н ы м к р о в о с н а б ж е н и е м и остав­ лять их свободно л е ж а щ и м и в ране. И м е н н о этот подход л е ж и т в основе метода о т к р ы т о г о ведения л а д о н н ы х ран к и с т и п р и о п е р а ц и я х по поводу к о н т р а к т у р ы Д ю п ю и т р е н а ( с м . ч. III, раздел 27.11.3). 12.5.3. ЗАКРЫТИЕ РАН В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ

При э л а с т и ч е с к о м с о к р а щ е н и и т к а н е й и расхождении стенок р а н ы их плотное с о п р и ­ косновение д о с т и г а е т с я п у т е м п о э т а ж н о г о на­

Исходно может быть И м е е т значение при любым (выше критиче­ п е р е с а д к е комплекса ского). П о с л е о п е р а ц и и т к а н е й на л и ц о и от­ с и с п о л ь з о в а н и е м к р о - к р ы т ы е участки тела воснабжаемых комп­ лексов тканей значи­ тельно повышается

л о ж е н и я швов. Т о ч н о е с о п о с т а в л е н и е д е р м а л ь ного слоя требует п р и м е н е н и я средств оптиче­ ского у в е л и ч е н и я ( б и н о к у л я р н а я лупа или даже о п е р а ц и о н н ы й м и к р о с к о п ) и соответствующего шовного материала. П р и н е с о б л ю д е н и и этого п р и н ц и п а края р а н ы могут б ы т ь сведены неполностью, что приведет к о б р а з о в а н и ю более ш и р о к о г о и грубого рубца. О т м е т и м , что при благоприят­ н ы х у с л о в и я х п о с т о я н н о е эластическое натя­ ж е н и е т к а н е й невелико и л е г к о нейтрализуется н а л о ж е н н ы м и ш в а м и . П о с л е и х удаления оно продолжает действовать на к о ж н ы й рубец. Это делает н е о б х о д и м ы м у д е р ж а н и е дермального слоя краев р а н ы в п о л о ж е н и и плотного сопри­ косновения в т е ч е н и е всего периода ф о р м и р о ­ в а н и я п р о ч н о г о рубца, ч т о достигается исполь­ з о в а н и е м ш о в н о г о м а т е р и а л а , рассасывание которого п р о и с х о д и т в сроки до 6 мес и позже ( э т и л о н , пролен). В б л а г о п р и я т н ы х д л я з а ж и в л е н и я раны у с л о в и я х н а т я ж е н и е т к а н е й на л и н и и швов не п р и в о д и т к з н а ч и т е л ь н о м у с н и ж е н и ю крово­ с н а б ж е н и я т к а н е й и не играет существенной роли. С п р а к т и ч е с к о й т о ч к и з р е н и я , большое з н а ч е н и е и м е е т тот факт, что при идеальных и б л а г о п р и я т н ы х у с л о в и я х точное сопоставле­ н и е краев р а н ы м о ж е т б ы т ь достигнуто без наружного шва. В ы с о к и й уровень п р е ц и з и о н н о с т и этой про­ цедуры обеспечивает д е р м о - д е р м а л ь н ы й удаля­ е м ы й шов, который накладывают нитью № 6/0-7/0.

116

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 12.S.4. ЗАКРЫТИЕ РАН В НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ

Если стенки р а н ы м о ж н о с б л и з и т ь т о л ь к о после и х ш и р о к о й м о б и л и з а ц и и л и б о п у т е м перемещения местных лоскутов, точное сопо­ ставление краев к о ж н о й р а н ы часто в о з м о ж н о лишь в неполной мере из-за значительного натяжения т к а н е й на л и н и и ш в о в . В э т и х условиях у д е р ж а н и е краев р а н ы в н у т р е н н и м и ш в а м и в течение всего периода о б р а з о в а н и я прочного рубца п р и о б р е т а е т особо важное значение. С у щ е с т в е н н о п о в ы ш а е т с я и р и с к развития л о к а л ь н ы х н а р у ш е н и й к р о в о о б р а щ е ­ ния в тканях, которое по к р а я м р а н ы всегда снижается. Следует о т м е т и т ь е щ е одну в а ж н у ю особен­ ность, х а р а к т е р н у ю д л я ран, з а ш и в а е м ы х со з н а ч и т е л ь н ы м н а т я ж е н и е м : при ф о р м и р о в а н и и и п е р е м е щ е н и и м е с т н ы х лоскутов о б щ а я д л и н а разрезов кожи з н а ч и т е л ь н о у в е л и ч и в а е т с я . П о ­ этому п р и н ц и п т о ч н о г о с о п о с т а в л е н и я краев кожной р а н ы с м и н и м а л ь н ы м в о з д е й с т в и е м на поверхность кожи в з н а ч и т е л ь н о й степени теряет свой с м ы с л п о д в у м п р и ч и н а м : в о - п е р ­ вых, его с о б л ю д е н и е с у щ е с т в е н н о у д л и н я е т операцию. В о - в т о р ы х , з н а ч и т е л ь н о е у д л и н е н и е л и н и и шва (а з н а ч и т , и д л и н ы будущего рубца) создает д о п о л н и т е л ь н ы й к о с м е т и ч е с к и й дефект, по с р а в н е н и ю с к о т о р ы м н а р у ш е н и е м и к р о ­ рельефа поверхности к о ж и на уровне рубца выглядит уже не столь в а ж н ы м . 12.S.S. ЗАКРЫТИЕ РАН В КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ

Если рану з а к р ы в а ю т путем пересадки тканей, в з я т ы х и з у д а л е н н ы х а н а т о м и ч е с к и х областей, то т о ч н о е с о п о с т а в л е н и е краев пере­ саженного лоскута с т к а н я м и по к р а ю дефекта может быть резко з а т р у д н е н о и даже невоз­ м о ж н о и з - з а р а з л и ч и й в т о л щ и н е т к а н е й . Эта проблема возникает всегда при пересадке д е р м а т о м н о г о лоскута и, как п р а в и л о , п р и пере­ садке к р о в о с н а б ж а е м ы х к о ж н ы х т р а н с п л а н т а т о в . Н е о б х о д и м о с т ь д л и т е л ь н о г о у д е р ж а н и я краев кожной р а н ы в п о л о ж е н и и с о п р и к о с н о в е н и я возникает л и ш ь в о с о б ы х случаях, ч т о з а в и с и т прежде всего от а н а т о м и ч е с к и х особенностей зоны повреждения. Так, п р и ж и в л е н и е и р е о р г а н и з а ц и я крово­ снабжаемых комплексов тканей, пересаженных на голень и стопу, п р о и с х о д я т в у с л о в и я х п о в ы ш е н и я г и д р о с т а т и ч е с к о г о внутритканевого давления, в о з н и к а ю щ е г о п р и в е р т и к а л ь н о м положении тела больного. Это ведет к отеку пересаженного к о м п л е к с а т к а н е й и расхожде­ н и ю краев кожной р а н ы п р и р а н н е м с н я т и и кожных швов. Д л я п р е д у п р е ж д е н и я этих о с ­ л о ж н е н и й целесообразно и с п о л ь з о в а т ь в н у т р е н ­ ние ш в ы , у д е р ж и в а ю щ и е края р а н ы в течение

нескольких м е с я ц е в после о п е р а ц и и . Однако их н а л о ж е н и е требует д л и т е л ь н о г о времени, что м о ж е т о к а з а т ь с я н е п р и е м л е м ы м п р и выполне­ н и и с в е р х д л и т е л ь н ы х р е к о н с т р у к т и в н ы х опера­ ц и й . В то же в р е м я п р и пересадке комплексов т к а н е й в н е к о т о р ы е а н а т о м и ч е с к и е области ( л и ц о , кисть, ш е я и д р у г и е о т к р ы т ы е участки тела) все с о в р е м е н н ы е п р и н ц и п ы з а к р ы т и я ран с о х р а н я ю т свое з н а ч е н и е . П о д ч е р к н е м , ч т о п р и пересадке лоскутов с п р а в и л ь н о и з б р а н н ы м и р а з м е р а м и натяжение кожи на л и н и и ш в о в м и н и м а л ь н о . Это позво­ л я е т д о б и т ь с я н е о с л о ж н е н н о г о з а ж и в л е н и я ра­ ны даже при б л и з к о м к к р и т и ч е с к о м у снижении у р о в н я к р о в о о б р а щ е н и я в п е р е с а ж е н н ы х тканях. В с в я з и с т е м , ч т о п р и п л а с т и к е обширных дефектов т к а н е й всегда создается значительный к о с м е т и ч е с к и й дефект, п р и н ц и п наложения к о ж н ы х ш в о в с м и н и м а л ь н ы м воздействием на поверхность к о ж и и м е е т з н а ч е н и е л и ш ь при пересадке к о м п л е к с а т к а н е й на л и ц о и открытые участки тела. 12.6.

СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЗАКРЫТИЯ РАН 12.6.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Способ з а к р ы т и я р а н ы в к л ю ч а е т в себя три основных элемента: 1) в а р и а н т н а л о ж е н и я в н у т р е н н и х швов; 2) способ н а л о ж е н и я ш в о в на кожу; 3) в а р и а н т д р е н и р о в а н и я р а н ы (схема 12.6.1). Н а л о ж е н и е в н у т р е н н и х ш в о в при зашива­ н и и глубоких ран, как п р а в и л о , сводится к ее п о э т а ж н о м у у ш и в а н и ю так, ч т о б ы в ране не осталось з н а ч и т е л ь н ы х по р а з м е р а м полостей. Н а л о ж е н и е ш в о в на кожу определяется д в у м я в а ж н ы м и п о к а з а т е л я м и : способом про­ ведения ш о в н о й н и т и и ее характеристиками. Д р е н и р о в а н и е р а н ы н а п р а в л е н о на решение с л е д у ю щ и х о с н о в н ы х задач: 1) предупреждение с к о п л е н и я в ране избы­ т о ч н о г о количества крови и раневого содержи­ м о г о и вследствие этого р а з в и т и я раневой инфекции; 2) в а к у у м н ы й д р е н а ж пространств, распо­ л о ж е н н ы х под л о с к у т а м и , обеспечивает их плотное с о п р и к о с н о в е н и е с в о с п р и н и м а ю щ и м л о ж е м и способствует остановке кровотечения из м е л к и х сосудов; 3) с п е ц и а л ь н ы е в и д ы д р е н и р о в а н и я с по­ с т о я н н ы м п о с л е о п е р а ц и о н н ы м о р о ш е н и е м ра­ ны о б е с п е ч и в а ю т в о з м о ж н о с т ь ее активного очищения. Д р е н а ж ран о с у щ е с т в л я е т с я не всегда, а п о к а з а н и я к этой процедуре определяет хирург. И и м е н н о д е ф е к т ы д р е н и р о в а н и я являются наиболее ч а с т о й п р и ч и н о й р а з в и т и я гнойных осложнений.

117

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ

Схема 12.6.1 О с н о в н ы е ф а к т о р ы , о п р е д е л я ю щ и е с о д е р ж а ­ ние способа з а к р ы т и я р а н ы .

При неглубоких р а н а х к о ж и п о н я т и я «способ закрытия раны» и «способ н а л о ж е н и я ш в о в на кожу» становятся р а в н о з н а ч н ы м и . 12.6.2. СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА КОЖУ

Рубцы, п р и в о д я щ и е к н а р у ш е н и я м ф у н к ц и и или создающие з а м е т н ы й к о с м е т и ч е с к и й д е ­ фект, возникают не т о л ь к о в результате непра­ вильно в ы б р а н н ы х л и н и й р а з р е з о в , но и в результате т е х н и ч е с к и х о ш и б о к , д о п у щ е н н ы х в ходе закрытия р а н ы . Все н а к л а д ы в а е м ы е х и р у р г а м и ш в ы м о ж н о разделить на две г р у п п ы : у д а л я е м ы е и неудаляемые. В с в я з и с о т с у т с т в и е м в п р о ш л о м высокоинертного ш о в н о г о м а т е р и а л а х и р у р г и всегда и с п о л ь з о в а л и и и с п о л ь з у ю т до сих пор прежде всего у д а л я е м ы е к о ж н ы е ш в ы , в результате чего и н о р о д н ы й м а т е р и а л находится в тканях к р а т к о в р е м е н н о [6]. В настоящее в р е м я п р и н ц и п о с т а в л е н и я минимального количества и н о р о д н о г о м а т е р и ­ ала в глубине р а н ы д а в н о устарел, так как современные ш о в н ы е м а т е р и а л ы я в л я ю т с я б и о ­ логически и н е р т н ы м и , а п р и м е н е н и е а н т и б и ­ отиков даже в з а г р я з н е н н о й м и к р о о р г а н и з м а м и ране способно (в с о ч е т а н и и с д р у г и м и ф а к т о ­ рами) надежно о б е с п е ч и т ь п р о ф и л а к т и к у и н ­ фекционных о с л о ж н е н и й . Удаляемые к о ж н ы е ш в ы . Н а и б о л е е часто практикующие х и р у р г и н а к л а д ы в а ю т простой узловой ш о в . Реже — у д а л я е м ы е н е п р е р ы в н ы е швы. Простой узловой шов способен обеспечить соединение краев р а н ы без о б р а з о в а н и я «мерт­

вого пространства», что достигается сопостав­ л е н и е м слоев д е р м ы и подкожной жировой клетчатки. П р и н а л о ж е н и и ш в а следует захва­ т ы в а т ь п о д к о ж н о й и ж и р о в о й тканей несколько б о л ь ш е , ч е м т к а н е й д е р м а л ь н о г о слоя, для того ч т о б ы последние с м е щ а л и с ь кверху при затя­ г и в а н и и л и г а т у р ы ( р и с . 12.6.1, а). Иглу вка­ л ы в а ю т в поверхность к о ж и у края раны, отступив от него на н е б о л ь ш о е расстояние (3—4 м м ) , з а т е м косо проводят в подкожной клетчатке, все более у д а л я я с ь от края раны. Д о с т и г н у в одного у р о в н я с о с н о в а н и е м раны, иглу п о в о р а ч и в а ю т в н а п р а в л е н и и средней л и н и и и в к а л ы в а ю т в с а м о й глубокой точке р а н ы . Далее, на п р о т и в о п о л о ж н о й стороне иглу проводят строго с и м м е т р и ч н о , в результате чего в ш о в попадает одинаковое количество тканей с одной и с другой с т о р о н ы (рис. 12.6.1, б). П р и н е п р а в и л ь н о м п р о в е д е н и и нити со вколом и г л ы на б о л ь ш е м удалении от края р а н ы в ш о в попадает б о л ь ш о е количество тканей из поверхностного слоя и при з а в я з ы -

Рис. 1 2 . 6 . 1 . Схема н а л о ж е н и я п р о с т о г о узлового шва. а — проведение нити и направление смешения тканей при ее затягивании; 6 — после наложения шва.

118

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

вании узла масса э т и х т к а н е й оттесняет края раны внутрь и в глубину, в результате чего край кожи з а в о р а ч и в а е т с я внутрь, а качество рубца резко у х у д ш а е т с я ( р и с . 12.6.2, б). Если один из краев р а н ы м о б и л е н , а другой прочно ф и к с и р о в а н к о с н о в а н и ю , то ш и т ь начинают с п о д в и ж н о г о края р а н ы , в ы в о д я иглу и з г л у б и н ы ч е р е з п р о ч н о ф и к с и р о в а н н ы й край кожи (рис. 12.6.3). П р и с о е д и н е н и и краев р а н ы , и м е ю щ и х неодинаковую т о л щ и н у , вначале следует п р о ­ шивать более т о н к и й край. И г л у , вколотую с этой стороны, п р о в о д я т в п о д к о ж н о й ж и р о в о й клетчатке так, ч т о б ы р а с с т о я н и е м е ж д у м е с т а м и вкола и выкола на двух краях р а н ы б ы л о о д и н а к о в ы м ( р и с . 12.6.4). И с к л ю ч и т е л ь н о в а ж н у ю роль при н а л о ж е ­ нии простого у з л о в о г о ш в а и г р а ю т два фактора: 1) р а з м е р ы участка кожи, с д а в л и в а е м о г о п р и з а в я з ы в а н и и л и г а т у р ы , и 2) с и л а этого с д а в ления. П р и захвате в ш о в и з б ы т о ч н о г о количества кожи и с л и ш к о м с и л ь н о м з а т я г и в а н и и шва возникают л о к а л ь н ы е н а р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е ­ ния в т к а н я х с п о с л е д у ю щ и м о ч а г о в ы м некрозом и о б р а з о в а н и е м п о п е р е ч н ы х ( п о о т н о ш е н и ю к о с н о в н о м у рубцу) р у б ц о в ы х л и н и й (рис. 12.6.5). Вертикальный щий) шов (шов

по

Рис. 12.6.3. П о с л е д о в а т е л ь н о с т ь п р о в е д е н и я ш о в н о й нити при м о б и л ь н о м к р а с р а н ы . Рис. 12.6.4. С х е м а п р о в е д е н и я ш о в н о й нити при неодинако­ вой т о л щ и н е краев р а н ы .

матрацный (сопоставляю­ Мак-Миллану или Донати)

п р и м е н я е т с я в тех случаях, когда края р а н ы чрезмерно подняты, мобилизованы или имеют неодинаковую и в то же в р е м я з н а ч и т е л ь н у ю толщину. Этот шов обеспечивает т о ч н о е с о п о с т а в л е н и е краев р а н ы . Н а л о ж е н и е в е р т и к а л ь н о г о м а т р а ц ­ ного шва н а ч и н а ю т со в к а л ы в а н и я и г л ы в кожу на б о л ь ш о м р а с с т о я н и и от края р а н ы (1—2 с м ) , и, пройдя на уровне с а м о й глубокой т о ч к и раны, в ы к а л ы в а ю т иглу с другой с т о р о н ы в с и м м е т р и ч н о й точке (а = б) ( р и с . 12.6.6). З а т е м накладывают п о в е р х н о с т н у ю часть стежка с проведением и г л ы на м и н и м а л ь н о м от края раны р а с с т о я н и и (в = г и д = е). П р и з а т я г и в а н и и правильно н а л о ж е н н о г о в е р т и к а л ь н о г о м а т р а ц ­ ного шва края р а н ы т о ч н о с б л и ж а ю т с я , ф и к ­ сируются к о с н о в а н и ю и несколько п р и п о д н и ­ м а ю т с я , д е р м а и э п и т е л и а л ь н ы й слой т о ч н о сопоставляются. Горизонтальный

Рис. Рис.12.6.2. Н е п р а в и л ь н о е п р о в е д е н и е нити (а) при на­ л о ж е н и и п р о с т о г о узлового ш в а ведет к с м е щ е н и ю тканей в глубину (стрелки) и к в в о р а ч и в а н и ю краев кожи (б).

матрацный

шов

использу­

ется для с о е д и н е н и я краев п о в е р х н о с т н ы х ран и может обеспечить их х о р о ш е е с о п о с т а в л е н и е (рис. 12.6.7). В отличие от п р е д ы д у щ е г о вида ш в а стежок располагается г о р и з о н т а л ь н о с з а х в а т о м о д и ­ накового количества т к а н и (а = б). Угловой сопоставляющий шов.

Рис. 12.6.5. З о н ы очагового н е к р о з а т к а н е й (заштрихованы) при н е п р а в и л ь н о м н а л о ж е н и и п р о с т о г о узлового шва.

Кровоснабже­

ние треугольных участков кожи, как правило, снижено. П о э т о м у их соединение о б ы ч н ы м узловым ш в о м может привести к некрозу тканей. В этих случаях без у г р о з ы к р о в о с н а б ж е н и ю остроугольных участков к о ж и м о ж н о н а к л а д ы -

Рис. 12.6.6. С х е м а п р о в е д е н и я ш о в н о й нити при вертикаль­ ном м а т р а ц н о м ш в е (а) и с о п о с т а в л е н и е кожи после затяги­ вания шва (б). О б ъ я с н е н и е в тексте.

вать т о л ь к о у г л о в ы е с о п о с т а в л я ю щ и е ш в ы . Их о с н о в н а я особенность с о с т о и т в т о м , что на у г л о в о м участке ш о в н а я н и т ь п р о х о д и т парал­ л е л ь н о поверхности кожи. В з а в и с и м о с т и от ф о р м ы р а н ы используют р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы углового ш в а (рис. 12.6.8).

119

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ

В д а л ь н е й ш е м ш ь ю т параллельно кожной поверхности, на о д и н а к о в о й высоте, захватывая п р и к а ж д о м стежке о д и н а к о в о е количество т к а н е й . О с н о в н а я с л о ж н о с т ь данного вида шва з а к л ю ч а е т с я в т о м , ч т о м е с т о выкола иглы на о д н о м крас р а н ы д о л ж н о всегда располагаться н а п р о т и в места ее вкола на п р о т и в о п о л о ж н о м крае р а н ы . В э т о м случае при з а т я г и в а н и и н и т и э т и две т о ч к и с о в п а д а ю т (рис. 12.6.9). Е с л и это п р а в и л о не соблюдается, то края р а н ы на н е к о т о р ы х участках не сопоставляются и л и м е ж д у н и м и образуется щель. Экстрадермалъный непрерывный шов

Рис. 12.6.7. Схема п р о в е д е н и я ш о в н о й нити при н а л о ж е н и и горизонтального м а т р а ц н о г о шва.

Рис. 12.6.8. В а р и а н т ы п р о в е д е н и я нити при н а л о ж е н и и угло­ вого шва на кожу.

Рис. 12.6.9. Схема п р о в е д е н и я нити при н а л о ж е н и и о д н о р я д ­ ного интрадермального н е п р е р ы в н о г о шва.

Внеэпидермальный

Рис. 12.6.10. Схема п р о в е д е н и я ш о в н о й нити при наложении экстрадермального н е п р е р ы в н о г о шва.

Н е п р е р ы в н ы е ш в ы применяются для точного с о п о с т а в л е н и я краев к о ж н о й р а н ы и бывают двух о с н о в н ы х р а з н о в и д н о с т е й : и н т р а и экстрадермальные. Внутрикожный

непрерывный

шов.

Шов

на­

чинают в б л и з и от угла р а н ы , отступая от ее края на 3—5 мм и более (в з а в и с и м о с т и от размеров и г л ы , т о л щ и н ы к о ж и и других факторов).

исполь­

зуется не д л я с б л и ж е н и я краев раны, а л и ш ь для их п р е ц и з и о н н о г о сопоставления при отсутствии н а т я ж е н и я на л и н и и шва (рис. 12.6.10). П р и н а л о ж е н и и такого шва исполь­ зуют тонкий шовный материал (нить № 6/0— 7 / 0 ) и средства о п т и ч е с к о г о увеличения. Двухрядный непрерывный шов. Глубокие раны могут б ы т ь з а к р ы т ы д в у х р я д н ы м и непрерыв­ н ы м и ш в а м и . П е р в ы й ряд проходит в подкож­ ной ж и р о в о й клетчатке, п р и б л и з и т е л ь н о посе­ редине плоскости разреза ж и р о в о й ткани, второй р я д — в собственно коже (дерме). Концы н и т е й каждого ряда ш в о в в ы в о д я т на поверх­ ность кожи и с в я з ы в а ю т друг с другом (рис. 12.6.11). П р и и с п о л ь з о в а н и и н е п р е р ы в н о г о шва его с н я т и е у с л о ж н я е т с я и з - з а ф и к с а ц и и нити п л о т н ы м и т к а н я м и . П о э т о м у при с ш и в а н и и краев д л и н н ы х ран н е о б х о д и м о п о м н и т ь пра­ вило прерывания шва: н и т ь поверхностного ряда ш в о в п р е р ы в а е т с я после к а ж д ы х 6—8 см. При э т о м одну его п е т л ю в ы в о д я т на поверхность и проводят над т о н к о й р е з и н о в о й трубочкой. П р и с н я т и и ш в о в в ы в е д е н н ы й участок нити пересекают и две части непрерывного шва у д а л я ю т путем в ы т я г и в а н и я их в разные с т о р о н ы ( р и с . 12.6.12). Неудаляемые кожные ш в ы накладывают с и с п о л ь з о в а н и е м б и о л о г и ч е с к и инертного шов­ ного м а т е р и а л а д л я ф и к с а ц и и краев кожной р а н ы в т е ч е н и е срока, п р е в ы ш а ю щ е г о период э п и т е л и з а ц и и кожной р а н ы . И м е н н о эта раз­ новидность к о ж н ы х ш в о в я в л я е т с я основной в пластической и особенно в эстетической хи­ рургии. обратный

узловой

шов

(по Эбади) я в л я е т с я о с н о в н ы м видом кожного ш в а в с о в р е м е н н о й пластической хирургии ( р и с . 12.6.13). Введение и г л ы начинают с глубокой поверхности д е р м ы в направлении сзади (со с т о р о н ы н е у ш и т о й р а н ы — вперед и вверх с в ы к о л о м в п о в е р х н о с т н о м слое дермы). З а т е м на п р о т и в о п о л о ж н о м крае раны иглу проводят через с о о т в е т с т в у ю щ и е точки в об­ р а т н о м н а п р а в л е н и и . П р и з а в я з ы в а н и и такого шва все слои кожи т о ч н о сопоставляются, э п и д е р м а л ь н ы й слой остается и н т а к т н ы м , а узел располагается на определенной глубине от поверхности кожи. Н а и б о л е е часто д а н н ы й вид

120

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

1 2 . 7 . Ш О В Н Ы Й М А Т Е Р И А Л И ЕГО В Л И Я Н И Е Н А З А Ж И В Л Е Н И Е РАН

Рис. 12.6.11. Схема п р о в е д е н и я глубокой (1) и п о в е р х н о с т н о й (2) нитей при наложении двухрядного н е п р е р ы в н о г о шва. Рис. 12.6.12. Схема п р е р ы в а н и я д л и н н о г о и н т р а д е р м а л ь н о г о непрерывного шва ( о б ъ я с н е н и е в т е к с т е ) .

Рис. 12.6.13. Схема н а л о ж е н и я в н е э п и д е р м а л ь н о г о о б р а т н о ­ го узлового шва.

Рис. 12.6.14. Схема н а л о ж е н и я неудаляемого н е п р е р ы в н о г о шва.

шва н а к л а д ы в а ю т м е д л е н н о р а с с а с ы в а ю щ и м с я ш о в н ы м м а т е р и а л о м ( в и к р и л , м а к с о н и т. д.). Неудаляемый непрерывный шов

применяется

для сопоставления краев кожной р а н ы в т е ч е н и е длительного в р е м е н и . Т е х н и к а его н а л о ж е н и я соответствует тех­ нике н а л о ж е н и я у д а л я е м о г о н е п р е р ы в н о г о шва, за и с к л ю ч е н и е м того, ч т о в начале шва накладывают и н т р а э п и д е р м а л ь н ы й о б р а т н ы й узловой шов, к о т о р ы й з а т е м п р о д о л ж а ю т в виде непрерывного. Непрерывный шов завершают еще одним о б р а т н ы м у з л о в ы м ш в о м , п р е д в а р и т е л ь н о под­ тянув лигатуру и т е м с а м ы м с б л и з и в края раны (рис. 12.6.14).

В н а с т о я щ е е в р е м я в х и р у р г и и используется б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о р а з н о о б р а з н ы х видов шов­ ного м а т е р и а л а (табл. 12.7.1). Его можно р а з д е л и т ь на г р у п п ы по с л е д у ю щ и м признакам: 1) по п р о и с х о ж д е н и ю ; 2) по структуре н и т и ; 3) по с п о с о б н о с т и к б и о д е г р а д а ц и и . По происхождению н и т и делят на искус­ ственные и натуральные. П о с л е д н и е производят из природных компонентов. Н а п р и м е р , кетгут — это коллаген, полученный от здоровых животных, ш е л к получают из натуральных волокон шелкасырца, хирургический лен производится из д л и н н ы х л ь н я н ы х волокон. П р и м н о г и х поло­ ж и т е л ь н ы х качествах ( ш е л к обладает очень х о р о ш и м и м а и и п у л я ц и о н н ы м и свойствами и т. д.) ш о в н ы й материал природного происхож­ дения имеет м н о г о недостатков. Наиболее важ­ н ы м из них является б о л ь ш а я реактогенность тканей на этот материал. В ы р а ж е н н ы е сорбционные и ф и т и л ь н ы е свойства шелка и льна приводят к тому, что ш в ы из этих материалов могут служить резервуаром и проводником м и к р о о р г а н и з м о в , наконец, сроки рассасывания ш о в н ы х нитей малопредсказуемы. Д л я у л у ч ш е н и я качества п р и р о д н ы е нити п р о п и т ы в а ю т и н е р т н ы м и м а т е р и а л а м и , что резко с н и ж а е т о т р и ц а т е л ь н ы е свойства, но рождает и н ы е п р о б л е м ы : п о к р ы т и е нитей з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ш а е т н а д е ж н о с т ь узлов. В н а с т о я щ е е в р е м я все б о л ь ш е хирургов о т к а з ы в а ю т с я от п р и м е н е н и я п р и р о д н ы х ма­ т е р и а л о в в п о л ь з у с и н т е т и ч е с к и х , которые обладают гораздо л у ч ш и м и с в о й с т в а м и . По структуре ш о в н ы й м а т е р и а л делят на моно- и полинити. Мононити и м е ю т о д н о р о д н у ю структуру с гладкой п о в е р х н о с т ь ю . Т а к о е строение позво­ л я е т легко п р о т я г и в а т ь их через ткани с м и н и м а л ь н ы м п о в р е ж д е н и е м последних. Полинити состоят из м н о ж е с т в а волокон. П о своей структуре о н и м о г у т б ы т ь кручеными, п л е т е н ы м и и к о м п л е к с н ы м и (псевдомонофил а м е н т н ы м и ) П р и з а ш и в а н и и р а н ы полифил а м е н т н ы м и н и т я м и в о з н и к а е т э ф ф е к т «рас­ п и л и в а н и я » , к о т о р ы й в ы з ы в а е т дополнительную т р а в м у т к а н е й . У ш о в н о г о м а т е р и а л а с нане­ с е н н ы м п о л и м е р н ы м п о к р ы т и е м (комплексные н и т и ) этот э ф ф е к т отсутствует. По способности к биодеградации шовный м а т е р и а л д е л и т с я на р а с с а с ы в а ю щ и й с я и н е р а с с а с ы в а ю щ и й с я . Это д е л е н и е в значитель­ ной степени условно, т а к как практически л ю б о й п о м е щ е н н ы й в т к а н и ш о в н ы й материал подвергается п о с т е п е н н о й биодеградации. По сути дела, э т и два вида м а т е р и а л о в различаются т е м , что в т е ч е н и е 3—6 м е с происходит ф р а г м е н т а ц и я так н а з ы в а е м о г о рассасывающе-

121

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ Т а б л и ц а

12.7.1.

Основные виды шовного материала, применяемого на практике Нить

Шовный материал Способность к биоде­ струкции

Рассасываю­ щийся

Происхождение

Природный

Кетгут

Структура

Мононить

Хромированная Хромированный мононить кетгут Синтетический

Нерассасывающийся

Название

Природный

Срок полного расса­ сывания

7—10 дней

Ч е р е з 70 дней

2 1 — 2 8 дней

Ч е р е з 90 дней

Викрил

Плетеный

Дексон

Плетеный

То же

Максон

Мононить

5 0 % прочности через 30 сут

6—9 мес

ПДС

Мононить

Т о же

6—9 мес

Викрил-рапид

Плетеный

7—10 д н е й

Шелк

Плетеный

1 0 0 % прочности т е р я е т с я за год

Крученый

5 0 % прочности Инкапсулирует­ за 6 мес, через 2 г о ­ ся да с о х р а н я е т с я 30— 4 0 % прочности

Этилон

Мононить

Прочность сни­ Выводится из о р ж а е т с я на 1 5 — 2 0 % г а н и з м а п о 1 5 — в год 2 0 % в год

Нуролон

Плетеный

Мерсилен

Плетеный

Этибонд

Плетеный

То же

Т о же

Пролен

Мононить

Т о же

Т о же

Хирургический лен

Синтетический

Срок сохранения прочности

гося шовного материала с полной потерей прочности ш о в н о й н и т и и сохраняется материал «нерассасывающийся». Наиболее с т о й к и м м а т е ­ риалом первой группы является максон, следы которого «исчезают» из тканей через 6—9 мес. «Нерассасывающиеся» ш о в н ы е м а т е р и а л ы сохра­ няются в тканях более продолжительно. Одним и з р а с с а с ы в а ю щ и х с я м а т е р и а л о в натурального п р о и с х о ж д е н и я я в л я е т с я кетгут. Несмотря на в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы е о т р и ц а т е л ь ­ ные свойства, его ш и р о к о п р и м е н я ю т в х и ­ рургии ( п р и н а л о ж е н и и ш в о в на п о д к о ж н у ю жировую клетчатку, м ы ш ц ы и т. д.). В н а с т о ­ ящее время кетгут все б о л ь ш е в ы т е с н я ю т синтетические п о л и ф и л а м е н т н ы е м а т е р и а л ы , такие как в и к р и л и дексон, к о т о р ы е гораздо прочнее кетгута, в ы з ы в а ю т н е з н а ч и т е л ь н у ю реакцию о р г а н и з м а , и м е ю т строго определен­ ные сроки потери п р о ч н о с т и (за 2 нсд т е р я ю т 6 0 % прочности, а через 3 нсд остается т о л ь к о 3 0 % прочности). В п о с л е д н и е годы п о я в и л с я

Сохраняет 60% Минимальная — п р о ч н о с т и ч е р е з 40 дней, полная — 6 0 — 9 0 дней 2 нед

То же

Т о же

Ч е р е з 2 года

Т о же

Устойчив в тка­ Инкапсулирует­ нях ся

в и к р и л - р а п и д , к о т о р ы й т е р я е т свою прочность так же б ы с т р о , как кетгут, но обладает всеми д о с т о и н с т в а м и с и н т е т и ч е с к о г о материала. В последнее время синтезированы новые монофиламентные м а т е р и а л ы — полидиаксозон ( П Д С ) и максон. О н и не т р а в м и р у ю т ткань при протягивании, дольше рассасываются (теряют 3 0 — 5 0 % прочности в первый месяц, а полностью рассасываются в течение 6—9 мес), обладают х о р о ш и м и м а н и п у л я ц и о н н ы м и свойствами и в ы з ы в а ю т м и н и м а л ь н у ю р е а к ц и ю тканей. Н а д о о т м е т и т ь , что п е р е ч и с л е н н ы е выше свойства с и н т е т и ч е с к и х м а т е р и а л о в обусловли­ вают все более ш и р о к о е их п р и м е н е н и е хи­ р у р г а м и всех с п е ц и а л ь н о с т е й . Эти нити иде­ ально подходят д л я с о п о с т а в л е н и я подкожной ж и р о в о й клетчатки и с у б д е р м а л ь н о г о слоя там, где стенки р а н ы не и с п ы т ы в а ю т натяжения. Многочисленными экспериментальными и к л и н и ч е с к и м и и с с л е д о в а н и я м и д о к а з а н ы пре­ и м у щ е с т в а э т и х н и т е й при н а л о ж е н и и шва на

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

122

апоневроз ( к р о м е п л а с т и к и г р ы ж е в ы х ворот), так как потеря п р о ч н о с т и ш в о в п р о и с х о д и т гораздо позже о б р а з о в а н и я п р о ч н о г о рубца апоневроза. Ч е р е з 6—9 м е с после о п е р а ц и и э т и материалы п о л н о с т ь ю в ы в о д я т с я и з о р г а н и з м а [2]. При наложении шва на раны, испытываю­ щие натяжение, и п р и более т о ч н о м с о п о с т а в ­ лении п о в е р х н о с т н ы х слоев к о ж и р е к о м е н д у е т с я использовать н е р а с с а с ы в а ю щ и й с я м а т е р и а л . Как правило, он обладает б о л ь ш е й п р о ч н о с т ь ю , которая сохраняется на п р о т я ж е н и и всего времени п р е б ы в а н и я ш в а в т к а н я х . Нерассасывающийся

шовный

материал

ши­

роко п р и м е н я е т с я в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е п р е и м у щ е с т в е н н о в виде с и н т е т и ч е с к и х н и т е й . Искусственные полиамидные (капроновые) нити обладают в ы с о к и м и м а н и п у л я ц и о н н ы м и свойствами, н о в ы з ы в а ю т д о в о л ь н о в ы р а ж е н ­ ную р е а к ц и ю о р г а н и з м а . П р и н а л о ж е н и и ш в о в на внутренние о р г а н ы они о т н о с и т е л ь н о б ы с т р о выводятся из о р г а н и з м а ( 2 — 3 года). П о л и э ф и р н ы е ( л а в с а н о в ы е ) н и т и более инертны, ч е м п о л и а м и д н ы е . Н и т и н а основе п о л и э ф и р о в (лавсан, м е р с и л е н , э т и б о н д ) ш и ­ роко п р и м е н я ю т с я п р и с ш и в а н и и апоневроза, м ы ш ц , сосудов и нервов. Как п р а в и л о , это плетеные волокна, п о к р ы т ы е о б о л о ч к о й . Полиолефины (пролен, полипропилен, суржилен) наиболее и н е р т н ы по о т н о ш е н и ю к тканям организма. Они выпускаются только в виде м о н о н и т е й и о б л а д а ю т в ы с о к о й п р о ч н о ­ стью, н а д е ж н о с т ь ю у з л а и э л а с т и ч н о с т ь ю . Как уже о т м е ч а л о с ь в ы ш е , н е р а с с а с ы в а ю щиеся н и т и в о с н о в н о м п р и м е н я ю т с я в тех

случаях, когда н е о б х о д и м а в ы с о к а я надежность у з л о в в т е ч е н и е п р о д о л ж и т е л ь н о г о времени ( ш в ы н а сосудах, н е к о т о р ы х к и ш е ч н ы х анасто­ м о з а х , на коже и а п о н е в р о з е , где раны и с п ы т ы в а ю т н а т я ж е н и е и л и н е о б х о д и м о очень т о ч н о е с о п о с т а в л е н и е п о в е р х н о с т н о г о слоя ко­ жи). В последнее в р е м я п о л у ч и л распространение с к р е п о ч н ы й ш о в . С о п о с т а в л е н и е краев раны т а н т а л о в ы м и с к р е п к а м и о п р а в д а н н о в местах, с к р ы т ы х от глаз ( в о л о с и с т а я ч а с т ь головы), так как п р и их н а л о ж е н и и не совсем точно с о п о с т а в л я ю т с я к р а я р а н ы , зато о н и быстро накладываются и легко удаляются. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Болховитшюва ЛЛ., Павлова М.И. К с л о и д н ы с рубцы.— М.: М е д и ц и н а , 1977.— 131 с.

2. Буянов В.М., Егисв В.Н., Удотов OA. Хирургический шов — М , 1993 — 1 0 0 с

3. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц P.M. Иммунология

травмы.— Свердловск: И з д - в о У р а л ь с к о г о Университета, 1 9 8 9 . - 187 с. 4. Золтан Я. Cicatrix optima // Б у д а п е ш т : А к а д е м и я наук Венгрии, 1974.—4175 с. 5. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Р а н ы и р а н е в а я инфекция.— М.: М е д и ц и н а , 1990.— 5 9 2 с. 6. Фришберг МА. К о с м е т и ч е с к и е о п е р а ц и и на лице.— М.: М е д и ц и н а , 1984.— 2 0 8 с. 7. David R., Stephens, M.D. S c a r s and Scars // Reoperative A e s t h e t i c & R e c o n s t r u c t i v e p l a s t i c s u r g e r y / Ed. by J.C.Grotting.— Vol. 1 1 . — St. Louis, Missouri, 1995.— P. 7 5 110. 8. Lawrence J.C. T h e aetiology of s c a r s // Burns.— 1987.— Vol. 1 3 , № 1.— P. 3 - 1 4 . 9. Parsons R.W. Scar prognosis // Clin. Plast. Surg.— 1974.— Vol. 4, № 1.— P. 1 8 1 — 189.

Глава

13

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА К костно-пластическим о п е р а ц и я м относятся вмешательства, при которых дефект кости одно­ моментно з а м е щ а ю т участком другой кости л и б о создают условия для постепенного з а м е щ е н и я дефекта вновь образованной костной тканью. 13.1. ВИДЫ И ВАРИАНТЫ ПЛАСТИКИ

КОСТНОЙ

Б о л ь ш о е р а з н о о б р а з и е видов и вариантов костной п л а с т и к и требует их с и с т е м а т и з а ц и и , что имеет и теоретическое, и практическое значение ( с х е м а 13.1.1). Биологическая характеристика пересажен­ ной кости играет в а ж н у ю р о л ь и в з н а ч и т е л ь н о й мере определяет как с о д е р ж а н и е , так и исходы операций.

И д е н т и ч н о с т ь а н т и г е н н о й структуры кост­ н ы х а у т о т р а н с п л а и т а т о в т к а н е й воспринимаю­ щ е г о л о ж а определяет более б л а г о п р и я т н ы й ход р е п а р а т и в н ы х п р о ц е с с о в после аутопластических о п е р а ц и й и п р е и м у щ е с т в а аутокостного м а т е р и а л а в к л и н и ч е с к о й практике. Ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н о и с п о л ь з о в а н и е алл о т р а н с п л а н т а т о в (участков костей, взятых у т р у п о в ) , к о н с е р в а ц и я к о т о р ы х осуществляется путем з а м о р а ж и в а н и я и л и обработки различ­ н ы м и к о н с е р в а н т а м и . П о к а е щ е н е получили ш и р о к о г о п р и м е н е н и я к с е н о г е н н ы е ткани (от ж и в о т н ы х ) в с в я з и с их в ы с о к о й реактогенностыо. Особое м е с т о среди костно-пластических материалов занимают брефотрансплантатык о с т н ы е т к а н и , в з я т ы е у м е р т в о р о ж д е н н ы х либо у м е р ш и х н о в о р о ж д е н н ы х . Их важной особен-

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА

123

Схема 13.1.1. Х а р а к т е р и с т и к и к о с т н о - п л а с т и ч е с к о г о м а т е ­ риала (объяснение в т е к с т е ) .

ностью является о т н о с и т е л ь н а я н е в ы р а ж е н н о с т ь антигенных свойств, ч т о п о з в о л я е т о п р е д е л и т ь их положение как п р о м е ж у т о ч н о е м е ж д у аутои аллотрансплантатами. Структура, размеры и форма пересаженной

кости. Определяют п л о щ а д ь контакта т р а н с ­ плантата с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и и скорость проникновения в него клеток в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. Известно, ч т о к о р т и к а л ь н ы е ( п л а с т и н ч а ­ тые) трансплантаты м е д л е н н е е п о д в е р г а ю т с я перестройке, ч е м губчатые. У ч а с т к и кости м о г у т быть с м е ш а н н ы м и по структуре и и м е т ь в своем составе и губчатую, и к о р т и к а л ь н у ю ткань. Существенное з н а ч е н и е и м е ю т размеры и форма пересаженной кости. Ч е м м е н ь ш е р а з ­ меры костных ф р а г м е н т о в и ч е м б о л ь ш е площадь и х п о в е р х н о с т и , т е м л е т е м о г у т б ы т ь обеспечены п и т а н и е глубоких слоев клеток пересаженной к о с т и за счет д и ф ф у з и и , а также их перестройка под д е й с т в и е м о к р у ж а ю щ и х тканей. При и с п о л ь з о в а н и и к р у п н ы х а у т о т р а н с плантатов с о х р а н е н и е ж и з н е с п о с о б н о с т и глубо­ ких слоев клеток м о ж е т б ы т ь обеспечено л и ш ь путем восстановления к р о в о с н а б ж е н и я . Е с л и же пересажена к р у п н а я а л л о к о с т ь , то гибель ее клеток неизбежна. П р о ц е с с ы з а м е щ е н и я п о ­ следних клетками о к р у ж а ю щ и х т к а н е й м о г у т протекать в т е ч е н и е м н о г и х лет и так и не завершиться о к о н ч а т е л ь н о . Те же и з м е н е н и я возникают о т н о с и т е л ь н о б ы с т р о п р и и с п о л ь з о ­ вании трансплантатов м а л ы х р а з м е р о в , и в частности костной с т р у ж к и . Варианты

питания

пересаженной

ж и в л е н и ю в в о с п р и н и м а ю щ е м л о ж е в сроки, б л и з к и е к с р о к а м с р а щ е н и я п р и переломах. И с к л ю ч и т е л ь н о важна и способность к отно­ с и т е л ь н о б ы с т р о й п е р е с т р о й к е в соответствии с у с л о в и я м и м е х а н и ч е с к о й н а г р у з к и . В насто­ я щ е е в р е м я и з у ч а ю т с я в о з м о ж н о с т и пересадки и к р о в о с и а б ж а е м ы х а л л о т р а н с п л а н т а т о в [15, 27]. Д л я н е к р о в о с н а б ж а е м ы х ф р а г м е н т о в кости е д и н с т в е н н ы м п у т е м п и т а н и я в первые дни после пересадки я в л я е т с я д и ф ф у з и я питатель­ н ы х веществ из о к р у ж а ю щ и х тканей. В после­ д у ю щ е м в т о р ы м и с т о ч н и к о м становится по­ степенное в о с с т а н о в л е н и е к р о в о о б р а щ е н и я пу­ т е м с о е д и н е н и я сосудов т р а н с п л а н т а т а с сосу­ дами окружающих тканей. Связь

пересаженной

кости

кости.

Сохранение п и т а н и я п е р е с а ж е н н ы х т к а н е й и м е ­ ет при костной п л а с т и к е первостепенное з н а ­ чение. Известно, ч т о в о с с т а н о в л е н и е к р о в о с н а б ­ жения сохраняет п л а с т и ч е с к и е свойства пере­ саженной аутокости, ч т о п р и в о д и т к ее п р и ­

с донорским

ложем. Сохранение связей костного фрагмента (а следовательно, и источников питания) с до­ н о р с к и м ложем определяет и его потенциальные биологические возможности. С одной стороны, сохранение источника кровоснабжения качественно улучшает пластические свойства пересаженных тканей. С другой — п и т а ю щ а я ножка ограничивает возможность перемещения кости. Соответственно в ы д е л я ю т и в и д ы костной п л а с т и к и : свободную, несвободную и к о м б и н и ­ р о в а н н у ю ( с х е м а 13.1.2). П о с л е д н я я предпола­ гает о д н о в р е м е н н о е и с п о л ь з о в а н и е двух методов пересадки костей.

Схема 13.1.2. Виды костной пластики.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

124

13.2. ОСТЕОГЕНЕЗ П Р И ПЛАСТИКЕ

КОСТНОЙ

Аутопластика. П р и и с п о л ь з о в а н и и кровоснабжаемых аутотрансплантатов жизнеспособ­ ность кости сохраняется, в связи с ч е м течение репаративных процессов может практически не отличаться от остеогенеза п р и о б ы ч н о м переломе. Е щ е в начале XX в. б ы л о установлено, что некровоснабжаемые костные участки ребра, большеберцовой и подвздошной костей постепенно рассасываются п р и их пересадке в подкожную жировую клетчатку живота и ш е и , а также п р и имплантации в м ы ш е ч н у ю ткань. Однако они, напротив, сохраняют свою структуру, находясь в непосредственном контакте с к о с т н ы м ложем. При этом может наступить сращение, процессы которого по своему характеру аналогичны п р о ­ цессам остеорепарации при переломах, хотя и протекают значительно медленнее. С накоплением научных фактов большин­ ство исследователей п р и ш л и к о д н о м у выводу: остеоциты в составе н е к р о в о с н а б ж а е м о г о кост­ ного аутотрансплантата с п о с о б н ы к в ы ж и в а н и ю и могут участвовать в п о с л е д у ю щ и х р е п а р а ­ т и в н ы х процессах, о д н а к о м а с ш т а б ы с о х р а н е ­ н и я ж и з н е с п о с о б н о с т и п е р е с а ж е н н о й костной т к а н и о п р е д е л я ю т с я м н о г и м и ф а к т о р а м и , среди которых наиболее в а ж н ы м и я в л я ю т с я структура т р а н с п л а н т а т а ( к о р т и к а л ь н ы е , губчатые), его р а з м е р ы ( п л о щ а д ь п о в е р х н о с т и , т о л щ и н а ) , сте­ пень в а с к у л я р и з а ц и и в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа и характер ф и к с а ц и и [19]. Т а к , по д а н н ы м A.Berggren и соавт. ( 1 9 8 2 ) , в ы ж и в а ю т в с р е д н е м около 3 0 % клеток п р и пересадке губчатого и л и ш ь 3 % п р и пересадке к о р т и к а л ь н о г о ауто­ трансплантата [8]. В л ю б о м случае в п е р в ы е 2 нед п р о и с х о д и т гибель клеток, л и ш е н н ы х п и т а н и я . В последу­ ющем кортикальные аутотрансплантаты, име­ ющие незначительные остеогенетические воз­ м о ж н о с т и , и г р а ю т г л а в н ы м о б р а з о м роль остеокондуктора, м е д л е н н о р е в а с к у л я р и з у я с ь . М е р т в ы е участки кости под в л и я н и е м сосуди­ стой и н в а з и и и з о к р у ж а ю щ и х т к а н е й подвер­ гаются р е з о р б ц и и с о б р а з о в а н и е м пор и полостей. Н а э т о м м е с т е ф о р м и р у е т с я новая кость за счет п л ю р и п о т е н т н ы х клеток костного мозга и о к р у ж а ю щ и х т к а н е й . Губчатые у ч а с т к и кости, н а п р о т и в , и м е ю т б о л ь ш и е остеогенетические п о т е н ц и и , к о т о р ы е могут п р о я в л я т ь с я о б р а з о в а н и е м кости уже на 2-й неделе после пересадки [7]. Алло- и ксенопластика. В о т л и ч и е от аутопластического м а т е р и а л а к л е т о ч н ы е э л е ­ м е н т ы алло- и к с е н о т р а н с п л а н т а т о в п р и пере­ садке всегда п о г и б а ю т . М е р т в а я кость ф а к т и ­ чески становится и н о р о д н ы м т е л о м , р е а к ц и я на которое определяется р а з л и ч и я м и в а н т и ­ генной структуре белков, о б р а з у ю щ и х вещество трансплантата и т к а н и в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа,

а т а к ж е с о с т о я н и е м и м м у н н о й с и с т е м ы орга­ низма. П р о ц е с с ы п е р е с т р о й к и а л л о - и ксенотрансплантатов с о п р о в о ж д а ю т с я и н в а з и е й сосудов и о б р а з о в а н и е м н о в о й кости, но л и ш ь за счет клеток о к р у ж а ю щ и х т к а н е й . Скорость эта процессов во м н о г о м о п р е д е л я е т с я размерами и структурой т р а н с п л а н т а т о в ; она наиболее высока п р и и с п о л ь з о в а н и и трансплантатов ми­ н и м а л ь н о г о р а з м е р а ( к о с т н а я щебенка, «вязанка хвороста», к о с т н а я с т р у ж к а ) [3, 4, 6]. Функция костных трансплантатов и влия­ ние различных факторов. По современным п р е д с т а в л е н и я м , к о с т н ы й трансплантат имея т р и ф и з и о л о г и ч е с к и е ф у н к ц и и . Во-первых, это о с т е о и н д у к ц и я ( о б р а з о в а н и е новой кости), которая характерна д л я кровоснабжаемых аутот р а н с п л а н т а т о в и л и ш ь ч а с т и ч н о — д л я некров о с н а б ж а е м о г о а у т о п л а с т и ч е с к о г о материала. В о - в т о р ы х , э т и же в и д ы трансплантатов м о г у т стать и с т о ч н и к а м и костеобразующш клеток. В-третьих, все р а з н о в и д н о с т и крово­ с н а б ж а е м ы х к о с т н ы х т р а н с п л а н т а т о в способны (в р а з л и ч н о й с т е п е н и ) к о с т е о к о н д у к ц и и , т. е. я в л я ю т с я м а т р и к с о м , на котором откла­ д ы в а е т с я вновь о б р а з о в а н н а я кость [9]. При к а ж д о м в а р и а н т е к о с т н о й п л а с т и к и существуют свои в о з м о ж н о с т и в р е а л и з а ц и и э т и х функций, ч т о в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и определяется рядом ф а к т о р о в (табл. 13.2.1). О т м е т и м в а ж н у ю р о л ь с о с т о я н и я воспри­ н и м а ю щ е г о ложа. В х о р о ш о кровоснабжаемых т к а н я х п р о ц е с с ы п р и ж и в л е н и я и перестройки л ю б о й п е р е с а ж е н н о й к о с т и протекают значи­ т е л ь н о быстрее и б л а г о п р и я т н е е , ч е м в рубцо­ в о - и з м е н е н н о м ложе. В п о с л е д н е м случае т р а н с п о р т и р о в к а пита­ т е л ь н ы х веществ и к л е т о ч н ы х элементов в зону остеогенеза резко з а м е д л я е т с я и может ока­ заться недостаточной д л я д о с т и ж е н и я цели о п е р а ц и и . С н и ж е н и е у р о в н я кровоснабжения т к а н е й в о с п р и н и м а ю щ е г о л о ж а играет сравни­ т е л ь н о н е с у щ е с т в е н н у ю роль п р и пересадке к р о в о с н а б ж а е м ы х аутотрансплантатов, но имеет и с к л ю ч и т е л ь н о е з н а ч е н и е п р и использовании н е к р о в о с н а б ж а е м о й аутокости, п и т а н и е которой в первое в р е м я о с у щ е с т в л я е т с я л и ш ь за счет д и ф ф у з и и веществ и з о к р у ж а ю щ е й среды. На в ы ж и в а н и е и у ч а с т и е отдельных клеток т р а н с п л а н т а т а в репаративных процессах вли­ я ю т и т а к и е у с л о в и я , как с о с т о я н и е внутренней среды о р г а н и з м а , р а с с т о я н и е от костных клеток до и с т о ч н и к а к р о в о с н а б ж е н и я , показатели диф­ ф у з и и э к с т р а ц е л л ю л я р н о й ж и д к о с т и , наличие барьеров на пути п и т а н и я и, наконец, форми­ р о в а н и е э л е к т р и ч е с к и х п о л е й [9]. Фиксация трансплантата и площадь его соприкосновения с реципиентным костным ложем во м н о г о м о п р е д е л я ю т ход остеогенет и ч е с к и х процессов, скорость сращения и перестройки т р а н с п л а н т а т а . П р и лечении боль­ н ы х с д е ф е к т а м и костей конечностей значение

125

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА Т а б л и ц а

13.2.1.

Факторы, влияющие на процессы перестройки костных трансплантатов Влияние на процессы перестройки и приживления трансплантатов Факторы Неблагоприятное

Благоприятное

Кровоснабжение т р а н с п л а н т а т а

Сохранено

Отсутствует

Биологическая природа трансплантата

Аутогенная

А л л о - и о с о б е н н о ксеногенная

Состояние в о с п р и н и м а ю щ е г о л о ж а

Хорошо кровоснабжасмос

Фиксация т р а н с п л а н т а т а

Жесткая

Имеется подвижность

Значительная

Незначительная

Размеры т р а н с п л а н т а т а

Малые, небольшой толщины

Большие

Структура т р а н с п л а н т а т а

Губчатая

Кортикальная

Площадь с о п р и к о с н о в е н и я с в о с п р и ­ нимающим к о с т н ы м л о ж е м

Общее с о с т о я н и е б о л ь н о г о Возраст больного

Нормальное, стабильные показатели гомеостаза Молодой, детский

этих факторов, как п р а в и л о , более велико, ч е м при лечении б о л ь н ы х с п е р е л о м а м и т о й же локализации. Ход р е п а р а т и в н ы х п р о ц е с с о в по п о н я т н ы м причинам в о м н о г о м о п р е д е л я е т с я о б щ и м состоянием и в о з р а с т о м б о л ь н ы х . П р и н о р ­ мальных п о к а з а т е л я х г о м е о с т а з а , у м о л о д ы х людей и особенно у детей в о з м о ж н о с т и костно-пластических п р о ц е с с о в н е с р а в н и м о в ы ш е , чем у л и ц п о ж и л о г о возраста. 13.3. В Ы Б О Р М Е Т О Д А КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ

Взгляды хирургов на п о к а з а н и я к и с п о л ь з о ­ ванию р а з л и ч н ы х методов костной пластики существенно и з м е н я л и с ь на п р о т я ж е н и и и с т о р и и развития костно-пластической хирургии. С со­ временных п о з и ц и й , костная пластика не пока­ зана при краевых дефектах и костных полостях, когда механическая прочность участка кости снижается несущественно. В этих случаях доста­ точно заполнить полость путем п л о м б и р о в к и мышечными и л и д р у г и м и м я г к о т к а н н ы м и л о ­ скутами. П р и относительно н е б о л ь ш и х тотальных дефектах кости р е ш е н и е м п р о б л е м ы может быть остеосинтез к о с т н ы х о т л о м к о в с укорочением, что на верхней конечности может не сопровож­ даться з а м е т н ы м н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и . Показания к костной пластике возникают в двух случаях: 1) п р и к р а е в ы х д е ф е к т а х костей, если их о б р а з о в а н и е с о п р о в о ж д а е т с я з н а ч и т е л ь ­ ным с н и ж е н и е м м е х а н и ч е с к о й п р о ч н о с т и кости и, т а к и м о б р а з о м , м о ж е т п р и в е с т и к п а т о л о ­ гическому перелому; 2) п р и т о т а л ь н ы х дефектах трубчатых костей, когда о с т е о с и н т е з с у к о р о ­ чением н е в о з м о ж е н л и б о з н а ч и т е л ь н о н а р у ш а е т функцию к о н е ч н о с т и .

О б ш и р н ы е р у б ц ы , а т р о ф и я тканей, инфекция

Н а р у ш е н и я ф у н к ц и й органов и тканей Пожилой, старческий

П о к а з а н и я к и с п о л ь з о в а н и ю различных ме­ тодов костной пластики определяются м н о г и м и ф а к т о р а м и . З н а ч и т е л ь н ы е расхождения в точках з р е н и я по э т о м у вопросу определяются тремя о с н о в н ы м и п р и ч и н а м и . В первую очередь, это связано с т е м , что л и ш ь н е м н о г и е хирурги х о р о ш о владеют всеми и з в е с т н ы м и методами костной пластики. Во-вторых, для того чтобы оценить о п ы т костно-пластических операций, необходимо наблюдение за б о л ь н ы м и в течение 5—10 лет. В-третьих, исключительное разнооб­ разие вариантов возникновения дефектов костей и условий проведения операций затрудняет для каждого автора выделение достаточно однородных групп пострадавших, обследование которых по­ зволило бы п р и й т и к д о с т о в е р н ы м выводам. И все-таки, н е с м о т р я на р а з л и ч и я в оценке о д н и х и тех же вопросов, н е к о т о р ы е з а к л ю ч е н и я в о т н о ш е н и и и з в е с т н ы х методов костной пла­ с т и к и м о г у т б ы т ь с д е л а н ы (табл. 13.3.1). Так, при краевых дефектах костей и костных полостях с о з н а ч и т е л ь н ы м с н и ж е н и е м м е х а н и ­ ческой п р о ч н о с т и кости могут быть в асепти­ ч е с к и х у с л о в и я х и с п о л ь з о в а н ы некровоснабжае м ы е губчатые ауто- и аллотрансплантаты, а также к о р т и к а л ь н ы е а л л о т р а н с п л а н т а т ы в виде «вязанки хвороста» и л и к о с т н о й стружки. В микробнозагрязненной или инфициро­ в а н н о й ранах п р е д п о ч т е н и е д о л ж н о быть отдано к р о в о с н а б ж а е м ы м а у т о т к а н я м (в т о м числе к о ж н о - к о с т н ы м к о м п л е к с а м ) , которые значи­ т е л ь н о более у с т о й ч и в ы к р а з в и т и ю и н ф е к ц и и . П р и д и а ф и з а р н ы х дефектах величиной д о 8—10 см ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е в нашей стране п о л у ч и л а костная п л а с т и к а по И л и з а рову. М о г у т и с п о л ь з о в а т ь с я кровоснабжаемые и н е к р о в о с н а б ж а е м ы е к о с т н ы е трансплантаты, а также р а з л и ч н ы е с о ч е т а н и я некровоснабжаем ы х ауто- и а л л о т к а н е й .

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

126

Т а б л и ц а

13.3.1.

Показания к использованию различных м е т о д о в костной пластики в зависимости от х а р а к т е р а д е ф е к т а кости

Характеристика дефекта кости

Предпочтительный вид костно-пластического материала (метод пластики)

Авторы

Н е к р о в о с н а б ж а е м ы е губчатые ауто- и а л л о т р а н с ­ Ограниченные по в е л и ч и н е к р а е в ы е д е ф е к т ы и костные полости с о з н а ч и т е л ь н ы м с н и ж е н и е м м е ­ плантаты. К о р т и к а л ь н ы е аллотрансплантаты в виде «вязанки хвороста», костной стружки ханической прочности кости

[3, 4, 6]

Кровоснабжаемые аутотрансплантаты, То же в сочетании с н а г н о и т е л ь н ы м п р о ц е с с о м костные комплексы тканей и(или) д е ф е к т о м мягких т к а н е й

[2]

кожно-

Д и а ф и з а р н ы е д е ф е к т ы костей в е л и ч и н о й до 8— Н е к р о в о с н а б ж а е м ы е губчатые а у т о т р а н с п л а н т а ­ ты 10 см С о ч е т а н и е к о р т и к а л ь н ы х ауто- и а л л о т р а н с п л а н ­ татов

[21] [4]

Кровоснабжаемые аутотрансплантаты

[2, 1 3 , 16, 29]

Н е с в о б о д н а я костная п л а с т и к а п о И л и з а р о в у

15] К 6]

Д и а ф и з а р н ы е д е ф е к т ы костей в е л и ч и н о й более Некровоснабжаемые кортикальные аутотранс­ плантаты 8—10 см То же в с о ч е т а н и и с а л л о т р а н с п л а н т а т о м

Д е ф е к т ы костей п р е д п л е ч ь я

Кровоснабжаемые аутотрансплантаты

[17, 2 6 , 29]

Костная пластика по И л и з а р о в у

[5]

Кровоснабжаемые аутотрансплантаты

[ 1 . 2, 16]

Некровоснабжаемые аутотрансплантаты

[21]

Кожно-костные Д и а ф и з а р н ы е д е ф е к т ы костей в с о ч е т а н и и с д е ­ плантаты фектами мягких тканей

кровоснабжаемые аутотранс­

Несвободные кровоснабжаемые фрагменты ко­ Л о ж н ы е суставы костей, д е ф е к т ы костей кисти, сти на п и т а ю щ е й ножке артродезирование крупных суставов

П р и дефектах костей большей в е л и ч и н ы значительными п р е и м у щ е с т в а м и обладают м е ­ тоды свободной аутопластики, в частности — кровоснабжаемыми т р а н с п л а н т а т а м и , которые позволяют р е ш и т ь проблему в относительно короткие сроки. Менее э ф ф е к т и в н а при лечении данной категории б о л ь н ы х костная пластика по Илизарову в связи с и с к л ю ч и т е л ь н о й продол­ жительностью лечения. Н е с м о т р я на неоднознач­ ность подходов хирургов к выбору метода л е ч е н и я больных в некоторых случаях, накопленный о п ы т уже определил приоритеты. Так, при значитель­ ных по величине дефектах одной или обеих костей предплечья предпочтение может быть отдано пересадке кровоснабжаемых аутотранс­ плантатов из малоберцовой кости. П р и сочетании дефекта кости с дефектом кожи и ( и л и ) о б ш и р н ы м и Р у б ц о в ы м и и з м е н е н и ­ я м и тканей н а и л у ч ш и м в ы х о д о м и з положения часто является пересадка кровоснабжаемого кожно-костного комплекса ( н а п р и м е р , малоберцовая кость с к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы м лоскутом, паховый лоскут с участком подвздошной кости и др.). Н а к о н е ц , п р и а в а с к у л я р н ы х л о ж н ы х суста-

[2, 29] [10, 20,]

В ы ш е и з л о ж е н н ы е п о л о ж е н и я соответствуют в з г л я д а м далеко не всех с п е ц и а л и с т о в . Подходы к р е ш е н и ю п р о б л е м к о с т н о й п л а с т и к и всегда и н д и в и д у а л ь н ы , и искусство хирурга в том и состоит, ч т о б ы н а й т и о п т и м а л ь н ы й метод л е ч е н и я ( и л и их с о ч е т а н и е ) д л я каждого конкретного больного. 13.4.

СВОБОДНАЯ КОСТНАЯ АУТОПЛАСТИКА

Свободная пересадка аутокости — наиболее рас­ пространенный метод з а м е щ е н и я дефектов в костной ткани. Однако два его варианта: пересадка кровоснабжаемых и некровоснабжаемых транс­ плантатов — значительно отличаются друг от друга, 13.4.1. ПЕРЕСАДКА НЕКРОВОСНАБЖАЕМЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ

Д а н н ы й м е т о д п о л у ч и л ш и р о к о е распро­ с т р а н е н и е в с в я з и со своей простотой, а также

127

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА

зоне, ограниченный о б ъ е м к о с т н о - п л а с т и ч е с к о ­ го материала, его ч у в с т в и т е л ь н о с т ь к и н ф е к ц и и , а также относительно м е д л е н н о е в ж и в л е н и е трансплантата в в о с п р и н и м а ю щ е е л о ж е и з - з а весьма ограниченного у ч а с т и я его клеток в восстановительных процессах. С учетом в ы ш е и з л о ж е н н о г о , н е к р о в о с н а б ­ жаемые а у т о т р а н с п л а н т а т ы п р и м е н я ю т г л а в ­ ным образом п р и х о р о ш е м к р о в о с н а б ж е н и и тканей в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа, о т с у т с т в и и инфекции, когда н е о б х о д и м о г р а н и ч е н н ы й о б ъ ­ ем пластического м а т е р и а л а . Показания к э т о м у виду п л а с т и к и могут быть значительно р а с ш и р е н ы в м о л о д о м и особенно детском возрасте. В связи с т е м , ч т о после пересадки механическая п р о ч н о с т ь а у т о т р а н с п л а н т а т а б ы ­ стро снижается, он не д о л ж е н подвергаться значительной м е х а н и ч е с к о й нагрузке. Источники аутотрансплантатов и особенно­ сти их применения. В качестве а у т о т р а н с п л а н ­ татов наиболее ч а с т о и с п о л ь з у ю т части костей, взятие которых не п р и в о д и т к с у щ е с т в е н н ы м функциональным и к о с м е т и ч е с к и м д е ф е к т а м : ребер, диафиза м а л о б е р ц о в о й кости, м е т а ф и з о в лучевой и б о л ь ш е б е р ц о в о й костей, п о д в з д о ш н о й кости, суставов п а л ь ц е в с т о п ы и др. Специальные и с с л е д о в а н и я п о к а з а л и , что остеоциты с п о с о б н ы п е р е н о с и т ь о с т р у ю и ш е ­ мию до 25 ч, но о н и п о г и б а ю т , если с о п р и ­ касаются с в н е ш н е й а т м о с ф е р о й д о л ь ш е 30 мин или х р а н я т с я в и з о т о н и ч е с к о м растворе натрия хлорида (в т о м ч и с л е с а н т и б и о т и к а м и ) [8]. В связи с э т и м о т м е т и м важное п р а в и л о :

костный трансплантат следует хранить в среде, содержащей кровь, и максимально быстро перемещать в реципиентное ложе.

При ф и к с а ц и и п е р е с а ж е н н о й кости целесо­ образно использовать м е т о д ы , о б е с п е ч и в а ю щ и е , с одной стороны, д о с т а т о ч н о е о б е з д в и ж и в а н и е , с другой — м а к с и м а л ь н у ю п л о щ а д ь с о п р и к о с ­ новения т р а н с п л а н т а т а с в о с п р и н и м а ю щ и м костным ложем. Это — ф и к с а ц и я по т и п у «рус­ ского замка» и т е л е с к о п и ч е с к о е внедрение трансплантата в к о с т н о - м о з г о в о е пространство трубчатой кости ( р и с . 13.4.1). В связи с т е м , ч т о в и н т ы м о г у т р а с щ е п л я т ь конец трансплантата, в о з м о ж н а его ф и к с а ц и я проволочными ш в а м и . В н е к о т о р ы х случаях целесообразна к о м б и н а ц и я а у т о п л а с т и к и с внутренним о с т е о с и н т е з о м г в о з д е м и л и п л а ­ стинкой, что обеспечивает ф и к с а ц и ю к о с т н ы х отломков и с н и ж а е т н а г р у з к у на т р а н с п л а н т а т . Исходы о п е р а ц и й о п р е д е л я ю т с я м н о г и м и факторами. Лечение д л и т е л ь н о е в с в я з и с т е м , что органотипическое в о с с т а н о в л е н и е кости ( п о л н а я перестройка т р а н с п л а н т а т а в соответствии с механическими у с л о в и я м и ) п р о и с х о д и т л и ш ь через 2—2 /г года, а с р о к и и м м о б и л и з а ц и и составляют 8—12 м е с [3]. 1

Р и с . 1 3 . 4 . 1 . С х е м а ф и к с а ц и и к о р т и к а л ь н о г о (трубчатого) т р а н с п л а н т а т а при д и а ф и з а р н о м д е ф е к т е кости. а — по типу «русского замка»; б — телескопическое внедрение.

Ф у н к ц и о н а л ь н ы е и с х о д ы п р и значительных дефектах костей н е о п р е д е л е н н ы . Это связано с т е м , что частота н е с р а щ е н и я аутотранспланта­ тов с в о с п р и н и м а ю щ и м к о с т н ы м л о ж е м оста­ ется в ы с о к о й (до 3 0 % и более). Значительное с н и ж е н и е м е х а н и ч е с к о й п р о ч н о с т и некровос н а б ж а е м ы х т р а н с п л а н т а т о в п р о я в л я е т с я их ч а с т ы м и п а т о л о г и ч е с к и м и п е р е л о м а м и (до 5 8 % и более после пересадки д л и н н ы х т р а н с п л а н ­ татов) [13]. В ы с о к а я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь л и ш е н н о й пита­ н и я кости к и н ф е к ц и и п р и в о д и т к р а з в и т и ю г н о й н ы х о с л о ж н е н и й . Все это в сочетании с р а з в и т и е м других методов з а м е щ е н и я дефектов костей о п р е д е л и л о весьма с к р о м н о е место н е к р о в о с н а б ж а е м ы х к о с т н ы х трансплантатов в с о в р е м е н н о й п л а с т и ч е с к о й и реконструктивной хирургии опорно-двигательной системы. 13.4.2. ПЕРЕСАДКА КРОВОСНАБЖАЕМЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ

В п е р в ы е о п е р а ц и ю этого т и п а в ы п о л н и л и J.Taylor и соавт. в 1 9 7 4 г., пересадив малобер­ цовую кость на м а л о б е р ц о в о м сосудистом пучке в дефект соседней б о л ь ш е б е р ц о в о й кости [24]. В н а с т о я щ е е в р е м я этот метод костной пла­ с т и к и получает все б о л ь ш е е распространение. В качестве к р о в о с н а б ж а е м ы х костных транс­ плантатов могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы р а з л и ч н ы е кости (табл. 13.4.1). Их более детальная х а р а к т е р и с т и к а дана во II части руководства. Все эти т р а н с п л а н т а т ы могут быть исполь­ з о в а н ы как в качестве монолоскутов, так и в виде п о л и к о м п л е к с о в т к а н е й , дополнительно в к л ю ч а ю щ и х участки м ы ш ц ы , кожи и других тканей. Как п о к а з ы в а е т о п ы т , п р и сохранении к р о в о о б р а щ е н и я и н а д е ж н о й ф и к с а ц и и переса­ ж е н н ы х участков кости их клетки активно участвуют в р е п а р а т и в н ы х процессах и быстро п е р е с т р а и в а ю т с я в соответствии с у с л о в и я м и м е х а н и ч е с к о й нагрузки. П р и э т о м прочность к р о в о с н а б ж а е м ы х к о с т н ы х трансплантатов не только не с н и ж а е т с я , но при механической нагрузке у в е л и ч и в а е т с я . О н и устойчивы к р а з в и т и ю и н ф е к ц и и и не подвергаются расса­ с ы в а н и ю [ 1 1 , 18]. П р и з а м е щ е н и и з н а ч и т е л ь н ы х п о величине дефектов костей с р а щ е н и е трансплантатов с в о с п р и н и м а ю щ и м к о с т н ы м л о ж е м достигается

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

128

Т а б л и ц а

13.4.1.

Источники кровоснабжаемых костных трансплантатов и их некоторые характеристики Уровень

Кость

Размеры, см

Сосудистая ножка

Верхняя т р е т ь

10

Н и ж н и е к о л е н н ы е н и с х о д я щ и е сосуды

Диафиз

20

М а л о б е р ц о в ы е сосуды

П е р е д н и й отдел

15

З а д н и й отдел

10

Ветви верхних я г о д и ч н ы х сосудов

Лучевая

С р е д н я я и нижняя т р е т и

15

Лучевые сосуды

Локтевая

С р е д н я я и нижняя т р е т и

15

Локтевые сосуды

Лопатка

Н а р у ж н ы й край

15

Ветви п о д л о п а т о ч н ы х сосудов

Ребро

Задние и средние отделы

20

Межреберные сосуды

Заднебоковые отделы ребер

15

Малоберцовая

Крыло подвздошной кости

5

I и II п л ю с н е в ы е Большеберцовая

Диафиз и метафизы

I и II п я с т н ы е

Диафиз

при х о р о ш е й ф и к с а ц и и в о т н о с и т е л ь н о корот­ кие сроки, б л и з к и е к с р о к а м с р а щ е н и я п е р е ­ ломов. Все это делает д а н н ы й м е т о д очень важным в реконструктивной хирурги конечно­ стей. В то же в р е м я и с к л ю ч и т е л ь н а я т е х н и ч е с к а я сложность о п е р а ц и и о г р а н и ч и в а е т п р и м е н е н и е этого метода т е м и н а и б о л е е т я ж е л ы м и случа­ я м и , при к о т о р ы х д р у г и е м е т о д ы к о с т н о й пластики м а л о п е р с п е к т и в н ы . Успех в м е ш а т е л ь с т в а определяется, с о д н о й стороны, у р о в н е м восстановленного кровоснаб­ жения пересаженных т к а н е й , с другой — каче­ ством в ы п о л н е н и я остеосинтеза, все в а р и а н т ы которого должен и м е т ь в о з м о ж н о с т ь в ы п о л н и т ь хирург. 13.5.

НЕСВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОСТИ НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

Несвободная пересадка участков кости на п и т а ю щ е й ножке — о д и н и з наиболее р а н н и х методов к о с т н о - и л а с т и ч е с к о й х и р у р г и и , однако лишь с развитием микрохирургической анато­ м и и он получил более ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е ­ ние. Те же и с т о ч н и к и т к а н е й , к о т о р ы е п р и м е ­ няются для свободной пересадки с н а л о ж е н и е м м и к р о с о с у д и с т ы х а н а с т о м о з о в , могут б ы т ь и с ­ пользованы и д л я несвободной п л а с т и к и в соответствии с дугой р о т а ц и и п и т а ю щ е й н о ж к и (табл. 13.5.1).

10 4

П о в е р х н о с т н ы е или глубокие огибаю­ щ и е п о д в з д о ш н у ю к о с т ь сосуды

Ветви п о д л о п а т о ч н ы х сосудов к перед­ ней зубчатой м ы ш ц е Ветви т ы л ь н ы х сосудов с т о п ы Ветви передних б о л ь ш е б е р ц о в ы х сосу­ дов Ветви л у ч е в ы х сосудов

Р е п а р а т и в н ы е в о з м о ж н о с т и костных лоску­ тов на п и т а ю щ е й н о ж к е и их судьба соответ­ ствуют т а к о в ы м к р о в о с н а б ж а е м ы х костных т р а н с п л а н т а т о в . В то же в р е м я п р и несвободной пересадке нет н е о б х о д и м о с т и в наложении м и к р о с о с у д и с т ы х а н а с т о м о з о в , ч т о значительно у п р о щ а е т о п е р а ц и ю ( с м . т а к ж е ч. II). Во многих случаях к о с т н ы е л о с к у т ы на н о ж к е могут быть и с п о л ь з о в а н ы в м е с т е с у ч а с т к а м и мягких тканей. Следует о т м е т и т ь и т а к о й о с о б ы й вариант пересадки, как и с п о л ь з о в а н и е к о с т н ы х фраг­ м е н т о в на лоскуте глубокой ф а с ц и и , что может обеспечить с е г м е н т а р н о е кровоснабжение даже при с о о т н о ш е н и и д л и н ы и ш и р и н ы лоскута 3:1 и даже 4 : 1 . Т а к и е л о с к у т ы могут быть с ф о р м и р о в а н ы в м е т а ф и з а р н о й зоне многих костей [30]. 13.6. НЕСВОБОДНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПО ИЛИЗАРОВУ

В 1 9 1 7 г. Л. А. Розен с к о н с т р у и р о в а л аппарат д л я н а р у ж н о й ф и к с а ц и и к о с т н ы х отломков, а в 1 9 2 5 г. сделал об э т о м с о о б щ е н и е . В нашей стране А. С. П е р ц о в с к и й в п е р в ы е использовал а п п а р а т в н е ш н е й ф и к с а ц и и д л я удлинения конечностей в 1 9 3 8 г. с ф и к с а ц и е й металли­ ческих с т е р ж н е й в кольцах. О д н а к о лишь р а б о т а м и Г. А. И л и з а р о в а и его школы в 5 0 — 6 0 - х годах б ы л и р а с к р ы т ы б о л ь ш и е воз-

129

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА Т а б л и ц а

13.5.1.

И с т о ч н и к и п и т а н и я и направления несвободной пересадки основных к о с т н ы х л о с к у т о в Донорский источник

Малоберцовая к о с т ь

Питающая ножка

Малоберцовые сосуды Малоберцовые сосуды Сосуды окружающих тка­ ней

Ребра

М е ж р е б е р н ы е сосуды П е р ф о р и р у ю щ и е ветви из широчайшей м ы ш ц ы спины В м е с т е с п е р е д н е й зубчатой мышцей

Наружный край л о п а т к и Лучевая кость

О г и б а ю щ и е л о п а т к у сосуды Л у ч е в о й с о с у д и с т ы й пучок То же

II пястная кость

I и II плюсневые кости

Нижняя треть б о л ь ш е б е р ­ цовой кости

М ы ш е ч н ы й лоскут и з квад­ ратного пронатора I тыльная межкостная мышца Ветви л у ч е в ы х сосудов Ветви стопы

тыльных

сосудов

Т ы л ь н ы е сосуды с т о п ы Передние большеберцовые сосуды

Задняя кортикальная п л а ­ стинка вертельной о б л а с т и бедренной кости Большой вертел б е д р е н н о й кости

К в а д р а т н а я м ы ш ц а бедра

Ягодичные м ы ш ц ы

можности костной п л а с т и к и , к о т о р ы е могут быть реализованы п р и м и к р о д и с т р а к ц и и кост­ ных отломков с п о м о щ ь ю в н е ш н и х аппаратов. Показания. О п ы т и с п о л ь з о в а н и я метода несвободной костной п л а с т и к и по И л и з а р о в у свидетельствует о т о м , ч т о его в о з м о ж н о с т и определяются д в у м я г р у п п а м и ф а к т о р о в : 1) з а ­ висящими от б о л ь н ы х и 2) з а в и с я щ и м и от хирурга (табл. 13.6.1). О н и же в л и я ю т и на оценку показаний ( п р о т и в о п о к а з а н и й ) к о п е ­ рациям. Общие факторы, с в я з а н н ы е с с о с т о я н и е м больного, могут в з н а ч и т е л ь н о й степени п о ­ влиять на исход л е ч е н и я . П е р е д его н а ч а л о м должны быть н о р м а л и з о в а н ы о с н о в н ы е пока­ затели гомеостаза. У д л и н е н и е костей протекает особенно успешно п р и м о л о д о м возрасте п а ­

Вариант транспозиции

Зона дефекта

На центральной ножке

Н и ж н я я т р е т ь бедра и об­ л а с т ь к о л е н н о г о сустава На периферической ножке Н и ж н я я треть большебер­ ц о в о й кости и голеностопный сустав Боковое перемещение Диафиз большеберцовой кости Н а ц е н т р а л ь н о й ножке Н а ц е н т р а л ь н о й ножке

Д и а ф и з и верхняя треть плечевой кости, позвоночник Д и а ф и з плечевой кости

Н а ц е н т р а л ь н о й ножке

Т о же

На центральной ножке

Верхняя т р е т ь плечевой к о ­ сти, н а р у ж н ы й край ключицы

Н а ц е н т р а л ь н о й ножке

В е р х н я я и с р е д н я я трети локтевой кости, нижняя и с р е д н я я трети плечевой Н а п е р и ф е р и ч е с к о й ножке Кости кисти На центральной ножке Кости запястья, лучезапяст­ н ы й сустав На центральной ножке

I п я с т н а я кость

Н а ц е н т р а л ь н о й ножке

К о с т и з а п я с т ь я , I пястная кость

На центральной ножке

Г о л е н о с т о п н ы й сустав и нижняя треть большеберцо­ вой кости

На периферической ножке Н а ц е н т р а л ь н о й ножке

П л ю с н е в ы е кости Средняя треть большебер­ ц о в о й кости

На центральной мышечной ножке

Ш е й к а бедренной кости

То же

Ш е й к а и головка бедренной кости

циентов. С о в е р ш е н н о н е о б х о д и м а психологиче­ ская готовность б о л ь н о г о к д л и т е л ь н о м у и с л о ж н о м у л е ч е н и ю ( в т е ч е н и е м н о г и х месяцев, и даже более года в з а в и с и м о с т и от конкретных условий). Среди м е с т н ы х у с л о в и й в а ж н е й ш у ю роль играет с о с т о я н и е м я г к и х т к а н е й в зоне костного дефекта. В ч а с т н о с т и , проведение несвободной костной п л а с т и к и требует удовлетворительного с о с т о я н и я м я г к и х т к а н е й , п о к р ы в а ю щ и х кост­ н ы е о т л о м к и . П о э т о м у в некоторых случаях о д н о м о м е н т н о с н а л о ж е н и е м аппарата или в качестве отдельного этапа л е ч е н и я восстанав­ л и в а ю т п о л н о ц е н н ы й к о ж н ы й покров. П о н я т н о , ч т о на д л и т е л ь н у ю стабильную ф и к с а ц и ю к о с т н ы х о т л о м к о в в аппарате хирург м о ж е т р а с с ч и т ы в а т ь л и ш ь в т о м случае, если

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

130 Т а б л и ц а

13.6.1.

Факторы, определяющие возможность эффективного использования метода несвободной костной пластики по Илизарову Группы факторов

Характеристика факторов

З а в и с я щ и е от больного: общие

О б щ е е состояние больного Возраст Психологическая готовность к длительному лечению С о с т о я н и е кожи, п о к р ы в а ю ­ щей костные отломки

местные

Степень остеопороза Длина костных отломков Величина дефекта Наличие инфекционного про­ цесса

Зависящие от хирурга

О п ы т несвободной костной пластики с и с п о л ь з о в а н и е м а п ­ паратов Наличие оснащения

остеопороз к о с т н ы х о т л о м к о в (особенно в э п и м е т а ф и з а р н о й ч а с т и костей) н е в ы р а ж е н . Необходимым условием использования ме­ тода И л и з а р о в а д л я у д л и н е н и я кости я в л я е т с я достаточная д л и н а хотя б ы одного и з к о с т н ы х отломков, что п о з в о л я е т в ы п о л н и т ь его остео­ томию. Д р у г и м в а ж н ы м у с л о в и е м я в л я е т с я отсут­ ствие в зоне п е р е с е ч е н и я кости п р и з н а к о в острой и х р о н и ч е с к о й и н ф е к ц и и ( о с т е о м и е л и т ) . В связи с т е м , ч т о м е т о д несвободной костной п л а с т и к и я в л я е т с я о т н о с и т е л ь н о с л о ж ­ н ы м , необходимо, ч т о б ы х и р у р г и м е л соответ­ ствующее о с н а щ е н и е ( к о м п л е к т аппаратов И л и ­ зарова) и о п ы т его п р и м е н е н и я . Наиболее о б щ и м и , о т н о с и т е л ь н ы м и п р о т и ­ в о п о к а з а н и я м и к несвободной костной п л а с т и к е по И л и з а р о в у я в л я ю т с я : 1) неудовлетворительное с о с т о я н и е к о ж и в области дефекта, и в ч а с т н о с т и н а л и ч и е о б ш и р н ы х , с п а я н н ы х с к о с т ь ю рубцов; 2) выраженный остеопороз костных отлом­ ков; 3) короткие к о с т н ы е о т л о м к и ; 4) размеры дефекта, п р е в ы ш а ю щ и е 8—10 см; 5) наличие остеомиелита, гнойной инфек­ ции; 6) н е д и с ц и п л и н и р о в а н н о с т ь и п с и х о л о г и ­ ческая неподготовленность б о л ь н о г о к л е ч е н и ю данным методом. Общие принципы операций. Успех л е ч е н и я больного в з н а ч и т е л ь н о й степени определяется возможностью реализации следующих общих п р и н ц и п о в , б о л ь ш а я часть которых и с п о л ь з у ­ ется и при л е ч е н и и м е т о д о м И л и з а р о в а

больных костей.

с

переломами

длинных

трубчатых

1. Проведение спиц вне сосудов и нервов с минимальной травматизацией сухожилий и

мышц. П о с л е д н е е и м е е т особо важное значение, т а к как с п и ц а , п р о в е д е н н а я через м ы ш ц у или с у х о ж и л и е , блокирует их д в и ж е н и е , что может п р и в е с т и к р а з в и т и ю к о н т р а к т у р за несколько месяцев лечения. Отрицательное в л и я н и е с п и ц на сухожиль­ н о - м ы ш е ч н ы й аппарат проявляется в меньшей степени в зоне п р и к р е п л е н и я м ы ш ц к костям, где степень с м е щ е н и я тканей при сокращении м ы ш ц относительно невелика. С другой стороны, в средней и особенно в н и ж н е й трети сегментов, где амплитуда с м е щ е н и я с к о л ь з я щ и х структур м а к с и м а л ь н а , роль проведенных через них спиц может быть особенно неблагоприятной. 2. Достаточная

фиксация

костных

фраг­

3. Дозированная

дистракция.

Дистракцию

конечность

разрешается

ментов д о с т и г а е т с я в к л а с с и ч е с к о м варианте п р о в е д е н и е м не м е н е е двух с п и ц через проме­ ж у т о ч н ы й ф р а г м е н т и н а л о ж е н и е м на каждый к о с т н ы й о т л о м о к двух к о л е ц ( п о две спицы на каждое) ( р и с . 13.6.1). П р и о т н о с и т е л ь н о к о р о т к о м промежуточном ф р а г м е н т е этот в а р и а н т ф и к с а ц и и является, как п р а в и л о , н а и б о л е е у д о б н ы м . Однако при д л и н н о м п р о м е ж у т о ч н о м ф р а г м е н т е в ходе м и к р о д и с т р а к ц и и в о з м о ж н о его угловое сме­ щ е н и е в с в я з и с н а т я ж е н и е м прикрепляющихся к кости м ы ш ц , с у х о ж и л и й и д р у г и х анатоми­ ческих о б р а з о в а н и й . Б о л е е ж е с т к а я фиксация п р о м е ж у т о ч н о г о ф р а г м е н т а м о ж е т б ы т ь достиг­ нута т р е м я о с н о в н ы м и п у т я м и : 1) установкой д о п о л н и т е л ь н о г о кольца; 2) ф и к с а ц и е й допол­ н и т е л ь н о й п а р ы с п и ц на в ы н о с н ы х планках и 3) с п о м о щ ь ю д о п о л н и т е л ь н о й с п и ц ы на одном кольце ( р и с . 13.6.2). В е с ь м а т р у д н о й з а д а ч е й я в л я е т с я надежное о б е з д в и ж и в а н и е к о р о т к и х к о с т н ы х отломков, которые к т о м у же, как п р а в и л о , остеопорозны. И х ф и к с а ц и я м о ж е т б ы т ь у с и л е н а дополни­ т е л ь н о й т р е т ь е й с п и ц е й , однако более надеж­ н ы м и р е ш е н и я м и я в л я ю т с я ф и к с а ц и я второй п а р ы с п и ц на в ы н о с н ы х п л а н к а х л и б о даже о б е з д в и ж и в а н и е с м е ж н о г о сустава с помощью двух д о п о л н и т е л ь н ы х колец. В о з м о ж н ы и к о м б и н а ц и и э т и х в а р и а н т о в ( р и с . 13.6.3). П р и п о с т е п е н н о м о с л а б л е н и и фиксирован­ н ы х в кольцах с п и ц д л я их н а т я ж е н и я можно о с у щ е с т в л я т ь с б л и ж е н и е ( у д а л е н и е ) колец, на­ ложенных на один отломок. н а ч и н а ю т через 1 0 — 1 2 д н е й после остеотомии и п р о в о д я т со с к о р о с т ь ю 1 м м / с у т дробно, за 4—6 п р и е м о в . 4.

Нагрузка. на

б о л ь н о м у п р и о т с у т с т в и и в о с п а л и т е л ь н ы х из­ м е н е н и й т к а н е й в м е с т а х п р о х о ж д е н и я спиц. Ее б л а г о п р и я т н о е в л и я н и е п р о я в л я е т с я в не­ скольких направлениях. Во-первых, предотвраща­ ется развитие остеопороза костных отломков.

131

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА

Рис. 13.6.2. С х е м а о с н о в н ы х в а р и а н т о в стабильной ф и к с а ­ ции о т н о с и т е л ь н о д л и н н о г о п р о м е ж у т о ч н о г о фрагмента.

Рис. 13.6.1. Схема к л а с с и ч е с к о г о варианта установки к о л е ц а п п а ­ рата Илизарова при н е с в о б о д н о й костной пластике ( с т р е л к и у к а ­ зывают направления м и к р о д и с т ракции).

а — двумя парами спиц; б — дополнительной парой спиц на выносных планках; в — тремя спицами в одном кольце.

ч е с к и х растворах м а р л е в ы х ш а р и к о в , распола­ г а ю щ и х с я в м е с т а х п р о х о ж д е н и я спиц. П о л о ­ ж и т е л ь н у ю з а щ и т н у ю р о л ь и г р а ю т и глухие м а т е р ч а т ы е ч е х л ы , з а щ и щ а ю щ и е аппарат и кожу от з а г р я з н е н и я .

7. Проведение остеотомии костных отлом­ ков с максимальным сохранением питающих сосудов эндоста и периоста д о с т и г а е т с я и с ­

п о л ь з о в а н и е м у з к и х долот, с п о м о щ ь ю которых и з м и н и м а л ь н о г о доступа пересекают корти­ к а л ь н ы й слой кости по ее окружности п р и м е р н о на / з . Затем, перемещая наложенные на о т л о м к и кольца, переводят краевой перелом в п о л н ы й . О ч е н ь важно в м о м е н т образования перелома не допустить значительного смещения к о с т н ы х о т л о м к о в , ч т о п о з в о л я е т в значительно б о л ь ш е й степени с о х р а н и т ь в этой зоне н а д к о с т н и ц у и к р о в о с н а б ж е н и е образовавшихся ф р а г м е н т о в ( п о с р а в н е н и ю с остеотомией, н а н е с е н н о й п и л о й Д ж и л ь и ) . Соответственно возрастает и скорость о б р а з о в а н и я (созревания) костного регенерата. В о з м о ж н о и проведение з а к р ы т о й о с т е о к л а з и и с п о м о щ ь ю аппарата. 2

Рис. 13.6.3. Схема в а р и а н т о в ф и к с а ц и и короткого костного отломка. а — тремя спицами в одном кольце; б — дополнительной парой спиц на выносных планках; в — с обездвиживанием смежного сустава двумя дополнительными кольцами.

Во-вторых, обеспечиваются более быстрое обра­ зование и последующее созревание костного реге­ нерата. В-третьих, улучшается функциональное состояние нервно-мышечной системы конечности. На заключительной стадии лечения при завер­ шенном перемещении промежуточного костного фрагмента нагрузка на конечность может стать практически полной (ходьба с п о м о щ ь ю трости). 5. Отсутствие

натяжения

кожи

в местах

выхода спиц во м н о г о м определяет отсутствие болевого синдрома и предупреждение р а з в и т и я инфекционных осложнений. П о э т о м у при пере­ мещении промежуточного ф р а г м е н т а и возни­ кающем вследствие этого натяжении кожи не­ обходимо ее надсечение под местной анестезией. 6. Регулярная санация кожи в местах выхода

спиц проводится 1 раз в 3—4 д н я , когда осуществляется с м е н а с м о ч е н н ы х в а н т и с е п т и -

8. Использование двух и более остеотомии при значительном дефекте кости. Ч е м з н а ч и ­

тельнее дефект кости, т е м б о л ь ш е времени н е о б х о д и м о д л я ф о р м и р о в а н и я регенерата и его перестройки. П р а к т и ч е с к и м х и р у р г а м хо­ р о ш о известно правило: д л я з а м е щ е н и я каждого с а н т и м е т р а дефекта н е о б х о д и м в среднем 1 мес л е ч е н и я . Вот п о ч е м у п р и н а л и ч и и длинного о т л о м к а м о ж н о в ы п о л н я т ь две и даже три о с т е о т о м и и , ч т о п о з в о л я е т з н а ч и т е л ь н о сокра­ т и т ь период л е ч е н и я ( р и с . 13.6.4). Основные варианты несвободной костной пластики по Илизарову. Р а з н о о б р а з и е вариан­ тов п о в р е ж д е н и й определяет и р а з л и ч и я в выборе конкретной м е т о д и к и несвободной кост­ ной п л а с т и к и . Н а и б о л е е ш и р о к о в клинической

132

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

практике п р и м е н я ю т с я с л е д у ю щ и е два варианта несвободной костной п л а с т и к и по И л и з а р о в у . ных

Резекция и отломков

одномоментная стыковка кост­ с их последующим удлинением

(рис. 13.6.5) п р и м е н я е т с я п р и дефектах р а з м е ­ р а м и не более 5—7 см в с в я з и с т е м , ч т о сопутствующий с б л и ж е н и ю о т л о м к о в э ф ф е к т гофрирования мягких тканей может привести к н а р у ш е н и ю п и т а н и я последних, с одной стороны, и к з н а ч и т е л ь н о м у к о с м е т и ч е с к о м у дефекту — с другой. Данная методика, как п р а в и л о , показана при сочетании дефекта ( о т к р ы т о г о п е р е л о м а ) кости с н а г н о е н и е м р а н ы , к о н ц е в ы м остеонекрозом ( о с т е о м и е л и т о м ) и д е ф е к т о м м я г к и х тканей. Р е з е к ц и я и ч р е с к о с т н ы й остеосинтез костных о т л о м к о в в э т и х случаях п о з в о л я ю т путем заведомого у к о р о ч е н и я с е г м е н т а создать условия д л я с р а щ е н и я перелома, з а к р ы т ь обнаженные кости м я г к и м и т к а н я м и и обес­ печить основу для н е о с л о ж н е н н о г о з а ж и в л е н и я раны. В э т о м случае спустя 2—3 нед после н е к р э к т о м и и могут б ы т ь в ы п о л н е н ы остеото­ м и я костных о т л о м к о в и их п о с л е д у ю щ е е удлинение.

Рис. 13.6.4. Схема в а р и а н т о в п р о в е д е н и я остеотомии при з н а ч и т е л ь н о й в е л и ч и н е д е ф е к т а трубчатой кости. а — при одинаковой длине костных отломков; б — при разной длине костных отломков (темной линией показаны уровни остеотомии, стрелками — направления дистракции).

Остеотомия и постепенное удлинение кост­ ных отломков путем перемещения промежуточ­

ных фрагментов используется п р и отсутствии очагов и н ф е к ц и и и значительной величине дефекта кости (более 5—8 с м ) , когда о д н о м о ­ ментное сближение костных отломков н е в о з м о ж ­ но из-за эффекта г о ф р и р о в а н и я м я г к и х тканей. После наложения аппарата и остеотомии костных отломков (рис. 13.6.6) н а ч и н а ю т м и к р о д и с т р а к ц и ю и постепенное п е р е м е щ е н и е промежуточных фрагментов навстречу друг другу. После дости­ жения их контакта и с р а щ е н и я , а также созревания образовавшихся регенератов анато­ мическая длина и целость кости восстанавлива­ ются (рис. 13.6.6, в, г). При выраженных рубцовых изменениях тканей между о т л о м к а м и их иногда п р и х о д и т с я иссекать на з а в е р ш а ю щ е м этапе с б л и ж е н и я промежуточных ф р а г м е н т о в , без чего п о с л е д н и е не удается п р и в е с т и в п о л о ж е н и е плотного соприкосновения. Как при п е р в о м , так и п р и в т о р о м вариантах костной п л а с т и к и по И л и з а р о в у д л я с о к р а щ е ­ ния о б щ и х сроков л е ч е н и я м о г у т в ы п о л н я т ь с я две и даже т р и о с т е о т о м и и . П р и неудовлетво­ рительном с о с т о я н и и м я г к и х т к а н е й над кост­ ными отломками предварительно может быть осуществлена пересадка с л о ж н ы х лоскутов с последующей костной п л а с т и к о й по одной из вышеприведенных схем. Важно подчеркнуть, ч т о костная п л а с т и к а по И л и з а р о в у я в л я е т с я с л о ж н о й п л а с т и ч е с к о й операцией, т р е б у ю щ е й х о р о ш е г о з н а н и я этого метода и творческого подхода к л е ч е н и ю каждого больного. Н а и б о л е е часто в м е ш а т е л ь ­ ства данного т и п а в ы п о л н я ю т с я на голени, реже — на других сегментах. О д н а к о во всех

Рис. 13.6.5. С х е м а о с н о в н ы х э т а п о в несвободной костной пластики по И л и з а р о в у при о д н о м о м е н т н о й стыковке кост­ ных о т л о м к о в и их п о с л е д у ю щ е м удлинении. а — до операции; б — сопоставление костных отломков после резекции их пораженных участков; в — остеотомия периферического отломка и микродистракции; г — после завершения лечения.

Рис. 13.6.6. С х е м а о с н о в н ы х э т а п о в к о с т н о й пластики по И л и з а р о в у при п о с т е п е н н о м с б л и ж е н и и двух промежуточ­ ных ф р а г м е н т о в . а — после наложения аппарата и остеотомии обоих отломков; 6 начало сближения отломхов; в — конец сближения отломков; г после завершения лечения.

133

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА

без исключения с л у ч а я х э т и о п е р а ц и и и н д и ­ видуальны. О н и д а ю т н а и л у ч ш и е р е з у л ь т а т ы только в тех случаях, когда весь курс л е ч е н и я проходит под н а б л ю д е н и е м о д н о г о с п е ц и а л и с т а , при условии ч т о б о л ь н о й д и с ц и п л и н и р о в а н и делает все н е о б х о д и м о е д л я д о с т и ж е н и я ж е л а ­ емого результата. Исходы операций и осложнения. Р а з в и т и е метода несвободной к о с т н о й п л а с т и к и по И л и ­ зарову произвело п о д л и н н у ю р е в о л ю ц и ю в лечении больных с д е ф е к т а м и д л и н н ы х т р у б ­ чатых костей. А н а л и з о п у б л и к о в а н н ы х д а н н ы х и клинический о п ы т п о з в о л я ю т о т м е т и т ь следующие з а к о н о м е р н о с т и в структуре р е з у л ь ­ татов операций этого т и п а . Прежде всего и с х о д ы л е ч е н и я у х у д ш а ю т с я с увеличением р а з м е р о в з а м е щ а е м о г о дефекта и, соответственно, р а з м е р о в регенерата. П а р а л ­ лельно этому возрастает и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь лечения, которая и н о г д а м о ж е т п р е в ы ш а т ь 1 и даже 2 года. П р и д л и т е л ь н о м н а х о ж д е н и и аппарата на к о н е ч н о с т и одной из п р о б л е м лечения является р а з в и т и е в о с п а л е н и я м я г к и х тканей в местах п р о х о ж д е н и я с п и ц . П р и отсутствии д о л ж н о г о н а б л ю д е н и я со с т о р о н ы врача это может з а к о н ч и т ь с я р а з в и т и е м остео­ миелита, ф л е г м о н ы и д а ж е сепсиса. Другое о с л о ж н е н и е — п е р е л о м регенерата при его з н а ч и т е л ь н о й д л и н е . С е р ь е з н ы м о т р и ­ цательным п о с л е д с т в и е м д л и т е л ь н о г о о г р а н и ­ чения функции н а х о д я щ е й с я в а п п а р а т е к о н е ч ­ ности является р а з в и т и е т у г о п о д в и ж н о с т и в смежных с д е ф е к т о м суставах. Т а к , после устранения д и а ф и з а р н ы х д е ф е к т о в бедренной кости почти з а к о н о м е р н о р а з в и в а е т с я р а з г и б а тельная контрактура к о л е н н о г о сустава, п р и дефекте б о л ь ш е б е р ц о в о й кости — контрактура голеностопного сустава. О п и с а н о ф о р м и р о в а н и е аневризм и а р т е р и о в е н о з н ы х ф и с т у л вследствие ранения сосудов с п и ц а м и и л и р а з в и т и я п р о ­ лежня стенки сосуда ( с м . т а к ж е ч. III, раздел 32.4.8). 13.7.

КОСТНАЯ

АЛЛОПЛАСТИКА

Пересадка костей, в з я т ы х от трупов, б ы л а одним из о с н о в н ы х м е т о д о в костной п л а с т и к и на этапе ее р а з в и т и я , п р е д ш е с т в у ю щ е м р а с ­ пространению м е т о д о в И л и з а р о в а и и с п о л ь з о ­ ванию к р о в о с н а б ж а е м ы х аутотрансплантатов. В клинической п р а к т и к е и с п о л ь з у ю т т о л ь к о пересадку н е к р о в о с н а б ж а е м ы х а л л о т р а н с п л а н татов, хотя в п о с л е д н и е годы п о я в и л и с ь сообщения об э к с п е р и м е н т а л ь н о й пересадке и кровоснабжаемых а л л о к о м п л с к с о в тканей. Пересадка некровоснабжаемых аллотрансплантатов. В н а с т о я щ е е в р е м я о с н о в н ы м и показаниями к и с п о л ь з о в а н и ю аллокости я в ­ ляются: 1) краевые и н е п о л н ы е д е ф е к т ы кости без существенного с н и ж е н и я ее м е х а н и ч е с к о й прочности; 2) з н а ч и т е л ь н ы е по в е л и ч и н е д е ­

ф е к т ы кости, когда о с н о в н о г о пластического м а т е р и а л а — аутокости — недостаточно. В этом случае и с п о л ь з у ю т к о м б и н а ц и ю ауто- и аллот р а н с п л а н т а т о в ; 3) т о т а л ь н ы е д е ф е к т ы сустав­ н ы х концов костей, когда м а с с и в н ы й аллот р а н с п л а н т а т , по сути, я в л я е т с я протезом б и о л о г и ч е с к о г о п р о и с х о ж д е н и я [4, 9]. Во всех с л у ч а я х а л л о т р а н с п л а н т а т ы исполь­ зуют л и ш ь при отсутствии раневой инфекции и при хорошем кровоснабжении воспринима­ ю щ е г о ложа. П р и п л о м б и р о в к е костных поло­ стей д л я у с к о р е н и я процессов резорбции и з а м е щ е н и я а л л о т р а н с п л а н т а т о в новообразован­ ной к о с т ь ю и с п о л ь з у ю т п л а с т и ч е с к и й материал в виде костной с т р у ж к и и л и «вязанки хвороста» [б]. Пересадка к р о в о с н а б ж а е м ы х аллотранс­ плантатов. Как п о к а з а л и э к с п е р и м е н т а л ь н ы е и с с л е д о в а н и я , к р о в о с н а б ж а е м ы й аллотрансплантат коленного сустава в ы ж и в а е т у кроликов без и м м у н о с у п р е с с и и в с р е д н е м л и ш ь 9 дней [27]. П р и э т о м к л а с с и ч е с к и е п р о я в л е н и я тка­ невой н е с о в м е с т и м о с т и п р о я в л я ю т с я не в к о с т н ы х структурах, а прежде всего в сосудах трансплантата. О н и з а к л ю ч а ю т с я в клеточной и н ф и л ь т р а ц и и стенки, отеке и н т и м ы и медии, с о п р о в о ж д а ю щ и х с я с у ж е н и е м просвета сосуда. В с о ч е т а н и и с п о в р е ж д е н и е м клеток эндотелия это п р и в о д и т к т р о м б о з у сосудов, и т е м раньше, ч е м м е н ь ш е и х калибр. В результате н а р у ш е н и я с в я з е й между перии э н д о с т а л ь н ы м и с о с у д а м и п о я в л я ю т с я очаги расстройств м и к р о ц и р к у л я ц и и , в которых про­ и с х о д и т гибель клеток. Т а к и м образом, пока пересадка аллокости в у с л о в и я х к л и н и к и не м о ж е т с ч и т а т ь с я п е р с п е к т и в н о й (хотя техни­ чески она в п о л н е о с у щ е с т в и м а ) не столько и з - з а р е а к ц и и на кость, сколько и з - з а быстро развивающихся альтеративных изменений в сосудах т р а н с п л а н т а т а . П р и э т о м м е х а н и з м гибели к о с т н ы х э л е м е н т о в остается неясен: в о з м о ж н а гибель клеток и з - з а и ш е м и и , в ы ­ з в а н н о й н а р у ш е н и я м и м и к р о ц и р к у л я ц и и . Воз­ м о ж н а и п р я м а я а л ь т е р а ц и я клеточных эле­ м е н т о в и з - з а и м м у н н о г о к о н ф л и к т а [28]. И с п о л ь з о в а н и е и м м у н о с у п р е с с и и позволяет з н а ч и т е л ь н о п р о д л и т ь ж и з н е с п о с о б н о с т ь аллот р а н с п л а н т а т а , особенно п р и б л а г о п р и я т н ы х генетических в з а и м о о т н о ш е н и я х с т к а н я м и р е ц и п и е н т а . Т а к , п р и и с п о л ь з о в а н и и циклоспо­ р и н а А после т р а н с п л а н т а ц и и к и с т и у обезьян в двух н а б л ю д е н и я х из ч е т ы р е х трансплантаты п р о ж и л и д о 3 0 4 д н е й . П р и пересадке кожноф а с ц и а л ь н ы х лоскутов — д о 2 1 1 дней. П р и этом о т м е ч а л а с ь р е и н н е р в а ц и я пересаженных тканей [12]. Н е с м о т р я на отсутствие клинического опы­ та, м о ж н о не с о м н е в а т ь с я в т о м , что со в р е м е н е м преодоление барьера тканевой несов­ м е с т и м о с т и приведет к качественному измене­ н и ю в о з м о ж н о с т е й п л а с т и ч е с к о й и реконструк­ т и в н о й х и р у р г и и конечностей.

134

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

13.8. Н Е К О Т О Р Ы Е Д Р У Г И Е В И Д Ы КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Среди относительно редких видов операций, выполняемых в костно-пластической хирургии, практический интерес представляют свободная пересадка надкостницы и р е в а с к у л я р и з у ю щ и е вмешательства при асептических некрозах костей. Свободная пересадка надкостницы. По д а н ­ н ы м ряда хирургов, свободная пересадка и реваскуляризация н а д к о с т н и ц ы у л у ч ш а ю т р е иаративиые процессы п р и л о ж н ы х суставах и дефектах костей [22, 2 5 ] . Э к с п е р и м е н т а л ь н ы е исследования свидетельствуют о т о м , ч т о л о с ­ куты периоста, в з я т ы е и з р а з н ы х а н а т о м и ч е ­ ских областей, м о г у т и м е т ь р а з л и ч н у ю остеогенетическую а к т и в н о с т ь . Есть сведения о т о м , что мышечно-периостальные комплексы тканей оказывают более сильное остеогенетическое действие, чем фасциально-периостальные. П р и этом образование кости про­ исходит независимо от фактора нагрузки [23]. В условиях к л и н и к и в качестве п л а с т и ч е ­ ского м а т е р и а л а м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н лоскут надкостницы с внутренней п о в е р х н о с т и к р ы л а подвздошной кости, в з я т ы й в м е с т е с п о к р ы ­ в а ю щ и м и е е м ы ш ц а м и н а глубоких о г и б а ю щ и х подвздошную кость сосудах [22]. Д р у г о й легко доступный и с т о ч н и к — н а д к о с т н и ц а д и с т а л ь н о го отдела лучевой кости, в з я т а я на л у ч е в о м сосудистом пучке. Реваскуляризующие операции при асепти­ ческих некрозах костей. Э к с п е р и м е н т а л ь н ы е и клинические и с с л е д о в а н и я п о к а з а л и , ч т о п р и развитии асептических некрозов костей ход репаративных процессов м о ж е т б ы т ь з н а ч и ­ тельно улучшен при и м п л а н т а ц и и в п о р а ж е н ­ ную зону х о р о ш о к р о в о с н а б ж а е м ы х а н а т о м и ­ ческих образований ( с о с у д и с т ы й пучок, кост­ ный ф р а г м е н т ) . П р и э т о м о т м е ч а е т с я в р а с т а н и е сосудов в о к р у ж а ю щ и е т к а н и с п о с л е д у ю щ и м восстановлением ( у л у ч ш е н и е м ) структуры к о ­ сти и у л у ч ш е н и е м ф у н к ц и и . О п е р а ц и и д а н н о г о типа и с п о л ь з у ю т с я в к л и н и к е п р и а с е п т и ч е с к и х некрозах костей з а п я с т ь я . Д а н н ы й метод м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н и при л е ч е н и и а с е п т и ч е с к и х некрозов головки бедренной кости, когда к о р т и к а л ь н о - п е р и остальный лоскут из з а д н е й поверхности м е ж ­ вертельной области бедра, в з я т ы й на ц е н т р а л ь ­ ной м ы ш е ч н о й ножке ( к в а д р а т н а я м ы ш ц а бедра), внедряется через з а д н ю ю поверхность шейки в субхондральную область головки [10]. П о м и м о других м н о г о ч и с л е н н ы х несвобод­ ных лоскутов, о п и с а н а свободная пересадка малоберцовой кости п р и и д и о п а т и ч е с к о м асеп­ тическом некрозе головки бедренной кости с микроанастомозированием малоберцовых и нижних я г о д и ч н ы х сосудов [14]. Это п о з в о л и л о добиться в ы з д о р о в л е н и я т р о и х п а ц и е н т о в и з четверых.

К а к п о к а з ы в а е т п р а к т и к а , все реваскуляри­ з у ю щ и е о п е р а ц и и п р и а с е п т и ч е с к и х некрозах головки б е д р е н н о й к о с т и м а к с и м а л ь н о э ф ф е к ­ т и в н ы л и ш ь п р и I—II с т а д и и патологического процесса, когда нет болевого с и н д р о м а и деформации головки. Такое бессимптомное состояние может быть диагностировано лишь п р и с л у ч а й н о м р е н т г е н о л о г и ч е с к о м обследова­ н и и в случае з а б о л е в а н и я второго сустава. О п е р а ц и и д а н н о г о т и п а т а к ж е весьма эффек­ т и в н ы п р и л о ж н ы х суставах ш е й к и бедренной кости у м о л о д ы х б о л ь н ы х [10]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Тихилов P.M., Мезенцев И А. и др. А т и п и ч н ы й в а р и а н т в к л ю ч е н и я в к р о в о т о к к о ж н о - к о с т н о г о транс­ плантата при с в о б о д н о й п л а с т и к е д е ф е к т а л о к т е в о й кости // Вести, хир.— 1987.— Т. 1 3 8 , № 2.— С. 7 3 — 7 4 . 2. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. М и к р о х и р у р г и я в т р а в м а т о л о ­ гии.— Л.: М е д и ц и н а , 1988.— 2 2 4 с. 3. Волков М.В., Бережной А.П., Вирабов СВ. З а м е щ е н и е де­ ф е к т о в костей а л л о п л а с т и ч е с к и м м а т е р и а л о м по методу «вязанки хвороста» / / О р т о п е д и я , т р а в м а т о л о г и я и проте­ з и р о в а н и е : Респ. межвед. сб.— Киев, 1983.— Вып. 13.— С. 1 0 - 1 4 . 4. Ткаченко С.С. К о с т н а я г о м о п л а с т и к а . — Л.: Медицина, 1 9 7 0 . - 296 с. 5. Ткаченко С.С. Остеосинтез.— Л.: Медицина, 1987.— 272 с. 6. ЧаклинВД. Костная пластика.— М.: Медицина, 1971 — 228 с. 7. Abbott LC, Schottstaedt E.R., Saunders J.B.D.M., Bost F.C. The evaluation of cortical and c a n c e l l o u s bone as grafting material / / J . Bone Jt. Surgery.— 1 9 4 7 . - Vol. 2 9 , № 2 . - P . 3 8 1 - 4 1 4 . 8. Berggren A., Wetland A. J., Dor/man H. T h e effect of prolonged i s c h e m i a t i m e on o s t e o c y t e a n d o s t e o b l a s t survival in c o m p o s i t e b o n e grafts r e v a s c u l a r i z e d b y m i c r o v a s c u l a r a n a s t o m o s i s / / Plast. reconstr. Surgery.— 1982.—Vol. 69, № 2 . - P. 2 9 0 - 2 9 8 . 9. Bieber E.J., Wood M.B. B o n e r e c o n s t r u c t i o n // Clin. Plast. S u r g e r y . - 1 9 8 6 . - V o l . 13, № 4 . - P . 6 4 5 - 6 5 5 . 10. Chacha P.B. Vascularized pedicular b o n e grafts // Int. Orthop.- 1984.-Vol. 8, № 2 . - P. 1 1 7 - 1 3 8 . 11. Cutting C.B., McCarthy J.G. C o m p a r i s o n of residual osseous m a s s between vascularized and nonvascularized onlay bone t r a n s f e r s / / Plast. r e c o n s t r . Surgery.— 1 9 8 3 . — V o l . 82, № 5 . - P. 6 7 2 - 6 7 5 . 12. Daniel R.K., Egerszegi E.R., Samulack D.D. el al. Tissue transplants in primates for upper extremity reconstruction: a preliminary report // J. Hand Surgery.— 1 9 8 6 . — V o l . 11-a, № 1 . - P. 1 - 8 . 13. Enneking W.F., Eady J.L, Burchardt H. A u t o g e n o u s cortical bone grafts in t h e reconstruction of s e g m e n t a l skeletal defects / / J . B o n e Jt. S u r g e r y . - 1 9 8 0 . - Vol. 6 2 - A . - P . 1 0 3 9 - 1 0 4 9 . 14. Fujimaki A., Yamauchi Y. V a s c u l a r i z e d fibular grafting for treatment of aseptic necrosis of the femoral head // M i c r o s u r g e r y . - 1 9 8 3 . - V o l . 4, № 1.— P. 17—22. 15. Gotfried Y, Yaremchuk M.J., Randolph MA., Weiland A.J. Histological characteristics of a c u t e rejection in vascularized allografts of bone / / J . B o n e Jt. Surgery.— 1 9 8 7 — Vol. 69-A, № 3 . - P. 4 1 0 - 4 2 5 . 16. Jones N.F., Swarlz W.M., Mears D. el al. T h e «DoubIe Barrel free vascularized fibular b o n e g r a f t / / Plast.rcconstr.Surgcry.— 1 9 8 8 . - Vol. 8 1 , № 3 . - P . 3 7 8 - 3 8 5 . J 7 . Jupiter J.В., Bour C.J., May J.W. T h e reconstruction of defects in the femoral shaft with vascularized transfers of fibular bone // J . Bone Jt. S u r g e r y . - 1 9 8 7 . - Vol. 6 9 - A , N . 3 . - P . 3 6 5 - 3 7 4 . 18. Moore J.В., Marur J.M., Zehr D. el al. A biomechanical comparison of vascularized and conventional a u t o g e n o u s bone grafts / / Plast. reconstr. Surgery — 1 9 8 4 —Vol. 7 3 , № 3 . P. 3 8 2 - 3 8 6 . 19. Peer LA. Transplantation of tissues.—Vol. 1.—Baltimore: T h e Wiliams & Wilkins Co., 1 9 5 5 . - 4 2 1 P.

135

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ

t r a n s p l a n t a t i o n : a n e x p e r i m e n t a l study / / Brit. J . Plast. S u r g e r y . - 1 9 8 4 . - Vol. 3 7 , № 2 . - P . 2 2 6 - 2 3 5 . 26. Wood M.B. Upper extremity reconstruction by vascularized bone transfers: results and complications / / J . Hand Surgery.— 1 9 8 7 . - Vol. 1 2 - A , № 3 . - P . 4 2 2 - 4 2 7 . 27. Yaremchuk M.J., Sedacca Т., Schiller A . L , May J.W. Vascular k n e e allograft transplantation in a rabbit model // Plast. rcconstr. Surgery.— 1983.— Vol. 7 1 , № 4.— P. 4 6 1 - 4 7 1 . 28. Yaremchuk M.J., Nettelblad H., Randolph MA., Weiland A.J. Vascularized bone allograft transplantation in a genetically defined rat m o d e l / / Plast. r c c o n s t r . Surgery.— 1985.— Vol. 7 5 , № 3 . - P . 3 5 5 - 3 6 2 . 2 9 . Yaremchuk M.J. A c u t e m a n a g e m e n t of severe soft-tissue damage accompanying open fractures of the lower e x t r e m i t y / / Clin. Plast. S u r g e r y . - 1 9 8 6 . - Vol. 13, № 4 . - P. 6 2 1 - 6 2 9 . 3 0 . Zhenman S., Zhiguang X. Experimental study and clinical use of the fasciosteal flap // Plast. reconstr. Surgery.— 1986.— Vol. 7 8 , № 2 . - P . 2 1 0 - 2 1 0 .

20. Phemister D.B. T r e a t m e n t of t h e necrotic h e a d of t h e femur in adults / / J . B o n e Jt. Surgery.— 1949.— Vol. 3 1 - a , № 1.— P. 5 5 - 6 6 . 21. Rinaldi E. Autografts in t h e t r e a t m e n t of o s s e o u s defects in the forearm and hand // J. H a n d Surgery.— 1987.— Vol. 1 2 A, № 2 . - P. 2 8 2 - 2 8 6 . 22. Saton Т , Tsuchiya M., Harii K. A vascularised iliac m u s c u l o periosteal free flap transfer: a c a s e report // Brit. J. Plast. Surgery.- 1 9 8 3 . - V o l . 3 6 , № 1 . - P . 1 0 9 - 1 1 2 . 23. Takato Т., Harii K., Nakatsuka T. el al. Vascular periosteal grafts: an experimental study using two different forms of tibial periosteum in rabbits // Plast. reconstr. Surgery — 1986.— Vol. 78, № 4 . - P. 4 8 9 — 4 9 7 . 24. Taylor G.I., Miller G.D.H., Ham F.J. T h e free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular t e c h n i q u e s // Plast. reconstr. S u r g e r y . - 1975.— Vol. 5 6 , № 5 . - P . 5 3 3 - 5 4 4 . 25. Wldenberg, van den, FA.J.M., Goris R.JA., Tutein NoltheniusPuylaert M.B.J.E. F r e e r e v a s c u l a r i s e d p e r i o s t e u m

Глава

14

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ Пластические о п е р а ц и и н а с у х о ж и л и я х ш и ­ роко распространены в к л и н и ч е с к о й практике. Их грамотное в ы п о л н е н и е требует от х и р у р г а четких представлений о п р и н ц и п а х т е н д о п л а стики, м о р ф о л о г и и , о с н о в н ы х м е х а н и з м а х р е ­ генерации и б и о м е х а н и к е с у х о ж и л и й . 14.1. К Л И Н И К О - М О Р Ф О Л О Г И Ч Е С К И Е АСПЕКТЫ Р Е Г Е Н Е Р А Ц И И С У Х О Ж И Л И Й

Морфология сухожильного аппарата. Сухо­ жилия являются в а ж н е й ш и м звеном практически любой кинематической цепи. П о э т о м у их основная функция — передача движений от м ы ш ц ы к костным структурам — может быть достигнута лишь в совокупности с функцией других звеньев: мышц, промежуточных (на протяжении хода сухожилия) костей и суставов, дистального сег­ мента с расположенной на н е м точкой фиксации. Возможность з н а ч и т е л ь н о г о с м е щ е н и я су­ хожилия по о т н о ш е н и ю к о к р у ж а ю щ и м т к а н я м в тех областях, где о н о д в и ж е т с я в в ы п р я м ­ ленном с о с т о я н и и , д о с т и г а е т с я за счет особой рыхлой ж и р о в о й к л е т ч а т к и — paratenon ( с м . также гл. 2, стр. 3 7 ) . На тех участках, где н а п р а в л е н и е о с н о в н о й кинематической оси и з м е н я е т с я , с и л а т р е н и я при возросшем д а в л е н и и с у х о ж и л и я на окру­ жающие а н а т о м и ч е с к и е о б р а з о в а н и я у м е н ь ш а ­ ется за счет с у х о ж и л ь н ы х в л а г а л и щ и с и н о ­ виальной ж и д к о с т и , н а х о д я щ и х с я в с и н о в и а л ь ­ ном канале. У д е р ж а н и е с у х о ж и л и я в п р а в и л ь ­ ном положении д о с т и г а е т с я за счет п о д д е р ж и ­ вающего аппарата — с п е ц и а л ь н ы х связок, ф и к ­ сирующих с у х о ж и л и е в б л и з и кости. Е с л и э т и связки повреждены, то н а р у ш а е т с я и ф у н к ц и я передачи д в и ж е н и я .

Сухожильная ткань является исключительно п р о ч н о й благодаря т о м у , что она состоит преимущественно из продольно ориентирован­ н ы х к о л л а г е н о в ы х и э л а с т и ч е с к и х волокон. Вот почему подкожные разрывы сухожилий в о с н о в н о м п р о и с х о д я т в области их перехода в м ы ш е ч н о е б р ю ш к о и л и в точке ф и к с а ц и и к кости. Регенерация сухожилий. С ч и т а ю т , что тсноциты являются высокодифференцированными к л е т к а м и и при п о в р е ж д е н и и не участвуют в процессах р е п а р а т и в н о й р е г е н е р а ц и и , которые о б е с п е ч и в а ю т с я в о с н о в н о м за счет к а м б и а л ь ­ н ы х э л е м е н т о в о к р у ж а ю щ и х с у х о ж и л и е тканей. Непосредственно после т р а в м ы пространство между к о н ц а м и сухожилия заполняется кровя­ н ы м свертком, который за счет пролиферации м а л о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х клеточных элементов уже к концу 1-й недели превращается в молодую соедииительную ткань с б о л ь ш и м количеством сосудов. На 2-й неделе процесс соединительнот­ канной п р о л и ф е р а ц и и достигает м а к с и м у м а и начинается процесс волокнообразования. Послед­ н и й становится м а к с и м а л ь н о интенсивным на 3-й и 4-й неделях, когда в молодой соедини­ тельной ткани число вновь образованных про­ дольно ориентированных волокон быстро возра­ стает, а количество клеток и сосудов уменьшается. П о с л е д у ю щ е е р а з в и т и е э т и х процессов от­ ражает «созревание» р у б ц о в о й т к а н и , которая в течение нескольких м е с я ц е в под в л и я н и е м ф у н к ц и о н и р о в а н и я п р е в р а щ а е т с я в сухожилиеподобную ткань. М о р ф о л о г и ч е с к и последняя отличается о т с у х о ж и л ь н о й т к а н и л и ш ь неко­ т о р ы м у в е л и ч е н и е м ч и с л а клеточных элемен­ тов, неточной п р о д о л ь н о й о р и е н т а ц и е й неко­ т о р ы х волокон и б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м внутр и с т в о л ь н ы х сосудов

136

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Клинические а с п е к т ы р е г е н е р а ц и и с у х о ж и ­ лий. В з а в и с и м о с т и от р а з л и ч н ы х ф а к т о р о в клинические п р о я в л е н и я п о в р е ж д е н и й с у х о ж и ­ лий, динамика и результаты восстановительных процессов с у щ е с т в е н н о р а з л и ч а ю т с я . П р и п е ­ ресечении с у х о ж и л и й его к о н ц ы р а с х о д я т с я в связи с с о к р а щ е н и е м м ы ш ц ы . П о с л е д с т в и я этого могут б ы т ь р а з л и ч н ы м и в з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы диастаза. Образование

псевдосухожилий.

При

некото­

рых уровнях п о в р е ж д е н и я с у х о ж и л и я д и а с т а з между его к о н ц а м и м о ж е т б ы т ь н е з н а ч и т е л ь ­ н ы м из-за того, ч т о п е р е м е щ е н и е его ц е н т ­ рального конца ограничивается за счет mesotenon и л и б л а г о д а р я с в я з я м с о к р у ж а ю ­ щ и м и т к а н я м и . В э т о м случае в п р о с т р а н с т в е между к о н ц а м и с у х о ж и л и й м о ж е т о б р а з о в а т ь с я рубец, т р а н с ф о р м и р у ю щ и й с я в с у х о ж и л и е п о добную ткань. К и н е м а т и ч е с к а я цепь с а м о с т о я ­ тельно в о с с т а н а в л и в а е т с я , о д н а к о ф у н к ц и я ухудшается п о т р е м о с н о в н ы м п р и ч и н а м : 1) и з - з а у д л и н е н и я с у х о ж и л и я ; 2 ) вследствие с н и ж е н и я с и л ы у к о р о ч е н н о й мышцы; 3) в с в я з и с н а р у ш е н и е м баланса с и л п р и наличии антагонистов. В некоторых с л у ч а я х с п о н т а н н о е образова­ ние псевдосухожилий п р о и с х о д и т на з н а ч и т е л ь ­ ном р а с с т о я н и и ( н а с к о л ь к о с а н т и м е т р о в ) . О н и ф о р м и р у ю т с я под о п р е д е л я ю щ и м д е й с т в и е м ф у н к ц и и и по своей ф о р м е м о г у т не о т л и ч а т ь с я от н о р м а л ь н ы х с у х о ж и л и й . Значительный

диастаз

между

концами

су­

хожилия. В б о л ь ш и н с т в е случаев д и а с т а з м е ж д у к о н ц а м и с у х о ж и л и я с л и ш к о м велик, п о э т о м у самостоятельное в о с с т а н о в л е н и е к и н е м а т и ч е ­ ской цепи н е в о з м о ж н о . П р и э т о м м ы ш ц а постоянно находится в с о к р а щ е н н о м с о с т о я н и и , что постепенно у м е н ь ш а е т ее с о к р а т и т е л ь н у ю способность, с и л у и с п о с о б н о с т ь к р а с т я ж е н и ю . Эти и з м е н е н и я с т а н о в я т с я н е о б р а т и м ы м и уже через 5—6 нед после т р а в м ы , когда д и а с т а з между к о н ц а м и с у х о ж и л и й с т а н о в и т с я неустра­ н и м ы м и возникает д е ф е к т с у х о ж и л ь н о й т к а н и . Следует о т м е т и т ь , ч т о на концах с у х о ж и л и й может образоваться булавовидное у т о л щ е н и е , ф и к с и р о в а н н о е к о к р у ж а ю щ и м т к а н я м . Эти спайки легко р а з д е л и м ы в п е р в ы е 3 м е с после т р а в м ы и с т а н о в я т с я очень п р о ч н ы м и в более поздние сроки. В с в я з и с э т и м в ы д е л е н и е концов с у х о ж и л и й з н а ч и т е л ь н о з а т р у д н я е т с я . Важно подчеркнуть, ч т о и в э т о м случае возможно ч а с т и ч н о е в о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и и поврежденной к и н е м а т и ч е с к о й ц е п и за счет ф и к с а ц и и п е р и ф е р и ч е с к о г о конца с у х о ж и л и я рубцами к р я д о м р а с п о л о ж е н н ы м с у х о ж и л и я м м ы ш ц - с и н е р г и с т о в ( н а п р и м е р , п р и поврежде­ нии с у х о ж и л и й сгибателей п а л ь ц е в на уровне предплечья и л и канала з а п я с т ь я ) , а т а к ж е благодаря н а л и ч и ю с в я з е й с с о с е д н и м и сухо­ ж и л и я м и ( н а п р и м е р , с в я з е й с у х о ж и л и й глубо­ ких сгибателей III—IV, а также IV—V пальцев

в м е с т а х п р и к р е п л е н и я с о о т в е т с т в у ю щ и х чер­ веобразных м ы ш ц ) . Р е г е н е р а ц и я п р и п е р в и ч н о м сухожильном ш в е . П о с л е н а л о ж е н и я п е р в и ч н о г о сухожиль­ ного ш в а о б р а з о в а н и е с у х о ж и л и е п о д о б н о й тка­ ни п р о и с х о д и т в у з к о м п р о с т р а н с т в е между к о н ц а м и с у х о ж и л и я . П р и э т о м в первые 2—3 нед р а з в и в а е т с я отек к о н ц о в сухожилия, ч т о п р о я в л я е т с я м а к с и м а л ь н ы м снижением п р о ч н о с т и с у х о ж и л ь н о г о ш в а с последующей п о л о ж и т е л ь н о й д и н а м и к о й э т о г о процесса. К р о м е того, з н а ч и т е л ь н о ухудшаются и с к о л ь з я щ и е х а р а к т е р и с т и к и с у х о ж и л и я за счет п о в р е ж д е н и я epitenon ( и л и p a r a t e n o n ) с после­ д у ю щ е й п р о л и ф е р а т и в н о й р е а к ц и е й . Соответ­ ственно возрастает и с и л а т р е н и я между с у х о ж и л и е м и о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и , особен­ но п р и и з м е н е н и и его к и н е м а т и ч е с к о й оси. В ц е л о м во в л и я н и и р е г е н е р а ц и и тканей на ф у н к ц и ю с у х о ж и л и я о т ч е т л и в о просматри­ в а ю т с я две с т о р о н ы : п о л о ж и т е л ь н а я и отрица­ тельная. П р е ж д е всего с о е д и н е н и е к о н ц о в сухожилия ф и б р о з н о й т к а н ь ю ведет к восстановлению н е п р е р ы в н о с т и к и н е м а т и ч е с к о й ц е п и , что обес­ печивает и ее ф у н к ц и ю . С д р у г о й стороны, рубцы формируются между сухожилием и о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и , ч т о п р и в о д и т к нару­ ш е н и ю с к о л ь ж е н и я . П о с л е д н е е з а в и с и т от а н а т о м и ч е с к и х о с о б е н н о с т е й з о н ы повреждения и с у щ е с т в е н н о р а з л и ч а е т с я в трех наиболее частых ситуациях. В р я д е случаев о к р у ж а ю щ и е сухожилие т к а н и с п о с о б н ы с м е щ а т ь с я в м е с т е с ним. П о э т о м у п р и р а н е н и и и н а л о ж е н и и швов ( н а п р и м е р , на с у х о ж и л и я с г и б а т е л е й пальцев в н и ж н е й т р е т и п р е д п л е ч ь я ) н а р у ш е н и е фун­ кции может проявляться преимущественно в виде у т р а т ы р а з д е л ь н ы х д в и ж е н и й пальцев кисти. В о - в т о р ы х , м н о г и е с у х о ж и л и я и м е ю т отно­ с и т е л ь н о н е б о л ь ш у ю а м п л и т у д у смещения и(или) окружены рыхлой хорошо смещающей­ ся клетчаткой ( п я т о ч н о е с у х о ж и л и е , сухожилия р а з г и б а т е л е й пальцев на у р о в н е п я с т и и др.). З д е с ь ф у н к ц и о н а л ь н ы е у т р а т ы вследствие раз­ в и т и я р у б ц о в ы х п р о ц е с с о в м е н е е значительны и со в р е м е н е м у м е н ь ш а ю т с я . О д н а к о в н е к о т о р ы х з о н а х с у х о ж и л и я окру­ ж е н ы р и г и д н ы м и т к а н я м и , с м е щ а ю т с я на з н а ч и т е л ь н о м п р о т я ж е н и и и и з м е н я ю т кривиз­ ну при д в и ж е н и и . З д е с ь н е г а т и в н ы е послед­ с т в и я о б р а з о в а н и я р у б ц о в ы х с р а щ е н и й с ок­ р у ж а ю щ и м и т к а н я м и м а к с и м а л ь н ы . Это прежде всего о т н о с и т с я к з о н а м с и н о в и а л ь н ы х влага­ л и щ с у х о ж и л и й с г и б а т е л е й и разгибателей пальцев к и с т и и с т о п ы , к о т о р ы е по аналогии с з о н о й с и н о в и а л ь н ы х каналов пальцев кисти могут б ы т ь н а з в а н ы к р и т и ч е с к и м и . П р и трав­ м а х в пределах э т и х з о н и с п о л ь з у ю т как с п е ц и а л ь н ы е м е т о д ы в о с с т а н о в л е н и я сухожи­ л и й , так и особые п р о г р а м м ы послеопераци-

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ

онного ведения б о л ь н ы х , без к о т о р ы х х о р о ш и е результаты л е ч е н и я н е д о с т и ж и м ы . Влияние различных факторов на регенера­ цию сухожилий. С р е д и ф а к т о р о в , н е б л а г о п р и я т ­ но влияющих на р е г е н е р а ц и ю с у х о ж и л и й , прежде всего н у ж н о о т м е т и т ь с н и ж е н и е у р о в н я кровоснабжения з о н ы п о в р е ж д е н и я . Это всегда уменьшает скорость в о с с т а н о в и т е л ь н ы х п р о ц е с ­ сов и усиливает ф и б р о з т к а н е й . Отрицательное д е й с т в и е о к а з ы в а ю т и об­ ширные рубцовые и з м е н е н и я т к а н е й по ходу сухожилий, ч т о м о ж е т б ы т ь р е з у л ь т а т о м не только травмы, но и п р е д ш е с т в у ю щ и х о п е р а ­ тивных вмешательств. В э т о м случае н а р у ш а ­ ется транспорт к а м б и а л ь н ы х э л е м е н т о в о к р у ­ жающих сухожилие т к а н е й . С д р у г о й с т о р о н ы , усиливается сила т р е н и я м е ж д у с к о л ь з я щ и м и поверхностями. В - т р е т ь и х — у х у д ш а е т с я с м е щ а емость околосухожильных т к а н е й . Мощное сформирующее действие на процессы регенерации сухожилий о к а з ы в а ю т д в и ж е н и я , однако это влияние включает и н е б л а г о п р и я т н ы й компонент. В частности, п р и значительной нагрузке трение с м е щ а ю щ и х с я по о т н о ш е н и ю друг к другу поверхностей м о ж е т поддерживать и даже усиливать воспалительные процессы, а следовательно, и образование рубцов по ходу сухожилия. В некоторых случаях это может явиться причиной р а з в и т и я нагноения. 14.2. ВИДЫ

ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА СУХОЖИЛИЯХ

Пластические и р е к о н с т р у к т и в н ы е о п е р а ц и и на сухожилиях о т л и ч а ю т с я р а з н о о б р а з и е м ( с х е ­ ма 14.2.1). Сухожильный ш о в (соединение сухожилий с помощью шовного материала) является с а м о й частой хирургической процедурой и в ч и с т о м виде выполняется без элементов пластики ( н а ­ пример, при п е р в и ч н о м и л и застарелом повреж­ дении сухожилий). С другой стороны, сухожиль­ ный шов является н е о т ъ е м л е м о й частью боль­ шинства других в м е ш а т е л ь с т в на сухожилиях. Выбор варианта сухожильного ш в а среди его многочисленных разновидностей з а в и с и т от м н о ­ гих факторов, наиболее в а ж н ы м и из которых являются локализация повреждения, характер окружающих сухожилие тканей и амплитуда движений сухожилий на уровне пересечения. Тендопластика я в л я е т с я о д н о й из наиболее распространенных о п е р а ц и й и предполагает замещение дефектов с у х о ж и л и й б и о л о г и ч е с к и ­ ми материалами ( с х е м а 14.2.2). В зависимости от сроков проведения выделяют первичную тендопластику, осуществляемую до заживления первичной раны, и отсроченную тен­ допластику, проводимую в более поздние сроки. По количеству э т а п о в л е ч е н и я т е н д о п л а с т и ­ ка может быть о д н о - и д у х э т а п н о й . В п о с л е д н е м случае задачей первого э т а п а л е ч е н и я я в л я е т с я

137

Схема 14.2.1. Виды пластических и реконструктивных опе­ р а ц и й на сухожилиях ( о б ъ я с н е н и е в т е к с т е ) .

С х е м а 14.2.2. В и д ы и в а р и а н т ы т е н д о п л а с т и к и к .

создание условий, благоприятных для замеще­ н и я дефекта т р а н с п л а н т а т о м . Д л я этого осу­ щ е с т в л я ю т и м п л а н т а ц и ю п о л и м е р н ы х стерж­ ней в т к а н и и п р о в о д я т д р у г и е пластические о п е р а ц и и ( с м . гл. 2 7 , стр. 3 2 9 ) . Наконец, в з а в и с и м о с т и о т вида т р а н с п л а н т а т о в р а з л и ч а ю т ауто-, а л л о - и к с е н о п л а с т и к у . Наиболее широко в клинической практике используют отсроченную одноэтапную аутотендопластику, реже — вмешательства в два этапа Среди других видов пластических и реконструктивных операций могут выполняться удлинение или уко­ рочение сухожилий, их транспозиция (перемещение в новое ложе с изменением точки прикрепления и, как правило, с сохранением точки начала), тендолиз (освобождение из рубцов) и тенодез (ограничение объема движений в суставе путем фиксации сухожилий в определенном положении). Судьба сухожильных трансплантатов. Не­ смотря на р а з л и ч и я точек зрения некоторых исследователей этого вопроса, большинство из них п р и ш л и к заключению, что доминирующей тенденцией при пересадке некровоснабжаемых сухожильных аутотрансплантатов является сохра­ нение жизнеспособности теноцитов, клеток стромы и эндотелия сосудов, а также связей клеточных элементов со структурами матрикса [6]. П р и пересадке с у х о ж и л ь н ы х аллотрансплантатов их клетки п о г и б а ю т и постепенно з а м е щ а ю т с я к л е т к а м и о к р у ж а ю щ и х тканей, что сопровождается с о с у д и с т о й и н в а з и е й . Коллаген о в ы е и э л а с т и ч е с к и е волокна с п о с о б н ы сохра­ н я т ь с я п р о д о л ж и т е л ь н о (до 6 м е с и более) и п о с т е п е н н о з а м е щ а ю т с я вновь о б р а з о в а н н ы м и волокнистыми структурами.

138

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ Т а б л и ц а

14.3.1.

Влияние условий проведения операции на выбор метода тендопластика Условия проведения операций (общая оценка) Фактор оценки Благоприятные

Характер первичного по­ вреждения Заживление р а н ы Предшествующие ции на сухожилиях

опера­

Рубцовые изменения тка­ ней сухожильного л о ж а

Резаная рана

Неблагоприятные

Рвано-ушибленная рана

Крайне неблагоприятные

То же + п е р е л о м костей, де­ фект тканей

Первичное

Т о ж е или п о в е р х н о с т н о е Г л у б о к о е нагноение, сухо­ нагноение жильный панариций

Не выполнялись

Выполнялась одна опера­ Операции ция многократно

Минимальные

Более протяженные

выполнялись

Обширные

С о с т о я н и е кожи

Нормальное

У м е р е н н ы е р у б ц ы без д е ­ Д е ф и ц и т кожи, обширные ф и ц и т а кожи рубцы

Функция суставов

Нормальная

Н о р м а л ь н а я или н е з н а ч и ­ Стойкие тельные контрактуры контрактуры

Сроки, п р о ш е д ш и е с м о ­ мента т р а в м ы

Д о 3 мес

Судьба с у х о ж и л ь н ы х к с е н о т р а н с п л а н т а т о в аналогична судьбе а л л о с у х о ж и л и й с т о й л и ш ь р а з н и ц е й , ч т о все р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы протекают б ы с т р е е и с в ы с о к о й а к т и в н о с т ь ю . По этим п р и ч и н а м ксеносухожилия в к л и н и ­ ческой практике не и с п о л ь з у ю т с я [6]. 14.3. В Ы Б О Р МЕТОДА РЕКОНСТРУКЦИИ СУХОЖИЛИЙ И О Б Щ И Е П Р И Н Ц И П Ы ОПЕРАЦИЙ

Выбор метода реконструкции сухожилий основывается н а о ц е н к е м н о г и х ф а к т о р о в , наиболее в а ж н ы м и и з к о т о р ы х я в л я ю т с я : 1) сроки, п р о ш е д ш и е с м о м е н т а т р а в м ы ; 2) р а с п р о с т р а н е н н о с т ь р у б ц о в ы х и з м е н е н и й тканей по ходу с у х о ж и л и й ; 3) с о с т о я н и е к о ж и , н а л и ч и е ее д е ф и ц и т а ; 4) с о с т о я н и е д р у г и х звеньев п о в р е ж д е н н о й к и н е м а т и ч е с к о й ц е п и ( м ы ш ц , суставов, к о с т е й ) . И х учет п о з в о л я е т сделать в ы б о р м е ж д у т р е м я о с н о в н ы м и г р у п ­ п а м и методов р е к о н с т р у к ц и и с у х о ж и л ь н о г о аппарата: с у х о ж и л ь н ы м ш в о м , о д н о э т а п н о й тендопластикой и д в у х э т а п н ы м з а м е щ е н и е м дефектов с у х о ж и л и й . Сухожильный шов п о к а з а н в тех случаях, когда к о н ц ы с у х о ж и л и я м о г у т б ы т ь с о е д и н е н ы

Более 3 мес

выраженные

Более Змее

без д и а с т а з а , п р и н о р м а л ь н о м с о с т о я н и и других звеньев п о в р е ж д е н н о й к и н е м а т и ч е с к о й цепи. П е р в и ч н ы й с у х о ж и л ь н ы й ш о в выполняется в пределах 1 0 — 1 2 сут п о с л е т р а в м ы — срока, н е о б х о д и м о г о д л я з а ж и в л е н и я р а н ы . Вмеша­ т е л ь с т в о в ы п о л н я ю т о б ы ч н о п р и ее резаном характере, о т с у т с т в и и п р и з н а к о в инфекции, н а л и ч и и п о д г о т о в л е н н о г о с п е ц и а л и с т а по хи­ р у р г и и к и с т и и с о о т в е т с т в у ю щ е г о оснащения, Отсроченный сухожильный шов накладывают

в с р о к и от 12 д н е й до 1 / г м е с п р и тех же у с л о в и я х . Он ч а с т о ц е л е с о о б р а з е н при менее б л а г о п р и я т н ы х п о в р е ж д е н и я х (рвано-ушиблен­ н ы е р а н ы ) , е с л и р а н а з а ж и л а без осложнений. В ы п о л н е н и е д а н н о г о в м е ш а т е л ь с т в а возможно л и ш ь в п е р в ы е 5—6 нед с м о м е н т а травмы, поскольку в более п о з д н и й п е р и о д длительно н а х о д и в ш а я с я в с о к р а щ е н н о м с о с т о я н и и мыш­ ца уже не м о ж е т в о с с т а н о в и т ь с в о ю первона­ ч а л ь н у ю д л и н у , а к о н ц ы с у х о ж и л и я сопостав­ л е н ы без д и а с т а з а л и б о со значительным укорочением кинематической цепи. П р и н е у с т р а н и м о м д и а с т а з е м е ж д у концами с у х о ж и л и я п о к а з а н а тендопластика. Выбор ее о с н о в н о г о в а р и а н т а ( о д н о э т а п н о г о и л и двухэ т а п н о г о ) основан на о ц е н к е и с х о д н ы х условий п р о в е д е н и я о п е р а ц и и (табл. 14.3.1). Б л а г о п р и я т н ы е у с л о в и я характери­ з у ю т с я м и н и м а л ь н о й распространенностью 1

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ

139

Рис. 14.3.1. С о е д и н и т е л ь н о т к а н н а я капсула, о б р а з о в а в ш а я с я после имплантации п о л и в и н и л х л о р и д н о г о и м п л а н т а т а через 1 / (а), 2 (б), 3 (в) и 6 м е с (г). Об. х 2 5 , ок. х З . О к р а с к а гематоксилином и э о з и н о м ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 1

2

рубцов (повреждений) по ходу с у х о ж и л и я , нормальным с о с т о я н и е м к о ж и и с о х р а н е н и е м функции других звеньев к и н е м а т и ч е с к о й ц е п и (полный объем и б е з б о л е з н е н н о с т ь п а с с и в н ы х движений в тех суставах, ф у н к ц и ю к о т о р ы х обеспечивает поврежденное с у х о ж и л и е ) . Следует подчеркнуть особую в а ж н о с т ь последнего у с л о ­ вия. Только при э т о м х и р у р г м о ж е т р а с с ч и ­ тывать на достаточно п о л н о е в о с с т а н о в л е н и е функции после о д н о э т а п н о й т е н д о п л а с т и к и , которая и в ы п о л н я е т с я в э т и х у с л о в и я х , как правило, в о т с р о ч е н н о м порядке. Неблагоприятными исходными у с л о в и я м и являются о б ш и р н ы е исходные повреждения, иногда осложненное заживление ран, вследствие которых развиваются более распростра­ ненные рубцовыс и з м е н е н и я тканей по ходу сухожилия. Важно указать, что, несмотря на это, у пациентов данной группы отсутствуют дефицит кожи, контрактуры в суставах (или они незначи­ тельно выражены), и объем пассивных движений в суставах при этом практически полный. При н е б л а г о п р и я т н ы х и с х о д н ы х у с л о в и я х выбор варианта т е н д о п л а с т и к и не столь о д н о ­ значен. Во м н о г и х с л у ч а я х п р е д п о ч т е н и е м о ж е т быть отдано о д н о э т а п н о й р е к о н с т р у к ц и и сухо­ жилий, хотя п р о г н о з д л я х о р о ш е г о восстанов­ ления функции у х у д ш а е т с я . Б о л е е н а д е ж н ы м ,

хотя и более п р о д о л ж и т е л ь н ы м , путем является д в у х э т а п н о е лечение, п е р в ы й этап которого н а п р а в л е н на у л у ч ш е н и е и с х о д н ы х условий. Крайне неблагоприятные исход­ н ы е у с л о в и я д е л а ю т з а м е щ е н и е дефекта с у х о ж и л и я без р е к о н с т р у к ц и и других звеньев п о в р е ж д е н н о й к и н е м а т и ч е с к о й цепи беспер­ с п е к т и в н ы м , и т о л ь к о д в у х э т а п н а я тендопла­ стика дает б о л ь н о м у ш а н с ы на восстановление ф у н к ц и и . О с н о в н а я задача первого этапа этой о п е р а ц и и — перевести н е б л а г о п р и я т н ы е и край­ не н е б л а г о п р и я т н ы е и с х о д н ы е у с л о в и я в бла­ г о п р и я т н ы е , что н е о б х о д и м о д л я э ф ф е к т и в н о й пересадки с у х о ж и л ь н о г о трансплантата. Ее решение достигается путем восстановления полноценного кожного покрова, скелета, полного объема пассивных д в и ж е н и й в суставах и благоприятного для последующего восстановле­ н и я скольжения состояния окружающих тканей. П о с л е д н е е обеспечивается и м п л а н т а ц и е й в ткани полимерных стержней из поливинилхл о р и д а и л и с и л и к о н о в о г о каучука [3, 5]. Ч е р е з некоторое в р е м я вокруг имплантатов образуется т о н к а я с о е д и н и т е л ь н о т к а н н а я кап­ сула, которая в п о с л е д у ю щ е м берет на себя ф у н к ц и ю с у х о ж и л ь н о г о в л а г а л и щ а (рис. 14.3.1). О п е р а ц и и д а н н о г о т и п а в ы п о л н я ю т с я почти и с к л ю ч и т е л ь н о п р и т р а в м а х с у х о ж и л и й сгиба-

140

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

телей пальцев к и с т и и п о д р о б н о р а с с м о т р е н ы в III части руководства. В некоторых случаях для замещения дефектов сухожилий может быть использована транспозиция неповрежденных сухожилий. Как правило, отсро­ ченное вмешательство включает гсвсбождение су­ хожилия из рубцов (тевдолиз), их укорочение или удлинение. В некоторых случаях показан тенодез. При всех без исключения повреждениях следует помнить о том, что в ч е м более ранние сроки восстанавливают поврежденные анатомические структуры, тем легче бывает восстановить их функцию. Конкретные сроки операции устанавли­ вают ивдивидуально в каждом конкретном случае. В настоящее время подавляющее большин­ ство хирургов отдают п р е д п о ч т е н и е аутопла­ стическому з а м е щ е н и ю д е ф е к т о в с у х о ж и л и я , хотя, по д а н н ы м м н о г и х авторов, и а л л о п л а ­ стика дает б л а г о п р и я т н ы е и с х о д ы . П о п о н я т ­ ным причинам ксеноткани в клинической практике не п р и м е н я ю т с я . Основные принципы тендопластики. П р и н ­ ципы реконструктивных операций на сухожи­ лиях можно разделить на три основные группы: биомеханические, технические и прогностиче­ ские (табл. 14.3.2). Б и о м е х а н и ч е с к и е п р и н ц и п ы . Вос­ становление н е п р е р ы в н о с т и к и н е м а т и ч е с к о й цепи достигается з а м е щ е н и е м дефекта с у х о ж и ­ лия трансплантатом оптимальной длины и т о л щ и н ы с его д о с т а т о ч н о п р о ч н о й ф и к с а ц и е й . Это создает п р и н ц и п и а л ь н у ю в о з м о ж н о с т ь д л я возобновления ф у н к ц и и . Благоприятные условия для скольжения су­ хожилия и трансплантата обеспечиваются

достаточным к а ч е с т в о м с к о л ь з я щ и х п о в е р х н о ­ стей. Это предполагает отсутствие з н а ч и т е л ь н о й д е ф о р м а ц и и в области ш в а с у х о ж и л и я и трансплантата. В ы р а ж е н н о с т ь этой д е ф о р м а ц и и определяется не т о л ь к о р а з н о в и д н о с т ь ю способа тендорафии, но и р а з н и ц е й в д и а м е т р е с ш и ­ ваемых а н а т о м и ч е с к и х о б р а з о в а н и й . В связи с т е м , что с о п о с т а в л е н и е концов сухожилия и т р а н с п л а н т а т а не бывает и д е а л ь ­ н ы м , целесообразно в ы н е с т и з о н у с у х о ж и л ь н о г о анастомоза за пределы к и с т и . Состояние другой с к о л ь з я щ е й поверхности со стороны о к р у ж а ю щ и х с у х о ж и л и е т к а н е й может быть у л у ч ш е н о путем и с п о л ь з о в а н и я метода двухэтапной тендопластики. Полноценный

источник

движения.

Хорошее

восстановление ф у н к ц и и п о в р е ж д е н н о й к и н е ­ матической ц е п и в о з м о ж н о т о л ь к о п р и п о л н о ­ ценной ф у н к ц и и м ы ш ц ы , которая м о ж е т б ы т ь улучшена путем консервативного лечения, включающего м а с с а ж , э л е к т р о м и о с т и м у л я ц и ю и активную ф и з к у л ь т у р у . В ходе о п е р а ц и и иногда нужно освободить м ы ш ц ы о т рубцовых сращений с о к р у ж а ю щ и м и тканями (миолиз). По возможности, необходимо сохранить ф у н ­ кцию всех м ы ш ц - с и н е р г и с т о в , включенных в кинематическую цепь, и их баланс с антагони-

Т а б л и ц а

14.3.2.

Основные принципы тендопластики и пути их реализации Группа п р и н ц и п о в и ее содержание

Пути реализации принципов тендопластики

Биомеханические: восстановление не­ 1. О п т и м а л ь н ы е длина и тол­ прерывности кине­ щина трансплантата матической цепи 2 . П р о ч н ы й сухожильный шов создание благопри­ 1. С о о т в е т с т в и е диаметров я т н ы х условий для т р а н с п л а н т а т а и сухожилия. с к о л ь ж е н и я сухожи­ О т с у т с т в и е д е ф о р м а ц и и в зоне лия и трансплантата фиксации трансплантата 2. Р а с п о л о ж е н и е мест фик­ с а ц и и т р а н с п л а н т а т а к сухожи­ л и ю з а п р е д е л а м и «критиче­ ских» зон 3. Б л а г о п р и я т н о е состояние о к р у ж а ю щ и х т к а н е й . Выполне­ ние двухэтапной тендопласти­ ки ( п о п о к а з а н и я м ) полноценный источ­ 1. В о с с т а н о в л е н и е нормаль­ ник д в и ж е н и я ной с о к р а т и м о с т и м ы ш ц ы до операции 2. В о с с т а н о в л е н и е подвиж­ ности м ы ш ц ы ( м и о л и з ) 3 . С о х р а н е н и е действующих с и н е р г и с т о в (их подключение) и в о с с т а н о в л е н и е их баланса с антагонистами нормальные условия 1. В о с с т а н о в л е н и е (сохране­ для передачи д в и ж е ­ н и е ) п о д д е р ж и в а ю щ е г о сухо­ ния жилия аппарата 2. Ц е л о с т н о с т ь скелета 3. П о л н о ц е н ы й кожный по­ кров 4. П о л н ы й о б ъ е м пассивных д в и ж е н и й в суставах пальца Технические: максимальное со­ 1. А т р а в м а т и ч н о е обращение хранение скользя­ с тканями щих поверхностей 2. П р е д о т в р а щ е н и е высыха­ ния п о в е р х н о с т и р а н ы . Ороше­ ние о п е р а ц и о н н о г о поля сохранение крово­ 1. М и н и м а л ь н о е выделение снабжения с у х о ж и ­ сухожилий из т к а н е й лий 2. С о х р а н е н и е мезотенона Прогностические: неосложненное за­ 1. П р о ф и л а к т и к а послеопе­ рационных осложнений ж и в л е н и е ран профилактика о б р а ­ 1. И с п о л ь з о в а н и е специаль­ зования р у б ц о в ы х н ы х р е а б и л и т а ц и о н н ы х про­ с р а щ е н и й сухожилий г р а м м с окружающими тка­ нями

с т а м и . Так, п р и пластике сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти сухожилие поверхност­ ного сгибателя нередко иссекают (или не восста­ навливают). В этих случаях целесообразно под­ ш и т ь к глубокому сухожилию ( и л и трансплантату) и центральный конец поверхностного, что значи­ тельно увеличивает силу сгибания пальца. Нормальные условия

для

передачи

движения.

П р и восстановленной ( а н а т о м и ч е с к и ) кинема-

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ

тической цепи, благоприятных условиях для скольжения сухожилия и полноценном м ы ш е ч н о м источнике передача д в и ж е н и я возможна л и ш ь при сохраненном (или реконструированном) поддер­ живающем аппарате, неповрежденном скелете и полноценном кожном покрове. Все это в сочетании с нормальной функцией суставов проявляется полным объемом достаточно свободных пассивных движений. Д л я реализации этих условий нередко приходится выполнять сложные реконструктивные вмешательства. Т е х н и ч е с к и е п р и н ц и п ы . Суть техни­ ческих принципов — м и н и м а л ь н а я травматизация тканей в ходе восстановления нарушенных ана­ томических структур. Это обеспечивает н а и м е н ь ­ шие масштабы образования послеоперационных рубцов вокруг сухожилия (трансплантата), требует бережного обращения с т к а н я м и (особенно со скользящими поверхностями) и максимального сохранения кровоснабжения сухожилий. П р о г н о с т и ч е с к и е п р и н ц и п ы . Даже при идеальной р е а л и з а ц и и б и о м е х а н и ч е с к и х и технических п р и н ц и п о в в о з м о ж е н о т р и ц а т е л ь ­ ный исход в м е ш а т е л ь с т в а , е с л и в послеопера­ ционном периоде не будет р е ш е н а главная задача — о п т и м и з а ц и я б и о л о г и ч е с к и з а к о н о ­ мерного процесса о б р а з о в а н и я с р а щ е н и й сухо­ жилия с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и . Это д о с т и г а ­ ется лишь п р и н е о с л о ж н е н н о м з а ж и в л е н и и ран и использовании с п е ц и а л ь н ы х р е а б и л и т а ц и о н ­ ных программ в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде.

141

С х е м а 1 4 . 4 . 1 . В и д ы сухожильного шва.

Рис. 1 4 . 4 . 1 . С х е м а н а л о ж е н и я у д а л я е м о г о шва сухожилия глубокого сгибателя п а л ь ц а по S.Bunnell.

14.4. В И Д Ы И С П О С О Б Ы Н А Л О Ж Е Н И Я СУХОЖИЛЬНОГО ШВА

М н о г о ч и с л е н н ы е в и д ы и в а р и а н т ы сухо­ жильного ш в а м о г у т б ы т ь с и с т е м а т и з и р о в а н ы с разных п о з и ц и й ( с х е м а 14.4.1). Прежде всего о н и д е л я т с я на две о с н о в н ы е группы: 1) п р е д н а з н а ч е н н ы е д л я ф и к с а ц и и сухожилия к к о с т и и 2) о б е с п е ч и в а ю щ и е соединение с у х о ж и л и й с с у х о ж и л и я м и . Оба вида ш в о в , в с в о ю очередь, м о г у т б ы т ь удаляемыми и п о г р у ж н ы м и , а п о г р у ж н ы е — основными и д о п о л н и т е л ь н ы м и . О с о б о й р а з ­ новидностью я в л я е т с я б л о к и р у ю щ и й с у х о ж и л ь ­ ный шов, к о т о р ы й м о ж е т п р и м е н я т ь с я в хирургии кисти. Удаляемые сухожильные ш в ы б ы л и пред­ ложены S.Bunnell в 1 9 4 4 г. Их идея о б о с н о ­ вывалась т е м , ч т о н а л и ч и е недостаточно и н е р т ­ ного шовного м а т е р и а л а в т к а н я х в ы з ы в а е т активную к л е т о ч н у ю р е а к ц и ю , ч т о п р и в о д и т к образованию д о п о л н и т е л ь н ы х спаек с у х о ж и л и я с окружающими т к а н я м и [4]. П р и о п р е д е л е н н о й технике н а л о ж е н и я ш в а ( р и с . 14.4.1) ш о в н а я нить может б ы т ь удалена из т к а н е й после того, как сухожилие д о с т а т о ч н о п р о ч н о срастется с тканями в т о ч к е ф и к с а ц и и (от 4 до 6 нед). С развитием х и м и и полимеров и появле­ нием в ы с о к о и н е р т н о г о ш о в н о г о м а т е р и а л а в

Рис. 14.4.2. С х е м а о с н о в н ы х в а р и а н т о в ф и к с а ц и и сухожилия глубокого сгибателя п а л ь ц а к д и с т а л ь н о й фаланге. а — с проведением сухожильного трансплантата через костный канал; б — с фиксацией к параоссальным тканям и остаткам поврежденного сухожилия; в — с чрескостным проведением шовной нити по S.Bunnell.

х и р у р г и и с у х о ж и л и й н а ч а л и п р и м е н я т ь пре­ и м у щ е с т в е н н о п о г р у ж н ы е в и д ы швов, т е м более ч т о у д а л я е м ы е ш в ы , н а к л а д ы в а е м ы е в зонах с высокой амплитудой д в и ж е н и я сухожилий, пре­ пятствуют их свободному перемещению. Это затрудняет п р о ф и л а к т и к у образования рубцовых спаек в раннем послеоперационном периоде. Тем не менее у д а л я е м ы й шов может применяться при ф и к с а ц и и сухожилия к кости, а также в тех зонах, где ранние д в и ж е н и я сухожилия не столь необходимы.

142

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Рис. 14.4.3. С п о с о б ы н а л о ж е н и я с у х о ж и л ь н о г о ш в а при н е ­ значительных различиях в п о п е р е ч н о м с е ч е н и и сухожилий (объяснение в тексте). 1 — по Kessler; 2 — по Kcssler а модификации; 3 — по Bunnell в модификации; 4 — по Bunnell; 5 — по Kuneo; 6 — по Verdan; 7 — сопоставляющий непрерывный микрошов; 8 — по Becker.

Погружные сухожильные ш в ы остаются в тканях и делятся на о с н о в н ы е ( н е с у щ и е главную механическую нагрузку) и д о п о л н и т е л ь н ы е . Роль последних — у л у ч ш и т ь ф и к с а ц и ю или обеспечить более совершенное сопоставление концов сухо­ жилий. П р и наложении у д а л я е м ы х ш в о в допол­ нительную лигатуру м о ж н о проводить д л я п о ­ следующего извлечения основной н и т и . Фиксация сухожилия к кости. О с н о в н ы м требованием к данной разновидности сухожиль­ ного шва является прочность фиксации. В зави­ симости от с и л ы т я г и м ы ш ц ы могут быть использованы три основных варианта: 1) ф и к с а ц и я к плотным параоссальным т к а н я м , 2) чрескостное проведение шовной н и т и и 3) чрескостное про­ ведение сухожилия (рис. 14.4.2). Фиксация сухожилия к сухожилию. Наиболее разнообразны способы ф и к с а ц и и сухожилия к сухожилию. П р е д ъ я в л я е м ы е к н и м требования в первую очередь определяются а н а т о м о - ф у н к ц и о н а л ь н ы м и о с о б е н н о с т я м и з о н ы повреждения и р а з л и ч и я м и в поперечном сечении сухожилий. Сухожильный шов в «критиче­ с к о й » з о н е должен обеспечивать наилучшие условия для с к о л ь ж е н и я , в с в я з и с ч е м к н е м у предъявляют следующие требования: 1) диа­ метр концов с у х о ж и л и й д о л ж е н совпадать; в п р о т и в н о м случае м е с т о с у х о ж и л ь н о г о ш в а следует в ы н е с т и за п р е д е л ы «критической» зоны; 2 ) ш о в д о л ж е н б ы т ь п р о ч н ы м ; 3 ) о н должен в м и н и м а л ь н о й с т е п е н и д е ф о р м и р о в а т ь конец с у х о ж и л и я ; 4 ) о с н о в н а я ф и к с и р у ю щ а я нить должна р а с п о л а г а т ь с я в н у т р и с т в о л ь н о ; 5) следует с т р е м и т ь с я к и д е а л ь н о м у с о п о с т а в ­

л е н и ю к о н ц о в с у х о ж и л и я ; 6) н е о б х о д и м о , чтобы к р о в о о б р а щ е н и е в к о н ц а х с у х о ж и л и й наруша­ лось в м и н и м а л ь н о й степени. Все э т и т р е б о в а н и я не я в л я ю т с я абсолют­ н ы м и , и их р е а л и з а ц и я на п р а к т и к е может б ы т ь д о с т и ж и м а л и ш ь в б о л ь ш е й и л и меньшей с т е п е н и с п о м о щ ь ю р а з л и ч н ы х способов сухо­ ж и л ь н о г о ш в а ( р и с . 14.4.3). Все о н и могут б ы т ь у с л о в н о р а з д е л е н ы на т р и г р у п п ы : 1) швы с и с п о л ь з о в а н и е м з а х л е с т ы в а ю щ и х петель, к о т о р ы е п р е д о т в р а щ а ю т п р о р е з ы в а н и е нити, в то же в р е м я несколько д е ф о р м и р у я сухожилие; 2) ш в ы с п е р е к р е с т н ы м п р о в е д е н и е м нитей, о б е с п е ч и в а ю щ и е н а и б о л е е п р о ч н о е удержание к о н ц о в с у х о ж и л и я , но в б о л ь ш е й степени их д е ф о р м и р у ю щ и е ; 3) м и к р о х и р у р г и ч е с к и й шов с п р о в е д е н и е м о с н о в н о й н и т и по одному из в ы ш е п р и в е д е н н ы х с п о с о б о в и наложением до­ п о л н и т е л ь н о г о с о п о с т а в л я ю щ е г о к о н ц ы сухо­ ж и л и я м и к р о ш в а н и т ь ю № 6 / 0 — 8 / 0 [5]. По м н е н и ю м н о г и х хирургов, микрохирурги­ ческий шов сухожилий (сочетание прочного внугриствольного шва с о б в и в н ы м микрошвом epitenon) в максимальной степени соответствует наиболее жестким требованиям (рис. 14.4.4) [1, 5]. В тех случаях, когда в «критической» зоне п р и х о д и т с я с ш и в а т ь с у х о ж и л и я различного калибра, ц е л е с о о б р а з н о в о с п о л ь з о в а т ь с я одним из способов н а л о ж е н и я ш в а , обеспечивающих о т н о с и т е л ь н о п л а в н о е и з м е н е н и е диаметра б о л ь ш о г о с у х о ж и л и я ( р и с . 14.4.5). С у х о ж и л ь н ы й шов за пределами « к р и т и ч е с к о й » з о н ы . Т р е б о в а н и я , предъ­ я в л я е м ы е к с у х о ж и л ь н о м у ш в у , накладываемо-

143

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ

Рис. 14.4.4. Схема н а л о ж е н и я м и к р о х и р у р г и ч е с к о г о ш в а на сухожилия ( о б ъ я с н е н и е в т е к с т е ) .

Рис. 14.5.2. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е доступов, использу­ е м ы х для взятия сухожилия д л и н н о й л а д о н н о й м ы ш ц ы ( о б ъ ­ я с н е н и е в тексте).

14.5. Рис. 14.4.5. Техника н а л о ж е н и я ш в а на сухожилия з н а ч и т е л ь ­ ном различии их д и а м е т р а ( п о Pulvertaft). а, б — этапы операции.

Рис. 14.5.1. Тест о ц е н к и н а л и ч и я сухожилия д л и н н о й л а д о н ­ ной мышцы.

му за пределами «критической» з о н ы , с у щ е с т ­ венно снижаются. П р и с о х р а н е н и и главного условия — п р о ч н о с т и с о е д и н е н и я — д е ф о р м а ц и я сухожилия в з о н е ш в а с ч и т а е т с я д о п у с т и м о й , так как не о к а з ы в а е т с у щ е с т в е н н о г о в л и я н и я на восстановление ф у н к ц и и . С учетом с к а з а н н о г о ш и р о к о п р и м е н я ю т с я наиболее н а д е ж н ы е в а р и а н т ы ш в а по т и п у «конец в конец» ( с м . р и с . 14.4.3). Н а и б о л е е простым и н а д е ж н ы м , о с о б е н н о п р и р а з в о л о к ненном конце с у х о ж и л и я , я в л я е т с я ш о в по Фришу, ш и р о к о п р и м е н я е м ы й п р и п о д к о ж н ы х разрывах п я т о ч н о г о с у х о ж и л и я . При з н а ч и т е л ь н о й р а з н и ц е в д и а м е т р е м о г у т быть использованы ш в ы по т и п у «бок в бок», а также способ Pulvertaft, о б е с п е ч и в а ю щ и е наиболее п р о ч н у ю ф и к с а ц и ю ( с м . рис. 14.4.5).

ИСТОЧНИКИ СУХОЖИЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

В качестве с у х о ж и л ь н ы х аутотрансплантатов и с п о л ь з у ю т с я с у х о ж и л и я , в з я т и е которых не вызывает значительных функциональных и косметических нарушений. Сухожилие длиной ладонной м ы ш ц ы имеет з н а ч и т е л ь н у ю д л и н у (от 15 до 20 см и более, в к л ю ч а я в н у т р и м ы ш е ч н у ю ч а с т ь ) , достаточную п л о щ а д ь п о п е р е ч н о г о с е ч е н и я и прочность. Его утрата н е в ы з ы в а е т ф у н к ц и о н а л ь н ы х наруше­ н и й , а в з я т и е — т е х н и ч е с к и х трудностей. К недостаткам этого источника сухожильных трансплантатов относятся ограниченное количе­ ство пластического материала, отсутствие сухо­ ж и л и я у 1 5 % л ю д е й и иногда недостаточная его длина. В связи с э т и м наиболее часто сухожилие д л и н н о й ладонной м ы ш ц ы используют при пластике сухожилия сгибателя на коротких пальцах кисти (I и V ) , когда поврежден л и ш ь один палец. П р и м н о ж е с т в е н н ы х повреждениях пальцев предпочтительно использовать другие источники пластического материала. Техника взятия. П р о в е р и т ь н а л и ч и е сухо­ ж и л и я д л и н н о й л а д о н н о й м ы ш ц ы м о ж н о , если н а п р я ч ь в ы п р я м л е н н ы е п а л ь ц ы к и с т и при ее н е к о т о р о м с г и б а н и и в л у ч е з а п я с т н о м суставе ( р и с . 14.5.1). И з н е б о л ь ш о г о поперечного доступа с у х о ж и л и е о б н а ж а ю т у места перехода в л а д о н н ы й апоневроз. П р и э т о м следует быть о с т о р о ж н ы м , ч т о б ы не п о в р е д и т ь расположен­ н ы й р я д о м с р е д и н н ы й нерв.

144

Конец сухожилия прошивают и отсекают, после чего при потягивании за лигатуры с одновременной пальпацией легко определить его ход под кожей. Это позволяет из двух дополнительных поперечных доступов полностью выделить сухожилие до его ваутримышсчного участка (рис. 14.5.2, а), после чего его отсекают от мышечного брюшка. Данная процедура может быть выполнена и из одного доступа с помощью специального инструмента — сухожиль­ н о г о распатора ( р и с . 1 4 5 2 , б). Сухожилия д л и н н ы х р а з г и б а т е л е й II—V пальцев с т о п ы . Д л я д а н н о г о и с т о ч н и к а х а р а к ­ терны з н а ч и т е л ь н о е ч и с л о д о н о р с к и х с у х о ж и ­ л и й (по 4 на каждой с т о п е ) , их з н а ч и т е л ь н а я длина (до 2 5 — 3 0 с м ) , а т а к ж е н е з н а ч и т е л ь н ы е утраты ф у н к ц и и и к о с м е т и ч е с к и й д е ф е к т после взятия. В то же время иногда сухожилия и м е ю т н е д о с т а т о ч н о т о л щ и н у ( ч а щ е на IV—V пальцах), а их выделение на всю д л и н у технически непросто. Данный источник сухожилий ш и р о к о использу­ ется в хирургии кисти, а также при восстанови­ тельных операциях на других сегментах. Техника взятия. На обескровленном сегменте из коротких (по 5 м м ) поперечных разрезов на уровне головок п л ю с н е в ы х костей (рис. 1 4 5 . 3 , б) выделяют, п р о ш и в а ю т и отсекают к о н ц ы сухожилий д л и н н ы х разгибателей II—V пальцев. П р и этом сухожилия коротких разгибателей этих же пальцев д о л ж н ы быть сохранены. И з с л е д у ю щ е г о п о п е р е ч н о г о доступа н а уровне поперечного сустава п р е д п л ю с н ы ( ш о парова сустава) м о г у т б ы т ь в ы д е л е н ы уже все 4 сухожилия, р а с п о л о ж е н н ы е р я д о м друг с другом. И з третьего п р о д о л ь н о г о доступа д л и ­ ной до 8 с м , р а с п о л о ж е н н о г о с р а з у над п р о ­ ксимальным краем поддерживающей сухожи­ л и я разгибателей с в я з к и , о б н а ж а ю т с у х о ж и л и я д л и н н ы х р а з г и б а т е л е й II—V пальцев, к о т о р ы е обычно уже н е в о з м о ж н о р а з д е л и т ь , так как о н и представляют собой о д и н о б щ и й ствол. После этого а к к у р а т н о в с к р ы в а ю т с у х о ж и л ь ­ ное в л а г а л и щ е и вводят в него в д и с т а л ь н о м направлении п р о в о д н и к Розова, с т р е м я с ь п р о й ­ ти до б л и ж а й ш е г о р а з р е з а по п о в е р х н о с т и крайнего с у х о ж и л и я . С п о м о щ ь ю п р о в о д н и к а каждое с у х о ж и л и е в ы в о д я т в п р о к с и м а л ь н у ю рану и , т а к и м о б р а з о м , р а з д е л я ю т о б щ и й сухожильный ствол. З а т е м с у х о ж и л и я о т с е к а ю т от м ы ш ц ы и после с н я т и я жгута и о с т а н о в к и кровотечения наглухо п о с л о й н о з а ш и в а ю т р а н у (включая глубокую ф а с ц и ю ) . П р и и с п о л ь з о в а н и и с у х о ж и л ь н о г о распатора в доступе на г о л е н и нет н е о б х о д и м о с т и , а процедура в з я т и я т р а н с п л а н т а т о в у п р о щ а е т с я (рис. 14.5.3, а). По особым показаниям, сухожилия длин­ ных разгибателей п а л ь ц е в с т о п ы м о г у т б ы т ь включены в т ы л ь н ы й лоскут с т о п ы и и с п о л ь ­ зованы как к р о в о с н а б ж а е м ы е т р а н с п л а н т а т ы [2]. Сухожилия п о в е р х н о с т н ы х сгибателей п а л ь ­ цев кисти и с п о л ь з у ю т с я п р и п л а с т и к е с у х о ж и -

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

а

Рис. 14.5.3. Д о с т у п ы и э т а п ы в з я т и я сухожилий длинных р а з г и б а т е л е й п а л ь ц е в с т о п ы ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

л и й глубоких с г и б а т е л е й п а л ь ц е в кисти. К их п р е и м у щ е с т в а м о т н о с я т их з н а ч и т е л ь н у ю тол­ щ и н у , д л и н у и к о л и ч е с т в о , а т а к ж е простоту т е х н и к и в з я т и я . П о с в о и м характеристикам о н и н а и л у ч ш и м о б р а з о м п о д х о д я т д л я заме­ щ е н и я глубоких с у х о ж и л и й . О д н а к о и х исполь­ з о в а н и е и м е е т и с у щ е с т в е н н ы е отрицательные стороны. П р е ж д е всего у к о р о т к о п а л ы х субъектов эти с у х о ж и л и я м о г у т б ы т ь о т н о с и т е л ь н о короткими. Это з а с т а в л я е т их брать в м е с т е с внутримы­ ш е ч н о й ч а с т ь ю , п о с л е чего м ы ш ц а уже не м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н а , а с и л а сгибания пальца з а м е т н о с н и ж а е т с я . К р о м е того, взятие с у х о ж и л и й п о в е р х н о с т н ы х с г и б а т е л е й требует з н а ч и т е л ь н ы х по в е л и ч и н е доступов, что не­ выгодно и с косметической точки зрения. В а ж н о о т м е т и т ь , ч т о д а н н а я д о н о р с к а я зона р а с п о л а г а е т с я на п р о т я ж е н и и костно-фиброзн ы х каналов п а л ь ц е в и п о э т о м у я в л я е т с я самой н е б л а г о п р и я т н о й (в с р а в н е н и и с любыми д р у г и м и з о н а м и ) и з - з а о т р и ц а т е л ь н о г о влияния Рубцовых с р а щ е н и й , н е и з б е ж н о образующихся вокруг с у х о ж и л и й глубоких с г и б а т е л е й донор­ ского пальца. Т а к о й п а л е ц в послеоперационном периоде с а м требует п о л н о ц е н н о й реабилита­ ц и и , которая далеко не всегда м о ж е т окончиться полным восстановлением функции. Вот п о ч е м у ц е л е с о о б р а з н о использовать с у х о ж и л и я п о в е р х н о с т н ы х сгибателей только поврежденного п а л ь ц а и т о л ь к о л и ш ь в том случае, когда уровень т р а в м ы находится в «критической» зоне. П р и т р а в м е на более п р о к с и м а л ь н о м уровне с у х о ж и л ь н ы й т р а н с п л а н т а т м о ж е т стать слиш­ к о м к о р о т к и м д л я его э ф ф е к т и в н о г о примене-

145

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ

Широкая фасция бедра я в л я е т с я практиче­ ски н е о г р а н и ч е н н ы м и с т о ч н и к о м пластического м а т е р и а л а и п р и з а м е щ е н и и к р у п н ы х сухожи­ л и й д о л ж н а б ы т ь свернута в трубку. В связи с т е м , ч т о ее п о в е р х н о с т ь обладает не столь в ы с о к и м и п о к а з а т е л я м и с к о л ь ж е н и я , лоскуты и з ш и р о к о й ф а с ц и и бедра н е и с п о л ь з у ю т для з а м е щ е н и я д е ф е к т о в с у х о ж и л и й сгибателей пальцев к и с т и . В то же в р е м я их пересадка может дать х о р о ш и й результат п р и з а м е щ е н и и других с у х о ж и л и й , в т о м ч и с л е в виде кровоснабжа­ емых трансплантатов, включающих кожно-фасц и а л ь н ы е л о с к у т ы с н а р у ж н о й поверхности бедра [2]. 14.6.

Рис. 14.5.4. Схема взятия т р а н с п л а н т а т а из сухожилия п о д о ­ швенной м ы ш ц ы ( о б ъ я с н е н и е в т е к с т е ) .

ния. Транспозиция же с у х о ж и л и я п о в е р х н о с т ­ ного сгибателя с соседнего, более д л и н н о г о и неповрежденного (!) п а л ь ц а я в л я е т с я грубой ошибкой. Техника взятия. В м е с т е с п р о к с и м а л ь н ы м концом поврежденного с у х о ж и л и я глубокого сгибателя пальца п о в е р х н о с т н о е с у х о ж и л и е выделяют из с о о т в е т с т в у ю щ е г о доступа на кисти и выводят в S - о б р а з н у ю р а н у на предплечье. З а т е м с у х о ж и л и е п о в е р х н о с т н о г о сгибателя пальца в ы д е л я ю т до у р о в н я м ы ш ц ы и отсекают, п р е д в а р и т е л ь н о п р о ш и в его оста­ ющийся в м ы ш ц е конец. П о с л е д н и й п о д ш и ­ вают к центральному к о н ц у с у х о ж и л и я глубо­ кого сгибателя после его в о с с т а н о в л е н и я . Сухожилие п о д о ш в е н н о й м ы ш ц ы и м е е т значительную д л и н у и т о л щ и н у , ч т о п о з в о л я е т использовать его в х и р у р г и и с у х о ж и л и й к и с т и . Его недостаток — о г р а н и ч е н н о е к о л и ч е с т в о п л а ­ стического м а т е р и а л а , ч т о п о з в о л я е т и с п о л ь з о ­ вать данный и с т о ч н и к л и ш ь д л я т е н д о п л а с т и к и на одном пальце. К р о м е того, с у х о ж и л и е отсутствует у 7% л ю д е й и не м о ж е т б ы т ь идентифицировано перед о п е р а ц и е й . Техника взятия. Из 5 - с а н т и м е т р о в о г о вер­ тикального разреза кпереди от м е д и а л ь н о г о края пяточного с у х о ж и л и я в ы д е л я ю т с у х о ж и л и е подошвенной м ы ш ц ы и с п о м о щ ь ю с у х о ж и л ь ­ ного распатора з а б и р а ю т ( р и с . 14.5.4). П р и этом инструмент д о л ж е н п р о х о д и т ь п а р а л л е л ь ­ но оси голени п р и р а з о г н у т о й в к о л е н н о м суставе конечности.

АУТОПЛАСТИКА

СУХОЖИЛИЙ

И с п о л ь з о в а н и е а у т о с у х о ж и л и й для тендо­ пластики наиболее распространено в клиниче­ ской п р а к т и к е . В з а в и с и м о с т и от конкретных у с л о в и й и с п о л ь з у ю т с я п я т ь е е о с н о в н ы х вари­ антов. Одноэтапная тендопластика н е к р о в о с н а б ж а е м ы м т р а н с п л а н т а т о м я в л я е т с я наиболее рас­ п р о с т р а н е н н о й о п е р а ц и е й , в ходе которой с у х о ж и л ь н у ю вставку в ш и в а ю т в дефект сухо­ жилия. В п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев опе­ р а ц и я д а н н о г о т и п а в ы п о л н я е т с я при застаре­ л ы х п о в р е ж д е н и я х с у х о ж и л и й сгибателей паль­ цев к и с т и ( с м . гл. 2 7 , стр. 3 2 7 ) . Двухэтапная тендопластика п р и м е н я е т с я и с к л ю ч и т е л ь н о в х и р у р г и и с у х о ж и л и й сгиба­ телей пальцев к и с т и и з а к л ю ч а е т с я в т о м , что в ходе 1-го этана л е ч е н и я создают более б л а г о п р и я т н ы е у с л о в и я д л я п о с л е д у ю щ е й пе­ ресадки с у х о ж и л ь н о г о т р а н с п л а н т а т а (см. также гл. 2 7 , с т р . 3 2 9 ) . Тендопластика, сочетающаяся с пересадкой сложных кожных лоскутов. П р и сочетании д е ф е к т о в с у х о ж и л и й с д е ф е к т а м и кожи эти две проблемы могут быть решены одномоментно, так как т о л ь к о п р и н о р м а л ь н о м состоянии о к р у ж а ю щ и х с у х о ж и л и е т к а н е й может быть восстановлена их ф у н к ц и я . Н а и б о л е е часто эта с и т у а ц и я возникает при р а н е н и я х п р е д п л е ч ь я в н и ж н е й трети. После пересадки в дефект с л о ж н о г о кожного лоскута через п о с л е д н и й м о г у т б ы т ь проведены сухо­ жильные трансплантаты. Эти две з а д а ч и м о г у т р е ш а т ь с я и последо­ вательно в ходе д в у х э т а п н о г о лечения. Это з н а ч и т е л ь н о у д л и н я е т его продолжительность и требует повторного в м е ш а т е л ь с т в а в одной и той же а н а т о м и ч е с к о й зоне. Пересадка кровоснабжаемых сухожильных трансплантатов. П р и с о ч е т а н и и дефекта мягких т к а н е й с д е ф е к т о м с у х о ж и л и й могут быть и с п о л ь з о в а н ы к р о в о с н а б ж а е м ы е к о м п л е к с ы тка­ ней, в к л ю ч а ю щ и е с у х о ж и л и я .

146

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Д л я этого м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н т ы л ь н ы й лоскут стопы, в з я т ы й с с у х о ж и л и я м и д л и н н ы х разгибателей II—V п а л ь ц е в . К о м п л е к с ы т к а н е й с наружной п о в е р х н о с т и бедра м о г у т в к л ю ч а т ь ш и р о к у ю ф а с ц и ю , л о с к у т ы которой м о г у т заместить д е ф е к т ы с у х о ж и л и й [2]. Транспозиция сухожилий является одним и з методов з а м е щ е н и я д е ф е к т о в с у х о ж и л и й , когда для этого и с п о л ь з у ю т р я д о м р а с п о л о ­ женное сухожилие, м ы ш ц а которого м о ж е т б ы т ь переключена на н о в у ю ф у н к ц и ю без з н а ч и т е л ь ­ ных ф у н к ц и о н а л ь н ы х утрат. Н а и б о л е е часто используют одно и з п а р н ы х с у х о ж и л и й с м е ж ­ ных с зоной д е ф е к т а ( п о в е р х н о с т н ы е и глубокие сухожилия с г и б а т е л е й , о б щ и й и с о б с т в е н н ы й разгибатели II и V п а л ь ц е в к и с т и ) .

Глава

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. М и к р о х и р у р г и ч е с к а я техника и м е т о д и к а р а з р а б о т к и д в и ж е н и й при п е р в и ч н о м шве су­ хожилий глубоких с г и б а т е л е й п а л ь ц е в в «ничейной» зоне кисти // О р т о п е д , травматол,— 1 9 8 3 . — № 9.— С. 34—37. 2. Кичемасов С.Х., Белоусов А.Е., Кочиш А.Ю. Современные в о з м о ж н о с т и п л а с т и к и д е ф е к т о в кожи и сухожилий // Вести, хир — 1 9 9 0 . — Т . 1 4 5 , № 12.— С. 5 4 — 5 7 . 3. Ткаченко С.С, Белоусов А.Е., Борисов СЛ., Губочкин Н.Г. К о м п л е к с н о е л е ч е н и е б о л ь н ы х с п о в р е ж д е н и я м и сухожи­ л и й глубоких с г и б а т е л е й п а л ь ц е в кисти / / Воен.-мсд. ж у р н . - 1 9 8 3 . - № в.- С . 2 5 - 2 8 . 4. Bunnell S. Surgery of t h e h a n d (third edition).— Philadelphia, Montreal: J.B.Lippincot Co., 1 9 4 8 . — 1 0 7 9 p. 5. Kleinerl H.E., Schepel S., Gill T. Flexor t e n d o n injuries // Surg. Clin. N. Amer.— 1 9 8 1 . — Vol. 6 1 , № 2.— P. 2 6 7 — 2 8 6 . 6. Peer LA. T r a n s p l a n t a t i o n of tissues.— Vol. I.— Baltimore: The Wiliams and Wilkins Co., 1955.— 4 2 1 p.

15

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЫШЦ В отличие от всех других видов тканей функциональное состояние м ы ш ц ы в о г р о м н о й степени зависит не только от ее кровоснабжения, но и от и н н е р в а ц и и . И м е н н о последнее обсто­ ятельство определило возникновение двух основ­ ных направлений в м ы ш е ч н о й пластике, к которым относятся: 1) пересадка м ы ш ц д л я з а м е щ е н и я десректов м я г к и х тканей, п л о м б и р о в ­ ки костных полостей, устранения контурных дефектов и 2) использование м ы ш е ч н ы х лоскутов для восстановления двигательного звена к и н е м а ­ тической цепи. В д а н н о й главе рассматривается л и ш ь последняя группа о п е р а ц и й , поскольку первая описана в п р е д ш е с т в у ю щ и х главах. 15.1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ М Ы Ш Ц

Морфологические и функциональные изме­ нения в м ы ш ц а х с у щ е с т в е н н о р а з л и ч а ю т с я в з а в и с и м о с т и от в а р и а н т а их п о в р е ж д е н и я (прямая травма, ранения сухожилий, денервация, острая и ш е м и я ) . Прямая травма м ы ш ц . К а к и з в е с т н о , м ы ш ­ ца не способна к и с т и н н о й р е г е н е р а ц и и , и п р и т р а в м е образуется рубец, о б ъ е м и л о к а л и з а ц и я которого с у щ е с т в е н н о в л и я ю т н а ф у н к ц и о н а л ь ­ ные последствия п о в р е ж д е н и я . П о с л е д н и е о п ­ ределяются д в у м я о с н о в н ы м и п о к а з а т е л я м и : 1) с т е п е н ь ю п о в р е ж д е н и я в н у т р и м ы ш е ч н ы х нервных п р о в о д н и к о в ; 2 ) о б ъ е м о м м ы ш ц ы , с о х р а н и в ш и м сокра­ т и т е л ь н у ю способность. П р и краевых р а н е н и я х ф у н к ц и я м ы ш ц ы может п р а к т и ч е с к и не пострадать, если не повреждены н е р в н о - с о с у д и с т ы е «ворота». П р и

п о л н о м пересечении м ы ш е ч н о г о б р ю ш к а денервированная периферическая часть м ы ш ц ы стойко утрачивает с в о ю способность к сокращению. К л и н и ч е с к и й о п ы т свидетельствует о том, что ф у н к ц и я д л и н н о й м ы ш ц ы остается удовлетво­ рительной л и ш ь в тех случаях, когда сохранено не менее / з ее д л и н ы . В п р о т и в н о м случае ф у н к ц и о н а л ь н ы е утраты становятся слишком в ы р а ж е н н ы м и , а п р и т р а в м е з о н ы входа в мышцу ее двигательного нерва — п о л н ы м и . В п о л н е п о н я т н о , ч т о ж и з н е с п о с о б н о с т ь мы­ ш е ч н о й т к а н и м о ж е т б ы т ь сохранена л и ш ь при д о с т а т о ч н о в ы с о к о м у р о в н е кровообращения, н а р у ш е н и е которого в т е ч е н и е нескольких часов п р и в о д и т к г и б е л и м ы ш е ч н ы х волокон. Реакция м ы ш ц ы на травму сухожилий. П о с л е п е р е с е ч е н и я с у х о ж и л и я м ы ш ц а пассивно с о к р а щ а е т с я и остается в э т о м укороченном с о с т о я н и и . П а р а л л е л ь н о р а з в и т и ю атрофии от б е з д е й с т в и я ее о б ъ е м и с и л а постепенно снижаются. П р и м н о г о л е т н е й д а в н о с т и т р а в м ы больной отвыкает с о з н а т е л ь н о в к л ю ч а т ь ее в действие и в результате р а з в и в а ю щ е й с я дисфункции м ы ш ц а в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и утрачивает способность к б ы с т р о м у п р о и з в о л ь н о м у сокра­ щ е н и ю . Е с л и н о р м а л ь н у ю д л и н у м ы ш ц ы не восстановить в т е ч е н и е п е р в ы х 5—6 нед, то у к о р о ч е н и е м ы ш е ч н о г о б р ю ш к а становится с т о й к и м , а ф у н к ц и о н а л ь н ы е в о з м о ж н о с т и сни­ ж а ю т с я , и в т е м б о л ь ш е й с т е п е н и , ч е м более продолжителен период бездействия. О д н а к о и у д л и н е н и е (перерастяжение) м ы ш ц ы , н а п р и м е р после выполненного с у к о р о ч е н и е м с у х о ж и л ь н о г о шва, резко снижает ее с о к р а т и т е л ь н ы е с п о с о б н о с т и . По данным э к с п е р и м е н т о в , у в е л и ч е н и е д л и н ы м ы ш ц ы на 2

147

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЫШЦ

4,5% снижает ее с о к р а т и м о с т ь на 7 3 — 7 8 % даже через 6 мес после о п е р а ц и и [3]. Денервация м ы ш ц . В ы к л ю ч е н и е н е р в н о г о влияния вызывает с т о й к о е н а р у ш е н и е ф у н к ц и и мышцы и п о с т е п е н н ы е м о р ф о л о г и ч е с к и е и з ­ менения, которые п р о я в л я ю т с я р у б ц о в ы м п е ­ рерождением м ы ш е ч н ы х волокон с утратой способности к с о к р а щ е н и ю . С ч и т а ю т , ч т о уже через год р е и н н е р в а ц и я м ы ш ц ы с т а н о в и т с я в функциональном о т н о ш е н и и б е с п е р с п е к т и в н о й [2]. Ишемические поражения м ы ш ц . О с т р ы е нарушения к р о в о о б р а щ е н и я н а и б о л е е с и л ь н о влияют на м ы ш е ч н у ю т к а н ь в с в я з и с в ы с о к и м уровнем метаболизма в ней. И з в е с т н о , ч т о д а ж е при некотором с н и ж е н и и о б ъ е м н о й с к о р о с т и кровотока ( н а п р и м е р , после п е р е в я з к и м а г и с т ­ рального сосуда п р и н а л и ч и и х о р о ш о в ы р а ­ женного коллатерального русла) с и л а и в ы н о с ­ ливость м ы ш ц падают. При критическом с н и ж е н и и г е м о д и н а м и к и выраженность и о б р а т и м о с т ь м е т а б о л и ч е с к и х нарушений о п р е д е л я ю т с я прежде всего ф а к т о ­ ром времени и м о г у т з а в е р ш а т ь с я ч а с т и ч н ы м , субтотальным и л и т о т а л ь н ы м н е к р о з о м . П р и частичных некрозах п о с л е д у ю щ и й ф и б р о з п о ­ раженных участков п р о в о д и т к у к о р о ч е н и ю мышцы, с н и ж е н и ю ее с о к р а т и т е л ь н о й с п о с о б ­ ности и н а р у ш е н и ю ф у н к ц и и к и н е м а т и ч е с к о й цепи. 15.2.

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ М Ы Ш Ц

Пластические о п е р а ц и и , в ы п о л н я е м ы е п р и дефектах м ы ш ц , п р е д у с м а т р и в а ю т п о д к л ю ч е н и е мышц-синергистов, т р а н с п о з и ц и ю м ы ш ц и их свободную пересадку. Подключение мышц-синергистов з а к л ю ч а ­ ется в том, что с у х о ж и л и е п о р а ж е н н о й м ы ш ц ы подшивают к с у х о ж и л и ю соседней м ы ш ц ы - с и нергиста. П р и э т о м п о с л е д н я я , с о х р а н я я и с в о ю функцию, начинает в ы п о л н я т ь д о п о л н и т е л ь н у ю работу (рис. 15.2.1, а, б). Транспозиция ( п е р е к л ю ч е н и е ) м ы ш ц . В о т ­ личие от п о д к л ю ч е н и я п р и т р а н с п о з и ц и и сухожилие м ы ш ц ы пересекают и «переключают» на сухожилие п о р а ж е н н о й м ы ш ц ы и л и точку его фиксации ( р и с . 1 5 . 2 . 1 , в). П р и э т о м первоначальная ф у н к ц и я м ы ш ц ы - д о н о р а у т р а ­ чивается, что м о ж е т в ы з в а т ь о п р е д е л е н н ы е потери ф у н к ц и и . Н а и б о л е е б л а г о п р и я т н о п е ­ реключение с о с е д н и х мышц-синергистов. Классическим п р и м е р о м м о ж е т б ы т ь с о е д и н е ­ ние сухожилия м ы ш ц ы п о в е р х н о с т н о г о с г и б а ­ теля пальца к и с т и с п е р и ф е р и ч е с к и м к о н ц о м сухожилия глубокого с г и б а т е л я , м ы ш ц а к о т о ­ рого не ф у н к ц и о н и р у е т . Однако п р и д е ф е к т а х м ы ш е ч н ы х групп может осуществляться и несвободная пересадка мышц-антагонистов, ч т о требует их п о с л е д у ю 1

а

б

в

Рис. 1 5 . 2 . 1 . В а р и а н т ы н е с в о б о д н о й п л а с т и к и при дефектах мышц. а — до операции; б — подключение мышцы-синергиста к сухожилию поврежденной мышцы; в — транспозиция (переключение) функцио­ нирующей мышцы на сухожилие пораженной.

щ е г о переобучения. Наиболее часто такие опе­ р а ц и и осуществляют на предплечье при невос­ с т а н о в и м ы х повреждениях глубокой ветви луче­ вого нерва, когда п е р е м е щ е н н ы е сухожилия м ы ш ц ладонной группы предплечья беруг на себя ф у н к ц и ю м ы ш ц т ы л ь н о й группы [5]. В н е к о т о р ы х с л у ч а я х н е о б х о д и м о полное в ы д е л е н и е м ы ш ц ы в д о н о р с к о м ложе на с о с у д и с т о - н е р в н о м пучке с п о с л е д у ю щ и м пе­ р е м е щ е н и е м и м е с т а ее начала, и точки п р и к р е п л е н и я ( н а п р и м е р , п р и пересадке ш и ­ р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы д л я п л а с т и к и перед­ ней г р у п п ы м ы ш ц п л е ч а ) [1]. В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е в с т р е ч а ю т с я ситу­ а ц и и , когда несвободная пересадка м ы ш ц н а б о л ь ш и е р а с с т о я н и я я в л я е т с я безальтернатив­ н ы м м е т о д о м л е ч е н и я . Т а к , отсутствие подхо­ д я щ и х для анастомозирования двигательных нервов на предплечье в е с ь м а характерно для ишемических поражений и последствий мно­ ж е с т в е н н ы х т р а в м нервов н а п р о к с и м а л ь н ы х уровнях. Это делает н е в о з м о ж н о й свободную пересадку м ы ш ц д л я п о л у ч е н и я и х активного ф у н к ц и о н и р о в а н и я . Н а ш о п ы т свидетельствует о т о м , что т р а н с п о з и ц и я ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы в л о ж е с г и б а т е л е й и л и разгибателей пальцев м о ж е т п р и в е с т и к х о р о ш е м у результату, особенно у д и с ц и п л и н и р о в а н н ы х волевых па­ ц и е н т о в ( с м . гл. 2 8 , стр. 4 4 4 ) . 15.3.

СВОБОДНАЯ

ПЕРЕСАДКА М Ы Ш Ц

С в о б о д н а я пересадка м ы ш ц с восстановле­ н и е м и х а к т и в н о й ф у н к ц и и стала в о з м о ж н о й л и ш ь с р а з в и т и е м м и к р о х и р у р г и ч е с к о й техни­ ки, о б е с п е ч и в а ю щ е й п р е ц и з и о н н о е соединение п и т а ю щ и х сосудов и нервов трансплантата с соответствующими образованиями восприни­ м а ю щ е г о ложа.

148

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Впервые о п е р а ц и я д а н н о г о т и п а б ы л а в ы ­ полнена в у с л о в и я х к л и н и к и в 1 9 7 4 г. K.Harii и соавт., к о т о р ы е п е р е с а д и л и т о н к у ю м ы ш ц у бедра при п а р а л и ч е л и ц е в о г о нерва [6]. В п о ­ следующем п о д о б н ы е в м е ш а т е л ь с т в а п о л у ч и л и распространение и п р и д е ф е к т а х групп м ы ш ц верхней конечности. Общая характеристика метода. Е с л и п р и повреждении м ы ш ц ы и л и м ы ш е ч н о й г р у п п ы местные т к а н е в ы е р е с у р с ы не п о з в о л я ю т в о с ­ становить у т р а ч е н н у ю ф у н к ц и ю , т о свободная пересадка м ы ш ц и з у д а л е н н ы х а н а т о м и ч е с к и х областей м о ж е т стать б е з а л ь т е р н а т и в н о й . О д ­ н и м и з наиболее с у щ е с т в е н н ы х недостатков данного метода я в л я е т с я н е о б х о д и м о с т ь д е н е р вации и п о с л е д у ю щ е й р е и н н е р в а ц и и м ы ш ц ы , что всегда сопровождается с н и ж е н и е м ее ф у н ­ кциональных возможностей. П о д а н н ы м экспериментов, сила м ы ш ц после их свободной пересадки и р е и н н е р в а ц и и восста­ навливается л и ш ь на 5 0 — 8 0 % от н о р м ы [7]. Это связано прежде всего с тем, что в связи с отсутствием м ы ш е ч н ы х с о к р а щ е н и й на протя­ жении периода р е и н н е р в а ц и и (продолжительно­ стью в несколько месяцев) происходит а т р о ф и я Рис. 1 5 . 3 . 1 . С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е установления опти­ м ы ш е ч н ы х волокон. К р о м е того, у м е н ь ш е н и е м а л ь н о г о н а т я ж е н и я м ы ш ц ы при е е с в о б о д н о й пересадке. — наложение маркировочных швов; б — натяжение мышцы перед длины м ы ш ц ы и р а с с т о я н и я между т о ч к а м и ее аподшиванием к ней сухожилий; в — в конце операции (объяснение начала и п р и к р е п л е н и я также снижает силу в тексте). сокращений. Наконец, н е м а л о в а ж н у ю отрица­ тельную роль играют с р а щ е н и я пересаженной после его т о т а л ь н о й а м п у т а ц и и и восстановле­ мышцы с окружающими тканями. Требования к донорским м ы ш ц а м . Д о н о р ­ н и я [4]. Основные принципы операций. Свободная ская м ы ш ц а д о л ж н а отвечать с л е д у ю щ е м у р я д у требований, д е л а ю щ и х ее пересадку целесооб­ пересадка м ы ш ц ы с ч и т а е т с я о п р а в д а н н о й толь­ ко п р и н а л и ч и и и н т а к т н о г о д в и г а т е л ь н о г о нерва разной: — п и т а ю щ и й м ы ш ц у с о с у д и с т ы й пучок в в о с п р и н и м а ю щ е м л о ж е , ветвь которого можно должен снабжать в с ю м ы ш ц у и л и е е д о с т а т о ч н о и с п о л ь з о в а т ь д л я р е и н н е р в а ц и и трансплантата. д л и н н у ю часть, а т а к ж е в к л ю ч а т ь сосуды, Д л я м а к с и м а л ь н о г о у м е н ь ш е н и я периода ре­ подходящие п о д и а м е т р у д л я а н а с т о м о з и р о в а - и н н е р в а ц и и п е р е с а ж е н н о й м ы ш ц ы сшивать д в и г а т е л ь н ы й нерв следует как м о ж н о ближе ния; — двигательная и н н е р в а ц и я м ы ш ц ы д о л ж н а к м е с т у его входа в м ы ш е ч н о е б р ю ш к о . Понятно, что период и ш е м и и трансплантата обеспечиваться о д н и м н е р в о м , в х о д н ы е ворота которого д о л ж н ы б ы т ь а н а т о м и ч е с к и п о с т о я н ­ должен быть м и н и м а л ь н ы м . Л у ч ш е , если он не превышает 2 ч, что требует продуманного и ными; — в з я т и е м ы ш ц ы не д о л ж н о с о п р о в о ж д а т ь с я четкого выполнения микрососудистого этапа опе­ з н а ч и т е л ь н ы м и ф у н к ц и о н а л ь н ы м и у т р а т а м и и рации. Особое в н и м а н и е следует уделять сохра­ к о с м е т и ч е с к и м и д е ф е к т а м и в д о н о р с к о й зоне; н е н и ю нормальной д л и н ы используемого участка — м ы ш ц а д о л ж н а и м е т ь в ы с о к у ю с о к р а т и ­ м ы ш ц ы , что позволяет рассчитывать на макси­ мость, б л и з к у ю к с о к р а т и м о с т и з а м е щ а е м ы х мальное восстановление ее сократимости. Для этого п р и м е н я ю т анатомический метод, основан­ мышц. Последнее т р е б о в а н и е я в л я е т с я и с к л ю ч и ­ н ы й на том, что перед выделением м ы ш ц ы в тельно в а ж н ы м в с в я з и с т е м , ч т о с у х о ж и л и я донорской зоне ее переводят в состояние макси­ сгибателей пальцев к и с т и п е р е м е щ а ю т с я на мального расгяжения путем придания определен­ уровне канала з а п я с т ь я п р и п о л н о м с о к р а щ е н и и ного положения конечности. З а т е м на ее поверх­ м ы ш ц н а р а с с т о я н и е 6—7 с м . И с с л е д о в а н и я ность накладывают единичные ш в ы , расстояние показали, что н а и л у ч ш и м и х а р а к т е р и с т и к а м и между которыми составляет 5 см (рис. 15.3.1, а). обладают т о н к а я м ы ш ц а бедра, ш и р о ч а й ш а я Последующая часть вмешательства может завер­ м ы ш ц а с п и н ы и б о л ь ш а я грудная м ы ш ц а . Это шаться полной реконструкцией поврежденной делает и х о с н о в н ы м и д о н о р с к и м и и с т о ч н и к а м и . кинематической цепи (одноэтапная операция) или О п и с а н а у с п е ш н а я пересадка двух н и ж н и х разделяться на два э т а п а Одноэтапная операция. П о с л е перенесения порций передней з у б ч а т о й м ы ш ц ы д л я восста­ новления а к т и в н о й о п п о з и ц и и I пальца к и с т и м ы ш ц ы в в о с п р и н и м а ю щ е е л о ж е и ф и к с а ц и и

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЫШЦ

ее проксимального к о н ц а п а л ь ц ы к и с т и п е р е ­ водят в п о л о ж е н и е п о л н о г о р а з г и б а н и я и одновременно в ы т я г и в а ю т т р а н с п л а н т а т до восстановления и с х о д н о г о р а с с т о я н и я м е ж д у маркировочными ш в а м и ( р и с . 1 5 . 3 . 1 , б). В этом п о л о ж е н и и с у х о ж и л и я в ш и в а ю т в мышцу и после в о с с т а н о в л е н и я сосудов и нервов ф и к с и р у ю т в п о л о ж е н и и р е л а к с а ц и и , когда ее д л и н а вновь у м е н ь ш а е т с я ( р и с . 15.3.1, в). Данный п р и е м м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н и при несвободной пересадке м ы ш ц . Существенным н е д о с т а т к о м о п и с а н н о й в ы ­ ше техники я в л я е т с я п р о д о л ж и т е л ь н ы й п е р и о д реиннервации п е р е с а ж е н н о й м ы ш ц ы , а следо­ вательно, и б е з д е й с т в и я всей к и н е м а т и ч е с к о й цепи. Следствием э т о г о я в л я е т с я ф и к с а ц и я периферического отдела м ы ш ц ы , а т а к ж е в ы ­ деленных и в ш и т ы х в него с у х о ж и л и й ф о р м и ­ рующимися р у б ц а м и . По э т о й п р и ч и н е з последующем и н о г д а п р и х о д и т с я в ы п о л н я т ь тендомиолиз, э ф ф е к т и в н о с т ь к о т о р о г о не всегда велика. Двухэтапная операция. В связи с к р и т и ч е ­ ской ролью рубцов в х и р у р г и и сухожилий кисти двухэтапная операция особенно целесообразна при пластике л а д о н н о й группы м ы ш ц пред­ плечья. В ходе первого этапа по методике, описанной выше, о с у щ е с т в л я ю т пересадку м ы ш ­ цы с ее фиксацией к п л о т н ы м т к а н я м нижней трети сегмента л и б о к лучевой кости. С у х о ж и л и я сгибателей пальцев о с т а в л я ю т и н т а к т н ы м и . После р е и н н е р в а ц и и м ы ш ц ы и д о с т и ж е н и я (в ходе р е а б и л и т а ц и и ) и з о м е т р и ч е с к и х м ы ш е ч ­ ных сокращений д о с т а т о ч н о й с и л ы п р о в о д я т второй этап о п е р а ц и и . В ходе его п о д к л ю ч а ю т соответствующие с у х о ж и л и я к д и с т а л ь н о м у концу м ы ш ц ы . В э т о м случае в о с с т а н о в л е н н а я кинематическая ц е п ь п о з в о л я е т н а ч а т ь р е а б и ­ литационную п р о г р а м м у в с а м ы е р а н н и е сроки, а следовательно, и п о л у ч и т ь х о р о ш и й ф у н к ц и ­ ональный результат. Результаты операций. П р и р а с п о л о ж е н и и зоны шва нерва в б л и з и м е с т а входа в м ы ш е ч н о е

149

б р ю ш к о п е р в ы е п р и з н а к и а к т и в н о г о сокраще­ н и я м ы ш ц ы м о г у т п о я в и т ь с я уже через 2 мес после т р а н с п л а н т а ц и и . О к о н ч а т е л ь н ы е резуль­ т а т ы м о г у т б ы т ь о ц е н е н ы л и ш ь в поздние с р о к и (через 2—3 года), на п р о т я ж е н и и которых в о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и и постепенно прогрес­ сирует [ 1 , 7 ] . И с х о д ы с в о б о д н ы х пересадок м ы ш ц в о м н о г о м о п р е д е л я ю т с я х а р а к т е р о м и тяжестью патологических изменений тканей восприни­ м а ю щ е г о л о ж а и д р у г и х звеньев нарушенной к и н е м а т и ч е с к о й ц е п и . О г р а н и ч е н н о е число н а б л ю д е н и й пока не п о з в о л я е т делать оконча­ т е л ь н ы е в ы в о д ы . Т е м н е менее установлено, ч т о после пересадки м ы ш ц в л о ж е сгибателей и л и р а з г и б а т е л е й п р е д п л е ч ь я в о з м о ж н о восста­ н о в л е н и е п о л н о г о о б ъ е м а д в и ж е н и й пальцев с с и л о й с о к р а щ е н и я н а у р о в н е 5 0 % о т исходного [1, 8]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. М и к р о х и р у р г и я в т р а в м а т о л о ­ гии.—Л.: М е д и ц и н а , 1988.— 2 2 4 с. 2. Григорович КА. Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е повреждений нер­ вов.—Л.: М е д и ц и н а , 1 9 8 1 . — 3 0 2 с. 3. Fray М., Gruber Н., Freilinger G. T h e i m p o r t a n c e of the correct resting tension in m u s c l e transplantation: experimenal and clinical aspects / / Plast. reconstr. Surgery.— 1983.—Vol. 7 1 , № 4.-P. 510-518. 4. Gordon L, Rosen J., Alperl B.S., Buncke H.J. F r e e microvascular transfer of t h e s e c o n d toe ray and s e r a t u s anterior muscle for m a n a g e m e n t of t h u m b loss at t h e carpometacarpal joint level // i. Hand Surgery.— 1984.— Vol. 9 - Л , № 5 . - P. 6 4 2 - 6 4 6 . 5. Green D.P. Radial nerve palsy // Operative hand surgery / Ed. by G . P . G r e e n . — N - Y , E d i n b u r g , L o n d o n and Melbourn: Churchill Livingstone, 1 9 8 2 — P. 1 0 1 1 — 1 0 2 7 . 6. HariiK., OhmoriK., ToriiS. F r e e gracilis m u s c l e transplantation with microneirovascular a n a s t o m o s e s for the treatment of facial paralysis: A p r e l i m i n a r y r e p o r t // Plast. reconstr. S u r g e r y . - 1 9 7 6 . - V o l . 5 7 , № 1,—P. 1 3 3 - 1 3 9 . 7. Manktelow R.T. M u s c l e t r a n s p l a n t a t i o n // Microsurgical composite tissue transplantation.— London: T h e C.V.Mosby Co., 1 9 7 9 . - P . 3 6 9 - 3 9 0 . 8. Manktelow R.T., Zuker R.M., McKee N.H. Functioning free m u s c l e transplantation.— J. Hand Surgery.— 1984.— Vol. 9-A, № 1 . - P. 3 2 - 3 9 .

150

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Глава

16

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ Н и одна и з х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и й , п р о ­ х о д я щ и х с р а с с е ч е н и е м т к а н е й , не о б х о д и т с я без повреждения н е р в н ы х волокон. О д н а к о в п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев л и ш ь т р а в ­ м ы о т н о с и т е л ь н о к р у п н ы х н е р в н ы х стволов являются объектом специального хирургиче­ ского в м е ш а т е л ь с т в а . К а к п р а в и л о , э т и п о в р е ж ­ д е н и я сочетаются с т р а в м о й д р у г и х в а ж н ы х образований (сосудов, костей, сухожилий, м ы ш ц ) , что требует к о м п л е к с н о й о ц е н к и и с ­ ходной с и т у а ц и и и в ы б о р а о п т и м а л ь н о й п р о ­ г р а м м ы л е ч е н и я . П о с л е д н я я прежде всего основывается н а з н а н и и о б щ и х з а к о н о м е р н о ­ стей р е а к ц и и т к а н е й на т р а в м у н е р в н ы х проводников. 16.1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕГЕНЕРАЦИИ НЕРВОВ

Морфологические изменения, связанные с травмой нервов. П р и т р а в м е н е р в н ы х стволов в тканях происходят морфологические и фун­ кциональные изменения, содержание которых хорошо известно из многочисленных экспери­ ментальных и клинических исследований. Образование диастаза. П р и п о л н о м пере­ сечении нервного ствола в р е з у л ь т а т е э л а с т и ­ ческого с о к р а щ е н и я т к а н е й нерва его к о н ц ы расходятся на о п р е д е л е н н о е р а с с т о я н и е , которое может у в е л и ч и в а т ь с я п р и п е р в и ч н о й утрате ткани нерва в м о м е н т т р а в м ы . Д а л ь н е й ш а я судьба каждого п а ц и е н т а во м н о г о м о п р е д е л я ­ ется тем, когда и к а к и м с п о с о б о м будет устранен д и а с т а з м е ж д у к о н ц а м и нерва. Л и ш ь при н е п о л н о м п е р е с е ч е н и и ствола — д и а с т а з между п о в р е ж д е н н ы м и п у ч к а м и м о ж е т б ы т ь незначителен. Но и в э т о м случае п р о б л е м а его устранения с о х р а н я е т с я . Формирование невромы. После пересечения нерва на его ц е н т р а л ь н о м к о н ц е в результате прорастания в т к а н и р е г е н е р и р у ю щ и х аксонов и клеток с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и образуется булавовидное у т о л щ е н и е — н е в р о м а . Этот п р о ­ цесс в о с н о в н о м з а в е р ш а е т с я уже к концу 4—6-й недели после т р а в м ы . О б р а з о в а н и е невромы на конце любого поврежденного нерва — процесс б и о л о г и ч е с к и з а к о н о м е р н ы й , а его характеристики в з н а ч и т е л ь н о й м е р е и н д и в и ­ дуальны. Вот п о ч е м у р а з м е р ы н е в р о м и их ч у в с т в и ­ тельность к в о з д е й с т в и я м м о г у т с у щ е с т в е н н о различаться. Следует заметить, что л и ш ь в одном случае неврома макроскопически не обнаруживается. Это происходит п р и и ш е м и ч е с к о м поражении тканей

нерва, когда а к с о н ы г и б н у т в р а з л и ч н ы х точках о т н о с и т е л ь н о б о л ь ш о г о о т р е з к а н е р в н о г о ствола, Дегенерация

аксонов

в

периферическом

от­

резке нерва. П е р е с е ч е н и е а к с о н а всегда сопро­ вождается г и б е л ь ю его п е р и ф е р и ч е с к о г о отрез­ ка. П р о ц е с с ы ф р а г м е н т а ц и и и рассасывания н е р в н ы х волокон ( в а л л е р о в с к а я дегенерация) наиболее и н т е н с и в н о п р о т е к а ю т в первые 2 нед и з а к а н ч и в а ю т с я к к о н ц у 6 - й недели. Однако м и е л и н о в ы е т р у б к и , о к р у ж а в ш и е погибшие а к с о н ы , с о х р а н я ю т с я , ч т о с о х р а н я е т и потен­ ц и а л ь н у ю в о з м о ж н о с т ь в р а с т а н и я в них реге­ нерирующих нервных проводников. Атрофия

дистального

отрезка

нерва

идет

тканей.

Ли­

б ы с т р ы м и т е м п а м и . У ж е ч е р е з 2 м е с после т р а в м ы п л о щ а д ь п о п е р е ч н о г о с е ч е н и я нерва у м е н ь ш а е т с я на 4 0 — 5 0 % , ч е р е з 3 мес —на 5 0 — 6 0 % , а через 4 / 2 м е с — на 6 0 — 7 0 % и далее и з м е н я е т с я н е з н а ч и т е л ь н о [36]. Параллельно э т о м у процессу п о с т е п е н н о ухудшаются и в о з м о ж н о с т и р е и н н е р в а ц и и периферического отрезка нерва. 1

Дегенерация

,

денервированных

ш е н н ы е и н н е р в а ц и и т к а н и подвергаются по­ с т е п е н н о й а т р о ф и и и д е г е н е р а ц и и . Наиболее о т ч е т л и в о это п р о я в л я е т с я в м ы ш ц а х , которые п о с т е п е н н о ф и б р о з и р у ю т с я , ч т о делает их ф у н к ц и ю п р а к т и ч е с к и н е в о с с т а н о в и м о й уже через год п о с л е т р а в м ы . Влияние различных факторов на регенера­ цию нерва. На р е з у л ь т а т ы с ш и в а н и я и пластики нервов в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и в л и я ю т различ­ н ы е ф а к т о р ы , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь объединены в т р и о с н о в н ы е г р у п п ы : 1) характеризующие повреждение; 2) з а в и с я щ и е от больного и 3) з а в и с я щ и е от х и р у р г а (табл. 16.1.1). С р е д и ф а к т о р о в , х а р а к т е р и з у ю щ и х повреж­ д е н и е , наиболее в а ж н у ю р о л ь и г р а ю т характер р а н е н и я и его м а с ш т а б ы . П р и р е з а н ы х ранах и и з о л и р о в а н н о м п о в р е ж д е н и и нервов ситуация д л я в о с с т а н о в л е н и я н а и б о л е е благоприятная. П р и р в а н о - у ш и б л е н н ы х р а н а х с множествен­ н ы м и п о в р е ж д е н и я м и нервов и сопутствующей т р а в м о й костей, с у х о ж и л и й и сосудов условия д л я п р о в е д е н и я в о с с т а н о в и т е л ь н о й операции з н а ч и т е л ь н о хуже ( б о л ь ш о й д и а с т а з между к о н ц а м и нерва, в ы р а ж е н н ы е р у б ц о в ы е измене­ н и я о к р у ж а ю щ и х нерв т к а н е й ) . Х о р о ш о и з в е с т н о , ч т о л е ч е н и е больных с п р о к с и м а л ь н ы м и по у р о в н ю р а н е н и я м и нервов и п р и с м е ш а н н о м составе их пучков дает х у д ш и е р е з у л ь т а т ы в с р а в н е н и и с повреждени­ я м и н е р в н ы х стволов н а периферическом уровне, когда о н и п р е д с т а в л е н ы однородными по ф у н к ц и и в о л о к н а м и ( ч у в с т в и т е л ь н ы м и или д в и г а т е л ь н ы м и ) [5].

151

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ Т а б л и ц а

16.1.1.

Влияние различных факторов на регенерацию нерва Влияние факторов на результат регенерации Группа факторов

Наименование факторов Благоприятное

Характеризующие п о в р е ж ­ дение

между

Минимальный дефект нер­

концами

З н а ч и т е л ь н ы й д е ф е к т нер­ па

па Проксимальный

Дистальный

С о с т а в пучков нерва

Однородный

Смешанный

Масштабы ранения

П о в р е ж д е н т о л ь к о нерв

окружающих

особен­

Пожилой

Нормальная ность реакций

интенсив­

Высокие

В о л е в ы е качества

П о в р е ж д е н и е костей, сухо­ жилий, сосудов и других тка­ ней

О б ш и р н ы е рубцовые изме­ Ткани хорошо кровоснаб­ нения тканей жаются, ф и б р о з н е в ы р а ж е н Молодой

Возраст Индивидуальные ности регенерации

Зависящие от хирурга

У ш и б л е н н а я рана

Уровень ранения

Состояние нерв тканей Зависящие от б о л ь н о г о

Р е з а н а я рана

Характер травмы Диастаз нерва

Неблагоприятное

И з б ы т о ч н а я или сниженная и н т е н с и в н о с т ь реакций Низкие

Использование микрохи­ Техника наложения шва на П р е ц и з и о н н а я техника не н е р в и его пластики: рургической т е х н и к и используется н а т я ж е н и е на л и н и и швов с о п о с т а в л е н и е пучков

Отсутствует С их и д е н т и ф и к а ц и е й на концах нерва

Выражено Случайное

в ы д е л е н и е концов нерва из т к а н е й

Минимальное

шовный материал

Ультратонкий

Грубый

Р а н н и е , до 2 мес

Поздние

Сроки оперативного лече­ ния Реабилитационная грамма

про­

Среди ф а к т о р о в , с в я з а н н ы х с б о л ь н ы м , наибольшую р о л ь и г р а е т возраст п а ц и е н т а , который определяет с к о р о с т ь в о с с т а н о в и т е л ь ­ ных процессов и п л а с т и ч н о с т ь т к а н е й . В п о л н е понятно, что в м о л о д о м возрасте и особенно у детей при п р о ч и х р а в н ы х у с л о в и я х р е з у л ь т а т ы операций на нервах всегда з н а ч и т е л ь н о л у ч ш е . Нельзя не у к а з а т ь и на з н а ч е н и е и н д и в и ­ дуальных особенностей р е г е н е р а ц и и , п р и с у щ и х каждому больному. К л и н и ч е с к и о н и п р о я в л я ­ ются в виде р а з л и ч и й в р а з м е р а х н е в р о м , чувствительности п о с л е д н и х к р а з д р а ж е н и ю , в индивидуальных пороге болевой ч у в с т в и т е л ь ­ ности и скорости п р о р а с т а н и я аксонов. Наконец, б о л ь ш у ю р о л ь в п е р и о д п о с л е о перационнной р е а б и л и т а ц и и и г р а ю т ежеднев­ ные упражнения, в ы п о л н е н и е к о т о р ы х в н е м а ­ лой степени з а в и с и т от в о л е в ы х качеств больного. Особое з н а ч е н и е и м е е т группа ф а к т о р о в , зависящих от хирурга. В а ж н е й ш у ю р о л ь играет общий уровень х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к и , к о т о ­ рый наиболее в ы с о к п р и и с п о л ь з о в а н и и м е т о ­ дов микрохирургии. С р е д и м н о г и х факторов,

Комплексная, интенсивная, индивидуальная

Значительное

Отсутствует

х а р а к т е р и з у ю щ и х качество ш в а и л и пластики нерва, н а и б о л ь ш е е з н а ч е н и е п р и д а ю т натяже­ н и ю н а л и н и и ш в о в , т о ч н о с т и сопоставления пучков на концах нерва, п р о т я ж е н н о с т и участка в ы д е л е н и я концов нерва из т к а н е й и свойствам шовного материала. Р е з у л ь т а т ы о п е р а ц и й у л у ч ш а ю т с я при с ш и ­ в а н и и ( п л а с т и к е ) нерва без н а т я ж е н и я , при прецизионном сопоставлении идентифициро­ в а н н ы х ( с о о т в е т с т в у ю щ и х друг другу) пучков, когда к о н ц ы нерва в ы д е л я ю т из тканей на м и н и м а л ь н о м р а с с т о я н и и , а ш в ы накладывают тончайшим шовным материалом. В т о р ы м и с к л ю ч и т е л ь н о й важности факто­ р о м , во м н о г о м з а в и с я щ и м от хирурга, является ф а к т о р в р е м е н и . Ч е м п о з ж е в ы п о л н я е т с я опе­ р а ц и я , т е м менее б л а г о п р и я т н ы м и становятся условия для восстановления функции. Н а и б о л е е часто отсрочка о п е р а ц и и связана с р а з в и т и е м н а г н о и т е л ь н о г о процесса после р а н е н и я . В некоторых с л у ч а я х х и р у р г и пред­ п о ч и т а ю т дождаться с р а щ е н и я перелома и л и ш ь после этого о п е р и р о в а т ь на нервах. Между тем к о м п е т е н т н ы й подход к выбору т а к т и к и лечения

152

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

больного при с о ч е т а н и и р а н е н и й нервов с т р а в м а м и других а н а т о м и ч е с к и х структур т р е ­ бует, чтобы задача в о с с т а н о в л е н и я и н н е р в а ц и и стояла на п е р в о м месте. Этот подход е д и н с т ­ венно правилен п р и п р о к с и м а л ь н ы х у р о в н я х повреждения. Н е о б х о д и м о п о м н и т ь о т о м , что д е н е р в и рованная, л и ш е н н а я ф у н к ц и и конечность бес­ полезна, в т о м ч и с л е и п р и п о л н о ц е н н о м скелете. Оценивая весь к о м п л е к с ф а к т о р о в , с п о с о б ­ ных повлиять на результат в о с с т а н о в и т е л ь н о й операции н а н е р в н о м стволе, м о ж н о з а к л ю ч и т ь , что успех с ш и в а н и я и п л а с т и к и нерва з а в и с и т от качества р е ш е н и я ч е т ы р е х о с н о в н ы х п р о ­ блем: 1) у с т р а н е н и е д и а с т а з а м е ж д у к о н ц а м и нерва; 2) использование микрохирургической тех­ ники, в м а к с и м а л ь н о й с т е п е н и о б е с п е ч и в а ю щ е й п р е ц и з и о н н о е с о е д и н е н и е пучков на концах нерва; 3) в ы п о л н е н и е о п е р а ц и и в н а и б о л е е р а н н и е сроки; 4) создание условий, о п т и м и з и р у ю щ и х регенерацию аксонов ( х о р о ш е е к р о в о с н а б ж е н и е о к р у ж а ю щ и х нерв т к а н е й , и х м и н и м а л ь н ы е рубцовые и з м е н е н и я , отсутствие н а т я ж е н и я н а л и н и и шва нерва и пр.). 16.2.

СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ

После п е р е с е ч е н и я нерва его к о н ц ы р а с х о ­ дятся на определенное р а с с т о я н и е , которое п р и н я т о определять т е р м и н о м «диастаз». Т а к и м образом, диастаз — это р а с с т о я н и е м е ж д у к о н ­ ц а м и нерва, о б р а з о в а в ш е е с я в результате э л а ­ стического с о к р а щ е н и я его к о н ц о в п р и а н а т о ­ м и ч е с к о м перерыве. П р и утрате вещества нерва диастаз у в е л и ч и в а е т с я , что п р и н я т о о б о з н а ч а т ь уже, как дефект нерва. Следует о т м е т и т ь у с л о в н о с т ь и в з а и м о с в я з ь этих т е р м и н о в . Т а к , е с л и п р и п е р в и ч н о й т р а в м е нерв не был с ш и т , то даже в с а м о й б л а г о п р и ­ ятной с и т у а ц и и ( р е з а н а я р а н а без п е р в и ч н о г о дефекта т к а н е й ) в т о р и ч н ы е и з м е н е н и я к о н ц о в нервного ствола п р и в о д я т к т о м у , ч т о их первоначальная д л и н а о д н о м о м е н т н о н е вос­ станавливается. Т а к и м о б р а з о м , н е у с т р а и е н н ы й диастаз между к о н ц а м и нерва через о п р е д е л е н ­ ное время п р е в р а щ а е т с я во в т о р и ч н ы й дефект, устранение которого я в л я е т с я н е о б х о д и м ы м условием о б е с п е ч е н и я п о л н о ц е н н о й регенера­ ции нервного ствола. И з в е с т н ы несколько способов у с т р а н е н и я д и а с т а з а ( д е ф е к т а ) м е ж д у концами нерва, к о т о р ы е ш и р о к о и с п о л ь з у ю т в клинической практике. Выделение концов нерва из тканей. П е р е ­ секая с в я з и , с о е д и н я ю щ и е нерв с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и , м о ж н о с у щ е с т в е н н о с м е с т и т ь его

к о н ц ы навстречу д р у г другу и т е м самым у м е н ь ш и т ь д и а с т а з . Н а и б о л е е существенным о т р и ц а т е л ь н ы м м о м е н т о м э т о г о п р и е м а счи­ т а ю т с н и ж е н и е у р о в н я в н у т р и с т в о л ь н о г о кро­ в о о б р а щ е н и я в нерве, ч т о , в с в о ю очередь, м о ж е т у х у д ш и т ь у с л о в и я р е г е н е р а ц и и аксонов. С у щ е с т в у ю щ и е в к л и н и ч е с к о й практике и н е о д н о к р а т н о в ы с к а з а н н ы е в н а у ч н ы х публи­ к а ц и я х к р а й н и е и п р о т и в о п о л о ж н ы е точки з р е н и я по э т о м у в о п р о с у в значительной с т е п е н и с б л и ж а ю т с я , е с л и в к а ж д о м отдельном случае у ч и т ы в а т ь т и п к р о в о с н а б ж е н и я нерва и к о н к р е т н ы е о с о б е н н о с т и т е х н и к и операции. Т а к , п р и в ы д е л е н и и нерва в составе сосу­ д и с т о г о пучка и л и п р и н а л и ч и и мощных в н у т р и с т в о л ь н ы х сосудов в ы д е л е н и е концов нерва д а ж е на з н а ч и т е л ь н о м р а с с т о я н и и (до 1 0 — 1 5 с м ) с р а в н и т е л ь н о м а л о в л и я е т на уро­ вень его п и т а н и я . М а к с и м а л ь н о е с о х р а н е н и е параневргльной сосудистой сети в б о л ь ш и н с т в е случаев позво­ л я е т у с т р а н и т ь д и а с т а з ( д е ф е к т ) нерва и н а л о ж и т ь на него ш о в . Р е з у л ь т а т ы сшивания в с р е д н е м всегда л у ч ш е , ч е м результаты п л а с т и к и [ 1 , 5, 35J. А б с о л ю т и з а ц и я п р о т и в о п о л о ж н о г о подхода (отказ от в ы д е л е н и я к о н ц о в нерва из тканей и в ы п о л н е н и е во всех с л у ч а я х его пластики) м о ж е т п р и в е с т и к н е о б о с н о в а н н о м у расшире­ н и ю о б ъ е м а о п е р а ц и и , утрате донорского нерва п р и н е о п р е д е л е н н ы х ш а н с а х на преимущества в исходе. В к о н е ч н о м счете о ц е н к а величины д о п у с т и м о г о отрезка в ы д е л е н и я конца нерва из о к р у ж а ю щ и х т к а н е й всегда осуществляется и н д и в и д у а л ь н о . Е с л и она н е п р е в ы ш а е т 5 8 с м , то п р и о т с у т с т в и и н а т я ж е н и я сшивание нерва, безусловно, п р е д п о ч т и т е л ь н о [3]. Сгибание в суставах конечности. П р и сги­ б а н и и в с м е ж н ы х с з о н о й п о в р е ж д е н и я суставах к о н е ч н о с т и к о н ц ы нерва с б л и ж а ю т с я при у с л о в и и , ч т о о н и в ы д е л е н ы на уровне этих суставов. П о с л е н а л о ж е н и я ш в а на нерв вы­ нужденное п о л о ж е н и е к о н е ч н о с т и сохраняют в т е ч е н и е 3 нед — срока, д о с т а т о ч н о г о для обра­ з о в а н и я о т н о с и т е л ь н о п р о ч н о г о с р а щ е н и я кон­ цов нерва. П о с л е этого с у с т а в ы постепенно выводят из вынужденной позиции. Д а н н ы й п р и е м и м е е т р я д существенных неудобств. П р е ж д е всего з н а ч и т е л ь н о е сгибание в суставе м о ж е т п р и ч и н я т ь б о л ь н о м у серьезные неудобства и д а ж е стать м у ч и т е л ь н ы м . У по­ ж и л ы х л ю д е й оно м о ж е т б ы с т р о привести к р а з в и т и ю к о н т р а к т у р ы . Н а к о н е ц , значительная ф л е к с и я я в л я е т с я п р е п я т с т в и е м для ранней р а з р а б о т к и д в и ж е н и й , н е о б х о д и м ы х в случае о д н о в р е м е н н о г о в м е ш а т е л ь с т в а на сухожилиях, м ы ш ц а х и суставах. И с х о д я из этого о п т и м а л ь н ы м считают с г и б а н и е в суставах в пределах 3 0 — 4 5 ° и только в тех случаях, когда это не м о ж е т отрицательно п о в л и я т ь на проведение р а н н е г о восстанови­ тельного лечения.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

153

Транспозиция нерва. В н е к о т о р ы х случаях 16.3. С Ш И В А Н И Е ИЛИ ПЛАСТИКА перемещение к о н ц о в нерва ( о д н о г о и л и обоих) НЕРВОВ: ПРОБЛЕМА ВЫБОРА в новое ложе по более к о р о т к о м у пути п о з в о л я е т значительно у м е н ь ш и т ь д и а с т а з (дефект) м е ж д у В а ж н ы м ш а г о м вперед в х и р у р г и и п е р и ф е ­ его концами, о с о б е н н о п р и в о с с т а н о в л е н и и локтевого нерва на у р о в н е локтевого сустава. р и ч е с к и х нервов с ч и т а ю т установление крайне В меньшей с т е п е н и — л у ч е в о г о нерва на п р о ­ о т р и ц а т е л ь н о й р о л и н а т я ж е н и я концов нерва тяжении плеча. Д а н н ы й п р и е м м о ж е т б ы т ь в з о н е шва. Н а т я ж е н и е р е з к о ухудшает внутиспользован как с а м о с т о я т е л ь н ы й ( п р и к о м ­ р и с т в о л ь н о е к р о в о о б р а щ е н и е и, как следствие,— прессионных с и н д р о м а х ) л и б о в с о ч е т а н и и с с т и м у л и р у е т р у б ц е в а н и е [25, 26]. По этой другими в о с с т а н о в и т е л ь н ы м и в м е ш а т е л ь с т в а ­ п р и ч и н е более п р е д п о ч т и т е л ь н ы м считают пре­ одоление а к с о н а м и двух з о н ш в а без натяжения, ми. Укорочение кости. П р и с о ч е т а н и и р а н е н и я ч е м о д н о й — с н а т я ж е н и е м . Эта идея стала о с н о в а н и е м д л я предложения нерва с п е р е л о м о м к о с т и у к о р о ч е н и е к о с т н ы х отломков м о ж е т о б л е г ч и т ь н а л о ж е н и е ш в а на р а с ш и р и т ь п о к а з а н и я к п л а с т и к е нерва, и в нерв. Целесообразность и с п о л ь з о в а н и я этого ч а с т н о с т и к ее н а и б о л е е с о в е р ш е н н ы м вариан­ метода устранения д е ф е к т а нерва о п р е д е л я е т с я т а м , п р е д у с м а т р и в а ю щ и м и с п о л ь з о в а н и е м и к ­ индивидуально. Т а к о й подход в б о л ь ш е й сте­ р о х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к и . Д а н н о е предложение пени допустим на верхней к о н е ч н о с т и , у к о р о ­ также о б о с н о в ы в а ю т т е м , что п р и пластике чение которой в пределах 3 и даже 5 см не нерва его к о н ц ы в ы д е л я ю т из тканей на приводит к з н а ч и т е л ь н ы м ф у н к ц и о н а л ь н ы м м и н и м а л ь н о м п р о т я ж е н и и , а з н а ч и т , и с утратам и м о ж е т в ы з ы в а т ь п р е и м у щ е с т в е н н о м и н и м а л ь н ы м и н а р у ш е н и я м и к р о в о о б р а щ е н и я в них. косметические неудобства. А л ь т е р н а т и в о й т а к о м у подходу является На нижней к о н е ч н о с т и к а ж д ы й с а н т и м е т р укорочения у х у д ш а е т походку и д о с т а в л я е т н а л о ж е н и е м и к р о х и р у р г и ч е с к о г о шва на нерв больным б о л ь ш и е неудобства. С другой с т о р о ­ с и с п о л ь з о в а н и е м т а к и х п р и е м о в выделения ны, укорочение о т л о м к о в костей м о ж е т б ы т ь его из т к а н е й , п р и к о т о р ы х внутриствольное обоснованным п р и м н о ж е с т в е н н ы х поврежде­ к р о в о о б р а щ е н и е не м е н я е т с я или страдает ниях нервов на у р о в н е плеча и п р е д п л е ч ь я с н е з н а ч и т е л ь н о . К р о м е того, п р и м и к р о х и р у р ­ наличием дефекта т к а н е й . В э т и х случаях г и ч е с к о м н а л о ж е н и и ш в а на нерв пучки ствола возможность н а л о ж е н и я ш в а на два ( и л и даже с о е д и н я ю т с и с п о л ь з о в а н и е м сверхтонкого ш о в ­ три) нерва дает б о л ь н о м у в с р а в н е н и и с ного м а т е р и а л а ( с у с л о в н ы м и н о м е р а м и 8/0— пластикой с у щ е с т в е н н ы е п р е и м у щ е с т в а , к т о м у 1 1 / 0 ) , к о т о р ы й не в ы д е р ж и в а е т и м а л е й ш е г о натяжения. же значительно у п р о щ а я о п е р а ц и ю . Пластика нервов. Е с л и к о н ц ы нерва не И с т о р и я п р и м е н е н и я э п и н е в р а л ь н о г о шва могут быть с б л и ж е н ы и с ш и т ы с с о б л ю д е н и е м нервов и о п ы т и с п о л ь з о в а н и я ш в а м и к р о х и ­ всех современных т р е б о в а н и й , то в ы п о л н я ю т р у р г и ч е с к о г о убеждают в справедливости вы­ пластику нерва с и с п о л ь з о в а н и е м а у т о н е в р а л ь - с к а з а н н ы х а р г у м е н т о в [2, 5 , 3 1 , 35]. ных трансплантатов. В ы б о р их и с т о ч н и к а и С другой с т о р о н ы , и з в е с т н о , что результаты варианта и с п о л ь з о в а н и я о с у щ е с т в л я ю т с у ч е т о м п л а с т и к и нервов всегда хуже исходов с ш и в а н и я конкретной обстановки. его концов. Д а н н а я з а к о н о м е р н о с т ь была от­ Дистракциошюе удлинение нерва. В о з м о ж ­ м е ч е н а и при оценке исходов м и к р о х и р у р г и ­ ность постепенного д и с т р а к ц и о н н о г о у д л и н е н и я ческих о п е р а ц и й на нервах [1]. нервов доказана э к с п е р и м е н т а л ь н ы м и и с с л е д о ­ Э к с п е р и м е н т а м и д о к а з а н о , ч т о это во ваниями и к л и н и ч е с к и м и н а б л ю д е н и я м и . О п ы т м н о г о м с в я з а н о с п р е о д о л е н и е м р е г е н е р и р у ­ использования м е т о д а несвободной к о с т н о й ю щ и м и в о л о к н а м и не о д н о й , а двух зон пластики по И л и з а р о в у т а к ж е свидетельствует а н а с т о м о з о в , т а к к а к в е р о я т н о с т ь п р о р а с т а н и я о том, что не т о л ь к о кость, но и м я г к и е т к а н и к а ж д о г о а к с о н а в д и с т а л ь н ы й о т р е з о к нерва (включая н е р в н ы е с т в о л ы ) м о г у т у д л и н я т ь с я у м е н ь ш а е т с я [32]. на десятки с а н т и м е т р о в . . Использование трансплантатов в значитель­ В связи с э т и м в р я д ли я в л я е т с я с л у ч а й н ы м ной м е р е н и в е л и р у е т и такое важное п р е и м у ­ совпадение средней с к о р о с т и ф о р м и р о в а н и я щ е с т в о м и к р о х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к и , как воз­ костного регенерата и средней скорости п р о ­ м о ж н о с т ь с о е д и н е н и я и д е н т и ф и ц и р о в а н н ы х растания аксонов ( 1 м м / с у т ) . И м е ю т с я к о н ­ пучков. кретные п р е д л о ж е н и я п р о в о д и т ь у д л и н е н и е П р и ч и н ы этого з а к л ю ч а ю т с я в несоответ­ центрального отрезка нерва п у т е м его д и с т р а к - с т в и и п л о щ а д и и т о п о г р а ф и и пучков транс­ ции при о б ш и р н ы х д е ф е к т а х т к а н е й [4]. О д н а к о плантата п л о щ а д и и р а с п о л о ж е н и ю пучков на этот метод не п о л у ч и л р а с п р о с т р а н е н и я , так концах нерва, н а л и ч и и м е ж п у ч к о в ы х связей в как предполагает в е с ь м а п р о д о л ж и т е л ь н о е л е ­ пределах и с п о л ь з у е м о г о участка трансплантата чение и неоднократные о п е р а ц и и , у с и л и в а ю щ и е и н е и з б е ж н ы х даже п р и в ы п о л н е н и и м и к р о ­ степень рубцовых и з м е н е н и й т к а н е й в з о н е х и р у р г и ч е с к о й о п е р а ц и и т е х н и ч е с к и х неточно­ дефекта нерва. стей.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

154

Нельзя з а б ы в а т ь и о т о м , ч т о в з я т и е донорских нервов всегда сопровождается с н и ­ жением ч у в с т в и т е л ь н о с т и в с о о т в е т с т в у ю щ и х зонах, а у некоторых п а ц и е н т о в м о ж е т п р и в е с т и к образованию б о л е з н е н н ы х н е в р о м . П о э т о м у данная процедура д о л ж н а б ы т ь д о с т а т о ч н о обоснованной. Наконец, выполнение пластики значитель­ но увеличивает продолжительность в м е ш а ­ тельства. П о к а з а н и я к п л а с т и к е нерва н а и б о л е е часто возникают п р и з н а ч и т е л ь н ы х его дефектах, которые нельзя у с т р а н и т ь п у т е м о г р а н и ч е н н о г о и технически п р а в и л ь н о в ы п о л н е н н о г о в ы д е ­ ления концов нерва и з т к а н е й , п р и д а н и я конечности п о л о ж е н и я с г и б а н и я и л и п у т е м т р а н с п о з и ц и и нервного ствола. В редких случаях м и к р о х и р у р г и ч е с к а я п л а ­ стика нервов м о ж е т б ы т ь более выгодна, ч е м наложение шва, п р и с р а в н и т е л ь н о н е б о л ь ш о м диастазе между к о н ц а м и нерва. Т а к а я с и т у а ц и я ч а щ е всего встречается п р и п о в р е ж д е н и и су­ х о ж и л и й и нервов на п р о т я ж е н и и и на входе в канал з а п я с т ь я , когда ф и к с а ц и я к о н е ч н о с т и в б л а г о п р и я т н о м д л я с б л и ж е н и я концов нерва положении с г и б а н и я в л у ч е з а п я с т н о м суставе исключает р а н н ю ю р а з р а б о т к у д в и ж е н и й , н е ­ о б х о д и м у ю после в о с с т а н о в л е н и я с у х о ж и л и й . 16.4. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ Ш В А И ПЛАСТИКИ НЕРВОВ. ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ОПЕРАЦИЙ

Использование микрохирургической техни­ к и позволило х и р у р г а м в ы п о л н я т ь в м е ш а т е л ь ­ ства на отдельных пучках н е р в н о г о ствола, ч т о стало н о в ы м э т а п о м в р а з в и т и и х и р у р г и и периферических нервов. В п е р в ы е идея о в о з ­ можности р а з д е л ь н о г о ш в а пучков б ы л а в ы ­ сказана J.Langly и M . H a s h i m o t o в 1 9 1 7 г. п р и изучении с т р о е н и я с е д а л и щ н о г о нерва [20]. П о и х м н е н и ю , это м о г л о б ы у л у ч ш и т ь р е з у л ь т а т ы операций. О д н а к о в т е ч е н и е м н о г и х лет д а н н о е предложение н е п о л у ч и л о п р а к т и ч е с к о г о п р и ­ м е н е н и я в с в я з и с его т е х н и ч е с к о й с л о ж н о с т ь ю , отсутствием с п е ц и а л ь н о г о и н с т р у м е н т а р и я и шовного м а т е р и а л а . В 5 0 - х годах ф у н д а м е н т а л ь н ы е работы S.Sunderland по и з у ч е н и ю и н т р а н е в р а л ь н о й т о ­ п о г р а ф и и пучков [35] з а л о ж и л и основу д л я развития м и к р о х и р у р г и и п е р и ф е р и ч е с к и х н е р ­ вов, а в 1964 г. п о я в и л и с ь с о о б щ е н и я о п е р в ы х операциях, в ы п о л н е н н ы х в у с л о в и я х к л и н и к и [18, 19, 2 2 , 3 3 ] . С накоплением опыта многие хирурги пришли к заключению, что применение м и к ­ рохирургической т е х н и к и п о з в о л я е т с у щ е с т в е н ­ но у л у ч ш и т ь результаты о п е р а ц и й п р и т р а в м а х и последствиях п о в р е ж д е н и й п е р и ф е р и ч е с к и х нервных стволов.

16.4.1. ПРЕИМУЩЕСТВА, НЕДОСТАТКИ И ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ В ХИРУРГИИ НЕРВОВ

Преимущества. К л и н и ч е с к и й о п ы т и экс­ п е р и м е н т а л ь н ы е и с с л е д о в а н и я п о к а з ы в а ю т , что использование микрохирургической техники в х и р у р г и и п е р и ф е р и ч е с к и х нервов дает хирургу следующие преимущества. 1. Увеличивается информативность оценки состояния пучков нерва. Э т о п о з в о л я е т точно

о п р е д е л и т ь степень и п р о т я ж е н н о с т ь участков их п о в р е ж д е н и я п р и п е р в и ч н ы х т р а в м а х , уста­ н о в и т ь г р а н и ц ы р у б ц о в о - и з м е н е н н ы х и подле­ ж а щ и х и с с е ч е н и ю участков д л я каждого из пучков п р и з а с т а р е л ы х п о в р е ж д е н и я х .

2. Значительно возрастает точность сопо­ ставления пучков нерва п р и ш в е и л и пластике,

в ч е м д о с т а т о ч н о убеждает в з г л я д через опе­ р а ц и о н н ы й м и к р о с к о п . Э т о м у обстоятельству п р и д а ю т б о л ь ш о е з н а ч е н и е с у ч е т о м того, что п л о щ а д ь п о п е р е ч н о г о с р е з а к р у п н о г о нерва на 3 0 — 7 5 % представлена с о е д и н и т е л ь н о й тканью [Sunderland S., 1978] и п о э т о м у п р и наложении ш в а за н а р у ж н у ю оболочку нерва некоторые пучки не п о п а д а ю т в э н д о н е в р а л ь н ы е трубки, а ч а с т ь р е г е н е р и р у ю щ и х с я аксонов теряется в соединительной ткани. М н о г и м и х и р у р г а м и в э к с п е р и м е н т е на ж и в о т н ы х б ы л о у с т а н о в л е н о , ч т о использование м и к р о х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к и у л у ч ш а е т резуль­ т а т ы р е и н н е р в а ц и и т к а н е й , однако статистиче­ ски д о с т о в е р н ы е р а з л и ч и я в п о к а з а т е л я х реге­ н е р а ц и и в с р а в н е н и и с э п и н е в р а л ь н ы м швом отсутствовали [2, 9, 1 0 , 1 3 , 3 9 ] . П р и а н а л и з е э т и х ф а к т о в следует помнить, ч т о э к с п е р и м е н т а л ь н а я о ц е н к а нового метода в х и р у р г и и нервов в о о б щ е затруднена, так как о б щ и м и о с о б е н н о с т я м и с т р о е н и я перифериче­ ских нервов н а и б о л е е д о с т у п н ы х д л я проведения э к с п е р и м е н т о в ж и в о т н ы х я в л я ю т с я отсутствие четко в ы р а ж е н н о г о э п и н е в р и я , м а л о е количе­ ство и н т р а н е в р а л ь н о й с о е д и н и т е л ь н о й ткани и н е б о л ь ш о е ч и с л о пучков [5, 3 5 ] . Это практи­ чески и с к л ю ч а е т м о д е л и р о в а н и е наложения м и к р о х и р у р г и ч е с к о г о ш в а н а к р у п н ы й много­ п у ч к о в ы й нерв в т о м виде, в к о т о р о м оно в ы п о л н я е т с я в к л и н и к е , и требует весьма о с т о р о ж н о й и н т е р п р е т а ц и и и экстраполяции п о л у ч е н н ы х результатов. Н а д о полагать, что п р и н а л о ж е н и и ш в а на с о д е р ж а щ и е значитель­ ное количество с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и нервы человека э т и р а з л и ч и я в результате микрохи­ рургического и о б ы ч н о г о ш в о в нервов могут б ы т ь более с у щ е с т в е н н ы м и . шва

3. Возможны идентификация и наложение (пластика) на соответствующие пучки на

концах нерва. Эта н е о с у щ е с т в и м а я без опера­ ц и о н н о г о м и к р о с к о п а процедура играет особую роль п р и с ш и в а н и и с м е ш а н н ы х п о составу нервов, а также в з о н е д е л е н и я нервов на ветви. Н а ш о п ы т о п е р а ц и й н а к р у п н ы х нервных

155

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

стволах свидетельствует о т о м , ч т о в тех случаях, где и д е н т и ф и к а ц и я пучков удается, результаты в м е ш а т е л ь с т в з н а ч и т е л ь н о у л у ч ш а ­ ются в связи с у м е н ь ш е н и е м удельного веса гетеротопической и г е т е р о г е н н о й р е г е н е р а ц и и двигательных и ч у в с т в и т е л ь н ы х н е р в н ы х в о л о ­ кон. 4. Облегчается

выделение

нервов

из рубцов,

особенно при их м а л о м к а л и б р е и в з о н е их деления на ветви. 5. Возможно

сшивание

нервов

6. Доступны

селективное

любого

ка­

либра, в том ч и с л е с о с т о я щ и х из одного пучка. Именно данное о б с т о я т е л ь с т в о обеспечивает успех ранее н е в о з м о ж н ы х с в о б о д н ы х пересадок мышц, в ы п о л н я е м ы х д л я в о с с т а н о в л е н и я их активной ф у н к ц и и . иссечение

и

пла­

невролиза,

так

стика пучков п р и ч а с т и ч н ы х з а с т а р е л ы х п о ­ вреждениях нервов. Б е з средств о п т и ч е с к о г о увеличения х и р у р г не м о ж е т т о ч н о отделить поврежденные п у ч к и от н е п о в р е ж д е н н ы х и заместить о б р а з о в а в ш и й с я д е ф е к т т р а н с п л а н ­ татами. 7. Расширяются

масштабы

как возможно р а с с е ч е н и е э к с т р а - и и н т р а н е в ральных рубцов. Перечисленные п р е и м у щ е с т в а п о з в о л я ю т создать в ходе в м е ш а т е л ь с т в а о п т и м а л ь н ы е условия для р е г е н е р а ц и и н е р в н ы х стволов и восстановления их ф у н к ц и и . Недостатки. И с п о л ь з о в а н и е м и к р о х и р у р г и ­ ческой техники п р и н а л о ж е н и и ш в а , п л а с т и к е и невролизс п е р и ф е р и ч е с к и х нервов и м е е т не только преимущества, но и с л е д у ю щ и е недо­ статки, на которые о б р а щ а ю т в н и м а н и е м н о г и е хирурги.

1. Метод технически специальной подготовки

4—6 мес. 2. За

счет

увеличивается

сложен хирурга

и в

микрохирургического

общая

длительность

требует течение

этапа

вмешатель­

ства. По н а ш и м д а н н ы м , п р и д о с т а т о ч н о м опыте хирурга н а л о ж е н и е м и к р о х и р у р г и ч е с к о г о швг на к р у п н ы й м н о г о п у ч к о в ы й нерв м о ж е т потребовать от 15 до 50 м и н (в з а в и с и м о с т и от варианта т е х н и к и ) . П л а с т и к а нервного ствола занимает б о л ь ш е е в р е м я , но п р а к т и ч е с к и во всех случаях э т и з а т р а т ы о к у п а ю т с я т о ч н о с т ь ю работы. И с п о л ь з о в а н и е о п е р а ц и о н н о г о м и к р о ­ скопа в ходе о п е р а ц и й на о б щ и х и с о б с т в е н н ы х ладонных п а л ь ц е в ы х нервах, а т а к ж е в з о н е деления нервов не ветви и н о г д а д а ж е ускоряет операцию п р и в ы с о к о м качестве р е ш е н и я ее основных задач. 3.

Возможно

усиление

интраневрального

фиброза в с в я з и с о с т а в л е н и е м в непосред­ ственной б л и з о с т и от н е р в н ы х волокон н е б и о ­ логического и н о р о д н о г о м а т е р и а л а . О д н а к о использование с в е р х т о н к и х ш о в н ы х н и т е й , изготовленных и з в ы с о к о и н е р т н ы х п о л и м е р о в (супрамид, н е й л о н , п р о л е н , э т и л о н и др.), не вызывает я в л е н и й р а з д р а ж е н и я т к а н е й [2].

К о с в е н н ы м с в и д е т е л ь с т в о м безопасности и с ­ п о л ь з у е м о г о ш о в н о г о м а т е р и а л а я в л я е т с я и тот факт, ч т о после в ы п о л н е н н ы х н а м и в м е ш а ­ тельств п р а к т и ч е с к и ни в о д н о м случае не б ы л о о т м е ч е н о я в л е н и й р а з д р а ж е н и я в зоне и н н е р в а ц и и с о о т в е т с т в у ю щ и х нервов даже в тех случаях, когда на ствол н а к л а д ы в а л и 15—18 м и к р о ш в о в [1].

4. При интраневральном вмешательстве может нарушаться кровоснабжение отдельных

пучков с п о с л е д у ю щ и м и н т р а н е в р а л ь н ы м ф и б ­ р о з о м . Проведенные н а м и эксперименты на конечностях трупов с и н ъ е к ц и е й сосудистого русла после р а з л и ч н ы х по объему микрохирур­ гических вмешательств показали, что степень повреждения интраневральной сосудистой сети находится в п р я м о й з а в и с и м о с т и от кратности деления концов нерва на группы пучков и протяженности участка разделения [1]. Так, повреждения интраневральных сосудов были м а к с и м а л ь н ы при разделении концов нерва на отдельные пучки, в то в р е м я как при разделении концов крупного нерпа на 2—4 группы пучков и на о г р а н и ч е н н о м п р о т я ж е н и и (5—10 м м ) внутриствольная сосудистая сеть сохранялась. Главная же задача микрохирургического этапа операции — м а к с и м а л ь н о точное соединение со­ ответствующих пучков — может быть успешно решена даже при весьма о г р а н и ч е н н о м масштабе интраневрального вмешательства. Об этом сви­ детельствует клиническая практика. 5. Использование сверхтонкого шовного ма­ териала исключает наложение швов на нерв с

натяжением, отсутствие которого считают важ­ н ы м ф а к т о р о м о б е с п е ч е н и я х о р о ш е й реиннер­ в а ц и и д и с т а л ь н о г о отрезка нерва. П о э т о м у д а н н ы й ф а к т м о ж н о р а с с м а т р и в а т ь как недо­ статок л и ш ь с т о й т о ч к и з р е н и я , что при ф и к с а ц и и к о н е ч н о с т и в п о л о ж е н и и , обеспечи­ в а ю щ е м с б л и ж е н и е концов нерва, даже неболь­ ш о е по о б ъ е м у д в и ж е н и е п а ц и е н т а в м о м е н т закрытия раны или в послеоперационном периоде м о ж е т п р и в е с т и к п р о р е з ы в а н и ю швов и н е у д а ч н о м у исходу в м е ш а т е л ь с т в а . Показания. Как и з в е с т н о , х о р о ш и е и удов­ л е т в о р и т е л ь н ы е р е з у л ь т а т ы м о г у т быть получе­ ны и после н а л о ж е н и я э п и н е в р а л ь н о г о шва на нерв и л и его п л а с т и к и . К а к о в ы же показания к и с п о л ь з о в а н и ю м и к р о х и р у р г и ч е с к о й техники и всегда ли н у ж н о ее п р и м е н я т ь ? Отвечая на этот вопрос, следует прежде всего подчеркнуть, ч т о в х и р у р г и и нервов и с п о л ь з о в а н и е средств оптического увеличения за редким исключени­ ем не я в л я е т с я а б с о л ю т н о н е о б х о д и м ы м фак­ т о р о м успеха о п е р а ц и и в о т л и ч и е от реплан­ т а ц и и пальцев к и с т и , которая не может быть в ы п о л н е н а без н а л о ж е н и я микрососудистого шва. О д н а к о в с и л у тех н е с о м н е н н ы х преиму­ ществ, к о т о р ы е дает х и р у р г у операционный м и к р о с к о п , целесообразность использования м и к р о х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к и в х и р у р г и и нер­ вов я в л я е т с я о ч е в и д н о й .

156

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

При наличии соответствующего оснащения и специалистов п р и м е н е н и е м и к р о х и р у р г и ч е ­ ской т е х н и к и ц е л е с о о б р а з н о во всех случаях за и с к л ю ч е н и е м с и т у а ц и й , когда х и р у р г не имеет в р е м е н и д л я более п р о д о л ж и т е л ь н о г о вмешательства н а нервах ( п о с т у п л е н и е з н а ч и ­ тельного ч и с л а п о с т р а д а в ш и х , т я ж е л о е с о с т о я ­ ние больного и др.). П р и э т о м м о ж е т б ы т ь наложен з а н и м а ю щ и й м е н ь ш е е в р е м я э п и н е в ральный шов. 16.4.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

Основным принципом применения микро­ хирургической т е х н и к и в х и р у р г и и нервов является м а к с и м а л ь н о е и с п о л ь з о в а н и е е е п р е ­ имуществ при оптимальном объеме интранев­ рального в м е ш а т е л ь с т в а . В ходе о п е р а ц и и м о г у т быть и с п о л ь з о в а н ы р а з л и ч н ы е м и к р о х и р у р г и ­ ческие п р и е м ы , ч т о з а в и с и т от характера повреждения, фуникулярной архитектоники нервного ствола, его р а з м е р о в , ф у н к ц и и , сте­ пени а т р о ф и и д и с т а л ь н о г о о т р е з к а и о с о б е н ­ ностей в м е ш а т е л ь с т в а на д р у г и х а н а т о м и ч е с к и х образованиях. В н а с т о я щ е е в р е м я в ы д е л я ю т несколько вариантов н а л о ж е н и я ш в а ( п л а с т и к и ) н а п е р и ­ ферические нервы. Основные варианты наложения микрохирургического шва (пластики) на периферические нервы По степени идентификации пучков на концах нерва С и д е н т и ф и к а ц и е й п о д а в л я ю щ е г о б о л ь ш и н с т в а пучков С и д е н т и ф и к а ц и е й части пучков С идентификацией секторов, содержащих преимущест­ венно о д н о р о д н ы е по ф у н к ц и и в о л о к н а Без и д е н т и ф и к а ц и и пучков и с е к т о р о в на концах нерва

ш е е условие, о б е с п е ч и в а ю щ е е последующую и д е н т и ф и к а ц и ю его пучков и наложение на н и х ш в о в с т о ч н ы м с о п о с т а в л е н и е м . При п е р в и ч н ы х т р а в м а х , н а н е с е н н ы х очень острыми п р е д м е т а м и , срез нерва м о ж е т б ы т ь настолько р о в н ы м , ч т о о с в е ж е н и я его концов может не потребоваться. В и н о м случае к о н е ц нерва о б е р т ы в а ю т п о л о с к о й п о л и э т и л е н о в о й пленки ( б у м а г и ) и п л о т н о ф и к с и р у ю т инструментом ( р и с . 16.4.1). П о с л е д у ю щ е е пересечение нерва б р и т в о й п о з в о л я е т п о л у ч и т ь его р о в н ы й срез [8]. П р и з а с т а р е л ы х п о в р е ж д е н и я х освежение концов нерва з н а ч и т е л ь н о облегчается из-за ф и б р о з а его оболочек. П р и э т о м уровень и с с е ч е н и я м о ж е т б ы т ь у с т а н о в л е н дифферен­ ц и р о в а н н о д л я р а з л и ч н ы х пучков. Соответствен­ но на р а з н ы х у р о в н я х будут располагаться и межпучковые анастомозы. Индентификация пучков на концах нерва. В а ж н е й ш и м п р е и м у щ е с т в о м микрохирургиче­ ского ш в а ( п л а с т и к и ) п е р и ф е р и ч е с к и х нервов я в л я е т с я в о з м о ж н о с т ь с о е д и н е н и я микрошвами с о о т в е т с т в у ю щ и х пучков. Е с л и пересечь ствол нерва о с т р ы м п р е д м е т о м , то п р и о с м о т р е через м и к р о с к о п т о р ц е в ы е п о в е р х н о с т и его концов будут п р е д с т а в л я т ь собой з е р к а л ь н о е отображе­ н и е друг друга. П о э т о м у , о ц е н и в а я размеры пучков, их п о к в а д р а н т н о е р а с п о л о ж е н и е , а также л о к а л и з а ц и ю э н д о - и п е р и н е в р а л ь н ы х сосудов, м о ж н о т о ч н о о п р е д е л и т ь с о о т в е т с т в у ю щ и е друг другу пучки. Д а н н ы й а н а т о м и ч е с к и й метод их и д е н т и ф и к а ц и и н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н в кли­ н и ч е с к о й п р а к т и к е [3, 2 3 , 3 5 ] . П е р в ы м и и д е н т и ф и ц и р о в а н н ы м и пучками о б ы ч н о б ы в а ю т с а м ы е к р у п н ы е ( л и б о мелкие) пучки, а т а к ж е п у ч к и , р а с п о л о ж е н н ы е вблизи

По анатомической характеристике Без разделения к о н ц о в нерва на группы пучков С разделением к о н ц о в нерва на группы пучков С разделением к о н ц о в нерва на о т д е л ь н ы е пучки По проведению шовной нити Псриневральный Межпучковый Эпи-периневральный Эпиневральный Внутрипучковый

Целесообразно рассмотреть их одновремен­ но с о п и с а н и е м т е х н и к и м и к р о х и р у р г и ч е с к и х операций на нервах. Подготовительный этап. В ы д е л е н и е концов нерва из о к р у ж а ю щ и х т к а н е й о б ы ч н о не требует использования операционного микроскопа. Од­ нако при з н а ч и т е л ь н ы х р у б ц о в ы х и з м е н е н и я х тканей, особенно в з о н е д е л е н и я нервов на ветви, а также на к и с т и , п р и м е н е н и е средств оптического у в е л и ч е н и я м о ж е т з н а ч и т е л ь н о повысить б е з о п а с н о с т ь м а н и п у л я ц и й . При операциях на крупных многопучковых нервах э п и н е в р и й на их концах о т д е л я ю т на п р о т я ж е н и и 5—10 мм и берут на д е р ж а л к и . Качественное освежение к о н ц о в нерва — в а ж н е й ­

Рис. 1 6 . 4 . 1 . С п о с о б получения р о в н о г о среза поперечно сечения многопучкового нерва.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

157

сосудов. О р и е н т и р у я с ь на н и х , последовательно (по ходу часовой с т р е л к и и л и п р о т и в него) можно определить соответствие д р у г другу остальных пучков. Чувствительные и двигательные пучки могут быть также д и ф ф е р е н ц и р о в а н ы путем их электроаимуляции на о п е р а ц и о н н о м столе [14, 17]. Максимальная д л и н а отрезка нерва с о т н о ­ сительно п о с т о я н н ы м р а с п о л о ж е н и е м пучков колеблется от 1,5 до 5 см [35]. П о э т о м у с увеличением р а з м е р о в и с с е к а е м о г о участка идентификация пучков з а т р у д н я е т с я и, наконец, становится н е в о з м о ж н о й . В п о с л е д н е м случае могут быть определены с е к т о р ы на п о п е р е ч н о м срезе нерва, с о д е р ж а щ и е п р е и м у щ е с т в е н н о ч у в ­ ствительные и л и д в и г а т е л ь н ы е волокна [35]. В зависимости от с т е п е н и и д е н т и ф и к а ц и и пучков можно в ы д е л и т ь 4 о с н о в н ы х вида ш в а (пластики) п е р и ф е р и ч е с к и х нервов.

1. Наложение шва на нервы и их пластика с идентификацией большинства пучков в о з м о ж ­

ны при м и н и м а л ь н о м ( м е н е е 4 с м ) д е ф е к т е нервного ствола, ч а щ е п р и их п е р в и ч н ы х травмах, нанесенных о с т р ы м и п р е д м е т а м и , так как в этих случаях к о н ц ы нерва п р е д с т а в л я ю т собой зеркальное о т о б р а ж е н и е друг друга. П р и застарелых п о в р е ж д е н и я х т а к а я в о з м о ж н о с т ь также сохраняется на п р о т я ж е н и и п е р в ы х 2—4 мес, пока а т р о ф и я д и с т а л ь н о г о отрезка нерва еще не д о с т и г л а з н а ч и т е л ь н о й степени. 2. Наложение шва на нервы и их пластика с идентификацией части пучков д о с т у п н ы в тех

случаях, когда п р и с р а в н и т е л ь н о н е б о л ь ш о м (4—6 см) дефекте нерва и м е ю т с я р а з л и ч и я в интраневральной т о п о г р а ф и и пучков на его концах. Оно в о з м о ж н о п р и з а с т а р е л ы х (до 3—6 мес) п о в р е ж д е н и я х нервов, когда р а з в и т и е атрофии дистального отрезка нерва сглаживает различия в р а з м е р а х пучков и п р и в о д и т к несоответствию п л о щ а д и п о п е р е ч н о г о с е ч е н и я концов нерва в ц е л о м . 3. Идентификация

секторов

на

поперечном

срезе нерва, с о д е р ж а щ и х п р е и м у щ е с т в е н н о од­ нородные по ф у н к ц и и волокна ( д в и г а т е л ь н ы е или чувствительные), м о ж е т в ряде случаев осуществляться п р и более з н а ч и т е л ь н ы х д е ф е к ­ тах нерпа, когда и д е н т и ф и к а ц и я пучков с т а н о ­ вится невозможной. Е с л и к л и н и ч е с к и й о п ы т подтверждает ц е л е с о о б р а з н о с т ь и д е н т и ф и к а ц и и пучков при н а л о ж е н и и ш в о в на н е р в ы , особенно в зоне их д е л е н и я на ветви, то п р а к т и ч е с к а я целесообразность и д е н т и ф и к а ц и и секторов на поперечном срезе нервов пока н и ч е м не подтверждена. Следует п р и з н а т ь , ч т о р е ш е н и е этой научной п р о б л е м ы в р я д ли в о з м о ж н о в связи со з н а ч и т е л ь н ы м и и н д и в и д у а л ь н ы м и различиями в и н т р а н е в р а л ь н о й т о п о г р а ф и и пучков, а также и з - з а в л и я н и я на о к о н ч а т е л ь н ы е исходы операций м н о г и х д р у г и х ф а к т о р о в . 4. Наложение швов на нервы и их пластика без идентификации пучков и секторов о с у щ е ­

ствляются

при

значительных

по

величине

дефектах н е р в н ы х стволов, а также при заста­ р е л ы х т р а в м а х , когда вследствие выраженной а т р о ф и и д и с т а л ь н о г о отрезка нерва и д е н т и ф и ­ к а ц и я пучков с т а н о в и т с я невозможной.. Наложение швов на пучки. В з а в и с и м о с т и от ряда ф а к т о р о в х и р у р г и и с п о л ь з у ю т 3 основные анатомические разновидности мик­ р о х и р у р г и ч е с к о г о ш в а ( п л а с т и к и ) нервов.

1. Наложение швов на нерв и его пластика без разделения его концов на группы пучков (рис.

16.4.2) целесообразны при повреждении нервов малого размера, если они содержат преимущест­ венно однородные по ф у н к ц и и волокна (общие и собственные ладонные пальцевые нервы, глубокая и поверхностная ветви лучевого нерва), а также при травмах крупных многопучковых нервов, когда идентификация пучков на их концах невозможна. с

2. Наложение швов на нерв и его пластику разделением его концов на группы пучков

п р и м е н я ю т , как п р а в и л о , п р и т р а в м а х крупных н е р в н ы х стволов, так как без разделения на группы можно сопоставить и точно сшить л и ш ь п о в е р х н о с т н о р а с п о л о ж е н н ы е пучки (рис. 16.4.2, б). П р и э т о м ц е н т р а л ь н ы е пучки могут б ы т ь с м е щ е н ы по о т н о ш е н и ю друг к другу. Н а л о ж е н и е этого наиболее высокого по уровню т о ч н о с т и шва ц е л е с о о б р а з н о прежде всего и т о м случае, когда в о з м о ж н а и д е н т и ф и к а ц и я пучков. В ходе этой п р о ц е д у р ы к о н ц ы нерва р а з д е л я ю т на 3—4 г р у п п ы с учетом располо­ ж е н и я и д е н т и ф и ц и р о в а н н ы х пучков, которые затем соединяют м и к р о ш в а м и . Протяженность участка р а з д е л е н и я составляет 5—7 м м . 3. Наложение шва на нерв и его пластика с разделением его концов на отдельные пучки

( р и с . 16.4.2, в) п р и м е н я е т с я редко. Их недо­ статок—чрезмерное увеличение травматичности и д л и т е л ь н о с т и в м е ш а т е л ь с т в а . С нашей т о ч к и з р е н и я , д а н н ы й вид ш в а целесообразен л и ш ь в тех случаях, когда н е о б х о д и м о преци­ з и о н н о е н а л о ж е н и е ш в о в н а м е л ь ч а й ш и е нервы, с о с т о я щ и е из 3—6 пучков волокон ( н а п р и м е р , п р и некоторых видах с в о б о д н ы х пересадок комплексов тканей для их реиннервации). Микрохирургический шов периферических нервов м о ж е т б ы т ь о х а р а к т е р и з о в а н и по р а с п о л о ж е н и ю ш о в н о й н и т и (рис. 16.4.3), с у ч е т о м которого и з м е н я л а с ь т е р м и н о л о г и я [28, 3 5 ] . В з а в и с и м о с т и от к о н к р е т н ы х условий точное с о п о с т а в л е н и е пучков может в ходе одной и т о й же п р о ц е д у р ы потребовать нало­ ж е н и я п е р и н е в р а л ь н ы х ш в о в (когда игла и н и т ь проходят через п е р и н е в р и й отдельных пучков), м е ж п у ч к о в ы х ш в о в (когда нить захва­ т ы в а е т с о е д и н и т е л ь н у ю т к а н ь между соседними п у ч к а м и нерва и сближает два соседних пучка), э п и п е р и н е в р а л ь н ы х ш в о в (если лигатура за­ хватывает и ч а с т ь н а р у ж н о г о э п и н е в р и я ) . Последнее делает ш о в более п р о ч н ы м , что и м е е т з н а ч е н и е п р и б о л ь ш е м диастазе между к о н ц а м и нерва. Э п и н е в р а л ь н ы е ш в ы могут быть наложены дополнительно (для повышения

158

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

л и ш ь н а и б о л е е к р у п н ы е п у ч к и , за счет чего с о п о с т а в л я ю т с я более м е л к и е . В к о н ц е операции может быть сшит эпиневрий. В з а к л ю ч е н и е следует з а м е т и т ь , что основные варианты т е х н и к и м и к р о х и р у р г и ч е с к о й пластики нервов полностью соответствуют вариантам на­ л о ж е н и я ш в а с т о й л и ш ь р а з н и ц е й , что при пластике пучки поврежденного нерва соединяют через трансплантаты. Н а и б о л е е выгодно разделять к о н ц ы нерва при пластике т а к и м образом, чтобы п л о щ а д ь выделенных групп пучков соответство­ вала п л о щ а д и поперечного сечения трансплан­ тата. Н е о б х о д и м о предотвращать ротацию по­ следнего, особенно п р и з н а ч и т е л ь н о й величине дефекта. Как правило, д л я одного трансплантата достаточно наложения 2—4 ш в о в за периневрий. 16.4.3. ЧАСТИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ

Рис. 16.4.2. Виды м и к р о х и р у р г и ч е с к о г о ш в а п е р и ф е р и ч е с к и х нервов ( о б ъ я с н е н и е в т е к с т е ) .

Рис. 16.4.3. Виды м и к р о х и р у р г и ч е с к о г о ш в а нервов в з а в и ­ симости от проведения ш о в н о й нити. 1 — эпиневральный; 2 — эпи-периневральный; 3 — межпучковый; 4 — периневральный; 5 — интраневральный.

прочности а н а с т о м о з а ) л и б о как о с н о в н ы е п р и наложении ш в а на нерв м а л о г о калибра. В н у т р и п у ч к о в ы й ш о в нецелесообразен вслед­ ствие его т р а в м а т и ч н о с т и . Некоторые специалисты выделяют моно-, олиго- и п о л и ф а с ц и к у л я р н ы й т и п ы с т р о е н и я нервного ствола, к о т о р ы е р а з л и ч а ю т с я р а з м е ­ р а м и и к о л и ч е с т в о м пучков, что, по их м н е н и ю , определяет ц е л е с о о б р а з н ы й в а р и а н т т е х н и к и м и к р о х и р у р г и ч е с к о г о ш в а [7, 2 4 ] . При наложении первичного шва манипу­ л я ц и и на о т д е л ь н ы х пучках у с л о ж н я ю т с я и з - з а трудностей и х ф и к с а ц и и п и н ц е т о м з а т о н к и й периневрий. П р и н а л о ж е н и и о т с р о ч е н н о г о ш в а это не в ы з ы в а е т з а т р у д н е н и й вследствие Руб­ цовых и з м е н е н и й п е р и н е в р и я пучков. Наиболее выгодно наложение узлового шва на пучки, который не вызывает сдавления нерва при завязывании узлов и при отеке. Можно сочетать непрерывный шов с у з л о в ы м и . Ч а щ е всего д о с т а т о ч н о н а л о ж и т ь л и ш ь о д и н шов на пучок, иногда с о е д и н я ю т м и к р о ш в а м и

П р и неполных первичных повреждениях нер­ вов и резаном характере р а н ы концы поврежденных пучков почти не расходятся, так как они фиксированы в правильном положении уцелев­ ш и м и пучками ствола и эпиневрием. Это позво­ ляет идентифицировать и с ш и т ь соответствующие пучки без технических трудностей (рис. 16.4.4), П р и з а с т а р е л ы х ч а с т и ч н ы х повреждениях нервов после их в ы д е л е н и я из т к а н е й отслаи­ вают э п и н е в р и й на п р и л е г а ю щ и х к боковой н е в р о м е участках н е р в н о г о ствола. Неповреж­ д е н н ы е пучки о т д е л я ю т от поврежденных, п о с л е д н и е освежают, и о б р а з о в а в ш и й с я дефект з а м е щ а ю т т р а н с п л а н т а т а м и ( р и с . 16.4.5). Ана­ л о г и ч н о е в м е ш а т е л ь с т в о м о ж е т б ы т ь осущест­ влено и п р и п е р в и ч н ы х т р а в м а х , если повреж­ денные пучки требуют иссечения. Следует з а м е т и т ь , ч т о п р и небольших краевых дефектах нерва к о н ц ы поврежденных пучков м о г у т б ы т ь с б л и ж е н ы и с ш и т ы без н а т я ж е н и я . О д н а к о п р и э т о м создается опас­ ность резкого перегиба и последующего блоки­ рования рубцовой т к а н ь ю сохранившейся части нерва (рис. 16.4.6, б). Д л я того чтобы этого не п р о и з о ш л о , дуга и с к р и в л е н и я должна быть

Р и с . 16.4.4. М и к р о х и р у р г и ч е с к и й ш о в при частичном по­ вреждении нерва ( о б ъ я с н е н и е в т е к с т е ) .

159

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

Рис. 16.4.5. М и к р о х и р у р г и ч е с к а я п л а с т и к а п о в р е ж д е н н ы х пучков нерва при его ч а с т и ч н о м з а с т а р е л о м п о в р е ж д е н и и (объяснение в тексте).

Рис. 16.4.7. Схема с у б э п и н е п р а л ь н о г о нспролиза.

Рис. 16.4.6. Схема п р е д о т в р а щ е н и я з н а ч и т е л ь н о г о перегиба сохранившейся части нерва при н а л о ж е н и и ш в а на его п о ­ врежденную часть ( о б ъ я с н е н и е в т е к с т е ) .

максимально пологой, что требует разделения поврежденной и уцелевшей частей нерва на более значительном протяжении (рис. 16.4.6, в). Для максимального сохранения внутриствольной сосудистой сети в сохранившей части нерва целесообразно не отделять прилегающую к ней часть наружного эпиневрия. В целом возможность наложения бокового шва и л и целесообразность проведения пластики поврежденной части нерва определяет хирург во время операции. 16.4.4. МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ НЕВРОЛИЗ

Рис. 16.4.8. Схема межпучкового невролиза.

ного ствола от рубцов ( н а р у ж н ы й невролиз или декомпрессия). И с п о л ь з о в а н и е м и к р о х и р у р г и ч е с к о й техни­ ки сделало в о з м о ж н ы м рассечение не только н а р у ж н ы х , но и в н у т р е н н и х рубцов нерва, о б р а з о в а в ш и х с я за счет т р а в м ы его соедини­ т е л ь н о т к а н н о й с т р о м ы . П о м н е н и ю ряда х и ­ рургов, это м о ж е т у л у ч ш и т ь результаты невро­ л и з а [27, 2 8 , 35]. Выделяют следующие виды микрохирурги­ ческого невролиза.

Как известно, сдавление нервов рубцовой Наружный микрохирургический тканью может полностью и л и частично нару­ применяется редко при выделении шить их проводимость. Блокада нерва может общих и собственных ладонных

сохраняться д л и т е л ь н о , и д л я в о с с т а н о в л е н и я его функции н е о б х о д и м о освобождение н е р в -

невролиз из рубцов пальцевых

нервов и других стволов м а л о г о калибра, в том ч и с л е ветвей к р у п н ы х м н о г о п у ч к о в ы х нервов.

160

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Внутренний м и к р о х и р у р г и ч е с к и й н е в р о л и з связан с р а с с е ч е н и е м т к а н е й , о б р а з у ю щ и х крупный м н о г о п у ч к о в ы й нерв. О н м о ж е т в к л ю ­ чать два этапа: 1) с у б э п и н е в р а л ь н ы й н е в р о л и з , который показан п р и н а л и ч и и р у б ц о в ы х п е р е ­ тяжек нерва за счет ф и б р о з а и у т о л щ е н и я эпиневрия и п р е д п о л а г а е т п р о д о л ь н о е р а с с е ч е ­ ние и отслоение н а р у ж н о й о б о л о ч к и ; п р и э т о м ее целесообразно о т д е л я т ь не более ч е м на т р и четверти по о к р у ж н о с т и д л я п р е д о т в р а щ е н и я нарушений внутриствольного кровообращения (рис. 16.4.7); 2 ) м е ж п у ч к о в ы й н е в р о л и з , и л и разделение ствола на г р у п п ы пучков, п р и наличии в ы р а ж е н н ы х м е ж п у ч к о в ы х р у б ц о в ы х спаек (рис. 16.4.8). Внутренний невролиз необходимо выпол­ нять осторожно, ч т о б ы н е п о в р е д и т ь а н а с т о м о тические с в я з и м е ж д у п у ч к а м и . О с н о в н ы м инструментом хирурга является лезвиедержатель с з а ж а т ы м в него ф р а г м е н т о м л е з в и я бритвы. Д л я о п р е д е л е н и я г р а н и ц з о н ы р у б ц о ­ вых и з м е н е н и й м о ж н о ввести с у б э п и н е в р а л ь н о раствор новокаина, свободное р а с п р о с т р а н е н и е которого п р е к р а щ а е т с я п р и н а л и ч и и с у б э п и невральных р у б ц о в ы х с р а щ е н и й . 16.5.

ВИДЫ АУТОПЛАСТИКИ

НЕРВОВ

В клинической практике нашли применение три о с н о в н ы х вида а у т о п л а с т и к и нервов: 1) с и с п о л ь з о в а н и е м н е к р о в о с н а б ж а е м ы х невральных т р а н с п л а н т а т о в ; 2) с пересадкой к р о в о с н а б ж а е м ы х н е в р а л ь ­ ных т р а н с п л а н т а т о в ; 3) с т р а н с п о з и ц и е й к р о в о с н а б ж а е м ы х у ч а ­ стков нервов на п и т а ю щ е й ножке. Экспериментальными и клиническими ис­ с л е д о в а н и я м и установлено, ч т о каждая и з э т и х разновидностей и м е е т свои п р е и м у щ е с т в а , н е ­ достатки и п о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю . С другой стороны, н е з а в и с и м о от вида п л а с т и к и т е х н и ­ ческие п р и е м ы с о е д и н е н и я концов нервов являются общими. Аутопластика некровоснабжаемыми транс­ плантатами. П е р в о е о п и с а н и е а у т о п л а с т и к и нервов датируется 1 8 7 0 г., о д н а к о л и ш ь п е р в ы е успешные наблюдения пластики пальцевых нервов стали и с т о ч н и к о м д а л ь н е й ш е г о р а з в и т и я метода [12]. Установлено, ч т о п р и и с п о л ь з о в а н и и в качестве т р а н с п л а н т а т а к р у п н о г о нервного ство­ ла наступает некроз его ц е н т р а л ь н о р а с п о л о ­ женных пучков. Вот п о ч е м у ш и р о к о е п р и м е ­ нение н а ш е л м е т о д к а б е л ь н о й п л а с т и к и , когда дефект нерва з а м е щ а ю т н е с к о л ь к и м и у ч а с т к а м и кожных нервов, о б ъ е д и н е н н ы м и в о д и н ствол, соответствующий п о к а л и б р у п о в р е ж д е н н о м у нерву. Впервые его о п и с а л и S. Bunnell и Н. Boyes в 1939 г. [12]. Однако п о с л е д у ю щ и е к л и н и ч е с к и е и э к с п е ­ р и м е н т а л ь н ы е и с с л е д о в а н и я п о к а з а л и , что все

р а в н о некроз ц е н т р а л ь н о р а с п о л о ж е н н ы х пучков н е и з б е ж е н п р и д о с т и ж е н и и о б щ и м трансплан­ татом определенного калибра. В 1 9 7 2 г. Н. Millesi в п р о т и в о в е с кабельной п л а с т и к е в ы д в и н у л и д е ю м е ж п у ч к о в о й пласти­ ки, о с у щ е с т в л я е м о й с и с п о л ь з о в а н и е м более т о н к и х т р а н с п л а н т а т о в . С его т о ч к и зрения, это обеспечивает более х о р о ш и е условия для р е в а с к у л я р и з а ц и и п о в р е ж д е н н ы х транспланта­ тов [25]. В н а с т о я щ е е в р е м я п л а с т и к а нервов с и с п о л ь з о в а н и е м н е к р о в о с н а б ж а е м ы х невраль­ н ы х т р а н с п л а н т а т о в о с т а е т с я о с н о в н ы м мето­ д о м р е к о н с т р у к ц и и нервов. Е г о уязвимой с т о р о н о й , п о м и м о т е х н и ч е с к и х сложностей, я в л я е т с я м а л а я э ф ф е к т и в н о с т ь п р и рубцовои з м е н е н н о м в о с п р и н и м а ю щ е м ложе. В этом случае с у щ е с т в е н н о у х у д ш а ю т с я у с л о в и я пита­ н и я т р а н с п л а н т а т о в п у т е м д и ф ф у з и и и возни­ кает р е а л ь н а я о п а с н о с т ь р у б ц о в о й блокады р е г е н е р и р у ю щ и х с я а к с о н о в к а к в области н е в р а л ь н ы х а н а с т о м о з о в , т а к и на протяжении т р а н с п л а н т а т о в . Эта п р о б л е м а м о ж е т быть р е ш е н а п у т е м и с п о л ь з о в а н и я нескольких при­ емов. Перемещение трансплантатов в х о р о ш о к р о в о с н а б ж а е м ы е т к а н и мо­ жет б ы т ь о с у щ е с т в л е н о п р и значительных Рубцовых и з м е н е н и я х т к а н е й м е ж д у концами нерва на о т н о с и т е л ь н о н е б о л ь ш о м расстоянии. П р и э т о м н е в р а л ь н ы е т р а н с п л а н т а т ы проводят через н е п о в р е ж д е н н ы е с о с е д н и е участки, за счет чего д л я н и х о б е с п е ч и в а ю т с я более благопри­ я т н ы е у с л о в и я ( р и с . 16.5.1). В э т о м случае д л и н а т р а н с п л а н т а т о в д о л ж н а б ы т ь увеличена. Д а н н ы м п р и е м о м ц е л е с о о б р а з н о пользо­ ваться в тех с л у ч а я х , когда нерв расположен в н е п о с р е д с т в е н н о й б л и з о с т и к з о н е перелома ( п р и о д н о в р е м е н н о м о с т е о с и н т е з е ) , поскольку в этой с и т у а ц и и т р а н с п л а н т а т ы могут быть сдавлены элементами костной мозоли. Увеличение площади соприкос­ н о в е н и я т р а н с п л а н т а т о в с окружа­ ющими т к а н я м и . К а к уже указывалось, п р и о б ъ е д и н е н и и т о н к и х н е в р а л ь н ы х транс­ п л а н т а т о в в е д и н ы й ствол з н а ч и т е л ь н о й тол­ щ и н ы м о ж е т н а с т у п и т ь н е к р о з его центрально р а с п о л о ж е н н ы х пучков. Д л я предотвращения этого н е в р а л ь н ы е т р а н с п л а н т а т ы д о л ж н ы рас­ полагаться в о д н о й п л о с к о с т и на определенном р а с с т о я н и и друг от друга п р и наибольшей п л о щ а д и с о п р и к о с н о в е н и я с окружающими т к а н я м и ( р и с . 16.5.2). Размещение трансплантатов в п е р е с а ж е н н о м л о с к у т е м о ж е т быть ис­ п о л ь з о в а н о п р и о б ш и р н ы х д е ф е к т а х мягких т к а н е й , в к л ю ч а я н е р в н ы е с т в о л ы . В этих случаях р у б ц о в о - и з м е н е н н ы е т к а н и в очаге п о р а ж е н и я и с с е к а ю т и з а м е щ а ю т хорошо к р о в о с н а б ж а е м ы м с л о ж н ы м л о с к у т о м , через т к а н и которого и п р о в о д я т н е в р а л ь н ы е транс­ п л а н т а т ы ( р и с . 16.5.3). П р и э т о м наиболее

161

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

Рис. 16.5.1. Схема п е р е м е щ е н и я т р а н с п л а н т а т о в из р у б ц о в о измененного ложа в с о с е д н и е х о р о ш о к р о в о с н а б ж а е м ы е т к а ­ ни. I - до операции; б — после перемещения.

6

Рис. 16.5 2. Схематическое и з о б р а ж е н и е н е в ы г о д н о (а) и выгодно (б) расположенных н е в р а л ь н ы х т р а н с п л а н т а т о в при пластике нерва. Вверху — схема расположения трансплантатов на поперечном срезе.

выгодно проводить в о д н о м канале не более двух трансплантатов. Иссечение н а р у ж н о г о э п и н е в р и я уменьшает объем т к а н е й и облегчает д и ф ф у з и ю в сторону пучков т р а н с п л а н т а т а . Особое з н а ч е ­ ние это может и м е т ь п р и в з я т и и более к р у п н ы х нервных стволов. Предварительная денервация т р а н с п л а н т а т а . Как показывают морфоло­ гические исследования, валлеровская дегенера­ ция нервных волокон в п е р и ф е р и ч е с к о м отрезке пересеченного нервного ствола п о в ы ш а е т м е ­ таболическую а к т и в н о с т ь а следовательно, п о ­ вышает и требования к п и т а н и ю нерва. При обычной т е х н и к е пересадки этот н е ­ выгодный для плохо п и т а ю щ е г о с я т р а н с п л а н ­ тата период п р и х о д и т с я на п е р в ы е 2—3 нед. В связи с этим п р и и с п о л ь з о в а н и и п р е д в а р и ­ тельно денервированных н е в р а л ь н ы х т р а н с ­ плантатов результаты п л а с т и к и нервов у л у ч ш а ­ ются [35].

Рис. 16.5.3. С х е м а р а з м е щ е н и я н е в р а л ь н ы х трансплантатов в п е р е с а ж е н н о м с л о ж н о м л о с к у т е п о с л е иссечения рубцовои з м с н е н н ы х т к а н е й в з о н е д е ф е к т а нерва. а — до операции; б — после операции.

П р я м о е и с п о л ь з о в а н и е д а н н о г о подхода в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е вряд л и п р и е м л е м о , так как требует п р о в е д е н и я д о п о л н и т е л ь н о й опера­ ц и и д е н е р в а ц и и будущего т р а н с п л а н т а т а и в ы ж и д а н и я с о о т в е т с т в у ю щ е г о периода времени. С другой с т о р о н ы , м о ж н о с успехом исполь­ зовать, н а п р и м е р , п о в е р х н о с т н у ю ветвь лучевого нерва ( п р и его з а с т а р е л о м повреждении на уровне плеча) д л я п л а с т и к и его глубокой ветви и л и л ю б о г о другого нерва. Аутопластика участками нерва на питающей ножке. И з б е ж а т ь ц е н т р а л ь н о г о некроза в и с ­ п о л ь з о в а н н о м д л я п л а с т и к и к р у п н о м нервном стволе м о ж н о л и ш ь в т о м случае, когда его к р о в о с н а б ж е н и е сохранено. С р а в н и т е л ь н о редко это м о ж е т б ы т ь д о с т и г н у т о п у т е м п е р е м е щ е н и я участка нерва на п и т а ю щ е й ножке. В п е р в ы е с о о б щ е н и е о т а к о м вмешательстве ( и с п о л ь з о в а н и е локтевого нерва на ножке для з а м е щ е н и я о б ш и р н о г о дефекта срединного нер­ ва) б ы л о о п у б л и к о в а н о в 1 9 4 7 г. [11]. Н е с м о т р я на то, ч т о д а н н ы й м е т о д требует иссечения другого нерва, п о д о б н ы е в м е ш а т е л ь с т в а в п о с л е д у ю щ е м в ы п о л н я л и и д р у г и е хирурги. Дополнительные перспективы к использо­ в а н и ю этого вида п л а с т и к и о т к р ы л и с ь в связи с разработкой микрохирургической анатомии конечностей и в о з м о ж н о с т е й пересадки островковых н е й р о с о с у д и с т ы х лоскутов. Так, участок локтевого нерва, в ы д е л е н н ы й вместе с локтевым с о с у д и с т ы м п у ч к о м на предплечье, может быть пересажен на п р о к с и м а л ь н о й сосудистой ножке д л я з а м е щ е н и я д е ф е к т о в с р е д и н н о г о нерва в верхней т р е т и п р е д п л е ч ь я и на уровне локтевого сустава. Этот же нерв, но на п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке м о ж е т б ы т ь п е р е м е щ е н в н и ж н ю ю треть п р е д п л е ч ь я и на основание кисти. Л о к т е в о й нерв, в з я т ы й на уровне средней и верхней третей плеча, м о ж е т б ы т ь перемещен на верхнем л о к т е в о м к о л л а т е р а л ь н о м сосуди-

162

стом пучке д л я п л а с т и к и д е ф е к т о в с р е д и н н о г о или лучевого нервов. П о в е р х н о с т н а я ветвь л у ч е в о г о нерва м о ж е т быть использована д л я т р а н с п о з и ц и и н а л у ч е ­ вом сосудистом пучке. Наиболее часто п о к а з а н и я к т а к и м в м е ш а ­ тельствам в о з н и к а ю т п р и з а с т а р е л ы х п о в р е ж ­ дениях с р е д и н н о г о и локтевого нервов с н а л и ч и е м и х з н а ч и т е л ь н ы х дефектов. П р и э т о м хирург сталкивается с с и т у а ц и е й , когда р е и н нервация д и с т а л ь н о г о о т р е з к а локтевого нерва явно не приведет к в о с с т а н о в л е н и ю ф у н к ц и и мелких м ы ш ц к и с т и (в с в я з и с д а в н о с т ь ю т р а в м ы , а также ее п р о к с и м а л ь н ы м у р о в н е м ) . С другой с т о р о н ы , а т р о ф и ч н ы е п е р и ф е р и ч е с к и е концы с р е д и н н о г о и л о к т е в о г о нервов могут быть п о д к л ю ч е н ы (через т р а н с п л а н т а т ы ) к центральному концу т о л ь к о одного, с р е д и н н о г о , нерва, что создает основу д л я ч у в с т в и т е л ь н о й реиннсрвации кисти. Вполне п о н я т н о , ч т о и с п о л ь з о в а н и е нервов н а п и т а ю щ е й ножке (особенно к р у п н ы х м н о ­ гопучковых) д о п у с т и м о л и ш ь в тех случаях, когда они также п о в р е ж д е н ы на более п е р и ф е ­ рическом (а и н о г д а и на более ц е н т р а л ь н о м ) уровне, а отказ от их в о с с т а н о в л е н и я не повлияет з н а ч и т е л ь н о н а ф у н к ц и о н а л ь н ы е и с ­ ходы л е ч е н и я . П р и о б щ е й оценке пересадка участков нерва на сосудистой ножке м о ж е т р а с с м а т р и в а т ь с я как вариант пересадки к р о в о с н а б ж а е м ы х н е ­ вральных т р а н с п л а н т а т о в , когда п и т а ю щ и е с о ­ суды с о х р а н я ю т с в о ю н е п р е р ы в н о с т ь . П о э т о м у с совершенствованием микрососудистой хирур­ гии этот метод н е й р о п л а с т и к и п о л у ч и л свое продолжение. Пересадка кровоснабжаемых невральных трансплантатов. И д е я и с п о л ь з о в а н и я к р о в о ­ снабжаемых н е в р а л ь н ы х т р а н с п л а н т а т о в о с н о ­ вана не только на в о з м о ж н о с т и п р е д о т в р а т и т ь некроз центрально р а с п о л о ж е н н ы х пучков п р и пересадке к р у п н ы х нервов. В пользу этой идеи говорят и пока е щ е во многом неясные данные о способности пита­ ющегося отрезка нерва к более б ы с т р о й демиелинизации, а также ускоренному прора­ с т а н и ю через него аксонов и их более б ы с т р о й м и е л и н и з а ц и и [38]. В 1976 г. J.Taylor и F . H a m в п е р в ы е в ы п о л н и л и в э к с п е р и м е н т е пересадку участка нерва на сосудистой н о ж к е с н а л о ж е н и е м микрососудистых анастомозов. П р и этом м и к ­ роциркуляция трансплантата сохранялась на х о р о ш е м уровне, а п о к а з а т е л и р е г е н е р а ц и и п р и м е р н о в два р а з а п р е в ы с и л и т а к о в ы е в контрольной группе [37]. Н е с м о т р я н а то, ч т о п о д о б н ы е ф а к т ы б ы л и обнаружены и д р у г и м и и с с л е д о в а т е л я м и , р я д авторов в э к с п е р и м е н т е у с т а н о в и л и , ч т о при пластике м а л ы х п о р а з м е р а м дефектов нервов тонкими (обычными или кровоснабжаемыми) трансплантатами при хорошем кровоснабжении

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

т к а н е й р е ц и п и е н т н о г о л о ж а п о к а з а т е л и регене­ р а ц и и с у щ е с т в е н н о не р а з л и ч а ю т с я [21, 29]. В н а с т о я щ е е в р е м я с ч и т а ю т , ч т о в условиях к л и н и к и н о в ы й и з н а ч и т е л ь н о более сложный вид п л а с т и к и нервов п р е ж д е всего показан при о б ш и р н ы х р у б ц о в ы х и з м е н е н и я х тканей в зоне п о в р е ж д е н и я , когда п р и м е н е н и е некровоснаб­ ж а е м ы х т р а н с п л а н т а т о в ч а с т о приводит к н е у д о в л е т в о р и т е л ь н ы м ф у н к ц и о н а л ь н ы м исхо­ д а м [6, 38]. По д а н н ы м P . T o w n s e n d и G.Taylor (1984), с л о ж н о с т ь сосудистого этапа вмешательства д а н н о г о т и п а и п о с л е д с т в и я в з я т и я трансплан­ татов м о г у т б ы т ь з н а ч и т е л ь н о уменьшены п у т е м и с п о л ь з о в а н и я двух н о в ы х вариантов в о с с т а н о в л е н и я к р о в о о б р а щ е н и я в пересажен­ ных тканях: 1) при с к в о з н о м в к л ю ч е н и и питающей нерв а р т е р и и в а р т е р и ю р е ц и п и е н т н о г о ложа без н а л о ж е н и я ш в а на в е н ы ; 2) п р и и с п о л ь з о в а н и и н е в р а л ь н ы х транс­ плантатов на п и т а ю щ е й вене, которую вклю­ ч а ю т в д е ф е к т в е н ы р е ц и п и е н т н о г о ложа [38]. Н а к о н е ц , к р о в о с н а б ж а е м ы е трансплантаты с о к р у ж а ю щ и м и их т к а н я м и могут быть и с п о л ь з о в а н ы в качестве п и т а ю щ е г о каркаса д л я о б ы ч н ы х т р а н с п л а н т а т о в , ч т о значительно п о в ы ш а е т ш а н с ы п о с л е д н и х на сохранение [38]. 16.6.

ИСТОЧНИКИ НЕВРАЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

Д л я з а м е щ е н и я д е ф е к т о в нервов используют и с к л ю ч и т е л ь н о к о ж н ы е н е р в ы , так как потеря ч у в с т в и т е л ь н о с т и в ф у н к ц и о н а л ь н о малозначи­ м о й з о н е п е р е н о с и т с я б о л ь н ы м значительно легче, ч е м д е ф и ц и т м о т о р н о й ф у н к ц и и . Некровоснабжаемые трансплантаты. Икро­ н о ж н ы й нерв. И с п о л ь з у е т с я наиболее часто. Я в л я е т с я ветвью б о л ы н е б е р ц о в о г о (иногда ма­ лоберцового) нерва и о т х о д и т от него на уровне подколенной я м к и . Н е р в и м е е т д и а м е т р от 1 до 3 м м . число волокон около 2 5 0 0 и д л и н у от 14 до 35 см, н а ч и н а я от места д е л е н и я . Н е р в опускается по с р е д н е й л и н и и между г о л о в к а м и к а м б а л о в и д н о й м ы ш ц ы (там он легко обнажается) и входит в канал в глубокой ф а с ц и и . О б ы ч н о о н п о к р ы т фиброзно-мышечн ы м и п р я д я м и , п р о х о д я щ и м и поверхностно между головками м ы ш ц ы . Н е р в в ы х о д и т п о д к о ж н о на границе средней и н и ж н е й третей голени. Н а ч и н а я с этого уровня он соединен к о м м у н и к а н т н ы м и ветвями с н а р у ж н ы м к о ж н ы м н е р в о м голени. При малой т о л щ и н е он а н а с т о м о з и р у е т с крупной коммун и к а н т н о й ветвью м а л о б е р ц о в о г о нерва. По д а н н ы м р а з н ы х авторов, этот анастомоз суще­ ствует в 4 0 — 8 4 % случаев и располагается в 7 5 % н а б л ю д е н и й в н и ж н е й части голени. У 1 0 % л ю д е й м е с т о с о е д и н е н и я нервов распо-

163

ППАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

лагается на уровне к о л е н н о г о сустава и л и чуть ниже. В з я т и е т р а н с п л а н т а т а . И з продоль­ ного разреза д л и н о й 2—2,5 см к з а д и от наружной л о д ы ж к и и от м а л о й п о д к о ж н о й вены выделяют нерв и по его глубокой п о в е р х н о с т и проходят п а л ь ц е м п р о к с и м а л ь н о в п о д к о ж н о м канале. На д о с т и г н у т о м у р о в н е д е л а ю т н о в ы й продольный р а з р е з , в ы д е л я ю т в н е м нерв и после его отсечения из первого доступа в ы в о д я т во вторую рану. Д а л ь н е й ш е е и с п о л ь з о в а н и е этого приема п о з в о л я е т в з я т ь нерв через последовательно н а н о с и м ы е м а л ы е р а з р е з ы на всю длину. После в з я т и я т р а н с п л а н т а т а остается з о н а гипестезии на н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и с т о п ы и области голеностопного сустава. Со в р е м е н е м ее размеры у м е н ь ш а ю т с я . По д а н н ы м P.Staniforth и T.Fisher ( 1 9 7 8 ) , ч е р е з год после о п е р а ц и и предъявляли ж а л о б ы 7 0 % б о л ь н ы х , через 2—4 года — 4 1 % . И з н и х 4 2 % п а ц и е н т о в о т м е ч а л и парестезии, а 1 6 % — б о л е з н е н н ы е н е в р о м ы . Последние о б р а з о в а л и с ь в 3 с л у ч а я х из 8 после операций по поводу б о л е з н е н н ы х н е в р о м д р у г и х локализаций. Это свидетельствует о т о м , ч т о у больных, с к л о н н ы х к их о б р а з о в а н и ю , в з я т и е трансплантата м о ж е т п р и в е с т и к н о в ы м п р о ­ блемам [34]. Поверхностная ветвь лучевого нерва.

Легко

доступна, и м е е т в ы с о к у ю п л о т н о с т ь а к с о н о в и минимум ветвей. Д и а м е т р нерва 1—2,5 м м , длина его с о с т а в л я е т 1 2 — 2 0 см от м е с т а начала до т о ч к и , где он п о д х о д и т к з а д н е й поверхности п л е ч е л у ч е в о й м ы ш ц ы . О д н а к о протяженность т р а н с п л а н т а т а м о ж е т б ы т ь увеличена, так как г р у п п а п у ч к о в , о б р а з у ю щ и х поверхностную в е т в ь , о т д е л я е т с я от г л у б о к о й ветви в н у т р и с т в о л ь н о на 4 см в ы ш е б и ф у р ­ кации и м о ж е т б ы т ь и д е н т и ф и ц и р о в а н а и аккуратно отделена. После в з я т и я т р а н с п л а н т а т а ф у н к ц и о н а л ь ­ ные потери на к и с т и н е в е л и к и . О д н а к о и о н и становятся в е с о м ы м и , е с л и о д н о в р е м е н н о п о ­ врежден один из к р у п н ы х нервов к и с т и ( с р е ­ динный или л о к т е в о й ) . П о э т о м у в п о с л е д н е м случае для п л а с т и к и следует и с п о л ь з о в а т ь другие источники п л а с т и ч е с к о г о м а т е р и а л а . Медиальный кожный нерв предплечья

явля­

ется ветвью плечевого с п л е т е н и я и п р о х о д и т Под глубокой ф а с ц и е й п р е д п л е ч ь я , в м е с т е с основной веной. И м е е т д и а м е т р от 0,5 до 1,5 мм и д л и н у от 8 до 14 с м . Н е р в д е л и т с я на две ветви — п е р е д н ю ю и з а д н ю ю , к о т о р ы е идут подкожно. П р и в з я т и и нерва о р и е н т и р о м является основная вена. Латеральный кожный нерв предплечья я в л я ­

ется ветвью м ы ш е ч н о - к о ж н о г о нерва и отходит от него чуть в ы ш е н а р у ж н о г о м ы щ е л к а п л е ­ чевой кости у места выхода из пространства между плечевой и двуглавой м ы ш ц а м и . Н е р в прободает ф а с ц и ю и после п р о х о ж д е н и я под головной веной д е л и т с я на две ветви, б о л ь ш а я

из к о т о р ы х — п е р е д н я я — снабжает верхность п р е д п л е ч ь я . П о л е з н а я д л и н а нерва 9—15 ветви 1—2 м м . В м а т е р и н с к о м располагается ц е н т р а л ь н о и идет симая фуникулярная система. Латеральный

кожный

нерв

лучевую по­ см. Диаметр стволе нерв как незави­

бедра

является

ветвью бедренного нерва, и м е е т д и а м е т р 1,5— 3 м м , д л и н у 2—8 см и д е л и т с я на т р и тонкие ветви, к о т о р ы е з а к а н ч и в а ю т с я в клетчатке л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и бедра над глубокой фасцией. Задний кожный нерв бедра я в л я е т с я ветвью

с е д а л и щ н о г о нерва, и м е е т д и а м е т р 0,5—4,5 м м и д л и н у от 1 до 7 с м . Кровоснабжаемые невральные транспланта­ т ы . П р о в е д е н н ы е а н а т о м и ч е с к и е исследования п о з в о л я ю т дать х а р а к т е р и с т и к у п о т е н ц и а л ь н ы м источникам кровоснабжаемых невральных т р а н с п л а н т а т о в (табл. 16.6.1). П о в е р х н о с т н а я ветвь лучевого нерва. Я в л я ­ ется о д н и м и з н а и б о л е е у д о б н ы х транспланта­ тов, так как сосуды лучевого пучка и м е ю т и д е а л ь н ы й д л я а н а с т о м о з и р о в а н и я калибр и л е г к о д о с т у п н ы . Н е д о с т а т о к т р а н с п л а н т а т а — его ограниченные длина и диаметр. В 1984 г. P . T o w n s e n d и G.Taylor описали у с п е ш н о е и с п о л ь з о в а н и е п о в е р х н о с т н о й ветви лучевого нерва д л я п л а с т и к и с р е д и н н о г о нерпа со с ш и в а н и е м а р т е р и и и вены. П р и 5 0 % р а з н и ц е в п л о щ а д и п о п е р е ч н о г о сечения нервов р е г е н е р а ц и я составила 26 см за 6 м е с [38]. Локтевой нерв. М о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н на ветвях верхней л о к т е в о й к о л л а т е р а л ь н о й арте­ р и и и в е н ы ( р и с . 16.6.1) п р и некоторых т р а в м а х , о т ч л е н е н и я х к о н е ч н о с т е й и поврежде­ н и я х плечевого с п л е т е н и я с о т р ы в о м корешков С и T . Сосуды обеспечивают питание лишь ч а с т и ствола. П р и в з я т и и последнего на всю д л и н у д и с т а л ь н а я ч а с т ь нерва питается за счет в н у т р и с т в о л ь н о й сосудистой сети. О п и с а н о 6 пересадок нерва [11]. Икроножный нерв. П и т а е т с я и к р о н о ж н ы м и п о в е р х н о с т н ы м и с о с у д а м и , к о т о р ы е непостоян­ ны и вообще отсутствуют в 3 3 — 7 0 % случаев. П о в е р х н о с т н а я и к р о н о ж н а я а р т е р и я отходит л и б о непосредственно от п о д к о л е н н о й артерии, л и б о от одной из и к р о н о ж н ы х артерий. Она отдает несколько к о ж н ы х ветвей и сопровождает нерв почти на всем п р о т я ж е н и и , а н а с т о м о з и р у я в н и ж н е й т р е т и голени с в о с х о д я щ е й ветвью задней б о л ь ш е б е р ц о в о й а р т е р и и . Д и а м е т р ар­ т е р и и — 0 , 6 — 2 м м . В 8 0 % случаев он превы­ шает 1 м м . Н е р в берут п р и п о л о ж е н и и больного на с п и н е и л и на боку. В н а ч а л е в подколенной я м к е и д е н т и ф и ц и р у ю т сосуды, после чего в ы д е л я ю т т р а н с п л а н т а т . О п и с а н о успешное и с п о л ь з о в а н и е и к р о н о ж н о г о нерва при 6-сан­ т и м е т р о в о м дефекте с р е д и н н о г о нерва. При э т о м т р а н с п л а н т а т был разделен на 4 участка без (!) пересечения сосудистой ножки [15]. 8

1

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

164

Т а б л и ц а

16.6.1.

Характеристика источников кровоснабжаемых невральных трансплантатов [11] Число иссле­ дований

Нерв

Поверхностная ветвь л у ч е ­ вого нерва

20

Частота воз­ можного использования*. %

Диаметр, мм

Длина, см

Диаметр, мм

Длина, см

100

3,6

6,4

2.5

6,4

23,8 55,7

Артерии

Вены

Длина транс­ плантата, см

Локтевой

25

96

1,8

4,9

1,9

4,0

Икроножный

20

30

1.2

5,0

1,3

4, 4 5

Глубокая ветвь м а л о б е р ц о ­ вого нерва на голени

20

95

4,4

4,2

3,4

4,2

24,6

Поверхностная ветвь м а ­ лоберцового нерва

20

90

1,7

4,1

1,9

4,0

23,6

20

80

2,0

3.1

2,1

4,6

40,4

Сафенный * П р о ц е н т случаев, трансплантат.

при к о т о р ы х а н а т о м и ч е с к о е с т р о е н и е п о з в о л я е т и с п о л ь з о в а т ь н е р в как кровоснабжаемый

П о э т о м у а р т е р и я м о ж е т б ы т ь использована и д л я о б е с п е ч е н и я в е н о з н о г о оттока. Глубокая

ветвь

малоберцового

нерва

на

Глубокая

ветвь

малоберцового

нерва

на

голени. М о ж е т б ы т ь в з я т а на передних больш е б е р ц о в ы х сосудах ( р и с . 16.6.2) дистальнее у р о в н я о т х о ж д е н и я д в и г а т е л ь н ы х ветвей к передней г р у п п е м ы ш ц ( в е р х н я я т р е т ь голени). П о э т о м у нерв и м е е т у м е р е н н у ю д л и н у (в сред­ н е м 2 4 , 6 с м ) . Е г о п р о к с и м а л ь н ы й диаметр в с р е д н е м равен 1,5 м м , д и с т а л ь н ы й — 1 , 2 мм. Н е д о с т а т к а м и д а н н о г о д о н о р с к о г о источника я в л я ю т с я отсутствие переднего болынеберцового пучка в 4% случаев и травматичность о п е р а ц и и , в ходе к о т о р о й н у ж н о перевязать до 26 сосудистых ветвей [38]. Рис. 16.6.1. Схема в з а и м н о г о р а с п о л о ж е н и я л о к т е в о г о нерва (N) и верхней локтевой к о л л а т е р а л ь н о й а р т е р и и ( м е с т о о т хождения указано стрелкой, о б ъ я с н е н и е в тексте).

П р и отсутствии а р т е р и а л ь н о г о с н а б ж е н и я и к р о н о ж н ы й нерв м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н и в а т и п и ч н о м в а р и а н т е в к л ю ч е н и я в кровоток за счет его в е н о з н о й с и с т е м ы ( с м . также гл. 6, стр. 7 0 ) . Д л я этого м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н а м а л а я подкожная вена, которая идет р я д о м с нервом от уровня н а р у ж н о й л о д ы ж к и до места пенетрации глубокой ф а с ц и и . Среднее р а с с т о я н и е м е ж д у и к р о н о ж н ы м нервом и веной — около 2 с м . Н а и м е н ь ш а я длина нейровенозного т р а н с п л а н т а т а (до места прохождения и м глубокой ф а с ц и и ) — 1 8 с м , однако в б о л ь ш и н с т в е случаев он м о ж е т б ы т ь взят д л и н о й до 40 см до у р о в н я п о д к о л е н н о й ямки. Д и а м е т р вены: д и с т а л ь н о — 2 м м , п р о к с и ­ мально — 2—5 м м . В с в я з и с т е м , что в верхней трети голени а р т е р и я и в е н ы р а з д е л е н ы фасцией, их трудно в з я т ь как одну е д и н и ц у .

стопе. М о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н а вместе с т ы л ь н о й а р т е р и е й и в е н а м и с т о п ы . Н е р в отдает д в и г а т е л ь н у ю ветвь к к о р о т к и м разгибателям пальцев с т о п ы и м о ж е т б ы т ь выделен от этой т о ч к и на 5—6 см п р о к с и м а л ь н о и на 6—5 см д и с т а л ь н о . Е г о д и а м е т р составляет 1—1,2 мм, он состоит из 2—4 пучков и х о р о ш о подходит д л я п л а с т и к и о б щ и х и с о б с т в е н н ы х ладонных п а л ь ц е в ы х нервов [30]. Поверхностная

ветвь

малоберцового

нерва.

Получает сосуды из переднего большеберцового пучка на р а с с т о я н и и 6—12 см от начала нерва ( с м . рис. 16.6.2). С о с у д ы идут р я д о м с нервом на п р о т я ж е н и и 9 см его о б щ е й д л и н ы (в сред­ н е м 2 3 , 6 с м ) . Т р а н с п л а н т а т м о ж е т быть взят от у р о в н я последней д в и г а т е л ь н о й ветви до уровня лодыжек. Подкожный нерв м о ж е т б ы т ь пересажен на п о д к о ж н ы х сосудах (v. et a. saphenus), которые я в л я ю т с я в е т в я м и п о в е р х н о с т н о г о бедренного пучка ( р и с . 16.6.3). Э т и сосуды отходят от бедренной а р т е р и и на п р о т я ж е н и и приводящего (гунтерова) канала и через 5—6 см подходят

165

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

16.7. ТЕХНИКА И ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ НЕВРАЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

Рис. 16.6.2. Схема в з а и м н о г о р а с п о л о ж е н и я п о в е р х н о с т н о й и глубокой ветвей м а л о б е р ц о в о г о нерва с п е р е д н и м и б о л ь шеберцовыми (левая с т р е л к а ) и м а л о б е р ц о в ы м ( п р а в а я стрелка) сосудистыми пучками ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

Рис. 16.6.3. Схема отхождения с а ф е н н о й а р т е р и и (стрелка) от бедренной артерии и ее в з а и м о о т н о ш е н и я с с а ф е н н ы м нервом (объяснение в т е к с т е ) .

к нерву. Нерв м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н как трансплантат от п а х о в о й области до у р о в н я верхней трети голени. Е г о с р е д н я я д л и н а — 40,9 см. Однако сосуды п р о х о д я т с н е р в о м л и ш ь на протяжении 13 с м . Е г о д и с т а л ь н а я ч а с т ь м о ж е т питаться за счет в н у т р е н н е й сосудистой сети. Преимущества д а н н о г о д о н о р с к о г о нерва — возможность его в з я т и я из переднего доступа, большая длина и д о с т а т о ч н о к р у п н ы е п и т а ю ­ щие сосуды. Н е р в х о р о ш о подходит д л я пересадки на в е р х н ю ю конечность [11]. В то же в р е м я в 2 0 % случаев нерв не сопровождается к р у п н ы м и с о с у д а м и . М е с т о соединения сосудов с н е р в о м также весьма варьирует и располагается на р а с с т о я н и и 17— 42 см от начала нерва.

О с н о в н ы м п р и н ц и п о м пересадки кровоснаб­ ж а е м ы х н е в р а л ь н ы х т р а н с п л а н т а т о в является с о з д а н и е д л я н и х п о л н о ц е н н о г о , х о р о ш о кров о с н а б ж а е м о г о ложа. П р и э т о м возможности л ю б о г о д о н о р с к о г о сосудисто-нервного пучка о г р а н и ч и в а ю т с я д л и н о й нерва и особенностями в з а и м о о т н о ш е н и й нерва с п и т а ю щ и м и сосуда­ м и . На о с н о в а н и и к л и н и ч е с к о г о опыта и о п у б л и к о в а н н ы х д а н н ы х , м о ж н о выделить три о с н о в н ы х варианта и с п о л ь з о в а н и я данного м е ­ тода. 1-й вариант х а р а к т е р и з у е т с я т е м , что с п о м о щ ь ю к р о в о с н а б ж а е м ы х н е в р а л ь н ы х транс­ плантатов ( К Н Т ) удается п о л н о с т ь ю заместить дефект нерва ( о б ы ч н о о т н о с и т е л ь н о небольшой д л и н ы ) , п е р е к р ы в т р а н с п л а н т а т а м и его попе­ речное сечение. В э т о м случае донорский с о с у д и с т о - н е р в н ы й пучок у к л а д ы в а ю т в виде с п и р а л и в з о н е дефекта с т а к и м расчетом, ч т о б ы края д о н о р с к о г о нерва располагались в непосредственной б л и з о с т и от обработанных концов нерва в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. З а т е м на в е р ш и н е и з г и б о в в ы д е л я ю т и пересекают стволы д о н о р с к о г о нерва с п о с л е д у ю щ и м со­ е д и н е н и е м его концов с к о н ц а м и поврежденного нерва ( р и с . 16.7.1). П р и э т о м важно не д о п у с т и т ь резкого перегиба сосудистого пучка в с в я з и с о п а с н о с т ь ю р а з в и т и я блокады венозного оттока. В з а в е р ш е н и е процедуры накладывают микрососудистые анастомозы. П о д о б н ы е о п е р а ц и и б ы л и произведены на­ ми у 5 б о л ь н ы х с д е ф е к т а м и срединного нерва в н и ж н е й т р е т и п р е д п л е ч ь я . В качестве К Н Т и с п о л ь з о в а л и лучевой н е р в н о - с о с у д и с т ы й ком­ плекс с другого п р е д п л е ч ь я (лучевой сосуди­ с т ы й пучок и п о в е р х н о с т н а я ветвь лучевого нерва). Н а ш о п ы т показал, что п р и дефекте нерва до 6—7 с м , н е с м о т р я на м н о г о к р а т н ы е и з г и б ы нервно-сосудистого к о м п л е к с а , кровоток в со­ судах его п е р и ф е р и ч е с к о г о отдела хорошо определяется в и з у а л ь н о , а р е и н н е р в а ц и я пери­ ф е р и ч е с к о г о отрезка с р е д и н н о г о нерва насту­ пает б ы с т р о и дает х о р о ш и е результаты. 2-й вариант. В н е к о т о р ы х случаях длина донорского с о с у д и с т о - н е р в н о г о пучка не может обеспечить достаточное количество отрезков К Н Т , которые н е о б х о д и м ы д л я того, чтобы п е р е к р ы т ь все поперечное сечение поврежден­ ного нервного ствола. В этой ситуации К Н Т берут вместе с д о п о л н и т е л ь н ы м участком подкожной ж и р о в о й клетчатки л и б о фасции. З а т е м «подключают» к о м п л е к с тканей в область дефекта ( с м . 1-й в а р и а н т ) и дополнительно пересаживают о б ы ч н ы е некровоснабжаемые нев р а л ь н ы е т р а н с п л а н т а т ы , у к р ы в а я их уже пересаженными хорошо кровоснабжаемыми

166

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Рис. 16.7.1. Схема 1-го в а р и а н т а пластики д е ф е к т а нерва (N) к р о в о с н а б ж а е м ы м и н е в р а л ь н ы м и т р а н с п л а н т а т а м и (N'). А — артерия; V — вена (объяснение в теисте).

Рис. 16.7.2. Схема 2 - г о в а р и а н т а пластики д е ф е к т а нерва (N) кровоснабжаемыми (N') и некровоснабжаемыми ( N " ) не­ вральными трансплантатами. А — артерия; V — вена (объяснение в тексте).

т к а н я м и (рис. 16.7.2). П о с л е д н е е обеспечивает о б щ и й успех о п е р а ц и и . 3-й вариант предполагает а т и п и ч н о е в к л ю ­ чение в кровоток н е р в н о - с о с у д и с т о г о лоскута в соответствии с м е т о д и к а м и , о п и с а н н ы м и в гл. 6 («артериальный» лоскут, «венозный» л о ­ скут и др.). О с н о в а н и е м д л я этого м о ж е т б ы т ь такое р а с п о л о ж е н и е сосудов д о н о р с к о й и ( и л и ) в о с п р и н и м а ю щ е й з о н , которое с л и ш к о м з а ­ трудняет и л и даже и с к л ю ч а е т т и п и ч н у ю реваск у л я р и з а ц и ю лоскутов. Н е о б х о д и м о подчеркнуть, ч т о п р и всех трех вариантах п л а с т и к и п е р е с а ж е н н ы е в з о н у п о ­ ражения х о р о ш о к р о в о с н а б ж а е м ы е т к а н и д о л ­ ж н ы надежно п е р е к р ы в а т ь места н е в р а л ь н ы х анастомозов, предупреждая в б у д у щ е м в о з м о ж ­ ную блокаду р е г е н е р и р у ю щ и х аксонов ф о р м и ­ рующимися рубцами. 16.8. ПЛАСТИЧЕСКИЕ О П Е Р А Ц И И ПРИ БОЛЕЗНЕННЫХ НЕВРОМАХ

Как известно, ни о д и н из о п и с а н н ы х методов обработки п о в р е ж д е н н о г о нерва не предотвращает о б р а з о в а н и я н е в р о м ы , которая ф о р м и р у е т с я в результате н е и з б е ж н о р а з в и в а ­ ю щ и х с я процессов р е г е н е р а ц и и . П р и р а с п о л о ­ жении н е в р о м ы сразу под кожей на т о р ц е культи, особенно в грубых рубцах, м е х а н и ч е с к о е

р а з д р а ж е н и е этой з о н ы м о ж е т в ы з ы в а т ь болез­ н е н н ы е о щ у щ е н и я . Е с л и это существенно о г р а н и ч и в а е т и с п о л ь з о в а н и е конечности, то м о ж е т б ы т ь поставлен д и а г н о з «болезненная неврома». В к р а й н и х с и т у а ц и я х и з - з а болезненных н е в р о м ( ч а щ е всего на к и с т и ) основной п р о б л е м о й п а ц и е н т а с т а н о в и т с я з а щ и т а конеч­ ности от л ю б о г о п р и к о с н о в е н и я . Всех б о л ь н ы х с б о л е з н е н н ы м и невромами м о ж н о р а з д е л и т ь на две г р у п п ы . У больных первой г р у п п ы и м е е т с я б о л е з н е н н а я культя нерва с ч а с т ы м и о щ у щ е н и я м и «прохождения э л е к т р и ч е с к о г о тока» и ф а н т о м н ы м и ощуще­ н и я м и ( б о л е з н е н н ы м и и л и безболезненными). Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е б о л ь н ы х этой группы э ф ф е к т и в н о , а его м е т о д ы рассматриваются ниже. Д л я б о л ь н ы х второй г р у п п ы характерно н а л и ч и е б о л е з н е н н о й н е в р о м ы на ф о н е нейрод и с т р о ф и ч е с к о г о с и н д р о м а ( к р а с н о т а и цианот и ч н о с т ь кожи, отек, г и п е р г и д р о з , трофические и з м е н е н и я ) . В э т и х с л у ч а я х м е с т н о е лечение не т о л ь к о б е с п е р с п е к т и в н о , но и может при­ вести к у х у д ш е н и ю . К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е д о л ж н о состоять в блокадах с и м п а т и ч е с к и х у з л о в , седативной те­ р а п и и , и г л о у к а л ы в а н и и ( п р и необходимости в сочетании с операцией). В о п е р а т и в н о м л е ч е н и и б о л ь н ы х с болез­ н е н н ы м и н е в р о м а м и м о г у т б ы т ь использованы м е т о д ы , о с н о в а н н ы е на р а з л и ч н ы х принципах. С п е ц и а л ь н а я обработка культи нерва на­ правлена на о б р а з о в а н и е н е в р о м ы минималь­ н ы х р а з м е р о в и состоит в субэпиневральном в ы д е л е н и и пучков н е р в н о г о ствола и их о т с е ч е н и и на н а м е ч е н н о м уровне после потя­ г и в а н и я . Это п р и в о д и т к п о с л е д у ю щ е й ретрак­ ц и и культи пучка. В конце п р о ц е д у р ы эпиневр и й н а т я г и в а ю т на к о н е ц нерва и перевязывают. П о м н е н и ю н е к о т о р ы х х и р у р г о в , это приводит к у м е н ь ш е н и ю ф и б р о п л а с т и ч е с к о й реакции и о б р а з о в а н и ю н е в р о м ы м е н ь ш и х размеров. Перемещение невромы в ненагружаемую зону о с у щ е с т в л я е т с я п у т е м в ы д е л е н и я невромы, ее и с с е ч е н и я и п е р е м е щ е н и я конца нерва в н е н а г р у ж а е м у ю зону. В м а к с и м а л ь н о й степени это д о с т и г а е т с я п р и и м п л а н т а ц и и нерва в к о с т н ы й канал. П р и э т о м к о н е ц нерва может б ы т ь ф и к с и р о в а н м и к р о ш в а м и ( р и с . 16.8.1). В а ж н о о т м е т и т ь , ч т о т о ч к а входа нервного ствола в кость д о л ж н а т а к ж е располагаться в н е н а г р у ж а е м о й зоне. В п р о т и в н о м случае нерв будет т р а в м и р о в а т ь с я и болевой с и н д р о м может возобновиться. Центро-центральная пластика культи нерва. М е т о д основан на с о з д а н и и в невральном т р а н с п л а н т а т е встречного д в и ж е н и я аксонов. Д л я этого после в ы д е л е н и я нерва из тканей и отсечения н е в р о м ы к о н е ц нервного ствола с у б э п и н е в р а л ь н о р а з д е л я ю т на 2 р а в н ы е части, которые с ш и в а ю т друг с д р у г о м «конец в конец»

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ

167

нерва. И с п о л ь з о в а н и е д а н н о г о метода целесо­ о б р а з н о прежде всего п р и т р а в м а х крупных н е р в н ы х стволов, когда более простые способы п о к а к и м - т о п р и ч и н а м п р и м е н и т ь нельзя. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Рис. 16.8.1. Схема погружения к о н ц а п о в р е ж д е н н о г о нерва в кость с его фиксацией м и к р о ш в а м и за надкостницу.

Рис. 16.8.2. Схема этапов ц е н т р о - ц е н т р а л ь н о й пластики при болезненной невроме. 1 — уровень отсечения невромы (стрелка) и линия расщепления конца нерп (пунктир); б — выполнен первый анастомоз; в — выполнен •торой анастомоз (стрелки указывают направления регенерации пеонов).

(рис. 16.8.2, а, б). З а т е м л е з в и е м б р и т в ы одну из ножек нерва пересекают на р а с с т о я н и и 1,5-2 см от л и н и и ш в о в и вновь н а к л а д ы в а ю т межневральный а н а с т о м о з . В результате этого две половины нерва о к а з ы в а ю т с я с о е д и н е н н ы ­ ми трансплантатом ( р и с . 16.8.2, в). Такой центро-центральный в а р и а н т п л а с т и ­ ки обеспечивает в п о с л е д у ю щ е м р е г е н е р а ц и ю аксонов во встречном н а п р а в л е н и и . П р и э т о м в связи с р а з л и ч и я м и в скорости п р е о д о л е н и я линии швов встреча п р о д в и г а ю щ и х с я навстречу друг другу аксонов и б л о к и р о в а н и е их д а л ь ­ нейшего роста п р о и с х о д я т в р а з н ы х точках трансплантата и н е в р о м а не образуется [16]. Следует отметить, ч т о о п р е д е л е н н а я часть аксонов теряется на л и н и и ш в о в , где п р и низком качестве с о е д и н е н и я нервов м о ж е т образовываться неврома. Ф о р м и р о в а н и е послед­ ней предупреждается и с п о л ь з о в а н и е м м и к р о ­ хирургической т е х н и к и . Центро-центральная п л а с т и к а м о ж е т о с у щ е ­ ствляться и с и с п о л ь з о в а н и е м н е в р а л ь н ы х трансплантатов из д р у г и х а н а т о м и ч е с к и х зон, если по каким-то п р и ч и н а м т р а н с п л а н т а т не может быть выкроен в пределах поврежденного

1. Белоусов А.Е., Разумейко А.В., Швырев С П . Л е ч е н и е по­ вреждений о б щ и х и с о б с т в е н н ы х п а л ь ц е в ы х нервов на кисти с и с п о л ь з о в а н и е м м и к р о х и р у р г и ч е с к о й техники // Вестн. х и р . - 1983.— № 2.— С. 8 5 — 8 8 . 2. Белоусов А.Е., Макаров Ф.Н., Данилснкова Л.В. и др. М и к р о ­ хирургический ш о в п е р и ф е р и ч е с к и х нервов в экспери­ м е н т е // Вопр. нейрохир.— 1983.— № 5.— С. 53—54. 3. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. М и к р о х и р у р г и я в т р а в м а т о л о ­ гии.— Л.: М е д и ц и н а , 1988.— 2 2 4 С. 4. Волкова А.В. В о с с т а н о в и т е л ь н а я хирургия кисти при сочет а н н ы х п о в р е ж д е н и я х сухожилий и нервов (на уровне дистальной т р е т и предплечья, л у ч е з а п я с т н о г о сустава и карпального канала): А в т о р е ф . дис. ... д - р а мед. наук.— М., 1 9 7 8 . - 25 с. 5. Григорович К А . Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е повреждений нер­ в о в — Л . : М е д и ц и н а , 1 9 8 1 . — 3 0 2 С. 6. Дольницкий О.В., Карчемский В.И., Дольницкий Ю.О. П е р е ­ садка в а с к у л я р и з и р о в а н н о г о т р а н с п л а н т а т а при дефектах нервов у д е т е й / / П р о б л е м ы микрохирургии.— М., 1985 — С 92-93 7. Лисаичук Ю.С., Д р ю к Н.Ф., Лазаренко О.Н. Микрохирурги­ ческий н е в р а л ь н ы й шоп и а у т о т р а н с п л а н т а ц и я в хирургии п е р и ф е р и ч е с к и х нервов / / Т е з . докл. 3 0 - г о Всесоюз. съез­ да хирургов.— М и н с к , 1 9 8 1 . — С. 3 1 8 — 3 1 9 . 8. Clark G.L A m e t h o d of preparation of nerve ends for suturing // Plast. reconstr. Surgery — 1964.— Vol. 3 4 , № 2.— P. 233— 236. 9. Bora F.W. Peripheral nerve repair in cats. T h e fascicular stitch / / J . B o n e Jt. Surgery.— 1967.— Vol. 4 9 - A , № 4 . - P . 6 5 9 666. 10. Bora F.W., Pleasure E.D., Dibizian N A . A study of nerve regeneration and n e u r o m a formation after nerve suture by v a r i o u s t e c h n i q u e s // J. H a n d Surgery.— 1976.—Vol. 1, № 2 . - P. 1 3 8 - 1 4 5 . 1 1 . Breidenbach W , Terzis J.K. T h e a n a t o m y of free vascularized nerve grafts // Clin. Plast. Surgery — 1984.— Vol. 1 1 , № 1.— P 65-71 12. Bunnell S., Boyes H.J. Nerve grafts // A m e r . J. Surgery — 1 9 3 9 . - Vol. 4 5 , № 1 . - P . 6 4 — 7 3 . 13. Grabb W.C. Median and ulnar nerve suture. An experimental study comparing primary and s e c o n d a r y repair in monkeys // J. B o n e Jt. Surgery.— 1968,— Vol. 5 0 - A - P. 9 6 4 — 9 7 2 . 14. Grabb W.C, Bement S.L, Koerke G.H., Green R A . Comparison of m e t h o d s of peripheral nerve suturing in monkeys // Plast rcconstr. Surgery — 1970.— Vol. 4 6 , № 1.— P. 3 1 — 3 8 . 15. Gilbert A. Vascularized sural nerve graft // Clin. Plast. S u r g e r y . - 1 9 8 4 . - Vol. 1 1 , № 1 . - P . 7 3 - 7 7 . 16. Gorkisch K., Boese-landgraf J., Vaubel E. T r e a t m e n t and prevention of amputation n e u r o m a s in hand surgery // Plast reconstr. Surgery.— 1984.— Vol. 7 3 , № 2.— P. 2 9 3 — 2 9 6 . 17. Hakstian R.W. Funicular orientation by direct stimulation // J. B o n e Jt. S u r g e r y . - 1 9 6 8 — V o l . 5 0 - A , № 6.—P. 1178— 1186. 18. Ito Т., Ishikawa F. Experimental study of funicular suture of the peripheral nerve injuries // Orthop. Surgery (Tokyo).— 1 9 6 4 . - Vol. 1 5 . - P . 8 2 1 - 8 2 6 . 19. Kurze T. M i c r o t e c h n i q u e in microneurologica! surgery // Clin Microsurgery.- 1 9 6 4 . - V o l . 11, № 1 . - P. 1 2 8 - 1 3 7 . 20. Langley J.H., Hashimoto M. On the s u t u r e of separate nerve bundles in a n c r c trunk and on internal nerve plexuses / / J . P h y s i o l . - 1 9 1 7 . - Vol. 5 1 , № 4—5.— P . 3 1 8 - 3 4 6 . 2 1 . McCullough, Gagey O., Higginson D.W. etal. Axon regeneration and vascularisation of nerve graft. An experimental study / / J . Hand Surgery.— 1984.— Vol. 9 - B , № 3, P. 3 2 3 - 3 2 7 . 22. Michon J.,Masse P. Le m o m e n t optimum de la suture nerveuse dans les plaics du m e m b r e superieur // Rev. Chir. Orthop.— 1 9 6 4 . - Vol. 5 0 , № 2 . - P . 2 0 5 — 2 1 2 .

168

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

23. Millesi Н. Microsurgery of peripheral nerve // Hand.— 1 9 7 3 . - Vol. 5 , № 2 . - P . 1 5 7 - 1 6 0 . 24.MillesiH. Reappraisal of n e r v e r e p a i r / / S u r g . Clin.N. Amer.— 1 9 8 1 . - Vol. 6 1 , № 2 . - P . 3 2 1 - 3 4 0 . 25. Millesi H., Meisll C, Berger A. T h e interfascicular nerve grafting of the median and ulnar n e r v e s / / J. B o n e Jt. Surgery.— 1 9 7 1 . - Vol. 5 4 - A . - P . 7 2 7 - 7 5 0 . 26. Millesi #., Meissl C, Berger A. F u r t h e r e x p e r i e n c e with interfascicular grafting of median, ulnar and radial nerves / / J . Bone Jt. S u r g e r y . - 1 9 7 6 . - Vol. 5 8 - A , № 2 . - P . 2 0 9 - 2 1 8 . 27. hligst H. Z u m platz der Mikrochirurgie in der operativen Behandlung der Kompressionssyndrome an der obcren E x t r e m i t a t / / T h e r . U m s c h . — 1 9 8 1 . — Bd. 3 8 , H . 12.— S. 1 2 0 8 - 1 2 1 6 . 28. Privat J.M. Lesions traumatiques. Lcxique et rappcls, lesions traumatiques elemcntarires; principes techniques des sutures et greffcs // Neurochirurgie.— 1982.—Vol. 2, № 1.— P. 93—97. 29. J'lw R.W., Lee Y.S. Rujiwetpongstorn V , Pang W. Histological studies of vascularised nerve graft and conventional nerve graft / / J . Hand S u r g e r y . - 1 9 8 5 . - Vol. 1 0 - B , № 1 . - P . 4 5 - 4 8 . 3 0 . Rose E.H., Kowalski T.A. R e s t o r a t i o n of sensibility to anaesthetic scarred digits with free vascularized nerve grafts from the dorsum of the foot / / J . Hand Surgery.— 1985.— Vol 10-A № 4 - P 5 1 4 — 5 2 1 3 1 . Seddon H.J. Peripheral n e r v e injuries / / London: H e r Majesty's stationery office.— 1954.— 4 5 2 P.

3 2 . Sindou M., Cloppe H. Autogrcffes n e r v e u s e s fascicular e x p e r i m e n t a l e s c o m p a r a i s o n e n t r e greffons prcdegenerese frais // Neurochirurgie.— 1 9 8 2 . — V o l . 2 8 , № 1,— P. 8790. 3 3 . Smith J.W. M i c r o s u r g e r y of peripheral nerves // Plast reconstr. Surgery.— 1964.— Vol. 3 3 , № 4.— P. 3 1 7-329. 3 4 . Staniforth P., Fisher T R. T h e effect of sural nerve excision in a u t o g e n o u s nerve grafting // Hand.— 1978.— Vol. 10, №2.P. 1 8 7 - 1 9 0 . 3 5 . Sunderland S. N e r v e s and nerve injuries (second edition).Edinburg — London, New York: Churchill Livingstone, 1978, 3 6 . Sunderland S., Bradley K.C. Denervation atrophy of the disti s t u m p of a severed nerve / / J . С о т р . Neurol — 1950.Vol. 9 3 . - P . 4 0 1 - 4 1 5 . 3 7 . Taylor G.I., Ham F.J. T h e free vascularized nerve grail, further experimental and clinical application of microvascular t e c h n i q u e s // Plast. reconstr. Surgery.— 1976.—Vol. 57 № 4 . - P. 4 1 3 - 4 2 6 . 3 8 . Townsend P.L.G., Taylor C.I. Vascularised nerve grafts using composite arteriolased n e u r o - v e n o u s system // Brit. J. P reconstr. Surgery.— 1984.— Vol. 3 7 , № 1.— P. 1-17. 3 9 . TsugeK., Ikuta Y, S a k a u e M . A new t e c h n i q u e for nerve suture. T h e anchoring funicular s u t u r e // Plast. reconstr. Surgery.1 9 7 5 . - Vol. 5 6 , № 5 . - P . 4 9 6 - 5 0 6 . 40. Williams H.B. T h e painful s t u m p n e u r o m a and its treatment // Clin. Plast. S u r g e r y . - 1 9 8 4 . - Vol. 1 1 , № 1 . - P. 79-84.

Глава

17

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ С тех пор как в начале н а ш е г о века т р у д а м и A. Carrel и его последователей б ы л а разработана э ф ф е к т и в н а я т е х н и к а сосудистого шва, х и р у р ­ гия сосудов претерпела м н о г о и з м е н е н и й от средства с п а с е н и я п о в р е ж д е н н о й к о н е ч н о с т и до весьма р а с п р о с т р а н е н н о г о метода р е ш е н и я сложных задач п л а с т и ч е с к о й х и р у р г и и . П л а ­ стика дефектов сосудов, по сути, я в л я е т с я комбинацией сосудистых швов, позволяющих восстановить и л и р е к о н с т р у и р о в а т ь сосудистую сеть. К а ч е с т в е н н ы й скачок в р а з в и т и и п л а с т и ч е ­ ской х и р у р г и и сосудов б ы л с в я з а н с и с п о л ь ­ зованием м и к р о х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к и , с о в е р ­ шенствование которой с о п р о в о ж д а е т с я п о я в л е ­ нием все н о в ы х м е т о д и к с о е д и н е н и я сосудов на п р о т я ж е н и и п о ч т и 30 лет. 17.1. ВИДЫ И ВАРИАНТЫ ПЛАСТИКИ СОСУДОВ

Показания к операциям. С о в р е м е н н ы й этан развития пластической и реконструктивной хирургии сосудов х а р а к т е р и з у е т с я т е м , что в клинической п р а к т и к е и с п о л ь з у ю т г л а в н ы м образом р у ч н ы е м е т о д ы н а л о ж е н и я сосудистого шва, а д л я з а м е щ е н и я д е ф е к т о в сосудов — преимущественно аутопластический материал. П л а с т и к у сосудов м о ж н о также в ы п о л н я т ь для з а м е щ е н и я д е ф е к т о в а р т е р и й и вен, а также

д л я н а л о ж е н и я а р т е р и о в е н о з н ы х анастомозов ( с х е м а 17.1.1). П р и э т о м в з а в и с и м о с т и от ситуации в качестве вставок м о г у т б ы т ь использованы вены, а р т е р и и , с о с у д и с т о - т к а н е в ы е комплексы и сосуды п е р е с а ж е н н ы х с л о ж н ы х лоскутов. Пластика сосудов венами. Аутовены являю т с я наиболее р а с п р о с т р а н е н н ы м пластическим м а т е р и а л о м б л а г о д а р я х о р о ш о развитой у человека п о д к о ж н о й в е н о з н о й сети, простоте в з я т и я т р а н с п л а н т а т о в и о т с у т с т в и ю неблагоп р и я т н ы х п о с л е д с т в и й в д о н о р с к о й зоне. В с в я з и с н а л и ч и е м у вен клапанов при пластике дефектов а р т е р и й вставка должна быть реверсирована. Д л я т о г о ч т о б ы в ходе операции не перепутать к о н ц ы в е н ы , важно взять за правило п р и ее в ы д е л е н и и из т к а н е й помечать л и г а т у р о й «начало» сосуда, от которого кровь д в и ж е т с я к его концу. О д н а к о у д л и н н о й а у т о в е н о з н о й вставки, как п р а в и л о , и м е ю т с я з н а ч и т е л ь н ы е различия в д и а м е т р е просвета ее концов, и при ревер­ с и р о в а н и и вены более т о н к и й конец сосуда п р и х о д и т с я а н а с т о м о з и р о в а т ь с более значи­ т е л ь н ы м по с в о е м у д и а м е т р у проксимальным к о н ц о м а р т е р и и , и наоборот, более крупный конец вены — с т о н к и м п е р и ф е р и ч е с к и м кон­ цом артерии. П о с л е д с т в и я м и этого м о г у т б ы т ь возник­ н о в е н и е т у р б у л е н т н ы х потоков крови и тромбоз сосуда. В с в я з и с э т и м р е а л ь н о й альтернативой

169

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ

Схема 17.1.1. Виды и в а р и а н т ы пластики сосудов.

реверсированию вены м о г у т б ы т ь и с с е ч е н и е ее клапанов и и с п о л ь з о в а н и е вставки в н е р е в е р сированном виде [20]. Наиболее часто для з а м е щ е н и я дефектов сосудов используют с е г м е н т а р н ы е в е н о з н ы е вставки. Однако в н е к о т о р ы х случаях д л я создания сосудистого т р о й н и к а и с п о л ь з у ю т Y-образные т р а н с п л а н т а т ы . П р и п л а с т и к е вен тройник должен и м е т ь с х о д я щ и е с я рукава, д л я пластики артерий — р а с х о д я щ и е с я . П р е д о п е р а ­ ционная разметка п о д к о ж н ы х вен п о м о г а е т решить эту задачу И все же н а й т и р а с х о д я ­ щийся венозный т р о й н и к с о п р е д е л е н н ы м калибром сосудов бывает в е с ь м а с л о ж н о (а иногда и невозможно). В э т о м случае а л ь т е р ­ нативным р е ш е н и е м м о г у т б ы т ь и с с е ч е н и е венозных клапанов в с х о д я щ е м с я т р о й н и к е и использование его как р а с х о д я щ е г о с я . Использование артериальных транспланта­ тов. Артериальные т р а н с п л а н т а т ы и с п о л ь з у ю т редко, так как их в з я т и е всегда ухудшает кровоснабжение в о п р е д е л е н н о м регионе. По этой причине для з а м е щ е н и я д е ф е к т о в а р т е р и й могут быть и с п о л ь з о в а н ы а р т е р и и с а м п у т и ­ рованной конечности. И н о г д а п р и р е п л а н т а ц и и пальцев кисти для п л а с т и к и д е ф е к т о в собствен­ ных ладонных п а л ь ц е в ы х а р т е р и й п р и м е н я ю т аналогичную артерию с н е п о в р е ж д е н н о г о п а л ь ­ ца. Это не приводит к н а р у ш е н и ю кровообра­ щения в связи с н а л и ч и е м п а р н о г о сосуда. Пластика сосудов с о с у д и с т о - т к а н е в ы м и комплексами. Как и з в е с т н о , п и т а н и е стенки сосуда осуществляется п у т е м д и ф ф у з и и , а также через vasa vasorum. П р и пересадке о б ы ч н ы х сосудистых вставок п е р в ы й путь с т а н о в и т с я основным. При с н и ж е н н о м к р о в о с н а б ж е н и и тканей воспринимающего л о ж а и п р и н а л и ч и и раневой инфекции недостаточное п и т а н и е с т е н ­ ки сосуда может п р и в е с т и к н е с о с т о я т е л ь н о с т и сосудистого шва и к э р о з и в н о м у к р о в о т е ч е н и ю . Поэтому для пластики сосудов в н е б л а г о п р и ­ ятных условиях м о г у т б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы сосудистые пучки ( а р т е р и я и две с о п у т с т в у ю ­ щие вены), в з я т ы е в м е с т е с о к р у ж а ю щ е й рыхлой клетчаткой. П о с л е д н я я получает п о л ­ ноценное питание, надежно з а щ и щ а е т стенку сосуда и зону с о с у д и с т ы х а н а с т о м о з о в в инфицированной ране. Использование сосудов пересаженных л о с ­ кутов. В некоторых с л у ч а я х п р и пересадке сложных комплексов т к а н е й п и т а ю щ и й их

с о с у д и с т ы й пучок ( и л и его э л е м е н т ы ) может б ы т ь в к л ю ч е н в виде вставок в дефект сосудов в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. Это обеспечивает ре­ ш е н и е трех о с н о в н ы х задач: 1) создает условия д л я о п т и м а л ь н о й г е м о д и н а м и к и в сосудах т р а н с п л а н т а т а м а л ы х р а з м е р о в , что весьма важно д л я п р о ф и л а к т и к и т р о м б о з а м и к р о а н а ­ с т о м о з о в ; 2) у л у ч ш а е т к р о в о о б р а щ е н и е на п е р и ф е р и и к о н е ч н о с т и и в з о н е дефекта; 3) п о з в о л я е т к с о с у д а м н е к о т о р ы х комплексов п о д к л ю ч а т ь е щ е о д и н т р а н с п л а н т а т . Наиболее часто д л я этого и с п о л ь з у ю т лучевой и локтевой л о с к у т ы , т ы л ь н ы й лоскут с т о п ы , торакодорсальный комплекс тканей. 17.2.

ИСТОЧНИКИ СОСУДИСТЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

П р и выборе м а т е р и а л а д л я п л а с т и к и сосудов х и р у р г должен у ч и т ы в а т ь : 1 ) д и а м е т р донор­ ского сосуда; 2) т о л щ и н у сосудистой стенки; 3) возможность возникновения нарушений к р о в о о б р а щ е н и я в д о н о р с к о й области и 4) кос­ м е т и ч е с к и й дефект. Источники аутовенозных трансплантатов. Аутовены. Н а и б о л е е часто в качестве транс­ плантатов и с п о л ь з у ю т аутовены. И х основные а н а т о м и ч е с к и е х а р а к т е р и с т и к и существенно в а р ь и р у ю т , но, т е м не менее, о н и могут быть и с п о л ь з о в а н ы в качестве о р и е н т и р о в (табл. 17.2.1). В а ж н о также и м е т ь в виду, что взятие к р у п н ы х п о д к о ж н ы х вен н и ж н е й конечности м о ж е т с у щ е с т в е н н о п о в л и я т ь на состояние венозного оттока, о с о б е н н о у б о л ь н ы х с вари­ к о з н о й б о л е з н ь ю . В с в я з и с э т и м предпочти­ тельнее брать вены с верхней конечности, тем более ч т о о н и и м е ю т более т о н к у ю стенку и в м е н ь ш е й степени с к л о н н ы к с п а з м и р о в а н и ю . Д л я п л а с т и к и а р т е р и й определенного ка­ л и б р а м о ж е т б ы т ь р е к о м е н д о в а н о использова­ н и е вен из с о о т в е т с т в у ю щ и х а н а т о м и ч е с к и х областей (табл. 17.2.2). Сосудисто-тканевые

комплексы.

В

качестве

сосудисто-тканевого комплекса наиболее часто используют сосудистые пучки предплечья (луче­ вой или локтевой), выбор которых всегда должен учитывать в л и я н и е перевязки соответствующих сосудов на кровообращение в кисти. Д л я пере­ садки могут быть в з я т ы и другие сосудистые пучки с учетом требуемых характеристик 17.3. ОСНОВЫ ТЕХНИКИ НАЛОЖЕНИЯ МИКРОСОСУДИСТОГО Ш В А (ПЛАСТИКИ)

Подготовка сосуда к наложению шва. Пре­ ц и з и о н н о е в ы п о л н е н и е сосудистого шва воз­ м о ж н о л и ш ь в т о м случае, когда хирург хорошо в и д и т к о н ц ы сосуда. П о э т о м у п р а в и л ь н ы й доступ, о б е с п е ч и в а ю щ и й свободу действий one-

170

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ Т а б л и ц а

172,1

Характеристика некоторых вен, которые могут быть использованы в качестве трансплантатов при пластике сосудов [2\ Название вены и точки измерений Большая подкож­ ная

Малая подкожная

Головная

Основная

Наружная яремная

Поверхностна надчревная

Овальная ямка — медиальная ло­ дыжка

Подколенная ям­ ка — медиальная лодыжка

Локтевая ямка — подключичная ве­ на

Локтевая ямка — плечевая вена

Угол нижней че­ люсти — подклю­ чичная вена

Овальная ямка пупочная область

Диаметр у м е ­ ста впадения, мм

5

4

4

5

6

3

Диаметр у м е ­ ста истока, мм

3

3

2

4

4

2

Общая длина, мм

68

39

27

14

9

15

Число клапа­ нов

7

4

2

3

2

2

Число коллатералсй

14

8

3

2

3

3

Показатель

Т а б л и ц а

17.2.2.

