Ключевые вопросы по анестезиологии

КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ И ТЕМЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

KEY QUESTIONS IN ANAESTHESIA T.M. Craft MB BS FRCA Senior Registrar, Sir Humphry Davy Department of Anaesthesia, Bristol Royal Infirmary, Bristol, UK P.M. Upton MB BS MRCP(UK) FRCA Senior Registrar, Sir Humphry Davy Department of Anaesthesia, Bristol Royal Infirmary, Bristol, UK

BIOS SCIENTIFIC PUBLISHERS

Т.М. Крафт, П.М. Аптон

КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Перевод с английского А.М. Варвинского, А.Л. Мельникова Под редакцией д-ра мед. наук Э.В. Недашковского Москва “Медицина” 1997 УДК 617-089.5:001.5 ББК 54.5 К 78 Издание рекомендовано для перевода проф. Э.В. Недашковским, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии АГМИ

Крафт Т.М., Аптон П.М. К 78

Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер. с англ. — М.:

Медицина, 1997.- 132 с.: ил. ISBN 5-225-00611-6 ISBN 1-872748-52-Х

Книга содержит справочный материал по широкому кругу проблем в анестезиологии и предназначена изначально для специалистов, готовящихся к профессиональному экзамену на Европейский диплом анестезиолога, однако она может служить практическим руководством, а также базой данных для учебных, консультативных и экзаменационных программ. Предлагаются ключевые вопросы, ответы на которые даны в конце книги. Для более детального обоснования ответов читатель отсылается к соответствующим разделам (с указанием страниц) “Основных тем в анестезиологии”. Для анестезиологов, реаниматологов и др. ББК 54.5

ISBN 5-225-00611-6

© BIOS Scientific Publishers Limited, 1993

ISBN 1-872748-52-X

© А.Л. Мельников, А.М. Варвинский, перевод на русский язык, 1997

СОДЕРЖАНИЕ Предисловие к русскому изданию .......................... Предисловие. ........................................

10

Список сокращений ....................................

11

Ключевые вопросы по анестезиологии ....................... Часть первая ...................................... 13 Часть вторая ...................................... 34 Часть третья ...................................... 55 Часть четвертая .................................... Ответы ............................................

97

Часть первая ...................................... 97 Часть вторая ...................................... 106 Часть третья ......................................115 Часть четвертая .................................... 125

76

9

13

Предисловие к русскому изданию Издание книги Т.М. Крафта и П.М. Аптона “Ключевые вопросы по анестезиологии” и “Основные темы в анестезиологии” (Великобритания, издательство BIOS Scientific Publishers) на русском языке является свидетельством плодотворного развития деловых и дружеских связей специалистов Великобритании и России. Оно стало возможным благодаря инициативе экс-президента Всемирной федерации обществ анестезиологов проф. Джона Зораба (Бристоль, Великобритания) и бескорыстной помощи ассоциации анестезиологов Великобритании, предоставившей право на издание книги в России. “Основные темы в анестезиологии” содержат справочный материал по широкому кругу проблем анестезиологии и ориентированы на практического врача, имеющего достаточный уровень базисной и специальной подготовки. В сравнении с существующей практикой обучения и аттестации анестезиолога в России требования к члену ассоциации анестезиологов Великобритании существенно отличаются по форме и содержанию. Профессиональные знания формируются на прочном фундаменте естественных и медико-биологических наук — физики, химии, генетики, физиологии, фармакологии и др. С позиций английских коллег эта книга предназначена прежде всего для врачей, готовящихся к сдаче экзамена на Европейский диплом анестезиолога. Однако, по нашему мнению, она может стать повседневным практическим руководством, а также базой данных учебных, консультативных и экзаменационных программ для анестезиологов России. Творческий коллектив приносит благодарность за помощь в подготовке издания врачу О. А. Крылову. Недашковский Э.В.

Предисловие Вопросы для самосовершенствования (ВСС) в настоящее время являются составной частью многих экзаменов, включая экзамен на членство в Королевском колледже анестезиологов. Экзаменуемые иногда пытаются составить некую схему или план ответов на ВСС, однако это не может заменить специальных знаний, необходимых для успешного ответа. Предлагаемый текст содержит 360 вопросов, которые разделены на четыре части, по 90 вопросов в каждой. Он отражает существующие условия экзамена на членство в Королевском колледже анестезиологов, когда экзаменуемый должен ответить на 90 вопросов в течение трех часов. Читателю дается возможность поставить себя в условия, максимально приближенные к экзаменационным. Попытка ответить на вопросы в условиях жесткого лимита времени помогает ощутить ситуацию экзамена. Анестезиология не является точной наукой с безусловно правильными или явно неверными ответами на тот или иной вопрос. Если Вы хорошенько подумаете, то найдете исключение практически из каждого правила. Такой подход не должен использоваться применительно к ВСС. Экзаменаторы не ставили себе целью завести отвечающего в тупик, а постарались сформулировать вопросы четко и однозначно. Поэтому, отвечая на поставленный вопрос, не тратьте зря времени на поиски какого-то подвоха. Если же Вы не знаете точного ответа, то, отбросив все сомнения, исходите из принципа: “Я буду прав гораздо чаще, чем ошибусь”. Вместе с тем избегайте излишней поспешности в ответе, ибо на экзамене используется “отрицательная система баллов”: за каждый неправильный ответ ставится -1 балл. Ответы на вопросы даны в конце книги и, если это необходимо, снабжены краткими пояснениями. Для более детального обоснования ответов читатель отсылается к соответствующим разделам (с указанием страниц) “Основных тем в анестезиологии”. Для достижения конечной цели, каковой и является сдача экзамена, целесообразна совместная подготовка с коллегами. Надеемся, что предлагаемые вопросы и ответы на них подтолкнут к дискуссии, что в конечном итоге обеспечит более глубокое понимание предмета. И наконец, если ответ на какой-либо из предложенных здесь вопросов Вы сочтете некорректным, то, не колеблясь, дайте нам знать об этом. Тимоти М. Крафт, Пол М. Аптон Список сокращений

АВС

— активированное время свертывания

АД

— артериальное давление

АДГ

— антидиуретический гормон

АИК

— аппарат (система) искусственного кровообращения

АКБ

— аналгезия, контролируемая больным

АКТГ

— адренокортикотропный гормон

ВГД

— внутриглазное давление

ВДП

— верхние дыхательные пути

ВИЧ

— вирус иммунодефицита человека

В/П

— вентиляция/перфузия

ВПВ

— верхняя полая вена

ВППД — вентиляция с перемежающимся положительным давлением ВЧВЛ — высокочастотная вентиляция легких

ВЧД

— внутричерепное давление

ВЧОВ — высокочастотная объемная вентиляция ВЧСВ — высокочастотная струйная вентиляция ВЭ

— воздушная эмболия

ВЭБ

— водно-электролитный баланс

ГБО

— гипербарическая оксигенация

ГЛВ

— гипоксическая легочная вазоконстрикция

ГЛЖ

— гипертрофия левого желудочка

ДВС

— диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЗЛК

— давление заклинивания легочных капилляров

ДЛА

— давление в легочной артерии

ДО

— дыхательный объем

ДПТ

— двухпросветные трубки

ЖКТ

— желудочно-кишечный тракт

ЖТ/Ф

— желудочковая тахикардия/фибрилляция

ЗГ

— злокачественная гипертермия

ИБС

— ишемическая болезнь сердца

ИВЛ

— искусственная вентиляция легких

ИК

— искусственное кровообращение

ИМ

— инфаркт миокарда

ИМТ

— индекс массы тела

КДДЛЖ

— конечнодиастолическое давление в полости левого желудочка

КДК

— кривая диссоциации кислорода

КДО

— кривая диссоциации оксигемоглобина

КФ

— клубочковая фильтрация

КФК

— креатининфосфокиназа

КЩР

— кислотно-щелочное равновесие

МАК

— минимальная альвеолярная концентрация

MOB

— минутный объем вентиляции

МСИ

— минимальная скорость инфузии

МФМ

— монитор(инг) функции мозга

М+Э

— мочевина и электролиты

МЭКА — минимальная эффективная концентрация анальгетика НМС

— наружный массаж сердца

НПВ

— нижняя полая вена

OAK

— общий анализ крови

ОВЧВ — осцилляторная высокочастотная вентиляция ОИТ

— отделение интенсивной терапии

ОЛВ

— однолегочная вентиляция

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения 00

основной обмен

ОПП

— острая перемежающаяся порфирия

ОСС

— общее сосудистое сопротивление

ОТТ

— оценка тяжести травмы

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за одну секунду ОЦК

— объем центрального кровообращения

ПТВ

— протромбиновое время

ПДКВ положительное давление в конце выдоха ПДЛК — повышенное давление в легочных капиллярах ПДФ

— продукты деградации фибриногена

ПИА

— преходящая ишемическая атака

ПИН

— палата интенсивного наблюдения

ПК

— печеночный кровоток

ППВ

— пиковый поток на выдохе

ППД

— перемежающееся положительное давление

ПП

— пестрая порфирия

ППП

— полное парентеральное питание

ПТВ

— протромбиновое время

РГК

— рентгенография грудной клетки

РДСВ

— респираторный дистресс-синдром взрослых

РЦ

— рвотный центр

САД

— среднее артериальное давление

СВ

— сердечный выброс

СДПТ — селективная деконтаминация пищеварительного тракта СЛР

— сердечно-легочная реанимация

СМЖ

— спинномозговая жидкость

СОИА — системы очистки от ингаляционных анестетиков COO

— скорость основного обмена

СПС

— стандартизированный показатель смертности

ССС

— сердечно-сосудистая система

ТБД

— трахеобронхиальное дерево

ТВ

— тромбиновое время

ТГВ

— тромбоз глубоких вен

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии ФВ

— фракция выброса

ФЖ

— фибрилляция желудочков

ФЖЕЛ — с юрсированная жизненная емкость легких ФОЕЛ — с )ункциональная остаточная емкость легких

ФПП

— функциональные пробы печени

ХТЗ

— хеморецепторная триггерная зона

ЦВД

— центральное венозное давление

ЦНС

— центральная нервная система

ЦПД

— церебральное перфузионное давление

ЧЛХ

— челюстно-лицевая хирургия

ЧМТ

— черепно-мозговая травма

ЧСС

— частота сердечных сокращений

ЧТВ

— частичное тромбопластиновое время

ЧЭСН — чрескожная электростимуляция нерва ЭА

— эпидуральная анестезия

ЭКГ

— электрокардиограмма

ЭЭГ

— электроэнцефалограмма

ЯМР

— ядерно-магнитный резонанс

Sat02

— насыщение кислородом

КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ЧАСТЬ ПЕРВАЯ На проработку 90 вопросов отпускается три часа. Ответы даны на странице 97. 1.1. У пациентов с хорошо контролируемой эпилепсией А антиконвульсанты должны быть отменены только в день операции Б метоклопрамид противопоказан В не должен использоваться метогекситон Г кетамин противопоказан Д кураре может вызвать эпилептическую активность

1.2. Анемия может быть вызвана А недостатком глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы Б уремией В искусственными клапанами сердца Г спленэктомией Д недостатком гормонов щитовидной железы

1.3. При обследовании больных с астмой перед анестезией А РГК обеспечивает получение достаточной информации Б тяжесть заболевания лучше оценивать по содержанию газов крови В изменения ЭКГ наблюдаются лишь в тяжелых случаях заболевания Г результаты исследования легочной функции могут значительно отличаться в разное время суток Д повышение РаСО2 можно отметить у большинства астматиков 1.4. Закись азота А хранится, как газ, при комнатной температуре Б поддерживает горение В бесцветна и не раздражает дыхательных путей Г не может быть обнаружена инфракрасными газовыми анализаторами Д является симпатомиметиком и повышает системное сосудистое сопротивление 1.5. Миастения

А диагностируется при обнаружении высокого титра антител к антиацетилхолиновым рецепторам Б вызывает угасание ответа и посттетаническое облегчение при тестировании с помощью стимулятора нервов В может проявиться миастеническим кризом, если больной принимает большие дозы антихолинэстеразных препаратов Г обычно сочетается с нормальной реакцией на деполяризую-щие миорелаксанты Д сопровождается тимомой более чем в 50 % случаев 1.6. Переливание крови А может угнетать иммунную функцию Б не является путем передачи паразитарных инфекций В может осложниться развитием негемолитических реакций Г приводит к каким-либо реакциям у 3 — 5 % больных Д у иммунонекомпетентных больных может привести к поражению кистей, стоп и слизистой оболочки рта в результате передачи вируса Эпштейна — Барра 1.7. Митральная регургитация А может сочетаться с митральным стенозом Б приводит к концентрической гипертрофии левого желудочка В вызывает систолический шум с иррадиацией в подмышечную ямку Г может привести к легочной гипертензии и недостаточности правого желудочка Д является причиной третьего тона сердца 1.8. У больных с хроническим разрывом шейного отдела спинного мозга А при использовании общей анестезии всегда осуществляется быстрая индукция с мышечной релаксацией при помощи недеполяризующего агента Б при спинальной анестезии автономная гиперрефлексия может обостриться В при применении общего наркоза спинальные рефлексы часто требуют использования мышечных релаксантов Г осуществляется седативная премедикация Д препараты, угнетающие слюноотделение, противопоказаны 1.9. У пациента с травмой головы и повышенным внутричерепным давлением перфузия мозга может быть безопасно увеличена А применением ПДКВ Б вентиляцией легких пациента в состоянии гиперкапнии В дренажем СМЖ

Г внутривенным введением маннитола Д введением барбитуратов, например тиопентала 1.10. Лечение РДСВ может вынуждать к А использованию ПДКВ Б использованию Fi02, равной 1,0 В увеличению экспираторной фазы для достижения полного выдоха Г экстракорпоральной мембранной оксигенации с удалением С02 Д селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта 1.11. В случаях дистрофической миотонии она может быть усилена А изофлюраном Б физической нагрузкой В гипокалиемией Г неостигмином Д суксаметониумом 1.12. По сравнению со взрослыми у детей А меньше частота сердечных сокращений и ниже кровяное давление Б самое узкое место гортани находится на уровне щитовидного хряща В более высокое потребление кислорода в пересчете на массу тела Г более высокая устойчивость к эффектам опиоидов, угнетающих дыхание Д повышенный объем внеклеточной жидкости 1.14. Стеноз привратника А наиболее часто встречающаяся проблема в неонатальной хирургии Б встречается с частотой 1:600 В наблюдается одинаково часто у представителей обоих полов Г обычно проявляется в возрасте 1 мес Д вызывается внутриутробной вирусной инфекцией 1.15. Система удаления активных газов А забирает газ с 22-миллиметрового конического коннектора вентилятора

дыхательной

системы

или

Б не требует клапана сброса положительного давления как система, работающая отрицательным давлением В обычно имеет воздушную ловушку Г может быть усилена применением эффекта Вентури Д должна выдерживать поток газов до 130 л/мин 1.16. Спинальная анестезия

А по сравнению с общим наркозом улучшает исход при переломах шейки бедра Б приводит к спазму тонкого кишечника В противопоказана при наличии выпота в перикарде Г абсолютно противопоказана при рассеянном склерозе Д действует прежде всего на нервные корешки, а затем на спинной мозг. 1.17. Рефлекс ныряльщика А не наблюдается у детей Б сопровождается значительной тахикардией В сопровождается выраженным периферическим вазоспазмом Г вовлекает тройничный нерв и его афферентные пути Д вовлекает блуждающий нерв и его эфферентные пути 1.13. У пожилых пациентов А сопротивление сосудистого русла увеличивается с возрастом Б чувствительность барорецепторов не изменена В снижен симпатический тонус Г снижен ударный объем Д увеличено содержание воды в организме 1.14. Стеноз привратника А наиболее часто встречающаяся проблема в неонатальной хирургии Б встречается с частотой 1:600 В наблюдается одинаково часто у представителей обоих полов Г обычно проявляется в возрасте 1 мес Д вызывается внутриутробной вирусной инфекцией 1.15. Система удаления активных газов А забирает газ с 22-миллиметрового конического коннектора дыхательной системы или вентилятора Б не требует клапана сброса положительного давления как система, работающая с отрицательным давлением В обычно имеет воздушную ловушку Г может быть усилена применением эффекта Вентури Д должна выдерживать поток газов до 130 л/мин 1.16. Спинальная анестезия А по сравнению с общим наркозом улучшает исход при переломах шейки бедра Б приводит к спазму тонкого кишечника В противопоказана при наличии выпота в перикарде Г абсолютно противопоказана при рассеянном склерозе

Д действует прежде всего на нервные корешки, а затем на спинной мозг. 1.17. Рефлекс ныряльщика А не наблюдается у детей Б сопровождается значительной тахикардией В сопровождается выраженным периферическим вазоспазмом Г вовлекает тройничный нерв и его афферентные пути Д вовлекает блуждающий нерв и его эфферентные пути 1.18. При обеспечении анестезиологического пособия пациентам с феохромоцитомой А следует избегать включения атропина в премедикацию Б не следует применять внутривенное введение жидкостей В из летучих анестетиков галотан является препаратом выбора, так как в плане управления гемодинамикой он наиболее стабилен Г в послеоперационный период может развиться гипогликемия Д в послеоперационный период может потребоваться инфузия норадреналина 1.19. Во время общей анестезии А реакция дыхания на рост С02 угнетена в большей степени, чем реакция на гипоксию Б функция диафрагмы сохраняется дольше, чем функция мышц грудной клетки В возникновение ателектазов более вероятно, если в дыхательной смеси содержится N20 Г использование ПДКВ предотвращает появление ателектазов Д угнетение дыхания более выражено у энфлюрана в сравнении с галотаном 1.20. Постоянные водители ритма сердца А классифицируются с использованием кода, первая буква которого указывает на камеру сердца, где снимается импульс Б классифицируемые как VOO находятся в постоянном режиме постоянного ритма В могут вызывать стреляющие волны при пульсации яремной вены Г должны быть удалены в чрезвычайных ситуациях, когда пациенту требуется срочная кардиоверсия постоянным током Д служат показанием к профилактическому периоперативному применению антибиотиков 1.21. Печень А получает 15 % сердечного выброса Б печеночный кровоток не снижается во время местной анестезии В метаболизирует примерно 10 % галотана, поступившего в организм Г уровень печеночных ферментов может повышаться после применения барбитуратов Д получает 70 % крови из системы воротной вены

1.22. Во время беременности А объем крови увеличивается на 50 % Б объем плазмы увеличивается пропорционально массе эритроцитов В уровень псевдохолинэстеразы не изменяется Г повышается уровень фибриногена Д А-а (альвеолярно-артериальный) кислородный градиент возрастает 1.23. При измерениях в единицах СИ А температура измеряется в градусах Цельсия Б ньютон является единицей энергии В количество вещества измеряется в молях Г один паскаль равен силе в один ньютон, приложенной к площади в 1 м2 Д существует 5 основных единиц, производными которых являются все остальные 1.24. Перед анестезией и обширным хирургическим вмешательством прием следующих препаратов обычно прекращают А сульфонилмочевина Б бензодиазепины В оральные контрацептивы Г кумарины Д ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) 1.25. При использовании аналгезии под контролем больного А больные (если возможно) вводят достаточное количество опиоидов для купирования боли Б может возникнуть угнетение дыхания В обычно отмечается определенная степень седатации Г привыкание к препарату более вероятно, чем при его внутримышечном введении Д нет нужды в нагрузочных дозах, так как больной в состоянии ввести достаточное количество опиоидов для быстрого купирования боли 1.26. Врожденные трахеопищеводные фистулы А редко сопровождаются другими врожденными аномалиями Б могут быть заподозрены еще в зародышевом состоянии при обнаружении олигогидрамниоза В оперируются, по возможности, в течение 2 дней с момента их диагностики Г достаточно надежно изолируются интубационной трубкой после внутривенного вводного наркоза Д обычно требуют дренирования плевральной полости до операции 1.27. Врожденные диафрагмальные грыжи А более характерны для мужчин, чем для женщин

Б в 80 % случаев располагаются слева В сдавливают нормальное легкое Г сопровождаются легочной гипертензией Д служат показанием к исключению закиси азота из схемы анестезии 1.28. Окулокардиальный рефлекс А проявляется преимущественно при надавливании на глазное яблоко Б может вызвать асистолию В не зависит от глубины анестезии Г не оправдывает применения антихолинэстеразных подвергающихся хирургическому вмешательству на глазах

препаратов

у

всех

пациентов,

Д быстро купируется гликопирролатом 1.29. Нижеуказанные препараты понижают внутриглазное давление А закись азота Б пропофол В кураре Г ацетазоламид Д кетамин 1.30. При использовании цемента во время протезирования бедренного сустава А гипотензия уменьшается, если применяется аппаратное введение цемента Б преднагрузка жидкостью перед цементированием должна быть обязательным этапом В гипотензия может быть результатом попадания цемента в систему циркуляции Г аллергические реакции на него наблюдаются довольно часто Д в его состав может входить антибиотик 1.31. Сколиоз А в большинстве случаев имеет идиопатическую этиологию Б сопровождается легочной гипертензией В хирургическое вмешательство по поводу сколиоза служит противопоказанием для применения искусственной гипотонии, так как сердечно-сосудистая система может быть скомпрометирована сколиозом Г хирургическая коррекция сколиоза может потребовать применения двухпросветной интубационной трубки Д для хирургического вмешательства может быть необходимо, чтобы во время процедуры больной находился в сознании 1.32. Острый эпиглоттид А обычно вызывается инфекционным процессом, синцитиальным вирусом

обусловленным

респираторным

Б чаще всего встречается у детей в возрасте до 2 лет В для подтверждения диагноза требуется рентгенография шеи в боковой проекции Г у детей приводит к слюнотечению, ввиду чего показана пре-медикация атропином Д лучше всего купируется интубацией на фоне глубокой анестезии галотаном 1.33. Неблагоприятные лекарственные реакции во время анестезии А обычно предсказуемы, так как они являются следствием известных фармакологических свойств препарата Б могут возникнуть у здоровых индивидуумов В могут быть связаны с иммунной реакцией больного Г могут угрожать жизни Д наблюдаются чаще у пациентов, предрасположенных к аллергическим заболеваниям 1.34. При исследовании сердечно-сосудистой системы А обнаружение депрессии сегмента ST на ЭКГ на 0,5 мВ служит показанием к углубленному обследованию Б у 70 % больных с кардиомегалией, выявленной рентгенологически, фракция изгнания < 50 % В эхокардиография в двух измерениях лучше, чем режим М-эхо, для оценки состояния клапанов сердца Г акинетические участки стенки желудочка обусловливают больший риск во время операции по сравнению с гипокинети-ческими участками Д сканирующая система является инвазивной методикой, степень риска которой сходна с таковой при ангиографии 1.35. При обследовании больного по поводу злокачественной ги-пертермии А нормальный уровень креатинфосфокиназы исключает диагноз ЗГ Б биопсия мышечной ткани обычно проводится под местной анестезией В биоптат мышцы больного, предрасположенного к злокачественной гипертермии, после его экспозиции в 2 % галотане или 2 ммоль/л кофеина сокращается на 2 г Г определение уровня креатинфосфокиназы может использоваться как скрининговый метод при обследовании членов семьи, склонных к ЗГ Д может оказаться полезным эффект дантролена, влияющего на уровень ионизированного кальция плазмы 1.36. При оценке дыхательных путей по шкале Маллампати А ротовая полость должна быть обследована из-за головы пациента (позиция при интубации) Б необходимо надавить на язык для более полного осмотра, гортани В состояние классифицируется как класс 2, если видны только мягкое небо, небные дужки и язычок Г состояние может быть правильно классифицировано только с помощью прямой ларингоскопии Д боковой рентгеновский снимок головы и шеи подтвердит оценку 1.37. Об энтеральном питании

А при наличии нормального толстого кишечника энтеральное питание возможно при сохранности даже 25 см тонкого кишечника Б идеальное энтеральное питание взрослого, не находящегося в катаболическом состоянии, должно обеспечивать поступление около 2000 ккал в сутки В количество белка для взрослого, не находящегося в катаболическом состоянии, при энтеральном питании должно в идеале составлять примерно 9 г/сут Г лактаза является важным компонентом энтерального питания больных в послеоперационный период Д углеводы при энтеральном питании обычно находятся в виде м альтодекстринов 1.38. Нижеперечисленные заболевания сочетаются с сахарным диабетом А атлантоаксиальная болезнь при диабете I типа Б феохромоцитома В фиброз легких Г кардиомиопатия Д гипертиреоидизм 1.39. О транспорте кислорода А содержание кислорода в крови представляет объем измеряется в мл

всего

имеющегося

кислорода

и

Б поток кислорода — это кислород, поступающий в ткани в течение 1 мин В для определения доступного кислорода надо содержание кислорода разделить на сердечный выброс Г объем растворенного кислорода равен 0,00225 мл х Ра02 (измеренное в кПа) Д содержание гемоглобина около 14 г/дл обеспечивает оптимальную доставку кислорода в ткани 1.40. Нижеуказанные факторы могут вызывать затруднения при интубации А анкилоидный спондилит Б синдром Дауна В синдром Пьера Робена Г невротическая булимия Д эктопическая беременность 1.41. Синдром Марфана А это наследственная патология соединительной ткани Б может вызвать арахноидит В может сопровождаться опущением хрусталика глаза Г не представляет какой-либо анестезиологической опасности, кроме повышенного риска возникновения пневмоторакса Д может привести к деформации грудины и мышечной гипотонии 1.42. Пневмоперитонеум во время лапароскопии при гинекологических операциях

А обычно приводит к повышению внутрибрюшного давления до 40 см вод.ст.

Б может вызвать пневмоторакс В может привести к пневмоперикардиуму Г может быть выполнен с использованием азота Д является возможной причиной периоперативного ацидоза 1.43. При инструментальном мониторинге глубины анестезии А вызванные потенциалы коры мозга более чувствительны к угнетению при анестезии, чем вызванные потенциалы ствола мозга Б сократимость нижнего отдела пищевода служит удобным критерием оценки, свидетельствующей об адекватности миоре-лаксации В электроэнцефалография является корректным методом контроля глубины анестезии Г техника изолированного предплечья состоит в накладывании манжетки под давлением, превышающим систолическое кровяное давление, до введения мышечных релаксантов Д проводимость кожи является количественным выражением деятельности потовых желез и может коррелировать с глубиной анестезии 1.44. Синдром Кушинга А вызван секретирующей АКТГ опухолью гипофиза Б часто проявляется гипотензией В обычно сопровождается гипергликемией Г часто затрудняет интубацию Д требует особого внимания при укладывании больного на операционном столе 1.45. Двуокись углерода А абсорбирует инфракрасные лучи Б в крови измеряется прямым способом — при помощи газоанализатора с СO2-электродом В ее измерение в выдыхаемой газовой смеси может быть неточным в присутствии закиси азота Г ее измерение в выдыхаемой газовой смеси может быть неточным в присутствии окиси азота Д наркотизирует, когда ее концентрация во вдыхаемой газовой смеси превышает 10 % 1.46. У пациентов с ожогом дыхательных путей А пульсирующая головная боль, тошнота и рвота позволяют заподозрить отравление монооксидом углерода Б за исключением ожогов паром, поражение слизистой оболочки ограничивается надсвязочным пространством В при высоком уровне карбоксигемоглобина, когда традиционный газовый анализ неточен, эффективна пульсоксиметрия Г если имеются признаки отравления цианидами, может использоваться амилнитрит Д ГБО-терапия является общепризнанным методом лечения в случаях тяжелого отравления цианидами

1.47. К факторам риска периоперативного тромбоза глубоких вен относятся А дефицит антитромбина III Б нефротический синдром В варикозные вены Г красная волчанка Д искусственная гипотония 1.48. Нижеуказанные факторы могут считаться свойствами •* идеального” ингаляционного анестетика А высокая мощность Б высокая растворимость в крови В высокая биотрансформация Г точка кипения от 0 до 10 "С Д низкая МАК 1.49. Галотан А химически нестабилен Б МАК у новорожденных составляет 0,87 В имеет точку кипения 50 "С Г метаболизируется печенью в количестве 2 % Д хранится с 1 % тимолом 1.50. При случайном внутриартериальном введении тиопентала целесообразно нижеуказанное А охлаждение конечности Б блокада звездчатого узла В инфузия норадреналина Г введение папаверина Д введение феноксибензамина 1.51. Нижеуказанные условия предполагают затруднения при интубации А третий класс по классификации Сингха—Ваухана—Вильямса Б коэффициент мандибулярной глубины: задняя глубина на рентгенограмме > 3,6 В расстояние от щитовидной железы до зубов > 6,5 см Г уменьшенное расстояние между остистым отростком Ci и затылком Д уменьшенное расстояние между верхушкой переднего резца и дном нижней челюсти 1.52. Во время сердечно-легочной реанимации взрослого А удар кулаком по грудине должен наноситься всем пациентам, нуждающимся в поддержании жизни Б удар кулаком по грудине может оказать благоприятное действие при апульсовой желудочковой тахикардии и “torsade de pointes” В фибрилляция желудочков требует дефибрилляции, начиная с 50 Дж Г в случае асистолии адреналин должен быть первым введенным препаратом Д в случае асистолии лучшим путем введения адреналина является внутрисердечная инъекция 1.53. Поток света, излучаемого лазерным источником А состоит из двух параллельных лучей, если источником излучения является диоксид углерода Б является красной частью видимого спектра, когда источником служит диоксид углерода В имеет длину волны около 500 нм, если источником является аргон

Г может проводиться под углом при использовании волоконно-оптической техники Д может проникать в слизистые оболочки на глубину до 1 см, когда источником является диоксид углерода 1.54. К признакам декомпенсации больного с повышенным внутричерепным давлением относятся А гипертензия Б фотофобия В тошнота и рвота Г олигурия Д ригидность мышц шеи 1.55. При местной анестезии верхних дыхательных путей А метод Краузе представляет технику блокады языкоглоточного нерва Б блокада максиллярного нерва может осуществляться через основно-небный канал В верхний гортанный нерв может быть блокирован у большого рога подъязычной кости Г верхний гортанный нерв может быть блокирован через слизистую оболочку грушевидной ямки Д анестезия слизистой оболочки, иннервируемой верхним гортанным нервом, может достигаться посредством введения местного анестетика через перстнещитовидную мембрану 1.56. Ячейки питания, используемые для определения парциального давления кислорода в газовой смеси А механизм действия основан на том, что кислород является парамагнетическим элементом Б используют золотой катод В требуют напряжения 0,6 В между электродами Г содержат электроны (на своем аноде), с которыми реагирует кислород Д чувствительны к изменениям температуры 1.57. Ошибки при проведении пульсоксиметрии возможны при наличии А лака на ногтях пациента Б метиленового синего В недостаточности трехстворчатого клапана Г метгемоглобина Д карбоксигемоглобина 1.58. О предотвращении перекрестного заражения среди пациентов А 10 % раствор гипохлорида натрия обладает минимальной антивирусной активностью Б глютаральдегид может оставлять токсический осадок В кипячение в течение 5 мин обеспечивает эффективную стерилизацию Г 0,05 % раствор хлоргексидина является препаратом выбора при дезинфекции после загрязнения ВИЧ-позитивной кровью Д пастеризация является методом деконтаминации

1.59. Температура тела А демонстрирует циркадный ритм с пиком на 1200-м часе Б поддерживается теплотой, получаемой только при мышечной работе В контролируется через гипоталамус Г может измеряться в градусах Цельсия с абсолютным нулем, равным О "С Д может мониторироваться через катетер в легочной артерии 1.60. О группах крови АВО А группа крови 0 определяется у 38 % населения Б у пациентов с группой АВ в плазме нет антител системы АВО В группа АВ определяется у 15 % населения Г пациенты с группой крови 0 являются универсальными донорами, имеющими плазменные антитела анти-А и анти-В Д у 75 % пациентов в биологических жидкостях организма содержатся антигены группы крови, что обнаруживается в моче, слюне или поте 1.61. Гипотермия приводит к А смещению кривой диссоциации кислорода вправо Б фиксированию и расширению зрачков при температуре ниже 28 °С В гипогликемии Г снижению гипоксической вазоконстрикции Д появлению дельта-волн на ЭКГ 1.62. Отсасывание А при интраоперационном применении обеспечивает высокое отрицательное давление с низкой производительностью Б при послеоперационном дренаже ран обычно отмечаются низкое давление и низкая производительность В должно создавать отрицательное давление максимум -200 мм рт.ст., чтобы быть пригодным для анестезиологических целей Г может производиться с помощью системы Вентури Д при нескольких выходах осуществляется с помощью большого центрального резервуара 1.63. Столбняк А

стал редким заболеванием в странах третьего мира благодаря широкой иммунизации

Б

вызывается Clostridium welchii

В

является результатом продукции эндотоксина

Г

распространяется спорами

Д

вызывается инвазивным возбудителем, способным проникать через кожу

1.64. Премедикация с использованием препаратов, блокирующих слюноотделение А противопоказана пациентам, подвергающимся оперативному '' полости

вмешательству в ротовой

Б не должна осуществляться, если используется кетамин В может увеличить вязкость бронхиального секрета Г не имеет неприятных побочных эффектов Д всегда проводится у новорожденных 1.65. Рассеянный склероз А лучше всего диагностируется при исследовании СМЖ Б чаще встречается у женщин В чаще всего наблюдается у пациентов старше 40 лет Г часто наблюдается при преходящем неврологическом дефиците Д более распространен в тропических странах 1.66. Поражение нижних двигательных нейронов происходит при А повреждении спинного мозга Б болезни двигательных нейронов В синдроме Кушинга Г рассеянном склерозе Д миастении 1.67. Использования суксаметониума следует избегать при А гипокалиемии Б рассеянном склерозе В болезни двигательных нейронов Г немедленном лечении высокого повреждения спинного мозга Д синдроме Конна 1.68. Острый приступ порфирии А может наблюдаться при психозе Б редко вовлекает нервную систему В может сопровождаться болями в животе Г приводит к тяжелому обострению кожных проявлений Д может быть спровоцирован стрессом 1.69. Оперативное вмешательство на сонной артерии А при ее пережатии противоположное полушарие становится зависящим от состояния перфузии через виллизиев круг Б давление в сонной артерии (после ее пережатия) < 70 мм рт.ст. означает необходимость временного шунтирования В может осуществляться под местной анестезией Г выполняется без гепаринизации ввиду возможного повышения риска инсульта

Д сопровождается сниженной автономной стимуляцией, когда местный анестетик инфильтрирует зону вокруг каротидного тела 1.70. Рвотный центр А расположен снаружи гематоэнцефалического барьера Б получает афферентные нервные волокна из мозга В содержит норадреналин в качестве основного нейротрансмиттера Г тесно связан с хеморецепторной триггерной зоной, расположенной в задней стенке четвертого желудочка Д локализуется в пределах ретикулярной формации продолговатого мозга 1.71. Осложнением трансуретральной резекции предстательной железы является А ожоги Б фибринолиз В перегрузка изоосмолярными растворами Г гипотермия Д послеоперационная боль в области плечевых суставов 1.72. Аортальный стеноз А является результатом кальцификации, обычно поражающей трехстворчатый клапан Б часто наблюдается при обмороках В приводит к учащению пульса Г не влияет на растяжимость желудочков Д приводит к гипертрофической дилатации левого желудочка 1.73. Универсальные меры предосторожности А означают, что все пациенты считаются инфицированными Б означают, что следует использовать перчатки при любом контакте с пациентом В включают использование инфицированных жидкостей

защитного

халата

при

возможности

разбрызгивания

Г направлены на пациентов с гепатитом В Д включают использование защитных очков и масок 1.74. Воздушная эмболия А наиболее вероятна при низком ЦВД Б может наблюдаться при артрографии В более опасна при постепенном и медленном поступлении воздуха, а не при быстром его поступлении Г возникает в 25 % случаев при нейрохирургических операциях в положении больного сидя Д может возникнуть при вакуум-экстракции плодного яйца 1.75. При хранении крови

А снижается уровень аденозинтрифосфата (АТФ) Б снижается осмотическая резистентность эритроцитов В уровень калия повышается до 20 ммоль/л за 21 день Г рН может упасть ниже 7,0 Д свертываемость ухудшается до клинически значимой степени в течение 24 ч после забора 1.76. О гематологических тестах А время кровотечения отражает способность крови к свертыванию Б функция тромбоцитов может быть определена при помощи аденозиндифосфата (АДФ), коллагена или тромбина В нормальный уровень фибриногена > 300 мг/100 мл Г продукты деградации фибрина определяются методом серийных разведении Д тромбиновое время характеризует заключительную фазу тромбообразования и в норме составляет 9— 15 с 1.77. Диагностическими критериями диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии являются А уровень фибриногена < 50 мг/100 мл Б число тромбоцитов < 150 000 В протромбиновое время > 25 с Г наличие продуктов деградации фибрина Д нормальное тромбиновое время 1.78. Для постановки диагноза смерти мозга А РаС02 должно быть значительно повышенным Б необходимо устранить гипонатриемию В официально тестирование смерти мозга может проводиться, если зрачки фиксированы и расширены, а дыхание осуществляется через трахеальную трубку Г следует выяснить причину необратимых повреждений мозга Д необходимо устранить гипотензию 1.79.

При мозговой смерти справедливо следующее

А ЭЭГ необходима для подтверждения клинических данных Б спинальные рефлексы могут обусловливать децеребрационное положение тела В смерть коры мозга является диагнозом смерти мозга Г апнойный тест требует превышения РаС02 величины 7,5 кПа (56 мм рт.ст.) Д температура тела < 35 °С служит противопоказанием для тестирования с целью определения смерти мозга 1.80. Ранняя интубация вследствие ожогов показана при А наличии ожогов губ или носа на всю толщину кожи Б наличии обширных ожогов в области грудной клетки В диагностике тяжелого отравления цианидами

Г переходе 20 % гемоглобина в карбоксигемоглобин Д ожоге паром, который способен распространиться на бронхиальное дерево 1.81. У пациентов с заболеванием сердечно-сосудистой системы А до 25 % инфарктов миокарда бессимптомны Б симптомы развиваются в большинстве случаев при нелеченой гипертонической болезни В хирургическое вмешательство и анестезия в течение 6 мес после инфаркта миокарда приводят к повторному инфаркту в 6,5 % случаев Г инвазивный мониторинг и постоянный контроль за гемодинамическими параметрами снижают частоту повторных инфарктов при анестезии в ранний постинфарктный период Д

клинические показателями

признаки

тесно

коррелируют

с

контролируемыми

гемодинамическими

1.82. Закись азота А имеет МАК 95 % Б баллоны с закисью азота снабжены манометром, который дает необходимую информацию об их содержимом только при закрытом клапане В не может быть измерена с помощью масс-спектрометра, так как состоит более чем из одного вида атомов Г может быть измерена инфракрасным анализатором, поскольку в ней содержится более чем один вид атомов Д требует взвешивания баллона для оценки его содержимого 1.83.

Севофлюран

А является галогенизированным углеводородом Б его молекулы галогенизированы только ионами фтора В может оказаться особенно полезным для ингаляционного вводного наркоза Г огнеопасен в клинических концентрациях Д требует наличия специального испарителя 1.84. Пропофол А является препаратом выбора для вводного наркоза у пациентов с порфирией Б представлен в виде гипотонического раствора В является препаратом выбора для вводного наркоза у пациентов, склонных к злокачественной гипертермии Г подвергается конъюгации в печени Д выделяется главным образом с желчью 1.85.

Нижеуказанные действия являются верными при анафилактоидной/анафилактической реакции во время анестезии

купировании

А внутривенное введение высоких доз фуросемида Б прекращение внутривенных инфузий В повышение концентрации анестетика во вдыхаемой смеси для углубления анестезии

Г внутримышечное введение адреналина (50— 100 мкг) Д внутривенное введение бикарбоната 1.86. Альдостерон А является основным глюкокортикоидом, продуцируемым надпочечниками Б секретируется в пределах zona fasciculata В вызывает потерю натрия почками Г вызывает потерю водорода почками Д высвобождается вследствие превращения ренина в ангиотензин 1.87. При обеспечении послеоперационной аналгезии А эквипотенциальная пероральная доза морфина составляет 200 — 300 % парентеральной дозы Б случайное проглатывание сублингвального бупренорфина потенциально опасно, так как это значительно увеличивает биологическую доступность препарата В межреберная криоаналгезия может осуществляться при тора-котомии, однако она не обеспечивает обезболивания в зоне, иннервируемой передней веточкой межреберного нерва Г трихлорэтилен является летучим анальгетиком с высокой растворимостью в крови Д не было доказано, что чрескожная электростимуляция нерва снижает потребность в аналгезии у прооперированных больных. 1.88. Катаболическая фаза, связанная со стрессовым ответом на хирургическое вмешательство А может начаться до операции Б может продолжаться до 5 дней В приводит к потере натрия Г не влияет на свободные жирные кислоты Д приводит к снижению кровотока в коже и жировых тканях 1.89. Резекция легкого А противопоказана, если ОФВ1 < 0,8 л/мин Б приводит к задержке секреции, если ОФВ1 < 1,5 л/мин В сопровождается 20 % потерей функции в каждой доле Г является показанием к предоперационной катетеризации легочной артерии для оценки возможных респираторных эффектов планируемого хирургического вмешательства Д при резекции доли легкого периоперативная смертность составляет 2—3% 1.90. Бронхоплевральная фистула А возникает у 10 % пациентов после пульмонэктомии Б редко сопровождается эмпиемой В может проявляться внезапным приступом продуктивного кашля Г является абсолютным показанием к предоперационному дренированию плевральной полости Д служит показанием к ингаляционному вводному наркозу

ЧАСТЬ ВТОРАЯ На проработку 90 вопросов отпускается три часа. Ответы даны на странице 106. 2.1. Причинные факторы интраоперационной гипертензии включают А злокачественную гипертермию Б стимуляцию каротидного синуса В гипокапнию Г взаимодействие препаратов с ингибиторами моноаминоксидазы Д использование слишком большой манжетки для измерения кровяного давления 2.2. Ожирение А всегда вызвано избыточным потреблением калорийной пищи Б может различаться по распределению жировых отложений В у 10 % пациентов, страдающих ожирением, сопровождается синдромом Пиквика Г часто встречается при сахарном диабете I типа Д обусловливает пониженное распространение жирорастворимых препаратов в тканях 2.3. Миотоническая дистрофия А наследуется как аутосомно-рецессивное заболевание Б может быть предсказана (усугубление заболевания в последующих поколениях) В преобладает у мужчин Г вызывает гиперрефлексию Д может привести к истощению мышц 2.4.

Внутриглазное давление

А не зависит от кровяного давления Б может зависеть от обструкции вен шеи В понижается при вазодилатации, обусловленной гиперкапнией Г в норме составляет 16 мм рт.ст. Д зависит от дренажа водянистой влаги и объема стекловидного тела 2.5. Новорожденные А это младенцы на первой неделе жизни Б интубация новорожденного, находящегося в сознании, предпочтительнее ее проведения под общим наркозом В

имеют большую частоту сердечных симпатической нервной системе

сокращений

благодаря

относительно

развитой

Г обычно требуют послеоперационной вентиляции Д в первые 3 дня жизни характерна гиперсекреция желез полости рта 2.6. О газовых законах А закон Бойля гласит, что при постоянной температуре объем идеального газа обратно пропорционален его давлению

Б по закону Чарльза, при постоянном объеме давление идеального газа пропорционально его температуре В коэффициент растворимости Оствальда связан со стандартной температурой и давлением Г коэффициент растворимости Бунзена — это объем газа, который растворяется в единице объема жидкости при стандартной температуре и давлении, когда парциальное давление газа над жидкостью равно 1 атмосфере Д закон Дальтона описывает формирование давления, вызываемого смесью газов 2.7. Аналгезия, контролируемая больным (самостоятельно) А может применяться в научно-исследовательских целях опиоидов

для

сравнения

эффективности

Б непригодна для применения сроком более 1 нед В должна (по возможности) проводиться с морфином как наиболее эффективным препаратом Г обеспечивает психологические преимущества больному, обезболивание

так как он сам контролирует свое

Д может быть использована для аналгезии во время родов 2.8. Стриктура пищевода может быть вызвана А стенозом привратника Б рефлюкс-эзофагитом В синдромом Марфана Г трахеопищеводной фистулой Д миотонической дистрофией 2.9. Закись азота А в Великобритании хранится в голубых баллонах с белыми поясками Б производится путем нагревания нитрата аммония В ее растворимость в крови в 35 раз меньше, чем у азота Г при длительном использовании может вызывать мегалобластическую анемию Д нейтрализует депрессию дыхания при вводном наркозе тиопенталом 2.10. При обеспечении анестезиологического пособия пациентам с постоянным водителем ритма сердца А деполяризующие миорелаксанты могут привести к угнетению водителя ритма Б летучие анестетики повышают порог возбудимости и могут обусловить потерю распространения импульса водителя ритма В магнит, помещенный над сердцем пациента, позволяет удостовериться в том, что водитель ритма находится в фиксированном рабочем режиме Г в случае поломки водителя изопреналин является препаратом выбора при реанимации пациента, у которого отсутствует собственный ритм Д следует попросить хирурга отказаться от использования биполярной диатермии 2.11. Миастения

А обычно является наследственной патологией Б характеризуется мышечной слабостью, повышенной утомляемостью В является результатом уменьшения числа функционирующих ацетилхолиновых рецепторов в нейромышечном соединении

полисинаптических

Г встречается одинаково часто у мужчин и женщин Д может сопровождаться аутоиммунным заболеванием 2.12. Острый эпиглоттид А может проявляться тяжелой обструкцией дыхательных путей и вынуждать к интубации больного, находящегося в сознании Б обычно проявляется пассивностью, истощенный ребенок постоянно испытывает желание лечь и уснуть В до получения результатов пробы на чувствительность к антибиотикам лечение лучше начать с пенициллина и гентамицина Г не встречается у лиц старше 16 лет Д является абсолютным показанием к повторному исследованию гортани перед экстубацией 2.13. Жировая эмболия А встречается только при переломах Б сопровождается церебральными расстройствами В может привести к развитию РДСВ Г может привести к обнаружению жира в моче, мокроте или сосудах сетчатки Д служит противопоказанием для фиксации связанного с ней перелома 2.14. Анемия А часто является причиной низкой сатурации при пульсоксиметрии во время анестезии Б сопровождается пониженным поступлением кислорода в ткани при гематокрите, равном 0,30 В вызванная хронической почечной недостаточностью, лучше переносится при анестезии, чем анемия, вследствие острого желудочно-кишечного кровотечения Г может привести к увеличению капиллярного кровотока Д диагностируется у здорового 3-месячного ребенка, когда гемоглобин крови < 11 r/дл 2.15. Нижеуказанные инструментальные методы применимы для анестезии А определение проводимости кожи Б определение тонуса прямой кишки В определение сократимости пищевода Г определение сократимости мочевого пузыря Д электромиография лобной мышцы 2.16. Гиперальдостеронизм

мониторинга

глубины

А обычно является следствием введения экзогенных гормонов Б служит причиной гиперкалиемии В сопровождается слабостью дыхательных мышц Г вызывает гиперпигментацию Д служит показанием к эпидуральной анестезии 2.17. Этомидат А является производным фенциклидина Б угнетает альдостероновый ответ на АКТГ В содержится в 35 % пропиленгликоле Г гидролизируется циркулирующими эстеразами Д имеет рН 10—11 2.18. Неблагоприятные лекарственные реакции при анестезии А обычно связаны с известными фармакологическими свойствами препаратов Б могут проявляться тяжелым бронхоспазмом и гипотонией В устраняются прежде всего гидрокортизоном и антигистаминными препаратами Г могут потребовать непрямого массажа сердца до восстановления синусового ритма Д в качестве последней меры могут купироваться повторными внутривенными введениями адреналина 2.19. В Великобритании диагноз смерти мозга А может быть поставлен пациенту с сохраненным спонтанным дыханием при условии, что он находится в хроническом вегетативном состоянии Б требует, чтобы температура тела больного превышала 36 °С В должен быть подтвержден как минимум одной ЭЭГ Г не может быть поставлен при наличии значительно увеличенного РаС02 Д не может быть поставлен при наличии выраженной артериальной гипотонии 2.20. При реанимации пациента с ожогами А важно строго придерживаться схемы возмещения потери жидкости Б требования к аналгезии ниже, так как обожженная поверхность обычно малочувствительна В пациента необходимо держать открытым и охлаждать с целью рассеивания термальной энергии Г циркулярные ожоги шеи служат показанием к ранней интубации Д кровь требуется редко, а инфузия больших объемов кристаллоидов — частое явление 2.21. Во время сердечно-легочной реанимации взрослого А правильная частота компрессий при наружном массаже сердца составляет 60 в минуту (1 — в секунду) Б точка приложения при наружном массаже сердца находится на середине груди В необходимо сдавливать грудину на глубину 3 — 4 см

Г один реаниматор осуществляет 2 вдувания на каждые 15 компрессий Д два реаниматора осуществляют 1 вдувание на каждые 5 компрессий 2.22. Двуокись углерода А бесцветна и при высоких концентрациях имеет резкий запах Б для клинических нужд хранится в серых баллонах В увеличивает рН спинномозговой жидкости Г снижает симпатический вазомоторный тонус Д стимулирует дыхание, действуя на дыхательный центр, расположенный в области дна четвертого желудочка 2.23. В группу повышенного риска развития

периоперативного тромбоза глубоких вен входят

А пациенты с сердечной недостаточностью Б амбулаторные больные В курильщики Г больные со злокачественными новообразованиями Д больные с серповидно-клеточной болезнью 2.24. Об анестезии в стоматологии А если общая анестезия осуществляется без посторонней помощи, оперирующий дантист должен иметь определенные навыки и специализацию по анестезиологии Б блокада подглазничного нерва анестезирует ипсилатеральные резцы В относительную аналгезию создает вдыхание 30 % кислорода с закисью азота Г для седатации могут применяться возрастающие дозы внутривенно вводимого метогекситона Д после общей анестезии стоматологическим пациентам не рекомендуется водить машину в течение 6 ч 2.25. Кислород А является стабильной молекулой с неопределенным периодом полураспада Б может вызвать судороги типа grand mal В может вызвать у новорожденных фиброплазию сетчатки глаза Г может вызвать смертельную депрессию дыхания Д отталкивается магнитным полем 2.26. К осложнениям катетеризации легочной артерии относятся А эндокардит Б инфаркт легкого В канюляция венечного синуса Г легочная вазодилатация Д разрыв легочной артерии

2.27. О периоперативном ЭКГ-мониторинге А отведение V5 регистрирует только 60 % выявляемых при ЭКГ ишемических эпизодов Б отведение Vs в комбинации с отведением II регистрирует 96 % ишемических эпизодов В отведение II используется при необходимости контроля нарушений сердечного ритма Г для регистрации депрессии сегмента ST необходима система с несколькими отведениями Д может быть зарегистрировано острое нарушение баланса электролитов 2.28. Нижеуказанные факторы служат противопоказанием для амбулаторного хирургического вмешательства А необходимость госпитализации после процедуры > 1 % пациентов Б возраст пациента до 1 года В необходимость управлять автомобилем в течение 24 ч после общей анестезии Г необходимость интубации Д пациенты III/IV класса ASA 2.29. У пожилых людей А ФОЕЛ снижена, но остаточный объем с возрастом не изменяется Б снижена податливость грудной клетки В объем закрытия превышает ФОЕЛ у пациентов старше 45 лет в положении стоя Г нормальная реакция на увеличенное РаСО; Д функция печени снижается на 1 % каждый год после 30 лет 2.30. Эпилепсия А

встречается с частотой 1:200

Б

может вынуждать к применению мышечных релаксантов для предотвращения метаболического ацидоза

В

может влиять на органы чувств Г может быть психомоторной по своей природе

Д

лечится путем увеличения электрического порога судорожной активности

2.31. Тепло- и влагообменники А могут служить примером активного увлажнения Б могут согревать вдыхаемые газы до температуры тела и увлажнять их до 90 % В утилизируют водяной конденсат из выдыхаемых газов Г приводят к увеличению мертвого пространства дыхательной системы Д могут вызвать ожоги дыхательных путей 2.32. Если клинический диагноз злокачественной гипертермии ставится во время общей анестезии А следует увеличить FiO; до 0,5 Б следует сохранять минутную вентиляцию без изменений, чтобы для подтверждения диагноза зарегистрировать увеличенную продукцию С02

В внутривенно вводится дантролен (10 мг/кг); при необходимости используется его повторное введение Г маннитол противопоказан Д в исследовании свертываемости крови нет необходимости, поскольку этот показатель остается без изменений 2.33. О пациентах с гипертензией А до операции обязательно проводится анализ мочевины и электролитов, а также ЭКГ и рентгенография грудной клетки Б включение бета-адреноблокаторов в премедикацию помогает предотвратить возникновение периоперативной ишемии миокарда В пооперационный объем плазмы нормальный Г сосудистое сопротивление повышено Д гипотермия является частой причиной послеоперационной гипертензии 2.34. Использование искусственной гипотонии во время анестезии противопоказано А больным с дисфункцией печени Б беременным В пациентам, подвергающимся резекции глиомы теменной доли Г больным с глаукомой, леченной ганглиоблокаторами Д пациентам, подвергающимся протезированию тазобедренного сустава 2.35. Анкилоидный спондилит А встречается одинаково часто у представителей обоих полов Б связан с нарушением антигена HLA BW 18 В связан с верхушечным фиброзным альвеолитом Г чаще встречается у пациентов с недостаточностью аортального клапана Д чаще наблюдается у пациентов, имеющих повышенную моторику кишечника 2.36. Ларингэктомия А редко приводит к большой кровопотере Б сопровождается брадикардией во время операции В является операцией с высоким риском развития пневмоторакса Г может привести к воздушной эмболии Д применение искусственной гипотонии во время анестезии не показано ввиду истощенности пациентов 2.37. Нижеуказанное особенно показано пациенту с печеночной недостаточностью во время общей анестезии А введение маннитола Б использование стимулятора периферических нервов

В гипервентиляция с целью достижения гипокапнии Г катетеризация мочевого пузыря Д инфузия раствора Гартмана, электролитный состав которого аналогичен плазменному 2.38. Галотановый гепатит А может возникнуть, поскольку метаболизируется 10 % галотана Б может возникнуть, если вместо обычного восстановительного метаболизма галотана вступает в действие альтернативный метаболический путь В наблюдается у детей с частотой примерно 1:80 000 Г более вероятен у тучных мужчин средних лет Д может возникнуть после однократного применения галотана 2.39. Преэклампсия А наблюдается у 5 % беременных Б более вероятна у женщин, злоупотребляющих алкогольными напитками В чаще всего развивается на 32-й неделе беременности Г диагностируется при обнаружении триады — гипертензии, низкого уровня плазменного альбумина и наличия отеков Д чаще встречается у диабетиков 2.40. Оценка по шкале АРАСНЕ А направлена на точную физиологическую оценку состояния здоровья Б направлена на прогнозирование исхода у пациента В в системе АРАСНЕ II используется 12 физиологических переменных Г не использует первичного диагноза, так как он не дает информации об исходе Д использует наилучшие физиологические показатели, отмеченные за 24 ч с момента поступления 2.41. О кардиохирургии А перед хирургическим вмешательством обычно выполняется ангиография или эхокардиография Б сохранение сознания представляет особый риск во время согревания В после начала перфузии нет нужды во введении анестезиологических препаратов Г следует прекратить подачу кислорода через трахею во время перфузии, так как это обусловит неточность анализа газов крови Д 1 мг протамина является антагонистом 1 мг гепарина 2.42. У пациента с почечной недостаточностью А связанные с белком препараты имеют увеличенную свободную фракцию Б жиронерастворимые препараты метаболизируются преимущественно печенью В уремия не имеет фармакодинамических эффектов Г часто наблюдается гиповолемия

Д стандартный бикарбонат в норме 2.43. У пациента с почечной недостаточностью А катаболический стресс может значительно повысить уровень калия в плазме Б гипермагниемия может потенциировать действие мышечных релаксантов В гиперкальциемия вызывает вторичный гиперпаратиреоидизм Г возможно возникновение перикардита и выпота в перикарде Д уровень гастрина может быть повышен 2.44. Седатация в отделении интенсивной терапии А используется для купирования спутанности сознания Б уменьшает психологическую травму вследствие лечения В ее эффективность оценивается по динамике частоты сердечных сокращений и артериального давления Г может влиять на иммунный ответ Д в послеоперационный период может быть предпочтительнее применения анальгетиков 2.45. Во время беременности А сердечный выброс увеличивается с 6-й недели гестации Б пиковый сердечный выброс (на 30 % выше исходного) достигается не ранее 38-й недели беременности В обструкция НПВ возможна с 20-й недели Г ударный объем увеличивается в большей мере, чем частота сердечных сокращений Д кровяное давление в плечевой артерии точно отражает состояние маточного кровотока 2.46. Нижеуказанные препараты обычно считаются тератогенными А галотан Б носкапин В фолат Г витамин А Д изофлюран 2.47. Общая анестезия при кесаревом сечении А сопровождается более высокой материнской смертностью, чем регионарная анестезия Б предпочтительна в случае приращения плаценты В должна предваряться по меньшей мере 3-минутной преоксигенацией Г сопровождается повышенной маточной кровоточивостью, если МАК летучего анестетика равна 0,75 Д обусловливает оценку новорожденных по шкале Апгар на первой минуте жизни, которая идентична таковой при срочном кесаревом сечении под местной анестезией 2.48. Токсичность местных анестетиков

А может привести к гипоксии Б может потребовать лечения, включая использование тиопентала В лечится эфедрином Г вызывает шум в ушах, периоральную парестезию и фасцикуляцию языка Д более свойственна прилокаину, чем лидокаину 2.49. Суксаметониум (1 мг/кг) А связывается с ацетилхолинэстеразой, предотвращая ее действие Б у здоровых пациентов повышает уровень калия на 0,5 ммоль/л В повышает внутрижелудочное давление Г не влияет на тонус пищеводного сфинктера Д может увеличить напряжение челюстных мышц 2.50. О недеполяризующих миорелаксантах А ответы на четырехразрядную стимуляцию равномерно снижаются при каждом разряде Б посттетаническая оценка осуществляется после 10-секундной стимуляции с частотой 50 Гц В

посттетанический счет 6 предполагает, что первое четырехразрядную стимуляцию появится менее чем через 10 с

судорожное

сокращение

на

Г у эдрофониума более быстрое начало действия, чем у неостигмина Д способность поднять голову и удерживать ее в течение 5 с не является достоверным признаком адекватного восстановления мышечного тонуса 2.51. Нижеуказанные факторы следует принять во внимание при опорожнении желудка после травмы А боль Б прокинетические препараты В введение петидина Г период времени между последним приемом пищи и получением травмы Д небольшая сопутствующая травма головы 2.52. Диабет А встречается у 1 % людей Б обусловлен полным отсутствием эндогенного инсулина В сопровождается ожирением Г может привести к снижению ОФВ1 и ФЖЕЛ Д может вызвать микроальбуминурию 2.53. Неиропатия вегетативной нервной системы сопровождается А отеком лодыжек Б ортостатической гипотензией В диареей

Г повышением частоты сердечных сокращений в ответ на пробу Вальсальвы Д задержкой опорожнения желудка 2.54. Острый приступ астмы может быть вызван А физической нагрузкой Б холодом В изофлюраном Г морфином Д беспокойством 2.55. Диагноз респираторного дистресс-синдрома взрослых ставится при определении А давления заклинивания легочной артерии в 20 мм рт.ст. или выше Б легочных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки В высокого давления на вдохе при вентиляции Г высокой респираторной податливости Д гиперкапнии 2.56. Анемия обусловливает А смещение кривой диссоциации кислорода влево Б увеличение коронарного кровотока В снижение буферной емкости при изменениях рН, вызванных СО2 Г уменьшение образования мочи Д увеличение экстракции кислорода 2.57. Операция у больных со стенозом привратника осуществляется А после коррекции ВЭБ 5 % раствором декстрозы Б до введения назогастрального зонда ввиду риска перфорации растянутого желудка В рано, если есть подозрение на вторичный гастрит Г только тогда, когда уровень бикарбоната находится между 24 и 30 ммоль/л Д после интубации, выполненной в сознании, для предотвращения аспирации 2.58. Адсорбер типа Кардифф А используется для удаления летучих анестетиков Б его регулярное использование приводит к снижению ошибок персонала операционной В содержит адсорбент в смеси с активированным древесным углем Г непригоден после 100 ч использования Д не используется широко ввиду его высокой стоимости 2.59. Спинальная анестезия

А может осложниться поперечным миелитом Б обусловливает улучшение качества блока при использовании гипербарического раствора (в сравнении с изобарическим) В может привести к эпидуральной гематоме Г может быть пролонгирована добавлением вазоконстриктора Д вызывает брадикардию, если блок достигает уровня Т4 2.60. К клиническим признакам гиперкапнии относятся А гипертензия Б брадикардия В холодные и влажные периферические кожные покровы Г миоз Д тремор 2.61. Электрическая диатермия А имеет частоту тока 0,3—3 МГц Б при ее использовании для разреза имеет более низкую частоту, чем в случае ее применения для коагуляции В для эффективного функционирования основывается на меньшей плотности тока Г может вызвать поражение трахеи, если трахеальная трубка заземлена через наркозный аппарат Д должна быть биполярной при ее использовании на расстоянии до 25 см от воспламеняющегося анестезиологического источника 2.62. Достоверными признаками недостаточности питания являются А уменьшение окружности руки Б определение экскреции мочевины с мочой (в суточной моче) В снижение массы тела Г чрезмерное выпадение волос Д дефицит сывороточного альбумина 2.63. Нижеуказанные факторы, как правило, служат показанием к интубации трахеи у больного, находящегося в сознании А тяжелая дыхательная недостаточность Б тяжелая форма ишемической болезни сердца В переполненный желудок Г обструкция верхних дыхательных путей Д повышенное внутричерепное давление 2.64. Десатурация кислорода более вероятна у ребенка, нежели у взрослого, поскольку А у детей выше потребление кислорода на единицу массы тела Б у детей выше уровень метаболизма

В у детей недоразвита дыхательная система Г у взрослых гемоглобин связывается с кислородом более прочно Д у детей более низкая ФОЕЛ 2.65. Феохромоцитома А является опухолью хромаффинных клеток коры надпочечников Б может быть семейным заболеванием В обычно метастазирует к тому времени, когда осуществляется хирургическое вмешательство Г может сопровождаться постуральной гипотензией Д может обнаруживаться в области бифуркации аорты 2.66. Во время общей анестезии функциональная остаточная емкость А может быть жизненно важным источником кислорода, если при вводном наркозе возникают трудности с интубацией Б снижается в результате краниального смещения диафрагмы В стабильна, если не используются мышечные релаксанты Г снижается в результате внутрибрюшной вазодилатации Д относительно стабильна, если в качестве анестетика применяется кетамин 2.67. Энфлюран А приблизительно вдвое слабее, чем галотан Б его точка кипения идентична таковой изофлюрана В при 37 "С его растворимость в крови такая же, как у изофлюрана Г имеет одинаковую с изофлюраном молекулярную массу Д в концентрациях свыше 0,3 % может вызвать на ЭЭГ пароксизмальную эпилептиформную активность 2.68. Метогекситон А представляет собой 10 % раствор Б является более мощным анестетиком, чем тиопентал В при рН тела находится в неионизированной форме в большей степени, чем тиопентал Г в эквипотенциальной дозе его депрессивное влияние на дыхание выражено слабее, чем у тиопентала Д с трудом проникает через гематоэнцефалический барьер 2.69. При использовании высокочастотной осцилляции А кривая вдоха является зеркальным отражением кривой выдоха Б для обеспечения выведения СО2 необходима нисходящая форма потока газа В ударный объем осциллятора обычно меньше объема проводящих воздушных путей Г частота осцилляций находится в пределах 60 —120 циклов в минуту Д выдох является пассивным

2.70. Вероятным следствием утопления являются А отек легких Б отек мозга В острый панкреатит Г глубокий алкалоз Д почечная недостаточность 2.71. При оценке дыхательной системы у ребенка А угол карины шире, чем у взрослого Б количество альвеол сразу после рождения наиболее низкое В грудная стенка менее податлива, чем у взрослого Г пауза выдоха у новорожденного составляет примерно 1 с Д отношение вентиляция — перфузия ниже, чем у взрослого 2.72. Новорожденные А могут возвращаться к переходной циркуляции при гипероксигенации Б объем крови в норме составляет примерно 85 мл/кг В уровень гемоглобина в норме — около 16 г/дл Г имеют относительно фиксированную частоту сердечных сокращений, поэтому сердечный выброс обычно возрастает за счет увеличения ударного объема Д резервные возможности правого желудочка выше, чем у левого 2.73. Во время катаболической фазы, вызванной оперативным стрессом А уровень АДГ не изменяется Б уровень пролактина снижен В действие инсулина подавляется Г выбрасывается больше норадреналина, чем адреналина Д сократимость сердца увеличивается 2.74. Во время однолегочной вентиляции А тяжесть шунта усиливается тяжестью предшествующего легочного заболевания Б используется тот же дыхательный объем, что и при дву легочной вентиляции, если давление в дыхательных путях не повышается В уровень FiO; не должен быть ниже 0,75 Г в невентилируемом легком целесообразно использование ППД Д использование ИВЛ с ПДКВ до 10 см вод.ст. обычно предотвращает гипоксемию 2.75. Ревматоидный артрит может привести к А синдрому Каплана

Б множественному мононевриту В компрессии спинного мозга Г поражению нижних двигательных нейронов Д анемии (обычно макроцитарной) 2.76. Серповидно-клеточная анемия А обычно приводит к смерти в 40 — 50-летнем возрасте Б может дифференцироваться с гомозиготой при помощи теста Sickledex В может проявляться выработкой серповидно-клеточных эритроцитов при умеренной гипоксемии Г обычно приводит к анемии при концентрации гемоглобина примерно 9 г/дл (у взрослых) Д сопровождается повышением вероятности развития инфаркта легкого 2.77. Нижеуказанные факторы характеризуют состояние больного с хроническим разрывом шейного отдела спинного мозга А гиперкалиемия Б мышечный спазм В остеопороз Г гипертермия Д дыхательный ацидоз 2.78. Обеззараживание оборудования А обеспечивает уничтожение микроорганизмов, но не спор Б достигается кипячением В нередко производится перед его доставкой в стерилизационную Г может быть достигнуто чисткой предметов рукой Д является достаточной мерой предупреждения перекрестного заражения вирусом гепатита В 2.79. Для отсасывания при проведении срочных операций необходимы А мягкие соединительные трубки Б резервуар большого объема для быстрого обеспечения высокого отрицательного давления В широкие и короткие катетеры Г манометр циферблатного типа для определения уровня отрицательного давления Д клапан, позволяющий отсоединить резервуар от аспиратора 2.80. Температура тела А может точно и без всякого риска контролироваться через носоглотку Б может измеряться с помощью термистора (где сопротивление меняется пропорционально температуре) В может измеряться при помощи термоэлемента (где сопротивление повышается с температурой) Г мониторируется с помощью мочевого катетера

Д определяется через барабанную перепонку, что точно отражает температуру мозга 2.81. Острый приступ столбняка А может потребовать применения мышечных релаксантов и вентиляции для купирования мышечного спазма Б может купироваться бета-блокаторами, устраняющими симпатическую гиперактивность В сопровождается утяжелением симптоматики в течение 10 дней Г диагностируется при высевании микроорганизма, вызвавшего заболевание Д лечится бензилпенициллином и человеческим столбнячным иммуноглобулином 2.82. Пролежни, возникающие при оперативном лечении А в литотомическом положении характерны для наружной поверхности бедер Б к ним предрасположены пациенты с заболеванием соединительной ткани В могут быть следствием использования наркозной маски Г чаще возникают на пятках, чем на локтях Д менее вероятны у тучных пациентов 2.83. Препараты, используемые для премедикации, могут А замедлить опорожнение желудка Б вызвать дистонические реакции В вызвать антеградную амнезию Г снизить риск выброса гистамина Д снизить тонус сфинктера пищевода 2.84. Нижеуказанные факторы могут обострить симптомы рассеянного склероза А холод Б стресс В физическая нагрузка Г общая анестезия Д местная анестезия 2.85. Нижеуказанные препараты могут способствовать возникновению приступа у больного с острой перемежающейся порфирией А неостигмин Б суксаметониум В метогекситон Г бупивакаин Д галотан 2.86. Типичным осложнением хирургической операции на щитовидной железе является

А отек трахеи Б пневмоторакс В острая гиперкальциемия Г воздушная эмболия Д изъязвление роговицы 2.87. Митральный стеноз А может сопровождаться пресистолическим усилением первого тона, если у пациента фибрилляция предсердий Б обычно вызывает кровохарканье и рецидивирующий бронхит В приводит к возникновению диастолического шума, длительность которого пропорциональна выраженности стеноза Г может вызывать тон открытия и низкий первый тон Д необходимо купировать при условии, что во время анестезии не разовьется легочная вазодилатация 2.88. При основных операциях на аорте А перфузия почек остается стабильной, если зажим наложен дистальнее отхождения почечных артерий Б нагрузка на миокард усиливается после снятия зажима В допамин, маннитол и фуросемид могут использоваться для поддержания мочеобразования при низкой перфузии почек Г снижение кровяного давления при снятии зажима обусловлено исключительно увеличением кровотока дистальнее трансплантата Д применение гепарина (5000 ЕД внутривенно) может потребовать его нейтрализации 2.89. Нижеуказанное позволяет заподозрить воздушную эмболию у пациента из группы риска А кашель Б брадикардия В набухание яремных вен Г боль в груди Д гипертензия 2.90. Перекрестная проба на совместимость крови А устанавливает резус-принадлежность пациента Б только по системе АВО сохраняет вероятность переливания несовместимой крови в 3 % случаев В с полным подбором по группам крови позволяет достичь совместимости в 99,95 % случаев Г должна быть выполнена до бедренно-подколенного шунтиро-вания Д в группе АВ у резус-положительных пациентов может не проводиться, так как они являются универсальными реципиентами

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ На проработку 90 вопросов отпускается три часа. Ответы даны на странице 115. 3.1. Фильтры крови А содержащиеся в системах для гемотрансфузии, имеют размер пор до 100 мкм Б используются для удаления микроагрегатов, образующихся преимущественно в препаратах красной крови В могут стимулировать выброс гистамина Г могут активировать механизмы свертывания Д теряют эффективность при струйном переливании 3.2. Активированное частичное тромбопластиновое время А тестирует внешние пути свертывания Б зависит от факторов свертывания, синтез которых осуществляется с участием витамина К В увеличивается в присутствии гепарина Г в норме находится в пределах 20—22 с Д “активируется” каолином или цефалопластином 3.3. Карциноидные опухоли А могут секретировать брадикинин Б исходят из энтерохромаффинных клеток В могут секретировать гистамин Г обычно обнаруживаются в виде первичной опухоли толстого кишечника Д могут привести к пеллагре 3.4. ЭКГ в 12 стандартных отведениях А позволяет установить 90 % перенесенных ранее инфарктов миокарда Б является наилучшим методом выявления нарушений ритма В обнаружение II типа блокады сердца с периодами Венкебаха означает наличие серьезной патологии Г показана всем пациентам старше 65 лет, которым планируется анестезия Д обнаружение блокады левой ножки пучка Гиса обычно предполагает наличие серьезной патологии 3.5. Ревматоидный артрит сопровождается А амилоидозом Б нефротическим синдромом В фокальной эпилепсией Г синдромом Шегрена Д васкулитом

3.6. Серповидно-клеточный криз А возникает в том случае, когда клетки подвергаются гипоксии или алкалозу Б приводит к начальной обратимой выработке серповидно-клеточных эритроцитов, которая впоследствии становится необратимой В вызывает боль в результате тканевой гипоксии, что является основным симптомом Г может проявиться приапизмом Д может быть причиной преходящих ишемических атак 3.7. После острого разрыва шейного отдела спинного мозга А может наблюдаться инсульт Б часто отмечается застой в желудке В снижается остаточный объем легких Г обязательной является интубация трахеи (в сознании) с использованием волоконнооптической техники Д может возникнуть дыхание Ондины 3.8. Гипотермия обусловливает А риск асистолической остановки сердца при температуре ниже 28 -С Б снижение уровня сознания при температуре менее 33 °С В снижение продукции СO2 Г уменьшение гломерулярной фильтрации и мочеобразования при температуре ниже 28 °С Д уменьшение МАК анестетика на 15 % с каждым градусом снижения температуры 3.9. Столбняк А возникает одинаково часто у представителей обоих полов Б влияет на возбудительную функцию синапсов, что приводит к мышечной ригидности В распространяется в организме по нервным путям Г имеет инкубационный период от 2 до 45 дней Д в случае выживания больного обычно не имеет остаточных явлений 3.10. После укладывания пациента и проведения анестезии могут наблюдаться А увеличение податливости грудной клетки Б ишемия сетчатки и слепота вследствие давления на глаза В снижение внутричерепного давления Г увеличение кровоточивости ран Д болезнь Рота — Бернгардта 3.11. Пациенты со смешанной порфирией А выделяют с мочой аминолевулиновую кислоту

Б выделяют порфирины с калом как при обострении заболевания, так и в латентный период В во время острого приступа состояние можно стабилизировать нагрузкой углеводами, бетаблокаторами и жидкостью Г имеют дефицит уропорфириноген-1-синтетазы Д чаще встречаются среди скандинавов 3.12. Отек легких А может быть связан с пониженной проницаемостью капилляров, что наблюдается, например, при жировой эмболии Б может возникать в результате быстрого расправления легкого после пневмоторакса В может сопровождаться острым повреждением мозга Г может быть связан с высотой (над уровнем моря) Д может возникать, если обычный дренаж лимфы, составляющий 100 мл в сутки, возрастает 3.13. Ревматоидный артрит А чаще всего дебютирует на втором десятилетии жизни Б сопровождается ревматоидным фактором в 90 % случаев В классически проявляется асимметричной артропатией Г поражает проксимальные межфаланговые суставы в большей мере, чем остеоартрит Д может поражать перстнечерпаловидные суставы, вызывая дисфонию 3.14. Нижеуказанные факторы могут быть связаны (вмешательство по поводу зоба)

с

операцией

на

щитовидной

железе

А венозная обструкция Б ревматоидный артрит В трахеохондромаляция Г нарушение толерантности к глюкозе Д миопатия 3.15. Хирургическая трахеостомия А обычно выполняется между 1-ми 3-м трахеальным кольцом Б может быть показана при санации трахеобронхиального дерева В может быть показана после инсульта в стволе мозга Г обычно требует рассечения перешейка щитовидной железы Д выполненная быстро при обструкции дыхательных путей, имеет меньше осложнений, чем крикотиреотомия 3.16. К ранним осложнениям трахеостомии относятся А изъязвление пищевода Б пневмоторакс В сердечно-сосудистый коллапс

Г стеноз трахеи Д воздушная эмфизема 3.17. Раствор глицина, используемый при трансуретральной резекции предстательной железы А является гиперосмотическим Б является хорошим проводником электричества, что позволяет использовать диатермию В имеет хорошие оптические свойства, что предотвращает искажение видимости Г абсорбируется со скоростью примерно 5 мл/мин Д может привести к интоксикации ЦНС в результате системного воздействия глицина 3.18. Послеоперационная рвота А метоклопрамид действует и на хеморецепторную триггерную зону, и на рвотный центр Б бутирофеноны действуют преимущественно на рвотный центр В ее причинным фактором вряд ли является закись азота, если у пациента нет патологии среднего уха Г антихолинергические препараты проявляют свое действие в основном после проникновения через гематоэнцефалический барьер Д при применении метогекситона возникает чаще, чем в случае использования этомидата 3.19. Синдром приобретенного иммунодефицита А обычно проявляется через 3 мес после инфицирования ВИЧ Б является следствием дисфункции преимущественно Т-клеток-киллеров В может проявиться злокачественным новообразованием Г может быть приобретен еще в перинатальный период Д вызывается ретровирусом 3.20. В ходе борьбы с воздушной эмболией А хирург должен немедленно залить рану изотоническим раствором хлорида натрия Б прекращается подача N20, так как ее растворимость в крови в 44 раза выше, чем у азота В необходима компрессия шеи пациента Г система, установленная в ВПВ, может использоваться для аспирации воздуха Д положение больного на правом боку при опущенном головном конце стола позволит остановить воздух в правом желудочке 3.21. Хранение крови А оптимально при 2 "С Б должно обеспечивать жизнеспособность не менее 95 % клеток через 24 ч после трансфузии В достигает 45 суток при использовании хлорида натрия, аде-нина, глюкозы и маннитола Г достигает 35 суток при использовании цитрата натрия, фосфата и декстрозы Д может осуществляться посредством замораживания с гликолем

3.22. Протромбиновое время А тестирует внутренние пути свертывания Б тестирует пути, утилизирующие зависимые от витамина К факторы XII, XI, IX и VIII В его определение является первым коагуляционным тестом, на результатах которого сказывается действие варфарина Г в норме находится в пределах 12—14 с Д “активируется” кальцием и тканевым тромбопластином 3.23. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание может быть вызвано А грамположительной инфекцией чаще, чем грамотрицательной Б несовместимостью крови при переливании В аденокарциномой (муцинсекретирующей) Г хирургическим вмешательством на сердце Д отслойкой плаценты 3.24. Массивная трансфузия А это трансфузия, объем которой превышает нормальный объем крови Б приводит к клиническим осложнениям в зависимости от количества перелитых единиц В это трансфузия более 6 единиц Г может вызвать посттрансфузионный алкалоз из-за перелитого с кровью цитрата Д это трансфузия четверти нормального объема крови, перелитой в течение часа 3.25. О двухпросветных трахеальных трубках А трубка Карлена — это правосторонняя трубка Б трубка Робертшоу имеет бифуркационный крючок В трубка Уайта — это правосторонняя трубка с бифуркационным крючком Г бронхиальный катетер можно использовать как с правой, так и с левой стороны Д эндобронхиальные заглушки вводятся под визуальным контролем 3.26. Отравление монооксидом углерода приводит к А угнетению клеточного дыхания путем связывания СО с цитохромами Б нормальному Ра02 В снижению Sp02 при пульсоксиметрии Г необходимости гипербарической оксигенации Д образованию карбоксигемоглобина, так как монооксид углерода обладает сродством к гемоглобину, в 150 раз большим, чем кислород 3.27. Тяжелый ожог может вызвать А значительное повышение содержания калия в плазме при введении суксаметониума через несколько минут после возникновения ожога

Б резистентность к недеполяризующим мышечным релаксантам В пиковый подъем уровня основного обмена за 2 дня Г повышение внутренней температуры на 1 — 2 °С Д отравление цианидами, которое требует лечения амилнитритом, тиосульфатом или эдитатом кобальта 3.28. Карциноидный синдром может привести к А диарее Б бронхоспазму В фиброзу легких Г повышению содержания ванилилманделиловой кислоты в моче Д поражению левых клапанов сердца 3.29. У тучных пациентов А патологическое ожирение определяется при увеличении индекса массы тела выше 30 Б повышается внутрижелудочное давление, но остаточный желудочный объем остается нормальным В снижена функциональная остаточная емкость легких Г сердечный индекс не увеличен Д опиоиды могут применяться в нормальной дозировке из расчета мг/кг 3.30. Аналгезия, контролируемая пациентом, А весьма вариабельна у разных пациентов в отношении потребления опиоидов после одной и той же хирургической процедуры Б позволяет пациентам поддерживать уровень опиоидов в плазме с учетом индивидуальной минимальной эффективной (анальгетической) концентрации В улучшается при проведении поддерживающей инфузии анальгетика Г непригодна к использованию у детей до 12 лет Д может обеспечиваться введением местного анестетика через эпидуральный катетер 3.31. Поток газа А ускоряется в месте сужения Б скорее всего, будет турбулентным,

если число Рейнольдса ниже 2000

В зависит от плотности газа, когда поток ламинарный Г через ротаметр при низком потоке, скорее всего, будет ламинарным, так как зазор вокруг поплавка представляет собой отверстие Д в узком месте происходит снижение давления — эффект, используемый в кислородных масках Вентури 3.32. К характерным чертам больного с миотонической дистрофией относятся А выпадение бровей

Б птоз В “латеральная улыбка” Г эритематозная сыпь на щеках Д гладкий лоб 3.33. Омфалоцеле А встречается чаще, чем гастрошизис Б вызывается внутриутробной окклюзией пупочно-брыжеечной артерии В покрыто мембраной Г сопровождается другими врожденными дефектами развития Д может вынуждать к парентеральному питанию новорожденного 3.34. Некротический энтероколит А встречается одинаково часто в различных специализированных отделениях для младенцев Б может сопровождаться полиорганной недостаточностью В нередко излечивается без хирургического вмешательства Г чаще наблюдается у недоношенных новорожденных с низкой массой тела Д имеет низкую смертность 3.35. Нижеуказанные факторы могут повысить внутриглазное давление А гиперкапния Б внутривенное введение лидокаина В

бета-блокаторы

Г

экотиопат

Д

рвота

3.36. Ретробульбарный блок А выполняется стандартной иглой 25-го размера Б требует 10 мл 2 % лидокаина В может осложниться субарахноидальным введением местного анестетика Г осложняется ретробульбарным кровотечением, что может потребовать прекращения процедуры Д выполняется в виде однократной инъекции на оперируемом глазе 3.37. Турникет для конечностей А в случае его использования для верхних конечностей давление должно на 100 мм рт.ст. превышать систолическое кровяное давление Б при накладывании на руку возможно его безопасное и длительное (до 2,5 ч) раздувание В при снятии приводит к системному метаболическому алкалозу Г может привести к развитию ишемических контрактур Д может сопровождаться остановкой сердца

3.38. При оценке глубины анестезии А шкала Гведела не находит широкого применения ввиду повсеместного сокращения использования эфира Б развитие второй стадии по шкале Гведела при ингаляционном вводном наркозе более вероятно, чем в случае индукции с помощью внутривенных анестетиков В может использоваться балльная система оценки частоты сердечных сокращений, АД, потливости и слезоотделения Г на индивидуальные колебания МАК могут влиять препараты, включенные в премедикацию Д известно, что колебания МАК зависят от концентрации натрия в СМЖ 3.39. Адренокортикальная недостаточность А может быть следствием антикоагулянтной терапии Б может иметь аутоиммунную этиологию В часто проявляется гипергликемией Г сопровождается снижением внутрисосудистого объема Д служит показанием к периоперативному введению гидрокортизона 3.40. О тестировании смерти мозга А реакции зрачков характеризуют только вторую пару черепных нервов Б роговичные рефлексы характеризуют пары V и VII черепных нервов В болевая стимуляция лица характеризует пары V и VII черепных нервов Г при наличии смерти ствола мозга глаза остаются в фиксированном положении, когда голову быстро поворачивают из стороны в сторону (движение глаз куклы) Д рвотный рефлекс характеризует пары IX, Х и XI черепных нервов 3.41. Во время сердечно-легочной реанимации взрослого А устойчивая фибрилляция желудочков может купироваться дефибрилляцией при расположении одного электрода на груди, а другого — на спине пациента Б электромеханическая диссоциация (наличие комплексов на ЭКГ при отсутствии периферической пульсации) может купироваться введением бретилиума-тозилата В при длительной остановке сердца адреналин следует вводить по 1 мг каждые 5 мин Г на фоне гиповентиляции бикарбонат может улучшить оксиге-нацию тканей Д введение бикарбоната несет с собой избыточную нагрузку организма натрием 3.42.

В опубликованном в 1987 периоперативной смертности

г.

сообщении

о

конфиденциальном

расследовании

А случаи смерти в течение 30 дней после операции анализировались в трех регионах Б данные о материнской смертности за тот же период были присоединены к общим результатам В отмечено, что причиной осложнений часто бывает неисправность оборудования Г невозможность получения консультации была признана одним из основных факторов в 75 % смертельных исходов, связанных с анестезией

Д анестезия была единственной причиной смерти чаще, чем операция 3.43. Вероятность периоперативного возникновения тромбоза глубоких вен может быть снижена путем А уменьшения массы тела тучных больных в предоперационный период Б использования эпидуральной анестезии В отказа от курения Г периоперативной инфузии апротинина Д использования концентрации кислорода выше 50 % 3.44. У детей, доставленных в госпиталь вследствие несчастного случая на воде (утопления), А низкий уровень выживания Б состояние гемодинамики характеризуется выраженной брадикардией и значительной периферической вазодилатацией В при наличии мидриаза без фотореакции прогноз плохой Г количество проглоченной воды обычно больше, чем аспирированной Д не следует осуществлять вентиляцию с применением ПДКВ 3.45. Тиопентал А представляет собой раствор с низким рН Б хранится с б % безводным карбонатом натрия В хранится в атмосферном воздухе, обогащенном азотом Г приводит к повторному засыпанию вследствие быстрого печеночного метаболизма Д удаляется преимущественно почками в неизмененном виде 3.46. Миастения может сопровождаться А ревматоидным артритом Б пернициозной анемией В тиреотоксикозом Г первичным гиперальдостеронизмом Д выпуклостью лба 3.47. Чрескожное измерение напряжения кислорода в крови А определяет напряжение кислорода в артериальной крови Б может быть неточным при состояниях, характеризующихся высоким сердечным выбросом В может привести к ожогам кожи Г целесообразно у пациентов с ожогами Д чувствительно к изменениям температуры 3.48. О физиологии мозга А нормальное внутричерепное давление составляет 10—15 мм рт.ст.

Б центральное венозное давление в луковице яремной вены в норме составляет примерно 5 мм рт.ст. В ауторегуляция мозгового кровотока имеет место, когда среднее артериальное давление выходит за пределы 30—120 мм рт.ст. Г мозговой кровоток зависит прежде всего от давления, так как мозг практически несжимаем Д важнейшей детерминантой мозгового кровотока является мозговое перфузионное давление 3.49. Общепризнанными факторами риска периоперативного возникновения серьезного сердечнососудистого осложнения являются А четвертый сердечный тон Б торакальное или абдоминальное хирургическое вмешательство В синусовая аритмия Г инсульт в анамнезе Д фракция изгнания 60 % 3.50. Кровяное давление может контролироваться с помощью А артериальной канюли, внутренний просвет которой суживается к концу Б прямой артериальной системы, гибкой и небольшого калибра В тонов Короткова Г манжетки для измерения давления, ширина которой составляет 60 % окружности конечности Д аппарата Финапресс 3.51. Нижеуказанное является преимуществом амбулаторной хирургии А требуется меньше времени для предоперационного обследования Б снижается вероятность возникновения ТГВ В меньшее вмешательство в жизнь пациента Г меньшая потребность в послеоперационном уходе за пациентом Д меньшая стоимость 3.52. Нижеуказанные факторы могут привести к периоперативному развитию судорог А гипокапния Б гиперкальциемия В уремия Г низкий уровень магнияв сыворотке Д гипертермия 3.53. У пожилых пациентов А к 80-летнему возрасту утрачивается 50 % нейронов Б снижен уровень церебральных нейротрансмиттеров В потребление мозгом кислорода не изменяется

Г уровень основного обмена снижается после 45 лет на 1 % в год Д в возрасте 70 лет уровень гломерулярной фильтрации составляет приблизительно 60 % нормы 3.54. Об увлажнении А абсолютная влажность выражается в процентах Б относительная влажность — это отношение действительного количества водяных паров в объеме газа к их максимально возможному количеству при определенной температуре В конденсация наблюдается в тройной точке Г увлажнение вдыхаемых газов сопровождается потерей тепла Д парциальное давление кислорода снижается при движении газа по направлению к альвеолам 3.55. Увлажнение А может осуществляться с помощью системы Бойля Б может быть достигнуто добавлением пара к вдыхаемым газам В при использовании системы Вентури и перегородочной системы приводит к вдыханию крупных капель Г может “утопить” пациента Д снижает риск респираторной инфекции 3.56. При остром приступе злокачественной гипертермии А при классическом течении температура тела повышается на 1 °С в час Б ранним признаком является повышенная температура тела В косоглазие является фактором риска Г обнаруживается гипокалиемия Д уровень метаболизма примерно в 5 раз выше нормы 3.57. Злокачественная гипертермия А возникает с частотой примерно 1 на 15 000 анестезий Б наследуется как аутосомно-рецессивное заболевание В приводит к гипертонусу мышц при высоком внутриклеточном содержании кальция Г может быть вызвана стрессом Д имеет свой генный локус на длинном плече 17-й хромосомы 3.58. Гипертензия А встречается у 1 из 7 пациентов Б может быть следствием злоупотребления алкоголем В приводит к снижению релаксации левого желудочка Г может наблюдаться у больных с гипотиреоидизмом Д наблюдается при синдроме Кушинга, но не при синдроме Конна

3.59. Печеночный кровоток А может быть снижен в связи с гипокапнией Б снижается при повышении давления в воротной вене В практически не изменяется при абдоминальном хирургическом вмешательстве Г снижается во время общей и регионарной анестезии Д может изменяться под влиянием метаболических и гормональных факторов 3.60. К методам, снижающим гипертензивную реакцию на ларингоскопию, относятся А включение в премедикацию бета-блокаторов per os Б внутривенное введение лидокаина во время индукции В медленная индукция кетамином для поддержания сердечнососудистой стабильности Г внутривенное введение морфина во время индукции Д местная анестезия голосовых связок лидокаином 3.61.