Донорские зоны, рекомендуемые для взятия венозных трансплантатов, в зависимости от поврежденной артерии Поврежденные артерии

Рекомендуемые донорские вены

Вены ладонной поверхно­ С о б с т в е н н ы е или о б щ и е сти предплечья в нижней т р е ­ ладонные пальцевые ти Лучевая, локтевая Плечевая, подмышечная

Вены средней трети пред­ плечья, тыла стопы Головная и основная вены

Б о л ь ш а я подкожная вена Общая и поверхностная на бедре, малая подкожная бедренные, подколенная вена на голени Головная вена, малая под­ Задняя и передняя б о л ь ­ кожная шеберцовые Вены предплечья в сред­ Тыльная артерия стопы, задняя большеберцовая а р ­ ней трети, вены тыльной п о ­ терия в нижней трети голени верхности стопы

ратора, я в л я е т с я в а ж н ы м у с л о в и е м успеха вмешательства. И с п о л ь з о в а н и е р а н о р а с ш и р и т е лей и д е р ж а л о ч н ы х к о ж н ы х ш в о в освобождает руки ассистентов и облегчает работу на сосудах. Вмешательство н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь на «су­ хом» о п е р а ц и о н н о м поле, что достигается тщательной остановкой кровотечения. П р и не­ обходимости м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь жгут и л и пневматическую манжетку. Ведущий п р и н ц и п сосудистого шва — с о ­ единение сосудов с н о р м а л ь н о й стенкой, ч т о достигается и с с е ч е н и е м их к о н ц о в до участков, где отсутствуют в и д и м ы е п о в р е ж д е н и я , субадвентициальные кровоизлияния. Нарушение это­ го п р и н ц и п а п р и в о д и т к т р о м б о з у м и к р о а н а ­

с т о м о з о в . В ходе м и к р о м а н и п у л я ц и й сосуд м о ж н о у д е р ж и в а т ь п и н ц е т о м т о л ь к о за периа д в е н т и ц и а л ь н у ю т к а н ь . Л ю б о е воздействие на его в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь неизбежно сопро­ вождается о б р а з о в а н и е м д е ф е к т о в эндотелия, которые м о г у т стать о ч а г а м и образования тромбов. К о н ц ы сосуда д о л ж н ы б ы т ь сопоставлены без н а т я ж е н и я (с н е з н а ч и т е л ь н ы м натяжением). Н е с о б л ю д е н и е этого в а ж н е й ш е г о требования п р и в о д и т к у м е н ь ш е н и ю просвета сосуда, р а з в и т и ю а р т е р и а л ь н о г о с п а з м а и тромбозу. Д о л ж н ы б ы т ь и с к л ю ч е н ы перекрут по оси и перегиб сосуда. З а к л ю ч и т е л ь н ы м о т в е т с т в е н н ы м моментом этого этапа о п е р а ц и и я в л я е т с я тщательное иссечение а д в е н т и ц и и на концах сосуда, так как эта р ы х л а я т к а н ь , п р о н и к а я в его просвет при п р о в е д е н и и и г л ы и н и т и , создает опасные и с т о ч н и к и т р о м б о о б р а з о в а н и я . Кроме того, попадая м е ж д у л а п к а м и п и н ц е т а при захвате н и т и , н а р у ж н а я оболочка сосуда может значи­ т е л ь н о з а т р у д н и т ь з а в я з ы в а н и е узлов. Ручные методы наложения сосудистого шва, Простой круговой шов. Н а и б о л ь ш е е распростра­ н е н и е в к л и н и ч е с к о й м и к р о х и р у р г и и сосудов п о л у ч и л р у ч н о й круговой ш о в . В связи с тем, что н е п р е р ы в н ы й ш о в м о ж е т приводить к с у ж е н и ю а н а с т о м о з а , его п р и м е н я ю т главным о б р а з о м п р и с о е д и н е н и и более к р у п н ы х артерий и вен. П р и н а л о ж е н и и микроанастомозов б о л ь ш и н с т в о х и р у р г о в и с п о л ь з у ю т узловой ш о в . Среди его р а з л и ч н ы х в а р и а н т о в одно из в е д у щ и х м е с т з а н и м а е т п р е д л о ж е н н а я J. Cobbett ( 1 9 6 7 ) м е т о д и к а « а с и м м е т р и ч н о й биангуляциш с н а л о ж е н и е м двух д е р ж а л о ч н ы х швов через 1 2 0 ° по о к р у ж н о с т и сосуда ( р и с . 17.3.1, а). Ее о с н о в н ы м п р е и м у щ е с т в о м с ч и т а ю т уменьшение

171

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ 1

Рис. 17.3.1. Методика н а л о ж е н и я ручного м и к р о с о с у д и с т о г о шва с двумя держалками через 1 2 0 (а) и 1 8 0 (б) по окруж­ ности, а также последовательность н а л о ж е н и я м и к р о ш в о в (объяснение в тексте).

опасности повреждения п р о т и в о п о л о ж н о й с т е н ­ ки сосуда при проведении и г л ы и ш о в н о й н и т и на участке между д е р ж а л к а м и , т а к как н а т я ­ жение последних не в ы з ы в а е т с б л и ж е н и я п р о ­ тивоположных стенок сосуда [10]. При различном д и а м е т р е к о н ц о в сосуда и косом направлении его п р о д о л ь н о й оси по отношению к оператору п р е д п о ч т е н и е м о ж е т быть отдано н а л о ж е н и ю д е р ж а л о к через 180° по окружности. Это п р а к т и ч е с к и и с к л ю ч а е т ошибочное расположение д е р ж а л о ч н ы х швов, хотя при их н а т я ж е н и и п р о т и в о п о л о ж н ы е стенки сосуда с б л и ж а ю т с я [9]. T.Harashina ( 1 9 7 7 ) на о п ы т е в ы п о л н е н и я 700 микроанастомозов показал, что эта т е х н и к а дает отличные р е з у л ь т а т ы п р и о п р е д е л е н н о й последовательности н а л о ж е н и я ш в о в ( р и с . 17.3.1, б). Д л я того ч т о б ы не проколоть противоположную стенку сосуда п р и проведе­ нии последних 1—2 ш в о в , в его просвет вводят концы притуплённого п и н ц е т а и л и п е т л ю - п р о тивоупор. После н а л о ж е н и я ш в а № 6 узел не затягивают, а нить обрезают, о с т а в л я я более длинные концы. З а т е м н а к л а д ы в а ю т ш в ы № 7 и 8. Последним з а в я з ы в а ю т узел ш в а № 6 [13]. Во многих случаях и с п о л ь з у ю т п р и е м TFujino (1975), к о т о р ы й с о с т о и т в п е р е с е ч е н и и лишь одной из ножек л и г а т у р ы после з а в я з ы ­ вания узла [12 ]. Т я г а за вторую п р и в о д и т к отодвиганию друг от друга стенок сосуда (рис. 17 3.2). Независимо от п р и м е н я е м о й м е т о д и к и шовная нить должна п р о х о д и т ь через все слои сосудистой стенки п р и р а с п о л о ж е н и и отдель­ ных стежков на о д и н а к о в о м р а с с т о я н и и друг от друга. В м о м е н т з а в я з ы в а н и я узла необхо­ димо избегать з н а ч и т е л ь н о г о с д а в л е н и я стенок сосуда, которые д о л ж н ы л и ш ь п л о т н о с о п р и ­ касаться. Практически это достигается путем затягивания узла настолько, ч т о б ы п р о с в е ч и ­ вающий через стенку сосуда ш о в и м е л ф о р м у колечка и не выступал из т к а н е й п р и п о т я г и ­ вании нити. В п р о т и в н о м случае н а р у ш а е т с я питание к о м п р е с с и р о в а н н ы х т к а н е й , ч т о п р и ­ водит к образованию т р о м б о г е н н ы х участков некроза, э н д о т е л и з а ц и я к о т о р ы х наступает лишь через длительное в р е м я .

б Рис. 17.3.2. М е т о д и к а н а л о ж е н и я м и к р о с о с у д и с т о г о шва по T.Fujino [12]. а — последовательность наложения швов; 6 — момент операции.

В с в я з и с т е м , ч т о к а ж д ы й ш о в , повреждая сосудистую стенку, п о в ы ш а е т опасность т р о м ­ боза, и х ч и с л о д о л ж н о б ы т ь м и н и м а л ь н ы м , о б е с п е ч и в а ю щ и м г е р м е т и ч н о с т ь анастомоза. В е л и ч и н а м е ж ш о в н ы х п р о м е ж у т к о в з а в и с и т от д и а м е т р а сосуда, т о л щ и н ы сосудистой стенки, д и а м е т р а н и т е й и п е р ф у з и о н н о г о давления в сосуде. На а р т е р и и ч е м крупнее сосуд и т о л щ е его стенка, на т е м б о л ь ш е м р а с с т о я н и и друг от друга м о г у т б ы т ь н а л о ж е н ы ш в ы . Их количество и к р о в о т е ч е н и е из м е ж ш о в н ы х п р о м е ж у т к о в м о ж н о у м е н ь ш и т ь , обернув зону ш в а п л а с т и к о в о й «манжеткой» и п р и ж а в ее к л и п с о й на 3 м и н после в о с с т а н о в л е н и я кро­ вотока [21]. П р и а н а с т о м о з и р о в а н и и вен, и м е ю щ и х более т о н к у ю р а с т я ж и м у ю стенку и низкое п е р ф у з и о н н о е давление, т о ч н о с т ь сопоставления концов сосудов и м е е т е щ е б о л ь ш е е значение, н е с м о т р я на то, ч т о ч и с л о ш в о в , необходимое д л я г е р м е т и з а ц и и а н а с т о м о з а , может быть н е б о л ь ш и м . О д н а к о п р и м и н и м а л ь н о м коли­ честве ш в о в с о п о с т а в л е н и е стенок сосудов м о ж е т б ы т ь н е т о ч н ы м , ч т о делает в о з м о ж н ы м о т л о ж е н и е в этой з о н е т р о м б о т и ч е с к и х масс. М е ж д у т е м особенно важно сопоставить края сосуда при р а з л и ч н о й т о л щ и н е сосудистой стенки, что часто встречается при пластике сосудов. Т а к и м о б р а з о м , х и р у р г должен накла­ д ы в а т ь на вену столько швов, сколько необхо­ д и м о для м а к с и м а л ь н о т о ч н о г о сопоставления ее стенок. На а р т е р и ю д и а м е т р о м около 1 мм о б ы ч н о н а к л а д ы в а ю т 6—7 ш в о в , на вену такого же д и а м е т р а — 8—10 ш в о в . Другие

методы

наложения

рунного

шва.

О п а с н о с т ь с у ж е н и я а н а с т о м о з а и случайного захвата п р о т и в о п о л о ж н о й с т е н к и сосуда при н а л о ж е н и и швов, по п р е д л о ж е н и ю ряда хирур­ гов, м о ж е т б ы т ь и с к л ю ч е н а путем временного введения в просвет а р т е р и и и л и вены (через

172

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

д о п о л н и т е л ь н ы й боковой р а з р е з л и б о через ветвь) п о л и м е р н ы х т р у б о к с о о т в е т с т в у ю щ е г о диаметра [14]. М о ж н о и с п о л ь з о в а т ь и с т е р ж н и из б и о л о ­ гических м а т е р и а л о в ( ж е л а т и н , к о л л а г е н ) , к о ­ торые р а с т в о р я ю т с я ч е р е з несколько м и н у т после восстановления кровотока [8, 25]. О д н а к о в связи с о п а с н о с т ь ю п о в р е ж д е н и я и н т и м ы и дополнительной травмы сосудистой стенки данная м е т о д и к а р а с п р о с т р а н е н и я не получила. Наложение

швов

на

сосуды

различного

диаметра. П р и а н а с т о м о з и р о в а н и и сосудов различного к а л и б р а о с н о в н ы е т е х н и ч е с к и е т р у д ­ ности с в я з а н ы с н е с о о т в е т с т в и е м внутреннего диаметра сосудов, т о л щ и н ы и т в е р д о с т и с т е н к и . Неточное с о п о с т а в л е н и е стенок а р т е р и й и вен приводит к о б р а з о в а н и ю т у р б у л е н т н ы х потоков крови в з о н е ш в а , ч т о создает опасность тромбоза м и к р о а н а с т о м о з а . В случае н е б о л ь ш и х р а з л и ч и й в д и а м е т р е (не более ч е м в 1,5—2 раза) могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы с л е д у ю щ и е варианты сосудистого шва: 1) с к о с ы м п е р е с е ч е н и е м м е н ь ш е г о по величине сосуда; п р и э т о м угол п л о с к о с т и среза по о т н о ш е н и ю к его п р о д о л ь н о й о с и не д о л ж е н быть з н а ч и т е л ь н ы м , т а к как о б р а з о в а н и е д е ­ ф о р м а ц и и н а р у ш а е т л а м и н а р н ы й т о к крови; 2 ) путем р а с ш и р е н и я конца м е н ь ш е г о сосуда м и к р о п и н ц с т а м и и л и м и к р о б у ж а м и с п о с л е д у ю щ и м н а л о ж е н и е м ш в о в п о одной и з приведенных в ы ш е м е т о д и к ; 3) методом телескопического внедрения концов сосудов, что, по д а н н ы м ряда х и р у р г о в , обеспечивает в ы с о к у ю п р о х о д и м о с т ь м и к р о а н а ­ стомозов (рис. 17.3.3) [26, 18]. Значительные различия в калибре и тол­ щ и н е сосудов (более ч е м в 2 р а з а ) д е л а ю т невозможным использование обычной техники. П р и отсутствии в э т о й з о н е п о д х о д я щ и х д л я а н а с т о м о з и р о в а н и я ветвей к р у п н о г о сосуда данная п р о б л е м а м о ж е т б ы т ь р е ш е н а д р у г и м и путями, из которых можно выделить: 1) ис­ пользование а у т о в е н о з н о й вставки, у м е н ь ш а ю ­ щ е й р а з л и ч и я в д и а м е т р а х сосудов ( р и с . 17.3.4, а); 2) п р и м е н е н и е аутовенозного т р а н с п л а н т а т а с п о д к л ю ч е н и е м к его ветви сосуда м а л о г о калибра (рис. 17.3.4, б); 3) в ш и в а н и е д л и н н о г о трансплантата, с о е д и н я ю щ е г о сосуд м а л о г о калибра с о т д а л е н н о й ветвью к р у п н о г о ( р и с . 17.3.4, в). Сшивание

сосудов

по

типу

«конец

Рис. 17.3.3. С о п о с т а в л е н и е к о н ц о в сосудов разного калибра при их с ш и в а н и и путем т е л е с к о п и ч е с к о г о внедрения.

в

бок».

Н е о б х о д и м о с т ь с о е д и н е н и я сосудов п о т и п у «конец в бок» ч а щ е всего возникает, когда пересечение сосуда и перевязка его д и с т а л ь н о г о конца могут п р и в е с т и к з н а ч и т е л ь н ы м нару­ ш е н и я м к р о в о о б р а щ е н и я на п е р и ф е р и и . В от­ л и ч и е от а н а с т о м о з а по т и п у «конец в конец» образование искусственного т р о й н и к а всегда в той или и н о й м е р е сопровождается н а р у ш е н и е м л а м и н а р н о г о тока крови, ч т о в з н а ч и т е л ь н о й мере определяется с о о т н о ш е н и е м д и а м е т р о в с ш и в а е м ы х сосудов, р а з л и ч и я м и в т о л щ и н е и

Р и с . 1 7 . 3 . 4 . В а р и а н т ы н а л о ж е н и я ш в а н а с о с у д ы при значи­ тельном различии их диаметров.

Рис. 17.3.5. Э т а п ы ф о р м и р о в а н и я б о к о в о г о дефекта в стенке сосуда при с ш и в а н и и сосудов по т и п у «конец в бок».

качеством с о п о с т а в л е н и я их стенок, а также у г л о м с о з д а в а е м о й б и ф у р к а ц и и и скоростью кровотока. Н а и б о л е е б л а г о п р и я т н ы е для функ­ ц и о н и р о в а н и я а н а с т о м о з а у с л о в и я могут быть обеспечены п р и с ш и в а н и и сосудов с неболь­ ш и м и р а з л и ч и я м и в д и а м е т р е (до 2—2,5 раз). Вопрос о выборе о п т и м а л ь н о г о угла бифур­ к а ц и и пока е щ е д а л е к от т о ч н о г о решения, Е щ е в р а н н и х а н а т о м и ч е с к и х исследованиях б ы л о о т м е ч е н о , ч т о ч е м в ы ш е асимметричность р а з в е т в л е н и й по д и а м е т р у сосудов, т е м больше угол о т к л о н е н и я т о н к о й ветви по отношению к т о л с т о й [22]. У ж и в о т н ы х угол слияния б о л ь ш о й ветви с м а л о й в б о л ь ш и н с т в е случаев колеблется от 3 0 ° до 6 0 ° [4]. Ф о р м и р о в а н и е бокового дефекта соответ­ с т в у ю щ е й в е л и ч и н ы и ф о р м ы может быть облегчено п р е д в а р и т е л ь н ы м п р о ш и в а н и е м стен­ ки сосуда н и т ь ю в центре этого участка (рис, 17.3.5). П о с л е д у ю щ е е с ш и в а н и е сосудов узло­ в ы м и ш в а м и н а ч и н а ю т с з а д н е й стенки после н а л о ж е н и я двух д е р ж а л о ч н ы х ш в о в (рис. 17.3.6), З а т е м н а к л а д ы в а ю т ш в ы на п е р е д н ю ю стенку и в о с с т а н а в л и в а ю т кровоток. Особую роль в в ы п о л н е н и и э т о й т е х н и ч е с к и сложной проце-

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ

Рис. 17.3.6. Этапы н а л о ж е н и я сосудистого ш в а по типу «ко­ нец в бок» (объяснение в т е к с т е ) .

Рис. 17.3.7. Этапы с ш и в а н и я сосудов по типу «конец в бок» с выкраиванием участка с т е н к и сосуда ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

Рис. 17.3.8. Варианты с ш и в а н и я сосудов по типу «конец в бок» при значительном р а з л и ч и и в их д и а м е т р а х ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

дуры играет п о м о щ ь к в а л и ф и ц и р о в а н н ы х а с ­ систентов. Однако д а н н а я м е т о д и к а м а л о п р и е м л е м а при сшивании сосудов, и м е ю щ и х з н а ч и т е л ь н ы е различия в д и а м е т р е и т о л щ и н е стенок (более чем в 2,5 раза), т а к как п р и э т о м н е в о з м о ж н о точно сопоставить и н т и м у сосудов. М о ж н о выделить три п у т и р е ш е н и я э т о й з а д а ч и . 1. Если сосуд м а л о г о р а з м е р а я в л я е т с я ветвью достаточно к р у п н о й сосудистой м а г и ­ страли, то он м о ж е т б ы т ь отсечен в м е с т е с овальной ф о р м ы у ч а с т к о м боковой стенки последней. П р и э т о м устье сосуда остается интактным ( р и с . 17.3.7, а). В ш и в а н и е в ы к р о ­ енной заплатки в стенку к р у п н о г о сосуда технически легко в ы п о л н и м о и в м и н и м а л ь н о й степени нарушает г е м о д и н а м и к у в т р о й н и к е . Для закрытия бокового дефекта, о б р а з о в а в ш е ­

173

гося в стенке донорского сосуда, может быть использована аутовенозная заплатка или иссечен­ н ы й при подготовке крупного сосуда к наложению шва участок его стенки (рис. 1 7 3 . 7 , б). 2. Может быть выполнена пластика участка крупного сосуда аутовенозным трансплантатом, к ветви которого может быть подключен по типу «конец в конец» сосуд м а л о г о калибра (рис. 17.3.8, а). Точное в ы п о л н е н и е анастомозов по типу «конец в конец» позволяет сохранить нормальную г е м о д и н а м и к у в реконструированной сосудистой системе. Д а н н а я методика может быть исполь­ зована и п р и т р о м б о з е устья малого сосуда после обычного ф о р м и р о в а н и я тройника. 3 . В о з м о ж н о и с п о л ь з о в а н и е промежуточного звена — аутовенозного т р а н с п л а н т а т а среднего калибра, к ветви которого м о ж е т б ы т ь п о д ш и т по т и п у «конец в конец» сосуд м а л о г о размера ( р и с . 17.3.8, б). Наложение механического шва на сосуды. Механический шов накладывают с помощью специальных сосудосшившощих аппаратов. Этот метод получил широкое распространение и пред­ усматривает соединение концов артерий и вен диаметром до 1,3 мм специальными П-образными танталовыми или стальными скобками. В отличие от ручного шва механическое соединение сосудов требует м е н ь ш и х затрат времени, его качество в меньшей степени зависит от мастерства оператора, а д л я овладения этим способом нужен непродол­ жительный период времени [1]. Д а н н ы й вид ш в а ш и р о к о и с п о л ь з у ю т при т р а в м а х м а г и с т р а л ь н ы х сосудов, реплантации к р у п н ы х с е г м е н т о в к о н е ч н о с т е й , а также при пересадке э н д о к р и н н ы х желез. Однако его применение в пластической микрохирургии о г р а н и ч и в а ю т , в о - п е р в ы х , т р е б у ю щ а я довольно б о л ь ш о г о пространства в р а н е рабочая часть аппарата, а в о - в т о р ы х — н е о б х о д и м о с т ь выделе­ н и я концов сосуда из т к а н е й на з н а ч и т е л ь н о м п р о т я ж е н и и при и с п о л ь з о в а н и и относительно б о л ь ш и х его участков д л я разбортовки. Качество м е х а н и ч е с к о г о шва сосудов малого калибра м о ж е т б ы т ь з н а ч и т е л ь н о у л у ч ш е н о при и с п о л ь з о в а н и и о п е р а ц и о н н о г о микроскопа. Бесшовные и комбинированные методы соединения сосудов. 1. Инвагинационный метод соединения сосудов п р е д у с м а т р и в а е т использо­ вание в н е ш н и х по о т н о ш е н и ю к сосуду кон­ струкций (кольцо или трубка), с помощью которых достигается и н в а г и н а ц и я одного конца сосуда в другой с ф и к с а ц и е й стенок сосуда к т в е р д о м у н а р у ж н о м у каркасу [3, 14]. П о с л е д н и й о п ы т а м е р и к а н с к и х хирургов с и с п о л ь з о в а н и е м к о л е ц д и а м е т р о м 2,5—1,5 м м д л я а н а с т о м о з и р о в а н и я сосудов п р и свободной пересадке с л о ж н ы х к о м п л е к с о в тканей свиде­ тельствует о р е а л ь н о й перспективе данного метода. И н т е р е с н о , ч т о среднее в р е м я наложе­ н и я м и к р о а н а с т о м о з а с о с т а в и л о 4 (!) м и н , а частота п о с л е о п е р а ц и о н н ы х т р о м б о з о в у 100 б о л ь н ы х не п р е в ы с и л а 1,6% [6].

174

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

2. Клеевое соединение сосудов.

К преимуще­

ствам метода клеевого с о е д и н е н и я сосудов относят простоту (он не требует с п е ц и а л ь н о г о инструментария); к недостаткам — образование в тканях барьера из н е б и о л о г и ч е с к и х м а т е р и ­ алов, в о з м о ж н о с т ь р а з в и т и я л о к а л ь н о г о некроза и в о с п а л и т е л ь н ы х и з м е н е н и й стенки сосуда с последующим образованием аневризмы и раз­ витием т р о м б о з а [8, 15]. П о э т и м п р и ч и н а м метод не п о л у ч и л ш и р о к о г о р а с п р о с т р а н е н и я . 3. Сочетание

склеивания

сосудов

с

исполь­

зованием лазера [25]. Этот м е т о д н а х о д и т с я в стадии э к с п е р и м е н т а л ь н о й р а з р а б о т к и , однако, п о последним д а н н ы м , п р и м е н е н и е н о в ы х моделей лазеров з н а ч и т е л ь н о у п р о щ а е т о п е р а ­ ц и ю и позволяет п о л у ч и т ь п о ч т и 1 0 0 % п р о ­ ходимость м и к р о а н а с т о м о з о в [15, 2 2 ] .

З а к а н ч и в а я о п и с а н и е методов н а л о ж е н и я швов на сосуды и их п л а с т и к и , в ы с к а ж е м несколько о б щ и х п о л о ж е н и й . Прежде всего не вызывает с о м н е н и й необ­ ходимость свободного владения х и р у р г о м м и к ­ рохирургической т е х н и к о й н е з а в и с и м о от его личных предпочтений в выборе метода сосуди­ стого шва (ручной, м е х а н и ч е с к и й , с п о м о щ ь ю колец и т. д.). Ведь подготовка концов сосуда к наложению шва, наложение дополнительных микрошвов при кровотечении из з о н ы анасто­ моза, з а ш и в а н и е отверстий в стенке т р а н с п л а н ­ тата после отсечения его боковых ветвей — далеко не полный список ситуаций, п р е о д о л и м ы х только «вооруженным» оптикой хирургом. Во-вторых, о т м е т и м , ч т о существует х и р у р ­ гический к о н с е р в а т и з м : с п е ц и а л и с т , о т ш л и ф о ­ вавший з а м н о г и е годы т е х н и к у н а л о ж е н и я ручного м и к р о с о с у д и с т о г о ш в а , часто будет и дальше п р и м е н я т ь этот ж е метод, н е с м о т р я н и на какие а р г у м е н т ы . Наконец, п о д ч е р к н е м , ч т о п р и л ю б о й т е х ­ нике н а л о ж е н и я сосудистого ш в а о с н о в о й д л я хорошего исхода я в л я ю т с я , в к о н е ч н о м счете, л и ч н ы е м а н у а л ь н ы е с п о с о б н о с т и оператора, нуждающиеся (как и р е ф л е к с ы с п о р т с м е н о в профессионалов) в п о с т о я н н о й т р е н и р о в к е . Вероятно, и м е н н о это п о з в о л и л о S.Shenaq и соавт. ( 1 9 9 5 ) п о л у ч и т ь 9 6 , 4 - п р о ц е н т н о е п р и ­ живление свободных с л о ж н ы х лоскутов (в с е р и и из 2 5 1 о п е р а ц и й ) , о п е р и р у я не с о п е р а ц и о н н ы м м и к р о с к о п о м , а с б и н о к у л я р н о й л у п о й [23]. 17.4.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ

в е л и ч и н о й п е р ф у з и о н н о г о д а в л е н и я в сосуде и я в л я е т с я м а к с и м а л ь н о й п р и п л а с т и к е артерий, О с о б е н н о ч а с т о эта т е х н и ч е с к а я проблема с т о и т п р и и с п о л ь з о в а н и и д л и н н ы х аутовеноз­ н ы х вставок, с т е н к и к о т о р ы х находятся в с п а в ш е м с я и л и с п а з м и р о в а н н о м состоянии. З д е с ь очень л е г к о не з а м е т и т ь и частичный перекрут т р а н с п л а н т а т а , п р о я в л я ю щ и й с я в пол­ н о й м е р е л и ш ь после в о с с т а н о в л е н и я кровотока. П р и о т с у т с т в и и т о ч н о г о расчета удлинение а у т о в е н о з н о й вставки м о ж е т б ы т ь столь зна­ ч и т е л ь н ы м , ч т о и з - з а р е з к о г о перегиба сосудов это м о ж е т потребовать д о п о л н и т е л ь н о й резек­ ц и и т р а н с п л а н т а т а и п о в т о р н о г о наложения одного и з а н а с т о м о з о в . Предотвратить подобные о ш и б к и можно сле­ д у ю щ и м и д в у м я п у т я м и . Прежде всего после в з я т и я трансплантата целесообразно убедиться в т о м , что все его ветви (включая мелкие) перевязаны. Это достигается путем перевязки периферического (по о т н о ш е н и ю к направлению кровотока в будущей вставке) конца вены, введения в ц е н т р а л ь н ы й конец специальной иглы с у т о л щ е н и е м на конце и л и полиэтиленового катетера, ф и к с а ц и и конца сосуда лигатурой и последующего з а п о л н е н и я вены изотоническим раствором натрия хлорида под давлением (рис, 17.4.1). П р и этом устраняется с п а з м сосуда,

Рис. 1 7 . 4 . 1 . Гидравлическая подготовка аутовенозноготранс­ плантата к пластике а р т е р и и . Стрелка указывает на выявленный в стенке сосуда дефект. Помечены (х) точки наложения маркировочных швов (объяснение в тексте).

СОСУДОВ

П р и з а м е щ е н и и д е ф е к т о в сосудов важен п р а в и л ь н ы й в ы б о р д л и н ы и д и а м е т р а аутове­ нозной вставки. З д е с ь следует учесть степень удлинения и р а с ш и р е н и я т р а н с п л а н т а т а п р и включении кровотока, которая определяется

Рис. 17.4.2. Э т а п ы аутовенозной п л а с т и к и д е ф е к т а артерии. а — наложение проксимального анастомоза; б — определение уровня наложения дистального анастомоза и маркировочных швов (помечены стрелками); в — наложен второй анастомоз.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ. СОСУДОВ

становится очевидным его м а к с и м а л ь н ы й диа­ метр, выявляются и могут быть перевязаны ранее не замеченные ветви, устраняется ротация сосуда и, наконец, определяется истинная длина вставки. Если после этого п о м е т и т ь м а р к и р о в о ч н ы м и швами две соответствующие друг другу точки на концах трансплантата ( л е ж а щ и е на одной линии с оценкой по ч а с а м условного циферблата), это поможет в п о с л е д у ю щ е м избежать его ротационного с м е щ е н и я . О с н о в н ы м недостатком данной процедуры является произвольная вели­ чина перфузионного давления, создаваемого в вене, которое может существенно отличаться от перфузионного давления в артерии. В связи с этим сохраняется в о з м о ж н о с т ь о ш и б о ч н о г о о п ­ ределения длины вставки. Избежать этого позволяет использование второго приема. Он заключается в т о м , что вначале накладывают анастомоз с п р о к с и м а л ь ­ ным концом артерии (где п е р ф у з и о н н о е давление выше), затем д и с т а л ь н ы й конец аутовены пере­ вязывают (пережимают к л е м м о й ) и включают кровоток (рис. 17.4.2). П о д н а п о р о м крови вена расправляется. О н а удлиняется, з а н и м а е т пра­ вильное положение, а ее р о т а ц и я устраняется, что позволяет точно определить о п т и м а л ь н ы й уровень наложения второго анастомоза. Предус­ мотреть же повторную р о т а ц и ю трансплантата (в ходе наложения м и к р о ш в о в ) п о з в о л я ю т м а р ­ кировочные лигатуры, которые целесообразно наложить в соответствующих точках п е р и ф е р и ­ ческого отрезка артерии и аутовены. Важное з н а ч е н и е п р и и с п о л ь з о в а н и и п о ­ следнего приема и м е ю т н о р м а л ь н ы е п о к а з а т е л и артериального д а в л е н и я у п а ц и е н т а и отсутствие спазма концов а р т е р и и . О б а о п и с а н н ы х п р и е м а могут быть и с п о л ь з о в а н ы и п р и п л а с т и к е дефектов вен. 17.5. О Ц Е Н К А П Р О Х О Д И М О С Т И МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ

Методы оценки проходимости микрососуди­ стых анастомозов могут б ы т ь разделены на 4 основные группы: 1) клинические, 2) визуальные, 3) инструментальные и 4) рентгенологические. Клинические м е т о д ы . К л и н и ч е с к о е и с с л е ­ дование с о с т о я н и я п е р и ф е р и ч е с к о г о кровооб­ ращения в с е г м е н т а х к о н е ч н о с т е й ( т р а н с п л а н ­ татов) является п р о с т ы м и н а и б о л е е и н ф о р м а ­ тивным м е т о д о м о ц е н к и с о с т о я н и я кровотока через п и т а ю щ и е д а н н у ю область сосуды. М е т о д применим на о п е р а ц и о н н о м столе и в р а н н е м послеоперационном п е р и о д е ( 1 0 — 1 4 д н е й ) . О н подробно о п и с а н в гл. 5. Визуальные методы. Визуальные методы оценки проходимости микроанастомозов требуют использования операционного микроскопа и впер­ вые подробно описаны R.Acland в 1972 г. [5]. Проходимость артерий. К р и т е р и е м п р о х о ­ димости а р т е р и и я в л я е т с я ее п у л ь с а ц и я д и с -

175

Рис. 1 7 . 5 . 1 . О ц е н к а п р о х о д и м о с т и микрососудистого анасто­ м о з а путем о п р е д е л е н и я п у л ь с а ц и о н н о г о и з м е н е н и я кривиз­ ны сосуда ( о б ъ я с н е н и е в т е к с т е ) .

т а л ь н е е а н а с т о м о з а ( п р и отсутствии развитого к о л л а т е р а л ь н о г о русла): п р о д о л ь н а я , поперечная и п у л ь с а ц и о н н о е и з м е н е н и е к р и в и з н ы сосуда. П р о д о л ь н у ю п у л ь с а ц и ю оценивают путем наблюдения за определенной точкой сосуда. Она состоит из быстрого систолического движения сосудистой стенки вперед ( п р я м а я продольная пульсация) и менее быстрого диастолического д в и ж е н и я в обратном направлении (обратная продольная пульсация). У с и л е н н а я п р я м а я про­ дольная пульсация — п р и з н а к артериальной бло­ кады сосуда. Поступление в этот участок крови при систоле сопровождается его растяжением и и з м е н е н и е м к р и в и з н ы (рис. 17.5.1). Возможно ложное искривление п р и м ы к а ю щ е г о к зоне шва участка сосуда при блокаде анастомоза вследствие п р я м о й продольной п у л ь с а ц и и . Это движение м о ж н о исключить удерживанием пинцетом за один из наложенных швов. Проходимость вен. Вены малого калибра и м е ю т такие тонкие стенки, что даже незначи­ тельное колебание венозного давления приводит к з а м е т н о м у и з м е н е н и ю их наружного диаметра. О с н о в н ы м и п р и з н а к а м и блокады венозного ана­ стомоза я в л я ю т с я избыточное расширение вены дистальнсс и ее спадение проксимальное анасто­ моза. Последнее может быть не столь демон­ с т р а т и в н ы м при достаточно высоком давлении в центральном отрезке венозной сети. П р и в о з н и к ш и х с о м н е н и я х и л и частичной блокаде а н а с т о м о з а его п р о х о д и м о с т ь можно проверить д в у м я п р и е м а м и . 1. Д л я п о в ы ш е н и я д а в л е н и я в перифери­ ч е с к о м отрезке вены его слегка п р и п о д н и м а ю т и н с т р у м е н т о м ( р и с . 17.5.2, а). В связи с у м е н ь ш е н и е м п о п е р е ч н о г о сечения сосуда это у м е н ь ш а е т и кровоток, но не блокирует его п о л н о с т ь ю . Е с л и после этого нежно пережать вену п и н ц е т о м п р о к с и м а л ь н е е з о н ы шва, то п р и п р о х о д и м о м а н а с т о м о з е давление в сосуде е щ е б о л ь ш е п о в ы с и т с я и его д и а м е т р на уровне первого и н с т р у м е н т а у в е л и ч и т с я (рис. 17.5.2, б). П р е к р а щ е н и е д а в л е н и я п и н ц е т о м приведет к и с х о д н о й картине.

176

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Андросов П.И. М е х а н и ч е с к и й ш о в в хирургии сосудов.М.: Медгиз, I 9 6 0 . — 1 3 0 с. 2. Капралов В.Н. П л а с т и ч е с к и е и р е к о н с т р у к т и в н ы е опера­ ции на крупных в е н о з н ы х стволах // Вопр. эксперим. хир. и морфол. М, 1 9 6 5 . - С. 2 8 - 3 9 . 3 . Малюгин Э.Ф. С о е д и н е н и е в е н с п о м о щ ь ю к о л е ц / / lionp

э к с п е р и м . хир. и морфол.— М., 1965.— С. 2 3 — 2 7 .

4. Шошенко КЛ, Голубь А.С., Брод В.И. и др. Архитектоника

Рис. 17.5.2. О ц е н к а п р о х о д и м о с т и в е н о з н о г о м и к р о а н а с т о ­ моза путем п р и п о д н и м а н и я в е н ы ( о б ъ я с н е н и е в т е к с т е ) .

к р о в е н о с н о г о русла.— Н о в о с и б и р с к : Н а у к а , 1982.— 183 с. 5. Acland R.D. Sings of p a t e n c y in small vessel anastomosis // Surgery.— 1972.— Vol. 7 2 , № 5 , - P . 7 4 4 — 7 4 8 . 6. Ann C.Y., Shaw W.W., Berns S. et al. Clinical e x p e r i e n c e with the 3M microvascular coupling a n a s t o m o t i c device in 100 free tissue transfers // Plast. reconstr. Surgery.— 1994.—Vol. 93, № 7 . - P. 1481-1484. 7. Berakha G.J., Coulian D., Watari S. Repair of small veins with absorbable collagen tubules / / Surg. Forum.— 1 9 7 5 . Vol. 2 6 . - P . 5 5 0 - 5 5 2 . 8. Chase M.D., Schwartz S.I., Rob C. A t e c h n i q u e of small artery a n a s t o m o s i s // Surg., G y n e c , Obstet.— 1963.— Vol. 116, № 3 , - P. 3 8 1 - 3 8 4 . 9. Cobbet J.R. Small vessel anastomosis. A comparison of suture t e c h n i q u e / / Brit. J. Plast.Surgery — 1967.— Vol. 20.— P. 16-20.

10. Dinges H.P., Matras H, Kleter G., ChiariF. Histopathologische

Рис. 17.5.3. О ц е н к а п р о х о д и м о с т и в е н о з н о г о м и к р о а н а с т о ­ моза с п о м о щ ь ю двух п и н ц е т о в ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

2. Г у б к а м и гладкого п и н ц е т а п е р е ж и м а ю т участок вены п р о к с и м а л ь н е е з о н ы ш в а , а в т о р ы м п и н ц е т о м о т ж и м а ю т кровь в н а п р а в ­ л е н и и ее тока, и о с т а н а в л и в а ю т и н с т р у м е н т на определенном р а с с т о я н и и ( р и с . 17.5.3, а). П р и п р о х о д и м о м а н а с т о м о з е р а з в е д е н и е губок п е р ­ вого пинцета приведет к б ы с т р о м у з а п о л н е н и ю кровью к о н т р о л и р у е м о г о участка вены ( р и с . 17.5.3, б). П р и ч а с т и ч н о й блокаде д а н н ы й процесс з а м е д л я е т с я , а п р и т р о м б о з е а н а с т о ­ моза вена не з а п о л н я е т с я . Этот п р и е м м о ж е т быть и с п о л ь з о в а н и п р и оценке п р о х о д и м о с т и артериального а н а с т о м о з а п р и к р а й н е о г р а н и ­ ченной в е л и ч и н е участка сосуда, доступного визуальному к о н т р о л ю , и л и п р и з н а ч и т е л ь н о м снижении п е р ф у з и о н н о г о д а в л е н и я . З а в е р ш а я д а н н у ю главу, у м е с т н о п р и в е с т и в ы с к а з ы в а н и е В. O'Brien к о т о р ы й в своей м о ­ н о г р а ф и и писал, ч т о «...умение с ш и в а т ь м е л к и е сосуды еще не дает о с н о в а н и й и м е н о в а т ь с я м и к р о с о с у д и с т ы м х и р у р г о м , н о оно представ­ ляет основу, на которой х и р у р г м о ж е т н а к а п ­ ливать свой опыт» [21]. З н а н и е основ м и к р о ­ сосудистой х и р у р г и и , с о в е р ш е н с т в о в а н и е о б щ е й и микрохирургической техники при обширной клинической п р а к т и к е со в р е м е н е м п р е в р а щ а ­ ются в у м е н и е выбрать о п т и м а л ь н ы й д л я конкретных у с л о в и й в а р и а н т с о е д и н е н и я и л и реконструкции сосудов и з а т е м т о ч н о в ы п о л ­ нить сосудистый ш о в , т е м с а м ы м обеспечив эффективное р е ш е н и е к о н к р е т н о й х и р у р г и ч е ­ ской задачи.

Untersuchungen zum Heilungsverlauf von Microgefassanastomosen bei Anwendung der kombinierten Naht und Klebetechnik // Vasa.— 1978.— Bd. 7, H. 2.— S. 161-166. 11. Fujino T. A m e t h o d of s u c c e s s i v e interrupted suturing in m i c r o v a s c u l a r a n a s t o m o s e s / / Plast. r e c o n s t r . Surgery.— 1 9 7 5 . - Vol. 5 5 , № 2 ю - P . 2 4 0 - 2 4 1 . 12. Harashina T. U s e of t h e untied s u t u r e in microvascular a n a s t o m o s e s // Plast. reconstr. Surgery.— 1977.— Vol. 59, № 1 . - P. 1 3 4 - 1 3 5 . 13. Hayhurst J.W., O'Brien B.M. An e x p e r i m e n t a l study of microvascular t e c h n i q u e p a t e n c y r a t e s and related factors // Brit. J. Plast. Surgery.— 1 9 7 5 . — Vol. 2 8 , № 2 . - P. 1 2 8 - 1 3 2 . 14. Holt G.P., Lewis F.T. A new technique for end-to-end anastomosis of small arteries // Surg. Forum.— I960.— Vol. 11.— P. 2 4 2 - 2 4 3 .

15. Jacobson RA.,Moody RA., Kusserow B.K., Reich T. T h e tissue

r e s p o n c e to a plastic adhesive used in combinations with microsurgical t e c h n i q u e in reconstruction of small arteries // Surgery.— 1966.— Vol. 6 0 , № 2.— P. 3 7 9 - 3 8 5 . 16. Jain K.K., Gorisch W. Repair of small blood vessels with N e o d y m i u m — Y A G l a s e r / / Surgery.— 1 9 7 9 . — V o l . 85., № 6 . - P. 6 8 4 - 6 8 8 . 17. Jain K.K. S u t u r e l e s s e n d - t o - s i d e microvascular anastomosis using n e o d y m i u m — Y A G laser // Vase. Surgery.— 1983,— Vol. 17, № 4 . - P . 2 4 0 - 2 4 3 . 18. Lauritzen C. A n e w a n d e a s i e r w a y to a n a s t o m o s e microvessels. An experimental study in rats // Scand. J. Plast. reconstr. Surgery.— 1978.— Vol. 12, № 3 — P. 291—294.

19. Mordick Т.О., Romanowski L., Eaton C, Siemionow M.

Microvascular application of the nonreversed vein graft // Plast. reconstr. Surgery.— 1995,— Vol. 9 5 , № 4.— P. 731—736.

20. O'Brien B.M., McLeod A.M., Miller G.D.H. et al. Clinical

replantation of digits // Plast. reconstr. Surgery.— 1973 — Vol. 5 2 , № 5 . - P . 4 9 0 - 5 0 2 . 21. O'Brien B.M. M i c r o v a s c u l a r r e c o n s t r u c t i v e surgery — Edinburg: Churchill Livingstone, 1977.— 3 5 9 P. 22. Roux W. Die B e d e u t u n g der Ablenkung d e s Arterien System bei der Astabgabe // Z. Naturwissenschaft.— 1879.—Bd. 13, H. 2 . - S . 321-338. 23. Shenaq S.M., Klebuc M.J., Vargo D. F r e e - t i s s u e transfer with the aid of loupe magnification: experience with 2 5 1 procedures // Plast. reconstr. Surgery.— 1995.— Vol. 9 5 , № 2.— P. 261—269. 24. Smith J.W. M i c r o s u r g e r y and vasa v a s o r u m // Microvascular surgery.— S t u t t g a r t : T h e C . V . M o s b y Co. S t - L o u i s . Mo., 1 9 6 7 . - P. 57-63. 2 5 . StrulfyKJ., Yahk W.Z.. Bronx N.G. T h e effect of laser on blood vessel wall: a m e t h o d of n o n - o c c l u s i v e vascular anastomosis // Microvascular surgery.— Stuttgart: T h e C.V.Mosby Co., St.Louis, Mo., 1 9 6 7 . - P . 1 3 5 - 1 3 7 . 26. Watanabe K., Makino K. A n e w t e c h n i q u e for end-to-end anastomosis of small vessels of different diameter // Plast. reconstr. S u r g e r y . - 1 9 7 8 . - Vol. 6 2 , № 5 . - P . 7 1 3 - 7 1 5 .

Часть вторая

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Д О Н О Р С К И Х З О Н И ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Глава 18 КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ КИСТИ

Глава 19 КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Глава 2 0 КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА

Глава 21 КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ В И С О Ч Н О Й АРТЕРИИ (ВИСОЧНО-ТЕМЕННЫЕ ЛОСКУТЫ)

Глава 2 2

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Глава 2 3 КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Глава 2 4 КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

Глава 2 5 КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

Глава 26 КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

Глава

18

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ КИСТИ 18.1. О Б Щ И Е А С П Е К Т Ы С О С У Д И С Т О Й АНАТОМИИ КИСТИ

Исключительно в ы с о к а я п л о т н о с т ь в а ж н ы х анатомических о б р а з о в а н и й (сосудов, нервов, сухожилий и пр.), с о д н о й с т о р о н ы , и с л о ж ­ нейшие а н а т о м и я и б и о м е х а н и к а к и с т и — с другой, заставляют о т н о с и т ь с я к ней как к донорской зоне с б о л ь ш о й о с т о р о ж н о с т ь ю . И лишь з н а ч и т е л ь н а я частота т р а в м этого сегмента ставит х и р у р г а перед н е о б х о д и м о с т ь ю проведения п л а с т и ч е с к и х о п е р а ц и й . Сосудистая с и с т е м а к и с т и и м е е т несколько особенностей, с у щ е с т в е н н о в л и я ю щ и х на п р о ­ ведение реконструктивных в м е ш а т е л ь с т в : — артериальная сеть к и с т и ф о р м и р у е т с я из нескольких м а г и с т р а л ь н ы х и с т о ч н и к о в ( л у ч е ­ вая, локтевая, с р е д и н н а я и м е ж к о с т н ы е арте­ рии), связанных друг с д р у г о м на уровне к и с т и поверхностной и глубокой л а д о н н ы м и , а также тыльной а р т е р и а л ь н ы м и д у г а м и , которые, в свою очередь, с о е д и н е н ы м е ж д у собой м н о г о ­ численными а н а с т о м о з а м и . В результате этого кровообращение в к и с т и , как п р а в и л о , сохра­ няется на д о с т а т о ч н о м уровне даже при тяжелых травмах этого с е г м е н т а , а также при перевязке одной из м а г и с т р а л ь н ы х а р т е р и й предплечья; р а з н о о б р а з н ы е , как к р у п н ы е , так и мелкие, участки т к а н е й к и с т и могут б ы т ь пересажены на о д н о й паре сосудов ( а р т е р и и и вене); — наличие двух с о б с т в е н н ы х л а д о н н ы х п а л ь ­ цевых артерий дает в о з м о ж н о с т ь и с п о л ь з о в а н и я одной из них д л я ф о р м и р о в а н и я островковых (свободных) лоскутов, пересадки целых пальцев и их частей; - д о с т а т о ч н о б о л ь ш о й д и а м е т р сосудов д о уровня листальных м е ж ф а л а н г о в ы х суставов позволяет накладывать э ф ф е к т и в н ы й сосуди­

с т ы й ш о в ( п р о и з в о д и т ь п л а с т и к у ) и подключать к сосудам к и с т и сосуды п е р е с а ж и в а е м ы х транс­ плантатов; — н а л и ч и е п р о д о л ь н о й т ы л ь н о й артериаль­ ной и в е н о з н о й сетей на т ы л ь н о й поверхности пальцев делает и х в а ж н ы м и д о н о р с к и м и зона­ м и , в пределах к о т о р ы х м о г у т быть с ф о р м и ­ рованы различные лоскуты; — о т л и ч и е м в е н о з н о й с и с т е м ы кисти я в л я ­ ется д о м и н и р о в а н и е п о в е р х н о с т н о й венозной сети, л о к а л и з о в а н н о й п р е и м у щ е с т в е н н о па т ы л ь н о й поверхности сегмента; она представ­ лена о т н о с и т е л ь н о к р у п н ы м и сосудами, кото­ р ы е м о г у т б ы т ь легко р е к о н с т р у и р о в а н ы . В с в я з и с особой ф у н к ц и о н а л ь н о й з н а ч и ­ м о с т ь ю кожи л а д о н н о й поверхности кисти основными ее донорскими зонами являются т ы л ь н а я и боковая п о в е р х н о с т и к и с т и и пальцев в бассейнах с о б с т в е н н ы х л а д о н н ы х пальцевых а р т е р и й и т ы л ь н ы х п я с т н ы х артерий. 18.2.

ПАЛЬЦЕВЫЕ ЛОСКУТЫ

18.2.1. МИКРОСОСУДИСТАЯ АНАТОМИЯ

Л о с к у т ы р а с п о л о ж е н ы в бассейне собствен­ ных ладонных пальцевых артерий (СЛПА), которые я в л я ю т с я о с е в ы м и к о ж н ы м и сосудами и с п о с о б н ы обеспечить ж и з н е с п о с о б н о с т ь тка­ ней всего пальца. С Л П А отдают на протяжении каждой ф а л а н г и т р и т ы л ь н ы е ветви (на уровне м ы щ е л к а , м с т а ф и з а и д и а ф и з а ) и одну ладон­ ную ветвь — на уровне д и с т а л ь н о й трети про­ к с и м а л ь н о й и средней ф а л а н г , а также осно­ вания п у т е в о й ф а л а н г и [17]. На I, II и V

180

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 18.2.1. Схема ф о р м и р о в а н и я п е р е к р е с т н о г о п а л ь ц е в о г о лоскута ( п о п е р е ч н ы й с р е з п а л ь ц а ) . Л — лоскут, СЛПА — собствешш ладошах пальцевая артерия; СГС — сухожилие глубокого сгибателя; CP — сухожилие разгибателя пальца.

п а л ь ц а х п р е о б л а д а ю щ и е по р а з м е р а м артерии л е ж а т на о б р а щ е н н ы х к III п а л ь ц у поверхно­ стях [6]. В е н о з н ы й отток о с у щ е с т в л я е т с я главным о б р а з о м через сеть п о д к о ж н ы х вен, располо­ ж е н н ы х п р е и м у щ е с т в е н н о на т ы л ь н о й поверх­ н о с т и п а л ь ц а и о б р а з у ю щ и х т а м поперечную дугу на у р о в н е о с н о в а н и я к а ж д о й фаланги ( п о с т о я н н а л и ш ь п р о к с и м а л ь н а я ) [11]. Ладон­ н ы е п о в е р х н о с т н ы е вены и м е ю т незначитель­ н ы й калибр. На п о п е р е ч н о м с е ч е н и и п а л ь ц а наиболее к р у п н ы е в е н о з н ы е с т в о л ы расположены в соответствии с ч а с а м и у с л о в н о г о циферблата в секторах от 10 до 14 ч д о р с а л ь н о и от 16 до 20 ч на л а д о н н о й п о в е р х н о с т и [10]. Глубокие с о п у т с т в у ю щ и е а р т е р и я м вены и м е ю т м и н и м а л ь н ы й д и а м е т р (до 0,1 мм), с о е д и н е н ы с т ы л ь н о й с е т ь ю коммуникантными в е н а м и и м о г у т с а м о с т о я т е л ь н о обеспечить в е н о з н ы й отток л и ш ь от н е б о л ь ш и х по объему лоскутов. Все вены, д а ж е м и н и м а л ь н о г о раз­ мера, и м е ю т д в у с т в о р ч а т ы е к л а п а н ы , обеспе­ ч и в а ю щ и е отток в п р о к с и м а л ь н о м и тыльном н а п р а в л е н и я х . В б о л ь ш и н с т в е случаев венозные дуги не содержат к л а п а н о в [11]. 18.2.2. ПЕРЕКРЕСТНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ

Рис. 18.2.2. Л и н и и р а з р е з о в при ф о р м и р о в а н и и и н н е р в и р у е мого перекрестного п а л ь ц е в о г о лоскута. а — край лоскута; б — доступ к нерву.

Рис. 18.2.3. Схема р а с п о л о ж е н и я т ы л ь н о й ветви с о б с т в е н н о ­ го ладонного п а л ь ц е в о г о нерва. а — пальцевые нервы; б — тыльная ветвь пальцевого нерва.

Рис. 18.2.4. З о н ы и н н е р в а ц и и т ы л ь н ы х ветвей с о б с т в е н н ы х ладонных пальцевых нервов ( з а ш т р и х о в а н ы ) .

Общая характеристика. Локализуется на т ы л ь н о й и боковой п о в е р х н о с т я х пальца, пи­ тается т ы л ь н ы м и в е т в я м и с о б с т в е н н ы х ладон­ н ы х п а л ь ц е в ы х а р т е р и й , и п о э т о м у его ось н а п р а в л е н а п е р п е н д и к у л я р н о д л и н н о й оси паль­ ца. Д л я м а к с и м а л ь н о г о с о х р а н е н и я сосудистых ветвей о с н о в а н и е лоскута не д о л ж н о подходить в п л о т н у ю к с о с у д и с т о м у пучку (рис. 18.2.1). Ш и р и н а лоскута о б ы ч н о составляет 1—2 см. Наиболее целесообразно сформировать лоскут таким образом, чтобы не пострадала кожа, покры­ вающая межфаланговые суставы (рис. 1822). Е с л и лоскут р а с п о л о ж е н на протяжении средней ф а л а н г и II—V п а л ь ц е в , то в него может б ы т ь включена т ы л ь н а я ветвь собственного л а д о н н о г о пальцевого нерва, которая отходит от основного ствола на у р о в н е проксимальной ф а л а н г и , и м е е т д и а м е т р 0,5 мм и менее и обеспечивает и н н е р в а ц и ю к о ж и над средней ф а л а н г о й ( р и с . 18.2.3, 18.2.4, 18.2.5) [2, 18]. Т а к о й же и н н е р в и р у е м ы й лоскут можно с ф о р м и р о в а т ь на т ы л ь н о - л у ч е в о й поверхности основной ф а л а н г и II п а л ь ц а за счет конечных р а з в е т в л е н и й п о в е р х н о с т н о й ветви лучевого нерва ( р и с . 18.2.6) \ 1 3 ] . Состав лоскута и его взятие. Д л я пластики дефектов к о ж и л а д о н н о й п о в е р х н о с т и пальцев и с п о л ь з у ю т о б ы ч н ы й к о ж н о - ж и р о в о й лоскут. П р и в з я т и и лоскута в а ж н о сохранить непо­ врежденной т о н к у ю , но х о р о ш о кровоснабжаем у ю ф а с ц и ю над с у х о ж и л ь н ы м разгибательным аппаратом.

КОМПЛЕКСЫ, ТКАНЕЙ КИСТИ

Рис. 18.2.5. Схема ф о р м и р о в а н и я п е р е к р е с т н о г о п а л ь ц е в о г о лоскута, включающего т ы л ь н у ю ветвь с о б с т в е н н о г о л а д о н н о ­ го пальцевого нерва (N).

181

Р и с . 18.2.7. Э т а п ы ф о р м и р о в а н и я островкового сосудистонервного п а л ь ц е в о г о лоскута на ц е н т р а л ь н о й ножке. Стрелка — направление проведения лоскута через канал в мягких тканях (объяснение в тексте).

Рис. 18.2.6. Схема ф о р м и р о в а н и я п е р е к р е с т н о г о лоскута II пальца с включением в него п о в е р х н о с т н о й ветви лучевого нерва (N).

При локализации дефекта на т ы л е соседнего пальца формируют деэпителизированный лоскут, который фиксируют в дефекте в п е р е в е р н у т о м состоянии [13]. Удаленный при этом участок дермы может быть использован для закрытия донорского дефекта. Раневую поверхность другого пальца закрывают р а с щ е п л е н н ы м или полнослойным трансплантатом, в з я т ы м из другой зоны. 18.2.3. ОСТРОВКОВЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ

Островковый п а л ь ц е в о й лоскут ф о р м и р у ю т обычно на ф у н к ц и о н а л ь н о м е н е е в а ж н о й л а донно-боковой п о в е р х н о с т и III—IV пальцев в двух основных вариантах: на ц е н т р а л ь н о й и на периферической с о с у д и с т о й ножке. И с п о л ь з у ю т лоскуты п р е и м у щ е с т в е н н о д л я п л а с т и к и д е ф е к ­ тов тканей, р а с п о л о ж е н н ы х на л а д о н н ы х п о ­ верхностях д и с т а л ь н ы х ф а л а н г I—II пальцев, так как восстановление их п о л н о ц е н н о й чувст­ вительности и м е е т д л я ф у н к ц и и к и с т и и с к л ю ­ чительно важное з н а ч е н и е ( р и с . 18.2.7). Сосудистую ножку в ы д е л я ю т из бокового продольного доступа с п о м о щ ь ю б и н о к у л я р н о й лупы или о п е р а ц и о н н о г о м и к р о с к о п а . П р и э т о м

Рис. 18.2.8. Ф о р м и р о в а н и е и в о з м о ж н о с т и использования о с т р о в к о в о г о п а л ь ц е в о г о лоскута на ц е н т р а л ь н о й сосудистой ножке. а — схема доступа; б — выделение лоскута на ножке; N — сохраненный пальцевой нерв; в и г — зоны кисти (заштрихованы), перекрываемые дугой ротации лоскута.

с о х р а н я ю т п а р а в а з а л ь н у ю клетчатку, в которой проходят с о п у т с т в у ю щ и е а р т е р и и вены. П р и необходимости расщепляют общий ладонный пальцевой нерв. О п е р а ц и и данного типа, связанные с пере­ носом чувствительности на кисти, были впервые начаты J.Littler в 5 0 - х годах [9]. В последующем д а н н ы й лоскут стали п р и м е н я т ь для пластики дефектов тканей кисти и без включения в его ножку пальцевого нерва (рис. 18.2.8) [14]. Островковый лоскут на периферической сосу­ дистой ножке используют для пластики дефектов тканей дистального отдела пальца и берут в области основной фаланги (рис. 18.2.9). При выделении сосудов, располагающихся в 9 из 10 случаев к тылу от нерва, в ножку включают жировую клетчатку. Размеры лоскута могут достигать 4 x 2 см [8].

182

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 18.2.5. НЕСВОБОДНЫЙ ТЫЛЬНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ

Рис. 18.2.9. О с т р о в к о в ы й п а л ь ц е в о й л о с к у т на п е р и ф е р и ч е ­ ской сосудистой ножке. а — схема выделения; 6 — лоскут (1) выделен с сохранением собственного ладонного пальцевого нерва (2).

Н а л и ч и е на т ы л е пальцев продольной арте­ р и а л ь н о й и венозной сосудистой сети является основанием д л я в з я т и я и пересадки на перифе­ рической подкожно-жировой ножке тыльного пальцевого лоскута (рис. 18.2.11). Его границами я в л я ю т с я : п р о к с и м а л ь н о — средняя треть прокси­ м а л ь н о й фаланги, дистально — уровень дистального межфалангового сустана, сбоку — локтеиая и лучевая срединные л и н и и пальца [4]. Лоскут берут на ножке, ш и р и н а которой должна б ы т ь не менее 3—5 м м . Точка ротации лоскута располагается между собственной ладон­ ной артерией пальца и о с н о в а н и е м ножки [4]. 18.2.6. ОБЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ПАЛЬЦЕВЫХ ЛОСКУТОВ

Ркс 18.2.10. С о с у д и с т о - н е р в н о е с н а б ж е н и е и в о з м о ж н ы е границы свободного п а л ь ц е в о г о лоскута. А — собственная ладонная пальцевая артерия; N — собственный ладонный пальцевой нерв; V — тыльная подкожная вена.

Рис. 18.2.11. Схема в о з м о ж н ы х г р а н и ц и дуги р о т а ц и и н е с в о ­ бодного т ы л ь н о г о п а л ь ц е в о г о лоскута на п е р и ф е р и ч е с к о й подкожно-жировой н о ж к е ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

18.2.4. СВОБОДНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ

Свободный п а л ь ц е в о й лоскут и с п о л ь з у е т с я при расположении дефекта за п р е д е л а м и дуги ротации комплекса т к а н е й , в т о м ч и с л е д л я пересадки на с о с е д н ю ю к и с т ь [1]. П р и э т о м п и т а ю щ а я артерия, вена и нерв в ы д е л я ю т с я проксимально. В лоскут м о ж е т б ы т ь включена кожа всей боковой п о в е р х н о с т и пальца (рис. 18.2.10). Д о н о р с к и й дефект з а к р ы в а ю т п о л н о с л о й н ы м лоскутом.

О с н о в н ы м и о б щ и м и п р е и м у щ е с т в а м и паль­ цевых лоскутов я в л я ю т с я разнообразие вариантов их п р и м е н е н и я , предсказуемая микрососудистая а н а т о м и я и возможность использования в каче­ стве донорской з о н ы как поврежденного, так и соседних неповрежденных пальцев. О с н о в н ы м и недостатками данной донорской з о н ы являются: 1) возможность образования контрактур пальца вследствие рубцевания тканей; 2) нарушение иннервации половины пальца при включении в лоскут собственного ладонного пальцевого нерва; 3) косметический дефект и 4) необходимость в ряде случаев использования средств оптического увеличения и микрохирурги­ ческой техники уже на этапе выделения лоскута. Следует о т м е т и т ь , ч т о л а д о н н ы е пальцевые л о с к у т ы , б а з и р у ю щ и е с я на л а д о н н ы х сосуди­ с т о - н е р в н ы х пучках (и их к о н е ч н ы х ветвях) и в к л ю ч а ю щ и е л а д о н н у ю кожу, также могут и с п о л ь з о в а т ь с я д л я п л а с т и к и дефектов пальцев. Их ш и р о к о п р и м е н я ю т п р и отчленениях на уровне д и с т а л ь н о й ф а л а н г и . Эти вмешательства р а с с м о т р е н ы в III ч а с т и руководства. 18.3.

Т Ы Л Ь Н Ы Е МЕТАКАРПАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ

Т ы л ь н ы е м е т а к а р п а л ь н ы е а р т е р и и (ТМА) могут б ы т ь и с т о ч н и к а м и п и т а н и я кожно-фасц и а л ь н ы х лоскутов, ф о р м и р у е м ы х на тыле к и с т и и пальцев. Е с л и 1-я Т М А всегда является ветвью лучевой а р т е р и и , то 2 - я , 3-я и 4-я Т М А , как п р а в и л о , о т х о д я т от анатомически и з м е н ч и в о й т ы л ь н о й а р т е р и а л ь н о й дуги, фор­ м и р у е м о й в е т в я м и лучевой, локтевой и меж­ костных а р т е р и й ( р и с . 18.3.1). П р и э т о м частота п р и с у т с т в и я 2 - й , 3-й и 4 - й Т М А уменьшается в л у ч е л о к т е в о м н а п р а в л е н и и [3]. В п о с л е д н е м случае д а н н ы е сосуды отходят от л а д о н н ы х и с т о ч н и к о в . В с в я з и с этим в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е л о с к у т ы из бассейна 1-й

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ КИСТИ

Рис. 18.3.1. Схема р а с п о л о ж е н и я т ы л ь н о й а р т е р и а л ь н о й дуги кисти и ее основных ветвей. 1 - 1-я ТМА; 2 — лучевая артерия; 3 — тыльная карпальная артериальная дуга; 4 — тыльная запястная ветвь локтевой артерии.

183

Рис. 18.3.2. В о з м о ж н ы е г р а н и ц ы (а) и а н а т о м и я (б) лоскута из бассейна 1-й Т М А . N — поверхностная ветвь лучевого нерва; CP — сухожилие разгибателя; I и II — пястные кости.

и 2-й ТМА п р и м е н я ю т л и ш ь на ц е н т р а л ь н о й сосудистой ножке, а из бассейна 2 - й , 3-й и 4-й ТМА — и на ц е н т р а л ь н о й , и на п е р и ф е р и ­ ческой сосудистой ножке. 18.3.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ТМА

Общая характеристика. Р а з м е р ы лоскута ограничены т ы л ь н о - б о к о в о й п о в е р х н о с т ь ю II пястной кости и II п а л ь ц а до у р о в н я п р о к с и ­ мального м е ж ф а л а н г о в о г о сустава. О с н о в а н и е лоскута располагается на уровне первого м е ж ­ пальцевого промежутка ( р и с . 18.3.2, а). Сосудисто-нервное снабжение. Лоскут лока­ лизуется в бассейне анатомически постоянной 1-й ТМА, которая в 9 0 % случаев располагается поверхностно (фасциальный т и п ) и начинается на участке, ограниченном проксимально сухожилием длинного разгибателя I пальца, а дистально — щелью между лучевой и локтевой головками 1-й тыльной межкостной м ы ш ц ы (рис. 183.2, б). Артерия отходит л и б о от лучевой а р т е р и и (77%), либо от г и п е р т р о ф и р о в а н н о й пальцевой локтевой артерии ( 1 3 % , р и с . 18.3.3) [5]. В 10% случаев 1-я Т М А отходит от лучевой артерии и сразу вступает в л о к т е в у ю головку 1-й тыльной м е ж к о с т н о й м ы ш ц ы . В 3 0 % случаев в н у т р и м ы ш е ч н а я а р т е р и я сочетается с артерией ф а с ц и а л ь н о г о т и п а ( р и с . 18.3.4). В половине всех случаев в н у т р и м ы ш е ч н ы е сосуды мышцу не покидают. В 1 0 % от общего числа наблюдений артерия покидает м ы ш ц у , соединяется со 2-й ладонной пястной артерией и снабжает кожу над проксимальной фалангой II пальца [5]. Иннервация. Лоскут снабжается конечными разветвлениями поверхностной ветви лучевого нерва. Эти ветви всегда включают в лоскут. Поэтому его важным преимуществом является возможность сохранения кожной чувствительности.

Рис. 18.3.3. А н а т о м и ч е с к и е в а р и а н т ы отхождения 1-й Т М А (объяснение в тексте).

Рис. 18.3.4. Схема хода 1-й Т М А м ы ш е ч н о г о ( М ) и ф а с ц и ­ ального (F) т и п о в ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

184

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 18.3.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2 - й ТМА

Рис. 18.3.5. Д л и н н ы й (А) и к о р о т к и й (В) пути п е р е м е щ е н и я на ладонную п о в е р х н о с т ь кисти лоскута из б а с с е й н а 1-й ТМА.

Взятие лоскута. К о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы й лоскут выделяют от п е р и ф е р и и к центру н а ч и н а я с уровня п р о к с и м а л ь н о г о м е ж ф а л а н г о в о г о суста­ ва. Д л и н н а я ось к о м п л е к с а т к а н е й п р о х о д и т по м е д и а л ь н о м у к р а ю II п я с т н о й кости, поэтому при в ы д е л е н и и локтевого края лоскута обнажают край II п я с т н о й кости и идут от надкостницы к глубокой ф а с ц и и , в к л ю ч а я последнюю в лоскут. Ц е л е с о о б р а з н о с о х р а н я т ь полоску кожи ш и р и н о й 1—2 см над сосудистой ножкой. В то же в р е м я п р и в з я т и и к о м п л е к с а тканей на т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и о с н о в н о й фаланги II пальца л о с к у т м о ж е т б ы т ь выделен и как о с т р о в к о в ы й , а д л и н а с о с у д и с т о й н о ж к и может достигать 7 см [15]. Д о н о р с к и й д е ф е к т закрывают п о л н о с л о й н ы м к о ж н ы м л о с к у т о м . Если поверхностная 1-я Т М А отсутствует, то основание ф о р м и р у е м о г о лоскута д о л ж н о заканчиваться на у р о в н е г о л о в к и II п я с т н о й кости [5]. Это м о ж н о в ы я в и т ь т о л ь к о путем проведения п р е д о п е р а ц и о н н о г о и с с л е д о в а н и я с помощью допплеровского флоуметра. Варианты пересадки. Д а н н ы й к о м п л е к с тканей и с п о л ь з у ю т г л а в н ы м о б р а з о м д л я з а ­ м е щ е н и я дефектов л а д о н н о й поверхности I пальца кисти и области первого м е ж п а л ь ц е в о г о промежутка. О д н а к о дуга его р о т а ц и и п е р е к р ы ­ вает всю т ы л ь н у ю поверхность к и с т и за и с к л ю ч е н и е м ее локтевого края. Л о с к у т м о ж е т быть п е р е м е щ е н и на л а д о н н у ю поверхность кисти. М а с ш т а б ы т р а н с п о з и ц и и у в е л и ч и в а ю т с я при проведении сосудистой ножки между головками 1-й т ы л ь н о й м е ж к о с т н о й м ы ш ц ы (рис. 18.3.5) [15]. Лоскут м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н и как островковый после в ы д е л е н и я 1-й Т М А у места отхождения, где в 5 6 % случаев она и м е е т д и а м е т р от 1 до 1,5 мм ( п р и ф а с ц и а л ь н о м типе) [5].

Общая характеристика. О с ь лоскутов рас­ п о л о ж е н а по ходу второго м е ж п я с т н о г о проме­ жутка. Е г о в о з м о ж н ы е г р а н и ц ы распространя­ ю т с я от у р о в н я п р о к с и м а л ь н о г о межфаланго­ вого сустава до у р о в н я з а п я с т ь я ( р и с . 18.3.6). Сосудисто-нервное снабжение. Лоскут лока­ л и з у е т с я в б а с с е й н е 2 - й Т М А , которая анато­ м и ч е с к и о п р е д е л я е т с я в 9 7 % случаев. Наиболее часто а р т е р и я н а ч и н а е т с я от т ы л ь н о й артери­ а л ь н о й дуги ( 8 2 % ) , реже — о т других сосудов: л у ч е в о й а р т е р и и ( 6 % ) , глубокой ладонной а р т е р и а л ь н о й дуги ( 6 % ) , 1-й Т М А (3%) и з а д н е й м е ж к о с т н о й а р т е р и и ( 3 % ) [5]. В п р о к с и м а л ь н о й ч а с т и к и с т и 2-я ТМА л е ж и т под с у х о ж и л и е м р а з г и б а т е л я II пальца и далее на п о в е р х н о с т и 2 - й т ы л ь н о й межкост­ ной м ы ш ц ы . Ее к о н е ч н ы е р а з в е т в л е н и я питают кожу т ы л а о с н о в н ы х ф а л а н г II—III пальцев и области м е ж п а л ь ц е в о г о п р о м е ж у т к а . В е н о з н ы й д р е н а ж от л о с к у т а осуществляется через м о щ н ы е п о д к о ж н ы е в е н ы . Достаточный отток крови м о ж е т б ы т ь обеспечен и через комитантные вены. Иннервация. К о н е ч н ы е п у ч к и поверхно­ с т н о й ветви л у ч е в о г о нерва идут в подкожной ж и р о в о й клетчатке в п р о е к ц и и 2 - й ТМА, но над (!) с у х о ж и л и е м р а з г и б а т е л я II пальца. Они п и т а ю т кожу второго м е ж п а л ь ц е в о г о промежут­ ка и т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и о с н о в н о й фаланги пальцев. Взятие лоскутов. П р и в з я т и и лоскутов н е о б х о д и м о с о х р а н и т ь кожу, покрывающую п я с т н о - ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы и область межпаль­ цевого п р о м е ж у т к а . П о э т о м у о п т и м а л ь н а я ло­ к а л и з а ц и я лоскута — т ы л ь н а я поверхность ос­ н о в н ы х ф а л а н г II и III пальцев. П р и в ы д е л е н и и с о с у д и с т о й ножки в ее п р о к с и м а л ь н о й ч а с т и с у х о ж и л и е разгибателя II п а л ь ц а отделяет нерв от а р т е р и и лоскута.

Рис. 18.3.6. В о з м о ж н ы е г р а н и ц ы лоскута из бассейна 2-й Т М А (заштрихованы).

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ КИСТИ

185

Рис. 18.3.8. Схема связей 2 - й , 3 - й и 4 - й Т М А с л а д о н н ы м и а р т е р и я м и кисти и с х е м а ф о р м и р о в а н и я т ы л ь н о г о метакарп а л ь н о г о лоскута на п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке (Л) (объяснение в тексте).

Рис. 18.3.7. Участки кисти, р а с п о л а г а ю щ и е с я в пределах дуги ротации лоскута на ц е н т р а л ь н о й сосудистой ножке из б а с ­ сейна 2-й ТМА.

Данная проблема м о ж е т б ы т ь р е ш е н а д в у м я путями: 1) путем п е р е с е ч е н и я , а з а т е м с ш и ­ вания сухожилия и 2) за счет пересечения ветвей лучевого нерва и п о в е р х н о с т н о й вены, что обеспечивает п е р е м е щ е н и е лоскута под сухожилием. Н е р в лоскута ц е л е с о о б р а з н о с ш и т ь с одним из нервов в о с п р и н и м а ю щ е г о л о ж а (например, п а л ь ц е в ы м ) , ч т о м о ж е т б ы т ь даже более п р е д п о ч т и т е л ь н ы м [16]. Дуга ротации лоскута, выделенного на цен­ тральной сосудистой ножке, перекрывает всю тыльную поверхность к и с т и и область первоговторого межпальцевых промежутков с переходом на ладонную поверхность (рис. 18.3.7).

Рис. 18.3.9. С х е м а взятия т ы л ь н о г о м е т а к а р п а л ь н о г о лоскута. а — дистальная часть лоскута; б — проксимальная части лоскута; С — сухожилие разгибателя; М — 2-я тыльная межкостная мышца.

18.3.3. ТЫЛЬНЫЕ МЕТАКАРПАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ

Общая характеристика. Т ы л ь н ы е м е т а к а р пальные лоскуты на п е р и ф е р и ч е с к о й сосуди­ стой ножке могут б ы т ь в з я т ы во в т о р о м - т р е т ь е м и четвертом м е ж п л а т н ы х п р о м е ж у т к а х . Их проксимальная г р а н и ц а п р и э л л и п с о в и д н о й форме может д о с т и г а т ь у р о в н я з а п я с т ь я , д и с тальная — п я с т н о - ф а л а н г о в о г о сустава. Т о ч к а ротации расположена на 0,5—1 см п р о к с и м а л ь нее пястно-фалангового сустава [12]. Сосудистое снабжение. Возможность ф о р м и ­ рования тыльных п я с т н ы х лоскутов на п е р и ф е ­ рической сосудистой ножке связана с тем, что тыльные метакарпальные артерии соединены перфорантными ветвями с л а д о н н ы м и а р т е р и я м и на нескольких уровнях: у основания межпястного промежутка, в его д и с т а л ь н о й части и в области межпальцевого промежутка (рис. 18.3.8). П р и этом наиболее к р у п н ы е к о ж н ы е ветви отходят от ТМА в дистальной трети второго-третьегочетвертого м е ж п я с т н ы х промежутков сразу за межсухожильными п е р е м ы ч к а м и . Ветви сосудов д о с т и г а ю т к о ж и на 0,5—1 с м , проксимальнее п я с т н о - ф а л а н г о в о г о сустава и распространяются п р е и м у щ е с т в е н н о в п р о к с и ­ мальном н а п р а в л е н и и , о б р а з у я п р о д о л ь н о о р и -

Рис. 18.3.10. В а р и а н т ы т р а н с п о з и ц и и лоскута из бассейна 2 - й Т М А на п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке. а — на область пястно-фаланговых суставов; б — то же с дерматомной пластикой донорской раны; в — на область первого межпальцевого промежутка; г - н а тыльную поверхность III пальца; д, е — на межпальцевую складку.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

186

ентированную с о с у д и с т у ю сеть под п о в е р х н о ­ с т н ы м и в е н а м и . Все это о п р е д е л и л о в о з м о ж ­ ность ф о р м и р о в а н и я д л и н н ы х у з к и х лоскутов не только на ц е н т р а л ь н о й , но и на п е р и ф е р и ­ ческой ножке ( р и с . 18.3.8). Взятие лоскутов. В п р о к с и м а л ь н о й части лоскута сосудистый пучок л е ж и т под сухожилием разгибателя, поэтому сухожилие следует отвести и выделить пучок, сохраняя его ветви (рис. 18.3.9, б). В дистальной части лоскута сосуды лежат на м ы ш ц е и должны быть включены в лоскут (рис. 18.3.9, а). Мелкие ветви Т М А перевязывают. После и д е н т и ф и к а ц и и основных п и т а ю щ и х л о ­ скут сосудов в точке р о т а ц и и лоскута целесооб­ разно м а к с и м а л ь н о сохранять о к р у ж а ю щ у ю их клетчатку, в которой проходят м е л к и е вены, обеспечивающие венозный дренаж [12]. Варианты пересадки лоскутов на д и с т а л ь н ы х ветвях Т М А представлены на рис. 18.3.10. 18.4.

КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ

В связи с ф у н к ц и о н а л ь н о й важностью кожи ладонной поверхности кисти ее редко используют для ф о р м и р о в а н и я к о ж н ы х лоскутов, т е м более что менее важные т е р р и т о р и и и м е ю т богатые возможности. Как правило, кожу ладони в к л ю ­ чают в лоскуты при т я ж е л ы х травмах кисти, когда и источники п и т а н и я , и варианты выде­ ления лоскутов определяются индивидуально. 18.5. М Ы Ш Е Ч Н Ы Е ЛОСКУТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНЫЕ МЫШЦЫ

Общая характеристика. Ч е т ы р е червеобраз­ ные м ы ш ц ы расположены на лучевой поверхно­ сти сухожилий глубоких сгибателей пальцев. Их начало находится п р и разогнутых пальцах на уровне гороховидной кости, п р и согнутых — на уровне дистального конца лучевой кости [7]. Ч е р в е о б р а з н ы е м ы ш ц ы идут в п л о т н у ю к с у х о ж и л и я м сгибателей и непосредственно п р и ­ легают к о б щ и м л а д о н н ы м с о с у д и с т о - н е р в н ы м пучкам. У входа в к о с т н о - ф и б р о з н ы е к а н а л ы пальцев ч е р в е о б р а з н ы е м ы ш ц ы отходят о т сухожилий и после п р о х о ж д е н и я у р о в н я о с н о ­ вания п р о к с и м а л ь н о й ф а л а н г и ф о р м и р у ю т свое сухожилие, которое вплетается в лучевой край сухожильного р а з г и б а т е л ь н о г о р а с т я ж е н и я . Д л и н а ч е р в е о б р а з н ы х м ы ш ц колеблется о т 95 до 50 мм, толщина может достигать 10 м м . Сосудистое снабжение. М ы ш ц ы п и т а ю т с я через м е л к и е ветви о б щ и х л а д о н н ы х п а л ь ц е в ы х артерий, которые м о г у т входить в них на р а з н ы х уровнях. Это определяет особенности взятия и в о з м о ж н о с т и п е р е м е щ е н и я м ы ш е ч ­ ного лоскута.

Рис. 1 8 . 5 . 1 . С х е м а о с н о в н ы х в а р и а н т о в кровоснабжения и перемещения червеобразной м ы ш ц ы . А — общая ладонная пальцевая артерия; М — червеобразная мышца; С — сухожилие сгибателя пальца; 1 — проксимальная ветвь артерии; 2 — дистальная ветвь артерии. Стрелка указывает направление ротации лоскута.

Взятие лоскутов. Л о с к у т ы из червеобразных м ы ш ц могут б ы т ь выделены на центральной или периферической сосудистой ножке. Послед­ н я я может быть представлена общей ладонной пальцевой артерией или ее м ы ш е ч н ы м и ветвями. Может быть оставлена и м ы ш е ч н а я ножка. О п е р а ц и ю н а ч и н а ю т при наложенном жгуте. П р и э т о м о т ж и м а н и е крови в проксимальном направлении в ы п о л н я ю т в весьма ограниченном объеме, чтобы не допустить венозного застоя на кисти, с одной стороны, и оставить заметными мелкие сосудистые ветви —с другой. На соответствующем участке идентифициру­ ют и выделяют о б щ и й л а д о н н ы й сосудисто-нер­ в н ы й пучок, оставляя и н т а к т н о й его поверхность, о б р а щ е н н у ю к м ы ш ц е . Червеобразную мышцу выделяют со всех сторон, кроме той, которая обращена к сосудисто-нервному пучку. Затем с п о м о щ ь ю операционного м и к р о с к о п а продвига­ ются по общей ладонной пальцевой артерии, устанавливая сосудистые ветви, и д у щ и е к мышце. В о з м о ж н ы два основных варианта использо­ вания м ы ш е ч н ы х лоскутов. Их реализация опре­ деляется расположением идентифицированных ар­ териальных ветвей (рис. 18-5.1, а). П р и наличии проксимально расположенной ветви возможна ротация дистального отдела м ы ш е ч н о г о брюшка на центральной ножке (рис. 18.5.1, б). Т р а н с п о з и ц и я м ы ш ц ы в центральном на­ п р а в л е н и и ( н а и б о л е е ч а с т а я к л и н и ч е с к а я ситу­ а ц и я ) в о з м о ж н а в э т о м случае т о л ь к о с общей л а д о н н о й п а л ь ц е в о й а р т е р и е й , которую перевя­ з ы в а ю т на более п р о к с и м а л ь н о м уровне (рис. 18.5.1, в). В ы п о л н е н и ю э т о й процедуры может п о м е ш а т ь о б щ и й л а д о н н ы й пальцевой нерв, к о т о р ы й , о г и б а я а р т е р и ю , м о ж е т проходить м е ж д у ней м ы ш ц е й ( р и с . 18.5.2). В э т о м случае перед х и р у р г о м встает вопрос, н а с к о л ь к о п р и е м л е м ы п е р е с е ч е н и е общего пальцевого нерва и последующее наложение на

187

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е. Восстановление полноценного кожного покро­ ва первого пальца кисти путем микрохирургической пересад­ ки кожного лоскута // Клин, хир.— 1983.— № 1.— С. 64—65. 2. Cohen В.Е., Cronin E.D. An innervated cross-finger flap for f i n g e r t i p reconstruction / / Plast. reconstr. Surg.— 1983.— Vol. 72, № 5 . - P . 6 8 8 - 6 9 5 . 3. Coleman S.S., Anson B.J. Arterial p a t t e r n s in the hand based upon a study of 6 5 0 s p e c i m e n s // Surg., G y n e c , Obstet.— 1 9 6 1 . - V o l . 113, № 4.—P. 409—424. 4. Del Bene M., Petrolati M., Raimondi P. et al. Reverse dorsal digital island flap // Plast. reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 93, № 3 . - P. 5 5 2 - 5 5 7 . 5. Early M.J., Milner R.H. Dorsal metacarpal flaps // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 8 7 . - Vol. 4 0 , № 4 . - P . 3 3 3 - 3 4 1 . 6. Edwards E A . Organization of the small arteries of the hand and digits // Amcr. J. S u r g . - I960.— Vol. 99, № 6 . - P. 8 3 7 - 8 4 5 . 7. Kaplan E.B.. Hunter J.M. Extrinsic m u s c l e s of the fingers // Kaplan's functional and surgical a n a t o m y of the hand (third edition) / Ed. by M.Spinncr.— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1 9 8 4 . - P. 9 3 - 1 1 2 . 8. Lai C . S . , Un S.-D., Yang C.-C. T h e reverse digital artery flap // Ann. Plast. S u r g . - 1 9 8 9 . - Vol. 22, № 6 . - P . 4 9 5 - 5 0 0 . 9. Littler J.W. N e u r o v a s c u l a r p e d i c l e transfer of tissue in reconstructive surgery of the hand / / J . Bone Jt. Surg.— 1 9 5 6 . - Vol. 3 8 - A , № 4 . - P . 9 1 7 - 9 2 3 . 10. Lucas G.L. T h e pattern of v e n o u s drainage of the digits / / J . Hand S u r g . - 1 9 8 4 . - Vol. 9-A, № 3 . - P . 4 4 8 - 4 5 0 . 1 1 . Moss S.H., Schwartz K.S., Grace von Drasek-Ascher et al. Digital v e n o u s a n a t o m y / / J . H a n d . Surg.— 1 9 8 5 . — V o l . 10-A, № 4.— P. 4 7 3 - 4 8 2 . 12. Quaba A A., Davison P.M. T h e distally-based dorsal hand flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1990.— Vol. 4 3 , № 1.— P. 2 8 - 3 9 . 1 3 . Robbins Т.Н. T h e use of de-epithelialiscd cross-finger flaps for dorsal finger defects // Brit. 1. Plast. Surg— 1 9 8 5 — Vol. 3 8 , № 3 . - P . 4 0 7 - 4 0 9 . 14. Rose E.H. Local artcrialized island flap coverage of difficult hand defects p r e s e r v i n g d o n o r digit sensibility / / Plast. rcconstr. Surg - 1 9 8 3 - Vol. 72, № 6.— P. 8 4 8 - 8 5 7 . 15. Small J.O., Brenncn M.D. T h e first dorsal metacarpal artery neurovascular island flap // J. Hand Surg.— 1988.—Vol. 1 3 B, № 2 . - P. 1 3 6 - 1 4 5 . 16. Small J.O.. Brenncn M.D. T h e s e c o n d dorsal metacarpal artery neurovascular island flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1990,— Vol 4 3 , № 1 — P 1 7 - 2 3 17. Strauch В., DeMoure W. Arterial system of the finger / / J . Hand S u r g . - 1 9 9 0 . - Vol. 15-A, № 1.— P. 1 4 8 - 1 5 4 . 18. Wallace WA. T h e damaged digital nerve // Hand.— 1975.— Vol. 7 , № 2 . - P . 1 3 9 - 1 4 4 .

Рис. 18.5.2. Схема п з а и м н о г о р а с п о л о ж е н и я о б щ и х л а д о н н ы х пальцевых артерии (А) и нерпа (N) ( о б ъ я с н е н и е в тексте). М — червеобразная мышца.

него шва. П р и п о л о ж и т е л ь н о м ответе б о л ь н о й еще до операции д о л ж е н б ы т ь п р о и н ф о р м и р о ­ ван врачом о в р е м е н н о м н а р у ш е н и и ч у в с т в и ­ тельности на с о о т в е т с т в у ю щ и х поверхностях пальцев. П р и н а л и ч и и п р о к с и м а л ь н о р а с п о л о ­ женной ветви ч е р в е о б р а з н у ю м ы ш ц у м о ж н о переместить в п р о к с и м а л ь н о м н а п р а в л е н и и на периферической н о ж к е ( р и с . 18.5.1, г). Показания

к

пересадке

лоскута.

Наиболее

часто показания к использованию червеобразных мышц в качестве пластического материала возни­ кают при повторных реконструктивных операциях на сухожилиях сгибателей, когда восстановленное сухожилие (или имплантированный полимерный стержень) не может быть закрыто полноценной кожей из-за ее дефицита или выраженных рубцов. Наш опыт четырех успешных операций свидетель­ ствует о том, что пересадка лоскуга из червеобразной мышцы может быть наилучшим решением этой проблемы. Данный источник хорошо кровоснабжа­ емых тканей позволяет пересаживать их м и н и м а л ь ­ ные объемы, без которых, т е м не менее, может закончиться неудачей сложное вмешательство.

Глава

19

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 19.1. О Б Щ И Е А С П Е К Т Ы С О С У Д И С Т О Й АНАТОМИИ

Сосудистая с и с т е м а п р е д п л е ч ь я и м е е т ряд особенностей, к о т о р ы е д е л а ю т этот с е г м е н т исключительно в а ж н о й д о н о р с к о й з о н о й для формирования лоскутов с о с е в ы м т и п о м кро­ воснабжения. В артериальной с и с т е м е с е г м е н т а м о ж н о условно в ы д е л и т ь два в з а и м о с в я з а н н ы х сосу­ дистых круга — б о л ь ш о й и м а л ы й , к а ж д ы й из которых м о ж е т б ы т ь р а з о р в а н , как п р а в и л о ,

без з н а ч и т е л ь н о г о н а р у ш е н и я п и т а н и я тканей на п е р и ф е р и и к о н е ч н о с т и . Б о л ь ш о й с о с у д и с т ы й круг (рис. 19.1.1) ОБРАЗОВАН

ЛУЧЕВОЙ

и

ЛОКТЕВОЙ

АРТЕРИЯМИ,

с о е д и н е н н ы м и на уровне к и с т и а р т е р и а л ь н ы м и д у г а м и и м н о г о ч и с л е н н ы м и анастомозами. О т н о с и т е л ь н а я р а в н о ц е н н о с т ь этих двух маги­ стралей, их б о л ь ш а я д л и н а и з н а ч и т е л ь н ы й калибр сосудов с н а л и ч и е м м н о г о ч и с л е н н ы х п е р е г о р о д о ч н о - к о ж н ы х ветвей п о з в о л я ю т фор­ м и р о в а т ь в их бассейне с а м ы е р а з л и ч н ы е по составу л о с к у т ы п р и и с к л ю ч и т е л ь н о разнооб­ р а з н ы х вариантах их пересадки.

188

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 19.1.1. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е б о л ь ш о г о (а) и м а ­ лого (б) сосудистых кругов п р е д п л е ч ь я .

Малый сосудистый крут (см. рис. 19.1.1) сформирован передним и задним межкостными сосудистыми артериями, и м е ю щ и м и хорошо вы­ раженные связи в дистальном отделе сегмента. Это делает бассейн задней межкостной артерии еще одним источником формирования островковых и свободных лоскутов, причем относительно незави­ с и м ы м от сосудов большого круга предплечья. О с н о в н ы м и д о н о р с к и м и з о н а м и предплечья являются бассейны лучевой, локтевой и задней межкостной артерий, перегородочно-кожные вет­ ви которых обеспечивают кровоснабжение кожи предплечья. Места выхода перфорантных сосудов через ф а с ц и ю располагаются по четырем про­ дольным рядам (рис. 19.1.2) [24]. П е р е д н и й локтевой ряд л е ж и т вдоль сухожилия локтевого сгибателя кисти, передний лучевой ряд — вдоль локтевого края сухожилия плечелучевой м ы ш ц ы , задний локтевой ряд — по лучевому краю локте­ вого разгибателя кисти, а з а д н и й лучевой (наименее п о с т о я н н ы й ) представлен в основном кожными ветвями м ы ш е ч н ы х артерий. Перфорирующие артерии разветвляются в подкожной жировой клетчатке и на уровне фасции формируют богатую анастомотическую сеть, в которой продольные анастомозы выражены зна­ чительно лучше поперечных. Все это придает сформированным в этой зоне лоскутам близкий к осевому тип строения сосудистого русла. Предплечье имеет хорошо развитую поверх­ ностную венозную сеть, индивидуальные различия которой ограничены двумя к р а й н и м и ф о р м а м и : сетевидной и магистральной [5]. П р и сетевидной форме глубокие вены хорошо развиты, при магистральной — и м е ю т м и н и м а л ь н ы е размеры. Наличие хорошо выраженных связей между поверхностными и глубокими венами позволяет использовать для обеспечения оттока от лоскутов как одну, так и другую, а также обе вены вместе. Вены имеют двустворчатые клапаны, которые в комитантных венах расположены через каждые 1—3 см, а в поверхностных — значительно реже.

Рис. 19.1.2. С х е м а в ы х о д а о с н о в н ы х п о д к о ж н ы х перфориру­ ющих артерий предплечья. а — задняя поверхность; 6 — передняя поверхность (объяснение в теисте).

19.2. ЛОСКУТЫ

И З Б А С С Е Й Н А ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. На протяже­ нии предплечья лучевой сосудистый пучок про­ ходит в лучевой борозде и отдает ряд перегородочно-кожных ветвей. Последние располагаются между плечелучевой м ы ш ц е й и лучевым сгибате­ лем кисти и обеспечивают питание кожи переднелатеральной поверхности сегмента (рис. 19.2.1). В 4 , 1 % н а б л ю д е н и й л у ч е в а я а р т е р и я отходит от плечевой на у р о в н е 3—5 см н и ж е линии локтевого сустава и п р и э т о м проходит под к р у г л ы м п р о н а т о р о м , ч т о м о ж е т существенно о г р а н и ч и т ь в о з м о ж н о с т и ф о р м и р о в а н и я и пе­ р е м е щ е н и я лучевого лоскута [2]. В 1 2 % случаев она и м е е т в ы с о к о е н а ч а л о на у р о в н е плеча [17]. В верхней половине предплечья в 65% наблюдений от лучевой артерии отходят три перегородочно-кожные ветви, в 2 6 , 7 % — две ветви и в 8 , 3 % — только одна [5]. В 9 3 , 7 % наблюдений в лоскут может быть включена постоянная кожная артерия передней локтевой области, которая в этих случаях отходит от лучевой либо возвратной лучевой, а последняя — от лучевой. В остальных 6 , 3 % случаев кожная артерия отходит от воз­ вратной лучевой, а последняя — о т плечевой [2]. В н и ж н е й п о л о в и н е п р е д п л е ч ь я от лучевого сосудистого пучка п о с т о я н н о отходят от 4 до 10 п е р е г о р о д о ч н о - к о ж н ы х ветвей (через каждые 1—2 с м ) . Н а и б о л е е к р у п н а я из н и х располо­ жена п р и м е р н о на 7 см в ы ш е шиловидного отростка лучевой кости и м о ж е т снабжать участок к о ж и р а з м е р а м и 8 x 1 6 с м [16]. В е н о з н ы й д р е н а ж о с у щ е с т в л я е т с я через две вены, с о п у т с т в у ю щ и е а р т е р и и , а также через п о д к о ж н у ю в е н о з н у ю сеть. Т е р р и т о р и я лоскута и н н е р в и р у е т с я лате­ р а л ь н ы м и в н у т р е н н и м к о ж н ы м и нервами предплечья. Д и с к р и м и н а ц и о н н а я чувствитель-

189

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ность в его средней ч а с т и составляет 25 м м , в дистальной — 15 мм [16]. Общая характеристика. М а к с и м а л ь н ы е р а з ­ меры кожно-фасциальиого лучевого лоскута значительны. И м е е т с я с о о б щ е н и е о пересадке всей кожи с а м п у т и р о в а н н о г о п р е д п л е ч ь я на лучевом сосудистом пучке [36]. Лоскут имеет относительно равномерную тол­ щину, которая возрастает в верхней трети сегмента. У женщин с выраженной подкожной клетчаткой эти различия могут быть в ы р а ж е н н ы м и . К недостаткам д а н н о й донорской з о н ы отно­ сят возможность р а з в и т и я острой л и б о х р о н и ­ ческой ишемии кисти. Это требует целенаправ­ ленного предоперационного обследования боль­ ного и готовности в ы п о л н я т ь в ходе операции пластику дефекта лучевой артерии. В м е ш а т е л ь ­ ство приводит к о б р а з о в а н и ю косметического дефекта, что ограничивает использование луче­ вого лоскута, особенно у ж е н щ и н . У некоторых больных лоскут имеет в ы р а ж е н н ы й волосяной покров, а у полных субъектов — значительную толщину в верхней трети предплечья. Взятие лоскута. Л у ч е в о й лоскут м о ж е т включать кожу, клетчатку, ф а с ц и ю , м ы ш ц ы и кости в с а м ы х р а з н о о б р а з н ы х с о ч е т а н и я х . Независимо от варианта пересадки перед в м е ­ шательством у п а ц и е н т о в с п о м о щ ь ю теста Аллена должно б ы т ь о ц е н е н о с о с т о я н и е к р о в о ­ обращения в к и с т и п р и пережатой лучевой артерии (см. ч. I, гл. 4 ) . П р и х о р о ш о выраженных м е ж а р т е р и а л ь н ы х а н а с т о м о з а х в дистальных отделах к о н е ч н о с т и лучевой лоскут может быть и с п о л ь з о в а н д а ж е п р и п о в р е ж д е н и и обеих артериальных дуг к и с т и [29]. Операцию в ы п о л н я ю т под наркозом (воз­ можна блокада плечевого сплетения). П р и пла­ нировании границ лоскута желательно по воз­ можности не включать в него головную вену. Кожно-фасциалъные лоскуты.

Лоскуты

вы­

деляют на о б е с к р о в л е н н о й к о н е ч н о с т и без полного отдавливания к р о в и , ч т о облегчает идентификацию м е л к и х ветвей лучевой арте­ рии. Комплекс т к а н е й берут с у б ф а с ц и а л ь н о от периферии к центру в н а п р а в л е н и и сосудистого пучка. Особая о с т о р о ж н о с т ь н е о б х о д и м а п р и выделении л а т е р а л ь н о й ч а с т и лоскута, так как в средней и верхней т р е т я х с е г м е н т а лучевой сосудистый пучок, как п р а в и л о , п р и к р ы т п л е челучевой м ы ш ц е й , к о т о р у ю о г и б а ю т т о н ч а й ­ шие перегородочно-кожные сосуды ( р и с . 19.2.2). Для того чтобы их с о х р а н и т ь , н е о б х о д и м о , достигнув края м ы ш ц ы ( с у х о ж и л и я ) , отвести его кнаружи и п р о д о л ж а т ь р а з д е л е н и е т к а н е й , проходя по п е р и м и з и ю глубокой поверхности мышцы. При снятии жгута л у ч е в о й пучок м о ж н о пережать м и к р о з а ж и м а м и в местах п р е д п о л а ­ гаемого пересечения. З а т е м о д и н из н и х с н я т ь , возобновляя к р о в о с н а б ж е н и е лоскута в т о м направлении, которое будет обеспечено после пересадки. Х о р о ш е е в о с с т а н о в л е н и е кровообра-

Рис. 1 9 . 2 . 1 . В о з м о ж н ы е г р а н и ц ы лучевого лоскута пред­ плечья ( з а ш т р и х о в а н ы ) ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

Рис. 19.2.2. С х е м а этапов ф о р м и р о в а н и я лучевого лоскута на п о п е р е ч н о м срезе п р е д п л е ч ь я в с р е д н е й трети. Стрелки указывают направления выделения септокожных сосудов. Л — лучевой лоскут; м — плечелучевая мышца (объяснение в тексте).

щ е н и я в к и с т и и лоскуте свидетельствует о в о з м о ж н о с т и б е з о п а с н о г о п е р е с е ч е н и я лучевого сосудистого пучка. Кожно-мышечные

лоскуты.

Значительное

ч и с л о ветвей, о т х о д я щ и х от лучевого сосуди­ стого пучка к м ы ш ц а м , определяет возможность их в к л ю ч е н и я в лоскут. В качестве донорских могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы плечелучевая м ы ш ц а , лучевой сгибатель к и с т и , п о в е р х н о с т н ы й сги­ батель I пальца. В связи с тем, что каждая м ы ш ц а , п о м и м о основного п и т а ю щ е г о сосудистого пучка, имеет по ходу б р ю ш к а д о п о л н и т е л ь н ы е ветви, м ы ш е ч ­ ная часть комплекса тканей может быть взята на необходимом уровне по о т н о ш е н и ю к кожно-фасциальной части лоскута (рис. 19.2.3). П р и необходимости в лучевой лоскут можно включать плечелучевую м ы ш ц у с участком п о к р ы в а ю щ е й ее кожи. Основная питающая артерия м ы ш ц ы может отходить от лучевой артерии ( 3 9 , 4 % ) , возвратной лучевой артерии (33,3%) и плечевой артерии (27,3%) (рис. 19.2.4) [30]. Ее д и а м е т р колеблется от 0,8 до 1,3 м м .

190

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 19.2.3. Схема уровней (1—3) о т х о ж д е н и я ветвей лучевой артерии (А), на к о т о р ы х в м е с т е с л у ч е в ы м л о с к у т о м (Л) могут быть взяты участки м ы ш ц ы ( М ) ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

Рис. 19.2.5. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е лучевого поликом­ плекса т к а н е й , в к л ю ч а ю щ е г о к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы й лоскут (Л) и плечелучевую м ы ш ц у ( М ) с участком покрывающей ее кожи (К). ЛН — лучевой нерв; ПА — плечевая артерия; ЛоА — локтем артерия; ЛуА — лучевая артерия; KH — кожный нерв; С — сухожилие; В — подкожная вена.

Рис. 19.2.4. Схема о т х о ж д е н и я о с н о в н о й а р т е р и а л ь н о й ветви к плечелучевой м ы ш ц е . а — от лучевой артерии; б — от возвратной лучевой артерии; в — от плечевой артерии (объяснение в тексте).

К р о м е того, м ы ш ц у п и т а ю т 4—6 д о п о л н и ­ тельных м ы ш е ч н ы х ветвей к а л и б р о м от 0,4 до 1 м м . Все это п о з в о л я е т ф о р м и р о в а т ь на основе лучевого сосудистого ручка с л о ж н ы е п о л и к о м ­ плексы тканей с р а з л и ч н о й с т е п е н ь ю свободы их частей (рис. 19.2.5) [30]. Кожно-костный

(периосталъный)

лоскут.

Включение в лоскут п е р и о с т а и ( и л и ) к о р т и ­ кального ф р а г м е н т а н а и б о л е е целесообразно на участке лучевой кости, р а с п о л о ж е н н о м к п е р и ­ ф е р и и от места п р и к р е п л е н и я с у х о ж и л и я круглого пронатора ( д и с т а л ь н а я п о л о в и н а ) . П р и этом п и т а н и е кости м о ж е т о с у щ е с т в л я т ь с я за счет п р и к р е п л я ю щ е й с я к ней м ы ш ц ы ( р и с . 19.2.6) либо через п е р и о с т а л ь н ы е ветви, отхо­ д я щ и е от артерии. По к р а й н е й мере, одну из них удается и д е н т и ф и ц и р о в а т ь на г р а н и ц е средней и д и с т а л ь н о й третей с е г м е н т а д и с т а л ь нее места п р и к р е п л е н и я круглого пронатора. Д л я предупреждения в о з н и к н о в е н и я п а т о ­ логических п е р е л о м о в з а б и р а е м ы й к о с т н ы й

Рис. 19.2.6. С х е м а п о п е р е ч н о г о с е ч е н и я предплечья дистальнес м е с т а п р и к р е п л е н и я сухожилия круглого пронатора. Воз­ м о ж н ы е г р а н и ц ы лучевого к о ж н о - к о с т н о г о лоскута. Л — лучевой лоскут; М — мышца; К — лучевая кость (объяснение в тексте).

ф р а г м е н т должен с о с т а в л я т ь не более / п л о щ а д и п о п е р е ч н о г о с е ч е н и я кости, так как даже в э т о м случае ее м е х а н и ч е с к а я прочность с н и ж а е т с я на 7 6 % [34]. В то же в р е м я в крайних с и т у а ц и я х ( н а п р и м е р , п р и п о в т о р н ы х операци­ ях по поводу опухолей, где уже б ы л и исполь­ з о в а н ы к о с т н ы е т р а н с п л а н т а т ы из других зон) могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы участки лучевой кости д л и н о й до 12 см [28]. О т м е т и м , что при пластике н и ж н е й ч е л ю с т и д л я достижения н е о б х о д и м о й к р и в и з н ы костного остова транс­ плантат м о ж н о о с т е о т о м и р о в а т ь с сохранением и с т о ч н и к о в п и т а н и я его ч а с т е й [28]. Другие лоскуты. В л у ч е в о й лоскут может б ы т ь включена п о в е р х н о с т н а я ветвь лучевого 1

3

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Рис 19.2.7. Схема ф о р м и р о в а н и я двухостровкового к о ж н о фасциального лучевого лоскута.

Рис. 19.2.8. В о з м о ж н ы е г р а н и ц ы д е л ь т о в и д н о - л у ч е в о г о м е галоскута. 1 — дельтовидная часть лоскута; 2 — лучевая часть лоскута.

нерва, и г р а ю щ а я р о л ь к р о в о с н а б ж а е м о г о н е врального аутотрансплантата. В о з м о ж н о и с ­ пользование в составе к о м п л е к с а т к а н е й сухо­ жилия плечелучевой и д л и н н о й л а д о н н о й мышц. Описана пересадка ф а с ц и а л ь н о г о и костно-фасциального лоскутов [22]. Варианты пересадки. Н а и б о л е е часто л у ч е ­ вой лоскут и с п о л ь з у ю т в виде к о ж н о - ф а с ц и ального м о н о к о м п л е к с а . О д н а к о п р и необходи­ мости в бассейне лучевого сосудистого пучка могут быть в ы д е л е н ы п о л и к о м п л е к с ы т к а н е й : кожно-мышечный, к о ж н о - к о с т н ы й и к о ж н о кожный. П о с л е д н и е м о г у т б ы т ь д в о й н ы м и (рис. 19.2.7) и даже т р о й н ы м и [2, 13]. Наличие х о р о ш о в ы р а ж е н н ы х а н а с т о м о з о в по ходу глубокой ф а с ц и и и в подкожной жировой клетчатке определяет в о з м о ж н о с т ь

191

Рис. 19.2.9. Схема в о з м о ж н ы х п е р е м е щ е н и й лучевого лоску­ та на п р о к с и м а л ь н о й сосудистой ножке (1) с выделением сосудов до уровня л у ч е з а п я с т н о г о сустава (2) и до уровня первого м е ж п а л ь ц е в о г о промежутка (3).

ф о р м и р о в а н и я мегалоскутов, в к л ю ч а ю щ и х всю п е р е д н е н а р у ж н у ю поверхность верхней конеч­ ности. В качестве второй сосудистой ножки м о г у т б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы з а д н и й дельтовидный с о с у д и с т ы й пучок ( р и с . 19.2.8) и ветви глубокой а р т е р и и плеча в его н и ж н е й трети [3]. П р и пересадке островкового лучевого лос­ кута и с п о л ь з у ю т т р и о с н о в н ы е точки его ротации: проксимальную (у места бифуркации плечевой а р т е р и и ) и две д и с т а л ь н ы е : в нижней т р е т и предплечья и на уровне основания I—II п я с т н ы х костей ( р и с . 19.2.9). П р и п е р е м е щ е н и и лоскута на ладонную поверхность к и с т и целесообразно выделять сосудистую ножку до у р о в н я лучезапястного сустава. П р и т р а н с п о з и ц и и н а т ы л ь н у ю поверхность к и с т и и пальцев м о ж е т потребоваться выделе­ н и е лучевого сосудистого пучка на протяжении а н а т о м и ч е с к о й т а б а к е р к и до уровня основания первого м е ж п а л ь ц е в о г о промежутка. В послед­ н е м случае п р и х о д и т с я в ы д е л я т ь ее из тканей с у х о ж и л и я д л и н н о г о и короткого разгибателей I пальца, а также д л и н н о й о т в о д я щ е й м ы ш ц ы до тех пор, пока р а з м е р ы образовавшегося канала не п о з в о л я т в ы в е с т и на кисть весь к о м п л е к с тканей ( р и с . 19.2.10). П р и этом н е о б х о д и м о предотвратить повреждение поверх­ н о с т н о й ветви лучевого нерва. Пересадка о с т р о в к о в ы х лоскутов на пери­ ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке может включать в себя с л е д у ю щ и е э л е м е н т ы : — и с п о л ь з о в а н и е п о д к о ж н ы х вен лоскута для з а м е щ е н и я дефекта вен т ы л а кисти; — н а л о ж е н и е венозного а н а с т о м о з а для обес­ печения ортоградиого оттока венозной кро­ ви [33]; — аутовенозную п л а с т и к у дефекта лучевой артерии при острой и ш е м и и кисти.

192

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 19.2.10. В з а и м о о т н о ш е н и я лучевой а р т е р и и и с у х о ж и ­ лий в области « а н а т о м и ч е с к о й табакерки» (а) и с х е м а п е р е ­ м е щ е н и я лучевого лоскута (б). 1 — сухожилие длинного разгибателя I пальца; 2 — сухожилие короткого разгибателя I пальца; 3 — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; 4 — лучевая артерия.

Рис. 19.2.11. Схема взятия двух р а з д е л ь н ы х л у ч е в ы х лоскутов на одном сосудистом пучке. Л — лучевая артерия; V — головная вена.

Рис. 19.2.12. Схема п е р е м е щ е н и я с к о л ь з я щ е г о лучевого л о ­ скута (Л) при з а к р ы т и и д о н о р с к о г о д е ф е к т а (Д). а — границы лоскута; б — после перемещения лоскута. Стрелка указывает направление скольжения.

П р и свободной пересадке лучевого лоскута могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы : — в к л ю ч е н и е сосудов лоскута в виде вставки в дефект сосудов в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа; — подключение реципиентной артерии к п е р и ф е р и ч е с к о м у концу а р т е р и и лоскута; — п о д к л ю ч е н и е к д и с т а л ь н о м у концу сосу­ дов лоскута сосудов е щ е одного т р а н с п л а н т а т а . З н а ч и т е л ь н а я д л и н а лучевого сосудистого пучка позволяет т а к ж е в ы к р а и в а т ь на н е м сразу два трансплантата ( р и с . 19.2.11) [19].

Рис. 1 9 . 2 . 1 3 . С х е м а з а к р ы т и я сухожилий и области донорско­ го д е ф е к т а п р е д п л е ч ь я (а) путем п е р е м е щ е н и я краев раны и м ы ш ц (б). 1 — лучевой сгибатель кисти; 2 — длинный сгибатель I пальца; 3 поверхностный сгибатель пальцев; 4 — конец сухожилия длинной ладонной мышцы.

Закрытие донорского дефекта. Десректы ко­ жи, образовавшиеся после в з я т и я небольших по величине лоскутов, могут быть закрыты местными т к а н я м и , в т о м числе с использованием сколь­ зящего лучевого лоскута, выкраиваемого на про­ ксимальном отрезке лучевой артерии с сохране­ н и е м соответствующих перегородочно-кожных ветвей (рис. 19.2.12) [14]. Однако наиболее часто для этого используют р а с щ е п л е н н ы й дерматомн ы й лоскут, который дополнительно фиксируют в ложе давящей марлевой повязкой. Р а з м е р ы д е ф е к т а м о г у т б ы т ь существенно у м е н ь ш е н ы п у т е м с ш и в а н и я о с т р ы х углов раны и п е р е м е щ е н и я ее краев к ц е н т р у с фиксацией за о к о л о с у х о ж и л ь н ы е т к а н и и апоневротические р а с т я ж е н и я м ы ш ц . П р и э т о м важно закрыть п о в е р х н о с т н у ю ветвь л у ч е в о г о нерва и сухожи­ л и е плечелучевой м ы ш ц ы [32]. С у х о ж и л и е л у ч е в о г о с г и б а т е л я кисти может б ы т ь д о п о л н и т е л ь н о з а к р ы т о за счет переме­ щ е н и я м ы ш ц п о в е р х н о с т н о г о сгибателя III п а л ь ц а и д л и н н о г о с г и б а т е л я I пальца. Это п о з в о л я е т с ф о р м и р о в а т ь х о р о ш о кровоснабжае м о е м ы ш е ч н о е л о ж е д л я р а с щ е п л е н н о г о транс­ плантата ( р и с . 19.2.13) [32]. Осложнения. П р и использовании лучевого лоскута к наиболее ч а с т ы м осложнениям относятся: — некроз кожного трансплантата в донорской зоне и обнажение сухожилий, для предотвраще­ н и я которого при в з я т и и лоскута необходимо сохранять х о р о ш о кровоснабжаемый paratenon; — н а р у ш е н и е и н н е р в а ц и и в с в я з и с травмой п о в е р х н о с т н о й ветви лучевого нерва; — п е р е л о м ы л у ч е в о й кости п р и включении в к о м п л е к с т к а н е й ее к р у п н ы х фрагментов. Ч а с т ь б о л ь н ы х б ы в а ю т не удовлетворены к о с м е т и ч е с к и м д е ф е к т о м , а т а к ж е снижением с и л ы к и с т и , иногда д о с т и г а ю щ и м уровня 25% от д о л ж н о г о [35]. В качестве редкого осложнения о п и с а н о п о в р е ж д е н и е л о к т е в о й а р т е р и и , которая п р и ее в ы с о к о м о т х о ж д е н и и ( 8 % случаев) может б ы т ь расположена п о в е р х н о с т н о [15].

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

193

19.3. Л О С К У Т Ы И З Б А С С Е Й Н А ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Локтевая ар­ терия, проходя в верхней трети предплечья между поверхностным и глубоким с л о я м и сгибателей пальцев кисти, подходит на границе верхней и средней третей к локтевому нерву и ф о р м и р у е т локтевой сосудисто-нервный пучок, располагаю­ щийся в локтевой борозде сегмента, между поверхностными с г и б а т е л я м и IV—V пальцев и переднеинутренней поверхностью локтевого с г и ­ бателя кисти. В 8% случаев артерия и м е е т высокое начало на уровне плеча [б]. П р и э т о м она может располагаться поверхностно и ее легко повредить при взятии лоскута [15]. В верхней трети сегмента локтевая артерия отдает преимущественно к о ж н о - м ы ш е ч н ы е перфорантные ветви [5]. В средней и нижней третях от нее отходят от 4 до 8 перегородочно-кожных ветвей. При одной из к р а й н и х ф о р м индивиду­ альной изменчивости ( 8 , 4 % наблюдений) с а м а я проксимальная перегородочно-кожная ветвь от­ ходит на уровне середины верхней трети пред­ плечья. При другой крайней ф о р м е — на уровне середины предплечья ( 1 2 , 5 % ) [5]. Т а к и м образом, последняя точка должна быть включена в локтевой лоскут, иначе п р и его ф о р м и р о в а н и и в верхней трети предплечья питание комплекса тканей может оказаться недостаточным. В локтевой лоскут м о ж е т б ы т ь в к л ю ч е н а кожа всей передневнутренней п о в е р х н о с т и п р е д ­ плечья, хотя его м а к с и м а л ь н ы е г р а н и ц ы не определены. Д а н н а я з о н а и н н е р в и р у е т с я м е д и ­ альным кожным н е р в о м п р е д п л е ч ь я . По данным а н а т о м и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я C.Becker и A.Gilbert ( 1 9 8 8 ) , л о к т е в а я а р т е р и я отдает анатомически п о с т о я н н у ю ветвь, н а з в а н ­ ную тыльной локтевой а р т е р и е й , которая обес­ печивает питание к о ж и и к л е т ч а т к и по л о к т е ­ вому краю предплечья. Д и а м е т р а р т е р и и к о ­ леблется от 1,8 до 1,3 м м , сопутствующих вен — от 0,8 до 1,2 м м . М е с т о о т х о ж д е н и я а р т е р и и расположено на участке от 2 до 4 см п р о к с и мальнее гороховидной кости. Сосуд п р о х о д и т к тылу между с у х о ж и л и е м локтевого сгибателя кисти и надкостницей л о к т е в о й кости ( р и с . 19.3.1). При э т о м в 9 6 % случаев т ы л ь н а я локтевая артерия отдает м ы ш е ч н у ю ветвь к локтевому сгибателю к и с т и . С о с у д и с т ы й пучок способен обеспечить п и т а н и е участка т к а н е й размерами 10—20 см (в д л и н у ) на 5—9 см (в ширину), п о к р ы в а ю щ е г о м ы ш ц ы локтевого сгибателя кисти и р а з г и б а т е л и IV—V пальцев [цит. по В. Holevich-Madjarova et al., 1991]. Взятие лоскута. Л о с к у т и с п о л ь з у ю т в тех случаях, когда тест А л л е н а свидетельствует о том, что при п е р е ж а т и и локтевой а р т е р и и кровообращение к и с т и с о х р а н я е т с я на доста­ точном уровне. П р и в з я т и и лоскута в п р о к с и ­ мальных отделах п р е д п л е ч ь я его следует р а с -

Рис. 1 9 . 3 . 1 . С х е м а отхождения п о с т о я н н о й т ы л ь н о й кожной ветви л о к т е в о й а р т е р и и ( т ы л ь н о й л о к т е в о й артерии). 1 — локтевая артерия; 2 — тыльная локтевая артерия; 3 — восходящая кожно-фасциальная ветвь тыльной локтевой артерии; 4 — локтевой сгибатель кисти; 5 — гороховидная кость.

Рис. 19.3.2. Н а и б о л е е ч а с т ы й в а р и а н т ф о р м и р о в а н и я л о к т е ­ вого лоскута на п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке.

полагать т а к и м образом, чтобы в него входила кожа середины сегмента (по локтевой борозде) в связи с в о з м о ж н ы м в 1 2 , 5 % случаев отхожд е н и е м в этой зоне наиболее проксимальной перегородочно-кожной ветви локтевой артерии. И з - з а этой особенности микрососудистой анато­ м и и бассейна локтевой артерии наиболее часто локтевой лоскут ф о р м и р у ю т в средней и нижней третях предплечья (рис. 19.3.2). Комплекс тканей выделяют субфасциально от п е р и ф е р и и к центру на обескровленном о п е р а ц и о н н о м поле, т щ а т е л ь н о сохраняя перего­ родочно-кожные сосуды. Выделение сосудистой ножки требует п р е ц и з и о н н о г о разделения локте­ вого сосудистого пучка и локтевого нерва с перевязкой м н о г о ч и с л е н н ы х сосудистых ветвей (рис. 19.3.3). П р и этом необходимо максимально сохранять связи интактной поверхности локтевого нерва с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и [18]. В о т л и ч и е от о п и с а н н о й в ы ш е техники в з я т и е к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута на т ы л ь н о й ветви локтевой а р т е р и и не требует пересечения м а г и с т р а л ь н о г о а р т е р и а л ь н о г о ствола. Это я в ­ л я е т с я б о л ь ш и м п р е и м у щ е с т в о м , так как т ы л ь ­ н ы й лоскут м о ж е т б ы т ь использован для пластических целей в случаях повреждения лучевой артерии. В з я т и е т ы л ь н о г о локтевого лоскута начина­ ют с р е в и з и и области сосудистой ножки, где, осторожно отодвигая с у х о ж и л и е локтевого сги­ бателя кисти, находят н у ж н ы е сосуды. П р и э т о м т ы л ь н а я ветвь локтевого нерва располо­ жена более п р о к с и м а л ь н о и х о р о ш о видна.

194

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

1 9 . 4 . Л О С К У Т Ы И З Б А С С Е Й Н А ЗАДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ

К т о п о г р а ф о а н а т о м и ч е с к и м особенностям за­ относятся более зна­ с п е р е д н е й и боковой поверхностями сегмента) т о л щ и н а кожи и слабое р а з в и т и е подкожной ж и р о в о й клетчатки. Это делает д а н н ы й и с т о ч н и к тканей весьма перспек­ т и в н ы м д л я п л а с т и к и дефектов кожи кисти. Микрохирургическая а н а т о м и я . Сосуды З а д н я я межкостная а р т е р и я о б ы ч н о отходит от локтевой артерии в пределах 2 см от ее начала о б щ и м с передней межкостной артерией стволом. З а д н я я межкостная артерия прободает меж­ костную перегородку на участке, расположенном на 7,5—9,5 см н и ж е латерального надмыщелка плечевой кости, и далее идет в перегородке между л о к т е в ы м разгибателем кисти и разгибателем V пальца [10]. На уровне п я с т и дистальный конец задней межкостной а р т е р и и может включаться в т ы л ь н у ю п я с т н у ю артериальную дугу. Д и а м е т р задней межкостной артерии в месте ее выхода составляет 1,6—2,1 мм [5]. В средней трети сегмента сосудистый пучок расположен на глубине 10—30 мм от собственной фасции пред­ плечья (в зависимости от степени развития мышц), а в нижней трети — более поверхностно — в 2—3 мм от нее. З а д н я я м е ж к о с т н а я а р т е р и я отдает много­ ч и с л е н н ы е м ы ш е ч н ы е ветви, а также от 6 до 12 к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы х ветвей, которые и могут б ы т ь и с т о ч н и к о м п и т а н и я кожно-фасциального лоскута. Д о с т и г а я глубокой ф а с ц и и предплечья, о н и о б р а з у ю т х о р о ш о р а з в и т у ю преимущест­ венно н а д ф а с ц и а л ь н у ю с о с у д и с т у ю сеть. К р у п н о й и наиболее проксимальной из ветвей з а д н е й м е ж к о с т н о й а р т е р и и является в о з в р а т н а я м е ж к о с т н а я а р т е р и я , которая в 8 7 , 5 % случаев о т х о д и т на 7—15 мм дистальнее т о ч к и выхода м а т е р и н с к о г о ствола из отверстия в м е ж к о с т н о й перепонке. В о с т а л ь н ы х 12,5% случаев в о з в р а т н а я а р т е р и я начинается от о б щ е г о м е ж к о с т н о г о с о с у д и с т о г о пучка в пре­ делах передней о б л а с т и п р е д п л е ч ь я , проходит вместе с з а д н и м м е ж к о с т н ы м пучком через м е ж к о с т н у ю п е р е п о н к у и н а п р а в л я е т с я к лок­ т е в о м у отростку м е ж д у п о в е р х н о с т н ы м и глу­ б о к и м с л о я м и м ы ш ц [5]. Д а н н ы й вариант может б ы т ь неприятным с ю р п р и з о м д л я хирурга, поскольку вместо одного крупного сосудистого пучка обнаруживаются два мелких, которые раздельно п и т а ю т намеченную донорскую зону. П р и э т о м продолжение заднего межкостного сосудистого пучка определяется с трудом даже под м и к р о с к о п о м . Все вместе это может потребовать радикального изменения пер­ воначального плана операции. На 1—4 см в ы ш е у р о в н я лучезапястного сустава з а д н я я м е ж к о с т н а я а р т е р и я соединяется с з а д н е й ветвью передней м е ж к о с т н о й артерии

д н е й области п р е д п л е ч ь я чительная (по сравнению

Рис. 19.3.3. П о п е р е ч н ы й с р е з п р е д п л е ч ь я в нижней трети. Направления (стрелки) и этапы (а, б) выделения локтевого лоскута. N — локтевой нерв ,

После и д е н т и ф и к а ц и и сосудов в ы д е л я ю т о с ­ тальную часть к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута, включая в него одну из п о д к о ж н ы х вен. Варианты пересадки. В б о л ь ш и н с т в е случаев локтевой лоскут и с п о л ь з у ю т в виде о с т р о в к о ­ вого на п е р и ф е р и ч е с к о й н о ж к е д л я з а к р ы т и я дефектов т к а н е й к и с т и . Е г о дуга р о т а ц и и перекрывает п р а к т и ч е с к и в с ю е е поверхность. В о з м о ж н о с т и п е р е м е щ е н и я лоскута н а п р о к с и ­ м а л ь н о й сосудистой ножке в с р а в н е н и и с л у ч е в ы м л о с к у т о м о г р а н и ч е н ы и з - з а глубокого расположения сосудов в верхней т р е т и пред­ плечья. Лоскут м о ж е т б ы т ь пересажен в виде трансплантата, в к л ю ч а ю щ е г о участок м ы ш ц ы и ф р а г м е н т л о к т е в о й кости [38]. О п и с а н а пересадка локтевого к о м п л е к с а т к а н е й с д и а ф и з о м локтевой кости в д е ф е к т б о л ь ш е б е р ц о в о й кости у больного с с о п у т с т в у ю щ и м п а р а л и ч о м м ы ш ц верхней к о н е ч н о с т и [31]. К п р е и м у щ е с т в а м л о к т е в о г о лоскута о т н о с я т его р а в н о м е р н у ю т о л щ и н у , з н а ч и т е л ь н ы й д и ­ аметр сосудов, в о з м о ж н о с т ь и с п о л ь з о в а н и я д л я обеспечения его в е н о з н о г о д р е н а ж а и п о в е р х ­ ностной, и глубокой с и с т е м вен, отсутствие волосяного покрова и р а з н о о б р а з и е в а р и а н т о в пересадки. Недостатки д а н н о й д о н о р с к о й з о н ы — необ­ ходимость т р а в м а т и з а ц и и локтевого нерва на з н а ч и т е л ь н о м п р о т я ж е н и и , глубокое р а с п о л о ­ жение локтевого с о с у д и с т о г о пучка в верхней трети сегмента, в о з н и к н о в е н и е к о с м е т и ч е с к о г о дефекта.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Рис. 19.4.1. Топография заднего м е ж к о с т н о г о сосудистого пучка и глубокой ветви лучевого нерва. 1 - передни межкостная артерия; 2 — задняя межкостная артерия; 3 - глубокая ветвь лучевого нерва; 4 — соединительная ветвь между межкостными артериями.

поперечной а н а с т о м о т и ч е с к о й ветвью ( р и с . 19.4.1). Последняя п е р ф о р и р у е т п е р е д н ю ю м е ж ­ костную перепонку над в е р х н и м к р а е м квад­ ратного пронатора на 4 0 — 8 0 мм п р о к с и м а л ь ­ ное шиловидного отростка л о к т е в о й кости [4]. В 75% случаев этот анастомоз образован одной сосудистой ветвью ( м а г и с т р а л ь н ы й т и п ) , которая при этом имеет д и а м е т р от 0,5 до 2,5 мм и протяженность от 1,2 до 3,7 см (в среднем 2,3 см) [5, 7]. В 2 5 % случаев передняя и задняя межкостные артерии соединены н е с к о л ь к и м и мелкими сосудами ( р а с с ы п н о й т и п ) [5]. Нервы. На 1—1,5 см ближе к лучевой кости от места выхода заднего межкостного сосудистого пучка находится зона деления глубокой ветви лучевого нерва на конечные ветви, п р и ч е м его двигательные ветви к локтевому разгибателю кисти располагаются над сосудистым пучком. Терминальный отдел глубокой ветви л у ч е ­ вого нерва — з а д н и й м е ж к о с т н ы й нерв — п р о ­ должается рядом с з а д н и м м е ж к о с т н ы м сосу­ дистым пучком по его л у ч е в о м у к р а ю в дистальном н а п р а в л е н и и и достигает области запястья. На г р а н и ц е с р е д н е й и н и ж н е й третей предплечья нерв у д а л я е т с я от сосудистого пучка в лучевую сторону. Чувствительная и н н е р в а ц и я кожи з а д н е й поверхности предплечья о с у щ е с т в л я е т с я в о с ­ новном ветвями з а д н е г о к о ж н о г о нерва пред­ плечья. Его основной ствол в пределах задней локтевой области р а с п о л а г а е т с я в подкожной клетчатке вдоль д л и н н о г о р а з г и б а т е л я з а п я с т ь я . Диаметр нерва на э т о м у р о в н е — 1 , 2 — 1 , 9 м м . Взятие и варианты пересадки лоскута. Проксимальная точка р о т а ц и и заднего лоскута предплечья расположена на уровне выхода сосудистого пучка в заднее л о ж е предплечья, дистальная — на 1—4 см в ы ш е ш и л о в и д н о г о отростка локтевой кости в з о н е а н а с т о м о з а с задней ветвью передней м е ж к о с т н о й а р т е р и и (рис. 19.4.2). Выделение заднего лоскута предплечья я в ­ ляется технически с л о ж н о й задачей в с в я з и с малым диаметром п и т а ю щ и х его сосудов и их тесными в з а и м о о т н о ш е н и я м и с к о н е ч н ы м и

195

Рис. 19.4.2. В о з м о ж н ы е г р а н и ц ы и к р а й н и е точки ротации о с т р о в к о в о г о заднего лоскута п р е д п л е ч ь я .

Рис. 19.4.3. В а р и а н т ы ф о р м и р о в а н и я заднего лоскута пред­ плечья на п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке (б, в) по отно­ ш е н и ю к д в и г а т е л ь н о й ветви лучевого нерва (1) к локтевому разгибателю кисти (2) ( о б ъ я с н е н и е в тексте).

р а з в е т в л е н и я м и глубокой ветви лучевого нерва. Достаточная безопасность этого этапа вмешательства достигается обескровливанием сегмента и исполь­ зованием средств оптического увеличения [4]. Д о с т у п к сосудистой ножке наиболее легко о с у щ е с т в и т ь в средней т р е т и предплечья между л о к т е в ы м р а з г и б а т е л е м з а п я с т ь я и разгибате­ л е м V пальца. П о с л е ее о б н а р у ж е н и я ткани р а з д е л я ю т в п р о к с и м а л ь н о м н а п р а в л е н и и , ко­ агулируя о т х о д я щ и е от сосудистого пучка м ы ш е ч н ы е ветви и с о х р а н я я на уровне лоскута п е р е г о р о д о ч н о - к о ж н ы е сосуды. Если задний лоскут предплечья выделяют на периферической сосудистой ножке для его перссадки на кисть, то часть комплекса тканей располагается проксимальнсе места выхода в заднее ложе основного сосудистого пучка. В ряде случаев дальнейшему выделению питающих ком­ плекс тканей сосудов может препятствовать дви­ гательная ветвь лучевого нерва к локтевому разгибателю запястья, проходящая над сосудистым пучком в поперечном направлении (рис. 19.43, а). П р и э т о м и с п о л ь з у ю т о д и н и з двух вари­ антов о п е р а ц и и . П р и н а л и ч и и четко в и д и м ы х п е р е г о р о д о ч н о - к о ж н ы х сосудов, и д у щ и х к ло­ скуту несколько д и с т а л ь н с е места прохождения ветви нерва, п и т а н и е п р о к с и м а л ь н о й части в ы д е л я е м о г о к о м п л е к с а т к а н е й (особенно при его н е б о л ь ш и х р а з м е р а х ) м о ж е т быть обеспе­ чено из э т и х же сосудов через богатое надфасц и а л ь н о е сплетение. В э т и х случаях магист-

196

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

ральный с о с у д и с т ы й пучок п е р е в я з ы в а ю т сразу дистальнее места п р о х о ж д е н и я над н и м ветви лучевого нерва к л о к т е в о м у р а з г и б а т е л ю з а п я ­ стья (рис. 19.4.3, б). П р и з н а ч и т е л ь н ы х р а з м е р а х лоскута, а также если з а м е т н ы е п е р е г о р о д о ч н о - к о ж н ы е сосуды к его д и с т а л ь н о й ч а с т и отсутствуют, двигательная ветвь нерва, и д у щ а я к л о к т е в о м у разгибателю к и с т и , м о ж е т б ы т ь пересечена и затем с ш и т а ( р и с . 19.4.3, в). П р и пересадке следует учитывать, что з н а ­ чительная длина и м а л ы й д и а м е т р дистальной сосудистой ножки могут способствовать ее слу­ чайному перекруту в ходе вмешательства с последующим н а р у ш е н и е м проходимости сосу­ дов. Тонкая сосудистая ножка может быть легко сдавлена и после т р а н с п о з и ц и и лоскута, особенно при ее проведении в п о д к о ж н о м туннеле. П о э т о м у в большинстве случаев целесообразно уложить сосуды в рассеченные на всем п р о т я ж е н и и ткани под визуальным контролем. По д а н н ы м Р. Вауоп и R. Pho ( 1 9 8 8 ) , д л и н а сосудистой н о ж к и м о ж е т б ы т ь увеличена за счет с о е д и н и т е л ь н о й ветви м е ж д у з а д н е й м е ж ­ костной артерий и з а д н е й ветвью передней межкостной а р т е р и и [7]. Одной из проблем, нередко в о з н и к а ю щ и х при пересадке заднего лоскута предплечья на периферической сосудистой ножке, является не­ достаточный венозный отток через к о м и т а н т н ы е вены сосудистого пучка. Это может потребовать наложения м и к р о а н а с т о м о з а между одной из глубоких вен с веной в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. Другое р е ш е н и е д а н н о й з а д а ч и — в к л ю ч е н и е в сосудистую ножку п о д к о ж н о й вены, если она может быть заранее и д е н т и ф и ц и р о в а н а . В лоскут м о ж е т входить ф р а г м е н т л о к т е в о й кости с п о к р ы в а ю щ е й его м ы ш ц е й — д л и н н ы м разгибателем I пальца [9]. Показания к операции. Д и с т а л ь и а я дуга ротации лоскута п е р е к р ы в а е т уровень п я с т и , поэтому наиболее часто к о м п л е к с т к а н е й и с ­ пользуется на п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой н о ж ­ ке для з а м е щ е н и я д е ф е к т о в т к а н е й в области первого м е ж п а л ь ц е в о г о п р о м е ж у т к а и т ы л а кисти [4, 7, 9]. И с п о л ь з о в а н и е лоскута о с о б е н н о целесооб­ разно при о г р а н и ч е н н ы х п о в е л и ч и н е дефектах тканей и в случае п о в р е ж д е н и й одного из передних м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д и с т ы х пучков предплечья (лучевого и л и л о к т е в о г о ) . Р а з м е р ы лоскута м о г у т д о с т и г а т ь 1 5 x 7 с м и более. Взятие заднего лоскута предплечья не влияет существенно на к р о в о о б р а щ е н и е в к и с т и , что является в а ж н ы м п р е и м у щ е с т в о м д а н н о г о донорского и с т о ч н и к а т к а н е й . Недостатками операции являются техниче­ ская сложность в ы д е л е н и я заднего м е ж к о с т н о г о сосудистого пучка и н е о б х о д и м о с т ь в ряде случаев у л у ч ш е н и я венозного оттока путем наложения м и к р о с о с у д и с т ы х а н а с т о м о з о в .

19.5. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ВОЗВРАТНОЙ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Возвратная лучевая артерия является ветвью лучевой артерии и отходит от нее в среднем на 31 мм (от 20 до 40 м м ) ниже л и н и и , с о е д и н я ю щ е й надмыщелки плечевой кости. П р и э т о м наружный диаметр артерии составляет в среднем 2,6 мм (от 15 до 3,5 м м ) [20]. В 6% случаев возвратная лучевая артерия отходит от плечевой артерии [2]. П о с л е о т х о ж д е н и я а р т е р и я отдает крупную м ы ш е ч н у ю ветвь к п л е ч е л у ч е в о й и другим м ы ш ц а м ( р и с . 19.5.1) и идет вверх между р а з г и б а т е л я м и с о д н о й с т о р о н ы и плечевой м ы ш ц е й — с другой. С о с у д и с т ы й пучок прохо­ д и т м е ж д у п о в е р х н о с т н о й и глубокой ветвями лучевого нерва, п о д н и м а е т с я п о з а д и плечелу­ чевой м ы ш ц ы и а н а с т о м о з и р у е т с ветвями лучевой к о л л а т е р а л ь н о й а р т е р и и в среднем на 34 мм в ы ш е м е ж н а д м ы щ е л к о в о й линии (от 1 5 д о 6 5 м м ) . П р и э т о м п р я м а я анастомотическая ветвь к а л и б р о м 0,3 мм (от 0,2 до 0,5 м м ) о б н а р у ж и в а е т с я в 6 2 , 5 % случаев [20]. Н а л и ч и е м н о г о ч и с л е н н ы х анастомозов в п о д к о ж н о й ж и р о в о й клетчатке позволяет фор­ м и р о в а т ь по ходу в о з в р а т н о й лучевой артерии к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е л о с к у т ы , которые могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы д л я з а к р ы т и я дефектов в области локтевого сустава [26], а также как с в о б о д н ы е л о с к у т ы . В лоскут может быть включена плечелучевая м ы ш ц а [23]. Взятие лоскута. О с ь л о с к у т а проходит по ходу лучевой б о р о з д ы п р е д п л е ч ь я и переходит в н а р у ж н у ю д в у г л а в у ю борозду. На обескров­ л е н н о м о п е р а ц и о н н о м п о л е со стороны внут­ реннего края в ы д е л я ю т л у ч е в о й сосудистый пучок в м е с т е его о т х о ж д е н и я и идентифици­ р у ю т в о з в р а т н у ю л у ч е в у ю артерию. Затем с у б ф а с ц и а л ь н о в ы д е л я ю т л о с к у т с включением в него м е ж м ы ш е ч н о й п е р е г о р о д к и с располо­ ж е н н ы м и в ней п е р е г о р о д о ч н о - к о ж н ы м и сосу­ д а м и . П р и в з я т и и лоскута необходимо прециз и о н н о о т д е л и т ь ветви л у ч е в о г о нерва [5].

Рис. 1 9 . 5 . 1 . С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е хода возвратной лучевой артерии. 1 — лучевая артерия; 2 — возвратная лучевая артерия; 3 — мышечнм ветвь; 4 — локтевая артерия; 5 — плечевая артерия; 6 — глубош артерия плеча.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

19.6. Л О С К У Т Ы ИЗ БАССЕЙНА ВОЗВРАТНОЙ ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. В о з в р а т н а я локтевая а р т е р и я — п о с т о я н н а я ветвь л о к т е в о й артерии, о т х о д я щ а я в п р о к с и м а л ь н о м отделе последней. В 62,5% случаев в о з в р а т н а я л о к т е в а я артерия д е л и т с я на п е р е д н ю ю и з а д н ю ю ветви (рис. 19.6.1), к о т о р ы е в 3 7 , 5 % н а б л ю д е н и й отходят с а м о с т о я т е л ь н ы м и с т в о л а м и на р а с ­ стоянии соответственно 4 2 м м (от 3 0 д о 5 8 мм) и 5 6 м м (от 4 3 д о 6 8 м м ) д и с т а л ь н е е межнадмыщелковой л и н и и п р и д и а м е т р е з а д ­ ней ветви —2 мм (от 1,5 до 2,6 м м ) , передней ветви—1,3 мм (от 0,8 до 1,8 м м ) [20]. Передняя ветвь п р о х о д и т м е ж д у н а ч и н а ю ­ щимися от в н у т р е н н е г о н а д м ы щ е л к а м ы ш ц а м и и на уровне л о к т е в о г о сустава а н а с т о м о з и р у е т с разветвлениями н и ж н е й л о к т е в о й коллате­ ральной артерии (ветвь п л е ч е в о й а р т е р и и ) . Задняя ветвь и д е т м е ж д у д в у м я г о л о в к а м и локтевого сгибателя к и с т и и з а т е м п р о д о л ж а ­ ется вверх и п о з а д и в н у т р е н н е г о н а д м ы щ е л к а в непосредственном к о н т а к т е с л о к т е в ы м н е р ­ вом, анастомозируя с в е р х н и м и к о л л а т е р а л ь ­ ными л о к т е в ы м и а р т е р и я м и . П р и э т о м п р я м а я анастомотическая с в я з ь о б н а р у ж и в а е т с я в 6 8 , 7 % случаев в виде сосуда к а л и б р о м 0,3 мм (от 0,2 до 0,5 м м ) в с р е д н е м на 10 мм в ы ш е линии, с о е д и н я ю щ е й н а д м ы щ е л к и плечевой кости (от 1 0 м м н и ж е д о 3 5 м м в ы ш е ) .

Рис. 19.6.1. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е хода возвратной локтевой артерии. 1 — возвратная локтевая артерия; 2 — передняя ветвь; 3 — задняя ветвь; 4 — нижняя локтевая коллатеральная артерия; 5 — верхняя ульнарная коллатеральная артерия; 6 — плечевая артерия.

Рис. 19.6.2. П о п е р е ч н ы й с р е з плеча в нижней трети: схема выделения лоскута на ветвях в о з в р а т н о й л о к т е в о й артерии. H — локтевой нерв; П — сосудистый пучок; Ф — фасция; ПМ — плечевая мышца; TM — трехглавая мышца.

197

В о с т а л ь н ы х с л у ч а я х а н а с т о м о з ы осуществля­ ю т с я на п р е к а п и л л я р н о м уровне [20]. С о с у д и с т ы й бассейн возвратной локтевой а р т е р и и р а с п о л о ж е н по внутренней поверхности плеча в н и ж н е й т р е т и , где п и т а н и е кожи о с у щ е с т в л я е т с я за счет 5—6 кожных сосудов. П о с л е д н и е о т х о д я т от плечевой и верхней коллатеральной локтевой артерий, анастомози­ руя с в е т в я м и в о з в р а т н ы х л о к т е в ы х сосудов [27]. Взятие лоскута. Г р а н и ц ы лоскута проходят по передней и з а д н е й с р е д и н н ы м л и н и я м плеча. Л о с к у т берут с у б ф а с ц и а л ь н о н а ч и н а я с пери­ ф е р и и . М е ж м ы ш е ч н а я перегородка между трех­ главой и плечевой м ы ш ц а м и должна быть в к л ю ч е н а в лоскут. П р и э т о м локтевой нерв о т о д в и г а ю т кзади, не р а з д е л я я связей его и н т а к т н о й поверхности с п р и л е г а ю щ и м и тка­ н я м и ( р и с . 19.6.2). П о с л е и д е н т и ф и к а ц и и сосудистого пучка его в ы д е л я ю т к п е р и ф е р и и . М а к с и м а л ь н ы е р а з м е р ы лоскута — 20 x 8 см. К о м п л е к с т к а н е й ц е л е с о о б р а з н о использовать д л я з а м е щ е н и я д е ф е к т о в в области локтевого сустава. 19.7. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая а н а т о м и я . З а д н я я ветвь передней м е ж к о с т н о й а р т е р и и прободает м е ж к о с т н у ю перепонку над в е р х н и м краем квадратного п р о н а т о р а (4—8 с м проксимальнее ш и л о в и д н о г о отростка л о к т е в о й кости). Далее с о с у д и с т ы й пучок идет вдоль гребешка лучевой кости, к к о т о р о м у п р и к р е п л я е т с я перегородка, р а с п о л о ж е н н а я между б р ю ш к а м и длинного и короткого р а з г и б а т е л е й I пальца, и достигает з а п я с т н о й т ы л ь н о й а н а с т о м о т и ч е с к о й сети. Н а э т о м участке а р т е р и я отдает ф а с ц и а л ь н ы е ветви, с н а б ж а ю щ и е кожу, а т а к ж е ветви к лучевой кости по ее з а д н е й поверхности [25]. О т н о с и т е л ь н о к р у п н а я кожная ветвь идет п р о к с и м а л ь н о в п о д к о ж н о й ж и р о в о й клетчатке между к о р о т к и м р а з г и б а т е л е м I пальца и с у х о ж и л и я м и р а з г и б а т е л е й пальцев. Этот сосуд я в л я е т с я главной к о ж н о й артерией т ы л ь н о й поверхности п р е д п л е ч ь я [12]. Его средний д и а м е т р в месте п о я в л е н и я на т ы л е предплечья составляет 0,9 мм (0,6—1,4 м м ) , длина — 6,1 см (5—12,6 с м ) , с н а б ж а е м ы й участок кожи ( и н ъ е ц и р о в а н н а я в э к с п е р и м е н т е зона) — 6 , 1 x 5 , 3 с м (от 5 x 4 , 5 с м д о 1 2 , 6 x 9 , 5 с м ) [12]. К о ж н а я а р т е р и я образует м н о ж е с т в е н н ы е ана­ с т о м о з ы с в е т в я м и задней м е ж к о с т н о й артерии. Взятие лоскута. По д а н н ы м Y.Ding и соавт. ( 1 9 8 9 ) , ось лоскута н а ч и н а е т с я в точке, распо­ л о ж е н н о й на 2,3 см в ы ш е бугорка Листера ( т ы л ь н ы й бугорок дистального э п и ф и з а лучевой кости) и на 0,6 см в локтевую сторону, и далее

198

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 19.7.1. Схема р а с п о л о ж е н и я задней кожной ветви п е р е д ­ ней межкостной артерии ( 1 ) и з а д н е й м е ж к о с т н о й а р т е р и и (2) по о т н о ш е н и ю к л и н и и (пунктир), идущей от бугорка Листера к наружному н а д м ы щ е л к к у плечевой кости ( Н ) [12].

Рис. 19.7.2. Схема в ы д е л е н и я к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута на т ы л ь н о й кожной ветви п е р е д н е й м е ж к о с т н о й а р т е р и и . 1 — сухожилие короткого разгибателя I пальца; 2 — длинная отводящая мышца; 3 — короткий лучевой разгибатель кисти; 4 — общий разгибатель пальцев; 5 — лоскут.

Рис. 19.7.3. В о з м о ж н ы е г р а н и ц ы и о с ь лоскута, с н а б ж а е м о г о задней кожной ветвью п е р е д н е й м е ж к о с т н о й а р т е р и и [25]. А — наружный край локтевого отростка; В — медиальная поверхность бугорка Листера; А' В' — линия доступа к сосудистой ножке.

идет п р о к с и м а л ь н о в н а п р а в л е н и и наружного н а д м ы щ е л к а плечевой к о с т и ( р и с . 19.7.1). Л о с к у т в ы д е л я ю т с у б ф а с ц и а л ь н о начиная с п е р и ф е р и и , п р е д в а р и т е л ь н о (до о п е р а ц и и ) про­ с л е д и в его ось с п о м о щ ь ю допплеровского флоуметра. А р т е р и ю и д е н т и ф и ц и р у ю т ( м е ж д у коротким р а з г и б а т е л е м I п а л ь ц а и с у х о ж и л и я м и разги­ бателей п а л ь ц е в ) и в к л ю ч а ю т в лоскут (рис. 19.7.2). В комплекс тканей может быть включена и задняя межкостная артерия. П р и в з я т и и ф а с ц и а л ь н о г о лоскута для п л а с т и к и на к и с т и он м о ж е т б ы т ь использован в п е р е в е р н у т о м виде. П о к а з а н и я м и к пересадке я в л я ю т с я д е ф е к т ы т к а н е й п е р в о г о межпальце­ вого п р о м е ж у т к а , т ы л ь н о й поверхности кисти до у р о в н я п я с т н о - ф а л а н г о в ы х суставов вклю­ ч и т е л ь н о [12]. D . M a r t i n и соавт. ( 1 9 8 9 ) о п и с ы в а ю т пере­ садку лоскута из этого б а с с е й н а с выделением передней м е ж к о с т н о й а р т е р и и [25]. В этом случае о б щ а я д л и н а с о с у д и с т о й ножки от ее начала до в е р ш и н ы л о с к у т а м о ж е т составлять 18—22 с м . С р е д н и й к а л и б р а р т е р и и —1,8 мм (от 1,2 до 3 м м ) , с о п у т с т в у ю щ и х вен —1,6 мм (от 1 до 3 м м ) [25]. М а к с и м а л ь н ы е размеры лоскута д о с т и г а ю т 1 2 x 7 с м , т о л щ и н а — около 8 мм. В з я т и е лоскута о с у щ е с т в л я ю т в положении п р о н а ц и и п р е д п л е ч ь я . П р и э т о м его ось идет от н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и локтевого отростка к внутренней п о в е р х н о с т и бугорка Листера (рис. 19.7.3). На обескровленном операционном поле из S-образного доступа выделяют передний межкост­ н ы й пучок и его з а д н ю ю ветвь. Лоскут формируют субфасциально от п е р и ф е р и и к центру. В него может быть включен ф р а г м е н т лучевой кости (рис. 19.7.4). Донорский дефект может быть закрыт м е с т н ы м и т к а н я м и при ш и р и н е лоскута до 3—4 с м . О п и с а н о использование свободного кож­ ного и кожно-костного лоскутов для замещения дефектов тканей кисти [25].

19.8. М Ы Ш Е Ч Н Ы Й ЛОСКУТ ИЗ БАССЕЙНА ПЕРЕДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ

Рис. 19.7.4. Схема р а с п о л о ж е н и я и н а п р а в л е н и й в ы д е л е н и я (стрелки) к о ж н о - к о с т н о г о лоскута в б а с с е й н е задней кожной ветви передней м е ж к о с т н о й а р т е р и и . а — поперечный срез предплечья в нижней трети: 1 — локтевая кость; 2 — лучевая кость; б — зона локализации питающих сосудов: 3 — сухожилие длиного разгибателя I пальца; 4 — сухожилие короткого разгибателя I пальца; К — лучевая кость.

Микрохирургическая анатомия [11]. Перед­ н и й м е ж к о с т н ы й с о с у д и с т ы й пучок идет по м е ж к о с т н о й м е м б р а н е и у верхнего края квадратного п р о н а т о р а д е л и т с я на 2 ветви: п е р е д н ю ю и з а д н ю ю . П е р е д н я я ветвь проходит под м ы ш ц е й в д и с т а л ь н о м направлении и з а к а н ч и в а е т с я а н а с т о м о з а м и с глубокими ар­ териями запястья. О с н о в н а я м ы ш е ч н а я ветвь к квадратному п р о н а т о р у вступает в него со с т о р о н ы задней поверхности м ы ш ц ы на 1—2 см дистальнее ее п р о к с и м а л ь н о г о края ( р и с . 19.8.1).

199

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Рис. 19.8.1. Схема р а с п о л о ж е н и я п е р е д н е й м е ж к о с т н о й а р ­ терии. А - артерия; М — квадратный пронатор.

П р е и м у щ е с т в о м этого подхода является прежде всего с о х р а н е н и е лучевой артерии и д о н о р с к о й кожи. К о м п л е к с тканей должен в к л ю ч а т ь клетчатку на 2—3 см в стороны от лучевой а р т е р и и . Е г о т о ч к а р о т а ц и и должна б ы т ь р а с п о л о ж е н а на 5—8 см в ы ш е ш и л о в и д ­ ного отростка лучевой кости. Л о с к у т д о л ж е н б ы т ь несколько м е н ь ш е , чем дефект. П о с л е р а з р е з а кожу с клетчаткой о т с с п а р о в ы в а ю т , в ы д е л я я и с о х р а н я я кожные нервы. З а т е м п р о х о д я т глубокую ф а с ц и ю и в ы д е л я ю т ф а с ц и а л ь н о - ж и р о в о й к о м п л е к с тка­ ней п р о к с и м а л ь н о и д и с т а л ь н о . Лоскут ротируют на 180° и проводят в подкожном туннеле на кисть. Дерматомная кожная пластика осуществляется через несколько дней, после спадения отека пересаженных тканей. В 3 из 5 случаев пересадки лоскутов размерами от 10x3 см до 2 2 x 1 3 см наблю­ д а л с я краевой некроз [37]. Нейровенозныс

Рис. 19.8.2. Схема в о з м о ж н ы х п е р е м е щ е н и й м ы ш е ч н о г о о с ­ тровкового лоскута из к в а д р а т н о г о п р о н а т о р а (Л) в нижней трети предплечья.

Взятие и пересадка лоскута. М ы ш е ч н ы й лоскут может б ы т ь с ф о р м и р о в а н на ц е н т р а л ь ­ ной или периферической н о ж к е п у т е м в ы д е л е ­ ния от краев лоскута к центру. Д л и н а с о с у д и ­ стой ножки м о ж е т с о с т а в л я т ь 5—6 с м , ч т о позволяет п е р е м е щ а т ь м ы ш е ч н ы й ф р а г м е н т в пределах средней и н и ж н е й третей предплечья, а также на уровень з а п я с т ь я ( р и с . 19.8.2.2). Размеры лоскута д о с т и г а ю т 5 x 4 с м . О с ­ новное показание к его пересадке — необходи­ мость использования х о р о ш о к р о в о с н а б ж а е м ы х тканей в ходе о п е р а ц и и на нервах и с у х о ж и л и я х предплечья [11]. 19.9. Н Е О С Е В Ы Е Л О С К У Т Ы

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Фасциально-жировой лоскут предплечья. N.Weinzweig и соавт. [37] в эксперименте на трупах показали, что лучевая артерия отдает в области анатомической табакерки 6—10 перего­ родочно-кожных ветвей. П е р ф о р и р у я глубокую фасцию, они образуют подкожное сплетение, на основе которого авторы выкраивают ф а с ц и а л ь но-жировые лоскуты на дистальной ножке.

осевые

лоскуты.

В

1995

г.

J.Bertclli и Т. Kaleli в э к с п е р и м е н т е на трупах у с т а н о в и л и , что к о ж н ы е н е р в ы предплечья с о п р о в о ж д а ю т с я с о с у д и с т ы м и а р к а д а м и , кото­ р ы е о б р а з у ю т п р о д о л ь н у ю н е й р о в е н о з н у ю ось [8]. На э т о м о с н о в а н и и о н и использовали л о с к у т ы на п о д к о ж н о - ж и р о в о й и ф а с ц и а л ь н о ж и р о в о й п е р и ф е р и ч е с к о й ножке с ф о р м и р о в а ­ н и е м ее вокруг г о л о в н о й и л и передней вен предплечья и ветвей к о ж н ы х нервов (передней ветви л а т е р а л ь н о г о и л и м е д и а л ь н о г о кожного нерва) [8]. Р а з м е р ы лоскутов составили от 3 x 3 , 5 с м д о 5,5x8,5 с м . П и т а ю щ у ю ножку ф о р м и р о в а л и на 1,5 см в сторону от нейров е н о з н о й оси. А в т о р ы п о л у ч и л и х о р о ш и е результаты и с ч и т а ю т , что д а н н ы й т и п лоскутов может быть и с п о л ь з о в а н д л я з а к р ы т и я н е б о л ь ш и х дефектов в пределах п р е д п л е ч ь я и области локтевого сустава [8]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Мыслин СЛ., Юркевич В.В. и др. И с п о л ь з о ­ в а н и е лучевого лоскута п р е д п л е ч ь я в пластической и ре­ конструктивной хирургии к о н е ч н о с т е й / / Вестн. хир.— 1 9 8 7 . - Т . 138, № 5 . - С . 1 0 0 - 1 0 3 . 2. Белоусов А.Е., Пинчук В.Д. А н а т о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и е о с о ­ бенности предплечья как д о н о р с к о й области для ф о р м и ­ р о в а н и я к о м п л е к с о в т к а н е й н а сосудистых ножках / / Вести, х и р . - 1990.— Т . 1 4 5 , № 1 1 , - С . 1 0 5 - 1 0 7 . 3. Белоусов А.Е., Пинчук В.Д., Юркевич В. В. К р о в о с н а б ж а е м ы е к о м п л е к с ы т к а н е й из б а с с е й н а лучевой артерии в пласти­ ческой хирургии к о н е ч н о с т е й // Вестн. хир.— 1990 — Т. 144, № 1.— С. 8 5 - 8 9 .

4. Белоусов А.Е., Шалаев СЛ., Пинчук В.Д., Кичемасов С.Х.

Д о н о р с к и й источник т к а н е й в пластической хирургии ки­ сти // Хирургия — 1989.— № 8 — С. 2 8 — 3 2 . 5. Пинчук В.Д. П р е д п л е ч ь е как д о н о р с к а я область для ауто­ пластики с л о ж н ы м и л о с к у т а м и на сосудистой ножке: Авт о р е ф . дис. ... канд. мед. наук.— Л., 1989.— 23 с. 6. Adachi В. D a s A r t e r i e n s y s t e m der Japaner.— Kyoto: KenkyuSha, 1 9 2 8 . 7. Bayon P., Pho R.W.H. Anatomical basis of dorsal forearm flap / / J . Hand S u r g — 1988.— Vol. 1 3 - B , № 4 . - P . 4 3 5 - 4 3 9 .

200

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

8. Bertelli J A., Kaleli Т. R e t r o g r a d e - f l o w n e u r o c u t a n e o u s island flaps in the forearm: anatomical basis and clinical results // Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 9 5 , - Vol. 9 5 , № 5 . - P . 8 5 1 - 8 5 9 . 9. Costa H., Smith R, McCrouther DA. T h u m b r e c o n s t r u c t i o n by the posterior interosseus o s t e o c u t a n e o u s flap // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 8 8 . - Vol. 4 1 , № 3 . - P . 2 2 8 - 2 3 3 . 10. Costa H., Soular D.S. T h e distally based island posterior interosseous flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1 9 8 8 . — V o l . 4 1 , № 3 . - P. 2 2 1 - 2 2 7 . 11. Dcllon A.L., MacKinnon S.E. T h e p r o n a t o r q u a d r a t u s m u s c l e Пар // J. Hand S u r g . - 1984.— Vol. 9-A, № 3 . - P. 4 2 3 — 4 2 7 . 12. Ding Y., Sun C, Lu Y, Ly S. T h e vascular m i c r o a n a t o m y of skin territory of posterior forearm and its clinical application / / Ann. Plast. S u r g . - 1989.— Vol. 2 2 , № 2 . - P . 1 2 6 - 1 3 4 . 13. Dickson WA., Earley M.J. C a s e report. T h e s h a m r o c k flap: a three paddle radial forearm flap / / Brit. J. Plast. Surg.— 1990.— Vol. 4 3 , № 4 . - P . 4 8 6 - 4 8 8 . 14. Elliot D., Bardsley A.F., Batchelor A.G., Soutar D.S. D i r e c t closure of the radial forearm flap d o n o r defect // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 8 8 . - Vol. 4 1 , № 4 . - P . 3 5 8 - 3 6 0 . 15. Fatah M.F., Nancarrow J.D., Murray D.S. Raising t h e radial forearm flap: t h e superficial ulnar artery «trap» // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 8 5 . - Vol. 3 8 , № 3 . - P . 3 9 4 - 3 9 5 . 16. Voucher G, Van Ccnechtcn /", Merle M., Michon J. Л c o m p o u n d radial a r t e r y f o r e a r m flap in h a n d s u r g e r y : an original modification of the C h i n e s e forearm flap // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 8 4 . - Vol. 3 7 , № 2 . - P . 1 3 9 - 1 4 8 . 17. Gray's aiiatomydcscriptivcaridapplied/ EdbyT.BJohnston,J.Whillis— London — New-York — Toronto: Longmans and Co, 1954. 18. Guimbertcau J.C., Goin J.L., Panconi В., Schuhmacher B. T h e reverse ulnar artery forearm island flap in hand surgery: 54 cases / / Plast. reconstr. Surg.— 1 9 8 8 . - Vol. 8 1 , № 6 . - P . 9 2 5 - 9 3 2 . 19. Hallock G.G S i m u l t a n e o u s bilateral foot r e c o n s t r u c t i o n using a single forearm flap // Plast. r e c o n s t r . Surg.— 1987.— Vol. 80, № 6 . - P . 8 3 6 - 8 3 8 . 20. Hayashi A., Maruyama Y. A n a t o m i c a l study of the r c c c u r e n t flaps of the upper arm // Brit. J.PIast. Surg — 1990.— Vol. 4 3 , № 3 . - P. 3 0 0 - 3 0 6 . 21. Holevich-Madjarova В., Paneva-Holevich E., Topkarov V. Island Пар supplied by the dorsal branch of t h e ulnar artery // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 9 1 . — Vol. 8 7 , № 3 . - P . 5 6 2 - 5 6 6 . 22. Ismail T.I A. T h e free fascial forearm flap / / Microsurgery.— 1 9 8 9 . - Vol. 10, № 3 . - P . 1 5 5 - 1 6 0 . 23. Lai M.F.. Krishna B.V., Pelly A.D. T h e b r a c h i o r a d i a l i s myocutancous flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1 9 8 1 — V o l . 3 4 , № 3- P. 431-434. 24. Marty F.M., Montandon D., Gumencr R., ZbrodowskiA. T h e u s e of subcutaneous tissue flaps in the repair of soft tissue defects

Глава

of t h e forearm and hand: an e x p e r i m e n t a l and clinical study of a n e w t e c h n i q u e // Brit. J. Plast. Surg.— 1984,—Vol. 37, № 1 . - P. 9 5 - 1 0 2 . 25. Martin D., Rivet D., Boileau R., Baudet J. T h e p o s t e r i o r epiphisis free flap: a new d o n o r site // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 8 9 Vol. 4 2 , № 5 . - P . 4 9 9 - 5 0 6 . 26. Maruyama Y., Takeuchi S. T h e r a d i a l r e c u r r c n l fasciocutaneous flap: r e v e r s e upper arm flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.— Vol. 3 9 , № 4.— P. 4 5 8 — 4 6 1 . 27. Maruyama Y, Onishi K., Iwahira Y. T h e ulnar recurrcnl fasciocutaneous island flap: r e v e r s e medial arm flap // Plast. reconstr. Surg.— 1987.— Vol. 7 9 , № 3.— P. 3 8 1 — 3 8 7 . 28. Mounsey RA., Boyd J.B. M a n d i b u l a r reconstruction with osseointegrated implants into t h e free vascularized radius // Plast. reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 9 4 , № 3.— P. 4 5 7 - 4 6 4 . 29. Naasan A., Quaba AA. Successful transfer of two reverse forearm flaps despite disruption of both palmar arches // Brit. J . Plast. S u r g . - 1 9 0 . - Vol. 4 3 , № 4 . - P . 4 7 6 - 4 7 9 . 30. Sanger JR., Zhong Y. Yousif N.J., Malloub H.S. The brachioradialis forearm flap: a n a t o m y and clinical application // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 9 4 . — V o l . 9 4 , № 5.— P. 667674. 31. Schuind F., Burny F., Quintin J. et al. Single stage reconstruction of a large tibial defect using a free vascularised o s t e o m y o c u t a n e o u s u l n a r t r a n s f e r / / Int. Orthopaed.1 9 8 9 . - Vol. 13, № 3 . - P . 2 3 9 - 2 4 5 . 32. Small J.O., Millar R. T h e radial artery forearm flap: an anatomy of the radial artery // Brit. J. Plast. Surg.— 1 9 8 5 . - V o l . 38, № 4 . - P. 501—503. 33. Soutar D.S., Tanner N.S.B. T h e radial forearm flap in the m a n a g e m e n t of soft tissue injuries of t h e hand // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 8 4 . - Vol. 3 7 , № 1 . - P . 1 8 - 2 6 . 34. Swanson E., Boyd J.B., Mulholland R.S. T h e radial forearm flap: a biomcchanical study of t h e o s t e o t o m i z e d radius // Plast. reconstr. Surg.— 1990.— Vol. 8 5 , № 2.— P. 2 6 7 - 2 7 2 . 35. Swanson E., Boyd J.В., ManklelowR.T. T h e radial forearm flap: r e c o n s t r u c t i v e a p p l i c a t i o n a n d d o n o r - s i t e defects in 35 c o n s e c u t i v e p a t i e n t s / / P l a s t . r e c o n s t r . Surg.— 1990.— Vol. 8 5 , № 2 . - P . 2 5 8 - 2 6 6 . 36. Timmons M.J. T h e vascular basis of t h e radial forearm flap // Plast. reconstr. Surg.— 1986.— Vol. 7 7 , № 1.— P. 8 0 - 9 2 . 37. Weizweig N.. Chen L.. Chen Z-W. T h e distally based radial forearm fasciocutaneous flap with preservation of the radial artery: an anatomical and clinical approach // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 9 4 . - Vol. 9 4 , № 5 . - P . 6 7 5 - 6 8 4 . 38. Zhutian L., Ke L, Yude C. T h e r e v e r s e flow ulnar artery island flap: 42 clinical c a s e s // Brit. J. Plast. Surg.— 1 9 8 9 . - Vol. 43, № 3 . - P. 2 5 6 - 2 5 9 .

20

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА 20.1.

О Б Щ И Е АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ

Плечевая артерия и сопутствующие ей вены образуют единственный м а г и с т р а л ь н ы й сосуди­ стый пучок плеча, п о э т о м у ф о р м и р о в а н и е слож­ ных комплексов тканей осуществляется только на его ветвях без пересечения основных сосудов. На м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и с е г м е н т а от плечевой а р т е р и и о т х о д я т 4—6 перегородочнокожных сосудов. В средней и н и ж н е й третях сегмента к н и м д о б а в л я е т с я з а д н и й р я д перфорантных ( 4 — 5 ) сосудов, и с х о д я щ и х и з

верхней к о л л а т е р а л ь н о й л о к т е в о й артерии (рис. 20.1.1). Все э т и к о ж н ы е сосуды проходят в м е ж м ы ш е ч н ы х п е р е г о р о д к а х , перфорируют ф а с ц и ю и с н а б ж а ю т кожу на внутренней, задней и передней п о в е р х н о с т я х плеча [3, 12]. На н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и с е г м е н т а питание кожи обеспечивается к о ж н ы м и в е т в я м и глубо­ кой плечевой а р т е р и и . С у щ е с т в е н н о й о с о б е н н о с т ь ю н и ж н е й трети плеча я в л я е т с я н а л и ч и е х о р о ш о выраженных

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА

201

Рис. 20.1.1. Поперечный с р е з плеча в с р е д н е й трети. 1 - плечевая артерия; 2 — верхняя локтевая коллатеральная артерия; 3 — лучевая коллатеральная артерия; 4 — средняя коллатеральная 1ртерш; 5 — двуглавая мышца плеча; 6 — плечевая мышца; 7 — трехглавая мышца плеча.

анастомозов между в е т в я м и к о л л а т е р а л ь н ы х локтевой, лучевой и с р е д и н н о й а р т е р и й , с о д н о й стороны, и в о з в р а т н ы х л у ч е в о й и л о к т е в о й артерий —с другой. О б р а з о в а н н а я их к о н е ч н ы ­ ми разветвлениями богатая н а д ф а с ц и а л ь н а я сосудистая сеть и м е е т п р е и м у щ е с т в е н н о п р о ­ дольную о р и е н т а ц и ю [3]. Таким образом, на плече с у ч е т о м з а к о н о ­ мерностей строения с о с у д и с т о й сети м о г у т б ы т ь выделены: 1) кожно-фасциальные лоскуты на ножке, базирующиеся на сосудах, п р о х о д я щ и х в наруж­ ной и внутренней м е ж м ы ш е ч н ы х перегородках; 2) островковые и с в о б о д н ы е л о с к у т ы , ба­ зирующиеся на а н а т о м и ч е с к и п о с т о я н н ы х и достаточно крупных п е р ф о р и р у ю щ и х а р т е р и я х (верхняя локтевая к о л л а т е р а л ь н а я , з а д н я я о г и ­ бающая плечо, лучевая к о л л а т е р а л ь н а я и сред­ няя коллатеральная а р т е р и и ) . 20.2. ЛОСКУТЫ И З Б А С С Е Й Н А З А Д Н Е Й ОГИБАЮЩЕЙ П Л Е Ч О АРТЕРИИ (ДЕЛЬТОВИДНЫЕ)

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. З а д ­ няя огибающая плечевую кость артерия отходит от третьей порции п о д м ы ш е ч н о й артерии, про­ ходит через четырехстороннее отверстие и уходит своим основным стволом по дельтовидно-трех­ главой борозде, отдав ряд м ы ш е ч н ы х ветвей и анатомически постоянную крупную кожную ветвь. Последняя р а с п о л а г а е т с я в перегородке между дельтовидной и т р е х г л а в о й м ы ш ц а м и , перфорирует глубокую ф а с ц и ю и снабжает обширный участок к о ж и над д е л ь т о в и д н о й мышцей (рис. 20.2.1). Д л и н а сосудистой н о ж к и между местом в х о ж д е н и я в лоскут и т о ч к о й

Рис. 2 0 . 2 . 1 . С х е м а поиска м е с т а в ы х о д а п и т а ю щ и х дельто­ в и д н ы й лоскут сосудов (а) и их р а с п о л о ж е н и е (б).

выхода сосудов из ч е т ы р е х с т о р о н н е г о отверстия м о ж е т с о с т а в л я т ь 6—8 с м . Н а р у ж н ы й д и а м е т р а р т е р и и на у р о в н е п л е ч е в о й к о с т и — 2— 4 м м [8]. Точкой выхода кожных сосудов на поверх­ ность является перекрест двух л и н и й : первой — проходящей от верхушки а к р о м и о н а к внутрен­ нему н а д м ы щ е л к у плечевой кости и второй — расположенной по ходу борозды между трехгла­ вой и дельтовидной м ы ш ц а м и . Ось лоскута проходит от точки выхода сосудов к вершине акромиона. В некоторых с л у ч а я х к о ж н а я ветвь огиба­ ю щ е й плечевую кость а р т е р и и д е л и т с я уже в пределах м е ж м ы ш е ч н о й перегородки на 2 и даже 3 к о ж н ы е ветви, к о т о р ы е веерообразно

202

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

расходятся и в с т у п а ю т в л о с к у т на н е к о т о р о м удалении друг от друга. Возможно атипичное прохождение питаю­ щих сосудов через к р а й д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы . В э т о м случае их м о ж н о п р и н я т ь за к о ж н ы е ветви м ы ш е ч н ы х а р т е р и й и, перевязав, н а р у ­ шить п и т а н и е л о с к у т а [8]. Нервы. Д а н н а я з о н а и н н е р в и р у е т с я н а р у ж ­ н ы м к о ж н ы м н е р в о м плеча, к о т о р ы й я в л я е т с я конечной ветвью п о д к р ы л ь ц о в о г о нерва, п р о ­ ходит вместе с с о с у д а м и и обеспечивает чувствительность участка к о ж и с р а з м е р а м и от 2 3 x 6 до 1 9 x 1 5 см (в среднем 1 0 x 1 5 см). П р и этом д и с к р и м и н а ц и о н н а я ч у в с т в и т е л ь ­ ность кожи по з а д н е й п о в е р х н о с т и плеча колеблется в пределах от 9 до 20 мм [8]. Взятие лоскута. П о л о ж е н и е больного — на боку с о т в е д е н н ы м п л е ч о м , ч т о обеспечивает х о р о ш и й доступ к ч е т ы р е х с т о р о н н е м у о т в е р ­ стию. Начинать формирование комплекса тканей с п е р и ф е р и и м е н е е о п р а в д а н н о вследствие сравнительно т е с н о г о с р а щ е н и я глубокой ф а с ­ ции с поверхностью м ы ш ц ы и возможности повреждения п и т а ю щ и х л о с к у т сосудов п р и и х а т и п и ч н о м п р о х о ж д е н и и через край д е л ь т о в и д ­ ной м ы ш ц ы . П о э т о м у после м а р к и р о в к и места выхода п и т а ю щ и х сосудов и г р а н и ц к о м п л е к с а тканей его в ы д е л е н и е н а ч и н а ю т с заднего края, который должен п е р е к р ы в а т ь борозду между дельтовидной и т р е х г л а в о й м ы ш ц а м и . Это связано с т е м , ч т о над т р е х г л а в о й м ы ш ц е й глубокая ф а с ц и я л е г к о отделяется. Это п о з в о ­ ляет п р а к т и ч е с к и бескровно п р о й т и вглубь по поверхности м е ж м ы ш е ч н о й перегородки и л е г ­ ко и д е н т и ф и ц и р о в а т ь к о ж н ы е ветви о т х о д я щ е г о к лоскуту сосудистого пучка. После этого с у б ф а с ц и а л ь н о в ы д е л я ю т о с ­ новную часть к о м п л е к с а т к а н е й и з а к а н ч и в а ю т его ф о р м и р о в а н и е п е р е в я з к о й м ы ш е ч н ы х вет­ вей в области выхода сосудистого пучка из четырехстороннего о т в е р с т и я . Общая характеристика и варианты пере­ садки. К в а ж н е й ш и м п р е и м у щ е с т в а м лоскута относят его небольшую и р а в н о м е р н у ю т о л щ и н у , большие р а з м е р ы , з н а ч и т е л ь н у ю д л и н у сосуди­ стой ножки и д и а м е т р сосудов, возможность прямой реиннервации комплекса тканей и от­ сутствие волосяного покрова. К недостаткам — образование заметного косметического дефекта. Р а з м е р ы лоскута м о г у т д о с т и г а т ь 33 х 13 см [8]. Он может б ы т ь в з я т в составе д е л ь т о в и д ­ но-лучевого м е г а к о м п л е к с а т к а н е й [1]. В лоскут может б ы т ь в к л ю ч е н участок д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы , а в з о н е выхода из ч е т ы р е х с т о р о н н е г о отверстия — и к о р т и к а л ь н ы й ф р а г м е н т плече­ вой кости. Второй конец о г и б а ю щ е й плечевую кость артерии м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н д л я п о д к л ю ­ чения еще одного т р а н с п л а н т а т а и л и д л я сквозного в к л ю ч е н и я а р т е р и и лоскута в к р о ­ воток.

2 0 . 3 . Л О С К У Т Ы И З Б А С С Е Й Н А ВЕРХНЕЙ К О Л Л А Т Е Р А Л Ь Н О Й Л О К Т Е В О Й АРТЕРИИ (ВНУТРЕННИЕ ЛОСКУТЫ ПЛЕЧА)

Микрохирургическая а н а т о м и я . Сосуды. В е р х н я я к о л л а т е р а л ь н а я л о к т е в а я артерия в 8 9 % случаев я в л я е т с я к р у п н о й мышечно-кожной ветвью плечевой а р т е р и и , но иногда отходит от глубокой а р т е р и и плеча, подлопа­ т о ч н о й и л и о г и б а ю щ е й л о п а т к у артерий. На­ р у ж н ы й д и а м е т р верхней коллатеральной лок­ тевой а р т е р и и в с р е д н е м составляет 1,7 мм ( о т 1 д о 2 , 5 м м ) [11]. М е с т о о т х о ж д е н и я а р т е р и и расположено на уровне с е р е д и н ы плеча н а п р о т и в места при­ к р е п л е н и я д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы . Сразу после о т х о ж д е н и я а р т е р и я идет в п л о т н у ю к локтевому нерву и остается м е д и а л ь н е е него. На этом участке она р а с п о л а г а е т с я о т н о с и т е л ь н о глубоко. На г р а н и ц е средней и н и ж н е й третей плеча сосуды п е р ф о р и р у ю т м е д и а л ь н у ю межмыщечн у ю перегородку и входят в заднее мышечное ложе, где о с т а ю т с я п о в е р х н о с т н о . На всем п р о т я ж е н и и а р т е р и я отдает мно­ г о ч и с л е н н ы е м ы ш е ч н ы е и к о ж н ы е ветви, ко­ т о р ы е с н а б ж а ю т кожу с р е д н и х двух четвертей внутренней п о в е р х н о с т и плеча (рис. 20.3.1). В 8 4 % случаев ч и с л о к о ж н ы х ветвей — четыре и более. В 1 3 % н а б л ю д е н и й кожных ветвей нет, а к о ж н ы е а р т е р и и , и с х о д я щ и е из других источников,— более к р у п н ы е . Глубокая ветвь верхней к о л л а т е р а л ь н о й л о к т е в о й артерии со­ провождает л о к т е в о й нерв и на уровне локтевого сустава а н а с т о м о з и р у е т с в е т в я м и возвратной локтевой артерии. Г л а в н о й веной лоскута я в л я е т с я основная вена, которая идет по п о в е р х н о с т н о й фасции в передней л о к т е в о й я м к е , проходит мимо ветвей м е д и а л ь н о г о к о ж н о г о нерва предплечья

Рис. 2 0 . 3 . 1 . З о н а о т х о ж д е н и я и б а с с е й н к о ж н ы х ветвей верх­ ней к о л л а т е р а л ь н о й л о к т е в о й а р т е р и и . 1 — плечевая артерия; 2 — верхняя коллатеральная локтевая артерш

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА

203

и восходит вдоль в н у т р е н н е г о к р а я двуглавой мышцы плеча. В с р е д н е й т о ч к е с е г м е н т а и л и чуть ниже она п е н е т р и р у е т глубокую ф а с ц и ю , поднимается вдоль в н у т р е н н е г о к р а я плечевой вены и впадает в нее в с р е д н е м на 63 мм ниже верхней г р а н и ц ы плечевой а р т е р и и . Наружный д и а м е т р в е н ы — от 3 до 4,8 м м . Она принимает от 1 до 6 ветвей [11]. Нервы. Иннервация кожи лоскута осуществ­ ляется внутренним к о ж н ы м нервом плеча и частично Внутренним к о ж н ы м нервом предплечья. Внутренний к о ж н ы й нерв плеча отходит от внутреннего ствола плечевого сплетения и про­ ходит между плечевыми артерией и веной. З а т е м он нисходит вдоль м е д и а л ь н о г о края плечевой и основной вен до середины сегмента, где перфорирует глубокую ф а с ц и ю и распределяется в коже. Ширина нерва на уровне верхнего отрезка плечевой а р т е р и и — 1 , 2 мм [11]. Внутренний к о ж н ы й нерв п р е д п л е ч ь я на­ чинается от внутреннего ствола плечевого сплетения и проходит м е ж д у плечевой а р т е р и е й и веной на плечо. З д е с ь нерв пересекает а р т е р и ю Рис. 2 0 . 4 . 1 . Схема д е л е н и я глубокой артерии плеча и р а с п о ­ и сопровождает о с н о в н у ю вену, п е р ф о р и р у я с л о ж е н и е ее ветвей. ней глубокую ф а с ц и ю ч у т ь н и ж е с е р е д и н ы 1 — глубокая артерия плеча; 2 — лучевой нерв; 3 — лучевая сегмента. Там он д е л и т с я на 2 ветви, спуска­ коллатеральная артерия; 4 — средняя коллатеральная артерия; 5 — возвратная лучевая артерия; б — задний кожный нерв предплечья. ющиеся по обеим с т о р о н а м о с н о в н о й в е н ы до места конечного в е т в л е н и я на внутренней поверхности предплечья. В с в о е м п р о к с и м а л ь ­ м ы ш е ч н о - п л е ч е в о й канал. На уровне верхнего ном отделе нерв отдает 1—3 ветви, к о т о р ы е края л а т е р а л ь н о й м е ж м ы ш е ч н о й перегородки распределяются в коже над н и ж н е й п о л о в и н о й а р т е р и я д е л и т с я на две н и с х о д я щ и е ветви: двуглавой м ы ш ц ы плеча. П о п е р е ч н ы е р а з м е р ы м е н ь ш у ю п е р е д н ю ю (лучевая коллатеральная нерва на уровне верхнего отдела плечевой а р т е р и я ) и более к р у п н у ю з а д н ю ю (средняя коллатеральная артерия). артерии —2,3 мм [11]. Средняя коллатеральная артерия Взятие лоскута. О с ь лоскута проходит па­ я в л я е т с я г л а в н ы м и с т о ч н и к о м п и т а н и я кожи раллельно плечевым сосудам на 2 см кзади от плечевого пучка. Г р а н и ц а м и лоскута я в л я ю т с я н а р у ж н о й поверхности плеча. М е с т о начала а р т е р и и варьирует, а ее д о с т у п н а я для выде­ передняя и задняя с р е д и н н ы е л и н и и сегмента. Взятие комплекса тканей начинают с иденти­ л е н и я часть н а х о д и т с я на уровне места п р и ­ фикации верхней локтевой коллатеральной арте­ к р е п л е н и я д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы [3]. Сосуди­ рии, место отхождения которой обычно располо­ с т ы й пучок прободает м е ж м ы ш е ч н у ю перего­ жено на 6 см дистальнее края сухожилия большой родку и идет в ее пределах до наружного грудной мышцы. З а т е м лоскут выделяют субфас­ н а д м ы щ е л к а плечевой кости между латеральной циально с включением в него медиальной головкой т р е х г л а в о й м ы ш ц ы плеча сзади и межмышечной перегородки. П р и этом тщательно (сверху в н и з ) плечевой, плечелучевой м ы ш ц а м и и л у ч е в ы м р а з г и б а т е л е м к и с т и спереди (рис. предохраняют от повреждения локтевой нерв. Применение. Л о с к у т м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о ­ 20.4.1). До о т х о ж д е н и я к о н е ч н ы х ветвей и л и выхода ван для реконструкции к и с т и , с т о п ы , т к а н е й головы и шеи. Е г о н е д о с т а т к а м и я в л я ю т с я через глубокую ф а с ц и ю а р т е р и я проходит непостоянство а н а т о м и и сосудов и вероятность участок д л и н о й 7—13 см (в среднем 9,4 см). Ее с р е д н и й д и а м е т р в верхней, средней и малого диаметра сосудов. д и с т а л ь н о й точках составляет соответственно 1,5—1,3 и 1 мм [3]. В пределах этого участка а р т е р и я отдает ч е т ы р е к о ж н ы е п е р ф о р и р у ю щ и е 20.4. ЛОСКУТЫ ИЗ Б А С С Е Й Н А Г Л У Б О К О Й ветви, которые о б е с п е ч и в а ю т п и т а н и е кожи АРТЕРИИ П Л Е Ч А ( Н А Р У Ж Н Ы Е Л О С К У Т Ы д и с т а л ь н о й п о л о в и н ы н а р у ж н о й поверхности ПЛЕЧА) плеча и верхней т р е т и предплечья. Р а з м е р ы лоскута могут д о с т и г а т ь 10 х 12 см [3]. Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Лучевая коллатеральная арте­ Глубокая артерия плеча после о т х о ж д е н и я от р и я . П о с л е о т х о ж д е н и я идет в спиральной плечевой артерии отдает несколько м ы ш е ч н ы х борозде вместе с л у ч е в ы м н е р в о м и делится ветвей и входит в м е с т е с л у ч е в ы м н е р в о м в на две к о н е ч н ы е ветви: п е р е д н ю ю и заднюю.

204

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

П е р е д н я я ветвь продолжает свой ход в составе сосудисто-нервного пучка. З а д н я я — входит в латеральную м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку, отдает ветви к м ы ш ц е , надкостнице, 2—3 перегородочно-кожные артерии и уходит кзади от наружного надмыщелка плечевой кости. Наиболее крупная проксимальная кожная ветвь сопровождает зад­ ний кожный нерв предплечья [10]. В н и ж н е й т р е т и плеча и на уровне н а р у ж ­ ного н а д м ы щ е л к а плечевой кости п е р е д н я я ветвь лучевой к о л л а т е р а л ь н о й а р т е р и и а н а с т о мозирует с к о н е ч н ы м и р а з в е т в л е н и я м и л у ч е в о й возвратной а р т е р и и ( с м . т а к ж е ч. II, гл. 2.5). Д л и н а с о с у д и с т о й н о ж к и н а р у ж н о г о лоскута плеча з а в и с и т от его р а з м е р о в и м о ж е т составлять 4—8 с м . Д и а м е т р сосудов в м е с т е их о т х о ж д е н и я всегда п р е в ы ш а е т 1,2 м м , а с о п у т с т в у ю щ и х вен — 2 м м [10]. В е н о з н ы й отток от н а р у ж н о й поверхности сегмента о с у щ е с т в л я е т с я через две с и с т е м ы вен: п о в е р х н о с т н у ю ( г о л о в н а я вена) и глубокую. Каждой и з н и х д о с т а т о ч н о д л я х о р о ш е г о венозного оттока. Нервы. Кожа н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и плеча иннервируется з а д н и м к о ж н ы м н е р в о м п р е д ­ плечья, к о т о р ы й я в л я е т с я ветвью лучевого нерва, с о п р о в о ж д а ю щ е й с р е д н ю ю к о л л а т е р а л ь ­ ную а р т е р и ю . Взятие лоскута. О с ь л о с к у т а п р о х о д и т от в е р ш и н ы места п р и к р е п л е н и я д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы к н а р у ж н о м у н а д м ы щ е л к у плечевой кости (рис. 20.4.2). Е г о з а д н я я г р а н и ц а м о ж е т с м е щ а т ь с я на п р е д п л е ч ь е в пределах 5 с м . Н а р у ж н ы й лоскут плеча м о ж е т б ы т ь с ф о р ­ м и р о в а н в трех о с н о в н ы х вариантах: 1) на средней к о л л а т е р а л ь н о й а р т е р и и ; 2) на з а д н е й и 3) на передней ветви л у ч е в о й к о л л а т е р а л ь н о й артерии [3, 4, 6, 9]. Во всех с л у ч а я х л о с к у т берут на обескров­ л е н н о м о п е р а ц и о н н о м поле н а ч и н а я с его заднего края, т а к как м ы ш е ч н ы е волокна трехглавой м ы ш ц ы о ч е н ь р ы х л о с в я з а н ы с м е ж м ы ш е ч н о й п е р е г о р о д к о й в о т л и ч и е от волокон плечелучевой и плечевой м ы ш ц [10]. П р и в з я т и и л о с к у т а н а с р е д н е й коллате­ ральной и ( и л и ) з а д н е й ветви лучевой коллате­ ральной а р т е р и и с о с у д и с т у ю ножку находят в месте п р и к р е п л е н и я п е р е г о р о д к и к плечевой кости и о б н а ж а ю т на всем п р о т я ж е н и и до места о т х о ж д е н и я от глубокой а р т е р и и плеча. П р и в з я т и и лоскута на передней ветви лучевой к о л л а т е р а л ь н о й а р т е р и и сосудистую ножку аккуратно о т д е л я ю т от лучевого нерва, который р а с п о л а г а е т с я кпереди от сосудистого пучка. В лоскут всегда в к л ю ч а ю т з а д н и й к о ж н ы й нерв п р е д п л е ч ь я . Варианты пересадки. Н а р у ж н ы й лоскут плеча ч а щ е всего и с п о л ь з у ю т как к о ж н о - ф а с циальный (фасциальный) комплекс тканей. П р и н е о б х о д и м о с т и д л и н н ы й у з к и й лоскут может быть превращен в короткий ш и р о к и й .

Рис. 20.4.2. Г р а н и ц ы л а т е р а л ь н о г о лоскута плеча. 1 — акромион; 2 — дельтовидная мышца; 3 — латеральная межмышечная перегородка (длинная ось лоскута); 4 — лоскут; 5 латеральный надмыщелок (объяснение в тексте).

Рис. 2 0 . 4 . 3 . О с е в ы е с о с у д ы и их к о ж н ы е ветви в пределах м е ж м ы ш с ч и о й перегородки. Кожно-фасииальная часть лоскута разделена между соседними перфо-рирующими ветвями. I

Рис. 20.4.4. С х е м а и з м е н е н и я ф о р м ы и размеров латераль­ ного лоскуга плеча за счет п е р е м е щ е н и я его частей (А, Б).

Д л я этого после выделения комплекса тканей м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку тщательно осматри­ вают, находят, два п е р ф о р и р у ю щ и х пучка и раз­ деляют между н и м и кожу, клетчатку и фасцию, сохраняя осевые сосуды (рис. 20.4.3). Д а л ь н е й ш е е с о е д и н е н и е двух частей лоскута резко м е н я е т его к о н ф и г у р а ц и ю , что может б ы т ь с у с п е х о м и с п о л ь з о в а н о для замещении о т н о с и т е л ь н о ш и р о к и х к о р о т к и х дефектов тка­ ней [5] ( р и с . 20.4.4).

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА

205

Рис. 20.4.5. Схема п е р е м е щ е н и я наружного лоскута плеча на центральной венозной ножке. 1 — головная вена; 2 — лучевая коллатеральная артерия.

В лоскут м о ж е т б ы т ь в к л ю ч е н ф р а г м е н т плечевой кости р а з м е р а м и до 1 0 x 1 с м , п и т а ­ ние которого обеспечивается через п е р и о с т а л ь ную сеть сосудов по ходу л и н и и п р и к р е п л е н и я межмышечной п е р е г о р о д к и . По п о к а з а н и я м может быть д о п о л н и т е л ь н о в з я т участок сухо­ жилия трехглавой м ы ш ц ы ( 1 0 х 1,5 с м ) , а т а к ж е фрагмент м ы ш е ч н о й т к а н и [5,10]. При свободной пересадке лоскут м о ж е т б ы т ь использован для з а к р ы т и я р а з н о о б р а з н ы х д е ­ фектов тканей к о н е ч н о с т е й , так как он и м е е т сравнительно н е б о л ь ш у ю т о л щ и н у . Н е с в о б о д ­ ная пересадка лоскута в о з м о ж н а на ц е н т р а л ь н о й сосудистой ножке, дуга р о т а ц и и которой п е р е ­ крывает верхнюю п о л о в и н у плеча. Лоскут может б ы т ь п е р е м е щ е н на д л и н н о м центральном отрезке г о л о в н о й в е н ы , проведен в подкожном туннеле над к л ю ч и ц е й и и с п о л ь ­ зован для з а м е щ е н и я д е ф е к т о в л и ц а и в и с о ч н о й области с н а л о ж е н и е м а р т е р и а л ь н о г о а н а с т о ­ моза [4] (рис. 20.4.5). Наконец, комплекс тканей может быть выделен и на периферической сосудистой ножке с питанием за счет анастомозов с ветвями возвратной лучевой и возвратной межкостной артерий. К недостаткам л о с к у т а о т н о с я т с я образова­ ние косметического дефекта, а иногда — его значительная т о л щ и н а и н а л и ч и е в о л о с я н о г о покрова [10].

И н о г д а этот сосуд о т х о д и т от глубокой а р т е р и и плеча и л и п о д м ы ш е ч н о й артерии. Б е з ы м я н н а я а р т е р и я п е р ф о р и р у е т плечевой а п о н е в р о з , р а с п о л о ж е н н ы й в углу, образованном м е д и а л ь н о й головкой трехглавой м ы ш ц ы плеча и сухожилием ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спины. Перед э т и м к ней присоединяются две вены, впадающие

Рис. 2 0 . 5 . 1 . Схема о т х о ж д е н и я задней кожной артерии плеча (стрелка) от плечевой а р т е р и и .

20.5. З А Д Н И Й Л О С К У Т П Л Е Ч А

Микрохирургическая а н а т о м и я . Л о с к у т снабжается а н а т о м и ч е с к и п о с т о я н н о й б е з ы м я н ­ ной кожной а р т е р и е й , которая отходит от медиальной поверхности плечевой а р т е р и и на границе средней и верхней третей сегмента, отдает ветвь м е д и а л ь н о й головке трехглавой мышцы и продолжается как к о ж н а я а р т е р и я (рис. 20.5.1) [7].

Рис. 20.5.2. Схема в ы д е л е н и я заднего к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута плеча.

206

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ

в основную вену. Т а к и м о б р а з о м , ф о р м и р у е т с я сосудистый пучок, ось которого р а с п о л о ж е н а вдоль трехглавой м ы ш ц ы . О н питает к о ж н у ю территорию р а з м е р а м и не менее 7 х 1 3 см и иногда достигает у р о в н я л о к т е в о г о сустава. Средняя длина сосудистой ножки составляет 6,2 см (от 4 до 8 с м ) , наружный диаметр артерии —1—2,5 мм в месте ее начала (в среднем 1,4 м м ) [7]. Лоскут иннервирует первая м е д и а л ь н а я кож­ ная ветвь лучевого нерва. Его м о ж н о блокировать инъекцией анестетика в углу между трехглавой мышцей и широчайшей мышцей спины. Взятие лоскута. П л е ч о отводят под п р я м ы м углом при положении больного на животе. Сосудистая ножка локализуется на внутренней стороне п р о к с и м а л ь н о й части лоскута, поэтому разрез кожи л у ч ш е начинать с латеральной стороны. Лоскут в ы д е л я ю т субфасциально от периферии к центру, и и д е н т и ф и ц и р у ю т сосу­ дистую ножку. В лоскут м о ж н о в к л ю ч и т ь апоневроз трехглавой м ы ш ц ы плеча (рис. 2 0 5 . 2 ) . В проксимальную сторону лоскут не должен распространяться более ч е м на 2 см от сосуди­ стой ножки, так как за пределами этой з о н ы кровоснабжение кожи непостоянно. После рассе­ чения ф и б р о з н о й п л а с т и н к и пучок может быть прослежен до плечевой артерии. Применение. Л о с к у т м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о ­ ван на ц е н т р а л ь н о й с о с у д и с т о й ножке д л я замещения дефектов в области подмышечной в п а д и н ы и верхней т р е т и плеча. П о с т о я н н а я сосудистая а н а т о м и я и д о с т а т о ч н ы й д и а м е т р сосудов делают з а д н и й л о с к у т плеча п о д х о д я ­ щ и м для свободной пересадки [7].

20.6.

ВНУТРЕННИЙ ЛОСКУТ

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ПЛЕЧА

Микрохирургическая анатомия. К р о в о с н а б ­ жение внутренней п о в е р х н о с т и плеча в верхней трети обеспечивается т р е м я о с н о в н ы м и сосу­ дами, каждый из которых может быть д о м и ­ нирующим: 1) передней в е т в ь ю а р т е р и и двуглавой м ы ш ц ы , которая в ы х о д и т м е д и а л ь н о через м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку;

АНАТОМИЯ

И

ПЕРЕСАДКА

КОМПЛЕКСОВ

ТКАНЕЙ

2) верхней л о к т е в о й коллатеральной арте­ рией; 3) л у ч е в о й к о л л а т е р а л ь н о й артерией. Н а л и ч и е э т и х сосудов п о з в о л я е т формиро­ вать на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и плеча кожио­ ф а с ц и а л ь н ы й лоскут на ш и р о к о м основании, д о с т а т о ч н ы й д л я п е р е м е щ е н и я на область подмышечной ямки. Н е д о с т а т о к д а н н о й о п е р а ц и и — образование «собачьего уха» после т р а н с п о з и ц и и комплекса т к а н е й [2]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Пинчук В Д. И с п о л ь з о в а н и е м е г а к о м п л е к с о в т к а н е й при пластиче­ с к и х о п е р а ц и я х у б о л ь н ы х с о б ш и р н ы м и повреждени­ я м и к о н е ч н о с т е й / / К л и н , х и р . — 1 9 8 9 . — № 3.­ С 58­61 2. Undo }., Funican Т., Clarke J. T h e i n n e r arm fasciocutaneous Пар / / Plast. r e c o n s r . Surg.— 1 9 8 4 . — V o l . 73, №4,­ P. 6 2 9 — 6 3 2 . 3. Cormack G.C., Lamberty B.G.H. F a s c i o c u t a n e o u s vessels in the upper arm: application to t h e design of new fasciocutaneous flaps // Plast. r e c o n s t r . Surg.— 1 9 8 4 . — V o l . 74, № 2.­ P. 2 4 4 ­ 2 4 9 . 4. Inoue Т , Fujino T. An upper arm flap, pedicled on the cephalic v e i n w i t h a r t e r i a l a n a s t o m o s i s , for h e a d and neck reconstruction // Brit. J. Plast. Surg.— 1986,— Vol. 39, №4­ P. 4 5 1 ­ 4 5 3 . 5. Katsaros J., Tan £., Zoltie N. et al. F u r t h e r experience with the lateral arm free f l a p / / Plast. reconstr. Surg.— 1991.— Vol.87, № 5 . ­ P. 9 0 2 ­ 9 1 0 . 6. Maruyama Y , Takeuchi S. T h e radial r e c u r r e n t fasciocutaneous flap: r e v e r s e upper arm flap // Brit. J. Plast. Surg— 1986­ Vol 3 9 , № 4 ­ P 4 5 8 ­ 4 6 1 7. Masquelet A.C., Rinaldi S., M ouchelA., Gilbert A. The posterior arm flap // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 8 5 —Vol. 76, №6.­ P. 9 0 8 ­ 9 1 3 . 8. Russell R.C., Guy R.J.. Zoog E.G., M errell 1С. Extremity reconstruction using t h e free deltoid flap // Plast. reconstr. S u r g . ­ 1 9 8 5 . ­ Vol. 7 6 , № 4 . ­ P . 5 8 6 ­ 5 9 5 . 9. Sanders J.O., Wetland A.J., M oore J.R. Leiomyosarcoma of the forearm: t r e a t m e n t with wide local exsicion and a lateral arm flap // J. H a n d S u r g . ­ 1 9 8 6 . ­ V o l . 11A, № 6.— P. 906— 910. 10. Scheker L.R., Kleinert H.E., Hanel D.P. Lateral arm composite tissue transfer to ipsilateral h a n d defects / / J . Hand Surg.­ 1 9 8 7 . ­ Vol. 12A, № 5 . ­ P . 6 6 5 ­ 6 7 2 . 1 1 . Shuxue J., Ji L T h e medial brachial flap // M icrosurgical a n a t o m y / Ed. by Z h o n g Shizhen et al.:— Lancaster et с: MTP Press Limited.— 1985.— P. 4 7 — 4 9 . 12. Zbrodowski A., M arty F.M., Gumener R , M ontandon D. Blood supply of the s u b c u t a n e o u s tissue of the upper limb and its i m p o r t a n c e in t h e s u b c u t a n e o u s flap // J. Hand Surg.­ 1 9 8 7 . ­ V o l . 12B, № 2 . Ю ­ Р . 1 8 9 ­ 1 9 3 .

ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ВИСОЧНОЙ АРТЕРИИ

Глава

207

21

ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ВИСОЧНОЙ АРТЕРИИ (височно-теменные лоскуты) 21.1. ОБЩАЯ И М И К Р О Х И Р У Р Г И Ч Е С К А Я АНАТОМИЯ

Как известно, в м я г к и х т к а н я х головы могут быть выделены с л е д у ю щ и е пять основных слоев: кожа с волосяным покровом; подкожная жировая клетчатка; апоневротический ш л е м , продолжаю­ щийся в височную область в виде поверхностной височно-теменной ф а с ц и и ; р ы х л а я соединитель­ ная ткань и pericranium (рис. 21.1.1). Височно-теменная ф а с ц и я ( п о в е р х н о с т н а я ) начинается от дуги с к у л о в о й кости, р а с п о л а г а ­ ется над фасцией п о в е р х н о с т н о й в и с о ч н о й мышцы и является п р о д о л ж е н и е м поверхност­ ной мышечно-апоневротичсской с и с т е м ы , под­ держивающей л и ц е в ы е м ы ш ц ы ( в к л ю ч а я л о б ­ ные и затылочные). Височно-теменная ф а с ц и я отделена от глу­ бокой фасции, п о к р ы в а ю щ е й в и с о ч н у ю м ы ш ц у , прослойкой р ы х л о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , которая наиболее в ы р а ж е н а кпереди и над ушной раковиной, а к п е р и ф е р и и истончается. Сосуды. Питание кожи височно-теменной области обеспечивается поверхностным височным сосудистым пучком, который является конечной ветвью наружного сонного пучка и выходит из верхней части околоушной слюнной железы на 1,5 см кпереди от козелка у ш н о й раковины. Наиболее часто в е н ы р а с п о л а г а ю т с я кзади и глубже артерии. А р т е р и я и вена лежат в

подкожной ж и р о в о й клетчатке на височно-те­ м е н н о й ф а с ц и и и п р и м е р н о на 7 см в ы ш е верхнего края козелка д е л я т с я на две (переднюю и з а д н ю ю ) ветви, а и н о г д а и большее число ветвей ( р и с . 21.1.2). Д и м е т р а р т е р и и несколько м е н ь ш е диаметра вен и колеблется от 1,8 до 2,2 м м , длина сосудистой н о ж к и — д о 4—5 с м [1]. Нервы. В м е с т е с с о с у д а м и над поверхност­ ной ф а с ц и е й п р о х о д и т к о ж н ы й т е м е н н о - п и с о ч н ы й нерв, под ф а с ц и е й — ветви лицевого (дви­ гательного) нерва ( р и с . 21.1.3).

Рис. 21.1.2. Схема ветвления поперхностной височной арте­ рии.

Рис. 21.1.1. Схема п о п е р е ч н о г о с е ч е н и я т к а н е й на уровне височной ямки. 1 - сухожильный шлем; 2 — височная кость; 3 — надкостница; 4 — рыхлая соединительнотканная прослойка; 5 — фасция височной нишцы; 6 — височная мышца; 7 — височно-теменная фасция; 8 — поверхностные височные сосуды; 9 — кожа; 10 — подкожная жировая клетчатка.

Рис. 2 1 . 1 . 3 . Р а с п о л о ж е н и е к о ж н о - т с м е н н о - в и с о ч н о г о нерва (1) и ветвей л и ц е в о г о нерва (2).

208

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

21.2. ВЗЯТИЕ И ВАРИАНТЫ

ПЕРЕСАДКИ

21.2.1. ФАСЦИАЛЬНЫЙ ВИСОЧНО-ТЕМЕННОЙ ЛОСКУТ

Наиболее часто в хирургии используют ф а с циальный височно-теменной лоскут. К его пре­ имуществам относят сравнительно большие раз­ меры (до 17 x 14 с м ) , небольшую равномерную толщину и хорошее кровоснабжение при относи­ тельно большом диаметре п и т а ю щ и х сосудов. Взятие фасциального лоскута осуществляют из преаурикулярного Т-образного доступа в пределах волосистой части головы. Сосудистый пучок легко идентифицируется в подкожной жировой клетчатке кпереди от верхнего края у ш н о й раковины. После этого кожу с клетчаткой отпрепаровывают, рассекая ткани под волосяными фоллику­ лами. Последнее обстоятельство, как известно, весьма важно в профилактике очагового облысения. П о мере у д а л е н и я о т о с н о в а н и я лоскута выделение ф а с ц и и с т а н о в и т с я все более с л о ж ­ н ы м вследствие все более п л о т н о г о ее соеди­ нения с кожей ф и б р о з н ы м и п е р е м ы ч к а м и . П р и в ы д е л е н и и переднего отдела к о м п л е к с а тканей целесообразно и с п о л ь з о в а т ь н е й р о с т и мулятор для идентификации и сохранения анатомической непрерывности фронтальных ветвей л и ц е в о г о нерва. У ш н о - т е м е н н о й к о ж н ы й нерв может б ы т ь в к л ю ч е н в лоскут. Описано успешное использование фасци­ ального лоскута д л я п л а с т и к и д е ф е к т о в к и с т и , предплечья, с т о п ы , о б л а с т и г о л е н о с т о п н о г о сустава и д р у г и х з о н [ 1 , 2, 5 ] . Височно-теменной комплекс тканей может быть и с п о л ь з о в а н как п о л и л о с к у т с в ы д е л е н и е м ф р а г м е н т о в ф а с ц и и на ветвях п о в е р х н о с т н о й височной а р т е р и и . Д а н н а я особенность я в л я е т с я особенно важной п р и п л а с т и к е д е ф е к т о в т к а н е й кисти и пальцев [2]. Одним из преимуществ височно-теменного ф а с ц и а л ь н о г о лоскута я в л я е т с я в о з м о ж н о с т ь приготовления д в у х с л о й н о г о т р а н с п л а н т а т а и з двух с л о ж е н н ы х в м е с т е участков ф а с ц и и , одна из поверхностей которого м о ж е т б ы т ь предва­ рительно закрыта р а с щ е п л е н н ы м кожным т р а н с п л а н т а т о м [6]. Лоскут м о ж е т в к л ю ч а т ь кожу, н а д к о с т н и ц у (за пределами места п р и к р е п л е н и я в и с о ч н о й м ы ш ц ы ) и наружную кортикальную пластинку теменной кости. К недостаткам лоскута о т н о с я т в о з м о ж н о с т ь последующего р а з в и т и я очагового о б л ы с е н и я и опасность п о в р е ж д е н и я п о в е р х н о с т н о р а с п о ­ ложенных ветвей л и ц е в о г о нерва. О т м е ч е н а возможность р а с ш и р е н и я п о с л е о п е р а ц и о н н о г о рубца в с в я з и с н а т я ж е н и е м на л и н и и ш в о в при з а к р ы т и и д о н о р с к о г о дефекта. В с в я з и с этим данный комплекс тканей рекомендуют применять преимущественно у женщин. У м у ж ч и н с их короткой п р и ч е с к о й п р е д п о ­ чтительнее и с п о л ь з о в а т ь ф а с ц и а л ь н ы й о к о л о ­ л о п а т о ч н ы й к о м п л е к с т к а н е й [7].

21.2.2. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ

Ретроаурикулярный лоскут, включающий в о л о с я н о й п о к р о в . Д а н н ы й к о м п л е к с тканей м о ж е т б ы т ь пересажен на з а д н е й ветви поверх­ н о с т н о й в и с о ч н о й а р т е р и и . Л о с к у т расположен за у ш н о й р а к о в и н о й , и ч а с т ь его кожи имеет в о л о с я н о й покров. Т а к и м о б р а з о м , его пересадка п о з в о л я е т ф о р м и р о в а т ь г р а н и ц у волосяного покрова. П о к а з а н и я м и к о п е р а ц и и я в л я ю т с я перене­ с е н н ы е т р а в м ы и л и о п е р а ц и и , результатами к о т о р ы х стало очаговое о б л ы с е н и е на линии роста волос в в и с о ч н о й о б л а с т и [3]. Взятие лоскута. П о в е р х н о с т н ы е височные сосуды находят кпереди от у ш н о й раковины и в ы д е л я ю т в д и с т а л ь н о м н а п р а в л е н и и , сохраняя ветви, и д у щ и е к лоскуту. В е н ы , д р е н и р у ю щ и е лоскут, могут идти вместе и л и кзади от п о в е р х н о с т н о й височной а р т е р и и . В п е р в о м случае в е н ы и артерия идут в м е с т е в н у т р и п о в е р х н о с т н о й фасции над глубокой ф а с ц и е й . Когда вены р а с п о л о ж е н ы в стороне и кзади от а р т е р и и , о н и м о г у т п р о х о д и т ь в подкожной ж и р о в о й клетчатке над у ш н о й раковиной. В э т о м случае д а н н а я з о н а (без кожи) должна б ы т ь в к л ю ч е н а в лоскут. З а т е м лоскут выделяют за у х о м в н и з , п р о х о д я под поверхностной фасцией. Е с л и же з а д н я я в е н о з н а я ветвь не опреде­ л я е т с я и л и она р а с п о л о ж е н а с л и ш к о м высоко, то целесообразно п о э т а п н о е (отсроченное) фор­ м и р о в а н и е лоскута [3]. Е с л и в е н о з н ы й отток от лоскута недоста­ точен, то д л я о б е с п е ч е н и я достаточного веноз­ ного дренажа м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н а задняя у ш н а я вена. В а ж н о о т м е т и т ь , ч т о п р и выборе донорской з о н ы н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь расположение гра­ н и ц ы и н а п р а в л е н и е роста волос, которые д о л ж н ы соответствовать х а р а к т е р и с т и к а м зоны повреждения. Преаурикулярный кожно-хрящевой лоскут. В к л ю ч а е т в себя участок к о ж и кпереди от верхней т р е т и у ш н о й р а к о в и н ы и ножку завитка у ш н о й р а к о в и н ы с п о к р ы в а ю щ е й ее кожей. Эти т к а н и п о з в о л я ю т и д е а л ь н о с ф о р м и р о в а т ь крыло носа и купол к о н ч и к а носа. Л о с к у т выделяют на п о в е р х н о с т н ы х в и с о ч н ы х сосудах. Закрытие донорского д е ф е к т а м о ж е т потребовать переме­ щ е н и я з а в и т к а д л я у м е н ь ш е н и я косметического дефекта [4]. Другие лоскуты м о г у т б ы т ь сформированы на ветвях п о в е р х н о с т н о й в и с о ч н о й артерии. На задней ветви последней м о ж е т б ы т ь выделен з а т ы л о ч н о - т е м е н н о й лоскут, центральная ось которого расположена в п е р е д н е з а д н е м направ­ л е н и и п р и м е р н о на 7 см в ы ш е козелка ушной раковины.

209

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

4. Swartz W.M., Banis J.C. C o v e r a g e of surface defects // Head and n e c k m i c r o s u r g e r y / Ed. by L.Craven.— Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 1992.— P. 109—146.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Brent В., Upton J., Acland R.D. E x p e r i e n c e with t h e

5. Upton J., Roger C, Durham-Smith C, Swartz W.M. Clinical applications of free temporoparietal flaps in hand reconstruction / / J . Hand S u r g . - 1 9 8 6 . - Vol. 1 1 A.— P . 4 7 5 - 4 8 3 .

temporoparietal! fascial free flap // Plast. rcconstr. Surg.— 1985.-Vol. 76, № 2.— P. 1 7 7 — 1 8 8 . 2. Chowdary R.P. U s e of temporoparietal fascia free flap in digital reconstruction // Ann. Plast. Surg.— 1 9 8 9 — Vol. 2 3 , № 6 — P. 5 4 3 - 5 4 6 .

6. Upton J., Ferraro N.. Healy G. et al. T h e use of prefabricated

fascial flaps for lining of the oral and nasal cavities // Plast. reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 9 4 , № 5.— P. 5 7 3 — 5 7 9 .

3. Kobayashi S., YozaS., Kakibuchi M. et al. Rctroauricular hairline 7. Yano H., Nishimura G., Kaji S. et al. A clinical and histologic

comparison between free temporoparietal and scapular fascial flaps // Plast. reconstr. Surg.— 1995.— Vol. 9 5 , № 3.— P. 4 5 2 - 4 6 2 .

flap transfer to t h e face // Plast. reconstr. Surg.— 1995.— Vol. 96, № 1 . - P. 4 2 - 4 7 .

Глава

22

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 22.1. О Б Щ И Е А С П Е К Т Ы С О С У Д И С Т О Й АНАТОМИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Кровоснабжение г р у д н о й к л е т к и о с у щ е с т в ­ ляется из трех о с н о в н ы х и с т о ч н и к о в : 1) в задних отделах — из а о р т ы через ветви задних межреберных а р т е р и й ; 2) в передних отделах — из в н у т р е н н е й грудной артерии, ветви к о т о р о й в ы х о д я т через межреберные п р о м е ж у т к и по п а р а с т е р н а л ь н ы м линиям; 3) через сосуды, о т х о д я щ и е от п о д к л ю ч и ч ­ ных и п о д м ы ш е ч н ы х а р т е р и й в области подмышечной я м к и . Как известно, в п о в е р х н о с т н ы х т к а н я х грудной клетки ( к о ж а и п о д к о ж н а я ж и р о в а я клетчатка) о с н о в н ы е а р т е р и а л ь н ы е пути и м е ю т определенную о р и е н т а ц и ю и н а п р а в л е н ы р а д и ально от наиболее ф и к с и р о в а н н ы х (к подлежа­ щим тканям) к о ж н ы х п о л е й к более м о б и л ь ­ ным [8]. В связи с н а л и ч и е м з н а ч и т е л ь н о г о м ы ш е ч ­ ного массива о с о б е н н о с т ь ю п о к р о в н ы х т к а н е й грудной клетки я в л я е т с я п р е и м у щ е с т в е н н о сегментарный т и п их п и т а н и я п е р ф о р и р у ю щ и ­ ми ветвями м ы ш е ч н ы х а р т е р и й . Ч и с л о осевых кожных сосудов, и с п о л ь з у е м ы х п р а к т и ч е с к и м и хирургами в качестве и с т о ч н и к о в п и т а н и я свободных и о с т р о в к о в ы х с л о ж н ы х к о ж н ы х лоскутов, о т н о с и т е л ь н о н е в е л и к о и ч а щ е всего ограничивается о к о л о л о п а т о ч н ы м л о с к у т о м . Основная часть л о с к у т о в , ф о р м и р у е м ы х в пределах грудной к л е т к и , б а з и р у е т с я на м ы ш ­ цах с включением в к о м п л е к с и других т к а н е й . С практической т о ч к и з р е н и я , наиболее важное значение в п л а с т и ч е с к о й х и р у р г и и имеет бассейн п о д л о п а т о ч н о й а р т е р и и , в пре­ делах которого м о г у т б ы т ь о т н о с и т е л ь н о легко взяты к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е , м ы ш е ч н ы е , к о с т н ы е и другие к о м п л е к с ы т к а н е й в виде с а м ы х разнообразных м о н о - , п о л и - и мегалоскутов. На двух основных ветвях п о д л о п а т о ч н о й арте­ рии — грудоспинном и о г и б а ю щ е м л о п а т к у

стволах — м о г у т б ы т ь в ы д е л е н ы в о и с т и н у л ю ­ б ы е п о а р х и т е к т о н и к е к о м п л е к с ы тканей, зна­ к о м с т в о с к о т о р ы м и о б я з а т е л ь н о для каждого п л а с т и ч е с к о г о хирурга. В т о р ы м п о в а ж н о с т и я в л я е т с я бассейн м е ж р е б е р н ы х а р т е р и й . Е г о отличает, во-первых, в о з м о ж н о с т ь в ы д е л е н и я р е б е р н ы х комплексов т к а н е й как на передней, так и на задней с о с у д и с т ы х ножках. В о - в т о р ы х , его связи с д р у г и м и б а с с е й н а м и м о г у т стать основой для формирования мегалоскутов. Так, иаравертсбральиые перфорирующие ветви з а д н и х м е ж р е б е р н ы х сосудов способны обеспечить питание ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спи­ н ы . П е р ф о р и р у ю щ и е ветви м е ж р е б е р н ы х арте­ рий, вступающие в ш и р о ч а й ш у ю м ы ш ц у спины н и ж е у р о в н я угла л о п а т к и , и с п о л ь з у ю т для п е р и ф е р и ч е с к о й р е в а с к у л я р и з а ц и и сверхдлин­ н ы х г р у д о с п и н н ы х лоскутов [1]. В ц е л о м м о ж н о без п р е у в е л и ч е н и я сказать, ч т о п р и в е с ь м а р а з л и ч а ю щ и х с я вкусах пласти­ ческих х и р у р г о в в в ы б о р е и с т о ч н и к а пласти­ ческого м а т е р и а л а д о н о р с к и е з о н ы грудной клетки з а н и м а ю т в а ж н е й ш е е м е с т о в арсенале каждого ш и р о к о о п е р и р у ю щ е г о специалиста. 22.2.КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ИЗ БАССЕЙНА ТОРАКОДОРСАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Г р у д о с п и н н а я а р т е р и я в 9 4 % случаев является ветвью п о д л о п а т о ч н о й а р т е р и и , в 5 % — п о д м ы ­ ш е ч н о й а р т е р и и и в 1% н а б л ю д е н и й отходит от боковой а р т е р и и грудной клетки. Грудоспинн о й с о с у д и с т ы й пучок питает ш и р о ч а й ш у ю м ы ш ц у с п и н ы (и п о к р ы в а ю щ у ю ее кожу) и вступает в нее со с т о р о н ы грудной клетки на уровне н и ж н е г о угла л о п а т к и ( п р и опущенной руке — р и с . 22.2.1).

210

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 2 2 . 2 . 1 . Схема с о с у д и с т о - н е р в н о г о с н а б ж е н и я ш и р о ч а й ­ шей м ы ш ц ы с п и н ы . 1 — торакодорсальный сосудистый пучок; 2 — плечевое сплетение и его ветвь к мышце; 3 — перфорирующие ветви задних межреберных сосудов.

Средняя д л и н а сосудистого пучка — 8 , 4 с м (от 5,9 до 14 с м ) , н а р у ж н ы й д и а м е т р а р т е р и и в области устья — 3 мм (от 2 до 5 м м ) . Д л и н а сосудистой н о ж к и м о ж е т б ы т ь увеличена за счет п о д л о п а т о ч н ы х сосудов е щ е в с р е д н е м на 2,2 см (от 0,7 до 6,2 с м ) и д о с т и г а т ь 8—14 см [4, 9, 1 1 , 1 4 , 15]. В 9 9 % случаев г р у д о с п и н н а я а р т е р и я отдает одну ветвь и л и более к передней зубчатой мышце, а в 4 7 % наблюдений — прямую кожную артерию. П о с л е д н я я м о ж е т т а к ж е н а ч и н а т ь с я от подлопаточной ( 2 8 % ) и п о д м ы ш е ч н о й артерий ( 7 % ) . Ее н а р у ж н ы й д и а м е т р в с р е д н е м равен 1 м м . В 5 0 % случаев г р у д о с п и н н а я а р т е р и я я в л я ­ ется и с т о ч н и к о м угловой а р т е р и и , способной обеспечить п и т а н и е л а т е р а л ь н о г о края л о п а т к и на участке от его средней т р е т и до угла. У г л о в а я артерия вступает в м ы ш е ч н у ю м а н ж е т к у л о ­ патки и з а т е м идет в н и з к ее углу ( р и с . 22.2.2). В остальных 5 0 % с л у ч а я х угловая а р т е р и я отходит от ветви к передней зубчатой м ы ш ц е [2].

С р а з у после входа в м ы ш ц у грудоспинная а р т е р и я д е л и т с я на 2 ( 9 4 % ) и л и 3—4 ветви ( 6 % ) , к о т о р ы е р а с х о д я т с я под у г л о м около 45° и идут п а р а л л е л ь н о глубокой поверхности м ы ш ц ы и ее м ы ш е ч н ы м в о л о к н а м . В боль­ ш и н с т в е случаев медиальная ветвь идет парал­ лельно медиальному краю м ы ш ц ы , латеральная п а р а л л е л ь н о л а т е р а л ь н о м у . От э т и х основных ветвей отходят д о п о л н и т е л ь н ы е ветви под углом 9 0 ° к н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и м ы ш ц ы , образуя а н а с т о м о з ы м е ж д у собой, а на п е р и ф е р и и - с к о н е ч н ы м и р а з в е т в л е н и я м и поверхностной оги­ б а ю щ е й п о д в з д о ш н у ю кость а р т е р и и . П е р и ф е р и ч е с к и е о т д е л ы ш и р о ч а й ш е й мыш­ цы с п и н ы д о п о л н и т е л ь н о с н а б ж а ю т с я тремяч е т ы р ь м я к р у п н ы м и п е р ф о р и р у ю щ и м и арте­ р и я м и , к о т о р ы е я в л я ю т с я в е т в я м и 9, 10 и 1 1 - й з а д н и х м е ж р е б е р н ы х а р т е р и й . Эти сосуды в ы х о д я т в точках, у д а л е н н ы х от л и н и и остистых отростков в с р е д н е м на 5 с м , перфорируют п о я с н и ч н у ю ф а с ц и ю , п р о х о д я т 2—3 см под м ы ш ц е й и з а т е м в с т у п а ю т в нее. В с р е д н е м и п е р е д н е м отделах перифери­ ческой ч а с т и ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спины в нее т а к ж е м о г у т в х о д и т ь перфорирующие с е г м е н т а р н ы е ветви з а д н и х 9, 10 и 11-й межреберных артерий. В е н о з н ы й д р е н а ж ш и р о ч а й ш е й мышцы с п и н ы и п о к р ы в а ю щ е й ее к о ж и осуществляется через две с о п у т с т в у ю щ и е а р т е р и и вены, которые в б л и з и п о д к р ы л ь ц о в о й в п а д и н ы могут сливать­ ся в о д и н к р у п н ы й ствол. Нервы. Ш и р о ч а й ш а я м ы ш ц а с п и н ы иннервируется г р у д о с п и н н ы м н е р в о м , который идет р я д о м с о д н о и м е н н ы м и с о с у д а м и и является ветвью плечевого с п л е т е н и я . Отсутствие пря­ м ы х к о ж н ы х нервов не п о з в о л я е т обеспечить д о с т а т о ч н о э ф ф е к т и в н у ю направленную реинн е р в а ц и ю кожи, п о к р ы в а ю щ е й широчайшую м ы ш ц у с п и н ы . П о э т о м у качество реиннервации кожи свободного г р у д о с п и н н о г о лоскута, как п р а в и л о , невысоко. Общая характеристика. Грудоспинной со­ с у д и с т ы й пучок способен обеспечить достаточ­ ное п и т а н и е всей ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спины (и п о к р ы в а ю щ е й ее к о ж и ) . В то же время у н е к о т о р ы х п а ц и е н т о в п р и в ы д е л е н и и мышцы на всю д л и н у ее п е р и ф е р и ч е с к а я часть имеет недостаточное к р о в о с н а б ж е н и е , ч т о требует от­ сроченного ф о р м и р о в а н и я д л и н н о г о лоскута л и б о ( п р и о д н о м о м е н т н о м в з я т и и комплекса) его д о п о л н и т е л ь н о й п е р и ф е р и ч е с к о й реваскуляризации. О б щ и е р а з м е р ы м о н о л о с к у т а могут дости­ гать 4 0 x 2 5 с м . Л о с к у т и м е е т относительно р а в н о м е р н у ю т о л щ и н у . Ч а щ е всего на нем отсутствует в о л о с я н о й покров. Ш и р о ч а й ш а я м ы ш ц а с п и н ы может быть р е и н н е р в и р о в а н а с в о с с т а н о в л е н и е м ее актив­ ных сокращений. З н а ч и т е л ь н ы й д и а м е т р п и т а ю щ и х лоскут сосудов и д л и н н а я сосудистая ножка с множе-

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

211

б

Рис. 22.2.2. Схема отхождения угловой ветви от торакодорсальной артерии. ТДА — торакодорсальная артерия; ОЛА — огибающая лопатку артерия; УВ — угловая ветвь; ЗВ — ветвь к передней зубчатой мышце; ПА - подлопаточная артерия.

ством ветвей делают бассейн грудоспинной артерии исключительно привлекательной для хирургов донорской зоной, тем более что взятие мышцы приводит к образованию контурного дефекта, но не сопровождается существенными функциональными н а р у ш е н и я м и . Взятие лоскута. О п е р а ц и ю начинают при положении больного на противоположном (по отношению к лоскуту) боку с небольшим разворотом кзади и с отведенной до угла 110-120° рукой. В области п о д м ы ш е ч н о й впадины кожный доступ должен иметь Z-образную форму для предупреждения образования стягивающего линейного рубца. Выделение лоскута начинают с его латераль­ ного края ниже угла лопатки (место входа сосудов и мышцу), где широчайшая м ы ш ц а легко отделяется от грудной клетки. Выделение м ы ш ц ы со стороны ее глубокой поверхности продолжают в периферическом направлении, перевязывая вступающие в нее перфорантные сосуды и разделяя все более прочные связи м ы ш ц ы и ее апоневроза с поясничной фасцией. Сохранение последней весьма важно для предотвращения образования послеоперационных поясничных грыж [11]. Однако в некоторых случаях апоневроз и глубокая фасция настолько тесно сращены друг с другом, что целесообразно ограничить дистальную границу лоскута уровнем мышечноапоневротического перехода (рис. 22.2.3). При выделении ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и ­ ны в проксимальном направлении на уровне угла лопатки становятся видны просвечиваю­ щие через рыхлую соединительную ткань сосуды, переходящие при д а л ь н е й ш е м продви­ жении в грудоспинной сосудисто-нервный пу­ чок. Последний может быть легко выделен до места отхождения подлопаточных сосудов от подмышечного сосудистого пучка.

Рис. 22.2.3. Правильный (а) и неправильные (б) уровни от­ сечения периферической части торакодорсального лоскута (стрелки) при сращении апоневроза широчайшей м ы ш ц ы спины с глубокой поясничной фасцией. 1 — глубокая фасция; 2 — широчайшая мышца спины; 3 — подвздошный гребень.

Рис. 22.2.4. Схема доступа при взятии торакодорсального лоскута при его горизонтальном (а) и вертикальном (б) рас­ положении.

В связи с тем, что толщина широчайшей м ы ш ц ы спины (а значит, и лоскута) резко возрастает в ее проксимальной трети, в лоскут может быть включен относительно равномерный по толщине участок м ы ш ц ы , располагающийся более дистапьно. Д л я этого сосудистый пучок должен быть выделен (в т о м числе интрамурально) до максимально возможного уровня, который у мужчин проходит на уровне сосков. П р и взятии лоскутов небольшого размера их лучше располагать горизонтально, более крупных — вертикально (рис. 22.2.4 и 22.2.5). П р и ш и р и н е лоскута до 8—9 см донорский дефект может быть закрыт «в линию». При больших размерах дефекта необходимо пере­ м е щ е н и е лоскутов по Л и м б е р г у или Д ю ф о р ментелю (рис. 22.2.6). Взятие кожи над всей поверхностью ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы позволяет закрыть донорский дефект л и ш ь с помощью дерматомной кожной пластики, что, с эстети­ ческой точки зрения, менее в ы и г р ы ш н о . В этих случаях более целесообразной считают пересад-

212

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 22.2.7. Схема подготовки торакодорсального лоскута путем предварительной имплантации под мышцу тканевого эспандера. а — имплантация тканевого эспандера (Э) под широчайшую мышцу спины (стрелка указывает направление введения); 6 — подготовлешй торакодорсальный лоскут выделен на ножке.

Рис. 22.2.5. Участки ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спины, забирае­ м ы е при горизонтальном (а) и вертикальном (б) расположе­ нии лоскута.

Рис. 22.2.6. Варианты закрытия донорского дефекта при взятии торакодорсального лоскута. а — «в линию»; б, в — путем перемещения лоскутов по Лимбергу или Дюформентелю.

ку только м ы ш ц ы (либо м ы ш ц ы с ограничен­ н ы м по величине участком кожи) с з а к р ы т и е м открытой поверхности трансплантата д е р м а т о м ным кожным лоскутом. Н о в ы м р е ш е н и е м данной проблемы я в л я ­ ется увеличение поверхности трансплантата (и покрывающей его кожи) до 1,5 раз путем предварительного п р и м е н е н и я тканевых эспан­ деров. Последние вводят под ш и р о ч а й ш у ю

м ы ш ц у спины через разрез по ее краниальному краю, и через 2 нед (после заживления раны) начинают введение в эспандер изотонического раствора натрия хлорида. Достигаемая в конеч­ ном счете форма кожио-мышечного лоскута является идеальной для его пересадки с целью реконструкции молочной железы [13] (рис. 222,7) Показания к пересадке и ее варианты, О с н о в н ы м и п о к а з а н и я м и к использованию грудоспинного лоскута являются: — пластика о б ш и р н ы х дефектов мягких тканей и костей; — пластика обширных дефектов мышц верхних конечностей для восстановления активных сокра­ щений пересаженной широчайшей мышцы спины; — пластика дефектов сложной формы при операциях по поводу остеомиелита длинных трубчатых костей; — контурная пластика грудной клетки при синдроме Poland (врожденное отсутствие боль­ ш о й грудной м ы ш ц ы ) , сколиозе; — пластика молочной железы после мастэхтомии. Монокомплексы. Наиболее часто в пластической и реконструктивной хирургии используют м ы ш е ч н ы е и кожно-мышечные грудоспинные лоскуты. При этом их кожная часть может выступать за пределы м ы ш ц ы на 2—3 см. При наличии прямой кожной ветви, откодящей от грудоспинной артерии, размеры кожно-фасциальной части лоскута могут быть увеличены в сторону наружной поверхности грудной клетки,

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

213

С учетом того, что основные ветви торакодорсальных сосудов проходят вдоль м ы ш е ч н ы х волокон у глубокой поверхности м ы ш ц ы , при пересадке мышечного монолоскута равномер­ ность его т о л щ и н ы достигается путем истон­ чения мышцы с удалением ее поверхностного слоя [10]. В грудоспинной лоскут могут быть вклю­ чены задние отделы н и ж н и х ребер (X, XI или XII), что требует прецизионного отделения надкостницы ребра от плевры. По косметическим соображениям, целесо­ образно использовать не более одного ребра, иначе в образовавшемся «окне» становится заметной флотация л и ш е н н о г о костной основы участка стенки грудной клетки. П р и взятии длинного участка ребра ш и р и н а образовавше­ гося дефекта может быть уменьшена путем сближения выше- и нижележащего ребер про­ Рис. 22.2.8. Схема вариантов торакопластики при включении торакодорсальный лоскут одного (а) или двух соседних (б) волочным швом. Эта же процедура, но с вребер. пересечением одного из с м е ж н ы х с дефектом Слева — после взятия трансплантата; справа — после перемещения ребер оправданна при в з я т и и двух соседних соседнего ребра. костных структур (рис. 22.2.8) [1]. Значительный д и а м е т р ветвей (1-го поряд­ ка) грудоспинной артерии позволяет выделить и одновременно пересадить на них свободные монолоскуты [5]. П р и э т о м одна ш и р о ч а й ш а я мышца становится и с т о ч н и к о м двух м ы ш е ч н ы х трансплантатов: 1) снабжаемого по грудоспинным сосудам и 2) снабжаемого по одной из ветвей грудоспинной артерии (рис. 22.2.9). Наличие длинной сосудистой ножки и значительный диаметр образующих ее сосудов определяют возможность свободной и несво­ бодной пересадки грудоспинного лоскута. В по­ следнем случае дуга островкового комплекса тканей перекрывает зону надплечья, плеча и Рис. 22.2.9. Схема взятия двух монолоскутов в бассейне тодаже предплечья. ракодорсальной артерии. С помощью перевернутого м ы ш е ч н о г о л о ­ а — базирующегося на торакодорсальных сосудах; б — снабжаемого скута на периферической ножке, снабжаемого ветвями 1-го порядка торакодорсальных сосудов. кровью через сегментарные ветви 9-го, 10-го Мегакомплексы. П р и в з я т и и грудоспинного и 11-го задних межреберных сосудов, можно закрыть дефект в п о я с н и ч н о й и всрхнскрсст- лоскута на всю длину ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы и ее апоневротического растяжения в новой областях [14]. Поликомплексы. Возможно взятие ш и р о ч а й ­ ряде случаев кровоснабжение периферических шей мышцы с п и н ы в виде поликомплекса, отделов комплекса становится недостаточным. Это требует отсроченного (двухэтапного) фор­ части которого могут быть представлены: 1) участками м ы ш ц ы , выделенными на мирования его периферической части либо его дополнительной периферической реваскуляриотдельных ветвях грудоспинной артерии; 2) дополнительными ф р а г м е н т а м и передней зации, которая может быть осуществлена через зубчатой мышцы, в з я т ы м и на соответствующей 10—11-й межреберные пучки и их перифери­ ческие ветви к ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц е [3]. ветви грудоспинной артерии; У н и к а л ь н ы е н а б л ю д е н и я использования 3) фрагментами латерального края лопатки пахово-грудоспинного на угловой артерии (ветвь грудоспинной арте­ к о м б и н и р о в а н н о г о рии либо артерии, отходящей к передней островкового лоскута для з а к р ы т и я обширных дефектов тканей верхней и нижней конечностей зубчатой мышце); 4) участками кожи, с н а б ж а е м ы м и кожной впервые описали К. Harii и соавт. (1981) [6]. Они доказали, что при сохранении его крани­ ветвью грудоспинной артерии; 5) различными лоскутами из бассейна альной сосудистой ножки (грудоспинные сосу­ огибающей лопатку артерии (окололопаточный ды) лоскут может быть ротирован на верхнюю кожно-фасциальный лоскут, наружный край конечность. П р и этом сосуды, п и т а ю щ и е па­ ховую часть лоскута, анастомозируют с сосулопатки, участки м ы ш ц ) ;

214

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 22.2.10. Границы (а) и варианты перемещения (б) грудоспинно-пахового мегалоскута на ножке.

дами реципиентного ложа. Комплекс тканей может быть ротирован и в каудальном направ­ лении на паховой сосудистой ножке, а его дистальная часть ревасуляризована через грудоспинные сосуды (рис. 22.2.10). Д а н н ы й мегалоскут может быть и м о с т о в и д н ы м и использован для пластики дефектов верхней конечности [7]. П р и трансплантации ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спины ветви сосудистого «тройника» (подлопа­ точная и о г и б а ю щ а я лопатку артерии) могут быть использованы в качестве вставки в артерию реципиентного ложа. Это позволяет сохранить кровообращение в ее бассейне. П р и пересадке лоскута в смежные с н и м анатомические з о н ы для его питания могут быть использованы его же сосуды путем включения д л и н н ы х аутовенозных вставок [12]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С.. Микрохирургия в т р а в м а т о ­ логии.—Л.: Медицина, 1988.— 2 2 4 с. 2. Allen R.J., Dupin C.L. Glass C.A. et al. T h e latissimus dorsi/scapular bone flap (the «Latissimus/Ьопс П а р » ) / / Plast. reconstr. Surg.— 1 9 9 4 . - Vol. 94, № 7 . - P. 9 8 8 - 1 0 0 2 . 3. Belousov A.E., Kitchemasov S.C., Kochish A.Y. Vascularized megaQaps // Ann. Plast. S u r g . - 1 9 9 3 . - Vol. 31, № I.— P. 5 4 - 5 9 . 4. De Coninck A., Vanderlinden E., Boeckx W. T h e thoracodorsal skin Пар; a possible donor site in distant transfer of island naps by microvascular anastomosis // Chir. plast.— 1976.— № 3.— P. 2 8 3 - 2 8 6 . 5. Chiang Y-C, Wei F-C. Simultaneous coverage of two separate defects with two free hemiflaps harvested from one latissimus dorsi muscle // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 9 5 —Vol. 9 5 , № 2 . - P. 3 8 5 - 3 8 9 . 6. Harii K., Iwaya Т., Kawaguchi N. Combination myocutaneous flap and microvascular free flap // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 8 1 . - V o l . 68, № 5 . - P . 7 0 0 - 7 1 1 .

7. Katsaros J., Gilbert D., Russell R. T h e use of a combined latissimus dorsi-groin flap as a direct flap for reconstruction of the upper extremity // Brit. J. Plast. Surg.— 1 9 8 3 - V o l . 36, № 1 - P 67-71 8. Palmer J.H., Taylor G.I. T h e vascular territories of the anterior chest wall // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.—Vol. 39, № 3.P. 2 8 7 - 2 9 9 . 9. Rowsell A.R., Davies D.M., Eisenberg N.. Taylor G.I. The anatomy of the subscapular-thoracodorsal arterial system: study of 100 cadaver dissection // Brit. J. Plast. Surg.— 1984.—Vol. 37, № 4 . - P. 5 7 4 - 5 7 6 . 10. Rowsell A.R.. Godfrey A.M., Richards MA. The thinner latissimus dorsi free flap: a case report // Brit. J. Plast. Surg1 9 8 6 . - Vol. 39, № 2 . - P . 2 1 0 - 2 1 2 . 11. Rowsell A.R., Eisenberg N.. Davies D.M., Taylor 0.1. The anatomy of the thoracodorsal artery within the latissimus dorsi muscle // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.—Vol. 39, № 2P. 2 0 6 - 2 0 9 . 12. Salibian A.N., Tesoro V.R., Wood D.L. Staged transfer of a free microvascular latissimus dorsi myocutaneous flap using saphenous vein grafts // Plast. reconstr. Surg.— 1983.— Vol. 7 1 , № 4 , - P. 5 4 3 - 5 4 7 . 13. Slavin SA. Improving the latissimus dorsi myocutaneous flap with tissue expansion // Plast. reconstr. Surg.— 1994Vol. 9 3 , № 4 . - P. 8 1 1 - 8 2 4 . 14. Stevenson T.R., Rohrich R.J., PollockRA. et al. More experience with the «reverse» latissimus dorsi myocutaneous flap: precise location of blood supply // Plast. reconstr. Surg.— 1984Vol. 74, № 2 . - P. 2 3 7 — 2 4 3 . 15. Tobin G.Schusterman M., Peterson G. et al. T h e intermuscular neurovascular anatomy of the latissimus dorsi muscle: the basis for splinting the flap // Plast. reconstr. Surg—1981.Vol. 6 7 . - P . 6 3 7 - 3 4 6 .

2 2 . 3 . Л О С К У Т Ы И З БАССЕЙНА О Г И Б А Ю Щ Е Й Л О П А Т К У АРТЕРИИ (ОКОЛОЛОПАТОЧНЫЕ)

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. В 9 7 % случаев о г и б а ю щ а я лопатку артерия отходит от подлопаточной артерии, а точка деления последней расположена в среднем на расстоянии 2,2 см от подмышечного пучка (от 0,7 до 6,2 см). В 3% наблюдений огибающая лопатку артерия отходит непосредственно от п о д м ы ш е ч н о й артерии [5]. Средний диаметр артерии в месте отхождения равен 4 мм (от 2 до 6 м м ) . Отдав ряд мышечных ветвей, артерия входит в трехстороннее отверстие, ограниченное сверху — подлопаточной и малой круглой м ы ш ц а м и , снизу — большой круглой м ы ш ц е й , снаружи — длинной головкой трехгла­ вой м ы ш ц ы . Вблизи наружного края лопатки огибающая ее артерия отдает краниальную, каудальную и кожную ветви. Первые две проходят параллель­ но краю кости вверх и вниз, питая края лопатки и прилегающие к н и м м ы ш ц ы . Кровоснабжение угла лопатки обеспечивается за счет угловой ветви грудоспинной артерии (58%), которая отходит чуть выше ветви к передней зубчатой м ы ш ц е (рис. 22.3.1), а в 42% случаев — непосредственно от этой ветви [2], Наружный диаметр угловой артерии и сопутствующих ей вен в месте отхождения пучка —около 2 м м , длина — 4 — 5 см. Сосуды проходят в рыхлой соединительной ткани,

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Рис 22.3.1. Схема крововоснабжения наружного края лопатки[2] ПА — подлопаточная артерия; ОЛЛ — огибающая лопатку артерия; ТДЛ — торакодорсальная артерия; УА — угловая артерия; 3В — ветвь ТДА, отходящая к передней зубчатой мышце.

Рис. 22.3.2. Схема деления кожной ветви огибающей лопатку артерии. ПА — подлопаточная артерия; ОЛА — огибающая лопатку артерия; ПВ — поперечная кожная ветвь огибающей лопатку артерии; HB — нисходящая кожная ветвь огибающей лопатку артерии; ШМС — широчайшая мышца спины.

покрывающей переднюю зубчатую и ш и р о ч а й ­ шую мышцы с п и н ы . Угловая артерия подходит к углу л о п а т к и на 2—3 см к р а н и а л ь н е е верхушки угла. П р и этом расстояние между точкой контакта сосудов с костью и точкой отхождения костной ветви от о г и б а ю щ е й лопатку артерии составляет 6—7 см у ж е н щ и н и 8—9 см у мужчин [2]. На выходе из трехстороннего отверстия кожная артерия делится на 2 конечные ветви: поперечную и нисходящую,— каждая из кото­ рых может быть осью кожно-фасциального лоскута (рис. 22.3.2). Сосуды входят в лоскут в точке, располо­ женной по середине расстояния между н и ж н и м углом лопатки и в е р ш и н о й акромиона. Венозный отток от лоскута осуществляется через две к о м и т а н т н ы е вены.

215

Нервы. И н н е р в а ц и я кожи лоскута осущест­ вляется из кожных ветвей шейного сплетения и корешков, которые не могут быть использо­ ваны для неврального шва. Это предполагает только пассивную периферическую реиннервац и ю лоскута после его пересадки. Общая характеристика. П р и вертикальном расположении продольной оси лоскута его длина может составлять 30 см [4], а при г о р и з о н т а л ь н о м р а с п о л о ж е н и и — распростра­ няться за л и н и ю остистых отростков. Ш и р и н а лоскута может быть 15 см и более. Наружная граница лоскута может достигать латерального края широчайшей м ы ш ц ы спины, а его верхний край — заходить за ость лопатки [4]. В зависимости от необходимой длины п и т а ю щ и е лоскут сосуды могут быть пересе­ чены на уровне: 1) кожной ветви окололопа­ точной артерии; 2) о г и б а ю щ е й лопатку артерии и 3) подлопаточной артерии. П р и этом длина сосудистой ножки соответственно составит 4— 6 с м , 7—10 с м и 11—14 с м [3]. К преимуществам лоскута относят длинную сосудистую ножку, з н а ч и т е л ь н ы й диаметр п и ­ т а ю щ и х сосудов, отсутствие волосяного покрова (у большинства пациентов), небольшую и равномерную толщину, а также возможность использования комплекса тканей различного состава в с а м ы х разнообразных комбинациях. Планирование и взятие комплекса тканей. Маркировке лоскута предшествует определение места выхода кожных сосудов через трехсто­ роннее отверстие, которое может быть легко пропальпировано при отведенной в плечевом суставе руке. П р и этом один пальпирующий палец хирурга располагается со стороны спины, а второй — со стороны п о д м ы ш е ч н о й впадины. Д л я сохранения п и т а ю щ и х лоскут сосудов пропальпированная и маркированная точка должна располагаться не ближе 5 см от края лоскута. Взятие комплекса тканей начинают с периферии, постепенно приближаясь к трех­ стороннему отверстию, вблизи которого стано­ вятся видны п и т а ю щ и е сосуды. П р и включении в лоскут наружного края лопатки используют н и с х о д я щ у ю ветвь огиба­ ю щ е й лопатку артерии, которую берут вместе со слоем м ы ш ц . Н е о б х о д и м ы й по размерам участок кости пересекают с п о м о щ ь ю долота или о с ц и л л и р у ю щ е й п и л ы , п о м н я о том, что т о л щ и н а и прочность края лопатки резко возрастают вблизи ее ш е й к и . Достаточное питание наружного края ло­ патки может быть обеспечено также за счет угловой ветви грудоспинной артерии (рис. 22.3.3). П р и использовании углового сосуди­ стого пучка целесообразно войти в щель между ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц е й с п и н ы и большой круг­ лой м ы ш ц е й и после и д е н т и ф и к а ц и и питаю­ щих сосудов отсечь основание последней от лопатки, в результате чего выделение сосуди­ стых ножек облегчается.

216

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 22.3.3. Варианты взятия участков наружного края лопат­ ки на ветвях окружающей лопатку артерии (а) и угловой ветви торакодорсальной артерии (б). ПА — подлопаточная артерия; ТДА — тораходорсальная артерия; США — окололопаточная артерия; УВ — угловая ветвь.

Рис. 22.3.4. Схема ф о р м и р о в а н и я островкового окололопа­ точного монолоскута с деэпителизированной частью (а) при пластике дефекта кожи п о д м ы ш е ч н о й области [6].

При выделении максимально длинной сосу­ дистой ножки (до уровня подлопаточных сосудов) целесообразно использовать дополнительный до­ ступ по переднему краю широчайшей м ы ш ц ы спины, а при взятии поликомплексов — даже временно отсекать ее сухожилие от плечевой кости с широким обнажением сосудов данного бассейна. Донорский дефект может быть закрыт мест­ ными тканями при ш и р и н е лоскута до 8—9 см. Варианты пересадки комплекса тканей. Монолоскуты. Окололопаточные кожно-фасциальные монолоскуты наиболее часто использу­ ют для пересадки в сравнительно неглубокие дефекты, расположенные в анатомических зонах с относительно небольшой т о л щ и н о й тканей (предплечье и основание кисти, голень, стопа, голова и шея).

Рис. 22.3.5. Схема окололопаточного полилоскута, включаю­ щего к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е лоскуты, выделенные на горизон­ тальной (1) и нисходящей (2) ветвях кожной артерии; кост­ н ы е фрагменты, в ы д е л е н н ы е на ветвях огибающей лопатку артерии (3) и ветвях угловой ветви торакодорсальной арте­ рии (4).

В островковом варианте окололопаточный лоскут может быть использован для замещения послеожоговых рубцов в подмышечной впадине [6]. П р и этом он может содержать деэпителизированный участок (рис. 22.3.4). Дуга ротации лоскута перекрывает область плечевого сустава и проксимального отдела плеча. Полилоскуты. Окололопаточный кожно-мышечно-костный полилоскут может быть с успехом применен для замещения небольших дефектов длинных трубчатых костей, сочетающихся с дефектами мягких тканей. П р и этом наружный край лопатки является хорошим костно-пластическим материалом, а костная часть комплекса тканей может достигать 10 см и более. Возможно выделение двух независимых костных фрагментов на разных источниках с максимальным расстоя­ нием между н и м и в пределах 15 см (рис. 22.35). Следует указать на возможность пластики дефектов нижней челюсти д л и н н ы м и участками из края лопатки, которые после остеотомии (с сохранением п и т а ю щ и х сосудов) могут быть фиксированы под углом [2]. В зависимости от расположения различных частей дефекта м ы ш е ч н ы е участки тканей полилоскута могут быть взяты на различных уровнях по о т н о ш е н и ю к его фасциальной части: в зоне трехстороннего отверстия и па ветвях грудоспинной артерии. При этом коли­ чество взятой м ы ш е ч н о й ткани может быть з н а ч и т е л ь н ы м , вплоть до использования всей широчайшей м ы ш ц ы спины. Кожно-фасциальная часть комплекса тканей может быть использована в виде двухдолевого лоскута, и м е ю щ е г о горизонтальную и верти­ кальную части (см. рис. 22.3.5). Мегалоскуты. Возможна пересадка двойного окололонаточного мегалоскута на двух сосуди­ стых ножках р а з м е р а м и до 5 0 x 1 0 см с

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

217

закрытием донорского дефекта м е с т н ы м и тка­ нями [1]. Могут быть также использованы грудоспинно-окололопаточный и окололопаточно-дельтовидный мегалоскуты. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК J. Balchelor A.G., Bardsley A.F. T h e bi-scapular flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1 9 8 7 . - V o l . 40, № 5.— P. 5 1 0 - 5 1 2 . 2. Coleman J J , Sultan M R. Thebipcdiclc osteocutaneous scapula (lap: a new subscapular system free flap // Plast. reconstr. Surg.- 1991.-Vol. 87, № 4.— P. 6 8 2 - 6 9 2 . IFisselleJ , Boucq D , Lahaye Th , Jacquemin D. Notre experience du lambeau librc parascapulairc. A propos de sept observations // Ann. Chir. Plast. Esthet.- 1 9 8 3 . - Vol. 28, № 3 , - P. 2 3 2 - 2 3 6 . IKoshima I., Socda S. Repaire of a wide defect of the lower leg with the combined scapular and parascapular flap // Brit. J. Plast. Surg.- 1 9 8 5 . - V o l . 3 8 , № 4 . - P. 5 1 8 — 5 2 1 . SRomellAR , Davies D M., Eisenberg N., TaylorG.l. T h e anatomy of the subscapular-thoracodorsal arterial system: study of 100 cadaver dissection // Brit. J. Plast. Surg.— 1 9 8 4 . - V o l . 3 7 , № 4 - P . 574—576. 6. Yanaj A., Nagata S., Hirabayashi S , Nakamura N. Invertcd-U parascapular flap for the treatment of axjdlary bum scar contracture // Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 8 5 . - Vol. 76, № 1 . - P. 1 2 6 - 1 2 9 .

22.4. НАРУЖНЫЙ Л О С К У Т Г Р У Д Н О Й КЛЕТКИ

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Наиболее часто артериальное кровоснабжение наружного лоскута грудной клетки осуществля­ ется за счет латеральной грудной артерии, которая имеет диаметр 1,2—1,5 м м , но отсутствует в 15-20% случаев [2, 4]. В 7 5 % наблюдений в кровоснабжении лоскута принимает участие кожная ветвь грудоспинной артерии [1]. В 52% случаев данная зона снабжается одной относительно крупной кожной артерией, источником которой в четверти наблюдений является плечевая артерия. При большем числе крупных артерий (2 — в 27% случаев, 3 — в 1 5 % и 4 — в 6%) они происходят из подмышечного сосудистого пуч­ ка и его крупных ветвей в различных сочета­ ниях [3] (рис. 22.4.1). Длина сосудистой ножки может составлять 5—10 см. Венозный дренаж лоскута осуществля­ ется через парные комитантные вены, диаметр которых, как правило, превышает диаметр артерии. Нервы. Иннервация большей части лоскута осуществляется прободающей кожной ветвью 2-го межреберного нерва. Общая характеристика. Наружный тора­ кальный лоскут расположен на участке, огра­ ниченном следующими ориентирами: сверху — подмышечной впадиной, снизу X ребром, спереди и сзади — краями большой грудной и широчайшей м ы ш ц При необходимости границы лоскута могут распространяться и за эти пределы. Преимуществами лоскута являются его небольшая толщина, достаточная длина сосу­ дистой ножки, относительная скрытость донор-

Рис. 22.4.1. Вариант расположения кожных осевых артерий наружного лоскута грудной клетки. 1 — торакодорсальная артерия и ее кожная ветвь; 2 — латеральная торакальная артерия; 3 — прямая кожная артерия (дополнительная латеральная торакальная артерия), исходящая из подмышечной арте­ рии; БГМ — большая грудная мышца; ШМС — широчайшая мышца спины.

ского дефекта, который легко закрывается подвижными местными тканями. Основной недостаток лоскута — его непосто­ янное артериальное кровоснабжение, что для более точного планирования операции требует использования допплеровского детектора. Взятие лоскута. Маркировке и взятию лоскута должна предшествовать идентификация расположения основных артериальных сосудов с п о м о щ ь ю допплеровского флоуметра. Выделение лоскута может быть начато с любой стороны в направлении от периферии к месту входа сосудистой ножки. Формирование комплекса тканей начинают и с доступа по ходу п о д м ы ш е ч н о й артерии с переходом на п р о к с и м а л ь н ы й отдел плечевых сосудов. Ревизия п р о к с и м а л ь н ы х отделов их крупных ветвей позволяет идентифицировать основные кожные артерии и затем определить окончательное расположение лоскута. Варианты пересадки. Монолоскуты. Наибо­ лее часто наружные торакальные монолоскуты пересаживают в зоны с небольшой толщиной тканей (например, в область суставов) [1]. Полилоскуты. Участки кожи на кожной ветви грудоспинной артерии можно комбини­ ровать с грудоспинными м ы ш е ч н ы м и лоску­ т а м и , что значительно расширяет возможности последних. В одном из н а ш и х наблюдений при пересадке грудоспинного лоскута с участком XI ребра на голень дополнительный лоскут с наружной поверхности грудной клетки на кожной ветви грудоспинной артерии был ис­ пользован для з а к р ы т и я сосудистой ножки при перекрестном подключении свободного полило­ скута к сосудам контралатеральной голени. Мегалоскуты. Л а т е р а л ь н ы й кожно-фасциальный лоскут грудной клетки может быть

218

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 22.5.1. Сосудисто-нервное снабжение реберного лоску­ та. а — участки заднего межреберного сосудисто-нервного пучка (I—IV); 6 — взаимоотношения между ребрами, межреберными мышцами и сосудисто-нервным пучком. V — вена; А — артерия; N — нерв; пунктир — границы взятия лоскута; Р — плевра.

продолжением грудоспинного кожно-мышечного лоскута или лоскута, включающего большую ф у д ную мышцу. При этом в зависимости от формы и размеров комплекса тканей планируется и использование дополнительных сосудистых ножек. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Baudet J., Garbe J.-F.. Cuimberteau J.C., Lemaire J.M. — Axyllary flap // Microsurgical composite tissue transplantation / Ed. D.Serafin, HJ.Buncke.— London: T h e C.V.Mosby Co., 1979.- P. 3 1 7 - 3 3 5 . 2. Harii K., Torii S., Sekiguchi J. T h e free lateral thoracic flap // Plast. reconstr. Surg.— 1978.— Vol. 62, № 2 — P. 2 1 2 - 2 2 2 . 3. Shuxuc /, Ji J. T h e lateral thoracic flap // Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MPI Press Limited, 1 9 8 5 — P. 3 2 — 3 5 . 4. Taylor G.I., Daniel R.K. The anatomy of several free Dap donor sites // Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 7 5 . - Vol. 56, № 3 . - P. 2 4 3 - 2 5 3 .

22.5. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА М Е Ж Р Е Б Е Р Н О Г О С О С У Д И С Т О Г О ПУЧКА (РЕБЕРНЫЕ ЛОСКУТЫ)

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Ре­ берный лоскут снабжается за счет межреберных сосудисто-нервных пучков. На уровне VII—XI ребер R.Daniel и соавт. (1978) выделяют 4 их участка (рис. 22.5.1) [2]. 1-й участок — позвоночный сегмент — н а ч и ­

нается от аорты и заканчивается в реберной борозде. Пучок пересекает межреберное простран­ ство по диагонали. Образующие его сосуды имеют диаметр около 2 мм и отдают дорсальную ветвь к паравертебральным м ы ш ц а м , питающую ветвь к ребру и межкостные ветви. На протяжении этого участка реберные сосудистые пучки отдают (преимущественно в

нижних отделах грудной клетки) мощные перфорантные ветви к д и с т а л ь н ы м отделам ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы . Это определяет возможность дополнительной реваскуляризации дистальных отделов ш и р о ч а й ш е й мышцы через межреберные пучки либо включения части грудоспинного лоскута в реберный полилоскут. 2-й

участок — на

протяжении

реберной

борозды — заканчивается в области начала б р ю ш н ы х и мышечно-кожных ветвей. В этой зоне сосуды и нерв проходят во внутренней межреберной м ы ш ц е и отдают мышечно-кожные ветви, а также латеральную кожную ветвь, которая относительно постоянна и которую необходимо тщательно сохранять для обеспечения чувстви­ тельности аюдующего, мышечного, сегмента. На протяжении верхних пяти межреберий задние межреберные артерии переходят в одноименные передние стволы, исходящие из внутренней грудной артерии (рис. 22.5.2). Последние начинаются от подключичных сосудов и проходят на 1—2 см латеральнее края грудины (2,5—3 см от срединой линии). Вена лежит медиальнее артерии, а диаметр сосудов составляет 2—4 мм [5]. Начиная с четвертого межреберья они отде­ лены от плевры поперечными мышцами грудной клетки и доступны для использования в качестве сосудистой ножки (см. рис. 2 2 5 . 2 ) [1]. 3-й участок — мышечный сегмент — ограни­

чивается местом начала брюшных мышц и наружным краем прямой м ы ш ц ы живота. На его протяжении сосудисто-нервный пучок проходит между поперечной и внутренней косой мышцами живота и отдает много мышечных ветвей. 4-й участок расположен в пределах прямой м ы ш ц ы живота, где сосуды отдают многочис­ ленные м ы ш е ч н ы е ветви, анастомозирующие

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Рис. 22.5.2. Схема кровоснабжения стенок грудной клетки в верхних отделах (поперечный срез). 1 — кровоснабжение задних отделов грудной клетки через ветви юрты; б — питание передних отделов грудной клетки через ветви внутренней торакальной артерии, которые в последующем переходят 1 задние межреберные артерии. MB — околоостистая мышечная ветвь; ЗМА — задняя межреберная артерия; BKB — Внутрикостная питающая ветвь; ВГА — внутренняя грудная артерия; ПМЛ — передняя межреберная артерия.

с конечными разветвлениями глубокой верхней надчревной артерии. Венозный отток от лоскута осуществляется через комитантные вены, сопровождающие артериальные стволы. Нервы. Нервное снабжение кожи лоскута обеспечивается к о ж н ы м и ветвями межреберных нервов, которые отходят от последних на протяжении позвоночного сегмента. Общая характеристика. Д л и н н о й осью ло­ скута является межреберное пространство. Гра­ ницы комплекса тканей определяются возмож­ ностями закрытия донорского дефекта м е с т н ы ­ ми тканями, что может быть осуществлено при использовании т р а н с п л а н т а т о в р а з м е р о м 18x12,5 см [2]. К преимуществам реберного лоскута относят возможность взятия узких д л и н н ы х участков тканей с костью и без нее. К недостаткам — опасность перфорации плевры при взятии лоскута и в связи с э т и м — сложность его выделения. Кривизна ребра ограничивает использование лоскута при дефектах д л и н н ы х трубчатых костей, но, напротив, удобна при з а м е щ е н и и дефектов нижней челюсти. Взятие трансплантата. Как правило, ребер­ ный лоскут используют на протяжении 2-го сегмента сосудисто-нервного пучка в тех зонах, где ребра не прикрыты м о щ н ы м и м ы ш ц а м и . Наиболее часто выбирают IX и X ребра, так как их дистальные концы непосредственно не включены в реберную дугу и д л и н н ы й лоскут может быть взят с м и н и м а л ь н ы м ущербом. После разметки лоскута кожу и клетчатку рассекают по размеченной л и н и и до фасции за исключением дорсальной части комплекса тканей. Верхний и н и ж н и й края лоскута выделяют до соответствующих краев двух ребер, ограничивающих межреберье. Затем с учетом расположения пучка (см. рис. 22.5.1, б) вклю­

219

чают в лоскут ребро и межреберные м ы ш ц ы , оберегая плевру от повреждения. Содержимое межреберья с участком надко­ стницы, м ы ш ц а м и и сосудисто-нервным пуч­ ком отсепаровывают в вентрально-дорсальном направлении, где кожу осторожно рассекают, сохраняя наружную кожную ветвь межреберного нерва. Пучок выделяют и пересекают на уровне остистой м ы ш ц ы грудной клетки. Процедура в з я т и я лоскута значительно упрощается при удалении верхнего (по отно­ ш е н и ю к сосудистому пучку) ребра. Однако это увеличивает косметический дефект из-за флотирования м я г к и х тканей в области дефекта ребер при дыхательных экскурсиях грудной клетки. Е щ е проще брать лоскут с участком парие­ тальной плевры. Однако это требует активного дренирования полости плевры в послеопераци­ о н н о м периоде [3]. Варианты пересадки. Монолоскуты. Имеет­ ся два основных варианта пересадки реберных монолоскутов: 1) в виде кожно-костного м о ­ нолоскута и 2) как чувствительный кожный лоскут. Кожно-костные трансплантаты используют при дефектах нижней челюсти и трубчатых костей. В последнем случае ребро берут в его менее искривленной части. Д л я уменьшения кривизны ребра могут быть проведены его дополнительные поперечные остеотомии (с со­ хранением непрерывности сосудистого пучка). О п и с а н ы п р и м е н е н и е островкового лоскута, включающего V ребро, при д и а ф и з а р н о м де­ фекте плечевой кости [4] и свободная пересадка передних отделов ребер на ветвях внутренней грудной артерии [5]. В последнем случае при выделении п и т а ю щ и х сосудов осуществлялась предварительная резекция хрящевой части ре­ бра (рис. 22.5.3).

Рис. 22.5.3. Схема артериального снабжения передних отде­ лов ребер сегментарными ветвями внутренней грудной арте­ рии. 1 — ребро, передняя часть которого резецирована; 2 — внутренняя грудная артерия; 3 — сегментарные ветви внутренней грудной артерии, отходящие в одноименном межреберном промежутке.

220

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Полилоскуты. В реберный полилоскут могут быть включены дополнительные м ы ш е ч н ы е участки на крупных перфорантных сосудах, отходящих от межреберных артерий в задних отделах к п о к р ы в а ю щ и м грудную клетку м ы ш ­ цам. Существует еще не доказанная практикой возможность использования внутренней груд­ ной артерии, на двух соседних ветвях которой могут быть в з я т ы островковые реберные л о с ­ куты, относительно н е з а в и с и м ы е друг от друга. Мегалоскуты. П р и включении в грудоспин­ ной лоскут тканей с наружной поверхности грудной клетки в о з м о ж н о использование грудоспишю-реберного мегалоскута, как островко­ вого, так и свободного. П р и этом расположение межреберной сосудистой ножки может опреде­ ляться ф о р м о й и р а з м е р о м комплекса тканей. Н а ш и клинические наблюдения включения в грудоспинной лоскут X или XI ребер свидетельствуют о т о м , что кровоснабжение кости в этих случаях может быть резко снижено. Это определяет целесообразность дополнитель­ ной реваскуляризации реберной части к о м п ­ лекса тканей через межреберный сосудистый пучок. Последнее становится абсолютно необ­ х о д и м ы м при пересадке ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спины на всю длину, так как питание ее периферических отделов в ряде случаев недо­ статочно, что может привести к р а з в и т и ю периферического некроза тканей. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Ariyan S., Finseth F.J. T h e anterior chest approach for obtaining free osteocutaneous rib grafts // Plast. reconstr. Surg.— 1978 - Vol. 62, № 5 . - P. 6 7 6 - 6 8 5 . 2. Daniel R.K., Kerrigan C.L, Gard DA. T h e great potential of the intercostal flap for torso reconstruction // Plast. reconstr. S u r g . - 1978.— Vol. 6 1 , № 5.— P. 6 5 3 - 6 6 5 . 3. Harashina Т., Nakajima H., Imai T. R e c o n s t r u c t i o n of mandibular defects with revascularizcd free rib grafts // Plast. reconstr. Surg.— 1978.— Vol. 62, № 4 . - P. 5 1 4 - 5 2 2 . 4. Papp Ch., Bernard W. Reconstruction of a defect fracture of the upper arm using osteomyocutaneous flap // Chir. Plast.— 1985.-Vol. 8, № 2 . - P. 7 7 - 8 2 . 5. TTtoma A., Heddle S., Archibald S., Young J.E.M. T h e free vascularized anterior rib graft // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 8 8 . - Vol. 82, № 2 . - P . 2 9 1 - 2 9 8 .

22.6. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ГРУДОАКРОМИАЛЬНОЙ АРТЕРИИ (ГРУДНЫЕ ЛОСКУТЫ)

Микрохирургическая а н а т о м и я . Сосуды. Грудоакромиальная артерия начинается от 1-й или 2-й порций п о д м ы ш е ч н о й артерии, имеет короткий ствол (около 8 м м ) и наружный диаметр около 3,3 м м . Перфорировав ключично-грудную ф а с ц и ю , артерия делится на следующие ветви, которые распространяются в четырех основных направ­ лениях (рис. 22.6.1): 1) крупные ветви к большой

Рис. 22.6.1. Схема отхождения ветвей торакоакромиальной артерии. 1 — торакоакромиальная артерия; 2 — грудная ветвь; 3 — ключичная ветвь; 4 — акромиальная ветвь; 5 — дельтовидная ветвь; 6 — кожная артерия межмышечного пространства.

Рис. 22.6.2. Схема кровоснабжения сегментов большой груд­ ной м ы ш ц ы . С — ключичный сегмент; SC — грудинно-реберный сегмент; Е наружный сегмент; D — дельтовидная мышца; Т — торакоакрониалкный артериальный ствол; Р — ветви к грудинно-реберной часш большой трудной мышцы; S — верхние ветви к ключичному сегменту; Т — латеральная торакальная артерия.

и малой грудным мышцам; 2) ключичная ветвь; 3) ветвь к акромиону и 4) ветвь к переднему краю дельтовидной м ы ш ц ы . Послед­ ние две ветви обычно образуют один ствол, точка деления которого расположена на 24 мм ниже к л ю ч и ц ы [5]. В области дельтовидно-грудного межмы­ шечного промежутка появляется относительно крупная кожная ветвь, которая может отходить от д е л ь т о в и д н о й ( 2 3 , 7 % ) , акромиальной (47,5%), ключичной (5%) и грудных (3,8%) ветвей грудоакромиальной артерии либо дельтовидно-акромиального ствола (20%) [5]. П р и выделении кожной артерии до уровня грудоакромиального ствола ее наружный диа­ метр может составлять 1,1—2,1 мм, сопут­ ствующих в е н — 1 , 6 — 2 , 8 м м , а длина сосуди­ стой ножки — 35 м м . Среди м ы ш е ч н ы х ветвей, питающих большуга грудную м ы ш ц у , выделяют верхнюю ветвь, снабжающую к л ю ч и ч н ы й сегмент мыш­ цы, и н и ж н ю ю ветвь к грудинореберной порции. Наружный сегмент м ы ш ц ы (морфологически

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

соединенный с п р е д ы д у щ и м ) питается в 5 1 % случаев за счет нижней ветви грудоакромиального ствола, а в 4 9 % случаев — за счет наружной артерии грудной клетки [7] (рис. 22.6.2). Сосудистые ворота м ы ш ц ы располагаются на различном расстоянии от грудоакромиального ствола: в к л ю ч и ч н о м сегменте оно со­ ставляет (94,2±1,5) см, в грудинореберном— (7,5±2,2) см, в наружном — ( 7 , 6 ± 1,3) см. Еще одним и с т о ч н и к о м кровоснабжения большой грудной м ы ш ц ы я в л я ю т с я четыре перфорирующие ветви внутренней грудной артерии, которые входят в м ы ш ц у через четыре верхних межреберья (рис. 22.6.3). Наиболее крупным сосудом в 6 0 % случаев является 2-я прободающая ветвь, в 4 0 % — 3-я ветвь. П р и этом их диаметр составляет 1,2—2,5 мм [1,6]. Венозный отток от поверхностно расположен­ ных тканей может осуществляться через комитантые вены, которые, образуя грудоакромиальный венозный ствол, впадают в подмышечную вену. Комитантные вены из акромиальной и дельто­ видной зон впадают в головную вену. Наружный диаметр последней составляет в среднем 5,8 м м , а в 3,8% случаев она отсутствует. При этом грудоакромиальная вена значительно утолщена. Нервы. Иннервация большой грудной м ы ш ц ы осуществляется ветвями медиального и латерального грудных нервов (всего от 4 до 7 ветвей, каждая по 1-2 пучка), исходящих из плечевого сплетения. Латеральный грудной нерв сопровождается сосудами, является основным и всегда лежит на задней поверхности большой грудной м ы ш ц ы . Медиальный грудной нерв в 7 5 % случаев входит в большую грудную м ы ш ц у через малую грудную мышцу и имеет м е н ь ш и е размеры. Т а к и м образом, при отделении малой грудной м ы ш ц ы от большой иннервация последней может в значительной степени нарушиться [2, 3]. Виды лоскутов и их в з я т и е . В бассейне грудоакромиальной артерии используют три основных комплекса тканей: 1) грудодсльтовидный лоскут; 2) лоскут, в к л ю ч а ю щ и й боль­ шую грудную м ы ш ц у , и 3) лоскут, включаю­ щий малую грудную м ы ш ц у . Грудодельтовидный лоскут питается кожной ветвью грудоакромиальной артерии, ось которой проходит вдоль дельтовидно-грудной борозды. В него может быть включена кожа над латеральной порцией большой грудной м ы ш ц ы и над передневерхней частью дельтовидной м ы ш ц ы . Размеры лоскута могут достигать 1 2 x 1 4 см [5]. С учетом того, что в 91,2% случаев кожная ветвь отходит от дельтовидно-акромиального ствола либо его ветвей, эти сосуды выделяют из подключичного доступа и затем забирают лоскут. Лоскут, включающий большую грудную мыш­ цу. Большая грудная м ы ш ц а целиком либо частично может быть пересажена на м ы ш е ч н ы х ветвях грудоакромиальных сосудов. Выделение лоскута начинают от грудины. На 4 0 % рассто­ яния от грудины до плеча обнажают п и т а ю щ и й

221

Рис. 22.6.3. Схема основных источников кровоснабжения большой грудной м ы ш ц ы . 1 — внутренняя артерия грудной клетки и ее перфорирующие ветви; 2 — ветви торакоакромиального ствола.

м ы ш ц у пучок. Сосудистая ножка к стернальной порции м ы ш ц ы лежит ниже л и н и и , которая, начинаясь на 2 см ниже грудиноключичного сочленения, идет поперечно по отношению к направлению м ы ш е ч н ы х волокон. П р и пересадке м ы ш ц ы с покрывающей ее кожей образуется з н а ч и т е л ь н ы й косметический дефект, что является существенным недостат­ ком данного лоскута. Лоскут, включающий малую грудную мышцу. Малая грудная м ы ш ц а начинается от III—IV—V ребер и прикрепляется к клювовидному отро­ стку лопатки. Ее средняя длина составляет 15 см, а наибольшая ш и р и н а —8 см [4]. Кровоснабжение м ы ш ц ы может обеспечи­ ваться не только м ы ш е ч н ы м и ветвями грудоакромиального ствола, но и грудной ветвью латеральной грудной артерии. Точка входа сосудов в м ы ш ц у расположена в ее наиболее краниальной точке сразу ниже ключицы. Две сопутствующие вены впадают сразу в п о д м ы ш е ч н у ю вену. Двигательная иннервация м ы ш ц ы может обеспечиваться ветвями меди­ ального и латерального грудных нервов. Дуга ротации лоскута распространяется на 15 см ниже и 12 см выше ключицы (рис. 22.6.4). С его помощью можно закрыть десрект на передней поверхности грудной клетки, плеча, надключичной области и в подмышечной впадине [4]. П р и взятии данного комплекса тканей следует помнить о возможности повреждения двигательных нервов, которые идут к большой грудной м ы ш ц е через м а л у ю грудную мышцу. Варианты пересадки. Наличие постоянных крупных ветвей грудоакромиальных сосудов и их доступность делают возможным выделение в этой донорской зоне самых разнообразных лоскутов. Монолоскуты. Дельтовидно-грудной кожнофасциальный лоскут и большая грудная м ы ш ц а

222

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 4. Palmer R.S., Miller ТА. Anterior shoulder reconstruction with pectoralis minor muscle flap // Plast. reconstr. Surg.— 1988Vol. 8 1 , № 3 . - P . 4 3 7 - 4 3 9 . 5. Shizhen Z, Dachuan A . T h e pectorodeltoid flap / / Microsurgical anatomy / Ed. by Z.Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1 9 8 5 . - P. 3 2 — 3 5 . 6. Taylor G.I., Daniel R.K. T h e anatomy of several free flap donor sites // Plast. reconstr. Surg.— 1975.—Vol. 56, № 3.P. 2 4 3 - 2 5 3 . 7. Tobin G.R. P e c t o r a l i s m a j o r s e g m e n t a l anatomy and segmcntally split pectoralis major flaps // Plast. reconslr Surg.— 1985.— Vol. 7 5 , № 6.— P. 814—824. 1

2 2 . 7 . ЛОСКУТ, В К Л Ю Ч А Ю Щ И Й П Е Р Е Д Н Ю Ю ЗУБЧАТУЮ М Ы Ш Ц У

Рис. 22.6.4. Дуга ротации лоскута, включающего малую груд­ ную мышцу.

могут быть использованы в свободном или островковом вариантах. П р и их несвободной пересадке точкой ротации лоскутов является место выхода грудоакромиальных сосудов в дельтовидно-грудной я м к е (Моренгейма). П р и выделении на грудоакромиальных сосудах эти два лоскута могут быть объединены в один, кожная часть которого может быть значительно расширена в направлении дельтовидной м ы ш ц ы . Полилоскуты. Р а з л и ч н ы е сегменты большой грудной м ы ш ц ы , выделенные на соседних ветвях грудоакромиальных сосудов, могут об­ разовывать м ы ш е ч н о - м ы ш е ч н ы й полилоскут. Возможна к о м б и н а ц и я м ы ш е ч н о й части лос­ кута с кожно-фасциальной (на кожной артерии). В полилоскут может быть включена и надкостница к л ю ч и ц ы (либо даже ограничен­ ный костный ф р а г м е н т ) на к л ю ч и ч н ы х ветвях грудоакромиальных сосудов. Мегалоскуты. Грудодельтовидный кожнофасциальный лоскут может переходить в дель­ товидный лоскут, в з я т ы й на кожных ветвях задних о г и б а ю щ и х плечевую кость сосудов. Возможна к о м б и н а ц и я последнего и с лоскутом, в к л ю ч а ю щ и м большую грудную м ы ш ц у . Эти же лоскуты могут комбинироваться с наружным грудоакромиальным лоскутом.

Общая и микрохирургическая анатомия. Передняя зубчатая м ы ш ц а начинается от первых 9 (или 10) ребер медиальнее передней п о д м ы ш е ч н о й л и н и и и прикрепляется к вентрально-позвоночному краю лопатки, образуя медиальную стенку п о д м ы ш е ч н о й впадины (рис. 22.7.1). Верхние две т р е т и м ы ш ц ы образуют пло­ с к и й слой т к а н и и с о е д и н я ю т верхние 5 ребер с верхней ч а с т ь ю внутреннего края лопатки, т е м с а м ы м ф и к с и р у я ее и обеспечивая отведение руки в ы ш е уровня плечевого сус­ тава. Н и ж н я я треть м ы ш ц ы образует радиально расположенные м ы ш е ч н ы е зубцы (от 4 до 5), которые начинаются от VI—IX ребер и при­ крепляются к н и ж н е м у краю лопатки. Именно эти 3—4 почти н е з а в и с и м ы х зубца могут быть изолированы для свободной пересадки, позво­ л я я остальной части м ы ш ц ы выполнять свою функцию. Сосуды. Кровоснабжение м ы ш ц ы обеспечи­ вается анатомически п о с т о я н н ы м и ветвями грудоспинных сосудов, которые идут по наруж-

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Harii К. Deltopectoral Пар // Microsurgical composile tissue transplantation / Ed. D.Serafin, H.J.Buncke.— London: The CV.Mosby Co., 1 9 7 9 . - P. 244—256. 2. Hoffman G.W., Elliott LF. T h e anatomy of the pectoral nerves and its significance to the general and plastic surgeon // Ann. S u r g . - 1 9 8 7 . - Vol. 2 0 5 , № 5 . - P . 5 0 4 - 5 0 7 . 3. Manktelow R.T. M u s c l e transplantation // Microsurgical c o m p o s i t e t i s s u e t r a n s p l a n t a t i o n / Ed. D.Serafin, H J . B u n c k e . - London: T h e CV.Mosby Co., 1 9 7 9 . - P . 3 6 9 390.

Рис. 22.7.1. Схема расположения передней зубчатой мышцы (ПЗМ).

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Рис. 22.7.2. Схема кровоснабжения и иннервации передней зубчатой мышцы. ТДА — торакодорсальная артерия; Н — длинный торакальный нерв; ЛТА — латеральная торакальная артерия; ЗВ — зубчатая ветвь торакодорсальной артерии; ШМС — широчайшая мышцы спины.

ной поверхности м ы ш ц ы и входят в нее в точке, расположенной на границе средней и задней третей зубцов. Это позволяет разделять передние 2—3 зубца между собой без нарушения их питания и иннервации. О б щ а я длина сосудистого пучка, выделенного до уровня подлопаточной артерии, может достигать 10 см при диаметре артерии 2,5—3 м м , а вены — до 4 мм. [1]. Кровоснабжение п о к р ы в а ю щ е й м ы ш ц у ко­ жи обеспечивается в з а д н и х отделах за счет перфорирующих ш и р о ч а й ш у ю м ы ш ц у с п и н ы кожных сосудов. В передних отделах — за счет перфорантных сосудов, и с х о д я щ и х из 6-го и 7-го межреберных пучков, а в среднем отделе — за счет боковой артерии грудной клетки. В связи с этим пересадка м ы ш ц ы наиболее часто осуществляется без п о к р ы в а ю щ е й ее кожи [2]. Нервы. М ы ш ц а снабжается д л и н н ы м тора­ кальным нервом (С5-7), который спускается по фасции вдоль места соединения средней и задней третей нижних зубцов, соединяясь с грудоспинными сосудами на уровне V ребра. На этом уровне нерв лежит кпереди от сосудов на 1-2 см (рис. 22.7.2). Он обычно делится на две группы пучков примерно одинакового размера. Они могут быть легко выделены в отдельный нервный ствол, идущий к н и ж н и м 3-4 зубцам. При использовании средств оп­ тического увеличения нерв может быть выделен в проксимальном направлении еще на несколь­ ко сантиметров.

223

К преимуществам лоскута относится воз­ можность реиннервации м ы ш ц ы с восстанов­ лением ее сократимости. Весьма существенной я в л я е т с я д о п у с т и м о с т ь разделения зубцов м ы ш ц ы в интересах з а м е щ е н и я сложных по ф о р м е дефектов. П р и взятии каудальных 3—4 зубцов м ы ш ц ы функциональные нарушения в донорской зоне обычно отсутствуют [1, 2]. Взятие лоскута. Б о л ь н о й находится в по­ ложении на боку. Плечо отведено до угла 90°. Разрез делают по переднему краю широчайшей м ы ш ц ы с п и н ы начиная о т в е р ш и н ы п о д м ы ­ шечной впадины. Край ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы поднимают, обнажая грудоспинные сосуды и их ветви, идущие к передней зубчатой м ы ш ц е . Сосуди­ стый пучок выделяют на всем протяжении, перевязывая ветви, в т о м числе питающие широчайшую мышцу спины. Выделение пучков длинного грудного нерва в краниальном направлении начинают вблизи мест впадения ветвей нерва в м ы ш ц у . При этом необходимо использовать бинокулярную лупу. П р и м е н е н и е электростимулятора позволяет безошибочно определить источник иннервации каждого зубца м ы ш ц ы . Последующее разделе­ ние длинного грудного нерва обеспечивает пересадку и возможность реиннервации отдель­ ных зубцов. В заключение процедуры зубцы, избранные для пересадки, отделяют от ребер, а затем и от края лопатки. Варианты пересадки. Переднюю зубчатую м ы ш ц у наиболее часто пересаживают для з а м е щ е н и я небольших дефектов тканей конеч­ ностей, для контурной пластики лица, а также для лечения паралича м и м и ч е с к и х м ы ш ц лица и коротких м ы ш ц кисти [2]. М ы ш ц а используется в виде монолоскута, но может быть включена в с а м ы е разнообраз­ ные поликомплексы тканей, расположенные в бассейне подлопаточного (грудоспинного) со­ судистого пучка вместе с к о с т н ы м и лоскутами из наружного края лопатки, участками ш и р о ­ ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы и пр. П р и дополнительном использовании кож­ ной артерии наружной поверхности грудной клетки может быть сформирован о б ш и р н ы й м ы ш е ч н о - к о ж н ы й мегакомплекс тканей, а вме­ сте с межреберным сосудистым пучком — реберно-зубчатый мегакомплекс. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Swartz W.M., Danis J.C. Serratus anterior muscle // Head and neck microsurgery / Ed. by L.Craven.—Baltimor a.ctr.: Williams & Wilkins Co., 1 9 9 2 . - P. 1 0 4 - 1 0 6 . 2. Whitney T.M., Buncke H.J.,Alpert B.S. et al. T h e Serratus anterior Free-Muscle Flap: Experience with 100 Consecutive Cases // Plast. reconstr. Surg.— 1990.— Vol. 86, № 3.— P. 481—490.

224

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Глава

23

К О М П Л Е К С Ы ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ Б Р Ю Ш Н О Й СТЕНКИ 23.1. О Б Щ И Е АСПЕКТЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ Б Р Ю Ш Н О Й СТЕНКИ

Общей закономерностью кровоснабжения пе­ редней брюшной стенки являются возникновение основных источников ее питания в перифериче­ ских отделах и их преимущественное направление в сторону центральной зоны (область пупка). Имеются существенные различия в строении сосудистой системы поверхностных тканей (кожа с клетчаткой) и м ы ш е ч н о г о слоя. Глубокая сосудистая система. Артерии. В глубокой артериальной системе передней брюш­ ной стенки можно выделить три основных источника питания. Первые два —верхняя и нижняя глубокие надчревные артерии — анастомозируют друг с другом в средних отделах прямой м ы ш ц ы живота, образуя верхненижнюю глубокую надчревную сосудистую ось (рис. 23.1.1). На этих крупных сосудах возможна свобод­ ная и несвободная пересадка п р я м о й м ы ш ц ы живота с включением в комплекс значительных по размерам участков покровных тканей. Третий общий и с т о ч н и к — б о к о в ы е м ы ш е ч ­ ные ветви шести нижних межреберных, а также поясничных артерий. Эти сосуды, отдавая м н о ­ гочисленные м ы ш е ч н ы е ветви, перфорируют в конечном счете влагалище прямой м ы ш ц ы живота, анастомозируя с сосудами верхненижней глубокой надчревной сосудистой оси. Наличие этого источника питания определяет возможность формирования м ы ш е ч н ы х лоскутов на ножке, ось которых направлена из боковых отделов брюшной стенки к белой л и н и и живота [1]. Вены. К о н ф и г у р а ц и я венозной сети точно соответствует к о н ф и г у р а ц и и артериальной. Кла­ паны вен п р я м о й м ы ш ц ы живота обеспечивают отток крови в направлении от пупка вверх и вниз. В то же в р е м я венозные территории соединены л и ш е н н ы м и клапанов венами, про­ в о д я щ и м и кровь в обе стороны [20]. Поверхностная сосудистая система. Конеч­ н ы м и ветвями сосудов, о б р а з у ю щ и х глубокую артериальную систему (и прежде всего верхт ненижнюю сосудистую ось), я в л я ю т с я кожные перфорантные сосуды, в ы х о д я щ и е через перед­ нюю стенку влагалища п р я м о й м ы ш ц ы живота преимущественно в околопупочной зоне (см. рис. 23.1.1). Их радиально направленная сеть позволяет выкраивать к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е л о ­ скуты на ножке, обращенной к пупку [2]. Причем эти лоскуты могут быть продолжением м ы ш е ч н ы х лоскутов, в к л ю ч а ю щ и х п р я м у ю м ы ш ц у живота и снабжаемых глубокими со­ судами.

Навстречу о к о л о п у п о ч н ы м перфорантным сосудам направлены ветви кожных артерий, исходящих в наружнобоковых отделах б р ю ш н о й стенки из задних межреберных и поясничных артерий. Далее сосудистая ось распространяется на наружную поверхность грудной клетки и дополняется п р я м ы м и и перфорирующими к о ж н ы м и а р т е р и я м и , о б щ и м источником ко­ торых является п о д м ы ш е ч н а я артерия. Поверхностная артериальная система передней брюшной стенки дополняется осевыми кожными артериями, отходящими в паховой области от бедренной и наружной подвздошной артерий. К ним относятся: 1) поверхностная нижняя надчревная артерия; 2) поверхностная наружная половая артерия и 3) поверхностная и глубокая огибающие подвздопнгую кость артерии. Анастомозируя с э л е м е н т а м и поверхностной сосудистой сети, эти сосуды могут быть сами по себе использованы для формирования от­ дельных к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы х лоскутов. Послед­ ние могут быть продолжением лоскутов, снаб-

Рис. 2 3 . 1 . 1 . Поверхностные (слева) и глубокие (справа) ис­ точники артериального кровоснабжения передней брюшной стенки. 1 — наружные перфорирующие ветви задних межреберных сосудов; 2 — наружные перфорирующие ветви глубокой нижней надчревной) артерии; 3 — наружные перфорирующие ветви артерии, огибающей подвздошную кость; 4 — поверхностная нижняя надчревная артерия 5 — глубокая верхняя надчревная артерия; 6 — задняя межреберная артерия; 7 — глубокая нижняя надчревная артерия; 8 — восходящая и глубокая ветви глубокой огибающей подвздошную кость артерии

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

жасмых околопупочными п е р ф о р а н т н ы м и ар­ териями, что значительно расширяет возмож­ ности взятия комплексов тканей на передней брюшной стенке. Таким образом, сосудистая анатомия перед­ ней брюшной стенки, важнейшим элементом которой является глубокая надчревная верхне­ нижняя сосудистая ось, позволяет формировать и пересаживать длинные м ы ш е ч н ы е и сверх­ длинные кожно-мышечные лоскуты. Они могут перекрывать переднюю поверхность грудной клетки (на краниальной сосудистой ножке) и область бедра (на каудальной сосудистой ножке). Кожно-фасциальная часть этих лоскутов может быть дополнительно реваскуляризована через наиболее крупные кожные артерии. Все это определило и основные области применения лоскутов с передней брюшной стенки: пластика дефектов грудной клетки, и в частности пластика молочной железы, замещение дефектов тканей бедра, а также свободная пересадка прямой мышцы живота в удаленные анатомические зоны. Иннервация прямой мышцы ж и в о т а осу­ ществляется за счет конечных ветвей межре­ берных нервов. Последние идут вместе с межреберными сосудистыми пучками и и м е ю т аналогичную топографию. 23.2. ЛОСКУТЫ ИЗ Б А С С Е Й Н А НАДЧРЕВНОЙ ГЛУБОКОЙ ВЕРХНЕНИЖНЕЙ С О С У Д И С Т О Й ОСИ

Микрохирургическая анатомия. Верхняя глу­ бокая надчревная артерия является ветвью внутренней грудной артерии вместе с м ы ш е ч но-диафрагмальной артерией. Последняя идет косо вниз латерально по задней поверхности хрящевой части VII—VIII—IX ребер. Ее крупные ветви в межреберьях анастомозируют с з а д н и м и межреберными сосудами. Верхняя глубокая надчревная артерия по­ кидает грудную клетку между м е ч е в и д н ы м отростком и диафрагмой, спускается косо вниз и латерально по задней поверхности х р я щ а и на расстоянии 2—3 см от края реберной дуги вступает в заднюю поверхность п р я м о й м ы ш ц ы гавота. На уровне реберной дуги наружный диаметр артерии составляет в среднем 1,6 м м , сопутствующей вены — 2 мм [2]. В 12% случаев п р я м ы м продолжением внутренней грудной артерии является относи­ тельно маленький сосуд, расположенный м е ­ диально и вступающий в п р я м у ю м ы ш ц у проксимальнее, чем обычно. Основной же ствол, питающий прямую м ы ш ц у , отходит от ветви внутренней грудной артерии, которая идет по краю реберной дуги и делится на передние межреберные артерии, отдавая расположенную латерально крупную ветвь к п р я м о й м ы ш ц е живота [12].

225

Рис. 23.2.1. Схематическое изображение уровней ветвления верхней и нижней глубоких надчревных артерий по отноше­ нию к сухожильным перемычкам и дугообразной линии. а — фронтальная плоскость; б — сагиттальная плоскость. ВЭА — верхняя глубокая эпигастральная артерия; Р — реберная дуга; СП— сухожильные перемычки; ДЛ — дугообразная линия; НГЭА —нижняя глубокая эпигастральная артерия.

Верхняя глубокая надчревная артерия обычно делится на две основные ветви до или после вхождения в мышцу. В последнем случае точка деления всегда расположена на участке до первой сухожильной перемычки примерно в центре расстояния между пупком и краем реберной дуги. Внутри м ы ш ц ы артерия отдает ряд ветвей, которые анастомозируют с ветвями нижней глубокой надчревной артерии на уровне пупка (рис. 23.2.1). Нижняя глубокая надчревная артерия явля­ ется ветвью наружной подвздошной артерии и отходит от нее напротив места отхождения глубокой огибающей подвздошную кость арте­ рии. Н и ж н я я глубокая надчревная артерия идет косо вверх, пересекая наружный край прямой м ы ш ц ы живота в точке, расположенной на 3—4 см ниже дугообразной л и н и и . На участке до этой л и н и и артерия отдает ряд м ы ш е ч н ы х ветвей. Несколько крупных мышечно-кожных ветвей возникают в ы ш е этой л и н и и . Наружный диаметр артерии колеблется от 2,5 до 3,4 м м . Д л и н а сосудистой ножки — 5 — 7 см [2]. Различают три основных типа ветвления глубокой нижней надчревной артерии выше дугообразной л и н и и , где ее ветви встречаются с соответствующими ветвями верхней глубокой надчревной артерии [14]. Т и п 1. Сосуд проходит в краниальном направлении, как одиночная внутримышечная артерия ( 2 9 % случаев), образуя до 5 анастомозов с ветвями верхней глубокой надчревной артерии. Тип 2 . Н и ж н я я глубокая надчревная артерия делится на уровне дугообразной л и н и и

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

226

на два в н у т р и м ы ш е ч н ы х сосуда ( 5 7 % случаев) и образует до 9 анастомозов с ветвями верхней глубокой надчревной артерии. Тип 3 . Н и ж н я я глубокая надчревная артерия делится на т р и ветви ( 1 4 % случаев) и формирует до 13 анастомозов с ветвями верхней глубокой надчревной артерии. Большой наружный диаметр сосудов, обра­ зующих нижний глубокий надчревный сосуди­ стый пучок, в сочетании со значительной длиной сосудистой ножки определяет использование пластическими хирургами прежде всего этих сосудов для наложения микрососудистого шва. Верхненижняя

сосудистая

ось

и

прямая

мышца живота. Основной зоной расположения верхненижней глубокой надчревной сосудистой оси является п р я м а я м ы ш ц а живота, которая начинается от передней поверхности х р я щ е й V—VI—VII ребер и от мечевидного отростка грудины и, постепенно суживаясь, направляется вниз, прикрепляясь крепким сухожилием к лобковой кости на пространстве между с и м ­ ф и з о м и лобковым бугорком. Прямая м ы ш ц а живота может иметь от двух до пяти сухожильных перемычек, но в 93,5% случаев их число ограничено тремя. Они распо­ ложены на уровне края реберной дуги, пупка и половины расстояния между пупком и краем ребер. Сухожильные п е р е м ы ч к и с р а щ е н ы с перед­ ней стенкой влагалища п р я м о й м ы ш ц ы живота, что имеет важное клиническое значение. На 4—5 см ниже пупка задняя стенка влагалища прямой м ы ш ц ы живота замещается по дуго­ образной л и н и и поперечной фасцией. Верхняя глубокая надчревная артерия нисходит в толще м ы ш ц ы и начинает ветвиться непосред­ ственно перед прохождением 1-й и затем 2-й перемычек (рис. 23.2.1, а). После этого ее ветви приобретают спиралеобразную конфигурацию. На участке до 1-й перемычки верхняя глубокая надчревная артерия изменяет свое положение с глубокого на поверхностное, где отдает крупную поверхностную верхнюю перфорирующую ветвь. Глубокий ствол нижней глубокой надчревной артерии ветвится на уровне дугообразной линии при типах деления 2 и 3 и во всех случаях — на уровне пупочной сухожильной перемычки. Т а к и м образом, основная область анасто­ мозов между ветвями верхней и нижней надчревных артерий расположена между 2-й и 3-й сухожильными перегородками в ы ш е пупка (см. рис. 23.2.1, а, б). Перфорирующие артерии. Ветви нижних и верхних глубоких надчревных сосудов образуют медиальную систему м ы ш е ч н о - к о ж н ы х перфо­ рирующих сосудов, которые прободают п р я м у ю м ы ш ц у и латерально разделяются на кожнофасциальные ветви. Хотя перфорирующие со­ суды выходят по всей длине п р я м о й м ы ш ц ы , во всех случаях имеется крупный пучок (диаметром более 0,5 м м ) , который прободает переднюю стенку влагалища п р я м о й м ы ш ц ы

живота на расстоянии 3—5 см от пупка [17]. Затем его ветви распространяются кверху, кнаружи и книзу, образуя как подкожное, так и подфасциальное сплетения. Эта сеть анастомозирует с латеральной системой перфориру­ ю щ и х артерий, которая имеет противоположное направление и образована кожными ветвями межреберных и п о я с н и ч н ы х артерий. В нижних отделах передней брюшной стенки в эту сеть вливаются ветви прямых кожных артерий (нижней поверхностной надчревной, поверхностной и глубокой огибающих под­ вздошную кость, поверхностной половой). Взятие лоскутов. В зависимости от потреб­ ностей конкретной операции лоскут, включаю­ щ и й п р я м у ю м ы ш ц у живота, может содержать два основных элемента: 1) всю мышцу пол­ ностью или ее участок, через который отходят наиболее важные кожные перфорирующие со­ суды; 2) к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы й участок тканей, ориентированный от пупка в одном из ради­ альных направлений (рис. 23.2.2). Выделение лоскута на краниальной сосуди­

стой ножке используется реже в связи с мспь-

Рис. 23.2.2. Варианты расположения кожно-фасциальня части лоскута по отношению к прямой м ы ш ц е живота. а — вертикальное; б — горизонтальное; в — косое.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

227

Рис. 23.2.3. Схема этапов выделения лоскута на основе ниж­ него глубокого надчревного сосудистого пучка. а — выделение кожно-фасциальной части лоскута и рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота; б — лоскут выделен на нижнем глубоком надчревном сосудистом пучке; в — комплекс тканей отсечен.

шими диаметром п и т а ю щ и х сосудов и длиной сосудистой ножки. Д л я определения в н у т р и м ы ­ шечной локализации сосудистой ножки в ходе операции может быть использован допплеровский флоуметр [13]. Мышцу обнажают из околосрединного л и ­ нейного доступа, идущего вниз от края реберной дуги. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают. На задней поверхно­ сти мышцы может располагаться сеть относи­ тельно крупных сосудов, которые могут быть прослежены проксимально после идентификации верхних глубоких надчревных сосудов до уровня реберного края и выше [3]. Из этого же доступа в лоскут может быть включен участок ребра, выделенный на артериальных ветвях, исходящих из внутренней грудной артерии. Взятие лоскута на каудальной сосудистой

ножке. Из линейного доступа по наружному краю прямой м ы ш ц ы живота ниже пупка выделяют край м ы ш ц ы , пересекая при этом вступающие в него сосуды и нервы (конечные ветви межреберных сосудисто-нервных пучков). На задней поверхности м ы ш ц ы легко опреде­ ляется относительно крупный сосудистый пу­ чок, который на уровне таза отходит латерально

к наружным п о д в з д о ш н ы м сосудам. Это и есть одна из точек ротации лоскута. При необходимости взять небольшой участок тканей пучок может быть выделен и в крани­ альном направлении с тонким слоем мышечной ткани. При включении в комплекс тканей кожно-фасциального лоскута его основание дол­ жно быть обращено к пупку, а последовательность этапов может изменяться. После маркировки кожно-фасциальную часть лоскута выделяют с подкожной жировой клетчаткой от периферии до уровня наружного края прямой м ы ш ц ы живота. М ы ш ц у осторожно отделяют от передней стенки ее влагалища (на 1—2 см), пока не станут видны уходящие к коже крупные перфорирующие сосуды (рис. 23.2.3, а). Кожные сосуды, вступающие в лоскут через наружный апоневроз б р ю ш н о й стенки, перевя­ зывают на участке, в ы х о д я щ е м за пределы наружного края п р я м о й м ы ш ц ы живота. Затем п р я м у ю м ы ш ц у живота и переднюю стенку ее влагалища пересекают на краниальном уровне с перевязкой соответствующих сосудов. Рядом со средней л и н и е й рассекают переднюю стенку влагалища п р я м о й м ы ш ц ы т а к и м образом, чтобы сохранялась узкая фасциальная полоса.

228

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 23.2.4. Дуга ротации островкового монолоскута, вклю­ чающего прямую м ы ш ц у живота, на верхних глубоких над­ чревных сосудах (а) и на нижних глубоких надчревных сосу­ дах (б).

Рис. 23.2.5. Схема уменьшения т о л щ и н ы к о ж н о - ф а с ц и а л ь ного лоскута и м ы ш е ч н о й части комплекса тканей (объясне­ ние в тексте)

Рис. 23.2.6. Схема пересадки островкового к о ж н о - ф а с ц и а л ь но-мышечного мегалоскута при пластике молочной железы. а _ сформирование лоскута предполагает выделение дополнительной сосудистой ножки (стрелка); б — после пересадки кожно-фасциальную часть лоскута реваскуляризуют через сосуды воспринимающей области.

Латерально стенку влагалища рассекают сразу кнаружи от уже идентифицированных крупных кожных п е р ф о р и р у ю щ и х сосудов, пи­ т а ю щ и х к о ж н о - ф а с ц и а л ь н у ю часть лоскута, оставляя наружную часть стенки влагалища ш и р и н о й 1—2 см. Наконец, н и ж н и й край лоскута отделяют со стенкой влагалища с т е м , чтобы уровень пересечения последней располагался выше ду­ гообразной л и н и и . О б р а з о в а в ш и й с я кожно-фасциальный лоскут соединяется с мышцей дис­ ком стенки влагалища, через который проходят перфорирующие сосуды. Последующее выделе­ ние м ы ш ц ы вниз с препаровкой питающего сосудистого пучка завершает взятие комплекса тканей (рис. 23.2.3, б, в, г). Донорская рана может быть закрыта пер­ вично. П р и этом особое внимание уделяют укреплению апоневроза. В качестве поздних осложнений со стороны донорской зоны отме­ чают общую слабость передней брюшной стенки (до 6%) и возможность образования грыж (от 2% до 35%) [13, 22]. Дополнительное использование для укрепления брюшной стенки полимерных сеток может существенно улуч­ ш и т ь результаты [22]. С другой стороны, д е ф и ц и т ф у н к ц и и м ы ш ц живота невелик, поэтому пересадка п р я м о й м ы ш ц ы живота не влияет на течение беременности и роды [13]. Варианты пересадки. Монолоскуты. Моно­ лоскуты, включающие прямую мышцу живота, имеют наибольшую длину, которая может дости­ гать 50 см. При пересадке островковых комплек­ сов тканей на краниальной сосудистой ножке (верхние глубокие надчревные сосуды) дуга его ротации перекрывает практически всю переднюю поверхность грудной клетки (рис. 23.2.4, а). Кожно-фасциальная часть лоскута может быть значительной (до 30 см в длину и до 20 см в ш и р и н у ) , а ее расположение во многом определяется архитектоникой дефекта тканей, Предпочтительным считают направление от пупка в сторону п о д м ы ш е ч н о й впадины [17]. Остропковыс монолоскуты на каудальной сосудистой ножке могут перекрывать уровень коленного сустава одноименной с лоскутом стороны и достигать дистальной трети проти­ воположного бедра (рис. 23.2.4, б). Последнее обстоятельство делает д а н н ы й комплекс тканей удобным пластическим материалом при закры­ т и и обнаженных бедренных сосудов, особенно в условиях нагноения. Если при взятии п р я м о й м ы ш ц ы живота на нижней сосудистой ножке его сухожилие остается интактным, то дуга ротации лоскута перекрывает н и ж н ю ю часть живота, передневерхнюю подвздошную ость, паховую область, промежность и верхнюю часть бедра. Если сосудистая ножка выделена полность а сухожилие п р я м о й м ы ш ц ы живота отсечен., то островковый лоскут может закрыть дефект в боковых отделах таза и нижней трети бедра

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

W.Lineaweaver и соавт. (1989) описали транс­ позицию прямой м ы ш ц ы живота в дефект тканей задних отделов таза с проведением лоскута по кратчайшему внутритазовому пути —через преди забрюшинное пространства [10]. В свободном варианте лоскут обычно пере­ саживают на нижнем сосудистом пучке. Т о л ­ щина кожно-фасциальной и м ы ш е ч н о й частей лоскута может быть у м е н ь ш е н а путем остав­ ления минимальной тканевой манжетки над питающими сосудами и их ветвями (рис. 23.2.5). Часть кожно-фасциального лоскута может быть деэпидермизирована, что может быть целесообразно при реконструкции стенок ротовой полости [15]. Частота развития краевых некрозов при включении в комплекс тканей значительных но размерам кожно-фасциальных лоскутов м о ­ жет быть существенно снижена при их поэтап­ ном (с интервалом в 1 исд) ф о р м и р о в а н и и [21]. Полилоскуты. В комплекс тканей на верхних глубоких надчревных сосудах может быть включено VIII ребро на ветвях внутренней грудной артерии [3]. На отдельных крупных перфорирующих сосудах, места выхода которых могут быть определены до операции с п о м о щ ь ю допплеровской ультрасонометрии, возможно выделение изолированных кожно-фасциальных лоскутов, имеющих свою дополнительную дугу ротации. Технически легко доступно и выделение дополнительных м ы ш е ч н ы х и фасциальных лоскутов на ветвях основных сосудистых пучков. Мегалоскуты. П р и включении в комплекс тканей значительного по р а з м е р а м кожно-фасциального лоскута питание его периферических отделов может стать недостаточным. Наиболее остро эта проблема стоит при реконструкции молочной железы лоскутом на верхних глубо­ ких надчревных сосудах, когда частота пери­ ферических некрозов тканей ( м а л ы х и боль­ ших) может достигать 3 4 % [9]. В этом случае островковый к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о - м ы ш е ч н ы й мегалоскут на противоположной по отношению к дефекту мышечной ножке реваскуляризуют через сосуды в о с п р и н и м а ю щ е й области (рис. 23.2.6). Для периферической реваскуляризации комплекса тканей могут быть использованы глубокие или поверхностные нижние надчрев­ ные сосуды [7]. 23.3. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ВЕТВЯХ М Е Ж Р Е Б Е Р Н Ы Х СОСУДОВ

Микрохирургическая анатомия и варианты пересадки. Нижние шесть межреберных артерий отдают вблизи края реберной дуги кожные перфорирующие сосуды, которые образуют подкожную и надфасциальную сосудистую сеть, ориентированную в сторону пупка и средней

229

Рис. 23.3.1. Схема деления межреберных сосудисто-нервных пучков и их участие в снабжении прямой м ы ш ц ы жипота.

л и н и и живота. Далее ветви межреберных арте­ рий вместе с м е ж р е б е р н ы м и нервами проходят между поперечной и внутренней косой м ы ш ­ цами живота. Отдав несколько м ы ш е ч н ы х ветвей, сосуды и нервы перфорируют влагалище п р я м о й м ы ш ц ы живота и делятся на две ветви (рис. 23.3.1). Наружная (кожная) проникает через апоневроз косых м ы ш ц по латеральному краю п р я м о й м ы ш ц ы живота и заканчивается в коже. Вторая проходит между задней поверх­ ностью п р я м о й м ы ш ц ы живота и стенкой ее влагалища, отдаст м ы ш е ч н у ю ветвь и проникает в кожу вблизи белой л и н и и живота [5]. В целом краниально-латеральная сеть кож­ ных перфорирующих сосудов способна обеспе­ чить достаточное питание лоскута кожи и клетчатки, отделенного от апоневроза на про­ тяжении участка от пупка до края реберной дуги [б]. И м е н н о это обстоятельство обеспечи­ вает эстетическим хирургам успех пластики кожи передней б р ю ш н о й стенки при ее пере­ растяжении. П р и этом кожу с клетчаткой ниже уровня пупка, как правило, иссекают, а крани­ альный край лоскута перемещают каудальио и подшивают к дистальному краю раны в надлобковой зоне. Н а л и ч и е медиальной систе­ мы кожных п е р ф о р и р у ю щ и х сосудов позволяет формировать кожно-фасциальные лоскуты, об­ ращенные основанием в сторону пупка. Этот вариант пластики может быть использован в хирургии кисти [1]. Вертикальный кожно-фасциальный лоскут живота. Описано использование вертикального кожно-фасциального лоскута живота со сред­ н и м и р а з м е р а м и 1 0 x 3 3 с м [11]. Лоскуты с основанием у края реберной дуги выделяли с включением в них глубокой фасции, покры­ вающей п р я м у ю м ы ш ц у . Безопасное соотно­ шение д л и н ы лоскута и его ш и р и н ы составляло 3 : 1 и более. В проксимальной части лоскута целесообразно сохранять и включать в комплекс тканей вступающие в невд. на уровне края реберной дуги п е р ф о р и р у ю щ и е сосуды. Дуга ротации лоскутов может достигать нижней половины передней ' грудной стенки. Если ниже края ребер в лоскут включить малую часть п р я м о й м ы ш ц ы и верхние надчревные сосуды, то дуга ротации может достигать подключичной области [11].

230

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

23.4. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА НИЖНЕЙ НАДЧРЕВНОЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Нижняя над­ чревная поверхностная артерия обнаруживается лишь в 6 5 % случаев, в том числе в 4 8 % случаев начинается общим стволом с поверхностной оги­ бающей подвздопнгую кость артерией. Как правило, она является ветвью общей бедренной артерии и отходит от нее в области овальной ямки. В 1 7 % случаев н и ж н я я надчревная поверх­ ностная артерия отходит от других ветвей бедренной артерии. Ее наружный диаметр может колебаться от 0,8 до 3 мм и превышает 1 мм в 8 7 % случаев [18]. Артерия лежит на скарповской ф а с ц и и , проходит от овальной я м к и в краниальном направлении и снабжает поверхностные т к а н и н и ж н и х отделов передней брюшной стенки. П р и отсутствии данного сосуда в п и т а н и и соответствующей зоны п р и ­ нимает участие поверхностная огибающая под­ вздошную кость артерия. Взятие лоскута. Сосудистая ножка иденти­ фицируется посередине расстояния между лоб­ ковым бугорком и передней верхней подвздош­ ной остью. В лоскут включают глубокую фасцию. Он может быть б о л ь ш и х и м а л ы х размеров, любой ф о р м ы . Н а ч и н а я с уровня паховой связки при выделении лоскута следует соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить сосудистую ножку. Д а н н ы й комплекс тканей может распола­ гаться вертикально и достигать края реберной дуги. П р и горизонтальном расположении он может перекрывать передневерхнюю подвздош­ ную ость противоположной стороны [8] (рис. 23.4.1). Варианты пересадки. Д а н н ы й монолоскут может быть использован самостоятельно как в островковом, так и в свободном вариантах. Как

Рис. 23.4.1. Схема вертикального (а) и горизонтального (б) расположения и дуга ротации кожно-фасциального лоскута из бассейна поверхностной нижней надчревной артерии.

часть полилоскута его м о ж н о комбинировать с паховым лоскутом, если п и т а ю щ и е лоскут сосуды отходят е д и н ы м стволом. Наконец, лоскут может быть частью мегакомплекса тканей, включающего п р я м у ю м ы ш ц у живота, когда п и т а ю щ и е его сосуды используют для периферической реваскуляризации мегалоскута. 2 3 . 5 . Л О С К У Т Ы И З БАССЕЙНА П О В Е Р Х Н О С Т Н О Й Н А Р У Ж Н О Й ПОЛОВОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Поверхно­ стная наружная половая артерия является п р я м о й кожной ветвью общей бедренной ар­ терии и снабжает кожу в н и ж н и х отделах живота вблизи средней л и н и и . А р т е р и я начинается от медиальной поверхности бедренной артерии напротив сафенобедренного анастомоза. Ее ди­ аметр превышает 2 мм в одном случае из 12 [16]. Сосуд перфорирует сосудистое влагалище, затем ф а с ц и ю и уходит в верхнемедиальном направлении к лобковому бугорку (рис. 23.5.1). На участке до лобкового бугорка наружная поверхностная половая артерия отдает ряд ветвей к м о ш о н к е ( п о л о в ы м губам) и восхо­ д я щ и е ветви в направлении пупка. Артерия анастомозирует с ветвями поверхностной над­ чревной артерии. Латеральный край полового лоскута опуска­ ется до точки, расположенной на 2,5 см кнаружи от лобкового бугорка. Внутренний край комплекса тканей проходит по срединной линии. Артерия вступает в лоскут сразу кнаружи от лобкового бугорка и на этом уровне располагается над скарповской фасцией. Ось лоскута проходит от лобкового бугорка к пупку на расстоянии 1,5 см от средней линии. Венозный дренаж осуществляется через сопут­ ствующие и поверхностные вены. По ходу лоскута расположение сосудов становится все более поверхностным (рис. 23.5.2).

Рис. 23.5.1. Схема расположения наружных поверхностных половых сосудов и границы полового лоскута.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Рис. 23.5.2. Схематическое представление глубины располо­ жения поверхностной наружной половой артерии (а) на раз­ личном удалении от места ее начала. Зона 1 — мал скарповской фасцией; зона 2 — под поверхностной фасцией; зона 3 — над поверхностной фасцией; зона 4 — субдермального.

Варианты пересадки. Половой лоскут на ножке может быть ш и р о к о использован для пластики дефектов тканей кисти [4]. П р и этом кисть занимает удобное положение. Лоскут может быть д л и н н ы м и узким. Билатеральное формирование лоскута увеличи­ вает его ширину до 10 см. (см. рис. 23.5.1). Донорский дефект при использовании одного лоскута может быть закрыт м е с т н ы м и т к а н я м и . Возможна деэпителизация комплекса тканей. Он также может применяться в комбинации с нижним надчревным либо паховым кожно-фасциальными лоскутами. R.Thatte и соавт. (1986) описали исполь­ зование несвободного полового лоскута в ком­ бинации с несвободным ф а с ц и а л ь н ы м лоскутом из передней стенки влагалища п р я м о й м ы ш ц ы живота при дефекте тканей тыльной и ладонной поверхности II—III—IV пальцев кисти. Перед­ нюю стенку влагалища п р я м о й м ы ш ц ы живота па каудальном основании они выделяли с тонким слоем клетчатки, которая была закрыта дерматомным трансплантатом. Лоскуты были отсечены через 3 нед, а синдактилия устранена еще 2 нед спустя [19]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК J. Boyd 1В., Mackinnon S.E. An evaluation of the pedicled thoracoumbilical flap in upper extremity reconstruction // Ann. Plast. Surg.- 1 9 8 9 , - Vol. 22, № 3 . - P. 2 3 6 - 2 4 2 .

231

2. Boyd J.B., Taulor G.I., Corlet R. T h e vascular territories of the superior epigastric and deep inferior epigastric system // Plast. reconstr. S u r g . - 1984.— Vol. 7 3 , № 1.— P. 2—10. 3. CanalesF.L, Furnas H., Glafkides M. etal. Microsurgical transfer of the rectus abdominis muscle using the superior epigastric vessels // Ann. Plast. Surgery.— 1990.—Vol. 24, № 6.— P. 534—537. 4. DiasA.D., Thatle R.L , Patil UA. et al. T h e uses of the SEPA flap in the repair of defects in the hands and fingers // Brit. J. Plast. Surg - 1 9 8 7 . - Vol. 40, № 4 , - P. 3 4 8 - 3 5 9 . 5. Duchateau J., Declety A., Lejour M. Innervation of the rectus abdominis muscle: implication for rectus flaps // Plast. reconstr. S u r g e r y . - 1988 - Vol. 82, № 2 . - P. 2 2 3 - 2 2 7 . 6. Fisher J. External oblique abdominis fasciocutaneous flap for elbow coverage // Plast. reconstr. Surg.—Vol. 7 5 , № 1.— P. 5 1 - 5 9 . 7. Harashina Т., Sone K , Inoue T. et al. Augmentation of circulation of pedicled transverse rectus abdominis musculautaneous flaps by microvascular surgery // Brit. J. Plast. Surg.— 1987.— Vol. 40, № 4.— P. 367—370. 8. Hester T.R., Nahai F.. Beegle P.E., Bostwick J. Blood supply of the abdomenrcvisited, with emphasis on the superficial inferior epigastric artery // Plast. reconstr. Surg.— 1984.—Vol. 74, № 5 . - P. 6 5 7 - 6 6 6 . 9. Kroll 5.5., Schusterman M.A., Reece C P . et al. Breast r e c o n s t r u c t i o n with m y o c u t a n e o u s flaps in previously irradiated patients // Plast. reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 93, № 3 - P. 4 6 0 - 4 6 9 . 10. Lineaweaver W.C , Buncke C M . , Bentivegna P., Buncke H.J. Subtransversalis passage of a rectus abdominis island flap for treatment of osteomyelitis of the posterior superior iliac spine / / Ann. Plast. S u r g . - 1 9 8 9 . - Vol. 22, № 6 . - P . 5 3 9 - 5 4 2 . 1 1 . Maruyama Y, Iwahira Y. Reconstructing chest wall with vertical abdominal fasciocutaneous flaps // Scand. J. Plast. Reconstr. S u r g . - 1 9 8 6 . - Vol. 20, № 1,— P. 7 9 - 8 3 . 12. Miller L.B., Bostwick J. , Hartrampf C R. et al. The superiorly based rectus abdominis muscle: predicting and enchancing its blood supply on an anatomic and clinical study // Plast. reconstr. S u r g . - 1998, Vol. 8 1 , № 5.— P. 7 1 3 - 7 2 0 . 13. Mizgala C.L, Hartrampt C R.. Bennett G.K. Assessment of the abdominal wall after pedicled T R A M flap surgery: 5 — to 7 — year follow-up of 150 consecutive patients // Plast. reconstr. Surg.- 1 9 9 4 . - V o l . 93, № 5 . - P. 9 8 8 - 1 0 0 2 . 14. Moon H K., Taylor G.I. T h e vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneous flaps based on the deep superior epigastric system // Plast. reconstr. Surg.— 1988.—Vol. 2, № 5 . - P. 8 1 5 - 8 2 9 . 15. Nakatsuka Т , Harii K., Yamada A. et al. Versatility of a free inferior rectus abdominis flap for head and neck reconstruction: analysis of 2 0 0 cases // Plast. reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 9 3 , № 4 , - P. 7 6 2 - 7 6 9 . 16. Patil UA., Dias A.D., Thatle R.L. T h e anatomical basis of the SEPA Пар // Brit. J. Plast. Surg.— 1987.—Vol. 40, № 4 . P. 3 4 2 - 3 4 7 . 17. Taylor G.I. .Corlelt R., Boyd J.B. T h e extended inferior epigastric flap: a clinical technique // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 8 3 . - Vol. 32, № 6 . - P . 7 5 1 - 7 6 4 . 18. Taylor G.I..Daniel R.K. T h e anatomy of several free flap donor sites // Plast. reconstr. Surg.— 1975.—Vol. 56, № 3.— P. 2 4 3 - 2 5 3 . 19. Thatte R.L. Patil UA.. Dhami L.D. T h e combined use of the superficial external pudendal artery flap with a flap of the anterior rectus sheath for the simultaneous cover of dorsal and volar defects on the hand // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.— Vol. 39, № 3 . - P . 3 2 1 - 3 2 6 . 20. Watterson PA.. Bostwick J.. Hester T.R. et al. TRAM flap anatomy correlated with a 10-year clinical experience with 556 patients // Plast. reconstr. Surg— 1995.—Vol. 95, № 7.— P. 1 1 8 5 - 1 1 9 4 . 2 1 . Yamamolo Y, Sugihara Т., Kuwahara H., Qi F. An anatomic study for the rectus abdominis myocutaneous flap combined with a vascularized rib // Plast. reconstr. Surg.— 1995.— Vol. 96, № 6 . - P. 1 3 3 6 - 1 3 4 0 . 22. Zienovicz R.J., May J. Hernia prevention and aesthetic contouring of the abdomen following T R A M flap breast reconstruction by the use of polypropylene mesh // Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 9 5 . - Vol. 96, № 6 . - P . 1 3 4 6 - 1 3 5 0 .

232

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Глава

24

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 24.1. О Б Щ И Е АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ

Основной сосудистой осью таза и бедра является аортобедренная сосудистая ось, пери­ ферический отдел которой обеспечивает питание всей нижней конечности. Внутритазовый отдел этой оси представлен В н у т р е н н е й и наружной подвздошными артериями. Общей закономерно­ стью кровоснабжения таза и бедра является отхождение значительного числа артериальных ветвей в области б р ю ш н о й и тазовой стенок. Внутренняя подвздошная артерия не вносит существенного вклада в кровоснабжение нижней конечности, обеспечивая питание преимущественно стенок таза. Артерия отдает две крупные ветви — верхнюю и нижнюю ягодичные артерии, которые снабжают м о щ н ы й м ы ш е ч н ы й массив и поверх­ ностные ткани ягодичной области. Особенностью данной анатомической зоны является наличие лишь единичных кожных артерий, на основе которых можно было бы выкраивать и переса­ живать осевые кожные лоскуты (мышечио-кожная ветвь верхней ягодичной артерии, кожная ветвь нижней ягодичной артерии). Возможность выкраивания в ягодичной обла­ сти мышечных лоскутов принципиально осуще­ ствима, но практически ограничена из-за того, что глубокие м ы ш ц ы покрыты большой ягодичной мышцей и являются относительно труднодоступ­ ными (в сравнении с м ы ш ц а м и из других анатомических зон). Использование же значитель­ ных по размерам участков большой ягодичной м ы ш ц ы неприемлемо из-за ее исключительно важной роли в обеспечении функции ходьбы, нормального положения туловища и стабильности в тазобедренном суставе. Т е м не менее несвободные мышечные лоскуты могут быть использованы при пластике дефектов крестца, области большого вертела и седалищного бугра Кроме того, ветви верхней ягодичной ар­ терии, распространяясь по ходу крыла под­ вздошной кости, могут быть основой для формирования костных и к о с т н о - м ы ш е ч н ы х комплексов тканей. Наружная подвздошная артерия отдает при входе в бедренный канал ряд ветвей, которые питают внутреннюю поверхность передней брюшной стенки и стенку таза. К н и м относятся нижняя глубокая надчревная артерия! глубокая огибающая подвздошную кость артерия, з а и и рательная артерия и др. Н и ж н я я глубокая надчревная артерия питает значительный участок передней б р ю ш н о й стен­ ки и вместе с одноименной верхней артерией образует надчревную верхненижнюю сосуди­

стую ось. Ее бассейн является важной донорской зоной (см. гл. 23). Глубокая огибающая подвздошную кость артерия снабжает кровью передний отдел крыла подвздошной кости, трансплантаты из которой широко используются в пластической хирургии. Бедренная артерия сразу после выхода из бедренного канала отдает ряд прямых кожных артерий, которые, выходя в области овальной ямки, распространяются по поверхности передней брюшной стенки и таза (нижняя поверхностная надчревная артерия, поверхностная огибающая подвздошную кость артерия, половая артерия). На основе этих сосудов используют несвободные и свободные комплексы тканей (нижний над­ чревный, паховый и половой лоскуты). Бедренный сегмент. Основную роль в кро­ воснабжении тканей бедра играют крупные м ы ш е ч н ы е ветви бедренной артерии: глубокая артерия бедра, наружная и внутренняя огиба­ ю щ и е бедро артерии. Эти сосуды, в свою очередь, я в л я ю т с я и с т о ч н и к а м и питания мышц (через м ы ш е ч н ы е ветви) и кожи через ряд перегородочно-кожных прободающих артерий. Выделяют две основные л и н и и выхода этих сосудов: по ходу латеральной и переднемедиальной м е ж м ы ш е ч н ы х перегородок. Наибольшее клиническое значение имеют перегородочно-кожные сосуды, выходящие че­ рез латеральную м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку и п и т а ю щ и е кожу на наружной поверхности бедра. В этой донорской зоне могут быть сформиро­ ваны самые разнообразные комплексы тканей. Относительно меньшее значение имеют п р я м ы е кожные артерии, выходящие в поверх­ ностные ткани по ходу переднемедиальной м е ж м ы ш е ч н о й перегородки. Наиболее извест­ н ы м и донорскими з о н а м и в бассейне этих сосудов я в л я ю т с я переднемедиальный лоскут бедра и «сафенус»-лоскут. В пластической хирургии широко исполь­ зуют и м ы ш е ч н ы е ( к о ж н о - м ы ш е ч н ы е ) лоскуты, включающие тонкую м ы ш ц у бедра, напрягатель широкой фасции бедра, латеральную широкую и прямую мышцы. На задней поверхности бедра имеется также продольное фасциальное сосудистое сплетение, наиболее выраженная часть которого расположена вблизи заднего кожного нерва бедра. Верхняя часть этого сплетения образована кожной ветвью нижней ягодичной артерии, в бассейне которой могут быть выделены значительные по размерам участки комплексов тканей.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

24.2. П А Х О В Ы Е Л О С К У Т Ы 24 2.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Артерии. Поверхностная огибающая подвздошную кость артерия (ПОА) является п р я м о й кожной арте­ рией и в 48% случаев начинается от бедренной артерии общим стволом с нижней надчревной поверхностной артерией ( Н П А ) . Раздельное начало этих сосудов отмечено в 1 7 % наблю­ дений, а у 35% людей Н П А отсутствует [18] (рис. 24.2.1). Длина сосудистой ножки колеб­ лется в пределах 2—4 с м . В 17% наблюдений обе артерии отходят от ветвей бедренной артерии. Средний диаметр П О А — 1,4 мм (от 0,8 до 3 мм). Он превышает 1 мм в 8 7 % случаев, равен 1 мм в 1 1 % и м е н ь ш е 1 мм —в 2% наблюдений [18]. ПОА всегда начинается в пределах 5 см ниже паховой связки и почти сразу делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь существует в 8 6 % случаев, имеет наружный д и а м е т р около 0,8 мм и, проходя около 55 мм в глубоком слое, пене­ трирует фасцию. Точка выхода ветви в поверх­ ностный слой расположена в круге радиусом 15 мм, центр которого находится на 15 мм латеральнее и на 10 мм дистальнее места начала бедренной артерии [3]. Сектор, в котором проходит сосуд, распространяется на 10 мм выше и ниже передней верхней подвздошной ости от точки, расположенной на 15 мм ниже места начала бедренной артерии. Д а н н ы й сосуд снабжает кожу латеральной части паховой области и уходит на 10 см в ы ш е передней верхней подвздошной ости [3]. Глубокая ветвь ПОА постоянна, ее диаметр — 1 мм. Сосуд идет под глубокой фасцией в пределах сектора, ось которого проходит па-

Рис. 24.2.1. Границы пахового лоскута (а) и схема его сосу­ дистого снабжения при р а з д е л ь н о м отхождении ПОА и НПА (6). Пуипмр — границы лоскута; ПОА — поверхностная огибающая подвздошную кость артерия; НПА — нижняя поверхностная надчревки артерия; БС — бедренные сосуды; ПМ — портняжная мышца.

233

раллсльно и на 15 мм ниже паховой связки. Границы сектора расположены на 19 мм выше и ниже осевой л и н и и . Место выхода артерии через глубокую ф а с ц и ю лежит в пределах круга радиусом 15 м м , центр которого находится на 20 мм дистальнее передней верхней подвздош­ ной ости. После пенетрации глубокой фасции артерия идет латерально и вниз к ягодичной области [3]. Конечные разветвления глубокой ветви ПОА анастомозируют с сосудами надкостницы под­ вздошного гребня и к о н е ч н ы м и ветвями глу­ бокой огибающей подвздошную кость артерии. Это явилось основанием для использования кожно-костных паховых лоскутов, базирующих­ ся на П О А [17]. Н е с м о т р я на множество клинических доказательств такой возможности [2, 20 и др.], анатомические исследования свидетельствуют о т о м , что далеко не всегда П О А способна обеспечить достаточное питание подвздошного гребня [4, 17]. Вот почему при пересадке значительных участков кости хирурги предпочитают использовать (изолированно или дополнительно) глубокие о г и б а ю щ и е подвздош­ ную кость сосуды, и м е ю щ и е большие калибр и длину сосудистой ножки (см. раздел 24.2.2). Вены. Венозный дренаж пахового лоскута осуществляется через анатомически постоян­ ную поверхностную н и ж н ю ю надчревную под­ кожную вену, а также через более изменчивую поверхностную вену, о г и б а ю щ у ю подвздошную кость. Последняя у места впадения имеет наружный диаметр около 2 мм [18]. Иногда число вен может быть большим. О н и могут соединяться в один общий ствол калибром 3—6 мм [18]. Сосуды впадают в луковицу большой подкожной вены. У паци­ ентов с т о н к и м слоем подкожной клетчатки подкожные вены могут быть хорошо видны и их легко разметить до операции. Глубокая венозная система представлена п а р н ы м и сопутствующими артериям венами диаметром около 1 м м . Проходя параллельно артериям, они соединяются вместе и впадают в бедренную вену по ее глубокой поверхности. Нервы. Кожа в бассейне пахового лоскута иннервируется из нескольких источников и не имеет кожного нерва, который можно было бы использовать для направленной реиннервации пересаженного комплекса тканей. Общая характеристика. Центральная ось лоскута проходит от передней верхней под­ вздошной ости к точке, расположенной по ходу бедренной артерии на 2,5 см ниже паховой связки [9]. Медиальная граница комплекса тканей проходит над бедренными сосудами, и ей может быть придана S-образная форма, чтобы краниальный отдел трансплантата вклю­ чал и нижние надчревные сосуды, а бедренный пучок остался з а щ и щ е н н ы м [1, 18]. Н и ж н и й край лоскута должен располагаться по крайней мере на 5 см ниже паховой связки и парал-

234

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

лельно ей. Р а з м е р ы комплекса тканей могут колебаться от 8 x 6 см до 2 5 x 4 0 см [7, 10]. К преимуществам лоскута относят его значительную величину, возможность включе­ ния в трансплантат подвздошного гребня, а также выгодное в косметическом плане распо­ ложение рубца в донорской области при зашивании р а н ы «в линию». Последнее, как правило, возможно при ш и р и н е лоскута, не превышающей 15 см [16]. В то же время паховый лоскут, б а з и р у ю ­ щ и й с я на поверхностной системе о г и б а ю щ и х подвздошную кость сосудов, имеет существен­ ные недостатки. К н и м прежде всего относятся м а л ы й диаметр п и т а ю щ и х сосудов и сложность их топографии при м и н и м а л ь н о й длине сосу­ дистой ножки (2—4 с м ) . В связи с э т и м выделение пахового лоскута технически сложно. Кроме того, у тучных пациентов лоскут имеет весьма неравномерную толщину. Внутренний край комплекса тканей всегда значительно толще, что весьма нежелательно при пересадке тканей на кисть или стопу. В последующем это может потребовать операции истончения пересаженных тканей. Наконец, возможна только спонтанная реиннервация пахового лоскута за счет врастания в него нервных волокон со стороны восприни­ мающего ложа. Взятие и варианты пересадки лоскута. Техника выделения пахового лоскута зависит от варианта его п р и м е н е н и я . Монолоскуты. Н е с в о б о д н а я пересад­ к а . В связи с особенностями микрососудистой анатомии паховый лоскут на П О А чаще всего применяют в несвободном варианте для пла­ стики дефектов тканей кисти. Р а з м е р ы лоскута должны быть т а к и м и , чтобы п и т а ю щ а я ножка имела достаточную длину. П р и этом условии движения туловища и донорского сегмента (а это ч а щ е всего кисть) не приводят к опасному н а т я ж е н и ю тканей и н а р у ш е н и ю кровоснабжения комплекса тканей. Паховый лоскут на ножке также может быть использован для реконструкции влагалища, полового члена (в кожно-костном варианте) и пластики дефектов тканей промежности [14]. В самом простом случае ножка пахового лоскута остается открытой в течение всего периода, необходимого для его приживления в в о с п р и н и м а ю щ е м ложе. Д л я сокращения про­ должительности этого периода может быть использован метод Y.Sumi и соавт (1986) [15]. При этом п и т а ю щ а я ножка дзлжна быть достаточно д л и н н о й и иметь циркулярное кожное покрытие. Д л я этого при планировании ф о р м ы ножки у ее основания должен быть создан дополнительный отрог кожи с клетчат­ кой, который после выделени). комплекса тканей позволяет циркулярно закрыть основа­ ние ножки (рис. 24.2.2). Ш и р и н а ножки должна определяться тол­ щиной подкожной жировой клетчатки с т а к и м 1

Рис. 24.2.2. Схема ф о р м и р о в а н и я (а) и выделения (6) пахо­ вого лоскута на ножке (на основе ПОЛ).

Рис. 24.2.3. Этапы ф о р м и р о в а н и я пахового лоскута (в бас­ сейне ПОА). а — рассечение передней стенки влагалища портняжной мышцы (ГШ); б — включение участка глубокой фасции в лоскут; БА — белрешш артерия.

расчетом, чтобы с ф о р м и р о в а н н ы й стебель не перетягивался к о ж н ы м и ш в а м и . Выделение комплекса тканей начинают с периферии и заканчивают, не доходя 5—4 см до бедренного сосудистого пучка. Этому может предшествовать определение расположения ар­ терий с п о м о щ ь ю допплеровского флоуметра. Д л я сохранения п и т а ю щ и х лоскут сосудов исключительно важно включить в него глубо­ кую ф а с ц и ю начиная с уровня наружного края портняжной м ы ш ц ы , так как сосудистый пучок располагается сразу над фасцией (рис. 24.2.3, б). П р и необходимости после прохождения уровня внутреннего края портняжной мышцы выделение лоскута может быть продолжено в глубокой жировой клетчатке бедренного тре­ угольника. Донорский дефект закрывают первично. Иногда для этого н и ж н ю ю конечность сгибают в тазобедренном суставе. С в о б о д н ы е л о с к у т ы . В связи с боль­ ш и м выбором более удобных для свободной пересадки комплексов тканей показания к трансплантации пахового лоскута в настоящее время ставят относительно редко. В этом случае в их основе чаще всего лежат косметические соображения ( с к р ы т ы й донорский дефект) при лечении молодых ж е н щ и н и детей. При пересадке лоскута на кисть или предплечье его ф о р м и р у ю т на противоположной стороне тела для того, чтобы при неудачной пересадке можно

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

было перейти на несвободный паховый лоскут с интактной стороны. Выделение свободного пахового лоскута начинают с ревизии из медиального доступа питающих лоскут сосудов. П р и этом в области овальной ямки выделяют бедренные сосуды, продвигаясь от периферии к паховой связке и сохраняя ветви, идущие к лоскуту. После идентификации сосудистой ножки лоскут вы­ деляют от периферии к центру по тем же правилам. При пересадке кожно-костных л о с ­ кутов в них включают подвздошный гребень в его переднем отделе, сохраняя сосудистые связи между костью и к о ж н ы м лоскутом и оставляя интактной переднюю верхнюю под­ вздошную ость. После взятия крупных трансплантатов об­ наженный бедренный сосудисто-нервный пучок может быть закрыт путем перемещения порт­ няжной мышцы после ее отсечения от точки начала. Полилоскуты. В 4 8 % случаев, когда П О А и НПА отходят от бедренной артерии о д н и м стволом, на них могут быть выкроены отдель­ ные кожно-фасциальные лоскуты. В то же время эта возможность является скорее теоретической, так как на практике д а н н ы й вариант пересадки вряд ли может конкурировать по п о н я т н ы м причинам с пересадкой лоскутов из других анатомических областей. Мегалоскуты. Описана пересадка грудоспинно-пахового мегалоскута для закрытия о б ш и р ­ ных дефектов тканей верхней и нижней конечностей [5]. П р и сохранении его крани­ альной сосудистой ножки (грудоспинные сосу­ ды) лоскут может быть ротирован на верхнюю конечность. При этом сосуды, п и т а ю щ и е па­ ховую часть лоскута, анастомозируют с сосу­ дами реципиентного ложа. Комплекс тканей может быть ротирован и в каудальном направ­ лении на паховой сосудистой ножке, а его дистальная часть ревасуляризована через гру­ доспинные сосуды (см. рис. 22.2.10 на стр. 214). Данный мегалоскут может быть и мостовидным и использован для пластики дефектов верхней конечности [8]. 24.2.2. ПАХОВЫЕ ЛОСКУТЫ НА ГЛУБОКОЙ ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Глубокая огибающая подвздошную кость артерия (ГОА) анатомически постоянна, имеет с р е ш ш й диа­ метр в месте начала 2 мм и начинается от наружной подвздошной артерии примерно на 1 см выше паховой связки. Иногда она может начинаться и от бедренной артерии сразу ниже паховой связки. Артерия проходит через ф и б ­ розный тоннель, образованный поперечной фасцией, подвздошной фасцией и паховой связкой.

235

Рис. 24.2.4. Схема расположения глубокой огибающей под­ вздошную кость артерии и ее восходящей ветви. КЛ — кожная часть лоскута (пунктир); ГОА — глубокая огибающая подвздошную кость артерия; ВВ — восходящая ветвь ГОА; НФ — напрягатель широкой фасции бедра; ПМ — подвздошная мышца; НБ — наружный кожный нерв бедра; НГА — нижняя глубокая надчревная артерия; ПрМ — портняжная мышца.

В 8 0 % случаев ГОА отдает наиболее важную из своих ветвей — восходящую артерию. П о ­ следняя в 6 5 % случаев отходит примерно в 1 см от передней верхней подвздошной ости, направляется к внутреннему краю подвздош­ ного гребня и располагается между поперечной б р ю ш н о й и внутренней косой м ы ш ц а м и , питая их (рис. 24.2.4). У 1 5 % людей восходящая артерия начинается ближе к месту отхождения ГОА, иногда в с а м о м начале сосудистой ножки. В этом случае ее ось и ось ГОА могут совпадать. Восходящая артерия может быть использо­ вана для ф о р м и р о в а н и я дополнительных лос­ кутов из внутренней косой м ы ш ц ы живота. П р и отсутствии этой артерии ( 2 0 % случаев) питание внутренней косой м ы ш ц ы может быть обеспечено ветвями ГОА, однако выделяемый м ы ш е ч н ы й лоскут является при этом неотъ­ емлемой частью костно-мышечного монолоску­ та. Сосудистая ножка проходит на протяжении 8—9 см по внутренней поверхности подвздош­ ного гребня в пределах 2,5 см от его внутрен­ него края. Она располагается на покрывающей подвздошную м ы ш ц у ф а с ц и и и отдает ряд ветвей к надкостнице, а также 3—4 перфори­ рующие ветви длиной до 2 см, которые восходят к поверхности кожи. Последние спо­ собны питать небольшие по размерам кожные лоскуты над гребнем, которые должны быть все же относительно велики, чтобы включать в себя достаточное количество питающих сосудов [16]. Сопутствующие артериям вены имеют д и а м е т р около 3 мм в месте их впадения в наружную подвздошную вену (1 см в ы ш е уровня отхождения артерии). Важно отметить, что вблизи передней верхней подвздошной ости ГОА пересекает или

236

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Схема 24.2.1. Варианты пересадки монолоскутов из бассейна ГОА.

проходит вблизи нескольких нервов (наружный кожный нерв бедра, подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы), которые легко повредить при выделении лоскута. Виды, варианты пересадки и техника взятия лоскутов. Основное предназначение лоскутов из бассейна ГОА — пересадка фрагментов под­ вздошной кости. Н е с м о т р я на другие источники питания переднего отдела крыла подвздошной кости (ветви латеральной огибающей бедро артерии, конечные разветвления переднелатеральных ветвей верхней ягодичной артерии), ГОА является д о м и н и р у ю щ и м источником питания этого важного донорского источника губчатой кости. Подвздошная кость является бикортикальной костью с у т о л щ е н н ы м гребнем и имеет искривленную форму. Д л и н а участка между передней верхней и задней верхней о с т я м и составляет у взрослых м у ж ч и н около 14 см. В зависимости от вида и варианта пересадки лоскутов меняется и техника их выделения. Монолоскуты. К о с т н ы е л о с к у т ы . В за­ висимости от потребностей возможно п р и м е ­ нение разнообразных вариантов ф о р м и р о в а н и я костных лоскутов из бассейна ГОА. П р и их взятии разрез осуществляют от лобкового бугорка по ходу паховой связки и далее латерально вдоль подвздошного гребня. П р и этом необходимо идентифицировать и отвести кнутри с е м я в ы н о с я щ и й проток или круглую связку матки. Поверхностную ф а с ц и ю разделяют по ходу ее волокон. С л е д у ю щ и й слой — наружную косую м ы ш ц у — определяют в латеральной части раны и рассекают на всем протяжении участка взятия костного фрагмента. Сразу кнутри от подвздошного гребня разрез проводят через п р и л е г а ю щ и е к кости волокна внутренней косой и поперечной м ы ш ц , остав­ ляя около 1 см тканей между гребнем и л и н и е й разреза. В рыхлой клетчатке сразу под паховой связкой находят глубокий о г и б а ю щ и й под­ вздошную кость пучок и выделяют его до места отхождения сосудов. Непосредственно вблизи места впадения в подвздошную вену вена пучка

соединяется с глубокой нижней надчревной веной. На уровне передней верхней подвздошной ости п и т а ю щ и й сосудистый пучок пересекается с наружным к о ж н ы м нервом бедра, который может располагаться между комитантными венами и должен быть сохранен. Костную часть лоскута выделяют с по­ м о щ ь ю о с ц и л л и р у ю щ е й п и л ы и долота с предварительным отделением м ы ш ц , прикреп­ л я ю щ и х с я к з а б и р а е м о м у участку со стороны наружной поверхности кости. П р и з а к р ы т и и р а н ы особое внимание уделяют ее п о с л о й н о м у у к р е п л е н и ю и пред­ у п р е ж д е н и ю о с л а б л е н и я места входа в пахо­ в ы й канал. В зависимости от целей операции костная часть комплекса тканей может быть использо­ вана в нескольких м о д и ф и к а ц и я х (схема 24.2.1, рис. 24.2.5). П р о с т ы е к о с т н ы е л о с к у т ы . Вклю­ чают участок подвздошного гребня (рис. 24.2.5, а). В связи с тем, что взятие значительных по величине фрагментов кости создает угрозу образования грыж в послеоперационном пери­ оде, возможно взятие фрагмента кости в виде «окна» в крыле с сохранением гребня. Размеры крыла позволяют ф о р м и р о в а т ь разнообразные по форме ф р а г м е н т ы кости, что может быть использовано при пластике дефектов угла нижней челюсти. Полусегментированные лоскуты (рис. 24.2.5, б) отличаются от сегментирован­ ных тем, что хирург рассекает только наружную кортикальную пластинку и губчатую кость. Сохранение внутреннего кортикального слоя значительно облегчает выполнение данного этапа операции и повышает его безопасность, а эластичность сохранившейся кости позволяет ее легко моделировать [13]. С е г м е н т и р о в а н н ы е к о с т н ы е лос­ к у т ы (рис. 24.2.5, в) ф о р м и р у ю т в интересах увеличения их к р и в и з н ы при пластике нижней челюсти. Д л я этого взятый костный фрагмент пересекают в размеченных местах, сохраняя надкостницу и непрерывность питающих сосу­ дов [6]

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

Рис. 24.2.5. Схема вариантов формирования костных лоску­ тов в бассейне ГОА. 1 - простые; б — полусегментированные; в — сегментированные; г - расщепленные; ГОЛ — глубокая огибающая подвздошную кость артерии; ПК — крыло подвздошной кости (поперечный срез).

Р а с щ е п л е н н ы е л о с к у т ы (рис. 24.2.5, г) формируют путем включения в трансплантат только внутренней кортикальной пластинки крыла подвздошной кости вместе с губчатой костью. Сохранение наружного кортикального слоя предупреждает возникновение грыж и сохраняет место прикрепления м ы ш ц . Р а з м е р ы такого лоскута могут достигать 10 x 5 см [13] После взятия костных лоскутов при закрытии донорского дефекта особое внимание уделяют укреплению передней брюшной стенки для предотвращения образования послеоперационных грыж. Так, апоневроз поперечной и Внугренней косой мышц живота подшивают к подвздошной мышце. Апоневроз наружной косой м ы ш ц ы фиксируют нерассасывающимися швами к под­ вздошной кости, в которой для этого формируют специальные каналы [11]. Значительные по размерам дефекты кости могут быть замещены металлической сеткой (как при краниопластике) или сеткой из полимерных материалов. Костно-мышечные монолоскуты формируют путем дополнительного включения в комплекс тканей участков прилегающих мышц, питающихся м е л к и м и ветвями ГОА. Кожно-костные монолоскуты. Многими хирургами доказано, что конечные ветви ГОА способны обеспечить достаточное питание кожного лоскута, покрывающего под­ вздошный гребень. Его топография отличается от бассейна ПОА, а осью является п р я м а я линия между лобковым бугорком и углом лопатки (рис. 24.2.6). М е д и а л ь н ы й край кож­ ного лоскута должен располагаться вблизи передней верхней подвздошной ости, а лате­ ральный край может распространяться в сто­ рону на расстояние до 25 см [16]. Ш и р и н а лоскута определяется задачами операции и возможностью первичного з а к р ы т и я донорского дефекта. Обычно она колеблется от 9 до 15 см. После рассечения кожи и клетчатки по верхнему краю лоскута его выделяют до уровня на 2 см выше подвздошного гребня, где глубокую фасцию рассекают. Последующее выделение лоскута производят по о п и с а н н ы м выше правилам.

237

Рис. 24.2.6. Схема примерных границ бассейнов поверхно­ стной (ПОЛ, пунктир) и глубокой (ГОА, сплошная линия) огибающих подвздошную кость артерий. ПВО — передняя верхняя подвздошная ость.

Рис. 24.2.7. Расположение (а) и м о м е н т выделения (б) кожно-мышечного полилоскута в бассейне ГОА. ГОЛ — глубокая огибающая подвздошную кость артерия; ПМ — поперечная мышца живота; В КМ — внутренняя косая мышца живота; ВВ — восходящая ветвь ГОЛ.

Периостальные л о с к у т ы . Описана пересадка лоскута надкостницы с его реваскул я р и з а ц и е й через ГОА при открытом раздроб­ ленном переломе большеберцовой кости [12]. Лоскут включал м ы ш е ч н у ю ткань и после пересадки был закрыт д е р м а т о м н ы м трансплан­ татом. Образование костной мозоли было зарегистрировано уже через 6 нед. Техника взятия лоскута отличается от вышеописанной л и ш ь отсутствием костного этапа. Вместо кости в лоскут включают участок надкостницы. Полилоскуты могут быть сформированы в 8 0 % случаев, когда имеется восходящая ветвь ГОА. На ней могут быть взяты м ы ш е ч н ы е лоскуты из внутренней косой м ы ш ц ы живота, использование которых увеличивает возможно­ сти пластики сложных по ф о р м е дефектов тканей. В этих случаях восходящая ветвь ГОА становится осью м ы ш е ч н о й части лоскута (рис. 24.2.7).

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

238

Внутренняя косая м ы ш ц а образует средний сосудов (поверхностной и глубокой) с наложе­ слой б р ю ш н о й стенки, к которому сверху н и е м дополнительного артериального анасто­ прилегает наружная косая, а снизу — поперечная моза на П О А позволило W. Stock и соавт. м ы ш ц а живота. П р и э т о м два глубоких слоя ( 1 9 9 1 ) снизить частоту краевых некрозов кожи могут быть о т д и ф ф е р е н ц и р о в а н ы друг от друга с 4 0 % до нуля [13]. А н а л о г и ч н ы е операции с по различному направлению хода м ы ш е ч н ы х успехом в ы п о л н я л и и другие хирурги [11]. волокон, которые тесно в з а и м о с в я з а н ы . Послед­ Целесообразность использования второго нее делает н е о б х о д и м ы м разделение их скаль­ сосудистого пучка в каждом конкретном случае пелем. может быть определена путем выделения кожПосле рассечения кожи и клетчатки их но-костного комплекса тканей на двух сосуди­ сдвигают в сторону и маркируют м ы ш е ч н ы й стых пучках с п о с л е д у ю щ и м пережатием ПОА. лоскут, латеральный край которого проходит Если питание через глубокий пучок достаточно по подвздошному гребню. П е р в ы й разрез для питания кожного лоскута, то анастомози­ делают параллельно краю ребра чуть латераль- руют только сосуды глубокого пучка. В про­ нее края п р я м о й м ы ш ц ы живота. Волокна т и в н о м случае дополнительно анастомозируют внутренней косой м ы ш ц ы отсекают, и м ы ш ц у и поверхностную артерию. поднимают в медиально-латеральном направ­ П о данным G.Taylor и соавт. (1979), шансы лении. П р и этом становится видна восходящая кожного лоскута на выживание значительно ветвь ГОА. З а т е м лоскут отсекают от подвздош­ повышаются при наложении дополнительного ного гребня, изолируя его на сосудистой ножке. венозного анастомоза между включаемой в лоскут Мегалоскуты. Наиболее частым вариантом поверхностной огибающей подвздошную кость пахового мегалоскута является одновременное веной и веной воспринимающего ложа [19]. использование поверхностных и глубоких оги­ бающих подвздошную кость сосудов для обес­ печения достаточного питания кожно-фасциальБИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ной части комплекса тканей (см. раздел 24.2.3.). Daniel R.K., Taylor G.I. Distant transfer of an island flap by Общая характеристика. К преимуществам 1. microvascular anastomoses // Plast. rcconstr. Surg — 1973лоскутов из бассейна ГОА относят возможность Vol. 5 2 , № 2 . - P . 1 1 1 - 1 1 7 . пересадки значительных по р а з м е р а м участков 2. Dooley B.J., O'Brien B.M., Morrison W.A. Microvascular combined free Пар and bone graft transfer / / J . Bone. Jt. Surg.— костной ткани при относительно большой длине - Vol. 60-13, № 2.— P. 2 8 7 — 2 9 7 . сосудистой ножки и значительном диаметре 3. 1978 Eryu C, Guangchi H. Skin Пар at the inguinal region // питающих сосудов. Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen.—Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985.— P. 59—67. В то же время с у щ е с т в е н н ы м недостатком крыла подвздошной кости является его кри­ 4. Huang Gong-Kang, Ни Ru-Qi, Miao Hua el al. Microvascular free Пар transfer of iliac bone based on the deep superior визна, в связи с ч е м возникают проблемы при branches of the superior gluteal vessels // Plast. reconstr. пластике дефектов д л и н н ы х трубчатых костей, S u r g . - 1 9 8 5 . - Vol. 7 5 , № 1 . - P . 6 8 - 7 4 . 5. Harii K., Iwaya Т., Kawaguchi N. Combination myocutaneous размеры которых п р е в ы ш а ю т 10 см. Пар and microvascular free Пар // Plast. rcconstr. Surg.— Возникновение краевого дефекта тазового 9 8 1 . - V o l . 68, № 5 . - P . 7 0 0 - 7 1 1 . кольца может привести к р а з в и т и ю послеопе­ 6. 1Jewer D.D., Boyd J.В., Manktelow R.T. el al. Orofacial and рационной грыжи. Т р а в м а расположенных в mandibular reconstruction with the iliac crest free flap: review of 60 cases and new method of classification // Plast. reconstr. бассейне ГОА нервов может стать причиной u r g . - 1 9 8 9 . - Vol. 84, № 3.— P. 3 9 1 — 4 0 3 . стойкого болевого синдрома. Описана слабость 7. SKaplan E.N., Buncke H.J., Murray D.E. Distant transfer ol бедренного нерва. Наконец, существен и кос­ c u t a n e o u s i s l a n d flaps in h u m a n s by microvascular метический дефект [6]. a n a s t o m o s e s // Plast. reconstr. Surg.— 1973,— Vol. 52, 24.2.3. ПАХОВЫЕ МЕГАЛОСКУТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ОБЕ СОСУДИСТЫЕ СИСТЕМЫ (ПОА И ГОА)

Опубликованные д а н н ы е о высокой частоте краевых некрозов кожи при пересадке кожнокостных лоскутов, п и т а е м ы х ГОА, свидетель­ ствуют о том, что сосудистый бассейн этого пучка способен включать л и ш ь относительно небольшие участки кожно-жировой ткани [13]. Иными

слонами,

наличие

значительной

но

величине кожио-фасциальный части лоскута превращает его в мегакомплекс тканей и требует создания дополнительных источников питания. Этим источником может быть поверхност­ ная система сосудов ( П О А ) . Так, включение в паховый кожно-костный лоскут двух систем

№ 3 . - P. 3 0 1 - 3 0 5 . 8. Katsaros J., Gilbert D.. Russell R. T h e use of a combined latissimus dorsi-groin Пар as a direct Пар for reconstruction of the upper extremity // Brit. J. Plast. Surg.— 1983.-Vol. 36, № l -P 67-71 9. McGregor I A., Jackson I.T. T h e groin Пар // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 7 2 . - Vol. 2 5 , № 1 . - P . 3 - 6 . 10. Ohmori K., Harii K. Free groin Пар: Brit J. Plast. Surg.— 1 9 7 5 . - Vol. 2 8 , № 4 , - P . 2 3 8 - 2 4 6 . 11. Salibian A.H., Anzel S.H., Salyer WA. Transfer of vascularized grafts of iliac bone to the extremities / / J . Bone Jt. Surg1 9 8 7 . - Vol. 69-A, № 9 . - P . 1 3 1 9 - 1 3 2 6 . 12. Salon Т., Tsuchiya M.. Harii K. A vascularised iliac musculopcriostcal free Пар transfer: a case report.— Brit J Plnsl. Surg, \ЧH.- Vol. 36, N'.> I.— I». 109—1 12. 13. Stock W., Hierner K., Uielcrl E. et al. T h e iliac crest region donor site for vascularized bone periosteal and soft tissue flaps // Ann. Plast. S u r g . - 1 9 9 1 . - Vol. 26, № 1 . - P. 105-109. 14. Sun G.-C, Zhong A.-G., He W. et al. Reconstruction of the external genital and repair of skin defects of the perineal region using three types of lateral groin flap // Ann. Plast. Surg.1 9 9 0 , - Vol. 24, № 4 . - P. 3 2 8 - 3 3 4 .