Искусственная гипотензия приводит к

А большему снижению ФОЕЛ по сравнению с вызываемым только анестезией Б потере церебральной ауторегуляции, если САД < 70 мм рт.ст. В снижению гломерулярной фильтрации, если САД < 60 мм рт.ст. Г исчезновению эффекта гипокапнии как церебрального вазо констриктора, если САД < 50 мм рт.ст. Д улучшению ауторегуляции при использовании скорее ган-глиоблокаторов, нежели прямых вазодилататоров 3.62. Синдром Дауна А в 90 % случаев обусловлен мейотическим нерасхождением хромосом Б в 50 % случаев связан с возрастом матери В редко вызывает трудности при интубации Г может проявляться дуоденальной непроходимостью Д сопровождается врожденным заболеванием сердца не более чем в 20 % случаев 3.63. Гемофилия А А это рецессивно

связанная с Y-хромосомой недостаточность фактора VIII

Б приводит к увеличению времени кровотечения В служит противопоказанием для обширного хирургического вмешательства, пока уровень фактора VIII не восстановлен до 25 % от нормального Г может быть лечена десмопрессином Д служит показанием к эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания, так как внутримышечные инъекции противопоказаны 3.64. Во время анестезии для лапароскопической стерилизации А ФОЕЛ может снижаться до 20 % при использовании положения Тренделенбурга

Б внутрибрюшные манипуляции могут вызвать брадикардию В объем инсуффлированного газа обычно составляет 6 л Г достаточно одной местной анестезии Д следует предпочесть интубацию трахеи 3.65. У пациентов, подвергающихся ларингэктомии, А возникновение трудностей при интубации обусловлено скорее наличием рубцов, нежели присутствием опухолевых масс Б часто требуется предоперационная оценка легочной функции и газов артериальной крови В может потребоваться предварительная трахеостомия под местной анестезией Г не следует включать в премедикацию препараты, блокирующие слюноотделение Д может потребоваться одновременное проведение эзофагэктомии 3.66. При оценке печеночной недостаточности необходимо учитывать А выраженность асцита Б время кровотечения В уровень общего белка плазмы Г наличие энцефалопатии Д наличие мочевого уробилиногена 3.67. У пациента с печеночной недостаточностью А может иметь место сочетанный гиперспленизм Б есть риск развития олигурии при нормальном содержании натрия (гепаторенальный синдром) В возможна задержка натрия и воды при низком уровне натрия в плазме Г возможно снижение периферического сосудистого сопротивления Д может наблюдаться нарушение соотношения вентиляция/перфузия, а также плевральный выпот 3.68. Тестирование, позволяющее установить смерть мозга А должно проводиться одновременно двумя врачами Б должно выполняться как минимум одним врачом в должности консультанта В должно всегда проводиться дважды и не менее чем с 2-часовым интервалом Г может осуществляться врачом, имеющим стаж работы по специальности не менее 5 лет Д не должно выполняться ранее чем через 6 ч после события, которое, как предполагается, привело к смерти мозга 3.69. О пациентах с ожогами А прогноз зависит от возраста и исходного состояния здоровья Б площадь поверхности одной ноги составляет 9 % площади поверхности всего тела В при отсутствии инфекции поверхностный ожог заживает примерно за 10 дней Г ожог во всю толщу кожи закрывается стягиванием краев раны

Д при обширном ожоге онкотическое давление плазмы снижается 3.70. При карциноидном синдроме А лечение может включать в себя применение кетансерина Б регионарная анестезия может привести к выбросу брадикинина В при лечении периоперативной гипотензии должны применяться симпатомиметики Г показан прямой мониторинг кровяного давления Д метастазы обычно обнаруживаются в печени 3.71. Нижеуказанные факторы используются для обеспечения периоперативной гипотензии А премедикация Б положение пациента В применение пропофола, а не тиопентала Г температура тела Д гипервентиляция 3.72. Респираторный дистресс-синдром взрослых могут вызвать А вдыхание дыма Б кислородная интоксикация В панкреатит Г искусственное кровообращение Д астма 3.73. Нижеуказанные симптомы часто наблюдаются

при преэклампсии

А двоение в глазах Б боль в верхних отделах живота В запоры Г диспноэ Д гипорефлексия 3.74. Преэклампсия А служит противопоказанием для родов через естественные родовые пути Б служит показанием к эпидуральному обезболиванию не изменено

при условии, что время кровотечения

В может обусловливать трудную интубацию Г может быть купирована сульфатом магния, что ведет к увеличению доз мышечных блокаторов Д служит показанием к катетеризации подключичной вены 3.75. Искусственное кровообращение А может осуществляться через бедренные сосуды

Б требует для заправки АИКа приблизительно 2 л крови В обычно приводит к падению среднего артериального давления до 40 мм рт.ст. в самом начале перфузии Г неэффективно при удалении COz Д требует введения 6 мг/кг гепарина 3.76. Доставка кислорода к миокарду зависит от А частоты сердечных сокращений Б систолического кровяного давления В конечно-систолического давления в левом желудочке Г конечно-диастолического объема левого желудочка Д концентрации гемоглобина 3.77. Адсорбент А содержит 20 % гидроксида натрия Б требует влаги для осуществления химических реакций В содержит 1 % гидроксида калия Г выделяет тепло при абсорбции СO2 Д содержит 80 % гидроксида кальция 3.78. Анемия при почечной недостаточности А обычно бывает гипохромной и гипоцитарной Б может сопровождаться увеличением продолжительности кровотечения В редко лечится эритропоэтином, так как он снижает вероятность успешной трансплантации в будущем Г обычно вызывается хронической потерей крови Д может корригироваться во время диализа 3.79. Во время анестезии у пациентов, подвергающихся пересадке почки, А не должен использоваться суксаметониум Б для коррекции гидропотери должен применяться раствор Гартмана В должен проводиться мониторинг нейромышечной блокады Г всегда необходим доступ к центральной вене и артерии Д гипотензия лучше купируется агонистами альфа-адренорецепторов, нежели жидкостями 3.80. Нижеуказанные факторы определяются Гольдманном интраоперационных кардиальных осложнений А третий сердечный тон Б возраст > 55 лет В абдоминальное хирургическое вмешательство Г инфаркт миокарда в течение 2 последних лет Д повышенное ЦВД

как

факторы

риска

3.81. Шкала АРАСНЕ III А упрощает шкалу АРАСНЕ II за счет уменьшения числа физиологических переменных Б включает в себя функциональную оценку состояния здоровья с учетом сопутствующей патологии В увеличивает число диагностических категорий до 230 Г позволяет прогнозировать исход у пациентов ОИТ Д оценивает использование возможностей 3.82. Асцит А обычно характеризуется притуплением звука по флангам живота Б лечится с помощью салуретиков, действие которых направлено на потерю соли В может потребовать установки перитонеовенозного шунта Г может быть вызван сердечной недостаточностью Д не имеет важного анестезиологического значения 3.83. Седативные мероприятия в отделении интенсивной терапии А применение морфина может привести к аккумуляции его метаболита — морфин-6-глюкуронида Б у пациентов с почечной недостаточностью для этой цели наиболее пригоден петидин В обычно приводят к синдрому отмены Г весьма эффективны при использовании диазепама Д могут потребовать инфузии тиопентала 3.84. У пациентов в отделении интенсивной терапии А инфузия хлорметиазола может привести к гипонатриемии Б фенотиазины угнетают температурную регуляцию В закись азота может безопасно использоваться до 4 дней Г изофлюран может использоваться как седативное средство Д мышечные нейроблокаторы являются препаратами выбора при обеспечении контролируемой вентиляции легких 3.85. Во время беременности А альвеолярная вентиляция увеличивается на 70 % Б необходима гипервентиляция пациенток для поддержания нормального PaOz В возможно кровотечение после интубации Г снижена общая емкость легких Д значения МАК для различных препаратов во втором триместре снижены примерно на 30 % 3.86. У беременных А снижается секреция мотилина Б опорожнение желудка не изменяется В уровень гастрина не меняется

Г предосторожности, связанные с риском аспирации, должны соблюдаться с 18-й недели беременности Д роды влияют на опорожнение желудка 3.87. Регионарная анестезия у тучных пациентов А должна применяться как можно шире при оперативном лечении Б требует нормальной (мг/кг) дозировки препаратов В избавляет от необходимости послеоперационной подачи кислорода Г сопровождается блоком с непредсказуемой высотой и началом действия Д может применяться даже при наличии сонного апноэ в анамнезе 3.88. Беременная женщина, получающая анестезию на 24-й неделе гестации, А может получать как атропин, так и гликопиролат, ибо они не проникают через плацентарный барьер Б проводимая гипервентиляция по своему объему должна превышать физиологическую гипервентиляцию пациентки В не требует мониторинга сократительной деятельности матки, так как она маловероятна при данном сроке беременности Г не требует наклонного положения на левом боку Д должна (по возможности) получать регионарную, а не общую анестезию 3.89. О мышечных релаксантах А II фаза блока может наступить даже при использовании 3 мг/кг суксаметониума Б посттетаническая фасцикуляция не наблюдается при II фазе блока В дибукаиновое число, равное 50, предполагает, что пациент является гомозиготным по отношению к аномальному гену холинэстеразы Г может быть обнаружено 10 генотипов холинэстеразы Д У пациентов с полиомиелитом отмечается недеполяризующих мышечных релаксан-тов

нормальная

длительность

действия

3.90. Острый диабетический кетоацидоз А может потребовать проведения хирургической операции, прежде чем будет обеспечен полный метаболический контроль Б лечится 5 % декстрозой после снижения уровня сахара в крови до 10 ммоль/л В сопровождается избытком калия в организме Г обычно требует введения не менее 1 л 0,9 % раствора хлорида натрия в течение первого часа терапии Д в тяжелых случаях может потребовать интубации и вентиляции легких при 70—100 мл/кг/мин как минимум в первые 24 ч

ЧАСТЬ ЧЕТВЕРТАЯ На проработку 90 вопросов отпускается 3 ч. Ответы даны на странице 125. 4.1. Стеноз привратника может вызвать А видимую перистальтику желудка Б гиперхлоремический алкалоз В азотемию Г гиповентиляцию Д повышенный риск аспирации 4.2. Кардиоплегия А используется для остановки сердца в систоле Б обычно содержит приблизительно 30 ммоль/л калия В содержит мембранный стабилизатор, такой как прокаин Г перед использованием охлаждается до 10 °С Д приводит к нарушению водно-электролитного баланса 4.3. Опиоиды при спинальном введении А вызывают более селективный ноцицептивный блок, чем местные анестетики Б действие реализуется преимущественно в пределах задних рогов спинного мозга В удаляются из СМЖ путем метаболизма Г часто вызывают зуд Д не вызывают угнетения дыхания через 6 ч после введения 4.4. Спинномозговая анестезия А может потребовать введения альфа- и бета-агониста метокса-мина Б частота возникновения постпункционной головной боли снижается при использовании конических игл В должна применяться в комплексе с О2-терапией Г обычно бывает более продолжительной, если используется барботаж Д по сравнению с общей анестезией увеличивает частоту послеоперационной задержки мочи 4.5. Об удалении газов А концентрация закиси азота в операционной должна быть меньше 50 частей на 1 млн Б уровень галогенизированных анестетиков в операционной не должен превышать 2 частей на 1 млн В летучие анестетики могут вызвать бесплодие у мужчин, работающих в операционной Г пассивная очистительная система требует наличия резервуара Д пассивная очистительная система не требует наличия клапана безопасности отрицательного

давления 4.6. Полное парентеральное питание обычно А изотонично, когда выпускается в виде готовой смеси “все в одной упаковке” Б требует 50 ккал энергии на каждый грамм азота В обеспечивает \/^ энергии за счет липидов и 2/3 — за счет углеводов Г контролируется ежедневными измерениями содержания цинка, магния и железа Д в течение первой недели должно превышать метаболические потребности пациента 4.7. Нижеприведенные сведения и формулы важны в педиатрической практике А размер трахеальной трубки (мм) после 1 года = возраст х 0,5 +4 Б длина трахеальной трубки (см) после 1 года = возраст х 0,25 + 12 В суточная потребность в жидкости при массе тела ребенка > 10 кг = 100 мл/кг Г объем крови при рождении — около 85 мл/кг Д тканевая потребность в кислороде у новорожденного составляет 6 мл/кг/мин 4.8. Феохромоцитома А сопровождается медуллярной карциномой щитовидной железы Б сопровождается нейрофиброматозом В сопровождается множественным полипозом толстой кишки Г может локализоваться вне надпочечника примерно в 10 % случаев Д обычно связана с гиперплазией гипофиза 4.9. Кетамин А может стимулировать опиоидные рецепторы Б противопоказан пациентам с глаукомой В противопоказан пациентам с эпилепсией Г часто вызывает тошноту и рвоту Д повышает чувствительность сердца к катехоламинам 4.10. Феохромоцитома А может проявляться пароксизмальной тахикардией Б может секретировать норадреналин В является ургентным состоянием, требующим хирургического вмешательства в течение 24 ч с момента подтверждения диагноза Г может потребовать внутривенного введения феноксибензами-на Д в момент клинического проявления обычно сопровождается гиперволемией 4.11. Неблагоприятные лекарственные реакции при анестезии А зависят от активации комплемента и выброса гистамина

Б обычно обусловлены связыванием циркулирующих антител, в том числе у пациентов, получающих анестетик впервые В в случае немедленных (I тип) реакций медиатором является IgG Г могут быть связаны с генетической предрасположенностью Д больные должны быть направлены на кожное тестирование с целью выявления причины 4.12. Вероятными клиническими осложнениями при периоперативном ведении больных с болезнью Кушинга являются А полицитемия Б гиповолемия В гиперкалиемия Г гипогликемия Д гипертермия 4.13. Сразу после обширного хирургического вмешательства А уровень кортизола превышает предоперационный в 10 раз Б кортизол вызывает снижение периферического сосудистого сопротивления В может возникнуть гипергликемия Г стрессовая реакция приводит к иммуносупрессии Д из надпочечников выделяется гормон роста 4.14. Пациенты с хроническим бронхитом, у которых отмечается накопление С02, могут иметь А высокое отношение вентиляция — перфузия Б гипоксемию В легочное сердце как результат гипоксической легочной вазоконстрикции Г отношение ОФВ1-ФЖЕЛ, равное 80 % Д почечную недостаточность 4.15. Максимальная дыхательная емкость А измеряется за 1 мин Б это максимальная частота дыхания, умноженная на измеренный дыхательный объем В составляет примерно 1/2 пиковой скорости потока на выдохе Г равная 30 л/мин, означает возможность левосторонней пульмонэктомии Д в норме составляет 40 л/мин 4.16. Абсолютным показанием к использованию двухпросветных трахеальных трубок являются А резекция бронхоэктатического сегмента Б хирургическое вмешательство на позвоночнике (с передним доступом) В резекция пищевода

Г устранение бронхоплевральной фистулы Д резекция гигантской кисты легкого 4.17. О тестах, подтверждающих смерть мозга А прямые зрачковые реакции отсутствуют, но могут наблюдаться непроизвольные ответы Б зрачковые реакции характеризуют вторую пару черепных нервов В роговичный рефлекс характеризует пары III и V черепных нервов Г тепловая проба приводит к нистагму Д движения “глаз куклы” означают, что при поворачивании головы глаза остаются фиксированными в одной точке 4.18. Правосторонняя двухпросветная трахеальная трубка А используется при пульмонэктомии слева Б используется при резекции нижней доли правого легкого В применяется при резекции пищевода Г имеет отверстие, соответствующее месту отхождения правого верхнедолевого бронха Д представляет больше трудностей для интубации, чем левосторонняя трубка 4.19. Модификация Джексона—Риса Т-образной трубки Эйра А это дыхательная система с малым мертвым пространством и клапаном низкого сопротивления Б требует потока свежего газа 200 мл/кг/мин (минимум 3 л/мин), когда используется для вентиляции с положительным давлением В при использовании для спонтанной вентиляции требует потока свежего газа, вдвое превышающего минутную вентиляцию Г имеет преимущество перед Т-образной трубкой Эйра, обеспечивая увлажнение газа Д не может использоваться у детей с массой тела более 20 кг 4.20. О стрессовой реакции на анестезию и хирургическое вмешательство А анестезия обусловливает 30 % реакции, операция — 70 % Б предоперационное применение морфина смягчает стрессовую реакцию в послеоперационный период В выброс кортизола может быть снижен с помощью блокаторов альфа- и бета-рецепторов Г стрессовая реакция менее выражена у пациентов с параплегией Д эффект обезболивания с помощью эпидуральной анестезии сохраняется даже при исчезновении сенсорного блока 4.21. Нижеуказанные факторы связаны с мышечной дистрофией А кардиомиопатия Б почечная недостаточность В преобладание дистрофии грудино-ключично-сосцевидных мышц Г атрофия половых желез

Д смерть на четвертом десятилетии жизни 4.22. Немного физики А эффект Коанда описывает отношение вещества к стенкам трубы, по которой оно движется Б число Авогадро — эта число атомов в 1 г углерода В при комнатной температуре один моль газа занимает объем, равный 22,4 л Г закон Грэма утверждает, что скорость диффузии газа через мембрану обратно пропорциональна квадратному корню его молекулярной массы Д спустя две временные константы 95 % процесса завершится при условии постоянной начальной скорости изменений 4.23. После проникающего ранения глаза А хирургическая операция должна быть выполнена в первые четыре часа Б суксаметониум приводит к повышению внутриглазного давления в течение 15 мин после введения В может быть показан экстренный индукционный наркоз с применением недеполяризующих миорелаксантов Г полное опорожнение желудка может быть гарантировано не ранее чем через 8 ч после приема пищи Д истечение стекловидного тела не представляет большой опасности ввиду его способности к регенерации 4.24. Кислород А не огнеопасен Б имеет критическую температуру -85 "С В производится путем дистиллирования воздуха Г в Великобритании хранится в черных баллонах с белыми поясками Д в Великобритании содержится под давлением около 137 бар (13 700 кПА), когда баллон полон 4.25. Существует повышенный риск аспирации желудочного содержимого во время анестезии при следующих заболеваниях А карциноидный синдром Б сахарный диабет В мышечная дистрофия Г ревматоидный артрит Д миастения 4.26. Гастрошизис А часто сопровождается врожденными пороками сердца Б обычно требует интубации в сознании В у новорожденного имеет особый риск развития сепсиса

Г может привести к ишемии кишечника после операции Д может быть упакован в силиконовый мешочек и помещен в брюшную полость несколько дней спустя 4.27. Во время сердечно-легочной реанимации новорожденного А закрытый массаж сердца производится двумя пальцами Б закрытый массаж сердца осуществляется с частотой компрессий 120 в минуту (2 — в секунду) В на каждые три компрессии приходится один вдох Г остановка сердца, как правило, вторична и связана с гипоксией Д энергия начального разряда при дефибрилляции должна составлять 2 Дж/кг 4.28. Автономная гиперрефлексия вследствие разрыва шейного отдела спинного мозга А может вызвать гипертонический криз Б может привести к поражению легких В может быть купирована с помощью ганглиоблокаторов Г сопровождается брадикардией Д уменьшается при использовании летучих анестетиков или регионарной анестезии 4.29. Частота возникновения тромбоза глубоких вен А у хирургических пациентов достигает 25 % Б снижается у женщин, принимающих оральные контрацептивы, если их прием прекращается за 3—4 нед до хирургического вмешательства (обширного) В снижена у пациентов с недостаточностью левого желудочка Г выше у пациентов, имеющих инсульт в анамнезе Д выше у пациентов с септицемией 4.30. Анестезия у стоматологических пациентов А при использовании внутривенной индукции чаще сопровождается возникновением аритмии, чем в случае ингаляционной индукции Б сопровождается аритмией почти у 30 % пациентов, получающих галотан В чаще сопровождается возникновением аритмий у пациентов, незадолго до этого перенесших инфекцию верхних дыхательных путей Г с большей вероятностью может привести к смерти, если выполняется в положении больного сидя Д является противопоказанием для седативной премедикации, если процедура выполняется в стоматологическом кресле 4.31. Электрический ток А легче проходит через влажную кожу, чем через сухую Б может вызвать мышечное сокращение в случае наружного приложения более 100 мА В может быть прямо приложен к миокарду через функционирующий внутрисердечный катетер, если тот соединен с заземленным монитором Г с большей вероятностью вызывает ожоги при приложении к обширной площади кожной

поверхности Д с меньшей вероятностью генерируется во влажной среде 4.32. О высокочастотной вентиляции А высокочастотная вентиляция с положительным давлением может осуществляться с помощью традиционных эндотрахеальных трубок Б при высокочастотной струйной вентиляции выдох пассивный В при высокочастотной осцилляции выдох активный Г высокочастотные струйные вентиляторы действуют как генераторы постоянного потока Д для поддержания нормокапнии высокочастотная струйная вентиляция требует дыхательного объема около 5 мл/кг 4.33. К недостаткам высокочастотной вентиляции (в сравнении с традиционной ИВЛ) относятся А повышенная сердечно-сосудистая нестабильность Б повышенное среднее давление в дыхательных путях В значительные изменения дыхательного объема при изменении податливости легких Г трудность увлажнения вдыхаемых газов Д неадекватная вентиляция в случае негерметичности дыхательных путей (например, при бронхоплевральной фистуле) 4.34. Травма головы А в Западной Европе является причиной смерти в 10 % случаев при автодорожных катастрофах Б в 25 % случаев пострадавшим требуется госпитализация В тяжелая травма сопровождается гипоксемией у 85 % пациентов в момент их поступления в госпиталь Г период ясного сознания после травмы отмечается у 75 % умерших впоследствии пациентов Д обусловливает вторичное повреждение мозга вследствие церебральной ишемии и гипоксии 4.35. Альвеолярная гиповентиляция у пациентов с травмой головы обычно обусловлена А самой травмой Б развитием ацидоза мозга В неустраненной обструкцией дыхательных путей Г введением маннитола Д гипонатриемией А. 36. Серповидно-клеточная болезнь А наследуется как рецессивное заболевание, сцепленное с X-хромосомой Б может обнаруживаться у жителей Средиземноморья В обеспечивает практически полную защиту от молниеносной малярии Г может сосуществовать с другими гемоглобинопатиями Д обычно проявляется в течение первого месяца жизни

4.37. Из истории анестезиологии А в Европе первое хорошо документированное применение анестетика (эфир) при хирургическом вмешательстве имело место в 1826 г. Б в Великобритании закись азота в баллонах впервые появилась в 1868 г. В галотан был синтезирован в 1937 г. Г нейромышечная блокада была впервые применена в клинической практике в 1942 г. Д свойства кокаина как местного анестетика при конъюнкти-вальном использовании были описаны Коллером в 1884 г. 4.38. Изофлюран А у взрослых имеет МАК, равную 0,75 % Б в концентрации свыше 3 % вызывает на ЭЭГ пароксизмальную эпилептиформную пиковую активность В имеет коэффициент растворимости кровь: газ, равный 1,4 при 37 "С Г повышает секрецию слизистой оболочки рта Д хранится с добавлением тимола как стабилизатора 4.39. Нижеуказанное следует исключить из дыхательной смеси у пациента, подвергающегося оперативному вмешательству на верхних дыхательных путях с использованием лазера А азот Б закись азота В гелий Г увлажнение Д изофлюран 4.40. Стерилизация может быть достигнута с помощью А 2 % глутаральдегида в течение 1 ч Б этиленоксида В сухого нагревания Г пара под атмосферным давлением Д гамма-облучения 4.41. Гипотермия может быть вызвана А повышенной конвекционной потерей тепла при низкой температуре воздуха Б летучими анестетиками, которые снижают контролирующую функцию гипоталамуса В регионарной анестезией Г использованием скорее увлажненных, нежели сухих газов Д наркотическими препаратами 4.42. Столбняк может вызвать

А миокардит Б опистотонус В дисфагию Г психоз Д стойкий иммунитет на всю жизнь после заболевания 4.43. Подвергающиеся анестезии пациенты с серповидно-клеточной болезнью А должны быть относительно гиповолемичными, что снижает риск возникновения РДСВ Б имеют повышенный риск инфицирования В не должны получать регионарную анестезию, в том числе спинальную Г должны получать кислород в нормальной концентрации Д с помощью гемотрансфузии перед операцией нужно обеспечить уровень гемоглобина > 10 г/дл при концентрации НЬА > 40 % 4.44. Сидячее положение А используется в нейрохирургии при оперативном вмешательстве на теменных долях головного мозга Б увеличивает риск воздушной эмболии В нередко требует использования компрессионных брюк Г сопровождается опасным снижением перфузии мозга Д приводит к ухудшению отношения вентиляция — перфузия в сравнении с положением на спине 4.45. Острые системные приступы порфирии А могут быть вызваны гипертермией Б маловероятны, если в качестве мышечного релаксанта используется панкурониум В сопровождаются болями, нередко требуя введения опиоидов Г наблюдаются у пациентов с аномальной продукцией гемопротеина Д возникают при кожной форме порфирии 4.46. Болезнь двигательных нейронов А может быть семейным заболеванием Б может проявляться дисфагией В сопровождается поражением нижних двигательных нейронов, что классически проявляется в мышцах ног Г диагностируется при мышечной биопсии и гистологическом исследовании Д сохраняет нормальную чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам 4.47. Отек легких А может сопровождаться ортопноэ Б может вызвать появление мокроты, окрашенной кровью В не влияет на газовый обмен до появления выраженных симптомов

Г приводит к повышению податливости легких Д как правило, вызывает экспираторные хрипы, хорошо определяемые при аускультации 4.48. К типичным проявлениям тиреотоксического криза относятся А делирий Б кетоз В первичная гипотензия Г гипотермия Д боль в животе 4.49. Нижеуказанные факторы могут быть связаны с гипотиреоидизмом А гипертермия Б гипертензия В выпот в перикарде Г фиброз легких Д макроглоссия 4.50. Трахеостомия А может быть выполнена под местной анестезией Б трубки после операции меняются через день В давление в манжетке трубки должно быть выше 20 мм рт.ст. Г устраняет необходимость увлажнения газов Д должна выполняться на фоне премедикации с включением се-дативных средств и препаратов, угнетающих слюноотделение 4.51. Перегрузка жидкостью при трансуретральной резекции предстательной железы может привести к А головной боли Б гипотензии В брадикардии Г необходимости мониторинга ЦВД Д инфаркту легкого 4.52. В сравнении с регионарной анестезией при трансуретральной резекции предстательной железы общая анестезия А облегчает обнаружение случайной перфорации мочевого пузыря Б снижает частоту возникновения ТГВ В подавляет кашель Г обусловливает уменьшение кровопотери Д снижает потребность в длительной послеоперационной ирригации мочевого пузыря 4.53. Аортальная регургитация

А может возникнуть, если в анамнезе имеются указания на сифилис Б связана с серопозитивными артропатиями В может привести к приглушению II тона сердца Г сопровождается появлением систолического шума Д сопровождается появлением диастолического шума Аустина Флинта 4.54. Рвота может вызвать А боль Б синдром Маллори — Вейсса В гиперкалиемический алкалоз Г снижение внутриглазного давления, что связано с парасимпатической активностью Д повышение тонуса привратника 4.55. Общепризнанные причинные факторы рвоты включают А гипоксию Б гипокапнию В страх Г болезнь Аддисона Д вирусный гепатит 4.56. Воздушная эмболия может диагностироваться с помощью А клинических признаков Б прекардиальной аускультации В капнографии, определяющей резкое повышение содержания С02 в конце выдоха Г катетеризации легочной артерии Д допплеровского исследования, эффективного даже при наличии 0,5 мл воздуха в сосуде 4.57. Нижеуказанные биологические жидкости организма причаст-ны к передаче ВИЧ А грудное молоко Б влагалищные выделения В слюна Г мокрота Д моча 4.58. Активированное время свертывания А характеризует главным образом внутренние механизмы свертывания Б “активируется” кремнеземом В в норме составляет приблизительно 100 с Г представляет трудности для определения в операционной

Д не изменяется под влиянием низких доз гепарина (5000 ME внутривенно) 4.59. Массивная трансфузия А вызывает смещение кривой диссоциации кислорода вправо при изменении температуры, обусловленной трансфузией Б вызывает связанные с температурой нарушения свертывания при температуре крови < 33 °С В вызывает смещение кривой диссоциации кислорода влево при наличии в хранившейся крови 2,3 ДФГ Г не вызывает изменения уровня альбумина Д вызывает снижение ионизированного кальция плазмы, что рутинно устраняется введением кальция 4.60. Аутологичная трансфузия А может проводиться с целью снижения риска переливания крови Б может быть выполнена с предварительным забором крови в случае срочного оперативного вмешательства В может использовать технику гемодилюции Г проводится с предварительным забором до 10 единиц крови (если возможно) Д использование метода сбора кровопотери противопоказано в случае применения аппарата искусственного кровообращения 4.61. При возникновении судорог во время операции А всегда необходимо дальнейшее исследование Б виновной может быть поверхностная анестезия В пациент должен быть немедленно интубирован Г причиной может послужить низкий уровень калия Д возможной причиной может быть гипотермия 4.62. Осложнения, возникающие при инвазивном мониторинге артериального давления А более вероятны при наличии гиперлипидемии Б возможна центральная воздушная эмболия В связаны с продолжительностью пребывания артериальной канюли in situ Г уменьшаются, если для оценки кровотока в лучевой артерии используется тест Аллена Д более вероятны при использовании жесткой линии между канюлей и трансдьюсером 4.63.

Центральное венозное давление

А отражает объем крови Б имеет волну “с”, что отражает изометрическое сокращение желудочка в фазе закрытого трехстворчатого клапана В отражает давление в правом предсердии Г отражает емкость венозного русла

Д мониторинг ЦВД повышает риск воздушной эмболии 4.64. Катетер легочной артерии А позволяет определить сердечный индекс, который рассчитывается как отношение сердечного выброса к массе тела пациента Б требует рентгенологического контроля при введении В требует наличия термистора на конце, если необходимо измерение сердечного выброса Г обеспечивает прямое измерение системного сосудистого сопротивления Д может использоваться для введения препаратов 4.65. При анестезии у пожилых пациентов А следует избегать применения гиосцина, так как он вызывает угнетение дыхания Б применение регионарной анестезии приводит к более выраженной гипотензии, чем у молодых пациентов В замедление скорости циркуляции рука—мозг не имеет большого клинического значения Г ВППД сопровождается гипотензией чаще, чем у молодых пациентов Д послеоперационная спутанность сознания нередко связана с гипоксией 4.66. Нижеуказанные факторы могут вызвать гипертермию А эндотоксины Б атропин В увлажнители Г тиреотоксикоз Д аллергические реакции на препараты 4.67. Об иннервации чувствительными волокнами верхних дыхательных путей А передние две трети языка и ротоглотки иннервируются языкоглоточным нервом Б верхний гортанный нерв является веточкой блуждающего нерва В слизистая оболочка гортани ниже голосовой щели иннервируется веточкой возвратного гортанного нерва Г перстнещитовидная мембрана иннервируется наружной веточкой верхнего гортанного нерва Д иннервация твердого и мягкого неба обеспечивается третьим ответвлением тройничного нерва 4.68. Трахеальные трубки, использование которых при оперативном вмешательстве на дыхательных путях с помощью лазера считается безопасным, А могут быть изготовлены из нержавеющей стали Б могут быть изготовлены из красной резины В могут быть изготовлены из пластика с обязательным покрытием из адгезивной алюминиевой фольги Г должны иметь манжетки, наполняемые закисью азота Д могут иметь манжетки, содержащие пену

4.69. Нижеуказанное может усугубить мышечную слабость при хорошо контролируемой миастении А гипокалиемия Б пенициллин В ципрофлоксацин Г аминогликозиды Д эдрофониум 4.70. Пациенты с миастенией вследствие тимэктомии А должны иметь внутривенную канюлю, установленную в вену стопы Б могут иметь нормальную реакцию на суксаметониум В в ближайший предоперационный период должны получать усиленную антихолинэстеразную терапию Г могут иметь хроническую гиперкапнию Д могут жаловаться на выраженную усталость после коротких периодов отдыха 4.71. Ауторегуляция мозгового кровотока ухудшается под влиянием следующих факторов А гипертензия Б гипоксия В фокальная церебральная ишемия Г судорожная активность Д присутствие летучих анестетиков 4.72. Влажность может определяться А при помощи волос Б с помощью масс-спектрометра В с помощью метода теплопроводности Г серебряной трубкой, помещенной в эфир Д как количество граммов воды в единице объема газа независимо от температуры и давления 4.73. Пациентам с подтвержденным диагнозом злокачественной гипертермии противопоказаны А опиоиды Б пропофол В профилактическое введение дантролена Г суксаметониум Д изофлюран 4.74. Типичными осложнениями искусственной гипотензии являются А отсроченное пробуждение

Б преходящая ишемия В инфаркт селезенки Г повышенная частота возникновения ТГВ Д слепота 4.75. У пациентов с дисфункцией печени А доза тиопентала для наркоза остается неизменной Б снижен объем распространения препаратов, связывающихся с белками В клиренс опиоидов остается неизменным Г детоксикация (гепатоцеллюлярная) часто снижена, но выделение с желчью нарушается редко Д может быть снижена ФОЕЛ 4.76. Шкала Глазго (для оценки комы) А предназначена для документации глубины комы Б оценивает открывание глаз по 5-балльной системе В диапазон оценки от 0 до 15 баллов Г указывает на необходимость ИВЛ при оценке < 8 Д оценивает вербальную реакцию по 5-балльной системе 4.77. У пациентов с печеночной недостаточностью А может наблюдаться высокий сердечный выброс

(до 14 л/мин)

Б должны использоваться растворы декстрозы и хлорида натрия В часто наблюдается метаболический ацидоз Г лактулоза применяется в качестве слабительного для очищения кишечника Д неомицин может использоваться для “стерилизации кишечника” 4.78. Преэклаипсия А может привести к плацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода Б сопровождается вазоспазмом и гиповолемией В может вызвать геморрагический некроз печени Г вызывает судороги вследствие нарушения водно-электролитного баланса Д влияет на функцию тромбоцитов и на их количество 4.79. Шкала Апгар А предназначена для оценки шансов новорожденного на нормальное развитие после первого часа жизни Б дает оценку в диапазоне от 0 до 12 баллов В включает оценку мышечного тонуса Г оценивает рефлекторные движения Д менее точна, чем нейроповеденческая шкала

4.80. При анестезии, проводимой у беременной женщины по поводу, не связанному с беременностью, А материнская гипероксия приведет к гипероксии плода Б ацидоз плода может быть результатом вазодилатации у матери В кетамин повышает тонус матки Г поверхностная анестезия может сопровождаться ацидозом плода Д неостигмин может снижать тонус матки 4.81. Синдром Пьера Робена А связан с расщеплением неба Б может проявляться трудностями при кормлении В вызывает серьезные симптомы с максимальной выраженностью в 18-месячном возрасте Г может потребовать проведения трахеостомии Д может вызвать сердечную недостаточность 4.82. Регионарная анестезия при кесаревом сечении А устраняет риск аспирации у матери Б абсолютно противопоказана пациенткам с неврологической патологией В может вызвать тошноту Г может вызвать состояние с фиксированными расширенными зрачками (без смертельного исхода) Д может привести к временному развитию симптома Горнера 4.83. Нижеуказанные препараты пролонгируют действие суксаметониума А экотионат Б циклофосфамид В изофлюран Г неостигмин Д морфин 4.84. Недеполяризующая нейромышечная блокада может быть потенцирована А гипертермией Б гиперкальциемией В гипермагниемией Г дантроленом Д аминогликозидами (хотя это и обратимый феномен) 4.85. Обострение сахарного диабета могут вызвать А оральные контрацептивы

Б спиронолактон В рифампицин Г гидрокортизон Д тиопентал 4.86. При сахарном диабете А эндокринный ответ на гипогликемию снижается при анестезии Б дозы препаратов для премедикации должны быть снижены В II типа всегда необходимо периоперативное введение инсулина Г внезапная остановка сердца встречается чаще, чем у пациентов, не страдающих диабетом Д бета-блокада может сделать анестезию более опасной 4.87. К признакам обострения астмы относятся А кашель Б парадоксальный пульс, когда систолическое кровяное давление во время вдоха повышается более чем на 10 мм рт.ст. В потливость Г отсутствие стридорозного дыхания при аускультации Д страх 4.88. Во время острого приступа астмы необходимо провести рентгенографию органов грудной полости, так как А это поможет оценить тяжесть приступа Б это может выявить наличие инородного тела в бронхиальном дереве В это может выявить пневмоторакс Г это позволит определить сильное сужение крупных воздухоносных путей Д это может выявить наличие ателектаза 4.89. При обеспечении анестезиологического пособия у пациента с астмой А необходимо использовать вентилятор с контролируемым давлением Б идеально установление отношения вдох — выдох 1:1 В пациенты должны быть экстубированы при восстановлении защитных рефлексов дыхательных путей Г внутривенное введение теофиллинов должно осуществляться в нормальных дозировках Д кетамин вызывает бронхоконстрикцию в большей степени, чем тиопентал 4.90. Респираторный дистресс-синдром взрослых может привести к А цианозу при концентрации гемоглобина 7 г/дл Б альвеолярному отеку легких с низким содержанием белка В развитию ускоренной формы фиброзного альвеолита Г денатурации сурфактанта

Д пролиферации альвеолярных клеток II типа

ОТВЕТЫ ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Правильные ответы (их литерные обозначения) выделены жирным шрифтом. Для ссылок указаны соответствующие страницы в “Основных темах в анестезиологии”. 1.1. В, Г с 240 А необходим прием антиконвульсантов и в день операции В, Г оба препарата могут снижать порог судорожной активности 1.2. А, Б, В, Д - с. 158 Г гиперспленизм может вызвать анемию 1.3. В, Г с 164 Б тяжесть заболевания лучше всего оценивается при спирометрии Д повышенное РаСОз — поздний признак тяжелого приступа астмы; оно не является нормальным 1.4. Б, В, Д - с. 323 А это пар при комнатной температуре 1.5. А, Б, Г - с. 301 В это холинергический криз Д 10 % 1.6. А, В, Г - с. 176 Д передача вируса Эпштейна — Барра возможна, однако это не приводит к поражению кистей, стоп и рта 1.7. А, Г, Д - с. 465 Б аортальный стеноз вызывает концентрическую гипертрофию левого желудочка В пансистолический шум 1.8. А, В с. 429 Б автономная гиперрефлексия при спинальной анестезии уменьшается Д секреты дыхательных путей часто задерживаются, и может потребоваться “высушивающий” препарат; нет противопоказаний для применения препаратов, угнетающих слюноотделение 1.9. Г - с. 243 А, Б и то, и другое повышает ВЧД, уменьшая тем самым перфузию мозга В дренаж СМЖ может снижать ВЧД, но в данных условиях это опасная манипуляция, чреватая развитием вклинивания Д тиопентал сокращает потребность мозга в 02, но возникающее одновременно снижение среднего артериального давления приведет к уменьшению мозговой перфузии 1.10. А, Б, Г, Д - с. 161 В иногда даже целесообразно изменить отношение вдох — выдох в обратную сторону 1.11. Б, Г, Д - с. 304 В гиперкалиемия 1.12. В, Д - с. 345 А высокая частота сердечных сокращений и низкое кровяное давление

Б на уровне перстневидного хряща (СЗ/4) Г дети более чувствительны к действию опиоидов, угнетающих дыхание 1.13. В, Г - с 225 А сосудистое сопротивление уменьшается Б повышается чувствительность барорецепторов Д содержание воды в организме уменьшено 1.14. А, Г - с. 399 Б приблизительно 1:350 В около 85 % являются представителями мужского пола

^

Д этиология неизвестна 1.15. В, Г, Д - с. 408 А 30-миллиметровый 1.16. Б, В, Д - с 424 А смертность в этой группе пациентов одинакова при общей и спинальной анестезии Г противопоказания являются относительными 1.17. В, Г, Д - с. 222 А его возникновение более вероятно у детей 1, Б выраженная брадикардия 1.18. А, Г, Д - с. 361 А это может привести к повышению кровяного давления обычно бывает низким; они нуждаются во введении чувствительность миокарда к высокому уровню

< Б ЦВД у таких пациентов жидкостей В он повышает

циркулирующих катехоламинов 1.19.

Б, В, Д - с. 397 А реакция на гипоксию снижена гораздо больше

1.20.

Б, В, Д - с 342 А первая буква указывает на стимулируемую камеру

1.21. Г, Д - с. 298 А 25 % сердечного выброса В метаболизируется 20 % галотана 1.22. Г, Д - с. 377 А 30-40 %

Б объем плазмы увеличивается в большей мере, чем объем эритроцитов, что приводит к дилюционной анемии В уровень псевдохолинэстеразы снижен, хотя это редко бывает клинически значимым 1.23. В, Г - с. 363 А градусы Кельвина Б ньютон является единицей силы Д 7 основных единиц 1.24. А, В, Г - с. 389 В существует повышенный риск ТГВ. Гиперкоагуляция отмены возникает через 4 нед после

прекращения приема препарата, поэтому отмена осуществляется за 6 нед до операции Г антикоагулянтную терапию следует перевести на использование гепарина, что легче контролируется в короткие сроки 1.25. Б, В - с. 358 Д нагрузочные дозы нужны для обеспечения адекватной анал-гезии до передачи контроля над обезболиванием пациенту. Это важно для обретения пациентом уверенности 1.26. В - с. 306 А 50 % имеют сочетанные аномалии Б полигидрамниоз Г интубация, когда новорожденный дышит спонтанно, позволяет избежать вентиляции с положительным давлением и устранить риск растяжения желудка 1.27. А, Б, Г, Д - с. 306 В легкое обычно гипопластично Д вздутие кишечника ухудшит функцию дыхания 1.28. Б - с. 330 А при тракции наружных глазных мышц В чаще отмечается при “легкой анестезии” Д атропин действует эффективнее и является препаратом выбора 1.29.

Б, В, Г - с. 330 А закись азота вызывает повышение ВГД, если в глазу есть газ

1.30.

А, Б, В, Д - с 334

1.31.

А, Б, Г, Д - с 334 В — искусственная гипотония может уменьшить кровопотерю 1.32.

Д - с. 237

А обычно вызывается Haemophilus influenzae типа В Б чаще встречается в возрасте 2—5 лет В рентгенография шеи часто бесполезна и может повысить опасность для ребенка, если его отправляют в рентгенологическое отделение без сопровождающего, имеющего опыт проведения интубации у детей Г боль при в/м инъекции может вызвать крик и усугубить обструкцию дыхательных путей; пероральная премедикация невозможна, так как препараты не могут быть проглочены 1.33. А, Б, В, Г, Д - с 155 1.34. А, Б - с. 200 В для исследования структуры клапана лучше использовать режим М-эхо Г функция гипокинетических участков (а следовательно, и всего сердца) ухудшается при ишемии Д сканирование является относительно неинвазивным методом 1.35. Б, Г с. 257 В положительной является величина 0,2 г 1.36. ВСЕ НЕВЕРНО - с. 282 А оценка производится сидя напротив пациента, на одинаковой высоте Б оценка чисто визуальная, без использования инструментов В это класс I Г классификация предсказывает возможные трудности при ларингоскопии 1.37. А, Б, Д - с. 234

В 70 г белка в сутки Г у послеоперационных больных часто наблюдается нехватка лактазы, необходимой для метаболизма лактозы 1.38. А, Б, Г, Д - с. 218 1.39. Б с 158 А объем кислорода в известном объеме крови, т.е. мл/дл В содержание кислорода умножается на сердечный выброс Г растворенный кислород = 0,0225 мл х РаО; (кПа) Д уровень гемоглобина примерно 10

г/дл обеспечивает оптимальную доставку кислорода

1.40. А, Б, В с. 282 Б у детей с синдромом Дауна обычно большой язык, что затрудняет ларингоскопию Д эктопическая беременность обычно наблюдается до 16 нед 1.41. А, Д - с. 271 Б может сопровождаться арахнодактилией В смещение хрусталика вверх Г могут быть трудности при интубации, осложнения со стороны сердца и системы дыхания 1.42. Б, В, Г, Д - с. 286 А не должно превышать 30 см вод. ст. Д абсорбируется большое количество СОг 1.43. А, Г, Д - с. 167 Б сократимость гладкой мускулатуры нижнего отдела пищевода сохраняется даже при наличии нейромышечного блока 1.44. В, Д - с. 141 А это болезнь Кушинга, а не синдром Б гипертензия более вероятна 1.45. А, В, Г, Д с 187 Б измеряется непрямым способом — по изменению концентрации ионов водорода 1.46. А, Б, Г - с. 182 В пульсоксиметры в настоящее время не способны выявить различия в видах гемоглобина Д ГБО-терапия применяется при тяжелых отравлениях монооксидом углерода 1.47. А, Б, В, Г, Д - с. 212 1.48. А, Д - с. 267 Б низкая растворимость в крови обеспечивает быстрый выход и пробуждение В идеальный препарат должен экскретироваться в неизменном виде Г желаемая точка кипения должна быть выше комнатной температуры 1.49. А, Б, В с. 267 Г метаболизируется 20 % Д 0,01 % тимол

1.50. Б, Г, Д с 274 А конечность должна быть теплой и иметь хороший кровоток Д необходимо обеспечить вазодилатацию 1.51. Б, Г с 282 А это классификация антиаритмических препаратов В меньше 6,5 см Д увеличенная глубина нижней челюсти (спереди) приводит к затруднениям 1.52. А, Б, Г с. 196 А это рекомендация Европейского совета по реанимации, которая в настоящее время заменяет рекомендацию Совета по реанимации (Великобритания); последняя цитируется в “Основных темах в анестезиологии” В 200 Дж Д больше не рекомендуется 1.53. В, Г с. 290 А энергия лазера монохроматична Б инфракрасный свет (10 600 нм) Д проникает на глубину до 200 мкм 1.54. А, В - с. 312 Б это признак менингизма Д это признак менингизма 1.55. Б, В, Г с 278 А метод Краузе является методом блокады верхнего гортанного нерва Д это приведет к анестезии подъязычной области 1.56. Б, Д с 337 В напряжение не требуется Г кислород реагирует с электронами на катоде 1.57. А, Б, В, Г, Д - с 337 В недостаточность трехстворчатого клапана вызывает пульсацию венозного русла, что обусловливает заниженную оценку сатурации гемоглобина 1.58. Б с 433 А имеет высокую антивирусную активность Г рекомендуется 2 % раствор глутаральдегида Д это метод дезинфекции 1.59. Д - с. 441 А пик на 1500-м часе Б тепло также вырабатывается при метаболизме В передний таламус Г абсолютный ноль — это О "К 1.60. Б, Г, Д - с 170 А у 46,5 % населения В у 3 % населения 1.61. Б, Г - с 441 А вызывает смещение КДК влево В гипергликемия Д появление <1”-волн 1.62. Б, Г, Д - с. 439 А высокая производительность при хирургическом использовании В 400 мм рт.ст. по

Британским стандартам 1.63. Г - с. 445 А иммунизация была эффективной в развитых странах Б, В обусловлен тетаноспазмином, экзотоксином Clostridium tetani Д неинвазивен 1.64. В - с. 389 1.65. Г - с. 392 А диагностируется с помощью ядерно-магнитной томографии Б встречается одинаково часто у представителей обоих полов В чаще всего в возрасте 20 — 40 лет 1.66. Б - с. 392 1.67. Б, В с 317 А гиперкалиемия Д сопровождается гипокалиемией 1.68. А, В, Д - с. 367 Б двигательная нейропатия и судороги не так уж редки 1.69. В, Д - с. 469 А через виллизиев круг перфузируется ипсилатеральное полушарие Б < 50 мм рт. ст. 1.70. Б, Д - с. 474 А внутри гематоэнцефалического барьера В основным нейротрансмиттером является ацетилхолин Г хеморецепторная триггерная зона расположена в боковой стенке желудочка 1.71. А, Б, Г - с. 462 В гипоосмолярная перегрузка Д не возникает вследствие экстраперитонеальной процедуры, такой как трансуретральная резекция предстательной железы 1.72. Б - с. 465 В медленный пульс малого наполнения Д отмечается гипертрофия, но дилатация наблюдается при аортальной регургитации 1.73. А, В, Г, Д - с. 144 Б перчатки следует надевать лишь в случае возможного контакта с инфицированными жидкостями организма 1.74. А, Б, Г, Д - с. 147 1.75. А, В, Г - с. 170 Б осмотическая резистентность повышается Д клинически значимое ухудшение свертывания наступает через 1 нед 1.76. Б, Г, Д - с. 173 А отражает время, необходимое для образования сгустка после прокола кожи В > 150 мг/100 мл 1.77. Б, Г с 173 А < 160 мг/100 мл В > 15 с

Д увеличенное тромбиновое время 1.78. Б, Г, Д - с. 179

А значительно повышенное PaCOz само по себе может влиять на уровень сознания В не должно быть спонтанного дыхания 1.79. Д - с. 179 А в Великобритании ЭЭГ не требуется Б децеребрационное положение тела в определенной степени предполагает функционирование ствола мозга В смерть мозга — это смерть ствола мозга Г > 6,6 кПа (50 мм рт.ст.) 1.80. А, В, Д - с. 182 Б ранняя интубация осуществляется при ожогах по всей окружности шеи Г такое количество карбоксигемоглобина само по себе не препятствует адекватной оксигенации тканей; 40 % СОНЬ являются, вероятно, более соответствующей величиной 1.81. А, В, Г - с. 200 Д слабая корреляция 1.82. Г, Д с 323 А 105 % Б манометр не дает информации о содержимом баллона, прежде чем вся жидкость не испарится 1.83. Б, В с. 267 А это галогенизированный эфир Д дезфлюран требует наличия специального испарителя 1.84. А, В, Г - с. 274 Б изотонический Д выделяется главным образом с мочой 1.85. ВСЕ НЕВЕРНО с. 155 Б обычно необходима нагрузка жидкостью В следует прекратить подачу анестетика как можно скорее Г необходимо раннее внутривенное введение адреналина 1.86. Г - с. 141 А это минералокортикоид Б секретируется в пределах zona glomerulosa В увеличивает реабсорбцию натрия почками Д ренин не превращается в ангиотензин 1.87. Г - с. 353 А 150—200 % парентеральной дозы Б при проглатывании его биодоступность значительно снижается В межреберная криоаналгезия обычно не захватывает

задней

веточки 1.88. А, Б, Д - с. 436 В происходит задержка натрия почками Г уровень циркулирующих свободных жирных кислот повышается 1.89. А, В, Г, Д - с 447 Б если ОФВ1 < 1,0 л 1.90. В, Г, Д - с. 447 А частота возникновения после пульмонэктомии — примерно 4,5 % Б как правило, сопровождается эмпиемой

ЧАСТЬ ВТОРАЯ Правильные ответы (их литерные обозначения) выделены жирным шрифтом. Для ссылок указаны соответствующие страницы в “Основных темах в анестезиологии”. 2.1. А, Г - с. 261 Б стимуляция каротидного синуса вызывает гипотензию и

бра-

дикардию В гиперкапния Д дает заниженные результаты 2.2. Б - с. 326 А может быть также вызвано, например, синдромом Кушинга и гипотиреоидизмом В до 5 % Г II тип сахарного диабета Д он увеличивается 2.3. Б, Д - с. 304 А аутосомно-доминантное В частота возникновения одинакова у представителей обоих полов 2.4. Б, Г, Д - с. 330 В гиперкапния сопровождается подъемом внутриглазного давления 2.5. ВСЕ НЕВЕРНО - с. 306 А на первом месяце жизни 2.6. А, Г, Д - с. 363 Б V = Т (постоянное давление) В с рабочей температурой и давлением 2.7. А, Г, Д - с. 358 В может использоваться несколько препаратов, включая морфин 2.8. Б, Г - с. 271 2.9. Б, Г - с. 323 А голубые баллоны с голубыми поясками В закись азота имеет более высокую растворимость в крови, чем азот Д усиливает депрессию дыхания, вызванную тиопенталом 2.10. А, Б, Г - с. 342 В магнит, помещенный над контрольным боксом некоторых (не всех!) пейсмекеров, переключает его в фиксированный режим стимуляции Д биполярная диатермия более безопасна 2.11. Б, В, Д - с. 301 А врожденная миастения наблюдается редко Г соотношение мужчин и женщин — 3:2 Д такими как ревматоидный артрит, пернициозная анемия или тиреотоксикоз 2.12. ВСЕ НЕВЕРНО - с. 237 А интубацию лучше всего выполнять на фоне глубокой анестезии летучими анестетиками Б ребенок предпочитает сидеть, позволяя слюне свободно истекать, так как он не может ее проглатывать В лучшими препаратами, назначаемыми “вслепую”, являются ампициллин и хлорамфеникол Г эпиглоттид встречается и у взрослых 2.13. Б, В, Г - с 334 А может возникнуть в связи с операцией

2.14. В, Г - с. 158 А сатурация может быть нормальной даже при наличии выраженной анемии Д нормальное содержание гемоглобина у 3-месячного ребенка составляет 9—12 г/дл 2.15. А, В, Д - с. 167 2.16. В - с. 141 А обычно является гипокалиемии

следствием адренокортикальной аденомы Б причинный фактор

Г адренокортикальная недостаточность сопровождается гипер-пигментацией 2.17. Б, В, Г - с 274 А это карбоксилированное производное имидазола Д рН около 5,0 2.18. А, Б - с. 155 В это препараты второго ряда Г при отсутствии пальпируемой пульсации непрямой массаж сердца осуществляется независимо от ритма 2.19. Г, Д - с. 179 А не должно быть даже попыток спонтанного дыхания Б > 35 -С В в Великобритании ЭЭГ не требуется 2.20. Г - с. 182 А схема служит лишь ориентиром, так как может потребоваться значительно больше жидкости Б высокие требования к аналгезии Д часто требуется кровь 2.21. В, Г, Д - с. 196 А 80/мин Б на нижней части грудины 2.22. А - с. 187 Б хранится, как пар В снижает рН СМЖ Г действует непосредственно на сосудистую стенку, вызывая вазодилатацию Д действие осуществляется путем изменения концентрации ионов водорода в СМЖ 2.23. А, Г с 212 В поражение микроциркуляторного русла, а не ТГВ 2.24. Б, Г с. 215 А оперирующему дантисту запрещается проведение общей анестезии В относительная аналгезия — 10—50 % N20 в 02 Д 24ч 2.25. А, Б, Г - с. 337 В фиброплазия возникает позади хрусталика глаза Д притягивается магнитным полем 2.26. А, Б, В, Д - с. 203 2.27. Б, В, Д - с. 203 А 89 % выявляемых ишемических эпизодов

2.28. А, В, Д с. 209 Б амбулаторная анестезия разрешена с 6-месячного возраста В пациенты не должны водить машину в течение 24 ч Д некоторые пациенты III класса ASA могут быть прооперированы, но пациенты класса IV — определенно нет 2.29. Б, Д с 225 А ФОЕЛ и остаточный объем снижены В объем закрытия превышает ФОЕЛ в положении лежа на спине 2.30. Б, В, Г, Д - с 240 А 1:200 общей популяции 2.31. В, Г - с 254 А пассивное Б наилучшие показатели: 33 °С и 70 % влажность 2.32. ВСЕ НЕВЕРНО - с. 257 А 100 % Оз Б необходимо увеличить минутную вентиляцию для контроля PaCOz В начальная доза дантролена — 1 мг/кг Г часто вводится маннитол Д свертывание может быть нарушено 2.33. А, Б, Г, Д - с. 261 В объем плазмы обычно снижен 2.34. А, Б, Г - с. 264 2.35. В, Г, Д - с. 271 А в основном у мужчин Б HLA B27 2.36. Б, В, Г - с. 288 2.37. А, Б, Г - с. 294 В необходимо поддерживать нормокапнию, чтобы не нарушать перфузию органов Д следует избегать использования растворов, содержащих лактат и натрий 2.38. В, Д - с. 298 А метаболизируется 20 % Б метаболизм галотана обычно бывает окислительным 2.39. В, Д - с 374 А 10 % беременных Г триада, все признаки которой не имеют диагностической гипертензию, протеинурию и отек

важности,

включает

2.40. В - с. 411 А срочная оценка физиологического и предшествующего состояния здоровья Д отклонения показателей в первые 24 ч 2.41. А, Б, Д - с. 192 2.42. А - с. 401 Б препараты, нерастворимые в жирах, выводятся преимущественно почками В влияет на структуру связывающего участка или конфигурацию Г более вероятна гиперволемия Д метаболический ацидоз 2.43. А, Б, Г, Д - с. 401

В гипокальциемия вызывает вторичный гиперпаратиреоидизм 2.44. А, Б, Г - с. 416 В оценка седатации многофакторна Д в послеоперационный период всегда требуется обезболивание; аналгезия уменьшает необходимость седативных мероприятий 2.45. В, Г - с. 377 А 8 — 10-я неделя гестации Б пик на 32-й неделе Д не учитывает аортокавальной компрессии 2.46. А, Б, Г, Д - с. 380 В фолат может снизить частоту дефектов нервной трубки 2.47. А, Б - с. 384 В ФОЕЛ снижена; следовательно, преоксигенация достигается быстрее. Вентиляция в объеме, равном трем жизненным емкостям легких (при 100 % 02), вполне достаточна Д оценка по шкале Апгар на 1-й минуте снижена по сравнению с регионарной анестезией 2.48. А, Б - с. 384 2.49. Б, В. Д - с. 317 А связывается с постсинаптической мембраной Г повышает тонус пищеводного сфинктера 2.50. В, Г - с 317 А ответы на четвертый разряд значительно ниже, чем на первый Б 50 Гц в течение 5 с 2.51. А, Б, В, Г - с. 231 2.52. В, Г, Д - с. 218 А 2 % Б у больных обычно имеется некоторое количество инсулина 2.53. Б, В, Д - с. 218 Г уменьшение частоты сердечных сокращений в ответ на пробу Вальсальвы 2.54. А, Б, Г, Д - с. 164 В летучие анестетики являются бронходилататорами 2.55. Б, В - с. 161 А давление заклинивания легочной артерии может быть низким или нормальным Г низкая податливость Д гипоксия является более вероятным следствием

РДСВ

2.56. Б, В, Д с 158 А смещение вправо 2.57. Г - с. 399 А 0,9 % раствор хлорида натрия Б вводится назогастральный зонд; лаваж желудка осуществляется до операции В часто имеется вторичный гастрит, что нисколько не влияет на сроки проведения операции Д быстрая последовательная индукция с использованием приема Селлика более пригодна 2.58. А - с. 408

В содержит только активированный древесный уголь Г степень пригодности определяется на

основании взвешивания Д не используется широко ввиду невозможности удаления закиси азота 2.59. А, Б, В - с 424 Д для возникновения брадикардии должны быть блокированы все симпатические волокна, увеличивающие частоту сердечных сокращений, которые идут от Т1/Т2 к Т5 2.60. А, Д - с. 187 Б тахикардия В теплые периферические кожные покровы Г мидриаз 2.61. А, Г - с. 228 Б для коагуляции используется меньшая частота Д никогда не должна использоваться в пределах 25 см от воспламеняющегося анестезиологического источника 2.62. А, Д - с. 234

Б данные исследования мочевины в суточной моче и креатинина помогают оценить потребность организма в азоте, но не могут служить критерием оценки недостаточности питания 2.63. А, В, Г - с. 278 Б, Д такие пациенты должны быть защищены от стресса и реакции на интубацию в сознании 2.64. А, Б, В, Д - с. 345 А 3 мл/кг/мин у взрослого и 6 мл/кг/мин у младенца 2.65. Б, Г, Д - с. 361 А мозговой слой надпочечников В 90 % являются доброкачественными 2.66. А, Б, Г, Д - с. 397 В снижается как при использовании мышечных

релаксантов, так и без них

2.67. А, Г с. 267 Б точка кипения энфлюрана 56 "С, изофлюрана 49 "С В растворимость энфлюрана в крови составляет 1,9, а изофлюрана 1,4 Д>3% 2.68. Б, В - с. 274 А 1 % раствор Г депрессивное влияние на дыхание больше, чем у тиопентала Д метогекситон в большей степени, чем тиопентал, представлен в неионизированной форме и поэтому легче проникает через гематоэнцефалический барьер 2.69. А, Б, В - с. 247 Г 120—6000 циклов в минуту Д выдох активный 2.70. А, Б, Д - с. 222 Г ацидоз 2.71. А - с. 345 Б при рождении 10 % от числа альвеол у взрослого В более податлива Г нет паузы выдоха Д увеличенное соотношение вентиляция/перфузия 2.72. Б, В, Д с. 345 А при гипоксемии Г сердечный выброс возрастает за счет увеличения частоты сердечных сокращений, а не ударного объема

2.73. В, Д - с. 436 А уровень АДГ повышается Б уровень пролактина повышен Г преобладает выброс адреналина 2.74. А, Б, Г - с. 451 В Fi02 не менее 0,5 Д ПДКВ повышает легочное сосудистое сопротивление и, следовательно, обычно не оказывает благоприятного влияния 2.75.

А, Б, В, Г - с. 405 Д анемия обычно бывает нормохромной и нормоцитарной

2.76.

Д - с. 421 А обычно нормальная продолжительность жизни Г содержание гемоглобина обычно > 11 г/дл

2.77. А, Б, В, Д - с. 429 А гиперкалиемия может усиливаться при введении суксаметониума Г ввиду невозможности вазоконстрикции может возникнуть гипотермия 2.78. В, Г с. 433 А не приводит к уничтожению микроорганизмов Б кипячение является примером дезинфекции Д рекомендуется 10 % раствор гипохлорита натрия 2.79. В, Д - с. 439 Б малый объем обеспечивает быстрое возникновение высокого отрицательного давления Г отрицательное давление показывается против хода часовой стрелки 2.80. Г, Д - с. 441 А у неинтубированного пациента может сказываться влияние потока вдыхаемых газов и существует риск повреждения слизистой оболочки носоглотки Б сопротивление изменяется непропорционально В изменения температуры влияют на получаемое напряжение 2.81. А, Б, Д - с. 445 В выраженность симптомов увеличивается на 2 — 3-й день Г Clostridium tetani трудно высеять 2.82. Б, В, Г - с. 369 А средняя часть тела подвержена более высокому риску 2.83. А, Б, В, Г, Д - с. 389 2.84. Б, В - с. 392 А обострение симптомов более вероятно при жаре Д по имеющимся данным, регионарная анестезия не усугубляет симптоматики, но в случае послеоперационного ухудшения состояния, вероятно, может быть одной из причин 2.85. Be. 367 2.86. А, Б, Г, Д - с 455 В может наблюдаться острая гипокальциемия 2.87. Б, В, Г - с. 466

А пресистолический акцент первого тона возможен только при наличии у пациента синусового ритма Д следует избегать легочной вазоконстрикции 2.88. Д - с. 469 А перфузия почек ухудшается несмотря на уровень пережатия Б нагрузка на миокард усиливается в момент пережатия В адекватное перфузионное давление более существенно, чем эти меры Г наблюдается вымывание ацидотичной крови, что обусловливает снижение кровяного давления 2.89. А, В, Г с. 147 Б тахикардия более вероятна Д гипотензия 2.90. А, В, Г с. 170 Б риск составляет 0, 6 %

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ Правильные ответы (их литерные обозначения) выделены жирным шрифтом. Для ссылок указаны соответствующие страницы в “Основных темах в анестезиологии”. 3.1. В, Г, Д - с. 172 А от 180 до 200 мкм Б микроагрегаты образуются в основном из белых клеток 3.2. В, Д - с. 173 Б хотя внутренний путь не содержит фактора X, который зависит от витамина К, он нарушается гораздо позже, чем внешний путь, включающий в себя фактор VII Г 39-42 с 3.3. А, Б, В, Д - с. 190 Г первично в тонком кишечнике 3.4. Г, Д - с. 200 А 50 % старых инфарктов Б золотым стандартом является 24-часовой мониторинг В феномен Венкебаха (тип I Мобитц) демонстрирует прогрессирующее увеличение интервала PR, что не означает серьезной патологии Г спорно, но в гериатрии это широко используемый пограничный возраст 3.5. А, Б, Г, Д - с. 405 В не связан с фокальной эпилепсией 3.6. Б, В, Г, Д - с. 421 А ацидоз, а не алкалоз 3.7. А, Б, Д - с. 429 А массивная симпатическая “разгрузка” может вызвать инсульт В остаточный объем повышается Г в Великобритании это не является обязательным 3.8. В - с. 443

А риск фибрилляции желудочков при температуре ниже 28 "С Б уровень сознания снижается при температуре ниже 30 "С Г мочеобразование сохраняется благодаря угнетению секреции антидиуретического гормона Д МАК уменьшается на 7 % с каждым градусом снижения температуры 3.9. В, Г, Д - с 445 А чаще встречается у мужчин (2,5:1) Б поражает ингибиторную функцию синапсов 3.10. Б, В, Г, Д - с. 369 А снижение податливости грудной клетки Г это может быть связано с венозным застоем 3.11. Б, В - с 367 А обнаруживаются порфирины в кале (аминолевулиновая кислота выделяется у больных с перемежающейся порфирией) Г недостаток протопорфириногеноксидазы Д заболевание чаще встречается у жителей Южной Африки 3.12. Б, В, Г - с 395 А повышенная проницаемость капилляров Д обычный дренаж лимфы составляет 500 мл в день

3.13. Г, Д - с. 405 А четвертое десятилетие Б ревматоидный фактор обнаруживается только в 70 % случаев В классическая симметричная артропатия 3.14. А, В, Г, Д - с 455 А верхняя полая вена может быть сдавлена загрудинным зобом В коллапс трахеи может наблюдаться после удаления железы 3.15. Б, В, Г - с 459 А 2-е и 4-е трахеальные кольца Д при быстром выполнении отмечается высокая частота осложнений; для быстрого доступа к дыхательным путям предпочтительна крикотиреотомия 3.16. Б, В, Д - с 459 А это позднее осложнение В это может быть результатом быстрой коррекции дыхательного ацидоза, вызванного обструкцией дыхательных путей 3.17. В, Д - с. 462 А это изоосмотический 1,5 % раствор Б плохой проводник электричества, что позволяет использовать диатермию Г абсорбируется со скоростью примерно 20 мл/мин 3.18. А, Г - с. 474 Б бутирофеноны действуют на хеморецепторную триггерную зону, в которой есть допаминергические рецепторы Г они действуют на рвотный центр, расположенный внутри гематоэнцефалического барьера Д этомидат вызывает рвоту чаще, чем любой другой препарат для вводного наркоза 3.19. В, Г, Д - с. 144 А длительность “светлого периода” зависит от выработки антител, а не от полного развития синдрома Б Т-хелперы 3.20. А, В, Г - с. 147 Б растворимость закиси азота выше в 34 раза Д используется положение пациента на левом боку при опущенном головном конце стола 3.21. В, Д - с. 170 А кровь хранится при 4 "С Б не менее 70 % клеток жизнеспособны через 24 ч после трансфузии Г сохраняется в течение 21 дня 3.22. В, Г, Д с. 173 А наружные пути Б к зависимым от витамина К факторам относятся II, VII и Х В варфарин уменьшает фактор VII 3.23. Б, В, Г, Д с. 174 А грамотрицательная инфекция 3.24. А, В, Г - с. 176

1

А существует несколько определений, включая и это Б важны количество единиц и скорость трансфузии Г цитрат превращается в бикарбонат Д половина нормального объема крови, перелитой за один час |

3.25. В, Г, Д - с. 451

3.26. А, Б, Г - с. 183 Б напряжение кислорода при измерении газовым анализатором нормальное, но его общее количество значительно снижено | неспособны дифференцировать гемоглобин,

В пульсоксиметры

связанный с монооксидом углерода, и гемоглобин, связанный с кислородом Д в 250 раз большее 3.27. Б, Г, Д - с. 183 А повышение уровня калия, обусловленное суксаметониумом, не возникает в течение нескольких часов после ожога Б дозы недеполяризующих мышечных релаксантов могут быть увеличены вдвое В 4 дня 3.28. А, Б с. 190 В фиброз приводит к поражению правых клапанов сердца, а не легких Г это встречается при феохромоцитоме Д поражение правых клапанов 3.29. В, Г с 326 А ИМТ > 35 Б остаточный желудочный объем также увеличен Г сердечный индекс рассчитывается с учетом площади поверхности тела Д дозы должны быть снижены 3.30. А, Б, Д - с. 358 Б МЭКА — это уровень опиоидов в плазме, который необходим для адекватного обезболивания В это не улучшает качества аналгезии Г может использоваться у детей, начиная с 5-летнего возраста 3.31. А, Д - с. 365 Б число Рейнольдса > 2000 В зависит от вязкости, когда поток ламинарный Г зазор имеет вид трубки, что, вероятно, обеспечивает ламинарный поток 3.32. Б, В, Д - с. 304 А потеря бровей наблюдается при гипотиреоидизме Г лицевая сыпь не встречается 3.33. А, В, Г, Д - с. 309 А 1 на 5000 (выживших) по сравнению с 1 на 30 000 Б это следствие гастрошизиса 3.34. Б, В, Г - с. 309 А его частота, по данным разных отделений, различна Д смертность составляет примерно 50 % 3.35. А, Д - с. 330

Б лидокаин применяется для предотвращения реакции на интубацию и, следовательно, позволяет снизить внутриглазное давление Г экотиопат в каплях используется для лечения глаукомы 3.36. В, Г - с 331 А требуется длинная игла 25-го размера Б используется 2 мл 2 % лидокаина

Д необходимо также блокировать веточки седьмой пары нервов, идущих к глазу 3.37. А, Г, Д - с. 335 Б данные расходятся, но 2,5 ч — это слишком долго В метаболический ацидоз 3.38. Б, В, Г, Д - с. 167 А шкала Гведела неспецифична для эфира Г МАК снижается при седативной премедикации 3.39. А, Б, Г, Д - с 142 А кровоизлияние в надпочечник может привести к его недостаточности В обычно гипогликемия 3.40. Б, В, Г - с. 179 А реакции зрачков также характеризуют парасимпатическую нервную систему Д рвотный рефлекс не отражает состояния XI пары черепных нервов 3.41. А, В, Д - с. 196 Б бретилиумтозилат используется для лечения устойчивой фиб-рилляции желудочков Г бикарбонат при наличии гиповентиляции усугубляет внутриклеточный ацидоз и смещает кривую диссоциации кислорода влево, увеличивая тем самым тканевую гипоксию 3.42. А, Г - с. 206 Б были исключены случаи материнской смертности и данные частных госпиталей В неисправность оборудования редко служит причиной осложнений Д в 7 % случаев (от 355) смерть была обусловлена хирургическими факторами, тогда как анестезия (только) послужила причиной смертельного исхода лишь в 3 случаях 3.43. А, Б - с. 212 Г апротинин используется для предотвращения выброса брадикинина при лечении карциноидного синдрома Д повышенная FiO; не снижает вероятности развития ТГВ 3.44. В, Г - с. 222 Б рефлекс ныряльщика приводит к вазоконстрикции Д ПДКВ обычно используется для улучшения газового обмена 3.45. Б, В - с. 274 А тиопентал является сильной щелочью при рН 11 Б это предотвращает образование нерастворимой свободной кислой формы из атмосферного С02 Г вследствие его перераспределения Д до удаления подвергается метаболизму 3.46. А, Б, В - с. 301 Г не сопровождается первичным гиперальдостеронизмом (синдромом Конна) Д выпуклость лба наблюдается при

гомозиготной форме бета-талассемии

3.47. В, Д - с. 337 А измеряется напряжение кислорода в капиллярной крови Б низкий сердечный выброс и, следовательно, плохая перфузия кожи обусловливают погрешности при измерении В кожа нагревается до 44 "С Г не имеет особых преимуществ у пациентов с ожогами 3.48. А, Д - с. 312 Б в норме равно нулю

В ауторегуляция обычно “включается”, когда среднее артериальное давление выходит за пределы 50—160 мм рт.ст. Г не зависит от давления в пределах границ ауторегуляции 3.49. Б, Г - с. 201 А возникает вследствие сокращения предсердия, но не является одним из квотированных факторов риска В это обычное явление Д фракция изгнания ниже 40 % предполагает значительный риск 3.50. В, Д - с. 203 А канюля не должна быть конусовидной Б должна быть жесткой, чтобы избежать уменьшения амплитуды колебаний Г ширина манжетки должна составлять 40 % окружности руки пациента 3.51. Б, В, Д - с. 209 А должно проводиться идентичное предоперационное обследование Г пациенту необходим уход в том же объеме 3.52. А, В, Г, Д - с 241 Б гипокальциемия 3.53. Б, Д - с 225 А 30 %

В снижается потребление мозгом кислорода Г на 1 % в год после 30 лет 3.54. Б, Г, Д - с 254 А это действительное количество водяных паров в определенном объеме газа при определенной температуре и давлении (г/м3) В конденсация происходит при полном насыщении газа: это точка росы Г скрытое тепло испарения Д ввиду увеличения влажности 3.55. А, Б, Г - с. 254 В перегородка удаляет

крупные

капли, поэтому вдыхаются

только мелкие Д риск повышен 3.56. Д с. 257

А повышается на 2 "С в час Б ранними признаками являются тахикардия, повышенная продукция СС>2 и ригидность мышц В между этими явлениями нет корреляции Г гиперкалиемия 3.57. А, В, Г - с 257 Б аутосомно-доминантное заболевание Д генный локус расположен на длинном плече 19-й

хромосомы

3.58. А, Б, В, Г - с. 261 Г кровяное давление может быть низким, нормальным или повышенным Д наблюдается при обеих патологиях 3.59. А, Б, Г, Д - с 298 В печеночный кровоток является системой низкого давления и изменяется при изменении внешнего давления (например, хирургические тракции) 3.60. А, Б - с. 262

Г альфентанил или фентанил действует быстрее Д осуществляется при ларингоскопии 3.61. А, В с. 264 Б ауторегуляция срабатывает при САД 50 мм рт.ст. и выше Г меньше 35 мм рт.ст. Д прямо действующие вазодилататоры лучше 3.62. А, В, Г - с. 271 Б это мейотическая форма нерасхождения хромосом, которая связана с возрастом матери Д в 50 % случаев 3.63. Г - с. 271 А Х-хромосома Б время кровотечения в норме (нарушается внутренний путь свертывания) В необходимо достигнуть 100 % Д эпидуральная анестезия противопоказана 3.64. А, Г, Д - с. 286 В максимально может быть инсуффлировано 3 л Г эта процедура может быть выполнена под местной анестезией Д сочетание положения Тренделенбурга с повышенным внутри-брюшным давлением делает интубацию трахеи весьма желательной 3.65. А, Б, В, Д - с 288 А до операции может использоваться радиотерапия Г эти препараты показаны 3.66. А, Г - с. 294 Б время кровотечения не зависит от печеночных факторов свертывания В альбумин более специфичен 3.67. А, В, Г, Д - с. 294 Б гепаторенальный синдром характеризуется очень низким содержанием натрия в моче 3.68. Б, Д - с. 179 А нет необходимости в их одновременном проведении В по закону требуется лишь однократное их выполнение Г оба врача должны иметь 5-летний стаж 3.69. А, В, Г, Д - с 182 Б по “правилу девяток” площадь поверхности каждой ноги — 90/9—18°/ /о Х Z — Ю /о Д так как белки плазмы теряются через ожоговую поверхность 3.70. А, Б, Г, Д - с. 190 В симпатомиметики могут стимулировать дальнейший выброс вазодилататоров из опухоли 3.71. А, Б - с. 264 А для устранения беспокойства 3.72. А, Б, В, Г - с 161 Б ведет к образованию токсичных свободных радикалов Д астма как изолированный фактор вряд ли приведет к РДСВ 3.73. А, Б - с. 374 Б вследствие застоя в печени Г не наблюдается при начальной, неосложненной преэклампсии Д гиперрефлексия

3.74. Б, В - с. 374 В вследствие отека гортани Г сульфат магния потенцирует действие мышечных релаксантов Д у пациенток с потенциальным, геморрагическим диатезом подключичный доступ к центральной вене противопоказан 3.75. А, В - с. 192 Б объем заправки составляет примерно 2 л, но обычно кровь не используется, за исключением маленьких детей Г более чем эффективно, и может потребоваться добавление СО; в возвращаемую кровь Д 3 мг/кг (300 ЕД/кг) является нормальной дозой гепарина 3.76. А, Д - с. 192 Б коронарная перфузия осуществляется преимущественно во время диастолы, поэтому диастолическое давление более важно В конечно-диастолическое давление в левом желудочке Г зависит скорее от давления, нежели от объема Д это влияет на содержание кислорода в крови 3.77. Б, В, Г - с. 408 А, Д 5 % гидроксида натрия, 90 % гидроксида кальция, 1 % гид-роксида калия плюс силикаты и индикатор 3.78. Б, Д - с. 401 А обычно нормохромная и нормоцитарная Б вследствие уремии Г обычно связана с пониженной продукцией эритропоэтина Д в это время можно легко осуществить трансфузию 3.79. В - с. 401 А обычно до трансплантации проводится сеанс гемодиализа, поэтому уровень калия не должен быть повышен Б раствор Гартмана содержит лактат, поэтому следует избегать его использования Г это не всегда необходимо: в разных клиниках существуют различные требования Д вазопрессоры могут снизить перфузию почек 3.80. А, В, Д - с. 411 Б возраст > 70 лет Г инфаркт миокарда в течение последних 6 мес 3.81. Б, В, Г - с. 412 А используется на шесть переменных больше Д использование возможностей не является целью 3.82. В, Г - с. 294 Б спиронолактон — диуретик, сохраняющий калий, является препаратом выбора Д повышает внутрибрюшное давление и, следовательно, снижает ФОЕЛ 3.83. Г, Д - с. 416 А морфин-6-глюкуронид Б при дисфункции почек накапливается норпетидин Г проблема заключается в том, что период полураспада его метаболита составляет 96 ч 3.84. А, Б, Г - с. 416

А должны использоваться большие объемы, так как она представлена в виде 0,8 % раствора в 5 % декстрозе В метаболические эффекты могут наблюдаться через б ч Д используются только в случае назначения адекватных доз седативных препаратов 3.85. А, Б, В, Д - с 377 Г общая емкость легких не изменяется 3.86. А, Г, Д - с. 377 Б опорожнение желудка замедляется вследствие повышения уровня прогестерона, понижения содержания мотилина и ослабления перистальтики В уровень гастрина повышен, что ведет к снижению рН секрета Г мнения о начале принятия мер предосторожности разделились, но в большинстве случаев речь идет о сроке 18 нед 3.87. А, Г, Д - с. 326 Б рекомендуется использование 80 % нормальной (мг/кг) дозы Д является методом выбора, если технически возможна 3.88. Д - с. 380

А предпочтителен гликопиролат, поскольку он не проникает через плаценту Б объем гипервентиляции должен совпадать с его нормой для данной пациентки Г это должно использоваться, начиная с 20-й недели 3.89. А, Г - с. 318 В меньше 30 — предполагает гомозиготу, 40—60 — гетерозиготу и > 70 — гомозиготу без патологии Д можно предполагать пролонгированный блок 3.90. А, Б, Г - с 221 А например, хирургическое вмешательство по поводу инфекции Б в начале терапии используется обычный физиологический раствор, пока сахар крови не снизится до 10 ммоль/л, после чего переходят на 5 % декстрозу В происходит истощение общих запасов калия, несмотря на повышенный уровень плазменного калия Д ацидоз метаболического происхождения редко требует дополнительной вентиляции

ЧАСТЬ ЧЕТВЕРТАЯ Правильные ответы (их литерные обозначения) выделены жирным шрифтом. Для ссылок указаны соответствующие страницы в “Основных темах в анестезиологии”. 4.1.

А, В, Г, Д - с. 399 Б — гипохлоремический алкалоз

4.2.

В, Д - с. 193

А сердце останавливается в диастоле Б 20 ммоль/л Г имеет температуру около О °С 4.3. А, Б, Г - с. 424 В удаляются из СМЖ путем резорбции 4.4. Б, В, Г, Д - с. 424 А эфедрин является альфа- и бета-агонистом; метоксамин — это чистый альфа-агонист 4.5. Б, В, Г с. 405 А должна быть меньше 25 частей на 1 млн 4.6. В - с. 234 А осмолярность составляет приблизительно 1000 мОсм/кг Б на каждый грамм азота необходимо 100—125 ккал энергии Д нет нужды в гипералиментации 4.7. В, Г, Д - с. 349 А размер трахеальной трубки (мм) после 1 года = возраст/4 +4,0 Б длина трахеальной трубки (см) после 1 года = возраст/2 +12 4.8. А, Б, Г - с. 361 4.9. А, Б, В, Г - с. 274 4.10. А, Б, Г - с. 361 В необходимо адекватно контролировать кровяное давление и провести регидратацию в течение нескольких дней до операции Д обычно гиповолемия 4.11. Г - с. 155 А результатом прямого фармакологического действия может быть дегрануляция тучных клеток В IgE Д тестирование осуществляется только при наличии необходимого оборудования для проведения реанимационных мероприятий 4.12. А - с. 141 Б перегрузка жидкостью более возможна В гипокалиемия Г гипергликемия 4.13. Б, В, Г - с. 436 А до 5 раз в сравнении с предоперационным уровнем Д гормон роста выделяется гипофизом 4.14. Б, В - с 447 А низкое соотношение вентиляция/перфузия Г отношение ОФВ1—ФЖЕЛ уменьшается 4.15. Б - с. 447 А измеряется за 15 с

В составляет примерно ^4 пиковой скорости потока на выдохе Г указанная максимальная дыхательная емкость означает тяжелую дыхательную патологию Д в норме > 60 л/мин 4.16. А, Г, Д - с 451 Б, В относительные показания А, Г, Д в этих случаях двухпросветная трубка помогает контролировать дыхательные пути и утечку воздуха 4.17. Б - с. 179 А ни прямые, ни непроизвольные реакции не наблюдаются В роговичный рефлекс характеризует V и VII пары черепных нервов Г при смерти мозга нистагма не наблюдается Д при смерти мозга не наблюдается движения глаз, они остаются фиксированными в орбите 4.18. А, Г, Д - с. 451 Б в основном используется лишь при тех операциях, когда затрагивается левый главный бронх 4.19. Б - с. 349 А не имеет клапана В должен втрое превышать минутную вентиляцию Г не увлажняет Д может обеспечить достаточно большой объем свежего газа 4.20. В, Г - с. 436 Б эффект не распространяется на послеоперационный период Д эффект обезболивания ослабевает,если проводится

эпиду-ральная анестезия

4.21. А, В, Г - с. 304 Д обычно доживают до шестого десятилетия 4.22. А, Г - с. 363 Б число атомов в 12 г углерода В занимает объем в 22,4 л при стандартной температуре и давлении Д после 2 временных констант остается 86,5 % истинного значения 4.23. В - с. 330 А хирургическое вмешательство следует отложить (если возможно) до опорожнения желудка и устранения возможных повреждений В подъем внутриглазного давления после введения суксаметониума является кратковременным эффектом Г даже спустя это время желудок может быть неопорожненным 4.24. А, В, Г, Д - с. 337 А но он поддерживает горение Б -119 "С 4.25. Б, В, Д - с. 190, 220, 301, 305, 405 4.26. В, Г, Д - с. 309 А не сопровождается другими аномалиями 4.27. А, Б, В, Г, Д - с. 196

4.28. А, Б, В, Д - с. 429 Г автономная гиперрефлексия сопровождается неконтролируемой симпатической “разрядкой”, т.е. тахикардией 4.29. А, Г, Д - с. 212 Б 3—4 нед после прекращения приема препарата наблюдается начальная гиперкоагуляция 4.30. Б, В - с 215 4.31. А, Б, В, Д - с. 228 В подобные катетеры следует подключать к изолированным (незаземленным) мониторам Г плотность тока снижена 4.32. А, Б, В с. 247 Г генераторы постоянного давления; снижение податливости приводит к уменьшению дыхательного объема Д 2-3 мл/кг 4.33. В, Г - с 247 А, Б, Д сердечно-сосудистая стабильность, низкое среднее давление в дыхательных путях и использование при наличии негерметичных дыхательных путей представляют собой преимущества 4.34. Б, В, Г, Д - с. 243 А примерно в 50 % случаев 4.35. А, В - с. 243 4.36. Б, Г - с. 421 А аутосомно-доминантное заболевание В гетерозиготная форма обеспечивает некоторую защиту от молниеносной малярии Д обычно проявляется в течение первого года жизни 4.37. Б, Г, Д - с. 251 А 1846 г. В 1951 г. 4.38. В, Г - с. 267 А 1,15 % Б подобную активность вызывает энфлюран, а не изофлюран Д галотан хранится с добавлением тимола как стабилизатора 4.39. Б - с. 290 Б закись азота поддерживает горение 4.40. Б, В, Д с. 433 А бактерицидный эффект обеспечивается 15-минутной экспозицией, но для уничтожения спор требуется 3 ч Г необходимы высокое давление и температура около 130 °С 4.41. Б, В, Д - с. 441 А теряется излучаемое тепло 4.42. А, Б, В - с. 445 Д острый приступ иногда может обусловить кратковременный иммунитет, но, как правило, требуется активная иммунизация 4.43. Б, Д - с. 421 А необходима адекватная гидратация Г требуется повышенная Fi02 4.44. Б, В, Г - с. 369

4.45. А, В, Г - с. 367 Б панкурониум провоцирует возникновение острых приступов Д потенциальные анестезиологические проблемы создают перемежающаяся порфирия и смешанная порфирия 4.46. А, Б - с. 392 В признаки, проявляющиеся в мышцах ног, отражают преимущественно патологию верхних двигательных нейронов Г диагностика базируется на клинических проявлениях

и

электромиографии Д миорелаксанты следует добавлять до достижения эффекта 4.47. А, Б - с. 395 Д инспираторные хрипы 4.48. А, Б, Д - с. 455 В гипертензия Г гипертермия 4.49. Б, В, Д - с 455 А гипотермия 4.50. А - с. 459

Б обычно в течение первой недели трубку не меняют В < 20 мм рт.ст. Д следует избегать седативных препаратов, если скомпрометированы дыхательные пути 4.51. А, Б, В, Г - с 462 Д может появиться отек легких 4.52.

Be. 462

4.53.

А, В, Г, Д - с. 465 Б связана с серонегативной артропатией

4.54.