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

239

lS.SumiY., Ueda М., Kaneda Т. et al. Marginal vascular changes in pedicle skin flaps // Ann. Plast. Surg.— 1986.—Vol. 16, № 1 . - P. 34—42 16. Swartz W.M., Bonis J.C. Flaps from the groin // Head and neck microsurgery / Ed. by L.Craven.— Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 1992 - P. 6 2 - 7 4 . 17. Taylor G.I., Watson N. O n e - s t a g e repairc of compound leg defects with free revascularizcd flaps of groin skin and iliac bone // Plast. reconstr. Surg.— 1978.—Vol. 6 1 , N 4,— P. 494-50 6. IS. Taylor G.I., DanialR.K. T h e anatomy of several free flap donor sites // Plast. reconstr. Surg.— 1975,— Vol. 56, № 3.— P. 243- 253. 19. Taylor I, Townsend P., Corlette R. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as supply for free groin flap. Clinical work // Plast. reconstr. Surg.— 1979 — Vol. 64, № 6.— P 745-759 20. Watson N.. Taylor G.I. Microvascular free flap and free bone transfer// J. Bone Jt. Surg.— 1978.—Vol. 6 0 - B , № 1.— P 141-141

24.3. ЛОСКУТЫ ИЗ Б А С С Е Й Н А В Е Р Х Н Е Й ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Верхняя ягодичная артерия (ВЯА) является ветвью внутренней подвздошной артерии, в ы ­ ходит из таза через верхнее грушевидное отверстие и делится на поверхностную и глубокую ветви. П о в е р х н о с т н а я в е т в ь ВЯА снабжает ягодичные м ы ш ц ы , а также средние и задние отделы крыла подвздошной кости (рис. 24.3.1). Поверхностная ветвь входит в глубокую поверхность большой ягодичной м ы ш ц ы в точ­ ке, расположенной на границе верхней и сред­ ней третей линии, с о е д и н я ю щ е й з а д н ю ю верх­ нюю подвздошную ость с верхним краем большого вертела [2, 3]. Сосуд проходит между грушевидной и средней ягодичной м ы ш ц а м и и отдает три ветви: заднюю, переднюю и интермедиарную. Задняя ветвь вступает в верхнюю часть большой ягодичной м ы ш ц ы и делится на ветви последующего порядка, которые идут вдоль мышечных волокон по направлению к началу мышцы и к подвздошному гребню. Одной из ветвей является крупная м ы ш е ч н а я перфори­ рующая артерия, которая выходит в подкожную жировую клетчатку в верхневнутреннем квад­ ранте ягодичной области и продолжается в виде прямой кожной артерии. В бассейне последней могут быть с ф о р м и р о в а н ы значительные по размерам кожно-фасциальные лоскуты [1]. Передняя ветвь идет между большой и средней ягодичной м ы ш ц а м и , отдавая им ветви. Интермедиарная ветвь расположена между первыми двумя ветвями. В ы ш е задней полу­ круглой линии сосуд идет по поверхности подвздошной кости, отдавая ветви к надкост­ нице. C.Mialhe и M.Brice (1985) описали исполь­ зование блока кости р а з м е р а м и 1 0 x 3 см, пересаженного на этих сосудах при дефекте большеберцовой кости [3]

Рис. 24.3.1. Схема деления поверхностной ветви верхней ягодичной артерии. а — общий вил: б — вил фрагме1па с увеличением. СМ — средняя ягодичная мышца; БМ — большая ягодичная мышца; ГМ — грушевидная мышца; ВЯА — верхняя ягодичная артерия; НЯА — нижняя ягодичная артерия; СБ — седалищный бугор.

Рис. 24.3 2. Схема расположения верхней (В) и нижней (Н) ветвей глубокой ветви ВЯА при наиболее частом варианте ее ветвления. N

нижний ягодичный нерв.

Рис. 24.3.3. Т и п ы ветвления глубокой ветви ВЯА [2]. а — единичная ветвь (2%); б — две ветви (93,4%); в — три ветви (4,6%) (объяснение в тексте).

240

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Г л у б о к а я в е т в ь ВЯА расположена под средней ягодичной м ы ш ц е й и снабжает под­ вздошную кость в ее заднем и среднем отделах. Расстояние от точки выхода до точки деления глубокой ветви в среднем составляет 13,2 м м . Артерию сопровождает верхний я г о д и ч н ы й нерв, расположенный книзу от нее [2, 4]. Выделяют три т и п а ветвления глубокой ветви ВЯА: ветвление одной крупной ветви (2%), двух (93,4%) и трех ветвей ( 4 , 6 % — р и с . 24.3.2, 24.3.3) [2]. Наружный д и а м е т р глубокой ветви ВЯА колеблется от 1,7 до 5 мм (в среднем состав­ ляет 2,9 м м ) в точке ее начала. 24.3.1. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПОДВЗДОШНЫЙ ГРЕБЕНЬ

Источники кровоснабжения подвздошного гребня. Известно, что п о д в з д о ш н ы й гребень имеет несколько источников питания, которые существенно р а з л и ч а ю т с я по в о з м о ж н о с т я м их использования для ф о р м и р о в а н и я комплексов тканей. Так, поверхностная о г и б а ю щ а я подвздош­ ную кость артерия способна питать л и ш ь переднюю четверть гребня, который нужно брать вместе с кожей, чтобы обеспечить ему минимальное питание. Глубокая о г и б а ю щ а я подвздошную кость артерия имеет ряд преимуществ, но пересекает важные нервные стволы, которые легко повре­ дить в ходе операции. П о д в з д о ш н о - п о я с н и ч н а я артерия отдает к подвздошной кости крупную ветвь, но распо­ ложена в глубине таза. Четвертая поясничная артерия отдает от 1 до 3 ветвей к задней порции подвздошного гребня, но имеет с л и ш к о м м а л ы й диаметр, как правило, не подходящий для анастомозирования. Наружная о г и б а ю щ а я бедро артерия снаб­ жает своей восходящей ветвью небольшой участок гребня. Однако значительная часть сосуда проходит через м ы ш ц ы , где ее очень трудно выделить [2]. Существенными п р е и м у щ е с т в а м и по срав­ нению со всеми в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы м и источ­ никами обладает краниальная ветвь глубокой ветви ВЯА. Микрохирургическая анатомия. Глубокая ветвь ВЯА отдает в 9 8 % случаев краниальную ветвь, которая играет существенную роль в питании подвздошного гребня. Артерия лежит под средней ягодичной м ы ш ц е й и проходит вперед по краю малой ягодичной м ы ш ц ы , заканчиваясь вблизи передней верхней ости или под напрягателем ш и р о к о й ф а с ц и и бедра. Сосуд анастомозирует с ветвями наружной огибающей бедро артерии, нижней ветвью ВЯА, а также с глубокой огибающей подвздошную кость артерией [4].

Рис. 24.3.4. Схема ф о р м и р о в а н и я «окончатого» транспланта­ та из крыла подвздошной кости на краниальной глубокой ветви ВЯА.

Выделяют несколько участков глубокой вет­ ви ВЯА, которая может быть использована для ф о р м и р о в а н и я к о с т н ы х кровоснабжаемых трансплантатов из заднего отдела подвздошной кости. П р о к с и м а л ь н ы й участок сосуда имеет длину около 40 м м , наружный д и а м е т р 1,7 мм и отдает 1—3 ветви к подвздошной кости. Средний участок около 40 мм длиной имеет наружный д и а м е т р 1,3—3,1 мм и отдает от 1 до 5 ветвей к подвздошной кости. Конечный участок длиной около 55 мм имеет наружный диаметр 0,7—2,5 мм и отдает от 4 до 11 ветвей к подвздошной кости [2]. Взятие лоскута. Разрез начинают на 6 см дистальнее точки, расположенной на половине расстояния между передней верхней и задней верхней п о д в з д о ш н ы м и о с т я м и . Л и н и я доступа идет кпереди и дистально вдоль передней половины подвздошного гребня к точке, рас­ положенной на 4 см дистальнее и латеральнее передней верхней ости. З а т е м разрез повора­ чивают дистально в направлении к большому вертелу. Среднюю ягодичную м ы ш ц у отделяют на 1 см дистальнее места ее начала, находят верхнюю ветвь ВЯА. Сосудистый пучок, рас­ положенный проксимальнее верхнего края ма­ лой ягодичной м ы ш ц ы , выделяют, и берут костный фрагмент. О д н и м из вариантов проведения этого этапа я в л я е т с я ф о р м и р о в а н и е «окончатого> ф р а г м е н т а крыла п о д в з д о ш н о й кости с со­ х р а н е н и е м н е п р е р ы в н о с т и подвздошного греб­ ня (рис. 24.3.4). G.Huang и соавт. ( 1 9 8 5 ) использовали ф р а г м е н т п о д в з д о ш н о й кости размерами 5 , 5 x 4 , 5 x 2 см при дефекте большеберцовой кости с фиксацией трансплантата гвоздем, Сращение наступило через 3 мес. П р и пересадке трансплантата размерами 6х 1,5 х 1,5 см в дефект лучевой кости сращение наступило только через 14 мес. Диаметр пи­ т а ю щ и х лоскут сосудов позволял накладывать микрососудистые анастомозы на любом участке донорской артерии [2].

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 24.3.2. ЛОСКУТ НА МЫШЕЧНО-КОЖНОЙ ВЕТВИ ВЕРХНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Точка вы­ хода перфорирующей м ы ш е ч н о - к о ж н о й ветви ВЯА расположена вблизи з о н ы выхода послед­ ней из надгрушевидного отверстия. Этот участок тканей должен быть включен в кожно-фасциальный лоскут (рис. 24.3.5, а). После маркировки границ комплекса тканей определяют с п о м о щ ь ю допплеровского детек­ тора расположение п р я м о й кожной артериаль­ ной ветви. Сосудистая ось лоскута может быть расположена горизонтально или в несколько косом направлении. Р а з м е р ы комплекса тканей могут достигать 1 2 x 3 2 см [1]. Взятие лоскута. После рассечения тканей до поверхности м ы ш е ч н о г о слоя начинают выделение лоскута от его периферии к осно­ ванию. Как только становится виден п и т а ю щ и й лоскут сосудистый пучок, последний выделяют с использованием средств оптического увели­ чения. При необходимости м ы ш ц у разделяют по ходу мышечных волокон, а ее края разводят в стороны (рис. 24.3.5, б). Мелкие мышечные ветви сосудов перевя­ зывают. Выделение наиболее глубоко располо­ женного отрезка ВЯА является наиболее слож­ ной в техническом о т н о ш е н и и задачей [1]. Варианты применения. О п и с а н о использо­ вание свободного кожно-фасциального лоскута на мышечно-кожной перфорирующей ветви ВЯА для реконструкции молочной железы после мастэктомии [1]. З н а ч и т е л ь н ы й объем переса-

б

Рис. 24.3 5. Схема расположения кожно-фасциального л о с ­ кута из бассейна мышечно-кожной перфорирующей ветви верхней ягодичной артерии (а) и момент его выделения (б). Ш-большая ягодичная мышца.

241

живаемых тканей, относительно крупный диа­ метр п и т а ю щ и х сосудов и достаточно длинная сосудистая ножка делают данную донорскую зону перспективной при пластике дефектов мягких тканей, и м е ю щ и х большую толщину (например, при реконструкции молочной же­ лезы). Возможна т р а н с п о з и ц и я островкового лос­ кута на область крестца. В бассейне данной артерии могут быть с ф о р м и р о в а н ы и м ы ш е ч но-кожные полилоскуты. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Allen R.J., Tucker С. Superior gluteal artery perforator free flap for breast reconstruction // Plast. reconstr. Surg.— 1995.— Vol. 9 5 , № 7 . - P. 1 2 0 7 - 1 2 1 2 . 2. Huang G.-K., Ни R.-Q, Miao H. et al. Microvascular free flap transfer of iliac bone based on the deep superior branches of the superior gluteal vessels // Plast. reconstr. Surg.— 1985.— Vol. 7 5 , № 1.— P. 6 8 - 7 4 . 3. Mialhe C, Brice M. A new compound osteo-myocutaneous free flap: the posterior iliac artery flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1 9 8 5 . - Vol. 38, № 1.— P. 3 0 - 3 8 . 4. Yongmu W. T h e applied anatomy of bone transplantation // Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985.— P. 1 3 5 - 1 5 4 .

24.4. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА НИЖНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Н и ж н я я ягодичная артерия (НЯА) — это одна из конечных ветвей внутренней подвздошной артерии, которая выходит из таза через нижнюю часть седалищного отверстия между грушевид­ н ы м и и копчиковыми м ы ш ц а м и . Опускаясь в промежутке между большим вертелом и седа­ л и щ н ы м бугром, артерия отдает ветви к большой ягодичной м ы ш ц е (рис. 24.4.1, 24.4.2). Существуют разные варианты ветвления Н Я А ниже уровня большой ягодичной м ы ш ц ы (см. рис. 24.4.2). Ч а щ е всего происходит формирование относительно крупных медиаль­ ной и латеральной ветвей. Сразу после выхода из таза верхняя яго­ дичная артерия отдает несколько мелких вето­ чек (до 1 мм в диаметре). Они идут к латеральному краю крестца и могут пенетрировать крестцовую ф а с ц и ю и сакротуберальную связку. З а т е м эти сосуды отдают ветви к большой ягодичной м ы ш ц е , которые, проходя параллельно волокнам м ы ш ц ы , питают ее [1]. По д а н н ы м Z. Shizhen и L. Muzhi (1985), число п р я м ы х кожных ветвей Н Я А может колебаться от 1 до 4, а их д и а м е т р составлять 0,4—1 мм [5]. Наиболее крупная (а часто — единственная) кожная артерия сопровождает задний кожный нерв бедра до уровня подко­ ленной я м к и и располагается между широкой фасцией и двуглавой м ы ш ц е й бедра, отдавая перфорантные ветви к коже.

242

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

За счет ряда артерий на задней поверхности бедра формируется богатое э п и - и субфасциальное сосудистое сплетение, продольная ось которого расположена точно по средней линии задней поверхности сегмента [3]. Артерии сопровождаются к о м и т а н т н ы м и венами, диа­ метр которых обычно несколько превышает диаметр вен. Нервы. З а д н и й к о ж н ы й нерв бедра выходит из седалищного отверстия вместе с седалищ­ н ы м нервом и снабжает кожу по задней поверхности сегмента. Он имеет то же направ­ ление, что и с е д а л и щ н ы й нерв, но идет более поверхностно в подкожной жировой клетчатке между широкой фасцией и двуглавой мышцей бедра, отдавая ветви к коже. 24.4.1. ЯГОДИЧНО-БЕДРЕННЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ

Рис. 24.4.1. Схематическое изображение ягодично-бедренного лоскута. ЗКН — задний кожный нерв бедра; БМ — большая ягодичная мышца; CH — седалищный нерв.

Рис. 24.4.2. Схема ветвления нижней ягодичной артерии (НЯА). Тонированный участок расположен на уровне большой ягодичной мышцы (объяснение в тексте)

Ветви п р я м о й кожной артерии анастомози­ руют с к о ж н ы м и ветвями м ы ш е ч н ы х артерий и с ветвями 1-й и 2 - й п е р ф о р и р у ю щ и х ветвей глубокой артерии бедра, в ы х о д я щ и м и из ла­ теральной м е ж м ы ш е ч н о й перегородки. П р и преобладании последних кожная ветвь Н Я А может не определяться, а задний бедренный лоскут может быть пересажен на ножке, включающей глубокие источники питания [4].

Общая характеристика. Лоскут расположен в бассейне п р я м о й кожной ветви нижней ягодичной артерии. Его центральная ось про­ ходит посередине между б о л ь ш и м вертелом и с е д а л и щ н ы м бугром перпендикулярно ягодич­ ной складке [2]. Точка р о т а ц и и лоскута расположена на 5 см в ы ш е седалищного бугра в месте выхода нижней ягодичной артерии из-под грушевидной м ы ш ц ы (рис. 24.4.3). Донорский дефект может быть закрыт м е с т н ы м и т к а н я м и , если ш и р и н а лоскута не превышает 12 см с учетом того, что у тучных людей дефект закрывать легче, а у мускулистыхтруднее. Границы комплекса тканей могут достигать уровня подколенной ямки [2]. Дуга действия лоскута весьма обширна и перекрывает промежность и наружную поверх­ ность тазобедренного сустава (рис. 24.4.4). Взятие лоскута. Лоскут выделяют от пери­ ферии к центру, и включают в него фасцию и глубжележащую жировую ткань. Для обеспе­ чения мобильности лоскута большую ягодич­ ную м ы ш ц у рассекают в месте ее прикрепления, но не более чем до уровня большого вертела. Узкая порция м ы ш ц ы может быть включена в лоскуг вместе с артерией до уровня нижнего края грушевидной м ы ш ц ы [2]. J.Rosen и соавт. ( 1 9 9 0 ) рекомендуют начи­ нать выделение лоскута с идентификации п и т а ю щ и х его сосудов и нерва из небольшого разреза к периферии от нижнего края лоскута [3]. Легче всего можно обнаружить задний кожный нерв бедра, что позволяет правильно определить и л о к а л и з а ц и ю артерии, располо­ женной более глубоко и иногда несколько а сторону от средней л и н и и бедра. Идентифика­ ция сосудов позволяет уточнить и окончатель­ ное расположение границ комплекса тканей. Варианты пересадки. Монолоскуты. Чаще всего ягодично-бедренный лоскут используют

243

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

Рис. 24.4.3. Границы и ось заднего ягодично-бедренного кожно-фасциального лоскута (объяснение в тексте).

проведен через туннель в м я г к и х тканях для сокращения расстояния до дефекта. В то же время более надежный вариант — уложить нож­ ку лоскута в полностью рассеченные ткани для предотвращения ее сдавления. В некоторых случаях найти осевые сосуды не удается. П р и э т о м лоскут не может быть выделен как островковый и его формируют на ш и р о к о м основании, которое включает в себя кожные п е р ф о р и р у ю щ и е сосуды, выходящие из большой ягодичной м ы ш ц ы [3]. Возможна свободная пересадка лоскута [2]. Полилоскуты. Могут быть сформированы кожно-мышечные полилоскуты с выделением фрагментов большой ягодичной м ы ш ц ы на ветвях нижней ягодичной артерии. Это может потребовать широкой мобилизации большой ягодичной м ы ш ­ цы и выделения сосудистого пучка до места его выхода из седалищного отверстия. 24.4.2. ЛОСКУТ ИЗ НИЖНЕЙ ПОРЦИИ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ

Рис. 24.4.4. Дуга ротации заднего ягодично-бедренного л о с ­ кута. 1 — передняя поверхность; б — эаднхл поверхность.

как островковый для пластики дефектов тканей в области таза и промежности. П р и необходи­ мости в него может быть включен участок мышцы. Комплекс тканей выделяют как на широком основании, так и в островковом варианте. Сохранение кожного нерва обеспечи­ вает чувствительность лоскута. Нерв рекомендуют выделять не более чем на 3 см проксимальнее края большой ягодич­ ной мышцы, чтобы не повредить расположен­ ные выше сосуды и нервы [5]. Формирование островкового лоскута я в л я ­ ется предпочтительным, так как при его транспозиции длина сосудистой ножки теряется в меньшей степени. П р и этом целесообразно включать в сосудистую ножку определенное количество клетчатки. Точка ротации островко­ вого лоскута расположена под н и ж н и м краем большой ягодичной м ы ш ц ы . Островковые лоскуты также отличаются тем, что их легче мобилизовать при пересадке в дефекты таза. Комплекс тканей может быть

Общая характеристика. Расположение про­ ксимальных м ы ш е ч н ы х ветвей нижней ягодич­ ной артерии позволяет формировать на них м ы ш е ч н ы е лоскуты, обращенные основанием к наружному краю крестца ( р и с . 2 4 . 4 . 5 ) . Известен классический лоскут, включающий в себя нижнюю часть большой ягодичной м ы ш ц ы на всю ее толщину (рис. 24.4.6, а). При его использовании обнажаются глубокие струк­ туры, а сама м ы ш ц а значительно слабеет, что отрицательно влияет на биомеханику ходьбы. W.Gould и соавт. ( 1 9 9 4 ) предложили исполь­ зовать расщепленный м ы ш е ч н ы й лоскут, который включает в себя только поверхностную (1—2 см толщиной) часть м ы ш ц ы (рис. 24.4.6, б). Техника взятия расщепленного мышечного лоскута. У пациентов с нижней параплегией и значительно м е н ь ш е й т о л щ и н о й м ы ш ц ы по­ следнюю берут на половину т о л щ и н ы . Расщеп­ ление м ы ш ц ы прекращают на расстоянии 1 см

Рис. 24.4.5. Схема границ (кожно-) м ы ш е ч н о г о лоскута (пун­ ктир) из нижней части большой ягодичной м ы ш ц ы .

244

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 24.4.6. Схема ф о р м и р о в а н и я полнослойного (а) и р а с ­ щепленного (б) нижнеягодичного м ы ш е ч н о г о лоскута (Л) из нижней порции большой ягодичной м ы ш ц ы ( Б Я М ) .

от края крестца. Ф о р м и р о в а н и е такого кожномышечного лоскута осуществляется быстро и с м и н и м а л ь н о й кровопотерей [1]. П р и т р а н с п о з и ц и и м ы ш ц ы для пломбиров­ ки глубоких пространств кожно-жировая часть лоскута может быть отделена и использована для закрытия донорской раны. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Gould W.L, Montero N.. Cukic J. et al. T h e «split» gluteus maximus musculocutaneous flap // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 9 4 . _ Vol. 9 3 , № 2 . - P . 3 3 0 - 3 3 6 . 2. Hurwitz D.J., Swartz W.M., Malhes S.J. T h e gluteal thigh flap: a reliable, sensate flap for the closure of buttock and perineal wounds // Plast. reconstr. Surg.— 1981.— Vol. 68, № 4,— P. 521-530. 3. Rosen J.M., Mo S.T., Liu A. Experience with the island inferior gluteal thigh flap compared with other local flaps for the reconstruction of the pelvic area // Ann. Plast. Surg.— 1990.— Vol. 24, № 6 . - P. 4 9 8 - 5 0 9 . 4. Rubin JA., Whetzel T.P.. Stevenson T.R. T h e posterior thigh fasciocutaneous flap: vascular anatomy and clinical application / / Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 9 5 . - V o l . 9 5 , № 7 . - P . 1 2 2 8 1239. 5. Shizhen Z., MuihiL T h e posterior femoral flap // Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1 9 8 5 . - P . 6 7 - 6 9 .

Рис. 24.5.1. Схема ветвления поясничных артерий на попе­ речном срезе тканей пояснично-крестцовой области. А — аорта; ПА — поясничные артерии; КП — кожная перфо­ рирующая артерия; L — поясничный позвонок.

углом от заднелатеральной стенки брюшной аорты и идут кнаружи, пересекая переднюю поверхность соответствующего поясничного по­ звонка. Между п о п е р е ч н ы м и отростками по­ звонков п о я с н и ч н ы е артерии отдают задние ветви, п и т а ю щ и е о к р у ж а ю щ и е м ы ш ц ы и кожу над н и м и (рис. 24.5.1). И м е н н о с э т и м и а р т е р и я м и сталкиваются хирурги, в ы д е л я ю щ и е ш и р о ч а й ш у ю мышцу с п и н ы на всю ее длину. Расположение кожных артерий позволяет ф о р м и р о в а т ь на их основе кожно-фасциальные лоскуты значительных раз­ меров [2] (рис. 24.5.2). Существенную роль в пластике дефектов тканей в области крестца могут сыграть задние ветви 3-й и 4-й п о я с н и ч н ы х артерий.

24.5. ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЕ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. А р ­ териальное снабжение кожи в пояснично-крестцовой области имеет с м е ш а н н ы й характер и осуществляется с л е д у ю щ и м и путями: 1) в верхней части — из подкожных артерий, выходящих и з ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спины; 2) в средней части — за счет задних ветвей 1—4-й поясничных артерий; 3) в нижней части за счет м ы ш е ч н ы х и кожных ветвей верхней ягодичной артерии, проходящих через б о л ь ш у ю ягодичную м ы ш ц у . Наиболее существенную роль играют пояс­ ничные артерии, которые отходят под п р я м ы м

Рис. 24.5.2. Локализация точек выхода кожных встаей пояс­ ничных артерий и возможные границы кожно-фасциальны» лоскутов. Th XII— уровень XII грудного позвонка; Lv — уровень V поясничного позвонка; КП — кожные перфорирующие ветви поясничных артерий, выходящие по краю пояскично-остистой мышцы; МП — медиальные кожные перфорирующие артерии.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

Задняя ветвь 3-й поясничной артерии я в л я ­ ется лишь относительно анатомически посто­ янной и идет косо через п о я с н и ч н ы й треуголь­ ник к подвздошному гребню и ягодичной области. Наружный д и а м е т р артерии при ее появ­ лении у наружного края м ы ш ц ы - в ы п р я м и т е л я туловища (m. erector spinae) в среднем равен 1,9 мм, сопутствующих вен — 2,3 м м . Д л и н а сосудистого пучка от латерального края м ы ш ц ы до подвздошного гребня составляет в среднем 43 мм. Границы кожно-фасциального лоскута, в ы ­ деляемого на этом сосудистом пучке, могут распространяться вверх до уровня I пояснич­ ного позвонка [2]. Задняя ветвь 4-й поясничной артерии я в л я ­ ется анатомически постоянной и наиболее значимой. Она перфорирует глубокую ф а с ц и ю и разветвляется в поверхностных слоях тканей. Артерия проходит косо вниз в срединном слое тораколюмбальной ф а с ц и и между крестцовоостистой (m. sacrospinalis) и квадратной (m. quadratus lumborum) м ы ш ц а м и поясницы. Наружный диаметр сосуда в среднем составляет 1,3 мм (0,5—2 м м ) , после прохождения глу­ бокой фасции — 0,5—1,3 м м . В 60% случаев артерия идет е д и н и ч н ы м стволом длиной в среднем 25 мм (10—55 м м ) от верхушки поперечного отростка позвонка к латеральному краю крестцово-остистой м ы ш ц ы [1]. В остальных 4 0 % случаев задняя ветвь еще до места пенетрации глубокой фасции делится на 2—3 мелкие ветви. Д л и н а задней ветви (с разветвлениями) составляет в среднем 33 мм (18—66 м м ) . Задняя ветвь 4 - й поясничной артерии перфорирует глубокую ф а с ц и ю в углу, образо­ ванном наружным краем крестцово-остистой мышцы и подвздошным гребнем (рис. 24.5.3). Иногда эта точка с м е щ е н а в краниальном направлении, но не более ч е м на 10 м м . Венозный дренаж лоскута обеспечивается сопутствующей веной, которая всегда одна, а ее наружный д и а м е т р превышает диаметр артерии. Нервы. Иннервация данной зоны обеспе­ чивается ветвями верхнего ягодичного нерва: передней, средней и задней. Точки прохождения и м и глубокой фасции непостоянны, но располагаются всегда вблизи места выхода задней ветви 4 - й поясничной артерии. Это особенно характерно для средин­ ной ветви нерва (см. рис. 24.5.3), которая разветвляется в переднем и заднем отделах верхней ягодичной области. Эта ветвь имеет длину около 140 мм и распределяется в средней части я г о д и ц ы . В 4 0 % случаев она представлена единичным стволом, а в 4 0 % — двумя стволами. Ее наружный д и а м е т р колеблется от 1 до 3,5 м м [1].

245

Рис. 24.5.3. Схема расположения точки выхода задней ветви 4-й поясничной артерии (А) из глубокой фасции. N — средняя кожная ветвь верхнего ягодичного нерва; ПК — подвздошный гребень.

Границы лоскута могут распространяться медиально до задней срединной л и н и и , лате­ р а л ь н о — д о задней подмышечной линии, вниз — до середины я г о д и ц ы , а вверх — д о линии, расположенной на 2 см в ы ш е подвздошного гребня. О б щ и е р а з м е р ы комплекса тканей могут достигать 1 2 x 1 6 см [1]. 24.5.1 ВЗЯТИЕ ЛОСКУТОВ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ 4-й ПОЯСНИЧНОЙ АРТЕРИИ

Разрез делают несколько медиальнее про­ екции сосудистой ножки параллельно латераль­ ному краю крестцово-остистой м ы ш ц ы . Грудопоясничную ф а с ц и ю рассекают, а крестцовоостистую м ы ш ц у отводят медиально. Сосудистую ножку обнаруживают между крестцово-остистой и квадратной м ы ш ц а м и поясницы. Т а м же располагается и кожный нерв. После и д е н т и ф и к а ц и и сосудистой ножки лоскут может быть выделен от периферии к центру. Наиболее часто д а н н ы й комплекс тканей используют для пластики дефектов тканей в области крестца при лечении пролежней и опухолей [1]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Во S., Junping С. T h e superior gluteal Пар // Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985 — P. 5 4 — 5 5 . 2. Renxiu W. T h e transverse lumbodorsal flap // Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al — Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985.— P. 5 6 — 5 7 .

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

246

24.6. М Ы Ш Е Ч Н Ы Е ЛОСКУТЫ

БЕДРА

24.6.1. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ТОНКУЮ МЫШЦУ БЕДРА

Микрохирургическая

анатомия.

Тонкая

м ы ш ц а является наиболее медиальной м ы ш ц е й бедра, начинается от лобкового с и м ф и з а и дуги лобковой кости и прикрепляется ц и л и н д р и ч е ­ ским сухожилием в области внутреннего м ы ­ щелка большеберцовой кости. Глубокая поверх­ ность м ы ш ц ы расположена латерально и п р и ­ легает к п р и в о д я щ и м м ы ш ц а м . Средняя длина м ы ш ц ы (без учета д л и н ы сухожилий) состав­ ляет 27,9 см, ш и р и н а м ы ш ц ы уменьшается в дистальном направлении в среднем от 4,8 см до 2,6 с м [2]. Тонкая м ы ш ц а имеет от 2 до 4 источников артериального кровоснабжения. Основная сосу­ дистая ножка (ветвь внутренней огибающей бедро артерии) входит в переднелатеральную поверхность м ы ш ц ы на границе ее прокси­ мальной и средней третей на расстоянии в среднем 8,2 см от места начала м ы ш ц ы . П р и этом в 2 6 , 6 % случаев артерия одновременно питает окружающие ф а с ц и ю и кожу [2]. Артерию д и а м е т р о м 1,5—1,8 мм сопровож­ дают две вены д и а м е т р о м 1,5—2 мм (рис. 24.6.1). Д л и н а основной сосудистой ножки при ее выделении до места отхождения внутренней огибающей бедро артерии от глубокой артерии бедра может составлять 6—8 см [6]. Дополнительные источники кровоснабжения являются ветвями бедренной артерии, отходя­ щ и м и на протяжении canalis adductorius. Эти ветви могут играть важную роль в питании дистальной части м ы ш ц ы [3]. В 4 4 % случаев дистальная ветвь отходит от подколенной артерии [2]. Кровоснабжение кожи над м ы ш ц е й осуще­ ствляется за счет мелких п е р ф о р и р у ю щ и х сосудов, выходящих из м ы ш ц ы . Важно отме­ тить, что при выделении к о ж н о - м ы ш е ч н о г о лоскута на всю длину питание кожи (и даже м ы ш ц ы ) в его дистальной трети может ока­ заться недостаточным, что приводит в после­ операционном периоде к некрозу тканей. В про­ ксимальной трети ш и р и н а кожного лоскута может в 2 раза превышать ш и р и н у м ы ш ц ы [2]. Иннервация тонкой м ы ш ц ы осуществляется главным образом ветвью запирательного нерва, которая содержит от 2 до 7 пучков (чаще 5) и входит в м ы ш ц у вместе с основным сосудистым пучком либо близко к нему [3]. Доказано, что в большинстве случаев один из пучков обеспечивает и н н е р в а ц и ю 30—40% волокон м ы ш ц ы , расположенных по ее перед­ нему краю. Это делает возможной пересадку небольших участков м ы ш ц ы , границы которых могут быть определены на операционном столе с п о м о щ ь ю методов электродиагностики [5].

Рис. 24.6.1. Схема сосудистого снабжения тонкой мышцы бедра. БА — б е д р е н н а я а р т е р и я ; ГА — г л у б о к а я артерия бедра; Ас о с у д и с т ы й пучок, п и т а ю щ и й т о н к у ю м ы ш ц у бедра.

Общая

характеристика.

Преимуществами

лоскута я в л я ю т с я сравнительная простота его взятия и относительно большой диаметр сосу­ дов основной сосудистой ножки. Важная харак­ теристика комплекса тканей — значительная со­ кратимость тонкой м ы ш ц ы , что определило ее широкое применение в качестве «активного» трансплантата, цель пересадки которого — вос­ становление активной сократимости мышцы. Донорский дефект, как правило, может быть закрыт м е с т н ы м и тканями. Функциональные утраты незначительны. В то же время в отдаленные сроки после взятия тонкой мышцы бедра среди наиболее частых жалоб пациентов отмечены следующие: наличие рубцов (26%), контурный дефект (9,5%), ограничение в выборе одежды (12%), болезненный рубец (7%), сниже­ ние чувствительности кожи (31%) или ее дизэстезия по внутренней поверхности бедра [1]. Взятие комплекса тканей. В связи с тем, что

сосудисто-нервный пучок входит в мышцу ближе к ее переднему краю, зная расположение реципиентных сосудов (по их отношению к дефекту), можно заранее определить, с правого или с левого бедра целесообразно брать трансплантат. Выделение лоскута начинают с периферии при отведенном бедре. Т о н к а я мышца распо­ лагается сразу кзади от линии, соединяющей лобковый бугорок с внутренним мыщелком большеберцовой кости. Подойдя к краю тонкой м ы ш ц ы , идентифицируют его и подшивают край кожного лоскута к краю м ы ш ц ы . Это обеспечи­ вает полное сохранение сосудистых связей кож­ но-фасциальной части лоскута и мышцы.

КОМППЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

247

Затем, постепенно поднимая дистальный конец мышцы, хирург приближается к месту входа в нее основной сосудистой ножки. Сосуды хорошо видны на глубокой (передненаружной) поверхности м ы ш ц ы . П р о к с и м а л ь н ы й конец лоскута целесообразно выделять до места п р и ­ крепления пластинчатого сухожилия м ы ш ц ы к лобковой кости. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Deutinger М., KuzbariR., Paternostro-Sluga Т. et al— Donor-site

morbidity of the gracilis Пар // Plast. reconstr. Surg.— 1995.— Vol. 95, № 7 . - P. 1 2 4 0 - 1 2 4 4 . 2. Ciordano PA., Abbes M., Pequignot J.P. Gracilis blood supply anatomical and clinical re-evaluation // Brit. J. Plast. Surg.— 1990.-Vol. 4 3 . - № 3 — P. 2 6 6 - 2 7 2 . 3. Harii K. Vascularized muscle transfer for treatment of facial paralisis // Microsurgical composite tissue transplantation / Ed. by D.Serafin, H.Bunckc.— St.Louis, Toronto, London: T h e C.VMosby Co, 1979.— P. 4 6 8 — 4 8 3 . 4. Manktelow R.T. Functioning muscle transplantation to the upper limb // Clin. Plast. Surg.— 1 9 8 4 . - V o l . 11, № 1.— P 59—63

Рис. 24.6.2. Схема основных источников питания латераль­ 5. Manktelow R.T., Zuker R.M. M u s c l e transplantation by ной широкой м ы ш ц ы ( Л Ш М ) . fascicular territory // Plast. reconstr. Surg.— 1984.— Vol. 73, № 5 . - P. 7 5 1 - 7 5 5 . БА — бедренная артерия; ГАБ — глубокая артерия бедра; ЛА — 6. Swartz W.M., Banis J.C. Gracilis muscle and musculocutaneousлатеральная огибающая бедро артерия; КА — верхняя латеральная коленная артерия. (laps. // Head and neck microsurgery / Ed. by L.Craven.— Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 1 9 9 2 . - P. 9 9 - 1 0 3 .

24.6.2. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ЛАТЕРАЛЬНУЮ ШИРОКУЮ МЫШЦУ

Микрохирургическая анатомия. Л а т е р а л ь ­ ная широкая м ы ш ц а составляет наружную часть разгибательного аппарата бедра. Она начинается от б о л ь ш о г о вертела и латеральной межмышечной перегородки, а также от я г о ­ дичной бугристости и п р и к р е п л я е т с я к над­ коленнику. Сосуды. О с н о в н ы м и с т о ч н и к о м кровоснаб­ жения мышцы является нисходящая ветвь наружной огибающей бедро артерии, которая отдает к проксимальному отделу м ы ш ц ы не­ сколько ветвей [2] (рис. 24.6.2). Дополнительным источником питания я в ­ ляются ветви верхней" наружной коленной артерии, вступающие в латеральную широкую мышцу в ее дисталъном отделе. Проксимальные и дистальные источники питания создают в м ы ш ц е внутриствольную сосудистую сеть, которая обеспечивает доста­ точное питание данного м ы ш е ч н о г о лоскута при его выкраивании как на проксимальной, так и на дистальной ножке [2]. Венозный дренаж обеспечивается через пар­ ные сопутствующие артериям вены. Нервы. Наружная широкая м ы ш ц а иннер­ вируется за счет ветви бедренного нерва, которая идет вдоль медиального края м ы ш ц ы , отдавая к ней м ы ш е ч н ы е ветви. Взятие и варианты пересадки. Ось лоскута проходит от передней верхней подвздошной ости

Рис. 24.6.3. Схема возможных перемещений лоскута, вклю­ чающего латеральную м ы ш ц у бедра, на проксимальной с о ­ судистой ножке (объяснение в тексте)

к наружному краю надколенника. Из доступа по переднелатеральной поверхности бедра идентифи­ цируют переднюю порцию напрягателя широкой фасции и, отведя ее кнаружи, обнажают латераль­ ную широкую мышцу. Затем, проходя по ее поверхности, находят проксимальный сосудистый пучок. Место его входа в м ы ш ц у располагается примерно на один поперечник ладони ниже уровня большого вертела [2]. Латеральную широкую м ы ш ц у тупо отделяют от прямой м ы ш ц ы бедра и затем — остро — от промежуточной широкой м ы ш ц ы .

248

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

В комплекс тканей в качестве сигнального лоскута может быть включен участок покры­ вающей ее кожи. Наиболее часто л а т е р а л ь н у ю ш и р о к у ю м ы ш ц у используют на п р о к с и м а л ь н о й сосуди­ стой ножке для пластики дефектов тканей в области тазобедренного сустава, нижней части живота, а также крестца, задней поверхности бедра и промежности (рис. 24.6.3) [1]. Возможна т р а н с п о з и ц и я м ы ш ц ы на пери­ ферической ножке, которая выкраивается на широком основании и з - з а трудностей выделе­ ния располагающихся в ней сосудов. С по­ м о щ ь ю этих лоскутов могут быть закрыты дефекты тканей в области коленного сустава и в верхней трети голени [2, 3]. В качестве недостатков данного донорского источника тканей отмечают возможное сниже­ ние силы р а з г и б а н и я в коленном суставе на величину до 3 0 % , а также косметический дефект, особенно при пересадке м ы ш ц ы на дистальной ножке [2]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Drimmer МЛ., Krasna M.J. T h e vastus lateralis myocutaneous Пар // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 8 7 . — V o l . 79, № 4.— P. 5 6 0 - 5 6 4 . 2. Swartz W.M.,Ramasastry S.S., McGill J.R. et al. Distally based vastus lateralis muscle flap for coverage of wounds about knee / / Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 8 7 . - V o l . 80, № 2 . - P . 2 5 5 263. 3. Swartz W.M., Jones N.F. Soft tissue coverage of the lower extremity / / Curr. Probl. S u r g . - 1 9 8 5 - Vol. 22, № 6 . P. 1 - 5 9 .

24.6.3. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ НАПРЯГАТЕЛЬ ШИРОКОЙ ФАСЦИИ БЕДРА

Микрохирургическая анатомия. Напрягатель широкой ф а с ц и и бедра — это ш и р о к а я плоская м ы ш ц а , которая действует как добавочный сгибатель и м е д и а л ь н ы й ротатор бедра. М ы ш ц а начинается от переднего отрезка подвздошного гребня и наружной поверхности кости, а также от глубокой пластинки ш и р о к о й фасции. Н а ­ прягатель окружен двумя с л о я м и фасции и заканчивается на границе верхней и средней третей подвздошно-большеберцового тракта. Сосуды. П и т а н и е м ы ш ц ы и расположенной над ней кожи осуществляется через поперечную ветвь латеральной артерии, огибающей бедрен­ ную кость (рис. 24.6.4). Последняя проходит между латеральной широкой и п р я м о й м ы ш ц а м и бедра, но в 2 0 % случаев может исходить из ветви бедренной артерии или медиальной артерии, огибающей бедренную кость [3]. Длина сосудистой ножки составляет 2— 4 см. Отток венозной крови обеспечивается за счет сопутствующих артерии вен. Средний диаметр сосудов — около 2 м м , их расположе­ ние анатомически постоянно.

Рис. 24.6.4. Схема расположения лоскута, включающего на­ прягатель широкой фасции бедра (Н). Ф — широкая фасция бедра.

Сосудистый пучок входит в мышцу при­ мерно на 6 см ниже передней верхней под­ вздошной ости. Кровоснабжение кожи и клетчатки над м ы ш ц е й обеспечивается через ряд перфориру­ ю щ и х из м ы ш е ч н о г о слоя артерий, которые ф о р м и р у ю т продольно ориентированное надфасциальное сплетение. Активное участие в его ф о р м и р о в а н и и п р и н и м а ю т переднелатеральные перегородочно-кожные перфорирующие арте­ рии, отделяющиеся от нисходящей ветви на­ ружной огибающей бедро артерии [1]. Нервы. И н н е р в а ц и я лоскута осуществляется ветвями верхнего ягодичного нерва, волокна которого идут спереди назад и входят в мышцу в ее средней трети более глубоко и кзади от сосудистой ножки [3]. Кожа над мышцей иннервируется л а т е р а л ь н ы м кожным нервом бедра. Общая характеристика. Ось лоскута ориен­ тирована в продольном направлении, а его размеры могут достигать 1 5 x 3 0 см (включая кожно-фасциальную часть до уровня средней трети бедра). К преимуществам лоскута относят крупный диаметр п и т а ю щ и х сосудов, простоту взятия трансплантата и з а к р ы т и я донорского дефекта, а также незначительную утрату функции, к недостаткам — м а л у ю длину сосудистой ножки. Взятие и варианты пересадки. Взятие лоскута начинают с идентификации переднего края м ы ш ц ы . З а т е м находят и выделяют основной сосудисто-нервный пучок. Определен­ ные сложности могут возникать при разделении иапрягателя широкой ф а с ц и и и малой ягодич­ ной м ы ш ц ы .

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

249 3. Hill H.L., Nahai F., Vasconez LO. T h e tensor fascia lata myocutaneous free flap // Plast. reconstr. Surg.— 1978,— Vol 6 1 , № 4 - P 5 1 7 — 5 2 1 4. Lynch S.M. The belobed tensor fascia lata myocutaneous flap / / Plast. reconstr. Surg— 1981 — Vol. 67, № 6.— P. 796—798.

24.6.4. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПРЯМУЮ МЫШЦУ БЕДРА

Рис. 24.6.5. Схема профилактики некроза кожи при закрытии донорского дефекта местными тканями после взятия кожномышечного лоскута, включающего напрягатель широкой фасции бедра [4]. 1 - некроз края кожной раны (участок заштрихован); б — схема шраиваши двухдольного лоскута; в — расположение долей лоскута после операции.

Наиболее часто д а н н ы й источник тканей используют в виде островкового монолоскута для пластики дефектов тканей в области большого вертела. П р и этом лоскут продолжают дистально, включая в него кожу до уровня средней трети бедра. Возможно использование монолоскутов в свободном варианте [2]. Напрягатель ш и р о к о й ф а с ц и и бедра может входить и в состав полилоскута, выделяемого с использованием других разветвлений нисхо­ дящей ветви наружной о г и б а ю щ е й бедро арте­ рии. Ими могут быть п р я м а я м ы ш ц а бедра, латеральная широкая м ы ш ц а . При расширении границ кожно-фасциаль­ ного лоскута, включающего напрягатель ш и р о ­ кой фасции бедра, в дистальном направлении его питание может быть обеспечено только через дополнительную сосудистую ножку ( 3 - й или 4-й перегородочно-кожные перфорирую­ щие сосуды) [1]. Такой мегалоскут может быть использован и в ротационном варианте, когда одна из его ножек остается интактной. Закрытие донорского дефекта может быть осуществлено первично при ш и р и н е лоскута до 10 см. Однако при ротации к о ж н о - м ы ш е ч ного лоскута кзади может наступить некроз края раны (рис. 24.6.5, а). Д л я предотвращения этого осложнения S. Lynch (1981/) предложил выкраивать двухдольный кожный лоскут, пере­ мещение дополнительной доли которого раз­ гружает проксимальную часть донорской раны (рис. 24.6.5, б, в) [4].

Микрохирургическая анатомия. П р я м а я м ы ш ц а бедра начинается двумя головками от передней верхней подвздошной ости и верхнего края вертлужной впадины. Веретенообразная по своей ф о р м е м ы ш ц а идет вниз и через плоское сухожильное растя­ жение (часть сухожильного растяжения четы­ рехглавой м ы ш ц ы бедра) прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Задняя поверхность м ы ш ц ы представлена плотной фасциальной пластинкой. Сосуды. О с н о в н ы м источником питания п р я м о й м ы ш ц ы бедра я в л я ю т с я ветви лате­ ральной огибающей бедро артерии, которая после отхождения от глубокой артерии бедра делится на три большие ветви: восходящую, поперечную и нисходящую. Н и с х о д я щ а я ветвь обычно проходит в латеральной м е ж м ы ш е ч н о й перегородке между латеральной широкой м ы ш ц е й и прямой м ы ш ц е й бедра. Однако иногда она идет в медиальной м е ж м ы ш е ч н о й перегородке между п р я м о й м ы ш ц е й бедра и портняжной м ы ш ц (рис. 24.6.6). Выделены пять анатомических вариантов кровоснабжения м ы ш ц ы , определяемые нача-

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК МочишА.Ю. Латеральная поверхность бедра как донорская область для микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— 1988.- 21 с.

Рис. 24.6.6. Схематическое изображение кровоснабжения и

2. Oopinalh K.S., Chandrashekhar М., Kumar M.V., Srikant КС. иннервации прямой м ы ш ц ы бедра. Tensor fasciae latae musculocutaneous flaps to reconstruct skin defects after radical inguinal lymphadenectomy // Brit. J. Plast. Surg.- 1 9 8 8 . - Vol. 4 1 , № 4 . - P. 3 6 6 - 3 6 8 .

BB — восходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии; HB — нисходящая ветвь; MB — медиальная ветвь; Н — ветвь бедренного нерва.

250

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 24.6.7. Анатомические в а р и а н т ы отхождения артерии, питающей прямую м ы ш ц у бедра (звездочка) [2]. F — бедренная артерия; Р — глубокая артерия бедра; L — латеральная огибающая бедро артерия; А — восходящая ветвь; D — нисходящая ветвь.

л о м питающей п р я м у ю м ы ш ц у артерии от следующих сосудов [2] (рис. 24.6.7): 1) нисходящей ветви латеральной огибаю­ щей бедро артерии ( 3 9 % ) ; 2) основного ствола латеральной огибаю­ щей бедро артерии ( 3 0 % ) ; 3) начального отрезка глубокой артерии бедра (17%); 4) дистального отрезка глубокой артерии бедра (9%); 5) бедренной артерии ( 5 % ) . П и т а ю щ а я артерия, в свою очередь, делится на несколько ветвей, которые вместе с ветвями двигательного нерва входят в м ы ш ц у , образуя несколько «входных ворот». Наиболее крупные сосуды располагаются обычно на 7—8 см ниже паховой связки [1]. Венозный дренаж м ы ш ц ы осуществляется через пару сопутствующих вен. Весьма в а ж н ы м , с п о з и ц и й пластической хирургии, является тот факт, что латеральная нисходящая ветвь отдает, в свою очередь, ряд перегородочно-кожных п е р ф о р и р у ю щ и х арте­ рий, снабжающих кожу на переднелатеральной поверхности бедра (см. раздел 24.7). Нервы. Двигательная ветвь к п р я м о й м ы ш ц е бедра происходит из бедренного нерва и начинается под паховой связкой, спускаясь в пространство между портняжной и подвздошно-поясничной м ы ш ц а м и . Нерв делится на несколько ветвей, которые вступают в заднемедиальную часть м ы ш ц ы в ее верхней трети. Общая длина невральной ножки при ее мак­ симальном выделении может достигать 20 с м [2]. Взятие лоскута. П р я м у ю м ы ш ц у бедра выделяют из клюшкообразного доступа, кото­ рый, начинаясь от паховой связки, идет кнаружи и затем вниз по передней срединной л и н и и бедра. Последняя соответствует м е д и ­ альному краю м ы ш ц ы . Отводя портняжную м ы ш ц у кнутри, а латеральную ш и р о к у ю м ы ш ц у кнаружи, обна­ жают переднюю поверхность п р я м о й м ы ш ц ы бедра, п и т а ю щ и е сосуды которой легко иден­ тифицируются. Варианты пересадки. Монолоскуты. Н а и б о ­ лее часто п р я м а я м ы ш ц а бедра используется в виде м ы ш е ч н о г о монолоскута, который в

своей верхней части может иметь кожно-фасциальное покрытие. Р а з м е р ы лоскута могут достигать 4 0 x 7 с м [1]. В островковом варианте м ы ш ц а может ротироваться на 9 0 ° и использоваться для з а м е щ е н и я дефектов области большого вертела и лобка [1]. Д а н н у ю м ы ш ц у также с ч и т а ю т хорошим м а т е р и а л о м для пересадки на лицо при повреждениях л и ц е в о г о нерва. В этом случае и с п о л ь з у ю т м е д и а л ь н у ю часть м ы ш ц ы (с ее н е й р о с о с у д и с т ы м и «воротами»), а двигатель­ н ы й нерв в ы д е л я ю т на м а к с и м а л ь н о возмож­ ное р а с с т о я н и е , что п о з в о л я е т выполнить на л и ц е м е ж н е в р а л ь н ы й а н а с т о м о з с контралат е р а л ь н ы м ( н е п о в р е ж д е н н ы м ) лицевым нер­ вом [2]. Полилоскуты. Особенности сосудистой ана­ т о м и и позволяют включать п р я м у ю мышцу бедра в состав полилоскутов. В качестве со­ ставной части последнего может быть исполь­ зован латеральный кожно-фасциальный лоскут бедра, в ы д е л я е м ы й на одном из перегородоч­ но-кожных сосудов, отходящих от нисходящей ветви наружной о г и б а ю щ е й бедро артерии [3]. Возможно также включение в комплекс тканей участков портняжной и латеральной широкой м ы ш ц на соответствующих ветвях наружной о г и б а ю щ е й бедро артерии. О с н о в н ы м и п р е и м у щ е с т в а м и лоскутов, включающих п р я м у ю м ы ш ц у бедра, считают значительный объем комплекса тканей и круп­ ный калибр п и т а ю щ и х лоскут сосудов, а также возможность включения в трансплантат других участков тканей на ветвях нисходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии. Не менее важно и то, что эта нисходящая ветвь может быть использована для сквозного включения в артерию воспринимающего ложа, П р и пересадке на конечность это позволяет не только устранить дефект тканей, но и одномо­ ментно выполнить пластику дефекта артерий в о с п р и н и м а ю щ е г о л о ж а в е л и ч и н о й до 2 0 с м [3]. К недостаткам лоскута относят необходи­ мость перевязки значительного числа сосудов при выделении сосудистой ножки, а также возможность снижения с и л ы разгибательного аппарата бедра. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Bhagwat В.М., Pearl R.M., Laub D.R. U s e s of the rectus femoris myocutaneous П а р / / Plast. reconstr. Surg.— 1978,—Vol.62, № 5 - P 698-701 2. Koshima I., Moriguchi Т., Soeda S. el al. Free rectus femoris muscle transfer f o r one-stage reconstruction of established facial paralysis // Plast. reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 94, № 3 . - P. 4 2 1 - 4 3 0 . 3. Koshima I., Kawada S., Etoh H. et al. Flow-through anterior thigh flaps for one-stage reconstruction of soft-tissue defects and revascularization of ischemic extremities // Plast. reconstr, S u r g . - 1 9 9 5 . - Vol. 9 5 , № 2 . - P . 2 5 2 - 2 6 0 .

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

24.7. ЛОСКУТЫ С Л А Т Е Р А Л Ь Н О Й П О В Е Р Х Н О С Т И БЕДРА НА П Е Р Ф О Р И Р У Ю Щ И Х ПЕРЕГОРОДОЧНО-КОЖНЫХ СОСУДАХ

Многочисленными исследованиями установ­ лено, что кожу латеральной поверхности бедра снабжают кровью главным образом кожные ветви артерий и вен, проходящих в латеральной межмышечной перегородке. Анатомически по­ стоянными являются пять сосудистых пучков: четыре прободающих пучка и кожная ветвь латеральной верхней коленной артерии с сопут­ ствующими венами (рис. 24.7.1) [6, 10, 13—15]. Каждая из перечисленных артерий, в свою очередь, отдает от 3 до 8 м ы ш е ч н ы х ветвей диаметром 0,9—2,6 мм [6]. После прохождения через глубокую ф а с ц и ю кожные сосуды отдают к ней ветви диаметром около 0,1 мм, а затем ветвятся радиально, образуя основное сосудистое сплетение в под­ кожной жировой клетчатке. Между ветвями соседних артерий и вен и м е ю т с я многочислен­ ные анастомозы д и а м е т р о м 0,15—0,4 м м , рас­ полагающиеся параллельно латеральной меж­ мышечной перегородке [9]. Сложные лоскуты могут быть с ф о р м и р о в а ­ ны в бассейне любой из вышеуказанных артерий. Места их выхода можно определить до операции с п о м о щ ь ю ультразвукового де­ тектора. При его отсутствии целесообразно использовать статистический метод, разрабо­ танный А. Ю. Кочишем [9]. Д л я этого нужно в каждом конкретном случае и з м е р и т ь расстояние от большого вертела до латерального н а д м ы щелка бедренной кости и умножить его на

Рис. 24.7.1. Схема расположения зон выхода различных вет­ вей кожных артерий из латеральной м е ж м ы ш е ч н о й перего­ родки. 1-4 - номера перфорирующих артерий; ЛВКА — ветвь латеральной крхней коленной артерии (слева приведены коэффициенты для -счета границ каждой зоны. Объяснение в тексте).

251

к о э ф ф и ц и е н т ы , приведенные на рис. 24.7.1. Полученный результат соответствует расстоя­ н и ю в сантиметрах от большого вертела до верхней и нижней границ зоны выхода соот­ ветствующей артерии. Пример расчета зоны расположения кожных ветвей

3-й перфорирующей артерии. Допустим, что расстояние между большим вертелом и латеральным надмыщелком бедренной кости составляет 40 см. Коэффициенты для 3-й артерии равны 0,44 и 0,57. Умножив поочередно 40 на первый, а затем на второй коэффициенты, получим расстояние от большого вертела до верхней и нижней границ зоны (соответственно 17,6 и 22,8 см). Протяжен­ ность зоны вероятного выхода ветвей 3 - й перфорирующей артерии, таким образом, составит 5,2 см.

Схожесть микрососудистой анатомии 2, 3 и 4-й перфорантных артерий позволяет рас­ сматривать пластические возможности тканей из их бассейнов в одном разделе. 24.7.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ПРОБОДАЮЩЕЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. 1-я прободающая артерия является ветвью глубокой артерии бедра и обычно образует одну, две или три кожные веточки д и а м е т р о м 0,6—1,1 м м , выходящие через перегородку между большой ягодичной и двуглавой м ы ш ц а м и бедра на участке от 4 до 10 см ниже уровня большого вертела (рис. 24.7.2, а). Однако нередко эти артерии проникают к коже через край большой ягодичной м ы ш ц ы , что значительно затрудняет их выделение. В 1 0 % случаев 1-я прободающая артерия отдает только м ы ш е ч н ы е ветви [6]. Артерия сопровождается парой комитантпых вен и снабжает участок кожи, расположен-

Рис. 24.7.2. Схема расположения ветвей 1-й прободающей артерии (а) и .границы бассейна 1-й перфорантной артерии (б, заштрихована) 3H — задний кожный нерв бедра; БМ — большая ягодичная мышца; N — нижняя кожная ветвь ягодичного нерва; А — 1-я перфорантная артерия.

252

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

ный по задненаружной поверхности бедра в вер­ хней трети (рис. 24.7.2, б). Размеры взятого в данной зоне лсскута могут достигать 8 x 2 5 с м [15]. Нервы. И н н е р в а ц и я данной з о н ы обеспечи­ вается кожной ветвью нижнего ягодичного нерва. Взятие лоскута. Ввиду анатомического не­ постоянства кожных ветвей 1-й прободающей артерии и технических сложностей, связанных с выделением сосудистой ножки в толще большой ягодичной м ы ш ц ы , выкраивание сво­ бодных лоскутов, п и т а ю щ и х с я за счет этой артерии, может быть нецелесообразным [6]. В т о ж е время Y. Maruama и соавт. ( 1 9 8 4 ) считают данную зону удобной для ф о р м и р о ­ вания несвободных лоскутов с целью их транспозиции на область большого вертела и седалищный бугор [15]. В э т о м случае лоскут выделяют от п е р и ф е р и и к его основанию ( н и ж н и й край большой ягодичной м ы ш ц ы ) с включением в него сосудов, расположенных кзади от напрягателя ш и р о к о й ф а с ц и и бедра. 24.7.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2-й, 3 - й и 4-й ПРОБОДАЮЩИХ АРТЕРИЙ

Микрохирургическая анатомия. Д а н н ы й со­ судистый бассейн используется в пластической хирургии весьма часто в силу своих м о р ф о ­ логических особенностей. Сосуды. Наиболее часто (в 8 4 , 9 % случаях) 2-я и 3-я п е р ф о р и р у ю щ и е артерии отходят от нисходящей ветви наружной огибающей бедро артерии. Нисходящая ветвь идет косо между прямой и промежуточной широкой м ы ш ц а м и бедра. Двигательный нерв к промежуточной широкой м ы ш ц е проходит вместе с сосудистым пучком и располагается сверху и снаружи. Далее нисхо­ дящая ветвь делится вновь на медиальную и латеральную ветви. Точка деления расположена чуть выше середины линии, соединяющей пе­ реднюю верхнюю подвздошную ость и верхне­ латеральный край надколенника (рис. 24.7.3) [11] Медиальная ветвь идет вниз, отдавая м н о ­ гочисленные м ы ш е ч н ы е ветви. Латеральная ветвь спускается по ходу латеральной м е ж м ы ­ шечной перегородки-(между латеральной ш и ­ рокой и п р я м о й м ы ш ц а м и ) и отдает к коже р я д п е р ф о р и р у ю щ и х сосудов ( р и с . 2 4 . 7 . 4 ) . Наиболее крупные и анатомически постоянные артерии получили название 2-й и 3-й пробо­ дающих артерий. 4-я п е р ф о р и р у ю щ а я артерия отходит от бедренной артерии. П р и отсутствии глубокой артерии бедра ( 1 , 9 % ) все перфорирующие сосуды начинаются от бедренной артерии [6]. 2-я прободающая артерия образует самые крупные ветви, которые выходят через лате­ ральную м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку. Наруж­ ный диаметр этих ветвей достигает 1,5 м м .

Рис. 24.7.3. З о н а отхождения основных перегородочно-кож­ ных сосудов (круг) от нисходящей ветви латеральной огиба­ ющей бедро артерии. НВ — нисходящая ветвь; ЛА — латеральная огибающая бедро артерш; БА — бедренная артерия; ГА — глубокая артерия бедра. Р и с . 2 4 . 7 . 4 . В и д ы к о н е ч н ы х р а з в е т в л е н и й наружной порции ( Л ) н и с х о д я щ е й ветви л а т е р а л ь н о й о г и б а ю щ е й бедро арте­ рии (ЛА). М — медиальная порция ЛА; МКВ — мышечно-кожная ветвь; ПКВ перегородочно-кожная ветвь; MB — мышечная ветвь.

От одной до трех таких артерий прободают широкую ф а с ц и ю бедра на участке от 9 до 16 см дистальнее большого вертела. При вы­ делении сосудов в глубь межмышечной персгородки длина сосудистой ножки трансплантата может достигать 5—9 см. Калибр артерии в месте пересечения сосудистой ножки при этом составляет 1,7—3,3 м м , вены — 2 — 4 мм [6]. 3-я прободающая артерия отдает обычно одну, реже две кожные ветви, проходящие в м е ж м ы ш е ч н о й перегородке между латеральной широкой и двуглавой м ы ш ц а м и бедра на участке в пределах от 15 до 21 см дистальнее большого вертела. Калибр кожных ветвей со­ ставляет от 0,7 до 1,2 м м , максимально возможная длина сосудистой ножки — 5-S сщ Н а и б о л ь ш и й диаметр артерии сосудистой нож­ к и может быть равен 1,4—2,8 м м , вены1,5—3,5 м м . В 2 0 % случаев 3 - я прободающая

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

артерия кожных ветвей не образует. В этих случаях сосуды к коже этой зоны отдает конечный отдел глубокой артерии бедра или 4-я прободающая артерия, отходящая от бед­ ренной артерии [6]. Микрохирургическая анатомия перфориру­ ющих сосудов этой зоны весьма вариабельна. Так, отхождение ветвей непосредственно от бедренной артерии (а не от глубокой артерии бедра) встречается довольно часто. Описаны случаи отхождения от бедренной артерии одной, двух и даже трех добавочных прободающих артерий [4, 7, 8]. 4-я прободающая артерия начинается от бедренной артерии в 8 5 % случаев и л и ш ь в 15% наблюдений является конечным отделом глубокой артерии бедра. Одна или две кожные ветви этой артерии выходят из латеральной межмышечной перегородки и проникают через глубокую фасцию области на расстоянии от 21 до 31 см от большого вертела. Калибр кожных сосудов колеблется от 0,6 до 1,2 м м . В месте пересечения сосудистой ножки при ее максимальном выделении диаметр артерии достигает 1,5—3,5 м, вены — 2—4 м м . М а к с и ­ мальная длина сосудистой ножки до бедренных сосудов составляет 6—9 см, а при отхождении 4-й прободающей артерии от глубокой артерии бедра-9—12 см. [6]. Нервы. Иннервация кожи в бассейнах 2 - й , 3-й и 4-й прободающих артерий осуществля­ ется ветвями бедренного, латерального и зад­ него кожных нервов бедра. Наиболее выгодные для чувствительной реиннервации трансплан­ татов кожные нервы находятся кпереди от латеральной м е ж м ы ш е ч н о й перегородки. Их число варьирует от 4 до 8, а диаметр — от 0,8 до 1,7 мм. Постоянной топографией и относительно более крупным д и а м е т р о м отличаются чувст­ вительные нервы, располагающиеся в дисталь­ ной трети донорской зоны. О н и проходят с передней поверхности бедра на латеральную под углом 70—100° к латеральной м е ж м ы ш е ч ­ ной перегородке [6]. Взятие трансплантатов. Расположение ос­ новных конечных разветвлений прободающих артерий и вен в подкожной жировой клетчатке при наличии менее крупных веточек к широкой фасции бедра и м ы ш ц а м позволяет выделять на наружной поверхности бедра кожно-жировые, кожно-фасциальные и к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о - м ы шечные лоскуты. П р и этом подвздошно-большеберцовый тракт может быть использован в качестве хорошо кровоснабжаемого трансплан­ тата для замещения о б ш и р н ы х дефектов сухо­ жилий [5]. Планирование. Важной особенностью лате­ ральной поверхности бедра является относи­ тельно близкое расположение 2-й, 3-й и 4-й прободающих артерий. П р и этом бассейны соседних сосудов перекрывают друг друга.

253

Д л и н н а я ось лоскутов должна проходить по ходу латеральной м е ж м ы ш е ч н о й перегородки, хотя и может быть несколько смещена кпереди или кзади. В зависимости от размеров трансплантата можно планировать его взятие, ориентируясь на любой из п е р ф о р и р у ю щ и х сосудов. Места выхода артерий определяют допплеровским детектором либо на основе статистического метода. В то же время относительно близкое расположение кожных ветвей прободающих артерий, а также наличие между н и м и густой сети продольных анастомозов предполагают при соответствующем размере комплекса тка­ ней возможность включения в него сразу двух сосудистых ножек. Д л я наложения микроана­ стомозов может быть избрана более крупная из них. П р и необходимости вены второй сосудистой ножки могут быть дополнительно использованы для улучшения оттока. Весьма существенно и то, что вероятную длину сосудистой ножки необходимо опреде­ лять от места ее входа в трансплантат, которое может располагаться эксцентрично. Радиальное ветвление кожных сосудов от этого места позволяет планировать кожно-жировой участок комплекса тканей как преимущественно кпереди от латеральной м е ж м ы ш е ч н о й перегородки, так и в основном кзади от нее. За счет этого можно в какой-то степени регулировать и т о л щ и н у кожно-жирового лос­ кута, так как слой подкожной жировой клет­ чатки примерно в 2 раза тоньше над подвздошно-большеберцовым трактом, чем над двуглавой м ы ш ц е й бедра, а его общая толщина уменьшается в проксимально-дистальном на­ правлении. П р и необходимости включения в транс­ плантат крупной ветви кожного нерва границы комплекса тканей следует с м е щ а т ь к передней поверхности бедра, не покидая границы лате­ ральной м е ж м ы ш е ч н о й перегородки [6]. Размеры кожно-жировых лоскутов, выкраи­ ваемых на одном п е р ф о р и р у ю щ е м сосуде, могут превышать 20 см в длину и 15 см в ширину. Техника. Больной находится в положении на спине при согнутой в тазобедренном и коленном суставах конечности. Операцию на­ чинают после наложения жгута на верхнюю треть бедра. П р и выделении комплексов тканей на ветвях 2-й прободающей артерии обескров­ ливание операционного поля не всегда возмож­ но, что может затруднить и удлинить данный этап. Разрез кожи и подкожной клетчатки делают вдоль намеченной границы кожно-жирового лоскута кпереди от латеральной м е ж м ы ш е ч н о й перегородки. З а т е м на поверхности глубокой фасции области может быть идентифицирован кожный нерв, который выделяют на необходи­ мую длину по направлению к передней по-

254

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

верхности бедра. П о с л е пересечения чувстви­ тельного нерва лоскут отсепаровывают от широкой ф а с ц и и бедра (может быть также включена в лоскут) до латеральной м е ж м ы ­ шечной перегородки. После того как обнаружены кожные ветви соответствующей прободающей артерии, п р и ­ ступают к м о б и л и з а ц и и сосудистой ножки между двуглавой и латеральной ш и р о к о й м ы ш ­ цами бедра. П р и необходимости в комплекс тканей включают участок м ы ш ц ы на одной из м ы ш е ч н ы х ветвей основной сосудистой ножки. Остальные ветви перевязывают. Сосудистый пучок выделяют до м а к с и м а л ь н о возможного (целесообразного) уровня. Формирование лос­ кута заканчивают, отделяя его кзади от лате­ ральной м е ж м ы ш е ч н о й перегородки. К п р е и м у щ е с т в а м данной донорской зоны относят хорошие косметические характеристики кожи, сравнительно т о н к и й слой подкожной жировой клетчатки, н а л и ч и е относительно крупных и д л и н н ы х кожных сосудов, незави­ симо с н а б ж а ю щ и х кровью большие участки кожи, а также возможность включения в трансплантаты ветвей чувствительных нервов. Кроме того, ф о р м и р о в а н и е комплексов тка­ ней на наружной поверхности бедра исключает риск повреждения м а г и с т р а л ь н ы х сосудов, нер­ вов и путей л и м ф о о т т о к а . Функциональных нарушений в донорской зоне не наблюдается. Значительные запасы кожи на бедре, ее п о ­ движность и эластичность позволяют зашивать донорские раны ш и р и н о й до 10 см. В то же время с у щ е с т в е н н ы м и недостатками данной донорской з о н ы я в л я ю т с я неодинаковая толщина подкожного жирового слоя, часто слишком большая у ж е н щ и н , а также возник­ новение косметического дефекта в виде рубцов и нарушения контуров сегмента. Виды и варианты пересадки. Монолоскуты могут быть с ф о р м и р о в а н ы на любой пробода­ ющей артерии, д и а м е т р которой позволяет использовать комплекс тканей в свободном варианте. Полилоскуты. На м ы ш е ч н ы х ветвях перфо­ рирующих артерий могут быть дополнительно выделены изолированные на собственном пучке островковые м ы ш е ч н ы е лоскуты из латеральной широкой, п р я м о й и л и двуглавой м ы ш ц бедра. П р и м е н е н и е таких поликомплексов существен­ но расширяет возможности пластической х и ­ рургии [2, 14]. Пока еще не получившей клинического подтверждения является гипотеза Y.Yamamoto и соавт. о возможности включения в полилоскут кортикального костного фрагмента бедренной кости [18]. По э к с п е р и м е н т а л ь н ы м д а н н ы м , фрагмент может быть выделен на уровне шероховатой л и н и и бедренной кости (linea aspera), которая располагается в средней трети сегмента по его задней поверхности. По ходу этой л и н и и в бедренную кость вступают одна

или две п и т а ю щ и е артерии. Одна артерия обнаруживается в 5 5 % случаев, две артерии в 4 5 % случаев. Н а р у ж н ы й д и а м е т р единичной п и т а ю щ е й а р т е р и и составляет в среднем 1,75 м м , при двух а р т е р и я х — 1 , 3 мм. Рассто­ я н и е между т о ч к а м и входа п и т а ю щ е й артерии в кость и верхушкой большого вертела состав­ ляет в среднем 12,5 с м , а при наличии двух с о с у д о в — 1 1 и 17 см. П и т а ю щ и е артерии всегда исходят из ветвей глубокой артерии бедра, а общая длина сосудистой ножки может достигать 13—14 см [18]. С у щ е с т в е н н ы м и достоинствами являются возможность включения нисходящей ветви наружной о г и б а ю щ е й бедро артерии в дефект артерий в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа, а также до­ пустимость реваскуляризации комплекса тканей с любого конца [14]. Мегалоскуты. П р и необходимости транс­ плантации мегакомплекса тканей используют две сосудистые ножки, н а п р и м е р ветви 2-й и 4-й прободающих артерий. Это позволяет успешно пересадить лоскут, расположенный практически по всей длине бедра [1]. 24.7.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЛАТЕРАЛЬНОЙ ВЕРХНЕЙ КОЛЕННОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Прямая кожная ветвь латеральной верхней коленной артерии (ЛВКА) обнаруживается в 86% случаев и начинается п р и м е р н о на 2 см выше наруж­ ного н а д м ы щ е л к а бедра. Ее средняя длина составляет 5 см (от 3 до 7 см), наружный диаметр —2 мм (от 1 до 3 м м ) . Артерия проходит между латеральной широкой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы бедра, пенетрирует ф а с ц и ю и, отдавая конечные ветви, снабжает кровью участок кожи в нижней трети бедра по его задненаружной поверхности [12]. Точка выхода артерии через глубокую фасцию располагается на участке от 30 до 80 мм (в среднем 50 м м ) от уровня коленного сустава (рис. 24.7.5).

Рис. 24.7.5. Схема расположения точек выхода кожной ветви латеральной верхней коленной артерии через глубокую фас­ цию [12] ЛМ — латеральная широкая мышца; Б — двуглавая мышца бедра.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

Взятие лоскута. Лоскут выкраивают на латеральной поверхности бедра в нижней трети так, чтобы его дистальная часть закрывала латеральный м ы щ е л о к бедра. П р о к с и м а л ь н а я часть лоскута может распространяться до се­ редины сегмента. Лоскут выделяют в краниокаудальном направлении, отделяя его от глу­ бокой фасции. Н а ч и н а я с уровня, расположен­ ного на 10 см в ы ш е щ е л и коленного сустава, широкую фасцию пересекают, а ее дистальный отдел включают в лоскут. Разделяя латеральную широкую мышцу и короткую головку двуглавой мышцы, выделяют м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку, включающую сосудистую ножку. Формирование лоскута завершают, и роти­ руют комплекс тканей в нужном направлении [12]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д. Использование мегакомплексов тканей при пластических операциях у больных с о б ш и р н ы м и поражениями конеч­ ностей // Клин, х и р . - 1989 — № 3 . - С . 5 8 - 6 1 . 2. Белоусов А.Е., Шалаев СЛ., Кочиш А.Ю. Н е к о т о р ы е в о п р о ­ сы микрохирургической аутотрансплантации сложных кожных лоскутов с наружной поверхности бедра // Вестн. хир.- 1987.-Т. 139, № 1 2 . - С. 7 3 - 7 7 . 3. Вихриев Б.С , Шалаев СЛ., Кочиш А Ю., Кичемасов СХ. Новый кожно-жировой лоскут для свободной пластики при глубоких ожогах и отморожениях — нижний латераль­ ный лоскут б е д р а / / Клин, хир.— 1987.— № 3.— С. 34—36. 4. Иконникова ГЛ. К характеристике ветвей глубокой артерии бедра // Труды Туркменского мед. ин-та.— Алма-Ата, 1957,- Т. 7 - 8 . - С. 3 1 1 - 3 1 8 . 5. Кичемасов СХ. Современные возможности пластики де­ фектов кожного покрова и сухожилий // Вестн. хир.— 1990-Т. 144, № 12 - С. 8 6 - 8 8 . бКочишАЮ. Латеральная поверхность бедра как донорская область для микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— 1988.- 21 с. 7. Рякшш A.M. Значение вариантов глубокой артерии бедра в хирургической практике // Труды 1-го Лснинградск. мед. ин-та.- 1958.— Т. 6.— С. 156—163. 8ШабановМШ. Хирургическая анатомия ветвей бедренной артерии в бедренно-подколенном канале // Хирургия.— 1958,-№8 - С 8 7 - 9 1 9. Шалаев СЛ , Кочиш А.Ю. Латеральная поверхность бедра как донорская зона для формирования сложных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения // Клин, хир.— 1988.-№ 1 2 . - С . 8 - 1 0 . 10. Back М. Two new cutaneous free flaps: the medial and lateral thigh flaps // Plast. reconstr. S u r g . - 1983 - Vol. 7 1 , № 3 . P. 354-363. „—. |t Da-Chuan X, Shi-zhen Z., Ji-ming K. et al Applied anatomy of the anterolateral femoral flap // Plast. reponstr. Surg.— 1988.-Vol. 82, № 2 . - P. 3 0 5 - 3 1 0 . 12. Hayashi A , Maruyama Y. T h e lateral genicular artery flap // Ann. Plast. S u r g . - 1990.— Vol. 24, № 4 . - P. 3 1 0 - 3 1 7 . 13. Koshima I., Fukuda H , Utunomiya R. et al. T h e anterolateral thigh flap; variations in its vascular pedicle // Brit. J. Plast. Surg.- 1 9 8 9 . - Vol. 42, № 3 . - P. 2 6 0 - 2 6 2 . 14. Koshima I., Kawada S., Etoh H. et al. Flow-through anterior thigh naps for one-stage reconstruction of soft-tissue defects and revascularization of ischemic extremities // Plast. reconstr. Surg.- 1 9 9 5 . - Vol. 95, № 2 . - P. 2 5 2 - 2 6 0 . lb. Maruyama Y, Ohnishi K, Takeuchi S. The lateral thigh fasciocutenaous flap in the repaire of ischial and trochanteric defects // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 8 4 - Vol. 37, № 1 . - P. 1 0 3 - 1 0 7 .

255 16. Maruyama Y., Iwahira Y. P o p l i t e o - p o s t e r i o r thigh fasciocutaneous island flap for closure around the knee // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 8 9 . - Vol. 42 - № 2 . - P. 1 4 0 - 1 4 3 . 17. Shizhen Z., Muzhi L. T h e p o s t e r i o r femoral flap // Microsurgical anatomy / Ed. by Z h o n g Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985.— P. 67—69. 18. Yamamoto Y, Ohura Т., Sugihara T. An anatomical study for a vascularized bone flap of femur // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 9 5 . - Vol. 95, № 3 . - P . 5 2 0 - 5 2 5 .

24.8. ПЕРЕДНЕМЕДИАЛЬНЫЕ К О Ж Н О - Ф А С Ц И А Л Ь Н Ы Е Л О С К У Т Ы БЕДРА

Микрохирургическая а н а т о м и я . С о с у д ы . Кровоснабжение переднемедиальной поверхно­ сти бедра в средней трети осуществляется либо постоянной кожной ветвью бедренной артерии, либо (при отсутствии первой) кожной ветвью латеральной о г и б а ю щ е й бедро артерии. Воз­ можны варианты, когда д и а м е т р всех кожных артерий в данной зоне может оказаться незна­ ч и т е л ь н ы м [3]. Кожная

ветвь

бедренной

артерии

обнару­

живается в 7 8 % случаев и отходит от основного ствола на вершине бедренного треугольника сразу у входа в бедренный канал (рис. 24.8.1) [2]. Сосуд отходит от внутренней поверхности бедренной артерии и имеет наружный диаметр от 2 до 4 м м . Он отдает ветвь к портняжной м ы ш ц е и обеспечивает питание значительного участка покровных тканей на переднемедиаль­ ной поверхности сегмента в его средней трети. Отток венозной крови от лоскута осуществ­ ляется через сопутствующие артерии вены, кото­ рые впадают в бедренную артерию. Общая длина сосудистой ножки может достигать 5 см [1, 4]. ной

Переднемедиальная кожная ветвь латераль­ огибающей бедро артерии. Латеральная

огибающая бедро артерия отходит от глубокой артерии бедра (или непосредственно от бедрен-

Рис. 24.8.1. Возможные границы и два варианта кровоснаб­ жения переднемедиального к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута бедра. а — за счет кожной ветви бедренной артерии (ВБА); б — через кожную ветвь латеральной огибающей бедро артерии (ВЛА).

256

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

ной артерии) и сразу делится на ветви. Одна из них спускается по медиальной поверхности прямой м ы ш ц ы бедра между портняжной и медиальной широкой м ы ш ц а м и , отдавая и м многочисленные ветви. Конечный ствол этого сосуда пенетрирует глубокую ф а с ц и ю и превращается в кожную артерию, с н а б ж а ю щ у ю кожу на медиальной поверхности бедра. Точка выхода кожной ар­ терии находится на уровне середины бедра в узком треугольном пространстве между порт­ няжной, п р я м о й и латеральной ш и р о к о й м ы ш ­ цами (рис. 24.8.1, б). Д л и н а сосудистой ножки может достигать 12 см при м а к с и м а л ь н о м диаметре сосудов 2 мм и более [3]. Н е р в ы . Лоскут может быть реиннервирован за счет медиального кожного нерва бедра, расположенного в подкожной жировой клетчат­ ке над бедренным сосудистым пучком. Описано использование лоскутов р а з м е р а м и 8 x 1 7 см [3]. Т о л щ и н а комплекса тканей чаще всего составляет 2—3 с м . В свободном варианте лоскут может быть пересажен в л ю б у ю анато­ мическую область. В качестве несвободного лоскут может перемещаться на н и ж н ю ю часть передней б р ю ш н о й стенки и паховую об­ ласть [3]. К преимуществам лоскута относят высокое качество кожи, достаточно крупный калибр питающих сосудов, а также возможность пер­ вичного з а к р ы т и я донорского дефекта при ш и р и н е раны до 10 с м . Недостатками данной донорской зоны я в ­ ляются непостоянное (двухвариантное) сосуди­ стое снабжение, а также образование заметного косметического дефекта. Взятие лоскута. Основание переднемедиального лоскута бедра должно перекрывать вер­ шину бедренного треугольника, чтобы любой из п и т а ю щ и х сосудов м о г быть включен в лоскут. Более точное планирование операции предполагает определение мест выхода сосудов с п о м о щ ь ю допплеровского детектора. Формирование комплекса тканей начинают с периферии и выделяют его субфасциально, идентифицируя и сохраняя входящие в лоскут крупные сосуды. З а т е м определяют наиболее крупную сосудистую ножку и выделяют ее до максимально возможного уровня. С учетом расположения п и т а ю щ и х сосудов окончательно определяют расположение лоскута, после чего завершают его ф о р м и р о в а н и е . При отсутствии п и т а ю щ и х сосудов доста­ точных размеров остается возможность исполь­ зования лоскута в несвободном варианте на широком основании, обращенном краниаль­ но [3]. Варианты пересадки. Монолоскуты. Описа­ на пересадка свободного монолоскута в н и ж н ю ю треть предплечья [1]. Может быть сформирован несвободный комплекс тканей, точка ротации которого должна располагаться примерно на

Рис. 24.8.2. Расположение точки ротации (звездочка) и дуга ротации несвободного переднемедиального кожно-фасци­ ального лоскута бедра.

6—8 с м ниже паховой связки (рис. 24.8.2) [3]. Дуга его ротации перекрывает наружную по­ верхность бедра, паховую область и нижние отделы передней б р ю ш н о й стенки. Полилоскуты. П р и пересадке в свободном варианте в лоскут может быть включен фраг­ мент м ы ш ц ы на одной из ветвей основного сосудистого пучка. Б И Б Л И О Г Р А Ф И Ч Е С К И Й СПИСОК 1. Back М. Two new cutaneous free flaps: the medial and lateral thigh flaps // Plast. rcconstr. Surg.— 1 9 8 3 . - Vol. 71, № 3 P. 3 5 4 - 3 6 3 . 2. Cormack G.C., Lamberty B.O.H. T h e arterial anatomy of skin flaps.— 1-st Edition.— Edinburg: Churchill Livingstone, 1986. 3. Hayashi A., Maruyama Y. T h e use of the anteromedial thigh fasciocutaneous flap in the reconstruction of the lower abdomen and inguinal region; a report of two cases // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 8 8 . - V o l . 4 1 , № 6 . - P . 6 3 3 - 6 3 8 . 4. Sog Y.G., Chen G.Z., Song Y.L T h e free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery // Brit. J Plast. S u r g . - 1 9 8 4 . - Vol. 37, № 2 . - P. 1 4 9 - 1 5 9 .

24.9. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА НИСХОДЯЩЕЙ КОЛЕННОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. В отличие от четырех коленных артерий (ме­ диальные и латеральные, верхние и нижние), которые отходят от подколенной артерии, нисходящая коленная артерия начинается от медиальной поверхности бедренной артерии примерно на 1 5 с м в ы ш е уровня коленного сустава, сразу проксимальнее точки входа в canalis adductorius. П о ч т и сразу (через 0,52 с м ) от места начала н и ж н я я коленная артерия делится на две относительно равные ветви: м ы ш е ч н у ю и б е з ы м я н н у ю кожную, которую RAcland и соавт. (1981) назвали a. saphena [1], В последующем лоскуты, выкраиваемые в ее бассейне, стали называть «сафенус»-лоскутами.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

257

Кожная ветвь нисходящей коленной артерии.

Диаметр артерии в месте ее отхождения равен 1,5-1,8 мм. На расстоянии 2 см от точки начала кожная артерия перфорирует м е д и а л ь ­ ную стенку canalis adductorius и идет сразу под портняжной м ы ш ц е й . В этом пространстве артерия проходит 12—15 см и отдает важные кожные ветви и ветвь к коленному суставу (рис. 24.9.1). Кожные ветви (от 1 до 4) отходят на участке, расположенном на расстоянии от 3 до 10 см от места начала сосуда и могут входить в лоскут и кпереди, и кзади от портняжной мышцы, что может определять расположение лоскута [1]. Так, при наличии более выраженных пе­ редних ветвей границы лоскута целесообразно сместить кпереди, при более крупных задних ветвях —кзади (рис. 24.9.2, б, в). Значительная передняя проксимальная ветвь обнаруживается в 45% случаев [1]. Артериальный ствол может быть прослежен в среднем на протяжении 12 см (от 4 до 20 см). Венозный отток от лоскута обеспечивается через пару сопутствующих артерии вен, а также через большую подкожную вену, пересекающую лоскут примерно на 1,5 см кзади и параллельно основному сосудистому пучку. Весьма существенной особенностью крово­ снабжения «сафенус»-лоскута является отсут­ ствие кожной ветви нисходящей коленной артерии в 5% случаев [1]. По м н е н и ю I. Koshima и соавт. (1988), в этой ситуации «сафенус»-лоскут может быть взят на м ы ш е ч н о - к о ж н ы х перфорирующих сосудах, выходящих через переднюю поверхность портняжной м ы ш ц ы [2]. Наибольшие размеры лоскута могут дости­ гать 29 8 см при т о л щ и н е , обычно не пре­ вышающей 1 см [1]. х

Мышечно-суставная ветвь нисходящей колен­

ной артерии заслуживает отдельного в н и м а н и я и может быть прослежена в среднем на протяжении 8 см (от 4 до 14 с м ) [3]. Она снабжает надкостницу бедренной кости в об­ ласти мыщелка и в супракондилярной зоне, что может быть использовано для ф о р м и р о в а ­ ния костно-периостальных лоскутов [4]. Этот же участок бедренной кости получает кровоснабжение от верхних медиальных колен­ ных сосудов, отходящих от подколенного со­ судистого пучка. Нервы. Проксимальная часть территории сафенус»-лоскута снабжается ветвью м е д и а л ь ­ ного кожного нерва бедра, которую можно обнаружить примерно на l5 см в ы ш е уровня коленного сустава, где эта ветвь идет в тесной связи -с глубокой ф а с ц и е й кпереди от края портняжной м ы ш ц ы . Дистальная часть лоскута иннервируется подкожным нервом, который прободает стенку canalis adductorius сразу медиальнее начала

Рис. 24.9.1. Схема расположения кожной ветви нисходящей коленной артерии (СА). ПМ — портняжная мышца; ММ — медиальная широкая мышца; БВ — большая подкожная вена.

Рис. 24.9.2. Варианты расположения «сафенус»-лоскута в зависимости от прохождения кожных ветвей питающей а р ­ терии (KB). а — линия начального доступа; б — наличие более крупных передних ветвей; в — наличие более крупных задних ветвей.

нижней коленной артерии. П р и м е р н о через 8 см от этой точки нерв начинает отдавать свои конечные ветви. П р и пересечении нерва на уровне коленного сустава зона анестезии может распространяться по передневнутренней поверхности голени иногда почти до уровня внутренней лодыжки [1]. Взятие лоскута. Кожно-фасциальный лоскут. Выделение лоскута начинают из разреза длиной до 10 см, проникающего до глубокой фасции (рис. 24.9.2, а). После и д е н т и ф и к а ц и и порт­ няжной м ы ш ц ы ф а с ц и ю рассекают по ее переднему краю, сохранив при этом располо­ ж е н н ы й над ( и л и под) ф а с ц и е й кожный нерв. Цель последующих действий — обнаружить п и т а ю щ у ю лоскут артерию и ее кожные ветви в пространстве под портняжной м ы ш ц е й . И д е н т и ф и к а ц и я проксимальной кожной ветви осуществляется путем п р и п о д н и м а н и я края кожи с осторожной тупой препаровкой длин-

258

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

н ы м и и н с т р у м е н т а м и и использованием средств оптического увеличения. Разрез постепенно удлиняют, но не более чем на 6 см, на п р о т я ж е н и и которых стано­ вится п о н я т н ы м расположение ветвей. В зави­ симости от этого могут быть окончательно уточнены границы лоскута (см. рис. 24.9.2). Все последующие ветви включают в лоскут (рис. 24.9.3, 24.9.4). Остеопериостальный

Рис. 24.9.3. М о м е н т выделения «сафенус»-лоскута. АВ — питающие лоскут артерия и вена; ГШ — портняжная мышца; БВ — большая подкожная вена; В — кожные ветви основного сосудистого пучка: МН — медиальный кожный нерв бедра; ММ — медиальная широкая мышца.

Рис. 24.9.4. М о м е н т выделения «сафенус»-лоскута на о с н о в ­ ном сосудистом пучке и большой подкожной вене бедра.

Рис. 24.9.5. Схема источников кровоснабжения (а) и момент выделения костно-надкостничного лоскута (б) в бассейне нисходящей коленной артерии (НА). А — мышечно-периостальная ветвь; В — кожная ветвь «cафенуc»-apтерии; С — верхняя медиальная коленная артерия; D — лоскут.

лоскут.

При форми­

ровании костно-периостальных лоскутов на мышечно-суставной ветви нижней коленной артерии разрез делают в нижней трети бедра по его срединно-медиальной линии. Фасцию рассекают до поверхности медиальной широкой мышцы. Отводят м ы ш ц у кпереди, а портняжную мышцу кзади, обнаруживая под медиальной широкой м ы ш ц е й нисходящие коленные и верхние ме­ диальные коленные сосуды (рис. 24.95, а). Медиальные верхние коленные сосуды, име­ ю щ и е м е н ь ш у ю длину и калибр, лигируют. З а т е м с п о м о щ ь ю острого долота формируют костно-периостальный лоскут. Его размеры могут колебаться от 3 x 4 см до 5 x 7 см [4]. Варианты пересадки. М о нолоскуты.«Сифенус»-лоскут. З н а ч и т е л ь н ы й калибр питающих сосудов позволяет пересадить свободный «саф е н у о - л о с к у т в л ю б у ю анатомическую зону. Весьма э ф ф е к т и в н ы м может оказаться его применение и в несвободном варианте. Так, при ф о р м и р о в а н и и на центральной сосудистой ножке с его п о м о щ ь ю может быть выполнена пластика дефекта тканей переднего отдела коленного сустава. В 1989 г. S.Torii и соавт. описали пересадку двух лоскутов на периферической сосудистой ножке для пластики дефектов тканей культи голени. Р а з м е р ы комплексов тканей составили 20 х 7 и 23 х 7 см при расположении точки ротации п р и м е р н о на 5 см ниже уровня коленного сустава [5]. «Сафенус»-лоскут может быть взят при л ю б о м положении пациента (на спине и на животе). В него может быть включен участок большой подкожной вены нужной длины, что может оказаться весьма существенным при пересадке комплекса тканей в воспринимаю­ щ у ю зону, где подходящие для анастомозирования вены отсутствуют. Весьма существенной является возможность чувствительной реиннервации лоскута, что i сочетании с его равномерной небольшой тол­ щ и н о й делает лоскут перспективным для пе­ ресадки в дистальные отделы конечностей и на лицо. Заслуживает в н и м а н и я и предложение использовать артерию лоскута в виде вставки в артерию в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа [3]. К недостаткам данного лоскута относят образование заметного косметического дефекта, а также опасность образования гипертрофиче­ ских рубцов на внутренней поверхности колен­ ного сустава.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА

Костно-надкостничные

259

трансплантаты.

Пересадка остеопериостальных монокомплексов тканей, выделяемых на более глубокой ветви нижней коленной артерии, является э ф ф е к т и в ­ ным методом лечения ложных суставов с отсутствием значительных дефектов костной ткани [4]. Преимуществами этих транспланта­ тов являются их относительно большие р а з м е ­ ры, наличие длинных и крупных п и т а ю щ и х сосудов, а также возможность дополнительного использования верхней медиальной коленной артерии. Такой костный трансплантат может быть тонким, э л а с т и ч н ы м и легко изменяет свою форму. В него может быть включен значительный по величине участок губчатой кости [4]. П о л и л о с к у т ы . П р е и м у щ е с т в о м данной донорской зоны является возможность ф о р м и ­ рования поликомплекса тканей, ч а с т я м и кото­ рого могут быть кожно-фасциальный «сафенус»-лоскут и остеопериостальный лоскут [4].

Рис. 24.10.1. Расположение и дуга ротации кожно-фасциального лоскута, сформированного на прямой кожной ветви подколенной артерии.

коленной я м к и артерия располагается в про­ странстве между двуглавой и полуперепончатой м ы ш ц а м и . Д л и н а сосудистой ножки колеблется от 4 до 11 см (в среднем 7 с м ) , а наружный БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК диаметр — от 1 до 4 мм (в среднем 2,7 м м ) J. Acland R.D., Shusteran М., Godina М. et al. The saphenous [1]. Артерия перфорирует глубокую фасцию и neurovascular free Пар // Plast. reconstr. Surg.— 1981.— распространяется в краниальном направлении, Vol. 67, № 6 . - P. 7 6 3 - 7 7 4 . обеспечивая питание значительного участка LKoshimaL.Endou Т., Soeda S., YamasakiM. T h e free or pedicled кожи по задней поверхности бедра в его средней saphenous Пар // Ann. Plast. Surg.— 1988 — Vol. 2 1 , № 4,— и нижней третях. P 369-374 3. Mercier Ph., Patra Ph., Fardoun R. et al. L'artere descendante В данной анатомической зоне могут быть du genou: un greffon arteriel microsurgical ? // Ann. Chir. выкроены лоскуты на периферическом основа­ Plast. Esthet.- 1 9 8 6 . - Vol. 3 1 , № A.— P. 3 9 0 - 3 9 2 . 4. Sakai K.. Dot K., Kawai S. F r e e vascularized corticoperiosteal нии. С их п о м о щ ь ю могут быть закрыты значительные по величине дефекты на уровне graft // Plast. reconstr. Surg.—1991.—Vol. 87, № 2.— P 290-298 коленного сустава и нижней трети бедра (рис. 5. Torii S., Hayashi Y., Hasegama M., Sugiura S. Reverse flow 24.10.1) [1]. saphenous island flap in the petient with below-knee amputation Взятие лоскута. Латеральная граница лос­ // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 8 9 . - Vol. 42, N 5 . - P. 5 1 7 - 5 2 0 . кута располагается по краям двуглавой и полуперепончатой м ы ш ц , а дистальный край может достигать ягодичной складки. Лоскут 24.10. Л О С К У Т Ы ИЗ Б А С С Е Й Н А ф о р м и р у ю т от п е р и ф е р и и к центру, включая ВОСХОДЯЩЕЙ К О Ж Н О Й ВЕТВИ в него перегородки между в ы ш е н а з в а н н ы м и ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ мышцами. В 96% случаев в подколенной области может быть обнаружена п р я м а я кожная ветвь подко­ ленной артерии. Место ее начала располагается примерно на 6 см (от 3 до 9 с м ) выше уровня наружного надмыщелка бедра. На уровне под-

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. LailungJ.K.G. T h e lower posterolateral thigh f l a p / / Brit J. Plast. S u r g . - 1 9 8 9 . - Vol. 42, № 2 . - P . 1 3 3 - 1 3 9 .

260

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Глава

25

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 25.1. О Б Щ И Е АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ

Подколенная артерия, выходя из подколенной ямки, отдает две крупные артерии — переднюю большеберцовую и малоберцовую — и продолжа­ ется в виде задней большеберцовой артерии. Наиболее часто наблюдаются следующие ва­ рианты деления подколенной артерии (рис. 25.1.1): 1) н о р м а л ь н ы й вариант ( 9 4 , 6 2 % ) ; 2) высокое начало передней большеберцо­ вой артерии ( 2 , 2 2 % ) ; 3) высокое начало задней большеберцовой артерии, малоберцовая артерия отходит от передней большеберцовой (1,2%); 4) т р и ф у р к а ц и я на месте обычного деления (1,26%); 5) при т и п и ч н о м разделении малоберцовая артерия отходит от передней большеберцовой (0,6%); 6) малоберцовая артерия начинается высо­ ко, от подколенной артерии (0,1%) [3]. В пределах бассейна каждой артерии могут быть с ф о р м и р о в а н ы м н о г о ч и с л е н н ы е свобод­ ные и несвободные (в т о м числе островковые) лоскуты. Каждый из магистральных артериаль­ ных стволов, отдавая ветви на протяжении сегмента, образует друг с другом на уровне голеностопного сустава сеть анастомозов. Д о ­ полнительные сосудистые связи между перед­ ними и задними большеберцовыми артериями образуются на уровне стопы. Все это позволяет условно выделить переднезадний, передненаружный и задненаружный круги кровообраще­ ния в голени (рис. 25.1.2). Их наличие, с одной стороны, определяет возможность п е р е м е щ е н и я значительных объ­ емов крови из одного сосудистого бассейна в другой при повреждении (перевязке) одной из трех артериальных магистралей. С другой

Рис. 25.1.1. О с н о в н ы е варианты деления подколенной арте­ рии [3]. I — нормальный вариант (94,62%); II — высокое деление (2,22%); III —трифуркация на месте обычного деления (1,26%); ГУ — малоберцовая артерия начинается от передней большеберцовой (0,6%); 1 — подколенная артерия; 2 — передняя большеберцовая артерия; 3 — задняя большеберцовая артерия: 4 — малоберцовая артерия.

стороны, на голени, так же как и на предплечье, могут быть с ф о р м и р о в а н ы островковые лоскуты на периферической сосудистой ножке с точкой ротации в ы ш е уровня голеностопного сустава. С п е ц и а л ь н ы м и и с с л е д о в а н и я м и установле­ но, что м а г и с т р а л ь н ы е артерии голени отдают п р я м ы е ветви к м ы ш ц а м и артериальные ветви, проходящие в м е ж м ы ш е ч н ы х перегородках, Перегородочные сосуды могут отдавать ветви к м ы ш ц а м или с у х о ж и л и я м и, выходя па поверхность сегмента, входят в глубокую фас­ цию, где делятся на 3—4 радиально расходя­ щиеся ветви. Последние анастомозиругат с соседними ветвями и образуют ориентирован­ ную вдоль д л и н н о й оси сегмента сосудистую сеть. С этой сетью анастомозируют прямые кожные артерии, расположенные по задней и медиальной поверхностям голени (a. saphena, кожные ветви подколенной и задней больше­ берцовой артерий, а также мышечно-кожные п е р ф о р и р у ю щ и е артерии (рис. 25.1.3.) [1,2]. В соответствии со своим началом перегоро­ дочно-кожные сосуды образуют три группы: медиальную (из задних большеберцовых сосу­ дов), иереднелатеральную (из передних большеберцовых сосудов) и заднелатеральную (из ма­ лоберцовых сосудов) [1, 2]. Все три группы

Рис. 25.1.2. Схематическое изображение условно выделяе­ мых кругов кровообращения голени. ПА — подколенная артерия; ПБА — передняя большебериош артерия; ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МБА — малоберцои артерия.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

261 25.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ

Микрохирургическая анатомия. А р т е р и и .

Передняя болыиеберцовая артерия ( П Б А ) отхо­

Рис. 25.1.3. Схематическое изображение основных источни­ ков формирования поверхностной артериальной сети голени (граница верхней и средней третей). 1-5 — перегородочно-кожные сосуды, исходящие из передней большеберцовой артерии (1—3). малоберцовой артерии (4) и задней большеберцовой артерии (5); 6 — прямые кожные артерии.

сосудов взаимосвязаны через поперечно ори­ ентированные ветви перегородочно-кожных со­ судов. Эти ветви могут определяться на рас­ стоянии до 5 см от места их начала в перегородке [1]. Таким образом, основные сосудистые оси на поверхности голени проходят вдоль передней и задней межмышечных перегородок, а также вдоль медиального края большеберцовой кости. Эти продольно ориентированные сосудистые сплете­ ния дополняются п р я м ы м и кожными артериями, отходящими от подколенных и задних большеберцовых сосудов в проксимальной части сег­ мента. Поэтому длинная ось сформируемых в этих зонах кожно-фасциальных лоскутов должна проходить в тех же направлениях. В то же время хорошие поперечные связи между основными сосудистыми бассейнами позволяют формировать и кожно-фасциальные лоскуты, ориентированные поперечно. Эти к о м ­ плексы тканей особенно надежны, когда их выделяют от задней срединной л и н и и к медиальному краю большеберцовой кости либо от задней срединной л и н и и к задней м е ж м ы ­ шечной перегородке. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК LCtrriquiryC, Costa A., Vasconez LO. An anatomic study of the septocutaneous vessels of the leg // Plast. reconstr. Surg.— 1985.-Vol. 76, № 3 - P . 3 5 4 — 3 6 1 . I Cormack C.C., Lamberty B.G.H. T h e blood supply of thigh skin // Plast. reconstr. S u r g . - 1985 - Vol. 75, № 3 - P. 3 4 2 354. X I Passkr H.W., Passler H.H. D e r Verlauf der Stammarterien im Bereich des Knicgclcnkes und des Fussgclcnkes // RontgenBL- 1963 — Bd 16, S 177

дит от подколенной артерии на уровне нижнего края подколенной м ы ш ц ы и через верхнюю часть межкостной м е м б р а н ы проникает в переднее м ы ш е ч н о е ложе голени (рис. 25.2.1). Проекция артерии соответствует прямой, про­ веденной от середины расстояния между го­ ловкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости до л и н и и , разделяющей пополам расстояние между двумя лодыжками. Дистальнее П Б А она продолжается как дорсаль­ ная артерия стопы. Возможно более поверхностное и латеральное расположение П Б А по сравнению с типичным. В 0,5% случаев П Б А практически отсутствует и замещена прободающими ветвями задней боль­ шеберцовой артерии. В 1,8% случаев ветвью ПБА является малоберцовая артерия [9]. П Б А лежит на межкостной мембране вплот­ ную к шейке малоберцовой кости, но затем смещается медиально и в нижней четверти голени прилегает к переднелатеральной повер­ хности большеберцовой кости. Проксимально артерия лежит между передней большеберцовой м ы ш ц е й и о б щ и м разгибателем пальцев, в средней трети — между передней большеберцо­ вой м ы ш ц е й и д л и н н ы м разгибателем I пальца. Длина артерии на голени в среднем состав­ ляет 29 см. Ее наружный д и а м е т р в верхней трети равен в среднем 3,6 мм, в средней трети — 2,9 м м , в нижней трети — 1,4 мм [5]. П Б А отдает многочисленные м ы ш е ч н ы е ветви: от 9 до 14 к передней большеберцовой м ы ш ц е , от 10 до 14 о б щ и х ветвей —к двум другим м ы ш ц а м [2]. М е ж м ы ш е ч н ы е перегородочно-кожные со­ суды (отходящие от П Б А ) располагаются по трем л и н и я м [1]. Первая л и н и я проходит по ходу медиально расположенного пространства между гребнем большеберцовой кости и перед­ ней большеберцовой м ы ш ц е й . В нем может быть обнаружено от 2 до 6 кожных артерий с сопутствующими венами. Д и а м е т р артерий колеблется от 0,3 до 0,6 м м , вен — о т 0,4 до 0,8 м м . Перегородочно-кожные сосуды отдают ветви к передней большеберцовой м ы ш ц е , а также к надкостнице большеберцовой кости и в большинстве своем питают кожу в нижней и средней третях голени [1]. Вторая л и н и я перегородочно-кожных сосу­ дов расположена по ходу пространства между передней большеберцовой м ы ш ц е й и д л и н н ы м разгибателем пальцев. В нем обычно проходят 1—3 кожные артерии д и а м е т р о м 0,3—0,9 м м , каждая из которых сопровождается двумя венами калибром 0,5—1,2 м м . Наиболее часто (в 7 8 % случаев) эти сосуды прободают глубокую

262

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 25.2.1. Схема анатомического расположения передней большеберцовой артерии в верхней трети голени (ткани р а з ­ делены по ходу передней м е ж м ы ш е ч н о й перегородки. ПБА — передняя большеберцовая артерия; ВЛА — верхнелатеральная малоберцовая артерия; MB — мышечно-кожные ветви; НП — поверхностная ветвь малоберцового нерва; ИГ — глубокая ветвь малоберцового нерва; ДМ — длинная малоберцовая мышца; РП — длинный разгибатель пальцев стопы.

ф а с ц и ю в средней трети голени на 11—26 см ниже головки малоберцовой кости. Реже — в верхней (15%) и нижней (7%) третях сегмента. В 18% наблюдений кожные ветви передних большеберцовых сосудов в этой перегородке отсутствуют либо их д и а м е т р крайне незначи­ телен [1]. Большинство перегородочных артерий я в ­ ляются сосудами с м е ш а н н о г о типа, которые, отдав ветви к м ы ш ц а м , восходят к глубокой фасции. В то же время существуют две постоянные кожные ветви П Б А , проходящие в передней м е ж м ы ш е ч н о й перегородке голени (третья л и н и я сосудов). О н и получили название латеральных малоберцовых артерий (верхней и нижней) [3]. Верхняя латеральная малоберцовая артерия

(ВЛА). ВЛА встречается в 1 0 0 % случаев и начинается от П Б А в среднем на расстоянии 25,6 см от в е р ш и н ы наружной лодыжки (от 20 до 32 см в з а в и с и м о с т и от д л и н ы голени) [9]. Точка отхождения ВЛА ч а щ е всего распо­ ложена на участке от 2 до 4 см дистальнее места начала П Б А (см. рис. 25.2.1) [7]. Наружный д и а м е т р сосуда составляет 1,6 мм (1,2—2,5 м м ) , длина — 7 , 2 см (6—12 с м ) [9]. Вначале ВЛА идет под о б щ и м разгибателем пальцев стопы по поверхности межкостной мембраны и передней поверхности малоберцо­ вой кости, прежде ч е м достигает пространства между малоберцовыми м ы ш ц а м и и переднелатеральной м е ж м ы ш е ч н о й перегородкой. В этой точке ВЛА отдает ряд м ы ш е ч н ы х ветвей к длинной малоберцовой м ы ш ц е и, пенетрировав м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку, превращает­ ся в кожную артерию.

Рис. 25.2.2. Схематическое изображение типов формирова­ ния артерии, сопутствующей поверхностной ветви малобер­ цового нерва. ПБА — передняя большеберцовая артерия; в л а — верхняя латеральная малоберцовая артерия; н л а — нижняя латеральная малоберцовая артерия; м н а — артерия, сопутствующая поверхностной ветви малоберцового нерва.

В 6 0 % случаев в средней трети голени ВЛА отдает артерию, сопутствующую поверхностно­ му малоберцовому нерву. Нижняя латеральная малоберцовая

артерия

(НЛА). Н Л А обнаруживается в 7 0 % случаев и начинается от П Б А В среднем на расстоянии 17,2 см в ы ш е наружной лодыжки. Отдав ряд м ы ш е ч н ы х ветвей к короткой малоберцовой м ы ш ц е , сосуд идет между этой мышцей и передней м е ж м ы ш е ч н о й перегородкой и затем превращается в кожную артерию. Места отхож­ дения ВЛА и Н Л А расположены на удалении в среднем на 17,2 см (от 12 до 20 см). Длина Н Л А составляет в среднем 5 см (3,6—7,5 см), ее наружный д и а м е т р — 1 , 4 мм (1—2 мм) [9]. П о м и м о м ы ш е ч н ы х ветвей, Н Л А всегда отдает кожную ветвь и артерию, сопутствующую поверхностной ветви малоберцового нерва.

Артерия, сопровождающая поверхностную ветвь малоберцового нерва ( М Н А ) , является

анатомически постоянной, хотя и имеет раз­ л и ч н ы е источники происхождения (рис. 25.2.2). В 3 0 % случаев (тип 1) М Н А начинается только от ВЛА. Е щ е в 3 0 % случаев (тип 2) М Н А сформирована из двух источников: ВЛА и НЛА. П р и типе 3 формирования (40% случаев) источником М Н А является только НЛА. М Н А лежит вместе с нервом под фасцией и вместе с н и м прободает ее и выходит на поверхность дистальнее места отхождения НЛА. Здесь М Н А отдает кожные ветви и анастомозирует с ветвями т ы л ь н о й артерии стопы, малоберцовой артерией и д р у г и м и сосудами. Д и а м е т р М Н А колеблется от 0,6 до 1,5 мм (в среднем 0,9 м м ) . Сосуд в большинстве

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

263

случаев проходит медиальнее нерва (со стороны большеберцовой кости) [7]. Вены. В бассейне П Б А крупные поверх­ ностные венозные стволы отсутствуют, а ве­ нозный дренаж осуществляется через сопут­ ствующие артериям вены. Кожно-фасциальпые лоскуты. В бассей­ не ПБА и сопутствующих вен можно выделять лоскуты, питающиеся за счет кожных ветвей сосудов, проходящих в одной из трех передних перегородок. В зависимости от уровня пересече­ ния основного сосудистого пучка каждый лоскут может иметь проксимальную или дистальную сосудистую ножку. На постоянной, крупной и достаточно длинной артерии, сопровождающей поверхностную ветвь малоберцового нерва, воз­ можно выделение кожно-фасциальных лоскутов без пересечения магистральных сосудов. Сосуды. Основная сосудистая ось лоскута проходит по ходу передней межмышечной пе­ регородки сегмента и образуется верхней и нижней латеральными малоберцовыми артерия­ ми (с артерией, сопутствующей поверхностной ветви малоберцового нерва) в разных сочетаниях. Примерными г р а н и ц а м и входа в лоскут ВЛА и НЛА я в л я ю т с я границы верхней и средней, а также средней и нижней третей сегмента соответственно. В комплекс тканей может быть включена поверхностная ветвь малоберцового нерва, которую можно исполь­ зовать в качестве кровоснабжаемого неврального трансплантата Нервы. Лоскут может быть реиннервирован при включении в него поверхностной ветви малоберцового нерва [9]. Общая характеристика. Р а з м е р ы комплекса тканей могут достигать 2 0 x 8 см [9]. Его границы могут распространяться от переднего края большеберцовой кости до заднего края малоберцовой кости [11]. J. Comtet и соавт. (1989) описали пересадку комплекса тканей, кровоснабжаемого П Б А . П р и этом в трансплан­ тат были включены м ы ш ц ы передней группы и кожно-фасциальный лоскут голени на / ее окружности [2]. Лоскут был частью ампутиро­ ванной голени, а его кожно-фасциальная часть включала в себя надкостницу большеберцовой и малоберцовой костей (от места прикрепления передней межмышечной перегородки до перед­ него края кости). 3 4

Варианты

пересадки

и

техника

взятия

лоскутов. Во всех случаях операции должно предшествовать изучение сосудов голени, и в частности оценка состояния П Б А . Вмешатель­ ство можно выполнять, если определяется пульс на задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы. В то же время пульсация последней еще не свидетельствует о том, что ПБА существует. Дополнительная и н ф о р м а ц и я может быть получена с п о м о щ ь ю допплеровской сонографии. Однако окончательный ответ о состоянии передних болынеберцовых сосудов

Рис. 25.2.3. Схема формирования кожно-фасциального л о с ­ кута на центральной сосудистой ножке на основе верхней латеральной малоберцовой артерии (ВЛА). МБН — поверхностная ветвь малоберцового нерва.

дает л и ш ь а н г и о г р а ф и я л и б о ревизия П Б А в ходе операции [12]. Кожно-фасциальные лоскуты из бассейна П Б А могут быть использованы для пластики дефектов кожи, п о к р ы в а ю щ е й болынеберцовую кость, а также для п е р е м е щ е н и я на область коленного или голеностопного суставов. Поэто­ му наибольшая дуга ротации перекрывает всю конечность от пальцев стопы до уровня колен­ ного сустава [12]. Выделяют три основных варианта ф о р м и ­ рования лоскутов. В а р и а н т 1 . Кожно-фасциальный лоскут, снабжаемый ВЛА, на проксимальной сосуди­ стой ножке. Выделяется без пересечения П Б А (рис. 25.2.3). Его выделение начинают от периферии к центру и в сторону передней м е ж м ы ш е ч н о й перегородки. После выхода на край длинной малоберцовой м ы ш ц ы находят ВЛА, которую выделяют до П Б А , отводя нерв медиально. П р и этом перевязывают м ы ш е ч н ы е ветви. Если есть с о м н е н и я в достаточности кро­ воснабжения лоскута одной этой ветвью, то ищут другие кожные ветви, проходящие между передней большеберцовой м ы ш ц е й и общим разгибателем пальцев. Если нужны все ветви, расположенные по обе стороны общего разги­ бателя пальцев, то м ы ш ц у следует пересечь. Поверхностная ветвь малоберцового нерва мо­ жет быть сохранена, а может пересекаться [7]. В а р и а н т 2 . Лоскут выделяют н а Н Л А (когда она имеется) с сохранением или пере­ сечением П Б А (рис. 25.2.4, а).

264

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 25.2.4. Схема ф о р м и р о в а н и я к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы х л о с ­ кутов на периферической сосудистой ножке без пересечения (а) и с пересечением (б) ПБА. МБН — поверхностная ветвь малоберцового нерва; ПБА — передняя большеберцовая артерия; ВЛА — верхняя латеральная малоберцовая артерия; МНА — артерия, сопровождающая поверхностную ветвь малоберцового нерва; НЛА — нижняя латеральная малоберцовая артерия.

Формирование комплекса тканей начинают от периферии в сторону м е ж м ы ш е ч н о й пере­ городки, где после и д е н т и ф и к а ц и и питающего сосудистого пучка выделяют его до необходи­ мого уровня. П р и э т о м для увеличения дуги ротации П Б А может быть пересечена в ы ш е или ниже уровня отхождения Н Л А в з а в и с и ­ мости от того, на какой — периферической или центральной — сосудистой ножке планируется пересадка комплекса тканей. В а р и а н т 3 . Кожно-фасциальный лоскут формируют на периферической сосудистой ножке с пересечением П Б А (рис. 25.2.4, б). При этом в комплекс тканей включают и верхнюю, и нижнюю латеральные питающие артерии. Жела­ тельно, чтобы точка ротации располагалась не менее чем на 5 см выше уровня лодыжек, где имеются выраженные межсосудистые анастомо­ зы. Однако для закрытия области подошвы и стопы длина сосудистой ножки может быть увеличена путем рассечения связки, поддержи­ вающей сухожилия разгибателей [12]. В начале операции выделяют над лодыж­ ками передний болыпеберцовый сосудистый пучок, отодвигая д л и н н ы й разгибатель пальцев стопы от длинного разгибателя I пальца. Глубокая ветвь малоберцового нерва лежит кпереди или латерально от сосудистого пучка. Нерв прослеживают до нижнего края лоскута, рассекают кожу по его периферии, и наружный край комплекса тканей п р и п о д н и м а ю т в м е ­ диальном направлении.

З а т е м на латеральной поверхности передней большеберцовой м ы ш ц ы находят нижний ла­ теральный малоберцовый сосудистый пучок. Его ветви к м ы ш ц а м коагулируют, и отделяют нерв от сосудистого пучка до точки ротации лоскута. Часть передней большеберцовой мыш­ цы ш и р и н о й около 1 см иссекают на всю т о л щ и н у до межкостной м е м б р а н ы и включают в лоскут для того, чтобы у м е н ь ш и т ь вероят­ ность сдавления перегородочных сосудов. Для этого же можно забирать и часть длинного разгибателя пальцев, что требует пересечения ветви малоберцового нерва [12]. Если имеется н и ж н я я латеральная артерия, то точка пересе­ чения П Б А может располагаться сразу проксимальнее места ее отхождения [9]. К о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е лоскуты могут быть пересажены как м о н о - и как поликомплексы тканей в островковом и свободном вариантах, П р и необходимости в них могут быть включены участки м ы ш ц . Можно отметить следующие основные не­ достатки данного донорского источника тканей: 1) сложность планирования операции из-за непостоянной микрососудистой анатомии вет­ вей П Б А и необходимости проведения пред­ операционной ангиографии; 2) значительная вероятность (до 40%) на­ рушений венозного оттока при пересадке ком­ плекса тканей на периферической сосудистой ножке ( 3 - й т и п ) . Это может потребовать наложения дополнительного анастомоза между одной из к о м и т а и т н ы х вен переднего большеберцового сосудистого пучка и веной воспри­ н и м а ю щ е г о ложа [9]; 3) возможность возникновения длительных послеоперационных отеков голени и стопы [12J; 4) образование дополнительного косметиче­ ского дефекта, особенно заметного у женщин. Донорские дефекты закрывают преимуще­ ственно путем пластики дерматомным кожным лоскутом. Их з а м е щ е н и е местными тканями возможно л и ш ь в весьма ограниченных пре­ делах и требует большой осторожности, чтобы не нарушить венозный отток через питающие лоскут сосуды. Важно отметить, что кожно-фасциальные лоскуты могут быть сформированы и на тех кожных ветвях П Б А , которые проходят между передней большеберцовой м ы ш ц е й и общим разгибателем пальцев. Эти сосуды могут иметь различный д и а м е т р и число и при необходи­ мости могут быть включены в комплекс тканей [7]. Мышечные лоскуты. В связи с тем, что большинство перегородочных кожных сосудов, проходящих в м е ж м ы ш е ч н ы х пространствах, отдают м ы ш е ч н ы е ветви, в кожно-фасциальные полилоскуты можно включать соответствующие участки м ы ш е ч н о й ткани. З н а ч и т е л ь н ы й объем м ы ш ц переднего ложа голени и большое количество ветвей к ним

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

при относительной доступности переднего большеберцового пучка (по сравнению с з а д н и м большеберцовым и малоберцовым пучками) определяют широкие возможности использова­ ния мышечных лоскутов из этого бассейна. Могут быть выделены следующие варианты использования м ы ш е ч н ы х лоскутов. Мышечные лоскуты на широком основании. Могут быть выкроены в продольном и в поперечном направлениях. Продольные м ы ш е ч н ы е лоскуты. Выделяют на центральной или периферической тканевой ножке. Их питание обеспечивается за счет богатой в н у т р и м ы ш е ч н о й сосудистой сети. Во всех случаях (и особенно при использовании периферической тканевой ножки) гарантией надежного кровоснабжения м ы ш е ч н о г о к о м п ­ лекса тканей является наличие в и д и м ы х сосу­ дистых пучков (ветвей П Б А ) , входящих в соответствующий участок м ы ш ц ы . Техника операции. Лоскут выкраивают па обескровленной конечности. Соответствующую мышцу аккуратно выделяют, идентифицируя и сохраняя вступающие в нес сосуды. Основание лоскута выбирают т а к и м образом, чтобы хотя бы один крупный сосудистый пучок входил в область тканевой ножки (рис. 25.2.5). Мышечный лоскут достаточной т о л щ и н ы формируют до точки его ротации и перемещают в дефект таким образом, чтобы перегиб тка­ невой ножки не повлек за собой сдавления внутримышечных сосудов. Поперечные м ы ш е ч н ы е л о с к у т ы могут быть выкроены из передней большеберцовой мышцы. Возможность их формирования определя­ ется тем, что питающие мышцу 8—12 коротких артериальных ветвей вступают в нее, делятся и образуют вокруг расположенного антеромедиально сухожилия богатую сосудистую сеть (рис. 252.6, а) [4,6]. Техника операции. Из продольного разреза идентифицируют перегородку между передней большеберцовой м ы ш ц е й и д л и н н ы м разгиба­ телем пальцев (или д л и н н ы м разгибателем I пальца). Продольное рассечение м ы ш ц ы начи­ нают как можно латеральнсе и осуществляют в медиальном направлении и кзади (рис. 25.2.6, б). Расщепленную часть м ы ш ц ы перемещают с поворотом на 180° (рис. 25.2.6, в) и подшивают к фасции, надкостнице или другим тканям. Поверхность м ы ш ц ы закрывают рас­ щепленным кожным трансплантатом. Длина такого мышечного лоскута ограничена р а з м е ­ рами мышечного брюшка, а ш и р и н а может достигать 5 см [4]. Данный метод дает хорошие результаты при закрытии обнаженных участков большеберцовой кости при ее переломах в средней трети. Вполне понятно, что перемещению подлежат л и ш ь неповрежденные участки м ы ш ц ы [4]. Островковые м ы ш е ч н ы е лоскуты могут быть сформированы как на центральной, так

265

Рис. 25.2.5. Схема формирования м ы ш е ч н о г о лоскута на широком основании. а — на центральной ножке; 6 — на периферической ножке.

Рис. 25.2.6. Схема формирования поперечного лоскута из передней большеберцовой м ы ш ц ы . а — интрамуральное расположение сосудов; б — направление формирования лоскута; в — лоскут перемешен на большеберцовую кость. ПБА — передняя большеберцовая артерия; M — передняя большеберцовая мышца и ее сухожилие; К — большеберцовая кость.

и на периферической сосудистой ножке. В ка­ честве последней могут быть использованы как достаточно крупные и д л и н н ы е м ы ш е ч н ы е ветви переднего болынеберцового сосудистого пучка, так и сам м а г и с т р а л ь н ы й пучок. В связи с относительно глубоким расположением П Б А в средней и особенно верхней трети голени наиболее часто островковые м ы ш е ч н ы е лоскуты ф о р м и р у ю т в дистальной части сегмента на центральной ножке и перемещают в прокси­ мальном направлении. Л и б о выделяют комп­ лекс тканей в средней или нижней трети сегмента на периферической сосудистой ножке и ротируют его на область голеностопного сустава или на стопу.

266

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Свободные мышечные лоскуты. Как самостоятельный источник м ы ш е ч н ы х трансплантатов голень используется л и ш ь в особых ситуациях. О п и с а н а свободная пересадка всех м ы ш ц передней группы в составе кожнофасциально-мышечного лоскута при ампутации конечности на уровне коленного сустава [2]. Лоскуты, включающие фрагменты кости. В связи с т е м , что П Б А отдает ряд ветвей к надкостнице большеберцовой кости, возможно включение в комплекс тканей участков кости. Менее сложно использовать костные ф р а г м е н т ы в пределах губчатых зон большеберцовой кости, и в частности в нижней трети сегмента, при том условии, что это не приведет к нарушению опороспособности сегмента. Близкое расположение переднего сосудисто­ го пучка голени к малоберцовой кости и большое количество отдаваемых к ней ветвей стали основанием для свободной пересадки участков кости [10]. В э т о м случае доступ проходит по ходу передней м е ж м ы ш е ч н о й перегородки и при пересадке проксимальных отделов кости ( э п и ф и з , ростковая зона) может распространяться п р о к с и м а л ь н о по проекции заднего края сухожилия двуглавой м ы ш ц ы бедра. М ы ш ц ы отделяют от кости с оставлением м ы ш е ч н о й манжетки т о л щ и н о й 4—5 м м . Ветви малоберцового нерва тщательно прослеживают и отодвигают кнаружи. После выделения комплекса тканей м а л о ­ берцовый пучок пересекают дистально и, рас­ секая межкостную перепонку, выделяют лоскут в проксимальном направлении. Закончив ф о р ­ мирование островкового лоскута, с н и м а ю т жгут и после остановки кровотечения убеждаются в достаточной перфузии трансплантата. Затем комплекс тканей отсекают, а рану послойно закрывают с оставлением дренажей. Преимуществом этой операции авторы счи­ тают относительно короткое время взятия транс­ плантата ( 1 , 5 — 2 ч), положение больного на спине, возможности пересадки эпифиза и рост­ ковой зоны кости. К недостаткам данного способа относят короткую сосудистую ножку при пере­ садке эпифиза малоберцовой кости и опасность повреждения ветвей малоберцового нерва [10]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Вихриев Б.С.. Шалаев СЛ., Кичемасов CJ(. и др. П е р в ы й опыт пластики островковыми сложными кожными лоску­ тами голени // Вести, хир — 1988.— Т. 140, № 6.— С. 9 6 101. 2. Comtet J.J., CastJ.S., Herzberg D.R., Michel A. Emergency k n e e joint salvage utilizing a free musculofasciocutaneous flap based on the anterior tibial artery: case report // Microsurgery.— 1 9 8 9 . - Vol. 10, № 2.— P. 3 0 2 - 3 0 9 . 3. Hidalgo ЭЛ., Shaw W.W. Reconstruction of foot injuries // Clin. Plast. S u r g . - 1986.— Vol. 13, № 4 . - P. 6 6 3 - 6 8 0 . 4. Hirshowitz В., Moscona Я, Kaufman Т., Harshai Y. External longitudinal splitting of the tibialis anterior muscle for coverage of compound fracture of the middle third of the tibia // Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 8 7 . - Vol. 79, № 3 . - P . 4 0 7 - 4 1 4 .

5. Ji L T h e anterior crural flap // Microsuirgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al. Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1 9 8 5 . - P. 7 7 - 8 0 . 6. Moller-Larsen I., Petersen N.C. Longitudinal split anterior tibial muscle flap with preserved function // Plast. reconstr. Surg1 9 8 4 . - Vol. 74, № 3 . - P . 3 9 8 - 4 0 7 . 7. Morrison WA.,. Shen T.Y. Anterior tibial artery flap: anatomy and case report // Brit. J. Plast. Surg.— 1987.-Vol. 40, № 3 . - P. 2 3 0 - 2 3 5 . 8. Passler H.W., Passler H.H. D e r Verlauf der Stammarterien im Bereich des Kniegelenkes und des Fussgelenkes // RontgenB l - 1 9 6 3 - Bd 1 6 - S 177 9. Rocha J.F.R., Gilbert A., Masquelet A. et al. T h e anterior tibial artery flap: anatomic study and clinical application // Plast. reconstr. Surg — 1987,— Vol. 79, № 3.— P. 3 9 6 - 4 0 4 . 10. Taylor G. I., Wilson K.R., Corlett R.J. elal. Anterior tibial vessels; their role in epiphyseal and diaphyseal transfer of the fibula // Brit. J. Plast. Surg.— 1988.— Vol. 4 1 , № 5.— P. 451-469. 11. Torii S., Namiki Y, Hayashi Y. Anterolateral leg island (lap // Brit. J. Plast. Surg.— 1987.— Vol. 40, № 3 — P. 236-240. 12. Wee K.T.K. Reconstruction of the lower leg and foot with the reverse-pedicled anterior tibial flap: preliminary report of a new fasciocutaneous flap // Brit. J. Plast. Surg — 1986.-Vol. 39, № 3 . - P. 3 2 7 - 3 3 7 .

2 5 . 3 . Л О С К У Т Ы И З БАССЕЙНА МАЛОБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ 25.3.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Артерии. Малоберцовая артерия (МБА) —это первая крупная ветвь большеберцовой артерии. Начавшись на 2,3 (0,6—5,6) см ниже места ее начала, М Б А косо поворачивает к малоберцовой кости и рядом с ней идет к латеральной лодыжке. На 4—6 см выше наружной лодыжки МБА анастомоз ирует с ветвью, прободающей межкост­ ную мембрану, затем — с дорсальным сплетением стопы, а на несколько сантиметров ниже-с задней большеберцовой артерией. Ветви, идущие к наружной и внутренней лодыжкам, анастомозирутот также с сетью пяточной кости. М Б А расположена по заднемедиальной по­ верхности малоберцовой кости, прикрыта пре­ имущественно д л и н н ы м сгибателем I пальца. Ее наружный д и а м е т р в среднем равен 3,74 м м (от 1,4 до 5,7 м м ) [6, 23]. Сосудистый пучок достигает двух средних четвертей малоберцовой кости проксимальнее ее середины у медиального края. Периостальные сосуды идут аркадами в окружающих кость м ы ш ц а х на удалении 1—10 мм от ее поверх­ ности (рис. 25.3.1). Сосудистый пучок может быть необычно большим при слабом развитии задней больше­ берцовой, передней большеберцовой артерий либо при их отсутствии — соответственно в 1,21%, 0,5% и 0,13% случаев [16]. П р и этом перевязка М Б А может привести к значительным наруше­ ниям питания тканей голени и стопы, что обусловливает необходимость проведения пред­ операционной ангиографии [19]. По данным G.Taylor и соавт. (1979), в 8% случаев МБА отсутствует, но при этом имеется более крупная задняя большеберцовая артерия [19].

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

267

Рис. 25.3.2. Схематическое изображение типов сосудов, от­ ходящих от малоберцовой артерии. ПС — перегородочно-кожные сосуды; МС — мышечно-кожные сосуды; МБА — малоберцовая артерия. Рис. 25.3.1. Схема типичного расположения малоберцовой артерии. ПБА — передни большеберцовая артерия; П — межкостная перепонка; МБА — малоберцовая артерия; ЗБА — задняя большебераош артерия.

Предоперационная ангиография противопо­ казана у больных со стенозами сосудов, артериосклерозом и д р у г и м и заболеваниями сосудистого русла. В этих случаях более безопасным и более д е ш е в ы м методом иссле­ дования сосудистого русла (при той же и н ф о р ­ мативности) является магнитоядерная томог­ рафия [17]. На всем протяжении М Б А сопровождается ветвью малоберцового нерва к задней больше­ берцовой мышце. Эта ветвь покидает сосуды и вступает в м ы ш ц у на уровне границы ее верхней и средней третей. Двигательная ветвь большеберцового нерва к д л и н н о м у сгибателю I пальца вступает в м ы ш ц у на границе ее средней и нижней третей. МБА отдает ряд м ы ш е ч н ы х и кожных ветвей, которые проходят в задней м е ж м ы ш е ч ­ ной перегородке. Все кожные артерии могут быть разделены на три т и п а (рис. 25.3.2) [11]: 1) сосуды, отходящие к коже непосредствен­ но от МБА; их наружный диаметр составляет в среднем около 0,3 м м ; 2) кожные сосуды, отходящие от м ы ш е ч н ы х ветвей МБА на участке до точки проникновения мышечных сосудов в м ы ш ц у ; эти артерии являются наиболее к р у п н ы м и и и м е ю т диаметр 0,5-1 мм; самая крупная артерия расположена на 2 см проксимальнее середины латеральной поверхности голени; 3) артерии, прободающие край м ы ш ц задней группы голени (и отдающие м ы ш е ч н ы е ветви), которые, покидая м ы ш ц у , превращаются в кожные артерии; это — наиболее частый

вариант ф о р м и р о в а н и я п и т а ю щ и х кожу сосу­ дов; их наружный д и а м е т р составляет 0,3— 0,8 м м . Анатомические исследования Y. Chen и соавт. (1985) показали, что всего М Б А образует от 4 до 8 артерий, отходящих в задней межмышечной перегородке и снабжающих м ы ш ц ы и кожу над малоберцовой костью (табл. 25.3.1) [б]. Из 8 артерий 4 п р о к с и м а л ь н ы е встречаются всегда. Остальные — реже. Всего 4 артерии были обнаружены в 1 7 , 5 % случаев, 5 артерий —в 3 5 % , 6 — в 2 7 , 5 % , 7 — в 1 7 % и 8 — в 5% случаев. Первая ветвь — ч и с т о кожная. Она имеет труднодоступное начало, питает относительно небольшой участок кожи и клинически мало­ значима. Вторая, третья и четвертая артерии — наи­ более крупные и важные. О н и прободают м ы ш ц ы и после выхода на поверхность сег­ мента включаются в ф о р м и р о в а н и е сосудистого сплетения. П р и включении в лоскут всех трех артерий может быть пересажена кожа со всей латеральной поверхности голени [б]. Места выхода этих артерий на поверхность располо­ жены на участке, проксимальная и дистальная границы которого удалены от головки мало­ берцовой кости соответственно на 9 и 20 см. В подкожной жировой клетчатке каждая ар­ терия дает 4 ветви: переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю. Эти ветви анастомозируют с ветвями артерий соседних бассейнов (рис. 253.3). Кожные артерии образуют три взаимосвя­ занные артериальные сети: поверхностную (дермальную), подкожную и глубокую (между глубокой и поверхностной ф а с ц и я м и голе­ ни) [21]. Основная сосудистая 'ось на наружной поверхности голени проходит по ходу задней м е ж м ы ш е ч н о й перегородки. Ее проекционная л и н и я идет от головки малоберцовой кости к заднему краю наружной лодыжки.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

268

Т а б л и ц а

25.3.1

Характеристика кожных ветвей малоберцовой артерии [6] Источник артерии и частота ее присутствия, %

Тип артерии

Наружный диаметр, мм

Через какие ткани проходит

Расстояние от головки малоберцовой кости, см

Подколенная (57,5) П Б А (17,5) ЗБА (25) Малоберцовая (90) Подколенная ( 1 0 )

П р я м а я кожная

1,3

Задняя м е ж м ы ш е ч н а я перегородка

1,9

П р я м а я кожная, мышечно-кожная

1,8

9

Малоберцовая Малоберцовая Малоберцовая Малоберцовая Малоберцовая Малоберцовая

Мышечно-кожная Т о же Т о же Т о же Т о же Т о же

1,6 1,6 1,4 1,3 1,3 1,8

Край камбаловидной м ы ш ц ы или длинного сгибателя I пальца Т о же Т о же Т о же То же Т о же Т о же

(95) (100) (82,5) (47,5) (20) (5)

Вены. Малоберцовую артерию сопровожда­ ют две сопутствующие вены. Их д и а м е т р у места впадения составляет в среднем 4 мм (от 2 до 7 м м ) . Каждая вена имеет в среднем 48 парных клапанов. Расстояние между н и м и в среднем составляет 2,6 см [20]. Вместе с м ы ш е ч н о - к о ж н ы м и а р т е р и я м и обычно проходят две, реже одна вена. Их диаметр колеблется от 0,3 до 3,3 мм и в среднем составляет 1,6 м м . Между двумя венами имеется от 4 до 6 межвенозных анастомозов д и а м е т р о м от 0,7 до 2,7 мм ( в с р е д н е м — 1 , 5 м м ) [6]. Венозный дренаж от поверхностных тканей данного бассейна обеспечивается через его связи с малой подкожной веной. Последняя у места впадения в подколенную вену имеет диаметр от 1,1 до 5,3 мм (в среднем 3,3 м м ) . В 8 0 % случаев м а л а я подкожная вена связана ветвями с м а л о б е р ц о в ы м и венами. Количество ветвей колеблется от 1 до 5 [6].

МБК

Рис. 25.3.3. Схема распределения конечных разветвлений (В) кожных ветвей малоберцовой артерии. МБА — малоберцовая артерия и вены; МБК — малоберцовая кость.

15,0 20,5 24,2 25,9 29,0 32,1

О б ы ч н о есть 2—3 анастомоза и с большой подкожной веной. Нервы. Иннервацию кожи по латеральной поверхности сегмента осуществляет латеральный кожный нерв голени. Он начинается от общего малоберцового нерва обычно на 5 мм кзади от головки малоберцовой кости и идет косо дистально и медиально к нижней трети голени. Здесь он соединяется с медиальным кожным нервом голени, наружный диаметр которого у места отхождения составляет в среднем 3,4 мм [6]. 25.3.2. КОЖНО-(МЫШЕЧНО-)ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ

Общая характеристика и варианты пере­ садки. Латеральную поверхность голени счита­ ют перспективной донорской зоной, так как ее кровоснабжение обеспечивается крупными и п о с т о я н н ы м и сосудами, и с х о д я щ и м и из наи­ менее важной из трех артерий голени (мало­ берцовой). И м е ю т с я две с и с т е м ы вен: подкож­ ная и комитантная. Кожу в этой области иннервирует д л и н н ы й и крупный кожный нерв [4, 6]. М а к с и м а л ь н ы е р а з м е р ы лоскутов могут достигать 3 0 x 1 6 см [11, 12]. К преимуществам лоскугов с наружной поверхности голени относят небольшую и равномерную толщину, что позволяет переса­ живать их на кисть и стопу. Длинная сосудистая ножка представлена сосудами значительного диаметра. Лоскуты могут быть реиннервированы и взяты вместе с костью. В то же время использование данного донорского источника не л и ш е н о и серьезных недостатков. Прежде всего выделение глубоко расположенного малоберцового сосудистого пучка и его в н у т р и м ы ш е ч н о расположенных ветвей представляет значительные сложности. П р и пересадке лоскута на периферической сосудистой ножке в о з м о ж н ы нарушения веноз-

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

Рис. 25.3.4. Варианты ф о р м и р о в а н и я кожно-фасциальных лоскутов в бассейне малоберцовой артерии. I - лоскуты на широком основании; б, в — островковые лоскуты на астральной или периферической сосудистой ножке; г — лоскут на олном из прободающих ссудов; д — кожно-костньш лоскут.

ного оттока. Значительная высота перегородоч­ ной части ножки иногда создает опасность ее перегиба и сдавления. Наконец, на голени остается значительный косметический дефект, который может быть н е п р и е м л е м для женщин. Наиболее часто кожно-фасциальные лоскуты с латеральной поверхности голени используют в четырех основных вариантах: 1) на широкой тканевой ножке; 2) островковые комплексы тканей, выделяемые на малоберцовом сосудистом пучке; 3) лоскуты, кровоснабжаемые одним из прободающих сосудов, и 4) лоскуты, включающие фрагмент малоберцовой кости (рис. 25.3.4). Лоскуты на широком основании. Продоль­ ная ось кожно-фасциального лоскута, выделен­ ного в бассейне малоберцовой артерии, всегда расположена по ходу задней м е ж м ы ш е ч н о й перегородки. Богатая продольно ориентирован­ ная сосудистая сеть позволяет формировать в этой зоне кожно-фасциальные лоскуты на широком основании. П и т а н и е лоскутов осуще­ ствляется через надфасциальную сосудистую сеть и носит направленный характер. Лоскут выделяют субфасциально и могут формировать как на центральной, так и на периферической тканевой ножке. Длина лоскута может быть значительной [18]. J.Greco и соавт. (1986) описали возможность использования длинного кожно-фасциального ло­ скута на дистальной ножке. Его питание осуще­ ствляется главным образом через перфорирую­ щие ветви малоберцовой артерии, которые от­ ходят на участке, расположенном на удалении от 12 до 15 см от наружной лодыжки (рис. 2535). В этой зоне должно быть расположено и основание комплекса тканей [10]. Лоскут может быть перемещен на область голеностопного сустава и после деэпидермизации его края — в ш и т в дефект (рис. 25.3.5, в). В этом случае целесообразно закрыть дерматомным трансплантатом наружную поверхность той части лоскута, которая вшита в дефект.

269

Рис. 25.3.5. Схема этапов формирования и пересадки на область наружной лодыжки кожно-фасциального лоскута на широком основании в бассейне кожных ветвей малоберцо­ вой артерии. а — плаютровахис; б — момент выделения; в — перевернутый лоскут; г — ротированный лоскут.

Рис. 25.3.6. Расположение и дуга ротации кожно-фасциаль­ ного лоскута, снабжаемого дистальными перфорирующими ветвями малоберцовой артерии (объяснение в тексте).

Возможна и ротация лоскута (рис. 2 5 . 3 5 , г). С п о м о щ ь ю такого комплекса тканей могут быть закрыты дефекты, расположенные в ниж­ ней трети голени, в области наружной лодыжки, пяточного сухожилия и даже подошвенной поверхности стопы (рис. 25.3.6) [7, 10]. Лоскуты, выделяемые на малоберцовом сосудистом пучке. Островковые лоскуты, выде­ л я е м ы е на малоберцовом сосудистом пучке, могут формироваться в р а з л и ч н ы х участках

270

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

наружной поверхности голени. Наиболее часто это —зона отхождения постоянных м ы ш е ч н о кожных ветвей ( 2 - й , 3-й и 4 - й ) . Ее границы расположены на расстоянии в среднем от 9 до 20 см от головки малоберцовой кости. Места выхода сосудов из задней м е ж м ы ш е ч ­ ной перегородки могут быть заранее определены с помощью ультразвукового детектора. Если размеры лоскута невелики, то предпочтительно, чтобы место входа в него сосудов было распо­ ложено в центре комплекса тканей. Если нужна длинная сосудистая ножка, то можно выбрать один сосуд и расположить его у проксимального края лоскута. В этом случае разворот комплекса тканей дает дополнительный выигрыш в длине дуги ротации. С учетом этого окончательно определяют границы комплекса тканей. П р и последствиях тяжелых т р а в м сегмента, а также при отсутствии пульсации на т ы л ь н о й Рис. 25.3.7. Схемы выделения и перемещения островковых артерии стопы необходима предоперационная лоскутов на центральной (а) и периферической (б) сосуди­ ангиография для оценки состояния малобер­ стой ножке. цовой артерии. МБА — малоберцовая артерия; ПКА — перегородочно-кожная артерия; Т е х н и к а о п е р а ц и и . Больной находится М — мышца. в положении на здоровом боку или на животе. Лоскуты на периферической сосудистой Лоскуты ф о р м и р у ю т от п е р и ф е р и и в сторону м е ж м ы ш е ч н о й перегородки. Вначале перегород­ ножке выделяют преимущественно в средней и ку выделяют с ее передней поверхности. П р и верхней третях голени, и, подойдя к малоберцовому этом могут быть обнаружены перегородочно- сосудистому пучку, мобилизуют его в дистальном направлении. Точка ротации лоскута должна кожные артерии. П р и подходе со стороны заднего края располагаться выше уровня основного анастомоза лоскута нужны осторожность и тщательность МБА с передней большеберцовой артерией, кото­ в поисках кожных ветвей м ы ш е ч н ы х артерий. рый расположен на 5—7 см выше уровня голе­ В верхней и средней третях голени кожные ностопного сустава (рис. 253.7, б) [2, 20]. Важной особенностью данного вида пласти­ сосуды выходят из края камбаловидной м ы ш ц ы и длинного сгибателя I пальца. В нижней трети ки является то, что в отличие от лучевых (локтевых) лоскутов на предплечье пересадка сегмента — из длинного сгибателя I пальца. Внутримышечное выделение сосудов техни­ комплексов тканей голени на периферической чески сложно и осуществляется только на сосудистой ножке часто сопровождается выра­ обескровленном о п е р а ц и о н н о м поле. Обнаружив женной недостаточностью венозного оттока, что, выходящий из м ы ш ц ы сосудистый пучок, его в свою очередь, приводит к краевому или даже вначале выделяют на относительно коротком тотальному некрозу тканей [6, 1 1 , 20]. В связи участке (около 2 с м ) для того, чтобы можно с э т и м при п е р е м е щ е н и и кожно-фасциального было наложить м я г к у ю сосудистую клемму. лоскута на периферической ножке в него Если после этого питание выделяемого участка целесообразно включать м а л у ю подкожную вену кожи сохраняется, это означает, что д а н н ы й и при наличии показаний анастомозировать ее пучок не играет существенной роли в питании с веной в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа [6, 11]. Лоскуты, выделяемые на одном из пробо­ лоскута и может быть перевязан. Если после наложения к л е м м ы кровоснаб­ дающих сосудов. На наиболее крупных пробо­ жение комплекса тканей становится недоста­ д а ю щ и х ветвях малоберцовой артерии могут точным, пучок должен быть сохранен и выделен быть с ф о р м и р о в а н ы кожно-фасциальные (кож­ до малоберцовой артерии, которую затем м о ­ н о - м ы ш е ч н ы е ) лоскуты и использованы в билизуют в п р о к с и м а л ь н о м и ( и л и ) дистальном несвободном (островковом) варианте (без вы­ деления и пересечения малоберцового сосуди­ направлениях до нужного уровня [21]. Лоскуты на центральной сосудистой ножке стого пучка) и как аутотрансплантаты (при формируют преимущественно в средней и соответствующем диаметре питающих сосудов). нижней третях голени для того, чтобы получить В верхней трети латеральной межмышечной максимально б о л ь ш у ю дугу ротации (рис. перегородки могут быть обнаружены пробода­ 25.3.7, а). П р и э т о м малоберцовый пучок может ю щ и е артерии и другого происхождения. Так, быть выделен до места отхождения от задней в этой зоне может быть выделен кожно-фасбольшеберцовой артерии. Дуга ротации такого циальный лоскут на постоянной кожной ветви комплекса тканей может перекрывать область д о м и н и р у ю щ е й артерии, снабжающей латераль­ коленного сустава. ную половину камбаловидной мышцы. Его

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

271

размеры могут достигать 1 4 x 8 см, длина сосудистой ножки составляет 6,5—9,5 см. Точка выхода кожной артерии на поверхность сег­ мента чаще всего расположена в пределах 3-й и (реже) 4-й зон одинаковой величины, выделяемых на участке от в е р ш и н ы наружной лодыжки до вершины головки малоберцовой кости [22] (см. также стр. 278). 25.3.3. ПЕРЕСАДКА КРОВОСНАБЖАЕМЫХ ФРАГМЕНТОВ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Общая характеристика и кровоснабжение малоберцовой кости. В связи с тем, что основной нагрузочной костью голени является большебер­ цовая кость, вторая кость сегмента — малоберцо­ вая-широко используется в пластической хи­ рургии. Ее средняя длина составляет 34 см (от 24 до 47 см). У мужчин эта кость длиннее, чем у женщин, в среднем на 3 см. Несмотря на небольшие поперечные размеры, малоберцовая кость вследствие треугольного по­ перечного сечения и мощного кортикального слоя имеет значительную механическую прочность. Наиболее часто пересаживают д и а ф и з а р н ы й участок малоберцовой кости, что позволяет избежать нарушения ф у н к ц и и коленного и голеностопного суставов. Малоберцовая кость имеет следующие и с ­ точники кровоснабжения. 1. Питающая артерия.

Обеспечивает до

50-70% притока крови к кости. Сосуд отходит на расстоянии в среднем 14,2 см (от 10,3 до 23,4 см) ниже головки малоберцовой кости и в среднем на 2,1—1,8 см ниже места начала МБА. Длина питающей артерии от начала сосуда до питательного отверстия составляет в среднем 18 мм ( от 3 до 69 м м ) . Н а р у ж н ы й диаметр сосуда колеблется от 0,2 до 2,2 мм (в среднем 1,2 м м ) [23]. Артерия делится внутрикостно на восходя­ щую и нисходящую ветви и питает примерно две трети диафиза. Питательное отверстие расположено в средней части д и а ф и з а в 9 0 % случаев, в нижнем сегменте — в 8% и в верхнем сегменте — в 2% случаев. Одно питательное отверстие имеется в 8 8 % наблюдений, два —в 1 1 % , три и б о л е е — в 1%. В 2% случаев питательные отверстия отсут­ ствуют, а питание д и а ф и з а осуществляется за счет дугообразных ветвей М Б А [23]. 2. Метафизарные

и

эпифизарные

артерии

исходят из окружающих кость тканей, вступают в нее и анастомозируют с ветвями питательной артерии, обеспечивая от 20 до 4 0 % общего питания длинной кости. j. Периостальная сосудистая сеть обеспе­

чивает кровоснабжение наружной трети к о м ­ пактной кости. Ее и с т о ч н и к а м и в верхней трети сегмента являются задняя и передняя большеберцовые, а также подколенная артерии, в средней

трети диафиза — дугообразные ветви малобер­ цовой артерии и в нижней трети — артериальная сеть области голеностопного сустава. Количество дугообразных ветвей М Б А (над­ костничных и м ы ш е ч н о - н а д к о с т н и ч н ы х ) — око­ ло 9 (от 4 до 15). О н и расположены сегментарно по ходу диафиза. Ч а с т ь из них тесно контак­ тирует с периостом. Другие подходят к кости и, пенетрировав м ы ш ц ы , распределяются в них и в надкостнице. Наружный д и а м е т р начальной части дуго­ образных артерий составляет в среднем 1,4 мм (от 0,4 до 2,8 м м ) . Как правило, они становятся толще в более дистальных отделах голени. Сосуды и м е ю т почти поперечный ход в средней и верхней третях сегмента и принимают спирально-латеральное направление в нижней трети [23]. Взятие малоберцовой кости. Трансплантат выделяют на обескровленной конечности при положении больного на противоположном боку. Разрез делают между икроножной и малобер­ ц о в ы м и м ы ш ц а м и и при необходимости про­ должают в подколенную ямку. Затем острым путем разделяют ткани по латеральной поверх­ ности малоберцовой кости с сохранением ветвей малоберцового нерва и проксимальных мест прикрепления м ы ш ц голени (передней и на­ ружной групп). Весьма э ф ф е к т и в н ы й п р и е м , увеличиваю­ щ и й угол операционного действия и резко п о в ы ш а ю щ и й безопасность всех последующих действий хирурга,— предварительное пересече­ ние малоберцовой кости на заранее определен­ ных уровнях с п о м о щ ь ю п и л ы Джильи. П р и этом надкостницу на краях будущего транс­ плантата целесообразно взять с небольшим избытком. Позднее это позволит перекрыть остеогенным лоскутом ткани зоны контакта фрагмента малоберцовой кости с воспринима­ ю щ и м костным ложем. Сразу после пересечения малоберцовой ко­ сти ее центральный фрагмент становится подвижным, может быть с м е щ е н в сторону и ротирован. П р и ротации кости кнаружи более доступным становится передний большеберцовый пучок, при ротации кнутри — малоберцо­ вый (рис. 25.3.8, б, в). Следующим этапом необходимо идентифи­ цировать малоберцовый сосудистый пучок, что легче осуществить в зоне дистальной остеото­ м и и . В тех случаях, когда малоберцовую артерию используют в виде вставки в артерию воспринимающего ложа, малоберцовый сосу­ дистый пучок может быть выделен в дистальном направлении и перевязан на необходимом уровне. После этого хирург постепенно выделяет комплекс тканей в п р о к с и м а л ь н о м направле­ нии, оставляя на поверхности малоберцовой кости слой м ы ш ц от 5 до 10 м м . Этот слой сходит на нет к внутреннему краю кости, вблизи

272

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ

И

ПЕРЕСАДКА

КОМПЛЕКСОВ TKAHEЙ

л

Рис. 25.3.8. Схема изменения расположения передних боль­ шеберцовых ( П ) и малоберцовых ( М ) сосудов в зависимости от направления ротации (стрелка) фрагмента малоберцовой кости. а — исходное положение; б — внутренняя ротация; а — наружная ротация.

которого и расположен малоберцовый сосуди­ стый пучок. Во м н о г и х случаях выделение малоберцового трансплантата сопровождается перевязкой многочисленных, в т о м числе весьма крупных, м ы ш е ч н ы х сосудов. Малоберцовый сосудистый пучок выделяют до места его отхождения от задней большебер­ цовой артерии. Это требует предварительного отсечения от бедренной кости наружной головки икроножной и наружной части подколенной м ы ш ц . При этом хирург проходит кнутри от малоберцового нерва, который осторожно сме­ щают кнаружи. После этого прослеживают задний большеберцовый сосудистый пучок и отводят его медиально. Наружную часть камбаловидной м ы ш ц ы разделяют на 1—2 см в стороне и параллельно малоберцовой кости. Препаровка малоберцового пучка в зоне его начала может быть трудноосуществимой из-за наличия м н о ­ жественных анастомозов крупных артериальных и венозных ветвей, отходящих к м ы ш ц а м голени. В связи с расположением передних и задних большеберцовых сосудов близко к трансплан­ тату и н а л и ч и е м между всеми т р е м я сосуди­ с т ы м и пучками множественных анастомозов пересечение межкостной перепонки голени и окончательное выделение комплекса тканей следует осуществлять крайне осторожно, при визуальном контроле за всеми пучками сосудов. Выполнение данного этапа операции з н а ч и ­ тельно облегчается при использовании бино­ кулярной л у п ы с в о л о к о н н ы м световодом. Варианты пересадки. Наиболее часто мало­ берцовую кость пересаживают в свободном варианте в виде монокомплекса тканей. Наиболее надежный вариант кровоснабжения трансплантата достигается при сквозном включении М Б А в дефект артерии воспринимающего ложа.

Значительный калибр сопутствующих малоберцовой артерии вен (у спортсменов их наруж­ ный диаметр часто превышает 5 мм) иногда создает труднопреодолимые технические сложно­ сти при восстановлении венозного оттока. Осо­ бенно остро эта проблема может стоять при пересадке малоберцовой кости на предплечье при тяжелых травмах сегмента, когда подходящие для анастомозирования вены могут располагаться на значительном удалении от области дефекта. Выходом из положения может быть пересадка малоберцовой кости без восстановления веноз­ ного оттока, что требует взятия трансплантата с м и н и м а л ь н ы м количеством мягких тканей [1], П р и пластике дефектов крупных костей, и с п ы т ы в а ю щ и х б о л ь ш у ю механическую на­ грузку, может быть выполнена пересадка сдво­ енного трансплантата на одной сосудистой ножке. Это ускоряет восстановление опороспособности конечности и уменьшает вероятность перелома трансплантатов [13]. П р и ф о р м и р о в а н и и такого комплекса тка­ ней малоберцовую кость поднадкостнично пе­ ресекают, сохраняя малоберцовые сосуды. Важ­ н ы м условием успеха этой операции является отсутствие значительного перегиба сосуда в месте ротации фрагментов (рис. 25.3.9) [15]. При тяжелой травме сосудов голени их использование для включения трансплантата в кровоток может быть опасным или трудноосуще­ ствимым. В 1989 г. тайваньские хирурги описали с в о б о д н о пересадку кожно-мышечно-костного) малоберцового лоскута, взятого с неповрежденной конечности, на голень с временным (перекрест­ ным) подключением комплексов тканей к тыль­ ному сосудистому пучку этой же (неповрежденной) конечности. Фиксацию ног осуществляли с по­ мощью аппарата внешней фиксации. Сосудистая ножка была пересечена на 26-й день [5]. П р и замещении дефектов суставных концов плечевой кости автором у двоих больных выпол­ нена пересадка диафиза и проксимального эпи­ физа малоберцовой кости. Питание последнего обеспечивалось через нижние коленные латераль-

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

273

Рис. 25.3.10. Этапы формирования малоберцового кожнокостного трансплантата до (а) и после (б) пересечения мало­ берцовой кости. ММ — малоберцовые мышцы; МБК — малоберцовая кость; Л — кожно-фасциальная часть лоскута; МБА — малоберцовая артерия; ПА — перегородочные артерии. Рис. 25 3.9. Этапы формирования двойного малоберцового трансплантата на одной сосудистой ножке. 1 6 — поднадкосткичное выделение центрального участка малобер­ цовой кости и ее пересечение; в — формирова|ше сдвоенного трансплантата.

ные сосуды. Взятие этого мегакомилскса тканей предполагает включение в трансплантат фраг­ мента прикрепляющейся к кости сухожилия (для фиксации к суставной поверхности) с последующей пластикой латеральной коллате­ ральной связки коленного сустава. Весьма часто малоберцовую кость переса­ живают в комбинации с к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы м лоскутом, выделяемым на перегородочно-кож­ ных сосудах (рис. 25.3.10). Это значительно усложняет операцию. Наиболее с л о ж н ы м я в л я ­ ется выделение в н у т р и м ы ш е ч н о расположенных сосудов, ветви которых питают кожно-фасци­ альный лоскут (см. также раздел 25.3.2). Значительная высота межмышечной перего­ родки позволяет переместить кожно-фасциальную часть комплекса тканей в любую сторону в зависимости от локализации дефекта (рис. 25.3.11). Ротация малоберцовой кости позволяет пе­ реместить сосудистую ножку в сторону сосудов воспринимающего ложа (рис. 25.3.12). Этот же прием позволяет у м е н ь ш и т ь перегиб м е ж м ы ­ шечной перегородки из-за избытка ее длины. Применение. Малоберцовая кость идеально подаодит для пластики дефектов костей предплечья и обеспечивает хорошие результаты при замещении дефектов плечевой кости. На нижней конечности возможности малоберцового трансплантата более ограниченны из-за значительной осевой нагрузки.

Рис. 25.3.11. Возможности перемещения кожно-фасциальной части малоберцового комплекса тканей на задней меж­ м ы ш е ч н о й перегородке в зависимости от расположения де­ фекта кожи по отношению к дефекту большеберцовой кости (объяснение в тексте).

Рис. 25.3.12. И з м е н е н и е положения малоберцового сосуди­ стого пучка и перегородочно-кожных сосудов при ротации малоберцовой кости (объяснение в тексте).

274

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Пластика десректов большеберцовой кости может быть эффективной при сохранении на поврежденном сегменте малоберцовой кости либо при использовании двойного трансплантата [13]. К преимуществам данного источника тканей относят значительный калибр малоберцовых сосудов и их относительное анатомическое постоянство, возможность включения в лоскут значительного по размерам кожно-фасциального лоскута. Артерия трансплантата может быть включена в виде вставки в артерии предплечья или плечевую артерию, что сохраняет (восстанавливает при предшествующем повреждении) периферическое кровообращение. В то же время выделение кровоснабжаемых фрагментов малоберцовой кости является техни­ чески сложным и обычно занимает 2—3 ч операционного времени. В послеоперационном периоде могут отмечаться отеки дистальных отделов конечности, повышение чувствительности к холоду, нарушения кожной чувствительности и слабость некоторых м ы ш ц сегмента (ограни­ чение силы тыльного сгибания стопы, силы сгибания и разгибания в коленном суставе). Однако эти с и м п т о м ы , как правило, не выражены и не беспокоят пациентов. Возможность ходить, не ощущая боли, восстанавливается в среднем через 5,1 нед после операции [3]. Возможны временные нарушения двигательной (7%) и чувствительной (28%) функций малоберцового нерва, которые постепенно проходят [3]. Более серьезными потенциальными осложне­ ниями могут бьпь повреждение области бифур­ кации (трифуркации) подколенной артерии при попытке взять максимально длинную сосудистую ножку трансплантата, а также травма ветвей малоберцового нерва с отвисанием стопы [9]. При слишком дистальном пересечении мало­ берцовой кости возможно развитие нестабильности в голеностопном суставе. Однако этого нельзя полностью исключить и при сохранении достаточ­ ной длины периферического отломка малоберцовой кости. AGanel и B.Yaffe описали в 1990 г. развитие нестабильности голеностопного сустава при доста­ точно длинном (8 см) перисрерическом конце малоберцовой кости. По их мнению, перед каждой операцией следует оценивать подвижность в голе­ ностопном суставе и при ее избьпочных значениях стабилизировать дистальный отломок [8]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Тихилов P.M., Мезенцев И А. и др. А т и п и ч н ы й вариант включения в кровоток кожно-костного аутотрансплантата при свободной пластике дефекта локтевой кости / / Вестн. х и р . - 1 9 8 7 . - Т . 138, № 2 . - С . 7 3 - 7 4 . 2. Вихриев Б.С., Шалаев СЛ., Кичемасов С.Х. и др. П е р в ы й опыт пластики островковыми сложными кожными лоску­ тами голени // Вестн. хир.— 1988.— Т. 140, № 6 . - С. 9 6 101. 3. Anthony J.P., Rawnsley J.D., BenhaimP. etal. D o n o r leg morbidity and function after fibula free flap mandible reconstruction // Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 9 5 . - Vol. 96, № 1 . - P. 1 4 6 - 1 5 2 . 4. Cariou J.L, Collin M., Dacol M. et al. Variations sur theme lambeau peronier et ses applications en chirurgie

reconstructrice du membre inferieur // Ann. Chir. Plast. Esthet.- 1 9 9 0 . - V o l . 35, № 5 . - P. 3 8 0 - 3 9 6 . 5. Chen H-C, Mosley L.H., Tang Y-b. et al. Difficult reconstruction of an extensive injury in the lower leg extremity with a large c r o s s - l e g microvascular c o m p o s i t e - t i s s u e flap containing fibula // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 8 9 —Vol. 83, № 4,P. 7 2 3 - 7 2 7 . 6. Chen Y.-L., Zheng B.-C, Zhu J.-M. et al. Microsurgical anatomy of the lateral skin flap of the leg // Ann. Plast. Surg.- 1985Vol. 15, № 4 . - P. 3 1 3 - 3 1 8 . 7. Donski P.K., Fogdestam I. Distally based fasciocutaneous Пар from the sural region / / Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.1 9 8 3 . - Vol. 17, № 3.— P. 191—196. 8. Ganel A., Yaffe B. Ankle instability of the donor site following removal of vascularized fibula bone graft // Ann. Plast. Surg1 9 9 0 , - Vol. 24, № 1.— P. 7—9. 9. Coodacre T.E.E., Walker C.J., Jawad A.S. et al. Donor site morbidity folloowing osteocutaneous free fibula transfer // Brit. J. Plast. Surg.— 1990.— Vol. 4 3 , № 4 , - P. 410-412. 10. Greco J.M., Simons G, Darsonval V. et al. Le lambeau fasciocutane jambier externe a pedicule distal // Ann. Chir, Plast. E s t h t e t . - 1 9 8 6 . - Bd. 3 1 , № 2 . - S . 1 0 9 - 1 1 7 . 11. Gu Y.-D., Wu M.-M., Li H.-R. Lateral lower leg skin flap// Ann. Plast. S u r g . - 1 9 8 5 . - Vol. 15, № 4 . - P. 319-324. 12. Gu Y.-D., WuM.-M., Li H.-R. Lower leg lateral skin flap. Report of 7 cases // Chinese Med. J.— 1 9 8 7 . - V o l . 100, № 4,P. 2 6 0 - 2 6 5 . 13. Jones N.F., Swartz W.M., Mears D.C. et al. The «doublc barrel, free vascularized fibular bone graft // Plast. reconstr. Surg.1 9 8 8 . - Vol. 8 1 , № 3 . - P . 3 7 8 - 3 8 5 . 14. Oberlin C, Azoulay В., Bhatia A. T h e posterolateral malleolar flap of the ankle: a distally based sural neurocutaneous flapreport of 14 cases // Plast. reconstr. Surg.— 1995 —Vol. 96, № 2 . - P. 4 0 0 - 4 0 5 . 15. O'Brien B.M., Gumley G.J., Dooley B.J. et al. Folded free vascularized fibula transfer // Plast. reconstr. Surg.— 1988Vol. 82, № 2 . - P. 3 1 1 - 3 1 4 . 16. Passler H.W., Passler H.H. Der Verlauf der Stammarterienim Bcreich des Kniegelenkes und des Fussgelenkes // RontgenBl — 1 9 6 3 - Bd 16, S 177 17. Monaster B.J., Coleman DA., Bell DA. Magnetic resonance imaging of vascular anatomy before vascularized fibular grafting // J. Bone. Jt. Surg.— 1990.— Vol. 72-A, № 3 . - P. 409-414. 18. Marks M.W.. Butler J.C. Fasciocutaneous flap closure ofi grade III lower third tibial fracture: an alternative to free flap coverage // Ann. Plast. Surg.— 1 9 8 8 —Vol. 20, № 3.P. 2 6 1 - 2 6 3 . 19. Tailor G.I. Fibula transplantation // Microsurgical composilt tissue transplantation / Ed. D.Serafin, H.Buncke.— London, 1979.— P. 4 1 8 - 4 2 3 . 20. Torii S.,Nakami Y, Mori R. Reverse-flow island flap: clinical report and venous drainage // Plast. reconstr. Surg.— 1987Vol. 79, № 4.— P. 600—609. 21. Wei F.-C. Chen Y.-C, Chuang C.-C. et al. Fibular o s t e o s c p t o c u t a n e o u s flap: a n a t o m i c study and clinical application // Plast. reconstr. Surg.— 1986.— Vol. 78, №2.P. 1 9 1 - 1 9 9 . 22. Yayima H, Ishida Y., Tamai S. Proximal lateral leg flap transfer utilizing major nutrient vessels to the soleus muscle // Plast. reconstr. S u r g . - 1994.— Vol. 9 3 , № 7 . - P. 1442-1448. 23. Yongmu W. T h e applied anatomy of bone transplantation // Microsuirgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et ilLancaster etc.: MTP Press Limited, 1985 - P. 135-154.

2 5 . 4 . К О М П Л Е К С Ы ТКАНЕЙ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ Б О Л Ь Ш Е Б Е Р Ц О В О Й АРТЕРИИ

Задняя большеберцовая артерия (ЗБА) яв­ ляется продолжением подколенной артерии и, отдав малоберцовую ветвь в своей начальной части, идет между глубокими и поверхностны­ м и м ы ш ц а м и но п р я м о й л и н и и от коленного

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

275

сустава к точке, расположенной на 1 см кзади от заднего края внутренней лодыжки. На уровне голеностопного сустава и на стопе ЗБА отдает ветви, а н а с т о м о з и р у ю щ и е с ветвями ПБА и М Б А . Д и а м е т р З Б А в месте ее начала колеблется от 2,2 до 4,2 м м . Артерию сопровождают две вены, калибр которых не­ сколько превышает калибр артерии. ЗБА может быть слабо выражена и даже отсутствовать при и з б ы т о ч н о м развитии М Б А . Основными в и д а м и комплексов тканей, выделяемых на ветвях З Б А , являются: 1) кожно-фасциальные лоскуты, снабжаемые перфорирующими кожными артериями, проходя­ щими в медиальной межмышечной перегородке; 2) мышечные лоскуты. 25.4.1. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ

Микрохирургическая анатомия. Медиальные перегородочно-кожные артерии, отходящие от задней большеберцовой артерии, заключены в фасциальную перегородку, отделяющую икро­ ножную и камбаловидную м ы ш ц ы от слоя более глубоких м ы ш ц (рис. 25.4.1). Самые верхние из этих сосудов входят в фасцию, проходя через зону прикрепления камбаловидной м ы ш ц ы к большеберцовой ко­ сти, сразу позади медиального края больше­ берцовой кости. С а м ы е н и ж н и е из этих сосудов расположены поверхностно между д л и н н ы м сгибателем пальцев и камбаловидной м ы ш ц е й с пяточным сухожилием. Количество сосудов колеблется от 2 до 7 ( ч а щ е всего 4—5) [4, 5]. Места их начала и входа в фасцию вариа­ бельны. Однако установлены три сегмента на медиальной поверхности голени, где эти сосуды достаточно постоянны: 9—12 см от вершины медиальной лодыжки; 17—19 см и 22—24 см. Диаметр этих сосудов составляет 0,5— 1,5 мм. При этом артерии более крупного калибра расположены в средней трети голени. Каждую артерию сопровождает пара к о м и тантных вен, диаметр которых несколько боль­ ше диаметра артерии. Среднее расстояние между венозными клапанами составляет 2,1 см [17]. Комитантные вены прободающих артерий имеют связи с большой подкожной веной, которую сопровождает икроножный нерв. Длина перфорирующих артерий значительно у м е н ь ­ шается в направлении сверху (где З Б А распо­ ложена более глубоко) вниз (где З Б А идет более поверхностно): 25—50 мм и 2—11 мм соответственно [4]. Варианты пересадки и техника операций. К преимуществам кожно-фасциальных лоскутов на прободающих ветвях З Б А относят их неболь­ шую толщину, возможность создания кожно-мышечных и кожно-костных полилоскутов, а также отсутствие необходимости использовать микро­ хирургическую технику для наложения дополни-

Рис. 25.4.1. Схема кровоснабжения кожно-фасциальных л о ­ скутов в бассейне прободающих кожных ветвей задней боль­ шеберцовой артерии. БК — большеберцовая кость; МБК — малоберцовая кость; Л — лоскут; ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МБА — малоберцовая артерия.

тельного шва на вены (при пересадке на периферической сосудистой ножке). Недостатками данного источника тканей являются образование значительного космети­ ческого дефекта, а также необходимость пере­ вязки в ряде случаев основной артериальной магистрали сегмента. Наиболее часто в клинической практике ис­ пользуют три вида кожно-фасциальных лоскутов: 1) на широком основании; 2) островковые лоскуты на перфорирующих ветвях ЗБА и 3) сстровковые лоскуты на задних большеберцовых сосудах. Лоскуты на широком основании могут быть ориентированы как в продольном, так и в поперечном направлениях. В последнем случае их основание должно быть расположено по ходу л и н и и , проходящей на 1—1,5 см кзади от медиального края большеберцовой кости. Границы лоскутов могут достигать переднего края большеберцовой кости и задней срединной л и н и и . Лоскуты выделяют субфасциально, но их применение ограничено сравнительно не­ большой дугой ротации. П р и продольном сформировании лоскута ш и ­ рина его основания должна быть не менее 4 см. По данным J.Amarante и соавт. (1986), при периферическом расположении основания лоску­ та не ниже 8 см от вершины внутренней лодыжки проксимальная граница комплекса тканей может достигать уровня на 10 см ниже л и н и и коленного сустава. При формировании лоскута подкожные вены и икроножный нерв сохраняют. Лоскут может быть ротирован на область пяточного сухожилия и внутреннюю лодыжку [2]. При любом расположении оси лоскута он может быть сформирован как подкожно-фасциальный комп­ лекс тканей и перевернут (перемещен) на обнаженный участок большеберцовой кости [8].

276

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Островковые лоскуты на перфо­ р и р у ю щ и х в е т в я х З Б А используются для пластики дефектов в средней и нижней третях голени. При их формировании сосудистую ножку выделяют до места ее отхождения от магистраль­ ного сосудистого пучка. П р и этом границы кожно-фасциальных лоскутов формируют с таким расчетом, чтобы после пересадки комплекса тканей он полностью закрывал воспринимающее ложе. П р е и м у щ е с т в а м и д а н н ы х лоскутов считают предсказуемость мест выхода п е р ф о р и р у ю щ и х сосудов на поверхность голени, относительную простоту ф о р м и р о в а н и я , кратковременность операции. Недостатками — возникновение на голени дополнительного косметического дефек­ та и относительно небольшую дугу ротации [7]. Островковые лоскуты на задних б о л ь ш е б е р ц о в ы х с о с у д а х формируются в средней и нижней третях голени в зонах наиболее частого отхождения прободающих ветвей ЗБА. Уровень расположения этих зон может находиться на расстоянии 5—19 см от внутренней л о д ы ж к и (в среднем 12 см [14]. Самые крупные прободающие артерии отходят на расстоянии в среднем 4,3 и 6,9 см от внутренней л о д ы ж к и [1, 8, 10]. Техника операций. Пересадка островковых лоскутов с пересечением заднего большеберцового сосудистого пучка возможна при наличии отчетливой пульсации З Б А и тыльной артерии стопы, а также при сохранении достаточного питания дистальных отделов сегмента при пальцевом п р и ж а т и и З Б А на уровне внутренней лодыжки. Операцию начинают на обескровленном операционном поле. Предварительно с п о ­ м о щ ь ю допплеровского детектора определяют места выхода п е р ф о р и р у ю щ и х артерий на поверхность сегмента. Лоскуты выделяют субфасциально от пери­ ферии к оси заднего большеберцового сосуди­ сто-нервного пучка. М е ж м ы ш е ч н у ю перегород­ ку, включающую перегородочно-кожные сосу­ ды, сохраняют. Сосудистый пучок аккуратно отделяют от большеберцового нерва и м о б и ­ лизуют на необходимом протяжении. Во всех случаях необходимо сохранить кожу, покрыва­ ю щ у ю пяточное сухожилие. Варианты пересадки. К о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е лоскуты на центральной сосудистой ножке из большеберцовых сосудов могут быть использо­ ваны для з а м е щ е н и я обнаженных участков большеберцовой кости в нижней, средней и верхней третях голени. Однако пластику де­ фектов тканей данной л о к а л и з а ц и и чаще всего осуществляют за счет других источников, не требующих пересечения столь крупных сосудов. В бассейне З Б А в основном ф о р м и р у ю т комплексы тканей для их пересадки на пери­ ферической сосудистой ножке с целью закрытия дефектов тканей в области голеностопного сустава и стопы.

Рис. 25.4.2. Схема ф о р м и р о в а н и я (а) и дуга ротации (6) островкового к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о г о лоскута, кровоснабжае­ мого прободающими ветвями задних большеберцовых сосу­ дов ЗБА — задняя большеберцовая артерия; Л — лоскут; К камбаловидная мышца; М — длинный сгибатель I пальца; ЕВ большая подкожная вена.

П р и пересадке на периферической сосудистой ножке задние болынеберцовые артерию и вены перевязывают проксимальнее места отхождения основных прободающих артерий (рис. 25.4.2, а). Точка ротации лоскута может располагаться на 2—3 см ниже внутренней лодыжки, а дуга ротации — перекрывать практически всю стопу (рис. 25.4.2, б). Р а з м е р ы комплекса тканей могут достигать 2 2 x 9 см [10]. Донорскую рану закрывают с п о м о щ ь ю дерматомного трансплантата. Лоскут на периферической сосудистой нож­ ке может закрыть дефект тканей практически в любой точке стопы. Возможна свободная пересадка комплексов тканей. П р и пересечении большеберцового сосуди­ стого пучка кровообращение в стопе обычно значительно не страдает. Венозный опок от лоскута затрудняется, но дополнительного анастомозирования вен не требуется [10, 14]. В комплекс тканей может быть включен участок м ы ш ц ы , а также кортикальный фраг­ мент большеберцовой кости, к надкостнице которой отходят многочисленные артериальные ветви [6]. Возможно использование двухостровкового лоскута, включающего кожно-фасциальный уча­ сток на ветвях З Б А (в нижней трети голени) и медиальный подошвенный лоскут стопы, выделенные на заднем сосудистом пучке. Такой комплекс тканей может быть с успехом ис­ пользован для пластики дефектов ладонной и тыльной поверхностей кисти и требует при пересадке наложения л и ш ь одной пары мик­ рососудистых анастомозов [9].

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

277

25.4.2. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ

Мышцы задней группы голени могут быть использованы для пластики дефектов тканей голени и стопы. Наиболее часто донорским источником тка­ ней являются камбаловидная и икроножная мышцы. Икроножная мышца. Микрохирургическая анатомия. Икроножная м ы ш ц а является частью трехглавой м ы ш ц ы голени и начинается двумя головками от задней поверхности бедренной кости сразу над ее м ы щ е л к а м и и от капсулы коленного сустава. Головки м ы ш ц ы , соединяясь вместе по средней линии, переходят почти на середине голени в сухожилие, которое, слившись с сухожилием камбаловидной м ы ш ц ы , продол­ жается в виде массивного пяточного сухожилия. Последнее прикрепляется к бугру пяточной кости. Каждая из головок имеет д о м и н и р у ю щ и й сосудистый пучок, который образует анастомотическую сеть, идущую параллельно м ы ш е ч ­ ным волокнам по глубокой поверхности м ы ш ­ цы. Имеются выраженные сосудистые связи между головками [3]. Кровоснабжение медиальной головки осу­ ществляется за счет медиальной артерии голени (a. surae medialis), которая отходит от подко­ ленной артерии в среднем на 3,7 см в ы ш е головки малоберцовой кости. Обычно артерия единичная. Ее наружный диаметр в среднем составляет 2,3 м м , длина внемышечного уча­ стка—2,6 см [12]. Артерию сопровождает пара сопутствующих вен. Латеральная головка камбаловидной м ы ш ­ цы питается латеральной артерией голени (a. surae lateralis), которая начинается от под­ коленной артерии в среднем на 34 мм в ы ш е головки малоберцовой кости. Артерия обычно единичная, ее наружный диаметр в среднем составляет 2,2 м м , длина внемышечного уча­ стка—2,2 см. Артериальный ствол идет парал­ лельно волокнам м ы ш ц ы . Обе головки м ы ш ц ы иннервируготся ветвя­ ми большеберцового нерва, который проходит вблизи основного сосудистого пучка. Варианты и техника пересадки. П р и и н -

тактной камбаловидной м ы ш ц е каждая из головок икроножной м ы ш ц ы может быть использована с пластической целью без зна­ чительного ущерба для подошвенного сгибания стопы. Наиболее часто используют внутреннюю головку мышцы для закрытия обнаженных участков проксимального отдела большеберцо­ вой кости и внутренней поверхности коленного сустава. Разрез кожи делают по краю м ы ш ц ы и, выйдя на ее поверхность, тупо выделяют из окружающих тканей. П е р е м ы ч к у между двумя

Рис. 25.4.3. Схема формирования (а) и дуга ротации (б) мышечного локута, включающего латеральную головку ик­ роножной м ы ш ц ы . Л — мышечный лоскут; ПС — пяточное сухожилие.

головками рассекают, предохраняя малую под­ кожную вену и кожный нерв от повреждений. Головку икроножной м ы ш ц ы отделяют от камбаловидной м ы ш ц ы до необходимого уров­ ня (рис. 25.4.3, а). П р и необходимости м ы ш е ч н ы й лоскут на ш и р о к о м основании может быть превращен в островковый, что делает его более м о б и л ь н ы м и увеличивает дугу ротации в проксимальном направлении. Д л я этого идентифицируют до­ м и н и р у ю щ и й сосудисто-нервный пучок и про­ слеживают его до места отхождения от подко­ ленных сосудов. Дуга ротации каждой головки перекрывает соответствующую поверхность конечности на уровне коленного сустава и верхней трети голени (рис. 25.4.3, б). Латеральная головка короче медиальной на 2—3 см и имеет более ограниченную дугу ротации [15]. В 1983 г. A. Bashir описал пересадку головки икроножной м ы ш ц ы на периферической тка­ невой ножке. Это делает возможной пластику дефекта тканей в нижней трети голени [3]. Для этого внутреннюю головку м ы ш ц ы отделяют от места прикрепления. Сосуды, соединяющие внутреннюю и наружную головки м ы ш ц ы , пересекают, сохраняя неповрежденными самые нижние сосуды, за счет которых сохраняется достаточное кровоснабжение м ы ш е ч н о г о лоску­ та (рис. 25.4.4). Вместе с м ы ш ц е й может быть взята и покрывающая ее кожа [11]. Постоянство сосу­ дистой анатомии, значительные р а з м е р ы м ы ш ­ цы и крупный калибр п и т а ю щ и х ее сосудов делают возможной и свободную пересадку головок икроножной м ы ш ц ы [13]. В этом случае

278

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Рис. 25.4.4. Схема пересадки внутренней головки икронож­ ной м ы ш ц ы на периферической ножке. а — линия разреза; б — сохранение поперечных сосудистых связей между головками (стрелка) в нижней части мышцы; в — мышца пересажена.

Рис. 25.4.5. Этапы свободной пересадки головки икроножной м ы ш ц ы на нижнюю треть голени с использованием в каче­ стве вставок участков малой подкожной вены. Л — лоскут; В — малая подкожная вена.

в качестве аутовенозных вставок могут быть использованы участки м а л о й подкожной вены. После ее выделения периферический конец вены подшивают к центральному концу пита­ ющей м ы ш ц у артерии. Образовавшуюся веноз­ ную петлю пересекают, анастомозируя соответ­ ствующие концы венозной вставки с артерией и веной м ы ш ц ы (рис. 25.4.5, в). К преимуществам данного комплекса тканей относят значительный объем м ы ш е ч н о й ткани, большую дугу ротации и крупный калибр п и т а ю щ и х сосудов. Недостатками лоскута я в л я ю т с я значитель­ ное изменение контуров голени, а также возможность ослабления подошвенного сгиба­ ния стопы [12]. Камбаловидная мышца. Микрохирургическая анатомия. С о с у д ы . Камбаловидная м ы ш ц а лежит под икроножной м ы ш ц е й . Л и н и я ее начала находится на головке и на верхней трети

задней поверхности малоберцовой кости и спускается по большеберцовой кости почти до границы средней и нижней третей голени. В том месте, где м ы ш ц а перекидывается от малобер­ цовой кости к большеберцовой, образуется сухожильная дуга, под которой проходят под­ коленная артерия с сопутствующими венами и болынеберцовый нерв. Волокна мышцы спускаются вниз и оканчиваются широким сухожильным растяжением, которое дистально суживается и сливается с пяточным сухожи­ лием. Камбаловидная м ы ш ц а имеет две головки, которые в верхней половине голени тесно соединены, а в нижней — разделены межмы­ шечной перегородкой. Последняя включает сагиттальную часть пяточного и камбаловидного сухожилий. Т а к и м образом, пяточное сухожилие имеет на поперечном срезе Т-об­ разную форму, а две боковые части его образуют сухожилие камбаловидной мышцы [16]. В 1,3% случаев камбаловидная мышца имеет три брюшка. П р и э т о м каждое брюшко имеет примерно одинаковые размеры, а третьезанимает дорсально-центральное положение по о т н о ш е н и ю в первому и второму. Д л и н а м ы ш ц ы с о с т а в л я е т в среднем 30,7 см, что составляет примерно 85% от д л и н ы малоберцовой кости. М ы ш ц а начинается в среднем на 5,9 см в ы ш е места прикрепления пяточного сухожилия [16]. Дистальнее места отхождения малоберцовой артерии от З Б А (в среднем 6,4 см дистальнее головки малоберцовой кости) последняя отдает ряд ветвей, снабжающих медиальную головку камбаловидной м ы ш ц ы по сегментарному типу.

Рис. 25.4.6. Схема наиболее частого варианта кровоснабже­ ния камбаловидной м ы ш ц ы . ПА — подколенная артерия; МБА — малоберцовая артерщ; ЗБА задняя большеберцовая артерия; CB — сегментарные дели i медиальной головке мышцы; ОБ — осевая ветвь к дистальной часп латеральной головки; МП — внутримышечная перегородка.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

279 Взятие и варианты пересадки. Анатомические

Рис. 25.4.7. Варианты отхождения основной артерии (звез­ дочка), питающей л а т е р а л ь н у ю головку камбаловидной мышцы [18]. 1 — от большеберцово-малоберцового артериального тракта; 2 — от зоны бифуркации большеберцовой и малоберцовой артерий; 3 — от шей большеберцовой артерии; 4 — от малоберцовой артерии. ПБА — передняя большеберцовая артерия; МБА — малоберцовая артерия; ЗБА — задняя большеберцовая артерия.

Кровоснабжение латеральной головки к а м ­ баловидной м ы ш ц ы обеспечивается из разных источников по сегментарному типу в его проксимальной части и по осевому типу — в дистальной (рис. 25.4.6). Среди артерий, п и т а ю щ и х проксимальный отдел латеральной головки камбаловидной мышцы, всегда может быть выделен один наиболее крупный сосуд. В 2 8 % случаев его источником является большеберцово-малобер­ цовый артериальный ствол, в 1 1 % случаев — зона бифуркации большеберцовой и малобер­ цовой артерий, в 2 1 % — задняя большеберцовая артерия и в 4 0 % — малоберцовая артерия (рис. 25.4.7) [18]. Наружный диаметр артерии, снабжающей латеральную часть камбаловидной м ы ш ц ы , составляет в месте начала сосуда в среднем 1,9 мм (от 1,1 до 2,5 м м ) , диаметр сопут­ ствующих вен — 2,3 мм (от 1,4 до 3,3 м м ) [18]. Артериальный сосуд отдает, перед тем как войти в мышцу, анатомически постоянную кожную ветвь, которая проходит в латеральной межмышечной перегородке и питает участок кожи на латеральной поверхности голени в верхней трети. В связи с э т и м данный сосудистый пучок может быть использован для пересадки островковых и свободных кожно-фасциальных лоскутов [18]. Дистальная половина камбаловидной м ы ш ­ цы имеет хорошо разделенные м е ж м ы ш е ч н о й перегородкой зоны, которые соединены между собой лишь м е л к и м и сосудами. В целом камбаловидная м ы ш ц а имеет сегментарное кровоснабжение. Осевой т и п питания м ы ш ц ы чаще прослеживается в дистальной части ла­ терального брюшка ( 7 6 , 4 % случаев) и л и ш ь изредка (23,6%) — в дистальной части м е д и ­ ального брюшка. П р и этом один-два сосуда идут параллельно м ы ш е ч н ы м волокнам на протяжении дистальной половины камбаловид­ ной мышцы. В 8 3 , 3 % случаев они начинаются от МБА и в 16% случаев — о т З Б А [16]. Н е р в ы . Оба б р ю ш к а камбаловидной м ы ш ­ цы иннервируются раздельно. Двигательные нервы входят в п р о к с и м а л ь н ы е отделы м ы ш ц несколько краниальнее сосудов.

особенности позволяют использовать для пластики всю камбаловидную мышцу. Однако использова­ ние лишь половины последней имеет преимуще­ ства, так как в этом случае лоскут имеет большую дугу ротации и полностью сохраняется функция подошвенного сгибания стопы. Доступ осуществляют по тому краю м ы ш ц ы , который избран для пересадки. Целесообразно сохранить расположенные вблизи подкожные вены и кожные нервы. Соответствующий край м ы ш ц ы выделяют, и на ее глубокой поверх­ ности идентифицируют п и т а ю щ и е сосуды. За­ тем находят в н у т р и м ы ш е ч н у ю перегородку, по которой разделяют ткани. Лоскут выделяют до уровня, на котором в ее проксимальную часть входят п и т а ю щ и е сосуды. П р и формировании комплексов тканей на центральной ножке м ы ш е ч н ы й лоскут способен закрыть дефект тканей, расположенный в средней и (в меньшей степени) в нижней трети голени [15]. Возможна пересадка м ы ш ц ы на перифери­ ческой ножке. В этом случае дальний край лоскута (по о т н о ш е н и ю к точке ротации) может располагаться на границе верхней и средней третей голени. Лоскут выделяют так, чтобы в его дистальную часть входили не менее двух сосудистых ножек. Такой комплекс тканей может закрывать дефекты тканей, расположен­ ные на уровне лодыжек [16]. Медиальная часть камбаловидной м ы ш ц ы может быть мобилизована в большей степени, чем латеральная, так как сосуды входят в первую более дистально. К недостаткам данного комплекса тканей относят возможное ослабление «мышечной помпы» с развитием венозной недостаточности дистальных отделов конечности. Основными показаниями к его пересадке являются распо­ ложенные рядом дефекты тканей, покрывающих большеберцовую кость, а также остеомиелит костей голени и стопы. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. A m a r a n t e J., Costa Н., Reis J., Soares R. T h e medial fasciocutaneous vessels of the leg // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 8 6 . - V o l . 77, № 6 . - P . 1 0 1 3 - 1 0 1 3 . 2. A m a r a n t e J.. Costa H., Soares R. A new distally based fasciosutaneous flap of the leg // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.— Vol. 39, № 3 . - P . 3 3 8 - 3 4 0 . 3. BashirA.H. Inferiorly-based gastrocnemius muscle-flap in the treatment of war wounds of the middle and lower third of the leg / / Brit. J . Plast. S u r g . - 1 9 8 3 . - Vol. 36, № 3 . - P . 3 0 7 309. 4. Bo S., Junping C. T h e medial crural flap // Microsuirgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985 — P. 74—77. 5. Carriquiry C. Costa A., Vasconez L O . An anatomic study of the scptocutaneous vessels of the leg // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 8 5 . - Vol. 76, № 3 . - P . 3 5 4 — 3 6 1 . 6. Chuenkongkaew Т., Chayakula N.. Srirojanakul S. Reverse-flow posterior tibial island flap: preliminary report of a new fasciocutaneous flap // Ann. Plast. Surg.— 1990.—Vol. 25, № 4 - P 306-311

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

280

7. El-Saadi М.М., Khashaba A.A. T h r e e a n t e r o m e d i a l fasciocutaneous leg island flaps for covering defects of the lower two-thirds of the leg // Brit. J. Plast. Surg.— 1990.— Vol. 43, № 5.— P. 5 3 6 — 5 4 0 . 8. Ferreira M.C.. Gabbianelli C, Alonso N.. Fontana C— T h e distal pedicle fascia flap of the leg / / Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.— 1 9 8 6 . - Vol. 20, № 1 . - P . 1 3 3 - 1 3 6 . 9. Hwang W-Y., Chang Ti-S., Cheng K-X., Gao T-M. T h e application of free twin flaps in o n e - s t a g e treatment of severe hand deformity / / Ann. Plast. Surg.— 1 9 8 8 . - V o l . 2 1 , № 5 . p. 4 3 0 - 4 3 3 . 10. Hong G., Steffens K., Wang F.B. Reconstruction of the lower leg and foot with t h e r e v e r s e pedicled p o s t e r i o r tibial fasciocutaneous flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1989.— Vol. 42, № 5 . - P. 512-516. 11. Morris A.M. A gastrocnemius musculocutaneous flap / / Brit. J . Plast. S u r g . - 1 9 7 8 . - Vol. 3 1 , № 2 . - P . 2 1 6 - 2 1 9 . 12. Qihua W.Zhengyan L, Hongiun H. Applied anatomy of the lower limb muscles // Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985.— P. 1 0 7 - 1 3 0 . 13. Sabilian A.. Roger F.R., Lamb R.C. M i c r o v a s c u l a r g a s t r o c n e m i u s m u s c l e t r a n s f e r t o t h e distal leg using saphenous vein grafts // Plast. reconstr. Surg.— 1984.— Vol. 7 3 , № 2 . - P . 3 0 2 - 3 0 7 . 14. Satoh K., Sakai M., Hiromatsu N.. Ohsumi N. Heel and foot reconstruction using reverse-flow posterior tibial flap // Ann. Plast. S u r g . - 1 9 9 0 . - Vol. 24, № 4.— P. 3 1 8 - 3 2 7 . 15. Swartz W.M.. Jones N.F. Soft tissue coverage of the lower extremity // Curr. Probl. Surg.— 1985,—Vol. 22, № 6.— P. 1 - 5 9 . 16. Tobin G.R. Hemisolcus and reversed hemisoleus flaps // Plast. reconstr. Surg.— 1985.— Vol. 76, № 1.— P. 8 7 - 9 5 . 17. Torii S., Namiki Y.. Mori R. Reverse-flow island flap: clinical report and venous drainage // Plast. reconstr. Surg.— 1987.— Vol. 79, № 4 . - P. 6 0 0 - 6 0 9 . 18. YayimaH., Ishida Y., Tamai S. Proximal lateral leg flap transfer utilizing major nutrient vessels to the solcus muscle // Plast. reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 9 3 , № 7 . - P. 1 4 4 2 - 1 4 4 8 .

25.5. К О Ж Н О - Ф А С Ц И А Л Ь Н Ы Е ЛОСКУТЫ Н А П Р Я М Ы Х К О Ж Н Ы Х З А Д Н И Х ВЕТВЯХ П О Д К О Л Е Н Н Ы Х С О С У Д О В И ИХ ВЕТВЕЙ

О д н и м из источников кровоснабжения по­ кровных тканей задней поверхности голени являются осевые кожные артерии, которые формируются в области подколенной я м к и и распространяются в дистальном направлении. Они могут быть использованы для ф о р м и р о ­ вания кожно-фасциальных лоскутов. Микрохирургическая анатомия. С о с у д ы . В 1985 г. B.Shuling и L.Li описали три под­ коленные кожные артерии: латеральную, м е д и ­ альную и промежуточную [4]. Другие авторы использовали для обозначения этих же сосудов иные т е р м и н ы , что отражает пока еще не сложившиеся представления об анатомии дан­ ных образований. Латеральная

подколенная

кожная

артерия

(ЛПКА) обеспечивает кровоснабжение заднелатеральной поверхности голени и обнаружива­ ется в 1 0 0 % случаев. В 6 5 % наблюдений артерия отходит от подколенной артерии, в 1 7 , 5 % — исходит из нее о д н и м стволом с д р у г и м и кожными а р т е р и я м и и в 1 5 % случаев начина­ ется от артерий, п и т а ю щ и х икроножную м ы ш ­ цу. В последнем случае она ч а щ е является

ветвью латеральной икроножной артерии (66%) и реже — медиальной артерии ( 3 3 % ) [4]. Z.Li и соавт. ( 1 9 9 0 ) назвали эту артерию латеральной кожной артерией голени и описали ее отхождение от латеральной нижней коленной артерии в 1 5 % наблюдений [2]. По д а н н ы м R.Walton и J.Petry (1985), в некоторых случаях данная артерия является перфорирующей ветвью, в ы х о д я щ е й из наруж­ ной головки икроножной м ы ш ц ы . Наконец, она может отходить от артерии, сопровождающей м е д и а л ь н ы й кожный нерв икры [6]. Л и ш ь в 2 , 5 % наблюдений Л П К А располо­ жена медиально. П р и м е р н о в половине случаев она проходит на 11 мм кнаружи от задней срединной л и н и и . Н а р у ж н ы й диаметр ЛПКА составляет в среднем 1,5 м м , сопутствующих вен — 2 м м . В 1 3 % случаев сосуд отдает тонкую (менее 1 м м ) м ы ш е ч н у ю ветвь к нижней части двуглавой м ы ш ц ы бедра. В 9 0 % случаев Л П К А перфорирует глубокую ф а с ц и ю на 18 мм латеральнее задней средин­ ной л и н и и и отдает восходящую, латеральную и нисходящую ветви. Последние могут быть прослежены на 14 см ниже межмыщелковой л и н и и . Д л и н а сосудистой ножки в среднем составляет 2,7 см [4]. Конечные ветви артерии анастомозируют с ветвями промежуточной кожной артерии и п р о б о д а ю щ и м и кожными ветвями малоберцовой артерии. Латеральная кожная артерия сопровождает латеральный кожный нерв икры (п. cutaneus surae lateralis), который отходит от общего малоберцового нерва в подколенной ямке, направляется к латеральной головке икронож­ ной м ы ш ц ы и, прободая в этом месте фасцию голени, разветвляется в коже латеральной поверхности сегмента, достигая области наруж­ ной лодыжки. Точка прохождения нерва и ЛПКА через глубокую ф а с ц и ю расположена в подколенной я м к е на 4—6 см ниже латерального мыщелка большеберцовой кости [2]. Латеральный и медиальный кожные нервы икры анастомозируют друг с другом в 91% случаев. Место анастомоза расположено примерно на 24 см ниже уровня коленного сустава [4]. Промежуточная подколенная кожная арте­

рия (ППКА) исходит из подколенной артерии в 4 7 % случаев и от икроножной артерии —в 13% случаев; в 4 0 % наблюдений она отсутствует [4], Н а р у ж н ы й д и а м е т р артерии составляет в среднем 1,5 м м , сопутствующих вен —2 мм, длина сосудистой ножки — 2,4 см. Более чем в 5 0 % случаев сосуд перфорирует ф а с ц и ю в точке, расположенной на 13 мм латеральнее задней срединной линии, и отдает латеральную, восходящую и нисходящую ветви. Последняя может быть прослежена на рассто­ я н и и до 10 см ниже межмыщелковой линии [4]. П П К А также описана как поверхностная артерия икры [5].

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

281

ППКА сопровождает м е д и а л ь н ы й кожный нерв икры (п. cutaneus surae medialis). Этот нерв отходит в области подколенной я м к и от задней поверхности большеберцового нерва, следует под фасцией в сопровождении малой подкожной вены между головками икроножной м ы ш ц ы . Достигнув середины голени, он прободает фасцию, после чего, соединяясь с коммуникантной ветвью лате­ рального нерва голени, образует икроножный нерв (п. suralis). Последний следует вдоль латерального края пяточного сухожилия в сопровождении медиально расположенной от него малой подкож­ ной вены и достигает заднего края латеральной лодыжки, продолжаясь далее на стопу. Ширина нерва в месте его начала в среднем составляет 1,4 м м , длина достигает 20 см и более [4]. Медиальная подколенная кожная артерия

(МПКА) обнаруживается в 1 0 0 % случаев и исходит из подколенной артерии. В 5% наблю­ дений имеется двойная артерия [4]. МПКА идет по медиальной стенке подко­ ленной ямки под полусухожильной и полупе­ репончатой м ы ш ц а м и . Место отхождения ар­ терии чаще всего расположено медиальнее срединной линии в среднем на 31 мм в ы ш е межмыщелковой л и н и и . Н а р у ж н ы й диаметр артерии и сопутствующих вен в среднем составляет 1,4 м м . Сосуд перфорирует ф а с ц и ю в точке, распо­ ложенной на 16 мм медиальнее задней сре­ динной линии и отдает восходящую, латераль­ ную и нисходящую ветви. М П К А может быть прослежена на 6 см ниже м е ж м ы щ е л к о в о й линии. Длина сосудистой ножки в среднем составляет 2,4 см [4]. Вены. Помимо сопутствующих артериям парных вен, на задней поверхности проходит малая подкожная вена. Она определяется в 100% случаев. На уровне наружной лодыжки ее наружный диаметр составляет в среднем 2,9 мм (от 2 до 4 м м ) . П р о е к ц и я вены образует S-образную линию по о т н о ш е н и ю к задней срединной линии: в верхней трети сосуд лежит медиально, в средней трети — по центру и в нижней трети — латерально. В 60% случаев малая подкожная вена впадает в подколенную вену, в 2 7 , 5 % случаев — в про­ бодающие ветви бедренной вены и в 12,5% —в большую подкожную вену. Между большой и малой подкожными венами обычно есть одна-две с о е д и н я ю щ и е вены с наружным д и а м е т р о м около 2,2 м м . В 2,5% случаев малая подкожная вена имеет необычный ход, восходя от латеральной л о ­ дыжки к подколенной я м к е , и проходит через бифуркацию седалищного нерва, сопровождая его до своего впадения в глубокую бедренную вену вблизи круглого отверстия [4]. Лоскуты из бассейна латеральной подко­ ленной кожной артерии (ЛПКА). Р а з м е р ы хожного лоскута, снабжаемого данной артерией,

Рис. 2 5 . 5 . 1 . Схема этапов пересадки кожно-фасциального лоскута из бассейна латеральной подколенной кожной арте­ рии при дефекте тканей в области коленного сустава. а — маркировка; б — лоскут выделен на ножке; в — лоскут перемешен на внутреннюю поверхность коленного сустава, донорский дефект закрыт дерматомным трансплантатом.

могут достигать 1 5 x 3 0 с м . [4, 5]. П р и его маркировке лоскут располагают т а к и м образом, чтобы длинная ось комплекса тканей соответ­ ствовала ходу основных п и т а ю щ и х сосудов (рис. 25.5.1). Места выхода сосудов на поверхность сегмента могут быть определены с п о м о щ ь ю ультразвукового детектора. Формирование лоскута осуществляют субфас­ циально на обескровленном сегменте от периерерии к центру. Донорский десрект закрывают расщеп­ ленным либо полнослойным кожным лоскутом. При использовании данного лоскута как сво­ бодного R.Walton и JPetry (1985) получили полное приживление трансплантатов в 30 случаях из 32. При этом реиннервация пересаженных на верхнюю конечность комплексов тканей через латеральный кожный нерв икры привела к восстановлению дискриминационной кожной чувствительности (до 6—12 м м ) в 4 наблюдениях из 8 [6]. Однако, по д а н н ы м Z. Li и соавт. [2], наиболее целесообразна пересадка островкового лоскута. Его дуга ротации перекрывает боковые поверхности коленного сустава, что позволяет закрывать в этих зонах о б ш и р н ы е раневые поверхности. Во всех 17 наблюдениях авторам удалось получить полное приживление комп­ лекса тканей. К его преимуществам они относят простоту выделения, равномерную небольшую толщину, возможность реиннервации [2, 5]. Основным недостатком лоскута является малый диаметр питающих сосудов, что делает выделение сосудистой ножки и наложение мик­ рососудистых анастомозов весьма сложными. Лоскуты из бассейна промежуточной кож­ ной подколенной артерии. В связи с непосто­ янством сосудистой анатомии данного лоскута его использованию должно предшествовать уль-

282

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

тразвуковое исследование донорской зоны для определения донорской артерии и ее хода. При положительном его результате после маркировки границ комплекса тканей его выделяют субфасциально на питающих сосудах (рис. 2 5 5 2 ) . В лоскут может быть включен м е д и а л ь н ы й кожный нерв и к р ы , что позволяет сохранить чувствительность комплекса тканей при его пересадке в островковом варианте. Лоскут пересаживают в трех вариантах: на широком основании, как островковый и как свободный [5]. Первые два способа используют наиболее часто при з а к р ы т и и дефектов в области колен­ ного сустава, а также в средней и нижней третях голени. Возможна и перекрестная пере­ садка лоскута на соседнюю голень и на стопу [5]. Размеры лоскута могут колебаться от 4 x 8 см до 7 x 2 3 см. Другие лоскуты. З а д н и й к о ж н о - ф а с ­ циальный лоскут г о л е н и . Обширные дефекты тканей в области коленного сустава могут быть з а к р ы т ы лоскутом, в ы д е л я е м ы м на всей задней поверхности голени. Впервые такую возможность описали A. Moscona и соавт. в 1985 г. [3]. По их д а н н ы м , проксимальная часть такого лоскута может быть представлена только фасцией, выделенной до уровня колен­ ного сустава (рис. 25.5.3). Такая планировка комплекса тканей позво­ ляет включать в него кожные лоскуты любой ф о р м ы и сохранять з а к р ы т ы м и важные анато­ мические структуры, расположенные в подко­ ленной я м к е [3]. Кровоснабжаемый невральный лоскут, включающий медиальный к о ж н ы й н е р в и к р ы. Одним из источников

Рис. 25.5.4. Схематическое изображение источников крово­ снабжения медиального кожного нерва икры (Н). ППКА — промежуточная подколенная кожная артерия; ЗБА прободающая кожная ветвь мышечной артерии, исходящей из задней большеберцовой артерии; МБА — перегородочно-кожна» вещ малоберцовой артерии; ОС — околоневральное сосудистое сплетение.

кровоснабжаемых невральных трансплантатов является медиальный кожный нерв икры. Источ­ ники его кровоснабжения были исследованы К. Doi и соавт. (1987) [1]. По их данным, невральный трансплантат можно брать вместе с сопровожда­ ющей его промежуточной подколенной кожной артерией, если она существует (рис. 255.4). В противном случае могут быть использо­ ваны два других источника. В средней трети сегмента в богатое околоневральное сосудистое сплетение включается анатомически постоянная м ы ш е ч н а я п е р ф о р и р у ю щ а я ветвь задней боль­ шеберцовой артерии. Ее наружный диаметр составляет 1—1,5 м м , д л и н а —5—8 см. В дистальной трети голени околоневральное сплетение подпитывается конечными разветвлени­ я м и прободшощих кожных ветвей малоберцовых сосудов. Их диаметр на этом уровне составляет 2—3 мм при длинной (8—12 см) сосудистой нож БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Doi К., Kuwata N., Sakai К. et al. A reliable technique of free vascularized sural nerve grafting and preliminary results of clinical application // J. Hand. Surg.— 1987.—Vol. 12A, № 5 . - P. 6 7 7 - 6 8 4 . 2. Li Z., Liu K., Li L Lateral sural cutaneous artery island flap in the treatment of soft tissue defects at t h e knee / / Brit. J. Flu S u r g . - 1 9 9 0 . - V o l . 4 3 , № 5 . - P . 546—550.

3. Moscona A.R., Covrin-Yehudain J., Hirshowitz B. The island

Рис. 25.5.2. Схема выделения кожно-фасциального лоскута (Л) в бассейне промежуточной кожной подколенной артерии и медиального икроножного нерва. ПА — подкаленная артерия; ИМ — икроножная мышца. Рис. 25.5.3. Схема выделения заднего кожно-фасциального лоскута голени на широкой ф а с ц и а л ь н о й ножке.

fasciocutaneous Пар; a new type of Пар for defects of the knee // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 8 5 . - Vol. 3 8 , № 4 . - P. 512-JU. 4. Shuling В., Ji.L T h e posterior crural flap // Microsuirginl anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc: MTP Press Limited, 1 9 8 5 . - P. 70—74.

5. Satoh K., Fukuya F., Matsui A., Onizuka T. Lowe: le| reconstruction using a sural fasciocutaneous flap//Ann.Flu S u r g . - 1 9 8 9 . - Vol. 2 3 , № 2 . - P . 9 7 - 1 0 3 . 6. Walton R.L., Petty J.J. F o l l o w - u p on the posterior cd fasciocutaneous free Пар / / Plast. reconstr. Surg.— 1985.Vol 76, № l - P 1 4 9 - 1 5 1

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

283

Глава

26

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 26.1. О Б Щ И Е А С П Е К Т Ы С О С У Д И С Т О Й АНАТОМИИ

Как известно, основными источниками кро­ воснабжения стопы являются задняя и передняя большеберцовые артерии, которые, переходя на стопу, образуют соответственно подошвенную и дорсальную сосудистые сети. Эти сети тесно взаимосвязаны и также включают в себя конеч­ ные разветвления малоберцовой артерии, которые переходят на наружную поверхность сегмента. Многочисленными а н а т о м и ч е с к и м и и кли­ ническими исследованиями показано, что сто­ па, несмотря на особенности/ своей функции, является весьма в а ж н ы м донорским источни­ ком кровоснабжаемых комплексов тканей. В ос­ нове этого лежит образование а р т е р и я м и стопы (и сопутствующими им венами) локальных «кругов кровообращения» п р е и м у щ е с т в е н н о между ветвями т ы л ь н о й артерии стопы (дор­ сальная сосудистая сеть) и ветвями подошвен­ ных артерий (подошвенная сосудистая сеть — рис. 26.1.1). Формирование локальных «кругов кровооб­ ращения» происходит благодаря н а л и ч и ю на стопе трех уровней сосудистых связей. П е р в ы й уровень расположен в нижней трети голени над голеностопным суставом и представлен анастомотической сетью между задней и пе­ редней большеберцовыми артериями, а также ими и малоберцовой артерией. Второй уровень образован благодаря анато­ мически постоянной прободающей ветви т ы л ь ­ ной артерией стопы (в точке ее деления на 1-ю тыльную плюсневую артерию и дуговую артерию). Эта ветвь проходит через первый межплюсневый промежуток и п р и н и м а е т уча-

стие в образовании глубокой артериальной подошвенной дуги [3]. Наконец, третий уровень сосудистых связей создают дистальные прободающие артерии, со­ единяющие тыльные и подошвенные плюсневые артерии на уровне межпальцевых промежутков сразу дистальнее плюснефаланговых суставов [2]. Эти и другие сосудистые связи между п о д о ш в е н н ы м и и т ы л ь н ы м и источниками п и ­ тания стопы позволяют условно выделить два локальных круга кровообращения: проксималь­ н ы й и дистальный. П р о к с и м а л ь н ы й круг вклю­ чает в себя т ы л ь н ы е и подошвенные магист­ ральные артерии, соединенные между собой на уровне голеностопного сустава и оснований плюсневых костей. Второй ( д и с т а л ь н ы й ) круг представлен т ы л ь н ы м и и п о д о ш в е н н ы м и п л ю с н е в ы м и ар­ т е р и я м и , с о е д и н е н н ы м и п р я м ы м и сосудисты­ ми анастомозами на уровне оснований плюс­ невых костей и в области межпальцевых промежутков. Все это обеспечивает хирургу следующие значительные возможности в хирургии стопы. Во-первых, на отдельных артериях сегмента могут быть с ф о р м и р о в а н ы и пересажены раз­ нообразные комплексы тканей. П р и этом сохранение проходимости других звеньев сосу­ дистого круга обеспечивает достаточное крово­ снабжение дистально расположенных зон. Во-вторых, отдельные крупные артерии стопы могут быть использованы для подключения к ним пересаженных на стопу свободных сложных лоскутов. П р и этом уровень периферического кровообращения существенно не изменяется. В-третьих, возможна пересадка островковых лоскутов стопы на периферической сосудистой ножке, когда через дистально расположенные (по отношению к ножке лоскута) соединитель­ ные артерии обеспечивается достаточный при­ ток крови к с ф о р м и р о в а н н о м у комплексу тканей (и отток венозной крови через сопут­ ствующие артериям вены) [1, 2]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Рис. 26.1.1. Схема образования локальных «кругов кровооб­ ращения» стопы. 1 — анастомотическая сеть на уровне нижней трети голеют и голеностопного сустава; 2—3 — артерии, соединяющие тыльную и подошвенную артериальные системы на уровне первого межплюснеюго (2) и первого межпальцевого (3) промежутков. ПБА — передняя большеберцовая артерия; ЗБА — задняя большеберцовая артерия; TAC — тшьная артерия стопы; ЛПА — латеральная подошвенная артерия.

1. Amarante J., Martins A., Reis J. A distaljy based median plantar Пар // Ann. Plast. Surg.— 1988.—Vol. 20, № 5.—P. 4 6 8 470. 2. Earley M.J., Milner R.H. A distally based first web Пар in the foot // Brit. J. Plast. S u r g . - 1989.— Vol. 42, № 5 . - P. 5 0 7 - 5 1 1 . 3. Hamilton W.C. Surgical anatomy of the foot and ankle // Clin. S y m p . - 1 9 8 5 . - Vol. 3 7 , № 3 . - P . 1 - 3 2 .

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

284

26.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОДОШВЕННЫХ АРТЕРИЙ

Микрохирургическая анатомия. С о с у д ы . Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв, выходя на стопу, сразу делятся и образуют м е д и а л ь н ы й и латеральный сосуди­ сто-нервные пучки, которые продолжаются дистально до уровня начала м ы ш ц ы , отводящей большой палец. Медиальная подошвенная артерия. М е д и а л ь ­

ный сосудистый пучок продолжается дистально и, покрытый м ы ш ц е й , отводящей большой палец, идет параллельно и р я д о м с коротким сгибателем пальцев. В этой зоне медиальная подошвенная артерия ( М П А ) делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь продолжает идти в дистальном направлении и в переднем отделе стопы делится на артерию большого пальца и общую подошвенную пальцевую артерию, уча­ ствующую в образовании поверхностной арте­ риальной подошвенной дуги. Глубокая ветвь М П А сразу после своего отхождения делится на медиальную и лате­ ральную ветви. Латеральная ветвь уходит на подошвенную поверхность стопы и п р и н и м а е т участие в ф о р м и р о в а н и и глубокой артериаль­ ной подошвенной дуги. Медиальная ветвь идет дистально по м е д и а л ь н о м у краю стопы и достигает основания I плюсневой кости, где анастомозирует с ветвями 1-й подошвенной плюсневой артерии. Проходя между внутрен­ н и м краем м ы ш ц ы , отводящей большой палец, и костным сводом стопы, артерия отдает кожные ветви, с н а б ж а ю щ и е участок кожи, границы которого начинаются на уровне ладь­ евидной кости и заканчиваются на уровне середины д и а ф и з а I плюсневой кости [6]. Наружный д и а м е т р д о м и н и р у ю щ е й арте­ рии, питающей м ы ш ц у , отводящую большой палец, составляет в среднем 2,3 мм (от 1,8 до 2,6 м м ) , д и а м е т р сопутствующих вен — 1,8 мм (от 1,6 до 2 , 3 м м ) [5]. Латеральная

подошвенная

артерия

(ЛПА)

переходит на латеральную сторону под корот­ ким сгибателем пальцев и обеспечивает питание этой м ы ш ц ы . На латеральном крае подошвы этот пучок лежит в борозде между м ы ш ц е й , отводящей V палец, и коротким сгибателем пальцев. На уровне V плюсневой кости Л П А делится на глубокую и поверхностную ветви. Последняя является л а т е р а л ь н ы м продолжени­ ем артерии, в то в р е м я как глубокая ветвь идет медиально и формирует глубокую подо­ швенную дугу, от которой отходят четыре подошвенные плюсневые артерии. Через прободающие сосуды (главным образом через соединительную артерию в первом меж­ плюсневом промежутке) эта сосудистая система соединена с системой тыльной артерии стопы.

Рис. 26.2.1. З о н ы артериального кровоснабжения подошвен­ ной поверхности стопы [4] (объяснение в тексте).

Рис. 26.2.2. Схема артериального кровоснабжения тканей в 1-й (проксимальной подошвенной) зоне. Вид на проксимальное подкожное сплетение через тыльную поверх­ ность стопы. ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МБА 1 малоберцовая артерия; ТАС — тыльная артерия стопы; ЛПА латеральная подошвенная артерия; ППС — проксимальное подкожное подошвенное сплетение.

Сосудистые зоны подошвенной п о в е р х н о с т и с т о п ы . Исследования мик­ рохирургической а н а т о м и и позволили D Hidalgo и W . S h a w (1986) выделить 5 зон подошвенной поверхности стопы, и м е ю щ и х существенные особенности артериального кровоснабжения (рис. 26.2.1) [4]. Зона 1 (проксимальная подошвенная) имеет

выраженное подкожное сосудистое сплетение, которое распространяется дистально примерно на половину расстояния между основанием пятки и головками плюсневых костей. Сосуды сплетения и м е ю т медиально-латеральную ори­ ентацию и я в л я ю т с я наиболее крупными со­ судами подкожной жировой клетчатки на по­ дошвенной поверхности стопы (рис. 26.2.2). Подкожное сосудистое сплетение снабжается ветвями тыльной артерии стопы и латеральной подошвенной артерии. Ветви первой достигают подошвы по краю и вокруг медиальной по­ верхности среднего и переднего отделов сег­ мента. Ветви Л П А идут вертикально, достигая сплетения. Наиболее крупные из них распола­ гаются в пяточной области. Здесь 3—4 крупные ветви идут к пяточной кости, где анастомозируют со сплетением.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

Рис. 26.2.3. Источники ф о р м и р о в а н и я проксимального под­ кожного сосудистого сплетения ( П П С ) в 1-й зоне (попереч­ ный срез) ПК - пяточная кость; МЛ — медиальная пяточная артерия; ЛЛ — латеральная пяточная артерия; ЛПЛ — латеральная подошвенная артерия.

285

Рис. 26.2.5. Схема расположения основных источников ф о р ­ мирования подкожного подошвенного сосудистого сплете­ ния ( П П С ) во 2-й зоне. ЛПА — латеральная полошвеиная артерия; МПА — медиальная подошвенная артерия; ТАС — тыльная артерия стопы; ПА — подошвенный апоневроз; КСП — короткий сгибатель пальцев стопы; Ml — мышца, отводящая I палец; MY — мышца, отводящая V палец.

Рис. 26.2.4. Схема артериального кровоснабжения тканей во 2-й (срединной подошвенной) зоне стопы. ППС - проксимальное подкожное сплетение; МПА — медиальная подошвенная артерия; ЛПА — латеральная подошвенная артерия; ГД — глубокая артериальная подошвенная дуга.

Медиальная подошвенная артерия также от­ дает ветви этому сплетению, но более тонкие и в значительно меньшем количестве. Иногда этот вклад практически незаметен. В других случаях эти связи весьма выражены, особенно в прокси­ мальном отделе подошвы. Латеральный край сплетения подпитывается пяточной ветвью ла­ теральной пяточной артерии, медиальная часть сплетения — медиальной пяточной артерией (вет­ вью малоберцовой артерии — р и с . 26.2.3). Таким образом, питание проксимального подкожного подошвенного сплетения преиму­ щественно за счет двух источников позволяет формировать в области пятки лоскуты как на латеральных (латеральная подошвенная арте­ рия), так и на м е д и а л ь н ы х (ветви тыльной артерии стопы) источниках. П р и этом субапоневротическое вмешательство не требуется. Зона 2 (срединная подошвенная) перекрывает

дисгальные две трети подошвенного апоневроза и имеет различные источники питания (рис. 26.2.4). Прежде всего ее достигают ветви проксимального подкожного подошвенного сплетения, с латеральной и медиальной сторон — ветви соответствующих подошвенных артерий. Передний отдел получает снабжение через ветви глубоких артерий. По данным D.Hidalgo и W . S h a w (1986), в пределах 2-й з о н ы практически отсутствуют значительные м ы ш е ч н о - к о ж н ы е и фасциальнокожные ветви, способные существенно повлиять на питание этого участка. Основной вклад в создание поверхностного сосудистого сплетения вносят ветви тыльной артерии стопы и лате-

Рис. 26.2.6. Схема артериального кровоснабжения тканей в 3-й (латеральной подошвенной) з о н е стопы (вид с подо­ швенной поверхности). ТАС — тыльная артерия стопы; ЛПА — латеральная подошвенная артерия; ГУ и V — соответствующие плюсневые кости.

ральной подошвенной артерии. Вклад медиаль­ ной подошвенной артерии менее значителен (рис. 26.2.5) [4]. Т е м не менее иенагружаемая средняя зона подошвы часто используется для форми­ рования нейрососудистых лоскутов (в том числе свободных) именно на медиальной подошвенной артерии. Зто требует достаточно трудоемкого субапоневротического вмешательства. По м н е н и ю ряда хирургов, более сущест­ венный вклад т ы л ь н ы х сосудистых источников в образование субдермального сосудистого спле­ тения во 2-й зоне делает целесообразным использование лоскутов, питание которых осу­ ществляется через подкожную жировую клет­ чатку медиальной стороны [4, 11]. Зона

3

(латеральная

подошвенная)

распо­

ложена в средней трети подошвенной поверх­ ности стопы кнаружи от апоневроза и имеет двойное питание: за счет соединяющихся ветвей, исходящих из тыла стопы, и ветвей наружной подошвенной артерии (рис. 26.2.6). Зона 4 (дистальная подошвенная)

располо­

жена дистальнее подошвенного апоневроза, где соединительная подошвенная, артерия (исходя­ щая из тыльной артерии стопы) образует глубокую артериальную дугу с латеральной подошвенной артерией и небольшой ветвью медиальной подошвенной артерии.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

286

Рис. 26.2.7. ного нерва подкожным Н — нервные

Схема расположения ветвей медиального пяточ­ (а) и взаимоотношения нервного сплетения с п о д о ш в е н н ы м сосудистым сплетением (б). окончания; ППС — подкожное подошвенное с п л е т е т е .

От дуги отходят подошвенные плюсневые артерии. О н и расположены подкожно, делятся на подошвенные пальцевые артерии и питают кожу пальцев. Н е р в ы . Пяточная область стопы иннервируется ветвями, отходящими от задневнутренней поверхности большеберцового нерва на расстоя­ нии 3—5 см выше внутренней лодыжки. Т а к и м образом, в радиусе 5 см от внутренней лодыжки подкожных нервных ветвей обычно нет. Медиальный пяточный нерв, как правило, представлен двумя-тремя ветвями (рис. 26.2.7, а). Первая ветвь снабжает место прикрепления пяточного сухожилия. Две крупные ветви иннервируют область пятки. Одна из них обычно делится на участке, расположенном на расстоянии от 3 до 5 см дистальнее внутренней лодыжки. Чувствительные ветви идут параллельно коже и ветвятся обычно на глубине 4 мм под подкож­ ным сосудистым сплетением (рис. 26.2.7, б). Пройдя под связкой, поддерживающей су­ хожилия сгибателей, большеберцовый нерв делится на две конечные ветви: м е д и а л ь н ы й и латеральный подошвенные нервы. Медиальный подошвенный нерв начинается на

1—3 см ниже медиальной лодыжки и в начальных отделах располагается медиальнее задней больше­ берцовой артерии в канале между поверхностным и глубоким листками поддерживающей сухожилия связки. Пройдя канал, нерв направляется в сопровождении медиальной подошвенной артерии под мышцей, отводящей I палец. Следуя далее вперед между коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей I палец, он делится на две части — медиальную и латеральную. Медиальная часть идет под б р ю ш к о м м ы ш ­ цы, находится медиально от подошвенного апоневроза и, т а к и м образом, лежит р я д о м с его краем. Нерв отдает обычно три кожные ветви. Одна из н и х проходит в подкожной клетчатке через щель между б р ю ш к а м и м ы ш ­ цы, отводящей I палец, и коротким сгибателем пальцев. Ветви этой части медиального подо­ швенного нерва не перфорируют апоневроз, а огибают его по медиальному краю (рис. 26.2.8). Дистальнее, в области головки I плюсневой кости, могут быть обнаружены несколько под­ кожных стволиков. В этой же зоне отходит

Рис. 26.2.8. Схема расположения подкожных ветвей меди­ ального подошвенного нерва ( М П Н ) . ПА — подошвенный апоневроз.

двигательная ветвь к короткому сгибателю I пальца. Латеральная часть медиального подошвен­ ного нерва идет под апоневрозом и делится на три общих подошвенных пальцевых ствола. На протяжении всего этого участка кожные ветви не отходят (!). П е р в а я кожная ветвь отходит от общих пальцевых нервов дистальнее подошвенного апоневроза, т а м , где он делится на тяжи, идущие к ф и б р о з н о й ткани над головками плюсневых костей. В целом на участке до основания пальцев от каждого общего подошвенного пальцевого нерва отходят от 4 до 6 кожных ветвей с последующим делением ствола на собственные подошвенные пальцевые нервы. Проксимально кожные ветви идут косовертикально, дистальнокосогоризонтал ьно. Латеральный подошвенный нерв начинается

на уровне медиальной л о д ы ж к и и на 4 см дистальнее отдает двигательные ветви к квад­ ратной м ы ш ц е и к м ы ш ц е , отводящей V палец. З а т е м нерв идет дистально под апоневроз и короткий сгибатель пальцев. На протяжении этого отрезка латеральный подошвенный нерв отдает несколько суставных ветвей, затем делится на глубокую и поверхностную ветви. Первая — двигательная — иннервирует глубокие м ы ш ц ы стопы. Поверхностная ветвь почти сразу делится на о б щ и е подошвенные пальцевые нервы и ветвь к латеральной поверхности V пальца. Это деление происходит в месте выхода нерва из-под м ы ш ц ы — короткого сгибателя пальцев стопы. Обе ветви проходят латеральнее апонев­ роза и на протяжении этого отрезка отдают несколько подкожных ветвей, которые, огибая наружный край апоневроза (не перфорируя его!), иннервируют кожу над его латеральной половиной. После того как латеральный подошвенный нерв отдает соединительную ветвь к медиаль­ ному подошвенному нерву, от первого отходят до шести кожных нервов, которые начинаются на 3 см проксимальнее головок плюсневых костей. Т а к и м образом, все три нерва, обеспечива­ ю щ и е чувствительность подошвенной поверх-

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

287

Рис. 26 2.9. Схема расположения безопасных разрезов на подошвенной поверхности стопы (а), учитывающих анато­ мию кожных ветвей чувствительных нервов (б) (объяснение в тексте)

ности стопы, и м е ю т свои кожные зоны и особую ориентацию кожных ветвей. Это необ­ ходимо учитывать при ф о р м и р о в а н и и кожных лоскутов для предупреждения образования денервированных зон дистальнее зоны взятия комплекса тканей. Могут быть выделены три безопасных направ­ ления разрезов на подошве (рис. 26.2.9) [4]. Первое -косая линия, расположенная кпереди от пятки. Проксимальнее нее находится зона медиального пяточного нерва. Продолжать разрез в медиальном направлении опасно, а сформирование в этой зоне лоскутов с латерально расположенным основанием приведет к их денервации. В области пятки доступы, параллельные оси стопы, будут расположены перпендикулярно направлению ветвей медиального пяточного нерва, что приведет к их повреждению и денервации латеральнее расположенной зоны. Второе безопасное направление разреза — между зонами медиального и латерального подошвенных нервов. В связи с тем, что их кожные ветви не персрорируют апоневроз, при формировании лоскута в этой зоне нет необхо­ димости в субапоневротическом вмешательстве. Третье безопасное направление — попереч­ ная линия, проходящая на 3 см проксимальнее головок плюсневых костей. Дистальнее этого уровня появляются первые кожные ветви, отходящие от общих подошвенных пальцевых нервов. Включение в лоскут кожных ветвей, расположенных дистальнее этой л и н и и , может привести к анестезии кожи над головками плюсневых костей [3]. 26 2.1. СРЕДИННЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ПОДОШВЕННЫЙ ЛОСКУТ

Общая характеристика. Границы лоскута соответствуют срединной, ненагружаемой зоне подошвы с переходом на область внутреннего свода. Сосудисто-нервное снабжение лоскута обес­ печивается за счет ветвей медиальной подошвен­ ной артерии и медиального подошвенного нерва. Использование тканей этой зоны сущест­ венно не влияет на опороспособность сегмента. В то же время с п е ц и ф и ч н ы е свойства подо­ швенного кожно-фасциального слоя тканей

Рис. 26.2.10. Схема расположения и формирования средин­ ного кожно-фасциального подошвенного лоскута. ЗБА — задняя большеберцовая артерия; ПА — подошвеный апоневроз; МПА — медиальная подошвенная артерия; ЛПА — медиальные сосудистые артерия и нерв; МПН — медиальный подошвенный нерв; В — ветви медиального подошвенного нерва; Ml — мышца, отводящая I палец.

позволяют успешно закрывать с его помощью дефекты, расположенные в опорных зонах подошвы. Техника выделения и варианты пересадки. Срединный подошвенный лоскут ч а щ е всего используют как островковый комплекс тканей на центральной сосудистой ножке для закрытия дефектов тканей, расположенных в области пятки, ее заднего отдела и даже переднего отдела голени в нижней трети [2]. С помощью данного лоскута на перифери­ ческой сосудистой ножке можно закрыть дефекты переднего отдела стопы. Возможна пересадка комплекса тканей в свободном варианте [7]. У всех больных перед операцией оценивают пульсацию тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии на уровне внутренней лодыжки. П р и необходимости делают предопе­ рационную а н г и о г р а ф и ю [2]. Операцию начинают на обескровленном операционном поле. П р и ф о р м и р о в а н и и лос­ кута на центральной сосудистой ножке его выделяют от периферии к центру начиная с поперечного доступа, расположенного на 1 см проксимальнее нагружаемой зоны переднего отдела стопы (рис. 26.2.10). Медиальный подошвенный сосудисто-нерв­ н ы й пучок идентифицируют между м ы ш ц е й , отводящей I палец, и коротким сгибателем пальцев. Артерию перевязывают, и лоскут выделяют в п р о к с и м а л ь н о м направлении с сохранением его связей с артерией. В точке выхода артерии из-под латерального края отводящей I палец м ы ш ц ы в комплекс тканей включают подошвенный апоневроз и выделяют комплекс тканей как островковый [12]. Волокна подошвенного нерва, отходящие к лоскуту, прослеживают и выделяют интраневрально в п р о к с и м а л ь н о м направлении с по­ м о щ ь ю средств о п т и ч е с к о г о у в е л и ч е н и я . В большинстве случаев это требует пересечения м ы ш ц ы , отводящей I палец [2].

288

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Техника выделения м а к с и м а л ь н о д л и н н о й сосудистой ножки несколько изменяется. П р е ж ­ де всего хирург вынужден отказаться от сохранения идущих к лоскуту волокон м е д и ­ ального подошвенного нерва. Во-вторых, вблизи пяточной кости всегда пересекают м ы ш ц у , отводящую I палец. В-третьих, латеральную подошвенную артерию перевязывают сразу ниже места ее отхождения от задней больше­ берцовой артерии. После этого сосудистая ножка может быть выделена в п р о к с и м а л ь н о м направлении еще на несколько сантиметров [2]. Возможна пересадка срединного подошвен­ ного лоскута на периферической сосудистой ножке. В э т о м случае операцию начинают с разреза по его п р о к с и м а л ь н о й границе. После идентификации и перевязки медиального по­ дошвенного сосудистого пучка лоскут подни­ мают в дистальном направлении, включая в него подошвенный апоневроз и пересекая идущие к лоскуту волокна медиального подо­ швенного нерва [2]. Однако возможен и другой подход. Так, J Amarante и соавт. ( 1 9 9 0 ) включали в лоскут интраневрально выделенные волокна медиаль­ ного подошвенного нерва и после пересадки комплекса тканей в д и с т а л ь н о м направлении накладывали м е ж н е в р а л ь н ы й анастомоз с кож­ н ы м нервом т ы л а стопы [1]. Ретроградный приток крови к лоскуту обеспечивается г л а в н ы м образом через арте­ рию, проходящую через первый м е ж п л ю с н е в ы й промежуток и с о е д и н я ю щ у ю глубокую подо­ швенную артериальную дугу и т ы л ь н у ю арте­ рию стопы. Существенное значение имеет также приток крови через подошвенные плюсневые артерии и из т ы л ь н ы х источников через межартериаль­ ные анастомозы на уровне плюснефаланговых суставов (рис. 26.2.11). Комплекс тканей выделяют на сосудистом пучке и ротируют в д и с т а л ь н о м направлении. Донорский дефект закрывают п о л н о с л о й н ы м кожным лоскутом, а стопу обездвиживают гипсовыми л о н г е т а м и на срок до 10—14 дней. Дозированную нагрузку на конечность разре­ шают не раньше ч е м через м е с я ц [2]. В 1995 г. J.Sekigushi и соавт. описали использование о б ш и р н о г о подошвенного л о с ­ кута из среднего отдела стопы у больных с нижней параплегией и п р о л е ж н я м и в области седалищных бугров. Авторы выкраивали ост­ ровковый лоскут, в к л ю ч а ю щ и й м е д и а л ь н ы й и латеральный сосудисто-нервные пучки. К о м п ­ лекс тканей выделяли на большеберцовом сосудистом пучке до уровня подколенной ар­ терии и перемещали в дефект. П р и этом нерв лоскута пересекали на 5—10 см дистальнее с таким расчетом, чтобы после т р а н с п о з и ц и и его можно было с ш и т ь с межреберным нервом, отходящим в ы ш е уровня т р а в м ы позвоночника. Последующая реиннервация островкового л о с -

Рис. 26.2.11. Схема сосудистых связей и дуга ротации сре­ динного подошвенного лоскута на периферической сосуди­ стой ножке. ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МПА — медиалиш подошвенная артерия; СА — плюсневая соединительная артерия; АДподошвенная артериальная дуга; ЛПА — латеральная подошвекиа артерия.

куга обеспечивала восстановление чувствитель­ ности пересаженных тканей [10]. Применение. В а ж н е й ш и м и преимуществами данного комплекса тканей являются его устой­ чивость к нагрузке и восстановление защитной чувствительности даже при пересадке в денервированном варианте [2]. О д н и м из недостатков лоскута является опасность образования гипертрофических руб­ цов в донорской зоне, а также технические трудности выделения сосудистой ножки из-за малого диаметра о б р а з у ю щ и х ее сосудов. 26.2.2. МЕДИАЛЬНЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ

В 1990 г. A. Masquelet и М. Romana описали использование кожно-фасциального лоскута, ко­ торый, по сути, является вариантом срединного подошвенного лоскута [6]. Медиальный лоскут выделяют в бассейне глубокого ствола медиаль­ ной подошвенной артерии, который отходит в точке, расположенной чуть кзади от места прикрепления сухожилия задней большеберцовой м ы ш ц ы к ладьевидной кости (рис. 26.2.12). Н а р у ж н ы й д и а м е т р этой артерии составляет 0,4—0,8 м м . П р и м е р н о в 3 5 % случаев она отходит от общего ствола медиальной подо­ швенной артерии [6]. П р о к с и м а л ь н а я граница лоскута начинается на уровне бугорка ладьевидной кости. В ком­ плекс тканей может быть включен участок

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

289 26.2.3. СРЕДИННЫЙ НАДАПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ЛОСКУТ НА ШИРОКОМ ОСНОВАНИИ

Рис. 26.2.12. Схема расположения медиальной ветви (В) глу­ бокого ствола медиальной подошвенной артерии ( М П А ) . ЗБА — задняя большеберцовая артерия; С — сухожилие задней большеберцовой мышцы.

Рис. 26.2 13. Расположение и дуга ротации медиального п о ­ дошвенного лоскута (объяснение в тексте).

кожи, расположенный над местом прикрепле­ ния сухожилия задней большеберцовой м ы ш ц ы . Это место определяется как небольшое вдавление проксимальнее бугорка. Дистальная граница лоскута достигает се­ редины диафиза I плюсневой кости, ш и р и н а составляет 3,5 см, а д л и н н а я ось проходит по внутреннему краю стопы [6]. Операцию начинают с обнажения медиального подошвенного сосудисто-нервного пучка и иден­ тификации глубокой ветви медиальной подошвен­ ной артерии. Затем лоскут выделяют от периферии в проксимальном направлении, проходя по над­ костнице ладьевидной кости и поверхности сухожш задней большеберцовой м ы ш ц ы . Сосудистую ножку лоскута выделяют из тканей до места ее отхождения от медиальной подошвен­ ной артерии. Поверхностную ветвь последней и латеральное разветвление глубокой ветви лигируют. После пересадки лоскута б р ю ш к о м ы ш ц ы , отводящей I палец, может быть расщеплено и перемещено на обнаженную поверхность ладь­ евидной кости и сухожилия задней большебер­ цовой мышцы с последующей кожной пласти­ кой донорского дефекта. В целом длина сосудистой ножки может достигать 5 см. Дуга ротации лоскута позволяет закрыть с его п о м о щ ь ю дефекты, расположен­ ные в области внутренней лодыжки, заднего отдела пятки и места прикрепления пяточного сухожилия (рис. 26.2.13). Данный островковый лоскут может быть выделен на периферической сосудистой ножке, в качестве которой используют поверхностную ветвь медиальной подошвенной артерии [6].

В 1986 г. W.Shaw и D.Hidalgo описали использование срединного надапоневротического лоскута стопы, выделяемого в ненагружаемой зоне подошвы на медиально расположенном основании. Авторы обосновали преимущества этого лоскута перед лоскутами, питание которых осуществляется через глубокие сосудистые структуры [11]. Лоскут снабжается кровью через проксимальное подкож­ ное подошвенное сплетение, что позволяет выде­ лять его надапоневротически (рис. 26.2.14). Основание лоскута должно быть широким, чтобы включать максимальное число дорсальных источников питания. Если чувствительность кожи подошвы сохранена, то лучше использовать лос­ куты на медиально расположенном основании. У пациентов с параплегией основание может рас­ полагаться и латерально, так как чувствительность пересаженных тканей значения уже не имеет. Техника в з я т и я . Операцию начинают с рассечения кожи по латеральной границе лоскута и отделения подкожной жировой клетчатки от м ы ш ц ы , отводящей V палец. В промежутке между этой м ы ш ц е й и апоневрозом идентифицируют идущую к лоскуту подкожную ветвь латерального подошвенного нерва (рис. 26.2.14, б). Последнюю сохраняют, а ветви сосудов перевязывают. После отделения подкожной клетчатки от апо­ невроза между ним и мышцей, отводящей I палец, находят ветви медиального подошвенного нерва. Если лоскут перемещают проксимально, то неко­ торые веточки нерва, идущие к лоскуту, выделяют интраневрально. И все же некоторые из них приходится пересекать, так как иначе ротировать лоскут не удается [11]. После ротации и дерматомной пластики донорского дефекта накладывают гипсовую повязку с окном на 10 сут. Частичную нагрузку на стопу разрешают через 4—6 нед.

Рис. 26.2.14. Начальный (а) и конечный (б) этапы выделения срединного надапоневротического лоскута стопы. ПА — подошвенный апоневроз; ЛПН — латеральный подошвенный нерв; МПН — медиальный подошвенный нерв; MV — мышца, отводящая V палец.

290

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

По д а н н ы м W . S h a w и D.Hidalgo ( 1 9 8 6 ) , с п о м о щ ь ю данного лоскута м о ж н о успешно закрывать расположенные в пяточной области глубокие дефекты тканей д и а м е т р о м до 6 см при последствиях т р а в м , диабетических язвах, пролежнях и опухолях [11]. П р и сохраненной чувствительности стопы все пересаженные л о ­ скуты также сохраняли чувствительность при восстановлении опороспособности стопы. Авторы считают, что предложенный и м и вариант пересадки срединного лоскута стопы отличается от других способов исключительной простотой и безопасностью операции.

Рис. 26.2.15. Схема расположения доминирующего сосуди­ сто-нервного пучка, обеспечивающего питание мышцы, отводящей I палец. Вертикальная пунктирная линия проходит через бугристость ладмвидной кости.

26.2.4. ЛОСКУТ ИЗ МЫШЦЫ, ОТВОДЯЩЕЙ I ПАЛЕЦ

Рис. 26.2.16. Л и н и я достуа (пунктир) при выделении лоскута из м ы ш ц ы , отводящей I палец.

Микрохирургическая анатомия. М ы ш ц а , от­ водящая I палец, является одной из наиболее длинных м ы ш ц стопы. Она начинается от медиального бугорка пяточной кости, retinacu­ lum flexorum, и подошвенного апоневроза. Прикрепляется сухожилием к основанию про­ ксимальной ф а л а н г и I пальца. Кровоснабжение м ы ш ц ы обеспечивается через поверхностную ветвь медиальной подошвенной артерии, которая отдает ей от 5 до 10 мышечных ветвей [5]. Иннервация м ы ш ц ы обеспечивается ветвью медиального подошвенного нерва. Длина ветви от места отхождения от основного ствола до места входа в м ы ш ц у составляет в среднем 17 мм (от 11 до 28 м м ) , а калибр —от 1,4 до 2,3 мм [5]. Сосудисто-нервный пучок может быть обнаружен на 1—2 см проксимальнее вертикаль­ ной линии, проходящей по стопе на уровне бугристости ладьевидной кости (рис. 262.15). Применение. Лоскут из м ы ш ц ы , отводящей I палец, может быть выделен на центральной сосудистой ножке. Д л я этого м ы ш ц у обнажают и пересекают на заранее определенном д и с ­ тальном уровне. З а т е м и д е н т и ф и ц и р у ю т основ­ ной сосудистый пучок, перевязывают его и выделяют вместе с м ы ш ц е й в п р о к с и м а л ь н о м направлении, сохраняя п и т а ю щ и е м ы ш ц у ар­ териальные ветви (рис. 26.2.16). С п о м о щ ь ю м ы ш е ч н о г о лоскута на цент­ ральной сосудистой ножке могут быть закрыты глубокие дефекты при остеомиелите пяточной кости и внутренней л о д ы ж к и [12]. П р и пере­ садке на периферической сосудистой ножке (глубокая ветвь м е д и а л ь н о й подошвенной ар­ терии) могут быть з а м е щ е н ы дефекты тканей в переднем отделе стопы. О п и с а н о использо­ вание м ы ш ц ы для восстановления м и м и к и при повреждениях лицевого нерва [5]. 26.2.5. ЛОСКУТЫ ИЗ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ГРУППЫ МЫШЦ

Микрохирургическая анатомия. Латеральная группа м ы ш ц стопы включают в себя 3 м ы ш ц ы : отводящую V палец, противопоставляющую

V палец и его сгибатель. Последние две мышцы в большинстве случаев и н т и м н о связаны друг с другом и обычно используются вместе [8]. М ы ш ц а , отводящая V палец, начинается от латерального отростка пяточного бугра и при­ крепляется к основанию проксимальной фаланга V пальца. Ее сосудисто-нервное снабжение обес­ печивается ветвями латерального подошвенного сосудисто-нервного пучка, которые входят в проксимальную часть м ы ш ц ы . С помощью мы­ шечного лоскута могут быть закрыты малые по величине дефекты на заднелатеральной поверх­ ности пятки и в зоне наружной лодыжки. П р о т и в о п о с т а в л я ю щ а я и сгибающая V па­ лец м ы ш ц ы начинаются от длинной подошвен­ ной связки. Первая м ы ш ц а прикрепляется к латеральной поверхности V плюсневой кости, а вторая — к основной фаланге V пальца. Кровоснабжение всех трех м ы ш ц обеспечи­ вается поверхностной ветвью латеральной подо­ швенной артерии, от которой отходят 3-5 и более м ы ш е ч н ы х ветвей [8]. Несколько перфо­ рирующих ветвей, покидающих мышцы, снаб­ жают покрывающую их подкожную клетчатку, которая может быть включена в лоскут вместе с небольшим участком кожи или без него. Техника взятия. На обескровленном опера­ ц и о н н о м иоле из доступа по наружному краю стопы над V плюсневой костью обнажают поверхность м ы ш ц и прецизионно выделяют нужный по объему м ы ш е ч н ы й лоскут, сохраняя его сосудистые связи с п и т а ю щ и м сосудистым пучком. Последний (поверхностная ветвь лате­ ральной подошвенной артерии) перевязывают на нужном уровне в зависимости от того, на какой (центральной или периферической) со­ судистой ножке планируется пересадка лоскута. Латеральный подошвенный нерв сохраняют, пересекая лишь его ветви, идущие к мышцам. Донорский дефект закрывают местными тканями Применение. М ы ш е ч н ы е лоскуты данной локализации могут быть использованы да пластики небольших по величине, но глубош дефектов тканей, д н о м которых является кот

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

291

или другая плотная ткань. Дуга ротации лоскута (на центральной и л и периферической сосудистой ножке) перекрывает практически весь наружный край стопы [8]. Преимуществом данного донорского источ­ ника тканей является сохранение кожи нагру­ жаемой зоны стопы при м и н и м а л ь н о м повреж­ дении сосудистой и невральной сети сегмента. Пересадка м ы ш ц не приводит к нарушению опороспособности стопы и может быть легко выполнена о п ы т н ы м пластическим хирургом [8, 12]. 26 2.6. ЛОСКУТ ИЗ КОРОТКОГО СГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Микрохирургическая анатомия. Короткий сгибатель пальцев стопы начинается от м е д и ­ ального бугорка пяточной кости и прикрепля­ ется четырьмя с у х о ж и л и я м и к средним ф а л а н ­ гам II—V пальцев. М ы ш ц а лежит под подо­ швенным апоневрозом и граничит медиально с мышцей, отводящей I палец, а латерально — с мышцей, отводящей V палец. Кровоснабжение и иннервация короткого сгибателя пальцев обеспечиваются латеральным подошвенным сосудисто-нервным пучком, ко­ торый проходит по глубокой поверхности мышцы. Взятие и варианты пересадки. П р и взятии мышечного лоскута его обнажают через сре­ динный доступ, который не должен распро­ страняться на переднюю нагружаемую зону (рис. 26.2.17, а). Разрез проходит через подошвенный апо­ невроз до поверхности м ы ш ц ы . Ее дистальные сухожилия пересекают, и м ы ш ц у с м е щ а ю т кзади с сохранением сосудов, отходящих к ней от латерального подошвенного сосудистого пуч­ ка (рис. 26.2.17, б). При этой степени м о б и л и з а ц и и лоскута с его помощью может быть легко закрыт дефект подошвенной поверхности пятки (рис. 26.2.17, в). Для более проксимального перемещения (например, к месту прикрепления пяточного сухожилия) м ы ш ц а должна быть отсечена от места ее начала. Еще более проксимальная м о б и л и з а ц и я может быть достигнута после пересечения латеральной подошвенной артерии и сопут­ ствующих ей вен на дистальном уровне и поднятия сосуда вместе с м ы ш ц е й (рис. 26 2.18). В этом случае дуга ротации лоскута достигает задней поверхности пятки, нижней части пяточного сухожилия и медиальной лодыжки [12]. Наконец, возможно выделение комплекса тканей на задних большеберцовых сосудах, когда обе подошвенные артерии перевязывают, а питание переднего отдела стопы осуществля­ ется из тыльных источников.

Рис. 26.2.17. Этапы пересадки лоскута из м ы ш ц ы - к о р о т к о г о сгибателя пальцев стопы. а — линия кожного доступа (пунктир); б — мышца (M) выделена без пересечения латеральных подошвенных сосудов; в — после транспозиции на область пятки.

Рис. 26.2.18. Схема выделения м ы ш е ч н о - к о ж н о г о лоскута (Л), включающего короткие сгибатели пальцев стопы. МПА — медиальная подошвенная артерия; ЛПА — латеральная подошвенная артерия.

П р и пересадке м ы ш е ч н о г о лоскута его поверхность закрывают к о ж н ы м транспланта­ том. В комплекс тканей могут быть включены подошвенный апоневроз и покрывающая его кожа из ненагружаемой з о н ы подошвы. Ее иннервация может быть сохранена путем вклю­ чения в п и т а ю щ у ю ножку отходящих к лоскуту волокон подошвенного нерва. Возможно ф о р м и р о в а н и е м ы ш е ч н о г о лос­ кута на периферической сосудистой ножке для з а м е щ е н и я дефектов тканей в переднем отделе стопы [9]. 26.2.7. ОСТРОВКОВЫЕ НЕРВНО-СОСУДИСТЫЕ ЛОСКУТЫ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

П р и расположении ограниченных по вели­ чине дефектов в области головок плюсневых костей они могут быть закрыты островковыми лоскутами, в ы д е л е н н ы м и на л о д о ш в е н н ы х по­ верхностях I и V пальцев или из области межпальцевых промежутков. Д а н н ы й способ пластики может быть ис­ пользован даже при более проксимальных

292

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ

поражениях, а сохранение чувствительности лоскутов обеспечивает х о р о ш и й эффект лечения больных с д и а б е т и ч е с к и м и я з в а м и . БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Amarante J., Martins A., Reis J. A distally based median plantar Пар / / Ann. Plast. S u r g . - 1 9 8 8 . - V o l . 20, № 5 . - P . 4 6 8 470. 2. Baker G.L, Newton E.D., Franklin J.D. Fasciocutaneous island flap based on the medial plantar artery: clinical applications for leg, ankle and forefoot // Plast. reconstr. Surg.— 1990.— Vol. 8 5 , № 1.— P. 4 7 - 5 8 . 3. Chang K M , DeArmond S.J., Buncke H.J. Sensory reinnervation in microsurgical reconstruction of the heel // Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 8 6 . - Vol. 7 8 , № 5 . - P . 6 5 2 - 6 6 3 . 4. Hidalgo DA., Shaw W.W. Anatomic basis of plantar flap design // Plast. reconstr. Surg.— 1986.— Vol. 78, № 5, 6 2 7 - 6 3 6 . 5 . H u a J., E n - t a n C , Z h e n g - l u n J . e t al. O n e s t a g e m i c r o n e u r o v a s c u l a r free a b d u c t o r hallucis muscle transplantation for reanimation of facial paralysis // Plast. reconstr. Surg.— 1995.— Vol. 96, № 1.— P. 78—85. 6. Masquelel A.C., Romana M.C. T h e medialis pedis flap: a new fasciocutaneous flap // Plast. r e c o n s t r . Surg.— 1990.— Vol. 8 5 , № 5 . - P . 7 6 5 - 7 7 2 . 7. Nappi J.F., Lubbers L.M., Carl В A. Composite tissue transfer in burn patients // Clin. Plast. Surg.— 1986.—Vol. 13, № 1.— P. 1 3 7 - 1 4 2 . 8. Papp C.T., Hasenohrl C. Small toe muscle for defect coverage / / Plast. reconstr. Surg.— 1 9 9 0 . - Vol. 86, № 5 . - P . 9 4 1 945. 9. Sakai S.,Soeda S., Kanou T. Distally based lateral plantar artery island flap / / Ann. Plast. S u r g . - 1 9 8 8 . - V o l . 2 1 , № 2 . P. 1 6 5 - 1 6 9 . 10. Sekigushi J., Kobajashi S., Ohmori K. F r e e sensory and nonsensory plantar flap transfers in the treatment of ischial decubitus ulsers // Plast. reconstr. Surg.— 1995.—Vol. 9 5 , № 1 . - P. 1 5 6 - 1 6 5 . 11. Shaw W.W , Hidalgo D A . Anatomic basis of plantar flap design: clinical application // Plast. reconstr. Surg.— 1986.— Vol. 78, № 5 . - P. 6 3 7 - 6 4 9 . 12. Swartz W M., Jones N.F. Soft tissue coverage of the lower extremity// Curr.probl. Surg.— 1985.— Vol. 22, №6.— P. 1—59.

26.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА Т Ы Л Ь Н О Й АРТЕРИИ СТОПЫ

Микрохирургическая анатомия тыла стопы. С о с у д ы . Артерии. П е р е д н я я большеберцовая артерия, выходя и з - п о д нижнего края поддер­ живающей сухожилия разгибателей связки, продолжает свой ход уже как т ы л ь н а я артерия стопы (ТАС). На уровне голеностопного сустава она отдает передние лодыжечные артерии (медиальную и латеральную), а чуть дистальнее — медиальную и латеральную артерии предплюс­ ны. П р и этом латеральная предплюсневая артерия обычно анастомозирует с передней перфорирующей ветвью малоберцовой артерии. На уровне предплюсне-плюсневого сочлене­ ния Т А С отдает латерально дугообразную артерию и на уровне первого межпальцевого промежутка делится на две конечные ветви: глубокую подошвенную ветвь, уходящую на подошвенную поверхность стопы, и 1-ю т ы л ь ­ ную плюсневую артерию ( 1 - я Т П А ) (рис. 26.3.1).

Рис. 26.3.1. Кровоснабжение и иннервация тыльной поверх­ ности стопы. ПС — поддерживающая сухожилия разгибателей связка; МНП поверхностная ветвь малоберцового нерва; CI — сухожилие короткого разгибателя I пальца; МНГ — глубокая ветвь малоберцового нерва.

Т а к и м образом, т ы л ь н а я артерия стопы обеспечивает питание кожи на тыльной поверх­ ности сегмента. В 4% случаев Т А С является конечной ( п е р ф о р и р у ю щ е й ) ветвью малоберцовой арте­ рии. У больных с о к к л ю з и о н н ы м и заболева­ н и я м и сосудов н и ж н и х конечностей ТАС может быть облитерирована. Значительной вариабельностью отличается 1-я Т П А . Она может располагаться поверхно­ стно ( 7 8 % случаев), но в 2 2 % наблюдений проходит через межкостные м ы ш ц ы , выходя на поверхность в области первого межпальцевого промежутка [10] По д а н н ы м J . M a y и соавт., в 18% случаев 1-я Т П А происходит из подошвенных источ­ ников, и при в ы к р а и в а н и и тыльного лоскута стопы дистальная часть комплекса тканей может некротизироваться [10]. Т А С может располагаться над коротким разгибателем пальцев, проходить через него либо по его поверхности. Вены. Венозная система тыла стопы представ­ лена двумя частями: поверхностной и глубокой Поверхностные вены лежат непосредственно иод кожей и хорошо видны. Тыльная венозная дуга получает кровь от каждого пальца, а ее медиальный край проходит кпереди от внут­ ренней лодыжки и продолжается на голень в виде большой подкожной вены. Латеральный край т ы л ь н о й венозной дуги проходит кпереди от латеральной лодыжки и включается в подкожную венозную сеть голени. Поверхностные вены, расположенные на наружном и внутреннем краях стопы, тесно связаны с п о д о ш в е н н ы м подкожным сосуди-

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

стым сплетением среднего и заднего отделов сегмента. Глубокая венозная система представлена сопутствующими а р т е р и я м венами, которые имеют прямые связи с поверхностной венозной сетью и подошвенными венами. Н е р в ы . И н н е р в а ц и я т ы л ь н о й поверхности стопы происходит из двух источников: поверх­ ностной и глубокой ветвей малоберцового нерва. Поверхностная ветвь малоберцового нерва прободает в нижней трети голени ф а с ц и ю и спускается на стопу, уже разделившись на две ветви: медиальный и промежуточный т ы л ь н ы е кожные нервы. Медиальный т ы л ь н ы й кожный нерв направ­ ляется к переднемедиальному краю тыла стопы, отдает веточки к коже медиальной лодыжки, после чего делится на две ветви. Одна из них — медиальная — разветвляется в коже медиального края стопы и I пальца до уровня дистальной фаланги и соединяется в области межпальцевого промежутка с глубоким малоберцовым нервом. Другая ветвь — латеральная — направляется к области второго межпальцевого промежутка, где разветвляется в обращенных одна к другой поверхностях II и III пальцев, отдавая здесь тыльные пальцевые нервы. Промежуточный т ы л ь н ы й кожный нерв следует над фасцией по переднебоковой п о ­ верхности тыла стопы. Отдав стволики к области латеральной лодыжки, он делится на две ветви, из которых одна, идущая медиально, разветвляется в коже обращенных одна к другой поверхностей III и IV пальцев. Другая, лежащая латерально, получает со­ единение от икроножного нерва и иннервирует кожу тыла V пальца и обращенной к нему поверхности IV пальца. Глубокая ветвь малоберцового нерва при переходе на тыл стопы делится на две ветви: латеральную и медиальную. Первая, более короткая, иннервирует короткий разгибатель пальцев. Вторая, более д л и н н а я ветвь, в сопро­ вождении тыльной артерии стопы достигает области первого межпальцевого промежутка и иннервирует обращенные друг к другу поверх­ ности I и II пальцев. 26.3.1. ТЫЛЬНЫЙ ЛОСКУТ С Т О П Ы

Микрохирургическая анатомия. Границы тыльного лоскута стопы проходят в пределах тыльной поверхности сегмента (рис. 26.3.2). Его кровоснабжение обеспечивается через тонкие ветви ТАС, которые входят в лоскут, начиная от уровня нижнего края retinaculum extensorum. Основная часть ветвей Т А С входит в лоскут в его проксимальной части, поэтому дистальная треть комплекса тканей является неосевой [11].

293 ТАС

Рис. 26.3.2. Границы (заштриховано) и схема сосудистого снабжения тыльного лоскута стопы. ТАС — тыльная артерия стопы; ВД — тыльная венозная дуга.

Венозный дренаж осуществляется через одноименные с а р т е р и я м и сопутствующие вены и через т ы л ь н у ю венозную дугу стопы (или ее часть). Длина сосудистой ножки может быть зна­ чительной за счет использования дистального отдела переднего большеберцового сосудистого пучка. Д и а м е т р Т А С и сопутствующих вен обычно превышает 2 м м . Кожа трансплантата может быть реиннервирована через ветви малоберцо­ вого нерва. П р е и м у щ е с т в а м и т ы л ь н о г о лоскута стопы я в л я ю т с я з н а ч и т е л ь н ы й д и а м е т р питающих сосудов, длинная сосудистая ножка и тонкий подкожный жировой слой [10, 12]. Поэтому данный комплекс тканей часто используют для з а м е щ е н и я дефектов м я г к и х тканей кисти, и в частности для пластики в области первого межпальцевого промежутка. К недостаткам данной донорской зоны относят сравнительно м а л ы е р а з м е р ы тыльного лоскута и неустойчивость послеоперационных рубцов к давлению, что может затруднить в последующем ношение обуви [1,12]. Техника взятия. Выделение лоскута целе­ сообразно начинать с его внутреннего края на обескровленном операционном поле. Ткани отделяют сразу над глубокой фасцией до г р а н и ц ы сухожилия д л и н н о г о разгибателя I пальца, и по латеральному краю этого сухожилия рассекают глубокую ф а с ц и ю до надкостницы. Сосудисто-нервный пучок легче всего об­ наружить на уровне клиновидных костей, после чего он может быть выделен по всей длине трансплантата. На этом этапе очень важно предотвратить отделение сращенной с костями артерии от лоскута. Д л я этого нужно разделить два слоя фасции сразу латерально от сухожилия длин­ ного разгибателя I пальца. Невыполнение этого условия может привести к повреждению арте-

294

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ

рии или к ее отделению от лоскута с последующим н а р у ш е н и е м его питания. П р и выделении периферического края л о ­ скута в него необходимо включить 1-ю Т П А (если она расположена достаточно поверхност­ но). Д л я этого сосуд и д е н т и ф и ц и р у ю т в дистальной части первого межплюсневого про­ межутка и, сохраняя с в я з и артерий с лоскутом, выделяют его край в п р о к с и м а л ь н о м направ­ лении. Соединительную ветвь т ы л ь н о й артерии стопы перевязывают сразу дистальнее места отхождения 1-й Т П А [13]. В дистальной части лоскута необходимо иссечь сухожилие короткого разгибателя боль­ шого пальца, которое проходит над артерией в косом направлении. Расположенную р я д о м с Т А С глубокую ветвь малоберцового нерва по возможности сохраня­ ют. Кожные нервы, входящие в п р о к с и м а л ь н ы й край лоскута, выделяют в п р о к с и м а л ь н о м направлении, м а р к и р у ю т и пересекают. Их сшивание с нервами в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа позволяет получить х о р о ш и й уровень восста­ новления чувствительности [14]. Т ы л ь н ы й лоскут стопы может быть выделен и на периферической сосудистой ножке, в качестве которой используют соединительную ветвь ТАС, п р о х о д я щ у ю через первый м е ж плюсневый промежуток на подошвенную по­ верхность сегмента [8]. Основной проблемой при з а к р ы т и и донор­ ского дефекта является опасность развития некроза расщепленного кожного лоскута, с п о м о щ ь ю которого закрывают рану. Эта опас­ ность особенно велика в тех случаях, когда сухожилия л и ш а ю т с я peritenon, что может привести и к некрозу сухожильной ткани. Поэтому лоскут выделяют с использованием средств оптического увеличения, оставляя над сухожилиями т о н к и й слой рыхлой клетчатки. Если peritenon все же поврежден, то его небольшие дефекты могут быть у ш и т ы с наложением м и к р о ш в о в . Сухожилие длинного разгибателя большого пальца целесообразно дополнительно укрыть с п о м о щ ь ю м ы ш ц : на его дистальную часть может быть перемещена 1-я т ы л ь н а я межкост­ ная м ы ш ц а , а на п р о к с и м а л ь н у ю часть — короткий разгибатель пальцев после отсечения его сухожилий. В конце этой процедуры неукрытым остается л и ш ь небольшой участок сухожилия [12]. П р и з а к р ы т и и донорской раны р а з м е р ы дефекта могут быть заметно у м е н ь ш е н ы за счет наложения кетгутовых швов, с м е щ а ю щ и х края кожи навстречу друг другу. После выполнения кожной пластики стопа должна быть и м м о б и л и з о в а н а г и п с о в ы м и л о н ­ гетами. Варианты пересадки. Т ы л ь н ы й лоскут стопы может быть пересажен в с а м ы х разнообразных

вариантах. Как островковый комплекс тканей он может быть выделен на центральном сосудистом пучке, и в э т о м случае дуга его ротации перекрывает область голеностопного сустава, пяточного сухожилия, а также нижней и средней третей голени. П р и пересадке на периферической сосуди­ стой ножке могут быть з а м е щ е н ы значительные по величине дефекты переднего отдела сто­ пы [8]. В т ы л ь н ы й лоскут стопы могут быть включены сухожилия д л и н н ы х разгибателей пальцев, которые после пересадки включают I дефект сухожилий в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа [15]. Основной ветвью Т А С , питающей сухожи­ л и я д л и н н ы х разгибателей пальцев, является верхняя предплюсневая артерия. Ее наружный д и а м е т р может колебаться от 0,5 до 2 мм. Артерия отходит от Т А С на уровне межлодыжечной л и н и и , идет вперед и вниз, отдавая ветви к с у х о ж и л и я м разгибателей [15]. Возможно включение в лоскут и II плюс­ невой кости и даже всего второго луча стопы [3,13]. 26.3.2. МЫШЕЧНЫЙ ЛОСКУТ ИЗ КОРОТКИХ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Микрохирургическая анатомия. Короткий разгибатель пальцев стопы лежит под сухожи­ л и я м и д л и н н ы х разгибателей пальцев. Он начинается от верхнелатеральной части пяточ­ ной кости, латеральной таранно-пяточной и других связок. Ч е т ы р е м ы ш е ч н ы х брюшка идут в косом направлении и прикрепляются к сухожилиям д л и н н ы х разгибателей I—IV паль­ цев. С р е д н я я п л о щ а д ь м ы ш ц ы составляет 33,5 с м . Средняя длина ее медиального края5,4 см, локтевого края — 8 , 1 см [9]. Т А С лежит медиально от м ы ш ц ы и в 71% случаев отдает ей две ветви — латеральные тарзальные артерии. О н и отходят от ТАС в среднем на 1 и 3 см ниже дистального края retinaculum extensorum, и входят в глубокую поверхность м ы ш ц ы (рис. 26.3.3) [5]. В 2 9 % случаев м ы ш ц у питает только одна артериальная ветвь [9]. И н н е р в а ц и я м ы ш ц ы обеспечивается глубо­ кой ветвью малоберцового нерва. Взятие лоскута. Д л я в з я т и я лоскута исполь­ зуют м е д и а л ь н ы й доступ (см. рис. 26.3.3), который позволяет в максимальной степени сохранить питание кожи на тыльной поверх­ ности стопы. Поверхность м ы ш ц ы обнажают субфасциально, и после отсечения ее сухожилий выделяют комплекс тканей в направлении тыльного сосудисто-нервного пучка. Ветви по­ следнего к м ы ш ц е сохраняют [6, 9]. Варианты пересадки. Короткий разгибатель пальцев стопы может быть включен в тыльный 2

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

295 2

Рис. 26.3.4. Границы лоскута из первого межпальцевого про­ межутка (1) могут быть р а с ш и р е н ы за счет боковой поверх­ ности I и II пальцев (2) и т ы л ь н о г о лоскута стопы (3).

Рис. 26.3.3. Схема расположения м ы ш ц ы - к о р о т к о г о разги­ бателя пальцев стопы (1) и линия доступа при ее выделении (пунктир). 2 — тыльная артерия и вены стопы; 3 — мышечные ветви.

лоскут стопы и имеет такую же дугу ротации [7, 9]. Мышца может быть пересажена как на центральной, так и на периферической сосу­ дистой ножке. Изолированное использование м ы ш ц ы ча­ сто является о п т и м а л ь н ы м р е ш е н и е м при пластике небольших по величине дефектов тканей в области лодыжек. 26 3.3. ЛОСКУТ ИЗ ПЕРВОГО МЕЖПАЛЬЦЕВОГО ПРОМЕЖУТКА СТОПЫ

Микрохирургическая анатомия. Л о с к у т снабжается ветвями 1-й т ы л ь н о й плюсневой артерии (1-й Т П А ) , которая отходит от тыльной артерии стопы ( и л и ее соединительной ветви) и анатомически вариабельна. Микрохирургиче­ ская анатомия 1-й Т П А детально рассмотрена в разделе 26.4. Отток венозной крови от лоскута осущест­ вляется через т ы л ь н у ю венозную сеть, а также через сопутствующие 1-й Т П А вены. И н н е р ­ вация лоскута обеспечивается глубокой ветвью малоберцового нерва. П р и включении в лоскут подошвенной кожи для реиннервации могут быть использованы и собственные подошвен­ ные пальцевые нервы. В конечном счете лоскут из первого меж­ пальцевого промежутка можно рассматривать как периферическую часть тыльного лоскута стопы, которую м о ж н о использовать только при возможности выделения 1-й Т П А как продолжения т ы л ь н о й артерии стопы.

Расположение 1-й Т П А может быть в какой-то мере уточнено до операции с п о м о щ ь ю допплеровского детектора. П р и ее глубоком расположении отклонение оси наклона нако­ нечника детектора от угла 9 0 ° в сторону в определенный м о м е н т приведет к исчезновению сигнала из-за и н т е р п о з и ц и и плюсневой кости. П р и поверхностном расположении сосудов это­ го не происходит [13]. Взятие трансплантата. П р и выделении зна­ чительного по длине трансплантата основное в н и м а н и е должно быть уделено сохранению 1-й Т П А и ее ветвей. Это относительно легко достигается только в тех случаях, когда артерия располагается поверхностно (в 7 8 % случаев, по д а н н ы м R.Daniel и соавт., 1979), и может представлять значительные трудности, если она начинается более глубоко [2]. Д а н н ы й комплекс тканей может быть вы­ делен и на периферической сосудистой ножке, в качестве которой используют дистальную соединительную ветвь между тыльной и подо­ швенной п л ю с н е в ы м и а р т е р и я м и . Этот анасто­ моз расположен кпереди от головок I—II п л ю с н е в ы х костей дистальнее поперечной плюсневой связки. Ее (артерии) диаметр ко­ леблется от 0,6 до 1,9 мм и в среднем составляет 1,5 мм [4]. Д а н н ы й вариант пересадки позволяет за­ крывать дефекты тканей переднего отдела стопы. По д а н н ы м M.Earley и R.Miller (1989), при взятии комплекса тканей на периферической сосудистой ножке он может быть выделен и более поверхностно — сразу над сухожилиями длинного и короткого разгибателей I пальца, т. е. без включения в лоскут 1-й Т П А [4]. Донорский дефект закрывают расщеплен­ н ы м трансплантатом. Варианты пересадки. Лоскут из первого межпальцевого промежутка имеет небольшие размеры, хотя они могут быть увеличены за

296

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ

счет второго межпальцевого промежутка и тыльного лоскута стопы (рис. 26.3.4). В связи с т е м , что кожа на т ы л е первого межпальцевого промежутка является наиболее чувствительной о б л а с т ь ю сегмента, в а ж н ы м преимуществом лоскута является возможность его хорошей реиннервации. П о э т о м у д а н н ы й трансплантат часто используют в реконструк­ тивной хирургии кисти, и в частности для замещения дефектов ладонной поверхности пальцев. О с н о в н ы м и недостатками лоскута я в л я ю т с я вариабельность расположения 1-й Т П А и техническая сложность ф о р м и р о в а н и я комплек­ са тканей. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в т р а в м а т о л о ­ гии.— Л.: Медицина, 1988.— 2 2 4 с. 2. Daniel ЯК., Terzis J.K., May J.W. Neurovascular free flaps // Microsurgical c o m p o s i t e tissue transplantation / Ed. by D.Serafin, H.Buncke.— London, 1979.— P. 285—316. 3. Dooley B.J., O'Brien, Morrison WA. Microvascular combined free flap and bone graft transfer / / J . Bone Jt. Surg.— 1978.— Vol. 60B, № 2 . - P . 2 8 7 - 2 8 7 . 4. EarleyM.J., MilnerR.H. A distally based first web flap in the foot / / Brit. J . Plast. S u r g . - 1 9 8 9 . - Vol. 42, № 5 . - P . 5 0 7 - 5 1 1 . 5. Oahhos F.N., Jaquilh M., Hidalgo R. T h e extended digitorum brevis muscle flap // Ann. Plast. Surg.— 1989.— Vol. 2 3 , № 3 . - P . 255—262. 6. Giordano PA., Argenson C, Pequignot J.-P. Extensor digitorum brevis island flap in the reconstruction of soft-tissue defects in the lower limb // Plast. reconstr. Surg— 1989.—Vol. 8 3 , № 1.— P. 1 0 0 - 1 0 9 . 7. Hallock G.G. T h e conjoint extensor digitorum brevis muscle and dorsalis pedis osteocutaneous island flap // Ann. Plast. Surg.— 1990.— Vol. 24, № 4.— P. 3 7 1 — 3 7 7 . 8. Ishikawa K, Isshiki N.. Suzuki S. et al. Distally based dorsalis pedis island flap for coverage of the distal portion of the foot // Brit. J. Plast. Surg.— 1 9 8 7 . - Vol. 40, № 5 . - P. 5 2 1 - 5 2 5 . . 9. Landi A., Soragini O., Monteleoni M. T h e extensor digitorum brevis muscle island flap for soft tissue loss around the ankle // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 8 5 . - Vol. 7 5 , № в.— P. 8 9 2 897. 10. May J.W. Jr, Chait LA., Cohen B.E. et al. F r e e neurovascular flap from the first web of the foot in hand reconstruction / / J . Hand S u r g . - 1 9 7 7 . - Vol. 2 , № 2 . - P . 3 8 7 - 3 9 3 . 11. McCraw J.B., Furlow LT. T h e dorsalis pedis arteriolized flap / / Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 7 5 . - V o l . 5 5 , № l . - P . 1 7 7 185. 12. Robinson D.W. Microsurgical transfer of the dorsalis pedis neurovascular island flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1976.— Vol. 29, № 3 . - P . 2 0 9 - 2 1 3 . 13. Swartz W.M., BanisJ.C. Dorsalis pedis flaps // Head and neck microsurgery / Ed. by L.Craven.— Baltimore, Maryland: Williams @ Wilkins, 1 9 9 2 . - P. 5 4 — 6 1 . 14. Takami H„ Takahashi S., Ando M. U s e of the dorsalis pedis free flap for reconstruction of the hand // Hand.— 1983.— Vol. 15, № . - P . 1 7 3 - 1 7 8 . 15. Vila-Rovira R., Ferreia B.J., GuinotA. Transfer of vascularized extensor tendons from the foot to the hand with a dorsalis pedis f l a p / / Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 8 5 . - V o l . 76, № 3 . P. 4 2 1 - 2 4 5 .

2 6 . 4 . П А Л Ь Ц Ы И С У С Т А В Ы ПЕРЕДНЕГО О Т Д Е Л А С Т О П Ы КАК Д О Н О Р С К А Я ЗОНА 26.4.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Сосудисто-нервное снабжение переднего от­ дела стопы обеспечивается как из подошвенных, так и из т ы л ь н ы х источников. Это определяет и многообразие вариантов формирования ком­ плексов тканей, в качестве которых чаще всего используют I и II п а л ь ц ы стопы, а также их суставы и ф р а г м е н т ы м я г к и х тканей. С о с у д ы . Артерии. Тыльные артериальные источники. На уровне основания I—II плюсне­ вых костей т ы л ь н а я артерия стопы (ТАС) отдает м о щ н у ю соединительную ветвь, которая через первый м е ж п л ю с н е в ы й промежуток ухо­ дит на подошвенную поверхность сегмента, где п р и н и м а е т участие в образовании глубокой подошвенной артериальной дуги. Диаметр со­ единительной артерии колеблется от 0,5 до 2 мм и в среднем составляет 1,1 мм [9]. Другой конечной ветвью Т А С является 1-я Т П А , которая расположена поверхностно в 78% случаев. Ее наружный диаметр составляет 0,3—1,5 мм [9]. В 4% случаев данный сосуд отсутствует.

Рис. 26.4.1. Варианты строения артериальной сосудистой сети переднего отдела стопы (1—7). ТАС — тыльная артерия стопы; 1-я ППА — 1-я подошвегаа плюсневая артерия; СА — собственные пальцевые артерии.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

P.Leung и соавт. ( 1 9 8 3 ) выделили 7 типов кровоснабжения I—II пальцев стопы (рис. 26.4.1) [8]. При первом т и п е (28,5%) 1-я Т П А лежит на поверхности межплюсневых м ы ш ц и имеет диаметр 0,4—0,8 м м . В э т о м случае выделение данного сосудистого пучка не представляет технических трудностей. При втором типе (25,7%) 1-я Т П А отходит в мышечном слое, имеет д и а м е т р 0,4—0,8 мм и затем выходит на т ы л ь н у ю поверхность, и в этой ситуации хирург может выделить артерию на всем протяжении. При третьем т и п е ветвления (20,0%) 1-я ТПА начинается глубоко в межплюсневом промежутке и косо выходит на т ы л ь н у ю поверхность. Ее наружный д и а м е т р по-прежне­ му относительно велик (0,6—0,8 м м ) , однако выделить сосуд, сохранив его связь с ТАС, чаще всего удается л и ш ь после рассечения связок, соединяющих головки I и II плюсиспых костей и широкого раскрытия раны. Четвертый тип ветвления сосудов встреча­ ется редко (7,1%) и, по сути, объединяет первые два типа в связи с т е м , что 1-я Т П А представлена двумя а р т е р и я м и малого диаметра (0,1—0,3 мм). Использование последних в качестве основ­ ного сосудистого пучка при ф о р м и р о в а н и и трансплантата, с одной стороны, может быть технически трудновыполнимым. С другой сто­ роны, сосуды малого калибра более склонны к спазму и часто не обеспечивают х о р о ш и й приток артериальной крови к пересаживаемому комплексу. Наконец, в этих случаях всегда хорошо выражены подошвенные источники питания. При пятом типе (11,4%) 1-я Т П А отсут­ ствует, а питание I—II пальцев стопы обеспе­ чивается только из подошвенных источников. То же самое происходит и при шестом типе ветвления (5,9%), когда Т А С и 1-я Т П А отсутствуют. Наконец, при седьмом типе (1,4%) плюс­ невые артерии отсутствуют, а пальцы питаются через множество мелких сосудов [8]. Таким образом, всего в 8 2 , 3 % случаев 1-я ТПА может быть использована для пересадки пальцев стопы. П р и э т о м в 5 4 % наблюдений (1-й и 2-й типы ветвления) эти сосуды легко доступны, в 2 0 % ( 3 - й т и п ) они достаточно крупны, но их трудно выделить, а в 7% случаев (4-й тип) их выделение трудноосуществимо. Следовательно, выбор подошвенных источников в качестве основных п и т а ю щ и х трансплантат сосудов неизбежен в 1 6 , 3 % случаев ( 5 - й и 6-й типы ветвления), а еще в 7 , 1 % случаев (4-й тип) он может стать предпочтительным. Возможна и ситуация (1,4%, при 7-м типе ветвления), когда пересадка неосуществима. Автор встретился с подобной ситуацией л и ш ь один раз.

297 Подошвенные артериальные источники пред­

ставлены п о д о ш в е н н ы м и п л ю с н е в ы м и артери­ я м и , которые отходят от глубокой подошвенной артериальной дуги. Все плюсневые подошвен­ ные артерии дистальнее плюснефаланговых суставов делятся на подошвенные пальцевые артерии и отдают к т ы л ь н ы м артериальным источникам соединительные ветви. Среди по­ следних наиболее выражена артерия первого межпальцевого промежутка. Она играет важную роль в обеспечении кровоснабжения островковых лоскутов, выделенных на периферической сосудистой ножке. Важно отметить, что д и а м е т р 1-й подо­ швенной плюсневой артерии в среднем состав­ ляет 1,5 мм (от 0,6 до 3 м м ) [9]. Это позволяет хирургу при необходимости почти в любом случае использовать подошвенные источники питания трансплантатов. Д и а м е т р медиальных собственных подо­ швенных артерий I и II пальцев колеблется от 0,4 до 2 мм и в среднем составляет 1,1 и 0,9 мм соответственно [9]. Калибр собственных подошвенных пальцевых артерий на уровне дистального межфалангового сустава II и III пальцев всегда составляет 0,5 мм и более. П р и этом медиальная артерия II пальца в 1,5 раза больше латеральной. На III пальце диаметр артерий одинаков. Д и а м е т р т ы л ь н ы х вен на этом же уровне также превышает 0,5 мм [Spokevicius S., Vitkus К., 1991]. Вены. Венозный дренаж от пальцев и тканей переднего отдела стопы в основном осуществ­ ляется через хорошо развитую тыльную веноз­ ную сеть стопы, образующую т ы л ь н у ю веноз­ ную дугу. Второй дренажной системой являются сопутствующие а р т е р и я м вены. Подошвенная система сопутствующих а р т е р и я м вен соеди­ нена с тыльной системой через вены, сопут­ ствующие п е р ф о р и р у ю щ и м артериям. Н е р в ы . И н н е р в а ц и я подошвенной поверх­ ности пальцев стопы осуществляется за счет медиального и латерального подошвенных нер­ вов. О б щ и е подошвенные пальцевые нервы I—III пальцев я в л я ю т с я ветвями латеральной части медиального подошвенного нерва. Они идут в сопровождении плюсневых подошвенных артерий и на уровне дистального конца меж­ костных промежутков прободают подошвенный апоневроз. Отдав здесь тонкие веточки к коже подошвы, они разделяются на собственные подошвенные пальцевые нервы, которые раз­ ветвляются в коже обращенных одна к другой сторон подошвенной поверхности I—IV пальцев и переходят в т ы л ь н у ю поверхность их дистальных фаланг. Чувствительность кожи обращенных друг к другу поверхностей IV и V пальцев, а также латеральной поверхности V пальца обеспечи­ вают ветви латерального подошвенного нерва. На тыльной поверхности стопы иннервация кожи в первом межпальцевом промежутке

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ

298

Т а б л и ц а 26.4.1

Показатели дискриминационной чувствительности кожи переднего отдела стопы по J.May и соавт. (1977) Па­ лец

Поверхность

I

Подошвенная

I Тыльная II

Подошвенная

Тыльная енняя поверхность Внутр стопы III

Дискриминационная чувствительность, мы Пределы

В среднем

7-18

11,3

9-33

18,4

10-25

16,4

11-40

23,8

19—40

32,0

обеспечивается глубокой ветвью малоберцового нерва, которая на стопе проходит вместе с тыльной артерией стопы (латерально от сосу­ дистого пучка), по пути отдавая ветви к короткому разгибателю пальцев. По д а н н ы м J . M a y [9], наиболее чувстви­ тельное место на стопе — первый межпальцевый промежуток и I палец. П р и обследовании 50 человек авторы п о л у ч и л и показатели д и с к р и ­ м и н а ц и о н н о й чувствительности, представлен­ ные в табл. 26.4.1. 26.4.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ СТОПЫ

Обеспечивая н о р м а л ь н о е передвижение че­ ловека, стопа выполняет две основные ф у н к ц и и : 1) рессорную и 2) переката с пятки на носок. По данным биомеханических исследований, основная нагрузка п р и э т о м падает на три основные з о н ы : область пяточного бугра, го­ ловку I плюсневой кости и на V плюсневую кость. Также х о р о ш о известно, что рубцы, распо­ ложенные на подошвенной поверхности стопы, могут стать п р и ч и н о й болей при ходьбе. Перераспределение нагрузки в пределах попе­ речного свода стопы (образован головками плюсневых костей) может сопровождаться п о ­ явлением болезненных омозолелостей и р а з в и ­ т и е м невралгии п о д о ш в е н н ы х нервов. Наконец, денервация пальцев стопы чревата образованием потертостей и отморожений, л е ­ чение которых может представить значительные трудности. Все сказанное определило следующие ос­ новные п р и н ц и п ы ф о р м и р о в а н и я комплексов тканей в пределах переднего отдела стопы. Отказ от использования анатомических структур из области опорных точек стопы. Важнейшую роль при э т о м играет м а к с и м а л ь ­ ное сохранение I и V лучей сегмента и особенно

I плюсневой кости и ее головки. Иными словами, включение в ф о р м и р у е м ы й комплекс тканей опорных структур должно завершаться на границе п л ю с н е ф а л а н г о в ы х суставов. По д а н н ы м ряда авторов, исключением из этого правила может б ы т ь использование II плюснефалангового сустава, хотя отдаленные результаты таких о п е р а ц и й пока изучены недостаточно. Допустимость и с п о л ь з о в а н и я I и других лучей стопы для реконструкции кисти у детей доказана и с с л е д о в а н и я м и И. В. Шведовченко ( 1 9 9 3 ) . По его д а н н ы м , уже через полтора года после операции ни у кого из обследованных детей биомеханические исследования не выя­ вили значительных н а р у ш е н и й функции сто­ пы [2]. Обеспечение первичного заживления донор­ ской раны. Н а г н о е н и е донорской раны после взятия трансплантатов со стопы может значи­ тельно удлинить сроки лечения больного, потребовать проведения сложных реконструк­ т и в н ы х вмешательств и добавить к поврежден­ ному сегменту еще один «проблемный» сегмент со стойким н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и . Вот почему сохранение достаточного кро­ воснабжения тканей в области донорского дефекта и его з а к р ы т и е без натяжения тканей и м е ю т огромное значение. Важнейшим прави­ л о м лечения пациентов должна быть послеопе­ рационная и м м о б и л и з а ц и я стопы. П р и з н а ч и т е л ь н о м с н и ж е н и и кровотока в т к а н я х переднего отдела сегмента придавать е м у в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде возвышен­ ное п о л о ж е н и е опасно и з - з а дополнительного п а д е н и я г и д р о с т а т и ч е с к о г о давления в тканях и д о п о л н и т е л ь н о г о у м е н ь ш е н и я притока кро­ ви Всегда ц е л е с о о б р а з н о и н т р а - и послеопе­ р а ц и о н н о е введение а н т и б и о т и к о в , а нагрузка на стопу м о ж е т б ы т ь р а з р е ш е н а чаще всего не р а н ь ш е ч е м н а с т у п и т полное заживление ран Минимальный объем вмешательства на переднем отделе стопы. Опасность образования болезненных при нагрузке рубцов определяет целесообразность п л а н и р о в а н и я разрезов таким образом, чтобы будущий рубец располагался между головками плюсневых костей (а не под н и м и ) и был м и н и м а л ь н о й длины. Максимальное сохранение иннервации в кровоснабжения тканей требует знания микро­ хирургической а н а т о м и и стопы, с одной сто­ роны, и тщательного планирования вмешатель­ с т в а — с другой. П р и использовании т ы л ь н о й артерии стопы для п и т а н и я трансплантата должны быть со­ хранены подошвенные источники кровоснабже­ ния соседних с трансплантатом пальцев.

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 26.4.3. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

Впервые пересадку I пальца стопы на кисть начали выполнять китайские хирурги в 1965 г. [15]. В последующем эта операция получила широкое распространение при утрате I пальца кисти на уровне пястно-фалангового сустава и дистальной половины пястной кости. Выделение т р а н с п л а н т а т а с использованием тыльных артериальных источников. Перед операцией проводят маркировку намеченных для включения в трансплантат т ы л ь н ы х вен (обычно с внутренней частью т ы л ь н о й венозной дуги стопы) и осевой л и н и и тыльной артерии стопы. Затем на обескровленном операционном поле выделяют дорсальную артерию стопы до уровня плюсне-предплюсневого сустава. Выделение 1-й Т П А , особенно при ее глубоком отхождении, является наиболее слож­ ным этапом вмешательства. П р и его проведе­ нии необходимо использование бинокулярной лупы или операционного микроскопа. После того как место отхождения 1-й Т П А выделено, прободающую ветвь пересекают на более д и с ­ тальном уровне между н а л о ж е н н ы м и з а ж и м а ­ ми. Периферическую культю сосуда не коагу­ лируют, поскольку она бывает очень короткой и большого калибра. Более безопасно ее прошить и перевязать н и т ь ю № 6 / 0 — 7 / 0 . То же самое относится и к центральной культе. При глубоком отхождении 1-й Т П А д и с ­ тально расположенный отрезок соединительной артерии может быть с л и ш к о м мал для исполь­ зования двух зажимов. В э т о м случае накла­ дывают только один з а ж и м и пересекают над ним соединительную ветвь, т е м с а м ы м м о б и ­ лизуя основной сосудистый пучок. После пе­ ревязки периферической культи сосуда весьма короткую центральную культю у ш и в а ю т с использованием операционного микроскопа и соответствующего по калибру шовного матери­ ала. Последующее выделение 1-й Т П А осуще­ ствляют таким образом, чтобы сохранить все ветви, отходящие в сторону трансплантата. Проходя по поверхности сосуда, достигают места его деления на собственные дорсальные пальцевые артерии. Ветвь, идущую ко II пальцу, перевязывают. П р и последующем выделении трансплантата сохраняют соединительную ар­ терию, уходящую от конечного отрезка 1-й ТПА к подошвенной сосудистой сети ь области первого межпальцевого промежутка. Это обес­ печивает м а к с и м а л ь н у ю п е р ф у з и ю тканей трансплантата и возможность использования для ее кровоснабжения подошвенных артери­ альных источников. Важно отметить, что в некоторых случаях, когда 1-я Т П А имеет весьма м а л ы й калибр, у хирурга могут возникнуть с о м н е н и я в возможности выделенных сосудов обеспечить достаточное кровоснабжение трансплантата.

299

В этой ситуации целесообразно выделить ла­ теральную собственную подошвенную артерию пальца так, чтобы при необходимости ее можно было использовать в качестве питающей транс­ плантат артерии. Собственные подошвенные пальцевые нервы легче всего идентифицировать у основания пальцев, где они расположены непосредственно под кожей и могут быть прослежены в проксимальном направлении. Необходимо сохранять собственные нервы соседних пальцев, что может потребовать интраневрального разделения общих подошвен­ ных пальцевых нервов. Сухожилие длинного сгибателя I пальца выделяют до того уровня, который позволит после ф и к с а ц и и трансплантата на кисти нало­ жить сухожильный шов за пределами карпального канала. После пересечения всех выделенных на подошвенной поверхности образований выпол­ няют экзартикуляцию I пальца в плюснефаланговом суставе. З а т е м трансплантат выделяют только на п и т а ю щ и х его артерии и вене. После с н я т и я жгута останавливают крово­ течение и начинают закрывать донорский дефект. Д л я у м е н ь ш е н и я времени и ш е м и и транс­ плантата его отсекают только после полной подготовки в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа на кисти. О т м е т и м , что практически во всех случаях кровообращение в пальце, выделенном на п и т а ю щ и х сосудах, сразу не восстанавливается. Обычно проходит несколько м и н у т до того момента, когда с п а з м сосудов устраняется, чему способствуют обертывание сосудистой ножки салфетками, с м о ч е н н ы м и в теплом изотониче­ ском растворе натрия хлорида, а также введение в паравазальную клетчатку раствора папаверина гидрохлорида. Выделение трансплантата на подошвенных артериях. П р и отсутствии пульсации тыльной артерии стопы взятие трансплантата несколько упрощается, так как выделение наиболее круп­ ной латеральной подошвенной артерии I пальца технически менее сложно. В то же время этот сосуд можно выделить л и ш ь на относительно

Рис. 26.4.2. Обнаружение места соединения сосудов в обла­ сти первого межпальцевого промежутка. AI — латеральная дорсальная артерия I пальца; АН — медиальная дорсальная артерия II пальца; ТПА — 1-я тыльная подошвенная артерия; СА — соединительная ветвь к подошвенным сосудам.

300

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ

небольшом протяжении, так как он отходит от глубоко расположенной подошвенной артери­ альной дуги. П о э т о м у артериальная сосудистая ножка может быть совсем короткой, что часто предполагает выполнение аутовенозной пласти­ ки артерий при п о д к л ю ч е н и и комплекса тканей к артерии кисти. Расположение основного доступа на т ы л е стопы может быть и з м е н е н о в интересах выделения подкожной вены. Существенным отличием этого варианта операции является то обстоятельство, что и з - з а короткой п и т а ю щ е й артерии комплекс тканей не всегда может быть перемещен на короткой сосудистой ножке в сторону для завершения гемостаза и з а к р ы т и я донорской раны. Это может быть выполнено только после отсечения трансплантата. Заслуживает в н и м а н и я предложение F.-C. Wei и соавт. ( 1 9 9 5 ) начинать выделение сосудов I (или II) пальца из доступа в первом межпальцевом промежутке. Здесь сразу под кожей и т о н к и м слоем клетчатки расположено место соединения нескольких сосудов: лате­ ральной дорсальной артерии I пальца, м е д и ­ альной дорсальной артерии II пальца, 1-й Т П А и соединительной ветви к подошвенной артерии (рис. 26.4.2) [22]. Н а ш л и ч н ы й о п ы т свидетельствует о т о м , что выйти на этот анастомоз значительно легче, если обнажить пальцевой п о д о ш в е н н ы й сосу­ дистый пучок и двигаться по нему в прокси­ мальном направлении. Оценка диаметра участвующих в ф о р м и р о ­ вании соустья артерий позволяет хирургу сделать выбор в пользу подошвенных либо тыльных источников артериального питания трансплантата [22]. 26.4.4. ПЕРЕСАДКА I ПАЛЬЦА СТОПЫ НА КИСТЬ

Общая характеристика. М н о г и е с п е ц и а л и ­ сты считают пересадку I пальца стопы идеаль­ н ы м методом восстановления утраченного I пальца кисти [3, 12, 13]. В то же время одним из существенных минусов данной операции является опасность н а р у ш е н и я ф у н к ц и и стопы. По этой причине м н о г и е хирурги предпочитают пересаживать только II палец [1, 7, 25]. Отсутствие I пальца стопы создает з а м е т н ы й косметический дефект. К т о м у же одной из самых распространенных жалоб пациентов я в ­ ляются избыточные для кисти р а з м е р ы пере­ саженного пальца. Последнее стало снованием для разработки таких м о д и ф и к а ц и й данного вмешательства, как пересадка мягкотканной манжетки I пальца и его редукционная пла­ стика. Пересадка мягкотканной манжетки I пальца. В 1980 г. W.Morrison и соавт. описали опера­ ц и ю пересадки мягкотканной манжетки I пальца стопы, в к л ю ч а ю щ е й ноготь и ногтевое

ложе [10]. В последующем эта операция получила относительно ш и р о к о е распростране­ ние, так как она сохраняет значительную часть I пальца стопы и дает х о р о ш и й эстетический результат на кисти. Техника операции. О п е р а ц и я предполагает одновременное с пересадкой трансплантата со­ здание скелета I пальца кисти с помощью некровоснабжаемого костного трансплантата. Вмешательство обычно в ы п о л н я ю т две бригады хирургов. В зависимости от д л и н ы окружности и величины создаваемого пальца делают разметку л и н и и доступа на I пальце стопы с сохранением кожного лоскута на его медиальной поверхности (рис. 26.4.3). После заживления донорского дефекта это обеспечивает сохраненному пальцу большую устойчивость к нагрузке. Выделение сосудов и нервов трансплантата осуществляют по той же методике. В комплекс тканей включают собственные подошвенные нервы I пальца (рис. 26.4.4). Особенно важное значение имеет выкраи­ вание тыльной части трансплантата, включаю­ щей ногтевую пластинку и ногтевое ложе. Ткани отделяют субпериостально. Некоторые хирурги включают в трансплан­ тат дистальные 7—8 мм костной фаланги [20]. Это обеспечивает б о л ь ш у ю стабильность ног­ тевой части трансплантата и облегчает пластику донорского дефекта. Важно сохранить т о н к и й слой paratenon над сухожильными структурами, а также слой клетчатки на подошвенной поверхности пальца. Донорский дефект может быть закрыт расщеп­ л е н н ы м кожным трансплантатом. Участки об­ наженной кости и подошвенную поверхность донорского пальца некоторые хирурги закры­ вают перекрестным к о ж н ы м лоскутом со II пальца стопы (рис. 26.4.5). О д н и м из существенных недостатков данной операции является реальная опасность развития некроза мягких тканей, остающихся на меди­ альном крае I пальца. Ч а щ е всего это ослож­ нение развивается при глубоком отхождении 1-й Т П А , используемой в качестве питающей артерии трансплантата [24]. Решение этой проблемы заключается в максимальном сохра­ нении второстепенных источников питания I пальца. Возможна пересадка комплекса тканей с использованием подошвенных артерий [5]. Редукционая пластика I пальца стопы. Для устранения избыточной ш и р и н ы пересаженного на кисть I пальца стопы предложены несколько методик. Р а с щ е п л е н и е I п а л ь ц а. . Перед опе­ рацией окружность нормального I пальца кисти и з м е р я ю т на трех уровнях: у основания ногтя, в с а м о м ш и р о к о м месте (межфаланговый сустав) и в средней части проксимальной

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

301

Рис. 26.4.6. Схема доступа при взятии I пальца стопы с его медиальным расщеплением (объяснение в тексте).

Рис. 26.4.3. Схема доступов (а, б) и пересадки мягкотканной манжетки I пальца (в) (объяснение в тексте).

Рис. 26.4.4. Этап выделения мягкотканного комплекса с I пальца стопы (объяснение в тексте).

Рис. 26.4.5. Схема использования перекрестного лоскута со П пальца стопы (ПЛ) для пластики дефекта подошвенной поверхности I пальца. Дефект тканей на тыле пальцев замещают дерматомным лоскутом (ДЛ).

фаланги. Измеряют также ш и р и н у ногтя. В соответствии с э т и м делают разметку на I пальце (рис. 26.4.6) [21]. После разреза кожи м я г к и е ткани и капсулу сустава субпериостально отслаивают до нужного уровня, сохраняя при э т о м м е д и а л ь н ы й подо­ швенный сосудисто-нервный пучок пальца. Затем с помощью о с ц и л л и р у ю щ е й п и л ы в ы ­ полняют по намеченной л и н и и продольную остеотомию и с п о м о щ ь ю костных инструмен­ тов закругляют края обработанной кости (рис. 26.4.7, а). После наложения шва на надкостницу и капсулу медиальную коллатеральную связку

Рис. 26.4.7. Линии рассечения фаланг I пальца стопы (пунк­ тир) при его продольном расщеплении (а) и схема фиксации медиальной коллатеральной связки межфалангового сустава (б) (объяснение в тексте).

Рис. 26.4.8. Схема разрезов при формировании «сдвоенного трансплантата» из I и II пальцев стопы (заштрихованные фрагменты костей объединяют в один комплекс тканей).

фиксируют чрескостно к дистальной фаланге (рис. 26.4.7, б). Образовавшийся избыток кожи лоскута иссекают т а к и м образом, чтобы рану можно было з а ш и т ь без натяжения, и после гемостаза накладывают ш в ы . П о с л е д у ю щ е е в ы д е л е н и е трансплантата о с у щ е с т в л я ю т по о б ы ч н о й методике, а м е д и ­ а л ь н ы й к о ж н ы й лоскут п р и необходимости и с п о л ь з у ю т для з а к р ы т и я донорского дефекта [19, 21]. С д в о е н н ы й т р а н с п л а н т а т . В 1991 г . T.Tsai и W.Aziz описали методику ф о р м и р о ­ вания сдвоенного трансплантата, когда на

302

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ

Рис. 26.4.9. Схематическое изображение частей сдвоенного трансплантата перед его интеграцией. Т — сухожилия сгибателей и разгибателей; N — нервы; V — вены; А — артерии. 1 — комплекс тканей, взятый с I пальца; 2 — комплекс тканей, взятый со II пальца.

Рис. 26.4.10. Схема закрытия донорских ран после взятия сдвоенного трансплантата (объяснение в тексте).

разных ветвях 1-й Т П А соединяют мягкотканную манжетку I пальца со скелетом II пальца [18]. Техника операции. Р а з р е з д е л а ю т так, ч т о б ы обеспечить р е ш е н и е д а н н о й задачи (рис. 26.4.8). После выделения поликомплекса тканей на двух ветвях 1-й Т П А (рис. 26.4.9) среднюю фалангу II пальца соединяют с дистальной фалангой I пальца, после чего с ш и в а ю т соот­ ветствующие концы сухожилий сгибателей и сухожилий разгибателей. Операцию завершают по обычной схеме. Донорский дефект легко закрывается с исполь­ зованием лоскутов с обоих пальцев. П р и этом на стопе сохраняется I палец значительной длины с х о р о ш и м покровом м я г к и х тканей (рис. 26.4.10) [6, 18]. Отмечают следующие преимущества данной техники взятия трансплантата:

— более б л и з к и й к нормальному внешний вид созданного пальца и его хорошая длина; — сохранение д в и ж е н и й в пересаженном пальце; — сохранение ф у н к ц и о н и р у ю щ и х зон роста при операциях у детей; — м и н и м а л ь н ы е н а р у ш е н и я в донорской зоне. Недостатком данной методики является значительная техническая сложность операции. Пересадка ногтя и ногтевого ложа. Как известно, при врожденной или посттравмати­ ческой утрате ногтевой пластинки пальцев кисти используют свободные некровоснабжаем ы е трансплантаты, содержащие ткани ногте­ вого ложа и ногтевую пластинку I—II пальцев стопы. К сожалению, эти операции часто приводят к образованию д е ф о р м а ц и й и атрофии пересаженных тканей. В 1991 г. M.Shibata и соавт. сообщили о пересадке кровоснабжаемого трансплантата того же состава. В последний входили ткани ногте­ вого ложа с ногтевой пластинкой и участок кожи дистальной и средней фаланг I или II пальца, а также дистальная фаланга (или ее часть). В качестве п и т а ю щ и х сосудов использовали подошвенные артерии и т ы л ь н ы е вены пальца, Донорский дефект закрывали местными тка­ нями. Микрососудистые анастомозы на кисти накладывали на уровне п я с т н ы х костей с общей ладонной пальцевой артерией и одной из вен на тыле сегмента. Во всех 10 наблюдениях был получен рост ногтя и о т л и ч н ы й эстетический результат [16]. По м н е н и ю Т. Endo и Y. Nakayama (1996), использование короткой сосудистой ножки трансплантата с анастомозированием при его пересадке сосудов меньшего калибра, тем ве менее, позволяет существенно уменьшить время операции (до 3—4 ч), избежать повреждения более крупных сосудов стопы и кисти при отличных эстетических результатах [4]. 26.4.5. ПЕРЕСАДКА II ПАЛЬЦА СТОПЫ И ЕГО ЭЛЕМЕНТОВ

Трансплантация II пальца стопы —одна из распространенных операций в реконструктив­ ной хирургии кисти. В отличие от пересадки I пальца утрата II на уровне плюснефалангового сустава не влияет существенно на функцию стопы и малозаметна в косметическом отно­ шении. Взятие трансплантата. Как правило, II палец вычленяют в плюснефаланговом суставе, по­ этому кожные лоскуты, выкраиваемые на тыльной и подошвенной поверхностях транс­ плантата, чаще всего должны перекрывать

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

линию сустава. В то же время они должны быть достаточно у з к и м и , чтобы донорская рана могла быть закрыта без значительного натя­ жения на линии швов (рис. 26.4.11). Техника выделения п и т а ю щ и х трансплантат сосудов и нервов — та же, что и при пересадке I пальца (см. раздел 26.4.2), с той л и ш ь разницей, что хирург сохраняет анатомические структуры, идущие ко II пальцу стопы. При выделении 1-й Т П А сохраняют ветви, идущие к трансплантату. П р и этом всегда пересекают сухожилие короткого разгибателя I пальца. После выделения сухожилий и нервов на подошвенной поверхности стопы п р о к с и м а л ь ­ ную фалангу II пальца вычленяют в плюснефаланговом суставе и весь трансплантат отводят в сторону. При закрытии донорского дефекта над обнаженной головкой II плюсневой кости накладывают два ряда швов (на подкожную клетчатку и на кожу). В результате этого формируется узкий передний отдел стопы, на котором отсутствие одного из тонких пальцев малозаметно в косметическом отношении (рис. 26.4.11, б). Варианты пересадки. II палец стопы может быть пересажен с ф р а г м е н т о м II плюсневой кости. В этом случае при з а к р ы т и и донорской раны следует сшить поперечные подошвенные связки (глубокую и поверхностную), а также соединить головки I и II плюсневых костей прочными нерассасывающимися ш в а м и . Т е м не менее удалять головку II плюсневой кости не рекомендуется, так как со временем это может привести к возникновению болей при ходьбе, особенно у людей с избыточной массой тела. Возможно ф о р м и р о в а н и е сдвоенного поли­ комплекса с использованием мягкотканной манжетки с I пальца (см. раздел 26.4.4), а также пересадка ногтевого ложа. Одним из вариантов пересадки II пальца стопы, разработанным А. Е. Белоусовым, я в л я ­ ется отказ от одномоментного восстановления сухожилий сгибателей пальца, так как необхо­ димые для профилактики образования Рубцо­ вых сращений ранние движения пересаженного пальца могут весьма неблагоприятно повлиять как на заживление раны, так и на ф у н к ц и ю сшитых сосудов. Альтернативой этому является имплантация полимерного стержня в костнофиброзный канал взятого в качестве транс­ плантата пальца (как первый этап двухэтапной тендопластики). Д и с т а л ь н ы й конец стержня фиксируют к средней фаланге пальца, а центральный (после пересадки на кисть) — к соответствующим с у х о ж и л и я м в нижней трети предплечья. Одновременно (после полного отсечения трансплантата, но до пересадки его на кисть) выполняется артродез в дистальном межфалан-

303

Рис. 2 6 . 4 . 1 1 . Схема доступа (а) при взятии II пальца стопы и вид сегмента после ушивания донорской р а н ы (б) (объясне­ ние в тексте).

Рис. 26.4.12. Схема коррекции ф о р м ы мягких тканей дистальной фаланги пересаженного II пальца стопы.

говом суставе II пальца из небольшого попе­ речного тыльного доступа с фиксацией костных фрагментов спицей. Данная методика пересадки позволяет по­ высить безопасность раннего послеоперацион­ ного периода, улучшить ф у н к ц и ю сухожилий сгибателей пересаженного пальца и предотвра­ тить ( у м е н ь ш и т ь ) образование стойкой сгибательной контрактуры в его дистальном межфаланговом суставе. Кроме того, при данной технике операции объем хирургических действий на подошвенной поверхности стопы резко уменьшается, что благоприятно влияет на восстановление ее функции. Недостатками II пальца стопы как транс­ плантата являются его м е н ь ш и е размеры по сравнению с н о р м а л ь н ы м I пальцем кисти, а также нетипичная для кисти ф о р м а мягких тканей дистальной фаланги. Д л я устранения последнего недостатка предложено выполнять д о п о л н и т е л ь н у ю п р о с т у ю о п е р а ц и ю (рис. 26.4.12) [23].

304

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ

26.4.6. ПЕРЕСАДКА БЛОКА П - Ш И ДРУГИХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ Пересадку блока II—III п а л ь ц е в о с у щ е с т в ­ л я ю т п р и о т с у т с т в и и н е с к о л ь к и х (всех) пальцев кисти. Эту о п е р а ц и ю ч а с т о сочетают с пере­ садкой пальцев с д р у г о й с т о п ы . К о м п л е к с т к а н е й в ы д е л я ю т на тех же — тыльных или(и) подошвенных — источниках п и т а н и я . Т е х н и к а в ы д е л е н и я сосудов и нервов подробно о п и с а н а в р а з д е л е 26.4.2. В х о д я щ и е в к о м п л е к с т к а н е й II—III п а л ь ц ы могут б ы т ь в ы ч л е н е н ы в п л ю с н е ф а л а н г о в ы х суставах и л и в з я т ы с г о л о в к а м и п л ю с н е в ы х костей [ I , 14]. При включении в трансплантат значитель­ ного по р а з м е р а м лоскута кожи з а к р ы т ь д о н о р с к и й д е ф е к т м е с т н ы м и т к а н я м и н е уда­ ется, а головки п л ю с н е в ы х костей могут остаться л и ш е н н ы м и м я г к о т к а н н о г о покрова. В этой с и т у а ц и и и м е ю т с я два в а р и а н т а р е ш е н и я данной п р о б л е м ы . Менее сложным, но негативно в л и я ю щ и м на опорную ф у н к ц и ю стопы вмешательством является дополнительная резекция дистальных концов II—III п л ю с н е в ы х костей, что п о з в о л я е т укрыть и х м е с т н ы м и т к а н я м и . П о с л е этого проводят д е р м а т о м н у ю к о ж н у ю п л а с т и к у м я г ­ котканного дефекта. Более с л о ж н о й , н о м а к с и м а л ь н о с о х р а н я ю ­ щ е й опороспособность переднего отдела с т о п ы является пластика донорского дефекта (вклю­ ч а ю щ е г о о б н а ж е н н ы е г о л о в к и II—III п л ю с н е в ы х костей) с в о б о д н ы м к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы м л о с к у ­ т о м . П о с л е д н и й м о ж е т б ы т ь пересажен второй бригадой х и р у р г о в после в з я т и я основного трансплантата. В качестве второго донорского источника м о г у т б ы т ь и з б р а н ы т ы л ь н ы й лоскут другой с т о п ы , лучевой ( л о к т е в о й ) лоскут п р е д ­ плечья, а также д р у г и е т р а н с п л а н т а т ы , и м е ю ­ щ и е д л и н н у ю с о с у д и с т у ю ножку. Сосуды п о ­ следней п о д к л ю ч а ю т к п е р е с е к а е м о м у п р и в з я т и и пальцев с т о п ы т ы л ь н о м у с о с у д и с т о м у пучку [1]. П о д а н н ы м W . Pisarek ( 1 9 9 0 ) , п р и двухсто­ р о н н е м п о р а ж е н и и обеих кистей, когда I—II п а л ь ц ы уже и с п о л ь з о в а н ы в качестве т р а н с ­ плантатов, могут б ы т ь п е р е с а ж е н ы о с т а в ш и е с я на стопе III—IV—V п а л ь ц ы о д н и м б л о к о м . В ы п о л н я я эту о п е р а ц и ю , автор в к л ю ч и л в комплекс т к а н е й з н а ч и т е л ь н у ю ч а с т ь наружного отдела с т о п ы , а в качестве п и т а ю щ и х сосудов использовал л а т е р а л ь н ы й п о д о ш в е н н ы й сосу­ д и с т ы й пучок [14]. 26.4.7. ПЕРЕСАДКА СУСТАВОВ Наиболее распространена в клинической практике пересадка II п л ю с н е ф а л а н г о в о г о сус­ тава стопы в п о з и ц и ю п я с т н о - ф а л а н г о в ы х суставов к и с т и . Д л я этого м о г у т быть и с п о л ь ­

з о в а н ы т ы л ь н ы е л и б о п о д о ш в е н н ы е источники кровоснабжения трансплантата. В с в я з и с б и о м е х а н и ч е с к и м и особенностями п л ю с н е ф а л а н г о в ы х суставов, сектор движений которых с м е щ е н в т ы л ь н у ю сторону, при пересадке на к и с т ь о н и д о л ж н ы быть ротиро­ в а н ы на 180° вокруг своей продольной оси. Это обстоятельство в а ж н о у ч и т ы в а т ь при пла­ н и р о в а н и и в м е ш а т е л ь с т в а и проведении раз­ метки. Т р а н с п л а н т а т м о ж е т содержать сухожиль­ н ы й а п п а р а т пальца, но о б ы ч н о не включает кожу [ 1 , 17]. Р а з р у ш е н н ы е м е ж ф а л а н г о в ы е и пястно-фал а н г о в ы е суставы к и с т и м о г у т быть замещены п р о к с и м а л ь н ы м и м е ж ф а л а н г о в ы м и суставами II пальца с т о п ы . Р а з м е р ы этого трансплантата з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е р а з м е р о в плюснефаланго­ вых суставов. Т е х н и к а ф о р м и р о в а н и я этого комплекса т к а н е й я в л я е т с я в а р и а н т о м в з я т и я II пальца стопы.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматоло­ г и и . — Л . : Медицина, 1988 — 2 2 4 с . 2. Шведовченко И.В. Врожденное недоразвитие кистиудетей: Автореф д и с . д-ра мед наук — СПб , 1993 — 42 с 3. Buncke H J., McLean D.H., Geroge Р.Т. et al. Thumb replace­ ment: great toe transplantation by microvascular anastomosis // Brit J Plast S u r g - 1 9 7 3 - Vol 26, № 3 - P 194-201 4. Endo Т., Y.Nakayama. Short-pedicle vascularized nail flap // Plast. reconstr. Surg.— 1996.— Vol. 9 7 , № 3 . - P. 656-661. 5. Koman LA., Wetland A.J., Moore J.R. Toe-to-hand transfer based on the medial plantar artery / / J . Hand Surg — 1985 — Vol. 10A, № 4 . - P. 5 6 1 - 5 6 6 . 6. Koshima I , Kawada S., Eloh H. et al. Free combined thin wrap-around flap with a second toe proximal interphalangeal joint transfer for reconstruction of the thumb // Plast. reconstr. Surg — 1995 — Vol 96, № 5 — P 1205—1210 7. Lister CD., Kalisman M , Tsai T M. Reconstruction of the hand with free microneurovascular t o e - t o - h a n d transfer experience with 54 toe transfers // Plast. reconstr. Surg.— 1983.Vol. 7 1 , № 3 . - P . 3 7 2 - 3 8 4 . 8. Leung P.C., Wong W.L, Kok LC. T h e vessels of the first metatarsal web space: An operative and radiographic study // J Bone Jt S u r g - 1983 — Vol 6 5 - A , № 2 - P 235-238 9. May J. W. Jr, Chait LA., Cohen B.E. et al. Free neurovascular Hap from the first web of the foot in hand reconstruction // J. Hand Surg — 1 9 7 7 - Vol 2, № 2 - P 3 8 7 — 3 9 3 10.Morrison W.A., O'Brien B.McC, Macleod A.M. Thumb reconstruction with a free neurovascular wrap-around flap from the big toe // J. Hand Surg — 1980.—Vol. 5, № 6P 575-583 11.O'Brien B.M. Microvascular reconstructive surgery// Edinburg: Churchill Livingstone, 1977.— 3 5 9 p. 12.O'Brien B.M.,McLeod A.M., Sykes P.J. et al. Hallux to hand transfer // H a n d . - 1 9 7 5 . - V o l . 7, № 2.— P. 128-133. 13.Ohmori K, Harii K. Transplantation of a toe to an amputated finger / / H a n d . - 1 9 7 5 . - Vol. 7 , № 2 . - P . 134-138. 14.Pisarek W. Transfer of the third, forth and fifth toes for one-stage reconstruction of the thumb and two fingers //Brit. J. Plast. Surg.— 1 9 9 0 . - Vol. 4 3 , № 2.— P. 2 4 4 - 2 4 6 . 15.Replantation surgery in Cnina: Report of the American replantation mission in China // Plast. reconstr. Surg1 9 7 3 - Vol 52, № 5 - P 4 7 6 - 4 8 9 16.Shibata M., Seki Т , Yoshizu T. et al. Microsurgical toenail transfer to the h a n d / / Plast. reconstr. Surg.— 1991,-Vol.88, № 1 . - P. 1 0 2 - 1 0 9 .

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 17. Smith P.J., Coodacre Т.Е.Е. F r e e vascularized toe-joint transfer for reconstruction of the metacarpo-phalangcal joint // J Hand Surg.- 1990, V.15B, № 2 . - P. 2 6 2 - 2 6 7 . 18. Tsai T.-M., Aziz W. T o e - t o - t h u m b transfer: a new technique // Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 9 1 . - V o l . 8 8 , № 1 . - P. 1 4 9 153 19. Upton J., Mutimer K. A modification of the great-toe transfer for thumb reconstruction // Plast. reconstr. Surg.— 1988.— Vol. 82, № 3.— P. 5 3 5 - 5 3 8 . 20. Urbaniak J. Wrap around flap: role in thumb reconstruction // Microsurgical technique in orthopaedics / Ed. by RPho.— Butterworths, London a.ctr., 1987.— P. 88—95. 21.HWf.-C, Chen H.-C, Chuang C.-C. et al. Reconstruction of the thumb with a trimmed-toe transfer technique // Plast. reconstr. Surg.- 1 9 8 8 . - Vol. 82, № 3 - P. 5 0 6 - 5 1 3 . 22. WeiF.-C, Silverman R.T., Hsu W.-M. Retrograde dissection of the vascular pedicle in toe harvest // Plast. reconstr. Surg.— 1995,-Vol. 96, № 5 . - P . 1 2 1 1 - 1 2 1 7 . 23. WtiF.-C, Tim K. Pulp plasty after toe-to-hand transplantation // Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 9 5 . - Vol. 96, № 3 . - P. 6 6 1 666 H.Xu D., Wang C, Liu M et al. Anatomical analysis of the cause of skin necrosis of the great toe after transplantation of the great toe nail flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1987.—Vol. 40, № 3 , - P. 2 8 3 - 2 8 7 . 25TojWmuraAf Toc-to-hand t r a n s f e r / / Plast. reconstr. Surg.— 1984,-Vol. 73, № 5.— P. 8 5 1 - 8 5 2 .

305

Рис. 26.5.1. Схема расположения наружной пяточной арте­ рии. МБА — малоберцовая артерия; ПС — пяточное сухожилие; НПА — наружная пяточная артерия; ПУ — V плюсневая гость; ЛН — латеральная лодыжка; ИН — икроножный нерв.

26.5. Л О С К У Т Ы И З Б А С С Е Й Н А КОНЕЧНЫХ В Е Т В Е Й М А Л О Б Е Р Ц О В О Й АРТЕРИИ

Малоберцовая артерия в нижней трети голени отдает свои конечные ветви, которые, спускаясь на стопу, п р и н и м а ю т участие в ее кровоснабжении. Две анатомически постоянные ветви малоберцовой артерии я в л я ю т с я основой ря выкраивания в их бассейне кожно-фасциальных лоскутов: наружного пяточного и на­ ружного лодыжечного. 26.5.1. НАРУЖНЫЙ ПЯТОЧНЫЙ ЛОСКУТ

Микрохирургическая анатомия. С о с у д ы . Артерии. Наружная пяточная артерия является конечной ветвью малоберцовой артерии и во всех случаях может быть обнаружена кзади от наружной лодыжки. На уровне вершины последней наружная пяточная артерия располагается на 5—8 мм кнаружи от пяточного сухожилия (рис. 265.1). Спускаясь ниже, артерия поворачивает вперед и проходит на 30 мм ниже вершины лодыжки. Она располагается на сухожилиях и распространяется до уровня основания V плюсневой кости [1]. Не доходя 1—2 см до V плюсневой кости, наружная пяточная артерия делится на две ветви: тыльную и подошвенную. Т ы л ь н а я ветвь анастомозирует с ветвью латеральной плюсне­ вой артерии (ветвь т ы л ь н о й артерии стопы), которая выходит из-под сухожилий разгибате­ лей пальцев и коротких разгибателей пальцев. Подошвенная ветвь анастомозирует с ветвью латеральной подошвенной артерии, которая выходит из-под м ы ш ц ы , отводящей V палец

Рис. 26.5.2. Схема ф о р м и р о в а н и я короткого (а) и длинного (б) наружных пяточных лоскутов.

[2]. Эти анастомозы могут отсутствовать у пациентов с в ы р а ж е н н ы м и атеросклеротическими и з м е н е н и я м и сосудов. Вены. Наружную пяточную артерию сопро­ вождают две вены. О н и хорошо определяются на уровне наружной лодыжки, но ниже могут отсутствовать. В дополнение к н и м существует подкожная сеть венозных сосудов, соединяющихся с малой подкожной веной [2]. Н е р в ы . Икроножный нерв проходит парал­ лельно наружной пяточной артерии на 5—10 мм кпереди от ее вертикального сегмента и на 10 мм выше ее горизонтального участка на стопе [1]. Этот нерв обеспечивает чувствительность наружной поверхности пятки и латерального края стопы. Взятие и варианты пересадки. Латеральный пяточный лоскут ч а щ е всего используют на центральной ножке для пластики дефектов тканей в области задней поверхности пятки. Основание лоскута должно располагаться на уровне наружной лодыжки и л и чуть выше нее. Его ш и р и н у ограничивают наружный край пяточного сухожилия и задний край наружной лодыжки. В среднем она составляет 4,4 см [1]. С п о м о щ ь ю короткого пяточного лоскута (рис. 26.5.2, а) можно закрыть задний дефект пятки. Д л и н н ы й п я т о ч н ы й лоскут (рис. 26.5.2, б) может быть использован для пластики дефектов подошвенной поверхности пятки [1].

306

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ

В связи с тем, что сосудисто-нервные структуры лежат на глубокой поверхности подкожного жирового слоя, лоскут выделяют на уровне надкостницы. Комплекс тканей может быть выделен как островковый, а также на ш и р о к о м основании. Донорский дефект з а к р ы в а ю т к о ж н ы м т р а н с ­ плантатом. В 1990 г. K.Ishikawa и соавт. описали пересадку наружного пяточного лоскута на периферической ножке. В этом случае распо­ ложение наружной пяточной артерии должно быть определено до операции с п о м о щ ь ю допплеровского детектора. Операция может быть выполнена только в том случае, если ультразвуковое исследование позволило установить связь наружной пяточной артерии с наружной предплюсневой артерией. Из-за глубокого расположения латеральной по­ дошвенной артерии существование ее анастомоза с наружной пяточной артерией не может быть подтверждено с п о м о щ ь ю флоуметра [2]. В начале операции выделяют п р о к с и м а л ь ­ н ы й край лоскута, который располагают на 1—2 поперечника пальца в ы ш е в е р ш и н ы на­ ружной лодыжки. Наружную пяточную артерию идентифициру­ ют, и, осторожно выделив, накладывают на нее сосудистую клемму. После этого оценивают пуль­ сацию дистального отрезка сосуда и при ее наличии продолжают формирование комплекса тканей. На уровне нижней связки, поддерживающей сухожилия малоберцовых м ы ш ц , отделить ар­ терию от связки очень трудно. П о э т о м у часть поддерживающей с в я з к и целесообразно вклю­ чить в лоскут. Основание последнего распола­ гают в месте анастомоза, которое является и точкой ротации ( п р и м е р н о на 2 см проксимальнее основания V плюсневой кости). В нож­ ку лоскута целесообразно включить как можно больше клетчатки [2]. Дуга ротации лоскута на периферической ножке позволяет закрывать дефекты, располо­ женные в пределах п р о к с и м а л ь н ы х двух третей стопы. 26.5.2 ЛОСКУТЫ ИЗ ОБЛАСТИ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ЛОДЫЖКИ И ЛАТЕРАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ

Микрохирургическая анатомия. С о с у д ы . Артерии. Область латеральной лодыжки имеет постоянное артериальное снабжение. О с н о в н ы м сосудом этой з о н ы является перфорирующая ветвь малоберцовой артерии. Этот сосуд ана­ томически постоянен и всегда выходит из борозды между большеберцовой и малоберцо­ вой костями сразу проксимальнее дистальной большеберцовой связки, где артерия перфори­ рует межкостную мембрану. П е р ф о р и р у ю щ а я ветвь расположена на 5 см выше латеральной л о д ы ж к и и сразу после

прохождения м е м б р а н ы делится на две ветви: поверхностную кожную и глубокую нисходя­ щ у ю (рис. 26.5.3) [3]. Поверхностная кожная ветвь проходит в перегородке между д л и н н ы м разгибателем пальцев и короткой малоберцовой мышцей. З а т е м перфорирует ф а с ц и ю и делится в подкожной жировой клетчатке, обеспечивая питание значительного участка кожи в надлодыжечной области. Ее кожная территория составляет 12—18 см в длину и 9 см в ширину (рис. 26.5.4) [3]. Глубокая н и с х о д я щ а я ветвь прободающей артерии идет вниз под глубокой фасцией в рыхлой жировой клетчатке и анастомозирует с латеральной лодыжечной ветвью передней боль­ шеберцовой артерии. З а т е м сосуд идет по тыльно-наружной поверхности стопы, образуя анастомозы с соседними артериями (см. рис. 26.5.3). По д а н н ы м A. Masquelet и соавт. (1988), в 5% случаев эту артерию заменяет хорошо развитая артериальная сеть [3]. Важно отметить, что при отсутствии тыль­ ной артерии стопы калибр ветвей малоберцовой артерии может быть весьма значительным, С одной стороны, это расширяет возможности использования этих сосудов для формирования комплексов тканей. С другой, ветви малобер­ цовой артерии могут быть использованы для подключения других сосудов при транспланта­ ции тканей на стопу. Вены. Венозный отток в бассейне перфори­ рующей ветви малоберцовой артерии осущест­ вляется через хорошо развитую поверхностную венозную сеть либо через сопутствующие артериям вены. О п и с а н н ы е анатомические особенности пер­ ф о р и р у ю щ е й ветви малоберцовой артерии оп­ ределили возможность использования в ее бассейне надлодыжечных (бассейн кожной вет­ ви) и подлодыжечных (бассейн нисходящей ветви) лоскутов. Надлодыжечный лоскут. Дистальная часть лоскута должна доходить до уровня выхода перфорирующей ветви малоберцовой артерии, эту ветвь можно пропальпировать в борозде сразу выше и кпереди от наружной лодыжки. П р о к с и м а л ь н ы й край лоскута может распро­ страняться до середины малоберцовой хоста (см. рис. 26.5.4, 1). Выделение комплекса тканей (включая апо­ невроз) начинают из переднего доступа и продолжают до места обнаружения питающей артерии. Поверхностный малоберцовый нерв должен быть сохранен, а его кожная ветвь может быть включена в лоскут (рис. 26.5.5). Возможны два варианта пересадки надлодыжечного лоскута. П р и использовании в качестве питающей артерии перфорирующей ветви малоберцовой

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

307

Рис. 26.5 3. Схема артериального кровоснабжения латераль­ ной поверхности стопы. ТАС - тыльная артерия стопы; ПА — перфорирующая ветвь шлоберцовой артерии; ПАк — кожная ветвь перфорирующей артерии; ПАн - нисходящая ветвь перфорирующей артерии.

Рис. 26.5.6. Схема выделения надлодыжечного островкового лоскута на центральной сосудистой ножке.

Рис. 26 5.4. Зоны разветвления и расположение кожной надлодыжечной (1) и нисходящей (2) ветвей перфорирующей ветви малоберцовой артерии.

Рис. 26.5.7. Схема выделения надлодыжечного лоскута на периферической сосудистой ножке, в качестве которой ис­ пользуют нисходящую ветвь (стрелка) перфорирующей вет­ ви малоберцовой артерии.

Рис. 26 5 5. Этап выделения надлодыжечного к о ж н о - ф а с ц и ального лоскута из переднего доступа. И - кожная ветвь, питающая лоскут; И — кожная ветвь ««берцового нерва; НВ — нисходящая ветвь перфорирующей ветви «иоберцовой артерии.

артерии сосудистая ножка имеет антеградный кровоток (рис. 26.5.6). В этом случае лоскут может быть ротирован для з а м е щ е н и я дефектов тканей, расположен­ ных в нижней трети голени и передней поверхности голеностопного сустава. Комплекс тканей может быть выделен и на дистальной сосудистой ножке, в качестве ко­ торой используют дистальное продолжение малоберцовой артерии ( н и с х о д я щ у ю ветвь — рис. 26.5.7). П р и этом сосудистая ножка может быть выделена до дистального уровня вплоть до основания V плюсневой кости. П р и формировании периферической сосуди­ стой ножки перфорирующую ветвь малоберцовой артерии лигируют глубже места отхождения кожной ветви к лоскуту. Это может потребовать создания «окна» в межкостной мембране. Выделение сосудистой ножки до уровня синуса предплюсны (длина около 8 см) обес­ печивает большую дугу ротации.

308

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ

Размеры надлодыжечного лоскута могут ко­ лебаться от 5 x 5 см до 1 5 x 4 см. Его преиму­ ществами являются значительный размер и анатомическое постоянство сосудов. Формирова­ ние комплекса' тканей не требует пересечения значительных сосудистых образований сегмента. К недостаткам данной донорской з о н ы относят развитие 48-часового отека лоскута при его выделении на периферической сосудистой ножке, возможность повреждения поверхност­ ной ветви малоберцового нерва, а также образование заметного косметического дефекта. Подлодыжечный лоскут. Несмотря на отсут­ ствие сообщений об использования комплекса тканей из бассейна нисходящей ветви перфори­ рующей ветви малоберцовой артерии, практически такая возможность существует. Наличие анатоми­ чески постоянной нисходящей ветви позволяет использовать ее бассейн для формирования пол­ икомплексов тканей с надлодыжечным лоскутом. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Crabb W.C., Argenta LC. T h e lateral calcaneal artery skin Пар (the lateral calcaneal artery, lesser saphenous vein, and sural nerve skin Пар) // Plast. reconstr. Surg.— 1981.—Vol. 6 8 , № 5 . - P. 7 2 3 - 7 3 0 .

2. Ishikawa K., Isshiki N.. Hoshino K. et al. Distally based lateral calcaneal flap // Ann. Plast. Surg.— 1990.— Vol. 24, № 1.— P. 1 0 - 1 6 .

3. Masquelet A.C., Beveridge J., Romana C. el al. T h e lateral supramalleolar flap // Plast. reconstr. Surg.— 1988.— Vol. 8 1 , № 1 - P 74-81

2 6 . 6 . И С П О Л Ь З О В А Н И Е Т К А Н Е Й СТОПЫ П Р И С О Х Р А Н Я Ю Щ И Х АМПУТАЦИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

П р и тяжелых т р а в м а х н и ж н и х конечностей, а также при опухолях в некоторых случаях а м п у т а ц и я конечности неизбежна. Однако ис­ пользование комплексов тканей, взятых из отчлененного сегмента, во многих ситуациях позволяет существенно у л у ч ш и т ь качество куль­ ти, а следовательно, и результаты протезиро­ вания. Наиболее часто при а м п у т а ц и я х на уровне голени используют пяточно-подошвенный кожно-костный комплекс тканей (островковый или свободный), который в ы д е л я ю т на большеберцовом сосудисто-нервном пучке. Для обеспече­ н и я венозного оттока в лоскут включают малую подкожную вену. Реиннервация тканей при их свободной пересадке осуществляется через большеберцовый и и к р о н о ж н ы й нервы. П р и а м п у т а ц и я х на уровне средней и верхней третей бедра его короткая культя может быть существенно удлинена путем реплантации на ее торец значительной части голени с п я т о ч н о - п о д о ш в е н н ы м участком стопы. При этом границы и особенности формирования комплекса тканей определяются конкретными у с л о в и я м и в ы п о л н е н и я операции.

Часть третья

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ РАЗЛИЧНЫХ Л О К А Л И З А Ц И Й

Глава 27 ХИРУРГИЯ КИСТИ

Глава 28 ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Глава 29 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ КОНТРАКТУРАМИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Глава 30 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

Глава 31 ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

Глава 32 ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

Глава 33 ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ

Глава

27

ХИРУРГИЯ КИСТИ 27.1. С О В Р Е М Е Н Н Ы Е П Р Е Д С Т А В Л Е Н И Я ОБ АНАТОМИИ И Ф У Н К Ц И И К И С Т И 17.1.1. ФУНКЦИЯ КИСТИ И ЕЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ

Кисть является к о н е ч н ы м звеном верхней конечности и играет о г р о м н у ю роль в ж и з н и человека, позволяя ему познавать окружающее пространство и активно и з м е н я т ь его. П р а к т и ­ чески не существует вида человеческой дея­ тельности, в котором так или иначе не участвовала бы рука. Кисть исключительно важна и при выра­ жении человеком своих м ы с л е й , когда он подчеркивает д в и ж е н и я м и пальцев то, что уже нельзя усилить просто словами. В н е ш н и й вид кисти играет важную роль в создании и н д и ­ видуального образа человека, а ее эстетическая роль вполне может конкурировать с д р у г и м и функциями. С хирургической точки зрения, может быть дано следующее интегральное определение фун­ кции кисти (схема 27.1.1).

Функция кисти — это активные движения чувствительных пальцев, координированное взаи­ модействие которых обеспечивает осязательное восприятие человеком окружающего мира, за­ хват и перемещение объектов, участие в выражении человеком своих чувств и формиро­ вание индивидуального эстетического образа.

Активные движения пальцев кисти предпо­ лагают наличие стабильного скелета, нормаль­ ную подвижность суставов и функционирование многочисленных кинематических цепей. Их звенья (мышца — сухожилие — точка ф и к с а ц и и ) должны быть п о л н о ц е н н ы м и , а действие м ы ш ц антагонистов — сбалансированным. Отсутствие активных движений практически полностью исключает участие кисти (пальца) в реализации полезных функций. Чувствительность кожи делает пальцы и всю кисть «зрячими», позволяет при прикос­ новении к предметам оценить качество их

поверхности, температуру и т. д., контролирует силу сжатия пальцев при перемещении пред­ метов. Все это возможно л и ш ь при сохранении ф у н к ц и и нервов и полноценной кожи. Отсут­ ствие чувствительности делает кисть «слепой» и бесполезной. Координированные д в и ж е н и я пальцев могут быть обеспечены л и ш ь при т о ч н о м взаимодей­ ствии абсолютного большинства длинных и коротких м ы ш ц кисти. Это придает функции сегмента новое качество. Утрата изолированных и координированных д в и ж е н и й пальцев, харак­ терная для повреждений сухожилий и перифе­ рических нервов, резко снижает функциональ­ ные возможности сегмента. Эстетический аспект ф у н к ц и и кисти имеет огромную важность. Н а ш е восприятие образа конкретного человека всегда формируется под действием в том числе и внешнего вида кисти, ее движений. Кисть открыта постороннему взгляду, поэтому даже такие небольшие дефек­ т ы , как д е ф о р м а ц и я ногтевой пластинки или отсутствие дистальной фаланги, заметно и з м е ­ няют образ человека. С точки зрения биомеханики, кисть может быть искусственно разделена на три функцио­ н и р у ю щ и е единицы: I палец, II—III пальцы и IV—V пальцы. Наиболее важные действия выполняют первые три пальца, которые также называют пальцами специального назначения. IV и V пальцы играют второстепенную, под­ держивающую роль. Ее оценка, впрочем, ин­ дивидуальна и во м н о г о м зависит от профессии пациента. I палец играет наиболее важную роль и поэтому имеет отдельную группу м ы ш ц , обес­ печивающих его высокую мобильность. II и III пальцы, взаимодействуя с I пальцем,

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

312

Схема 27.1.1. О с н о в н ы е с о с т а в л я ю щ и е интегральной функ­ ции кисти.

участвуют в наиболее тонких и полезных действиях кисти. С р а з в и т и е м тонких движений II палец становится все более н е з а в и с и м ы м . Это проявляется в о т м е ч а е м о м у многих людей отделении м ы ш е ч н о г о б р ю ш к а поверхностного и глубокого сгибателей пальца от соседних м ы ш ц . Его особая роль подчеркивается и тем, что дистальная ладонная борозда отделяет его от III—V пальцев [2]. III палец является осевым. По отношению к нему различают абдукцию и аддукцию, которые, как и циркумдукция, возможны в пястно-фаланговых суставах. В межфаланговых суставах паль­ цев возможны сгибание и разгибание. Активная роль кисти в деятельности чело­ века определяет высокую частоту травм этого сегмента (см. схему 27.1.1). По д а н н ы м МА.Рогового [1], повреждения верхней конеч­ ностей составляют 4 1 , 6 % от всех травм опор­ но-двигательной с и с т е м ы человека. Т р а в м ы кисти составляют 6 1 , 8 % от т р а в м руки и 2 5 , 4 % от общего числа повреждений. По м а т е р и а л а м опыта советской м е д и ц и н ы в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., огнестрельные р а н е н и я кисти составляют п р и ­ мерно 2 5 % от всего числа ранений конечностей. Поэтому квалифицированное лечение пациен­ тов данной группы имеет огромное значение. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Роговой МЛ. Статистика травм кисти // С о в р е м е н н ы е методы лечения повреждений и заболеваний кисти.— М., 1 9 7 5 . - С. 1 3 - 1 5 . 2. Kaplan Е.В., Spinner М. T h e hand as an organ // Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand (third edition) / Ed by M.Spinner.— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1984.— P. 3-22.

Схема 27.1.2. Влияние анатомического фактора на особен­ ности лечения больных с травмами кисти.

27.1.2. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ КИСТИ

Основной анатомической особенностью ки­ сти является и с к л ю ч и т е л ь н о высокая (по сравнению с д р у г и м и с е г м е н т а м и конечностей) к о н ц е н т р а ц и я с к о л ь з я щ и х структур (мышцы, сухожилия, суставы), перемещающихся с боль­ ш о й амплитудой. Эти структуры окружены относительно м а л ы м о б ъ е м о м мягких тканей, которые включают богатую сеть сосудов и нервов. Д а н н а я особенность является исходной точ­ кой в цепи в з а и м о с в я з а н н ы х факторов, пони­ м а н и е которых х и р у р г о м имеет принципиаль­ ное значение (схема 27.1.2). Так, движения кисти обеспечиваются фун­ кцией 39 м ы ш ц (из них 19 — на кисти), воздействующих на скелет кисти, состоящий из 27 костей и 19 суставов. Все эти анатоми­ ческие образования объединены в единую в з а и м о с в я з а н н у ю систему. Повреждение каж­ дого из ее элементов вносит диссонанс в ф у н к ц и ю сегмента и требует квалифицирован­ ной оценки. Дать ее способны л и ш ь хирурги, п р о ш е д ш и е специальное обучение у опытных профессионалов и и м е ю щ и е практику самосто­ ятельной работы. Т а к и м образом, анатомический фактор ока­ зывает определяющее в л и я н и е на содержание и результаты лечения больного. Высокая чувствительность кисти к травме связана со значительной частотой ранений важных для ф у н к ц и и анатомических образова­ ний даже при небольших по масштабам повреждениях. Вторым фактором исключительного значе­ н и я является блокирование скользящих струк-

313

ХИРУРГИЯ КИСТИ

тур кисти рубцами, образование которых в от­ вет на повреждение тканей биологически де­ терминировано. П о э т о м у восстановление дви­ жений после т р а в м и операций является, по сути дела, центральной проблемой хирургии кисти. В связи с э т и м важную роль приобретает оказание специализированной п о м о щ и постра­ давшим с т р а в м а м и кисти в о п т и м а л ь н ы е сроки. Так, в первые сутки после т р а в м ы хирургу легче всего выделить и восстановить пока еще не измененные в результате воспаления и развития рубцовых процессов анатомические структуры. Если же правильное лечение начинается спустя месяцы после т р а в м ы , то специалист по хирургии кисти часто сталкивается со значительно более сложной, а иногда и безна­ дежной ситуацией и з - з а обширного рубцевания тканей, атрофии м ы ш ц , вторичных и з м е н е н и й костей и развития т я ж е л ы х контрактур мелких суставов. Необходимость прецизионного восстановле­ ния поврежденных анатомических структур. Сверхточное восстановление поврежденных со­ судов и нервов с н а р у ж н ы м д и а м е т р о м около 1 мм и меньше, а также высококачественное соединение концов сухожилий при их с ш и в а н и и являются особо в а ж н ы м и факторами, опреде­ ляющими успех операции. О б щ е п р и з н а н н о , что хирургия кисти в настоящее время без п р и ­ менения микрохирургической техники — это уже не вчерашний, а позавчерашний день. Специальная подготовка хирурга, необходи­ мость использования операционного микроско­ па, специального инструментария и атравматичного шовного материала с р а з л и ч н ы м и характеристиками — вот те важнейшие факторы, которые выделили х и р у р г и ю кисти в отдельную, наиболее сложную область травматологии и ортопедии. Обязательное использование специальных реабилитационных программ. Неизбежность образования рубцовых с р а щ е н и й после т р а в м ы скользящих структур кисти требует обязатель­ ного использования специальных реабилитаци­ онных программ, направленных на сохранение движений. Без специальной лечебной физкультуры любая самая блестяще выполненная операция на сухожилиях в абсолютном большинстве случаев заканчивается для хирурга его п о л н ы м поражением. Огромную роль в реализации программ реабилитации играет сам пациент, который, наряду с хирургом, становится ключевой ф и ­ гурой, определяющей успех лечения. П р о г р а м ­ мы реабилитации индивидуальны и и м е ю т свои особенности при повреждениях сухожилий, нервов, мягких тканей и костей.

27.1.3. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ КИСТИ

Выполнение основополагающих принципов хирургии кисти является обязательным усло­ вием достижения х о р о ш и х результатов лечения больных (схема 27.1.3). Профессиональная компетентность хирурга является наиболее в а ж н ы м условием правиль­ ного лечения и включает в себя следующее: 1) хорошую теоретическую подготовку; 2) способность технически выполнить (на высоком уровне) любой из элементов возмож­ ной операции (от остеосинтеза до наложения швов на сосуды и нервы); 3) достаточный л и ч н ы й опыт лечения больных. Наличие условий, позволяющих выполнить операцию в полном объеме. Участие в операции подготовленных ассистентов, хорошее обезбо­ ливание и удовлетворительное общее состояние больного — вот те условия, без которых не может быть квалифицированно проведена ни одна достаточно сложная операция. Адекватное анестезиологическое обеспече­ ние операции позволяет хирургам работать спокойно, без ненужной спешки на всех этапах операции. В большинстве случаев это предпо­ лагает участие в операции анестезиологической бригады. В зависимости от объема вмешатель­ ства используют один из вариантов проводни­ ковой анестезии либо наркоз. Применение внутрикостного обезболивания следует признать по меньшей мере несовременным из-за силь­ нейшего болевого синдрома при введении в кость первых порций анестетика и повторного болевого приступа уже через час-полтора — от наложенного жгута. Оптимальный объем операции. Наилучших результатов лечения больных с первичными т р а в м а м и кисти достигают при возможно более полном объеме восстановления поврежденных анатомических структур. Р а м к и конкретной операции ограничивает хирургический рацио­ н а л и з м , который базируется на профессиональ­ ной эрудиции, л и ч н о м опыте и здравом смысле.

Схема 27.1.3. Основополагающие п р и н ц и п ы хирургии кисти.

314

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Так, при реплантации пальца достаточно сшить л и ш ь одну из собственных ладонных пальцевых артерий, в то время как только сшивание обоих пальцевых нервов позволяет получить в будущем х о р о ш и й ф у н к ц и о н а л ь н ы й результат. В одних случаях целесообразно наложение первичного шва на поврежденные сухожилия сгибателей пальцев, в других ( н а п р и м е р , при значительном з а г р я з н е н и и р а н ы ) — восстанов­ ление сухожилий л у ч ш е выполнить после заживления ран. Атравматичное обращение с тканями. Н е ­ достаточно бережное обращение хирургов с сосудами при наложении на них швов, как известно, приводит к тромбозу, т р а в м а т и з а ц и я н е р в о в — к блокаде роста аксонов ф о р м и р у ю ­ щ и м и с я рубцами. Грубое обращение с сухожи­ л и я м и перечеркивает у с и л и я хирурга но вос­ становлению ф у н к ц и и пальца и з - з а образова­ ния все тех же рубцов. Признавая, что бережное отношение хирурга к тканям — это естественное свидетельство его высокого класса (и обязательный принцип в любой области хирургии), подчеркнем: в хирургии кисти, при вмешательстве на структурах малого калибра минимальная травматичность хирургических действий имеет особое значение. Объем хирургической т р а в м ы м и н и м а л е н при выполнении следующих условий (схема 27.1.4): 1) использование адекватного инструмента­ рия; 2) бережное обращение участников операции с тканями; 3) применение микрохирургической т е х н и ­ ки при работе со структурами малого калибра; 4) обескровливание операционного поля по крайней мере в начале вмешательства; если хирург начинает о п е р а ц и ю на кисти без наложенного жгута, то в абсолютном б о л ь ш и н ­ стве случаев это — действия дилетанта, который может п р и ч и н и т ь пациенту серьезный вред; только полное отсутствие кровотечения (после отжимания крови от п е р и ф е р и и к центру) позволяет хирургу с м и н и м а л ь н о й т р а в м о й идентифицировать поврежденные структуры и сохранить интактные;

Схема 27.1.4. О с н о в н ы е составляющие принципа атравматичности операции в хирургии кисти.

5) предотвращение в ы с ы х а н и я операцион­ ного поля, которое особенно быстро наступает при наложенном жгуте; известно, что высыха­ ние операционного поля увеличивает масштабы повреждения тканей, а следовательно, и уси­ ливает в будущем процессы рубцевания. Своевременное использование реабилитаци­ онных программ является, как уже указывалось выше, н е п р е м е н н ы м условием достижения ус­ пеха. Практически л ю б а я операция на кисти требует от хирурга разработки для каждого пациента индивидуальной п р о г р а м м ы после­ операционной реабилитации. 27.1.4. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ И ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Характерная для кисти исключительно вы­ сокая плотность важных анатомических обра­ зований, а также большое разнообразие по­ вреждающих факторов определяют астрономи­ ческие ц и ф р ы в о з м о ж н ы х вариантов повреж­ дений сегмента. По э т и м причинам при разработке к л а с с и ф и к а ц и й т р а в м кисти хирурги вынуждены идти на к о м п р о м и с с , сознательно ограничивая число в ы д е л я е м ы х групп ранений и т е м с а м ы м «создавая» слабые места в конкретной системе соподчинения признаков. Т а к и м образом, любая пригодная для практики классификация всегда в какой-то мере несо­ вершенна. П р и в о д и м а я ниже к л а с с и ф и к а ц и я основана на п р и н ц и п е оценки ведущих — морфологиче­ ских — признаков повреждений кисти, которые в высокой степени коррелируют с содержанием хирургического лечения и его исходами. Пра­ вильная оценка первого звена в условной цепи признаков (травма — операция — исход) позво­ ляет достаточно подготовленному хирургу пред­ ставить в о з м о ж н ы е варианты хирургических решений и в з а в и с и м о с т и от конкретных условий сделать о п т и м а л ь н ы й выбор. Б о л ь ш и н с т в о из выделенных групп повреж­ дений и м е ю т сочетанный характер, т. е. вклю­ чают в себя ранения нескольких разнородных анатомических структур кисти и пальца. При столь часто встречающихся множественных повреждениях, когда м а с ш т а б ы и характер т р а в м ы могут быть р а з л и ч н ы на каждом пальце (участке кисти), использование классификации позволяет достаточно точно сформулировать диагноз, спланировать содержание операции, а после окончания лечения — дифференцированно (на каждом пальце) оценить его. Все т р а в м ы кисти могут быть разделены на основные группы: открытые, закрытые и термические (табл. 27.1.1). Наиболее часто в клинической практике встречаются открытые повреждения кисти (от 46 до 6 5 % от общего числа травм сегмента). Среди них может быть

ХИРУРГИЯ КИСТИ

315 Таблица

27.1.1

Классификация повреждений кисти и виды хирургических операций Вид травмы Открытая

Группы повреждений Размозжения

Основные виды выполняемых операций

Подгруппы повреждений Полное

Ампутация

Неполное

Хирургическая обработка

Ф о р м и р о в а н и е культи Отчленения

П о в р е ж д е н и я мягких т к а ­ ней

Полное

Реплантация, ф о р м и р о в а н и е культи

Неполное

Реваскуляризация, ампутация

П о в е р х н о с т н ы е р а н ы кожи

Хирургическая обработка

Глубокие раны с поврежде­ Н а л о ж е н и е первичного шва нием сухожилий и(или) н е р ­ ( п л а с т и к а ) сухожилий (нер­ вов вов), обработка и зашивание раны Д е ф е к т ы тканей: поверхностные

Пластика расщепленным ( п о л н о с л о й н ы м ) кожным л о ­ скутом

глубокие

Пластика сложными лоску­ тами

«перчаточные»

Пластика расщепленными и ( и л и ) с л о ж н ы м и кожными лоскутами Ампутация Реваскуляризация Хирургическая обработка Остеосинтез Реваскуляризация

О т к р ы т ы е переломы ( в ы ­ вихи) Закрытая

Термическая

П е р е л о м ы (вывихи)

Остеосинтез Консервативное лечение

Ушибы

Консервативное лечение

Повреждения связок

Консервативное лечение

Ожоги Отморожения

выделено 5 разнородных групп повреждений (табл. 27.1.2). 1-я группа. Размозжение дистальных отде­ лов пальцев (кисти). Наиболее часто возникает при работе на ш т а м п о в о ч н ы х станках или с дисковой пилой с большой ш и р и н о й зубьев. При полном р а з м о з ж е н и и (разрушении) мягких тканей и костей хирург практически лишен возможности в ы п о л н и т ь с о х р а н я ю щ у ю операцию. В случае т р а в м ы д и с т а л ь н ы х отделов пальцев ему остается л и ш ь с ф о р м и р о в а т ь культю, если д и с т а л ь н а я часть пальца отсут­ ствует. П р и р а з р у ш е н и и пальца на уровне основания п р о к с и м а л ь н ы х ф а л а н г II—V п а л ь ­ цев у некоторых п о с т р а д а в ш и х может быть сформирована у з к а я к и с т ь путем у д а л е н и я поврежденного луча. Неполное р а з м о з ж е н и е тканей происходит в том случае, когда п а л ь ц ы сдавливаются между двумя поверхностями с сохранением достаточно большого зазора. В некоторых случаях это

Т а б л и ц а 27.1.2

Частота различных видов открытых повреждений кисти [1] Вид повреждении

Частота (%)

Размозжение дистальных отделов пальцев (кисти)

2,6

Отчленение пальцев (кисти): полное

17,5

неполное

5,0

О т к р ы т ы е переломы, вывихи и д е ф е к т ы костей Ранения мягких тканей::

43,6

поверхностные глубокие (с повреждением сухожилий и нервов) дефекты тканей v

Всего

31,3

9,8 24,4 9,4 100,0

316

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

позволяет сохранить палец после обработки раны и местного лечения. 2-я группа. Отчленения пальцев (кисти) полные характеризуются п о л н ы м отделением участка тканей пальца. Сохранить палец можно только путем его реплантации с восстановле­ нием сосудов и других анатомических образо­ ваний. Т е р м и н «реплантация» впервые использова­ ли A.Carrel и C.Guttrie в 1906 г. [3]. В совре­ менной литературе под н и м п р и н я т о понимать включающую восстановление сосудов опера­ цию, которую в ы п о л н я ю т при полном отчленении сегментов конечностей или участков тканей другой л о к а л и з а ц и и . Если по к а к и м - т о п р и ч и н а м реплантация невозможна, то ф о р м и р у ю т культю. В некото­ рых случаях при утрате I пальца возможна его первичная кожно-костная реконструкция. И м е ­ ются сообщения о свободной пересадке пальцев стопы на кисть. 3-я группа. Отчленения пальцев (кисти) неполные. В отличие от открытых переломов к неполным о т ч л е н е н и я м относятся те повреж­ дения, где н а р у ш е н и я скелета (перелом или вывих) сочетаются с пересечением более по­ ловины мягких тканей по окружности сегмента. П р и значительных размерах сохранившегося «мостика» м я г к и х тканей повреждение по своему характеру приближается к открытому перелому, если ширина «мостика» минимальна — к полному отчленению. Соответственно м а с ш т а б ы оперативного вмешательства могут колебаться от первичной хирургической обработки раны (с остеосинтезом или без него) до реваскуляризации сег­ мента. Реваскуляризацией называют операцию, включающую сосудистый этап, которую в ы ­ полняют при неполных отчленениях пальцев (кисти), открытых и з а к р ы т ы х переломах с нарушением периферического кровообращения. Промежуточное место между п о л н ы м и и неполными о т ч л е н е н и я м и з а н и м а ю т случаи, когда в результате раздавливания тканей часть сегмента (чаще всего палец) остается соеди­ ненной с конечностью раздавленным сухожи­ лием и ( и л и ) нервом. Н а л и ч и е этой связи формально требует включения подобных травм в группу неполных отчленений. Однако из-за отсутствия в сохранившейся перемычке тканей функционирующих сосудов требуется выполне­ ние реплантации в полном объеме. Это, по м н е н и ю некоторых хирургов, дает основание выделять подобные т р а в м ы в отдельную под­ группу, которая может быть отнесена и к полным, и к н е п о л н ы м отчленениям. Современная реплантационная хирургия предусматривает более детальное деление всех отчленений сегментов конечностей в зависи­ мости от характера повреждения м я г к и х тканей (гильотинное, тракционное, от раздавливания, множественное, огнестрельное).

4-я группа. Открытые переломы, вывихи и дефекты костей кисти. В отличие от неполных отчленений при открытых переломах (вывихах) повреждения скелета сопровождаются меньшей т р а в м а т и з а ц и е й м я г к и х тканей, когда пересе­ кается м е н ь ш е их п о л о в и н ы по окружности сегмента. В связи с э т и м частота вмешательства на сосудах и нервах в д а н н о й группе невелика, а м п у т а ц и и в ы п о л н я ю т в виде исключения, а исходы лечения больных относительно благо­ п р и я т н ы . Внутри данной группы повреждений может быть использована общепринятая клас­ с и ф и к а ц и я переломов (вывихов). В 1 2 , 3 % наблюдений открытые переломы сочетаются с р а н е н и я м и сухожилий разгибате­ лей, сгибателей и д е ф е к т а м и кожи (соответ­ ственно 3 , 1 % , 1,4% и 7,8%) [1]. Специфика этих повреждений определяет целесообразность выделения соответствующих подгрупп в данной группе. С учетом крайне редкого возникновения изолированных о б ш и р н ы х дефектов костей кисти эти повреждения при необходимости могут быть выделены в одну группу. Наиболее частой операцией при переломах костей является остеосинтез. Относительно редко осуществляется костная пластика. При последствиях переломов и вывихов показани­ я м и к о п е р а ц и я м могут быть нарушения ф у н к ц и и сухожилий и ( и л и ) развитие стойких контрактур. 5-я группа. Ранения мягких тканей. Ранения м я г к и х тканей составляют наиболее значитель­ ную и разнородную группу травм, что требует выделения в ней дополнительных подгрупп с указанием л о к а л и з а ц и и повреждений. 1. Поверхностные раны кожи. Как правило,

они не представляют трудностей для лечения. В ходе операции обычно осуществляют нало­ жение шва (с хирургической обработкой или без нее). лий,

2. Глубокие раны с повреждениями сухожи­ магистральных сосудов и нервов кисти.

Эти повреждения выделены в отдельную под­ группу в связи с т е м , что все рядом располо­ женные образования, как правило, поврежда­ ются одновременно. Оперативное вмешательст­ во может включать наложение первичного или отсроченного шва на сухожилия и(или) нервы с использованием микрохирургической техники или без нее. В данной подгруппе могут быть выделены повреждения сухожилий сгибателей, разгибателей и нервов с дополнительной сис­ тематизацией повреждений. 3. Дефекты мягких тканей.

Ограниченные

дефекты тканей кисти могут возникать при различных видах повреждений (открытые пе­ реломы, неполные и полные отчленения, глу­ бокие ранения м я г к и х тканей), однако к данной подгруппе следует относить л и ш ь те случаи, когда для закрытия дефекта тканей требуется пластическая операция.