А, Б, Д - с. 474

В гипокалиемический алкалоз Г повышение внутриглазного давления более вероятно 4.55. А, В, Г, Д - с. 474 Б гиперкапния является общепризнаннымпричинным фактором 4.56. А, Г, Д - с. 147 Б шум описан как “шум точильного колеса” В содержание СОг в конце выдоха резко снижается 4.57. А, Б - с. 144 В, Г, Д данные в пользу участия этих факторов пока отсутствуют 4.58. А, Б, В - с. 173 Д характеризует преимущественно внутренние пути и, следовательно, очень чувствительно к влиянию гепарина 4.59. Б, В - с 176 А смещение влево Г гипоальбуминемия наблюдается в случае переливания

не цельной крови

4.60. А, Б, В - с. 176 Г до 6 единиц Д сбор крови особенно целесообразен в сосудистой хирургии и кардиохирургии

4.61. Б, В - с. 240 А это оправдано, если причина неизвестна Г гипонатриемия сопровождается судорогами Д гипертермия сопровождается судорогами 4.62. А, Б, В с. 203 Г тест Аллена нечувствителен и неспецифичен; следовательно, он вряд ли снизит риск осложнений 4.63. Б, В, Г, Д - с. 203 А отражает объем крови, но служит показателем степени пред-нагрузки 4.64. В, Д с 203 А сердечный индекс = сердечный выброс/площадь поверхности тела Г системное сосудистое сопротивление является производным значением 4.65. Б, Г, Д - с. 225 А у пожилых пациентов гиосцин вызывает спутанность сознания 4.66. А, Б, В, Г, Д - с 257 4.67. Б, В, Г - с 278 А языкоглоточный нерв иннервирует заднюю треть языка и ротоглотки Д иннервируются вторым ответвлением (верхнечелюстным) тройничного нерва 4.68. А, В, Д - с. 290 Г должен использоваться физиологический раствор: закись азота поддерживает горение 4.69. А, В, Г, Д - с. 301 Д эдрофониум может ускорить возникновение холинергическо-го криза 4.70. А, Б, Г - с. 301 В лучше всего поддерживать состояние “легкой миастеничности”, снижая дозу антихолинэстеразы в предоперационный период Д слабость уменьшается в период отдыха 4.71. А, Б, В, Г, Д - с. 312 4.72. А, Б, Г - с. 254 Д влажность зависит от температуры и давления 4.73. Г, Д - с. 257 В его профилактическое использование может уменьшить частоту возникновения и тяжесть острых приступов 4.74. А, Б, Г, Д - с. 264 4.75. Д с. 294

А в результате гипоальбуминемии повышается свободная фракция препаратов Б увеличен В снижен метаболизм Г у пациентов с нарушенной функцией печени часто наблюдается сниженная экскреция желчи

Д ФОЕЛ снижается при наличии асцита 4.76. А, Г, Д - с. 415 Б открывание глаз оценивается по 4-балльной шкале В минимальный балл — 3 Г эта оценка является определяющей в отношении необходимости вентиляции 4.77. А, Д - с. 294

Б необходимо избегать растворов, содержащих натрий и лактат В метаболический алкалоз Г лактулоза используется для связывания аммиака в кишечнике и для снижения риска развития энцефалопатии 4.78. А, Б, В, Д - с. 374 Г эклампсические судороги являются результатом церебрального вазоспазма 4.79. В, Г, Д - с. 411 А используется для оценки состояния новорожденного в момент рождения Б количество баллов от 0 до 2 для каждой переменной; максимальная оценка — 10 4.80. Б, В, Г с. 380 А при высокой концентрации С>2 пупочные сосуды спазмируют Д повышенный уровень ацетилхолина после введения неостиг-мина может повысить тонус матки 4.81. А, Б, Г, Д - с. 271 В максимальная выраженность при рождении 4.82. В, Г, Д с. 384 А аспирация может иметь место во время регионарной анестезии Б это относительное противопоказание 4.83. А, Б, В с. 317 4.84. В, Г, Д - с. 317 А гипотермией Б гипокальциемией 4.85. А, Г - с. 218 Б тиазидные диуретики 4.86. А, Г, Д - с. 218 Д бета-блокада может маскировать признаки гипогликемии 4.87. А, В, Г, Д - с. 164 Б при выраженном парадоксальном пульсе отмечается чрезмерное снижение пульсового давления 4.88. Б, В, Д с. 164 4.89. ВСЕ НЕВЕРНО с. 164 А вентиляторы с контролируемым объемом обеспечивают доставку адекватного дыхательного объема даже при снижении респираторной податливости Б необходимо увеличить продолжительность фазы выдоха Г метаболизм теофиллина может быть снижен 4.90. В, Г, Д с. 161 Б альвеолярный отек богат белком

ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

KEY TOPICS IN ANAESTHESIA T.M. Craft MB BS FRCAnaes Senior Registrar, Sir Humphry Davy Department of Anaesthesia, Bristol Royal Infirmary, Bristol, UK P.M. Upton MB BS MRCP(UK) FRCAnaes

Senior Registrar, Nuf field Department of Anaesthesia, Radcliffe Infirmary, Oxford, UK

Т.М. Крафт, П.М. Аптон

ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Перевод с английского А.М. Варвинского, М.А. Романова Под редакцией д-ра мед. наук Э.В. Недашковского

Москва “Медицина” 1997

УДК 617-089.5:001.5 ББК 54.5 К 78 Издание рекомендовано для перевода проф. Э.В. Недашковским, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии АГМИ Крафт Т.М., Антон П.М. К78

Основные темы в анестезиологии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1997.- 348с.: ил. ISBN 5-22500611-6 ISBN 1-872748-90-2 Книга содержит конспективную информацию по основным темам в анестезиологии и ориентирована на практического врача, имеющего достаточный уровень базисной и специальной подготовки. Она имеет целью создание проблемно ориентированного подхода к различным клиническим ситуациям. Обсуждаются проблемы интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких, различные методы анестезии, а также вопросы фармакологии и физиологии. В конце каждого раздела даны смежные темы и дополнительная литература. Для анестезиологов, реаниматологов и др. ББК 54.5 ISBN 5-225-00611-6 © BIOS Scientific Publishers Limited, 1992 ISBN 1-872748-90-2 © A.M. Варвинский, М.А. Романов, перевод на русский язык, 1997 Оригинальное издание, опубликовано в Объединенном Королевстве под названием “Key Topics in Anaesthesia”

СОДЕРЖАНИЕ Предисловие ........................................... 139 Мониторинг ............................................. 140 Заболевание надпочечников" ................................ 141 СПИД и анестезия ....................................... 144 Воздушная эмболия. ...................................... 147 Хирургия дыхательных путей. ............................... 150 Аллергические реакции при анестезии .......................... 155 Анемия……………………………………………………. 158 Респираторный дистресс-синдром взрослых' ..................... 161 Астма ................................................ 164 Сохранение сознания и глубина анестезии ....................... 167 Кровь и препараты крови .................................. 170 Свертывающая система крови. ............................... 173 Трансфузия крови. ....................................... 176 Смерть мозга ........................................... 179 Ожоги. ............................................... 182 Двуокись углерода ....................................... 187 Карциноидный синдром.................................... 190 Кардиохирургия......................................... 192 Сердечно-легочная реанимация............................... 196 Оценка сердечно-сосудистой системы .......................... 200 Мониторинг сердечно-сосудистой системы ....................... 203 КОПС................................................ 206 Амбулаторная хирургия. ................................... 209 Тромбоз глубоких вен .....................................212 Анестезия в челюстно-лицевой хирургии ........................215 Диабет' ............................................... 218 Утопление и ложное утопление. .............................. 222 Анестезия у пожилых ..................................... 225 Электробезопасность и диатермия ............................. 228 Экстренная анестезия'..................................... 231 Энтеральное и парентеральное питание ......................... 234 Эпиглоттид ............................................ 237 Эпилепсия ............................................. 240 Черепно-мозговая травма................................... 243 Высокочастотная вентиляция легких ........................... 247 История анестезии ....................................... 251 Увлажнение ............................................ 254

Гипертермия. ........................................... 257 Гипертензия ............................................ 261 Гипотензивная анестезия ................................... 264 Ингаляционные анестетики ................................. 267 Врожденная патология .................................... 271 Внутривенные анестетики .................................. 274 Интубация у больных в сознании ............................. 278 Трудная интубация ....................................... 282 Лапароскопия. .......................................... 286 Ларингэктомия .......................................... 288 Лазерная хирургия ....................................... 290 Анестезия у больных с заболеванием печени. ..................... 294 Влияние анестезии на печень ................................ 298 Миастения ............................................. 301 Миотония ............................................. 304 Неотложные торакоабдоминальные операции у новорожденных ........ 306 Неотложные абдоминальные операции у новорожденных............. 309 Нейроанестезия .........................................312 Нейромышечная блокада* .................................. 317 Закись азота. ........................................... 323 Ожирение ............................................. 326 Анестезия в офтальмологии ................................. 330 Ортопедическая хирургия .................................. 334 Кислород Водители ритма ......................................... 342 Анестезия в педиатрии: основные положения ..................... 345 Анестезия в педиатрии: практические рекомендации ................ 349 Послеоперационное обезболивание ............................ 353 Аналгезия, контролируемая больным. .......................... 358 Феохромоцитома ........................................ 361 Физика в анестезиологии................................... 363 Порфирия ............................................. 367 Операционное положение больного ............................ 369 Посттонзиллэктомическое кровотечение......................... 372 Преэклампсия .......................................... 374 Беременность: физиологические изменения* ...................... 377 Анестезия во время беременности* ............................ 380 Беременность: кесарево сечение*. ............................. 384 Премедикация .......................................... 389

Прогрессирующие неврологические заболевания ................... 392 Отек легких ............................................ 395 Легочные осложнения общей анестезии ......................... 397 Стеноз привратника ...................................... 399 Почечная недостаточность и анестезия* ......................... 401 Ревматоидный артрит ..................................... 405 Системы очистки ........................................ 408 Балльные системы оценки состояния больного* ...................411 Седатация в интенсивной терапии* ............................416 Серповидно-клеточная анемия ............................... 421 Спинальная анестезия ..................................... 424 Спинальная травма ....................................... 429 Стерилизация оборудования................................. 433 Стрессовая реакция на хирургическое вмешательство ............... 436 Отсасывание ........................................... 439 Температура. ........................................... 441 Столбняк.............................................. 445 Принципы торакальной анестезии ............................. 447 Однолегочная вентиляция при торакальной анестезии ............... 451 Хирургия щитовидной железы ............................... 455 Трахеостомия ........................................... 459 Урология.............................................. 462 Заболевания клапанов сердца................................ 465 Сосудистая хирургия. ..................................... 469 Рвота ................................................ 474 *Темы написаны Крисом Никсоном (Отделение анестезиологии, больница Дери-форд, г. Плимут, Великобритания).

Предисловие Затруднения в решении проблем различного характера имеют место в анестезиологии довольно часто. Они могут возникать как на последипломном экзамене, так и в клинической практике. Отличие здесь заключается в том, что решение клинических проблем не всегда бывает аналогичным решению проблем экзаменационных. Это впечатление сложилось у нас в ходе подготовки к последипломным экзаменам по анестезиологии и усилилось при оказании помощи коллегам в подготовке к экзаменам. Тщательное изучение экзаменационных ответов в последние годы и дискуссии с экзаменующимися показали, что некоторые проблемы вызывают значительные трудности скорее на этапе экзамена, нежели в клинической практике. Однако это не должно вызывать удивления, так как экзамены, нередко повторные, помогают устанавливать и поддерживать определенные стандарты в действиях анестезиолога. Наша книга дает читателю конспективную информацию по основным темам в данной области. Она имеет целью создание проблемно ориентированного подхода к различным клиническим ситуациям. Часть информации, выходящей за эти жесткие рамки, также включена в книгу, поскольку, по нашему мнению, она весьма необходима для осмысления клинических проблем. Такие темы, как интенсивная терапия, устранение боли и регионарная блокада, хорошо представлены во многих пособиях. В силу этого указанные вопросы анестезиологии даны здесь в порядке общего обсуждения, т.е. мы намеренно избегали их глубокого освещения. Вопросы фармакологии и физиологии, составляющие основу II части экзаменов на членство в королевском обществе анестезиологов Великобритании, также рассматриваются здесь лишь в контексте излагаемого материала. Остальное же и представляет суть данного пособия, предназначенного прежде всего для анестезиологов, готовящихся к профессиональным экзаменам (I и III части экзамена), а также (в порядке общей помощи) всем практикующим анестезиологам. Читателю предлагается воспринимать излагаемую информацию, обращаясь к смежным темам, а также к дополнительной литературе, приведенной в конце каждого раздела. Краткий указатель поможет легко найти необходимую тему в книге. Мы благодарны нашим коллегам, внесшим свои предложения и важные заключения по различным темам, в частности Крису Никсону, а также Линде за ее поддержку и компетентную помощь в подготовке этого издания. Тимоти Ж. Крафт, Пол Ж. Аптон

МОНИТОРИНГ В 1986 г. Отделение анестезиологии клиники медицинского факультета Гарвардского университета (Бостон) опубликовало свои стандарты мониторинга, проводимого у больного во время анестезии. Смысл предложения заключается в том, что более тщательный мониторинг должен снизить частоту и тяжесть побочных реакций во время анестезии, особенно у больных с низким риском, у которых частота подобных реакций в идеале должна быть нулевой. Эти стандарты приемлемы для любого больного, получающего общую, регионарную или внутривенную анестезию. Первым и наиболее важным требованием, предъявляемым к анестезиологу, является его обязательное присутствие в операционной на протяжении всей такой процедуры. Американское общество анестезиологов вскоре последовало этим рекомендациям как национальным стандартам; в Соединенном Королевстве Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии опубликовала аналогичные рекомендации. В нашей книге предполагается наличие базисного уровня минимального мониторинга для всех больных, и это условие не повторяется при обсуждении каждой конкретной клинической проблемы. О мониторинге упоминается лишь при описании особо опасных состояний, а также в том случае, когда он, согласно рекомендации, может быть выше или ниже базисного уровня. Авторы считают, что у каждого больного, находящегося под наблюдением анестезиолога, должен осуществляться базисный мониторинг перечисленных ниже параметров. 1. ЭКГ. Постоянный вывод на дисплей с момента помещения больного на операционный стол и до его эвакуации из операционной. 2. АД и частота сердечных сокращений. Измеряются и регистрируются по крайней мере каждые 5 мин. 3. Вентиляция. Больные, находящиеся под общим наркозом, должны иметь хотя бы один из следующих видов постоянного контроля вентиляции: а) пальпация или наблюдение за дыхательным мешком; б) аускультация дыхательных шумов (стетоскоп грудной клетки или пищеводный); в) измерение концентрации С0>2 в конце выдоха; г) мониторинг газов крови; д) мониторинг выдыхаемого потока газа. 4. Кровообращение. Больные, находящиеся под общим наркозом, должны иметь по крайней мере один из следующих видов постоянного контроля кровообращения: а) пальпация пульса; б) аускультация сердечных тонов (стетоскоп грудной клетки или пищеводный); в) мониторинг кривой внутриартериального давления; г) пульсоплетизмография; д) пульсоксиметрия. 5. Система дыхания. Для контроля возможной разгерметизации какой-либо части дыхательного контура при аппаратной вентиляции должен обязательно использоваться аудиосигнал тревоги. 6. Кислород. При подсоединении наркозного аппарата изменяется концентрация вдыхаемого кислорода и используется сигнальное устройство для нижнего предела концентрации.

ЗАБОЛЕВАНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ Кора надпочечников вырабатывает глюкокортикоиды, минералокорти-коиды и половые гормоны (в основном тестостерон). Кортизол, истинный глюкокортикоид, модулирует стрессовый и воспалительный ответы. Это потенциальный стимулятор глюконеогенеза и антагонист инсулина. Альдостерон является истинным минералокортикоидом. Он вызывает повышение реабсорбции натрия и калия, а также потерю ионов водорода в дистальной части почечных канальцев. Выработка надпочечниками андрогенов значительно увеличивается при половом созревании и снижается с возрастом. Андростендион превращается печенью в тестостерон (у мужчин) или эстроген (у женщин). Продукция корти-зола и андрогена находится под контролем гипофиза (адренокортико-тропный гормон — АКТГ). Альдостерон выделяется в ответ на ангио-тензин-11, получаемый после высвобождения ренина почками и его последующего превращения в легких в ангиотензин-1. Заболевание возникает при относительном избытке или недостатке гормонов. Избыток гормонов коры надпочечников

дром Кушинга

Он может возникнуть в результате стероидной терапии, гиперплазии коры надпочечников, карциномы коры надпочечников или эктопической выработки АКТГ.

знь Кушинга

Она обусловлена секретирующей АКТГ опухолью гипофиза. Клинические признаки избытка гормонов коры надпочечников включают лунообразное лицо, истончение кожи, частое образование гематом, гипертензию (60 %), гирсутизм, ожирение с центрипетальным распределением жира, буйволоподобный загривок, мышечную слабость, диабет (10 %), остеопороз (50 %), асептический некроз бедра и панкреатит (особенно при ятрогенном синдроме Кушинга). Проблемы и осложнения 1. Контроль сахара крови (может потребоваться инсулин). 2. Гипокалиемия, приводящая к нарушениям сердечного ритма, мышечной слабости и послеоперационному затруднению дыхания. 3. Гипертензия, полицитемия, сердечная недостаточность. Больному может потребоваться мониторинг центрального венозного давления и(или) давления заклинивания легочных капилляров. 4. Атрофичная кожа и остеопороз требуют внимания и осторожности при укладывании больного на столе и канюляции сосудов. Недостаточность коры надпочечников Острая Она может возникнуть вследствие сепсиса, меди-недостаточность каментозной супрессии надпочечников или кровоизлияния в кору надпочечников при антикоагулянтной терапии. Клинические признаки включают апатию, гипотензию, кому и гипогликемию. Хроническая Хроническая недостаточность может являться недостаточность следствием хирургической адреналэктомии, ау-тоиммунного адреналита (аддисоновой болезни), инфильтрации опухолью, лейкоза, инфекции (туберкулез, гистоплазмоз), амилоидоза или же быть вторичной при дисфункции гипофиза. Клинические признаки включают повышенную утомляемость, слабость, снижение массы тела, тошноту и гиперпигментацию. При углубленном обследовании могут также обнаруживаться гипотония, гипонатриемия, гиперкалие-мия, эозинофилия и (иногда) гипогликемия. Проблемы и осложнения 1. Гипотония, низкий внутрисосудистый объем и ограниченные резервные возможности сердца могут приводить к цирку ляторному коллапсу даже при небольшой перегрузке жидкостью. 2. Гипогликемия. 3. Гиперкалиемия — потенциальный риск при использовании сукцинилхолина.

Проблемы

4. Стероидная заместительная терапия. Гиперальдостеронизм Первичный Вызывается аденомой клубочковой зоны (zona (синдром Конна) glomerulosa), секретирующей альдостерон. Клинические признаки включают гипокалиемию, мышечную слабость и гипертензию. Проблемы /. Гипокалиемия может обусловить появление и осложнения нарушений сердечного ритма, послеоперационной мышечной слабости и затруднений при дыхании. 2. Гипертензия. 3. Замещение гормонами после адреналэктомии. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Степень патологии должна быть определена до операции; следует произвести коррекцию уровня глюкозы и электролитов. Стероидная поддержка необходима больным с аддисоновой болезнью, а также больным, получающим стероиды, и тем, у кого планируется гипофизэктомия или адренал-эктомия. Проведение анестезии Ни один из известных методов анестезии не признан методом выбора. Эпидуральная анестезия позволяет уменьшить реакцию на стресс при условии адекватности уровня блокады и ее продолжения в послеоперационный период. Осуществляется постоянный контроль объема крови, содержания глюкозы и калия. Послеоперационный Описанные выше проблемы продолжаются в период послеоперационный период и требуют усиленного клинико-лабораторного наблюдения. Заместительная стероидная терапия необходима после билатеральной адреналэктомии, а также больным, регулярно получавшим стероиды (> 5 мг преднизолона в сутки). Гидрокортизон должен вводиться дробными дозами по убывающей шкале. После адреналэктомии может возникнуть пневмоторакс. Дополнительная литература Roizen M.F., StevensA., Lampe G.H. Perioperative management of patients with endocrine disease.— In: Nunn J.F., Utting J.E., Brown B.R.Jr., eds. General Anaesthesia.— London: Butterworths, 1989: 731-738. Смежные темы Феохромоцитома (с. 361). СПИД И АНЕСТЕЗИЯ Первая информация о синдроме приобретенного иммунодефицита появилась в 1981 г. Количество серопозитивных людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), быстро увеличивается во всем мире. ВИЧ это ретровирус, передающийся половым путем, пе-ринатально, через кровь и продукты крови. Инфекция поражает преимущественно Тхелперы лимфоцитов, что приводит к иммуносупрес-сии и развитию клинических симптомов СПИДа. Появление симптоматической иммуносупрессии занимает различное время у разных людей. Наблюдаются вторичные инфекции, опухоли и неврологические проявления. 1. Больные. Серопозитивным больным и больным СП ИД ом требуются операции и анестезия при удалении опухоли, при диагностической биопсии и дренировании очага инфекции. Кроме того, этим больным может потребоваться операция, не связанная с основным заболеванием, или вмешательство по поводу травмы. При предоперационном обследовании необходимо учитывать возможные респираторные, неврологические, га-строинтестинальные и гематологические осложнения, а также наличие вторичной инфекции. Лекарственная терапия может иметь серьезные побочные эффекты. Для предотвращения вторичной инфекции необходимо строгое соблюдение мер асептики в операционной. Риск сепсиса при инвазивном мониторинге следует

соотнести с потенциальной целесообразностью подобного контроля. Психологический подход к -ВИЧ-ин-фицированным больным должен распространяться как на операционный блок, так и на все подразделения больницы. 2. Персонал. Хотя вирус обнаруживается во многих жидкостях организма, только кровь, сперма, влагалищные секреты и грудное молоко представляют опасность в отношении передачи инфекции. Предоперационное тестирование всех больных с целью выявления ВИЧ-инфекции в настоящее время признано неэтичным и экономически неоправданным. Рекомендуется соблюдение универсальной предосторожности, предполагающей, что любой больной может оказаться инфицированным. Она идентична предосторожности при других инфекциях, передающихся через кровь (например, при вирусе гепатита В). Строгие меры предосторожности, соблюдаемые в случае возможной передачи вируса гепатита В, скорее всего будут столь же эффективными и в отношении менее контагиозного ВИЧ. Эти меры включают в себя использование перчаток (в случае возможного контакта с инфицированными жидкостями организма), масок и защитных очков (если инфицированные жидкости могут испаряться), а также фартуков (когда есть риск разбрызгивания). В случае контакта с жидкостью организма больного пораженная поверхность должна быть немедленно вымыта. Открытые и экссудативные раны должны быть закрыты; следует избегать контакта с потенциально инфицированными жидкостями. Необходимо свести к минимуму риск травм, наносимых иглами. Иглы нельзя использовать повторно. После однократного использования они должны немедленно выбрасываться в специальный контейнер. Риск заражения при случайном уколе иглой составляет примерно 0,5 %. Некоторые центры предлагают профилактическое применение аза-тиоприна в случае травмы иглой, инфицированной больным или носителем. Отделения, где может потребоваться сердечно-легочная реанимация, должны иметь соответствующее оборудование, позволяющее обойтись без использования методики “рот в рот” или “рот в нос”. 3. Защита неинфицированных больных. Для предупреждения передачи ВИЧ вполне достаточно рутинного применения методов дезинфекции и стерилизации (см. “Стерилизация оборудования”). В лечении инфицированных больных все больше используются одноразовые инструменты и материалы. Кровь и любые продукты донорской крови исследуются на наличие антител к ВИЧ, однако это не устраняет риска заражения ввиду существования своеобразного “окна” между инфицированием и сероположи-тельной реакцией, а также ввиду возможных ошибок в документации. Риск составляет примерно 1:60 000 переливаний крови. Следует тщательно взвешивать риск и целесообразность любой гемотрансфузии. Изоляция серопозитивных больных не является необходимой, за исключением случаев кровотечения, иммуносупрессии или развития контагиозной вторичной инфекции. Дополнительная литература Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. AIDS and Hepatitis B. Guidelines for Anaesthetists, 1988. Guidelines for prevention of transmission of HIV to health care workers. MMWR, 1989: 38: 5-6. Смежные темы Переливание крови (с. 176). Стерилизация оборудования (с. 433). ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ Воздушная эмболия — это потенциальное осложнение ряда операций. Эффекты гравитации в сочетании с низким ЦВД и нарушениями хирургической техники создают предпосылки к ее развитию. Исход зависит от объема и скорости поступления воздуха, состояния сердечнолегочной системы, использования закиси азота (NzO), а также от наличия у больного незаращенного овального отверстия, что может вызвать системную эмболию (10 % взрослых имеют незаращенное овальное отверстие). Предрасполагающие /. Нейрохирургические. Частота возникновения факторы воздушной эмболии при операциях, выполняемых в положении больного сидя, достигает 25 %.

Операции на черепе и твердой мозговой оболочке (начало и конец вмешательства) представляют наибольший риск для больного, поскольку при этом вскрываются мелкие вены. 2. Ортопедические. Особенно при артродезе коленного и тазобедренного суставов, а также при пневмоартрографии. 3. Связанные с беременностью. Прерывание беременности, ручное отделение плаценты и гистеротомия при кесаревом сечении. 4. Абдоминальные. Особенно при лапароскопии и инсуффляции полости матки. 5. ЛОР-практика, включающая оперативное вмешательство в области головы и шеи. 6. Прочие. Например, при эпидуральной анестезии, бронхоскопии, ВЧ ИВЛ и катетеризации вен (особенно центральных).

гностика

У больного, находящегося в сознании, могут наблюдаться кашель, диспноэ, боль в груди и хрипы, заканчивающиеся потерей сознания. У больного в бессознательном состоянии диагноз базируется на симптомах развивающейся гипотонии, тахикардии и набухания яремных вен во время “операций риска”. Диагноз также можно поставить, используя определенные виды мониторинга (они перечислены ниже).

иторинг

/. Базовые признаки. Можно услышать подса-сывание воздуха или заметить пузырьки, засасываемые в открытые вены.

ние

2. Сердечные тоны. При выслушивании стетоскопом можно услышать классический шум “мельничного колеса”, однако это малочувствительный тест (1,5—4,0 мл воздуха/кг), и ему может предшествовать коллапс. 3. ЭКГ позволяет выявить развитие перегрузки правого желудочка и аритмию. 4. ЦВД. Обструкция правых отделов сердца при эмболии вызывает повышение центрального венозного давления. 5. Капнография. Поскольку эмболы улавливаются легкими, перфузия падает, вызывая увеличение физиологического мертвого пространства. Это обусловливает резкое снижение пиковой концентрации СС>2 в конце выдоха. Капнография позволяет выявить воздушную эмболию раньше изменений в состоянии сердечно-сосудистой системы (1,5 мл/кг). 6. Давление в легочной артерии. При воздушной эмболии происходит увеличение ДЛА. Его возвращение к исходному уровню может использоваться как показатель успешности лечения и возможности продолжения хирургического вмешательства. 7. Допплер. Ультразвуковое определение воздушной эмболии позволяет очень точно уловить 0,5 мл воздуха. Заметно характерное изменение: обычный шум сменяется “кричащим” звуком. Точное размещение датчика (четвертое межреберье справа или пищевод) и проверка его способности к улавливанию 0,5 мл инъецируемого воздуха осуществляются до начала плановой операции. Проблемы заключаются в помехах от диатермии, поддержании хорошего контакта с больным, распознавании изменения характера шума и в потенциальной сверхчувствительной методике, в силу чего возможно определение несуществующей воздушной эмболии. 8. Масс-спектрометрия. Если только весь азот вымывается из организма, его последующее выявление в выдыхаемом воздухе означает наличие воздушной эмболии. 1. Хирургическое. При установлении воздушной эмболии об этом информирует хирург, и рана заполняется физиологическим раствором. Затем проводится тщательный поиск открытых вен. 2. Закись азота. Полностью прекращается подача закиси азота и дается 100 % кислород. Закись азота, растворимость которой в 35 раз выше, чем у азота, быстро переносится во внутрисосудистый воздух, увеличивая размер пузырьков. 3. Компрессия шеи. Таким путем блокируется венозный отток и предотвращается дальнейшее поступление воздуха во время операций в области головы и шеи, а также в нейрохирургии. При этом местное венозное давление повышается и потенциально открытые вены наполняются

блемы

кровью. 4. ЦВД. В возникновении эмболии могут быть повинны и катетеры в центральных венах. Чтобы снизить риск аэроаспирации, конец катетера следует расположить как можно выше в правом предсердии. Точное расположение катетера может быть определено рентгеноскопически, по изменению давления (после вхождения в правый желудочек катетер подтягивается) или при внутрисосудистой ЭКГ (риск микроинфаркта). 5. Препараты. Показаны препараты, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы. 6. Положение больного. Положение на левом боку с опущенным головным концом может предотвратить проникновение большого воздушного эмбола в легочную артерию из-за “застревания” его в правом желудочке. 7. СЛР. Может потребоваться сердечно-легочная реанимация. Дополнительная литература Albin M.S. The paradox of paradoxic air embolism — PEER, Valsalva, and patent foramen ovale: should the sitting position be abandoned? Anaesthesiology, 1984; 61: 222—223. Brodrick P.M. The sitting position: monitoring, diagnosis and treatment of air embolism.— In: Jewkes D.A., ed. Anaesthesia for Neurosurgery. — London: Bailliere Tindall, 1987: 419-440. Смежные темы Сердечно-легочная реанимация (с. 196). Нейроанестезия (с. 312). Закись азота (с. 323). Положение больного во время операции (с. 369), ХИРУРГИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Хирургия верхних анестезиолога.

дыхательных

путей

(ВДП)

представляет

особые

трудности

для

/. Хирургический доступ к дыхательным путям нужно обеспечить надлежащим образом, гарантируя в то же время адекватную оксигена-цию и вентиляцию. 2. Загрязнение трахеи и бронхиального дерева кровью и инородными телами должно быть предотвращено. 3. Больные с заболеванием ВДП могут иметь сочетанные заболевания легких. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Предоперационный осмотр должен включать тщательную оценку ВДП для прогнозирования или исключения возможных трудностей при интубации (см. соответствующий раздел). Наличие обструктивных симптомов можно установить путем опроса. Необходимо узнать о времени и частоте таких симптомов. Степень обструкции дыхательных путей определяется при РГК, рентгенографии шеи или с помощью кривых поток — объем. Многие больные с обструкцией ВДП чувствуют себя хуже ночью в положении лежа, так как ослабление тонуса орофарингеальной мускулатуры во время сна может способствовать обструкции. Следует учесть анамнестические данные о расстройствах дыхания во сне или даже ночном апноэ. Это особенно важно у детей, подвергающихся тонзиллэктомии, так как дети с ночным апноэ бывают крайне чувствительными к опиоидам и могут потребовать послеоперационной вентиляции. Использование этих препаратов в премедикации способно вызвать угрожающую жизни обструкцию дыхательных путей. На ЭКГ у больных с ночным апноэ могут обнаруживаться признаки перегрузки правого желудочка и гипертрофия. Больные с полипами носа чаще страдают астмой (см. соответствующий раздел); у некоторых из них отмечается аллергия к антипростеноидам, особенно к ацетилсалициловой кислоте. Больные с опухолями дыхательных путей почти всегда являются курильщиками и

Проведение анестезии

могут иметь другие заболевания, связанные с курением. Премедикация должна быть достаточной, что позволит уменьшить беспокойство больного и предотвратить периоперативную гипертензию, способную усугубить кровотечение. Однако она не должна быть избыточной, чтобы не подавлять рефлексы дыхательных путей после операции. Опиоиды противопоказаны больным с ночным апноэ. Необходимо рассмотреть возможность назначения препаратов, снижающих саливацию, так как сухие дыхательные пути облегчают как проведение анестезии, так и выполнение операции. Мягкая индукция без кашля позволяет снизить степень кровотечения. Требуется особое внимание к мониторингу сатурации С>2 и концентрации СО; в конце выдоха. Интубация трахеи обязательна почти для всех операций на ВДП; она гарантирует хороший оперативный доступ и контроль за дыхательными путями. Гортань должна тампонироваться, что позволяет поглощать кровь и секреты, не затрудняя при этом хирургический доступ. Необходимо следить, чтобы трубка не выпадала или не закупоривалась во время операции. Следует позаботиться о защите глаз и зубов, хотя некоторые хирурги во время назальных операций предпочитают видеть глаза. Подъем головного конца на 10—15° (обратное положение Тренделенбурга) улучшает венозный отток от операционного поля и снижает венозное кровотечение. Отсасывание из дыхательных путей проводится под прямым визуальным контролем; в конце операции исследуется содержимое глотки. Экстубация выполняется в положении на боку, что обеспечивает отток крови и секрета из глотки. Экстубация осуществляется либо у “нагруженного” больного при постепенном восстановлении рефлексов, что возможно в палате пробуждения, либо у проснувшегося больного с немедленным восстановлением рефлексов дыхательных путей. Экстубация не должна проводиться у больного в состоянии остаточной анестезии, так как это может привести к ларинго-спазму. Послеоперационный период Больной должен наблюдаться в палате пробуждения с ингаляцией кислорода. Если он находится в сознании и способен контролировать свое дыхание, он может сесть, что уменьшит кровоточивость. Любое количество крови в гортани должно отсасываться или сплевываться, ибо попадание крови в желудок (при ее заглатывании) вызывает сильный рвотный рефлекс. Может возникнуть послеоперационный отек дыхательных путей, который лечится дексаметазоном: 0,125 мг/кг каждые 6 ч в течение суток.

Специальные вопросы Хирургия ротовой полости Назотрахеальная интубация обеспечивает наилучший хирургический доступ, но и оротрахеальная трубка вполне допустима при большинстве операций. До начала операции на дно ротоглотки помещается тампон. Изогнутые под углом эндотрахеальные трубки (например, трубка RAE) обеспечивают оптимальное расположение дыхательного контура. Хирургия полости носа Вазоконстрикция слизистой оболочки носа снижает интраоперационное кровотечение. Это достигается с помощью регионарной или поверхностной анестезии. Регионарный блок звездчатого ганглия захватывает и сосудорасширяющие волокна нервов, идущие к сосудам полости носа. Поверхностные вазоконстрикторы включают в себя 25 % кокаиновую пасту или 10 % кокаин с равным объемом адреналина в разведении 1:1000. В состав раствора Moffatt входят 2 мл 8 % гидрохлорида кокаина, 2 мл 1 % бикарбоната натрия и 1 мл адреналина в разведении 1:1000. Раствор вводится больному, лежащему на спине с приподнятой головой; шея полностью разогнута и поддерживается ассистентом. Используется изогнутая под углом игла, позволяющая направить раствор к крыше носа, после чего больной удерживается в этом положении 10 мин. Затем он садится и сплевывает оставшийся раствор. Местные анестетики в комбинации с адреналином также могут инъецироваться под слизистую оболочку носа. Концентрация раствора адреналина варьирует от 1:200 000 до 1:80 000. Ад-

реналин исключает использование высоких концентрации вдыхаемого галотана ввиду возможного возникновения аритмий. В качестве альтернативного вазоконстриктора может применяться фенилэфрин. Эндоскопия Волоконно-оптические инструменты могут вво-дыхательных путей диться под местной или аппликационной анестезией. Жесткие инструменты требуют релаксации нижней челюсти и обычно вводятся под общим наркозом. Инструментальное исследование глотки обычно вызывает подъем АД, а манипуляции могут вызвать аритмию. Эндоскопия под общим наркозом может выполняться при спонтанном дыхании с использованием интубации. При проведении самой эндоскопии анестезия неминуемо “облегчается”, поэтому время от времени хирурга просят остановиться, чтобы углубить анестезию и увеличить концентрацию вдыхаемого кислорода. Жесткая ларингоскопия может выполняться с помощью микроларингеальной эндотрахеальной трубки in situ. При использовании такой трубки больному необходима вентиляция, так как внутреннее сопротивление микроларингеальных трубок слишком велико, чтобы обеспечить адекватное спонтанное дыхание. Для проведения эндоскопических процедур может использоваться и апнойная оксигенация. После преоксигенации через голосовые связки вводится катетер № 8 French и в легкие подается кислород со скоростью 6 л/мин. Подобная методика применима только при кратковременных вмешательствах, так как при этом не обеспечивается выведение углекислого газа. Артериальное напряжение углекислого газа в условиях апноэ будет повышаться на 0,26—0,66 кРа (2—5 мм рт.ст.) в минуту. При перемежающейся струйной вентиляции с использованием управляемого вручную инжектора окружающий воздух подсасывается по принципу Вентури. При этом катетер или инжектор присоединяется к жесткому бронхоско-пу. Транстрахеальная струйная вентиляция с помощью ручного инжектора или аппарата ВЧ ИВЛ может проводиться через канюлю, введенную через щитовидно-перстневидную мембрану. При любом методе струйной вентиляции следует удостовериться в свободной проходимости дыхательных путей для обеспечения выдоха во избежание баротравмы. Апнойная оксигенация и методы струйной вентиляции требуют повторных доз или инфузии внутривенных анестетиков, что гарантирует угнетение сознания больного. При любом выборе метода анестезии для эндоскопии дыхательных путей необходим тщательный контроль оксигенации артериальной крови и адекватного выведения углекислого газа. Особое внимание должно обращаться на гарантию угнетения сознания, ибо во время таких вмешательств вероятность пробуждения оперируемого весьма высока. Дополнительная литература Donlon J.V. Anesthesia and eye, ear, nose and throat surgery.— In: Moller R.D., Anesthesia. 3rd ed.- New York: Churchill Livingstone, 1990: 2001-2023. Смежные темы Астма (с. 164). Глубина анестезии и пробуждение (с. 167). Эпиглоттид (с. 237). Интубация в сознании (с. 278). Трудная интубация (с. 282). Ларингэктомия (с. 288). Лазерная хирургия (с. 290). Кровотечение вследствие тонзиллэктомии (с. 372). Трахеостомия (с. 459).

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Побочные реакции на лекарственные препараты можно подразделить на предсказуемые и непредсказуемые.

Предсказуемые реакции Предсказуемые побочные реакции на лекарственные препараты обычно имеют следующие характеристики: 1) они зависят от дозы; 2) относятся к известным фармакологическим эффектам препарата; 3) возникают у здоровых в остальном лиц; 4) составляют примерно 60 % побочных реакций и токсичны по своей природе; 5) обусловлены избыточным количеством препарата в организме (передозировка), необычным путем введения (например, внутрисосу-дистое введение местного анестетика) или нарушением метаболизма или экскреции. Непредсказуемые реакции Они, как правило, отличаются следующими признаками: 1) не зависят от дозы; 2) не связаны с известными фармакологическими эффектами препарата; 3) относятся к иммунному ответу больного; в отдельных случаях обусловлены фармакогене-тическим фактором (например, длительное апноэ при введении сукцинилхолина). Реакции, угрожающие жизни Иммунологические реакции на препараты могут быть анафилактическими (опосредованные IgE) или анафилактоидными (не опосредованные IgE и часто возникающие после первого введения препарата). Подобные реакции обусловлены извращенным ответом лимфоцитов и опасны для пациента. Реакции могут быть следствием прямой активации тучных клеток препаратом (фармакологический выброс гистамина) и могут не включать активацию системы комплемента (например, после введения определенных релаксантов). Реакции могут развиваться по “классическому пути” активации комплемента, при этом обязательна предшествующая сенсибилизация антигеном. “Альтернативный путь” активации возникает, когда препарат напрямую запускает каскадную реакцию; предшествующая экспозиция с антигеном не обязательна. Немедленная гиперсенситивность является IgE (реагинин)-медиаторной реакцией I типа. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Больные с аллергией в анамнезе представляют больший риск для анестезиолога. Высокий уровень IgE также может коррелировать с риском возникновения реакции. Рекомендуется предоперационная профилактика аллергических реакций блокаторами Hi- и Н2-гистаминовых рецепторов.

Проведение анестезии

Внутрикожные пробы

Диагностика острой анафилактической реакции под общим наркозом может быть затруднена, но при подозрении на нее необходимо провести неотложные мероприятия, перечисленные ниже. /. Прекратить введение подозреваемого антигена. 2. Поддерживать проходимость дыхательных путей и дать 100 % кислород. 3. Начать наружный массаж сердца, если нет пальпируемого пульса. 4. Внутривенно ввести адреналин. Доза для взрослых: 50—100 мкг (0,5 1 мл в разведении 1:10 000). Повторить эту дозу (по показаниям), особенно при сохранении бронхоспазма или гипотонии. 5. Начать внутрисосудистое замещение объема. 6. Прекратить операцию и анастезию, если это возможно. 7. Терапия второй очереди включает применение гидрокортизона, антигистаминных препаратов, сальбутамола или аминофилина, а также бикарбоната натрия при сохраняющемся ацидозе. Перед экстубацией необходимо исследовать напряжение газов в артериальной крови. Послеоперационный период После успешной реанимации и выведения из первичной анафилактической реакции больные, перенесшие острую генерализованную анафилаксию во время анестезии, должны быть обследованы с целью установления причины. В исследованиях in vitro такие тесты, как провокационная проба с лейкоцитами и дегрануляция базофилов, часто бывают ненадежными. Внутрикожные пробы с разведенными растворами потенциальных антигенов представляются более информативными. Растворы тестируемых препаратов разводят в соотношении 1:1000 и 1:100; готовят контрольный раствор (например, 0,9 % раствор NaCI). Затем каплю каждого раствора помещают в зону нанесенной скарификатором царапины (1 мм) в области предплечья. Больной не должен принимать лекарства, способные оказывать влияние на ответную реакцию (например, кортикостероиды, антигистаминные препараты). Результат считается положительным, если появившаяся папула диаметром более 1 см сохраняется более 30 мин. Подобные тесты выполняются только при наличии полного набора средств, которые могут потребоваться для проведения реанимационных мероприятий. Дополнительная литература Bird A. G. “Allergic” drug reactions during anaesthesia.— Adverse Drug Reactions Bulletin, 1985; 110. Watkins J. Investigation of allergic and hypersensitivity reactions to anaesthetic agents. — British Journal of Anaesthesia, 1987; 59: 104-111. Смежные темы Сердечно-легочная реанимация (с. 196).

блемы

АНЕМИЯ Анемия определяется как снижение содержания гемоглобина (НЬ) ниже нормальной границы. Нормальный уровень НЬ варьирует в зависимости от возраста, пола и (у женщин) наличия беременности. Содержание зависимости возраста

Нb

в Возраст НЬ, г/дл от Новорожденные 16-18

3 мес Анемия может быть 1 год острой или хронической; ее 12 лет причинные факторы 16 лет перечислены ниже.

9-12 11-13 12-15 13—17 (мужчины)

/. Острая или хроническая кровопотеря. 2. Недостаток различных веществ, например железа, витамина Biz, фолиевой кислоты, витамина С, протеина, тироксина. 3. Недостаточная функция костного мозга (гипопластическая анемия) вследствие дефицита гемопоэтина, введения лекарственных препаратов, обусловленная радиацией или идиопатическая. 4. Инфильтрация костного мозга карциномой, лейкоз, миелома или миелофиброз. 5. Повышенный гемолиз, обусловленный аномалиями эритроцитов (сфероцитоз, серповидноклеточная анемия, дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы), механической травмой (ожоги, искусственные клапаны сердца), химическими факторами (свинец, различные гемолитические яды), сепсисом, антителами, уремией и гипер-спленизмом. От НЬ зависит транспорт кислорода, хотя при падении гематокрита (Ht) до 0,2 (норма 0,37 0,52) и постоянном объеме крови доставка кислорода к тканям может оставаться без изменений или даже возрастает. Это может быть обусловлено: 1) увеличением капиллярного кровотока, так как вязкость крови снижается; 2) повышенным высвобождением кислорода из НЬ; 3) смещением кривой диссоциации оксигемогло-бина (НЬ02) вправо. Анестезия может безопасно проводиться при уровне Ht выше 0,3. Это оптимальный Ht для доставки кислорода. Больные с заболеванием сердца, легких или с тяжелым поражением печени подвержены большему риску при наличии анемии. /. Поддержание транспорта кислорода при анемии зависит от увеличения сердечного выброса и(или) сатурации Hb (NB: 10 % НЬ у курильщиков может оказаться карбоксигемоглобином).

Оценка премедикация

2. Hb является важным буфером при сдвигах рН, вызванных изменением напряжения COz. 3. Кривая диссоциации НЬОз подвержена сильному влиянию гипокапнии. 4. Переливаемый Hb составляет 70 % нормального уровня 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) и поэтому плохо “отдает” кислород. Для восстановления нормального уровня 2,3-ДФГ необходимо его 24-часовое пребывание в организме реципиента. Анестезиологическое обеспечение и Ход операции нередко осложняется кровопоте-рей и падением сердечного выброса. Транспорт кислорода следует оптимизировать до операции (Ht > 0,3, Hb > 10 г/дл). Плановые операции целесообразно отложить до проведения полного обследования и(или) переливания крови. Для первоначального восстановления при острой кровопотере применяются скорее коллои-

Проведение анестезии

Необходимые формулы

ды и кристаллоиды, нежели кровь. Кровь должна использоваться для поддержания уровня Hb выше 0,25. Операцию можно начать или продолжить только при гемодинамической стабильности больного. Избегайте тяжелой премедикации и применения антихолинергических препаратов, чтобы предотвратить гиповентиляцию и, следовательно, деса-ту рацию НЬ. Мониторинг с использованием оксиметрии определяет сатурацию НЬ, а не доставку Оз. При острой кровопотере необходим постоянный контроль ЦВД и диуреза. Больные в критическом состоянии требуют интраартериального мониторинга АД и Ht. Следует рассмотреть возможность использования катетера легочной артерии и перфузии инотропных препаратов для поддержания высокого сердечного индекса. Выберите метод, обеспечивающий стабильный сердечный выброс и транспорт 02. Может потребоваться высокая концентрация вдыхаемого Oz. Следует избегать гипервентиляции.