317

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Дефекты м я г к и х тканей могут быть разде­ лены на три основных вида: поверхностные, глубокие и «перчаточные». П р и поверхностном дефекте кожи его дно представлено хорошо кровоснабжаемыми т к а н я м и (клетчатка, ф а с ­ ция, мышца), поэтому в большинстве случаев может быть выполнена пластика р а с щ е п л е н н ы м или полнослойным к о ж н ы м лоскутом. При глубоких дефектах дно раны образуют ткани, имеющие худшее кровоснабжение (кость, сухожилие, капсула сустава), а использование простых кожных лоскутов не дает удовлетвори­ тельных результатов. Если такой дефект не может быть закрыт местными тканями, то хирургу приходится использовать сложные хорошо кровоснабжаемые лоскуты. В зависимости от кон­ кретных условий эти лоскуты могут быть местными, из смежных с повреждением и удаленных анатомических областей, на питающей ножке и свободными. Пересадка последних осуществляется с наложением микрососудистых анастомозов. Дефекты сухожилий и нервов устраняют одномоментно или поэтапно. Особую группу травм, как правило, исклю­ чительно трудных для лечения, образуют «пер­ чаточные» дефекты кожи кисти и пальцев. Эти повреждения возникают при попадании кисти (пальцев) в движущиеся м е х а н и з м ы , когда кожа снимается «чулком», и бывают двух видов: полные и неполные. П р и полных перчаточных дефектах кожа утрачивается, в то время как скелет пальца обычно сохраняется. При данном виде травм хирурги вынуждены выполнять сложные много­ этапные пластические операции, а функциональ­ ные результаты часто неудовлетворительны. При неполных перчаточных дефектах сохра­ няются связи лоскута с пальцем в его дистальных отделах. В этом случае иногда может быть выполнена реваскуляризация лоскута и пальца. Современная хирургия кисти требует диффе­ ренцированной оценки состояния кровообраще­ ния в пальцах, которое всегда нарушается при размозжении и полных отчленениях. В 3—5-й группах повреждений предполагается указание характера и степени нарушений периферического кровообращения (см. также раздел 27.6.). Закрытые травмы кисти (переломы, выви­ хи, ушибы и повреждения связок) встречаются более редко и составляют около трети (33,7%) от всех повреждений сегмента [2]. При этих травмах иногда наблюдается декомпенсация перифериче­ ского кровообращения, что связано с тромбозом либо подкожным разрывом магистральных сосудов. Термические поражения кисти (ожоги и отморожения) представляют собой специфичный вид травмы, лечением которого занимаются специалисты в области термических поражений. Важно отметить, что представленная выше классификация повреждений кисти предусмат­ ривает использование о б щ е п р и н я т ы х соподчи­ ненных систем их оценки (классификации переломов, вывихов, повреждений сухожилий

и нервов, видов и степени нарушений пери­ ферического кровообращения) и призвана со­ риентировать хирурга в о г р о м н о м многообра­ з и и в з а и м о с в я з а н н ы х признаков. Это может стать основанием для о п т и м и з а ц и и алгоритмов хирургических действий с учетом последних достижений хирургии. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Рудаков О.В. О классификации открытых повреждений кисти / / О р т о п е д , травматол.— 1989.— № 7 . - С. 6 7 - 6 9 .

2. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и

повреждений кисти.— Д.: Медицина, 1986.— 3 5 2 с. 3. Carrel A., Guthrie С.С. Results of replantation of a thigh // S c i e n c e . - 1 9 0 6 . - Vol. 2 3 , № 5 8 4 . - P . 3 9 3 - 3 9 4 .

27.2. ХИРУРГИЯ СУХОЖИЛИЙ 27.2.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)

Как известно, проблемы восстановления ф у н к ц и и поврежденных сухожилий (рассмот­ рены также в ч. 1, гл. 14) определяются особенностями их а н а т о м и и и функции. В мак­ симальной степени это относится к ранениям

Рис. 2 7 . 2 . 1 . Анатомия ладонной поверхности кисти (ладон­ ный апоневроз удален). 1 — ветвь срединного нерва к мышцам thenar; 2 — m. abductor digit! V; 3 — m. Пехог digiti V; 4 — m. opponens digiti V; 5 — зонд в среднем ладонном пространстве; 6 —зонд в пространстве thenar.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

318

Рис. 27.2.2. И з м е н е н и е ф о р м ы к о с т н о - ф и б р о з н ы х каналов II—V пальцев кисти при их сгибании (объяснение в тексте).

Рис. 27.2.3. Схема перекреста сухожилий поверхностного (СПС) и глубокого (СГС) сгибателей пальцев кисти. ХК — хиазма Кампера.

Рис. 27.2.4. Схема расположения синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев кисти (наиболее частый ана­ томический вариант).

сухожилий сгибателей, когда получить х о р о ш и й результат лечения часто не удается. Особенности анатомии и функции сухожи­ лий сгибателей пальцев. Анатомия. Сухожилия сгибателей пальцев кисти и с п ы т ы в а ю т з н а ч и ­ тельную нагрузку и я в л я ю т с я частью сгибательного аппарата, который имеет сложное строение (рис. 27.2.1, табл. 27.2.1). Сгибание I пальца осуществляется за счет одного длинного сухожилия (длинного сгиба­ теля I пальца), сгибание II—V пальцев — з а счет двух д л и н н ы х сухожилий: поверхностного и глубокого. Важнейшей особенностью анатомии сухо­ жильного сгибательного аппарата является рас­ положение сухожилий в сложных по ф о р м е и узких костно-фиброзных каналах. Последние имеют плотные стенки (одна из них — костная) и и з м е н я ю т свою ф о р м у в зависимости от положения пальца (рис. 27.2.2). При разгибании пальца костно-фиброзные каналы волнообразно изгибаются, а при сгибании превращаются в дугу. Это во многом определяет сложную биомеханику процесса сгибания пальца.

Одна из наиболее сложных анатомических зон — место перекреста сухожилий поверхност­ ного и глубокого сгибателей ( С П С и СГС — рис. 27.2.3). На протяжении проксимальной фаланги СПС охватывает СГС и по его боковым поверхностям постепенно уходит вглубь. Здесь ножки СПС вновь соединяются поперечными фиброзными волокнами, образуя перекрест Кампера. В местах наибольшего трения между повер­ хностью сухожилий и ладонной стенкой костнофиброзных каналов сухожилия окружены сино­ виальной оболочкой, ф о р м и р у ю щ е й влагалища (рис. 27.2.4). Кроме того, СГС соединены активной динамической структурой — червеобраз­ н ы м и м ы ш ц а м и — с сухожильным разгибательн ы м аппаратом. Эта уникальная кинематическая цепь (сухожилие — м ы ш ц а — сухожилие) играет важную роль в сохранении взаимного баланса сгибателей и разгибателей пальцев. Функция. Важнейшей особенностью функции сухожилий сгибателей является значительная амплитуда их движений. В зависимости от д л и н ы пальца величина с м е щ е н и я СГС может Т а б л и ц а 27.2.1

Источники сгибания пальцев кисти и их функция Мышца

Глубокий сгибатель пальцев Поверхностный пальцев

Сгибание фаланг II—V пальцев кисти

Место прикрепления сухожилия

сгибатель

Основание дистальной фа­ ланги Б о к о в ы е поверхности с р е д ­ ней фаланги

Основание М е ж к о с т н ы е и червеобраз­ фаланги ные

проксимальной

дистальной

средней

проксимальной

+ +

+

+

+ +

+ + +

ХИРУРГИЯ КИСТИ

319 27.2.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

Рис. 27.2.5. Схема диагностики повреждений сухожилий глу­ боких сгибателей пальцев кисти (объяснение в тексте).

Рис. 27.2.6. Схема диагностики повреждений обоих сухожи­ лий сгибателей пальцев кисти (объяснение в тексте).

составлять на уровне пястно-фалаиговых сус­ тавов 2,7—4 с м , на уровне запястья — 3—4,5 см [1]. На тех же уровнях С П С перемещается на 0,5—0,75 см м е н ь ш е в сравнении с СГС. Все отмеченные анатомические и ф у н к ц и ­ ональные особенности определяют высокую чувствительность сухожилий сгибателей к трав­ ме, пагубное в л и я н и е на их ф у н к ц и ю ф о р м и ­ рующихся рубцовых с р а щ е н и й и исключитель­ но высокие требования, предъявляемые к технике выполнения операций. Диагностика повреждений. П р и поврежде­

нии СГС сгибание дистальной фаланги пальца нарушается, а средней фаланги — сохраняется (рис. 27.2.5). Если повреждены оба сухожилия, то пре­ кращается сгибание и средней фаланги (рис. 27.2.6). В то же время возможно сгибание основной фаланги за счет ф у н к ц и о н и р о в а н и я межкост­ ных и червеобразных м ы ш ц . Важно отметить, что при повреждении только одной из ножек С П С сгибание средней фаланги может частично сохраняться. Иногда возникает девиация пальца в сторону непо­ врежденной ножки С П С . БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Kaplan Е.В., Spinner М. T h e hand as an organ // Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand (third edition) / Ed by M.Spinncr.— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1984.— P. 3-22.

Лечение больных с п е р в и ч н ы м и поврежде­ н и я м и сухожилий сгибателей пальцев кисти требует дифференцированного подхода к выбору метода лечения в з а в и с и м о с т и от конкретных условий восстановления функции. Эти условия (благоприятные, неблагоприятные и крайне неблагоприятные) определяются масштабом первичных повреждений тканей по ходу кост­ но-фиброзных каналов и м н о г и м и другими факторами (см. также ч. 1, гл. 14). П р и относительно благоприятных условиях (резаные раны без выраженных признаков воспаления) целесообразно наложить первич­ ный сухожильный шов. К его преимуществам относят: 1) возможность восстановления всех основ­ ных поврежденных анатомических образований в условиях неизмененной (рубцовыми процес­ с а м и ) анатомии; 2) относительно короткие сроки нетрудо­ способности пострадавших; 3) высокий процент отличных и хороших результатов лечения. П е р в и ч н ы й сухожильный шов часто целе­ сообразен и в неблагоприятных условиях (при рвано-ушибленных ранах, которые могут быть превращены в резаные раны и зашиты без натяжения при тщательной обработке сшивае­ м ы х концов сухожилий). П р и крайне неблагоприятных условиях (наличие переломов фаланг пальца, обширное загрязнение раны и пр.) восстановление сухо­ ж и л и й сгибателей может быть выполнено л и ш ь в особых случаях ( н а п р и м е р , при реплантации пальцев). Подчеркнем, что п е р в и ч н ы й сухожильный шов целесообразно накладывать только при возможности выполнить еще два очень важных условия: 1) если хирург имеет специальную подготовку в хирургии кисти и 2) если он может продолжать лечение больного в течение первых 4—6 нед, на протяжении которых проводится профилактика образования Рубцо­ вых сращений сухожилий с окружающими тканями. Если после операции пациента наблюдает неспециалист и больной не проходит специ­ альный курс реабилитации, то плохой результат вмешательства неизбежен. К р о м е того, сущест­ венно ухудшаются условия для повторной восстановительной операции из-за более рас­ пространенных по ходу костно-фиброзного канала рубцовых сращений. П р и первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти раны, как правило, удлиняют т а к и м образом, чтобы, с одной стороны, был обеспечен достаточный доступ к поврежденной части костно-фиброзного канала, а с другой — последующее рубцевание не при-

320

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.2.7. Схема допустимых направлений удлинения (пун­ ктир) первичных ран кисти при операциях на сухожилиях сгибателей пальцев.

Рис. 27.2.8. З о н ы повреждений сухожилий сгибателей паль­ цев кисти, в пределах которых особенности анатомии суще­ ственно влияют на технику и результаты восстановления сухожилий сгибателей (объяснение в тексте).

вело к образованию о г р а н и ч и в а ю щ и х ф у н к ц и ю рубцов (рис. 27.2.7). В л ю б о м случае р а с ш и р я т ь первичную рану необходимо без образования лоскутов тканей, и м е ю щ и х резко сниженное кровообращение. Условия наложения первичного сухожиль­ ного шва, его техника и результаты существенно различаются в р а з н ы х зонах кисти. В 1980 г. в Роттердаме на П е р в о м конгрессе Междуна­ родной Федерации обществ хирургии кисти было принято решение о выделении пяти зон сегмента, в пределах которых особенности анатомии существенно в л и я ю т на технику и результаты первичного сухожильного шва (рис. 27.2.8). Зона 1. Расположена на уровне дистального межфалангового сустава и дистальнее. В ее пределах в костно-фиброзном канале проходит л и ш ь сухожилие глубокого сгибателя пальца, поэтому его ранения всегда бывают изолиро­ ванными. Кроме того, С Г С в этой зоне пока

еще имеет относительно небольшую амплитуду движений. Наконец, ц е н т р а л ь н ы й конец сухо­ ж и л и я часто удерживается mesotenon, смеща­ ется под действием т я г и м ы ш ц ы на небольшое расстояние и может быть извлечен без значи­ тельного р а с ш и р е н и я з о н ы повреждения кост­ но-фиброзного канала. Все это определяет относительно х о р о ш и е результаты первичного сухожильного шва в этой зоне. Т е х н и к а о п е р а ц и и . Задача хирурга на первом этапе операции — н а й т и и вывести в основную рану ц е н т р а л ь н ы й конец сухожилия. Наиболее часто последний располагается на двух уровнях: 1) если конец сухожилия удер­ живается с о х р а н и в ш и м свою непрерывность mesotenon, то он часто располагается в области перекреста сухожилий на протяжении основной фаланги; 2) если mesotenon разрывается, то центральный конец СГС может сместиться более проксимально. В обоих случаях его можно достать с п о м о щ ь ю одного из двух приемов. Наименее т р а в м а т и ч н ы м является вакуумный способ, когда в костно-фиброзный канал вводят наконечник вакуумного устройства, который при­ сасывает к себе конец сухожилия и позволяет вывести его в рану. Выполнение данной проце­ дуры облегчается при наложении жгута на верхнюю треть предплечья, что позволяет сме­ стить мышцы-сгибатели в дистальном направ­ лении. Дополнительно кисть сгибают и лучезапясгном и пястно-фаланговом суставах. Если конец сухожилия вывести в первичную рану не удалось, то делают разрез на прокси­ м а л ь н о м уровне ( ч а щ е всего по дистальной ладонной борозде) и, войдя в костно-фиброз­ н ы й канал, находят конец сухожилия. После этого накладывают сухожильный шов. В некоторых случаях выведение сухожилия в первичную рану не удается из-за того, что его конец застревает в области перекреста Кампера. В этой ситуации хирург может принять одно из трех возможных решений. Первое из них — отказ от восстановления СГС и выполнение тенодеза (артродеза) дистального межфалангового сустава, поскольку сохранив­ шее свою ф у н к ц и ю С П С обеспечивает полный объем движений в двух из трех суставах пальца. По с а м ы м строгим оценкам, этот объем укладывается в х о р о ш и й результат восстанов­ ления ф у н к ц и и сухожилия после шва (пласти­ ки), что в реальных условиях достигается далеко не во всех случаях. Вот почему менее оправданным выглядит второе решение — иссечение С П С с последую­ щ и м восстановлением СГС. Наконец, возможно удаление СГС с им­ плантацией в к о с т н о - ф и б р о з н ы й канал поли­ мерного стержня с з а м е н о й последнего на сухожильный трансплантат через 2—3 мес (см. также раздел 27.2.3). Во всех случаях важно по возможности сохранить брыжейки сухожилий. На важность

ХИРУРГИЯ КИСТИ

321

этого указывают д а н н ы е P A m a d i o и соавт. (1985). Авторы п о л у ч и л и с т а т и с т и ч е с к и д о с т о ­ верную р а з н и ц у в о б щ е м о б ъ е м е а к т и в н ы х движений п а л ь ц а ( о т д а л е н н ы й результат) при сохранении б р ы ж е е к ( 2 2 2 ° ) и п р и их п о в р е ж ­ дении ( 1 7 6 ° ) [2]. Наиболее часто в 1-й з о н е к и с т и н а к л а д ы ­ вают чрескостный ш о в с у х о ж и л и я по S.Bunnell (рис. 27.2.9). Возможно т а к ж е п р о в е д е н и е о с н о в н о й ф и к ­ сирующей н и т и т о л ь к о через м я г к и е т к а н и фаланги (рис. 2 7 . 2 . 1 0 ) . Д а н н а я техника более удобна в тех случаях, когда п е р и ф е р и ч е с к и й конец СГС и м е е т о п р е д е л е н н у ю д л и н у . Основную ф и к с и р у ю щ у ю с у х о ж и л и е н и т ь удаляют не р а н ь ш е ч е м через 5 нед с м о м е н т а операции, когда о б р а з о в а в ш и е с я р у б ц ы с т а н о ­ вятся достаточно п р о ч н ы м и . В з а в и с и м о с т и от индивидуальных п р е д п о ч т е н и й х и р у р г а вполне возможно и с п о л ь з о в а н и е в 1-й з о н е и п о г р у ж ­ Рис. 27.2.9. Этапы наложения чрескостного шва на сухожи­ ных постоянных ш в о в . лие глубокого сгибателя по S.Bunnell. Зона 2. Вторая зона к и с т и расположена а — формирование костного канала (К) в дистальной фаланге пальца между уровнем д и с т а л ь н о г о м е ж ф а л а н г о в о г о с помощью дрели; б — проведение основной (H) и извлекающей нитей; в — фиксация основной нити на пуговице в области сустава и у р о в н е м 1-й к о л ь ц е в и д н о й с в я з к и (H") ногтевой пластинки. (вход в к о с т н о - ф и б р о з н ы й канал на уровне дистальной л а д о н н о й б о р о з д ы ) . На п р о т я ж е н и и этой зоны п р о и с х о д и т перекрест с у х о ж и л и й сгибателей. П р и э т о м С П С д е л и т с я н а две ножки и переходит в более глубокое ( п о отношению к С Г С ) п о л о ж е н и е . Кроме того, на у р о в н е п р о к с и м а л ь н о й фаланги сухожилия уже и м е ю т з н а ч и т е л ь н у ю амплитуду п е р е м е щ е н и й (3—4,5 с м д л я С Г С и 2—3,5 см д л я С П С ) . Все это вместе делает весьма острой п р о б л е м у о б р а з о в а н и я послеопе­ рационных рубцовых с р а щ е н и й между с к о л ь ­ зящими п о в е р х н о с т я м и . Наконец, и м е н н о в э т о й з о н е п о в р е ж д е н и я сухожилий сгибателей п р о и с х о д я т наиболее Рис. 27.2.10. Варианты наложения шва на сухожилие глубо­ часто, а результаты с у х о ж и л ь н о г о ш в а часто кого сгибателя пальца к дистальной фаланге. плохие. П о э т о м у е щ е в эпоху ф о р м и р о в а н и я а — с проведением основной фиксирующей нити через мягкие ткани; хирургии кисти как с а м о с т о я т е л ь н о й х и р у р г и ­ б — чрескостно (объяснение в тексте). ческой д и с ц и п л и н ы д а н н а я зона получила название «ничейной» ( n o m a n ' s land), и л и критической* [3]. Д а л ь н е й ш и е и с с л е д о в а н и я показали, что на п р о т я ж е н и и 2 - й з о н ы могут быть выделены т р и участка, и м е ю щ и х р а з л и ч ­ ные анатомию, к л и н и ч е с к у ю картину повреж­ дений и способы о п е р а т и в н о г о л е ч е н и я (табл. Рис. 27.2.11. Участки 2-й (критической) з о н ы кисти (объяс­ нение в тексте). 27.2.2) (рис. 2 7 . 2 . 1 1 ) [1]. Участки повреждения и варианты сухожиль­ критической зоны к и с т и . Вариант 1 . ного шва. Д и с т а л ь н ы й (2а) участок Повреждается т о л ь к о С Г С . Н о ж к и С П С могут б ы т ь надсечены, но их ф у н к ц и я сохранена в * Термин «критическая зона» в хирургии сухожилий п о л н о м объеме. В э т о м случае тактика хирурга с полным основанием может быть распространен и на п р а к т и ч е с к и соответствует т а к т и к е лечения другие анатомические области, в пределах которых сухо­ более д и с т а л ь н ых повреждений с той л и ш ь жилия имеют значительную амплитуду скольжения, про­ ходят в синовиальных каналах и изменяют свое направ­ р а з н и ц е й , что ш о в на СТО. н а к л а д ы в а ю т по ление (зона канала запястья, синовиальные каналы сухо­ другой методике, а на его р е з у л ь т а т ы сущест­ жилий разгибателей в области лучезапястного сустава, венно влияет а н а т о м и ч е с к а я б л и з о с т ь перекре­ сухожилия разгибателей стопы в области передней по­ верхности голеностопного сустава и сухожилия сгибателей ста Кампера, через к о т о р ы й проходит с ш и т ы й участок с у х о ж и л и я п р и с г и б а н и и пальцев. пальцев стопы кзади от внутренней лодыжки).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

322

Т а б л и ц а 27.2.2

Особенности повреждений и методы восстановления сухожилий сгибателей в различных зонах кисти Зона

Варианты повреждения сухожи­ лий

Только СГС

1

Содержание операции Восстановление СГС

Только СГС

26

СГС + С П С

2в

Погружной шов Погружной шов

3 4 ва

Сохраняется Ш о в на ножки

Ш о в на стенки синови­ ального канала

Иссечение

Ш о в на стенки синови­ ального канала

Без тенорафии Погружной шов

Только С П С СГС + С П С

Сохраняется

Сохраняется, реже и с с е ­ Погружной шов, в том Ш о в на стенку синови­ числе удаляемый кается ального канала 1-й этап двухэтапной т е н допластики Тенодез Артродез

СГС + С П С (одна или две ножки)

Другое

Чрескостный шов Сохраняется, реже и с с е ­ Погружной шов, в том числе кается удаляемый Артродез, тенодез Д М С

2а

Восстановление СПС

Погружной шов

Без т е н о р а ф и и Погружной шов

Т р а н с п о з и ц и я червеоб­ разных м ы ш ц

То же, что и в з о н е 2в Ранения срединного н е р ­

Различные варианты п о ­ вреждений СГС и С П С

Погружной шов

Без тенорафии Погружной шов Транспозиция червеоб­ разных м ы ш ц

Иссечение

Д М С — дистальный межфаланговый сустав.

Вариант 2. Повреждаются СГС и одна из ножек С П С , в результате чего последнее смещается в сторону и может вызвать девиацию пальца в сторону сохранившейся ножки. Вариант 3. Повреждаются СГС и обе ножки СПС. В последних двух случаях может быть легко осуществлено чрескостное наложение пва на ножки СПС, что в сочетании с наложением шва на СГС значительно ускоряет процесс восстановления фун­ кции в послеоперационном периоде [1]. Отказ от наложения шва на С П С в этой зоне может привести к установке пальца в положении переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе. Промежуточный (26) участок «критической» зоны к и с т и . Ножки С П С образуют сложно устроенный перекрест Кампера. Его сложное строение практически исключает наложение шва на С П С без обра­ зования д е ф о р м а ц и й , препятствуй щих свобод­ ному движению сухожилий. Поэте му даже при неполных повреждениях С П С егс приходится иссекать, тем с а м ы м обеспечивая достаточное пространство для глубокого сухожилия. Проксимальный отрезок (2в) критической зоны к и с т i . Перекрест

сухожилий еще не начался, что позволяет наложить ш в ы и на одно, и на другое сухожилия. Следует отметить важность сохранения фун­ кции С П С . По д а н н ы м Н.Г.Губочкина [1], при полном сгибании пальца только за счет СГС необходимое для этого усилие в 1,5—2 раза больше, чем с у м м а р н а я нагрузка при тяге за оба сухожилия. И этот факт способен сущест­ венно повлиять на результат операции, так как при п о в ы ш е н и и нагрузки на сухожилие, вопервых, возрастает нагрузка на сухожильный шов, что может привести к его удлинению или разрыву. Во-вторых, возрастает и сила давления сухожилия на воспаленную стенку костно-фиб­ розного канала, что, усиливая послеоперацион­ ное воспаление (при разработке движений), усиливает и процессы рубцевания. Техника наложения сухожильного шва, Ш о в СГС. П р и травмах сухожилий в крити­ ческой зоне кисти центральный конец СГС, как правило, выделяют из дополнительного доступа по дистальной ладонной борозде и выводят в основную рану. Д л я разгрузки и стабилизации концов СГС в ране они могут

323

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Рис. 27.2.12. Варианты ф и к с а ц и и сухожилий сгибателей пальцев иглой для разгрузки и стабилизации их концов при наложении сухожильного шва.

в Рис. 27.2.14. Схема определения величины участка дисталь­ ного конца СГС, доступного для выведения в основную рану, путем сгибания дистальной фаланги (а) и варианты проши­ вания концов сухожилия (б, в) (объяснение в тексте).

г

Д

е

Рис. 27.2.13. Схемы вариантов (а — в) и последовательность этапов выполнения (г — е) шва СГС в критической зоне кисти (объяснение в тексте).

быть временно ф и к с и р о в а н ы и г л а м и к окру­ жающим тканям (рис. 27.2.12). Затем хирург сшивает СГС тем способом, которому он отдает предпочтение. Современными принципами этого этапа вмешательства являются: 1) прочный внутренний шов нерассасывающейся нитью с минимальной деформацией конца сухожилия и внутриствольным положением узлов; 2) дополнительный обвивной микрошов нитью 7/0—8/0 для максимально точного сопо­ ставления концов сухожилия (рис. 27.2.13, д, е). Важным ф р а г м е н т о м вмешательства явля­ ется рассечение стенки костно-фиброзного ка-

нала для того, чтобы стало в о з м о ж н ы м нало­ жение сухожильного шва. Вскрытие стенки синовиального канала осуществляют л и ш ь на тех участках, где она испытывает меньшую нагрузку, и в частности в промежутках между кольцевидными связками. Последние должны быть сохранены в м а к с и м а л ь н о й степени. Техника прошивания концов сухожилия зави­ сит от того, насколько его дистальный конец может быть выведен в основную рану (рис. 272.14). Если при полном сгибании дистальной фаланги участок АВ составляет около 1 см, то наложение любой разновидности сухожильного шва не представляет существенных трудностей. П р и величине АВ около 0,5 см дистальный конец сухожилия выгоднее прошить через до­ полнительный дистальный доступ и после этого вывести в основную рану (см. рис. 27.2.14, б). Если же участок АВ менее 0,5 см, то центральный конец сухожилия прошивают в основной ране и затем выводят на дистальном уровне, где и завершают наложение шва (см. рис. 27.2.14, в) [7]. Ш о в С П С . После с ш и в а н и я СГС н а ножки С П С накладывают шов по схеме, представлен­ ной на рис. 27.2.15. П р и этом фиксирующая ножку С П С нить может быть выведена на тыльную поверхность пальца (на пуговицу). В этом случае нить должна проходить таким

324

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.2.15. Схема наложения шва на ножку СПС при травме сухожилий во 2-й зоне кисти (объяснение в тексте).

Рис. 27.2.18. Схема поперечного среза кисти на уровне 3-й зоны. CP — сухожилия разгибателей; ММ — межкостные мышцы; ЛЛ ладонный апоневроз; СН — общие ладонные сосудисто-нервные пушс СС — сухожилия сгибателей пальцев; ЧМ — червеобразные мишци.

сухожилия в зоне шва никогда не бывает идеально гладкой. По мнению CLister [7], неровности на поверхности сшитого сухожилия, задевая за край стенки синовиального канала, смещают его в направлении движения, тем самым уменьшая просвет канала (рис. 27.2.16). Дополнительное давление на зону сухожильного шва может Рис. 27.2.16. Схема п е р е м е щ е н и я стенки синовиального ка­ нала под влиянием неровностей СГС в зоне шва с у м е н ь ш е ­ привести к усилению процессов рубцевания в нием просвета костно-фиброзного канала (объяснение в тек­ данной зоне и даже к разрыву швов. сте). Вот почему в начале операции на передней стенке костно-фиброзного канала формируют лоскут, который в конце вмешательства под­ ш и в а ю т на место (рис. 27.2.17) [6, 7]. Зона 3. Н а ч и н а е т с я от дистального края поперечной связки запястья и заканчивается у первой кольцевидной связки. В пределах этой зоны С П С лежат на С Г С и оба сухожилия имеют относительно п р я м о л и н е й н ы й ход. Су­ хожилия соседних пальцев разделены между собой сосудисто-нервными пучками и черве­ о б р а з н ы м и м ы ш ц а м и (рис. 27.2.18). Последние играют важную роль в биомеханике сухожиль­ ного аппарата кисти [5]. Первая и вторая червеобразные мышцы начинаются от ладонно-лучевой поверхности II и III пальцев соответственно, третья червеобразная м ы ш ц а —от контактирующих друг с другом поверхностей СГС III и IV пальцев, четвертая м ы ш ц а — от СГС IV и V пальцев. Это во многом определяет сложности выведения цеюральньк концов поврежденных в 3-й зоне сухожилий через Рис. 27.2.17. Формирование лоскута на передней стенке к о ­ дополнительный доступ в нижней трети пред­ стно-фиброзного канала пальца (б) с его последующим под­ плечья. В некоторых случаях нужно приложить шиванием (в) при повреждении СГС (а). весьма значительное усилие, чтобы разорвать образом, чтобы не сдавливался р а с п о л а г а ю щ и й ­ неповрежденную червеобразную мышцу и ее волокна, начинающиеся от соседнего сухожилия. ся над ней сосудисто-нервный пучок. Протяженность участка начала червеобраз­ Наложение шва на стенку сино­ в и а л ь н о г о к а н а л а . Даже при использова­ ных м ы ш ц значительна и составляет 3—4 см. нии микрохирургической техники поверхность П р и разогнутых пальцах их начало находится

ХИРУРГИЯ КИСТИ

325

на уровне гороховидной кости, при согнутых — на уровне дистального конца лучевой кости. У входа в к о с т н о - ф и б р о з н ы й канал пальца червеобразные м ы ш ц ы отходят от сухожилий сгибателей и переходят в сухожилия, которые включаются в лучевую часть сухожильного разгибательного аппарата. Общая длина червеобразных м ы ш ц состав­ ляет 50—95 м м , а толщина —8—10 м м , что позволяет им развивать значительное усилие [5]. Червеобразные м ы ш ц ы являются важным соединением между с у х о ж и л и я м и глубоких сгибателей пальцев и с у х о ж и л и я м и разгибате­ лей. Они ( м ы ш ц ы ) сокращаются только при разгибании пальцев, и в этом движении смещают СГС к дистальной фаланге, тем самым уменьшая сопротивление со стороны Рис. 27.2.19. Схема расположения срединного нерва (СН) на СГС действию сухожильного разгибательного уровне основания кисти (а) и канала запястья (б). аппарата [4]. Зона 4. Располагается на протяжении Т е х н и к а о п е р а ц и й . П р и расположении линии пересечения сухожилий сгибателей вбли­ поперечной связки запястья, под которой зи входа в канал запястья их центральные располагаются сухожилия сгибателей в канале, концы целесообразно выделять из отдельного и м е ю щ е м р и г и д н ы е стенки. В пределах этой доступа в нижней трети предплечья. В неко­ зоны поверхностные сухожилия расположены торых случаях может потребоваться рассечение над глубокими, и м е ю т м а к с и м а л ь н у ю ампли­ туду перемещений и проходят вместе со поперечной связки запястья. Можно выделить два основных варианта с р е д и н н ы м нервом. Последний расположен повреждений сухожилий сгибателей в 3-й зоне наиболее поверхностно (рис. 27.2.19). Т е х н и к а о п е р а ц и й . Т р а в м ы сухожи­ кисти. Вариант 1: изолированные повреждения л и й сгибателей в 4 - й зоне относительно редки СПС, которые существенно не и з м е н я ю т ф у н ­ и практически всегда сочетаются с ранениями кцию пальца, а иногда просто не диагности­ срединного нерва. Вмешательство начинают с руются. При этих повреждениях С П С можно расширения раны, которое обычно предусмат­ ривает и рассечение поперечной связки запя­ не сшивать. Вариант 2: повреждения С П С и СГС. стья. В этих случаях может быть наложен как Как правило, с ш и в а ю т только СГС, а С П С первичный шов на СГС, так и шов на оба иссекают. Всегда необходимо и сшивание сухожилия. Последнее в большей мере сохра­ концов срединного нерва. Некоторые хирурги няет биомеханику сухожильного сгибательного считают целесообразным наложение шва на аппарата и может дать отличные результаты С П С II пальца. У детей могут быть восста­ при эффективной послеоперационной реабили­ новлены все сухожилия. тации пациента [6]. В отдельном синовиальном влагалище в Несмотря на более благоприятную (по канале зяпястья проходит сухожилие длинного сравнению с «критической» зоной) а н а т о м и ю сгибателя I пальца. П р и этом оно резко в 3-й зоне, требования к первичному шву изменяет свое направление, прилегая непосред­ сухожилий остаются в ы с о к и м и . Н а и л у ч ш и е ственно к костной стенке канала. Эта анатоми­ результаты дает не только прочное соединение ческая особенность значительно ухудшает про­ концов сухожилия внутренним о с н о в н ы м ш в о м , гноз для восстановления функции. но и дополнительное использование обвивного Все вышеизложенное определяет все те же шва, повышающего качество восстановления жесткие требования к технике наложения су­ скользящей поверхности сухожилия. хожильного шва, обеспечивающие наилучшее Существенным элементом вмешательства, качество восстановления его скользящей по­ направленным на улучшение функционального верхности. исхода операции, является укутывание зоны По м н е н и ю H.Kleinert и соавт. [6], в ходе сухожильного шва выделенной и перемещенной операции целесообразно сохранить непересечен­ червеобразной м ы ш ц е й , расположенной с лу­ ной часть поперечной связки запястья. Если чевой стороны от сшитого сухожилия. же это не удалось, то ее нужно сшить в конце При одновременном повреждении общих вмешательства. ладонных сосудисто-нервных пучков целесооб­ Зона 5. Располагается на предплечье перед разно сшить о б щ и е пальцевые нервы. Показа­ входом в канал запястья и фактически к кисти ния к наложению сосудистого шва возникают не относится. В то же время значительная редко. амплитуда перемещения сухожилий сгибателей

326

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 2 7 . 2 . 2 1 . Схема расположения сухожилий сгибателей (помечены цифрами) и нервов на входе в канал запястья (а) и правило определения расположения С П С И—V пальцев (б). ЛуА — лучевая артерия; СДС — сухожилие длинного сгибателя I пальца; CH — срединный нерв; ЛоА — локтевая артерия; КП квадратный пронатор.

Рис. 27.2.20. Схема расположения сухожилий сгибателей пальцев в 4-й и 5-й зонах кисти. СПС — сухожилия поверхностных сгибателей пальцев; СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СДС — сухожилие длинного сгибателя I пальца; СЗ — связка запястья; ЧМ — червеобразные мышцы; 3 — зонды, введенные в пространства кисти.

на уровне запястья делает 4 - ю и 5 - ю зоны неразделимыми как в анатомическом, так и в функциональном плане. Анатомические особенности 5-й зоны за­ ключаются в т о м , что, во-первых, на ее протяжении заканчиваются синовиальные вла­ галища. Во-вторых, п р и н ц и п и а л ь н о изменяется окружение сухожилий: начинается переход су­ хожилий в м ы ш ц ы , а кожа на ладонной поверхности предплечья тонкая и относительно легко смещается (рис. 27.2.20). Ранения сухожилий сгибателей в 5-й зоне, как правило, множественные и часто сочетаются с травмой срединного и локтевого нервов, а также сосудистых пучков. Наконец, именно в этой зоне хирурги часто делают дополнительный доступ для поиска центральных концов сухожи­ лий, поврежденных на более дистальном уровне. В отличие от других зон кисти, сухожилия соседних пальцев здесь проходят вплотную друг к другу и при сжатии пальцев в кулак смещаются вместе. Поэтому проблема образования рубцовых сращений между сухожилиями и окружающими тканями теряет свою остроту и изменяет содер­ жание: рубцовое сращение соседних сухожилий практически не влияет на объем сгибания пальцев, но делает невозможным их раздельные движения. Т е х н и к а о п е р а ц и й . Выделение в 5-й зоне концов поврежденных сухожилий может

представить определенные сложности. Перифе­ рические концы сухожилий обычно легко выводятся в рану при п о л н о м сгибании пальцев и ладонном сгибании в лучезапястном суставе. П р и этом потягивание за сухожилие позволяет легко определить, какому пальцу оно принад­ лежит. Д л я и д е н т и ф и к а ц и и центральных концов сухожилий (а также в случае поиска соответ­ ствующих сухожилий из дополнительного до­ ступа в 5-й зоне) полезно использовать сле­ дующее правило: если С Г С расположены в один ряд, то С П С III и IV пальцев проходят над С П С II и V пальцев соответственно (рис. 27.2.21). В пределах 5-й з о н ы могут быть выделены два основных варианта повреждений сухожилий. Вариант 1: более дистальные повреждения, когда при полном разгибании пальцев зона сухожильного шва смещается в канал запястья. В этом случае требования к сухожильному шву ужесточаются и предусматривают прецизионное соединение концов сухожилий (вплоть до и с п о л ь з о в а н и я д о п о л н и т е л ь н о г о обвивного м и к р о ш в а ) . Д л я декомпрессии канала запястья может быть выполнено иссечение поврежден­ ных С П С . Вариант 2: более проксимальные повреж­ дения, когда зона шва сухожилия не доходит до уровня запястного канала (при максималь­ ной амплитуде п е р е м е щ е н и й ) . Это позволяет использовать л ю б ы е способы наложения пер­ вичного сухожильного шва, обеспечивающие достаточную прочность соединения сухожилий, независимо от качества сопоставления концов сухожилия. Весьма целесообразно укутывание зоны шва сухожилия м ы ш е ч н о й тканью, если это воз­ можно. В завершение операции рану необхо­ д и м о дренировать трубкой с активной аспира­ цией раневого содержимого. Отсроченный первичный шов с у х о ж и л и й . Во многих случаях первичный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти не

ХИРУРГИЯ КИСТИ

накладывают по той причине, что хирург не знаком с хирургией кисти. О п е р а ц и ю ограни­ чивают наложением швов на кожу. Следует подчеркнуть, что отказ неспециа­

листа по хирургии кисти от наложения пер­ вичного сухожильного шва является исключи­ тельно грамотным и единственно правильным

решением. Оно в максимальной степени выгодно для пациента, так как в результате вмешательства масштабы повреждений не возрастают, а, следо­ вательно, последующая операция может быть выполнена в благоприятных условиях. Восстановительную операцию целесообразно осуществить через 8—10 сут после ранения, когда явления воспаления в ране стихнут. Использо­ вание описанных выше схем наложения первич­ ного сухожильного шва возможно и в более поздние сроки, но не позднее чем через 4—5 нед. Причина этого заключается во вторичных из­ менениях м ы ш ц ы , которая после пересечения сухожилия находится в сокращенном состоянии и довольно быстро теряет способность восста­ навливать свою первоначальную длину. В этих условиях первичный шов сухожилий может быть наложен только с укорочением всей кинемати­ ческой цепи, что может привести к развитию сгибательной контрактуры пальца. Предотвратить это можно путем дополнительного удлинения сшитого сухожилия на более проксимальном уровне либо путем тендопластики.

327

сухожилия в тех случаях, когда после травмы прошло более 4 нед, показано проведение тендопластики.

Основной принцип пластики сухожилий сги­ бателей пальцев кисти — удаление концов по­ врежденного сухожилия и замена его сухожиль­ ным трансплантатом с выведением зоны сухо­ жильного шва за пределы костно-фиброзных

каналов. Успех данного вмешательства обеспе­ чивается л и ш ь при выполнении следующих четырех условий: 1) полный объем пассивных движений в суставах пальцев; 2) сохранение поддерживающих сухожилие кольцевидных связок; 3) м и н и м а л ь н о е количество рубцов по ходу костно-фиброзных каналов; 4) полноценный кожный покров. В зависимости от выполнения этих условий могут быть выделены три основные группы больных: с б л а г о п р и я т н ы м и , неблагоприятны­ ми и крайне н е б л а г о п р и я т н ы м и условиями для проведения тендопластики. Б л а г о п р и я т н ы е для проведения операции условия и м е ю т с я у больных с застарелыми повреждениями после резаных ран, которые были з а ш и т ы без вмешательства на сухожилиях и заживали без нагноения. При этом суставы сохраняют пассивную функцию в полном объеме, а поддерживающие сухожилия кольцевидные связки не повреждены. Н е б л а г о п р и я т н ы е для проведе­ БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ния тендопластики условия возникают, если у 1. Губочкин Н.Г. Восстановительные о п е р а ц и и на сухожили­ пациентов уже накладывали сухожильный шов ях поверхностных и глубоких сгибателей пальцев при (выполняли тендопластику) либо рана заживала травмах в «критической» зоне кисти: Автореф. д и с . . . . канд. с нагноением. Однако при распространенных мед. наук.- Д., 1987.— 26 с. lAmadioP.C, Hunter J.M., Jaeger S.H. et al. T h e effect of vincular Рубцовых и з м е н е н и я х тканей по ходу костнофиброзных каналов ф у н к ц и я суставов и под­ injury on the results of Пехог tendon surgery in Zone 2 // J. Hand Surg.- 1985.— Vol. 10A, № 5 — P. 6 2 6 - 6 3 2 . держивающих сухожилия связок сохранена. 3. Bunnell S. Surgery of the hand.— Third edition.— Philadelphia, При к р а й н е н е б л а г о п р и я т ­ Montreal: J.B.Lippincott Co., 1956. н ы х условиях к распространенным рубцовым 4. Kaplan E.B., Smith R.J. Mechanism of action of the fingers, the изменениям тканей по ходу костно-фиброзных thumb, and the wrist // Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand.—Third edition / Ed. by M.Spinner.— каналов добавляются стойкие (чаще сгибательные) Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1 9 8 4 . - P. 2 8 3 - 3 3 4 . контрактуры суставов пальцев, повреждения коль­ 5 Kaplan E.B., Hunter J.M. Extrinsic muscles of the fingers // цевидных связок, рубцовые изменения кожи. Иногда Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand.— Third эти патологические изменения тканей сочетаются edition / Ed. by M.Spinner.— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1984.- P. 9 3 - 1 1 2 . с неправильно сросшимися (или несросшимися) 6. Kleiner! H.E., Schepel S., Gill T. Flexor tendon injuries // Surg. переломами фаланг пальца с искривлением его оси. Clin. N. A m e r . - 1 9 8 1 . - Vol. 6 1 , № 2 . - P . 2 6 7 - 2 8 6 . Очевидно, что хирург имеет хорошие шансы 7 Lister GD. Incision and closure of the Пехог sheath during primary на успех одноэтапной тендопластики при благо­ tendon repair // H a n d - 1 9 8 3 . - Vol. 15, № 2 , - P. 1 2 3 - 1 3 5 . приятных условиях. Эти шансы существенно снижаются при неблагоприятных условиях и 27.2.3. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ полностью отсутствуют при крайне неблагоприят­ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ ных ситуациях. Вот почему у пациентов последней группы у хирурга нет альтернативы: он может Показания к тендопластике и ее виды. выполнить реконструкцию сухожилий только в Клиническая практика убедительно показала, два этапа. При этом в ходе первого этапа операции что вторичный шов сухожилий сгибателей на крайне неблагоприятные (иди неблагоприятные) протяжении кисти не дает хороших результатов, условия переводятся в благоприятные. так как развитие рубцовых процессов блокирует Одноэтапная тендопластика. П р и од­ движения сшитого сухожилия. По этой п р и ­ ноэтапной тендопластике хирург последователь­ чине, а также из-за диастаза между концами но осуществляет:

328

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.2.22. Схемы доступов (а, б, в), которые могут быть использованы при пластике сухожилий сгибателей пальцев кисти.

ные трудности могут возникать при выведении центральных концов СГС в проксимальную рану на предплечье. П р и ч и н а этого —не только образование рубцов в зоне канала запястья, но и наличие м о щ н ы х червеобразных мышц. Если хирург не вскрывает канал запястья (а это делают л и ш ь при травмах в пределах 4-й зоны кисти), то тяга за центральный конец СГС из доступа на предплечье приводит к разрыву червеобразных м ы ш ц и к значительному кро­ в о и з л и я н и ю в ткани (а следовательно, и к их последующему рубцеванию). Практика показала, что при повреждении одного-двух СГС этого можно не делать. Центральный конец СГС выделяют на уровне пясти в п р о к с и м а л ь н о м направлении и отсе­ кают, а сухожильный трансплантат проводят в рядом расположенном канале, сформированном с п о м о щ ь ю бужа. З а т е м центральный конец трансплантата ф и к с и р у ю т к пересеченному на предплечье центральному концу СГС. При таком подходе и м е ю щ и й весьма малое попе­ речное сечение трансплантат не приводит к сдавлению анатомических образований в канале запястья, в то время как травматичность данного этапа операции существенно снижается. Этот прием тем более целесообразен, если из канала запястья удаляют поврежденные поверх­ ностные сухожилия. В з я т и е сухожильного т р а н с п л а н т а т а . Характеристики различ­ ных источников сухожильных трансплантатов и техника их взятия изложены в гл. 14. На практике хирург выбирает между сухожилием длинной ладонной м ы ш ц ы (при повреждении сухожилий на одном, коротком, пальце) и сухожилиями длинных разгибателей пальцев стопы.

— иссечение концов поврежденных сухожи­ л и й на протяжении костно-фиброзного канала; — взятие сухожильного трансплантата; — введение трансплантата в костно-фиброз­ ный канал и его ф и к с а ц и ю к дистальной фаланге пальца и к центральному концу Важно подчеркнуть, что метод транспо­ сухожилия на предплечье. зиции СПС с соседнего неповрежденного пальца Тендопластика должна быть выполнена с не должен применяться, так как этом и н и м а л ь н о й т р а в м а т и з а ц и е й тканей, в т о м наихудший выбор пластического материала. числе соседних неповрежденных сухожилий. П р и ч и н ы этого очевидны: сухожилие берут из Отказ от тендопластики возможен при за­ «критической» зоны (!) неповрежденного пальца, старелых травмах СГС в 1-й зоне и сохраненной тем с а м ы м запускается патогенетический меха­ функции С П С , когда наиболее простым и н и з м блокады оставшегося на донорском пальце достаточно эффективным методом решения про­ СГС вновь образующимися рубцами; нарушается блемы является тенодез (артродез) в дистальном баланс сухожилий сгибателей и разгибателей. межфаланговом суставе. Е щ е один путь —двухФ и к с а ц и я трансплантата этапная пластика СГС при сохранении СПС. осуществляется в области дистальной фаланги Техника операции. Иссечение концов по­ л ю б ы м способом, обеспечивающим достаточ­ врежденных сухожилий наиболее часто осущест­ ную прочность. В области предплечья предпоч­ вляют с п о м о щ ь ю трех доступов: на протяжении тительна ф и к с а ц и я по Pulvertaft либо другими пальца, в среднем отделе кисти (чаще всего по способами на расстоянии не менее 3 см от дистальной ладонной борозде) и в нижней трети входа в канал запястья (при выпрямленных предплечья (рис. 27.2.22). П р и необходимости пальцах). Это может быть обеспечено при эти доступы могут быть объединены. следующих условиях: Важнейшим правилом этого этапа операции — жгут с верхней трети предплечья должен является рассечение стенки костно-фиброзного быть снят; канала на минимальном протяжении и только — кисть должна находиться в среднем между кольцевидными связками. Е с л и последние физиологическом положении; повреждены, то необходимо выполнить их — после окончательной фиксации транс­ пластику (см. также раздел 27.2.4). Значитель­ плантата пальцы должны з а н и м а т ь положение,

329

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Рис. 27.2.23. Схема расположения пальцев кисти после п р о ­ ведения тендопластики при правильно выбранной длине трансплантата (объяснение в тексте).

чтобы более ульнарно расположенный палец находился в положении большего сгибания (рис. 27.2.23). В связи с тем, что полное сгибание пальца требует значительных у с и л и й , а м ы ш ц ы после длительного периода бездействия всегда ослаб­ лены, целесообразно ц е н т р а л ь н ы й конец С П С поврежденного пальца подшить (по типу «бок вбок») к центральному концу соответствующего СГС. При этом уровень анастомоза должен располагаться на 1 , 5 — 2 см проксимальнее м е ­ ста сшивания СГС с трансплантатом. Перед закрытием раны зоны сухожильных анастомозов по возможности укутывают м ы ш ­ цами, что уменьшает их последующую рубцовуго фиксацию к соседним сухожилиям и к коже. Двухэтапная тендопластика. Показа­ ния. Общеизвестно, что одноэтапная тендопластика бесперспективна в следующих ситуациях [ 2 ] : — при выраженных артрогенных контракту­ рах в суставах пальцев; — при обширных рубцовых изменениях кожи, когда м я г к и х тканей на ладонной поверхности пальцев недостаточно для восста­ новления поврежденных сухожилий; — при сопутствующих повреждениях скелета (переломы и ложные суставы фаланг и пр.) с деформацией просвета костно-фиброзных ка­ налов; — при обширных дефектах м я г к и х тканей (обширных рубцах) в нижней трети предплечья, а также на протяжении запястья и пясти; — при неоднократных неудачных операциях на сухожилиях сгибателей. Проведение одноэтапной тендопластики воз­ можно, но ш а н с ы на ее хорошие результаты резко снижаются при следующих условиях [ 2 ] : — если уже выполнялась хотя бы одна операция на сухожилиях (первичный шов, тендопластика);

— если заживление ран осложнялось глубо­ к и м нагноением; — если хирург планирует выполнить пла­ стику СГС с сохранением С П С ; — при повреждении кольцевидных связок пальца. В конечном счете хирург принимает реше­ ние индивидуально, однако во всех вышепере­ численных случаях о п ы т н ы е специалисты пред­ почитают проводить двухэтапное хирургическое лечение. П р и неидеальных исходных условиях оно обеспечивает более высокий уровень про­ фессиональных гарантий хорошего результата. 1-й этап. С т е р ж н и . Д л я имплантации в костно-фиброзные каналы пальцев использу­ ют стержни, к к о т о р ы м предъявляют следую­ щ и е требования: 1) р а з м е р ы поперечного сечения стержня должны соответствовать р а з м е р а м поперечного сечения поврежденного сухожилия; 2 ) стержень должен быть достаточно гибким, чтобы не противодействовать (в послеопераци­ о н н о м периоде) д в и ж е н и я м пальцев; 3) стержень должен быть изготовлен из биологически инертного материала, чтобы не вызывать избыточную воспалительную реакцию окружающих тканей. В своей практике мы используем поливинилхлоридные стержни с овальным попереч­ н ы м с е ч е н и е м п я т и т и п о р а з м е р о в (рис. 27.2.24): 6,0x3,5 5,5x3,5 5,0x3,0 4,5x2,3 4.0x2,5

мм; мм; мм; мм; мм

Продолжительность периода и м п л а н т а ц и и определяется двумя основ­ н ы м и факторами: 1) сроками формирования вокруг стержня соединительнотканной капсулы и 2) продолжительностью периода восстанов­ ления полного объема пассивных движений в суставах пальца ( п р и н а л и ч и и контрактур). Гистологические исследования показали, что относительно зрелая соединительнотканная капсула вокруг стержня формируется к концу

Рис. 27.2.24. Т и п о р а з м е р ы поперечного сечения поливинилхлоридных стержней (объяснение в тексте).

330

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

2-го месяца после операции. На ее м о р ф о л о г и ю влияют три основных фактора: 1) хирургиче­ ская травма тканей; 2) реакция тканей на имплантат и 3) раздражающее действие д в и ­ жений. После 2 - м е с я ч н о г о срока происходит постепенное утолщение капсулы с образованием ворсинчатых в ы п я ч и в а н и й . Со временем р а з ­ меры ворсинок постепенно увеличиваются. Это позволило сделать вывод о т о м , что минималь­

ный срок имплантации стержней должен составлять 2 мес. В последующем качество капсулы ухудшается [ 1 , 4].

Вторым в а ж н е й ш и м критерием продолжи­ тельности периода и м п л а н т а ц и и стержня я в ­ ляется срок восстановления полного объема пассивных движений в суставах пальца. Эту задачу решают с п о м о щ ь ю специальной мето­ дики разработки движений (см. раздел 27.2.6), что часто требует весьма продолжительного времени. Планировать проведение 2-го этапа операции можно лишь после того, как пассивные движения в суставах пальца станут не только полными по объему, но и достаточно свобод­ ными.

Техника имплантации стерж­ н е й . Схема операции: — доступ; — иссечение концов поврежденных сухожи­ лий и ф о р м и р о в а н и е костно-фиброзного кана­ ла; — (устранение контрактур в суставах паль­ ца); — введение стержня в к о с т н о - ф и б р о з н ы й канал и ф и к с а ц и я его дистального конца; — (пластика кольцевидных связок); — остановка кровотечения, промыва ше ра­ ны раствором с а н т и б и о т и к а м и и ее закрытие; — (перекрестная кожная пластика); — ф и к с а ц и я центрального конца стержня; — дренирование и закрытие раны на пред­ плечье. Концы поврежденных сухожилий удаляют по о б щ и м правилам с м а к с и м а л ь н ы м сохра­ нением стенок сухожильного влагалища и кольцевидных связок. По п о к а з а н и я м устраня­ ют контрактуры суставов пальцев (редрессация, капсулотомия и пр.). После этого в костно-фиброзный канал имплантируют стержень. Его периферический конец фиксируют п р о ч н ы м погружным ш в о м к плотным т к а н я м в области дистального межфалангового сустава. П р и этом узел нити должен располагаться в глубине раны. Конец стержня целесообразно фиксировать так, чтобы сохранялась дистальная часть СГС в месте его прикрепления к дистальной фаланге. П р и проведении второго этапа операции это позволяет более надежно фиксировать сухо­ жильный трансплантат. По показаниям в ы п о л н я ю т пластику коль­ цевидных связок. Последующему з а к р ы т и ю раны должны предшествовать снятие жгута и

тщательная остановка кровотечения в ране с п о м о щ ь ю биполярного коагулятора. После этой процедуры костно-фиброзные каналы промы­ вают раствором с а н т и б и о т и к а м и (их внутри­ венное введение начинают в начале операции). Существенным о т л и ч и е м техники закрытия ран пальцев и кисти я в л я е т с я наложение двухрядного шва. Глубокий ряд накладывают н и т ь ю № 6 / 0 — 7 / 0 т а к и м образом, чтобы вблизи стержня не осталось даже минимального свободного пространства. Успешное решение этой важнейшей задачи во м н о г о м гарантирует последующее нсосложненное заживление ран. Если м я г к и х тканей недостаточно ( д л я наложения глубокого ряда швов), то используют ткани перемещенного кожного лоскута (с со­ седнего пальца) или осуществляют транспози­ ц и ю червеобразных м ы ш ц . Второй слой — кожные ш в ы — накладывают по о б ы ч н ы м методикам. Фиксация центрального конца стержня к концу соответствующего сухожилия на пред­ плечье не является строго обязательной про­ цедурой, но осуществляется большинством хи­ рургов. Наложение анастомоза «стержень — сухожилие» решает две основные задачи. Вопервых, восстановление кинематической цепи делает в о з м о ж н ы м и активные движения пальца (в ограниченном объеме в рамках послеопера­ ционной с х е м ы ведения больного). Это улуч­ шает функциональное состояние м ы ш ц ы и тем с а м ы м ускоряет период реабилитации после з а м е н ы стержня на сухожильный трансплантат. Во-вторых, при в ы п о л н е н и и второго этапа операции облегчается обнаружение концов со­ ответствующих пальцу сухожилий. Зона ф и к с а ц и и стержня к сухожилиям должна располагаться не ближе 5—6 см от входа в канал запястья. Д л я фиксации накла­ дывают 1—2 шва. Важно отметить, что при закрытии раны на предплечье поверхность стержней необходи­ мо тщательно укрыть м я г к и м и тканями, а рану адекватно дренировать. Практика показала, что риск развития и н ф е к ц и о н н ы х осложнений существенно воз­ растает, если в области канала запястья им­ плантировано более двух стержней. Поэтому

важнейшим принципом проведения 1-го этапа операции является отсутствие непосредствен­ ного контакта в ране двух соседних имплантатов.

Важно использовать следующее правило установки имплантатов. При тендопластике на

одном-двух пальцах стержни можно устанав­ ливать по всей длине сухожилия: от дистального межфалангового сустава до нижней трети предплечья. При большем числе поврежденных пальцев каждый из дополнительных стержней располагают лишь до уровня пясти с соблюде­ нием перечисленных выше правил закрытия раны

(рис. 27.2.25).

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Рис. 27.2.25. Схема расположения стержней при их имплан­ тации на нескольких пальцах кисти (объяснение в тексте).

Рис. 27.2.26. Схема этапов з а м е н ы имплантированного с т е р ­ жня на сухожильный трансплантат. а — линии доступов; б — извлечение стержня и в в е д е т е трансплантата; в — фиксация трансплантата.

В конце операции пальцы кисти устанав­ ливают в следующие положения: 1) при сгибательных контрактурах в суставах пальцев или при отсутствии контрактур пальцы ф и к ­ сируют в разогнутом положении при ладонном сгибании (30°) в лучезапястном суставе; 2) при разгибательных контрактурах в суставах пальца соответствующие суставы сгибают. Во всех случаях должно быть сохранено достаточное кровообращение в коже на всех участках пальцев и кисти. Последнее не всегда удается при стойких разгибательных контрак­ турах пястно-фаланговых суставов и требует особого подхода (см. раздел 27.10). 2-й этап. Т е х н и к а о п е р а ц и и . Замена стержня на сухожильный трансплантат, как правило, не представляет технических трудно­ стей и осуществляется из двух небольших доступов: в области дистального межфаланго­ вого сустава и в нижней трети предплечья (рис. 27.2.26). Дистальный конец стержня находят в тканях пальца, прошивают д л и н н о й лигатурой и

331

выводят в рану на предплечье. Одновременно (либо последовательно) в канал вводят сухо­ ж и л ь н ы й трансплантат. Особое внимание уде­ л я ю т прочной ф и к с а ц и и дистального конца трансплантата, отрыв которого в послеопера­ ционном периоде является нередким осложне­ нием. Предпочтение следует отдавать неудаляемому сухожильному шву, который более надежен. П р и ф и к с а ц и и сухожильного трансплантата на уровне предплечья необходимо иссечь те рубцово-измененные ткани, которые непосред­ ственно прилегают к зоне сухожильного шва. Послеоперационное ведение больных осу­ ществляют по о б щ и м п р и н ц и п а м . Осложнения. Наиболее о п а с н ы м осложне­ нием первого этапа операции является нагно­ ение раны. П о в ы ш е н н ы й риск развития ин­ фекционных осложнений при имплантации в ткани кисти значительных по объему инород­ ных тел (стержней) требует соблюдения ряда правил. В а ж н е й ш и м и из них являются: — строгое соблюдение правил асептики и антисептики в ходе вмешательства; — использование относительно безопасных вариантов расположения стержней в тканях кисти; — ушивание ран над обнаженными поверх­ ностями стержней без образования «мертвых» пространств; — п р о м ы в а н и е ран антибиотиками; — особо тщательная остановка кровотечения; — полный покой пальцев и кисти на протяжении первых 10—12 дней после опера­ ции и ограниченная нагрузка на стержни в последующем; — полноценная антибиотикотерапия в по­ слеоперационном периоде. Практика свидетельствует о том, что при развитии нагноения удаление стержня неиз­ бежно, а проводимые позже повторные попытки восстановления сухожилий часто безрезультат­ ны. Е щ е одним ч а с т ы м осложнением является синовит, или асептические воспаление тканей, окружающих стержень, с выраженной экссудативной реакцией. Его частота может составлять 8—16% [3, 4]. Синовит может перейти в нагноение. Ч а щ е всего синовит появляется при избы­ точных движениях оперированного пальца. П о ­ этому целесообразно придерживаться следую­ щих правил профилактики раздражения тканей, окружающих и м п л а н т и р о в а н н ы й стержень: — количество движений пальца (активных и пассивных) должно быть м и н и м а л ь н ы м и осуществляться в рамках индивидуальной схе­ м ы реабилитации; — в течение всего периода между двумя операциями кисть необходимо держать в тепле, резкие охлаждения и переохлаждения противо­ показаны.

332

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Отрывы стержней в дистальном месте прикрепления могут быть диагностированы по отсутствию активных д в и ж е н и й пальца (если шов накладывают и на предплечье), либо по рентгенограммам при и с п о л ь з о в а н и и стержней, изготовленных с ренгтеноконтрастными добав­ ками [4]. Следует о т м е т и т ь , ч т о п о л о ж е н и е п о л и в и н и л х л о р и д н ы х с т е р ж н е й м о ж е т быть т о ч н о з а ф и к с и р о в а н о даже на о б ы ч н ы х р е н т г е н о ­ г р а м м а х ввиду их д о с т а т о ч н о й плотности. П р и отрывах с т е р ж н я показана повторная операция. Отрывы сухожильных трансплантатов после второго этапа операции встречаются чаще, ч е м после одноэтапной тендопластики, и могут достигать соответственно 7,6% и 1,1% [5]. В 7 5 % случаев р а з р ы в наступает в области дистального межфалангового сустава в сроки до 2 мес после начала активных движений пальца. Тактика лечения з а в и с и т от объема сохра­ нившейся ф у н к ц и и пальца и может предусмат­ ривать повторную о п е р а ц и ю [5]. Особые варианты двухэтапной тендопла­ стики. И м п л а н т а ц и я п о л и м е р н ы х стержней может быть частью других сложных реконст­ руктивных вмешательств. В частности, при пересадке пальцев стопы на кисть внедрение стержня в канал сухожилий сгибателей создает более благоприятные возможности для после­ дующего восстановления ф у н к ц и и . Это также дополнительно стабилизирует костные фраг­ менты в ходе остеосинтеза и значительно упрощает ведение послеоперационного периода. П р и пересадке сложных лоскутов на ниж­ нюю треть предплечья п о л и м е р н ы е стержни могут быть п р о п у щ е н ы через ткани трансплан­ тата для последующего проведения 2-го этапа сухожильной п л а с т и к и . Это целесообразно прежде всего в тех случаях, когда дистальнее и проксимальнее лоскута ткани в о с п р и н и м а ю ­ щего ложа рубцово и з м е н е н ы . БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Губочкин А.Г., Швырев СП. Двухэтапная тендопластика сухожилий сгибателей пальцев кисти: по­ казания и техника // Вести, хир.— 1993.— № 1—2,— С. 57-60. 2. Ткаченко С.С., Белоусов А.Е., Борисов СЛ., Губочкин Н.Г. Комплексное лечение больных с повреждениями сухожи­ лий глубоких сгибателей пальцев кисти // Воен.-мед. журн.- 1 9 8 3 . - № 6 . - С. 2 5 - 2 8 . 3. Honner R., Meares A. A r e v i e w of 1 0 0 flexor t e n d o n reconstructions with p r o s t h e s i s / / Hand.— 1977.—Vol. 9, № 7 - P 226-231 4. Hunter J.M., Salisbury ЯЕ. Flexor tendon reconstruction in severely damaged hands: A two stage procedure using a silicone-dacron reinforced gliding prosthesis prior to tendon grafting / / J . Bone Jt. S u r g . - 1 9 7 1 . - V o l . 53A.— P . 8 2 9 858. 5. Kraemer В A., Young V L , Crasse P., Weeks P.M. Characteristics and management of flexor tendon graft disruption // Brit. J. Plast. Surg.— 1987.— Vol. 40, № 3.— P. 2 5 8 — 2 6 3 .

27.2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ СИСТЕМЫ СВЯЗОК, ПОДДЕРЖИВАЮЩИХ СУХОЖИЛИЯ

Анатомия. С и с т е м а поддерживающих связок предназначена для удержания сухожилий сги­ бателей вблизи костей и суставов. Ее элементы также играют роль блоков. К а ж д ы й палец имеет 5 кольцевидных связок (рис. 27.2.27). Связки А 1 , A3 и А5 более узкие и начинаются от кости и от ладонных суставных пластинок. Связки А2 и А4 более длинные. В них выделяют две части: проксимальную (А2а и А4а) и дистальную (А2б и А4б) [2]. Т р и крестовидные связки ( C I , С2 и СЗ) связывают кольцевидные с в я з к и между собой и предотвращают в ы п я ч и в а н и е синовиальной оболочки при д в и ж е н и я х пальцев. Все с в я з к и л у ч ш е в ы р а ж е н ы на II—III пальцах, которые обеспечивают силовой захват кисти. На IV—V пальцах крестовидные связки варьируют в большей степени. На I пальце кисти и м е ю т с я лишь две кольцевидные связки: 1-я на уровне пястнофалаигового сустава и 2-я — на уровне головки проксимальной фаланги пальца. Их соединяет косая связка, которую м о ж н о рассматривать как продолжение сухожилия приводящей мыш­ цы. Оно прикрепляется к внутренней сесамовидной кости, от которой начинается косая связка [3]. П о м и м о уже о п и с а н н о й системы связок, сухожилия сгибателей поддерживаются еще двумя м е х а н и з м а м и . П е р в ы й из них представ­ лен околосухожильными пучками ладонного апоневроза, которые связаны с поперечными п я с т н ы м и с в я з к а м и (преаннулярная система). Эти пучки расположены проксимальнее связки А1 на уровне пястно-фалангового сустава. При рассечении связки А1 д а н н ы й механизм играет важную роль в предотвращении нестабильности сухожилий сгибателей. Вторым п о д д е р ж и в а ю щ и м механизмом яв­ ляется сухожилие поверхностного сгибателя до уровня его деления на ножки. Натяжение последних поддерживает СГС и таким образом уменьшает давление на связку А2 [1]. Патогенез нарушения функции сухожилий. П р и повреждении кольцевидных и крестовид-

Рис. 27.2.27. Кольцевидные (А) и крестовидные (С) связки в системе, поддерживающей сухожильный сгибательный алпарат пальца (объяснение в тексте).

ХИРУРГИЯ КИСТИ

333

Рис. 27.2.29. Схема проведения сухожильного трансплантата при пластике кольцевидных связок пальца (а) и техника соединения концов связки (б).

Рис. 27.2.28. Расположение СГС при сохраненных кольце­ видных связках (а) и повреждении связок A3, C I , С2 и частично А2 и А4 (б) (объяснение в тексте).

пых связок сухожилия сгибателей проходят по кратчайшему расстоянию между с о х р а н и в ш и ­ мися блоками (рис. 27.2.28). Это приводит к следующим последствиям: — объем активных движений пальца с н и ­ жается; — сила сгибания уменьшается; — вследствие выхода сухожилия из своего ложа развивается подсухожильный фиброз тка­ ней с н а р а с т а ю щ и м снижением амплитуды скольжения сухожилий и ф о р м и р о в а н и е м сгибательной контрактуры; — образуются с р а щ е н и я сухожилий с окру­ жающими т к а н я м и ; — давление сухожилий концентрируется на сохранившихся блоках, что приводит к возра­ станию риска разрыва последних [2]. В связи с э т и м при вмешательствах на сухожилиях следует сохранять все (!) блоки. При необходимости на передней стенке кост­ но-фиброзного канала м о ж н о делать попереч­ ные разрезы, формировать лоскуты с их последующим с ш и в а н и е м . Могут быть удалены промежуточные участки д л и н н ы х блоков (А2 и А4). Это приводит к м е н ь ш и м функциональ­ ным потерям, ч е м резекция их концов. Специальные исследования показали, что полное сгибание пальца достигается, если сохранены хотя бы части связок A l , А2 и A 3 . Наименее важной в ф у н к ц и о н а л ь н о м отноше­ нии является связка А4, за ней следует A 3 . Последняя может быть рассечена при сохра-

Рис. 27.2.30. Схема использования ножки С П С для пластики кольцевидной связки А2. а — момент операции; б — созданы две связки на уровне А2 (объяснение в тексте).

Рис. 2 7 . 2 . 3 1 . Положение СГС после пластики кольцевидных связок. а — разгибание; б — сгибание.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

334

нении блоков А2б и А4а. Если же и они повреждены, то важно сохранить крестовидные связки С1 и С2 [1]. По м н е н и ю J.Hunter и J.Cook (1982), клю­ чевыми для функции пальца являются связки A l , А2а, C I , С2 и А4б. Реконструкция связок A3 и А5 невозможна из-за движений ладонных пластинок межфаланговых суставов [2]. Техника пластики кольцевидных связок. Вновь создаваемые кольцевидные связки дол­ жны располагаться на основании проксималь­ ной и средней фаланг как можно ближе к дистальной части суставов пальца. Однако размещенные с л и ш к о м близко к суставам реконструированные блоки могут помешать функции ладонной пластинки сустава и его боковых связок, т е м с а м ы м ограничивая объем движений пальца. Для пластики кольцевидных связок исполь­ зуют любой сухожильный трансплантат. На протяжении основных ф а л а н г его проводят под сухожилием разгибателя, на уровне средней фаланги — над н и м . К о н ц ы трансплантата проч­ но фиксируют друг к другу (рис. 27.2.29). Для пластики связки А2 могут быть использованы сохранившиеся ножки С П С (рис. 27.2.30). После реконструкции элементов поддержи­ вающего аппарата ф у н к ц и я сухожилий сгиба­ телей может быть оценена путем т я г и за сухожилия (рис. 27.2.31). Важно отметить, что после реконструкции системы связок, поддерживающей сухожилия, всегда существует опасность удлинения (раз­ рыва) созданных блоков при разработке дви­ жений. В связи с э т и м данная процедура дает наилучшие результаты при двухэтапной тен­ допластике. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Hunter J.M. Anatomy of flexor tendons pulley, vincular, sinovial, and vascular structures // Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand (third edition) / Ed. by M.Spinner.— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1 9 8 4 . - P. 6 5 - 9 2 . 2. Hunter J.M., Cook J.F. T h e pulley system: rationale for reconstruction // Difficult problems in hand surgery / Ed by J.W.Strikland, J.B.Steichen.— St. Louis, Toronto, London: T h e CV.Mosby Co., 1 9 8 2 . - P . 9 4 - 1 0 2 . 3. Kaplan E.B., Riordan D.C. T h e thumb // Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand (third edition) / Ed. by M.Spinner.— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1 9 8 4 . - P. 1 1 3 142.

27.2.5. ТЕНДОЛИЗ И ПРИМЕНЕНИЕ ИЗОЛИРУЮЩИХ ПЛЕНОК

Тендолиз — это операция выделения сухо­ жилия из окружающих тканей с рассечением Рубцовых с р а щ е н и й для увеличения амплитуды его движений. Данное вмешательство выпол­ няют при сохранении непрерывности всей кинематической цепи.

Т а б л и ц а 27.2.3

Частота выполнения тендолиза после наложения первичного сухожильного шва (ПСШ) и тендопластики (ТП), по данным ряда хирургов Автор

[5] И] {(>)

Всего

Предшеству­ ющая опера­ Число боль­ ных ция

ПСШ ТП ПСШ ТП ПСШ ТП ПСШ ТП

9 48 185 71 45 33 229 152

Тендолиз Абс. число

%

2 10 8 10 5 9 15 29

22.2 20,8 4,3 14,1 11,1 27,7

6,5

13,2

Показания возникают в тех случаях, когда объем пассивных д в и ж е н и й пальца превышает объем активных движений, а последние недо­ статочно велики для обеспечения достаточной функции пальца. Х и р у р г и к тендолизу отно­ сятся по-разному, что подтверждается и раз­ л и ч и я м и в частоте в ы п о л н е н и я ими данного вмешательства (табл. 27.2.3). Планирование и техника. Решение о тендолизе обычно п р и н и м а ю т не раньше чем через 6 мес со дня последнего вмешательства. Важ­ нейшая особенность планирования операции заключается в т о м , что распространенность

сращений всегда больше, чем это кажется хирургу при предоперационном обследовании

пациента. П о э т о м у данное вмешательство часто заканчивается обнажением сухожилия по всей длине. Во многих случаях только это позволяет добиться восстановления полной подвижности сухожилия. С м а к с и м а л ь н о й точностью рассечение Руб­ цовых спаек можно осуществить лишь под контролем зрения. Однако данный подход неприемлем в хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти, так как хирург должен в м а к с и м а л ь н о й степени сохранить переднюю стенку костно-фиброзного канала, и в частности кольцевидные и крестовидные связки. Вот почему при тендолизе хирурги широко исполь­ зуют сухожильные распаторы, которые значи­ тельно повреждают ткани по ходу сухожилия. Возможно именно по этой причине резуль­ таты тендолиза часто неутешительны. Так, по д а н н ы м K.Fetrow [3], тендолиз после тендопла­ стики приводит к значительному улучшению функции СГС л и ш ь в 4 4 % случаев. В каждом третьем случае ф у н к ц и я сухожилия не изме­ няется или даже ухудшается. После наложения первичного сухожильного шва результаты тен­ долиза несколько лучше: значительное улучше­ ние функции достигается в 6 4 % случаев. Впрочем, у каждого хирурга — своя статистика. Изоляция сухожилий полимерными плен­ ками. Неудовлетворенность хирургов результа-

335

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Рис. 27.2.32. Варианты изоляции сухожилия тефлоновой пленкой (а, б). в — расположение тефлоновой пленки на поперечном сечении сухожилия (стрелки указывают направление давления сухожилия).

тами сухожильного шва и тендопластики п р и ­ вела к появлению ряда исследований, в которых делались попытки изолировать поврежденное (сшитое) сухожилие от окружающих тканей различными б и о л о г и ч е с к и м и и небиологиче­ скими материалами. Практическое применение нашли только высокоинертные п о л и м е р н ы е пленки, и м п л а н т а ц и я которых вызывает м и ­ нимальную клеточную реакцию окружающих тканей и ф о р м и р о в а н и е тонкостенной соеди­ нительнотканной капсулы. Эксперименты показали, что при исполь­ зовании циркулярных м у ф т из полимерных материалов рубцовые с р а щ е н и я сухожилия с окружающими т к а н я м и образуются л и ш ь за ее пределами. Однако следствием и з о л я ц и и может быть замедление репаративных процессов в зоне шва и даже некроз сухожильной ткани из-за нарушения ее п и т а н и я [1, 7]. С другой стороны, доказано, что нормальное течение процессов регенерации в условиях изоляции зоны сухожильного шва может быть обеспечено даже при наличии небольшого отверстия в и з о л и р у ю щ е й муфте [2]. В клинической практике автор применяет тефлоновую пленку т о л щ и н о й 75 м к м . Пока­ занием к ее п р и м е н е н и ю является прохождение сухожилия (трансплантата) через рубцово-измененные ткани, и особенно в тех зонах, где сухожилие резко и з м е н я е т направление своего движения. Пленку укладывают вокруг сухожилия так, чтобы оно было покрыто ею не более чем на 3/4 своей окружности (рис. 2 7 . 2 . 3 2 ) . П р и этом оставляют неизолированной ненагружасмую по­ верхность сухожилия. Все это позволяет сохра­ нить полноценное питание сухожильной ткани и предотвращает образование рубцовых сраще­ ний в наиболее опасной зоне. Края пленки подшивают к о к р у ж а ю щ и м т к а н я м нитью № 7/0-8/0.

И з о л я ц и я поверхности сухожилия дает хирургу значительные преимущества, так как делает более безопасным относительно продол­ жительное обездвиживание кисти в послеопе­ рационном периоде. На с а м ы х опасных участках площадь окружающих тканей, с которыми у сухожилия могут образоваться рубцовые сращения, резко уменьшается. С другой стороны, введение в рану инород­ ного материала повышает риск развития ин­ фекционных осложнений и требует соблюдения следующих правил: — применение и з о л и р у ю щ е й пленки целе­ сообразно только в ходе плановых операций в «чистых» ранах; — всегда должна проводиться антибиотикотерапия по полной схеме; — должны быть обеспечены тщательная остановка кровотечения в ране и ее эффективное дренирование. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Ткачепко С.С., Дедушкин B.C., Белоусов А.Е. Н е к о т о р ы е клинические аспекты регенерации сухожильной ткани / / Хирургия сухожилий.— Волгоград, 1974. С. 12—14. 2. Швырев СП. П а т о м о р ф о л о г и ч е с к и е изменения тканей при различных вариантах изоляции з о н ы сухожильного шва тефлоновой пленкой / / П р о г р а м м а итоговой конферен­ ции военно-научного общества ВМедА им. С.М.Кирова.— СПб., 1 9 8 2 . - С . 2 0 5 - 2 0 6 . 3. Fetrow К.О. Tenolysis in the hand and wrist / / J . Bone Jt. Surg. - 1967. - Vol. 4 9 - A . - P. 6 6 7 - 6 7 5 . 4. Kelly A.P. Primary tendon repaire: a study of 7 8 9 consecutive tendon s e v e r a n c e s / / J. Bone Jt. Surg.— 1959.—Vol. 41-A.— P. 5 8 1 - 5 8 7 . 5. Kyle J.B., Eyre-Brook A.L. T h e surgical treatment of flexor tendon injuries in the hand; results obtained in a consecutive series of 57 cases // Brit. J. Surg.— 1954.— Vol. 4 1 , № 169.— P 502-511 6. McKenzie A.R. Function after reconstruction of severed long flexor tendons of the hand / / J . Bone Jt. Surg.— 1967.— Vol. 4 9 - B . - P. 4 2 4 - 4 2 9 . 7. Potenza A.D. Critical evaluation of flexor-tendon healing and adhesion formation within artificial digital sheaths / / J . Bone Jt. S u r g . - 1 9 6 3 . - Vol. 45A, № 6 . - P . 1 2 1 7 - 1 2 3 3 .

27.2.6. МЕТОДИКИ ПРОФИЛАКТИКИ ОБРАЗОВАНИЯ РУБЦОВЫХ СРАЩЕНИЙ МЕЖДУ СУХОЖИЛИЕМ И ОКРУЖАЮЩИМИ ТКАНЯМИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Неизбежность образования рубцовых сра­ щений между восстановленным сухожилием и о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и является «камнем пре­ ткновения» в хирургии кисти. О с н о в н ы м спо­ собом решения этой проблемы являются по­ слеоперационные движения пальца, когда пе­ ремещение сухожилия предупреждает образова­ ние прочных рубцовых сращений. В то же время движения сухожилия способны и н и ц и ­ ировать и противоположные процессы. Так, еще в первой половине XX в. M.Mason и соавт. установили тот фундаментальный факт,

336

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

что ранние д в и ж е н и я сухожилия не у м е н ь ш а ю т их сращения с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и , а, напротив, приводят к у т о л щ е н и ю и гипертро­ ф и и рубцов [7, 8]. Н а и б о л е е остро эта проблема стоит в течение первых 4 нед после операции, когда процессы фибриллогенеза идут наиболее активно. В ходе э в о л ю ц и и этой проблемы выдели­ лись следующие методы п р о ф и л а к т и к и после­ операционных рубцовых с р а щ е н и й сухожилия с окружающими тканями: — метод ранних неконтролируемых актив­ ных движений; — метод 3-недельной полной иммобилизации; — метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки п р е и м у щ е с т в е н н о на сухожи­ лия м ы ш ц - а н т а г о н и с т о в ; — метод однократного (на протяжении су­ ток) перемещения сухожилий с полной а м п ­ литудой. Следует также и м е т ь в виду, что в оценке каждого из этих методов большое значение для практики и м е ю т следующие факторы: 1) степень участия больного и его окружения в реализации п р о г р а м м ы , ее сложность и трудоемкость; 2) необходимость привлечения к реализации программы дополнительного персонала (в част­ ности, из числа специалистов по реабилитации); 3) стоимость и с п о л ь з у е м ы х в ходе лечения материалов, приспособлений и медикаментов. Метод ранних неконтролируемых ак­ тивных движении оперированного пальца является с а м ы м п р о с т ы м и, к сожалению, весьма распространенным среди непрофессио­ налов в хирургии кисти. На первый взгляд, он не требует никаких затрат, но на с а м о м деле является с а м ы м д о р о г и м , так как прак­ тически неизбежно приводит к плохому ре­ зультату независимо от качества выполненной операции. Классическое о п и с а н и е результатов такого подхода дал S.Bunnell. По его словам, сразу после операции и хирург и пациент и с п ы т ы ­ вают радость и настроены о п т и м и с т и ч н о , видя, как хорошо сгибается палец после с ш и в а н и я сухожилия. Однако с к а ж д ы м днем о п т и м и з м хирурга и радость пациента у м е н ь ш а ю т с я вместе со с н и ж е н и е м объема движений пальца. К концу 3-й недели активные движения пальца прекращаются и на смену о п т и м и з м у приходит глубокое разочарование [2]. П р и ч и н а этого заключается в том, что частые ранние активные движения пальца (даже ограниченные по объему) вызывают раздраже­ ние стенок костно-фиброзного канала и по­ верхности сухожилия, что стимулирует образо­ вание рубцовой ткани и в конечном счете блокирует движения. Метод 3-недельной полной иммобили­ зации заключается в т о м , что на период наиболее активных репаративных процессов,

протекающих в ране, д в и ж е н и я восстановлен­ ного сухожилия полностью исключаются. Толь­ ко через 3 нед пациент приступает к активным д в и ж е н и я м пальца с п о с т е п е н н ы м увеличением объема рабочей нагрузки [6, 9, 12]. Тем самым в наиболее а к т и в н ы й период фибриллогенеза интенсивность репаративных процессов, проте­ к а ю щ и х вокруг восстановленного сухожилия, м и н и м а л ь н а в связи с отсутствием движений. Однако тот уровень развития фиброзных спаек, на который заранее соглашается хирург при использовании данного метода, может оказаться далеко не о п т и м а л ь н ы м . В последу­ ю щ е м основная задача пациента — растянуть уже с ф о р м и р о в а н н ы е спайки — часто решается л и ш ь отчасти и требует продолжительного периода тренировок. П р и м е н е н и е данной ме­ тодики при первичном шве СГС во 2-й зоне кисти дает, по объединенной статистике, 76% хороших и удовлетворительных результатов и 2 4 % плохих исходов [11]. Метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов. Впервые был предло­ жен R.Young и J.Harmon в 1960 г. [13]. Метод заключается в т о м , что с п о м о щ ь ю дополни­ тельного шва за ногтевую пластинку (или с п о м о щ ь ю прикрепленного к ней крючка) к ней ф и к с и р у ю т резиновую держалку. Другой ее конец прикрепляют в области запястья, благо­ даря чему палец постоянно удерживается в положении сгибания. С первых дней (!) пациент начинает активное разгибание пальца. Его сгибание осуществляется пассивно за счет резиновой держалки. Через 3 нед к этому добавляют дозированное активное сгибание пальца с постепенно возрастающей нагрузкой [13]. Позднее было предложено удлинить период пассивного сгибания пальца до 4,5 нед с з а щ и т о й сухожильного анастомоза от полной нагрузки еще на 2 нед [3]. Дальнейшее развитие данной методики сопровождалось созданием более сложных приспособлений и даже исполь­ зованием компьютера [10]. Суть данного метода заключается в том, что перемещение с ш и т о г о сухожилия (транс­ плантата) в к о с т н о - ф и б р о з н о м канале обеспе­ чивается без передачи на него активной тяги м ы ш ц ы . По з а м ы с л у авторов, это должно ограничивать раздражающее действие движений на с к о л ь з я щ и е друг по другу поверхности. И действительно, в специальных реабилитаци­ онных центрах данная методика позволяет получить вполне удовлетворительные результа­ ты в большинстве случаев [3]. Так, HKleincrl и соавт. получили о т л и ч н ы е и хорошие ре­ зультаты в 8 7 % случаев [5]. В то же время практика показала, что использование данного подхода все-таки не устраняет существенную нагрузку на сшитое сухожилие, которое дистальная фаланга (вле-

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Рис. 27.2.33. Схема ф и к с а ц и и пальца и кисти в положении разгибания (а) и сгибания (б) с п о м о щ ь ю сменных гипсовых лонгет. Стрелка указывает расположение места сухожильного шва (объяснение • теисте).

комая тягой сухожилий разгибателей) переме­ щает в дистальном направлении. Вполне по­ нятно, что раздражающему действию движений подвергаются и стенки костно-фиброзного ка­ нала. Значительная и многократная нагрузка на сухожилие делает реальной опасность раз­ рыва сухожильного шва, на что указывают некоторые авторы [3, 4]. Наконец, сама система пассивного сгибания пальца в виде крючков, лонгеты и резинок требует постоянного контроля и вызывает затруднения у многих пациентов. Метод однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилий с полной амплитудой. В основе этого метода лежит понимание того, что для эффективной профи­ лактики образования рубцовых спаек между сухожилием и окружающими тканями достаточно перемещать его в костно-фиброзном канале как можно реже, но с максимальной амплитудой [1]. Суть методики состоит в том, что сразу после операции палец фиксируют с п о м о щ ь ю ладонной гипсовой лонгеты в положении пол­ ного разгибания при ладонном сгибании в 30° в лучезапястном суставе (рис. 27.2.33, а). На протяжении первых 3 сут (период наиболее выраженного реактивного воспаления) для кисти обеспечивают строгий покой. Важно понимать, что любые движения пальца в этот период лишены всякого смысла, так как спо­ собны лишь усилить воспалительную реакцию. Фибриновые спайки сухожилия с окружающими тканями пока еще только начинают формиро­ ваться и очень непрочны.

Начиная с 4-го дня по утрам палец с помощью дополнительно изготовленной т ы л ь ­ ной гипсовой лонгеты переводят в положение полного сгибания (рис. 27.1.33, б). В этом положении пациент должен всего один раз

337

продемонстрировать м и н и м а л ь н о е сгибательное движение дистальной фаланги, что, свидетель­ ствует о перемещении СГС в противоположное положение (т. е. с полной амплитудой). Вече­ ром палец фиксируют прежней гипсовой лонгетой в положении полного разгибания. В результате такого подхода возможность образования прочных рубцовых спаек между сухожилием (трансплантатом) и окружающими т к а н я м и м а к с и м а л ь н о уменьшается при незна­ чительном раздражающем действии движений. Через 3 нед со дня операции переходят к д о з и р о в а н н ы м а к т и в н ы м д в и ж е н и я м пальца с постепенным увеличением нагрузки [1]. Важно отметить, что пациенты легко усва­ ивают суть данного подхода и м е н я ю т лонгеты самостоятельно, с п о м о щ ь ю своего ближайшего окружения. Эта методика не требует постоян­ ного врачебного наблюдения и использования сложных приспособлений. П о ч т и 20-летний опыт ее использования свидетельствует об ее высокой эффективности при любых типах операций на сухожилиях.

Клинический опыт показал, что редкие, но полноценные по амплитуде движения являются универсальным методом реабилитации в раннем посттравматическом (послеоперационном) пе­ риоде, особенно при тяжелых травмах кисти и других сегментов конечностей. Данный метод особенно эффективен при повреждении тех зон, которые могут быть признаны «критическими» из-за особой анатомии и функции скользящего аппарата.

Особенности использования метода при двухэтапной тендопластике. Подходы к после­ операционному лечению больных существенно различаются в зависимости от функции сус­ тавов пальцев, и в частности от наличия или отсутствия контрактур. Н а л и ч и е к о н т р а к т у р сус­ тавов п а л ь ц е в предполагает и х уст­ ранение в ходе первого этапа тендопластики. Первое вмешательство создает условия для восстановления пассивных движений в суставах (редрессация, капсулотомия, использование ап­ паратов внешней ф и к с а ц и и и пр.). Поэтому после вмешательства суставы целесообразно фиксировать в противоположном (по отноше­ н и ю к контрактуре) положении. Суставы, которые находились в положении сгибания, нужно фиксировать в положении разгибания, и наоборот.

После операции в период полной и м м о б и ­ л и з а ц и и (10—12 дней) возможно дополнитель­ ное (часто поэтапное) выведение суставов пальцев в положение более значительной кор­ рекции с учетом кровоснабжения кожи пальцев (см. также раздел 27.10). В дальнейшем смену положений пальцев осуществляют так, чтобы они более продолжительно находились в поло­ жении коррекции. Н а п р и м е р , при сгибательной контрактуре в суставах период суточного раз-

338

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

гибания пальца может вначале составлять 20 ч и затем постепенно у м е н ь ш а т ь с я . П р и э т о м изменение положения пальца может осущест­ вляться более редко (в два раза реже, чем после обычной тендопластики). Т а к и м о б р а з о м , чем труднее пальцы выво­ дятся в положение коррекции, тем дольше они должны в нем находиться.

Д а н н ы й подход может быть в той или иной мере сохранен и после з а м е н ы стержня на сухожильный трансплантат, хотя при полном устранении контрактур после второй операции тактика ведения больных ч а щ е является стан­ дартной. Отсутствие контрактур в суставах п а л ь ц а позволяет исполь­ зовать обычный подход, который состоит в следующем. Сразу после и м п л а н т а ц и и стержня в течение 10—12 дней палец находится с исходном положении р а з г и б а н и я при сгибании в лучезапястном суставе в 30—35°. Затем начинают и з м е н е н и е положения пальца один раз в сутки (т. е. в два раза реже, чем при обычной тендопластике). После з а м е н ы стержня на сухожильный трансплантат ведение больных осуществляют по той же схеме, что и после одноэтапной тендопластики. Медикаментозное лечение. Д л я п р о ф и ­ лактики рубцовых с р а щ е н и й сухожилия с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и п р и м е н я ю т препараты гиалуронидазы (лидаза, ронидаза), которые вызывают распад основного вещества соедини­ тельной ткани и т е м с а м ы м у м е н ь ш а ю т прочность рубцовой ткани. Экспериментальные и клинические иссле­ дования показали, что наиболее выраженное ферментативное действие л и д а з ы проявляется при ее п р и м е н е н и и в ранние сроки после операции на сухожилиях. Ее действию способ­ ствует незавершенность процессов волокнообразования в окружающей сухожилие молодой грануляционной ткани. Предполагают, что присутствие л и д а з ы уменьшает возможность образования углевод­ но-белковых комплексов в основном веществе и волокнах соединительной ткани, что изменяет нормальные условия фибриллогенеза. След­ ствием этого я в л я ю т с я ослабление волокнообразования в грануляционной ткани и задержка ее развития. Курс лидазотерапии ( 1 0 инъекций) начи­ нают спустя 2 нед после операции и сочетают с разработкой движений по описанной в ы ш е методике. Раствор л и д а з ы ( 6 4 УЕ) вводят через день в окружающие сухожилие рубцово-измененные ткани. П р и м е н е н и е данной методики целесообраз­ но после тендолиза, а также в тех случаях, когда условия для восстановления скольжения сухожилий сгибателей не я в л я ю т с я благопри­ ятными.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Микрохирургическая техника и методика разработки движений при первичном шве су­ хожилий глубоких сгибателей пальцев в «ничейной» зоне кисти // Ортопед, травматол.— 1983.— № 9.— С. 34—37. 2. Bunnell S. Surgery of the hand.— Third edition.— Philadelphia, Montreal: J.B.Lippincott Co., 1956. 3. Duran R.J., Houser R.G. Controlled passive motion following flexor tendon repaire in zones 2 and 3 // Amer. Acad. Orthop. Surg.: Symposium on tendon surgery in the hand.— St. Louis: T h e CV.Mosby Co., 1 9 7 5 . - P. 74—80. 4. EjeskarA., Irstam L Elongation in profundus tendon repaire // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg— 1981.—Vol. 15, № l.-P. 61-68. 5. Kleinert И.Е., Schepel S., Gill T. Flexor tendon injuries // Surg. Clin. N. Amer.— 1981.— Vol. 6 1 , № 2.— P. 2 6 7 - 2 8 6 . 6. Madsen E. Delayed primary suture of flexor tendons cut in the digital sheath / / J . Bone Jt. Surg.— 1970.— Vol. 52-B, №2,P. 264—272. 7. Mason M.L, Shearon C.G. T h e process of tendon repaire. An experimental study of tendon suture and tendon graft // Arch. S u r g . - 1 9 3 2 . - Vol. 2 5 , № 4 . - P . 6 1 5 - 6 9 2 . 8. Mason M.L, Allen H.S. T h e rate of healing tendons: An experimental study of tensile strength // Ann. Surg.— 1941.— Vol. 113, № 3 . - P . 4 2 4 - 4 5 9 . 9. Miller H. Repair of severed tendons of the hand and wrist; statistical analysis of 3 0 0 cases // Surg. Gynec. Obstet.— 1 9 4 2 . - Vol. 75, № 6.— P. 6 9 3 — 6 9 8 . 10. Phillips G.F., McGroulher DA., Andrews B.J. Finger mobility following flexor tendon r e p a i r e / / J . Hand Surg.— 1985.-Vol. 10-B, № 3 . - P . 3 3 7 — 3 3 9 . 11. Weeks P.M., Wray R.C. M a n a g e m e n t of acute hand injuries: A biological approach.— St. Louis.: T h e CV.Mosby Co., 1978,4 6 8 P. 12. Van'i HofA., Heiple K.G. Flexor tendon injuries of the fingers and thumb; a comparative study / / J . Bone Jt. Surg.— 1958.Vol 40-A, № 2 - P 2 5 6 - 2 6 1 13. Young R.E., Harmon J.M. Repair of tendon injuries of the hand / / Ann. S u r g . - I 9 6 0 . - Vol. 1 5 1 , № 4 . - P . 5 6 2 - 5 6 6 .

27.2.7. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ НА СУХОЖИЛИЯХ СГИБАТЕЛЕЙ

Оценка отдаленных результатов восстанови­ тельных операций на сухожилиях сгибателей пальцев кисти осуществляется не раньше чем через 8—12 мес после вмешательства и требует дифференцированного подхода. Для объективи­ зации результатов абсолютное большинство хирургов используют три основных критерия: 1) о б щ и й объем активных движений пальца (в градусах); 2) расстояние (в с м ) от кончика пальца до поверхности ладони на уровне дистальной ладонной борозды; 3) дефицит разгибания пальца (в градусах). Наиболее распространены методики оценки, предложенные D.Buck-Gramcko и соавт. (1976), H.Kleinert и соавт. ( 1 9 7 3 ) и KTsuge и соавт. ( 1 9 7 7 ) (табл. 27.2.4 и 27.2.5). Как видно из таблиц, наиболее строгой является методика H.Kleinert [2]. Промежуточ­ ное положение занимает система оценки ре­ зультатов по K.Tsuge [4]. Наименее жесткой и в то же время наиболее дифференцированной является методика D.Buck-Gramcko [1]. A.Nielsen и P J e n s e n [3] оценили результаты операций па сухожилиях сгибателей 67 пальце!

339

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Т а б л и ц а 27.2.4

Методики оценки результатов восстановления функции сухожилий сгибателей пальцев кисти по HMeintrt и по Tsuge

Т а б л и ц а 27.2.5

3. Nielsen A.B., Jensen P.Q. M e t h o d s of evaluation of the functional results of flexor tendon repair of the fingers / / J . Hand Surg.— 1 9 8 5 - Vol 10-B, № 1 — P 6 0 - 6 1

Методика оценки результатов восстановления функции сухожилий сгибателей пальцев кисти по D.Buck-Cramcko [1] 4. Tsuge K., Ikuta Y., Malsuishi Y. Repair of flexor tendons by intratendinous tendon suture / / J . Hand Surg.— 1977.—Vol. 2, № 3 . - P. 4 3 6 - 4 4 0 .

27.2.8. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)

Особенности анатомии и функции сухожи­ лия разгибателей пальцев. Разгибание пальцев осуществляется с о в м е с т н ы м и у с и л и я м и м ы ш ц предплечья и кисти. Сухожилия общего разги­ бателя пальцев проходят через 4-й костно-фиброзный канал на тыле запястья и далее идут на тыл кисти (рис. 27.2.34 и 27.2.35). Довольно часто о б щ и й разгибатель пальцев имеет на уровне запястья только три сухожилия. Четвертое сухожилие (идущее к V пальцу) в этом случае отходит от сухожилия разгибателя IV пальца на выходе из костно-фиброзного канала. В этом же канале проходит и сухожилие собственного разгибателя II пальца. На уровне головок п я с т н ы х костей сухо­ ж и л ь н о е разгибательное растяжение (СРР) включает в себя следующие элементы: — капсулу пястно-фалангового сустава; — сухожилия межкостных м ы ш ц ; по всем трем м е т о д и к а м и установили, что — сухожилия червеобразных м ы ш ц . при использовании методики D.Buck-Gramcko Проходя над пястно-фаланговым суставом, получается н а и б о л ь ш и й процент отличных и сухожилия разгибателей пальцев (CP) отдают хороших результатов. П р и сравнении исходов поперечные волокна к боковым связкам сустава. операций по H.Kleinert и по K T s u g e и м е ю т с я Эти волокна трансфиксируют сухожилия межко­ различия в частоте о т л и ч н ы х и хороших стных м ы ш ц , которые прикрепляются к боковым результатов. О т л и ч н ы х исходов м е н ь ш е при оценке по H.Kleinert. По м н е н и ю авторов, бугоркам основных фаланг. Поэтому эти сухо­ предпочтительна методика D.Buck-Gramcko, как жилия не могут вывихиваться к тылу при переразгибании в пястно-фаланговых суставах. наиболее точная. Глубокая часть сухожилия общего разгиба­ теля на II—V пальцах прикрепляется к тыльной поверхности основных фаланг. Это дает воз­ БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК можность м ы ш ц а м выполнить две основные 1. Buck-Cramcko D., Dietrich F.E., Cogge S. Bewertungskriterien функции: 1) разгибать и переразгибать основ­ bei Nachuntersuchungen von Beugesehnen ные фаланги и 2) стабилизировать пястно-фаWiederherstellungen // Handchirurgie.— 1976.— Bd. 8, H. ланговые суставы так, чтобы червеобразные и l.-S. 65-69. межкостные м ы ш ц ы могли не только разгибать 2. Ktcincrt H.E., Kutz I.E., Atasoy E., Stormo A. Primary repair of среднюю и дистальную фаланги, но и обеспе­ flexor tendons // Orthop. Clin. N. A m e r — 1973.— Vol. 4.— P. 865-867. чивать боковые движения пальцев.

340

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.2.36. Анатомия сухожильного разгибательного аппа­ рата II—V пальцев кисти. а — тыльная поверхность; б — боковая поверхность. СФ — место прикрепления центральной порции CP к основанию средней фаланги; ДФ — точка фиксации CP к дистальной фаланге пальца; ВРР поперечные волокна CP; MM — межкостные мышцы; ЧМ червеобразные мышцы; СГС — сухожилие глубокого сгибателя пив; СПС — сухожилие поверхностного сгибателя пальца; БП — бокмие пучки СР.

Рис. 27.2.34. Анатомия сухожилий разгибателей на уровне запястья и кисти. Цифрами обозначены номера костно-фиброзных каналов. Д01 — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; KPI — сухожилие короткого разгибателя I пальца; РКд — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; РКк — сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти; СДР — сухожилие длинного разгибателя I пальца; ЛоР — сухожилие локтевого разгибателя кисти; CPV — сухожилие собствен­ ного разгибателя V пальца; СРо — сухожилия общего разгибателя пальцев; ВРР — поперечные волокна сухожильного разгибательного растяжения.

Рис. 27.2.35. Р а с п о л о ж е н и е к о с т н о - ф и б р о з н ы х каналов ( ц и ф р ы ) сухожилий разгибателей кисти и пальцев. Канал 1: ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; КР I — сухожилие короткого разгибателя I пальца. Канал 2: РКП — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; РКК — сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти. Канал 3: СДР — сухожилие длинного разгибателя I пальца. Канал 4: СРО — сухожилия общего разгибателя пальцев. Канал 5: CPV — сухожилие собственного разгибателя V пальца; Канал 6: ЛоР — сухожилие локтевого разгибателя кисти.

На уровне основных фаланг CP делится на три части: центральную и две боковые. Централь­ ная часть прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части соединяются с сухожи­ л и я м и межкостных и червеобразных мышц и продолжаются дисталную. Вблизи дистальной фа­ ланги они сливаются в один ствол, который прикрепляется к ее основанию (рис. 27.236). Несмотря на то, что волокна сухожилия общего разгибателя пальцев распространяются до средних и даже до дистальных фаланг, тяга этого сухожилия существенно влияет л и ш ь на основную фалангу. Это происходит из-за того, что в положении разгибания проксимальной фаланги основное усилие передается именно на нее и в значительно меньшей степени — дистальнее [3]. Стрелки на рис. 27.2.36, б, показывают, что при разогнутой основной фаланге именно усилия червеобразных и межкостных м ы ш ц способны передаваться на среднюю и дистальную фаланги. Ситуация, однако, изменяется, когда общий разгибатель пальцев расслабляется и сухожилия сгибателей начинают сгибать фаланги пальца. В этом случае СРР над пястно-фаланговым суста­ вом смещается кпереди настолько, что сокраще­ ние червеобразных и межкостных м ы ш ц начи­ нает сгибать проксимальную фалангу (рис. 27.2.37). С другой стороны, как это ни покажется парадоксальным, при разогнутой проксимальной фаланге червеобразные и межкостные мышцы разгибают среднюю и дистальную фаланги. На I пальце каждая из образующих его костей имеет свое д л и н н о е сухожилие, участ­ вующее в разгибании пальца. Сухожилие длин­ ной отводящей м ы ш ц ы фиксируется к осно­ ванию и т ы л ь н о й поверхности I пястной кости

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Рис. 27.2.37. Сгибательное действие межкостных и червеоб­ разных мышц на основную фалангу пальца. CP — место прикрепления глубокой порции сухожилия разгибателя к основной фаланге пальца; ММс — место прикрепления сухожилия межкостной мышцы к основной фаланге и капсуле пястно-фалангового сустава. Стрелка указывает направление тяги межкостной (ММ) и червеобразных (ЧМ) мышц.

341

и играет важнейшую роль в функционировании пальца (рис. 27.2.38). Отводя или разгибая I пястную кость, эта м ы ш ц а стабилизирует седловидный сустав и весь I луч. Сухожилие короткого разгибателя I пальца прикрепляется к основанию проксимальной фа­ ланги, отводит ее, а заодно и весь палец. Сухожилие длинного разгибателя прикрепляется к дистальной фаланге пальца и разгибает ее. Следует отметить, что CP имеют значительную амплитуду перемещения: на уровне пястно-фалан­ гового сустава ее максимальное значение составляет 2,5—3 см, на уровне запястья —3—4 см. Сухожи­ лие длинного разгибателя смещается на уровне лучезапястного сустава на 5,5—6 см [2]. Диагностика повреждений СР. В зависимо­ сти от уровня травмы палец принимает харак­ терные положения, знание которых позволяет быстро поставить диагноз (рис. 27.2.39). Изуче­ ние активных или пассивных движений фаланг пальцев позволяет при знании анатомо-функциональных особенностей сухожильного разгибательного аппарата уточнить диагноз. 27.2.9. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ В ОБЛАСТИ ДИСТАЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ ФАЛАНГ ПАЛЬЦА

Рис. 27.2.38. Расположение и места прикрепления сухожи­ лий, участвующих в разгибании I пальца кисти. ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы; КР I — сухожилие короткого разгибателя; СДР — сухожилие длинного разгибателя.

Закрытые свежие разрывы CP являются наиболее ч а с т ы м и из повреждений сухожиль­ ного разгибательного аппарата и происходят на различных уровнях (рис. 27.2.40). Ч е м дистальнее происходит разрыв, в тем большей степени сохранившиеся э л е м е н т ы капсулы ди­ стального межфалангового сустава препятству­ ют возникновению диастаза между концом сухожилия и местом его прикрепления. Консервативное л е ч е н и е является весьма эффективным при закрытых повреждениях. Основная проблема лечения заключается в том, чтобы удержать суставы пальца в положении, обеспечивающем максимальное сближение конца сухожилия и дистальной фаланги (рис. 27.2.41, г). Для этого палец должен быть согнут в проксимальном межфаланговом суставе и полно­ стью разогнут (переразогнут) в дистальном суставе. Последнее может быть легко достигнуто с п о м о щ ь ю простой а л ю м и н и е в о й ш и н ы (рис.

Рис. 27.2.39. Характерные положения пальца в зависимости от уровня повреждения сухожилия разгибателя (стрелка).

Рис. 27.2.40. Наиболее часто встречающиеся варианты раз­ рыва сухожилий разгибателей на уровне дистального межфа­ лангового сустава пальца. —

| 6 — уровень дисгального межфалангового сустава; в — повреждение центральной порции CP на уровне проксимального межфалангового сустава; г — уровень проксимальной фаланги; л — уровень гистно-фалангового сустава; е — уровень пясти.

а — за пределами капсулы сустава; б — в пределах капсулы сустава; в — отрыв от места прикрепления к дистальной фаланге; г — отрыв с фрагментом дистальной фаланги.

342

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.2.41. Использование ш и н ы при консервативном л е ­ чении закрытых разрывов сухожилия разгибателя в области дистального межфалангового сустава. а, б — варианты наложения шины; в — внешний вид пальца с простейшей шиной; г — положение пальца, при котором боковые пучки сухожильного растяжения максимально расслабляются (объяс­ нение в тексте).

27.2.41, а—в). Однако удержать палец в поло­ жении сгибания в п р о к с и м а л ь н о м м е ж ф а л а н говом суставе — задача более трудная. И с п о л ь ­ зование даже простейших ш и н требует от пациентов п о н и м а н и я стоящей перед н и м и задачи, постоянного контроля за положением пальца и состоянием элементов ш и н ы , а также внесения необходимых корректив. Если все это удается, то х о р о ш и й результат лечения зако­ номерен при условии, что срок и м м о б и л и з а ц и и составляет не менее 6—8 нед. Задача больного (и хирурга) значительно упрощается при дополнительной трансартикулярной ф и к с а ц и и дистального межфалангового сустава спицей на весь срок и м м о б и л и з а ц и и . Техника выполнения этого п р и е м а заключается в том, что после проведения с п и ц ы через сустав дистальную фалангу переразгибают, добиваясь тем с а м ы м и изгиба с п и ц ы (рис. 27.2.42). П р и этом переразгибание в суставе не должно быть чрезмерным, так как это может привести к возникновению сильного болевого синдрома из-за натяжения тканей. Оперативное л е ч е н и е . Оперативное лечение по первичным показаниям целесообразно при отрыве значительного по величине костного фрагмента вместе с сухожилием разгибателя. В этом случае либо выполняют чрескостный шов CP с фиксацией костного фрагмента, либо (если костный фрагмент достаточно велик) к этому добавляют остеосинтез спицей. Открытые повреждения сухожилий разги­ бателей. П р и открытых повреждениях сухожилий разгибателей в области дистального межфалан­ гового сустава может быть использован любой вариант сухожильного шва, и в частности, погружной либо у д а л я е м ы й шов (рис. 27.2.43).

Рис. 27.2.42. Этапы фиксации дистальной фаланги пальца в положении переразгибания с п о м о щ ь ю трансартикулярно проведенной спицы. а — нанесение перфорационного отверстия на кончике пальца; б скусывание введенной спицы; в — переразгибание фаланги на спице.

Рис. 27.2.43. Чрескостная ф и к с а ц и я сухожилия разгибателя к дистальной фаланге пальца при застарелом повреждении.

Может быть наложен и кожно-сухожильный шов (рис. 27.2.44). Его удаляют через 2 нед. Во всех случаях и м м о б и л и з а ц и ю пальца про­ должают до 6—8 нед. Застарелые повреждения. Спустя 2 нед после закрытого повреждения CP консерватив­ ное лечение уже неэффективно. В этих случаях на сухожилие накладывают чрескостный либо погружной шов. П р и этом обращают внимание на следующие технические детали операции: 1) доступ осуществляют так, чтобы не повредить ростковую зону ногтя; 2) рубцовую ткань между концами сухожи­ л и я иссекают; 3) сухожильный шов накладывают при полностью разогнутой (переразогнутой) ногте­ вой фаланге. Следует отметить, что практически любая из разновидностей сухожильного шва не в состоянии противостоять тяге сухожилия глу­ бокого сгибателя пальца. Поэтому строгая дополнительная и м м о б и л и з а ц и я шиной явля-

343

ХИРУРГИЯ КИСТИ

о т к р ы т ы м и и предполагают ранение одной или обеих боковых ножек сухожильного растяжения разгибателей. П р и повреждении только одной ножки функция разгибания дистальной фаланги может сохраняться. О б щ е п р и н я т о й тактикой лечения является с ш и в а н и е поврежденных эле­ ментов сухожильного растяжения с последую­ щей и м м о б и л и з а ц и е й пальца в течение 6— 8 нед в положении сгибания в проксимальном и разгибания в дистальном межфаланговых суставах. 27.2.10. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕЖФАЛАНГОВОГО СУСТАВА И ОСНОВНОЙ ФАЛАНГИ

Закрытые повреждения. Наиболее частым з а к р ы т ы м повреждением является разрыв цен­ тральной части сухожильного растяжения раз­ гибателей на уровне проксимального межфа­ лангового сустава. П р и э т о м под действием боковых пучков палец п р и н и м а е т характерное положение. В зоне повреждения между концами сухожилия возникает трудно устранимый ди­ астаз (рис. 27.2.46). Рис. 27.2.44. И с п о л ь з о в а н и е кожно-сухожильных удаляемых швов при открытых повреждениях сухожилия разгибателя в области дистального межфалангового сустава (а). 6 _ 8-образный шов; в — обвивной непрерывный шов.

Рис. 27.2.45. Схема тендопластики при застарелом повреж­ дении сухожилия разгибателя в области дистального м е ж ф а ­ лангового сустава (по Изелину)

ется обязательной (как при консервативном лечении). Вот почему целесообразно дополни­ тельно временно трансфиксировать дистальный межфаланговый сустав спицей, что сразу упро­ щает послеоперационное лечение больного и делает прогноз более о п т и м и с т и ч н ы м . П р и неудовлетворительном исходе оперативного ле­ чения возможны два основных варианта по­ следующих действий: 1) выполнение артродеза дистального меж­ фалангового сустава; 2) пластика сухожилия по Изелину (рис. 27.2.45). Повреждения сухожилий разгибателей на уровне средней фаланги пальца бывают только

Консервативное

лечение.

Для

устранения

диастаза между концами сухожилия и точкой его прикрепления необходимо, во-первых, согнуть дистальную фалангу, в результате чего перифе­ рический конец центральной порции смещается кпереди. Во-вторых, палец полностью разгибают, что в еще большей степени уменьшает диастаз. Наконец, палец несколько сгибают в пястно-фаланговом суставе (рис. 27.2.47). В этом положении накладывают специаль­ ную шину, д и с т а л ь н ы й конец которой не должен мешать свободному сгибанию дисталь­ ной фаланги пальца (рис. 27.2.48). Продолжи­ тельность и м м о б и л и з а ц и и должна составлять 6—8 нед, пока в зоне повреждения не образуется достаточно прочная рубцовая ткань. Многие хирурги отмечают, что консерва­ тивное лечение может быть э ф ф е к т и в н ы м даже при значительном интервале между травмой и его началом (до нескольких недель). П р и этом в а ж н е й ш и м фактором, определяющим дости­ жение хорошего результата, является отсутствие сгибательной контрактуры в суставе.

Рис. 27.2.46. Механизм установки пальца вИаракТйрное по­ ложение при разрыве центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального меж­ фалангового сустава. Стрелка указывает направление тяги боковых сухожильных пучков.

344

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.2.47. Схема устранения диастаза (а, б, в) при повреж­ дении центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сус­ тава (объяснение в тексте).

Рис. 27.2.49. Схема проведения сухожильного трансплантата при операции по поводу застарелого повреждения централь­ ной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава.

Рис. 27.2.48. Схема ф и к с а ц и и пальца шиной (а, б) при травме центральной порции сухожильного разгибательного растя­ жения на уровне проксимального межфалангового сустава (объяснение в тексте).

Важнейшую роль играет достаточно про­ должительная п р о г р а м м а упражнений, направ­ ленная на восстановление движений в суставах пальца (до нескольких месяцев), а также продолжительное использование ш и н ы в ночное время для закрепления достигнутого результата. Оперативное лечение предусматривает в ы ­

полнение следующих условий: 1) операцию д о л ж н ы выполнять только специалисты по хирургии кисти; 2) операция должна быть проведена в рамках пред- и послеоперационной п р о г р а м м ы реабилитации; 3) до вмешательства должен быть достигнут полный объем пассивного разгибания в про­ ксимальном межфаланговом суставе, в против­ ном случае вмешательство следует выполнять в два этапа ( 1 - й этап — м о б и л и з а ц и я сустава);

Рис. 27.2.50. Этапы выполнения первичной пластики дефек­ та центральной порции сухожильного растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава. а — выкраивание сухожильного лоскута: б — дефект закрыт, выполнен шов боковых сухожильных пучков, донорский дефект ушшают поперечными швами.

4) суставные поверхности не должны быть повреждены; 5) в связи с тем, что функция захвата у таких больных всегда сохранена, в результате лечения не должна пострадать функция сгибательного аппарата пальца. Вмешательство заключается в резекции боковых пучков CP кпереди от проксимального межфалангового сустава, что снимает избыточ­ ную тягу за дистальную фалангу. После этого боковые пучки могут быть перемещены в

345

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Рис. 27.2.51. Вариант пластики дефекта центральной порции сухожильного разгибательного растяжения на уровне про­ ксимального межфалангового сустава. 1 — линии продольного расщепления боковых сухожильных пучков (пунктир); б — участки боковых сухожильных пучков перемешены в центральную порцию и сшиты узловыми швами.

сторону центрального пучка и ф и к с и р о в а н ы в месте его прикрепления. В наиболее сложных случаях может быть выполнена операция Фоулера (рис. 27.2.49). В ходе этого вмешательства концы сухожиль­ ного трансплантата проводят петлей через плотные ткани на т ы л е средней фаланги, а затем фиксируют к с у х о ж и л и я м межкостных и червеобразных м ы ш ц . Открытые повреждения. П р и резаных ранах тыльной поверхности пальца все элементы СРР необходимо тщательно с ш и т ь и затем допол­ нительно фиксировать палец ш и н о й , как при консервативном лечении. Однако часто повреж­ дения происходят с утратой центральной пор­ ции сухожилия, когда наложение первичного шва на сухожилия практически невозможно. В этом случае показано выполнение первичной пластики центральной п о р ц и и СР. Для этого может быть использована часть последней, выделенная на более проксимальном уровне (рис. 27.250). Другой вариант пластики — перемещение участков боковых пучков сухожи­ лий после продольного выделения последних (рис. 27.2.51). Травмы CP на уровне основной фаланги, как правило, открытые и неполные, когда функция CP сохраняется. Во всех случаях показано прецизионное восстановление повреж­ денных сухожильных структур с и м м о б и л и з а ­ цией суставов пальца на 2—3 нед в положении небольшого сгибания.

Рис. 27.2.52. Варианты пластических операций при продоль­ ном разрыве сухожильного разгибательного растяжения и вывихе центральной порции (а). б — первичный шов сухожильного растяжения; в — создание дополнительной связки за счет проксимально расположенного участка разгибательного растяжения; г, д — создание связки за счет продольного лоскута из центральной порции сухожилия и ее перемещение вокруг сухожилий межкостной и червеобразной мышц.

27.2.11. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ

Ч а щ е всего встречаются открытые повреждения сухожилий общего разгибателя пальцев. В боль­ шинстве случаев наложение первичного шва на сухожилия и элементы его растяжения дает хорошие результаты при условии первичного заживления ран, достаточно продолжительной им­ мобилизации (3 нед) и активной реабилитации. Однако при неточно выполненном первичном вмешательстве в последующем может наступить смещение сухожилия в сторону (чаще в ульнарном направлении). Это сопровождается и дислокацией пальца в ту же сторону. В о з м о ж н ы е варианты

346

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

реконструкции поврежденного сухожильного разгибательного аппарата приведены на рис. 27.2.52. Такой же подход используют и при закрытых повреждениях с дислокацией цент­ ральной порции С Р Р . 27.2.12. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПЯСТИ

Ранения CP на уровне пясти, как правило, не представляют сложностей для лечения, а первичный сухожильный шов дает хорошие результаты. Зна­ чительно сложнее устранить дефект сухожилий при их застарелой травме. Наиболее часто эту задачу решают путем транспозиции сухожилий собствен­ ного разгибателя II и(или) V пальца (рис. 2 7 2 5 3 ) . П р и застарелых повреждениях сухожилия длинного разгибателя I пальца т р а н с п о з и ц и я сухожилия собственного разгибателя II пальца дает х о р о ш и й результат (рис. 27.2.54). 27.2.13. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ЗАПЯСТЬЯ

Лечение при ранениях CP на уровне лучезапястного сустава очень сложно прежде всего потому, что эта анатомическая зона имеет все признаки «критической»: — здесь направление сухожилий разгибате­ лей значительно и з м е н я е т с я ; — сухожилия и м е ю т большую амплитуду движений;

Рис. 27.2.54. Этапы транспозиции сухожилия собственного разгибателя II пальца при застарелом повреждении сухожи­ лия длинного разгибателя I пальца (СДР). 1 — отсечение сухожилия собственного разгибателя II пальца от места прикрепления; б — выведение отсеченного сухожилия в рану на предплечье; в — сухожилие собственного разгибателя II пальца проведено через новый синовиальный канал и фиксировано к дистальному концу СДР.

Рис. 27.2.53. Схема выполнения реконструктивной операции при застарелом повреждении сухожилий общих разгибателей пальцев на уровне пясти. а — дефект сухожилий разгибателей IV и V пальцев; б — сухожилм общих разгибателей IV и V пальцев подшиты к соседнему сухожилию III пальца. Сухожилие собственного разгибателя V пальца сшито с перемещенным концом сухожилия собственного разгибателя II палии. СРо — сухожилие общего разгибателя II пальца; СРс — сухожилие собственного разгибателя II пальца.

— костно-фиброзные каналы имеют жесткие стенки, а синовиальные влагалища весьма чувствительны к травме. Поэтому при травме CP на этом уровне используют следующие варианты лечения: 1) после наложения первичного шва на сухожилия стенки соответствующего костнофиброзного канала иссекают, стараясь сохра­ нить хотя бы небольшой его участок в стороне от зоны сухожильного шва; если это не удается, то иссекают все стенки канала, что снижает

ХИРУРГИЯ КИСТИ

вероятность образования блокирующих движе­ ния фиброзных спаек, но приводит к провисанию сухожилий над суставом (симптом «паруса»); 2) производят двухэтапную тендопластику с имплантацией на первом этапе в соответ­ ствующий канал полимерного стержня; 3) выполняют одноэтапную тендопластику с вынесением участков сухожильного шва за пределы костно-фиброзного канала. Во всех без и с к л ю ч е н и я случаях в после­ операционном периоде целесообразно исполь­ зование специальной методики разработки д в и ­ жений, как после операций на сухожилиях сгибателей (см. раздел 27.2.6). В данном случае она будет отличаться тем, что начиная с 4-го дня после травмы кисть попеременно фиксируют в следующих двух положениях: 1) тыльное разгибание в лучезапястном суставе, полное разгибание в пястно-фаланговом суставе и небольшое сгибание в межфаланговых суставах; 2) ладонное сгибание кисти 3 5 ° , сгибание основной фаланги 35—40° и небольшое сги­ бание в межфаланговых суставах.

347

Рис. 27.2.55. Схема проверки симптома блокады сухожилия общего разгибателя пальца (СРо) на уровне пясти. 1 — при пассивном сгибании основной фаланги натяжение СРо вызывает разгибание в проксимальном межфаланговом суставе (б); 2 — при пассивном сгибании средней фаланги происходит фиксация пястно-фалангового сустава в положении переразгибания (в).

27.2.14. ТЕНДОЛИЗ И РЕЗЕКЦИЯ УЧАСТКОВ СУХОЖИЛЬНОГО РАЗГИБАТЕЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ

При последствиях повреждений сухожильного разгибательного аппарата может возниигуть его функциональная недостаточность в связи с фиксацией сухожилий к окружающим тканям Рубцовыми спайками. В связи со сложным строением СРР блокада его различных участков проявляется р а з л и ч н ы м и симптомами. Их оцен­ ка позволяет ответить на вопрос: блокировано ли сухожилие общего разгибателя пальца или нарушена функция сухожилий коротких м ы ш ц кисти (рис. 2 7 . 2 5 5 и 27.256). Тендолиз сухожилий общего разгибателя пальцев проводится по о б щ и м п р и н ц и п а м . В области основной фаланги, а иногда и на уровне пясти при выраженном и распростра­ ненном фиброзе окружающих сухожилие тканей целесообразно использовать тефлоновую пленку ря изоляции сухожилия от поверхности кости или грубых рубцов (см. также раздел 27.2.5). При тендолизе на уровне синовиальных каналов запястья их стенки следует иссекать. Несмотря на возникающее в последующем провисание сухожилия ( с и м п т о м «паруса»), это не влияет существенно на ф у н к ц и ю кисти [1]. Резекция участков сухожильного растяже­ ния. Р е з е к ц и я ц е н т р а л ь н о й п о р ц и и с у х о ж и л ь н о г о р а с т я ж е н и я . В случае неудачных операций и при повторных травмах влияние сухожилия общего разгибателя на проксимальный м е ж ф а л а н г о в ы й сустав может стать слишком з н а ч и т е л ь н ы м . Это делает целесообразной резекцию центральной порции

Рис. 27.2.56. Схема оценки симптома блокады (укорочения) червеобразных и межкостных м ы ш ц и их сухожилий (СЧМ). 1 — при пассивном разгибании в пястнс-чрапанговых суставах натяжение сухожилий коротких мышц кисти усиливается, что ведет к разгибанию средней фаланги пальца (б). Ее сгибание в этом положении резко ограничено, в — при пассивном сгибании основной фаланги сухожилия коротких мышц расслабляются и сгибание средней фаланги (а) существенно облегчается.

Рис. 27.2.57. Расположение удаляемых частей сухожильного разгибательного растяжения. 1 — при укорочении коротких мышц кисти или блокаде их сухожилий; 2 — при избыточном воздействии сухожилия общего разгибателя на проксимальный межфаланговый сустав (объяснение в тексте).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

348

сухожильного растяжения на уровне основной фаланги (рис. 27.2.57, б). Уровень иссечения сухожилия должен рас­ полагаться не ближе 5—8 мм от п р о к с и м а л ь ­ ного межфалангового сустава. Данное в м е ш а ­ тельство противопоказано при слабости мелких м ы ш ц кисти или н а р у ш е н и и их функции. Резекция боковых отделов сухо­ ж и л ь н о г о р а с т я ж е н и я . При нарушении функции червеобразных и межкостных м ы ш ц и связанным с этим избыточным влиянием их сухожилий на проксимальный межфаланговый сустав целесообразно иссечение боковых отделов СРР на протяжении проксимальной фаланги пальца (рис. 2 7 2 5 7 , а). Результат операции легко опреде­ ляется на операционном столе путем активного (пассивного) сгибания средней фаланги при разогнутой, а затем согнутой основной фаланге [1].

Рис. 27.3.1. Схема расположения зон иннервации кожных ветвей различных нервов кисти. Ср — средишагй нерв; СрВ — ладошах ветвь срединного нерва; Ло локтевой нерв; ЛоВ — ладонная ветвь локтевого нерва; Лу — лучевой нерв (поверхностная ветвь); ЛуВ — кожная ветвь лучевого нери, отходящая на предплечье.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Burton R.I. E x t e n s o r t e n d o n s — late r e c o n s t r u c t i o n // Operative hand surgery / Ed by D.P.Green.— New York a. ctr.: Churchill Livingstone, 1 9 8 2 . - Vol. 2 . - P . 1 4 6 5 - 1 5 0 5 . 2. Kaplan E.B., Spinner M. T h e hand as an organ / / Ed. by M.Spinner Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand (third edition).— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1984.— P. 3 - 2 2 . 3. Lampe E.W. Surgical anatomy of the hand // Clin. Symp.— 1 9 8 8 . - Vol. 40, № 3 . - 3 6 P .

27.3. П О В Р Е Ж Д Е Н И Я НЕРВОВ КИСТИ 27.3.1. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ НЕРВОВ КИСТИ

Иннервацию кисти обеспечивают три основ­ ных нерва — срединный, локтевой и лучевой, анатомия которых весьма вариабельна. Сознатель­ но упрощая ситуацию, можно сказать, что в абсолютном большинстве случаев основным чув­ ствительным нервом кисти является срединный нерв, а основным двигательным нервом — локте­ вой. Поверхностная ветвь лучевого нерва является наименее значимой, так как обеспечивает чувст­ вительность на тыльной поверхности сегмента. Срединный нерв иинервирует кожу цент­ ральной и медиальной частей ладони, а также кожу первых трех с половиной пальцев, включая тыльную поверхность их средних и дистальных фаланг (рис. 27.3.1). Проекционная анатомия кожных ветвей сре­ динного нерва относительно проста. Основной чувствительный ствол, отходящий к I и лучевой поверхности II пальцев, идет по ходу кардиналь­ ной линии кисти (рис. 27.3.2). Два общих ладонных пальцевых нерва проецируются на соответствующие л и н и и межпальцевых проме­ жутков, а точки деления нервов расположены к периферии от дистальной ладонной борозды [13]. Относительно ч а с т ы м анатомическим вари­ антом является иннервация с р е д и н н ы м нервом

Рис. 27.3.2. Проекционная анатомия чувствительных ветвей срединного нерва. 1 — кардинальная линия кисти; 2 — 3 — продолжение линий межпальцевых промежутков; 4 — дистальная ладонная борозда.

л и ш ь двух с половиной пальцев (I, II и половины III). Е щ е одной чувствительной ветвью средин­ ного нерва, и м е ю щ е й клиническое значение, является ладонная кожная ветвь. Она отходит от основного ствола в нижней трети предплечья; проходя между сухожилием лучевого сгибателя кисти и с р е д и н н ы м нервом, перфорирует поперечную связку запястья и обеспечивает питание кожи в области возвышения I пальца (рис. 27.3.1 и 27.3.3). Важное клиническое значение имеет двига­ тельная (возвратная) ветвь срединного нерва, отходящая от латеральной кожной ветви сре­ динного нерва сразу после его выхода из канала запястья. Эта ветвь ч а щ е всего снабжает короткий сгибатель I пальца, а также короткую отводящую и противопоставляющую мышцы.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

349

Рис. 27.3.3. Схема расположения ладонной кожной ветви (KB) срединного нерва ( С Н ) . СЛС — сухожилие лучевого сгибателя кисти; СЛМ — иссеченное сухожилие длинной ладонной мышцы Рис. 27.3.5. О с н о в н ы е варианты отхождения двигательной ветви срединного нерва на кисти. а — наиболее частый вариант; б — отхождение двигательной ветви в канале запястья; в — прохождение двигательной ветви через карпальную связку (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.4. Проекционная анатомия двигательной ветви с р е ­ динного нерва. I — место отхождения двигательной ветви от основного ствола нерва; 1 — кардинальная линия кисти, проходящая по краю возвышения I пальца; 2 и 3 — продолжение линий второго и четвертого межпальцевых промежутков (объяснение в тексте).

Проекционная точка отхождения моторной ветви расположена на кардинальной л и н и и кисти примерно посередине между л и н и я м и , продолжающими второй и четвертый межпаль­ цевые промежутки (рис. 27.3.4) [13]. Однако данная картина встречается примерно в половине случаев. В каждом третьем наблю­ дении двигательная ветвь отходит от ствола нерва в канале запястья (рис. 27.3.5, б). Наконец, у каждого 5-го больного моторная ветвь перфори­ рует поперечную связку запястья на участке,

Рис. 27.3.6. Проекционная анатомия чувствительных ветвей локтевого нерва на кисти. 1 — кардинальная линия кисти; КК — крючок крючковидной кости; 2 — линия, продолжающая четвертый межкостный промежуток; ГК — гороховидная кость (объяснение в тексте).

расположенном в пределах от 2 до 6 мм от ее дистального края (рис. 3 7 . 3 . 5 , в). Возможны и другие, более редкие, варианты [7]. Локтевой нерв. На выходе из дистального локтевого (гийонова) канала локтевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.

350

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

два ствола, с н а б ж а ю щ и е т р и м ы ш ц ы возвы­ ш е н и я V пальца. П р и э т о м одна и та же м ы ш ц а может иннервироваться из обоих ство­ лов одновременно (рис. 27.3.7) [4]. Продолжа­ ю щ а я с я далее глубокая ветвь снабжает все межкостные м ы ш ц ы , 3-ю и 4 - ю червеобразные м ы ш ц ы , медиальную головку короткого сгиба­ теля I пальца и м ы ш ц у , приводящую I палец. Большое клиническое значение имеет тот факт, что многие м ы ш ц ы кисти иногда имеют двойную иннервацию: из срединного и локтевого нервов. Это сохраняет в той или иной мере функцию этих м ы ш ц при повреждении одного из нервных стволов. Так, по данным СКараганчевой (1973), при низких повреждениях срединного нерва оппозиция I пальца сохраняется полностью в / случаев, сохраняется частично — еще в / наблю­ дений. Причина этого заключается в наличии анастомоза Rieche-Cannieu между глубокой ветвью локтевого нерва и моторной ветвью срединного нерва, в связи с чем некоторые мышцы возвы­ шения I пальца приобретают двойную иннервацию (рис. 27.3.8). И л и ш ь у остальной трети постра­ давших противопоставление I пальца нарушается полностью [3]. 1 3

1

Рис. 27.3.7. Схема наиболее частого варианта деления глубо­ кой ветви локтевого нерва (ГВ). ЛЬ — мышца, отводящая V палец; F1 — мышца, сгибающая V палец; Ор — мышца, противопоставляющая V палец.

3

27.3.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ

Рис. 27.3.8. Схема р а с п о л о ж е н и я а н а с т о м о з а Rieche — Cannieu (А) между глубокой ветвью локтевого нерва и м о т о р ­ ной ветвью срединного нерва. СН — срединный нерв; двСН — двигательная ветвь срединного нерва; ЛН — локтевой нерв.

Зона деления поверхностной ветви на нервные стволы, снабжающие V и половину IV пальца, расположена в промежутке между гороховидной и крючком крючковидной кости (рис. 27.3.6). Проекционные линии этих ветвей направлены на четвертый межпальцевой промежуток и локтевой край V пальца. Глубокая (двигательная) ветвь локтевого нерва в большинстве случаев ( 6 6 % ) делится на

Ранения чувствительных нервов. Ранения общих и собственных ладонных пальцевых нервов сопровождаются нарушением чувстви­ тельности в соответствующих зонах пальцев (рис. 27.3.9, а). Со временем за счет перекре­ стной иннервации тканей р а з м е р ы этих зон у м е н ь ш а ю т с я (рис. 27.3.9, б). Функция пальца страдает в минимальной степени при повреждении л и ш ь одного из двух собственных ладонных нервов пальца. Однако и в этом случае расположение денервированной зоны на функционально более важной поверх­ ности пальца может привести к ощутимым (для некоторых пациентов) утратам функции (рис. 27.3.10). Так, денервация локтевой поверхности I пальца и лучевой поверхности II и III пальцев нарушает способность пальцев к захвату мелких предметов ( н а п р и м е р , иголки). П р и денервации локтевой поверхности V пальца страдает чувство опорной поверхности, когда кисть лежит на столе, а пациент не чувствует этого. В з а в и с и м о с т и от пола, возраста, профессии и индивидуальных требо­ ваний во всех этих случаях могут быть поставлены показания к восстановлению по­ врежденных нервов [1]. Техника операции. Н а л о ж е н и е первичного шва на общие и собственные ладонные паль­ цевые нервы кисти требует использования микрохирургической техники, адекватного шов­ ного материала (нити 6 / 0 — 8 / 0 ) и является эффективной хирургической операцией. При

351

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Рис. 27.3.10. Наиболее важные в функциональном отноше­ нии поверхности пальцев и кисти (заштрихованы).

Рис. 27.3.9. Зоны нарушения чувствительности кожи л а д о н ­ ной поверхности пальцев сразу после т р а в м ы (1) и в отда­ ленном периоде (2) при повреждении. а - одного собственного ладонного пальцевого нерва; б — одного общего ладонного пальцевого нерва; в — двух собственных ладонных нервов одного пальца; г — двух соседних общих ладонных пальцевых нервов. Штриховка: жирная — анестезия; светлая — гипестезия (объяснение в тексте).

резаных ранах концы нерва, как правило, удается сшить с м и н и м а л ь н ы м натяжением, что определяет стабильно хорошие результаты этих вмешательств. В связи с тем, что общие и собственные ладонные пальцевые нервы содержат преиму­ щественно афферентные нервные волокна, и м е ­ ют малые р а з м е р ы и состоят из почти одинаковых по величине мелких пучков, иден­ тификация последних и их разделение на группы при наложении шва или пластике нецелесообразны. На уровне проксимальной фаланги пальца собственные ладонные пальце­ вые нервы отдают т ы л ь н ы е ветви, которые имеют диаметр около 0,5 мм и иннервируют тыльную поверхность средней и дистальной фаланг. Эти ветви также могут быть с ш и т ы в ходе операции, что повышает качество после­ дующей реиннервации. Ранения двигательных нервов. Изолирован­ ные ранения глубокой ветви локтевого или моторной ветви срединного нервов встречаются крайне редко. Значительно ч а щ е двигательная функция мелких м ы ш ц кисти страдает при повреждении срединного и локтевого нервов в проксимальном отделе кисти, в зоне деления на ветви. П р и резаных ранах использование средств оптического увеличения в принципе позволяет обнаружить и с ш и т ь даже самые

тонкие нервные проводники, хотя реальные ш а н с ы на это далеки от 100%. Вот почему, как правило, хирурги и м е ю т дело с застарелыми с т о й к и м и н а р у ш е н и я м и ф у н к ц и и мелких м ы ш ц кисти, коррекция которых осуществля­ ется путем с у х о ж и л ь н о - м ы ш е ч н ы х пересадок. 27.3.3. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ

О с н о в н ы м отличием застарелых поврежде­ ний общих и собственных ладонных пальцевых нервов кисти является быстрое формирование трудно устранимого диастаза между концами нервного ствола. П р и этом устранение диастаза путем сгибания пальца часто неприемлемо из-за значительной частоты сочетанного вос­ становления нервов и сухожилий сгибателей пальцев. Все это определяет относительно высокую частоту пластики нервов кисти. Возможны два основных варианта проведе­ ния операций на нервах: 1) с восстановлением всех поврежденных нервов и 2) с пластикой л и ш ь наиболее важных нервных стволов. Если количество поврежденных нервов зна­ чительно, то целесообразно выполнить пластику максимального числа нервных стволов с ис­ пользованием в качестве трансплантатов одного из икроножных нервов. Если же повреждены л и ш ь 1—2 нерва, то взятие икроножного нерва (с образованием рубцов на коже голени и з о н ы денервации на стопе) может оказаться с л и ш к о м высокой ценой за возможно х о р о ш и й результат. Вот почему в хирургии кисти широко используют следу­ ю щ и е подходы. ч

352

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.3.11. Пластика наиболее важного в функциональном отношении собственного ладонного пальцевого нерва за счет соседнего нерва. а — до операции; 6 — после операции.

Рис. 27.3.12. Пластика наиболее важных в функциональном отношении собственных л а д о н н ы х пальцевых нервов III пальца за счет центральных концов менее важных нервов. а — до операции; б — после операции (объяснение в тексте).

П р и т р а в м е обоих собственных ладонных нервов пальца может быть выполнена пластика л и ш ь одного нерва, п и т а ю щ е г о кожу наиболее важной в ф у н к ц и о н а л ь н о м о т н о ш е н и и поверх­ ности пальца. П р и э т о м второй поврежденный нерв (его центральный и л и периферический концы) используют в качестве трансплантата (рис. 27.3.11). П р и травме двух соседних общих ладонных пальцевых нервов целесообразно восстановить прежде всего полностью денервированный па­ лец, в то время как сохранившаяся наполовину иннервация соседних пальцев может оказаться достаточной для м н о г и х пациентов (рис. 27.3.12).

Рис. 27.3.13. И с п о л ь з о в а н и е в качестве трансплантатов при пластике нервов кисти нервных стволов, идущих к ампути­ рованным пальцам. а — до операции; 6 — после операции (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.14. Рекомендуемое расположение кожного разреза ( а ) при вскрытии канала запястья. Б — осевая линия III пальца; В — площадь возможного расположении кожных ветвей срединного нерва (объяснение в тексте).

Наконец, в качестве трансплантата могут быть использованы нервы, и д у щ и е к ампути­ рованному пальцу (рис. 27.3.13). Важно подчеркнуть, что при расположении з о н ы повреждения в проксимальных отделах кисти выделение центральных концов средин­ ного и ( и л и ) локтевого нервов необходимо осуществлять с м а к с и м а л ь н о й осторожностью, чтобы не повредить их м о т о р н ы е ветви, а также чувствительные ветви, отходящие в нижней трети предплечья. Так, для вскрытия канала запястья разрез рекомендуется проводить на 1 см в локтевую сторону от осевой л и н и и III пальца (рис. 27.3.14). Это позволяет сохранить важные в функциональном о т н о ш е н и и моторную и ла­ донную кожную ветви срединного нерва [б].

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Рис. 27.3.15. Схема использования тыльной ветви локтевого нерва (ЛНВ) для пластики дефекта пальцевых нервов.

С другой стороны, в некоторых случаях тыльная ветвь локтевого нерва может быть использована для пластики дефекта нервов на уровне пясти (рис. 27.3.15). Наконец, при глубоких дефектах тканей дефекты нервов кисти могут быть з а м е щ е н ы нервным стволом, который является частью пересаженного в дефект свободного комплекса тканей [15]. 27.3.4. ПРОБЛЕМА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПАЛЬЦЕВ В ОСОБО СЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ

К особо с л о ж н ы м проблемам хирургии нервов кисти относятся пластика нервов в рубцово-измененном тканевом ложе, а также невосстановимые поражения центрального или (и) периферического конца нерва. В з а в и с и м о ­ сти от особенностей повреждения и состояния тканей в зоне дефекта можно выделить две основные ситуации: 1) когда пластика нервов возможна и 2) когда проблему восстановления чувствительности пальцев следует решать дру­ гими путями (схема 27.3.1). Проведение пластики нерва возможно. Если ранее выполненная операция на нервах не привела к восстановлению кожной чувстви­ тельности на пальцах кисти, то в большинстве случаев хирург выбирает один из четырех вариантов пластики нервов: 1) повторную обычную пластику; 2) пластику нерва некровоснабжаемыми н е в р а л ь н ы м и трансплантатами с их размещением за пределами рубцово-измененного участка тканей; 3) пластику крово-

353

с н а б ж а е м ы м и н е в р а л ь н ы м и трансплантатами и 4) размещение некровоснабжаемых невральных трансплантатов в специально пересаженном в зону дефекта лоскуте, и г р а ю щ е м роль полно­ ценной биологической среды. Повторная пластика нервов выполняется при удовлетворительном состоянии мягких тканей, отсутствии значительных рубцов в зоне дефекта тканей и относительно небольшой величине диастаза между его концами. Шансы на хорошие результаты м а к с и м а л ь н о возраста­ ют, если м а с ш т а б ы повреждения позволяют иссечь рубцово-измененные ткани в зоне де­ фекта нерва. Пластика нервов с транспозицией невраль­ ных трансплантатов. П р и значительной вели­ чине дефекта нерва (несколько сантиметров) и выраженных рубцовых и з м е н е н и я х тканей ре­ альной опасностью становится блокада роста аксонов через трансплантаты образующимися рубцами. Если рубцовая манжетка вокруг зоны повреждения нерва не может быть иссечена, то ш а н с ы на успех значительно возрастают при использовании для пластики нерва более длинных невральных трансплантатов, уложен­ ных в обход рубцово-измененной зоны. Пересадка кровоснабжаемых невральных трансплантатов показана в тех случаях, когда простые варианты пластики н е п р и м е н и м ы и з за высокой вероятности рубцовой блокады трансплантатов. Наиболее часто данная ситуа­ ция возникает при дефектах срединного нерва на уровне канала запястья и проксимального отдела кисти. Т е х н и к а о п е р а ц и и . В качестве кровоснабжаемого неврального трансплантата ис­ пользуют лучевой сосудистый пучок с контралатерального предплечья, при необходимости включая в него ф р а г м е н т м ы ш ц ы и(или) участок кожи. Трансплантат переносят в зону дефекта и укладывают так, чтобы длина промежуточных участков донорского нерва со­ ответствовала величине диастаза между осве­ ж е н н ы м и концами срединного нерва (рис. 27.3.16, б). З а т е м невральный трансплантат разделяют на участки, сохраняя неповрежден­ н ы м и располагающиеся рядом сосуды (рис. 27.3.16, в). После соединения концов невраль­ ных трансплантатов с к о н ц а м и срединного нерва артерию и одну из вен пересаженного комплекса тканей соединяют с соответствую­ щ и м и элементами сосудов воспринимающего ложа (лучевой или локтевой сосудистый пучок — рис. 27.3.16, г). Создание вокруг невральных транспланта­ тов полноценной биологической среды. При распространенных рубцовых изменениях тканей в области дефекта нерва хирургу часто прихо­ дится решать задачи не только пластики нерва, но и восстановления поврежденных сухожилий и кожного покрова. Радикальным решением данного комплекса проблем могут быть пере-

354

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Схема 27.3.1. Выбор метода восстановления чувствительно­ сти кожи пальца в зависимости от состояния концов нервов и тканей кисти.

садка в дефект комплекса тканей и проведение в нем как невральных трансплантатов (некровоснабжаемых), так и трансплантатов сухожи­ лий. П р и расположении дефекта в зоне канала запястья и основания кисти в качестве донор-

Рис. 27.3.16. Схема пластики дефекта срединного нерва ( С Н ) кровоснабжасмым невральным трансплантатом из лучевого сосудисто-нервного пучка. а — расположение концов срединного нерва до операции; б, в — укладка и формирование фрагментов невральной части трансплантата; г — после операции. А, V — артерия и вена; N — нерв (объяснение в тексте).

ского источника могут быть использованы лучевой или локтевой лоскуты (мышечные или к о ж н о - м ы ш е ч н ы е ) . Однако наименее сложной и травматичной является пересадка мышечного лоскута из локтевого сгибателя кисти на периферической ножке.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Т е х н и к а о п е р а ци и. Лоскут из локтевого сгибателя кисти формируют от центра к пери­ ферии, отделяя мышечную ткань от сухожилия так, чтобы сохранить вступающие в перифериче­ скую часть м ы ш ц ы анатомически постоянные и достаточно крупные ветви локтевого сосудистого пучка (рис. 27.3.17, а). Длину лоскута определяют с учетом величины дефекта между освеженными концами нерва и дуги ротации комплекса тканей. Мышечный лоскут перемещают в канал запястья и подшивают к окружающим тканям. Через пересаженную м ы ш ц у проводят невральные трансплантаты, и анастомозирутот их концы с концами срединного нерва (рис. 27.3.17, б). Использование для пластики чувствитель­ ных ветвей неповрежденных нервов. В редких случаях в результате травмы центральный конец ствола нерва поражается на значительном протя­ жении. Чаще всего страдает срединный нерв на уровне предплечья при ишемическом некрозе тканей передней поверхности сегмента. В этом случае периферический отдел нерва может быть использован для реиннервации, а в качестве центрального конца используют тыльную кожную ветвь локтевого нерва или поверхностную ветвь лучевого нерва [2, 10]. Пластика нервов невозможна. И м п л а н тационная пластика нервов. Особая ситуация возникает в тех случаях, когда периферические концы срединного и ( и л и ) локтевого нервов иссечены. Это может быть результатом негра­ мотно выполненной операции по поводу кон­ трактуры Дюпюитрена, следствием т р а в м ы или результатом пересадки на кисть денервированного лоскута со значительной т о л щ и н о й тканей. Если состояние кожи пальца удовлетвори­ тельное, то реиннервация рабочих поверхностей кисти может быть достигнута путем и м п л а н тационной пластики нервов. Т е х н и к а о п е р а ц и и . Ц е н т р а л ь н ы й ко­ нец срединного (локтевого) нерва выделяют и освежают. Н е в р а л ь н ы й трансплантат (обычно икроножный нерв) проводят под кожей в направлении денервированной зоны так, чтобы конец донорского нерва в ы ш е л в м и н и м а л ь н ы й по величине разрез в функционально з н а ч и м о й зоне пальца (кисти) (рис. 27.3.18, а). Затем центральный конец неврального трансплантата сшивают с центральным концом основного нерва, а дистальный конец разделяют на отдельные пучки (рис. 27.3.18, б). Каждый пучок выводят с п о м о щ ь ю тонкой нити и иглы в отдельную точку, и, удалив избыток пучка ножницами, погружают его конец м и к р о п и н ­ цетом на субдермальный уровень (рис. 27.3.18, в). Данный метод позволяет получить доста­ точно высокий уровень реиннервации сложных лоскутов, пересаженных на пальцы кисти [9]. Пересадка чувствительных лоскутов. Пере­ садка чувствительных лоскутов на денервированную поверхность пальцев возможна в различных вариaнтax и во многих случаях является альтернативой

355

Рис. 27.3.17. Схема пластики срединного нерва с использо­ ванием в качестве полноценной биосреды лоскута из локте­ вого сгибателя кисти на периферической ножке. CH — срединный нерв; ЛСК — локтевой сгибатель кисти; Л — мышечный лоскут из локтевого сгибателя кисти; Тр — невральные трансплантаты, проведенные через перемешенный мышечный лоскут; ЛА — локтевой сосудистый пучок (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.18. Схема этапов имплантационной пластики соб­ ственного ладонного пальцевого нерва ( С П Н ) для реиннер­ вации ладонной поверхности дистальной фаланги. а — невральный трансплантат (Тр) выведен в рану дистальной фаланги; б — конец трансплантата разделен на отдельные пучки; в — имплантация пучком неврального трансплантата завершена (объясне­ ние в тексте).

сложным вариантам пластики нервов и дефектов тканей. Могут быть использованы следующие способы переноса чувствительности на кисть. S-образная пластика встречны­ м и л о с к у т а м и . Показана для перемещения чувствительной кожи со второстепенной на доми­ нирующую поверхность пальца у пожилых боль­ ных или после неудачной пластики нервов [11].

356

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.3.19. Этапы реконструкции мягких тканей дисталь­ ной фаланги пальца для улучшения чувствительности его денервированной поверхности (по I.Niechajev, 1987). а - г - 1-я операция; д — е — 2-я операция. Точки — денервированная половина пальца; темная штриховка — чувствитель­ ная половина пальца (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.20. Использование лоскутов для восстановления чувствительности рабочей поверхности пальца за счет кожи чувствительной недоминирующей поверхности. 1 — транспозиция лоскута с противоположной поверхности пальца (по JXittler, 1964); 2 — пересадка островкового лоскута (по BJoshi. 1974) (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.21. Схема пересадки лоскута с тыльно-лучевой поверхности II пальца на ладонную поверхность I пальца: до (а) и после (б) операции.

Техника операции. Операцию выполняют в два этапа (рис. 27.3.19). В ходе первого этапа формируют два лоскута на проксимальной ножке (чувствительный) и на дистальной ножке (денервированный — рис. 27.3.19, б, в). Лоскуты меняют местами и подшивают к краям дефекта (рис. 27.3.19, г). При этом возникает избыток кожи и оба лоскута несколько выпячиваются. Через 6—8 нед отек спадает и лоскуты приживают. В ходе второго этапа операции поверхностный слой кожи на протяжении примерно двух третей нечувствительного лоскута иссекают. При опре­ делении размеров иссекаемого участка целесооб­ разно вначале удалить около половины кожи лоскута, затем попытаться переместить дисталь­ н ы й край проксимального лоскута и, только оценив это расстояние, окончательно определить границы иссечения. П р и этом контуры дисталь­ ной фаланги л и ш ь слегка изменяются (рис. 27.3.19, д, е). Д а н н ы й метод позволяет получить близкую к норме чувствительность дистальной фаланги, несмотря на 2 - м е с я ч н ы й период гипе­ рестезии лоскута [11]. П е р е с а д к а о с т р о в к о в о г о лоскута с недоминирующей поверхности п а л ь ц а . Проведение данной операции воз­ можно в двух вариантах. В первом варианте выкраивают лоскут на ш и р о к о м основании, в который включают сосудисто-нервный пучок (рис. 27.3.20, а). После транспозиции лоскута на д о м и н и р у ю щ у ю поверхность пальца донор­ ский дефект закрывают к о ж н ы м транспланта­ том. Метод предложен J.Littler в 1964 г. [11]. Во втором варианте, предложенном BJoshi в 1974 г., лоскут с н е д о м и н и р у ю щ е й поверх­ ности пальца выделяют и пересаживают на денервированную поверхность пальца как островковый (рис. 27.3.20, б) [11]. П е р е с а д к а л о с к у т а с тыльно-лу­ ч е в о й п о в е р х н о с т и I I п а л ь ц а кисти целесообразна при дефекте тканей I пальца. В лоскут на широком основании включают конечные ветви 1-й тыльной артерии запястья, а также поверхностную ветвь лучевого нерва (рис. 27.3.21). Донорский дефект закрывают дермат о м н ы м лоскутом (см. также ч. II, гл. 18). П е р е с а д к а о с т р о в к о в о г о лоскута с I V п а л ь ц а н а I п а л е ц . Невосстано­ в и м ы е повреждения ветвей срединного нерва с нарушением чувствительности ладонной по­ верхности I пальца стали основанием для разработки операции переноса чувствительной кожи из зоны иннервации локтевого нерва [8]. Техника операции. На локтевой поверхности IV пальца кисти выкраивают островковый лоскут и выделяют его на собственном ладон­ н о м пальцевом сосудисто-нервном пучке в п р о к с и м а л ь н о м направлении до уровня отхож­ дения общей ладонной пальцевой артерии от поверхностной ладонной дуги (рис. 27.3.22, а, б). Сосудистую ножку выделяют со слоем рыхлой жировой клетчатки, сохраняя тонкие

ХИРУРГИЯ КИСТИ

357

Рис. 27.3.22. Этапы пересадки (а, б, в) островкового лоскута с локтевой поверхности IV пальца на ладонную поверхность I пальца (объяснение в тексте).

вены, сопутствующие артерии. П р и необходимо­ сти может быть пересечена и мобилизована лучевая часть ладонной дуги. Общий ладонный пальцевой нерв расщепляют до точки ротации лоскута с использованием микрохирургической техники. Лоскут проводят в подкожном канале, при необходимости сделав дополнительные досту­ пы, и вшивают в дефект тканей I пальца (273.22, в). Для успеха операции важно не допустить перекрута и сдавления сосудистой ножки. Приживление лоскута приводит к восста­ новлению чувствительности рабочей поверхно­ сти I пальца. В то же время м н о г и е авторы отмечают гиперестезию пересаженных тканей, иногда доходящую до гиперпатии, что снижает ценность данного метода. Пересадка чувствительного о с т р о в к о в о г о л у ч е в о г о л о с к у т а. Лучевой кожно-фасциальный лоскут на периферической сосудистой ножке может быть пересажен на область возвышения I пальца и реиннервирован (рис. 27.3.23) [12]. Свободная пересадка комплек­ сов т к а н е й . Д л я восстановления полноцен­ ного чувствительного кожного покрова кисти могут быть использованы различные донорские источники и наиболее часто — бассейн I тыльной плюсневой артерии. К преимуществам лоскутов, взятых из области первого межпальцевого про­ межутка стопы, относят возможность пересадки разнообразных по форме и относительно крупных лоскутов, которые могут быть размещены на рабочей поверхности кисти [12]. Реиннервация пересаженных тканей может быть осуществлена за счет глубокой ветви малоберцового нерва (нерв лоскута), который сшивают с одним из чувст­ вительных нервов кости (рис. 27.3.24). 27.3.5. БОЛЕЗНЕННЫЕ НЕВРОМЫ НА КИСТИ

По статистическим д а н н ы м , болезненные невромы встречаются при ампутации пальцев кисти в 4% случаев [5]. Если болезненная неврома возникает на фоне выраженного ней-

Рис. 27.3.23. Схема пересадки лучевого лоскута на перифе­ рической сосудистой ножке и его реиннервации за счет ла­ донной кожной ветви срединного нерва. ЛуА — лучевая артерия; ЛоА — локтевая артерия; ЛКН — латеральный кожный нерв предплечья; ЛвСН — ладонная ветвь срединного нерва; KT — кожный трансплантат, закрывающий донорский дефект, а — до операции; б — после операции.

Рис. 27.3.24. Схема выделения и пересадки лоскута, включа­ ющего ткани первого межпальцевого промежутка стопы (а), на денервированную поверхность культи пальцев кисти (б). Та — тыльная артерия стопы; В — сопутствующие артерии вены; Н — глубокая ветвь малоберцового нерва; Т — трансплантат, НА — зона неврального анастомоза; СА — зона сосудистого анастомоза.

родистрофического синдрома (местные вегета­ тивные нарушения, распространенный характер болей и др.), оперативное лечение часто не дает результатов. В и н о м случае хорошие исходы могут быть достигнуты при выполнении

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

358 Нтв

Рис. 27.3.25. Линия доступа (пунктир) к собственному ладон­ ному пальцевому нерву при операции по поводу болезненной невромы. Н — основной ствол собственного ладонного пальцевого нерва; Нтв — тыльная ветвь нерва (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.26. Этапы (а, б) п е р е м е щ е н и я концов собственных ладонных пальцевых нервов при болезненных невромах ( Б Н ) (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.27. Межкостное (а) и внутрикостное (б) располо­ жение концов общих ладонных пальцевых нервов при о п е ­ рации по поводу болезненных невром (объяснение в тексте).

следующих вмешательств: 1) перемещение не­ вромы в ненагружаемую зону кисти; 2) резек­ ция невромы и использование конца нерва для реиннервации пересаженного лоскута. Перемещение невромы в ненагружаемую зону. П р и расположении болезненной невромы на уровне фаланг пальцев (после ампутаций) наиболее простым и эффективным хирургиче­ ским решением является погружение конца нерва в кость. Для этого используют доступ по нейтральной боковой л и н и и пальца (рис. 27.3.25). Собственный л а д о н н ы й пальцевой нерв выделяют в п р о к с и м а л ь н о м направлении, не­ врому иссекают, а конец нерва погружают в кость после создания костного канала сверлом или ш и л о м (рис. 27.3.26, б). П р и этом между эпиневрием и надкостницей накладывают ф и к ­

с и р у ю щ и й м и к р о ш о в н и т ь ю 7 / 0 — 8 / 0 . Данное вмешательство имеет то преимущество, что боковая поверхность пальца защищена сосед­ н и м и п а л ь ц а м и от механической нагрузки. Важно отметить, что в некоторых случаях болезненная неврома может формироваться даже на с а м ы х тонких веточках нервов. Поэтому при ампутации пальцев целесообразно выделять и перемещать не только основной ствол собственного ладонного пальцевого нерва, но и его т ы л ь н у ю ветвь ( с м . р и с . 27.3.26). П р и расположении болезненных невром на уровне пясти хирург может переместить концы поврежденных нервов в область межкостных промежутков либо имплантировать их в пяст­ ные кости (рис. 27.3.27). В первом случае конец нерва выгоднее расположить ближе к т ы л ь н о й поверхности сегмента, в ненагружаемой зоне. П р и внутрикостной имплантации конца нерва боковая поверхность кости относительно трудно­ доступна для создания в ней канала. Данный этап операции проще выполнить из небольшого дополнительного доступа на тыле сегмента. В этом месте точка входа нерва в кость будет располагаться также в ненагружаемой зоне. Другие операции. Отмечено, что иссечение болезненной невромы и сшивание конца паль­ цевого нерва с нервом островкового лоскута, пересаженного на культю пальца с соседнего пальца, приводят к устранению болевого синд­ рома [14]. Аналогичный подход может быть использован при болезненных невромах средин­ ного и(или) локтевого нервов в проксимальном отделе кисти. Выбор хирурга может быть сделан и в пользу перемещения конца нерва на предплечье с последующим использованием од­ ного из методов з а щ и т ы невромы (помещение конца нерва в пластмассовые колпачки, имплан­ тация в кость, центро-центральная пластика и пр., см. также часть 1, гл. 16). БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е., Митюряев В А. О показаниях к восстановле­ нию нервов кисти и пальцев // Ортопед, травматол,1981 - № 117- С 17-20 2. Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нер­ вов.— М.: Медицина, 1 9 8 1 . — 3 0 2 с. 3. Караганчева С. Оппозиция 1-го пальца при полном по­ вреждении срединного нерва // Ортопед, травматол,1973.- № 1 0 . - С.233-234. 4. Blair W.F., Percival K.J., Morecraft Я Distribution pattern of the deep branch of the ulnar nerve in the hypothenar eminence // Clin. Orthop. Rel. R e s . - 1 9 8 8 . - № 2 2 9 . - P. 2 9 4 - 3 0 1 . 5. Fisher G.T., Boswick J A. Neuroma formation following digital amputations // J.Trauma. - 1983. - Vol. 23, №. 2, P 136-142. 6. Hobbs RA., Magnussen PA., Tonkin MA. Palmar cutaneous branch of the median nerve / / J . Hand Surg.— 1990-Vol. 15-A, № 1 - P 3 8 - 4 3 7. Lam U. Anatomical variants of medial nerve in the carpal tunnel / / J . Hand S u r g . - 1 9 7 7 . - Vol. 2 , № 1 . - P . 4 4 - 5 3 . 8. Littler J.W. Neurovascular skin island transfer in reconstructive hand surgery // Transactions of the international society of p l a s t i c s u r g e o n s — s e c o n d c o n g r e s s . — Edinburg: S. Livingstone, Ltd., I960,— P. 175—179.

359

ХИРУРГИЯ КИСТИ

9. Ogunra 0. Restoration of sensibility to a thumb by the technique of digital nerve advancement: a new surgical procedure / / J Hand Surg - 1984 — Vol 9-A, № 3 - P 4 4 0 - 4 4 4 10.W.MatloubiR. Transfer of sensory branches of radial nerve in hand surgery// J Hand S u r g - 1 9 8 8 - Vol 13-B, № 1 - P 9 2 - 9 5 11. Niechajev 1Л. S-Flap: a m e t h o d for r e c o n s t r u c t i o n of sensibility on the finger p u l p / / Plast reconstr Surg — 1987,— Vol 80, № 6 - P 8 1 0 - 8 1 3 12. Swartz WM. Restoration of sensibility in mutilating hand injuries // Clin Plast S u r g - 1 9 8 9 - Vol 16, № 3 - P 5 1 5 - 5 2 9 13. Riordan D.C., Kaplan E.B. Surface anatomy of the hand and wrist // Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand (third e d i t i o n ) / E d by M S p i n n e r — P h i l a d e l p h i a : J B Lippincott Co , 1984 — P 3 5 3 — 3 6 0 14. Tada K, Nakashima H., Yoshida T. el al. A new treatment of painful amputation neuroma: a preliminary report / / J Hand Surg - 1 9 8 7 - Vol 12-B, № 2 - P 2 7 3 - 2 7 6 15. Tang Y.-B , Chen H.-C. Dorsalis pedis flap with vascularised nerve graft for simultaneous reconstruction of palm and digital nerves / / Brit J Plast S u r g - 1 9 9 0 - Vol 43, № 4 - P 494—496

27.4. П Е Р Е Л О М Ы И Д Е Ф Е К Т Ы ТРУБЧАТЫХ К О С Т Е Й К И С Т И 27.4.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Принцип 1. Создание условий для сращения переломов при максимально возможном сохра­ нении скользящих структур кисти. Н а и б о л е е

общей особенностью трубчатых костей кисти является тот факт, что они окружены з н а ч и ­ тельным числом с к о л ь з я щ и х структур. Вовле­ чение последних в процессы ф о р м и р о в а н и я рубцов приводит к тому, что при стандартных схемах лечения (как при переломах других локализаций) сращение костных отломков д о ­ стигается, но ф у н к ц и я пальца утрачивается.

Таким образом, в отличие от всех других сегментов конечностей лечение переломов костей кисти — это не столько проблема сращения костнъа отломков, сколько проблема восстанов­ ления (сохранения) функции скользящих структур. Принцип 2. Фиксация костных отломков с их прецизионным сопоставлением обеспечивает оптимальные условия при ранних движениях при­ легающих к зоне перелома скользящих структур.

Особое значение данный фактор имеет при диафизарных переломах проксимальных и сред­ них фаланг пальцев, а также при внутрисуставных переломах. С другой стороны, даже небольшое ротационное смещение в зоне перелома может сопровождаться значительным отклонением кон­ чика пальца от его нормальной дуги движения.

Принцип 3. Использование методов обездви­ живания костных отломков, максимально сохра­ няющих функцию суставов. Блокирование суставов

на весь срок сращения перелома при консерва­ тивном лечении чаще всего является ошибкой. Введение спиц через суставные поверхности в абсолютном большинстве случаев является ошибкой хирурга, так как, блокируя движения, он наносит дополнительное внутрисуставное повреждение. Принцип 4. Минимальные (оптимальные) сроки иммобилизации поврежденных тканей. Как

известно,

для

сращения

костных

отломков

необходима их и м м о б и л и з а ц и я , однако обез­ движивание тканей в сочетании с развитием фиброз и р у ю щ и х процессов крайне неблагопри­ ятно влияет на ф у н к ц и ю пальцев. Вот почему, как показал опыт м н о г и х поколений хирургов, в зависимости от конкретной ситуации период

иммобилизации кисти в большинстве случаев должен составлять не менее 4—7 дней (период разрешения острого посттравматического вос­ паления тканей в зоне перелома) и не должен превышать 3 нед. Принцип 5. Отказ от иммобилизации неповрежденных пальцев (частей) кисти. П р и

травме л и ш ь одного пальца обездвиживание всей кисти является ошибкой, так как сохра­ нение активной ф у н к ц и и интактных кинема­ тических цепей сегмента оказывает положи­ тельное влияние на интегральную функцию

руки. Вот п о ч е м у расширение зоны иммобили­ зации на неповрежденные ткани может быть оправданным лишь в течение первых дней после травмы, когда они (эти ткани) вовлечены в воспалительный процесс. После спадения отека иммобилизация должна распространяться только на поврежденную часть сегмента. Принцип 6. Ранние движения поврежденных частей кисти должны осуществляться по определенным программам, учитывающим осо­ бенности и локализацию перелома. В тех

случаях, когда в зону повреждения непосред­ ственно вовлечены сухожилия со значительной амплитудой движений ( н а п р и м е р , сухожилия сгибателей пальца при переломе основной фаланги), бесконтрольные ранние движения могут причинить вред. П о э т о м у в зависимости

от локализации и характера перелома ранние движения должны быть одной из составных частей оптимальной программы реабилитации

(см. также раздел 27.2.6).

27.4.2. ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

Сроки сращения д и а ф и з а р н ы х переломов пястных костей колеблются от 4—5 нед при переломах без с м е щ е н и я до 6—8 нед при косых и оскольчатых переломах. Благоприятные для восстановления ф у н к ц и и кисти условия обес­ печивают два основных анатомических фактора: 1) поврежденную кость дополнительно и м ­ мобилизуют сохранившиеся соседние пястные кости, в связи с ч е м задача ф и к с а ц и и костных отломков упрощается; 2) отсутствие непосредственного контакта пястных костей с с у х о ж и л и я м и сгибателей пальцев, во-первых, практически снимает про­ блему вовлечения сухожилий в зону повреж­ дения (а в последующем — в рубцовые процес­ сы), а во-вторых, существенно снижает жест­ кость требований, предъявляемых к проведению остеосинтеза костных отломков.

360

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.4.1. Схема поперечной фиксации спицами (С) при переломе диафиза V пястной кости (объяснение в тексте).

Рис. 27.4.2. Этапы (а, б) остеосинтеза II пястной кости. а — введение спицы в дистальный отломок; б — ретроградное введение спицы через проксимальный отломок с дополнительной фиксацией дистального отломка поперечно проведенной спицей (объяснение в тексте).

Рис. 27.4.3. Варианты ф и к с а ц и и спицами при косом (а), поперечном (б) и оскольчатом переломах пястных костей.

Основным методом фиксации при переломах пястных костей является остеосинтез спицами. В абсолютном большинстве случаев это позволяет обеспечить благоприятные для сра­ щения перелома условия при м и н и м а л ь н о й травматичности вмешательства. Переломы II—V пястных костей. Попереч­ ные д и а ф и з а р н ы е переломы II—V пястных костей чаще всего я в л я ю т с я с т а б и л ь н ы м и , даже если требуют р е п о з и ц и и . В этом случае г и п ­ совая и м м о б и л и з а ц и я целесообразна л и ш ь на период острых воспалительных явлений. Косые и оскольчатые переломы, напротив, имеют тенденцию к угловому с м е щ е н и ю и укорочению, что требует проведения остеосин­

теза. Последний может осуществляться в двух основных вариантах: после закрытой и после открытой репозиции. Закрытая репозиция целе­ сообразна при переломах одной (редко двух) пястных костей, когда с п и ц ы проводят поперечно, а костные отломки фиксируют к соседним неповрежденным п я с т н ы м костям (рис. 27.4.1). П р и правильном проведении спицы прак­ тически все с к о л ь з я щ и е структуры на этом уровне кисти остаются и н т а к т н ы м и . П р и открытом остеосинтезе тыльный доступ делают на уровне м е ж п я с т н ы х промежутков так, чтобы сухожилия разгибателей остались в стороне. С п и ц у проводят вначале со стороны перелома в д и с т а л ь н ы й , более мобильный отломок (рис. 27.4.2, а). П р и э т о м точка выхода с п и ц ы через кожу должна располагаться вне сустава, желательно точно посередине между головками пястных костей. В этом случае спица в м и н и м а л ь н о й степени мешает движениям в пястно-фаланговом суставе. Перед проведением спицы через второй отломок оба костных фрагмента фиксируют костодержателем и оценивают дугу движения соответствующего пальца кисти. При возникно­ вении эффекта «ножниц» ротационное смещение отломков устраняют и вновь оценивают поло­ жение кончика пальца при его сгибании. Затем спицу проводят через второй отломок. Для усиления фиксации через дистальный костный отломок могут быть дополнительно проведены поперечные спицы (рис. 27.4.2, б). Возможны и другие варианты фиксации спицами (рис. 27.4.3). Во всех случаях дополнительную гипсовую и м м о б и л и з а ц и ю используют только на период острых воспалительных я в л е н и й в зоне вме­ шательства. Н а и б о л ь ш и е сложности для лечения возни­ кают при оскольчатых переломах пястных костей, которые часто сопровождаются образо­ ванием дефектов кости. В этих случаях про­ изводят тщательную первичную хирургическую обработку раны с п о с л е д у ю щ и м остеосинтезом. Ц е л ь ю последнего я в л я ю т с я восстановление и поддержание жесткости скелета и стабильности кисти, а также обеспечение ее правильного положения в ходе з а ж и в л е н и я ран. В последу­ ю щ е м дефект кости может быть замещен путем костной пластики [4]. Диафизарные переломы I пястной кости. I пястная кость отделена от других пястных костей и функционирует относительно незави­ симо. П о э т о м у ее значительно большие дефор­ м а ц и и (в сравнении с д р у г и м и пястными костями) не я в л я ю т с я п а г у б н ы м и для функции. Так, значительный объем движений в пястномногоугольном суставе способен компенсиро­ вать угловую д е ф о р м а ц и ю до 20° и ротацион­ н у ю — д о 10°, в то время как подобное искривление других п я с т н ы х костей приводит к нарушению общего функционирования кисти, к ротации пальцев и слабости схвата [4].

361

ХИРУРГИЯ КИСТИ

При нестабильных переломах I пястной кости показано введение двух-трех спиц. Сроки дополнительной гипсовой и м м о б и л и з а ц и и оп­ ределяются индивидуально, но чаще всего они не превышают периода острых воспалительных изменений в очаге т р а в м ы . Диафизарные переломы основных и сред­ них фаланг пальцев. С р а щ е н и е переломов диафизов проксимальных и средних фаланг пальцев наступает в среднем через 6—8 и 8-10 нед соответственно. Однако консолидация костных отломков сама по себе является л и ш ь частной целью лечения, вся стратегия которого направлена на восстановление активных, без­ болезненных и достаточных по объему актив­ ных движений пальцев. Последнее же опреде­ ляется тем, в какой степени удается сохранить функцию сухожильного аппарата пальца, в большинстве случаев в той или иной степени вовлекаемого в процессы рубцевания. Участие ладонных поверхностей основных и средних фаланг в ф о р м и р о в а н и и стенки костно-фиброзного канала пальца определяет, с одной стороны, высокую чувствительность сухожильного аппарата пальца к травме кости, а с другой — п о в ы ш е н н ы е требования, предъ­ являемые к качеству р е п о з и ц и и костных от­ ломков. Для фиксации последних наиболее часто используют две перекрещивающиеся с п и ц ы , что в большинстве случаев позволяет точно сопоставить и достаточно прочно обездвижить фрагменты. При крайней необходимости с п и ц ы можно провести и через суставные поверхности. В последнем случае их следует удалить не позднее чем через 3 нед после операции [2]. Существует ряд исследований, доказываю­ щих, что жесткость ф и к с а ц и и костных отломков значительно выше при остеосинтезе пластинкой или наложении проволочного шва (в сравнении с остеосинтезом с п и ц а м и ) [3, 12]. Однако эти способы обездвиживания получили меньшее распространение и з - з а их сложности. Закрытые переломы. П р и стабильных пе­ реломах без с м е щ е н и я костных отломков и (или) после его устранения путем закрытой репозиции может быть использовано консер­ вативное лечение с ф и к с а ц и е й пальца гипсовой повязкой или специальной в ы т я г и в а ю щ е й ш и ­ ной [8]. При этом сроки ф и к с а ц и и не должны превышать 3—4 нед, а отсутствие рентгеноло­ гических признаков с р а щ е н и я перелома не является основанием для продолжения и м м о ­ билизации [8]. Если же с м е щ е н и е костных отломков не устраняется (в т о м числе при нестабильных переломах), то показана открытая репозиция. Важно подчеркнуть, что при репозиции костных отломков особое в н и м а н и е должно быть уделено точному сопоставлению костных отломков по их ладонной поверхности (передняя стенка костно-фиброзного канала). Доступ осуществ­

л я ю т по нейтральной боковой л и н и и пальца. По этой же л и н и и д о л ж н ы выходить через кожу и с п и ц ы , проведенные экстраартикулярно. Надежная ф и к с а ц и я отломков фаланг пальцев достигается только при использовании двух перекрещивающихся спиц. Д в и ж е н и я пальцев могут быть начаты уже после спадения острых воспалительных явле­ ний, но не позднее 3 нед со дня операции. В зависимости от характера перелома и рас­ положения ф и к с и р у ю щ и х с п и ц сроки удаления последних могут колебаться от 3 до 6 нед. Открытые переломы. П р и отсутствии при­ знаков нарушения кровообращения перифери­ ческих отделов пальцев после первичной х и ­ рургической обработки раны производят остеосинтез костных отломков с п и ц а м и по в ы ш е ­ о п и с а н н ы м правилам. В послеоперационном периоде пациенты проходят полноценный курс антибиотикотерапии. 27.4.3. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

При лечении больных с внутрисуставными переломами прогноз для ф у н к ц и и пальца резко ухудшается, и тем больше, ч е м проксимальнее расположен поврежденный сустав. В каждом отдельном случае перспективы зависят от возможности добиться сочетания двух основных факторов: 1) восстановления конгруэнтности суставных поверхностей и 2) обеспечения раннего ф у н к ц и о н и р о в а н и я поврежденного су­ става. Вот почему в данной группе переломов чаще всего выполняют одну из двух операций: п р е ц и з и о н н ы й остеосинтез костных отломков или артродез. Остеосинтез при внутрисуставных перело­ мах возможен л и ш ь при наличии одного достаточно крупного фрагмента суставной по­ верхности (редко двух). На практике встреча­ ются два основных варианта повреждений: стабильное и нестабильное. П р и стабильных внутрисуставных перело­ мах после остеосинтеза в и н т а м и или спицами суставные поверхности удерживаются капсулой сустава в правильном положении (рис. 27.4.4). Это делает в о з м о ж н ы м раннее функциониро­ вание сустава. П р и нестабильном повреждении суставные поверхности легко с м е щ а ю т с я с возникновени­ ем подвывиха или вывиха в суставе. Это требует после остеосинтеза основных костных фрагмен­ тов дополнительной ф и к с а ц и и суставных кон­ цов костей спицей на срок до 2—3 нед (рис. 27.4.5). Артродез суставов пальца. Если при пере­ ломах основания проксимальной и средней фаланг пальца в некоторых случаях остеосинтез костных отломков позволяет сохранить движе­ ния в суставе, то при переломах головок пястных костей и основных фаланг эта воз-

362

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.4.7. Комбинация остеосинтеза спицами и артродеза дистального межфалангового сустава при многооскольчатом переломе средней и дистальной фаланг пальца (объяснение в тексте). Рис. 27.4.4. Остеосинтез микровинтами при внутрисустав­ ных крупнооскольчатых переломах фаланг пальцев (объяс­ нение в тексте).

можность может быть реализована крайне редко, и прежде всего потому, -что, как правило, эти переломы носят многооскольчатый характер. В этих случаях хирург выбирает одну из двух возможностей. П р и н а л и ч и и нескольких мелких костных ф р а г м е н т о в может быть на­ ложена гипсовая повязка на 1—2 нед с после­ д у ю щ е й разработкой д в и ж е н и й . При этом пациент должен быть предупрежден о высокой вероятности развития выраженной контрактуры в поврежденном суставе. П р и о б ш и р н о й т р а в м е суставных поверх­ ностей и особенно ее о т к р ы т о м характере осуществляют артродез поврежденного сустава. П р и значительном масштабе резекции сустав­ ных концов костей могут быть укорочены и с ш и т ы соответствующие элементы сухожиль­ ного разгибательного аппарата (рис. 27.4.6). П р и многооскольчатых переломах остеосин­ тез наиболее крупных костных фрагментов может сочетаться с артродезом поврежденного сустава (рис. 27.4.7). 27.4.4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Рис. 27.4.5. Этапы остеосинтеза спицами при внутрисустав­ ном переломе основания проксимальной фаланги пальца. а — смешение костных отломков и суставных поверхностей до операции; б — фиксация спицей костных отломков; в — дополни­ тельная фиксация спицей суставных концов костей (объяснение в тексте).

Рис. 27.4.6. Этапы выполнения артродеза проксимального межфалангового сустава. а — обширное поражение суставных концов костей; б — резекция суставных концов костей; в — после операции (объясните в тексте).

Наиболее ч а с т ы м и о с л о ж н е н и я м и при ле­ чении переломов трубчатых костей кисти я в л я ю т с я артро- и теногенные контрактуры, замедленное сращение переломов и образование ложных суставов, а также ротационная дефор­ м а ц и я лучей кисти. Артрогенные контрактуры. П р и артрогенных контрактурах в суставах пальцев кисти в некоторых случаях п р и ч и н о й ограничения дви­ жений является гетеротопически расположен­ н ы й костный фрагмент. Его удаление может привести к увеличению объема движений в суставе. В то же время наличие болевого синдрома при выраженной контрактуре суставов является показанием к его артродезированию. Теногенные контрактуры наиболее часто встречаются при переломах основной фаланги и в большинстве случаев связаны с близким расположением к поверхности кости элементов сухожильного разгибательного аппарата [5].

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Операцию предпочтительно выполнять под местной анестезией, чтобы больной на опера­ ционном столе м о г продемонстрировать до­ стигнутый результат. Центральную часть сухожилия разгибателя и его боковые порции отделяют от кости и при необходимости изолируют тонкой тефлоновой пленкой. В послеоперационном периоде проводят разработку движений по специальной методике. Если ограничение движений пальца связано с образованием рубцовых спаек вокруг сухо­ жилий сгибателей, то достаточно надежные шансы на успех дает л и ш ь двухэтапная тен­ допластика (см. раздел 27.2.3). Ложные суставы ф а л а н г пальцев могут сопровождаться д е ф о р м а ц и е й фаланг, что я в ­ ляется показанием к оперативному лечению. Последнему должно предшествовать восстанов­ ление максимально возможного объема пас­ сивных и активных движений в смежных с зоной повреждения суставах. В ходе в м е ш а ­ тельства концы костных отломков освежают и фиксируют м е т а л л и ч е с к и м и конструкциями. При необходимости осуществляют костную пластику. Успех операции в большой степени зависит от состояния кожных покровов, сухо­ жильного аппарата и возможностей проведения ранней реабилитации. Важно отметить, что в редких случаях при сочетании выраженных контрактур (анкилозов) суставов пальца с л о ж н ы м и суставами фаланг подвижность на уровне несросшегося перелома может увеличивать о б щ и й объем активных движений пальца и т е м с а м ы м улучшать его функцию (при правильной оси пальца). Ротационная деформация лучей кисти яв­ ляется нередким осложнением, связанным с ротационным смещением костных отломков пя­ стных костей и(или) фаланг пальцев при выпол­ нении остеосинтеза. Вследствие сращения пере­ лома в неправильном положении возникает эффект «ножниц»: при сжатии пальцев в кулак конец пальца с нарушенной осью смещается в сторону соседних пальцев, нарушая качество схвата. По данным R.Manktelow и J.Mahoney [11], ротационное с м е щ е н и е костных отломков на 1 мм (по окружности) приводит к девиации кончика пальца (при полном сгибании послед­ него) на 7,5—9,7 м м . Авторы предложили способ коррекции ротационных д е ф о р м а ц и й лучей кисти. Он базируется на т о м экспери­ ментально установленном положении, что каж­ дый сантиметр коррекции положения кончика пальца требует удаления при деротации 1,3 мм кортикального слоя кости. В ходе операции вначале наносят два поперечных паза в д и а ф и з а р н о м отделе кости (рис. 27.4.8, а), которые затем соединяют продольным пазом с удалением продольного фрагмента кортикальной пластинки соответ­ ствующей ширины. После этого осуществляют фиксацию костных фрагментов (рис. 27.4.8, б,

363

а

б

в

Рис. 27.4.8. Схема этапов деротационной остеотомии труб­ чатой кости. а — образование боковых пазов в диафизе кости; б — формирование продольного паза с удалением продольного фрагмента кортикальной пластинки; в — фиксация костных отломков проволочными швами.

в). Вполне понятно, что после сопоставления костных отломков хирург оценивает степень устранения эффекта «ножниц» и при необходи­ мости делает дополнительную коррекцию [11]. Данная операция может быть выполнена и путем полного поперечного пересечения кости л и ш ь на одном уровне с последующим остеосинтезом костных отломков двумя спицами или пластинкой. 27.4.5. ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНЫХ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

П е р е л о м ы дистальных фаланг протекают относительно благоприятно, так как сухожиль­ н ы й аппарат пальца расположен в стороне от зоны повреждения и в посттравматические рубцовые процессы вовлекается редко. Даже при внутрисуставных переломах дистальной фаланги утрата движений в дистальном межфаланговом суставе существенно не влияет на ф у н к ц и ю пальца в целом. С другой стороны, расположенное на тыль­ ной поверхности ногтевой фаланги ногтевое ложе весьма чувствительно к травме, что в некоторых случаях требует особого подхода для предотвращения д е ф о р м а ц и й ногтевой пластин­ ки (см. раздел 27.8). О б щ и е особенности лечения больных с переломами дистальных фаланг можно опре­ делить с л е д у ю щ и м и положениями: 1) при поперечных переломах без смещения отломков сращение костных фрагментов насту­ пает за 3—4 нед; 2) при мелко(много)оскольчатых переломах точное сопоставление костных фрагментов столь же невозможно, сколь и не нужно, так как выздоровление пациента наступает практи­ чески всегда; показания к репозиции и фик­ сации костных отломков возникают л и ш ь при поперечных переломах со с м е щ е н и е м , когда нарушается непрерывность ногтевого ложа; 3) при расхождении и несращении мелких фрагментов дистальной фаланги их удаление

364

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

не улучшает, а иногда и ухудшает ф у н к ц и ю кончика пальца; 4) ногтевую пластинку не следует удалять даже при ее отрыве, так как она является хорошей ш и н о й для костных отломков; 5) при отрыве сухожилия разгибателя (сгибателя) с частью ногтевой фаланги пока­ зано оперативное лечение с фиксацией сухо­ ж и л и я и оторванного фрагмента к основному отломку (см. также раздел 27.2). 27.4.6. ПЕРЕСАДКА СУСТАВОВ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ПЕРЕЛОМОВ И ДЕФЕКТАХ СУСТАВНЫХ КОНЦОВ КОСТЕЙ

Цель лечения поврежденных суставов паль­ цев — получить безболезненные, стабильные со­ членения с достаточным объемом активных движений. П о к а з а н и я к пересадке суставов на кисть чаще всего в о з н и к а ю т в тех случаях, когда дефекты суставных концов костей, обра­ зующих пястно-фаланговые или п р о к с и м а л ь ­ ные межфаланговые суставы, приводят к не­ стабильности пальца при сохранении его и н ­ нервации и скелета (дистальнее зоны повреж­ дения). Возможна пересадка некровоснабжаем ы х и кровоснабжаемых суставных трансплан­ татов. В качестве донорского источника ч а щ е всего используют суставы II пальца стопы. Пересадка некровоснабжаемых суставных аутотрансплантатов. В начале 60-х годов были опубликованы результаты экспериментальных и клинических исследований, посвященных пересад­ ке некровоснабжаемых суставных трансплантатов со стопы на кисть. Установлено, что после пересадки суставной х р я щ некротизируется и в течение 2 нед замещается фиброзным хрящом или рубцовой тканью. Ишемический некроз тканей субхондральной зоны ведет к постепенному на­ растанию трофических изменений и прогресси­ рующей контрактуре [7, 9, 10]. По этим причинам данный метод не получил распространения. Пересадка кровоснабжаемых суставных аутотрансплантатов. К п р е и м у щ е с т в а м крово­ снабжаемых суставных аутотрансплантатов от­ носят их способность полностью сохранять свою жизнеспособность после пересадки и быстро вживаться в т к а н и в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. П р и необходимости в комплекс тканей могут быть включены элементы сухожильного аппарата и участки м я г к и х тканей, включая кожу. О с н о в н ы м и п о к а з а н и я м и к о п е р а ц и я м данного типа я в л я ю т с я дефекты и разрушения суставных п о в е р х н о с т е й суставов пальцев (прежде всего II и III), сочетающиеся с дефектами сухожильного аппарата и Рубцовыми и з м е н е н и я м и м я г к и х тканей [6, 14]. Наиболее часто в клинической практике используют II плюснефаланговый сустав стопы для пересадки в п о з и ц и ю пястно-фалангового сустава кисти или п р о к с и м а л ь н ы й м е ж ф а л а н ­

говый сустав II пальца с т о п ы для пластики пястно-фалангового и л и проксимального меж­ фалангового суставов кисти. Пересадка

плюснефалангового

сустава сто­

пы. Р а з м е р ы данного трансплантата наиболее близки к р а з м е р а м пястно-фаланговых суставов кисти, хотя, как правило, несколько превышают их. Аутотрансплантат выделяют на тыльных или подошвенных сосудистых источниках (см. ч. II, раздел 26.4). Д о н о р с к и й дефект закрывают м е с т н ы м и т к а н я м и . Т р а н с п л а н т а т переносят на кисть и ротируют его вокруг продольной оси на 180° для с о в м е щ е н и я сектора его движений с сектором д в и ж е н и й пястно-фалангового сус­ тава. После обработки элементов пересаженного сустава в соответствии с ф о р м о й и размерами в о с п р и н и м а ю щ е г о костного ложа костные фраг­ м е н т ы ф и к с и р у ю т п л а с т и н к а м и , винтами или с п и ц а м и . Последние проводят вне суставов, тщательно контролируя ось пальца. Ограниченные по нагрузке движения в пересаженном суставе р а з р е ш а ю т в конце 3-й недели. С п и ц ы удаляют через 4—6 нед после операции. Больной М., 26 лет, поступил в клинику 27.09.80 г. с тяжелой травмой т ы л ь н о й поверхности кисти, получен­ ной на строгальном станке. Т к а н и ладонной поверхности кисти, сухожилия сгибателей пальцев и ладонные паль­ цевые сосудисто-нервные пучки были сохранены (рис. 27.4.9, а). Вследствие дефектов основных фаланг, головок пястных костей (рис. 27.4.9, б) и сухожилий разгибателей образовались «болтающиеся» Ш—IV—V пальцы, была значительно нарушена функция II пальца. Через 7 мес после т р а в м ы (24.04.81 г.) была вы­ полнена свободная пересадка на кисть II плюснефалан­ гового сустава правой стопы с сухожилием глубокого сгибателя пальца и окружающими мягкими тканями. Трансплантат был ротирован на 180 вокруг продольной оси и фиксирован спицами к средней фаланге III пальца и к III пястной кости (рис. 27.4.9, в). Артерия трансплантата была анастомозирована с общей ладонной пальцевой артерией, а одна из вен — с веной на тыле кисти. Затем концы сухожилия трансплантата были сшиты с концами сухожилия разгибателя III пальца. Рана кисти была закрыта путем комбинированной кожной пластики. В заключение был выполнен артродез проксимального межфалангового сустава II пальца с фиксацией костей миниатюрной металлической пластинкой. Время операции составило 10 ч 40 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. С р а щ е н и е трансплантата со средней фалангой наступило через 2 /г мес, с пястной костью — через 5 мес. Через 5 мес была осуществлена свободная пересадка II плюснефалангового сустава со второй стопы, ампути­ рован V палец кисти в связи с отсутствием перспектив для восстановления его функции. В результате лечения были восстановлены о с н о в н ы е т и п ы захватов кисти (рис. 27.4.9, г, д, е). Объем активных движений в пересаженных суставах составил 3 5 и 25 на III и IV пальцах соответственно [1].

Рис. 27.4.9. Свободная пересадка вторых плюснефаланговых суставов со стопы на кисть. а — вид кисти после травмы и первичной хирургической обработай ран; б — рентгенограмма кисти до операции; в — рентгенограммм кисти после двух операций, вживление трансплантатов в восприни­ мающее костное ложе; г, д, е, ж — функция кисти через 6 мес после второй операции (объяснение в тексте).

ХИРУРГИЯ КИСТИ

365

Збб

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.4.10. Схема расположения кожной части трансплан­ тата (заштриховано), включающего II плюснефаланговый сустав стопы, при его ротации (поперечный срез на уровне головки плюсневой кости). а — исходное положение трансплантата; б — в ходе ротации; в — окончательное положение частей трансплантата (объяснение в тексте).

По объединенной статистике, пересадка проксимального межфалангового сустава II пальца стопы в п о з и ц и ю пястно-фалангового или проксимального межфалангового суставов кисти позволяет добиться в среднем объема движений в 35° и 26,7° соответственно [14]. По д а н н ы м T.Tsai и R.Singer [15], при т я ж е л ы х т р а в м а х м е ж ф а л а н г о в ы х суставов пальца кисти целесообразна пересадка не од­ ного, а двух межфаланговых суставов II пальца стопы (рис. 27.4.11). Это повышает шансы на достижение большего объема движений. Следует отметить, что склонность прокси­ мального межфалангового сустава II пальца стопы к нахождению в положении сгибания проявляется после пересадки тем, что всегда возникает д е ф и ц и т р а з г и б а н и я в трансплантате в пределах от 10° до 40 [6]. Задача восстановления активных движений пальца еще больше усложняется, если необхо­ д и м а реконструкция сухожилий сгибателей. В этом случае ш а н с ы на успех дает лишь двухэтапная тендопластика. О т м е т и м , что и м п л а н т а ц и я полимерного стержня в к о с т н о - ф и б р о з н ы й канал пальца осуществляется т а к и м образом, что стержень проходит и через с у х о ж и л ь н ы й канал сгибате­ лей трансплантата. Это облегчает проведение остеосинтеза, который при данной операции является о д н и м из с л о ж н е й ш и х этапов опера­ ции. Кроме того, усиливается жесткость фик­ сации пересаженных костных фрагментов, а ранние движения в послеоперационном периоде становятся более б е з о п а с н ы м и (см. также раздел 27.2.3). о

Рис. 27.4.11. Схема расположения суставного аутотрансплантата, включающего п р о к с и м а л ь н ы й и дистальный межфаланговые суставы II пальца стопы, при обширном пора­ жении фаланг и суставов пальца кисти (объяснение в тексте).

В связи с т е м , что объем плюснефаланговых суставов превышает объем пястно-фаланговых суставов могут возникать серьезные затрудне­ ния при з а к р ы т и и р а н ы на кисти. Выходом из этого положения может быть включение в трансплантат участка кожи с т ы л ь н о й поверх­ ности стопы. Однако с учетом предстоящей на кисти ротации трансплантата на 180° кожный островок располагают эксцентрично по отно­ ш е н и ю к суставу. Ротация последнего позволяет расположить кожную часть комплекса тканей на тыльной поверхности кисти (рис. 27.4.10) [13]. В целом, по объединенной статистике, объем движений в пересаженных плюснефаланговых суставах составляет 29,9° [14]. Пересадку дан­ ного сустава с ч и т а ю т предпочтительной (по сравнению с пересадкой межфалангового сус­ тава) в тех случаях, когда дополнительно необходима реконструкция сухожильного аппа­ рата [6]. Пересадка межфаланговых суставов II пальца стопы. В с в я з и с т е м , что п р о к с и м а л ь н ы й межфаланговый сустав II пальца стопы имеет тот же сектор движений, что и суставы пальцев кисти, его пересадка не требует ротации трансплантата на 180°. Размеры трансплантата м е н ь ш е размеров суставов кисти, а в комплекс тканей легко включить к о ж н ы й лоскут с л ю б ы м его распо­ ложением.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов АЕ, Губочкин Н.Г. Т р а н с п л а н т а ц и я плюснефа­ л а н г о в ы х суставов со с т о п ы на кисть.— Хирургия.1983.— № 9.— С. 99—100. 2. Belsky M.R., Eaton R.G.. Lane LB. Closed reduction and internal fixation of proximal phalangeal fractures / / J . Hand Surg1 9 8 4 , - Vol. 9-A, № 5 . - P . 7 2 5 - 7 2 9 . 3. Black D., Mann R.J., Constine R. et al. Comparison of internal fixation techniques in metacarpal fractures / / J . HandSurg.1 9 8 5 . - Vol. 10-A, № 4 . - P . 4 6 6 - 4 7 2 . 4. Brown P.W. T h e m a n a g e m e n t of phalangeal and metacarpal fractures // Surg. Clin. N. A m e r . - 1973.— Vol. 53, № 6,-P. 1393-1437.

5. Burrows W.B., Hartwig R.H.. Kleinman W.B. et al. The role of

tenolysis after phalangeal fractures // Difficult problems in hand surgery / Ed. by J.W.Strikland, J.B.Steichen — St. Louis, Toronto, London: T h e C V . M o s b y Co., 1 9 8 2 . - P. 140-144. 6. Chen S.H-T., Wei F-C, Chen H-C. et al. Vascularized toe joint transfer to the h a n d / / Plast. reconstr. Surg.— 1996.-Vol.98, № 7 . - P. 1 2 7 5 - 1 2 8 4 . 7. Entin MA., Alger J.R., Baird R.M. Experimental and clinical transplantation of autogenous whole joints // J. Bone Jt. S u r g . - 1 9 6 2 . - Vol. 44-A, № 1 2 . - P . 1 5 1 8 - 1 5 3 6 . 8. Fitzgerald JA.W., Khan MA. T h e conservative management of fractures of the shafts of the phalanges of the fingers by combined traction-splintage // J. Hand Surg.— 1984.—Vol. 9-D, № 3 . - P . 3 0 3 - 3 0 6 . 9. Erdelyi R. Reconstruction of ankylosed finger joints from Ihe foot // Plast. reconstr. Surg.— 1963.—Vol. 3 1 , № 2.-P. 140-150.

367

ХИРУРГИЯ КИСТИ 10. Erdelyi R. Experimental allotransplantation of small joints // Plast. reconstr. Surg.— 1963.—Vol. 3 1 , № 2 . - P. 1 2 9 - 1 3 9 . 11. Manktelow R.T., Mahoney J.L Step osteotomy: a precise rotation osteotomy to correct scissoring deformities of the finger // Piast. reconstr. Surg.— 1981.—Vol. 6 8 , № 4.—P. 571-576. 12. Rayhack J.M., Belsole R.J., Skelton W.H. A strain recording model: analysis of transverse osteotomy fixation in small bones / / J . Hand S u r g . - 1 9 8 4 . - Vol. 9-A, № 3 . - P . 3 8 3 - 3 8 7 . 13. Smith P.J., Jones B.M. F r e e v a s c u l a r i s e d transfer of a metatarsophalangeal joint to the hand: A technical modification // J. Hand S u r g . - 1 9 8 5 . - V o l . 10-B, № 10-B.— P. 1 0 9 112. 14. Tsai T.M., Wang W.Z. Vascularized joint transfers: Indications and results / / Hand C l i n . - 1 9 9 2 . - V o l . 8 , № 4 . - P . 5 2 5 532. 15. Tsai T.M., Singer R. Elective free vascularized double transfer of toe joint from second toe to proximal interphalangeal joint of index finger: a case report / / J . Hand Surg.— 1984.— Vol. 9-A, № 6 . - P. 8 1 6 - 8 2 0 .

27.5. Д Е Ф Е К Т Ы М Я Г К И Х Т К А Н Е Й КИСТИ (БЕЗ Н А Р У Ш Е Н И Я П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К О Г О КРОВООБРАЩЕНИЯ)

Огромное разнообразие дефектов тканей кисти и не менее в п е ч а т л я ю щ и й ряд возмож­ ных тактических р е ш е н и й требуют от хирурга четкого п о н и м а н и я основного п р и н ц и п а выбора метода лечения конкретного больного: при поверхностных дефектах тканей могут быть использованы н е к р о в о с н а б ж а е м ы с к о ж н ы е трансплантаты, а при глубоких — только хорошо кровоснабжаемые лоскуты. 27.5.1. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСТИ

При поверхностных дефектах дно раны представлено х о р о ш о кровоснабжаемыми тка­ нями. Ч а щ е всего это — подкожная жировая клетчатка, м ы ш ц а или фасция. В этих случаях хорошие результаты дает пересадка некрово­ снабжаемых кожных трансплантатов. В зависи­ мости от величины и расположения дефекта хирург может использовать расщепленные или полнослойные лоскуты, преимущества и недо­ статки которых рассмотрены в разделе 3.1. Основными у с л о в и я м и успешного п р и ж и в ­ ления некровоснабжаемых кожных трансплан­ татов являются: 1) их плотное соприкосновение с воспри­ нимающим ложем; 2) хорошее кровоснабжение дна и стенок раны; 3) отсутствие и н ф е к ц и и . Поэтому качественная первичная обработка раны и ее п р о м ы в а н и е с м е с т н ы м и о б щ и м введением антибиотиков я в л я ю т с я о б щ е п р и н я ­ тым подходом. П л о т н о е с о п р и к о с н о в е н и е трансплантата с д н о м раны возможно л и ш ь при отсутствии под лоскутом г е м а т о м ы и наложении давящей повязки. Ч т о б ы наложить такую повязку, края трансплантата подшивают

Рис. 27.5.1. Этапы наложения повязки (а, б), обеспечиваю­ щей плотный контакт кожного трансплантата (Т) с окружа­ ющими тканями, при поверхностном дефекте тканей пальца (объяснение в тексте).

к краям дефекта тканей, сохраняя длинные концы лигатур (рис. 27.5.1, а). З а т е м транс­ плантат покрывают о д н и м - д в у м я слоями мар­ ли, на которую укладывают марлевые шарики. После этого концы лигатур связывают над ш а р и к а м и , что позволяет плотно прижать кожный трансплантат к т к а н я м кисти (рис. 27.5.1, б). Важную роль в п р и ж и в л е н и и кожных лос­ кутов играет и м м о б и л и з а ц и я сегмента на период восстановления сосудистых связей меж­ ду трансплантатом и т к а н я м и кисти (5—7 дней). Повязку аккуратно с н и м а ю т через 10 дней. Следует подчеркнуть, что при расположении дефектов тканей в местах значительного сме­ щения кожи ( т ы л ь н ы е и л и ладонные поверх­ ности суставов пальцев) во время вшивания трансплантатов (и после этого) пальцы кисти должны находиться в т о м положении, в котором кожный дефект имеет м а к с и м а л ь н ы е размеры. Это позволяет предупредить развитие дерматогенных контрактур после заживления раны. П р и тяжелых травмах кисти с наличием значительных по величине дефектов кожи качество первичной хирургической обработки раны не всегда может быть высоким, а рельеф дефекта иногда очень сложен, что создает реальные предпосылки для развития инфекции. В этих случаях может быть оправданным перфорирование лоскута. Н е с м о т р я на ухудше­ ние эстетических показателей, это может пред­ упредить скопление жидкости под лоскутом и ее инфицирование. П р и перевязке может быть целесообразным удаление части шариков, под которыми повязка промокла. Их можно з а м е н и т ь на новые, не удаляя глубокие слои м а р л и и тем с а м ы м предотвращая повреждение кожного лоскута. 27.5.2. ГЛУБОКИЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСТИ

В отличие от поверхностных дефектов при глубоких д н о м раны я в л я ю т с я ткани с отно­ сительно н и з к и м уровнем кровоснабжения (об­ наженные сухожилия, кости, капсула суставов).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

368

Т а б л и ц а 27 5 1

Выбор метода пластики дефекта тканей кисти в зависимости от локализации повреждения Название лоскута

Локализация дефекта тканей Дистальная фаланга пальца

Средняя фаланга пальца

Основная фаланга пальца

Треугольный скользящий С к о л ь з я щ и й ладонный пальцевой Перекрестный Лоскут с тыльно-лучевой поверхности II пальца Паховый лоскут на ножке Островковый пальцевой на периферической сосудистой ножке Островковый пальцевой на центральной сосудистой ножке Свободные

Примечание

H a l палец кисти

Перекрестный Паховый на ножке Островковый пальцевой на центральной сосудистой ножке Лучевой на периферической сосудистой ножке Свободные Перекрестный Паховый на ножке Т ы л ь н ы й пястный на периферической сосудистой ножке Островковый, включающий червеобразную мышцу, на п е р и ф е р и ч е ­ ской сосудистой ножке Лучевой и локтевой лоскуты предплечья на периферической сосуди­ стой ножке Свободные

Пясть и основание кисти

Паховый на ножке Лоскуты предплечья (лучевой, локтевой, задний) на периферической сосудистой ножке Свободные

По этой причине использование некровоснабжаемых кожных лоскутов в таких случаях неэффективно. В зависимости от расположения глубоких дефектов тканей кисти для их з а м е щ е н и я могут быть использованы с а м ы е р а з л и ч н ы е методы (табл. 2 7 5 . 1 ) . Дефекты тканей ногтевой фаланги. О д н и м из наиболее частых вариантов повреждений дистальной фаланги является гильотинное отчленение кончика пальца. К сожалению, в клинической практике распространен п р и м и ­ тивный подход к л е ч е н и ю пациентов с т а к и м и повреждениями. Он состоит в т о м , что костную фалангу дополнительно укорачивают ( и л и уда­ ляют), что позволяет закрыть рану путем наложения двух-трех кожных швов. В результате этого формируется короткая и неэстетичная культя пальца. Между т е м современные методы пластики позволяют р е ш и т ь эту проблему, сохранив длину пальца. Треугольные

скользящие лоскуты.

При

от­

членений дистальной половины ногтевой фа­ ланги весьма эффективна пластика треуголь­ н ы м и с к о л ь з я щ и м и лоскутами, которые ф о р ­ мируют на ладонной или боковых поверхностях пальца (рис. 27.5.2 и 27.5.3).

Треугольные участки кожи соединены с пальцем тканевой ножкой, состоящей из жи­ ровой клетчатки. По сути дела, длина такой ножки соответствует т о л щ и н е подкожной жи­ ровой клетчатки на дистальной фаланге, что предполагает весьма ограниченную дистанцию перемещения. Т е м не менее этого вполне достаточно для п е р е м е щ е н и я кожного лоскута на область дефекта. Т е х н и к а о п е р а ц и и . П р и формирова­ нии лоскута хирург не должен рассекать ткани до самой надкостницы, что позволяет сохранить в оставшемся слое клетчатки питающие лоскут сосуды. В связи с т е м , что толщина мягких тканей фаланги уменьшается до минимума в направлении к дистальной межфаланговой бо­ розде, использование ладонного скользящего лоскута эффективно л и ш ь в т о м случае, когда его вершина не заходит за эту линию. В противном случае недостаточная толщина тканевой ножки не позволяет переместить лоскут на нужное расстояние. Возникает опас­ ность нарушения его кровоснабжения. Профи­ лактика циркуляторных расстройств также предполагает отсутствие значительного натяже­ ния питающей ножки, иначе некроз лоскута неизбежен.

369

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Рис. 27.5.2. Этапы п е р е м е щ е н и я треугольного скользящего лоскута при концевом д е ф е к т е дистальной фаланги пальца. I — дефект дистальной фаланги пальца; б — формирование и направление перемещения лоскута (стрелка); в — этап наложения швов; г — после операции (объяснение в тексте)

Рис. 27.5.4. Схема использования ладонного скользящего пальцевого лоскута при пластике концевого дефекта I (а, б) и II (в, г) пальцев кисти (объяснение в тексте).

Рис. 27.5.3. Э т а п ы п е р е м е щ е н и я б о к о в ы х т р е у г о л ь н ы х скользящих лоскутов при концевом дефекте дистальной ф а ­ ланги пальца. 1 — планирование границ лоскутов; б — этап формирования лоскутов; I — направление смещения лоскутов; г — после операции (объяснение в тексте).

После перемещения лоскутов вначале на­ кладывают ш в ы на их периферический край, а после этого — остальные швы. Операция может быть закончена, если после снятия жгута кровообращение в лоскуте восстановилось. Если же этого не произошло, то необходимо принять меры для у м е н ь ш е н и я натяжения тканей п и ­ тающей ножки. Ладонный

пальцевой

скользящий

лоскут.

Если треугольные с к о л ь з я щ и е лоскуты п р и м е ­ нить нельзя, то м о ж н о воспользоваться ладон­ ным пальцевым с к о л ь з я щ и м лоскутом (рис. 275.4). Его границы проходят по нейтральным

боковым л и н и я м пальца на всем их протяже­ нии. В комплекс тканей включают один из ладонных сосудисто-нервных пучков, проходя­ щ и й по д о м и н и р у ю щ е й поверхности пальца. Второй сосудисто-нервный пучок сохраняет достаточный уровень кровоснабжения и иннер­ вации дистальных отделов пальца. За счет более высокой растяжимости боко­ вых краев лоскута ф о р м и р у ю т его сдвоенный периферический край, который закрывает тор­ цевую поверхность культи. Перемещение лос­ кута облегчается при придании пальцу поло­ жения сгибания. Однако с л и ш к о м большое сгибание пальца может привести к возникно­ вению сгибательной контрактуры. К недостаткам данной операции относится значительная т р а в м а т и з а ц и я тканей пальца с нарушением чувствительности и снижением кровоснабжения его дистальных отделов. Перекрестные лоскуты. П р и дефектах тканей дистальных фаланг ш и р о к о п р и м е н я ю т пере­ крестные лоскуты с соседнего, более длинного пальца. Наиболее просто эта задача решается при дефектах тканей I пальца. Благодаря мобиль­ ности последнего могут быть использованы

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

370

Рис. 27.5.5. Схема использования перекрестного лоскута с III пальца кисти (б) при дефектах тканей ладонной поверхности I пальца (а).

Рис. 27.5.6. Схема использования перекрестного пальцевого лоскута с соседнего, более длинного пальца. а — границы лоскута III пальца при пластике дефекта II пальца кисти; б — этап операции; в — фиксация пальцев спицами (объяснение в тексте).

Рис. 27.5.9. Этапы пересадки островкового пальцевого лос­ кута на периферической сосудистой ножке при дефекте тка­ ней дистальной фаланги III пальца. а — схема разреза и границы лоскута (пунктир); б — этап операции; в — завершение операции. Л — лоскут; С — сосудистая ножка; Н собственный ладонный пальцевой нерв; Д — донорский дефект, закрытый дерматомным лоскутом (объяснение в тексте).

тканей дистальных ф а л а н г (рис. 27.5.7). Его выкраивают на ладонной поверхности кисти с основанием, о б р а щ е н н ы м к периферии. К не­ достаткам данного лоскута относят прежде всего весьма ограниченную т о л щ и н у подкожной жи­ ровой клетчатки, через сосуды которой осуще­ ствляется питание лоскута. П о э т о м у данный лоскут крайне чувствителен даже к небольшому натяжению. Кроме того, обнаженная поверх­ ность ладонного апоневроза в зоне донорского дефекта тканей является далеко не лучшим ложем даже для расщепленного кожного лос­ кута. Наконец, возникновение рубцов на ладон­ ной поверхности кисти может повлиять на ее функцию. Лоскут

с

тыльно-лучевой

поверхности II

пальца кисти используют для замещения де­ фектов тканей I пальца. Лоскут позволяет восстановить полноценный кожный покров и чувствительность функционально важной повер­ хности пальца (см. также ч. III, раздел 27.3.4).

Островковый пальцевой лоскут на перифе­ рической сосудистой ножке может быть ис­

Рис. 27.5.7. Схема использования кожно-жирового лоскута с ладонной поверхности кисти для пластики дефекта тканей дистальной фаланги IV пальца (а, б) (объяснение в тексте).

перекрестные лоскуты со II и с III пальцев (рис. 27.5.5). На д л и н н ы х пальцах кисти з а м е щ е н и е дефекта тканей требует п р и д а н и я им положения сгибания (по сравнению с соседними пальца­ м и ) . Сохранить это положение помогают по­ перечно проведенные (трансоссально или параоссально) с п и ц ы (рис. 27.5.6). П р и параоссальном проведении с п и ц ы не должны прохо­ дить через элементы сухожильного сгибательного аппарата. Кожно-жировой

еще одним

лоскут

источником

ладони

закрытия

является

дефектов

пользован только х и р у р г о м , владеющим мик­ рохирургической техникой. Лоскут выкраивают на ладонно-боковой поверхности основной фа­ ланги поврежденного пальца и выделяют к периферии на л а д о н н о м сосудистом пучке. При этом для обеспечения достаточного венозного оттока от лоскута важно сохранить слой рыхлой паравазальной клетчатки, не повредив при этом собственный л а д о н н ы й пальцевой нерв (рис. 27.5.8) [5]. Точку ротации сосудистой ножки распола­ гают на уровне середины средней фаланги, а наличие дистально расположенных связей меж­ ду собственными л а д о н н ы м и пальцевыми ар­ т е р и я м и обеспечивает достаточный приток кро­ ви к сосудистой ножке. После пересадки лоскута донорский дефект з а к р ы в а ю т расщепленным к о ж н ы м трансплантатом [5]. Островковые лоскуты на центральной сосу­

дистой ножке используют л и ш ь для пластики дефектов тканей I пальца. Комплекс тканей

ХИРУРГИЯ КИСТИ

выделяют на локтевой поверхности IV пальца (см. ч. III, раздел 27.3.4). Свободные лоскуты п р и м е н я ю т для восста­ новления полноценных кожных покровов пре­ имущественно I пальца кисти, наиболее важного в функциональном о т н о ш е н и и , а также в тех случаях, когда дефект тканей распространяется на две фаланги пальца и более. Чаще всего используют иннервируемые лоскуты, и м е ю щ и е т о н к и й подкожный жировой слой: лоскуты из области первого межпальце­ вого промежутка стопы, лоскуты с боковой поверхности I и л и II пальцев стопы. Описана пересадка лоскутов с функционально менее важной поверхности IV пальца контралатеральной кисти и даже медиального подошвенного лоскута [1, 3]. Дефекты тканей средней фаланги. Пере­

крестные кожные лоскуты. О с н о в н ы м м е т о д о м

пластики ограниченных по величине дефектов тканей в области средних фаланг пальцев является перекрестная кожная пластика (см. выше, а также ч. II, раздел 18.2.1). О т м е т и м еще два ее варианта, используемых на протя­ жении средней и основной фаланг пальца. Двухдольчатый перекрестный л о с к у т . П р и глубоких дефектах тканей ладон­ ной поверхности пальца, возникающих при устранении дерматогенных и теногенных сгибательных контрактур, одновременная имплантация в костно-фиброзный канал полимерного стержня (как первый этап двухэтапной тендопластики) делает рельеф дна дефекта крайне неровным, часто содержащим глубокие ниши. Это в соче­ тании с наличием обнаженных участков стержня резко повышает опасность нагноения раны. В данной ситуации качественное заполнение м и к ­ рополостей раны, а также более надежная изоляция полимерного стержня от окружающей среды достигаются путем формирования на периферии кожного лоскута одного-двух допол­ нительных жировых лоскутов (рис. 275.9, б, в). Их длина может достигать 1,5 см. Следует отметить, что лишенная жирового слоя периферическая (кожная) часть лоскута при отсутствии натяжения тканей сохраняет питание за счет дермального сосудистого сплетения. После формирования и перемещения лоскута его под­ шивают вначале ближе к его основанию, после чего жировые лоскуты укладывают в соответст­ вующие участки воспринимающего ложа, раз­ вертывая их в противоположном направлении. Определив окончательные границы кожной части лоскута, его избыток на периферии иссекают с последующим наложением кожных швов по всей длине раны (рис. 2 1 5 . 9 , г). Расщепленный перекрестный ло­ скут. При расположении дефекта тканей на тыльной поверхности средней фаланги исполь­ зуют расщепленный перекрестный лоскут. Д л я этого на тыльной поверхности соседнего пальца выделяют д е р м а л ь н ы й лоскут на ножке, обра-

371

Рис. 27.5.9. Схема использования перекрестного кожного лоскута при двухэтапной тендопластике с дополнительным созданием пары жировых лоскутов (б, в) для прецизионной пломбировки глубоких микрополостей р а н ы и защиты по­ верхности полимерного стержня. а — до операции; б, в — формирование дополнительных жировых лоскутов и направления их перемещения; г — конец операции, край кожного лоскута удален.

Рис. 27.5.10. Этапы пересадки расщепленного перекрестно­ го лоскута (Л) при пластике д е ф е к т а тыльной поверхности пальца. а — дермальная часть лоскута (Д) отделена; б — подкожно-жировой лоскут с донорского пальца (Л) перемешен на соседний палец и вшит в дефект; донорский дефект закрыт дермальным лоскутом; в — раневая поверхность перекрестного лоскута закрыта дерматомным кожным трансплантатом (Т).

щ е н н ы й основанием в противоположную (по отношению к дефекту) сторону (рис. 27.5.10, а). З а т е м ф о р м и р у ю т жировой лоскут с осно­ ванием, о б р а щ е н н ы м к дефекту, и перемещают его на соседний палец. Донорский дефект закрывают д е р м а л ь н ы м лоскутом (рис. 27.5.10, б), а обнаженную поверхность вшитого в дефект лоскута — р а с щ е п л е н н ы м к о ж н ы м транспланта­ том (рис. 27.5.10, в). Важно отметить, что последнюю процедуру необходимо осуществ­ лять без значительного сдавления тканей лос­ кута. Другие методы. Если имеется повреждение нескольких пальцев и перекрестная кожная пластика невозможна, то для замещения де­ фектов тканей средней фаланги могут быть использованы более сложные виды пластики (островковыми или свободными лоскутами). Однако предпочтение часто отдается лоскутам на тканевой ножке, которые могут быть вы­ кроены на передней б р ю ш н о й стенке или в паховой области. Последнее наиболее распространено, так как позволяет (с учетом микрохирургической ана-

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

372

томии) выкраивать д л и н н ы е тонкие комплексы тканей. Одной из существенных проблем в этой ситуации становится предохранение ножки лоскута от внешних воздействий, связанных с движениями руки пациента (особенно во время сна). Практика показала, что задача ф и к с а ц и и кисти решается н а и л у ч ш и м образом с п о ­ м о щ ь ю наклеенной марлевой повязки или клеящегося бинта. Д л и н а п и т а ю щ е й ножки лоскута должна быть достаточной для обеспе­ чения определенной свободы движений кисти. Лоскут отсекают после восстановления доста­ точных сосудистых связей с в о с п р и н и м а ю щ и м ложем (см. также ч. I, раздел 5.4). П р и необходимости в последующем выполняют операцию, направленную на коррекцию объема и ф о р м ы пересаженных тканей Дефекты тканей основной фаланги. Основ­ н ы м вариантом з а м е щ е н и я дефектов тканей основной фаланги остается перекрестная кожная пластика. Однако близость средней зоны кисти определяет возможность использования новых донорских источников. К н и м относятся т ы л ь ­ ные пястные лоскуты и лоскуты, в к л ю ч а ю щ и е червеобразные м ы ш ц ы .

т ы л ь н у ю поверхность основной фаланги паль­ цев (см. также ч. II, раздел 18.3.3). Дефекты тканей области пясти и основания кисти. Наиболее часто дефекты тканей среднего отдела кисти з а м е щ а ю т островковыми лоску­ т а м и предплечья на периферической сосудистой ножке (лучевым, л о к т е в ы м и л и задним лоску­ т о м предплечья). Их с у щ е с т в е н н ы м недостат­ ком является образование значительных допол­ нительных рубцов в пределах предплечья (см. также ч. II, гл. 19). Альтернативой этому является использование свободных кровоснаб­ ж а е м ы х комплексов тканей либо пахового лоскута на ножке. Дефекты тканей основания кисти, как правило, сочетаются с дефектами тканей пред­ плечья. В з а в и с и м о с т и от глубины дефекта и его протяженности используют островковые лоскуты предплечья на периферической сосу­ дистой ножке или свободные комплексы тканей (окололопаточный, торакодорсальный, дельто­ в и д н ы й и др.). П р и э т о м т к а н и лоскута могут быть использованы для одномоментной рекон­ струкции сухожилий и нервов (см. также ч. I I I , гл. 2 8 ) .

могут быть и с п о л ь з о в а н ы для п л а с т и к и ог­ раниченных по в е л и ч и н е дефектов тканей, и прежде всего при д в у х э т а п н о й тендоиластике. Еще одним показанием к данному вмеша­ тельству я в л я ю т с я д е ф е к т ы т к а н е й , о б р а з у ю ­ щиеся в у с л о в и я х и н ф е к ц и и после у д а л е н и я некротизированных фрагментов сухожилий сгибателей из к о с т н о - ф и б р о з н о г о канала. Ф о р ­ м и р о в а н и е лоскута я в л я е т с я т е х н и ч е с к и с л о ж ­ ной процедурой и м о ж е т быть в ы п о л н е н о л и ш ь при и с п о л ь з о в а н и и м и к р о х и р у р г и ч е ­ ской техники. Техника о п е р а ц и и . Червеобразную м ы ш ц у выделяют с сохранением ее связей с общим л а д о н н ы м сосудисто-нервным пучком, который пересекают в месте его отхождения от поверхностной ладонной артериальной дуги. Комплекс тканей ротируют в дистальном на­ правлении на периферической сосудистой нож­ ке. Точка ротации может располагаться в области деления общей ладонной пальцевой артерии на собственные ладонные пальцевые артерии. П р и необходимости один из последних пучков перевязывают, а второй используют для дальнейшего выделения ножки лоскута в пе­ риферическом направлении. В сосудистую нож­ ку включают окружающую клетчатку. После пересадки м ы ш ц ы ее раневую поверхность закрывают р а с щ е п л е н н ы м к о ж н ы м лоскутом сразу или в отсроченном порядке (после появления грануляций) (см. также ч. II, раздел 18.5).

27.S.3. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСГИ И ПАЛЬЦЕВ

Лоскуты,

Тыльные

включающие червеобразные мышцы,

метакарпалъные

лоскуты

могут

быть использованы па периферической ножке. В этом случае дуга их ротации перекрывает

П р и множественных повреждениях пальцев кисти в о з м о ж н ы р а з л и ч н ы е алгоритмы хирур­ гических действий. Все они могут быть раз­ делены на две группы. В первом случае для з а к р ы т и я дефектов используют р а з л и ч н ы е сочетания лоскутов, а каждый лоскут закрывает свой дефект. Во втором случае хирурги могут использовать один комплекс тканей, к о т о р ы м закрывают все дефекты, создавая искусственную синдактилию. Это предполагает в последующем процедуру разделения пальцев. Больной Б., 44 лет, поступил в клинику сразу после т р а в м ы правой кисти, полученной на строгальном станке. При осмотре были обнаружены глубокий дефект мягких тканей И, HI, IV и V пальцев начиная от уровня основных фаланг, дефект костей дистальных и средних фаланг II и V пальцев. Сухожилия поверхностных сгибателей III и IV пальцев были сохранены (рис. 27.5.11, а). При поступлении под внутрикостной анестезией были с ф о р м и р о в а н ы культи II и V пальцев. На следующий день под наркозом была выполнена свободная пересадка тыльного лоскута со стопы размерами 7 , 5 x 5 , 5 см на тыльную поверхность III—IV пальцев. Перед этим при­ легающие друг к другу края ран III и IV пальцев были соединены швами и образовали общую раневую поверх­ ность. Артерия лоскута была анастомозирована с поверхно­ стной артериальной ладонной дугой, а вены трансплантата выведены на тыльную поверхность сегмента и одна из них сшита с веной кисти (рис. 2 7 . 5 . 1 1 , б). Время ишемии лоскута составило 2 ч. Длительность операции 7 ч 30 мин. Лоскут прижил полностью (рис. 27.5.11, в). Через 6 нед после операции было в ы п о л н е н о разделение III и IV пальцев. Косметические результаты операции и функция кисти хорошие (рис. 2 7 . 5 . 1 1 , г, д).

ХИРУРГИЯ КИСТИ

373

Рис. 27.5.11. Э т а п ы лечения больного с множественными д е ф е к т а м и мягких т к а н е й л а д о н н ы х поверхностей II—V пальцев кисти. а — вид кисти до операции; б — схема пересадки тыльного лоскута стопы на кисть; в — вид кисти через 2 мес после операции; г, д — функция кисти через 2 мес после разделения пальцев (объяснение в тексте).

374

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

27.5.4. «ПЕРЧАТОЧНЫЕ» ДЕФЕКТЫ КОЖИ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

Один из с а м ы х т я ж е л ы х видов дефектов тканей кисти возникает при ее попадании в движущиеся валы, в результате чего кожа снимается с пальцев ( к и с т и ) по типу перчатки. П р и этом скелет и сухожильный аппарат пальцев могут полностью сохраняться. Лечение. Тактика хирурга существенно р а з ­ личается в двух основных ситуациях в зави­ симости от сохранности ладонных пальцевых сосудисто-нервных пучков. П р и сохранении ладонных сосудисто-нервных пучков пальцев может быть выполнена пластика д е р м а т о м н ы м кожным трансплантатом [7]. Д л я з а к р ы т и я некоторых участков дефекта может быть про­ ведена реплантация участков травматически удаленной кожи. Это требует ее предварительной обработки (иссечение подкожной жировой клет­ чатки). Успех лечения зависит от площади приживших трансплантатов и результатов п о ­ следующей разработки движений. Н а и б о л ь ш и е сложности возникают при «перчаточных» дефектах тканей кисти, сочета­ ющихся с повреждением ладонных пальцевых сосудисто-нервных пучков. В этих случаях хирурги вынуждены создавать для пальцев среду, в которой они м о г л и бы полностью или частично сохраниться. Второй сложнейшей задачей хирурга является одномоментное и л и отсроченное восстановление кожного покрова. Предложены следующие варианты решения данной проблемы: 1) погружение поврежденной части кисти под кожу живота на 4—5 нед с ее последующим извлечением вместе с х о р о ш о кровоснабжаемой клетчаткой или грануляционной тканью; на эти ткани пересаживают расщепленные кожные лоскуты [7J; 2) на передней поверхности передней б р ю ш ­ ной стенки делают S-образный разрез и формируют два встречных лоскута, основания которых находятся на одном уровне (рис. 27.5.12, а). Между н и м и п о м е щ а ю т поврежден­ ную часть кисти (рис. 27.5.12, б). После этого следует многоэтапная процедура разделения тканей [7]. 3) при скелетированных ранах пальцев кисти производят первичную хирургическую обработку раневой поверхности и погружают пальцы под кожу ладонно-наружной поверхно­ сти предплечья через небольшие разрезы; при этом ладонная поверхность пальцев обращена к глубоким с л о я м предплечья, а т ы л ь н а я поверхность — к коже. После 3-недельной и м ­ мобилизации пальцы извлекают, сохраняя рас­ положенную над н и м и кожу; на ладонную поверхность пальцев пересажинают полнослойный кожный трансплантат [4] 4) для поврежденного пахьца ф о р м и р у ю т трубчатый лоскут на ножке, ч а щ е всего в

Рис. 27.5.13. Схема пластики кожно-жировыми лоскутами с передней брюшной стенки при перчаточных дефектах кожи кисти. а — схема разрезов при формировании лоскутов (1, 2); 6 — положение кисти (К) на поперечном срезе тканей после завершения операции (объяснение в тексте).

паховой области; палец в ш и в а ю т в лоскут, и после п р и ж и в л е н и я последнего лоскут отсекают; 5) при «перчаточных» дефектах I пальца могут быть использованы сдвоенные островковые лоскуты: а) с локтевой поверхности III пальца, б) с лучевой поверхности IV пальца [2]; 6) осуществляют свободную пересадку ком­ плекса тканей, окутывающего поврежденную часть кисти и пальцев; м о ж н о использовать достаточно т о н к и й кожно-фасциальный лоскут или выполнить пересадку участка кровоснаб­ жаемой ф а с ц и и ( н а п р и м е р , височный фасциальный лоскут) и затем закрыть ее дерматом­ н ы м к о ж н ы м лоскутом. Результаты лечения. К сожалению, все перечисленные в ы ш е методы дают чаще всего малоудовлетворительные результаты. Причины этого заключаются в следующих проблемах, наиболее часто в о з н и к а ю щ и х при лечении «перчаточных» дефектов кожи кисти. Проблема 1. Вследствие недостаточного кро­ воснабжения поверхности пострадавшего пальца часто развивается некроз реплантированной (пе­ ресаженной) кожи. Это требует проведения до­ полнительной кожной пластики, может отдалить сроки начала разработки движений и привести к развитию других осложнений. Проблема 2. Погруженные под кожу фаланги пальцев часто омертвевают, что также может сопровождаться нагноением и заканчивается ампутацией омертвевших тканей. Причина этого заключается в т о м , что в создаваемых для пострадавших пальцев карманах образуются «мертвые» пространства; в них скапливается кровь, которая в последующем нагнаивается. Кроме того, вследствие д в и ж е н и й имплантиро­ ванных под кожу пальцев нарушается их контакт с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и , что блоки­ рует процесс образования сосудистых связей между поврежденной частью кисти и воспри­ н и м а ю щ и м ложем. Наконец, чем дальше от краев кожного дефекта располагается фаланга

375

ХИРУРГИЯ КИСТИ

пальца, тем м е н ь ш е шансов на ее сохранение. Вот почему дистальные фаланги пальцев со­ храняются крайне редко. Проблема 3. Даже в л у ч ш е м случае после завершения лечения восстанавливается л и ш ь чувствительность пересаженных пальцев к п р и ­ косновению. Восстановленный кожный покров несовершенен, а функциональная полезность таких пальцев ограничена. Проблема 4. Н е и з б е ж н о развиваются кон­ трактуры пальцев. Их тяжесть сводит на нет усилия хирургов, а лечение предполагает про­ должительную разработку движений. Проблема 5. Эстетические результаты лече­ ния часто удручающие. Таким образом, сложное, многоэтапное и продолжительное лечение больных с «перчаточ­ ными» дефектами тканей кисти, к сожалению, часто приводит к совершенно неудовлетвори­ тельным результатам. Это стало основанием для предложения выполнять при «перчаточном» дефекте одного пальца вычленение пострадав­ шего луча с п о с л е д у ю щ и м ф о р м и р о в а н и е м узкой кисти. Резко сокращая сроки лечения, это позволяет получить более п р и е м л е м ы е косметические и ф у н к ц и о н а л ь н ы е результаты. 27.5.5. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АППАРАТОВ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ТКАНЕЙ, ПЕРЕСАЖЕННЫХ НА КИСТЬ

При использовании островковых и свобод­ ных кровоснабжаемых лоскутов для з а к р ы т и я дефектов тканей кисти важнейшей задачей послеоперационного периода является сохране­ ние нормального баланса притока крови к пересаженным т к а н я м и оттока от них, который легко нарушается при сдавлении сосудистой ножки повязкой или с а м о й конечностью. М а к ­ симально надежным и безопасным методом решения этой п р о б л е м ы является использова­ ние аппаратов внешней ф и к с а ц и и . Спицы аппарата проводят так, чтобы сколь­ зящие структуры предплечья и кисти не блокировались (рис. 27.5.13). Д л я этого через дистальные м е т а ф и з ы костей предплечья про­ водят две встречные с п и ц ы с упорами, что при одноплоскостной ф и к с а ц и и предупреждает с м е ­ щение кольца. П р и э т о м с п и ц ы проходят вне сухожилий, что сохраняет возможность свобод­ ных движений пальцев кисти. Проксимальное кольцо аппарата может быть фиксировано с п о м о щ ь ю л и ш ь одной спицы, легкий изгиб которой (за счет сведения или разведения колец) предотвращает нестабильность фиксации. Наконец, последнюю спицу проводят через II—V пястные кости так, чтобы сухожилия разгибателей оставались интактными. Возможны и другие варианты компоновки аппарата. Использование внешних устройств позво­ ляет гарантировать отсутствие давления на

Рис. 27.5.13. Схема проведения спиц при использовании упрощенного аппарата внешней ф и к с а ц и и для защиты тка­ ней, пересаженных на кисть (объяснение в тексте).

поверхность пересаженных тканей при любом положении конечности. Повязка может быть наложена без непосредственного давления на ткани лоскута. Наконец, создается возможность постоян­ ного контроля за состоянием пересаженных тканей. Аппарат с н и м а ю т через 10—12 дней, когда между пересаженными т к а н я м и и восприни­ м а ю щ и м ложем устанавливаются достаточные для питания сосудистые связи. 27.5.6. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ КИСТИ ПРИ УСТРАНЕНИИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ И КОНТРАКТУР

П р и устранении дерматогенных контрактур пальцев кисти хирург часто встречается с необходимостью устранения дефектов тканей. Во многих случаях эта задача может быть решена за счет пластики встречными треуголь­ н ы м и лоскутами. П р и относительно небольшом сгибании пальца х о р о ш и й ф у н к ц и о н а л ь н ы й результат может быть достигнут при формировании нескольких лоскутов, встречное перемещение которых приводит к удлинению кожи по ладонной поверхности пальца (рис. 27.5.14). Если палец находился в- положении значи­ тельного сгибания, то расположение кожных лоскутов и з м е н я ю т т а к и м образом, чтобы их значительное перемещение позволило устра­ нить дефект тканей (рис. 2 7 5 . 1 5 ) .

376

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

П р и дерматогенных контрактурах в области первого межпальцевого промежутка формируют лоскуты на т ы л ь н о й и ладонной стороне, что после их п е р е м е щ е н и я позволяет удлинить и углубить межпальцевое пространство (рис. 27.5.16). Е щ е одна нередкая ситуация — стягивающие рубцы в области межпальцевых складок. Один из вариантов их устранения представлен на рис. 27.5.17. Рис. 27.5.14. Схема проведения многоступенчатой Z - п л а с т и ки при устранении сгибательной дерматогенной контракту­ ры пальца. а — до операции; б — после иссечения рубца и формирования лоскутов; в — в конце операции (объяснение в тексте).

Рис. 27.5.15. Вариант пластики встречными лоскутами при выраженной сгибательной контрактуре пальца. а — до операции; б — планирование расположения лоскутов; в — после операции (объяснение в тексте).

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е. Восстановление полноценного кожного по­ крова первого пальца кисти путем микрохирургической пересадки кожного лоскута // Клин, хир.— 1983.— № 5 С. 6 4 - 6 5 . 2. Chen Н , NoordhoffS. Coverage of the degloved thumb with twin neurovascular island flaps: a case report / / J . Plast. Surg.— 1 9 8 6 , - Vol. 39, № 2 . - P . 2 5 5 - 2 5 6 . 3. Inoue Т , Kobajashi M., Harashina T. Finger pulp reconstruction with a free sensory medial plantar flap // Brit. J. Plast. Surg1 9 8 8 . - Vol. 4 1 , № 6 . - P . 6 5 7 - 6 5 9 . 4. Karev A., Hirshowitz B. A two stage cross arm flap for severe multiple deglowing injury of the hand // Hand.— 1978.— Vol. 10, № 3 . - P . 2 7 6 - 2 7 8 . 5. Kojima Т., Tsuchida Y., Hirase Y. et al. Reverse vascular pedicle digital island flap // Brit. J. Plast. Surg.—1990.-Vol. 43, № 3 . - P. 2 9 0 - 2 9 5 . 6. Lai C.S., Lin S.-D , Yang C.-C. Trie reverse digital artery flap for fingertip reconstruction // Ann. Plast. Surgery— 1989,Vol. 22, № 6 , - P. 4 9 5 - 5 0 0 . 7. Tajima T. Treatment of open crushing type of industrial injuries of the hand and forearm: deglowing, open circumferential heat-press, and hail-bed injuries // J. Trauma.— 1974.-Vol, 14, № 1 2 . - P. 9 9 5 — 1 0 1 1 .

2 7 . 6 . Т Р А В М Ы К И С Т И С НАРУШЕНИЕМ П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К О Г О КРОВООБРАЩЕНИЯ. Р Е П Л А Н Т А Ц И О Н Н А Я Х И Р У Р Г И Я КИСТИ

Рис. 27.5.16. Схема пластики встречными лоскутами ( 1 , 2) при устранении приводящей контрактуры I пальца, а — планирование разрезов; б — после операции.

Рис. 27.5.17. Схема п е р е м е щ е н и я лоскутов при устранении Рубцовых межпальцевых контрактур. а — планирование разрезов; б, в — этапы перемещения лоскутов.

Н е с м о т р я на то, что в отдельных публика­ циях указывается на возможность приживления отчлененных пальцев без вмешательства на сосудах, документальные подтверждения этого, так же как и статистические данные, отсут­ ствуют. В 1958 г. B.O'Brien и CMiller доказали, что такие вмешательства не приводят к успеху [17, 18]. В этом убеждает и клинический опыт: после реплантации при р а н н е м тромбозе сши­ т ы х артерий гибель реплантированного сегмен­ та неизбежна. Реплантация полностью отчлененных паль­ цев была впервые осуществлена в Китае в 1967 г. [11]. В 1968 г. об э т о м же вмешатель­ стве сообщили S.Komatsu и S.Tamai [13]. Во многих случаях только операция на сосудах позволяет сохранить неполностью отчлененные пальцы кисти. Впервые их реваскуляризацию в ы п о л н и л и H.Kleinert и M.Kasdan в 1965 г, [12]. В последующем органосохраняющие опе­ рации н а . кисти стали о д н и м из наиболее частых вмешательств в неотложной микрохи­ рургии.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

377

27.6.1. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Сохранение и восстановление ф у н к ц и и ко­ нечности с н а р у ш е н н ы м в результате т р а в м ы кровообращением ставит перед работниками службы «Скорой помощи» три основные задачи: 1) восстановление и с т а б и л и з а ц и я жизненно важных функций о р г а н и з м а больного; 2) пра­ вильная консервация отчлененного (поврежден­ ного) сегмента и 3) быстрая доставка постра­ давшего в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы й центр. При отчленений пальцев угроза для жизни пациента создается редко, а кровопотеря обычно не достигает критического уровня. Д л я остановки кровотечения в большинстве случаев достаточно придать конечности возвышенное положение и наложить давящую повязку. Во всех случаях рана должна быть закрыта стерильными салфетками, а конечность иммобилизована. Весьма важно раннее профилактическое введение антибиотиков, которое позволяет снизить риск развития ин­ фекции в послеоперационном периоде. Сотруд­ ники микрохирургического центра должны быть по возможности заранее оповещены бригадой «скорой помощи» о предстоящем поступлении пострадавшего. П р и этом необходимо передать следующую информацию: — возраст больного; — время т р а в м ы и в р е м я начала охлаждения тканей с н а р у ш е н н ы м кровообращением; — тяжесть состояния пострадавшего; — вид транспорта и п р и м е р н ы е сроки до­ ставки пострадавшего в микрохирургический центр; — группу крови и резус-фактор пациента, если они точно известны; — уровень повреждения и состояние отчле­ ненного сегмента ( н а л и ч и е дополнительных травм и пр.), м е х а н и з м т р а в м ы . Консервация ишемизированных тканей. Ог­ ромную роль в спасении отчлененного (по­ врежденного) сегмента конечности играет его охлаждение. Как известно, предельно допусти­ мые сроки сохранения жизнеспособности тка­ ней в условиях комнатной температуры состав­ ляют для пальцев и кисти около 12—14 ч. При наступлении необратимых и з м е н е н и й тканей реплантация (реваскуляризация) паль­ цев кисти сопровождается блокадой их м и к р о циркуляторного русла, но не представляет опасности для ж и з н и больного. Многочисленными исследованиями доказа­ но, что раннее охлаждение л и ш е н н ы х крово­ обращения тканей до 4...5°С позволяет з н а ч и ­ тельно увеличить сроки допустимой аноксии, истинные границы которой пока точно не установлены. По д а н н ы м многих хирургов, для пальцев кисти они составляют 24—30 ч и более. Правильная консервация предусматривает помещение отчлененного сегмента в полиэти-

Рис. 2 7 . 6 . 1 . Схема консервации отчлененных частей кисти (объяснение в тексте).

леновый пакет после з а к р ы т и я его раневой поверхности салфетками, с м о ч е н н ы м и изото­ ническим раствором натрия хлорида. Для предотвращения п р я м о г о контакта тканей со льдом этот пакет должен быть помещен во второй, частично наполненный водой, а по­ следний — в третий, содержащий лед (рис. 27.6.1). Охлаждение тканей до более низких температур (ниже 0 ° С ) приводит к их окаме­ нению и повреждению. Отчлененный сегмент может быть также обернут влажным стериль­ н ы м полотенцем и п о м е щ е н в пакет со льдом или снегом. П р и полном отчленений сегментов конеч­ ностей и транспортировке пострадавшего на большое расстояние пакеты целесообразно по­ местить в изотермический контейнер. При длительной транспортировке пациента в теплое время года следует предусмотреть возможность своевременного пополнения запасов льда. Следует воздействовать холодом на всю поверхность отчлененного сегмента, не допуская прямого контакта тканей со льдом во избежание их оледенения. По этой же причине недопустимо хранение отчлененных сегментов в морозильных камерах холодильников, а также на открытом воздухе при отрицательной температуре. Наиболее частой о ш и б к о й , встречающейся на практике, является отказ от охлаждения неполностью отчлененных сегментов конечно­ стей, что во м н о г и х случаях значительно ограничивает возможности реплантационной хирургии. П р и н ц и п и а л ь н ы х р а з л и ч и й в мето­ дике гипотермии в этих случаях нет. Для сохранения холода охлажденную часть конеч­ ности дополнительно изолируют от внешней среды с п о м о щ ь ю ватно-марлевой повязки. Если доставка больного в микрохирургиче­ ский центр возможна в сроки до 1,5 ч, то он

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

378

может быть транспортирован с наложенным жгутом. П р и эвакуации на более значительные расстояния необходимы снятие жгута и оста­ новка кровотечения на промежуточном госпи­ тальном этапе. ' Хирургическую п о м о щ ь на промежуточном госпитальном этапе оказывают по экстренным показаниям в о г р а н и ч е н н о м объеме. Эту опе­ рацию выполняют по с л е д у ю щ и м правилам: — при перевязке сосуда в ране накладывают лигатуру только на его поврежденную часть, всячески оберегая поврежденный участок; — оставляют д л и н н ы е (1,5—2 с м ) концы лигатур; — вводят больному антибиотики широкого спектра действия ( п р и отсутствии повышенной чувствительности к н и м ) ; — при отчленении крупных сегментов конеч­ ностей или нескольких пальцев определяют группу крови и резус-фактор пострадавшего и сообщают эти данные в микрохирургический центр. 27.6.2. СОСТОЯНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОКАЗАНИЯ К ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ

Некоторые хирурги высказываются за рас­ ширение показаний к вмешательству на сосудах при травмах кисти, отмечая, что усиление кровотока в л ю б о м случае улучшает течение раневого процесса и восстановление ф у н к ц и й пальца [7, 15]. Однако включение микрососу­ дистого этапа, значительно увеличивающего сложность и продолжительность операции, дол­ жно быть обосновано. Комплексные исследования позволили о п ­ ределить ранние и поздние с и м п т о м ы наруше­ ний кровообращения пальцев. О н и существенно

различаются в з а в и с и м о с т и от того, повреж­ дены ли обе собственные л а д о н н ы е пальцевые артерии или только одна из них.

Повреждение одной пальцевой артерии. При

повреждении одной из парных собственных ла­ донных пальцевых артерий капиллярный ответ на точечное прижатие, цвет пальца и кровоточивость тканей дистальной фаланги при уколе практически не изменяются. На пульсоплетизмограмме амп­ литуда пульсовой волны снижается примерно в 2 раза, температура дистальной фаланги пальца уменьшается не более чем на 2°С, удельный кровоток тканей снижается в сравнении с конт­ ролем на 35—50% [2]. Данный достаточно высокий уровень периферического кровообращения обеспе­ чивает нормальное течение репаративных процес­ сов и заживление ран в обычные сроки. Поэтому при сохранении одной из парных собственных ладонных пальцевых артерий восстановление вто­ рой артерии не показано. Повреждение двух пальцевых артерий. Зна­ чительные нарушения периферического крово­ обращения пальцев возникают л и ш ь при по­ вреждении обеих собственных ладонных паль­ цевых артерий, в результате чего температура кожи дистальной ф а л а н г и снижается на 3...5°С и более (что также зависит от температуры окружающей среды и особенностей наложения повязки), пульсовая волна на пульсоплетизмо­ г р а м м е практически не определяется, а удель­ н ы й кровоток тканей уменьшается на 70—100% в соответствии с ш и р и н о й сохранившегося мостика м я г к и х тканей. С накоплением опыта б ы л и выделены три степени нарушений периферического кровооб­ р а щ е н и я тканей пальца, ранние и поздние клинические проявления которых определяются величиной коллатерального кровотока (табл. 27.6.1). М н о г о ф а к т о р н ы й анализ особенностей развития местных осложнений позволил прий-

Т а б л и ц а 27.6 1 Ранние и поздние клинические проявления нарушений периферического кровообращения в пальцах кисти Клинические проявления

Степень нарушения периферического кровообращения Компенсированное

Субкомпенсированное

Декомпенсированное

Ранние: цвет кожи

Бледный, бледно-циано­ Н е з н а ч и т е л ь н а я или у м е ­ Б л е д н ы й , бледно-циано­ тичный тичный ренная бледность Резко ослаблен или отсут­ капиллярный ответ на Отсутствует Замедлен ствует точечное прижатие тканей К а п л я к р о в и в ы д е л я е т с я кровоточивость тканей Отсутствует Ослаблена л и ш ь при сдавлении пальца дистальной фаланги Поздние

Н о р м а л ь н о е или замедлен­ Развитие краевого некроза периферического края раны; ное заживление раны очаговые трофические и з м е ­ нения тканей дистальной ф а ­ ланги; и н ф е к ц и о н н ы е ослож­ нения

Н е к р о з пальца

379

ХИРУРГИЯ КИСТИ

ти к выводу, что артериальная реваскуляриза­ ция пальца показана л и ш ь при повреждении обеих собственных ладонных пальцевых арте­ рий и, в частности, при субкомпенсированном и декомпенсированном нарушении перифери­ ческого кровообращения (в последнем случае с учетом сроков и ш е м и и тканей) [2]. 27.6.3. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

Реплантация и реваскуляризация сегментов конечностей я в л я ю т с я с л о ж н ы м и вмешатель­ ствами, требующими от оператора универсаль­ ной подготовки. Ш и р о к а я клиническая прак­ тика позволяет накопить опыт в реплантационной хирургии, который является основой для получения хороших результатов. Об этом свидетельствует тот факт, что у китайских хирургов первые 19 (!) реплантаций пальцев были неудачными [ 19]. Техника экстренных операций при травмах конечностей с н а р у ш е н и я м и периферического кровообращения имеет общие п р и н ц и п ы , а особенности и последовательность основных этапов вмешательств определяются м н о г и м и факторами, и в первую очередь локализацией и характером повреждения тканей. Наиболее часто реплантацию проводят по следующей схеме: Маркировка сосудов и нервов Первичная хирургическая обработка раневых поверхностей Остеосинтез Сшивание сухожилий в зоне последующего сшивания подкожных вен Сосудистый этап С ш и в а н и е нервов Сшивание остальных сухожилий Н а л о ж е н и е швов на кожу

Обезболивание. Успешное решение сложных задач, стоящих перед хирургом, возможно только при полноценном обезболивании. П р и операциях на дистальных отделах пальцев и кисти, особенно при реплантации одного паль­ ца, может быть с успехом использована местная проводниковая анестезия на фоне премедика­ ции. Однако при вмешательствах на более проксимальных сегментах конечности и при значительной продолжительности операции (более 5—6 ч) необходим наркоз. Маркировка сосудов и первичная хирурги­ ческая обработка раневых поверхностей. Т щ а ­ тельная подготовка операционного поля играет важную роль в профилактике и н ф е к ц и о н н ы х осложнений. П р и значительном загрязнении

кожи необходима ее механическая обработка бензином, а также чистой водопроводной водой с м о ю щ и м и средствами. Операция на полностью отчлененном сег­ менте конечности может быть начата сразу после доставки пострадавшего в стационар. Это позволяет эффективно использовать время, в течение которого пациента обследуют и готовят к вмешательству. Возможна одновременная работа двух хирургических б р и г а д — н а отчле­ ненном сегменте и на культе. Основная задача начального этапа операции — маркировка подлежащих анастомозированию сосудов и нервов в сочетании с первичной хирургической обработкой раневых поверхно­ стей. Вмешательство целесообразно начинать на обескровленной конечности, что достигается наложением стерильного жгута или пневмати­ ческой манжетки на верхнюю треть предплечья. Допустимое время обескровливания составляет 1 , 5 - 2 ч. Д л я того чтобы обнаружить и выделить концы артерий и вен, часто целесообразно произвести дополнительные разрезы с учетом последующей описанной ниже Z-пластики ко­ жи, выполняемой при завершении операции. Д л я профилактики случайного иссечения концов подлежащих с ш и в а н и ю сосудов и нервов малого калибра их нужно маркировать микро­ к л и п с а м и или контрастным ш о в н ы м матери­ алом и л и ш ь после этого перейти к первичной хирургической обработке раневых поверхностей. Объем иссечения тканей зависит от характера повреждения: он м и н и м а л е н при гильотинных повреждениях и возрастает при других видах отчленений. П р и неполных отчленениях в ходе обработ­ ки ран важно м а к с и м а л ь н о оберегать ткани, соединяющие поврежденный сегмент с прокси­ мальной частью конечности. П р и реплантации пальцев и кисти первич­ ную хирургическую обработку следует прово­ дить с использованием операционного микро­ скопа. Недостаточно радикальное проведение данного этапа операции и сохранение прослоек нежизнеспособных тканей препятствуют кон­ такту раневых поверхностей и неизбежно при­ водят к р а з в и т и ю гнойных осложнений. Это наиболее частая причина неудач при реплан­ т а ц и и крупных сегментов конечностей. Остеосинтез. Цель остеосинтеза — стабили­ зация сегментов конечностей в таком положе­ нии, чтобы предварительно обработанные ра­ невые поверхности м я г к и х тканей, в том числе сосуды и нервы, могли быть сближены и сшиты без натяжения. В п о д а в л я ю щ е м большинстве случаев это требует укорочения костных от­ ломков. Данная процедура является одним из сложных этапов операции и требует использо­ вания дрели с педальным включением и регулируемым ч и с л о м оборотов, а также спе­ циальных микрокостедержателей.

380

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.6.1. Схема резекции костных отломков фаланг (а) и их фиксации спицами (б) при реплантации пальцев (объяс­ нение в тексте).

Рис. 27.6.2. Н е п р а в и л ь н о е (а) и правильное (б) сопоставле­ ние костных отломков фаланг пальцев при различной пло­ щади их поперечного сечения (объяснение в тексте).

Как известно, ф и к с а ц и я пальцев в среднем физиологическом положении сопровождается натяжением кожи на их т ы л ь н о й поверхности. Поэтому резекция концов фаланг должна обеспечивать свободное сопоставление уже об­ работанных краев раны, прежде всего на т ы л е пальца при его у м е р е н н о м сгибании. В про­ тивном случае может потребоваться пластика тыльных вен, в о з м о ж н о их сдавление при развитии отека. Целесообразно резецировать более д л и н н ы й из костных отломков, а при их равной длине — д и с т а л ь н ы й (рис. 27.6.1). Последнее в случае неудачи операции позволит сохранить более д л и н н у ю культю пальца. От­ ломки резецируют с п о м о щ ь ю дисковой п и л ы . По д а н н ы м большинства хирургов, величи­ на укорочения пальцев обычно колеблется в пределах 0,5—1 с м , при реплантации кисти составляет 2,5—3 см . Остеосинтез трубчатых костей проводится по о б щ и м п р и н ц и п а м , р а с с м о т р е н н ы м в раз­ деле 27.4. В качестве особенностей остеосинтеза при реплантации (реваскуляризации) пальцев кисти можно отметить следующее: — в отличие от обычного перелома после резекции костных отломков почти всегда воз­ никает несоответствие площади их поперечных сечений; в этой ситуации важно восстановить непрерывность прежде всего ладонной поверх­ ности костно-фиброзного канала (рис. 27.6.2).

— н е з а в и с и м о от прочности фиксации кост­ ных отломков необходима дополнительная гип­ совая и м м о б и л и з а ц и я поврежденного сегмента; сроки удаления с п и ц (2—3 нед и позже) определяют с учетом локализации, характера перелома и других факторов; — гипсовую лонгету как основной метод лечебной и м м о б и л и з а ц и и применяют главным образом при и з о л и р о в а н н о м повреждении мяг­ ких тканей пальца; — при отчленении на уровне запястья ре­ комендуется резецировать преимущественно д и с т а л ь н ы й ряд костей, что позволяет сохра­ нить л у ч е з а п я с т н ы й сустав и добиться более значительного о б ъ е м а м движений. Наложение швов на сосуды. Как известно, артериальное кровоснабжение пальцев кисти в основном обеспечивается за счет парных соб­ ственных ладонных пальцевых артерий, которые вместе с о д н о и м е н н ы м и нервами образуют ладонные сосудисто-нервные пучки. Тыльные собственные пальцевые артерии играют второ­ степенную роль и и м е ю т минимальный диа­ метр. Венозная сеть пальцев имеет сложное стро­ ение и представлена более выраженной тыльной венозной системой, состоящей из соединенных между собой аркад (по одной на каждую фалангу), а н а с т о м о з и р у ю щ и х через боковые и комиссуральные вены с менее выраженной ладонной венозной системой. В связи со значительной вариабельностью в строении вен пальцев G.Lucas [14] рекомендует искать под­ х о д я щ и е для наложения шва вены при реплан­ тации, в первую очередь ориентируясь на 10 и 2 ч, а затем на 4 и 8 ч по условному циферблату (см. также ч. II, гл. 18). Перед наложением анастомозов некоторые хирурги проводят п е р ф у з и ю отчлененной части конечности р а з л и ч н ы м и растворами (охлажден­ н ы м до 4 ° С и з о т о н и ч е с к и м раствором натрия хлорида с гепарином, декстран-гепариновым раствором и др.). По их м н е н и ю , это позволяет выявить дополнительные повреждения сосуди­ стого русла на п е р и ф е р и и , приводит к удалению продуктов м е т а б о л и з м а и свертков крови, расширяет с п а з м и р о в а н н ы е мелкие сосуды и капиллярное русло. Однако убедительных данных о преимуществе данной процедуры не получено. Многие специ­ алисты считают ее нецелесообразной из-за дополнительного повреждения интимы концов сосудов, затруднений при обнаружении мелких вен вследствие в ы м ы в а н и я из них крови, а также усложнения в определении границ поврежденных тканей. При сшивании сосудов необходимо строго соблюдать п р и н ц и п ы микрососудистой хирургии (см. ч. I, гл. 17). Д л я анастомозирования выбирают более крупный артериальный сосуд, который на I, II, V пальцах всегда расположен на обращенных к III пальцу поверхностях. Собственные ладан-

381

ХИРУРГИЯ КИСТИ

ные пальцевые артерии III—IV пальцев чаще имеют примерно одинаковые размеры, а в их различиях нет твердого правила. В некоторых случаях могут быть использованы следующие варианты сосудистого этапа операции: — при косом направлении раны по отно­ шению к продольной оси пальца возможно перекрестное с ш и в а н и е его собственных ладон­ ных артерий, когда более д л и н н у ю перифери­ ческую культю артерии с ш и в а ю т с более длинной центральной культей парного сосуда (рис. 27.6.3); — в ряде случаев может быть выполнена транспозиция артерии с неповрежденного со­ седнего пальца (рис. 27.6.4); этот прием особенно эффективен при тракционных отчленениях пальцев, когда центральная культя пальцевой артерии располагается на значитель­ ном расстоянии от л и н и и разделения тканей. Многие хирурги считают первоочередной задачей анастомозирование вен пальца, так как обычно это наиболее трудоемкая и сложная часть вмешательства. Однако вначале может быть на время восстановлен и артериальный кровоток, что у м е н ь ш а е т время гипоксии тканей и часто облегчает поиски т ы л ь н ы х вен. В связи с тем, что кровотечение из несшитых вен увеличивает кровопотерю, данная тактика неприемлема при травмах более крупных сегментов. В конечном счете очередность с ш и ­ вания сосудов не играет существенной роли, так как кровообращение окончательно восста­ навливают л и ш ь после завершения сосудистого этапа операции. Вполне достаточное питание отчлененного пальца достигается уже после с ш и в а н и я одной собственной ладонной пальцевой артерии. О с ­ новным правилом успешной реплантации паль­ цев считают восстановление двух т ы л ь н ы х вен на одну сшитую артерию. Однако во многих случаях достаточно и одной относительно крупной ф у н к ц и о н и р у ю щ е й вены. О п и с а н ы примеры успешной реплантации пальцев без наложения венозных анастомозов [8], хотя, по данным S.Tamai [21], в этом случае частота приживления сегментов не достигает 2 0 % . Проблема сшивания вен наиболее часто воз­ никает при реплантации на уровне головки средней фаланги пальца и дистальнее. A.Smith и соавт. [21] предложили оригинальный способ обеспече­ ния в данной ситуации достаточной перфузии дистального отрезка пальцевой артерии путем сброса излишков крови в венозное русло. В 3 наблюдениях они успешно соединили (непосред­ ственно или через трансплантат) имеющую хо­ роший возвратный кровоток вторую, не сшитую, артерию реплантированного пальца с одной из вен у его основания (см. также ч. I, раздел 62.1). Принципиально н о в ы м решением проблем пластики вен и з а м е щ е н и я глубоких дефектов мягких тканей на т ы л ь н о й поверхности ре­ плантируемого пальца явилось использование

Рис. 27.6.3. Схема перекрестного шва собственных ладонных пальцевых артерий при косом расположении линии отчле­ нения пальца. а — до операции; б — после операции (объяснение в тексте).

Рис. 27.6.4. Схема т р а н с п о з и ц и и собственной ладонной пальцевой артерии с соседнего, неповрежденного пальца для восстановления артериального притока к реплантированно­ му пальцу. а — до операции; б — после операции (объяснение в техсте).

я п о н с к и м и хирургами аутовенозных трансплан­ татов с участками п о к р ы в а ю щ е й их кожи и клетчатки р а з м е р а м и до 3 0 х 4 0 мм [10]. Вос­ становление кровотока через проходящую в лоскуте вену обеспечивало его достаточное питание и венозный отток от пальца. Авторы объясняют это наличием артериовенозных шун­ тов, через которые кровь может попадать в артериальную сеть, а также высоким венозным давлением при оттоке от пальца только через одну вену (см. также ч. I, раздел 6.3). Аналогичный подход был использован нами при реваскуляризации неполностью отчленен­ ного пальца с н а л и ч и е м > глубокого дефекта тканей на его ладонной поверхности. Пересадка лоскута кожи со стопы р а з м е р а м и 20 x 17 м м , содержащего вену, подключенную в качестве аутовенозной вставки в собственную ладонную

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

382

пальцевую артерию, обеспечила стойкое вос­ становление кровотока и приживление пальца с х о р о ш и м ф у н к ц и о н а л ь н ы м исходом. Н е с м о т ­ ря на то, что наступил п о л н ы й некроз «венозного» лоскута , последний сыграл важную роль биологической повязки, з а к р ы в а ю щ е й аутовенозный трансплантат. Не вызывает со­ м н е н и й перспективность дальнейшего изучения возможностей данного способа пластики. П р и неполном отчленении пальцев с ш и в а ­ ние вен обычно не нужно. Однако этот вопрос окончательно решается после восстановления артериального кровотока: если с о х р а н и в ш и й с я лоскут не обеспечивает достаточного оттока крови, то в ы п о л н я ю т м и к р о ф л е б о р а ф и ю . П р и р е п л а н т а ц и и к и с т и целесообразно сшить максимальное количество артерий и вен. П р и значительных сроках аноксии тканей вначале могут быть анастомозированы с а м ы е крупные артерия и вена и восстановлен кро­ воток. Затем могут быть соединены и другие сосуды. Наложение швов на нервы. Если крово­ снабжение обеспечивает жизнеспособность по­ врежденной конечности, то м а с ш т а б ы повреж­ дения нервов и степень восстановления их функции определяют ф у н к ц и о н а л ь н ы й резуль­ тат вмешательства. С о х р а н я ю щ а я операция имеет весьма с о м н и т е л ь н ы е показания при отсутствии надежды на достаточную реиннервацию сегмента. Наиболее распространено наложение пер­ вичного шва на поврежденные нервы, который дает хорошее восстановление кожной чувстви­ тельности. Однако в ряде случаев, особенно при множественных реплантациях пальцев, вмешательство на нервах из-за недостатка времени переносят на более поздние сроки. Для восстановления ф у н к ц и и часто бывает достаточно с ш и т ь один нерв на д о м и н и р у ю щ е й поверхности пальца, хотя о п т и м а л ь н ы х резуль­ татов достигают при с ш и в а н и и обоих собствен­ ных ладонных пальцевых нервов. Н а и б о л ь ш и е трудности возникают при тракционном м е х а н и з м е отчленения (отрыве), так как место разрыва нервного ствола обычно располагается на расстоянии нескольких сан­ тиметров от раны. П р и э т о м нервы поврежда­ ются на протяжении значительного участка и наложение первичного шва на них часто не дает хороших результатов. В подобной ситуации может быть осуществлена т р а н с п о з и ц и я соб­ ственного ладонного пальцевого нерва с сосед­ него, не пострадавшего при травме пальца [3]. Сухожильный этап. Вмешательство на су­ хожилиях является важной частью органосохраняющих операций, так как во м н о г о м определяет перспективы дальнейшего восста­ новления двигательной ф у н к ц и и конечности. Сухожилия разгибателей пальцев кисти всегда сшивают в ходе первой операции, используя прочный шов, обеспечивающий безопасное 4

выполнение активных ( и л и пассивных) движе­ н и й в раннем послеоперационном периоде. Целесообразно накладывать ш в ы не только на центральную часть, но и на боковые пучки сухожилий разгибателей. Наиболее трудной задачей в достижении достаточных по объему движений пальцев является восстановление ф у н к ц и и сухожилий сгибателей. После реплантации условия для этого крайне неблагоприятны в связи с изме­ нением ф о р м ы и д е ф о р м а ц и е й стенок костноф и б р о з н ы х каналов, а также повреждением всех остальных элементов сгибательно-разгибательного сухожильного аппарата. Кроме того, ран­ няя разработка д в и ж е н и й пальца не может быть проведена в полном объеме из-за опасности н а р у ш е н и я п р о х о д и м о с т и микрососудистых анастомозов вследствие с м е щ е н и я тканей. Н е с м о т р я на это, м н о г и е хирурги предпо­ читают накладывать п е р в и ч н ы й шов на сухо­ ж и л и я сгибателей, особенности которого, в первую очередь, определяются уровнем и ха­ рактером повреждения сухожилий (см. также раздел 27.2). П р и реплантации пальца дистальнее точек прикрепления сухожилия поверхностного сги­ бателя (средняя фаланга) обычно сохраняется достаточный объем активных движений пальца, и сухожилие глубокого сгибателя можно не сшивать. В последующем может быть выполнен артродез (тенодез) в дистальном межфаланговом суставе. П р и реплантации в пределах «критической» зоны кисти (от уровня пястно-фалангового сустава до основания средних фаланг) боль­ шинство хирургов с ш и в а ю т только сухожилия глубокого сгибателя, иссекая сухожилие поверх­ ностного. П р и э т о м используют различные виды погружного внутриствольного шва, в том числе микрохирургический шов. В большинстве случаев более оправданна вторичная реконструкция сухожильного сгибательного аппарата. Это решение становится безальтернативным при множественных отчленениях пальцев в связи со значительной продолжительностью операции. О д н и м из наиболее э ф ф е к т и в н ы х вариантов восстановления сухожилий сгибателей на ре­ плантированном пальце является двухэтапная тендопластика с предварительной импланта­ цией в костно-фиброзные каналы стержней из полимерных материалов. Образование вокруг них соединительнотканной капсулы с гладкой поверхностью обеспечивает благоприятные ус­ ловия для восстановления функции пальцев после з а м е н ы стержней сухожильными транс­ плантатами (см. также раздел 27.2.3). F.Scott и соавт. [20] впервые осуществили и м п л а н т а ц и ю силастиковых стержней в кост­ но-фиброзные каналы при реплантации и реваскуляризации пальцев и получили удовлет­ ворительные ф у н к ц и о н а л ь н ы е результаты, не-

ХИРУРГИЯ КИСТИ

383

Гильотинные отчленения характеризуются отсутствием значительных повреждений мягких тканей и костей. В связи с этим укорочение костных отломков обычно минимально, а условия поиска концов поврежденных сосудов и их анастомозирование облегчены. Все это определяет и наилучшие ближайшие результаты, достигае­ м ы е при повреждениях этой группы. Существенные сложности при выполнении операции могут возникать в основном при наиболее дистальных повреждениях. Приводим пример. Рис. 27.6.5. Схема встречного п е р е м е щ е н и я кожных лоску­ тов при реплантации пальца (объяснение в тексте).

смотря на опасность развития и н ф е к ц и о н н ы х осложнений. Особую сложность представляет восстанов­ ление сухожильного аппарата при тракционных отчленениях пальцев, если сухожилия полно­ стью вырваны из м ы ш е ч н о г о брюшка. В этих случаях более оправданна отсроченная тендо­ пластика с п о д ш и в а н и е м сухожильного транс­ плантата к с у х о ж и л и я м других м ы ш ц . При с ш и в а н и и сухожилий на уровне канала запястья в связи с о г р а н и ч е н н ы м объемом последнего целесообразно иссекать сухожилия поверхностных сгибателей и сшивать л и ш ь сухожилия глубоких сгибателей. Зашивание раны. Развитие значительного отека мягких тканей, неизбежно возникающего после реплантации, может привести к частич­ ному и даже полному сдавлению с ш и т ы х подкожных вен. Опасность этого особенно велика при поперечной по о т н о ш е н и ю к продольной оси пальца плоскости отчленения. Предотвратить данное осложнение можно путем профилактической декомпрессии кожной раны за счет ф о р м и р о в а н и я и встречного перемеще­ ния кожных лоскутов (рис. 27.6.5). Первые с т а б и л и з и р у ю щ и е ш в ы на кожу можно наложить на боковые поверхности пальцев (при их реплантации) еще до с ш и в а н и я сосудов. В ряде случаев целесообразно предва­ рительно провести кожные лигатуры непосред­ ственно в зоне намеченных для анастомозирования сосудов, но завязывать узлы л и ш ь после завершения сосудистого этапа операции. Это устраняет риск случайного повреждения м и к ­ роанастомозов в м о м е н т наложения швов на кожу. 27.6.4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ РЕПЛАНТАЦИИ (РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ) ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ

Содержание операции и тактика хирурга во многом определяются видом и локализацией травм пальцев кисти.

Больной М., 14 лет, поступил в клинику через 6 ч после травмы с диагнозом: полное гильотинное отчленение IV пальца левой кисти на уровне средней фаланги, рубленая рана III пальца с повреждением сухожилия разгибателя и открытым переломом средней фаланги без смещения отломков и нарушения периферического кровообращения (рис. 27.6.6, а). Были выполнены реплантация IV пальца (первичный артродез дистального межфалангового сустава, наложение шва па одну артерию диаметром 0,6 мм и две вены диаметром 0,5 и 0,6 мм, сшивание собственных ладонных пальцевых нервов), сшивание сухожилия разги­ бателя III пальца (рис. 27.6.6, б). На 2 - е сутки после реплантации наступил тромбоз артериального и венозных анастомозов. П р и повторном вмешательстве была сшита собственная ладонная артерия, проходящая по ульнарной поверхности пальца. В связи с м и н и м а л ь н ы м и размерами периферических концов вен их повторное сшивание не удалось. В послеоперационном периоде проводилась оксигенобаротерапия. Сброс нако­ пившейся крови время от времени осуществлялся через рану в повязку. З а т е м кровотечение прекратилось (4-е сутки после первой операции), появились признаки блокады венозного оттока. Однако последний постепенно восстановился. На 1 2 - е сутки больной был выписан из клиники. Через 8 м е с после операции функция пальца отличная (рис. 27.6.6, в, г).

Отчленения дисковой электропилой обычно носят множественный характер, сопровождают­ ся значительной т р а в м а т и з а ц и е й тканей и образованием их первичного дефекта, величина которого может быть значительной и опреде­ ляется ш и р и н о й развода зубьев пилы. Как правило, встречаются отчленения (поврежде­ ния) пальцев на р а з л и ч н ы х уровнях, в связи с чем на каждом пальце объем и содержание операции могут существенно различаться. Основные усилия хирурга должны быть направлены на тщательную первичную хирур­ гическую обработку раневых поверхностей и на сохранение м а к с и м а л ь н о й д л и н ы костных отломков. П р и в о д и м п р и м е р . Больной Б., 49 лет, был доставлен в клинику с диагнозом: полное отчленение электропилой III пальца левой кисти на уровне основной фаланги, отчленение дистальной фаланги I пальца, рвано-ушибленная рана ладонной поверхности II пальца с повреждением сухо­ жилий сгибателей и обоих собственных ладонных сосу­ дисто-нервных пучков с субкомпенсированным кровообращением в дистальных отделах пальца (рис. 27.6.7, а). Были в ы п о л н е н ы реплантация III пальца со сшиванием сухожилия разгибателя и глубокого сгибателя, наложение первичного шва на сухожилия глубокого сгибателя и собственные л а д о н н ы е нервы II пальца, формирование культи I пальца (рис. 27.6.7, б). Через 8 мес достигнуто х о р о ш е е восстановление функции (рис. 27.6.7, в, г).

384

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.6.6. Реплантация IV пальца кисти при его полном гильотинном отчленении. а — вид кисти до операции; б — схема микрохирургического этапа операции; в, г — функция кисти через 8 мес после операции. А — артерия; N — нерв; V — вена (объяснение в тексте).

Отчленения от раздавливания тканей. Н а и ­

более часто встречаются т р а в м ы пальцев с элементами раздавливания, при которых м а с ­ штабы иссечения тканей значительно варьиру­ ют. П р и о б ш и р н ы х повреждениях возрастают показания к а м п у т а ц и и , при более ограничен­ ных может быть проведена сохраняющая опе­ рация. Следует отметить характерную особенность данного вида повреждений — частое сохранение анатомической непрерывности сухожилия глу­ бокого сгибателя и ( и л и ) собственных ладонных

пальцевых нервов (одного или двух) при полном повреждении всех остальных тканей. Сохранение этих образований в ходе вмеша­ тельства, как правило, облегчает восстановление ф у н к ц и и кисти. Это особенно касается функции нервов, которая может восстановиться в корот­ кие сроки. П р и в о д и м п р и м е р . Больной У., 54 лет, литейщик, поступил в клинику с диагнозом: неполное отчленение от раздавливания II пальца левой кисти с сохранением анатомической непрерывности сухожилия глубокого сгибателя пальца к одного из собственных ладонных пальцевых нервов (рис

ХИРУРГИЯ КИСТИ

385

Рис. 27.6.7. Реплантация III пальца кисти при его полном отчленении дисковой пилой. а — «ид кисти до операции; б — схема микрохирургического этапа операции; в, г — функция кисти через 8 мес после операции. N — нерв; А — артерия; V — вена (объяснение в тексте). 27.6.8, а). Открытый вывих в дистальном межфаланговом суставе. После первичной хирургической обработки ран на­ ложен шов на одну из собственных ладонных пальцевых артерий, сшиты вены на т ы л е пальца, поврежденный пальцевой нерв и сухожилие разгибателя пальца (рис. 27.6.8, в). Активные движения пальца были начаты на 10-е сутки после операции. Чувствительность кожи в зоне иннервации сохранившегося пальцевого нерва в о с ­ становилась уже через 2 нед после операции. Через 8 мес активные движения пальца отличные, чувствительность кожи отличная, участие пальца в работе в полном объеме, общий результат лечения отличный (рис. 27.6.8, в, г).

Тракционные отчленения. Наиболее небла­ гоприятными по своему характеру я в л я ю т с я тракционные отчленения ( о т р ы в ы ) . Ч а щ е всего встречаются отрывы I пальца вследствие на­ матывания рабочей перчатки на в р а щ а ю щ у ю с я

часть станка. Нередки о т р ы в ы III—IV пальцев кольцом. П р и д а н н о м м е х а н и з м е травмы внутренний и средний слои сосудистой стенки могут повреждаться на нескольких участках в стороне от места полного разрыва сосуда [2]. В связи с э т и м при отрывах пальцев целесо­ образно вначале с ш и т ь артерию и ненадолго восстановить кровоток. Если наступит ее т р о м ­ боз, то с ш и в а ю т парную артерию, а затем — хорошо ф у н к ц и о н и р у ю щ и е вены. П р и тракционном повреждении нервов фун­ кциональные результаты их с ш и в а н и я часто неудовлетворительны. З н а ч и т е л ь н ы е трудности возникают и при вмешательствах на сухожи­ лиях, которые отрываются от мышечного брюшка. Все это значительно снижает шансы

386

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.6.8. Реваскуляризация II пальца кисти при его непол­ ном отчленений от раздавливания тканей. а — вид пальца до операции (в ране виден неповрежденный пальцевой нерв); б — схема микрохирургического этапа операции; в, г — функция пальца через 8 мес после операции. А — артерия- V — вена; N — нерв (объяснение в тексте).

на достижение положительного исхода. Поэтому при данном виде отчленений ч а щ е всего показана реплантация I пальца, особенно важ­ ного для ф у н к ц и и кисти. Данное вмешательство имеет особенности. Прежде всего более крупная собственная ла­ донная артерия I пальца, проходящая по его локтевой стороне, как правило, имеет р а з м е р ы , позволяющие наложить микроанастомоз даже на уровне п р о к с и м а л ь н о й трети дистальной фаланги. П а р н а я артерия, проходящая по лучевой стороне, всегда имеет значительно м е н ь ш и й диаметр. П р и травме сосудов на различном уровне значительная разница в

диаметре артерий I пальца иногда делает невыгодным такой тактический прием, как их перекрестное сшивание. В 10 случаях отрыва I пальца в связи с образованием значительного дефекта артерий н а м и была выполнена транспозиция собствен­ ной ладонной артерии и нерва с ладонно-локтевой поверхности II пальца. Это позволило добиться п р и ж и в л е н и я 9 пальцев [3]. П р и в о д и м пример. Больной У 30 лет, поступил в клинику по поводу полного отрыва I пальца левой кисти на уровне пястно-фалангового сустава (рис. 27.6.9, а). Была выпол­ нена реплантация пальца с транспозицией ульнарного

ХИРУРГИЯ КИСТИ

387

Рис. 27.6.9. Реплантация I пальца кисти при его полном тракционном отчленении. а — вид кисти до операции; б — схема микрохирургического этапа операции; в, г — функция кисти через 3 / 2 мес после операции (объяснение в тексте). сосудисто-нервного пучка II пальца и первичным артродезом пястно-фалангового сустава (рис. 27.6.9, б). Сухо­ жилия не восстанавливали. П о с л е о п е р а ц и о н н ы й период протекал без осложнений. Б о л ь н о й приступил к работе через 3 / 2 мес после т р а в м ы , о т отсроченного восста­ новления сухожилий отказался. О б щ и й результат лечения хороший. Основные виды захватов кисти восстановлены (рис. 27.6.9, в, г).

Данный п р и е м может быть с успехом использован и при т р а к ц и о н н о м отчленении длинных пальцев кисти. Скальпированное отчленение чаще всего встречается на ГУ пальце и является следствием тяти за кольцо. Данный вид травмы характеризу­ ется прежде всего несоответствием уровня пере-

сечения мягких тканей (сосудов) и уровня перелома (вывиха). Скелет пальца всегда повреждается на более дистальном уровне. Сосудисто-нервные пучки могут быть травмированы на протяжении, что нередко требует пластики артерий и вен. После операции часто отмечается очаговый некроз кожи. Отчленение с множественными поврежде­ ниями пальца встречается редко и представляет исключительные трудности для лечения. Сосуди­ стую сеть восстанавливают на двух поврежденных уровнях. При сохранении отчлененных сегментов дальнейшая разработка движений может дать весьма ограниченные результаты из-за вовлечения скользящих структур в рубцовые процессы.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

388 27.6.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ

Оценка результатов реплантации и реваску­ л я р и з а ц и и пальцев и кисти осуществляется в два этапа и представляет з н а ч и т е л ь н ы е труд­ ности вследствие существенных р а з л и ч и й в возрасте больных, л о к а л и з а ц и и и характере повреждений. Ближайшие результаты оценивают на пер­ вом этапе по частоте п р и ж и в л е н и я участков тканей с н а р у ш е н н ы м кровообращением. Этот показатель всегда в ы ш е при неполном отчленении пальцев ( к и с т и ) , а о б щ и й процент успешных вмешательств с ростом мастерства хирургов достигает 80—90 (табл. 27.6.2). Со временем с п е ц и а л и с т ы п р и ш л и к за­ ключению, что п р и ж и в л е н и е сегмента конеч­ ности без восстановления его ф у н к ц и и следует считать неудачей реплантации. П о э т о м у про­ цент успешных сосудистых операций при травмах кисти и пальцев с нарушением периферического кровообращения может слу­ жить л и ш ь п р о м е ж у т о ч н ы м критерием их эффективности. Окончательные результаты. Окончательные исходы реплантации (реваскуляризации) паль­ цев и кисти (второй этап оценки) определяют в отдаленные сроки по степени восстановления функции конечности. Д л я этого может быть использована специальная методика, разрабо­ танная и опубликованная А.Е.Белоусовым и Н.Г.Губочкиным в 1984 г. [4]. К р и т е р и я м и функциональных исходов б ы л и избраны: 1) об­ щ и й объем активных д в и ж е н и й (ОАД) пальца в градусах; 2) степень восстановления кожной чувствительности; 3) восстановление трудоспо­ собности пациентов. К а ж д ы й из этих критериев оценивается в баллах: «отлично» — 6, «хорошо» — 5, «удовлетворительно» — 2, «плохо» — 1.

Рис. 27.6.10. Схема градаций общего объема активных дви­ жений пальцев при оценке исходов реплантации и реваску­ ляризации. а — длл II—V пальцев; 6 — для I пальца (объяснение в тексте).

И н т е г р а л ь н ы й показатель восстановления ф у н к ц и и ( И П В ) является с у м м о й трех состав­ л я ю щ и х показателей, градация оценочных бал­ л о в которых — 6, 5 , 2, 1 — подобрана таким образом, чтобы п р и определении И П В сохра­ нялась монотонность оценочного ряда при м а к с и м а л ь н о м соответствии реальных резуль­ татов показателям И П В . Общий объем активных движений. На II—V

пальцах ОАД оценивают как отличный при значении 180° и более, что соответствует у большинства людей сумме нормальных движе­ н и й в двух суставах пальца из трех (рис. 27.6.10). Такой объем движений на практике достигается только при сохранении функции пястно-фалапговых суставов и обеспечивает участие пальца во всех видах захватов кисти. ОАД в пределах 126—179° оценивают как хороший, так как при этом палец сохраняет возможность участия в большинстве манипуляций. Удовлетворительный ОАД (55—125°) позволяет использовать палец только для большого захвата. ОАД менее 55° оценивают как плохой. Особая роль I пальца в функции кисти предполагает для него и особое содержание Т а б л и ц а 27.62

Ближайшие результаты реплантации (реваскуляризации) пальцев кисти по данным литературы. Число пальцев Автор

Полное отчленение

Неполное отчленение

41

39

46

37

80 83

Biemer F. и соавт. ( 1 9 7 8 )

132

Dietrich F. и соавт. ( 1 9 7 8 )

362

O'Brien В. и соавт. ( 1 9 7 3 ) Yoshizu Т. и соавт. ( 1 9 7 8 )

Полное отчленеиие

Неполное отчленение

Всего

63,4

84,6

73,7

37

75,7

54,2

45,1

62

Лебедев Л.В. и соавт. ( 1 9 8 1 ) Степанов ГА. ( 1 9 7 8 )

Всего

54

Акчурин Р.С. ( 1 9 7 8 ) Белоусов А.Е. ( 1 9 8 4 )

Приживление, %

21

10

31 99

57 90 87 62

100

74 92,6

389

ХИРУРГИЯ КИСТИ

градаций ОАД (рис. 27.6.10, б): даже л и ш е н н ы й активных движений в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах, он настолько улуч­ шает функцию кисти, что это позволяет отказаться от таких оценок, как «удовлетвори­ тельно» или «плохо». Х о р о ш и м считают ОАД I пальца в пределах 4 4 ° , а о т л и ч н ы м в 4 5 ° и более. Чувствительность

пальцев о ц е н и в а ю т

При вмешательстве на нескольких пальцах степень восстановления их функции оценивают отдельно, тем более что вид повреждения,' его локализация и содержание операции могут быть р а з л и ч н ы м и на каждом сегменте. П р и более проксимальных уровнях т р а в м ы целесообразно определять средние показатели всех указанных критериев. Общие результаты ( О Р ) считаются отлич­ н ы м и , если каждый из критериев функции оценен на «отлично» ( И П В 18 баллов). ОР определяют как х о р о ш и й , когда каждый или хотя бы один из использованных критериев оценен на «хорошо» ( И П В 15—17 балов). Удовлетворительную оценку ОР применяют, когда все или хотя бы один из критериев ф у н к ц и и оценены «удовлетворительно» ( И П В 6—14 баллов). Наконец, о б щ и й результат ле­ чения считают плохим, если хотя бы один из критериев восстановления функции оценен неудовлетворительно ( И П В 5 баллов и менее). Исходы с о х р а н я ю щ и х операций при трав­ мах пальцев и кисти, по д а н н ы м автора, представлены в табл. 27.6.3. Как видно из таблицы, отличные и хорошие результаты восстановления функции пальцев составили 44,2%, а в целом положительные — 87,2%. Установлено, что функциональные резуль­ таты сохраняющих операций определяют три основных фактора: 1) особенности травмы (ее м е х а н и з м , уровень и тяжесть); 2) опыт хирурга и его готовность выполнить экстренную по­ вторную операцию при тромбозе сшитых сосудов; 3) индивидуальные особенности паци­ ента (возраст, диаметр с ш и в а е м ы х сосудов, психологическое состояние и пр.). Н а и л у ч ш и е функциональные результаты ре­ плантации и реваскуляризации пальцев дости­ гаются при травмах на уровне средних фаланг, а наихудшие — при отчленениях на уровне проксимального межфалангового и пястно-фа­ лангового суставов [1].

как

отличную, когда восстанавливаются все ее виды, включая наиболее т о н к и й — д и с к р и м и н а ц и ю двух точек (менее 15 м м ) . Только при этом условии палец, как известно, сохраняет воз­ можность участия в тонком, чувствительном захвате [16]. При хорошей оценке и м е ю т с я все виды чувствительности кожи за исключением д и с ­ криминационной. На кисти отсутствуют явле­ ния раздражения. Удовлетворительная оценка предполагает на­ личие глубокой чувствительности и частичное восстановление поверхностной болевой и так­ тильной чувствительности, что обеспечивает использование пальца при работе и предупреж­ дает его случайные т р а в м ы . Наконец, плохая оценка ставится при на­ личии только глубокой чувствительности или при анестезии пальца. Трудоспособность может быть признана отличной, когда сохраненный палец активно используется на работе и в быту. Хорошая оценка восстановления трудоспособности пред­ полагает достаточно активное использование пальца в трудовом процессе, но в ограниченном масштабе. Удовлетворительная градация данно­ го критерия применяется, когда лечение не привело к достаточному восстановлению тру­ доспособности больного, однако палец в какойто степени используется при работе и в быту. Наконец, неудовлетворительной считается тру­ доспособность пациента, если сегмент практи­ чески не используется при работе и в быту и даже мешает больному.

Т а б л и ц а 27.6.3 Общие результаты восстановления функции пальцев кисти после их реплантации и реваскуляризации Общие результаты Группа повреждений

Всего Отлично

Хорошо

Удовлетворительно

Полное отчленение

7

12

19

8

46

Неполное отчленение

6

6

17

3

32

5

1

0

0

6

1

1

18

20

37

11

86

20,9

23,3

43,0

12,8

100,0

Обширное повреждение мягких тканей Открытые переломы фаланг

Плохо

2

Всего: абс. число %

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

390 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ

СПИСОК

1. Акчурин Р.С. Организация и показания к микрохирургиче­ ской реплантации пальцев и кисти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 1 9 7 8 . - 15 с. 2. Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии.— Л.: М е ­ дицина, 1988.— 2 2 4 с. 3. Белоусов А.Е. Особенности микрохирургической реплан­ тации первого пальца кисти // Воен.-мед. журн.— 1983.— № 1 - С 60-61 4. БелоусовА.Е., Губочкин Н.Г. О комплексной о ц е н к е резуль­ татов экстренных микрососудистых операций при трав­ мах конечностей // Вестн. хир.— 1984.— № 3.— С. 110— 113. 5. ЛебедевЛ.В., Вавилов В.Н., Горбунов Г.Н. и др. Р е п л а н т а ц и я пальцев, кисти и конечности по опыту Ленинградского центра микрохирургии / / Т е з и с ы докладов 3 0 - г о Всесо­ юзна съезда хирургов.— Минск, 1981.— С. 3 0 4 — 3 0 5 . 6. Степанов ГА. Реплантация пальцев и кисти с п р и м е н е н и ­ ем микрохирургической техники (экспериментально-кли­ ническое исследование): Автореф. д и с . . . . д-ра мед. наук.— М., 1 9 7 8 . - 38 с. 7. Biemer Е., Duspiva W., Herndl Е. et al. Early experience in organizing and running a replantation service. // Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 7 8 . - Vol. 3 1 , № 1 . - P . 9 - 1 5 . <S. Cobbett J.R. Microvascular surgery.—Brit. J. Surg.— 1967.— Vol. 54, № 1 0 . - P. 8 4 2 - 8 4 2 . 9. Dietrich F.E., Schader M. Mikrochirurgische Technik zur Replantation von abgetrennten Extremitatenteilen // Akt. C h i r . - 1 9 7 8 . - Bd. 13, H . 2 . - S . 7 8 1 - 7 8 7 . 10. Honda T.,Nomura S., Yamauchi S. etal. T h e possible application of a composite skin and s u b c u t a n e o u s vien graft in the replantation of amputated digits // Brit. J. Plast. Surg.— 1984.— Vol. 3 7 , № 4.— P. 6 0 7 — 6 1 2 . ll.Hwa W. Chinese surgeons break another world medical barrier // Acta Med. P h i l i p . - 1967.—Vol. 3, Suppl. 2, № 3.—P. 221-222. 12. Kleinert H.E., Kasdan M.L A n a s t o m o s e s of digital vessels // J . Kentucky Med. A s s . - 1 9 6 5 . - V o l . 6 3 , № 1 . - P . 1 0 6 - 1 1 1 . 13. Komatsu S., Tamai S. Successful replantation of a completely cut off thumb // Plast. Reconstr. Surg.— 1968.—Vol. 42, № 4 . - P. 374—380. 14. Lucas G.L T h e pattern of v e n o u s drainage of the digit / / J . Hand S u r g . - 1 9 8 4 . - Vol. 64, № 1 . - P . 1 7 - 2 4 . 15. Michon J., Merle M., Foucher G. La microchirurgie en traumatologie de la main // Intern. Orthop.— 1980.— Vol. 3, № 4 - P 245-251 16. Moberg E. M e t h o d s for examining sensibility of the hand // Hand surgery / Ed. by J.E.Flynn.— Baltimore, 1966.— P. 767— 773. 17. O'Brien B.M., Miller G.D.H. Digital r e p l a n t a t i o n a n d revascularisation // J. Bone Jt. Surg.— 1972.—Vol. 54-A, № 4 . - P. 9 0 8 - 9 1 2 . 18. O'Brien B.M.. Miller G.D.H. Digital r e p l a n t a t i o n a n d revascularisation / / J . Bone Jt. Surg.— 1973.— Vol. 55-A, № 4 . - P. 714—724. 19. Replantation surgery in China: Report of the American replantation mission in China // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 7 3 . - Vol. 52, № 5 . - P . 4 7 6 - 4 8 9 . 20. Scott FA., Howar J.W., Boswick J A. Recovery of function following replantation and revascularization of amputated hand parts / / J . T r a u m a . - 1 9 8 1 . - Vol. 2 1 , № 3 , - P . 2 0 4 - 2 1 3 .

21. Smith A.R., Sonneveld G.L, Van der Meulen J.C. AV

anastomosis as a solution for absent venous drainage in replantation surgery // Plast. reconstr. Surg.— 1983.—Vol. 71, № 4 . - P. 5 2 5 - 5 3 0 . 22. Yoshizu Т., Katsumi M., Tajima T. Replantation of untidily a m p u t a t e d finger, h a n d , a n d a r m . E x p e r i e n c e o f 9 9 replantations in 66 cases // J. Trauma.— 1978.— Vol. 18, № 3 . - P. 1 9 4 - 2 0 0 .

2 7 . 7 . А М П У Т А Ц И И П А Л Ь Ц Е В И ЛЕЧЕНИЕ Б О Л Ь Н Ы Х С Б Е С П А Л О Й КИСТЬЮ 2 7 . 7 . 1 . А М П У Т А Ц И И И С О З Д А Н И Е I ПАЛЬЦА КИСТИ

А м п у т а ц и я I пальца приводит к снижению функции сегмента на 40—50%. В связи с этим проблема реконструкции I пальца является одной из наиболее важных в хирургии кисти [16, 18, 2 1 , 2 3 , 3 3 ] . Как известно, функциональные возможности культи I пальца кисти и выбор метода реконструкции определяются тремя основными факторами: 1) длина сохранившейся части I луча; 2) состояние и ф у н к ц и я м ы ш ц области возвышения большого пальца; 3) ф у н к ц и я седловидного (пястно-многоугольного) сустава. Из 9 м ы ш ц , обеспечивающих движения I пальца, л и ш ь 2 м ы ш ц ы (длинный сгибатель и д л и н н ы й разгибатель) прикрепляются де­ тальнее уровня пястно-фалангового сустава. П о э т о м у при более дистальных ампутациях, не затрагивающих этого сочленения, мобильность I луча сохраняется в полной степени. Нормаль­ ная подвижность в пястно-фаланговом и сед­ ловидном суставах делает создание I пальца м а к с и м а л ь н о э ф ф е к т и в н ы м вмешательством. Из остальных семи двигательных единиц I пальца 5 м ы ш ц прикрепляются в области пястно-фалангового сустава: — короткий сгибатель; — короткий разгибатель; — д л и н н а я отводящая; — короткая отводящая; — приводящая. Функция этих м ы ш ц в значительной сте­ пени изменяется в зависимости от того, сохранены ли основание проксимальной фа­ ланги пальца и головка I пястной кости либо костная культя более коротка. В последнем случае л и ш ь две воздействующие на I палец м ы ш ц ы могут частично сохранять свою фун­ к ц и ю (противопоставляющая и I тыльная межкостная). Но и они перестают эффективно работать при очень короткой культе [19]. Все сказанное определило целесообразность классификации уровней утраты I пальца кисти, которые во м н о г о м определяют выбор метода создания утраченного I пальца Уровни ампутации I пальца кисти и выбор метода его реконструкции. Целесообразно вы­ делить 5 зон ампутации I пальца кисти (табл. 27.7.1). З о н а 1: дистальные две трети ногтевой фаланги пальца. Культя пальца сохраняет значительную длину, что достаточно для обес­ печения всех видов схватов кисти. Реконструк­ тивная операция показана прежде всего по косметическим п о к а з а н и я м . Наилучшие резуль­ таты при этом достигаются при пересадке

391

ХИРУРГИЯ КИСТИ Т а б л и ц а

27.7.1

Современные представления об эффективности методов создания I пальца кисти при его утрате

Условные обозначения эффективности методов и показаний И­Максимальные

В28Я — Значительные

— Умеренные E£i3 — С л а б ы е I

мягких тканей I пальца стопы в сочетании с некровоснабжаемым к о с т н ы м трансплантатом [23]. Использование других методов создания I пальца нецелесообразно. З о н а 2: от уровня основания дистальной фаланги пальца до уровня основания прокси­ мальной фаланги, когда костная культя последней сохраняет длину 1 см и более. Основным отличием ампутаций I пальца во 2­й зоне является функционально недостаточная длина культи при сохранении функции пястно­фалан­ гового сустава и м ы ш ц возвышения I пальца. У пациентов этой группы хирург может с успехом использовать пересадку пальца стопы на кисть, а также различные варианты кожно­костной реконструкции, включая трансплантацию мягких тканей I пальца (стопы). Наилучшие функцио­ нальные и косметические исходы наблюдаются при пересадке пальцев стопы на кисть. З о н а 3: уровень пястно­фалангового сус­ тава (по 1 см в дистальном и проксимальном направлениях от уровня сочленения суставных поверхностей). А м п у т а ц и и I пальца в пределах 3­й зоны встречаются особенно часто и и м е ю т следующие основные особенности: 1) I пястная кость сохраняет значительную длину, что позволяет хирургу использовать разнообразные методы лечения; 2) функция м ы ш ц в о з в ы ш е н и я I пальца сохраняется (полностью или в значительной

1 — Отсутствуют

мере в зависимости от уровня отчленения); это является надежной основой для достижения хороших функциональных результатов лечения; 3) в большинстве наблюдений имеется контрактура пястно­фалангового сустава, кото­ рая может сочетаться со з н а ч и т е л ь н ы м и Руб­ ц о в ы м и и з м е н е н и я м и тканей в области культи; 4) во многих случаях ф у н к ц и я пястно­фа­ лангового сустава может быть сохранена, что существенно улучшает функциональные исходы лечения. Важной особенностью этой 2­сантиметровой зоны является снижение ф у н к ц и и м ы ш ц воз­ в ы ш е н и я I пальца и у м е н ь ш е н и е шансов на сохранение движений в пястно­фаланговом суставе при с м е щ е н и и уровня ампутации в проксимальном направлении. Это в сочетании с рядом анатомических особенностей является основанием для дополнительного выделения в пределах данной зоны трех участков. ЗА — дистальные 0,5 см зоны, когда длина сохранившегося фрагмента основания прокси­ мальной фаланги составляет от 0,5 до 1 см. Практика показала, что сохранение хотя бы полусантиметрового основания проксимальной фаланги позволяет осуществить пересадку паль­ ца стопы на кисть с сохранением функции пястно­фалангового сустава, т е м более, что большинство м ы ш ц в о з в ы ш е н и я I пальца сохраняют и точки прикрепления, и функцию.

392

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Вполне понятно, что перед операцией движения В 4Б зоне восстановление активной оппо­ в пястно-фаланговом суставе д о л ж н ы быть з и ц и и возможно л и ш ь путем транспозиции восстановлены в м а к с и м а л ь н о м объеме. сухожилий либо путем свободной пересадки на В ЗБ зоне величина фрагмента п р о к с и м а л ь ­ кисть м ы ш е ч н о г о лоскута для восстановления ной фаланги пальца м е н ь ш е 0,5 см, что его активных сокращений. недостаточно для эффективного внесуставного На протяжении всей 4 - й зоны дистракциостеосинтеза. П р о к с и м а л ь н а я фаланга может и онное удлинение I пястной кости теряет свое полностью отсутствовать, но суставная поверх­ значение и з - з а с л и ш к о м м а л о й длины кости. ность I пястной кости сохранена. В э т о м случае Может быть проведена кожно-костная рекон­ возможна пересадка пальцев стопы с созданием струкция I пальца. сочленения между суставной поверхностью З о н а 5 : п р о к с и м а л ь н ы й полусантиметро­ основной фаланги трансплантата и головкой вый участок I пястной кости. П р и утрате I пястной кости. П р и удовлетворительном состо­ пальца на уровне этой з о н ы эффективное я н и и окружающих м я г к и х тканей это позволяет использование седловидного сустава обычно во многих случаях восстановить з а м е т н ы й невозможно. В связи с э т и м , как правило, объем движений в новом суставе. П р и д а н н о м исключается и активная оппозиция вновь уровне ампутации ф у н к ц и я м ы ш ц в о з в ы ш е н и я создаваемого луча. I пальца остается достаточно эффективной. П р и а м п у т а ц и и I пальца на данном уровне П р и ампутации I пальца кисти в ЗВ зоне могут быть использованы л и ш ь некоторые (на уровне головки I пястной кости) в связи варианты кожно-костной реконструкции I паль­ с отсутствием пястно-фалангового сустава х и ­ ца, а также п о л л и ц и з а ц и я других пальцев кисти. рургу приходится в ы п о л н я т ь остеосинтез между пересаженной костью и пястной костью, а 27.7.2. МЕТОДЫ СОЗДАНИЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ функция м ы ш ц в о з в ы ш е н и я I пальца хотя и сохранена, но ослаблена. О с н о в н ы м и т р е б о в а н и я м и к созданию I Опыт двух последних десятилетий показал, что н а и л у ч ш и м исходом создания I пальца, пальца кисти считают: 1) обеспечение правильной позиции I ампутированного в 3-й зоне, является пересадка I или II пальцев стопы. В связи с достаточной пальца и его стабильность; критериями послед­ длиной I пястной кости пальцы стопы могут ней являются: а) наличие достаточно д л и н н о й пястной быть взяты с сохранением головок плюсневых костей, а значит, и с н а и м е н ь ш и м и ф у н к ц и ­ кости; б) интактные м ы ш ц ы в о з в ы ш е н и я I пальца; ональными утратами для донорского сегмента. в) нормально ф у н к ц и о н и р у ю щ и й седловид­ Этому методу значительно уступают все остальные способы создания I пальца кисти. Их н ы й сустав; применяют прежде всего те хирурги, которые не 2) рабочая поверхность вновь созданного владеют микрохирургической техникой. пальца должна иметь х о р о ш у ю чувствитель­ З о н а 4: от ш е й к и I пястной кости до ность; л и н и и , проходящей на 0,5 см дистальнее 3) весь I луч должен и м е т ь достаточную пястно-многоугольного сустава. В данной зоне общую длину; функция м ы ш ц в о з в ы ш е н и я I пальца резко 4) палец должен быть похож на палец. снижается, в связи с чем культя I пястной Последнее требование эстетического харак­ кости имеет ограниченную мобильность, кото­ тера является продуктом развития хирургии рая сохраняется реально или потенциально кисти в конце XX в. благодаря ф у н к ц и о н и р у ю щ е м у п я с т н о - м н о г о Всего известно 6 основных способов созда­ угольному суставу. ния I пальца кисти при его утрате: С практической точки зрения, данная зона 1) ф а л а н г и з а ц и я I пястной кости; может быть разделена дополнительно на два 2) удлинение I пястной кости; равных по величине участка: 4А и 4 Б . П р и 3) кожно-костная реконструкция; расположении культи на уровне более дисталь­ 4) п о л л и ц и з а ц и я других пальцев кисти и ного участка (4А) противопоставляющая и I их частей; тыльная межкостные м ы ш ц ы сохраняют свою 5) пересадка пальцев стопы и их частей на функцию. Благодаря этому активные движения кисть; создаваемого I луча также могут сохраниться. 6) пересадка пальцев с другой кисти В 4Б зоне, более проксимальной, активные пациента. движения культи обычно незначительны, если Значение т р а д и ц и о н н ы х методов создания сохраняются вообще. Это меняет тактику х и ­ I пальца кисти существенно изменилось в эпоху рурга. Так, для создания нового луча при бурного развития реконструктивной микрохи­ ампутации I пальца в 4А зоне может быть рургии, без которой современная хирургия выполнена и п о л л и ц и з а ц и я II (или других) кисти уже просто не существует. Принципи­ пальцев кисти, и трансплантация II пальца ально новые возможности хирурга значительно кисти с ф р а г м е н т о м II плюсневой кости. трансформировали показания к методам созда-

ХИРУРГИЯ КИСТИ

393

ния большого пальца и к о р е н н ы м образом повлияли на их технику. Фалангизация I пястной кости я в л я ­ ется одним из наиболее древних способов рекон­ струкции при ампутации I пальца кисти и заключается в углублении первого межлальцевого промежутка, в результате чего кисть приобретает возможность захвата мелких предметов. В настоящее время показания к ф а л а н г и зации I пястной кости резко сузились и, по сути дела, представлены двумя о с н о в н ы м и Рис. 2 7 . 7 . 1 . Схема фалангизации I пястной кости. ситуациями: 1) классическая ф а л а н г и з а ц и я I а — схема доступа; б — удаление I тыльной межкостной мышцы; в пястной кости и 2) ф а л а н г и з а ц и я I пястной — низведение точек прикрепления мышц из области головки пястной кости на ее проксимальный отдел (объяснение в тексте). кости при ее п р и в о д я щ е й контрактуре. Классическая фалангизация I пястной кости показана в двух основных случаях: 1) при зацией и ротационной остеотомией V пястной ампутациях всех пальцев кисти на уровне кости. Фалангизация I пястной кости при ее головок пястных костей (За и 36 з о н ы I пальца); 2) как улучшающая ф у н к ц и ю захвата операция приводящей контрактуре. Рубцовые изменения при ампутации I пальца во 2 - й зоне. П о к а з а н и я мягких тканей в области первого межпальцевого к данному вмешательству значительно р а с ш и ­ промежутка в сочетании с д е ф и ц и т о м кожи ряются при невозможности пересадки пальцев существенно усложняют операцию, которую стопы (например, при последствиях отмороже­ ч а щ е выполняют как этап подготовки к даль­ н е й ш е м у созданию I пальца. ний). Т е х н и к а о п е р а ц и и . Разрез кожи дела­ Важными у с л о в и я м и эффективности дан­ ют по ходу I межпальцевого промежутка таким ного вмешательства я в л я ю т с я : 1) сохранившаяся ф у н к ц и я противопостав­ образом, чтобы по возможности закрыть рабо­ чую поверхность I пальца. I и II пястные кости ляющей и приводящей м ы ш ц I пальца; разделяют. Если это возможно, то сухожилия 2) отсутствие приводящей контрактуры; мелких м ы ш ц , п р и к р е п л я ю щ и х с я к головке I 3) хорошее состояние кожного покрова. В настоящее время решение о фалангизации пястной кости, перемещают на более прокси­ как о самостоятельном вмешательстве — это м а л ь н ы й уровень. В связи с укорочением м ы ш ц либо компромисс при отказе больного от более может потребоваться удлинение сухожильного радикальных операций, либо свидетельство звена кинематической цепи с п о м о щ ь ю проч­ реальных возможностей хирурга, не владеющего ных нитей из нерассасывающегося шовного материала (рис. 27.7.2. а, б). современными м е т о д и к а м и . После максимального отведения I пястной Т е х н и к а о п е р а ц и и . Разрез кожи про­ водят таким образом, чтобы перемещение кожных кости образовавшийся глубокий дефект закры­ лоскутов привело к закрытию рабочих поверхно­ вают с п о м о щ ь ю одного из островковых лоскутов стей I и II лучей (рис. 27.7.1, а). После удаления предплечья на периферической сосудистой ножке. I тыльной межкостной м ы ш ц ы сухожилия мышц, Наиболее часто для этого используют лучевой прикрепляющихся в области головки I пястной либо задний лоскуты предплечья. Включение в кости, отсекают от места прикрепления, проши­ комплекс тканей небольшого фрагмента м ы ш ц ы вают, смещают в проксимальном направлении и позволяет точно пломбировать глубокие ниши фиксируют чрескостно на уровне середины I первого межпальцевого промежутка, а взятие в пястной кости или несколько проксимальнее. В составе лоскута соответствующего кожного нерва результате этого первый межпальцепой промежу­ предплечья с его последующим анастомозироваток существенно углубляется, а м ы ш ц ы , поздей- пием на кисти с ладонной кожной вегоыо ствующие на I пястную кость, сохраняют свою срединного нерва обеспечивают последующую реиннервацию лоскута (рис. 27.7.2, в, г). функцию (рис. 27.7.1, в). В заключение операции I пястную кость При отсутствии п р и в о д я щ е й контрактуры I пястной кости рану обычно удается закрыть фиксируют в положении максимального отве­ перемещенными к о ж н ы м и лоскутами. П р и дения с п о м о щ ь ю с п и ц ы , проведенной косонеобходимости производят д е р м а т о м н у ю кож­ поперечно через I и II пястные кости. ную пластику. После операции I пястную кость Удлинение I пястной кости. У взрос­ фиксируют в положении отведения. Активные лых пациентов данное вмешательство может движения начинают с 12—14-го дня. быть выполнено при а м п у т а ц и и I пальца во При метакарпальной кисти (после ампута­ 2-й и, реже, в За и 36 зонах. Однако весьма ции всех пальцев) ф у н к ц и о н а л ь н ы й результат ограниченные возможности метода на фоне операции улучшается после одновременного достижений м и к р о х и р у р г и и определяют сегод­ удаления II пястной кости, а также при ня скорее теоретический, нежели практический сочетании данного вмешательства с фаланги- интерес к нему.

394

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.7.2. Схема фалангизации I пястной кости при ее приводящей контрактуре. а — схема доступа; 6 — разделение тканей с перемещением точки прикрепления мышц в проксимальном направлении; в, г — образо­ вавшийся глубокий дефект первого межпальцевого промежутка закрыт лучевым лоскутом на периферической сосудистой ножке. Л — лоскут; С — спица; Н — анастомоз латерального кожного нерва предплечья с ладонной кожной ветвью срединного нерва. Стрелка — направление ротации лоскута (объяснение в тексте).

Рис. 27.7.3. Схема одномоментного удлинения I пястной кости с п о м о щ ь ю костного аутотрансплантата (Г) и ф и к с а ­ ции спицей (С) (объяснение в тексте).

Удлинение I п я с т н о й кости может быть выполнено о д н о м о м е н т н о либо постепенно ( д и с т р а к ц и о н н ы м методом) при условии нор­ м а л ь н о г о с о с т о я н и я окружающих пястную кость м я г к и х тканей. Одномоментное удлинение I пястной кости заключается в остеотомии, одномоментном создании диастаза между к о с т н ы м и отломками и внедрении между н и м и участка губчатой аутокости с ф и к с а ц и е й отломков спицами (рис. 27.7.3, а, б). Однако весьма ограниченная растяжимость м я г к и х тканей в сочетании с продолжительным сроком сращения и пере­ стройки костного аутотрансплантата делает данную операцию малопродуктивной. Дистракционное удлинение I пястной кости предусматривает использование миниатюрных аппаратов внешней ф и к с а ц и и , остеотомию I пястной кости и м и к р о д и с т р а к ц и ю костных отломков. В результате образования регенерата длина I пястной кости увеличивается. Однако метод не нашел широкого приме­ нения и з - з а д л и т е л ь н ы х сроков лечения и весьма небольшой результативности. Последняя еще больше снижается вследствие частого образования д е ф о р м а ц и й в зоне костного регенерата, в о з н и к а ю щ и х и з - з а тяги мягких тканей за головку п я с т н о й кости. Возможности данной операции также огра­ ничены и з - з а натяжения сухожилий, сосудов и нервов. Наконец, эта процедура не предус­ матривает восстановления мякоти пальца и ногтя и поэтому неэстетична. В связи с натяжением нервов чувствительность культи может даже у м е н ь ш и т ь с я [23]. Кожно-костная реконструкция I паль­ ца кисти предусматривает создание I пальца кисти за счет пересадки фрагмента кости и кожно-жирового (кожно-фасциального) лоскута. Существуют классический и несколько более современных вариантов выполнения данной операции (схема 27.7.1).

С х е м а 2 7 . 7 . 1 . В а р и а н т ы к о ж н о - к о с т н о й реконструкции I пальца кисти.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

395

Рис. 27.7.4. Этапы кожно-костной реконструкции I пальца кисти (классический вариант). а — создание мягкотканной основы I пальца за счет трубчатого лоскута на ножке; б — создание скелета пальца с помощью нехровоснабжаемого костного ауготрансплантата; в — пересадка чувствительного островкового лоскута на рабочую поверхность вновь созданного пальца (объяснение в тексте).

Вариант 1. Некровоснабжаемый костный позволяют создать вокруг некровоснабжаемого трансплантат + кожно-жировой лоскут на костного трансплантата манжетку из мягких ножке (классический вариант). На первом этапе тканей из свободного кожно-фасциального ло­ лечения создают м я г к о т к а н н у ю основу для скута. П о м и м о одноэтапности данной проце­ будущего пальца с п о м о щ ь ю трубчатого лоскута дуры к ее п р е и м у щ е с т в а м относятся: на ножке. Наиболее удобен для этого паховый 1) высокий уровень кровоснабжения тканей лоскут либо заранее с ф о р м и р о в а н н ы й ф и л а - создаваемого I пальца, а следовательно, и более товский стебель (рис. 27.7.4, а). благоприятные условия для приживления и После приживления лоскута на кисти и его перестройки костного ауготрансплантата; отсечения в донорской зоне в него вводят 2) возможность направленной чувствительной некровоснабжаемый костный трансплантат, взятый реиннервации пересаженных тканей за счет анаиз подвздошного гребня (рис. 27.7.4, б). Заклю­ стомозирования чувствительного нерва лоскута с чительным этапом на рабочую поверхность вновь одним из кожных нервов воспринимающего ложа. созданного пальца для улучшения его чувстви­ В качестве иннервируемого кожного лоскута тельности перемещают островковый лоскут с могут быть использованы дельтовидный или локтевой поверхности Г/ пальца (рис. 27.7.4, в). реберный комплексы тканей, а также лоскут из Эффективность данной операции повышается первого межпальцевого промежутка стопы. Бес­ при пересечении нерва островкового кожного спорной вершиной в развитии современных лоскута и его сшивании с одним из собственных модификаций кожно-костной реконструкции I нервов I пальца [23]. Е щ е одним вариантом пальца стала пересадка для закрытия костного реиннервации вновь созданного пальца является ауготрансплантата мягкотканной манжетки I паль­ имплантация в дермальный слой кожи его ца стопы с ногтевым ложем и ногтевой пластин­ рабочей поверхности концов невральных аутот- кой. По своему содержанию эта операция в рансплантатов, противоположные концы которых большей мере относится к пересадке пальца стопы анастомозируют с собственным ладонным паль­ на кисть и рассмотрена в соответствующем разделе. цевым нервом (см. также ч. I, раздел 8.3). Вариант 3. Лучевой островковый кожноОписанный комплекс операций приводит в костный лоскут позволяет одномоментно создать конечном счете к созданию достаточно стабиль­ отсутствующий палец при хорошем кровоснабже­ ного пальца что может оказаться относительно нии пересаженных тканей, включая и костную эффективным у людей физического труда (при основу. Комплекс тканей формируют в нижней ампутации I пальца преимущественно в 3-й трети предплечья, и включают в него продольный зоне). Однако из-за существенных недостатков фрагмент кортикального слоя лучевой кости. метода (многоэтапное лечение, неэстетичность Длина костной части лоскута может достигать создаваемого пальца, низкая чувствительность 5—6 см. Наиболее сложной задачей хирурга в его кожи, развитие атрофии а иногда резорбция ходе данного вмешательства является сохранение и переломы пересаженной кости и пр.) данный сосудистых связей фрагмента лучевой кости с способ пластики постепенно уступил место более покрывающим его периостом и мягкими тканями. современным вариантам. Периферическую сосудистую ножку лоскута Вариант 2. Некровоснабжаемый костный выделяют до уровня основания I пястной кости. трансплантат + свободный кровоснабжаемый Лоскут ротируют к периферии и внедряют край кожно-фасциальный лоскут. Возможности со­ фрагмента лучевой кости в головку I пястной временной реконструктивной микрохирургии кости. При необходимости используют дополни-

396

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

тельную фиксацию металлическими конструкция­ ми. После сшивания мягких тканей донорский дефект закрывают дерматомным трансплантатом. Вмешательство данного типа является весьма эффективным в сочетании с пересадкой вторых пальцев стоп у больных с отсутствием всех пальцев на обеих кистях. В этой ситуации на каждой кисти могут быть созданы два достаточно длинных и стабильных пальца (см. также раздел 27.73). Вариант 4. Свободный кожно-костный л о ­ скут может стать э ф ф е к т и в н ы м решением проблемы при тотальном или субтотальном отсутствии I луча кисти (при ампутации в пределах 4Б и 5-й зон). В этом случае альтернативой п о л л и ц и з а ц и и является создание I луча с п о м о щ ь ю кожно-костного реберного лоскута. Могут быть использованы и другие донорские источники, но л и ш ь в том случае, если толщина мягких тканей сделает это решение эстетически и функционально п р и е м л е м ы м . Поллицизация. Операции транспозиции тканей, превращающие в I палец один из пальцев поврежденной кисти (или его часть), имеют более чем столетнюю историю. В настоящее время все вмешательства этого типа могут быть разделены на две основные группы: 1) полли­ цизация неповрежденных пальцев кисти и 2) поллицизация поврежденных лучей кисти. Поллицизация пальцев и их частей показана при ампутации I пальца кисти в 4Б и 5-й зонах. Она дает наилучшие результаты при сохранении функции м ы ш ц возвышения большого пальца. Конкретный вариант операции выбирают в зависимости от особенностей повреждения кисти. Так, при изолированной утрате I пальца проводят поллицизацию III или IV пальцев. При комби­ нированной утрате I и еще одного любого пальца в зависимости от особенностей сопутствующего дефекта может быть выполнено перемещение культи поврежденного пальца, пястной кости или здорового пальца. Наконец, при ампутации I и еще двух и более пальцев осуществляют транс­ позицию культи одного из поврежденных пальцев или одной из пястных костей. Поллицизация неповрежденных пальцев ки­ сти. Наиболее часто для поллицизации исполь­ зуют III или Г/ пальцы, как функционально менее важные. Выбор пересаженного пальца облегчает проведение предоперационной ангиографии [3, 30], или же хирург делает окончательный выбор на операционном столе в зависимости от особенно­ стей сосудистой анатомии кисти. В частности,

необходимым условием успешной поллицизации является отхождение соответствующих общих ладонных пальцевых артерий (ветви которых снабжают перемещаемый палец) от поверхностной ладонной артериальной дуги.

А н а т о м и ч е с к и м и исследованиями установ­ лено, что в 4 , 5 % случаев некоторые или все общие ладонные пальцевые артерии отходят от глубокой артериальной дуги. П р и этом хирург должен выбрать такой палец-донор, к которому

общие ладонные пальцевые артерии отходят и м е н н о от поверхностной артериальной дуги. Если у пальца-донора только одна общая ладонная пальцевая артерия отходит от поверх­ ностной артериальной дуги, то можно переме­ щать его на одной сосудистой ножке, исходящей из поверхностной артериальной дуги. Если же все о б щ и е ладонные артерии отходят от глубокой артериальной дуги, то хирург может осуществить т р а н с п о з и ц и ю II пальца, который, в отличие от других пальцев, может быть перемещен и в э т о м случае [3]. Т а к и м образом, п е р е м е щ а е м ы й палец может быть выделен на двух л и б о на одной сосуди­ сто-нервной ножке, в которую для улучшения оттока от пересаженного пальца следует вклю­ чать слой окружающей клетчатки. Выделение сосудисто-нервной ножки, как правило, требует интраневрального разделения общих ладонных пальцевых нервов, а также перевязки поверхностной ладонной артериаль­ ной дуги с м о б и л и з а ц и е й ее лучевого участка. Вполне допустимо пересечение собственных ладонных нервов перемещаемого пальца при условии, что они могут быть сшиты с собственными нервами I пальца. Выбор доступов с формированием кожных лоскутов зависит от конкретных особенностей повреждения I пальца и длины культи. Сохранение мостовидной ладонной тканевой ножки повышает шансы на успех операции (рис. 27.75, а, б). Если пястно-многоугольный сустав сохранен (при ампутации I пальца в 4Б зоне), здоровый палец выделяют без пястно-фалангового сустава. П р и тотальном дефекте I луча (ампутация I пальца в 5-й зоне) здоровый палец забирают с пястно-фаланговым суставом, который заменяет разрушенный пястно-многоугольный сустав. После выделения всего комплекса тканей окончательно обрабатывают торцевые поверхно­ сти соединяемых костей т а к и м образом, чтобы длина вновь созданного пальца была оптималь­ ной. После остеосинтеза сшивают сухожилия разгибателей, а также фиксируют к соответству­ ющей кости остатки функционирующих мышц возвышения I пальца. П р и утрате последних палец устанавливают в положении противопо­ ставления другим пальцам кисти, чтобы сгибание его фаланг обеспечивало захват мелких предме­ тов. Д л я восстановления оппозиции нового пальца может быть выполнена транспозиция м ы ш ц ы , приводящей V палец [30]. В завершение операции проводят дерматомную кожную пластику дефектов кожи. Значительно менее сложной является полли­ цизация II пальца, которая возможна с сохра­ нением тыльных вен [30]. Кроме того, только II палец может быть пересажен с межкостными м ы ш ц а м и , что важно для получения хороших функциональных результатов [27]. Поллицизация частей поврежденных лучей кисти. П р и лучевых гемиампутациях кисти,

ХИРУРГИЯ КИСТИ

397

Рис. 27.7.5. Этапы поллицизации IV пальца кисти при ампу­ тации I пальца в 4Б зоне. а — схема доступов; 6 — г — выделение ГУ пальца на сосудистонервной и мягкотканной ножке; д — ж — транспозиция Г/ пальца на I пястную кость; з — в конце операции (объяснение • тексте).

398

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.7.6. Этапы поллицизации II пястной кости при ампу­ тации I пальца в 4-й зоне. а — схема доступа; б — выделение II пястной кости и питающих ее сосудов; в — транспозиция II пястной кости в позицию I пальца с его ротацией (стрелка); г — в конце операции (объяснение в тексте).

Рис. 27.7.7. Этапы поллицизации III пястной кости. а — исходная ситуация; б — транспозиция III пястной кости на I пястную кость: в — транспозиция II луча в позицию III луча (объяснение в тексте).

когда на разных уровнях повреждаются I—II пальцы, весьма эффективным решением задачи создания I пальца является использование II пястной кости с оставшейся частью II пальца (рис. 27.7.6, а). II пястную кость выделяют на сосудисто-тканевой ножке, делают на соответству­ ющем уровне остеотомию и перемещают на I пястную кость. П р и этом островковый комплекс тканей ротируют, для того чтобы чувствительная кожа располагалась на рабочей поверхности создаваемого пальца (рис 27.7.6, б, в). Важно по возможности сохранить и межкостные м ы ш ц ы , переместив их точки фиксации в проксимальном направлении. Отметим, что при проксимальных ампута­ циях I пальца поллицизации только пястной

кости (без части проксимальной фаланги пальца) неспособна создать I палец. По сути, создается л и ш ь новая I пястная кость. В этом случае в последующем (или одномоментно) может быть выполнена пересадка пальца стопы на кисть. П р и п о л л и ц и з а ц и и III пястной кости (как, впрочем, и при т р а н с п о з и ц и и неповрежденного III пальца с частью пястной кости) может быть одномоментно проведено и сближение цент­ ральных лучей для создания узкой, более эстетичной кисти (рис. 27.7.7) [12]. В заключение отметим, что конечный ре­ зультат поллицизации зависит от многих фак­ торов. Ш а н с ы на успех значительно выше, если хирург владеет микрохирургической техникой. В этом случае даже при проксимальных ампутациях I луча он может рассчитывать на успех. Пересадка пальцев стопы и их частей на кисть. Н е с в о б о д н а я пересадка, Впервые несвободную пересадку пальца стопы на кисть выполнил австрийский хирург CNicoladoni в 1898 г. При этом развился частичный некроз дистальной фаланги пальца. После второй опера­ ции в 1900 г. наступило полное приживление [24]. Вмешательство в ы п о л н я л и в два этапа. Сначала к культе I пальца кисти подшивали основание II пальца стопы с сохранением подошвенной п и т а ю щ е й ножки. Сшивали су­ хожилия сгибателей и разгибателей. Через м е с я ц ножку отсекали. В дальнейшем был предложен целый ряд модификаций данного метода, а сроки отсечения питающей ножки колебались от 2 нед до l ' / j мес. С годами коллективный опыт хирургов позволил определить следующие существенные недостатки данного метода, которые значительно ограничи­ вали его использование [8]: — через некоторое время после подшивания кисти к стопе вынужденное положение стано­ вится для больного непереносимым; — кровоснабжение пересаженного пальца на­ столько бедно, что работа сухожилий редко бывает удовлетворительной; — операция не предусматривает восстанов­ ления нервов, поэтому стереогностическая чув­ ствительность не восстанавливается; — весьма часто развиваются трофические расстройства в трансплантате; — при пересадках у детей палец растет медленнее, чем кисть. Вот почему в домикрохирургическую эпоху (вплоть до 70—80-х годов) реальной альтерна­ тивой данному способу б ы л и метод кожнокостной реконструкции I пальца, дистракционное удлинение костей культи и поллицизация. С в о б о д н а я п е р е с а д к а . Свободная пе­ ресадка пальцев стопы с микроанастомозированием сосудов и нервов была впервые выпол­ нена H.Buncke и W.Schultz в эксперименте на обезьянах в 1965 г., а в клинике —китайскими хирургами в 1966 г. [6, 26]. В последующем данный метод получил широкое распростране-

ХИРУРГИЯ КИСТИ

ние и в настоящее время является о с н о в н ы м методом создания утраченного I пальца кисти. Основными п р е и м у щ е с т в а м и транспланта­ ции пальцев стопы на кисть являются: — одномоментный характер операции; — возможность включения в трансплантат любого объема тканей, а следовательно, и разнообразие вариантов вмешательства; — высокий уровень восстановления чувст­ вительности пересаженного пальца; — хорошая двигательная ф у н к ц и я . Выбор донорского пальца стопы (I и л и II) зависит от предпочтений хирурга и п о з и ц и и больного, однако строится на п о н и м а н и и био­ механических особенностей донорского сегмен­ та. Специальные исследования показали, что в финальной стадии шага на I палец падает до 45% веса тела. После а м п у т а ц и и I пальца стопы может возникнуть боковая нестабильность м е ­ диального отдела стопы вследствие нарушения функции подошвенного апоневроза. Так, при смещении основной ф а л а н г и I пальца в положение тыльного с г и б а н и я вес тела пере­ мещается на головку I плюсневой кости. П р и этом подошвенный апоневроз натягивается, а межкостные м ы ш ц ы через сесамовидные кости стабилизируют п л ю с н е ф а л а н г о в ы й сустав и поднимают продольный свод стопы [20]. После утраты I пальца стопы и особенно основания его п р о к с и м а л ь н о й фаланги э ф ф е к ­ тивность данного м е х а н и з м а снижается. Ось нагрузки смещается латерально на головки II и даже III плюсневых костей, что у многих пациентов приводит к р а з в и т и ю метатарзалгии. Поэтому при в з я т и и I пальца целесообразно либо оставлять основание его проксимальной фаланги, либо (если это невозможно) прочно подшивать сухожилия коротких м ы ш ц и апо­ невроз к головке I плюсневой кости [20]. С другой стороны, многолетнее использо­ вание для пересадки на кисть II пальца стопы с его вычленением в плюснефаланговом суставе показало, что данное вмешательство является наименее т р а в м а т и ч н ы м для донорского сег­ мента, а ф у н к ц и о н а л ь н ы е возможности стопы в полной мере сохраняются при условии максимально ограниченного вмешательства на подошвенной поверхности стопы. Свободная пересадка пальцев стопы на кисть возможна при л ю б о м уровне утраты I пальца кисти. Особым вариантом этой операции является кожно-костная реконструкция, когда в качестве манжетки для костного трансплан­ тата используют м я г к и е ткани I пальца стопы. В зависимости от уровня ампутации I пальца кисти пересадка пальцев стопы имеет свои особенности. Зона 1. О п е р а ц и ю в ы п о л н я ю т прежде всего по косметическим п о к а з а н и я м , и осуществляют пересадку м я г к и х тканей I пальца стопы по Morrison (см также ч. II, раздел 26.4.4). В качестве костной основы используют некро­

399

воснабжаемый ф р а г м е н т крыла подвздошной кости, который внедряют в дистальный отдел основной фаланги I пальца кисти после удаления остатков дистальной фаланги. Может быть выполнена и ф и к с а ц и я с п и ц а м и . Ман­ жетку I пальца стопы с ногтевой пластинкой пересаживают на I палец кисти, закрывая некровоснабжаемый костный трансплантат. Может быть пересажена и дистальная фа­ ланга I пальца стопы после его боковой продольной резекции, а также дистальные фаланги II и III пальцев стопы со сшиванием сосудов д и а м е т р о м 0,5—0,7 мм [28]. Зона 2. В дистальной части данной зоны предпочтение отдают кожно-костной рекон­ струкции с использованием манжетки мягких тканей I пальца стопы. Однако чем ближе уровень ампутации большого пальца к 3-й зоне, тем больше оснований для пересадки всего пальца стопы (I и л и I I ) . Зона 3. В данной зоне трансплантация пальцев стопы является наиболее эффективным методом создания утраченного I пальца кисти. Могут быть использованы как I, так и II пальцы стопы. С учетом важной роли I пальца стопы в биомеханике этого опорного сегмента многие хирурги исполь­ зуют исключительно II палец стопы. Т е х н и к а о п е р а ц и и . П о д г о т о в к а транс­ плантата. II палец стопы предпочтительно забирать на противоположной по отношению к поврежденной кисти стопе, так как в этом случае после пересадки питающие палец сосуды распо­ лагаются удобнее для их размещения в ране и в стороне от более ригидной ладонной кожи кисти с более жестким подкожным жировым слоем. После взятия трансплантата ( с м . ч. II, раздел 26.4.5) его готовят к пересадке в воспринима­ ю щ у ю зону с л е д у ю щ и м образом. Из дугооб­ разного тыльного доступа над дистальным межфаланговым суставом пальца-донора обна­ жают суставные поверхности и удаляют сус­ тавной х р я щ (рис. 27.7.8, а, б). Из этого же доступа у з к и м скальпелем рассекают ладонную часть капсулы сустава и отсекают от места прикрепления сухожилие глубокого сгибателя пальца. Сухожилие удаляют, и вместо него в костно-фиброзный канал вводят полимерный стержень соответствующего размера, конец ко­ торого фиксируют в области сустава (рис. 27.7.9, б, в). После этого фаланги пальца сопоставляют и ф и к с и р у ю т спицей в положении полного разгибания (рис. 27.7.8, г). На кожу накладывают ш в ы . Доступы на кисти. Доступ на торцевой поверхности культи осуществляют с выкраиванием треугольных лоскутов, после чего разрезы про­ должают в проксимальном направлении на тыль­ ной и ладонной поверхностях культи. Это необ­ ходимо для того, чтобы обеспечить выделение сухожилий, сосудов и нервов, с одной стороны, и закрыть боковые поверхности трансплантата у его основания —с другой (рис. 27.7.9, а).

400

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.7.8. Этапы подготовки взятого пальца стопы к пере­ садке. а — схема доступа к дистальному межфаланговому суставу; 6 — обработка суставных поверхностей и отсечение сухожилия глубокого сгибателя пальца; в — введение в костно-фиброзный канал пальца полимерного стержня; г — в конце операции (объяснение в тексте).

Рис. 27.7.9. Этапы пересадки II пальца стопы в позицию I пальца кисти в 3-й зоне. а — схема доступов; б — после формирования лоскутов; в — после пересадки (объяснение в тексте).

Остеосинтез является исключительно от­ ветственным и часто очень сложным этапом операции. Фиксирующие спицы вначале вводят ретроградно через предварительно обработанную суставную поверхность основной фаланги транс­ плантата, затем устанавливают костные фрагмен­ ты в правильное положение (с учетом позиции I пальца кисти) и фиксируют их микрокостодержателем. После этого вводят спицы в цент­ ральный отломок (рис. 27.7.9, б, в). В зависимости от уровня ампутации I пальца кисти в 3-й зоне возможны следующие варианты фиксации пересаженного пальца. В ЗА зоне осу­ ществляют экстраартикулярный остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами (рис. 27.710, а). В ЗБ зоне суставные поверхности пальца и I пястной кости сопоставляют в положении разги­ бания и временно фиксируют спицей (рис. 27.7.10, б). После этого накладывают швы на боковые отделы капсулы сустава, взятой вместе с основной фалангой пальца стопы. Фиксирующую спицу удаляют через 2 нед после операции, когда начинают пассивные движения в суставе. В ЗВ зоне и более проксимально остеосинтез осуществляют по обычной схеме (рис. 27.7.10, в). Сухожильный этап. После остеосинтеза с ш и в а ю т надкостницу и сухожилие длинного разгибателя пальца при его полном разгибании, а затем и кожу на боковых поверхностях пальца. Конец полимерного стержня выводят в рану на предплечье и ф и к с и р у ю т к концу сухожилия длинного сгибателя I пальца кисти. В основной ране стержень тщательно укрывают тканями в соответствии с п р а в и л а м и двухэтапной тендопластики (см. также ч. III, раздел 27.2.3). Сшивание

Рис. 27.7.10. Схема костного этапа операции пересадки II пальца стопы на кисть при различных уровнях утраты I пальца кисти. а — в ЗА зоне; б — в ЗБ зоне; в — в ЗВ зоне; г — в 4А зоне (объяснение в тексте).

Разрез в области т ы л ь н о й поверхности I пястной кости может быть продолжен до анатомической табакерки, где выделяют голов­ ную вену и лучевую артерию. Из ладонной части доступа выделяют центральные концы собственных ладонных пальцевых нервов и мобилизуют конец сухожилия длинного сгиба­ теля I пальца, который затем выводят в дополнительный доступ в нижней трети пред­ плечья.

сосудов

и

нервов.

Л и ш ь после

того, как палец стабилизирован в новой позиции, с ш и в а ю т сосуды, а после этого —и нервы. Наиболее часто сосуды трансплантата анастомозируют с сосудами кисти в области анатомической табакерки, используя для этого головную вену и лучевую артерию. При короткой п и т а ю щ е й трансплантат артерии де­ фект сосуда з а м е щ а ю т аутовенозной вставкой. Перед наложением швов на кожу края раны м о б и л и з у ю т для создания в ней достаточного пространства для сосудистого пучка. Ладонные нервы пересаженного пальца мо­ гут быть с ш и т ы как раздельно с соответству­ ю щ и м пальцевым нервом (при их достаточной длине), так и с более д л и н н ы м нервом, поскольку поперечное сечение каждого из нервов трансплантата п р и м е р н о в 2 раза м е н ь ш е среднего диаметра пальцевого нерва кисти. П р и дефекте нервов в воспринимающем ложе может быть проведена и пластика невральным трансплантатом. В сложной ситуации возможна и т р а н с п о з и ц и я собственного ладон­ ного нерва с локтевой поверхности II пальца кисти. В случае а м п у т а ц и и соседних пальцев кисти соответствующие пальцевые нервы также могут быть использованы для выполнения этого

ХИР/РГИЯ КИСТИ

крайне важного этапа операции. О т м е т и м , что при последствиях т р а к ц и о н н ы х повреждений нервов I пальца кисти, а также при распро­ страненных рубцовых и з м е н е н и я х тканей дан­ ный этап вмешательства л у ч ш е выполнять до восстановления кровообращения в трансплан­ тате в условиях обескровленного операционного поля. Заключительный этап. П о с л е з а в е р ш е н и я операции кисть ф и к с и р у ю т п р о с т е й ш и м по компоновке аппаратом внешней фиксации, что делает послеоперационный период м а к с и м а л ь н о безопасным с точки з р е н и я внешних воздей­ ствий на пересаженные ткани и с ш и т ы е сосуды. Зона 4. П р и отсутствии I пальца на уровне данной зоны трансплантат забирают вместе с фрагментом плюсневой кости. В качестве донорской зоны всегда используют II луч стопы, так как отсутствие I пальца кисти с участком I плюсневой кости крайне негативно влияет на опорную ф у н к ц и ю донорского сегмента. П р и взятии трансплантата в него включают участок плюсневой кости, а также часть тыльного лоскута стопы. Это значительно усложняет задачу закрытия донорского дефекта тканей, может потребовать весьма сложных решений и продолжительной работы второй хирургиче­ ской бригады. В связи с тем, что сектор движений плюснефалангового сустава с м е щ е н в т ы л ь н у ю сторону (по сравнению с п я с т н о - ф а л а н г о в ы м и суставами кисти), некоторые хирурги рекомен­ дуют в ходе пересадки выполнять т ы л ь н у ю капсулотомию в сочетании с у ш и в а н и е м по­ дошвенного отдела суставной капсулы. Альтер­ нативой этому подходу является корригирую­ щая остеотомия ш е й к и плюсневой кости с последующим остеосинтезом костных отломков с их угловым с м е щ е н и е м [23]. Следует подчеркнуть, что ч е м более коротка культя I пястной кости и чем хуже ф у н к ц и я мышц возвышения I пальца, а также I т ы л ь н о й межкостной м ы ш ц ы , т е м м е н ь ш е оснований для трансплантации пальцев стопы и больше показаний для п о л л и ц и з а ц и и д л и н н ы х пальцев кисти. Зона 5. Если п о л л и ц и з а ц и я невозможна или ее результат крайне сомнителен, то хирург стоит перед сложной задачей. Описана пересадка II луча стопы (II палец с II плюсневой костью) в сочетании с т ы л ь н ы м лоскутом стопы при полной утрате I луча кисти и невозможности п о л л и ц и з а ц и и . В т о р ы м эта­ пом хирурги пересадили две нижние порции передней зубчатой м ы ш ц ы с анастомозированием двигательных волокон, входящих в состав длинного грудного нерва, с моторной ветвью срединного нерва. После разделения п о р ц и й м ы ш ц ы одна из них была фиксирована вокруг головки I плюсневой кости к ее лучевой поверхности, другая — помещена в первый межпальцевой

401

промежуток. В последующем наступило восста­ новление о п п о з и ц и и [11]. W.Morrison и соавт. [23] считают пересадку II луча стопы показанной при тотальной ампу­ тации I пальца кисти, когда нет седловидного сустава и I тыльной межкостной м ы ш ц ы . Результаты операций. Процент послеопера­ ционной гибели пересаженных пальцев вслед­ ствие нарушения кровообращения в трансплан­ тате по центральному типу колеблется от 18—22,5 до 0 [1, 2]. Частота неудач быстро снижается с накоплением опыта хирургом и в огромной степени зависит от качества выпол­ нения сосудистого этапа операции и надежности з а щ и т ы пересаженных тканей от внешних воздействий в послеоперационном периоде. В какой-то степени на это влияет и хирурги­ ческая удача, которая позволила автору этих строк не потерять ни одного пересаженного пальца за более чем 15-летнюю историю п р и м е н е н и я данного метода П р и приживлении пальцев сращение костей обычно наступает через 2 мес, а общий объем движений пересаженного пальца восстанавли­ вается в среднем до 4 5 % от нормального уровня (для пальца стопы) [10]. По н а ш и м данным, проведение двухэтапной тендопластики сухожи­ л и я глубокого сгибателя пальца стопы с заменой стержня на сухожильный трансплантат через 2—3 мес после пересадки существенно улучшает ф у н к ц и о н а л ь н ы е исходы лечения. Чувствительность кожи может восстановить­ ся до нормального уровня. Значительно повы­ сить качество восстановления чувствительности кожи пересаженного пальца позволяет специ­ альная программа реабилитации, которую на­ чинают через 3—6 нед после операции. Про­ г р а м м а включает определение вибрации и давления (статического и динамического), а также упражнения с карандашом. После дости­ жения реиннервации кончика пальца начинают тренировать тактильную чувствительность [17]. По д а н н ы м автора методики, она позволяет ускорить восстановление чувствительности даже при значительных рубцовых и з м е н е н и я х тканей в области нервов в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. При последствиях гильотинных ампутаций уровень д и с к р и м и н а ц и о н н о й чувствительности может восстановиться даже до более высокого уровня по сравнению с д и с к р и м и н а ц и о н н о й чувстви­ тельностью II пальца стопы до операции [17]. Одной из существенных проблем, снижаю­ щ и х функциональные результаты пересадки пальцев стопы на кисть, является образование сгибательных контрактур пересаженного пальца. С их развитием с в я з ы в а ю т в л и я н и е следующих факторов [9]: — наличие предшествующей «сгибательной контрактуры» как нормального состояния II пальца стопы у многих людей; — разгибательный аппарат пальцев стопы развит значительно хуже, ч е м пальцев кисти;

402

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

— суставы пальцев стопы и м е ю т очень выраженную ладонную х р я щ е в у ю пластинку; — при пересадке происходит повреждение системы поддерживающих сухожилия сгибате­ лей связок. \ У м е н ь ш и т ь отрицательное влияние этих факторов позволяют артродезирование дистального межфалангового сустава пальца и прове­ дение двухэтапной пластики сухожилий сгиба­ телей. Пересадка пальцев с другой кисти пациента. В редких случаях возможна пере­ садка пальцев с другой кисти пациента. О с н о ­ ваниями для этого могут быть, с одной стороны, невозможность использования пальцев стопы (например, при заболеваниях сосудов нижних конечностей или последствиях о т м о ­ рожений), с другой — т р а в м а пальцев и второй кисти. Последнее стало основанием для о п и ­ санной в литературе пересадки укороченного II пальца второй кисти в п о з и ц и ю I пальца другой кисти [4]. 27.7.3. ИЗОЛИРОВАННЫЕ АМПУТАЦИИ ДЛИННЫХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

В зависимости от уровня ампутации и позиции пострадавшего пальца ф у н к ц и о н а л ь ­ ные возможности кисти нарушаются в различ­ ной степени. Д л я д л и н н ы х пальцев кисти выделяют следующие з о н ы , в пределах которых влияние а м п у т а ц и и на ф у н к ц и ю сегмента принципиально р а з л и ч н о (рис. 27.7.11). Зона 1: дистальные две трети ногтевых фаланг. А м п у т а ц и и в этой зоне в ы з ы в а ю т м и н и м а л ь н ы е ф у н к ц и о н а л ь н ы е утраты. Послед­ ние могут стать с у щ е с т в е н н ы м и л и ш ь при развитии болезненных невром, при нарушении нормального заживления культей или ф о р м и ­ ровании когтевидной д е ф о р м а ц и и ногтя.

Рис. 27.7.11. Уровни ампутации длинных пальцев кисти (I— III), определяющие ф у н к ц и о н а л ь н ы е возможности культи (объяснение в тексте).

Более с у щ е с т в е н н ы м является косметиче­ ский дефект, что может и м е т ь крайне важное значение для молодых пациентов и особенно для ж е н щ и н . Зона 2: от уровня основания дистальных фаланг до ш е й к и проксимальной фаланги. А м п у т а ц и я в ее пределах вызывает заметное снижение ф у н к ц и и пальца, которое тем более велико, чем короче культя. Однако в любом случае последняя остается полезной при со­ хранении нормального объема движений в пястно-фаланговых суставах. И отношение больного к такого рода дефектам, и тактика хирурга существенно м е н я ю т с я в з а в и с и м о с т и от индивидуальных требований пациента, локализации и уровня повреждения. II и V п а л ь ц ы. На II пальце достаточная длина культи позволяет ему активно и полезно взаимодействовать с I пальцем. Укорочение V пальца не сказывается значительно на функции кисти. В косметическом отношении культи II и V пальцев на этом уровне значительно м е н ь ш е бросаются в глаза. III и IV п а л ь ц ы даже в укороченном виде сохраняют свое участие в большинстве захватов кисти. Однако косметический дефект уже более заметен из-за разницы в длине с соседними, неповрежденными, более длинными пальцами. Н е с м о т р я на то, что при ампутации II—V пальцев во 2 - й зоне степень функцио­ нальных утрат во м н о г о м зависит от профессии больного, показания к реконструктивным опе­ р а ц и я м ставят прежде всего по косметическим соображениям. В этом случае может выполняться пересадка II пальца стопы на культю пострадавшего пальца кисти. Данное вмешательство имеет ряд особенностей. Техника операции. II палец стопы забирают на уровне основной фаланги, включая в основание трансплантата весьма ограниченный объем кожи с т а к и м расчетом, чтобы после пересадки не возникала значительная дефор­ м а ц и я контуров пальца на уровне контакта раневых поверхностей. В дистальном межфаланговом суставе паль­ ца выполняют артродез с фиксацией спицей, что позволяет у м е н ь ш и т ь опасность развития сгибательной контрактуры. Если проксималь­ н ы й межфаланговый сустав ампутированного пальца удается сохранить и движения в нем имеют значительный объем (за счет сухожилия поверхностного сгибателя пальца), то пластики сухожилий сгибателей, как правило, не требу­ ется. В ином случае целесообразно выполнить и м п л а н т а ц и ю в костно-фиброзный канал паль­ ца поливинилхлоридных стержней в качестве первого этапа двухэтапной тендопластики. Важной особенностью данного типа опера­ ций является пересадка относительно малого объема тканей. В связи с э т и м стандартное

ХИРУРГИЯ КИСТИ

выделение сосудов трансплантата до уровня тыльной артерии стопы и одной из подкожных вен с их последующим анастомозированием с такими же крупными сосудами кисти может значительно повысить риск развития послеопера­ ционных расстройств кровообращения в переса­ женном пальце по центральному типу. Причина этого заключается в том, что при относительно малом (в абсолютном исчислении) объеме кро­ вотока через магистральные сосуды трансплантата скорость потока крови (обратно пропорциональная 4-й степени радиуса сосуда) может снизиться до критических значений с последующим тромбозом микрососудистых анастомозов. Вот почему выгод­ нее анастомозировать сосуды меньшего калибра: на уровне пясти или основания пальца. В отдаленные сроки после операции может потребоваться контурная пластика мягких тка­ ней. Недостатком вмешательства являются зна­ чительные р а з л и ч и я в размерах и ф о р м е ногтевой пластинки, а также в о б щ е м объеме и контурах пересаженного пальца. Зона 3: проксимальнее уровня ш е й к и ос­ новных фаланг II—V пальцев. А м п у т а ц и я пальцев на этом уровне сопровождается обра­ зованием функционально м а л о - или бесполез­ ных культей. В данной ситуации п р и н ц и п и ­ альное значение имеет вопрос о возможности косметического протезирования. Так, пересадка пальца стопы на культю утраченного пальца мало что прибавляет к ф у н к ц и и и малоудов­ летворительна в косметическом отношении из-за значительных р а з л и ч и й как в длине, так и во внешнем виде пальцев стопы и кисти. При наиболее дистальном уровне ампутации культя пальца остается достаточной для ис­ пользования косметического протеза. П р и более короткой культе основной фаланги может потребоваться ее удлинение либо углубление межпальцевых промежутков. П р и еще более проксимальных дефектах косметическое проте­ зирование становится н е в о з м о ж н ы м . В зависимости от профессии и индивиду­ альных требований больного для улучшения эстетического вида сегмента может быть в ы ­ полнено формирование узкой кисти. Эта опе­ рация предполагает удаление значительной части или всего поврежденного луча и может быть выполнена в нескольких вариантах. II п а л е ц . П р и утрате II пальца функция кисти уменьшается п р и м е р н о на 2 0 % [29]. П р и ампутации вблизи пястно-фалангового сустава целесообразна его резекция, которая может быть выполнена на двух уровнях (рис. 27.7.12, а). В первом случае осуществляется косая резекция II пястной кости на уровне шейки. Для сохранения стабильности схвата кисти сохраняют место прикрепления глубокой по­ перечной пястной связки. Сухожилие I меж­ костной м ы ш ц ы перемещают на основание проксимальной фаланги III пальца. Данная техника позволяет сохранить стабильность п я -

403

Рис. 27.7.12. Схема формирования узкой кисти при ампута­ ции II пальца в 3-й зоне (а, б). 1 и 2 — уровни резекции пястной кости.

Рис. 27.7.13. Схема формирования узкой кисти при ампута­ ции V пальца в 3-й зоне (а, б). 1 и 2 — уровни резекции V пястной кости.

сти и силу кисти, что оправданно прежде всего у людей физического труда. Во втором случае выполняют резекцию II пястной кости на уровне ее проксимальной четверти (рис. 27.7.12, б). Сухожилие общего разгибателя II пальца иссекают, а сухожилие собственного разгибателя перемещают на сухо­ жилие разгибателя III пальца для усиления его независимого разгибания. Аналогичный подход используют при а м п у т а ц и я х V п а л ь ц а (рис. 27.7.13), отсутствие которого приводит к снижению функции кисти примерно на 10%. После а м п у т а ц и и III п а л ь ц а кисть теряет примерно 2 0 % своей функции. Значитель­ ный косметический дефект может быть уменьшен путем перемещения II луча на III после удаления III пястной кости и остеотомии основания II пястной кости (рис. 27.7.14, а). Кроме того, II тыльную и I ладонную межкостные м ы ш ц ы иссекают, а сухожилие III тыльной межкостной м ы ш ц ы фиксируют к дистальной части сухожилия I ладонной межкостной м ы ш ц ы [7].

404

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.7.14. Схема ф о р м и р о в а н и я узкой кисти при ампута­ ции III (а) и IV (б) пальцев кисти (объяснение в тексте).

Все п е р е м е щ е н н ы е сухожилия фиксируют с м а к с и м а л ь н ы м натяжением, а после остеосинтеза восстанавливают поперечную ладонную пястную дугу с п о м о щ ь ю прочного шовного материала. Накладывают ш в ы на глубокую пястную поперечную связку. А л ь т е р н а т и в н ы м подходом к созданию уз­ кой кисти при а м п у т а ц и и одного из централь­ ных пальцев кисти я в л я ю т с я сближение головок соседних пястных костей (рис. 27.7.15) и их прочное соединение путем с ш и в а н и я глубокой ладонной поперечной с в я з к и с дополнительной фиксацией поперечно проведенной спицей. Использование данного п р и е м а для II и IV пястных костей возможно при резекции III пястной кости на уровне основания. Для сближения головок V и III пястных костей IV пястная кость должна быть полностью удалена. По д а н н ы м L.Colen и соавт. [7], при отсутствии центрального пальца слабеет захват, могут выпадать м а л ы е объекты, прилегающие друг к другу пальцы иногда перекрещиваются, нарушаются тонкие движения. Может травми­ роваться культя пальца. П о с л е перемещения лучей происходит улучшение всех видов схвата, особенно при сохранении II и III лучей. Общий объем движений пальцев уменьшается в сред­ нем на 9 % , а при п е р е м е щ е н и и V луча —только на 3 % . 27.7.4. МНОЖЕСТВЕННЫЕ АМПУТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Рис. 27.7.15. Схема ф о р м и р о в а н и я узкой кисти путем сбли­ жения головок соседних пястных костей и их фиксации. а — при ампутации III пальца кисти; 6 — при ампутации IV пальца (объяснение в тексте).

Важно сохранить медиальную головку м ы ш ­ цы, приводящей I палец, которая начинается от III пястной кости. М е с т о м ее прикрепления должна стать перемещенная II пястная кость. При а м п у т а ц и и I V п а л ь ц а функция кисти снижается на 10%. Косметический дефект может быть у м е н ь ш е н путем т р а н с п о з и ц и и V луча кисти в п о з и ц и ю IV луча (рис. 27.7.14, б). П р и этом сохранившуюся часть IV пястной кости резецируют и после остеотомии V пястной кости перемещают ее в положение IV пястной кости. В дополнение к этому IV тыльную и III Ладонную межкостные м ы ш ц ы иссекают, а сухожилие II ладонной межкостной м ы ш ц ы фиксируют к сухожилию III ладонной межкостной м ы ш ц ы . Важно отметить, что во всех случаях при перемещении лучей важно добиться их точного расположения без ротационного с м е щ е н и я , так как последнее приводит к возникновению эффекта «ножниц» (см. также раздел 27.4.4).

Виды и варианты множественных ампута­ ций пальцев кисти. Если у пациента ампути­ ровано больше одного пальца, то, как правило, страдают соседние лучи кисти. П р и этом вид беспалой кисти определяется м н о г и м и факто­ рами: — положением кисти в м о м е н т травмы; — м е х а н и з м о м повреждения; — направлением действия повреждающего орудия. Могут быть выделены следующие основные виды множественных а м п у т а ц и й на кисти: лучевые, локтевые, центральные и поперечные [25]. У большинства пациентов с такими поражениями н а и б о л ь ш и й прогресс в восста­ новлении ф у н к ц и и кисти может быть достигнут с п о м о щ ь ю пересадки пальцев стопы на кисть. В связи с э т и м о т м е т и м три уровня ампутаций длинных пальцев кисти, при которых функцио­ нальные исходы при использовании данного метода существенно различаются. Так, если сохранились основания прокси­ мальных фаланг пальцев и движения в пястно-фаланговых суставах, то пересадка пальцев стопы на кисть дает н а и л у ч ш и е результаты. Если основные фаланги отсутствуют, но сохра­ нился х р я щ на головках пястных костей, то пересадка пальцев также может дать хороший

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Рис. 27.7.16. Лучевые м н о ж е с т в е н н ы е ампутации пальцев кисти. 1 — дистальные; б — проксимальные.

Рис. 27.7.17. Локтевые м н о ж е с т в е н н ы е ампутации пальцев кисти. 1 — дистальные; 6 — проксимальные.

Рис. 27.7.18. Варианты центральных множественных ампу­ таций пальцев кисти. 1 — дистальные; 6 — проксимальные.

Рис. 27.7.19. Схема ротационной остеотомии V пястной к о ­ сти в сочетании с резекцией пястных костей при множест­ венных центральных ампутациях пальцев кисти. Стрелка указывает направление ротации пястной кости.

405

результат при ф о р м и р о в а н и и нового сочлене­ ния. В тех случаях, когда суставной х р я щ головок пястных костей поврежден, отсутствие функ­ ц и о н и р у ю щ и х пястно-фаланговых суставов оп­ ределяет весьма ограниченный объем движений пересаженных пальцев [32]. Лучевые множественные ампутации паль­ цев. П р и лучевых множественных ампутациях ч а щ е всего страдают первые три пальца кисти (рис. 27.7.16). Основной задачей лечения боль­ ного является создание I луча для его проти­ вопоставления с о х р а н и в ш и м с я пальцам и обес­ печения схвата кисти. П р и наличии оснований проксимальных фаланг пострадавших пальцев возможны сле­ дующие варианты хирургических решений: — транспозиция оставшейся части II луча на культю I пальца кисти; — пересадка II пальца стопы на культю I пальца кисти; — одномоментная пересадка вторых пальцев стоп на культи I и II пальцев; — то же с пересадкой одного из пальцев стопы на культю III пальца с резекцией II пястной кости. П р и более п р о к с и м а л ь н о м уровне ампута­ ции, когда I луч удален в 4Б или 5-й зоне (рис. 27.7.16, б), п р и е м л е м о й может стать п о л л и ц и з а ц и я III и л и IV пальцев либо пере­ садка II луча стопы с дополнительным лоскутом мягких тканей. Локтевые множественные ампутации паль­ цев. Предполагают а м п у т а ц и ю III—IV—V паль­ цев (рис. 27.7.17). В этих случаях основные виды схвата кисти сохранены за счет функции I и II пальцев. П о к а з а н и я к реконструктивным операциям ставят прежде всего по косметиче­ с к и м соображениям, хотя возможно и улучше­ ние функции сегмента. Так, при сохранении фрагментов основных фаланг пострадавших пальцев возможна пересадка вторых пальцев стоп с последующим ф о р м и р о в а н и е м узкой кисти. П р и более п р о к с и м а л ь н о м уровне повреж­ дения (рис. 27.7.17, б) пересадка пальцев стопы теряет с м ы с л за и с к л ю ч е н и е м позиции III пальца, если на н е м сохранен функционирую­ щ и й пястно-фаланговый сустав. Центральные множественные ампутации. П р и ампутации центральных пальцев кисти (И—III—IV) сохранение хорошо функциониру­ ю щ и х I и V лучей обеспечивает кисти относительно большой объем полезной функ­ ции (рис. 27.7.18). П р и интактных пястно-фа­ ланговых суставах ампутированных пальцев может быть выполнена пересадка вторых паль­ цев стоп в п о з и ц и ю двух центральных пальцев с удалением одной из пястных костей. Если же пястно-фаланговые суставы ампу­ тированных пальцев повреждены, то пересадка пальцев стопы малооправданна и по функци-

406

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.7.20. Схема поперечных множественных ампутаций пальцев кисти без сохранения (а, б) и с сохранением (в) I пальца.

Рис. 27.7.21. О с н о в н ы е варианты пересадки пальцев стопы на кисть при поперечных множественных ампутациях паль­ цев кисти. а — пересадка вторых пальцев стоп; б — пересадка блока II—III пальцев стопы; в — пересадка II пальца стопы и блока II—III пальцев другой стопы.

Рис. 27.7.22. Схема фалангизации I и V пястных костей при отсутствии всех пальцев кисти на уровне пясти. а — до операции; б — после операции (стрелки указывают направление движений пястных костей).