Послеоперационный период

Осуществляется переливание крови до уровня НЬ примерно 12 г/дл. Ингаляция Оз продолжается до стабилизации состояния больного. Рассматривается вопрос о госпитализации в ОИТ.

Содержание кислорода (Сод. Oz) — это объем кислорода, имеющийся в известном объеме крови (100 мл); выражается в Сод.Оз = НЬ х 1,34 х % сатурации + 0,0225 [Ра02 (кРа)] или Сод.02 = НЬ х 1,34 х % сатурации + 0,003 [Ра02 (мм рт.ст.)] Доступный 02 (поток 02) — это количество кислорода, поступающее в ткани за 1 мин Доступный 02 = Сод.02 х Сердечный выброс Дополнительная литература Lichtenstein A. et al. Unplanned intraoperative and postoperative hemodilution: oxygen transport and consumption during severe anaemia.— Anaesthesiology, 1988; 69: 119— 122. Messmer K. Haemodilution. — Surgical Clinics of North America, 1975; 55: 659—678. Смежные темы Кровь и препараты крови (с. 170). Свертывающая система крови (с. 173). Трансфузия крови (с. 176). Кардиохирургия (с. 192).

блемы

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — это синдром дыхательной недостаточности, связанной с тяжелой гипоксией, низкой податливостью легких и высоким давлением в дыхательных путях. Характерное изменение на РГК — распространенная инфильтрация легких. Давление заклинивания легочных капилляров может быть сниженным или нормальным. За этими изменениями следуют различной степени нарушения кровообращения в легких, что обусловливает острую дыхательную недостаточность. Частота РДСВ варьирует от 5:100 000 (в Великобритании) до 6:10 000 (в США). Септический шок и аспирация кислого содержимого желудка — наиболее частые причинные факторы РДСВ; но синдром может быть обусловлен целым рядом различных состояний. Он включает в себя некоторые формы шока, травму, массивное переливание крови, вдыхание дыма, токсичность кислорода, искусственное кровообращение, печеночную и почечную недостаточность, увеличение ВЧД и медикаментозную интоксикацию. Вначале заболевание развивается очень быстро, в большинстве случаев в течение суток после первичного поражения. Клинически. РДСВ проявляется тахипноэ, затрудненным дыханием и цианозом. Патофизиологические признаки РДСВ изначально обусловлены повреждением альвеолярного эпителия и включают выраженный альвеолярный отек с высоким содержанием белков и образованием воспалительных инфильтратов (в основном нейтрофилы). Денатурация сурфактанта при просачивании белка в альвеолы ведет к ателектазированию, снижению ФОЕЛ и гипоксии. Повреждаются альвеолоциты I типа, а альвеолоциты II типа пролиферируют. Позднее инфильтрация фибробластами и пролиферация коллагеном приводят (в некоторых случаях) к фиброзирующему альвеолиту и сосудистой облитерации в зоне микроциркуляции. /. Диагностика. Необходимы четкие диагностические критерии определения острого повреждения легких. Развернутая диагностика, принятая в настоящее время, должна включать бактериологическое подтверждение начальных признаков заболевания. Для диагностики требуются три компонента: шкала оценки острого повреждения легких; наличие клинических признаков нарушений, связанных с РДСВ; оценка проявлений недостаточности других органов. 2. Прогноз. Приводимые в литературе данные о смертности при РДСВ широко варьируют, что в определенной мере обусловлено недостаточной согласованностью в вопросах диагностики и признания специфичности этого синдрома. Например, при сепсисе отмечается высокая смертность при РДСВ в любой стадии заболевания, тогда как при жировой эмболии ее уровень значительно ниже. Большое значение для прогнозирования имеет наличие недостаточности других органов. У больных, выживших после РДСВ, функция легких обычно нормализуется, хотя в отдельных случаях наблюдается картина, сходная с фиброзирующим альвеолитом, или реактивное поражение дыхательных путей. Такое состояние, в частности, возникает после грамнегативной эндотоксемии. 3. Лечение. Мероприятия, необходимые для сохранения жизни, сами по себе могут послужить причиной нарушений. Концентрация вдыхаемого кислорода выше 0,5 вызывает повреждение легких, сходное с баротравмой. Осмотически активные жидкости могут проникать из общей циркуляции в поврежденное легкое, вызывая дальнейшее повреждение альвеол. Ведение больного Проводится симптоматическое лечение, однако устранение инфекционного агента является жизненно важным. Осуществляются бактериологические исследования посевов и предпринимаются все необходимые меры для профилактики нозоко-миальной (госпитальной) инфекции. Необходимы также селективная деконтаминация пищеварительного тракта (СДПТ) и меры предотвращения поражения желудка без применения антагонистов Нз-рецепторов. Нужно обеспечить тщательный уход за больным и провести гигиенические мероприятия. Положительные посевы крови расцениваются как генерализация инфекции, для локализации которой следует принять надлежащие меры. Если источник инфекции не верифицирован, то может потребоваться лапаротомия. При грамотрицательной септицемии показано лечение моноклональными антителами НА-

1А, хотя в настоящее время проведены лишь предварительные исследования эффектов этих препаратов при РДСВ. Для поддержания адекватного газообмена в большинстве случаев необходима ИВЛ. Перемежающаяся принудительная ИВЛ, а также ИВЛ в режиме поддержки вдоха могут использоваться при ПДКВ 5— 18 см вод.ст. Концентрацию кислорода в дыхательной смеси необходимо как можно скорее снизить до 50 %. Во всех случаях следует стремиться к поддержанию минимального внутригрудного давления для снижения риска баротравмы легких. Допустимо увеличение РаСОз до 10 кРа при условии достаточной оксигенации. Рефракторная гипоксия может быть устранена путем изменения положения больного, посредством инверсии отношения вдох—выдох или экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) с элиминацией СО2. Катетеризация легочной артерии весьма информативна для оценки оптимальной преднагрузки и при мониторинге инотропной, вазоди-латационной и вазопрессорной терапии, когда она необходима. Измерения транспорта кислорода и уровня лактата важны для оценки тканевого кровотока. Внесосудистое накопление воды в легких может контролироваться инфузионной программой с учетом уровня давления в легочной артерии. До сих пор остается спорным вопрос о выборе между коллоидами и кристаллоидами. Обычно используется сочетание терапии диуретиками с инфузией альбумина и тщательным мониторингом ДЗЛК. Роль ингибиторов простагландина, антител туморнекротизирующе-го фактора, сурфактанта, оксипентифиллина и стероидов в интенсивной терапии РДСВ окончательно не определена. ЭКМО и методы элиминации СО; не получили широкого распространения и требуют дальнейших исследований. В литературе описан случай трансплантации комплекса сердце— легкие при РДСВ, требующем ЭКМО. Первоначальный успех операции был омрачен смертью больного через год вследствие легочной инфекции, возникшей на фоне облите-рирующего бронхиолита и иммунодепрессии. Дополнительная литература Weiner-Kronish J.P, Cropper M.A., Matthay M.A. The adult respiratory distress syndrome: definition and prognosis, pathogenesis and treatment. — British Journal of Anaesthesia, 1990; 65: 107-129. Weg J. G. Oxygen transport in the adult respiratory distress syndrome and other acute circulatory problems: relationship of oxygen delivery and oxygen consumption.— Critical Care Medicine, 1991; 19: 650657. Смежные темы Утопление и ложное утопление (с. 222). Отек легких (с. 395).

АСТМА Астма это хроническое заболевание, характеризующееся повышенной реакцией трахеобронхиального дерева на различные стимулы (например, ингаляционные аллергены, инфекция, физическая нагрузка, тревожное состояние, простуда или лекарственные препараты). Заболевание проявляется распространенным сужением дыхательных путей с отеком слизистой оболочки и воспалительной инфильтрацией клеток дыхательных путей. Обратимость обструкции дыхательных путей является характерным признаком, отличающим астму от постоянной обструкции ТБД при хроническом бронхите и эмфиземе. Тяжесть обструкции дыхательных путей варьирует в широких пределах, но сопротивление дыхательных путей может оставаться в пределах нормы в течение длительного времени. Распространенность астмы составляет 3—6%. /. Тревожность больного, анестетики и манипуляции в дыхательных путях могут вызвать их реакцию.

Проблемы осложнения

и

2. Набухание слизистой оболочки дыхательных путей. 3. Адреналовая супрессия. Анестезиологическое обеспечение

Оценка премедикация

и Периодически появляющееся стридорозное дыхание, диспноэ и кашель являются типичными симптомами, отмечаемыми при постановке диагноза. Дополнительные признаки заболевания: потливость, беспокойство, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианоз и недостаточное дыхание при разговоре. Степень тяжести заболевания лучше всего определяется при спирометрии (ОФВ1, ОФВ1/ФОВЛ, ПОСвыд), в том числе с помощью функциональной пробы на введение бронходилататоров. Увеличение PaCOz наблюдается лишь в тяжелых случаях (ОФВ1 < 25 % нормы). Изменения ЭКГ (синусовая тахикардия, перегрузка правого желудочка, отклонение электрической оси вправо) являются неспецифическими признаками и определяются только в тяжелых случаях. РГК редко помогает в диагностике или оценке тяжести астмы, но она позволяет обнаружить ателектази-рование вследствие нарушения проходимости ТБД, пневмонию, пневмоторакс, сердечную ди-латацию, а также инородные тела у детей. Для оптимизации состояния больного перед операцией могут потребоваться физиотерапия, антибиотики и регидратация. Терапия бронходилататорами в виде аэрозолей должна проводиться до анестезии и оставаться доступной (с помощью распылителя в дыхательном контуре) во время анестезии. В литературе нет сообщений о всестороннем исследовании премедикации при астме. Следует избегать применения антагонистов Н2-рецепторов, так как они могут маскировать бронхоконстрикцию, вызванную стимуляцией Hi-рецепторов. Нет доказательств, что опиоиды вызывают прямую или рефлекторную бронхоконстрикцию, однако необходимо принять во внимание вероятность депрессии дыхания вследствие их использования. Препараты, стимулирующие выброс гистамина (например, морфин), должны быть исключены. Холинолитики могут увеличивать вязкость секретов дыхательных путей. В периоперационный период астматикам может потребоваться поддерживающая стероидная терапия. С учетом вида операции регионарная анестезия является методом выбора, однако следует избегать высокого блока, способного повлиять на функцию мышц грудной клетки.

Проведение анестезии

Может использоваться индукция тиопента-лом, хотя предпочтительно применение метогекситала. Лидокаин (1—2 мг/кг внутривенно), поверхностная анестезия спреем или ингаляция бронходилататора необходимы после индукции для предотвращения спазма дыхательных путей в ответ на интубацию. Кетамин реже всех других анестетиков вызывает бронхоконстрикцию, хотя этот его защитный рефлекс может теряться при использовании во время анестезии бетаблокато-ров. Кетамин увеличивает секрецию желез ТБД. Индукция газообразными анестетиками может усилить тревожность больного.

Галотан, энфлюран и изофлюран оказывают благоприятное влияние на бронхоконстрикцию; последние два наиболее безопасны, поскольку они не сенсибилизируют миокард к катехоламинам или теофиллину. Наилучшую бронходила-тацию обеспечивает анестезия эфиром. Уменьшение печеночного кровотока и, следовательно, инактивация теофиллина могут потребовать снижения скорости инфузии теофиллина во время анестезии. Теофиллин может приводить к увеличению почечной экскреции калия. Миорелаксация и ИВЛ обеспечивают наилучшую оксигенацию, поэтому целесообразно использование объемного вентилятора. Может применяться анестезия со спонтанным дыханием без интубации трахеи, что позволяет избежать стимуляции дыхательных путей при интубации. Панкурониум и векурониум — наиболее удобные недеполяризующие релаксанты. Алкурониум и кураре вызывают выброс гистамина, что может обусловить повышенную сопротивляемость дыхательных путей. Необходимо удостовериться, что трубка располагается в верхнем отделе трахеи и не стимулирует карину. Вентиляция должна проводиться с низкой частотой, что способствует более полному распределению газа, и при большей продолжительности выдоха для обеспечения его полноты. Во время ИВЛ осуществляется контроль давления в дыхательных путях, сатурации, концентрации выдыхаемого С02 и напряжения газов артериальной крови. Экстубацию лучше выполнить на той стадии остаточной анестезии, которая позволяет предупредить реакцию дыхательных путей на эту манипуляцию. Послеоперационный Регионарная анестезия имеет преимущества период ввиду отсутствия депрессии дыхания. Опиоиды следует вводить осторожно и лучше всего инфузоматом. Регидратация проводится с помощью кристаллоидов. В тяжелых случаях рассматривается возможность перевода больного в ОИТ и продолжения ИВЛ. Аминофиллин: нагрузочная доза 5—6 мг/кг; поддерживающая доза 0,5— 0,9 мг/кг в час; терапевтический уровень 10— 20 мкг/мл. Дополнительная литература Kingston H.G.G., Hirshman С.A. Perioperative management of the patient with asthma. Anesthesia and Analgesia, 1984; 63: 844-855. Stoelting R.K. Asthma.- Current Anesthesia and Critical Care. 1989; 1: 47-53. Смежные темы Заболевания надпочечников (с. 141). Аллергические реакции при анестезии (с. 155).

СОХРАНЕНИЕ СОЗНАНИЯ И ГЛУБИНА АНЕСТЕЗИИ Одной из актуальных проблем анестезиологии является сохранение сознания во время анестезии. В середине XIX в., когда для индукции и поддержания общего наркоза были доступны лишь диэтиловый эфир, закись азота и хлороформ, выключение сознания обеспечивалось достижением хирургических стадий анестезии. Сохранение сознания или, точнее, “сохранение памяти” означает проведение неадекватной анестезии, после которой пациент отмечает недостаток амнезии периода операции. Несбалансированность одного или более компонентов триады современной анестезии (наркотический сон, аналгезия и миорелаксация) предопределяет сохранение сознания или памяти. Подобный дисбаланс наиболее вероятен во время индукции и окончания операции, когда анестезия может облегчаться. Методы анестезии, при которых применяется высокая концентрация вдыхаемого О; в N20 при низкой концентрации летучего анес-тетика (например, кесарево сечение под общей анестезией), также связаны с вероятностью сохранения сознания. Спонтанное воспоминание об интраоперационных событиях может быть связано с памятью о боли и результатом длительного посттравматического невроза. Отношение больного к эпизоду сохранения памяти в значительной мере зависит от наличия или отсутствия боли. Внутривенное введение бензодиазепинов в связи с возникновением подозрения на сохранение сознания не гарантирует ретроградной амнезии и, следовательно, ослабления воспоминаний. В целях предотвращения пробуждения и сохранения памяти предпринимаются попытки определения и контроля глубины анестезии. Мониторинг глубины /. Клинические признаки. Guedel (1937) описал анестезии признаки анестезии, разделенные по стадиям и уровням, при спонтанном дыхании под общим наркозом (эфир). А. Первая стадия — аналгезия: от начала индукции до потери сознания. Дыхание ритмичное, тонус зрачков и мышц в норме, ресничный рефлекс утрачивается в конце этой стадии. Б. Вторая стадия — возбуждение: от потери сознания до начала автоматического дыхания. Могут наблюдаться хаотические движения, задержка дыхания, рвота, кашель или глотательные движения. Зрачки расширены, рефлекс век утрачивается. В. Третья стадия — хирургическая: от начала автоматического дыхания до паралича дыхания. Уровень 1 — до прекращения движения глазных яблок. Уровень 2 — до начала паралича межреберных мышц. Уровень 3 — до полного паралича межреберных мышц. Уровень 4 — до начала паралича диафрагмы. Г. Четвертая стадия — передозировка: от начала паралича диафрагмы до апноэ и смерти. Все рефлексы утрачены, и зрачки сильно расширены. Эта классификация редко используется при внутривенной анестезии, так как третья стадия достигается очень быстро, а премедикация опио-идами или холинолитикамй может существенно изменить реакцию зрачков. 2. Балльная оценка по клиническим признакам. В системе оценки глубины анестезии используются частота сердечных сокращений, артериальное давление, наличие или отсутствие потливости или слезотечения; чем выше балльная оценка, тем более облегченной считается анестезия. 3- Популяционные параметры. Для определения адекватного уровня анестезии был предложен мониторинг минимальной альвеолярной концентрации анестетика. На МАК влияют различные факторы, включая возраст, температуру, присутствие других препаратов, используемых в премедикации и интраоперационно, изменения концентрации натрия в ликворе и др. Минимальная скорость инфузии (МСИ) — это эквивалент МАК для внутривенных анестетиков. 4. Инструментальный мониторинг. а. Электропроводность кожи служит количественной оценкой активности потовых желез; она снижается с углублением анестезии. Кроме того, она изменяется под воздействием атропина и антихолинэстеразных препаратов.

б. Электроэнцефалограмма. Применение ЭЭГ для контроля глубины анестезии ограничено ввиду трудности ее интерпретации; различные препараты по-разному влияют на ЭЭГ-активность. При мониторинге функции мозга используются двухтеменные отведения для получения частотной диаграммы, данные которой сходны с ЭЭГ. Данные о частоте и амплитуде волн ЭЭГ обрабатываются методом Fourier для сравнительной оценки мощности фундаментальных частот. Существует определенная корреляция между этой информацией, гипоксией мозга и, возможно, глубиной анестезии. в. Электромиограмма спонтанной активности мышц используется для оценки глубины анестезии, но при этом необходим точный мониторинг нейромышечной блокады. г. В методике с изолированным предплечьем кровообращение зоны предплечья блокируется турникетом до введения миорелаксантов. Определенная активность скелетных мышц может быть зарегистрирована на фоне безусловно адекватной анестезии; в отдельных случаях больные могут выполнять (по инструкции) движения рукой во время анестезии. Однако отмечается весьма слабая корреляция между больными, отвечающими на команды, и теми, кто в послеоперационный период помнит интраоперационные события. д. Для оценки глубины анестезии используются вызванные соматосенсорные, слуховые и зрительные потенциалы. Корковые вызванные потенциалы более чувствительны, чем потенциалы ствола головного мозга, так как в первые вовлекается больше синапсов. Требуется немалое искусство для интерпретации таких данных, в связи с чем этот вид мониторинга также имеет ограниченное клиническое значение. е. Сократимость нижнего отдела пищевода — это контроль активности гладкой мускулатуры, которая не подвергается воздействию миорелаксантов. Частота сокращений может коррелировать с глубиной анестезии. Спонтанные непульсирующие сокращения возникают в нижней трети пищевода примерно 5 раз в минуту. Их частота возрастает при стрессе и подавляется при анестезии. Амплитуда этих сокращений также может быть связана с глубиной анестезии. Несмотря на широкие исследования в области мониторинга анестезии, здесь все еще отсутствует единая общепринятая методика точной оценки глубины анестезии или показателей пробуждения во время ее проведения. Дополнительная литература Jessop J., Jones J.G. Conscious awareness during general anaesthesia — what are we attempting to monitor? — British Journal of Anaesthesia, 1991; 66: 635—637. Rosen M., Lunn J.N. Consciousness, Awareness, and Pain in General Anaesthesia.— London: Butterworths, 1987. Смежные темы Ингаляционные анестетики (с. 267). Беременность — кесарево сечение (с. 384). Премедикация (с. 389).

КРОВЬ И ПРЕПАРАТЫ КРОВИ Хирургические вмешательства нередко приводят к потере крови; следовательно, многим больным требуется трансфузия, проведение которой входит в обязанности анестезиолога. Трансфузия крови имеет ряд потенциальных проблем (см. “Трансфузия крови”), включая инфекции, аллергические реакции, биохимические и метаболические эффекты, а также вопрос стоимости процедуры. Опасения со стороны населения в отношении этих проблем растут.

Группы крови

ение крови

При выборе крови для трансфузии наибольшее значение имеет определение ее группы (по системе АВО) и резус-фактора, хотя для точного определения совместимости важны и многие другие системы. Группа Популя- Антиген Антитела Результат крови ция, % эритро- плазмы цитов 0 46,5 Нет Анти-А, Универсальны Анти-В й донор А 42 А Анти-В В 8,5 В Анти-А АВ 3 АВ Нет Универсальны й реципиент Система АВО в соответствии с законом Менделя наследуется по доминантному типу и у 75 % людей обнаруживается в различных секретах (присутствие антигенов системы АВО определяется в моче, слюне и поте); 83 % населения резус-положительные (антиген D). Если кровь переливается вслепую от одного человека другому, то в 64 % случаев не возникает никаких побочных реакций. Если совместимость крови проверяется только по системе АВО, то трансфузия оказывается совместимой в 99,4 %, случаев, а при ее оценке и по системе резус-фактора — в 99,8 %. Полная проверка совместимости повышает этот показатель до 99,95 %. Чтобы снизить вероятность переливания несовместимой по резус-фактору крови, резус-положительная кровь метится по буквенному обозначению группы крови черным цветом; резус-отрицательная кровь не метится. Это соответствует международным стандартам. Кровь, взятая у доноров, должна правильно храниться, что позволит максимально сохранить ее лечебные качества и эффективность при использовании. Сразу же после забора кровь охлаждается до 4 °С и хранится при этой температуре до применения. Одна доза крови (500 мл) помещается во флакон, содержащий 70 мл раствора ЦФГ (цитрат, фосфат и глюкоза). Каждые 100 мл донорской консервированной крови содержат 0,327 г лимонной кислоты, 2,63 г цитрата натрия, 0,251 г фосфата натрия, 3,19 г глюкозы и 0,0275 г аденина. Это обеспечивает хранение крови в среднем 21 день. Однако при этом не исключено образование микроагрегатов и сгустков. Обычно цельная кровь центрифугируется, с тем чтобы извлечь из нее плазму для других целей (например, для получения свежезамороженной плазмы, криопреципитата, иммуноглобулинов и тромбоконцентрата). Затем эритроциты ресуспендируются в растворе SAG-M, 100 мл которого содержат 0,877 г хлорида натрия, 0,0169 г аденина, 0,818 г глюкозы и 0,525 г маннитола. Добавление маннитола стабилизирует мембраны эритроцитов и повышает устойчивость их оболочки до 45 дней. Кровь с раствором SAG-M имеет низкую вязкость и улучшенные реологические свойства, она может замораживаться с глицеролом, что обеспечивает ее длительное хранение. При размораживании клетки отмываются и затем ресуспендируются. Замороженная кровь реже вызывает трансфузионные реакции.

екты хранения При адекватном хранении не менее 70 % эритроцитов остаются жизнеспособными через сутки после трансфузии. Несмотря на охлаждение крови во время хранения, процессы метаболизма в клетках частично сохраняются. Это выражается в образовании лактата и снижении уровня АТФ и 2,3-ДФГ. Кроме того, снижается осмотическая резистентность, что сопровождается по-

вышением проницаемости и разрывом мембран эритроцитов. В связи с этими процессами консервированная кровь ацидотична (рН 6,9 и бикарбонат — 10 ммоль/л через 3 нед хранения); возрастает уровень калия (20 ммоль/л через 3 нед хранения) и свободного НЬ. Тромбоциты и факторы свертывания разрушаются при хранении гораздо быстрее, чем эритроциты, что выражается в ухудшении гемостатичес-ких свойств консервированной крови стабилизируется путем извлечения кальция и поэтому имеет низкий уровень плазменного кальция.

Кровезаменители

Для возмещения объема крови могут использоваться препараты на основе декстранов, желатина и крахмала. Однако они не обеспечивают транспорта кислорода, в связи с чем предпринимаются попытки создания кровезаменителей, переносящих кислород. Для этих целей применяется фторуглерод под названием FlurosolDA, но он способен транспортировать кислород лишь в 3 раза больше, чем плазма. Снижение вязкости крови при использовании фторуглеродов улучшает тканевую перфузию, что также повышает транспорт кислорода. Используя 100 % насыщение дыхательной смеси кислородом после вливания Flurosol-DA, можно почти полностью удовлетворить потребность тканей в кислороде. Применение подобных кровезаменителей ограничивается периодом их полужизни (10 ч) и возможностью возникновения побочных эффектов.

со сроком хранения более 1 нед. Консервированная кровь

Трансфузионные фильтры Системы для переливания крови снабжены пористыми фильтрами (размер пор 180—200 мкм), удаляющими любые сгустки крови, которые могут сформироваться при хранении. В настоящее время имеется возможность применения дополнительных фильтров с порами 20—40 мкм для задержки микроагрегатов, в частности из лейкоцитов. Подобные фильтры имеют определенные недостатки, а именно: высокую стоимость, большой объем заполнения, риск гемоли-за и выброса гистамина, активацию свертывания, фильтрацию тромбоцитов и снижение скорости трансфузии, что уменьшает их эффективность. При массивных трансфузиях крови со сроком хранения более 10 дней извлечение микроагрегатов, которые могут в ней образовываться, становится крайне необходимым. Дополнительная литература Cohen H., Kernoff P.B.A. Plasma, plasma products, and indications for their use.— British Medical Journal, 1989; 300: 803-806. Hewitt P.E., Wagstaff W. The blood donor and tests on donor blood.— British Medical Journal, 1989; 299: 1391-1394. Смежные темы Свертывающая система крови (с. 173). Трансфузия крови (с. 176). СВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА КРОВИ Предоперационная оценка состояния системы гемостаза изначально представляет важную

клиническую проблему. Тенденция к кровоточивости (по анамнестическим данным), кровоточивость у членов семьи больного и фармакологический анамнез ориентируют врача на выявление геморрагической пурпуры, экхимозов, петехий и симптомов печеночной недостаточности. Основное тестирование системы гемостаза включает определение протромбинового времени (внешний путь каскада свертывания), активированного частичного тромбопластинового времени (внутренний путь каскада свертывания) и количественную оценку эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Определение тромбинового времени, продолжительности кровотечения и уровня фибриногена проводится на следующем этапе обследования. Если причина нарушений гемостаза остается неясной к ведению и дальнейшему обследованию пациента может привлекаться гематолог. Гемостаз — это динамическое равновесие между фибринолитичес-кой системой и каскадом свертывания, сосудистым эндотелием и тромбоцитами. Любое оперативное вмешательство сопровождается травмой сосудов и кровотечением, которое должно устраняться хирургическим гемостазом, а также местными вазоконстрикторами и гемостатиками. Врожденный дефицит факторов свертывания обычно обнаруживается в детстве. У больных с подобным дефицитом хирургическое вмешательство осуществляется обычно после тщательной предоперационной подготовки. Приобретенный дефицит является более частым причинным фактором периоперативных кровотечений. Он может быть обусловлен использованием антикоагулянтов, заболеванием печени, массивной ге-мотрансфузией, ДВС и идиопатической тромбоцитопенией. Коагуляционные /. Протромбиновое время (ПТВ) тестирует тесты внешний путь каскада свертывания с витамин-К-зависимыми факторами (II, VII и X). Фактор VII первым начинает разрушаться при введении варфарина. При исследовании плазма активируется тканевым тромбопластином и кальцием; норма для образования сгустка — 12— 14 с. 2. Активированное частичное тромбопласти новое время (АЧТВ) тестирует внутренний путь каскада свертывания (XII, XI, IX, VIII и Х факторы) и “активируется” каолином или цефалоплазмином. Норма — 39—42 с, но в присутствии гепарина время увеличивается. 3. Активированное время свертывания (АВС) исследуется посредством активации цельной крови кремнеземом. Формирование сгустка в норме происходит за 90—130 с. Этот тест отражает состояние главным образом внутреннего каскада и широко применяется при оценке активности гепарина. 4. Тромбиновое время. Определение протромби-нового времени и АЧТВ включает в себя тестирование конечного этапа общего каскада свертывания. Этот тест выполняется путем добавления тромбина к плазме. Норма — 9— 15 с. В отличие от рептилазного теста на результаты этого теста влияют гепарин и ПДФ. 5. Время кровотечения. Манжетка для измерения артериального давления накачивается до 40 мм рт.ст., после чего ниже ее производится стандартный надрез кожи. Если кровотечение прекращается в пределах 9 мин, результат считается нормальным. 6. Количество и функция тромбоцитов. Количество тромбоцитов должно превышать 100 000 /мм3; адгезия и агрегация тестируется по их ответу на АДФ, коллаген или тромбин. 7. Уровень фибриногена. Нормальный уровень — более 150 мг/ 100 мл. 8. ПДФ. В большом количестве они являются потенциальными ингибиторами полимеризации фибрина. Их содержание определяется методом серийного разведения.

Клинический подход к патологическому кровотечению

Предупреждение гемодинамических нарушений является обязательным. Затем проводится (можно непосредственно в операционной) исследование АВС, что дает оценку внутреннего каскада свертывания, находящегося под влиянием гепарина. Кровь направляется в лабораторию для исследования тромбоцитов, ПТВ, АЧТВ и фибриногена. При необходимости вводятся кровь, свежезамороженная плазма, тромбоциты (одна доза увеличивает количество тромбоцитов на 10 000) и криопреципитат. Могут возникнуть показания к введению витамина К и протамина.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)

Это патологический синдром, при котором аномальное осаждение тромбина сочетается с потреблением плазменных протеинов и тромбоцитов. Фибринолитическая система патологически активируется, вызывая повреждение фибрина и выброс ПДФ. Диагноз ставится по следующим критериям: 1) ПТВ > 15 с; 2) фибриноген < 160 мг/ 100 мл; 3) тромбоциты < 150 000 мм3.

Если аномальны только две из них, то для подтверждения диагноза может использоваться увеличенное протромбиновое время или патологически высокий уровень ПДФ. Развитие ДВС провоцируется следующими факторами: 1) инфекция (грамотрицательные микроорганизмы); 2) беременность (токсикоз, аборт, эмболия околоплодными водами, остатки плодного яйца, сепсис); 3) опухоли (промиелоци-тарный лейкоз и муцинсекретирующие аденокар-циномы); 4) шок, РДСВ, ожоги и травмы; 5) оперативные вмешательства (на сердце, сосудах, нейрохирургические операции на предстательной железе); 6) иммунные заболевания и болезни печени; 7) переливание несовместимой крови. Лечение ДВС

/. Устранение этиологического фактора.

2. Введение недостающих факторов свертывания. 3. Гепарин (возможно). Дополнительная литература Donadoni R., Baele G., Deuulver J., Roily G. Coagulation of fibrinolytic parameters in patients undergoing total hip replacement: influence of anaesthetic technique.— Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 1989; 33: 588-592. Hoffbrand A.V., Pettit J.E. Essential haematology. 2nd Edn.- Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1985: 224-239. Смежные темы Кровь и препараты крови (с. 170). Трансфузия крови (с. 176). Кардиохирургия (с. 192). Тромбоз глубоких вен (с. 212). ТРАНСФУЗИЯ КРОВИ Хирургическим больным часто требуется переливание крови и ее препаратов. Важно, чтобы показания к переливанию и его возможные осложнения были хорошо известны врачу, назначающему трансфузию. В случае необходимости увеличения объема трансфузии, как правило, возникают различные проблемы.

Показания трансфузии

Проблемы осложнения

к

и

Кровь необходима ввиду ее способности переносить кислород, замещать объем и обеспечивать коррекцию коагуляционных свойств. Дефицит любой из этих функций может служить показанием к гемотрансфузии. Трудно дать какие-либо определенные рекомендации по проведению трансфузии крови и ее компонентов; в каждом конкретном случае следует сопоставить риск и пользу трансфузии. Обычно кровь переливается в том случае, если НЬ < 10 г/дл, но при этом не следует ограничиваться одной дозой крови. Необходимо учитывать характер предстоящей операции и вероятность большой кровопотери. Когда такая вероятность не исключается, нужно установить группу крови, иметь ее достаточный запас и набор для определения совместимости. Это уместно даже в том случае, если служба переливания крови работает оперативно и обеспечивает доставку проверенной на совместимость крови в течение часа. /. Аллергия. Гемолитические и негемолитичес-кие реакции наблюдаются в 3 — 5 % случаев трансфузии. Тяжесть таких реакций варьирует от субклинической до смертельной. Последующее образование антител может осложнить будущие трансфузии. 2. Депрессия системы иммунитета. 3. Передача заболеваний, например таких как ВИЧ, вирусный гепатит, вирус Эпштейна— Барра, паразитарные инфекции и сифилис. 4. Массивная гемотрансфузия.

Массивная гемотрансфузия Определения массивной гемотрансфузии варьируют, включая “трансфузию, превышающую нормальный объем крови”, “переливание половины объема крови за 1 ч”, “переливание более 6 доз крови”. Клинические проблемы возникают при быстром проведении трансфузии и при переливании больших объемов. Эти проблемы связаны с различиями между “нормальной” и консервированной кровью. Проблемы /. Биохимические. В консервированной крови и осложнения имеется избыток кислых радикалов, а также электролитный дисбаланс (см. “Кровь и препараты крови”). Может возникнуть посттранс-фузионный алкалоз, так как цитрат переходит в бикарбонат. 2. Температура. Холод сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево. Согревание консервированной крови перед ее переливанием корригирует это состояние, и калий возвращается в клетки. Трансфузия крови, имеющей температуру ниже 33 "С, подвергает больного риску сердечно-сосудистых, метаболических и коагу-ляционных нарушений. 3. Цитратная интоксикация. Она развивается быстрее, если функция печени угнетена гипотермией, и приводит к снижению уровня ионизированного кальция в плазме и сердечно-сосудистым нарушениям. Рутинное введение кальция не рекомендуется. 4. Гемостаз. Отмечается влияние разведения на тромбоциты и факторы свертывания, а также ДВС и гемолитические трансфузионные реакции. На 4 дозы крови вводится 1 доза свежезамороженной плазмы; тромбоциты вводятся, если их число падает ниже 50 000 или если кровотечение продолжается, несмотря на нормальную коагуляцию. 5. Функция гемоглобина. На кривую диссоциации оксигемоглобина влияют температура, ацидоз и низкий уровень 2,3-ДФГ (дифосфоглице-рат). 6. Альбумин. Снижение его уровня наблюдается в том случае, когда не используется цельная кровь. Применение свежезамороженной плазмы позволяет скорригировать гипоальбуминемию. гемотрансфузия Риск переливания крови может быть снижен, если во время операции больные получают ранее заготовленную собственную кровь. Существует ряд методов заготовки; некоторые из них описаны ниже. /. Предварительная заготовка. До плановой операции у больного забирается кровь. Исходный НЬ должен быть выше 11 г/дл; целесообразно назначение препаратов железа, если забор крови проводится более 2 раз. Таким образом может быть заготовлено до 6 доз крови. 2. Гемодилюция. После индукции анестезии кровь эксфузируется, а дефицит объема возме-

щается инфузией коллоидов. Следовательно, Ht снижается и операционная кровопотеря представляет “анемичную кровь”. Собственная кровь ретрансфузируется по показаниям. Обычно гемодилюция до Ht 0,25 переносится довольно хорошо. 3- Сбор крови. Этот метод используется преимущественно в сердечно-сосудистой хирургии. Теряемая во время операции кровь больного собирается и ретрансфузируется. Абсолютным противопоказанием является наличие бактериальных и опухолевых клеток. Если клетки крови перед ретрансфузией центрифугируются и отмываются, может возникнуть коагулопатия разведения. В установках для переливания кровь перед ее возвращением в циркуляцию, как правило, только фильтруется. Дополнительная литература Hogman C.F. Blood transfusion, blood products and autologous transfusion.— Current Opinion in Anaesthesiology, 1991; 4: 218-223. Turner D.A.B. Blood conservation. British Journal of Anaesthesia, 1991; 66: 281-283. Смежные темы СПИД и анестезия (с. 144). Анемия (с. 158). Кровь и препараты крови (с. 170). Свертывающая система крови (с. 173).

СМЕРТЬ МОЗГА Ввиду возросших возможностей интенсивной терапии в отношении мероприятий по поддержанию жизни и обеспечения потребности в донорских органах для трансплантации необходимо иметь четкое определение понятия смерти, что позволит ограничить излишние затраты средств и регламентировать порядок забора органов. В процессе умирания организма функционирование его различных систем и органов прекращается не одновременно, поэтому смерть может рассматриваться как процесс, а не как мгновенное событие. Смерть мозга трактуется как необратимое прекращение его функции, а не как свидетельство обязательной физической деструкции мозга. В Великобритании считается, что смерть ствола мозга равнозначна смерти всего человеческого организма. Для установления факта смерти мозга необходимо учитывать ряд непременных условий. Тема смерти мозга подробно обсуждается в двух обзорах, подготовленных Королевским колледжем анестезиологов. /. Кома с апноэ, требующая вентиляции. 2. Необратимое повреждение мозга известной этиологии. Непременные условия

Исключения

/. Гипотермия (t тела < 35 °С).

2. Препараты (не используются депрессанты или релаксанты). 3. Нарушения КЩР. 4. Метаболические/эндокринные нарушения, например декомпенсированный сахарный диабет, уремия, гипонатриемия, аддисонова болезнь, печеночная энцефалопатия, тиреотокси-коз. 5. Значительное увеличение РаСОг. 6. Выраженная гипотония. Определение смерти Тестирование с целью определения смерти мозга мозга осуществляется двумя врачами (но не обязательно одновременно) со стажем работы не менее 5 лет, которые не имеют отношения к трансплан -тологии; один из них должен быть консультантом. Тестирование проводится спустя более 6 ч после события, вызвавшего предполагаемую смерть мозга. Тесты обычно выполняются дважды с 12-часовым интервалом, хотя бывает достаточно интервала более 30 мин; при этом осуществляется тщательная регистрация. По закону требуется лишь однократное выполнение тестов, однако традиционно тестирование проводится дважды. /. Реакции зрачков. Наблюдается отсутствие как непосредственной, так и согласованной реакций. При этом тестируется второй краниальный нерв и определяется парасимпатический ответ. 2. Корнеальный рефлекс. Нет ответа на световое раздражение роговицы. Тестируются V и VII черепные нервы. 3. Болевой стимул в области лица. Тестируются V и VII черепные нервы. 4. Движение глаз куклы. Голову больного быстро поворачивают из стороны в сторону: в случае гибели ствола мозга глаза остаются фиксированными в орбитах. Это окулоцефалический рефлекс, при котором тестируется VIII черепной нерв. Если погибла кора, а ствол мозга интактен, глаза движутся в противоположную сторону, а затем перемещаются вместе с движением головы. 5. Калорические тесты. После осмотра обеих барабанных перепонок в каждый слуховой канал вводят 30 мл холодной воды. В случае гибели VIII нерва и ствола мозга реакция не наблюдается; если же вестибулярные рефлексы сохранены, возникает нистагм. 6. Рвотный рефлекс. Тестируются IX и Х черепные нервы. 7. Апноэтический тест. Осуществляется вентиляция 100 % кислородом, после чего вентилятор отключают и наблюдают за попытками дыхания. Кислород подается струйно через эндотрахеаль-ную трубку со скоростью 6 л/мин. Больного оставляют без ИВЛ на 10 мин или до тех пор, пока РаСС>2 составляет > 6,6 КРа. Если возникает выраженная брадикардия или гемодинамическая нестабильность тест должен быть прекращен. Идеально, чтобы насыщение О2 не падало ниже 90 %.

Другие тесты В некоторых странах для установления факта смерти мозга требуется дополнительное тестирование, включающее ЭЭГ, ангиографию сосудов головного мозга и транскраниальную ультразвуковую допплерографию. Не существует доказательств, что проведение этих тестов повышает точность диагностики смерти мозга. Более того, они потенциально неточны; например, изолиния на ЭЭГ может быть получена, когда клинические тесты указывают на некоторую активность ствола мозга. /. У пациентов могут сохраняться спинальные рефлексы. Однако любое свидетельство состояния децеребрации означает, что ствол мозга остается интактным.

Потенциальные проблемы

2. Введение различных медикаментов, а также бессознательные состояния другой этиологии могут обусловить ошибочный диагноз смерти мозга. 3. Взаимоотношения с родственниками: преждевременное обсуждение “безнадежного прогноза” и вероятности смерти мозга при последующем выживании больного может трактоваться как неправильный диагноз смерти мозга. 4. Смерть коры, ведущая к вегетативному состоянию, не означает смерти мозга. Дополнительная литература Jennett В. Brain death.— Intensive Care Medicine, 1982; 8: 1 —3.

Robertson K.M., Cook D.R. Perioperative management of the multiorgan donor.— Anesthesia and Analgesia, 1990; 70: 546-556. Смежные темы Черепномозговая травма (с. 243). Нейроанестезия (с. 312).

ожоги В Англии и Уэльсе ежегодно в больницы поступает 10 000 больных с ожогами, 600 из которых погибают. Прогноз в таких случаях зависит от площади ожога, возраста и исходного состояния здоровья пострадавшего, а также от вовлечения в процесс дыхательных путей. Для примерной оценки площади ожоговой поверхности используется “правило девятки”: голова — 9 %, руки — 9 % каждая, ноги — 18 % каждая, передняя поверхность туловища — 18 %, спина — 18 % и промежность — 1 %. Глубина ожога классифицируется по четырем степеням: эритема; поверхностный ожог (заживает за 10 дней в случае отсутствия инфекции); глубокий ожог (потеря чувства боли; требуется 4 нед для эпите-лизации); ожог на всю толщину эпидермиса (заживает с образованием контрактур). /. Реанимационные мероприятия: может иметь место глубокая гиповолемия. Проблемы осложнения

и

2. Дыхание: у ожоговых больных нередко возникают трудности с интубацией, особенно при ожогах лица или дыхательных путей. После ингаляционных ожогов, как правило, развиваются респираторные осложнения различной тяжести. 3. Аналгезия: потребность в аналъгетиках высока. 4. Метаболические изменения. 5. Риск инфекции. 6. Интенсивная терапия. 7. Многочисленные анестезии.

хирургические

вмешательства

требуют

неоднократной

1. Устранение гиповолемии. Наблюдается потеря кожного барьера “защиты воды”, а также выброс вазоактивных веществ, повышающих транскапиллярную проницаемость. Значительное снижение внутрисосудистого объема и коллоидно-осмотического давления усугубляется потерей альбумина. Кроме того, разрушаются эритроциты; разрушение происходит как непосредственно (вследствие ожога), так и в результате стаза и снижения осмотической резистентности. Существует множество схем возмещения жидкости, но они являются лишь рекомендательными. Инфузионная терапия осуществляется с учетом потребностей больного. Одним из таких вариантов является схема, предложенная Mount Vernon, которая предусматривает введение коллоидов (0,5 мл/кг х % ожога) каждые 4 ч в течение 12 ч после ожога, а затем каждые 6 ч в течение последующих 12ч. Для оценки гидробаланса должны контролироваться диурез и гемодинамические параметры. Единого мнения о том, какой раствор является раствором выбора — коллоидный или кристаллоидный, не существует, однако можно сказать, что здесь важен объем жидкости, а не ее вид. Кровь переливается, если Ht падает ниже 0,3. Могут наблюдаться гемоглобинурия и миог-лобинурия. Для предупреждения почечной обструкции применяется маннитол. 2. Система дыхания. Характер и локализация ожога, наличие каймы из сажи вокруг рта или носа увеличивают подозрение на ожог дыхательных путей. Ранняя интубация показана больным со стридором, ожогами лица, циркулярными ожогами шеи, ожогами носа или губ (на всю толщину кожи), отеком глотки или гортани, а также пациентам, находящимся в бессознательном состоянии или неспособным к самостоятельному дыханию. Кроме того, должны интубироваться пациенты с отравлением угарным газом или цианидами. Промедление здесь может сделать стандартную интубацию невыполнимой. Ингаляционная ожоговая травма обычно ограничивается верхними дыхательными путями до голосовых связок, но при ожоге паром она может распространяться на все трахеобронхиальное дерево. СО обладает сродством к гемоглобину, которое в 250 раз выше, чем у 02. Поэтому после вдыхания СО способность гемоглобина переносить кислород значительно снижается (Р02 может быть нормальным, но содержание Ог уменьшается). Развивающиеся симптомы тканевой гипоксии обусловлены вытеснением кислорода из НЬ и угнетением тканевого дыхания вследствие связывания СО с системой цитохромов. Симптомы варьируют от пульсирующей головной боли с тошнотой и рвотой (10—30 % кар-боксигемоглобина НЬСО) до комы, судорог и остановки кровообращения при тяжелых отравлениях (> 60 % НЬСО). Стандартные газоанализаторы измеряют напряжение растворенного в крови Оа и рассчитывают Sat02, будучи калиброванными на нормальный уровень НЬ. В связи с этим при отравлении СО с

помощью газоанализатора определяется значительное превышение SatOa истинного значения. Пульсоксиметры также неспособны различать разные виды НЬ. Только стационарные оксиметры, использующие мультиволновую спектроскопию, позволяют различить НЬ, НЬОз и НЬСО. Лечение отравлений СО заключается во вдыхании высоких концентраций Oz, а в тяжелых случаях применяется ГБО. У ожоговых больных, доставленных с места происшествия, могут встречаться отравления дымом с такими токсическими компонентами, как диамиды, аммиак, хлористоводородная кислота и фосген. Они могут вызвать дополнительные воспалительные изменения со стороны дыхательных путей или специфические отравления (например, блокада митохондриальных аэробных реакций, а также гистотоксическая гипоксия и ацидоз). Антидоты к цианидам включают амилнитрат (формирует метгемоглобин, что уменьшает связывание цианидов с белками), тиосульфат (дает субстраты для метаболизма цианидов) и дико-бальт-ацетат (связывается с цианидами для формирования инертного комплекса). 3. Аналгезия. После проведения первых реанимационных мероприятий аналгезия осуществляется с помощью повторных инъекций или постоянной инфузии опиоидов. Может использоваться кетамин. 4. Метаболизм. Ожоговые больные имеют выраженный гиперметаболизм; энергетические потребности достигают своего пика на 4-й день, после чего они остаются повышенными вплоть до полной эпителизации раневой поверхности. Потребление Ог и элиминация С02 повышены, увеличиваются потери тепла вследствие испарения жидкости с поврежденной кожи. Гипоталамо-гипофизарно-адреналовая и симпатическая активность возрастает. Центральная температура повышается на 1—2 "С. Для снижения энергетической потребности больного температура воздуха в ожоговой палате должна быть повышена до 30 "С. Ожоговые больные нуждаются в раннем и интенсивном питании (энтеральном при отсутствии противопоказаний). Нужно обеспечить соотношение энергия/азот 100:1. Может наблюдаться резистентность к инсулину. Следует иметь в виду необходимость использования блокаторов Н2-рецепторов и коррекции электролитного баланса. 5. Инфекция. Иммунодефицит, потеря кожного барьера и наличие некротических тканей предрасполагают ожоговых больных к инфицирова-нию и септицемии. Это увеличивает разрушение тканей в местах ожогов и снижает успех пересадки кожи. Тщательный уход, фильтрация воздуха и асептика во время перевязок имеют жизненно важное значение для благоприятного исхода. Вводится антистолбнячная сыворотка, а после определения чувствительности микрофлоры используются антибиотики. 6. Оперативные вмешательства. Ожоги на всю толщину требуют удаления струпьев и ранних пересадок кожи (аутотканями или заменителями кожи). Частичные ожоги требуют частой обработки ожоговой поверхности и смены повязок. Наконец, бывают необходимыми поздние пересадки кожи после очищения ран и устранения контрактур. Анестезиологическое обеспечение Оценка Анестезиолог привлекается к реанимации, ин-и премедикация тенсивной терапии и периоперативному ведению ожоговых больных. Должны быть учтены проблемы ВЭБ, проходимости дыхательных путей и инфекции, а также температурный контроль, венозный доступ и особенности проведения повторной анестезии. Проведение Для ЭКГ-мониторинга может потребоваться ис-анестезии пользование транскутанных электродов, а для измерения АД — канюляция артерии. Осуществляется контроль ЦВД и температуры тела больного. /. Методы регионарной анестезии могут оказаться адекватными при отсроченных операциях на конечностях. 2. Общая анестезия. В случае ожидаемых трудностей с интубацией может использоваться интубация пострадавшего в сознании с помощью фибробронхоскопа. Уже через несколько

часов после ожога сукцинилхолин значительно повышает плазменный уровень калия у таких больных, ввиду чего следует избегать его назначения вплоть до 2 лет после ожога. Наблюдается ре-зистентность к недеполяризующим релаксантам, поэтому может потребоваться удвоение обычной дозировки. При повторных малых вмешательствах широко используется кетамин. Послеоперационный Больные с обширными ожогами нуждаются в период длительном лечении в условиях ОИТ. Довольно часто возникают септические осложнения, ожо-говая энцефалопатия и гастродуоденальное изъязвление. Нельзя забывать о высоких анальгети-ческих потребностях. Нередко приходится сталкиваться с различными психологическими проблемами. Дополнительная литература Brown J.M. Aspects of thermal injury.— In: Atkinson R.S., Adams A.P., eds. Recent Advances in Anaesthesia and Analgesia, 15.— Edinburgh: Churchill Livingstone, 1985: 155-172. Fur-man W.R. Burns.— Current Opinion in Anaesthesiology, 1991; 4: 235—238. Смежные темы Анемия (с. 158). Респираторный дистресс-синдром взрослых (с. 161). Энтеральное и парентеральное питание (с. 234). Трудная интубация (с. 282).

Хранение

ДВУОКИСЬ УГЛЕРОДА Двуокись углерода, выделенная Joseph Black в 1757 г., представляет собой бесцветный газ с едким запахом в высоких концентрациях. Его критическая температура +31 °С, критическое давление 73,8 бар; СO2 не поддерживает горения. В Великобритании С02 хранится в серых баллонах с серыми плечиками под давлением примерно 44 бар (4400 кРа); коэффициент их заполнения — 0,75 (в тропиках) — 0,67. Газ находится в баллоне в состоянии равновесия между жидкостью и газом. Как и в случае с N20, давление внутри баллона с СОг не имеет какой-либо зависимости от объема, пока баллон не становится почти пустым. В отличие от N20 двуокись углерода не используется с высокой объемной скоростью и в течение длительного времени. Охлаждение баллона во время хранения не вызывает каких-либо проблем. COz может храниться и в твердом виде в изолированных контейнерах (для промышленных целей). С02 получают из трех источников, а именно: как продукт переработки водорода; побочный продукт ферментации; продукт, образующийся при сгорании топлива.

Измерение концентрации С02

1. Концентрация в смеси газов: масс-спектро-метрия (см. “Кислород”).

2. Концентрация в смеси газов: инфракрасный анализатор. Газы, имеющие два (или более) различных атома в молекуле, абсорбируют инфракрасное излучение. Величина абсорбированного излучения зависит от количества тест-газа и длины волны излучения. Камера, куда помещается проба, невелика по размеру и может быстро опорожняться. Время реакции примерно 100 мс, поэтому возможен постоянный анализ вдыхаемых газов. Мониторинг концентрации С02 в конце выдоха обеспечивает возможность быстрого реагирования на неожиданные изменения газообмена. Например, концентрация может резко снизиться при массивной воздушной эмболии или возрастет при гиповентиляции. Инфракрасный анализ концентрации С02 может быть неточным в присутствии других газов, абсорбирующих свет сходной длины волны. В частности, N20 способна создавать подобный эффект. 3. Напряжение в крови. In vitro используется С02-электрод (Северинхауса). С02 обратимо реагирует с водой с образованием углекислоты, которая диссоциирует на ионы водорода и бикарбоната. С02 + Н20 + НаСО2 ^-Н^ + (НСОз) Таким образом, напряжение СO2 имеет отношение к концентрации иона водорода и, следовательно, к рН. Методы измерения концентрации СОг в крови (PaCOz) основаны на измерении рН. Раствор бикарбоната натрия омывает рН-чувствительный стеклянный электрод. Электрод отделен от тестируемой жидкости (обычно кровь) полупроницаемой мембраной, через которую

диффундирует С02. После прохождения через мембрану она реагирует с водой в растворе бикарбоната натрия с образованием иона водорода. Происходящее при этом падение рН регистрируется стеклянным электродом. Поскольку концентрация иона водорода прямо пропорциональна количеству С02, электрод может изначально калиброваться для измерения РаС02. 4. Напряжение в крови. In vivo используется транскутанный электрод. Стеклянный электрод также может быть снабжен подогревающим элементом и мембраной, которая тесно соприкасается с кожей. Кожа нагревается до 44 °С для ее “артериализации” до начала измерения. Побочные эффекты С02 Низкие концентрации CO2 хорошо переносятся в течение короткого периода времени. Концентрации более 5 % вызывают побочные эффекты, а выше 10 % — наркоз. Концентрация более 30 % приводит к гиперкапнической коме. 1. Двуокись углерода является стимулятором дыхания. Она вызывает падение рН ликвора, которое улавливается респираторным центром, располагающимся в дне четвертого желудочка. При использовании ИВЛ с перемежающимся положительным давлением нередко отмечается легкая гипокапния. В прошлом COz добавлялась в конце операции к дыхательной смеси для стимуляции дыхания. Однако при этом наблюдались смертельные случаи из-за неизбежной передозировки COz; для обеспечения безопасности анестезии двуокись углерода больше не применяется в большинстве контуров наркозных аппаратов. 2. С02 — это вазодилататор, действующий непосредственно на сосудистую стенку, в связи с чем при передозировке наблюдаются теплый кожный покров, скачкообразный пульс и головная боль. 3- Наркоз, вызываемый СОз, связан с рН лик-вора и развивается при падении рН ниже 7,1, что соответствует РаСОг около 12 КРа. Максимальное падение рН в ликворе — 6,8. Клиническим признаком гиперкапнии является повышение ЧСС и АД при теплой периферии, потоотделении и треморе. Тяжелая гипер-капния приводит к потере сознания, коме и остановке сердца (вторична по отношению к респираторному ацидозу). Дополнительная литература Nunn J.F. Carbon dioxide cylinders on anaesthetic apparatus.— British Journal of Anaesthesia, 1990; 65: 155-156. Смежные темы Воздушная эмболия (с. 147). Закись азота (с. 323). Кислород (с. 337). Системы очистки (с. 408)

КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ Карциноидные опухоли могут секретировать 5-гидрокситриптамин (5-ГТ), брадикинин и гистамин. Столь широкий спектр биохимических веществ обусловливает большое разнообразие клинических проявлений синдрома. Опухоли происходят из энтерохромаффинных (аргентиффан) клеток и вызывают симптомы, при которых периферический уровень 5-ГТ и других веществ достигает высоких значений. Обычно опухоль локализуется в тонком кишечнике, метастазируя в печень до проявления карциноидного синдрома; но описаны и другие локализации: в легких, поджелудочной железе, толстом кишечнике и желудке. Опухоли часто бывают множественными и обычно растут медленно, используя триптофан, содержащийся в пище, что может обусловить дефицит никотинамида, который проявляется пеллагрой. Классически синдром проявляется диареей, гиперемией, телеангиэктазией, бронхоспазмом, гипотонией (изредка приступами гипертензии) и поражением клапанов правой половины сердца (истощение фиброзной ткани). Диагноз подтверждается увеличением 5гидроксииндолецитиновой кислоты в моче при употреблении пищи с низким содержанием серотонина. /. Электролитный дисбаланс и нарушение всасывания (диарея). 2. Гемодинамические эффекты продуктов секреции опухоли.

Проблемы

Оценка премедикация

Проведение анестезии

3. Поражение сердца, в частности стеноз легочной артерии и недостаточность трехстворчатого клапана. 4. Бронхоспазм. 5. Осложнения, связанные с первичной опухолью, например кровотечение, гастроинтестинальная обструкция. Анестезиологическое обеспечение

и Очень важно определить, какое вещество преобладает в секреции опухоли, так как это позволяет предсказать вероятные клинические эффекты. Предоперационная оценка должна включать тщательный анализ всех возможных проявлений синдрома. Больные могут получать метисергид, кетансерин или ципрогептадин для коррекции избытка 5-ГТ или же инфузию апротинина, если преобладает выброс брадикинина. Кроме того, описано использование аналогов соматостатина. Исследования должны включать OAK, Ж+Э, ФПП, ЭКГ и РГК, а также более специфические тесты при наличии показаний. В премедикации применяются бензодиазепины и антагонисты Н1-и Н2-гистаминовых рецепторов (перорально); продолжается специфическая терапия. Некоторые больные могут получать стероиды, если они были назначены ранее. /. Регионарная анестезия. Гипотония может вызвать выброс брадикинина, поэтому регионарная анестезия не рекомендуется. 2. Общая анестезия. Осуществляется инвазив-ный мониторинг ССС для поддержания гидробаланса, а также постоянный контроль АД и газов крови. Требуется проведение мягкой нетравматичной анестезии и операции. Следует избегать препаратов, провоцирующих выброс гистамина и дестабилизирующих ССС. Схема анестезии включает использование фентанила и этомидата или бензодиазепинов с векурониумом, который в этой ситуации является миорелаксантом выбора. Гипертензия должна купироваться кетансерином или ципрогептадином, а гипотония — апротини-ном (применяется также ангиотензин). Следует избегать симпатомиметиков, так как они могут провоцировать дальнейший выброс вазодилататоров из опухоли.

Послеоперационный пеоиол

Должна быть предусмотрена возможность госпитализации в ОИТ или ПИИ ввиду возможной нестабильности ССС.

Дополнительная литература Mason R.A., Steane P.A. Carcinoid syndrome: its relevance to the anaesthetist.— Anaesthesia, 1976; 31: 228. Смежные темы Астма (с. 164). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203).

блемы

КАРДИОХИРУРГИЯ Успех кардиооперации в значительной мере определяется состоянием деловых взаимоотношений кардиохирургов, анестезиологов, перфузио-логов и персонала ОИТ. В Великобритании заболевания сердца, в частности ИБС, ежегодно приводят к летальному исходу 15 000 больных. Наблюдается ежегодное увеличение количества операций по поводу артериокоронарного шунтирования. Больные, у которых планируется проведение кардиооперации, часто имеют полиорганную патологию. Особенно распространены курение, ожирение, диабет, гипертензия и заболевания легких. 1. Сердечная недостаточность. Заболевания клапанов сердца или ИБС могут вызвать гемодинамическую нестабильность. 2. Нарушения функций жизненно важных органов. а. Миокард. Доставка кислорода (ЧСС, диастолическое давление и КДДЛЖ) находится в динамическом равновесии с потреблением кислорода (ЧСС, КДДЛЖ, напряжение стенки левого желудочка и сократимость). б. Головной мозг. Нарушения могут варьировать от слабовыраженных психоневрологических сдвигов до стойких цереброваскуляр-ных поражений. Это может быть связано с эмболией (воздух, сгустки крови или интраопераци-онные инородные тела), плохой доставкой кислорода или гипокапнией. Использование специфических церебропротекторных препаратов, например тиопентала натрия, является спорным. в. Почки. Плохая перфузия и потенциальный гемолиз могут влиять на функцию почек. Нагрузка жидкостью из АИКа и нагрузка калием из кардиоплегического раствора делают обязательным поддержание функции почек. г. Легкие. Эффекты И К, хирургические манипуляции, стернотомия и потенциальный пневмоторакс могут серьезно сказываться на функции легких в периоперационный период. 3. Искусственное кровообращение. Венозная кровь забирается из правого предсердия, ВПВ и НПВ или бедренных вен и проходит через оксигенатор (пузырьковый или мембранный). Она возвращается пульсирующим или непульсирующим потоком в аорту или бедренную артерию. АИК заполняется примерно двумя литрами жидкости. В начале И К происходит падение АД примерно до 40 мм рт.ст. и наблюдается выраженная гемодилюция. Для поддержания нормального РаСО; может добавляться двуокись углерода, так как она очень эффективно элиминируется оксигенатором. Спорным вопросом является скорость перфузии (1,5—3 л/м2), а также использование пульсирующего режима. 4. Антикоагулянты, и их нейтрализация. До начала ИК вводится гепарин 3 мг/кг (300 ЕД/кг). Постоянно проверяется АВС, а после прекращения И К вводится протамин. Один миллиграмм протамина нейтрализует 100 ЕД гепа-рина, но при продолжительном И К требуется более низкая доза. В качестве ориентира используется АВС. 5. Кислотно-щелочной дисбаланс и электролитные нарушения возникают вследствие нарушений вентиляции, гидробаланса и изменений температуры тела. Кардиоплегия (используется для быстрой остановки сердца в диастоле и последующей защиты миокарда) способствует развитию этих изменений. Ее состав варьирует в различных клиниках, но она всегда содержит примерно 20 ммоль/л калия и стабилизатор мембран, например прокаин (новокаинамид). 6. Температура. Часто для защиты органов используется общее охлаждение. Основной обмен (00) снижается (уменьшая потребность в кислороде и продукцию С02). Согревание сопровождается риском пробуждения, усилением ги-перкоагуляции, электролитными нарушениями и скачкообразными изменениями периферического сосудистого сопротивления. 7. Сложность и продолжительность кардиохи-рургических операций, требующих послеоперационной ИВЛ и стабилизации гемодинамики. Анестезиологическое обеспечение Оценка Необходимо определить признаки патологии и премедикация сердца и наличие сопутствующих заболеваний. Обследование включает OAK, оценку свертывающей системы крови, Ж+Э, определение функции печени, РГК и ЭКГ (часто с нагрузкой). Обязательно осуществляется эхокардиография или ангиография. Могут быть показаны иссле-

Проведение анестезии

дования функции дыхания и напряжения газов артериальной крови. Анестезиолог должен уметь интерпретировать результаты этих исследований во избежание возможных периоперационных осложнений. Получение препаратов, назначенных до операции, должно быть продолжено (за исключением ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянтов); при отсутствии противопоказаний в премедикацию включают анксиолитики. Больной транспортируется в операционную с ин-суффляцией кислорода. Налаживается мониторинг (в том числе прямое измерение АД), а также венозный доступ. Индукция начинается после преоксигенации. Для гарантированного выключения сознания используются большие дозы опиоидов (например, 20—75 мкг/кг фен-танила) с малыми дозами тиопентала натрия или бензодиазепинов. В качестве релаксанта чаще всего используется панкурониум с предварительным введением сукцинилхолина (или без него). Устанавливается центральновенозный катетер для измерения ЦВД, а также катетер в мочевой пузырь, температурный датчик и (иногда) катетер в легочную артерию. Анестезия поддерживается летучими или внутривенными анестетиками. После начала ИК вентиляция прекращается, хотя кислород инсуффлируется в трахею с постоянной скоростью в 4 л/мин; анестезия поддерживается внутривенными препаратами или летучими анестетиками, добавляемыми через ок-сигенатор. Препараты, воздействующие на ЧСС, сократимость и сосудистый тонус, должны быть приготовлены до начала операции. Они могут вводиться болюсно или при постоянной инфу-зии. После согревания и прекращения И К добавляется очередная доза гипнотика. Введение инотропных и хромотропных препаратов используется по мере необходимости.

Послеоперационный период Больной транспортируется в ОИТ для проведения ИВЛ. Экстубация осуществляется при нормализации у больного центральной и периферической температуры, наличии уверенных попыток дыхания и хорошего газообмена, стабилизации гемодинамики. Относительно частыми проблемами являются послеоперационная гипертензия и кровотечение; в течение нескольких дней необходимы аналгезия, физиотерапия и кислород отерапия. Дополнительная литература Hug С.С. Anesthesia for Cardiac Surgery.— In: Miller R.D., ed. Anesthesia.— New York: Churchill Livingstone, 1986: 1463-1518. Murkin J.M. Cardiopulmonary bypass. Current Opinion in Anaesthesiology, 1989; 2: 36—39. Смежные темы Свертывающая система крови (с. 173). Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Гипертензия (с. 261).

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Рекомендации Совета по реанимации (Великобритания) пересматриваются каждые 5 лет.

Основные мероприятия по поддержанию жизни Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, ИВЛ, массаж сердца; позовите на помощь. /. Дыхательные пути. Если больной не отвечает на вопрос: “Все ли у Вас в порядке?”, то постарайтесь восстановить и поддержать проходимость дыхательных путей. Для этого может потребоваться выполнение тройного приема: откинуть голову назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть и приоткрыть рот. 2. Дыхание. Внимательно наблюдайте за цветом губ и дыханием, а также за движением грудной клетки и живота. При его отсутствии начинайте дыхание “рот в рот” или “рот в нос”. 3. Кровообращение. Определите наличие пульса, пальпируя в течение 5 с сонную артерию. Если пульса нет, начните наружный массаж сердца (НМС) с частотой 80 компрессий в минуту. НМС осуществляется посредством давления на нижнюю треть грудины по средней линии. Одну руку помещают на другую, скрестив пальцы. Грудину сжимают на 3—4 см. Через каждые 15 компрессий производят 2 вдувания воздуха в дыхательные пути. При наличии двух реанимирующих проводится 1 вдох на 5 компрессий, но компрессию не следует прекращать во время вдоха. Механизм, по которому НМС перемещает кровь, неясен, но, по-видимому, здесь имеет значение комбинация прямого массажа сердца и изменений внутригрудного давления. Последнее может быть усилено ИВЛ с перемежающимся положительным давлением на вдохе. НМС может поднять систолическое давление выше 100 мм рт.ст., но диастолическое давление обычно бывает менее 10 мм рт.ст. ЦВД может быть таким же высоким, как АД, поэтому перфузион-ное давление низко. Это не относится к открытому массажу сердца, когда венозное давление обычно не повышается. Квалифицированные мероприятия по поддержанию жизни Это продолжение “основных мероприятий по поддержанию жизни”. 1.

Прекардиальный удар кулаком. Рекомендуется только при остановках кровообращения у больных с постоянным кардиомониторингом. Он может быть эффективным при желудочковой тахикардии с отсутствием пульсации в крупных артериях или в случае желудочковой фибрилля-ции в самом начале ее развития.

2.

Явная асистолия, при которой не исключается фибрилляция желудочков, а. Дефибрилляция — 200 Дж. б. Дефибрилляция - 200 Дж. в. Дефибрилляция — 360 Дж. Затем переходите к третьему пункту.

3.

Явная асистолия, при которой фибрилляция маловероятна, а. Адреналин -- 1 мг внутривенно (в/в), б. Атропин — 2 мг в/в. в. Установить кардиостимулятор, если есть зубцы Р или любая другая электрическая активность, г. Внутрисер-дечное введение адреналина в современных условиях не рекомендуется.

4.

Фибрилляция желудочков, а. Дефибрилляция — 200 Дж. б. Дефибрилляция — 200 Дж. в. Дефибрилляция — 360 Дж. г. Адреналин 1 мг в/в, затем Дефибрилляция — 360 Дж. д. Лидокаин 100 мг в/в. е. Повторные дефиб-рилляции — 360 Дж. ж. Используйте различные положения электродов дефибриллятора (при этом вектор фибрилляции желудочков изменяется относительно вектора дефибрилляции), различные дефибрилляторы и другие антиаритмики, например бретилиум-тозилат.

5.

Электромеханическая диссоциация (наличие комплекса QRS без выброса крови из желудочков).

а. Адреналин — 1 мг в/в. б. Специфическая терапия гиповолемии, пневмоторакса, тампонады сердца или тромбоэмболии легочной артерии. в. Хлорид кальция (10 мл 10 % раствора) при подтвержденной гиперкалиемии, гипокальциемии или в случае получения больным антагонистов кальция. г. Продолжайте сердечно-легочную реанимацию (СЛР) в течение 2 мин после введения каждого препарата. Не прерывайте СЛР более чем на 10 с, за исключением дефибрилляции. Если нет венозного доступа, вводите удвоенную дозу препаратов в эндотрахеальную трубку; однако это нестандартный путь введения, поэтому при первой возможности следует обеспечить внутривенный путь введения. В случаях длительной СЛР вводите 1 мг адреналина каждые 5 мин. Действие адреналина на альфа-рецепторы сосудов повышает венозный тонус и, следовательно, увеличивает наполнение правого предсердия. Бикарбонат натрия рекомендуется лишь в случае длительной СЛР, для коррекции подтвержденного ацидоза и при условии адекватной вентиляции больного. Бикарбонат при гиповентиляции будет усиливать внутриклеточный ацидоз, так как диссоциирует с образованием С02. Он также обусловливает сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево и может усилить гипоксию тканей. Бикарбонат гиперосмолярен, и его введение приводит к перегрузке натрием. Открытый массаж сердца рекомендуется при гиповолемической остановке кровообращения в сочетании с быстрым восполнением ОЦК; однако исход в случае его применения остается неудовлетворительным. После удачной СЛР больной должен находиться в ОИТ. Необходим контроль артериальных газов крови и электролитов, а также РГК. Реанимация при беременности До 25 нед беременности реанимация проводится по схеме, приведенной выше. При сроке беременности 25—32 нед успешной реанимации в дорсальном положении препятствует компрессия аорты и НПВ, поэтому СЛР проводится в латеральном положении. При сроке беременности более 32 нед аорто-кавальная компрессия столь велика, что адекватная СЛР невозможна. Осуществляется неотложное кесарево сечение при проведении СЛР в положении на боку с продолжением реанимации, как у небеременных, после извлечения плода. Реанимация новорожденных Остановка кровообращения у новорожденных обычно возникает вследствие гипоксии и(или)

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Больные с патологией ССС часто подвергаются оперативному вмешательству. Они входят в группу повышенного риска осложнений, однако их тщательное обследование и подготовка улучшают исход. Гипертен-зия, ИБС (с предшествующим инфарктом миокарда или без него), заболевания клапанов, кардиомиопатия и периферические сосудистые заболевания влияют на нормальную деятельность ССС. Возраст больных, сложность операций, а также разнообразие методов исследования ССС и их стоимость постоянно возрастают. Следовательно, необходимо выполнять лишь те исследования, которые дают точную информацию и способны повлиять на клиническое ведение больного. История болезни Гипертензия чаще всего бывает бессимптомной, а 25 % инфарктов миокарда могут быть немыми. Необходимо выяснить симптомы стенокардии (особенно нестабильной), наличие аритмий, лево- и правожелудочковой недостаточности, периферических сосудистых заболеваний и функциональных особенностей больного. Лекарственный анамнез, особенно увеличение или изменение дозировок длительно принимаемых лекарств, может дать некоторое объяснение выраженности предшествующего патологического процесса. Анестезия и операция, выполняемые менее чем через 6 мес после инфаркта, сопровождаются развитием повторного инфаркта в 6,5 % случаев, причем в 65 % с летальным исходом. Снижению частоты инфарктов способствует проведение интенсивного мониторинга и мощной лекарственной терапии. Исследования 1. Артериальное давление. В предоперационный период следует регулярно измерять АД для получения достоверных данных. 2. ЭКГ. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях осуществляется у всех больных с подозрением на ИБС, а также у всех пациентов старше 60 лет. Однако она лишь в 50 % случаев выявляет ранее перенесенный инфаркт; аритмии лучше выявляются при 24-часовом ЭКГ-мониторинге. Желудочковые экстрасистолы, особенно если они частые, политопные или типа “R на Т”, свидетельствуют о выраженной сердечной патологии. Полный атриовентрикулярный блок, блокада ножек пучка Гиса, блокада типа Мобитц II, эпизоды желудочковой тахикардии или желудочко-вой фибрилляции также указывают на тяжелую патологию миокарда. Может быть выполнена ЭКГ с нагрузкой. Показанием к углубленному обследованию служат возникающие при этом депрессия сегмента ST > 0,2 mV, ранняя депрессия ST, небольшое повышение АД и ЧСС или развитие гипотонии. 3. РГК. У 70 % больных с рентгенологическим подтверждением кардиомегалии фракция выброса (ФВ) составляет < 50 %. Другие аномалии, требующие исключения, включают аневризму грудной аорты, аневризму желудочков и кальци-фикацию клапанов. 4. Эхокардиография. Режим М используется для изучения структуры клапанов, тогда как эхокардиография в двух проекциях позволяет осуществить динамическую оценку. Последняя исследует подвижность и функцию стенки миокарда, дает оценку объемов желудочков и фракции выброса. Наибольший риск представляет наличие гипокинетических (а не акинетических) зон. Их функция скорее всего ухудшится в случае развития ишемии. 5. Радиоизотопное исследование. Возможно применение различных методов оценки острого инфаркта миокарда (технеций-99), старых ин-фарцированных тканей (таллий-201) и функции левого желудочка (технеций-99). При условии наличия у больного синусового ритма радиоизотопная ангиография (с болюсным введением) и мультивалентное определение сердечного выброса обеспечивают отличную предоперационную оценку миокардиальной функции, причем относительно неинвазивно. Эхокардиография более информативна, если у больного фибрилляция предсердий. 6. Ядерно-магнитная резонансная томография. Если позволяет скорость сканирования, возможна динамическая оценка функции миокарда. 7. Ангиография. Она остается “золотым стандартом”, несмотря на инвазивность и связанные с ней осложнения и летальность. Ангиография должна проводиться строго по показаниям, но

обязательно перед аортокоронарным шунтированием. Определение Необходимо определить факторы риска развития степени риска значительных периоперативных сердечно-сосудистых осложнений. Они перечислены ниже в порядке убывания соответственно их значимости. 1. Третий тон сердца или повышенное давление в яремных венах. 2. Инфаркт миокарда в последние 3 мес. 3. Наличие аритмии. 4. Более 5 желуд очковых экстрасистол в минуту. 5. Хирургические операции на грудной клетке или брюшной полости. 6. Возраст более 70 лет. 7. Наличие аортального стеноза. 8. Тяжелое общее состояние больного. 9. Срочная операция. Не менее важны и другие факторы, в том числе сахарный диабет, нестабильная стенокардия, OHM К в анамнезе и продолжительность операции. Среди определяемых параметров ССС наиболее ценным показателем является фракция выброса. Если ФВ < 40 %, следует весьма тщательно оценить необходимость операции. В подобных случаях при любом (но кратковременном) вмешательстве осуществляется мониторинг КДДЛЖ. Дополнительная литература Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., et at. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures.— New England Journal of Medicine, 1977; 297: 845— 850. Laurent P., Coriat P. Pre-operative evaluation of the patient with cardiac disease.— Current Opinion in Anaesthesiology, 1989; 2: 13-17. Rao T.L.K., Jacobs K.H., EI-Etr A.A. Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction.- Anesthesiology, 1983; 59: 499-505. Смежные темы Кардиохирургия (с. 192). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Гипертензия (с. 261). Балльные системы оценки состояния больного (с. 411).

Артериальное давление

МОНИТОРИНГ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Сложные мониторинговые системы используются в современной анестезиологической практике для дополнения информации, получаемой при осмотре больного, выслушивании, пальпации и перкуссии. Постоянное усовершенствование и усложнение аппаратуры не должны уводить врача от применения этих фундаментальных методов получения клинических данных о больном. Базисные данные Наблюдение за окраской кожных покровов, величиной зрачков и дыханием дает подтверждение нормы. Пальпация предоставляет данные о частоте пульса, позволяет определить его ритм, наполнение и характер. Температура кожи, наличие пота и симптом “бледного пятна” (обратного наполнения капиллярного ложа) дают дополнительную информацию о функции ССС. ЭКГ используется для выявления аритмий, определения активности водителя ритма, ишемии миокарда и наличия электролитного дисбаланса. Второе стандартное отведение используется в том случае, когда ожидаются нарушения ритма, а отведение Vs — в случае вероятности эпизодов ишемии. В отведении Vg выявляется 89 % определяемых при ЭКГ ишемических эпизодов. Если Vs используется вместе со II отведением, частота выявления возрастает до 96 %. В кардиохирургии применяются системы с несколькими отведениями и анализом сегмента ST. По-видимому, пред- и пе-риоперационное применение подобных систем для выявления немой ишемии будет увеличиваться. 1. Неинвазивные методы. В настоящее время используются сфигмоманометр, осциллометр, динамап или финапресс. Ширина манжеты должна составлять не менее 40 % окружности конечности и при наложении не должна повреждать нервы, мешать другому мониторингу или внутривенному введению. Применяются методы регистрации осцилляций, аускультации тонов Короткова, определения подвижности стенки артерии (ультразвуковой метод) или оценки кровотока дистальнее наложения манжеты. 2. Инвазивные методы. Они используются для измерения АД при каждом сокращении сердца, во время глубокой гипотензивной анестезии или при необходимости многократного проведения анализа газов крови. Диаметр артериальной ка-нюли должен быть как можно меньше, что позволит избежать искажений при измерении. Подвергается сомнению использование пробы Аллена для определения коллатеральной циркуляции. Осложнения более вероятны в случае гипотонии, сепсиса, длительной канюляции артерий, при синдроме Рейно или гиперлипидемии. В перечень осложнений входят инфицирование, тромбоз и периферическая или центральная эмболизация сгустком крови, воздухом или инородным телом. Для преобразования механического давления в электрический сигнал используется транскодер. При инвазивном мониторинге АД необходимо учитывать комплайнс, помехи, резонанс и калибровку системы. Центральное венозное давление Оно отражает объем крови, венозный приток и функцию правых отделов сердца. ЦВД напрямую отражает “преднагрузку” на правые отделы сердца. Измерение ЦВД используется при гипо-волемии, тяжелой травме, нарушении функции сердца, легочной гипертензии и в случае ожидаемой большой кровопотери. Введение катетера в подключичную или яремную вену сопровождается риском инфицирования кровотечения, пневмоторакса, воздушной эмболии, травмы сосудов и возникновения тромбоза. Давление измеряется с помощью жидкостного манометра или транскодера после его калибровки. На нормальной кривой ЦВД видны волны “а, с, в”.

Катетеризация легочной артерии Катетер для измерения давления в легочной артерии с баллончиком на конце вводится через яремную или подключичную вену. Форма волны и давление мониторируются во время

введения для определения успешного проникновения катетера через центральную вену в правое предсердие, затем в правый желудочек, легочную артерию и, наконец, удовлетворительного положения “заклинивания”. Катетер позволяет измерять ЦВД, ДЛА и ДЗЛК. Обычно давление измеряется в конце выдоха. Этот катетер также используется при оценке преднагрузки левых отделов сердца, когда кровообращение в правых и левых отделах сердца неравнозначно (т.е. вероятна разница давления заполнения правого и левого желудочков). Смешанная венозная кровьможет забираться для анализов; в легочную артерию вводятся препараты, и измеряется сердечный выброс, если в катетер вмонтирован термис-тор. Метод термодилюции позволяет рассчитать ударный объем (У О), систолический индекс (СИ), системное сосудистое сопротивление и легочное сосудистое сопротивление. Осложнения включают все виды, характерные для катетеризации центральных вен, а также инфаркт легкого, легочное кровотечение, перфорацию предсердия, желудочка или легочной артерии, повреждение клапанов, аритмии, перегиб и инфициро-вание катетера, генерализацию инфекции, включая эндокардит. Эхокардиография Чреспищеводная эхокардиография в двух отведе-ниях становится весьма популярной при проведении периоперативного мониторинга ССС у больных с высоким риском. Ишемия проявляется ранними регионарными изменениями функции стенки сердца. Это позволяет определять ишемию миокарда раньше, чем при использовании традиционной ЭКГ и контроля гемодинамики. Дополнительная литература Singer M., Clarke J., Bennett D. Continuous hemodynamic monitoring by esophageal Dopplar.Critical Care Medicine, 1989; 17: 447-452. Vender J.S. Invasive cardiac monitoring.— Critical Care Clinics, 1988; 4: 455—477. Смежные темы Кардиохирургия (с. 192). Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200).

КОПЕ КОПС — Конфиденциальный отчет о периоперативной смертности был подготовлен Ассоциацией анестезиологов и ассоциацией хирургов. Он содержит данные 12-месячного исследования, начатого в ноябре 1985 г., с регистрацией всех больных, умерших в течение 30 дней после операции, в которой принимали участие анестезиолог и(или) хирург. Исследование охватывает 3 региона (северный, юго-западный и северовосточный) в бассейне Темзы. Больницы со специальным статусом, например Офтальмологическая больница Moorfields, больница Great Or-mond Street и Национальная неврологическая больница, не были включены в это исследование. Данные о материнской смертности и данные частных клиник были также исключены. Ассоциация анестезиологов провела также небольшое предварительное исследование. Полученные данные 1. Общее количество операций, выполненных в трех регионах за 12 мес, составило 485 850. Общее количество летальных исходов — 5081. Таким образом, общая послеоперационная летальность составила 0,8 %. Большинство смертей приходится на долю пожилых (> 75 лет), что в известной мере было предопределено. В этой группе летальность была обусловлена прогрессированием запущенного рака или сочетанием сердечной и(или) легочной патологии. 2. Многие хирурги и анестезиологи не проводили регулярной оценки результатов своих операций, а совместные совещания были крайне редкими. 3. Принципы руководства и консультирования начинающих специалистов широко варьируют. 4. Определенное количество летальных исходов обусловлено тем, что начинающие хирурги или анестезиологи не имели возможности получить своевременную консультацию у своих руководителей (до, во время или после операции). 5. Некоторые тяжелые и терминальные больные подвергались операциям, которые не могли улучшить их состояние. 6. Некоторые хирурги выполняли операции, которым они не обучались, или осуществляли оперативные вмешательства, лежащие вне сферы их основной деятельности. 7. В 7 % случаев летальный исход был обусловлен только хирургическими факторами. 8. Анестезия играла определенную роль в 14,1 % (410) случаев, но лишь в 3 случаях она была единственной причиной смерти. 9. Невозможность получения своевременной консультации отмечена как значительный способствующий фактор в 75 % (из 410) летальных исходов, в которых определенную роль сыграла анестезия. Эти трудности имелись у анестезиологов любой квалификации. 10. Отказы в работе аппаратуры были редким явлением. 11. В 15 % летальных случаев, связанных с анестезией, больные не были осмотрены анестезиологом до операции. Рекомендации 1. Назрела необходимость создания Национальной программы оценки результатов клинической деятельности. 2. Настоятельной необходимостью является регулярный самоанализ деятельности клиницистов. 3. Хирурги и анестезиологи должны консультироваться со своими руководителями в случае принятия сложных решений. 4. Обучающиеся или начинающие специалисты не должны проводить срочные анестезии или операции без консультации со своими кураторами. 5. Необходимо уделять должное внимание и время проведению неотложной подготовки больного, оценке его состояния и коррекции сопутствующей патологии. 6. Решение об операции у пожилых или ослабленных больных должно приниматься на уровне

старших врачей. 7. Принятие решения об отказе в операции всегда бывает трудным, однако тяжелые или терминальные больные не должны подвергаться не сохраняющим жизнь операциям. Им лучше дать возможность спокойно и с достоинством умереть. 8. Анестезиологические, хирургические и сестринские ресурсы следует сконцентрировать в одном месте. В любое время должны быть наготове укомплектованные персоналом и оборудованием палаты для проведения анестезии, реанимационные отделения, операционные, палаты пробуждения и ОИТ/ПИН. 9. Операции должны проводиться врачами, адекватно обученными по соответствующей специальности. Неврологические операции и хирургические вмешательства у новорожденных должны осуществляться в специализированных региональных центрах. В настоящее время реализуется национальная программа отчета о периопера-тивной смертности. Дополнительная литература Buck N., Deulin H.R., Lunn J.N. The Report of a Confidential Enquiry Into Perioperative Deaths. — London: Nuffield Provincial Hospitals Trust and the Kings Fund Publishing Office, 1987. Morgan M. A confidential enquiry into perioperative deaths.— Anaesthesia, 1988; 43: 91 —92. Смежные темы Экстренная анестезиология (с. 231).

АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ В Великобритании около 15 % оперативных вмешательств осуществляется амбулаторно, что значительно меньше, чем в США. Повсеместно наблюдается тенденция роста числа операций, проводимых амбулаторно. Это имеет свои преимущества и недостатки. 1. Более низкая себестоимость. Возможные преимущества

2. Уменьшение перерыва в нормальной активности пациента. 3. Снижение числа стационарных больных. 4. Повышение эффективности работы больниц. 6.

Раннее восстановление работоспособности в результате уменьшения частоты развития тромбоза глубоких вен.

Недостатки 1. Отсутствие достаточной предоперационной оценки и психологической подготовки. 2. Ограничения в отношении пригодности больных и видов операций. 3. Анестезия должна предусматривать также быстрое восстановление сознания. 4. Предусматривается определенная вероятность госпитализации больного после операции. 5. Ограниченный период наблюдения и ухода за больным после операции. Проблемы 1. Оснащение. Самостоятельное отделение, полностью укомплектованное опытным персоналом, с операционной и палатой пробуждения — идеальный вариант. Должно быть предусмотрено все необходимое для устранения осложнений, включая возможную госпитализацию (частота госпитализаций должна быть < 1 %). 2. Оперативные вмешательства. Существует множество операций, которые можно выполнять амбулаторно. Общие предпосылки определяются так: операция длится не более 1 ч; частота осложнений должна быть минимальной, кровопо-теря — незначительной, а послеоперационная боль — неинтенсивной. 3. Отбор больных. Операции показаны больным с риском ASA-I и II; все чаще оперативные вмешательства осуществляются у больных ASA-III в стадии ремиссии. Возрастные границы — от 6 мес до 70 лет, но этот показатель варьирует в различных центрах. 4. Осложнения. Тошнота и рвота чаще отмечаются у женщин, у лиц, впервые получающих общую анестезию, а также после продолжительных операций. Частота варьирует в зависимости от используемых препаратов и характера операции. Кроме того, нередко наблюдаются головокружение, головная боль, миалгия, общая слабость, боли после операции и некоторые другие осложнения. Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация Предоперационная оценка и обследование амбулаторных больных должны быть аналогичны применяемым в условиях стационара. Необходим предоперационный осмотр анестезиолога. Премедикация небольшими дозами анксиолити-ков и опиоидов с непродолжительным действием в большинстве случаев не пролонгирует выхода из анестезии. У всех больных

должны использоваться препараты, ускоряющие опорожнение желудка Сметаклопрамид), противорвотные препараты и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов для снижения частоты возникновения тошноты и рвоты, а также для уменьшения остаточного содержимого желудка и кислотности. Мониторинг осуществляется так же, как у стационарных больных. Проведение анестезии

/. Регионарная анестезия. Устраняются осложнения общей анестезии, но длительный блок может отсрочить выписку (например, при задержке мочи вследствие сакральной, спинальной или эпидуральной блокады). Блокада сплетений и местная анестезия имеют меньше побочных эффектов. Может потребоваться внутривенная се-датация. 2. Общая анестезия. Венозный доступ обеспечивается у всех больных. Используются препараты с непродолжительным действием; рассматривается возможность проведения тотальной внутривенной анестезии. Могут использоваться антимиметики (например, дроперидол); для предупреждения инфильтрации раны и обеспечения послеоперационной аналгезии применяются местные анестетики. Необходимо по возможности избегать использования сукцинилхо-лина и интубации (вызывают миалгию и раздражение дыхательных путей соответственно). Ре-гионарная анестезия может комбинироваться с неглубокой общей анестезией. Послеоперационный период Критерии выписки. Больной должен быть полностью ориентирован и стабилен в отношении функций жизненно важных органов, не испытывать тошноты (или рвоты), быть способным передвигаться, пить и мочиться. Боль устраняется пероральными анальгетиками. После реабилитации больные должны сопровождаться домой и в первые сутки находиться под контролем. Им следует дать необходимые инструкции: обращаться в клинику в случае возникновения осложнений; отказаться от приема алкоголя, а также от управления автомобилем и использования любых технических устройств в течение первых 24 ч, так как нельзя точно спрогнозировать полное восстановление всех функций организма. Дополнительная литература Audit Commission. A Short Cut to Better Services: Day Surgery in England and Wales. London: HMSO, 1990. Value for Money Unit, NHS Management Executive. Day Surgery: Making it Happen. London: HMSO, 1991. Смежные темы Премедикация (с. 389). Рвота (с. 474).

Частота возникновения

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН Virchow описал классическую триаду состояний, способствующих развитию тромбоза глубоких вен (ТГВ): стаз, гиперкоагуляцию и повреждение сосудов. Идентификация больных с риском развития ТГВ обсуждается перед описанием профилактических мероприятий. Клинический диагноз ТГВ часто бывает неверным; встречаются как ложнопозитивные, так и ложнонегативные результаты. Для точной диагностики ТГВ необходимо проведение флебографии или сканирования с фибриногеном, меченным радиоизотопом 125!. Используя эти методы, специалисты различных центров пришли к выводу, что частота ТГВ у хирургических больных колеблется в диапазоне 25—30 %. Частота ТГВ у больных общехирургического профиля при проведении сканирования составила 25 %, а при флебографии — 19 %. В этих группах 1,6 % больных имели клинически выраженную картину тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Больные гинекологического профиля имеют больший риск ТГВ, особенно после 40 лет. Дополнительные факторы риска — варикозное расширение вен, опухоли, ожирение и наличие инфекции. Ортопедические больные входят в группу наивысшего риска. При реконструктивных операциях на коленном или тазобедренном суставе частота ТГВ составляет 45—70 %; 20 % этих больных имеют клинически выраженную ТЭЛА; фатальный исход заболевания наблюдается у 1—3%. Продолжительная операция — еще один фактор риска. Длительность операции четко коррелирует с частотой ТГВ у нейрохирургических больных; у перенесших ОНЖК частота ТГВ в парализованной конечности возрастает до 75 %. Факторы риска 1.