ональным, и по косметическим соображениям, если только V палец также не укорочен. В то же время может оказаться полезной ротационная остеотомия V пястной кости, которую осуществляют для улучшения проти­ вопоставления лучей. Д л я улучшения большого

схвата могут быть резецированы и центрально расположенные п я с т н ы е кости (рис. 27.7.19). Это считают целесообразным в тех случаях, когда I и ( и л и ) V пальцы укорочены. Поперечные множественные ампутации пальцев характеризуются утратой II—V или всех пальцев кисти (рис. 27.7.20). При попе­ речных а м п у т а ц и я х всех пальцев кисти на более дистальном уровне, что часто бывает при отморожениях, в о з м о ж н ы следующие варианты реконструкции кисти: — п о л л и ц и з а ц и я дистальной части II луча + + раздельная пересадка вторых пальцев стоп на сохранившиеся ф р а г м е н т ы основных фаланг других пальцев; — пересадка II пальца стопы на культю I пальца кисти + трансплантация II пальца другой стоны в п о з и ц и ю III пальца кисти + + резекция II пястной кости для улучшения схвата кисти (рис. 27.7.21, а). Если же пястно-фаланговые суставы ампу­ тированных пальцев не функционируют, то целесообразна пересадка блока 2—3 пальцев стопы в п о з и ц и ю II—III и л и III—IV пальцев кисти + пересадка II пальца с другой стопы в п о з и ц и ю I пальца кисти. П р и этом объем активных движений пересаженных пальцев весьма ограничен, однако они играют важную роль чувствительного противоупора, значитель­ но у л у ч ш а ю щ е г о ф у н к ц и ю беспалой кисти [13-15]. О д н и м из вариантов данного типа ампута­ ц и й является сохранение достаточно длинного I пальца (см. рис. 27.7.20, в). В этом случае цель хирурга — создать ему чувствительный противоупор путем пересадки вторых пальцев стоп или блока 2—3 пальцев на пястные кости ампутированных пальцев (рис. 27.7.21, б, в). Лечение больных с отсутствием всех паль­ цев обеих кистей. П р и э т о м хирург может выбрать одно из двух р е ш е н и й . Первое пред­ полагает пересадку вторых пальцев с обеих стоп только на одну д о м и н и р у ю щ у ю кисть, что создает возможность захвата мелких предметов. После того как реконструкция доминирующей кисти завершена, на другой кисти могут быть выполнены такие классические операции, как фалангизация I и V пястных костей с удалением II и IV пястных костей (рис. 27.7.22), дистракционное удлинение пястных костей. Среди новых подходов о т м е т и м сочетание классиче­ ской кожно-костной реконструкции I пальца с созданием еще одного противопоставляющегося пальца путем пересадки лучевого кожно-костного лоскута на периферической сосудистой ножке. Второй вариант реконструкции обеих кистей предполагает проведение на каждой кисти двух последовательных операций (всего 4 этапа). На первом этапе осуществляют пересадку лучевого кожно-костного лоскута в п о з и ц и ю II или III пястных костей. На втором этапе на той же

ХИРУРГИЯ КИСТИ

кисти пересаживают II палец стопы на культю I пальца. П р и э т о м артерия трансплантата может быть подключена даже к перемещенному отрезку лучевой артерии. Аналогичные в м е ш а ­ тельства затем повторяют на второй кисти. Результаты множественных пересадок паль­ цев стопы на кисть. По д а н н ы м F.Wei и соавт. [31], при множественных пересадках пальцев стопы на кисть (вторые пальцы или блок 2—3 пальцев) во всех случаях восстанавливался хороший уровень чувствительности кожи. Общий объем активных движений пальцев уменьшался при более проксимальных ампу­ тациях и в среднем составил: — при пересадке на среднюю фалангу пальца — 127°; — при пересадке на основную фалангу — 93°; — при более п р о к с и м а л ь н о м уровне переса­ док-68-71°. 27.7.5. ХИРУРГИ С АМПУТИРОВАННЫМИ ПАЛЬЦАМИ

Существует очень м а л о видов деятельности, где нужны все 10 пальцев. Как это ни удивительно, но хирургия не относится к их числу. В этом убеждает впечатляющая статья P.Brown [5], краткое содержание которой п р и ­ водится ниже. Идея статьи появилась у автора при встрече с S.Sunderland, и з в е с т н ь ш специалистом в области хирургии нервов, который в молодости потерял две трети II пальца правой кисти, но это не помешало ему стать известным хирур­ гом. Статистика. С п о м о щ ь ю общества хирургии кисти PJBrown нашел 183 хирургов с утратой пальцев кисти той или иной степени. По своему профилю специалисты распределились следу­ ющим образом: общие хирурги — 79, ортопеды — 35, гинекологи — 14, офтальмологи — 9, ч е л ю стно-лицевые хирурги — 5, специалисты в х и ­ рургии кисти — 8 , кардиохирурги — 8, пласти­ ческие хирурги — 7, нейрохирурги — 7, сосуди­ стые хирурги — 9 . Чуть больше половины пострадали еще до того, как стали хирургами. Трое оставили хирургию после ампутации. Трое хирургов получили травму на операции; ампутация пальцев у них была произведена вследствие инфекционного процесса, который развился в результате заражения от пациента. Т р а в м ы , контрактура Д ю п ю и т р е н а и отморожения были причинами ампутаций у других. Один палец или его часть были утрачены у 122 человек, в т о м числе I палец —у 29, другие пальцы —у 9 3 , 28 хирургов и м е л и множественные ампутации, 23 человека поте­ ряли кисть, а 5 хирургов — обе кисти. Влияние на профессиональную деятель­ ность. Из 104 хирургов, с которыми автору

407

статьи удалось установить контакт, только трое отметили значительное снижение хирургиче­ ского искусства. 8 человек указали на некоторые неудобства и внесли и з м е н е н и я в технику обращения с инструментами и завязывания узлов. 5 специалистов изготовили для себя специальные инструменты. Л и ш ь трое хирургов и з м е н и л и свою работу. По словам 29 хирургов, ампутация дала им некоторые преимущества: суженная кисть облегчала проникновение в полости через более узкие разрезы, была более удобна при ректаль­ ном, влагалищном и абдоминальном исследо­ ваниях. По м н е н и ю J.Becton, специалиста по хи­ рургии кисти, который потерял II палец на уровне пястно-фалангового сустава, его рука стала л у ч ш и м аргументом для некоторых больных в сравнении с м а л о ф у н к ц и о н и р у ю щ и м тугоподвижным пальцем. J.Tucker (офтальмолог) потерял правую руку в 17 лет при взрыве самодельного взрывного устройства. Став хирургом, он удалял по 100 катаракт в год на протяжении 15 лет с помощью специального протеза. Как сказал один из хирургов с ампутиро­ в а н н ы м и пальцами: «Главное — это не то, что я потерял, а то, что я могу делать». БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Акчурин Р.С. Реконструктивная микрохирургия беспалой кисти: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— М., 1984.— 26 с. 2. Боровиков A.M. Микрохирургическая аутотрансплантация влечении повреждений верхней конечности: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— М., 1991,— 47 с. 3. Нгуен Ван Нян. Поллицизация длинных пальцев кисти и их культей при утрате большого пальца: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—Л., 1 9 8 9 . — 3 7 с. 4. Barlett S.P., Moses М.Н., May J. W. T h u m b reconstruction by free microvascular transfer of an injured index finger // Plast. reconstr. Surg.— 1986.— Vol. 7 7 , № 4.— P. 6 6 0 — 6 6 3 . 5. Brown P.W. Less then ten — Surgeons with amputated fingers / / J . Hand S u r g . - 1 9 8 2 . - Vol. 7 , № 1 . - P . 3 1 - 3 7 . 6. Buncke H.J., Schultz W.P. Experimental digital amputation and replantation / / Plast. r e c o n s t r . Surg.— 1965.—Vol. 36, № 1 . - P. 6 2 - 7 0 . 7. Colen L, Bunkis J., Gordon L et al. Functional assessment of ray transfer for central digital loss / / J . Hand Surg.— 1985.— Vol. 10-A, № 2 . - P. 2 3 2 - 2 3 7 . 8. Davis J.E. Toeto-hand transfers (pedochyrodactyloplasty) // Plast. reconstr. S u r g . - 1964.— Vol. 3 3 , № 5 — P. 4 2 2 - 4 3 6 . 9. Foucher 0., Hoang P., Citron N. et al. Joint reconstruction following trauma: comparison of microsurgical transfer and conventional methods: a report of 61 cases // J. Hand Surg.— 1 9 8 6 . - Vol. 11-B, № 3 . - P . 3 8 8 — 3 9 3 .

10. Frykman GK, O'Brien B.M., Morrison WA. el al. Functional

evaluation of the hand and foot after one stage toc-to-hand transfer / / J . Hand Surg.— 1986.— Vol. 11-A, № 1 - P . 9 17.

11. Gordon L., Rosen J., Alpert B.S., Buncke H.J. F r e e

microvascular transfer of the second toe ray and serratus a n t e r i o r m u s c l e for m a n a g e m e n t of thumb loss at the carpometacarpal joint level / / J . Hand Surgery.— 1984.— Vol. 9-A, № 5 . - P. 6 4 2 - 6 4 6 . 12. Kessler I. Cross transposition of short amputation stumps for reconstruction of the thumb / / J . Hand Surg.— 1985.— Vol. 1.0-B, № 1 . - P. 7 6 - 7 8 .

408

ТЕХНИКА

ОПЕРАЦИЙ

13. Leung Р.С. P i n c h e r r e c o n s t r u c t i o n using s e c o n d t o e transplantation // J. Hand Surg.— 1987.— Vol. 12-B, № 2.— P 159-161 14. Leung P.C. Double toe transfers. // J. Hand Surg.— 1987.— Vol. 12-B, № 2 . - P . 1 6 2 - 1 6 5 . 15. Leung P.C. Finger reconstruction using toe transplantation // J . Hand S u r g . - 1 9 8 6 . - Vol. 1 1 , № 1 . - P . 2 0 - 2 2 . 16. Leung P.C. T h u m b reconstruction using second toe transfer / / H a n d . - 1 9 8 3 . - V o l . 15, № 1 . - P . 1 5 - 2 1 . 17. Leung P.C. S e n s o r y r e c o v e r y in t r a n s p l a n t e d t o e s // M i c r o s u r g e r y . - 1 9 8 9 . - Vol. 10, № 3 . - P . 2 4 2 - 2 4 4 . 18. Lister CD. T h e c h o i c e of p r o c e d u r e following t h u m b amputation // Clin. Orthopaed. Rel. Res.— 1985.— № 195, May - P 4 5 - 5 1 19. Lister CD., Kalisman M., Tsai T.M. Reconstruction of the hand with free microneurovascular t o e - t o - h a n d transfer: experience with 54 toe transfers // Plast. reconstr. Surg.— 1983,— Vol. 7 1 , № 3 . - P . 3 7 2 - 3 8 4 . 20. Mann RA., Poppen N.K., O'Konski M. Amputation of the great toe / / Clin. Orthopaed. Rel. Res.— 1 9 8 8 . - Vol. 226, J a n . - P . 192-205. 21. MinamiA., Usui M.. Katoh H. et al. T h u m b reconstruction by free sensory flaps from the foot using microsurgical techniques // J. Hand S u r g . - 1 9 8 4 . - Vol. 9-B, № 3.— P. 2 3 9 - 2 4 4 .

22. Morrison W.A., O'Brien B.McC, Macleod A.M. T h u m b

reconstruction with a free neurovascular wrap-around flap from the big toe / / J . Hand Surg.— 1980.— Vol. 5, № 6.— P. 575-583. 23. Morrison WA., O'Brien B.McC, Macleod A.M. Experience with thumb reconstruction / / J . Hand Surg — 1984.—Vol. 9-B, № 3 . - P. 2 2 3 - 2 3 3 . 24. Nicoladoni C. Daumenplastick und organischer Ersatz der Fingerspitze (Anticheiroplastik und Dacrotyloplastik) / / Arch, klin. C h i r . - 1 9 0 0 . - Bd. 6 1 . - S . 6 0 6 - 6 1 4 . 25. Pulvertaft R.O. Reconstruction of the mutilated hand // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.— 1977.—Vol. 1 1 . № 2 . - P . 219-224. 26. Replantation surgery in China: Report of the American replantation mission in China // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 7 3 . - V o l . 52, № 5 . - P. 4 7 6 - 4 8 9 . 2 7 . Roper BA., Turnbull T.J. F u n c t i o n a l a s s e s s m e n t after pollicisation // J. Hand Surg.— 1986.— Vol. 11-B, № 3 . - P. 399-403. 28. Spokevicius S., Vitcus K. Reconstruction of the distal phalanx of the fingers by free t o e - t o - h a n d transfer // J. Hand Surg.— 1 9 9 1 . - V o l . 16-B, № 2 . - P . 1 6 9 - 1 7 4 .

29. Swanson A.B., Swanson CO., Kaplan E.B. Amputations in the

hand: concept and treatment // Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand (third edition) / Ed by M.Spinner.— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1 9 8 4 . - P. 3 9 9 - 4 1 8 . 30. Takami H., Takahashi S., Ando M. Subtotal reconstruction of the thumb by transposition of index finger / / J . Hand Surg.— 1 9 8 5 . - V o l . 10-B, № 2 . - P . 1 7 6 - 1 7 8 . 31. Wei P.C, Chen H.C.. Chuang C.C. et al. Simultaneous multiple toe transfers in hand reconstruction // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 8 8 . - Vol. 8 1 , № 3 . - P . 3 6 6 - 3 7 4 . 32. Wei F.C., El-Gammal ТА., Lin C.H. et al. Metacarpal hand: classification and guidelines for microsurgical reconstruction with toe transfers // Plast. reconstr. Surg — 1997.— Vol. 99, № l . - P . 122-128. 33. Wei J.N., Wang S-H., Li Y.N. Reconstruction of the thumb / / Clin. Orthopaed. Rel. R e s . - 1 9 8 7 . - № 2 1 5 , F e b . - P . 2 4 - 3 1 .

27.8. ПОВРЕЖДЕНИЯ НОГТЕВОГО ЛОЖА И НОГТЕВОЙ ПЛАСТИНКИ 27.8.1. АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ НОГТЕВОГО КОМПЛЕКСА

Ноготь играет важную роль в ф у н к ц и и пальца. Прежде всего он придает мякоти дистальной фаланги твердость при схвате, а при отсутствии ногтя кончик пальца становится

ПРИ

ПОВРЕЖДЕНИЯХ

И

ДЕФЕКТАХ

ТКАНЕЙ

Рис. 2 7 . 8 . 1 . З о н ы окружающих ноготь мягких тканей, игра­ ю щ и е различную роль в регенерации ногтевой пластинки. а — ногтевой валик (крыша матрикса); б — нижний матрице; в ногтевое ложе (объяснение в тексте).

б е с ф о р м е н н ы м . Во-вторых, ноготь защищает кончик пальца от травм. В-третьих, ногтевая пластинка играет важную роль в восприятии чувствительности, при схвате мелких объектов. Наконец, он играет важную косметическую роль. Выделяют три основные зоны мягких тканей, расположенные вокруг ногтя и играю­ щ и е различную роль в его регенерации (рис. 27.8.1). Ногтевой валик (крыша матрикса или верхний матрикс) в н о р м а л ь н ы х условиях дает т ы л ь н о - п р о к с и м а л ь н у ю часть ногтя, но эта роль несущественна, так как в конечном счете возможна н о р м а л ь н а я регенерация ногтя и без этого участка м я г к и х тканей. Доказано, что т ы л ь н ы й валик и к р ы ш а матрикса препятству­ ют бесконтрольному росту ногтя вверх и в стороны, направляя его дистально. Нижний матрикс (рис. 27.8.1, б) — наиболее р а н и м а я зона м я г к и х тканей, обеспечивающая рост ногтя. П р и ее повреждении рост и форма ногтевой пластинки нарушаются, и в тем большей степени, чем значительнее травма. Ногтевое ложе (рис. 27.8.1, в) покрыто гладким слоем эпителиальных клеток и играет существенную роль в образовании ногтя нор­ м а л ь н ы х размеров и ф о р м ы , так как обеспе­ чивает продвижение ногтевой пластинки при ее росте. Н а р у ш е н и е рельефа ногтевого ложа при переломах дистальных фаланг с неустран е н н ы м с м е щ е н и е м костных фрагментов ведет к последующей д е ф о р м а ц и и ногтевой пластин­ ки. Рубцевание ногтевого ложа с изменением его рельефа также может и з м е н и т ь форму ногтя. Н о г о т ь растет со средней скоростью 0,1 м м / с у т , или 3—4 м м / м е с . Этот показатель может существенно и з м е н я т ь с я : летом нота растут быстрее, ч е м з и м о й ; часть ногтевой пластинки — быстрее, ч е м целая; на длинных пальцах быстрее, чем на I [7, 8]. После т р а в м ы ногтя наступает 3-недельная задержка его продвижения в дистальном на­ правлении. Но затем ноготь вновь растет с прежней скоростью. В результате паузы проксимальнее места т р а в м ы образуется утолщение

ХИРУРГИЯ КИСТИ

409

ногтя, которое сохраняется около 50 дней и потом постепенно (в течение последующего месяца) становится тоньше. Т а к и м образом, после травмы проходит около 100 сут, прежде чем образуется нормальная ногтевая пластинка [7]. 27.8.2. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НОГТЯ И ОКРУЖАЮЩИХ ЕГО ТКАНЕЙ

По данным E.Zook и соавт. [8], наиболее часто встречаются следующие повреждения ногтевой пластинки: простые ( 3 6 , 4 % ) , звездча­ тые (27%), множественные и циркулярные повреждения ногтевого ложа ( 2 2 % ) , скальпи­ рованные и о т р ы в н ы е т р а в м ы с утратой или отслойкой тканей ногтевого ложа более ч е м на одну треть (15%). Подногтевая гематома является наиболее частым из простых повреждений и клинически проявляется скоплением крови под ногтевой пластинкой, а также в ы р а ж е н н ы м болевым синдромом, при котором боли могут носить пульсирующий характер. П р о с т ы м и э ф ф е к ­ тивным методом лечения является перфорация ногтевой пластинки в области г е м а т о м ы л ю б ы м острым инструментом и л и раскаленным на огне концом канцелярской скрепки (рис. 27.8.2). Данная процедура безболезненна и сразу с н и ­ мает болевой синдром. Отрывы ногтя или его части (без повреж­ дения ногтевого л о ж а ) . С учетом важной роли ногтевой пластинки в ф у н к ц и и пальца она после обработки (при необходимости с резек­ цией поврежденного участка) может быть возвращена на место. Это весьма целесообразно по следующим п р и ч и н а м : — ногтевая пластинка является естественной шиной для пострадавшей дистальной фаланги; — реплантированный ноготь играет роль естественного проводника для нового ногтя; — ногтевая пластинка обеспечивает зажив­ ление тканей ногтевого ложа с м и н и м а л ь н ы м рубцеванием и, что очень важно,— с образова­ нием гладкой поверхности; — закрытое ногтевой пластинкой ногтевое ложе не требует перевязок, а если они все-таки нужны, то смена повязки происходит безболезненно. Если ноготь утрачен или не пригоден для использования, его з а м е н я ю т искусственным ногтем. Последний может быть изготовлен из достаточно тонкой п о л и м е р н о й пластинки, и м е ­ ющей соответствующую кривизну. Искусствен­ ный ноготь (как и ногтевую пластинку) подшивают п о п е р е ч н ы м и м а т р а ц н ы м и ш в а м и (рис. 27.8.3). Раны ногтевого валика, нижнего матрикса и ногтевого ложа я в л я ю т с я наиболее с л о ж н ы м и повреждениями и подлежат прецизионной пер­ вичной хирургической обработке с обязатель­ ным использованием микрохирургической тех­ ники. Точность сопоставления фрагментов м я г -

Рис. 27.8.2. Э т а п ы удаления подногтевой гематомы. а — создание отверстия в ногтевой пластинке с помощью инъекци­ онной иглы; б — эвакуация гематомы; в — наложение повязки.

Рис. 27.8.3. Схема ф и к с а ц и и ногтевой пластинки (или ее протеза) м а т р а ц н ы м и ш в а м и (объяснение в тексте).

ких тканей играет при э т о м р е ш а ю щ у ю роль. В ходе операции используют ш о в н ы й материал 7 / 0 — 8 / 0 . После завершения данного этапа операции раневую поверхность закрывают ног­ тевой пластинкой или ее протезом. П р и дефектах тканей ногтевого ложа, когда обнажены участки кости, целесообразно выпол­ нить перекрестную кожную пластику деэпидерм и з и р о в а н н ы м лоскутом с соседнего пальца. Если это невозможно, то может быть с ф о р м и ­ рован островковый жировой лоскут на пери­ ферической ножке, в качестве которой исполь­ зуют один из собственных ладонных сосуди­ стых пучков (см. также раздел 27.8.3). Повреждения ногтевого л о ж а при о т к р ы т ы х переломах д и с т а л ь н ы х ф а л а н г . П р и неустраненном значительном с м е щ е н и и костных фраг­ ментов дистальной фаланги всегда имеются повреждение и д е ф о р м а ц и я ногтевого ложа, которые приводят к н а р у ш е н и ю роста ногтевой пластинки. В этой ситуации в ходе первичной хирургической обработки ноготь может быть временно удален, после чего наиболее крупные костные ф р а г м е н т ы сопоставляют и фиксируют т о н к и м и с п и ц а м и . З а т е м накладывают микрош в ы на ткани ногтевого ложа и заканчивают операцию реплантацией ногтевой пластинки. Дефекты тканей з о н ы матрикса могут быть закрыты о д н и м из в ы ш е о п и с а н н ы х способов, а после заживления раньк выполнена пластика ногтевого ложа. Отчленения в зоне ногтевой фаланги. Тактику хирурга определяют три основных фактора: уровень, направление и плоскость

410

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

отчленения. Как известно, н о р м а л ь н ы й рост ногтя возможен л и ш ь при сохранении прокси­ мальной трети ногтевой пластинки. Но даже при выполнении этого условия часто развива­ ется когтевидная д е ф о р м а ц и я ногтя, для пред­ отвращения которой необходима реконструк­ тивная операция. Тактика хирурга и его возможности суще­ ственно и з м е н я ю т с я в з а в и с и м о с т и от уровня отчленения дистальной фаланги. Отчленения

дистальной

трети

фаланги.

При гильотинном отчленении осуществляют реплантацию отсеченных тканей без с ш и в а н и я сосудов и нервов. П р и раздавливании тканей, когда их реплантация невозможна, содержание операции зависит от плоскости разделения тканей. П р и поперечном отчленении используют ладонный или два боковых с к о л ь з я щ и х тре­ угольных лоскута. П р и косом ладонном отчле­ нении (когда плоскость раневой поверхности обращена в ладонную сторону) количество кожи ладонной поверхности при пластике скользя­ щ и м треугольным лоскутом может оказаться недостаточным. П о э т о м у п р и м е н я ю т боковой скользящий лоскут или л а д о н н ы й пальцевой скользящий лоскут. П р и косом дорсальном отчленении (когда плоскость раневой поверхности обращена в тыльную сторону) с сохранением жировой клетчатки м я к о т и пальца может быть выпол­ нена пластика р а с щ е п л е н н ы м к о ж н ы м транс­ плантатом. В и н о м случае показана перекрест­ ная пластика лоскутом с соседнего пальца. Отчленения на уровне средней трети дис­

тальной фаланги. В этих случаях корень ногтя остается и н т а к т н ы м . П р и ладонном косом отчленении для з а к р ы т и я раневой поверхности без укорочения ф а л а н г и целесообразно исполь­ зовать перекрестный пальцевой лоскут. П р и тыльном косом отчленении попытки спасти ноготь обычно заканчиваются его значительной деформацией, требующей повторных операций. Отчленения на уровне проксимальной трети

ногтевой фаланги. Т о л ь к о реплантация отчле­ ненных тканей со с ш и в а н и е м сосудов и нервов может сохранить д л и н у пальца и в некоторых случаях — ногтевую пластинку. Если же уровень отчленения проходит через зону матрикса, то деформация ногтевой пластинки при ее росте неизбежна [6]. П о э т о м у вполне оправданным может быть иссечение оставшихся тканей нижнего матрикса. Инородные тела под ногтевой пластинкой. При глубоком расположении инородных тел их проще всего удалить, используя операци­ онный микроскоп и соответствующий инстру­ ментарий. В сложных случаях может потребо­ ваться резекция м и н и м а л ь н о г о участка ногтя под проводниковой анестезией. Результаты лечения. П р и оценке результа­ тов лечения больных с повреждениями ногтя

и ногтевого ложа у ч и т ы в а ю т следующие пока­ затели [8]: — ф о р м а ногтя ( н о р м а л ь н ы й , короче, уже, с продольной или поперечной бороздой); — сращение ногтевой пластинки с окружа­ ю щ и м и т к а н я м (полное, на две трети, от одной до двух третей, на одну треть и менее); — состояние тканей вокруг ногтя (нормаль­ ное, нарушено, дефекты тканей); — поверхность ногтя (нормальная, несколь­ ко неровная, со з н а ч и т е л ь н ы м и неровностями, с наличием продольного или поперечного ребер, наличие борозды); — расщепление ногтя (есть или нет). Использование изложенных выше принци­ пов в лечении повреждений ногтя и ногтевого ложа позволяет получить отличные и хорошие результаты даже при тяжелых травмах. Даже наличие перелома дистальной фаланги мало влияет на конечный результат при хирургиче­ ском устранении с м е щ е н и я отломков [8]. 27.8.3. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ НОГТЯ И ОКРУЖАЮЩИХ ТКАНЕЙ

П р и последствиях повреждений наиболее часто встречаются следующие деформации: — д е ф о р м а ц и я ногтевой пластинки; — дефект или отсутствие ногтевой пластин­ ки; — когтевидная д е ф о р м а ц и я ногтя; — рубцовая д е ф о р м а ц и я окружающих ноготь тканей с развитием разгибательной контракту­ ры дистального межфалангового сустава. Посттравматические деформации ногтя. В тех случаях, когда посттравматическая де­ ф о р м а ц и я ногтя связана с неустраненным с м е щ е н и е м фрагментов дистальной фаланги пальца, может быть выполнена операция кор­ рекции ф о р м ы ногтевого ложа. Техника операции. Ногтевую пластинку на уровне деформированной з о н ы резецируют, и на этом участке иссекают рубцовые ткани вместе с и м е ю щ и м и с я к о с т н ы м и выступами. Образовавшийся дефект м я г к и х тканей закры­ вают д е э п и д е р м и з и р о в а н н ы м перекрестным ж и р о в ы м лоскутом с соседнего пальца. П р и м и н и м а л ь н ы х дефектах тканей, в том числе образовавшихся после удаления гнойного очага, используют островковый жировой лоскут на периферической сосудистой ножке с этого же пальца. Техника операции. Из доступа по нейтраль­ ной боковой л и н и и пальца обнажают один из собственных ладонных сосудисто-нервных пуч­ ков пальца. На уровне основной фаланги пальца ф о р м и р у ю т жировой лоскут, связанный с пальцевым сосудистым пучком. Последний выделяют в периферическом направлении до точки ротации, включая в сосудистую ножку окружающую сосуды клетчатку и оставляя

ХИРУРГИЯ КИСТИ

411

интактным собственный л а д о н н ы й пальцевой нерв. При перемещении лоскута сосудистую ножку размещают в новом ложе так, чтобы не повредить зону нижнего матрикса. Ж и р о в о й лоскут фиксируют в зоне дефекта так, чтобы рельеф ногтевого ложа был восстановлен, а раневую поверхность закрывают протезом ног­ тевой пластинки. Дефекты или отсутствие ногтевой пластин­ ки. Значительные д е ф о р м а ц и и и дефекты ногтевой пластинки трудноустранимы. В лече­ нии больных используют два основных метода: пересадку некровоснабжаемых и пересадку кровоснабжаемых трансплантатов ногтевого ложа. Пересадка некровоснабжаемых трансплан­ татов ногтевого ложа. Д е ф о р м и р о в а н н у ю

часть ногтевой пластинки удаляют, а рубцовоизмененные ткани ногтевого ложа иссекают. С I пальца стопы с п о м о щ ь ю лезвия забирают соответствующих р а з м е р о в р а с щ е п л е н н ы й трансплантат ногтевого ложа и переносят его в дефект тканей ногтевого ложа пальца кисти. После фиксации трансплантата р а с с а с ы в а ю щ и ­ мися микрошвами раневую поверхность з а к р ы ­ вают искусственной ногтевой пластинкой. Д о ­ норский дефект ведут открыто. Эффективность данного метода весьма не­ значительна и, по д а н н ы м J.Pessa [5], позволяет улучшить внешний вид ногтя в 8 6 % случаев. При пересадке более толстых некровоснабжае­ мых трансплантатов ногтевого ложа ткани не приживают. Пересадка кровоснабжаемого ногтевого ложа с ногтевой пластинкой является радикальной операцией, способной обеспечить восстановле­ ние полностью утраченного ногтя. Трансплантат берут с I пальца стопы, и включают в него мягкие ткани, матрикс, ноготь и часть костной фаланги. После переноса комплекса тканей на кисть выполнение микрососудистых и невральных анастомозов позволяет в большинстве случаев получить х о р о ш и е результаты [3]. В такой трансплантат может быть включена вся дистальная часть костной фаланги пальца стопы. Это облегчает закрытие донорского дефекта и создает опору для пересаженного ногтя. Описана пересадка сразу двух ногтевых комплексов на одной сосудистой ножке для пластики ногтевого ложа на двух соседних пальцах кисти [2]. Когтевидная деформация ногтя образуется при укорочении костной фаланги пальца из-за отсутствия достаточной опоры для ногтевой пластинки. Хирургическое решение данной проблемы возможно двумя путями. Один из них предполагает остеопластическое удлинение дистальной фаланги. Другой — с м е щ е н и е всего ногтевого комплекса в п р о к с и м а л ь н о м направ­ лении. Остеопластическое удлинение

дистальной

фаланги пальца. На л а д о ш ю - т о р ц с в о й поверх-

Рис. 27.8.4. Этапы остеопластического удлинения дисталь­ ной фаланги при когтевидной д е ф о р м а ц и и ногтя. а — вид пальца до операции: б — приподнимание лоскута ногтевого ложа и ногтевой пластинки; в, г — костная пластика; д — пластика ладонного дефекта тканей перекрестным пальцевым лоскутом; е — пластика ладонного дефекта тканей ладонным пальцевым скользящим лоскутом (объяснение в тексте).

Рис. 27.8.5. Этапы коррекции когтевидной деформации ног­ тя путем перемещения ногтевого комплекса в проксималь­ ном направлении (по C.Verdan, 1 9 7 8 ) . а — формирование тыльного лоскута; б — перемещение лоскута в проксимальном направлении; в — создание дополнительного объема мягких тканей на ладонной и торцевой поверхностях пальца с помощью перекрестного пальцевого лоскута; в" и в" — последующее иссечение избытка мягких тканей на тыльной поверхности пальца (объяснение в тексте).

ности культи ф о р м и р у ю т и приподнимают кожный лоскут, в к л ю ч а ю щ и й ткани ногтевого ложа и ногтевую пластинку. С п о м о щ ь ю тонкой с п и ц ы фиксируют к костной культе дистальной фаланги пальца предварительно взятый некровоснабжаемый костный трансплантат, функция

412

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Пластика лоскутом на периферическом ос­

Рис. 27.8.6. Этапы устранения дерматогенной разгибательной контрактуры дистального межфалангового сустава паль­ ца (а, б, в) путем пластики полнослойным кожным лоскутом (Л).

новании целесообразна при более обширных Рубцовых изменениях тканей на уровне дисталь­ ной фаланги. На ее ладонно-боковой поверхности выкраивают кожно-жировой лоскут и перемеща­ ют его в дефект мягких тканей в зоне ногтевого валика, образовавшийся после рассечения (иссе­ чения) рубцов (рис. 27.8.7). Донорский дефект закрывают расщепленным кожным лоскутом.

Пластика встречными лоскутами на цент­ рально расположенном основании. На боковых

поверхностях дистальной фаланги пальца фор­ м и р у ю т два встречных лоскута на центрально расположенном основании и перемещают их навстречу друг другу. Донорские дефекты за­ крывают м е с т н ы м и т к а н я м и (рис. 27.8.8) [1].

Рис. 27.8.7. Этапы устранения разгибательной контрактуры дистального межфалангового сустава пальца путем транспо­ зиции кожного лоскута на периферическом основании (Л).

Рис. 27.8.8. Этапы кожной пластики при устранении разги­ бательной дерматогенной контрактуры дистального м е ж ф а ­ лангового сустава встречными кожными лоскутами на цент­ рально расположенном основании.

которого — обеспечить в последующем поддер­ жку для растущего ногтя. З а т е м л а д о н н ы й дефект тканей з а к р ы в а ю т перекрестным кож­ н ы м лоскутом с соседнего пальца. Может быть использован и с к о л ь з я щ и й л а д о н н ы й пальцевой лоскут (рис. 27.8.4) [6].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Achauer В.М., Welk RA. O n e - s t a g e reconstruction of the postburn nailfold c o n t r a c t u r e // Plast. reconstr. Surg1990.— Vol. 8 5 , № 6.— P. 937—940. 2. Koshima I., Soeda S., Takase T. et al. Free vascularized nail grafts // J. Hand S u r g . - 1 9 8 8 . - Vol. 13A, № 1 . - P. 29-32. 3. Logan A.. Elliot D., Foucher G. Free toe pulp transfer to restore traumatic digital pulp loss // Brit. J. Plast. Surg - 1985-Vol, 38, № 4 . - P. 4 9 7 - 5 0 0 . 4. Morrison WA., O'Brien B.McC, Macleod A.M. Experience with thumb reconstruction // J. Hand Surg— 1984.-Vol. 9-B, № 3 . - P. 2 2 3 - 2 3 3 . 5. Pessa I.E., Tsai T.M., Li Y. et al. T h e rcpaire of nail deformities with the nonvascularized nail bed graft: Indications and results // J. Hand S u r g . - 1 9 9 0 . - Vol. 15A, № 3 . - P. 466-470. 6. Verdan C-E., Egloff D-V. Fingertip injuries // Surg. Clin. N. A m e r . - 1 9 8 1 . - Vol. 6 1 , № 2 . - P . 2 3 7 - 2 6 6 . 7. Zoog E.G. Fingertip injuries // Difficult problems in hand surgery / Ed by J.W.Stricland, J.B.Steichen.—St. Louis, Toronto, London: T h e C.V.Mosby Co., 1982 - P. 22-27. 8. Zook E.G., Guy R.J., Russell R.C. A study of nail bed injuries: causes, treatment, and prognosis / / J . Hand Surg.— 1984.— Vol. 9-A, № 2 . - P. 2 4 7 - 2 5 2 .

Проксимальная транспозиция ногтевого ком­

плекса. Ноготь с н е б о л ь ш и м л а д о н н ы м лоску­ том приподнимают, и с ф о р м и р о в а н н ы й д л и н ­ н ы й т ы л ь н ы й лоскут перемещают в прокси­ мальном направлении (рис. 27.8.5). На ладон­ ную поверхность пальца пересаживают пере­ крестный лоскут с соседнего пальца. После заживления раны удаляют избыток м я г к и х тканей на тыле пальца [6]. Рубцовые деформации окружающих ноготь тканей. Наиболее часто встречается послеожоговая д е ф о р м а ц и я ногтевого валика с ф о р м и ­ рованием разгибательной контрактуры в д и с тальном межфаланговом суставе пальца. В за­ висимости от распространенности рубцовых изменений тканей предложены три основных подхода к р е ш е н и ю данной проблемы. Пластика полнослойным кожным лоскутом.

Рубцово-измененные т к а н и вблизи ногтевого валика рассекают в поперечном направлении, частично иссекают и з а м е щ а ю т п о л н о с л о й н ы м кожным лоскутом (рис. 27.8.6). Это п р и е м л е м о л и ш ь при х о р о ш е м кровоснабжении тканей воспринимающего кожный трансплантат ложа.

27.9.

П Р И В О Д Я Щ И Е КОНТРАКТУРЫ I П А Л Ь Ц А КИСТИ 27.9.1. ЭТИОЛОГИЯ

П р и в о д я щ и е контрактуры I пальца кисти я в л я ю т с я нередким осложнением травм и заболеваний этого сегмента и имеют различное происхождение. Ишемические контрактуры относятся к на­ иболее тяжелым деформациям, так как рубцовому перерождению часто подвергается весь мышечный аппарат кисти. По этим же причинам лечение ишемических приводящих контрактур представ­ ляет большие трудности и, как правило, предус­ матривает сопутствующее вмешательство на мно­ гих анатомических структурах кисти и предплечья. Нейрогенные контрактуры могут иметь р а з л и ч н ы й характер и з - з а многочисленных вариаций в индивидуальной иннервации мел­ ких м ы ш ц кисти.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Посттравматические контрактуры связаны с прямой травмой м ы ш е ч н о г о аппарата кисти преимущественно при повреждениях I и II пальцев кисти и з о н ы первого межпальцевого промежутка. Контрактуры воспалительного происхожде­ ния возникают после перенесенных нагноительных процессов на кисти. 27.9.2. АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К РАЗВИТИЮ ПРИВОДЯЩИХ КОНТРАКТУР I ПАЛЬЦА КИСТИ И ИХ ТИПЫ

Мышцы, участвующие в формировании приводящих контрактур I пальца. П е р в ы й межпальцевой промежуток расположен между двумя первыми л у ч а м и сегмента, основания которых соединены на многоугольной кости. Сближение I и II п я с т н ы х костей обеспечива­ ется в основном т р е м я м ы ш ц а м и (приводящей I палец, его коротким сгибателем и I тыльной межкостной), патологические и з м е н е н и я кото­ рых и лежат в основе р а з в и т и я приводящих контрактур I пальца. Мышца, приводящая I палец, и м е е т попе­

речную и косую головки. Поперечная головка начинается от ладонного края III пястной кости, а косая —от поперечной связки запястья, головчатой и основания И—III пястных костей. Обе головки м ы ш ц ы ф о р м и р у ю т сухожилие, которое разделяется на две порции сесамовидной костью, расположенной в локтевой п о з и ­ ции. Короткая п о р ц и я м ы ш ц ы прикрепляется к локтевой поверхности основания проксималь­ ной фаланги I пальца, д л и н н а я головка — к апоневрозу разгибательного растяжения I паль­ ца и действует как разгибатель в межфаланговом суставе. Первая тыльная межкостная мышца имеет

два отдельных брюшка, которые начинаются от обращенных друг к другу поверхностей I и II пястных костей. Одна головка вливается в разгибательный апоневроз I пальца и участвует в разгибании его основной фаланги. Вторая головка прикрепляется к лучевой поверхности основания проксимальной фаланги II пальца, действуя как сгибатель его основной фаланги И отводя ее в лучевую сторону.

Короткий сгибатель I пальца имеет глубокую

и поверхностную головки. Первая начинается от поперечной связки запястья и большой многоугольной кости. Поверхностная головка начинается от малой многоугольной кости и основания II—III пястных костей. Сухожилие мышцы прикрепляется к лучевой поверхности основания проксимальной фаланги I пальца. Мышца сгибает основную фалангу I пальца и участвует в ее с т а б и л и з а ц и и [1, 3]. Все перечисленные м ы ш ц ы при нормаль­ ном состоянии тканей первого межпальцевого промежутка обеспечивают нормальную абдук­

413

ц и ю и о п п о з и ц и ю I пальца, которые составляют 40 и 45—60° соответственно при объеме сгибания в пястно-фаланговом суставе в пре­ делах 60—90°. Типы приводящих контрактур I пальца кисти. Выделяют 4 основных т и п а приводящих контрактур I пальца кисти [3]. е

Простая приводящая контрактура возника­

ет при весьма ограниченной дегенерации при­ водящей I палец м ы ш ц ы . П р и поражении преимущественно поперечной головки возни­ кает приводящая контрактура I пальца и сгибательная контрактура его пястно-фалангового сустава. П р и поражении косой головки м ы ш ц ы отмечается разгибательная контрактура пястно-фалангового сустава I пальца. Простая межкостная

контрактура

возни­

кает при рубцовом перерождении I тыльной межкостной м ы ш ц ы , когда приводящая кон­ трактура сочетается со сгибанием основной фаланги II пальца на 5—30° и переразгибанием в дистальном межфаланговом суставе I пальца. Комбинированная

приводяще-межкостная

Контрактура

на ладони»

контрактура является сочетанием двух предше­ ствующих вариантов приводящих контрактур. «палец

является

крайней степенью приводящей контрактуры I пальца, возникающей при вовлечении в процесс приводят юй и короткой сгибающей м ы ш ц . При этом палец согнут в пястно-фаланговом суставе на 15—45° и лежит на ладони. 27.9.5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИВОДЯЩЕЙ КОНТРАКТУРОЙ I ПАЛЬЦА КИСТИ

Лечет ие предусматривает решение двух основные задач: 1) восстановление нормального отведенил I пальца, в т о м числе за счет создания адекватного объема мягких тканей в области первого межпальцевого промежутка, и 2) восстановление нормальной активной оппо­ з и ц и и I пальца, что является конечной целью лечения. Восстановление нормального отведения I пальца кисти. В з а в и с и м о с т и от тяжести и вида контрактуры хирург может использовать различные п р и е м ы . П р и простых умеренно выраженных приводящих контрактурах, когда кожа в области первого межпальцевого проме­ жутка находится в н о р м а л ь н о м состоянии, достаточно выраженный эффект может дать поэтапная ф и к с а ц и я I пальца гипсовыми лонгетами в положении возрастающего отведе­ ния. В некоторых случаях может быть исполь­ зован и аппарат внешней ф и к с а ц и и с созданием боковой т я г и за I пястную кость или основную фалангу пальца. После достижения достаточ­ ного отведения I луча предполагается его продолжительная ф и к с а ц и я в положении кор­ рекции вначале постоянно (3—4 нед), а затем в течение ночи (еще 4—6 нед) [2, 3].

414

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

П р и выраженном перерождении м ы ш ц и дефиците кожи выведение I луча в положение отведения осуществляют одномоментно после рассечения соответствующих тканей и кожной пластики. П р и умеренно выраженном дефиците кожи хороший эффект м о ж н о получить путем про­ ведения Z-пластики кожи. В и н о м случае хирург стоит перед необходимостью перемещения в области межпальцевого промежутка дополни­ тельных сложных лоскутов. Последние могут быть как к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы м и , так и включать м ы ш е ч н ы е ф р а г м е н т ы , за счет которых может быть выполнена пломбировка глубоких н и ш , возникающих в глубине межпальцевого про­ странства после выведения I пальца в положе­ ние отведения. Подчеркнем, что дополнительная м ы ш е ч н а я пластика может сыграть важную роль в профилактике рецидива контрактуры, развивающейся вследствие послеоперационного рубцевания тканей. В качестве донорских источников исполь­ зуют лоскут с тыльно-лучевой поверхности II пястной кости. Однако значительно б о л ь ш и м и возможностями обладают задний и лучевой лоскуты предплечья на периферической сосу­ дистой ножке. После т р а н с п о з и ц и и тканей I палец кисти ф и к с и р у ю т в правильном поло­ жении с п о м о щ ь ю с п и ц ы , проведенной через I и II пястные кости. П р и пересадке островковых лоскутов н е с о м н е н н ы м и преимуществами обладает аппарат внешней ф и к с а ц и и , обеспе­ ч и в а ю щ и й и ф и к с а ц и ю I луча в положении отведения, и дополнительную защиту переса­ женных тканей от в н е ш н и х воздействий. Восстановление нормальной оппозиции I пальца. В о з м о ж н ы два основных варианта развития приводящей контрактуры I пальца кисти: 1) когда ф у н к ц и я соответствующих мелких м ы ш ц кисти сохранена и 2) когда эта функция полностью утрачена. В первой ситуации осуществляют удлинение действующих кинематических цепей. П р и уко­ рочении приводящей I палец м ы ш ц ы ее сухожилие выделяют и пересекают у основания проксимальной фаланги пальца. П а л е ц отводят в сторону и в э т о м положении путем пальпации определяют, какие перерожденные (натянутые) элементы м ы ш ц ы нуждаются в рассечении. После рассечения этих волокон I палец отводят в нормальное положение и после удлинения сухожилия м ы ш ц ы за счет сухожильного транс­ плантата (или нерассасывающегося шовного материала) ф и к с и р у ю т ортотопически. В м е ш а ­ тельство завершают кожной пластикой. Д л я удлинения сухожилия I тыльной м е ж ­ костной м ы ш ц ы в ы п о л н я ю т его Z-пластику на протяжении 0,8—1 с м . П р и д е ф о р м а ц и и «палец на ладони» сухо­ жилие глубокой головки короткого сгибателя I пальца пересекают в точке, расположенной сразу радиальнее сухожилия приводящей м ы ш ц ы .

При полном нарушении функции соответст­ вующих м ы ш ц , воздействующих на I палец кисти, после восстановления нормального объема мягких тканей в области первого межпальцевого проме­ жутка и получения достаточного объема пассивных движений в суставах I пальца осуществляют оппоненс-пластику одним из известных методов. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Sandzen S.C. Thumb web reconstruction // Clin. Orthopaed. Rel. R e s . - 1 9 8 5 . - № 195, M a y . - P . 6 6 - 8 2 . 2. Stricland J.W. Reconstruction of the contracted first web space // Difficult problems in hand surgery / Ed. by J.W.Stricland, J.B.Steichen.— St. Louis, Toronto, London: The C.VMosby Co., 1 9 8 2 . - P. 28—37. 3. Zong-Zhae L.. Gog-Kang H. Contracture of the adductor pollicis and first dorsal i n t e r o s s e o u s m u s c l e s // Int. Orlhop. ( S I C O T ) - 1984 - Vol. 7, № 4.— P. 2 5 7 - 2 6 2 .

27.10. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ К О Н Т Р А К Т У Р Ы ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ КАК КОМПЛЕКСНАЯ П Р О Б Л Е М А Х И Р У Р Г И И КИСТИ

Контрактура — ограничение пассивных движе­ ний в суставе — является одним из самых частых осложнений в хирургии кисти. Особенно острую проблему представляет лечение больных с по­ сттравматическими контрактурами пястно-фаланговых суставов (ПФС). Являясь по форме шаро­ видными, ПФС обеспечивают движение пальцев в важнейшем секторе. По данным Р.Коша [1], потеря этой способности приводит к снижению функци­ ональных возможностей кисти на 40—66,5%. 27.10.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Все контрактуры могут быть разделены на первичные и вторичные. Первичные контрактуры ПФС возникают вследствие непосредственного (первичного) по­ вреждения тканей, образующих сустав. По своему происхождению они могут быть артрог е н н ы м и (после внутрисуставных переломов) и д е с м о г е н н ы м и (после повреждения связок и капсулы сустава) (схема 27.10.1). Развивающиеся после травмы процессы рубцевания капсулы сустава и ( и л и ) образование рубцов между суставными поверхностями бло­ кируют движения основной фаланги. В после­ д у ю щ е м к этому могут присоединяться и вторичные и з м е н е н и я неповрежденных отделов капсулы сустава, и их с м о р щ и в а н и е вследствие длительного ограничения функции. Первичные контрактуры отличаются тем, что, во-первых, они быстро формируются (в течение первых 4—6 нед после травмы). Во-вторых, первичные контрактуры с трудом поддаются лечению. Ч е м более выражены

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Схема 27.10.1. Патогенез первичных посттравматических контрактур ПФС.

Схема 27.10.2. Патогенез вторичных посттравматичсских контрактур пястно-фаланговых суставов (объяснение в тек­ сте).

повреждения элементов П Ф С , т е м хуже прогноз для функции. Вторичные контрактуры развиваются после травмы тканей, расположенных за пределами ПФС, когда повреждаются сухожилия, м ы ш ц ы , нервы или кожный покров, а сам сустав остается интактным (схема 27.10.2). В результате т р а в м ы и ( и л и ) операции наступает внесуставная блокада кинематической цепи с фиксацией основных фаланг в опреде­ ленном положении и ограничением сектора движений. Важно отметить, что на данном этапе контр­ актура носит ложный характер, так как все элементы ПФС остаются нормальными, а после устранения внесуставных причин движения в суставе сразу восстанавливаются в полном объеме.

415

Однако при длительном существовании лож­ ной контрактуры в капсуле ПФС постепенно развиваются вторичные дегенеративно-дистрофи­ ческие изменения, в результате которых ее расслабленные отделы сокращаются, ограничивая объем пассивных движений в суставе. Возникает относительно стойкое ограничение движений в П Ф С , которое уже не устраняется в полной мере после ликвидации вызвавших его внесуставных причин. Эта контрактура может быть названа истинной и требует специального лечения, пред­ полагающего непосредственное воздействие на суставные структуры. Важно отметить, что, в отличие от первич­ ных контрактур, вторичные контрактуры раз­ виваются более медленно, иногда в течение многих месяцев и даже лет. С практической точки зрения, процесс развития истинной контрактуры можно условно разделить на два периода: нестойких и стойких контрактур. Нестойкие контрактуры отличаются тем, что при соответствующих усилиях (на­ пример, после сеанса механотерапии в сочета­ нии с тепловым воздействием) объем движений в суставе восстанавливается, но затем вновь ограничивается. В этих случаях консервативное лечение достаточно быстро дает хороший и стабильный результат. П р и стойких контрактурах консервативное лечение также способно в некоторой степени увеличить объем движений, но далеко не всегда. В большинстве случаев ш а н с ы на значительное улучшение ф у н к ц и и дает л и ш ь оперативное лечение. Скорость развития вторичных контрактур значительно возрастает, когда в посттравмати­ ческом периоде развивается нейродистрофический синдром с трофоневротическими измене­ н и я м и тканей в виде отека, цианоза, нарушений чувствительности и болей. В зависимости от сектора ограничения дви­ жений контрактуры бывают сгибательными (ког­ да проксимальная фаланга фиксирована в поло­ жении сгибания и поэтому сектор разгибания ограничен), разгибательными (когда основная фаланга находится в положении разгибания, а сектор сгибания ограничен) и комбинированны­ м и . Наибольшие утраты функции пальца воз­ никают при разгибательных контрактурах, так как в этом случае страдает наиболее важный (сгибательный) сектор движений (рис. 27.10.1). Ч а щ е всего встречаются разгибательные контрактуры, так как и м е н н о в этом положении неопытные хирурги фиксируют кисть при травмах и после операций. Частое развитие именно разгибательных контрактур определя­ ется особенностями анатомического строения ПФС, среди которых наиболее в а ж н ы м и явля­ ются расслабление коллатеральных связок при экстензии и их натяжение при флексии. Длительное пребывание П Ф С в положении полного разгибания в суставе приводит к

416

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 27.10.2. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУР

Выбор метода лечения зависит от вида контрактуры и степени ее выраженности (схема 27.10.3). Первичные артрогенные контрактуры. При травме суставных поверхностей и образовании между н и м и рубцовых спаек прогноз для ф у н к ц и и плохой, так как даже растянутые в результате лечения рубцы вновь сокращаются и движения в суставе вновь ограничиваются. Вот почему артропластика — операция моде­ лирования суставных поверхностей с удалением хрящевой и костной тканей,— как правило, не дает хорошего результата.

Эндопротезирование суставов также не по­

Рис. 27.10.1. Расположение сектора утраченных движений пальца (заштрихован) при сгибательных (а) и разгибатель­ ных (б) контрактурах П Ф С (объяснение в тексте).

лучило широкого распространения из-за отсут­ ствия достаточно надежных по конструкции протезов, а также н а л и ч и я в подавляющем большинстве случаев сопутствующего пораже­ ния околосуставных тканей и капсулярного аппарата. Трансплантация

стойкому укорочению связок, поэтому при попытке вывести п а л ь ц ы в положение сгибания потерявшие эластичность связки препятствуют сгибанию основных фаланг. Важно отметить, что при длительно суще­ ствующей разгибательной контрактуре проис­ ходит укорочение не только расслабленных тыльных отделов капсулы и коллатеральных связок, но и кожи, п о к р ы в а ю щ е й т ы л ь н у ю поверхность сустава. Ее эластичность резко снижается, поэтому п р и сгибании основных фаланг кожа натягивается, ее участок над головкой теряет кровоснабжение и может о м е р ­ тветь при д л и т е л ь н о м сохранении данного положения. Все это п р и н и м а е т с я во в н и м а н и е при выборе метода лечения.

Схема 27.10.3. Выбор метода лечения при различных видах и степени развития контрактур пястно-фаланговых суставов (объяснение в тексте).

кровоснабжаемых

мелких

суставов со стопы возможна, в том числе с включением в комплекс тканей сухожильного аппарата. Однако необходимость реваскуляризации трансплантата путем наложения микро­ сосудистых анастомозов делает эту операцию сложной и дорогостоящей. К тому же практика показала, что эти вмешательства позволяют получить л и ш ь весьма ограниченный объем активных движений в пересаженном суставе. Это делает показания к д а н н о м у методу лечения весьма относительными. В о б щ е м итоге в клинической практике хирурги нередко вынуждены стабилизировать пальцы путем артродезирования суставов. Первичные д е с м о г е н н ы е контрактуры. П р и н ц и п и а л ь н о иная ситуация возникает в тех

417

ХИРУРГИЯ КИСТИ

случаях, когда суставные поверхности сохране­ ны, а ограничение подвижности связано с повреждением и р у б ц о в ы м и и з м е н е н и я м и кап­ сулы и коллатеральных связок ПФС. В зависимости от выраженности контрак­ туры хирург делает выбор между консерватив­ ной программой и к о м п л е к с н ы м хирургиче­ ским лечением. Вторичные контрактуры. Особый патогенез вторичных контрактур определяет и д и ф ф е р е н ­ цированный подход к выбору оптимального ря каждого пациента метода лечения. При ложных вторичных контрактурах, когда движения в П Ф С ограничены из-за внесустав­ ных причин, устранение последних позволяет восстановить движения в полном объеме. При истинных нестойких контрактурах, когда уже и м е ю т с я невыраженные вторичные изменения капсулы сустава, п о м и м о устране­ ния внесуставных п р и ч и н ограничения движе­ ний, необходим достаточно продолжительный курс консервативного лечения. Он обычно включает разработку активных и пассивных движений пальцев, тепловые и другие ф и з и о ­ терапевтические процедуры. Однако при стойких и с т и н н ы х контрактурах этого недостаточно. В большинстве случаев необходимый э ф ф е к т может быть достигнут лишь при использовании комплексного хирур­ гического лечения.

Рис. 27.10.2. Объем движений пальца (а, б) при блокировании сухожилия разгибателя на уровне пясти. F — точна блокирования сухожилия разгибателя; F — возможное смещение точки F при тяге за сухожилие сгибателя (СО (объяснение в тексте).

а 27.10.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ДЕСМОГЕННЫХ И ВТОРИЧНЫХ КОНТРАКТУР ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ

Принцип 1. Разработка индивидуальных программ для каждого пациента. Эти програм­ мы должны базироваться на всесторонней оценке исходной клинической ситуации и возможности использования современных м е ­ тодов лечения. Принцип 2. Устранение внесуставных (ис­ ходных) причин возникновения вторичных контрактур. Внесуставные п р и ч и н ы развития контрактур ПФС ч а щ е всего и м е ю т теногенный, дерматогенный или м и о г е н н ы й характер. Н е ­ редко все три п р и ч и н ы сочетаются и в целом устранение внесуставных п р и ч и н ограничения движений пальцев может потребовать от х и ­ рурга выполнения с а м ы х разнообразных опе­ раций. При теногенных разгибательных контрак­ турах ПФС сухожилие разгибателя фиксировано к окружающим т к а н я м на более проксимальном уровне. В результате этого объем сгибания пальца резко уменьшается (рис. 27.10.2). Причина возникновения контрактуры может быть устранена путем р а з л и ч н ы х операций. Наиболее п р о с т ы м вмешательством является тендолиз сухожилия разгибателя, который по­ казан при довольно ограниченной зоне фиброза

Рис. 27.10.3. Объем движений пальца (а, б) при блокировании сухожилий сгибателей на уровне пястья. F — точка блокирования сухожилий сгибателей; Р — возможное перемещение точки F при тяге за сухожилие разгибателя (CP) (объяснение в тексте).

окружающих сухожилие тканей и при удовлет­ ворительном состоянии последних. В более сложной ситуации тендолиз может дополняться изоляцией поверхности сухожилия полимерной пленкой. П р и последствиях тяже­ лых травм кисти с распространенным фиброзом мягких тканей, а также при повреждении сухожилий разгибателей в пределах синовиаль­ ных каналов удовлетворительный результат операции часто может быть достигнут только в т о м случае, если освобожденное от рубцов сухожилие (или сухожильный трансплантат) будет окружено хорошо кровоснабжаемыми т к а н я м и . Их пересадка (несвободная или сво­ бодная) может быть наиболее сложным эле­ ментом хирургического лечения пациента. П р и ч и н о й возникновения теногенных сгибательных контрактур в П Ф С является фикса­ ция сухожилий сгибателей ( и л и их поврежден­ ных концов) к стенкам костно-фиброзных каналов. В этом случае тяга сухожилий разги­ бателей позволяет разогнуть проксимальную фалангу л и ш ь в определенных пределах (рис. 27.10.3).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

418

Для устранения п р и ч и н ы блокирования движений могут быть выполнены тендолиз сухожилий сгибателей или одноэтапная тендопластика. Важно подчеркнуть, что эти две операции могут дать результат л и ш ь при весьма ограниченном поражении капсулы ПФС, когда связанный с редрессацией объем дополнитель­ ной т р а в м ы капсулы П Ф С относительно неве­ лик, а болевой с и н д р о м в послеоперационном периоде не выражен. В и н о м случае необходимость относитель­ ного покоя пострадавшей кисти исключает проведение полноценной реабилитации и не­ избежно приводит к потере активной функции. Вот почему во м н о г и х случаях при более обширной травме сухожильного сгибательного аппарата наиболее п р а в и л ь н ы м и я в л я ю т с я и с ­ сечение сухожилий сгибателей и и м п л а н т а ц и я в костно-фиброзные каналы пальцев п о л и м е р ­ ных стержней ( п е р в ы й этап двухэтапной тендопластики). В этой ситуации выбор режима послеоперационной разработки движений су­ щественно расширяется, а достижение желае­ мого результата становится более гарантиро­ ванным. Такой подход нередко становится безаль­ тернативным при сочетанной травме сухожилий сгибателей и разгибателей. Н а л и ч и е о б ш и р н ы х кожных рубцов и де­ фектов тканей с в ы р а ж е н н ы м ф и б р о з о м вовле­ ченных в зону поражения с к о л ь з я щ и х структур может потребовать от хирурга проведения самых разнообразных пластических операций: от Z-пластики о г р а н и ч и в а ю щ и х ф у н к ц и ю руб­ цов до свободной пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей. В некоторых случаях ограничение движений пальцев кисти связано с потерей м ы ш ц а м и предплечья способности к полноценному рас­ тяжению из-за долгого пребывания в нефункционирующем состоянии. Эта проблема может потребовать и м о б и л и з а ц и и вовлеченных в рубцы участков м ы ш ц , и удлинения сухожилий. Принцип 3. Воздействие на пястно-фаланговые суставы для восстановления пассивных движений. После того как внесуставные п р и ­ ч и н ы ограничения подвижности в суставе устранены, перед хирургом стоит задача вос­ становления пассивных движений в суставе путем растяжения (разрыва, рассечения) сокра­ тившихся отделов суставной капсулы. Сущест­ вуют три основные с х е м ы р е ш е н и я этой задачи: 1) редрессация + и м м о б и л и з а ц и я гипсо­ в ы м и лонгетами; 2) капсулотомия + редрессация + и м м о ­ билизация г и п с о в ы м и лонгетами; 3) (капсулотомия +) редрессация + и с ­ п о л ь з о в а н и е аппарата в н е ш н е й ф и к с а ц и и (АВФ). Редрессация

+

иммобилизация

гипсовыми

лонгетами может быть использована в наиболее простых случаях, когда основные фаланги

относительно легко выводятся в крайние по­ ложения и могут быть удержаны в них без значительного давления на поверхность пальца. К преимуществам этого подхода относят его простоту и неинвазивность, хотя сущест­ венные недостатки данной схемы лечения ограничивают ее п р и м е н е н и е . Так, гипсовая лонгета дает л и ш ь ограниченные возможности воздействия на основную фалангу пальца из-за того, что давление гипса может вызвать локальные расстройства кровообращения в тка­ нях и выраженные боли. Контроль за состоя­ нием кожи под повязкой невозможен, что не позволяет вовремя диагностировать нарушения кровообращения в ней. Практически неосуще­ ствимо дозированное постепенное сгибание основных фаланг пальца, а сама гипсовая лонгета требует частой з а м е н ы . В связи с этим использование данной схемы воздействия на ПФС показано в следующих случаях: — при относительно легко устраняемых («мягких») контрактурах, когда кожа над сус­ тавом белеет л и ш ь при полном сгибании в суставе; — при относительно небольших сроках, про­ ш е д ш и х после т р а в м ы (2—3 мес); — при отсутствии других значительных по м а с ш т а б а м повреждений кисти. 4

Капсулотомия + редрессация + иммобили­ зация гипсовыми лонгетами. Целесообразность

включения в схему лечения капсулотомии определяется чаще всего на операционном столе, если редрессация не позволяет перевести проксимальную фалангу пальца в положение полного сгибания из-за сопротивления тканей Данная процедура целесообразна лишь при менее «жестких» контрактурах ПФС, когда после капсулотомии и редрессации нет выраженной т я г и основной фаланги в прежнее положение при т о м условии, что кожа над суставом белеет только в последнем 30-градусном секторе сгибания основной фаланги. Последнее требование является весьма важ­ н ы м , так как определяет 4-й принцип лечения контрактур: предупреждение острых нарушений кровообращения в коже и параартикулярных тканях над головками пястных костей, возни­ кающих при форсированном сгибании основ­ ных фаланг пальца. Как уже указывалось выше, при длительном нахождении основных фаланг в положении разгибания не только капсула ПФС, но и п о к р ы в а ю щ а я его кожа теряют эластичность. П р и форсированном сгибании основных фаланг кожа над головками пястных костей натягивается и на ней появляется белое пятно. В пределах этого пятна развивается механическая блокада микроциркуляторного русла, кровь из которого выдавливается в окружающие ткани. Границы этой зоны прямо пропорциональны степени сгибания в ПФС (рис. 27.10.4).

419

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Рис. 27.10.4. Границы з о н ы блокады микроциркуляторного русла тканей, п о к р ы в а ю щ и х головку пястной кости (А, А'), возникающие при ф о р с и р о в а н н о м сгибании основной ф а ­ ланги (б, в) при разгибательной контрактуре П Ф С ( о б ъ я с н е ­ ние в тексте).

Продолжительное сохранение пальца в этом положении может привести к некрозу тканей, а возникновение данного феномена исключает фиксацию основных фаланг в положении полного сгибания. Да и само это движение может быть лишь постепенным и предполагающим постоян­ ный контроль за состоянием кровоснабжения кожи. Последние требования могут быть выпол­ нены только при использовании третьей схемы воздействия на П Ф С , которая предусматривает использование АВФ. Капсулотомия + редрессация +

использова­

ние АВФ. П о к а з а н и я м и для использования данной схемы лечения я в л я ю т с я длительно существующие «жесткие» контрактуры, когда кожа над ПФС белеет уже во втором (первом) 30-градусном секторе сгибания. Т е х н и к а о п е р а ц и и . После устранения внесуставных причин развития контрактуры хи­ рург выполняет тыльно-наружную капсулотомию и редрессацию ПФС с выведением проксималь­ ных фаланг в положение полного сгибания. Затем на конечность накладывают аппарат внешней фиксации (АВФ): два кольца на предплечье и полукольцо на уровне пясти. П р и этом спицы проводят так, чтобы скользящие структуры предплечья остались интактными. После ф и к с а ц и и кисти в среднем ф и з и о ­ логическом положении к дистальному кольцу фиксируют специальную приставку, позволяю­ щую обеспечить дозированное сгибание основ­ ных фаланг пальцев за счет перемещения спиц. Последние проводят на уровне ш е й к и основных фаланг ближе к т ы л ь н о м у кортикальному слою, соответствующим образом изгибают и ф и к с и ­ руют в специальном устройстве (рис. 27.10.5). Плавное сгибание основных фаланг можно проводить до м о м е н т а появления признаков нарушения питания кожи на тыльной поверх­ ности сустава. В последующие дни основные фаланги плавно выводят в положение полного сгибания, не допуская критических нарушений питания кожи на т ы л е кисти (рис. 27.10.6). После периода с т а б и л и з а ц и и (от нескольких часов до 1—3 сут) начинают разработку актив-

Рис. 27.10.5. Внешний вид кисти, фиксированной в АВФ для постепенного сгибания основных фаланг.

Рис. 27.10.6. Этапы (а, б) сгибания пальцев в пястно-фаланговых суставах с п о м о щ ь ю аппарата внешней фиксации (объяснение в тексте).

ных (пассивных) движений в ПФС. Д л я этого идущие к пальцам с п и ц ы освобождают из фиксаторов и после цикла упражнений вновь фиксируют в положении сгибания. Частота таких эпизодов и их продолжительность инди­ видуальны для каждого пациента. После того

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

420

как в крайних положениях основной фаланги пальца движения в П Ф С становятся достаточно свободными, АВФ может быть снят и заменен гипсовыми лонгетами. Использование" АВФ в схеме лечения стой­ ких разгибательных контрактур П Ф С дает хирургу уникальные преимущества. Прежде всего при сгибании основных фаланг отсут­ ствует давление на кожу снаружи. Во-вторых, становится в о з м о ж н ы м постепенное выведение основных фаланг в положение сгибания, а также реализация д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о й п р о г р а м м ы сгибания для каждого пальца. В-третьих, обес­ печивается п о с т о я н н ы й контроль за состоянием кожи над суставом. Наконец, снижается интен­ сивность болевого синдрома и з - з а постепенно­ сти перемещения пальцев и воздействия сги­ бающей силы не на м я г к и е ткани, а на кость. Эти преимущества дают возможность по­ лучать хорошие результаты лечения даже при самых тяжелых поражениях кисти. Принцип 5. Эффективное лечение болевого синдрома. Основной п р и ч и н о й болевого синд­ рома при лечении разгибательных контрактур ПФС является растяжение тканей суставной капсулы при с г и б а н и и основной фаланги. П р и появлении и ш е м и з и р о в а н н о г о участка тканей над головками п я с т н ы х костей боли резко усиливаются и могут стать н е с т е р п и м ы м и . Наконец, еще о д н и м к о м п о н е н т о м ф о р м и р о ­ вания болевого синдрома является развитие послеоперационного воспаления, вызванного операционной т р а в м о й . В лечении болевого синдрома важно выде­ лить два основных направления. Первое — максимальное сокращение источников болевой импульсации, что достигается предупреждением образования и ш е м и з и р о в а н н ы х очагов м я г к и х тканей с п о м о щ ь ю противовоспалительной терапии, а также за счет строго дозированного темпа сгибания основных фаланг, адекватного конкретной ситуации. Второе направление в лечении предусмат­ ривает использование анальгетических препа­ ратов. П р и значительных масштабах операции хороший противоболевой эффект может быть получен с п о м о щ ь ю блокад звездчатого узла. Принцип 6. Восстановление функции ос­ новных кинематических цепей пальца. Восста­ новление пассивных д в и ж е н и й в ПФС, как правило, является л и ш ь ф р а г м е н т о м лечения, предусматривающего восстановление ф у н к ц и и сухожилий. Только восстановление ф у н к ц и и всех наиболее важных кинематических цепей пальцев кисти позволяет пациенту обрести полноценную ф у н к ц и ю .

27.11.

КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА 27.11.1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Рубцовое перерождение ладонного апонев­ роза с образованием ф и б р о з н ы х тяжей (хорд) и развитием контрактур в суставах пальцев встречается у 5% м у ж ч и н и 3,5% женщин, преимущественно в п о ж и л о м возрасте [11]. По с у щ е с т в у ю щ и м представлениям, заболевание полиэтиологично. В его основе лежит общий для всех фибротических поражений принципблокада сосудов ладонного апоневроза разра­ с т а н и я м и эндотелиальных клеток. Это сопро­ вождается с н и ж е н и е м содержания кислорода в тканях и с т и м у л я ц и е й фибропластических про­ цессов [7]. Ладонный апоневроз является центральной частью глубокой ф а с ц и и ладони и имеет треугольную форму. К вершине треугольника, обращенной проксимально, прикрепляется су­ хожилие д л и н н о й ладонной мышцы, что по­ зволяет ей участвовать в сгибании кисти (рис. 27.11.1). Основание апоневротического треугольника переходит в идущие к каждому пальцу раз­ дельные пучки, соединенные волокнами попе­ речной поверхностной пястной связки. Далее волокна апоневроза вплетаются в переднюю стенку костно-фиброзного канала.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК Рис. 27.11.1. Анатомия ладонного апоневроза кисти. 1. Кош Р. Хирургия кисти.— Будапешт: Изд. АН Венгрии, 1 9 6 6 . - 5 1 1 с.

ЛА — ладонный апоневроз; СНП — сосудисто-нервние пучки; ПС поверхностная поперечна» ладонная связка.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

В дистальной части ладони от глубокой поверхности апоневроза отходят вглубь ф и б ­ розные пластинки, которые прикрепляются к глубокой поперечной пястной связке и участ­ вуют в образовании стенки костно-фиброзного канала. Апоневроз отделен от кожи т о н к и м слоем подкожной жировой клетчатки, в которой разветвляется сеть перфорировавших апоневроз сосудов. Наличие этой сети позволяет в ходе операции формировать на ладонной поверхно­ сти кисти кожно-жировые лоскуты с учетом того важного обстоятельства, что непосредствен­ но над рубцовой хордой т о л щ и н а жировой клетчатки м и н и м а л ь н а ( и л и она отсутствует), поэтому л и н и я хорды является своеобразным барьером на пути субдермального сосудистого сплетения. Анатомия хорд. П р и контрактуре Д ю п ю и т рена наиболее часто поражается локтевая часть ладонного апоневроза, что проявляется появ­ лением плотных подкожных узлов в области головки IV или V пястных костей (или вблизи этих зон). Постепенно процесс уплотнения тканей распространяется к периферии. В большинстве случаев контрактура Д ю п ю итрена поражает V палец кисти, реже IV и еще реже другие пальцы. П р и этом в пределах кисти в разные сроки могут возникнуть 2 очага заболевания и более, непосредственно не свя­ занных друг с другом. Выделяют два основных типа поражения пальцев патологическим процессом: — развитие сгибательной контрактуры пястно-фалангового сустава вследствие перехода хорды с ладони на основную фалангу пальца с последующим вовлечением в процесс и межфаланговых суставов; — формирование сгибательной контрактуры проксимального межфалангового сустава пальца вследствие образования на пальце фиброзного тяжа, не связанного с очагом на ладони. П р и дальнейшем развитии патологического процес­ са в зависимости от расположения фиброзных хорд дистальная фаланга может фиксироваться как в положении сгибания, так и в положении переразгибания [10]. При наличии на пальцах изолированных фиброзных хорд они ч а щ е всего расположены латерально и начинаются на уровне основания проксимальной фаланги от надкостницы и сухожилий мелких м ы ш ц . Хорды проходят дорсальнее сосудисто-нер­ вных пучков в косом направлении и пересекают их с ладонной стороны в дистальном отделе основной фаланги. П р и э т о м сосудисто-нерв­ ный пучок смещается к средней л и н и и , (рис. 27.11.2) [13]. В то же время хорда может располагаться центрально или и м е т ь с п и р а л ь н ы й ход. В по­ следнем случае сосудисто-нервный пучок паль­ ца смещается латерально и к тылу [9].

421

Рис. 27.11.2. Схема расположения латеральных фиброзных хорд на ладонной поверхности пальцев. а — изолированная хорда: б — двойная хорда.

Весьма в а ж н ы м обстоятельством является то, что в 1 5 % случаев сосудисто-нервный пучок расположен внутри ф и б р о з н о й хорды [2]. 27.11.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА

С клинической точки зрения, можно выде­ лить следующие ф о р м ы контрактуры Д ю ш о итрена (схема 27.11.1). П р и монолокальной ф о р м е контрактуры Дюпюитрена патологический процесс протекает в виде одного узла или тяжа. П р и билокальной ф о р м е в процесс вовлекаются две зоны кисти (например V и I пальцы). В случае распро­ страненной ф о р м ы между р а з л и ч н ы м и очагами фиброза нельзя провести четкую границу. Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а т е м п ы развития заболевания носят стремитель­ н ы й (злокачественный) характер. В противопо­ ложность этому иногда встречается латентная ф о р м а заболевания, когда небольшое подкожное уплотнение существует м н о г и е годы практиче­ ски без всякого прогресса.

Схема 27.11.1. Ф о р м ы клинического течения контрактуры Дюпюитрена.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

422

Весьма в а ж н ы м , с клинической точки зрения, является деление контрактуры Д ю п ю ­ итрена по степени развития. I степень характеризуется н а л и ч и е м под­ кожного уплотнения на ладони, которое прак­ тически не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной ж и з н и . На этой стадии р а з в и т и я болезни оперативное лечение проводится редко. II степень — ограничение пассивного разги­ бания пальца до 3 0 ° . Данное ограничение функции кисти относительно невелико и не всегда является основанием для оперативного лечения. П р и радикальной апоневрэктомии разгибание пальцев удается восстановить в полном объеме. III степень — д е ф и ц и т р а з г и б а н и я пальца составляет от 3 0 ° до 9 0 ° . В связи с распро­ страненностью процесса оперативное лечение иногда представляет значительные трудности. Выведение пальца в положение полного разги­ бания нередко требует выполнения ладонной капсулотомии. Могут возникать д е ф и ц и т кожи, избыточное натяжение сосудисто-нервных паль­ цевых пучков. Оперативное лечение на данной стадии болезни далеко не всегда приводит к полному восстановлению р а з г и б а н и я пальцев. IV степень характеризуется вовлечением в патологический процесс сухожильного аппарата и суставных структур, а д е ф и ц и т сгибания пальца превышает 9 0 ° . Оперативное лечение имеет ограниченную эффективность и часто предполагает такие радикальные операции, как корригирующий артродез суставов пальцев и даже ампутация последних. 27.11.3. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В оперативном лечении больных с контрак­ турой Д ю п ю и т р е н а в настоящее время суще­ ствуют два основных подхода: 1) паллиативные операции, предполагающие рассечение ф и б р о з н ы х хорд с выведением пальцев кисти в положение полного или неполного р а з г и б а н и я или в функционально удобную п о з и ц и ю ; 2) радикальные операции, направленные на полное удаление рубцово-измененных отделов ладонного апоневроза. П р и тяжелых или рецидивных ф о р м а х болезни возможно и сочетание радикальных (например, на уровне ладони) и паллиативных (на уровне пальца) подходов. Наиболее часто в клинической практике выполняют следующие операции: 1) апоневротомия; 2) апоневрэктомия; 3) дермоапоневрэктомия; 4) корригирующий артродез суставов пальца; 5) ампутация пальца; 6) применение аппаратов Илизарова.

Апоневротомия является паллиативной опе­ рацией и выполняется ч а щ е у пожилых боль­ ных. Однако вмешательство может дать хоро­ ш и е результаты, если оно выполняется по строгим п о к а з а н и я м . К последним относятся: — наличие единичного выступающего тяжа, идущего к пальцу ( с и м п т о м «тетивы лука»); — п о к р ы в а ю щ а я хорду кожа должна быть нормальной либо и з м е н е н н о й на незначитель­ н о м протяжении. Операция не дает результатов, если рубцовый тяж распространился на проксимальную фалангу и имеется стойкая сгибательная кон­ трактура в п р о к с и м а л ь н о м межфалашовом суставе [12]. Техника операции. Ф и б р о з н ы й тяж рассекают из 3—4 поперечных разрезов. Вмешательство проводят амбулаторно, а в послеоперационном периоде используют гипсовую лонгету с фик­ сацией пальца в положении разгибания. Со временем д е ф о р м а ц и я рецидивирует [3]. Однако операция способна давать и многолет­ ний х о р о ш и й результат при сочетании апоневротомии с Z-пластикой кожи [16]. Хирурги, использовавшие д а н н ы й метод, отмечают, что после рассечения хорды плотность ее участков быстро снижается в течение 10—14 дней [16]. Апоневрэктомия является наиболее распро­ с т р а н е н н ы м р а д и к а л ь н ы м вмешательством, техника которого довольно сложна. Хирург должен иметь точное представление о возни­ к а ю щ и х в ходе операции проблемах и об о п т и м а л ь н ы х путях их решения. Основными п р и н ц и п а м и апоневрэктомии являются: — правильный выбор хирургического досту­ па; — радикальное удаление патологически из­ мененных тканей; — предотвращение повреждения нервов ки­ сти; — сохранение достаточного кровоснабжения пальцев кисти; — пластика в о з н и к а ю щ и х дефектов кожи; — предупреждение н а р у ш е н и я кровоснабже­ ния ф о р м и р у е м ы х кожных лоскутов; — профилактика образования гематом; — о п т и м а л ь н ы й способ закрытия раны. Хирургический доступ. Выбор оптимального доступа при апоневрэктомии предполагает по­ н и м а н и е хирургом двух важных обстоятельств: 1) в абсолютном большинстве случаев происходит сокращение кожи, покрывающей рубцовый тяж, в т о м числе под действием длительного нахождения пальца в положении с г и б а н и я , п о э т о м у правильно выбранный доступ должен обеспечивать удлинение соответствую­ щего участка кожи ладони и(или) пальца;

2) тонкий слой подкожной жировой клет­ чатки, расположенный между кожей ладонной поверхности кисти и апоневрозом, истончается и обычно исчезает на уровне рубцовых тяжей. П р и ф о р м и р о в а н и и лоскутов, пересекающих

423

ХИРУРГИЯ КИСТИ

эту мало- или бессосудистую зону ( л и н и ю ) , вершина лоскута некротизируется из-за недо­ статка питания (рис. 27.11.3), поэтому выкра­

ивание лоскутов, вершина которых пересекает линию хорды, является грубой ошибкой.

В большинстве случаев о п т и м а л ь н ы м я в ­ ляется линейный доступ по ходу рубцовой хорды с последующей (после удаления апонев­ роза) Z-пластикой краев кожной раны. В этом случае достигается значительное удлинение кожного рубца при достаточном питании сфор­ мированных кожных лоскутов (рис. 27.11.4). Радикальное

удаление

патологически

изме­

ненных тканей. В ходе операции должны быть удалены не только ф и б р о з н ы е тяжи, но и соседние с н и м и участки ладонного апоневроза. Это требует ф о р м и р о в а н и я кожно-жировых лоскутов, которые отделяют от апоневроза [15]. Важнейшим элементом, обеспечивающим ра­ дикальность операции, является иссечение во­ влеченных в патологический процесс ф и б р о з но-измененных участков кожи. Иссечение ладонного апоневроза начинают с его вершины у основания ладони, действуя так, чтобы зона отхождения моторной ветви срединного нерва осталась интактной. Апонев­ роз постепенно выделяют в дистальном на­ правлении, прослеживая и иссекая уходящие в глубь тканей ф и б р о з н ы е перемычки. Наиболее сложным часто является удаление рубцовых тяжей на протяжении основных и средних фаланг пальца, где хорды могут распростра­ няться на боковую и т ы л ь н у ю поверхности, смещая и даже окружая сосудисто-нервные пучки.

Рис 27 11 3 Поперечный срез мягких тканей ладонной по­ верхности кисти Наличие мало(бес)сосудистой зоны (а) на уровне рубцового тяжа приводит при формировании лоскута, пересекающего эту линию, к некрозу его периферического участка (б).

Предотвращение повреждения нервов кисти.

Повреждение нервов кисти является с а м ы м частым осложнением апоневрэктомии и прак­ тически всегда свидетельствует о недостаточной квалификации хирурга. Во многих случаях, когда рубцовый тяж не только изменяет т о п о г р а ф и ю собственных ла­ донных пальцевых нервов кисти, но и окружает их циркулярно, сохранить нерв при удалении фиброзной хорды можно, л и ш ь соблюдая следующие правила: — до выделения рубцовых тяжей соответ­ ствующие нервы кисти идентифицируют за пределами патологически и з м е н е н н ы х тканей, т, е. там, где топография нервов не изменена; — при выделении апоневроза на уровне пясти прослеживают каждый общий пальцевой сосудисто-нервный пучок, расположенный в проекции апоневротического лоскута; — удалению ф и б р о з н ы х хорд на уровне основной и средней фаланг должно предшест­ вовать выделение из рубцов собственных ла­ донных пальцевых нервов, вовлеченных в патологический процесс; при э т о м нервы на­ чинают выделять в интактной зоне (от уровня деления общих ладонных пальцевых нервов либо со стороны дистальной фаланги пальца);

Рис 27 11 4 томии

Вариант оптимального доступа при апоневрэк­

а — направление разрезов (сплошная линия), пунктир — возможные направления продолжения разрезов; б — расположение лоскутов после ушивания раны (объяснение в тексте).

— при выделении собственных ладонных пальцевых нервов из рубцов необходимо ис­ пользование средств оптического увеличения. Если нервы кисти все-таки повреждены, то их необходимо сшить, что при соответствующей технике наложения шва в большинстве случаев гарантирует высокий уровень восстановления чувствительности. Сохранение

достаточного

кровоснабжения

пальцев кисти. Как известно, достаточно высо­ кий уровень артериального снабжения пальца кисти достигается при сохранении хотя бы одной из двух (парных) собственных ладонных пальцевых артерий. С другой стороны, выде­ ление собственных ладонных пальцевых нервов из фиброзной ткани очень часто сопровожда­ ется повреждением сопутствующих им артерий.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

424

Вот почему при расположении фиброзного тяжа только по одной стороне пальца (а соседний ладонный сосудисто-нервный пучок остается интактным) хирург может работать достаточно спокойно: даже при повреждении магистраль­ ного сосуда питание пальца не пострадает. Н а и б о л ь ш и е технические сложности возни­ кают при вовлечении в патологический процесс обоих ладонных сосудисто-нервных пучков пальца. Здесь требуется использование опера­ ционного микроскопа (увеличения, достигаемо­ го с п о м о щ ь ю бинокулярной лупы, часто недостаточно), для того чтобы сохранить хотя бы одну из двух собственных ладонных паль­ цевых артерий. Если же все-таки обе артерии были по­ вреждены, в о з м о ж н ы два варианта хирургиче­ ских действий: 1) при достаточном коллатеральном крово­ токе и удовлетворительном кровоснабжении дистальной фаланги пальца в послеоперацион­ ном периоде проводят дополнительный курс консервативного лечения, направленный на улучшение периферического кровообращения и м и к р о ц и р к у л я ц и и в тканях; 2) при явно недостаточном кровоснабжении дистальной ф а л а н г и пальца показана пластика одной из поврежденных артерий. Следует отметить, что во м н о г и х случаях кровообращение в тканях дистальной фаланги может существенно (иногда критически) с н и ­ жаться в связи с натяжением тканей, в о з н и ­ к а ю щ и м при выведении пальца из положения сгибательной контрактуры. Полное разгибание пальца иногда может привести к спазму его сохранившихся артериальных магистралей и блокаде микроциркуляторного русла на многих участках тканей. П о э т о м у в конце операции при и м м о б и л и з а ц и и кисти хирург выбирает такое положение пальца, при котором крово­ обращение в последнем поддерживается на достаточном уровне. Разгибание пальца может быть доведено до полного в течение нескольких дней после операции. Во всех без и с к л ю ч е н и я случаях противо­ показано возвышенное положение кисти в послеоперационном периоде. Среднее (на уровне сердца) положение сегмента улучшает (в срав­ нении с в о з в ы ш е н н ы м положением) коллате­ ральный кровоток в его тканях, что повышает выживаемость ф о р м и р у е м ы х в ходе операции кожных лоскутов. Пластика

дефектов кожи. Д е ф е к т ы

Дефекты кожи на уровне основных фаланг целесообразно закрывать с п о м о щ ь ю перекрест­ ных кожных лоскутов. П р и операциях по поводу рецидивов забо­ левания, когда иногда приходится иссекать значительные по р а з м е р а м участки рубцовои з м е н е н н о й кожи, хирург может использовать островковые лоскуты с предплечья или даже свободные сложные лоскуты. Важно подчеркнуть, что попытки использо­ вать для з а м е щ е н и я дефектов кожи расщеп­ ленные кожные лоскуты часто заканчиваются неудачей из-за их последующего рубцового с м о р щ и в а н и я и рецидива контрактуры. Профилактика некроза формируемых кож­

ных лоскутов. Ф о р м и р у е м ы е в ходе операции кожные лоскуты всегда имеют сниженное кровоснабжение. Сохранить его достаточный уровень позволяет р е а л и з а ц и я следующих принципов: — ф о р м и р о в а н и е лоскутов со значительной ш и р и н о й основания при оптимальной длине; — отсутствие натяжения лоскутов при уши­ вании раны; — оптимальное положение кисти в после­ операционном периоде. Профилактика образования гематом дости­

гается путем соблюдения следующих правил: — после с н я т и я жгута и восстановления кровообращения в кисти необходимо произве­ сти т щ а т е л ь н ы й гемостаз; — при н а л и ч и и значительных по величине лоскутов на уровне ладони и целесообразности наложения глухого шва на рану может быть использован к о м п р е с с и о н н ы й шов Танцера (рис. 27.11.5) [1]; — эффективной мерой профилактики обра­ зования гематом под кожей ладонной поверх­ ности кисти является использование методики «открытой ладони» (см. ниже). Закрытие раны. И з в е с т н ы два основных варианта з а к р ы т и я р а н ы после апоневрэктомии: 1) глухой шов и 2) методика «открытой ладони».

кожи

ладони и ладонной поверхности пальцев чаще всего я в л я ю т с я результатом иссечения ее рубцово-измененных участков, а также выведе­ ния пальца из положения выраженной сгиба­ тельной контрактуры. В тех случаях, когда дефект кожи возникает на уровне дистальной ладонной борозды, это не является проблемой, так как полностью вписывается в методику «открытой ладони» (см. ниже).

Рис. 27.11.5. Схема наложения компрессионного шва (а, б) на уровне пясти после операции по поводу контрактуры Дюпюитрсна.

425

Наложение первичного глухого шва воз­ можно в большинстве случаев на всем протя­ жении хирургической раны, но он часто приводит к натяжению тканей. Если на уровне пальцев Z-пластика краев кожной раны позво­ ляет разгрузить л и н и ю швов, то на уровне пясти определенное натяжение тканей сущест­ вует всегда (при полном разгибании пальцев). Это в целом негативно влияет на течение послеоперационного периода из-за опасности образования г е м а т о м ы под лоскутами и их некроза. Методика «открытой ладони» предполагает наложение первичных глухих швов на все разрезы кожи за и с к л ю ч е н и е м доступа по дистальной ладонной борозде [б]. Дальнейшее использование данного подхода подтвердило его следующие преимущества [6]: — практически до нуля уменьшается частота некроза кожных лоскутов в области ладони; — ге.матомы под лоскутами не образуются, соответственно не встречаются и нагноения; — снижается интенсивность болевого синд­ рома вследствие м е н ь ш е г о натяжения на л и н и и швов. Практика показала, что доступ по дисталь­ ной ладонной борозде может быть частично ушит, но л и ш ь на тех участках, где края кожной раны практически не расходятся даже при полном разгибании пальцев. По данным G.Foucher и соавт. [4], методика "открытой ладони" дает хорошие результаты. При этом средний срок заживления раны ладони составил, по д а н н ы м авторов, 32 дня, срок временной нетрудоспособности — 42 дня. Послеоперационный период. П р и н ц и п ы п о ­

слеоперационного лечения больных после апо­ неврэктомии мало и з м е н и л и с ь со времени Дюпюитрена. К н и м относятся: — фиксация пальцев кисти в положении разгибания в пястно-фаланговых суставах с учетом натяжения кожных лоскутов и состояния кровоснабжения дистальных фаланг пальца; — активные движения пальцев начинают с 5-7-го дня после операции; — в течение 4—6 нед после операции паль­ цы должны быть ф и к с и р о в а н ы в положении разгибания в промежутках между упражнени­ ями, а также на ночь. Дермоапоневрэктомия предполагает ш и р о ­ кое иссечение рубцопо-измсненной кожи и выполняется при рецидивах. П р и этом макси­ мально иссекают все ткани ладонной поверх­ ности пальца, содержащие ф и б р о з н ы е перемыч­ ки и кожные связки (рис. 27.11.6). Продольный доступ проходит к тылу от нейтральной боковой л и н и и пальца. Кожу иссекают от уровня дистальной ладонной борозды до дистального межфалангового сус­ тава. Для того чтобы не нарушить кровообра­ щение в пальце и его ф у н к ц и ю , сосудисто-нер­ вные пучки и стенку костно-фиброзного канала

Рис. 27.11.6. Поперечное сечение пальца до (а) и после (б) дермоапоневрэктомии. CP — сухожильное разгибательное растяжение; СНП — сосудистонервные ладонные пучки (объяснение в тексте).

сохраняют. Рану закрывают полнослойным кожным трансплантатом. При хорошем кровоснабжении воспринима­ ющего ложа приживление кожного лоскута дает хороший косметический результат. В то же время всегда значительно снижается подвижность паль­ ца. Нередко встречаются рецидивы [8, 14, 15]. Корригирующий артродез в суставах пальца является паллиативной операцией, направленной на улучшение положения пальца (чаще V) при далеко зашедших стадиях развития контрактуры Дюпюитрена. Как правило, выполняют артродез пястно-фалангового сустава с резекцией сустав­ ных концов костей так, чтобы концы костных фрагментов сопоставлялись в функционально выгодном для пальца положении. Вмешательство может сочетаться с апоневрэктомией и апоневротомией. Ампутация пальца является редким опера­ т и в н ы м вмешательством, которое выполняют при рецидивах и далеко з а ш е д ш и х формах контрактуры Д ю п ю и т р е н а обычно по настоя­ тельной просьбе больного пожилого возраста. Основой для такого требования является пси­ хологическая неготовность пациента к длитель­ ному лечению при м а л о й перспективности других видов вмешательств. Использование аппаратов внешней фикса­ ции возможно для предварительного (перед апоневрэктомией) выведения пальца из поло­ жения значительного сгибания. Медленная дистракция может привести к р а з м я г ч е н и ю фиброзных хорд и к разгибанию пальца. Однако это удается далеко не всегда и иногда сопровождается некрозом покрывающих фиброзные тяжи участков кожи. 27.11.4. РЕЦИДИВЫ И НОВЫЕ ОЧАГИ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА

Рецидивы контрактуры Д ю п ю и т р е н а возни­ кают при нерадикальном удалении очагов фиброзно-измененного апоневроза. Опасность рецидивов значительно повышается при остав­ лении рубцово-измененных участков кожи [15].

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

426

По д а н н ы м ряда авторов, частота рецидивов составляет 2 8 — 4 6 , 5 % и возрастает с увеличе­ нием срока наблюдения до 1 0 0 % [5, 15]. От рецидивов следует отличать продолжение развития заболевания с возникновением новых очагов в анатомически удаленных (от первич­ ного очага) зонах кисти. Это происходит в 18—45% случаев и требует дополнительного лечения [5].

7. Kischer C.W., SpeerD.P. Microvascular changes in Dupuytren's contracture // J. Hand Surg.— 1984.—Vol. 9-A, № l.-P. 58-62. 8. Logan A.M., Brown H.G., Lewis-Smith P. Radical digital dermofasciectomy in Dupuytren's disease / / J . Hand Surg.1985.— Vol. 10-B, № 3.— P. 3 5 3 - 3 5 7 . 9. McFarlane R.M. Pattern of diseased fascia in the fingers in Dupuytren's contracture. Displacement of the neurovascular bundle // Plast. reconstr. Surg.— 1974.—Vol. 54, № l.-P. 31-44. 10. McFarlane R.M. Persistent contracture of the little finger in Dupuytren's disease / / Difficult problems in hand surgery / Ed. by J.W.Strickland, J.B.Steichen.—St. Louis, Toronto, London: T h e C.V.Mosby Co., 1982.— P. 3 8 9 - 3 8 9 . 11. McKenny R.P. A population study of Dupuytren's contracture / / H a n d . - 1 9 8 3 . - Vol. 15, № 2.— P . 1 5 5 - 1 6 1 . 12. Rowley D.I., Couch M., Chesney ЯВ. et al. Assessment of percutaneous fasciotomy in the management of Dupuytren's contracture / / J . Hand Surg.— 1984.—Vol. 9-B, № 2,-P. 163-164. 13. Strickland J.W., Bassetl R.L. T h e isolated digital cord in Dupuytren's contracture. Anatomy and clinical significance// J. Hand S u r g . - 1 9 8 5 . - Vol. 10-A, № 1 . - P. 118-124. 14. Tonkin M.A., Burke F.D., Varian J.P.W. The proximal interphalangeal joint in Dupuytren's disease / / J . HandSurg.1 9 8 5 . - Vol. 10-B, № 3 . - P . 3 5 8 - 3 6 4 . J 5 . Tonkin M.A., Burke F.D., Varian J.P.W. Dupuytren's c o n t r a c t u r e : a c o m p a r a t i v e s t u d y of fasciectomy and dermofasciectomy in one hundred patients / / J . Hand Surg.1 9 8 4 . - Vol. 2.— P. 1 5 6 - 1 6 2 . 16. Watson J.D. Fasciotomy and Z-plasty in the management of Dupuytren's contracture // Brit. J. Plast. Surg.— 1984,—Vol. 37, № 1 . - P. 2 7 - 3 0 .

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Кош Р. Хирургия кисти // Будапешт: Изд. Акад. Наук Венгрии, 1 9 6 6 . — 5 1 1 с. 2. Barton NJ. Dupuytren's disease arising from the abductor digili minimi / / J . Hand S u r g . - 1 9 8 4 . - V o l . 9-B, № 3 . - P . 2 6 5 270. 3. ColvilleJ. Dupuytren's contracture — the role of f a s c i o t o m y / / H a n d . - 1 9 8 3 . - Vol. 15, № 2 . - P . 1 6 2 - 1 6 6 . 4. Foucher C, Schuind F., Lemarechal P. et al. Lc technique dc la palme ouverte pour le traitcment de la maladie de Dupuytrcn / / A n n . Chir. Plast. E s t h e t . - 1 9 8 5 . - Vol.30, № 3 . - P . 2 1 1 215. 5. Hueston J.T. Recurrent Dupuytren's contracture // Plast. reconstr. Surg.— 1963.— Vol. 3 1 , № 1.— P. 66—69. 6. Kleinman W.B. Dupuytren's contracture: treatment by the open-palm technique // Difficult problems in hand surgery / Ed. by J.W.Strickland, J.B.Steichen.— St. Louis, T o r o n t o , London: The C.V.Mosby Co., 1 9 8 2 . - P. 4 0 9 - 4 1 3 .

Глава

28

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Предплечье представляет собой, с одной стороны, промежуточное звено верхней конеч­ ности, а с другой — основание для кисти, в пределах которого п р и к р е п л я ю т с я воздейству­ ю щ и е на пальцы д л и н н ы е м ы ш ц ы . Важнейшей двигательной ф у н к ц и е й предплечья, передава­ емой на кисть, является ротация, утрата или ограничение которой приводит к значительному дефициту ф у н к ц и о н а л ь н ы х возможностей всей верхней конечности. 28.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ М Ы Ш Ц ПРЕДПЛЕЧЬЯ

относительно часто. К н и м относятся повреж­ дения сухожилий илечелучевой и длинной ладонной м ы ш ц . Плечелучевая м ы ш ц а является второстепенным сгибателем предплечья и мо­ жет играть заметную функциональную роль л и ш ь в случае сохранения своей активности при дефиците ф у н к ц и и м н о г и х м ы ш ц верхней конечности ( н а п р и м е р , при травмах плечевого Т а б л и ц а 28 1.1 Влияние повреждений сухожилий ладонной группы мышц предплечья на функцию кисти Влияние на функ­ цию кисти Отсутствует

28.1.1. ВАРИАНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Варианты повреждений сухожилий сгибате­ лей пальцев и кисти отличаются к р а й н и м разнообразием и могут быть разделены на три группы: 1) практически не в л и я ю щ и е на функцию кисти, 2) умеренно и 3) значительно в л и я ю щ и е на ф у н к ц и ю кисти (табл. 28.1.1). Повреждения сухожилий, практически не влияющие на функцию кисти, встречаются

Умеренное Значительное

Сухожилие и вид повреждения Плечелучевой м ы ш ц ы Длинной ладонной мышцы Сгибатели кисти СПС СГС • СДС I пальца СГС + С П С на одном пальце

П р и м е ч а н и е С П С — с у х о ж и л и я поверхностных сги­ б а т е л е й п а л ь ц е в ; С Г С — с у х о ж и л и я глубоких сгибателей п а л ь ц е в ; С Д С — с у х о ж и л и е д л и н н о г о сгибателя I пальца

* Изолированное повреждение сухожилий.

427

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Схема 28.1.1 О с н о в н ы е виды операций при изолированных повреждениях сухожилий поверхностных сгибателей паль­ цев кисти.

сплетения или спинного мозга). Сухожилие длинной ладонной м ы ш ц ы является одним из часто используемых источников сухожильных трансплантатов, отсутствие (повреждение) ко­ торого не влияет на ф у н к ц и ю кисти. Повреждения сухожилий, умеренно влияю­ щие на функцию кисти, предполагают возник­ новение м ы ш е ч н о г о дисбаланса, а также неко­ торое снижение объема и силы сгибания пальцев. Повреждения

сухожилий

сгибателей

кисти.

При травме сухожилий лучевого или локтевого сгибателей кисти возникает ее девиация в сторону, противоположную повреждению, а также дисбаланс с соответствующими сухожи­ лиями разгибателей кисти. При травме и локтевого, и лучевого сги­ бателей кисти возникает ее выраженная т ы л ь но-сгибательная установка в лучезапястном суставе. Вот почему в абсолютном большинстве случаев сшивание поврежденного сухожилия является стандартом. П р и первичной травме концы поврежденного сухожилия с ш и в а ю т л ю ­ бым способом, о б е с п е ч и в а ю щ и м достаточную прочность сухожильного шва и его надежность при ранних движениях кисти в послеопераци­ онном периоде. Важно подчеркнуть, что наложение сухо­ жильного шва приводит к восстановлению мышечного баланса л и ш ь в тех случаях, когда длина восстанавливаемой кинематической цепи остается нормальной. Если же первичная хирургическая обработка раны сопровождалась иссечением размозжен­ ных концов сухожилий и их укорочением более чем на 0 , 5 — 1 см (в зависимости от общей длины предплечья), то целесообразно выпол­ нить удлинение одного из концов сухожилия (более длинного). Данный подход становится обязательным при операциях по поводу застарелых травм, когда сократившаяся м ы ш ц а уже не способна восстановить свою первоначальную длину. В этих случаях удлинение концов сухожилия может быть достигнуто путем их выделения вместе с Рубцовыми т к а н я м и . Изолированные повреждения сухожилий по­ верхностных сгибателей (СПС) пальцев кисти.

Тактика хирурга при этих повреждениях пред­ полагает несколько вариантов: отказ от нало­ жения сухожильного шва, его выполнение или подшивание центральных концов С П С к соот­

ветствующим сухожилиям глубоких сгибателей (СГС) пальцев (схема 28.1.1). П р и отказе от наложения первичного сухо­ жильного шва С П С отмечается заметное сни­ жение силы сгибания пальца, однако при активной реабилитации показатели динамомет­ рии кисти быстро восстанавливаются до нор­ мального уровня. Вот почему в тех случаях, когда при резаных ранах предплечья имеется только повреждение С П С (без сопутствующей т р а в м ы нервных стволов), расширение первич­ ной раны и объема операции для наложения первичного сухожильного шва не является обязательным и может быть целесообразным л и ш ь у спортсменов. Если же рану р а с ш и р я ю т для вмешательства на поврежденном нерве ( ч а щ е всего на сре­ д и н н о м ) , то сухожилия поверхностных сгиба­ телей пальцев можно попутно сшить. Хирург, осуществляющий это вмешательство, должен п о м н и т ь о т о м , что чем ближе к каналу запястья расположена зона повреждения, тем более отрицательно влияет на ф у н к ц и ю пальца об­ разование рубцовых с р а щ е н и й сухожилия с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и . Вот почему при менее благоприятных условиях наиболее простым и э ф ф е к т и в н ы м р е ш е н и е м является подшивание центральных концов сухожилий С П С к соот­ ветствующим концам СГС. Изолированные повреждения сухожилий глу­ боких сгибателей II—V пальцев кисти возникают

относительно редко, в основном при ранениях у з к и м и о с т р ы м и предметами (осколок стекла, нож и пр.) при косопоперечном направлении раневого канала. В случае сохранения ф у н к ц и и поверхност­ ного сгибателя пальца объем его движений снижается несущественно. Однако в большинстве случаев при первич­ ных травмах целесообразно восстановление СГС, тем более что подобные травмы почти всегда сопровождаются р а н е н и я м и и других сухожилий. Повреждения сухожилий, значительно вли­ яющие на функцию кисти, предполагают вы­ падение (резкое ограничение) активного сги­ бания пальцев кисти, что происходит при одновременной травме С П С и СГС или ранении сухожилия длинного сгибателя (СДС) I пальца. О с н о в н ы м и п р и н ц и п а м и восстановления сухо­ ж и л и й в этой ситуации являются: — наложение сухожильного шва способом, обеспечивающим р а н н ю ю разработку движений пальцев и кисти в рамках послеоперационной схемы лечения, избранной хирургом; — восстановление нормальной д л и н ы по­ врежденной кинематической цепи, обеспечива­ ющее восстановление (сохранение) нормального баланса м ы ш ц — синергистов и антагонистов; — сохранение (восстановление) благоприят­ ной окружающей сухожилие среды, включая полноценный кожный покров.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

428

28.1.2. ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИИ СГИБАТЕЛЕЙ И УСЛОВИЯ ИХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти могут располагаться на двух р а з л и ч н ы х уровнях, которые в продолжение о б щ е п р и н я т о й схемы деления кисти на з о н ы повреждения сухожилий сгибателей ( с м . раздел 27.2.2) могут быть обозначены как з о н ы 5 и 6 (рис. 28.1.1). Основой для выделения этих двух зон является то важное обстоятельство, что травма сухожилий на предплечье, как правило, возникает при согнутых пальцах. В этом случае при разгибании пальцев зона повреждения (сухожиль­ ного шва) может смещаться в дистальном направлении, часто на значительное расстояние. Принципиальным отличием ранений сухожилий сгибателей пальцев в 5-й зоне является то обстоятельство, что при движениях пальцев с полной амплитудой зона сухожильного шва перемещается в зону канала запястья. Это существенно ухудшает условия восстановления функции поврежденных сухожилий по причинам, подробно рассмотренным в гл. 27. В 6-й зоне условия восстановления функции сухожилий значительно более благоприятны, а требования к технике их восстановления менее строги. О т м е т и м , что л о к а л и з а ц и я т р а в м ы сухожи­ лий, в свою очередь, существенно влияет на объем операции (доступ, т и п сухожильного шва и т. д.) и особенности послеоперационного ведения больных (использование специальной методики разработки движений пальцев кисти). С учетом крайнего многообразия вариантов повреждений м о ж н о выделить четыре основные группы пациентов, у которых условия восста­ новления сухожилий сгибателей р а з л и ч н ы . Эти

Рис. 28.1.1. З о н ы (5, 6) повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне предплечья (объяснение в тексте).

условия могут быть благоприятными, менее б л а г о п р и я т н ы м и , неблагоприятными и крайне н е б л а г о п р и я т н ы м и . В зависимости от этих условий, связанных с особенностями травмы, м е н я ю т с я и с х е м ы лечения (табл. 28.1.2). 2 8 . 1 . 3 . ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ

И м е ю т с я следующие особенности: — повреждения сухожилий сгибателей в зоне 6; — нормальное состояние кожи; — минимальная распространенность рубцовых изменений тканей при застарелых повреждениях. Т а б л и ц а 2812

Тактика хирурга в зависимости от условий восстановления поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти Условия восстановления поврежденных сухожи­ лий Благоприятные

Зона повреждения 6

Состояние кожи Норма

Выраженность рубцо­ Анатомофункциональвых изменений тка­ ное состояние паль­ ней цев кисти Минимальные

Тактика хирурга

П а с с и в н ы е дви­ Первичный су­ ж е н и я в п о л н о м хожильный шов объеме

Менее благоприят­ ные

5 или 5 + 6

Более в ы р а ж е н ­ Умеренные, зона н ы е кожные рубцы к а н а л а з а п я с т ь я интактна

Неблагоприятные

4 + 5 ( + 6)

О б ш и р н ы е кож­ Обширные, Т о же или не­ Пересадка слож­ ные рубцы, дефект включая зону кана­ с т о й к и е к о н т р а к ­ ных лоскутов + одла запястья туры суставов ноэтапнаятендопл тканей астика Т о же То же + рубцо­ Стойкие контр­ Пересадка слож­ вые и з м е н е н и я актуры суставов ных лоскутов t тканей пальцев ки­ Двухэтапная тенсти допластика + ап­ п а р а т внешней фиксации

Крайне приятные

неблаго­

4 + 5 ( 6 ) + (2,3)

Т о же

То же + местная кожная пластика; транспозиция мышечного лоску­ та на зону сухо­ жильного шва

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Рис. 28.1.2. Н е п р а в и л ь н ы е (а) и правильные (б) доступы (пунктир) при первичных повреждениях сухожилий сгибате­ лей пальцев кисти. Заштрихованные концы кожных лоскутов определяют опасность критического снижения их кровоснабжения.

Первичные повреждения. П р и первичных травмах благоприятные для восстановления функции условия и м е ю т с я при «чистых» ранах, когда их первичная хирургическая обработка не требуются. Техника операции. Целесообразно использо­ вание анестезии плечевого сплетения либо общего обезболивания. Н а ч а л ь н ы й этап опера­ ции осуществляется только на обескровленном операционном поле. Практически во всех случаях первичная рана должна быть расширена так, чтобы стали доступны сместившиеся концы поврежденных сухожилий. П р и э т о м следует избегать ф о р м и ­ рования узких и значительных по величине кожных лоскутов (рис. 28.1.2). Расширяющие рану разрезы должны отхо­ дить от основной раны под углом, б л и з к и м к прямому, ближе к срединной л и н и и . После ушивания раны эти разрезы должны находиться на расстоянии 1—2 см друг от друга. Все это при соответствующей технике наложения кож­ ного шва позволяет получить о п т и м а л ь н ы й послеоперационный рубец. Периферические концы сухожилий выводят в расширенную рану путем пассивного сгиба­ ния пальцев и ладонного сгибания кисти. В 6-й зоне поврежденные сухожилия могут быть сшиты л ю б ы м способом достаточно прочной нитью. П р и э т о м качество сопостав­ ления концов сухожилий не имеет большого значения. Однако последнее вовсе не означает, что сухожильный шов можно накладывать небрежно. После наложения сухожильного шва рану дренируют и ушивают.

429

Застарелые повреждения. П р и благоприят­ ных для восстановления ф у н к ц и и условиях на коже предплечья имеется относительно тонкий послеоперационный рубец, образовавшийся по­ сле неосложненного заживления раны. Техника операции. Доступ осуществляют по тем же правилам. Концы поврежденных сухо­ ж и л и й выделяют так, чтобы они были удлинены за счет рубцовой ткани. После идентификации сухожилий глубоких сгибателей пальцев (длин­ ного сгибателя I пальца) их сшивают при правильном положении соответствующего паль­ ца по о т н о ш е н и ю к соседним пальцам (см. рис. 27.2.23 на стр. 3 2 9 ) . Поврежденные сухожилия поверхностных сгибателей пальцев также могут быть с ш и т ы , либо их центральные концы подшивают к центральным концам сухожилий глубоких сгибателей пальцев. П р и необходимости концы сухожилий по­ верхностных сгибателей иссекают в пределах основной части раны, что позволяет уменьшить натяжение тканей на л и н и и кожных швов. Послеоперационное ведение больных. После восстановления сухожилий сгибателей в б-й зоне кисть и м м о б и л и з у ю т гипсовой лонгетой на период заживления кожной раны (8—10 дней). П р и этом обездвиживают только те пальцы, сухожилия которых б ы л и повреждены. После снятия гипсовой лонгеты больным разрешают дозированные движения пальцев с постепенным увеличением нагрузки. Последняя может быть высокоинтенсивной не ранее чем через 6 нед после операции, когда прочность сухожильного шва станет достаточной. Полный объем движений пальцев кисти обычно дости­ гается в течение 2—3 мес после операции. 28.1.4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В МЕНЕЕ БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ

Менее благоприятиные условия отличаются от благоприятных хотя бы о д н и м из двух ведущих факторов: — локализацией повреждений в 5-й зоне; — более значительной распространенностью Рубцовых и з м е н е н и й кожи и околосухожильных тканей, что существенно ухудшает прогноз для восстановления ф у н к ц и и поврежденных сухо­ жилий. Д о п о л н и т е л ь н ы м и особенностями данного вида травм являются: — возможность первичного закрытия раны без сложных вариантов кожной пластики; — нормальное состояние тканей кисти и пальцев с отсутствием дополнительных повреж­ дений и контрактур. Первичные повреждения. Условия для вос­ становления ф у н к ц и и сухожилий сгибателей пальцев кисти существенно ухудшаются при их повреждении в 5-й зоне даже при «чистых»

430

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 28.1.3. Схема п е р е м е щ е н и я кожно-фасциального л о с ­ кута на широком основании (Л) и используемых при этом доступов для закрытия первичной р а н ы без натяжения на линии швов. а — после иссечения краев кожной раны. Л — лучевой сосудистый пучок: стрелка — направление перемещения лоскута; б — после закрытия раны.

резаных ранах. Это связано с опасностью рубцовой фиксации сшитых сухожилий к плот­ н ы м стенкам канала запястья. Подобная ситуация возникает при рвано-ушибленных ранах в 5—6-й зонах предплечья, когда в результате первичной хирургической обработки образуется относитель­ но небольшой по величине первичный дефект сухожилий и кожи. Это ставит хирурга перед необходимостью значительного расширения мас­ штабов вмешательства. Техника операции и м е е т следующие суще­ ственные особенности: — сухожилия п о в е р х н о с т н ы х сгибателей пальцев подлежат иссечению в зоне поврежде­ ния, что облегчает закрытие раны; их цент­ ральные концы п о д ш и в а ю т к центральным концам сухожилий глубоких сгибателей на более проксимальном уровне; — при травмах сухожилий сгибателей в 5-й зоне техника наложения сухожильного шва должна быть п р е ц и з и о н н о й с т о ч н ы м сопо­ ставлением концов с ш и в а е м ы х сухожилий; — при первичном дефекте сухожилий глу­ боких сгибателей пальцев, п р е в ы ш а ю щ е м 1 см, целесообразно выполнить удлинение централь­ ных концов сухожилий с последующим нало­ жением сухожильного шва; — при травмах сухожилий сгибателей пальцев в 5-й зоне в послеоперационном периоде необхо­ димо использовать специальную методику профи­ лактики образования рубцовых сращений сухожи­ лий с окружающими тканями (см. раздел 27.2.6); — при сопутствующих повреждениях сре­ динного и ( и л и ) локтевого нервов их сшивание,

требующее ф и к с а ц и и кисти в положении ла­ донного сгибания в лучезапястном суставе, является о ш и б к о й в связи с необходимостью и з м е н е н и я п о з и ц и и кисти при разработке движений (см. также раздел 28.3); З а к р ы т и е раны без значительного натяже­ ния на л и н и и швов в о з м о ж н о при первичном дефекте кожи ш и р и н о й до 1 см. Если же это не удается (что м о ж н о предположить уже при иссечении краев кожной р а н ы ) , то хирург может выполнить т р а н с п о з и ц и ю кожно-фасциального лоскута (лучше расположенного проксимальнорис. 28.1.3). Д л я этого выкраивают кожно-фасциальный лоскут с основанием, о б р а щ е н н ы м к лучевой артерии. Ш и р и н а основания должна быть не менее 5 см, что гарантирует сохранение в нем достаточного числа п и т а ю щ и х лоскут ветвей лучевых сосудов. После завершения сухожиль­ ного этапа операции кожно-фасциальный лос­ кут с м е щ а ю т в сторону первичного дефекта м я г к и х тканей, что позволяет ушить рану без значительного натяжения. В зависимости от величины донорского дефекта он может быть закрыт м е с т н ы м и т к а н я м и или расщепленным к о ж н ы м лоскутом (рис. 28.1.3, б). Отметим, что данная методика может быть использована и при повреждении лучевого сосудистого пучка на уровне первичной раны. Застарелые повреждения возможны в двух основных вариантах: 1) повреждения сухожилий в 5-й зоне с м и н и м а л ь н ы м и Рубцовыми и з м е н е н и я м и тканей и 2) более обширная травма сухожилий в 5—6-й зонах при более значительных масштабах рубцовых изменений тканей. В первом случае, как правило, требуется расширение раны со вскрытием канала запя­ стья. Сухожилия поверхностных сгибателей иссекают, а глубокие сухожилия сшивают одним из п р е ц и з и о н н ы х способов. В послеопе­ рационном периоде используют специальную методику разработки движений пальцев. Отметим, что при одновременной травме срединного и(или) локтевого нервов диастаз между их концами при наложении неврального шва нельзя устранять за счет придания кисти положения ладонного сгибания. В связи с этим в данной ситуации проведение пластики нервов

является стандартом (!) (см. также раздел 28.3). П р и последствиях более обширной травмы сухожилий и мягких тканей в 5—б-й зонах более ш и р о к и й кожный рубец часто сочетается с западением тканей на уровне повреждения (рис. 28.1.4). П о м и м о стандартного подхода (иссечение сухожилий поверхностных сгибателей + сши­ вание сухожилий глубоких сгибателей), может потребоваться Z-образное удлинение краев кож­ ной раны, образовавшейся после иссечения рубца, в сочетании с перемещением местного кожно-фасциального лоскута (рис. 28.1.4, б, в).

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

431

образования рубцовых сращений сухожилия с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и . В и н о м случае актив­ ные движения пальцев начинают после зажив­ ления кожной раны (через 8—10 дней после операции). П р и правильно проведенном вме­ шательстве в сочетании с адекватной програм­ мой послеоперационной разработки движений восстановление ф у н к ц и и с ш и т ы х сухожилий обычно происходит в сроки от 3 до 6 мес. Возможно ограничение активных движений пальцев в зависимости от тяжести травмы. 28.1.5. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕ I НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ Рис. 28.1.4. Схема проведения кожной пластики при застаре­ лом повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти в 6-й зоне 1 — поперечное сечение зоны повреждения (продольный срез). Западение мягких тканей (стрелка) в области кожного рубца; б — схема доступов (пунктир) с формированием кожно-фасциального лоскута (Л) на ветвях лучевого сосудистого пучка; в — расположение лоскутов ( п р о н у м с р о в а н ы ) после операции.

При расположении повреждения вблизи входа в канал запястья рубцовые и з м е н е н и я тканей, окружающих центральные концы сухо­ жилий, могут оказаться столь з н а ч и т е л ь н ы м и , что это ставит под с о м н е н и е успех операции. В этом случае хирург может выполнить транспозицию островкового м ы ш е ч н о г о лоскута (из локтевого сгибателя кисти) на область канала запястья. Могут быть использованы и другие донорские источники. Послеоперационное ведение больных. В по­ слеоперационном периоде по показаниям и с ­ пользуют специальную методику профилактики

Неблагоприятные условия по сравнению с благоприятными имеют следующие особенности: — наличие значительных дефектов кожи, закрытие которых требует пересадки сложных кожных лоскутов (островковых или свободных); — сочетание дефектов кожи с о б ш и р н ы м и дефектами сухожилий, сосудов и нервов; — вовлечение в зону повреждения канала запястья; — наличие при застарелых повреждениях умеренно выраженных нестойких контрактур суставов пальцев кисти. Все это определяет использование более сложных схем лечения больных. Общие принципы лечения больных. Можно выделить два основных варианта дефектов мягких тканей в зоне повреждения: 1) дефект покровных тканей при н о р м а л ь н о м (удовлет­ ворительном) состоянии тканей, располагаю­ щихся под сухожилиями, и 2) дефект покров-

Схема 28.1.2. Содержание этапов операции в зависимости от глубины дефектов тканей предплечья (объяснение в тексте).

432

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 28.1.5. Схема расположения пересаженных тканей при пластике сухожилий сгибателей пальцев и срединного нерва в случае обширного дефекта п о к р ы в а ю щ и х сухожилия тка­ ней. а — до операции (продольный срез поперечного сечения предплечья и фронтальный вид соответственно); б — после операции; Н — концы срединного нерва; СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СПС — сухожилия поверхностных сгибателей пальцев; Л — кожнофасциальный монолоскут; СТ — сухожильные трансплантаты, разме­ шенные под кожно-фасциальным лоскутом; пунктир — нскровоснабжаемые невральные трансплантаты, проведенные в подкожной жиро­ вой клетчатке пересаженного монолоскута; ГТ — сохранившийся глубокий слой тканей.

ных тканей, с о ч е т а ю щ и й с я с дефектом (выра­ ж е н н ы м и Рубцовыми и з м е н е н и я м и ) глубокого слоя тканей, расположенных под с у х о ж и л и я м и (схема 28.1.2).

Дефекты сухожилий (и нервов), сочетающи­ еся с дефектами только покровных тканей ладонной поверхности предплечья, встречаются

в основном при первичных травмах и требуют пересадки кожно-фасциального лоскута, имеющего относительно небольшую и равномерную толщину. При сохранении ладонных сосудистых пучков поврежденного сегмента может быть использован один из местных островковых лоскутов (задний, лучевой или локтевой) на периферической сосу­ дистой ножке. П р и значительных дефектах тканей предпочтительна свободная пересадка лоскутов. При сложной конфигурации дефекта тканей оптимальной может быть пересадка кожно-фасциально-мышечного полилоскута. При этом м ы ­ шечная часть последнего может быть использована для пломбировки небольших глубоких ниш либо для изоляции наиболее уязвимых участков обна­ женных сухожилий. В качестве донорского источ­ ника преимуществами обладают лучевой (локте­ вой) лоскут с соседнего предплечья либо около­ лопаточный комплекс тканей. При о д н о м о м е н т н о м выполнении пластики срединного нерва через кожно-фасциальный лоскут могут быть проведены невральные трансплантаты, что создает благоприятные ус­ ловия для последующей регенерации тканей (рис. 28.1.5).

Рис. 28.1.6. Схема расположения пересаженных тканей на продольном срезе предплечья при д е ф е к т е сухожилий сгиба­ телей и срединного нерва, сочетающихся с дефектами по­ кровного и глубокого слоев тканей до (а) после (б) операции. СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СПС — сухожилии поверхностных сгибателей пальцев; Н — срединный нерв; ГТ — слой глубоких тканей; Л — кожно-мышечный лоскут; НТ — невральные трансплантаты, расположенные в подкожном жировом слое хожномышечного лоскута; СТ — сухожильные трансплатэты, расположен­ ные в мышечном слое кожно-мышечиого лоскута.

Дефекты сухожилий сгибателей (и нервов), сочетающиеся с дефектами покровных и глубо­ ких слоев мягких тканей предплечья. При

повреждении глубокого слоя тканей, которые отделяют сухожилия глубоких сгибателей от костей и межкостной м е м б р а н ы , создаются условия для блокады движений сухожилий (трансплантатов) ф о р м и р у ю щ и м и с я рубцами. Это требует создания прослойки полноценных хорошо кровоснабжаемых тканей между сухо­ ж и л и я м и и о к р у ж а ю щ и м и их тканями. Для решения этой задачи необходима пересадка сложного лоскута, и м е ю щ е г о значительную толщину. Последнее позволяет разместить на разных этажах комплекса тканей невральные и сухожильные трансплантаты. Предпочтение может быть отдано торакодорсальному лоскуту или комплексу тканей, в к л ю ч а ю щ е м у тонкую м ы ш ц у бедра, характе­ ристики которых позволяют заместить дефект тканей с эстетически х о р о ш и м и результатами. После пересадки и восстановления крово­ обращения в пересаженных тканях через мы­ ш е ч н ы й слой проводят сухожильные транс­ плантаты и ф и к с и р у ю т их к концам соответ­ ствующих сухожилий. Далее укутывают зоны сухожильных анастомозов хорошо кровоснабж а е м ы м и т к а н я м и . В подкожном жировом слое располагают невральные трансплантаты (рис. 28.1.6). Особенности операций при первичных по­ вреждениях. П р и первичных обширных дефек­ тах тканей предплечья о с н о в н ы м принципом лечения больных является одномоментное вое-

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

становление всех важных анатомических струк­ тур. Это возможно л и ш ь при удовлетворитель­ ном общем состоянии пациента, п о з в о л я ю щ е м провести многочасовую операцию с дополни­ тельной кровопотерей. У пациентов с нагноившейся раной необ­ ходимо проведение этапных хирургических обработок с удалением нежизнеспособных тка­ ней. После полного о ч и щ е н и я раны может быть осуществлена окончательная реконструк­ ция зоны повреждения. В этих случаях объем вмешательства иногда у м е н ь ш а ю т за счет более позднего проведения сухожильной и ( и л и ) невральной пластики. Особенности операций при застарелых п о ­ вреждениях. В поздние сроки после т р а в м ы появляются следующие неблагоприятные и з м е ­ нения: — выраженные рубцовые и з м е н е н и я тканей на уровне канала запястья; — сращение сухожилий сгибателей между собой и со стенками канала запястья нередко сочетается с р а з в и т и е м ладонной сгибательной контрактуры лучезапястного сустава, связанной с Рубцовыми и з м е н е н и я м и переднего отдела его капсулы; для устранения этих контрактур необходимо проведение ладонной капсулотомии с последующей фиксацией кисти в аппарате Илизарова; — часто развиваются разгибательные кон­ трактуры пястно-фаланговых суставов пальцев, прежде всего вследствие длительной и м м о б и ­ лизации основных фаланг в неправильном положении; у пациентов данной группы эти контрактуры выражены умеренно и относитель­ но легко устраняются при интенсивной разра­ ботке движений; решение этой задачи является важным стандартом предоперационной подго­ товки больных; — разгибательные контрактуры пястно-фалашопых суставов часто сочетаются со сгибатсльными контрактурами проксимальных межфаланговых суставов, которые носят теногенный характер и связаны с фиксацией рубцами периферических концов сухожилий в положе­ нии сгибания пальцев; выделение сухожилий из рубцов может привести к восстановлению полного объема движений. Лечение больных в послеоперационном периоде. Значительная протяженность зоны, на протяжении которой сухожилия могут быть вовлечены в процессы рубцевания, делает абсолютно обязательным использование специ­ альной методики разработки движений с и с ­ пользованием с м е н н ы х лонгет (см. также раздел 27.2.6). Активные движения пальцев с постепенным возрастанием нагрузки начинают через 3 нед после операции. Уровень безопасности при пересадке комп­ лекса тканей существенно повышается за счет наложения аппарата внешней ф и к с а ц и и , спицы

433

которого не д о л ж н ы препятствовать движени­ ям с у х о ж и л и й как сгибателей, так и разги­ бателей. П о с л е о п е р а ц и о н н а я р е а б и л и т а ц и я пациен­ тов данной г р у п п ы д о в о л ь н о продолжительна. О к о н ч а т е л ь н ы е исходы л е ч е н и я и показания к д а л ь н е й ш и м к о р р и г и р у ю щ и м вмешательст­ вам о ц е н и в а ю т к концу первого года после операции. 28.1.6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ

У больных данной группы в отличие от предшествующей и м е ю т с я дополнительные по­ вреждения (патологические и з м е н е н и я ) в пре­ делах кисти и пальцев, что требует проведения дополнительных вмешательств и существенно меняет тактику хирурга. Первичные повреждения. П р и первичных дефектах сухожилий сгибателей пальцев, мяг­ ких тканей предплечья, сочетающихся с ране­ н и я м и кисти, целесообразно одномоментное восстановление всех наиболее важных анато­ мических образований. Однако объем операции всегда индивидуален и зависит от общего состояния больного и готовности хирургиче­ ской бригады к в ы п о л н е н и ю сверхсложной и продолжительной операции. Однако даже в самом благоприятном случае первичное вос­ становление сухожилий сгибателей, поврежден­ ных на значительном протяжении (или даже на нескольких уровнях), редко бывает оправ­ данным. Реальные перспективы восстановления утра­ ченной функции пальцев кисти дает лишь двухэтапное лечение. Основные алгоритмы опе­ ративного лечения представлены на схеме 28.1.3. В связи со сложностью оценки состояния концов периферических нервов при первичной травме их восстановление в некоторых случаях целесообразно перенести на второй этап лече­ ния. И м п л а н т а ц и я п о л и м е р н ы х стержней в костно-фиброзные каналы пальцев повышает риск развития и н ф е к ц и о н н ы х осложнений. Однако при достаточном уровне кровообращения в пальцах кисти, высоком качестве обработки ран и реализации всех технических деталей и м ­ плантации она может быть обоснованной и достаточно надежной. Последнее предполагает и использование м о щ н ы х антибиотиков широ­ кого спектра действия. С другой стороны, от и м п л а н т а ц и и поли­ мерных стержней следует отказаться, если вмешательство выполняется на фоне уже раз­ вившихся признаков воспаления. Застарелые повреждения. Отсутствие аде­ кватного хирургического лечения в ранние сроки после т р а в м ы , широкое распространение

434

ТЕХНИКА

ОПЕРАЦИЙ

ПРИ

ПОВРЕЖДЕНИЯХ

И

ДЕФЕКТАХ

ТКАНЕЙ

Рис. 28.1.7. Варианты имплантации полимерных стержней при пересадки сложного лоскута (Л) в дефект тканей пред­ плечья и кисти. I палец — стержень установлен за пределами лоскута; II и V шлмш показаний к имплантации стержней не было; III палец — стерта проходит по всей длине поврежденной зоны • том числе через лоскут IV палец — стержень имплантирован только в косгно-фиброзный ит пальца. С ГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СДС сухожилие длинного сгибателя I пальца.

Схема 28.1.3. Варианты восстановления сухожилий сгибате­ лей пальцев на предплечье в крайне неблагоприятных усло­ виях.

Рубцовых и з м е н е н и й т к а н е й , в о з н и к н о в е н и е Рубцовых д е ф о р м а ц и й и к о н т р а к т у р р е з к о уменьшают реальные возможности хирурга, даже если о н с в о б о д н о владеет в с е м и в и д а м и необходимых для данного пациента опера­ ций. П р и неправильном лечении и значительных сроках, прошедших с м о м е н т а т р а в м ы , наиболее часто встречаются: — стойкие к о м б и н и р о в а н н ы е преимущест­ венно разгибательные контрактуры пястно-фаланговых суставов пальцев, которые не могут быть устранены без проведения дополнительной операции, в к л ю ч а ю щ е й наложение аппарата внешней ф и к с а ц и и со специальной приставкой для лечения контрактур пальцев (см. также раздел 27.10); — сгибательные артротенодерматогенные контрактуры п р о к с и м а л ь н ы х межфаланговых суставов, при которых выведение пальца в правильное положение предполагает кожную Z-пластику на ладонной поверхности сустава, ладонно-боковуга капсулотомию и удаление из костно-фиброзного канала пальца спаянных с его стенками сухожилий; — сопутствующие застарелые повреждения в области пясти и пальцев (переломы пястных костей и фаланг пальцев) и пр.

В этой ситуации к успеху может привести только двухэтаиная тендопластика. В о з м о ж н ы следующие варианты проведения и м п л а н т а ц и и стержней в сочетании с пересад­ кой комплексов тканей (рис. 28.1.7): — в некоторых случаях стержень может быть установлен за пределами лоскута по всей длине пораженной зоны; — на одном из пересаженных пальцев стер­ жень может проходить по всей длине поражен­ ной зоны, в т о м числе через лоскут; — на соседних поврежденных пальцах стер­ жень вводят только в костно-фиброзные каналы пальцев; — на неповрежденных пальцах с интактной стенкой костно-фиброзного канала сухожилия сгибателей м о ж н о не иссекать с выполнением одноэтапной тендопластики на последующем этапе лечения. Лечение больных в послеоперационном периоде. После 10-дневного периода полного обездвиживания пальцев кисти в аппарате внешней ф и к с а ц и и реализуют индивидуальную для каждого пациента п р о г р а м м у реабилитации. В ее основе лежат п р и н ц и п ы устранения контрактур ияетно-фаланговых и других суста­ вов пальцев, а также правила реабилитации при двухэтапной тендопластике. В связи с крайней тяжестью исходных повреждений ле­ чение проводится длительно, достигаемая фун­ кция кисти всегда ограниченна, нередко тре­ буются дополнительные корригирующие опе­ рации.

435

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 28.1.7. РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ТРАВМАХ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Окончательные исходы восстановления су­ хожилий сгибателей пальцев на уровне пред­ плечья могут быть оценены не раньше чем через год после операции по общему объему активных движений пальцев. Отличительной особенностью м н о ж е с т в е н ­ ных повреждений с у х о ж и л и й сгибателей п а л ь ­ цев является утрата п а ц и е н т о м способности их раздельного с г и б а н и я в а б с о л ю т н о м боль­ шинстве случаев. Это с в я з а н о с неизбежно возникающими с р а щ е н и я м и с у х о ж и л и й м е ж ­ ду собой. Вот п о ч е м у даже в б л а г о п р и я т н ы х условиях больные д о л ж н ы быть предупреж­ дены об этом. В прогностическом плане существенную роль играют четыре фактора: — тяжесть повреждения предплечья и кисти; — объем и качество выполненной операции; — индивидуальные особенности процессов регенерации, и в частности ф о р м и р о в а н и я рубцовой ткани (в т о м числе связанные с возрастом); — психологическая способность пациента к длительному и трудному послеоперационному лечению. Последнее обстоятельство имеет тем боль­ шее значение, ч е м более т я ж е л ы м является повреждение. И в тех случаях, когда результаты лечения больного выглядят при тяжелой травме почти фантастическими, хирург часто вынужден признать, что этот результат прежде всего является л и ч н ы м достижением пациента, про­ демонстрировавшего исключительную трудо­ способность и волю к победе.

Отрицательные результаты суперсложных реконструктивных операций на сухожилиях и мягких тканях предплечья могут быть не столько следствием особой тяжести поврежде­ ний, сколько неутешительным итогом пассив­ ности, нетерпения и н и з к и х волевых качеств больного. К сожалению, и в последнем случае ответственность за плохие результаты нередко перекладывают на хирурга. 28.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ Р А З Г И Б А Т Е Л Е Й П А Л Ь Ц Е В И КИСТИ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

По аналогии с с у х о ж и л и я м и сгибателей пальцев повреждения сухожилий разгибателей могут быть разделены на две основные группы: 1) дистальные, когда при полном объеме сгибания пальца место сухожильного шва перемещается в зону синовиальных каналов запястья, и 2) проксимальные, когда этого не происходит. Выбор метода лечения больных также определяется характером первичного повреждения и степенью рубцовых изменений тканей при застарелых травмах (схема 28.2.1). 28.2.1. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

П р и дистальных повреждениях и резаном характере раны хорошие результаты операций могут быть достигнуты при наложении преци­ зионного сухожильного шва в сочетании с иссечением фиброзной части стенок соответ­ ствующего синовиального канала. Эта же так­ тика может быть использована при рвано-ушиб-

Схема 28.2.1. Выбор метода лечения пациентов в зависимо­ сти от особенностей повреждений сухожилий разгибателей пальцев и кисти на уровне предплечья.

436

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

ленных ранах, когда их м о ж н о превратить в рану резаную без образования значительного дефекта мягких тканей. В противном случае хирург стоит перед необходимостью замещать образовавшийся дефект м я г к и х тканей слож­ н ы м лоскутом с о д н о м о м е н т н о й либо отсро­ ченной тендопластикой.

сообразно использовать методику профилакти­ ки послеоперационных рубцовых сращений сухожилий с о к р у ж а ю щ и м и тканями. При сухожильном шве в менее опасной, прокси­ мальной, зоне активные движения пальцев начинают через 8—10 дней после вмешательства с постепенным увеличением нагрузки.

28.2.2. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

2 8 . 3 . П О В Р Е Ж Д Е Н И Я НЕРВОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Наличие дефекта сухожильной ткани ставит хирурга перед необходимостью выполнения тендопластики. П р и относительно небольшой протяженности рубцовых и з м е н е н и й тканей тендопластику осуществляют так, чтобы зоны сухожильного шва располагались за пределами синовиальных каналов запястья, а фиброзную стенку канала иссекают. П р и значительном распространении Рубцо­ вых и з м е н е н и й тканей в о з м о ж н ы два п р и н ц и ­ пиально различных подхода. Технически более простым решением является выполнение двухэтапной тендопластики с и м п л а н т а ц и е й в поврежденную зону п о л и м е р н ы х стержней. О д ­ нако при выраженном фиброзе тканей хорошие результаты лечения достигаются далеко не всегда и к тому же л и ш ь после длительного периода разработки движений пальцев кисти. Значительно более сложной операцией я в ­ ляется иссечение рубцово-измененных тканей с последующей пересадкой в эту зону кожнофасциального лоскута. О д н о м о м е н т н а я одноэтапная тендопластика с проведением сухо­ жильных трансплантатов через ткани лоскута может обеспечить достижение функциональных исходов в относительно короткие сроки. В качестве кровоснабжаемых комплексов тканей могут быть использованы как местные островковые лоскуты (задний лоскут пред­ плечья, лучевой или локтевой лоскуты) на периферической или центральной сосудистой ножке, так и свободные комплексы тканей. При обширных рубцах, распространяющихся на тыльную поверхность кисти, могут быть использованы комплексы тканей, включающие сухожилия или плотные участки фасциальной ткани. При этом, сухожильные (фасциальные) фрагменты пересаживаемых комплексов включают в дефект сухожилий. В качестве кровоснабжаемых сухожильных трансплантатов могут быть исполь­ зованы тыльный лоскут стопы вместе с сухожи­ лиями длинных разгибателей пальцев, наружный лоскут бедра вместе с участком широкой фасции.

28.3.1. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА

28.2.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

При восстановлении сухожилий разгибате­ лей пальцев в дистальной зоне, а также при всех сложных вариантах реконструкции целе­

Особенности анатомии. Срединный нерв выходит на предплечье вместе с плечевым сосудистым пучком и в верхней трети сегмента проходит между двумя головками круглого пронатора, а по выходе из промежутка между э т и м и головками перекрещивается (спереди) с локтевой артерией. В средней трети предплечья нерв располагается между поверхностными и глубокими сгибателями пальцев, а в нижней проходит в срединной борозде между лучевым сгибателем кисти (снаружи) и поверхностным сгибателем пальцев (изнутри). При этом спереди его часто прикрывает длинная ладонная мышца, а позади находятся сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Срединный нерв сопровождают собственные артерия и две парные вены, которые распола­ гаются в у т о л щ е н н о м эпиневрии. Сосуды сопровождают нерв на протяжении всего пред­ плечья, и иногда их наружный диаметр может достигать 1 мм и более. Ветви срединного нерва к мышцам сгибательной поверхности предплечья весьма измен­ чивы, они отходят от основного ствола в пределах локтевой я м к и и верхней трети предплечья и иннервируют все мышцы перед­ ней группы за и с к л ю ч е н и е м локтевого сгиба­ теля кисти и б л и ж а й ш е й к нему части глубокого сгибателя пальцев. М о ж н о выделить следующие закономерности отхождения моторных ветвей срединного нерва [1]. 1. Выше других ветвей, как правило, от медиальной поверхности срединного нерва, от­ ходят пучки к плечевой головке круглого про­ натора (от 1 до 4). Зона отхождения этих ветвей от основного ствола располагается в пределах нижней трети плеча до л и н и и локтевого сгиба. 2. Несколько дистальнее отходят ветви к локтевой головке круглого пронатора и к лучевому сгибателю запястья. В их отхождении трудно определить какие-либо закономерности, а определение ветвей затруднено еще и тем, что нервы, проникая в определенную мышцу, снабжают не только ее, но и соседние. 3. Более дистально, но также в непосред­ ственной близости к л и н и и локтевого сгиба отходит ветвь или ветви (от 3 до 5) к поверхностному сгибателю пальцев.

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

4. Наиболее дистально из м ы ш е ч н ы х ветвей срединного нерва в пределах локтевой я м к и отделяются нервы к д л и н н о м у сгибателю I пальца, к глубокому сгибателю пальцев и передний межкостный нерв предплечья. Д о ­ вольно часто они начинаются о б щ и м стволом, отходящим от срединного нерва на его заднемедиальной поверхности. 5. В пределах средней трети предплечья или даже дистальнее нее от срединного нерва отделяется только одна м ы ш е ч н а я ветвь — короткий пучок к н и ж н е м у брюшку поверхно­ стного сгибателя II пальца. В нижней трети предплечья от срединного нерва также отходит кожная ладонная ветвь, обеспечивающая и н н е р в а ц и ю кожи ладонной поверхности кисти в зоне возвышения I пальца. Диагностика повреждений. О с н о в н ы м диаг­ ностическим п р и з н а к о м нарушения проводи­ мости срединного нерва при травмах на уровне средней и нижней третей предплечья является нарушение чувствительности в автономной зоне его иннервации. В некоторых случаях может наблюдаться и нарушение (ослабление) оппо­ зиции I пальца. Однако последнее свидетель­ ствует скорее об особенностях анатомии сре­ динного нерва, ч е м о его частичном повреж­ дении (см. также раздел 27.3.1). При травмах срединного нерва в верхней трети сегмента дополнительно возникают на­ рушения функции м ы ш ц сгибателей пальцев и лучевого сгибателя кисти. Общая техника операций. Н а л и ч и е п и т а ю ­ щей срединный нерв артерии делает выделение его концов на несколько сантиметров относи­ тельно безопасной процедурой при условии, что кровоснабжение тканей дистальнее уровня повреждения остается достаточно х о р о ш и м (сохранен хотя бы один — лучевой или локтевой — сосудистый пучок). Подчеркнем, что при наложении м и к р о х и ­ рургического шва на нерв (пластике) участок, лишенный эпиневрия на его конце, не должен превышать 5 м м . И д е н т и ф и к а ц и я пучков на концах нерва облегчается, если хирург ориен­ тируется на расположение эпиневральных со­ судов. Для з а м е щ е н и я дефекта нерва обычно требуется не менее 5 отрезков икроножного нерва. Повреждения срединного нерва в нижней трети предплечья я в л я ю т с я с а м ы м и ч а с т ы м и из-за поверхностного расположения нервного ствола. В большинстве случаев повреждения нерва сочетаются с р а н е н и я м и сухожилий сгибателей пальцев и кисти. Концы срединного нерва легко обнаруживаются, а их м о б и л и з а ц и я (особенно периферического отрезка) в сочета­ нии с л а д о н н ы м сгибанием кисти позволяет устранить значительный диастаз. В связи с тем, что срединный нерв окружен в нижней трети предплечья преимущественно

437

сухожильными структурами в сочетании с б л и з к и м расположением канала запястья, мож­ но выделить две основные особенности тактики и техники восстановления срединного нерва в данной зоне: — развитие рубцовых процессов после по­ вреждения и с ш и в а н и я окружающих нерв сухожилий может повлиять на результаты регенерации срединного нерва при его сшива­ нии (пластике); в связи с э т и м при обширных Рубцовых и з м е н е н и я х тканей вокруг нерва необходимо создание в зоне шва (пластики) нерва оптимальной для его регенерации био­ логической среды путем транспорта в данную зону комплекса хорошо кровоснабжаемых тка­ ней либо путем пересадки кровоснабжаемых невральных трансплантатов; — придание кисти положения ладонного сгибания при наложении шва на срединный нерв (на срок до 3 нед после операции) может существенно ограничить возможность активных и пассивных движений пальцев кисти и тем с а м ы м значительно ухудшить результаты вос­ становления двигательной функции пальцев после с ш и в а н и я сухожилий сгибателей; в связи с э т и м при травме сухожилий сгибателей пальцев в 5-й зоне показания к пластике срединного нерва существенно расширяются (см. также раздел 28.1). Особенности повреждений срединного нерва в средней трети предплечья. Выделение концов срединного нерва из окружающих тканей в разумных пределах (до 4—5 с м ) для устранения диастаза в этой зоне часто не дает желаемого результата, так как этот прием наиболее эффективен л и ш ь при выделении нерва вблизи сустава. По этой п р и ч и н е в средней трети предплечья имеется больше оснований для пластики нерва с м и н и м а л ь н ы м выделением его концов. Т е м более, что значительный объем окружающих нерв м ы ш ц позволяет создать для зоны шва (пластики) нерва благоприятные условия. Особенности повреждений срединного нерва в верхней трети предплечья. Н а л и ч и е отходя­ щ и х от нерва многочисленных мышечных ветвей требует от хирурга при выполнении восстановительной операции крайней осторож­ ности и учета следующих принципов: — при первичных травмах срединного нерва наложение первичного шва на него целесооб­ разно прежде всего при чистых резаных ранах; во многих случаях вмешательство на нерве лучше отложить и провести в более благопри­ ятных условиях, когда и д е н т и ф и к а ц и ю и со­ хранение двигательных ветвей нерва можно будет гарантировать в большей степени; — при любых сроках проведения восстано­ вительной операции на срединном нерве его концы выделяют на м и н и м а л ь н о м протяжении с сохранением двигательных ветвей; это требует выполнения вмешательства на обескровленном

438

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 28.3.2.

Рис. 28.3.1. Расположение концов срединного нерва и его мышечных ветвей на различных этапах его шва в верхней трети предплечья. а — до операции; 6 — после освежения концов нерва и сгибания конечности в локтевом суставе (пунктиром указано направление интраневрального выделения двигательных ветвей нерва); в — после операции (объяснение в тексте).

операционном поле с предварительным отжатием крови из сосудистого русла в прокси­ мальном направлении с п о м о щ ь ю резинового бинта; — при более значительной м о б и л и з а ц и и концов срединного нерва из тканей некоторые двигательные ветви должны быть выделены интраневрально. Это увеличивает их длину и в сочетании с п р и д а н и е м конечности положения сгибания в локтевом суставе делает в о з м о ж н ы м смещение концов нерва (навстречу друг другу) на большее расстояние (рис. 28.3.1). Результаты восстановительных операций зависят от м н о г и х ф а к т о р о в и о ц е н и в а ю т с я по степени в о с с т а н о в л е н и я чувствительности в а в т о н о м н ы х зонах нерва. Н а и л у ч ш и е ре­ зультаты д о с т и г а ю т с я п р и н а л о ж е н и и шва на нерв (пластике) в б л а г о п р и я т н ы х условиях и с и с п о л ь з о в а н и е м м и к р о х и р у р г и ч е с к о й тех­ ники. При сочетанных повреждениях срединного нерва и сухожилий сгибателей пальцев резуль­ таты операций ухудшаются. В связи с т е м , что срединный нерв на уровне средней и нижней третей предплечья является о с н о в н ы м чувствительным нервом кисти, а его вклад в и н н е р в а ц и ю мелких м ы ш ц кисти в большинстве случаев невелик, показа­ ния к восстановлению этого нерва могут быть поставлены даже в весьма поздние сроки (через 1—3 года после т р а в м ы ) . Если в с в я з и с т р а в м о й срединного нерва утрачивается о п п о з и ц и я I пальца, то она может быть восстановлена путем пересадки сухожилий. П р и травмах срединного нерва в верхней трети предплечья результаты лечения опреде­ ляют характер т р а в м ы и реальные возможности оперирующего хирурга.

П О В Р Е Ж Д Е Н И Я ЛОКТЕВОГО НЕРВА

Анатомия. После выхода из проксимального локтевого канала локтевой нерв входит в промежуток между глубоким сгибателем паль­ цев кисти (снизу) и л о к т е в ы м сгибателем кисти (сверху). П р и этом он располагается на уда­ лении от локтевой артерии. Далее он сближается с локтевым сосудистым пучком и в средней и нижней третях сегмента проходит между локтевым сгибателем кисти (с внутренней стороны) и поверхностным сгибателем пальцев (снаружи), располагаясь на глубоком сгибателе пальцев и квадратном пронаторе. Сосудистый пучок проходит латеральнее и глубже нерва. С а м ы м и верхними м ы ш е ч н ы м и ветвями локтевого нерва я в л я ю т с я ветви к локтевому сгибателю запястья, которые делятся на корот­ кие и д л и н н ы е ( н и ж н и е ) , проникающие в м ы ш ц у иногда на границе верхней и средней ее третей. П о с т о я н н а я ветвь (ветви) к меди­ а л ь н ы м головкам глубокого сгибателя пальцев отделяется от ствола нерва на 4—8 см ниже внутреннего н а д м ы щ е л к а плеча [1]. П р и м е р н о в / з случаев имеются ветви, идущие к м е д и а л ь н ы м головкам поверхност­ ного сгибателя пальцев. В нижней трети предплечья локтевой нерв отдает т ы л ь н у ю кожную ветвь, которая под сухожилием локтевого сгибателя кисти перехо­ дит на ее тыльно-локтевую поверхность, обес­ печивая чувствительность кожи. Диагностика повреждений основана на оцен­ ке кожной чувствительности в автономной зоне локтевого нерва (дистальная фаланга V пальца) и нарушений двигательной функции мелких м ы ш ц кисти. В частности, бесспорными при­ знаками повреждения локтевого нерва считают утрату активного отведения и приведения пальцев кисти. Наиболее наглядно это прояв­ ляется наличием отведенного V пальца, что позволяет предположить соответствующий ди­ агноз на расстоянии (рис. 28.3.2). Появляется сгибательная м и о г е н н а я контрактура IV-V пальцев, связанная на нарушением функции червеобразных м ы ш ц (см. также раздел 27.3.1). П р и высоких поражениях локтевого нерва (в т о м числе и при туннельных синдромах) дополнительные с и м п т о м ы , связанные с нару­ ш е н и е м ф у н к ц и и его проксимальных двига­ тельных ветвей, проявляются не всегда и могут быть выражены неотчетливо. Общая техника операций. Ранения локте­ вого нерва в средней и нижней третях практически всегда сопровождаются поврежде­ нием локтевого сосудистого пучка, что требует перевязки сосудов или (по показаниям)наложения шва на локтевую артерию. Распо­ ложение сосудистого пучка может быть также использовано для и д е н т и ф и к а ц и и пучков нерва. Наконец, концы перевязанных сосудов могут быть использованы для наложения сближаюх

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Рис. 28.3.2. Зона анестезии (автономной чувствительности) на V пальце кисти (заштрихована) и положение его отведе­ ния, характерные для нарушения двигательной и чувстви­ тельной функции локтевого нерва.

щего и стабилизирующего концы нерва шва. В этом случае концы нервного ствола нужно выделять из тканей вместе с сосудистым пучком. Особенности повреждений локтевого нерва в нижней трети предплечья. П р и повреждениях локтевого нерва дистальнее места отхождения его тыльной кожной ветви последняя может остаться неповрежденной, о чем свидетельствует сохранение кожной чувствительности по лок­ тевому краю кисти. П р и восстановительной операции эта и м е ю щ а я большое значение ветвь должна быть сохранена. При травмах и основного ствола, и тыльной кожной ветви важно восстановить оба повреж­ денных образования. В нижней трети предплечья диастаз между концами локтевого нерва легко устраняется путем выделения концов нерва из тканей и придания кисти положения ладонного сгибания. При изолированном повреждении локтевого нерва использование данного приема позволяет в большинстве случаев наложить первичный шов на нерв. П р и сочетании ранения локтевого нерва с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев в 5 - й зоне показания к пластике нерва м а к с и м а л ь н о расширяют, так как лишь при этом м о ж н о и з м е н я т ь положение кисти в послеоперационном периоде, что крайне важно для ранней послеоперационной реаби­ литации пациентов. Возможны два варианта выделения концов нерва при их подготовке к с ш и в а н и ю : вместе с сосудистым пучком и без него. В первом случае кровоснабжение нерва сохраняется в максимальной степени даже при его выделении

439

Рис. 28.3.3. Схема расположения локтевого нерва на уровне проксимального локтевого канала. ЛоН — локтевой нерв; ЛСК — локтевой сгибатель кисти; ММ — медиальная часть мыщелка плечевой хоста.

на значительном протяжении, однако операция становится более трудоемкой. Отделение же нерва от сосудистого пучка и окружающих тканей допустимо л и ш ь на небольшом участке. Особенности повреждений локтевого нерва в средней трети предплечья. Выделение концов нерва из окружающих тканей при их подготовке к с ш и в а н и ю необходимо проводить на весьма ограниченном участке, поскольку это мало влияет на устранение диастаза между концами нерва. П р и застарелых повреждениях нерва в данной зоне целесообразнее выполнить его пластику. Это вмешательство является более простым и менее т р а в м а т и ч н ы м по сравнению с п р и м е н я е м ы м некоторыми хирургами устра­ нением значительного диастаза между концами нерва путем его т р а н с п о з и ц и и на переднюю поверхность локтевого сустава. В последнем случае разрез (доступ) проходит по всему предплечью и заканчивается на середине плеча. Особенности повреждений локтевого нерва в верхней трети предплечья. П р и травмах локтевого нерва на выходе из локтевого канала целесообразно наложить шов на нервный ствол после т р а н с п о з и ц и и центрального отрезка нерва на переднюю поверхность локтевого сустава. Эта операция широко распространена при компрессионно-ишемическом (туннельном) синдроме. Техника транспозиции локтевою нерва. Про­ к с и м а л ь н ы й локтевой канал ограничен длиной локтевой борозды, которая располагается на задней поверхности внутренней части мыщелка плечевой кости (рис. 28.3.3). Канал имеет эллиптическую форму и ог­ раничен с трех сторон костной тканью, а по задней поверхности — плотной фиброзной пе­ ремычкой. Постепенное утолщение последней в результате травм приводит к развитию

440

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 28.3.4. Линия доступа (Д), используемого для т р а н с п о ­ зиции локтевого нерва ( Л о Н ) на переднюю поверхность л о к ­ тевого сустава. ММ — медиальная часть мыщелка плечевой кости; ЛО — локтевой отросток (объяснение в тексте).

Рис. 28.3.6. Расположение локтевого нерва после его подкож­ ного перемещения (объяснение в тексте).

Рис. 28.3.5. Выделение локтевого нерва ( Л о Н ) из тканей при его транспозиции. ММ — медиальный надмыщелок плечевой кости; ФП — фиброзные пучки медиальной межмышечной перегородки плеча (объяснение в тексте).

компрессионного синдрома с нарушением про­ водимости локтевого нерва. Возможны два варианта т р а н с п о з и ц и и лок­ тевого нерва: 1) под кожу, на поверхность мышечного слоя и 2) под м ы ш е ч н ы й слой. Показания к э т и м о п е р а ц и я м зависят от особенностей патологического процесса.

Во всех случаях доступ проходит по проек­ ционной л и н и и нерва, огибая спереди внутренний надмыщелок плечевой кости (рис. 28.3.4). П р и необходимости доступ может быть расширен в дистальном или проксимальном направлениях. П о д к о ж н а я т р а н с п о з и ц и я локте­ в о г о н е р в а позволяет при сгибании конеч­ ности в локтевом суставе добиться максималь­ ного относительного удлинения нервного ствола (на 10—11 с м ) . Д а н н ы й вариант транспозиции нерва показан прежде всего для устранения диастаза между его к о н ц а м и при повреждениях па уровне локтевого сустава, а также в верхней трети предплечья и нижней трети плеча. Локтевой нерв идентифицируют вблизи мела его входа в локтевой канал, где он располагается наиболее поверхностно. Ствол нерва выделяют, включая в него сопутствующие ему мелкие сосуды, и берут на держалки. Дальнейшая мобилизация нерва включает следующие основные этапы: — рассечение ф и б р о з н о й стенки локтевого канала; — рассечение ф а с ц и и , покрывающей локте­ вой сгибатель кисти (а иногда и края мышцы); — выделение локтевого нерва в проксималь­ ном направлении как м и н и м у м на 8—10 см от уровня медиального надмыщелка плечевой кости (рис. 28.3.5). Важной особенностью выделения локтевого нерва из тканей на уровне его выхода из локтевого канала (в т о м числе в пределах проксимальной части локтевого сгибателя ки­ сти) является сохранение его двигательных ветвей. В связи с перемещением нерва на. значительное расстояние препятствующие это­ му его ветви должны быть выделены субэпи-

441

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Рис. 28.3.7. Схема подмышечного перемещения (стрелка) локтевого нерва ( Л о Н ) . В — рассечение волокон медиальной межмышечной перегородки плеча (пунктир) (объяснение в тексте).

Транспозиция локтевого нерва п о д м ы ш е ч н ы й с л о й используется при туннельных синдромах, так как обеспечивает небольшое относительное удлинение нервного ствола при сгибании конечности в локтевом суставе. После выделения нерва из тканей на протяжении локтевого канала м ы ш ц ы ладонной группы предплечья отделяют от места их прикрепления к внутренней части мыщелка плеча. Ствол нерва перемещают в медиальном направлении, обращая в н и м а н и е на отсутствие его резкого перегиба, а также сдавления ф и б р о з н ы м и волокнами медиальной м е ж м ы ­ шечной перегородки плеча (рис. 28.3.7). После ф и к с а ц и и нерва ш в а м и в новом положении за наружный слой эпиневрия к о к р у ж а ю щ и м т к а н я м м ы ш ц ы - с г и б а т е л и прочно фиксируют ш в а м и к медиальной части м ы ­ щелка плеча (рис. 28.3.8). Результаты восстановительных операций на локтевом нерве. Ш о в (пластика) локтевого нерва в абсолютном большинстве случаев позволяет получить достаточно высокий уро­ вень восстановления кожной чувствительности в зоне его иннервации. Однако функция мелких м ы ш ц кисти в большинстве случаев не вос­ станавливается. Т е м не менее при благоприятных условиях (первичные ранения в нижней трети предплечья при резаном характере раны у пациентов молодого возраста) ш а н с ы на это всегда существуют. Их позволяют реализовать знание хирургом современных принципов хирургии нервов и использование прецизионных методик сопоставления концов нерва с идентификацией его пучков (см. ч. I, гл. 16). П р и высоких застарелых повреждениях локтевого нерва пациент должен быть предуп­ режден о т о м , что ожидаемый результат операции — это восстановление чувствительно­ сти на кисти. 28.3.3. С

ЛЕЧЕНИЕ

ОДНОВРЕМЕННЫМИ

СРЕДИННОГО Рис. 28.3.8. Расположение швов после завершения т р а н с п о ­ зиции локтевого нерва ( Л о Н ) под м ы ш е ч н ы й слой.

неврально, что позволяет сместить нервный ствол без его значительного перегиба (рис. 28.3.6). Особое в н и м а н и е должно быть уделено предотвращению сдавления локтевого нерва фиброзными волокнами медиальной м е ж м ы ­ шечной перегородки плеча, которые при необ­ ходимости следует рассечь. После т р а н с п о з и ц и и локтевой нерв ф и к с и ­ руют 2—3 кетгутовыми ш в а м и (за наружную часть эпиневрия) к фасции предплечья.

БОЛЬНЫХ

И

РАНЕНИЯМИ

ЛОКТЕВОГО

НЕРВОВ

Одновременное повреждение срединного и локтевого нервов является тяжелой травмой и создает реальную угрозу инвалидизации паци­ ента. П о э т о м у при первичных повреждениях прецизионное восстановление поврежденных нервов (при отсутствии противопоказаний) необходимо выполнять м а к с и м а л ь н о тщатель­ но. Эта же задача, хотя и в более сложных условиях, стоит перед хирургом и при заста­ релых травмах, когда о с н о в н ы м т и п о м опера­ ции является пластика обоих нервных стволов. Однако при сочетании повреждения обоих нервов с дефектами м я г к и х тканей и сухожилий

442

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 28.3.4.

Рис. 28.3.9. Схема соединения трансплантатами центрально­ го конца срединного нерва ( С Н ) со всеми общими л а д о н н ы ­ ми пальцевыми нервами кисти в сочетании с пересадкой сложного лоскута (Л) при застарелом повреждении средин­ ного и локтевого ( Л о Н ) нервов (объяснение в тексте).

объем операции необычайно возрастает за счет пересадки в дефект комплекса тканей. Послед­ нее позволяет разместить невральные транс­ плантаты в благоприятной для регенерации нервов биологической среде. О с н о в н ы м правилом проведения трансплан­ татов между к о н ц а м и нервного ствола является их размещение на р а з н ы х этажах с сухожиль­ н ы м и трансплантатами — в подкожной жировой клетчатке по краю лоскута или в его централь­ ной части. Сухожильные трансплантаты пред­ почтительно располагать в м ы ш е ч н о й части лоскута (см. также раздел 28.1.5). В о з м о ж н ы и другие варианты. При расположении дефекта тканей в нижней трети предплечья и на основании кисти при значительной а т р о ф и и периферических концов срединного и локтевого нервов (или их ветвей) объем данного этапа вмешательства может быть сокращен за счет соединения трансплантатами центрального конца срединного нерва с пери­ ферическими к о н ц а м и и срединного, и локте­ вого нервов ( и л и их ветвей) (рис. 28.3.9).

ПОВРЕЖДЕНИЯ

ЛУЧЕВОГО

НЕРВА

Анатомия. Лучевой нерв выходит на пред­ плечье в латеральной борозде плеча и делится в локтевой я м к е на две ветви: поверхностную и глубокую. Глубокая ветвь переходит из локтевой ямки на т ы л ь н у ю поверхность предплечья через так н а з ы в а е м ы й канал супинатора по-разному: иногда она появляется на тыльной поверхности из-под нижнего края супинатора, в других случаях — прободает н и ж н и е пучки этой мыш­ цы. Точка выхода глубокой ветви на тыльную сторону из нижнего отверстия канала супина­ тора располагается на р а з н о м уровне в пределах 5—10 см ниже головки лучевой кости. После выхода в заднее ложе глубокая ветвь нерва делится на многочисленные двигательные вет­ ви, обеспечивающие иннервацию общего раз­ гибателя пальцев, длинного и короткого раз­ гибателей I пальца и локтевого разгибателя кисти. Поверхностная группа м ы ш ц (лучевые разгибатели кисти и плечелучевая мышца) иннервируется за счет проксимальных ветвей нерва, отходящих в ы ш е уровня локтевой ямки. Поверхностная ветвь лучевого нерва прохо­ дит вместе с л у ч е в ы м сосудистым пучком в лучевой борозде предплечья между сухожили­ я м и плечелучевой м ы ш ц ы (снаружи) и луче­ в ы м сгибателем кисти (изнутри), располагаясь на д л и н н о м сгибателе I пальца и квадратном пронаторе. На границе нижней и средней третей поверхностная ветвь переходит под сухожилием плечевой м ы ш ц ы на т ы л ь н у ю поверхность предплечья и далее выходит на кисть. Диагностика повреждений складывается из оценки двигательной и чувствительной функ­ ций нерва. П р и травмах поверхностной ветви лучевого нерва снижается кожная чувствитель­ ность на т ы л ь н о й поверхности кисти. При этом центр участка гипестезии расположен в про­ межутке между о с н о в а н и я м и I и II пястных костей. П р и ранениях глубокой ветви лучевого нерва возможны следующие варианты наруше­ ний двигательной ф у н к ц и и кисти в зависимо­ сти от уровня повреждения: 1) при травмах на уровне плеча выше места отхождения ветвей к плечелучевой мышце и к лучевым разгибателям кисти (4—5 см выше уровня наружного н а д м ы щ е л к а плечевой кости) нарушается ф у н к ц и я всей задней группы мышц предплечья и поверхностной ветви нерва; 2) при ранениях ниже уровня отхождения ветвей к лучевым разгибателям кисти и плечелучевой м ы ш ц е до уровня локтевого сгиба сохраняется ф у н к ц и я лучевых разгибателей кисти и плечелучевой м ы ш ц ы при нарушении функции остальных м ы ш ц задней группы предплечья и поверхностной ветви нерва; 3) при повреждениях ниже уровня локтевой я м к и могут наблюдаться изолированные ране-

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

443

ния глубокой и поверхностной ветвей лучевого нерва, когда либо появляются нарушения чувствительности в зоне иннервации лучевого нерва на кисти, либо нарушается функция задней группы м ы ш ц предплечья за исключе­ нием их поверхностного слоя. Общая техника операций. П р и травмах лучевого нерва в верхней трети предплечья основным п р и н ц и п о м лечения больных я в л я ­ ется восстановление прежде всего его глубокой ветви, как о к а з ы в а ю щ е й большее влияние на функцию кисти. Глубокая ветвь нерва может быть повреждена в пределах локтевой я м к и и канала супинатора, а также в зоне конечных разветвлений сразу после выхода из канала супинатора.

Повреждения локтевой ямки

лучевого нерва в пределах и канала супинатора. П р и

травме глубокой ветви лучевого нерва в области локтевой я м к и и канала супинатора функция лучевых разгибателей кисти и плечелучевой мышцы, как правило, сохраняется. Поэтому основной задачей операции является восста­ новление функции лучевого нерва при сохра­ нении его уцелевших ветвей вблизи зоны поражения. Для выделения проксимального отрезка лучевого нерва наиболее часто используют переднелатеральный доступ, который начина­ ется в латеральной борозде плеча и продолжа­ ется вниз (рис. 28.3.10, а). Проксимальный конец срединного нерва идентифицируют за пределами рубцово-измененной зоны и затем выделяют его в дисталь­ ном направлении, продвигаясь по медиальной поверхности нервного ствола и сохраняя м ы ­ шечные ветви, которые отходят от наружной поверхности нерва (рис. 28.3.11). Дистальный конец поверхностной ветви лучевого нерва легко обнаружить в лучевой борозде предплечья, после чего его прослежи­ вают в проксимальном направлении. Это может помочь найти и д и с т а л ь н ы й конец глубокой ветви лучевого нерва, которая в этой зоне входит в канал супинатора. Если обнаружить глубокую ветвь нерва удается, то с ш и в а ю т обе ветви. Если централь­ ный конец нерва представлен одним стволом, то на его поперечном срезе легко определяются обе ветви нерва, внутриствольно отделившиеся друг от друга. Их разделяют и с ш и в а ю т с периферическими к о н ц а м и соответствующих ветвей. При этом устранение диастаза между концами нерва облегчается путем придания конечности положения сгибания в локтевом суставе. Важно подчеркнуть, что основной задачей вмешательства является восстановление функ­ ции прежде всего глубокой ветви нерва, поэтому при необходимости поверхностная ветвь нерва может быть использована в качестве источника невральных трансплантатов.

Рис. 28.3.10. Переднелатеральный (а) и задний (б) доступы, используемые при травмах лучевого нерва в верхней трети предплечья (объяснение в тексте).

Рис. 28.3.11. Выделение лучевого нерва (ЛуН) из переднелатерального доступа. ПМ — плечевая мышца; ПлМ — плечелучевая мышца; пЛуН — поверхностная ветвь лучевого нерва; гЛуН — глубокая ветвь лучевого нерва; С - супинатор; СН — срединный нерв; Пр — круглый пронатор (объясне! не в теисте).

Если периферический конец глубокой ветви лучевого нерва найти из пёредненаружного доступа не удается, то используют задний доступ (см. рис. 28.3.10, б). Разрез проходит по борозде между поверхностными и глубокими м ы ш ц а м и заднего ложа предплечья. Поверхно-

444

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

нанесено у з к и м о с т р ы м предметом, окончатель­ ное решение п р и н и м а ю т после ревизии зоны выхода лучевого нерва из канала супинатора из заднего доступа. П р и невозможности пластики нерва осуще­ ствляют т р а н с п о з и ц и ю сухожилий (см. раздел 30.2.5). БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Григорович КЛ. Хирургическое лечение повреждений нер­ вов.—Л.: Медицина, 1 9 8 1 . — 3 0 2 с.

2 8 . 4 . М Е Х А Н И Ч Е С К И Е ПОВРЕЖДЕНИЯ М Ы Ш Ц ПРЕДПЛЕЧЬЯ 28.4.1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ М Ы Ш Ц ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ОСНОВНЫЕ АЛГОРИТМЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ДЕЙСТВИЙ

Рис. 28.3.12. Выделение глубокой ветви лучевого нерва (ЛуН) из заднего доступа. ЛуН — лучевой нерв; ОР — общий разгибатель пальцев; ЛоР — локтевой разгибатель кисти; С — супинатор предплечья; ПМ — плечелучевах мышца; ЛуРд — длинный лучевой разгибатель кисти; ЛуРк — короткий лучевой разгибатель кисти (объяснение в тексте).

стные м ы ш ц ы , ветви нерва к которым, как правило, сохранены и отходят в ы ш е л и н и и локтевого сгиба, отодвигают вверх и, постепенно разделяя этот и более глубокий слои, обнару­ живают глубокую ветвь лучевого нерва в месте ее выхода из канала супинатора, (рис. 28.3.12). Здесь же расположена и зона выхода заднего межкостного сосудистого пучка. Выделив из этого доступа периферический конец глубокой ветви лучевого нерва, осуще­ ствляют его пластику. Д л я этого невральные трансплантаты вначале п о д ш и в а ю т из переднего доступа к центральному концу нерва. З а т е м невральные трансплантаты выводят через тка­ невый канал в т ы л ь н у ю рану, где с ш и в а ю т с коротким д и с т а л ь н ы м концом нерва. Данная тактика позволяет выполнить пла­ стику глубокой ветви лучевого нерва с м и н и ­ мальной травмой сохранивших свою ф у н к ц и ю м ы ш ц задней группы предплечья.

Повреждение глубокой ветви лучевого нерва в зоне конечных разветвлений, как правило, не

оставляет шансов на реиннервацию глубокого слоя м ы ш ц ( о б щ и й разгибатель пальцев, лок­ тевой разгибатель кисти, д л и н н ы й и короткий разгибатели I пальца). П р и весьма ограничен­ ной зоне повреждения, когда ранение было

М ы ш ц ы предплечья и м е ю т большую длину и высокую сократимость, что обеспечивает их сухожилиям значительную амплитуду переме­ щ е н и й и, как следствие,— нормальный объем движений пальцев и кисти. П р и оценке степени повреждений м ы ш ц ключевую роль играют два основных фактора: 1) сохранение (или утрата) ее иннервации и 2) величина участка мышцы, сохранившего свою сократительную способ­ ность (схема 28.4.1). П р и повреждении м ы ш ц ы в зоне сосуди­ сто-нервных ворот она, как правило, теряет свою ф у н к ц и ю . П р и сохранении нервно-мы­ шечного соединения функциональные возмож­ ности м ы ш ц ы определяются длиной ее функ­ ционирующего участка. О т м е т и м важное правило: там, где повреж­

дение мышцы произошло в пределах внутримы­ шечной части сухожильно-апоневротического растяжения, там степень восстановления со­ кратительной функции может быть практи­ чески полной, и наоборот. При пересечении мышц проксимальнее внутримышечного сухо­ жильного растяжения значительные утраты функции неизбежны.

Поэтому пересечение м ы ш ц ы на уровне в н у т р и м ы ш е ч н о й части сухожилия является прогностически б л а г о п р и я т н ы м , а восстановле­ ние непрерывности кинематической цепи до­ стигается путем наложения сухожильного шва (рис. 28.4.1). В а ж н ы м м о м е н т о м данной хирургической процедуры является иссечение участков мышц, расположенных дистальнее зоны повреждения, при отсутствии сохранившихся источников их питания (рис. 28.4.1, в). В противном случае некроз этих участков может стать причиной нагноения раны. П р и тотальной (субтотальной) утрате со­ кратимости м ы ш ц , так же как и при повреж-

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

445

Схема 28.4.1. О с н о в н ы е варианты повреждения м ы ш ц пред­ плечья и методы лечения больных (объяснение в тексте).

дении области сосудисто-нервных ворот м ы ш ­ цы, возможны следующие основные ситуации: 1) при сохранении ф у н к ц и и м ы ш ц - с и н е р гистов сухожилие поврежденной м ы ш ц ы может быть подшито к ф у н к ц и о н и р у ю щ и м сухожи­ лиям; 2) в случае утраты ф у н к ц и и всей м ы ш е ч н о й группы возможны три варианта хирургической тактики: — транспозиция сухожилий м ы ш ц - а н т а г о ­ нистов; — транспозиция м ы ш ц из соседних или удаленных анатомических областей; — свободная пересадка м ы ш ц для восста­ новления их активного сокращения.

Рис. 28.4.1. Схема операции при повреждениях м ы ш ц в пределах внутримышечной части сухожильного растяжения (А). а — неповрежденная мышца; б — уровень повреждения; в — после операции (объяснение в тексте).

28.4.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ТОТАЛЬНЫМИ (СУБТОТАЛЬНЫМИ) НАРУШЕНИЯМИ ИХ СПОСОБНОСТИ К СОКРАЩЕНИЮ

Первичные повреждения. П р и высоких ранениях м ы ш ц ладонной группы предплечья основной проблемой, как правило, является массивное кровотечение из поврежденных ма­ гистральных кровеносных сосудов. П р и резаном характере раны основные усилия хирурга на­ правлены на остановку кровотечения, с одной стороны, и восстановление поврежденных со­ судов — с другой. Важную роль играет первич­ ное восстановление поврежденных нервных стволов. П р и р а з м о з ж е н н о м характере раны выпол­ няют ее хирургическую обработку. Вмешатель­ ство на нервах при э т о м может быть отсрочено. Последствия повреждений. П р и утрате ак­ тивной функции всех мышц-сгибателей пальцев кисти т р а н с п о з и ц и я м ы ш ц - с и н е р г и с т о в непри­ м е н и м а и существуют два основных варианта хирургической тактики: 1) при сохранении в нормальном состоянии двигательных ветвей срединного нерва может быть выполнена свободная пересадка донорской м ы ш ц ы для восстановления активных сокра­ щений; 2) при отсутствии интактных двигательных ветвей срединного нерва хирург может выпол­ нить л и ш ь один из вариантов транспозиции сухожилий или м ы ш ц . О с н о в н ы м и у с л о в и я м и успеха свободной и несвободной пересадки м ы ш ц в ладонное ложе предплечья являются:

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

446

— сохранение н о р м а л ь н о г о объема пассив­ ных движений кисти и пальцев; — отсутствие значительных рубцовых и з м е ­ нений тканей в нижней трети предплечья и особенно в зоне канала запястья; — наличие достаточного уровня чувствитель­ ности ладонной поверхности кисти и пальцев (или возможность ее восстановления после операции). Выраженные рубцовые и з м е н е н и я тканей кисти, о б ш и р н ы е рубцовые процессы по ходу сухожилий сгибателей пальцев, наличие тяже­ лых контрактур суставов пальцев и отсутствие реальных шансов на восстановление чувстви­ тельности ладонной кожи кисти — все это делает проблему н е р а з р е ш и м о й , а л ю б ы е операции — бесперспективными. П р и объективной оценке данной ситуации следует признать, что нефункционирующая, нечувствительная, «болезненная» рука во многом

а часто и проигрывает

современному протезу. Вот почему в таких ситуациях с м о л о д ы м и п а ц и е н т а м и - м у ж ч и н а ­ ми вопрос об а м п у т а ц и и и последующем протезировании конечности должен быть об­ сужден. Трансплантация мышц. Показания к сво­

бодной пересадке мышц и донорские источники

тканей. О с н о в н ы м и д о н о р с к и м и источниками при пластике м ы ш ц ладонной группы пред­ плечья я в л я ю т с я тонкая м ы ш ц а бедра и ш и р о ч а й ш а я м ы ш ц а с п и н ы . И х подробные характеристики приведены в части II руковод­ ства. Тонкая м ы ш ц а бедра имеет значительную длину и сократимость, а питающие ее сосуды — достаточный калибр. В то же время двигатель­ ный нерв м ы ш ц ы весьма тонок, а длина сосудистой ножки относительно мала. Вот почему пересадка тонкой м ы ш ц ы бедра целесообразна прежде всего у пациентов с относительно удовлетворительным состоянием мягких тканей, а также сосудов и нервов в верхней трети предплечья и на уровне локтевого сустава. П р е и м у щ е с т в о м ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спи­ ны является ее более з н а ч и т е л ь н ы й объем при относительно д л и н н о й сосудисто-нервной нож­ ке, элементы которой могут быть анастомозированы с соответствующими а н а т о м и ч е с к и м и образованиями на удалении от зоны повреж­ дения. По э т и м п р и ч и н а м пересадка ш и р о ч а й ­ шей м ы ш ц ы с п и н ы показана при более значительных рубцовых и з м е н е н и я х тканей в верхней трети предплечья. Техника свободной пересадки мышцы. Ц е н т ­

ральным звеном трансплантации м ы ш ц для восстановления их активных сокращений, бес­ спорно, является с ш и в а н и е двигательного нерва. Невральный микроанастомоз должен распола­ гаться вне зоны рубцовых и з м е н е н и й тканей как можно ближе к сосудисто-нервным воротам пересаженной м ы ш ц ы .

Точка прикрепления центрального сухожи­ л и я м ы ш ц ы обычно располагается в области наружной части м ы щ е л к а плеча. Изменяя расположение точки ф и к с а ц и и , можно в опре­ деленных пределах и з м е н я т ь и положение сосудисто-нервных ворот м ы ш ц ы , перемещая их как м о ж н о ближе к двигательному нерву в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. Следует подчеркнуть, что стратегической целью лечения больного, в котором данная операция играет скорее тактическую роль, является восстановление ф у н к ц и и всей кине­ матической цепи, а не только ее моторного звена. Достижение этой цели в огромной степени зависит от ф у н к ц и и сухожилий, угроза для которой связана с т е м важным фактом, что первые признаки сокращения пересаженной м ы ш ц ы регистрируются обычно не раньше чем через 2 мес после операции (а часто — позже). На протяжении всего этого периода пациент может воздействовать на процессы формиро­ вания рубцовых с р а щ е н и й выделяемой части сухожилий и всей пересаженной мышцы с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и только путем их пас­ сивного перемещения при сгибании (разгиба­ н и и ) пальцев и кисти. В о з м о ж н ы два основных варианта фиксации сухожилий сгибателей пальцев в дистальной части пересаженной м ы ш ц ы : одномоментная и отсроченная. В тех случаях, когда мягкие ткани, окружающие сухожилия сгибателей пальцев в нижней трети предплечья, находятся в нор­ м а л ь н о м состоянии, в ш и в а н и е сухожилий в дистальную часть м ы ш ц ы может быть выпол­ нено одномоментно (рис. 28.4.2). Данный подход оправдан прежде всего в тех случаях, когда хирург может предполагать относительно р а н н ю ю реиннервацию пересаженной мышцы. О д н и м из приемов, направленных на пред­ упреждение ф и к с а ц и и м ы ш ц ы рубцами к о к р у ж а ю щ и м т к а н я м , является изоляция ее глубокой поверхности тончайшей тефлоновой пленкой. П о с л е д н ю ю подшивают микрошвами на протяжении дистальных двух третей мышцы (рис. 28.4.2, а). П р и э т о м следует учитывать тот факт, что на участке изоляции будут блокированы процессы восстановления сосуди­ стых связей между пересаженной мышцей и глубокой частью в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. По­ этому использование тефлоновой пленки при­ е м л е м о л и ш ь при х о р о ш е м состоянии тканей, окружающих трансплантат за пределами изо­ лированного участка (по краям раны). П р и выраженных рубцовых изменениях тканей вокруг сухожилий сгибателей пальцев в нижней трети предплечья предпочтение может быть отдано двухэтапной операции. В ходе ее первого этапа дистальную часть пересаженной м ы ш ц ы в натянутом состоянии фиксируют ш в а м и в области шиловидного отростка лучевой кости, оставляя и н т а к т н ы м и сухожилия сгиба­ телей пальцев кисти (рис. 28.4.3, а).

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

447

Рис. 28.4.4. Схема тренировки м ы ш ц разгибателей пальцев и движений пальцев кисти с созданием внешнего противо­ действия. Рис. 28.4.2. Этапы свободной пересадки м ы ш ц ы с одномо­ ментной фиксацией сухожилий сгибателей пальцев кисти в ее дистальную часть. 1 - глубокая часть мышцы (М) на протяжении ее двух третей покрыта изолирующей тефлоновой пленкой (ТП); б — сухожилия сгибателей пальцев (СС) вшиты в дистальную' часть мышцы (объяснение в тексте).

Рис. 28.4.3. Этапы отсроченной фиксации сухожилий сгиба­ телей пальцев кисти (СС) к дистальному концу пересаженной мышцы (М). 1 — подшивание мышцы к области шиловидного отростка лучевой поста; б — вшивание сухожилий сгибателей пальцев в мышцу после юсстановления ее активных сокращений (объяснение в тексте).

После восстановления активных сокраще­ ний пересаженной м ы ш ц ы и ее тренировки (через 5—8 мес после операции) выполняют второй этап вмешательства. Д и с т а л ь н ы й конец м ы ш ц ы выделяют из тканей на достаточном протяжении, и в ш и в а ю т в него выделенные из окружающих тканей концы сухожилий сгиба­ телей пальцев кисти (рис. 28.4.3, б). Послеоперационный период. После операции кисть фиксируют в положении небольшого ладонного сгибания, что обеспечивает неполное расслабление пересаженной м ы ш ц ы на период заживления ран (10—12 дней). В период отсутствия активных сокращений м ы ш ц ы после, приживления пересаженных тканей проводят активную тренировку мышц-разгибателей паль­ цев и кисти с созданием внешнего противо­ действия. Д л я этого на ногтевые пластинки наклеивают крючки, которые с п о м о щ ь ю ре­ зиновых полосок соединяют с точкой фиксации на гипсовой лонгете (рис. 28.4.4). После восстановления активных сокраще­ ний м ы ш ц ы начинают курс ее тренировки, который растягивается в конечном счете на 1,5—2 года. Только после прекращения про­ цесса постепенного улучшения функции м ы ш ­ цы можно оценивать результаты лечения и ставить вопрос о к о р р и г и р у ю щ и х операциях. Транспозиция широчайшей мышцы спины. П р и отсутствии в верхней трети предплечья подходящих для анастомозирования двигатель­ ных ветвей срединного и л и локтевого нервов единственной операцией, которая может при­ вести к восстановлению активных движений пальцев кисти, является т р а н с п о з и ц и я широ­ чайшей м ы ш ц ы с п и н ы в ладонное ложе предплечья. Подготовка мышцы к пересадке. М ы ш ц у с

соответствующим к о ж н ы м островком выделяют

448

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

изометрическом режимах. Содержание периода реабилитации всегда индивидуально, а резуль­ таты зависят от м н о г и х факторов, в том числе и от активности пациента. П р и неосложненном течении послеоперационного периода через 1 / 2 — 2 года после операции достигается ее окончательный результат. По нашим данным, о б щ и й объем активных движений пальцев в двух наблюдениях составил 100° и 80° соот­ ветственно. По д а н н ы м K.Doi и соавт. [1], в ы п о л н и в ш и х 4 такие операции, общий объем активных движений пальцев составлял 30°, 50°, 170° и 2 3 0 ° . Существенным недостатком данного вме­ шательства является значительное снижение с и л ы перемещенной м ы ш ц ы при сгибании конечности в локтевом суставе. 1

Рис. 28.4.5. Этапы п е р е м е щ е н и я ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и ­ ны в ладонное ложе предплечья. а — выделение мышцы на сосудисто-нервном пучке и проксимальном сухожилии; 6 — после пересадки (объяснение в тексте).

на всю ее длину, что в некоторых случаях может сопровождаться к р и т и ч е с к и м снижением уровня кровоснабжения ее наиболее удаленных от сосудистой ножки отделов. Д л я предупреждения послеоперационного периферического некроза тканей м ы ш ц ы воз­ можно двухэтапное (отсроченное) ф о р м и р о в а ­ ние лоскута. В противном случае хирург должен рас­ сматривать пересаженную м ы ш ц у как мегалоскут и планировать его периферическую реваскуляризацию через одну из межреберных артерий, п е р ф о р и р у ю щ и е ветви которых снаб­ жают дистальные отделы ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спины (см. также ч. II, раздел 22.2). М ы ш ц у выделяют до точки прикрепления ее сухожилия к плечевой кости с сохранением элементов сосудисто-нервного пучка. Послед­ ний также выделяют на всю длину до места отхождения подлопаточных сосудов от п о д м ы ­ шечного сосудистого пучка. Затем на протяжении плеча и предплечья готовят в о с п р и н и м а ю щ е е ложе с иссечением остатков м ы ш ц - с г и б а т е л е й пальцев. Комплекс тканей п о м е щ а ю т в в о с п р и н и м а ­ ющее ложе, сохраняя точку прикрепления широчайшей м ы ш ц ы к плечевой кости (рис. 28.4.5). После в ш и в а н и я сухожилий сгибателей пальцев в периферический отдел м ы ш ц ы осу­ ществляют реваскуляризацию дистальной части м ы ш ц ы путем с ш и в а н и я межреберной артерии и одной из артерий предплечья. Конечность фиксируют с п о м о щ ь ю аппарата внешней фиксации, наложенного на предплечье. Плечо пациента должно находиться в положении приведения для предупреждения натяжения со­ судисто-нервного пучка пересаженной м ы ш ц ы . Тренировку активных движений пересажен­ ной м ы ш ц ы начинают через 2—3 нед после операции при разгибании руки в локтевом суставе до угла 140—160°. Сокращение м ы ш ц ы осуществляют как в д и н а м и ч е с к о м , так и в

28.4.3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МЫШЦ-РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

В отличие от дефектов м ы ш ц ладонной группы предплечья о с н о в н ы м , относительно простым и э ф ф е к т и в н ы м методом лечения больных с дефектами мышц-разгибателей паль­ цев и кисти является транспозиция сухожилий м ы ш ц сгибательной группы на тыльную по­ верхность сегмента. Т е х н и к а этих операций детально разработана в связи с высокой частотой невосстановимых повреждений луче­ вого нерва на уровне плеча (см. раздел 30 2.5). Однако вмешательства данного типа дают х о р о ш и й результат только в том случае, когда все м ы ш ц ы ладонной группы предплечья остаются неповрежденными, а рубцовые изме­ нения тканей в области заднего ложа пред­ плечья относительно невелики. Если же и ладонная группа м ы ш ц была повреждена или же рубцовые и з м е н е н и я тканей на тыле предплечья весьма распространены, то хирург вынужден выбирать между свободной пересад­ кой м ы ш ц ы и транспозицией широчайшей м ы ш ц ы спины. Транспозиция широчайшей мышцы спины в заднее ложе предплечья выполняется по общей схеме, описанной в предыдущем разделе. Основные отличия сводятся к следующему. Ш и р о ч а й ш у ю м ы ш ц у с п и н ы выделяют и перемещают в заднее ложе предплечья через наружную поверхность плеча. Восстановление ф у н к ц и и м ы ш ц ы при э т о м происходит быстрее и с более х о р о ш и м и результатами. Это связано с тем, что при сгибании в локтевом суставе укорочение м ы ш ц ы , расположенной в задненаружной п о з и ц и и , происходит в меньшей сте­ пени. К тому же положение конечности в локтевом суставе легко стабилизируется за счет трехглавой м ы ш ц ы плеча. Д л я п о в ы ш е н и я эффективности данного вмешательства его м о ж н о комбинировать с

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

449

пересадкой сухожилия локтевого сгибателя ки­ сти на сухожилие длинного разгибателя I пальца. Из двух таких операций, выполненных н а м и , у одного больного восстановление актив­ ного разгибания пальцев кисти стало полным, у другого — п о л е з н ы м . Рис. 28.4.6. Этапы лечения больного В. > — отсутствие активного разгибания кисти до операции; б — широчайшая мышца спины выделена на центральном сосудисто-нер­ вном пучке и сухожилии; в — после операции; г. д — функция кисти через 1 / 2 года после операции.

Больной В., 24 лет, поступил в клинику через 2 года после тяжелой автомобильной т р а в м ы правого предплечья с диагнозом: невосстановимое повреждение правого лучевого нерва на уровне локтевого сустава, последствия травмы мягких тканей и ладонной группы м ы ш ц предплечья (рис. 28.4.6, а).

450

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Под наркозом была в ы п о л н е н а транспозиция ш и р о ­ чайшей м ы ш ц ы с п и н ы в т ы л ь н о е ложе предплечья без периферической реваскуляризации комплекса тканей (рис. 28.4.6, б, в). Дополнительно произведена транспозиция сухожилия локтевого сгибателя кисти на сухожилие длинного разгибателя i пальца. После операции развился некроз периферической части лоскута на участке длиной 5 см. Через 2 нед после первой операции осуществлена некрэктомия с пересадкой в д е ф е к т тканей островкового лучевого лоскута на центральной сосудистой ножке. Рана зажила первичным натяжением. Через 1 /г года после операции функция разгибания II—V пальцев и I пальца хорошая (рис. 28.4.6, г, д).

Свободная пересадка мышц в заднее ложе предплечья имеет относительные показания в тех редких случаях, когда т р а н с п о з и ц и я м ы ш ц сгибателей не может быть осуществлена из-за их травмы. П р и свободной пересадке м ы ш ц ы невральный анастомоз накладывают между двигатель­ н ы м нервом трансплантата и глубокой ветвью лучевого нерва. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Doi К., Iharа К., Sakamoto Т., Kawai S. Functional latissimus dorsi island pedicle musculocutaneous Пар to restore finger function / / J . Hand S u r g . - 1 9 8 5 . - V o l . 10-A, № 5 . P. 6 7 8 - 6 8 4 .

28.5. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

КОСТЕЙ

Д и а ф и з а р н ы е дефекты костей предплечья являются нередким результатом тяжелых м е ­ ханических травм, огнестрельных переломов или операций по поводу остеомиелита и опухолей. О т м е т и м , что при лечении больных данной категории несвободная костная пластика по Илизарову не нашла широкого применения в связи с высокой чувствительностью скользящих структур предплечья к длительному нахожде­ нию в мягких тканях металлических спиц. После их проведения через м ы ш ц ы и сухожи­ лия движения последних блокируются. В по­ следующем происходит образование рубцов, которые и после удаления с п и ц нарушают подвижность с к о л ь з я щ и х структур. В большинстве случаев хирурги сталкива­ ются с дефектом только одной из костей предплечья. П р и этом в о з м о ж н ы два варианта повреж­ дений: 1) дефекты кости сочетаются с удов­ летворительным состоянием мягких тканей предплечья и 2) дефект кости сочетается с о б ш и р н ы м и Рубцовыми и з м е н е н и я м и тканей (схема 28.5.1). При изолированных дефектах лучевой (лок­ тевой) кости выбор хирурга во м н о г о м зависит от локализации повреждения и далеко не всегда предполагает проведение костной пластики.

28.5.1. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ ЛУЧЕВОЙ (ЛОКТЕВОЙ) КОСТИ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

П р и изолированных дефектах лучевой кости одним из основных показаний к проведению костной пластики является неизбежно возни­ кающая лучевая девиация кисти (косорукость). Однако ее устранение путем костной пластики может привести к проявлению выраженной (и уже существующей и з - з а вторичных изме­ нений в лучелоктевом сочленении) ротационной контрактуры сегмента. Эта контрактура может быть замаскирована вследствие патологической ротационной подвижности, характерной для дефекта одной из костей предплечья. П р и изолированных дефектах локтевой ко­ сти локтевая косорукость может быть устранена путем артродезирования дистального лучелоктевого сочленения. Важно отметить, что при удовлетворительной ф у н к ц и и мышечно-сухожильного аппарата предплечья и кисти (что не так уж редко наблюдается у больных с д и а ф и з а р н ы м и дефектами одной из костей предплечья) восполнение дефекта кости может не дать пациенту о щ у т и м о г о улучшения фун­ кции. Вот почему планирование суперсложных реконструктивных вмешательств должно быть достаточно обоснованным. В зависимости от состояния мягких тканей предплечья и в е л и ч и н ы дефекта кости для его пластики могут быть использованы как некровоснабжаемые, так и кровоснабжаемые транс­ плантаты. П р и этом во м н о г и х случаях необ­ ходима предоперационная подготовка пациен­ тов. Так, при первичных дефектах одной из костей предплечья целесообразно дополнить первичную хирургическую обработку раны вре­ менной фиксацией костных отломков аппара­ том Илизарова. Его использование позволяет предотвратить сближение фрагментов повреж­ денной кости навстречу друг другу, трудно устранимое в ходе костной пластики.

Схема 28.5.1. Варианты лечения больных с изолированными д и а ф и з а р н ы м и дефектами одной из костей предплечья.

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

При нагноении р а н ы целесообразно прове­ дение этапных хирургических обработок, кото­ рые позволяют в конечном счете получить «чистую» гранулирующую рану, при которой проведение костной пластики становится отно­ сительно безопасным. Наконец, при застарелых дефектах костей предплечья во всех случаях и м е ю т с я сближение костных отломков и их ф и к с а ц и я Рубцовыми тканями в зоне дефекта. В этих случаях может быть также выполнено предварительное устра­ нение смещения костных отломков с п о м о щ ь ю аппарата внешней ф и к с а ц и и . Пластика дефекта лучевой (локтевой) кости некровоснабжаемым костным трансплантатом показана в относительно редких случаях м и ­ нимальных рубцовых и з м е н е н и й тканей в области дефекта кости, а также при операциях по поводу костных опухолей, когда костная пластика может быть осуществлена одновре­ менно с удалением пораженного участка кости. В качестве пластического материала пред­ почтительно использовать фрагмент подвздош­ ного гребня, недостатком которого является наличие кривизны. П о э т о м у данный метод применим прежде всего при дефектах костей, не превышающих 5—6 см. Однако в л ю б о м случае предполагается достаточно продолжительный период вживле­ ния трансплантата в пересаженное русло, ко­ торый может исчисляться м н о г и м и м е с я ц а м и и иногда завершается образованием ложного сустава. По э т и м п р и ч и н а м пересадка некро­ воснабжаемых костных трансплантатов в дефект одной из костей предплечья целесообразна прежде всего у детей и молодых пациентов, у которых пластические возможности тканей максимальны. Пластика дефекта лучевой (локтевой) кости кровоснабжаемым участком малоберцовой ко­ сти во многих случаях является о п т и м а л ь н ы м методом л е ч е н и я б о л ь н ы х , п о з в о л я ю щ и м устранить дефект кости в короткие сроки, тем более что малоберцовая кость по своему поперечному сечению и р а з м е р а м идеально соответствует костям предплечья. Техника операции. Подготовка в о с п р и н и м а ­ ющего костного ложа включает в себя обна­ жение и экономную обработку концов костных отломков, а также создание мягкотканного ложа, наряду с выделением сосудов, необходимых для анастомозирования. Трансплантат забирают с м и н и м а л ь н ы м количеством м я г к и х тканей (см. также ч. II, раздел 25.3.3) и переносят в дефект кости предплечья. Наиболее п р о с т ы м способом ф и к ­ сации трансплантата часто является использо­ вание металлического круглого гвоздя диамет­ ром 2,5—3 м м . Н а л и ч и е при застарелых пе­ реломах значительной тяги костных отломков навстречу друг другу (вследствие рубцовых изменений тканей в зоне дефекта кости)

451

обеспечивает после внедрения трансплантата встречную компрессию костных раневых по­ верхностей. Это значительно повышает проч­ ность ф и к с а ц и и (рис. 2 8 5 . 1 , б). На этом же п р и н ц и п е основан и метод остеосинтеза путем у щ е м л е н и я трансплантата с внедрением создаваемых на его концах выступов в костно-мозговое пространство от­ ломков поврежденной кости (рис. 28.5.1, в). Д л я улучшения условий репаративного остеогенеза зону контакта костных фрагментов целесообразно перекрыть в з я т ы м с избытком лоскутом надкостницы трансплантата. С о с у д и с т ы й э т а п . В связи с относи­ тельно небольшим объемом пересаживаемой кости и н и з к и м уровнем кровоснабжения костной ткани с а м ы м безопасным, с точки зрения послеоперационной проходимости пи­ т а ю щ и х трансплантат сосудов, является их сквозное включение в кровоток. Вшивание артерии трансплантата в дефект лучевой (лок­ тевой) артерии осуществляется сравнительно легко, так как р а з л и ч и я в наружном диаметре сосудов относительно невелики. Совершенно иная ситуация возникает при анастомозировании сопутствующих малоберцо­ вой артерии вен, д и а м е т р которых (до 5—7 м м ) может в несколько раз превышать диаметр вен, сопутствующих лучевой (локтевой) артерии. Специальные виды сосудистого шва с умень­ шением диаметра большего сосуда или исполь­ зование небольшой ветви последнего не решают проблему из-за резкого снижения кровотока в вене трансплантата. Это обусловливает высокую вероятность тромбоза венозных анастомозов.

Рис. 28.5.1. Варианты остеосинтеза и сосудистого этапа опе­ рации при пересадке кровоснабжаемого фрагмента малобер­ цовой кости в дефект лучевой кости. а — ло операции: h — величина смешения суставной поверхности лучевой кости в сторону дефекта; б — дефект лучевой кости замешен малоберцовым трансплантатом (Тр) с фиксацией отломков металли­ ческим гвоздем (Гв), выполнено сквозное включение в кровоток артерии трансплантата (А) и одной вены (V); в — обработанные концы малоберцового трансплантата внедрены в костно-мозговое пространство отломков лучевой кости. Выполнено только сквозное включение в кровоток артерии трансплантата.

452

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

По э т и м п р и ч и н а м более целесообразно выделить одну из крупных подкожных вен предплечья и после пересечения ствола на определенном уровне переместить конец сосуда в зону сосудистого шва с последующим наложением микровенозного анастомоза. Если это по каким-то п р и ч и н а м невозможно, то целесообразно отказаться от восстановления венозного кровотока (см. также ч. I, раздел 6.2). Клинический о п ы т показал, что такое ати­ пичное включение малоберцового транспланта­ та в кровоток дает х о р о ш и е результаты (сра­ щение костных фрагментов в обычные сроки при отсутствии осложнений) при выполнении следующих условий: — трансплантат должен содержать м и н и ­ мальное количество м я г к и х тканей, включение в него кожно-жирового и л и м ы ш е ч н о г о лоскута исключается; — артерию трансплантата вшивают в виде вставки в артерию в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа; — в связи со з н а ч и т е л ь н ы м п о в ы ш е н и е м венозного давления в сосудах трансплантата в послеоперационном периоде необходимы особо тщательная остановка кровотечения на его поверхности и эффективное дренирование раны. Больной С. поступил в окружной госпиталь с огнестрельным пулевым ранением правого предплечья, раздробленным переломом диафиза лучевой кости в средней трети. П о с л е первичной хирургической обработки раны с удалением свободно лежащих костных осколков образовался дефект диафиза лучевой кости длиной около 10 см. Отломки лучевой кости были фиксированы аппаратом Илизарова для предупреждения их смещения в сторону дефекта кости. П о с л е заживления раны и нормализации состояния кожи (4 нед после ранения) была выполнена костная пластика. Под наркозом была проведена резекция поврежден­ ных концов отломков лучевой кости, после чего ее дефект составил 14 см. Д е ф е к т был з а м е щ е н путем свободной пересадки кровоснабжаемого фрагмента малоберцовой кости длиной 14 см, который был фиксирован с п о м о щ ь ю внутрикостно введенного ш т и ф т а (рис. 28.5.2, б). М а л о ­ берцовая артерия была вшита в виде вставки в дефект лучевой артерии, сопутствующие вены трансплантата были перевязаны (рис. 28.5.2, в). Рана дренирована и зашита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений. Признаки сращения костных отломков с трансплантатом четко определялись уже через 3 мес. Через 5 мес консолидация стала окончательной, металлический ш т и ф т был удален (рис. 28.5.2, г).

Результаты операций. П р и п р а в и л ь н о м в ы ­

полнении всех деталей операции и отсутствии осложнений в послеоперационном периоде пе­ ресадка кровоснабжаемых трансплантатов из малоберцовой кости ведет к быстрому (за 2—3 мес) с р а щ е н и ю костных отломков при любой степени рубцовых и з м е н е н и й тканей воспринимающего ложа.

28.5.2. ДЕФЕКТЫ ОДНОЙ ИЗ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С ОБШИРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

П р и необходимости одномоментной пла­ стики дефектов кости и м я г к и х тканей хирург имеет две возможности: 1) включить в мало­ берцовый трансплантат кожно-фасциальный ло­ скут на перегородочно-кожных ветвях малобер­ цового сосудистого пучка и 2) после пересадки малоберцового костного трансплантата закрыть дефект тканей еще о д н и м кровоснабжаемым лоскутом (схема 28.5.2). Пересадка фасциального

малоберцового костно-кожиополикомплекса тканей ставит

перед хирургом трудноразрешимую задачу в связи с тем, что локтевая кость и дистальная половина лучевой кости располагаются прак­ тически подкожно, в то время как кожно-фасциальная часть малоберцового трансплантата питается через сосуды, проходящие в относи­ тельно большой по высоте межмышечной перегородке. После пересадки малоберцовой кости в дефект одной из костей предплечья перегиб этой перегородки может привести к нарушению кровоснабжения кожно-фасциальной части комплекса тканей (рис. 285.3, в"). В связи с э т и м перед каждой подобной операцией хирург должен тщательно сплани­ ровать, с какой (правой или левой) голени целесообразнее взять малоберцовый трансплан­ тат в зависимости от расположения сосудов в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа и дефекта мягких тканей. Должно быть учтено и положение перегородочной сосудистой ножки, которое возникает после р а з м е щ е н и я костной части трансплантата в дефекте лучевой (локтевой) кости. Важность точного расчета данной ситуации усиливается и тем в а ж н ы м обстоятельством, что венозный отток от кожной части малобер­ цового комплекса тканей может быть осуще­ ствлен только через перегородочные сосуды, поскольку подкожная венозная сеть на голени выражена слабо. Пересадка малоберцового костно-мышечно-

го поликомплекса тканей. С учетом технических сложностей, в о з н и к а ю щ и х при пересадке на предплечье малоберцового костно-кожно-фасциального трансплантата, в некоторых случаях при относительно небольшом дефекте кожи менее сложно и более безопасно закрыть его путем пересадки кости с дополнительно выде­ л е н н ы м (на одной из ветвей малоберцового сосудистого пучка) м ы ш е ч н ы м лоскутом с последующей д е р м а т о м н о й пластикой. Опти­ мальное расположение пересаженной мышцы на поперечном срезе голени (по отношению к малоберцовой кости и к основному сосудистому пучку) может быть заранее рассчитано с учетом особенностей повреждения мягких тканей пред­ плечья. Использование дополнительного мы-

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

453

Рис. 28.5.2. Рентгенограммы больного С. на этапах лечения. а — после первичной хирургической обработки огнестрельного перелома; б — после пересалки малоберцовой кости; в — схема операции; г — через 6 мес после проведения костной пластики. лк — лучевая кость; Т — трансплантат; А — малоберцовая артерия, •шитая в дефект лучевой артерии (объяснение в тексте).

шечного лоскута, а также ( и л и ) хорошо кровоснабжаемой м е ж м ы ш е ч н о й перегородки и ее менее чувствительного к гипоксии фасциального продолжения может стать о п т и м а л ь н ы м решением в трудной ситуации. Вполне понятно, что пересадка малоберцо­ вой кости со з н а ч и т е л ь н ы м объемом м я г к и х тканей требует обязательного восстановления в ходе операции и артериального притока и венозного оттока. Раздельная пересадка малоберцовой кости и кожно-фасциального лоскута. П р и о б ш и р н ы х и сложных по ф о р м е дефектах м я г к и х тканей предплечья более с л о ж н ы м , но и более без­ опасным в прогностическом плане, выбором

Схема 28.5.2. Варианты проведения операции при сочетании дефекта одной из костей предплечья с о б ш и р н ы м дефектом мягких тканей.

454

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 2 8 . 5 . 3 . ДЕФЕКТЫ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Рис. 28.5.3. Варианты расположения перегородочных сосу­ дов (ПС), питающих кожно-фасциальную часть (К) малобер­ цового комплекса тканей. а — схема поперечного сечения предплечья в нижней трети, его выделенная пунктиром часть соответствует отсутствующей лучевой кости и окружающих тканей; ЛС — лучевой сосудистый пучок. б' — малоберцовый комплекс тканей, взятый с правой голени. Стрелка указывает на направление ротации малоберцовой кости по отношению к кожному лоскуту перед ее помещением в дефект лучевой кости; в' — после размещения трансплантата в воспринимающем ложе перегоро­ дочная сосудистая ножка имеет плавный изгиб; б" — малоберцовый комплекс тканей, взятый с левой голени; в" — после размещения трансплантата в воспринимающем ложе: перегородочная сосудистая ножка сдавливается при ушивании раны (объяснение в тексте).

может оказаться раздельная пересадка малобер­ цовой кости и кожно-фасциального ( - м ы ш е ч ­ ного) лоскута. В некоторых случаях костный дефект может быть з а м е щ е н без восстановления венозного оттока от пересаженной кости, что значительно сокращает продолжительность со­ судистого этапа операции. П р и выборе кожно-фасциального лоскута хирург должен учитывать расположение и величину дефекта м я г к и х тканей после пере­ садки малоберцовой кости, а также локализа­ цию п и т а ю щ и х сосудов. В качестве сосудистой ножки в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа хирург может использовать и н т а к т н ы й (лучевой или локте­ вой) сосудистый пучок при условии сохранения в нем кровотока после подключения сосудов трансплантата. Это возможно л и ш ь при ис­ пользовании лоскутов, сосудистая ножка кото­ рых допускает включение ее артерий в виде вставки в артерию в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа (дельтовидный, лучевой, локтевой, окололопа­ точный лоскуты). Еще одним и с т о ч н и к о м артериального снаб­ жения второго (кожно-фасциального) лоскута может стать ветвь малоберцовой артерии д о ­ статочного калибра. П р и небольших дефектах мягких тканей в некоторых случаях может быть использован задний лоскут предплечья на периферической и л и центральной сосудистой ножке.

Т а к и е дефекты возникают крайне редко и обычно сопровождаются значительным нару­ ш е н и е м ф у н к ц и и сухожилий и м ы ш ц сегмента со в т о р и ч н ы м вовлечением в дегенеративнодистрофические процессы скользящих структур кисти и пальцев. Основной задачей лечения является стабилизация скелета конечности, без чего участие руки в полезной деятельности невозможно. П р и выработке индивидуального плана лечения больного хирург должен оцени­ вать всю совокупность клинических данных, определяющих вероятность достижения (улуч­ ш е н и я ) полезной ф у н к ц и и конечности в каждом конкретном случае. О д н и м из важных положений при оценке подходов к выбору метода лечения является оценка состояния м я г к и х тканей, сухожилий и нервов в зоне дефекта костей. Стремиться к восстановлению анатомической длины пред­ плечья имеет смысл прежде всего в тех случаях, когда рубцовые изменения тканей относительно невелики, а функция сухожилий удовлетвори­ тельна. В противном случае укорочение сегмента при остеосинтезе способно резко уменьшить число и сложность стоящих перед хирургом

задач. Н а п р и м е р , вместо пластики нерва иногда можно выполнить его сшивание, вместо пла­ стики сухожилий — их сшивание или удлине­ ние, вместо пересадки кожно-фасциального лоскута — простое з а ш и в а н и е раны. В з а в и с и м о с т и от особенностей повреждения возможны следующие варианты лечения (схема 28.5.3). Остеосинтез костей предплечья. При отно­ сительно небольшом дефекте костей предплечья может быть выполнен их остеосинтез с уко­ рочением. Практика показала, что при удов­ летворительной ф у н к ц и и мышечно-сухожильного аппарата предплечья и кисти укорочение даже на 10—11 см на уровне нижней трети сегмента может сочетаться с восстановлением почти полного объема движений пальцев [1]. В некоторых случаях, если дефекты каждой из костей предплечья значительно различаются по величине, может быть осуществлен остео­ синтез той из них, отломки которой имеют большую длину. Весьма желательно использо­ вать дистальный отломок лучевой кости, уча­ ствующий в ф о р м и р о в а н и и лучезапястного сустава. Возможен остеосинтез более длинного дистального отломка лучевой кости с более д л и н н ы м п р о к с и м а л ь н ы м отломком локтевой кости. Пластика дефекта лучевой (локтевой) кости. В связи с тем, что одномоментная пластика дефектов обеих костей предплечья двумя кровоснабжаемыми трансплантатами может пре­ вратиться в запредельно трудоемкое и слишком опасное для ж и з н и больного вмешательство, функционально полезной конечность может

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

455

Схема 28.5.3. О с н о в н ы е варианты лечения больных с об­ ширными дефектами обеих костей предплечья.

быть при восстановлении л и ш ь одной из костей предплечья (предпочтительно лучевой). Эта же операция может быть выполнена с общим укорочением предплечья в его средней или нижней трети, что позволяет у м е н ь ш и т ь размеры дефекта м я г к и х тканей и за счет этого улучшить условия з а ж и в л е н и я раны. Пластика дефектов костей предплечья дву­ мя островками (фрагментами) малоберцовой кости на одной сосудистой ножке. Расположен­ ные на одном уровне дефекты лучевой и локтевой кости могут быть з а м е щ е н ы одновре­ менно двумя участками малоберцовой кости, выделенными на одном малоберцовом сосуди­ стом пучке. Единственное сообщение об этой операции сделали N J o n e s и соавт. в 1988 г. [2]. Дефекты костей составляли 9 см (локтевая) и 6 см (лучевая) [2]. П р и э т о м накладывают одну пару анастомозов, что обеспечивает питание обоих фрагментов малоберцовой кости. Авторам уда­ лось получить сращение костных отломков через 4 мес после вмешательства и полезную функцию конечности (см. также ч. II, раздел 25.3). В то же время нельзя не отметить з н а ч и ­ тельные сложности, которые могут встретиться хирургу при в ы п о л н е н и и сосудистого этапа такой операции. Наконец, плюсы и м и н у с ы такого подхода всегда должны быть оценены в сравнении с другими в о з м о ж н о с т я м и реконструктивной х и ­ рургии. Ведь стратегической целью операции является прежде всего восстановление функции конечности, что в некоторых случаях может быть достигнуто в большей степени и более простым путем при пластике л и ш ь одной из костей сегмента. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии.— Л.: М е ­ дицина, 1988.— 2 2 4 с.

2. Jones N.F., Swartz W.M., Mean D.C. et at The «double barreU free vascularized fibular bone graft // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 8 8 . - Vol. 8 1 , № 3 - P. 3 7 8 - 3 8 5 .

28.6.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ П Р Е Д П Л Е Ч Ь Я

28.6.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Особенности строения сосудистой артери­ альной сети предплечья в виде наличия двух взаимосвязанных артериальных кругов крово­ обращения (см. ч. II, раздел 19.1) определяют относительно высокую устойчивость тканей предплечья и кисти к травме магистральных артерий. Это особенно справедливо для группы повреждений, о т л и ч а ю щ и х с я сохранением ос­ новного массива м я г к и х тканей и составляю­ щих абсолютное большинство травм артерий сегмента (схема 28.6.1). По локализации повреждения все травмы магистральных артерий предплечья можно ус­ ловно разделить на повреждения сосудов пе­ реднего и заднего ложа сегмента. Последние встречаются довольно редко и сами по себе не сопровождаются критическим нарушением кро­ воснабжения тканей, так как питание тканей заднего ложа сегмента обеспечивается из двух направлений: 1) со стороны центра через заднюю меж­ костную артерию (выходит через отверстие в межкостной перегородке в верхней трети пред­ плечья); 2) со стороны п е р и ф е р и и через перфори­ р у ю щ у ю с о е д и н и т е л ь н у ю ветвь (одну или несколько) между в е т в я м и задней и передней м е ж к о с т н ы х артерий, расположенную в ниж­ ней трети предплечья, а также через анастом о т и ч е с к у ю сеть в области лучезапястного сустава. Поэтому критические нарушения крово­ снабжения задней группы м ы ш ц предплечья возникают л и ш ь при повреждении плечевой артерии выше уровня бифуркации.

456

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

28.6.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПЕРЕДНЕГО Л О Ж А ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Магистральные артерии переднего ложа предплечья обеспечивают питание как передней, так и задней поверхностей сегмента. Послед­ ствия их повреждений существенно различа­ ются в з а в и с и м о с т и от уровня повреждения. Ранения артерий предплечья на уровне бифуркации плечевой артерии. П р и ранении плечевой артерии на уровне бифуркации и выше при отсутствии адекватной хирургической помощи тяжелые и ш е м и ч е с к и е поражения ко­ нечности неизбежны. В л у ч ш е м случае насту­ пает некроз передней группы м ы ш ц предплечья, который часто сочетается с гибелью задней группы м ы ш ц сегмента. В худшем варианте развивается некроз и периферических отделов конечности (см. далее раздел 28.6.3). Ранения артерий предплечья ниже уровня бифуркации плечевой артерии. Повреждения одной артерии (лучевой или локтевой) наиболее часто возникают не только в результате травм, но и в связи с ш и р о к и м использованием в реконструктивной х и р у р г и и донорских источ­ ников тканей, расположенных в переднем ложе предплечья. О б ш и р н ы й к л и н и ч е с к и й опыт свидетель­ ствует о том, что ранение (перевязка) л и ш ь одной (лучевой и л и локтевой) артерии не сопровождается к р и т и ч е с к и м и н а р у ш е н и я м и кровоснабжения тканей предплечья и кисти. Следует подчеркнуть, что даже при травме доминирующего для кисти артериального ство­ ла нарушения местного кровообращения бывают в худшем случае с у б к о м п е н с и р о в а н н ы м и и при отсутствии о б ш и р н ы х повреждений мягких тканей не переходят границу критических. Эти нарушения проявляются з н а ч и т е л ь н ы м замед­ лением артериального заполнения кисти (тест Аллена) и относительно быстро нивелируются за счет перераспределения коллатерального кровообращения и перестройки сосудистого русла конечности. В то же время в о з м о ж н ы настолько редкие клинические ситуации, что даже широко прак­ тикующий хирург может не встретить их в течение своей ж и з н и . Так, в 0,9% случаев при отсутствии локтевой артерии перевязка лучевой артерии может привести к р а з в и т и ю и ш е м и и кисти [3]. По д а н н ы м D.Mozersky и соавт. [2], это осложнение наблюдается при изолирован­ ных ранениях лучевой артерии в 1,6% наблю­ дений. Однако даже при субкомпенсированном снижении кровоснабжения тканей предплечья и кисти существенно возрастает риск развития инфекционных осложнений. Так, по сведениям R.Lee и соавт. [1], при изолированных повреж­ дениях одной из артерий предплечья (лучевой или локтевой) в случае наложения на них шва некроз тканей с развитием нагноения был отмечен в 6% наблюдений. Если же шов на

сосуды не накладывался, то частота развития и н ф е к ц и о н н ы х осложнений возрастала до 36%. Все это указывает на то, что, хотя показания к наложению сосудистого ш в а при изолиро­ ванной т р а в м е лучевой (локтевой) артерии я в л я ю т с я весьма о т н о с и т е л ь н ы м и , в случае тяжелой т р а в м ы м я г к и х тканей предплечья и при сопутствующих повреждениях кисти данное вмешательство может значительно повысить ш а н с ы пациента на благополучное течение раневого процесса, а следовательно, и на более х о р о ш и й ф у н к ц и о н а л ь н ы й исход. Одномоментные повреждения лучевой и лок­

тевой артерий встречаются относительно редко и приводят к критической и ш е м и и кисти лишь в относительно редких случаях в связи с сохранением притока крови в сосудистое русло кисти через з а д н ю ю и переднюю межкостные артерии и запястную сеть артериальных ана­ стомозов. Однако, несмотря на то, что в большинстве наблюдений реальной угрозы для жизнеспособности кисти как органа не возни­ кает, резкое снижение артериального притока к т к а н я м создает основу для развития патоло­ гических процессов, способных поставить под вопрос судьбу всей конечности: — несмотря на сохранение жизнеспособно­ сти тканей, более устойчивых к ишемии (кожа, клетчатка, сухожилия и пр.), снижение уровня кровотока может быть критическим для мышц ладонной группы предплечья к периферии от места повреждения, а также для м ы ш ц кисти; — значительное снижение кровоснабжения ки­ сти существенно ухудшает качество репаративных процессов в пределах этого сегмента, а нередко и в пределах раны; это проявляется высокой частотой развития осложнений раневого процесса. Как известно, лучевая и локтевая артерии отдают значительное число ветвей к мышцамсгибателям пальцев и кисти преимущественно в верхней трети предплечья и в меньшей степени — в его средней и нижней третях. После повреждения обеих артерий предплечья распо­ ложенная к периферии от уровня ранения часть м ы ш ц часто не может получить достаточного притока крови через коллатерали из перифе­ рических источников. Результатом этого может стать развитие м ы ш е ч н о г о некроза. При этом кровоснабжение кожно-фасциального слоя мяг­ ких тканей остается вполне достаточным, что связано с особым строением его артериальной сети (см. ч. II, гл. 19). П р и более высоких ранениях сосудов (в верхней трети предплечья) масштабы не­ кроза тканей могут стать значительными. В случае более дистальных ранений опасность некроза м ы ш ц снижается, а объем тканей с н а р у ш е н н ы м п и т а н и е м уменьшается. П р и о д н о м о м е н т н ы х ранениях лучевой и локтевой артерий в верхней трети предплечья и отказе от наложения сосудистого шва могут наблюдаться следующие клинические послед-

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

457

Схема 28.6.1. О с н о в н ы е варианты повреждений артерий предплечья и связанные с ними нарушения кровообращения в тканях предплечья и кисти. ••••-» — более частый вариант; • • • • - » — менее частый вариант.

ствия значительного (но не критического) снижения уровня кровотока в кисти: — замедленное заживление кожной раны в связи со снижением п и т а н и я ее перифериче­ ского края; — повышение опасности развития инфек­ ционных осложнений в основной ране; — высокий риск развития и н ф е к ц и о н н ы х осложнений при дополнительных травмах кисти и пальцев; — неблагоприятное течение восстановитель­ ного периода после операций на сухожилиях пальцев кисти из-за развития более грубых рубцов в условиях хронической гипоксии тканей; — замедленная регенерация периферических нервов, повреждения которых, как правило, сопутствуют р а н е н и я м сосудов. Показания к наложению сосудисто­ го шва. Клинический опыт убедительно сви­

детельствует о т о м , что одновременные ранения лучевой и локтевой артерий на предплечье являются показанием к наложению сосудистого

шва. Эти показания бывают абсолютными в следующих условиях: 1) при ранениях сосудов в верхней и средней третях предплечья;

2) при наличии дополнительных открытых повреждений кисти и пальцев. Подчеркнем, что при вынужденно позднем восстановлении артерий предплечья, когда в ходе операции гибель о б ш и р н ы х участков м ы ш ц очевидна, последние должны быть ис­ сечены во избежание развития инфекционных осложнений. Сухожильно-апоневротическая часть м ы ш е ч н о г о б р ю ш к а должна быть сохра­ нена и сшита с соответствующей центральной частью. Показания к в ы п о л н е н и ю сосудистого шва не являются а б с о л ю т н ы м и при травме лучевой и локтевой артерий в нижней трети предплечья. Отказ от данного вмешательства может не привести к т я ж е л ы м осложнениям, если при­ знаки артериального притока к т к а н я м кисти все-таки определяются при относительно чис­ тых резаных ранах и отсутствии дополнитель­ ных повреждений кисти и пальцев. Вполне понятно, что в данной ситуации объем хирур­ гических действий в области основной раны должен быть м и н и м а л ь н ы м во избежание дополнительных повреждений коллатеральной сосудистой сети и последующего развития осложнений.

458

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 28.6.3. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

И ш е м и ч е с к и е поражения м ы ш ц предплечья представляют собой особую группу поврежде­ ний, которые возникают при нарушении про­ ходимости плечевой артерии на уровне ее бифуркации и в ы ш е ( п р и отсутствии адекват­ ного хирургического лечения). Весьма ч а с т ы м и причинами р а з в и т и я тромбоза плечевой арте­ рии являются ее п р я м ы е у ш и б ы при закрытой механической травме, т я ж е л ы е контузии тканей при близком прохождении высокоскоростных ранящих снарядов ( п р и огнестрельных ране­ ниях), сдавлении плечевого сосудистого пучка костными о т л о м к а м и при переломах плечевой кости, а также при з а к р ы т ы х переломах и вывихах костей предплечья. Периоды развития ншемических поражений мышц предплечья. В р а з в и т и и и ш е м и ч е с к и х поражений м ы ш ц предплечья можно условно выделить 3 основных периода.

Период острых нарушений кровообращения в тканях (от нескольких часов до нескольких

суток) характеризуется н а р у ш е н и я м и кровооб­ ращения в конечности, которые могут носить как ф у н к ц и о н а л ь н ы й ( с в я з а н н ы й с сосудистым с п а з м о м ) , так и органический (вследствие тромбоза плечевой артерии) характер. В течение этого периода развивается некроз м ы ш е ч н о й ткани на участках с ее недостаточным пита­ нием. Этот период характеризуется выражен­ н ы м отеком м ы ш ц предплечья с субкомпенсированным н а р у ш е н и е м кровообращения в кисти, болевым с и н д р о м о м . После устранения явлений сосудистого с п а з м а кровообращение конечности может улучшиться. Период выраженных клинических проявлений ишемического некроза мьищ (конец первых суток — 1—1'/2 мес после травмы). Температура тела

больного резко повышается, постепенно возни­ кает размягчение м ы ш е ч н о й ткани в зоне ее некроза с развитием нагноения. После некрэкт о м и и и дренирования раны воспалительные процессы постепенно купируются параллельно с развитием процессов рубцового перерождения мышц. Период последствий (l'/2 мес после травмы

и позже). Характеризуется постепенным завер­ шением процессов рубцевания пораженных м ы ш ц с развитием контрактур суставов кисти и пальцев. В первые 6 мес после т р а в м ы происходит постепенное восстановление чувст­ вительности на предплечье, позднее (в течение 12 мес) — и на кисти. Виды и степени ишемических поражений мышц предплечья. Наиболее часто в клиниче­ ской практике встречаются и ш е м и ч е с к и е по­ ражения передней группы м ы ш ц предплечья (схема 28.6.2). Реже — поражения и передней и задней групп м ы ш ц . Изолированной и ш е м и и задней группы м ы ш ц предплечья не происхо­

дит, так как при сохранении ладонной арте­ риальной сети источников питания мышц задней группы обычно оказывается достаточно для их сохранения. 28.6.4. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

По степени тяжести ишемические пораже­ ния ладонной группы м ы ш ц предплечья могут быть разделены на три группы: легкие, средней тяжести и тяжелые. Легкие ишемические поражения мышц ха­ рактеризуются сравнительно небольшим Руб­ цовым укорочением м ы ш ц , преимущественно глубоких сгибателей пальцев, что проявляется наличием сгибательной миогенной контрактуры пальцев и кисти. В целом сократительная способность м ы ш ц ладонной группы пред­ плечья сохраняется на уровне, достаточном для полноценного функционирования кисти. Важно отметить, что в этих случаях на кисти имеется сгибательное положение пальцев в проксимальных межфаланговых суставах, связанное с укорочением м ы ш ц предплечья. Функция мелких м ы ш ц кисти обычно сохра­ нена на н о р м а л ь н о м уровне. Хирургическая тактика предусматривает в этих случаях удлинение сухожилий сгибателей пальцев и кисти в сочетании с миолизом, что является весьма э ф ф е к т и в н ы м методом лече­ ния. Техника операции. Сухожилия поверхност­ ных и глубоких сгибателей пальцев выделяют и пересекают на р а з н ы х уровнях: поверхностные — более дистально, а глубокие — более прокси­ мально. Осуществляют удлинение сухожилий локтевого и лучевого сгибателей кисти. При наличии пронационной контрактуры сегмента может потребоваться и удлинение сухожилия круглого пронатора. После этого глубокую поверхность мышеч­ ного слоя отделяют от межкостной мембраны в проксимальном направлении, устраняя име­ ю щ и е с я рубцовые с р а щ е н и я . Затем кисть выводят в правильное положение, что в неко­ торых случаях может потребовать ладонной капсулотомии лучезапястного сустава с фикса­ цией кисти в аппарате Илизарова. Сухожилия поверхностных сгибателей паль­ цев с ш и в а ю т на соответствующем уровне с сухожилиями глубоких сгибателей тех же пальцев, обеспечивая в м о м е н т наложения шва правильное положение кисти и пальцев (рис. 28.6.1). П о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д . В за­ висимости от степени рубцовых изменений тканей активные движения пальцев кисти начинают через 5—10 дней после операции (см. также раздел 28.1). П р и этом фиксацию кисти в положении тыльного сгибания продол-

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

459

Схема 28.6.2. О с н о в н ы е варианты ишемических поражений мышц предплечья и т и п ы операций.

жают в течение длительного времени (от 3 нед до 1 V 2 мес). Ишемические поражения мышц средней тяжести отличаются более з н а ч и т е л ь н ы м Руб­ цовым укорочением м ы ш ц - с г и б а т е л е й пальцев кисти, что даже после удлинения сухожилий приводит л и ш ь к ограниченному восстановле­ нию объема активных движений пальцев. В процесс обычно вовлечены срединный и локтевой нервы, а также кисть, где имеются разгибательные контрактуры пястно-фаланговых суставов и сгибательные — проксимальных межфаланговых суставов. Часто встречается приводя­ щая контрактура I пястной кости. Кисть находится в положении ладонного сгибания в лучезапястном суставе, а предплечье — в положении пронации из-за рубцовых изменений круглого пронатора. Такие поражения, как правило, отличаются высокой степенью рубцовых и з м е н е н и й тканей вокруг сухожилий, что также ухудшает функ­ циональный прогноз и может потребовать использования аппаратов внешней ф и к с а ц и и для удержания кисти в правильном положении. Особое в н и м а н и е в ходе удлинения сухо­ жилий сгибателей должно быть уделено состо­ янию срединного нерва, который при выведе­ нии кисти из положения ладонного сгибания может перерастягиваться вследствие вторичных изменений его эпиневрия. Это может стать основанием для неполного устранения сгибательной контрактуры лучезапястного сустава с последующим м е д л е н н ы м (в течение 3 нед) выведением кисти в правильное положение. Вполне понятно, что эта задача может быть эффективно решена л и ш ь с п о м о щ ь ю аппарата внешней ф и к с а ц и и . Тотальные (субтотальные) ишемические по­ ражения мышц отличаются значительной, а часто — практически полной утратой их сокра­ тительной способности. М ы ш ц ы становятся

функционально бесполезными. Рубцовому пе­ рерождению подвергаются и м ы ш ц ы кисти. Лечение больных состоит в пересадке м ы ш ц на место пораженной м ы ш е ч н о й ткани (см. раздел 28.4.2). 28.6.S. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ГРУПП МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

П р и поражении и передней и задней групп м ы ш ц предплечья клиническая ситуация ха­ рактеризуется с л е д у ю щ и м и основными особен­ ностями: — имеются и ш е м и ч е с к и е поражения всех тканей предплечья и кисти, а рубцовые изме-

Рис. 28.6.1. Схема операции удлинения сухожилий сгибате­ лей пальцев и кисти при ишемическом поражении м ы ш ц легкой степени. а — расположение сухожилий до операции. Стрелки указывают на уровни их пересечения; б — после пересечения сухожилий и выведения кисти в правильное положение. ПСП — поверхностные сгибатели пальцев; ГСП — глубокие сгибатели пальцев; СПС — сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; СГС — сухожилие глубокого сгибателя пальцев (объяснение в тексте).

460

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

нения м ы ш ц носят обычно тотальный (субто­ тальный) характер; — как правило, отмечаются д е ф о р м а ц и и кисти, связанные с р у б ц о в ы м перерождением мелких м ы ш ц этого сегмента (порочное поло­ жение пальцев, контрактуры суставов); — степень и ш е м и ч е с к о г о поражения нерв­ ных стволов возрастает. Т а к и м образом, п а ц и е н т ы данной категории часто не и м е ю т реальных шансов на восста­ новление полезной ф у н к ц и и конечности. О с ­ новными п у т я м и р е ш е н и я этой стратегической задачи являются: — выполнение артродеза лучезапястного су­ става в правильном положении, если невоз­ можна стабилизация кисти за счет вмешатель­ ства на мягких структурах; — создание условий для восстановления чувствительности кожи пальцев и кисти (де­ компрессия нервов с их перемещением в хорошо кровоснабжаемое ложе, пластика нер­ вов); — создание моторного звена кинематиче­ ских цепей путем пересадки м ы ш ц (свободной или несвободной); — устранение д е ф о р м а ц и и пальцев и кисти; — реваскуляризация кисти с целью создания условий для более благоприятного течения репаративных процессов в пределах кисти и предплечья. На решение столь сложных задач часто с весьма о т н о с и т е л ь н ы м и ш а н с а м и на успех согласны далеко не все больные, а способны к выполнению таких операций л и ш ь некоторые хирурги. В о з м о ж н ы следующие основные схе­ мы проведения вмешательств. , П р и субтотальном поражении м ы ш ц задней группы предплечья в некоторых случаях час­ тично сохраняется ф у н к ц и я лучевых разгиба­ телей кисти. В этой ситуации операция может включать в себя следующие этапы: 1) выделение сосудов и нервов в зоне бифуркации плечевой артерии; выделение ство­ ла срединного нерва в дистальном направлении с маркировкой его задней межкостной ветви; 2) выделение дистального отрезка средин­ ного нерва (вне з о н ы его рубцового перерож­ дения), оценка в е л и ч и н ы дефекта нерва; 3) выделение дистального отрезка лучевой (локтевой) артерии в зоне сохранившегося просвета сосуда и кровотока в нем; 4) удаление рубцово-перерожденных сги­ бателей пальцев кисти; 5) артродезирование лучезапястного сус­ тава с п о м о щ ь ю металлической пластинки, фиксирующей II (III) пястную и лучевую кости в положении тыльного сгибания кисти; 6) переключение сухожилий лучевых раз­ гибателей кисти на сухожилия общего разги­ бателя пальцев и д л и н н ы й разгибатель I пальца; 7) пересадка м ы ш ц ы (свободная или несвободная) в ладонное ложе предплечья;

8) пластика срединного нерва (по показа­ н и я м — о д н о м о м е н т н а я пластика локтевого нер­ ва с подключением его периферического конца к центральному отрезку срединного нерва); 9) пластика одной из артерий предплечья; 10) наложение аппарата внешней фиксации. В случае отсутствия полезной функции сухожилий лучевых разгибателей пальцев си­ туация усложняется и оставляет для хирурга только одну возможность — выполнить пересад­ ку м ы ш ц и в переднее, и в заднее ложе предплечья (см. ч. III, раздел 28.4). 28.6.6. ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В связи с т е м , что локтевой нерв проходит вблизи локтевой артерии, а срединный нерв имеет собственный сосудистый питающий пу­ чок, их и ш е м и ч е с к и е повреждения происходят преимущественно при более тяжелых наруше­ ниях кровообращения в конечности. Так, при и ш е м и ч е с к о м поражении мышцсгибателей средней тяжести чаще встречаются частичные нарушения проводимости срединно­ го нерва, а ф у н к ц и я локтевого нерва может также сохраняться (частично или полностью). В ходе операции обнаруживается частичное рубцовое перерождение преимущественно на­ ружной оболочки нервного ствола в его средней и нижней третях. П р и более тяжелых пораже­ ниях рубцово-изменен весь ствол нерва, выде­ ление которого из окружающих тканей стано­ вится на определенном уровне невозможным из-за отсутствия внешних различий между ф и б р о з и р о в а н н ы м и пучками нерва и пучками рубцовой ткани. Как это ни удивительно, но в зоне иннервации иногда даже при, казалось бы, тотальном фиброзе нервного ствола иногда определяется функционально полезный уровень чувствительности кожи (глубокая болевая и тактильная чувствительность). Пластика срединного нерва при его ише­ мическом поражении. В тех случаях, когда пластика срединного нерва сочетается со сво­ бодной пересадкой м ы ш ц ы , основная задача хирурга — идентифицировать заднюю межкост­ ную (двигательную) ветвь нерва. Затем, про­ двигаясь в дистальном направлении, хирург доходит до начала рубцово-измененного участка нервного ствола и резецирует его. Точно определить границы этого участка невозможно, так как вследствие и ш е м и ч е с к о й гибели аксонов на р а з л и ч н о м уровне посттравматическая не­ врома не формируется, а ствол нерва посте­ пенно истончается. О т м е т и м , что попытки выделения рубцовоизмененной части нерва при частичном сохра­ нении его ф у н к ц и и —дело весьма трудное, а часто рискованное, даже при использовании средств оптического увеличения. В некоторых

461

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

случаях от невролиза на всем протяжении Рубцовых и з м е н е н и й нерва лучше просто отказаться. Если же хирург проводит пластику нерва, то он ориентируется на состояние его пучков на поперечном срезе. В связи с тем, что функция мелких м ы ш ц кисти невосстановима, наиболее целесообразным вариантом реиннервации резко атрофированной дистальной культи локтевого нерва является ее соединение транс­ плантатами с ц е н т р а л ь н ы м концом срединного нерва (см. также раздел 28.3). БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Lee R.E., Obeid F.N., Horst Н.М., Bivins В A. A c u t e penetrating arterial injuries of the forearm. Ligation or repair? // Amcr. Surgeon.- 1985.— Vol. 5 1 , № 6 . - P. 3 1 8 - 3 2 4 . 2. Mozersky D.J., Buckley C.J., Hagood CO. et al. Ultrasonic evaluation of the palmar circulation // Amer. J. Surg.— 1 9 7 3 . - Vol. 126, № 6.— P. 8 1 0 - 8 1 2 . 3,RobbsJ.V., BakerLW. Peripheral arterial i n j u r y / / Curr. Probl. Surg.- 1 9 8 4 . - Vol. 2 1 , № 4, P. 2 0 - 7 5 .

28.7. Р Е П Л А Н Т А Ц И О Н Н А Я ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ХИРУРГИЯ

28.7.1. ПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЯЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ОТЧЛЕНЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Показания к реплантации. П р и полном отчленении крупных сегментов конечностей решение об их реплантации п р и н и м а ю т с учетом следующих наиболее важных факторов: 1) общее состояние больного; 2) уровень и локализация повреждения; 3) длительность ишемии тканей; 4) характер травмы; 5) воз­ раст и профессия больного и 6) его желание и психологическая готовность к длительному и трудному лечению. Реплантацию крупных сегментов считают целесообразной прежде всего при отчленении предплечья на уровне его нижней и средней третей, при удовлетворительном состоянии больного, преимущественно у пострадавших молодого и среднего возраста (табл. 28.7.1). Основной особенностью сохраняющих опе­ раций при неполных и полных отчленениях на уровне средней и нижней третей предплечья является м и н и м а л ь н а я опасность развития реплантационного токсикоза вследствие малого объема м ы ш ц на э т о м уровне. П р и высоких отчленениях конечности эта опасность стано­ вится более реальной, в связи с чем важную роль играет оценка длительности и ш е м и и тканей с учетом особенностей гипотермии (если таковая проводилась) и возможного срока восстановления кровообращения. По д а н н ы м Р . О Д а т и а ш в и л л и ( 1 9 9 1 ) , при условии правильного хранения отчлененного сегмента реплантация конечности на уровне

средней трети предплечья и дистальнее может быть выполнена при о б щ е м сроке и ш е м и и тканей, не п р е в ы ш а ю щ е м 24 ч, на уровне верхней трети сегмента — менее 20 ч [4]. Сохранение конечности считают нецелесо­ о б р а з н ы м при ее о б ш и р н ы х и множественных повреждениях и при отсутствии перспектив на получение в будущем активной функции, а также у л и ц , страдающих психическими забо­ л е в а н и я м и и н а р к о м а н и я м и (в том числе а л к о г о л и з м о м ) . Вероятный результат операции всегда сравнивают с в о з м о ж н о с т я м и протези­ рования. Показания к реваскуляризации. П р и сохра­ нении сосудистых связей поврежденного сег­ мента с конечностью в а ж н е й ш и м и критериями, о п р е д е л я ю щ и м и показания к реваскуляризации ( п о м и м о вышеперечисленных факторов), явля­ ются выраженность нарушений периферическо­ го кровообращения и степень их компенсации за счет коллатерального кровотока. Подчеркнем, что показания к реплантации (реваскуляризации) конечности в верхней трети предплечья я в л я ю т с я значительно более стро­ г и м и , так как повреждение м ы ш ц , как правило, происходит в зоне вхождения в них двигатель­ ных ветвей срединного, локтевого и лучевого нервов. Это в последующем ставит хирурга перед необходимостью проведения пластики одной (ладонной) или даже двух (ладонной и тыльной) м ы ш е ч н ы х групп. Первая помощь и транспортировка. Вос­ становление и с т а б и л и з а ц и я жизненно важных функций организма больного обычно необхо­ д и м ы при отчленении крупных сегментов конечностей, которое, как правило, сопровож­ дается значительной кровопотерей и развитием Т а б л и ц а 28.7.1 Показания и противопоказания к реплантации конечностей не уровне предплечья Оцениваемый фактор

Сохраняющая операция похазана

противопоказана

Общее состоя­ Удовлетвори­ Нестабильное, ние больного т е л ь н о е , с т а б и л ь ­ сердечно-сосудис­ ное тая недостаточ­ ность, шок Возраст больно­ го

До 45—50 лет

Более 55 лет

Сроки ишемии На 2—3 ч м е н ь ­ Превышают до­ т к а н е й (с учетом ше предельного пустимые пределы охлаждения) Характер вреждения

по­

Возможность восстановления функции

С небольшой з о ­ ной п о в р е ж д е н и я тканей (гильотин­ ное, дисковой п и ­ лой и др.) Реальная

Тракционные отчленения, мно­ ж е с т в е н н ы е по­ вреждения сегмен­ та, обширное раз­ рушение тканей Сомнительная, нереальная

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

462

шока. Данная задача решается путем ранней остановки кровотечения и проведения к о м п ­ лексной противошоковой терапии. Действия медперсонала во м н о г о м определяются сроками возможной доставки пострадавшего в реплантационный центр. Е с л и транспортировка займет не более 1— ч, то пострадавший может быть сразу отправлен в р е п л а н т а ц и о н н ы й центр с наложенным на конечность жгутом. П р и более длительных сроках он должен быть эвакуирован через промежуточный госпитальный этап, на котором необходимо перевязать крупные сосу­ ды и остановить кровотечение из раны. П р и этом з а ж и м ы и л и г а т у р ы следует накладывать л и ш ь на с а м ы й конец сосуда, м а к с и м а л ь н о предохраняя его от дополнительных поврежде­ ний. Важно п о м н и т ь , ч т о если наложение т у р ­ никета в верхней т р е т и предплечья д о п у с т и м о на 1,5—2 ч, то на уровне плеча безопасное время у м е н ь ш а е т с я до 4 5 — 6 0 м и н в с в я з и с в о з м о ж н о с т ь ю р а з в и т и я пареза лучевого нерва. Консервация ишемизированных тканей. Ог­ ромную роль в спасении отчлененного ( п о ­ врежденного) сегмента конечности играет его охлаждение. Как известно, предельно допусти­ м ы е сроки сохранения жизнеспособности тка­ ней в условиях комнатной температуры состав­ ляют при а м п у т а ц и я х на уровне запястья и нижней трети предплечья около 12—14 ч, а для сегментов, в к л ю ч а ю щ и х крупные м ы ш е ч ­ ные массивы ( н а ч и н а я с уровня в верхней трети предплечья и проксимальнее),— не более 8-9 ч [4-6]. 28.7.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

Реплантация конечности на уровне пред­ плечья выполняется по общей схеме, а оче­ редность ее основных этапов ч а щ е всего бывает следующей. Первичная хирургическая обработка ране­ вых поверхностей с маркировкой подкожных вен, лучевой и локтевой артерий, крупных нервных стволов, включая их кожные ветви. В ходе данного этапа операции ф о р м и р у ю т встречные к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е лоскуты на про­ тивоположных краях р а н ы для ее декомпрессии при наложении швов. Декомпрессивная ф а с циотомия осуществляется по средней л и н и и предплечья по ладонной и задней поверхностям (больше в д и с т а л ь н о м направлении — рис. 28.7.1). Остеосинтез. П р и реплантации и реваску­ ляризации на уровне предплечья укорочение костных отломков может быть значительным. По д а н н ы м китайских хирургов, при реплан­ тации верхних конечностей величина укороче­ ния костей колебалась от 3 до 18 см и в среднем составила 6,8 см [9].

Остеосинтез костей предплечья и плеча должен осуществляться просто, быстро и с м и н и м а л ь н о й травматйзацией тканей в области перелома. Наиболее часто этому требованию отвечает интрамедуллярная фиксация гвоздями. Могут быть использованы и другие конструкции. Конечный выбор фиксатора определяется харак­ тером и локализацией перелома, а также нали­ чием дополнительных повреждений конечности. П р и с ш и в а н и и м ы ш ц предплечья мини­ мальное нарушение п и т а н и я мышечной ткани достигается проведением шовной нити прежде всего через прочную сухожильно-апоневротическую часть м ы ш ц ы . Наложение швов на сосуды (1-й этап). Накладывают анастомозы между концами од­ ной из артерий ( с а м о й крупной) и головной веной с п о с л е д у ю щ и м наложением в зоне сшитой вены швов на кожу. Восстанавливают кровоток в конечности, и останавливают кро­ вотечение. Наложение шнов на сухожилия сгибателей и разгибателей с иссечением сухожилий по­ верхностных сгибателей пальцев кисти. Наложение швов на сосуды (завершающий этап). Накладывают ш в ы на вторую артерию и несколько наиболее крупных вен. Зашивание и дренирование раны. Развитие отека тканей может привести к частичному некрозу и даже полному сдавлению подкожных вен. Опасность развития этого осложнения особенно велика при поперечной по отношению к продольной оси конечности плоскости отчле­ нения. В этих случаях на любом сегменте целесообразно осуществлять профилактическую декомпрессию з о н ы наложения швов путем ф о р м и р о в а н и я и встречного перемещения кож­ ных лоскутов (см. рис. 28.7.1) [1, 8]. Необхо­ димость в э т о м может быть связана и с в о з н и к а ю щ и м после укорочения предплечья

Рис. 28.7.1. Схема формирования встречных кожно-фасциальных лоскутов для разгрузки линии швов при реплантации конечности на уровне нижней трети предплечья. а — линии формирования кожно-фасциальных лоскутов (Л) на этапе обработки раневых поверхностей; б — расположение линии кожнш швов после закрытия раны; Ф — линия декомпрессивной фасциотомии.

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

463

несоответствием площади раневой поверхности культи и отчлененного сегмента. Дренирование р а н ы при реплантации и реваскуляризации кисти играет исключительно важную роль и требует использования приспо­ соблений для активной аспирации раневого содержимого. Однако при обширной травме мягких тканей, когда радикальная первичная хирургическая обработка раневых поверхностей трудноосуществима, этого может оказаться недостаточно. Значительно ускорить и качественно улуч­ шить процессы первичного о ч и щ е н и я раны помогает ее послеоперационное постоянное орошение. Оно достигается установкой в ране силиконовых трубок с отверстиями, через которые в постоянном и л и дискретном р е ж и м е промывают раневой канал растворами антисеп­ тиков, в к л ю ч а ю щ и м и ф е р м е н т ы (для раство­ рения омертвевших участков тканей) и анти­ биотики. К р и т е р и я м и для прекращения ороше­ ния являются положительная д и н а м и к а ране­ вого процесса (снижение температуры тела, уменьшение отека, исчезновение других п р и ­ знаков воспаления) и п р о з р а ч н ы й перфузат в отводящей трубке (отсутствие хлопьев фибрина, примеси крови).

отрицательное в л и я н и е т р а в м ы на организм больного. Апоневротическую часть м ы ш е ч н о г о брюш­ ка с ш и в а ю т с соответствующей частью цент­ рального фрагмента м ы ш ц ы . Д л я декомпрессии р а н ы не только перифе­ рические, но и центральные концы м ы ш ц поверхностных сгибателей пальцев могут быть иссечены. Верхняя треть предплечья. Д л я уменьшения объема м ы ш е ч н о й м а с с ы на реплантируемом сегменте м ы ш ц ы поверхностные сгибатели пальцев можно иссечь. Д л я создания условий последующего в ы п о л н е н и я пластики м ы ш ц ладонной группы предплечья центральный ко­ нец срединного нерва может быть выделен из окружающих тканей, его м ы ш е ч н ы е ветви маркированы ш о в н ы м материалом темного цвета с последующим перемещением культи нерва в центральном направлении. Вынесение т а к и м образом культи нервного ствола за пределы будущей зоны выраженного фиброза тканей создает дополнительные перспективы для успешной м ы ш е ч н о й пластики. С другой стороны, отсроченная пластика нерва может быть выполнена в более благо­ приятных условиях.

28.7.3. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ОПЕРАЦИИ НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

28.7.4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ

Проведение с о х р а н я ю щ и х операций имеет свои особенности в з а в и с и м о с т и от уровня отчленения. Нижняя треть предплечья. Д л я декомпрес­ сии раны целесообразно иссечь сухожилия поверхностных сгибателей пальцев и с ш и т ь только сухожилия глубоких сгибателей пальцев. При сравнительно поздних реплантациях и значительных сроках и ш е м и и отчлененных тканей возможен некроз м ы ш ц кисти с раз­ витием тяжелого отека сегмента. Это может стать основанием для декомпрессивной ф а с циотомии основных м ы ш е ч н ы х футляров на кисти. Средняя треть предплечья. Д л я у м е н ь ш е н и я объема м ы ш е ч н о й ткани в реплантируемом сегменте конечности необходимо иссечь на нем участки брюшков м ы ш ц , сохраняя их сухожильно-апоневротическую часть. Эти участки мышц играют роль тканевого балласта по следующим п р и ч и н а м : — их сократительная способность не восста­ навливается; — существует вероятность некроза этих уча­ стков в тех случаях, когда их основные источники питания располагались на более проксимальном уровне; — после восстановления кровообращения в конечности развитие микроциркуляторных на­ рушений в м ы ш е ч н о й ткани будет усиливать

Чувствительность кожи кисти. Клинический опыт свидетельствует о т о м , что при реплан­ тации конечности н а и л у ч ш и е результаты реиннервации кисти достигаются при наложении первичного шва на срединный и локтевой нервы. Значительную роль в достижении хо­ роших показателей чувствительности играет сшивание крупных кожных нервов, и в част­ ности поверхностной ветви лучевого нерва. Отсроченная пластика нервов проводится через зону выраженных рубцов, что создает условия для блокады регенерирующих аксонов. Поэтому при отсроченных операциях важную роль в достижении хороших исходов лечения играет создание в зоне шва (пластики) нервов полноценной биологической среды, способству­ ю щ е й регенерации аксонов. Двигательная функция. Результаты восста­ новления двигательной ф у н к ц и и реплантиро­ ванного сегмента конечности существенно раз­ личаются в зависимости от уровня отчленения. Н а и л у ч ш и м и я в л я ю т с я результаты репланта­ ции в нижней и средней третях предплечья. Функциональные исходы ухудшаются при близ­ ком расположении уровня отчленения к зоне канала запястья, но и в э т о м случае можно получить хорошую ф у н к ц и ю . Больной К., 34 лет, главный хирург центральной районной больницы, был доставлен самолетом 08.05.83 г. в факультетскую хирургическую клинику 1-го Л М И им. акад. И.П.Павлова с тяжелым, нанесенным в упор

464

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

465

Рис 28 7 3 Этапы лечения больного Т а — вид конечности больного после травмы; б — через 1 мес после рсваскуляризации конечности; в, г — функция кисти через 2 / 2 года после пересадки широчайшей мышцы спины в ладонное ложе предплечья (объяснение в тексте). огнестрельным дробовым ранением правой руки Д о м и ­ нирующая кисть — правая П р и осмотре отмечены о б ­ ширный дефект мягких тканей и костей запястья, пясти и нижней трети предплечья, дефект магистральных сосудов, нервов, сухожилий (рис 28 7 2, а) Кровоснабжение кисти резко снижено Учитывая профессию больного, было р е ш е н о сохранить конечность С участием автора были в ы п о л н е н ы ампутация кисти, резекция поврежденного участка конечности и репланта­ ция сегмента с укорочением на 11 см (шов лучевой и локтевой артерий, трех вен, срединного и локтевого нервов — рис 28 7 2, б) Заживление ран первичным натяжением В последующем в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА были осуществлены 4 вмешательства: 23 11 83 г — остеосинтез с п е ц и а л ь н о изготовленной пла­ стинкой, имеющей 4 луча, с ф и к с а ц и е й II—V пястных костей к лучевой кости (рис 28 7 2, в); 19 12 84 г — удаление пластинки и отсроченный шоп сухожилий разгибателей пальцев кисти; 18 01 85 г —аутопластика сухожилий глубоких сгибателей II—V пальцев и сухожилия длинного сгибателя I пальца кисти; 08 01 86 г —артрориз II—IV пястио-фаланговых суставов, направленный на устранение их переразгибания с использованием лент из широкой фасции бедра, восстановление оппозиции I

Рис 28 7 2 Вид конечности больного до (а) и после (б) первой операции i — рентгенограммы больного до (слева) и после (справа) остеосин­ теза г, д, с, ж — функция кисти через 2 /2 года после травмы

пальца путем перемещения сухожилия короткого разги­ бателя I пальца Через 2 / г года после т р а в м ы при комплексной оценке функции кисти отличная (рис 28 7 2, г, д, ж) В сентябре 1985 г больной вернулся к активной хирур­ гической работе в прежней должности Доминирующая кисть — левая В настоящее время самостоятельно в ы ­ полняет сложные операции, в том числе резекции кишки, желудка и пр 1

2

Восстановление двигательной функции при реплантации предплечья в верхней трети яв­ ляется п р о б л е м а т и ч н ы м и зависит, во-первых, от функции сохранивших иннервацию прокси­ мальных частей м ы ш ц , а во-вторых,—от воз­ можности и эффективности проведения после­ дующей м ы ш е ч н о й пластики. Больной Т , 26 лет Поступил в клинику через 1 ч после травмы с диагнозом: неполное отчленение левого предплечья на границе средней и верхней третей с обширным разрушением мягких тканей по его ладонной поверхности, кровопотеря, шок II степени Предплечье висело на кожном лоскуте шириной 7 см (рис 28 7,3, а) После выведения больного из шока была выполнена реваскуляризация предплечья: остеосинтез костей пред­ плечья металлическими стержнями с укорочением на 7 см, сшивание лучевой и локтевой артерий, трех крупных вен, сближение концов срединного и локтевого нервов Рана

466

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Ампутации в нижней трети предплечья, П р и ампутациях в нижней трети предплечья небольшие колебания д л и н ы культи не влияют на качество протезирования, а слишком длин­ ная и особенно утолщенная на конце культя резко затрудняет использование протеза. Кроме того, значительная часть больных предпочитают обходиться без протеза, тем более что функциональные возможности конечности могут быть существенно улучшены при созда­ н и и двупалой культи по Крукенбергу. При ампутации на уровне нижней трети предплечья эта операция позволяет восстановить для боль­ ного большой чувствительный схват и сохра­ няет возможность использования протеза. Т е х н и к а о п е р а ц и и . При ампутациях на уровне дистальных метаэпифизов костей предплечья проводится реампутация на границе средней и нижней третей, исключающая обра­ зование булавовидных утолщений на пальцах создаваемой «клешни». Доступ осуществляют по средней линии предплечья спереди и сзади с некоторым с м е щ е н и е м дистальной части доступов для того, чтобы послеоперационный рубец располагался чуть в стороне от обращенных друг к другу Рис. 28.7.4. Схематическое изображение этапов операции поверхностей создаваемых пальцев (рис. 28.7.4). расщепления культи предплечья по Крукенбергу. Концы костей предплечья обрабатывают, а, б — линии ладонного (а) и тыльного (б) доступов (пунктир); в. г — затем иссекают сгибатели и разгибатели паль­ после удаления мышц сгибателей и разгибателей пальцев кисти; д — после операции (объяснение в тексте). цев кисти сохраняя на ладонной поверхности сегмента круглый пронатор, а на задней зажила после дополнительной некрэктомии участка н е поверхности — лучевые разгибатели кисти и кротизированной кожи с з а м е щ е н и е м дефекта д е р м а т о м супинатор (рис. 28.7.4, в, г). ным лоскутом. Больной был выписан из клиники на 3 0 - е Концы срединного и локтевого нервов сутки после травмы (см. рис. 28.7.3, б). В ходе лечения укорачивают до уровня основания создаваемых начало восстанавливаться активное разгибание кисти и пальцев за счет сохранившихся проксимальных отделов «пальцев» и перемещают в сторону от раны. м ы ш ц задней группы предплечья. Однако перспективы После у ш и в а н и я кожной раны ее незашитые для восстановления функции м ы ш ц ладонной группы участки могут быть закрыты дерматомным предплечья отсутствовали из-за их обширного поврежде­ кожным лоскутом. ния в сочетании с травмой срединного и локтевого нервов в зоне отхождения от них м ы ш е ч н ы х ветвей. Ампутация в средней трети предплечья. В связи с этим е щ е через 2 мес была выполнена П р и а м п у т а ц и и на д а н н о м уровне культя свободная пересадка ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спины в может быть коротка для ее расщепления, но ладонное ложе предплечья после иссечения остатков всегда вполне достаточна для полноценного мышц-сгибателей. Двигательный нерв м ы ш ц ы был с о ­ единен с задней межкостной ветвью срединного нерва, п р о т е з и р о в а н и я . О п е р а ц и я по Крукенбергу а сосуды с ш и т ы по типу «бок в бок» с плечевыми в о з м о ж н а а тех случаях, когда длина культи сосудами сразу над уровнем локтевого сгиба. Одновре­ составляет не м е н ь ш е 10—11 см от локтевого менно были с ш и т ы с р е д и н н ы й и локтевой нервы. сгиба [3]. Послеоперационный период протек;л без осложнений. Первые сокращения пересаженной м ы ш ц ы появились А м п у т а ц и я в верхней трети предплечья. спустя 2 мес после операции. Через 2 / 2 года чувстви­ В тех случаях, когда длина культи предплечья тельность кожи на кисти восстановилась до 4 баллов, уменьшается до 6—8 с м , эффективность ис­ общий объем активных движений II—V пальцев в среднем пользования протеза с сохранением функции составил 245 , динамометрия — 15 кгс, восстановлены ци­ линдрический и шаровой захваты (см. рис. 28.7.3, г, д). локтевого сустава резко снижается. В связи с э т и м а м п у т а ц и ю конечности в верхней трети предплечья необходимо производить с сохра­ нением м а к с и м а л ь н о возможной длины культи. 28.7.5. АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА УРОВНЕ В отдаленные сроки после травмы короткая ПРЕДПЛЕЧЬЯ культя предплечья может быть удлинена с П р и утрате конечности на уровне пред­ п о м о щ ь ю свободного кожно-костного лоскута плечья функциональная пригодность культи в В качестве донорского источника предпочтение значительной степени определяется уровнем может быть отдано окололопаточному лоскута ампутации. Это следует учитывать при выпол­ включающему наружный край лопатки. Возможна пересадка реберного лоскута. нении данного вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ КОНТРАКТУРАМИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 28.7.6. ОСОБЫЕ ВАРИАНТЫ РЕПЛАНТАЦИИ

При отчленении конечности на уровне предплечья с о б ш и р н ы м р а з м о з ж е н и е м и загрязнением тканей культи проведение сохра­ няющей операции становится рискованным даже при б л а г о п р и я т н о м уровне разделения тканей из-за высокой вероятности нагноения раны. В этом случае в о з м о ж н ы проведение хирургической обработки раневых поверхностей и гетеротопическая реплантация отчлененного сегмента в л ю б у ю анатомическую зону, где последний может быть временно реваскуляризован сосудами в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. После очищения раны культи дистальная часть ко­ нечности может быть реплантирована уже ортотопически с выполнением всего объема вмешательства. Подходящими для такой тактики воспри­ нимающими з о н а м и могут быть соседнее предплечье (с использованием лучевой артерии, крупных подкожных вен), т ы л ь н а я зона стопы (с подключением т ы л ь н о й артерии стопы и крупных т ы л ь н ы х вен). Фиксация сегмента в воспринимающем ложе может быть осуществ­ лена с п о м о щ ь ю с п и ц или в аппарате И л и з а рова. Так, в 1986 г. M.Godina и соавт. описали временную эктопическую пересадку отчленен­ ной кисти на заднебоковую поверхность груд­ ной клетки и в паховую область. После вторичного заживления культи уже в благо­

Глава

467

приятных условиях была выполнена пересадка комплекса тканей на культю предплечья [7]. Е щ е о д н и м особым вариантом является реплантация верхней конечности при наличии обширного дефекта м я г к и х тканей. П р и бла­ гоприятном для восстановлении функции уров­ не отчленения может быть оправданным одно­ моментное проведение пересадки комплекса тканей (свободного или несвободного), если общее состояние пациента стабильно [4]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1.Акчурин Р.С. Организация и показания к микрохирургиче­ ской реплантации пальцев и кисти: Авторсф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 1978.— 15 с. 2. Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии.—Л.: М е ­ дицина, 1988.— 2 2 4 с. 3. Годунов С.Ф. Способы и техника ампутаций.— Л.: Медици­ на, 1967.— 202 с. 4. Датиашвилли P.O. Реплантация конечностей.— М.: Меди­ цина, 1991,— 2 4 0 с. 5. Петровский Б.В.. Крылов B.C. Микрохирургия.— М.: Наука, 1 9 7 6 . - 187 с. 6. Danial R.K., Terzis J.R. Reconstructive microsurgery.— Boston: Little, 1977. 7. Godina M., Bajec J., Baraga A. Salvage of the mutilated upper e x t r e m i t y with t e m p o r a r y e c t o p i c implantation of the undamaged part // Plast. reconstr. Surgery.— 1986— Vol. 78, № 3 . - P. 2 9 5 - 2 9 9 . 8. O'Brien B.M. M i c r o v a s c u l a r r e c o n s t r u c t i v e surgery.— Edinburg: Churchill Livingstone, 1977.— 3 5 9 p. 9. Replantation surgery in China: Report of the American replantation mission in China // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 7 3 . - Vol. 52, № 5.— P. 476—489.

29

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ КОНТРАКТУРАМИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 29.1. А Н А Т О М О - Ф У Н К Ц И О Н А Л Ь Н Ы Е ОСОБЕННОСТИ Л О К Т Е В О Г О СУСТАВА

Локтевой сустав имеет следующие особен­ ности анатомии и ф у н к ц и и , определяющие высокую частоту развития его посттравмати­ ческих контрактур: 1) ткани, п о к р ы в а ю щ и е з а д н ю ю поверх­ ность сустава, и м е ю т м и н и м а л ь н у ю толщину (кожа, м и н и м а л ь н о е количество подкожной жировой клетчатки и капсула сустава); в связи с этим рубцовые и з м е н е н и я тканей в данной зоне приводят к р а з в и т и ю контрактуры; 2) при полном сгибании в локтевом суставе венечный отросток локтевой кости входит в венечную я м к у плечевой кости, а при полном разгибании локтевой отросток входит в я м к у локтевого отростка; при образовании рубцов и

( и л и ) оссификатов в этих анатомических углублениях движения в локтевом суставе резко ограничиваются; 3) в области локтевого сустава отмечается высокая частота образования посттравматиче­ ских параоссальных оссификатов, простое уда­ ление которых м а л о э ф ф е к т и в н о вследствие возникновения рецидивов. Все отмеченные особенности определяют, с одной стороны, высокую частоту развития контрактур локтевого сустава, а с другой — низкую эффективность использования тради­ ционных методов лечения (изолированное при­ менение аппаратов внешней фиксации, редрес­ сация, артропластика).

468

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Схема 29.2.1. О с н о в н ы е патогенетические факторы, влияю­ щ и е на образование посттравматических контрактур локте­ вого сустава и выбор метода лечения. ••••-» — сопутствующие операции, выполняемые по показаниям.

29.2. ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, О П Р Е Д Е Л Я Ю Щ И Е ТЯЖЕСТЬ К О Н Т Р А К Т У Р Ы Л О К Т Е В О Г О СУСТАВА

Ф о р м и р о в а н и ю посттравматической кон­ трактуры локтевого сустава способствуют м н о ­ гие патогенетические факторы, учет которых лежит в основе разработки эффективной схемы лечения для каждого пациента (схема 29.2.1). 29.2.1. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАПСУЛЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Следует различать два принципиально различ­ ных процесса, лежащих в основе развития нарушения растяжимости капсулы локтевого су­ става: 1) вторичные дегенеративно-дистрофические изменения, возникающие при продолжительной иммобилизации локтевого сустава, и 2) рубцовые изменения капсулы вследствие ее прямой травмы. Постиммобилизационные контрактуры лок­ тевого сустава. Даже при отсутствии прямых повреждений капсулы локтевого сустава при его продолжительной иммобилизации относительно быстро развивается ее сморщивание, что определяет и ограничение пассивных движений. Такие по­ стиммобилизационные контрактуры возникают при переломах плеча или предплечья и более легко поддаются консервативному лечению. В наиболее сложных случаях значительной эффективностью

обладают аппараты внешней фиксации, которые позволяют медленно перевести суставные по­ верхности из одного крайнего положения в другое, что резко у м е н ь ш а е т болевой синдром. В то же время следует учитывать степень и з м е н е н и й окружающих сустав тканей и, в частности, возможности трехглавой мышцы плеча к восстановлению ее нормальной длины. П р и длительном существовании контрактуры часто необходимо удлинение сухожилия мыш­ цы, что создает условия для стойкого увели­ чения объема движений в суставе. Прямые повреждения капсулы локтевого сустава. Прямое рубцевание капсулы суставаменее доброкачественный процесс, который край­ не отрицательно влияет на функцию конечности Ч а щ е всего оно является следствием закрытых вывихов и переломовывихов в локтевом суставе, а также результатом прямой травмы. Т е м не менее при отсутствии повреждения суставных поверхностей и зарастания венечной я м к и (или я м к и локтевого отростка) консер­ вативные методы лечения дают неплохие ре­ зультаты, особенно у молодых больных. При более стойких контрактурах использование ап­ паратов внешней ф и к с а ц и и позволяет во мно­ гих случаях увеличить объем движений в суставе. Однако после с н я т и я аппарата достиг­ нутое улучшение ф у н к ц и и может быть быстро утрачено, что определяется степенью рубцовых изменений околосуставных тканей и состояни­ ем трехглавой м ы ш ц ы плеча.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ КОНТРАКТУРАМИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 29.2.2. РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА

Одной из частых п р и ч и н контрактур лок­ тевого сустава я в л я ю т с я рубцовые и з м е н е н и я кожи на задней поверхности локтевого сустава. В этом случае в рубцовые процессы часто вовлекается задний отдел суставной капсулы, что приводит к образованию разгибательной контрактуры. П р и этом удаление рубцово-измененных тканей и их з а м е щ е н и е кожно-фасциальным лоскутом могут привести к увели­ чению объема движений. Выполнение этой процедуры часто включает капсулотомиго и удлинение сухожилия трехглавой м ы ш ц ы плеча. Рубцовые изменения кожи на передней поверхности сустава не столь опасны в связи со значительной толщиной мягких тканей, а удли­ нение ограничивающих функцию кожных рубцов может стать ключом к эффективному решению проблемы. П р и обширных рубцовых процессах и значительном дефиците кожи может потребо­ ваться пересадка сложных лоскутов. 29.2.3. ЗАРАСТАНИЕ ЛОКТЕВЫХ ЯМОК

Зарастание локтевых я м о к является ч а с т ы м следствием внутрисуставных переломов м ы ­ щелка плечевой кости, а также переломовывихов костей предплечья. Заполнение венечной и задней локтевой я м о к рубцовой тканью или оссификатами создает механическое препят­ ствие для венечного и ( и л и ) локтевого отростков. Клинический опыт свидетельствует о том, что простое удаление рубцов и оссификатов с фор­ мированием локтевых ямок, к сожалению, не дает хороших результатов из-за рецидива процесса. Решение проблемы возможно л и ш ь при создании в этих естественных костных углублениях полно­ ценной биологической среды путем пересадки хорошо кровоснабжаемых тканей. 29.2.4. ОБРАЗОВАНИЕ ПАРАОССАЛЬНЫХ ОССИФИКАТОВ

Образование параоссальных оссификатов встречается при обширной травме окружающих сустав мягких тканей. Причина гетеротопического образования очагов костной ткани до сих пор точно не установлена, однако их частое сочетание с наличием внутрисуставных оссификатов сви­ детельствует о сходстве их патогенеза. Удаление оссификатов может стать сложной операцией, особенно при вовлечении в процесс сосудов и нервов. Отмечено, что простое удаление оссификатов часто сопровождается развитием рецидивов. Есть все основания предполагать, что важную роль в активации процессов гетеротопического костеобразования играют ранние движения в локтевом суставе, сопровождающиеся травматизацией молодой

469

соединительной ткани в околосуставном про­ странстве. Н а ш опыт свидетельствует о том, что эффек­ тивность выполняемых операций может быть существенно повышена путем иссечения рубцово-измененных тканей с их замещением хорошо кровоснабжаемыми тканями, имеющими, в от­ личие от рубцов, высокую растяжимость. Другим важным условием успеха являются ранние после­ операционные движения в локтевом суставе, травматичность которых минимизируется при использовании аппаратов внешней фиксации. Обходное анкилозирование локтевого сус­ тава. П р и ф о р м и р о в а н и и параоссальных осси­ фикатов может происходить обходное анкило­ зирование локтевого сустава, когда плечевая и (чаще) локтевая кости синостозируются при сохранении суставных поверхностей в нормаль­ ном состоянии. В области задней локтевой я м к и этот процесс может сопровождаться окостенением сухожилия трехглавой м ы ш ц ы . Все это расширяет м а с ш т а б ы реконструктивной операции и повышает значение пересадки в зону дефекта хорошо кровоснабжаемых тканей. 29.2.5. ДЕФОРМАЦИЯ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ

Д е ф о р м а ц и я суставных поверхностей опре­ деляет наибольшую тяжесть внутрисуставных повреждений и часто приводит к фиброзному и даже костному анкилозированию суставных поверхностей. В отличие от внесуставного анкилозирования, когда состояние суставных поверхностей остается н о р м а л ь н ы м , этот вид анкилозирования, и м е ю щ и й значительно более п е с с и м и с т и ч н ы й ф у н к ц и о н а л ь н ы й прогноз ле­ чения, может быть назван внутрисуставным. П р и внутрисуставных анкилозах вмешатель­ ство на суставе может потребовать артропластической резекции суставных поверхностей в сочетании с использованием практически всего арсенала методов реконструктивной хирургии. 29.2.6. РАЗВИТИЕ ТУННЕЛЬНОГО (КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКОГО) СИНДРОМА ПРОКСИМАЛЬНОГО ЛОКТЕВОГО КАНАЛА И НЕВРОПАТИЙ ЛОКТЕВОГО НЕРВА

В связи с расположением локтевого нерва в узком и д л и н н о м проксимальном локтевом канале развитие околосуставных рубцовых про­ цессов часто сопровождается нарушением его проводимости ( п о л н ы м или частичным). Осо­ бенно часто это происходит при переломах внутренней части м ы щ е л к а и внутреннего надмыщелка плечевой .кости. Поэтому транс­ позиция локтевого нерва на переднюю поверх­ ность локтевого сустава является частым эле­ ментом реконструктивных операций, проводи­ м ы х в данной зоне (см. также раздел 28.3.2).

470

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

29.3. П Р И Н Ц И П Ы И СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КОНТРАКТУРАХ Л О К Т Е В О Г О СУСТАВА

О с н о в н ы м и п р и н ц и п а м и реконструктивных операций при контрактурах локтевого сустава являются: — иссечение (рассечение) рубцовых тканей и рубцово-измененных структур, о г р а н и ч и в а ю ­ щих движения в локтевом суставе; — устранение механических препятствий, огра­ ничивающих перемещение суставных поверхностей; — восстановление о п т и м а л ь н о й д л и н ы су­ хожилия трехглавой м ы ш ц ы плеча при ее п о с т и м м о б и л и з а ц и о н н о м укорочении; — создание полноценной биологической сре­ ды в области передней и задней локтевых ямок, а также на месте удаленных оссификатов и внесуставных рубцов; — восстановление полноценного кожного п о ­ крова; — лечение и профилактика компрессионных и дистракционных повреждений локтевого нер­ ва в п р о к с и м а л ь н о м локтевом канале. 29.3.1. ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ КОНТРАКТУР ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Из большого разнообразия возможных до­ ступов наиболее часто используют задний и передневнутренний доступы, что создаст воз-

Рис. 29.3.1. Линии доступов (пунктир) к передней и задней локтевым ямкам и их р а с ш и р е н и е (точки) при одновремен­ ной транспозиции локтевого нерва (объяснение в тексте).

можность открытого вмешательства на элемен­ тах передней и задней локтевых ямок (рис. 29.3.1). Д л я вмешательства на задней локтевой ямке используют задний доступ с рассечением (и ча­ сто с удлинением) сухожилия трехглавой мыш­ цы плеча. П р и в ы п о л н е н и и этого доступа учитывают близкое расположение локтевого нерва, входящего в верхний локтевой канал. П р и необходимости т р а н с п о з и ц и и локтевого нерва л и н и я доступа может быть удлинена. Д л я доступа к передней локтевой ямке предпочтительно использовать передневнутрен­ ний доступ, который предполагает отделение м ы ш ц - с г и б а т е л е й от места прикрепления к внутренней части м ы щ е л к а плечевой кости. Это обеспечивает ш и р о к и й подход к передней поверхности локтевого сустава, но может по­ требовать и д е н т и ф и к а ц и и и мобилизации рас­ положенных в этой зоне магистральных сосудов и срединного нерва. Д а н н ы й доступ легко обеспечивает и транс­ п о з и ц и ю локтевого нерва на переднюю поверх­ ность плеча. 29.3.2. ПЕРЕСАДКА КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ОБШИРНЫХ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ КОЖИ

Наиболее часто хирург стоит перед необ­ ходимостью восстановления полноценного кож­ ного покрова задней поверхности сустава. Для этого могут быть использованы следующие комплексы тканей, и м е ю щ и е относительно равномерную и небольшую толщину: 1) лучевой лоскут на центральной сосуди­ стой ножке способен перекрыть любую зону локтевого сустава, однако может оказаться недостаточным для з а м е щ е н и я значительных по величине дефектов, расположенных на его задней поверхности; 2) локтевой лоскут на центральной сосуди­ стой ножке может быть использован для з а м е щ е н и я дефектов тканей, расположенных на задневнутренней поверхности локтевого сустава; в то же время возможности его применения ограничены из-за трудностей выделения сосу­ дистой ножки в верхней трети предплечья; 3) свободный окололопаточный лоскут спо­ собен замещать значительные по величине дефекты тканей и может оказаться предпочти­ тельным при необходимости включения в ком­ плекс тканей островковых мышечных лоскутов, и м е ю щ и х значительную дугу ротации; эти лоскуты могут сыграть важную роль в пломби­ ровке пространств в области локтевых ямок; 4) свободный лучевой (локтевой) лоскут с соседнего предплечья обладает исключительны­ ми в о з м о ж н о с т я м и для ф о р м и р о в а н и я сложных поликомплексон тканей с заданным располо­ жением их отдельных частей;

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ КОНТРАКТУРАМИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

471

5) наружный лоскут плеча на перифериче­ ской сосудистой ножке может быть перемещен на наружную, переднюю и з а д н ю ю поверхности локтевого сустава. Следует подчеркнуть, что пересадку к о м п ­ лекса тканей в ы п о л н я ю т после завершения манипуляций в полости сустава и окончатель­ ного определения деталей последующей рекон­ струкции. Размеры кожной части лоскута определяют в положении почти полного сгибания пред­ плечья. 29.3.3. УДЛИНЕНИЕ (ПЛАСТИКА) СУХОЖИЛИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Удлинение сухожилия трехглавой м ы ш ц ы плеча является почти обязательным элементом операции, в ы п о л н я е м о й при выраженном разгибательном компоненте контрактуры локтевого сустава и длительных сроках ее существования. Рассечение сухожилия осуществляют Z-образно на расстоянии 5—6 см от верхушки локтевого отростка. В результате этого открывается х о р о ш и й обзор задней поверхности сустава и создаются условия для э ф ф е к т и в н о й операции на задней локтевой ямке. Удлиненное сухожилие с ш и в а ю т в положе­ нии полного сгибания конечности в локтевом суставе ( м а к с и м а л ь н о е растяжение трехглавой мышцы плеча). При вовлечении сухожилия трехглавой мышцы в параоссальный оссификат и его окостенении весь конгломерат удаляют и вы­ полняют пластику сухожилия п р о ч н ы м сухо­ жильным трансплантатом. Последний проводят в поперечном канале, сделанном вблизи в е р ш и н ы локтевого отростка. На стороне м ы ш ц ы трансплантат фиксируют к сс апонсвротическому растяжению в положе­ нии полного сгибания предплечья и макси­ мального растяжения трехглавой м ы ш ц ы (рис. 29.3.2). 29.3.4. УСТРАНЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРЕПЯТСТВИЙ

Механические препятствия устраняют на открытом суставе. Операция включает в себя удаление экзостозов и внутрисуставных свобод­ ных тел, углубление венечной я м к и и я м к и локтевого отростка, при необходимости — ре­ зекцию венечного отростка. Эффективность проведения данного этапа операции оценивают по степени восстановления пассивных движений в локтевом суставе при том важном условии, что они достаточно свободные.

Рис. 29.3.2. Схема пластики сухожилия трехглавой м ы ш ц ы плеча. TM — трехглавая мышца плеча; СТ — сухожильный трансплантат; ЛО — локтевой отросток.

29.3.5. СОЗДАНИЕ ПОЛНОЦЕННОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СРЕДЫ В ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЯХ

Создание полноценной биологической среды в околосуставной зоне требует пересадки хоро­ шо кровоснабжаемых тканей и может выпол­ няться в р а з л и ч н ы х вариантах в зависимости от масштабов поражения тканей. Наилучшим донорским источником, используемым для этого, является лучевой лоскут предплечья на центральной сосудистой ножке. Он обеспечивает хирургу возможность р е ш е н и я почти любых задач, связанных с заполнением дефектов тканей сложной конфигурации. Лучевой лоскут может включать значитель­ н ы й по р а з м е р а м фасциально-жировой остро­ вок (островки), ф р а г м е н т ы м ы ш е ч н о й ткани различного размера с удобным для каждого конкретного случая расположением их сосуди­ стой ножки. Наконец, в комплекс тканей может быть включен участок кожи, устраняющий натяжение на л и н и и кожных швов в области передней и внутренней поверхностей локтевого сустава (рис. 29.3.3). П р и сочетании рубцовых изменений кожи на задней поверхности локтевого сустава с заращением задней локтевой я м к и может быть осуществлена пересадка двухдолевого окололо­ паточного к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о - м ы ш е ч н о г о и фасциально-жирового лоскутов. Комплекс тка­ ней может быть сформирован в бассейне подлопаточных сосудов на конечных ветвях

472

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 29.3.3. Схема этапов реконструктивной операции при контрактуре локтевого сустава. а — резко ограниченный объем движений в суставе (Д) вследствие наличия оссификатов (О) в задней и передней локтевых ямках; б — восстановление нормального объема движений в суставе после удаления оссификатов; в — состав сформированного полилоскута. 1 — фасциально-жировой лоскут; 2 — кожно-фасциальный лоскут; 3, 4 — мышечные лоскуты, г — расположение элементов лоскута после его перемещения (объяснение в тексте).

29.3.6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АППАРАТА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ

Наложение аппарата внешней фиксации я в л я е т с я з а в е р ш а ю щ и м э т а п о м операции. Ц е л ь ю его являются; — надежная ф и к с а ц и я конечности Б после­ операционном периоде; — защита пересаженных тканей от внешнего сдавления; — дозированная разработка движений в су­ ставе в послеоперационном периоде после стихания острых воспалительных процессов. Аппарат ч а щ е всего состоит из четырех опор: два кольца на предплечье, одно кольцо и одно полукольцо — на плечо. Конструкцию Рис. 29.3.4. Схема реконструкции локтевого сустава при его разгибательной контрактуре. соединяют ш а р н и р а м и на уровне локтевого сустава. а — ограничение сгибания и разгибания в локтевом суставе вследствие Рубцовых изменений тканей его задней поверхности и образования После периода полной иммобилизации оссификата в ямке локтевого отростка; б — свободный двухостров(5—7 дней) начинают дозированные движения ковый кожно-фасциальный (2) и фасциально-жировой (1) окололо­ паточный лоскут; в — после удаления оссификата и удлинения конечности в аппарате. О н и заключаются в сухожилия трехглавой мышцы задняя локтевая ямка заполнена т о м , что вначале предплечье за несколько этапов фасциальнс-жировым лоскутом (1), а дефект кожи и капсулы сустава — кожно-фасциальным лоскутом (2) (объяснение в тексте). Д —сохра­ переводят в положение разгибания и фиксируют ненный объем движений в нем на несколько часов. З а т е м положение конечности м е н я ю т на сгибательное. Режим (горизонтальной и н и с х о д я щ е й ) огибающей последующей с м е н ы положения конечности определяется индивидуально. лопатку артерии. Аппарат с н и м а ю т при т о м важном условии, Его фасциально-жировой (-мышечный) фраг­ мент может быть использован для более точной что после разъединения шарниров пациент пломбировки дефектов тканей на задней поверх­ способен к полному объему пассивных (актив­ ности сустава, и в частности, расположенных под ных) движений в суставе при стабильном сухожилием трехглавой м ы ш ц ы плеча (рис. 29.3.4). сохранении их объема.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

473

Глава

30

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА 30.1. П О В Р Е Ж Д Е Н И Я С У Х О Ж И Л И Й ДВУГЛАВОЙ М Ы Ш Ц Ы П Л Е Ч А

Сухожилия двуглавой м ы ш ц ы плеча нередко отрываются от точек прикрепления при резком сокращении, сверхнагрузке и л и ударе по натя­ нутой м ы ш ц е . Ч а щ е отрывается сухожилие длинной головки, реже — дистальное сухожилие.

в канале, и, образовав петлю, накладывают прочные ф и к с и р у ю щ и е ш в ы (см. рис. 30.1.1, а). Послеоперационный период. После 3-недельной и м м о б и л и з а ц и и пациентам разрешают активные движения конечности, но без всякой дополнительной нагрузки в течение 1 / мес после операции. З а т е м силу движений посте­ пенно увеличивают, но полную нагрузку на конечность разрешают не раньше чем через 3—4 мес. 1

30.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Сухожилие д л и н н о й головки двуглавой мышцы плеча проходит в межбугорковой борозде и, огибая сверху головку плечевой кости, прикрепляется к надсуставному бугорку лопатки. П р и отрыве сухожилия появляется резкая боль и возникает т и п и ч н а я д е ф о р м а ц и я контуров передней поверхности плеча, связан­ ная с уменьшением д л и н ы б р ю ш к а м ы ш ц ы . Данная травма возникает почти и с к л ю ч и ­ тельно у мужчин и не приводит к значитель­ ному нарушению ф у н к ц и и верхней конечности: происходит л и ш ь ослабление сгибания конеч­ ности в локтевом суставе. Поэтому показания к оперативному л е ч е н и ю определяются прежде всего жалобами на д е ф о р м а ц и ю контуров сегмента, а также п о в ы ш е н н ы м и требованиями более молодых людей, спортсменов и л и ц физического труда. Техника операции. Под наркозом сухожилие длинной головки двуглавой м ы ш ц ы плеча выделяют из линейного доступа в верхней части медиальной двуглавой борозды с переходом на дельтовидно-грудную борозду. Сухожилие про­ шивают прочным ш о в н ы м материалом и ф и к ­ сируют одним из двух методов: 1) к сухожи­ лиям м ы ш ц , расположенным в области шейки плечевой кости, и 2) чрескостно (рис. 30.1.1). Фиксация к сухожилиям. В области ш е й к и плечевой кости выделяют сухожилие короткой головки двуглавой м ы ш ц ы , и фиксируют к нему сухожилие д л и н н о й головки, используя наиболее прочные м о д и ф и к а ц и и сухожильного шва (см. рис. 30.1.1, б). Оторванное сухожилие также может быть фиксировано к сухожилию широчайшей м ы ш ц ы с п и н ы и другим п л о т н ы м тканям в этой зоне. Окончательные ш в ы накладывают при согнутой в локтевом суставе до угла 90° конечности и м а к с и м а л ь н о натя­ нутой м ы ш ц е . Чрескостная фиксация. В области м е т а ф и з а плечевой кости делают косопоперечный канал, диаметр которого должен соответствовать диа­ метру сухожилия. Конец сухожилия проводят

2

30.1.2. П О В Р Е Ж Д Е Н И Я Д И С Т А Л Ь Н О Г О С У Х О Ж И Л И Я ДВУГЛАВОЙ М Ы Ш Ц Ы ПЛЕЧА

Дистальное сухожилие двуглавой м ы ш ц ы плеча прикрепляется к бугристости лучевой кости, проходя вблизи таких важных анатоми­ ческих образований, как глубокая ветвь лучевого нерва (снаружи), зона бифуркации плечевой артерии и о т д а ю щ и й двигательные ветви сре­ д и н н ы й нерв (с внутренней стороны и спереди). Кроме того, шейка лучевой кости расположена на относительно большой глубине. Все это делает ф и к с а ц и ю дистального сухожилия дву­ главой м ы ш ц ы весьма непростым вмешатель­ ством. П о к а з а н и я к данной операции достаточно очевидны в связи со з н а ч и т е л ь н ы м снижением силы сгибания предплечья, наряду с возник-

Рис. 3 0 . 1 . 1 . Способы ф и к с а ц и и сухожилия длинной головки двуглавой м ы ш ц ы . а — чрескостно; б — к сухожилию короткой головки мышцы.

474

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 30.1.2. Доступ, используемый при фиксации дистально­ го сухожилия двуглавой м ы ш ц ы плеча (объяснение в тексте).

Рис. 30.1.3. Этапы (а, б, в) ф и к с а ц и и дистального сухожилия двуглавой м ы ш ц ы плеча к ш е й к е лучевой кости с п о м о щ ь ю удлиняющего трансплантата (стрелки указывают направле­ ния движений) (объяснение в тексте).

ношением д е ф о р м а ц и и контуров передней п о ­ верхности плеча. Техника операции. Д л я доступа используют фигурный разрез с н е б о л ь ш и м поперечным уступом на уровне локтевого сгиба (рис. 30.1.2). Дистальное сухожилие двуглавой м ы ш ц ы в ы ­ деляют из тканей и м о б и л и з у ю т вместе с м ы ш е ч н ы м б р ю ш к о м в центральном направ­ лении. З а т е м и д е н т и ф и ц и р у ю т плечевой сосу­ дисто-нервный пучок и прослеживают его до зоны бифуркации плечевой артерии. Разрез продолжают по ходу лучевой борозды предплечья, перевязывая при необходимости крупную соединительную вену. Далее хирург выходит т у п ы м путем на шейку лучевой кости на уровне ее бугристости и обходит ее вокруг с п о м о щ ь ю изогнутого инструмента. С а м ы й простой и э ф ф е к т и в н ы й метод фиксации сухожилия реализуется путем его у д л и н е н и я с п р и м е н е н и е м следующих матери­ алов: прочной лавсановой ленты, свернутой в трубку полосы ш и р о к о й ф а с ц и и бедра либо

соединенных в один пучок нескольких сухо­ ж и л ь н ы х трансплантатов (далее используется т е р м и н «трансплантат»). Вначале один из концов трансплантата подшивают к внутреннему или наружному краю сухожилия с переходом на апоневротическое растяжение м ы ш ц ы (рис. 30.1.3, а). Свободный конец трансплантата проводят вокруг шейки лучевой кости и, не устраняя диастаза между сухожилием и костью, внедряют (провизорно) в ткани противоположного края сухожилия. Т а к и м образом, все основные манипуляции на сухожилии происходят на поверхности раны, быстро и с м и н и м а л ь н о й травматизацией тканей. После этого сгибают руку в локтевом сустанс до угла в 90° и подтягивают трансплантат за зону его выхода из-под лучевой кости, в результате чего конец сухожилия двуглавой м ы ш ц ы приближается к ее поверхности (рис. 30.1.3, б). Протянув свободный конец транс­ плантата через второй край сухожилия двугла­ вой м ы ш ц ы в окончательную позицию, накла­ дывают прочные нерассасывающиеся швы (рис. 30.1.3, в). В послеоперационном периоде активные движения в локтевом суставе с ограниченной нагрузкой могут быть разрешены сразу после заживления раны, а полную нагрузку допускают л и ш ь через 3—4 мес. 3 0 . 2 . П О В Р Е Ж Д Е Н И Я КРУПНЫХ М Н О Г О П У Ч К О В Ы Х Н Е Р В О В НА УРОВНЕ ПЛЕЧА 3 0 . 2 . 1 . ОБЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ

П р и травмах крупных многопучковых нер­ вов на уровне плеча результаты лечения больных объективно ухудшаются (в сравнении с исходами травм на предплечье) по следую­ щ и м причинам: — при полном анатомическом перерыве нервов реиннервация наиболее дистально рас­ положенных структур верхней конечности прои с х о д и т , в весьма отдаленные сроки (через 1 - 1 , 5 г о д а и позже) в течение этого периода в с а м о м нерве и в денервированных тканях происходят закономерные дегенеративно-дист­ рофические и з м е н е н и я (см. ч. I, раздел 16.1); — качество реиннервации тканей в зоне срединного и локтевого нервов еще больше снижается в связи со с м е ш а н н ы м составом волокон, образующих пучки, и вследствие этого гетерогенным характером регенерации значи­ тельной части волокон. Качество восстановления чувствительности кожи кисти также снижается в сравнении с повреждениями нервов на более дистальном уровне.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

Отсюда вытекают т р и основных п р и н ц и п а восстановления нервов, поврежденных на уровне плеча: 1) восстановительные операции необходимо осуществлять в к р а т ч а й ш и е сроки после травмы, 2) в зоне неврального анастомоза должны быть созданы о п т и м а л ь н ы е для регенерации нервов условия; 3) техника наложения неврального шва (пластики) должна быть м а к с и м а л ь н о преци­ зионной. 30.2.2. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА

Анатомия. С р е д и н н ы й нерв начинается дву­ мя «ножками» от вторичного латерального и вторичного медиального стволов плечевого сплетения. Соединение корешков и образование ствола_срединного нерва могут происходить на всех уровнях от м а л о й грудной м ы ш ц ы до нижней трети плеча и даже до локтевой я м к и . В верхней трети плеча срединный нерв лежит кнаружи от плечевой артерии, в средней трети — кпереди от нее, а иногда — кзади. В нижней трети сегмента срединный нерв располагается медиально от плечевого сосуди­ стого пучка. По классическим о п и с а н и я м , срединный нерв не дает м ы ш е ч н ы х ветвей на уровне плеча. Однако в редких случаях происходит з а м е щ е н и е мышечно-кожного нерва с р е д и н н ы м , а двига­ тельные ветви к двуглавой и плечевой м ы ш ц а м отходят именно от срединного нерва в средней и даже в нижней трети плеча. В таких случаях ветви отделяются от срединного нерва с его латеральной поверхности и могут быть повреж­ дены при неосторожной работе хирурга. Особенности повреждений срединного нер­ ва. На уровне плеча ранения срединного нерва часто сочетаются с повреждениями плечевых сосудов и травмой локтевого нерва, который в верхней трети сегмента идет вплотную к этим анатомическим образованиям. О т м е т и м , что ранения срединного нерва приводят к наиболее значительным потерям ф у н к ц и и конечности, так как он иннервирует основную часть с г и ­ бателей пальцев и кисти, а также обеспечивает кожную чувствительность наиболее важной в функциональном о т н о ш е н и и поверхности кис­ ти. Вот почему ранняя операция, выполненная в соответствии с с о в р е м е н н ы м и п р и н ц и п а м и хирургии нервов, может во м н о г о м и з м е н и т ь судьбу больного. В качестве особенностей вмешательств на нерве следует отметить л и ш ь необходимость выделения ствола нерва по его медиальной поверхности, последовательно убеждаясь в т о м , что он не отдает двигательных ветвей к м ы ш ц а м передней группы.

475 30.2.3. РАНЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА

Анатомия. Локтевой нерв является непо­ средственным продолжением вторичного меди­ ального ствола, однако приблизительно в по­ ловине случаев получает пучки и от вторичного латерального ствола плечевого сплетения. В верхней трети плеча локтевой нерв располагается кнутри и кзади от плечевой артерии, причем отделен от нее влагалищем основной вены и внутреннего кожного нерва предплечья. В средней трети сегмента локтевой нерв располагается п р и м е р н о на 2 см кнутри от плечевой артерии и прободает внутреннюю м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку, после чего в со­ провождении верхней коллатеральной локтевой артерии переходит в ложе трехглавой м ы ш ц ы плеча, где, располагаясь под собственной фас­ цией, спускается в н и ж н ю ю треть сегмента. Особенности повреждений локтевого нерва. С практической точки зрения, повреждения локтевого нерва на уровне плеча можно рас­ сматривать, как ранения чувствительного нерва, что обусловлено с л е д у ю щ и м и двумя особенно­ стями: 1) при любых сроках и технике наложения шва (пластики) локтевого нерва на уровне плеча функция мелких м ы ш ц кисти не восстанавли­ вается; 2) влияние локтевого нерва на функцию м ы ш ц ладонной группы предплечья минимально. По э т и м п р и ч и н а м изолированные ранения локтевого нерва не в ы з ы в а ю т драматичного ухудшения ф у н к ц и и конечности, рука остается трудоспособной. С другой стороны, результаты восстановительных операций на локтевом нерве оценивают в конечном счете по степени восстановления чувствительности соответству­ ю щ и х пальцев кисти и ее локтевого края. Из особенностей операций следует отметить возможность т р а н с п о з и ц и и локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава при травмах нерва в нижней и средней третях плеча (см. также раздел 28.3.2). 30.2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА

Анатомия. Лучевой нерв является произ­ водным только задних ветвей плечевого спле­ тения и постоянно является одной из его самых крупных ветвей. Книзу от сухожилия ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спины лучевой нерв и сопровождающий его глубокий сосудистый пучок плеча проходят между головками трехглавой м ы ш ц ы , затем вступают в мышечно-плечевой канал, образо­ ванный медиальной и латеральной головками м ы ш ц ы и плечевой костью. После выхода из этого канала в средней трети плеча нерв идет на некотором протяжении вдоль наружной

476

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

поверхности плечевой кости. Т а м он покрыт сзади латеральной м е ж м ы ш е ч н о й перегородкой и латеральной головкой трехглавой м ы ш ц ы , а спереди — плечевой м ы ш ц е й . В нижней трети сегмента лучевой нерв прободает наружную м е ж м ы ш е ч н у ю перегород­ ку и вместе с с о п р о в о ж д а ю щ и м и его сосудами находится в борозде между плечевой и плече­ лучевой м ы ш ц а м и . Ветви лучевого нерва к трехглавой м ы ш ц е плеча отходят от ствола в ы ш е других м ы ш е ч ­ ных ветвей, всегда в пределах подкрыльцовой области. П о э т о м у при р а н е н и и лучевого нерва на плече ветви к трехглавой м ы ш ц е обычно не повреждаются. Сухожилие ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы плеча представляет собой наиболее удобный ориентир для определения уровня отхождения ветвей, так как лучевой нерв располагается непосредственно на его поверх­ ности. Все ветви лучевого нерва к головкам трехглавой м ы ш ц ы могут быть выделены на передней поверхности сухожилия ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы из разреза, проведенного через подкрыльцовую я м к у вниз по медиальной поверхности плеча. Ветви к плечелучевой м ы ш ц е отделяются от лучевого нерва также высоко. Наиболее высокий уровень отхождения верхней ветви отмечен на 5 см в ы ш е наружного н а д м ы щ е л к а плеча [1]. Т а к и м образом, все эти нервы могут быть повреждены на наружной поверхности плеча в пределах его нижней половины. Ветви к л у ч е в ы м разгибателям запястья отходят всегда в ы ш е уровня локтевого сгиба. Одна или несколько из них отходят к д л и н н о м у лучевому разгибателю. Короткий лучевой раз­ гибатель запястья всегда получает отдельный нерв, отходящий от общего ствола до его деления на глубокую и поверхностную ветви. Особенности повреждений лучевого нерва. Ранения лучевого нерва встречаются часто, что обусловлено прежде всего б л и з к и м расположе­ нием нерва к плечевой кости. Практически важно, что при травмах лучевого нерва на протяжении д и а ф и з а плеча и в его нижней трети ветви нерва к трехглавой м ы ш ц е сохра­ няются. П р и повреждениях в нижней трети плеча и на уровне локтевого сгиба могут сохраняться ветви нерва к плечелучевой м ы ш ц е и к лучевым разгибателям запястья. В связи с тем, что участие поверхностной ветви лучевой нерва в иннервации кожи кисти относительно невелико, а зона иннервации расположена на т ы л е кисти, можно сказать, что лучевой нерв является преимущественно двигательным нервом. Весьма важное значение имеет и тот факт, что зона конечных развет­ влений этого нерва расположена в верхней трети предплечья. П о э т о м у при с ш и в а н и и (пластике) нерва на уровне плеча реиннервация м ы ш ц предплечья наступает в относительно

короткие сроки (от 6 до 12 мес, в зависимости от уровня т р а в м ы и других факторов). Наконец, последствия повреждений лучевого нерва я в л я ю т с я более благоприятными (в срав­ нении с д р у г и м и к р у п н ы м и нервами плеча), поскольку даже при его невосстановимых повреждениях активное разгибание пальцев кисти может быть обеспечено путем пересадки сухожилий ладонной группы м ы ш ц предплечья. Виды повреждений лучевого нерва и так­ тика хирурга. Д л я лучевого нерва характерны три основных вида повреждений: 1) закрытые т р а в м ы , возникающие при д и а ф и з а р н ы х переломах плечевой кости; 2) открытые повреждения в нижней трети плеча и на уровне локтевого сгиба; 3) ятрогенные р а н е н и я во время остеосинтеза плечевой кости.

Закрытые травмы лучевого нерва при пере­ ломах плечевой кости могут возникать при

л ю б о м характере перелома как результат воз­ действия двух основных факторов: 1) прямого в л и я н и я т р а в м и р у ю щ е й силы и 2) травмы лучевого нерва к р а я м и сместившихся отломков плечевой кости. П о э т о м у частота повреждений нерва возрастает при оскольчатом характере перелома. Н а р у ш е н и е проводимости лучевого нерва может произойти как при контузии нервного ствола, так и вследствие его анато­ мического перерыва. П р и частичных блокадах проводимости нерва, когда явного полного нарушения его анатомической непрерывности нет, хирург вправе избрать выжидательную тактику: в ходе консервативного лечения и при использовании аппаратов внешней ф и к с а ц и и (или лечения с п о м о щ ь ю гипсовой повязки) функция нерва может постепенно восстановиться. Если же этого не происходит, то после сращения перелома целесообразна ревизия нервного ство­ ла и его декомпрессия, при необходимостис пластикой поврежденных пучков. П р и полном нарушении проводимости нерва с выпадением чувствительности на кисти и функции м ы ш ц задней группы предплечья хирург не может без операции уточнить состояние нервного ствола. Это решение может оказаться трудным при оскольчатом переломе, когда внут­ ренний остеосинтез костных отломков не показан. Кроме того, большинство травматологов не владеют техникой операций на нервах, так же как нейрохирурги — методами остеосинтеза. П о э т о м у на практике широко распространен порочный подход, в соответствии с которым хирурги-травматологи добиваются сращения перелома плечевой кости и л и ш ь после этого направляют пациента к специалистам по хи­ рургии периферических нервов. Результатом подобной тактики является позднее выполнение восстановительных вмешательств на лучевом нерве с соответствующим ухудшением резуль­ татов лечения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

Рис. 30.2.1. Хирургические доступы к лучепому нерву на плече (пунктир). 1 — латеральный; 6 — верхнемедиальный (объяснение в тексте).

Разумной альтернативой такому подходу я в ­ ляется расширение показаний к активной х и ­ рургической тактике. Так, при отсутствии у пациента признаков восстановления функции нерва в течение 2 нед после травмы необходимо проведение ревизии нервного ствола со сшива­ нием (пластикой) нерва в случае нарушения его анатомической непрерывности. Метод остеосин­ теза костных отломков в этом случае определя­ ется характером перелома и может включать в себя применение металлических пластинок, вин­ тов или аппаратов внешней фиксации. Открытые и ятрогенные повреждения луче­

вого нерва я в л я ю т с я основанием для возможно более ранней операции на нерве, хотя сроки вмешательства могут быть р а з л и ч н ы м и . Так, у пациентов, оперированных по поводу з а к р ы ­ тых переломов, важно выяснить, когда «повисла кисть» — до или после операции. В последнем случае (если пациент обратил на это внимание) показания к операции очевидны, даже если оперировавший хирург утверждает, что он «видел нерв, но не трогал его». Отметим, что даже при отсутствии прямых травм лучевого нерва в ходе остеосинтеза проводимость его может постепенно нарушиться в связи с развитием процессов рубцевания тканей. Техника операций на лучевом нерве. До­ ступы. Наиболее часто лучевой нерв обнажают в средней и нижней третях плеча. Для этого используют доступ через разрез, который начи­ нается кзади от места прикрепления дельтовид­ ной мышцы и продолжается вниз на 1 см кзади от наружной двуглавой борозды (рис. 30.2.1, а). В связи с тем, что уже на границе верхней и средней третей лучевой нерв уходит на заднюю поверхность плечевой кости, доступ к нему в этой зоне усложняется: хирург должен разделить ткани между з а д н и м краем дельто­ видной м ы ш ц ы и головкой трехглавой м ы ш ц ы и, выйдя на плечевую кость, отодвинуть

477

Рис. 30.2.2. Топография лучевого нерва в средней трети плеча. ЛуН — лучевой нерв; ПМ — плечевая мышца; М—трехглавая мышца; ПлМ — плечелучевая мышца.

трехглавую м ы ш ц у кзади. Скользя по плечевой кости в заднемедиальном направлении, хирург попадает в мышечно-плечевой канал (рис. 30.2.2). П р и травмах лучевого нерва в нижней трети плеча д а н н ы й доступ может быть расширен на предплечье с образованием уступа на уровне локтевого сгиба. В верхней трети плеча доступ к лучевому нерву осуществляют с внутренней поверхности сегмента (рис. 30.2.1, б). Выделение лучевого нерва. П р и выделении

лучевого нерва в средней и нижней третях плеча хирург начинает вмешательство за пре­ делами рубцово-измененной зоны тканей (на­ пример, на уровне локтевого сгиба, где нерв идентифицируют). О с н о в н ы м правилом при проведении данного этапа операции является продвижение хирурга по внутренней (обращен­ ной к кости) поверхности нерва, которая свободна от м ы ш е ч н ы х ветвей. По ходу вме­ шательства хирург вынужден перевязывать не­ которые ветви глубокой артерии плеча, которая сопровождает нерв на всем протяжении. Выделение лучевого нерва в верхней трети плеча представляет значительные сложности по двум причинам: 1) нервный ствол располагается на задней поверхности плечевой кости, где относительно труднодоступен, и 2) в самой верхней части плеча лучевой нерв отходит от основного сосудисто-нер­ вного пучка, где его приходится дифференцировать от других ветвей плечевого сплетения. Наружный

невролиз

(декомпрессия) лучевого

нерва. В благоприятных условиях, когда руб­ цовые и з м е н е н и я тканей выражены умеренно, операция не представляет особых трудностей. Хирург продвигается по медиальной поверхно­ сти нерва, не выделяя его циркулярно из тканей и не рассекая наружный эпиневрий. П р и выраженном сдавлении нерва рубцами или костной м о з о л ь ю с я в л е н и я м и интраневрального фиброза хирург иногда вынужден выделять нерв субэпиневрально, ориентируясь на расположение его пучков, отличающих поверхность нерва от рубцовой ткани.

478

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 30.2.3. Этапы п е р е м е щ е н и я лучевого нерва (JIH) из зоны рубцовых изменений тканей в более поверхностный слой (поперечный срез плеча в средней трети). а — до операции; б — создание киши (стрелка) в более поверхностном слое тканей; в — после операции. ДМ — двуглавая мышца плеча.

Важнейшим правилом завершения данного этапа операции (особенно на протяжении плечемышечного канала) является перемещение нерв­ ного ствола в ткани, не и м е ю щ и е рубцовых изменений. В противном случае развитие повтор­ ного фиброза может ухудшить результат операции. Возможны три подхода к решению этой задачи. П р и удовлетворительном состоянии тканей, расположенных кнаружи от нерва, последний может быть выделен из своего ложа и пере­ мещен в созданную х и р у р г о м н и ш у в более поверхностном слое тканей (рис. 30.2.3). П р и более о б ш и р н о м рубцовом процессе может быть выполнена т р а н с п о з и ц и я хорошо кровоснабжаемых тканей в зону околоневральных рубцов (см. также раздел 30.4). Наконец, при сочетании невролиза с остеосинтезом костных отломков нерв может быть перемещен на большее расстояние после экономной ре­ зекции костных отломков с их укорочением. Шов (пластика) лучевого нерва. Ш о в лучевого

нерва накладывают при первичных ранениях резаного характера либо при застарелых травмах с наличием несросшегося перелома плечевой кости, когда костные отломки фиксируют с укорочением. Последнее позволяет устранить диастаз между концами нерва. Подчеркнем, что зону неврального анастомоза целесообразно переместить в область хорошо кровоснабжаемых тканей. При пластике лучевого нерва эта задача легко решается путем увеличения длины невральных трансплантатов на 1—1,5 см и более, что позволяет удлинить нервный ствол в целом и переместить его в сторону от кости на большее расстояние. Результаты операций на лучевом нерве. При декомпрессии лучевого нерва скорость восста­ новления его проводимости зависит от степени интраневрального фиброза тканей и проявляется двумя крайними ситуациями. В некоторых случаях функция м ы ш ц задней группы пред­ плечья в основном восстанавливается уже в течение нескольких дней (недель) после операции.

П р и выраженном интраневральном фиброзе восстановительный период может протекать практически так же, как и при сшивании (пластике) нерва. Однако исходы вмешательства могут оказаться и гораздо хуже, чем после грамотно выполненной пластики нерва. Дело в т о м , что при сохранении анатоми­ ческой непрерывности нерва даже при выра­ женном интраневральном фиброзе хирургу хочется надеяться на положительный исход невролиза. Это может привести к ошибке в тех случаях, когда проводимость пучков нерва уже не может восстановиться в полной мере. П р и н я т ь верное р е ш е н и е может помочь интраоперационное исследование электропроводимо­ сти пучков нерва. В противном случае хирургу остается рассчитывать на интуицию, опыт и здравый с м ы с л . По м н е н и ю автора, при выполнении более ранних операций на лучевом нерве предпочтение должно быть отдано более р а д и к а л ь н ы м о п е р а ц и я м , обеспечивающим м а к с и м а л ь н о надежные условия для регенера­ ции нервных волокон. При создании таких условий результаты нало­ жения шва на лучевой нерв и пластики его весьма благоприятны, хотя и зависят от многих факторов. По данным КА.Григоровича, хорошее восстановле­ ние функции м ы ш ц задней группы предплечья может быть достигнуто даже при пластике дефектов нерва на протяжении 20 см и более [1]. 30.2.5. СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ НЕВОССТАНОВИМЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЛУЧЕВОГО НЕРВА

П р и б е с п е р с п е к т и в н о с т и хирургических вмешательств на поврежденном лучевом нерве хирургическое лечение должно предусматривать восстановление следующих основных видов движений, обеспечивающих относительно пол­ н о ц е н н у ю ф у н к ц и ю верхней конечности: 1) тыльного сгибания кисти; 2) разгибания основных фаланг II—V пальцев и 3) разгибания и отведения I пальца [4]. Для решения этих задач используют донорские источники — мышцы ладон­ ной группы предплечья.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

Сроки в ы п о л н е н и я операций. Если хирургу удалось выполнить операцию на лучевом нерве с высокими ш а н с а м и на восстановление его функции, то у него нет необходимости в проведении сухожильно-мышечных пересадок, улучшающих функцию кисти в период регенерации нервных волокон (5—6 мес после вмешательства). Если же достижение хороших результатов восстановления ф у н к ц и и нерва сомнительно из-за неблагоприятных исходных условий, то уже в ходе операции на лучевом нерве может быть выполнена т р а н с п о з и ц и я сухожилия круг­ лого пронатора на сухожилия лучевых разги­ бателей кисти. Это позволяет больному сохра­ нить правильное положение кисти в течение всего периода реабилитации и т е м с а м ы м избежать развития контрактуры лучезапястного сустава. Такой же подход может быть использован при операциях на лучевом нерве в относительно поздние сроки после т р а в м ы (через 6—8 мес и позже), когда прогноз в отношении восста­ новления ф у н к ц и и м ы ш ц предплечья не оп­ тимистичен. Если же после повреждения про­ шел год и более, то операция на нерве теряет смысл из-за вторичных необратимых и з м е н е ­ ний м ы ш ц . В этом случае показана трансплан­ тация м ы ш ц ладонной поверхности предплечья. Выбор варианта пересадки. Эволюция ме­ тодов сухожильно-мышечной пластики при не­ восстановимых повреждениях лучевого нерва заметно ускорялась в годы мировых войн, когда число больных этой группы резко увеличивалось. Клинический опыт многих хирургов позволил установить следующие положения, которые в настоящее время являются общепризнанными: 1) фиксация кисти в положении тыльного сгибания может быть достигнута и путем тенодеза лучезапястного сустава (а не путем транспозиции сухожилий), однако отдаленные результаты этой операции неудовлетворительны из-за постепенного удлинения перемещенных сухожилий; 2) один из ладонных сгибателей кисти (лучевой или локтевой) должен быть сохранен, так как в противном случае сила ладонного сгибания кисти становится недостаточной; 3) наилучшие результаты после пересадки любой м ы ш ц ы достигаются при соблюдении принципа «одно сухожилие — одна функция». Он предусматривает тот факт, что при пере­ мещении сухожилия подключение к нему нескольких сухожилий кисти, в ы п о л н я ю щ и х различные функции, значительно снижает э ф ­ фективность пересадки (например, сшивание сухожилия длинного разгибателя I пальца и отводящей I палец м ы ш ц ы с п е р е м е щ е н н ы м сухожилием д л и н н о й ладонной м ы ш ц ы ) ; 4) перемещенная м ы ш ц а сохраняет свою силу в м а к с и м а л ь н о й степени в том случае, когда ее м ы ш е ч н о е б р ю ш к о и сухожилие располагаются по одной л и н и и соответственно направлению сухожилия-акцептора;

479 Т а б л и ц а 30.2.1

Лучшие комбинации сухожильно-мышечных пересадок при невосстановимых повреждениях лучевого нерва Комбинация переса­ док Стандартная

С использовани­ ем сухожилий по­ в е р х н о с т н ы х сги­ бателей по J.Boyes [2]

Перемещаемый дви­ Сухожилие, воспри­ гательный источник нимающее новый ис­ точник Круглый пронаЛ у ч е в о й разги­ тор батель кисти (ко­ роткий) Локтевой сгиба­ Общий разгиба­ тель кисти тель пальцев Длинная ладон­ Длинный разги­ ная м ы ш ц а батель I пальца Круглый пронаОба сухожилия тор лучевых разгибате­ лей кисти С П С III пальца Общий разгиба­ тель пальцев СПС IV пальца Длинный разги­ батель I пальца + собственный раз­ гибатель II пальца Лучевой сгиба­ Д л и н н о е , отво­ тель кисти д я щ е е I палец + короткий разгиба­ тель I пальца

С использовани­ Круглый пронаЛ у ч е в о й разги­ ем лучевого сгиба­ тор батель кисти (ко­ теля кисти [3, 5] роткий) Лучевой сгиба­ Общий разгиба­ тель кисти тель пальцев Длинная ладон­ Длинный разги­ ная м ы ш ц а батель I пальца

5) оптимальные условия для восстановления функции вновь созданной кинематической цепи создаются при наложении сухожильного анасто­ моза с погружением каждого из концов сухожи­ л и й в противоположный сухожильный ствол. Другие положения, обосновывающие выбор конкретной техники операций, признают не все, хотя их з н а ч и м о с т ь проверена опытом не одного поколения хирургов: — пересадка сухожилия круглого пронатора на сухожилие л и ш ь одного (а не двух) из лучевых разгибателей кисти (в частности, короткого) дает более хорошие результаты, у м е н ь ш а я лучевую девиацию кисти; — локтевой сгибатель кисти является ис­ ключительно важной м ы ш ц е й , пересадка кото­ рой нецелесообразна; предпочтительно исполь­ зовать лучевой сгибатель кисти; — в связи со значительной амплитудой движений сухожилий общих разгибателей паль­ цев они (сухожилия) нуждаются в моторной единице, также и м е ю щ е й значительную вели­ чину экскурсий; роль такого двигателя могут сыграть сухожилия поверхностных сгибателей III и IV пальцев, м ы ш ц ы которых имеют самостоятельную иннервацию, а изолированная произвольная ф у н к ц и я достижима. Н е с м о т р я на большое число возможных комбинаций пересадок, в настоящее время точно определены т р и основных варианта

480

Рис. 30.2.4. Доступы, используе­ м ы е для стандартной пересадки сухожилий при невосстановимых повреждениях лучевого нерва (объяснение в тексте).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 30.2.5. Схема перемещения сухожилия круглого пронатора (КПр) на сухожилие к о ­ роткого лучевого разгибателя кисти (ЛКРк). а — отсечение круглого пронатора от места прикрепления (стрелка указывает на направление его последующего перемещения); б — после операции. ПЛу — плечелучевах мышца (объяснение в тексте).

операций, которые позволяют эффективно ре­ шить проблему восстановления активных дви­ жений кисти и пальцев и дают хирургу возможность выбора (табл. 30.2.1). Стандартная пересадка сухожилий. Разрез № 1 делают по ходу сухожилия локтевого сгибателя кисти, закругляя его дистальный край в лучевую сторону так, чтобы из данного разреза можно было бы выделить сухожилие длинной ладонной м ы ш ц ы (рис. 30.2.4). Сухожилие локтевого сгибателя кисти от­ секают от гороховидной кости и выделяют его и м ы ш е ч н о е б р ю ш к о вверх на м а к с и м а л ь н у ю длину. Дистальную половину м ы ш ц ы иссекают, что уменьшает и з м е н е н и е контуров предплечья, возникающее после операции. Разрез № 2 начинают п р и м е р н о на 5 см ниже латерального н а д м ы щ е л к а плечевой кости и направляют его по т ы л ь н о й поверхности предплечья к бугорку Листера (лучевая кость). Глубокую ф а с ц и ю , окружающую локтевой сги­ батель кисти, иссекают, и выделяют брюшко м ы ш ц ы еще более проксимально. Очень важно полностью выделить и сухожилие, и его брюшко, чтобы вся эта моторная единица могла быть перемещена в новом направлении. Огра­ ничивают выделение б р ю ш к а локтевого сгиба­ теля кисти двигательные нервы, вступающие в м ы ш ц у в пределах ее верхних 5 см д л и н ы . Разрез № 3 располагается на тыльно-лучевой поверхности предплечья с переходом на его ладонную поверхность. Он проходит над местом прикрепления сухожилия круглого про­ натора и на т ы л ь н о й поверхности сегмента

Рис. 30.2.6. Схема перемещения су­ хожилия локтевого сгибателя кисти (ЛоСК) на сухожилие общего разгиба­ теля пальцев (ОРП).

искривляется в направлении бугорка Листера. Сухожилие круглого пронатора выделяют в проксимальной части раны до места его прикрепления к лучевой кости, затем отсекают вместе с участком надкостницы. Это позволяет в последующем наложить сухожильный анасто­ моз с м а к с и м а л ь н о й надежностью (рис. 30.25). Сухожилие круглого пронатора проводят под­ кожно вокруг лучевого края предплечья и выводят в тыльную рану, подключая к сухожилию короткого разгибателя кисти сразу ниже места мышечно-сухожильного перехода (см. рис. 30.25, б). Сухожильный анастомоз накладывают при максимально натянутом круглом пронаторе и тыльном сгибании кисти под углом 45°. Затем в тыльную paнy выводят с помощью проводника сухожилие локтевого сгибателя кисти и фиксируют его к сухожилиям общего разги­ бателя II—V пальцев выше тыльной поддержи­ вающей сухожилия связки (рис. 30.2.6). Важней­ ш и м условием эффективной работы пересажен­ ной таким образом м ы ш ц ы является ее прямое направление (от медиального надмыщелка пле­ чевой кости до места сухожильного анастомоза Последний накладывают при среднем положении кисти и проксимальных фаланг пальцев (сгиба­ ние 0°) с м а к с и м а л ь н ы м натяжением мышцы. Следующим этапом в тыльной ране вьщеляют и пересекшот в зоне мышечно-сухожильного пере­ хода сухожилие длинного разгибателя I пальца, которое затем удаляют из синовиального канала в дистальном направлении и перемещают подкожно через зону анатомической табакерки навстречу сухожилию длшшой ладонной мышцы (рис. 3027).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

Рис. 30.2.7. Схема подключения сухожилия длинной ладон­ ной мышцы ( Д Л М ) к сухожилию длинного разгибателя I пальца (СДР). 1 — сухожилие длинного разгибателя I пальца отсекают в месте начала мышечного брюшка и перемещают (стрелка) навстречу сухожилию длинной ладонной мышцы (ДЛМ); б — после наложения сухожильного анастомоза (объяснение в тексте).

Последнее отсекают на уровне запястья и выделяют вместе с м ы ш е ч н ы м б р ю ш к о м как можно более проксимально — так, чтобы после перемещения м ы ш ц ы и наложения сухожильного шва образовалась п р я м а я линия, направленная по ходу I пястной кости. Ш о в накладывают при положении кисти в нейтральной позиции (0°) при максимальном натяжении обоих сухожилий. Послеоперационный период. Кисть и м м о б и ­ лизуют в положении тыльного сгибания под углом 45° при небольшом (10—15°) сгибании основных фаланг II—V пальцев и м а к с и м а л ь ­ ном разгибании I пальца. П р о к с и м а л ь н ы е межфаланговые суставы пальцев и дистальные фаланги оставляют свободными. Швы удаляют на 10—14-е сутки после операции, а гипсовую шину делают съемной; через 4 нед после вмешательства начинают активные движения пальцев и кисти. Огромное значение для быстрого переобучения пациента использова­ нию перемещенных м ы ш ц имеют инструктаж хирурга и его участие в первых тренировках до тех пор, пока пациент не «почувствует» все нужные виды движений и не научится их раздельно тренировать. Достаточное свободное восстановле­ ние новой функции пересаженных м ы ш ц отме­ чается через 3—6 мес после вмешательства. Показания к другим вариантам пересадки сухожилий. При избыточной лучевой девиации кисти до операции, что всегда отмечается при низких параличах лучевого нерва (с сохранением функции плечелучевой м ы ш ц ы и лучевых разги­ бателей кисти), использование локтевого сгибателя кисти нецелесообразно, так как это приводит к еще более выраженной лучевой установке кисти. В этом случае целесообразнее пересадка сухожилий повер­ хностных сгибателей пальцев по JJBoyes (1960). При отсутствии сухожилия длинной ладонной мышцы возможны следующие варианты решений:

481

1) сухожилие длинного разгибателя I пальца может быть подключено к перемещенному сухожилию локтевого сгибателя кисти, сшитому с сухожилиями общих разгибателей пальцев; при этом существенно ухудшается отведение I пальца; 2) в соединение «локтевой сгибатель кисти — о б щ и й разгибатель И—V пальцев» могут быть включены все сухожилия I пальца (длинный разгибатель, короткий разгибатель и сухожилие длинной отводящей м ы ш ц ы ) , но это нарушает принцип «одно сухожилие — одна функция» и снижает эффективность пересадки; 3) сухожилие длинного разгибателя пальца может быть подключено к сухожилию плече­ лучевой м ы ш ц ы , которое в э т о м случае вместе с м ы ш ц е й должно быть мобилизовано из окружающих тканей в м а к с и м а л ь н о й степени. Отмечено, что при использовании плечелучевой м ы ш ц ы период переобучения пациента прохо­ дит со значительно б о л ь ш и м и трудностями; 4) для восстановления активного разгибания I пальца целесообразно перемещение сухожилий поверхностных сгибателей III или IV пальцев. Пересадка сухожилий по J.Boyes (1960). Разрез № 1 (см. рис. 302.4) расширяют на ладонную поверхность предплечья в средней трети, после чего выделяют и отсекают сухожилие круглого пронатора (как при стандартной операции). Затем сухожилие круглого пронатора вшивают в выделенные из тканей сухожилия лучевых разгибателей кисти. Сухожильный анастомоз накладывают сразу дис­ тальнее мышечно-сухожильного перехода. Сухожи­ лия поверхностных сгибателей II и III пальцев обнажают через поперечный разрез в дистальной ладонной борозде или через поперечный доступ у основания этих пальцев. Сухожилия пересекают сразу проксимальнее их перекреста и выводят в рану на предплечье. После этого в межкостной мембране делают отверстие размерами 1 x 2 см сразу над верхним краем квадратного пронатора. П р и этом оберегают от повреждений передние и задние межкостные сосуды. На тыльной поверхности предплечья делают Г-образный разрез. Его поперечная часть проходит по линии шиловидных отростков луче­ вой и локтевой костей, в то время как продольная часть разреза идет по ходу локтевой кости. Отсеченные сухожилия поверхностных сгибателей через отверстие в межкостной мембране выводят в рану на тыле предплечья. При этом сухожилие III пальца проводят по лучевой стороне всех сухожилий сгибателей, между н и м и и длинным сгибателем I пальца, а сухожилие IV пальца — по локтевой стороне сгибателей. Обращают внимание на предотвращение травмы срединного нерва. Сухожилие поверхностного сгибателя IV пальца вшивают в сухожилия длинного разгибателя I пальца и собственного разгибателя II пальца. Сухожилие III пальца соединяют с общим разгибателем II—V пальцев. Сухожилие собствен­ ного разгибателя V пальца оставляют интактным, а воспринимающие сухожилия не пересекают.

482

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 30.2.6. ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НЕРВОВ ПЛЕЧА ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Рис. 30.2.8. Схема с у х о ж и л ь н о - м ы ш е ч н о й пересадки с и с ­ пользованием лучевого сгибателя кисти при невосстанови­ мом повреждении лучевого нерва. ОРП — общий разгибатель пальцев; ЛРКк — короткий лучевой разгибатель кисти; КПр — круглый пронатор; ЛуСК — лучевой сгибатель кисти; СДР — перемещенное сухожилие длинного разгиба­ теля I пальца (объяснение в тексте).

Через поперечный разрез у основания I пальца выделяют и отсекают сухожилие лучевого сгиба­ теля кисти и после его дополнительного выделения проводят в дорсальном направлении через ткань м ы ш ц короткого разгибателя I пальца и длинной отводящей м ы ш ц ы , где его и фиксируют. Пересадка сухожилий с использованием лучевого сгибателя кисти. Пересадку сухожилия круглого пронатора на короткий разгибатель кисти осуществляют так же, как и при стандартном подходе (см. выше). Лучевой сгибатель кисти выделяют из двух поперечных либо одного продольного разреза по ладонной поверхности предплечья. Сухожилие отделяют на уровне запя­ стья, выводят в основную рану и мобилизуют вместе с м ы ш ц е й в проксимальном направлении так, чтобы после перемещения оно располагалось по прямой линии (через лучевую поверхность предплечья в направлении центра запястья на тыле кисти). Из тыльного доступа длиной 7—8 см обнажают сухожилия общего разгибателя пальцев и после их пересечения дистальнее мышечно-су­ хожильного перехода сшивают с лучевым сгиба­ телем кисти (рис. 30.2.8). При этом перифери­ ческие концы сухожилий вьщеляют дистальнее уровня поддерживающей связки и затем переме­ щают над ней (подкожно) по прямой линии навстречу сухожилию лучевого сгибателя кисти. Для того чтобы место соединения сухожилий было менее деформированным, сухожилие луче­ вого сгибателя кисти сшивают с двумя наиболее крупными сухожилиями разгибателей пальцев, а оставшиеся два сухожилия соединяют швами с первыми на более дистальном уровне. При этом лучезапястный и пястно-фаланговые суставы на­ ходятся в нейтральной позиции (0°), а переме­ щенная м ы ш ц а натянута в максимальной степени.

Множественные повреждения крупных мно­ гопучковых нервов на уровне плеча наиболее часто я в л я ю т с я результатом тяжелых механи­ ческих т р а в м и особенно огнестрельных ране­ ний, нанесенных высокоскоростными ранящи­ ми снарядами. В последнем случае при диаф и з а р н ы х переломах плечевой кости ранение хотя бы одного из крупных нервов сегмента является правилом. Нередки случаи нарушения функции (в различной степени) всех трех основных нервов плеча (лучевого, локтевого и срединного). В связи с тем, что огнестрельная травма всегда приводит к образованию первичных дефектов м я г к и х тканей, а также многооскольч а т ы м переломам плечевой кости, усилия хирургов в н а ч а л ь н ы й период лечения постра­ давших направлены прежде всего на хирурги­ ческую обработку раны и достижение ее неосложненного заживления. Второй важной задачей хирургов-травматологов является обес­ печение условий для с р а щ е н и я перелома. В этих условиях, которые осложняются борьбой с раневой инфекцией, лечением остео­ миелита, а нередко и тяжелых сопутствующих травм, проблема восстановления функции по­ врежденных нервов часто отходит на второй план. Это является отражением сложившегося в нашей стране подхода, согласно которому «лечением переломов» и «лечением нервов» з а н и м а ю т с я разные специалисты: травматологи и нейрохирурги соответственно. В связи с э т и м встречается немало паци­ ентов с дефектами плечевой кости и сопут­ с т в у ю щ и м и повреждениями нервов, которых нейрохирурги направляют к хирургам-травма­ тологам, чтобы после восстановления скелета конечности выполнить вмешательство на нер­ вах. Травматологи, в свою очередь, нередко откладывают операцию на костях, так как не владеют техникой вмешательств на нервах. Вполне понятно, что оба этих подхода порочны и ведут только к превращению пациента в инвалида. Современная тактика лечения больных дан­ ной группы основана на понимании того важного обстоятельства, что при высоких по­ вреждениях нервов плеча фактор времени является крайне в а ж н ы м , так как реиннервация периферических отделов конечности происхо­ дит в течение м н о г и х месяцев. Вот почему задержка в создании условий для регенерации поврежденного нерва даже на 3—4 мес может существенно ухудшить функциональный про­ гноз. Если же сроки вмешательства на нервных стволах сдвигаются на полгода и более, то восстановление нервов может утратить смысл.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

С другой стороны, первичное восстановле­ ние поврежденных нервов в огнестрельной ране является, как правило, неоправданным из-за трудностей оценки состояния тканей, образую­ щих стенки р а н ы и, в частности, концов нервного ствола. Д а н н у ю операцию значительно усложняют наличие дефектов нервов и невоз­ можность осуществить сложную и продолжи­ тельную операцию на р а н н е м этапе лечения пациента. Напротив, состояние нерва и окружающих его тканей легко определяется при выполнении операции через 3—4 нед, когда признаки воспаления стихают, очаги инфекции локали­ зуются, а общее состояние больного стабили­ зируется.

Таким о б р а з о м , основным принципом лечения больных с множественными ранениями нервов меча является отсроченное, но возможно более раннее проведение реконструктивного вмеша­ тельства на поврежденных нервных стволах с созданием в ходе операции максимально благо­ приятных условий для регенерации нервных

волокон. Подчеркнем, что реализация данного принципа не должна вступать в противоречие с принципами лечения переломов костей. Ведь сросшийся перелом при наличии функциональ­ но бесполезной конечности может оцениваться в лучшем случае как результат добросовестной неосведомленности хирурга в тактике лечения подобных больных. Следует обратить в н и м а н и е читателя и на объективно более сложные задачи, стоящие перед хирургом при лечении последствий огнестрельных ранений. О б ш и р н о е распростра­ нение рубцовых и з м е н е н и й тканей, наличие сложных патологических состояний костей (ложные суставы, дефекты костей, остеомие­ лит), нарушения ф у н к ц и и крупных м ы ш е ч н ы х групп требуют проведения сложных и много­ плановых реконструктивных операций. Их ус­ пех, помимо временного фактора, в не м е н ь ш е й степени зависит от у м е н и я хирурга обеспечить перемещение хорошо кровоснабжаемых тканей в создаваемые очаги репаративной регенерации (область контакта костных отломков при остеосинтезе, зона шва или пластики нервов, околосуставные пространства и т. д.). БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нер­ вов.—Л.: Медицина, 1 9 8 1 . — 3 0 2 с. l.BoyesJ.H. Tendon transfer for radial nerve palsy // Bull. Hosp. Joint D i s . - I 9 6 0 . - Vol. 2 1 , № 1.— P. 9 7 - 1 0 5 . 3.BrandP.W. Tendon transfer in the forearm // Hand Surgery.— 2-nd Ed. / Ed. by E.E.Flynn — Baltimore: Williams & Wilkins, 1975. 4. Green D.P. Radial nerve palsy // Operative hand surgery / Ed. by D.P.Green.— New York, Edinburg, London and Melbourne: Churchill Livingstone, 1 9 8 2 . - P. 1 0 1 1 - 1 0 2 7 . 5. Starr C.L Army experiences with tendon transference / / J . Bone Jt. S u r g . - 1 9 2 2 . - Vol. 4, № 1 . - P. 3 - 2 1 .

483 30.3. ДЕФЕКТЫ И ПОВРЕЖДЕНИЯ М Ы Ш Ц ПЛЕЧА

Наиболее частой проблемой, связанной с м ы ш ц а м и плеча, является нарушение функции сгибателей предплечья при невосстановимых повреждениях м ы ш е ч н о - к о ж н о г о нерва, а также п р я м о й травме тканей передней поверхности сегмента. Отсутствие активного сгибания в локтевом суставе значительно нарушает функ­ ц и ю верхней конечности и является показанием к оперативному лечению. В настоящее время известны следующие методы восстановления активного сгибания в локтевом суставе: 1) т р а н с п о з и ц и я места прикрепления сухо­ ж и л и й ладонной группы м ы ш ц предплечья на н и ж н ю ю треть плеча (по A.Steindler); 2 ) т р а н с п о з и ц и я ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спи­ ны на переднюю поверхность плеча; 3) т р а н с п о з и ц и я сухожилия трехглавой м ы ш ц ы плеча на переднюю поверхность; 4) т р а н с п о з и ц и я большой и ( и л и ) малой грудной м ы ш ц ; 5) к о м б и н а ц и и операций. 30.3.1. ТРАНСПОЗИЦИЯ МЕСТА ПРИКРЕПЛЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА НИЖНЮЮ ТРЕТЬ ПЛЕЧА (ПО A.STEINDLER)

Описана A.Steindler в 1918 г. и в последу­ ю щ е м была усовершенствована L.Mayer и W.Green (1954). Данное вмешательство является с а м ы м старым методом лечения больных с невосстановимыми н а р у ш е н и я м и функции пе­ редней группы м ы ш ц плеча. С м ы с л его заключается в т о м , что после перемещения точки прикрепления м ы ш ц ладонной группы предплечья резко возрастает их способность сгибать конечность в локтевом суставе. Техника операции. Фигурный разрез по ладонной поверхности локтевого сустава делают так, чтобы стало возможным обнажение места прикрепления м ы ш ц ладонной группы пред­ плечья к внутреннему надмыщелку плечевой кости и локтевого нерва (рис. 30.3.1). Кожножировой лоскут выделяют и отодвигают кнаружи. Локтевой нерв выделяют примерно на 5 см дистальнее уровня локтевого сгиба с пересече­ нием его ветвей к локтевому суставу, но с сохранением двигательных ветвей к м ы ш ц а м предплечья. После этого идентифицируют сре­ д и н н ы й нерв и его ветви к сгибателям пальцев, кисти и к круглому пронатору. Сгибатели отсекают от места прикрепления вместе с ф р а г м е н т о м внутреннего надмыщелка плечевой кости т о л щ и н о й 0,5—0,7 см, что требует использования остеотома. Затем м ы ­ шечный лоскут выделяют из тканей в дисталь-

484

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

плечевой кости. В последней делают углубление, с о о т в е т с т в у ю щ е е р а з м е р а м перемещаемого костного фрагмента. После с н я т и я жгута и остановки кровоте­ чения костный ф р а г м е н т фиксируют чрескостн ы м и ш в а м и ( и л и в и н т о м ) к плечевой кости при согнутой в локтевом суставе конечности (рис. 30.3.2). Рану послойно зашивают, а конечность фиксируют в положении сгибания на 4 нед, после чего начинают п р о г р а м м у реабилитации. Переобучение ф у н к ц и и м ы ш ц занимает не­ сколько месяцев, а х о р о ш и й конечный резуль­ тат предполагает способность пациента активно сгибать конечность в локтевом суставе. Воз­ можность поднять даже небольшой вес оцени­ вают как о т л и ч н ы й исход данной операции.

Рис. 30.3.1. Доступ, используемый для транспозиции места прикрепления м ы ш ц ладонной группы предплечья в прокси­ мальном направлении.

Рис. 30.3.2. Схема перемещения медиального надмыщелка плечевой кости с прикрепляющимися к нему м ы ш ц а м и ла­ донной группы предплечья на переднюю поверхность плече­ вой кости. а — после отсечения внутреннего надмыщелка плечевой кости мышцы сгибательной группы отделяются от места прикрепления в дистальном направлении (стрелка); б — внутренний надмыщелок плечевой кости вшивают чрескостно в углубление на передней поверхности плечевой кости. ВН — внутренний надмыщелок плечевой кости; СН — срединный нерв; ЛоН — локтевой нерв (объяснение в тексте).

ном направлении до того момента, когда при согнутом до угла в 130° предплечье н а д м ы ­ щелок плечевой кости м о ж н о фиксировать к плечевой кости на 5—7 см в ы ш е его прежнего уровня. После этого плечевой сосудистый пучок вместе со с р е д и н н ы м нервом отводят латераль­ но и разделяют волокна плечевой м ы ш ц ы , обнажая т а к и м образом переднюю поверхность

30.3.2. ТРАНСПОЗИЦИЯ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ НА ПЕРЕДНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ПЛЕЧА

Д л я того чтобы ш и р о ч а й ш а я мышца спины выполняла роль сгибателя предплечья наиболее эффективно, она после перемещения должна иметь достаточную длину, что во многом определяет и ее сократительную способность. Поэтому о с н о в н ы м и э т а п а м и данной операции являются: — выделение ш и р о ч а й ш е й мышцы спины и ее т р а н с п о з и ц и я на переднюю поверхность плеча; — ф и к с а ц и я проксимального сухожилия ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы к клювовидному отростку лопатки; — ф и к с а ц и я дистальной части мышцы к шейке лучевой кости. Техника операции. Донорская мышца дол­ жна быть выделена на достаточном расстоянии, которое соответствует дистанции между клю­ вовидным отростком лопатки и локтевым сгибом + 2...3 см. Это расстояние отмеряют от точки прикрепления сухожилия широчайшей м ы ш ц ы к плечевой кости, и тем самым определяют необходимый уровень ее мобили­ зации и отсечения. В лоскут включают участок покрывающей м ы ш ц у кожи (см. также ч. II, раздел 22.2). М ы ш ц у выделяют на сосудисто-нервном пучке, а ее сухожилие отсекают от места прикрепления к плечевой кости. Разрез далее переходит через подкрыльцовую я м к у на переднюю поверхность плеча и распространяется дистально на 5 см ниже л и н и и локтевого сгиба. Фиксация сухожилия широчайшей мышцы к новому, более проксимальному месту при­ крепления является весьма ответственным эта­ пом операции. В связи с тем, что длина сухожилия относительно невелика (3—5 см), к нему подшивают прочную лавсановую ленту ш и р и н о й 4—5 м м .

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

Затем вокруг клювовидного отростка лопат­ ки делают ц и р к у л я р н ы й канал, в котором поэтапно проводят лавсановую ленту вместе с сухожилием м ы ш ц ы . Конец ленты надежно фиксируют к сухожилию м ы ш ц ы на его свободном участке (рис. 30.3.3). Весьма сложной я в л я е т с я ф и к с а ц и я д и с ­ тального края ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы спины, который веерообразно расширяется. П р и этом медиально расположенный край м ы ш ц ы (по локализации в донорской зоне) заканчивается плотным апоневротическим растяжением, в то время как противоположный край представлен мышечной тканью (рис. 30.3.4, а). К апоневротическому растяжению ш и р о ч а й ­ шей м ы ш ц ы с п и н ы п о д ш и в а ю т лавсановую ленту ш и р и н о й 4—5 м м , а противоположный край м ы ш ц ы ф и к с и р у ю т в нескольких местах прочными н е р а с с а с ы в а ю щ и м и с я лигатурами (рис. 30.3.4, б). Затем лавсановую ленту проводят вокруг шейки лучевой кости и вместе с м ы ш ц е й подтягивают в окончательное положение при согнутой в локтевом суставе до угла в 90° руке. Свободный конец лавсановой ленты прово­ дят внахлест через расслабленный край ш и р о ­ чайшей м ы ш ц ы с п и н ы , после чего, прочно удерживая ленту, с м е щ а ю т край м ы ш ц ы в дистальном направлении за ранее наложенные лигатуры (рис. 30.3.4, в). Конец лавсановой ленты фиксируют к мышце д о п о л н и т е л ь н ы м и ш в а м и , в т о м числе с использованием ранее наложенных держалочных нитей. В заключение данного этапа операции края мышцы сводят, придавая лоскуту трубчатую форму, и ф и к с и р у ю т кетгутовыми ш в а м и (рис. 30.3.4, г). Фиксацию д и с т а л ь н о г о конца м ы ш ц ы к лучевой кости о с у щ е с т в л я ю т п р и согнутой в локтевом суставе под у г л о м 9 0 ° конечности и максимальном натяжении мышечного ло­ скута. Послеоперационный период. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой, обеспе­ чив постоянный контроль за кожной частью пересаженной м ы ш ц ы . И м м о б и л и з а ц и ю продолжают в течение 4 нед, после чего приступают к дозированной нагрузке и переобучению м ы ш ц ы . Период реабилитации в е с ь м а продолжителен (6— 12 мес). Рис. 30.3.4. Этапы подготовки дистального края широчай­ шей м ы ш ц ы спины к его фиксации к лучевой кости. а — апоневротический (Л) и мышечный (М) края лоскута, выделенного из широчайшей мышцы спины на центральной сосудисто-нервной ножке; б — подшивание лавсановой лепты к апоневротическому краю мышцы, прошивание мышечного края лоскута Шовным материалом; в — протягивание лавсановой ленты через мышечный край лоскута; г — превращение широчайшей мышцы в трубчатый лоскут после фиксации лавсановой ленты за лучевую кость (объяснение в тексте).

485

Рис. 30.3.3. Схема фиксации сухожилия широчайшей м ы ш ­ цы спины к клювовидному отростку лопатки. а — к сухожилию широчайшей мышцы подшита лавсановая лента, проведенная вокруг клювовидного отростка лопатки; б — после фиксации (объяснение в тексте).

486

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

30.3.3. ТРАНСПОЗИЦИЯ СУХОЖИЛИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Данная операция основана на том, что разгибание верхней конечности в локтевом суставе может быть достигнуто за счет действия силы тяжести. С другой стороны, х о р о ш о ф у н к ц и о н и р у ю ­ щая трехглавая м ы ш ц а плеча может быть легко перемещена на переднюю поверхность сегмента. Показания к операции. Отсутствие ф у н к ц и и трехглавой м ы ш ц ы плеча резко ограничивает возможности работы рукой при ее расположе­ нии кпереди от т у л о в и щ а и горизонтально. Не могут быть в ы п о л н е н ы движения, требующие стабилизации плеча. П о э т о м у данное в м е ш а ­ тельство показано прежде всего у пациентов, которые не пользуются к о с т ы л я м и или инва­ л и д н ы м и колясками, так как в этих случаях утрата активного р а з г и б а н и я предплечья резко ограничит возможности больных к самостоя­ тельному передвижению. Техника операции. Сухожилие трехглавой м ы ш ц ы плеча выделяют в месте его прикреп­ ления к локтевому отростку и отсекают вместе с надкостничным лоскутом. М ы ш ц у отделяют от поверхности плечевой кости на протяжении дистальной половины плеча, предохраняя от повреждений лучевой и локтевой нервы. Затем д и с т а л ь н ы й конец м ы ш ц ы переме­ щают через наружный край плеча на переднюю поверхность и ф и к с и р у ю т к сухожилию дву­ главой м ы ш ц ы плеча. 30.3.4. ПЕРЕСАДКА БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ

Данная операция предполагает отделение грудинно-реберного края м ы ш ц ы от места ее прикрепления к ребрам из длинного разреза. В дистальный край м ы ш е ч н о г о лоскута вклю­ чают фасциальное растяжение, распространяю­ щееся на переднюю поверхность п р я м о й м ы ш ­ цы живота. М ы ш ц у перемещают на переднюю поверхность плеча, и ф и к с и р у ю т ее дистальный край к лучевой кости. Д а н н а я операция может сочетаться с п е р е м е щ е н и е м малой грудной м ы ш ц ы , которую включают в м ы ш е ч н ы й лоскут. Данное вмешательство может дать ожидае­ м ы й эффект только при стабильной (в плечевом суставе) конечности, когда положение плеча может жестко контролироваться д р у г и м и м ы ш ­ цами. В противном случае сокращение переме­ щенной большой грудной м ы ш ц ы вызывает не столько сгибание в локтевом суставе, сколько приведение плеча и его внутреннюю ротацию.

30.3.5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АКТИВНОГО СГИБАНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ

Функциональные результаты пластики ладон­ ной группы м ы ш ц плеча являются наилучшими при пересадке широчайшей м ы ш ц ы спины и транспозиции трехглавой м ы ш ц ы плеча. Удовлет­ ворительные исходы достигаются и после выпол­ нения менее обширной операции по AStendler. Во всех случаях возможность улучшения функции конечности связана со способностью пациента стабилизировать плечевой сустав, что делает фун­ кцию пересаженных м ы ш ц более эффективной. Весьма н е б л а г о п р и я т н ы м прогностическим фактором является исходное ослабление пере­ саживаемой м ы ш ц ы , что характерно для па­ циентов с последствиями травмы плечевого сплетения. В этих случаях результаты операций часто неудовлетворительны [1]. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Marshall R. W.. Williams G.H., Birch R., Bonney С. Operations to restore elbow flexion after brachial plexus injuries / / J . Bone Jt. S u r g . - 1 9 8 8 . - Vol. 7B, № 4 . - P . 5 7 7 - 5 8 2 . 2. Mayer L., Green W. Experiences with the Steindler flexoroplasty at the elbow / / J . Bone Jt. Surg.— 1954.— Vol. 36 A, № 6.P. 7 7 5 - 7 7 9 .

3 0 . 4 . Д Е Ф Е К Т Ы М Я Г К И Х ТКАНЕЙ ПЛЕЧА

П р и дефектах м я г к и х тканей плеча хирург имеет ш и р о к и й выбор донорских источников тканей, что позволяет ему закрыть дефект л ю б ы х размеров и л ю б о й локализации. При этом в первую очередь могут быть использо­ ваны островковые лоскуты на центральной сосудистой ножке (рис. 30.4.1).

Рис. 3 0 . 4 . 1 . Зоны плеча, перекрываемые различными островковыми лоскутами. а — расположенными проксимально; б — расположенными дистально. ТДЛ — торакодорсальиый лоскут; ОЛЛ — окололопаточный лоскут, РЛ — реберный лоскут; ДЛ — дельтовидный лоскут; ЛуЛ — лучной лоскут; ЛоЛ — локтевой лоскут; ЗЛП — задний лоскут предплечи (объяснение в тексте).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

Н а и б о л ь ш и м и в о з м о ж н о с т я м и обладает торакодорсальный лоскут, дуга ротации которого перекрывает практически все плечо. Его пере­ садка показана прежде всего при глубоких дефектах проксимальной половины плеча, а также области плечевого сустава и надплечья. При менее глубоких дефектах тканей предпо­ чтение может быть отдано окололопаточному кожно-фасциальному лоскуту, который пере­ крывает зону плечевого сустава, п о д м ы ш е ч н о й впадины верхней трети плеча. При дефектах тканей п о д м ы ш е ч н о й области, которые обычно возникают после иссечения послеожоговых рубцов, хирург оценивает рас­ пространенность рубцовых и з м е н е н и й тканей в глубине подкрыльцовой я м к и и л и ш ь после этого принимает решение о выборе лоскута. Им могут быть окололопаточный лоскут, дель­ товидный лоскут, лоскут с наружной поверх­ ности грудной клетки и даже лоскут с внут­ ренней поверхности плеча. При более дистальных дефектах тканей транспозиция ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы превращается в весьма о б ш и р н у ю операцию. Поэтому при небольших размерах дефекта во избежание значительной кровопотери предпо­ чтение может быть отдано п е р е м е щ е н и ю лу­ чевого лоскута на центральной сосудистой ножке. Дуга его ротации может перекрывать дистальную половину сегмента (см. рис. 30.4.1, б). В тех случаях, когда островковые лоскуты по тем или и н ы м п р и ч и н а м не могут быть использованы, осуществляют пересадку свобод­ ных комплексов тканей. 30.5. Д Е Ф Е К Т Ы П Л Е Ч Е В О Й КОСТИ

Образование о б ш и р н ы х дефектов плечевой кости является нередким результатом тяжелых механических т р а в м (особенно огнестрельных переломов), остеомиелита и опухолей. Выбор метода лечения зависит от локализации и размеров костного дефекта, а также от сопут­ ствующих повреждений сосудов, нервов, мягких тканей и с к о л ь з я щ и х структур. 30.5.1. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

В клинической практике п р и м е н я ю т с я сле­ дующие методы лечения больных с д и а ф и з а р ­ ными дефектами плечевой кости: 1) остеосинтез костных отломков с укоро­ чением сегмента; 2) костная пластика некровоснабжаемыми трансплантатами; 3) несвободная костная пластика островковыми лоскутами; 4) пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов.

487

Несвободная пластика плечевой кости по Илизарову п р и н ц и п и а л ь н о возможна, но ш и ­ рокого распространения не получила из-за близкого соседства плечевой кости с крупными сосудами и нервами, сложностей фиксации костных отломков в верхней трети конечности, а также отрицательного в л и я н и я длительно находящихся в тканях с п и ц на функцию прилегающих к н и м скользящих структур (сухожилия, м ы ш ц ы ) . Остеосинтез костных отломков с укороче­ нием может быть использован при относитель­ но небольших по величине дефектах плечевой кости (до 4—5 с м ) . Более значительное уко­ рочение плеча сопровождается ухудшением функции м ы ш ц сегмента из-за сближения точек их ф и к с а ц и и . Н е л ь з я недооценивать и важность косметического дефекта. Т е м не менее остеосинтез костных отломков с небольшим укорочением (на 2—3 см) широко применяется в клинической практике. Наиболее часто он осуществляется с п о м о щ ь ю металли­ ческой пластинки либо аппаратов внешней фиксации. Отметим, что в некоторых особых ситуациях укорочение костных отломков может дать хирургу определенные выгоды. Прежде всего при соче­ тании дефекта плечевой кости с повреждениями нервов на этом же уровне укорочение сегмента уменьшает величину дефекта нервов, что иногда позволяет отказаться от пластики нерва в пользу неврального шва. Могут стать более простыми и условия закрытия раны, имеющей небольшие дефекты мягких тканей. Костная пластика некровоснабжаемыми трансплантатами не нашла широкого примене­ ния при диафизарных дефектах плечевой кости прежде всего из-за длительного периода вжив­ ления и перестройки крупного кортикального трансплантата, пересаженного в ткани восприни­ мающего ложа. Этот период нередко завершается образованием ложных суставов и патологически­ ми переломами трансплантата. Отметим также, что важным аргументом против использования этого метода лечения является необходимость длительной (б мес и более) иммобилизации верхней конечности, что, п о м и м о неудобств для пациента, приводит к формированию тяжелых суставных контрактур, лечение которых само по себе является сложной проблемой. Несвободная костная пластика островковыми лоскутами. В литературе описана несвобод­ ная пластика диафизарного дефекта плечевой кости кожно-костным островковым лоскутом, в к л ю ч а ю щ и м V ребро. Лоскут был выделен на задней сосудистой ножке и перемещен в дефект тканей плеча [1]. Еще одним донорским источником является окололопаточный лоскут, в к л ю ч а ю щ и й наруж­ ный край лопатки. Д л и н а используемого кост­ ного фрагмента может достигать 12 см. В то же время относительно небольшая прочность

488

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 30.5.1. Схема костной пластики с использованием на­ ружного края лопатки при краевом дефекте плечевой кости в верхней трети. а — выделение фрагмента наружного края лопатки на нисходящих ветвях огибающего лопатку сосудистого пучка и перемещение комплекса тканей в краевой дефект плечевой кости (стрелка); б — после проведения костной пластики костные отломки плечевой кости фиксированы аппаратом Илизарова (объяснение в тексте).

Рис. 30.5.2. Варианты ф и к с а ц и и и включения в кровоток фрагмента малоберцовой кости при д и а ф и з а р н ы х дефектах плечевой кости. а — внедрение концов трансплантата в костно-мозговое пространство отломков плечевой кости в сочетании со сквозным включением в кровоток сосудов трансплантата; б — внедрение истонченного дистального конца трансплантата в костно-мозговое пространство дистального отломка плечевой кости в сочетании с внешней фиксацией в аппарате; сквозное включение артерии трансплантата в кровоток без восстановления венозного оттока. А — артерия; V — вена (объяснение в тексте).

кости делает использование данного способа предпочтительным п р и о б ш и р н ы х краевых дефектах плечевой кости, располагающихся преимущественно в ее верхней трети (рис. 3 0 5 . 1 ) . Д а н н ы й комплекс тканей может также включать в себя значительные участки кожи и м ы ш е ч н ы е лоскуты.

Е щ е о д н и м из источников кровоснабжаемых костных ф р а г м е н т о в я в л я е т с я лучевой лоскут, в к л ю ч а ю щ и й участок лучевой кости. В отличие от малоберцовой кости и наружного края лопатки величина этого фрагмента относитель­ но невелика. Однако он может оказаться весьма полезен при л о ж н ы х суставах плечевой кости на уровне ее н и ж н е й трети. В этом случае лучевой лоскут на центральной сосудистой ножке может включать как участок надкостни­ цы, так и ф р а г м е н т лучевой кости. Данный вариант доставки х о р о ш о кровоснабжаемых тканей в зону поражения отличается относи­ тельной простотой, хотя и имеет ограниченные возможности. Пересадка к р о в о с н а б ж а е м ы х костных трансплантатов я в л я е т с я высокоэффективным методом лечения, который позволяет восста­ новить дефект плечевой кости в короткие сроки и с х о р о ш и м и а н а т о м и ч е с к и м и результатами. В качестве донорского источника используют малоберцовый трансплантат. П р и необходимо­ сти в него могут быть включены участки м ы ш е ч н о й ткани (на ветвях малоберцового сосудистого пучка), которые можно использо­ вать для п л о м б и р о в к и глубоких ниш в очаге поражения. Остеосинтез. О т м е т и м , что особенностью плечевой кости я в л я ю т с я постепенное расши­ рение ее к о с т н о - м о з г о в о г о пространства в п р о к с и м а л ь н о м н а п р а в л е н и и и сужение-в д и с т а л ь н о м . В с в я з и с э т и м проксимальный конец м а л о б е р ц о в о г о трансплантата может быть легко внедрен в центральный конец плечевой кости до у р о в н я ее головки. При э т о м ф и к с а ц и я костей м о ж е т быть настолько п р о ч н о й , ч т о не требует дополнительного п р и м е н е н и я м е т а л л и ч е с к и х конструкций или с п и ц ( р и с . 30.5.2, а). П р и расположении относительно небольшо­ го дефекта кости в верхней трети плеча таким же образом можно фиксировать и дистальный конец трансплантата. Однако при более низком расположении дефекта это становится невоз­ можным. Существуют два выхода из этого положения. Прежде всего можно рассверлить костномозго­ вой канал периферического отломка плечевой кости и в м и н и м а л ь н о й степени уменьшить поперечные р а з м е р ы конца малоберцовой кости. Их телескопическое внедрение часто не обес­ печивает достаточной ф и к с а ц и и костных от­ ломков и требует использования дополнитель­ ной и м м о б и л и з а ц и и на весь срок консолида­ ции. П р и этом следует п о м н и т ь о том, что малоберцовая кость исключительно прочна только при сохранении своей треугольной ф о р м ы и т о л щ и н ы кортикального слоя. Уда­ ление одной из трех граней трансплантата на его конце резко снижает его прочность, поэтому последующие попытки дополнительно исполь­ зовать винты чреваты растрескиванием кости.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

Вторым выходом из положения является использование в э т о м случае дополнительной внешней ф и к с а ц и и аппаратом Илизарова (рис. 30.5.2, б). П р и э т о м опоры аппарата должны быть наложены на костные отломки еще до пересадки малоберцовой кости. Сосудистый этап операции. В с в я з и с т е м ,

что диаметр малоберцовых и плечевых сосудов различается незначительно, их анастомозирование обычно не представляет значительных трудностей. О п т и м а л ь н ы м р е ш е н и е м является включение сосудов малоберцового трансплан­ тата в виде вставки в плечевую артерию и в одну из плечевых вен (см. рис. 30.5.2, а). Однако при пересадке малоберцового к о м ­ плекса тканей с в к л ю ч е н и е м в него м и н и м а л ь ­ ного количества м я г к и х тканей сосудистый этап может быть упрощен за счет отказа от восстановления венозного оттока (см. рис. 30.5.2, б) (см. также ч. I, раздел 6.2). Результаты операций. П р и неосложненном

течении раневого процесса и стабильном остеосинтезе признаки с р а щ е н и я костных отломков с концами малоберцовой кости определяются уже через 2—3 мес после операции. В даль­ нейшем происходит быстрая гипертрофия трансплантата в соответствии с условиями нагрузки. Опасность патологических (перегру­ зочных) переломов п р и ж и в ш е г о трансплантата существует прежде всего при з а м е щ е н и и зна­ чительных по величине дефектов плечевой кости, а также при избыточной физической активности пациента. П о э т о м у больного необ­ ходимо четко и н ф о р м и р о в а т ь об особенностях выполненной ему операции и ее возможных поздних осложнениях. В качестве относительно надежной м е р ы п р о ф и л а к т и к и переломов трансплантата может быть рекомендован отказ от тяжелого физического труда и физических упражнений, ведущих к угловой д е ф о р м а ц и и на уровне пересаженной кости. 30.5.2. ДЕФЕКТЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Дефекты проксимального отдела плечевой кости приводят к образованию «болтающейся» верхней конечности и я в л я ю т с я трудной про­ блемой пластической хирургии. Д л я ее решения может быть использованы следующие методы: 1) артродезирование дистального отломка плечевой кости с суставной поверхностью лопатки и укорочением конечности; 2) костная аутопластика дефекта плечевой кости с артродезированием плечевого сустава; 3) пересадка проксимального отдела мало­ берцовой кости с сохранением движений в плечевом суставе. Артродезирование дистального отломка пле­ чевой кости с суставной поверхностью лопатки и укорочением конечности. О с н о в н ы м показа­

489

нием к проведению данной операции является сочетание дефекта проксимального отдела пле­ чевой кости с н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и дельто­ видной м ы ш ц ы . Артродезирование плечевого сустава может быть выполнено с п р и е м л е м ы м и ф у н к ц и о н а л ь н ы м и результатами только при относительно небольших дефектах (например, отсутствие головки плечевой кости). Костные ф р а г м е н т ы ф и к с и р у ю т при отведении плеча под углом 60—70°, передней девиации в 15° и среднем ротационном положении. Костная аутопластика дефекта плечевой кости с артродезированием плечевого сустава. П р и значительных по величине дефектах про­ ксимального конца плечевой кости, сочетаю­ щ и х с я в нарушением ф у н к ц и и дельтовидной м ы ш ц ы , простое артродезирование плечевого сустава н е п р и м е н и м о прежде всего из-за чрез­ мерного укорочения конечности. В этих случаях может быть выполнена костная пластика про­ ксимального отдела плеча с погружением краниального конца кровоснабжаемого костного трансплантата в суставной отросток лопатки. В качестве трансплантата может быть исполь­ зован фрагмент малоберцовой кости на мало­ берцовом сосудистом пучке. Достаточная фик­ сация костных отломков достигается с по­ м о щ ь ю аппарата Илизарова. Автор располагает о п ы т о м л и ш ь одной подобной операции с х о р о ш и м ф у н к ц и о н а л ь н ы м исходом. Использование для этого некровоснабжаемых костных фрагментов малоперспективно из-за их недостаточной устойчивости к и м ­ пульсным нагрузкам. Пересадка проксимального отдела малобер­ цовой кости в своем первоначальном варианте предполагает пересадку некровоснабжаемого фрагмента малоберцовой кости. Однако опера­ ция данного типа не позволяет создать надеж­ ного соединения трансплантата и плечевой кости: сращение костей происходит в отдален­ ные сроки, а под действием постоянных движений конечности соединение костей может легко нарушиться. Возможности костной пластики значительно улучшились при реваскуляризации пересажен­ ной кости. Данное вмешательство показано преимущественно при опухолевых поражениях проксимального отдела плечевой кости, когда функция окружающих сустав м ы ш ц сохранена. Техника операции. В связи с тем, что головка и д и а ф и з малоберцовой кости имеют разные источники питания, малоберцовый трансплан­ тат выделяют на двух сосудистых ножках: малоберцовом сосудистом пучке и нижнем латеральном коленном сосудистом пучке. В трансплантат включают сухожилие дву­ главой м ы ш ц ы бедра, которое продольно рас­ щепляют, а его оставшуюся часть фиксируют ш в а м и к задиенаружному отделу капсулы коленного сустава. Наружную коллатеральную связку коленного сустава отсекают и чрескостно

490

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 30.5.3. Схема пересадки проксимального отдела м а л о ­ берцовой кости в о б ш и р н ы й д е ф е к т плечевой кости. а — элементы малоберцового трансплантата. МС — малоберцовый сосудистый пучок; КС — нисходящий латеральный коленный сосуди­ стый пучок; С — сухожилие двуглавой мышцы бедра, б — после пересадки: артерия и одна из вен малоберцового сосудистого пучка включены в виде вставки в плечевую артерию и одну из сопутствующих ей вен. Нисходящая латеральная коленная артерия сшита с ветвью плечевой артерии. А — артерия; V — вена (объяснение в тексте).

Рис. 30.5.4. Схема пластики дефекта дистального конца пле­ чевой кости малоберцовым кровоснабжаемым транспланта­ том. ПА — плечевая артерия; МБА — малоберцовая артерия.

плечевой кости. С р а щ е н и е костей наступило через 2 / мес после операции. Пациент на­ блюдается более 10 лет и имеет хорошую ф у н к ц и ю верхней конечности, несмотря на ограничение отведения плеча. х

2

фиксируют к большеберцовой кости с допол­ нительным использованием сухожильного (фасциального) аутотранспланта либо с по­ м о щ ь ю лавсановой л е н т ы (рис. 30.5.3, а). Периферический конец малоберцового трансплантата внедряют в д и с т а л ь н ы й отломок плечевой кости. З а т е м в суставной поверхности лопатки делают канал, в ы х о д я щ и й на переднюю поверхность ее ш е й к и . В этот канал проводят сухожилие двуглавой м ы ш ц ы плеча, отходящее от головки малоберцовой кости. Сухожилие прочно в ш и в а ю т в плотные ткани на передней поверхности суставного отростка лопатки. Сосудистый этап. Малоберцовую артерию и одну из сопутствующих ей вен вшивают в виде вставки в соответствующие элементы плечевого сосудистого пучка. Артерию, п и т а ю ­ щую головку плечевой кости, анастомозируют с одной из достаточно крупных ветвей плечевой артерии (рис. 30.5.3, б). Рану закрывают, конечность иммобилизуют на отводящей ш и н е на 2 мес. Затем больному разрешают дозированные движения в плечевом суставе, хотя основное время суток рука пациента находится на косынке. Режим движений посте­ пенно расширяют, запрещая больному значи­ тельное отведение плеча (больше чем на 60°) и работу рукой со значительной угловой нагрузкой. Автор имеет одно подобное наблюдение, когда п р о к с и м а л ь н ы й участок малоберцовой кости (длиной 22 с м ) был пересажен в дефект

30.5.3. ДЕФЕКТЫ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

П р и удовлетворительном состоянии мягких тканей в зоне сустава и относительно небольшой величине резецированного участка плечевой кости удовлетворительный результат может быть пол­ учен при эндопротезировании локтевого сустава. П р и более з н а ч и т е л ь н ы х дефектах в ряде случаев возможна пересадка проксимального отдела малоберцовой кости. Техника операции. Малоберцовый транс­ плантат забирают вместе с головкой малобер­ цовой кости, дополнительно включая в комп­ лекс тканей часть сухожилия двуглавой мышцы бедра, а также н и с х о д я щ и й латеральный ко­ л е н н ы й сосудистый пучок. После подготовки воспринимающей зоны трансплантат переносят в дефект кости и его дистальный конец внедряют в центральный отломок плечевой кости. П р и необходимости последний предварительно рассверливают. Су­ хожилие двуглавой м ы ш ц ы бедра вводят в костный канал, который начинается в цент­ ральной части боковой вырезки лучевой кости и закапчивается на задней поверхности послед­ ней (рис. 30.5.4).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

После наложения прочных фиксирующих швов переходят к сосудистому этапу. В связи с тем, что при таком расположении малоберцовой кости ее основной (малоберцовый) сосудистый пучок разворачивается на 180°, малоберцовуго

артерию вшивают в виде вставки в плечевую артерию, а артерию и одну из вен нисходящего латерального коленного пучка анастомозируют с ветвями плечевых сосудов и л и с н и м и непос­

редственно (по типу «конец в бок»). После з а ш и в а н и я р а н ы конечность и м м о ­ билизуют на 4 нед, после чего приступают к ЛФК с постепенно возрастающей нагрузкой. Автор выполнил одну подобную операцию при отсутствии дистальной трети плечевой кости (при сохранении сухожилий, м ы ш ц и суставных отделов костей предплечья) и полу­ чил хороший ф у н к ц и о н а л ь н ы й исход. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Рарр Ch, Bernard W. Reconstruction of a defect fracture of the upper arm using osteomyocutaneous flap // Chir. Plast.— 1 9 8 5 . - Vol. 8, № 2 . - P. 7 7 - 8 2 .

30.6.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ

491

Субкомпенсированное кровообращение в ки­ сти и коже предплечья (т. е. заполнение сосу­ дистого русла происходит, хотя и замедленно), еще не является гарантией жизнеспособности конечности. Наиболее чувствительные к ишемии м ы ш е ч н ы е ткани ладонной и задней групп предплечья могут частично или полностью погибнуть с последующим развитием ишемической контрактуры (см. также раздел 28.6.3). Наконец, в наиболее благоприятных усло­ виях все ткани дистальнее уровня повреждения сохраняют свою жизнеспособность, несмотря на то, что уровень кровообращения значительно снижается. Однако и в этой ситуации прояв­ ляется так н а з ы в а е м ы й синдром перевязанного сосуда, когда температура кисти снижается на несколько градусов, резко уменьшаются сила и выносливость м ы ш ц , заметно ухудшается течение репаративных процессов на периферии конечности. Все это свидетельствует о т о м , что при ранении плечевой артерии показания к нало­ ж е н и ю шва на нее существуют всегда. Они я в л я ю т с я а б с о л ю т н ы м и при декомпенсации и субкомпенсации периферического кровообраще­ ния и относительными во всех остальных случаях. Однако лучше иметь в виду, что у таких пациентов могут развиться ишемические поражения м ы ш ц предплечья и кисти, а значит, и потребоваться срочная операция.

30.6.1. НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ

30.6.2. ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ (ПЛАСТИКИ) НА ПЛЕЧЕВУЮ АРТЕРИЮ

При ранениях плечевой артерии ниже места отхождения глубокой артерии плеча в з а в и с и ­ мости от особенностей индивидуального стро­ ения артериальной сети в о з м о ж н ы три основ­ ных варианта н а р у ш е н и й кровообращения пе­ риферических отделов конечности: — декомпенсация периферического кровообра­ щения и некроз дистальных отделов конечности; — субкомпенсированные нарушения крово­ обращения в кисти и тканях предплечья с декомпенсированным кровотоком м ы ш ц , кото­ рые подвергаются некрозу; — компенсированные нарушения кровообра­ щения в конечности, не в ы з ы в а ю щ и е некроза мышц и других тканей. При декомпенсации периферического кро­ вообращения признаки притока крови к т к а н я м кисти не определяются, пациента беспокоят ишемические боли, сопровождающиеся нару­ шениями чувствительности кожи на периферии. Последние могут быть также связаны с сопут­ ствующими р а н е н и я м и крупных многопучко­ вых нервов (локтевого и особенно срединного), расположенных вблизи артерии. Если адекват­ ная хирургическая п о м о щ ь не оказана в течение 6—7 ч, то наступает гибель м ы ш ц , а затем развивается гангрена всей конечности.

Ш в ы на плечевую артерию накладывают по общим правилам. Операция не представляет существенной сложности благодаря значительно­ му диаметру сосуда. П р и пластике сосуда в качестве вставки используют одну из подкожных вен предплечья. Имеется л и ш ь одна особенность этой операции, когда она выполняется при дефектах плечевой артерии в нижней трети плеча: при пластике артериального ствола в определен­ ных условиях может возникнуть значительный избыток длины аутовенозной вставки, что создает реальную угрозу тромбоза сосуда. Такая ситуация возникает в тех случаях, когда пластику артерии выполняют при разогнутой в локтевом суставе конечности, в результате чего диастаз между концами сосуда существенно возрастает. После восстановления кровотока под давлением крови происходит растяжение артерии и трансплантата, а их общая длина увеличивается. При дополнительном сгибании руки в локтевом суставе концы сосуда значительно сближаются, в результате чего возникает его резкий перегиб с деформацией стенок, что чревато развитием тромбоза (рис. 30.6.1, б). П о э т о м у пластику плечевой артерии в нижней трети плеча необходимо осуществлять с соблюдением следующих основных правил:

492

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

— выполнение сосудистого этапа операции облегчается вследствие увеличения диаметра артерий и вен; — приживление реплантированных сегмен­ тов наступает чаще; — их ф у н к ц и я ухудшается; — осложнения становятся более тяжелыми. Особенности отчленении конечности па уровне плеча. О т ч л е н е н и я верхней конечности на уровне плеча происходят редко и имеют следующие существенные отличия от более дистальных отчленении.

Подобная травма всегда представляет ре­ альную угрозу для жизни больного, так как

Рис. 30.6.1. Особенности пластики плечевой артерии в ее нижней трети. а — аутовенозная вставка вшита в плечевую артерию при выпрям­ ленной в локтевом суставе конечности; б — при сгибании в локтевом суставе возникает перегиб аутовенозной вставки; в — оптимальное положение конечное™ в локтевом суставе при выполнении пластики плечевой артерии в нижней трети плеча (объяснение в тексте).

повреждение м а г и с т р а л ь н ы х сосудов (особенно при отчленениях, близких по характеру к г и л ь о т и н н ы м ) сопровождается массивной кровопотерей и р а з в и т и е м шока. В этом отношении более благоприятны отчленения с раздавлива­ нием тканей и т р а к ц и о н н ы е повреждения, когда из-за распространенной т р а в м ы сосудистой стенки наступает т р о м б о з сосудов. Хирург, оценивая с и т у а ц и ю и принимая решение о с о х р а н я ю щ е й операции, реально

1) конечность должна находиться в поло­ рискует жизнью больного в тех случаях, когда жении сгибания в локтевом суставе под углом кровоток в конечности может быть восста­ 100—105°, так как большее сгибание не новлен позже чем через 10—12 ч после травмы. приведет к значительной д е ф о р м а ц и и сосуда, Операции выполняются в условиях жесткого а эластичность последнего позволит в после­ ограничения времени, требуют полноценного операционном периоде постепенно разогнуть а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о обеспечения, обычно руку; включают переливание крови и последующую 2) вначале накладывают п р о к с и м а л ь н ы й интенсивную терапию. сосудистый анастомоз и, пережав дистальный В связи с в ы с о к и м уровнем повреждения конец вставки, восстанавливают артериальный всех нервных стволов реплантация конечности приток к ней; в результате растяжения сосуда всегда приводит лишь к частичному восстанов­ можно более точно определить о п т и м а л ь н у ю лению ее функции, что требует в последующем длину вставки (с учетом сократимости д и с ­ дополнительных реконструктивных операций. тального конца артерии!); Показания к реплантации (реваскулярнза3) в заключение накладывают дистальный ции) конечностей на уровне плеча. Стратеги­ сосудистый анастомоз и после восстановления ческими ц е л я м и лечения больных с отчленекровотока и остановки кровотечения проверяют н и я м и руки на уровне плеча являются: положение восстановленного сосуда при край­ — сохранение ж и з н и больного; них положениях конечности. — сохранение руки как части человеческого В некоторых случаях для предупреждения тела; деформации сосуда приходится накладывать — восстановление функции сохраненной руки. дополнительные ф и к с и р у ю щ и е ш в ы (1—2) за Все три задачи находятся в строгой соподадвентицию, предупреждающие нежелательное чиненности, знание и следование которой смещение сосуда при сгибании руки. хирургом и м е ю т огромное значение. Сохранение жизни больного как основопо­

30.6.3. ОТЧЛЕНЕНИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА И ПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЯЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ

Отчленения руки на уровне плеча я в л я ю т с я высокими и для них справедливы следующие закономерности [2, 3]: — процент конечностей, подлежащих ре­ плантации, уменьшается; — показания к реплантации становятся бо­ лее строгими в связи с более т я ж е л ы м о б щ и м состоянием больного;

л а г а ю щ и й п р и н ц и п хирургических действий имеет две составляющие. П р и поступлении пациента в р е п л а н т а ц и о н н ы й центр должны быть п р и н я т ы адекватные м е р ы по восстанов­ л е н и ю до нормального уровня и стабилизации жизненно важных ф у н к ц и й его организма. Во многих случаях (при массивной кровопотере, тяжелом шоке, наличии сопутствующих повреждений и т. д.) это может потребовать исключительных усилий целой бригады реанима­ торов и немалого времени. Однако только после этого может быть поставлен вопрос, пытаться ли сохранить отчлененную конечность.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

493

Если вопрос о проведении сохраняющей операции решен положительно, то при неко­ торых условиях (поздние сроки проведения вмешательства, отсутствие охлаждения конеч­ ности при ее транспортировке) это может означать еще одну угрозу ж и з н и больного, возникающую при р а з в и т и и реплантационного токсикоза. В 1996 г. в одной из центральных газет России была опубликована большая статья, посвященная героическим усилиям хирургов одного из угледобывающих регионов, которые оперировали шахтера с двумя отчлененными руками. Приведенные автором статьи ц и ф р о в ы е д а н н ы е убедительно говорили о том, что сроки тепловой ишемии в этом случае были критическими для одной конечности и запредельными для другой. Развитие выраженной общей реакции после включения в кровоток первой конечности, к сожалению, не остановило хирургов: после реплантации второй руки пациент погиб от токсемии.

Данный случай говорит о м н о г о м , и прежде всего о том, в каком сложном положении может оказаться хирург при поступлении такого пациента в клинику. П р и в ы ч н ы й алгоритм хирургических действий говорит: да, нужно во чтобы то ни стало сохранить конечность, иначе больной станет инвалидом. И выйти победи­ телем из такой ситуации — честь и слава для любого хирурга. В условиях жесткого цейтнота и ажиотажа, возникающего в подобных случаях в неспециализированных лечебных учреждени­ ях, хирург, не и м е ю щ и й опыта реплантаций, может легко переоценить возможности: и свои, и организма больного. Правда, это не должно быть оправданием врачебной безграмотности и самоуверенности, поскольку консультация с более о п ы т н ы м и коллегами по телефону может снять многие вопросы. И м е н н о глубоко про­ фессиональный подход отличает специалиста в реплантационной хирургии, который видит и учитывает все (!) цели лечения и правильно определяет соподчиненность р е ш а е м ы х задач. Сохранение

руки

как

части

человеческого

тела может я в л я т ь с я задачей лечения, только если хирург убежден в т о м , что и сама операция (с ее дополнительной т р а в м о й и кровопотерей), и включение конечности в кровоток не угро­ жают жизни больного. Восстановление

функции

сохраненной

руки

как важный прогностический фактор необхо­ димо учитывать в м о м е н т п р и н я т и я решения о сохраняющей операции, ведь, как известно, нефункционирующая (а часто и «болезненная») конечность по с в о и м в о з м о ж н о с т я м значитель­ но хуже протеза. Однако на практике перспек­ тивы восстановления ф у н к ц и и конечности всег­ да индивидуальны, а задача сохранения руки даже в самой бесперспективной ситуации вряд ли может быть оспорена достаточно убедитель­ но. Действительно, сохранить конечность хотят все: и больной, и его окружение, и руководители предприятия (если это производственная трав­ ма), и, конечно, хирурги.

С учетом сказанного могут быть сформу­ лированы следующие основные показания к с о х р а н я ю щ и м о п е р а ц и я м при отчленениях конечности на уровне плеча. Реплантация конечности (при ее полных отчленениях) показана: — при относительно стабильном общем состоянии больного, когда он способен пере­ нести операцию; — если сроки и ш е м и и конечности (с м о ­ мента т р а в м ы до м о м е н т а ее включения в кровоток) не п р е в ы ш а ю т 10—12 ч при рано начатом охлаждении отчлененного сегмента; — у больных более молодого возраста; — при гильотинных и л и б л и з к и м к ним отчленениях, когда хирург может рассчитывать на более благоприятную регенерацию восста­ навливаемых нервных стволов; — при отчленениях на уровне нижней трети плеча; — при н о р м а л ь н о м состоянии психики больного. Реплантация конечности противопоказана: — при нестабильном состоянии больного, особенно при отсутствии достаточных ресурсов (донорская кровь, растворы и т. д.) для оказа­ ния ему полноценной п о м о щ и ; — при наличии множественных поврежде­ ний других анатомических областей, влияющих на общее состояние пациента; — если предполагаемые сроки и ш е м и и ко­ нечности соответствуют критическим значени­ ям или превышают их; — при неблагоприятных для восстановления функции видах отчленении (тракционных, с об­ ширными размозжениями тканей, с множествен­ н ы м и повреждениями отчлененной конечности); — при высоких отчленениях плеча (в сред­ ней и верхней третях); — у пациентов с н а р у ш е н и я м и психики, и в частности с с у и ц и д н ы м и побуждениями. В отличие от реплантации реваскуляризация конечности (при ее неполном отчленении) имеет более ш и р о к и е показания, так как часто приводит к более б л а г о п р и я т н ы м функциональ­ н ы м результатам. Конечно, учет перечисленных выше факторов остается обязательным, но в целом исходная ситуация улучшается по сле­ дующим причинам: — сохранение связи конечности с ее про­ к с и м а л ь н ы м и отделами улучшает венозный возврат, т е м с а м ы м позволяя сократить опе­ р а ц и ю и улучшить течение послеоперационного периода; — сохранение ф у н к ц и и хотя бы одного из крупных многопучковых нервов значительно повышает ш а н с ы больного на удовлетворитель­ ное и более б .ютрое восстановление функции. Особо важное значение имеет сохранение пусть даже значительно травмированных, но все-таки сохранивших анатомическую непре­ рывность многопучковых нервов.

494

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

В одном из наблюдений автор выполнил реваскуляризацию на уровне нижней трети плеча у больного, рука которого попала под колеса трамвая. Все три основных нерва (срединный, лучевой и локтевой) были сильно размяты, но не потеряли анатомической непрерывности. К большому удивлению хирургов, признаки восстановления функции локтевого нерва появились у пациента на 4-е (!) сутки после операции, а в течение последующих 6 мес функция нервов восстановилась практически полностью [1].

30.6.4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА

В связи со з н а ч и т е л ь н ы м объемом мягких тканей важное значение имеет радикальная первичная хирургическая обработка раны, как первый этап реплантации. Однако в б о л ь ш и н ­ стве случаев гарантии полноценного проведения этого этапа далеки от 1 0 0 % , поэтому важную роль приобретает использование в послеопера­ ционном периоде систем постоянного ороше­ ния раны, что позволяет улучшить отток раневого содержимого. П р и остеосинтезе плечевой кости исполь­ зование гвоздя п р и е м л е м о л и ш ь на уровне средней и верхней третей плеча. П р и более дистальном уровне остеосинтеза гвоздь часто не позволяет добиться удовлетворительной ф и к ­ сации костных отломков и з - з а р а з н и ц ы в размерах их костномозговых каналов. В связи с тем, что использование металлических пла­ стинок также неоправданно и з - з а значительной дополнительной т р а в м ы в зоне разделения тканей, целесообразно использовать внутрикостные к о м п р е с с и о н н ы е устройства типа гвоз­ дя-болта с их введением через я м к у локтевого отростка дистально и область большого бугорка проксимально. Может быть использован и аппарат И л и зарова. Сосудистый этап не имеет особых отличий, кроме того, что, с ш и в т ш е ч е в у ю артерию, хирург должен восстановить не только крупные под­ кожные вены (головную и основную), но и одну из вен, сопутствующих артерии. Последнее позволяет значительно улучшить венозный и л и м ф а т и ч е с к и й дренаж конечности после опе­ рации. П р и н а л и ч и и о б ш и р н ы х дефектов м я г к и х тканей, особенно в случае обнажения восста­ новленных сосудов и нервов, может быть выполнена пересадка островковых лоскутов, но расположенных более п р о к с и м а л ь н о (например, торакодорсальный или окололопаточный лос­ куты). Правда, последнее значительно расширяет травматичность вмешательства и должно в ы ­ полняться с учетом перспектив: при невосста­ новимых повреждениях передней группы м ы ш ц плеча, когда ш а н с ы на восстановление ее функции отсутствуют, ш и р о ч а й ш у ю м ы ш ц у спины можно будет в перспективе использовать для транспозиции на переднюю поверхность

плеча с целью восстановления активного сги­ бания в локтевом суставе. Е щ е одна особенность операции заключается в целесообразности декомпрессивной фасциот о м и и на предплечье. Д а н н а я процедура, осу­ ществляемая из ладонного и тыльного доступов, может значительно повысить шансы на пол­ ноценное восстановление функции мышц в будущем, производится быстро и без значи­ тельной кровопотери. 30.6.5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ

Б л и ж а й ш и е результаты сохраняющих опе­ раций, оцениваемые по частоте приживления конечностей, достаточно хороши, хотя и далеко не стопроцентны. Основной причиной неудач является развитие нагноения основной раны с последующим т р о м б о з о м с ш и т ы х сосудов. Отдаленные (функциональные) исходы опе­ раций также зависят от многих факторов и чаш неутешительны. При этом на первый план выходят качество регенерации сшиваемых в ходе операции нервных стволов и, конечно, способ­ ность к восстановлению активного сокращения м ы ш ц , переживших не только длительный период денервации, но и тяжелую ишемию. После реплантации конечности на уровне плеча практически каждый пациент нуждается в д а л ь н е й ш е м хирургическом лечении, которое может дать результат только при использовании современных достижений пластической и ре­ конструктивной хирургии. Наиболее частыми проблемами являются: — наличие ложного сустава плечевой кости (часто осложненного остеомиелитом) на уровне реплантации в сочетании с контрактурами локтевого сустава; — отсутствие активного сгибания пред­ плечья из-за недостаточности функции перед­ ней группы м ы ш ц плеча; — р а з л и ч н ы е по выраженности и картине нарушения двигательной функции кисти и пальцев, связанные с особенностями рсинпервации м ы ш ц предплечья. Все эти проблемы наиболее выражены при отчленениях в средней и верхней третях плеча, поэтому на этом уровне сохраняющие операции и м е ю т относительные показания из-за крайне сомнительного прогноза восстановления функ­ ц и и [2]. Окончательная оценка состояния сохранен­ ной конечности осуществляется только после прекращения всякого прогресса в ее функции. Это происходит обычно через 1 /г—2 года после травмы, и л и ш ь в эти сроки хирург может с полной уверенностью планировать проведение реконструктивных операций. Среди последних наибольшую роль обычно играет пересадка м ы ш ц и сухожилий для улучшения функции кисти. у

495

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА 30.6.6. ОСОБЫЕ ВАРИАНТЫ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ

30.7.1. СОХРАНЯЮЩИЕ АМПУТАЦИИ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА

При отчленении верхней конечности на уровне плеча вопрос об эффективности проте­ зирования приобретает особую остроту. Если сохранение отчлененного сегмента невозможно, то хирург может попытаться использовать дистальную часть конечности для удлинения культи, чтобы сделать последующее протези­ рование более э ф ф е к т и в н ы м (см. раздел 30.7).

Если при отчленении конечности на уровне плеча проведение с о х р а н я ю щ е й операции по каким-то п р и ч и н а м невозможно, то хирург иногда может попытаться использовать отчле­ ненные ткани для создания более длинной культи. Аналогичная ситуация может возникать при плановых операциях по поводу опухолей или у пациентов с реплантированной (тяжело травмированной) конечностью, когда восстанов­ ление ф у н к ц и и кисти невозможно из-за об­ ширного поражения м ы ш ц , суставов и сухо­ жильного аппарата дистальных отделов конеч­ ности. В о з м о ж н ы три основных вида дефектов тканей в области культи плеча: 1) недостаток м я г к и х тканей, 2) недостаток д л и н ы костной части культи и 3) недостаток и мягких тканей, и д л и н ы костной части культи (схема 30.7.1). Недостаток мягких тканей культи встреча­ ется при травматических отчленениях конеч­ ности с о б ш и р н ы м р а з р у ш е н и е м мягких тка­ ней. В результате этого после первичной хирургической обработки образуется выстоящ и й в рану фрагмент плечевой кости, не укрытый м я г к и м и т к а н я м и . Д л я его закрытия могут быть использованы два основных донор­ ских источника. П р и удовлетворительном со­ стоянии тканей отчлененной конечности и сроках ее и ш е м и и , не п р е в ы ш а ю щ и х 12 ч, костная культя может быть закрыта кожноф а с ц и а л ь н ы м лоскутом, в з я т ы м на периферии конечности (из области кисти или предплечья). Лоскут не должен включать в себя мышечную ткань и, напротив, должен содержать кожные нервы, позволяющие его реиннервировать.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии.— Л.: М е ­ дицина, 1 9 8 8 . — 2 2 4 с. 2. Датиашвилли P.O. Реплантация конечностей.— М.: М е д и ­ цина, 1991.— 2 4 0 с. 3.DanielR.K., TerzisJ.K. Reconstructive m i c r o s u r g e r y / / Boston: Little, 1977.

30.7. АМПУТАЦИИ

ПЛЕЧА

При выполнении а м п у т а ц и й на уровне плеча основным правилом является сохранение максимальной д л и н ы кости, так как именно от этого зависит возможность эффективного использования протеза. Вторым в а ж н ы м фактором является функ­ ция м ы ш ц плечевого пояса, воздействующих на культю. Современная реконструктивная хирургия значительно р а с ш и р я е т возможности хирурга в создании достаточно длинной и эффективно действующей культи как в м о м е н т ампутации, так и в последующем.

Схема 30.7.1. Варианты строения короткой культи плеча и выбор метода ее реконструкции.

496

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Если реплантация комплексов тканей с отчлененной конечности невозможна, то могут быть использованы островковые лоскуты, в з я ­ тые с грудной клетки на центральной сосуди­ сто-нервной ножке, и их сочетания (окололо­ паточный, торакодорсальный, наружный лоскут грудной клетки, реберный). В некоторых слу­ чаях более п р о с т ы м р е ш е н и е м может быть свободная пересадка комплекса тканей из удаленной донорской з о н ы . О т м е т и м , что проведение экстренных со­ х р а н я ю щ и х длину культи а м п у т а ц и й с исполь­ зованием отчлененных тканей может быть отсрочено на несколько часов, необходимых для стабилизации общего состояния пациента и подготовки к операции. П р и э т о м отчленен­ ные ткани хранят в охлажденном состоянии, а в их подготовке к пересадке п р и н и м а е т участие вторая бригада хирургов. Укороченная костная культя при избытке мягких тканей. Д л я того чтобы протезирование верхней конечности было в о з м о ж н ы м с и с ­ пользованием плечевого сустава, должны быть сохранены хотя бы головка и шейка плечевой кости. В этом случае и з б ы т о к м я г к и х тканей позволяет закрыть культю конечности и после заживления ран в ы п о л н и т ь плановую рекон­ структивную операцию с костной пластикой. Всеми п р е и м у щ е с т в а м и обладает использова­ ние кровоснабжаемых костных фрагментов, выделенных в виде островковых лоскутов на центральной сосудистой ножке. К н и м отно­ сятся следующие комплексы тканей: окололо­ паточный лоскут, в к л ю ч а ю щ и й наружный край лопатки; торакодорсальный лоскут, включаю­ щ и й X или IX ребро; реберный лоскут, включающий V или VI ребро. Костный ф р а г м е н т может быть внедрен в проксимальный отломок плечевой кисти с дополнительной ф и к с а ц и е й с п и ц а м и , в и н т а м и или н е б о л ь ш и м аппаратом. Недостаток мягких тканей и костной части культи. Если реплантация (реваскуляризация) конечности по к а к и м - т о п р и ч и н а м не плани­ руется, то при стабильном состоянии пациента в некоторых случаях может быть поставлен вопрос о реплантации кожно-костного к о м п ­ лекса, взятого с ампутированного сегмента, для удлинения с л и ш к о м короткой для протезиро­ вания культи плеча. П р и плановых ампутациях, выполняемых по поводу опухолей, д а н н ы й подход может оказаться о п т и м а л ь н ы м . В зависимости от состояния тканей отчле­ ненной (ампутированной) конечности для удли­ нения короткой культи плеча могут быть использованы следующие комплексы тканей: — фрагмент лучевой (локтевой) кости с о б ш и р н ы м к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы м лоскутом на ветвях лучевого (локтевого) сосудистого пучка; — дистальный конец лучевой кости + кости запястья + II и III пястные кости (при этом

кости запястья могут удаляться) на лучевом сосудистом пучке; — II и III ( и л и IV и V) пястные кости с п о к р ы в а ю щ е й их кожей на лучевом (локтевом) сосудистом пучке. В комплекс тканей могут быть включены основные фаланги пальцев. Отметим, что при срочной операции главноеэто создать достаточный запас тканей на культе для того, чтобы в последующем можно было придать им о п т и м а л ь н у ю для использования протеза форму. П р и в ы п о л н е н и и плановых высоких ампу­ т а ц и й верхней конечности это может быть сделано одномоментно. В весьма редких случаях, когда рана культи с л и ш к о м загрязнена и не готова к закрытию, вероятно, может быть сделана и гетеротопическая временная реплантация кожно-костного комплекса с ампутированной конечности для того, чтобы после о ч и щ е н и я культи пересадить на нее временно пересаженный комплекс. 30.7.2. УДЛИНЕНИЕ КОРОТКОЙ КУЛЬТИ ПЛЕЧА

Удлинение короткой культи плеча можно выполнить с л е д у ю щ и м и методами: — путем дистракционного удлинения пле­ чевой кости, что может быть осуществлено л и ш ь при достаточном количестве мягких тканей; — с п о м о щ ь ю островковых кожно-костных лоскутов, с ф о р м и р о в а н н ы х на грудной клетке (окололопаточный лоскут, включающий наруж­ н ы й край лопатки; торакодорсальный лоскут, в к л ю ч а ю щ и й ребро; реберный лоскут); — за счет свободных кожно-костных лоску­ тов, в качестве которых могут быть использо­ ваны перечисленные в ы ш е комплексы, если несвободный вариант пластики по тем или и н ы м п р и ч и н а м не планируется. Во всех случаях при реконструктивных операциях на культе плеча целесообразна пред­ варительная консультация специалистов в об­ ласти протезирования. 3 0 . 8 . П Р И В Ы Ч Н Ы Й В Ы В И Х ПЛЕЧА

П р и в ы ч н ы й (передневнутренний) вывих плеча встречается часто в практике каждого травматолога. Д и а г н о з устанавливается при наличии более двух вывихов, один из которых должен быть подтвержден рентгенологически. Хирургическое лечение больных эффектив­ но, хотя число предложенных для лечения вариантов операций значительно превышает обычные рамки. Это отражает, с одной стороны, отсутствие общего взгляда на патогенез забо­ левания, а с другой — творческое стремление известных хирургов внести свой вклад в решение данной проблемы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

497

30.8.1. МЕХАНОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ПРИВЫЧНОГО (ПЕРЕДНЕВНУТРЕННЕГО) ВЫВИХА ПЛЕЧА

В абсолютном большинстве случаев проис­ ходит вывих головки в сторону п о д м ы ш е ч н о й впадины под в л и я н и е м трех р а з л и ч н ы х фак­ торов. Анатомический фактор. Со стороны перед­ ней, задней и наружной поверхностей капсула плечевого сустава в значительной степени укреплена с у х о ж и л и я м и крупных м ы ш ц и самими м ы ш ц а м и , которые при сокращении действуют на головку плеча со значительной силой. П о д м ы ш е ч н ы й отдел капсулы ничем не укреплен. Биомеханический фактор. Как правило, пер­ вый вывих плеча происходит в положении отведения в плечевом суставе (несколько м е н ь ­ ше 90°) и при выраженном сокращении м ы ш ц плечевого пояса и плеча. В результате сложения сил сокращения дельтовидной и двуглавой мышц их равнодействующая направлена в сторону п о д м ы ш е ч н о й впадины. Это особенно касается двуглавой м ы ш ц ы плеча, сухожилие длинной головки которой проходит в межбу­ горковой борозде вокруг всей головки плеча и прикрепляется к надсуставному бугорку лопат­ ки. Существенное значение также имеет тот факт, что при отведении плеча и ш и р о ч а й ш а я мышца спины, и реберная порция большой грудной м ы ш ц ы (а также и некоторые другие) уже не столько п р и ж и м а ю т головку к суставной поверхности лопатки (как при приведенном плече), сколько с м е щ а ю т ее в сторону подкрыльцовой впадины (рис. 30.8.1). Дополнительное

воздействие

внешней

силы

(внешний фактор), так или иначе толкающей головку плеча в сторону п о д м ы ш е ч н о й впади­ ны, может оказаться достаточным для того, чтобы первый вывих произошел. В последую­ щем рубцовые и з м е н е н и я и удлинение подкрыльцового отдела капсулы плечевого сустава создают условия для более легкого возникно­ вения повторных вывихов.

Рис. 30.8.1. Направления действия основных сил на головку плечевой кости при сокращении м ы ш ц в области плечевого сустава. Fp — результирующая сила действия двуглавой мышцы плеча; FBTM — действие реберной порции большой грудной мышцы; FujMC — действие широчайшей мышцы спины.

Рис. 30.8.2. Направление п е р е м е щ е н и я (стрелка) сухожилия (С) длинной головки двуглавой м ы ш ц ы плеча при операции Ткачснко (объяснение в тексте).

30.8.2. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Как известно, эффективно л и ш ь хирургиче­ ское лечение привычного (передневнутреннего) вывиха плеча. Наиболее результативный и от­ носительно простой метод лечения был предло­ жен В.ГБайнштейном и затем упрощен С.С.Ткаченко [1]. Его эффективность достигает практи­ чески 100%, так как операция воздействует на один из основных патогенетических факторов, определяющих возникновение вывиха. Смысл предлагаемого метода заключается в том, что сухожилие д л и н н о й головки дву­ главой м ы ш ц ы перемещают на переднюю поверхность плечевого сустава и создают про­ чную связку, удерживающую головку плечевой

Рис. 30.8.3. Направление действия результирующей силы сокращения двуглавой м ы ш ц ы плеча ( F j , F2) и результиру­ ющей силы ( F ) после операции Ткаченко. p

кости от с м е щ е н и я в подкрыльцовую впадину (рис. 30.8.2). Кроме того, операция создает и активный компонент противодействия вывиху плеча, так как после вмешательства при сокращении двуглавой м ы ш ц ы результирую­ щая сила ее воздействия на головку плечевой кости действует уже в противоположном на­ правлении — в наружную сторону (рис. 30.8.3).

498

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Техника операции (по С.С.Ткаченко). Цель 1-го этапа операции — выделение сухожилия длин­ ной головки двуглавой м ы ш ц ы . Для этого из доступа по дельтовидно-грудной борозде обнажают поверхность плечевой кости и идентифицируют сухожилие на уровне шейки плеча. Сухожилие берут на держалки и при ротированном внутрь плече выделяют из тканей в проксимальном направлении на максимальную величину. При этом рассекают волокна капсулы сустава. Сухо­ жилие также выделяют в дистальном направлении до уровня сухожильно-мышечного перехода. Вторым этапом сухожилие перемещают на переднюю поверхность сустава и создают про­ чную связку, активно поддерживающую головку плечевой кости. Д л я этого плечо ротируют кнаружи и выделяют сухожилие подлопаточной м ы ш ц ы в месте его прикрепления. С п о м о щ ь ю

Глава

держалки сухожилие д л и н н о й головки двугла­ вой м ы ш ц ы п е р е м е щ а ю т на переднюю поверх­ ность плечевого сустава и вшивают в предва­ рительно надсеченное сухожилие подлопаточ­ ной м ы ш ц ы . П е р е м е щ е н н о е сухожилие допол­ нительно п о д ш и в а ю т к надкостнице и к капсуле сустава (см. рис. 30.8.2). Рану послойно зашивают, а конечность фиксируют в положении приведения повязкой на 3—4 нед. А к т и в н ы е з а н я т и я спортом раз­ решают не раньше ч е м через 6 мес после вмешательства. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК С.С.Ткаченко. В о е н н а я т р а в м а т о л о г и я и ортопедия-Л.: Изд-во. ВМА им. С.М.Кирова, 1985.

31

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА 31.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ М Ы Ш Ц Ы БЕДРА

Подкожные р а з р ы в ы сухожильного растя­ жения четырехглавой м ы ш ц ы бедра могут происходить на следующих уровнях: — у верхнего края надколенника; — на уровне надколенника (чаще с перело­ м о м последнего); — у нижнего полюса надколенника; — в месте прикрепления сухожилия к буг­ ристости болынеберцовой кости. Открытые т р а в м ы сухожилия могут быть частичными или п о л н ы м и , закрытые — всегда полные.

нарушению з а м ы к а н и я коленного сустава, не­ стабильности конечности и ограничению фун­ кции ходьбы. Н а и л у ч ш и е результаты достига­ ются при раннем хирургическом лечении, задача которого — восстановить поврежденную кинематическую цепь, добившись максимально прочного соединения поврежденных тканей. Техника операции. Из фигурного доступа обнажают место отрыва сухожилия и, удалив

31.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА ОТ ВЕРХНЕГО КРАЯ НАДКОЛЕННИКА

Отрывы возникают при резком сокращении м ы ш ц ы , в результате чего ф у н к ц и я разгибания в коленном суставе полностью нарушается. Основным к л и н и ч е с к и м с и м п т о м о м т р а в м ы является утрата активного разгибания в колен­ ном суставе. Н а д верхним краем надколенника пальпируется углубление, образовавшееся в результате с м е щ е н и я края сухожильного рас­ тяжения в п р о к с и м а л ь н о м направлении. Консервативное лечение больных с подо­ б н ы м и повреждениями неэффективно, так как срастание сухожилия с удлинением ведет к

Рис. 3 1 . 1 . 1 . Схема фиксации центрального конца сухожиль­ ного растяжения четырехглавой м ы ш ц ы бедра при его отры­ ве от верхнего края надколенника. а — до операции; б — после операции. T — сухожильный (фасциалькый) трансплантат (объяснение в тексте).

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

гематому, выделяют центральный конец сухо­ жилия. В связи с тем, что сухожилие четы­ рехглавой м ы ш ц ы подвергается исключительно большим нагрузкам, выбирают максимально прочный вариант его шва. Для этого, отступив на 1,5—2 см вверх от края поврежденного сухожилия, через него проводят сухожильный трансплантат ( ф а с ц и альный трансплантат и л и лавсановую ленту), который затем проводят вокруг надколенника и соединяют ш в а м и с противоположным кон­ цом трансплантата (рис. 31.1.1). Дополнительно накладывают несколько узловых швов.

499

новение которого связано с сокращением че­ тырехглавой м ы ш ц ы бедра. Д л я этого на голень накладывают аппарат Илизарова и с помощью дополнительной дуги с поперечно проведенной через надколенник спицей постепенно низводят его в дистальном направлении до нормального уровня. После устранения с м е щ е н и я проводят ос­ новной этап операции, в ходе которого иссекают рубцовые ткани в зоне повреждения с после­ дующей фиксацией сухожилия к точке его прикрепления по описанной в ы ш е методике. 31.1.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

31.1.2. РАЗРЫВЫ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА НА УРОВНЕ НАДКОЛЕННИКА

Как правило, эти р а з р ы в ы сочетаются с переломами надколенника, при этом остеосин­ тез костных отломков с последующим сраще­ нием перелома приводит к восстановлению кинематической цепи. В а ж н ы м элементом этой операции является дополнительный прочный шов, накладываемый на разорванное сухожилие. 31.1.3. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА У НИЖНЕГО ПОЛЮСА НАДКОЛЕННИКА ЛИБО ОТ БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Первичные травмы требуют раннего хирур­ гического лечения с использованием дополни­ тельного пластического материала, что позво­ ляет добиться прочной ф и к с а ц и и сухожилия. Техника операции. Из фигурного доступа обнажают с м е с т и в ш и й с я вверх край надколен­ ника, сухожилие четырехглавой м ы ш ц ы , а также бугристость болыиеберцовой кости. В ка­ честве дополнительного пластического м а т е р и ­ ала используют свернутую в трубку полосу широкой ф а с ц и и бедра либо прочную лавса­ новую ленту (в последующем — трансплантат). Трансплантат проводят вокруг надколенника и затем через поперечный канал, созданный в болыиеберцовой кости ниже уровня ее буг­ ристости. После низведения надколенника до нормального уровня (при полностью разогну­ том коленном суставе) свободные края транс­ плантата сшивают. Дополнительно накладывают фиксирующие ш в ы между боковыми ч а с т я м и трансплантата и сухожилием четырехглавой мышцы. Застарелые повреждения. П р и застарелых повреждениях результаты лечения существенно ухудшаются в результате развития вторичных изменений тканей в зоне повреждения. П е р в ы м этапом оперативного лечения обычно является устранение значительного с м е щ е н и я надколен­ ника в п р о к с и м а л ь н о м направлении, возник­

После з а ш и в а н и я раны конечность и м м о ­ билизуют гипсовой повязкой на 6 нед в положении полного разгибания с последующей постепенно возрастающей нагрузкой на конеч­ ность. 3 1 . 2 . П О В Р Е Ж Д Е Н И Я Н Е Р В О В БЕДРА 31.2.1. РАНЕНИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА

Особенности анатомии. Седалищный нерв выходит из полости таза в ягодичную область через н и ж н и й отдел большого седалищного (подгрушевидного) отверстия и проецируется здесь на середине расстояния между седалищ­ н ы м бугром и б о л ь ш и м вертелом бедренной кости. Разделение седалищного нерва на общий малоберцовый и болыпеберцовый нервы чаще происходит в нижней половине бедра, а иногда и ниже — в верхнем углу подколенной ямки. П р и высоком делении нерва обе его порции могут появиться в ягодичной области в виде самостоятельных стволов. В верхней трети бедра седалищный нерв лежит под широкой фасцией в промежутке между б о л ь ш и м краем большой ягодичной и наружным краем двуглавой м ы ш ц ы . Его по­ ложение соответствует вертикали, проходящей между внутренней и средней третями линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. На протяжении всего бедра седалищ­ ный нерв лежит на задней поверхности большой приводящей м ы ш ц ы . Вдоль нерва идут сопро­ вождающие его артерия и вены, а также другие сосуды, участвующие в кровоснабжении нерва. Диагностика повреждений. Клиническая картина повреждений седалищного нерва скла­ дывается из с и м п т о м о в поражения большеберцового и малоберцового нервов. П р и полном перерыве седалищного нерва зона анестезии расположена на наружной стороне голени и распространяется на всю стопу (рис. 31.2.1). Хирургические доступы к седалищному нер­ ч

ву. Верхняя треть бедра и ягодичная область.

500

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

После рассечения кожи, клетчатки и по­ верхностной ф а с ц и и вскрывают (на уровне середины р а н ы ) апоневротическое растяжение большой ягодичной м ы ш ц ы , продолжая затем его рассечение в п р о к с и м а л ь н о м и дистальном направлениях. Д а н н ы й этап проходит с минимальной кровопотерей и позволяет хирургу, отводя медиально край б о л ь ш о й ягодичной мышцы, обнажить глубокий слой тканей с выходящими на его поверхность сосудами и нервами (рис. 31.2.2, б). Средняя

и нижняя трети бедра. Разрез

проходит по проекционной линии нерва с переходом на подколенную область, где он S-образно искривляется (рис. 31.2.3). В связи с тем, что в средней трети сегмента седалищный нерв покрывает двуглавая м ы ш ц а бедра, в верхней половине доступа для того, чтобы Рис. 31.2.1. З о н ы нарушения кожной чувствительности при обнажить нерв, м ы ш ц у нужно отвести меди­ полном анатомическом п е р е р ы в е седалищного нерва на ально, а в нижней половине бедра — латерально уровне бедра. (рис. 31.2.4). А — анестезия; Г — гипестезия. Особенности повреждений седалищного нер­ Рис. 31.2.2. Схема ягодично-бедренного доступа (пунктир) к ва и тактика хирурга. Д л я седалищного нерва проксимальному отделу седалищного нерва (объяснение в характерны следующие особенности поврежде­ тексте). ний: 1) даже при ранениях нерва в верхней трети бедра ф у н к ц и я м ы ш ц - с г и б а т е л е й голени обыч­ но сохраняется, так как ветви к мышцам задней группы отходят на более высоком уровне; 2) с е д а л и щ н ы й нерв является одним из с а м ы х крупных нервов бедра и обеспечивает двигательную и н н е р в а ц и ю м ы ш ц голени и стопы, а также чувствительность кожи на периферии конечности; и з - з а значительной т о л щ и н ы этого нервного ствола его поврежде­ ния часто бывают н е п о л н ы м и , когда наруша­ ется ф у н к ц и я преимущественно большеберцовой или малоберцовой порции; тактика хирурга в л ю б о м случае состоит в выполнении пластики поврежденной п о р ц и и нерва либо наложении шва на нее (при первичных резаных ранах); 3) чаще всего в ы п о л н я ю т пластику седа­ л и щ н о г о нерва; это определяется тем обстоя­ тельством, что шов на с е д а л и щ н ы й нерв можно наложить л и ш ь при первичных резаных ранах, которые встречаются крайне редко; поврежде­ ния нерва в основном происходят при тяжелой механической т р а в м е нижней конечности или огнестрельных ранениях; при первичной хи­ Рис. 31.2.3. Линия доступа к седалищному нерву на протяже­ рургической обработке таких повреждений на­ ние бедра. ложение первичного шва на нерв нецелесооб­ Рис. 31.2.4. Расположение седалищного нерва (СН) по отно­ разно из-за сложностей оценки состояния его шению к двуглавой м ы ш ц е бедра (ДМ) на различных уровнях концов; при отсроченной операции устранить сегмента. диастаз между концами нерва практически ПсМ — полусухожильная мышца (объяснение в теисте). невозможно вследствие весьма незначительного у м е н ь ш е н и я величины диастаза при выделении Наиболее рационален доступ по Радзиевскому. концов нерва из тканей; исключение составляют Полулунный разрез начинают от подвздошного л и ш ь ранения нерва в области подколенной гребня кзади от передней верхней ости и далее я м к и , когда при сгибании в коленном суставе ведут кпереди от большого вертела на заднюю возможно существенное сближение поврежден­ ных концов нервного ствола; поверхность бедра (рис. 31.2.2).

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

4) в связи с продолжительными сроками реиннервации денервированных отделов конеч­ ности при травмах седалищного нерва восста­ новительные операции на нем необходимо выполнять в м а к с и м а л ь н о ранние сроки; 5) при значительных дефектах ствола се­ далищного нерва для восстановления его обеих поврежденных п о р ц и й может не хватить аутопластического материала, что ставит хирурга перед необходимостью нелегкого выбора; в такой ситуации предпочтение может быть отдано пластике большеберцовой порции нерва, обеспечивающей и н н е р в а ц и ю сгибателей стопы и чувствительность подошвенной поверхности кожи; отвисание стопы может быть в после­ дующем устранено путем операции на сухожи­ лиях; 6) при пластике седалищного нерва жела­ тельно не допустить образования крупных конгломератов невральных трансплантатов; в противном случае вследствие недостаточного питания расположенных более центрально от­ резков нерва может наступить их некроз; предпочтительно р а с п о л о ж е н и е невральных трансплантатов в 1—2 слоя с их р а з м е щ е н и е м в хорошо кровоснабжаемых тканях; последнее может быть достигнуто за счет перемещения мышечных лоскутов либо (при небольших дефектах) путем т р а н с п о з и ц и и восстановленно­ го с избыточной д л и н о й нерва в интактную зону. 31.2.2. РАНЕНИЯ БЕДРЕННОГО НЕРВА

Особенности анатомии. Бедренный нерв является самой крупной ветвью поясничного сплетения, которая распадается на свои конеч­ ные ветви на уровне паховой складки или на 1—2 см ниже нее. М ы ш е ч н ы е ветви непосто­ янны по расположению и количеству и обес­ печивают питание четырехглавой и портняжной мышц, а также суставной м ы ш ц ы колена (рис. 31.25). Самой длинной ветвью бедренного нерва является подкожный ( с к р ы т ы й ) нерв (п. saphenus), который проходит вместе с бедренным сосудистым пучком в п р и в о д я щ е м (гунтеровом) канале и через переднюю стенку последнего выходит на поверхность бедра, снабжая кожу в зоне внутренней поверхности коленного сустава и медиальной поверхности голени. На уровне паховой связки бедренный нерв и его ветви расположены в ложе m. iliopsoas кнаружи от бедренной артерии и отделены от нее глубоким л и с т к о м ш и р о к о й фасции бедра. Далее ветви нерва лежат снаружи от сосуди­ сто-нервного пучка, вступая в м ы ш ц ы по их внутренней поверхности. Особенности повреждений и тактика хирур­ га. Повреждения основного ствола нерва про­ исходят л и ш ь при ранениях на уровне паховой

501

Рис. 31.2.5. Расположение и деление бедренного (БН) и запирательного ( З Н ) нервов на бедре (объяснение в тексте).

связки либо в ы ш е нее. Как правило, они сочетаются с р а н е н и я м и бедренного сосудисто­ го пучка, в связи с чем основное внимание хирурга уделяется проблеме восстановления поврежденных сосудов. Позднее, в зависимости от характера трав­ м ы , в некоторых случаях может быть сделана попытка с ш и в а н и я (пластики) бедренного нерва или его ветвей. П р и невосстановимых повреж­ дениях бедренного нерва хирург стоит перед необходимостью выполнения реконструктивных операций, направленных на восстановление активного разгибания конечности в коленном суставе. Невосстановимые параличи четырехглавой мышцы бедра в основном встречаются при последствиях полиомиелита. Д л я активной ста­ б и л и з а ц и и коленного сустава осуществляют пересадку ряда м ы ш ц на надколенник, причем их выбор зависит от того, в какой степени сохранилась ф у н к ц и я других м ы ш ц сегмента. Наиболее часто м ы ш ц ы бедра пересаживают в следующих комбинациях: — двуглавая м ы ш ц а бедра + тонкая мышца; — двуглавая м ы ш ц а бедра + портняжная мышца; — напрягатель ш и р о к о й фасции бедра + + полусухожильная м ы ш ц а . В а ж н ы м условием успеха лечения является предварительное устранение сгибательной контрактуры в коленном суставе. Техника операции. В ходе операции делают три доступа: 1) наружный (для выделения двуглавой м ы ш ц ы бедра или напрягателя широкой фас­ ции); 2) задневнутренний (для выделения м ы ш ц , прикрепляющихся к внутреннему мыщелку бедренной кости);

502

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 31.2.3. РАНЕНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА

Особенности анатомии и повреждений. Вет­

Рис. 31.2.6. Схема ф и к с а ц и и сухожилий сгибателей голени к надколеннику (объяснение в тексте).

3) передневнутрешшй для обнажения над­ коленника и п р и к р е п л я ю щ и х с я к нему сухо­ жилий. Выбранные для п е р е м е щ е н и я м ы ш ц ы в ы ­ деляют в п р о к с и м а л ь н о м направлении на максимальную д л и н у с сохранением основных источников их кровоснабжения и иннервации так, чтобы после т р а н с п о з и ц и и д л и н н а я ось м ы ш ц ы была направлена по п р я м о й л и н и и к новому месту прикрепления. Сухожилия п е р е м е щ е н н ы х м ы ш ц фиксиру­ ют к сухожилию надколенника либо к надко­ леннику. В последнем случае для обеспечения более прочной ф и к с а ц и и целесообразно удли­ нить сухожилия с п о м о щ ь ю сухожильных трансплантатов, участка ш и р о к о й ф а с ц и и бедра либо прочной лавсановой ленты. Это позволяет выполнить м а к с и м а л ь н о прочную чрескостную фиксацию сухожилий п е р е м е щ е н н ы х м ы ш ц к надколеннику (рис. 31.2.6). Важным условием проведения операции является создание нормального для перемещен­ ной м ы ш ц ы натяжения, что обеспечивает в будущем ее м а к с и м а л ь н у ю силу. После операции конечность фиксируют в положении разгибания на 4—5 нед. Однако уже с 5—6-го дня начинают р и т м и ч н ы е и з о м е т р и ­ ческие сокращения м ы ш ц бедра. После с н я т и я гипсовой повязки пациент начинает ходить с п о м о щ ь ю палки, постепенно увеличивая на­ грузку на конечность.

Схема 31.3.1. О с н о в н ы е клинические проявления частичных дефектов четырехглавой м ы ш ц ы бедра и выбор метода л е ­ чения.

ви запирательного нерва появляются на бедре на выходе из запирательного канала и распо­ лагаются под гребешковой мышцей (см. рис. 31.2.5). Кнутри и кзади от нерва расположен запирательный сосудистый пучок. Здесь нерв делится на переднюю и заднюю ветви, которые огибают короткую отводящую мышцу соответ­ ственно спереди и сзади. З а п и р а т е л ь н ы й нерв снабжает приводящие м ы ш ц ы , а также тонкую, запирательную и гребешковую. Ранение двигательных ветвей запирательно­ го нерва может привести к нарушению функции приводящих м ы ш ц бедра, хотя на практике такие случаи крайне редки. 3 1 . 3 . Д Е Ф Е К Т Ы М Ы Ш Ц БЕДРА

В связи со з н а ч и т е л ь н ы м объемом мышц бедра их з н а ч и м ы е для функции дефекты наблюдаются весьма редко, в основном при огнестрельных ранениях высокоскоростными р а н я щ и м и снарядами и, в частности, крупными осколками взрывных устройств. Как правило, хирурги встречаются с час­ т и ч н ы м и дефектами четырехглавой мышцы бедра, о с н о в н ы м и п р о я в л е н и я м и которых яв­ л я ю т с я (схема 31.3.1): — ослабление ф у н к ц и и разгибания в колен­ н о м суставе; — образование дополнительной точки фик­ сации сохранившегося массива мышцы по краям дефекта; — наличие контурного дефекта тканей и о б ш и р н ы х рубцов. В зависимости от конкретной ситуации любое из этих клинических проявлений может играть ведущую роль и определять показания к операции.

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

503

31.3.1. НАРУШЕНИЕ АКТИВНОГО РАЗГИБАНИЯ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ

Транспозиция мышц задней группы бедра для улучшения активного разгибания голени показана: — при сохранении менее двух третей четы­ рехглавой м ы ш ц ы и значительном ослаблении ее сохранившейся части; — при н а л и ч и и противопоказаний к более сложным операциям. В зависимости от того, какая (латеральная или медиальная) головка четырехглавой м ы ш ­ цы сохранена, хирург выбирает сторону пере­ садки и соответствующую м ы ш ц у (см. также раздел 31.2.2). Важной частью операции я в л я ­ ется отделение м ы ш ц ы от рубцов, что может само по себе потребовать пересадки хорошо кровоснабжаемых тканей. Свободная пересадка широчайшей мышцы спины. Данная операция, направленная на восстановление активного сокращения переса­ женной м ы ш ц ы , может быть произведена при сохранении более половины объема четырех­ главой м ы ш ц ы в случае расположения дефекта в верхней трети бедра, когда большая часть четырехглавой м ы ш ц ы сохраняет свою функ­ цию Двигательный нерв м ы ш ц ы подключают к одной из ветвей бедренного нерва на уровне паховой связки или несколько ниже. Автор имеет о п ы т выполнения одной подобной операции у больного с о б ш и р н ы м огнестрельным д е ф е к ­ том преимущественно наружной и интермедиарной голо­ вок ч е т ы р е х г л а в о й мышцы при последствиях огнестрельного ранения. За счет сохранившейся части мышцы пациент был способен разогнуть ногу в коленном суставе до угла 165 . Взятая на всю свою длину (как монолоскут), широчайшая м ы ш ц а спины была фиксирована в области передней верхней подвздошной ости, а ее дистальная часть с вшитыми в нее лавсановыми лентами была соединена с сухожильным растяжением четырехглавой мышцы и дистальной порцией ее наружной головки. Активные сокращения м ы ш ц ы появились через 3 мес после операции и в течение 6 мес усилились до такой степени, что походка пациента значительно улучшилась. В определенной степени это было и результатом одновременно проведенного невролиза двигательных вет­ вей бедренного нерва, идущих к прямой м ы ш ц е и к сохранившейся части интермедиарной головки. Через I / г года после операции пациент был способен к длительной ходьбе без помощи палки при полном активном разги­ бании в коленном суставе. 1

31.3.2. СОЗДАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ТОЧКИ ФИКСАЦИИ МЫШЦЫ

Само по себе создание дополнительной точки фиксации м ы ш ц ы может играть ключе­ вую роль в развитии функциональной недоста­ точности четырехглавой м ы ш ц ы бедра, особен­ но при переломах бедренной кости, когда зона гематомы (а следовательно, и рубцовых сра­ щений) относительно велика. Наиболее замет­

ную роль образование дополнительной точки ф и к с а ц и и м ы ш ц ы играет при локализации повреждения в нижней и средней третях бедра. В этом случае, несмотря на сокращение м ы ш ц ы , ее перемещение в проксимальном и дистальном направлениях резко ограничено, что проявляется развитием комбинированных, преимущественно разгибательных контрактур коленного сустава (см. также раздел 31.5). П р и ограниченных по величине дефектах четырехглавой м ы ш ц ы бедра, особенно распо­ ложенных в средней и дистальной третях сегмента, ф и к с а ц и я сохранившихся головок м ы ш ц ы рубцами может играть важную роль. Учет этого обстоятельства может стать основанием не только для распространенного миолиза, но (при выраженных рубцовых и з ­ менениях тканей) и для пересадки в эту зону хорошо кровоснабжаемых тканей. Д л я этого могут быть использованы следующие комплек­ сы тканей: — островковые кожно-жировые (-фасциальные) лоскуты с латеральной поверхности бедра, выделенные на ветвях перегородочно-кожных артерий; — островковый кожно-фасциальный «сафенус»-лоскут; — свободные лоскуты. Вполне понятно, что мобилизация м ы ш ц должна сочетаться с оценкой их способности к удлинению при сгибании конечности в коленном суставе. В некоторых случаях вторичное сокра­ щение брюшка м ы ш ц ы может потребовать удлинения сухожильного растяжения. В послеоперационном периоде проводят комплексное восстановительное лечение, осо­ бенности которого определяются содержанием операции и состоянием конечности. 31.3.3. КОНТУРНЫЙ ДЕФЕКТ БЕДРА

Контурный дефект бедра может быть выражен сам по себе и являться основным показанием к операции даже при полном разгибании в коленном суставе. Показания к косметической операции чаще возникают при расположении дефекта (рубцовых изменений) тканей в нижней и средней третях бедра у женщин. Если это целесообразно, то может быть выполнена контурная пластика с пересадкой кожно-мышечного или кожно-фасциального ло­ скутов. В одном из своих наблюдений автор выполнил свободную пересадку кожно-жирового лоскута из нижнего сектора живота с фрагментом прямой м ы ш ц ы в дистально расположенный дефект внутренней головки четырехглавой м ы ш ц ы бедра при его сочетании с о б ш и р н ы м и Рубцовыми изменениями тканей на внутренней поверхности коленного сустава. Одномоментно была осуществлена пластика передней брюшной стенки по поводу ее птоза. После операции по истончению лоскута был получен отличный косметический э ф ф е к т от обеих операций.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

504

31.4. Д Е Ф Е К Т Ы Б Е Д Р Е Н Н О Й КОСТИ Дефекты бедренной кости отличаются край­ ним разнообразием и чаще всего возникают вследствие тяжелых механических травм, резек­ ции бедренной кости при опухолях или остео­ миелите (схема 31.4.1). Весьма часто встречаются больные с врожденным укорочением бедренной кости; прогноз у них более благоприятен. 31.4.1. ДЕФЕКТЫ СУСТАВНЫХ КОНЦОВ КОСТЕЙ

Дефекты головки и шейки бедренной кости. Наиболее часто дефекты проксимального конца бедренной кости возникают вследствие м е д и ­ альных переломов ш е й к и бедренной кости с последующим асептическим некрозом головки. П р и безуспешном лечении подобных переломов или при его бесперспективности ш и р о к о и с ­ пользуют метод эндопротезирования тазобед­ ренного сустава о д н о п о л ю с н ы м либо двухпо­ л ю с н ы м протезом. По сути, метод эндопроте­ зирования суставов (полусуставов) пришел на смену «биологическому эндопротезированию», предусматривающему пересадку суставных кон­ цов костей, взятых от трупов. Эндопротезирование суставов требует созда­ ния специальных (сверхстерильных) условий работы в операционной, специального обору­ дования и подготовки хирурга. Однополюсное протезирование (замена голо­ вки и шейки бедренной кости) является м и н и ­ мальным по травматичности вмешательством, которое позволяет в течение нескольких дней поставить пациента на ноги и в короткий срок восстановить опору на поврежденную конечность. В то же время эта опороспособность довольно ограниченна, поэтому данный вариант замены полусустава используют только у пожилых боль­ ных, лечение которых требует их ранней акти­ визации по ж и з н е н н ы м показаниям.

Схема 3 1 . 4 . 1 . О с н о в н ы е локализации дефектов бедренной кости и способы лечения. ••••-» — в о з м о ж н ы е с о ч е т а н и я м е т о д о в .

Более сложным, но и более эффективным является двухполюсное протезирование тазобед­ ренного сустава, техника которого в настоящее время достаточно отработана, а типы эвдопротезовразнообразны. Альтернативой данному подходу является артродезирование тазобедренного сустава, которое существенно ограничивает функциональ­ ные возможности нижней конечности и нарушает походку. По сути, для некоторых групп больных данная операция постепенно переходит в разряд устаревших методов лечения, хотя в некоторых ситуациях замыкание сустава является единствен­ н ы м выходом (например, после удаления эндопротеза в связи с нагноением раны). В о з м о ж н ы у д л и н я ю щ и е варианты артродеза с использованием как костной аутопластики, так и метода Илизарова. Однако в проксималь­ ном отделе конечности использование этих методов представляет большие сложности. Дефекты мыщелков бедра. При дефекте м ы щ е л к о в бедренной кости возможности для эндопротезирования коленного сустава также существуют, хотя условием его проведения является удовлетворительное состояние мягких тканей и кожи на уровне поражения. Артроде­ зирование коленного сустава способно создать оиороспособную конечность, несмотря на за­ метные ограничения ф у н к ц и и ходьбы. Однако при тотальных дефектах дистального конца бедренной кости хирург, как правило, вьигужден выбирать между: 1) выполнением ампутации с последующим протезированием и 2) созданием синостоза между бедренной и большеберцовой костями с укорочением конечно­ сти. Последняя операция может быть выполнена в сочетании с костной пластикой на уровне дефекта суставных концов костей с использованием как кровоснабжаемых, так и некровоснабжаемых кор­ тикальных костных аутотрансплантатов (малобер­ цовая кость) [5]. Анкилозирование на уровне коленного сустава может сочетаться и с удлине­ нием одной из костей по методу Илизарова.

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

505

ные в дефект бедренной кости костные аутотрансплантаты и с п ы т ы в а ю т на себе влияние Применение ортезов. И с п о л ь з о в а н и е в н е ш ­ м о щ н ы х м ы ш е ч н ы х массивов, которое при них фиксирующих приспособлений — ортезов — значительной величине рычагов проявляется при дефектах бедренной кости крайне неудобно действием на кость значительных изгибающих для пациентов и ограничивает возможности и ротирующих сил. Действие последних м н о ­ передвижения без костылей. Т е м не менее при гократно усиливается при ходьбе, когда осевая небольших дефектах бедренной кости ортезы нагрузка при высоких абсолютных показателях могут применяться. Однако более весомые носит и м п у л ь с н ы й характер. Результатом зна­ показания к их использованию возникают после чительных механических нагрузок на зону устранения дефекта методом костной пластики костной пластики является высокая частота для предупреждения возникновения перегрузоч­ развития перегрузочных переломов приживших ных переломов костных аутотрансплантатов. костных аутотрансплантатов, которая, по оцен­ Ампутация конечности является реальной кам разных авторов, может достигать 5 0 % [3]. альтернативой продолжительному и м а л о э ф ­ Все это определило следующие основные фективному лечению, особенно у пациентов со п р и н ц и п ы свободной костной пластики дефек­ значительными н а р у ш е н и я м и ф у н к ц и и колен­ тов бедренной кости: ного сустава и ( и л и ) последствиями нагноитель1) использование для костной пластики ных процессов (в частности, при остеомиелите). прежде всего кровоснабжаемых костных транс­ Показания к этой операции всегда индивиду­ плантатов, обеспечивающих наиболее быстрое альны и зависят от того, возможно ли после вживление пересаженной кости в воспринима­ усечения конечности ее эффективное протези­ ющее ложе, сохранение ее прочности и спо­ рование. Прогресс в протезостроении, так же собности быстро гипертрофироваться в соот­ как и разработка новых вариантов сохраняющих ветствии с условиями механической нагрузки; ампутаций, позволяет в некоторых случаях 2) пересадка костных трансплантатов и их отказаться от суперсложных операций, гаран­ комбинаций, и м е ю щ и х высокую механическую тирующих далеко не 1 0 0 - п р о ц е н т н ы й успех прочность; (см. также раздел 31.6). 3) обеспечение надежной ф и к с а ц и и переса­ Укорочение здорового бедра является крайне женных костных фрагментов на весь срок их редким п а л л и а т и в н ы м вмешательством, кото­ сращения; рое направлено прежде всего на устранение 4) защита пересаженных аутотрансплантатов (уменьшение) р а з н и ц ы в длине нижних конеч­ от чрезмерных механических нагрузок в тече­ ностей. Проведение данной операции, во-пер­ ние всего периода гипертрофии пересаженной вых, предполагает сближение отломков бедрен­ кости, а при необходимости и позже. ной кости на уровне дефекта и их сращение Реализация этих п р и н ц и п о в осуществляется с укорочением. Во-вторых, резекция здоровой по-разному в зависимости от избранного бедренной кости может быть оправданной л и ш ь хирургом варианта свободной костной пласти­ в сравнительно небольших пределах (до 5 с м ) ки. О с н о в н ы м источником аутотрансплантатов как по косметическим, так и по функциональ­ является малоберцовая кость, и м е ю щ а я значи­ ным соображениям. Более значительное укоро­ тельную механическую прочность, размеры и чение кости сопровождается сближением точек хорошее сосудистое снабжение (см. также ч. II, начала и прикрепления м ы ш ц , что ведет к раздел 25.3.3). функциональной нестабильности коленного су­ Пересадка некровоснабжаемых става. С другой стороны, удлинение бедренной к о с т н ы х а у т о т р а н с п л а н т а т о в как са­ кости на 5 см не является проблемой. мостоятельный метод лечения отошла на зад­ В конечном счете, преимущества и недо­ ний план, уступив место пересадке кровоснабстатки данного метода оценивают в сравнении жаемой кости. Т е м не менее д а н н ы й подход с возможностями других способов лечения, может быть использован в т о м случае, когда направленных на восстановление способности хирург не имеет возможности использовать больного к продолжительной безболезненной более современные методы. ходьбе. В этом отношении представляет интерес Свободная костная пластика занимает важ­ опыт индийского хирурга S.Yadav [5], который ное место в лечении больных с о б ш и р н ы м и выполнил пересадку некровоснабжаемых фраг­ диафизарными дефектами бедренной кости, так ментов малоберцовой кости у 52 пациентов с как позволяет одномоментно восстанавливать дефектами бедренной и болыпеберцовой костей. анатомическую непрерывность скелета. В то же Автор замещал суставные и диафизарные время при использовании данного метода дефекты бедренной кости сдвоенными мало­ биологическое восстановление бедренной кости берцовыми трансплантатами, которые в 6 0 % как органа достигается далеко не всегда и с случаев дополнительно окружались губчатой далеко не 1 0 0 - п р о ц е н т н ы м качеством. аутокостыо. В отличие от костной пластики, проводимой Для предотвращения перегрузочных пере­ при дефектах верхней конечности, пересажен­ ломов S.Yadav вводил в костномозговой канал 31.4.2. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

506

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

трансплантата м е т а л л и ч е с к и й штифт. И м е н н о это, по м н е н и ю автора, явилось одной из причин того, что перегрузочные переломы возникли л и ш ь у 4 пациентов, в том числе л и ш ь у одного с введенным в трансплантат штифтом. Сроки с р а щ е н и я пересаженных костей с в о с п р и н и м а ю щ и м к о с т н ы м л о ж е м колебались от 8—10 мес (ранние) до 15—20 мес (поздние). В поздние сроки сращение костей наступило примерно у двух третей пациентов. Н е с м о т р я на столь продолжительный период сращения (и, соответственно, и м м о б и л и з а ц и и гипсовой повязкой) и на высокую частоту развития инфекции ( 2 7 % ) , автор считает д а н н ы й подход реальным выходом из положения и для пациентов, и для хирургов р а з в и в а ю щ и х с я стран [5]. О т м е т и м то важное обстоятельство, что описанные в ы ш е вмешательства б ы л и выпол­ нены у больных с о п у х о л я м и бедренной кости, когда в м о м е н т операции трансплантаты по­ мещались в хорошо кровоснабжаемое ложе. В ином случае результаты лечения могли бы быть значительно менее б л а г о п р и я т н ы м и . П о ­ этому выраженные склеротические и з м е н е н и я тканей в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа и концов бед­ ренной кости, особенно в условиях инфекции, являются противопоказанием к данному под­ ходу. С другой стороны, свободная пересадка некровоснабжаемых костных трансплантатов (прежде всего губчатых) играет, по м н е н и ю ряда хирургов, положительную роль в развитии процессов консолидации костных фрагментов. Кроме того, возможности данного метода существенно п о в ы ш а ю т с я у детей и молодых пациентов в связи с более в ы с о к и м и пласти­ ческими в о з м о ж н о с т я м и тканей молодого ор­ ганизма. Во всех остальных случаях пересадку некровоснабжаемых костных трансплантатов целесообразно осуществлять л и ш ь в качестве дополнения к пересадке трансплантатов с вос­ становленным кровообращением [1, 3]. Пересадка кровоснабжаемых к о с т н ы х т р а н с п л а н т а т о в в настоящее время является о с н о в н ы м методом пластики значительных дефектов бедренной кости. Его применение показано в следующих случаях: — у пациентов более молодого возраста и особенно у детей; — при дефектах бедренной кости, превыша­ ю щ и х по длине 8—10 см; — при менее значительных дефектах бед­ ренной кости в случае их расположения в нижней трети бедра, когда метод костной пластики по Илизарову не может быть исполь­ зован достаточно эффективно; — при выраженных склеротических и з м е н е ­ ниях тканей в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа, в том числе отломков бедренной кости и особенно при остеомиелите.

Рис. 31.4.1. Схема формирования сдвоенного малоберцового костного трансплантата. а — уровни пересечения малоберцовой кости (стрелки) и располо­ жение малоберцовой артерии (МЕЛ) при взятии трансплащата; 6 уровень субпериостального пересечения трансплантата (прели) с сохраношем питающего сосудистого пучка; в — окончательное расположение фрагменгов трансплантата и сосудов (объяснение i тексте).

Основные варианты и техника операции. Для

з а м е щ е н и я д и а ф и з а р н ы х дефектов бедренной кости могут быть использованы следующие донорские источники: — малоберцовая кость; — подвздошный гребень; — лучевая (локтевая) кость, взятая при ампутации пораженной конечности [4]. В абсолютном большинстве случаев пере­ саживают малоберцовую кость, концы которой могут быть внедрены в костномозговое про­ странство бедренной кости. Последний метод ф и к с а ц и и является наиболее предпочтитель­ н ы м , так как сохраняет прочность концов трансплантата и обеспечивает плотный контакт пересаженной кости с воспринимающим кост­ н ы м ложем. Для механического усиления малоберцового трансплантата может быть выполнена пересадка второй некровоснабжаемой малоберцовой кости, фиксация которой осуществляется с помощью винтов или проволоки. П р и необходимости вся конструкция может быть усилена аппаратом внешней ф и к с а ц и и , с п и ц ы (стержни) которого проводят за пределами з о н ы операции. Д л я п о в ы ш е н и я надежности костной пла­ стики может быть выполнена пересадка сдво­ енной малоберцовой кости, два фрагмента которой выделяют на одном сосудистом пучке (рис. 31.4.1). П р и этом малоберцовую кость выделяют и забирают вместе с малоберцовым сосудистым пучком на всю возможную длину. Последняя

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

507

этой п о з и ц и и оба костных фрагмента должны быть фиксированы к к о с т н ы м отломкам бед­ ренной кости. П р и э т о м сосудистый пучок не должен быть перекручен или натянут. Возмож­ ные варианты остеосинтеза представлены на рис. 31.4.2. После остеосинтеза накладывают микросо­ судистые анастомозы. О д н и м из вариантов реваскуляризации трансплантата является со­ единение его артерии и одной из вен с бедренными артерией и веной (шов по типу «конец в бок») через аутовенозные вставки (рис. 31.4.3, а) [2] Основанием для этого суперсложного вме­ шательства можно считать крайне неблагопри­ я т н ы е условия для п р и ж и в л е н и я некровоснаб­ жаемых трансплантатов (например, наличие остеомиелита).

Рис. 31.4.2. Возможные варианты остеосинтеза при пластике дефектов бедренной кости сдвоенным малоберцовым т р а н с ­ плантатом. а — при дефекте бедренной кости в нижней трети (по NJones и соант., 1988); б — при дефекте бедренной кости в средней трети.

Рис. 31.4.3. Возможные варианты включения в кровоток сдвоенного малоберцового трансплантата на одном сосуди­ стом пучке. а — артерия и одна из вен трансплантата подключены через аутовенозные вставки к бедренным сосудам по типу «конец в бок»"; 6 — артерия трансплантата включена в виде вставки в артерии бедра. А — артерия; V — вена.

может достигать 26,5 см [2]. З а т е м на середине трансплантата ( и л и на другом избранном хирургом уровне) его субпериостально пересе­ кают, сохраняя малоберцовый сосудистый пу­ чок (см. рис. 31.4.1, б). После этого дистальный фрагмент кости разворачивают на 180°, м о б и ­ лизовав при необходимости сосудистый пучок во избежание его резкого перегиба. И м е н н о в

Автор имеет опыт л и ш ь одной подобной операции, которая завершилась относительным успехом. У больного с огнестрельным дефектом бедренной кости после внедрения проксимального участка малоберцовой кости в костномозговой канал бедренной кости и фиксации винтами второго малоберцового фрагмента были нало­ жены анастомозы между малоберцовой артерией и одной из сопутствующих ей вен с артерией и веной восприни­ мающего ложа. В послеоперационном периоде развилось глубокое нагноение раны, которая была на небольшом участке открыта и дренирована. Интересно, что параллельно появлению рентгенологических признаков сращения пер­ вого из фрагментов малоберцовой кости с концами бедренной кости в нем отмечалась выраженная периостальная реакция, в то время как второй фрагмент малоберцовой кости таким же образом не реагировал. Во время повторной операции (через 3 мес после первой) были удалены металлические винты и обнаружено полное приживление и хорошее кровоснабжение первого фрагмента малоберцовой кости и менее надежное сра­ щение с визуально более бедным кровоснабжением второго участка малоберцовой кости. Через 6 мес после операции больной начал ходить с нагрузкой на конечность, затем следы его потерялись в связи с отъездом по месту жительства.

Можно привести несколько положений, касающихся п р и м е н е н и я данного метода. 1. Прежде всего пересадка сдвоенного транс­ плантата малоберцовой кости в дефект бедрен­ ной кости представляет большие технические сложности даже по м е р к а м реконструктивной микрохирургии. Перегиб сосудов питающей ножки создает условия для тромбоза сосудов и может существенно ухудшить условия пита­ ния второго (дистального) фрагмента малобер­ цовой кости. 2. Наиболее надежная гемодинамика сдво­ енного малоберцового трансплантата (впрочем, так же как и одинарного) может быть обеспе­ чена л и ш ь при сквозном включении его артерии и одной из вен в артерию и вену воспринимающего ложа. 3. С учетом возможности пересадки фраг­ мента малоберцовой кости без восстановления венозного оттока м о ж н о предположить, что достаточное питание обеих частей сдвоенного трансплантата может осуществляться при их

508

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

исключительно артериальном кровоснабжении (рис. 31.4.4, б). Это позволит существенно упростить выполнение сосудистого этапа опе­ рации. 4. П р и значительной величине дефекта бедренной кости, вероятно, можно выполнить пересадку двух малоберцовых трансплантатов, артерии которых могут быть последовательно включены в артериальное русло в о с п р и н и м а ­ ющего ложа. Послеоперационный период. Очень важную роль в послеоперационном периоде играет ранняя нагрузка на конечность. Однако она может быть начата л и ш ь после заживления раны и только при дополнительной ф и к с а ц и и отломков бедренной кости в аппарате И л и з а ­ рова. Во всех остальных случаях нагрузка на конечность запрещается до наступления надеж­ ного сращения пересаженных костей с воспри­ н и м а ю щ и м к о с т н ы м ложем. Наиболее часто этот период составляет 6 мес [1]. Исключительно важно предупреждение пе­ регрузочных переломов п р и ж и в ш и х трансплан­ татов, частота которых при пересадке одной малоберцовой кости может достигать 30—50% [1, 3]. Наиболее часто «стресс-переломы» про­ исходят в средней части пересаженной м а л о ­ берцовой кости и требуют продолжительного консервативного и л и оперативного лечения. Д л я п р о ф и л а к т и к и этого осложнения, по­ м и м о строго дозированной нагрузки на конеч­ ность, используют с ъ е м н ы е гипсовые повязки или ф и к с а ц и о н н ы е аппараты (ортезы), устра­ н я ю щ и е наиболее опасные (угловые) нагрузки. Длительность п р и м е н е н и я ортезов не должна быть м е н ь ш е периода, в течение которого происходит рабочая гипертрофия пересаженной кости. Во многих случаях больные вынуждены пользоваться в н е ш н и м и п р и с п о с о б л е н и я м и по­ стоянно. Д о п о л н и т е л ь н ы м основанием для это­ го может быть избыточная масса тела пациента. Результаты операций. Пересадка кровоснаб­ жаемых фрагментов малоберцовой кости по­ зволяет восстановить анатомическую непрерыв­ ность бедренной кости в 8 0 — 8 5 % случаев, хотя конечность в течение длительного периода времени (часто на всю оставшуюся ж и з н ь ) имеет ограниченную опороспособность [1, 4]. Во многих случаях удается восстановить опо­ роспособность конечности без всяких ограни­ чений и дополнительного использования внеш­ них устройств. Как правило, такие результаты достигаются после вмешательств по поводу опухолей [4]. Существенно хуже результаты операций, проведенных при остеомиелите бед­ ренной кости. По д а н н ы м N J o n e s и соавт. [2], в ы п о л н и в ­ ших пересадку сдвоенного малоберцового транс­ плантата в дефект бедренной кости у троих больных, сращение трансплантатов с к о с т н ы м и отломками наступало в среднем через 6 мес. В последующем наступала гипертрофия пере­

саженных костей, что привело во всех случаях к восстановлению опороспособности конечности с возможностью ходьбы без всяких ограниче­ ний. Несвободная костная пластика по Илизарову. Возможность дистракционного удлинения бедренной кости с п о м о щ ь ю аппаратов внешней ф и к с а ц и и доказана многочисленными исследо­ в а н и я м и . Однако крупные размеры бедренной кости, ее глубокое расположение и значитель­ ные массивы м ы ш е ч н о й ткани ограничивают эффективность данного метода по следующим причинам: 1) при коротком проксимальном отломке бедренной кости возможности его надежной ф и к с а ц и и весьма ограниченны, в связи с чем в некоторых случаях хирургам приходится проводить с п и ц ы через подвздошные гребни; 2) в связи с а н а т о м и ч е с к и м и особенностями бедра наложение колец аппарата на прокси­ м а л ь н ы й отломок часто невозможно; примене­ ние полуколец ухудшает условия фиксации костей и все равно создает для больных большие трудности как при ходьбе, так и в положении лежа; 3) прохождение с п и ц через значительные массивы п е р е м е щ а ю щ и х с я при движениях тка­ ней ( м ы ш ц и их апоневротических растяжений) является пусковым м е х а н и з м о м для развития ряда осложнений; во-первых продолжительная блокада движений м ы ш ц и сухожилий спицами с обездвиживанием коленного сустава приводит ко в т о р и ч н ы м дегенеративно-дистрофическим и з м е н е н и я его капсулы и к развитию его комбинированной (преимущественно разгибательной) контрактуры; лечение последней само по себе может стать серьезной хирургической проблемой. Во-вторых, образование вокруг спиц рубцовой ткани с ф и к с а ц и е й м ы ш ц к менее п о д в и ж н ы м а н а т о м и ч е с к и м структурам, созда­ вая дополнительные точки фиксации, нарушает нормальную подвижность м ы ш е ч н ы х массивов, что запускает внесуставной механизм развития контрактуры коленного сустава. В-третьих, п е р е м е щ е н и е промежуточных костных фрагментов с прикрепляющимися к н и м м ы ш ц а м и сопровождается изменением их натяжения и возникновением ограничения дви­ жений в коленном суставе. Наконец, из-за значительной т о л щ и н ы м я г к и х тканей практи­ чески в 1 0 0 % случаев периодически возникает воспаление (нагноение) м я г к и х тканей в местах прохождения спиц. Как известно, в зоне остеотомии и после­ дующей дистракции происходит образование рубцовой ткани с ф и к с а ц и е й к кости приле­ ж а щ и х к ней с к о л ь з я щ и х структур (мышц и их сухожилий). По этой причине удлинение бедренной кости в ее нижней трети часто сопровождается развитием комбинированных (преимущественно разгибательных) контрактур

509

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. De Boer Н.Н., Wood М.В., Hermans J. Reconstruction of large skeletal defects by vascularized fibular transfer // Int. Orthop.— 1990.—Vol. 14.— P. 121—128. 2. Jones N.F.. Swartz W.M., Mears D.C. et at T h e .double barrel, free vascularized fibular bone graft // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 8 8 . - Vol. 8 1 , № 3 , - P . 3 7 8 - 3 8 5 . 3. Jupiter J.B., Bour C.J., May J.W. T h e reconstruction of defects in the femoral shaft with vascularized transfers of fibular bone / / J . Bone Jt. S u r g . - 1 9 8 7 . - Vol. 69, № 3 . - P . 3 6 5 - 3 7 4 . 4. Wood M.B. Femoral reconstruction by vascularized bone transfer // Microsurgery.— 1990.—Vol. 1 1 , № 1.—P. 74— 79. 5. Yadav S.S. Dual-fibular grafting for massive bone gaps in the lower extremity // J. Bone Jt. Surg.— 1990.—Vol. 72A, № 4 . - P. 4 8 6 - 4 9 4 . Рис. 31.4.4. Схема этапов (а, б) удлинения проксимального отдела бедренной кости. О — уровень остеотомии проксимального отломка бедренной кости; стрелка — направление перемещения промежуточного фрагмента (объяснение в тексте).

коленного сустава, так как и м е н н о в нижней трети сегмента м ы ш ц ы и их сухожилия имеют наибольшую амплитуду перемещений. М а к с и ­ мально благоприятные функциональные ре­ зультаты достигаются при удлинении бедрен­ ной кости в ее верхней трети. Техника операции. Ч р е з н а д к о с т н и ч н у ю н е ­

полную остеотомию (кортикотомию) осущест­ вляют узким долотом на уровне верхней трети бедренной кости п р и м е р н о на 5—6 см ниже уровня малого вертела (рис. 31.4.4, а). Проксимальный отломок фиксируют двумя парами перекрещивающихся спиц, которые фиксируют в дугах. На дистальный отломок накладывают два и на промежуточный костный фрагмент — одно кольцо. Кольца и дуги аппа­ рата фиксируют между собой с учетом того, что при удлинении бедренной кости в верхней трети под действием т я г и приводящих бедро мышц может произойти д е ф о р м а ц и я костного регенерата под углом, о т к р ы т ы м медиально. Поэтому кольца и дуги фиксируют на уровне остеотомии между собой с п о м о щ ь ю шарнира под углом (5—10°), о т к р ы т ы м кнаружи. П о ­ след ющее образование и перестройка костного регенерата, наряду со сращением костных отломков в зоне дефекта, приводят к восста­ новлению анатомической непрерывности и длины бедренной кости. Результаты операций. В связи с в л и я н и е м на бедренную кость значительных деформиру­ ющих сил н а и л у ч ш и е результаты удлинения бедренной кости достигаются при величине дефекта, не п р е в ы ш а ю щ е й 8—10 см. П р и более значительных дефектах сроки созревания кост­ ного регенерата значительно увеличиваются, а развитие осложнений (нагноение мягких тканей в местах прохождения спиц, развитие контрак­ туры коленного сустава, д е ф о р м а ц и я костного регенерата) может потребовать в будущем дополнительного хирургического лечения.

31.5. СГИБАТЕЛЬНО-РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ К О Н Т Р А К Т У Р Ы К О Л Е Н Н О Г О СУСТАВА КАК С Л Е Д С Т В И Е П Е Р Е Л О М О В БЕДРЕННОЙ КОСТИ 31.5.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Стойкие нарушения ф у н к ц и и коленного сустава могут быть следствием трех основных клинических ситуаций: 1) сращения переломов бедренной кости; 2) дефектов бедренной кости и 3) лечения больных с переломами, ослож­ н е н н ы м и гнойной инфекцией (схема 31.5.1). У пациентов каждой из этих групп имеются патоморфологические особенности. Различна и тактика их лечения. О с н о в н ы м и п р и ч и н а м и развития контрак­ тур коленного сустава у больных с переломами бедренной кости являются: — дегенеративно-дистрофические и рубцовые и з м е н е н и я капсулы коленного сустава при длительном обездвиживании конечности; — рубцово-спаечные процессы в области заворотов коленного сустава (особенно верхне­ го), развивающиеся при околосуставных трав­ мах; — фиброзное перерождение головок четы­ рехглавой м ы ш ц ы бедра с возникновением дополнительной точки ф и к с а ц и и ; — утрата нормальной растяжимости четы­ рехглавой м ы ш ц ы бедра при длительной и м ­ м о б и л и з а ц и и конечности. В связи с тем, что практически всегда н и ж н я я конечность и м м о б и л и з у е т с я в положе­ нии разгибания в коленном суставе, комбини­ рованные контрактуры коленного сустава носят преимущественно разгибательный характер. Дегенеративно-дистрофические изменения капсулы сустава при длительной иммобилиза­ ции. В связи с длительными сроками сращения отломков бедренной кости (А—6 мес и более в зависимости от характера перелома) наилучшие результаты лечения больных достигаются при использовании внутреннего стабильного остео­ синтеза костных отломков, важнейшим преиму-

510

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Схема 3 1 . 5 . 1 . О с н о в н ы е причины развития контрактур ко­ ленного сустава при переломах бедренной кости.

ществом которого является возможность раннего начала функционирования коленного сустава. В и н о м случае продолжительное обездви­ живание коленного сустава неизбежно сопро­ вождается р а з в и т и е м дегенеративно-дистрофи­ ческих и з м е н е н и й капсулы коленного сустава с потерей ее эластичности. Рубцовые изменения тканей в области верхнего заворота коленного сустава. При расположении перелома в нижней трети бедрен­ ной кости рубцовые изменения тканей могут распространяться на область верхнего заворота коленного сустава. И даже при переломах в средней трети сегмента обширная гематома может спускаться в дистальном направлении до этого уровня. К тому же сопутствующие травмы коленного сустава с повреждением связочного аппарата и менисков, а также переломами мыщелков бедра и надколенника вообще нередки при переломах бедренной кости. Все это приводит к прямому рубцеванию поврежденных элементов коленного сустава, что в сочетании с продолжи­ тельной иммобилизацией может привести к развитию артрогенной контрактуры. Рубцовые изменения мышц в области перелома и их фиксация рубцами к бедренной кости. Как известно, четырехглавая м ы ш ц а бедра имеет значительную амплитуду перемещений, которые при сгибании конечности в коленном суставе до угла 90°составляют 7—10 см. Неиз­ бежное развитие обширных рубцов в зоне перелома довольно быстро приводит к прочной фиксации мышцы к бедренной кости. Это особенно касается широкой промежуточной м ы ш ц ы , которая начи­ нается от передней поверхности бедренной кости на протяжении ее средней и верхней третей. Рубцовые процессы усиливаются при не­ посредственной т р а в м а т и з а ц и и м ы ш ц бедра концами костных отломков, а также при

п р я м о м воздействии травмирующей силы на область перелома. Наконец, внутренний остеосинтез костных отломков сопровождается до­ полнительной т р а в м о й тканей и даже при использовании аппаратов внешней фиксации проведенные через м ы ш ц ы спицы блокируют их перемещения. Все вместе это проявляется потерей спо­ собности м ы ш ц ы перемещаться по отношению к бедренной кости. О п и с а н н ы е в ы ш е процессы существенно усиливаются при развитии нагноения раны (при открытых и особенно огнестрельных переломах) с развитием остеомиелита. Поэтому у пациентов данной группы комбинированная контрактура коленного сустава встречается практически в 1 0 0 % случаев. Утрата нормальной растяжимости четырех­ главой мышцы бедра. П р и длительной иммо­ б и л и з а ц и и конечности в положении разгибания головки четырехглавой м ы ш ц ы постепенно снижают способность увеличивать свою длину при сгибании в коленном суставе. Это особенно касается п р я м о й м ы ш ц ы бедра, которая начи­ нается от тазовых костей и имеет наибольшую длину, а следовательно, и сократимость. 31.5.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СТОЙКИМИ КОНТРАКТУРАМИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Лечение больных с т я ж е л ы м и контрактура­ ми коленного сустава может существенно различаться в разных группах больных: 1) с последствиями диафизарных перело­ мов бедренной кости; 2) с д и а ф и з а р н ы м и переломами и сопут­ с т в у ю щ и м и им переломами мыщелков бедрен­ ной кости или надколенника;

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

3) с последствиями перелома бедренной кости, осложненного остеомиелитом [1]. Контрактуры коленного сустава после диафизарных переломов бедренной кости. Основ­ ной задачей в лечении пациентов данной группы является восстановление способности к свободному п е р е м е щ е н и ю четырехглавой м ы ш ­ цы бедра и нормальной растяжимости ее головок, что обеспечивает полный объем сги­ бания и разгибания в коленном суставе. Т е х н и к а о п е р а ц и и . Операцию начи­ нают из линейного продольного доступа по передней поверхности бедра сразу выше над­ коленника. После м о б и л и з а ц и и и сдвигания кожнофасциальных лоскутов в стороны обнажается передняя поверхность четырехглавой м ы ш ц ы . В связи с тем, что наибольшую длину имеет расположенная поверхностно п р я м а я м ы ш ц а бедра, хирург проводит ее м о б и л и з а ц и ю , отде­ ляя от нее ( о с т р ы м путем) сухожильное растяжение медиальной и латеральной широких мышц (рис. 31.5.1, а). При необходимости м ы ш ц у выделяют более проксимально. Затем, отодвинув с сторону сухожилие этой м ы ш ц ы , хирург разделяет рубцовые спайки, с о е д и н я ю щ и е с поверхностью бедренной кости медиальную и латеральную широкие м ы ш ц ы . Ввиду того, что основные рубцовые и з м е ­ нения тканей происходят в промежуточной широкой м ы ш ц е и что восстановить ее нор­ мальную сократимость невозможно, рубцовоизмененные ткани иссекают или пересекают мышцу вблизи места ее перехода в сухожилие. При этом плоскость рассечения м ы ш ц ы про­ ходит в кососагиттальном направлении (рис. 31.5.2). Вторым элементом данной операции я в л я ­ ется разделение сращений между латеральной и медиальной головками м ы ш ц ы с одной стороны и бедренной костью — с другой. При нормальном состоянии скользящих элементов коленного сустава это позволяет восстановить мобильность всей четырехглавой мышцы. Эффективность в ы п о л н я е м о й операции оце­ нивают по степени восстановления объема пассивных движений в коленном суставе. В некоторых случаях в связи со вторичным укорочением латеральной и медиальной ш и р о ­ ких м ы ш ц бедра полное сгибание в коленном суставе восстанавливается л и ш ь при с ш и в а н и и их сухожилий с сухожилием п р я м о й м ы ш ц ы на более проксимальном уровне (рис. 31.5.3). При выраженных рубцовых изменениях тканей в области верхнего запорота коленного сустава ткани в этой зоне дополнительно иссекают. Подчеркнем, что полное пересечение сухо­ жилия четырехглавой м ы ш ц ы бедра и его сшивание с удлинением дают плохие резуль-

511

Рис. 31.5.1. Этапы мобилизации четырехглавой м ы ш ц ы бед­ ра. а — выделение сухожилия прямой мышцы; б — шов сухожилия прямой мышцы с сухожилиями латеральной и медиальной широких мышц.

Рис. 31.5.2. Уровень пересечения промежуточной широкой м ы ш ц ы бедра (стрелка) по В.И.Карпцову (1988) (объясне­ ние в тексте). Рис. 31.5.3. П е р е м е щ е н и е сухожильного растяжения лате­ ральной широкой м ы ш ц ы бедра ( М ) на более проксималь­ ный уровень (по В.И.Карпцову, 1988).

таты из-за того, что полное активное разгибание в коленном суставе не восстанавливается. По показаниям (выраженные рубцовые и з ­ менения тканей) операция может быть закон­ чена наложением аппарата внешней фиксации с шарниром, расположенным на уровне колен­ ного сустава. Это позволяет обеспечить мед­ ленное и поэтому менее болезненное сгибание в суставе в послеоперационном периоде. П о с л е о п е р а ц и о н н о е л е ч е н и е . Дви­ жения в коленном суставе начинают на 6—7-й день после операции, а изометрические сокра­ щения четырехглавой м ы ш ц ы —с 3—4-го дня. Аппарат с н и м а ю т после достижения значитель­ ного объема активных движений при снятых штангах аппарата. После снятия последнего лечение дополня­ ют комплексом физиотерапевтических проце­ дур. Контрактуры коленного сустава при соче­ тании диафизарного перелома с внутрисустав-

512

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКЖЙ

ными переломами мыщелков бедра и надко­ ленника. В связи с т е м , что у пациентов данной группы значительную роль играет около- и внутрисуставное образование рубцов, описанные выше оперативные п р и е м ы сочетают с внут­ рисуставным вмешательством. В зависимости от преимущественного расположения рубцовых и з м е н е н и й тканей используют внутренний или наружный парапателлярный доступ. Рубцовые спайки между с у с т а в н ы м и поверхностями раз­ деляют, м о б и л и з у я ( и л и иссекая) завороты сустава. Эффективность операции оценивают по степени восстановления движений в колен­ ном суставе. У этих пациентов, в отличие от больных предыдущей группы, прогноз для восстановле­ ния функции значительно менее благоприятен, а развитие д е ф о р м и р у ю щ е г о гонартроза прак­ тически неизбежно. Контрактуры коленного сустава при соче­ тании переломов бедра с остеомиелитом. З н а ­ чительное распространение и сложная топогра­ ф и я рубцовых и з м е н е н и й тканей у больных с остеомиелитом бедренной кости определяют особую сложность их лечения. В данной ситуации операция по м о б и л и з а ц и и элементов четырехглавой м ы ш ц ы бедра должна быть дополнена вмешательством, н а п р а в л е н н ы м на устранение нагноительного процесса. Это вклю­ чает не только радикальное иссечение пора­ женных тканей, но и пломбировку образовав­ шейся полости хорошо кровоснабжаемыми тканями. П р и распространенных рубцовых и з м е н е ­ ниях тканей в нижней трети бедра, и в частности в области сухожильного растяжения четырехглавой м ы ш ц ы , м о б и л и з а ц и я сухожи­ л и я часто не приводит к восстановлению скольжения м ы ш ц ы и з - з а быстрого повторного рубцевания. Это явилось основанием для и с ­ пользования х и р у р г а м и временно и м п л а н т и р у ­ емой под сухожильное растяжение и з о л и р у ю ­ щей силоксановой пленки, края которой в ы ­ ступают в рану. Пленку удаляют на 7—10-е сутки после операции, и сразу начинают движения в коленном суставе [1]. Д а н н ы й подход имеет серьезные недостатки, к которым прежде всего относится опасность развития нагноения, связанного с введением в рану инородного материала, контактирующего с внешней средой. С другой стороны, эффект от применения пленки вряд ли может быть з а м е т н ы м и з - з а того, что фибропластический период образования рубца (со 2-й недели после операции до конца 3-го месяца) проходит в неблагоприятных условиях уже после ее уда­ ления. Альтернативой этому может быть пересадка в область верхнего заворота коленного сустава хорошо кровоснабжаемого жирового лоскута, который может стать постоянной и надежной биологической прокладкой между сухожилием

четырехглавой м ы ш ц ы и поверхностью бедрен­ ной кости. В качестве комплекса тканей могут быть использованы жировые лоскуты с наруж­ ной поверхности бедра, базирующиеся на 3-й или 4-й п е р ф о р и р у ю щ и х артериях, располо­ женных в латеральной межмышечной перего­ родке (см. также ч. II, раздел 24.7.2). Точки выхода этих сосудов могут быть определены с п о м о щ ь ю допплеровского флоуметра, и они являются точками ротации лоскутов, длинные оси которых направлены проксимально. После выделения комплекса тканей он может быть перемещен под сухожильное растяжение четы­ рехглавой м ы ш ц ы бедра. В некоторых случаях можно использовать и сложные свободные поликомплексы тканей, с п о м о щ ь ю которых, с одной стороны, могут быть з а м е щ е н ы сложные по форме остеомиелитические полости, а с другой — создана благоприятная окружающая среда для скользя­ щ и х структур сегмента. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Карпцов В.И. Комплексное восстановительное лечение стойких контрактур коленного сустава после переломи костей: Дис. ... д-ра мед. наук.—Д., 1988.—307 с. 2. Thompson T.S. Quadricepsplasty to improve knee joint function I I I . Bone Jt. S u r g . - 1 9 8 1 . - Vol. 26-A, № 2 . - P. 3 66-379.

3 1 . 6 . А М П У Т А Ц И Я И РЕПЛАНТАЦИЯ К О Н Е Ч Н О С Т Е Й НА У Р О В Н Е БЕДРА 31.6.1. РЕПЛАНТАЦИЯ (РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ) КОНЕЧНОСТЕЙ НА УРОВНЕ БЕДРА

Полное и неполное отчленение нижней конечности на уровне бедра встречается редко, всегда сопровождается массивной кровопотерей, ш о к о м и часто — о б ш и р н ы м повреждением мягких тканей сегмента и бедренной кости. Кроме того, наличие на нижней конечности значительных м ы ш е ч н ы х массивов делает раз­ витие реплантационного токсикоза (при ре­ плантации отчлененного сегмента) смертельно о п а с н ы м осложнением, возникновение которого возможно даже при относительно кратковре­ менной и ш е м и и отчлененных тканей. Наконец, даже в случае п р и ж и в л е н и я реплантированной конечности ее ф у н к ц и я может оказаться недо­ статочной для нормальной ходьбы, а результаты протезирования на этом уровне — более благо­ приятными. Все это приводит к тому, что реплантация конечностей на уровне бедренной кости осу­ ществляется в виде исключения, а большинство хирургов считают эту операцию противопока­ занной. Т е м не менее опыт китайских хирургов свидетельствует о возможности успеха подо­ бных вмешательств [1].

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

Показания к операции. Реплантация нижних конечностей показана: — при удовлетворительном общем состоя­ нии пациента и его относительно молодом возрасте; — при сроках гипотермической и ш е м и и менее 7—8 ч (до м о м е н т а включения крово­ тока); — при отсутствии множественных повреж­ дений отчлененного сегмента и благоприятном характере отчленения без обширного разруше­ ния раневых поверхностей; — при правильном хранении и консервации отчлененного сегмента; — при наличии реальных шансов получить полезную ф у н к ц и ю конечности. В связи с тем, что целью реплантации (реваскуляризации) нижней конечности я в л я ­ ется восстановление ее опороспособности, обес­ печивающей больному возможность достаточно свободного передвижения (без костылей!), вы­ деляют три основных показателя, определяю­ щих функциональный прогноз: 1) величина анатомического укорочения конечности; 2) сте­ пень восстановления чувствительности подо­ швенной кожи и 3) ф у н к ц и я крупных суставов конечности [1]. Считают, что при реплантации нижней конечности ее укорочение не должно превышать 8—10 см, тем более что удлинение бедренной кости является сложной задачей, решение которой возможно л и ш ь в весьма ограниченных рамках. Сохраняющая операция не имеет смысла и без восстановления з а щ и т н о й чувст­ вительности кожи подошвенной поверхности стопы. Поэтому состояние концов седалищного нерва и возможность э ф ф е к т и в н о й реиннервации его дистального отрезка и м е ю т важное значение. Наконец, ф у н к ц и я коленного и го­ леностопного суставов также играет важную роль [1]. Нельзя не отметить и тот важный факт, что при ампутации конечности выше коленного сустава эффективность ее протезирования резко снижается. Протезирование дает более хорошие результаты при а м п у т а ц и и в нижней трети бедра, менее благоприятные — в средней трети и практически исключает эффективное исполь­ зование протеза при а м п у т а ц и и в верхней трети сегмента. В целом общей особенностью бедра является значительное ухудшение прогноза и для вос­ становления функции конечности, и для про­ тезирования при более высоком уровне отчле­ нения. Напротив, ч е м ниже уровень разделения тканей, в тем большей степени сохраняется мышечный аппарат бедра, а следовательно, и возможности восстановления активных движе­ ний в коленном суставе. Хотя, с другой стороны, вовлечение элементов коленного сус­ тава (включая сухожилия м ы ш ц , воздействую­ щих на голень) в процессы циркулярного

513

рубцевания может стать в последующем нераз­ р е ш и м о й проблемой. Т а к и м образом, при комплексной оценке всего ряда факторов решение о реплантации конечности на уровне бедра является исклю­ чением. Другое дело — неполные отчленения конечности с сохранением достаточно большого массива мягких тканей, когда сохранение функции даже некоторых кинематических цепей дает больному более реальные шансы на восстановление ф у н к ц и и ходьбы в последую­ щем. В последние десятилетия развитие рекон­ структивной микрохирургии позволяет по-но­ вому взглянуть на тактику хирурга в тех случаях, когда реплантация отчлененной конеч­ ности заведомо нецелесообразна. Речь идет о выполнении операций, направленных на созда­ ние достаточной длинной, а следовательно, и более эффективной для последующего проте­ зирования культи бедра путем реплантации отчлененных тканей. 31.6.2. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ АМПУТАЦИЙ НА УРОВНЕ БЕДРА

Как известно, наиболее эффективной явля­ ется культя бедра на уровне ее нижней трети или после вычленения в коленном суставе. При ампутации в средней и особенно в верхней трети сегмента короткая культя конечности существенно затрудняет ее протезирование и делает использование протеза менее эффектив­ н ы м . Поэтому длина культи является очень важным фактором в сохранении достаточно высокого качества ж и з н и пациента. С позиций современной пластической и реконструктивной хирургии, в решении этой проблемы можно выделить три основные задачи: 1) создание культи с опороспособной торцевой поверхно­ стью, 2) удлинение культи и 3) создание «коленного сустава» из перемещенного голено­ стопного сустава. Все три задачи могут быть в той или иной степени р е ш е н ы при пересадке на культю комплексов тканей с ампутированной конечности (схема 31.6.1). 31.6.3. ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ И СТОПЫ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ И СОЗДАНИЯ ТОРЦЕВОЙ ОПОРОСПОСОБНОСТИ КУЛЬТИ БЕДРА

Как при травматическом отчленении конеч­ ности, так и при плановой ампутации по поводу опухоли или другого заболевания (например, остеомиелит бедренной кости при отсутствии реальных шансов на устранение гнойного очага и восстановление ф у н к ц и и ) в качестве донор­ ской зоны могут быть использованы дистальные отделы голени и стопы. С учетом особен­ ностей протезирования для удлинения культи

514

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 3 1 . 6 . 1 . В о з м о ж н ы е границы пяточно-подошвенного кожно-костного лоскута. С — задний большеберцовый сосудистый пучок.

Схема 31.6.1. Варианты пересадки комплексов тканей с от­ члененной конечности. -» — более редкий вариант операции.

наиболее целесообразно использование двух комплексов тканей: 1) пяточной кости с пяточно-подошвенным к о ж н ы м лоскутом и 2) дистальной части голени в сочетании с пяточн о - п о д о ш в е н н ы м к о ж н о - к о с т н ы м лоскутом. Использование последнего играет важную роль, так как п о к р ы в а ю щ и е пяточную кость кожа и подкожная жировая клетчатка имеют особое строение и исключительно высокую устойчи­ вость к нагрузке. Это открывает возможность создания культи не только большей д л и н ы , но и обладающей опороспособностыо. Пересадка пяточно-подошвенного кожнокостного комплекса тканей позволяет удлинить культю бедра на 6—7 см. Данное вмешательство может быть выполнено как в свободном, так и в несвободном вариантах. В последнем случае комплекс тканей выделяют на заднем большеберцовом сосудисто-нервном пучке, который после перемещения комплекса тканей на культю укладывают вокруг опила бедренной кости. Однако такой подход не всегда приемлем, а возможности реконструктивной микрохирургии позволяют выполнить свободную пересадку тканей периферических отделов конечности. Техника операции. О п е р а ц и ю начинают две бригады хирургов. После разметки уровня ампутации на бедре, а также размеров и ф о р м ы комплекса тканей конечность обескровливают. Первая бригада выполняет а м п у т а ц и ю конеч­ ности на выбранном уровне и подготавливает сосуды и нервы культи к анастомозированию с сосудами трансплантата. Вторая бригада начинает формирование комплекса тканей на ампутированной конечности. В трансплантат

включают пяточную кость и окружающие ее м я г к и е ткани. Р а з м е р ы лоскута, по сути, ограничены площадью стопы и нижней части голени (рис. 31.6.1). В качестве п и т а ю щ и х трансплантат сосудов используют задний большеберцовый сосуди­ стый пучок. В качестве реиннервирующих источников — большеберцовый и икроножный нервы. Взятие комплекса тканей начинают с вы­ деления большеберцового сосудисто-нервного пучка в нижней трети голени. При этом линия разделения тканей проходит по его передневнутренней поверхности с сохранением сосу­ дистых связей с будущим трансплантатом. После того как сосудисто-нервный пучок про­ слежен до уровня внутренней лодыжки, где его элементы делятся на ветви (латеральные и медиальные подошвенные сосуды), пяточную кость поэтапно вычленяют из таранно-пяточного и пяточно-ладьевидного суставов. Сухо­ ж и л и я м ы ш ц задней группы иссекают до уровня внутренней лодыжки. Все сосудистые образования и нервы (зад­ ний большеберцовый пучок, икроножный нерв, малую подкожную вену) выделяют в централь­ ном направлении на большое расстояние, что облегчает в последующем наложение сосуди­ стых и невральных анастомозов с удаленными источниками в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. Исклю­ чением являются пациенты со злокачествен­ н ы м и опухолями, у которых границы форми­ рования комплекса тканей определяют, исходя из локализации и размеров опухоли. После выделения комплекса тканей оста­ навливают кровотечение и хирург обрабатывает дистальные концы подошвенных нервов (ме­ диального и латерального) или их ветви для предупреждения образования в последующем болезненных невром в зоне кожного рубца. Комплекс тканей переносят на культю бедра, и окончательно определяют его расположение с учетом хорошо в и д и м ы х на срезе культи крупных сосудистых пучков, избираемых для

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

анастомозирования. И м и могут быть крупные ветви глубокой артерии бедра с сопутствую­ щими венами. М а л а я подкожная вена транс­ плантата может быть при необходимости анастомозирована с большой подкожной веной бедра или ее ветвями. Фиксацию пяточной кости на культе бедра вначале провизорно осуществляют с п о м о щ ь ю двух толстых спиц, введенных в костномозговой канал бедренной кости через пяточную кость. При этом последняя должна быть развернута пяточным бугром в дистальном направлении. Таким образом, зоной костного контакта ста­ новится передняя поверхность пяточной кости (суставная поверхность пяточно-ладьевидного сустава), которую предварительно обрабатывают костными инструментами. После предварительной ф и к с а ц и и костей окончательно ф о р м и р у ю т культю бедра в со­ ответствии с расположением пяточно-иодошвенного кожного лоскута. Эта процедура может сопровождаться иссечением тканей культи, поэтому ее лучше проводить под жгутом, наложенным на основание конечности. После снятия жгута и остановки кровотечения накла­ дывают провизорные ш в ы на кожу и выпол­ няют сосудистый этап операции. После остановки кровотечения из тканей трансплантата с ш и в а ю т нервы, и в заключение вмешательства накладывают аппарат И л и з а р о ­ ва, фиксируя пяточную кость к бедренной кости (рис. 31.6.2). Это гарантирует надежную ф и к ­ сацию и компрессию костных фрагментов, а также защиту пересаженных тканей от внешних воздействий. Пересадка дистального отдела голени с пяточно-подошвенным лоскутом показана при ампутациях бедра в верхней трети и позволяет удлинить культю бедра на 20—30 см, что радикально улучшает возможности последую­ щего протезирования. Комплекс тканей состоит из неразрывно связанных частей: дистального отдела голени и пяточной кости с покрываю­ щими ее т к а н я м и . Д л я достижения конической формы культи в трансплантат могут быть включены все м я г к и е ткани по окружности голени. Комплекс тканей м о ж н о брать с одноэтапной и двухэтапной реконструкцией пересажи­ ваемого комплекса. Одноэтапная реконструкция. Вначале хирург обрабатывает л и ш ь проксимальную раневую поверхность трансплантата. В связи с несоот­ ветствием площади поперечного сечения бедра в верхней трети и голени на последней формируют два мягкотканных лоскута, с по­ мощью которых л и н и я соединения мягких тканей может быть удлинена (рис. 31.6.3). Элементы заднего большеберцового сосуди­ сто-нервного пучка выделяют в проксимальном направлении с и з б ы т к о м для облегчения в последующем наложения сосудистых и невраль-

515

Рис. 31.6.2. Схема пересадки пяточно-подошвенного кожнокостного трансплантата на культю бедра. А — зона анастомоза большеберцовой артерии с ветвью глубокой артерии бслра; V — анастомоз большой скрытой вены бедра с малой скрытой веной трансплантата (объяснение в тексте).

Рис. 31.6.3. Возможные границы (а) и окончательный вид (б) подготовленного к пересадке на культю бедра комплекса тканей голени и стопы. Л — линия пересечения мягких тканей; К — линия пересечения большеберцовой кости; Р — резецируемые участки большеберцовой и пяточной костей (заштрихованы).

ных анастомозов. Дополнительно выделяют и маркируют ветви подкожного нерва и другие кожные нервы голени. Если л и н и я пересечения магистральных сосудов располагается дистальнее места деления подколенной артерии, то малоберцовые и передние большеберцовые со­ суды перевязывают.

516

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

жгут, останавливают кровотечение в дистальной части трансплантата и выполняют окончатель­ н ы й остеосинтез между большеберцовой и пяточной костями. Д л я этого могут быть и с п о л ь з о в а н ы п е р е к р е щ и в а ю щ и е с я спицы, д л и н н ы й винт, в в о д и м ы й через пяточную кость в костномозговой канал большеберцовой кости, и, наконец, п р о с т е й ш и й аппарат Илизарова из двух колец. Двухэтапная реконструкция.

Рис. 31.6.4. Схема пересадки комплекса тканей, включающе­ го часть голени с п я т о ч н о - п о д о ш в е н н ы м лоскутом на корот­ кую культю бедра (объяснение в тексте). С —глубокие бедренные сосуды.

После этого в ы п о л н я ю т костно-пластическую а м п у т а ц и ю стопы по Пирогову с удале­ нием таранной кости и фиксацией передней поверхности пяточной кости к опилу больше­ берцовой кости с п о м о щ ь ю спиц. Рану не зашивают, так как кровотечение из мелких сосудов останавливают позже, в конце операции. Комплекс тканей переносят на бедро и фиксируют к бедренной кости с п о м о щ ь ю металлической пластинки, которую располагают на передней поверхности бедренной кости и на задней поверхности большеберцовой кости. Т а к и м образом, л и ш е н н а я м я г к и х тканей передневнутренняя поверхность голени должна быть обращена кнаружи, где слой мягких тканей бедра также м и н и м а л е н . И наоборот, основной массив м я г к и х тканей голени должен быть расположен кнутри от бедренной кости (рис. 31.6.4). После остеосинтеза накладывают сосуди­ стые анастомозы между задней большеберцовой (или подколенной) артерией и крупной ветвью глубокой артерии бедра, а также между сопут­ ствующими им венами. Дополнительно анастомозиругат крупную подкожную вену транс­ плантата с большой подкожной веной бедра. Наконец, с ш и в а ю т большеберцовый и кожные нервы соответственно с с е д а л и щ н ы м и кожны­ ми нервами бедра. Д л я у м е н ь ш е н и я операционной кровопотери восстановление кровообращения в пересажен­ ном крупном комплексе тканей может быть осуществлено в два этапа. Вначале на среднюю часть трансплантата накладывают жгут и вос­ станавливают кровоток, останавливая кровоте­ чение в проксимальной ране. Затем дренируют ее и накладывают швы. После этого снимают

Для сокраще­

ния продолжительности операции и операци­ онной кровопотери вычленение стопы по Пи­ рогову откладывают на 2 - й этап. Последний выполняют через 2—3 мес после первой операции. Варианты выполнения реконструктивных ампутаций с удлинением культи бедра у пациентов различных групп. В зависимости от п р и ч и н ы а м п у т а ц и и конечности и общего состояния больного содержание реконструктив­ ных а м п у т а ц и й на уровне бедра может суще­ ственно различаться. Ампутации по поводу злокачественных опу­

холей. Основанием для реконструктивных ам­ путаций нижней конечности у больных со злокачественными опухолями является задача п о в ы ш е н и я качества их ж и з н и на период до летального исхода. Этот период может продол­ жаться до нескольких лет, в течение которых при успешном протезировании пациент сможет самостоятельно передвигаться без костылей. Удлинение короткой культи бедра принци­ пиально возможно при расположении предпо­ лагаемых границ злокачественной опухоли от уровня средней трети голени до средней трети бедра. О с н о в н ы м о т л и ч и е м данных вмешательств являются ограничения в размерах выделяемого комплекса тканей, связанные с особенностями расположения опухоли. После ампутации на уровне бедра содержащую опухоль промежуточ­ ную часть конечности резецируют (в пределах здоровых тканей) и приступают к формирова­ н и ю трансплантата. Травматические отчленения конечности на

уровне бедра. Основной проблемой при опера­ ции удлинения культи является тяжелое состо­ я н и е больного, которое существенно ограничи­ вает длительность вмешательства, связанного с дополнительной кровопотерей. С другой стороны, включение в трансплан­ тат значительных массивов мышечной ткани может при длительных сроках их ишемии существенно ухудшить общее состояние паци­ ента даже при отсутствии общей реакции на включение тканей в кровоток (см. также ч. I, раздел 7.1). Это требует внесения существенных и з м е н е н и й в план операции. Прежде всего пересадка комплекса тканей должна быть отсрочена на весь период выве­ дения больного из шока и стабилизации показателей жизненно важных функций.

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА

517

В ходе этого периода отчлененная конеч­ ность должна храниться в условиях охлаждения до температуры 2...4°С. Это значительно уд­ линяет сроки в о з м о ж н о й реваскуляризации тканей без опасных для пациента последствий. Во-вторых, при пересадке дистальной части голени из трансплантата целесообразно удалить основную часть м ы ш ц . Д л я этого из наружного доступа может быть удалена малоберцовая кость (фибулэктомия), после чего хирург может проникнуть во все основные к о с т н о - м ы ш е ч н ы е футляры сегмента. Удаление м ы ш ц сопровождается коагуля­ цией повреждаемых сосудов с перевязкой наиболее крупных из них. Глубокий слой м ы ш ц заднего ложа, на которых расположен задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, м о ­ жет быть сохранен. П о с л е удаления м ы ш ц избыток кожно-жирового лоскута иссекают с учетом предстоящего развития отека переса­ женных тканей. Наконец, при пересадке дистальной части голени с п я т о ч н о - п о д о ш в е н н ы м лоскутом окон­ чательное ф о р м и р о в а н и е дистальной части трансплантата может быть отсрочено на более поздний срок, что позволит у м е н ь ш и т ь опера­ ционную кровопотерю. Несмотря на то, что п р и таком подходе опасность вмешательства для ж и з н и пациента удается у м е н ь ш и т ь , планировать и выполнять такие реконструкции необходимо с соблюдени­ ем принципа сохранения ж и з н и больного. Ампутации

при

нагноителъных

Рис. 31.6.5. Схема перемещения и фиксации дистальной части конечности при операции по Van Nes. а — резекция центральной части конечности; б, в — ротация конечности; г — остеосинтеэ (объяснение в тексте).

процессах.

При многолетнем течении остеомиелита бедра с обширным поражением мягких тканей сег­ мента и резким нарушением функции колен­ ного сустава а м п у т а ц и я конечности может означать для пациента значительное повышение качества ж и з н и при условии успешного про­ тезирования. В таких случаях, так же как и при опухолях, плановое выполнение рекон­ структивной а м п у т а ц и и позволяет с ф о р м и р о ­ вать трансплантат с м а к с и м а л ь н ы м э ф ф е к т о м с учетом локализации и г р а н и ц очага пораже­ ния. 31.6.4. РЕКОНСТРУКТИВНАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО С. VAN NES

В 1950 г. C.Van Nes предложил новый способ ампутации бедра. Его суть заключается в перемещении стопы на торцевую поверхность культи бедра т а к и м образом, что голеностопный сустав начинает играть роль коленного сустава, длина культи увеличивается в максимальной степени, а подошвенная поверхность стопы создает возможность полноценной опоры [5]. Показания к операции. Операция была предложена для лечения детей с врожденными дефектами бедра. Однако позднее она стала применяться у больных с остеогенными сар-

Рис. 31.6.6. Этапы пластики дефекта тканей культи бедра остронкопым лоскутом, включающим прямую мышцу живо­ та. а — до операции; б — выделение лоскута (Л); в — перемещение лоскута на сосудистой ножке. НПА — наружная подвздошная артерия; НЭС — нижний эпигастральный глубокий сосудистый пучок; г — после пересадки лоскута на культю. ПМ — прямая мышца живота.

518

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

комами конечности на уровне коленного сус­ тава, туберкулезными г о н и т а м и . Техника операции. Хирург резецирует колен­ ный сустав, части бедренной и берцовых костей с сохранением заднего большебсрцового сосуди­ сто-нервного пучка. Последний также может быть резецирован при его поражении опухолевым процессом. Остеосинтез бедренной и большебер­ цовой костей осуществляют после ротации голени и стопы на 180° (рис. 31.6.6). При этом уровень голеностопного сустава должен располагаться на уровне бывшего коленного сустава. По м н е н и ю R.Kotz и М. Salzer [3], для нормального ф у н к ц и о н и р о в а н и я голеностопно­ го сустава он должен располагаться на 4—6 см ниже уровня соседнего коленного сустава. При операциях по поводу oпухолей химиоте­ рапию начинают после сращения костных отломков. Результаты операций. Опороспособность культи обычно восстанавливается через 7 мес [2]. После периода реабилитации пациенты в состоянии бегать, играть в любые игры, плавать и т. д. К преимуществам данного вмешательства относят значительное улучшение результатов про­ тезирования и отсутствие болезненных невром [3]. 31.6.5. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КУЛЬТИ БЕДРА

П р и нагноении после ампутаций на уровне бедра может образоваться дефект мягких тканей культи, для з а к р ы т и я которого может потре­ боваться либо реампутация с дополнительным

укорочением, либо пересадка тканей. Последняя может быть осуществлена с использованием с а м ы х разнообразных донорских источников (торакодорсальный, окололопаточный и другие лоскуты). О д н и м из более простых вариантов пла­ стики является пересадка островкового лоскута, включающего п р я м у ю м ы ш ц у живота, па глубоких нижних эпигастральных сосудах (рис. 31.6.6). Лоскут перемещают на бедро так, чтобы его сосудистая ножка проходила над паховой связкой, а начало п р я м о й мышцы живота размещалось под кожей бедра. К о ж н о - м ы ш е ч и а я часть лоскута закрывает дефект (рис. 31.6.6, г). Такой подход позволяет сохранить м а к с и м а л ь н у ю длину культи бедра и добиться заживления раны в сложных условиях [4].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Chen Z.W., Zeng B.F. Replantation of the lower extremity// Clin. Plast. S u r g . - 1 9 8 3 . - Vol. 10, № 1 . - P. 103-113. 2. Jacobs PA. Limb salvage and rotationplasty for osteosarcoma in children // Clin. Orthop. rcl. Res.— 1 9 8 4 . - Sept.- P217— 222. 3. Kotz R., Salzer M. Rotationplasty for childhood osteosarcoma of the distal part of the femur / / J . Bone Jt. Surg.— 1982Vol. 64-A, № 6 . - P. 9 5 9 - 9 6 9 . 4. Rees R., Shack В., Husky T. A new technique for reconstruction of an open abovc-knec amputation // Plast. rcconstr. Surg.— 1 9 8 3 . - Vol. 72, № 6 . - P . 8 8 2 - 8 8 6 . 5. Van Nes CP. Rotationplasty for congenital defects of the femur // J. Bone Jt. S u r g . - 1 9 5 0 . - Vol. 3 2 - B , № 1 . - P. 12-23.

Глава

32

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 32.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО (АХИЛЛОВА) СУХОЖИЛИЯ

Единственным сухожилием голени, повреж­ дения которого встречаются очень часто, я в ­ ляется пяточное сухожилие. Как правило, происходят подкожные р а з р ы в ы в зоне сухо­ жильно-мышечного перехода, реже — о т р ы в су­ хожилия от пяточного бугра. Эти повреждения бывают только п о л н ы м и и обычно происходят на фоне дегенеративнодистрофических и з м е н е н и й тканей. П р и этом концы сухожилия разволокняются на з н а ч и ­ тельном протяжении. Т р а в м ы легко диагности­ руются и, как правило, подлежат оперативному лечению. В противном случае сила подошвен­ ного сгибания стопы значительно уменьшается, что ухудшает биомеханику ходьбы, а бег делает практически н е в о з м о ж н ы м .

32.1.1. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ

Н а и л у ч ш и е результаты лечения дает нало­ жение первичного шва на сухожилие. В связи с тем, что амплитуда движений пяточного сухожилия относительно невелика и оно окру­ жено п о д в и ж н ы м и т к а н я м и , к первичному шву предъявляют 2 основных требования: — концы сухожилия должны быть соедине­ ны с м а к с и м а л ь н о й прочностью; — должно быть сохранено достаточное кро­ воснабжение краев кожной раны, что обеспе­ чивает ее неосложнеиное заживление. Выбор доступа. Как известно, кровообраще­ ние в коже, п о к р ы в а ю щ е й пяточное сухожилие, обеспечивается с двух сторон: с латеральной стороны — за счет наружной пяточной артерии (ветвь малоберцовой артерии, см. также часть

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

II, раздел 26.5.1), и с медиальной — за счет ветвей заднего большеберцового сосудистого пучка (рис. 32.1.1). Это позволяет формировать при доступе кожные лоскуты, основание которых может быть обращено и латерально, и медиально. В то же время д о м и н и р у ю щ и м источником питания является задний большеберцовый сосудистый пучок, и медиально обращенное основание лоскута является предпочтительным. Однако длина лоскутов должна быть м и н и м а л ь н о й из-за имеющегося в этой зоне естественного натяжения тканей, которое возникает при сшивании краев раны кожи над сухожилием. При сшивании пяточного сухожилия могут быть использованы два доступа: 1) линейный околосу­ хожильный и 2) волнообразный (рис. 32.1.2). Линейный доступ. П р о д о л ь н ы й доступ про­ ходит кнаружи от сухожилия в 0,5 см от его края (рис. 32.1.2, а). Его преимуществами являются сохранение неповрежденной кожи, непосредственно п о к р ы в а ю щ е й сухожилие, бо­ лее высокая косметичность рубца, а также сохранение кровоснабжения краев раны кожи при правильной технике операции.

519

Рис. 32.1.1. Поперечный срез тканей на уровне пяточного сухожилия. ЗБП — задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок; НПА — наружная пяточная артерия; С — пяточное сухожилие; Н — икроножный нерв (объясиС1те в тексте).

Волнообразный доступ. В с в я з и с т е м , что

кожные складки проходят поперечно по отно­ шению к пяточному сухожилию, использование волнообразного доступа, в принципе, возможно (см. рис. 32.1.2, б). Однако его недостатком является расположение послеоперационного рубца на задней поверхности голени, которая испытывает непосредственное давление обуви и к тому же является открытой частью тела. Если вершины «волн» доступа заходят за край сухожилия, то кровоснабжение их краев может оказаться ниже критического уровня. Техника операции. Кожу рассекают с тонким слоем подкожной жировой клетчатки, глубокой фасцией и paratenon, после чего выделяют концы пяточного сухожилия на достаточном расстоянии и накладывают прочный сухожильный шов обвивного характера в сочетании с узловыми швами (рис. 32.13). Рану послойно зашивают наглухо. В послеоперационном периоде стопу ф и к ­ сируют гипсовой повязкой в положении подо­ швенного сгибания, что расслабляет сухожилие и уменьшает натяжение кожи на л и н и и швов. Через 6 нед, после образования достаточно прочного рубца, гипсовую повязку с н и м а ю т и разрешают больному движения в голеностоп­ ном суставе, а еще через 2 нед —дозированную нагрузку на конечность.

Рис. 32.1.2. Околосухожильный (а) и волнообразный (б) до­ ступы к пяточному сухожилию (объяснение в тексте).

32.1.2. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ

При застарелых повреждениях пяточного сухожилия техника операции отличается тем, что концы сухожилия выделяют вместе с их Рубцовым продолжением, что позволяет за счет

Рис. 32.1.3. Схема наложения шва на пяточное сухожилие. 1 — основной обвивной шов; 2 — дополнительные узловые швы.

520

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

рубцовой ткани устранить и м е ю щ и й с я диастаз между концами сухожилия, образование кото­ рого связано со в т о р и ч н ы м укорочением трех­ главой м ы ш ц ы . Устранению диастаза способ­ ствует и более широкое выделение центрального конца сухожилия в п р о к с и м а л ь н о м направле­ нии. Использование этих приемов в сочетании с подошвенным сгибанием стопы и сгибанием конечности в коленном суставе позволяет хирургу сблизить к о н ц ы сухожилия и наложить шов. П р и необходимости зона сухожильного анастомоза может быть дополнительно укреп­ лена апоневротической пластинкой или другим пластическим м а т е р и а л о м . Техника этой опе­ рации заключается в т о м , что из апоневроза трехглавой м ы ш ц ы голени выкраивают лоскут на дистально расположенном основании, пере­ мещают его на д и с т а л ь н ы й конец сухожилия и подшивают поверхностно либо внедряя в надсеченную поверхность сухожилия (рис. 32.1.4). Передняя поверхность пяточного сухожилия может быть дополнительно укреплена сухожи­ лием подошвенной м ы ш ц ы . П р и выполнении этого вмешательства важ­ но не допустить образования значительного утолщения в зоне сухожильного шва, что при необходимости достигается путем дополнитель­ ного иссечения рубцовой ткани на концах сухожилия. Исключительно в а ж н ы м м о м е н т о м после закрытия раны является оценка степени натя­ жения кожи, п о к р ы в а ю щ е й сухожилие. Если даже при подошвенном сгибании стопы (и сги­ бании в коленном суставе) на краях кожной раны сохраняются участки кожи, л и ш е н н ы е притока крови, то хирург должен вновь рас­ крыть рану и попытаться у м е н ь ш и т ь объем восстановленного сухожилия. Если же это не

Рис. 32.1.4. Схема пластики пяточного сухожилия п о Ч с р н а в скому. а — поверхность дистального конца сухожилия надсечена; б — выкроенный апоневротический лоскут перемещен на дистальный конец сухожилия; в — в конце операции.

удается, то выходом из положения является выполнение одной из пластических операций, предусматривающих пересадку хорошо кровоснабжаемого кожно-фасциального лоскута в зону дефекта. 32.1.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее ч а с т ы м и в и д а м и послеопераци­ онных осложнений являются: 1) нагноение р а н ы и некроз сухожилия; 2) некроз краев кожной раны с последую­ щ и м некрозом сухожилия и образованием дефекта тканей; 3) образование на покрывающей сухожилие коже гипертрофических, часто изъязвляющихся и неустойчивых к нагрузке рубцов. Некроз краев кожной раны является при наложении первичного сухожильного шва след­ ствием ошибок, которые совершают неквали­ ф и ц и р о в а н н ы е хирурги (грубое обращение с т к а н я м и , отслойка кожи от фасциального слоя тканей, неправильное расположение доступа с образованием с л и ш к о м д л и н н ы х лоскутов). Однако при застарелых повреждениях воз­ никают вторичные и з м е н е н и я тканей, которые создают объективную основу для развития осложнений. В связи с тем, что центральный конец сухожилия смещается в проксимальном направлении, кожа на уровне диастаза между концами сухожилия расслабляется и в мягких тканях образуется углубление (рис. 32.1.5). П р и длительном существовании упомяну­ тых и з м е н е н и й (несколько месяцев) кожа на уровне углубления сокращается и при восста­ новлении нормальных контуров сухожилия натягивается, результатом чего может стать некроз краев раны, а затем и некроз лишенного нормального покрова сухожилия. После некрэк-

а

б

Рис. 32.1.5. Задний контур голени в норме (а) и при застаре­ лом повреждении пяточного сухожилия (б) (объяснение в тексте).

ПОВРЕЖДЕНИЯ

И

ДЕФЕКТЫ

ТКАНЕЙ

521

ГОЛЕНИ

томии образуется дефект м я г к и х тканей, кото­ рый можно устранить л и ш ь путем сложной операции. Образование гипертрофических рубцов. П р и расположении л и н е й н о г о доступа не по около­ сухожильной л и н и и , а над его поверхностью может образоваться гипертрофический кожный рубец, который постоянно травмируется при натяжении кожи (при т ы л ь н о м сгибании сто­ пы) и при давлении обуви. Р а з м е р ы рубца могут значительно возрасти при краевом не­ крозе краев раны. При небольших размерах рубца его иссе­ чение и Z-пластика краев раны кожи могут решить проблему. Однако возможности этого метода м и н и ­ мальны из-за малой растяжимости и подвиж­ ности кожи. Поэтому, планируя такую опера­ цию, хирург должен быть готов к выполнению других, более сложных вариантов пластики дефектов тканей, а пациент — предупрежден о такой возможности. 32.1.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Возможны два основных варианта пластики дефекта пяточного сухожилия, сочетающегося с дефектом кожи: с пересадкой некровоснабжаемых и кровоснабжаемых сухожильных трансплантатов. Пластика дефекта пяточного сухожилия некровоснабжаемыми сухожильными (фасциальными) трансплантатами с закрытием д е ­ фекта кожи кожно-фасциальным лоскутом. После иссечения рубцово-измененных тканей в зоне дефекта выделяют концы сухожилий. Центральный конец сухожилия мобилизуют в проксимальном направлении до уровня неиз­ мененных тканей. Для з а м е щ е н и я дефекта сухожилия могут быть использованы следующие виды пласти­ ческого материала: — участок ш и р о к о й ф а с ц и и бедра ( м н о г о ­ слойный трансплантат); — сухожилия д л и н н ы х разгибателей пальцев стопы; — лавсановая лента. В зависимости от размеров дефекта концы трансплантата могут быть фиксированы к концам сухожилия либо (в дистальной части) к пяточному бугру. После восстановления сухожилия хирург определяет границы дефекта кожи при т ы л ь н о м сгибании стопы под углом 10°. Выбор кожного л о с к у т а . Лоскуты на широком основании. У м у ж ч и н и у пожилых людей могут быть использованы кожно-фасциальные лоскуты на дистально расположенном основании, л о к а л и з у ю щ и е с я в ы ш е дефекта на задненаружной и задневнутренней поверхностях голени. Питание этих лоскутов обеспечивается

п е р ф о р и р у ю щ и м и ветвями заднего большеберцового или малоберцового сосудистых пучков (см. также ч. II, гл. 2 5 ) . Однако эти операции приводят к появлению значительных космети­ ческих дефектов и п р и е м л е м ы далеко не для каждого больного. Островковые и свободные лоскуты. Зона пяточного сухожилия может быть перекрыта т ы л ь н ы м лоскутом стопы, выделенным на центральной сосудистой ножке. Д л я увеличения д л и н ы лоскута он может быть расширен на область I межплюсневого промежутка (с вклю­ чением с лоскут 1-й т ы л ь н о й плюсневой артерии). Во многих случаях этот способ является наиболее п р и е м л е м ы м , особенно при небольших дефектах. П р и отсутствии т ы л ь н о й артерии стопы или при значительных дефектах мягких тканей могут быть использованы островковые лоскуты (на периферической сосудистой ножке), выде­ ленные в бассейне переднего большеберцового или малоберцового сосудистых пучков. Однако это также ведет к образованию значительного косметического дефекта. Кроме того, данное вмешательство является весьма травматичным и технически сложным. О п т и м а л ь н ы м решением проблемы может быть пересадка свободного кожно-фасциального лоскута, и м е ю щ е г о относительно небольшую и равномерную толщину. Им могут быть около­ лопаточный лоскут, лучевой лоскут, дельтовид­ н ы й лоскут. П р и пересадке окололопаточного и лучевого лоскутов п и т а ю щ и е их сосуды могут быть включены в виде вставки в артерию и вену заднего большеберцового сосудистого пучка. В других ситуациях артерия и вена трансплан­ тата могут быть подключены к перемещенным в зону дефекта т ы л ь н о й артерии стопы и сопутствующей вене. Во всех случаях при пересадке тканей в область пяточного сухожилия должны быть п р и н я т ы меры по предупреждению их сдавления в послеоперационном периоде. С а м ы м надежным решением этой задачи является наложение аппарата Илизарова в простейшей компоновке. Пластика дефектов пяточного сухожилия кровоснабжаемым трансплантатом осуществля­ ется путем пересадки в дефект тканей тыльного лоскута стопы с включением в него сухожилий длинных разгибателей пальцев. Ш и р о к а я фас­ ция бедра может быть пересажена в составе латерального кожно-фасциального лоскута, если его т о л щ и н а примерно соответствует толщине мягких тканей в зоне пяточного сухожилия. В лучевой лоскут могут быть включены сухо­ ж и л и я плечелучевой и длинной ладонной мышц. П р и пластике пяточного сухожилия воз­ можна комбинация кровоснабжаемого и некровоснабжаемого пластического материала. 4

522

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

32.2. ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

На нижней конечности и м е н н о голень наиболее часто является объектом вмешатель­ ства пластических хирургов, что в большинстве случаев связано с последствиями закрытых и открытых переломов большеберцовой кости. 32.2.1. ПЕРВИЧНЫЕ ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Этиология и патогенез. Наиболее часто хирурги встречаются с дефектами м я г к и х тканей, расположенными на передневнутренней поверхности голени, что связано с особенно­ стями анатомии сегмента, и в частности с поверхностным расположением большеберцо­ вой кости. Дефекты м я г к и х тканей в этой зоне имеют следующие специфические особенности: — они легко возникают уже при дефекте кожи, так как она лежит непосредственно на большеберцовой кости и отделена от нее т о н ч а й ш и м слоем рыхлой соединительной тка­ ни, л и ш ь у полных субъектов имеется тонкий слой подкожной ж и р о в о й клетчатки п р е и м у щ е ­ ственно в нижней трети сегмента; — даже м и н и м а л ь н ы е дефекты мягких тка­ ней имеют весьма ограниченные возможности к самостоятельному заживлению, так как д н о м дефекта является кость, а т о л щ и н а тканей по краям дефекта невелика; — закрытие даже небольших дефектов кожи путем перемещения краев кожной раны после их м о б и л и з а ц и и ( и л и путем ф о р м и р о в а н и я и перемещения м е с т н ы х лоскутов), как правило, неприемлемо из-за особенностей кровоснабже­ ния кожи и ее м и н и м а л ь н о й подвижности; — если д н о м дефекта является л и ш е н н а я надкостницы болыпеберцовая кость, то возни­ кает реальная опасность развития остеонекроза и остеомиелита; эта опасность более велика, если обнажены к о н ц ы отломков большеберцо­ вой кости при ее переломе. По э т и м п р и ч и н а м при травмах голени часто необходима пластика дефектов тканей, расположенных на ее передневнутренней по­ верхности. С другой стороны, сложность этих операций делает их т р у д н о в ы п о л н и м ы м и для большинства травматологов, результатом чего является высокая частота развития остеомие­ лита и образования дефектов большеберцовой кости (см. также раздел 32.5). Патогенез образования дефектов тканей существенно различается при закрытых и открытых переломах костей голени, а также при ошибках в действиях хирурга. Закрытые переломы. В результате перелома происходит с м е щ е н и е костных отломков, наи­ более т и п и ч н ы м элементом которого является давление конца центрального отломка на м я г ­ кие ткани и кожу (рис. 32.2.1). Это происходит

Рис. 3 2 . 2 . 1 . Направление давления (стрелка) центрального отломка большеберцовой кости на кожу голени.

прежде всего вследствие сокращения четырех­ главой м ы ш ц ы бедра, сухожилие которой прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Давление на кожу усиливается при сгибании в коленном суставе (типичное поло­ жение, в котором ф и к с и р у ю т конечность при скелетном в ы т я ж е н и и и л и в гипсовой повязке).

Его немедленное устранение является важней­ шим требованием, предъявляемым как к транс­ портной, так и к лечебной иммобилизации конечности (до момента остеосинтеза).

Очаговый некроз кожи после некрэктомии превращается в дефект мягких тканей. О т м е т и м , что т р а в м а т и з а ц и я кожи цент­ р а л ь н ы м отломком большеберцовой кости де­ лает поврежденный участок еще более чувст­ вительным к хирургической травме, что следует учитывать при выборе способа остеосинтеза. Открытые переломы. Как известно, резуль­ татом поверхностного расположения больше­ берцовой кости является высокая частота ее открытых переломов (до 40—60%). Масштабы повреждения мягких тканей су­ щественно различаются при первичных откры­ т ы х переломах с повреждениями кожи, нано­ с и м ы м и р а н я щ и м агентом, и при вторичной травме кожи концами костных отломков из-за их с м е щ е н и я при з а к р ы т о м переломе. В последнем случае м а с ш т а б ы повреждений обыч­ но менее значительны, а размеры дефекта мягких тканей м и н и м а л ь н ы , что позволяет в большинстве случаев при своевременно выпол­ ненном остеосинтезе обойтись без пластики дефекта кожи. П р и первичных открытых переломах дефект мягких тканей может исходно иметь большие размеры, что ставит вопрос о его пластике уже в ходе первичной хирургической обработки перелома. Данная ситуация характерна для огнестрель­ ных переломов с расположением входного и особенно выходного отверстия раневого канала на передневнутренней поверхности голени. В этом случае о б ш и р н ы й дефект мягких тканей может сочетаться со значительным дефектом кости. В настоящее время установлено, что при многооскольчатых открытых переломах боль-

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

523

шеберцовой кости, сочетающихся с о б ш и р н ы м и повреждениями и дефектами мягких тканей, наилучшие результаты лечения достигаются при пересадке в зону перелома хорошо крово­ снабжаемых лоскутов (свободных или несво­ бодных). В сочетании с остеосинтезом (чаще внеочаговым) это создает наиболее благоприятные условия для с р а щ е н и я перелома и восстанов­ ления опороспособности конечности. При развитии некроза мягких тканей в зоне открытого перелома большеберцовой кости могут осуществляться повторные хирургические обработки раны до ее полного очищения. Обнаженные участки большеберцовой кости должны быть з а к р ы т ы хорошо кровоснабжаемыми т к а н я м и не позднее 5—7-го дня с момента травмы. В течение всего этого периода концы костных отломков должны быть закрыты постоянно увлажняемой повязкой. Дефекты

тканей

ятрогенного

происхожде­

ния. В связи с ш и р о к и м распространением внутреннего остеосинтеза отломков большебер­ цовой кости значительная часть возникающих послеоперационных осложнений связана с на­ рушением кровоснабжения краев раны. П р и ч и ­ нами этого могут быть: — широкая отслойка кожи, расположенной по передневнутренней поверхности большебер­ цовой кости и уже травмированной концами костных отломков; — грубое обращение с к р а я м и раны при использовании костодержателей в ходе остео­ синтеза; — неправильно в ы б р а н н ы й доступ. В частности, в хирургической практике травматологи нередко используют дугообраз­ ный доступ, обращенный основанием в сторону большеберцовой кости (рис. 32.2.2). П р и этом пересекают сосуды, п и т а ю щ и е зону п о в ы ш е н ­ ной уязвимости кожи со стороны передней большеберцовой артерии (рис. 32.2.3). В ре­ зультате этого кровоснабжение края лоскута резко ухудшается, так как он начинает питаться лишь с одной стороны, через очень тонкие сосуды, расположенные на площадке больше­ берцовой кости. К т о м у же д а н н ы й участок, как правило, травмирован костными отломка­ ми. Развитие некроза края лоскута сопровож­ дается нагноением и завершается остеомиели­ том. 32.2.2. ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ТРАВМ ГОЛЕНИ

При последствиях т р а в м голени хирурги чаще всего имеют дело с о б ш и р н ы м и Рубцо­ выми и з м е н е н и я м и тканей, как правило, со­ четающимися с дефектом мягких тканей и остеомиелитом большеберцовой кости. П р и этом продольные р а з м е р ы дефекта кожи могут

Рис. 32.2.2. Правильный (Д) и неправильный (пунктир) д о ­ ступы к большеберцовой кости. Г —гребень большеберцовой кости.

Рис. 32.2.3. Схема источников кровоснабжения зоны (3) повышенной уязвимости кожи, расположенной на передневнутренней поверхности большеберцовой кости (попереч­ ный срез голени на уровне средней трети). а — до операции; б — при переднем доступе к большеберцовой кости с образованием кожного лоскута (Л). ЗБА — задняя большеберцовая артерия; ПБА — передняя большеберцовая артерия; стрелки указывают на доминирующее направление притока крови.

соответствовать дефектам кости, а могут и превышать их. Если в первом случае у ряда больных может быть использован метод несвободной костной пластики по Илизарову без пластической операции на мягких тканях, то при обширных дефектах мягких тканей их пластика является обязательным этапом лечения (см. также раздел 32.6). Более безопасен практически линейный доступ, идущий на 5 мм кнаружи от переднего гребня большеберцовой кости (рис. 32.2.2)

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

524

32.2.3. ВЫБОР МЕТОДА ПЛАСТИКИ И ДОНОРСКОГО ИСТОЧНИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ ДЕФЕКТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Наиболее ч а с т ы м и л о к а л и з а ц и я м и дефектов мягких тканей, т р е б у ю щ и х з а к р ы т и я с исполь­ зованием сложных методов пластической х и ­ рургии, я в л я ю т с я передневнутренняя поверх­ ность сегмента или область пяточного сухожи­ лия (описаны в разделе 32.1). П р и пластике дефектов, расположенных на передневнутренней поверхности большеберцо­ вой кости, хирурги и м е ю т большой выбор донорских источников, знание которых позво­ ляет найти о п т и м а л ь н о е решение в каждом конкретном случае (табл. 32.2.1). Пересадка лоскутов на широком основании. Операции данного типа отличаются простотой техники и доступны хирургу, не искушенному в проведении пластических операций. В основ­ ном осуществляют пересадку м ы ш е ч н ы х лос­ кутов на ш и р о к о й центральной ножке. Так, использование внутренней головки икроножной м ы ш ц ы позволяет легко закрыть медиальную поверхность коленного сустава и обнаженную большеберцовую кость в ее верхней трети. Дефекты в средней трети голени могут быть замещены икроножной м ы ш ц е й на центрально расположенном основании. Более сложна пластика дефектов тканей, расположенных в нижней трети голени. Эта зона перекрывается м ы ш е ч н ы м и лоскутами, в ы д е л я е м ы м и на дистальном основании ( м е ­ диальная головка икроножной м ы ш ц ы и к а м баловидная м ы ш ц а ) .

Их ф о р м и р о в а н и е технически более сложна Кроме м ы ш е ч н ы х лоскутов, в этой зоне могут быть выделены кожно-фасциальные лоскуты, питание которых осуществляется через перегородочно-кожные ветви малоберцовых или большеберцовых сосудов. Пересадка этих лоскутов требует не только з н а н и я микрососудистой анатомии голени, но и использования допплеровского флоуметра для предоперационной разметки точек выхода перфорирующих ветвей магистральных сосудов. О б щ и м и недостатками всех операций дан­ ного типа я в л я ю т с я образование значительного косметического дефекта, связанного с переме­ щ е н и е м больших участков тканей, а также ослабление подошвенного сгибания стопы при пересадке значительных участков камбаловидной м ы ш ц ы . Пересадка островковых лоскутов. Наличие в нижней трети голени крупных межартери­ альных анастомозов между всеми тремя основ­ н ы м и а р т е р и я м и голени (передней и задней большеберцовыми и малоберцовой) делает воз­ м о ж н ы м выделение на их ветвях островковых лоскутов, пересадка которых может быть осу­ ществлена как на центральной, так и на периферической сосудистой ножке. В связи с тем, что задняя большеберцовая артерия является основной сосудистой магист­ ралью голени, островковые лоскуты из ее бассейна с пересечением главного сосудистого пучка используют редко. Значительно более безопасна для дистальных отделов конечности перевязка малоберцовых и передних большеберцовых сосудов. Т а б л и ц а 32 2 1

Основные донорские зоны и виды лоскутов, используемых для пластики дефектов мягких тканей голени различной локализации Зона расположения дефек­ Лоскуты на широком ос­ новании та тканей голени Головки икроножной Верхняя треть и о б ­ ласть коленного сустава м ы ш ц ы ; Задние кожно-фасциа л ь н ы е лоскуты на п р о ­ бодающих ветвях З Б А

Островковые лоскуты на центральной ножке Кожно-фасциальные лоскуты на ветвях ПБА; Кожно-фасциальные лоскуты из бассейна ла­ теральной кожной под­ коленной артерии

Средняя треть

Камбаловидная Кожно-фасциальные м ы ш ц а на центральном лоскуты на ветвях ПБА основании Внутренняя головка ик­ роножной м ы ш ц ы на дистальном основании

Нижняя треть

В н у т р е н н я я головка икроножной м ы ш ц ы на дистальном основании Кожно-фасциальные лоскуты на ветвях М Б А и З Б А на дистальном основании

Примечание. З Б А — большеберцовая артерия.

задняя

Свободные лоскуты

на периферической ножке «Сафенус»-лоскут

О кололопаточный к о ж н о - ф а с ц и а л Ы10 ( - м ы ш е ч н ы й , -кост­ ный) полилоскуг,

Окололопаточный полилоскут

Т ы л ь н ы й лоскут сто­ Кожно-фасциальные Лучевой (локтевой) пы лоскуты на ветвях ПБА, лоскут К о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е МБА и ЗБА лоскуты на перфориру­ ющих ветвях З Б А

большеберцовая

артерия;

МБА

—

малоберцовая

артерия;

ПБА — передняя

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

Отметим, что в связи с б л и з к и м располо­ жением переднего большеберцового сосудистого пучка к большеберцовой кости выделение этих сосудов на уровне перелома ( и л и дефекта кости) может быть крайне затруднено. П о э т о м у при дефектах тканей, расположенных в нижней трети сегмента, ч а щ е используют т ы л ь н ы й лоскут стопы, выделенный на тыльной артерии стопы (и сопутствующих ей венах) и дисталь­ ном отрезке передних большеберцовых сосудов. Выделение малоберцовых сосудов представ­ л я е т большие технические трудности из-за особенностей их анатомического расположения, при этом сохраняется опасность декомпенсации венозного оттока крови от лоскута.

Таким образом, из островковых лоскутов голени, пересадка которых (с перевязкой маги­ стрального сосудистого пучка) принципиально возможна, наиболее доступными и приемлемы­ ми во всех отношениях являются комплексы тканей, выделенные в бассейне передних боль­ шеберцовых сосудов.

Альтернативой такому подходу является выделение островковых лоскутов (центральная ножка) на относительно крупных ветвях м а г и ­ стрального сосудистого пучка без пересечения последнего. В э т о м случае кровоснабжение тканей на периферии конечности не и з м е н я ­ ется, а масштабы вмешательства уменьшаются. Однако недостатком таких лоскутов является более ограниченная дуга их ротации, а также необходимость работы с весьма т о н к и м и со­ судистыми образованиями. Этот тип операций доступен л и ш ь о п ы т н о м у пластическому хи­ рургу, владеющему соответствующей техникой обращения с т к а н я м и . Д а н н ы й вид м ы ш е ч н о й пластики широко используется для пломбиров­ ки остеомиелитических полостей большеберцо­ вой кости (см. раздел 32.5). Отметим также, что островковые лоскуты на периферической сосудистой ножке исполь­ зуют преимущественно при дефектах мягких тканей в нижней трети сегмента. В верхней трети голени возможна пересадка «сафенус»-лоскута на периферической ножке (см. также ч. II, раздел 24.9). Свободная пересадка лоскутов. Показания к пересадке кровоснабжаемых трансплантатов возникают чаще при значительных дефектах тканей голени. П р е и м у щ е с т в о м этих операций являются более ограниченные масштабы вме­ шательства на поврежденном сегменте. П р и отработанной микрохирургической технике, не­ смотря на наличие микрососудистого этапа, свободная пересадка комплекса тканей может быть даже проще, чем пересадка островкового лоскута. При правильном выборе источника тканей операция восстанавливает контуры сег­ мента, что весьма важно с косметической точки зрения. Наконец, при сложной конфигурации дефекта и особенно при сочетании дефекта мягких тканей с остеомиелитом большеберцо­

525

вой кости комплекс тканей, в наибольшей степени соответствующий по р а з м е р а м и форме дефекту, часто может быть выкроен только за пределами голени. Несмотря на то, что на голень может быть пересажен любой комплекс тканей, наибольшие возможности для творчества хирурга представ­ л я ю т два основных бассейна: подлопаточной сосудистой системы и лучевых (локтевых) сосудов предплечья. Так, в бассейне подлопа­ точных сосудов может быть выделен значи­ тельный окололопаточный лоскут, толщина которого в большинстве случаев примерно соответствует т о л щ и н е м я г к и х тканей голени. В состав этого трансплантата может быть включен крупный м ы ш е ч н ы й лоскут на торакодорсальных сосудах. Возможно использование и мелких м ы ш е ч н ы х лоскутов, взятых на м ы ш е ч н ы х ветвях огибающей лопатку артерии. Наконец, в трансплантат можно включить относительно крупный костный фрагмент (на­ ружный край лопатки). Д л и н н а я сосудистая ножка лоскута позволяет подключить ее эле­ менты как к переднему, так и к заднему большеберцовым сосудам. О т м е т и м , что возможна и свободная пере­ садка м ы ш е ч н о г о монолоскута с закрытием его поверхности д е р м а т о м н ы м к о ж н ы м трансплан­ татом. В некоторых случаях это позволяет получить более х о р о ш и й эстетический резуль­ тат операции. В нижней трети голени, где толщина мягких тканей м и н и м а л ь н а , существенные преимуще­ ства имеют трансплантаты, взятые из бассейна лучевой (локтевой) артерии. Сочетание тонкого кожно-фасциального лоскута с возможностью включения в трансплантат м ы ш е ч н о г о фраг­ мента на л ю б о м уровне сосудистой ножки делает этот донорский источник н е з а м е н и м ы м при операциях по поводу остеомиелита (в ча­ стности, «спицевого»), когда нужно выполнить м ы ш е ч н у ю пластику узких цилиндрических каналов. Подключение сосудов лучевого лоскута к сосудам голени не представляет трудностей и возможно как с центрального, так и с пери­ ферического края. Подкожные вены лоскута легко анастомозировать с к р у п н ы м и поверхно­ с т н ы м и венами голени. Высокая надежность такого включения достигается путем вшивания подкожной вены лоскута в вену голени в виде вставки. Конечно, при выборе трансплантата каждый хирург использует те донорские зоны, которые неоднократно использовал и считает наиболее подходящими. В определенной ситуации могут оказаться п р и е м л е м ы м и и такие комплексы тканей, как дельтовидный лоскут; лоскут, вклю­ ч а ю щ и й п р я м у ю м ы ш ц у живота; лоскут с наружной поверхности бедра и т. д. Н е з а в и с и м о от состава лоскута и варианта его пересадки в послеоперационном периоде

526

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

необходимо обеспечить з а щ и т у пересаженных тканей от сдавления. Это достигается путем применения простейшего по компоновке аппа­ рата Илизарова. 32.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ МНОГОПУЧКОВЫХ НЕРВОВ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ

Повреждения нервов голени встречаются относительно редко, в основном при тяжелых травмах конечностей. Наиболее часто страдает малоберцовый нерв в силу своего более по­ верхностного расположения; реже — большебер­ цовый, ранения которого, как правило, сочета­ ются с повреждениями задних большеберцовых сосудов. 32.3.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА

Анатомия. Б о л ь ш е б е р ц о в ы й нерв является ветвью седалищного нерва и в пределах подколенной я м к и отдает м е д и а л ь н ы й кожный нерв икры, ветви к коленному суставу и ветви к головкам икроножной м ы ш ц ы . Несколько ниже отходит нерв к подколенной м ы ш ц е и затем ветви к камбаловидной м ы ш ц е . Е щ е ниже, но всегда в пределах верхней трети голени отделяются ветви к т р е м глубоким м ы ш ц а м : задней большеберцовой, д л и н н о м у сгибателю пальцев и д л и н н о м у сгибателю I пальца. В верхней трети голени нерв располагается кнаружи от большеберцовой артерии, в нижней трети — кнутри от нее. Диагностика. П р и ранениях нерва на уровне подколенной я м к и и верхней трети голени нарушаются чувствительность подошвенной по­ верхности стопы и ф у н к ц и я задней группы м ы ш ц голени, а также м ы ш ц подошвенной поверхности стопы. П р и более низких ранениях страдают только м ы ш ц ы стопы. П р и сопут­ ствующем повреждении магистральных сосудов ранения сопровождаются м а с с и в н ы м кровоте­ чением. Доступы. В области подколенной я м к и большеберцовый нерв лежит над сосудами и легко обнажается из заднего доступа, который может быть продлен в дистальном направлении между головками икроножной м ы ш ц ы . Выде­ ление нерва в этой зоне следует проводить с максимальной осторожностью, чтобы не повре­ дить его двигательные ветви. В средней и верхней третях голени более предпочтительно использовать медиальный до­ ступ, который позволяет обнажить нерв на протяжении всего сегмента. Медиальный доступ проходит в средней трети голени на один поперечник пальца кзади от заднемедиального края большеберцовой ко-

Рис. 32.3.1. Схема медиального доступа к большеберцовому нерву на уровне голени. а — линия доступа (пунктир); 6 — после отсечения и отведения камбаловидной мышцы. БН — большеберцовый нерв; МБА малоберцовая артерия и вены; КМ — отсеченный край камбаловидной мышцы (объяснение в тексте).

сти, а в верхней трети — на два пальца (рис, 32.3.1, а). С к р ы т ы е сосуды и нерв, а также большую подкожную вену отодвигают кпереди. М е д и а л ь н ы й край камбаловидной мышцы от­ секают от большеберцовой кости на всем протяжении, а в верхней части рассекают медиальную часть сухожильной дуги. После этого в пространстве под мышцей находят хорошо з а м е т н ы й задний большеберцовый со­ судисто-нервный пучок (рис. 32.3.1, б). Тактика хирурга. В связи с тем, что нормальная ф у н к ц и я ходьбы невозможна без сохранения чувствительности подошвенной ко­ жи, восстановление большеберцового нерва при его повреждениях имеет большое значение.

Повреждения большеберцового нерва выше уровня отхождения основных двигательных вет­

вей. П р и травмах нерва в нижнем отделе подколенной я м к и и ( и л и ) верхней трети голени основной задачей, которую должен попытаться решить хирург, является выделение концов нерва с сохранением всех неповрежденных двигательных ветвей. Предпочтительно пользо­ ваться м е д и а л ь н ы м доступом, открывающим перед хирургом большие возможности. После освежения концов нерва осуществляют его сшивание или пластику. Хотя сгибание в коленном суставе позволяет значительно у м е н ь ш и т ь диастаз между концами большеберцового нерва, этот прием целесооб­ разно использовать л и ш ь в ограниченном объеме, так как даже постепенное выведение голени в положение разгибания опасно: может произойти растяжение з о н ы неврального шва с блокадой регенерирующих аксонов либо

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

образоваться сгибательная контрактура колен­ ного сустава. Повреждения большеберцового нерва в сред­ ней и нижней третях голени. В большинстве случаев нерв повреждается ниже уровня отхождения двигательных ветвей к икроножной мышце, когда подошвенное сгибание стопы сохраняется. С прогностической точки зрения, данная ситуация является относительно благо­ приятной. В связи с тем, что ф у н к ц и я мелких м ы ш ц подошвенной поверхности стопы практически не восстанавливается при любой технике на­ ложения шва (пластики) большеберцового нер­ ва, с практической точки зрения, его можно рассматривать как чувствительный нерв. П о ­ этому пластика большеберцового нерва направ­ лена в этих ситуациях на восстановление чувствительности подошвенной поверхности стопы, и даже в поздние сроки она может дать вполне удовлетворительные результаты. Тактика и техника восстановительных опе­ раций на большеберцовым нерве не имеют особой специфики. О т м е т и м только, что в нижней трети голени при выраженных рубцовых изменениях тканей вокруг нервного ствола весьма сложно создать оптимальные условия для регенерации нервных волокон. П р и ч и н а этого заключается в небольшом объеме мягких тканей в этой зоне и отсутствии значительных мышечных массивов, позволяющих при необходимости переместить мышечный лоскут в зону дефекта нерва. Поэтому в подобной ситуации хирург вынужден переса­ живать в зону неврального шва (пластики) хорошо кровоснабжаемые ткани в виде остро­ вковых лоскутов. О д н и м из вариантов такой операции является транспозиция тыльного лос­ кута стопы на центральной сосудистой ножке. Лоскут может включать фрагмент фасции, м ы ш ­ цы (короткие разгибатели пальцев стопы), а при необходимости — и кожный лоскут. Другая воз­ можность — пересадка островкового лоскута из бассейна передних большеберцовых сосудов на периферической или центральной сосудистой ножке. Само собой разумеется, что эти операции допустимы л и ш ь при сохранении (восстановле­ нии) проходимости задней большеберцовой ар­ терии, когда стопа имеет достаточное кровоснаб­ жение. Сочетание дефектов нерва с дефектами мягких тканей. В нижней трети голени дефект большеберцового нерва может сочетаться с дефектами м я г к и х тканей. Данная ситуация, как правило, сопровождается Рубцовыми и з м е ­ нениями тканей в зоне поражения. В этом случае одним из м а к с и м а л ь н о надежных ва­ риантов пластики нерва является пересадка в дефект мягких тканей кровоснабжаемого кож­ но-фасциального лоскута, через ткани (или между слоями тканей) которого могут быть проведены невральные трансплантаты (некровоснабжаемые).

527 32.3.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА

Анатомия. О б щ и й малоберцовый нерв яв­ ляется ветвью седалищного нерва и отдает в пределах подколенной я м к и латеральный кож­ н ы й нерв икры и суставную ветвь. Затем он проходит ниже головки малоберцовой кости и делится на поверхностную и глубокую ветви. Последние могут быть связаны между собой на всем протяжении голени. Поверхностная ветвь снабжает ветвями обе малоберцовые м ы ш ц ы и, спускаясь на стопу, иннервирует ее т ы л ь н у ю поверхность. Глубокая ветвь распадается на многочисленные ветви и иннервирует переднюю группу м ы ш ц сегмента. Конечный отдел этой ветви содержит чувстви­ тельные волокна и иннервирует участок кожи на тыле стопы в области первого межпальцевого промежутка. В верхней трети голени малоберцовый нерв проходит в м ы ш е ч н о - м а л о б е р ц о в о м канале (между малоберцовой костью и двумя головка­ ми длинной малоберцовой м ы ш ц ы ) . В средней трети голени он прободает длинную малобер­ цовую м ы ш ц у и располагается под собственной фасцией голени, затем перфорирует собствен­ ную ф а с ц и ю сегмента. В его нижней трети нерв располагается поверхностно, на собствен­ ной фасции голени. Диагностика. П р и травмах общего малобер­ цового нерва диагноз поставить легко, на основании отвисания стопы и особенно ее наружного края. Активное тыльное сгибание стопы невозможно. В дополнение к этому нарушается чувствительность кожи на тыльной поверхности стопы и пальцев, а также передней поверхности голени в нижней трети. П р и более дистальных травмах имеются л и ш ь нарушения чувствительности кожи. Тактика хирурга. П р и первичных повреж­ дениях общего малоберцового нерва в пределах подколенной я м к и или на уровне головки малоберцовой кости в условиях резаной раны показано наложение первичного шва на нерв­ ный ствол. П р и застарелых повреждениях в относительно ранние сроки может быть выпол­ нена восстановительная операция (сшивание или пластика нерва). Однако отличительной особенностью общего малоберцового нерва счи­ тают относительно н и з к и й уровень его регене­ раторных возможностей, который, по мнению многих хирургов, проявляется высокой часто­ той неудовлетворительных результатов восста­ новительных операций. В то же время отметим, что нарушения ф у н к ц и и малоберцового нерва часто связаны со сдавлением нервного ствола гипсовой повязкой или с и л ь н ы м и контузиями, консервативное лечение которых нередко ма­ лоэффективно, а оперативное лечение также не дает результата. В этой ситуации широкое распространение получила операция подвешивания стопы путем

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

528

3 2 . 4 . Л Е Ч Е Н И Е Б О Л Ь Н Ы Х С ДЕФЕКТАМИ Б О Л Ь Ш Е Б Е Р Ц О В О Й КОСТИ*

Рис. 32.3.2. Этапы перемещения сухожилий выделенных го­ ловок камбаловидной м ы ш ц ы (а) на наружный (б) и внутрен­ ний (в) края стопы (объяснение в тексте).

пересадки сухожилий головок икроножной мышцы. Техника операции. Срединным доступом по задней поверхности голени с переходом на доступ кнаружи от пяточного сухожилия (от уровня шейки малоберцовой кости до пяточного бугра) обнажают икроножную м ы ш ц у и поэтапно отделяют ее от камбаловидной м ы ш ц ы . Сухо­ жилие икроножной м ы ш ц ы продолжается в виде поверхностного слоя пяточного сухожилия. П о ­ следнее разделяют во фронтальной плоскости, и сухожилие каждой из головок проводят в под­ кожных каналах в направлении точек прикреп­ ления сухожилий короткой малоберцовой и передней большеберцовой м ы ш ц соответственно на наружном и внутреннем краях стопы (рис. 32.3.2, а). Далее из дополнительных разрезов на стопе сухожилия короткой малоберцовой и передней большеберцовой м ы ш ц выделяют, после чего сшивают их с перемещенными сухожили­ я м и головок икроножной м ы ш ц ы при среднем положении (90°) стопы. Вариантом выполнения этой операции явля­ ются проведение через ладьевщцгую и V плюс­ невую кости прочных лавсановых лент и фик­ сация к ним перемещенных сухожилий головок камбаловидной м ы ш ц ы (рис. 32.3.2, б) [1]. При любой технике операции исключитель­ ное значение имеет прочность создаваемого сухожильного анастомоза, которая должна быть максимальной. Стопу фиксируют гипсовой повязкой под п р я м ы м углом на 6 нед. В даль­ нейшем пациент проходит курс реабилитации. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Мовшович ИА. Оперативная ортопедия.— М.: Медицина, 1 9 9 3 - 415 с

Больные с переломами и дефектами больше­ берцовой кости, как правило, осложненными остеомиелитом, составляют значительную часть инвалидов с последствиями повреждений конеч­ ностей (от 6 до 30%) Во второй половине XX в. в лечении этой категории пострадавших произошли значительные изменения, которые были связаны с распространением в нашей стране метода Илизарова. Особенно большие достижения были получены в лечении больных с посттравматическим и гематогенным остеомиелитом большеберцовой кости, что было и остается «камнем преткновения» для хирургов-травматологов. Однако высокая час­ тота неудовлетворительных исходов лечения таких пациентов сохраняется, и исключительная слож­ ность решения данной проблемы определяется прежде всего особенностями анатомии голени. 32.4.1. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ГОЛЕНИ И ПАТОГЕНЕЗ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Как известно, основной анатомической особен­ ностью голени является поверхностное расположе­ ние большеберцовой кости. Результатом этого является высокая частота открытых переломов большеберцовой кости, которые составляют до 60% при травмах мирного времени (см. также раздел 32.2.1). Исключительно близкое расположение отломков кости к краям кожной раны и частое их выстояние способствуют возникновению осте­ омиелита большеберцовой кости (схема 32.4.1). Размеры дефекта могут существенно увели­ читься после первичной хирургической обработки раны. Если же хирург не владеет современными методами пластической и реконструктивной хи­ рургии, то костные фрагменты могут остаться обнаженными, что неизбежно приводит к раз­ витию остеомиелита. Этому способствуют и особенности кровоснабжения кожи, покрывающей иередневнутреннюю поверхность большеберцовой кости. Ее даже минимальная отслойка (и, конечно, грубое обращение с тканями в ходе операции) может привести к некрозу мягких тканей и, как следствие,— к гибели участков большеберцовой кости. Не случайно печальный опыт многих поколений ортопедов хранит изве­ стное высказывание: «Все кости человеческого тела заполнены костным мозгом, а большебер­ цовая кость — черной неблагодарностью». Т а к и м образом, при развитии посттравма­ тического остеомиелита большеберцовой кости всегда имеется поражение ее участков, ради­ кальное удаление которых приводит к появле­ н и ю (увеличению уже и м е ю щ и х с я ) дефектов • Раздел написан А.Е.Белоусовым и АВ.Шумило.

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

529

Схема 32.4.2. Рабочая классификация видов и сочетаний дефектов большеберцовой кости и дефектов мягких тканей.

кости. Последние, как правило, сочетаются с дефектами или о б ш и р н ы м и Рубцовыми измене­ ниями мягких тканей в очаге поражения, что делает лечение пациентов данной группы еще более сложным. Решение этой задачи под силу лишь травматологам, специализирующимся в выполнении пластических и реконструктивных операций и владеющим их сложной техникой. 32.4.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

М н о г о ч и с л е н н ы е к о м б и н а ц и и дефектов мягких тканей и большеберцовой кости обоб­ щены в виде классификации, разработанной авторами в 1997 г. (схема 32.4.2).

Важно подчеркнуть, что в данной классифи­ кации понятия «дефект мягких тканей» и «дефект кости» отражают ту объективную ситуацию, которая возникает после (!) радикальной санации остеомиелитического очага и иссечения патологически измененных мягких тканей (в том числе рубцов, стенок свищевых ходов и длительно не заживаю­ щих ран). Предполагаемые размеры дефектов кости и мягких тканей всегда в большей или меньшей степени могут быть определены до операции, что позволяет хирургу наметить оптимальный, а при необходимости и дополнительные варианты вы­ полнения операции в каждом отдельном случае. В основу классификации положено выделе­ ние 3 групп пациентов: 1) на уровне дефекта большеберцовой кости (независимо от его величины) имеется отно-

530

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

сительно полноценный покров мягких тканей; в связи с э т и м в их пластике нет необходи­ мости; 2) продольные г р а н и ц ы дефекта покровных тканей и дефекта большеберцовой кости совпа­ дают, а костные о т л о м к и и м е ю т удовлетвори­ тельный м я г к о т к а н н ы й покров; в этом случае при пластике дефекта большеберцовой кости кровоснабжаемыми к о с т н ы м и трансплантатами необходима и пластика дефекта покровных тканей; в последней нет необходимости только при несвободной костной пластике по И л и з а рову, когда сближение и контакт санированных концов костных отломков устраняют и дефект кожи; 3) дефект м я г к и х тканей значительно пре­ вышает по своим п р о д о л ь н ы м р а з м е р а м вели­ чину дефекта большеберцовой кости; в связи с этим костно-пластические операции могут осуществляться либо одновременно, либо после восстановления полноценного кожного покрова. Существенные р а з л и ч и я в реализации пла­ нов лечения в пределах каждой из выделенных групп возникают в з а в и с и м о с т и от характера дефекта большеберцовой кости (краевой или циркулярный) и его величины. П р и этом в каждом из этих вариантов могут быть пред­ ложены и наиболее р а ц и о н а л ь н ы е методы лечения (см. схему 32.4.2).

Рис. 3 2 . 4 . 1 . О с н о в н ы е варианты сочетаний дефектов мягких тканей при краевых дефектах большеберцовой кости без значительного нарушения ее механической прочности. а — удовлетворительное состояние мягких тканей в области очага поражения; б — дефект мягких тканей соответствует по размерам дефекту большеберцовой кости; в — дефект мягких тканей превышает по размерам дефект большеберцовой кости (объяснение в тексте).

32.4.3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ БЕЗ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО НАРУШЕНИЯ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ

П р и краевом поражении большеберцовой кости ее механическая прочность остается достаточной для опорной ф у н к ц и и конечности, если сохранено не менее половины поперечника кости. В этом случае показаний для костной пластики, как правило, нет и основной задачей лечения является устранение гнойного очага. В зависимости от состояния м я г к и х тканей в области дефекта большеберцовой кости тактика лечения может быть следующей. Дефект кожи на уровне очага отсутствует. При удовлетворительном состоянии мягких тканей на уровне очага поражения (рис. 32.4.1, а) проводится санация остеомиелитического очага с м а к с и м а л ь н ы м сохранением непораженных участков кости. Пластика остеомиелитической полости может осуществляться лоскутами из м е с т н ы х тканей (использование неизмененных м ы ш ц вблизи очага поражения) либо островковыми лоскутами на центральной или периферической сосудистой ножке. Использование мышечных лоскутов

на

ши­

роком основании. М ы ш е ч н ы е лоскуты на ш и ­ роком основании часто п р и м е н я ю т с я при пластике остеомиелитических полостей. Как правило, используют м ы ш е ч н ы е лоскуты на центрально расположенном основании, хотя

Рис. 32.4.2. Схема пластики дефекта большеберцовой кости (К) участком м ы ш ц ы ( М ) на проксимально (б) и дистально (в) расположенном основании. С — питавший мышцу сосудистый пучок (объяснение в тексте).

возможна и пересадка м ы ш ц на перифериче­ ской тканевой ножке (рис. 32.4.2). Данная операция показана в следующих случаях: — при н о р м а л ь н о м состоянии используемых м ы ш ц (отсутствие рубцовых изменений тканей и п и т а ю щ и х м ы ш ц у сосудистых пучков); — если пересадка м ы ш ц ы не приведет к значительному н а р у ш е н и ю контуров передней поверхности голени, что имеет важное значение прежде всего у ж е н щ и н ; — при относительно небольших дефектах большеберцовой кости; — когда дефект перекрывается дугой рота­ ции м ы ш е ч н о г о лоскута и при этом последний не подвергается значительному перегибу. О т м е т и м , что выкраивание мышцы, при­ лежащей к большеберцовой кости на уровне очага поражения, имеет существенный недо­ статок, так как в связи с повреждением сосудистых связей между м ы ш ц е й и костью кровоснабжение последней может снизиться, а

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

это, как известно, является прогностически неблагоприятным фактором, у в е л и ч и в а ю щ и м вероятность рецидива остеомиелита. Следует отметить, что если хирург исполь­ зует м ы ш е ч н ы й лоскут на дистально располо­ женном основании, то он должен быть уверен в том, что в м ы ш е ч н ы й фрагмент входит хотя бы один п и т а ю щ и й сосудистый пучок. В про­ тивном случае кровоснабжение м ы ш е ч н о г о лоскута может оказаться недостаточным. Наиболее часто используют м ы ш ц ы передней группы голени, с п о м о щ ь ю которых может быть выполнена пластика даже значительных дефектов кости либо ее обнаженных участков. Реже используют головки икроножной м ы ш ц ы или камбаловидную мышцу. Их перемещение вызы­ вает значительное нарушение контуров голени. Пересадка

островковых мышечных лоскутов

является эффективным методом пластики дефек­ тов большеберцовой кости, который имеет ряд преимуществ. В частности, выделенная на сосу­ дистом пучке м ы ш ц а является более мобильной и может быть перемещена в любом направлении. Во-вторых, за счет удаления избытка мышечной ткани может быть достигнуто меньшее изменение контуров поверхности сегмента на уровне очага поражения. В-третьих, дуга ротации этих лоскутов во многих случаях может перекрывать удаленные анатомические зоны. В абсолютном большинстве случаев для пластики используют передний большеберцовый сосудистый пучок, на ветвях которого выкраивают м ы ш е ч н ы е лоскуты. Различают два основных варианта выделения фрагмента м ы ш ­ цы: без перевязки магистрального сосудистого пучка и с его перевязкой. В первом случае м ы ш е ч н ы й лоскут ф о р ­ мируют на ветвях магистральных артерии и вены, если длина этих ветвей позволяет переместить участок м ы ш ц ы на достаточное расстояние (рис. 32.4.3). В связи с тем, что длина отрезка сосуда до его вхождения в м ы ш ц у относительно невелика (до 2—3 см), такой лоскут может быть выделен лишь в непосредственной близости от очага поражения. Это не всегда возможно из-за рубцового изменения тканей, включая мышцу. В некоторых случаях удается использовать более длинные ветви, которые, отойдя от основного ствола, проходят в м е ж м ы ш е ч н ы х пространствах и впадают в м ы ш ц ы , удаленные от магистраль­ ных сосудов на большее расстояние (рис. 32.4.4). Использование такого варианта пересадки требует обязательного п р и м е н е н и я хирургом средств оптического увеличения и выделения анатомических образований на умеренно обес­ кровленном операционном поле. Последнее предполагает наложение обескровливающей манжетки после л и ш ь частичного отжатия крови из сосудистого русла конечности. Если проводится полное предварительное бинтование конечности с м а к с и м а л ь н ы м отжатием крови,

531

Рис. 32.4.3. Схема транспозиции островкового мышечного лоскута (Л), выделенного на ветвях основного сосудистого пучка (С) в дефект кости (К). а — границы лоскута (пунктир); 6, в — варианты пересадки лоскута (объяснение в тексте).

Рис. 32.4.4. Границы м ы ш е ч н о г о лоскута (Л), выделяемого на длинных петвях магистрального сосудистого пучка (С), и возможные направления его перемещения (стрелки) (объяс­ нение в тексте).

то м е л ь ч а й ш и е сосудистые пучки могут стать практически н е з а м е т н ы м и .

Пересадка островковых лоскутов с перевяз­ кой основной сосудистой магистрали показана

в тех случаях, когда другие варианты несво­ бодной м ы ш е ч н о й пластики не удаются из-за обширных рубцовых и з м е н е н и й тканей на уровне очага поражения. Сосудистую ножку целесообразно выделять за пределами рубцово-измененных тканей. Предпочтительно фор­ мирование лоскута на центральной ножке, когда основной сосудистый пучок перевязывают на более дистальном уровне (рис. 32.4.5). При последствиях тяжелой т р а в м ы конечности со­ хранение питания з о н ы костного дефекта на прежнем уровне может существенно повысить шансы на неосложненное заживление раны. Однако в нижней трети голени при сохра­ нении сосудистых связей переднего и заднего большеберцовых сосудистых пучков могут быть выкроены и лоскуты на периферической сосу-

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

532

Рис. 32.4.5. Схема ф о р м и р о в а н и я островкового м ы ш е ч н о г о лоскута (Л) на центральной сосудистой ножке и его пересад­ ки в дефект кости (К) с перевязкой магистрального сосуди­ стого пучка (С).

Рис. 32.4.7. Схема включения в кровоток сосудов кожно-мышечного лоскута, пересаженного в дефект большеберцовой кости с проведением питающих его сосудов через канал в стенке кости. МЛ — мышечная часть лоскута; КЛ — кожная часть лоскута; К большеберцовая кость; V — вена; А — артерия.

Рис. 32.4.6. Схема пересадки островкового м ы ш е ч н о г о л о с ­ кута (Л) на периферической сосудистой ножке в дефект большеберцовой кости (К). АН — анастомоз передних большеберцовых сосудов (С) с задним большеберцовьш сосудистый пучком.

диетой ножке. Этот п р и е м может быть исполь­ зован при расположении костного дефекта в дистальном м е т а э п и ф и з е большеберцовой кос­ ти, на уровне которого уже нет достаточных массивов м ы ш е ч н о й ткани (рис. 32.4.6). При обширных рубцовых изменениях тканей в зоне переднего костно-мышечного футляра голени и(или) повреждения переднего большеберцового сосудистого пучка могут быть исполь­ зованы островковые лоскуты, выделенные на ветвях малоберцовых сосудов как на центральной, так и на периферической сосудистой ножке. Однако в связи с глубоким расположением сосудов данное вмешательство во многих случаях является значительно более сложным, чем сво­ бодная пересадка кровоснабжаемого лоскута. Пересадка

свободных

мышечных

лоскутов

целесообразна в тех случаях, когда не может быть использован более простой вариант за­ полнения костной полости. П р и планировании операции хирург должен учитывать зависи­ мость риска тромбоза микрососудистых ана­ стомозов от соотношения «диаметр с ш и в а е м ы х сосудов/объем пересаженных тканей». Так, при

пересадке относительно большого объема тка­ ней п и т а ю щ и е комплекс тканей артерия и вена могут быть с ш и т ы с сосудами воспринимаю­ щего ложа по типу «конец в конец», поскольку значительная вместимость сосудистого русла пересаженных тканей определяет относительно высокую л и н е й н у ю скорость кровотока на уровне микроанастомозов. П р и пересадке небольшого участка тканей на относительно крупном сосудистом пучке при наложении анастомозов по типу «конец в конец» риск развития тромбоза микроанастомозов повышается в связи с малой скоростью кро­ вотока. Поэтому при пластике костных полостей малого размера свободным мышечным лоску­ т о м высокий уровень безопасности операции создается л и ш ь при сквозном включении сосудов трансплантата в сосуды воспринимаю­ щего ложа (см. также ч. I, раздел 11.1). Сосуды трансплантата подключают к передним либо задним болынеберцовым сосудам, в зави­ симости от расположения костной полости. Так, при ее локализации по передней и латеральной поверхности кости легче наложить анастомозы с сосудами переднего большеберцового сосудистого пучка; по задней и медиальной —с задними большеберцовыми сосудами. В конечном счете, выбор хирургом варианта сосудистого этапа операции индивидуален, а сосудистый пучок трансплантата может быть проведен в направлении к сосудам воспринима­ ющего ложа но кратчайшему расстоянию —через дополнительный костный канал (рис. 32.4.7).

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

При более распространенном краевом по­ ражении большеберцовой кости либо при наличии близко расположенных остеомиелитических очагов их можно как обрабатывать изолированно, так и превращать в один продольный дефект. В последнем случае опти­ мальным видом пластики образовавшейся по­ лости часто является свободная пересадка кожно-мышечного лоскута. Дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам или превышает размеры дефекта большеберцовой кости (см. рис. 32.4.1, б, в). В пределах э п и ф и з а и метафиза неболь­ шие дефекты большеберцовой кости после их санации можно вести открыто с последующим вторичным заживлением, в том числе и с перемещением расщепленных кожных лоскутов на гранулирующую поверхность раны. Однако более надежные и быстрые результаты дости­ гаются при пересадке в дефект расположенных вблизи очага интактных м ы ш ц или островко­ вых лоскутов. При краевых дефектах и дефектах мягких тканей, п р е в ы ш а ю щ и х по длине 6—8 см, наилучшие результаты часто могут быть до­ стигнуты при пересадке свободных лоскутов с осевым т и п о м п и т а н и я . Важным требованием к этой операции является сохранение общих контуров сегмента, что достигается при соответствии т о л щ и н ы мягких тканей лоскута т о л щ и н е мягких тканей по краям дефекта, иначе образуется з а м е т н ы й косметический дефект, часто н е п р и е м л е м ы й даже для мужчин. Наиболее п о д х о д я щ и м и для п л а с т и к и трансплантатами часто я в л я ю т с я окололопаточ­ ный, дельтовидный и лучевой лоскуты, 32.4.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОМ СНИЖЕНИИ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ

Механическая прочность большеберцовой кости значительно снижается после удаления костной ткани на протяжении более половины ее поперечника, что приводит к резкому ограничению опорной ф у н к ц и и конечности. В этих случаях задачей хирурга является не только санация остеомиелитического очага. Огромное значение приобретает проведение костной пластики, целью которой является восстановление достаточной прочности больше­ берцовой кости и опороспособности конечности. Действия хирурга зависят от состояния мягких тканей в очаге поражения. Удовлетворительное состояние мягких т к а ­ ней на уровне очага- поражения (рис. 32.4.8, а). При протяженности дефекта большеберцовой кости до 5—8 см и удовлетворительном состо­ янии мягких тканей возможно проведение костной пластики путем создания отщепа

533

Рис. 32.4.8. Основные варианты сочетаний дефектов мягких тканей и краевых дефектов большеберцовой кости при зна­ чительном нарушении ее механической прочности. а — удовлетворительное состояние мягких тканей на уровне очага поражения; б — дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам дефекту большеберцовой кости; в — дефект мягких тканей превышает по размерам дефект большеберцовой кости (объяснение в тексте).

одного из участков большеберцовой кости с его перемещением навстречу противоположно­ му краю кости (см. раздел 32.4.6). Может быть произведена пересадка некровоснабжаемого костного трансплантата. У с л о в и я м и успеха по­ следней операции я в л я ю т с я хорошее кровоснаб­ жение тканей, образующих воспринимающее ложе, и асептические условия пересадки. Такая ситуация может возникнуть при удалении опухолей костей, однако при дефектах костей остеомиелитического происхождения пересадка кости, л и ш е н н о й питания, неоправданна из-за высокого риска развития инфекции, а также замедленного течения процессов сращения трансплантата с в о с п р и н и м а ю щ и м костным ложем и его последующей перестройки. В этих случаях, а также при протяженности дефекта большеберцовой кости более 5—8 см наилучшие результаты в относительно короткие сроки могут быть достигнуты при пересадке кровоснабжаемых костных трансплантатов (ма­ лоберцовая кость с другой голени, подвздошный гребень, наружный край лопатки и пр.) Дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам дефекту большеберцовой кости (рис. 32.4.8, б). П р и дефекте большебер­ цовой кости до 5—8 см может быть осущест­ влена несвободная костная пластика по И л и зарову. П р и дефектах большеберцовой кости более 5—8 см целесообразно использовать кровоснабж а е м ы й кожно-костный аутотрансплантат либо выполнить пластику дефекта мягкотканным лоскутом с последующей пересадкой некрово­ снабжаемых кортикальных костных трансплан­ татов. Последнее может быть весьма непростой задачей, так как необходимо значительное количество аутокостного материала и пере­ стройка трансплантатов протекает длительно. Дефект мягких тканей превышает по раз­ м е р а м д е ф е к т б о л ь ш е б е р ц о в о й кости (рис. 32.4.8, в). Если размеры дефекта мягких

534

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

тканей не превышают 8—10 см, то преимущество может быть отдано одному из вариантов пластики местными тканями ( м ы ш е ч н ы е на ножке или островковые лоскуты) с последующей костной пластикой н е к р о в о с н а б ж а е м ы м и губчатыми аутотрансплантатами. П р и более значительном дефекте мягких тканей большие возможности открывает свободная пересадка комплексов тканей с наложением микрососудистых анастомозов. Трансплантат может включать фрагмент кровоснабжаемой кости и ( и л и ) некровоснабжаемый костный трансплантат губчатого характера. 32.4.5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЦИРКУЛЯРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

При циркулярных дефектах большеберцовой кости задачи, стоящие перед хирургами, услож­ няются, так как, п о м и м о санации остеомиелитического очага, возникает проблема сращения костных отломков и их удлинения (схема 32.4.3). Величина костного дефекта и состояние мягких тканей в этой зоне оказывают суще­ ственное влияние на тактику хирурга. Удовлетворительное состояние мягких тка­ ней на уровне очага поражения (рис. 32.4.9). Основной особенностью в данной группе боль­ ных является то, что при л ю б ы х вариантах костной пластики удовлетворительное состоя­ ние кожи позволяет хирургу отказаться от восстановления покровных тканей. Как известно, укорочение голени в пределах 1—3 см может быть относительно легко к о м ­ пенсировано за счет обуви. П о э т о м у у паци­ ентов данной группы задача хирурга заключа­ ется только в санации остеомиелитического очага и в с р а щ е н и и отломков большеберцовой

Рис. 3 2 . 4 . 1 1 . Варианты дефектов большеберцовой кости при удовлетворительном состоянии покровных тканей в очаге поражения.

кости. Наиболее безопасным и надежным способом достижения этой цели является чрескостный остеосинтез костных отломков по Илизарову. П р и э т о м костные отломки могут быть легко состыкованы в ходе операции. П р и более значительных дефектах больше­ берцовой кости необходимо удлинение одного, редко —двух костных отломков. При дефекте большеберцовой кости в пределах 6—8 см в ы с о к о э ф ф е к т и в н ы м методом является несво­ бодная костная пластика по Илизарову, причем в большинстве случаев остается возможной одномоментная стыковка костных отломков в ходе операции с последующей остеотомией и удлинением одного из них. Важно отметить, что величина дефекта большеберцовой кости, равная 6—8 см, явля-

Схема 32.4.3. Характеристика и основные методы лечения больных с циркулярными д е ф е к т а м и большеберцовой кости. ••••-» — относительно редкое использование метода. * В том числе с включением кожно-фасциалыии (-мышечнш) комплексов.

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

ется той границей, за которой одномоментная стыковка костных отломков уже невозможна из-за эффекта гофрирования мягких тканей с нарушением их кровоснабжения и иннервации. Вторым вариантом костной пластики я в л я ­ ется использование некровоснабжаемых губча­ тых костных аутотрансплантатов, пересадка которых может быть э ф ф е к т и в н о й только после устранения гнойного очага (т. е. вторым эта­ пом) при х о р о ш е м кровоснабжении тканей окружающего ложа. Последнее при остеомие­ лите большеберцовой кости может быть только исключением из правил. При выраженных рубцовых изменениях мягких тканей в зоне дефекта большеберцовой кости и склерозе концов костных отломков выбор хирурга может быть сделан в пользу пересадки кровоснабжаемого костного транс­ плантата (без кожно-фасциального лоскута). При более значительном дефекте больше­ берцовой кости (6—8 см и больше) использо­ вание метода Илизарова становится весьма затруднительным по с л е д у ю щ и м причинам: 1) одномоментное сближение костных от­ ломков становится н е в о з м о ж н ы м , а постепенное часто требует дополнительных операций по удалению избыточного количества рубцовой ткани из межотломковой зоны; 2) необходимо выполнение уже двух остео­ томии для удлинения костных отломков, по­ скольку созревание с л и ш к о м длинного костного регенерата замедляется и часто является несо­ вершенным, что в последующем приводит в развитию перегрузочных переломов; 3) сроки лечения больных резко удлиняются (до 8—12 мес и больше) при высокой частоте развития воспалительных и з м е н е н и й мягких тканей в местах прохождения с п и ц и контрактур голеностопного сустава. Использование некровоснабжаемых костных трансплантатов при значительной величине дефекта кости также не дает хороших резуль­ татов. Вот почему у больных данной группы наилучшим р е ш е н и е м часто является свободная пересадка комплекса тканей, включающего кровоснабжаемый участок кости (с кожно-фасциальным лоскутом или без него, в зависимости от степени рубцопых и з м е н е н и й кожи). Следует подчерюгуть, что независимо от величины дефекта большеберцовой кости санация остеомиелитического очага может потребовать дополнительной пластики создающихся в ране полостей хорошо кровоснабжаемыми лоскутами. При использовании только метода Илизарова могут быть дополнительно перемещены местные мышечные лоскуты. П р и свободной пересадке тканей в трансплантат включают и соответству­ ющий по форме м ы ш е ч н ы й лоскут. Дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам дефекту большеберцовой кости (рис. 32.4.10, б). Если концы костных отломков покрыты неповрежденными т к а н я м и ,

535

Рис. 32.4.10. Варианты дефектов большеберцовой кости раз­ личной величины с соответствующими им по размерам де­ фектами покровных тканей.

Рис. 32.4.11. Сочетание дефектов большеберцовой кости различной величины с п р е в ы ш а ю щ и м и их размеры дефек­ тами покровных тканей.

то их сближение и стыковка приводят и к устранению дефекта кожи. Поэтому выбор метода лечения больных во многом аналогичен уже описанным выше. П р и дефектах большеберцовой кости в пределах 1—3 и 6—8 см основным методом лечения является несвободная костная пластика по Илизарову с одномоментной сты­ ковкой костных отломков и при необходимости с остеотомией одного из отломков. При величине дефекта кости более 6—8 см наиболее быстрым решением проблемы является одномоментная с санацией остеомиелитического очага пересадка кожно-мышечно-костных аутокомплексов тканей. Последние должны включать кожно-фасциальную часть, соответствующую по своим размерам величине дефекта мягких тканей. Возможно и использование метода Илизарова с остеотомией костных отломков на двух уровнях, однако наличие обширных рубцов между отломками часто требует дополнительной пластики местными тканями. Одним из вариантов тактики хирурга в данном случае является предварительная (первым этапом) пересадка кожно-мышечного (-фасциального) лоскута в зону дефекта тканей с последующей костной пластикой по Илизарову.

536

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

с т а р ы м подходом к решению данной проблемы является операция Гана — Кодивилла — Геттингтона (перемещение диафизарного участка малобер­ цовой кости в дефект большеберцовой кости), новейшим — пересадка кровоснабжаемого комплек­ са тканей с его перекрестным подключением к сосудам неповрежденной ншени (см. раздел 325.6). Техника операции Гана — Кодивилла — Гет-

Рис. 32.4.12. Схема операции Гана — Кодивилла — Гсттингтона. а — до операции; б, в — этапы операции (объяснение в тексте).

Дефект мягких тканей п р е в ы ш а е т по р а з ­ мерам д е ф е к т большеберцовой кости (рис. 32.4.11). О б ш и р н о е повреждение м я г к и х тканей в области дефекта большеберцовой кости тре­ бует во всех без и с к л ю ч е н и я случаях восста­ новления полноценного кожного покрова. При сравнительно небольших дефектах кожи (до 6—8 см) предпочтение может быть отдано местным лоскутам ( м ы ш е ч н ы е лоскуты на ножке, островковые лоскуты). П р и более значительных дефектах — свободным комплексам тканей. П р и укорочении большеберцовой кости в пределах 1—3 см пластику дефекта м я г к и х тканей сочетают с чрескостным остеосинтезом костных отломков. П р и размерах костного дефекта в пределах 4—8 см после восстанов­ ления полноценного кожного покрова возможна несвободная костная пластика по Илизарову с остеотомией одного из отломков. Альтернативой этому я в л я ю т с я пересадка в дефект кости некровоснабжаемых губчатых трансплантатов либо включение в комплекс тканей кровоснабжаемого фрагмента кости. Последнее ч а щ е всего является о п т и м а л ь н ы м решением при дефектах большеберцовой кости, превышающих 6—8 см. Следует отметить, что при последствиях тяжелых травм голени с поражением сосуди­ стых пучков или в ы р а ж е н н ы м и Рубцовыми и з м е н е н и я м и окружающих сосуды тканей как метод Илизарова, так и пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов могут оказать­ ся н е п р и е м л е м ы м и . Хронологически наиболее

тингтона. На первом этапе двумя разрезами в верхней трети голени обнажают проксималь­ ные отделы большеберцовой и малоберцовой костей. Малоберцовую кость пересекают, пред­ охраняя от повреждения малоберцовый нерв, и под м ы ш ц а м и передней группы перемещают к большеберцовой кости с последующим вы­ полнением остеосинтеза (рис. 32.4.12, а, б). После с р а щ е н и я костных отломков в про­ к с и м а л ь н о м отделе аналогичное вмешательство выполняют в дистальном отделе голени (рис. 32.4.12, в). Недостатками данной операции являются длительные сроки лечения больных, весьма ограниченная опороспособность конечности и опасность возникновения перегрузочных перело­ мов малоберцовой кости. Поэтому в современных условиях данная операция представляет, скорее, теоретический, нежели практический интерес. 32.4.6. НЕСВОБОДНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПО ИЛИЗАРОВУ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОМИЕЛИТОМ И КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Показания. Операция показана: — при значительном снижении прочности большеберцовой кости; — при л о к а л и з а ц и и дефекта в пределах преимущественно губчатой части кости; — при относительно небольших размерах дефекта кости; — если состояние кожи удовлетворительное или дефект м я г к и х тканей соответствует по размерам дефекту большеберцовой кости Техника операции. Возможны два варианта несвободной костной пластики при краевых дефектах большеберцовой кости: с формирова­ н и е м поперечного и продольного отщепов кости (рис. 32.4.13). В ходе радикальной санации гнойного очага дефекту кости придают прямоугольную форму (рис. 32.4.14, а), а рану ведут открыто, тампонируя ее салфетками с антисептиками до стихания воспалительных явлений и форми­ рования защитного грануляционного вала. Через 2 /2—4 нед вторым этапом в одной из боковых стенок костной полости с помощью узкого (0,5 см ) долота из небольших (до 1 см) разрезов ф о р м и р у ю т поперечный либо продоль­ н ы й кортикально-губчатый костный отщеп и накладывают аппарат внешней фиксации из двух опор. Через сформированный костный 1

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

Рис. 32.4.13. П е р е м е щ е н и е поперечного (а) и продольного (б) кортикальных фрагментов большеберцовой кости при ее краевых дефектах (объяснение в тексте).

537

достаточной т о л щ и н е боковых стенок костной полости. О т щ е п ы продольной ф о р м ы создают при относительно большей зоне поражения кости, когда ф о р м и р о в а н и е поперечного отщепа кости может привести к ее патологическому перелому. По д а н н ы м А.В.Шумило [5], средняя про­ должительность этапа перемещения костного фрагмента при лечении больных с краевыми дефектами большеберцовой кости составила 45 дней, периода стабилизации 2 мес, общего времени ф и к с а ц и и конечности в аппарате — 102 сут. Результаты операций. Устранение краевых дефектов большеберцовой кости путем ф о р м и ­ рования отщепа одного из костных отломков является э ф ф е к т и в н ы м методом лечения боль­ ных данной категории. Однако возможности метода значительно снижаются при значитель­ ных дефектах большеберцовой кости, а также при их сочетании с дефектами мягких тканей. Эффективное лечение пострадавших этой категории требует пересадки свободных и несвободных кожно-костных лоскутов. 32.4.7. НЕСВОБОДНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПО ИЛИЗАРОВУ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЦИРКУЛЯРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Рис. 32.4.14. Основные этапы несвободной костной пласти­ ки по Илизарову при краевых дефектах большеберцовой кости. Фронтальное (вверху) и горизонтальное (внизу) сечения проксималь­ ного отдела большеберцовой кости, а — радикальная резекция остеомиелитического очага и формирование полости прямоугольной формы; б — формирование кортикального отщепа; в — кортикальный отщеп перемещают в дефект кости. 1 — грануляции; 2 — отщеп; 3 — спицы с упором (объясненпие в тексте).

фрагмент проводят спицы с упором, и через 4—5 дней начинают его перемещение в сторону дефекта по 1 м м / с у т в 4 приема (рис. 32.4.14, б). Данную процедуру продолжают до момента плотного соприкосновения покрывающих фраг­ мент грануляций с грануляциями противополож­ ной стенки раны. После плотного сопоставления фрагмента (или фрагментов) со стенками поло­ сти аппарат внешней фиксации стабилизируют до наступления консолидации (рис. 32.4.14, в). Сроки перемещения и стабилизации фраг­ ментов большеберцовой кости зависят от на­ правления и величины дефекта. Они, как правило, м е н ь ш е при поперечно сформирован­ ных отщепах, что связано прежде всего с тем, что поперечные отщепы ф о р м и р у ю т при от­ носительно м е н ь ш е м масштабе поражения тка­ ней остеомиелитическим процессом и при

Показания к операциям и группы пациен­ тов. В огромном количестве научных сообще­ ний, посвященных пластике дефектов больше­ берцовой кости по Илизарову, убедительно продемонстрированы возможности этого мето­ да. Однако коллективный о п ы т многих хирургов также показал, что эффективность несвободной костной пластики резко снижается при значи­ тельных дефектах кости, а также при их сочетании с дефектами м я г к и х тканей. А.В.Шумило- на б о л ь ш о м клиническом ма­ териале была проведена ранжировка больных с остеомиелитом и ц и р к у л я р н ы м и дефектами, большеберцовой кости. Границы классов были установлены через каждый сантиметр дефекта кости, и был проведен анализ результатов лечения и осложнений в каждом классе. Исследование показало, что всех больных по совокупности признаков можно разделить на три подгруппы в зависимости от величины циркулярного дефекта большеберцовой кости: до 3 см, от 3 до 8 см и более 8 см. (см. схему 32.4.3). Тактика лечения этих категорий пациентов существенно различается [5]. П р и дефектах большеберцовой кости вели­ чиной до 3 см укорочение конечности может быть легко компенсировано с п о м о щ ь ю орто­ педических приспособлений к обуви, поэтому у пациентов данной группы аппараты Илиза­ рова могут быть использованы только для внешней ф и к с а ц и и костных отломков для

538

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 32.4.15. Уровни проведения спиц аппарата внешней фиксации (а) и схема обработки отломков большеберцовой кости при хирургической санации гнойного очага (б).

Рис. 32.4.16. У п р о щ е н н а я компоновка аппарата Илизарова (объяснение в тексте).

получения их с р а щ е н и я . В остальных группах пациентов проводится удлинение костных от­ ломков. Техника и варианты операций. Одноэтапная операция. После радикальной санации осте­ омиелитического очага выполняют резекцию (в пределах здоровых тканей) концов отломков большеберцовой кости. Д л я увеличения их кон­ груэнтности поверхность меньшего по диаметру отломка делают выпуклой, а большего — вогнутой (рис. 32.4.15). Это увеличивает поверхность контакта костной ткани на 10—25 % и повышает устойчивость отломков к смещению, что, в конечном счете, способствует более быстрому формированию костной мозоли.

О п е р а ц и ю завершают остеосинтезом кост­ ных отломков аппаратом Илизарова. Двухэтапная операция. П р и санации гной­ ного очага в р а н н и е сроки и на фоне воспалительного процесса, а также при обшир­ ных дефектах костной и мягких тканей вме­ шательство в ы п о л н я ю т в два этапа. Первым этапом после радикальной хирургической об­ работки очага костные отломки фиксируют у п р о щ е н н ы м по компоновке аппаратом Или­ зарова с проведением через ткани минималь­ ного количества спиц. Это обеспечивает пред­ варительную ф и к с а ц и ю костных фрагментов, достаточную для стихания воспалительного процесса при м и н и м а л ь н о й дополнительной травме тканей за пределами воспалительного очага (рис. 32.4.16). После стихания острых воспалительных явлений отломки большеберцовой кости сбли­ жают по следующей методике. При величине дефекта в пределах 2—5 см диастаз, как правило, может быть устранен одномоментно. П р и более значительном расстоянии между о т л о м к а м и их одномоментное сближение опас­ но из-за хорошо известного хирургам эффекта гофрирования тканей с нарушением их крово­ снабжения и иннервации. Для профилактики этого осложнения костные отломки смещают навстречу друг другу вначале лишь на 3—5 см. Т е м п дальнейшего сближения отломков состав­ ляет 0,5—1 с м / с у т в 3—4 приема. Это предуп­ реждает развитие выраженных нарушений кро­ вообращения в тканях поврежденного сегмента. Через 2—4 нед, после полного сближения костных отломков и стихания воспалительного процесса, приступают ко второму, завершаю­ щему, этапу наложения аппарата Илизарова. Он заключается в максимальной стабилизации отломков путем проведения через каждый из них оптимального (по 4—8) числа спиц, компоновки необходимого для жесткой фикса­ ции количества колец (3—4) и остеотомии для последующего удлинения большеберцовой ко­ сти. Остеотомия. П р и укорочении конечности на 4—8 см для ее удлинения выполняют остеотомию одного из костных отломков. Практика показала, что при расположении дефекта в средней и нижней третях сегмента целесообразна остеотомия в зоне проксималь­ ного метафиза большеберцовой кости (рис. 32.4.17, а). П р и расположении дефекта в верхней трети голени — в зоне дистального метафиза или диафиза большеберцовой кости (рис. 32.4.17, б). П р и величине циркулярного дефекта боль­ шеберцовой кости более 8 см в некоторых случаях могут быть выполнены две остеотомии, предпочтительно проксимального отломка. Практика показала, что остеотомия костных отломков пилой Д ж и л ь и имеет существенные недостатки. К н и м относятся значительная

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

Рис. 32.4.17. Расположение уровня остеотомии и регенерата (Р) большеберцовой кости в зависимости от локализации ее дефекта (Д). а — дефект кости в средней или нижней трети; б — дефект кости в верхней трети.

Рис. 32.4.18. Схема кортикотомии большеберцовой кости узким долотом.

дополнительная травма кости в связи с п о л н ы м пересечением внутрикостных сосудов, а также широкое повреждение надкостницы. Значитель­ но менее травматична остеотомия с п о м о щ ь ю узкого (0,5 с м ) долота, которым пересекают преимущественно кортикальный слой кости. Данную процедуру в ы п о л н я ю т из небольшого, до 1 см, разреза. П р и э т о м непрерывность некоторых участков надкостницы, а также значительной части внутренних отделов кости сохраняется (рис. 32.4.18). Их окончательную дезинтеграцию осуществляют крайне осторожно и с м и н и м а л ь н ы м с м е щ е н и е м костных фраг­

539

ментов путем воздействия на соответствующие кольца аппарата. Такой подход позволяет со­ хранить в зоне остеотомии максимальный уровень остеогенетической потенции тканей. Пластика д е ф е к т о в кожи. Выбор метода закрытия раны определяется м н о г и м и факто­ рами. В зависимости от конкретных условий раны закрывают путем наложения вторичных швов, пластики м е с т н ы м и т к а н я м и или дермат о м н ы м лоскутом, а также путем пересадки островковых и свободных комплексов тканей. В некоторых случаях раны могут быть закрыты методом дермодистракции, когда хирург проводит лигатуры в дермальном слое края раны и фиксирует их к специальным выносным планкам или штангам. П р и достаточной мобиль­ ности краев раны и их хорошем кровоснабжении последующее перемещение краев раны навстречу друг другу позволяет быстро сблизить их и в последующем наложить вторичные швы. Техника дистракциошюго удлинения отлом­ ков большеберцовой кости. Правила ведения больных. 1. Установка колец аппарата должна осуществляться с учетом возможности возник­ новения во время дистракции следующих т и п и ч н ы х д е ф о р м а ц и й регенерата: в верхней трети большеберцовой кости с образованием между отломками угла, открытого кзади и кнаружи, а в нижней трети —угла, открытого кпереди и кнаружи. Соответственно при зна­ чительной величине дефекта большеберцовой кости базовые кольца должны быть установлены так, чтобы после завершения операции костные отломки находились в положении гиперкоррек­ ции потенциально возможной деформации на 5-15°. 2. Возникновение д е ф о р м а ц и и регенерата, п р е в ы ш а ю щ е й 8—10°, требует коррекции по­ ложения костных отломков с п о м о щ ь ю шар­ ниров (2 осевых и 2 н а п р а в л я ю щ и х ) . Коррек­ ц и ю положения фрагментов большеберцовой кости осуществляют со скоростью до 1 м м / с у т в 4 приема. 3. Важнейшей задачей хирурга является недопущение в ходе дистракции сдавления мягких тканей с п и ц а м и . Последнее закономер­ но приводит к возникновению выраженного болевого синдрома и (если не принять мер) к развитию нагноения. Единственной эффектив­ ной лечебной процедурой является своевремен­ ное устранение натяжения тканей путем рас­ сечения кожи и подкожной жировой клетчатки. В ходе лечения эту процедуру можно повторять неоднократно под местной анестезией. 4. Обязательную часть комплексного лече­ ния составляет профилактика развития сгибательных контрактур коленного и подошвенносгибательных контрактур голеностопного сус­ тавов (см. раздел 32.4.8). Методика дистракции. Д и с т р а к ц и ю костных фрагментов в зоне остеотомии начинают на 4—6-е сутки после кортикотомии. Режим дис-

540

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 32.4.19. Использование подстопника для выравнивания длины конечностей в процессе удлинения большеберцовой кости.

тракции на уровне верхней трети большебер­ цовой кости при ф о р м и р о в а н и и первых 3—5 см регенерата должен составлять 1 м м / с у т в 4—5 приемов. В д а л ь н е й ш е м т е м п дистракции регулируют, руководствуясь э м п и р и ч е с к и уста­ новленным правилом: на рентгенограммах зона

«просветления» на участке формирования реге­ нерата (в центральной его части) не должна превышать по протяженности примерно 2 см. В противном случае время минерализации реге­ нерата значительно увеличивается.

В нижней трети большеберцовой кости дистракцию проводят более медленно (по 0,5—0,75 м м / с у т в 3—4 п р и е м а ) в связи со снижением уровня остеогенной регенерации в дистальных отделах голени [1, 3, 4]. Послеоперационный период. На следующие сутки после вмешательства б о л ь н ы м разрешают ходить с п о м о щ ь ю костылей с дозированной осевой нагрузкой по следующей схеме: в первые 2 нед рекомендуют наступать на оперирован­ ную конечность с у с и л и е м до 1 0 % от веса тела больного, затем нагрузку увеличивают п р и м е р ­ но на 5% от веса каждые 2 нед. М а к с и м а л ь н а я нагрузка в течение всего срока дистракции составляет, как правило, не более 5 0 % от веса тела. Особое в н и м а н и е уделяют тому, чтобы во время удлинения конечности ее общая (включая обувь) д л и н а была равной длине противоположной конечности. Это достигается с п о м о щ ь ю специальных подстопников, кото­ рые изготавливают из плотного пенопласта или

пенополиуретана (рис. 32.4.19). Высота под­ стопника должна быть равна разнице в длине обеих конечностей. В процессе удлинения конечности высоту подстопника уменьшают. П р и обучении больных ходьбе с помощью костылей и трости обращают внимание на правильную установку оперированной конечно­ сти и ф о р м и р о в а н и е правильного стереотипа ходьбы. Б о л ь ш и н с т в у пациентов в послеоперацион­ н о м периоде может быть рекомендовано фи­ зиотерапевтическое лечение, направленное на снятие отека конечности, уменьшение воспале­ н и я тканей и улучшение кровообращения в сегменте. Перекомпоновки аппарата являются, в сущ­ ности, весьма ч а с т ы м и повторными операци­ я м и ( м а н и п у л я ц и я м и ) , в ходе которых осуще­ ствляют перепроведение или дополнительное проведение спиц, а также перемонтаж опор и установку шарниров. В зависимости от объема вмешательства его в ы п о л н я ю т под местной или общей анестезией. Необходимость перекомпо­ новок связана прежде всего с тем, что в процессе дистракции и последующей фиксации костных отломков из-за неравномерной тяги мышц и рубцов нередко возникают вторичные дефор­ м а ц и и оперированного сегмента на уровне контакта отломков и регенерата. Наш опыт лечения этих пациентов показал, что частота перекомпоновок аппаратов возрастает с увели­ чением дефекта большеберцовой кости и у больных с р а з м е р а м и дефекта более 8 см достигает 4 раз [5]. Влияние различных факторов на динамику формирования регенерата большеберцовой ко­ сти. К основным факторам, влияющим на сроки и качество ф о р м и р о в а н и я регенерата, а следовательно, и на сроки дистракции и стабилизации отломков большеберцовой кости в аппарате внешней ф и к с а ц и и , относятся: — величина циркулярного дефекта больше­ берцовой кости и длина восстанавливаемого регенерата; — состояние кожи (раны, рубцы, язвы) в зоне костного дефекта; — развитие местных, в основном гнойных, осложнений; — стабильность с и с т е м ы «аппарат —конеч­ ность»; — психологический настрой пациентов на длительное лечение. Наиболее в а ж н ы м фактором является ве­ л и ч и н а циркулярного дефекта большеберцовой кости. Ч е м больше величина дефекта, тем более продолжительно лечение. По данным А.В.Шу­ м и л о [5], после первых 8 см дистракции костных отломков сроки созревания 1 см регенерата большеберцовой кости и общее время ф и к с а ц и и конечности заметно возраста­ ют (на 25—30 % ) . В группе больных с

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

541

циркулярными дефектами более 8 см среднее время пребывания в аппарате составило около 9 мес — ( 2 6 5 ± 4 0 ) дней. У 3 пациентов с дефектами большеберцовой кости в пределах 16—20 см общее время ф и к с а ц и и костных отломков в аппарате достигало 13 мес. Снятие аппарата внешней фиксации. Воп­ рос о снятии аппарата возникает л и ш ь после того, как по р е н т г е н о г р а м м а м можно доста­ точно уверенно сказать о наступившей консо­ лидации костных отломков и о достаточной степени м и н е р а л и з а ц и и костного регенерата. Это, однако, не исключает ошибок, результа­ тами которых я в л я ю т с я переломы регенерата и повторные переломы в месте контакта костных отломков. Основной п р и ч и н о й таких осложнений счи­ тают развитие острой «перегрузочной болезни» (патологической функциональной перестройки) большеберцовой кости с ее последующим «усталостным» переломом. В настоящее время выработаны следующие правила снятия аппа­ ратов внешней ф и к с а ц и и , п о з в о л я ю щ и е сделать процесс и з м е н е н и я нагрузки на большеберцо­ вой кости белее безопасным. 1. После п р и н я т и я р е ш е н и я о снятии аппарата внешней ф и к с а ц и и постепенно, по / оборота (0,25 м м ) в сутки, расслабляют штанги аппарата внешней ф и к с а ц и и при сохранении (!) осевой нагрузки на конечность. В результате этого полное снятие напряжения на несущих штангах аппарата достигается обычно в течение 1—2 нед. 2. После полного с н я т и я напряжения на штангах аппарата пациент в течение еще 2—3 нед ходит с прежней нагрузкой на по­ страдавшую конечность. 3. После этого срока выполняют контроль­ ную рентгенографию и проводят клиническую пробу прочности регенерата и костной мозоли на уровне контакта отломков. Д л я этого снимают штанги на уровне костного регенерата и на уровне контакта костных отломков, после чего осторожно надавливают на голень в сагиттальной и фронтальной плоскостях. П р и отсутствии болевого синдрома и микроподвиж­ ности аппарат снимают. 4. После с н я т и я аппарата внешней фикса­ ции больному разрешают постепенно увеличи­ вать нагрузку на оперированную конечность начиная с 5—10% от веса тела в течение первых 2—3 нед. 1

4

развития осложнений, характерных для этого метода. К н и м относятся: — воспаление и нагноение мягких тканей в местах прохождения спиц; — развитие контрактур коленного и голено­ стопного суставов; — д е ф о р м а ц и и костного регенерата; — длительные отеки голени и стопы; Знание этиологии и патогенеза этих ослож­ нений позволяет хирургу правильно оценить возможности метода и принять адекватные меры профилактики. Воспаление (нагноение) мягких тканей в местах прохождения спиц. О с н о в н ы м и причи­ н а м и развития и н ф е к ц и о н н ы х осложнений являются: — нарушения техники введения спиц и ожог тканей при использовании высокооборотных дрелей; — проведение и перемещение спиц через рубцово-измененные ткани; — натяжение тканей на спицах; — нарушения асептики в послеоперацион­ ном периоде; — нестабильность в системе «аппарат — ко­ нечность» [2]. Могут быть выделены две основные группы этиологических факторов: общие и местные (схема 32.4.4). К общим факторам прежде всего относятся нарушения гуморального и тканевого иммунитета. Местные причины могут быть разделены на 4 группы, связанные с различными факторами: 1) с операцией; 2) с длительным нахождением спиц в тканях конечности; 3) с ходьбой; 4) с постепенным перемещением фрагментов кости.

32.4.8. ПАТОГЕНЕЗ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ АППАРАТОВ ИЛИЗАРОВА

Виды осложнений. Длительное нахождение спиц аппарата Илизарова в тканях голени и их перемещение при несвободной костной пластике создают объективные условия для

Схема 32.4.4. Основные причинные факторы развития вос­ палительных осложнений при чрескостном остеосинтезе.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

542

Схема 32.4.5. Механизм развития нагноения при постоянном давлении спицы на стенку «спицевого канала» (объяснение в тексте).

Факторы,

связанные

с

операцией.

Факторы,

связанные с ходьбой.

Спица,

проведенная через т к а н и конечности, вызывает кратковременное острое воспаление, которое купируется в течение нескольких дней. П р и условии покоя о к р у ж а ю щ и х спицу тканей и при отсутствии их сдавления более продолжи­ тельный и бурный воспалительный процесс может быть вызван ожогом м я г к и х тканей и кости спицей, если в результате плохой заточки и(или) склероза кости с п и ц а с л и ш к о м медлен­ но проходит через кость при относительно высокой скорости вращения. Существенную роль в развитии раннего нагноения может сыграть загрязнение тканей.

Ходьба с

нагрузкой на оперированную конечность сопро­ вождается и м п у л ь с н ы м м е х а н и ч е с к и м воздей­ ствием с п и ц ы на стенки раневого канала. Импульсная компрессия м я г к и х тканей возни­ кает также при недостаточном натяжении спицы. Умеренные с м е щ е н и я м я г к и х тканей вокруг с п и ц ы не приводят к р а з в и т и ю нагно­ ения, если степень раздражения тканей не достигает пороговых значений, а раневой экс­ судат образуется в небольшом количестве и удаляется через отверстие в коже. Если же раздражение тканей с л и ш к о м велико, то может развиться нагноение в зоне спицевого канала. Нахождение спиц в тканях может в ы з ы в а т ь

нагноение в двух основных ситуациях: при эрозии некачественного металла и при обиль­ ном внешней з а г р я з н е н и и спицевых отверстий на коже конечности. Факторы, связанные с дистракцией (ком­ прессией) костных фрагментов. Постоянное

давление с п и ц ы на кожу и более глубоко расположенные ткани закономерно возникает при дистракции ( к о м п р е с с и и ) костных отлом­ ков и прямо зависит от величины перемещения спицы.

С м е щ е н и е с п и ц ы приводит к постоянному давлению на ткани и к появлению участков и ш е м и и . О с т р ы й болевой синдром и воспале­ ние в окружающих с п и ц у тканях развиваются параллельно с возникновением очага некроза участков подкожной жировой клетчатки. Нерав­ номерное с м е щ е н и е стенок «спицевого канала» прекращает удаление экссудата через отверстие в коже, а экссудативная реакция тканей уси­ ливается. Результатом всего этого может стать р а с п р о с т р а н е н и е воспалительного процесса (схема 32.4.5). Как правило, воспалительные явления на­ чинаются в подкожной жировой клетчатке и затем распространяются на 0,5—1,5 см вокруг спицы. Кожа вовлекается в воспалительный процесс несколько позже и в меньшем объеме. Однако если вовремя не принять адекватные меры, то может наступить генерализация воспалительного процесса. Система профилактики воспалительных ос­

ложнений предполагает постоянный контроль за всеми о с н о в н ы м и факторами, определяю­ щ и м и вероятность развития воспалительного процесса в тканях, окружающих спицы (схема 32.4.6). Выбор метода лечения воспалительных ос­ ложнений определяется выраженностью и рас­ пространенностью процесса. В начальной ста­ дии развития воспаления хороший эффект может быть достигнут при вскрытии (деком­ прессии) очага воспаления путем рассечения краев отверстия в коже (три разреза по 0,5—1 см под углом примерно 120°) в соче­ тании с и н ф и л ь т р а ц и е й мягких тканей раство­ ром антибиотика широкого спектра действия (рис. 32.4.20). Б о л ь н ы м назначают физиотерапевтическое лечение (УВЧ), ежедневно делают перевязки с антисептиками. Д е к о м п р е с с и я зоны воспаления качественно улучшает отток воспалительного экссудата, что в сочетании с комплексным лечением способствует с т и х а н и ю и ликвидации инфекционного процесса более чем в / 4 случаев [5]. П р и отсутствии положительной динамики воспалительного процесса в течение 2—4 дней (не более!) спица должна быть удалена в сторону поверхности сегмента, на которой развилось воспаление. Д л я того чтобы жесткость фиксации в аппарате существенно не уменьшилась, при необходимости может быть проведена другая спица за пределами воспаленных тканей. Развитие контрактур коленного и голено­ стопного суставов. По д а н н ы м А.В.Шумило ( 1 9 9 7 ) , исключительно ч а с т ы м осложнением является развитие контрактур коленного (6,3%), голеностопного (39,2%) суставов или их соче­ тание (18,9%). Сгибательные контрактуры коленного сус­ тава образуются преимущественно при распо­ ложении дефекта большеберцовой кости в ее средней и верхней третях. Важной особенностью 3

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

543

Схема 32.4.6. Система профилактики инфекционных ослож­ нений при применении аппаратов внешней фиксации.

этих контрактур является относительно быстрое восстановление движений в суставе после снятия аппарата. Контрактуры голеностопного сустава всегда носят комбинированный характер и развиваются у большинства пострадавших (58,1%, по А.В.Шумило). Однако стойкий характер они принимают лишь при расположении циркулярного дефекта или выполнении остеотомии в нижней трети большеберцовой кости, а также при размерах циркулярного дефекта кости более 8 см. Это позволяет утверждать, что в основе развития контрактур коленного и голеностопного суставов лежит несколько процессов (схема 32.4.7). Механизмы развития контрак­ т у р . И с х о д н ы м звеном в патогенезе контрактур в подавляющем большинстве случаев является блокирование с п и ц а м и мягкотканных элемен­ тов кинематических цепей пострадавшей ко­ нечности. П р и проведении с п и ц ы через сухо­ жилие оно блокируется полностью. М ы ш ц а может прорезываться спицей и поэтому бло­ кируется частично. Известно, что наибольшую амплитуду движе­ ний при сокращении м ы ш ц имеют те их участки, которые расположены на наибольшем удалении от места начала м ы ш ц ы . Вот почему чем дальше от места начала м ы ш ц ы проходит спица, в тем большей степени она способна блокировать фун­ кцию данной кинематической цепи. Это объясняет тот хорошо известный факт, что проведение даже значительного количества спиц в верхней трети голени (при более проксимальном расположении дефекта кости) сравнительно редко приводит к образованию стойких тяжелых контрактур голеностопного сустава. В л и я н и е этих же с п и ц на мягкотканные элементы кинематической цепи, обеспечиваю­ щие движения в коленном суставе, сравнитель­ но невелико, так как сухожилия основных источников движения (четырехглавая м ы ш ц а и м ы ш ц ы задней группы бедра) остаются практически и н т а к т н ы м и . Совсем иная ситуация возникает при рас­ положении дефекта большеберцовой кости и очага остеомиелита в средней и особенно в нижней трети голени. Здесь проведение спиц

всегда в той или иной степени блокирует сухожилия передней группы м ы ш ц либо сами м ы ш ц ы в их дистальных отделах. Последующее образование Рубцовых с р а щ е н и й между эле­ м е н т а м и кинематической цепи и окружающими т к а н я м и (в том числе с костью) происходит в тем большей степени, чем более продолжи­ телен период ф и к с а ц и и конечности в аппарате. Существенную роль в блокировании движе­ ний в голеностопном суставе могут сыграть и такие факторы, как дополнительная длительная ф и к с а ц и я стопы при низких дефектах больше­ берцовой кости, вовлечение элементов кинема­ тической цепи в воспалительный процесс в очаге остеомиелита и, конечно, их прямое повреждение при первичной травме и после­ дующих хирургических операциях. Т а к и м образом, нахождение аппарата на голени, во-первых, исходно ограничивает ак­ тивные и пассивные движения, преимущест­ венно в голеностопном суставе. Т е м с а м ы м в капсуле сустава инициируются вторичные деге­ неративно-дистрофические изменения, вызываю-

Рис. 32.4.20. Декомпрессия очага воспаления в мягких тка­ нях в зоне проведенной с п и ц ы (а) путем рассечения краев отверстия в коже (б). Стрелки указывают направление распространении воспалительного экссудата.

544

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

значительна длина регенерата большеберцовой кости, тем более высока вероятность его искривления Механизмы развития деформации костного

регенерата. В основе развития деформации костного регенерата лежит воздействие мощных с м е щ а ю щ и х сил различного происхождения на отломки большеберцовой кости. После начала дистракции в аппарате внешней фиксации на костные отломки начинают действовать силы их удерживания за счет плотных тканей и м ы ш ц , п р и к р е п л я ю щ и х с я к кости. В сагиттальной плоскости — это прежде всего надкостница и камбаловидная мышца, п р и к р е п л я ю щ а я с я к задней поверхности боль­ шеберцовой кости (рис. 32.4.22). Значительное сопротивление растяжению оказывают межкостная перепонка и ткани,

Схема 32.4.7. М е х а н и з м ы развития контрактур коленного и голеностопного суставов при длительном использовании ап­ парата внешней фиксации на голени.

щие со временем ее стойкое сморщивание и формирование контрактуры. Во-вторых, проведен­ ные через ткани сегмента спицы постепенно создают дополнительные точки фиксации мышечно-сухожильных цепей и их п о с т е п е н н о блокаду. Для уменьшения выраженности контрактуры коленного сустава может быть использована спе­ циальная съемная приставка на дистальном кольце, которая, используя силу тяжести конечности и скольжение по щиту, способствует разгибанию сегмента. Для удержания стопы в среднем физи­ ологическом положении у всех больных сразу же после операции необходимо использовать подстопники с резиновыми тягами (рис. 32.421). Практика показала, что при лечении боль­ ных с остеомиелитом и з н а ч и т е л ь н ы м и ц и р ­ кулярными дефектами большеберцовой кости (8 см и более) образование контрактур голе­ ностопного сустава практически неизбежно. Весь вопрос заключается л и ш ь в т о м , насколько стойкий характер они и м е ю т и какова будет выраженность стойкой контрактуры после за­ вершения периода реабилитации пациента. Деформация костного регенерата. По дан­ ным А В Ш у м и л о [5], небольшие деформации регенерата (до 5—10°) возникают практически во всех случаях, если длина регенерата большеберцо­ вой кости превышает 7—8 см. И чем более

Рис. 32.4.21. Внешний вид конечности больного и способ формирования правильной установки конечности в колен­ ном и голеностопном суставах.

Рис. 32.4.22. Возникновение смещающего момента и дефор­ мации костного регенерата в сагиттальной плоскости (б) при дистракционном удлинении большеберцовой кости в ее верх­ ней трети (а). Направление действия сил: Равф — направление дистракции а АВФ; Fi — направление сокращения четырехглавой мышцы бедра; F2 направление сокращения мышц, прикрепляющихся к задней поверх­ ности большеберцовой кости, а —угол деформации регенерата.

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

расположенные вокруг малоберцовой кости. Они удерживают заднснаружные и наружные отделы кости (рис. 32.4.23). С м е щ а ю щ и й момент в сагиттальной плоскости усиливается действием четырехглавой м ы ш ц ы бедра. Значительное давление с п и ц на губчатую кость нередко приводит к прорезыванию кост­ ной ткани, что в сочетании с деформацией спиц проявляется т и п и ч н ы м с м е щ е н и е м про­ ксимального отломка: с углом, о т к р ы т ы м кпереди и кнаружи (рис. 32.4.24). Этот процесс значительно ускоряется при выраженном остеопорозе большеберцовой кости, что, как извест­ но, является ч а с т ы м следствием продолжитель­ ного функционального бездействия конечности. Важно отметить, что д е ф о р м а ц и я костного регенерата возникает прежде всего при его локализации в верхней трети большеберцовой кости, когда п р о к с и м а л ь н ы й отломок ф и к с и ­ рован только в одном кольце аппарата. В этом случае при значительной величине дистракции даже три с п и ц ы не могут удержать отломок в правильном положении. С другой стороны, возникновение д е ф о р м а ­ ции костного регенерата в нижней трети большеберцовой кости возникает крайне редко и обычно является результатом недостаточного контроля со стороны врача. Профилактика

деформации

костного реге­

545

Рис. 32.4.23. Возникновение с м е щ а ю щ е г о момента и дефор­ мации костного регенерата во фронтальной плоскости (б) при дистракционном удлинении большеберцовой кости в верхней трети (а). Направление действия сил: F — направление дистракции в АВФ; Fl — сдерживающее влияние межкостной перегородки; f2 — сдерживающее влияние плотных тканей и мышц, окружающих малоберцовую кость; а — угол деформации регенерата. АВФ

нерата. Можно выделить следующие основные направления профилактики с м е щ е н и я прокси­ мального отломка большеберцовой кости в аппарате Илизарова: 1) ф и к с а ц и я проксимального отломка в проксимальном кольце не менее чем тремя спицами; 2) проведение с п и ц и установка прокси­ мального кольца аппарата в положении неболь­ шой гиперкоррекции предполагаемой деформа­ ции—под углом в 5—10°, о т к р ы т ы м кзади в сагиттальной плоскости, и под углом 5—10°, открытым кнутри, во фронтальной плоскости; Рис. 32.4.24. Схема действия основных сил при прорезыва­ 3) создание дополнительных точек фикса­ нии спицей костной ткани проксимального отломка больше­ ции костного отломка; последняя задача может берцовой кости ( б). Fi — направление сокращения четырехглавой мышцы бедра; f2 — быть решена двумя о с н о в н ы м и путями: сокращения камбаловидной мышцы; F3 — направление а) проведением дополнительных с п и ц с их направление прорезывания костной ткани; а — угол смещения отломка кости на спице. фиксацией в выносных планках, фиксирован­ ных к кольцу; б) установкой еще одного кольца на про­ тальнее кольца в сагиттальной плоскости прово­ ксимальном отломке. дится спереди назад на глубину 1—1,5 см укоро­ Эти п р и е м ы значительно увеличивают на­ ченная спица с упором. Эта спица фиксируется к дежность ф и к с а ц и и проксимального отломка, кольцу с помощью выносных планок (рис. 32.425). однако возможны далеко не всегда и не дают Создаваемая таким образом более жесткая конст­ абсолютной гарантии предупреждения дефор­ рукция дополнительно стабилизирует проксималь­ мации регенерата. ный фрагмент большеберцовой кости. Длительные отеки голени и стопы встре­ В 1989 г. А.В.Шумило предложил исполь­ зовать технически простой прием, позволяю­ чаются в 1 0 0 % случаев и иногда существуют щий более эффективно управлять проксималь­ длительно после снятия аппарата (до 6 мес и ным отломком при возникновении его с м е щ е ­ более). Наиболее часто отеки появляются через ния. Он заключается в том, что на передней 1—2 нед после наложения АВФ и особенно поверхности проксимального отломка больше­ усиливаются при увеличении вертикальной берцовой кости на расстоянии 2—4 см дис- нагрузки на конечность после снятия аппарата.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

546

Рис. 32.4.25. Дополнительная стабилизация короткого п р о ­ ксимального отломка большеберцовой кости по А.В.Шумило (1997).

Механизмы

развития

отеков.

Исходными

п р и ч и н а м и развития отеков после длительной и м м о б и л и з а ц и и нижней конечности считают, с одной стороны, неэффективность ослабевшей «мышечной помпы», с другой — повышение проницаемости сосудистой стенки, адаптиро­ ванной за время отсутствия адекватной нагруз­ ки к м е н ь ш е м у гидродинамическому давлению крови [2]. Однако, п о м и м о этих, базовых, факторов, на ткани конечности влияют еще две группы причин: 1) связанные с особенностями аппа­ ратов внешней ф и к с а ц и и и 2) связанные с первичным повреждением тканей и последую­ щ и м и о п е р а ц и я м и (схема 32.4.8). Так, при длительном использовании аппа­ рата мягкие ткани голени на уровне располо­ жения колец подвергаются постоянному дейст­ вию многочисленных спиц (их среднее число — около 10). Это действие может быть статиче­ ским (при стабильном положении с п и ц в

мягких тканях и отсутствии их перемещений) и д и н а м и ч е с к и м (когда осуществляется дистракция или перемещение костных фрагмен­ тов). Статическое действие с п и ц проявляется в хроническом невыраженном воспалении окру­ ж а ю щ и х спицу тканей, которое в конечном счете приводит к образованию циркулярной склеротической манжетки. Если судить по распространенности рубцовых изменений кожи, которые в местах выхода спиц остаются на всю ж и з н ь и и м е ю т диаметр около 1 см, с у м м а р н а я площадь склеротических изменений тканей в пределах сегмента может быть весьма значительной. Степень т р а в м а т и з а ц и и тканей спицами существенно возрастает при дистракции, а также при развитии местных инфекционных осложнений. Натяжение тканевых структур разной плот­ ности и эластичности (кожа, фасции, мышцы, сухожилия, нервы, сосуды) в ходе дистракции также влияет на микроциркуляторное русло, ухудшая его общую проходимость. Наконец, дополнительное пересечение одно­ го из отломков большеберцовой кости (или даже двух) приводит к прекращению (времен­ ному или постоянному) венозного дренажа через сосуды костномозгового пространства. Все вместе это существенно ограничивает пути оттока крови и тканевой жидкости из дистальных отделов конечности, что проявля­ ется отеками голени и стопы. Чаще всего они возникают в периоде проведения дистракции и сохраняются в течение нескольких месяцев после снятия аппарата. Наконец, существенную роль в возникнове­ нии нарушений периферического кровообраще­ ния могут сыграть нередко обширные повреж­ дения мягких тканей и сосудистых пучков при первичных травмах и последующих хирурги­ ческих операциях. Профилактика. Предупреждение отеков ди­ стальных отделов конечности возможно лишь в ограниченном объеме, так как основные

Схема 32.4.8. Патогенетические факторы, определяющие развитие отека голени и стопы при удлинении большеберцо­ вой кости с п о м о щ ь ю аппаратов внешней фиксации.

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

патогенетические факторы неизбежно возника­ ют при дистракционном удлинении больше­ берцовой кости. Т е м не менее степень развития отека можно у м е н ь ш и т ь путем реализации следующих м е р о п р и я т и й : — уменьшение периода и величины дист­ ракции костных отломков путем использования двух или трех остеотомии или разделения восстановления циркулярного дефекта больше­ берцовой кости на два этапа (до 8 см на каждом этапе); — уменьшение до оптимального количества проводимых через м я г к и е ткани спиц; — профилактика и н ф е к ц и о н н ы х осложне­ ний; — ранняя дозированная нагрузка на конеч­ ность. Существенную роль в лечении отека голени и стопы после с н я т и я аппарата внешней фиксации могут сыграть физиотерапевтические методы и, в частности, массаж, наряду с ношением к о м п р е с с и р у ю щ и х чулок. 32.4.9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Многолетний опыт отечественных хирургов показал, что метод несвободной костной пла­ стики по Илизарову высокоэффективен при лечении больных с дефектами большеберцовой кости. По д а н н ы м А.В.Шумило [5], изолиро­ ванное применение аппаратов внешней фикса­ ции у пациентов с остеомиелитами и дефектами большеберцовой кости позволило добиться удлинения костных отломков и их сращения в 9 7 % случаев. Остеомиелит был устранен в 92% наблюдений. В то же время неполное удлинение костных отломков было достигнуто в 4 2 % случаев. По д а н н ы м ряда хирургов, метод несвобод­ ной костной пластики по Илизарову имеет следующие специфические недостатки, ограни­ чивающие его применение: — метод требует специальной подготовки хирурга и трудоемок, хирург должен уделять много времени поддержанию аппарата в пра­ вильном и безопасном для больного состоянии; — в течение всего периода пребывания в аппарате больной должен находиться под на­ блюдением оперировавшего или другого хирур­ га, подготовленного в этой области и и н ф о р ­ мированного об истории болезни пациента, предшествующих этапах его лечения и планах на будущее (рентгенограммы и пр.); — длительное использование аппаратов внешней ф и к с а ц и и ведет к возникновению специфических осложнений, связанных с на­ хождением в тканях конечности металлических спиц (осложнения воспалительного характера, развитие контрактур суставов, деформации ре­ генерата, отеки и пр.); их развитие становится особенно вероятным (а в некоторых группах

547

больных доходит до 100%) при дистракционном удлинении костных отломков, требующем пе­ ремещения с п и ц в тканях конечности; — с учетом того обстоятельства, что лечение пациентов с использованием аппаратов внеш­ ней ф и к с а ц и и часто длится 8—12 мес и более, все вышеперечисленные факторы оказывают на психику больного значительное неблагоприят­ ное воздействие, что часто ведет к преждевре­ менному снятию аппарата; — возможности изолированного использова­ ния метода чрескостного остеосинтеза резко уменьшаются при сочетании дефекта больше­ берцовой кости с дефектом или обширными Рубцовыми и з м е н е н и я м и мягких тканей в зоне поражения; при циркулярных дефектах боль­ шеберцовой кости, п р е в ы ш а ю щ и х 8—10 см, использование данного метода сопровождается развитием разнообразных местных осложнений у 100% пациентов; — метод И л и з а р о в а неэффективен при сочетании дефектов большеберцовой кости со з н а ч и т е л ь н ы м и (особенно п р е в ы ш а ю щ и м и р а з м е р ы дефекта кости) д е ф е к т а м и мягких тканей на уровне очага поражения; возмож­ ности метода резко п о в ы ш а ю т с я при исполь­ з о в а н и и аппаратов в н е ш н е й ф и к с а ц и и в к о м б и н а ц и и с с о в р е м е н н ы м и методами пе­ ресадки кровоснабжаемых комплексов тканей (островковые и свободные м я г к о т к а н н ы е и костные л о с к у т ы ) . Опыт показал, что удлинение большебер­ цовой кости более чем на 10—12 см требует сверхпродолжительного лечения и ведет к образованию тяжелых контрактур голеностоп­ ного сустава в 1 0 0 % случаев. Функция переката стопы существенно ухудшается. В результате этого в конце лечения пациент с восстанов­ ленной анатомической непрерывностью боль­ шеберцовой кости вовсе не приобретает воз­ можность нормального функционирования ко­ нечности из-за выраженного болевого синдрома и необходимости пользоваться ортезом для предупреждения перегрузочных переломов кост­ ного регенерата. Вот почему при последствиях тяжелых травм голени, когда о б ш и р н ы е дефек­ ты большеберцовой кости сочетаются с обшир­ н ы м и рубцовыми и з м е н е н и я м и мягких тканей, у некоторых больных оптимальной может оказаться реконструктивная ампутация голени с созданием культи с опороспособной торцевой поверхностью. В такой ситуации данную операцию следует рассматривать не как калечащую, превращаю­ щ у ю больного в инвалида, а, наоборот, как восстановительную, п р е в р а щ а ю щ у ю инвалида в работоспособного человека (см. также раздел 32.5). Широкое применение аппаратов внешней фиксации в пластической и реконструктивной хирургии конечности позволило прийти к следующим выводам:

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

548

— метод Илизарова является высокоэффек­ т и в н ы м при дефектах большеберцовой кости величиной до 6—8 см при удовлетворительном состоянии м я г к и х тканей в очаге поражения и отсутствии выраженного склероза костных отломков, а также у пациентов с дефектами мягких тканей, если их р а з м е р ы не превышают размеров дефекта кости; — применение аппаратов внешней ф и к с а ц и и в простой компоновке является высокоэффек­ т и в н ы м методом п р о ф и л а к т и к и ранних ослож­ нений после пересадки свободных и несвобод­ ных сложных лоскутов, так как пересаженные ткани, а также с ш и т ы е или перемещенные сосуды могут быть надежно з а щ и щ е н ы от внешнего сдавления; — в наиболее сложных случаях э ф ф е к т и в ­ ность несвободной костной пластики по И л и ­ зарову может быть значительно повышена, а показания к ее использованию р а с ш и р е н ы при одновременном в ы п о л н е н и и операций, направ­ ленных на пересадку хорошо кровоснабжаемых тканей в очаг поражения. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Вартанян В.Е., Афаунов Л.И., Куршшый НА. З а м е щ е н и е

обширных посттравматических дефектов большеберцо­ вой кости методом Илизарова.— Курган, 1988.— С. 84—86. 2. ДевятоеАА. Ч р е с к о с т н ы й остеосинтез.— Кишинев: Ш т и иица, 1 9 9 0 . — 3 1 3 с. 3. Илизаров ГА. О с н о в н ы е п р и н ц и п ы чрескостного комп­ рессионного и дистракционного остеосинтеза // Ортопед, травматол.— 1971.— № 11.— С. 7—14.

4. Илизаров ГА., Барабаш А.П., Имерлишвили И А. и др. М о р ­

фологическая характеристика образования и перестройки костной ткани при з а м е щ е н и и о б ш и р н ы х дефектов бедра и голени // Ортопед, травматол.— 1984.— № 1.— С. 16— 20. 5. Шумило А.В. П р о ф и л а к т и к а послеоперационных местных осложнений при лечении больных с остеомиелитом и де­ фектами большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза: Дис. ... канд. мед. наук.— Л., 1997.— 181 с.

32.4.10. СВОБОДНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТАХ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Свободная костная пластика дефектов боль­ шеберцовой кости предполагает пересадку двух основных видов аутотрансплантатов: некрово­ снабжаемых и кровоснабжаемых. Пересадка

некровоснабжаемых

костных

аутотрансплантатов имеет при пластике ц и р ­ кулярных дефектов большеберцовой кости весь­ ма ограниченное значение и используется л и ш ь при относительно небольших (до 5—6 с м ) дефектах кости при хорошем кровоснабжении тканей в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. Установлено, что наилучшие результаты дает пересадка губчатых аутотрансплантатов, которые быстрее (по сравнению с кортикальной костью) срастаются с в о с п р и н и м а ю щ и м кост­

н ы м ложем и затем перестраиваются в соот­ ветствии с нагрузкой. Ч а щ е всего в качестве донорского источника тканей используют крыло п о д в з д о ш н о й к о с т и , р е ж е — кортикальные трансплантаты, и в частности малоберцовую кость. П р и м е н е н и е кортикальных трансплантатов не получило широкого распространения, так как сроки их с р а щ е н и я с концами большебер­ цовой кости относительно велики даже при хорошем кровоснабжении окружающих тканей. Так, по д а н н ы м S.Yadav (1990), при пластике циркулярных дефектов большеберцовой кости длиной от 9 до 24 см д в о й н ы м аутотрансплантатом из малоберцовой кости сращение в зоне контакта костных отломков наступало в сроки от 1 0 до 2 0 м е с (!) [2]. Пересадка

кровоснабжаемых

костных

трансплантатов. В связи с большими возмож­ н о с т я м и несвободной костной пластики по Илизарову показанием к пересадке кровоснаб­ жаемых костных трансплантатов является глав­ н ы м образом значительное ухудшение репаративного потенциала тканей в очаге поражения: — значительные (более 6—8 см) дефекты большеберцовой кости; — дефекты большеберцовой кости, сочетаю­ щиеся со з н а ч и т е л ь н ы м и склеротическими и з м е н е н и я м и концов костных отломков и Рубцовыми и з м е н е н и я м и тканей воспринима­ ющего ложа; — дефекты большеберцовой кости, сочетаю­ щиеся с п р е в ы ш а ю щ и м и их по размерам дефектами мягких тканей. Выбор трансплантата. Д л я пластики боль­ шеберцовой кости чаще всего используют два вида кровоснабжаемых трансплантатов: крыло подвздошной кости и малоберцовую кость. О т н о с и т е л ь н ы м и недостатками кровоснабжае­ м ы х трансплантатов, взятых из крыла под­ вздошной кости, я в л я ю т с я их кривизна, а также весьма частые жалобы больных на боли в области донорских рубцов. Последнее может быть связано с т р а в м о й кожных нервов, расположенных в этой зоне. В этом отношении малоберцовая кость, пересаженная на малобер­ цовом сосудистом пучке, имеет существенные преимущества. П р и относительно небольших (в том числе краевых) дефектах большеберцовой кости в сочетании с дефектом м я г к и х тканей может быть использован окололопаточный лоскут, в к л ю ч а ю щ и й наружный край лопатки. При более о б ш и р н ы х краевых дефектах большебер­ цовой кости (со з н а ч и т е л ь н ы м нарушением ее механической прочности) в сочетании с боль­ ш и м дефектом м я г к и х тканей может быть пересажен торакодорсальный лоскут, включаю­ щ и й в себя одно или два ребра. Техника

пересадки малоберцовой кости и

варианты операции. Д л я пересадки малоберцо­ вую кость берут с соседней голени, так как

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

549

использование малоберцовой кости поврежден­ к р ы в а ю щ и х ее м я г к и х тканей и с восстанов­ ного сегмента абсолютно нецелесообразно по лением только артериального притока (без следующим п р и ч и н а м . восстановления венозного оттока). Во-первых, при н а л и ч и и значительных Руб­ Больной С, 21 года, поступил в клинику через 5 мес цовых и з м е н е н и й тканей в зоне малоберцового после хирургического лечения огнестрельного раздроб­ сосудистого пучка взятие трансплантата резко ленного перелома большеберцовой кости, в ходе которого затрудняется. были удалены значительные участки диафиза кости. Во-вторых, поврежденному сегменту нано­ Общая длина дефекта большеберцовой кости, включая зону краевых субтотальных дефектов на концах костных сится дополнительная травма. составила 14 см (рис. 32.4.26, а). В-третьих, поврежденная голень лишается отломков, Б ы л а выполнена пластика дефекта большеберцовой (еще) одного из трех сосудистых пучков. кости кровосиабжаемым трансплантатом из малоберцовой В-четвертых, сохранение анатомической непре­ кости (взятым с соседней голени) длиной 14 см. рывности малоберцовой кости на поврежденной Проксимальный конец трансплантата был временно фиксирован спицей, дистальный — внедрен голени позволяет снять значительную часть дополнительно в костномозговой канал периферического отломка (рис. нагрузки с пересаженной кости, повысить 32.4.26, б). Артерия трансплантата была включена в виде стабильность костной основы сегмента и у м е н ь ­ вставки в переднюю большеберцовую артерию, а вены шить тем с а м ы м вероятность возникновения перевязаны. Контроль за кровообращением трансплантата по косвенным признакам на основании перегрузочных переломов трансплантата в по­ осуществлялся пульсации тыльной артерии стопы, которая восстанови­ слеоперационном периоде. лась до нормального уровня только после восстановления О с т е о с и н т е з . В о з м о ж н ы различные ва­ кропотока по передней большеберцовой артерии. Рентгенологические признаки образования костной рианты остеосинтеза — от внедрения концов мозоли в местах контакта трансплантата с костными малоберцовой кости в костномозговой канал отломками большеберцовой кости появились уже через отломков большеберцовой кости (в сочетании 2 / 2 мес после пересадки, после чего была начата с фиксацией в и н т а м и или без нее) до исполь­ нагрузка на конечность в аппарате Илизарова. Аппарат зования аппаратов внешней ф и к с а ц и и (как был снят через 4 /2 мес после вмешательства, когда консолидация в зонах остеосинтеза завершилась образо­ основного или дополнительного метода). ванием выраженной костной мозоли. Больному была Сосудистый э т а п . Максимально на­ разрешена постепенно возрастающая нагрузка на конеч­ дежным вариантом восстановления кровоснаб­ ность, полное восстановление опороспособности которой жения пересаженных тканей является сквозное наступило через 6 мес. В этот срок отмечались признаки гипертрофии пересаженной кости (рис. включение артерии трансплантата и одной из значительной 32.4.26, в ) ' . сопутствующих ей вен в кровоток. В качестве сосудов в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа наиболее часто Р е з у л ь т а т ы л е ч е н и я . В зависимости используют передние болыпеберцовые сосуды. от конкретных условий сроки сращения пере­ При подключении трансплантата к заднему саженной кости с о т л о м к а м и большеберцовой болынеберцовому сосудистому пучку целесооб­ кости могут колебаться от 4—5 до 6—8 мес. разно накладывать анастомозы по типу «конец Наиболее в а ж н ы м и факторами, в л и я ю щ и м и на в бок». этот показатель, являются: При о б ш и р н ы х рубцовых изменениях тка­ — стабильность ф и к с а ц и и костных отломков ней по ходу сосудисто-нервных пучков голени и площадь их контакта с пересаженной костью; подключение к н и м сосудов трансплантата при нестабильной ф и к с а ц и и сращение костей может стать серьезной проблемой. может на наступить; В а р и а н т ы п е р е с а д к и . П р и сочетании — состояние ткани костных отломков; при дефекта большеберцовой кости с дефектом кожи наличии выраженного остеосклероза сроки сра­ малоберцовая кость может быть пересажена с щения резко удлиняются; кожно-фасциальным лоскутом, питание кото­ — возраст пациентов; наилучшие результаты рого обеспечивается перегородочно-кожными операций достигаются у детей и больных сосудами. относительно молодого возраста. В то же время относительно большая длина Одной из проблем послеоперационного пе­ этих сосудов создает реальную опасность их риода является опасность развития перегрузоч­ перегиба в связи с поверхностным расположе­ ных переломов пересаженного трансплантата, нием большеберцовой кости. что может произойти, несмотря на его рабочую Альтернативным этому вариантом является гипертрофию. пересадка малоберцовой кости без кожного Особенно велик этот риск у больных, лоскута со значительной манжеткой м ы ш е ч н о й и м е ю щ и х избыточную массу тела. Решением ткани. данной проблемы является разгрузка переса­ П о с л е в о с с т а н о в л е н и я к р о в о с н а б ж е н и я женной кости с п о м о щ ь ю ортеза. В зависимо­ трансплантата поверхность м ы ш е ч н о г о лоскута сти от конкретных условий его применение может быть закрыта д е р м а т о м н ы м кожным может быть временным" или постоянным. лоскутом. П р и удовлетворительном состоянии покров­ ных тканей малоберцовая кость может быть •Данное наблюдение предоставлено ИА.Мезенцевым. пересажена с м и н и м а л ь н ы м количеством по­

550

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 32.4.26. Рентгенограммы больного С. на этапах лечения. а — до операции дефект большеберцовой кости длиной 14 см; 6 после пересадки малоберцовой кости и фиксацией зппаратам Илизарова; в — через 6 мес после операции, наступило сращение отломков с трансплаотатом и гипертрофия последнего.

32.4.11. ПЕРЕСАДКА КРОВОСНАБЖАЕМЫХ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЛОЖНЫМИ СУСТАВАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

В клинической практике нередко встреча­ ются ложные суставы большеберцовой кости, которые сохраняются, несмотря на грамотное применение современных методов остеосинтеза с а м ы м и о п ы т н ы м и специалистами. Наиболее часто это происходит: — при врожденных ложных суставах и нейрофиброматозе у детей; — при атрофических л о ж н ы х суставах;

— при л о ж н ы х суставах, сочетающихся с в ы р а ж е н н ы м и Рубцовыми изменениями тка­ ней, окружающих костные отломки; — при значительном остеосклерозе концов костных отломков после ранее выполненного остеосинтеза; — при остеомиелитическом поражении кост­ ных отломков. Наиболее важной общей причиной неудач традиционного лечения в этих случаях является резкое снижение остеогенетической потенции тканей в зоне ложного сустава. Поэтому патогенетически обоснованным методом лече-

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

551

ния таких больных является сочетание остео­ синтеза отломков большеберцовой кости с пересадкой в зону ложного сустава хорошо кровоснабжаемых тканей, а следовательно, и новых источников регенерации. Варианты операций. 1. Резекция концов

костных отломков и окружающих склеротиче­ ски измененных тканей с последующей пересад­ кой кровоснабжаемого трансплантата из ма­

Рис. 32.4.27. Схема костного этапа операции при ложном суставе большеберцовой кости (объяснение в тексте).

лоберцовой кости (рис. 32.4.27). Данное вме­ шательство целесообразно прежде всего при выраженных патологических изменениях тка­ ней концов костных отломков с наличием очагового диастаза, костных полостей и(или) т р о ф и ч е с к и м и и з м е н е н и я м и тканей. Эффектив­ ность подобных операций доказана при лечении детей с л о ж н ы м и суставами врожденного ха­ рактера или псевдоартрозами, в о з н и к ш и м и на почве нейрофиброматоза [1]. 2. Краевая резекция костных отломков, их сопоставление и пересадка кровоснабжаемого костного (кожно-костно-фасциалъного) лоску­

Рис. 32.4.28. Схема операций при ложном суставе больше­ берцовой кости. а — до операции; б — пересалка кожио-костного трансплантата; в — пересадка комплекса мягких тканей в зону ложного сустава (объяснение в тексте).

та (рис. 32.4.28, б) целесообразна при отно­ сительно удовлетворительном состоянии кост­ ных отломков. П е р е м е щ е н и е камбиальных кле­ точных элементов в зону ложного сустава в сочетании с улучшением кровообращения в тканях, как правило, позволяет получить сра­ щение костных отломков в относительно ко­ роткие сроки. В качестве кровоснабжаемого костного трансплантата может служить фраг­ мент крыла подвздошной кости с более ш и ­ роким лоскутом надкостницы, выделенным на глубоких огибающих подвздошную кость сосу­ дах. Е щ е один донорский источник тканей — лучевой лоскут, в который может быть включена широкая фасциальная пластинка, а также фрагмент надкостницы с кортикальным участ­ ком лучевой кости. О т м е т и м , что ф и к с а ц и я небольшого кост­ ного фрагмента в зоне ложного сустава может быть весьма сложной задачей. Ее наиболее простым решением является использование с п и ц с у п о р н ы м и п л о щ а д к а м и (рис.32.4.29). Важный элемент операции — фиксация швами пересаженных тканей вокруг зоны контакта костных отломков с созданием хорошо кровоснабжаемой м у ф т ы . 3. Пересадка кровоснабжаемого комплекса тканей в зону ложного сустава с минимальным вмешательством на концах костных отломков

а Рис. 32.4.29. Схема фиксации спицами костной части остеопериостального лоскута к отломкам большеберцовой кости (объяснение в тексте).

(рис. 32.4.28, б) показана при обширных, спаянных с большеберцовой костью изъязвля­ ю щ и х с я рубцах, удовлетворительном состоянии костных отломков и их изменениях атрофического характера. Значительное улучшение кро­ воснабжения тканей в зоне ложного сустава создает условия для сращения костных отлом­ ков.

4. Резекция концов костных отломков, их сопоставление с укорочением и последующая

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

552

32.5.1. РЕПЛАНТАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ

Рис. 32.4.30. Схема операции при ложном суставе б о л ь ш е ­ берцовой кости с в ы р а ж е н н ы м поражением концов костных отломков. а — до операции; б — резекция и сопоставление концов костных отломков + остеотомия проксимального отломка с его дистракционным удлинением; в — сращение ложного сустава с образованием регенерата большеберцовой кости в ее верхней трети.

несвободная

костная

пластика

по

Илизарову

(рис. 32.4.30) целесообразны прежде всего при наличии ложных суставов, осложненных остео­ миелитом, с поражением концов костных отломков ( и л и одного из них). Техника и особенности этих операций рассмотрены в разделе 32.4.4. Подчеркнем, что н е з а в и с и м о от избранного хирургом метода лечения больного с л о ж н ы м суставом большеберцовой кости соблюдение принципов остеосинтеза является необходимым условием успеха в будущем. В а ж н ы м элементом многих из перечисленных выше операций является остеотомия малоберцовой кости в тех случаях, когда она является распоркой, препят­ ствующей сближению отломков большеберцо­ вой кости. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Boer Н.Н., Verbout A.J., Nielsen H.K.L el at Free vascularized

fibular graft for tibial pseudartrosis in neurofibromatosis // Acta Orthop. S c a n d . - 1 9 8 8 . - Vol. 59, № 4 . - P . 4 2 5 - 4 2 9 . 2. Yadav S.S. Dual-fibular grafting for massive bone gaps in the lower extremity / / J . Bone Jt. S u r g . - 1 9 9 0 . - V o l . 72A, № 4 . - P. 4 8 6 - 4 9 4 .

32.5. РЕПЛАНТАЦИЯ И АМПУТАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ

В связи с высокой частотой тяжелых травм голени вопрос об а м п у т а ц и и данного сегмента встает нередко как в острых ситуациях, так и при последствиях повреждений.

Протезирование н и ж н и х конечностей на уровне голени весьма эффективно, поэтому реплантацию отчлененного на этом уровне сегмента считают целесообразной лишь в редких случаях, при соблюдении следующих условий: — у детей или при относительно молодом возрасте больного и его удовлетворительном состоянии; — при сроках общей и ш е м и и тканей, не п р е в ы ш а ю щ и х 16—18 ч при отчленении в нижней и средней третях голени и 12-14 ч при отчленении в верхней трети (при правиль­ ном хранении отчлененной конечности); — если отсутствуют обширные повреждения м я г к и х тканей отчлененного сегмента; — если реплантация конечности может быть выполнена с укорочением не более 6—8 см; — если может быть получена удовлетвори­ тельная ф у н к ц и я коленного и голеностопного суставов. О т м е т и м , что в принципе реплантация на уровне голени при правильной консервации отчлененного сегмента может быть успешной даже при исключительно продолжительном периоде и ш е м и и (до 42 ч) [4]. Однако функ­ циональные результаты этих операций явля­ ются б л а г о п р и я т н ы м и , л и ш ь если уровень отчленения располагается в нижней или сред­ ней трети голени. Это связано не только с развитием контрактуры коленного сустава при более высоких повреждениях, но и с наруше­ нием ф у н к ц и и стопы вследствие утраты фун­ кции м ы ш ц голени (полной или частичной). Следует обратить внимание на ряд послед­ ствий успешного приживления реплантирован­ ной на уровне голени конечности, которые сами по себе могут потребовать серьезного хирур­ гического лечения. Во-первых, на уровне раз­ деления тканей происходит блокада сухожилий и м ы ш ц о б р а з у ю щ и м и с я циркулярными руб­ цами. Во-вторых, функциональная длина мышц может существенно уменьшиться, и в тем большей степени, чем в ы ш е уровень отчлене­ ния. В-третьих, наступает фиброзное перерож­ дение мелких м ы ш ц стопы вследствие их денервации и и ш е м и и . Все вместе это способно существенно нарушить рессорную функцию стопы и ее способность к перекату во время ходьбы. В-четвертых, укорочение голени может составить 10 см и более, что требует в последующем удлинения конечности. Наконец, полноценная ф у н к ц и я ходьбы невозможна без восстановления чувствительности кожи подо­ ш в ы , что достигается далеко не всегда из-за о б ш и р н ы х рубцовых и з м е н е н и й тканей в зоне шва большеберцового нерва [7]. Т а к и м образом, реплантация на уровне голени может привести к образованию непол-

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

ноценной значительно укороченной конечности с резко сниженной рессорной функцией стопы и ее переката, а следовательно, и способностью

к ходьбе. П р и этом пациент, как правило, нуждается в длительном восстановительном (в том числе хирургическом) лечении, которое способно л и ш ь отчасти р е ш и т ь существующие проблемы. Вот почему реплантация конечности на уровне голени является, скорее, исключени­ ем, чем правилом [4]. Показания к реваскуляризации конечности на уровне голени могут быть более ш и р о к и м и , так как сохранение связей с неполностью отчлененным сегментом во многих случаях улучшает прогноз не только для приживления конечности, но и для восстановления ее функции. 32.S.2. АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ

Классификация. Современная пластическая и реконструктивная хирургия значительно рас­ ширила возможности хирургов в создании максимально эффективной (в функциональном отношении) культи голени. Это превратило современную а м п у т а ц и ю из калечащей опера­ ции в операцию восстановительную, превраща­ ющую инвалида (потенциального или реально­ го) в трудоспособного человека. Данная стра­ тегическая цель достигается путем решения двух взаимосвязанных задач: 1) удлинения

553

короткой культи голени и 2) создания культи с опороспособной торцевой поверхностью (схе­ ма 32.5.1). П р и современных ампутациях используют лоскуты на ш и р о к о м основании (сформирован­ ные в пределах культи), а также островковые и свободные комплексы, взятые из тканей отчлененного сегмента и л и в удаленных ана­ томических областях. В пределах отчлененного сегмента комплексы тканей выделяют в бас­ сейне двух основных сосудистых пучков: зад­ него большеберцового (подошвенные лоскуты) и тыльного пучка стопы ( т ы л ь н ы й лоскут стопы и его варианты — рис. 32.5.1). Ампутация нижней конечности на уровне голени направлена на создание культей двух основных видов: 1) устойчивых к торцевой нагрузке и 2) и м е ю щ и х неопороспособную торцевую поверхность. Их принципиальное различие заключается в том, что культя, способная к торцевому упору даже на 1 0 % от массы тела, значительно улучшает ходьбу в протезе благодаря появля­ ю щ е м у с я у больного «чувству земли». Это чувство влияет на биомеханику ходьбы по принципу обратной связи [1, 6]. С учетом того, что кожа и подкожная жировая клетчатка подошвенной поверхности стопы особо устойчивы к механической на­ грузке, пересадка подошвенного лоскута в ходе реконструктивных ампутаций на уровне голени получила широкое распространение.

Схема 3 2 . 5 . 1 . О с н о в н ы е виды ампутаций нижней конечности на уровне голени.

554

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

голени) культя может быть сформирована с использованием наиболее простых способов, предусматривающих формирование лоскутов в пределах основной р а н ы . Их состав и распо­ ложение могут существенно повлиять на ха­ рактеристики будущей культи. Так, целесооб­ разно располагать рубец на нижнезадней по­ верхности культи. Однако если кожа на передней поверхности сегмента неполноценна, то культю можно закрыть и з а д н и м кожно-фасциальным лоску­ том. П р и первичном заживлении раны линей­ ный подвижный рубец не мешает протезиро­ ванию [3]. В зависимости от способа закрытия культи простые а м п у т а ц и и м о ж н о разделить на фасц и о п л а с т и ч е с к и е , фасциопериостеопластические и костно-пластические. Фасциопластические ампутации основаны на

Рис. 32.5.1. Варианты взятия комплексов тканей в пределах отчлененного сегмента при ампутациях на уровне голени. ТАС — тыльная артерия стопы и вены; ЗБА — задняя большеберцовая артерия и вены; ТЛ — тыльный лоскут стопы; ГШ — подошвенный лоскут.

32.5.3. АМПУТАЦИИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ С СОЗДАНИЕМ КУЛЬТИ С НЕОПОРОСПОСОБНОЙ ТОРЦЕВОЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ

выкраивании кожно-фасциальных лоскутов, по­ з в о л я ю щ и х закрыть торцевую поверхность культи. Техника этих операций описана во многих руководствах. Фасциопериостеопластические

ампутации.

Техника операции отличается тем, что в передний кожно-фасциальный лоскут включают лоскут надкостницы с передневнутренней по­ верхности большеберцовой кости. Включение в лоскут не только ф а с ц и и , но и расположенной под ней надкостницы улучшает его кровоснаб­ жение и устойчивость к нагрузке. Поэтому д а н н ы й способ а м п у т а ц и и показан там, где он может быть использован, особенно у детей и пожилых пациентов, страдающих облитерирую щ и м и заболеваниями сосудов нижних конеч­ ностей.

О б щ и м о т л и ч и е м этих операций является формирование культи с использованием мест­ ных или пересаженных тканей, не устойчивых к механической нагрузке, в связи с чем торцевая поверхность культи не является опороспособной. Как известно, протезирование нижних ко­ Костно-пластические ампутации выполняют нечностей, а м п у т и р о в а н н ы х на уровне голени, преимущественно у детей и подростков. Опе­ является в ы с о к о э ф ф е к т и в н ы м в средней и рации данного типа направлены на предотвра­ нижней третях сегмента и значительно услож­ щение образования конической культи в ре­ няется в его верхней трети с укорочением зультате неравномерного роста берцовых костей. длины культи. В то же время о б щ е п р и з н а н н ы м В ходе вмешательства на передневнутренней является тот факт, что с течением времени в поверхности голени выкраивают кожно-фасцикульте, создаваемой в результате простой а м ­ ально-костный лоскут, включающий кортикаль­ путации, происходят морфологические и з м е н е ­ ный фрагмент большеберцовой кости длиной ния, которые могут привести к развитию 4 — 5 см. Последний помещают на опилы патологических состояний, требующих повтор­ берцовых костей, пересеченных на одном уров­ ного усечения конечности. В этой ситуации не. Последующее образование синостоза пред­ при длинной культе голени у пациента имеется отвращает неравномерный рост костей голени больший запас тканей для реампутации. П р и и ухудшение ф о р м ы культи. более короткой культе голени это вмешатель­ Существенным недостатком этой операции ство может резко ухудшить ф у н к ц и ю и ослож­ считают необходимость дополнительного уко­ нить протезирование. рочения большеберцовой кости, что может быть Весьма важно и другое обстоятельство: при неприемлемо при относительно высоком уровне длинных культях голени значительно реже ампутации. возникают послеампутационные боли (в том Высокий уровень ампутации. При ампута­ числе и ф а н т о м н ы е ) [3]. В связи с э т и м тактика ции нижней конечности на уровне верхней и хирурга может значительно различаться при даже средней трети голени каждый сантиметр низких ампутациях (в нижней трети голени) д л и н ы культи имеет большое значение. и при относительно короткой культе. С развитием реконструктивной микрохи­ Низкий уровень ампутации. П р и относи­ рургии стала возможной пластика дефектов тельно н и з к о м уровне ампутации ( н и ж н я я треть тканей культи островковыми и свободным

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

лоскутами, что иногда позволяет сформировать культю практически без дополнительного уко­ рочения большеберцовой кости. В зависимости от состояния м я г к и х тканей и ф о р м ы культи могут быть пересажены с а м ы е различные кожно-фасциальные и к о ж н о - м ы ш е ч н ы е л о с ­ куты. Они могут быть в з я т ы с отчлененного сегмента (лоскут из бассейна тыльной артерии стопы) и из удаленных анатомических областей. Одним из хорошо зарекомендовавших себя донорских источников является дельтовидный лоскут, который не только имеет небольшую и равномерную толщину, но и может быть реиннервирован. Практика показала, что пересадка дельто­ видного лоскута дает устойчивый х о р о ш и й результат даже при короткой культе голени. В этом случае сосудистую ножку лоскута распо­ лагают между головками икроножной м ы ш ц ы , а питающие м ы ш ц у сосуды используют для реваскуляризации лоскута. Нерв пересаженного комплекса тканей анастомозируют с икронож­ ным нервом. 32.S.4. АМПУТАЦИИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ С СОЗДАНИЕМ КУЛЬТИ С ОПОРОСПОСОБНОЙ ТОРЦЕВОЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ

Создание культи с опороспособной торцевой поверхностью предусматривает перемещение лоскутов, в к л ю ч а ю щ и х кожу подошвенной по­ верхности стопы. Пересадка тканей может быть выполнена в различных вариантах: на широкой тканевой ножке, с п о м о щ ь ю островковых и свободных лоскутов. Важно отметить, что наибольшую опороспособность культя приобретает в тех случаях, когда подошвенную кожу используют в комп­ лексе с пяточной костью, т е м с а м ы м увели­ чивая длину культи. Этот вид культи нижней конечности является наиболее стабильным и устойчивым к механической нагрузке. Он, как правило, не требует реампутации в течение всей жизни человека. Установлены две важные особенности куль­ ти с опороспособной торцевой поверхностью: 1) опороспособность подошвенного лоскута сохраняется и при отсутствии его кожной чувствительности; т е м не менее ее утрата снижает устойчивость тканей к нагрузке; 2) нагрузка на торцевую поверхность культи, превышающая 7 0 % от веса тела, может п р и ­ вести к перегрузке нагружаемых тканей и к образованию язв. Пересадка подошвенных лоскутов на ш и ­ рокой тканевой ножке является, с технической точки зрения, наиболее простой операцией и выполняется при н и з к и х ампутациях голени и при вычленении стопы в голеностопном суставе. При более высокой а м п у т а ц и и широкая тка­ невая ножка гофрируется, что нарушает ф о р м у

555

Рис. 32.5.2. Схема разрезов и уровни обработки костей при костно-пластической ампутации по Пирогову (объяснение в тексте).

культи и может вызвать нарушение кровоснаб­ жения подошвенной части лоскута. В зависимости от особенностей и масштабов повреждения тканей (локализации патологиче­ ского процесса) избирают один из следующих вариантов операции. 1. П р и сохраненной пяточной кости и полноценной покрывающей ее коже показана костно-пластическая а м п у т а ц и я по Н.И.Пирогову, предложенная им в 1852 г. В ходе вмешательства л и н и и разрезов кожи соединяют вершины наружной и внутренней лодыжек в горизонтальной и вертикальной плоскостях (рис. 32.5.2). Это позволяет вычленить передний и средний отделы стопы (включая таранную кость) и после обработки суставной поверхности большеберцовой и переднего отдела пяточной костей соединить их с п о м о щ ь ю спиц или других ф и к с и р у ю щ и х приспособлений. 2. П р и поражении пяточной кости (в час­ тности, пяточного бугра) с сохранением по­ крывающих ее мягких тканей показана ампу­ тация стопы по Сайму. П р и н ц и п этого вме­ шательства заключается в экзартикуляции сто­ пы в голеностопном суставе и закрытии культи голени кожей пяточной области после удаления таранной и пяточной костей, а также резекции обеих лодыжек и суставной поверхности боль­ шеберцовой кости. П р и выделении кожно-фасциального лоску­ та обращают особое в н и м а н и е на сохранение кожных ветвей, отходящих от заднего больше­ берцового нерва на уровне внутренней лодыжки. В сочетании с и н т а к т н ы м икроножным нервом это позволяет сохранить в полной мере чув­ ствительность пяточной кожи (см. также ч. II, раздел 26.2.1). 3. П р и поражении кожи заднего отдела пятки может быть использован участок кожи из среднего отдела подошвы на медиальном основании (рис. 32.5.3, а). Такое расположение питающей ножки является предпочтительным, так как в ней могут быть сохранены кожные ветви большеберцового нерва, обеспечивающие иннервацию кожи пяточной области. Форми­ рование лоскута из среднего отдела подошвен­ ной поверхности стопы на латерально распо­ ложенном основании возможно, но менее целесообразно, поскольку основные источники кровоснабжения и иннервации пяточной обла­ сти имеют заднемедиальное расположение.

556

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 32.5.3. Вариант ф о р м и р о в а н и я подошвенного лоскута на медиально расположенном широком основании и д о м и ­ нирующие направления артериального кровотока (стрелки). а — за счет ветвей задней большеберцовой артерии; б — за счет тыльной артерии стопы.

Рис. 3 2 . 5 . 4 . Схема ф о р м и р о в а н и я островковых кожно-костных лоскутов, включающих подошвенную кожу, на передней (ПБА) и задней (ЗБА) большеберцовых артериях (объясне­ ние в тексте).

Ампутации голени с пересадкой островко­ вых подошвенных лоскутов. В о з м о ж н ы два варианта ф о р м и р о в а н и я островковых кожнокостных и м я г к о т к а н н ы х комплексов тканей, включающих кожу подошвы: на заднем или на переднем большеберцовых сосудистых пуч­ ках. В первом случае используют пяточно-подошвенный комплекс тканей, во втором — ткани переднесреднего отдела стопы и I—II плюсневые кости (рис. 32.5.4). Пересадка подошвенного комп­ лекса тканей на заднем большеб е р ц о в о м с о с у д и с т о м п у ч к е . Исполь­ зование задних большеберцовых сосудов позво­ ляет включить в комплекс тканей всю подо­ швенную поверхность стопы. К преимуществам этой операции относят прежде всего ее отно­ сительную простоту, а также возможность сохранения иннервации пересаженных тканей.

Техника операции. Комплекс тканей форми­ руют на заднем большеберцовом сосудистонервном пучке. П о с л е д н и й выделяют по его переднелатеральному краю, сохраняя ветви сосудов и нервов, отходящие к пяточной кости и п о к р ы в а ю щ и м ее т к а н я м . Границы мягкотканного лоскута определяют с учетом локали­ з а ц и и патологического процесса (повреждения тканей на уровне культи). Целесообразно вы­ делить лоскут с з а в е д о м ы м избытком кожи в связи с невозможностью точно рассчитать положение комплекса тканей после укладки сосудисто-нервной ножки. В питающую ножку целесообразно также включить икроножный нерв и м а л у ю подкожную вену, хотя это в большинстве случаев не обязательно. Исключением является костно-пластическая ампутация конечности, проводимая при послед­ ствиях тяжелых травм голени с повреждением магистральных сосудистых пучков. Кровоснабже­ ние стопы в этой ситуации может оказаться достаточным для сохранения ее жизнеспособности. Однако резкое снижение кровотока в сосудах стопы может привести к тромбозу комитантных вен в зонах, прилегающих к очагу воспаления. В этом случае при костно-пластической ампутации их комитантные вены использовать не удается, а для восстановления венозного оттока используют одну из подкожных (скрытых) вен, которую можно подключить к комитантной вене голени. Берцовые кости обрабатывают на одном уровне, после чего островковый лоскут переме­ щают на торец культи, а сосудисто-нервную ножку укладывают вокруг большеберцовой кости. Это должно быть сделано без резких перегибов и сдавления ее элементов. Затем пяточную и берцовые кости временно фиксируют спицами, создавая стабильные условия для последующей работы. П р и необходимости сосудисто-нервный пучок дополнительно фиксируют кетгутовыми ш в а м и за паравазальную клетчатку к окружаю­ щ и м тканям в наиболее выгодной позиции. В заключение операции окончательно фиксируют костные фрагменты (спицами, с помощью длинного винта или в аппарате Илизарова) и накладывают ш в ы на кожу. Пересадка к о м п л е к с о в тканей п е р е д н е с р е д н е г о о т д е л а стопы на п е р е д н е м б о л ь ш е б е р ц о в о м сосуди­ стом п у ч к е . Идея этой операции была впервые высказана ВД.Владимировым в 1872 г, и J.Miculicz-Radecki в 1873 г. и состоит в том, что при н е и з л е ч и м ы х заболеваниях и повреж­ дениях пяточной и таранной костей удаляют только задний отдел стопы. Пальцы, плюсну и часть костей предплюсны сохраняют, а их опил прикладывают к опилу берцовых костей. После консолидации костных фрагментов боль­ ной получает возможность ходить, опираясь на головки плюсневых костей. Некоторые хирурги отмечали хорошие отдаленные результаты этого вмешательства [2, 5].

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

Современные возможности ф о р м и р о в а н и я островковых лоскутов позволяют значительно расширить м а с ш т а б ы этой операции и выпол­ нять ее при ампутациях на уровне голени, у больных с поражением костей и мягких тканей пяточной области. Д л я ф о р м и р о в а н и я к о м п ­ лекса тканей могут быть использованы т ы л ь н ы е источники кровоснабжения, и в частности передняя болыпеберцовая артерия, переходящая в тыльную артерию стопы, а затем — в соеди­ нительную ветвь к п о д о ш в е н н ы м артериям. Выделение крупного сосудистого пучка не представляет технических сложностей, а в комплекс тканей могут быть включены две или три плюсневые кости с о б ш и р н ы м подошвен­ ным лоскутом м я г к и х тканей. Проведение данного вмешательства невозможно, если т ы л ь ­ ная артерия стопы является ветвью малобер­ цовой артерии, что встречается в 4% случаев (см. также ч. II, раздел 26.3.1). Недостатком данного способа я в л я ю т с я трудности, а иногда и невозможность сохранения иннервации пе­ ремещаемого участка кожи подошвы. Автору пока не пришлось выполнить подобную опе­ рацию, но предположительно она может иметь следующее содержание. Техника операции. Передний большеберцовый сосудистый пучок может быть выделен до места отхождения соединительной ветви тыльной арте­ рии стопы к подошвенной артериальной сети. Сохранение этой связи позволит включить в комплекс тканей участок подошвенной кожи любой величины. Границы комплекса тканей следует сформировать с учетом расположения I—II плюсневых костей, которые должны быть уложены на торцевую поверхность берцовых костей. Пересадка обширного мягкотканного ком­ плекса требует включения в него крупной подкожной вены, и в частности внутренней части тыльной венозной дуги, переходящей в большую подкожную вену. П о э т о м у медиаль­ ный край мягкотканного лоскута должен соот­ ветствовать медиальному краю кожного разреза, проходящего по проекционной л и н и и тыльной артерии стопы. Кожа с подкожной жировой клетчаткой и к р у п н ы м и подкожными венами может быть отпрепарована медиально на не­ большом протяжении, достаточном для обна­ жения тыльной поверхности I плюсневой кости. Целесообразно сохранить и максимальное ч и с ­ ло ветвей тыльной артерии стопы, отходящих в области первого межплюсневого промежутка. Затем из комплекса тканей могут быть удалены латерально расположенные плюсневые кости и окончательно сформирован островковый комплекс тканей (рис. 32.5.5, б). После восстановления кровообращения через п и т а ю ­ щие лоскут сосуды и остановки кровотечения нужно оценить кровоснабжение периферических отделов комплекса тканей. При взятии подошвенного к о ж н о - м ы ш е ч ного лоскута необходимо выделить медиальный

557

Рис. 32.5.5. Возможные границы комплекса тканей, включа­ ющего I—II плюсневые кости, выделенного на тыльном со­ судистом пучке стопы и его соединительной ветви к подо­ швенной сосудистой сети. а — поперечный срез стопы на уровне проксимальной трети плюсневых костей; б — границы комплекса тканей. ТАС — тыльная артерия стопы, переходящая в соединительную ветвь к подошвенным сосудистым источникам; ПВ — подкожная вена тыла стопы (объяс­ нение в тексте).

и латеральный подошвенные нервы в прокси­ мальном направлении так, чтобы в последующем облегчить наложение межневральных анастомозов. Использование данного комплекса тканей требует и особой обработки костей. Прежде всего необходимо выполнить остеосинтез головок и оснований I—II плюсневых костей с помощью винтов. Малоберцовую и болыпеберцовую кости необходимо пересечь на одном уровне. Затем можно переместить комплекс тканей на торец культи и после размещения сосудистой ножки выполнить остеосинтез. В ходе этого этапа основания I—II плюсневых костей целесообразно расположить на торце большеберцовой кости так, чтобы не сдавливалась соединительная ветвь тыльной артерии стопы, впадающая в первый межплюсневый промежуток. Одним из вариантов данного этапа операции может быть предвари­ тельное разделение оснований I—II плюсневых костей перед выполнением остеосинтеза и пере­ мещение соединительных сосудов из межплюс­ невого промежутка на подошвенную поверхность стопы (рис. 32.5.6). После остеосинтеза плюсневых костей с костями голени хирургами останется завершить формирование мягкотканных лоскутов, сшить подошвенные нервы (медиальный и латераль­ ный) с большеберцовым нервом и закончить операцию наложением швов на кожу (рис. 32.5.7). В а р и а н т ы п е р е с а д к и . Следует отме­ тить, что р а з м е щ е н и е в ране длинного сосу­ дисто-нервного пучка при пересадке островко­ вого лоскута на торец культи является очень важным, а часто и наиболее сложным этапом операции (рис. 32.5.8). П р и ч и н ы этого заклю­ чаются не только в реальной опасности пару-

558

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 32.5.6. Схема п е р е м е щ е н и я соединительного сосуди­ стого пучка из тыльного (а) в подошвенное (б) положение. TAC — тыльная артерия стопы, переходящая в соединительную ветвь к подошвенным источникам (объяснение в тексте).

Рис. 32.5.7. Схема возможного расположения плюсневых костей на торцевой поверхности берцовых костей (объясне­ ние в тексте).

Рис. 32.5.8. Образование избытка длины задних большеберцовых сосудов при перемещении островконого подошвенно­ го лоскута на т о р е ц культи голени (объяснение в тексте).

ш е н и й венозного оттока от тканей лоскута при сдавлении вен, но и в часто возникающем несоответствии расположения мягких тканей комплекса тканей и культи (при сопоставленных костных фрагментах). Вот почему данный способ ампутации предполагает планирование располо­ жения лоскутов уже в ходе вмешательства. Эти трудности устраняются при пересадке комплексов тканей с резекцией сосудистого пучка, после чего выполнение микрососудистых анасто­ мозов позволяет легко решить проблему восста­ новления кровообращения в лоскуте, пересажен­ ном в максимально удобную позицию. При этом большеберцовый и икроножный нервы могут быть сохранены и уложены между раневыми поверхностями культи и комплекса тканей. Иногда могут возникнуть трудности с распо­ ложением в ране подкожной вены, выделенной на большом протяжении. В этом случае при положительной пробе на достаточность венозного оттока от лоскута она может быть перевязана. Если же сохранение вены необходимо для обес­ печения хорошего венозного оттока, то выполняют ее резекцию с наложением венозного анастомоза при оптимальном положении концов сосуда. О т м е т и м , что пересадка островковых лос­ кутов с резекцией сосудистой ножки по своему содержанию приближается к трансплантации с той л и ш ь существенной разницей, что сохра­ няется большеберцовый нерв и, следовательно, чувствительность пересаженных тканей. Ампутации голени с пересадкой свободных подошвенных лоскутов отличаются большей технической сложностью из-за наличия этапа н а л о ж е н и я м и к р о с о с у д и с т ы х анастомозов. С другой стороны, это же является и важным преимуществом данного варианта ампутации, так как ф и к с а ц и я пересаженных тканей воз­ можна в м а к с и м а л ь н о удобной позиции. Сши­ вание же крупных сосудов и нервов не представляет технических трудностей. Д а н н ы й вид а м п у т а ц и и является основным при травматическом отчленении на уровне голени. П р и этом отчлененный сегмент может быть в течение многих часов законсервирован на период стабилизации общего состояния больного. Однако и при плановых ампутациях, осуществляемых в верхней и даже в средней трети сегмента, свободная пересадка подошвен­ ного комплекса имеет ряд преимуществ, так как устраняет необходимость размещения длин­ ного сосудистого пучка вокруг опила кости. Т е х н и к а о п е р а ц и и . Комплекс тканей выделяют на заднем большеберцовом сосуди­ стом пучке, выделяют икроножный нерв и малую подкожную вену. Как правило, переса­ живают значительный объем тканей, что пред­ полагает ф о р м и р о в а н и е двух отрогов лоскута. П е р в ы й ( п р о к с и м а л ь н ы й задневнутренний) расположен по ходу большеберцового пучка и, кроме него, может включать малую подкожную вену. Второй — дистально-подошвенный. Их

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ

559

расположение определяет с о о т в е т с т в у ю щ и е д о ­ ступы на боковых п о в е р х н о с т я х культи. Если это в о з м о ж н о , то целесообразно с о ­ хранить п и т а ю щ и й лоскут с о с у д и с т ы й пучок и после с н я т и я жгута о с т а н о в и т ь кровотечение. В ином случае после в к л ю ч е н и я в кровоток свободного лоскута кровотечение из т к а н е й может быть весьма в ы р а ж е н н ы м , а о с т а н а в л и ­ вать его п р и д е т с я в более с л о ж н ы х условиях. После подготовки культи трансплантат пере­ носят на ее торец и временно фиксируют с п и ц а м и так, чтобы пяточный бугор располагался дистально, а медиальная поверхность пятки была обра­ щена кнаружи и кпереди. Это позволяет без особых сложностей наложить микрососудистые анастомо­ зы между и м е ю щ и м и примерно одинаковый калибр з а д н и м и большеберцовыми сосудами трансплантата и передними большеберцовыми сосудами культи. Весьма желательно и вполне возможно расположение пяточной кости на торцах большеберцовой и малоберцовой костей, которые в этом случае пересекают на одном уровне. Особенность временной ф и к с а ц и и пяточной кости к торцам большеберцовой и малоберцовой костей заключается в т о м , что одну из с п и ц проводят через обе берцовые кости в косопоперечном направлении, чтобы предотвратить их сближение при последующих м а н и п у л я ц и я х . После временного остеосинтеза на верхнюю треть голени накладывают кольцо аппарата, что облег­ чает установку культи в л ю б о м положении. Наложение ш в о в н а н е р в ы м о ж е т о с у щ е с т ­ вляться в р а з л и ч н ы х вариантах, которые о п р е ­ деляются в ходе о п е р а ц и и . Л у ч ш е всего н а л о ­ жить м е ж н е в р а л ь н ы е а н а с т о м о з ы до в к л ю ч е н и я кровотока, так как в п р о т и в н о м случае крово­ течение делает это т р у д н о в ы п о л н и м ы м . С ш и ­ ванию сосудов предшествует и окончательное определение р а с п о л о ж е н и я и р а з м е р о в т р а н с ­ плантата и ф о р м и р у е м ы х кожных лоскутов. После этого н а к л а д ы в а ю т несколько ш в о в на м я г к и е т к а н и , о с т а в л я я часть р а н ы о т к р ы т о й . Это позволяет п а л ь п а т о р н о п р о к о н т р о л и р о в а т ь

Глава

р а с п о л о ж е н и е к о с т н ы х ф р а г м е н т о в в ходе о к о н ч а т е л ь н о й ф и к с а ц и и п я т о ч н о й кости. После восстановления кровообращения и окончательной остановки кровотечения выполня­ ют окончательный остеосинтез с помощью аппарата Илизарова и л и д л и н н о г о винта. И с ­ пользование внешней ф и к с а ц и и безусловно пред­ почтительно, так как пересаженные ткани мак­ с и м а л ь н о з а щ и щ а ю т с я от в н е ш н и х воздействий. П р о х о д я щ и е через п я т о ч н у ю кость с п и ц ы д о л ж н ы б ы т ь х о р о ш о н а т я н у т ы , так как их дугообразное и с к р и в л е н и е м о ж е т привести к н а т я ж е н и ю п я т о ч н о й кожи, которая неподат­ л и в а и чувствительна к нагрузке. П о с л е ф и к ­ с а ц и и п я т о ч н о й кости и установки штанг аппарата создают к о м п р е с с и ю костных фраг­ м е н т о в и о к о н ч а т е л ь н о у ш и в а ю т рану. О т м е т и м , что п р и у п о р е костной части лоскута т о л ь к о в т о р е ц большеберцовой кости перекрест с п и ц на ней должен располагаться на л и н и и д л и н н о й оси б о л ь ш е б е р ц о в о й кости, т. е. э к с ц е н т р и ч н о по о т н о ш е н и ю к основному м а с с и в у п я т о ч н о й кости.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белоусов П.И. П о в ы ш е н и е двигательных функций после ампутации конечностей: Д и с . ... д - р а мед. наук.—Л., 1 9 5 8 - 799 с 2. Бухтиаров OA. Особенности оперативной техники при выполнении костно-пластических операций на культях нижних конечностей // Теория и практика протезирова­ ния и протезостросния — Киев: Здоровье, 1968 — С 125— 128 3. Годунов С.Ф. Способы и техника ампутаций.— Л.: М е д и ц и ­ на, 1 9 6 7 - 202 с 4. Датиашвилли P.O. Реплантация конечностей.— М.: Меди­ цина, 1991 — 2 4 0 с 5. Руденко А.К. История операции Владимирова — Микулича: к 100-летию со дня предложения операции // Хирур­ г и я - 1 9 7 2 - N° 1 — С 1 5 1 - 1 5 2 6. Хохол М.И. Компенсаторно-приспособительные измене­ ния опорно-двигательного аппарата и реабилитация инва­ лидов после ампутации бедра и голени: Авторсф. дис. ... д-ра мед. наук.— Киев, 1986.— 42 с. 7. Chen Z.W., Zeng B.F. Replantation of the lower extremity // Clin Plast S u r g - 1983 — Vol 10, № 1 — P 1 0 3 - 1 1 3

33

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ 33.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ Стопа я в л я е т с я с е г м е н т о м , п р е д н а з н а ч е н ­ ным для о п о р ы во в р е м я п е р е д в и ж е н и я , поэтому ее т к а н и и с п ы т ы в а ю т з н а ч и т е л ь н у ю механическую нагрузку п р е и м у щ е с т в е н н о и м ­ пульсного характера. Эти нагрузки передаются на нагружаемую поверхность п о д о ш в ы через

обувь, которая с а м а по себе существенно воздействует на кожу с е г м е н т а . Высокая у с т о й ч и в о с т ь т к а н е й подошвы к м е х а н и ч е с к о й нагрузке обеспечивается особым а н а т о м и ч е с к и м с т р о е н и е м подкожного ж и р о в о ­ го слоя, с т а б и л и з и р о в а н н о г о п р о х о д я щ и м и в

560

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

разных направлениях ф и б р о з н ы м и перегород­ ками. Этот слой играет роль амортизатора [5]. Нагрузка передается на связки и м ы ш ц ы стопы, которые образуют с и с т е м ы пассивной (за счет связок) и активной (за счет м ы ш ц ) поддержки продольного и поперечного сводов. Наиболее н а г р у ж а е м ы м и т о ч к а м и стопы я в л я ­ ются п я т о ч н ы й бугор, головка 1 плюсневой кости и V плюсневая кость. П р и этом до 8 0 % нагрузки падает на п я т о ч н ы й бугор [6]. Дефекты тканей стопы отличаются к р а й н и м разнообразием и могут быть классифицированы по локализации, видам и м а с ш т а б а м поражения тканей сегмента (схема 33.1.1). Поверхность стопы может быть разделена на 5 основных зон, пластика дефектов которых имеет определенные особенности (рис. 33.1.1). Дефекты тканей стопы существенно р а з л и ­ чаются и по своему происхождению. О н и бывают трех видов: 1) нейротрофические я з в ы при параплегиях, миелодисплазиях и диабете; 2) и ш е м и ч е с к и е некрозы тканей, возника­ ю щ и е вследствие о б л и т е р и р у ю щ и х заболеваний сосудов нижних конечностей; 3) посттравматические дефекты тканей. Дефекты тканей нетравматического проис­ хождения. П р и нейротрофических язвах и ишемических некрозах возможности использо­ вания местных лоскутов значительно снижены, что определяется характером патологического процесса и степенью и з м е н е н и й сосудистой стенки в тканях, окружающих дефект (схема 33.1.2). Так, при нейротрофических и диабетических поражениях тканей предпочтение отдают пере­ садке свободных сложных лоскутов, что может оказаться н е п р и е м л е м ы м при дефектах тканей ишемического происхождения. В последнем случае перспективы восстановления опороспособности стопы и нижней конечности в целом

зависят от возможности проведения реконструк­ тивных операций на магистральных артериях бедра и голени, что, при успехе вмешательства, позволяет значительно улучшить условия прове­ дения местных пластических операций. Пока еще точно не определены возможности реваскуляризации хронически ишемизированной стопы путем пересадки на нее обширных к о ж н о - м ы ш е ч н ы х лоскутов (когда их сосуды могут быть подключены к сосудам голени). В то же время установлено, что результатом операций данного т и п а может быть перифери­ ческая реваскуляризация тканей воспринима­ ющего ложа, а следовательно, и всего сегмента с улучшением его кровоснабжения [1]. З н а ч и т е л ь н ы й процент операций, выполня­ е м ы х у больных с нейротрофическими и и ш е м и ч е с к и м и дефектами тканей, составляют ампутации стопы или ее передних отделов. П р и облитерирующих заболеваниях сосудов эти вмешательства в ы п о л н я ю т на уровне хорошо кровоснабжаемых тканей. Дефекты тканей травматического проис­ хождения. Выделяют три типа дефектов (по­ вреждений) тканей, тактика лечения и прогноз при которых существенно различаются [4]. Тип 1. Относительно небольшие дефекты мягких тканей стопы. Как правило, их заме­

щение возможно с использованием местных несвободных лоскутов.

Тип 2. Значительные дефекты мягких тканей стопы (в том числе с ампутацией ее дистальных

отделов). Лечение этих повреждений нередко требует использования свободных лоскутов, а прогноз для функции стопы менее благоприятен.

Тип 3. Значительные дефекты мягких тканей стопы, сочетающиеся с ампутацией ее передних отделов, а также с переломами области лодыжек или нижней трети костей голени.

П р и таких травмах часто возникают показания к ампутации.

Схема 33.1.1. Классификация дефектов тканей стопы.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ

561

Схема 33.1.2. Основные методы лечения больных с дефек­ тами тканей стопы нейротрофического и ишемического про­ исхождения.

33.2. О Б Щ И Е П Р И Н Ц И П Ы В Ы Б О Р А МЕТОДА ПЛАСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ

Как и в л ю б о й другой анатомической области, при пластике дефектов тканей стопы может быть использован весь спектр возмож­ ностей пластической и реконструктивной х и ­ рургии: от расщепленных дерматомных и местных кожных лоскутов до свободных кож­ но-фасциальных ( - м ы ш е ч н ы х ) комплексов тка­ ней. Оптимальное решение данной задачи предполагает устойчивость пересаженных тка­ ней к механической нагрузке. Основные п р и н ­ ципы такого подхода следующие: 1) предпочтение при з а м е щ е н и и дефектов кожи в нагружаемых зонах подошвы следует отдавать и н н е р в и р у е м ы м к о ж н ы м лоскутам с подошвы; их использование дает наилучшие результаты; о с н о в н ы м и донорскими источни­ ками при этом я в л я ю т с я средняя ненагружаемая зона подошвы (при расположении дефек­ тов в области пятки и в м е н ь ш е й степени в нагружаемой области среднего отдела стопы) и островковые пальцевые лоскуты (при дефек­ тах тканей дистального отдела подошвы); 2) при невозможности использования л о с ­ кутов, включающих кожу подошвы, из-за

Рис. 33.1.1. З о н ы стопы, пластика дефектов тканей которых имеет существенные особенности. 1 — нагружаемая зона пятки и среднего отдела подошвы; 2 — ненагружаемая зона среднего отдела подошвы; 3 — нагружаемая зона переднего отдела подошвы; 4 — тыльная поверхность стопы; 5 — область лодыжек и задняя поверхность пятки (объяснение в тексте).

определенной л о к а л и з а ц и и дефекта или его с л и ш к о м больших размеров предпочтительно использовать м ы ш е ч н ы е лоскуты, поверхность которых закрывают р а с щ е п л е н н ы м кожным трансплантатом; клиническая практика показа­ ла, что п р и м е н е н и е такого подхода дает более хорошие результаты в сравнении с пересадкой кожно-фасциальных или кожно-мышечных комплексов тканей; избыточная толщина по­ следних и чрезмерная смещаемость пересажен­ ных тканей часто приводят к образованию трофических язв; выбор типа мышечного лоскута (на широкой тканевой ножке, островковый или свободный) зависит от локализации дефекта тканей, его размеров и состояния окружающих тканей. 3 3 . 3 . П Л А С Т И К А Д Е Ф Е К Т О В ТКАНЕЙ СТОПЫ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И РАЗМЕРОВ

В зависимости от л о к а л и з а ц и и и размеров дефекта м я г к и х тканей стопы для пластики могут быть использованы с а м ы е разнообразные донорские источники тканей (табл. 33.1.1). Нагружаемая зона пятки и среднего отдела стопы. В связи со значительной нагрузкой на кожу пяточной области и среднего отдела стопы наилучшие результаты при пластике ее дефек­ тов дает пересадка лоскутов из среднего отдела стопы (ненагружаемая зона). П р и малых и даже значительных дефектах м я г к и х тканей для этого может быть использован надапоневротический кожно-жировой лоскут на медиально расположенном основании. Он может быть ротирован кзади, перекрывая дефекты области пятки или среднего отдела стопы (рис. 33.1.2). С м е щ е н и е надфасциального лоскута кпереди нецелесообразно, так как это невозможно без утраты его чувствительности [4]. Более значительную дугу ротации имеет срединный ( м е д и а л ь н ы й ) лоскут стопы на центральной сосудистой ножке. П р и более глубоких дефектах области пятки в него может быть включен участок м ы ш ц ы — короткого сгибателя пальцев стопы. 4

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

562

Т а б л и ц а 33.1 1

Выбор способа пластики дефекта тканей стопы в зависимости от локализации и типа повреждения Тип повреждения Зона стопи 1 Нагружаемая зона пятки и 1. Надапоневротический р о ­ т а ц и о н н ы й лоскут подошвы среднего отдела п о д о ш в ы 2. Кожно-фасциальные ( - м ы ш е ч н ы е ) лоскуты 3. М ы ш е ч н ы й лоскут из короткого сгибателя пальцев

2 1. Надапоневротический р о ­ т а ц и о н н ы й лоскут подошвы 2. Срединный (медиальный) к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы й лоскут на центральной сосудистой ножке 3. Перекрестный срединный (медиальный) п о д о ш в е н н ы й лоскут с соседней стопы 4. П о д о ш в е н н ы е м ы ш е ч н ы е лоскуты 5 . Свободный м ы ш е ч н ы й л о ­ скут + расщепленный кож­ ный трансплантат

3 1. Свободный мышечный ло­ скут + расщепленный кож­ ный трансплантат 2. Ампутация

Ненагружаемая зона сред­ 1. Свободный кожный лоскут 1. Свободный кожный лоскут 1. Свободные кожно-мышеч­ ( р а с щ е п л е н н ы й или полно- (расщепленный или полно- н ы е и фасциальные лоскуты него отдела подошвы слойный) слойный). 2. Свободные кожно- ф а с ­ циальные ( - м ы ш е ч н ы е ) л о ­ скуты Д и с т а л ь н ы й отдел п о д о ­ 1. П а л ь ц е в ы е островковые лоскуты швы 2. Свободный кожный лоскут ( р а с щ е п л е н н ы й или п о л н о С Л О Й Н Ы Й )

1. Свободный мышечный лоскут + дерматомный кож­ ный трансплантат 2. Срединный (медиальный) к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы й лоскут на периферической сосуди­ стой ножке 3. Перекрестный срединный (медиальный) подошвенный лоскут с соседней стопы 4. Свободный к о ж н о - ф а с ц и ­ альный лоскут 5. Островковый м ы ш е ч н ы й лоскут из бассейна П Б А ' на периферической сосудистой ножке

1. Свободный мышечный ло­ скут + расщепленный кож­ н ы й трансплантат 2. Ампутация

Т ы л стопы

1. Свободный кожный лоскут 1. Свободный ф а с ц и а л ь н ы й 1. Свободный мышечный лоскут + р а с щ е п л е н н ы й или фасциальный лоскут + кожный трансплантат расщепленый кожный транс­ плантат 2. Свободный кожный лоскут (расщепленный или полнослойный)

Лодыжки

1. Лоскут из м ы ш ц ы корот­ кого разгибателя пальцев стопы 2. Свободный ф а с ц и а л ь н ы й или м ы ш е ч н ы й лоскут 3. Т ы л ь н ы й лоскут стопы 4. М ы ш ц а , отводящая б о л ь ­ шой палец стопы (при д е ­ ф е к т е ниже уровня лодыжки)

П я т о ч н ы й бугор, о б л а с т ь 1. Наружный пяточный л о ­ скут пяточного сухожилия 2. М ы ш е ч н ы е лоскуты с т о ­ пы на ножке 3. Т ы л ь н ы й лоскут стопы 4. Свободный кожный лоскут (расщепленный или полнослойный)

*ПБА — передняя большеберцовая артерия.

1. Свободный ф а с ц и а л ь н ы й 1. Свободный фасциальный или м ы ш е ч н ы й лоскут (мышечный) лоскут + рас­ щепленный кожный транс­ плантат 2. Перекрестные м ы ш е ч н ы е или к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е л о ­ скуты с соседней голени или стопы

2. Перекрестные мышечные или кожно-фасциальные ло­ скуты с соседней голени или стопы

1. С в о б о д н ы е мышечные (кожно-фасциальные) лоску­ ты 2. Перекрестный м ы ш е ч н ы й лоскут с соседней голени

1. Свободный мышечный лоскут + расщепленный кожный трансплантат 2. Перекрестный мышечный лоскут с соседней голени 3. Ампутация

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ

Если пересадка срединного кожно-фасци­ ального лоскута по к а к и м - т о п р и ч и н а м невоз­ можна, то может быть предпринята пересадка такого же перекрестного лоскута с соседней стопы. Одним из вариантов пластики является транспозиция одного из местных м ы ш е ч н ы х лоскутов, которые могут включать короткий сгибатель пальцев стопы, м ы ш ц у , отводящую I (или V) палец. При более о б ш и р н ы х повреждениях наи­ лучшие результаты дает пересадка свободных мышечных лоскутов, поверхность которых за­ крывают р а с щ е п л е н н ы м к о ж н ы м транспланта­ том [2, 5]. Ненагружаемая зона среднего отдела подо­ швы. В данную зону может быть пересажена кожа, и м е ю щ а я л ю б ы е характеристики, поэтому хирург делает выбор в пользу наиболее простых методов пластики. Так, при з а к р ы т и и донорских дефектов в этой области хорошие результаты дает пересадка как расщепленных, так и полнослойных кожных лоскутов. Более глубокие дефекты тканей могут быть закрыты свобод­ ными к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы м и ( - м ы ш е ч н ы м и ) лоскутами либо островковыми м ы ш е ч н ы м и лоскутами, в з я т ы м и из бассейна передней большеберцовой артерии на периферической сосудистой ножке. Это возможно л и ш ь в тех случаях, когда сосудистые связи подошвенной артериальной сети и т ы л ь н о й артерии стопы сохранены. Передний (нагружаемый) отдел п о д о ш в ы . Значительные сложности представляет пластика дефектов тканей переднего отдела подошвы. При малой величине дефектов могут быть использованы ткани одного из пальцев стопы, выделенные и перемещенные на центральной сосудистой ножке. Так, лоскутом с латеральной поверхности I пальца стопы, в ы д е л е н н ы м на латеральном собственном подошвенном сосудисто-нервном пучке, может быть закрыт дефект тканей размерами 2 x 3 см. При этом донорский дефект закрывают дерматомным кожным трансплантатом. М я г к и е ткани центрально расположенных пальцев м о ­ гут быть использованы для пластики как по отдельности, так и в к о м б и н а ц и и друг с другом. Однако их использование требует удаления остатков пальцев. При более значительных дефектах возможна пересадка срединного подошвенного лоскута на периферической сосудистой ножке. П р и этом лоскут теряет свою иннервацию. Однако воз­ можен и другой подход. Так, J A m a r a n t e и соавт. [3] включали в лоскут интраневрально выде­ ленные волокна медиального подошвенного нерва и после пересадки комплекса тканей в дистальном направлении накладывали межневральный анастомоз с к о ж н ы м нервом тыла стопы.

563

Рис. 33.1.2. Схема ротации медиального надфасциального лоскута на медиально расположенном основании при распо­ ложении дефекта тканей в среднем отделе стопы (а) и в пяточной области (б). Л — перемещенный лоскут; Т — южный трансплантат, закрьшающий донорский дефект.

Среди других методов пластики возможна пересадка островковых м ы ш е ч н ы х лоскутов из бассейна передней большеберцовой артерии (на периферической сосудистой ножке) и свобод­ ных м ы ш е ч н ы х лоскутов, покрываемых рас­ щ е п л е н н ы м к о ж н ы м трансплантатом. Тыл стопы. Т ы л ь н а я зона сегмента не несет вертикальной механической нагрузки, однако подвержена воздействию обуви. Поэтому каче­ ство рубцов в этой области имеет большое значение. И м е н н о по этой причине многие хирурги предпочитают не использовать тыль­ ный лоскут стопы, хотя закрытие дефекта расщепленным к о ж н ы м трансплантатом позво­ ляет получить заживление раны. Однако если обнажена поверхность кости, то необходима пересадка т о н к и х кожно-фас­ ц и а л ь н ы х л и б о ф а с ц и а л ь н ы х лоскутов, по­ к р ы в а е м ы х р а с щ е п л е н н ы м к о ж н ы м транс­ плантатом. Зоны лодыжек и пяточного бугра. Пластика дефектов тканей в области лодыжек может представить значительные трудности. Малые дефекты тканей могут быть закрыты островко­ в ы м и м ы ш е ч н ы м и лоскутами из короткого разгибателя пальцев стопы (на центральной сосудистой ножке). Альтернативой этому является пересадка м ы ш е ч н о г о лоскута из бассейна передней большеберцовой артерии на периферической сосудистой ножке. Области пяточного бугра и пяточного сухожилия при небольших размерах дефекта (до 3—4 см) могут быть закрыты транспози­ ц и о н н ы м наружным п я т о ч н ы м лоскутом. Дан­ ная зона перекрывается и островковым тыль­ н ы м лоскутом стопы, длина которого может быть увеличена за счет кожи первого межплюс­ невого промежутка с включением в лоскут 1-й тыльной плюсневой артерии. П р и более зна­ чительных дефектах тканей предпочтение может быть отдано свободным кожно-фасциальным ( - м ы ш е ч н ы м ) лоскутам.

564

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

33.4. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ С Л О Ж Н Ы Х ЛОСКУТОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ СТОПЫ 33.4.1. ПЕРЕСАДКА ПЕРЕКРЕСТНЫХ ЛОСКУТОВ С СОСЕДНЕЙ СТОПЫ ИЛИ ГОЛЕНИ

Показания. Д а н н ы й метод не утратил своей ценности и может с успехом использоваться в следующих ситуациях: — после пересадок тканей (свободных или островковых), з а к о н ч и в ш и х с я п о л н ы м или частичным некрозом пересаженных тканей; — при выраженных рубцовых и з м е н е н и я х тканей стопы, д е л а ю щ и х пересадку как мест­ ных, так и свободных лоскутов с л и ш к о м рискованной операцией; — при о б ш и р н ы х дефектах тканей сложной ф о р м ы или двойных, удаленных друг от друга дефектах, когда перекрестная пластика одного из них является более п р о с т ы м решением. Д л я перекрестной пластики дефектов стопы наиболее часто используют т ы л ь н ы й лоскут с соседней стопы или срединный ( м е д и а л ь н ы й ) кожно-фасциальный подошвенный лоскут. П р и дефектах тканей пяточной области хорошие результаты дает пересадка м ы ш е ч н о г о лоскута из медиальной головки икроножной м ы ш ц ы или медиальной части камбаловидной м ы ш ц ы . Особенности техники операций. Эффектив­ ность и надежность данного метода лечения значительно расширились при использовании аппаратов Илизарова. С их помощью конечности могут быть зафиксированы в необходимой пози­ ции при отсутствии давления на мягкие ткани. В отличие от тяжелой гипсовой повязки чрескостная фиксация устраняет опасность смещения конечностей и натяжения ножки лоскута, а внешние конструкции, надежно защищая переса­ женные ткани от внешнего давления, позволяют легко делать перевязки и «тренировать» лоскут. Важно отметить, что больные относительно легко переносят вынужденное положение конечно­ стей при пересадке лоскутов, выкроенных на стопе и голени. Течение раннего послеоперационного периода облегчается при проведении операции под перидуральной анестезией с продолжением обез­ боливания еще в течение нескольких дней. "Тренировка" лоскута. Значительное сокра­ щение сроков п р и ж и в л е н и я перекрестных л о ­ скутов может быть в некоторых случаях достигнуто путем п р и м е н е н и я методики «уско­ ренной тренировки» лоскута по Y.Sumi и соавт. [7]. Правда, это возможно л и ш ь в тех случаях, когда ножка имеет циркулярное покрытие кожи или, во всяком случае, представлена значитель­ н ы м объемом тканей (в частности, при пере­ садке м ы ш е ч н ы х лоскутов на широкой тканевой ножке). В результате этого сроки отсечения ножки лоскута могут быть у м е н ь ш е н ы до 6 сут (см. также ч. I, раздел 5.4).

33.4.2. ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВЫХ ЛОСКУТОВ

Пересадка островковых лоскутов является э ф ф е к т и в н ы м методом пластики дефектов тка­ ней стопы. Однако возможна ситуация, когда операция может закончиться неудачей при, казалось бы, б е з о ш и б о ч н о м выполнении. Это может произойти при пересадке малого объема тканей на д л и н н о й сосудистой ножке, пред­ ставленной сосудами крупного калибра (напри­ мер, при пересадке небольшого лоскута из первого межплюсневого промежутка на крупном т ы л ь н о м сосудистом пучке стопы). При нали­ ч и и значительных по калибру вен, сопутству­ ю щ и х артерии, л и н е й н а я скорость кровотока в них будет м и н и м а л ь н о й , что может привести к тромбозу вен и к неудаче операции. Д а н н у ю опасность следует всегда иметь в виду при планировании операций. Одним из путей, у м е н ь ш а ю щ и х риск развития этого осложнения, является перевязка одной из сопутствующих вен, что ведет к увеличению скорости кровотока в другой вене. Реализация этой идеи, однако, не так проста в связи с тем, что к о м и т а н т н ы е вены связаны между собой м н о г о ч и с л е н н ы м и межвенозными ана­ с т о м о з а м и . П о э т о м у наибольший эффект от данной процедуры может быть получен лишь при полном удалении одной из вен, иначе на некоторых участках (где межвенозные анасто­ м о з ы сохранились) скорость кровотока будет по-прежнему снижаться. Промежуточным ре­ ш е н и е м данной задачи является перевязка одной из вен на нескольких уровнях. Д л я профилактики тромбоза вен в этом случае целесообразна терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови. Могут быть использованы и п р я м ы е антикоагулянты (в частности, фраксипарин). Благоприятный эффект может дать профилактическая и лечеб­ ная гирудотерапия при условии, если она начата в ранние сроки. 33.4.3. ПЕРЕСАДКА СВОБОДНЫХ СЛОЖНЫХ ЛОСКУТОВ

Выбор сосудов воспринимающего ложа. При пересадке комплексов тканей в средний и дистальный отделы стопы, а также в средний и периферический отделы подошвы артерию трансплантата проще всего подключить к тыльной артерии стопы, которая может быть перемещена как к наружному, так и к внут­ реннему краю сегмента. Д л я обеспечения ве­ нозного оттока от пересаженных тканей могут быть использованы вены, сопутствующие тыль­ ной артерии стопы, либо перемещенная под­ кожная вена сегмента. П р и пересадке тканей в задний отдел подошвы и в пяточную область, а также в зону пяточного бугра и пяточного сухожилия чаще используют подключение сосудов трансплантата

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ

к заднему большеберцовому сосудистому пучку. При этом сосуды пересаживаемого комплекса включают в виде вставки в артерию и вены воспринимающего ложа. Этот вариант включе­ ния пересаженных тканей в кровоток является единственно надежным при м а л ы х размерах трансплантата. Пересадка одного трансплантата. П р и пе­ ресадке на стопу лучевого (локтевого) лоскута предплечья может возникнуть проблема несоот­ ветствия диаметра вен, сопутствующих артериям, так как у некоторых пациентов вены, сопутст­ вующие лучевой артерии, имеют крайне малый диаметр, в то время как вены, сопутствующие большеберцовой артерии (на уровне внутренней лодыжки), могут иметь в несколько раз больший калибр. Одним из вариантов решения этой проблемы является включение одной из подкож­ ных вен лоскута в виде вставки в одну из сопутствующих большеберцовых вен. Однако если в пересаживаемый поликомплекс тканей включен мышечный лоскут, то нужно дренировать и глубокие вены комплекса тканей. Это достигается путем вшивания дистального конца одной из сопутствующих лучевой артерии вен в ветвь (или в бок) подкожной вены лоскута (рис. 33.4.1). Пересадка двух трансплантатов. Значитель­ ной проблемой может стать пластика двух удаленных друг от друга дефектов тканей стопы в тех случаях, когда хирург может использовать для подключения сосудов трансплантата только один сосудистый пучок. Д л я решения этой проблемы могут быть использованы различные комбинации пластических операций (например, пересадка лучевого двухостровкового лоскута, транспозиция местного островкового лоскута в сочетании с пересадкой свободного лоскута или перекрестной пластикой т к а н я м и соседней ко­ нечности). Однако возможна и одномоментная пересадка двух трансплантатов. П о к а з а н и я к этому существенно возрастают у больных с повреждением обеих нижних конечностей (на­ пример, при последствиях м и н н о - в з р ы в н ы х ранений) либо при отсутствии одной из них. Отметим также, что подключение каждого из трансплантатов к отдельному сосудистому пучку может быть неприемлемым при повреждении сосудов либо из-за опасности чрезмерного сни­ жения кровообращения в дистальных отделах стопы. Выходом из такого положения может быть последовательное включение трансплантатов с анастомозированием их сосудов между собой. Возможны два варианта, которые автор использовал в клинической практике. И в том и в другом случае пересаживают два свободных комплекса тканей, сосуды которых последова­ тельно включают в одну сосудистую сеть. Роль первого трансплантата ч а щ е всего играет лу­ чевой лоскут предплечья, сосудистая ножка которого позволяет подключить к нему еще один трансплантат на значительном удалении от первого дефекта.

565

Рис. 3 3 . 4 . 1 . Схема включения в кровоток сосудов лучевого лоскута при его пересадке в пяточную область. а — при пересади кожно-фасциального лоскута; б — при пересадке кожно-фасциально-мышечного поликомплекса тканей. Л — лучевой лоскут; М — мышечная часть лучевого полилоскута; ББА — большеберцовая артерия; ББВ — большеберцовая комитантная вена; ББВ' — интактная большеберцовая вена; ПВ — подкожная вена лучевого лоскута; КВЛ — комитантная вена лоскута (стрелки указывают направление кровотока).

Подключение

к

заднему

большеберцовому

сосудистому пучку может быть использовано при расположении двух дефектов тканей в области пяточного бугра и на тыле стопы. В качестве пластического материала использу­ ют лучевой лоскут и еще один трансплантат, и м е ю щ и й небольшую т о л щ и н у тканей. Центральные концы сосудов лучевого лоскута анастомоз ируют с сосудами заднего большебер­ цового сосудистого пучка. П р и этом лучевую артерию вшивают по типу «конец в бок» задней большеберцовой артерии. Второй вариант соеди­ нения артерий предусматривает использование аутовенозной вставки (включенной в заднюю большеберцовую артерию), ветвь которой анастомозируют по типу «конец в конец» с лучевой артерией (рис. 33.4.2). Вены, сопутствующие лучевой артерии, анастомозируют с комитантн ы м и большеберцовыми венами. Сосуды второго трансплантата (дельтовид­ ный, окололопаточный, лучевой и другие лос­ куты) подключают к д и с т а л ь н ы м концам со­ судов лучевого лоскута. Подключение к тыльному сосудистому пучку

стопы используют при расположении двух дефектов тканей на тыле или в переднем отделе стопы и на ее подошвенной поверхности. При небольшом и среднем размере дефектов могут быть использованы два последовательно вклю­ ченных лучевых лоскута (рис. 33.4.3). Сосудистая ножка, расположенная между двумя лоскутами, может проходить через один из межплюсневых промежутков (при расположении второго дефекта в пяточной области) или через один из меж­ пальцевых промежутков (при расположении де­ фекта в переднем или среднем отделах стопы). Одной из важнейших задач послеопераци­ онного периода является защита пересаженных

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

566

Рис. 33.4.2. Схема выполнения сосудистого этапа операции при пересадке на стопу лучевого и дельтовидного лоскутов. ЛЛ — лучевой лоскут, предназначенный для пластики дефекта пяточной области; ДЛ — дельтовидный лоскут, предназначенный для пластики дефекта тыльной (наружной) поверхности стопы; ЗБА — задняя большеберцовая артерия (объяснение в тексте).

Рис. 33.4.3. Схема сосудистого этапа операции при последо­ вательном подключении двух лучевых лоскутов к тыльному сосудистому пучку стопы. а — последовательное включение лучевых лоскутов; б — размещение лучевых лоскутов на стопе. TAC — тыльная артерия стопы и сопутствующие ей вены; Л' и Л" — лучевые лоскуты (объяснение в тексте).

тканей от внешних воздействий. Это достига­ ется временной (в течение 2 нед) фиксацией стопы в аппарате И л и з а р о в а упрощенной компоновки. П о к а з а н и я к использованию дан­ ного метода з а щ и т ы я в л я ю т с я практически абсолютными при расположении пересаженных тканей на задней поверхности пятки.

свободных и несвободных м ы ш е ч н ы х лоскутов, поверхность которых закрывают дерматомным к о ж н ы м трансплантатом. Их устойчивость к механической нагрузке зависит от следующих основных факторов: — наличия чувствительности пересаженной кожи, хотя, по м н е н и ю некоторых специали­ стов, значение этого фактора не следует переоценивать [6]; — существования избытка тканей, смещение которых повышает вероятность развития про­ лежней и трофических язв; — размера зоны, закрытой кожей со сни­ женной механической сопротивляемостью; — объема ежедневной нагрузки на лоскут, что, в свою очередь, определяется массой тела пациента и продолжительностью ходьбы. Последние два фактора играют ключевую роль. Так, практика показала, что наилучшие функци­ ональные результаты пластики дефектов подошвен­ ной поверхности стопы достигаются у пациентов с замещением дефектов кожи лишь над одной из трех опорных точек подошвы (пяточный бугор, головка I плюсневой кости и V плюсневая кость). При замещении дефектов кожи в двух точках из трех вероятность возникновения потертостей, про­ лежней и язв значительно возрастает. При пластике дефектов во всех трех точках опороспособность стопы еще более снижается [2, 5]. Вполне понятно, что результаты восстанови­ тельных операций при пластике дефектов тканей стопы индивидуальны и в значительной степени зависят от таких важных факторов, как масса тела пациента и объем ежедневной ходьбы. При избыточной массе тела прогноз для восстанов­ ления опороспособности стопы ухудшается. Результаты пластики дефектов тканей в ненагружаемых областях стопы зависят от качества рубцов и объема пересаженных тканей. Во многих случаях больные испытывают труд­ ности при использовании определенных видов обуви, что нередко является основанием для дополнительных к о р р и г и р у ю щ и х операций. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

33.5. РЕЗУЛЬТАТЫ

ОПЕРАЦИЙ

Исходы пластики посттравматических дефек­ тов тканей стопы существенно различаются в зависимости от локализации дефекта и масштабов поражения тканей. П р и пластике дефектов, рас­ положенных в нагружаемых зонах подошвы, наилучшие результаты достигаются при исполь­ зовании лоскутов, включающих кожу из ненагружаемого отдела подошвы в виде надфасциального лоскута на медиально расположенном основании, островкового медиального лоскута стопы на центральной сосудисто-нервной ножке или такого же перекрестного лоскута с соседней стопы. П р и пластике о б ш и р н ы х дефектов тканей подошвы н а и л у ч ш и е исходы дает пересадка

1. Дрюк Н.Ф., Павличенко ТО.С, Лисайчук Ю.С. и др. Микрохи­

рургическая трансплантация сложных лоскутов в лечении деструктивных форм облитерирующего эндартериита // П р о б л е м ы микрохирургии: Т е з и с ы 3-го Всесоюзного симпозиума по микрохирургии.— Саратов, 1989.— С. 140. 2. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р., Аграчева ИТ. и др. Кожные лоскуты с осевым кровоснабжением при устранении дефектов стопы // Ортопед, травматол.— 1990.— № 1.— С. 19—24. 3. Amarante J., Martins A., Reis J. A distally based median plantar Пар // Ann. Plast. S u r g . - 1 9 8 8 . - Vol. 20, № 5 . - P. 468-470. 4. Hidalgo DA., Shaw W. W. Reconstruction of foot injuries // Clin. Plast. S u r g . - 1 9 8 6 . - Vol. 13, № 4 . - P. 6 6 3 - 6 8 0 . 5. Noever C, Bruser P., Kohler L Reconstruction of heel and sole defects by free flaps // Plast. reconstr. Surg.— 1986 — Vol. 78, № 3 . - P. 3 4 5 - 3 5 0 . 6. Swartz W.M., Jones N.F. Soft tissue coverage of the lower extremity // Curr. Probl. S u r g . - 1 9 8 5 . - Vol. 22, № 6 . - P. 1-59. 7. Sumi Y., Ueda M., Kaneda T. et al. Marginal vascular change in pedicle skin flaps // Ann. Plast. Surg.— 1986.-Vol. 16, № 1 . - P. 5 1 - 5 9 .

Часть четвертая

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Глава 34 СОДЕРЖАНИЕ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Глава 35 ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Глава 36 РИНОПЛАСТИКА

Глава 37 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Глава 38 ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (АБДОМИНОПЛАСТИКА) Глава 39 ЛИПОСАКЦИЯ

Глава 40 КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ

Глава 41 АНЕСТЕЗИЯ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Глава 42 ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ

Глава

34

СОДЕРЖАНИЕ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 34.1. ПРЕДМЕТ И ОСОБЕННОСТИ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

По определению Американского общества пластических и реконструктивных хирургов, эстетическая хирургия — это область хирургии,

занимающаяся изменением внешнего вида, фор­ мы и взаимосвязей анатомических структур любых областей человеческого тела, которые (области) должны внешне значительно не отличаться от нормы и учитывать возрастные и этнические особенности конкретного человека.

Косметические операции необходимо выпол­ нять в строго определенных ситуациях, в соответствии с р е ш е н и е м компетентного спе­ циалиста и т а к и м образом, чтобы не повредить физическому и психическому здоровью чело­ века. По образному в ы р а ж е н и ю H.Gillies, рекон­ структивная хирургия — это попытка вернуться к норме (после т р а в м или заболеваний, а также естественных для человеческой ж и з н и и з м е н е ­ ний, связанных с родами и кормлением ребенка). Эстетическая хирургия — это попытка «пре­ высить» норму [1]. Н и к т о не может стать пластическим хирургом, пока не овладеет навыками в обеих областях хирургии и не научится не только у м е н ь ш а т ь объем тканей, но и увеличивать его, придавая т к а н я м опре­ деленную форму. Те, кто этого не достиг, представляют угрозу для пациента, так как в эстетической хирургии у м е н ь ш е н и е объема тканей почти всегда сочетается с их последу­ ющим моделированием, в том числе с по­ мощью добавления пластического материала. Поэтому каждый хирург может удалить часть тканей носа или молочной железы, но л и ш ь немногие могут достичь хорошего эстетическо­ го результата.

Можно выделить следующие особенности эстетической хирургии: 1) конечной целью эстетической хирургии является не восстановление утраченного здо­ ровья пациента, а п о в ы ш е н и е качества его жизни; 2) эстетическая хирургия направлена на улучшение внешнего вида практически здоро­ вых людей, поэтому операции в большинстве случаев выполняют на нормальных, хотя и измененных с возрастом тканях; 3) она не является обязательной, так как операции можно делать, а можно не делать; хотя отказ от вмешательства и не влияет прямо на здоровье, возрастные и з м е н е н и я внешнего вида человека способны создать у него силь­ н е й ш и й комплекс неполноценности, который может привести, в свою очередь, к депрессив­ ному состоянию, в л и я ю щ е м у на общее состо­ я н и е здоровья; 4) так как эстетическая хирургия не явля­ ется для пациента обязательной, он должен за нее платить, поскольку государство и страховые кампании оплачивают л и ш ь те виды операций, которые необходимы для возвращения человека к нормальному состоянию из состояния болез­ ни; 5) в 9 5 % случаев пациентами являются ж е н щ и н ы ; это связано со с л е д у ю щ и м и причи­ нами: а) особенности психологии женщин опре­ деляет тот факт, что для них вообще внешний вид более важен, чем для мужчин; 6) рождение ребенка (особенно двух и более) всегда существенно и з м е н я е т фигуру женщины, форму молочных желез, расслабляет переднюю б р ю ш н у ю стенку; это, Вч свою очередь, может и з м е н и т ь в з а и м о о т н о ш е н и я в семье; в) многие незамужние ж е н щ и н ы часто считают дефекты внешнего вида причинами своего одиночества;

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

570

г) для м н о г и х ж е н щ и н коррекция внешно­ сти существенно п о в ы ш а е т ш а н с ы получить определенную работу; 6) пациенты часто считают желаемое и з ­ менение своей внешности легко д о с т и ж и м ы м , недооценивая сложность и риск операций. ч

34.2. ИСТОРИЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ

РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ

Впервые эстетические операции начали выполнять в XIX в., хотя резкий скачок в развитии этой области хирургии произошел в начале XX в. В 1881 г. молодой американский хирург Е.Е1у описал первую о п е р а ц и ю по коррекции выстоящих у ш н ы х раковин (лопоухости). Годом позже, в 1882 г., T.Thomas описал технику уменьшения м о л о ч н ы х желез при их и з б ы т о ч ­ ной величине. Начало эстетической ринопластики датиру­ ется 1887 г., когда J.Roe опубликовал м а т е р и ­ алы, посвященные интраназальной пластике бульбообразного кончика носа. В 1895 г. была выполнено первое увеличение молочных желез: V.Czerny з а м е н и л удаленные по поводу опухоли т к а н и молочной железы тканью удаленной со с п и н ы л и п о м ы . За 1 год до начала XX в. H.Kelly впервые описал удаление тканей передней б р ю ш н о й стенки, висевших «фартуком» после м н о г о ч и с ­ ленных родов. Ч е р е з 2 года эта операция была описана более детально. В 1906 г. C.Miller в ы п о л н и л пластику век, а через год появилось, может быть, первое в истории хирургии документальное подтвержде­ ние результатов операции на фотографиях. Операцию подтяжки кожи лица начали выполнять в начале нашего века: Hollander с 1901 г. и E.Lexer с 1906 г. После первой мировой войны в 1918 г. появились первые подробные о п и с а н и я этой операции. Уже в 1926 г. появилась книга H.Hunt, в которой были впервые о п и с а н ы такие операции, как подтяжка бровей и кожи лба через сплошной венечный доступ и устранение двойного под­ бородка. Однако бурный прогресс эстетической х и ­ рургии начался во второй половине XX в., и каждая из п р о м ы ш л е н н о развитых стран пе­ режила бум популярности пластических опера­ ций. В настоящее время в странах с высоким уровнем ж и з н и населения эстетическая хирур­ гия является важнейшей областью м е д и ц и н ы . Она имеет большое социальное значение, так как способна существенно повлиять на институт семьи и даже на развитие бизнеса.

3 4 . 3 . Р О Л Ь В Н Е Ш Н О С Т И В ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА

Забота о своей внешности — естественная черта любого нормального человека. Каждое общество имеет свои стандарты красоты и свою иерархию ценностей в вопросе, что «хорошо», а что «плохо» выглядит. Но, несмотря на значительные р а з л и ч и я , в каждом обществе стандарты привлекательности достаточно опре­ делённы. Б о л ь ш е того, стремление украсить свое тело издревле проявлялось в самых разнообразных формах: от диковинных приче­ сок и окраски волос до использования драго­ ценностей и макияжа, от татуировок и разно­ образной одежды до прокалывания ноздрей и ушей и т. д. Современные пациенты, приходя к косметическому хирургу, чисто просят счи­ тать критерием внешность тех людей, на кого они хотят или не хотят быть похожими. Внешность в ж и з н и современного человека играет огромную роль (схема 34.3.1). Взаимное привлечение полов. Важнейшая задача человека как биологического вида —это продолжение рода, и в ее решении внешность играет ключевую роль. Д л я молодой женщины нравиться м у ж ч и н а м — значит вовремя выйти замуж и создать с е м ь ю , получать больше положительных э м о ц и й от сексуальных отно­ ш е н и й и вообще от общения с людьми. Все это делает ж и з н ь человека более счастливой, даже если он уже не молод. Не будем забывать, что л ю д и сохраняют способность любить и после 60 лет, и в этом возрасте проблема внешности может оставаться крайне важной. Семенные отношения. Внешность и мужа, и жены со временем изменяется. Больше перемен происходит в женщине, на которую существенно влияют беременность, рождение и кормление ребенка. Если после родов образуется «фартук» на передней брюшной стенке, если катастрофи­ чески уменьшаются и отвисают прежде красивые молочные железы, непропорционально полнеют бедра, то сексуальная привлекательность женщи­ ны может существенно снизиться, что часто порождает весьма острые семейные проблемы. Е щ е одна т и п и ч н а я ситуация — значитель­ ная разница в возрасте: жена старше мужа или

Схема 34.3.1. Важнейшие аспекты роли внешности в жизни человека.

СОДЕРЖАНИЕ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

мужчина в возрасте женат на юной женщине. И в этом случае устранение возрастных изменений для старшего из супругов — м о щ ­ ный стимул, реализация которого может укре­ пить семью. Вообще реакция мужа на желание жены сделать пластическую операцию имеет в эсте­ тической хирургии большое значение, так как в зависимости от о т н о ш е н и я мужа к операции хирург имеет в его лице союзника или противника. Реакция мужа на возможную операцию у жены бывает нескольких типов. 1. Положительно-нейтральная реакция, ког­ да муж не возражает против операции и финансирует лечение, хотя и утверждает, что ему жена «и так нравится». Эти мужья в конечном счете я в л я ю т с я с о ю з н и к а м и хирурга. 2. Положительно-активная реакция, если муж приводит жену за руку и фактически сам объясняет хирургу, какие и з м е н е н и я она (а на самом деле — он) хочет внести в свою внеш­ ность. Жена в этих случаях далеко не всегда хочет подвергаться операции, но вынуждена соглашаться под давлением мужа. И в этом случае улучшение сексуальной привлекательно­ сти жены способствует у л у ч ш е н и ю семейных отношений. Однако хирургу иногда приходится ограничивать пожелания мужа и прилагать усилия, чтобы создать у пациентки более положительное отношение к операции. 3. Отрицательно-нейтральная, когда муж против операции, но, тем не менее, не высказывает категорического запрета, предо­ ставляя жене самой решать свои проблемы. 4. Отрицательно-активная — муж запрещает операцию категорически. Однако в некоторых случаях жена использует временное отсутствие супруга, чтобы сделать операцию на свой страх и риск и за свои деньги. R.Goldwyn ( 1 9 9 1 ) считает эту ситуацию потенциально опасной для хирурга, так как в некоторых случаях муж и жена могут объединиться против него, предъявляя необоснованные претензии по по­ воду результатов вмешательства [3]. Самовосприятие как важная часть миро­ ощущения. То, насколько человек нравится себе или не нравится, во м н о г о м определяет качество его жизни и стимул к и з м е н е н и ю внешности. При этом человек воспринимает свою внеш­ ность и самого себя как важную часть окружающего мира, и ухудшение внешнего вида означает для него и снижение качества ж и з н и . Индивидуальные волевые качества (наряду с другими в а ж н ы м и обстоятельствами) выража­ ются в следующих основных типах реакций людей на ухудшение самооценки. Положительно-пассивная — человек доволен своей внешностью, но ничего не делает для ее сохранения. Курение, избыточная масса тела приводят к быстрой потере ранее хороших внешних данных, после чего может возникнуть и стимул к операции.

571

Положительно-активная — женщина следит за своей внешностью и фигурой, сохраняя с т р о й н о е ь и изящество, и склонна обращаться к хирургу очень рано, так как ее не устраивают даже начальные признаки старения. Многих из этих пациенток оперируют неоднократно, вы­ полняя операции самого разного типа. Отрицательно-примирительная — человек недоволен своей внешностью, но ничего не предпринимает. Отрицательно-решительная — пациентка не стремится улучшить внешность с помощью операции, готова пойти на нее под давлением обстоятельств ( н а п р и м е р , если этого внезапно потребовали семейные отношения или профес­ сиональные стандарты). Необоснованно критическая — м и н и м а л ь н ы е

отклонения от эталонов красоты драматизиру­ ются. Пациент настроен только на совершен­ ство, поэтому результаты любой операции он будет оценивать как неудовлетворительные. Внешность как важный атрибут профессии. Может быть выделен ряд профессий, для которых красивая внешность — необходимое и обязательное условие (артисты, дикторы теле­ видения, шоу-бизнесмены, фотомодели и др.). Эта категория пациентов немногочисленна, и они предъявляют п о в ы ш е н н ы е требования к результатам операций. Наиболее известные из этих пациентов стремятся оперироваться у самых известных и «дорогих» хирургов, кото­ р ы м они создают хорошую рекламу. Значительно ч а щ е обращаются представи­ тели бизнеса: и м у ж ч и н ы , и ж е н щ и н ы . Для них внешность — важный, хотя и не основной, показатель. П р а г м а т и ч н ы е условия существо­ вания заставляют их идти на операции, так как конкурентоспособность человека с более молодой внешностью существенно повышается и дает также б о л ь ш и й эффект в работе с л ю д ь м и . И м е н н о поэтому значительная часть пациенток пластического хирурга — это деловые женщины-руководители. 3 4 . 4 . О Т Б О Р П А Ц И Е Н Т О В И ИХ Т И П Ы В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

В большинстве случаев в ходе первой консультации пластический хирург должен решить три главные задачи: 1) установить, есть ли объективные свиде­ тельства существования у пациента проблемы внешности, которая может повлиять на качество его ж и з н и ; 2) и н ф о р м и р о в а т ь пациента о том, какими путями можно решить, данную проблему, обсудить альтернативы; 3) информировать пациента о возможных результатах операции и осложнениях. П е р в ы й контакт с пациентом исключитель­ но важен, так как позволяет хирургу по реакции

572

больного уже в первые м и н у т ы встречи опре­ делить его психологический тип, что может существенно повлиять на п р и н я т и е р е ш е н и я об операции. П р а к т и к а позволяет выделить следующие наиболее часто встречающиеся т и п ы пациентов. Пациент с нормальным состоянием психики адекватно воспринимает новую и н ф о р м а ц и ю . Уравновешенная психика пациента делает об­ щение с н и м с п о к о й н ы м и э ф ф е к т и в н ы м . У сверхтребовательного пациента с самого начала беседы часто в ы я в л я ю т с я поверхност­ ные, бессистемные и часто о ш и б о ч н ы е позна­ ния в пластической хирургии, которые он(она) считает глубокими. Т а к и е пациенты часто требуют моделирования своей внешности на компьютере и хотят 1 0 0 % гарантии успеха операции. О н и не п р и е м л ю т и н ф о р м а ц и и о возможных осложнениях и часто считают врача кем-то наподобие продавца услуг, обязанного выполнить все их прихоти. П о н я т н о , что выполнение вмешательства у такого больного может стать началом бесконечной череды неприятных объяснений и взаимного разоча­ рования. Пациент, требующий полного совершенства. В некоторых случаях ж е н щ и н а хорошо в ы г л я ­ дит, имеет г а р м о н и ч н у ю внешность с м и н и ­ м а л ь н ы м и о т л и ч и я м и от классического стан­ дарта. Т е м не менее она считает н е о б х о д и м ы м «исправить» даже едва з а м е т н ы е недостатки, так как «они не дают ей покоя». Значительное беспокойство по поводу м и н и м а л ь н о й д е ф о р ­ м а ц и и является в прогностическом плане наихудшей к о м б и н а ц и е й , которая почти гаран­ тированно приводит к неудовлетворенности пациента результатами операции: практически всегда и на л ю б о м л и ц е можно найти, к чему придраться. В связи с э т и м при работе с т а к и м б о л ь н ы м важно обратить его в н и м а н и е на те р а з л и ч и я между правой и левой п о л о в и н а м и тела, которые я в л я ю т с я н о р м о й и могут быть обнаружены практически у любого человека как до, так и после операции. Оценка реакции больного на сказанное позволит хирургу сделать правильный вывод. Во всех без и с к л ю ч е н и я случаях важно обращать в н и м а н и е пациентов на то важное положение, что основной целью операции является л и ш ь улучшение (!) внешнего облика, а не достижение идеала. Пациенты с искаженными представлениями представляют ту немногочисленную группу людей, которым трудно, а часто и невозможно что-либо доказать. Т а к и е пациенты и м е ю т свою, оригинальную точку з р е н и я на то, что для них хорошо, а что плохо. О н и просят внести в свою внешность те и з м е н е н и я , которые нахо­ дятся иногда в полном противоречии со стандартами пластической хирургии. П р и этом пациент утверждает, что он(она) не будет

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

предъявлять никаких претензий после вмеша­ тельства. Пусть только сделают так, как он(она) просит. Нередко эти п а ц и е н т ы уже перенесли опе­ рацию, которая дала очевидный и хороший результат, что с а м пациент оценивает его абсолютно неадекватно. К тому же такие больные обычно не стесняются в выражениях, характеризуя своего предыдущего врача. Очевидно, что неспособность реально оце­ нить действительность является крайне небла­ г о п р и я т н ы м психологическим фоном, при ко­ тором п р и н я т и е р е ш е н и я об операции является ошибкой. В некоторых случаях для правильной оценки ситуации нужно объяснить пациенту, что операция может быть выполнена не только если пациент этого хочет, но и если хирург считает ее проведение целесообразным. При отсутствии в з а и м о п о н и м а н и я пациенту можно порекомендовать обратиться к другим хирур­ гам. Пациенты, которым нравится оперировать­ ся, могут быть с к р ы т ы м и мазохистами, но иногда просто стремятся довести свое тело до совершенства, тем более, что их финансовые возможности обычно позволяют это сделать. Т а к и е пациенты нередко ставят хирурга перед искушением увеличить свой доход, выполнив практически ненужную операцию (например, иссечение рубца, повторная липосакция и др.). П р и положительном решении хирург имеет высокие ш а н с ы продолжить длинный ряд операций и в будущем. Пациент, находящийся в депрессивном со­ стоянии, отличается с в о и м поведением, четко у к а з ы в а ю щ и м на угнетение психики. Нередко ж е н щ и н ы наносят визит хирургу после нереа­ лизованных планов выйти замуж, после развода и других ситуаций. В связи с неверной самооценкой пациентка ошибочно считает, что во всем виновата ее внешность и что правильно сделанная операция поможет ей решить все проблемы. Вот почему в с а м о м начале консультации весьма важно осторожно уточнить такие суще­ ственные характеристики пациента, как его профессия, социальный статус, наличие детей. Одинокие ж е н щ и н ы и м у ж ч и н ы сразу должны насторожить хирурга, особенно если их жалобы реально не соответствуют действительности. В некоторых случаях целесообразно в умест­ ной и м а к с и м а л ь н о м я г к о й форме попытаться объяснить пациенту, что в основе его жизнен­ ных проблем лежат не только и не столько и н д и в и д у а л ь н ы е о с о б е н н о с т и внешности, сколько психологическая неготовность адекват­ но оценивать ж и з н е н н ы е ситуации и правильно на них реагировать. Т а к о м у пациенту следует рекомендовать обратиться к психотерапевту или психологу (но не к психиатру, что может вызвать резко отрицательную реакцию), кото­ р ы й способен улучшить мировосприятие чело-

СОДЕРЖАНИЕ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

века без скальпеля. Операция в таких случаях не только не дает желаемого пациентом резуль­ тата, но и способна усугубить его депрессию. Нерешительный пациент. Его характерной чертой является отсутствие твердой р е ш и м о с т и улучшить внешность путем операции. Он может обратиться к хирургу п р и м е р н о с т а к и м и словами: «Доктор, скажите мне, что Вы посо­ ветуете мне сделать, чтобы улучшить внеш­ ность?». Другой вариант — наличие достаточных оснований для операции и выраженная боязнь вмешательства. В последнем случае страх перед операцией может проявиться л и ш ь в с а м ы й последний момент, когда больной поступает в стационар и испытывает на себе дополнитель­ ное влияние больничной обстановки. В нашей практике бывали случаи, когда пациентки просто убегали из больницы после премедикации, когда введенные препараты ослабляли контроль коры головного мозга над э м о ц и я м и . Если пациент колеблется, делать или не делать операцию, то лучше всего посоветовать ему подождать, чтобы его будущее решение было более з р е л ы м . Как правило, этот совет принимается с облегчением. При н а л и ч и и выраженного страха перед операцией важную роль приобретают окружение пациента в клинике, отсутствие контактов с уже оперированными б о л ь н ы м и (отдельная палата), наличие в палате отвлекающих м о ­ ментов (телевизор), а также м я г к а я приветли­ вость и целенаправленное воздействие меди­ цинских сестер. Очень важные персоны. Их характер может быть с а м ы м р а з л и ч н ы м , но их нередко объ­ единяют повышенная требовательность к м е ­ лочам, необоснованные претензии и потреб­ ность в подчеркивании своего значения. Эти пациенты могут и м е т ь мужественный характер, но могут превратиться в очень сложных больных со слабой волей и нуждаться в постоянной с т и м у л я ц и и . С другой стороны, широкая известность п р и з н а н н ы х лидеров пол­ итики или искусства делает их жизнь очень трудной из-за пристального в н и м а н и я публики и назойливости представителей прессы. П о э ­ тому такие пациенты могут потребовать полной конфиденциальности лечения, что может со­ здать большие дополнительные сложности. 3 4 . 5 . П А Ц И Е Н Т И ЕГО Б Л И Ж А Й Ш Е Е ОКРУЖЕНИЕ

Как известно, м н е н и е человека в значитель­ ной степени формируется под в л и я н и е м окру­ жающих его людей, среди которых на первом месте находятся близкие родственники (супруг, взрослые дети и т. д.) или друзья (подруги). С их «помощью» даже при отсутствии веских оснований у пациента может быть индуцирован глубокий комплекс неполноценности. С другой

573

стороны, эти л ю д и могут сыграть важную положительную роль как при подготовке к операции, так и при оценке ее результатов. Вот почему хирург должен всячески приветствовать приход пациента на консультацию с кем-то из ближайшего окружения, так как правильный подход в общении может сделать его вашим союзником. П р и этом положительное влияние подруг и родственников продолжается после консультации. В результате такого «двойного» воздействия пациент легче решается на опера­ цию. Облегчается и оценка пациентом резуль­ татов вмешательства, так как сопровождающий часто лучше больного запоминает то, что хирург обещал и о ч е м предупреждал. Если же пациента сопровождает человек, который с первых м и н у т встречи берет на себя инициативу общения с хирургом, проявляя сверхтребовательность или высказывая нереа­ л и с т и ч н ы е пожелания, то хирурга при его решении сделать операцию ждут нелегкие времена. 3 4 . 6 . КОГДА, КАК И П О Ч Е М У Ц Е Л Е С О О Б Р А З Н О ОТКАЗАТЬ В О П Е Р А Ц И И

По м н е н и ю известного американского пла­ стического хирурга R.Goldwyn, можно выделить несколько ситуаций, в которых хирург должен сказать пациенту «нет» [3]. 1. Если, по м н е н и ю хирурга, больной не нуждается операции, то и м е ю т с я все основания, для отказа в ней. Вполне понятно, что в такой ситуации врач должен найти те объяснения своему решению, которые в л ю б о м случае не сделают пациента его л и ч н ы м врагом. 2. Согласие на операцию является для хирурга весьма т р у д н ы м и тогда, когда к нему обращается пациент с поистине безобразной внешностью. Как правило, в этом случае необходимо проведение нескольких реконструк­ тивных операций с участием хирургов других специальностей. Т а к и е врожденные состояния обычно сопровождаются т я ж е л ы м и психоэмо­ ц и о н а л ь н ы м и н а р у ш е н и я м и , т р е б у ю щ и м и по­ стоянного в н и м а н и я психиатра. 3. Если хирург не считает себя достаточно о п ы т н ы м в выполнении того т и п а вмешатель­ ства, который необходим пациенту, он может направить его к другому, более опытному специалисту. П р и н я т ь это решение часто не­ просто, и оно всегда является свидетельством высоких этических норм, которыми руковод­ ствуется врач. Следует помнить, что «хирург зарабатывает на ж и з н ь , оперируя, но создает себе репутацию, отказывая в операции». 4. Многочисленные ч противопоказания к вмешательству вследствие наличия у пациента сопутствующих заболеваний могут быть доста­ т о ч н ы м основанием для отказа в операции. Иногда решение вопроса л и ш ь откладывается

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

574

на неопределенное время, пока пациент пыта­ ется улучшить свое здоровье путем лечения у врачей других специальностей. 5. Значительно более т р у д н ы м является отказ в операции, если последняя действительно может существенно у л у ч ш и т ь внешность п а ц и ­ ента. В то же в р е м я ч р е з м е р н ы е требования пациента, его психологический настрой только на совершенство, неготовность идти на к о м ­ промиссы и нежелание п р и н и м а т ь реалии современной х и р у р г и и не оставляют хирургу иного выбора. Однако в э т о м случае бывает непросто объяснить пациенту п р и ч и н у отказа. О д н и м из таких объяснений может быть следующее: «Я п о н и м а ю , что операция может улучшить Вашу внешность, однако н а ш а беседа показала мне, что уровень в з а и м о п о н и м а н и я между н а м и недостаточно высок. М ы п о - р а з н о м у с м о т р и м на одни и те же вещи, и эта р а з н и ц а с л и ш к о м велика. В этих условиях Вы имеете очень высокие ш а н с ы остаться недовольным резуль­ татами лечения, хотя, по н а ш и м стандартам, они будут считаться х о р о ш и м и . Вот почему нам лучше расстаться без операции, это позволит н а м в будущем обойтись без в з а и м ­ ных претензий». Весьма часто п а ц и е н т ы в ответ на такие слова прекращают всякое сопротивление и п р и н и м а ю т все условия хирурга, от которых прежде отказывались. М о й выбор в этой ситуации — все тот же отказ, так как психология пациента остается в своей основе неизменной. 34.7. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ

ПАЦИЕНТА

Устная информация. Одной из важнейших задач первой консультации является предостав­ ление пациенту и н ф о р м а ц и и об особенностях его внешности, содержании операции и течении послеоперационного периода. Решая первую часть задачи, важно не усилить у пациента чувство собственной неполноценности, так как это может существенно осложнить возможное лечение. П о э т о м у во м н о г и х случаях я обра­ щаюсь к пациенту со с л е д у ю щ и м и словами: «Несмотря на то, что Вы, как и все м ы , отличаетесь от существующего эталона мужской (женской) красоты, Вы выглядите прекрасно». Даже если пациент убежден в т о м , что это не так, ему (и, особенно, ей) приятно, что специалист по оценке внешности (пластический хирург) так высоко оценивает его(ее) внешние данные. Далее хирург описывает узловые проблемы пациента. П р и э т о м следует избегать резких выражений т и п а «выраженная деформация», «очень глубокие м о р щ и н ы » и пр. Использование этих слов всегда неприятно для пациента и может помешать установлению между н и м и хирургом хорошего психологического контакта.

Довольно грубые изменения внешности очевидны и для больного. Поэтому выражения «достаточно з а м е т н ы е морщины», «заметное с м е щ е н и е тканей», «изменение контура» более предпочтительны. В ходе беседы важно обратить внимание пациента на все основные, даже не самые заметные изменения, так как наблюдательный пациент (также зная о них) убеждается в профессиональной наблюдательности врача. Если же это для пациента — новость, то пусть лучше это обнаружится до операции, а не после нее. И с к л ю ч и т е л ь н у ю важность имеет обсужде­ ние с пациентом вопроса об осложнениях, которые могут развиться в послеоперационном периоде. С одной стороны, информация о возможных отрицательных последствиях опе­ рации — это законное право пациента. С другой стороны, только специалист может правильно оценить п р и ч и н ы , вероятность развития и природу осложнений, а также их опасность для больного. Вот почему вначале целесообразно отметить, что теоретически при любой (в том числе при пластической) операции возможно развитие л ю б ы х (!) общехирургических осложнений, как общих, так и местных. Однако на практике этого не происходит, так как врач принимает соответствующие меры. С другой стороны, те осложнения, которые действительно встречаются, требуют обязатель­ ного обсуждения. В ходе этой наиболее сложной части встречи с пациентом хирург, ориенти­ руясь на конкретную ситуацию, должен найти те слова и выражения, которые позволят ему, не греша против и с т и н ы , в достаточной степени проинформировать пациента о возможных про­ блемах. Конечно, и з л и ш н е е углубление в этот вопрос и неоправданное описание неприятных деталей способны отпугнуть от операции лю­ бого больного. Однако это же позволяет выявить ту часть пациентов, для которых неприемлем даже небольшой риск развития осложнений. О т м е т и м один психологический прием, который может быть использован на практике: если, излагая и н ф о р м а ц и ю о возможных ос­ ложнениях, хирург отмечает излишне активную реакцию пациента, то целесообразно заострить его внимание на некоторых деталях, чтобы выявить избыточно требовательных и мнитель­ ных посетителей. Напротив, снять л и ш н е е психоэмоциональ­ ное напряжение пациента помогает сравнение риска операции с т а к и м и привычными для всех сторонами ж и з н и , как риск езды на автотранспорте и т. д. Если же и после этого реакция пациента остается излишне тревожной, то лучше больному в операции отказать или, во всяком случае, отложить принятие коллек­ тивного (с пациентом) решения на будущее. Письменная информация. После принятия решения об операции каждому пациенту должна

СОДЕРЖАНИЕ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

быть предоставлена дополнительная письмен­ ная и н ф о р м а ц и я о содержании предстоящего лечения и его особенностях. Отдельным доку­ ментом является и н ф о р м а ц и я о возможном риске и содержании осложнений, характерных для операций каждого типа. Этот документ тщательно изучается пациентом, он специфичен для каждой группы операций и является частью истории болезни или медицинской карты. В большинстве случаев после этого следуют дополнительное собеседование и ответы на возникшие вопросы, после чего пациент под­ писывает документ в присутствии свидетеля, роль которого может играть медсестра. Своей подписью пациент подтверждает, что он был ознакомлен с возможностью развития опреде­ ленных осложнений, которые могут возникнуть при операции, но, несмотря на это, согласен оперироваться и сознательно идет на риск. Еще одним документом, который мы и с ­ пользуем в своей практике, является предуп­ реждение о л и ч н о й ответственности пациента за предоставление им врачу неверной или неполной и н ф о р м а ц и и о своем здоровье. Ц е ­ лесообразность такого подхода определяется стремлением некоторых больных сделать опе­ рацию во что бы то ни стало, несмотря на наличие в п р о ш л о м серьезных медицинских проблем и сопутствующих заболеваний, кото­ рые могут не выявляться в ходе обычного предоперационного исследования. Скрывая та­ кие сведения, пациенты существенно п о в ы ш а ю т риск развития осложнений, не п о н и м а я опас­ ности возможных последствий. Особую роль в этом документе имеет отно­ шение пациента к курению, которое существенно повышает риск развития некоторых осложнений. Так, интенсивное курение в послеоперационном периоде значительно снижает выживаемость кожно-жировых лоскутов, повышает риск развития инфекционных осложнений, ухудшает качество формирующихся рубцов. Вот почему требование врача прекратить курение за 2 нед до операции и не курить 2 нед после нее — важный стандарт нашей работы. Нарушение пациентом данного запрета при наличии его подписи под соответст­ вующим предупреждением перекладывает на него часть ответственности во многих ситуациях (см. также гл. 42). 34.8. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ И ОПЕРАЦИЯ

Как правило, пациент приходит в клинику в день операции. Перед вмешательством его помещают в палату, где он попадает в совершенно непривычную для него обстановку, которая может существенно усилить волнение человека и его страх перед встречей с хирургом на операционном столе. Вот почему п р и н ц и ­ пиально важное значение в эстетической х и ­

575

рургии имеет создание в палате максимального комфорта, как в современной гостинице. Особое значение имеет нахождение пациента в одноме­ стной палате, так как его контакты с больными, перенесшими операцию, крайне нежелательны. Вид пятен крови на чужой повязке, отек тканей лица, рассказы о неприятных ощущениях и боли, переносимых другими пациентами, могут стать основой для немедленного отказа от операции. Отвлечь больного от неприятных мыслей помо­ гают включенный телевизор, наличие которого в палате обязательно, комфортабельная обстанов­ ка и приветливость персонала. В целом необходимо м а к с и м а л ь н о сокра­ щать срок ожидания пациентом операции, так как, по м н е н и ю м н о г и х из них, этот момент является иногда с а м ы м м у ч и т е л ь н ы м во всем процессе лечения. В идеальном случае человеком, которого пациент видит перед операцией последним и первым — после нее, должен быть хирург. Это в максимальной степени сохраняет доверие паци­ ента и его расположение к лечащему врачу. После окончания вмешательства важно уведомить об этом родственников пациента по телефону. И тот хирург, который это сделает, почувствует на себе их признательность за внимание. В послеоперационном периоде важно быть доступным для пациентов в любое время дня и ночи. Это достигается созданием в клинике соответствующей дежурной службы, способной оперативно реагировать на любую ситуацию (от круглосуточно дежурящей медсестры-коор­ динатора до полноценной дежурной службы во главе с дежурным хирургом).

34.9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕУДОВЛЕТВОРЕННЫЙ ПАЦИЕНТ

Послеоперационные осложнения. Как изве­ стно, конечная цель эстетической хирургии — «получить» удовлетворенного пациента. Основ­ н ы м и преградами на пути к этой цели являются развитие послеоперационных осложнений (об­ щ и х и местных), а также негативная оценка пациентом как течения послеоперационного периода, так и конечных результатов лечения. Частота осложнений зависит от качества отбора пациентов на операцию, опыта хирурга, уровня его техники, а также от реализации многочисленных стандартов качества работы с пациентом, существующих и совершенствуемых в каждой серьезной клинике. К э т и м стандар­ т а м , в частности, относятся: 1) достаточно глубокое предоперационное обследование больных, подтверждающее нор­ мальное состояние их здоровья, отсутствие скрытых заболеваний, а следовательно, и про­ тивопоказаний к операциям; уровень обследо-

576

вания во м н о г о м з а в и с и т от тяжести и продолжительности операции; если вмешатель­ ство выполняется под наркозом, то оно вклю­ чает общие и б и о х и м и ч е с к и е исследования крови и м о ч и , ЭКГ, vфлюорографию, серологи­ ческие исследования крови на с и ф и л и с и ВИЧ-антитела; 2) реализация требований, у л у ч ш а ю щ и х общее состояние о р г а н и з м а больных перед операцией (отказ от курения и л и у м е н ь ш е н и е его интенсивности, проведение вмешательства в промежутке между м е н с т р у а ц и я м и и др.); 3) соблюдение стандартов укладки больных на операционном столе, катетеризация мочевого пузыря, температурный и другие виды м о н и торного контроля за с о с т о я н и е м пациентов; 4) высокий уровень проведения общей анестезии, о б е с п е ч и в а ю щ и й быстрый выход пациентов из наркоза и удовлетворительное самочувствие уже в первые сутки после опе­ рации. Общие осложнения практически не встре­ чаются, если окончательный отбор пациентов осуществляется на основе их достаточно глу­ бокого предоперационного обследования. Его важной частью является осмотр пациента анестезиологом, при положительных результа­ тах которого п р и н и м а ю т окончательное реше­ ние о проведении вмешательства и определяют индивидуальные особенности проведения ане­ стезии. Местные послеоперационные осложнения в эстетической хирургии представляют собой весьма значительную и разнородную группу, а причины их возникновения могут вовсе не характеризовать искусство врача или порядок в клинике. П о э т о м у весьма важно уже в ходе первой встречи с пациентом объяснить ему,

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

что вопреки б ы т у ю щ е м у в народе мнению, будто «во всех с в я з а н н ы х с хирургией ослож­ нениях виноваты медики», все значительно сложнее. Так, все осложнения можно разделить на три основные группы (схема 34.8.1): зависящие от хирурга, з а в и с я щ и е от пациента и объек­ тивно обусловленные сложностью исходной ситуации. Местные осложнения, зависящие от ошибок

хирурга или медперсонала, могут быть, в свою очередь, разделены на т р и подгруппы: интраоперационные (в основном ятрогенные повреж­ дения); ранние ( г е м а т о м ы , нагноения, тромбо­ флебиты и др.) и поздние (нарушения контуров в зоне операции, рубцовые деформации и пр.). Содержание з а в и с я щ и х от хирурга ослож­ нений с п е ц и ф и ч н о для каждой группы опера­ ций и рассматривается в соответствующих разделах. Местные осложнения, зависящие от паци­

ентов, связаны в основном с неисполнением рекомендаций хирурга, р а н н и м выходом на работу, т р а в м а м и , п р и е м о м алкоголя и преж­ д е в р е м е н н ы м и сексуальными контактами. Так, сексуальные контакты в первые дни после любой операции могут привести к образованию гематомы. Даже через 3 нед после вмешатель­ ства сексуальные контакты могут стать причи­ ной прорезывания глубоких швов после пла­ стики передней б р ю ш н о й стенки. Постоянную м и к р о т р а в м а т и з а ц и ю м о л о ч н ы х желез после эндопротезирования считают одним из факто­ ров, способствующих р а з в и т и ю капсулярной контрактуры. Местные осложнения,

обусловленные слож­

ной исходной ситуацией. Развитию местных осложнений объективно способствует выполне-

Схема 34.8.1. Основные причины неудовлетворенности па­ циентов результатами эстетических операций.

СОДЕРЖАНИЕ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

ние операций после ранее перенесенных не­ удачных вмешательств, при наличии в анамнезе гнойных осложнений в зоне вмешательства, а также при некоторых вариантах индивидуаль­ ной анатомии. Известно, что чем больше толщина подкожной жировой клетчатки, тем выше риск развития серомы и гематомы при пластике передней б р ю ш н о й стенки. Значитель­ ный риск повторного нагноения при эндопротезировании м о л о ч н ы х желез имеется у паци­ енток, перенесших нагноение после предшест­ вующего протезирования или мастит. Сущест­ венно усложняется и проведение повторной ринопластики в связи с в ы р а ж е н н ы м и Рубцо­ выми и з м е н е н и я м и тканей и деформацией хрящевого (а часто и костного) скелета носа. Вероятность развития этих осложнений и их возможные последствия необходимо всегда подробно обсуждать с б о л ь н ы м перед опера­ цией. Неудовлетворенный пациент. Неудовлетво­ ренность пациента ходом лечения — понятие значительно более широкое, чем его негативная оценка конечных результатов. Это связано прежде всего с объективно с у щ е с т в у ю щ и м и особенностями любой хирургической операции. Вот почему неудовлетворенность пациента, за редким исключением, возникает практически после каждой операции. Однако на рассмот­ ренных ниже этапах послеоперационного пе­ риода эта неудовлетворенность может либо исчезнуть, либо, напротив, стать постоянной. 1-й

этап

(первые

часы

и

сутки

после

операции) — наиболее неприятное для пациента время, связанное с выходом из наркоза, наличием повязок (иногда з а к р ы в а ю щ и х глаза), дренажных трубок, а также неприятных и болевых о щ у щ е н и й . Особенно тягостны пере­ носимые некоторыми пациентами тошнота и рвота, которые не всегда удается снять с помощью медикаментозных средств. Вот поче­ му нередко з в у ч а щ и м выражением пациентов является следующее: «Если бы я знала, что это так тяжело, я бы никогда не согласилась на операцию». Конечно, уже на следующий день ситуация кардинально улучшается, однако именно этот период является наиболее непри­ ятным для многих пациентов. Отсюда вытекает целесообразность проведения наркоза по с а м ы м современным схемам и с использованием самых современных медикаментов, обеспечи­ вающих более легкий выход пациента из состояния наркотического сна.

2-й этап (2—3 нед после операции). П о с л е

восстановления нормального общего состояния пациента основой для его тревоги и неудов­ летворенности ч а щ е всего является наличие послеоперационных отеков, к р о в о и з л и я н и й , швов и, конечно, болевого синдрома и различ­ ных ограничений. П о н я т н о , что пациентка, перенесшая операцию на лице, несколько раз в день внимательно смотрит на себя в зеркало.

577

Ее может испугать все: значительное увеличение объема мягких тканей, перемещение отеков и кровоизлияний и, конечно, неприятные и болевые о щ у щ е н и я , связанные с воздействием на ш в ы и воспаленные ткани деталей одежды или даже м я г к о й подушки. Однако с каждым днем по мере уменьшения отеков и кровоизлияний настроение пациентов улучшается, и они начинают преждевременно оценивать результаты вмешательства, обращая внимание на усиленные за счет отека асиммет­ рии. В этот период очень важны встречи с хирургом, который объясняет, что это — времен­ ное явление, с одной стороны, и типичное —с другой. 3-й этап (2—3 мес после операции). К концу

этого периода в большинстве случаев состояние тканей в зоне операции практически нормали­ зуется, хотя процесс созревания рубцов про­ должается значительно дольше. В этот срок и пациент, и хирург уже могут оценить ближай­ ш и е результаты операции, которые могут удовлетворить пациента или стать для него источником еще больших огорчений. Последнее может быть связано как с объективными недостатками выполненной операции, так и с н е н о р м а л ь н ы м психическим состоянием паци­ ента. Пациент с измененной психикой. П р и ак­

центуации пациента на различиях между правой и левой сторонами тела он может обратиться с просьбой улучшить то, что улучшить или невозможно, или не нужно. П р и ипохондриче­ ском фоне можно с уверенностью предполагать негативную оценку результатов операции при л ю б о м ее исходе. Несмотря на то, что основная часть паци­ ентов с отклонениями в психике «отфильтро­ вываются» в ходе первичного приема, люди с «приглушенной» с и м п т о м а т и к о й могут все-таки попасть на операционный стол (особенно велико искушение «поступиться принципами», если у хирурга мало больных, а пациент платежеспособен). В э т о м случае хирургу не позавидуешь. Пациент,

имеющий

объективные основания

быть неудовлетворенным. Весьма часто возни­ кающие у пациента психологические проблемы связаны с дефектами работы хирурга, вытека­ ю щ и м и из его стремления прооперировать как можно больше больных. Это прежде всего недостаточное и н ф о р м и р о в а н и е пациента о том, что ему предстоит как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. В этом случае реальность не соответствует ожиданиям. Хирурги невысокой квалификации (даже при большом стаже работы) иногда склонны к з а я в л е н и я м типа: «Все очень просто, мы сделаем так, как вы хотите». Нередко пациенту дают и необоснованные обещания «сделать прекрасный нос» в той ситуации, когда это заведомо невозможно, или сулят «прекрасную 4

578

грудь на всю оставшуюся жизнь...», чего также не бывает. Наконец, есть п р и м е р ы и грубой дезинформации потенциальных больных с де­ монстративным н а р у ш е н и е м закона о рекламе, когда в средствах массовой и н ф о р м а ц и и очер­ няют конкурентов и, наоборот, описывают «выдающиеся возможности» клиники автора рекламы. Л о г и ч е с к и м следствием такого под­ хода рано или поздно становится падение репутации хирурга как среди пациентов, так и в профессиональной среде. Однако даже у о п ы т н ы х хирургов регулярно встречаются ситуации, когда желаемый резуль­ тат операции в полной мере не достигнут и пациент требует дальнейшего лечения. Если к хирургу приходит пациент с реально сущест­ вующей проблемой, то с а м а я большая ошибка, которую может сделать врач,— это попытка убедить его, что «все в пределах нормы», что «ничего страшного нет» и т. д. Но если пациент видит на своем теле гипертрофический рубец или возникшее после операции нарушение контура тела, неустраненную д е ф о р м а ц и ю , а врач утверждает, что всего этого нет, то у больного, естественно, возникает ощущение того, что его п р и н и м а ю т за дурака, и он приходит в ярость [3]. Вполне понятно, что последующие отношения пациента и врача уже не могут быть н о р м а л ь н ы м и со всеми воз­ м о ж н ы м и последствиями этой неприятной ситуации. Единственно правильной позицией хирурга при наличии у пациента объективно сущест­ вующих проблем является их признание с оценкой возможных п р и ч и н их возникновения (в том числе з а в и с я щ и х от больного) и возможных путей решения. Так, при наличии у пациента даже м и н и м а л ь н о й д е ф о р м а ц и и , которая явилась результатом операции, я обыч­ но использую следующие выражения: «Да, к сожалению, у Вас есть основания для беспо­ койства из-за...». Сказав эти слова, Вы убеждаете больного в с а м о м главном — в своей профес­ сиональной честности и человеческой порядоч­ ности. Дальнейшее общение с н и м , как правило, происходит по «положительному сценарию». У абсолютного большинства пациентов по­ следующее дополнительное лечение способно улучшить ситуацию до вполне приемлемой. П р и этом часто могут быть использованы достаточно простые хирургические приемы, позволяющие эффективно р е ш и т ь проблему (например, инъекция жировой аутоткани в зону контурного дефекта, образовавшегося после липосакции). Если же нужна повторная и довольно сложная операция, то и в этом случае ситуация достаточно перспективна при хороших шансах на б л а г о п р и я т н ы й исход. Наиболее т я ж е л ы й случай — это когда по­ мочь больному действительно нельзя (напри­ мер, если повреждены дистальные ветви лице­ вого нерва в ходе подтяжки кожи лица). При

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

этом и пациенту, и хирургу можно только посочувствовать. Кто должен п л а т и т ь за лечение осложнений? Проблема ф и н а н с и р о в а н и я операций, связан­ ных с о с л о ж н е н и я м и , является весьма острой. Кто же должен платить за это непредусмот­ ренное н о р м а л ь н ы м сценарием лечение? Ответ на этот вопрос иногда не зависит от того, кто несет реальную ответственность за развитие осложнения, хотя разделение ответственности между б о л ь н ы м и хирургом чаще всего про­ исходит но следующей схеме. П р и объективно сложной исходной ситуа­ ции, что встречается главным образом в реконструктивной хирургии, и сложной по содержанию операции риск развития осложне­ ний довольно высок. П р и ч е м эти осложнения не могут быть гарантированно предотвращены из-за их сложной природы и влияния на ход событий огромного числа факторов (например, развитие тромбоза микрососудистых анастомо­ зов при сложных вариантах пластики обширных дефектов тканей с л о ж н ы м и лоскутами). Относительно высокая частота осложнений характерна для реэндопротезирования молоч­ ных желез, если до операции у больной уже имели место гнойные осложнения. Объективно значителен риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки у очень тучных ж е н щ и н . Вероятность развития таких осложнений должна быть обсуждена с пациентом до опе­ рации, так же как и потенциальная возможность дополнительных расходов для пациента. Если развитие осложнений не связано с я в н ы м и дефектами хирургической работы, то за дальнейшее лечение обычно платит пациент. Если же осложнения связаны с ошибками хирурга или медперсонала, то пациента обычно освобождают от дополнительного финансового бремени, которое по справедливости перекла­ дывается на врача или клинику, где выполня­ лась операция. Внимательное отношение к больному и активная хирургическая тактика и в этих случаях позволяют избежать более тяжелых последствий, как физических, так я психологических. Значительно более сложен вопрос о разде­ лении ответственности при развитии осложне­ ний, связанных с неисполнением (нарушением) рекомендаций врача и ( и л и ) недисциплиниро­ ванностью больного. Классическим примером такой ситуации может быть случай, который произошел в нашей клинике около 2 лет назад. После пластики передней брюшной стенки пациентка была выписана из клиники на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии с реко­ м е н д а ц и я м и избегать сексуальных контактов в течение месяца после операции. К сожалению, этот запрет часто нарушают, как было и в этом случае. Результатом стало расхождение глубоких швов, наложенных на апоневроз, и

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

579

образование г е м а т о м ы с последующим нагно­ ением. Пациентка была дважды оперирована, провела в клинике еще 3 нед и была вынуждена оплатить лечение. Однако довольно часто вопрос об ответст­ венности за развитие осложнения остается до конца не определенным. Подозрения хирурга о недисциплинированности пациента часто не могут быть подкреплены ф а к т и ч е с к и м и дан­ ными. Пациент утверждает, что все делал в соответствии с р е к о м е н д а ц и я м и врача, давая понять, что и ответственность лежит на враче. В таких ситуациях в нашей клинике мы оказываем пациенту необходимую п о м о щ ь (в том числе с госпитализацией и операцией) без выдвижения жестких финансовых условий и вне зависимости от его платежеспособности.

Это позволяет нам не только избежать судебных исков или жалоб в р а з л и ч н ы е инстанции, но и исключить недостаточно квалифицированное лечение в других лечебных учреждениях с развитием еще более серьезных проблем со здоровьем пациента.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Converse J.M. R e c o n s t r u c t i v e plastic surgery: General principles.— Vol. 1.— P h i l a d e l p h i a et al.: W.B.Sauders company, 1977.

2. Gillies И.О., Millard D.R. T h e principles and art of plastic

Surgery — Boston: Little, Brown, 1 9 5 7 . 3. R.M.Goldwyn. T h e patient and the plastic surgeon. Second edition.— Boston, Toronto, London: Little, Brown and Co., 1 9 9 1 . - 3 5 9 p.

Глава

35

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ* 35.1. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ ЛИЦА 35.1.1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Кровоснабжение мягких тканей лица осу­ ществляется главным образом по ветвям наруж­ ной сонной артерии и в меньшей степени — по ветвям глазной артерии, отходящей от внутрен­ ней сонной артерии. Лицевая артерия, обогнув тело нижней челюсти и достигнув переднего края жевательной м ы ш ц ы , поднимается по поверхно­ сти щечной м ы ш ц ы к внутреннему углу глаза. На своем пути лицевая артерия отдает ряд ветвей, из которых практическое значение для описы­ ваемых ниже операций имеют: 1) подбородочная артерия, идущая но ниж­ ней поверхности челюстно-подъязычной м ы ш ­ цы к подбородку, отдающая на своем пути ветви к поднижнечелюстиой слюнной железе, соседним м ы ш ц а м и нижней губе; 2) концевые верхняя и нижняя губные артерии, которые отходят на уровне углов рта и образуют с а н а л о г и ч н ы м и ветвями другой стороны артериальный круг. Поверхностные вены представлены хорошо развитой сетью, которую создают парные, сопутствующие а р т е р и я м вены, лежащие в подкожной жировой клетчатке над поверхност­ ной фасцией. Кровь из них оттекает в более крупные венозные стволы — переднюю и зад­ нюю лицевые вены. Угловая вена, расположен­ ная у внутреннего угла глазной щели, является • Глава написана С . П . Ш в ы р с в ы м .

начальным отделом передней лицевой вены. З а д н я я лицевая вена образуется путем слияния поверхностной височной и верхнечелюстной вен. Обе лицевые вены, сливаясь, образуют общую лицевую вену, впадающую во внутрен­ нюю я р е м н у ю вену. Поверхностные вены образуют многопетлистую сеть, густота которой весьма изменчива. И м е н н о р а з л и ч н ы м строе­ нием поверхностной венозной системы лица объясняется тот факт, что при пластических операциях у одних пациентов кровотечение бывает сравнительно небольшим, у других (с мелкопетлистой венозной системой) может наблюдаться д и ф ф у з н о е кровотечение практи­ чески со всей поверхности раны. 35.1.2. МЫШЦЫ

Мимическая мускулатура представлена боль­ ш и м количеством пучков м ы ш е ч н ы х волокон, которые одним концом прикрепляются к на­ ружной костной пластинке лицевых костей черепа, а другим вплетаются в кожу, благодаря чему совершаются тонкие м и м и ч е с к и е движе­ ния. П р и этом круговые, м ы ш ц ы рта и глаз являются своего рода сфинктерами, а остальные группы м ы ш ц — дилататорами. В ходе пластических операций хирург наиболее часто манипулирует на четырех м ы ш -

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

580

цах: подкожной, лобной, м ы ш ц е , с м о р щ и в а ю ­ щей брови, и м ы ш ц е гордецов. Платизма является о б ш и р н о й плоской под­ кожной м ы ш ц е й , распространяющейся на лицо от дельтовидной >и грудной областей. Она идет вверх и медиально с каждой стороны шеи. Ее задний край имеет S-образную конфигурацию и во всех случаях покрывает угол нижней челюсти. Медиально м ы ш ц ы соприкасаются передними к р а я м и в подбородочной области, где различают т р и варианта их схождения: 1) края м ы ш ц сплетаются на расстоянии 1—2 см от подбородка ( 7 5 % ) ; 2) края м ы ш ц сплетаются на уровне щитовидного х р я щ а ( 1 5 % ) ; 3) имеется полное разделение волокон правой и левой м ы ш ц ( 1 0 % ) [12]. П л а т и з м а покрывает н и ж н ю ю челюсть, иннервируется ш е й н о й ветвью лицевого нерва и функционирует как депрессор-ретрактор ниж­ ней губы. Лобная мышца является частью лобно-затылочной м ы ш ц ы и не имеет костных точек фиксации. Ее м е д и а л ь н ы е волокна связаны с м ы ш ц е й гордецов, срединные — с м ы ш ц е й , с м о р щ и в а ю щ е й бровь, и круговыми м ы ш ц а м и глаз, а латеральные волокна — только с круго­ в ы м и м ы ш ц а м и глаз. М е д и а л ь н ы е края м ы ш ц соединяются по средней л и н и и лба, тогда как латеральные постепенно переходят в височноскуловую ф а с ц и ю . М ы ш ц а иннервируется лобТ а б л и ц а 35.1.1

ной ветвью лицевого нерва и функционирует как элеватор бровей.

Мышца, сморщивающая бровь (m. corrugate

supercilii). Начинается от надкостницы в зоне носолобного шва, идет латерально под лобной м ы ш ц е й и прикрепляется к коже средней части брови. Ширина м ы ш ц ы обычно составляет не­ сколько сантиметров, но иногда уменьшается до 5—10 мм. Она покрывает надглазничные сосуды, смещает брови книзу и медиально, создавая тем самым вертикальные морщинки надпереносья. Мышца гордецов (m. procerus) — маленькая м ы ш ц а , которая берет начало от верхних лате­ ральных хрящей носа. Она прилегает к меди­ альному краю лобной м ы ш ц ы и прикрепляется к коже лба между бровями. Ее сокращение образует поперечные морщинки на спинке носа. 35.1.3. ИННЕРВАЦИЯ

Двигательная иннервация лица описана в разделе 35.3.8. Чувствительная

иннервация

лица

(табл.

35.1.1). К коже лица подходят чувствительные нервные стволы из всех трех ветвей тройнич­ ного нерва, кроме того, в среднем и нижнем отделах лица кожа получает чувствительную иннервацию от ветвей шейного сплетения. Вследствие наличия большого количества ана­ стомозов между нервами четких границ зон иннервации отдельных нервных стволов в некоторых областях л и ц а не существует.

Иннервация кожи головы и шеи (no Р.Д.Синельникову) Область

Нерв

Верхнее веко, спинка носа, лоб и частично теменная область

Ветви п. supraor­ bitals от п. ophtalmici

Н и ж н е е веко, боковая п о в е р х ­ ность носа, передняя поверхность щеки, верхняя губа и передний от­ дел височной области

Ветви п. maxillaris

Нижняя губа, подбородок, часть боковой поверхности щеки внизу

N. mcntalis от п. mandibulars N. auriculotempo­ r a l о т п . mandibu­

Вогнутая поверхность ушной ра­ ковины, наружный слуховой п р о ­ ход, барабанная перепонка, щ е к а кпереди от наружного уха, задний отдел верхней височной области

lars

Мочка уха, часть внутренней п о ­ верхности раковины уха, часть щ е ­ ки впереди уха

Rami anterior п. auricularis magni (plexus cervicalis)

Выпуклая поверхность раковины уха, задний отдел височной области

Rami posterior n. auricularis magni (plexus cervicalis)

Затылок до suturae lambdoideae

N. occipitalis major et tertius

Переднебоковые отделы шеи от каря нижней челюсти до ключицы и рукоятки грудины

Nn. cutaneus colli (plexus cervicalis)

Задняя область шеи.

Nn. occipitalis et tertius

3 5 . 2 . В О З Р А С Т Н Ы Е И З М Е Н Е Н И Я ТКАНЕЙ ЛИЦА 35.2.1. СТАРЕНИЕ КОЖИ ЛИЦА

Общеизвестно, что биологический процесс старения начинается во второй половине жизни, хотя созревание тканей з а к а л и в а е т с я к 20 годам [41]. Старение лица зависит от образа жизни, болезней, влияния окружающей среды (включая солнечное излучение) и таких показателей, как наследственность и пол. У подростков кожа гладкая и мягкая, бархатистая, тонкая и эла­ стичная с жировой клетчаткой, покрывающей лицевой скелет. Кожа пожилого человека, наобо­ рот, имеет сероватый оттенок, сухая, тонкая, неэластичная, не скрывает костных выступов. У большинства 30—35-летних людей уже определяются носогубные (гравитационные) складки. К 40 годам появляются морщины на лбу, переносице и у наружного угла глаз («гусиная лапка»). Эти м о р щ и н ы являются результатом сокращения круговой мышцы гла­ за. В результате работы этой же мышцы кожа верхних век значительно растягивается. В об­ ласти переносицы вертикальные складки явля­ ются результатом сокращения мышц, сморщи-

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

вающих брови, горизонтальные — м ы ш ц ы гор­ децов. Горизонтальные м о р щ и н ы на лбу ф о р ­ мируются под действием лобной м ы ш ц ы . В целом складки и м о р щ и н ы на коже лица всегда образуются в перпендикулярном направлении по отношению к направлению сокращения мышц. Возникновение мелких перекрестных м о р ­ щинок в верхнечелюстной и щечной областях и на л и н и и губ может быть обусловлено длительным солнечным облучением и является следствием атрофии подкожного слоя тканей. Этот же повреждающий фактор приводит к появлению п и г м е н т а ц и и кожи лица. К 50 годам морщины уже постоянны; кончик носа несколь­ ко опускается и вытягивается; становится очевидным истончение хрящевых структур носа. Вокруг рта и подбородка появляются борозды и складки (ортостатические л и н и и ) , опускаются ткани в нижнечелюстной зоне. Жировые структуры распределяются неравно­ мерно, и поэтому истончается верхнечелюстная область. Сосуды, особенно в височной области, начинают просвечивать через истонченную кожу. Многочисленные м о р щ и н ы в последую­ щее десятилетие прогрессируют; кожа век еще больше истончается, более значительно контурируются «мешки» под глазами; наружный кантус опускается; кожа лица также истончается и теряет эластичность. 35.2.2. СТАРЕНИЕ ЖИРОВОГО СЛОЯ

Жировой слой л и ц а имеет относительно небогатую ретикулярную основу, которая в своих ячейках содержит капельки жира. В те­ чение жизни объем жировой ткани может как увеличиваться, так и уменьшаться, что зависит от возраста, пола и других факторов. В некоторых случаях возрастные и з м е н е н и я могут стать причиной почти тотального исчезновения объема, особенно в поверхностном подкожном слое (височная и верхнечелюстная з о н ы ) , тогда как в других местах (полость орбиты, жировое тело щеки) объем жирового слоя остается относительно п о с т о я н н ы м . Таким образом, основные закономерности возрастных и з м е н е н и й жировой ткани лица заключаются в следующем: 1) объем жировой ткани на лице с возрастом увеличивается в м и н и м а л ь н о й степени; 2) жировая ткань накапливается непропор­ ционально — преимущественно в нижней части щек и в подчелюстной зоне; 3) атрофия жировой ткани развивается преимущественно в верхнечелюстной и височ­ ной зонах; 4) в подчелюстной зоне и на шее жировая ткань накапливается преимущественно над платизмой. Медиальные накопления жира встре­ чаются очень редко.

581 35.2.3. МЫШЦЫ ЛИЦА И СТАРЕНИЕ

С возрастом трофика м ы ш ц лица ухудшается, снижаются их эластичность и сократимость. В конечном счете развивается гипотрофия м ы ш ц с уменьшением их объема и снижением числа клеточных элементов. Выраженность перечислен­ ных изменений зависит от множества факторов, в том числе от таких, как особенности кровооб­ ращения, курение, развитие атеросклероза и т. д. Важная особенность старения м ы ш ц лица заключается в том, что основные эстетически з н а ч и м ы е возрастные д е ф о р м а ц и и обычно свя­ заны с и з м е н е н и я м и подкожных м ы ш ц шеи, которые на фоне атрофии покрывающих их тканей в большинстве случаев компенсаторно гипертрофируются: 1) медиальные края м ы ш ц становятся хо­ рошо заметны; 2) появляются вертикальные хорды; 3) м ы ш ц ы расслабляются в связи со сни­ жением их тонуса. 35.2.4. КОСТИ

С возрастом в костях черепа происходят процессы кавернозной реваскуляризации и де­ минерализации с у м е н ь ш е н и е м числа остеоцитов. Происходит потеря объема костной ткани, наиболее выраженная в альвеолярных отростках верхних и нижних челюстей. Важно отметить, что конфигурация костных выступов находится в п р я м о й зависимости от процессов старения, р а з в и в а ю щ и х с я в мягких тканях лица. Так, истончение и птоз мягких тканей уплощают верхнечелюстную область. Нижний край глазницы становится более очерченным с относительным увеличением высоты нижних век. Уменьшение подбородка подчеркивается при накоплении жира в подчелюстной и подбородочной областях. Особую роль играет возрастное увеличение шейно-подбородочного угла. Эта деформация (сглаженность) является результатом как из­ менений подбородка, так и нарушений в распределении слоев м я г к и х тканей. Чтобы правильно оценить выраженность этих изме­ нений, следует п о м н и т ь , что шея у молодых людей имеет характерные особенности: 1) край нижней челюсти отчетливо контурируется без нависания жирового тела щеки; 2) под подъязычной костью определяется естественное вдавление; 3) визуально определяется выступ щито­ видного х р я щ а гортани; 4) хорошо контурируются передние края грудиноключично-сосцевидных м ы ш ц ; 5) шейно-подбородочный угол составляет 105-120°. О т м е т и м , что увеличение шейно-подборо­ дочного угла может быть результатом низкого

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

582

расположения п о д ъ я з ы ч н о й кости, ммкрогении, шейного кифоза, а также непараллельности заднего и переднего профилей шеи. 35.3. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛИЦА 35.3.1. ИСТОРИЯ

Эстетическая хирургия, направленная на устранение м о р щ и н на лице, начала активно развиваться в начале 1900-х годов. В 1908 г. CMiller в Ч и к а г о опубликовал первое сообщение на эту тему [29]. Первые операции выполнялись под местной анестезией и заключались во множественных изолированных эллипсоидных иссечениях кожи в височной, предушной, позадиушной областях и на шее. Постепенно в течение 2 0 - х годов хирурги перешли от эллипсоидных иссечений кожи к более ш и р о ­ ким разрезам, к о н т а к т и р у ю щ и м с глубокими структурами [1, 2, 21]. Процесс постепенного совершенствования хирургических методик значительно ускорился в 60-х годах, когда б ы л и всесторонне изучены результаты подтяжки кожи лба и бровей, разработана техника создания дупликатуры фасции слюнной железы, резекции передних краев п л а т и з м ы и удаления жирового тела в субментальной области [21]. Это привело к качественному скачку в о м о л а ж и в а ю щ е й х и ­ рургии лица в 70-х годах, когда была подробно изучена роль глубоких тканевых структур в возникновении возрастных и з м е н е н и й лица и шеи [1, 36]. Предложенные рядом хирургов вмешательства на поверхностной м ы ш е ч н о фасциальной системе, п л а т и з м е и костях л и ­ цевого скелета позволили устранять даже крайне выраженные возрастные и врожденные дефор­ мации. С ростом количества новых технологий в геометрической прогрессии росло и число комбинаций их п р и м е н е н и я у пациентов. В настоящее время выделяют следующие основные т и п ы подтяжки тканей лица и шеи: 1) простую (кожную) шейно-лицевую; 2) расширенную ш е й н о - л и ц е в у ю (с огра­ ниченным вмешательством на глубоких струк­ турах); 3) комбинированную (с р а с ш и р е н н ы м вме­ шательством на глубоких структурах). 4) подтяжку верхних двух третей лица. 35.3.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Фотографирование является обязательной процедурой и выполняется в трех стандартных позициях без косметики на лице пациента (табл. 35.3.1). Соблюдают следующие условия­ ми фотосъемки: 1) объектив с ф о к у с н ы м расстоянием 90— 105 м м ;

Т а б л и ц а 35 3 1

Основные требования к фотографированию пациентов при выполнении пластических операций на лице Точка фокусировки

Проекция

Фронтальная Косая (под уг­ лом 45 )

Боковая

Ресницы

Центровка кадра

Спинка носа

Спинка носа

Середина ли­ нии, соединяю­ щ е й зрачок и крыло носа

Спинка носа

На 2,5 см ниже наружного угла глазной щели

2) п о з и ц и я фотокамеры — вертикальная; 3) расстояние до л и ц а — 1 м. Необходимо также учесть, что при фотосъемке в боковой и косой проекциях тень на фоновой поверхности от стандартной лампы-вспышки не должна располагаться впереди лица. Несомнен­ ные преимущества дает использование круговой л а м п ы - з с п ы ш к и , не искажающей котуров лица за счет отсутствия односторонней тени. Наиболее высокое качество фотосъемки достигается при использовнии источников освещения с рассеи­ в а ю щ и м и оптическими элементами. После поступления в стационар за 1 ч до операции голову пациента моют антисептическим шампунем и высушивают феном. Затем произво­ дят разметку линий разрезов маркером и укладку волос пациента с использованием специального геля. После премедикации пациента подают в операционную, где размещают на операционном столе, головной конец которого поднимают на 20°. Обезболивание. Наиболее часто используют интубационный наркоз и внутривенную ане­ стезию в сочетании с м е с т н ы м инфильтрацио н н ы м введением в зону вмешательства 0,25% раствора лидокаина с адреналином в разведении 1 : 2 0 0 000. Особенно важен эффект гидропре­ паровки в заушной, височной областях и в проекции грудиноключично-сосцевидной мыш­ цы. Через 10—15 м и н после введения раствора можно приступать к операции. 35.3.3. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Стандартная подтяжка кожи лица предпо­ лагает выделение кожно-жирового лоскута в пределах трех больших зон (височной, щечной и позадиушной) с последующей подтяжкой глубоких структур (лоскуты поверхностной м ы ш е ч н о - ф а с ц и а л ь н о й с и с т е м ы ) . У некоторых пациентов требуется дополнительная операция в субментальной области. Хирургический доступ. На выбор линии разреза кожи влияют м н о г и е факторы: характер и расположение передней л и н и и роста полос,

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

прическа, предпочтения хирурга и т. п. Разрез, используемый при подтяжке кожи лица, имеет сложную форму и чаще всего проходит в следующих пяти зонах (рис. 35.3.1, а): 1) височной; 2) предушной (два варианта); 3) позадиушной; 4) поперечный разрез в сосцевидной обла­ сти; 5) нисходящий разрез на скальпе. В височной области л и н и я рассечения кожи проходит в пределах волосяного покрова и обычно имеет ф о р м у дуги, обращенной назад (рис. 35.3.1, б). По л и н и и роста волос (рис. 35.3.1, в) на виске разрез должен идти в следующих случаях: 1) у пациентов с р е д к и м и волосами; 2) у пациентов в возрасте до 45 лет, которые могут быть кандидатами на повторную под­ тяжку; 3) при наличии выраженных «гусиных ла­ пок» для профилактики красного некроза тон­ кого кожно-жирового лоскута, который в этом случае выделяют до наружного угла глаза; 4) если нежелательно с м е щ е н и е л и н и и ро­ ста волос на виске назад. Если подлежит удалению значительное ко­ личество кожи, то при ф о р м и р о в а н и и доступа может быть выполнена горизонтальная резек­ ция треугольного участка кожи височного лоскута, расположенного под нижней л и н и е й роста волос (см. рис. 35.3.1, а). В предушной области выбор хирурга лежит между пред- и позадикозелковым доступом (см. рис. 35.3.1, г, д). Классическая предушная л и н и я разреза (см. рис. 35.3.1, г) идет с небольшим изгибом и поворотом над козелком, что предупреждает развитие грубого рубца. Позадикозелковый доступ (см. рис. 35.3.1, д) прекрасно маскирует рубец, однако его выпол­ нение технически сложно и у некоторых пациентов создает опасность исчезновения предкозелкового вдавления. Избежать последпего удается путем преднамеренного снятия всего жирового слоя с внугренней поверхности дермы в зоне ее укладки на козелок, а также наложением внутреннего постоянного или вре­ менного наружного шва в точке наибольшего углубления предкозелковой зоны (рис. 35.3.2). Опасность ухудшения кровоснабжения этого участка лоскута м и н и м а л ь н а при его укладке на козелок и наложении шва на кожу с отсутствием какого-либо натяжения. В позадиушной области разрез проходит по задней поверхности раковины на расстоянии 0,5 см от заушной складки до уровня нижней ножки противозавитка ушной раковины, где плавно под углом 45° смещается на сосцевид­ ную область. Такой ход л и н и и разреза позво­ ляет сформировать на задней поверхности ушной раковины тонкий рубец, незаметный при внешнем осмотре. Как изпестно, при

583

Рис. 3 5 . 3 . 1 . Общий вид хирургического доступа и варианты его выполнения в различных зонах (объяснение в тексте).

наложении шва на кожу непосредственно в заушной складке или на сосцевидной области рубец практически во всех случаях гипертро­ фируется. В сосцевидной зоне (участок, лишенный волосяного покрова, по которому проходит горизонтальная часть заушного разреза) фор­ мируют небольшой треугольный лоскут, кото­ рый в будущем предупреждает образование грубого рубца. Далее разрез продолжают вниз

584

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

Рис. 35.3.2. Особенности наложения позадикозелковой части шва при подтяжке кожи лица. а —линия разреза; б — иссечение жировой ткани на лоскуте в зоне, покрывающей козелок; в — наложение внутреннего шва, формирую­ щего предкозелковое углубление.

на 5—6 см по л и н и и роста волос либо в пределах волосяного покрова, где он образует дугу, обращенную кпереди (см. рис. 35.3.1, ж, г). Формирование кожно-жирового лоскута. В ходе этой технически сложной и ответствен­ ной процедуры кожу отслаивают: 1) в пределах волосистой части головы позади ушной раковины и в височной области — сразу под уровнем волосяных луковиц; 2) на задней поверхности ушной раковины, в сосцевидной области и в зоне грудиноключично-сосцевидной м ы ш ц ы — непосредственно под кожей; 3) над слюнной железой и далее кпереди на щеке и шее — в подкожном жировом слое (при толщине жировой прослойки около 2—3 м м ) . Во всех случаях используют бинокулярную лупу с волоконным осветителем, а также биполярную коагуляцию, что позволяет выпол­ нять тщательную остановку кровотечения в ходе всей операции. Кожно-жировой лоскут начинают ф о р м и р о ­ вать скальпелем последовательно в височной, предушной, а затем и в заушной областях. Отслоенные на 2—3 см лоскуты удерживают острыми четырехзубыми крючками в положе­ нии под острым углом к поверхности раны, и под визуальным контролем продолжают д и с секцию на необходимое расстояние специаль­ н ы м и изогнутыми по плоскости н о ж н и ц а м и с закругленными концами. П р и этом концы ножниц должны быть направлены в сторону кожи, а рассечение тканей чередоваться с их расслоением как в горизонтальном, так и в

Рис. 35.3.3. Возможные границы отслойки кожи при подтяж­ ке кожи лица. а — подтяжка с ограниченной отслойкой кожи в пределах боковш отделов щек и шеи; б — стандартная подтяжка лица и шеи с отслойкой кожи в нижней части щек; в—расширенная операция с обширной отслойкой кожи над всей поверхностью щек, переднебоковой поверхности шеи и подбородочной области.

вертикальном направлениях. За передним краем слюнной железы продвижение идет в жировом слое щеки вперед до носогубной складки; на шее — кпереди от грудиноключично-сосцевидной м ы ш ц ы по поверхности подкожной мышцы шеи. Границы отделения кожно-жирового лос­ кута зависят от степени выраженности возра­ стных и з м е н е н и й . О н и могут быть минималь­ н ы м и при относительно небольшом птозе мягких тканей (или при расширенной подтяжке поверхностной мышечно-фасциальной систе­ м ы ) , а могут распространяться на всю пере­ д н ю ю поверхность шеи, соединяясь с субмен­ т а л ь н ы м доступом (рис. 35.3.3). С современной точки зрения, последнее оправданно лишь при наличии выраженной боковой релаксации тка­ ней лица и шеи. Вмешательство на глубоких структурах. В настоящее время интерес к вмешательствам

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

на поверхностной м ы ш е ч н о - ф а с ц и а л ь н о й сис­ теме и подкожных м ы ш ц а х шеи существенно возрос, так как этот вариант подтяжки позво­ ляет более эффективно устранять значительные возрастные и з м е н е н и я тканей л и ц а при более длительном сохранении полученной коррекции. В связи с тем, что формирование таких лоскутов в щечно-скуловой области и на боковой поверхности шеи отличается повышенной слож­ ностью, техника этих вмешательств рассмотрена в отдельном разделе (см. раздел 35.3.4). Натяжение и иссечение лоскута, ушивание раны. После отслойки кожного лоскута и проведения вмешательства на глубоких струк­ турах окончательно останавливают кровотече­ ние, и после п р о м ы в а н и я раны приступают к завершающему этапу операции. Вначале при умеренном повороте головы в противополож­ ную по о т н о ш е н и ю к ране сторону впередии позадиушную части кожного лоскута после­ довательно ф и к с и р у ю т со з н а ч и т е л ь н ы м натя­ жением двумя в р е м е н н ы м и ш в а м и над у ш н о й раковиной (рис. 35.3.4, а). П р и этом основная линия натяжения тканей проходит от вершины подбородочно-шейного угла сразу позади ниж­ ней челюсти к точке, расположенной кпереди от сосцевидного отростка височной кости. После этого передний ф и к с и р у ю щ и й шов снимают, а задний обеспечивает натяжение лоскута. Особое внимание при выполнении этой про­ цедуры уделяют равномерному распределению кожи вдоль длинной оси ушной раковины. Важно не допустить избыточного натяжения тканей, при котором на боковой поверхности шеи образуется глубокая борозда, а ткани лоскута по ходу линии наибольшего натяжения бледнеют вследствие кри­ тического снижения уровня кровообращения. Следующим этапом с п о м о щ ь ю м а р к и р о ­ вочного з а ж и м а определяют точку расположе­ ния верхнего шва на передневерхней части лоскута на уровне верхней трети у ш н о й рако­ вины. После иссечения избытка кожи лоскута в височной зоне накладывают танталовые ш в ы степплером (рис. 35.3.4, б, в). Затем иссекают избыток кожи в заушной области. Для этого с п о м о щ ь ю маркировочного з жима отмечают на л и н и и наибольшего натя­ жения лоскута точку, располагаюигуюся наиболее краниально в заушной части раны, и после иссечения избытка тканей фиксируют лоскут одним-двумя узловыми ш в а м и с прошиванием кожи и надкостницы. Этот шов всегда расположен в области сосцевидного отростка височной кости в непосредственной близости к заушной борозде (см. рис. 35.3.4, б, г). Важно отметить, что данный фиксирующий шов должен полностью сохранять натяжение Л( скута, которое до этого момента обеспечивалось временным фиксирующим швом, расположенным над ушной раковиной. Все последующие швы накладывают по ходу раны так, чтобы края кожной раны точно сопоставлялись без малейшего натя-

585

Рис. 35.3.4. Последовательность наложения швов при натя­ жении и иссечении кожных лоскутов.

Рис. 35.3.5. Вариант активного дренирования пространства под лоскутом двумя трубками (Т) при выполнении подтяжки кожи лица.

жения. В волосистой части головы могут быть наложены танталовые ш в ы степплером, а на открытом пространстве — погружной неудаляем ы й шов викрилом № 4 / 0 . Наиболее важными и технически сложными моментами являются иссечение кожи и наложение швов вокруг ушной раковины. В заушной области край лоскута формируют так, чтобы кожа, пере­ гибаясь в заушной борозде, свободно ложилась и точно сопоставлялась с противоположным краем раны на раковине уха. При значительном исходном опущении мочки уха ее одномоментно преднаме­ ренно смещают вверх на несколько миллиметров. На задней поверхности ушной раковины накладывают погружной узловой или непрерывный внутридермальный шов раНы викрилом № 4 / 0 . Наиболее сложным является формирование края лоскута кпереди от ушной раковины. Данная процедура требует точного глазомера и хорошей хирургической техники. Край кожного лоскута

586

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

чения дренирующего устройства). В некоторых случаях местное присасывающее действие труб­ ки может привести к дополнительному сниже­ н и ю кровотока в периферической части кожного лоскута и т е м с а м ы м способствовать возник­ новению краевого некроза. П р и сохранении к концу операции признаков недостаточного пи­ т а н и я этих участков лоскута соответствующая трубка должна быть удалена (см. также раздел 35.3.7). Пассивное дренирование целесообразно ис­

пользовать при относительно небольшой от­ слойке лоскутов, когда их длина не превышает 5—6 с м , и при достаточной уверенности хи­ рурга в тщательности остановки кровотечения. Дренажные выпускники устанавливают в пре­ делах волосистой части головы через линию швов в височной и заушной областях. О п е р а ц и ю завершают наложением асепти­ ческой нежно давящей марлевой повязки с сохранением возможности визуального контро­ ля за состоянием тканей щек и шеи для своевременного выявления гематом в ближай­ ш е м послеоперационном периоде. Рис. 35.3.6. Анатомия глубоких структур лица. 1 — поверхностный листок височной фасции; 2 — глубокая височная фасция; 3 — поверхностная височная артерия (пересечена); 4 — лобная ветвь лицевого нерва (пересечена); 5 — слюнная железа; 6 — выводной проток слюнной железы; 7 — связки слюнной железы к коже; 8 — лицевая артерия; 9 — платизма с переходом в поверхностную фасцию; 10 — связки на переднем крае жевательной мышцы; 11 — жировое тело щеки; 12 — скуловые связки: 13 — кожа.

35.3.4. ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОВЕРХНОСТНОЙ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ

История. В 1974 г. в Париже P.Tessier и соавт. сделали первое сообщение о поверхно­ стной м ы ш е ч н о - ф а с ц и а л ь н о й системе (ПМФС) на лице. V.Mitz и M.Peyronie (1976), а затем поэтапно иссекают в соответствии с выбранной V.Bosse и V.Papillon (1981) провели многочис­ конфигурацией разреза, а ш в ы накладывают ленные клинико-анатомические исследования послойно без м а л е й ш е г о натяжения: погружной строения П М Ф С в различных областях лица узловой викрилом № 4 / 0 и затем непрерывный [6, 7, 30]. С этого времени техника подтяжки э т а л о н о м № б/О (для прецизионного сопо­ элементов П М Ф С стала постепенно совершен­ ставления краев кожного разреза). ствоваться и в ограниченных масштабах ис­ Дренирование раны. Дренирование раны пользоваться в клиниках США и Европы. является в а ж н ы м э т а п о м операции и предпо­ Изучение строения П М Ф С позволило обнару­ лагает использование активных или пассивных жить прочные ф и б р о з н ы е перемычки, соеди­ дренирующих систем. н я ю щ и е П М Ф С и кожу на вершине выступа Активное дренирование осуществляется ас- скуловой кости. Эти фиброзные тяжи позднее п и р а ц и о н н ы м и с и с т е м а м и , в к л ю ч а ю щ и м и с и ­ были названы скуловыми связками [20]. ликоновые трубки небольшого диаметра. П о ­ В 1984 г. в Аргентине PMorales описал казания к нему возникают во всех без результаты изучения на трупах верхнескуловой исключения случаях, когда длина кожно-жиро­ части ПМФС и продемонстрировал ее двухслойно вого лоскута (от его основания до края) структуру в лобно-височной и париетальной зонах превышает 5—6 с м . [31]. В этом же году GPsillakis опубликовал в П р и подтяжке кожи л и ц а наиболее целесо­ Бразилии собственные исследования лобно-височобразно использовать две трубки, наружные ных структур, описав фиброзные перемычки, концы которых выводят в стороне от опера­ идущие от лобной м ы ш ц ы и круговой мышцы ционного разреза в пределах волосистой части глаза к верхненаружному краю глазницы [34]. В головы. Одну из трубок устанавливают кпереди 1989 г. D.Furnas описал третью точку фиксации от ушной раковины параллельно и на рассто­ ПМФС лица — мацдибулярные связки [20]. В то я н и и 3—4 см от л и н и и шва. Вторую — позади же время другие исследователи представили данные уха в наиболее отлогих участках заушной зоны по изучению ПМФС в области носа, в зоне и области шеи (рис. 35.3.5). скуловой м ы ш ц ы и носогубной складки [5, 26]. П р и э т о м особое в н и м а н и е уделяют состо­ Хирургическая анатомия ПМФС. Поверхно­ я н и ю кровообращения в участках кожного с т н у ю м ы ш е ч н о - ф а с ц и а л ь н у ю систему лоскута, покрывающего трубки (после подклю­ ( П М Ф С ) человека в настоящее время опреде-

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

ляют как анатомический комплекс связанных между собой м ы ш ц и апоневрозов, л е ж а щ и й отдельным слоем под кожей. Согласно о п и с а н и ю P.Tessier, а также V.Mitz и MPeyronie, поверхностными м ы ш ц а м и , свя­ занными апоневрозом между собой, являются лобная, круговые м ы ш ц ы глаз и рта, м ы ш ц а смеха, м ы ш ц ы носа и платизма [30, 47]. Мышцы, входящие в П М Ф С , в отличие от других м ы ш ц тела, не и м е ю т анатомически четких концов и точек ф и к с а ц и и . Однако они прикреплены к костям в трех основных местах, вокруг которых и происходит с м е щ е н и е кожи с изменением выражения лица (рис. 35.3.7). Некоторые анатомические образования (круго­ вая м ы ш ц а рта, м ы ш ц а смеха и щечная мышца) вообще не и м е ю т точек прикрепления к костям. С хирургической точки зрения, П М Ф С можно рассматривать в двух ее зонах: в ы ш е и ниже скуловой кости. ПМФС в надскуловой о б л а с т и (см. рис. 35.3.6). Верхнескуловая область состоит из височной, периорбитальной и лобной зон. В височно-париетальной зоне при рассечении кожи в первом слое находится поверхностная фасция, глубже — претемпоральная фасция, ко­ торые являются к о м п о н е н т а м и П М Ф С . В краниальном направлении эти структуры соединяются и становятся апоневрозом черепа. По верхненаружному краю орбиты находятся фиброзные перемычки, идущие к кости от лобной мышцы и верхнего края круговой м ы ш ц ы глаза. Эти две анатомические структуры, фиксирован­ ные к орбите прочными связками, обозначаются как орбитальная точка фиксации П М Ф С (рис. 35.3.7). Вокруг этой точки при сокращении указанных м ы ш ц собираются складки и со временем формируются постоянные морщины. Над верхневнутренним краем орбигы располо­ жены точки фиксации к лобной кости мышц, сморщивающих брови. Надблоковый нерв и артерия находятся между кожей и мышцей, однако нередко нерв можно обнаружить и в толще мышцы. Кнаружи расположена надорбитальная нейроваскулярная си­ стема, обеспечивающая чувствительность и крово­ снабжение тканей лобно-париетальной зоны. ПМФС подскуловой о б л а с т и . В предушной области сразу над скуловой дугой поверхностная фасция и лежащая под ней фасция слюнной железы сливаются в предвисочную фасцию. Эти два слоя апоневротического растяжения соединяются на пе­ реднем крае слюнной железы и далее вместе идут кпереди до границы большой скуловой мышцы, которую они окутывают на всем протяжении. Хирург, выделяя ф а с ц и а л ь н ы й слой на уровне скуловой дуги, должен п о м н и т ь о лобной ветви лицевого нерва, которая выходит из тэлщи слюнной железы недалеко от скуловой кости на глубине 6—9 м м . Следовательно, безопасная т о л щ и н а ф о р м и р у е м о г о слоя П М Ф С в этой области должна быть не более 3—4 м м .

587

Рис. 35.3.7. Схематическое изображение П М Ф С лица с тремя основными точками фиксации (О — орбитальной, С — ску­ ловой, Н — нижнечелюстной).

В верхнечелюстной зоне апоневротическижировой слой П М Ф С соединяется ф и б р о з н ы м и перемычками с круговой м ы ш ц е й глаза. На скуловом в о з в ы ш е н и и к надкостнице прикреп­ л я ю т с я прочные ф и б р о з н ы е перемычки, кото­ рые проходят поперечно через П М Ф С и фиксируются к коже. Скуловая точка фиксации фактически является точкой ротации скуловых компонентов П М Ф С , создающих на лице м и ­ мические л и н и и складок и м о р щ и н (см. рис. 35.3.6). П М Ф С также фиксирована отдельными ф и б р о з н ы м и п е р е м ы ч к а м и к переднему краю жевательной м ы ш ц ы [46]. Эта связка, получив­ шая название жевательной, имеет определенное значение в создании вертикальной складки кожи в средней части щеки. Кпереди от скуловой м ы ш ц ы П М Ф С ста­ новится более толстой и содержит значительное количество жировой ткани. Она также включает в себя множественные м ы ш е ч н ы е тяжи, идущие к коже в области носогубной борозды. Далее слой П М Ф С продолжается в направлении к спинке носа, а ниже — в направлении круговой м ы ш ц ы рта. Н и ж н я я часть П М Ф С состоит из преиму­ щественно м ы ш е ч н ы х элементов. Она содержит ф а с ц и ю слюнной железы, которая смешивается с волокнами верхней части п л а т и з м ы и далее следует в косом направлении к переднему отделу нижней челюсти, где имеет точку прикрепления к кости (мандибулярная точка ф и к с а ц и и П М Ф С ; рис. 35.3.7). В переднешейной зоне м ы ш ц а опускается вертикально от нижней челюсти к ключице. Кзади она пересекается с передним краем грудиноключично-сосцевидной м ы ш ц ы и пе­ реходит в апоневроз. Из всех точек фиксации П М Ф С л и ш ь одна — на нижней челюсти — является функционально независимой, поэтому кпереди от нее п л а т и з м а фиксирована к кости,

588

Рис. 35.3.8. Взаимоотношение ветвей лицевого нерва с м и ­ мической мускулатурой. 1 — лобная мышца; 2 — круговая мышца глаза; 3 — мышца, поднима­ ющая верхнюю губу; 4 — малая скуловая мышца; 5 — большая скуловая мышца; б — мышца, поднимающая угол рта; 7 — мышца смеха; 8 — круговая мышца рта; 9 — мышца, опускающая угол рта; 10 — мышца, опускающая нижнюю губу; 11 — подбородочная мышца; 12 — платизма; 13 — сухожильный шлем; 14 — височная мышца; 15 — мышца носа; 16 — лицевой нерв; 17 — жевательная мышца; 18 —щечная мышца; 19 — грудиноключично-сосцевидная мышца.

в то время как кзади П М Ф С переходит в фасцию слюнной железы. Лицевой нерв и его взаимоотношения с ПМФС (рис. 35.3.8). Л о б н а я ветвь лицевого нерва выходит из верхнего края слюнной железы на глубине 6—9 мм от наружной поверхности П М Ф С и перекидывается попереч­ но через дугу скуловой кости в пределах участка между точками, р а с п о л о ж е н н ы м и на 18 и 30 мм кпереди от в е р ш и н ы козелка [49]. Далее она идет более поверхностно в вертикальном направлении и на расстоянии приблизительно 3—4 см от козелка достигает лобной м ы ш ц ы по ее внутренней поверхности. Нерв отдает ветви к круговой м ы ш ц е глаза и далее по средней л и н и и к м ы ш ц е , с м о р щ и в а ю щ е й бровь, и к м ы ш ц е гордецов. Приблизительно на 1 см ниже уровня скуловой дуги за пределами слюнной железы находятся скуловые ветви лицевого нерва, идущие вместе с сосудистым пучком. В их составе — ветви к большой скуловой м ы ш ц е , к малой скуловой и м ы ш ц е , п о д н и м а ю щ е й верхнюю губу. В ы ш е расположена конечная

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ветвь — к носовой м ы ш ц е . Здесь же имеется маленькая ветвь к скуловой порции круговой м ы ш ц ы глаза. Участок мягких тканей, не содержащий двигательных ветвей лицевого нерва, расположен в зоне между нижним краем орбиты и нижней частью скуловой дуги. В этом промежутке, и м е ю щ е м ш и р и н у около 1,5 см, можно относительно безопасно рассекать и освобождать скуловую точку фиксации ПМФС. В средней части щеки щечные ветви лицевого нерва располагаются вместе со своими сосудами непосредственно ниже протока слюн­ ной железы. Последний отдаляется от ветвей нерва в сторону слизистой оболочки на уровне 2-го моляра. Щ е ч н ы е нервы разделяются на конечные ветви на уровне носогубной складки. С а м а я н и ж н я я ветвь лицевого нерванижнечелюстная — выходит из слюнной железы на уровне 1 см ниже угла нижней челюсти. Она отдает ш е й н ы е ветви к платизме и, следуя вдоль тела нижней челюсти, перекрещивается с л и ц е в ы м и сосудами, а затем огибает снизу мандибулярную точку ф и к с а ц и и ПМФС, после чего иннервирует м ы ш ц у , опускающую ниж­ н ю ю губу, и м ы ш ц у , опускающую угол рта. Техника подтяжки ПМФС. Хирург форми­ рует кожно-жировой лоскут, который может распространяться до верхнечелюстной области (без обязательного прохождения носогубной складки). У длительно курящих пациентов и при повторной подтяжке величина отслойки кожи может быть ограничена прохождением л и ш ь скуловой области и даже более коротким расстоянием. П М Ф С рассекают вертикально на расстоянии 0,5 см от козелка и горизонтально вдоль скуловой дуги, где можно получить х о р о ш и й фасциально-жировой лоскут (рис. 35.3.9, а). С учетом того, что лобная ветвь лицевого нерва перекрещивается со скуловой дугой на глубине от 6 до 9 м м , т о л щ и н а формируемого лоскута П М Ф С не должна превышать 3—4 мм. Скуловую точку ф и к с а ц и и освобождают, дви­ гаясь по скуловой кости. Н и ж е скуловой дуги лоскут П М Ф С п о д н и м а ю т в виде фасции слюнной железы, которую выделяют до места выхода ветвей лицевого нерва из железы. Как правило, ветви нерва, лежащие на наружной поверхности жевательной м ы ш ц ы , хорошо вид­ ны под фасцией вместе с сопутствующими им сосудами. У некоторых пациентов эта область прикрыта т о н к и м ж и р о в ы м слоем и нервы могут быть незаметны. Б о л ь ш у ю скуловую м ы ш ц у освобождают от облегающей ее ф а с ц и и по передней поверхности путем точной препаровки ножницами. На внутреннем крае жевательной мышцы могут встретиться несколько вертикальных фиброз­ ных перемычек, которые должны быть пересе­ чены. Разделение тканей т у п ы м путем может быть продолжено в медиальном направлении до уровня носогубной складки (рис. 35.3.9, б).

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

589

Рис. 35.3.9. Формирование обширного лоскута П М Ф С .

Рис. 35.3.10. Этапы фиксации лоскута П М Ф С .

В нижнечелюстной области П М Ф С , состо­ ящую только из п л а т и з м ы , рассекают в проекции переднего края грудиноключично-сосцевидной м ы ш ц ы и отделяют м ы ш е ч н ы й лоскут от наружной я р е м н о й вены и медиаль­ ной фасции шеи. П р и этом может быть обнаружена и должна быть сохранена шейная ветвь лицевого нерва к платизме. Можно выделить два варианта и два уровня выделения и подтяжки П М Ф С : 1) ограничен­ ный («безопасный») и 2) р а с ш и р е н н ы й (тре­ бующий от хирурга непосредственного контакта с ветвями лицевого нерва). В первом случае формирование и подтяжка лоскутов П М Ф С ограничены так называемой безопасной зоной, которая располагается в пределах границ слюн-

ной железы. Соответственно не пересекаются скуловая точка ф и к с а ц и и П М Ф С и связки, идущие по краю жевательной м ы ш ц ы . Под­ тяжка выделенного в этих пределах лоскута, а также различные варианты дупликатуры фасциального слоя не дают достаточного расправ­ ления медиальных участков кожи лица. Основ­ н ы м недостатком такого подхода является неполная коррекция опущения мягких тканей щеки с сохранением заметной носогубной складки. В противоположность этому формирование и натяжение о б ш и р н ы х лоскутов П М Ф С при­ водят к м а к с и м а л ь н о м у с м е щ е н и ю тканей щеки и шеи в направлении кзади и вверх (рис. 35.3.10, а). Это сопровождается натяжением спаянной с

590

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

вероятность критического снижения их крово­ снабжения. Кроме того, уменьшается «мертвое пространство» под кожей, где могут образовы­ ваться гематомы. 35.3.5. СУБМЕНТАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА

Рис. 35.3.11. Варианты операций на подкожной м ы ш ц е шеи.

Планирование операции. Вьвделяют 4 типа старения платизмы, которые требуют различного подхода к выполнешно субментальной пластики [27]. Т и п 1. Дряблость кожи шеи на поверх­ ности выражена в м и н и м а л ь н о й степени и легко устраняется путем латеральной подтяжки П М Ф С . У таких пациентов субментальная пластика не нужна (рис. 35.3.11, а). Т и п 2. Дряблость кожи латеральнее сред­ ней л и н и и шеи более выражена и может быть устранена путем субментальной пластики (без латеральной подтяжки П М Ф С ) со сшиванием медиальных краев п л а т и з м ы (рис. 35.3.11, д). Т и п 3. Необходимо дополнительное про­ дольное иссечение передних краев платизмы вследствие их избыточной выраженности без латеральной подтяжки П М Ф С . Т и п 4. Контуры ш е и могут быть восста­ новлены только при сочетании субментальной пластики с латеральной подтяжкой ПМФС (рис. 35.3.11, б).

Рис. 35.3.12. Каплевидный подбородок до (а) и после (б) операции.

н и м и кожи даже без значительного выделения кожно-жирового лоскута над м ы ш е ч н о - ф а с ц и альным слоем. В о з н и к а ю щ и й при натяжении избыток лоскута П М Ф С иссекают с наложением ф и к с и р у ю щ и х швов по л и н и и разреза. В височной и в сосцевидной областях возможно создание дупликатуры лоскута П М Ф С (рис. 35.3.10, б). Особое внимание необходимо уделять про­ филактике сдавления ш в а м и лобной ветви л и ­ цевого нерва и большого ушного нерва, которые могут либо захватываться вместе с фасцией в шов, либо сдавливаться с м е щ е н н ы м и тканями. По этой же причине в опасных для наложения швов зонах следует использовать рассасываю­ щийся шовный материал (например, викрил № 3 / 0 ) . Д а н н ы й этап операции завершают оценкой и (при необходимости) коррекцией рельефа поверхности жировой ткани, который может быть изменен в местах наложения швов. Результатом натяжения П М Ф С , кроме рас­ правления срединной части лица, является усиление напряжения лицевой мускулатуры как следствие прямого в л и я н и я на ее перифериче­ ские участки, связанные с кожей. В целом формирование и подтяжка лоскутов П М Ф С позволяют существенно у м е н ь ш и т ь протяжен­ ность отслойки лоскутов кожи и у м е н ь ш и т ь

Рис. 35.3.13. Этапы операции по Peterson при каплевидном подбородке. ДЭ — участок леэпителизации кожи; ДЛ — дермальный лоскут, Пплатиама.

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

591

Рис. 35.3.14. Этапы операции по Burke при каплевидном подбородке. ДЭ — участок деэпитслизации; 30 — зона отслойки кожи.

Важно отметить, что на выбор техники субментальной пластики влияет плохо выра­ женная л и н и я края нижней челюсти, что может быть при толстой шее и узкой нижней челюсти. В этом случае требуется частичное латеральное или полное поперечное пересечение п л а т и з м ы (рис. 35.3.11, в, г). Техника операции. Операцию начинают с горизонтального разреза кожи длиной 3—4 см по ходу естественной подбородочной борозды. Уда­ ление избытка жировой ткани в этой зоне чаще всего выполняют методом липосакции, однако при значительном объеме жировой клетчатки можно выполнять и ее прямую резекцию. Затем под визуальным контролем находят передние края платизмы и выделяют их в латеральном направ­ лении на необходимое расстояние. На уровне щитовидного хряща по показаниям иссекают треугольные участки м ы ш ц , и накладывают на

их передние края узловые ш в ы викрилом № 4 / 0 . П р и этом особое в н и м а н и е обращают на отсутствие д е ф о р м а ц и й тканей в зоне м ы ш е ч ­ ного шва и на равномерную т о л щ и н у подкож­ ного жирового слоя. В противном случае в послеоперационном периоде могут сформиро­ ваться в и д и м ы е нарушения контуров. Важно также учесть, что при значительном смещении краев подкожных м ы ш ц к срединной л и н и и при последующей подтяжке кожи лица необ­ ходимо практически полное отслаивание кожи над м ы ш ц а м и в субмандибулярной и подбо­ родочной областях. Пластика тканей при каплевид­ н о м п о д б о р о д к е . О п у щ е н и е мягких тканей подбородка и ф о р м и р о в а н и е его каплевидной ф о р м ы могут создать значительный космети­ ческий дефект и требуют выполнения допол­ нительного вмешательства в субментальной

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

592

области (рис. 35.3.12). Наиболее часто п р и м е ­ няют два варианта техники этих операций [23]. Вариант 1. Описан RJPeterson в 1982 г. [23] (рис. 35.3.13). На уровне подбородочной борозды деэпителизируют небольшой участок кожи эллип­ совидной формы размерами 3 x 1 см. По всей длине заднего края эллипса дерму пересекают, деэпителизированный лоскут приподнимают над м ы ш ц а м и и смещают вместе с жировым слоем субментальной области кзади, где фиксируют к м ы ш ц а м несколькими швами (рис. 353.13, а — г). В результате этого создается дупликатура кожи, маскирующая имевшееся углубление. По показа­ ниям из этого же доступа может быть установлен подбородочный имплантат для увеличения выстояния подбородка кпереди. Вариант 2 по Burke (1982) [23] (рис. 35.3.14). Эллипсовидный по ф о р м е лоскут размерами 3 x 1 см после деэпителизации пе­ ресекают по к р а я м до подкожного жирового слоя, а его края с ш и в а ю т между собой, тем с а м ы м заполняя впадину в подбородочной области валиком из плотной ткани (рис. 35.3.14, а — в ) . З а т е м в подкожном слое разделяют ткани над подкожной м ы ш ц е й и субменталь­ н ы м ж и р о м кзади, а также на небольшое расстояние кпереди. После резекции жира или липосакции в субментальной и субмандибулярной областях, а также вмешательств на передних краях п л а т и з м ы накладывают ш в ы на жировой лоскут и на кожу (рис. 35.3.14, г, г', д). Устранение глубоких морщин. Наличие вер­ тикальных периоральных морщин может сущест­ венно ухудшать результаты омолаживающих опе­ раций на лице. В арсенале современной эстетиче­ ской хирурги имеется несколько способов, позво­ ляющих существенно уменьшить этот косметиче­ ский дефект. Так, дермоабразия или сочетание ее с химическим пилингом позволяют получить более гладкую кожу над верхней губой. Более глубокие борозды устраняют путем внутридермального вве­ дения различных гелей или химически чистого коллагена. Наконец, при особо глубоких морщинах может быть выполнено их прямое иссечение с наложением микрошвов на кожу. 35.3.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Пациента п о м е щ а ю т в кровати с припод­ н я т ы м головным концом. Д л я у м е н ь ш е н и я послеоперационного отека и внутрикожных кровоизлияний в течение 2 ч после операции показано местное п р и м е н е н и е холода в виде специальных охлаждающих гелесодержащих масок. Постельный р е ж и м необходимо соблю­ дать в течение 10—12 ч. З а т е м пациент может присаживаться в кровати, вставать и ходить. Через 18—20 ч с момента окончания операции повязку снимают. П р и отсутствии гематом дренажи удаляют и еще через 2 ч моют голову антисеп­ тическим шампунем. В дальнейшем повязку не

накладывают. Пациента выписывают из стационара в этот или на следующий день, в зависимости от самочувствия. В связи с тем, что в ближайшие несколько дней после операции все же сохраняется вероятность возникновения гематом, пациипам не рекомендуется наклоняться и делать резкие движе­ ния головой, а также выполнять работу, связанную со значительными физическими нагрузками. В до­ машних условиях пациенты моют голову теплой водой ежедневно до момента снятия последних швов с трехкратной обработкой линии швов антисептиком в течение дня. Во всех случаях после операции развивается отек тканей, возникают кровоизлияния в кожу (синяки) и снижается чувствительность кожи кпереди от ушной раковины и на шее. Отечность на лице обычно максимально выражена на 2—3-й день после операции, а затем постепенно умень­ шается в течение последующих 2—4 нед. Кроме нарушения венозного оттока крови, являющегося основной причиной отека, всегда имеется и частичная лимфатическая блокада. Для лечения выраженного отека можно назначать мочегонные препараты и гормоны. Степень развития отеков и длительность их на лице зависят не только от выраженности подкожного жирового слоя, но и от протяженности зоны отслойки лоскутов кожи. Чувствительность кожи щек и шеи улучшается постепенно, в течение нескольких недель. В послеоперационном периоде важное место отводится физиотерапевтическим и общеукреп­ л я ю щ и м методам лечения, способствующим ускоренному восстановлению нормальной тро­ ф и к и тканей л и ц а и шеи. Ч а щ е всего исполь­ зуют следующие методики. Общая оксигенобаротерапия может быть начата с первого дня после операции и позволяет у м е н ь ш и т ь послеоперационный отек, повысить сопротивляемость организма паци­ ента инфекции, а также улучшить питание периферических участков кожных лоскутов. Лазеромагнитная терапия может приме­ няться в ранние сроки, особенно в тех зонах, где наблюдается заметное снижение кровооб­ ращения в кожных лоскутах. По показаниям в позднем послеоперацион­ ном периоде в ходе созревания кожных рубцов на их область можно п р и м е н я т ь электрофора лидазы, ронидазы, коллализина или фонофора 0,5% эмульсии гидрокортизона. 3 5 . 3 . 7 . ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее частые осложнения при выполнении подтяжки связаны с тремя основными факторами: 1) качеством остановки кровотечения, при снижении которого образуется гематома; 2) точностью разъединения тканей, ошибки при котором ведут к повреждению нервов; 3) сохранением достаточного кровоснабже­ ния ф о р м и р у е м ы х лоскутов.

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

593

Образование гематомы. Т и п и ч н ы м и с и м п ­ остановки кровотечения на одной стороне лица томами, у к а з ы в а ю щ и м и на наличие гематомы рану т а м п о н и р у ю т салфетками и не зашивают. под кожно-жировыми лоскутами, являются: На другой стороне лица вмешательство выпол­ няют до такого же этапа. После этого хирург 1) появление боли; 2) увеличение объема тканей кпереди от вновь возвращается на первую сторону и после ушной раковины и в позадиушной области удаления салфеток еще раз осматривает повер­ хность раны, окончательно останавливая кро­ (как правило, на одной стороне); 3) просачивание свежей крови через л и н и ю вотечение. З а т е м рану у ш и в а ю т и повторяют данную процедуру на второй стороне. швов. Своевременная диагностика этого осложнения Однако и в данном случае гарантии остановки основана на постоянном наблюдении за паци­ кровотечения далеко не абсолютны. Оно может ентом в течение первых 4—6 ч после вмеша­ возобновиться в момент выведения пациента из тельства. При поздней диагностике нарастающей наркоза, когда артериальное давление может резко гематомы может развиться некроз кожного повыситься. Не менее опасны и первые часы лоскута с катастрофическими последствиями. после операции, когда у некоторых пациентов Если диагностирована напряженная или нара­ возникают тошнота и рвота. стающая гематома, то пациента срочно доставляют С учетом всего сказанного максимальные D операционную. Рану на соответствующей стороне гарантии профилактики образования гематомы раскрывают, удаляют сгустки крови, находят даст использование дренирующих трубок с источник кровотечения и останавливают его. Рану активной аспирацией раневого содержимого. При вновь ушивают с адекватным дренированием. их правильной установке под лоскутами в ране Небольшие г е м а т о м ы при условии остано­ еще до момента ее закрытия создается отрица­ вившегося кровотечения могут быть эвакуиро­ тельное давление, в результате чего раневые ваны через л и н и ю швов или удалены путем поверхности прижимаются друг к другу, что аспирации. П р и необходимости последнюю способствует остановке кровотечения из мелких процедуру повторяют. сосудов после прекращения действия адреналина. Профилактика образования гематом начина­ Некроз кожи развивается при недостаточ­ ется на стадии предоперационной подготовки ном питании кожного лоскута, чему способст­ пациентов, когда им запрещается в течение 3 нед вуют его истончение, чрезмерно обширная до операции принимать препараты, содержащие отслойка тканей и натяжение на л и н и и швов. ацетилсалициловую кислоту, по показаниям про­ Ч а щ е всего это происходит в заушной области, водят лечение, направленное на стабилизацию где проходит л и н и я наибольшего натяжения уровня артериального давления. Непосредственно тканей. Некроз тканей, в о з н и к а ю щ и й в других перед операцией проводят полноценное клини­ областях (височная, предушная), как правило, ческое обследование. На его заключительной является следствием технических ошибок. стадии пациента осматривает анестезиолог. Нагноение раны — весьма редкое осложне­ Профилактика гематомы в ходе операции ние, которое обычно развивается при неуда­ основана прежде всего на тщательной остановке ленной гематоме, а также вследствие некроза кровотечения на всех участках раны. Она про­ участков тканей. Этому может способствовать водится в условиях хорошего освещения (ис­ и попадание пучков волос в рану при наложении пользование волоконного лобного осветителя) с швов в пределах волосистой части головы. помощью биполярной коагуляции. Улучшить Достаточно надежная профилактика нагно­ гемостатический эффект помогает и временное ения раны достигается с л е д у ю щ и м и путями: тампонирование полостей салфетками, смочен­ 1) деликатным обращением с тканями; ными 3% раствором перекиси водорода. 2) сохранением достаточного кровоснабже­ Однако дальнейшие действия хирурга должны ния ф о р м и р у е м ы х лоскутов; быть основаны на понимании того очевидного 3) неоднократным п р о м ы в а н и е м раны по факта, что при любой технике операции полной ходу операции растворами антисептиков; уверенности в высоком качестве остановки кро­ 4) использованием (при обширной отслойке вотечения в ране нет и быть не может [38]. тканей) активных дренажных систем; Основания для иллюзии полного гемостаза могут 5) профилактическим введением антибио­ возникать в момент, предшествующий закрытию тиков широкого спектра действия при продол­ раны, при тщательном осмотре которой признаки жительных вмешательствах. кровотечения отсутствуют. П р и этом сосуды Гипертрофические рубцы возникают у 1—2% находятся в нестабильном состоянии. Через пациентов, наиболее часто в заушной области, несколько десятков минут, когда прекращается где они могут быть болезненными. Основными действие адреналина, кровотечение из мелких причинами их возникновения являются натяже­ сосудов может возобновиться. ние на линии швов и индивидуальная склонность Понимание этого механизма привело к пациента к образованию грубых рубцов. внедрению в практику метода повторного осмотра Несмотря на то, что в ходе закрытия раны раны [4]. Он заключается в том, что после натяжение тканей имеется л и ш ь в зоне основ­ выполнения всех манипуляций и тщательной ного фиксирующего шва (и поддерживается

594

и м ) , в послеоперационном периоде после удаления этого шва некоторое натяжение может передаваться и на з а у ш н ы й шов. Направление этого натяжения может соответствовать л и н и и шва. Это и приводит к гипертрофии рубца. Предотвратить последнее позволяет измене­ ние конфигурации шва путем формирования треугольного выступа в свободной от волос зоне. При гипертрофии рубца возможно введение в него гормонов. Можно применять и методику разгрузки с иссечением или сохранением рубца (см также раздел «Техника операции»). Деформация контуров. Локальные изменения контуров лица после подтяжки мягких тканей являются результатом образования малых гематом под кожно-жировыми лоскутами и(или) переме­ щения лоскутов, выкроенных в пределах ПМФС. Значительные д е ф о р м а ц и и контуров я в л я ­ ются, как правило, результатом неточного пересечения п л а т и з м ы , неадекватного удаления жира в подбородочной области, неравномерной липосакции и создания неровной дупликатуры краев п л а т и з м ы по передней л и н и и шеи. Эти проблемы предупреждают т щ а т е л ь н ы м пред­ операционным п л а н и р о в а н и е м и точной тех­ никой работы с т к а н я м и . Во многих случаях коррекция этих нарушений может быть достиг­ нута только во время повторной операции.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Пигментация кожи. Ч а щ е всего пигмента­ ц и я в и д и м ы х участков кожи возникает у пациентов с чувствительной и нежной кожей при внутрикожных кровоизлияниях. Исчезают п и г м е н т н ы е пятна в течение года. Выпадение волос встречается в двух основ­ ных формах: локальной и генерализованной. П р и локальной ф о р м е выпадение волос про­ исходит в височной и заушной областях в результате ф о р м и р о в а н и я слишком тонких кожных лоскутов, когда хирург повреждает слой, в котором располагаются волосяные луковицы. В большинстве случаев потерянные волосы в височной области восстанавливаются в течение 3—4 мес. Если алопеция в зоне рубца сохра­ няется, то она может быть устранена опера­ т и в н ы м путем: от иссечения рубца до ротации лоскутов со скальпа. Генерализованная ф о р м а выпадения волос возникает под в л и я н и е м той стрессовой ситу­ ации, какой является перенесенная пациентом операция. Как правило, это происходит у ж е н щ и н , у которых и до операции отмечались слабость волосяных луковиц и склонность к выпадению волос. Вот почему при первичном осмотре пациентов важно обращать их внима­ ние на состояние волос и при наличии оснований для тревоги обсуждать возможность развития данного осложнения. Использование комплекса лечебных средств, направленных на укрепление волос, как правило, дает хорошие результаты. 35.3.8. ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ

Рис. 35.3.15. З о н ы наиболее частого повреждения нервов. 1 — большого ушного нерва; 2 — лобной ветви лицевого нерва; 3 — краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва; 4 — скуловых и щечных ветвей лицевого нерва; 5 — надглазничного и налблокового нервов; б — подглазничного нерва; 7 — подбородочного нерва.

Ятрогенные повреждения нервов являются наиболее частым, а в некоторых случаяхкатастрофическим осложнением. Как правило, повреждаются чувствительные нервы (большой ушной и з а т ы л о ч н ы й ) , реже — мот лрные ветви лицевого нерва (лобная и краевая нижнече­ люстная — рис. 35.3.15). Повреждение м о т о р н ы х ветвей может при­ вести к параличу соответствующей мимической мускулатуры. Предупредить повреждение этих ветвей помогают детальное знание анатомии, использование биполярной коагуляции, опера­ ционной л у п ы с в о л о к о н н ы м осветителем, а также точное ф о р м и р о в а н и е лоскутов ПМФС при их подтяжке. Использование последней методики в о м о л а ж и в а ю щ е й хирургии увели­ чивает риск повреждения чувствительных и двигательных нервов лица [42]. В связи с этим вопросы анатомии и профилактики их повреж­ дений рассматриваются ниже более детально. Большой ушной нерв. Повреждение нерва происходит при выполнении отслойки кожи или при создании дупликатуры ПМФС в заушной области. Анатомия. Ствол нерва появляется близко к поверхности кожи по заднему краю груди-

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

595

Рис. 35.3.16. Схема расположения большого ушного нерва и варианты фиксации лоскутов П М Ф С , предупреждающие его повреждение. 1 — залиях ветвь большого ушного нерва; 2 — передняя ветвь большого ушного нерва; 3 — позадиушные ветви большого ушного нерва; 4 — наружная яремная вена; 5 — груаиноключично-сосцевидная мышца.

Рис. 35.3.17. З о н ы нарушения чувствительности при повреж­ дении большого ушного нерва.

Рис. 35.3.18. Опущение правой брови при повреждении лоб­ ной ветви лицевого нерва.

1 — з а д н я я ветвь; 2 — п е р е д н я я ветвь.

ноключично-сосцевидной м ы ш ц ы на расстоя­ нии около 6,5 см от наружного слухового прохода и идет вертикально вверх в направле­ нии к мочке уха. Первую половину этого пути ствол нерва проходит в непосредственной близости к наружной поверхности м ы ш ц ы , и именно этот участок наиболее у я з в и м для его прямого повреждения. Далее нерв погружается в фасцию, п о к р ы в а ю щ у ю м ы ш е ч н о е брюшко. Таким образом, наиболее опасную зону можно

отграничить кругом с радиусом около 3 см (рис. 35.3.16, а). Под мочкой уха ветви нерва могут быть пережаты швами. Приблизительно в 0,5—1 см кпереди от ствола нерва проходит наружная яремная вена, которая может служить дополни­ тельным ориентиром. В этой зоне рассечение и выделение кпереди лоскута ПМФС начинают именно в проекции вены и заднего края платизмы, а фиксацию лоскута после натяжения производят

596

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 35.3.19. Границы треугольника и анатомия зоны, в п р е ­ делах которых лобная ветвь лицевого нерва может быть легко повреждена. 1 — л о б н а я м ы ш ц а ; 2— л о б н а я ветвь л и ц е в о г о нерва; 3 — поверхностная височная ф а с ц и я ; 4 — глубокая височная ф а с ­ ция; 5 — поверхностный листок; 6 — лобная ветвь п о в е р х ­ ностной височной артерии; 7 — глубокий листок; 8 — лобная ветвь лицевого нерва; 9 — скуловая дуга; 1 0 — поверхностная часть височного ж и р о в о г о тела; 11 — глубокая часть в и с о ч ­ ного жирового тела.

Рис. 35.3.20. Границы (а) и анатомия (б) зоны, в которой существует опасность повреждения краевой нижнечелюст­ ной ветви лицевого нерва. 1 — краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва; 2 — мышца, опускающая угол рта; 3 — мышца, опускающая нрижнюю губу; 4 — нижняя челюсть; 5 — лицевые артерия и вена; 6 — жевательная мышца; 7 — слюнная железа; 8 — фасция слюнной железы.

либо кпереди, либо кзади от линии проекции ствола нерва и его ветвей (рис. 35.3.16, в, г). Повреждение большого ушного нерва ведет к нарушению чувствительности двух нижних третей у ш н о й раковины и нередко — к образо­ ванию болезненной невромы (рис. 35.3.17). Поперечный срез пересеченного в ходе операции нерва хорошо заметен в ране, а наложение шва на нерв дает хорошие резуль­ таты восстановления чувствительности. Вот почему при достаточной технической подготов­ ке хирурга ятрогенная травма данного нервного ствола с наложением в последующем шва на него обычно не приводит к ухудшению общих

результатов операции. Если же шов на повреж­ денный нерв не был наложен, то в отдаленном послеоперационном периоде возможна ревизия зоны повреждения с удалением болезненной невромы и аутопластикой ствола нерва. Малый затылочный нерв повреждается редко, так как он располагается выше и проходит вблизи заднего края фудиноключно-сосцевидной мышцы. Лобная ветвь лицевого нерва. Анатомия. Н е р в н ы й ствол выходит из т о л щ и слюнной железы, перекрещивается с височно-париетальн ы м слоем П М Ф С и далее иннервирует лобную м ы ш ц у , м ы ш ц у , с м о р щ и в а ю щ у ю бровь, и верхнюю часть круговой м ы ш ц ы глаза.

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис. 35.3.21. Гримаса, возникающая при улыбке у пациента с поврежденной с правой стороны краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва.

597

Рис. 3 5 . 3 . 2 2 . Картина н а р у ш е н и я функции мимических м ы ш ц при повреждении скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.

Рис. 35.3.23. Границы (а) и анатомия (б) зоны, в которой существует опасность повреждения скуловых и щечных вет­ вей лицевого нерва. 1 — большая и малая скуловые мышцы; 2 — щечные ветви лицевого нерва; 3—лицевые артерия и вена; 4 — жевательная мышца; 5 — глубокая фасция; 6 —слюнная железа; 7 — слой ПМФС.

Повреждение лобной ветви лицевого нерва приводит к параличу лобной м ы ш ц ы и к нависанию брови (рис. 35.3.18). Круговая мышца глаза страдает в м е н ь ш е й степени, так как имеет дополнительную иннервацию. Опасная зона расположена в секторе, огра­ ниченном л и н и я м и , проведенными от точки, расположенной на 0,5 см ниже козелка, в сторону лба (на 2 см выше уровня брови) и по ходу дуги скуловой кости. Эти л и н и и образуют треугольник, в котором нерв наиболее уязвим (рис. 35.3.19, а). При выполнении супрапериостальной под­ тяжки верхних двух третей лица хирург рассекает поверхностную ф а с ц и ю и следует по поверхностному слою глубокой височной фас­ ции, после чего идентифицирует тонкий слой жировой клетчатки, над которым он и «прохо­ дит» опасную зону. Затем препаровка может быть продолжена на этом уровне вниз и кпереди на скуловое возвышение (рис. 35.3.19, б).

Рис. 35.3.24. Схема формирования лоскута П М Ф С над зоной скуловых и щечных ветвей лицевого нерва. 1 —скуловые ветви лицевого нерва; 2 —большая скуловая мышца; 3 — жировое тело щеки; 4 — слой ПМФС; 5 — щечные ветви лицевого нерва.

598

Краевая н и ж н е ч е л ю с т н а я ветвь лицевого нерва. Эта ветвь лицевого нерва, иннервирующая мышцу, опускаюнгую нижнюю губу, довольно легко уязвима, так как прикрыта лишь тонким слоем ПМФС. Е е ' повреждение приводит к смещению угла рта и нижней губы и обнаружи­ вается в основном при улыбке, когда нижняя губа с поврежденной стороны остается неподвижной, а вместо улыбки на лице пациента появляется недовольная гримаса (см. рис. 35.3.21). Опасная для повреждения нерва зона распо­ ложена вдоль края нижней челюсти, а ее наиболее уязвимый участок может быть выделен в виде круга радиусом 2 см, центр которого удален от угла рта также на 2 см (рис. 35.3.20, а). Нерв повреждается ч а щ е всего при ф о р м и ­ ровании обширного щечного кожно-жирового лоскута или при м а н и п у л я ц и я х из субменталь­ ного доступа. Нерв легко повредить и при коагуляции ветвей л и ц е в ы х сосудов. Кзади от лицевого сосудистого пучка П М Ф С утолщается, что достаточно надежно защищает нерв от повреждения при подкожной препаровке. П р и формировании из П М Ф С обширных щечно-шейных лоскутов только п р я м о й визуальный конт­ роль способен предупредить повреждение нерва. Скуловые и щ е ч н ы е ветви. Повреждение этих нервов приводит к параличу большой и малой скуловых м ы ш ц , а также м ы ш ц ы , под­ нимающей верхнюю губу. Это вызывает значи­ тельные нарушения м и м и к и , которые усилива­ ются при улыбке. К счастью, скуловые и щечные ветви имеют взаимные связи и паралич м ы ш ц редко бывает тотальным. Т е м не менее может возниюгуть стойкая деформация, трудно подда­ ющаяся коррекции (рис. 35.3.22). Анатомия. Наиболее опасный участок огра­ ничен треугольником, вершина которого нахо­ дится на скуловом возвышении и соединена с углом рта и углом нижней челюсти (рис. 35.3.23, а). Зона скуловых и щечных ветвей лицевого нерва располагается глубже П М Ф С и фасции слюнной железы, а риск их повреждения повы­ шается при формировании лоскутов П М Ф С на щеке за пределами железы (рис. 35.3.23, б). Определенный риск повреждения этих нер­ вов возникает при глубоких вариантах подтяж­ ки. В связи с э т и м в процессе ф о р м и р о в а н и я лоскутов П М Ф С на щеке необходимо п р и м е ­ нять технику вертикального разъединения тка­ ней ножницами. Она заключается в т о м , что когда диссекция распространяется за пределы слюнной железы, ткани разделяют осторожны­ ми вертикальными д в и ж е н и я м и ножниц, в результате чего П М Ф С п о д н и м а ю т над нервами, л е ж а щ и м и " под тонкой фасцией на наружной поверхности жевательных м ы ш ц и жировом теле. В передней части доступа визуально определяется большая скуловая м ы ш ц а . Ску­ ловые ветви нерва к ее верхней порции подходят снизу вблизи от места прикрепления м ы ш ц ы к скуловой кости (рис. 35.3.24).

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

У большинства пациентов от скуловой ветви отходит небольшая поверхностная веточка, ко­ торая идет над корнем м ы ш ц ы и инперпируст н и ж н ю ю порцию круговой м ы ш ц ы глаза. Эта веточка может быть легко повреждена при работе в данной зоне. Однако круговая мышца имеет еще один источник иннервации — от лобной ветви лицевого нерва, поэтому ее полный паралич возникает редко. В связи с э т и м лоскут П М Ф С рекомендуется выделять до латерального края большой скуловой мыш­ цы, а затем переходить в более поверхностный слой и продвигаться вперед над поверхностью м ы ш ц ы уже в подкожном жировом слое до носогубной складки, а при необходимости — к к р ы л ь я м и спинке носа ( с м . рис. 35.3.9, б). Данный маневр необходимо выполнять только под п р я м ы м визуальным контролем. Надглазничный и надблоковый нервы. Оба нерва я в л я ю т с я ветвями тройничного нерва и фиксированы в костных отверстиях, что делает в о з м о ж н ы м их повреждение в этой зоне. В частности, надблоковый нерв может быть поврежден при резекции м ы ш ц , сморщиваю­ щих брови. Это приводит к образованию невромы и н а р у ш е н и ю чувствительности кожи в медиальной части лба, скальпа, верхнего века и спинки носа (рис. 35.3.25, а). Анатомия. Опасная для повреждения нервов зона расположена вблизи надглазничного от­ верстия, которое находится на верхнем крае орбиты на уровне зрачка. П р и м е р н о на 1 см кнутри от этой точки находится надблоковый нерв (рис. 35.3.25, б). Для того чтобы предотвратить повреждение надглазничных нервов, иссечение лобных мышц необходимо производить с оставлением двух интактных вертикальных мышечных полос, вклю­ чающих надорбитальные сосудисто-нервные пуч­ ки. Возможно выделение нервов в толще мышцы с последующей ее резекцией (рис. 353.26). Нижнеглазничный нерв является второй ветвью тройничного нерва, а его повреждение приводит к н а р у ш е н и ю чувствительности бо­ ковой поверхности носа, щеки, верхней губы и нижнего века. П р и э т о м в худшем случае формируется неврома, которая может сопро­ вождаться в ы р а ж е н н ы м болевым синдромом и нервным т и к о м (рис. 35.3.27, а). Анатомия. Точка выхода нерва из нижне­ глазничного отверстия находится на 1 см под н и ж н и м краем г л а з н и ц ы на вертикальной л и н и и , проведенной через зрачок, и легко определяется при п а л ь п а ц и и (рис. 35.3.27, б). Повреждение нерва может произойти во время выполнения подкожной или комбиниро­ ванной подтяжки, а также суб- или супрапериостальной подтяжки верхних двух третей лица. Подбородочный нерв является чувствитель­ ной ветвью третьей ветви тройничного нерва. Его повреждение приводит к анестезии слизи­ стой оболочки и кожи половины нижней губы

599

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис. 35.3.28. Зона, в которой существует опасность повреж­ дения подбородочного нерва, и границы возникающей при этом гипестезии (заштрихованы). Рис. 35.3.25. Зона, опасная для повреждения надглазничного и надблокового нервов, и границы возникающей при этом гипестезии (заштрихованы). 1 — надглазничный нерв; 2 — надблоковый нерв.

и подбородка, что вызывает затруднения во время приема пищи. Музыканты при этом не могут играть на духовых инструментах (рис. 353.28, а). Анатомия. Подбородочное отверстие распо­ лагается на средней части нижней челюсти ниже 2-го премоляра (рис. 35.3.28, б). На фронтальных рентгенограммах это отверстие хорошо видно на продолжении линии, проведенной через над- и подорбитальные отверстия. Как правило, нерв повреждают при установке подбородочных имплаитатов во время суб- или супрапериостального разъединения тканей, поэтому необходима точная предоперационная разметка. 35.3.9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Рис. 35.3.26. Схема резекции мимических м ы ш ц лба с сохра­ нением надглазничного и надблокового нервов. 1 —мышца, сморщивающая бровь; 2 — надблоковый нерв; 3 — над­ глазничный нерв.

Рис. 35.3.27. Зона, в которой существует опасность повреж­ дения надглазничного нерва, и границы возникающей при этом гипестезии (заштрихованы).

Ближайшие результаты операций оценивают через 2—3 мес, когда состояние тканей в зоне вмешательства нормализуется. В то же время в эти сроки рубцы еще незрелые, а у некоторых пациентов по утрам еще сохраняется пастозность тканей, включающих в себя рыхлую жировую клетчатку. Отдаленные результаты операции оценивают через 6—12 мес, когда послеоперационные рубцы уже достаточно зрелые (рис. 35.3.29). Особое значение для пациентов имеют ста­ бильность полученного омолаживающего эффек­ та и продолжительность периода его сохранения. Отметим, что точная оценка «стабильности» результата операции в принципе исключительно трудна, если вообще возможна, так как лицо (как и весь человек) постоянно стареет. Периодом полной утраты результата может считаться то время, в течение которого лицо возвращается к своему исходному состоянию. С другой стороны, без операции за это же время возрастные изменения тканей лица, несомненно, продолжали бы развиваться, что отражает условность понятия «возврат к прежнему состоянию». Поэтому не будет преувеличением сказать, что омолаживаю­ щ и е операции на лице создают «разницу в возрасте» на всю оставшуюся жизнь. Несмотря

600

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 35.3.29. Фотографии 46-летней пациентки до (а—в) и через 7 мес (г—е) после нижней блефаропластики, подтяжки кожи лица с формированием и подтяжкой комплекса ПМФС.

на все (объективные и субъективные) трудности оценки отдаленных исходов, коллективный опыт хирургов свидетельствует о том, что поверхностная подтяжка кожи лица дает результат на 1—2 года, а глубокая подтяжка тканей — на 3—5 лет. При более радикальной операции полученные улучше­ ния (гладкая поверхность щеки и ровная линия нижней челюсти) сохраняются в течение 4—5

лет, а улучшения на шее — о т 5 до 7 лет [1, 3, 36, 37, 45]. Результаты подтяжки в значительной степени зависят от состояния мягких тканей лица. Чем больше масса тканей, в тем большей степени сила тяжести приводит к их повторному опущению. Вот почему н а ц и с т а м с большим обьемом тканей на лице не следует много обещать.

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

35.4.

О М О Л А Ж И В А Ю Щ А Я ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА

3S.4.1. ИСТОРИЯ И ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

В настоящее время установлено, что веки, брови и лоб следует рассматривать как единое целое и составлять план лечения с учетом всего комплекса косметических проблем. Основанием для выполнения операций данной группы являются: 1) выраженные м и м и ч е с к и е м о р щ и н ы на лбу и в области переносицы; 2) птоз бровей с хорошо в ы р а ж е н н ы м и «гусиными лапками» и у м е н ь ш е н и е м расстоя­ ния между бровями и верхними веками; 3) более выраженные возрастные и з м е н е н и я в верхней части л и ц а (по сравнению с нижней). Наиболее часто показания для изолирован­ ной подтяжки кожи лба возникают в относи­ тельно молодом возрасте у пациентов, и н д и ­ видуальной особенностью которых является развитие процессов о п у щ е н и я тканей начиная с верхней трети лица. В возрасте 40—45 лет и позже, как правило, есть основания для подтяжки тканей лица на всех уровнях. Смещение брови вверх и натяжение кожи на висках приводят к расправлению тканей верхнего века, сглаживанию м о р щ и н и улуч­ шению контуров глазной щели. П о н и м а н и е этого стало основанием для выполнения обыч­ ной лобно-височной подтяжки. Однако ее результаты б ы л и не вполне удовлетворитель­ ными как по м а с ш т а б а м в н о с и м ы х хирургом изменений, так и по срокам их сохранения. Серьезное улучшение результатов о м о л а ж и ­ вающих операций на верхней половине лица произошло с началом использования субпериостальной техники, предложенной P.Tessicr в 1979 г. [47]. Данное вмешательство предполагало подъем мягкотканно-надкостничного комплекса тканей окологлазничной, скуловой и верхнечелюстной областей лица вверх путем поднадкостничной отслойки тканей в этих зонах распатором с их фиксацией в положении репозиции постоян­ ными ш в а м и . Впоследствии и другие авторы совершенст­ вовали технику этих операций и рекомендовали ее к использованию [24, 25, 33, 35, 40]. Однако существенного улучшения позиции тканей до­ стигали далеко не всегда вследствие ригидности смещаемой вверх надкостницы. В 1991 г. R. De La Plaza предложил выполнять одномоментную подтяжку тканей лба, височной области и средней трети лица с их разделением между П М Ф С и надкостницей [14]. Эта высокоэффективная операция получи­ ла название супрапериостальной подтяжки вер­ хних двух третей лица, или подтяжки лобновисочной околоорбитальной П М Ф С .

601 3S.4.2. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛБА (КЛАССИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ)

Данное вмешательство в изолированном варианте целесообразно прежде всего у более молодых пациентов с возрастными изменени­ я м и преимущественно в верхнем отделе лица. При более выраженном птозе тканей предпоч­ тение может быть отдано более обширным вмешательствам. Техника операции. Коронарный доступ пла­ нируют на расстоянии примерно 5—7 см за л и н и е й роста волос. Он никогда не является п р я м о й л и н и е й , с о е д и н я ю щ е й височные обла­ сти [23] (рис. 35.4.1, а, б). У пациентов с очень короткой стрижкой разрез делают в виде зигзагообразной л и н и и [32] с рассечением кожи в поперечном росту волос направлении (рис. 35.4.2, а). В послео­ перационном периоде стержни волос пробивают л и н и ю рубца, чем достигается его максималь­ ная маскировка [8] (рис. 35.4.2, б). П р и значительной высоте лба центральный участок разреза кожи с м е щ а ю т к передней л и н и и роста волос (рис. 35.4.1, в, г). В этом случае м а к с и м а л ь н о скрыть послеоперацион­ ный рубец позволяет использование следующих хирургических приемов: 1) разрез кожи проходит по передней линии роста волос, повторяет ее изгибы и имеет форму неправильной л о м а н о й л и н и и [39]; 2) рану на этом участке закрывают послойно с наложением следующих видов шов: а) глубокие разгружающие кожу ш в ы на апоневроз — П Д С № 3 / 0 (узловые или непре­ рывные); б) промежуточные внутридермальные сопо­ ставляющие ш в ы викрилом № 4 / 0 (узловые или непрерывные); в) м и к р о с о п о с т а в л я ю щ и й непрерывный обвивной шов на кожу э т и л о н о м № 6 / 0 , который удаляют не позже 5-го дня. Разрез кожи выполняют с пересечением сухожильного растяжения черепа (galea aponeurotica), а в височных областях —до глубокой височной фасции. Коронарный лоскут ф о р м и ­ руют на уровне слоя рыхлой клетчатки, отде­ л я ю щ е й надкостницу от п о д н и м а е м ы х тканей. Отслойку производят скальпелем до уровня надбровных дуг. Далее, в области переносицы, спинки носа и надглазничных сосудисто-нерв­ ных пучков ткани прецизионно разъединяют ножницами с идентификацией нервов и м ы ш ц , с м о р щ и в а ю щ и х брови. Последние в большин­ стве случаев подлежат резекции (см. рис. 35.3.26). П р и этом следует учитывать, что удаление обширного участка м ы ш ц может привести к ф о р м и р о в а н и ю видимого контур­ ного дефекта тканей. И м е н н о поэтому м ы ш ц ы следует удалять только в месте их начала у кости. Резекцию м ы ш ц ы гордецов выполняют еще реже. Ее удаляют (коагулируют) на уровне

602

Рис. 3 5 . 4 . 1 . Варианты планирования коронарного доступа при подтяжке лба. а. б — типичный доступ; в, г — расположение центральной части доступа по линии роста волос.

Рис. 35.4.2. Плоскость рассечения кожи в пределах волося­ ного покрова головы (объяснение в тексте).

Рис. 35.4.3. Схема наложения основных фиксирующих швов на коронарный лоскут при подтяжке кожи лба.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

переносицы на н е б о л ь ш о м протяжении. Избы­ точная резекция м ы ш ц ы также приводит к образованию вдавления кожи, трудно поддаю­ щегося косметической коррекции. Как известно, н а л и ч и е глубоких горизон­ тальных м о р щ и н в центральной части лба обусловлено работой л о б н ы х м ы ш ц , удаление которых в ходе данной операции позволяет получить х о р о ш и й косметический эффект. Од­ нако у м е н ь ш е н и е активной м и м и к и лба устраи­ вает далеко не всех пациентов. Именно данное обстоятельство во м н о г и х случаях останавли­ вает хирурга в желании получить гладкий и »чистый» лоб. Если необходимость данной процедуры не вызывает с о м н е н и й , то резекцию лобных м ы ш ц производят следующим образом. На внутренней поверхности коронарного лоскута размечают один центральный и два боковых участка иссечения м ы ш ц ы с таким расчетом, чтобы кпереди зона иссечения не доходила до верхнего края глазницы на 1,5 см, а в боковых зонах лба остались две интактные вертикальные полосы тканей, содержащие над­ глазничные сосудисто-нервные пучки. Как пра­ вило, высота резецируемых участков не пре­ вышает 3 см. Удаление м ы ш ц выполняют скальпелем или электроножом до подкожной жировой клетчатки (см. рис. 35.3.26). Как альтернатива п р я м о й резекции мышц может использоваться способ пересечения их волокон на нескольких уровнях. Однако данный вариант не позволяет полностью расправить складки и м о р щ и н ы в области лба. Кроме того, сократимость некоторых участков м ы ш ц сохра­ няется, что может привести к несимметричному н а м о р щ и в а н и ю лба. После заключительной остановки кровотече­ ния рану промывают растворами антисептиков и коронарный лоскут укладывают в его ложе. Затем с п о м о щ ь ю маркировочного зажима определяют длину иссекаемого участка тканей на трех линиях натяжения, которые проходят строго по средней л и н и и лба и кнаружи в обе стороны от нее на расстоянии 5—7 см. Натя­ жение по центральной л и н и и обеспечивает расправление кожи лба над переносицей и подъем внутренних участков бровей, а натяжение боковых участков лоскута — устранение птоза наружных отделов бровей. Коронарный лоскут фиксируют в обозначенных точках прочными швами с обязательным прошиванием апоневротического слоя (рис. 35.4.3).3атем иссекают кожу между фиксационными швами и без натяжения (!) фиксируют края раны танталовыми швами с помощью степплера. Дренирование осуществляют активными или пассивными системами. В конце операции накла­ дывают давящую повязку на всю поверхность лба. Скобки снимают через 8—10 дней, а фиксационные швы удаляют через 3 нед с момента операции. При наложении глубоких швов на апоневроз этот срок может быть сокращен до 2 нед.

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 35.4.3. СУПРАПЕРИОСТАЛЬНАЯ ПОДТЯЖКА ТКАНЕЙ ВЕРХНИХ ДВУХ ТРЕТЕЙ ЛИЦА

Супрапериостальная подтяжка тканей верхних двух третей лица заключается в подтяжке кожи лба, бровей, а также височной и скуловой областей [15]. Содержание операции обосновывают следу­ ющими теоретическими положениями [14, 15]: 1) разделение тканей при субпериостальной технике сопровождается значительной травмой надкостницы и может привести к развитию атрофии костной ткани; 2) периост неэластичен и при натяжении смещается на относительно малое расстояние; ПМФС же менее прочно фиксирована к надкостнице, чем периост к кости; 3) при субпериостальной подтяжке тканей происходит с м е щ е н и е точек ф и к с а ц и и скуловых м ы ш ц вверх вместе с надкостницей; при длительном натяжении тканей это может п р и ­ вести к фиброзу м ы ш е ч н ы х волокон и у м е н ь ­ шению их сократительной способности, что может отрицательно повлиять на выразитель­ ность м и м и к и средней части лица в целом; 4) как правило, получаемое смещение над­ костницы в вертикальном направлении недоста­ точно для расправления тканей в окологлазнич­ ной области; улучшение результата может быть достигнуто путем нанесения послабляющих раз­ резов на надкостнице с частичным наднадкостничным подъемом тканей, что существенно увеличивает травматичность вмешательства; 5) при субпериостальной технике неизбежное смещение точек фиксации м ы ш ц требует для закрепления эффекта подтяжки иммобилизации тканей м и н и м у м на 2—3 нед, что практически обеспечить невозможно, поэтому сокращение мышц в ближайшем послеоперационном периоде может привести не только к утрате коррекции, но и к сближению точек прикрепления м ы ш ц по сравнению с их исходным состоянием; 6) возрастное смещение мягкотканного ком­ плекса вниз под действием силы тяжести происходит над костными структурами, поэтому обратное смещение тканей вверх над надкостни­ цей успешно устраняет глубокие складки лба, эффективно поднимает брови, круговую м ы ш ц у глаза с веками, ликвидирует кожно-мышечный птоз в наружной части глазницы и расправляет морщины «гусиной лапки». В настоящее время супрапериостальная под­ тяжка верхних двух третей лица считается наиболее эффективной омолаживающей операцией, часто проводимой в сочетании с блефаропластикой. К ее преимуществам относят не только эффектив­ ность устранения птоза бровей и кожи лба, но и возможность подтяжки тканей средней части лица. При этом эффект подтяжки в определенной степени передается и на область щек. Хирургическая техника. Д а н н ы й вариант коррекции возрастных и з м е н е н и й лица пред­ полагает:

603

1) подтяжку бровей и кожи лба; 2) устранение блефарохалазиса (избыточного нависания кожи под бровью над верхним веком); 3) уменьшение выраженности кожных л и ­ ний надпереносья, в т о м числе за счет иссечения м ы ш ц , с м о р щ и в а ю щ и х брови, и м ы ш ц ы гордецов; 4) у м е н ь ш е н и е поперечных м о р щ и н лба, в том числе путем резекции (пересечения) лобной мышцы; 5) эффект ограниченной по величине под­ тяжки верхней и средней частей щеки; 6) наружную каитопексию; 7) у м е н ь ш е н и е выраженности подглазнич­ ной борозды; 8) легкую подтяжку кончика носа за счет с м е щ е н и я кожи с п и н к и носа вверх. Операцию начинают с коронарного доступа с отслойкой тканей над надкостницей в центральной части разреза и над глубокой височной фасцией — в боковых отделах скальпа и лба (рис. 35.4.4, а). П р и м е р н о на 1—2 см кнаружи и вниз от л и н и и прикрепления височной м ы ш ц ы хирург разделяет ткани сразу над поверхностным листком глубокой ф а с ц и и , который покрывает межапоневротическое жировое тело височной области (рис. 35.4.4, б). Т к а н и разъединяют максимально осторожно до уровня передних двух третей арки височно-скуловой дуги с последующим переходом кпереди и вниз на всю поверхность тела скуловой кости. П р и нарушении уровня разделения тканей возмож­ но, с одной стороны, повреждение лобной ветви лицевого нерва, проходящего в поверхностной височной ф а с ц и и , с другой — травматизация жировой ткани, расположенной под поверхно­ стной пластинкой глубокой височной фасции. О т м е т и м , что проникновение инструментов хирурга под поверхностный листок глубокой фасции и последующая отслойка тканей в каудальном направлении я в л я ю т с я более без­ о п а с н ы м вариантом проведения данного этапа операции (по о т н о ш е н и ю к лобной ветви лицевого нерва). Однако неизбежная травмати­ зация жировой клетчатки с последующим рубцеванием тканей сопровождается уменьше­ нием их объема и в некоторых случаях может привести к появлению заметного вдавления над височно-скуловой дугой. Если одновременно с э т и м вмешательством выполняют подтяжку кожи л и ц а и шеи, то в височной зоне образуется два уровня разделения тканей: надфасциальный и подфасциальный. Между н и м и расположен так называемый промежуточный ф а с ц и а л ь н ы й слой (mesotemporalis), в котором заключена лобная ветвь лицевого нерва (рис. 35.4.5). Разъединение тканей в глубоком слое раны височной области осуществляется до верхнего края орбиты и дуги височной кости. Однако его не следует р а с ш и р я т ь ниже задней трети арки височно-скуловой дуги, чтобы избежать

604

Рис. 35.4.4. Схема и уровень отслойки тканей в л о б н о - в и с о ч но-скуловой области при супрапериостальной подтяжке двух верхних третей лица. 1 — глубокая височная фасция; 2— поверхностная височная фасция; 3 — височное жировое тело; 4 — лобная ветвь лицевого нерва; 5 — скуловая дуга.

Рис. 35.4.5. Анатомия промежугочного фасциального слоя височной области. 1—лобная ветвь лицевого нерва и поверхностная височная артерия; 2 — промежуточный фасциальный слой; 3 — глубокая височная фасция; 4-ПМФС.

Рис. 35.4.6. Границы отслойки тканей (пунктир) при супрапериостальной подтяжке двух верхних третей лица.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 35.4.7. Схема пересечения связок у верхненаружного края глазницы. Стрелки указывают зону отслойки верхнеглазничной точки фиксации ПМФС.

прямого повреждения лобной ветви лицевого нерва. Далее ткани отслаивают супрапериостально в направлении средней части лица в окологлазничную и скуловую зоны (рис. 35.4.6). В 1 см от наружного угла орбиты находятся п е р ф о р и р у ю щ и е сосуды, проходящие от височ­ ной м ы ш ц ы к П М Ф С . Их идентифицируют и коагулируют. Е щ е более каудально и кнаружи обнаруживают височно-скуловой сосудистонервный пучок, который следует по возмож­ ности сохранить, так как его пересечение ведет к ухудшению чувствительности кожи в височ­ но-скуловой области. В последующем отслойка тканей может быть продолжена на верхнечелюстную область в направлении щеки. Это относительно безопас­ ное разделение тканей производят над поверх­ ностью верхней челюсти, над зоной прикреп­ л е н и я скуловых м ы ш ц и далее в толще жирового тела щеки. С учетом расположения подглазничного отверстия и зоны выхода нижнеглазничного нерва ткани разъединяют т у п ы м способом ниже точки его проекции. В а ж н ы м и о б я з а т е л ь н ы м компонентом опе­ рации является пересечение прочных фиброз­ ных перемычек в области верхненаружной части глазницы, идущих от П М Ф С к надкостнице ( р и с . 35.4.7). Только после этого бровь стано­ вится мобильной и легко смещается вверх. П р и н а л и ч и и и з б ы т о ч н о нависающего на­ ружного костного края орбиты он может быть резецирован с п о м о щ ь ю фрезы. Для этого надкостницу над в ы с т у п а ю щ и м верхненаруж­ н ы м участком г л а з н и ц ы приподнимают кост­ н ы м распатором и после субпериостальной обработки кости укладывают обратно. П р и разделении тканей до верхнего края глазницы хирург получает возможность про­ никновения через фасциальную перегородку, отделяющую полость г л а з н и ц ы от круговой м ы ш ц ы глаза. Перегородку рассекают непо­ средственно вблизи костного края, в результате чего в рану выпячивается внутриорбитальная жировая ткань. И з б ы т о к последней может быть

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

легко удален, за и с к л ю ч е н и е м участка, распо­ ложенного на уровне надглазничного сосуди­ сто-нервного пучка. П о э т о м у внутренний ж и ­ ровой карман верхнего века вскрывают ч а щ е всего в ходе верхней блефаропластики. В ходе операции и д е н т и ф и ц и р у ю т и уда­ ляют м ы ш ц ы , с м о р щ и в а ю щ и е брови, и м ы ш ц у гордецов. П р и необходимости ткани разъеди­ няют над переносицей и спинкой носа, что позволяет устранить в этой зоне опущение кожи и тем с а м ы м улучшить п о з и ц и ю кончика носа. По п о к а з а н и я м может быть выполнено увеличение объема тканей скуловой области с помощью силиконового имплантата. В этом случае каудальная граница разделения тканей в скуловой области должна соответствовать размерам кармана для имплантата. После ф о р м и р о в а н и я лоскута и п р о м ы в а н и я раны раствором антисептика пространство над скуловой костью дренируют с п о м о щ ь ю актив­ ной дренажной с и с т е м ы и приступают к фиксации тканей в положении подтяжки. П р и этом л и н и я натяжения тканей в средней и верхней частях л и ц а должна проходить пре­ имущественно в вертикальном направлении. Перемещение височной части лоскута в кра­ ниальном направлении может быть значитель­ ным и обычно составляет 2—3 см. Считают, что избыточное натяжение лоскута может стать причиной нарушения ф у н к ц и и лобной ветви лицевого нерва. О т м е т и м , что натяжение лос­ кута приводит и к с м е щ е н и ю наружного кантуса, что при необходимости позволяет придать глазной щели более раскосый вид. В послеоперационном периоде эти явления уменьшаются за счет частичной потери кор­ рекции. Фиксационные ш в ы накладывают нерассасывающимся ш о в н ы м материалом (мерсилен № 2 / 0 ) в проекции передней л и н и и роста волос височной области (между внутренней поверхностью коронарного лоскута и глубокой височной фасцией). Как правило, для полного расправления тканей в скуловой и верхнечелюстной областях достаточно 3—4 прочных швов на каждой стороне. На заключительном этапе операции иссе­ кают избыток коронарного лоскута т а к и м образом, чтобы шов кожи на скальпе был выполнен без натяжения. На рану накладывают танталовые скобки с п о м о щ ь ю степплера. Благодаря переносу натяжения на глубокие структуры, на коже формируется тонкий ма­ лозаметный рубец, который в процессе созре­ вания не гипертрофируется и не растягивается. Заключительный этап операции имеет суще­ ственные отличия у пациентов с относительно высоким лбом (в среднем более 5,5 см), когда центральную часть доступа располагают по передней л и н и и роста волос (см. раздел 35.4.2).

605 35.4.4. РЕЗУЛЬТАТЫ

При тщательно отработанной технике данная операция безопасна и значительно более эффективна, чем обычная подтяжка кожи лба. По сути дела, данное вмешательство является лобно-височной подтяжкой и оказывает достаточно существенное влияние на ткани среднего отдела лица, подтягивая их в краниальном направлении. С другой стороны, с течением времени под действием силы тяжести и работы мимической мускулатуры всегда наступает частичная потеря достигнутой коррекции. Именно поэтому окончательный результат операции оцени­ вают, спустя 6 мес, когда рубцы становятся более зрелыми (рис 35.48). Среди типичных осложнагий необходимо отмстить иногда возникающие одностор о н н е парезы лобной ветви лицевого нерва Как правило, это состояние проходит в течение 10—50 дней с момента операции без допога гителы гого лечения. 35.5.

БЛЕФАРОПЛАСТИКА

35.5.1. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ВЕК

У молодых людей наружный кантус глаза находится на 2—3 мм выше внутреннего, а глазная щель имеет миндалевидную форму. Нормальную позицию глазного яблока в основном сохраняют поддерживающая связка и, в меньшей степени, внутриглазничная жировая клетчатка. Строение верхних и нижних век представлено на рис. 355.1. Существенный интерес для пластического хи­ рурга представляет анатомия внутриорбитальной жировой ткани. Так, жировая клетчатка занимает главным образом заднюю половину полости глазницы. Кпереди она расположена в щелевидных отверстиях между орбитой и глазным яблоком. Через эти пространства жировая ткань распрост­ раняется до передней фасциальной перегородки. С практической точки зрения, наибольшее значение имеет наличие в передних отделах глазницы пяти анатомически отграниченных друг от друга пространств (карманов), содержащих жировую клетчатку (рис. 35.5.2). Два из них расположены под верхним веком и три — под нижним. Так, верхняя косая мышца делит жировую клетчатку на внутренний и наружный карманы. Последний простирается до слезной железы и окутывает се. Нижняя косая мышца делит жировую клетчатку нижней части орбиты также на два кармана — центральный и внутренний. Третий — наружный — карман отграничен фасциальной перегородкой, идущей от брюшка нижней прямой мышцы к поддерживающей связке. Наибольшее скопление жировой ткани обычно отмечается во внутренних карманах. Жировые грыжи нижних век лучше контурируются при взгляде вверх и чаще располагаются в средних и внутренних отделах. При этом объем жировой клетчатки, как правило, не зависит от массы тела пациента [1, 44].

606

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

Рис. 35.4.8. Фотографии 4 2 - л е т н е й пациентки до (а-в) и через 6 мсс ( г - с ) после супрапериостальной подтяжки верх­ них двух третей лица и квадрилатеральной блефаропластики.

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

607

Орбитальная ф а с ц и я является прочной фас­ циальной пластинкой т о л щ и н о й до 1 м м . Она начинается от надкостницы глазницы и внед­ ряется в апоневроз м ы ш ц ы , поднимающей верхнее веко, и в капсулопальпебральную фас­ ц и ю на н и ж н е м веке. 35.5.2. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ СТАРЕНИЯ ВЕК

Как известно, с возрастом под действием силы тяжести опускаются брови и окологлазничные ткани, появляются жировые грыжи. В результате снижения тонуса круговой м ы ш ц ы глаза опускается ресничный край нижнего века с обнажением склеры ниже зрачка П р и значительном птозе бровей кожная складка над верхним веком начинает перекрывать поле зрения. Как следствие этого гипертрофируются лобная мышца, мышцы, смор­ щивающие брови, и м ы ш ц а гордецов. На лбу появляются постоянные м о р щ и н ы (табл. 355.1). Патогенез грыжевых выпячиваний жировой

Рис. 35.5.1. Схема строения верхнего (а) и нижнего (б) век на сагиттальном разрезе. 1 — лобная мышца; 2 — лобная кость; 3 — надглазничная порция круговой мышцы глаза; 4 — бровь; 5 — внутриглазничный жир; б — глазничная перегородка; 7 — перегородочная порция круговой мышцы глаза; 8 — мышца, поднимающая верхнее веко; 9 — верхняя тарзальная мышца; 10 — апоневроз мышцы, подшшающей верхнее веко; 11 — фасциальные отроги апоневроза к коже; 12 — верхняя тарзальная пластинка; 13 — претарзальная порция круговой мышцы глаза; 14 — ресницы; 15 — нижняя тарзальная пластинка; 16 — претарзальная порция круговой мышцы глаза; 17 — глазничная перегородка: 18 — нижняя тарзальная мышца; 19 — капсулопальпебральная фасция; 20 — внутриглазничный жир; 21 — перегородочная порция круговой мышцы глаза; 22 — нижний край орбиты; 23 — подглазничная порция круговой мышцы глаза.

Рис. 35.5.2. Схема расположения карманов с внутриглазничной жировой клетчаткой в передних отделах глазницы. 1 —слезная железа; 2—жир; 3 —внугрешшй угол глазной щели; 4 — глазничная перегородка.

клетчатки. С возрастом глазничная фасциальная перегородка становится более тонкой и слабой и постепенно растягивается, что приводит к смеще­ нию жировой ткани в передние отделы глазницы. В то же время известно, что при переломах нижнего края орбиты с разрывом фасциальной перегородки последующего формирования жиро­ вых грыж не наблюдается. То же самое происходит и при глубоких рваных ранах век, когда, как правило, кожу зашивают без предварительного восстановления целости перегородки. Т а б л и ц а 35.5.1

Основные элементы возрастных изменений тканей в области глазницы Содержание ключевых изменений

Симптомы

Опущение брови под д е й с т в и е м с и л ы тяжести

Псевдокожный халазион на верхних веках М о р щ и н ы лба и переносицы П о с т о я н н ы е м о р щ и н ы в области наружных кантусов («гусиные лапки») Относительное расширение лба с увеличением его высоты У м е н ь ш е н и е расстояния между бровью и ресницами

Снижение наружно­ го кантуса

И з м е н е н и е наклона глазной щ е ­ ли Появление избытка кожи ниж­ него века; Возникновение жировых грыж; обнажение склеры; Энофтальм

Опущение верхне­ челюстного жирового тела с усилением в ы ­ бухания жировых грыж нижних век

Появление розды

подглазничной

бо­

608

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ Опущение поддерживающей связки глазного яблока Уменьшение расстояния между глазным яблоком и дном орбиты Выдавливание орбитального жира кпереди Растяжение орбитальной перегородки Формирование жировых грыж Энофтальм Появление подглазничной борозды Схема 3 5 . 5 . 1 . Патогенез жировых грыжевых выпячиваний нижних век.

Рис. 35.5.3. Схема возникновения возрастного энофтальма. 1 — конъюнктива; 2 — мюллеровская мышца; 3 — капсулопальпебральнал фасция; 4 — жировая грыжа. Стрелки укалывают направление смещения глазного яблока и внутриорбитальной жировой ткани.

Рис. 35.5.4. Л и н и я разметки границ иссечения кожи при верхней блефаропластике.

между н и м и д н о м орбиты [11, 13, 16] (схема 35.5.1; рис. 35.5.3). С м е щ е н и е жировой ткани вперед неизбежно приводит к соответствующему смещению глаз­ ного яблока вниз и назад. Возникает энофтальм, к п р и ч и н а м развития которого относятся: 1) генетически обусловленное или возраст­ ное опущение глазного яблока; 2) наличие жировых грыж с перераспределе­ нием жировой ткани в передние отделы глазницы; 3) избыточное удаление жировых грыж; 4) чрезмерная коагуляция внутриорбитального жира; 5) возрастная резорбция орбитального жира. 35.5.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Наиболее часто в клинической практике ис­ пользуют следующие варианты блефаропластики. Вариант 1. Классическая квадрилатеральная, включающая удаление избытка кожи, жировых в ы п я ч и в а н и й из области верхнего века, а также избытка кожи и жировых в ы п я ч и в а н и й из области нижнего века. В некоторых случаях удаляют полоску мышцы. Вариант 2. Билатеральная нижняя, предусмат­ ривающая удаление только избытка жировой ткани. Вариант 3. Билатеральная верхняя, в ходе Рис. 35.5.5. Варианты иссечения избытка кожи при верхней которой удаляют иногда только жировую ткань и нижней блефаропластике. и небольшую полоску кожи, а иногда объем операции р а с ш и р я ю т до 1-го варианта. Вариант 4. «Закрытая» блефаропластика, ко­ Следовательно, ж и р о в ы е грыжи не являются результатом образования избыточного количе­ торую выполняют из чресконъюнктивального до­ ства орбитальной жировой ткани и последую­ ступа при выпячивании инфраорбитального жира. Маркировка. Верхнее веко. Пациент нахо­ щего растяжения передней фасциальной пере­ городки, что проявляется э к з о ф т а л ь м о м . П р и ­ дится в положении лежа с открытыми глазами. чиной появления г р ы ж в боль нинстве случаев С п о м о щ ь ю очень тонкой маркировочной ручки является снижение (расслабление) поддержива­ хирург размечает н и ж н и й край нависающей ющей связки глазного яблока с выдавливанием складки века, который расположен примерно жира вперед. По с о в р е м е н н ы м представлениям, на 9 мм в ы ш е ресничного края (рис. 35.5.4). Разметку продолжают в положении пациента основанием для выдвижения орбитального жира кпереди с растяжением орбитальной перегород­ сидя со слегка п р и к р ы т ы м и глазами. С по­ ки, круговой м ы ш ц ы и кожи является опущение м о щ ь ю пинцета определяют верхний край глазного яблока с у м е н ь ш е н и е м расстояния нависающей кожной складки и маркируют его

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ

ОПЕРАЦИИ

НА

ЛИЦЕ

609

по всей длине. Н а р у ж н ы й край разреза должен по направлению продолжать л и н и ю края ниж­ него века при закрытых глазах. Результат операции определяется объемом не удаляемых, а остающихся тканей. Следует руководствоваться правилом, в соответствии с

которым после иссечения избытка стояние от нижнего края брови до должно быть меньше 15 мм, а от края века до разреза — менее 9—10

кожи рас­ разреза не ресничного мм.

Нижнее веко. Л и н и ю разреза маркируют начиная под слезной точкой. Далее доступ идет на расстоянии 1,5—2 мм от ресничного края и выходит на 1—1,5 см за наружный угол глаза по средней борозде «гусиной лапки» или несколько ниже нее (рис. 35.5.5). По окончании разметки пациента о с м а т р и ­ вают в положении сидя с з а к р ы т ы м и глазами для того, чтобы убедиться, что все доступы размечены с и м м е т р и ч н о . Анестезия. М и н и м а л ь н ы й объем раствора местного анестетика с добавлением раствора адреналина в разведении 1:100 0 0 0 вводят тонкой иглой между кожей и м ы ш ц е й . Пластика верхнего века. После разреза кожи удаляют маркировашгую полоску кожи. При необходимости углубления верхпеглазничной ямки может быть удалена небольшая полоска мышцы. В центральной зоне доступа разъединяют вдоль волокон круговую м ы ш ц у на протяжении 3—4 м м , после чего проходят через лежащую под ней глазничную фасциальную перегородку. В результате этого инструмент проникает в центральный карман. Обнаружение стенки кармана значительно облегчает надавливание пальцем через нижнее веко на глазное яблоко, что повышает давление внутри орбиты и приводит к смещению внутриорбиталыюй жировой ткани кпереди. Если в этом положении вскрыть стенку грыжевого кармана, то жировая ткань выпячивается в рану, где ее фиксируют пинцетом и мобилизуют (тупым путем) аккуратными движениями со­ мкнутых ножниц. Выделенный участок жировой ткани пережимают зажимом, отсекают, и коагу­ лируют срез ткани биполярным коагулятором. Таким же путем через дополнительный микродоступ в м ы ш е ч н о м слое удаляют ж и ­ ровую ткань из внутреннего кармана. Последняя отличается более светлым цветом. После окончательной остановки кровотече­ ния с п о м о щ ь ю биполярного микропинцета рану закрывают путем наложения непрерывного кожного шва, который может быть обвивным или дермо-дермальным. Следует п о м н и т ь о т о м , что при и з о л и р о ­ ванной верхней блефаропластике избыточное удаление жировых грыж хирургическим путем создает провал над г л а з н ы м яблоком. Иссечение избытка кожи верхнего века уменьшает рассто­ яние между ресницами и бровью, в результате чего усиливается контраст между цветом, толщиной и текстурой поверхности кожи вер-

Рис. 35.5.6. Варианты ф о р м и р о в а н и я лоскутов при нижней блефаропластике.

хних век и брови. Наконец, в будущем при подтяжке бровей может возникнуть лагофтальм. Пластика нижнего века. После разреза кожи ее н и ж н и й край отделяют от м ы ш е ч н о г о слоя на определенное расстояние, которое зависит от состояния тканей нижнего века (дряблость кожи, наличие ее избытка и м о р щ и н ) . При выраженной дряблости кожи это расстояние в средних и наружных отделах века может достигать 1,5—2 см (рис. 35.5.6, а). Затем волокна м ы ш ц ы аккуратно разделяют на про­ тяжении 3—4 мм на уровне центрального жирового кармана. Ж и р о в у ю ткань идентифи­ цируют под фасциальной перегородкой и по­ этапно удаляют. Важно отметить, что участок разделения м ы ш ц ы должен располагаться на удалении 3—4 мм от края разреза кожи нижнего века, что м а к с и м а л ь н о сохраняет тонус претарзального участка круговой м ы ш ц ы глаза. Аналогичную процедуру выполняют в области внутреннего и наружного карманов. Важным правилом иссечения избытка жировой клетчатки под нижним веком является сохранение доста­ точного объема внутриорбитальной жировой ткани до уровня края глазницы. В противном случае может сформироваться углубление с контурированием нижнего края орбиты. Особенно в а ж н ы м и ответственным этапом операции является точная оценка границ ис­ сечения избытка кожи века. П р и открытых глазах пациента и при открытом рте отслоен­ ный лоскут кожи свободно расправляют, после чего маркируют границу иссечения кожи по уровню верхнего края раны. Избежать ошибок и их тяжелых последствий при выполнении этой процедуры у пациентов, находящихся в состоянии наркоза, помогает прием, описанный R.Ellenbogen в 1992 г. [18]. Он заключается в том, что перед маркировкой границ иссечения избытка кожи край нижнего века подтягивают за ранее наложенный держалочный шов до уровня, при котором начинает перекрываться нижний сектор зрачка. В этом положении и размечают л и н и и удаления избытка кожи. Следует отметить, что отслойка кожи ниж­ него века над м ы ш ц е й сопровождается значи-

610

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 35.5.7. Э т а п ы вправления жировых грыж нижних век по R. De La Plaza. а — формирование кожно-мышечного лоскута и доступ к капсулопальпебральной фасции; 6выделекие жировых скоплений; в — выделение капсулопальпебральной фасции на достаточное для сшивания с нижним краем глазницы рас­ стояние; г —вправление жировых скоплений • полость глазницы и наложение непрерывного шва между капсулопальпебральной фасцией и нижним краем глазницы. 1 — жировые скоплеЮ4я; 2 — капсулопальпебральная фасция; 3 — нижний край глазницы; 4 — круговая мышца глаза; 5 — глазничная перегородка; 6 —нижняя тарзальная мышца; 7 —тарзальная пластинка; 8нижняя косая мышца; 9 — конъюнктива.

тельной травматизацией тканей Раневая поверх­ ность кровоточит, что после коагуляции источников кровотечения усиливает послеоперационный отек, а в последующем и рубцевание тканей. Повышается вероятность развития гематомы и эктропиона. С этой точки зрения, определенными преиму­ ществами обладает формирование кожно-мышеч­ ного лоскута нижнего века по JJReidy [43]. Этот метод позволяет за счет подъема от линии разреза кожно-мышечного лоскута получить широкий доступ к глазничной перегородке, а следовательно, и к грыжевым выпячиваниям орбитального жира при менее значительной травматизации тканей (рис. 355.6, б). П р и этом избыток лоскута иссекают единым блоком с волокнами круговой м ы ш ц ы глаза. В заключение операции на мышечный слой накладывают удаляемый непрерывный шов нитью N° 6 / 0 (эталон, пролен), а на кожу—Внутридермальный шов также нитью № 6 / 0 . Отметим, что доступ по J.Redy имеет свои недостатки, которые связаны с возможностью временной атонии ниж­ ней порции круговой м ы ш ц ы глаза и опасностью денервации ее претарзальной части (особенно при пересечении м ы ш ц ы за пределами наружного угла глазной щели). Все это увеличивает риск возник­ новения эктропиона [11]. Закрытая блефаропластика. Данный метод применяют при наличии жировых грыж нижних век у относительно молодых пациентов, когда удаление участков кожи не показано [48, 50]. В этом случае на конъюнктиве нижнего века (не доходя 2 мм до дна конъюнктивального мешка) делают горизонтальный линейный разрез длиной 1,5 см, из которого легко обнаруживают и удаляют избытки жировой ткани из всех трех грыжевых карманов нижнего века. Рану ушивают внуриконъюнктивально удаляемым швом нитью N° 6 / 0 . Особые виды нижней блефаропластики. Исходя из современных взглядов на патогенез возрастных и з м е н е н и й век, R.Dc La Plaza в

1985 г. предложил о п е р а ц и ю вправления жи­ ровых в ы п я ч и в а н и й в полость орбиты [13]. О п е р а ц и ю в ы п о л н я ю т из типичного разреза с рассечением м ы ш е ч н о г о слоя и формировани­ ем к о ж н о - м ы ш е ч н о г о лоскута (рис. 35.5.7, а). После обнаружения ж и р о в ы х мешков их отде­ л я ю т от нижнего края орбиты и капсулопаль­ пебральной ф а с ц и и . Последние сшивают между собой н е п р е р ы в н ы м ш в о м нитью № 6/0 с захватыванием в шов надкостницы. При этом жировую ткань вправляют в полость орбиты и устраняют э н о ф т а л ь м (рис. 35.5.7, б—г). Авторы данной методики обращают внима­ ние на то, что наложение этого шва требует м а к с и м а л ь н о й осторожности и точного расчета. С одной стороны, в шов не должна быть захвачена н и ж н я я косая м ы ш ц а , а с другойналожение шва с л и ш к о м высоко от мышцы приводит к с н и ж е н и ю высоты фасции и к развитию эктропиона. В заключение операции иссекают избыток кожи и накладывают швы. Несомненные преимущества при вправлении жировых грыж нижних век дает трансконъюнктивальный доступ к капсулопальпебральной фас­ ции, так как он позволяет выполнить необходи­ м ы е манипуляции практически бескровно, избе­ жать повреждения круговой м ы ш ц ы глаза и орбитальной перегородки, а также предупредить образование эктропиона [10, 11] (рис. 35.55). Особенности блефаропластики при сочетанных операциях в области лба. Как известно, при подтяжке кожи лба происходит подъем бровей вверх, а также смещение мягких тканей в наружной окологлазничной области в верти­ кальном направлении. Результатом этих переме­ щений, особенно при супрапериостальной под­ тяжке тканей, чаще всего является уменьшение псевдокожиого халазиона верхнего века, что в некоторых агучаях устраняет необходимость ис­ сечения кожи верхних век. Если в этом случае

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

611

Рис. 35.5.8. Схема в п р а в л е н и я ж и р о в ы х грыж нижних век из трансконъюнктивального доступа. а — трансконъюнктивальный доступ к внутриорбитальной жировой клетчатке; б — состояние после наложения шва между капсулопальпебральной фас­ цией и нижним краем глазницы. 1 — конъюнктива; 2 — нижняя тарзальная мышца; 3 — капсулопальпебральная фасция; 4 — жировая грыжа; 5 — трансконъюнктивальный разрез; б — место шва. Стрелки показывают направление смешения внутриглазничных анатомических образований.

а

необходимо избавиться от жировых грыж, то их можно легко удалить из коронарного доступа. Еще одна проблема сочетанных операций — возникновение затруднений при оценке границ удаления избытка кожи век при выполнении блефаропластики и подтяжки кожи лба. Причи­ нами этого являются: во-первых, смещение брови и тканей верхнего века вверх. При выполнении супрапериостальной подтяжки тканей верхних двух третей лица происходит смещение вверх подглаз­ ничных тканей и нижнего века (особенно его наружной части). Во-вторых, введенный в ткани лба раствор анестетика может распространяться на верхние веки, объективно увеличивая риск возникновения ошибок. Критерием истины, как всегда, являются опыт, точный расчет и осторож­ ность хирурга. Одним из путей решения этой проблемы является особый вариант предопераци­ онной разметки границ удаления избытка кожи верхних век. Он заключается в том, что маркировку границ иссекаемой на верхнем веке кожи осуще­ ствляют при брови, смещенной рукой ассистента в положение подтяжки [17]. На нижних веках важную роль играет использование описанных выше приемов, позволяющих уменьшить вероят­ ность возникновения ошибок. В крайнем случае можно отсрочить блефаропластику на 3—4 мес. Другой крайностью, в которую может впасть менее опытный хирург, является оставление на веках заметного избытка кожи. Если после квад-

2) вправление жировых грыж нижних век; 3) дополнительная поддержка нижнего ор­ битального жира за счет с м е щ е н и я мягких тканей верхнечелюстной области в краниальном направлении во время супрапериостальной под­ тяжки тканей верхних двух третей лица. Проблема устранения подглазничной бороз­ ды. Подглазничная борозда имеет возрастное про­ исхождение, а ее гозникновение связано с опущением мягких тканей щеки, включая верхнечелюстную подкожную жировую клетчатку. В результате этого образуется косметический дефект, для устранения которого используют следующие типы операций: 1) перемещение верхнечелюстного жирового тела вверх за счет подтяжки П М Ф С [9]; 2) уменьшение жировых грыж нижних век за счет их вправления и наружной кантопексии [10, 1 1 , 16]; 3) заполнение контурного дефекта тканей путем перемещения жировой клетчатки грыже­ вых выпячиваний в подглазничную борозду [22]; 4) использование имплантата [19]. Ч а щ е всего в клинической практике ис­ пользуют технику подтяжки П М Ф С с переме­ щ е н и е м в зону подглазничной борозды мягких тканей, расположенных над верхней челюстью (в ходе выполнения супрапериостальной под­ тяжки тканей верхних двух третей лица). При этом контуры подглазничной борозды сглажи­ ваются, а выбухание жировых тел уменьшается. рилатеральной блефаропластики и наложения швов Еще одним вариантом операции, направ­ на кожу края век полностью сомкнуты, то избыток ленной на сглаживание подглазничной складки, кожи удален недостаточно. П р и нормальном является перемещение клетчатки грыжевых удалении избытка кожи края век остаются слегка жировых в ы п я ч и в а н и й нижнего века. Данное разомкнутыми. Неизбежно возникающее после вмешательство показано прежде всего при операции обратное движение подтянутых тканей значительном птозе премолярно расположен­ в сочетании со спадением отека возвращает края ных мягких тканей, часто сочетающемся с век в положение соприкосновения. э н о ф т а л ь м о м , когда н и ж н и й край глазницы Вполне понятно, что блефаропластику сле­ отчетливо выступает под кожей. Удаление дует выполнять как последний этап комплекс­ жировой ткани из грыжевых карманов может ного вмешательства после супрапериостальной только усугубить эту картину. Решением данной подтяжки двух верхних третей лица и различ­ проблемы является перемещение в каудальном ных вариантов подтяжки кожи лица. направлении жировой ткани, выделенной из Особые к о м б и н а ц и и пластических процедур грыжевых карманов (на край глазницы) с ее используют при н а л и ч и и энофтальма. Его фиксацией ш в а м и в этом положении [22]. профилактика достигается путем применения Послеоперационное лечение. В конце опе­ следующих хирургических приемов: рации глаза п р о м ы в а ю т изотоническим рас­ 1) усиление поддержки глазного яблока твором натрия хлорида и закладывают за веки путем наружной кантопексии; глазную мазь. На 2 ч накладывают охлажда-

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИ.Я

612

ю щ и е гелесодержащие м а с к и . Во избежание эпителизации каналов вокруг ш о в н ы х нитей последние с н и м а ю т на 3—5-й день. Все корочки по ходу швов отходят к концу недели, и на 10-й день больным разрешают накладывать макияж. В некоторых случаях нить временного ф и к ­ сирующего шва, накладываемого за край нижнего века в начале операции, фиксируют пластырем на лбу в положении умеренной подтяжки края нижнего века. Это является еще одной мерой, направленной на профилактику эктропиона. Ш о в снимают утром следующего дня. 35.5.4. ОСЛОЖНЕНИЯ

Эктропион. Наличие открытых участков скле­ ры как результат иссечения избыточного коли­ чества кожи и последующей деформации века может привести к развитию эктропиона, который является наиболее частым осложнением блефа­ ропластики. Если недостаток кожи обнаружен на операционном столе, то целесообразна пластика дефекта полнослойным кожным лоскутом, взя­ т ы м с верхнего века. Если проблема констати­ рована после вмешательства, то возможно кон­ сервативное лечение: активная гимнастика и массаж для повышения тонуса круговой м ы ш ц ы глаза, а также наложение поддерживающих швов на веко. П р и сохраняющемся и выраженном эктропионе требуется хирургическая коррекция. Одним из эффективных методов профилак­ тики эктропиона является выполнение пациентом в послеоперационном периоде специальных уп­ ражнений. Пациент фиксирует указательными пальцами края нижних век и осторожно подни­ мает их вверх, одновременно «закатывая» глаза. Веки удерживают в смещенном положении в течение нескольких секунд, после чего отпускают. Данную процедуру начинают с 3-го дня после операции (по 3—4 упражнения 5 раз в день в течение первых 2 нед). Подкожная гематома. Гематома, обнаружен­ ная в послеоперационном периоде, редко требует активного вмешательства. Ч а щ е всего кровь удается удалить путем пункции, реже — раздвинув края раны на небольшом участке. Показанием к срочной операции является напряженная гематома, связанная с кровотечением из отно­ сительно крупного сосуда. Неудаленные гематомы способствуют избыточному рубцеванию тканей с уплотнением век и образованием длительно не рассасывающихся плотных узлов под кожей. Слезоточивость обусловлена смещением слез­ ных точек кнаружи в результате отека. Ддителыьая слезоточивость может быть вызваш сужением ка­ нальцев в результате рубцевания тканей. Эго ослож­ нение возникает при грубом обращеши с тканями, в частности с круговой мышцей и капсулопальпеб­ ральной фасцией в области внугреннего угла глаза Диплопия может возникать через несколько часов после операции и является следствием

нарушения ф у н к ц и и двигательных мышц глаз­ ного яблока. Ч а щ е всего страдает нижняя косая м ы ш ц а , что происходит при вмешательстве в глубоких слоях век ( н а п р и м е р , при вправлении или у м е н ь ш е н и и объема жировых грыж). Д а н н ы й с и м п т о м самостоятельно проходит в течение 2—3 нед. Сухой к е р а т о к о н ъ ю н к т и в и т — очень редкое осложнение, которое не является прямым следствием операции, но может быть ею спровоцировано. Лечение конъюнктивита за­ ключается в длительном применении специ­ альных глазных капель — «искусственных слез». Ретробульбарная гематома проявляется болью, выпячиванием и ограничением движений глазного яблока с уплотнением тканей вследствие повреждения относительно крупного сосуда. В этих случаях необходимы осмотр офтальмологом, контроль за кровообращением в сетчатке, тоно­ метрия с последующей выработкой плана лече­ ния. Последнее, как правило, начинают с деком­ прессии л и н и и швов. П р и необходимости вы­ полняют ревизию раны. Во всех случаях назна­ чают противоотечную инфузионную терапию. В редких случаях при нарастании внугриорбитального давления может возникнуть временная потеря зрения, в более тяжелой ситуации может произойти тромбоз артерий сетчатки и развиться острая глаукома. ***

Хирургические вмешательства на веках яв­ л я ю т с я в о м о л а ж и в а ю щ е й хирургии лица технически наиболее т о н к и м и и сложными. П л а н и р у я их, хирург должен помнить, что универсального метода устранения косметиче­ ских дефектов век не существует. Сделать правильный выбор и реализовать разработан­ н ы й для каждого пациента план операции помогает использование следующих принципов: 1) т щ а т е л ь н ы й предоперационный анализ существующих д е ф о р м а ц и й ; 2) установление сопутствующих проблем (нарушения зрения, тики, опущение век и пр.); 3) четкое представление о том, что операция даст, а чего не даст, и выбор того варианта вмешательства, который будет максимально эффективен для устранения деформации; 4) одна и та же техника операции не может быть использована для всех пациентов; 5) в а ж н е й ш и м правилом блефаропластики является с и м м е т р и ч н о с т ь в разрезах кожи и объемах удаления жировой ткани; если хирург удаляет кожи м е н ь ш е , чем следовало бы, то пусть это будет с обеих сторон, а не с одной; объяснить это пациенту будет возможно; если же это будет л и ш ь с одной стороны, то пациента не удовлетворят никакие объяснения; 6) при повторной блефаропластике целесо­ образна ультраконсервативность в удалении жировой ткани и участков кожи.

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

613

25. Krastinova-Lolov D. Le lifting facial soes-perioste // Ann. Chir. Plast. E s t h c t . - 1 9 8 9 . - Vol. 3 4 . - P . 1 9 9 - 2 1 1 . 1. Фршиберг ИА. Косметические операции на лице.— М.: 26. Letourneau A., Daniels R.K. T h e s u p e r f i c i a l Медицина, 1984.— 2 0 8 с. musculoaponeurotic system of the nose // Plast. Reconstr. S u r g . - 1 9 8 8 . - Vol. 8 2 . - P . 4 8 - 5 7 . 2. Эйтнер Э. Косметические операции.— М,— Л.: Биомедгиз, 1 9 3 6 . - 146 с. 27. McKinney P. T h e management of platisma band // Plast. 3. Aston S.J., Pober J.M. Aesthetic surgery of the face, neck, and Rcconstr. Surg.— 1996.— Vol. 98.— P. 999—1006. brow a r e a / / T e x t b o o k o f p l a s t i c , maxillofacial and 28. Mendelson B.C. Herniated fat and the orbital septum of the reconstructive surgery / Ed. by G.S.Georgiade, N.G.Gcorgiade, lower lid / / Clin. Plast. S u r g . - 1 9 9 3 . - Vol. 2 0 . - P . 3 2 3 - 3 3 0 . R.Riefkohl, WJ.Barwick.— Baltimore: Williams & Wilkins, 29. Miller C.C. The excision of bag-like folds of skin from the region 1992.- P. 6 0 9 - 6 3 9 . about the eyes // Med. Brief.— 1906.— Vol. 34.— P. 648. 4.BakerT.J., GordonH.L Complications of r h y t i d e c t o m y / / Plast. 30. Mitz V., Peyronie M. T h e superficial muscoloaponeurotic Rcconstr. Surg — 1967.— Vol. 40 — P. 3 1 . system in the parotid and cheek area // Plast. Reconstr. Surg.— 1 9 7 6 . - Vol. 5 8 . - P . 8 0 - 8 8 . 5. Barton F.E.Jr. T h e SMAS and the nasolabial fold // Plast. Reconstr. S u r g . - 1 9 9 2 . - Vol. 8 9 . - P . 1054—1059. 31. Morales P., Castro R., Nocili J. Suprazygomatic SMAS in 6. Bosse J.-P., LangloisP., PapillonJ. T h e SMAS and facial expression rhitidectomy // Aesth. Plast. Surg.— 1984.— VoL 8,— P. 181—188. // Deep face-lifting techniques / Ed. by J.M.Psillakis.— New York: 32. Munro I.R., Fearon J A. T h e coronal incision revisited / / Plast. Thieme Medical Publishers, Inc., 1994,— P. 24—36. Reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 93.— P. 185—187. 7. Bosse J.P., Papillon J. Surgical anatomy of the SMAS at the 33. Psillakis J.M. Subperiosteal approach for rejuvenation of the malar region // Transaction of the 9th International congress u p p e r f a c e / / D e e p f a c e - l i f t i n g t e c h n i q u e s / Ed. of plastic and reconstructive surgery.— New York: Mc-GrawJ.M.Psillakis.— New York: T h i e m e Medical Publishers, Inc., №11, 1 9 8 7 . - P. 3 4 8 - 3 4 9 . 1994.- P. 5 1 - 6 3 . 8. Camirand A. A comparison between parallel hairline incisions 34. Psillakis J.M. T h e use of craniofacial surgical techniques in and perpendicular incisions when performing a face lift / / Plast. rhitidoplasty of the superior of the face // Cir. Plast. IberoReconstr. Surg.— 1997.—Vol. 99.— P. 10—15. L a t i n a m . - 1984.— Vol. 10.— P. 2 9 7 — 3 1 8 . 9. Camirand A., Doucet J., Harris J. Managing the infraorbital 35. Psillakis J.M., Rumley Т.О., Camargos A. Subperiosteal approach sulcus of aging // Can. J. Plast. Surg.— 1996 —Vol. 4.—P. in an improved concept for correction of the aging face // Plast. 221-233. Reconstr. S u r g . - 1 9 8 8 . - Vol. 82.— P. 383—392. 10. Camirand A., Doucet J. Reinforcing the orbital septum of the 36. Regnault P., Daniel R.K. Rhitidectomy // Aesthetic plastic eye through a transconjunctival approach // Oper. Tech. Plast. surgery / Ed. P.Regnault., R.K.Daniel.— Toronto, Boston: Reconstr. S u r g . - 1 9 9 4 . - Vol. 1.— P. 160—171. Little Brown Company, 1984.— P. 371—419. 11. Camirand A., Doucet J., Harris J. Modern and physiological 37. Ristow В., M.D. M i l e s t o n e s in the evolution of facelift concepts of eyelid rejuvenation // Can. J. Plast. Surg.— techniques // Reoperative aesthetic & reconstructive plastic 1997.-Vol. 5 . - P. 1 0 5 - 1 1 1 . surgery / Ed. by J.C.Grotting.— St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, Inc., 1995.— P. 181—204. 12. De Castro C.C. Surgical treatment of the deep structures in rhytidoplastics // D e e p face-lifting techniques / Ed. by 38. Rees T.D. H e m a t o m a requiring surgical evacuation following J.M.Psillakis.— New York: T h i e m e Medical Publishers, Inc., face lift surgery // Plast. Reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 93.— 1994.- P. 1 9 1 - 2 0 4 . P. 1 1 8 5 - 1 1 9 0 . 13. De la Plaza R. A new technique for the treatment of palpebral 39. Ristow В., M.D. Reoperative forehead lift // Reoperative bags: Presented at the International Meeting in plastic and a e s t h e t i c & r e c o n s t r u c t i v e p l a s t i c s u r g e r y / Ed. by aesthetic surgery.— Catania, May, 1985. J.C.Grotting.— St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, 14. De la Plaza Я Supraperiostcal lifting for rejuvenation of the Inc., 1 9 9 5 . - P . 2 4 5 - 2 7 0 . upper two thirds of the face // Deep face-lifting techniques / 40. Santana P.M. Craniofacial methods in rhitidoplasty // Cir. Ed. by J.M.Psillakis.— New York: Thieme Medical Publishers, Plast. Ibero-Latinamer — 1984.— Vol. 10 — P. 3 2 2 — 3 3 1 . Inc., 1 9 9 4 . - P . 9 0 - 1 0 2 . 41. Savani A. Physiopathology of the aging face / / Deep face­ 15. De la Plaza R. Supraperiosteal lifting of the upper two thirds lifting techniques / Ed. by J.M.Psillakis.— New York: Thieme of the face // Br. J. Plast. S u r g . - 1 9 9 1 , - Vol. 4 4 . - P. 3 2 5 Medical Publishers, Inc., 1994.— P. 11—23. 332. 42. Seckel B.R. Facial danger zones. Avoiding nerve injury in facial 16. De la Plaza R., Arroyo J.M. A new technique for the treatment plastic surgery.— St. Louis, M i s s o u r i : Quality Medical of palpebral bags // Plast. Reconstr. Surg.— 1988.— Vol. 8 1 . — Publishing, Inc., 1994.— 5 2 . p. P. 6 7 7 - 6 8 5 . 43. Smith J.IV., Newman F. Blepharoplasty // Aesthetic plastic 17. Ellenbogen R. Transcoronal eyebrow lift with concomitant surgery / Ed. by P.Regnault., R.K.Daniel.—Toronto, Boston: upper blepharoplasty // Plast. Reconstr. Surg.— 1983.—Vol. Little Brown Company, 1984.— P. 288—324. 7 1 . - P. 490. 44. Spira M. Blepharoplasty // Aesthetic plastic surgery / Ed. 18. Ellenbogen R., Jankauskas S. Blcpharoplasties // Textbook of P.Regnault., R.K.Daniel.—Toronto, Boston: Little Brown plastic, maxillofacial and reconstructive surgery / Ed. by Company, 1 9 8 4 . - P. 3 2 5 — 3 4 6 . G.S.Georgiade, N.G.Georgiade, R.Riefkohl, WJ.Barwick.— 45. Stuzin J.M., Baker T.J., Gordon H.L Reoperative rhitidectomy Baltimore: Williams & Wilkins, 1992.— P. 6 4 2 — 6 5 3 . // Reoperative aesthetic & reconstructive plastic surgery / Ed. 19. Flowers R. Tear trough implants for correction of tear trough by J.C.Grotting.— St. L o u i s , M i s s u r i : Quality Medical deformity// Clin. Plast. S u r g . - 1 9 9 3 . - Vol. 2 0 . - P. 4 0 3 - 4 1 5 . Publishing, Inc., 1 9 9 5 . - P. 2 0 5 - 2 4 4 . 20. Furnas D.W. T h e retaining ligaments of the cheek // Plast. 46. Stuzin J.M., Baker T.J., Gordon H.L T h e relationship of the Rcconstr. S u r g . - 1 9 8 9 . - V o l . 8 3 . - P . 1 1 - 1 6 . superficial and deep facial fascias: Relevance to rhytidactomy and aging // Plast. Reconstr. Surg.— 1992.—Vol. 89.—P. 21. Guy C.L, Converse J.M., Morcllo D.C. Esthetic surgery for the 441-451 aging face // R e c o s t r u c t i v e plastic s u r g e r y / Ed. by J.M.Converse.— Philadelphia: W.B.Saunders Company, 47. Tessier P. F a c e lifting a n d frontal r h y t i d a c t o m y // 1 9 7 7 . - P. 1 8 6 8 - 1 9 2 9 . Transactions of the Seventh International Congress of plastic reconstructive surgery / Ed. by J.F.Ely.— Rio de Janeiro: 22. Hamra 5.7". A r c u s m a r g i n a l i s r e l e a s e and orbital fat Cartgraf, 1 9 7 9 . - P . 3 9 3 - 3 9 6 . preservation in midface rejuvenation // Plast. Reconstr. Surg.- 1995,.-Vol. 9 6 . - P. 354—362. 48. Tomlinson F.B., Hovey L.M. Transconjunctival lower lid blepharoplasty for removal of fat // Plast. Reconstr. Surg.— 23. Kaye B.L Ancillary procedures for facial rejuvenation / / Textbook 1 9 7 4 . - Vol. 5 6 . - P . 3 1 4 . of plastic, maxillofacial and reconstructive surgery / Ed. by G.S.Georgiade, N.G.Georgiade, R.Riefkohl, WJ.Barwick.— 49. Trinei FA., Januszkiewicz J., -Nahai F. T h e sentinel vein: an Baltimore: Williams & Wilkins, 1992.— P. 6 5 5 - 6 6 8 . important reference point for surgery in the temporal region / / Plast. Reconstr. Surg.— 1 9 9 8 . - Vol. 1 0 1 , № 1 . - P . 2 7 - 3 2 . 24. Krastinova-Lolov D. Facial aesthetic sculpturing (FAS) and m a s k - l i f t / / D e e p f a c e - l i f t i n g t e c h n i q u e s / Ed. b y 50. Yousif N.J., Sonderman P., Dzwierzynski W.W., Larson D.L J.M.Psillakis.— New York: Thieme Medical Publishers, Inc., Anatomic considerations in transconjunctival blepharoplasty 1 9 9 4 . - P. 24—36. // Plast. Reconstr. Surg.— 1995.—Vol. 96.—P. 1 2 7 1 - 1 2 7 6 .

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

614

Глава

36

РИНОПЛАСТИКА 36.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАРУЖНОГО НОСА 36.1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

При описании анатомии носа принято раз­ личать следующие направления, ориентирующие хирурга на соответствующее расположение тех или иных анатомических структур: каудальное, цефалическое, латеральное (наружное), медиаль­ ное (внутреннее), заднее и переднее (рис. 36.1.1). Спинка носа начинается в области перено­ сицы, а наиболее узкое место ее костной части расположено на уровне м е д и а л ь н ы х углов глаз. Затем носовые кости р а с ш и р я ю т с я в каудальном направлении. Костный скелет носа пред-

Рис. 36.1.1. О с н о в н ы е направления, используемые для о п и ­ сания анатомии наружного носа. Ц — цефалическое; К — каудальное; Л — латеральное; М — медиальное; П — переднее; З — заднее.

Рис. 36.1.2. Наиболее важные анатомические структуры, об­ разующие скелет наружного носа. 1 — носовая кость; 2 — верхнелатеральный хрящ; 3 — край грушевидного отверстия; 4 — большой крыльный хрящ; 5 — дополнительные хрящи; 6 — корень носа; 7 — передний носовой отросток; 8 — купол.

ставлен относительно н е б о л ь ш и м и носовыми костями и р а с п о л о ж е н н ы м и кзади от них л о б н ы м и отростками верхней челюсти. К носовым костям примыкают боковые хрящи носа [1] (верхнелатеральные), имеющие треуголь­ ную или прямоугольную форму (рис. 36.1.2). Скелет каудальной части носа представлен большими к р ы л ь н ы м и х р я щ а м и , соединенными ф и б р о з н ы м и перемычками с верхнелатеральны­ ми х р я щ а м и , и каудальным краем носовой перегородки. Купола крыльных хрящей в норме образуют наиболее выступающую часть носа и проявляются двумя точками, которые заметны л и ш ь у людей с тонкой или нормальной кожей при достаточном заострении куполов. Конфигурация подверхушечиой (расположен­ ной ниже кончика) части носа зависит от расположения, размеров и формы средних и медиальных ножек крыльных хрящей. В этой зоне носа из-за весьма тонкой и сращенной с х р я щ а м и кожи даже небольшие изменения ф о р м ы хрящевого скелета становятся заметными, что часто является объектом воздействия хирурга. Кзади от больших крыльных хрящей рас­ положены дополнительные х р я щ и и фиброзно-жировая ткань, образующая крыло носа. 36.1.2. ПОКРОВНЫЕ ТКАНИ

Кожа. Кожа, покрывающая нос, имеет нерав­ номерную толщину и становится толще в направ­ лении сверху вниз. В целом ее толщина находится в прямой зависимости от выраженности подкож­ ного слоя мягких тканей, что оказывает значи­ тельное влияние как на содержание операций, так и на их результаты. Так, тонкая кожа и тонкий подкожный слой тканей способны сократиться после уменьшения тех или иных размеров носа в гораздо большей степени, чем толстая кожа с более значительным подкожным слоем тканей. Это позволяет хирургу планировать при тонкой коже внесение в форму носа относительно больших изменений и получение более четкого рельефа к о т и к а носа. С другой стороны, в этих случаях становятся заметны даже минимальные неровно­ сти костно-хрящевого скелета спинки и котика носа, что, в свою очередь, может привести к неудовлетворенности пациента. П р и толстой коже и значительной толщине подкожной клетчатки «точеный» кончик носа с

615

РИНОПЛАСТИКА

в ы с т о я щ и м и под кожей двумя четко выражен­ н ы м и т о ч к а м и не получится, да и сами размеры носа можно и з м е н я т ь л и ш ь в относительно небольшой степени. Подкожные ткани представлены четырьмя

с л о я м и . Подкожная жировая клетчатка про­

низана вертикальными ф и б р о з н ы м и перемыч­ ками, с о е д и н я ю щ и м и глубокий слой дермы с ф и б р о з н о - м ы ш е ч н ы м слоем. Т о л щ и н а клетчат­ ки наиболее велика в области переносицы, уменьшается до м и н и м у м а в зоне костно-хрящевого перехода с п и н к и носа и затем вновь возрастает над кончиком носа и над цефалич е с к и м и к р а я м и больших крыльных хрящей. Фиброзно-мышечный слой представлен пучка­ ми коллагеновых волокон, которые окружают м ы ш ц ы носа, формируя поверхностную и глубо­ кую фасции для каждой м ы ш ц ы так, что все эти образования действуют как одна функциональная единица. Таким образом формируется поверхно­ стная мышечно-апоневротическая система носа, все части которой связаны между собой. Глубокий жировой слой представлен рыхлой

Рис. 36.1.3. О с н о в н ы е источники артериального кровоснаб­ жения наружного носа (объяснение и тексте). 1 — надглазничная артерия; 2 — надблоковая артерия; 3 —тыльная носовая артерия; 4 — наружная носовая ветвь передней решетчатой артерии; 5 — подглазничная артерия; 6 — латеральная носовая артерия; 7 —угловая артерия; 8 —верхняя губная артерия; 9 —лицевая артерия.

клетчаткой, которая отделяет надкостницу (над­ х р я щ н и ц у ) от м ы ш е ч н о г о слоя, тем с а м ы м повышая мобильность м ы ш ц по отношению к скелету носа. Надкостница (надхрящница) покрывает кост­ ные (хрящевые) структуры и, выходя за пределы больших крыльных и верхнелатеральных хрящей, создает дополнительную опору для добавочных хрящей. Соответствующие части больших крыль­ ных хрящей соединены фиброзными перемычка­ ми, которые являются продолжением перихондрия. 36.1.3. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ НАРУЖНОГО НОСА

Рис. 36.1.4. О с н о в н ы е источники чувствительной иннерва­ ции наружного носа. 1 — надглазничный нерв; 2 — надблоковый нерв; 3 — подблоковый нерв; 4 —наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва; 5 — подглазничный нерв.

Источники кровоснабжения тканей наруж­ ного носа происходят из системы внутренней и наружной сонных артерий (рис. 36.1.3). Наибольшее значение имеют два обстоятель­ ства. Во-первых, ветви соответствующих парных артерий анастомозируют друг с другом на уровне спинки носа, образуя широкую анастомотическую сеть. Во-вторых, кровоснабжение кончика носа осуществляется из трех основных источников: 1) артерий, спускающихся по спинке носа; 2) латеральной носовой артерии и 3) верхнегубной артерии. Повреждение последней при использо­ вании открытого доступа не приводит к нару­ шению кровоснабжения кожи, если сохранены другие источники кровоснабжения. Чувствительная иннервация носа обеспечи­ вается к о ж н ы м и ветвями пятой пары черепных нервов (рис. 36.1.4). Особую роль среди этих ветвей играет наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва, которая появляется между носовой костью и верхнелатеральным х р я щ о м , сопро­ вождая одноименную артерию. Эта ветвь ин-

616

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

нервирует кожу спинки носа на более каудальном уровне, включая кончик носа, а ее повреждение в ходе ринопластики вызывает его онемение. Для предотвращения этого осложнения хирург должен максимально ограничить объем эндоназального вмешательства и разделять ткани, продвигаясь непосредственно по поверхности хряща. Кожу каудальной части носа иннервирует ветвь нижнеглазничного нерва, блокада которого необ­ ходима при операциях под местной анестезией. 36.1.4. ОСНОВАНИЕ НОСА

Основание носа разделяется на следующие основные части: долечка, кожно-перепончатая подвижная часть носовой перегородки, или ко­ лонна (от англ. columella), дно ноздри, преддверие, основание крыла, стенка крыла носа Характери­ стики этих частей во многом определяются формой и размерами больших крыльных хрящей. Каждый большой к р ы л ь н ы й х р я щ условно разделяют на т р и ножки (участка): латеральную, медиальную и среднюю ( п р о м е ж у т о ч н у ю — р и с . 36.1.5). Латеральные ножки больших крыльных хрящей называют также нижнелатеральными хрящами. Среднюю ножку рассматривают не просто как связующее звено между медиальной и латеральной ножками. Ее форма и размеры играют исключи­ тельно важную роль в формировании формы носа, ее оценке и в составлении плана операции [2]. Медиальные ножки делятся на вершине своего искривления на два участка: основание и сегмент колонны. Величина угла этого искривле­ ния значительно влияет на расположение осно­ вания медиальных ножек и, в свою очередь, на то, насколько они выступают под кожей, суживая вход в носовой канал. На позицию основания медиальной ножки также влияет и расположение каудального края носовой перегородки, а также объем мягких тканей у основания колонны. От длины сегмента колонны зависит и длина ноздри, а в расположении медиальных ножек различают три основных варианта: 1) асиммет­ ричное параллельное, 2) симметричное расши­ ренное и 3) симметричное прямое (рис. 36.1.6). Между двумя п а р н ы м и сегментами распо­ ложена рыхлая соединительная ткань, включа­ ющая сосуды. П о э т о м у при открытом доступе эту ткань следует включать в ф о р м и р у е м ы й лоскут, что способствует м а к с и м а л ь н о м у со­ хранению его кровоснабжения. Сегмент колонны переходит в долечку средней ножки в точке излома, расположение и угол которого существенно влияют на профиль носа. Избыточное или, напротив, недостаточное выстояние этой точки является частым основанием для хирургической коррекции. Средние

(промежуточные)

ножки

условно

разделены на долечку и купол. Цефалические края х р я щ а на уровне долечки расположены

Рис. 36.1.5. Анатомические з о н ы больших крыльных хря­ щей. 1—латеральная ножка; 2 —средняя ножка; 3 — медиальная ножка; 4 —купол средней ножки; 5 —долечка средней ножки; б —колонна (колумель) медиальной ножки; 7 —основание медиальной ножки.

Рис. 36.1.6. О с н о в н ы е варианты расположения медиальных ножек и долечки их средних сегментов. а — асимметричное параллельное; б — симметричное расширенное; в — симметричное прямое.

вплотную друг к другу, в то время как каудальные отклонены кнаружи. Их располо­ жение, длина и ф о р м а определяют и форму подверхушечной области кончика носа. Купола обычно являются с а м ы м и тонкими и у з к и м и участками больших крыльных хрящей и могут быть а с и м м е т р и ч н ы м и из-за врожден­ ных особенностей строения или вследствие перенесенных в детстве травм. Их величина и форма, а также объем расположенных между н и м и мягких тканей являются важнейшими показателями, определяющими форму котика носа. Внешний вид последнего во многом зависит от трех основных характеристик: 1) особенностей искривления ножки на уровне купола; 2) вза­ имного расположения куполов и 3) толщины покрывающих купола мягких тканей. Первые два показателя подвергаются коррекции в ходе ри­ нопластики наиболее часто. Значительную роль играют внешний вид и расположение точек кончика носа (выступаю-

617

РИНОПЛАСТИКА

Рис. 36.1.7. Составные части носовой перегородки. 1 — перпендикулярная пластика решетчатой кости; 2 — сошник; 3 — перегородочный хрящ; 4 — носовая кость; 5 — передний септальный угол; 6 — задний септальный угол; 7 — передний носовой отросток; 8 — носовой гребень верхней челюсти.

щие под кожей купола больших крыльных хрящей), которые очень важны в его эстетической характе­ ристике. Существенны и показатели надверхушечной зоны кончика носа, во многом определяющиеся толщиной мягких тканей. При их избытке контур носа в надверхушечной зоне смещается в цефалическом направлении, а при недостатке образуется так называемый расщепленный нос. Латеральные ножки являются наиболее круп­ ной частью больших крыльных хрящей и играют важную роль в определении формы передненаружной части носа, и в частности боковой стенки крыла. Наружный край латеральных ножек опи­ рается на добавочные хрящи, расположенные по краю грушевидного отверстия, и может иметь различную (вогнутую или выпуклую) форму. Однако из-за маскирующего эффекта мягких тканей это часто можно определить, л и ш ь обнажив хрящи. При избыточной величине и выпуклой форме латеральных ножек (в сочетании со сглаженными куполами) кончик носа теряет свою очерченность и приобретает бульбообразный вид. Строение зоны контакта цефалических краев латеральных ножек и каудальных краев верхнела­ теральных хрящей бывает различным: они могут сцепляться, перекрывать друг с друга (наиболее частый вариант) либо сопоставляться «край в край». 36.1.S. КОСТНО-ХРЯЩЕВОЙ СВОД НОСА

Костный свод имеет пирамидальную форму и в цефалической части покрыт значительным слоем мягких тканей. Все вместе это определяет глубину и высоту переносицы, которые являются важнейшими характеристиками профиля носа и часто корректируются в ходе ринопластики.

По данным PSullivan и соавт. [3], ширина носовых костей в среднем наиболее велика в области носолобного шва (14 м м ) , минимальна в области переносицы (10 м м ) , ниже которой вновь расши­ ряется (9—12 мм). Носовые кости имеют наиболь­ шую толщину (в среднем 6 м м ) выше уровня переносицы и прогрессивно истончаются в каудальном направлении. В том месте, где обычно проводят фиксацию костных трансплантатов винтами (на 5—10 мм ниже уровня переносицы), толщина носовых костей составляет 3—4 мм. Хрящевой свод представляет собой единую хрящевую единицу, которая может располагаться на различном удалении от переносицы и образо­ вана парой верхнелатеральных хрящей, соединен­ ных с дорсальным краем хрящевой части носовой перегородки. На разных уровнях костно-хрящевой свод имеет различное поперечное сечение, варианты которого оказывают большое влияние на технику коррекции формы и размеров спинки носа 36.1.6. НОСОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА

Носовая перегородка представлена в заднепереднем направлении р а з л и ч н ы м и составны­ ми частями: костью, х р я щ о м и мембранозной порцией (рис. 36.1.7). Д е ф о р м а ц и и носовой перегородки часто проявляются нарушениями функции носового д ы х а н и я , улучшение кото­ рого является одной из задач ринопластики. Перпендикулярная пластинка решетчатой кости формирует краниальную треть носовой перегородки и кпереди соединяется с носовой костью, каудально — с х р я щ о м носовой перего­ родки, а книзу — с с о ш н и к о м . Зона контакта сошника с пластинкой решетчатой кости за­ висит от того, насколько между н и м и внедря­ ется перегородочный х р я щ . С о ш н и к имеет форму «киля судна» и при­ крепляется к гребню верхней челюсти. Наиболее каудальной частью этого соединения является передний носовой отросток верхней челюсти. Х р я щ носовой перегородки имеет неправиль­ н о прямоугольную форму и принимает участие в формировании и поддержке хрящевой части спинки носа Толщина хряща обычно существенно уменьшается в его передних отделах. Размеры хрящевой пластинки могут существенно повлиять на контуры носа, и в частности на высоту спинки носа, проекцию к о т и к а носа, а также на распо­ ложение медиальных ножек крыльных хрящей. В носовой перегородке выделяют два септальных угла: передний и задний. Передний септальный угол образован т ы л ь н ы м и перед­ н и м к р а я м и хрящевой пластинки и непосред­ ственно связан с х р я щ е в ц м и образованиями, с о с т а в л я ю щ и м и кончик носа. З а д н и й септаль­ н ы й угол сформирован передним краем пере­ городочного х р я щ а и его основанием. Он непосредственно контактирует с носовым отро­ стком верхней челюсти (см. рис. 36.1.7).

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

618

т о л щ и н о й мягких тканей, когда изменение ф о р м ы элементов костно-хрящевого скелета носа 1. Синельников РЛ. Атлас а н а т о м и и человека.—Т. 1.— М.: приводит к хорошо предсказуемым результатам. Медицина, 1967.— 4 6 0 с. 3. Больные с умеренными или незначитель­ 2. OnealKM., Izenberg Р Н., Schlesinger J. Surgical anatomy of the nose // Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, ными изменениями формы носа, коррекция London: Little, Brown a.Co., 1993 — P. 3—37. которых сложна, иногда трудноосуществима, а 3. Sullivan P.K., Varma M., Rozzelle AA. Optimizing bone-graft результаты ее более сложно оценить. Такие nasal reconstruction: a study of nasal shape and thickness // пациенты ч а щ е всего жалуются на «крупный Plast. Rcconstr. S u r g . - 1 9 9 6 . - Vol. 98, № 2 . - P . 3 2 7 - 3 3 5 . нос», «широкую спинку носа» и (особенно часто) на «некрасивый кончик носа». При осмотре таких пациентов хирург часто сталкивается со 36.2. ПЛАНИРОВАНИЕ РИНОПЛАСТИКИ з н а ч и т е л ь н ы м количеством мягких тканей в Планирование р и н о п л а с т и к и основано на области кончика носа, которое способно зама­ анализе внешности и психологического статуса скировать даже з н а ч и т е л ь н ы е воздействия на его х р я щ е в ы е элементы. Решение хирурга в пациента и предполагает следующие шаги: этих случаях далеко не однозначно и во многом 1) определение целей пациента; 2) оценка его внешности с эстетических и зависит как от его опыта и «чувства тканей», так и от психологического «портрета» пациента. анатомических п о з и ц и й ; 3) составление начального плана операции; 4. Пациенты, настаивающие на решении 4) фотоанализ и оценка альтернатив; лишь одной проблемы из многих. Свою беседу 5) окончательная доработка плана в м е ш а ­ с хирургом они обычно начинают словами: «Меня тельства. устраивает мой нос, кроме...». Далее чаще всего следует «кончик носа» или другая его часть. Попытки хирурга обратить внимание пациента 36.2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ПАЦИЕНТА на другие важные эстетические дефекты (рас­ ширенные крылья носа, низкая переносица и П р и первой встрече с хирургом пациента т. д.) и обосновать важность комплексного под­ усаживают напротив трехстворчатого зеркала и хода к улучшению внешнего вида часто отвер­ просят оценить свой нос в трех отношениях: гаются. Это ставит хирурга перед нелегким 1) ф о р м а п р о ф и л я , наличие вдавлений выбором: либо пойти на поводу у больного и, (выпячиваний); нарушая п р и н ц и п ы ринопластики, сделать опе­ 2) ф о р м а кончика носа во фронтальной рацию в «усеченном» объеме, либо отказаться от проекции ( с л и ш к о м круглый, с л и ш к о м пло­ нее вообще. Автор является сторонником второго ский, крючковидный и пр.); решения, так как если пациент не воспринимает 3) ш и р и н а носа ( с л и ш к о м ш и р о к и й за счет разумные аргументы и слушает, но не слышит костных структур и л и за счет крыльев). врача — это малоперспективная ситуация. С точки з р е н и я серьезности оснований для 5. Пациенты, перенесшие ринопластику, ринопластики, всех пациентов можно разделить выполненную другим хирургом, могут бьпь, в на несколько групп. свою очередь, разделены на две подгруппы: 1. Больные с выраженными нарушениями 1) с удовлетворительными (хорошими) результа­ формы носа и резким снижением его эстети­ тами операции, когда неудовлетворенность паци­ ческих характеристик ( н а п р и м е р , выраженное ента является следствием его повышенной требо­ искривление с п и н к и носа, большая горбинка, вательности, и 2) когда существуют объективные бульбообразный кончик носа и др.). В боль­ проблемы, которые в результате операции можно шинстве таких случаев проблема очевидна и если и не решить, то хотя бы уменьшить. В для пациента, и для хирурга, хотя врач должен первом случае решение хирурга очевидно, хотя оценить ее более глубоко и детализировать. отказ от операции часто сопровождается долгими Хирургу относительно легко п р и н и м а т ь р е ш е ­ уговорами пациента и даже его слезами. Если же ние об операции, так как в абсолютном у больных с нормальной психикой имеются явные большинстве случаев вносить более значитель­ проблемы, то решение об операции (при наличии ные и з м е н е н и я в ф о р м у носа легче, чем к этому достаточных оснований) также ставит исправлять м а л о з н а ч и м ы е дефекты. Облегчает­ хирурга в выгодную позицию. Всем понятно, что ся и оценка результатов операции, так как переделывать чужую работу, как правило, труднее, улучшение исходной ситуации воспринимается чем делать ее правильно с первого раза. больным уже как положительный результат. 6. Пациенты, которые не могут сформули­ 2. Больные с умеренными или незначитель­ ровать свою проблему. О б ы ч н о такой пациент ными изменениями формы носа, которые могут описывает хирургу одну-две проблемы (напри­ быть относительно легко скорректированы и мер, «нос — картошкой» или наличие горбинки). которые относительно легко оценить и боль­ Способность перечислить 4—5 проблем должна ному, и хирургу. Это ч а щ е всего — н а л и ч и е настораживать, так как может быть следствием внешних выступов или, наоборот, углублений его повышенной требовательности. В некоторых на поверхности носа, сочетающихся с малой случаях хирург с л ы ш и т слова: «Посмотрите, БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

К

РИНОПЛАСТИКА

Рис. 36.2.1. Лист осмотра пациента.

619

620

доктор, со своей точки зрения. Вы же — специалист, поэтому ваше решение будет наи­ лучшим». Это — весьма опасная позиция, так как если пациент не может сформулировать свою проблему, то и хирург не может ее сфокусировать, а значит, и оценить возможность решения. В некоторых случаях R.Daniel [1] рекомен­ дует продолжить изучение пациента на второй консультации, готовясь к которой, пациента просят вырезать из журналов и принести 5 вариантов носа, которые ему нравятся, и 5 — которые не нравятся. Это упражнение может оказаться в а ж н ы м по с л е д у ю щ и м п р и ч и н а м : 1) оно дает хирургу представление об эстети­ ческой чувствительности пациента и о том, какие именно кончик и спинку носа он хочет иметь; 2) пациент сразу убеждается в т о м , как мало «хороших» носов и как много «плохих»; 3) у пациента есть возможность подклю­ читься к п л а н и р о в а н и ю операции через свое понимание проблемы, но п р и м е р н о 3—5% пациентов приносят ф о т о г р а ф и и , глядя на которые становится о ч е в и д н ы м , что такого результата достичь нельзя.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 36.2.2. О с н о в н ы е точки и линии, фиксируемые при о ц е н к е ф о р м ы носа во ф р о н т а л ь н о й проекции. а — основные точки: НП — надпереносье; П — переносица; М — точка, расположенная между углами глаз; КН — кончик носа; Кр — края крыльев носа; Куп — середина лука Купидона; Ро — срединная ротовая точка, б — основные линии: ВЛии — вертикальная линия лица; ПЛин — поперечная линия лица.

36.2.2. ЭСТЕТИЧЕСКИЙ И АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Нос осматривают и оценивают во многих отношениях: в статике и д и н а м и к е , снаружи и изнутри, визуально и путем о щ у п ы в а н и я , с разных ракурсов (передний, боковой, косой, со стороны основания). Ц е л ь этого — установить эстетические п р о б л е м ы и их анатомический базис, что позволяет разработать план операции. Данные заносят в с п е ц и а л ь н ы й документ, который помогает дать о б щ у ю оценку с выработкой плана операции (рис. 36.2.1). Осмотр во фронтальной проекции. Основ­ н ы м и точками, ф и к с и р у е м ы м и во фронтальной проекции, я в л я ю т с я надпереносье, переносица, точка, расположенная между м е д и а л ь н ы м и углами глаз, кончик носа, края крыльев носа, середина «лука Купидона» и срединная ротовая точка (рис. 36.2.2, а). Последующее нанесение основных и допол­ нительных л и н и й позволяет установить нали­ чие а с и м м е т р и й . Осмотр в профильной проекции. Отмечают расположение четырех основных точек (переноси­ ца, кончик носа, подносовая точка и задняя складка крыла носа) и четыре основных угла (носолобный, носолицевой, угол расположения к о т и к а носа и носоверхнегубной) (рис. 3 6 2 . 3 , а, б). В последу­ ющем это позволяет определить и четыре основ­ ных расстояния: глубину переносицы, длину тыльной поверхности носа, проекцию к о т и к а , а также кривизну и соотношение верхнечелюстного участка, колонны и долечки (рис. 36.2.3, в). Осмотр основания носа. В норме основание носа имеет ф о р м у равностороннего треуголь­ ника и играет важную роль в оценке дольки,

Рис. 3 6 . 2 . 3 . О с н о в н ы е точки (а), углы (б) и расстояния (в) при оценке ф о р м ы носа в п р о ф и л ь н о й проекции. а — точки: П — переносица; КН — кончик носа; Под — подносовая точка; Кры — задняя складка крыла носа, б — углы: уНЛоб — носо-лобный; уНЛиц — носо-лицевой; уКН — угол расположения кончика носа; уНГуб — мосо-верхнегубной. в — расстояния: вП — высота переносицы; П/КН — длина тыльной поверхности носа; вКН — выстояние (проекция) копчика носа; кривизна и соотношение верхнечелюстного участка (ВЧ). колонны (Кол) и долечки (Дол).

Рис. 36.2.4. О с н о в н ы е пропорции элементов основания носа (%).

каудальной части носовой перегородки и крыль­ ев носа. Вначале оценивают наличие девиаций каудальной части носовой перегородки и ее состояние. Кончик носа должен располагаться на вершине, а в ы с т у п а ю щ и е точки куполовс и м м е т р и ч н о и чуть ниже кончика носа. Основные пропорции основания носа представ­ лены на рис. 36.2.4.

РИНОПЛАСТИКА

При искривлении каудальной части носовой перегородки основания медиальных ножек могут быть смещены в сторохгу, в результате чего возникает асимметрия ноздрей. Последние могут быть рав­ номерно сужены при латеропозиции оснований медиальных ножек В этой проекции хорошо видно расширение (расщепление) кончика носа. 36.2.3. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НОРМАЛЬНОГО НОСА

Переносица располагается чуть в ы ш е л и н и и ресниц верхнего века на 4—6 мм кзади от линии надпереносья или на 9—14 мм кпереди от л и н и и век (рис. 36.2.5, а). Кончик носа располагается на пересечении линий, образующих два угла: носолицевой ( 3 4 ° ) и угол расположения кончика носа (105° — р и с . 36.2.3, б).. Подносовая точка в идеальном случае располагается на в е р ш и н е носоверхнегубного угла при н а л и ч и и пропорций, представленных на рис. 36.2.5, б. Н о р м а л ь н ы е показатели основных углов представлены в табл. 36.2.1. Оценка кончика носа. Учитывают: объем, очерченность, ш и р и н у , п о з и ц и ю , проекцию, межкрыльное расстояние. Объем оценивают по величине выстояния и ш и р и н е латеральных ножек крыльных х р я щ е й и определяют, как м а л ы й (1), средний (2) или большой (3). Этот в а ж н ы й показатель опреде­ ляет степень бульбообразности кончика носа, что наиболее часто требует коррекции. Очерченность (англ. definition) определяется углом соединения куполов крыльных х р я щ е й с латеральными ножками, который при вогну­ той (в идеальном случае) ф о р м е последних составляет п р и м е р н о 9 0 ° . Очерченность кон­ чика носа является одной из важнейших характеристик. Если она близка к идеалу, то хирург может использовать доступы, не нару-

621 Т а б л и ц а 36.2.1

Нормальные показатели основных углов, определяемых при осмотре носа [1 ] Угол

Женщины

Мужчины

33 34 105 105

33 36 100 95

Носолобный Носолицевой Расположения кончика носа Носоверхнегубной

ш а ю щ и е н о р м а л ь н ы е соотношения хрящей, образующих кончик носа. Ширина определяется расстоянием между куполами, которое сопоставляют с положением л и н и и спинки носа и колонны фильтрума. Позиция определяется относительно спинки носа по высоте и длине. Ротация оценивается по величине угла между колонной и долечкой и, в меньшей степени, угла расположения кончика носа. Проекция определяется прежде всего рассто­ я н и е м между точкой излома колонны и кончиком носа и в меньшей степени — дистанцией между задней складкой крыла носа и его кончиком. Межкрыльное расстояние

определяется

с

п о м о щ ь ю штангенциркуля и в норме составляет около 30 м м . В идеальном случае оно отли­ чается примерно на 1 мм от расстояния между внутренними углами глаз. П р и осмотре кончика носа важное место занимает оценка состояния кожи и конфигурации крыльных хрящей. П р и пальпации определяют толщину кожи, ее эластичность, наличие рубцов, подвижность. При пальпации хрящей — их по­ движность, эластичность, толщину, что позволяет предположить, сколько хряща надо удалить, чтобы уменьшить ш и р и н у носа и его объем. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Daniel ЯК. Rhinoplasty planning // Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1 9 9 3 . - P. 7 9 - 1 0 8 .

36.3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ РИНОПЛАСТИКЕ

Все доступы, используемые при ринопла­ стике, могут быть разделены на две группы: закрытые и открытые. 36.3.1. ЗАКРЫТЫЕ ДОСТУПЫ Рис. 36.2.5. Идеальное расположение переносицы (а) и подносовой точки (б). П — переносица; В — линия век; Н — линия надпереносья; Под — подносовая точка. ВП - 11 (9...14) мм; НП - 4...6 мм.

Закрытые доступы располагаются в преддве­ рии носа, поэтому образующиеся рубцы неза­ метны при внешнем осмотре. Однако это большое преимущество сочетается с не менее значитель-

622

н ы м недостатком закрытых доступов: основная часть манипуляций хирурга выполняется без визуального к о ш р о л я (или с резко сниженным контролем), что приводит к уменьшению точности хирургических действий. Соответственно умень­ шается и предсказуемость будущих результатов операции. Вьщеляют следующие виды закрытых доступов: подкрыльный краевой, чресхрящевой, межхрящевой, чресперегородочный. Подкрыльный краевой доступ идет по каудальному краю латеральной ножки к р ы л ь ного х р я щ а с переходом на медиальную ножку (рис. 36.3.1). Этот доступ может соединяться с доступом на противоположной стороне носа, что требует включения в отделяемую перемычку мягких тканей, расположенных между м е д и ­ а л ь н ы м и н о ж к а м и и в к л ю ч а ю щ и х сосуды. Это в максимальной степени сохраняет кровоснаб­ жение кончика носа и дает хирургу возможность вывести в рану один или даже оба купола и выполнять на к р ы л ь н ы х х р я щ а х под визуаль­ н ы м контролем практически все виды корри­ гирующих операций. Основное показание к и с п о л ь з о в а н и ю этого доступа — вмешательство преимущественно на передних отделах носа без значительной ре­ конструкции с п и н к и носа. Чресхрящевой доступ проходит через лате­ ральные ножки к р ы л ь н ы х х р я щ е й с т а к и м расчетом, чтобы удалить их отсеченные цефалические края. Последнее требует предваритель­ ной маркировки у д а л я е м ы х участков (рис. 36.3.2, а). Недостатком данного доступа я в л я ­ ется сложность его с и м м е т р и ч н о г о исполнения, так как к р ы л ь н ы е х р я щ и визуально не видны и оцениваются л и ш ь р а з м е р ы их удаляемых участков. Разрез м о ж н о легко продолжить в сторону перегородки с переходом на чреспере­ городочный доступ (рис. 36.3.2, б). Межхрящевой доступ предусматривает раз­ деление тканей между ц е ф а л и ч е с к и м и к р а я м и латеральных ножек б о л ь ш и х к р ы л ь н ы х х р я щ е й и каудальными к р а я м и верхнелатеральных х р я ­ щей (рис. 36.3.3). В ы п о л н я е т с я через преддверную кожу с одной стороны, после чего на уровне в е р ш и н ы ноздри колонну прокалывают иглой в сторону другой ноздри и краской размечают л и н и ю доступа со второй стороны. Д а н н ы й доступ может быть использован при изолированном вмешательстве на спинке носа. Как правило, его сочетают с чрссперегородочн ы м доступом, что открывает более ш и р о к и й обзор х р я щ а носовой перегородки, а также хрящевой части с п и н к и носа. Чресперегородочный доступ проходит сразу кпереди от каудального края носовой перего­ родки, как правило, в виде продолжения чресхрящевого и л и межхрящевого доступов (рис. 36.3.2, б). В сочетании с последними этот доступ позволяет увеличить степень визуаль­ ного контроля при вмешательстве на носовой перегородке и х р я щ е в о й части спинки носа.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 3 6 . 3 . 1 . П о д к р ы л ь н ы й краевой доступ, а — обычный; б — расширенный.

Рис. 36.3.2. Чресхрящсвой (а) и чресперегородочный (6) доступы, используемые при ринопластике.

Рис. 36.3.3. Межхрящевой доступ (а, б), используемый при ринопластике.

36.3.2. ОТКРЫТЫЕ ДОСТУПЫ

Открытый чресколонный (чресколумеллярный) доступ. При этом доступе пересекают кожную часть носовой перегородки на ее самом узком участке (рис. 363.4) с последующим отделением лоскута мягких тканей, включающего кожу и рыхлую клетчатку, расположенную в промежутке между медиальными ножками. В результате этого широко обнажается хрящевой скелет кончика носа, а также большая часть спинки носа, что дает хирургу максимальные возможности для оценки соотноше­ ния всех важных анатомических структур.

РИНОПЛАСТИКА

Рис. 36.3.4. Схема расположения открытого чресколонного доступа. а — последовательность наложения микрошвов при закрытии раны; б — хрящевые структуры кончика носа, обнаженные после отделения лоскута мягких тканей.

Чресколонный доступ, как правило, сочета­ ется с п о д к р ы л ь н ы м краевым доступом и значительно р а с ш и р я е т арсенал хирургических возможностей. Он предоставляет хирургу у н и ­ кальные возможности сохранить анатомическое и структурное единство носа при и з м е н е н и и его формы. Значительно возрастает и степень контроля за в ы п о л н е н и е м с а м ы х сложных вариантов ринопластики, что качественно улуч­ шает и предсказуемость ее результатов. П о э т о м у чем сложнее предстоящая ринопластика, т е м больше у хирурга оснований использовать открытый доступ. Наиболее часто это необходимо при слож­ ных вариантах реконструкции кончика и с п и н ­ ки носа, а также при всех повторных рекон­ струкциях. Однако, по м н е н и ю J.Tebbets [3], вопрос состоит не в т о м , насколько сложна ринопластика, чтобы потребовать открытого доступа. Вопрос в другом: какой степени точности вы хотите достичь при выполнении ринопластики. В целом хирург имеет большие основания для выбора открытого доступа в следующих случаях: 1) если при выполнении операции ему необходим с а м ы й высокий уровень точности; 2) если его л и ч н ы й опыт выполнения конкретного вмешательства недостаточен; 3) если при операции (например, при повторной ринопластике) может потребоваться широкий спектр хирургических приемов; 4) если хирург нуждается в м а к с и м а л ь н о й предсказуемости результатов операции. И н ы м и словами, для тех, кто только начинает самостоятельно выполнять ринопла­ стику, открытый доступ должен быть основным по крайней мере на первые 100 операций, ибо тот хирург, который начинает делать ринопла­ стику, пользуясь только з а к р ы т ы м доступом, может привыкнуть к малой предсказуемости результатов и часто к их невысокому качеству.

623

Тот же, кто начинает с открытого доступа (а потом постепенно использует и закрытый), привыкнет к прямо противоположному — к высокой точности реализации плана операции, высокой предсказу­ емости исходов и к их высокому качеству. Наиболее значительным недостатком чреско­ лонного доступа считают образование кожного рубца на поверхности колонны [1]. Практика показала, что в абсолютном большинстве случаев его качество не беспокоит пациента, если кожный шов накладывается прецизионно и достаточно тонким шовным материалом. Однако в некоторых случаях создаются условия для значительного смещения мягких тканей колонны, что может привести к образованию заметной деформации на уровне рубца. Ч а щ е всего это является следствием ротации к о т и к а носа вниз или значительного уменьшения проекции к о т и к а носа, когда обра­ зуется слишком большой избыток кожи колонны. Существенно повысить качество кожного рубца можно путем наложения микрохирурги­ ческого шва на кожу с использованием нити № 8 / 0 — 9 / 0 с режущей иглой. Другие варианты открытых доступов. В не­ которых случаях эффективность ринопластики может быть повышена при одновременной подтяжке кожи лба. Если на спинку носа пересаживают реберный хрящевой трансплан­ тат, то его цефалический конец может быть дополнительно фиксирован из венечного до­ ступа. Вполне понятно, что этот подход может быть использован л и ш ь при наличии показаний к выполнению обеих операций. В некоторых случаях при расположении рубца на спинке носа для коррекции может быть использован доступ через старый рубец. Существует и вариант закрытого подкрыль­ ного расширенного доступа, который, по данным H.Holmstrom и F.Luzi [2], обеспечивает почти такие же возможности работы со структурами к о т и к а носа, как и при открытом доступе. В этом случае подкрыльный краевой доступ рас­ ширяют таким образом, что остается интактным л и ш ь участок кожи преддверия и латеральной стенки носа ш и р и н о й около 10 м м . Вариантом открытого доступа является и транслабиальный доступ через слизистую обо­ лочку верхней губы, который позволяет фик­ сировать основание хрящевого трансплантата к т к а н я м в области переднего носового отростка верхней челюсти. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Daniel R.K. Secondary rhinoplasty following open rhinoplasty / / Plast. R e c o n s t r . S u r g . - 1 9 9 5 . - V o l . 96, № 7 . - P . 1 5 3 9 1552. 2. Holmstrom H., Luzi F. Open rhinoplasty without transcolumelar incision // Plast. Reconstr. Surg.— 1995.— Vol. 96, № 7.— P. 321-326. 3. Tebbetts J.B. Open rhinoplasty: m o r e then incisional approach // Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel.—Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993 — P. 5 2 5 — 5 5 3 .

624

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

36.4. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ РИНОПЛАСТИКИ

Наиболее часто п р и к о м п л е к с н о м в м е ш а ­ тельстве на элементах наружного носа хирург придерживается такой последовательности об­ работки анатомических структур: Доступ и ф о р м и р о в а н и е кожного лоскута Н а ч а л ь н о е в м е ш а т е л ь с т в о на кончике носа Н а ч а л ь н о е в м е ш а т е л ь с т в о на спинке носа Вмешательство на носовой перегородке Остеотомия Вмешательство на носовых раковинах Окончательное в м е ш а т е л ь с т в о на спинке носа Окончательное в м е ш а т е л ь с т в о на кончике носа Установка х р я щ е в ы х трансплантатов на спинку носа Закрытие раны К о р р е к ц и я к р ы л ь е в носа Шинирование

Отметим, что очередность рассмотренных выше этапов ринопластики может существенно изменяться в зависимости от конкретной ситу­ ации и индивидуальных предпочтений хирурга. Доступ и отделение кожного лоскута. Важ­ ной задачей хирурга является сохранение единства п о к р ы в а ю щ и х кончик носа тканей путем их субперихондрального отделения, в ы ­ полняемого с и м м е т р и ч н о с обеих сторон. Это позволяет сохранить кровообращение в м я г к и х тканях, у м е н ь ш и т ь их отдаленную атрофию, рубцевание и д е ф о р м а ц и ю . Степень и с и м м е т ­ ричность отделения м я г к и х тканей от х р я щ е ­ вого и костного скелета носа в л и я ю т и на его конфигурацию, особенно в зоне кончика носа. Поэтому каждое движение скальпеля должно быть обосновано. П р и н е с и м м е т р и ч н о м отделении м я г к о тканного лоскута последующее рубцевание с появлением с м е щ а ю щ и х сил может привести к заметной д е ф о р м а ц и и . Начальное вмешательство на кончике носа предполагает операцию на латеральных и ( и л и ) медиальных ножках б о л ь ш и х к р ы л ь н ы х х р я ­ щей, каудальной части носовой перегородки и ( и л и ) надверхушечной области кончика носа. Целью данного вмешательства является началь­ ное изменение положения кончика носа и его соотношения со с п и н к о й носа. Во многих случаях целесообразно уже на этом этапе установить кончик носа в окончательное поло-

ХИРУРГИЯ

жение, после чего может быть определен и объем резекции элементов спинки носа. Окончательные действия на кончике носа осуществляются позже, так как манипуляции на спинке носа могут нарушить тонкие связи, уже созданные хирургом. Начальное вмешательство на спинке носа включает в себя предварительную обработку элементов с п и н к и носа, направленную на выполнение ее последующей резекции. Это может быть обработка костной части спинки носа р а ш п и л е м или подслизистое разделение элементов хрящевой части спинки носа. Носовая перегородка. Вмешательство на носовой перегородке (резекция ее искривленной части или взятие хрящевого трансплантата) может предшествовать операции на спинке носа. В то же время оно максимально облегчается после резекции с п и н к и носа. Срединная пози­ ц и я носовой перегородки, высота ее основания и расположение каудальной части должны быть установлены до окончательного вмешательства на кончике носа. Остеотомии в большинстве случаев осуще­ ствляются з а к р ы т ы м путем. Носовые раковины. Затруднения носового д ы х а н и я вследствие гипертрофии носовых ра­ ковин могут быть устранены путем соответ­ ствующего вмешательства, что лучше всего делать после установки носовой перегородки в правильном положении. Окончательное вмешательство на спинке носа. После остеотомии и изменения положе­ н и я боковых стенок носовой пирамиды с резекцией элементов спинки носа верхнелате­ ральные х р я щ и с ш и в а ю т с дорсальным краем носовой перегородки. После этого окончательно оценивают состояние спинки носа и позицию кончика носа. Окончательное вмешательство на кончике носа. После завершения вмешательства на спинке носа элементы к о т и к а носа обрабатывают окончательно. Д а н н ы й этап обычно включает фиксацию задних отделов куполов, обработку каудальных краев медиальных ножек, наложение позиционных швов и, конечно, фиксацию хря­ щевых трансплантатов на кончике носа. Установка хрящевых трансплантатов на спинке носа является заключительным этапом операции, в ходе которого хрящевые транс­ плантаты п о м е щ а ю т в область переносицы и ( и л и ) спинки носа. Их положение может легко и з м е н я т ь с я при с м е щ е н и и кожного лоскута, поэтому д а н н ы й этап, как правило, предшест­ вует наложению швов на кожу. Закрытие раны. После наложения швов на кожу крылья носа становятся в окончательную п о з и ц и ю , которая может быть окончательно оценена с точки з р е н и я целесообразности и объема резекции основания крыльев носа. Крылья носа. По показаниям осуществляют их резекцию.

625

РИНОПЛАСТИКА

36.5. ХИРУРГИЯ КОНЧИКА НОСА 36.5.1. ЧТО УДЕРЖИВАЕТ КОНЧИК НОСА В СТАБИЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ

Как известно, ф о р м а кончика носа опреде­ ляется тремя о с н о в н ы м и факторами: 1) ф о р ­ мой, размерами и локализацией хрящевых образований, 2) т о л щ и н о й кожи, покрывающей кончик носа, и 3) объемом мягких тканей в надверхушечной зоне кончика носа. Располо­ жение хрящевых структур определяется особен­ ностями их с р а щ е н и я с о к р у ж а ю щ и м и обра­ зованиями и опорой на них. Так, каждая из латеральных ножек больших крыльных х р я щ е й соединена с к р а я м и груше­ видного отверстия через дополнительные х р я ­ щи, которые связаны между собой продолжа­ ющимся перихондрием. Это придаст х р я щ е в ы м структурам стабильность и объединяет их в единую структурную и функциональную еди­ ницу — латеральный круральный комплекс. Стабильное положение кончика носа обес­ печивается (рис. 36.5.1): — поддерживающей связкой кончика носа, расположенной на уровне переднего септального угла носовой перегородки; — ф и б р о з н ы м и с р а щ е н и я м и латеральных ножек крыльных х р я щ е й с верхнелатеральными хрящами;

— выступами, р а с п о л о ж е н н ы м и вокруг гру­ отверстия; — эластичным ф и б р о з н ы м соединением ла­ терального крурального комплекса с каудальным краем носовой перегородки; — мягкотканной прослойкой, расположен­ ной между основанием медиальных ножек и поверхностью верхней челюсти; — фиброзной тканью, образующей основа­ ния крыльев носа. Эластические волокна соединяют основания медиальных ножек с каудальным краем носовой перегородки, сохраняя положение кончика носа и предотвращая его с м е щ е н и е . Если эти волокна разъединить, то единственной удерживающей

медиальные ножки структурой остаются мягкие ткани, расположенные между их основанием и поверхностью верхней челюсти. П р и этом длина медиальных ножек (а следовательно, и объем мягких тканей) определяет степень этой под­ держки. Ч е м м е н ь ш е расстояние от основания медиальных ножек до кости (и меньше мягких тканей, которые при э т о м с ж и м а ю т с я ) , тем большее сопротивление оказывается смещению кончика носа кзади. Кожа, п о к р ы в а ю щ а я кончик носа, также объединяет и прочно удерживает хрящевые структуры. П о э т о м у ее отделение значительно ослабляет механическую прочность всей сис­ темы. 36.5.2. ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП РЕКОНСТРУКЦИИ КОНЧИКА НОСА И ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ

Принцип «треноги». В 1969 г. JAnderson описал хрящевой скелет кончика носа, как треногу. Ее н и ж н я я нога представлена меди­ а л ь н ы м и ножками больших крыльных хрящей, а каждая из двух верхних — соответствующим латеральным круральным комплексом (рис. 36.5.2, а). Практическим результатом использования принципа «треноги» является предсказуемость направлений с м е щ е н и я кончика носа в зави-

шевидного

Рис. 36.5.1. Основные элементы, обеспечивающие стабиль­ ность положения крыльных хрящей. Ф — фиброзные соединения; СКн — связка, поддерживающая кончик носа; ЛК — латеральный круральный комплекс (объяснение в тексте).

Рис. 36.5.2. Расположение ножек «треноги» кончика носа (по J.Anderson, 1969, объяснение в тексте).

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

626

симости от укорочения ( и л и удлинения) под­ держивающих треногу структур. Так, резекция медиальных ножек больших крыльных хрящей приводит к с м е щ е н и ю кончика носа вниз (рис. 36.5.2, б). Резекция латеральных ножек — к с м е щ е н и ю вверх (рис. 36.5.2, в). Резекция и медиальных, и латеральных ножек — к уменьшению проекции (рис. 3 6 5 . 2 , г), а установка трансплантата, смещающего медиаль­ ные ножки вверх, перемещает в этом направлении и кончик носа (рис. 3 6 5 . 2 , д, е). Однако на практике р е а л и з а ц и я п р и н ц и п а «треноги» не всегда приводит к предсказанному с м е щ е н и ю кончика носа, так как на его фиксацию и стабильность влияют м н о г и е факторы. Этот п р и н ц и п может абсолютно точно реализовываться л и ш ь в т о м случае, если все элементы треноги ( х р я щ е в ы е структуры) будут отделены от о к р у ж а ю щ и х тканей. Этого никогда не происходит, и, т е м не менее, данная концепция исключительно важна для п л а н и р о ­ вания операций, так как она позволяет наглядно представить направления действия основных сил, в л и я ю щ и х на кончик носа после внесения тех или и н ы х и з м е н е н и й . Основные виды операций. Коррекция х р я ­ щей, определяющих ф о р м у кончика носа, может осуществляться для и з м е н е н и я : 1) проекции кончика носа; 2) ротации кончика носа; 3) расстояния между в ы с т о я щ и м и т о ч к а м и куполов; 4) объема кончика носа; 5) создания и з л о м а над кончиком носа (курносость); 6) и з м е н е н и я в з а и м о о т н о ш е н и й колонны и крыльев носа. Большинство из перечисленных и з м е н е н и й могут быть внесены с п о м о щ ь ю следующих процедур: 1) удаление цефалических краев, истончение и резекция латеральных ножек; 2) поперечная или краевая резекция м е д и ­ альных ножек; 3) коррекция ф о р м ы куполов; 4) и з м е н е н и е положения х р я щ е в ы х структур путем наложения п о з и ц и о н н ы х швов; 5) резекция каудальной части носовой пе­ регородки; 6) пересадка х р я щ е в ы х трансплантатов на кончик и в область колонны носа. 36.5.3. УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОЕКЦИИ (ВЫСТОЯНИЯ) КОНЧИКА НОСА

Увеличение проекции ( в ы с т о я н и я ) кончика носа является довольно сложной задачей и достигается путем использования трех групп методов: 1) вмешательства на куполах; 2) с м е ­ щения медиальных ножек и куполов в каудальном направлении с п о м о щ ь ю подпираю­

щ и х х р я щ е в ы х трансплантатов и 3) пересадки х р я щ е в ы х трансплантатов на кончик носа. Вмешательства на куполах. Увеличение проекции кончика носа достигается при заост­ рении у п л о щ е н н ы х куполов, их сближении и п е р е м е щ е н и и участков х р я щ а куполов для удлинения долечки м е д и а л ь н ы х ножек больших крыльных хрящей. Заострение уплощенных куполов. При сгла­

женной ф о р м е куполов и их умеренном расхождении заострение куполов путем нало­ жения горизонтальных матрацных швов уве­ личивает в м и н и м а л ь н о й степени и выстояние кончика носа. Однако д а н н ы й прием редко используется для увеличения проекции кончика носа, так как д о с т и г а е м ы й результат незначи­ телен (см. также раздел 36.5.6). Сближение

медиальных

стенок

куполов.

Сближение ш в а м и м е д и а л ь н ы х стенок куполов приводит за счет перераспределения хрящевой ткани к некоторому увеличению проекции кончика носа. О б ы ч н о эту процедуру выпол­ няют в сочетании с резекцией цефалических краев латеральных ножек (рис. 36.5.3, а). Перемещение краев рассеченных латеральных

ножек. П р о е к ц и я кончика носа может быть увеличена путем вертикального пересечения латеральных ножек (без рассечения кожи пред­ дверия) латеральнее купола. Полоску хряща отделяют в м е д и а л ь н о м направлении от кожи преддверия и соединяют горизонтальными м а т р а ц н ы м и ш в а м и (рис. 36.5.3, б). Один из недостатков данного метода за­ ключается в т о м , что д л и н н а я ось латеральных ножек ориентирована (после их перемещения) более вертикально, ч е м ось медиальных ножек. Это приводит к образованию л и ш ь одной точки кончика носа, п р и ч е м расположенной в более цефаличсской п о з и ц и и . В сочетании с увели­ чением в и д и м о й части колонны все это ухудшает эстетические характеристики носа. «Потеря» в ы с т у п а ю щ и х под кожей точек характерна и для метода сближения медиальных стенок куполов. П о э т о м у оба этих приема п р и м е н и м ы только у пациентов с толстой кожей, когда исходно точки кончика носа отсутствуют, а их моделирование невозможно. Использование подпирающих хрящевых трансплантатов возможно в трех основных вариантах: 1) с упором трансплантата в мягкие ткани основания носа; 2) с фиксацией транс­ плантата к каудальному краю носовой перего­ родки и 3) с его упором в носовой отросток. Выбор способа зависит от величины смещения кончика носа и (соответственно) степени на­ грузки на трансплантат. Увеличение проекции кончика носа на 1—2 мм

может быть достигнуто путем применения двух первых способов. В э т о м случае хрящевой трансплантат устанавливают через вертикаль­ н ы й разрез у основания медиальных ножек после подготовки соответствующего по вели-

РИНОПЛАСТИКА

Рис. 36.5.3. Схема увеличения проекции кончика носа путем сближения куполов (а) и путем п е р е м е щ е н и я краев рассечен­ ных латеральных ножек (б) в сочетании с резекцией ц е ф а ­ лических краев латеральных ножек (объяснение в тексте).

Рис. 36.5.4. Увеличение проекции кончика носа путем и с ­ пользования подпирающих хрящевых трансплантатов. а — с упором трансплантата в мягкие ткани; б — с упором трансплантата в носовой отросток верхней челюсти (объяснение в тексте).

Рис. 36.5.5. Варианты (а, б) пересадки хрящевых трансплан­ татов на кончик носа для увеличения его проекции (объяс­ нение в тексте).

627

чине кармана (рис. 3 6 5 . 4 , а). Трансплантат может упираться в ткани основания носа, но для увеличения стабильности его можно подшить и к каудальному краю носовой перегородки. Трансплантат вводят, подтягивая ткани ко­ л о н н ы крючками в противоположном направ­ лении, через разрез, длина которого может быть меньше, ч е м длина хрящевой распорки. Процедуре введения хрящевого трансплантата в ткани может м е ш а т ь передний носовой отросток, с м е щ а ю щ и й основание трансплантата в сторону. Следовательно, карман должен быть приготовлен не точно до уровня кости, а не доходя до нее п р и м е р н о на 3 м м . Д л я достижения нужного выстояния кон­ чика носа хрящевой трансплантат должен быть п р о ч н ы м . Если для этого используют х р я щ носовой перегородки, то необходимо брать ее участок р а з м е р а м и н е менее 5 x 2 5 м м . Увеличение проекции кончика носа на 2—3 мм и более. Если перемещение кончика носа превышает 1—2 м м , то хрящевой трансплантат испытывает на себе большую нагрузку, поэтому он должен иметь соответствующие размеры и механические характеристики. Д л я решения данной задачи предпочтительно использовать реберный х р я щ (VI—VII ребра или передний край колеблющихся ребер), из которого изго­ тавливают упор соответствующей формы, рас­ полагающийся на носовом отростке, как в седле (рис. 36.5.4, б). Трансплантат устанавливают через откры­ т ы й доступ с обнажением носового отростка. В некоторых случаях стабильное положение основания трансплантата может быть достиг­ нуто л и ш ь при его дополнительной фиксации ш в а м и к надкостнице верхней челюсти через дополнительный транслабиальный чресслизистый доступ. Недостатком данного способа является со­ здание жесткого кончика носа, способность которого к с м е щ е н и ю м и н и м а л ь н а . Пересадка хрящевых трансплантатов на кончик носа, как правило, предполагает ис­ пользование плоского прямоугольного хряще­ вого трансплантата, который укладывают, под­ шивая к м е д и а л ь н ы м ножкам (рис. 36.5.5). Четырехугольный трансплантат обычно бе­ рут из носовой перегородки и устанавливают так, чтобы его углы, удаленные друг от друга на 6—8 м м , ф о р м и р о в а л и точки кончика носа на поверхности кожи. Д л и н а трансплантата зависит от величины необходимого увеличения проекции кончика носа и обычно составляет 10—12 м м . Наиболее с л о ж н ы м м о м е н т о м при исполь­ зовании данного способа является фиксация хрящевого трансплантата в правильном поло­ жении. Реализация данной задачи во многом зависит от т о л щ и н ы и прочности трансплан­ тата, а также от состояния крыльных хрящей. Предпочтительно использовать открытый до-

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

628

ступ, обеспечивающий хирургу максимальную свободу действий. Кончиковый трансплантат может располагаться на поверхности долечки, но может быть размещен и между медиальными ножками как для их укрепления, так и для сохранения колонно-долькового угла (рис. 3 6 5 5 , б). 36.5.4. УМЕНЬШЕНИЕ ПРОЕКЦИИ (ДЕПРОЕКЦИЯ) КОНЧИКА НОСА

У м е н ь ш е н и е проекции (депроекция) кончи­ ка носа достигается путем резекции элементов, поддерживающих кончик носа, а использование принципа «треноги» позволяет предсказать на­ правление с м е щ е н и я куполов. В о з м о ж н ы три варианта у м е н ь ш е н и я проекции кончика носа: 1) резекция м е д и а л ь н ы х ножек, которая без вмешательства на латеральных ножках ведет к депроекции и к о п у щ е н и ю кончика носа; 2) изолированная резекция латеральных ножек сопровождается депроекцией и з а п р о к и д ы в а н и ­ ем кончика носа и в) резекция и медиальных и латеральных ножек, что приводит к у м е н ь ­ ш е н и ю проекции кончика носа с сохранением угла его расположения. Уменьшение проекции кончика носа с сохранением угла его расположения достигается путем использования следующих способов: 1) резекция м е д и а л ь н ы х и латеральных ножек крыльных х р я щ е й ; 2) рассечение м е д и а л ь н ы х и латеральных ножек со с м е щ е н и е м их концов навстречу друг другу (по T.Rees, 1980); 3) иссечение наружных частей латеральных ножек с созданием новых куполов на более низком уровне (по G.Peck, 1983). Резекция медиальных и латеральных ножек

крыльных хрящей дает в сочетании с иссечением цефалических краев латеральных ножек пред­ сказуемый и т о ч н ы й результат. М е д и а л ь н ы е ножки резецируют поперечно, слегка поднимая и сохраняя кожу преддверия. Т а к же поступают и с л а т е р а л ь н ы м и н о ж к а м и (рис. 36.5.6, а). Данную процедуру м о ж н о осуществлять из закрытого доступа, если расположение и ф о р м а куполов нормальные. В и н о м случае предпоч­ тительнее использовать о т к р ы т ы й доступ. После укорочения края ножек соединяют ш в а м и . Рассечение медиальных и латеральных ножек со смещением их концов навстречу друг другу

(по T.Rees, 1980). М е д и а л ь н ы е и латеральные ножки пересекают в поперечном направлении, после чего в зоне каждого разреза отделяют от края ножки (верхнего или нижнего) кожу преддверия на расстояние желаемого у м е н ь ш е ­ ния проекции кончика носа. Это позволяет краям ножки сместиться навстречу друг другу (рис. 36.5.6, б). Уровень пересечения медиаль­ ных и латеральных ножек должен располагаться по возможности дальше от куполов. В против­ ном случае при о т к р ы т о м доступе купола

Рис. 36.5.6. Варианты у м е н ь ш е н и я проекции кончика носа с сохранением угла его расположения. а — резекция медиальных и латеральных ножек; б — рассечение медиальных и латеральных ножек со смешением их краев навстречу друг другу (по T.Rees, 1980); в — иссечение наружных частей латеральных ножек с созданием новых куполов на более низкой уровне (по G.Peck, 1983).

теряют свою стабильность. П р и необходимости накладывают дополнительные ш в ы , фиксирую­ щ и е друг к другу с м е с т и в ш и е с я края каждой ножки.

Иссечение наружных частей латеральных ножек с созданием новых куполов на более низком уровне (по G.Peck, 1983). Проводят

резекцию наружных частей латеральных ножек. З а т е м ниже уровня купола надсекают медиаль­ ные ножки, после чего ф о р м и р у ю т новый купол, р а с п о л а г а ю щ и й с я на менее высоком уровне (рис. 36.5.6, в). Уменьшение проекции кончика носа в сочетании с его ротацией. Решение данной задачи достигается путем неравномерного уко­ рочения х р я щ е в ы х образований, поддерживаю­ щ и х кончик носа (см. также раздел 36.5.5). Депроекция кончика носа в сочетании с его

ротацией вниз осуществляется различными путями. Рассечение фиброзных тканей, фикси­ рующих основания медиальных ножек к носовой перегородке, позволяет само по себе приблизить их (а значит, и кончик носа) к поверхности кости. Однако чаще эта задача решается путем резекции медиальных ножек. Если латеральный круральный комплекс остается интактным, то кончик носа стремится к ротации вниз и

РИНОПЛАСТИКА

629

а

б

в

Рис. 36.5.7. Этапы операции по поводу вытянутого носа (по CJohnson, 1995). а — нос по операции; удаляемые края носовой перегородки заштрихованы: 1 — передний септальный угол; 2 — задний септальный угол; 3 — носовой отросток верхней челюсти, б — нос после депроекции на S—6 мм; в — нос после репроекции на 2—3 мм: 1 — хрящевой трансплантат, увеличивающий проекцию кончика носа; 2 — хрящевой трансплантат, укрепляющий медиальные ножки.

смещается кзади. Величина этого с м е щ е н и я зависит от степени удержания куполов больших крыльных х р я щ е й д р у г и м и ф и к с и р у ю щ и м и структурами и возрастает после резекции цефалических краев латеральных ножек. Отметим, что в результате резекции м е д и ­ альных ножек у м е н ь ш е н и е проекции кончика носа сопровождается д о п о л н и т е л ь н ы м искрив­ лением латеральных ножек крыльных х р я щ е й , что проявляется раздуванием крыльев носа. Последнее может быть желательно при очень узком носе, но недопустимо при нормальном или широком. В з а в и с и м о с т и от конкретной ситуации устранение этого эффекта может потребовать резекции основания крыльев носа или латеральных ножек.

5) сужение крыльев носа в сочетании с их сглаживанием. Этапы операции. О с н о в н ы м и этапами опе­ рации являются: доступ и взятие хрящевого трансплантата, депроекция кончика носа, ре­ зекция спинки носа и репроекция кончика носа. Из чресперегородочного доступа осматри­ вают каудальный край носовой перегородки и носовой отросток. Основания медиальных но­ жек отделяют, что позволяет получить некото­ рое уменьшение проекции. З а т е м осуществляют подслизистую резекцию заднесреднего отдела носовой перегородки. После этого производят резекцию края носовой перегородки в области ее переднего и заднего септальных углов, а также резекцию носового отростка. Это позво­ Депроекция кончика носа в сочетании с его ляет получить значительное уменьшение про­ ротацией вверх может осуществляться за счет екции кончика носа (рис. 36.5.7, а, б). резекции латеральных ножек в сочетании с По показаниям проводят резекцию выстовмешательствами на других анатомических я щ е й части спинки носа, что в ряде случаев образованиях, п р е п я т с т в у ю щ и м и ротации кон­ требует проведения последующей остеотомии. чика носа вверх (см. раздел 36.5.5). На з а в е р ш а ю щ е м этапе операции осущест­ Вытянутый нос. А н а т о м и ч е с к о й с у щ н о с т ь ю вляют репроекцию кончика носа — увеличение этой нередко встречающейся д е ф о р м а ц и и носа его проекции из достигнутого (на предыдущем является и з б ы т о ч н ы й рост х р я щ а перегородки этапе) положения депроекции. По мнению в сагиттальном направлении, что приводит к C J o h n s o n и M.Godin [4], это необходимо смещению кпереди всей носовой «треноги». вследствие того, что послеоперационное разви­ Составляющими данной д е ф о р м а ц и и я в л я ю т ­ тие рубцовых процессов при резком ослаблении ся [4]: механизма ф и к с а ц и и кончика носа может 1) увеличенная проекция кончика носа, что привести к д а л ь н е й ш е м у у м е н ь ш е н и ю его может быть связано как с увеличением носового проекции. П о э т о м у использование хрящевого отростка (эффект «пьедестала»), так и с удли­ трансплантата, отодвигающего кончик носа на 1—2 м м , значительно укрепляет всю систему, нением медиальных ножек; 2) д и с г а р м о н и я колонны и крыльев носа создавая крепкий элегантйый нос. (колонна может быть с м е щ е н а книзу); Д л я репроекции между м е д и а л ь н ы м и нож­ 3) высокая спинка носа (преимущественно ками больших крыльных х р я щ е й помещают хрящевой трансплантат, который увеличивает за счет хрящевой части); жесткость системы, поддерживающей кончик 4) сглаживание носоверхнегубного угла;

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

630

носа. П р и необходимости этот комплекс ф и к ­ сируют к каудальному краю носовой перего­ родки. З а т е м кпереди от м е д и а л ь н ы х ножек п о м е ­ щают еще один х р я щ е в о й трансплантат, кото­ р ы й после ф и к с а ц и и увеличивает проекцию кончика носа (рис. 36.5.7, в). П о п о к а з а н и я м вмешательство дополняют т а к и м и часто и с п о л ь з у е м ы м и п р и е м а м и , как резекция цефалических краев латеральных но­ жек, резекция у д л и н е н н ы х медиальных ножек, заострение и сближение куполов и пр. В завершение операции оценивают положе­ ние крыльев носа, так как депроекция кончика носа всегда приводит к их р а с ш и р е н и ю . П р и необходимости резецируют основания крыльев носа. 36.5.5. ИЗМЕНЕНИЕ РОТАЦИИ КОНЧИКА НОСА

Ротация кончика носа вверх. Э л е м е н т а м и ,

противодействующими р о т а ц и и кончика носа вверх, являются: 1) сращение верхнелатеральных х р я щ е й с латеральными н о ж к а м и больших крыльных хрящей; 2) упор латерального крурального комплекса в края грушевидного отверстия; 3) в ы с т у п а ю щ а я каудальная часть носовой перегородки, особенно при высоком располо­ жении ее переднего септального угла; 4) сращение х р я щ е в ы х образований с кожей. Сращение верхнелатеральных хрящей с ла­ теральными ножками больших крыльных хрящей

устраняют путем разделения х р я щ е й или путем резекции цефалического края латеральных но­ жек. После этого последние можно свободно сместить вверх, если э т о м у не препятствуют другие факторы (рис. 36.5.8, а).

Место упора латерального крурального ком­ плекса в края грушевидного отверстия. Р а с п о ­

ложение латерального крурального комплекса в значительной степени влияет на ротацию кончика носа вверх. Если латеральные ножки больших к р ы л ь н ы х х р я щ е й ориентированы в более вертикальном направлении, то, опираясь на края грушевидного отверстия, они препят­ ствуют ротации кончика носа вверх, и в тем большей степени, ч е м в ы ш е располагается место упора (рис. 36.5.9, б). Сопротивление латерального крурального комплекса может быть преодолено путем более широкой резекции латеральных ножек, в ре­ зультате чего оставшаяся (каудальная) порция латеральной ножки получает возможность дви­ гаться вверх (рис. 36.5.8, б). Это, однако, может сопровождаться с м е щ е н и е м крыльев носа, что, в свою очередь, может привести к в ы п я ч и в а н и ю колонны носа. Во избежание этого нежелательного явления в сохранившейся порции латеральной ножки

резецируют клин (основанием вперед), что создает возможность р о т а ц и и кончика носа вверх вокруг этой точки при сохранении устойчивости крыла носа (рис. 36.5.8, в).

Каудальная часть носовой перегородки. Даже

после использования всех описанных выше приемов ротация кончика носа вверх может быть ограничена, так как в большинстве случаев этому противодействует соединительная ткань, располагающаяся между медиальными ножка­ ми больших к р ы л ь н ы х х р я щ е й и фиксирующая их к каудальному краю носовой перегородки. Это требует небольшой резекции последней. Объем этой операции всегда индивидуален. Так, при н о р м а л ь н о м носоверхнегубном угле резецируют только переднюю порцию перего­ родки (рис. 36.5.10). Если же при короткой "верхней губе носоверхнегубной угол увеличен, то дополнительному удалению подлежит уча­ сток перегородки, п р и л е ж а щ и й к носовому отростку (область заднего септального угла), а также сам отросток или его часть.

Сращение хрящевых образований с кожей.

Кожа, п о к р ы в а ю щ а я кончик носа, противодей­ ствует его с м е щ е н и ю вверх. Следовательно, каждое существенное перемещение кончика носа должно включать приподнимание кожи и ее укладку в новой п о з и ц и и . Возможность ротации кончика носа вверх в значительной степени зависит от толщины кожи. П р и тонкой коже кончик носа смещается вверх легко, а кожа, сократившись, фиксирует купола в новом положении. П р и коже умерен­ ной т о л щ и н ы целесообразно дополнительно отслоить ее на спинке носа и его боковых поверхностях. Ее с м е щ е н и е вверх облегчает ф и к с а ц и ю кончика носа в новом положении. П р и толстой коже с м е щ е н и е мягких тканей вверх возможно л и ш ь в ограниченной степени. После операции кожа может опуститься, а кончик носа вновь начнет нависать. Во избе­ жание этого можно наложить позиционный шов между з а д н и м и к р а я м и медиальных ножек и каудальным краем носовой перегородки. У пациентов в возрасте 40—45 лет и позже опущение кончика носа может быть связано и с птозом кожи лба и спинки носа. В этом случае значительная ротация кончика носа вверх увеличивает избыток кожи в области спинки носа, а отсутствие нормального натя­ жения кожи создает основу для потери кор­ рекции. О п т и м а л ь н ы м выходом из положения в этой ситуации является одномоментное (с ринопластикой) выполнение подтяжки кожи лба. Ротация кончика носа вниз является более сложной задачей, чем ротация кончика носа вверх, и предпринимается для увеличения д л и н ы носа и у м е н ь ш е н и я носоверхнегубного угла. Противодействуют этому движению сра­ щ е н и я следующих анатомических образований: 1) х р я щ е в ы х образований с кожей;

631

РИНОПЛАСТИКА

Рис. 36.5.8. Варианты вмешательства на латеральных ножках крыльных хрящей при ротации кончика носа вверх. а — резекция цефалических краев латеральных ножек; б — резекция цефалических краев и части латеральной ножки; • — фигурная резекция цефалического края латеральной ножки: Т — точка вращения кончика носа (объяснение в тексте).

Рис. 3 6 . 5 . 1 1 . З н а ч и т е л ь н а я р о т а ц и я кончика носа вниз (стрелка) с п о м о щ ь ю хрящевых трансплантатов (объяснение в тексте).

В зависимости от выраженности исходной д е ф о р м а ц и и и в е л и ч и н ы необходимой ротации кончика носа хирург может использовать раз­ л и ч н ы е хирургические п р и е м ы . Небольшая

или умеренная ротация кончика

Рис. 36.5.9. Н и з к о е (а) и в ы с о к о е (б) расположение оси латеральных ножек больших к р ы л ь н ы х хрящей (объяснение в тексте).

носа вниз. К о ж н ы й лоскут отделяют от спинки носа и верхнелатеральных х р я щ е й , после чего рассекают ф и б р о з н ы е ткани, соединяющие ла­ теральные ножки больших крыльных хрящей и верхнелатеральные х р я щ и , что значительно увеличивает объем движения х р я щ е й вниз. При открытом доступе это делают без рассечения подлежащей слизистой оболочки. П р и эндоназальном доступе используют межхрящевой разрез. Б о л ь ш а я степень ротации кончика носа вниз может быть достигнута путем уменьшения проекции кончика носа в сочетании со сниже­ н и е м высоты с п и н к и носа (например, при так н а з ы в а е м о м вытянутом носе). В ходе этой операции кончик носа опуска­ ется, а ткани, ф и к с и р у ю щ и е его,— расслабля­ ются.

Рис. 36.5.10. Участок резекции (пунктир) каудального края носовой перегородки для ротации кончика носа вверх при нормальном носоверхнегубном угле.

иногда необходима при повторной ринопласти­ ке или при последствиях травм, в результате которых может быть повреждена спинка носа, а его кончик смещается в положение значи­ тельной ротации вверх. В этом случае даже после м а к с и м а л ь н о в о з м о ж н о й мобилизации всех элементов к р ы л ь н ы х х р я щ е й выведение кончика носа в положение коррекции сопро­ вождается з н а ч и т е л ь н ы м сопротивлением мяг­ ких тканей (включая кожу). Решить данную проблему можно л и ш ь созданием жесткой с и с т е м ы из двух хрящевых трансплантатов. П е р в ы й п р о ч н ы й трансплантат из реберного х р я щ а устанавливают на спинку носа, что восстанавливает ее нормальную вы­ соту. Он же играет роль распорки между переносицей и куполами крыльных хрящей (рис. 36.5.11). Каудальный конец трансплантата

Значительная

2) верхнелатеральных х р я щ е й с латераль­ н ы м и ножками б о л ь ш и х крыльных хрящей; 3) слизистой оболочки с н о с о в ы м и костями и верхнелатеральными х р я щ а м и , а преддверной кожи — с б о л ь ш и м и к р ы л ь н ы м и х р я щ а м и ; 4) медиальных ножек крыльных х р я щ е й с каудальным краем носовой перегородки.

ротация

кончика

носа

вниз

632

Рис. 36.5.12. Схема резекции цефалических краев и д о п о л ­ нительного клина в области куполов для сближения высту­ пающих точек кончика носа (объяснение в тесте).

Рис. 36.5.13. Резекция цефалических краев больших к р ы л ь ­ ных хрящей (включая зону купола) для сближения точек кончика носа (объяснение в тексте).

Рис. 36.5.14. Возможные з о н ы резекции цефалических краев латеральных ножек больших к р ы л ь н ы х хрящей. а — зона резекции, направленной на уменьшение объема кончика носа; б — уровни резекции (1—3), влияющие на уменьшение объема и очерченность кончика носа (объяснение в тексте).

подшивают ко второму трансплантату, который устанавливают между м е д и а л ь н ы м и ножками крыльных х р я щ е й , стабилизируя их (и купола), а также создавая соответствующую ф о р м у колонны и носоверхнегубной угол (см. также раздел 36.6.1). 36.5.6. ИЗМЕНЕНИЕ ОБЪЕМА И ФОРМЫ КОНЧИКА НОСА

Широкий кончик носа с наличием высту­ пающих под кожей точек. Если нос выглядит ш и р о к и м вследствие увеличенного расстояния между т о ч к а м и его кончика, то сближение

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

медиальных стенок купола постоянными швами может у м е н ь ш и т ь это расстояние. П р и носе с плохо определяемыми точками кончика носа м о ж н о из области купола резе­ цировать хрящевой клин, обращенный основа­ н и е м к спинке носа. Это позволяет сблизить медиальные края куполов (рис. 36.5.12). Вер­ ш и н а хрящевого клина располагается вблизи соответствующей точки кончика носа. Это ослабляет сегмент латеральной ножки, распо­ ложенный кнаружи от клина, позволяя ему смещаться в направлении крыла носа и делая угол между латеральной и медиальной ножками более о с т р ы м . Другой метод — резекция цефалического края медиальной стенки купола и заднего края медиальной ножки. Последующее наложение швов сближает точки кончика носа (рис. 365.13). Д а н н ы е п р и е м ы м а к с и м а л ь н о эффективны при тонкой и н о р м а л ь н о й коже и во многом теряют с м ы с л при толстой коже. В последнем случае достигается л и ш ь сужение кончика носа, а пациент еще до операции должен быть предупрежден, что создать «точеный» кончик носа (с двумя в ы с т у п а ю щ и м и точками) невоз­ можно. Бубльбообразный кончик носа, как правило, сочетается с р а с ш и р е н н ы м кончиком носа, и эти две проблемы р е ш а ю т одновременно. Если р а с ш и р е н н ы й кончик носа создается за счет покатых или с л и ш к о м удаленных друг от друга куполов крыльных х р я щ е й , то бульбообразный кончик носа — результат увеличения ширины, т о л щ и н ы и выпуклости латеральных ножек. О с н о в н ы м и х и р у р г и ч е с к и м и приемами при коррекции бульбообразного кончика носа яв­ ляются: 1) резекция цефалических краев лате­ ральных ножек, 2) коррекция их оставшейся части и 3) коррекция ф о р м ы куполов. Резекция цефалических краев л а т е р а л ь н ы х н о ж е к . П р и этом уменьша­ ется полнота кончика носа. Резекция может быть выполнена из подкрыльного краевого доступа либо из м е ж - или чресхрящевого доступа. В ходе операции цефалическую часть латеральной ножки удаляют с сохранением полосы х р я щ а не менее 3 м м , чтобы механи­ ческая прочность латерального крурального комплекса была достаточной для поддержания крыльев носа. В з а в и с и м о с т и от величины и ф о р м ы латеральных ножек уровень резекции их цефалического края (особенно в их меди­ альной части) существенно влияет на форму кончика носа (рис. 36.5.14). Важно отметить, что в л ю б о м случае при резекции цефалических краев латеральных но­ жек нарушается структурное единство хряще­ вого скелета носа и ослабляется фиксация кончика и крыльев носа. В зоне резекции создается «мертвое пространство», что в после­ операционном периоде может привести к мало предсказуемому фиброзу и сокращению тканей.

633

РИНОПЛАСТИКА

Рис. 36.5.15. Коррекция ф о р м ы латеральных ножек после резекции цефалических краев (а) и путем нанесения непол­ ных насечек (б).

Рис. 36.5.16. У м е н ь ш е н и е объема кончика носа путем резек­ ции цефалических краев к р ы л ь н ы х хрящей (а) и пересечения латеральных ножек (б).

Результатом этого бывает приподнимание од­ ного или двух крыльев носа, что само по себе может стать основанием для коррекции. П о ­ этому величина резецируемого участка должна быть м и н и м а л ь н о й и необходимо удалять только тот х р я щ , который не может быть оставлен на месте при коррекции формы. Коррекция формы оставшейся ч а с т и л а т е р а л ь н ы х н о ж е к . После ре­ зекции цефалических краев латеральных ножек их остающаяся часть во м н о г и х случаях имеет выпуклую форму, в результате чего расширение кончика носа и его у т о л щ е н н ы й вид сохраня­ ются. Д л я решения этой проблемы латеральные ножки могут быть ослаблены, а их кривизна уменьшена за счет разрезов, начинающихся на одном крае и не доходящих на 1 мм до противоположного края (рис. 36.5.15). Эти разрезы проходят только через х р я щ , сохраняя кожу преддверия. О н и д о л ж н ы располагаться по переднему краю латеральной ножки, так как ослабление ее заднего отдела может привести к с м е щ е н и ю средней порции крыла носа кнутри и образованию заметной деформации. Если же и после выполнения этой проце­ дуры избыточная полнота х р я щ е й сохраняется, то при относительно толстой коже хрящи можно полностью пересечь сразу латеральнее купола. П р и этом передние края латерально расположенного сегмента пересеченной ножки могут сместиться ниже медиальных сегментов, сужая кончик носа (рис. 36.5.16). Во всех случаях, когда латеральные ножки полностью пересекают рядом с куполом, их поверхность необходимо обработать таким об­ разом, чтобы не было острых выступов. Если кожа кончика носа и слой подкожных тканей и м е ю т значительную т о л щ и н у и вновь созданная ф о р м а х р я щ е й проявляется недоста­ точно, то может потребоваться истончение мягких тканей путем удаления клетчатки в области кончика носа. П р и э т о м удаляют только ткань, рыхло связанную с кожей, иначе травма д е р м ы может привести к образованию углуб­ лений на коже кончика носа. К о р р е к ц и я ф о р м ы к у п о л о в явля­ ется исключительно частой процедурой, которая в большинстве случаев сочетается с резекцией цефалических краев латеральных ножек. В за­ висимости от конкретной ситуации хирург использует ряд последовательно выполняемых приемов, каждый из которых может оказаться достаточным для улучшения ф о р м ы кончика носа. Раздельное

Рис. 36.5.17. Способы моделирования сглаженных куполов больших крыльных хрящей. а — заострение куполов путем раздельного наложения горизонтальных матрацных швов; б — сближение заостренных куполов; в — рассечение заостренных куполов (объяснение в тексте).

заострение

куполов

направлено

на создание более острых куполов путем наложения на каждый купол горизонтального матрацного шва в и к р и л о м № 5 / 0 (рис. 36.5.17, а). В результате затягивания шва купол заостряется, а угол соединения медиальной и латеральной ножек уменьшается. Данное вме­ шательство наиболее часто используют при

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

634

и в результате ф о р м и р у е т с я более острый кончик носа. Связь латеральных и медиальных ножек, а также их в з а и м о о т н о ш е н и я сохраняются нало­ ж е н н ы м и м а т р а ц н ы м и ш в а м и . Выполнение этого п р и е м а у пациентов с очень тонкой кожей может привести к образованию слишком ост­ рых копчиковых точек и в целом к заострен­ ному («ущипнутому») носу. Сближение заостренных куполов. Если про­

Рис. 36.5.18. Варианты сужения кончика носа с увеличением его проекции. а, б — рассечение латеральных ножек с фиксацией швами расправ­ ленных куполов (по I.Goldman, 1954); в — укрепление удлиненных медиальных ножек хрящевым трансплантатом.

Рис. 36.5.19. Варианты удаления участков латеральных н о ­ жек крыльных хрящей при сужении кончика носа в сочета­ нии с его ротацией вверх. а — возможные уровни простой резекции латеральных ножек; б — сохранение фрагмента латеральной ножки, прилегающего к краю грушевидного отверстия.

а с и м м е т р и и куполов. Результаты операции нельзя предсказать точно в связи с «памятью» ф о р м ы х р я щ а и в о з м о ж н о с т ь ю потери коррек­ ции в послеоперационном периоде. П о э т о м у процедура наиболее э ф ф е к т и в н а при тонком и податливом х р я щ е . Рассечение заостренных куполов.

При тол­

стой хрящевой пластинке после заострения куполов путем наложенных м а т р а ц н ы х швов существует опасность потери коррекции достиг­ нутой ф о р м ы . В этих случаях после затягивания матрацных швов х р я щ е в у ю ткань на вершине купола пересекают о с т р ы м скальпелем с сохра­ нением кожи преддверия (рис. 36.5.17, в). Данная процедура в значительной степени устраняет эластическое сопротивление хряща, возникающее после наложения матрацного шва,

стое заострение куполов не решает проблемы, то может быть выполнено их сближение с фиксацией д о п о л н и т е л ь н ы м матрацным швом (рис. 36.5.17, б). Это приводит к созданию еще более узкого носа. С у ж е н и е к о н ч и к а н о с а с увели­ ч е н и е м его п р о е к ц и и , п о I.Goldman, показано при необходимости максимального сужения кончика носа в сочетании с увеличе­ н и е м д л и н ы долечки (увеличение проекции). Д л я этого латеральные ножки пересекают на 1—2 мм латеральнее в е р ш и н ы куполов. Если х р я щ достаточно прочен, то после выпрямления куполов х р я щ е в ы е лоскуты сближают двумя п о п е р е ч н ы м и ш в а м и , в результате чего проек­ ц и я и очерченность кончика носа улучшаются (рис. 36.5.18, а). Сближенные медиальные ножки соединяют ф и к с и р у ю щ и м швом с кау­ дальной частью носовой перегородки. Однако более слабые, тонкие хрящи не могут после данной процедуры обеспечить достаточную опору для тканей кончика носа. В этом случае E.McColough [5] предложил укреплять их х р я щ е в ы м трансплантатом. По­ следний должен располагаться на расстоянии около 3 мм от в е р ш и н ы носового отростка и заканчиваться на уровне пересеченных концов медиальных ножек (рис. 36.5.18, в) Сужение кончика н о с а с его р о т а ц и е й в в е р х может быть осуществлено путем заострения куполов в сочетании с одной из следующих процедур: 1) с удалением зна­ чительной части латеральных ножек; 2) с созданием дупликатуры латеральных ножек; 3) с резекцией цефалических краев латераль­ ных ножек с ф и к с а ц и е й куполов швами к каудальному отделу носовой перегородки. Резекция

заднелатеральных

отделов лате­

ральных ножек. П р и д л и н н ы х латеральных ножках и толстой коже значительная степень ротации кончика носа кверху может быть достигнута путем удаления задних порций латеральных ножек (рис. 36.5.19, а). Это обеспечивает м а к с и м а л ь н у ю ротацию кончика носа, так как в э т о м случае резецируются две из трех ножек «треноги». Существенным недостатком данного вме­ шательства является то, что кончик носа теряет часть своей опоры. Результатом этого может стать сужение пространства над крыльями носа у пациентов с тонкой кожей и сужение крыла при толстой коже. Вероятность развития этих

РИНОПЛАСТИКА

635

изменений существенно уменьшается при со­ хранении части латеральных ножек, прилегаю­ щих к краю грушевидного отверстия (рис. 3 6 5 . 1 9 , б). Однако д а н н ы й способ не позволяет добиться сужения р а с ш и р е н н ы х надкрыльных зон, что ухудшает очерченность кончика носа, особенно у пациентов с толстой кожей. 36.5.7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОНЧИКА НОСА

Увеличение ширины кончика носа при «ущипнутом» носе. Резкое сужение кончика носа обычно возникает при последствиях первичной ринопластики, когда в результате чрезмерного сужения и сближения куполов нос принимает вид конуса (так н а з ы в а е м ы й у щ и п н у т ы й нос). В этом случае из открытого доступа могут быть выполнены разделение куполов и их фиксация в н о р м а л ь н о м положении с п о м о щ ь ю хрящевого трансплантата (рис. 36.5.20). «Бесформенный» кончик носа является ре­ зультатом удаления ( и л и резкого ослабления) куполов при с н и ж е н и и проекции кончика носа. Корригирующую о п е р а ц и ю в ы п о л н я ю т из от­ крытого доступа, а окончательный план рекон­ струкции определяют в ходе операции. Воз­ можны следующие ее варианты: 1) коррекция ф о р м ы сохранившихся купо­ лов и укрепление м е д и а л ь н ы х ножек с п о м о щ ь ю хрящевых трансплантатов (стержень колонны); 2) создание опоры для кожи кончика носа с помощью трапециевидного хрящевого транспланта­ та, фиксируемого к основаниям медиальных ножек или(и) опирающегося на поверхность переднего носового сяростка. В последнем случае целесообраз­ но использовать реберный трансплантат. В большинстве случаев для усиления очерченности кончика носа необходимо иссечение Рубцо­ вых тканей в подкожном слое зоны кончика носа. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Anderson J.R. T h e dinamics of rhinoplasty // Proceedings of the Ninth International c o n g r e s s in Otorhinolaryngology International congress series 206.— Amsterdam: Excepta Medica, 1969. 2. Daniel ЯК. T h e nasal tip // Rhinoplasty / Ed. by R.K_Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993 — P. 215— 281. 3. Goldman I.B. Surgical tips on the nasal tip // Ear Nose Throat J.— 1 9 5 4 . - Vol. 3 3 , № 3 . - P. 5 8 3 - 5 9 0 . 4. Johnson СМ., Godin M.S. T h e tension nose: open structure rhinoplasty approach // Plast. Reconstr.Surg.— 1995.—Vol. 95, № 1 - P 4 3 - 5 1 5. McCollough E.G. Surgery of the nasal tip: prudent selection of alternatives // Rhinoplasty / Ed. by RK.Daniel.—Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1 9 9 3 . - P. 4 1 3 - 4 4 0 . 6. Peck G.C. T h e onlay graft for nasal tip projection // Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 8 3 . - Vol. 7 1 , № 1 . - P . 2 7 - 3 7 . 7. Rees T.D. Aesthetic plastic surgery,— 2nd ed.— Philadelfia: Saunders, 1980. 8. Tebbetts J.B. Shaping and positioning the nasal tip without structural disruption: a new, systematic approach // Plast. reconstr. S u r g . - 1 9 9 4 . - Vol. 94, № 1 . - P . 6 1 - 7 7 .

Рис. 36.5.20. Увеличение ш и р и н ы острого («ущипнутого») кончика носа (а) с п о м о щ ь ю хрящевого трансплантата (б).

36.6.

КОРРИГИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА СПИНКЕ НОСА

36.6.1. ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ СПИНКИ НОСА И ВЫБОР ДОСТУПА ПРИ КОРРИГИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ

Все варианты расположения спинки носа могут быть разделены на три основные группы: 1) высокая спинка носа; 2) низкая спинка носа и 3) спинка носа с измененным наклоном (рис. 36.6.1). В пределах каждой группы возможны раз­ л и ч н ы е варианты расположения спинки носа, которые могут сочетаться с ее приобретенными деформациями. Выбор доступа при коррекции спинки носа зависит от многих факторов. З а к р ы т ы й , и в частности межхрящевой, доступ может быть использован в двух основных случаях: 1) при толстой коже ( н е з а в и с и м о от объема вмешательства), так как она маскирует неров­ ности обработанной поверхности спинки носа; 2) когда объем удаляемых тканей невелик и не требуется проведения корригирующей остео­ томии. Открытый доступ целесообразен: 1) при тонкой и нормальной коже, если объем операции требует резекции значитель­ ного объема тканей и последующего выполне­ н и я корригирующей остеотомии; 2) при сложных вариантах установки на спинку носа относительно крупных хрящевых трансплантатов, когда необходима их дополни-

Рис. 3 6 . 6 . 1 . О с н о в н ы е варианты расположения спинки носа. а — нормальная б — высокая; • — с измененным наклоном; г — низкая.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

636

тельная ф и к с а ц и я с п о м о щ ь ю uioi ного мате­ риала. П р и необходимости резекции одного из отделов (или всей) с п и н к и носа для хирурга наиболее выгодно вначале скорректировать по­ ложение кончика носа и т а к и м образом полу­ чить ориентир, использование которого позво­ ляет точно спланировать объем резекции с п и н ­ ки носа. Возможна и другая последовательность этапов операции, когда хирург начинает рекон­ струкцию с корня носа, продвигаясь по на­ правлению к его кончику. В большинстве случаев резекции спинки носа предшествует взятие х р я щ е в ы х трансплан­ татов из заднесреднего отдела носовой перего­ родки. 36.6.2. КОРРЕКЦИЯ ВЫСОКОЙ СПИНКИ НОСА

Высокая спинка носа (рис. 36.6.1, б) характеризуется с л е д у ю щ и м и а н а т о м и ч е с к и м и особенностями: 1) н о р м а л ь н ы й или высокий уровень пе­ реносицы при ее и з б ы т о ч н о й или нормальной глубине; 2) высокое расположение костной и х р я ­ щевой частей спинки носа; 3) гиперпроекция кончика носа. П р и более н и з к о м расположении корня носа его высокая спинка воспринимается как гор­ бинка. В о з м о ж н ы следующие варианты ее строения (рис. 36.6.2): 1) выпуклая ф о р м а высокой спинки носа; 2) высокая и ровная спинка носа при нормальном уровне переносицы; 3) небольшое или умеренное возвышение в области костно-хрящевого перехода при нормальном уровне переносицы и хрящевой части спинки носа. Небольшая горбинка может быть легко удалена р а ш п и л е м из закрытого доступа. П р и сочетании нормального уровня переносицы и высокой спинки носа в о з м о ж н ы два варианта действий: 1) резекция высокой спинки носа до уровня переносицы; 2) менее значительная резекция высокой части спинки носа в сочетании с у м е н ь ш е н и е м глубины переносицы путем и м п л а н т а ц и и хря­ щевого трансплантата в область корня носа. Таким образом, во втором случае действия хирурга аналогичны его тактике при спинке носа с измененным наклоном (см. раздел 36.6.4). П р и высокой и расположенной на одном уровне спинке носа о с н о в н ы м и задачами х и ­ рурга, как правило, я в л я ю т с я снижение высоты спинки носа (включая переносицу) и у м е н ь ­ шение проекции кончика носа. Перед резекцией высокой спинки носа хирург должен отделить поверхность костнохрящевого свода от п о к р ы в а ю щ и х его мягких

тканей. Если планируется удаление значитель­ ной части свода, то м н о г и е хирурги считают целесообразным отделение слизисто-перихондрального лоскута от глубокой поверхности верхнелатеральных х р я щ е й и верхней части носовой перегородки, а также глубокой поверх­ ности носовых костей с последующим разде­ л е н и е м верхнелатеральных хрящей и носовой перегородки. Это позволяет с максимальной точностью обработать каждый из этих элемен­ тов при интактной с л и з и с т о й оболочке. Вершина костно-хрящевого свода может быть удалена о д н и м блоком или поэтапно. Удаление о д н и м блоком может привести к избыточному удалению тканей спинки носа, поэтому предпочтительно поэтапное удаление горбинки, что может начинаться с резекции хрящевой части или, наоборот,— с вмешатель­ ства на костях. Резекция хрящевой части спинки носа может быть выполнена с п о м о щ ь ю углообразно изогнутых ножниц, к о т о р ы м и резецируют верх­ нелатеральные х р я щ и , а затем и тыльную часть носовой перегородки (рис. 36.6.3). Н е б о л ь ш и е ф р а г м е н т ы хрящевой части спинки носа могут быть удалены с помощью скальпеля № 15 (вслепую) или № 11 (при визуальном контроле — рис. 36.6.4) Резекция костной части спинки носа. После резекции хрящевой части спинки носа опре­ деляют величину резекции носовых костей (рис. 36.6.5). П р и н о р м а л ь н о м уровне и глубине пере­ носицы относительно небольшие и даже сред­ ние по величине участки носовых костей могут быть удалены с а м ы м п р о с т ы м и предсказуе­ м ы м по результатам способом —с помощью р а ш п и л я (рис. 36.6.6). Б о л ь ш и м преимущест­ вом этого подхода является постепенное воз­ действие на кость, что практически исключает ее чрезмерное удаление. Однако при необходи­ мости удалить з н а ч и т е л ь н ы й участок толстой носовой кости или углубить переносицу лучше использовать долота (рис. 36.6.7). О т м е т и м , что попытка сделать это в один прием может привести к образованию неровной спинки иоса из-за образования сколов на поверхности носовых костей. Поэтому вначале целесообразно удалить несколько меньший объем костной ткани (по сравнению с расчет­ н ы м ) , а оставшуюся часть удалить с помощью рашпиля. П р и удалении значительной части носовых костей последние могут быть рассечены с п о м о щ ь ю листовой пилки, плоскость которой должна располагаться перпендикулярно поверх­ ности кости (рис. 36.6.8). «Открытая крыша» и ее коррекция. После резекции значительного по толщине участка спинки носа носовая п и р а м и д а на поперечном срезе п р и н и м а е т ф о р м у усеченного конуса. Спинка носа становится широкой с легко

РИНОПЛАСТИКА

Рис. 36.6.2. О с н о в н ы е варианты строения высокой спинки носа. а — нормальная; б — выпуклая форма высокой спинки носа; в — высокая и ровная спинка носа при нормальном уровне переносицы; г — небольшое или умеренное возвышение в области костно-хряще­ вого перехода.

Рис. 36.6.3. Этапы резекции хрящевой части спинки носа. а — резекция края верхнелатсрального хряща; б — резекция тыльного края носовой перегородки.

Рис. 36.6.4. Резекция хрящевой части спинки носа из межхрящевого доступа (объяснение в тексте).

637

Рис. 36.6.5. Оценка уровня резекции спинки носа. Ко — костная часть, планируемая к резекции (затушевана); Хр — обработанная хрящевая часть.

Рис. 36.6.6. Этапы обработки костной части спинки носа рашпилем. а — обработка вершины костного свода; б — сглаживание краев костного опила.

Рис. 36.6.7. Резекция костной части спинки носа с помощью долота.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

638

Рис. 36.6.10. Устранение «открытой крыши» с помощью остеотомии. а — уровни остеотомии (пунктир); 6 — после перемещения поста стенок носовой пирамиды.

Рис. 36.6.8. Резекция носовых костей с п о м о щ ь ю листовой пилы.

при з а м е т н о м в н е ш н е м дефекте может раз­ виться синдром п о в ы ш е н н о й болевой и холодовой чувствительности носа. «Открытую крышу» чаще всего устраняют путем остеотомии края лобного отростка, образующего грушевидное отверстие, а также носовых костей, что позволяет сблизить боко­ вые стенки носа и т е м с а м ы м сузить его спинку (рис. 36.6.10). R.Daniel [4] предложил классификацию про­ тяженности «открытой крыши», позволяющую обосновать и способы ее коррекции (табл. 36.6.1, рис. 36.6.11). Малая «открытая крыша» образуется при

Рис. 36.6.9. Вид спинки носа после резекции значительного по толщине участка (симптом «открытой крыши»).

п а л ь п и р у е м ы м и , а при тонкой коже в и д и м ы м и на глаз н а р у ж н ы м и к р а я м и и носовой перегород­ кой посередине ( с и м п т о м «открытой крыши» — рис. 36.6.9). Если это состояние не устранить, то кожа срастется со с л и з и с т о й оболочкой, после чего

удалении сравнительно небольшого участка и отличается не только м е н ь ш и м и размерами, но также и тем, что носовая перегородка представлена только хрящевой тканью и имеет значительную ш и р и н у . Соответственно отверстия «крыши» узкие, а каудальнее них х р я щ е в а я спинка носа остается интактной. П р и ш и р о к о й спинке носа коррекция до­ стигается путем латеральной остеотомии, при узкой дополнительное сужение спинки носа нецелесообразно и даже опасно, так как может привести к недостаточности внутреннего носо­ вого клапана (см. раздел 36.9). В этом случае при толстой коже хирург должен обеспечить лишь Т а б л и ц а 36.6.1

Классификация и характеристики «открытой крыши» (по R.Daniel, 1993) Величина «открытой крыши» Характеристика

Протяженность

малая

средняя

Зона костно-хрящевого перехода

От уровня медиального кантуса до уровня септаль­ ного угла

Соотношение костная часть/хрящевая часть

3 0 % / 7 0 % и более

Обнаженная часть н о с о ­ вой перегородки

Хрящевая, широкая

Особенности «крыши»

отверстий

Метод коррекции

Узкие с переходом в и н тактную спинку носа

Коррекция не нужна

В ы ш е уровня медиального кантуса до уровня переднего септального угла

50%/50%

40%/60% В основном хрящевая, суженная Ш и р о к и е , элементы х р я ­ щевого свода разделены, хрящевой и костный своды открыты Латеральная (неполная)

большая

остеотомия

Костно-хрящевая, узкая Исключительно широкие Элементы хрящевого свода разделены Латеральная остеотомия

РИНОПЛАСТИКА

639

Рис. 36.6.11. Взаимосвязь объема резекции костно-хрящево­ го свода и размеров «открытой крыши». а — малая; б — средняя; • — обширная.

ровную поверхность хрящевого скелета спинки носа с закругленными краями. При тонкой коже могут быть использованы два хрящевых транс­ плантата, закрывающие отверстия (рис. 36.6.12). Средняя «открытая крыша» характеризуется

тем, что носовая перегородка, проходящая по ее срединной л и н и и , узкая, а отверстия — широкие. В большинстве случаев «открытая крыша» эффективно устраняется путем латерально-поперечной остеотомии. П р и необходи­ мости используют продольно расположенные хрящевые трансплантаты. Обширная «открытая крыша». Значительные

размеры отверстий «крыши» требуют полной мобилизации и значительного перемещения бо­ ковых стенок носа. Однако часто этого недоста­ точно и приходится использовать широкие хря­ щевые трансплантаты. С их помощью восстанав­ ливают ширину и форму спинки носа и предот­ вращают спадение среднего отдела костно-хряще­ в о г о свода (рис. 36.6.13, а). П р и наличии широкого отверстия предотвратить спадение верхнелатераль­ ных хрящей можно с помощью достаточно широкого тыльного трансплантата. Однако для того, чтобы его края не выступали под кожей, это требует дополнительного использования двух боковых трансплантатов (рис. 36.6.13, б). Остеотомии. Наиболее часто целью остео­ томии является устранение «открытой крыши», а также сужение костного основания носа. В и д ы . П о направлению л и н и и пересечения кости различают м е д и а л ь н ы е (срединные, ко­ сые и поперечные), латеральные (снизу — вверх, снизу—вниз, двойные) и комбинированные остеотомии (рис. 36.6.14). Остеотомию

снизу

вниз

производят

по

основанию лобного отростка верхней челюсти на всем его протяжении. О с н о в н ы м преиму­ ществом данной процедуры является равномер­ ное сужение боковых костных стенок носа. П р и этом расстояние от «крыши» до уровня остео­ томии значительное, а получить перелом по типу «зеленой ветки» сложнее. Последнее иногда требует дополнительной поперечной или косой остеотомии.

Рис. 36.6.12. Схема устранения «открытой крыши» малого и среднего размеров с п о м о щ ь ю двух хрящевых транспланта­ тов (объяснение в тексте).

Рис. 36.6.13. Варианты пластики обширной «открытой кры­ ши» с п о м о щ ь ю хрящевых трансплантатов. а — использование одного трансплантата; б — использование трех трансплантатов (объяснение в тексте).

Остеотомию снизу вверх производят по ходу

лобного отростка верхней челюсти по диагонали и заканчивают на л и н и и шва носовых костей. Она является идеальной для пациентов со средней шириной основания носа на уровне грушевидного отверстия при относительно небольшой «откры­ той крыше». Смещение костей достигается путем перелома по типу «зеленой ветки». Комбинированная остеотомия.

У больных с

широким основанием спинки носа и широкой «открытой крышей» показана остеотомия снизу вниз с дополнительной медиальной косой остеотомией. Двухуровневая

остеотомия

показана

при

выпуклой поверхности латеральной стенки носа.

640

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 36.6.17. Н а н е с е н и е перелома костей по типу «зеленой ветки» после неполной остеотомии.

Рис. 36.6.14. Виды остеотомии. а — медиальная косая; 6 — медиальная срединная; в — латеральная снизу «верх; г — латеральная снизу вниз; д — латеральная двойная; е — комбинированная.

Рис. 36.6.15. Варианты проведения остеотомии при устране­ нии «открытой крыши». а — искривленным долотом; 6 — чрескожная остеотомия прямым двухмиллиметровым долотом: 1 — чрезбровный доступ; 2—3 — другие доступы.

Рис. 36.6.16. Выбор уровня остеотомии. а — правильно (2) и неправильно (1) выбранные уровни; б — образование ступенеобразной деформации после остеотомии на неправильно выбранном уровне (1).

Верхняя остеотомия корригирует наружную стенку основания носа и осуществляется с п о м о щ ь ю 2 - м и л л и м е т р о в о г о долота через но­ совые кости и л о б н ы й отросток верхней челюсти. Н и ж н ю ю остеотомию (снизу вниз) выпол­ няют п р я м ы м остеотомом с перемещением выделенного участка кости в медиальном направлении. Это обеспечивает сужение осно­ вания носа. О т м е т и м , что у больных с а с и м м е т р и ч н ы м носом уровни остеотомии могут быть р а з н ы м и с двух сторон. Т е х н и к а . О с т е о т о м и ю снизу вверх можно выполнить и с к р и в л е н н ы м остеотомом с огра­ ничителем (рис. 36.6.15, а). Более точной и менее травматичной является чрескожная остеотомия, выполняемая с помощью 2-миллиметрового долота (рис. 36.6.15, б). Для этого делают два микроразреза: за крылом носа и вблизи корня носа (или в области внутренней части брови). Из первого доступа выполняют остеотомию каудального участка, а из второго — остеотомию цефалического отрезка и поперечную (косую) остеотомию. П р и выборе уровня остеотомии важно не сместить ее л и н и ю в направлении спинки носа, иначе после п е р е м е щ е н и я костей в медиальном направлении образуется заметная под кожей ступенеобразная д е ф о р м а ц и я (рис. 36.6.16). В большинстве случаев остеотомия является неполной и с м е щ е н и е боковых стенок носа достигается путем давления на них пальцами хирурга, что сопровождается переломами костей по типу «зеленой ветки» (рис. 36.6.17). При толстых носовых костях необходимо проведение и поперечной (косой) остеотомии, линия которой соединяет вершину отверстия «открытой крыши» с вершиной латеральной остеотомии. В некоторых ситуациях (как правило, при коррекции искривленной спинки носа) хирургу приходится делать полную остеотомию, в резуль­ тате которой боковые стенки носа и носовые кости легко смещаются под давлением пальцев хирурга.

РИНОПЛАСТИКА

Показания к остеотомии во м н о г о м зависят от исходной ш и р и н ы с п и н к и носа. Так, при очень узкой спинке носа ее резекция может нормализовать ее ш и р и н у и тогда даже при необходимости значительной коррекции остео­ томия не нужна. Но даже при широкой спинке носа ее верхняя часть в некоторых случаях имеет грибовидное утолщение и удаление верхнего слоя даже без остеотомии может существенно улучшить ф о р м у спинки носа. При нормальной и особенно при тонкой коже большое значение имеет устранение нарушений рельефа вновь созданной спинки носа. Это достигается путем дополнительного применения хрящевого трансплантата, который при необходимости может покрывать всю спинку носа. В этом случае в качестве донорского источника необходим достаточно д л и н н ы й фрагмент х р я щ а носовой перегородки. Другим вариантом получения ровной по­ верхности спинки носа является пересадка участка височной ф а с ц и и (рис. 36.6.18) [1]. Одним из серьезных осложнений, которое может возникнуть после остеотомии и репози­ ции костных стенок носовой п и р а м и д ы , я в л я ­ ется западение с п и н к и носа. Эта ситуация возникает после полной остеотомии носовых костей при и з б ы т о ч н о м сближении их основа­ ний в м о м е н т р е п о з и ц и и (рис. 36.6.19). Существуют т р и варианта выхода из этого опасного положения: 1) обратная р е п о з и ц и я с м е щ е н н ы х носовых костей с восстановлением их опоры на костное основание путем воздействия на кости изнутри, со стороны носового хода; 2) ф и к с а ц и я с м е щ е н н ы х оснований носовых костей поперечно проведенными с п и ц а м и , ко­ торые должны надежно удерживать с м е щ е н н ы е кости на протяжении послеоперационного пе­ риода, пока образующиеся рубцы не обеспечат их достаточной ф и к с а ц и и в новом положении; 3) пластика спинки носа достаточным по толщине трансплантатом с его опорой на область переносицы и на прочный трансплан­ тат, укрепляющий область колонны.

641

Рис. 36.6.18. Пересадка участка височной ф а с ц и и для улуч­ шения рельефа спинки носа (по T.Baker и E.Courtiss, 1994).

Рис. 36.6.19. Соскальзывание костной стенки носовой пира­ миды в полость носового хода (б) при избыточном сближе­ нии стенок костного свода после остеотомии (а).

Рис. 36.6.20. Спинка носа с измененным наклоном (а) и методы ее коррекции. б — понижение всей спинки носа; в — сбалансированный подход.

36.6.3. СПИНКА НОСА С ИЗМЕНЕННЫМ НАКЛОНОМ

Спинка носа с и з м е н е н н ы м наклоном характеризуется тем, что л и н и я спинки носа при рассматривании сбоку отклонена так, что пересекается с л и н и е й нормальной спинки в определенной точке, которую можно назвать «идеальной» и которая ч а щ е всего расположена в зоне костно-хрящевого перехода. Следствием этого являются понижение цефалического (по отношению к идеальной точке) отрезка спинки носа (включая переносицу) и повышение каудального отрезка (включая и кончик носа — рис. 36.6.20 а). Ч а с т о эти отклонения относи-

Рис. 3 6 . 6 . 2 1 . Ложная горбинка, связанная с углублением пе­ реносицы, при нормальном расположении спинки носа.

тельно равномерны и спинка носа ровная. В противном случае идеальная точка воспри­ нимается как горбинка (ложная — р и с . 36.6.21). П р и выборе варианта проведения операции хирург может в п р и н ц и п е использовать два подхода: 1) понижение всей спинки носа и 2) сбалансированный подход.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

642

Рис. 36.6.22. И с п о л ь з о в а н и е хрящевых отделов ребер (а) в ходе ринопластики. б — возможные варианты формирования трансплантатов из X—XI ребер для пластики спинки носа (СН) и укрепления колонны (К).

Понижение всей спинки носа. Е с л и о р и е н ­

тироваться на реальную высоту переносицы и выбрать ее за точку отсчета, то хирургу придется не только в ы п о л н и т ь р а с ш и р е н н у ю резекцию дистально расположенного отрезка спинки носа, но и понизить уровень идеальной точки (рис. 36.6.20 б). В абсолютном большинстве случаев это решение не является о п т и м а л ь н ы м , так как, во-первых, п р и э т о м требуется удаление более значительного объема тканей и необос­ нованно р а с ш и р я ю т с я м а с ш т а б ы операции. Во-вторых, значительно увеличивается степень выраженности «открытой крыши» и может понадобиться корригирующая остеотомия. В третьих (и это главное), реализация такого плана приводит к с о з д а н и ю низкой спинки носа с низко р а с п о л о ж е н н ы м корнем носа. Сбалансированный подход включает увели­ чение высоты переносицы и у м е н ь ш е н и е в ы ­ соты хрящевой части с п и н к и носа (рис. 36.6.20, в). В результате этого травматичность операции значительно снижается, а эстетический резуль­ тат улучшается. При операции этого типа идеальную точку спинки носа оставляют неизменной, а увеличения высоты переносицы достигают за счет надпериостального введения в эту зону хрящевого трансплантата, взятого из носовой перегородки. При этом участок хрящевой ткани предварительно подвергается механической дезинтеграции путем его сдавления браншами специальных щипцов. П р и о п т и м а л ь н ы х размерах кармана, под­ готовленного для трансплантата, последний фиксируется о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и . П р и не­ обходимости используют сдвоенный трансплан­ тат, когда два участка х р я щ а с ш и в а ю т вместе. Такой более толстый трансплантат менее ста­ билен и в большей степени склонен к с м е щ е ­ н и ю в послеоперационном периоде. Д л я пред­ отвращения этого осложнения трансплантат должен быть достаточно ш и р о к и м , чтобы площадь его соприкосновения с т к а н я м и была больше. Может быть наложен и временный чрескожный ф и к с и р у ю щ и й шов, который уда­ ляют через несколько дней.

Во всех случаях перед операцией больного необходимо предупредить о том, что в после­ операционном периоде ношение очков запре­ щается на 4 нед, а зона их опоры на спинку носа должна располагаться за пределами места расположения трансплантата. Понижение хрящевой части спинки носа часто требуется в минимальной или небольшой степени, в результате чего проблемы устранения «открытой крыши» спинки носа не возникает. В некоторых случаях может быть выполнена дополнительная обработка выступающей части носовых костей рашпилем. У абсолютного большинства пациентов понижению хрящевой части спинки носа пред­ шествует уменьшение проекции кончика носа. 36.6.4. НИЗКАЯ СПИНКА НОСА

Низкая спинка носа ( с м . рис. 36.6.1, г) отличается с л е д у ю щ и м и анатомическими при­ знаками: 1) низкой и ( и л и ) избыточно глубокой пе­ реносицей; 2) низкой спинкой носа; 3) избыточной и л и нормальной проекцией кончика носа. Довольно часто этот вариант строения спинки носа сочетается с широким располо­ ж е н и е м крыльев носа. Действия хирурга при низкой спинке носа направлены на решение двух задач: 1) умень­ шение проекции кончика носа и 2) увеличение высоты спинки носа. Последнее может дости­ гаться двумя путями. П р и небольшом понижении спинки носа на нее может быть уложен многослойный хрящевой трансплантат, ф о р м и р у е м ы й из хрящевого отдела носовой перегородки. Однако это не всегда возможно, так как ее хрящевая часть может быть искривлена, а иногда и слишком коротка. Альтернативой этому является пересадка трансплантатов, взятых из передних отделов X или XI ребра. Их использование получило название операции Е в ы [5]. Техника операции. Разрез длиной 6 см делают между IX и X ребрами так, чтобы / разреза располагались кпереди, а — кзади от конца X ребра. После выделения хрящевого конца IX ребра субпериостально выделяют как минимум 4 см его костной части. Затем ребро пересекают и оценивают взятый трансплантат с точки зрения потребностей операции. Его изогнутый 4-санти­ метровый сегмент подходит для пластики и укрепления медиальных ножек крыльных хря­ щей, а 5-сантиметровый костно-хрящевой сег­ м е н т — д л я пластики спинки носа (рис. 36.622). В большинстве случаев материала, взятого из IX ребра, достаточно для операции. Однако иногда дистальная часть IX ребра может быть недоста­ точно прочной для укрепления колонны носа. В этой ситуации можно взять и участок X ребра. 2

3

РИНОПЛАСТИКА

643

В связи с тем, что хрящевая часть X ребра короче, чем IX, из нее можно взять или только костно-хрящевой трансплантат для спинки но­ са, либо трансплантат для укрепления колонны. Подчеркнем важное правило: костно-хряще­

вой реберный трансплантат целесообразно всег­ да брать с небольшим избытком, иначе при придании трансплантату необходимой формы и его подгонке к воспринимающему ложу пластического материала может не хватить.

При пластике спинки носа реберным транс­ плантатом чаще всего используют открытый доступ. Костную, а при необходимости и хрящевую части спинки носа обрабатывают для получения относительно ровного ложа, форма поверхности которого должна соответствовать (во всех отделах) форме глубокой поверхности трансплантата. Осо­ Рис. 36.6.23. Варианты фиксации реберного трансплантата бое внимание следует уделить предупреждению (а) винтами (В) или спицами (С) в сочетании с укреплением избыточного увеличения высоты корня носа, для колонны носа прочным трансплантатом (б). чего важно сделать достаточно глубокое углубление в области переносицы при соответствующей толщине и форме трансплантата. Использование реберного трансплантата имеет свои особенности в зависимости от величины проекции копчика носа. Пластика спинки носа при нормальной проекции кончика носа. Реберный трансплантат Рис. 36.6.24. Варианты расположения «стержня колонны» можно разместить из закрытого доступа в том при ротации кончика носа вверх (а) и вниз (б). положении, которого требует ситуация. Транс­ плантат не испытывает воздействия значитель­ ных с м е щ а ю щ и х сил и при достаточно узком канале хорошо фиксируется его стенками. Это, однако, не исключает необходимости дополни­ тельной ф и к с а ц и и трансплантата винтами или спицами. Фиксация спицей является, с техни­ ческой точки зрения, наиболее простым реше­ нием, а ее удаление возможно через 1—2 нед (рис. 36.6.23, а). По показаниям колонна носа может быть укреплена прочным трансплантатом (рис. 36.623, б). Пластика спинки носа с дополнительным увеличением проекции кончика носа. Данная ситуация является значительно более сложной, так как ф о р м и р о в а н и е нормально расположен­ ных спинки и кончика носа требует преодоле­ ния сопротивления естественной т я г и сокра­ тившейся кожи (и рубцовых тканей), когда результирующая противодействующих измене­ нию ф о р м ы носа сил направлена в цефалическом направлении и кзади. Вмешательство выполняют только из открытого доступа, и для Рис. 36.6.25. Варианты фиксации трансплантатов при увели­ его успешного проведения хирург должен чении высоты спинки и проекции кончика носа. выполнить три условия: а — концы трансплантатов не соприкасаются; 6, в — концы фиксированы швами. СН — трансплантат спинки носа; 1) трансплантат с п и н к и носа должен быть трансплантатов К — трансплантат колонны. достаточно д л и н н ы м , чтобы его цефалический конец упирался в задний конец кармана (в области переносицы), подготовленного х и ­ 2) на каудальный конец трансплантата спинки рургом; в противном случае трансплантат носа может воздействовать значительная сила, испытывает значительное с м е щ а ю щ е е усилие направленная в сторону основания носа; это в цефалическом направлении, что после уда­ может привести к снижению каудальной части ления ф и к с и р у ю щ е й с п и ц ы может привести к спинки носа с приподниманием цефалического возникновению с м е щ е н и я ; края трансплантата; это смещение может быть

644

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

искривление всего хрящевого фрагмента, воз­ никающее при обработке одной из его сторон и направленное выпуклостью в противополож­ ную сторону. В основе этого хорошо известного пластическим хирургам эффекта лежит изме­ нение взаимосвязей между различными участ­ ками волокнистого каркаса хряща, в результате чего в нем возникают значительные внутренние напряжения, и с к р и в л я ю щ и е трансплантат. Кор­ рекция с м е щ е н и я достигается путем нанесения достаточно глубоких насечек на вогнутой по­ верхности трансплантата. Е щ е одна в о з м о ж н а я ошибка — неточная обработка и установка цефалического конца трансплантата. В результате этого после спа­ дения отека может образоваться ступенька, требующая повторной операции (рис. 36.6.26). Рис. 36.6.26. Образование углубления в области переносицы при неточной обработке цефалического края трансплантата спинки носа.

устранено только путем создания прочной колонны, обеспечивающей достаточную опору для каудального края трансплантата; 3) создание прочной колонны с п о м о щ ь ю второго трансплантата требует использования реберного хряща, форма которого должна соот­ ветствовать форме медиальных ножек крыльных хрящей; основание создаваемой колонны необ­ ходимо подшить к тканям в области носового отростка через транслабиальный доступ; в неко­ торых случаях носовой отросток приходится резецировать; верхнюю часть стержня колонны фиксируют к тыльному трансплантату. В зависимости от направления ротации кончика носа стержень колонны может иметь различные расположение и форму (рис. 36.6.24). В некоторых случаях при значительном сопротивлении м я г к и х тканей в области кон­ чика носа надежная ф и к с а ц и я трансплантата спинки носа и стержня колонны требует создания углубления на глубокой поверхности конца тыльного трансплантата, в которое вводят вершину колонны с п о с л е д у ю щ и м наложением шва (рис. 36.6.25, б, в). Реберный трансплантат, взятый у людей старшего возраста, часто значительно более жес­ ткий вследствие начинающегося процесса окосте­ нения хрящевой ткани. Это же придает транс­ плантату хрупкость, что создает опасность его переломов при приведении шовной иглы (осо­ бенно при фиксации колонны, толщина которой может быть невелика). В этом случае предпочти­ тельно использовать прямые и тонкие иглы при достаточно большой толщине трансплантатов. Одной из ошибок при и м п л а н т а ц и и ребер­ ных трансплантатов является значительное несоответствие ф о р м в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа и глубокой поверхности трансплантата. П р и ­ чиной этого могут быть не только неточная обработка поверхности трансплантата, но и

36.6.5. ШИРОКАЯ СПИНКА НОСА

П р и ш и р о к о й спинке носа взаимосвязан­ н ы м и факторами, о п р е д е л я ю щ и м и выбор ме­ тода коррекции, я в л я ю т с я : 1) ширина спинки носа, 2) ш и р и н а основания костного свода и 3) высота спинки носа. В конечном счете ключевой является взаимосвязь между шири­ ной и высотой с п и н к и носа. При высокой спинке носа в ы п о л н я ю т ее редукцию, при нормальной — сохраняют ее высоту, а при низкой высоту увеличивают. Широкая и высокая спинка носа. Чаще всего выполняют удаление горбинки с моби­ л и з а ц и е й латеральных стенок носа и их перемещением к срединной линии. Для пред­ отвращения образования неровностей контура рекомендуется использовать тыльные транс­ плантаты. Широкая спинка носа нормальной высоты. В э т о м случае необходимо сузить спинку носа, сохранив ее высоту. П р и относительно неболь­ ш о м расширении спинки носа преимуществен­ но за счет утолщенных носовых костей при­ е м л е м ы й эстетический результат можно полу­ чить путем обработки рашпилем боковых поверхностей костных стенок носа. Это вмеша­ тельство сочетают с резекцией хрящевой части спинки носа. П р и более значительном расширении спин­ ки носа могут быть удалены два продольных участка х р я щ а с двух сторон от носовой перегородки с последующим созданием пазов в носовых костях с п о м о щ ь ю пилы, а затем — с п о м о щ ь ю долота и р а ш п и л я . Это делает в о з м о ж н ы м сближение боковых стенок носа (после остеотомии) при сохранении высоты носовой п и р а м и д ы (рис. 36.6.27, а). Наконец, х р я щ е в у ю часть спинки носа можно продольно рассечь по идеальным гра­ н и ц а м ( ш и р и н о й около 6 м м ) с сохранением носовой перегородки. З а т е м выполняют лате­ ральную остеотомию и после перемещения стенок носа удаляют и з л и ш к и верхнелатераль-

РИНОПЛАСТИКА

645

ных хрящей с п о с л е д у ю щ и м подшиванием их краев к носовой перегородке (рис. 36.6.27, б). Широкая и низкая спинка носа часто встречается у представителей некоторых этниче­ ских групп. Операция заключается в использо­ вании костно-хрящевых (хрящевых) трансплан­ татов. Задача хирурга значительно усложняется при необходимости дополнительной остеотомии. 36.6.6. УЗКАЯ СПИНКА НОСА

Основной проблемой при выполнении ре­ конструктивных операций на узкой спинке носа является опасность возникновения нарушений носового д ы х а н и я и з - з а сужения носовых ходов: как исходного, так и дополнительно возника­ ющего в результате операции. Эти нарушения зависят от функционального состояния внут­ реннего и наружного носовых клапанов, воз­ можные изменения которых следует учитывать при составлении плана операции (см. раздел 36.9). Как правило, неизмененная узкая спинка носа сама по себе не является основанием для обращения пациентов к хирургу. Проблема обычно возникает при последствиях неудачно или неграмотно выполненных операций, когда после резекции спинки носа она приобретает заостренную и(или) неровную форму, иногда с выстоящей носовой перегородкой. В этом случае после обработки поверхности спинки носа ее закрывают хрящевым трансплантатом, который и обеспечивает восстановление нормальной по­ верхности и ш и р и н ы костно-хрящевого свода. 36.6.7. БОКОВЫЕ ИСКРИВЛЕНИЯ СПИНКИ НОСА

Виды и степени боковых искривлений спинки носа. По д а н н ы м разных авторов, частота развития боковых искривлений (деви­ аций) спинки носа в результате родовых травм носа колеблется от 2% до 2 0 % [7]. П р и травмах у детей переломы костей носа часто происходят по типу «зеленой ветки» и, как правило, не диагностируются. П о с л е д у ю щ и й неправильный рост костей и, что не менее важно, носовой

Рис. 36.6.27. Варианты (а, б) сужения широкой спинки носа.

перегородки может привести к развитию де­ ф о р м а ц и и в более позднем возрасте. Выделяют 4 степени девиации спинки носа при травмах (рис. 36.6.28): I степень — спинка носа смещена в сторону на величину, не п р е в ы ш а ю щ у ю половины ее ширины; II степень — с м е щ е н и е на величину от половины до одной ш и р и н ы спинки носа; III степень — с м е щ е н и е более чем на ш и ­ рину спинки носа; IV степень — крайняя степень смещения, нос «лежит на боку». Клинические проявления девиации спинки носа могут быть р а з л и ч н ы м и . Так, одна и та же д е ф о р м а ц и я будет казаться более значи­ тельной при д л и н н о м и тонком носе, чем при толстом и коротком. В большинстве случаев повреждение носовой п и р а м и д ы сопровождается травмой носовой перегородки. Этого может не произойти при девиации спинки носа I степени, так как самый простой перелом носовой кости характеризуется

Рис. 36.6.28. Степени смещения спинки носа (1—3) при травмах и их последствиях.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

646

Рис. 36.6.29. Н о р м а л ь н а я (а) и значительно искривленная (б) спинка носа. А'—А" — уровни искривления.

ее простым вдавлением в том месте, где тонкая кость переходит в более толстую. Однако при девиации спинки носа II степени и более дефор­ мации носовой перегородки отмечаются всегда. При этом происходит либо прямой вертикальный пере­ лом носовой перегородки кпереди ог сошника, либо (при большей силе удара) — С-образный перелом (см. также раздел 36.72). Коррекция девиаций спинки носа. Девиации спинки носа I степени. В некоторых агучаях в

коррекции спинки носа нет необходимости, так как благодаря невыраженной деформации и достаточному количеству мягких тканей искрив­ ление не бросается в глаза. С другой стороны, устранение минимальных деформаций такого рода требует довольно сложной операции, результат которой не может быть предсказан на 100%. В некоторых случаях, когда вершина дефор­ мации расположена в ее костной части, хороший эстетический результат может дать ее обработка рашпилем, что является амбулаторной процедурой и может стать оптимальным выбором. При более выраженной деформации хирург вынужден мани­ пулировать на всех элементах носовой пирамиды, пытаясь воссоздать произошедший когда-то пе­ релом по л и н и я м наибольшего искривления. Девиации спинки носа II степени и выше.

В большинстве случаев хирург должен устра­ нить д е ф о р м а ц и и с п и н к и носа, расположенные на двух уровнях: цефалическом и каудальном (рис. 36.6.29, б). Цефалическая деформация локализуется на уровне перелома основания костей носа, которые смещаются в направлении действия травмиру­ ющей силы. Вершина этой деформации нахо­ дится в области переносицы и обычно в какой-то степени маскируется м я г к и м и тканями. Вершина каудальной д е ф о р м а ц и и образова­ на с м е с т и в ш и м и с я каудальными к р а я м и носо­ вых костей и расположена, как правило, на уровне костно-хрящевого перехода и ( и л и ) хря­ щевой части спинки носа. Здесь имеется повреждение х р я щ е в о й части спинки носа с фиксацией ее элементов рубцами в неправиль­ ном положении. Всегда деформирована и но­

совая перегородка, что часто сопровождается нарушением носового д ы х а н и я (полным или ч а с т и ч н ы м ) , ч а щ е с одной стороны. П р и коррекции боковых девиаций спинки носа хирург должен решить три основные задачи; 1) устранить цефалическую деформацию; 2) устранить каудальную деформацию; 3) восстановить нормальное расположение но­ совой перегородки (рассмотрено в разделе 36.7). Наиболее часто в ходе операции придержи­ ваются представленной ниже последовательно­ сти действий: 1) открытый доступ; 2) подслизистая резекция деформирован­ ных частей носовой перегородки и сошника; 3) подслизистое разделение элементов хря­ щевой части спинки носа; 4) остеотомия с репозицией носовых костей; 5) коррекция д е ф о р м а ц и и хрящевой части спинки носа; 6) окончательное вмешательство на спинке носа. Радикальные операции при значительно вы­ раженной деформации спинки носа целесообразно выполнять из открытого доступа. Вначале осуще­ ствляют вмешательство на носовой перегородке, удаляя ее деформированную часть. Это создает условия для последующей"'успешной репозиции носовых костей. Одновременно необходимо без повреждения слизистой оболочки разделить эле­ менты хрящевой части спинки носа (верхнелате­ ральные хрящи и носовую перегородку). После этого осуществляют коррекцию положения кост­ ной и хрящевой частей спинки носа. Коррекция положения носовых костей тре­ бует проведения остеотомии, которая имеет следующие особенности техники выполнения. 1. При значительно смещенных и толстых носовых костях выполняют комбинированную ос­ теотомию: латеральную (снизу вниз) и медиальную (косую или поперечную). При этом уровень латеральной остеотомии проходит ниже наиболее выступающей точки у основания носа, а уровень медиальной остеотомии — по вершине деформация 2. При относительно тонких носовых костях может быть выполнена неполная остеотомия, при которой костная пластинка пересекается неполно­ стью и ломается в ходе репозиции по типу «зеленой ветки». Преимущество этого подхода заключается в том, что носовые кости остаются в этом случае относительно стабильными, что предотвращает их случайные смещения в ходе последующих этапов операции и в момент наложения повязки. Недо­ статок данной техники — возможность рецидива деформации в связи с «памятью формы» непол­ ностью пересеченной носовой кости. В этом случае через некоторое время после репозиции хирург иногда обнаруживает, что деформация вновь самопроизвольно восстановилась. 3. В большинстве случаев выполняют пол­ ную остеотомию, после чего носовые кости становятся достаточно подвижными.

РИНОПЛАСТИКА

4. После полной остеотомии хирург должен вывести носовые кости в положение гиперкор­ рекции, после чего их устанавливают в пра­ вильное положение. 5. В л ю б о м случае после остеотомии и репозиции носовых костей хирург должен оценить не только достигнутый результат (правильное положение оси спинки носа), но и его стабильность. П р и возобновлении дефор­ мации необходимо найти недостаточно подвиж­ ный участок носовых костей и сделать допол­ нительную остеотомию. 6. Если даже после полной остеотомии отмечается рецидив д е ф о р м а ц и и , то причиной этого может быть с о ш н и к с носовой перего­ родкой, когда они остаются и с к р и в л е н н ы м и и сохраняют после р е п о з и ц и и свое деформиру­ ющее влияние. Последнее устраняется путем остеотомии основания сошника, что снимает внутренние н а п р я ж е н и я в носовой пирамиде. В связи с тем, что при остеотомии основания сошника увеличивается степень нестабильности носовой п и р а м и д ы , хирург может принять и другое решение — фиксировать носовые кости после их репозиции спицей на 2—3 нед. Спица должна проходить так, чтобы исключить по­ вреждение функционально важных образований. 7. П р и необходимости у м е н ь ш и т ь ш и р и н у основания носа м о ж н о дополнительно п р о и з ­ вести центральную остеотомию, разъединяю­ щую обе носовые кости. После этого становится возможным сближение боковых костных стенок носовой п и р а м и д ы . Коррекция деформаций хрящевой части спинки носа. П р и операции на хрящевой части спинки носа перед хирургами могут стоять следующие задачи: 1) устранение деформации хрящевой части с п и н к и носа; 2) коррекция положения боковых х р я щ е в ы х стенок носовой пирамиды после проведения корригирующей остеотомии; 3) и з м е н е н и е высоты спинки носа (понижение либо п о в ы ш е н и е ) и 4) пластика каудального отдела носовой перегородки при его деформации.

647

Рис. 36.6.30. И з м е н е н и е соотношения стенок носовой пира­ миды при устранении выраженной девиации спинки носа. а — до операции (отмечены уровни разделения элементов пирамиды); б — несоответствие высоты боковых стенок пирамиды (стрелки) после остеотомии и устранения девиации; в — в конце операции.

Коррекция положения хрящевых стенок но­

совой пирамиды. П о с л е т р а в м ы в результате с м е щ е н и я боковых стенок носовой пирамиды может возникнуть существенная разница в их высоте (рис. 36.6.30, а). Это наиболее характерно для последствий перинатальной травмы. При выраженной девиации выведение боковых стенок носовой пирамиды в правильное положение ведет к возникновению выраженных противодей­ ствующих сил, которые устраняют после подслизистого разделения верхнелатеральных хрящей и носовой перегородки. При этом после репозиции один из хрящей располагается выше, а другой — ниже уровня носовой перегородки (рис. 36.6.30, б). Последующая резекция выстоящих участков хрящей позволяет получить спинку носа необхо­ димой высоты (рис. 36.6.30, в). Операцию завершают наложением поперечных швов между верхиелатеральными хрящами и носовой перего­ родкой в правильном положении. Данная проце­ дура особенно эффективна при необходимости не только устранить боковое смещение спинки носа, но и уменьшить ее высоту. Изменение высоты хрящевой части спинки

носа. П р и необходимости у м е н ь ш и т ь высоту спинки носа хирург использует описанные выше п р и е м ы (см. раздел 36.6.3). Иногда вследствие с м и н а н и я х р я щ а возникает вдавление спинки носа на уровне ее хрящевой части. В этом случае хирург использует хрящевые трансплантаты, с п о м о щ ь ю которых восстанав­ ливается нарушенный рельеф спинки носа.

Устранение девиации хрящевой части спинки

носа может быть достигнуто путем ее редрес­ сации с и з г и б о м в противоположную (по отношению к д е ф о р м а ц и и ) сторону. Если этого недостаточно и д е ф о р м а ц и я рецидивирует, то можно надсечь х р я щ е в у ю часть спинки на вогнутой стороне д е ф о р м а ц и и и иссечь тре­ угольный участок х р я щ а на выпуклой стороне. Если же и в э т о м случае д е ф о р м а ц и я частично восстанавливается за счет искривления носовой перегородки, то последнюю можно надсечь с вогнутой стороны, а этот участок шинировать с помощью хрящевого трансплантата, который подшивают к носовой перегородке. Наконец, в сложных случаях в завершение операции всю спинку носа м о ж н о продольно временно ш и ­ нировать одной или двумя с п и ц а м и , которые удаляют через 1—2 нед после операции. к

36.6.8. ДРЕНИРОВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СПИНКЕ НОСА

Последствия образования гематом. Одной из частых проблем, возникающих при пласти­ ческих и реконструктивных операциях на спинке носа, является образование гематомы между отслоенным мягкотканным лоскутом и костнохрящевым скелетом носа. Скопление крови под кожей спинки носа практически неизбежно, так как даже при открытом доступе хирург не может обеспечить достаточную остановку кровотечения, особенно при вмешательстве на костях. Практика показала, что ручное прижатие тканей пальцами хирурга в ходе наложения шинирующей повязки недостаточно эффективно.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

648

Рис. 36.6.31. Схема расположения катетеров при дренирова­ нии раны после вмешательств на спинке носа.

Особенно большая гематома может образо­ ваться после резекции элементов с п и н к и носа для ее понижения. В о з м о ж н ы следующие негативные последствия данного явления: 1) удлиняется период послеоперационных реактивных и з м е н е н и й тканей; 2) развивается з н а ч и т е л ь н ы й фиброз м я г ­ ких тканей, с в я з а н н ы й с организацией после­ операционной г е м а т о м ы , что, в свою очередь, может повлиять на ф о р м у носа; в частности, могут и з м е н и т ь с я в з а и м о о т н о ш е н и я кончика и спинки носа; в отдаленные сроки после операции может образоваться избыток тканей в надверхушечной зоне кончика носа; 3) есть все основания полагать, что недоста­ точная эффективность вмешательств, направлен­ ных на углубление корня носа, связана с образо­ ванием и последующей организацией гематомы; 4) понижается предсказуемость результатов ринопластики при внесении относительно не­ больших и з м е н е н и й в ф о р м у спинки носа; 5) в некоторых случаях повышается веро­ ятность нагноения раны. Техника

дренирования.

Для

дренирования

раны могут быть использованы фторопластовые внутривенные катетеры диметром 1 мм. В дистальный конец катетера вводят спицу соответствующего диаметра, которая должна с трудом входить к его просвет. Затем через микронадрез в зоне внутреннего края брови вводят спицу, а за ней и катетер в раневую полость над спинкой носа, одновременно приподнимая лоскут мягких тканей. После этого, не удаляя спицы из катетера, с помощью лезвия № 11 вырезают на его стенках отверстия для оттока раневого содержимого. В завершение этой процедуры катетер промывают раствором гепарина для пре­ дупреждения свертывания крови в его просвете. В точке выхода катетер фиксируют швом к коже. После герметизации раны его конец соединяют с вакуумным устройством. Возможно использования как одного, так и двух катетеров. В последнем случае их распо­ лагают в положении некоторого с м е щ е н и я по отношению к спинке носа (рис. 36.6.31). Опыт дренирования р а н ы у 29 пациентов, которым выполнялась ринопластика, позволил выявить заметные преимущества данного под­ хода. Так, сразу после подключения катетеров

к вакуумному устройству присасывающее дей­ ствие трубок приводило к сближению раневых поверхностей и т е м с а м ы м способствовало остановке кровотечения из мелких сосудов. В результате этого контуры носа оставались с т а б и л ь н ы м и , в отличие от ситуации, когда без дренирования р а н ы объем тканей быстро увеличивался из-за образования подкожной гематомы. Объем отделяемого через дренажи в течение первых суток составлял 1 0 — 3 0 мл. Относительным противопоказанием к ис­ пользованию дренажных трубок является уста­ новка на спинку носа покрывающих хрящевьш трансплантатов, которые могут быть смещены как при постановке, так и при удалении катетеров. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Baker Т.М , Courtiss Е.Н. Temporalis fascia graft in open secondary rhinoplasty // Plast. reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 93, № 4 . - P. 8 0 2 - 8 1 0 . 2. Daniel R.K. The r a d i x / / Rhinoplasty / Ed by R K D a n i e l . - Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993.— P. 1 5 1 - 1 6 8 . 3. Daniel R.K. Rhiniolasty and rib grafts: evolving a flexible operative technique / / Plast. reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 94, № 5 . - P. 5 9 7 - 6 0 9 . 4. Daniel R K. T h e osteocartilaginous vault / / Rhinoplasty / Ed. by R.K.DanieI.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co , 1 9 9 3 . - P . 169—213. 5. Guelinckx P.J., Sinsel N.K. T h e «Evc» procedure: the transfer of vascularized seventh rib, fascia, cartilage, and serratus muscle to reconstruct difficult defects // Plast. reconstr. Surg.— 1996 — Vol. 97, № 3 . - P. 5 2 7 - 5 3 5 . 6. Johnson С М . , Smith O. O p e n s t r u c t u r e rhinoplasty // Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993 - P. 5 0 1 — 5 2 3 . 7. Murray J. Management of acute nasal trauma // Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1 9 9 3 . - P . 6 4 3 - 6 5 6 . 8. Tebbetts J.B. Open rhinoplasty: m o r e then an incisional approach. // Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel—Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993.— P. 525-553.

36.7. ХИРУРГИЯ

Н О С О В О Й ПЕРЕГОРОДКИ

Носовая перегородка выполняет ряд суще­ ственных ф у н к ц и й , к к о т о р ы м относятся: 1) поддержка с п и н к и носа; 2) регуляция носового дыхания; 3) фиксация слизистой оболочки носовых ходов. Вмешательства на носовой перегородке вы­ полняют по двум основным показаниям: 1) для устранения деформаций носовой перегородки и улучшения носового дыхания при последствиях травм и 2) для взятия хрящевых трансплантатов. 36.7.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Все д е ф о р м а ц и и носовой перегородки могут быть разделены на две группы: изолированные (при которых спинка носа остается ровной) и к о м б и н и р о в а н н ы е ( п р и которых имеется ис­ кривление спинки носа или другие заметные

РИНОПЛАСТИКА

649

хрящевых и костных структур и носовая пере­ городка деформируется. Если произошла травма уже сформированного носа (в возрасте после 16—17 лет и позже), то деформации носовой перегородки сопровождаются образованием хря­ щевых выступов, смещением основания перего­ родки, а также переломами костных структур. В зависимости от направления и точки приложения т р а в м и р у ю щ е й с и л ы возможны различные варианты повреждений (рис. 36.7.2). Часто происходят переломы и носового гребешка верхней челюсти, что в сочетании со с м е щ е н и е м основания носовой перегородки

Схема 36.7.1. О с н о в н ы е виды д е ф о р м а ц и й носовой перего­ родки.

при наружном осмотре д е ф о р м а ц и и — схема 36.7.1). И з о л и р о в а н н ы е д е ф о р м а ц и и носовой пере­ городки могут располагаться в ее заднесредних или в передних отделах. В последнем случае боковые с м е щ е н и я каудального края перего­ родки могут создавать з а м е т н ы й косметический дефект основания носа. Он также выражен и при д е ф о р м а ц и я х всей носовой перегородки, которые делят на С- и S- образные (рис. 36.7.1) Искривления перегородки могут быть ре­ зультатом перенесенных в детском возрасте травм, в результате которых нарушается рост

Рис. 36.7.2. Варианты повреждений носовой перегородки в зависимости о т т о ч к и приложения и направления травмиру­ ющей силы (по J.Murray, 1993). а — при переломах носовых костей с их небольшим смещением; б — при переломах носовых костей с их значительным смещением; в — вертикальный перелом хряща носовой перегородки при боковом ударе; г — перелом основания хряща нос-вой перегородки при переднезаднем ударе.

Рис. 36.7.1. Н е к о т о р ы е виды искривлений носовой перего­ родки. а — изолированное боковое смешение каудальной части; 6 — C-образная деформация; в — S-образкая деформация.

Рис. 36.7.3. С м е щ е н и е основания хряща носовой перегород­ ки с краевым переломом носового гребешка верхней челю­ сти (объяснение в тексте).

650

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

можности для реконструктивной операции хирург получает лишь при открытом доступе, когда он может под визуальным контролем выполнить весь комплекс вмешательств и на элементах носовой перегородки, и на структурах носовой пирамиды. Все операции на носовой перегородке могут быть разделены на две группы: 1) подслизистая резекция и 2) септопластика. Во многих случаях подслизистая резекция деформированных отде­ лов носовой перегородки является частью септопластики. Эти вмешательства можно выполнять изолированно, но, как правило, они являются частью пластики наружного носа, особенно при его посттравматических деформациях. Подслизистая резекция носовой перегород­ ки. Основными показаниями для этого вмешатель­ ства являются ухудшение носового дыхания из-за деформации носовой перегородки или потребность хирурга в пластическом материале. Операция осуществляется из закрытого или открытого досту­ пов и заключается в том, что первым этапом хирург отслаивает слизистую оболочку со стороны вогнутой поверхности перегородки (рис. 36.7.4). При этом Рис. 36.7.4. Схема отделения слизистой оболочки и надхрящ­ он продвигается в поднадхрящничном пространстве ницы от поверхности носовой перегородки из закрытого (а) и в определенной последовательности направлений с открытого (б) доступов (стрелки и ц и ф р ы указывают последо­ учетом того, что в передних отделах слизистая вательность обработки различных участков перегородки). оболочка и надхрящница сращены с хрящом носовой перегородки более плотно, отделяются хуже может привести к у х у д ш е н и ю носового дыхания и их легко повредить (рис. 36.7.4, б). и даже к полной о к к л ю з и и носового хода (рис. После отделения слизистой оболочки хирург 36.7.3). с п о м о щ ь ю специальных ножей осторожно С м е щ е н и е р а з л и ч н ы х отделов носовой пе­ рассекает х р я щ по н а м е ч е н н ы м линиям так, регородки может неодинаково влиять на носовое чтобы не повредить с л и з и с т у ю оболочку, фик­ дыхание. Во м н о г и х - с л у ч а я х при умеренном и сированную к противоположной стороне пере­ даже значительном и с к р и в л е н и и носовой пе­ городки. З а т е м с л и з и с т у ю оболочку сдвигают регородки носовое дыхание сохраняется на и на другой стороне удаляемого фрагмента, достаточном для пациента уровне и он не после чего последний отделяют от сошника, обращается к врачу. О с н о в а н и е м для в м е ш а ­ перпендикулярной пластинки решетчатой кости тельства хирурга обычно я в л я ю т с я случаи с и носового гребешка верхней челюсти. более з н а ч и т е л ь н ы м с м е щ е н и е м , когда носовое П о м и м о среднего и заднего отделов хряща дыхание нарушается в такой степени, что носовой перегородки, м о ж н о удалять и приле­ больные вынуждены д ы ш а т ь ртом (периодиче­ г а ю щ и е к н и м деформированные участки ски или постоянно). с о ш н и к а и п е р п е н д и к у л я р н о й пластинки. Отмечено, что даже значительные искрив­ В связи с тем, что и м е н н о средний отдел ления цефалических отделов носовой перего­ носовой перегородки наиболее часто деформи­ родки иногда не в л и я ю т существенно на носовое руется, его удаление способствует восстановле­ дыхание, в то время как с м е щ е н и е ее каудаль- н и ю проходимости носовых ходов. ного отдела даже на 3 мм значительно увели­ Недостатком данного вмешательства является чивает сопротивление при д ы х а н и и носом [2]. опасность перфорирования носовой перегородки, к чему приводит повреждение слизистой обо­ лочки с обеих сторон. Кроме того, при удалении 36.7.2. ДОСТУПЫ И ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ значительных участков перегородки может нару­ ПЕРЕГОРОДКЕ шиться стабильность спинки и кончика носа. Поэтому хирург должен сохранять не менее При изолированных искривлениях носовой 8—10 мм хрящевой пластинки в ее дорсальном перегородки коррекция деформации может быть и каудальном отделах, что обеспечивает доста­ выполнена из закрытого доступа. Выбор последнего точную опорную функцию всей перегородки. может быть обоснован и при выполнении подслиСептопластика отличается тем, что хирург зистой резекции деформированной части четырех­ удаляет (в м и н и м а л ь н о м объеме) выстоящие угольного хряща Однако при выраженных дефор­ участки х р я щ а носовой перегородки, исправляет мациях и особенно их комбинации с боковыми ее искривление, а также деформации костных искривлениями спинки носа максимальные воз­ элементов. При этом опороспособность пере-

РИНОПЛАСТИКА

651

городки сохраняется в м а к с и м а л ь н о й степени. Эта операция часто сочетается с вмешатель­ ством на хрящевой части спинки носа и носовом гребне верхней челюсти. 36.7.3. КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

В зависимости от характера д е ф о р м а ц и и носовой перегородки хирург использует для ее коррекции р а з л и ч н ы е способы. Изолированные д е ф о р м а ц и и заднесреднего отдела носовой перегородки могут быть устра­ нены путем подслизистой резекции искривленного участка перегородки либо путем септопластики. Изолированные деформации каудального отдела носовой перегородки необходимо кор­ ригировать так, чтобы сохранить (восстановить) в полной мере поддержку кончика носа, а также форму и ф у н к ц и ю колонны. Д л я этого исполь­ зуют различные варианты септопластики. Хондротомию

и репозицию

а

•

б

в

Рис. 36.7.5. Схема этапов коррекции углообразной деформа­ ции каудального отдела хряща носовой перегородки (вид сверху). а — угловое смещение каудального отдела носовой перегородки; 6 — резекция участка хряща в зоне деформации; в — после наложения швов.

каудального уча­

стка перегородки в ы п о л н я ю т из чресперегородочного доступа, который проходит по вершине искривления носовой перегородки. После рас­ сечения слизистой оболочки и перихондрия рассекают и перегородку, сохранив при этом противоположный слой слизистой оболочки (рис. 36.7.5, а, б). После этого при необходи­ мости иссекают небольшой участок хряща, что позволяет провести р е п о з и ц и ю его смещенного каудального фрагмента. В заключение операции накладывают кетгутовые ш в ы (рис. 36.7.5, в). Способ насечек основан на предсказуемом изменении ф о р м ы поверхности хряща носовой перегородки под влиянием наносимых на нее насечек (рис. 36.7.6, а, б). Эти насечки существенно изменяют характерное для хрящевой пластинки распределение волокнистых, клеточных и межкле­ точных структур, что приводит к возникновению в хряще внутренних напряжений, выпрямляющих хрящевую пластинку в сторону, противоположную нанесенным насечкам (рис. 36.7.6, в). Иссечение клиновидных участков хряща

Рис. 36.7.6. Подслизистое нанесение насечек на вогнутой поверхности хрящевой пластинки. а — деформация хрящевой пластинки до операции; б — нанесение насечек (Н); в — после исправления деформации. С — слизистая оболочка.

ис­

пользуется при вмешательстве на выпуклой повер­ хности хряща, когда на вершине деформации после отделения слизистой оболочки и надхрящницы иссекают клиновидные участки, удаление которых позволяет устранить деформацию (рис. 36.7.7). Метод свободной обработки заключается в

том, что слизистую оболочку отделяют с обеих сторон деформированного хряща носовой перего­ родки, после чего весь участок иссекают и извлекают в рану. Хрящевую пластинку рассекают по линиям наибольшей деформации, после чего сшивают в правильном положении и юзвращают на прежнее место. Слизистую оболочку подшивают к выпрямленному хрящу кетгутовыми швами. Коррекция деформаций основания носовой перегородки предполагает два варианта дей­ ствий: резекцию и л и пластику.

Рис. 36.7.7. Подслизистое иссечение клиновидных участков хряща носовой перегородки на выпуклой стороне деформа­ ции с целью ее исправления. а — до операции; б — иссечение клиновидных участков хряща; в — исправление деформации после операции. С — слизистая оболочка.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

652

Рис. 36.7.8. Варианты отделения слизистой оболочки от че­ тырехугольного хряща и гребня верхней челюсти. а — создание канала на уровне гребня; б — создание канала на уровне хрящевой пластинки.

в каудальной малоизмененной части и постепенно расширяют этот канал в переднезаднем направле­ нии, соединяя его с каналом, сформированным на уровне хряща носовой перегородки (рис. 36.7.8). Септопластика включает в себя подслизистое выделение искривленного отдела носовой перегородки, а также выделение и резекцию деформированного участка гребня верхней че­ люсти. Последующая септопластика с возвра­ щ е н и е м нормальной ф о р м ы х р я щ а приводит и к восстановлению его нормальной высоты. О п е р а ц и ю заканчивают ортотопической фикса­ цией основания перегородки (рис. 36.7.9). Комбинированные деформации носовой пе­ регородки. При сочетании искривления носовой перегородки с деформациями спинки носа коррек­ ция положения перегородки и устранение ее искривлений должны предшествовать радикальному вмешательству на спинке носа и остеотомии. При седловидном носе после восстановления нормальной проходимости носовых ходов проводят пластику спинки носа с использованием хрящевых транс­ плантатов соответствующей толщины и формы. 36.7.4. ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ

Рис. 36.7.9. Пластика искривленного фрагмента хряща носо­ вой перегородки в сочетании с резекцией участка носового гребня. а — до операции; б — после операции.

Резекция

хряща

и

носового

гребня.

При

расположении д е ф о р м а ц и и в среднем и заднем отделах носовой перегородки можно выполнить подслизистую резекцию деформированного уча­ стка четырехугольного х р я щ а и смещенного деформированного носового гребня верхней челюсти. П р и э т о м значительные трудности может представить поднадхрящничное отделе­ ние слизистой оболочки на вершине деформа­ ции. В о з м о ж н ы два варианта выполнения данного этапа вмешательства. П р и умеренно выраженных д е ф о р м а ц и я х хирург может отде­ лить слизистую оболочку от перегородки и затем постепенно отделить ее с одной (вогну­ той) стороны носового гребня. После этого искривленный участок четырехугольного х р я щ а удаляют и отделяют слизистую оболочку с другой стороны от носового гребня. В з а к л ю ­ чение данной процедуры с м е щ е н н у ю часть носового гребня удаляют с п о м о щ ь ю долота. При выраженных искривлениях может быть использован другой подход, когда отделение слизистой оболочки от носового гребня начинают

Значительное по протяженности отделение слизистой оболочки от поверхности носовой перегородки, а также от куполов, образованных верхнелатеральными х р я щ а м и и перегородкой, требует от хирурга п р и н я т и я мер, обеспечива­ ю щ и х расправление слизистой оболочки с п о л н о ц е н н ы м восстановлением размеров носо­ вых ходов. Сужение последних может наступить и в результате образования гематомы между двумя л и с т к а м и слизистой оболочки либо между ней и перегородкой. Наконец, значи­ тельно уменьшается механическая прочность участков хрящевой пластинки, подвергнувших­ ся септопластике, что создает возможность с м е щ е н и я их фрагментов и снижения поддер­ ж и в а ю щ е й ф у н к ц и и носовой перегородки. Д л я р е ш е н и я вышеперечисленных проблем хирург может использовать следующие пути: 1) наложение поперечных швов, фиксирую­ щих слизистую оболочку к хрящевой пластинке; 2) тугую тампонаду носовых ходов; 3) использование ринопротекторов. Наложение поперечных кетгутовых швов позволяет фиксировать слизистую оболочку, одно­ временно нанося ей дополнительные повреждения (рис. 36.7.10, а). Техническое выполнение этого приема удается лишь в передних отделах носа. Средние и задние отделы остаются недоступными. Тугая тампонада носовых ходов является процедурой с весьма ограниченной эффектив­ ностью и при этом создающей опасность развития и н ф е к ц и и в полости носового хода. Использование ринопротекторов создает оп­ т и м а л ь н ы е условия для длительной послеопе-

РИНОПЛАСТИКА

рационной ф и к с а ц и и реконструированной но­ совой перегородки, расправляя и фиксируя в правильном положении отслоенную слизистую оболочку (рис. 36.7.10, в). Ринопротекторы вводят в с а м о м конце операции и фиксируют поперечным ш в о м (этилон № 3 / 0 ) в пределах мембранозной части носовой перегородки. Н а ­ личие трубочек обеспечивает пациенту возмож­ ность носового д ы х а н и я , а ф о р м а протектора позволяет расправить слизистую оболочку по всей высоте носового хода. Важно отметить, что ринопротекторы изготав­ ливают из эластичного полимера, который должен легко изменять свою форму после введения в носовой ход. Протекторы удаляют обычно через 3 нед после операции, а после сложных рекон­ струкций элементов носовой пирамиды — и позже. 36.7.8. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ

653

Рис. 36.7.10. Способы интра- и послеоперационной фикса­ ции слизистой оболочки носа после корригирующих опера­ ций на носовой перегородке. а — наложение поперечных кеттутовых швов; б — тутах тампонада носовых ходов; в — использование ринопротекторов.

О т м е т и м , что при подслизистой резекции хряща носовой перегородки повреждение лишь одного слизистого слоя не приводит к перфо­ рации, если поврежденная слизистая оболочка сшита кетгутовыми ш в а м и . Клинические проявления перфораций носо­ вой перегородки характеризуются образованием корок, затруднением носового дыхания, свистом при дыхании, н о с о в ы м и кровотечениями и головной болью. О с н о в н ы м способом лечения является хи­ рургическое вмешательство, центральный ком­ понент которого — отделение широкого лоскута слизистой оболочки и его перемещение на область отверстия с каждой стороны хряща. Данное вмешательство может быть выполнено л и ш ь при открытом доступе [3].

К наиболее ч а с т ы м осложнениям после вмешательств на носовой перегородке относятся кровотечение, развитие и н ф е к ц и и и образова­ ние перфораций носовой перегородки. Кровотечения. В ходе операции кровотече­ ние может быть значительно уменьшено путем предварительного введения в носовые ходы марлевого тампона, смоченного раствором л и докаина с адреналином. Существенное значение имеет улучшение оттока крови от тканей головы, достигаемое путем опускания нижнего БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК конца стола на 2 0 ° . Вместе с м е д и к а м е н т о з н ы м воздействием в ходе наркоза это должно 1. Beeson И/Я. Septal surgery // Rhinoplasty / ed. by RKDaniel — обеспечить верхний уровень артериального дав­ Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co , 1993 — P. 595—611. 2. Cole P., Mintz S, Niinimaa V. el ah T h e obstructive nasal septum ления около 90—100 мм рт. ст. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.— 1988.—Vol. 114, Развитие инфекции может наблюдаться в № 1— P 410-421 нескольких формах. Наиболее опасным осложнени­ 3. Kridel R.W.H. T h e open approach for the repaire of septal ем является развитие инфекционного процесса, perforations // Rhinoplasty / Ed. by RXDaniel.—Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993 — P. 555—566. сопровождающегося бактериемией, тяжелой токсе­ J. Management of acute nasal trauma // Rhinoplasty мией, что может привести к летальному исходу 4. Murray / ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown (синдром риногенной интоксикации, или toxic shock a.Co., 1993.— P. 643—656. syndrom). Причиной этого является позднее удаление 5. Stal S. Septal deviation and correction of the crooked nose / / Rhinoplasty / ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: тампонов из носовых ходов, вокруг которых и Little, Brown a.Co., 1993.— P. 723—737. развивается нагноение. Для пре/гупреждения этого тяжелого осложнения необходимы раннее удаление тампонов и профилактическая антибиотикотерапия. 3 6 . 8 . О С Н О В А Н И Е НОСА Возможно развитие нагноения вокруг спиц, фиксирующих х р я щ е в ы е трансплантаты. П о ­ Основание носа включает в себя колонну этому спицы целесообразно удалять не позднее и крылья носа. Их эстетическая оценка является чем через 2 нед со дня операции. Перфорации носовой перегородки чаще всего начальным этапом построения плана операции. возникают в результате грубо проведенного вмеша­ тельства и являются дефектами всех трех слоев 36.8.1. ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ носовой перегородки: двух слоев слизистой оболочки ОСНОВАНИЯ НОСА и слоя хряща. Причина образования постоянного перфорационного отверстия заключается прежде Эстетическая оценка р а з л и ч н ы х характери­ всего в трудности разделения слизисто-надхрящ- стик основания носа проводится в различных ничного лоскута и деформированной хрящевой проекциях. пластинки, прочно сращенных друг с другом и Во фронтальной проекции оценивают сле­ нередко истонченных в области деформации. дующие показатели:

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

654

Рис. 36.8.1. О с н о в н ы е точки кончика, колонны и крыльев носа, которые образуют фигуры трех «чаек». 1 — кончик носа — купола; 2 — точка излома колонны — щель крыльев носа; 3 — основание колонны — основание крыльев носа.

1) общая с и м м е т р и я и ф о р м а лица; 2) степень разлета крыльев носа по отно­ ш е н и ю к м е д и а л ь н о м у кантусу; 3) индивидуальная с и м м е т р и я крыльев но­ са, и в частности уровень оснований, расстояние от средней л и н и и и угол и н к л и н а ц и и ; 4) ось крыла носа; 5) дно ноздри ( р а з м е р ы , конфигурация, внешний вид); 6) расположение основных точек кончика, колонны и крыльев носа, которые образуют фигуры трех «чаек» (рис. 36.8.1). В боковой проекции оценивают: 1) общую л и н и ю колонны и расположение точки ее излома; 2) носоверхнегубной угол (величина, глу­ бина, расположение подносовой точки); 3) высота и угол наклона верхней губы. В аксиальной (базилярной) проекции оценивают: 1) общую к о н ф и г у р а ц и ю основания носа (треугольная, прямоугольная, а с и м м е т р и ч н а я ) ; 2) конфигурацию ноздрей — о с ь , размеры, форму; 3) колонну — п о з и ц и ю , контур, длину; 4) крыльные щ е л и — р а з м е р ы , а с и м м е т р и и ; 5) крылья носа — т о л щ и н у ; 6) дно ноздри — конфигурацию, асимметрии. 36.8.2. КОЖНАЯ ЧАСТЬ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Вмешательство на х р я щ е в о м скелете кожной части носовой перегородки носа выполняют исключительно часто. Оно может быть направ­ лено на решение трех основных задач: 1) изменение высоты колонны для коррек­ ции положения кончика носа; 2) укрепление колонны, элементы которой ослаблены в результате операции; 3) коррекция положения и ф о р м ы колонны, а также ее соотношений с к р ы л ь я м и носа. О д н и м из ключевых элементов в решении этих задач является использование хрящевых трансплантатов, и м п л а н т и р у е м ы х в область колонны.

Поддержка кончика носа при значительном увеличении его проекции. Для решения этих задач используют прочный хрящевой трансплантат, который может быть установлен в двух вариантах. П р и н о р м а л ь н о м состоянии куполов и(или) необходимости умеренного увеличения проек­ ции кончика носа в е р ш и н а трансплантата должна располагаться ниже уровня куполов, а основание — опираться на переднюю поверх­ ность верхней челюсти. Следствием этой опе­ рации является образование относительно жесткого к о т и к а носа, что не нравится некоторым больным. П р и значительном ослаблении куполов и ( и л и ) необходимости существенного увеличе­ ния проекции кончика носа при значительном сопротивлении м я г к и х тканей целесообразно использовать п р о ч н ы й реберный трансплантат, основание которого опирается на поверхность верхней челюсти, а вершина (вместе с подши­ т ы м и к ней куполами) — в кожу кончика носа. Укрепление медиальных ножек. Разделение медиальных ножек само по себе значительно ослабляет прочность колонны, что в последующем может привести к уменьшению проекции кончика носа и его ротации вниз. Для предотвращения этого медиальные ножки укрепляют хрящевым транс­ плантатом. Его длина должна быть меньше длины медиальных ножек. Трансплантат помещают между медиальными ножками и фиксируют поперечными матрацными швами. Предпочтительно наложить два шва на разных уровнях, хотя в некоторых случаях допустим и один шов. При наложении верхнего шва важно не допустить не предусмотрен­ ного планом операции сближения куполов. Коррекция положения, размеров и формы колонны осуществляется с п о м о щ ь ю следую­ щ и х основных приемов: 1) поперечная резекция медиальных ножек больших крыльных х р я щ е й проводится для у м е н ь ш е н и я проекции и ( и л и ) для ротации кончика носа вниз; в последующем медиальные ножки укрепляют х р я щ е в ы м трансплантатом; 2) резекция каудального края медиальных ножек выполняется на последнем этапе опера­ ции, когда м е д и а л ь н ы е ножки (при необходи­ мости) уже укреплены х р я щ е в ы м трансплан­ татом; резекция и з б ы т о ч н о выстоящего кау­ дального края ножек позволяет придать им правильную ф о р м у и тем с а м ы м скорректиро­ вать л и н и ю колонны носа (рис. 36.8.2, а); это может быть необходимо еще и потому, что при резекции и последующем наложении швов на каждую из ножек их каудальные края могут быть с м е щ е н ы по о т н о ш е н и ю друг к другу; 3) резекция каудального края носовой перего­ родки, позволяющая в зависимости от уровня резекции (в сочетании с реализацией других приемов) изменить положение долечки колонны либо переме­ стить точку ее излома (рис 36S2, б, в); 4) заполнение заостренного носоверхнегубного утла и изменение положения основания колонны путем использования хрящевых трансплантатов,

РИНОПЛАСТИКА

Рис. 36.8.2. Н е к о т о р ы е варианты коррекции положения и ф о р м ы колонны носа. а — резекция каудального края медиальных ножек (МН) для смешения контура колонны в цефалическом направлении; б — резекция каудального края носовой перегородки для изменения точки излома колонны; в — резекция мембранозной (M) и хряшевой (Хр) частей носовой перегородки для ротации кончика носа вверх.

655

Рис. 36.8.4. Схема изменения глубины носоверхнегубного угла при сближении оснований медиальных ножек попереч­ ным м а т р а ц н ы м швом.

Рис. 36.8.5. Основные т и п ы операций коррекции крыльев носа (объяснение в тексте). Рис. 36.8.3. Схема использования хрящевого трансплантата для изменения глубины носоверхнегубного угла.

расположенных в области основания медиальных ножек и переднего носового отростка (рис. 36.8.3); 5) наложение поперечного шва, сближаю­ щего основания м е д и а л ь н ы х ножек, п р и м е н я ­ ется при и з б ы т о ч н о м углублении носоверхне­ губного угла в сочетании с латеропозицией оснований медиальных ножек; сближение по­ следних поперечным ш в о м приводит к в ы п я ­ чиванию контура м я г к и х тканей кпереди и к уменьшению глубины носоверхнегубного угла (рис. 36.8.4); при этом увеличиваются размеры наружного отверстия носового хода, что может сыграть положительную роль при узких наруж­ ных отверстиях носовых ходов; поперечный матрацный шов э т а л о н о м № 4 / 0 проводят через два разреза длиной 2—2,5 м м , сделанных на уровне в ы с т о я щ и х под кожей оснований медиальных ножек. 36.8.3. КРЫЛЬЯ НОСА

Резекция оснований крыльев носа — отно­ сительно частое вмешательство. Показанием к нему является увеличение расстояния между крыльями носа более чем на 2 мм по сравнению с интеркантальным расстоянием. Отметим, что данная величина не является абсолютной, так как хирург должен оценить общую г а р м о н и ю на лице. Так, при узко и при широко расположенных глазах нормально расположенные крылья носа могут оцениваться

в первом случае как широкие, а во втором — как узкие. П о э т о м у при ш и р о к и х скулах и н и ж н е й ч е л ю с т и несколько р а с ш и р е н н ы е крылья носа могут быть г а р м о н и ч н ы м и и не требуют коррекции. Если операция целесообразна, то ее выпол­ няют на з а в е р ш а ю щ е м этапе ринопластики, когда уже з а ш и т ы все раны. Это важно прежде всего потому, что и з м е н е н и е положения кон­ чика носа существенно влияет на разлет крыльев носа. П р и использовании открытого доступа крылья носа п р и н и м а ю т окончательное положение л и ш ь после наложения швов на кожу по всей длине раны. В зависимости от состояния крыльев носа и ш и р и н ы дна ноздри выделяют четыре типа резекции крыльев носа (рис. 36.8.5). Тип 1 предполагает п р я м у ю резекцию осно­ вания крыльев носа для уменьшения их разлета. П р и этом размер ноздри не изменяется. Тип 2 включает резекцию основания крыльев носа и небольшой порции дна ноздри. Это приводит к у м е н ь ш е н и ю ее размера. Тип 3 направлен на значительное уменьше­ ние ш и р и н ы дна ноздри в сочетании с у м е н ь ш е н и е м разлета крыльев носа. Это до­ стигается путем иссечения более значительного участка дна ноздри. Тип 4 показан при значительном расшире­ нии крыльев носа за счет ш и р и н ы дна ноздри. Операция может быть выполнена в двух вариантах. П р и простой резекции тканей по­ следующее наложение швов на уровне рубца может

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

656

Рис. 3 6 . 8 . 6 . В а р и а н т ы у м е н ь ш е н и я ш и р и н ы дна ноздри (тип 4). з — простая резекция дна ноздри; 6 — в — перемещение деэпидермизированного лоскута.

привести к постепенному увеличению его ширины (рис 36.8.6, а). Более эффективным является выкраивание в области дна ноздри деэпидермизи­ рованного лоскута, который внедряют в ткани в сторону колонны и фиксируют к ее основанию (рис. 36.8.6, б, в). Тем самым достигается более надежная фиксация перемещенных тканей при более высоком качестве послеоперационного рубца [1].

Рис. 3 6 . 9 . 1 . Носовой клапан. а — схема расположения внутреннего (В) и наружного (Н) носовых клапанов; б — нормальное расположение боковых стенок крыльев носа и величина клапанного угла (Ку).

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Daniel R.K. The nasal base // Rhinoplasty / Ed. by RKDaniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993.— P. 283—318.

36.9. Д Е Ф О Р М А Ц И И КРЫЛЬЕВ НОСА И КОРРЕКЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НОСОВЫХ КЛАПАНОВ

Нередким следствием индивидуальных осо­ бенностей строения носа и результатом травм или пластических операций является нарушение но­ сового дыхания вследствие недостаточности на­ ружного или внутреннего носового клапана [4]. Внутренний носовой клапан формируется дорсальным и каудальным краями верхнелатераль­ ных хрящей в месте их соединения с каудальным краем носовой перегородки (рис. 36.9.1, а). Некоторые хирурги считают, что результа­ том резекции с п и н к и носа могут быть спадение и нарушение ф у н к ц и и внутреннего клапана вследствие сближения верхнелатеральных х р я ­ щей и носовой перегородки. П о э т о м у лечение пациентов с узкой с п и н к о й носа и узкой носовой п и р а м и д о й требует тщательного пред­ операционного обследования и планирования. Нужно сделать все, чтобы обойтись без остео­ томии, решив проблему ф о р м и р о в а н и я спинки носа с п о м о щ ь ю х р я щ е в ы х трансплантатов. Если же резекция спинки носа необходима, то можно использовать парные хрящевые транс­ плантаты-распорки, расширяющие хрящевой свод спинки носа [1]. Они состоят из небольших (30 х 3 х 1,5 м м ) полосок хряща, которые внедряют под слизистую оболочку параллельно дорсальному краю носовой перегородки, не позволяя последней сближаться с верхнелатеральными хрящами (см. рис. 36.6.12, стр. 639). Для предотвращения с м е щ е н и я цефаличе­ ского края трансплантата вверх его конец

Рис. 36.9.2. Этапы установки х р я щ е в ы х трансплантатов-рас­ порок, предупреждающих с б л и ж е н и е верхнелатеральных хрящей с носовой перегородкой.

должен заходить за край костного свода. Наложение м а т р а ц н ы х швов между трансплан­ татом и носовой перегородкой фиксирует каудальные концы трансплантата. В некоторых случаях п р и узкой спинке носа и ее дополнительном сужении в ходе операции х р я щ е в ы е трансплантаты м о ж н о устанавливать л и ш ь в пределах х р я щ е в о й части спинки носа (рис. 36.9.2). Наружный носовой клапан представлен кожей и х р я щ е в ы м скелетом, поддерживающим мобильные стенки крыльев носа (см. рис. 36.9.1, а). Недостаточность наружного клапана прояв­ ляется тем, что даже при нормальном вдохе происходит с л и ш к о м значительное сближение наружных стенок крыльев носа с носовой перегородкой. В результате этого уменьшается клапанный угол, который в н о р м е составляет 10—15° (рис. 36.9.1, б). П р и этом носовое дыхание значительно затрудняется, а при полном контакте крыла носа и носовой пере­ городки блокируется. Данное состояние может развиваться при различных сочетаниях ряда врожденных и приобретенных факторов. К паи-

657

РИНОПЛАСТИКА

4) резекция нижних носовых раковин при их гипертрофии; 5) исправление д е ф о р м а ц и й и укрепление хрящевого скелета крыльев носа с фиксацией их боковых стенок в более латеральной позиции.

Основные варианты деформаций хрящевого скелета крыльев носа и их коррекция. Смещение наружного края латеральных ножек кнутри

Рис. 36.9.3. С м е щ е н и е наружного края латеральных ножек кнутри после заострения куполов с у м е н ь ш е н и е м клапанного угла (а). Использование армирующего хрящевого трансплантата для устранения деформации латеральных ножек (6).

более часто в с т р е ч а ю щ и м с я врожденным фак­ торам относятся: 1) сужение крыльев носа; 2) у м е н ь ш е н и е клапанного угла из-за сла­ бости и вогнутой ф о р м ы латеральных ножек; 3) утолщение крыльев носа; 4) расширение основания колонны носа за счет латеропозиции оснований медиальных ножек; 5) дистопия латеральных ножек ( с м е щ е н и е в цефалическом направлении). К приобретенным факторам, способствую­ щим развитию недостаточности наружного носового клапана, относятся: 1) боковое с м е щ е н и е каудального края но­ совой перегородки, что может привести к недостаточности наружного носового клапана с одной стороны; 2) слабость и рубцовая д е ф о р м а ц и я лате­ ральных ножек после их избыточной резекции в сочетании с послеоперационным ф и б р о з о м тканей крыла носа; 3) посттравматическое (послеоперационное) спадение крыла носа в результате т р а в м ы (резекции) куполов в сочетании с девиацией кончика носа; 4) гипертрофия н и ж н и х носовых раковин и слизистой оболочки. О с н о в н ы м и х и р у р г и ч е с к и м и п р и е м а м и , по­ з в о л я ю щ и м и устранить недостаточность наруж­ ного клапана, я в л я ю т с я : 1) у м е н ь ш е н и е проекции кончика носа, что приводит к р а с ш и р е н и ю крыльев носа (см. раздел 36.5.4); 2) проведение септопластики при девиации каудального отдела носовой перегородки (см. раздел 36.7); 3) сближение оснований медиальных ножек при их латеропозиции (см. раздел 36.5.6);

всегда в той и н о й степени возникает при заострении куполов в ходе коррекции бульбообразного кончика носа, когда уменьшается клапанный угол (рис. 36.9.3). Коррекция положения латеральных ножек достигается из открытого доступа с помощью армирующего хрящевого трансплантата [3]. При этом кожу преддверия носа отделяют от глубокой поверхности латеральных ножек и в это пространство п о м е щ а ю т полоску хряща ш и р и н о й 3—4 мм и длиной 15—25 мм с наложением 2—3 швов в и к р и л о м № 5 / 0 (рис. 36.9.4). Д л я достижения максимального смещения боковой стенки крыла носа кнаружи латераль­ ный конец трансплантата должен выходить латеральнее добавочных х р я щ е й за пределы края грушевидного отверстия. Он также должен располагаться каудальнее надкрыльного желоб­ ка, чтобы остаться н е з а м е т н ы м после операции (рис. 36.9.4, в). Дистопия

латеральных

ножек

больших

крыльных хрящей. П р и с м е щ е н и и оси латераль­ ных ножек в цефалическом направлении они

Рис. 36.9.4. Техника использования армирующих хрящевых трансплантатов (по G.Gunter и R.Friedman, 1997). а — зона отделения кожи преддверия носа от латеральных ножек (заштрихована); 6 — армирующие хрящевые трансплантаты подшиты к глубокой поверхности латеральных ножек; в — вариант размещения латеральных концов трансплантатов.

658

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 36.9.7. Спадение боковых стенок крыльев носа при вогнутой д е ф о р м а ц и и латеральных ножек (а) и ее коррекция х р я щ е в ы м и трансплантатами (б) (по G.Gunter и RFriedman, 1997).

Рис. 36.9.5. Коррекция положения боковой стенки крыла носа при дистопии л а т е р а л ь н ы х ножек крыльных хрящей (по G.Gunter и R-Friedman, 1 9 9 7 ) . а — нормальное положение латеральных ножек; 6 — цефалическое смещение оси латеральных ножек (пунктир); в — укрепление боковой стенки крыла носа хрящевым трансплантатом; г — армирование латеральных ножек; д — армирование и транспозиция латеральных ножек.

Рис. 36.9.8. Расположение армирующего хрящевого транс­ плантата на наружной поверхности латеральной ножки (по R.Gruber, 1994).

Рис. 36.9.9. И с п о л ь з о в а н и е треугольной хрящевой распорки для ф и к с а ц и и спадающихся крыльев носа (по G.Gunter, 1997).

Рис. 36.9.6. Ретракция к р ы л а носа (а, стрелка) и ее коррекция путем армирования и транспозиции латеральных ножек (б). Ослабление крыла носа после избыточной резекции латеральной ножки (в) и ее армирование хрящевым трансплантатом (г) (по G.Gunter и RJriedman, 1997).

проходят не параллельно, а почти перпендику­ л я р н о по о т н о ш е н и ю к оси наружного отверстия носа (рис. 36.9.5, а, б). В этом случае к о н ц ы латеральных ножек могут переходить в верхнелатеральные хрящи на уровне основания последних и в этой зоне контуры носа могут быть значительно расши­ рены. Данное состояние, как правило, сочетается с бульбообразным р а с ш и р е н и е м кончика носа и увеличением разлета крыльев носа. Коррекция такой д е ф о р м а ц и и требует резекции не только цефалических краев латеральных ножек, но и всей их задней части.

РИНОПЛАСТИКА

659

После этого в ы п о л н я ю т т р а н с п о з и ц и ю ла­ теральных ножек с использованием х р я щ е в ы х трансплантатов (рис. 36.9.5, д). В других случаях при цефалическом с м е ­ щении латеральных ножек крылья Носа л и ш а ­ ются нормальной поддержки и с м е щ а ю т с я в медиальном направлении. Д л я коррекции этой д е ф о р м а ц и и крыло носа может быть укреплено х р я щ е в ы м транс­ плантатом, передний край которого фиксируют ш в а м и к латеральной ножке (рис. 36.9.5, в). В некоторых случаях выгоднее укрепить слабые латеральные ножки или даже выполнить транс­ п о з и ц и ю их оснований в каудальном направ­ лении (рис. 36.9.5, г, д) [3]. Ретракция крыла коса п р о я в л я е т с я нерав­

н о м е р н ы м с м е щ е н и е м крыла носа в цефали­ ческом направлении, когда расстояние крыла от продольной оси ноздри становится более 2 м м [1]. Коррекцию этой д е ф о р м а ц и и осуществляют по т а к и м же п р и н ц и п а м , что и коррекцию дистопированных латеральных х р я щ е й . Она заключается в а р м и р о в а н и и и т р а н с п о з и ц и и латеральных ножек в каудальном направлении (рис. 36.9.6, а, б). Спадение крыла носа после избыточной резекции латеральных ножек с в я з а н о с р е з к и м

ослаблением хрящевого скелета крыла носа и корректируется путем а р м и р о в а н и я латеральной ножки х р я щ е в ы м трансплантатом (рис. 36.9.6, в, г). Вогнутые латеральные ножки

могут быть

как врожденной, так и послеоперационной деформацией. Ее коррекция достигается также с п о м о щ ь ю х р я щ е в ы х трансплантатов (рис. 36.9.7). П р и небольших д е ф о р м а ц и я х а р м и р у ю щ и й латеральную ножку тонкий трансплантат может располагаться и на ее наружной поверхности (рис. 36.9.8) [2]. В некоторых случаях спадающиеся крылья носа могут быть укреплены распоркой, уста­ навливаемой между л а т е р а л ь н ы м и ножками (рис. 36.9.9) [4].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Constantian M.D. T h e incompetent external nasal valve: pathophysiology and treatment in primary and secondary rhinoplasty // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 9 4 — Vol. 93, № 5.— P 919-931 2. Cruber R.P. Discussion: «The t r e a t m e n t of nasal valve obstruction, by J.F.Teichgraeber, D.J. Wainwright // Plast. reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 9 3 , № 6.— P. 1183—1184. 3. Gunter G.P., Friedman R.M. Lateral crural strut graft: technique and clinical application in rhinoplasty // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 9 7 . - Vol. 99, № 4 . - P . 9 4 3 - 9 5 5 . 4. Gunter J.P. T h e merits of the open approach in rhinoplasty // Plast. reconstr. Surg.— 1997.— Vol. 99, № 3 — P. 863—867. 5. Kern E.B., Wang T.D. Nasal valve surgery / / Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co , 1 9 9 3 . - P. 6 1 3 - 6 3 0 . 6. Teichgraeber J.F., Wainwright D.J. T h e treatment of nasal valve obstruction // Plast. reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 93, № 6,— P. 1 1 7 4 - 1 1 8 2 .

36.10.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РИНОПЛАСТИКИ

Результаты ринопластики оценивают в два этапа. Через 1 / —2 мес после вмешательства, когда состояние тканей в основном нормализу­ ется, результаты операции могут быть оценены предварительно. В то же время следует объяснить пациенту, что и после этого форма носа будет в какой-то степени изменяться вследствие по­ степенного созревания рубцовой ткани. О т м е т и м , что ф о р м а носа может изменяться и позже в связи с развитием возрастных и з м е н е н и й тканей и птозом кожи лица. Так, опущение бровей сопровождается расслаблени­ ем кожи с п и н к и носа, что приводит к замет­ ному о п у щ е н и ю кончика носа. Вот почему у пациентов в возрасте 45—50 лет при необхо­ д и м о с т и увеличить ротацию кончика носа вверх иногда приходится ставить вопрос о дополни­ тельном выполнении подтяжки кожи лба. П р и неудовлетворенности пациентов результатами операции должно пройти не менее 6 мес после последней операции, прежде чем можно при­ нять достаточно обоснованное решение о даль­ н е й ш и х действиях. 1

2

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

660

Глава

37

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Эстетическая хирургия молочных желез объединяет четыре основных раздела: 1) уве­ л и ч и в а ю щ а я м а м м о п л а с т и к а ; 2) редукционная маммопластика; 3) операции при о п у щ е н и и молочных желез (мастопексия) и 4) в м е ш а ­ тельства при д е ф о р м а ц и я х сосково-ареолярного комплекса. 37.1. АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 37.1.1. СТРОЕНИЕ

Н о р м а л ь н о развитая женская молочная железа своим основанием простирается от III до VI ребра по вертикали и от грудинной до передней п о д м ы ш е ч н о й л и н и и по горизонтали, покрывая значительную часть большой грудной и участок передней зубчатой м ы ш ц ы . Непосредственно железистое тело состоит из 15—20 конусообразных долек, которые сходятся радиально с в о и м и верхушками к соску. Выводные протоки одной большой доль­ ки соединяются в м л е ч н ы й ход, который закапчивается н е б о л ь ш и м воронкообразным от­ верстием в верхушке соска. Молочная железа помещается на ф а с ц и и большой грудной м ы ш ц ы , с которой она связана рыхлой соединительной тканью. На уровне II—III ребра поверхностная ф а с ц и я расщепляется и образует футляр для молочной железы. От этого футляра в ее толщу радиально идут соединительнотканные пластинки, разде­ л я ю щ и е паренхиму и жировую ткань железы на доли. Фасциальный футляр молочной железы фиксирован к ключице п л о т н ы м т я ж е м по­ верхностной ф а с ц и и (связка Купера). Клетчатка молочной железы по л о к а л и з а ц и и разделяется на внутри- и внекапсульную [2]. Последняя расположена наиболее поверхностно. 37.1.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Кровоснабжение молочной железы обеспечи­ вается из трех различных источников: 1) из задних межреберных артерий, 2) из ветвей внутренней грудной артерии и 3) из боковой грудной артерии. Ветви задних межреберных сосудов снабжают внутреннюю и, в меньшей степени, боковую часть железы. Основным источ­ ником кровоснабжения молочной железы является внутренняя грудная артерия. Ее перфорирующие ветви выходят через четыре верхних межреберных • Глава написана В.А.Брагилсвым.

*

промежутка непосредственно рядом с грудиной. Наиболее к р у п н ы м сосудом в 6 0 % случаев является вторая прободающая ветвь, в 40% случаев — третья прободающая ветвь [4]. По­ вреждение этих сосудов при эндопротезировании молочных желез приводит к сильному кровотечению. Кровоснабжение ареолы и соска осуществляется за счет расположенной непос­ редственно в коже богатой сети артериальных анастомозов, образованной ветвями всех трех источников. Венозный дренаж молочной железы осуществляется через глубокие и поверхностные вены. Глубокие вены сопутствуют артериаль­ н ы м стволам, в то время как поверхностная венозная сеть расположена под кожей и пред­ ставлена сетью сосудов с ш и р о к и м и петлями (circulus venosus Halleri). 37.1.3. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Л и м ф а т и ч е с к и е сосуды молочной железы образуют богатую сеть и осуществляют дренаж л и м ф ы в следующих основных направлениях: из ее латеральных отделов к подмышечным узлам, из заднего отдела —к над- и подклю­ ч и ч н ы м , а из верхнемедиального — к окологруд и н н ы м л и м ф а т и ч е с к и м узлам. Как правило, эстетические операции на молочной железе не приводят к существенным нарушениям оттока лимфы. 37.1.4. ИННЕРВАЦИЯ

Иннервация кожи, покрывающей железу, осуществляются из трех основных источников. Наружную часть молочной железы снабжают переднелатеральные кожные ветви III—IV меж­ реберных нервов, внутреннюю — переднемедиальные ветви II—IV межреберных нервов, верхнюю — ветви надключичного нерва, исхо­ д я щ и е из шейного сплетения. Кроме того, в иннервации молочной железы принимают уча­ стие ветви медиального и латерального грудных нервов. Чувствительную иннервацию сосковоареолярного комплекса обеспечивает переднелатеральная кожная ветвь IV межреберного нерва, который на уровне подмышечной линии прободает межреберные м ы ш ц ы и делится на заднюю и переднюю чувствительные ветви. Последняя продолжает идти на уровне четвер­ того межреберья под фасцией передней зубча­ той м ы ш ц ы к наружному краю большой грудной м ы ш ц ы и затем, разворачиваясь кпе­ реди, входит в ткань железы (рис. 37.1.1).

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

661

Рис. 37.1.1 Т о п о г р а ф и я четвертого межреберного нерва ( М Н ) и его ветвей, иннервирующих сосково-ареолярный комплекс. Н — наружная ветвь; В — внутренняя ветвь.

Конечные веточки состоят из 5 пучков: три иннервируют ареолу, один — сосок и последний — паренхиму железы вокруг ареолы [3]. П р и ориентации по условному циферблату нервные проводники достигают правой ареолы в проекции 7 часов, а левой ареолы —5 часов.

37.1.S. ФОРМА И РАЗМЕРЫ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Размеры и форма молочных желез весьма изменчивы в различные периоды жизни жен­ щины. В течение полового созревания выделяют пять последовательных периодов формирования железы: 1 — начальная — плоская детская форма; 2 — холмообразное увеличение объема с увели­ чением диаметра ареолы; 3 —общее увеличение объема железы, а также ареолы, но без четкого формирования контура ареолы и соска; 4 — ареола и сосок сформированы в отчетливое вторичное возвышение; 5 —зрелая молочная железа имеет общий контур с ареолой и выступающий сосок [5]. Юношеская конусовидная молочная железа со временем становится зрелой с постепенным уплощением верхнего и медиального квадрантов. Молочная железа является высокочувствитель­ ным гормонально-зависимым органом, что м о ­ жет отражаться на форме и объеме железы в различные периоды менструального цикла жен­ щины. В течение ж и з н и сила тяжести и бере­ менность влияют на форму молочной железы и приводят к ее опущению. Идеальная ф о р м а и величина женской груди определяются в соответствии с расовыми, национальными, общественно-эстетическими и во многом и н д и в и д у а л ь н ы м и представлениями. Объем нормальной молочной железы в зави­ симости от конституции, роста и массы тела женщины может варьировать от 150 до 600 с м . Сосково-ареолярный комплекс при нормальной, 3

развитой молочной железе должен располагать­ ся всегда чуть в ы ш е проекции субмаммарной складки, которая обычно находится на уровне шестого межреберья. Среднестатистические параметры «идеаль­ ной» груди б ы л и рассчитаны для ж е н щ и н ы ростом 162 см в возрасте 17—18 лет [1]. В среднем диаметр ареолы составляет 3,7 см и варьирует от 2,8 до 4,5 с м . Расстояние между я р е м н о й впадиной и соском колеблется от 18 до 24 см (в среднем 21 с м ) . Расстояние от субмаммарной складки до соска в среднем составляет 6,5 см (от 5 до 7,5 см). Межсоско­ вое расстояние — 2 1 см (от 20 до 24 см). Сосок обычно расположен на 1—2 см латеральнее среднеключичной л и н и и и на 11—13 см —от срединной л и н и и . Б о л ь ш и н с т в о параметров существенно и з м е н я ю т с я при положении па­ циентки лежа. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы.— Будапешт: Академия наук Венгрии, 1989.— 237 с. 2. Кованое В.В, Аникина Т.И. Хирургическая анатомия ф а с ­ ций и клетчаточных пространств человека,— М.: Медици­ на, 1 9 6 7 . - 428 с. 3. Grotting J.C., Gardner P.M., Caffee H.H. Preoperative surgery following breast augmentation // Reoperative Aesthetic & Reconstructive Plastic Surgery / Ed. by J.C.Grotting.— St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, Inc., 1995.— P. 9 6 3 - 1 0 5 1 . 4. Harii K. Deltopectoral flap / / Microsurgical composite tissue transplantation / Ed. by D.Serafin, HJ.Bunckc.— London: The C.V.Mosby Co., 1979.— P. 244—256. 5. Regnault P, Daniel R.K. Breast surgery // Aesthetic Plastic Surgery / Ed. by P.Regnault., RK.Daniel.— Toronto, Boston: Little Broun Co., 1984.— P. 499—614.

37.2. УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ МАММОПЛАСТИКА 37.2.1.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ УВЕЛИЧЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Развитие методов увеличения молочных желез включает пять основных направлений. 1) введение в ткани и н ъ е к ц и о н н ы м спосо­ бом различных полужидких синтетических материалов и собственной жировой ткани; 2) и м п л а н т а ц и о н н а я аллопластика жировой ткани, взятой от трупов; 3) и м п л а н т а ц и я искусственных молочных желез (эндопротезов), изготовленных из син­ тетических материалов; 4) реконструктивная м а м м о п л а с т и к а за счет пересадки участков тканей пациента; 5) метод АА.Вишневского. Инъекционные методы. Введение жидкого парафина было предложено R.Gersuny в 1887 г. [18]. Результаты использования данного метода оказались у ж а с н ы м и . П а ц и е н т ы оставались с

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

662

плотными т я ж е л ы м и м а с с а м и инородного ве­ щества в груди, которая становилась твердой и болезненной. Наиболее т я ж е л ы м и осложне­ н и я м и были э м б о л и я сосудов головного мозга и легких, слепота. Введение синтетических гелей. С и л и к о н о в ы й

гель впервые начали вводить для увеличения молочных желез в 1959 г. [28]. Ранние резуль­ таты были часто х о р о ш и м и , однако позже у большинства пациентов в местах введения геля развивались воспалительные и з м е н е н и я и п о ­ являлись болезненные уплотнения. Последую­ щее изучение данного метода показало, что его частыми осложнениями являются миграция геля и образование болезненных уплотнений [37]. Н а ш и м и и с с л е д о в а н и я м и установлено, что во всех без и с к л ю ч е н и я случаях введенный в молочную железу гель, н е з а в и с и м о от его разновидности ( П А Г - И н т е р ф а л , Фармакрил), широко распространяется в ткани молочной железы и в б о л ь ш у ю грудную м ы ш ц у . П р и этом границы его распространения точно не определяются. Введенный в ткани гель обна­ руживается в виде: 1) плотных рубцово-гелевых конгломератов, и м е ю щ и х относительно четкие границы; 2) неплотных, инкапсулированных, относительоно б о л ь ш и х масс и 3) д и ф ф у з н о г о пропитывания тканей. В большинстве наблюдений все эти ф о р м ы сочетаются друг с другом в той или иной комбинации. Введение геля может приводить к выраженному гнойному или гнойно-некротиче­ скому процессу в раннем послеоперационном периоде. В некоторых случаях нагноение окру­ жающих гель тканей наступает в более поздние сроки. Однако более существенным является то обстоятельство, что наличие геля в тканях молочной железы затрудняет диагностику ее заболеваний, в том числе самого опасного — рака, и результаты лечения становятся значительно хуже. В связи с э т и м введение синтетических гелей в молочную железу в настоящее время запрещено во всех странах Западной Европы и в США. В России увеличение молочных желез с помощью геля, к сожалению, пока еще применяется, как правило, неспециалистами, которые не владеют современными методами пластики молочных желез. Введение

жировой

ткани.

Особое

место

занимает инъекционное введение в молочную железу жировой ткани, взятой из организма пациентки. Создавая прекрасный р а н н и й ре­ зультат, введенный ж и р в последующем может рассасываться, поэтому д а н н ы й метод ш и р о ­ кого п р и м е н е н и я не нашел [23]. Имплантация биологических алломатериалов. Новая эра в р а з в и т и и методов увеличения молочных желез началась в 1940 г. с исполь­ зования кожных ж и р о в ы х трансплантатов, взя­ тых от трупов [4, 26]. И х п о м е щ а л и под м ы ш ц у , т е м с а м ы м создавая дополнительный объем. В то же время

пересаженные ткани оставались чужеродными для о р г а н и з м а и в ы з ы в а л и хроническую вос­ палительную р е а к ц и ю окружающих тканей. Ее результатами б ы л и образование вокруг жиро­ вых протезов м о щ н ы х рубцов и развитие инфекции. Высокая частота осложнений не позволила распространиться этому методу. Тем не менее в России он использовался вплоть до начала 90-х годов [5, 34]. И м п л а н т а ц и я и н о р о д н ы х материалов. В 1936 г. E.Schwarzmann впервые выполнил и м п л а н т а ц и ю стеклянных шариков для увели­ чения м о л о ч н ы х желез [35]. Однако данный метод использовали сравнительно недолго в связи с р а з в и т и е м х и м и и полимеров и появ­ л е н и е м высокоинертных синтетических мате­ риалов. Первые синтетические эндопротезы молочных желез начали использовать в 1950 г. О н и были изготовлены из ивалоновой губки, а позже — из этерона. Простота операции и хорошие ранние результаты быстро сделали это вмешательство очень п о п у л я р н ы м . Однако ско­ ро выяснилось, что поздние результаты неуте­ шительны: развитие рубцовой ткани и ее врастание в протез приводили к уплотнению и д е ф о р м а ц и и молочной железы [19, 29]. В 1960 г. появились первые силиконовые протезы, которые совершили революцию в хирургии молочной железы. Они были напол­ нены изотоническим раствором натрия хлорида или с и л и к о н о в ы м гелем. Частота развития с ж и м а ю щ е й протез м о щ н о й рубцовой капсулы упала со 1 0 0 % (при использовании протезов из губки) до 4 0 % и ниже (при использовании силиконовых протезов) [16, 24]. Дальнейшее развитие данного метода шло в направлении совершенствования конструкции протезов, их поверхности и техники имплан­ тации. С а м ы м и и з у ч е н н ы м и и популярными в м и р е остаются силиконовые эндопротезы. Эта операция стала одной из наиболее частых в эстетической хирургии. Так, до 1992 г. только в С Ш А ежегодно выполнялось более 150 тыс. подобных вмешательств. «Кризис имплантатов» в США. В течение

1990—1991 гг. в С Ш А развивалась кампания, направленная против использования силиконо­ вых имплантатов. В ее основе лежало возбуж­ дение судебного иска против компании-изго­ товителя эндопротезов пациенткой, перенесшей операцию, на т о м основании, что это нанесло ущерб ее здоровью. Выигранное в суде дело с получением «потерпевшей» солидной денежной компенса­ ции получило ш и р о к у ю огласку в прессе и вызвало лавинообразный рост аналогичных дел. В основе этого искусственно созданного явления лежало несколько факторов, специфичных для С Ш А . К н и м относятся: 1) наличие о г р о м н о й а р м и и адвокатов, заинтересованных в возбуждении любых судеб­ ных исков;

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

2) готовность американских судов рассмат­ ривать любые дела и выносить решение прежде всего в пользу потребителя товаров и услуг; 3) заинтересованность средств массовой и н ­ ф о р м а ц и и в раздувании сенсаций и их огром­ ное влияние на потребителей. В дальнейшее развитие «кризиса и м п л а н татов» были вовлечены многие инстанции и политические деятели (вплоть до конгресса С Ш А ) . Результатом этой кампании стало временное ограничение, объявленное госдепар­ таментом на п р и м е н е н и е эндопротезов с си­ ликоновым наполнителем. Использование по­ следних ограничивалось л и ш ь т е м и клиниче­ скими н а б л ю д е н и я м и , которые находились под контролем специальной к о м и с с и и , в то время как и м п л а н т а ц и я силиконовых протезов с наполнением и з о т о н и ч е с к и м раствором натрия хлорида разрешалась без ограничений [22]. Последующие научные исследования подтвер­ дили полную необоснованность тех обвинений, которые предъявляли по поводу применения силиконовых имплантатов. Этому способство­ вал и богатый опыт хирургов Европы, где применение силиконовых эндопротезов продол­ жалось в ш и р о к о м масштабе. В результате этого в последние годы использование с и л и ­ коновых эндопротезов с с и л и к о н о в ы м и напол­ нителями было вновь разрешено и в С Ш А , хотя и с о г р а н и ч е н и я м и . В настоящее время есть все основания полагать, что искусственно созданный в С Ш А «кризис силиконовых имплантатов» близок к своему завершению. Метод АЛ.Вишневского. В 1981 г. А А . В и ш невским был предложен двухэтапный метод увеличения молочных желез [2]. П е р в ы м этапом в ткани имплантировали временный эндопротез из органического стекла для создания соедини­ тельнотканной капсулы. Вторым этапом через 14—16 дней протез удаляли и замещали расти­ тельным маслом (оливковым, абрикосовым, пер­ сиковым). Данный метод был разработан в нашей стране. Он не получил распространения за рубежом из-за своих явных недостатков (отно­ сительно быстрое развитие плотной фиброзной капсулы, ее частые разрывы и др.). Пересадка комплексов тканей из других анатомических зон. Использование некровоснабжаемых аутотканей. В 1 9 3 1 г. W.Reinhard

осуществил свободную пересадку половины здоровой молочной железы для увеличения недоразвитой второй железы [32]. В 1934 г. F.Burian выполнил транспланта­ цию жировой ткани из с у б м а м м а р н о й области для увеличения молочной железы. Позднее он стал использовать участки жировой ткани, взятые из ягодичной области. Д а н н ы й подход получил широкое распространение. Однако рассасывание значительной части некровоснабжаемых жировых трансплантатов стало осно­ ванием для поиска новых р е ш е н и й [5].

663 Пересадка

кровоснабжаемых

комплексов

тканей как островковых, так и свободных наиболее часто предполагает использование лоскута, вклю­ чающего прямую м ы ш ц у живота, торакодорсального лоскута и кожно-жировых лоскутов на ветвях верхней ягодичной артерии. К их преимуществам относятся сохранение жизнеспособности переса­ женных тканей и возможность их приживления в неблагоприятных условиях рубцово-измененного ложа, а также при последствиях его облучения. Одним из недостатков этих операций явля­ ется образование новых, часто обширных рубцов в донорской зоне. Поэтому в настоящее время такие методы применяют только при последст­ виях удаления молочной железы, когда более простые способы создания объема (имплантация протезов) не могут быть использованы. 37.2.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез. П р и сборе анамнеза следует вы­ яснить следующие вопросы: 1) развитие м о ­ лочных желез; 2) их состояние в течение беременностей; 3) размер желез до и после кормления грудью; 4) заболевания молочных желез и операции по этому поводу; 5) рак молочных желез у близких родственников. Рак молочных желез у сестры или матери может быть основанием для отказа от операции ввиду возможных трудностей ранней диагностики рака молочных желез при наличии протезов. Если пациентка все же настаивает на вмеша­ тельстве, то протез целесообразно размещать под большой грудной м ы ш ц е й . П р и м е н е н и е препаратов, содержащих аце­ тилсалициловую кислоту или гормоны, может значительно повлиять на кровоточивость тканей и колебания массы тела. П о э т о м у прием таких медикаментов должен быть исключен не позд­ нее чем за 2 нед до операции. Осмотр. П р и осмотре оценивают фигуру пациентки в целом — ш и р и н у плеч, грудной клетки, рост. Необходимо обратить внимание ж е н щ и н ы даже на незначительную асимметрию сосков и объема молочных желез, так как нередко это начинают замечать только после операции. После вмешательства может ухуд­ шиться чувствительность сосков, что также необходимо обсудить с пациенткой. П а л ь п а ц и ю молочных желез осуществляют по общепринятой методике в положениях стоя и лежа. П р и пальпации желез определяют однородность их тканей, т о л щ и н у кожи и подкожной жировой клетчатки. П р и тонкой коже и относительно тонком жировом слое края протеза могут быть видны. В этом случае целесообразно планировать размещение про­ тезов под большой грудной м ы ш ц е й . В программу предоперационной подготовки целесообразно включить и консультацию онко­ лога-маммолога.

664

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Фотографировать пациенток целесообразно в стандартных положениях ( п р я м а я , косая и боковая проекции в положении стоя с фоку­ сировкой на ареолу). 37.2.3.ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УВЕЛИЧЕНИЮ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Причиной незначительного объема и невы­ разительного контура молочных желез могут быть: 1) врожденная микромастия; 2) послеро­ довая инволюция молочных желез; 3) быстрое и значительное похудание пациентки; 4) приоб­ ретенная деформация (травма или операция на молочной железе); 5) врожденная асимметрия (синдром Полланда, деформации грудной клет­ ки). Указанные состояния могут сопровождаться опущением желез и возникновением полос растяжения кожи. Птоз железы I степени может быть устранен за счет имплантации эндопротеза. Птоз молочной железы II степени требует сочетания эндопротезирования с наложением фиксирующих швов между тканью железы и фасцией грудной м ы ш ц ы на уровне II ребра. Птоз молочных желез III степени не может быть устранен только путем эндопротезирования. В настоящее в р е м я считают, что увеличи­ вающая м а м м о п л а с т и к а путем и м п л а н т а ц и и эндопротезов показана при врожденной гипо­ плазии, выраженной врожденной а с и м м е т р и и , приобретенной д е ф о р м а ц и и , послеродовой г и ­ поплазии м о л о ч н ы х желез без птоза или с птозом I—II степени. У в е л и ч и в а ю щ у ю м а м мопластику также в ы п о л н я ю т при хирургиче­ ской смене пола у транссексуалов. Противопоказания к увеличивающей м а м мопластике можно разделить на общие, местные и психологические. К о б щ и м противопоказаниям относятся заболевания крови, связанные с нару­ шением ее свертывающей системы, некоторые эндокринные заболевания, а также хронические инфекции. Местные противопоказания включают фиброзно-кистозные заболевания молочных же­ лез, сопровождающиеся мастодинией, объемные образования молочных желез, а также воспали­ тельные заболевания кожи. Нецелесообразно оперировать пациенток до наступления 18-летнего возраста. Немаловаж­ ным для определения показаний является психологический статус пациентки. Ж е н щ и н , ожидающих от операции сверхрезультата, а также пациенток, о т р и ц а ю щ и х даже в п р и н ц и п е саму возможность возникновения осложнений, оперировать не следует.

37.2.4. ВИДЫ ИМПЛАНТАТОВ

Многолетний опыт пластической хирургии позволил с ф о р м у л и р о в а т ь ряд требований, предъявляемых к с о в р е м е н н ы м протезам мо­ л о ч н ы х желез: х и м и ч е с к а я нейтральность син­ тетического материала, постоянство его физи­ ческих свойств (консистенция, эластичность), не грубая, но достаточно прочная оболочка, через которую не должен диффундировать наполнитель имплантата, а также отсутствие канцерогенного и аллергизирующего действия на окружающие ткани. В настоящее время наиболее широко ис­ пользуют эндопротезы, оболочка которых из­ готовлена из силикона. С а м ы м и распростра­ н е н н ы м и н а п о л н и т е л я м и я в л я ю т с я силиконо­ вый гель и изотонический раствор натрия хлорида. О д н и м из последних достижений в инду­ стрии м а м м о п р о т е з о в я в л я ю т с я имплантаты с текстурированной (шероховатой) поверхностью, применение которых позволило уменьшить частоту образования ф и б р о з н о й капсулярной контрактуры. По ф о р м е и м п л а н т а т ы делят на сферические и анатомические, а по степени наполнения все сферические протезы делят на низко- и в ы с о к о п р о ф и л ь н ы е (с более т у г и м заполнени­ ем). Выделяют также двухпросветные имплантаты, внутри которых находится гель, снаружи — полость с изотоническим раствором натрия хлорида (схема 37.2.1).

Схема 37.2.1 Виды и варианты строения эндопротезов мо­ лочных желез.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 37.2.S. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника эндопротезирования молочных же­ лез определяется т р е м я в з а и м о с в я з а н н ы м и факторами: т и п о м протезов, хирургическим доступом и р а з м е щ е н и е м протеза по отноше­ нию к большой грудной м ы ш ц е . Б о л ь ш и н с т в о пациенток стремятся получить второй полный размер молочных желез (В), который наиболее часто достигается при использовании протезов объемом от 180 до 2 3 0 мл. Высокопрофильные и м п л а н т а т ы , как пра­ вило, используют у пациенток с узкой грудной клеткой и ( и л и ) более в ы р а ж е н н ы м птозом молочной железы. И напротив, у пациенток с нормальной и ш и р о к о й грудной клеткой ч а щ е имплантируют н и з к о п р о ф и л ь н ы е эндопротезы, и м е ю щ и е более широкое основание. П р и не­ значительной т о л щ и н е подкожной жировой клетчатки протез р а з м е щ а ю т под большую грудную м ы ш ц у . В других случаях, при более значительном объеме железистой и жировой тканей, протез имплантируют непосредственно под ткань м о ­ лочной железы. П р и д е ф и ц и т е объема тканей в верхнена­ ружном и внутренних квадрантах молочной железы у ж е н щ и н с достаточной т о л щ и н о й кожи и жировой клетчатки целесообразно применять протезы анатомической ф о р м ы (фирма «McGhan», модели 4 1 0 и 468). При небольшой а с и м м е т р и и молочных желез, как правило, устанавливают протезы одинакового объема. З а м е т н а я а с и м м е т р и я может корригироваться подбором протезов разного объема. П р и еще более значительной разнице в объеме и ф о р м е м о л о ч н ы х желез эндопротезирование сочетают с у м е н ь ш е н и е м более крупной железы и ( и л и ) подтяжкой. ИМПЛАНТАЦИЯ СФЕРИЧЕСКИХ ЭНДОПРОТЕЗОВ Предоперационная разметка и доступы. П е ­

ред операцией в положении пациентки сидя размечают срединную л и н и ю и с у б м а м м а р н у ю складку, а также г р а н и ц ы з о н ы отслойки тканей, диаметр которой должен несколько превышать диаметр протеза. Со стороны верхнего полюса молочной железы зона отслойки тканей должна быть больше на 2—3 см. Наиболее часто и м п л а н т а ц и ю эндопротезов выполняют через с у б м а м м а р н ы й , п о д м ы ш е ч ­ ный (трансаксиллярный), чрез- и периареолярный доступы. Д л я введения эндопротезов могут быть использованы и уже и м е ю щ и е с я после­ операционные рубцы. Каждый из названных доступов имеет свои преимущества и недостат­ ки. Основными преимуществами субмаммарного доступа я в л я ю т с я возможность идеально точного и с и м м е т р и ч н о г о (с обеих сторон)

665

ф о р м и р о в а н и я кармана для эндопротеза, а также возможность выполнить тщательную остановку кровотечения. Д л и н а такого разреза, как правило, не превышает 5 см, а его линия соответствует с у б м а м м а р н о й складке. Разметку доступа осуществляют с л е д у ю щ и м образом: опускают перпендикуляр от соска до подгрудной складки, затем от места пересечения линий отмечают точки на 1 см кнутри и 4—4,5 см кнаружи. Важно, чтобы расстояние от центра ареолы до подгрудной складки было одинако­ в ы м с обеих сторон. В среднем оно варьирует от 6 до 8 см и зависит от конфигурации грудной клетки и планируемого объема протеза. Преимущество подмышечного доступа за­ ключается в том, что послеоперационный рубец находится в скрытой зоне. Однако хирургу более сложно формировать полость соответствующих размеров, добиться симметричного расположения протезов и тщательной остановки кровотечения. Периареолярный разрез располагается на границе пигментированной и светлой кожи, что делает его менее з а м е т н ы м . К его недо­ статкам относят довольно частое повреждение конечных волокон чувствительной ветви IV межреберного нерва, непосредственное повреж­ дение ткани железы, а также ограничение применения некоторых типов протезов (проте­ зы, наполненные нетекучим гелем). Трансареолярный доступ имеет еще больше недостатков. К повреждению железистой ткани добавляется микробное загрязнение формиру­ емого кармана м и к р о ф л о р о й из железистой ткани, что, по с о в р е м е н н ы м представлениям, является одной из п р и ч и н образования вокруг протеза м о щ н о й ф и б р о з н о й капсулы [20]. Техника операции. О п е р а ц и ю выполняют под о б щ и м обезболиванием в положении пациентки на операционном столе на спине с отведенными до угла 90° руками. Зону отслойки тканей дополнительно и н ф и л ь т р и р у ю т 0 , 5 % раствором лидокаина с добавлением адреналина в разве­ дении 1: 200 000. П р и использовании подгруд­ ного доступа кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают до ф а с ц и и большой груд­ ной м ы ш ц ы , после чего приступают к ф о р м и ­ рованию полости для имплантата. В зависи­ мости от р а з м е щ е н и я эндопротеза карман для него ф о р м и р у ю т над или под большой грудной м ы ш ц е й . В соответствии с границами разметки отслойку тканей над м ы ш ц е й выполняют между листками глубокой ф а с ц и и , не повреждая фасциальный футляр железы. Формируя по­ лость по наружной части железы, необходимо быть предельно осторожным, чтобы не повре­ дить переднелатеральную чувствительную ветвь IV межреберного нерва, иннервирующую со­ с к о в о - а р е о л я р н ы й комплекс. Определенные преимущества на данном этапе операции дает применение электроножа с насадками различ­ ной длины. В конечном итоге величина кармана должна несколько превышать размеры протеза.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

666

а

б

Рис. 37.2.1 Схема отсечения большой грудной м ы ш ц ы от грудины и ребер (а, б) при установке эндопротезов под м ы ш ­ цу (б, в).

П р и расположении протеза под большой грудной м ы ш ц е й , для предупреждения с м е щ е ­ ния имплантата под действием ее сокращений, формирование полости завершают отсечением большой грудной м ы ш ц ы от места ее п р и ­ крепления к грудине и ребрам (рис. 37.2.1). П р и м е н е н и е налобного волоконного осве­ тителя, хорошего и н с т р у м е н т а р и я и электро­ хирургической аппаратуры является необходи­ м ы м условием в ы п о л н е н и я тщательной оста­ новки кровотечения. После контрольного осмотра с ф о р м и р о в а н ­ ную полость п р о м ы в а ю т раствором антибио­ тика и антисептика. В а ж н ы м э т а п о м операции является уста­ новка эндопротеза в сформированное ложе. М а м м о п р о т е з ы с текстурированной поверхно­ стью вводят в к а р м а н с п о м о щ ь ю специального полиэтиленового «рукава», чтобы не т р а в м и р о ­ вать края р а н ы и не повредить поверхность имплантата. П р и п р а в и л ь н о м р а з м е щ е н и и про­ теза его центр, как правило, расположен в проекции соска, что проверяют в положении пациентки полусидя на операционном столе. Обязательным э л е м е н т о м заключительного этапа операции является дренирование раны трубками (с активной аспирацией раневого содержимого). Последующее наложение швов на ф а с ц и ю требует использования лопатки Буяльского для з а щ и т ы протеза от повреждения иглой. После у ш и в а н и я подкожной жировой клетчатки накладывают внутридермальный шов на кожу — н е п р е р ы в н ы й или узловой. Заверша­ ют операцию наложением эластичной к о м п ­ рессирующей повязки. ИМПЛАНТАЦИЯ ПРОТЕЗОВ АНАТОМИЧЕСКОЙ (КАПЛЕВИДНОЙ) ФОРМЫ

М а м м о п р о т е з ы анатомической ф о р м ы ( м о ­ дели 410 и 4 6 8 ф и р м ы «McGhan») имеют каплевидную форму. Их использование позво­ ляет добиваться более естественной ф о р м ы молочной железы. Модель 4 1 0 выполнена из

нетекучего геля, который позволяет сохранять постоянную ф о р м у протеза даже при повреж­ дении его наружной оболочки. Как правило, протезы размещают субмаммарно. П р и тонкой коже и невыраженной жировой клетчатке возможна имплантация под большую грудную м ы ш ц у . При планировании и выборе протеза ориен­ тируются в основном на ширину его основания, а объем и размеры имплантата определяют индивидуально по специальной таблице. Для этого после оценки расположения внутреннего и наруж­ ного краев железы измеряют ширину ее основания (А). Затем определяют внутреннюю желаемую границу, которая расширит основание протеза на величину Б. На столько же сдвигают наружную границу. Планируемую ширину молочной железы (В) находят по формуле: В = А + 2Б. Окончательный выбор ш и р и н ы основания имплантата зависит от объема паренхимы железы. Когда паренхима практически отсут­ ствует, от полученной величины (В) отнимают 0,5—1 см; при паренхиме, выраженной в сред­ ней степени — 1—1,5 см; при паренхиме боль­ шого объема — 2 с м . Если одна железа заметно больше другой, имеется разное расстояние от нижнего края ареолы до субмаммарной складки (например, 4,5 и 5,5), нужен отдельный подход для каждой железы. Л о к а л и з а ц и ю новой субмаммарной складки, а следовательно, и л и н и и разреза определяют по табл. 37.2.1. После выбора протеза приступают к раз­ метке. Если на поверхности грудной клетки отмерить точное расстояние, соответствующее вертикальному и горизонтальному размерам протеза, то после ф о р м и р о в а н и я полости и введения протеза карман может оказаться мал. Это требует удаления протеза и его повторной установки, что весьма нежелательно. В связи с э т и м целесообразно увеличивать вертикальный размер кармана на 1,5—2 см. Важно отметить, что при латеропозиции молочной железы хирург не должен стремиться к достижению узкого пространства между

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

667 Т а б л и ц а 37.2.1

Таблица для определения локализации новой субмаммарной складки при установке эндопротезов анатомической формы

установленными протезами, так как в этом случае ш и р и н а протеза резко возрастает, а его наружная граница смещается к средней под­ мышечной л и н и и . Длина разреза должна быть не менее 5 см, чтобы избежать избыточной травматизации краев раны. Разметку доступа выполняют по описанной выше методике. При ф о р м и р о в а н и и кармана для эндопро­ теза обязательно использование длинных крюч­ ков, налобного осветителя и длинной насадки электроножа, без которых прецизионное ф о р ­

мирование полости невозможно. Хирург должен также иметь в своем распоряжении длинный иглодержатель и пинцет для перевязки перфо­ рирующих сосудов, которые могут быть по­ вреждены во втором и третьем межреберьях. По этой причине при ф о р м и р о в а н и и верхне­ внутреннего квадранта кармана хирург должен рассекать ткани электроножом очень осторожно, что во многих случаях позволяет заранее увидеть просвечивающий через клетчатку со­ судистый пучок. В ряде случаев п е р ф о р и р у ю щ и е сосуды м е ш а ю т сформировать границу кармана на

668

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

нужном уровне, что требует их перевязки. П р и формировании полости целесообразно придер­ живаться определенной последовательности раз­ деления тканей, что существенно облегчает этот этап операции (рис. 37.2.2). Протез анатомической ф о р м ы необходимо устанавливать строго в соответствии с верти­ кальной и горизонтальной о с я м и . После установки протеза (с п о м о щ ь ю «рукава») и уточнения его расположения рану ушивают т р е х р я д н ы м н е п р е р ы в н ы м швом. Два глубоких ряда швов накладывают викрилом № 4 / 0 , а кожный внутридермальный — нерасс а с ы в а ю щ и м с я м а т е р и а л о м — проленом № 4 / 0 . Пространство вокруг протеза должно быть дренировано трубками с активной аспирацией раневого содержимого на 1—3 сут, в зависи­ мости от количества раневого отделяемого. 37.2.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Пациенток, как правило, в ы п и с ы в а ю т на следующий день после операции. Основная задача в послеоперационном периоде при использовании протезов с текстурированной поверхностью сводится к обеспечению покоя для окружающих протез тканей, которые дол­ жны врасти в поры имплантата. В связи с этим пациенткам рекомендуется не поднимать руки выше уровня плеч в течение 2 нед, а также использовать к о м п р е с с и р у ю щ и й эластич­ ный бюстгальтер или бинт — д о 6 нед. Б ю с т ­ гальтер на металлической основе носить не рекомендуется. Основной п р и н ц и п послеоперационного ве­ дения пациенток с гладкостенными протезами заключается в ранней профилактике ф и б р о з ­ ного сжатия капсулы протезов. П о э т о м у через неделю после операции начинают делать массаж молочных желез для удлинения рубцовой капсулы вокруг протеза (дважды в день по несколько минут в течение 6 нед). В течение месяца сохраняется отек тканей молочных желез, который постепенно у м е н ь ­ шается. Окончательный результат достигается через 2—3 мес (рис. 37.2.3). 37.2.7. ОСЛОЖНЕНИЯ

Все осложнения, в о з н и к а ю щ и е после эндо­ протезирования м о л о ч н ы х желез, можно раз­ делить на две группы: 1) общехирургические (нарушения чувстви­ тельности кожи, серома, гематома, нагноение раны, образование гипертрофических или келоидных рубцов); 2) специфические осложнения, характерные только для этого вида операций (фиброзная капсулярная контрактура, а также разрыв, дистопия и д е ф л я ц и я протеза).

Рис. 37.2.2. Последовательность разделения тканей при фор­ мировании полости для эндопротезов анатомической фор­ мы.

Частота развития осложнений приведена ниже по д а н н ы м анализа результатов 304 операций эндопротезирования молочных желез, выполненных в Центре пластической и рекон­ структивной хирургии у 2 7 1 пациентки в возрасте от 17 до 57 лет за период с 1992 по 1 9 9 7 г. Нарушения чувствительности. Нарушение чувствительности сосково-ареолярного комп­ лекса встречается довольно часто (до 21%) и может проявляться в виде его анестезии, гипестезии и даже гиперпатии. Причиной этого является полное или частичное повреждение переднелатеральной и ( и л и ) переднемедиальной ветвей четвертого межреберного нерва. Серома встречается п р и м е р н о в 1% наблю­ дений. П р и ч и н ы ее возникновения могут за­ висеть как от хирурга, так и от пациента. Так, серома может образовываться при создании хирургом неоправданно большой полости для имплантата и отсутствии дренирования. Уси­ ление экссудативной реакции в ране может быть следствием нарушения пациентом после­ операционного режима, ранней физической нагрузки, отказа от достаточно продолжитель­ ного (до б нед) бинтования эластичным бин­ том и ношения бюстгальтера. Гематома. Развитие послеоперационной ге­ м а т о м ы ( 1 % наблюдений) может привести к нагноению тканей вокруг имплантата и явля­ ется одним из факторов, способствующих образованию капсулярной контрактуры. Значи­ тельную роль в профилактике этого осложнения играют тщательная остановка кровотечения и дренирование с ф о р м и р о в а н н ы х полостей при нормальных показателях свертывающей систе­ мы крови. В одном из наших наблюдений развитие гематомы па 2-е сугки после операции было связано с нарушением пациенткой запрета на ранние сексуальные контакты. Нагноение р а н ы вокруг протеза составило 0,6%. Оно требует удаления протеза и, как

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

669

Рис. 37.2.3 Пациентка 28 лет с гипоплазией молочных желез до операции (а, б, в,) и через 6 мес после эндопротезирования молочных желез протезами ф и р м ы «McGhan», модель 410, объемом 2 4 0 мл (г, д, е).

правило, приводит к неудовлетворительному результату. К п р о ф и л а к т и ч е с к и м м е р о п р и я т и я м относятся строжайшее соблюдение асептики, тщательная остановка кровотечения, промыва­ ние с ф о р м и р о в а н н ы х полостей антисептиком и раствором антибиотиков, а также однократное предоперационное введение антибиотиков ш и ­ рокого спектра действия в профилактических дозах. Гипертрофические и келоидные рубцы. О б ­

разование гипертрофических и келоидных руб­ цов в большинстве случаев связано с индиви­ дуальными особенностями реакции соедини­ тельной ткани на травму. Поэтому вероятность развития такого осложнения необходимо всегда обсуждать при беседе с пациенткой. Пролежень. О ш и б к и хирургической техники при эндопротезировании м о л о ч н ы х желез могут приводить к возникновению пролежня от давления протеза на ткани нижнего полюса железы. В частности, при р а з м е щ е н и и и м п л а н тата непосредственно под тканью молочной железы хирург должен формировать полость исключительно между ф а с ц и а л ь н ы м футляром молочной железы и собственной фасцией большой грудной м ы ш ц ы . Поэтому тщательное послойное закрытие раны с наложением швов на фасцию — обязательное условие при выпол­ нении данной операции.

Дистопия протеза. Всего выделяют пять типов дистопии протезов: расположение слиш­ ком высокое, с л и ш к о м низкое, боковое смеще­ ние протеза кнаружи или кнутри, а также ротационная дистопия, характерная для и м ­ плантатов анатомической ф о р м ы при смещении их вертикальной оси (рис. 37.2.4). П р и ч и н а м и дистопии имплантатов являют­ ся о ш и б к и планирования ф о р м и р о в а н и я поло­ сти для протезов, а также недостаточный учет анатомических особенностей строения грудной клетки. Послеоперационная деформация. Образова­ ние волнообразной д е ф о р м а ц и и по верхневнут­ реннему краю протеза анатомической ф о р м ы встречается до 1 0 % случаев через 2—3 мес после операции у пациенток с т о н к и м подкож­ н ы м ж и р о в ы м слоем и хорошо развитыми большими грудными мышцами. П р е д п о л о ж и т е л ь н ы й м е х а н и з м развития данного феномена заключается в том, что после установки протеза значительно уменьшается площадь ф и к с а ц и и тканей молочной железы к грудной клетке. С м е щ е н и е ткани железы вниз под действием силы тяжести приводит к растяжению тонкого подкожного жирового слоя, покрывающего верхний и боковые края протеза. Этому способствует и вес самого имплантата. В результате постоянного растяжения фиброз-

670

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

д и ф ф у з и и изотонического раствора натрия хлорида через его оболочку или через инъек­ ц и о н н ы й порт имплантата. 37.2.8. КАПСУЛЯРНАЯ КОНТРАКТУРА

Рис. 37.2.4. Виды дистопии эндопротезов после увеличиваю­ щей маммопластики. а — вверх; 6 — вниз; в — медиально; г — латерально; д — ротационное смешение.

ных пучков, расположенных в подкожном жировом слое, происходит их гипертрофия. П р и вертикальном положении пациенток пучки натягиваются и создают по краям протеза волнообразные вдавления. Д е ф о р м а ц и я эндопротеза по т и п у «песочных часов» или его с м е щ е н и е в краниальном направлении может возникать при р а з м е щ е н и и имплантата под большой грудной м ы ш ц е й при ее сокращении. Это происходит в тех случаях, когда в ходе операции хирург не отсекает н и ж н ю ю п о р ц и ю м ы ш ц ы от места ее прикреп­ ления к ребрам и грудине. Разрыв протеза ч а щ е всего возникает п р и выполнении закрытой капсулотомии, а также при травмах и без точно установленных п р и ч и н (всего около 1 0 % ) . Наиболее часто это проис­ ходит при использовании протезов с очень тонкой оболочкой и л и несостоятельным кла­ паном. Истечение протеза ( д е ф л я ц и я ) Это ослож­ нение характерно для н а п о л н я е м ы х протезов или для протезов с двойной оболочкой. Потеря объема протеза может возникать за счет

Схема 37.2.2. О с н о в н ы е причины, влияющие на развитие капсулярной контрактуры.

Ф о р м и р о в а н и е соединительнотканной кап­ сулы вокруг любого инородного тела, попада­ ющего в ткани организма, является биологи­ чески д е т е р м и н и р о в а н н ы м процессом, который длится несколько месяцев после операции. Под ф и б р о з н о й капсулярной контрактурой п о н и м а ю т сокращение, уплотнение и утолщение ф и б р о з н о й ткани капсулы, в результате чего происходят сдавление эндопротеза, уплотнение и д е ф о р м а ц и я м о л о ч н о й железы. Это объек­ тивно ухудшает результаты эндопротезирования м о л о ч н ы х желез, и поэтому развитие капсу­ л я р н о й контрактуры рассматривается как позд­ нее осложнение операций данного типа. Частота его возникновения, по д а н н ы м разных авторов, может достигать 7 4 % [10, 17]. Макроскопически капсула протеза представ­ ляет собой ф и б р о з н у ю гладкую, блестящую ткань серого цвета, о к р у ж а ю щ у ю протез. Мор­ фологически капсула имеет т р и слоя. Внутрен­ н и й слой представлен плотной фиброзной тканью с н е з н а ч и т е л ь н ы м количеством фибробластов и макрофагов. Средний слой состоит из коллагеновых волокон и миофибробластов, вытянутых клеток, и м е ю щ и х общие черты как с фибробластами, так и с гладкомышечными клетками. Н а р у ж н ы й слой — более толстый и состоит из ф и б р о з н о й ткани, в основном из фибробластов [15, 38, 39]. Н а к о п л е н н ы й о п ы т позволил выделить че­ т ы р е группы причин, в л и я ю щ и х на возникно­ вение капсулярной контрактуры (схема 37.2.2): 1) п р и ч и н ы , связанные непосредственно с опе­ р а т и в н ы м вмешательством (образование гема­ т о м ы , недостаточная величина кармана, грубое обращение хирурга с т к а н я м и , инфицирование сформированной полости); 2) причины, свя­ занные с и м п л а н т а т о м (недостаточная инерт­ ность материала, из которого изготовлен эн-

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

допротез, характер его поверхности, вид напол­ нителя и его способность пропотевать через стенку протеза); 3) к п р и ч и н а м , с в я з а н н ы м с пациентом, относится индивидуальная склон­ ность к образованию более грубых рубцов; 4) экзогенные факторы ( м а к р о - и микротрав­ мы, хроническая интоксикация, н а п р и м е р ку­ рение). Однако, по д а н н ы м многочисленных иссле­ дований, ни одна из у п о м я н у т ы х причин не имеет статистически достоверной корреляции с образованием плотной фиброзной капсулы. Поэтому принято считать, что капсулярная контрактура развивается под в л и я н и е м многих факторов [8]. В настоящее время наиболее популярна фибробластическая теория патогенеза капсулярной контрактуры. В соответствии с ней к л ю ­ чевым м о м е н т о м в р а з в и т и и капсулярной контрактуры считают сокращение м и о ф и б р о бластов и гиперпродукцию волоконных струк­ тур, ориентированных в одном направлении. Именно по этой причине использование э н ­ допротезов с текстурированной поверхностью привело к с н и ж е н и ю частоты развития данного осложнения [31]. П р и развитии капсулярной контрактуры молочная железа постепенно становится все более плотной. П р и далеко з а ш е д ш е м процессе она принимает неестественную шаровидную форму. В некоторых случаях пациенток беспо­ коят неприятные о щ у щ е н и я и даже боли. Фиброзное сжатие капсулы протеза может начаться через несколько недель или лет после операции, но наиболее часто капсулярная контрактура развипается в течение первого года после вмешательства. Процесс может быть двусторонним, но ч а щ е развивается только на одной стороне. В настоящее время общепринята клиниче­ ская схема оценки выраженности окружающей протез капсулы по Бейкеру [6, 7]: I степень — м о л о ч н ы е железы такие же мягкие, как и до операции; II степень — железа более плотная, и м п л а н тат можно прощупать; III степень — железа значительно уплотнена, имплантат прощупывается в виде плотного образования; IV степень — часто отмечается видимая де­ формация желез. Железа твердая, напряжена, болезненна, холодная на ощупь. В целом, при использовании субъективной шкалы Бейкера л и ш ь контрактуры III и IV степени развития определяются как клинически значимые. Выделяют следующие направления п р о ф и ­ лактики развития капсулярной контрактуры. Выбор имплантата. В настоящее время установлено, что использование текстурированных маммопротезов, по д а н н ы м многих авто­ ров, свело частоту фиброзного сжатия капсулы

671

имплантатов к п р и е м л е м о м у м и н и м у м у (с 3 0 % до 2%) [9, 20]. Протезы, наполненные нетеку­ ч и м гелем, а также и м п л а н т а т ы , наполняемые изотоническим раствором натрия хлорида, так­ же у м е н ь ш а ю т вероятность развития этого осложнения [21, 33]. Локализация протезов в тканях. Большин­ ство хирургов отмечают более низкий процент развития капсулярной контрактуры при разме­ щ е н и и протезов под б о л ь ш и м и грудными м ы ш ц а м и в сравнении с локализацией и м ­ плантатов непосредственно под тканью железы. Эта разница может быть объяснена, с одной стороны, более х о р о ш и м кровоснабжением кап­ сулы протеза, располагающегося под мышцей, а также п о с т о я н н ы м растяжением капсулы под воздействием сокращения м ы ш ц . С другой стороны, м е ж м ы ш е ч н о е пространство можно считать более «чистым», так как практически исключается возможность попадания микро­ флоры из железистой ткани в сформированный для протеза карман. В л и я н и е же этой флоры на развитие капсулярной контрактуры призна­ ют многие хирурги [13, 27]. Профилактика развития инфекции путем п р и м е н е н и я антибиотиков существенно снижа­ ет частоту возникновения капсулярной контрак­ туры. Так B.Burkhardt и соавт. (1986) наполняли протезы изотоническим раствором натрия хло­ рида с антибиотиками и промывали сформи­ рованную полость антисептическим раствором, содержащим стероиды. Затем при помощи полиэтиленового «рукава», орошенного раство­ ром провидона йодида, протез вводили в с ф о р м и р о в а н н ы й карман. Результаты этого исследования показали, что капсулярная контр­ актура развилась в 3 7 % случаев у пациентов контрольной группы (без применения антибиотикотерапии) и только в 3% пациентов, оперированных по описанной выше методике [12, 13]. Стероидная терапия. Местное и общее использование стероидных препаратов основано на общеизвестном факте их способности ингибировать процессы рубцевания при заживле­ нии ран. Действительно, введение стероидов как внутрь протезов вместе с наполнителем, так и в окружающие протез ткани приводит к у м е н ь ш е н и ю частоты возникновения капсуляр­ ной контрактуры или к с н и ж е н и ю степени ее выраженности. Однако использование данного метода может привести и к развитию серьезных осложнений — атрофии и истончению окружа­ ю щ и х имплантат тканей, с м е щ е н и ю протеза и даже усилению контрактуры [30]. Качество остановки кровотечения. Долгое время наличие гематомы вокруг протеза счи­ талось основой причиной, в л и я ю щ е й на частоту образования и выраженность капсулярной контрактуры. Это м н е н и е подтверждает множе­ ство экспериментальных и клинических работ, посвященных этой проблеме [14, 40]. Хотя

672

четкой корреляции между т о л щ и н о й капсулы и наличием г е м а т о м ы не выявлено, качествен­ ная остановка кровотечения и дренирование ран я в л я ю т с я н е о т ъ е м л е м ы м и требованиями, которые предъявляют к технике выполнения эндопротезирования м о л о ч н ы х желез. Лечение фиброзной капсулярной контрак­ туры может быть консервативным и х и р у р г и ­ ческим. Наиболее р а с п р о с т р а н е н н ы м методом кон­ сервативного лечения является закрытая капсулотомия, которая сейчас находит все м е н ь ш е сторонников. Техника этой процедуры сводится к р а з л и ч н ы м вариантам сдавления железы руками хирурга до достижения разрыва ф и б ­ розной капсулы протеза. В результате этого грудь становится м я г к о й . Значительная травматичиость м а н и п у л я ц и й нередко приводит к разрыву имплантата, образованию г е м а т о м ы , миграции геля в м я г к и е ткани. Возможен неполный разрыв капсулы и даже дислокация протеза. Частота рецидивов капсулярной кон­ трактуры после з а к р ы т о й капсулотомии, по данным разных авторов, варьирует от 3 0 % до 5 0 % [25]. Хирургическое лечение подразумевает от­ крытую капсулотомию и капсулэктомию, а также эндоскопическое рассечение капсулы. Открытая капсулотомия позволяет визуаль­ но определить состояние протеза, т о л щ и н у капсулы, корригировать положение протеза, а также при необходимости и з м е н и т ь величину кармана. Открытую капсулотомию выполняют под о б щ и м обезболиванием из доступа по старому рубцу. После удаления протеза капсулу рассе­ кают изнутри электроножом по всей окружно­ сти ее основания, а затем дополнительно делают радиальные насечки от п е р и ф е р и и к центру. Может быть использован прежний протез. П р и необходимости его м е н я ю т на более современ­ ную модель. П о с л е д у ю щ и е этапы операции не отличаются от первичного протезирования. Если есть такая возможность, то целесооб­ разно и з м е н и т ь л о к а л и з а ц и ю протеза в тканях. Например, если при первой операции и м п л а н ­ тат был р а з м е щ е н непосредственно под тканью молочной железы, то при реэндопротезировании его лучше установить в м е ж м ы ш е ч н о е пространство. П р и э т о м необходимо дрениро­ вать как «старый», так и вновь с ф о р м и р о в а н н ы й карманы. Возможна эндоскопическая капсулотомия, однако эта методика исключает возможность замены протеза и коррекции его положения. Капсулэктомия бывает частичной или пол­ ной и является довольно т р а в м а т и ч н ы м вме­ шательством. П о к а з а н и е м к иссечению капсулы могут быть ее значительная толщина или кальцификация. П р и о д н о м о м е н т н о м иссече­ нии капсулы и реэндопротезировании и м п л а н ­ тат попадает в заведомо неблагоприятные

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

условия, поэтому, по возможности, целесооб­ разно выполнять отсроченное протезирование со сменой л о к а л и з а ц и и имплантата в тканях. По д а н н ы м ряда хирургов, рецидивы кап­ сулярной контрактуры после кацсулэктомии достигают 3 3 % [11]. 37.2.9. ОСОБЫЕ ВАРИАНТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Установка протезов в ходе абдоминопластики. В некоторых случаях возможно сочета­ ние пластики передней б р ю ш н о й стенки с установкой протезов молочной железы без дополнительных доступов. Т а к о й подход может быть использован у ж е н щ и н с невыраженным подкожным ж и р о в ы м слоем и когда протезы планируется поместить непосредственно под ткань молочной железы. Карман для протеза формируют после отслойки тканей передней брюшной стенки. Н а и б о л ь ш и е трудности в ходе операции пред­ ставляет остановка кровотечения. Если не удается добиться достаточного гемостаза, то хирург вынужден делать дополнительный до­ ступ, как при о б ы ч н о м эндопротезировании. Д л я п р о ф и л а к т и к и с м е щ е н и я установленных протезов книзу в проекции субмаммарной складки накладывают глубокий непрерывный шов. С ф о р м и р о в а н н у ю полость дренируют от­ дельно. В послеоперационном периоде должны быть соблюдены все о п и с а н н ы е выше принци­ пы ведения таких пациенток. Имплантация протеза после подкожной мастэктомии. Подкожную мастэктомию можно выполнять с профилактической целью у паци­ енток группы риска (уже оперированных по поводу рака одной м о л о ч н о й железы, при а т и п и ч н ы х ф о р м а х мастопатии, обширных доброкачественных опухолях). Подкожная мастэ к т о м и я показана также при преинвазивном раке, внутрипротоковом папилломатозе, масто­ патии в III стадии, выраженной мастодинии. В л ю б о м случае показания к подкожной м а с т э к т о м и и определяет онколог-маммолог. Оперативная техника подкожной мастэкто­ м и и сводится к м а к с и м а л ь н о м у удалению железистой ткани при условии сохранения полноценного п и т а н и я покрывающей железу кожи и сосково-ареолярного комплекса. В этой ситуации наиболее предпочтительно немедленное протезирование железы, хотя им­ плантат попадает в заведомо неблагоприятные условия: обширная раневая поверхность и незначительная т о л щ и н а покрывающих протез тканей могут привести к образованию вокруг протеза более выраженной капсулы. После такой операции активное дренирование раны может длиться до 2 нед. Некоторые хирурги отмечают развитие капсулярной контрактуры III—IV сте­ пени у 1 0 0 % пациенток данной группы [36].

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Имплантация протезов после инъекционно­ го введения геля. Значительная часть пациен­ ток, у которых м о л о ч н ы е железы были увели­ чены путем инъекционного введения различных синтетических гелей, обращаются с жалобами на неровный контур, уплотнения в железистой ткани, а иногда и болевые о щ у щ е н и я даже в покое. П р и пальпации м о л о ч н ы х желез определя­ ются конгломераты геля и рубцов. Данная клиническая картина может имитировать раз­ личные заболевания м о л о ч н ы х желез и всегда затрудняет их диагностику. В подавляющем большинстве случаев с и ­ туацию может улучшить повторная операция, выполняемая из с у б м а м м а р н о г о доступа, ко­ торый при необходимости может быть р а с ш и ­ рен. Рубцово-гелевые конгломераты иссекают. В большинстве случаев наблюдается п р о п и т ы ­ вание гелем как грудных м ы ш ц , так и ткани же тезы, а также подкожной жировой клетчатки в i е нижнем секторе. П о э т о м у убрать весь гель не представляется в о з м о ж н ы м . После остановки кровотечения рану обильно промывают раствором антибиотика и антисеп­ тика, затем и м п л а н т и р у ю т протез по общепри­ нятой методике. О п е р а ц и ю завершают дрени­ рованием ран и наложением эластичной ком­ прессирующей повязки. У пациенток с тонкой кожей, невыраженным подкожным ж и р о в ы м слоем при расположении геля и в глубоких, и в поверхностных слоях молочной железы, а также во всех случаях при развитии гнойной инфекции и м п л а н т а ц и ю протеза необходимо выполнять вторым этапом, через 3—4 мес и позже после первого вмешательства. Во многих случаях после операции контуры железы могут остаться неровными, о чем необходимо предупреждать пациентку до вме­ шательства. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Адамян АЛ. О с н о в н ы е направления и перспективы в со­ здании и клиническом применении полимерных имплан­ татов / / I I Международная к о н ф е р е н ц и я «Современные подходы к р а з р а б о т к е э ф ф е к т и в н ы х п е р е в я з о ч н ы х средств, шовных материалов и полимерных импланта­ т о в . . - M., 1 9 9 5 . - С . 1 7 7 - 1 7 9 . 2. Вишневский АА., Кузин М.И., Оленин В.П. Пластическая хирургия м о л о ч н о й железы.— М.: М е д и ц и н а , 1987.— 221 с. 3. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы.— Будапешт: Академия наук Венгрии, 1989.— 2 3 7 с. 4. Калнберз В.К., Яунземе И.В. М а м м о п л а с т и к а з а м о р о ж е н ­ ной жировой тканью / / М е т о д ы хирургического лечения врожденных и приобретенных косметических недостат­ к о в . - М., 1 9 7 9 . - С . 1 5 2 - 1 5 4 . 5. Фришберг ИА. Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди.— М.: Наука, 1997.— 2 5 6 с. 6. Baker J.L Augmentation mammaplasty / / Symposium on a e s t h e t i c s u r g e r y of t h e b r e a s t / Ed. by J.Q.Owsley, RA.Peterson.— St. Louis: Mosby, 1 9 7 8 . - P. 2 5 6 - 2 6 3 . 7. Baker J.L, Bands R.J., Douglas W.M. Closed compression technique for rupturing a contracted capsule around a breast

673 implants // Plast. Reconstr. Surg.— 1976.—Vol. 5 8 , № 1.— P. 1 3 7 - 1 4 2 . 8. Barney B. Augmentation mammaplasty with two different kinds of prosthesis in the same woman // Plast. Reconstr. Surg.— 1 9 7 4 . - Vol. 54, № 1 . - P . 2 6 5 - 2 7 1 .

9. Barone F.E., Perry L, Keller Т., Maxwell CP. T h e biomechanical

and histopathologic effects of surface texturing with silicone and polyurethane in tissue implantation and expansion // Plast. Reconstr. Surg.—1992.—Vol. 90, № 1.—P. 7 7 - 8 4 . 10. Broadbent T.R., Woolf R.M. Augmentation mammaplasty // Plast. Reconstr. Surg.—1967.—Vol. 40, № 2.—P. 517—522. 11. Brownstein M.L Owsley J.Q. Augmentation mammaplasty. a survey of the major complications // Symposium on aesthetic surgery of the breast / Ed. by J.Q.Owsley, RA.Peterson.— St. Louis: Mosby, 1978.— P. 2 6 7 — 2 7 1 . 12. Burkhardt B.R., Eades E. T h e effect of Biocell texturing and providon-iodine irrigation on capsular contracture around saline-inflatable breast implants // Plast. Reconstr. Surg.— 1 9 9 5 , - Vol. 96, № 6 . - P . 1 3 1 7 - 1 3 2 5 .

13. Burkhardt B.R., Dempsey P.D., SchnurP.L, TofieldJ.J. Capsular

c o n t r a c t u r e : a p r o s p e c t i v e study of t h e effect of local antibacterial agents / / P l a s t . Reconstr. Surg.—1986.— Vol. 77, № 3 , - P. 9 1 9 - 9 2 4 . 14. Caffee H. T h e effect of h e m a t o m a on implants capsules // Ann. Plast. Surg.—1986.—Vol. 16, № 2.— P. 102—105. 15. Domankis E.J., Owsley J.Q. Histological investigation of the etiology of c a p s u l e c o n t r a c t u r e following augmentation mammaplasty // Plast. Reconstr. Surg.— 1976.—Vol. 58, № 3 . - P. 6 8 9 - 6 9 7 16. Edgerlon M.T., Meyer E., Jacobson W.E. Augmentation mammaplasty: II Further surgical and psychiatric evaluation // Plast. Reconstr. Surg.—1961,— Vol. 27, № 1.— P. 279—286. 17. Rowers R.S. Capsular contraction and cure (with alteration to steroid related complications) // Aesthetic Breast Surgery / Ed. by N.G.Georgiade — St. Louis: Mosby, 1983.— P. 95—109. 18. GersunyR. Plastischer Ersatz der Wangenschleimhaut // Zbl. Chir.— 1 8 8 7 . - № 1 4 . - P. 7 0 6 . 19. Grindley J.H., Waugh J.M. Plastic sponge which acts as framework for living tissues // Arch. Surg.—1951.—Vol. 5 3 , № 3 . - P. 5 3 8 . 20. Grotting J.C., Gardner P.M., Caffee H.H. Reoperative surgery following breast augmentation // Reoperative Aesthetic & Reconstructive Plastic Surgery / Ed. by J.C. Grotting.— St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, Inc., 1995.— P. 963-1051 21. Gylbert L, Asplund O., Jurell G. Capsular contracture after breast r e c o n s t r u c t i o n with silicone-gel and saline-filled implants: 6 -year follow-up // Plast. Reconstr. Surg.—1990.— Vol. 85, № 1 . - P. 3 7 3 - 3 7 9 . 22. Hail P., SchnurP.L T h e brest implant crisis // Plast. Reconstr. Surg.—1994.— Vol. 94, № 4.— P. 91A—99A. 23. Tllouz Y.G. Fat injection: a four — y e a r clinical trial // Lipoplasty: the Theory and practice of blunt suction lipectomy / Ed. G.P.Hetter.— Boston: Little, Brown & Com., 1990.— P. 239-246. 24. Lewis J.R.Jr. T h e augmentation mammaplasty with special reference to alloplastic materials // Plast. Reconstr. Surg.— 1 9 6 5 . - Vol. 3 5 , № 1 . - P . 5 1 - 5 9 . 25. Little G., Baker J.L Result of closed compression capsulotomy for treatment of contracted breast implant capsules // Plast. Reconstr. Surg —1980 — Vol. 6 5 , № 1.— P. 30—36. 26. Longacre J.J., Stefano GA. de, Holmstrand K. B r e a s t reconstruction with local dermal and fat pedicle flaps // Plast. Reconstr. Surg.—1959 — Vol. 24, № 6.— P. 563—576. 27. Mahler D., Hauben D.J. R e t r o m a m m a r y vs. retropectoral breast augmentation: a comparative study // Ann. Plast. Surg.— 1982.— Vol. 8, № 2.— P. 370—376.

28. Marzoni FA., Upchurch S.E., Lambert C.J. An experimental

study of silicone as a soft tissue substitute // Plast. Reconstr S u r g . - 1 9 5 9 . - Vol. 24, № 3.— P. 6 0 0 — 6 0 8 . 29. Moore A.M., Brown J.B. Investigations ofpolyvinil compaunds for u s e as subcutaneous prosthesis (polyvinil sponge Ivalon) / / Plast. Reconstr. S u r g . - 1 9 5 2 . — V o l . 10, № 3 . - P . 4 5 3 460. 30. Oneal R.M., Argenta LC. Late side effects related to inflatable breast p r o s t h e s e s c o n t a i n i n g soluble steroids / / Plast. Reconstr. S u r g - 1 9 8 2 . - Vol. 69, № 2 . - P . 641—647.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

674 31. Pennisi V.R. Long-term use of polyurethane breast prosthesis: 14-year experience / / P l a s t . Reconstr. Surg —1990.—Vol. 86, № 2 - P 3 6 8 - 3 7 1 32. Pontes R. Single stage reconstruction of the missing breast // Br. J. Plast. S u r g . - 1 9 7 3 . - Vol. 26, № 2 . - P. 3 7 7 - 3 8 2 . 33. Rees T.D., Guy C, Coburn R. T h e u s e of inflatable breast prostheses // Plast. Reconstr. Surg — 1 9 7 3 . - Vol. 52, № 4 . P. 6 0 9 - 6 1 2 . 34. Rosen R.B., HugoN.E. Augmentation mammaplasty by cadaver fat allografts // Plast. Reconstr. S u r g . - 1988.— Vol. 82, № 3 . - P. 5 2 5 - 5 2 6 . 35. Schwarzmann E . Ober eine n e u e M e t h o d e der Mammaplastic / / Wien. Med. W s c h r . - 1 9 3 6 . - Vol. 8 6 . - P . 100. 36. Slade C.L Subcutaneous mastectomy: acute complications and long term follow-up // Plast. Reconstr. Surg.—1984.— Vol. 7 3 , № 1 . - P. 84—92. 37. Uchida J. C l i n i c a l a p p l i c a t i o n of c r o s s - l i n k e d dimethylpolysiloxane: restoration of breast, cheeks, athrophy of infantile paralysis, funnel shaped chest // Jap. J. Plast. Reconstr. S u r g . - 1 9 6 1 . - Vol.4, № 3 . - P . 3 0 3 - 3 0 8 . 38. Vistnes LM., Bentley J.W., Fogarty D.C. Experimental study of tissue response to gel-filled m a m m a r y prosthesis // Plast. Reconstr. S u r g . - 1 9 7 7 . - Vol. 59, № 1 . - P . 3 1 - 3 9 . 39. Wagner H., Belter F.K., Pfautsch M. E l e c t r o n and light microscopy examination of capsules around breast implants // Plast. Reconstr. Surg - 1 9 7 7 . - V o l . 60, № 1 . - P. 4 9 - 5 7 40. Williams G., Aston S., Rees T.D. T h e effect of h e m a t o m a on the thickness of pseudosheath around silicone implants // Plast. Reconstr. S u r g . - 1 9 7 5 . - Vol. 56, № 2 . - P. 194—199.

37.3.

РЕДУКЦИОННАЯ

МАММОПЛАСТИКА

Основные задачи редукционной м а м м о п л а стики сводятся к у м е н ь ш е н и ю молочных желез путем резекции железистой ткани и улучшению их ф о р м ы . 37.3.1. ИСТОРИЯ

История р а з в и т и я методов редукционной м а м м о п л а с т и к и берет свои истоки из античных времен и отражает стремление хирургов найти метод операции, который был бы надежным, оставлял как можно м е н ь ш е послеоперацион­ ных рубцов и обеспечивал на достаточно продолжительное время желаемую форму и п о з и ц и ю м о л о ч н ы х желез [2]. В этом разделе затронуты л и ш ь те методы, которые повлияли на ф о р м и р о в а н и е современных принципов у м е н ь ш а ю щ е й пластики м о л о ч н ы х желез. В 1905 г. H.Morestin [10] описал большую дисковидную резекцию основания молочной железы. Впервые в 1908 г. JJDehner [4] указал на необходимость ф и к с а ц и и ткани железы ретром а м м а р н о и описал методику верхней полулун­ ной резекции с последующей фиксацией ткани железы за надкостницу III ребра. В 1922 г. M.Thorek [16] предложил технику уменьшения молочной железы со свободной пересадкой сосково-ареолярного комплекса, по­ добно полнослойному кожному лоскугу. Эта операция получила п р и з н а н и е многих пласти­ ческих хирургов и применяется в настоящее время при гигантомастии.

В 1928 г. H.Biesenberger [3] сформулировал основные п р и н ц и п ы техники редукционной м а м м о п л а с т и к и , которая предполагала три ос­ новных этапа: р е з е к ц и ю железистой ткани, т р а н с п о з и ц и ю сосково-ареолярного комплекса и иссечение избытка кожи. До 1960 г. эта операция была с а м ы м распространенным ме­ тодом редукционной м а м м о п л а с т и к и . J.Strombeck ( 1 9 6 0 ) , основываясь на концеп­ ции E.Schwarzmann ( 1 9 3 0 ) о питании сосковоареолярного комплекса за счет сосудов, распо­ ложенных непосредственно в дерме, предложил операцию редукционной маммопластики с фор­ м и р о в а н и е м дермальной горизонтальной нож­ ки, за счет которой обеспечивалось надежное питание ареолы и соска [13, 14]. В д а л ь н е й ш е м усовершенствование методи­ ки у м е н ь ш е н и я м о л о ч н ы х желез сводилось к р а з л и ч н ы м м о д и ф и к а ц и я м формирования дермальных ножек и у м е н ь ш е н и ю послеопераци­ онных рубцов. Возможность выделения сосково-ареолярно­ го комплекса на нижней п и т а ю щ е й ножке была обоснована D.Robertson в 1967 г. и широко пропагандировалась R.Goldwin, который назвал ее п и р а м и д а л ь н о й техникой уменьшения мо­ лочных желез [6, 12]. C.Dufourmentel и R.Mouly (1961), а затем P.Regnault ( 1 9 7 4 ) предложили метод редукци­ онной м а м м о п л а с т и к и , который позволял рас­ полагать послеоперационный рубец только в нижненаружном секторе железы и исключал традиционно и д у щ и й рубец от железы к грудине [5, 11]. C.Lassus ( 1 9 8 7 ) , а затем M.Lejour (1994) предложили редукционную маммопластику, по­ сле которой оставался л и ш ь вертикальный рубец, расположенный в нижней половине молочной железы [8, 9]. 37.3.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

На нормальное развитие молочных желез влияют р а з л и ч н ы е г о р м о н ы , регулирующие этот сложный процесс. Значительное увеличение молочных желез встречается уже в период полового созревания, когда масса их может достигать нескольких килограммов. М е х а н и з м развития гигантома­ стии в юношеском возрасте сложен и до конца не ясен. Увеличение молочных желез в зрелом возрасте может произойти при беременности, общих эндокринных нарушениях, ожирении. В настоящее время г и п е р т р о ф и ю молочных желез классифицируют по с л е д у ю щ и м показателям. 1. По происхождению: — ювенильная гипертрофия; — гипертрофия при эндокринных нарушениях орга­ низма;

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ — гипертрофия при беременности; — гипертрофия при ожирении. 2. По структуре: — с преимущественным увеличением количества ж и ­ ровой ткани; — с преимущественным увеличением количества ж е ­ лезистой ткани. 3. По локализации: — односторонняя; — двухсторонняя. 4. По отношению к субмаммарной складке: — с птозом молочных желез; — без птоза молочных желез. 5. По степени выраженности: — незначительная (избыточная масса до 200 г); — средняя (избыточная масса от 2 0 0 до 5 0 0 г); — большая (избыточная масса от 5 0 0 до 1200 г); — гигантомастия (избыточная масса с в ы ш е 1200 г).

675 Т а б л и ц а 37.3.1 Соотношения размера «чашек» бюстгальтера и окружности грудной клетки, используемые женщинами с большими молочными железами (по P.Regnault, 1984) Окружность грудной клетки, см

80 85 90 95

Размер «чашек» бюстгальтера

А

В

С

А

В

С

D

А

В

С

D

А

В

С

D

D

ность соска и ареолы (особенно при выпол­ ненных ранее вмешательствах на железе). После обследования хирург должен опреде­ 37.3.3. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ лить, за счет преимущественно какой ткани К ОПЕРАЦИИ гипертрофирована железа, степень ее птоза, Тяжелые, отвислые молочные железы могут тур гор и состояние кожи, покрывающей железу, причинять ж е н щ и н е как физические, так и наличие полос растяжений кожи. психологические страдания. Возможна гипер­ О б щ е п р и н я т о оценивать объем молочных трофия одной молочной железы. Д и с к о м ф о р т желез по размеру бюстгальтера. Однако в вследствие чрезмерного объема и массы желез большинстве случаев ж е н щ и н ы с большими является основным показанием к редукционной м о л о ч н ы м и железами подбирают бюстгальтер маммопластике у большинства пациенток. Н е ­ с объемом «чашек» на размер меньше, но с которые ж е н щ и н ы предъявляют жалобы на боли окружностью грудной клетки на размер больше в грудном и ш е й н о м отделах позвоночника, для того, чтобы сделать грудь более плоской. что является следствием сопутствующего осте­ Эти соотношения отражены в табл. 37.3.1. охондроза и статических д е ф о р м а ц и й позво­ Поэтому при планировании количества удаля­ ночника. Нередко можно видеть рубцовые емых тканей железы хирург не должен ориен­ борозды на надплечьях, в о з н и к а ю щ и е от чрез­ тироваться на размер бюстгальтера, который мерного давления бретелек бюстгальтера. Г и ­ носит пациентка. И с т и н н ы й размер бюстгаль­ пертрофия м о л о ч н ы х желез может сопровож­ тера определяется путем двух измерений. даться хроническим м а с т и т о м и мастопатией Пациентка в бюстгальтере находится в поло­ как с болевым с и н д р о м о м , так и без такового. жении сидя. Вначале окружность грудной Зачастую ж е н щ и н ы предъявляют жалобы на клетки и з м е р я ю т сантиметровой лентой на мацерацию и опрелости в области подгрудной уровне п о д м ы ш е ч н ы х впадин и выше верхней складки, которые трудно поддаются лечению. границы желез. З а т е м проводят измерение на Нередко основной причиной, побуждающей уровне сосков. От величины второго измерения пациентку у м е н ь ш и т ь объем молочных желез, вычитают величину окружности грудной клетки. является проблема подбора одежды. Если разница между двумя и з м е р е н и я м и Специфическим противопоказанием к ре­ составляет 2,5 см, то объем молочной железы дукционной м а м м о п л а с т и к е может являться будет соответствовать «чашке» бюстгальтера с несогласие пациентки с н а л и ч и е м послеопера­ размером А, если от 2,5 до 5 см, то с размером ционных рубцои и и з м е н е н и е м чувствительно­ В, если от 5 до 7,5 с м , то с размером С, если сти сосково-ареолчрного комплекса, а также с от 7,5 до 10 см, то с р а з м е р о м D, если от 10 возможным ограничением лактации. до 12,5 см, то с р а з м е р о м DD. Например, 85 см — окружность грудной клетки, 90 см — окружность груди на уровне сосков, в этом 37.3.4. ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ случае размер бюстгальтера будет 85 В. P.Regnault (1984) определяет избыточный П о м и м о клинического и лабораторного объем молочных желез при их уменьшении на обследования, в комплекс обязательных пред­ один размер в зависимости от окружности операционных м е р о п р и я т и й необходимо вклю­ грудной клетки (табл. 37.3.2). чить консультацию онколога-маммолога и Так, если размер бюстгальтера 90 D и м а м м о г р а ф и ю (по п о к а з а н и я м ) . пациентка желает получить 90 В, то необходимо П р и осмотре пациентки оценивают пропор­ удалить 4 0 0 г ткани молочных желез. ции тела, соотношение размера желез и Объем удаляемых тканей, вид гипертрофии толщины подкожного жирового слоя, и з м е р я ю т и состояние кожного покрова железы влияют основные параметры и проверяют чувствитель- на выбор оптимальной хирургической техники

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

676 Т а б л и ц а 37.3.2

Количество удаляемых тканей при уменьшении молочных желез на один размер в зависимости от окружности грудной клетки (по P.Regnault, 1984) Окружность грудной клетки, см

Количество, удаляемых тканей с обеих м о ­ лочных желез, г

80-85

100

90-95

200

100-105

300

110-115

400

в каждом конкретном случае. П р и удалении более 1000 г целесообразно заготовить аутокровь. До операции пациентку и н ф о р м и р у ю т о конфигурации и расположении послеопераци­ онных рубцов, особенностях послеоперацион­ ного течения, в о з м о ж н ы х осложнениях (гема­ тома, некроз жировой ткани и сосково-арео­ лярного комплекса) и отдаленных последствиях (изменение чувствительности сосков и ареолы, ограничение лактации, и з м е н е н и е ф о р м ы же­ лезы). Пациенток с ю в е н и л ь н о й гипертрофией необходимо предупредить о вероятности реци­ дива. 37.3.S. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕДУКЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКИ

Л ю б о й метод редукционной м а м м о п л а с т и к и включает решение трех основных задач: 1) резекция избыточного объема тканей железы; 2) устранение о п у щ е н и я сосково-ареоляр­ ного комплекса; 3) удаление избытка ч р е з м е р н о растянутой кожи, п о к р ы в а ю щ е й железу. Очевидно, что выраженность каждой из перечисленных проблем у разных пациенток неодинакова, и только т щ а т е л ь н ы й анализ каждого конкретного случая позволяет хирургу выбрать о п т и м а л ь н у ю технику редукционной маммопластики. И д е а л ь н ы м методом редукционной м а м ­ мопластики является операция, способная ре­ шить следующие задачи: — у м е н ь ш е н и е объема м о л о ч н о й железы при обеспечении нормального п и т а н и я оставшихся тканей железы и сосково-ареолярного комплек­ са; — создание эстетически красивой ф о р м ы молочных желез с достижением их с и м м е т р и и ; — послеоперационные рубцы м и н и м а л ь н о й длины с их расположением в скрытой зоне; — сохранение чувствительности соска, аре­ олы и кожи железы;

— возможность лактации; — достаточно длительное сохранение резуль­ тата операции. В ходе р а з м е т к и при любой методике операции некоторые параметры молочной же­ лезы остаются н е и з м е н н ы м и : — диаметр ареолы составляет 4,5—5 см; — новое положение ареолы и соска должно соответствовать уровню субмаммарной складки и находиться от я р е м н о й вырезки на рассто­ я н и и ( 2 1 ± 3 ) см по л и н и и , проходящей от вырезки через сосок; — расстояние от с у б м а м м а р н о й складки до нижнего края ареолы не должно превышать 5 см (за и с к л ю ч е н и е м вертикальной маммо­ пластики). Н о в ы й уровень сосково-ареолярного комп­ лекса всегда определяют при вертикальном положении пациентки. Перемещение сосково-ареолярного комплек­ са всегда осуществляется на дермальной ножке ( п р и н ц и п S c h w a r z m a n n ) . Деэпидермизацию проводят первым этапом. Когда кожа соединена с паренхимой железы, этот этап выполнять значительно легче. Деэпидермизацию необхо­ д и м о выполнять аккуратно и тщательно, для сохранения хорошего п и т а н и я ареолы и соска, а также их чувствительности. Редукция железы. П р и м е р н ы й объем уда­ л я е м ы х тканей, как правило, известен до операции. Ч т о б ы у м е н ь ш и т ь кровопотерю при резекции, необходимо предварительно инфиль­ трировать ткань железы раствором с адрена­ л и н о м в разведении 1:200 ООО, а рассекать ткани электроножом. В п о д а в л я ю щ е м большинстве случаев тканм резецируют в н и ж н е м секторе железы. Остав­ шаяся железистая ткань должна быть допол­ нительно фиксирована ретромаммарно к фас­ ции большой грудной м ы ш ц ы и смоделирована дополнительными швами. Формирование кожных лоскутов и закрытие раны. З а в е р ш а ю щ и м э т а п о м операции явля­ ются ф о р м и р о в а н и е кожных лоскутов и созда­ ние окончательной ф о р м ы молочной железы. Кожно-жировые лоскуты формируют в основ­ ном в нижнем секторе железы. Их конфигу­ рация зависит от избранной техники операции. Рану закрывают с достаточным натяжением на краях кожных лоскутов, которые покрывают дермальную ножку сосково-ареолярного комп­ лекса. С л и ш к о м большое натяжение на линии швов в д а л ь н е й ш е м может быть причиной образования грубых рубцов и уплощения же­ лезы. В то же время избыток кожных лоскутов способствует о п у щ е н и ю железы в целом и запрокидыванию сосково-ареолярного комплек­ са кверху.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

677

37.3.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ГИПЕРТРОФИИ М О Л О Ч Н Ы Х ЖЕЛЕЗ

П р и незначительной и средней степени гипертрофии м о л о ч н ы х желез выбор оператив­ ной техники их у м е н ь ш е н и я необходимо про­ изводить с учетом не только объема желез, но и степени их птоза. Когда исходное расстояние от ареолы до субмаммарной складки не превышает 12 см, хороший результат достигается п р и м е н е н и е м вертикальной техники редукционной м а м м о пластики. Эта методика позволяет формировать только вертикальный послеоперационный рубец и рубец вокруг ареолы, а также добиваться стабильного результата. Вертикальная редукционная маммопластика (по M.Lejour [9]). П р и н ц и п операции заклю­ чается в центральной резекции тканей молоч­ ной железы (кожи, жировой и железистой тканей), т р а н с п о з и ц и и сосково-ареолярного комплекса на верхней дермальной ножке и завершении операции наложением вертикаль­ ного шва. Предоперационная

разметка

Рис. 37.3.1. Определение уровня новой позиции соска и ареолы (точка А).

производится

при положении пациентки стоя. Отмечают срединную л и н и ю , с у б м а м м а р н у ю складку, определяют новую п о з и ц и ю соска, которая находится чуть в ы ш е проекции уровня субмам­ марной складки (в среднем на расстоянии 20 см от я р е м н о й вырезки по л и н и и , соединяющей вырезку и сосок в новой п о з и ц и и (рис. 37.3.1). Затем отмечают вертикальную ось молочной железы, которая обычно находится на рассто­ янии 10—12 см от срединной л и н и и . На эту линию ориентируются при определении боко­ вых границ резецируемой кожи (рис. 37.3.2). После этого железу сдвигают медиально и на перемещенных тканях наносят л и н и ю , которая должна совпадать с вертикальной осью. Так обозначают наружную границу резекции. Затем железу сдвигают латерально и т а к и м же образом определяют внутреннюю границу ре­ зекции (рис. 37.3.3, а, б). Л и н и и наружной и внутренней границ плавно соединяют между собой в точке, расположенной на 4—5 см выше подгрудной складки, что будет соответствовать нижней границе резекции (рис. 37.3.3, в). Следующим э т а п о м наносят изогнутую л и н и ю , которая обозначает край кожной раны вокруг новой ареолы. Верхняя точка этой л и н и и расположена на 2 см в ы ш е новой локализации соска. Длина к р и в и з н ы не должна превышать 16 см. Эта л и н и я соединяет две вертикальные линии, как показано на рис. 37.3.4. В обозначенных границах разметки нахо­ дится поле д е э п и д е р м и з а ц и и , н и ж н и й край которого расположен на 2—3 см ниже уровня сосково-ареолярного комплекса (рис. 37.3.5). Техника операции. Пациентку вводят в наркоз и за счет сгибания операционного стола переводят в положение полусидя. Кожу вокруг

Рис. 37.3.2. Определение вертикальной оси молочной желе­ зы. С — срединная лиши; В — вертикальная ось.

Рис. 37.3.3. Схема определения боковых границ резекции тканей молочной железы. а — наружная граница; б — внутренняя граница; в — нижняя граница. С— срединная линия; В- вертикальная ось.

Рис. 37.3.4. Схема разметки нового места ареолы. С — новое место соска; Р — нижняя граница ареолы; Р'— верхняя граница ареолы.

678

ареолы в пределах верхнего лоскута поверхно­ стно и н ф и л ь т р и р у ю т 0 , 5 % раствором лидокаина с добавлением адреналина. Это облегчает по­ следующую д е э п и д е р м и з а ц и ю . Резецируемую часть молочной железы и н ф и л ь т р и р у ю т на всю глубину. Операцию начинают с д е э п и д е р м и з а ц и и размеченного участка кожи. З а т е м по наружной и внутренней г р а н и ц а м р а з м е т к и делают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки на глубину 0,5 см, отслаивают кожу с т о н к и м (0,5 см) слоем ж и р о в о й клетчатки от железы. Границы отслойки: вниз до с у б м а м м а р н о й складки, кнутри и к кнаружи — д о боковых границ основания молочной железы и кверху — до уровня нижнего края нового места ареолы (рис. 37.3.5). Важно отметить, что поверхност­ ная отслойка кожно-жирового лоскута позволяет коже сократиться после операции. Более тол­ стый слой клетчатки препятствует этому про­ цессу, и после операции может наблюдаться провисание кожи в нижней части железы. Далее железу отслаивают от грудной стенки снизу вверх от уровня с у б м а м м а р н о й складки до верхней г р а н и ц ы м о л о ч н о й железы. Ш и р и н а зоны отслойки не должна превышать 8 см (для того, чтобы сохранить боковые источники питания железы). С л е д у ю щ и м э т а п о м в ы п о л н я ю т резекцию тканей железы. П р и гипертрофии средней степени резекцию железистой ткани, как пра­ вило, производят по р а з м е ч е н н ы м границам удаления избытка кожи. П р и более выраженной гипертрофии зону резекции железистой ткани расширяют в сторону соска и ареолы, при этом сохраняют т о л щ и н у деэпидермизированного лоскута не менее 2—3 см (рис. 37.3.6). После удаления избытка тканей верхнюю часть железы дополнительно фиксируют к над­ костнице II или III ребра и за грудную фасцию швом из нерассасывающегося материала (рис. 37.3.7). Затем края оставшейся железистой ткани сближают и сшивают между собой. После ф и к с а ц и и ареолы в ее новой п о з и ц и и к краям кожной р а н ы приступают к з а к р ы т и ю вертикальной части раны. Д л я этого на края кожи накладывают временные ш в ы (сверху вниз) и оценивают, требуется ли дополнитель­ ная резекция тканей. П р и необходимости, отступив в стороны от первой л и н и и швов, накладывают дополнительные ш в ы на кожу, в результате чего ф о р м а железы улучшается. Если хирург удовлетворен э т и м результатом, то он отмечает границы новой л и н и и швов метиленовым с и н и м и проводит через них поперечно 3—4 горизонтальные л и н и и , нумеруя их с двух сторон. З а т е м ш в ы распускают и делают окончательную р е з е к ц и ю краев кожной раны в соответствии с окончательной разметкой. Далее на кожу накладывают двухслойные окончатель­ ные швы, сопоставляя горизонтальные л и н и и . Подкожный погружаемый шов из нерассасы-

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 37.3.5. З о н ы отслойки кожи от железы (заштрихованы, а) и зона деэпидермизации лоскута (обозначена черным цве­ том, б) при вертикальной маммопластике.

Рис. 37.3.6. Схема резекции молочной железы при выражен­ ной гипертрофии железистой ткани (а, б). Д — зона деэпидермизации; Р — резецированные ткани железы.

Рис. 37.3.7. Схема фиксации тканей молочной железы к грудной клетке при вертикальной маммопластике. а — до наложения шва; б — после наложения шва. М — место шва на железе на уровне верхнего края ареолы; Ф — место фиксации железы за ткани грудной клетки — на уровне II—Ш ребра.

вающегося материала обеспечивает плотный контакт краев. О п е р а ц и ю завершают наложе­ н и е м внутрикожного непрерывного удаляемого шва и сопоставляющих швов на кожу (пролен № 4 / 0 ) . П р и этом шов необходимо располо­ жить на нижнем полюсе железы. Отметим, что

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 37.3.8. Форма железы после вертикальной маммопластики. Р — послеоперационный рубец; В — верхний полюс железы; Н — нижний полюс железы.

679

удаляемого шва. В результате этого ее длина уменьшается до 5—6 см. Рану дренируют трубками. Особенность данной операции заключается в т о м , что в конце вмешательства верхняя часть железы имеет выпуклую форму, а нижняя часть — плоскую (рис. 37.3.8). Однако в после­ операционном периоде кожа постепенно рас­ правляется. Окончательная ф о р м а железы фор­ мируется через 2—3 мес. Кожные сопоставляющие ш в ы снимают через 5 сут после операции. Непрерывный внутридермальный шов удаляют через 2 нед. Бюстгальтер не носят 3 мес, до тех пор, пока железа не примет окончательную форму. 37.3.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 37.3.9. Схема определения уровня верхнего края ареолы (объяснение в тексте).

Рис. 37.3.10. Схема разметки кожно-жировых лоскутов при редукционной м а м м о п л а с т и к е с перемещением сосковоареолярного комплекса на нижней тканевой ножке. А — новое место ареолы; Р — резецируемая часть ножи и железы; Д — деэпидермизируемая часть нижнего лоскута.

после перемещения ткани молочной железы вверх длина кожной раны начинает значительно превышать длину нижнего полюса железы. Поэтому в а ж н ы м э л е м е н т о м завершающего этапа вмешательства является гофрирование кожной раны после наложения внутрикожного

При выраженной гипертрофии молочных желез резецируют всего от 500 до 1200 г тканей. В этом случае хорошие результаты дает приме­ нение оперативной техники с формированием нижней тканевой ножки. По форме она напоми­ нает пирамиду, и поэтому R.Goldwyn назвал этот способ редукционной маммопластики пирами­ дальной техникой. К преимуществам этой опера­ ции относят обеспечение надежного кровоснабже­ ния сосково-ареолярного комплекса и сохранение его чувствительности. Может быть удален значи­ тельный объем тканей, а ареола перемещена в новую позицию на расстояние до 20 см [6]. Разметку производят при вертикальном положении пациентки. Новую п о з и ц и ю соско­ во-ареолярного комплекса определяют по л и ­ нии, проходящей от середины ключицы через сосок. Она расположена на уровне подгрудной складки чуть ниже обычного положения соска и ареолы, так как кожа железы после операции сокращается и ареола поднимается до естест­ венного положения (рис. 37.3.9). При помощи специального шаблона, пред­ ставляющего собой проволоку, изогнутую в виде замочной скважины, размечают новое место ареолы и идущие от нее книзу вертикальные границы медиального и латерального кожно-жи­ ровых лоскутов (рис. 37.3.10). Диаметр ареолы составляет 4,5—5 см. Вертикальные границы лоскутов расположены несколько под углом таким образом, чтобы длина горизонтального края латерального и медиального лоскутов была одинаковой. В то же время отклонение верти­ кальных границ лоскутов не должно быть значительным во избежание чрезмерного натя­ жения на краях. Длина вертикального края лоскута не должна превышать 5 см. Д л я достижения максимального эстетиче­ ского результата операции и профилактики нарушения периферического кровообращения в кожных лоскутах целесообразно использовать следующие технические п р и е м ы :

680

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

1) в центре нижнего края р а н ы может быть сделан кожный выступ, р а з г р у ж а ю щ и й наиболее уязвимую зону шва — нижнее место стыка лоскутов (рис. 37.3.11); 2) для у м е н ь ш е н и я р а з л и ч и й в длине краев кожной раны в подгрудной зоне каудальному краю латерального лоскута придают S-образную форму (рис. 37.3.12). Верхняя граница д е р м а л ь н о й ножки соот­ ветствует верхнему краю ареолы, н и ж н я я — обозначается на 1 см в ы ш е с у б м а м м а р н о й складки. Ее ш и р и н а обычно составляет 8—10 см и может быть больше в случаях гигантомастии. Техника операции. После инфильтрации мягких тканей первым этапом формируют ножку и деэпидермизируют ее обычным способом. Далее делают доступ до подкожного жирового слоя по границе деэпидермизации. Ножку выделяют по направлению к грудной клетке, используя электронож. Толщина ножки у ее основания должна составлять 8—10 см, а на вершине (под ареолой) — не менее 3 см. Широкое основание ножки обеспечивает нормальное кровоснабжение и ин­ нервацию ареолы и соска за счет сохранения основных питающих сосудов и нервов. Ножку выделяют равномерно, избегая создания значи­ тельных углублений и неровностей, что может привести к нарушению кровоснабжения сосковоареолярного комплекса (рис. 373.13). Затем иссекают избыток тканей железы и в положении пациентки полусидя окончательно оп­ ределяют ее форму. Ножку фиксируют к верхнему краю кожной раны (новая граница ареолы) вверху дермальным обратным швом в соответствии с новой позицией сосково-ареолярного комплекса. Прежде чем окончательно закрыть рану, накладывают временные ш в ы для того, чтобы «собрать» железу и при необходимости скоррек­ тировать ее форму, добиваясь желаемого контура. Рану закрывают с перемещением латерального и медиального кожно-жировых лоскутов к центру железы над деэпидермизированной частью лоскута. Шов на рану — многорядный. Ш в ы на подкожную жировую клетчатку накладывают викрилом № 3/0, кожу зашивают внутридермальным непре­ рывным удаляемым ш в о м (пролен № 4 / 0 — рис. 373.14). Рану дренируют трубками с активной аспирацией раневого отделяемого. Послеоперационный период. Дренажи уда­ ляют на 2—3-й сутки. Н е п р е р ы в н ы й внутридермальный шов с н и м а ю т через 2 нед. П а ц и ­ ентки постоянно носят п л о т н ы й бюстгальтер в течение 2 нед.

Рис. 3 7 . 3 . 1 1 . Вид молочной железы снизу. Устранение зоны возможного нарушения кровообращения в углах лоскутов (заштрихованы) (а) путем создания кожного выступа в центре нижнего края раны (б).

Рис. 37.3.12. Н е п р а в и л ь н о е (а) и правильное (б) формирова­ ние каудального края бокового лоскута при редукционной маммопластике. П — прямой край; S — образный край.

37.3.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГИГАНТОМАСТИИ

П р и крайне выраженной гипертрофии м о ­ лочных желез наиболее безопасной и надежной операцией является редукционная м а м м о п л а стика со свободной пересадкой соска и ареолы, подобно полнослойному кожному лоскуту.

Рис. 37.3.13. Схема выделения ножки сосково-ареолярного комплекса (а) в виде «пирамиды» (б). в — вертикальный срез выделенного комплекса.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 37.3.14. Окончательная ф о р м а молочной железы после завершения редукционной маммопластики.

681

Эта операция показана в тех случаях, когда предполагаемая масса удаляемых тканей пре­ вышает 1200 г. В некоторых случаях опреде­ л я ю щ и м фактором в п р и н я т и и решения явля­ ется расстояние от я р е м н о й вырезки до соска. Если оно превышает 45 см, то перенести сосково-ареолярный комплекс в новое положе­ ние на расстояние с в ы ш е 20 см без нарушения его кровоснабжения, как правило, не удается. П р и н ц и п операции сводится к удалению значительной части молочной железы, ф о р м и ­ рованию «новой» железы из кожно-жировых лоскутов и свободной пересадке сосково-арео­ лярного комплекса, состоящего из эпидермиса, д е р м ы и м ы ш е ч н о г о слоя. Разметка. Новое место соска определяют при положении пациентки стоя. Эта точка располагается несколько ниже, ч е м обычно: на 1—2 см ниже подгрудной складки и на 24— 28 см от я р е м н о й вырезки. После удаления значительного количества тканей оставшаяся растянутая кожа через некоторое время сокра­ щается и сосково-ареолярный комплекс пере­ мещается в более краниальное положение. Разметку продолжают при положении па­ циентки лежа. Определяют медиальную границу резекции, для чего железу с м е щ а ю т латерально и проводят л и н и ю от точки будущей проекции соска к с у б м а м м а р н о й складке. Так же опре­ деляют и латеральную границу резекции, с той разницей, что железу с м е щ а ю т медиально (см. рис. 37.3.3). Сверху от точки проекции соска отмеряют вниз по 8 см на каждой линии, от точек А и A проводят л и н и и косо вниз до пересечения с с у б м а м м а р н о й складкой (рис. 37.3.15). Техника операции. После инфильтрации сосково-ареолярного комплекса его забирают подобно полнослойному кожному лоскуту при диаметре ареолы 4—4,5 см. И з б ы т о к тканей железы резецируют одним блоком по л и н и я м р а з м е т к и до фасции большой грудной м ы ш ц ы . Кожно-жировые лоскуты с ш и в а ю т между собой. Раны зашивают наглухо м н о г о р я д н ы м и ш в а м и , дренируют трубками с активной аспирацией раневого содержимого. Новое место ареолы деэпидермизируют. На это место п о м е щ а ю т трансплантат соска и аре­ олы, фиксируя его т о н к и м и ш в а м и и давящей повязкой (рис. 37.3.16). Послеоперационный период. В некоторых случаях по п о к а з а н и я м в конце операции или в первые сутки после нее пациентке требуется переливание крови. Дренажи убирают на 2—3-й сутки, при необходимости дренажную систему оставляют на более длительный срок. Давящую повязку с трансплантата сосково-ареолярного комплекса с н и м а ю т через 10 дней. Ш в ы удаляют через 2 нед после операции. Как правило, операция дает хороший кос­ метический результат при небольшом количе1

Рис. 37.3.15. Схема предоперационной разметки при редук­ ционной маммопластике у пациенток с гигантомастией. АВ и A B — границы резекции тканей молочной железы. 1

1

Рис. 37.3.16. Схема (а) и этапы фиксации (б) трансплантата сосково-ареолярного комплекса новом положении.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

682

Рис. 37.3.17. Пациентка 48 лет с гипертрофией молочных желез до операции (а, б, в) и через 3 мес после редукционной маммопластики с ф о р м и р о в а н и е м нижней тканевой ножки (г, д, е).

стве осложнений (рис. 37.3.17). В то же время объективными п о с л е д с т в и я м и вмешательства данного типа я в л я ю т с я потеря чувствительно­ сти соска, утрата ф у н к ц и и кормления, а также возможность д е п и г м е н т а ц и и соска и ареолы. 37.3.9. ДРУГИЕ ВИДЫ УМЕНЬШАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ

В некоторых случаях при отсутствии птоза и при незначительной (средней) гипертрофии молочных желез в о з м о ж н о у м е н ь ш е н и е их объема без п е р е м е щ е н и я сосково-ареолярного комплекса в новую п о з и ц и ю . О п т и м а л ь н ы м и кандидатами на эту операцию я в л я ю т с я м о л о ­ дые нерожавшие пациентки, у которых эла­ стичная кожа груди способна сократиться. Редукционную м а м м о п л а с т и к у выполняют из субмаммарного доступа длиной 6—10 см. Ткань железы иссекают в ее н и ж н е м секторе, не доходя до ареолы на 4 см и сохраняя толщину кожно-жирового слоя не менее 3 см. Естественно, что эта операция не может существенно повлиять на ф о р м у железы и, тем более, исправить ее опущение. П р и жировой г и п е р т р о ф и и молочных желез возможно у м е н ь ш е н и е их объема при п о м о щ и липосакции. 1 . Вакуумное отсасывание жира п р и м е н я ю т и при стандартной технике редукционной м а м ­ мопластики для дополнительной коррекции контуров.

37.3.10. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕДУКЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКИ

Редукционная маммопластика является до­ вольно обширной хирургической операцией, в ходе которой иногда удаляют большие участки тканей, а общая площадь раневых поверхностей может быть также значительна. Все это повышает вероятность развития местных осложнений. П р и редукционной маммопластике могут встретиться их следующие виды. 1. Ранние послеоперационные: — гематома; — нагноение раны; — расхождение краев раны; — некроз ареолы (краевой или полный); — краевой некроз кожно-жировых лоскутов; — некроз жировой ткани. 2. П о з д н и е послеоперационные: — выраженные рубцовые изменения; — нарушение чувствительности кожи, соска и ареолы; — рецидив г и п е р т р о ф и и молочных желез; — д е ф о р м а ц и я соска и ареолы; — д е ф о р м а ц и я и ( и л и ) птоз железы. Причинами развития послеоперационных ос­ ложнений нередко являются допущенные в ходе операции технические ошибки, которые, в свою очередь, возникают вследствие просчетов предопе­ рационного планирования и неправильно выпол­ ненной разметки. Ранние послеоперационные осложнения. Ге­ матома. Гематома встречается в 2% случаев

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

683

и чаще всего возникает в первые сутки после операции. Даже использование активной дре­ нажной системы не всегда предотвращает скопление крови в ране. Н а л и ч и е напряженной гематомы может привести к н а р у ш е н и ю кро­ воснабжения лоскутов, сосково-ареолярного комплекса и нагноению раны. Лечение данного осложнения заключается в эвакуации г е м а т о м ы и ликвидации источника кровотечения. Нагноение раны. Л о к а л ь н а я и н ф е к ц и я может явиться следствием образования гематомы или некроза жировой ткани. Лечение заключается в дренировании и удалении нежизнеспособных тканей. П р и распространенном процессе назна­ чают антибиотикотерапию.

Расхождение краев раны. Н е с о с т о я т е л ь н о с т ь

шва раны, как правило, является следствием технических о ш и б о к хирурга. В некоторых случаях ш в ы с раны с н и м а ю т преднамеренно для улучшения кровоснабжения сосково-арео­ лярного комплекса или кожно-жировых лоску­ тов. Некроз

сосково-ареолярного

комплекса

и

кожных лоскутов. П о л н ы й некроз соска и ареолы встречается крайне редко. Частота краевого некроза ареолы, по д а н н ы м разных авторов, не превышает 1,5%. Основная причина этого осложнения — н а р у ш е н и я хирургической техники, к к о т о р ы м относятся: — грубое выделение тканевой ножки и ее слишком грубая д е э п и д е р м и з а ц и я ; — перекручивание ножки; — сдавление иожки о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и или гематомой; — недостаточная т о л щ и н а ножки из-за и з ­ быточной резекции тканей; — чрезмерное сдавление молочных желез повязкой. О с н о в н ы м и п р и з н а к а м и нарушения крово­ снабжения сосково-ареолярного комплекса и лоскутов я в л я ю т с я цианоз и выраженный отек тканей. Лечение заключается в устранении всех тех факторов, которые привели к нарушению п и ­ тания тканей (вплоть до раскрытия краев кожной раны). Если ситуацию не удается стабилизировать, то необходимо формировать полнослойный трансплантат сосково-ареоляр­ ного комплекса. Некроз жировой ткани ч а щ е встречается

при больших резекциях м о л о ч н ы х желез и проявляется п о в ы ш е н и е м температуры тела, болью. Некротизированный жир необходимо уда­ лить через о п е р а ц и о н н ы й доступ, после чего рану дренируют и ведут, как инфицированную, до полного заживления. Поздние послеоперационные осложнения. Образование выраженных рубцов — довольно ч а ­

стое осложнение редукционной м а м м о п л а с т и к и . Одной из его объективных причин является расположение л и н и и швов перпендикулярно

или под углом к «силовым» л и н и я м кожи. Более значительные рубцы, и м е ю щ и е склон­ ность к гипертрофии, всегда расположены вблизи грудины. П о э т о м у методики операций, и с к л ю ч а ю щ и е эту л о к а л и з а ц и ю рубцов, более предпочтительны. Даже п р и м е н е н и е сверхпроч­ ного нерассасывающегося инертного материала не предупреждает растяжение рубцов вокруг ареолы и идущих книзу к субмаммарной складке. Это и неудивительно, так как без наложения с натяжением шва на вертикально расположенную рану получить удовлетворитель­ ный эстетический результат не удается. Распространенные рубцы могут быть иссе­ чены, но не раньше ч е м через 6 мес после операции с наложением многорядных швов. Изменение чувствительности соска и арео­ лы, а также кожи после у м е н ь ш а ю щ е й м а м ­ мопластики встречается довольно часто, осо­ бенно после больших редукций. Чувствитель­ ность кожи, как правило, постепенно улучша­ ется в течение нескольких месяцев после операции. Крайняя ф о р м а нарушения чувствительно­ сти — анестезия соска — встречается в 10% слу­ чаев и также зависит от объема и методики операции. О возможности этого необходимо предупреждать пациентку заранее. Рецидив гипертрофии м о л о ч н ы х желез может возникнуть у пациенток с ювенильной гипер­ трофией. Ч т о б ы избежать данной проблемы, некоторые хирурги предлагают прибегать к данному типу операции не раньше 16-летнего возраста пациентки.

Деформация соска и ареолы. Д е ф о р м а ц и и

сосково-ареолярного комплекса могут быть разделены на три вида: 1) образование втяну­ того соска и уплощение контура сосково-арео­ лярного комплекса; 2) дистопия сосково-арео­ лярного комплекса; 3) д е ф о р м а ц и я контура ареолы. П р и ч и н о й втяжения соска является рубцовое сокращение тканей п и т а ю щ е й дермальной ножки, в т о м числе и протоков сосково-арео­ лярного комплекса. Избежать этого можно путем ограниченной м о б и л и з а ц и и соска во время операции или рассечения протоков у его основания через несколько месяцев после вмешательства. Другой п р и ч и н о й уплощения контура соска и ареолы может явиться избы­ точное удаление тканей железы. Уплощенный сосково-ареолярный комплекс поддается кор­ рекции плохо. Попытаться и з м е н и т ь ситуацию можно путем наложения стягивающего кисет­ ного шва вокруг ареолы. Необходимо подчеркнуть, что деформации соска и ареолы встречаются более чем в 5 0 % случаев независимо от п р и м е н я е м о г о метода и объема резекции тканей. П о э т о м у возмож­ ность развития данного осложнения необходимо обсудить в предварительной беседе с пациент­ кой.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

684 Дистопия

сосково-ареолярного

Деформация

молочных

комплекса

обычно происходит по вертикали. Основная причина с м е щ е н и я ареолы — послеоперацион­ ное опущение нижней п о л о в и н ы железы. Ареола и сосок в э т о м случае оказываются с л и ш к о м высоко, не на в е р ш и н е конуса железы. Д и с т о ­ пию устраняют путем укорочения вертикаль­ ного шва, идущего к с у б м а м м а р н о й складке, с перемещением сосково-ареолярного комплек­ са книзу. К д е ф о р м а ц и и контура ареолы относят с л и ш к о м большой и л и с л и ш к о м м а л е н ь к и й ее размер, а с и м м е т р и ю и неправильную капле­ видную форму. В большинстве случаев п р и ч и ­ нами д е ф о р м а ц и и я в л я ю т с я неправильная или неточная предоперационная разметка, ротаци­ онное с м е щ е н и е ареолы при з а к р ы т и и раны, а также недостаточная м о б и л и з а ц и я ножки при значительном п е р е м е щ е н и и сосково-ареолярно­ го комплекса. желез.

A e s t h e t i c & R e c o n s t r u c t i v e P l a s t i c S u r g e r y / Ed. by J.C.Grotting — St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, Inc., 1995.— P. 9 1 1 - 9 6 3 . 8. Lassus C. A 3 0 - y e a r experience with vertical mammaplasty // Plast. Reconstr. Surg.— 1 9 9 6 — Vol. 9 7 , № 2 - P. 3 7 3 - 3 8 0 . 9. Lejour M. Vertical m a m m a p l a s t y and liposuction of the breast // Plast. Reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 94, № l . - P . 100-114. 1 0. Morestin H. Hypertrophic m a m m a r i e // Bui. Mem. Soc. Anat. P a r i s . - 1 9 0 5 . - P. 6 8 2 - 6 8 6 . 11. Regnault P. Reduction mammaplasty by the «B» technique // Plast. Reconstr. Surg.— 1 9 7 4 — Vol. 5 3 , № 1 — P. 1 9 - 2 4 . 12. Robertson D.C. T h e technique of inferior flap mammaplasty// Plast. Reconstr. Surg — 1967.— Vol. 40, № 4.— P. 3 7 2 - 3 7 7 . 13. Schwarzmann E. Die technik der mammaplastik // Chirurg — 1 9 3 0 . - Vol. 2 , - P . 9 3 2 - 9 3 5 . 14. SlrombeckJ.O. Mammaplasty: report of a new technique based on the two-pedicle procedure // Br. J. Plast. Surg.— I960.— Vol. 13, № 1. P. 7 9 - 9 0 . 15. Strombeck J.O. Reduction mammaplasty // Plastic Surgery A Concise Guide to Clinical Practice / Ed. by W.C.Grabb, J.W.Smith.— Boston: Little Brown & Co., 1968.— P. 8 2 1 - 8 3 5 . 16. Thorek M. Possibilities in the reconstruction of the human f o r m / / New York Med. J.— 1922.— Vol. 1 1 6 . - P . 5 7 2 - 5 7 8 .

Изменение

контура м о л о ч н ы х желез после операции может характеризоваться у п л о щ е н и е м железы, ее чрез­ м е р н ы м о п у щ е н и е м со с л и ш к о м высокой позицией сосково-ареолярного комплекса, а также эстетически н е п р и е м л е м о й ф о р м о й гру­ ди. Эта проблема возникает из-за растяжения кожи нижней п о л о в и н ы м о л о ч н ы х желез, опущения железистой т к а н и при ф и к с и р о в а н ­ ной п о з и ц и и сосково-ареолярного комплекса. К профилактическим м е р а м нужно отнести обязательную ф и к с а ц и ю железы во время операции за ф а с ц и ю б о л ь ш о й грудной м ы ш ц ы или к надкостнице II или III ребра, удаление оптимального объема тканей железы — так, чтобы молочная железа не оставалась с л и ш к о м тяжелой после операции. В целом клиническая практика показала, что частота развития послеоперационных ос­ ложнений находится в п р я м о й зависимости от количества у д а л я е м ы х тканей. По д а н н ы м J.Strombeck [15], в тех случаях, когда масса резецируемых тканей м о л о ч н ы х желез превы­ шала 1000 г, общее число осложнений соста­ вило 24%, а при резекции 2 0 0 г — только 2,5%. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Вишневский АЛ., Кузин М.И., Оленин В.П. Пластическая хирургия м о л о ч н о й ж е л е з ы . — М . : М е д и ц и н а , 1987.— 221 с. 2. Фришберг ИЛ. Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди.— М.: Наука, 1997.— 2 5 6 с. 3. Biesenberger Н. Eine n e u e m e t h o d e der Mammaplastik // Zbl.Chir.- 1 9 3 0 . - V o l . 5 7 . - S . 2 3 8 2 - 2 3 8 7 . 4. Dehner J. Mastopexie zur Beseitigung der Hangebrust // Munch. Med. W s c h r . - 1 9 0 8 . - V o l . 5 5 . - S . 1 8 7 8 - 1 8 7 9 . 5. Dufourmentel C, Mouly R. Plastic m a m m a i r e per la m e t h o d e oblique / / Ann. Chir. PI.,—1961.— Vol. 4 7 . - P . 2 5 - 2 9 . 6. Goldwin R.M., Courtiss E.H. Inferior pedicle technique // Aesthetic Plastic Surgery / Ed. by P.Regnault, R.K Daniel.— Boston: Little Brown & Co., 1984.— P. 522—526. 7. Grotting J.C., Askren C. Reoperative breast surgery after reduction m a m m a p l a s t y and m a s t o p e x y \ \ Reoperative

3 7 . 4 . П О Д Т Я Ж К А М О Л О Ч Н Ы Х ЖЕЛЕЗ (МАСТОПЕКСИЯ)

О п у щ е н и е м о л о ч н ы х желез — естественный процесс, которому подвержена грудь женщины в течение всей ее ж и з н и . О наличии птоза молочной железы п р и н я т о говорить в тех случаях, когда уровень ее соска опускается ниже уровня подгрудной складки. В этом случае при нормальном или несколько уменьшенном объеме груди может быть выпол­ нена мастопексия — подтяжка молочных желез. О п у щ е н н ы е м о л о ч н ы е железы большого размера необходимо, скорее, уменьшать, чем просто выполнять мастопексию. Устранение птоза м о л о ч н ы х желез требует в каждом конкретном случае тщательного анализа и четкого п о н и м а н и я того, что паци­ ентка хочет получить от операции. 37.4.1. ИСТОРИЯ

Развитие методов подтяжки молочных желез связано с разработкой и внедрением много­ численных оперативных вмешательств и при­ емов. G.Letterman и MShurter (1978) разделили все предложенные операции на четыре группы [11]: — вмешательства только на коже (иссечение избытка кожи); — ф и к с а ц и я тканей железы к передней грудной стенке; — коррекция ф о р м ы за счет наложения швов на железистую ткань; — устранение птоза путем увеличения же­ лезы с п о м о щ ь ю эндопротезов. Среди многочисленных предложений и ме­ тодик целесообразно выделить следующие хи­ рургические п р и е м ы , которые легли в основу современных методов мастопексии.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

1. Фиксация перемещенной вверх ткани же­ лезы прочным ш в о м к плотным тканям грудной клетки была введена C.Girard (1910) как обяза­ тельный элемент операции мастопексии [7]. 2. Иссечение избыточной кожи в нижнем секторе железы с п е р е м е щ е н и е м соска и ареолы кверху предложил F.Lotsch в 1923 г. [12]. 3. Улучшение ф о р м ы молочной железы путем перемещения кверху лоскута из ткани нижнего сектора железы и его р е т р о м а м м а р н о й фиксации к передней стенке грудной клетки. Этот прием впервые использовали H.Gillies и H.Marino (1958), что позволяло, п о м и м о со­ здания более наполненного верхнего полюса железы, сохранять результат операции на более продолжительный срок [6]. 4. Использование доступов, и с к л ю ч а ю щ и х образование рубца в зоне между железой и грудиной. Эти варианты операции были раз­ работаны L.Dufourmentel и R.Mouly ( 1 9 6 1 ) , а также P.Regnault ( 1 9 7 4 ) [4, 14]. 5. Устранение небольшого птоза м о л о ч н ы х желез путем и м п л а н т а ц и и эндопротезов про­ пагандировал P.Regnault ( 1 9 6 6 ) [13]. 6. Иссечение избытка кожи молочной же­ лезы вокруг ареолы и улучшение ее ф о р м ы , с использованием только периареолярного досту­ па [3, 5]. 37.4.2. ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПТОЗА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

К основным п р и ч и н а м опущения молочных желез относятся: — влияние с и л ы тяжести; — гормональные воздействия на железистую ткань, которые могут приводить как к увели­ чению, так и к у м е н ь ш е н и ю ее объема; — колебания массы тела пациентки; — потеря эластичности кожи и связочного аппарата железы. В норме сосок расположен выше с у б м а м ­ марной складки и находится на уровне сере­ дины плеча при л ю б о м росте ж е н щ и н ы . Выраженность птоза молочной железы опреде­ ляют по о т н о ш е н и ю соска к уровню подгрудной складки и различают следующие его варианты (рис. 37.4.1): — птоз I степени — сосок находится па уровне субмаммарной складки; — птоз II степени сосок находится ниже, уроня субмаммарной складки, но выше, нижнего контура железы; — птоз III степени — сосок находится па нижнем контуре железы направлен вниз, — псевдоптоз — сосок находится выше субмаммарной складки, молочная железа гипоплазирована, а ее н и ж н я я часть опущена; — железистый птоз — сосок расположен в ы ­ ше проекции с у б м а м м а р н о й складки, железа имеет нормальный объем, а ее н и ж н я я часть

685

Рис. 37.4.1. Виды и степени опущения молочных желез. а — нормальная позиция молочной железы; б — птоз молочной железы I степени; в — птоз молочной железы II степени; г — птоз молочной железы III степени; д — псевдоптоз; е — железистый птоз.

чрезмерно провисает (встречается в отдаленном сроке после редукционной м а м м о п л а с т и к и ) . 37.4.3. ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Д л я того чтобы определить основную при­ чину птоза м о л о ч н ы х желез, хирург выясняет их состояние до и после беременности, коле­ бания массы тела пациентки. Как правило, требования ж е н щ и н к результатам мастопексии далеко не одинаковы и ч а щ е всего сводятся к желанию иметь р а з м е р и ф о р м у груди, как до беременности. На практике хирург сталкивается с тремя основными к л и н и ч е с к и м и ситуациями, кото­ рые определяют тактику оперативного лечения: 1) кожа железы мало изменена и достаточно эластична, но железа опущена при недостаточ­ ном или нормальном объеме; 2) кожа железы растянута и неэластична, но объем железы нормальный и 3) кожа железы чрезмерно растянута, грудь имеет недостаточный или малый объем, Каждая из названных клинических ситуаций сопровождается птозом молоч­ ных ж е л е з различной выраженности (табл. 37.4.1). Идеальными кандидатами на подтяжку молочных желез, являются женщины с норм а л ь н ы м объемом и невыраженным птозом железы. П р и недостаточном объеме железы и ее птозе I степени или псевдоптозе показана и м п л а н т а ц и я эндопротезов. Сочетание эндопро­ тезирования и подтяжки молочных желез может

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

686

Таблица 37.4.1

Хирургическая тактика при опущении молочных желез Клиническая картина

Выраженность птоза молочных желез

Кожа железы мало изменена и д о ­ статочно эластичная. Грудь опущена при недостаточном или нормальном объеме

I степень II степень Псевдоптоз

Кожа железы растянута и неэла­ стична, но грудь имеет нормальный объем

II—III степень Железистый птоз

Кожа железы чрезмерно растяну­ та, грудь имеет недостаточный или малый объем

II степень III степень

быть также целесообразно у пациенток с выраженной и н в о л ю ц и е й желез, сочетающейся с птозом II—III степени. П р и железистом птозе молочных желез необходимо удалять избыток тканей в н и ж н е м секторе железы с обязательной ретромаммарной ф и к с а ц и е й железы за ф а с ц и ю грудных м ы ш ц . П р и н а л и ч и и избыточного объема м о л о ч ­ ных желез показана редукционная м а м м о п л а стика. Противопоказанием к мастопексии могут быть множественные рубцы на молочных железах, а также в ы р а ж е н н ы е ф и б р о з н о - к и с тозные заболевания м о л о ч н ы х желез. К о б щ и м проблемам, о г р а н и ч и в а ю щ и м выполнение опе­ рации, относят с и с т е м н ы е заболевания и п с и ­ хические нарушения. 37.4.4. ОПЕРАЦИИ ПОДТЯЖКИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Вертикальная подтяжка молочных желез дает хорошие результаты при птозе молочных желез I и II степени. Предоперационная разметка и техника операции во м н о г о м схожи с редукционной вертикальной м а м м о п л а с т и к о й (см. раздел 4.3.4). Однако существуют и некоторые р а з л и ч и я ( с м рис. 37.3.3 на стр. 677). Д е э п и д е р м и з а ц и я проводится в зоне всей разметки вплоть до ее нижней границы. Отслойку кожно-жировых лоскутов железы делают так же, как и при редукционной маммопластике. Однако затем опущенные тка­ ни железы, расположенные в ее нижних отделах, перемещают вверх, подворачивая под отслоен­ ную железу и п о д ш и в а я н и ж н и й край деэпидермизированного лоскута к ф а с ц и и большой грудной м ы ш ц ы на уровне II—III ребра (рис. 37.4.2). З а т е м сближают края кожи и, если нужно, осуществляют «подгонку» ф о р м ы желе­ зы, так же как и при редукционной м а м м о ­ пластике. П о с л е о п е р а ц и о н н о е ведение а н а л о г и ч н о описанному при у м е н ь ш а ю щ е й пластике м о ­ лочных желез.

Хирургическая тактика Эндопротезирование или вертикальная подтяжка Вертикальная подтяжка Эндопротезирование Вертикальная подтяжка или В-пексия Иссечение избытка тканей в нижнем секторе + ретромаммарная фиксация железы Вертикальная подтяжка + эндопротезирование или только подтяжка В-пексия

В-техника (по P.Regnault, 1974). Подтяжка молочных желез, предложенная P.Regnault, по­ лучила название «В-техника» по схожести рисунка предоперационной разметки с заглав­ ной буквой В. Эта методика дает хорошие результаты при птозе м о л о ч н ы х желез II и III степени и позволяет избежать рубцов, идущих от железы к грудине. Разметка. В положении пациентки стоя проводится л и н и я от я р е м н о й вырезки через сосок и на этой л и н и и отмечается точка В, расположенная на расстоянии от 16 до 24 см от точки А, но не в ы ш е 3 см от уровня проекции подгрудной складки. Ниже точки В р а с п о л а г а е т с я новое м е с т о ареолы (рис. 37.4.3, а). Далее разметку производят при положении пациентки лежа. Н а н о с я т точку М, которая расположена на расстоянии 8—12 см от сре­ динной л и н и и . П р и э т о м последняя дистанция должна составлять половину расстояния между точками А и В.

Рис. 37.4.2. Схема фиксации нижнего края дермальной нож­ ки к грудной ф а с ц и и на уровне II ребра при вертикальной подтяжке молочных желез. Д — подвернутая часть дезпидермизированного лоскута (заштрихова­ на); Ф — фиксационные швы между фасцией и нижним краем деэпидермизировашюй ножки.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

687

Рис. 37.4.3. Схема предоперационной разметки при В-пексии молочных желез. а — определение верхней границы новой ареолы (точка В) — наносится в положении пациентки стоя; б — при положении пациентки лежа отмечают точку М, которая находится на расстоянии от срединной линии, равном половине расстояния АВ; отмечают круг новой ареолы диаметром 4,5 см (пунктирная линия); в — РР' — линия субмаммарного разреза, которая располагается на 1 см выше субмаммарной складки; от точки М проводят перпендикулярную линию к линии АВ и отмечают точку К линия АВ делит линию МК пополам; г — точки МВК соединяют эллипсоидной линией; д — точки Т и V образуют линию, параллельную линии МК; линию ТТ проводят через сосок; Т — находится на уровне верхнего края ареолы, Т — на уровне нижнего края ареолы; е — линию TP' проводят по касательной к перпендикулярной линии, опущеннной из точки М к подгрудной складке; ж — определение избыточной кожи; з — наносится линия TCP — вертикальная граница кожно-жирового лоскута.

Размечают круг новой ареолы с д и а м е т р о м 4,5 см. Наносят л и н и ю с у б м а м м а р н о г о разреза (Р—Р'), которая расположена на 1 см в ы ш е субмаммарной складки. Проводят л и н и ю МК перпендикулярно л и н и и АВ, которая делит последнюю пополам (рис. 37.4.3, б, в). Затем соединяют эллипсовидной л и н и е й точки МВК (рис. 37.4.3, г). Т о ч к и Т и Т образуют л и н и ю ,

параллельную л и н и и МК (в соответствии с расположением новых границ ареолы). Л и н и ю Т Т ' проводят через сосок. Эта л и н и я добавляет к эллипсу прямоугольник. Далее из точки М до с у б м а м м а р н о й складки опускают перпенди­ кулярно л и н и ю и по касательной к ней проводят дугообразную л и н и ю Т ' Р \ В среднем ее длина составляет 5 см (рис. 37.4.3, д, е).

688

Рис. 37.4.4. Схема этапов В-подтяжки молочных желез. а — заштрихованный участок деэпидермизируют, также деэпидермизируют нижний лоскут (Л); б — деэпидермизированный кожно-жировой лоскут (Л) перемещают и фиксируют ретромаммарно; в, г — послойное закрытие раны.

Хирург п а л ь ц а м и создает складку кожи (как показано на рисунке), что позволяет наметить точки С и С, которые могут быть сближены после удаления и з б ы т к а кожи. После этого наносят л и н и ю T C P (рис. 37.4.3, ж, з). Техника операции. После и н ф и л ь т р а ц и и кожи раствором л и д о к а и н а с адреналином ее

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

з а ш т р и х о в а н н ы й участок деэпидермизируют (рис. 37.4.4, а) и в его пределах формируют лоскут шириной не менее 7,5 см. После отслойки тканей железы от грудной клетки этот лоскут смещают вверх и ретромаммарно фиксируют к фасции большой грудной м ы ш ц ы на уровне II или III ребра (рис. 37.4.4, б). Таким образом, перемещенные ткани позволяют создать более наполненный верхний полюс железы. Далее из нижнебокового квадранта железы формируют нижний кожно-жировой лоскут. Для этого совмещают точки Т—Т' и С—С и иссекают избыток кожи (рис. 37.4.4, б). Рану закрывают начиная с наложения четырех швов на ареолу в позиции 6, 12, 3 и 9 часов по условному циферблату, избегая ротационного смещения тка­ ней. Края раны сопоставляют внутридермальным узловым швом викрилом № 5/0. Для профилак­ тики растяжения периареолярного послеопераци­ онного рубца накладывают неудаляемый кисетный шов проленом № 4 / 0 в глубоком слое дермы (рис. 37.4.4, г). Затем послойно ушивают осталь­ ную рану викрилом № 3 / 0 (рис. 37.4.4, в) и непрерывным внутридермальным удаляемым швом проленом № 4 / 0 . Рану дренируют с использованием активной дренажной системы. Послеоперационное ведение. Дренажи удаля­ ют на 1—2-е сутки после операции, непрерыв­ н ы й шов убирают через 12 дней после операции. Окончательную форму железа при-

Рис. 37.4.5. Пациентка 36 лет с птозом молочных желез II степени до операции (а, б, в) и через 4 мес после масто­ пексии по В-тсхникс (г, д, с).

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

689 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Рис. 37.4.6. Этапы операции устранения провисания нижней части железы путем ф о р м и р о в а н и я деэпидермизированного лоскута (Д) и наложения швов (объяснение в тексте).

нимает через 2—3 мес. Бюстгальтер в течение этого периода не носят (рис. 37.4.5). Осложнения. Послеоперационные осложне­ ния, в принципе, такие же, как и после уменьшающей маммопластики. Особый интерес для практических хирургов представляют поздние послеоперационные осложнения, и в частности вторичное опущение молочных желез, которое может включать в себя железистый птоз молоч­ ных желез, полный птоз молочных желез и полный птоз с потерей объема молочных желез. В большинстве случаев основной причиной повторного птоза молочных желез является зна­ чительное снижение массы тела пациентки. Так, похудание на 5 кг может заметно повлиять на форму груди женщины. Об этом она должна быть предупреждена до операции. Другими причинами вторичного птоза могут быть технические погреш­ ности при выполнении операции: 1) оставление избытка растянутой кожи в нижнем секторе железы и 2) отсутствие фиксации перемещенных тканей молочной железы за ткани грудной клетки. П р и полном вторичном о п у щ е н и и молоч­ ных желез наблюдается птоз всей железы, когда сосково-ареолярный комплекс находится ниже проекции подгрудной складки. В этом случае необходимо выполнять повторное перемещение соска и ареолы в новую п о з и ц и ю с реализацией всех принципов подтяжки молочных желез. П р и полном вторичном птозе молочных желез, наступившем в результате у м е н ь ш е н и я их объема, достаточно поместить протезы под железы, чтобы их опущение было устранено. Провисание только нижней части молочных желез устраняется п р о с т ы м иссечением избытка кожи в н и ж н е м секторе железы или путем деэпидермизации избыточной кожи с ее под­ ворачиванием и фиксацией под железой нерассасывающимся материалом (рис. 37.4.6). Образованная складка дополнительно удерживает железу от провисания. В целом, количество осложнений после мастопексии значительно меньше, чем при редукци­ онной маммопластике. Изменение формы и позиции молочных желез в основном завершается в течение первого года после операции.

1. Вишневский АА., Кузин М.И., Оленин В.П. Пластическая хирургия м о л о ч н о й железы.— М.: М е д и ц и н а , 1987.— 2 2 1 с. 2. Фришберг ИА. Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди.— М.: Наука, 1997.— 256 с. 3. Bcnelli L. T h e Benelli periareolar mammaplasty — the «round block» technique // Aesthetic surgery of the breast / Ed. by N.G.Georgiade, G.S.Gcorgiade, RReifkohl.— Philadelphia: WB Sounders, 1990 — P. 7 4 7 . 4. Dufourmentel C, Mouly R. Plastic m a m m a i r e per la methode oblique // Ann. Chir. PI.— 1961.— Vol. 47.— P. 2 5 - 2 9 . 5. Erol O.O., Spira M. A mastopexy technique for mild to moderate ptosis // Plast. Reconstr. Surg.— 1986.—Vol. 6 5 , № 5 — P . 603-609. 6. Gillies H., Marino H. T h e technique «perywinkleshall» principle in the treatment of the small ptotic breast // Plast. Reconstr. Surg.— 1979.— Vol. 64, № 4,— P. 456—464. 7. Girard C. (Jber mastoptose and mastopexie // Arch. Clin. Chir.— 1910,— Vol. 92.— P. 829—842.' 8. Grotting J.C., Askren C. Reoperative breast surgery after reduction m a m m a p l a s t y and m a s t o p e x y / / Reoperative A e s t h e t i c & R e c o n s t r u c t i v e P l a s t i c S u r g e r y / Ed. J.C.Grotting.— St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, Inc., 1 9 9 5 . - P . 9 1 1 - 9 6 3 . 9. Lassus C. A 3 0 - y e a r experience with vertical mammaplasty // Plast. Reconstr. Surg.— 1996.— Vol. 9 7 , № 2.— P. 373—380. 10. Lejour M. Vertical mammaplasty and liposuction of the breast // Plast. Reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 94, № 1.—P. 100—114. 11. Letterman G., Shurter M. History of surgical correction of mammary ptosis // Symposium on aesthetic surgery of the breast / Ed. J.Q.Owsley, R.A.Peterson.— St. Louis: Mosby, 1 9 7 8 . - P. 1 8 3 - 1 8 9 . 12. Lolsch C.F. tlber Hangebrustplastik // Zbl. Chir — 1923 — Vol. 5 0 . - P . 1 2 4 1 - 1 2 4 4 . 13. Regnault P. T h e hypoplastic and ptotic breast: a combined operation with prosthetic augmentation // Plast. Reconstr. S u r g . - 1 9 6 6 . - Vol. 3 7 , № 1 - P . 3 7 - 4 4 . 14. Regnault R., Daniel K. Brest ptosis technique // Aesthetic Plastic Surgery / Ed. by P.Regnault, R.K.Daniel.— Boston: Little Brown & Co., 1984.— P. 539—558.

37.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ СОСКОВО-АРЕОЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА

К деформациям сосково-ареолярного комплек­ са относят втянутый сосок, гипертрофию соска, ареолу слишком большого диаметра, деформацию ареолы при трубчатой молочной железе. 37.5.1. ВТЯНУТЫЙ СОСОК

Втянутый сосок может быть врожденным, но может образовываться после редукционной м а м м о п л а с т и к и или подтяжки молочных желез. П р и ч и н о й врожденной д е ф о р м а ц и и являются недоразвитие протоков молочной железы и сокращение гладкой мускулатуры ареолы и соска. Послеоперационное и з м е н е н и е ф о р м ы соска является результатом сокращения млеч­ ных протоков вследствие Рубцовых изменений ножки сосково-ареолярного комплекса [2]. До­ вольно часто втянутый сосок сочетается с гипертрофией м о л о ч н ы х желез. В л ю б о м случае решением данной проблемы является пересе­ чение млечных протоков у основания соска.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

690

Рис. 37.5.1. Схема операции устранения втянутого соска (объяснение в тексте).

Техника операции. У основания соска в позиции 9 часов по условному циферблату делают небольшой разрез. В т я н у т ы й сосок подтягивают о д н о з у б ы м к р ю ч к о м , и внутри соска пересекают у д е р ж и в а ю щ и е его протоки. Затем при в ы т я н у т о м соске у его основания накладывают П - о б р а з н ы й шов, расположенный параллельно л и н и и доступа. Ш о в удаляют через 5 сут после операции (рис. 37.5.1).

Рис. 37.5.2. Схема операции при коррекции гипертрофиро­ ванного соска (объяснение в тексте).

37.5.2. ГИПЕРТРОФИРОВАННЫЙ СОСОК

Серьезные беспокойства может п р и ч и н я т ь женщине г и п е р т р о ф и р о в а н н ы й д л и н н ы й сосок. П о м и м о эстетически неудовлетворительного со­ отношения между м о л о ч н о й железой и соском, пациентку часто беспокоят боли. Хроническая травма соска может привести к его д и с п л а з и и и даже м а л и г н и з а ц и и . Д л и н н ы й сосок может образоваться как при г и п о п л а з и и , так и при гипертрофии м о л о ч н ы х желез. Его длина и диаметр могут достигать 2 см [3]. Техника операции (рис. 37.5.2). На высоте 5 мм от основания соска на его поверхности делают ц и р к у л я р н ы й разрез до м ы ш е ч н о г о слоя и протоков. Е щ е один ц и р к у л я р н ы й разрез делают на 1 мм ниже в е р ш и н ы соска. И з б ы т о к кожи между доступами иссекают, после чего протоки телескопически вправляют в основание соска и накладывают н е п р е р ы в н ы й шов по всей его окружности.

Рис. 37.5.3. У м е н ь ш е н и е диаметра ареолы по L. Benelli. а — иссечение избыточного циркулярного участка ареолы (заштрихо­ ван); б — наложение непрерывного, неудаляемого циркулярного шва нерассасывающимся материалом.

37.5.3. ДЕФОРМАЦИЯ АРЕОЛЫ

Увеличение диаметра ареолы до 10 см часто наблюдается при г и п е р т р о ф и и и о п у щ е н и и молочных желез. Однако у м е н ь ш е н и е диаметра ареолы может потребоваться и при н о р м а л ь н о м объеме м о л о ч н ы х желез, а также при увели­ чивающей м а м м о п л а с т и к е . У м е н ь ш е н и е диаметра ареолы (в т о м числе при увеличивающей м а м м о п л а с т и к е ) в ы п о л н я ­ ется по методике L.Benelli [1]. Техника операции. Х и р у р г циркулярно ис­ секает участок ареолы, после чего накладывает

Рис. 37.5.4 Схема операции устранения деформации соско­ во-ареолярного комплекса при трубчатой ф о р м е молочной железы.

непрерывный внутридермальный шов проленом № 4 / 0 по всей ее окружности. П р и стягивании края кожи собираются в множественные мелкие складки, которые в течение месяца расправля­ ются (рис. 37.5.3). П р и удалении относительно широкого уча­ стка кожи различия в длине наружного и

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

691

внутреннего краев циркулярной раны становят­ ся весьма з н а ч и т е л ь н ы м и . В связи с э т и м даже небольшое ротационное смещение краев раны по о т н о ш е н и ю друг другу может привести к образованию складок кожи, которые сохраняются в послеоперационном периоде. Профилактика этого осложнения достигает­ ся за счет нанесения на ареолу перед операцией нескольких радиальных л и н и й , сопоставление которых после иссечения участка кожи у м е н ь ­ шает возможность ротационного с м е щ е н и я краев раны. Трубчатая молочная железа. П р и трубчатой молочной железе контур ареолы приподнят над поверхностью кожи, а целью операции является достижение единого контура железы и арео­ лы [4]. Техника операции. П р и отсутствии птоза железы циркулярно д е э п и д е р м и з и р у ю т полоску кожи, которую телескопически внедряют в ткань

Глава

железы. Рану циркулярно ушивают непрерыв­ н ы м ш в о м (рис. 37.5.4). П р и опущении м о л о ч н ы х желез эту опера­ ц и ю сочетают с у в е л и ч и в а ю щ е й маммопластикой. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Веnеlli L T h e Bcnelli periareolar mammaplasty — the «round block, technique // Aesthetic surgery of the breast / Ed. by N.G.Gcorgiade, G.S. Gcorgiade, R.Reifkohl.—Philadelphia: WB Sounders, 1990.— P. 747. 2. Hoehn J.G., Georgiade G.S., Georgiade N.G. Congenital and d e v e l o p m e n t a l d e f o r m i t i e s of t h e breast and breast a s y m m e t r y / / T e x t b o o k o f p l a s t i c , maxillofacial and r e c o n s t r u c t i v e s u r g e r y / Ed. by G.S.Georgiade, N . G . G e o r g i a d e , R.Riefkohl, W.J.Barwick.— B a l t i m o r e : Williams & Wilkins, 1 9 9 2 . - P. 7 8 3 - 8 0 0 . 3. Regnault R.K. Daniel Breast asymmetry and deformities // Aesthetic Plastic Surgery / Ed. by P.Regnault, R.K.Daniel.— Boston : Little Brown & Co., 1984.— P. 595—614. 4. Toronto I.R. Tow-stage correction of tuberous breasts // Plast. Reconstr. Surg.— 1981.— Vol. 67, № 1.— P. 642—646.

38

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (абдоминопластика) *

38.1.

ИСТОРИЯ

Основной причиной растяжения мышечнофасциального слоя и слабости кожи передней брюшной стенки является беременность. Степень остаточных изменений может варьировать от округло выступающей нижней части живота до обширного диастаза между п р я м ы м и м ы ш ц а м и в сочетании с распространенными растяжками и образованием «фартука». Время и значительные колебания массы тела дополнительно снижают тонус кожи и усиливают симптоматику. При выраженных контурных нарушениях только операция может значительно улучшить ситуацию. В начале XX в. абдоминопластика прово­ дилась только в виде иссечения кожно-жировой складки в низу живота ( п а н н и к у л э к т о м и я ) . Первая п а н н и к у л э к т о м и я была описана Kelly в 1899 г. и заключалась в иссечении блока массой 7450 г, р а з м е р а м и 9 0 x 3 1 см и тол­ щиной 7 см [18]. Впоследствии были разрабо­ таны различные методики пластики передней брюшной стенки. М н о г и е из этих способов представляют только исторический интерес. Другие содержат тс элементы, которые в последующем легли в основу современной абдоминопластики. • Глава написана А.В.Шумило.

38.2. АНАТОМИЯ

ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Передняя брюшная стенка имеет ромбовид­ ную форму и ограничена мечевидным отростком и краем реберной дуги сверху, косыми м ы ш ц а м и живота, краем подвздошных костей и паховой связкой снизу. Контуры передней брюшной стенки варьируют в зависимости от пола, возраста и массы тела. Диапазон контуров может изменяться от в т я н у т о с т и у астеников до небольшой выпуклости у гиперстеников и отвислости кожно-жировой складки при ожирении. П у п о к — н а и б о л е е з а м е т н ы й ориентир на передней б р ю ш н о й стенке. Он располагается ниже середины л и н и и , соединяющей мечевид­ ный отросток с лобковой костью. Локализация пупка относительно постоянна: между линией талии и л и н и е й , с о е д и н я ю щ е й передние верх­ ние подвздошные ости. 38.2.1. ПОВЕРХНОСТНЫЙ СЛОЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Кожа живота достаточно подвижна, кроме участка, расположенного по срединной линии выше пупка. Поверхностная фасция книзу от уровня пупка делится на две хорошо выраженные пластинки. Одна из них — поверхностная — свя­ зана с поверхностным слоем подкожной жировой

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

692

клетчатки, и на ней расположены поверхностные сосуды передней брюшной стенки. Глубокий листок поверхностной фасции имеет апоневротический характер и внизу срастается с паховой (пупартовой) связкой. При увеличении слоя подкожной жировой клетчатки этот листок настолько уплотняется, что иногда его можно принять за апоневроз наружной косой м ы ш ц ы живота. Подкожная жировая клетчатка переднебоковых отделов живота отличается тем, что содержит м н о г о ч и с л е н н ы е соединительноткан­ ные перемычки. О н и расположены в р а з л и ч н ы х плоскостях и делят жировую ткань на доли, слои и пласты р а з л и ч н о й протяженности и толщины. В отличие от этих зон по ходу белой л и н и и живота и в области пупка поверхностная ф а с ц и я не выражена. З а т о весьма м н о г о ч и с л е н н ы соединительнотканные п е р е м ы ч к и , идущие к коже от апоневроза белой л и н и и и пупочного кольца, вследствие чего подкожная клетчатка правой и левой половин б р ю ш н о й стенки нередко разделена этой ф и б р о з н о й перегород­ кой почти на всем п р о т я ж е н и и живота. Соот­ ветственно и кожа над белой л и н и е й и пупком менее подвижна. 38.2.2. МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ СЛОЙ

М ы ш е ч н о - а п о н е в р о т и ч е с к и й слой передней брюшной стенки состоит из нескольких слоев. Подобно эластическому поясу он охватывает содержимое б р ю ш н о й полости, а его тонус способствует поддержанию нормального внутрибрюшного давления. М ы ш е ч н о - ф а с ц и а л ь н а я система передней б р ю ш н о й стенки состоит из четырех парных м ы ш ц и их апоневротических растяжений. Н а р у ж н а я косая, внутренняя косая и поперечная м ы ш ц ы я в л я ю т с я боковыми м ы ш ц а м и , которые сходятся медиально в один апоневроз. Л и с т к и последнего образуют проч­ ные влагалища для вертикально расположенных п р я м ы х м ы ш ц живота. Эти влагалища, пере­ секаясь друг с другом, ф о р м и р у ю т белую л и н и ю живота. Н а поверхности п р я м ы х м ы ш ц расположе­ н ы п и р а м и д а л ь н ы е м ы ш ц ы , и м е ю щ и е тре­ угольную ф о р м у и небольшие размеры. О н и начинаются от лобковых костей и вплетаются в белую л и н и ю . На середине расстояния между пупком и лобком задний край апоневроза п р я м ы х м ы ш ц заканчивается так называемой дугообразной л и н и е й . Н и ж е нее глубокую поверхность поперечных м ы ш ц покрывает до­ статочно прочная поперечная фасция. В целом мышечно-апоневротический слой передней стенки живота может рассматриваться как единый комплекс, с о с т о я щ и й из трех групп м ы ш ц , о б щ и м сухожилием которых является белая л и н и я живота. Ее растяжению противо­ действует сокращение п р я м ы х м ы ш ц живота.

38.2.3. СОСУДИСТО-НЕРВНОЕ СНАБЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Кровоснабжение и иннервация передней б р ю ш н о й стенки подробно рассмотрены в части II (раздел 39.1). В д а н н о м разделе они рассматриваются л и ш ь применительно к опе­ р а ц и и пластики передней б р ю ш н о й стенки. Основной вклад в кровоснабжение средин­ ной зоны передней б р ю ш н о й стенки вносят верхние и н и ж н и е глубокие надчревные артерии (рис. 38.2.1). Верхняя надчревная артерия лежит на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота, возникая как продолжение грудной артерии. Она спускается и анастомозирует с нижней надчревной артерией, которая является ветвью наружной подвздошной артерии. Нижн я я глубокая надчревная артерия появляется проксимально от паховой связки и поднимается косо кпереди и к пупку. Она пронизывает поперечную ф а с ц и ю и входит во влагалище п р я м о й м ы ш ц ы кпереди от полулунной линии. Передненаружные отделы передней брюшной стенки получают кровоснабжение от латеральных ветвей шести межреберных и четырех пояснич­ ных артерий и глубокой огибающей подвздош­ ную кость артерии. Эти артерии проходят вместе с межреберными, подвздошно-подчревными и подвздошно-паховыми нервами, пронизывают латерально влагалища п р я м ы х м ы ш ц и свободно анастомозируют с надчревной системой.

Рис. 38.2.1. О с н о в н ы е источники артериального кровоснаб­ жения передней брюшной стенки. МДа — мышечно-диафрагмальная артерия; ВЭа — верхняя эпигастральная артерия; 10 Ма — 10-я межреберная артерия; 11 Ма — 11-я межреберная артерия; ПРа — подреберная артерия; ОПа — околопупочные перфорирующие артерии; Па — поясничные артерии; ГлОПа — глубокая огибающая подвздошную кость артерия; ОПа — общая подвздошная артерия; ГлНЭа — глубокая нижняя эпигастральная артерия; ПНЭа — поверхностная нижняя эпигастральная артерия; ПОПа — поверхностная огибающая подвздошную кость артерия; ГШСа — поверхностная наружная срамная артерия; Ба — бедренная артерия.

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

693

Рис. 38.2.2. О с н о в н ы е направления кровоснабжения (стрел­ ки) кожно-жирового слоя передней брюшной стенки до (а) и после (б) абдоминопластики. Р — удаленная часть лоскута. Зоны сниженного кровообращения заштрихованы.

Таким образом, в норме основные источники кровоснабжения поверхностных тканей передней брюшной стенки направлены от периферии к центру (область пупка) и в противоположном направлении (из зоны пупка в радиальных направлениях) за счет выраженных околопупочных перфорирующих артерий (рис. 3 8 2 2 , а). После операции с моби­ лизацией кожно-жирового лоскута на большом протяжении его кровоснабжение обеспечивается от периферии к центру (рис. 38.2.2, б). Лимфатическая система. Лимфатические со­ суды делятся на дренирующие надпупочную часть, которые идут в грудную часть подмышеч­ ных узлов, и дренирующие область ниже пупка с оттоком в поверхностные паховые л и м ф а т и ­ ческие узлы. Лимфатические сосуды печени сообщаются через круглую связку с лимфатиче­ скими сосудами передней брюшной стенки. Иннервация. И н н е р в а ц и я передней б р ю ш ­ ной стенки обеспечивается боковыми и перед­ ними ветвями T h e - u и Li. Боковые ветви входят в подкожную жировую ткань по средней подмышечной л и н и и , огибают и сохраняются при большинстве операций. Передние ветви входят в ткань п р я м ы х м ы ш ц и, как правило, при абдоминопластике повреждаются. 38.3. О С Н О В Н Ы Е ВАРИАНТЫ АНАТОМОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЕРЕДНЕЙ Б Р Ю Ш Н О Й СТЕНКИ И ПОКАЗАНИЯ К АБДОМИНОПЛАСТИКЕ

Основные характеристики «идеального» ж и ­ вота (рис. 38.3.1): — плотная подтянутая боковая поверхность туловища и области паха с глубоко очерченной втянутой талией; — центрально расположенные ткани не напря­ жены и имеют мягкую выпуклость в подчревной и мягкую вогнутость в надчревной областях; — в надчревной зоне между к р а я м и п р я м ы х м ы ш ц живота имеется срединный желобок.

Рис. 38.3.1. « Идеальный» контур передней брюшной стенки и туловища.

Основными компонентами послеродовой де­ формации передней брюшной стенки являются: — избыток подкожной жировой клетчатки и ( и л и ) кожи; — расслабленность (перерастянутость) м ы шечно-фасциальной с и с т е м ы ; — растяжения кожи и ( и л и ) послеопераци­ онные рубцы. Значительное увеличение объема содержимого брюшной полости во время беременности при­ водит к вертикальному и горизонтальному пере­ растяжению мышечно-фасциального слоя, возник­ новению диастаза прямых м ы ш ц и растяжению кожи. В последующем все эти изменения под­ вергаются обратному развитию, но в далеко не полной мере. В значительной степени выражен­ ность окончательных изменений тканей зависит от размеров плодного мешка и индивидуальной растяжимости (сократимости) тканей (рис. 38.3.2). О с н о в н ы м и показателями анатомофункциональной недостаточности передней брюшной стенки являются: — наличие и степень птоза мягких тканей; — толщина подкожного жирового слоя; — степень расхождения прямых м ы ш ц живота; — состояние кожи (дряблость, наличие рас­ тяжений кожи и послеоперационных рубцов); — наличие пупочной грыжи. Наличие и степень птоза тканей передней брюшной стенки я в л я ю т с я в а ж н е й ш и м пока­ зателем и во многих случаях характеризуются наличием отвисающей кожно-жировой складки («фартука«). Последнее ч а щ е всего определяет показания к операции. Н а л и ч и е птоза м я г к и х тканей оценивают при вертикальном положении туловища паци­ ента. A.Matarasso выделяет четыре степени птоза мягких тканей передней б р ю ш н о й стенки, что позволяет сформулировать показания к тому

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

694

Т а б л и ц а 38.3.1

Классификация степеней птоза передней брюшной стенки (по A.Matarasso [13]) Степень птоза

I II

Состояние кожи

Состояние мышечно-фасциальной системы

М и н и м а л ь н ы й птоз

М и н и м а л ь н а я расслабленность

Средний птоз

Средняя расслабленность в низу живота

III

У м е р е н н ы й птоз, наличие кожно-жировой складки

Умеренная расслабленность в нижней и(или) верхней части живота

IV

В ы р а ж е н н ы й (тяжелый) птоз

Значительная расслабленность в ниж­ ней и(или) верхней части живота

или иному виду абдоминопластики (табл. 38.3.1) [13]. В связи с т е м , что основной жалобой пациентов при птозе тканей передней б р ю ш н о й стенки является н а л и ч и е «фартука», д а н н ы й клинический с и м п т о м является наиболее важ­ ным. С учетом этого обстоятельства целесооб­ разно выделить четыре группы пациентов с различной степенью выраженности птоза м я г ­ ких тканей передней б р ю ш н о й стенки. 1-я группа: п а ц и е н т ы с у м е р е н н ы м растя­ жением кожи передней б р ю ш н о й стенки прежде всего в подчревной зоне без образования «фартука». В э т о м случае показания к операции возникают в основном при н а л и ч и и полос растяжения кожи (striae gravidarum). 2-я группа: н а л и ч и е в низу живота неболь­ шой и еще не о т в и с а ю щ е й кожно-жировой складки (почти «фартук») в сочетании с дряблостью кожи в надчревной и подчревной зонах. В данной ситуации может быть выпол­ нена абдоминопластика, однако относительно небольшая степень возможного с м е щ е н и я кожно-жирового слоя б р ю ш н о й стенки в каудальном направлении часто не позволяет хирургу ограничиться л и ш ь г о р и з о н т а л ь н ы м доступом, а послеоперационный рубец может иметь и вертикальный компонент. 3-я группа: п а ц и е н т ы и м е ю т «фартук» ш и ­ риной до 10 см, который располагается в пределах передней б р ю ш н о й стенки с переходом на боковые поверхности туловища. 4-я группа: ш и р и н а «фартука» превышает 10 см, кожно-жировая складка распространя­ ется на поясничную область и сочетается со складками на задненаружных поверхностях грудной клетки. В 3-й и 4 - й группах пациентов показания к абдоминопластике очевидны, а вариант опе­ рации определяют с учетом всей совокупности обстоятельств. Толщина подкожного жирового слоя перед­ ней брюшной стенки является в а ж н ы м пока­ зателем, во м н о г о м о п р е д е л я ю щ и м риск раз­ вития сером и других осложнений в связи с тем, что подкожная жировая клетчатка весьма чувствительна к любой, в т о м числе к опера­ ционной травме. Наиболее часто встречаются

Метод лечения

Липосакция Мини-абдоминопластика Абдоминопластика Абдоминопластика в соче­ тании с липосакцией

следующие варианты расположения жировой ткани на передней б р ю ш н о й стенке: — относительно равномерное; — с преобладанием ж и р о в ы х отложений в боковых отделах т у л о в и щ а с переходом на фланки; — с концентрацией в центральной зоне по ходу п р я м ы х м ы ш ц живота. П р и м и н и м а л ь н о й т о л щ и н е подкожной жировой клетчатки (менее 2 с м ) риск развития серомы м и н и м а л е н . П р и умеренной толщине (2—5 см) вероятность р а з в и т и я серомы повы­ шается. П р и значительной т о л щ и н е подкожного жирового слоя (более 5 с м ) риск развития с е р о м ы значителен, а эстетические результаты операции ухудшаются. В этой ситуации воз­ никают показания к проведению предваритель­ ной л и п о с а к ц и и передней б р ю ш н о й стенки. Степень расхождения п р я м ы х м ы ш ц жи­ вота определяет величину создаваемой в ходе абдоминопластики дупликатуры апоневроза пе­ редней б р ю ш н о й стенки. В свою очередь, это определяет степень коррекции окружности та-

Рис. 38.3.2. Послеродовое перерастяжение и средний птоз тканей передней брюшной стенки.

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

лии, величину с м е щ е н и я пупка в глубину р а н ы при создании дупликатуры апоневроза, а также опасность развития синдрома гиперкомпрессии органов б р ю ш н о й стенки с возможностью развития отека легких. Можно выделить несколько степеней рас­ хождения п р я м ы х м ы ш ц живота. П р и незна­ чительной степени дупликатура апоневроза не нужна или может быть образована на участке ш и р и н о й до 5 с м . П р и у м е р е н н о м расхождении п р я м ы х м ы ш ц ф о р м и р у ю т дупликатуру участка апоневроза ш и р и н о й 5—10 см, а при з н а ч и ­ тельном — на участке ш и р и н о й более 10 см. В последнем случае при сочетании значитель­ ного расхождения п р я м ы х м ы ш ц живота со значительной т о л щ и н о й подкожной жировой клетчатки и глубоким расположением пупка могут возникнуть показания к удалению по­ следнего. Состояние кожи. Д а н н ы й показатель может стать основанием для проведения операции при наличии полос растяжения. П р и расположении последних преимущественно в подчревной зоне их основная часть может быть удалена в ходе абдоминопластики. Это, однако, удается далеко не всегда, так как полосы растяжения часто образуются при м и н и м а л ь н о й т о л щ и н е под­ кожного жирового слоя. В этом случае значи­ тельное с м е щ е н и е кожно-жирового лоскута в каудальном направлении часто невозможно, поэтому полосы растяжения удаляют л и ш ь частично, а послеоперационный рубец может иметь дополнительный вертикальный к о м п о ­ нент. Наличие пупочной грыжи возможно при любой степени анатомо-функциональной недо­ статочности передней б р ю ш н о й стенки и может значительно усложнить операцию. 38.4. ПЕРВИЧНЫЙ

ОСМОТР ПАЦИЕНТОВ

Анамнез. Т щ а т е л ь н о собранный анамнез позволяет понять п р и ч и н ы развития патологи­ ческих и з м е н е н и й передней б р ю ш н о й стенки. Для этого хирург выясняет наличие предше­ ствующих беременностей, и з м е н е н и й массы тела и влияние каждой беременности на состояние передней б р ю ш н о й стенки. Мотивация. П о л о с ы растяжения на расслаб­ ленной коже живота я в л я ю т с я косметическим дефектом и м е ш а ю т м н о г и м ж е н щ и н а м появ­ ляться на пляже в открытом купальнике. Наличие складки на животе подчеркивается обтягивающей одеждой. Существование «фар­ тука» из м я г к и х тканей нарушает сексуальную привлекательность ж е н щ и н ы и может вызвать дисгармонию с е м е й н ы х отношений. Врачебный осмотр. Пациентов осматривают в обнаженном виде в положении стоя, а затем и лежа. Во время осмотра отмечают наличие рубцов на передней б р ю ш н о й стенке, количе­

695

ство, распределение и вид полос растяжения, степень ожирения, н а л и ч и е грыжевых выпячи­ ваний. Определяют тонус передней брюшной стенки и края м ы ш ц . И з б ы т о к кожи оценивают взятием ее в складку и перемещением этой складки до уровня паховой. Этот тест позволяет определить вид и л о к а л и з а ц и ю предполагаемого разреза. В конечном счете хирург выбирает окончательный способ коррекции деформации у данного пациента и информирует его о содержании операции. Показания и противопоказания. Основными п о к а з а н и я м и к абдоминопластике являются: — наличие полос растяжения кожи, распо­ ложенных преимущественно в подчревной об­ ласти, в сочетании с дряблостью кожи; — наличие в нижней части живота кожножирового «фартука»; — значительное расхождение п р я м ы х м ы ш ц живота; — дряблость кожи в сочетании с пупочной грыжей; — о б ш и р н ы е послеоперационные рубцы. М н о г и е пациенты, особенно с избыточной массой тела, хотят создать т а л и ю и вообще улучшить фигуру «сразу и как можно больше», не обрекая себя на ф и з и ч е с к и е упражнения и соблюдение диеты. Вполне понятно, что для некоторых пациентов данное вмешательство представляется «простой и надежной мерой», которая способна р е ш и т ь их проблемы. В этих случаях целесообразно рекомендовать пациен­ т а м снизить массу тела, предварительно посо­ ветовавшись с диетологом. П р и наличии ожирения со значительными отложениями жировой ткани на передней б р ю ш н о й стенке хирургические методы часто рассматривают как последнюю надежду после безуспешных занятий ш е й п и н г о м и соблюде­ ния диеты. В этих случаях вопрос об операции необходимо решать дифференцированно в за­ висимости от конкретных условий. К наиболее ч а с т ы м о б щ и м противопоказа­ н и я м относятся: — наличие рубцов на передней брюшной стенке, расположенных в ы ш е пупка (например, после холецистэктомии), при возможности их значительного в л и я н и я на кровоснабжение вы­ краиваемых в ходе операции лоскутов; — чрезмерная т о л щ и н а подкожного жиро­ вого слоя на передней б р ю ш н о й стенке, что повышает вероятность развития послеопераци­ онных осложнений. К о б щ и м факторам, д е л а ю щ и м абдоминопластику нецелесообразной или преждевремен­ ной, относятся: — намерение пациента в последующем по­ худеть, что ухудшит результат операции; — возможная беременность, которая приве­ дет к утрате достигнутого результата; — наличие общих заболеваний (диабет, по­ ражения сердца и пр.).

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

696 Предоперационная подготовка. За 2 нед до

операции п а ц и е н т ы не д о л ж н ы п р и н и м а т ь препараты, с о д е р ж а щ и е а ц е т и л с а л и ц и л о в у ю кислоту. В течение двух последних перед операцией суток пациента переводят на «водную диету». Вечером перед операцией и утром в день вмешательства ставят очистительную клизму. 38.5. ХИРУРГИЧЕСКИЕ П Р И Н Ц И П Ы АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Пластика передней б р ю ш н о й стенки дает значительный косметический и функциональ­ н ы й эффект, но может привести и к о п а с н ы м послеоперационным о с л о ж н е н и я м . Э ф ф е к т и в ­ ность и безопасность такого вмешательства зависят от точности в ы п о л н е н и я рассмотрен­ ных ниже принципов. 38.5.1. ПЛАНИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Решение об абдоминопластике у конкрет­ ного пациента п р и н и м а ю т на основе анализа ряда факторов, которые могут быть разделены на две группы: 1) з а в и с я щ и е от пациента и 2) з а в и с я щ и е от хирурга. Результатом этой оценки является выбор соответствующего метода коррекции д е ф о р м а ­ ции б р ю ш н о й стенки либо отказ от операции (схема 38.5.1). Факторы,

зависящие

от

пациента.

Реали­

стичность ожиданий. П а ц и е н т должен быть проинформирован о серьезности и относитель­ ной тяжести предстоящего вмешательства. Осо­ бое в н и м а н и е в беседе уделяют обсуждению вопросов о расположении и качестве рубцов, содержании и длительности послеоперационно­

Схема 38.5.1. Планирование эффективного вмешательства.

ХИРУРГИЯ

го периода, возможности р а з в и т и я осложнений и в т о м числе их з а в и с и м о с т и от поведения пациента. Л и ш ь при адекватной реакции по­ следнего на эту и н ф о р м а ц и ю хирург принимает решение о проведении операции. Соблюдение

послеоперационного

режима.

В послеоперационном периоде от пациента требуется высокий уровень дисциплинирован­ ности в соблюдении рекомендаций врача. Н е р я ш л и в о с т ь и н е о п р я т н ы й в н е ш н и й вид, а также неадекватные р е а к ц и и на обсуждение соответствующих вопросов д о л ж н ы насторо­ жить хирурга. Каждая пациентка, идущая на абдоминопластику, должна и м е т ь в послеопе­ р а ц и о н н о м периоде возможность постепенного восстановления, а следовательно, должна быть освобождена от тяжелой д о м а ш н е й работы как м и н и м у м в течение первых 2—3 нед после операции. От пациенток, и м е ю щ и х маленьких детей, ж е н щ и н - р у к о в о д и т е л е й и матерей-одиночек м о ж н о ожидать преждевременной физической активности под в л и я н и е м ж и з н е н н ы х обстоя­ тельств. Это, в свою очередь, может стать п р и ч и н о й р а з в и т и я послеоперационных ослож­ нений. Особое в н и м а н и е следует уделить приезжим ж е н щ и н а м . Д л я них в а ж н ы м условием согласия на операцию должно быть пребывание под наблюдением оперировавшего хирурга не менее 2 нед после вмешательства. Разрешение на отъезд можно дать л и ш ь при отсутствии подозрений на какие-либо осложнения. Оптимальная, стабильная масса тела. Наи­

л у ч ш и е результаты операций достигаются у пациентов с н о р м а л ь н о й и л и умеренно избы­ точной массой тела. П р и выраженном ожире­ нии и соответственно значительной толщине подкожной жировой клетчатки возможность развития местных и даже общих осложнений резко возрастает.

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

697

Определенной части пациентов избыточную массу тела удается значительно снизить путем целенаправленной подготовки к операции. Это облегчает проведение вмешательства и повы­ шает его эффективность. Однако каждая паци­ ентка должна быть предупреждена о т о м , что значительные колебания массы тела после вмешательства могут значительно ухудшить его результат. Само собой разумеется, что абдоми­ нопластика нецелесообразна у тех ж е н щ и н , которые не исключают повторной беременно­ сти. Хорошее

состояние здоровья.

Реальная

тя­

жесть абдоминопластики, сочетающаяся с от­ носительно продолжительной послеоперацион­ ной гиподинамией пациентов, требует их д о ­ статочно глубокого обследования перед опера­ цией и точной оценки их состояния здоровья и функциональных резервов. У пациентов с наличием хронических заболеваний, нестабиль­ н ы м состоянием сердечно-сосудистой системы, склонностью к простудным заболеваниям объем вмешательства может быть уменьшен либо операция может быть перенесена на опреде­ ленный период для целенаправленной подго­ товки. Критерии, достаточные для отказа от абдо­ минопластики, устанавливает хирург совместно с врачом-анестезиологом. П о н я т н о , что доста­ точная безопасность операции может быть обеспечена л и ш ь при относительно жестком подходе к оценке состояния здоровья пациентов. Факторы, зависящие от хирурга. Хорошая индивидуальная теоретическая подготовка, опыт выполнения пластики передней б р ю ш н о й стен­ ки при высокой технике проведения операции — вот те обязательные условия, которые делают абдоминопластику в ы с о к о э ф ф е к т и в н ы м в м е ш а ­ тельством. С другой стороны, незнание сосу­ дистой анатомии, невыполнение принципов пластики и грубое обращение с т к а н я м и могут привести к р а з в и т и ю опасных послеопераци­ онных осложнений. О п т и м а л ь н ы й способ коррекции д е ф о р м а ­ ции передней брюшной стенки. Индивидуально избранный способ должен в м а к с и м а л ь н о допустимой (и безопасной) степени устранять патологические и з м е н е н и я тканей и соответ­ ствовать реальным в о з м о ж н о с т я м хирурга и пациента. В частности, при п о в ы ш е н н о м риске раз­ вития послеоперационных осложнений вслед­ ствие наличия относительных противопоказа­ ний объем операции может быть уменьшен (например, до отсечения кожно-жировой склад­ ки при наличии «фартука» мягких тканей в низу живота). В соответствии с пожеланиями пациента абдоминопластика может сочетаться с липосакцией в других анатомических обла­ стях, но л и ш ь в т о м случае, если объем всего вмешательства соответствует возможности его проведения у конкретного пациента.

Само собой разумеется, что при прочих равных условиях абдоминопластика должна включать в себя все э л е м е н т ы , необходимые для максимально полной коррекции и м е ю щ и х ­ ся нарушений. 38.S.2. ПОЛНОЦЕННАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

После п р и н я т и я р е ш е н и я об операции многое зависит от полноценной предопераци­ онной подготовки пациентов. Наиболее слож­ н ы м в реализации требованием, которое предъ­ я в л я ю т к пациентам со з н а ч и т е л ь н ы м ожире­ нием, является необходимость снижения массы тела до п р и е м л е м ы х значений и последующая ее стабилизация. Если п а ц и е н т а м это в полной мере не удается, то иногда до абдоминопластики целесообразно произвести л и п о с а к ц и ю перед­ ней б р ю ш н о й стенки. П р и значительно перерастянутой передней б р ю ш н о й стенке, когда в ходе операции планируется значительно у м е н ь ш и т ь окруж­ ность живота, особо важное значение имеет подготовка кишечника. П о м и м о его стандарт­ ного о ч и щ е н и я , т а к и м пациентам рекомендуют режим голодания в течение двух дней, пред­ шествующих операции. П р и планировании о б ш и р н о й отслойки кожно-жирового лоскута большое значение име­ ет отказ пациентов от курения в течение 2 нед до операции и месяца — после. 38.5.3. ПРАВИЛЬНАЯ РАЗМЕТКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ «

Разметку доступа проводят при вертикальном положении пациента, когда мягкие ткани пере­ дней брюшной стенки опущены под действием силы тяжести. С учетом индивидуальной мо­ бильности кожно-жирового слоя хирург разме­ чает л и н и ю доступа, предполагаемые границы отделения и иссечения тканей. Размечают также срединную л и н и ю , на которой должен распола­ гаться пупок В заключение разметки хирург определяет симметричность нанесенных линий. 38.5.4. ОПТИМАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Н е с м о т р я на многообразие доступов, пред­ ложенных для выполнения абдоминопластики, наиболее часто используют горизонтальный разрез, расположенный в низу живота (рис. 38.5.1). М а к с и м а л ь н ы й эстетический эффект от его п р и м е н е н и я достигается при расположении даже длинного рубца в пределах з о н ы «плавок» (купальника). Эта зона является индивидуаль­ ной для каждого пациента и должна быть размечена до операции. П р и этом учитывают

698

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 38.5.1. Виды разрезов, предложенные для абдоминаль­ ной липэктомии и абдоминопластики. а, б — вертикальные разрезы Babcock, Kusier; в — е — горизонтальные разрезы Kelly, Thorek, Gonsalez, Ulloa; ж — и — комбинированные разрезы Weinhold, Galtier, Castansres — Goethel.

степень с м е щ е н и я как верхнего, так и нижнего краев раны. Однако во м н о г и х случаях н и ж н и й попе­ речный доступ является недостаточным и сочетается с в е р т и к а л ь н ы м с р е д и н н ы м досту­ пом. Это целесообразно в следующих ситуациях: — при н а л и ч и и срединного рубца после лапаротомии; — при относительно небольшом избытке мягких тканей на передней б р ю ш н о й стенке,

что делает н е в о з м о ж н ы м с м е щ е н и е покровных тканей в каудальном направлении без образо­ вания вертикального шва ниже пупка; — при выраженной вертикальной жировой «ловушке», расположенной по ходу прямых м ы ш ц живота, и значительной толщине под­ кожного жирового слоя в окружающих зонах, что делает классическую абдоминопластику, в ы п о л н я е м у ю из нижнего горизонтального доступа, недостаточно э ф ф е к т и в н о й .

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

699

38.5.5. РАЦИОНАЛЬНАЯ ОТСЛОЙКА КОЖНО-ЖИРОВОГО ЛОСКУТА

Отслойка кожно-жирового лоскута над глу­ бокой фасцией является в а ж н ы м элементом абдоминопластики и может распространяться кверху до мечевидного отростка и латерально — в зависимости от типа проводимой абдоми­ нопластики: до края реберной дуги и передней подмышечной л и н и и или только до парамедиальных л и н и й . Как известно, естественным результатом отслойки кожно-жирового лоскута является, во-первых, образование о б ш и р н ы х раневых поверхностей, а во-вторых,— снижение уровня кровообращения тканей по краю и в централь­ ной части лоскута. Ч е м больше площадь раневой поверхности, тем выше в послеоперационном периоде веро­ ятность образования гематом и сером. С другой стороны, снижение кровоснабжения участков кожно-жирового лоскута до критического уров­ ня может привести к р а з в и т и ю краевого некроза и последующему нагноению. Вот почему одним из важных п р и н ц и п о в абдоминопластики я в ­ ляется п р и н ц и п о п т и м а л ь н о й отслойки кожножирового лоскута. Он реализуется, с одной стороны, разделением тканей л и ш ь в тех м и н и м а л ь н о необходимых масштабах, которые позволяют хирургу достаточно эффективно решить задачу с м е щ е н и я лоскута вниз с иссечением избытка м я г к и х тканей. С другой стороны, в а ж н ы м элементом этого этапа операции становится выделение и сохра­ нение той части п е р ф о р и р у ю щ и х сосудов, которые расположены на периферии участка выделения кожно-жирового лоскута и могут участвовать в его п и т а н и и , не препятствуя перемещению тканей в каудальном направле­ нии. Важную роль также играет м и н и м а л ь н а я травматизация разделяемых тканей, что у м е н ь ­ шает продуцирование серозной жидкости в послеоперационном периоде. С учетом этого важного обстоятельства отслойку тканей лучше производить скальпелем, а не электроножом. Целесообразно также оставлять около полусан­ тиметра жировой ткани на поверхности м ы шечно-апоневротического слоя.

Рис. 38.5.2. Разметка линий наложения швов (а) и создание дупликатуры поверхностного листка апоневроза передней брюшной стенки (б) в ходе абдоминопластики.

Рис. 38.5.3. Схема перемещения тканей на поперечном срезе передней брюшной стенки при создании дупликатуры апо­ невроза в ходе абдоминопластики. а — диастаз между прямыми мышцами живота (М) до операции; б — направления смешения тканей (стрелки) при сближении соответству­ ющих точек апоневроза; в — смещение пупка (П) в глубину после создания дупликатуры апоневроза; г — вариант операции с удалением пупка и наложением дополнительных швов между раневыми повер­ хностями.

38.5.6. ПЛАСТИКА МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО СЛОЯ

Перерастяжение мышечно-апоневротического слоя передней б р ю ш н о й стенки является следствием беременности и в сочетании с и з м е н е н и я м и поверхностных тканей значитель­ но ухудшает контуры туловища. Вот почему обязательной частью радикальной абдомино­ пластики является создание дупликатуры по­ верхностного л и с т к а апоневроза передней

Рис. 38.5.4. Пластика переднего листка влагалища прямой м ы ш ц ы живота (а) в сочетании с пластикой апоневроза наружной косой м ы ш ц ы живота (стрелка) при значительном перерастяжении передней брюшной стенки (б).

700

брюшной стенки. Н е п р е р ы в н ы й шов наклады­ вают прочной м о н о н и т ь ю (максон или нейлон № 0) после предварительной р а з м е т к и л и н и й сближения (рис. 38.5.2). Второй слой м а т р а ц ­ ных швов может быть также наложен на всем протяжении л и б о л и ш ь в некоторых местах (по обе стороны пупка, в к р а й н и х точках л и н и и дупликатуры и в промежутках между н и м и ) . Как правило, ш и р и н а участка дупликатуры составляет 3—10 с м , а иногда и больше. Важно иметь в виду, что при значительной величине ушиваемого участка апоневроза данная проце­ дура повышает в н у т р и б р ю ш н о е давление и оказывает существенное в л и я н и е на положение пупка и состояние п о к р ы в а ю щ е г о данную зону кожно-жирового лоскута. П р и сближении точек, расположенных на передней п о в е р х н о с т и в л а г а л и щ а п р я м ы х м ы ш ц живота, л е ж а щ и е между н и м и ткани (включая пупок) с м е щ а ю т с я в глубину, и в тем большей степени, ч е м ш и р е участок апоневроза, на котором создается дупликатура (рис. 38.5.3, а, б). П р и ш и р и н е этого участка более 10 с м , глубоком пупке и значительной толщине жирового слоя соединить пупок ш в а м и с поверхностью кожи без чрезмерного натяже­ ния иногда не удается. Это может стать основанием для удаления пупка с его после­ дующей пластикой (рис. 38.5.3, г). С другой с т о р о н ы , с б л и ж е н и е п р я м ы х м ы ш ц живота п р и в о д и т к о б р а з о в а н и ю и з ­ бытка к о ж н о - ж и р о в о г о лоскута по ш и р и н е с, в ы п я ч и в а н и е м контура к о ж и в надчревной зоне и ф о р м и р о в а н и е м раневой полости, в которой образуется г е м а т о м а . П р и с р а в н и ­ тельно н е б о л ь ш о м и з б ы т к е м я г к и х тканей данная п р о б л е м а м о ж е т б ы т ь р е ш е н а путем наложения кетгутовых ш в о в между глубокой поверхностью к о ж н о - ж и р о в о г о лоскута и а п о ­ неврозом (рис. 38.5.3, г). П р и более з н а ч и т е л ь н о м избытке кожи хирург становится перед выбором: либо рас­ ширить зону отслойки лоскута и т е м с а м ы м распределить его и з б ы т о к на большей площади, либо использовать д о п о л н и т е л ь н ы й срединный доступ, при котором зона отслойки лоскута (в боковом направлении) может быть м и н и ­ мальной. П р и выраженной расслабленности м ы ш е ч но-апоневротического слоя передней б р ю ш н о й стенки может быть дополнительно выполнена пластика апоневроза наружной косой м ы ш ц ы (рис. 38.5.4). П р и ф о р м и р о в а н и и дупликатуры апоневро­ за необходимо учитывать и степень п о в ы ш е н и я внутрибрюшного давления путем оценки сте­ пени и з м е н е н и я внутрилегочного давления по показаниям мановакуумметра наркозного ап­ парата. Относительно безопасное увеличение давления сопротивления не должно превышать 5—7 см вод. ст. Более значительное возраста­ ние внутрилегочного давления в раннем после­

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

операционном периоде может привести к на­ р у ш е н и ю ф у н к ц и и д ы х а н и я , вплоть до развития отека легких. 38.5.7. ОПТИМАЛЬНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ И ФОРМА ПУПКА

«Идеальный пупок» должен быть расположен на срединной л и н и и посередине между мече­ в и д н ы м отростком и лобковой костью на уровне передних верхних подвздошных остей или п р и м е р н о на 3 см выше. Отклонения от срединной л и н и и после транспозиции пупка могут возникать: 1) при отсутствии предопе­ рационной разметки; 2) при неточном опреде­ л е н и и уровня расположения пупка в ходе операции; 3) при н е с и м м е т р и ч н о м наложении и затягивании ф и к с и р у ю щ и х пупок швов; 4) при неточно образованной дупликатуре апо­ невроза б р ю ш н о й стенки; 5) при несиммет­ ричной резекции краев лоскута и неправильном положении пациента на операционном столе. R.Baroudi и M.Moraes установили, что стро­ ение тела влияет на ф о р м у пупка как до, так и после операции. У более тучных пациентов пупок более глубокий и ш и р о к и й , у худых — м е л к и й или в ы с т у п а ю щ и й [1]. При тонкой коже и ограниченном количестве жировой клетчатки с ф о р м и р о в а т ь глубокий пупок у худых людей не удается. П р и проведении абдоминопластики возмож­ ны три основных варианта тактики хирурга по о т н о ш е н и ю к пупку. 1. Пупок остается и н т а к т н ы м при нижней абдоминопластике и при дермолипэктомии, когда зона отслойки кожно-жирового лоскута на передней б р ю ш н о й стенке не распространя­ ется на надчревную область. Данную тактику используют при умеренно выраженных изме­ нениях передней б р ю ш н о й стенки, имеющих место прежде всего в н и ж н и х отделах живота, или в случае сокращенного объема операции

Рис. 38.5.6. Схема проведения шовной нити при фиксации пупка в ходе абдоминопластики без (а) и с созданием (б) дупликатуры апоневроза.

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

701

Рис. 38.5.6. Схема этапов фиксации пупка в ходе абдомино­ пластики при значительной т о л щ и н е подкожной жировой клетчатки. а — созлание отверстия на уровне пупка; б — удаление избытка жировой ткани по окружности отверстия; в — наложение фиксиру­ ющих швов.

при наличии противопоказаний к более о б ш и р ­ ному вмешательству. 2. В ходе абдоминопластики пупок сохра­ няют и фиксируют (с пластикой или без нее) в ортотопическом положении в соответствую­ щей точке перемещенного кожно-жирового лоскута. Э т о — н а и б о л е е частый вариант, ис­ пользуемый при пластике передней б р ю ш н о й стенки. 3. Иссечение пупка, которое может стать необходимым при о б ш и р н о й дупликатуре апо­ невроза в сочетании со значительной т о л щ и н о й жирового слоя передней б р ю ш н о й стенки. Вполне понятно, что возможность использова­ ния данного варианта должна быть заранее согласована с пациентом. Основные варианты пластики пупка при абдоминопластике. Н о в у ю л о к а л и з а ц и ю пупка определяют при разогнутом (!) положении пациента на операционном столе после того, как кожно-жировой лоскут полностью выделен, перемещен в каудальном направлении и ф и к ­ сирован в р е м е н н ы м и ш в а м и по заранее раз­ меченной центральной л и н и и . Д л я маркировки нового положения пупка используют специаль­ ный маркировочный з а ж и м П и т а н г и с д л и н ­ н ы м и браншами. В зависимости от т о л щ и н ы подкожной клетчатки и предпочтений хирурга могут быть использованы три основных варианта ф о р м и ­ рования пупка. П р и относительно тонкой подкожной ж и ­ ровой клетчатке в точке расположения пупка наносят поперечный разрез длиной около 1,5 см и после сопоставления краев разреза с к р а я м и пупка накладывают ш в ы с захватом ткани апоневроза в четырех основных точках, распо­ ложенных на равномерном удалении друг от друга (рис. 38.5.5).

Эти ш в ы могут быть затянуты неполностью, и л и ш ь при одинаковом затягивании узлов пупок располагается с и м м е т р и ч н о . Последую­ щ и е ш в ы соединяют л и ш ь края разреза кожи. Данная процедура может быть выполнена как без создания дупликатуры апоневроза, так и после нее. П р и большей т о л щ и н е подкожной жировой клетчатки или при желании хирурга получить более глубокий пупок значительное затягивание основных шов приводит к углублению краев раны и к сдавлению расположенной под н и м и жировой клетчатки. Это может стать причиной развития некроза жировой ткани с последую­ щ и м нагноением раны. Д л я того чтобы этого не произошло, хирург должен иссечь участок подкожной жировой клетчатки, расположенный по глубокому краю вновь создаваемого в лоскуте канала (рис. 38.5.6, б). После этого наложение швов не приводит к возникновению нарушений микроциркуляции (рис. 38.5.6, в). Возможен еще о д и н в а р и а н т пластики пупка, д а ю щ и й более к о с м е т и ч н ы й результат. Д а н н ы й способ з а к л ю ч а е т с я в т о м , что в точке р а с п о л о ж е н и я пупка ф о р м и р у ю т треу­ г о л ь н ы й лоскут со стороной около 15—20 м м , о б р а щ е н н ы й о с н о в а н и е м ш и р и н о й около 15 мм в каудальном н а п р а в л е н и и (рис. 38.5.7, а, в). П у п о к рассекают вертикально в его д и с т а л ь н о й части, и с ф о р м и р о в а н н ы й треуголь­ н ы й лоскут в ш и в а ю т в разрез пупка (рис. 38.5.7, б, г, д ) . П р и э т о м дополнительно н а к л а д ы в а ю т 1—2 шва на к р а н и а л ь н у ю часть треугольного разреза, ч т о п р и в о д и т к углуб­ л е н и ю пупка. После удаления пупка его пластика может быть выполнена путем иссечения подкожной

702

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

жировой клетчатки (полного и л и частичного) на уровне будущего пупка с последующим приближением истонченного участка лоскута к апоневрозу с п о м о щ ь ю швов (рис. 38.5.8). 38.5.8. УДАЛЕНИЕ ИЗБЫТКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛОСКУТА И УШИВАНИЕ РАНЫ

Рис. 38.5.7. Схема этапов ф о р м и р о в а н и я и фиксации пупка в ходе абдоминопластики при значительной т о л щ и н е под­ кожного жирового слоя (объяснение в тексте).

Рис. 38.5.8. Схема этапов пластики пупка после его удаления в ходе абдоминопластики. а — иссечение участка подкожной жировой клетчатки (заштрихован) на уровне будущего пупка; б — проведение фиксирующих швов; в — в конце операции.

Рис. 38.5.9. Сгибание операционного стола в ходе абдоми­ нопластики для ушивания краев р а н ы без натяжения.

Рис. 38.5.10. Маркировка линии отсечения лоскута с п о ­ мощью маркировочного зажима в ходе абдоминопластики.

После с м е щ е н и я кожно-жирового лоскута в дистальном направлении при выпрямленном положении туловища пациента л и н и ю отсече­ н и я избытка тканей определяют специальным м а р к и р о в о ч н ы м з а ж и м о м (рис. 38.5.9). После этого избыток лоскута удаляют. В а ж н ы м условием этого этапа операции является возможность последующего ушивания раны с м и н и м а л ь н ы м н а т я ж е н и е м на линии кожных швов. В то же время легкое натяжение на л и н и и швов допустимо и целесообразно, так как в п р о т и в н о м случае в низу живота может остаться складка м я г к и х тканей. Вот почему после р а з м е т к и г р а н и ц иссечения тканей о п е р а ц и о н н ы й стол сгибают на 25—30°, что позволяет полностью разгрузить линию швов, в т о м числе на б л и ж а й ш и й послеопера­ ц и о н н ы й период (рис. 38.5.10). П р и з а к р ы т и и р а н ы используют следующие принципы: — для более значительного смещения кож­ но-жирового лоскута в каудальном направлении накладывают ш в ы с натяжением, но л и ш ь на плотную поверхностную ф а с ц и а л ь н у ю пластин­ ку, в то время как ш в ы на кожу должны быть наложены с м и н и м а л ь н ы м натяжением; — в связи со значительной площадью ра­ невых поверхностей и опасностью их смещения по о т н о ш е н и ю друг к другу при движениях (с последующим р а з в и т и е м с е р о м ы ) целесооб­ разно наложить несколько кетгутовых швов, с о е д и н я ю щ и х глубокую поверхность кожно-жи­ рового лоскута и поверхность апоневроза; — дистальные участки р а н ы дренируют трубками (с активной аспирацией раневого содержимого), к о н ц ы которых выводят через волосистую часть лобка; — при у ш и в а н и и р а н ы накладывают глубо­ кие кетгутовые ш в ы на ж и р о в у ю клетчатку, д е р м а л ь н ы й слой швов в и к р и л о м № 3 / 0 и сопоставляющий края кожи удаляемый шов проленом № 4 / 0 ; — после у ш и в а н и я раны туловище фикси­ руют с п е ц и а л ь н ы м м я г к и м компрессирующим корсетом, что обеспечивает ф и к с а ц и ю мягких тканей в послеоперационном периоде. Отметим два основных варианта закрытия кожной раны. П р и достаточном смещении кож­ но-жирового лоскута в каудальном направлении дистальный край раны удается сопоставить без натяжения с центральным краем, которь й по средней л и н и и живота находится на j ровне выделенного пупка (рис. 3 8 5 . 1 1 , а).

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

703

При недостаточной мобильности кожно-жи­ рового лоскута уровень отверстия пупка распо­ ложен более краниально, что заставляет хирурга при окончательном закрытии раны продолжить линию швов в вертикальном направлении на несколько сантиметров (рис. 3 8 5 . 1 1 , б). 38.5.9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

О с н о в н ы м и п р и н ц и п а м и послеоперацион­ ного ведения больных являются, с одной стороны, относительное обездвиживание тканей в зоне операции, а с другой — ранняя активи­ зация пациентов. И м м о б и л и з а ц и я тканей обеспечивается пу­ тем сохранения умеренно согнутого туловища пациента начиная с м о м е н т а завершения опе­ рации и в течение всей первой послеопераци­ онной недели. Этому способствует плотно наложенный бандаж, который прижимает л о с ­ кут к апоневрозу и препятствует с м е щ е н и ю тканей. Наконец, в а ж н ы м элементом ведения больного является постельный режим в течение первых суток после операции, когда пациент выходит из голодной диеты. Более длительное обездвиживание пациентов чревато развитием таких опасных осложнений, как тромбофлебиты и тромбоэмболии. Поэтому в послеоперационном периоде используют спе­ циальные схемы лечения, которые включают: — дозированную и н ф у з и о н н у ю терапию, на­ п р а в л е н н у ю на у л у ч ш е н и е р е о л о г и ч е с к и х свойств крови; — контроль за свертывающей системой кро­ ви, по показаниям — курс профилактического лечения фраксипарином; — дозированный массаж с п и н ы и конечно­ стей пациента, в ы п о л н я е м ы й 3—4 раза в день, с сохранением положения сгибания туловища; — ходьба со 2—3-го дня после операции с сохранением полусогнутого положения тулови­ ща пациента. 38.6. КЛАССИЧЕСКАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА

Техника классической абдоминопластики была разработана в Северной Америке в 60-х годах. Несмотря на то, что за последние 30 лет были предложены р а з л и ч н ы е м о д и ф и к а ц и и этой операции, ее п р и н ц и п ы остались преж­ н и м и . К н и м относятся: — поперечный разрез в низу живота; — широкое выделение кожно-жирового л о ­ скута до уровня края реберной дуги; — укрепление м ы ш е ч н о й стенки путем со­ здания дупликатуры апоневроза; — резекция избыточной части лоскута с м а к с и м а л ь н ы м удалением тканей в централь­ ной зоне;

Рис. 38.5.11. Варианты ушивания р а н ы в зависимости от величины смещения кожно-жирового лоскута. а — при значительном смешении лоскута; б — при умеренном смещении лоскута.

— т р а н с п о з и ц и я пупка; — наложение шва на рану при согнутых бедрах. Эта техника достаточно проста, относитель­ но безопасна и, как правило, приводит к хорошему результату [17, 18]. О с н о в н ы м и у с л о в и я м и , необходимыми для проведения классической абдоминопластики, считают: 1) з н а ч и т е л ь н ы й избыток мягких тканей в подчревной области с наличием отвисающей кожно-жировой складки («фарту­ ка») и 2) достаточную подвижность пупка и кожи передней б р ю ш н о й стенки при средней или значительной т о л щ и н е подкожного жиро­ вого слоя. 38.6.1. РАЗМЕТКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

П р и вертикальном положении пациента проводят срединную л и н и ю от мечевидного отростка через пупок до лобкового симфиза. Передние верхние подвздошные ости соединяют поперечной л и н и е й . Л и н и ю доступа распола­ гают примерно на 1,5—2 см в ы ш е уровня лобка

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

704

Рис. 38.6.1. О с н о в н ы е линии разметки операционного поля при классической абдоминопластике. СЛ — срединная линия; ПВО — линия, соединяющая передние верхние подвздошные ости; 1—3 — возможные линии разреза в зависимости от расположения зоны «плавок»; точки — зона отделения кожно-жирового лоскута; штриховка — участок иссечения кожно-жи­ рового лоскута.

в пределах з о н ы «плавок» (рис. 38.6.1). В боль­ шинстве случаев л и н и я разреза имеет W - о б разную ф о р м у с н е б о л ь ш и м выступом, распо­ ложенным по срединной л и н и и . Этот выступ разгружает л и н и ю швов и не нужен л и ш ь в том случае, если и з б ы т о к м я г к и х тканей в верхних отделах передней б р ю ш н о й стенки значителен и край лоскута на уровне пупка может быть свободно с м е щ е н в каудальном направлении до соприкосновения с противопо­ л о ж н ы м краем раны. Хирург определяет и размечает предпола­ гаемые границы иссечения тканей, создавая своими пальцами кожно-жировую складку на передней б р ю ш н о й стенке. В завершение р а з ­ метки определяют с и м м е т р и ч н о с т ь нанесенных линий. П р и б о л ь ш е м птозе м я г к и х тканей разрез легко р а з м е с т и т ь в волосистой части лобка и паховой складке. П р и менее подвижной коже разрез может быть выполнен выше. 38.6.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

В зоне срединной л и н и и разрез делают со скосом кверху, что позволяет при з а к р ы т и и раны точно сопоставить ее края по всей глубине и тем с а м ы м у м е н ь ш и т ь вероятность возник­ новения болезненного втяжения над лобком [18]. Поверхностные н и ж н и е надчревные сосуды пересекают и перевязывают. Отслойку кожножирового лоскута осуществляют над апоневро­ зом б р ю ш н о й стенки, оставляя на его поверх­ ности тонкий слой жировой ткани. Пупок м о б и л и з у ю т с п о м о щ ь ю ц и р к у л я р ­ ного разреза и выделяют на ножке. После этого кожно-жировой лоскут рассекают до пупка и постепенно отделяют до уровня мечевидного отростка и краев реберной дуги. Крупные

ХИРУРГИЯ

Рис. 38.6.2. Схема этапов удаления избытка кожно-жирового лоскута при классической абдоминопластике. а — смещение лоскута в дистальном и медиальном направлениях; 6 — наложение временного фиксирующего шва по срединной линии.

п е р ф о р и р у ю щ и е сосуды перевязывают и пере­ секают. П р и классической абдоминопластике широкое отделение лоскута до уровня передней п о д м ы ш е ч н о й л и н и и необходимо для переме­ щ е н и я пупка к надлобковой л и н и и , если отсутствует и с т и н н ы й вертикальный избыток кожи. П р и этом расслабленные ткани из боковых отделов п е р е м е щ а ю т с я в центральнокаудальном направлении, обеспечивая и пере­ м е щ е н и е кожи по средней л и н и и . После подготовки лоскута маркируют сре­ д и н н у ю л и н и ю на апоневрозе, после чего создают его дупликатуру от мечевидного отро­ стка до лобковой кости. П р и э т о м накладывают узловые обратные ш в ы ( у з л о м в глубину, чтобы в последующем они не прощупывались под кожей) и л и ( и ) обвивной непрерывный шов. Используют п р о ч н ы й н е р а с с а с ы в а ю щ и й с я шов­ н ы й материал (пролен № 1—2/0) или мате­ риал, р а с с а с ы в а ю щ и й с я в течение длительного времени (максон № 0 ) . О д н и м из надежных вариантов проведения операции является наложение двух отрезков непрерывного шва (от мечевидного отростка до пупка и от пупка до лобкового симфиза) с добавлением нескольких узловых швов, разгру­ ж а ю щ и х и у к р е п л я ю щ и х непрерывный шов. П р и наложении обвивного шва, кроме умень­ ш е н и я окружности талии, происходит укороче­ ние и вертикального размера передней брюш­ ной стенки. С л е д у ю щ и м этапом удаляют избыток кож­ но-жирового лоскута. Д л я этого лоскут сдвигают с определенным усилием в дистально-медиальном направлении и накладывают центральный ф и к с и р у ю щ и й шов (рис. 38.6.2, а, б). З а т е м с п о м о щ ь ю маркировочного зажима размечают л и н и ю отсечения лоскута (при горизонтальном положении пациента), иссека­ ют избыток тканей, сгибают операционный стол до угла 25—30°, накладывают послойные ш в ы и осуществляют активное дренирование раны.

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

705

38.7. НАПРЯЖЕННО-БОКОВАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА

В 1991 г. T.Lockwood описал новую технику абдоминопластики, которую он назвал н а п р я ­ женно-боковой и которая, по его д а н н ы м , способна привести к более предсказуемым и к эстетически более х о р о ш и м результатам при более высокой безопасности вмешательства. При применении данной техники следует учитывать, что туловище, с эстетической точки зрения, является е д и н ы м ц е л ы м [10]. 38.7.1. ОБОСНОВАНИЕ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

В основе техники напряженно-боковой аб­ доминопластики лежат два теоретических по­ ложения [10—12]. Положение 1. С возрастом и с и з м е н е н и я м и Рис. 3 8 . 7 . 1 . Основные направления подтяжки тканей (стрел­ массы тела (включая беременность) вертикаль­ ки) при напряженно-боковой абдоминопластике, определя­ ное расслабление кожи передней б р ю ш н о й е м ы е тем, что у большинства ж е н щ и н максимальная рас­ кожи туловища появляется на его боковых стенки в большинстве случае происходит не слабленность по всей средней л и н и и живота (от мечевидного поверхностях. отростка до лобкового с и м ф и з а ) , как это считалось раньше, а л и ш ь на участке, распо­ дить ограниченное ф о р м и р о в а н и е лоскута в ложенном ниже уровня пупка. В этой же зоне пределах центрального треугольника, вершина­ имеется и существенное горизонтальное пере­ ми которого я в л я ю т с я мечевидный отросток и растяжение кожи. В ы ш е же уровня пупка передние верхние подвздошные ости. Это по­ образование истинного избытка кожи (по ходу зволяло снизить риск развития краевого не­ белой л и н и и живота) возможно л и ш ь в весьма кроза кожи [3]. Кроме того, пластическим ограниченных пределах вследствие прочного хирургам хорошо известно, что при липосакции сращения поверхностной фасциальной системы туловища и при подтяжке кожи бедер канюлирование подкожной жировой клетчатки со­ и кожи. И м е н н о по этой п р и ч и н е у большинства провождается увеличением подвижности кожи, пациентов образование дряблой кожи в над­ почти такой же, как и при формировании чревной области является результатом ее го­ кожно-жировых лоскутов. ризонтального (а не вертикального) перерастя­ жения в результате прогрессирующего ослаб­ 38.7.2. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ления кожно-подкожно-фасциальной системы по бокам от срединной л и н и и . Этот эффект Напряженно-боковая абдоминопластика увеличивается в латеральном направлении с максимальной выраженностью по латеральному показана п а ц и е н т а м , у которых г л а в н ы м и контуру туловища (рис. 38.7.1). Дряблость кожи к о м п о н е н т а м и д е ф о р м а ц и и передней б р ю ш ­ в вертикальном направлении, отмечаемая по ной стенки я в л я ю т с я д р я б л о с т ь кожи и передней и задней с р е д и н н ы м л и н и я м , м и н и ­ расслабленность м ы ш е ч н о - ф а с ц и а л ь н о й сис­ мальна (кроме области, расположенной ниже т е м ы . П о к а з а н и я к д а н н о м у т и п у в м е ш а т е л ь ­ пупка) в связи со с р а щ е н и е м поверхностной ства подтверждаются т р е м я к л и н и ч е с к и м и фасциальной с и с т е м ы с глубоким слоем тканей. т е с т а м и . Этого не наблюдается у пациентов с б о л ь ш и м и 1. Хирург определяет подвижность пупка отложениями жира в надчревной области и путем его перемещения. Если при достаточной выраженным птозом тканей передней б р ю ш н о й т о л щ и н е подкожной жировой клетчатки пупок стенки. подвижен и мобилен, то нужна стандартная Положение 2. Основной элемент техники техника его транспозиции. Если пупок отно­ классической а б д о м и н о п л а с т и к и — отделение сительно стабилен и фиксирован, то пупочный кожно-жирового лоскута до уровня реберной разрез часто не нужен, а вмешательство дуги и передней п о д м ы ш е ч н о й л и н и и — может ограничивают подчревной областью. быть пересмотрен в сторону значительного 2. Хирург каждой рукой со значительным сокращения з о н ы разделения тканей. В пользу усилием создает дупликатуру кожи на боковых этого говорят д а н н ы е R.Baroudi и M.Moraes, поверхностях туловища пациента, который на­ которые еще в 1974 г. рекомендовали прово- ходится в положении лежа, а затем и стоя.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

706

При этом основная тяга должна осуществляться в нижнелатеральном направлении. Если при этом не происходит значительного с м е щ е н и я пупка (и кожи над н и м ) , то его т р а н с п о з и ц и я в большинстве случаев не нужна. 3. П р и вертикальном положении пациента кожу над лобком п е р е м е щ а ю т вверх (на 2—3 с м ) , устраняя птоз, и и з м е р я ю т рассто­ яние между л и н и е й роста волос и пупком. В норме м и н и м а л ь н о е эстетически п р и е м л е м о е расстояние между пупком и л и н и е й роста волос должно быть не менее 9 см с учетом того, что общее расстояние составляет около 11 см, а флотация пупка обычно колеблется в пределах 2 см. Если же оно не достигает 11 см, то показана процедура, получившая в название «транспозиция пупка» [3, 4, 17, 18]. Правильнее ее называть ортотопической пластикой пупка, так как на с а м о м деле хирург выполняет транспозицию о к р у ж а ю щ и х пупок тканей, со­ здавая его новую ф о р м у и сохраняя его прежнее положение. Д е ф о р м а ц и и м я г к и х тканей туловища в латеральных и задних отделах обычно сочета­ ются с д е ф о р м а ц и е й живота и должны быть устранены одновременно, иначе после абдоми­ нопластики нарушается эстетичность ф о р м туловища [10—12]. 38.7.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Основные п р и н ц и п ы . Н о в ы е представления о механизме птоза м я г к и х тканей передней брюшной стенки позволили сформулировать два основных п р и н ц и п а напряженно-боковой абдоминопластики. Принцип 1. Х и р у р г отделяет кожно-жировой лоскут от апоневроза передней б р ю ш н о й стенки л и ш ь на м и н и м а л ь н о м протяжении, позволя­ ю щ е м удалить и з б ы т о к тканей. П р и э т о м в ы ш е пупка ткани разделяют только над поверхно­ стью п р я м ы х м ы ш ц живота. В результате этого в надчревной зоне перевязывают л и ш ь те перфорирующие сосуды, которые м е ш а ю т со­ зданию дупликатуры апоневроза. Подвижность не отделенных от апоневроза участков покров­ ных тканей (боковые отделы и ф л а н к и ) дости­ гается путем обработки подкожной жировой клетчатки к а н ю л я м и и л и вертикально установ­ ленными ножницами. Принцип 2. В отличие от классической пластики передней б р ю ш н о й стенки (когда ткани с боковых поверхностей туловища пере­ мещают к срединной л и н и и и каудально) при напряженно-боковой абдоминопластике основ­ ной вектор с м е щ е н и я лоскута направлен в нижнелатеральную сторону (т. е. под углом в 90° к направлению т я г и при классической абдоминопластике). Другими ключевыми элементами напря­ женно-боковой абдоминопластики являются:

ХИРУРГИЯ

— резекция кожи преимущественно в лате­ ральных отделах туловища; — ф и к с а ц и я поверхностной фасциальной системы п о с т о я н н ы м и ш в а м и по всей линии доступа со з н а ч и т е л ь н ы м натяжением в боко­ вых отделах; — наложение шва на кожу с незначительным натяжением на боковых участках раны и практически без н а т я ж е н и я — в центральной части раны; — выполнение по п о к а з а н и я м сопутствую­ щ е й л и п о с а к ц и и в верхних отделах живота и в области фланков. Предоперационная разметка. При вертикаль­ ном положении пациента размечают зону «пла­ вок», а затем — л и н и ю швов. Последняя состоит из короткой надлобковой л и н и и , которая под углом уходит в сторону передних верхних подвздошных остей и затем при необходимости идет горизонтально на короткое расстояние, оставаясь в пределах зоны «плавок» (рис. 38.7.2). Границу дряблости кожи паховой области маркируют ниже этой л и н и и на 1—2 см, она становится и л и н и е й разреза, так как после з а ш и в а н и я раны с н а т я ж е н и е м в боковых областях туловиша л и н и я шва перемещается на более к р а н и а л ь н ы й уровень. Н е с м о т р я на то, что пределы резецируемого участка кожи определяются только в конце операции, их л у ч ш е р а з м е т и т ь заранее, что облегчает окончательную интраоперационную разметку и обеспечивает б о л ь ш у ю симметрию. Л и н и я резекции тканей вначале идет вверх и медиально под углом в 60—90° (в зависимости от эластичности кожи) на несколько сантимет­ ров от края нижней л и н и и , а затем поворачи­ вает в сторону пупка. У пациентов со значительной дряблостью кожи преимущественно в боковых отделах туловища т р а н с п о з и ц и я пупка может не по­ требоваться, в связи с ч е м основной объем тканей резецируют латерально и в меньшей степени — медиально при расположении линии резекции параллельно л и н и и нижнего разреза. П р и выраженной дряблости кожи в надчрев­ ной области, когда транспозиция пупка необхо­ дима, ткани удаляют в почти одинаковом объеме и центрально, и латерально (см. рис. 38.7.2,). Основной этап операции. Кожно-жировой лоскут передней б р ю ш н о й стенки поднимают до уровня пупка над м ы ш е ч н о й фасцией. Разделение тканей в ы ш е пупка, как правило, ограничивают зоной п р я м ы х м ы ш ц живота. З а т е м у большинства пациентов создают дупликатуру апоневроза п р я м ы х м ы ш ц . Ж и р о в о й слой вокруг данного участка передней б р ю ш н о й стенки обрабатывают спе­ циальной канюлей или вертикально располо­ ж е н н ы м и н о ж н и ц а м и . Канюлирование (с отса­ сыванием жира или без него) осуществляют с особой осторожностью, не повреждая мышеч­ ную стенку.

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Рис. 38.7.2. П р е д о п е р а ц и о н н а я разметка при .проведении напряженно-боковой абдоминопластики при относительно мобильном (а) и относительно ф и к с и р о в а н н о м (б) пупке. Ш — линия кожных швов; Т — граница зоны иссечения тканей (точки). Зона полного разделения тканей в надчревной области заштрихована.

После этого лоскут со з н а ч и т е л ь н ы м уси­ лием смещают в дистально-латеральном на­ правлении и в боковых отделах раны накла­ дывают ш в ы между его поверхностной ф а с ц и альной системой и ф а с ц и я м и паховой области (глубокой и поверхностной). У д а л я е м ы й уча­ сток кожи размечают с п о м о щ ь ю маркировоч­ ного з а ж и м а при незначительном натяжении кожи в боковых отделах, и отсекают избыток лоскута. После остановки кровотечения уста­ навливают две дренажные трубки, которые выводят в области лобка. После пластики пупка рану закрывают, накладывая трехслойные ш в ы : — непрерывный шов (нейлоном № 1 или № 0) по ходу всего разреза на поверхностную фасциальную систему; — дермальный обратный узловой шов ( м а к соном № 2 / 0 или в и к р и л о м № 3 / 0 ) ; — непрерывный у д а л я е м ы й внутрикожный шов (проленом № 3 / 0 — 4 / 0 ) . В центральной части раны кожные и глубокие ш в ы накладывают практически без натяжения. Преимущества и недостатки. П р е и м у щ е с т ­ вами напряженно-боковой абдоминопластики являются: — более хорошее питание краев лоскутов; — большая степень коррекции талии; — м е н ь ш а я опасность развития сером; — более высокое качество послеоперацион­ ного рубца вследствие меньшего натяжения тканей на л и н и и кожного шва в послеопера­ ционном периоде. Сохранение п е р ф о р и р у ю щ и х сосудов делает более безопасной одномоментно проводимую липосакцию на фланках, бедрах и спине. Комбинация полного и неполного отделения тканей лоскута с липосакцией позволяет в максимальной степени улучшить эстетические характеристики туловища.

707

Основной участок удаляемой кожи в боль­ шинстве случаев располагается латерально, где соединение краев р а н ы происходит с макси­ м а л ь н ы м натяжением (на уровне поверхностной фасциальной с и с т е м ы ) и сопровождается зна­ ч и т е л ь н ы м подтягиванием кожи паховой обла­ сти и у м е р е н н ы м подтягиванием тканей по переднемедиальной поверхности бедра. Натя­ жение тканей в надлобковой области, напротив, снижается, у м е н ь ш а я риск развития некроза кожи и предупреждая с м е щ е н и е волосистой части кожи лобка вверх. Фиксация поверхностной фасциальной си­ стемы п о с т о я н н ы м и ш в а м и уменьшает риск развития нежелательных эффектов, в том числе образование позднего надлобкового углубления, которое может возникнуть, если поверхностную фасциальную систему не восстанавливать. Недостатком данного вида пластики иногда является образование «ушей» в крайних точках раны. Д л я предупреждения этого может потре­ боваться некоторое удлинение разреза. 38.8. ВЕРТИКАЛЬНАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА 38.8.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

П р и вертикальной абдоминопластике хирург использует вертикальный разрез, проходящий по средней л и н и и живота, в сочетании с горизонтальным доступом, т и п и ч н ы м для клас­ сической или напряженно-боковой абдомино­ пластики. О с н о в н ы м и преимуществами верти­ кальной пластики передней б р ю ш н о й стенки являются: — возможность удаления значительного объ­ ема тканей, расположенных вдоль срединной зоны передней б р ю ш н о й стенки; — возможность отделения краев кожно-жировых лоскутов л и ш ь в пределах сближаемых участков апоневроза п р я м ы х м ы ш ц живота; — возможность значительного уменьшения окружности туловища за счет создания широкой дупликатуры апоневроза передней брюшной стенки с удалением избытка кожи в надчревной области. Недостатком данного способа абдоминопла­ стики является образование вертикального руб­ ца по всей высоте передней б р ю ш н о й стенки. С учетом этого вертикальная абдоминопластика показана: 1) при расположении гипертрофированного жирового слоя преимущественно по ходу сред­ ней л и н и и живота, в связи с ч е м проведение других видов абдоминопластики не дает хоро­ ших косметических результатов; 2) при наличии значительной поперечной перерастянутости кожи и мышечно-апоневротической системы (в т о м числе при наличии

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

708

Рис. 3 8 . 8 . 1 . Схема вертикальной абдоминопластики. а — разметка доступов и границ иссечения тканей; б — границы возможного истончения краев вертикальной раны за счет удаления избытка жировой клетчатки (пунктир); в — в конце операции.

Рис. 38.8.2. Выбухание линии кожного шва на поперечном срезе тканей в надчревной области при вертикальной абдо­ минопластике (а) и вариант его устранения путем с м е щ е н и я линии шва подкожного жирового слоя в сторону по о т н о ш е ­ нию к линии кожного шва (б, в).

пупочной г р ы ж и ) , что требует создания дуп­ ликатуры апоневроза передней б р ю ш н о й стенки значительной ш и р и н ы ( 1 0 см и более). П р и других видах абдоминопластики это ведет к созданию трудноустранимого избытка кожи в надчревной области, который сохраняется даже при наложении дополнительных глубоких швов; 3) при значительной т о л щ и н е подкожного жирового слоя в случаях выраженного ожире­ ния, которое делает опасной даже м и н и м а л ь н у ю отслойку кожно-жировых лоскутов вследствие высокой вероятности р а з в и т и я послеопераци­ онных осложнений; 4) при н а л и ч и и центрально расположенных рубцов после срединной лапаротомии. 38.8.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

П р и вертикальном положении пациента проводят разметку л и н и й срединного и ниж­ негоризонтального доступов, а также п р и м е р ­ ных границ иссечения тканей (рис. 38.8.1, а). После нанесения основных разрезов края кожно-жировых лоскутов отделяют в стороны до уровня границ их предполагаемого иссечения. На протяжении вертикальной части доступа граница разделения тканей проходит на 2—3 см кнаружи от линии создания дупликатуры апоневроза передней брюшной стенки. Дупликатуру тканей создают по общепринятой схеме, в результате чего края боковых жировых лоскутов сближаются. После наложения с умеренным натяжением глубокого ряда швов (с захватом поверхностного фасциального слоя) определяют границы иссе­ чения краев лоскутов, которые затем послойно сшивают с незначительным натяжением.

ХИРУРГИЯ

После сгибания операционного стола по­ этапно закрывают горизонтальный участок раны, используя при э т о м описанные выше элементы техники классической и л и ( и ) напря­ женно-боковой абдоминопластики. Одной из особенностей з а к р ы т и я раны при вертикальной абдоминопластике является вы­ бухание л и н и и кожного шва в надчревной области, создающее косметический дефект (рис. 38.8.2, а). Д л я его устранения может быть выполнена ограниченная по масштабам липосакция подкожного жирового слоя. Еще один вариант решения этой проблемы — смещение л и н и и шва подкожной жировой клетчатки на 1—2 см в сторону по о т н о ш е н и ю к линии кожного шва (рис. 38.8.2, б, в). П р и этом линия кожного шва должна располагаться строго по средней л и н и и живота. 38.9. ОСОБЕННОСТИ АБДОМИНОПЛАСТИКИ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦОВ Н А П Е Р Е Д Н Е Й Б Р Ю Ш Н О Й СТЕНКЕ

Н а л и ч и е рубцов на передней брюшной стенке значительно влияет на п л а н и р о в ш и е и технику в ы п о л н е н и я операции, так как суще­ ствование «бессосудистых» зон рубцовой ткани в пределах в ы к р а и в а е м ы х лоскутов может существенно ухудшить их кровоснабжение и привести к р а з в и т и ю тяжелых ослол нений. Наиболее часто хирург встречается с располо­ жением рубцов по срединной л и н и и , горизон­ тальных рубцов в надлобковой зоне, а также косо расположенных рубцов в правой под зздошной области (после а п п е н д э к т о м и и ) и в гравом подреберье (после х о л е ц и с т э к т о м и и ) . Вертикальные рубцы, расположенные ниже пупка, так же как и рубцы, локализующиеся в правой подвздошной области, как правило, удаляют вместе с и с с е к а е м ы м и тканями в ходе классической или напряженно-боковой а >доминопластики. Расположение рубца по с редней л и н и и в ы ш е пупка является о с н о в а н и и для вертикальной абдоминопластики. Н а и б о л ь ш и е сложности вызывают у хирурга относительно д л и н н ы е рубцы, оставшиеся после холецистэктомии, а также атипично располо­ женные рубцы в околопупочной зоне. Б неко­ торых случаях они могут быть без эсобых трудностей включены в у д а л я е м ы й комплекс тканей (рис. 38.8.3, а). В других — э т о может потребовать атипичного доступа, при котором сохраняется достаточное кровоснабжение созда­ ваемых лоскутов (рис. 38.8.3, б). Важное значение и м е ю т также длина рубца и его расположение по о т н о ш е н и ю к основному направлению притока крови к периферическому отделу ф о р м и р у е м о г о кожно-жирового лоскута. Так, кровоснабжение лоскута может практиче-

709

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Рис. 38.8.3. Варианты хирургических доступов и границы иссечения тканей в ходе абдоминопластики в зависимости от расположения рубцов на передней брюшной стенке (объяс­ нение в тексте).

ски не и з м е н и т ь с я под в л и я н и е м рубцовой преграды при небольших размерах рубца и (или) его расположении параллельно основному направлению кровотока. П р и поперечном рас­ положении достаточно длинного рубца ф о р м и ­ ровать лоскут опасно. 38.10. СОЧЕТАНИЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ И ЛИПОСАКЦИИ 38.10.1. ВАРИАНТЫ ЛИПОСАКЦИИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Внедрение в клиническую практику л и п о ­ сакции значительно р а с ш и р и л о возможности пластических хирургов в эстетической коррек­ ции контуров тела. Варианты сочетаний л и п о ­ сакции и абдоминопластики разнообразны, а выбор хирурга основан на п о н и м а н и и тех особенностей в л и я н и я л и п о с а к ц и и на резуль­ таты абдоминопластики, которые присущи кон­ кретной выполненной операции (схема 38.10.1). Прежде всего очевидно, что сочетание липосакции и абдоминопластики, улучшая воз­ можности коррекции контуров тела, может существенно ухудшить условия заживления основной раны. Патогенетическими м е х а н и з ­ м а м и этого воздействия являются: — общее влияние дополнительной (связан­ ной с липосакцией) т р а в м ы тканей на общее состояние пациента, а следовательно, и на течение репаративных процессов в основной ране; — прямое влияние на процессы заживления основной раны (образованной после абдоми­ нопластики) в тех случаях, когда рядом с ней располагается обработанная в ходе липосакции поврежденная зона. Это определило три основных варианта тактики хирурга, предусматривающих выпол­ нение липосакции перед абдоминопластикой (отдельным этапом), в ходе пластики передней брюшной стенки и после этого вмешательства (вторым этапом).

Схема 3 8 . 1 0 . 1 . О с н о в н ы е варианты комбинаций липосакции и абдоминопластики. Выделены наиболее опасные варианты.

38.10.2. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЛИПОСАКЦИЯ

Предварительная липосакция показана при чрезмерно большой т о л щ и н е подкожного ж и ­ рового слоя на передней б р ю ш н о й стенке, что может ухудшить эстетический результат опе­ рации и повышает вероятность развития по­ слеоперационных осложнений. Это относится и к ситуации, когда основная жировая «ловушка» располагается вдоль средней л и н и и живота, однако пациент отказывается от вертикальной абдоминопластики. В этих случаях липосакция живота (в частности, надчревной области) в сочетании с обработкой фланков и боковых поверхностей туловища позволяет значительно у м е н ь ш и т ь т о л щ и н у кожно-жирового лоскута и тем с а м ы м улучшить исходы последующей абдоминопластики. Вполне понятно, что срок между э т и м и двумя вмешательствами должен составлять не менее 3—4 мес. 38.10.3. ЛИПОСАКЦИЯ В ХОДЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ

В настоящее время установлено, что липо­ сакция в смежных с основной раной областях значительно ухудшает условия ее заживления и повышает вероятность р а з в и т и я осложнений. Если липосакция осуществляется через стенку основной раны (например, обработка боковых отделов живота и фланков), то последняя

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

710

соединяется м н о г о ч и с л е н н ы м и каналами с зоной липосакции. В результате этого раневой экссудат, в значительном количестве о б р а з у ю щ и й с я в зоне удаления жировой ткани, получает возможность перемещаться в основную рану передней б р ю ш ­ ной стенки, что определяет высокую вероят­ ность образования сером. По э т и м п р и ч и н а м в клинической практике получили распространение л и ш ь три варианта операции: 1) ограниченная по м а с ш т а б а м л и п о с а к ц и я краев основной р а н ы (в ходе любого варианта абдоминопластики) для устранения ( у м е н ь ш е ­ ния) образования «ушей» в крайних точках горизонтального доступа и ( и л и ) выпуклости кожного шва в надчревной области, возника­ ющей при вертикальной абдоминопластике; 2) значительная по м а с ш т а б а м л и п о с а к ц и я во фланках и боковых отделах туловища, которая выполняется из дополнительных, уда­ ленных от основной р а н ы доступов, в связи с чем раневая зона л и п о с а к ц и и непосредственно не связана с основной раной; 3) умеренная по м а с ш т а б а м липосакция, которую в ы п о л н я ю т через стенку основной раны при м и н и м а л ь н о й отслойке кожно-жиро­ вых лоскутов и образующегося в ране «мерт­ вого» пространства. Значительную по м а с ш т а б а м л и п о с а к ц и ю через стенку основной р а н ы при о б ш и р н о й отслойке кожно-жировых лоскутов (в ходе абдоминопластики) в ы п о л н я т ь опасно из-за высокой частоты р а з в и т и я послеоперационных осложнений. 38.10.4. ЛИПОСАКЦИЯ ПОСЛЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Выполнение л и п о с а к ц и и после абдомино­ пластики, как правило, является наименее предпочтительным вариантом коррекции кон­ туров фигуры, так как истончение подкожного жирового слоя передней б р ю ш н о й стенки приводит к расслаблению кожи и ухудшает эстетический результат абдоминопластики. И с ­ ключения из этого правила возникают при значительной р а з н и ц е в т о л щ и н е тканей, рас­ полагающихся в ы ш е и ниже л и н и и рубца. Дополнительная л и п о с а к ц и я может быть целе­ сообразной также при образовании «ушей» в крайних точках горизонтального рубца. 38.11. ОСЛОЖНЕНИЯ АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Пластика передней б р ю ш н о й стенки — это высокоэффективное вмешательство, однако в определенных условиях оно может привести к развитию опасных осложнений. Последние, как всегда, принято делить на общие и местные.

38.11.1. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее о п а с н ы м о б щ и м осложнением абдоминопластики является развитие перегруз­ ки малого круга кровообращения и, как следствие этого,— отека легких в результате значительного п о в ы ш е н и я внутрибрюшного давления после ч р е з м е р н о широкого ушивания апоневроза передней б р ю ш н о й стенки (см. также раздел 38.5.6). Более поздние о б щ и е осложнения связаны с г и п о д и н а м и е й пациента в течение первой недели после операции. Однако этот период может р а с ш и р и т ь с я при развитии местных осложнений, что, в конечном счете, чревато развитием гипостатической пневмонии и даже т р о м б о э м б о л и и легочной артерии. О с н о в н ы м методом профилактики этих осложнений является р а н н я я активизация па­ циентов, которая обеспечивается соответствую­ щ е й техникой абдоминопластики, относительно р а н н и м вставанием с постели при достаточном обездвиживании тканей в области операцион­ ной раны. У пациентов с у с к о р е н н ы м и показателями свертывания крови необходимо проводить спе­ цифическую терапию, направленную на про­ филактику т р о м б о э м б о л и ч е с к и х осложнений. 38.11.2. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее ч а с т ы м и м е с т н ы м и осложнения­ ми я в л я ю т с я развитие серомы, гематомы, некроза м я г к и х тканей и нагноение раны. Серома. Основной п р и ч и н о й развития се­ р о м ы является образование в ходе операции о б ш и р н ы х раневых поверхностей, которые не­ плотно прилегают друг к другу и смещаются при движениях. В патогенезе сером важную роль играют постоянные движения брюшной стенки. Н е с м о т р я на то, что б р ю ш н о й компо­ нент д ы х а н и я наиболее выражен у мужчин, он имеет значение и для ж е н щ и н . П р и неплотном соприкосновении раневых поверхностей воспа­ л и т е л ь н ы й экссудат, образование которого уси­ ливается при движениях, скапливается в ране и перемещается под действием силы тяжести в нижние отделы раны. П р и достаточном объеме жидкости в этой зоне начинают опре­ деляться припухлость и флюктуация. Вероятность возникновения серомы суще­ ственно повышается у пациентов со значитель­ ной т о л щ и н о й подкожной жировой клетчатки. Важную роль в развитии с е р о м ы может играть и выполнение л и п о с а к ц и и через стенку основ­ ной раны (в ходе абдоминопластики). Так, при липосакции в боковых отделах живота и области фланков надавливание на эти зоны приводит к отчетливому п е р е м е щ е н и ю раневого экссудата в основную рану через каналы, образованные канюлей.

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Диагностика серомы основана на клиниче­ ских признаках (припухлость в отлогих местах живота, флюктуация передней б р ю ш н о й стенки, повышение температуры тела пациента) и в сомнительных случаях может быть уточнена с п о м о щ ь ю сонографии. Лечение серомы, как правило, осуществля­ ется в двух вариантах. Наиболее простое решение — это периодическое выполнение пун­ кций полости с удалением избытка серозной жидкости. В сочетании с давящей повязкой это может дать результат, хотя повторные пункции могут потребоваться в течение длительного времени (3—5 нед). Однако такой подход может оказаться н е э ф ф е к т и в н ы м при относительно больших серомах. В этих случаях часто необ­ ходимо постоянное дренирование полости через участок основной раны. В связи с тем, что разделенные жидкостью раневые поверхности остаются п о д в и ж н ы м и и не срастаются друг с другом, дренированная полость медленно заполняется грануляциями. В конечном счете рану удается закрыть с п о м о щ ь ю вторичных швов, однако пациенты в течение длительного времени (до 2—6 мес) вынуждены регулярно посещать хирурга, что в сочетании со з н а ч и т е л ь н ы м ухудшением каче­ ства рубцов определяет негативную оценку пациентом исхода лечения. Со временем эта оценка может значительно улучшиться, в том числе после выполнения корригирующих опе­ раций. П р и поздней диагностике серомы может развиться нагноение раны. Основными направлениями профилактики сером являются: 1) использование тех способов абдомино­ пластики, которые не связаны со значительной отслойкой кожно-жировых лоскутов на перед­ ней брюшной стенке (напряженно-боковая или вертикальная абдоминопластика); 2) наложение в ходе операции дополнитель­ ных швов, ф и к с и р у ю щ и х глубокую поверхность кожно-жирового лоскута к поверхности апонев­ роза; 3) отказ от обширной липосакции через стенку основной раны; 4) достаточная послеоперационная и м м о б и ­ лизация тканей, что обеспечивается: — наложением на операционном столе спе­ циального компрессирующего бандажа, обеспе­ чивающего относительную и м м о б и л и з а ц и ю тканей передней б р ю ш н о й стенки; — постельным р е ж и м о м в течение первых суток после операции и о г р а н и ч е н н ы м режи­ мом движения в течение последующих 2 нед; — сохранением п о з и ц и и лоскутов при дви­ жениях и вертикальном положении тела паци­ ентов за счет полусогнутого положения туло­ вища. Гематома — редкое осложнение, профилак­ тикой которого является тщательная остановка кровотечения, у ш и в а н и е раны без оставления

711

значительных полостей и дренирование ране­ вого пространства. Некроз краев раны. П р и ч и н а м и некроза краев операционной р а н ы являются: — ф о р м и р о в а н и е с л и ш к о м обширного лос­ кута на передней б р ю ш н о й стенке, в результате чего кровоснабжение его края может оказаться недостаточным; — наложение швов на кожу с натяжением, что может дополнительно с н и з и т ь питание края лоскута ниже критического уровня; — наличие послеоперационных рубцов на передней б р ю ш н о й стенке, ухудшающих приток крови к краю сформированного лоскута. Основные направления профилактики не­ кроза тканей, образующих стенки раны, оче­ видны и рассмотрены в соответствующих разделах данной главы. О д н и м из вариантов послеоперационного некроза тканей является некроз подкожной жировой клетчатки по краю отверстия, исполь­ зуемого для пластики пупка после транспози­ ции кожно-жирового лоскута. П р и ч и н а этого может заключаться в и з л и ш н е м затягивании кожных швов, ф и к с и р у ю щ и х края пупка к краям кожной раны и к апоневрозу брюшной стенки, в результате чего края кожи раны б р ю ш н о й стенки с м е щ а ю т с я вглубь. П р и зна­ чительной т о л щ и н е подкожной жировой клет­ чатки и ( и л и ) ее недостаточном иссечении (вокруг пупочного отверстия) сдавление жиро­ вой клетчатки может привести к ее некрозу и последующему нагноению раны. Нагноение раны, как правило, является следствием развития одного из описанных выше осложнений (серомы, гематомы, некроза мягких тканей), если последние были поздно диагностированы, а их п р и ч и н ы недостаточно активно устранены. Лечение пациентов прово­ дят по о б щ е п р и н я т ы м хирургическим правилам (широкое дренирование очага нагноения, иссе­ чение некротических тканей, общее и местное медикаментозное лечение и др.). БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Baroudi R. Umbilicalplasty // Clin. Plast. Surg.— 1975.— Vol. 2(3), № 2 . - P. 4 3 1 - 4 4 8 . 2. Baroudi Я Reoperation After Liposuction and Body Contour Surgery // Reoperative Aesthetic & Reconstructive Plastic Surgery / Ed. by J.CGrotting.- St. Louis, Missouri, 1995.— P. 1 2 8 3 - 1 3 2 5 . 3. Baroudi Я, Moraes M. A «bicycle-handlebar» type of incision for primary and s e c o n d a r y abdominoplasty. [Review] // Aesthet. Plast. S u r g . - 1995.— Vol. 19, № 4, P. 307—320. 4. ВотоЫА.Я, Psillakis J.M. Abdominoplasty: A new concept and classification for treatment // Plast. reconstr. Surg.— 1988.— Vol. 82, № 6, P. 9 8 3 - 9 9 3 . 5. Core B.C., Grotting J.C. Reoperative Surgery of the Abdominal Wall / / Reoperative Aesthetic & Reconstructive Plastic Surgery / Ed. by J.CGrotting.— St. Louis, Missouri, 1995.— P. 1327—1375.

6. Core G.B., Mizgala C.L, Bowen J.C, Vasconez LO. Endoscopic

abdominoplasty with repair of diastasis recti and abdominal wall hernia [Review) // Clin. Plast. S u r g . - 1995.— Vol. 22, № 4.— P. 7 0 7 - 7 2 2 .

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

712 7. Plaza Я, de la, ValienteE. Personal technique of abdominoplasty applicable in specific cases // Eur. J. Plast. Surg.— 1991.— № 1 4 . - P. 2 6 - 3 0 . 8. Conzales-Ulloa M. Belt lipectomy // Brit. J. Plast. Surg.— I 9 6 0 . - V o l . 13, № 1 . - P . 1 7 9 - 1 8 4 . 9. Huger W.E.Jr. T h e a n a t o m i c r a t i o n a l e for a b d o m i n a l lipectomy / / Amer. S u r g . - 1 9 7 9 . - Vol. 45, № 9 - P . 6 1 2 617. 10. Lockwood T. Superficial fascial system (SFS) of the trunk and extremities: A new concept // Plast. reconstr. Surg.— 1991.— Vol. 87, № 6.—P. 1 0 0 9 - 1 0 1 8 . 11. Lockwood T. Lower body lift with superficial fascial system suspension // Plast. reconstr. Surg.— 1993.— Vol. 92. № 6.— P. 1 1 1 2 - 1 1 2 2 . 12. Lockwood T. H i g h - l a t e r a l - t e n s i o n abdominoplasty with superficial fascial system suspension / / Plast. reconstr. Surg.— 1 9 9 5 . - Vol. 96, № 3 . - P . 6 0 3 - 6 1 5 .

Глава

13. Malarasso A. L i p o s u c t i o n as an A d j u n c t to a Full Abdominoplasty // Plast. reconstr. Surg.— 1995.—Vol. 95, № 5 . - P. 8 2 9 - 8 3 6 . 14. Mladick Ryi. Body Contouring of the Abdomen, Thighs, Hips and Buttocks // Textbook of Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery / Ed. by G.S.Georgiade et al.— 2nd ed.— Baltimore, 1992 - P. 7 5 3 - 7 6 6 . 15. Pitanguy I. Abdominal lipectomy // Clin. Plast. Surg — 1 9 7 5 . - Vol. 2 , № 3 . - P . 4 0 1 - 4 1 0 . 16. Pitanguy I. Abdominal lipectomy: An approach to it through an analysis of 3 0 0 consecutive cases // Plast. reconstr. Surg— 1 9 6 7 . - Vol. 2, № 1 . - P. 6 5 - 7 2 . 17. Regnault P. Abdominoplasty by the W technique // Plast. reconstr. Surg.— 1975.— Vol. 5 5 , № 3.— P. 265—214. 18. Regnault P., Daniel R.K. Abdominoplasty // Aesthetic Plastic Surgery / Ed. by P.Regnault, R.K.Daniel.— Toronto, 1 9 8 4 . - P. 617-654.

39

ЛИПОСАКЦИЯ Л и п о с а к ц и я — э ф ф е к т и в н ы й метод хирурги­ ческой коррекции контуров ф и г у р ы и занимает в эстетической хирургии особое место по следующим п р и ч и н а м : — она является наиболее частой операцией, так как нарушения контуров вследствие наличия жировых отложений встречаются у большинства женщин; — техника операции относительно несложна; — это одна из э ф ф е к т и в н ы х операций, которая дает з а м е т н ы й и стойкий результат; — даже при обработке о б ш и р н ы х участков тканей остаются м и н и м а л ь н ы е рубцы. 39.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДА

Первые попытки коррекции контуров ф и ­ гуры были сделаны еще в начале нынешнего столетия и заключались в иссечении о б ш и р н ы х кожно-жировых лоскутов ( д е р м о л и п э к т о м и я ) . Однако операции данного типа не получили широкого распространения вследствие таких серьезных недостатков, как весьма ограничен­ ные возможности удаления жировой ткани и образование распространенных кожных рубцов. В 1972 г. J.Schruddc впервые предложил «закрытую» методику удаления жира через небольшие разрезы (2—3 с м ) с п о м о щ ь ю маточных кюреток [25]. Однако эти в м е ш а ­ тельства сопровождались з н а ч и т е л ь н ы м числом осложнений, в к л ю ч а ю щ и х л и м ф о р е ю , образо­ вание сером, гематом и даже некроза мягких тканей. В последующем B.Teimourian и соавт.(1981), а также U.Kesselring (1978) сообщили об успешном п р и м е н е н и и так называемого сакционного кюретажа, в значительной степени • Глава написана А.И.Украинским.

*

облегчающего технику операции и в некоторой степени с н и ж а ю щ е г о частоту осложнений. Он заключался в механической дезинтеграции жи­ ровой ткани с п о м о щ ь ю кюретки с последую­ щ и м отсасыванием [19, 27]. Между тем неизбежные во время этих операций повреждения крупных сосудов и кож­ ных нервов приводили в 1 0 % случаев к необ­ ходимости повторных вмешательств по поводу возникающих осложнений. В конечном счете данную технику использовали с хорошими результатами л и ш ь е д и н и ч н ы е хирурги. Идея отсасывании жировой ткани получила действительно э ф ф е к т и в н о реализацию лишь с разработкой техники вакуумной экстракции жира с помощью канюль, впервые продемонстрирован­ ной Y.Illouz в 1979 г. перед врачами французской ассоциации пластической хирургии [16]. В после­ дующем использовали 3 варианта данной техники. 1. Оригинальная методика по Y.Illouz, при

которой ткани в зоне липосакции предварительно насыщшот соленым гипотоническим раствором, содержащим гиалуронидазу. В результате этого происходиг эмульгация жировых клеток, облерщющая их иосле/гующес удаление. Данный метод позволяет выполнять обработку большого числа зон с удалением жира объемом до 3000 мл [17, 18]. 2. «Сухая» техника по P.Fournier, которая

исключает предварительное введение в ткани каких-либо растворов. К ее преимуществам можно отнести отсутствие реакции тканей на гиалуронидазу и возможность работы с неиз­ м е н е н н ы м контуром тканей [9, 21]. Недостат­ ками данной методики я в л я ю т с я выраженная кровоточивость тканей, возможность удаления сравнительно небольших количеств жира (до 2 0 0 0 м л ) , трудоемкость, а также техническая сложность использования канюль большего, чем при обычной технике, диаметра.

ЛИПОСАКЦИЯ

713

3. Современная техника по G.Heiter включает

использование для и н ф и л ь т р а ц и и жировой ткани раствора анестетика с адреналином. Это приводит к значительному с н и ж е н и ю кровото­ чивости тканей во время операции, в результате чего в аспирате содержится относительно мало крови. Наконец, благодаря гидропрспаровкс тканей облегчается удаление жира, что позво­ ляет применять канюли значительно меньшего диаметра. В а ж н е й ш и м преимуществом данной методики является возможность обработки большего числа зон с экстракцией до 3—5 л жира без восполнения кровопотери [12—14]. В последнее время появились сообщения о новых вариантах техники липоэкстракции, по­ зволяющих расширить показания к ее приме­ нению, а также повысить эффективность лечения. Интересно сообщение C.Gaspcroni и M.Salgarcllo, предложивших в 1989 г. методику массивной липосакции с удалением жира как в глубоком, так и в субдермальном слоях. По мнению авторов, это позволяет не только успешно решать про­ блему удаления «ловушечного» жира, но и улучшать результаты лечения пациентов с мел­ кобугристым рельефом кожи, обусловленным липодистрофическими процессами, происходя­ щ и м и в наиболее поверхностном слое жировой ткани. Кроме того, при поверхностной липосак­ ции происходит формирование субдермальиых рубцов, способствующих более эффективному сокращению кожи и тем с а м ы м обеспечивающих «подтягивающий» эффект, что крайне важно при сниженной эластичности кожи и наличии ее растяжений [10]. Пока еще не в полной мерс определены преимущества таких сравнительно новых м е ­ тодов коррекции контуров фигуры, как л и п о ­ сакция с и н ф и л ь т р а ц и е й охлажденными рас­ творами, ультразвуковой метод экстракции жира, липосакция после элсктродеструкции жирового слоя. 39.2. ТЕРМИНЫ

Для обозначения жировых отложений раз­ личной локализации предложены названия зон лица, туловища и конечностей, представленные па рис. 39.2.1 и 39.2.2).

Рис. 39.3.1. З о н ы локальных отложений жировой ткани на лице. 1 — скуловая; 2 — преатральная; 3 — околоушная; 4 — подчелюстная; 5 — каротидная; 6 — нижнечелюстная.

л а г а ю щ и й с я преимущественно в брюшной по­ лости. Т о л щ и н а и соотношение трех этих слоев крайне разнообразны, существенно различаются в различных участках тела и в значительной степени определяют контуры человеческой ф и ­ гуры. Расположение и архитектоника жировых от­ ложений зависят от многих факторов (наслед­ ственность, пол, возраст, средняя интенсивность обмена веществ и др.) и характеризуются следующими основными закономерностями. 1. Подкожный слой жировой клетчатки существует во всех анатомических зонах и определяет прежде всего плавность очертаний человеческого тела. Его т о л щ и н а в значительной степени определяется индивидуальным соотно­ шением энергопоступления и энергозатрат и в абсолютном большинстве случаев относительно легко снижается путем физических упражнений и ( и л и ) снижения общей энергетической цен­ ности пищевого рациона. 2. Глубокий субфасциальный жировой слой выражен л и ш ь в некоторых анатомических зонах (живот, бедра, субментальная область) и определяет индивидуальные р а з л и ч и я контуров фигуры, а также объем и контуры различных областей человеческого тела. Ж и р о в ы е отложе-

3 9 . 3 . Ж И Р О В А Я ТКАНЬ: А Н А Т О М И Я И МЕТАБОЛИЗМ 39.3.1. ВИДЫ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

По расположению и по особенностям м е ­ таболизма жировую ткань делят на три основ­ ных вида: 1) подкожная жировая клетчатка; 2) глубокий (подфасциальный) жировой слой и 3) внутренний (висцеральный) жир, распо-

Схема 39.3.1. Основные виды и ф о р м ы жировых отложений.

714

Рис. 39.3.2. З о н ы локальных отложений жировой ткани на туловище и конечностях. 1 — верхнегрудная; 2 — грудная; 3 — подгрудная; 4 — наружногрудные валики; 5 — надчревная; 6 — подчревная; 7 — заднебоковые отделы туловища (фланки); 8 — подвздошные валики; 9 — подлопаточная; 10 — задняя шейно-грудная; 11 — крестцовая; 12 — подмышечные валики; 13 — задняя поверхность плеча; 14 — передняя поверхность предплечья; 15 — ягодичная область; 16 — наружная поверхность бёдра; 17 — внутренняя поверхность бедра; 18 — передняя поверхность бедра; 19 — задняя поверхность бедра; 20 — внутренняя поверхность коленного сустава; 21 — надколенная; 22 — подколенная ямка; 23 — икроножная; 24 — заднелодыжечная; 25 — переднелодыжечная.

ния глубокого слоя и м е ю т особый тканевый метаболизм, а их л о к а л и з а ц и я и объем в большей степени закреплены генетически и относительно мало и з м е н я ю т с я при похудании человека. 3. И з б ы т о ч н ы е ж и р о в ы е отложения по мужскому типу характеризуются: — относительно р а в н о м е р н ы м увеличением т о л щ и н ы подкожного жирового слоя конечно­ стей и грудной клетки; — более з н а ч и т е л ь н ы м возрастанием объема живота преимущественно за счет висцеральных жировых отложений при относительно неболь­ шой т о л щ и н е поверхностного и глубокого слоев передней б р ю ш н о й стенки; — ч а с т ы м н а л и ч и е м жировых «ловушек» в области фланков и в субментальной зоне. 4. И з б ы т о ч н ы е ж и р о в ы е отложения по женскому типу характеризуются л о к а л ь н ы м увеличением объема преимущественно глубо­

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

кого слоя жировой ткани в области бедер, внутренней поверхности колена, живота и — более редко — на лице, руках и голени (рис. 39.3.1, 39.3.2). 39.3.2. ВИДЫ И ФОРМЫ ЖИРОВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ

В основе увеличения объема жировой ткани лежит гипертрофия жировых клеток (адипоцитов). Этот процесс может происходить в жировой ткани любой л о к а л и з а ц и и и приводит к р а з в и т и ю двух основных ф о р м жировых отложений: 1) локальной и 2) общей (генера­ лизованной — схема 39.3.1). 39.3.3. ЛОКАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ЖИРОВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ

Локальная г и п е р т р о ф и я жировых клеток может возникать в силу их генетически опре­ деленной п о в ы ш е н н о й чувствительности к по­ ступающей в о р г а н и з м глюкозе. Выделяют три основные ф о р м ы локального распределения жировых отложений: 1) жировые «ловушки» (отграниченная форма); 2) д и ф ф у з н о - л о к а л ь н а я ф о р м а ; 3) мелкобугристые контурные нарушения. Жировые «ловушки» отличаются относи­ тельно ч е т к и м и г р а н и ц а м и и з м е н е н и я контуров тела вследствие г и п е р т р о ф и и адипоцитов глу­ бокого или поверхностного слоев жировой

ЛИПОСАКЦИЯ

715

Рис. 39.3.5. Мелкобугристая липодистрофия. Рис. 39.3.3. Ж и р о в ы е «ловушки» в виде галифе.

Рис. 39.3.4. Распределение жировой ткани при д и ф ф у з н о - л о кальной форме жировых отложений.

Рис. 39.3.6. Генерализованная ф о р м а жировых отложений.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

716

ткани. Наибольшее значение при этом имеет гипертрофия глубокого слоя (рис. 39.3.3). Диффузно-локальная форма жировых о т ­

ложений характеризуется в ы р а ж е н н ы м увели­ чением преимущественно поверхностного слоя жировой клетчатки в определенной анатомиче­ ской области (рис. 39.3.4). П р и этом контуры этого участка очерчены нечетко и плавно переходят в соседние з о н ы с нормальной толщиной жирового слоя. Наиболее часто з о н ы д и ф ф у з н о г о увеличе­ ния т о л щ и н ы жирового слоя расположены на передней поверхности бедра и в надчревной области, реже — на задней поверхности бедра и на голени. Мелкобугристые контурные нарушения обусловлены выраженной гипертрофией адипоцитов субдермального слоя и встречаются как при локальных, так и при генерализованной формах жировых отложений. Развитие данного состояния во м н о г о м связано с врожденными особенностями метаболизма адипоцитов поверх­ ностного жирового слоя, а также обусловлено анатомическим строением подкожной жировой клетчатки. В частности, субдермальный слой содержит соединительнотканные перемычки, ко­ торые соединяют дермальный слой кожи с поверхностной фасцией и обеспечивают как фиксацию, так и подвижность кожи по отношению к глубоким тканям. У некоторых людей с низким порогом эластичности соединительнотканных пе­ ремычек гипертрофия адипоцитов приводит к выбуханию жировой ткани в сторону кожи с формированием неровного контура в виде мелких бугорков на поверхности кожи (рис. 393.5). Данное состояние нередко именуется целлюлитом, что, с точки зрения медицинской терминологии, некор­ ректно, поскольку окончание «ит» используется для обозначения воспалительного процесса. Более уместно в данном случае использовать понятие «мелкобугристая липодистрофия». Особенностью всех локальных ф о р м ожи­ рения является относительная устойчивость их объема и ф о р м ы , которые могут сохраняться даже при значительном похудании. 39.3.4. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА ЖИРОВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ (ОЖИРЕНИЕ)

По современным представлениям, общее ожирение является результатом энергетического дисбаланса, возникающего при превышении количества поступающей энергии над энерге­ тическими затратами организма. И з б ы т о к энер­ гии ведет к отложению дополнительного объема жировой ткани. П р и э т о м происходит гипер­ трофия жировых клеток как поверхностного, так и глубокого слоев. П р и выраженном ожирении т о л щ и н а жировой ткани становится значительной, а контуры жировых «ловушек» перестают четко определяться (рис. 39.3.6).

ХИРУРГИЯ

Такие и з м е н е н и я ж и р о в о й ткани часто наступают в зрелом возрасте и подлежат преимущественно консервативному лечению. В то же время, в соответствии с исследовани­ я м и N.Greenwood ( 1 9 8 5 ) , ж и р о в ы е клетки могут образовываться в течение всей ж и з н и [11]. Нарастание жировой м а с с ы за счет как гипер­ трофических процессов, так и увеличения числа клеток является н е б л а г о п р и я т н ы м для прогноза консервативного лечения. Эффективная коррекция ф и г у р ы у данных пациентов возможна с п о м о щ ь ю липосакции, приводящей к удалению избытка жировых клеток. 39.4. ПОКАЗАНИЯ

К ЛИПОСАКЦИИ

О с н о в н ы м п о к а з а н и е м к л и п о с а к ц и и явля­ ется наличие локальных ф о р м ожирения с нарушением контуров ф и г у р ы . Наиболее часто у ж е н щ и н встречается галифеобразная дефор­ м а ц и я бедер, которую создают жировые «ло­ вушки», расположенные на наружной поверх­ ности бедер. Менее з н а ч и т е л ь н ы м и по разме­ рам, но не менее в а ж н ы м и по своему влиянию на л и н и ю бедра я в л я ю т с я жировые «ловушки», расположенные на внутренней поверхности коленного сустава. Эти «ловушки», как правило, сочетаются с ж и р о в ы м и о т л о ж е н и я м и , распо­ л о ж е н н ы м и в области бедра, таза, живота и фланков. Основной целью операции, выполняемой при локальных ф о р м а х ожирения, является коррекция контуров ф и г у р ы . П р и этом, обсуж­ дая с пациентом в о з м о ж н ы е результаты огерации, хирург должен подчеркнуть, что главная задача вмешательства — не создать идеальную фигуру, а добиться заметного улучшения ее но сравнению с и с х о д н ы м состоянием. У пациентов со значительно увеличенной массой тела требует отдельного разъяснения то обстоятельство, что л и п о с а к ц и я направлена именно на коррекцию контуров фигуры, а не на снижение массы тела. Последнее достигается л и ш ь в определенной степени, но является скорее логическим следствием удаления огром­ ного числа адипоцитов, чем целью операции. При генерализованной ф о р м е ожирения и неэффективности консервативных методов ле­ чения одномоментная или серийная липосак­ ция может дать хорошие результаты. Особен­ ности заключаются, во-первых, в том, что хирургическое лечение направлено не только (а часто не столько) на улучшение контуров тела, но и на снижение массы тела пациента. Во-вторых, это достигается только при сочета­ нии операции с консервативным лечением, эффективность которого возрастает в связи с удалением в ходе вмешательства большого количества жировых клеток. В-третьих, резуль­ таты комбинированного лечения зависят от

717

ЛИПОСАКЦИЯ

многих факторов и менее предсказуемы в сравнении с обработкой жировых «ловушек» у л и ц с нормальной массой тела. Соответственно, пациенты ч а щ е бывают не удовлетворены результатами операции, что следует учитывать при их подготовке к липосакции. Хорошие результаты могут быть получены при лечении л и п о м различной локализации и и м е ю щ и х сравнительно небольшую плотность. Для дополнительной контурной коррекции липосакция может п р и м е н я т ь с я при выполне­ нии других пластических операций. Так, при абдоминопластике это позволяет добиться уменьшения т о л щ и н ы жирового слоя передней брюшной стенки, усилить м о б и л и з а ц и ю л о с ­ кутов путем туннелизации их основания ка­ нюлями, а также выполнить одномоментное удаление жира в смежных областях [3, 4, 23]. При омолаживающих операциях на лице воз­ можна дополнительная коррекция областей жировой гипертрофии, находящихся вне зоны отслойки кожи [15]. Наиболее часто это бывает необходимо в нижнечелюстной, подчелюстной, скуловой областях. П р и жировой и с м е ш а н н о й формах гипер­ трофии молочных желез выполнение редукци­ онной мастопексии в сочетании с липосакцией позволяет более эффективно влиять на ф о р м у и объем, а также добиваться большей с и м м е т ­ рии [20]. Выполнение м а с т э к т о м и и в сочетании с липосакцией при лечении гинекомастии позво­ ляет резецировать молочную железу через относительно небольшой параареолярный раз­ рез, а также сформировать наиболее естествен­ ный переходный контур [22]. Одной из проблем реконструктивной х и ­ рургии является избыток объема пересаженных кожно-фасциальных ( - м ы ш е ч н ы х ) лоскутов за счет подкожной жировой клетчатки. В этом случае через 6 мес после пересадки может быть выполнена липосакция лоскута, которая я в л я ­ ется э ф ф е к т и в н ы м методом коррекции его контуров. Операция выполняется под местной анесте­ зией, а в послеоперационном периоде в течение 6—8 нед проводится бинтование обработанной зоны эластичным б и н т о м [2]. 39.5. ТЕХНИКА ЛИПОСАКЦИИ

Техника липосакции предусматривает со­ блюдение определенных правил и имеет свои особенности в зависимости от ф о р м жировых отложений и их локализации. Непосредственно перед операцией хирург с п о м о щ ь ю фломастера размечает зоны липосакции при вертикальном положении пациента. Небольшие по объему операции (липосакция в двух-четырех зонах) можно проводить под местной анестезией. П р и

этом жировую ткань инфильтрируют 0,25% раствором лидокаина с адреналином в соотно­ ш е н и и 1:200 ООО [5, 13, 24]. П р и липосакции большего числа зон необходимо общее обезбо­ ливание в сочетании с и н ф и л ь т р а ц и е й тканей изотоническим раствором натрия хлорида с адреналином. Количество раствора, идущее на инфиль­ трацию, в каждом случае различно и должно обеспечивать стойкий с п а з м сосудов обрабаты­ ваемой зоны. Д а н н ы й эффект, п р о я в л я ю щ и й с я равномер­ ной бледностью кожи, обычно достигается через 10—15 мин. Свидетельством хорошего уровня и н ф и л ь т р а ц и и тканей и достигнутой вазоконстрикции является светлый цвет аспирационного содержимого, представленного в этом случае жировой тканью без примеси крови. П р и незначительных нарушениях контуров тела, распространяющихся на небольшую пло­ щадь, экстракция жира может проводиться без и н ф и л ь т р а ц и и тканей. Вакуумная система для проведения липо­ сакции включает набор канюль диаметром 4,6, 3,7, 2,4 и 2 м м , длиной 10, 14 и 30 см. Их концевая часть может иметь одно или три боковых отверстия, расположенных по окруж­ ности. В комплект также входят приемник жировой ткани и вакуумный насос, обеспечи­ в а ю щ и й постоянное разрежение воздуха до —1 атм. Эвакуацию жира о с у щ е с т в л я ю т через раз­ резы кожи д л и н о й 1—1,5 с м , р а з м е щ е н н ы е с и м м е т р и ч н о , п р е и м у щ е с т в е н н о в областях естественных складок, а также в местах, м а к с и м а л ь н о с к р ы в а е м ы х одеждой (рис. 39.5.1). Разрезы м е н ь ш и х размеров могут приводить к и з л и ш н е й т р а в м а т и з а ц и и краев ран канюля­ ми. Следствием этого может быть развитие нагноения, а также образование заметных, втянутых рубцов. Коллективный опыт позволяет сформули­ ровать следующие основные п р и н ц и п ы липо­ сакции. 1. Разрез кожи должен располагаться таким образом, чтобы конец канюли мог достигать всех точек обрабатываемой зоны. 2. Д в и ж е н и я канюли должны быть направ­ лены параллельно коже, что позволяет избежать повреждения мышечно-апоневротического кар­ каса. 3. Для более эффективного удаления ж и ­ ровой ткани каждую зону необходимо обраба­ тывать из двух разрезов в двух взаимно перекрещивающихся направлениях. Обработка относительно небольших жировых «ловушек» может осуществляться из одного разреза. 4. Д л я получения после липосакции равно­ мерного контура обрабатываемой зоны (без углублений и в о з в ы ш е н и й , при плавном пере­ ходе к о к р у ж а ю щ и м т к а н я м ) интенсивность 4

718

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 39.5.1. Расположение разрезов и о с н о в н ы е направления движения канюли при липосакции на лице (а), конечностях и туловище (б).

обработки канюлей тканей жировой «ловушки» уменьшается в направлении от ее центра к периферии. 5. У пациентов с х о р о ш е й э л а с т и ч н о с т ь ю кожи при о т н о с и т е л ь н о н е б о л ь ш о м ее после­ о п е р а ц и о н н о м р а с с л а б л е н и и о с н о в н у ю часть жировой «ловушки» целесообразно о б р а б а т ы ­ вать к а н ю л я м и д и а м е т р о м 4,6 м м . Удалять жир в переходных зонах «ловушек», а также в местах с н е б о л ь ш о й т о л щ и н о й ж и р о в о й ткани ( в т о м ч и с л е п р и л о к а л ь н о - д и ф ф у з н ы х формах ожирения) предпочтительно с исполь­ зованием к а н ю л ь м е н ь ш е г о д и а м е т р а (3,7— 2,4 м м ) . 6. П р и обработке ж и р о в ы х «ловушек» ж и ­ ровую ткань удаляют на глубине не менее 0,5—1 см, что позволяет в м а к с и м а л ь н о й степени сохранить кровоснабжение кожи. Д л я этого отверстие канюли должно быть направ­ лено в сторону от поверхности кожи. 7. Обработку каждой з о н ы следует прово­ дить до того м о м е н т а , когда э к с т р а к ц и я жировой т к а н и резко з а м е д л и т с я ( п р а к т и ч е с к и прекратится), а цвет а с п и р а ц и о н н о г о содер­

ж и м о г о и з м е н и т с я за счет содержания большего количества крови. Продолжение обработки в этом случае л и ш ь увеличивает механическую травму тканей, не принося существенной поль­ зы. 8. Объем хирургической обработки крупных жировых «ловушек» должен быть ограничен для предупреждения последующего отвисания кожи. П р и этом пациента необходимо проинформи­ ровать о планируемом ограничении масштабов липосакции. 9. П р и значительном снижении эластично­ сти кожи, н а л и ч и и полос растяжения, а также мелкобугристого контура необходима дополни­ тельная экстракция жировой ткани в субдерм а л ь н о м слое с п о м о щ ь ю канюли диаметром не более-2 м м . 10. Л и п о с а к ц и ю на л и ц е выполняют каню­ л я м и среднего и малого диаметра (3,7— 2,4 м м ) . П р и этом отверстие канюли может быть обращено к коже, что обусловлено повер­ хностным расположением жировых отложений при чрезвычайно развитой подкожной капил­ лярной системе.

ЛИПОСАКЦИЯ

11. Операция заканчивается наложением косметических швов без дренирования, закры­ тием ран б а к т е р и ц и д н ы м и наклейками и на­ деванием компрессионных колготок, осущест­ вляющих давление до 30—40 мм рт. ст. В ходе липосакции хирург должен помнить о так называемых запретных зонах, где поверх­ ностная фасция соединяется с глубокой и имеется лишь поверхностно расположенный жир. Потенциально «запретной» является, по сути, любая зона, содержащая только субдермальный жир относительно небольшой толщины. В пре­ делах такой зоны возможна лишь крайне осторожная липосакция с использованием наи­ более тонких канюль (диаметром до 2 м м ) с отверстием, обращенным в сторону фасции. П р и м е н е н и е канюль большего диаметра приводит к ч р е з м е р н о м у удалению подкожного жира, что вызывает образование хорошо за­ метных углублений, длительно существующих сером и даже некрозов кожи. Наиболее вероятно возникновение этих осложнений в области широкой фасции бедра, над икроножной м ы ш ­ цей, пяточным сухожилием, над надколенником и крестцом. 39.6. ОБЪЕМ ЛИПОСАКЦИИ

В настоящее время принято различать липосакцию малого объема (с удалением до 1,5—2,5 л жира), большого объема (2,5—5 л жира) и сверхбольшого объема (более 5 л жира). Липосакция малого объема может быть выполнена под местной анестезией и в амбу­ латорных условиях. Л и п о с а к ц и я большого объ­ ема требует госпитализации пациента на 1—3 дня. П р и сверхбольшой л и п о с а к ц и и сроки гос­ питализации могут быть увеличены и опреде­ ляются индивидуально. Какое максимальное количество жира м о ж ­ но удалять во время операции, не увеличивая риск вмешательства до опасного уровня? Д а н ­ ный вопрос, ответы на который весьма про­ тиворечивы, наиболее актуален прежде псего в отношении пациентов с нестабильной массой тела и страдающих ожирением II—IV степени. В 1993 г. группа египетских врачей сообщили о возможности удаления в ходе одной операции до 11 л жира. Д а н н о м у вмешательству пред­ шествовала серьезная предоперационная подго­ товка, включающая предварительную эксфузию крови. В послеоперационном периоде проводили интенсивную и н ф у з и о н н у ю терапию и возврат аутокрови [1]. Альтернативой «супероперациям» является выполнение л и п о с а к ц и и в таком объеме, ко­ торый не вызывает значительной анемии, относительно легко переносится пациентом и

719

не создает условий для развития тяжелых общих и местных осложнений. И тот и другой подход имеют свои преимущества и недостатки. Одноэтапная большая операция. Несмотря на то, что риск общей анестезии невелик, по м н е н и ю некоторых авторов, серия из двух-трех м а л ы х липосакции создает в целом больший анестезиологический риск по сравнению с одной большой операцией. Кроме того, пред­ варительная эксфузия крови с ее переливанием после операции позволяет предотвратить риск развития выраженной анемии. Наконец, одно­ моментная операция сокращает финансовые затраты пациента и, что очень важно, потери времени [7]. Серийные липосакции. К их преимуществам относят м а к с и м а л ь н о высокую безопасность вмешательств и возможность их проведения в амбулаторных условиях или с госпитализацией м и н и м а л ь н о й длительности. Результаты лече­ ния достигаются постепенно. П р и необходимо­ сти могут быть внесены коррективы в ходе последующих операций [8]. В то же время серьезными недостатками данного подхода счи­ тают значительно большие затраты пациентом времени, наряду с увеличением общей стоимо­ сти лечения. Опыт более 800 операций, выполненных в Центре пластической и реконструктивной х и ­ рургии, показал следующее. Исходя из того, что количество крови в эксфузате составляет в среднем около 2 5 % [1, 17], объем удаляемого жира у пациентов с л о к а л ь н ы м и ф о р м а м и ожирения в основном не должен превышать 3000 мл. У пациентов, страдающих ожирением, при массе тела более 100 кг возможно удаление до 5 0 0 0 мл жировой ткани. Следует подчеркнуть, что данные величины весьма приблизительны и в значительной мере зависят от объема введенного в ткани раствора, степени толерантности тканей к адреналину, плотности жировой клетчатки, массы пациента, общей площади обработки зон и т. д. В по­ следние годы появились сообщения о возмож­ ности относительно безопасного удаления боль­ ших объемов жировой ткани при ультразвуко­ вой липосакции. В конечном счете каждый хирург принимает решение об объеме операции, исходя в первую очередь из своего личного опыта. Но золотое правило хирургии не имеет альтернативы: лучше сделать две относительно безопасные операции, чем одну реально опасную для жизни и здоровья пациента.

Соблюдение этого правила особенно важно в тех случаях, когда хирург встречается с пациенткой, и м е ю щ е й распространенные ло­ кальные жировые отложения особо значитель­ ной т о л щ и н ы . Ч а щ е всего это бывает на бедре, где могут сочетаться все три типа локального ожирения с практически циркулярным отложе­ нием жировой клетчатки. В этих случаях хирург

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

720

должен п о м н и т ь не только о площади раневой поверхности, остающейся после липосакции, но и о глубине механического повреждения тканей. Здесь обычная схема подсчета количества обрабатываемых зон н е п р и м е н и м а . И не только из-за того, что их трудно определить. П р и одном и т о м же количестве зон увеличение глубины обработки тканей приводит к возрастанию тяжести операции. 39.7.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ

ПЕРИОД

Для профилактики и н ф е к ц и о н н ы х ослож­ нений в предоперационном и послеоперацион­ ном периодах при удалении с в ы ш е 500—700 мл жировой ткани назначают антибиотики по стандартным схемам. И н ф у з и о н н у ю терапию проводят при эвакуации более 2 0 0 0 мл аспирационного содержимого. Липосакцию в двух-четырех зонах можно проводить амбулаторно (при отсутствии наруше­ ний деятельности сердечно-сосудистой и дыха­ тельной систем пациента). Более обширные липосакции требуют госпитализации на 1—3 сут. Послеоперационный период имеет ряд осо­ бенностей, о которых пациент должен быть подробно проинформирован. Ранний послеопера­ ционный период характеризуется умеренными болями, отечностью и подкожными кровоизли­ яниями в областях зон липосакции, а также субфебрильной температурой тела и легким недомоганием. Смену наклеек производят одно­ кратно и, как правило, на следующий день после операции. П р и н и м а т ь теплый душ разрешают через 5—7 дней после операции. Обычно к этому времени болезненность в области обработанных зон значительно снижается, улучшается общее самочувствие, нормализуется температура тела. Важной особенностью послеоперационного периода является наличие выраженных отеков тканей, которые п а ц и е н т ы могут оценить как «недостаточно» удаленный жир. В зависимости от масштабов операции и индивидуальных особенностей больных период «отеков» или «относительной неудовлетворенности пациентов» может длиться до 2 и даже 4 нед. Исключительно важным является продолжи­ тельное (до 1 / 2 мес) ношение компрессирующих колготок, которые играют важную роль в получении хорошего результата лечения по трем причинам: 1) постоянная компрессия поврежденных тканей уменьшает степень развития отека и улучшает условия лимфооттока; 2) расслабленная в зонах липосакции кожа имеет оптимальные условия для сокращения; 3) достигается э ф ф е к т и м м о б и л и з а ц и и , благоприятно в л и я ю щ и й на течение репаративных процессов. В первые 3 нед колготки рекомендуют носить круглосуточно. В последующие 3 нед — в дневное время. Н о р м а л и з а ц и я состояния

ХИРУРГИЯ

тканей в обработанных зонах наступает в среднем через 2—3 мес. Средние сроки восстановления трудоспособности составляют после обработки 2—4 зон—1 нед, 6—12 зон —до 2 нед. До конца 1-го месяца не реко­ мендуется заниматься спортом, плавать, загорать, посещать баню. Процесс подтяжки кожи начинается по мере исчезновения отеков и может продлиться от 1 до 6 мес. Наиболее быстро сокращение кожи происходит у молодых пациентов, у которых эластичность кожи достаточно высока. 39.8.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛИПОСАКЦИИ

П р и правильном подходе липосакция яв­ ляется одной из наиболее безопасных операций, после выполнения которой процент развития осложнений м и н и м а л е н . Вместе с тем липо­

сакция, бесспорно, является самой опасной из всех эстетических операций, так как при развитии инфекционных осложнений возникает реальная опасность для жизни больного.

Все осложнения л и п о с а к ц и и можно разде­ л и т ь на общие и местные, а местные, в свою очередь, на эстетические и м е д и ц и н с к и е (схема 39.8.1) [26]. Общие осложнения. К общим осложнениям, которые могут развиться после липосакции, отно­ сятся анемия, жировая эмболия и тромбоэмболия. Послеоперационная анемия развивается по­

сле массивной интраоперационной кровопотери, связанной, как правило, со сниженной чувствительностью тканей пациента к адрена­ лину или чрезмерно о б ш и р н о й операцией. В качестве п р о ф и л а к т и к и при планировании о б ш и р н ы х операций используют предопераци­ онную э к с ф у з и ю крови, что позволяет после ее возврата в конце вмешательства отказаться от переливания донорской крови. Жировая эмболия является очень редким осложнением липосакции, встречается, как пра­ вило, при сочетании с о т к р ы т ы м вмешатель­ ством ( н а п р и м е р , с пластикой передней брюш­ ной стенки). С и м п т о м ы жировой эмболии возникают в течение б л и ж а й ш и х 24 ч после операции, а иногда — в течение 2—3 сут (та-

х

Осложнения липосакции

Общие анемия; жировая эмболия; тромбоэмболия; другие

Местные развитие инфекции; отеки голени и стопы; нарушение чувствитель­ ности кожи; гематома; серома; некроз кожи и клетчатки; другие

Схема 39.8.1. Осложнения липосакции.

ЛИПОСАКЦИЯ

721

хикардия, лихорадка, нарастающая дыхательная заметного венчика т е м н о й ткани, которую необходимо иссечь в конце операции. недостаточность, кожные проявления и пр.). П р и р а з в и в а ю щ е м с я инфекционном про­ Несмотря на крайнюю редкость развития общих осложнений, в каждой хирургической цессе л и ш ь своевременно начатая комплексная клинике должен быть создан набор медикаментов терапия может дать ж е л а е м ы й эффект. В про­ для оказания неотложной медицинской помощи т и в н о м случае л е т а л ь н ы й исход становится при этих состояниях, наряду с инструкцией реальной возможностью. На более чем 800 операций липосакции, дежурному врачу. П р и необходимости это по­ зволяет сэкономить те часы и минуты, от которых выполненных в Центре пластической и рекон­ структивной хирургии, и н ф е к ц и о н н ы е ослож­ может зависеть эффективность всего лечения. Местные осложнения могут включать на­ нения были отмечены в двух наблюдениях. Обе пациентки были молодыми (23 и 24 года) гноение раны, образование гематомы, серомы, стойкие отеки голеней и стоп, нарушение с локальными формами жировых отложений. чувствительности кожи в зонах липосакции, У одной из них была выполнена липс>сакция на флебит поверхностных вен и даже развитие передних и задних поверхностях голеней с общей некроза кожи и подкожной жировой клетчатки. экстракцией около 800 мл жира. У другой произ­ Инфекционные осложнения. Рана, остающа­ ведена липосакция внутренней поверхности бедер и яся после липосакции, имеет следующие спе­ коленных суставов с аналогичным объемом уда­ ленного жира. В обоих случаях воспаление разви­ цифические особенности: — в ходе вмешательства происходит повреж­ валось по типу анаэробной неклостридиальной дение подкожного и глубокого слоев жировой инфекции с невыраженными клиническими про­ клетчатки на о б ш и р н ы х участках (по ш и р и н е явлениями в первые 2 сут после операции. В певдедующем отмечалось быстрое развитие тяжелой и по глубине); — в отличие от т и п и ч н о й (резаной) хирур­ общей интоксикации с нарастанием симптоматики гической раны жировая клетчатка подвергается и значительным расширением зоны целлюлита. Лечение включало раннее и полное вскрытие значительному механическому повреждению; — поврежденная зона располагается на уда­ и дренирование воспалительных очагов, приме­ лении от кожной раны, которая имеет м и н и ­ нение самых м о щ н ы х антибиотиков широкого мальный размер, в связи с чем отток раневого спектра действия в максимальных дозах, прове­ содержимого через рану практически невозможен. дение адекватной инфузионной терапии, плазВ этих условиях развивающийся инфекцион­ мообмена, курса оксигенобаротерапии. В резуль­ ный процесс, как правило, приобретает «злокаче­ тате этого воспалительные процессы удалось ственный» характер и протекает по типу анаэроб­ купировать в течение недели. Косметические ной (неклостридиальной) инфекции. Т и п и ч н ы м и дефекты были относительно небольшими. Отеки голени и стопы могут возникать при особенностями такого течения являются внезапное начало, быстрое (иногда молниеносное) распро­ обширной обработке бедер по их внутренней странение, быстрое ухудшение общего состояния поверхности и на уровне коленного сустава. Н а р у ш е н и я путей лимфооттока проявляются пациента вследствие выраженной токсемии. В качестве мер профилактики и н ф е к ц и о н ­ возникновением отеков на уровне нижней трети ных осложнений можно выделить следующие: голени, голеностопного сустава и стопы; как — пациенты, у которых планируется л и п о ­ правило, они проходят в течение 1—2 мес. Образование сером и некроза кожи является сакция, должны быть тщательно отобраны на основе достаточно глубокого предоперационного редким осложнением при правильном выпол­ нении. О н и могут возникать при агрессивном обследования; — липосакцию в ы п о л н я ю т л и ш ь у практи­ выполнении операции, использовании канюль чески здоровых людей с н о р м а л ь н ы м и пока­ чрезмерно большого диаметра при относитель­ зателями лабораторных и других исследований; но небольшой т о л щ и н е жирового слоя, а также — у ж е н щ и н операцию выполняют л и ш ь в при отсутствии достаточной компрессии лечеб­ н ы м бельем. Лечение сером предусматривает перерыве между м е н с т р у а ц и я м и ; — непосредственно перед операцией пациент пункционную эвакуацию серозной жидкости и ношение колготок достаточной плотности. должен принять душ; — в ходе операций необходимо строжайше Нарушения чувствительности кожи в зоне соблюдать правила асептики и антисептики; липосакции возникают вследствие травматиза— при о б ш и р н ы х операциях необходимо ции нервных волокон и проявляются в виде профилактическое использование антибиоти­ гипестезии, которая может сочетаться с участ­ ков, которые вводят за час до вмешательства. ками гиперестезии. Н а р у ш е н н а я чувствитель­ Весьма в а ж н ы м фактором, способствующим ность постепенно восстанавливается. развитию и н ф е к ц и и , является образование Изменение цвета кожи и рубцов. В результате осаднения кожи и жировой клетчатки по краю отложения гемосидерина в очень редких слу­ разреза кожи. О н о возникает в результате чаях развивается п и г м е н т а ц и я кожи в обрабо­ многократных движений канюли при с л и ш к о м танной зоне, которая проходит л и ш ь через узком разрезе и определяется в виде хорошо несколько месяцев.

722

Рис. 39.9.1. Результаты липосакции. а, в — до операции; б, г — через 8 мес после операции.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЯ

723

ЛИПОСАКЦИЯ

Т а б л и ц а 39.9.1

Критерии оценки результатов липосакции Градации Показатель Хорошо Контуры обрабатываемой зоны

Достигнутая степень коррекции контура Тонус кожи в зоне обработки

Удовлетворительно

Плохо

Ровные

И м е ю т с я неровности, суще­ И м е ю т с я в ы р а ж е н н ы е не­ ственно не влияющие на общий ровности контуров, требующие контур коррекции

Полная коррекция

Сохраняется избыток ж и р о ­ И м е е т с я значительный де­ вых отложений, нарушающий фект контура контур

Хороший тонус кожи Имеется дряблость кожи без ее отвисания сохранен

39.9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ

Б л и ж а й ш и й результат липосакции оцени­ вают через 2—3 мес, когда состояние тканей в зоне операции нормализуется. Окончательный исход определяют через 6—8 мес после вме­ шательства с использованием ряда градаций (табл. 39.9.1, рис. 39.9.1). Недостаточное удаление жира может наблю­ даться, если хирург неточно оценил объем «ловушки» жира, неверно в ы п о л н и л предопера­ ционную разметку, а также в случаях выра­ женных жировых отложений, при которых «полное» удаление жира может привести к отвисанию кожи. Образование неровностей контура кожи и углублений, как правило, является результатом проникновения канюли чрезмерно большого диаметра в поверхностный слой подкожной жировой клетчатки. У некоторых пациентов с липодистрофией субдермального слоя ж и р м о ­ жет иметь вид комочков различной плотности, что может значительно затруднять его равно­ мерную экстракцию и в некоторой степени приводить к усилению мелкобугристых контур­ ных нарушений. П р и этом, если в и д и м ы е на глаз я м к и определяются уже в конце операции, целесообразно выполнить л и п о и н ъ е к ц и ю после взятия жировой ткани из другой анатомической зоны. Данная процедура является достаточно эффективной и в отдаленные сроки после операции. Образование значительных углубле­ ний происходит ч а щ е всего в центральной зоне жировой «ловушки» при ее избыточной обра­ ботке. Д л я предупреждения этого в ходе операции необходимо достаточно часто пальпаторно оценивать состояние поверхности в зоне операции и сравнивать его с состоянием аналогичной зоны на противоположной стороне. При возникновении данной ситуации х и ­ рург имеет возможность произвести: 1) дополнительную обработку окружающих углубление участков тканей для у м е н ь ш е н и я существующей р а з н и ц ы ; 2) интраоперационное инъекционное введе­ ние жировой ткани в область углубления;

Видимое отвисание кожи

3) послеоперационную липоинъекцию в отдаленные сроки после вмешательства. Говоря об оценке результатов, необходимо отметить также важность психологического от­ бора пациентов на липосакцию. Очевидно, что возможности данной операции бывают ограни­ чены индивидуальными анатомическими особен­ ностями. Как уже говорилось, наилучшими кандидатами для данной операции являются пациенты моложе 40 лет с локальными формами жировых отложений. Пациенты же старше 45 лет при тех же результатах операции чаще дают более положительную оценку. Относительно не­ благоприятную группу составляют пациенты с д и ф ф у з н ы м и ф о р м а м и жировых отложений и нестабильной массой тела. П р и ее повышении и соответствующем увеличении толщины жиро­ вой клетчатки как в обработанных зонах, так и в других областях пациенты нередко предъявляют претензии оперировавшим их хирургам. Вот почему исключительную важность имеет деталь­ ное информирование пациентов о предполагае­ м о м результате. По их реакции на эту инфор­ мацию хирург может и оценить реалистичность их ожиданий, а следовательно, и принять правильное решение. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Badran НА., Kodeara K.Z., Mabrouk М.Н. Blood conservation in massive suction lipectomy // Plast. reconstr. Surg.— 1 9 9 3 . - Vol. 92, № 7.— P. 1298—1304. 2. Baird W., Nahai F. T h e use of lipoplasty in contouring and debulking of flaps // Clin. Plast. Surg — 1989.— Vol. 16, № 2 , - P. 3 9 5 - 3 9 9 . 3. Baroudi R. Lipolisis combined with conventional surgery / / Lipoplasty. T h e theory and practice of blunt suction lipectomy / Ed. by G.P.Hctter - Boston: Little, Brown, 1 9 8 4 . - P. 3 5 7 374. 4. Baroudi R. Reoperation after liposuction and body contour surgery // Reoperative aesthetic & reconstructive plastic surgery / Ed. by J.C.Grotting.— Vol. 2.— St. Louis, Missouri, 1 9 9 5 . - P. 1283-1295. 5. Burk R.W., Guzman-Stein G., Vasconez LO. Lidocaine and epinephrine levels in tumescent technique liposuction // Plast. reconstr. Surg.— 1996.— Vol. 97, № 7.— P. 1380. 6. Chang K.N. Surgical Correction of Postliposuction Contour Irregularities / / P l a s t . reconstr. Surg.— 1994,—Vol. 94, № 1 . - P. 1 2 6 - 1 3 5 .

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

724

ХИРУРГИЯ

18. Tllouz Y.G. Body contouring by lipolysis: A 5-year experience with over 3 0 0 0 cases // Plast. reconstr. Surg.— 1983— Vol. 7 2 . - P. 5 9 1 . 19. Kesselring U.K., Meyer R. A suction curette for removal of excessive local deposits of subcutaneous fat // Plast. reconstr. Surg. 1 9 7 8 . - Vol. 62, № 2.— P. 3 0 5 - 3 0 6 . 20. Lejour M. Vertical mammaplasty and liposaction of the breast // Plast. rcconstr. Surg.— 1994.— Vol. 94.— P. 100. 21. Otteni F., Fournier P.F. A history and comparison of suction techniques until their debut in North America // Lipoplasty: T h e theory and practice of blunt suction lipectomy / Ed. by G.P.Hetter — Boston: Little, Brown, 1984.— P. 23—24. 22. Otteni P., Fournier P.F. T e c h n i q u e francaise de liposuccion dans la chirurgic de reduction m a m m a i r c // Chirurgie esthctiquc 1 9 8 4 — 1 9 8 5 / Ed. by J.Faivre.—Paris: Maloin SA.Editeur, 1 9 8 5 . - P . 9 5 - 1 0 3 . 23. Ousterhoul D.K. Combined s u c t i o n - a s s i s t e d lipectomy, surgical lipectomy, and surgical abdominoplasty // Ann. Plast. S u r g . - 1 9 9 0 , - Vol. 24, № 2, P. 1 2 6 - 1 3 3 . 24. Regnault P. Basic Principles and Indications of liposuction. Suction lipectomy // Aesthetic plastic surgery / Ed. by P.Regnault, R.K.Daniel.—Boston: Little, Brown, 1 9 8 4 . - P . 679-680. 25. Schrudde J. Lipexercsis in the correction of local adiposity // First Congress of the International Society of Aesthetic and Plastic Surgeons: Abstract.— Rio de Janeiro, 1972. 26. Teimourian B. C o m p l i c a t i o n s a s s o c i a t e d with suction lipectomy // Clin. Plast. Surg.— 1989.—Vol. 16, № 2.— P. 385-394. 27. Teimorian В., Fisher J.D. Suction currcttage to remove excess fat for body contouring // Plast. reconstr. Surg.— 1981.— Vol 68, № 1 — P 1 2 8 - 1 3 1

7. Clayton D.N., Clayton J.N., Lindley T.S. el al. Large volume lipoplasty // Clin. Plast. S u r g . - 1 9 8 9 , - V o l . 16, № 2 . - P . 305-312. 8. Ersek RA. Serial suction lipectomy // Clin. Plast. Surg.— 1 9 8 9 . - V o l . 16, № 2 . - P . 3 1 3 - 3 1 7 . 9. Fournier P.F., Otteni F.M. Lipodissection in body sculpturing: the dry p r o c e d u r e / / Plast. r e c o n s t r . Surg.— 1 9 8 3 . — Vol. 7 2 . - P. 5 9 8 . 10. Gasperoni C, Salgarello M. Rationale of subdermal liposaction related to anatomy of subcutaneous fat and the superficial system // Aesth. Plast. S u r g . - 1 9 9 5 . - Vol. 19, № 1.— P. 1 3 - 2 0 . 11. Greenwood N.J. Adipose Tissue: Cellulas Morphology and Development // Ann. Intern. Med.— 1985.—Vol. 103.—P. 996-999. 12. Hetter G.P. Experience with «lipolysis»: T h e IIIouz technique of blunt suction lipectomy in North America // Aesth. Plast. S u r g . - 1 9 8 3 . - Vol. 7, № 1.— P. 6 9 . 13. Hetter G.P. T h e effect of low dose epinephrine on the hematocrit drop following lipolysis // Aesth. Plast. Surg.— 1 9 8 4 . - Vol. 8, № 1 . - P. 1 9 - 2 4 . 14. Hetter G.P. Lipoplasty T h e Theory and Practice of Blunt Suction L i p e c t o m y / / Boston: Little, Brown, 1990 — P. 173—191. 15. Hinderer U.T. Principles of the multilayer approach to facial rejuvenation // D e e p face-lifting t e c h n i q u e s / Ed by J.P.Psillakis.— New York: T h i e m e Medical Publishers, 1994.— P. 140. 16. IIIouz Y.G. U n e nouvcllc technique pour les lipodystrophies localisees // Rev. Chir. Esth. F r a n c — 1980.— Vol. 6, № 19.— P 17-21 17. IllouzY.G. Reflexions apres 4 ans ct demi d'cxpcricnce et 8 0 0 cas de ma technique de lipolyse // Rev. Chir. Esth. Franc— 1 9 8 1 - Vol 6 , № 2 4 - P 2 4 - 2 7

Глава

40

КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ* Кожные рубцы, как неизбежное следствие любой открытой травмы или операции, составляют одну из серьезных проблем пластической хирур­ гии, так как остаются на всю жизнь и во многих случаях создают заметный косметический дефект. В эстетической хирургии пациенты часто предъ­ являют претензии к качеству рубцов, и именно потенциальные рубцы нередко являются основа­ нием для отказа от оперативного вмешательства, а рубцы реальные —для его выполнения. Вот почему для пластического хирурга крайне важно знать, какие рубцы могут возникнуть после той или иной операции, и можно ли улучшить вид рубцов уже существующих. 40.1. КЛАССИФИКАЦИЯ

РУБЦОВ

Исключительное разнообразие характери­ стик рубцов затрудняет их классификацию, которая в то же время нужна для более четкого представления о проблеме в целом. Комплекс­ ный анализ характеристик послеоперационных рубцов позволил автору классифицировать по­ следние (в прикладных целях) по виду, чувст• Глава написана П.Е.Куприным.

вительности, эстетичности, в л и я н и ю на функ­ ц и ю органов и тканей (рис. 40.1.1). По своему виду рубцы делятся на глубокие (внутренние) и поверхностные (кожные). Имен­ но последние и я в л я ю т с я о с н о в н ы м предметом обсуждения в последующих разделах этой главы. 40.1.1. ТИПЫ КОЖНЫХ РУБЦОВ

Нормо- и атрофпческне рубцы являются результатом н о р м о - или гипоергической реак­ ции соединительной ткани на травму, с одной стороны, и относительно благоприятных усло­ вий заживления раны — с другой. По клини­ ческой характеристике это — о п т и м а л ь н ы е руб­ цы, которые практически не и з м е н я ю т общий рельеф поверхности кожи, и м е ю т бледный цвет, нормальную или сниженную чувствительность и близкую к н о р м а л ь н ы м т к а н я м эластичность. Атрофические рубцы отличаются от иормотрофических прежде всего своим располо­ жением ниже уровня окружающей кожи и меньшей т о л щ и н о й . П р и небольшой ширине рубца разница между н о р м о - и атрофическим рубцом трудноопределима.

КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ

725

Схема 40.1.1. Классификация рубцов.

Гипертрофические рубцы представляют собой выступающую над уровнем окружающей кожи зрелую соединительную ткань, которая покрыта слоем эпидермиса. Образование гипертрофических рубцов является следствием влияния двух основных факторов: 1) избыточной (гиперергичсской) реак­ ции соединительной ткани на травму, 2) относи­ тельно неблагоприятных условий заживления раны. Среди последних ведущую роль играет продольное растяжение рубца преимущественно импульсного характера, которое сопровождается гиперпродукцией в тканях волокнистых струк­ тур, ориентированных в направлении действия д о м и н и р у ю щ е й силы. В отличие от келоидных гипертрофические рубцы не содержат очагов незрелой соедини­ тельной ткани и не способны к быстрому росту. Келоидные рубцы. Келоид (от греч. кп\г] — опухоль или кпко— рубец и etdrja — подобный) — рубцовообразная, изолированная опухоль, раз­ вивающаяся самопроизвольно на неизмененной коже или возникающая на месте травматиче­ ских повреждений [1]. Образование келоидных рубцов является отражением извращенной ре­ акции тканей на травму; они, как правило, возникают на фоне сниженных показателей общего и тканевого и м м у н и т е т а [2]. Келоидные рубцы характеризуются м о р ф о ­ логическими п р и з н а к а м и , которые можно раз­ делить на нормальные и патологические. К первым относятся признаки, присущие нормальной ткани: закономерная последова­ тельность дифференцировки фибробластов, ста­ бильность молекулярного строения коллагеновых фибрилл. Вторая группа признаков отра­ жает патоморфологические особенности соеди­ нительной ткани только келоидных рубцов: большое число активных фибробластов, в т о м

числе гигантские клеточные формы; редукция капилляров; наличие полибластов в соединитель­ ной ткани; мукоидное набухание коллагеновых волокон; отсутствие эластиновых волокон; отсут­ ствие плазматических клеток в периваскулярных инфильтратах; меньшее, чем в обычных рубцах, количество тучных клеток и сосудов [1]. Келоидные рубцы и м е ю т упругую конси­ стенцию, неровную, слегка м о р щ и н и с т у ю по­ верхность. По краям рубца эпидермис утолща­ ется и разрастается в виде акантоза, но никогда не отслаивается и не шелушится. Основной клинической характеристикой келоидных руб­ цов является способность к постоянному, то медленному, то, наоборот, быстрому росту. В результате этого объем внешней (возвыша­ ю щ е й с я над поверхностью кожи) части рубца может в несколько раз превысить объем внутрикожной его части. Несмотря на то, что образование келоидного рубца является следствием нарушений общего характера, местные условия также в определен­ ной степени влияют на его развитие. В то же время в некоторых случаях п р я м о й связи между м е с т н ы м и у с л о в и я м и и келоидным рубцом может и не быть. Классическим примером этого я в л я ю т с я келоидные рубцы, образующи­ еся после перфорации тканей мочки ушной раковины для н о ш е н и я украшений. 40.1.2. ФОРМА КОЖНЫХ РУБЦОВ

Наиболее часто встречаются рубцы линей­ ной и дугообразной ф о р м ы . Нередко наблюда­ ются фигурные рубцы, правильная форма которых характерна для послеоперационных рубцов, а неправильная — для посттравматиче-

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

726

ских. З и г з а г о о б р а з н ы й рубец почти всегда является результатом хирургической операции. Плоскостные рубцы отличаются тем, что они занимают большую площадь и возникают при обширных поражениях тканей. Очень часто рубцы и м е ю т с м е ш а н н у ю форму, которая может быть с а м о й причудливой.

развивается на передней поверхности шеи, на лице. Особенно чувствительны к рубцам ткани век, где о ш и б к и хирургов часто невозможно устранить полностью.

40.1.3. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ КОЖНЫХ РУБЦОВ

Эстетическая характеристика рубца преиму­ щественно субъективна, так как одинаковые по виду рубцы могут абсолютно устраивать одного человека и вызывать депрессивное состояние у другого. С другой стороны, это понятие объ­ ективное, так как может быть оценено с п о м о щ ь ю объективных критериев. К последним относится прежде всего то, насколько рубец заметен для о к р у ж а ю щ и х и в какой степени он и з м е н я е т восприятие контуров лица (тела, конечности). С этой точки зрения, все рубцы можно условно разделить на эстетически при­ е м л е м ы е и эстетически неприемлемые. Эстетически приемлемые рубцы могут быть разделены на с к р ы т ы е (незаметные) и мало­ заметные. С к р ы т ы е рубцы расположены таким образом, что они практически незаметны, особенно для непрофессионального взгляда, и могут быть обнаружены л и ш ь при детальном осмотре (в пределах волосистой части головы, в естественных складках кожи, за козелком у ш н о й раковины, на ее задней поверхности и т. д.). От скрытых м а л о з а м е т н ы е рубцы отлича­ ются м и н и м а л ь н ы м и р а з м е р а м и (точечные и небольшие н о р м о - и атрофические рубцы) и своим расположением (на бедрах и животе в пределах зоны «плавок», на стопе, ладонной поверхности кисти и в других анатомических зонах). П о н я т и е «малозаметный» в значительной степени условно и может указывать не только на то, что рубец малозаметен для окружающих, но и на то, что на него мало в н и м а н и я обращает сам пациент. В конечном счете, именно позиция пациента в большей мере определяет, включать или нет рубец в категорию эстетически при­ емлемых. Эстетически неприемлемые рубцы. Включе­ ние рубца в категорию эстетически неприем­ л е м ы х может носить как объективный, так и субъективный характер. Так, объективно «неэстетичными» являются рубцы значительных д л и н ы и ш и р и н ы , гипер­ трофического и келоидного типов, расположен­ ные на открытых участках тела и особенно на лице. В то же время даже с к р ы т ы е рубцы могут не устраивать пациентов с повышенными требованиями. Вот почему исключительно важную роль в работе пластического хирурга играет детальное и н ф о р м и р о в а н и е пациента о характере будущих рубцов.

В раннем послеоперационном периоде чув­ ствительность рубцов снижена и постепенно восстанавливается по мере созревания рубцовой ткани. Так, на 2—3-м месяце молодая рубцовая ткань содержит небольшое количество вросших в нее нервных волокон, поэтому рубец м а л о ­ чувствителен. В д а л ь н е й ш е м количество нерв­ ных волокон в рубце увеличивается, а его чувствительность улучшается. Чувствительность рубца индивидуальна и во м н о г о м зависит от его т о л щ и н ы . Значительную проблему составляют рубцы с повышенной чувствительностью и особенно болезненные рубцы. Их образование связано с повышенной индивидуальной чувствительно­ стью нервных волокон к т р а в м е и извращенной чувствительностью поврежденных нервных окончаний, з а к а н ч и в а ю щ и х с я в рубцовой ткани. Возможны следующие основные варианты ф о р ­ мирования болезненного рубца. Образование относительно крупной болез­ ненной невромы (невром) непосредственно в кожном рубце и л и в непосредственной близости от него при повреждении относительно крупных ветвей кожных нервов. Т а к и е болезненные невромы могут быть и д е н т и ф и ц и р о в а н ы и перемещены в ненагружаемую зону (см. также ч. I, раздел 16.8). Болезненная чувствительность рубца. В ее основе лежит не столько образование в пределах рубцовой ткани чувствительных микроневром, сколько развитие нейродистрофического синд­ рома. В этом случае п о п ы т к и хирургического лечения, как правило, н е э ф ф е к т и в н ы и даже могут увеличить страдания пациента, так как каждый новый рубец увеличивает зону раздра­ жения. 40.1.4. ВЛИЯНИЕ КОЖНЫХ РУБЦОВ НА ФУНКЦИЮ

Часто рубцы ограничивают движения раз­ личных частей тела человека, что происходит при их расположении в анатомических зонах, подвергающихся значительному растяжению. Так, рубцы, п р о х о д я щ и е параллельно д л и н ­ ной оси конечности на уровне крупных суставов, и м е ю щ и х з н а ч и т е л ь н ы й объем движений, склонны к гипертрофии, что часто приводит к ограничению движений и является основанием для операции. Такая же картина нередко

40.1.5. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОЖНЫХ РУБЦОВ

727

КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ

В этой и н ф о р м а ц и и важно подчеркнуть следующие положения: 1) образование рубцов — это неотъемлемое следствие любой хирургической операции; 2) образовавшийся на теле рубец остается на всю жизнь; 3) во многих, но далеко не во всех случаях качество рубцов м о ж н о улучшить в той или иной степени, однако нередко сделать это невозможно; 4) качество будущих рубцов не может быть предсказано абсолютно точно, так как оно зависит не только от искусства хирурга, но и от индивидуальных особенностей реакции ор­ ганизма пациента на травму. В связи с э т и м важную роль играет предоперационное обследование пациента, у которого нужно поинтересоваться, б ы л и ли у него в п р о ш л о м какие-либо операции или травмы. Н а л и ч и е у пациента н о р м о - или атрофических рубцов свидетельствует о нор­ мальной реакции его тканей на травму. Г и ­ пертрофические и особенно келоидные рубцы могут быть веским основанием для отказа от косметических операций. Если же пациент не был в течение своей жизни оперирован и на его теле вообще нет рубцов, то прогнозировать их характер в будущем следует весьма осторожно. В этом случае пациент должен быть предупрежден (в том числе и в письменной форме) о том, что образование гипертрофических и даже келоидных рубцов теоретически возможно, хотя практически встречается исключительно редко. П р я м ы м , хотя и не а б с о л ю т н ы м свидетель­ ством нормергической реакции тканей на травму может быть отсутствие келоидных рубцов в проколотых мочках ушей. Следующим этапом и н ф о р м и р о в а н и я по­ тенциальных пациентов является краткая ха­ рактеристика рубцов, обычно образующихся после конкретной операции. 4 0 . 2 . О С О Б Е Н Н О С Т И РУБЦОВ, ФОРМИРУЮЩИХСЯ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ КОСМЕТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Автором обследованы 9 6 4 пациента, пере­ несших операции косметического характера в Центре пластической и реконструктивной х и ­ рургии. Сроки осмотра во всех случаях пре­ вышали 12 мес со дня операции. В результате этого были установлены наиболее характерные различия рубцов, ф о р м и р у ю щ и х с я в различных анатомических зонах. В частности, было уста­ новлено, что ш и р и н а рубца находится в п р я м о й зависимости от условий заживления соответ­ ствующего участка раны. Важнейшей характе­ ристикой этих условий является натяжение на л и н и и швов (см. также ч. I, гл. 12).

40.2.1. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛИПА И ЛБА

У 189 пациентов, перенесших подтяжку кожи лица и лба, и з м е р е н и я ш и р и н ы после­ операционного рубца проводились в следующих точках: — в волосистой части головы (по централь­ ной л и н и и и на расстоянии 8 см в каждую сторону); — на 2 см в ы ш е и на 0,5 см ниже уровня козелка; — в зоне наложения основных фиксирую­ щих швов на вершине лоскута за ухом. В результате исследования б ы л и установле­ ны следующие закономерности: 1) кпереди от у ш н о й раковины (с переходом на внутреннюю поверхность завитка), где условия з а к р ы т и я раны были идеальными, образовывался нитевидный тонкий нормотрофический рубец, з а м е т н ы й только при внима­ тельном осмотре; 2) наиболее ш и р о к и е рубцы нормотрофического типа образовывались за ушной рако­ виной в зоне наибольшего натяжения тканей при подтяжке (неблагоприятные условия за­ крытия раны); 3) кзади от л и н и и наибольшего натяжения тканей при подтяжке кожи лица, а также в пределах волосистой части головы (благопри­ я т н ы е условия для з а к р ы т и я раны) ширина рубца в среднем составила ( 1 , 5 ± 0 , 3 7 ) мм при его нормотрофическом характере. Л и ш ь в одном наблюдении было отмечено образование рубцов гипертрофического харак­ тера на всем протяжении рубца. П р и этом пациентку беспокоил зуд, цвет рубца оставался багрово-красным. В последующем интенсив­ ность с и м п т о м о в постепенно уменьшилась. Еще у 7 (4%) пациентов образование гипер­ трофических рубцов было отмечено в заушной области по л и н и и роста волос. Их профилактикой является придание л и н и и разреза нелинейной ф о р м ы (с наличием треугольного выступа) (см. также раздел 35.3.3, стр. 582). 40.2.2. ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Всего обследованы 1 2 2 пациентки, у ко­ т о р ы х была в ы п о л н е н а пластика передней б р ю ш н о й стенки с л е д у ю щ и х типов: напря­ женно-боковая ( 3 5 п а ц и е н т о к ) , вертикальная ( 1 0 пациенток) и классическая с ш и р о к и м отделением к о ж н о - ж и р о в о г о лоскута от по­ верхности м ы ш е ч н о - а п о н е в р о т и ч е с к о г о слоя (77 пациенток). И з м е р е н и я ш и р и н ы рубцов проводились по ходу нижнего горизонтального рубца на уровне средней л и н и и живота, а также на удалении 5 и 15 см в обе стороны. Н а и л у ч ш и е показатели качества рубцов были отмечены у пациенток, перенесших на-

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

728

пряженно-боковую пластику передней б р ю ш н о й стенки, в ходе которой края кожной раны сшивали с н е з н а ч и т е л ь н ы м натяжением или даже без него ( б л а г о п р и я т н ы е или идеальные условия з а ж и в л е н и я « р а н ы ) . Все рубцы и м е л и нормотрофический характер, а их средняя ширина составила ( 1 , 5 ± 0 , 3 7 ) мм в его цент­ ральной части и ( 2 , 5 ± 0 , 2 2 ) мм на удалении 15 с м . П р и операции классического типа эти показатели б ы л и п р и м е р н о о д и н а к о в ы м и и составили в среднем ( 3 ± 0 , 4 2 ) м м . После центральной абдоминопластики ш и р и н а рубца в среднем составила ( 4 ± 0 , 3 4 ) мм в точках на 5 см выше и ниже пупка. Т а к и м образом, при пластике передней брюшной стенки в абсолютном большинстве случаев средняя ш и р и н а рубца превышала 2 м м . Это было связано прежде всего с тем, что само содержание операции позволяет со­ здать благоприятные условия для заживления раны. Однако при удалении значительного по ширине участка кожи рубец в последующем испытывает значительное натяжение, связанное с растяжением передней б р ю ш н о й стенки при разгибании туловища и после приема п и щ и . Это приводит к у м е р е н н о м у р а с ш и р е н и ю рубца, качество которого может быть улучшено путем повторной операции (иссечение рубца с нало­ жением шва), в ы п о л н я е м о й через 6—12 мес после первого вмешательства. 40.2.3. ПОДТЯЖКА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

У 105 пациенток, перенесших подтяжку молочных желез, и з м е р е н и е ш и р и н ы рубцов проводилось в следующих точках: — в четырех равномерно удаленных друг от друга точках периареолярного рубца; — в центре вертикального рубца, идущего от ареолы к подгрудной складке; — в двух точках подгрудного рубца. Наиболее значительная средняя ш и р и н а рубца отмечалась на его вертикальном участке, где она составила ( 3 , 3 ± 0 , 2 3 ) м м . Ш и р и н а периареолярного рубца в среднем составляла ( 1 , 7 ± 0 , 3 6 ) м м . Подгрудный рубец был более тонким и его ш и р и н а составила в среднем (1,3±0,14) мм. Изложенные особенности были обусловлены тем, что в связи с п о с т о я н н ы м растяжением вертикально расположенного рубца (при вер­ тикальном положении тела пациентки) он значительно р а с ш и р я е т с я и, как правило, превышает 3 м м . Есть все основания полагать, что с годами ш и р и н а этого рубца может еще больше увеличиться. П е р и а р е о л я р н ы й и под­ грудный рубцы, находящиеся в условиях м е н ь ­ шей нагрузки (благоприятные условия зажив­ ления раны), б ы л и и значительно менее широкими.

40.2.4. ЛИПОСАКЦИЯ

Средние показатели ш и р и н ы послеопераци­ онных рубцов (при и з м е р е н и и в их центральной точке) в з а в и с и м о с т и от их локализации представлены в табл. 40.2.1. Приведенные д а н н ы е свидетельствуют о т о м , что для данного т и п а операции проблема рубцов несущественна. 40.3. КОРРЕКЦИЯ РУБЦОВ

О с н о в н ы м и т и п а м и операций, направлен­ ных на коррекцию рубцов, я в л я ю т с я удлинение рубцов, их иссечение и з а м е щ е н и е рубцово-измененных тканей п о л н о ц е н н ы м кожным лос­ кутом. 40.3.1. УДЛИНЕНИЕ РУБЦОВ

Удлинение рубцов необходимо в тех случаях, когда рубцы гипертрофического характера огра­ ничивают движения в суставах и(или) при натяжении я в л я ю т с я п р и ч и н о й неприятных и даже болевых о щ у щ е н и й . В зависимости от степени укорочения рубца (а следовательно, и от в е л и ч и н ы необходимого его удлинения) используют два основных варианта пластики встречными лоскутами ( Z - п л а с т и к и ) [4]. При относительно небольшом укорочении выполня­ ют одно- или (при д л и н н о м рубце) многосту­ пенчатую Z-пластику, в ходе которой форми­ руют лоскуты под углом около 6 0 ° (рис. 40.3.1). П р и значительном укорочении рубца осу­ ществляют пластику ч е т ы р ь м я встречными лоскутами (рис. 40.3.2). В ы д е л я е м ы е лоскуты д о л ж н ы включать м а к с и м а л ь н о е количество подкожной жировой клетчатки, а их основание должно быть пред­ ставлено нормальной, рубцово-неизмененной тканью.

Т а б л и ц а 40 2 1

Средние показатели ширины рубцов, формирующихся после липоскации, проводимой в различных анатомических зонах Локализация рубца

Количество рубцов

Число пациентов

Средняя ширина рубца, мм

Паховая складка

516

258

1,4±0,21

Ягодичная складка

1146

573

0,8+0,24

1058

529

2,3±0,29

Поясничная область

494

247

1,3+0,24

Подколенная складка

426

213

1,0 + 0,21

Наружная ность бедра

поверх­

729

КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ

Рис. 40.3.1. Схема проведения многоступенчатой Z-пластики при удлинении рубца. а — планирование границ лоскутов; б — после перемещения лоскутов.

Рис. 40.3.2. Схема проведения пластики рубца четырьмя встречными лоскутами. а — планирование границ лоскутов; б — после перемещения лоскутов.

Рис. 40.3.3. Схема операции иссечения рубца.

удаления рубцовой ткани края раны мобили­ зуют и после остановки кровотечения накла­ дывают трехрядный шов: глубокий ряд (глу­ бокий слой д е р м ы ) — узловой неудаляемый шов этилоном (или проленом) № 4 / 0 — 5 / 0 ; средний ряд — викрилом № 5 / 0 — 4 / 0 (обратный узловой шов) и у д а л я е м ы й ( с о п о с т а в л я ю щ и й ) дермодермальный шов э т и л о н о м № 4 / 0 (рис. 40.3.3). Создание дупликатуры рубца целесообразно в тех случаях, когда рубец имеет значительную ш и р и н у или расположен в зоне с малоподвиж­ н ы м и о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и , в результате чего на л и н и и шва создается значительное натяжение. Техника операции. Рубец не иссекают, а деэпидермизируют, рассекая ткани л и ш ь по одному из его краев. После достаточно широкой м о б и л и з а ц и и краев раны накладывают первый глубокий ряд швов между краем деэпидермизированного рубца и соответствующим участ­ ком тканей в стороне от противоположного края раны. В результате этого первая глубокая л и н и я швов берет на себя основную нагрузку, что позволяет наложить вторую л и н и ю швов практически без натяжения (рис. 40.3.4). Замещение рубцово-измененных тканей полноценным кожным лоскутом необходимо при о б ш и р н ы х рубцовых и з м е н е н и я х тканей, в результате чего создается значительный косметический дефект и ( и л и ) ограничиваются движения в суставах конечности. В результате иссечения рубцов образуется глубокий дефект тканей, который з а м е щ а ю т кровоснабжаемым кожно-жировым или кожно-фасциальным лос­ кутом (свободным или несвободным). Одним из вариантов этой операции является исполь­ зование тканевых эспандеров, с п о м о щ ь ю которых увеличивают площадь кожи на участке, прилегающем к р у б ц о в о - и з м е н е н н ы м тканям. После иссечения последних дефект кожи за­ крывают путем перемещения избытка кожи, покрывающего эспандер. 4 0 . 4 . К О Р Р Е К Ц И Я К Е Л О И Д Н Ы Х РУБЦОВ

Рис. 40.3.4. Схема создания дупликатуры рубца. а — границы рубца; б — границы мобилизации краев раны; в — наложение первого (глубокого) и второго рядов швов.

40.3.2. ИССЕЧЕНИЕ РУБЦОВ

Иссечение рубцов с последующим с ш и в а ­ нием краев раны направлено на получение более тонкого рубца и может быть выполнено в трех вариантах: 1) простое иссечение; 2) со­ здание дупликатуры рубца; 3) з а м е щ е н и е рубцово-измененных тканей п о л н о ц е н н ы м кож­ н ы м лоскутом . Иссечение рубца показано при относительно небольшой его ш и р и н е и при хорошей по­ движности краев раны. В этом случае после

40.4.1. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

За всю историю лечения келоидных и гипертрофических рубцов было предложено большое количество методик, которые давали определенный эффект, но не приводили к надежному р е ш е н и ю проблемы. В настоящее время наиболее распространены следующие виды лечения гипертрофических и келоидных рубцов. Рентгенотерапия. Доза облучения зависит от величины рубца. B.Cosman и соавт. предла­ гают как наиболее э ф ф е к т и в н у ю среднюю дозу 800 Р 4 раза в течение 4—8 нед. Е.К.Васильева, Л.И.Крикун и В.Ф.Большаков п р и м е н я л и сред­ н ю ю дозу облучения 1000 Р один раз в месяц,

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

730

курс лечения 10 сеансов. Лечение приносит успех в 8 0 % случаев [1]. Несмотря на в п е ч а т л я ю щ и е результаты, данный вид лечения надо п р и м е н я т ь очень осторожно, так как нередко отмечаются ослож­ нения — атрофия тканей, гиперпигментация, образование телеангиэктазий и даже язв. Криотерапия жидким азотом. Поверхность рубца обрабатывают ж и д к и м азотом, в резуль­ тате чего развивается некроз выступающей части рубцовых тканей. Поверхность обрабаты­ вают до появления п у з ы р я , что указывает на достаточно глубокое воздействие. После э п и т е л и з а ц и и образовавшейся р а н ы процедуру п о ­ вторяют. Этот способ дает х о р о ш и е результаты при молодых келоидных и гипертрофических руб­ цах, однако он менее эффективен при старых рубцах. Лазертерапия. О с н о в н ы м д о с т о и н с т в о м СО -лазера является м и н и м а л ь н о е т р а в м и р о ­ вание окружающих тканей. П р и п р и м е н е н и и лазера образуется м и н и м а л ь н о е количество некротических тканей, в результате чего обра­ зуется и м е н ь ш и й по объему рубец. Инъекции стероидов. Н а и б о л ь ш е е распро­ странение в последнее время получили такие препараты, как т р и а м ц и н о л о н (Кеналог-40) и суспензии гидрокортизона ацетата [5, 9] И н ъ е к ц и и проводят курсами по 3—5 сеан­ сов, между к о т о р ы м и делают перерыв 7— 10 сут. Перед введением стероида м я г к и е ткани, окружающие рубец, и н ф и л ь т р и р у ю т 0 , 5 % рас­ твором лидокаина. П о д действием гормоноте­ рапии рубец становится м я г к и м , его объем значительно уменьшается. Однако в некоторых случаях через несколько месяцев после завер­ шения курса лечения рост келоидного рубца возобновляется. Применение силиконовых пластин. Первые публикации о силиконово-гелевых пластинах появились в начале 80-х годов. В этих работах было показано, что силиконовое покрытие само по себе (без д а в я щ и х повязок) уменьшает процессы избыточного образования рубцов [10, 11]. Силиконово-гелевое покрытие («Эпидерм») — это мягкое липкое тканевое покрытие из упроч­ ненного геля. Оно абсолютно нетоксично и не раздражает ткани. Основное требование к применению пластин — это поддержание чистоты поверхности пласти­ ны и области кожи, на которую ее накладывают. О п т и м а л ь н ы й срок действия пластины — 24 ч в сутки, м и н и м а л ь н ы й срок а п п л и к а ц и и — 12 ч в сутки. Пластину накладывают на заранее в ы м ы т у ю с м ы л о м поверхность кожи так, чтобы она выступала за края рубца на 0,5 см. Каждые 12 ч пластину с н и м а ю т , п р о м ы в а ю т м ы л ь н ы м раствором (так же как и область рубца) и 2

п о м е щ а ю т на место. Ч е р е з 10—14 сут клейкие свойства поверхности геля теряются. В этом случае надо з а м е н и т ь пластину на новую. Продолжительность курса лечения составляет 2—3 мес. По опубликованным д а н н ы м , рецидивы при этом виде лечения наблюдались в 20—46% случаев [10, 11]. В Центре пластической и реконструктивной хирургии силиконовые пластины «Эпидерм» б ы л и использованы при лечении 30 больных с к е л о и д н ы м и рубцами. В р е м я аппликации пластин составляло 1,5—2 мес. Накопленный опыт позволяет высказать следующие положе­ ния: 1) изолированное п р и м е н е н и е силиконовых пластин «Эпидерм» в течение 1,5—2 мес приводит к значительному у м е н ь ш е н и ю объема келоидного и гипертрофического рубца, однако д а н н ы й эффект нестоек, а объем рубца может вновь увеличиться; 2) силиконовые п л а с т и н ы оказывают бла­ гоприятное действие даже на рубцы многолет­ ней давности, однако их лечебное действие более выражено при проведении курса лечения в период от 1 мес и позже со дня операции (в период окончательной перестройки рубца); 3) использование силиконовых пластин возможно л и ш ь в тех случаях, когда рубец расположен в анатомической зоне, имеющей плоскую неизогнутую поверхность, не подвер­ гающейся д е ф о р м а ц и и при движениях. 40.4.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЕЛОИДНЫХ И ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ

И с с е ч е н и е келоидного рубца в сочетании с к о н с е р в а т и в н ы м л е ч е н и е м целесообразно в тех случаях, когда к е л о и д н ы й рубец имеет н е б о л ь ш и е п о п е р е ч н ы е р а з м е р ы с одной с т о р о н ы и з н а ч и т е л ь н о выступает над повер­ х н о с т ь ю кожи — с другой. Т е х н и к а иссечения келоидного рубца и м е е т с л е д у ю щ и е особен­ ности [3, 6, 8]: 1) оперативное вмешательство надо прово­ дить так, чтобы на собственно кожу не воздействовать н и к а к и м и инструментами; 2) и н ф и л ь т р а ц и ю тканей раствором анесте­ тика проводят так, чтобы точки вкалывания иглы располагались на тех участках кожи, которые будут удалены; у людей, склонных к келоидозу, вкол иглы делают только по линии будущего разреза; 3) разрез в ы п о л н я ю т о с т р ы м скальпелем на глубину подкожного слоя о д н и м движением, чтобы плоскость разреза д е р м ы была макси­ мально гладкой; 4) резать кожу н о ж н и ц а м и запрещается; 5) при препаровке краев раны их поднимают крючками только за слой подкожной жировой клетчатки;

731

АНЕСТЕЗИЯ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

6) сшивать рану можно только тогда, когда удается легко свести ее края; 7) при невозможности у ш и т ь рану в л и н и ю применяют свободную пересадку кожи; 8) дополнительные разрезы для пластики лоскутами на п и т а ю щ е й ножке не рекоменду­ ются; 9) узловые ш в ы на кожу накладывать запрещается, применяется только непрерывный подкожный шов; для более точного сопостав­ ления краев раны используют полоски пластыря (Steri-strip); 10) в послеоперационном периоде необхо­ дима и м м о б и л и з а ц и я тканей в зоне в м е ш а ­ тельства; 11) через 1 мес после операции начинают курс инъекций кеналога, после завершения которого приступают к наружному п р и м е н е н и ю пластин «Эпидерм» [12]. При лечении 32 больных с использованием такого комплексного подхода стабильно хоро­ ш и й результат получен в 9 2 % случаев.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Болховитинова Л А., Павлова М.И. К е л о и д н ы е рубцы.— M.: Медицина, 1977.— 131 с. 2. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология т р а в м ы / / Свердловск: И з д - в о Уральск. Ун-та, 1989.— 187 с. 3. Золтан Я. Cicatrix optima // Б у д а п е ш т Академия наук Венгрии, 1974.—175 с. 4. Лимберг АА. О з а к р ы т и и местной пластикой изъянов кожи // Хирургия.— 1939.— № 8 — С. 140—142. 5. Михслъсон Н.М. Рубцы кожи после ожогов и ранений и борьба с ними // М., 1947.— 120 с. 6. Фришбсрг И А. Косметические операции на лице // M.: Медицина, 1984.— 2 0 8 с. 7. Шимановский Ю.К. О п е р а ц и и на поверхности человече­ ского тела // Киев: Врач, издат., 1 8 6 5 . 8. David R. Stephens, M.D. Scars and Scars // Reoperative A e s t h e t i c & R e c o n s t r u c t i v e p l a s t i c s u r g e r y / Ed. by J.C.Grotting.— Vol. 2.— St. Louis, Missouri, 1995.— P. 7 5 110. 9. Griffith, B.H. T h e treatment of keloids with triamcinolone acctonide // Plast. Reconstr. Surg.— 1966.— Vol. 3 8 , № 2.— P. 2 0 2 - 2 1 0 . 10. Perkins K., Davey R.B. Wallis К A. Silicone gel: a new treatment for burn scars and contractures // Burns.— 1982.—Vol. 9, N9 3 . - P. 2 0 1 - 2 0 4 . 11. Quinn K.J. Silicone gel in scar treatment // Burns.— 1987.— Vol. 13, Suppl.— P. 9 3 3 - 9 4 0

12. Sproat J.E., Dalcin A.. Weilaner N. Roberts R.S. Hypertrophic strcrnal scars: Silicone gel sheet versus Kenalog injection treatment // Plast. Reconstr. Surg.— 1992.— Vol. 90, № 8.— P. 9 8 8 - 9 9 0 .

Глава

41

АНЕСТЕЗИЯ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Операции в эстетической хирургии отно­ сятся к категории как простых, так и сложных. Существенно может колебаться продолжитель­ ность операций: от нескольких минут до нескольких (7—8) часов. Операции проводятся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, причем доля амбулаторных операций составляет, по д а н н ы м Центра пластической и реконструктивной хирургии, около 3 5 % . Большинство пациентов в эстетической хирургии относятся к классу I—II по ф и з и ч е ­ скому состоянию, а степень риска анестезии и операции обычно находится в диапазоне IA—ПБ (ASA I—II) [9]. Предоперационное обследование проводится в соответствии с о б щ е п р и н я т ы м и стандартами и обязательно включает рутинные лабораторные исследования, электрокардиогра­ фию и осмотр анестезиологом. Важна оценка психологического статуса пациента, так как это, кроме всего прочего, влияет на выбор метода анестезии [4], хотя в большинстве случаев пациенты в клинике эстетической хирургии предпо­ читают находиться в состоянии медикаментозного сна даже в ходе небольших амбулаторных операций. • Глава написана М.Д.Альтшулером и А.Е.Горслкиным.

*

В з а и м о п о н и м а н и е и взаимное доверие анесте­ зиолога и пациента и м е ю т большое значение для выбора метода обезболивания и оценки пациентом качества проведенной анестезии. Как известно, на выбор того или иного метода анестезии влияют множество факторов: 1) травматичиость операции; 2) область тела, на которой проводится вмешательство; 3) продолжительность операции; 4) положение пациента на операционном столе; 5) степень влияния операции и анестезии на кровообращение, дыхание и другие системы жизнедеятельности пациента; 6) проведение операций в амбулаторных или стационарных условиях. 4 1 . 1 . МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местная и н ф и л ь т р а ц и о н н а я анестезия яв­ ляется наиболее простым и безопасным мето­ дом обезболивания, она в меньшей степени влияет на деятельность жизненно важных функций пациента, чем другие виды анестезии.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

732

Кроме этого, местная анестезия снижает афферентную и м п у л ь с а ц и ю , предотвращает развитие патологических реакций, связанных с болью и травмой тканей во время операции. И н ф и л ь т р а ц и я тканей раствором местного анестетика может использоваться в р а з л и ч н ы х вариантах: самостоятельно, с внутривенным введением седативных средств, а также в качестве анальгетического компонента общей анестезии. Введение первых порций местного анесте­ тика вызывает болевые и л и неприятные ощу­ щения. П о э т о м у для п р е м е д и к а ц и и или внут­ ривенной седатации на период анестезии и с ­ пользуют наркотические анальгетики или седативные препараты. В качестве местно-анестезирующего средст­ ва наиболее часто используют растворы л и д о каина в концентрации 0,25—0,5% ( м а к с и м а л ь ­ ная доза 2 0 0 0 мг 0 , 2 5 % раствора и 400 мг 0,5% раствора) [3]. П р и м е н е н и е 0 , 2 5 % раствора бупивакаина для длительного послеоперационного обезболи­ вания возможно, однако ограничено из-за его высокой токсичности ( м а к с и м а л ь н а я доза — 175 мг, при добавлении адреналина в разве­ дении 1:200 0 0 0 — 2 2 5 м г ) [5]. Добавление адреналина в растворы местных анестетиков существенно увеличивает продол­ жительность местной анестезии, замедляет по­ падание препарата в ц и р к у л и р у ю щ у ю кровь и, следовательно, у м е н ь ш а е т эффекты резорбтивного действия. Даже при п р е в ы ш е н и и рекомендуемых доз вводимых местных анестетиков проявления их токсичности встречаются редко. Так, по д а н н ы м C.Gumicio и соавт., при введении лидокаина в дозе 8,5 м г / к г (в среднем для взрослого — 600 мг) с адреналином концентрация лидока­ ина в плазме крови не превышала 1 м к г / м л [10]. Известно, что токсический эффект наблю­ дается при концентрации 5 м к г / м л и выше [7]. П р и этом нужно иметь в виду, что обычные дозы, используемые для взрослых, могут быть токсичны для детей. Местная анестезия с внутривенным введе­ нием седативных средств и без них может использоваться при эстетических операциях на лице, небольших к о р р и г и р у ю щ и х операциях на молочных железах и конечностях, липосакциях небольшого объема. Как анальгетический компонент общей ане­ стезии введение м е с т н ы х анестетиков целесо­ образно использовать при сложных эстетиче­ ских операциях на голове и ринопластиках, объемных м а м м о п л а с т и к а х , операциях на пе­ редней б р ю ш н о й стенке. Количество вводимого препарата не должно превышать предельно допустимых доз.

41.2.

ХИРУРГИЯ

ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ СЕДАТИВНЫХ СРЕДСТВ

П р и пластических операциях внутривенное введение седативных средств в сочетании с местной анестезией не является простой про­ цедурой. Д а н н ы й метод наиболее приемлем для спокойных и уравновешенных пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Внутривенная седатация позволяет обеспе­ чить неподвижность и спокойствие пациента при операции под местной анестезией, умень­ шает н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я , связанные с присутствием в операционной и введением местного анестетика. Наиболее часто в операционной используют бензодиазепины. М и д а з о л а м имеет некоторые преимущества. Он в 2 раза активнее диазепама по седативно-гипнотическому эффекту [15], начинает действовать быстрее и вызывает более выраженную а м н е з и ю , обеспечивает раннее и полное пробуждение и менее продолжительный седативный эффект после операции [8]. Кроме того, диазепам вызывает боль и раздражение вены при инъекции. Антагонист бензодиазепинов, флумазенил, позволяет снимать все э ф ф е к т ы бензодиазепи­ нов, что особенно важно для амбулаторных пациентов [16]. Однако высокая цена флумазенила, по-видимому, еще долго будет ограни­ чивать его использование в клинической прак­ тике. Сочетанное использование бензодиазепинов с наркотическими анальгетиками значительно повышает комфорт пациентов во время местной анестезии. Ш и р о к о используется мидазолам (2—5 мг внутривенно) с последующим введе­ нием фентанила (25—50 м к г внутривенно). Однако такое сочетание может вызывать зна­ чительную депрессию д ы х а н и я и высокую вероятность гипопноэ и апноэ [12]. Использо­ вание вместо фентанила агонист-антагониста буторфанола (стадол, морадол) в дозе 0,03— 0,06 м г / к г вызывает депрессию дыхания в значительно м е н ь ш е й степени. Когда требуется более выраженный седативный эффект, можно использовать барбитураты. К о м б и н а ц и я бензодиазепинов с кетамином является другим х о р о ш и м сочетанием для обеспечения короткого периода глубокой аналгезии во время и н ф и л ь т р а ц и и з о н ы операции м е с т н ы м анестетиком [14]. П р е и м у щ е с т в о кетамина состоит в том, что он в м е н ь ш е й степени вызывает релаксацию м ы ш ц , которая препятствует западению языка и обеспечивает проходимость верхних дыха­ тельных путей. Это свойство кетамина позво­ ляет с высоким уровнем безопасности прово­ дить операции на голове и шее больного с дополнительным использованием местной ане­ стезии.

АНЕСТЕЗИЯ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Введение кетамина может вызывать ослож­ нения у некоторых пациентов, поэтому проти­ вопоказаниями для его использования могут быть стенокардия, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения, судорожные с и н д р о м ы , п с и ­ хические нарушения, заболевания щитовидной железы с ее гиперфункцией, повышение внут­ риглазного давления [6]. Мидазолам существенно нивелирует сердеч­ но-сосудистую и психосоматическую реакции на введение кетамина. Д л я индукции доза мидазолама составляет 0,03—0,075 м г / к г и кетамина —0,5—1 м г / к г . П р и необходимости возможно введение кетамина путем непрерыв­ ной инфузии — 10—20 м г / ( к г - м и н ) [5]. Д л я профилактики саливации и предупреждения других нежелательных реакций необходимо использовать атропин. Пациентов целесообразно предупреждать о возможных сновидениях после операции. Если использовать кетамин крайне нежелательно, то аналгезию можно проводить наркотическими анальгетиками. Препаратом выбора в качестве гипнотика все чаще становится пропофол (Диприван — Zeneca). Основные его преимущества: быстрое и полное пробуждение даже после длительных операций, хорошее самочувствие и хорошее настроение пациентов, более низкая частота тошноты и рвоты, ч е м после использования других препаратов. Недостатками пропофола являются боль при введении и снижение артериального давления. Б о л ь во время введе­ ния гипнотика уменьшается после предвари­ тельного внутривенного введения лидокаина или наркотического анальгетика. Снижение артериального давления можно предотвратить варьированием эффекта действия. При длительных операциях преимущества весьма дорогого пропофола иногда «конкури­ руют» с затратами на всю анестезию. П о э т о м у в таких ситуациях целесообразно использовать мидазолам в качестве базис-анестезии, а под­ держивать ее закисью азота и н е п р е р ы в н ы м введением пропофола в небольших дозах. Несмотря на большие затраты, необходимо учитывать, что пропофол сокращает продолжи­ тельность послеоперационного наблюдения и количество необходимого для этого м е д и ц и н ­ ского персонала. Его использование обеспечи­ вает возможность быстрой выписки и, что очень важно, оставляет хорошее впечатление у пациента от анестезии. Среди других седативных средств в пласти­ ческой хирургии используют дроперидол, бензодиазепины, а н т и г и с т а м и н н ы е препараты и фенотиазины. Главным негативным свойством всех этих препаратов является большая продолжитель­ ность действия, что позволяет использовать их только при длительных операциях и у паци­

733

ентов в условиях стационара. Следовательно, успешная внутривенная седатация требует пра­ вильного выбора препарата и варьирования эффекта действия в соответствии с реакцией пациента. Метод внутривенной седатации в сочетании с местной анестезией можно использовать при большинстве эстетических операций, за исклю­ чением тех случаев, когда не удается обеспечить адекватную самостоятельную вентиляцию лег­ ких," а также при операциях с более значитель­ ной кровопотерей и у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями. 41.3. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Операции на туловище и на лице можно выполнять как с интубацией трахеи, так и без нее. И н д у к ц и ю в наркоз и интубацию трахеи проводят стандартно с использованием барби­ туратов. Поддержание анестезии можно осуществ­ лять р а з л и ч н ы м и методами. В связи с тем, что при косметических операциях часто про­ водится и н ф и л ь т р а ц и я зоны операции раство­ рами местного анестетика с адреналином, потребность во введении наркотических аналь­ гетиков может быть ограничена периодом индукции и временем и н ф и л ь т р а ц и и зоны операции м е с т н ы м анестетиком. Повторно нар­ котические анальгетики вводят перед и н ф и л ь ­ трацией очередной зоны операции или посто­ янно в небольших дозах для снятия реакции пациента на интубационную трубку. П р и м е н е н и е местной анестезии позволяет значительно снизить расход анальгетиков как во время операции, так и после ее окончания. П р и этом существенно уменьшается частота тошноты и рвоты в послеоперационном пери­ оде. Пропофол в к о м б и н а ц и и с наркотическими анальгетиками можно использовать как для индукции, так и для поддержания анестезии. Эти препараты можно сочетать с закисью азота, м и д а з о л а м о м или н и з к и м и концентрациями ингаляционных анестетиков. Пропофол с за­ кисью азота (по сравнению с барбитуратами) обеспечивает более быстрое пробуждение и возможность самообслуживания пациента [2, 11]. Внутривенное капельное введение препара­ тов позволяет у м е н ь ш и т ь необходимую дозу и обеспечивает более быстрый выход из наркоза [1, 13]. О б щ а я анестезия с искусственной вентиля­ цией легких показана при пластических опе­ рациях на передней б р ю ш н о й стенке, обширных маммопластиках, липосакциях большого объ­ ема, ринопластиках, у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

734 41.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АДРЕНАЛИНСОДЕРЖАЩИХ РАСТВОРОВ

О б ш и р н ы е косметические операции и л и ­ посакции большого объема могут сопровож­ даться значительной кровопотерей, которая требует восстановления баланса жидкости во время операции и в послеоперационном пери­ оде. Существенно у м е н ь ш и т ь кровопотерю по­ зволяет использование методики и н ф и л ь т р а ц и и зоны операции растворами, с о д е р ж а щ и м и ад­ реналин (1:200 0 0 0 ) . Это желательно при м н о ­ гих косметических операциях и становится обязательным условием для липосакции. Использование свежеприготовленных рас­ творов с адреналином, тщательная инфильтра­ ция, выдержка времени до начала действия адреналина (10—15 м и н ) я в л я ю т с я в а ж н ы м и правилами работы хирургов. При пластических операциях часто используют инфильтрацию подкожной жировой клетчатки большим количеством местного анестетика с адреналином, поэтому контроль за общей дозой вводимого местного анестетика обязателен. Так как адреналинсодержащие растворы вво­ дят подкожно, после начального периода всасы­ вания наблюдается местное сосудосуживающее действие, которое ограничивает дальнейшее по­ ступление препарата в циркулирующую кровь. Тем не менее преходящая тахикардия, иногда с гипертензией и аритмией, наблюдается часто. Попытки лечения тахикардии, гипертензии и аритмии с п о м о щ ь ю соответствующих препара­ тов могут приводить к продолжительному дей­ ствию последних, которое сохраняется и после окончания действия адреналина, вызывая, в свою очередь, брадикардию и гипотензию. Если у пациента существуют факторы риска, такие как аритмии, нарушения коронарного кровообраще­ ния, сосудистые заболевания головного мозга, то для профилактики тахикардии и гипертензии можно использовать небольшие дозы в-блокаторов ультракороткого действия. Но в таких ситуациях лучше отказаться от введения рас­ творов адреналина, а может быть и от операции.

ХИРУРГИЯ

БИБЛИОГРАФИЧЕЧКИЙ СПИСОК 1. Кадер Д. Н о в о е в ф а р м а к о л о г и и амбулаторной анесте­ зии // Актуальные проблемы анестезиологии и реанима­ тологии / Под ред. Э.В.Недашковского.— Архангельск — Тромсе, 1 9 9 7 . - С . 1 0 7 - 1 1 2 . 2. Маркин СМ., Козлов И А. Н о в ы й о б щ и й анестетик ультра­ короткого действия пропофол // Анест. и реаниматол,— 1996 - № в.- С 4 9 - 5 3 3. Машковский М.Д. Л е к а р с т в е н н ы е средства.— Ч. 1,—М.: Медицина, 1993.— 7 3 1 с. 4. Неробеев А.И., Шахов АА. И с с л е д о в а н и е психологиче­ ского статуса пациентов, п о д в е р г а ю щ и х с я косметиче­ ским о п е р а ц и я м // А н н а л ы хирургии.— 1996.— № 4.— С 39-43 5. Glass P.SA., Jacobs J.R., Reves J.G. Intravenous anesthetic delivery // Anesthesia / Ed. by RD.Miller.—Vol. 1 - N e w York: Churchill Livingstone, 1992.— P. 3 6 7 — 3 8 8 . 6. Cabbage E.B., Behbahani P.M. Cardiovascular reactions associated with the use of ketamine and epinephrine in plastic surgery // Ann. Plast. Surg— 1 9 8 5 —Vol. 1 5 , — № 1.—P. 50-52. 7. Carpenter R.L., Mackey D.C. Local Anesthetic // Clinical anesthesia / Ed. by P.G.Barash, B.F.Cullen, R.K.Stoelting.Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1992.— P. 509—544. 8. Dion J., Power S.J., Grundy E.M. Sedation for local anaesthesia: Comparison of intravenous midazolam and diazepam // A n a e s t h e s i a . - 1 9 8 4 . - Vol. 3 9 . - P . 3 7 2 - 3 7 6 . 9. Eliot D.L, Tolle S.W., Miller S.H. et al. Medical considerations in ambulatory surgery / / Clin. Plast. Surg — 1983.— Vol. 1 0 . P. 2 9 5 - 3 0 7 . 10. Gumicio С A., Bennie J.B., Fernando B. et al. Plasma lidocaine levels during augmentation mammoplasty and suction-assisted lipectomy // Plast. Reconstr. Surg.— 1989 —Vol. 8 4 . — № 4 . - P . 624—627. 11. Sebel P.S., Lowdon J.D. Propofol: a n e w intravenous anesthetic // Anesthesiology.— 1989.—Vol. 71.— № 2 — P. 260—278.

12. Shafer A., White P.F.,

Urquhart M.L., Doze V.A.

O u t p a t i e n t p r e m e d i c a t i o n : u s e m i d a z o l a m and opioid analgesics / / Anesthesiology.— 1989.—Vol. 71.— N° 4 - P 4 9 5 - 5 0 1 13. White P.F. U s e of continuous infusion vs intermittent bolus administration of fentanyl or ketamine during outpationt anesthesia // Anesthesiology.— 1983.—Vol. 59.—N 2.—P. 294—300. 14. White P.F. U s e of ketamine for sedation and analgesia during injection of local anesthetics // Ann. Plast. Surg.— 1985.— Vol. 1 5 . - № 1 . - P . 5 3 - 5 6 . 15. White P.p., Vasconez L.O., Mathes S. et al. Comparison of midazolam and diazepam for sedation during plastic surgery // J. Plast. Reconstr. Surg.— 1988,— Vol. 8 1 . — № 4 , - P. 7 0 3 712. 16. Whitwan J.G. F l u m a z e n i l and m i d a z o l a m in anaesthesia / / A c t a A n a e s t . Scand.— 1 9 9 5 . — V o l . 3 9 . — № 1.—P. 15-22.

ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ

Глава

735

42

ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ 42.1. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ОСЛОЖНЕНИЯХ

Одним из основных прав человека является право на информацию. Особо важное значение имеет реализация этого права в эстетической хирургии. С учетом того, что в большинстве случаев пациенты хотят выполнить ту операцию, которую могли бы не выполнять, им должна быть предоставлена полноценная и достаточно полная информация о всех возможных осложнениях и возможном риске оперативного вмешательства. Весьма важной особенностью данной инфор­ мации является то, что она должна включать сведения об осложнениях, которые не только встречались в практике конкретного хирурга (проводящего консультацию), но и вообще известны в литературе и были описаны другими специалистами. Только при этом условии реше­ ние пациента об операции является достаточно обоснованным и юридически ответственным. Практически данный вопрос решается путем предоставления пациенту печатной информации по каждой группе операций, после чего хирург отвечает на вопросы пациента и разъясняет практическую значимость того или иного пункта документа. Ниже приведены основные документы, и с ­ пользуемые в работе специалистами Центра пластической и реконструктивной хирургии. По сути, эти документы являются вариантом договора с пациентом, который своей подписью подтверждает тот факт, что он ознакомлен с информацией о возможных осложнениях и, несмотря на это, согласен на операцию. 42.1.1. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЛАСТИКИ ВЕК

Цель данного документа — предоставить па­ циенту до подтверждения им согласия на операцию полную информацию об особенностях послеоперационного периода и осложнениях, ко­ торые могут возникать при данном виде лечения.

2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью поиял(а). Особенно в а ж н ы м и и полностью я с н ы м и для меня я в л я ю т с я следующие положения об особенностях послеоперационного периода: а) после операции развивается отек и изменяется цвет кожи век; в редких случаях изменение цвета кожи сохраняется на длитель­ ный срок (несколько недель); б) разрезы кожи выполняются на веке и заживают с образованием тонкого рубца; через несколько месяцев после операции эти рубцы становятся практически н е з а м е т н ы м и , однако при очень внимательном рассмотрении их можно обнаружить. 3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагно­ ение раны, кровотечение, тромбофлебит, т р о м ­ боэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, харак­ терных для данной операции: а) может развиваться конъюнктивит, кото­ рый проходит при соответствующем лечении; б) в редких случаях после пластики нижних век может возникнуть их выворот; это состо­ яние проходит при соответствующем консер­ вативном лечении; в единичных случаях может потребоваться повторная операция. 4. Я п о н и м а ю , что две половины челове­ ческого лица (и в т о м числе глаза) всегда имеют некоторые р а з л и ч и я в ф о р м е и размерах и эти различия остаются после операции. 5. Я п о н и м а ю , что хирургия — это не точная наука и что даже о п ы т н ы й хирург не может абсолютно точно гарантировать получение же­ лаемого результата. Никто, в т о м числе Врач, не гарантировал м н е этого на 100%. 6. Мне не известно о моей повышенной ч у в с т в и т е л ь н о с т и к м е д и к а м е н т а м , кроме Я удостоверяю, что Я ознакомилась (озна­ комился) с приведенной в ы ш е информацией, что полученные мной объяснения меня пол­ ностью удовлетворяют и что Я полностью п о н и м а ю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию.

Ф. И. О. пациента

1.

Я

уполномочиваю доктора (далее — Врача) и его ассистентов выполнить мне операцию пластики век

Пациент:

Дата:

Свидетель:

.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

736 42.1.2. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПОДТЯЖКИ КОЖИ ЛБА

Цель данного документа — пациенту до подтверждения им операцию полную информацию об послеоперационного периода и которые могут возникать при лечения.

предоставить согласия на особенностях осложнениях, данном виде

Ф. И. О. пациента

1.

Я

уполномочиваю доктора (далее — Врача) и его ассистентов выполнить м н е операцию подтяжки кожи лба. 2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью понял(а). Особенно в а ж н ы м и и полностью я с н ы м и для меня я в л я ю т с я следующие положения об особенностях послеоперационного периода: а) в результате операции на коже волосистой части головы остаются рубцы, которые могут быть заметны, если у пациента очень короткая стрижка или редкие волосы; во всех случаях рубцы можно обнаружить при в н и м а т е л ь н о м рассмотрении; б) отек тканей лба и и з м е н е н и е цвета кожи в некоторых зонах л и ц а могут сохраняться в течение нескольких недель; в) в течение нескольких месяцев после операции может сохраняться зона сниженной чувствительности на лбу и волосистой части головы кпереди и ( и л и ) кзади от л и н и и швов; чувствительность медленно восстанавливается. 3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагно­ ение раны, кровотечение, тромбофлебит, т р о м ­ боэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, харак­ терных для данной операции: а) после отслойки кожи и ее подтяжки под ней могут скапливаться кровь и тканевая жидкость, которые в редких случаях требуют удаления путем повторной операции; вероят­ ность этого повышается у пациентов с в ы с о к и м давлением крови; б) при склонности пациента к выпадению волос после операции этот процесс может усилиться. 4. Я понимаю, что две половины человеческого лица всегда имеют различия в форме и размерах и эти различия остаются после операции. 5. Я п о н и м а ю , что хирургия — это не точная наука и что даже о п ы т н ы й хирург не может абсолютно точно гарантировать получение же­ лаемого результата. Н и к т о , в т о м числе Врач, не гарантировал м н е этого на 100%.

6. М н е не известно о моей повышенной ч у в с т в и т е л ь н о с т и к м е д и к а м е н т а м , кроме Я удостоверяю, что Я ознакомилась (озна­ к о м и л с я ) с приведенной в ы ш е информацией, что полученные м н о й объяснения меня пол­ ностью удовлетворяют и что Я полностью п о н и м а ю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию. Пациент:

Дата:

Свидетель:

.

42.1.3. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПОДТЯЖКИ КОЖИ ЛИЦА

Цель данного документа — пациенту до подтверждения им операцию полную информацию об послеоперационного периода и которые могут возникать при лечения.

предоставить согласия на особенностях осложнениях, данном виде

Ф. И. О. пациента

1.

Я

уполномочиваю доктора (далее — Врача) и его ассистентов выполнить м н е операцию подтяжки кожи лица. 2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения м н е полностью объяснены Врачом, и я их полностью понял(а). Особенно в а ж н ы м и и полностью ясными для м е н я я в л я ю т с я следующие положения об особенностях послеоперационного периода: а) в результате операции на коже остаются рубцы; и, несмотря на то, что все будет сделано для того, чтобы они были н е з а м е т н ы м и , рубцы остаются в и д и м ы м и при внимательном рас­ смотрении; б) отек тканей лица и изменение цвета кожи в некоторых зонах могут сохраняться в течение нескольких недель; в) в течение нескольких месяцев после операции может сохраняться зона сниженной чувствительности на щеках и в нижней части у ш н о й раковины; в последующем чувствитель­ ность медленно улучшается. 3. После операции возможно развитие л ю б ы х общехирургических осложнений (нагно­ ение раны, кровотечение, тромбофлебит, тром­ боэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, харак­ терных для данной операции: а) после отслойки кожи и ее подтяжки под ней могут скапливаться кровь и тканевая жидкость, которые в редких случаях требуют

ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ

удаления путем повторной операции; вероят­ ность этого повышается у пациентов с высоким давлением крови; б) под кожей могут образовываться уплот­ нения, которые постепенно рассасываются, иногда в течение нескольких месяцев; в) возможно временное нарушение роста и выпадение волос в височной области; редко эти изменения могут носить постоянный характер; г) при склонности пациента к выпадению волос после операции этот процесс может усилиться; д) возможно нарушение питания краев отслоенной кожи, что может привести к замедлению заживления раны и даже потребо­ вать повторных операций с пересадкой кожи; вероятность этого значительно повышается у курильщиков. 4. Я п о н и м а ю , что две половины челове­ ческого лица всегда и м е ю т р а з л и ч и я в ф о р м е и размерах и эти р а з л и ч и я остаются после операции. 5. Я п о н и м а ю , что хирургия — это не точная наука и что даже о п ы т н ы й хирург не может абсолютно точно гарантировать получение же­ лаемого результата. Никто, в том числе Врач, не гарантировал м н е этого на 100%. 6. Мне не известно о моей повышенной чувствительности к м е д и к а м е н т а м , к р о м е Я удостоверяю, что Я ознакомилась (озна­ комился) с приведенной в ы ш е и н ф о р м а ц и е й , что полученные м н о й объяснения меня пол­ ностью удовлетворяют и что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию. Пациент:

Дата:

Свидетель:

.

42.1.4. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЛАСТИКИ УШНЫХ РАКОВИН

Цель данного документа — пациенту до подтверждения им операцию полную информацию об послеоперационного периода и которые могут возникать при лечения.

предоставить согласия на особенностях осложнениях, данном виде

Ф. И. О. пациента

1.

Я

уполномочиваю доктора (далее — Врача) и его ассистентов выполнить мне операцию пластики ушных раковин, известную также как отопластика. 2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения

737

мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью понял(а). Особенно в а ж н ы м и и полностью я с н ы м и для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода: а) разрезы кожи выполняются по задней поверхности у ш н о й раковины, и образующийся в последующем рубец практически незаметен, хотя и может быть обнаружен при вниматель­ н о м рассмотрении; б) сразу после операции развивается отек и изменяется цвет у ш н ы х раковин; в течение нескольких недель эти я в л е н и я проходят; в) практически у каждого человека можно найти р а з л и ч и я в положении и форме ушных раковин; некоторые р а з л и ч и я остаются и после любой операции; г) после устранения выраженной лопоухости может и з м е н и т ь с я х р я щ е в о й рисунок ушной раковины. 3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагно­ ение раны, кровотечение, тромбофлебит, т р о м ­ боэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, харак­ терных для данной операции: а) в некоторых случаях после операции возможна частичная утрата коррекции ф о р м ы ушной раковины, что может потребовать про­ ведения корригирующей операции. 4. Я понимаю, что хирургия — это не точная наука и что даже о п ы т н ы й хирург не может абсолютно точно гарантировать получение же­ лаемого результата. Никто, в т о м числе Врач, не гарантировал м н е этого на 100%. 5. Мне не известно о моей повышенной чувствительности к м е д и к а м е н т а м , кроме Я удостоверяю, что Я ознакомилась (озна­ комился) с приведенной в ы ш е информацией, что полученные м н о й объяснения меня пол­ ностью удовлетворяют и что Я полностью п о н и м а ю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию. Пациент:

Дата:

Свидетель:

.

42.1.5. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЛАСТИКИ НОСА

Цель данного документа — пациенту до подтверждения им операцию полную информацию об послеоперационного периода и которые могут возникать при лечения. Ф. И. О. пациента

предоставить согласия на особенностях осложнениях, данном виде

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

738

1.

Я

уполномочиваю доктора 42.1.6. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ (далее — Врача) и УВЕЛИЧЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ С ПОМОЩЬЮ ЭНДОПРОТЕЗОВ его ассистентов в ы п о л н и т ь м н е операцию пластики носа. 2. Содержание и результаты операции, Цель данного документа — предоставить возможные опасности и осложнения, а также пациенту до подтверждения им согласия на возможности альтернативных методов лечения операцию полную информацию об особенностях мне полностью объяснены Врачом, и я их послеоперационного периода и осложнениях, полностью понял(а). которые могут возникать при данном виде Особенно в а ж н ы м и и полностью я с н ы м и лечения. для меня я в л я ю т с я следующие положения об особенностях послеоперационного периода: а) разрезы кожи и с л и з и с т о й оболочки носа выполняются т а к и м образом, чтобы образовав­ Ф. И. О. пациента шиеся после операции рубцы б ы л и практически незаметны; в то же в р е м я их м о ж н о обнаружить 1. Я уполномочиваю доктора при внимательном рассмотрении; (далее — Врача) и его б) сразу после операции развивается отек ассистентов выполнить м н е операцию увели­ тканей носа и лица; основная часть отека чения м о л о ч н ы х желез с п о м о щ ь ю эндопроте­ исчезает в течение двух-трех недель после зов (эндопротезирование). операции, однако некоторая отечность может 2. Содержание и результаты операции, сохраняться в течение нескольких недель и возможные опасности и осложнения, а также даже месяцев до полного исчезновения; возможности альтернативных методов лечения в) при вмешательстве на костях изменяется мне полностью объяснены Врачом, и я их цвет кожи в некоторых зонах лица из-за полностью поняла. образования внутрикожных к р о в о и з л и я н и й ; в Особенно в а ж н ы м и и полностью ясными течение нескольких недель эти я в л е н и я прохо­ для м е н я я в л я ю т с я следующие положения об дят. особенностях послеоперационного периода: а) операция направлена на увеличение 3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагно­ м о л о ч н ы х желез, однако ее отдаленные резуль­ ение раны, кровотечение, тромбофлебит, т р о м ­ таты зависят от м н о г и х факторов и не могут боэмболия, образование келоидных рубцов и быть заранее определены на много лет вперед; др.), а также следующих осложнений, харак­ б) м н о г о л е т н и м и исследованиями доказано, терных для данной операции: что материал, п о м е щ а е м ы й в ткани для а) при значительной д е ф о р м а ц и и носовой увеличения объема м о л о ч н ы х желез, не вызы­ перегородки ее исправление может привести к вает со временем злокачественного роста тканей образованию перфорационного отверстия; или увеличения частоты развития других б) в редких случаях при о б ш и р н ы х опера­ заболеваний; циях в послеоперационном периоде может в) ф о р м а груди зависит от м н о г и х факторов, развиться кровотечение, что может потребовать и операция, как правило, не может привести выполнения повторных вмешательств. к созданию идеальной ф о р м ы ; г) /после операции на месте разрезов 4. В связи со с п е ц и ф и ч е с к и м и особенно­ стями данного т и п а операций Врачом подчер­ остаются постоянные рубцы; их качество не кнуто, что т о ч н ы й конечный результат не может может быть в полной мере предсказано, так быть предсказан и гарантирован на 100%, а как процессы ф о р м и р о в а н и я рубцов индивиду­ оценка окончательного результата осуществля­ альны; ется через год после вмешательства. д) после купания в холодной воде темпе­ 5. Мне не известно о моей повышенной ратура молочных желез в течение некоторого чувствительности к м е д и к а м е н т а м , к р о м е ____________ времени может быть ниже, ч е м температура других тканей тела; Я удостоверяю, что Я ознакомилась (озна­ е) беременность не рекомендуется по край­ комился) с приведенной в ы ш е и н ф о р м а ц и е й , ней мере в течение 6 мес после операции; что полученные м н о й объяснения меня пол­ ж) в редких случаях после операции может ностью удовлетворяют и что Я полностью наступить снижение чувствительности и даже понимаю назначение данного документа, и онемение соска, ареолы и окружающей их кожи молочной железы. подтверждаю свое согласие на операцию. 3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагно­ Пациент: Свидетель: ение раны, кровотечение, тромбофлебит, тром­ боэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, харак­ терных для данной операции: Дата:

ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ

а) у некоторых пациентов с тонкой кожей могут ощущаться края протезов; вероятность этого связана и с конструкцией протезов; б) в незначительном проценте случаев существует возможность того, что ткани орга­ низма не переносят материал имплантата, что может потребовать удаления протезов; в) в 3—5% случаев грудь со временем может стать более плотной в результате образования более грубой капсулы (рубцовой оболочки) вокруг протеза и развития капсулярной кон­ трактуры (утолщение и сжатие рубцов вокруг протеза); это состояние может вызвать д и с к о м ­ форт и даже боль и потребовать проведения повторной операции (рассечение рубцов с установкой того же или нового протеза); г) вокруг протезов могут возникать после­ операционные скопления крови или развивать­ ся нагноение; это может потребовать проведе­ ния дополнительных операций. 4. Я понимаю, что практическая хирургия — это не точная наука и что даже авторитетный специалист не может дать стопроцентную гарантию успеха лечения. Поэтому Врач, так же как и любой другой хирург, не может м н е гарантировать достижение отличного результа­ та. 5. Я п о н и м а ю , что две половины челове­ ческого тела всегда и м е ю т р а з л и ч и я в ф о р м е и размерах и эти р а з л и ч и я остаются после операции. 6. Мне не известно о моей повышенной чувствительности к м е д и к а м е н т а м , к р о м е Я удостоверяю, что Я ознакомилась с приведенной в ы ш е и н ф о р м а ц и е й , что получен­ ные мной объяснения меня полностью удов­ летворяют и что Я полностью п о н и м а ю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию. Пациент: Дата:

Свидетель: .

42.1.7. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПОДТЯЖКИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Цель данного документа — предоставить пациенту до подтверждения им согласия на операцию полную информацию об особенностях послеоперационного периода и осложнениях, которые могут возникать при данном виде лечения. Ф. И. О . п а ц и е н т а

1.

Я

уполномочиваю доктора (далее — Врача) и его

739

ассистентов выполнить м н е операцию подтяжки молочных желез. 2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения м н е полностью объяснены Врачом, и я их полностью поняла. Особенно в а ж н ы м и и полностью я с н ы м и для меня я в л я ю т с я следующие положения об особенностях послеоперационного периода: а) после операции на коже останутся постоянные рубцы; их качество не может быть в полной мере предсказано до операции, так как процессы ф о р м и р о в а н и я рубцов индивиду­ альны; б) идеальная с и м м е т р и я сосков, ареол и молочных желез не может быть достигнута, хотя стремление к этому и является одной из задач операции; в) операция снижает возможность грудного кормления; г) чувствительность сосков, ареол и молоч­ ных желез, как правило, снижается с последу­ ю щ и м м е д л е н н ы м улучшением; в некоторых случаях она утрачивается полностью; д) медицинской наукой установлено, что данная операция не оказывает влияния на частоту возникновения рака молочной железы; е) отек и к р о в о и з л и я н и я могут сохраняться в области операции в течение нескольких недель; пройдут несколько месяцев до того момента, когда после операции грудь примет окончательную форму. 3. После операции возможно развитие л ю ­ бых общехирургических осложнений (нагное­ ние раны, кровотечение, тромбофлебит, т р о м ­ боэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, харак­ терных для данной операции: а) в очень редких случаях после операции кровоснабжение одного или двух сосков и ареол может стать недостаточным, что приведет к их частичному или полному некрозу (омертве­ н и ю ) ; это осложнение может потребовать про­ ведения более поздней реконструкции. 4. Я п о н и м а ю , что практическая хирургия — это не точная наука и что даже авторитетный специалист не может дать стопроцентную гарантию успеха лечения. П о э т о м у Врач, так же как и любой другой хирург, не может мне гарантировать достижение отличного результа­ та. 5. Я п о н и м а ю , что две половины челове­ ческого тела всегда и м е ю т р а з л и ч и я в форме и размерах и эти р а з л и ч и я остаются после операции. 6. Мне не известно о моей повышенной чувствительности к м е д и к а м е н т а м , кроме Я удостоверяю, что Я ознакомилась с приведенной в ы ш е и н ф о р м а ц и е й , что получен­ ные мной объяснения м е н я полностью удов-

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

740

летворяют и что Я полностью п о н и м а ю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию. Пациент:

v

Свидетель:

Дата:_

.

42.1.8. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ УМЕНЬШЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Цель данного документа — пациенту до подтверждения им операцию полную информацию об послеоперационного периода и которые могут возникать при лечения.

предоставить согласия на особенностях осложнениях, данном виде

Ф. И. О. пациента

1.

Я

уполномочиваю доктора (далее — Врача) и его ассистентов в ы п о л н и т ь м н е операцию у м е н ь ­ шения м о л о ч н ы х желез. 2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью поняла. Особенно в а ж н ы м и и полностью я с н ы м и для меня я в л я ю т с я следующие положения об особенностях послеоперационного периода: а) после операции на коже останутся постоянные рубцы, качество которых нельзя предсказать абсолютно точно, так как процессы формирования рубцов носят индивидуальный характер; б) идеальная с и м м е т р и я сосков, ареол и молочных желез не может быть достигнута, хотя это и является одной из задач операции; в) чувствительность сосков, ареол и молоч­ ных желез, как правило, снижается с последу­ ю щ и м м е д л е н н ы м у л у ч ш е н и е м ; в некоторых случаях она утрачивается полностью; г) медицинской наукой установлено, что данная операция не оказывает в л и я н и я на частоту возникновения рака молочной железы; д) отек и к р о в о и з л и я н и я могут сохраняться в области операции в течение нескольких недель; пройдут несколько месяцев до того момента, когда после операции грудь п р и м е т окончательную форму. 3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагно­ ение раны, кровотечение, тромбофлебит, т р о м ­ боэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, харак­ терных для данной операции: а) в очень редких случаях после операции кровоснабжение одного и л и двух сосков и ареол

может стать недостаточным, что приводит к их частичному и л и п о л н о м у некрозу (омерт­ вению); это осложнение может потребовать проведения более поздней реконструкции. б) операция снижает возможность грудного кормления; в) хотя будет сделано все возможное для восстановления желаемой ф о р м ы и внешнего вида каждой молочной железы, идеальная форма, как правило, не достигается; 4. Я п о н и м а ю , что практическая хирургия — это не точная наука и что даже авторитетный специалист не может дать стопроцентную гарантию успеха лечения. П о э т о м у Врач, так же как и любой другой хирург, не может мне гарантировать достижение отличного результа­ та. 5. Я п о н и м а ю , что две половины челове­ ческого тела всегда и м е ю т р а з л и ч и я в форме и размерах и эти р а з л и ч и я остаются после операции. 6. М н е не известно о моей повышенной ч у в с т в и т е л ь н о с т и к м е д и к а м е н т а м , кроме Я удостоверяю, что Я ознакомилась с приведенной в ы ш е и н ф о р м а ц и е й , что получен­ н ы е м н о й объяснения м е н я полностью удов­ летворяют и что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию. Пациент:

Дата:

Свидетель:

.

42.1.9. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Цель данного документа — пациенту до подтверждения им операцию полную информацию об послеоперационного периода и которые могут возникать при лечения.

предоставить согласия на особенностях осложнениях, данном виде

Ф. И. О. пациента I

1.

Я

уполномочиваю доктора (далее — Врача) и его ассистентов выполнить м н е операцию, известную как пластика передней брюшной стенки. 2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, так же как и перспективы п р и м е н е н и я альтернативных методов лечения, полностью разъяснены мне Врачом, и я полностью понял(а) их. Особенно в а ж н ы м и и полностью ясными для м е н я я в л я ю т с я следующие положения об особенностях послеоперационного периода:

ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ

а) на передней б р ю ш н о й стенке останутся рубцы (горизонтальный, а иногда и вертикаль­ ный); точные характеристики этих рубцов не могут быть четко определены до операции в связи с и н д и в и д у а л ь н ы м и особенностями про­ цессов рубцевания; б) некоторые участки б р ю ш н о й стенки могут потерять нормальную чувствительность временно, а в некоторых случаях — постоянно; в) отек тканей живота и кровоизлияния (синяки) сохраняются в течение 3—4 недель; г) после операции останется циркулярный рубец вокруг пупка; ф о р м а пупка может измениться. 3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагно­ ение раны, кровотечение, тромбофлебит, т р о м ­ боэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, харак­ терных для данной операции: а) возможно скопление тканевой жидкости или крови под кожей живота, что может потребовать постановки дренажей или удаления жидкости с п о м о щ ь ю шприца; б) если на передней б р ю ш н о й стенке уже выполнялись операции и и м е ю т с я послеопера­ ционные рубцы, в некоторых случаях повыша­ ется опасность нарушения п и т а н и я краев кож­ ной раны; это может потребовать проведения дополнительной кожной пластики и других повторных операций; в) в научной литературе описаны случаи развития после абдоминопластики таких ос­ ложнений, как э м б о л и я легочной артерии, в том числе со с м е р т е л ь н ы м исходом; г) при значительной т о л щ и н е подкожной жировой клетчатки в верхних отделах живота их перемещение с наложением швов может привести к образованию утолщения (валика) выше л и н и и швов. Д л я его устранения может потребоваться дополнительная операция. 4. Я уполномочиваю Врача выполнить любую другую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в связи с абдоминопластикой, а также при возникновении других непредвиденных ситуа­ ций. 5. Я понимаю, что хирургия — это не точная наука и что даже авторитетный специалист не может дать стопроцентную гарантию получения желаемого результата. 6. Я понимаю, что две половины челове­ ческого тела всегда и м е ю т р а з л и ч и я в ф о р м е и размерах и эти р а з л и ч и я остаются после операции. 7. Мне не известно о моей повышенной чувствительности (аллергии) к другим лекар­ ственным средствам, кроме Я удостоверяю, что Я ознакомилась (озна­ комился) с приведенной выше и н ф о р м а ц и е й , что полученные м н о й объяснения меня пол­

741

ностью удовлетворяют и что Я полностью п о н и м а ю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию. Пациент:

Дата:

Свидетель:

.

42.1.10. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ЛИПОСАКЦИИ

Цель данного документа — пациенту до подтверждения им операцию полную информацию об послеоперационного периода и которые могут возникать при лечения.

предоставить согласия на особенностях осложнениях, данном виде

Ф. И. О. пациента

1.

Я

уполномочиваю доктора (далее — Врача) и его ассистентов выполнить м н е операцию коррек­ ции фигуры путем вакуумного удаления ж и ­ ровой ткани, известную как липосакция. 2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью поняла. Особенно в а ж н ы м и и полностью я с н ы м и для меня я в л я ю т с я следующие положения об особенностях послеоперационного периода: а) в зоне операции могут образоваться уплотнения, которые постепенно уменьшаются и исчезают в течение нескольких месяцев; б) после любой операции возможны непри­ я т н ы е и даже болевые о щ у щ е н и я , которые усиливаются при движениях и физических нагрузках; в) в результате образования каналов в ж и ­ ровой клетчатке т а м скапливаются кровь и тка­ невая жидкость, которые постепенно рассасы­ ваются; возникают кровоподтеки, которые ис­ чезают в течение 2—4 недель; г) в некоторых случаях при обширной обработке бедер и голени возможно сохранение отечности тканей 'стопы и области лодыжек в течение нескольких недель после операции; д) существует вероятность того, что в результате операции контуры тела и поверх­ ность кожи могут стать неровными; эти и з м е н е н и я могут устраниться в течение не­ скольких месяцев, а иногда остаются навсегда и могут потребовать дополнительной операции (липопластика); е) у пациентов с к р у п н ы м и ж и р о в ы м и «ловушками» при удаления значительного ко­ личества жировой ткани может возникнуть отвисание кожи; при удалении жировой ткани

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ

742

в области живота у р о ж а в ш и х ж е н щ и н рас­ слабление кожи может з а м е т н о усилиться. 3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагно­ ение раны, кровотечение, тромбофлебит, т р о м ­ боэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, харак­ терных для данной операции: а) в очень редких случаях возможно развитие распространенного воспаления, для лечения которого может потребоваться допол­ нительное нанесение разрезов кожи в опери­ рованной области; в литературе описаны случаи развития и н ф е к ц и и со с м е р т е л ь н ы м исходом. 4. Я п о н и м а ю , что х и р у р г и я — это не точная наука и что даже о п ы т н ы й хирург не может абсолютно точно гарантировать получение ж е ­ лаемого результата. Н и к т о , в т о м числе Врач, не гарантировал м н е этого на 100%. 5. Я п о н и м а ю , что две половины челове­ ческого тела всегда и м е ю т р а з л и ч и я в ф о р м е и размерах и эти р а з л и ч и я остаются после операции. 6. М н е не известно о моей п о в ы ш е н н о й чувствительности к м е д и к а м е н т а м , к р о м е Я удостоверяю, что Я ознакомилась (озна­ комился) с приведенной в ы ш е и н ф о р м а ц и е й , что полученные м н о й объяснения м е н я пол­ ностью удовлетворяют и что Я полностью п о н и м а ю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию. Пациент:

Дата:

Свидетель:

.

42.2. ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ЗАКРЕПЛЕНИЕ ЛИЧНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПАЦИЕНТА ЗА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Как известно, вероятность развития ослож­ нений во м н о г о м определяется поведением пациента в д о - и в послеоперационном периоде, а также его л и ч н о й дисциплинированностью. В клинической практике встречаются случаи, когда недооценка п а ц и е н т а м и значения реко­ мендаций и вопросов хирургов может привести к развитию серьезных осложнений. Так, некоторые пациенты хотят быть про­ оперированными во что бы то ни стало и скрывают некоторые сведения медицинского характера, наличие серьезных заболеваний, которые в периоде р е м и с с и и не всегда могут быть выявлены при предоперационном обсле­ довании. К другой группе пациентов относятся за­ ядлые курильщики. О н и представляют собой

ХИРУРГИЯ

группу риска, с точки з р е н и я частоты развития такого осложнения, как краевой некроз кожножирового лоскута, выделенного в ходе пласти­ ческой операции ( н а п р и м е р , в ходе подтяжки кожи лица, пластики передней б р ю ш н о й стенки и др.). Будучи н е д и с ц и п л и н и р о в а н н ы м и и слабовольными л ю д ь м и , эти пациенты, несмот­ ря на запрет врача, продолжают курить после операции. П о в ы с и т ь л и ч н у ю ответственность пациен­ та, с одной стороны, и в какой-то степени обезопасить врача — с другой, помогает специ­ альная расписка, текст которой приведен ниже. РАСПИСКА ПАЦИЕНТА (ПАЦИЕНТКИ) О ПОНИМАНИИ ЕГО (ЕЕ) ЛИЧНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Я, , по­ сле предварительных бесед с врачами Центра полностью п о н и м а ю , что при соблюдении мной их рекомендаций и требований м о ж н о ожидать н а и л у ч ш и х результатов о п е р а ц и и и м и н и м а л ь ­ ного риска р а з в и т и я осложнений. Я также предупрежден(а) врачами Центра о возникновении потенциальной опасности для моего здоровья ( ж и з н и ) в следующих случаях: — при неполном и н ф о р м и р о в а н и и мной врачей о моих м е д и ц и н с к и х проблемах, в том числе и м е в ш и х место в п р о ш л о м (перенесен­ ные заболевания, п о в ы ш е н н а я чувствительность к лекарствам, ухудшение самочувствия перед операцией и др.); — при нарушении категорического запрета на курение до и в течение 4 недель после операции (а в некоторых случаях и на более длительный срок); — при нарушении д а н н ы х м н е указаний и рекомендаций, в т о м числе: а) о подготовке к операции (ограничения в приеме п и щ и , прием назначенных врачом Центра лекарств, OTJ 13 ОТ приема других медикаментов и др.); б) о р е ж и м е поведения после операции и после в ы п и с к и из к л и н и к и (соблюдение по­ стельного режима, р е ж и м а движений, сроков выхода на работу; ограничение ходьбы, нагрузки на конечность, ограничения в сексуальных отношениях и др.); в) о режиме питания до и после операции (сроки приема п и щ и , ограничение ее количе­ ства и пр.). Я полностью п о н и м а ю , что нарушение врачебных рекомендаций и требований может способствовать р а з в и т и ю местных и(или) об­ щ и х осложнений или даже стать их причиной. Это, в свою очередь, может ухудшить резуль­ таты лечения, увеличить его продолжитель­ ность, а в некоторых случаях потребовать стационарного лечения и проведения повторных операций.

ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ

Я признаю, что, если это произойдет по моей вине, я несу за это л и ч н у ю ответствен­ ность (в т о м числе материальную). Подпись Дата:

.

42.3. ДОГОВОР МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ

В соответствии с Постановлением Правитель­ ства России от 13.01.96 г. перед операцией должен быть заключен договор между врачом и паци­ ентом, в котором определяется юридическая и финансовая ответственность сторон за результаты планируемого вмешательства. Практика показала, что такой договор особенно необходим в том случае, когда пациент до операции предъявляет заведомо повышенные требования к будущим результатам вмешательства. В большинстве случаев о п ы т н ы й и осто­ рожный хирург, как правило, отказывается от операции у таких пациентов. В то же время некоторых из них, требования которых нахо­ дятся между н о р м а л ь н ы м и и з а в ы ш е н н ы м и , можно оперировать, но л и ш ь при условии единой оценки исходной ситуации, точной формулировки целей вмешательства и, наконец, того, что не может быть достигнуто. Пациент может предъявлять претензии, если он недоволен результатами сделанной операции и существуют объективные возможности улуч­ шить их. В э т о м случае, особенно при предвзятом отношении пациента ( и л и его окружения) к оценке ситуации, такой договор становится просто необходим. П р и в о д и м его возможный вариант. ДОГОВОР

М ы , нижеподписавшиеся, Центр пластиче­ ской и реконструктивной хирургии в л и ц е Врача (в дальнейшем — Врач) и Иванова Анна Ивановна, 1957 года рождения, прописанная по адресу: С.-Петербург, Перевозный пер., д. 2 3 / 2 5 , кв. 4 6 , паспорт серия № , вы­ данный (в дальнейшем — Пациентка) составили насто­ я щ и й договор о нижеследующем. 1. Обе стороны констатируют следующее:

743

1.1. У П а ц и е н т к и имеется рецидив экзостоза проксимального э п и ф и з а левой большеберцовой кости, что м о ж н о рассматривать, как результат недоработки Врача, который перед предшествующей операцией гарантировал Па­ циентке 1 0 0 % результат. 1.2. Сразу над зоной расположения экзостоза имеется локальное отложение подкожной ж и ­ ровой клетчатки, появление которого не связано с операцией, выполненной в Центре по поводу экзостоза. 1.3. Функция левой нижней конечности П а ц и е н т к и — в полном объеме, а жалобы свя­ заны л и ш ь с н а л и ч и е м косметического дефекта. 2. Врач обязуется: — выполнить Пациентке повторное удаление экзостоза левой большеберцовой кости на бесплатной основе; — выполнить Пациентке на бесплатной ос­ нове л и п о с а к ц и ю жирового образования, рас­ положенного рядом с зоной экзостоза; при этом целью операции является уменьшение объема жировика и у м е н ь ш е н и е (но не полное устранение) р а з л и ч и й в контурах правого и левого коленных суставов. 3. Пациентка обязуется выполнить рекомен­ дации врача по ведению послеоперационного периода. 4. Пациентке объяснено, и Пациентка согласна с нижеследующим: — врач не может гарантировать на 100%, что в отдаленном будущем после операции не произойдет повторного образования экзостоза; — никто не может точно предсказать степень у м е н ь ш е н и я объема жировика и никто не может гарантировать, что его р а з м е р ы не восстано­ вятся в отдаленные сроки после операции; — абсолютной с и м м е т р и и между правой и левой половиной человеческого тела не суще­ ствует, и ее достижение представляется неосу­ ществимой задачей. — если условия данного Договора со сто­ роны Врача будут выполнены, то дальнейшее хирургическое лечение пациентки в Центре (если для этого будут показания) будет осу­ ществляться на платной основе на общих основаниях. Врач: Дата:

Пациентка: Дата: БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Goldwyn R.M. T h e patient and the plastic surgeon (second edition) // Boston, Toronto, London: Little, Brown and Co., 1 9 9 1 . - 3 5 9 P.