Врожденные. Дефицит дисфибриногенемия.

антитромбина-III,

дефицит

протеина

С,

протеина

S,

2. Приобретенные. Волчанка, нефротический синдром, опухоли, стаз (состояния с низким сердечным выбросом, сердечная недостаточность, иммобилизация, полицитемия), ожирение, преклонный возраст, лечение эстрогенами, беременность, сепсис, инсульт, заболевания периферических сосудов и тромбоэмболия в анамнезе. 2.

Интраоперационные. Не подходящие по размеру противоэмболические чулки, неудобное ин-траоперационное положение, давление на нижние конечности, гипотензивная анестезия и продолжительные операции. Операция обусловливает увеличение циркулирующих факторов острой фазы и фибриногена, а также изменения функции тромбоцитов.

Профилактика 1. Общие мероприятия. У больных с высоким риском при плановых вмешательствах необходимо по возможности снизить степень риска. Тучным больным нужно уменьшить массу тела, а больным с сердечной недостаточностью или активной инфекцией — назначить соответствующее лечение. Следует отменить эстрогены у женщин, получающих их в виде оральных контрацептивов, особенно у тех, кто имеет другие факторы риска (например, длительная операция или возраст более 40 лет). Необходим перерыв в 6 нед между окончанием приема и проведением операции ввиду существования изначальной ги-перкоагуляции после отмены экзогенных эстрогенов. Следует проконсультировать больных в отношении альтернативной контрацепции. Кроме того, надо убедить хирургических больных в необходимости регулярного выполнения упражнений для ног (лежа в постели) в послеоперационный период. Рекомендуется ранняя послеоперационная мобилизация. 3.

Специфическая терапия,

а. Гепарин — по 2500 ЕД подкожно (п/к) до операции и по 5000 ЕД через 12 ч в течение 5 дней после операции. Это снижает частоту ТГВ у хирургических больных более чем на 50 %. б. Чулки с дозированной компрессией; их надевают непосредственно перед операцией и не

снимают до полного восстановления активности после операции, что также снижает частоту развития ТГВ более чем на 50 %. в. Пневматические сапоги с перемежающейся компрессией используются до операции и в течение 16 ч после операции; они тоже позволяют снизить частоту ТГВ, но в меньшей степени, что, по-видимому, обусловлено непродолжительностью их применения после операции. г. Комбинация гепарина и эластических чулок дает дополнительный эффект при профилактике ТГВ. То же относится к комбинации чулок и пневматической компрессии сразу после операции. д. Декстра н-70. Он покрывает сосудистую стенку и имеет антитромбоцитарную функцию. Отмечается, что его использование уменьшает количество летальных исходов вследствие ТЭЛА у женщин, подвергающихся гинекологическим операциям. Однако эффект снижения частоты ТГВ в сосудах голени остается неясным. е. Эпидуральная анестезия. Использование ЭА для послеоперационной аналгезии сравнивалось с внутривенным введением диаморфина женщинам после абдоминальной гистерэктомии. В группе больных с ЭА отмечено увеличение кровотока в сосудах голени в среднем на 64 %; кроме того, ЭА усиливает фибрино-лиз, что может быть еще одним важным фактором профилактики ТГВ. Выводы 1. ТГВ и ТЭЛА представляют серьезный периоперационный риск. 2. Определены группы повышенного риска. 3. Частота развития ТГВ и ТЭЛА может быть значительно снижена посредством профилактики. 4. Только полная периоперационная антикоагу-лянтная терапия снижает общую летальность. Дополнительная литература Colditz G., Tuden R., Ostler G. Rates of venous thrombosis after general surgery: combined results of randomised clinical trials.— Lancet,1986; 2: 143—146. Whitehead E.M., Whitehead M.I. The pill, HRT and postoperative thromboembolism: cause for concern? - Anaesthesia, 1991; 46: 521-522. Смежные темы Свертывающая система крови (с. 173). Операционное положение больного (с. 369).

АНЕСТЕЗИЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ За десять лет, начиная с 1970 г., летальность, связанная с общей анестезией в челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ), была 1:150 000 у стационарных больных и 1:258 000 — у амбулаторных. С тех пор летальность и удельный вес общей анестезии в ЧЛХ уменьшились. Смерть в стоматологическом кресле не связана с положением больного, а является, по-видимому, следствием аритмии. Улучшение методов гигиены ротовой полости, широкое распространение методов местной анестезии и большая осведомленность о риске общей анестезии способствовали повышению качества анестезиологического обеспечения в ЧЛХ. Проведение общей анестезии челюстно-лицевым хирургом в Великобритании запрещено с 1961 г. 1. Те же, что и при амбулаторной анестезии (см. соответствующий раздел). Проблемы

2. Поддержание проходимости дыхательных путей. 3. Среди больных часто встречаются дети. 4.

Часто подвергаются ЧЛХ под общим наркозом умственно отсталые больные, многие из которых постоянно содержатся в стационаре и представляют определенную опасность в отношении передачи вируса гепатита В.

Методы анестезии 1. Местная анестезия. Она обычно выполняется практикующим дантистом. Препараты с адреналином (или без него) инъецируются в щечную поверхность десны, примыкающей к зубу, который необходимо лечить. Блокада nervus lin-gualis и подбородочного нерва также может осуществляться через рот для обеспечения более длительной анестезии нижних резцов. Блокада nervus infraorbitalis позволяет обезболить верхнюю челюсть. 2. Седатация. Может быть достигнута с помощью препаратов, вводимых следующими способами: а) перорально, например при назначении бен-зодиазепинов; б) ингаляционно, например N20 с 02 в концентрации от 10 до 50 % (относительная аналгезия); в) внутривенно — диазепам (0,1— 0,2 мг/кг); в настоящее время он малопопулярен изза боли и тромбофлебита после инъекции. Эмульсия диазепама “Диазэмульс” также не нашла широкого применения ввиду побочных эффектов и необходимости введения большой дозы для достижения эффекта. Препарат имеет активные метаболиты, поэтому выход может быть значительно замедлен. Мидазолам имеет период полураспада 1,5— 2,5 ч и очень удобен в ЧЛХ, однако он снижает АД в большей степени, чем диазэмульс. Наконец, для седатации в ЧЛХ используется дробное введение метогекситала. 3. Общая анестезия. Для ее проведения необходим второй врач (анестезиолог или стоматолог). Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация Принципы амбулаторной анестезиологии применимы и в анестезии в ЧЛХ. В последнем рекомендательном документе указано, что все учреждения, где проводится анестезия при челюстнолицевых операциях, должны быть оснащены необходимым реанимационным и мониторинговым оборудованием, в том числе кардиомониторами, пульсоксиметрами и дефибрилляторами. Если предполагается интубация трахеи, то необходимо обеспечить контроль концентрации выдыхаемого СОг. Члены стоматологической бригады должны быть обучены методам СЛР. У чрезмерно беспокойных больных может использоваться пероральная

Проведение анестезии

премедикация бензодиазепинами. Лечение умственно отсталых больных представляет значительные трудности. Гигиена полости рта у них оставляет желать лучшего; общение с такими больными может быть затруднено (или даже невозможно); у них нередки сопутствующие физические недостатки, включая большой язык, короткую шею и нарушения ССС. Они часто ведут себя развязно, физически очень сильны и могут оказывать сопротивление во время индукции. Индукция может быть ингаляционной или внутривенной. Ингаляционная индукция связана с высокой частотой развития аритмий. При использовании энфлюрана и изофлюрана аритмии наблюдаются в 10 % случаев, а при применении галотана — в 30 %. Обструкция дыхательных путей также увеличивает частоту аритмий. Недавно перенесенная инфекция вируса Коксаки В способствует развитию аритмий, возможно, из-за бессимптомного миокардита. Внутривенное введение лидокаина (1 мг/кг) может несколько снизить частоту аритмий. Поддержание анестезии в ЧЛХ требует обеспечения проходимости носовых ходов. На лицо помещается носовая маска, а пальцы анестезиолога поддерживают нижнюю челюсть. Для устранения дыхания через рот вставляется ротовой тампон. Тесное сотрудничество дантиста и анестезиолога необходимо для безусловного предотвращения обструкции дыхательных путей. В конце операции ротоглотку очищают от секретов и инородных тел посредством отсасывания, после чего больного поворачивают на бок, и до пробуждения он остается в этом положении. Целесообразно придать его голове небольшой наклон вниз, что способствует оттоку крови и секретов от голосовых связок. Подготовленный персонал должен наблюдать за больным до полного восстановления сознания.

Послеоперационный период

Рекомендации по ведению больных после амбулаторных операций вполне применимы и для ЧЛХ.

Дополнительная литература Lebowitz P.W. Anesthesia for dental and oral surgery.— International Anesthesiology Clinics, 1989; 27: 2. General Anaesthesia, Sedation and Resuscitation in Dentistry: Report of an Expert Working Party.London: Department of Health, 1991. Смежные темы Хирургия дыхательных путей (с. 150). Амбулаторная хирургия (с. 209).

Проблемы осложнения

ДИАБЕТ Диабет — это нарушение метаболизма сахара. Заболевание приводит к мультисистемным поражениям, тяжесть которых зависит от качества контроля за уровнем сахара крови и от продолжительности болезни. Распространенность диабета среди населения составляет 2 %. Диабет обычно является результатом относительного или полного отсутствия выработки эндогенного инсулина. Больные с частичной продукцией инсулина — это в основном пожилые люди, страдающие ожирением (II тип), тогда как больные с полным отсутствием инсулина (I тип), как правило, бывают моложе, хотя возможно и обратное. Диабет может быть и вторичным признаком других сопутствующих заболеваний. Лечение включает контроль за потреблением сахара с пищей, а также снижение массы тела при ожирении. Больным с диабетом I типа обычно требуется введение экзогенного инсулина; больные же с диабетом II типа могут лечиться пероральными сахароснижающими препаратами. Оперативные вмешательства у этих больных часто связаны с осложнениями диабета: сепсис, трофические язвы и поражение периферических сосудов.

и

1. Периоперативный контроль уровня сахара в крови. У больных, получающих инсулин или длительно действующие сахароснижающие препараты, имеется риск интраоперационной гипогликемии. Контроль сахара крови необходимо продолжать также для того, чтобы в периоперационный период избежать гипергликемии. Ингаляционные анестетики повышают уровень сахара в крови. Эндокринный ответ на гипогликемию (глюкагон, адреналин) снижается во время анестезии. Бета-блокаторы могут способствовать возникновению длительной, замаскированной гипогликемии, так как ее симптомы будут смазаны. 2. Осложнения диабета, а. Поражение сосудов (15—60%)— декомпенсация ИВС и увеличение числа цереброваскулярных осложнений. Плохо переносится гипотония. б. Гипертензия (30—60 %). Она тесно коррелирует с вегетативной нейропатией. Нейропатия вегетативной нервной системы может обусловить внезапную тахикардию, гипотонию и неожиданную остановку сердца. Она также приводит к замедлению опорожнения желудка, что увеличивает риск аспирации. в. Кардиомиопатия. Она ведет к дисфункции желудочков. Больным может потребоваться мониторинг ЦВД и ДЗЛК. г. Нефропатия. Гломерулонефрит и некроз канальцев почек повышает риск развития острой почечной недостаточности и инфекции мочевыводящих путей. Определение микроальбуминурии является чувствительным тестом диабетического микрососудистого поражения. д. Инфекция. Сепсис — основная причина периоперативных осложнений. е. Дыхательная система. С развитием диабета снижаются ФЖЕЛ и ОФВ1. Частота инфекции дыхательных путей и хронического обструктивного поражения легких возрастает, особенно у тучных больных. ж. Ретинопатия. Имеется риск кровоизлияния при манипуляциях, сопровождающихся гипертензией, например при интубации. з. Поражение атлантоокципитального сочленения. Лица, с юности страдающие диабетом, могут иметь сниженную подвижность шеи, что обусловливает трудности интубации. 3. Заболевания, сопутствующие диабету: ги-перпитуитаризм, гипертиреоз, гиперадреналинизм, феохромоцитома, опухоль альфа-клеток поджелудочной железы, ожирение, стресс и беременность. 4. Диабет может быть связан с медикаментозной терапией (или усугубляется при ее проведении). К провоцирующим препаратам относятся кортикостероиды, тиазидные диуретики и комбинированные оральные контрацептивы. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация

Прежде всего оценивается контролируемость диабета. Любые операции, кроме срочных, при плохо контролируемом диабете должны быть отложены до проведения коррекции гипергликемии, дегидратации и ацидоза (диабетический ке-тоацидоз может симулировать острый живот). Во-вторых, определяются потенциальные осложнения, перечисленные выше. Ортостатическая гипотония и брадикардия в ответ на прием Валь-сальвы свидетельствуют о нейропатии вегетативной нервной системы. Оценивается вероятность катаболического ответа на операционный стресс и длительное голодание. Все больные, требующие обширных операций, должны получать инсулин, глюкозу и калий (внутривенно до операции). Дозы инсулина, введение глюкозы и ее уровень в крови обязательно регистрируются. При диабете II типа в случае небольшого оперативного вмешательства (короткий период голодания) назначается утроенная доза перорального препарата и уровень глюкозы в крови измеряется регулярно в течение всего дня операции. Больным, получающим инсулин, в день операции не следует назначать длительно действующие инсулины. Подкожные или внутривенные инъекции инсулина проводятся у них по скользящему графику (т.е. с постоянной коррекцией дозы). Регулярно определяется уровень глюкозы в крови, и по мере необходимости вводится глюкоза или инсулин. В идеале к моменту операции больной должен иметь нормальное содержание сахара в крови и нормальные запасы гликогена. По возможности диабетики должны оперироваться в первую очередь. Премедикация осуществляется в обычном порядке. Диабетический кетоацидоз купируется большими объемами физиологического раствора (750—1000 мл в первый час, а затем исходя из гидробаланса). Продолжается внутривенная инфузия инсулина с постоянной скоростью (по скользящему графику, как описано выше). Ежечасно определяются ЦВД и диурез, измеряется уровень ацидоза, калия и сахара в крови. Когда сахар крови снижается до 10 ммоль/л, начинают вводить 5 % глюкозу со скоростью 100 мл/ч. Хотя первоначальный уровень плазменного калия высок, его общее количество в организме истощается и могут потребоваться большие объемы калия, так как он проникает в клетку вместе с глюкозой. Если требуется срочная операция, следует начать лечение диабета, разрешение на выполнение операции дать лишь при улучшении биохимических показателей. (В других случаях острую хирургическую патологию, например сепсис, необходимо устранить, чтобы купиро-вать кетоацидоз.)

Проведение анестезии

Если имеется подозрение на застой в желудке, то применяются методы быстрой индукции. Лактатсодержащие внутривенные растворы (Гартма-на, Рингера) необходимо избегать, так как лактат переходит в бикарбонат. Регионарные методы ослабляют стрессовую реакцию организма, однако перед их использованием должна быть учтена любая периферическая нейропатия. Следует избегать гипотонии и депрессии миокарда. Может быть целесообразной легкая гипервенти-ляция. Сахар крови должен поддерживаться на уровне 7—10 ммоль/л (в условиях гиперглике-мии усиливаются церебральные нарушения, связанные с застойной сердечной недостаточностью). Послеоперационный Продолжать мониторинг установится нормальный путь введения инсулина.

сахара

крови,

пока

не

период

Дополнительная литература Maser R.E., Pfeifer M.A., DormanJ.S., Kuller L.H., Becker D.J., Orchard T.J. Diabetic autonomic neuropathy and cardiovascular risk: Pittsburgh epidemiology of diabetes complications study III.Archives of Internal Medicine, 1990; 150: 1218-1222. Thomas D.J.В., Platt H.S.. Alberti K.G.M.M. Insulin-dependent diabetes during the pe-rioperative period.- Anaesthesia, 1984; 39: 629-637. Смежные темы Феохромоцитома (с. 361). Хирургия щитовидной железы (с. 455).

УТОПЛЕНИЕ И ЛОЖНОЕ УТОПЛЕНИЕ Утопление является третьей по частоте причиной внезапной смерти у детей в Великобритании (150 случаев в год) после дорожно-транспортных происшествий и ожогов; оно чаще встречается в странах с более теплым климатом (Австралия, США). Выживаемость детей, поступающих в больницу в случаях погружения в воду (ложное утопление), высока. Прогноз у детей с фиксированными расширенными зрачками в момент поступления плохой. Эти дети либо умирают, либо у них остается грубый неврологический дефицит. Ввиду возможного регресса неврологической симптоматики у некоторых детей и высокого уровня выживаемости — у других реанимация всех детей, поступивших в отделение после длительного погружения в воду, должна осуществляться по полной схеме. Реанимационные мероприятия нельзя прекращать до полного согревания пострадавшего. Эффекты погружения в воду В большинстве случаев смерть наступает в первые 10 мин после спасения. В связи с этим возникло предположение, что первоначальное погружение в воду вызывает физиологические нарушения, которые обусловливают последующее ухудшение состояния. 1. Первоначальное погружение. Эффект может быть обусловлен временной потерей сознания или интоксикацией. Падение в воду может сопровождаться травмой, что делает последующее утопление более вероятным. 2. Холодная вода. Усиление симпатического влияния на сердце и повышение тонуса сосудов, которые быстро возникают при погружении в холодную воду, могут вызвать острое расстройство функции миокарда и острый инфаркт при наличии ИБС. Даже опытные пловцы неспособны плыть в очень холодной воде (5 °С) без предварительного постепенного привыкания к ней. Сама по себе гипотермия не может объяснить ухудшения их состояния. 3. Рефлекс ныряльщика. Он больше выражен у детей и заключается в способности ныряющего оставаться под водой до 30 мин. Рефлекс вызывается тройничным нервом. Он состоит в выключении периферического кровотока с выраженной вагусиндуцированной брадикардией. Мозг получает большую часть сердечного выброса. Быстрое падение температуры тела уменьшает метаболические потребности, а рефлекс снижает чувствительность хемо- и барорецепторов. Защитный эффект гипотермии у детей выражен в большей степени, чем у взрослых, что связано с большим соотношением поверхности тела к его массе у последних. У 10—20 % утонувших не обнаруживаются признаки аспирации воды, что может быть обусловлено ларингоспазмом в результате парасимпатической стимуляции.

Различие утопления в пресной и в соленой воде Эксперименты на собаках выявили разницу между утоплением в соленой и пресной воде. В легкие животных вводились большие объемы воды. У животных при утоплении в пресной воде альвеолярное поверхностное, натяжение падало, отмечался быстрый переход гипотонической жидкости из альвеол в кровоток, что сопровождалось развитием массивного гемолиза и желудочковой фибрилляции. Этого не наблюдалось у собак с утоплением в соленой воде. Не было обнаружено значительной разницы в концентрации натрия, калия, хлора, НЬ и Ht у больных с утоплением в пресной и в соленой воде. Аспирация 3 мл воды на 1 кг массы тела вызывает выраженную гипоксию, легочное шунтирование и ацидоз. Аспирация более 22 мл/кг неизбежно приводит к летальному исходу.

Лечение при ложном утоплении Лечение направлено на восстановление адекватной вентиляции и кровообращения. СЛР осуществляется по стандартной схеме. При ложном утоплении почти всем детям, находящимся в коматозном состоянии, требуются интубация, санация дыхательных путей, ИВЛ, высокие концентрации кислорода с положительным давлением в конце выдоха. Заглатываемой воды обычно бывает больше, чем аспирированной, поэтому необходимы введение назогастрального зонда и опорожнение желудка. Следует определить газовый состав крови и осмолярность плазмы, исследовать свертывающую систему и Ж+Э. Проводится анализ мочи на НЬ, а также электрокардиография для исключения сердечной патологии. Глубокий ацидоз с рН 7,1 и ниже может потребовать введения бикарбоната натрия. Использование фуросемида для уменьшения отека легких и отека мозга является спорным.

Осложнения 1. Отек головного мозга. 2. Легочная инфекция и септицемия, нередко экзотическими морскими микроорганизмами или микроорганизмами из нечистот. 3. Почечная недостаточность. 4. РДСВ. Дополнительная литература Golden F.St.C. Problems of immersion.— British Journal of Hospital Medicine, 1980; 23: 373-376. Pearn J.H. The management of near drowning.— British Medical Journal, 1985: 291: 1447-1452. Смежные темы РДСВ (с. 161). Сердечно-легочная реанимация (с. 196). Отек легких (с. 395). Температура (с. 441).

Проблемы

АНЕСТЕЗИЯ У ПОЖИЛЫХ Число пожилых людей, подвергающихся все более и более усложняющимся хирургическим операциям, постоянно растет. Анестезиологам приходится сталкиваться как с проблемами старения всех систем организма, так и со специфическими заболеваниями, превалирующими в пожилом возрасте. Ниже рассматриваются основные эффекты старения всех систем организма и наиболее часто встречающиеся заболевания. Хронологический (паспортный) возраст часто не совпадает с физиологическим. 1. Сердечно-сосудистая система. Уменьшение эластичности тканей ведет к прогрессивному снижению тонуса сосудов с легкой системной ги-пертензией, перегрузкой левого желудочка и его гипертрофией. Снижаются проводимость, ударный объем и сердечный выброс. Время циркуляции рука — головной мозг возрастает, а чувствительность барорецепторов и симпатический тонус снижаются. Отмечается уменьшение способности повышать, когда это необходимо, частоту сердечных сокращений. Наблюдаемые заболевания — ИБС, заболевания клапанов (особенно недостаточность митрального клапана и стеноз аортального) и заболевания периферических сосудов. 2. Дыхательная система. Снижаются эластичность легких, комплайнс легких и грудной клетки, ОФВ1 и ФЖЕЛ. После 45 лет объем закрытия превышает ФЖЕЛ в положении на спине, что приводит к нарушению соотношения вентиляция/перфузия и гипоксемии. Снижается устойчивость к гипоксии и гиперкапнии. Наблюдаемые заболевания — хронические обструктивные заболевания легких и эмфизема. 3. Центральная нервная система. Уменьшаются плотность нейронов (на 30 % после 80 лет), количество нейротрансмиттеров, церебральный кровоток и потребление кислорода мозгом. Это отражается в снижении дозировки препаратов для индукции, а также летучих анестетиков, седативных препаратов, опиоидов и местных анестетиков. Наблюдается ослабление функции периферической иннервации, что ведет к снижению афферентной стимуляции и чувствительности к сенсорным стимулам. Наблюдаемые заболевания — инсульты, деменция, глухота, потеря зрения и депрессия. 4. Почки. Уменьшаются кровоток в почках, клубочковая фильтрация (КФ) и концентрационная способность (КФ снижается до 60 % после 70 лет). Происходит угасание функции почки — на 1 % в год после 30 лет. Это ведет к снижению клиренса лекарств и увеличению мочевины крови при стабильном уровне креатинина. Наблюдаемые заболевания — опухолевое перерождение клеток почки, гипертрофия и опухоль предстательной железы. 5. Печень. Кровоток в печени и клиренс лекарств уменьшаются. Происходит снижение функции на 1 % в год после 30 лет. 6. Метаболические и эндокринные изменения. Адипозная ткань увеличивается, тогда как мышечная масса, общее количество воды и температурная регуляция снижаются. Основной обмен падает на 1 % в год после 30 лет. Наблюдаемые заболевания — диабет, заболевание щитовидной железы и остеопороз, а также нарушения питания. 7. Фармакология. Измененная абсорбция лекарств, связывание с протеином, изменения метаболизма и экскреции в сочетании со старением систем организма делают эффекты препаратов в пожилом возрасте более вариабельными. Анестезиологическое обеспечение Оценка После сбора анамнеза и осмотра проводятся ис-и премедикация следования включающие OAK, М+Э, ФПП, РГК, ЭКГ и другие (по показаниям). Пожилые люди обычно стоически переносят исследования, однако назначение небольшой дозы анксиолити-ка может быть полезным. Следует избегать гиос-цина и больших доз депрессантов. Проведение Показан мониторинг систем, имеющих патоло-анестезии гию, а также тех систем и органов, на которых должна проводиться операция. Регионарная анестезия позволяет избежать проблем общего наркоза, но при плохом тонусе сосудов и сниженной вегетативной регуляции слишком часто возникает гипотония. Всем больным необходима кислород отерапия. Гипотония и гипоксемия могут привести к периоперативным осложнениям. Перед началом общей анестезии обязательна преоксигенация. Внутривенные препараты должны вводиться медленно и в малых дозах, с учетом сокращения времени циркуляции рука

— головной мозг. ИВЛ с положительным перемежающимся давлением вызывает выраженное снижение АД. Особое внимание следует уделять динамике АД при изменении положения тела. Необходимо защищать пациентов от развития гипотермии и не затягивать время оперативного вмешательства. Послеоперационный Кислород отерапия, интенсивная физиотерапия и период ранняя двигательная активность уменьшают послеоперационные остаточные явления. Анал-гезия осуществляется по потребности с помощью опиоидов; могут также использоваться аналге-зия, контролируемая больным, или регионарные методы. Дополнительная литература Nielsen C.H., Owens W.D. Anesthesia in the geriatric patient.— International Anesthesio-logy Clinics, 1988; 26: 2. Stephen C.R., Assaf R.A.E. Geriatric Anesthesia: Principles and Practice.— Boston: Butter-worths, 1986. Смежные темы Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Диабет (с. 218). Гипертензия (с. 261). Операционное положение больного (с. 369). Хирургия щитовидной железы (с. 455).

ЭЛЕКТРОБЕЗОПАСНОСТЬ И ДИАТЕРМИЯ Электрический ток идет из батареи или электроэлемента непрерывно и лишь в одном направлении (постоянный ток). Промышленная электросеть дает электрический ток, который постоянно и регулярно меняет свое направление. Количество полных циклов изменений направления за 1 с называется частотой. В Великобритании электросеть имеет частоту 50 Гц, в США и некоторых других странах — 60 Гц. Любой человек в условиях переменного тока, присоединившись к фазе и заземлению, будет замыкать контур. Последствия прохождения тока через человека зависят не от количества, а от плотности тока, т.е. зоны, через которую протекает ток. Понимание этого весьма важно для безопасного пользования электрооборудованием в операционной. Несчастные случаи, связанные с электросетью

Существует три варианта повреждающего действия электротока на больного. 1. Смерть от электрошока. 2. Ожоги. 3. Возгорание воспламеняющихся материалов, которое приводит к пожару или взрыву.

Смерть электрошока

от Частота тока очень важна, когда имеется в виду смерть от электрошока. При постоянном токе необходимо более чем пятикратное превышение силы тока для получения того же эффекта, что и при переменном токе с частотой 50 Гц. Сила тока при прохождении через тело, когда потенциал тока создается между двумя точками тела, зависит от импеданса между этими точками. Сопротивление сухой кожи высоко (100 000 Ом), но оно резко падает при увлажнении кожи, увеличивая тем самым количество протекаемого тока. Если ток проходит через большой участок тела, то плотность тока будет низкой и его эффект уменьшится. Промышленный электроток с частотой 50 Гц вызывает фибрилляцию желудочков. При наружном контакте тела с источником тока наблюдается следующее: порог чувствительности 0,5—2,0 мА; мышечные сокращения, невозможность двигаться, медленная смерть от асфиксии при 15— 100 мА; ФЖ, быстрая смерть при 50 мА-2 А. Микрошок Электроток гораздо меньшей силы (100 мкА) может вызвать ФЖ, если он подается непосредственно на миокард через эндокардиальные электроды. Подобные электроды должны присоединяться к изолированным (незаземленным) мониторам, так как даже правильно функционирующее заземленное оборудование может допускать прохождение небольшого количества тока во время его “утечки” на заземление. Ожоги Сопротивление кожи электротоку приводит к нагреванию, когда электроток проходит через кожу. При этом важна плотность тока, которая будет рассматриваться ниже в разделе о диатермии. Пожары и взрывы Возгорание воспламеняющихся анестетиков может произойти вследствие возникновения искры при включении/выключении аппаратуры или когда вилка отсоединяется от розетки при невыключенном аппарате. Поэтому операционные должны оснащаться искрозащитными выключателями и розетками, которые не допускают извлечения вилки без выключения аппаратуры. Электророзетки должны располагаться на высоте не менее 40 см от пола. Была определена “зона риска”, в которой взрывоопасные смеси летучих анестетиков присутствуют чаще всего. Это зона, находящаяся в 25 см от любой части дыхательного контура наркозного аппарата. В пределах этой зоны не должно быть открытого пламени, электровыключателей и неискрозащитных розеток. В ней могут находиться только аппараты из антистатических материалов, напри-

Диатермия

мер из углеродсодержащей резины. Определенная антистатическая настороженность распространяется и на конструкцию пола, который покрывается специальными защитными щитами и выполняет роль большого проводника тока. Сопротивление пола на площади 60 см должно составлять 20 000-5 000 000 Ом. Это обеспечивает замедленное прохождение тока в землю. Все тележки и мобильные аппараты должны иметь колеса из проводникового материала, окрашенного в желтый цвет. Обувь, надеваемая в операционной, должна содержать проводниковые материалы, а сопротивляемость пола надо регулярно проверять. Влажность в операционной должна поддерживаться на уровне 50 % для снижения риска статического искрения. Расходы на обеспечение и поддержание антистатического состояния весьма велики. Необходимость таких мер подвергается сомнению в тех центрах, где никогда не используется эфир или циклопропан. При этом методе ток высокой частоты (0,3— 3 МГц) проходит через ткани больного от активного электрода к индифферентному. Активный электрод контактирует лишь с небольшой зоной тканей (плотность тока высокая), и происходит прямое нагревание тканей. Пассивный электрод обеспечивает большую зону контакта с кожей и поэтому не вызывает повреждения тканей. Ток высокой частоты используется для рассечения тканей, а ток низкой частоты — для коагуляции. В биполярной диатермии пассивный электрод не применяется и ток протекает непосредственно между двумя рабочими электродами, предотвращая тем самым повреждение подлежащих тканей.

Диатермические ожоги

Оценка и премедикация

Они могут быть результатом случайной активации диатермии, когда имеется контакт с кожной поверхностью и отсутствует защитный кожух. Плохой контакт между пассивным электродом и тканями больного может увеличить плотность тока на этом электроде, в результате чего также возможны ожоги кожи. В качестве альтернативы электрический контур может быть замкнут при контакте больного с частью операционного стола, которая заземлена и позволяет электротоку уходить в землю. Диатермическое повреждение слизистой оболочки трахеи может быть результатом прохождения тока к земле от влажной эндотрахеальной трубки и наркозного аппарата. Дополнительная литература Buczko G.B., McKay W.P.S. Electrical safety in the operating room. — Canadian Journal of Anaesthesiology, 1987; 34: 315-322. Смежные темы Увлажнение (с. 254). Водители ритма (с. 342). Физика (с. 363). Анестезиологическое обеспечение Все больные должны быть осмотрены до анестезии. Необходимо оценить риск аспирации и проблемы, связанные с интубацией, рассмотреть возможность проведения соответствующих анализов и проверить наличие крови и препаратов крови. Результаты необходимых исследований должны быть получены до анестезии, несмотря на угрозу жизни, например при разрыве аневризмы аорты. Это позволяет спланировать возмещение ОЦК и купировать гиповолемию и электролитные нарушения до начала анестезии. Соответствующим образом компенсируются диабет, сердечная недостаточность и другие состояния. Премедикация может быть ограничена ввиду предстоящего проведения анестезии и устранения боли. Следует предусмотреть (если необходимо) профилактику антибиотиками, поддержку стероидами, контроль уровня глюкозы и профилактику флеботромбоза. Планируемые мероприятия следует обсудить со старшим коллегой и в случае необходимости прибегнуть к

Проведение анестезии

соответствующей помощи. Должны быть приняты меры по опорожнению желудка (перенос операции, голодание, эвакуация содержимого желудка, использование прокинетических препаратов) и снижению кислотности (50 мг ранитидина в/в за 1 ч или 150 мг ранитидина перорально за 2 ч до операции) для уменьшения риска кислотно-аспирационного синдрома в случае возникновения регургитации и аспирации. До начала общей анестезии нужно проверить систему отсасывания и включить аспиратор в сеть. Проверяется также состояние ларингоскопа, эндотрахеальных трубок и проводников, а также функционирование наркозного аппарата. В срочной операционной всегда должны быть в наличии вазопрессоры, атропин, адреналин и другие необходимые препараты. Мониторинг налаживается до введения какого-либо анестетика. Обеспечивается адекватный венозный доступ с помощью канюли большого диаметра; проводится преоксигенация 100 % кислородом в течение 3 мин (или 4 жизненных объема легких). Быстрая индукция с использованием приема Селлика и сукцинилхолина (если только он не противопоказан) является методом выбора индукции общей анестезии. У больных с исходной гиповолемией препараты для индукции должны вводиться осторожно. Применение кетамина и этомидата снижает вероятность гипотонии. Должен быть выбран метод анестезии, гарантирующий быстрое восстановление защитных рефлексов дыхательных путей. Риск аспирации сохраняется и после экстубации, поэтому она должна выполняться при условии полного восстановления этих рефлексов. Послеоперационный период Если состояние больного остается нестабильным или требуется продолжение интенсивной терапии, рассматривается возможность его перевода в ОИТили ПИН. Дополнительная литература Buck N., Devlin H.B., Lunn J.N. The Report of a Confidential Enquiry Into Perioperative Deaths.— London: Nuffield Provincial Hospitals Trust and the Kings Fund Publishing Office, 1987. Смежные темы КОПС (с. 206). Внутривенные анестетики (с. 274). Премедикация (с. 389).

ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Энтеральное или парентеральное питание показано в случае невозможности адекватного питания через рот. Неадекватное питание способствует увеличению послеоперационной летальности, что связано с плохой заживляем остью ран и повышенной восприимчивостью к инфекции. Недостаток питания может быть следствием неадекватной диеты, нарушений всасывания, потерь белка или повышенного катаболизма; он приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и снижению связывания с белками плазмы, что проявляется изменениями фармако-кинетики лекарственных веществ. Функция ферментов и основной обмен снижены; возрастает гликогенолиз, а также количество циркулирующих свободных жирных кислот. Уменьшается синтез протеина, наблюдается ослабление дыхательных и скелетных мышц, возможно возникновение кардиомиопатии. Полноценное питание больных, оперированных по поводу перелома шейки бедра, позволяет сократить их пребывание в больнице в среднем на 1 нед. Кроме того, отмечается снижение пеоиопеоативной летальности.

Определение недостаточности питания Уменьшение массы тела не является ценным показателем недостаточности питания у хирургических больных. /. Сывороточный альбумин (< 35 г/л) — неспецифический показатель недостаточного питания. 2. Измерение окружности предплечья является более селективным методом. 3. Тест сжатия руки в кулак является специфическим и легко воспроизводимым методом определения недостаточности питания. Проводится динамометрия недоминантной руки. 5.

Количество мочевины и креатинина в суточной моче помогает определить потребность в азоте.

Энтеральное питание Минимальная длина тонкого кишечника, которая необходима для усвоения энтерального питания (при нормальной длине толстого кишечника), составляет 25 см. Этот отрезок кишечника будет увеличиваться и адаптироваться к абсорбции при условии его стимуляции пищей; энтеральное питание должно продолжаться на первых этапах лечения, даже если оно осложняется диареей. Энтеральное питание может осуществляться через зонд или энтеростому. Его преимущества — экономичность, физиологичность и отсутствие (относительное) осложнений. Однако для его эффективности требуется сохранение функции ЖКТ. Идеальное энтеральное питание — 2000 мл/сут изоосмолярных жидкостей, которые должны содержать 2000 ккал энергии и 70 г белка для покрытия потребностей взрослого человека в состоянии покоя. В его состав не следует включать лактозу, так как для ее метаболизма требуется лактаза, а у больных с недостаточностью питания отмечается дефицит этого фермента. Питание должно содержать быстроусвояемые олигосаха-риды и олигопептиды, к которым добавляются минеральные соли и витамины. Выпускаемые смеси для энтерального питания имеют в своем составе следующие общие компоненты: 1. Протеин, извлекаемый главным образом из молока и имеющий в своей основе казеин; 2. Липиды, выделяемые из растительного масла и включающие насыщенные и ненасыщенные жиры, а также незаменимые жирные кислоты, такие как линоленовая кислота; 3. Углеводы, обычно в виде мальтодекстри-нов.

Полное

парентеральное питание (ППП) При отсутствии функции кишечника питание должно проводиться внутривенно. По возможности ППП осуществляется через специальную систему, установленную в условиях строгой асептики с формированием подкожного канала. Режим ги-пералиментации нежелателен: вводимое количество питания должно точно соответствовать суточным метаболическим потребностям. Потребность в белке рассчитывается путем деления количества мочевины в суточной моче (в ммол/л) на 30. Аналогичным образом можно определить суточную потребность в азоте (в граммах). При несложных операциях у взрослых она составляет примерно 9 г/сут, при сепсисе — до 15 г/сут, при тяжелых травмах и ожогах — до 20 г/сут. Каждый грамм азота эквивалентен 100— 125 ккал энергии. Источником энергии может быть глюкоза или жир, но слишком большое количество глюкозы увеличивает дыхательный коэффициент (RQ) и способно привести к нарушению функции легких. Ввиду этого энергия обеспечивается на 1/3 за счет жиров и на 2/3 — за счет углеводов. Интралипид может вызывать гиперлипидемию, скапливаться на фильтрах гемофильт-рационных аппаратов и на электродах газоанализаторов. Мониторинг ППП включает определение ФПП, кальция, фосфата, OAK, свертывания и уровня глюкозы в крови 2 раза в неделю. Для поддержания нормогликемии может потребоваться инсулин, при этом необходимо более регулярное измерение уровня глюкозы в крови. Суточный баланс азота обеспечивается достаточным введением белка, а ежедневное измерение концентрации выдыхаемого СO2 позволяет оценить адекватность питания. Ежемесячно следует контролировать содержание фолиевой кислоты, витамина Bi2, цинка, магния, железа в сыворотке крови. Можно проводить также функциональные тесты, например динамометрию мышц.

избыточного

Это редкое осложнение при слишком быстром кормлении тяжелых больных с недостаточностью питания. Синдром проявляется острой сердечно-легочной недостаточностью и неврологической декомпенсацией. Он характеризуется глубокой ги-пофосфатемией (< 0,32 ммоль/л) и обусловлен ускоренной утилизацией глюкозы в цикле Кребса. Поэтому у больных с выраженными нарушениями питания ППП следует проводить постепенно.

питания

Смеси для питания

Синдром

Многие центры в настоящее время имеют возможность изготавливать собственные смеси для ППП. Они готовятся в стерильных условиях в вытяжном шкафу. Могут смешиваться любые составляющие растворы, при этом липиды не поднимаются на поверхность смеси. Индивидуальные потребности в электролитах удовлетворяются посредством добавления соответствующих растворов. Осмолярность таких питательных смесей составляет, как правило, 1000 мосм/л, поэтому они инфузируются в центральные вены. Дополнительная литература Carpentier V.A., Atlan P. Metabolism — parenteral and enteral nutrition. — Current Opinion in Anaesthesiology, 1991; 4: 253-256. Hopkinson R., Davis A. A guide to parenteral nutrition. Care of the Critically 111 1987; 3: 64-67. Смежные темы Ожоги (с. 182). Стрессовая реакция на операцию (с. 436).

Проблемы

эпиглоттид Острый эпиглоттид — это редкая, но опасная бактериальная инфекция гортани, которая чаще встречается у детей до 8 лет (пик частоты — между 2 и 5 годами), но может возникать и у взрослых. Анамнез обычно короткий с быстрым ухудшением состояния. У ребенка отмечаются воспаление гортани, лихорадка, приглушенный голос и дисфагия. Быстро развивается инспираторный стридор, прогрессирующий до полной обструкции дыхательных путей в течение 12 ч. Ребенок предпочитает сидеть, сплевывая слюну; глотание невозможно из-за выраженного воспаления гортани. Возбудителем обычно является Haemophilis influen-zae типа В, однако возможно и выявление бета-гемолитического стрептококка, стафилококка или пневмококка, особенно у взрослых. Дифференциальная диагностика проводится с острым ларинготрахеоброн-хитом (круп), который является вирусной инфекцией, наблюдаемой в основном у детей до 3 лет. /.

Обструкция верхних дыхательных путей.

2.

Вялость и истощение.

3.

Потенциальные трудности при интубации.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Проведение анестезии

Предварительный диагноз ставится на основании анамнеза и осмотра ребенка. Для подтверждения диагноза не следует выполнять непрямую ларингоскопию, так как она часто усугубляет обструкцию дыхательных путей. При рентгенографии шеи в боковой проекции выявляется увеличение надгортанника. Ребенок не должен направляться в рентгенологическое отделение без постоянного наблюдения специалиста, способного проводить интубацию у детей. У ребенка с подозрением на эпиглоттид обязательно осуществляется исследование верхних дыхательных путей с применением анестезии, поэтому рентгенография грудной клетки часто не требуется. Премедикация не проводится: ребенок не может глотать пероральные препараты; внутримышечные инъекции болезненны и вызывают плач, который может усугубить обструкцию дыхательных путей; внутривенный доступ непригоден по тем же причинам. Ребенка помещают в специальную палату, где под рукой имеется все необходимое для выполнения трудной интубации у детей. Ему позволяют находиться в сидячем положении, поскольку резкая смена положения, особенно укладывание, может привести к полной обструкции дыхательных путей. В некоторых больницах у ЛОР-хи-рургов принято до начала индукции подготавливать все необходимое для выполнения срочной трахеостомии. Однако это требуется нечасто. Мягкая ингаляционная индукция начинается га-лотаном в смеси со 100 % кислородом. Сатурация измеряется пульсоксиметром. Ребенка подбадривают, говорят с ним во время индукции; членов бригады просят держаться как можно спокойнее: ведь неожиданный шум (или какойлибо иной раздражающий фактор) может испугать ребенка и вновь привести к полной обструкции. Обычно к этому моменту ребенок бывает крайне утомлен и индукция не представляет трудностей. Венозный доступ обеспечивается после утраты сознания, затем при необходимости вводится атропин. При ларингоскопии выявляется опухший вишнево-красный надгортанник. В особо тяжелых случаях единственной верификацией входа в гортань служат видимые пузырьки воздуха позади надгортанника во время выдоха. Вначале для интубации используется оротрахеальная трубка, что приводит к быстрому устранению обструкции. Затем проводится назотрахеальная интубация после определения требуемого размера трубки. Назотрахеальные трубки легче переносятся больным и безопаснее фиксируются. Затем ребенка переводят в палату интенсивной терапии, где продолжается лечение, включающее внутривенную регидратацию, вдыхание увлажненного кислорода и антибиотикотерапию. Предпочтение отдается ампициллину и хлорам-фениколу до момента

определения чувствительности организма к антибиотикам. Отек надгортанника быстро уменьшается после начала антибиотикотерапии, поэтому возможна утечка вокруг трубки. Если у ребенка нет лихорадки и он хорошо выглядит, можно решать вопрос об экстубации. Обычно это происходит в течение 24—48 ч. Исследовать гортань перед экстубацией не нужно. Дополнительная литература Baxter F.J., Dunn G.L. Acute epiglottitis in adults.— Canadian Journal of Anaesthesiology, 1988; 35: 428-435. Pascucci R.C. Pediatric intensive care.— In: Gregory G.A., ed. Pediatric Anesthesia, 2nd Edn.- New York: Churchill Livingstone, 1989: 1327-1337. Смежные темы Трудная интубация (с. 282).

ЭПИЛЕПСИЯ Распространенность эпилепсии в общей популяции 1:200. Анестезиологу приходится сталкиваться с больными эпилептиками при операциях, не связанных с эпилепсией. Иногда некупируемая эпилепсия может потребовать интенсивной терапии с ИВЛ. Для купирования ацидоза, возникшего вследствие выраженной мышечной активности, связанной с судорогами, приходится прибегать к миорелаксантам. В патогенез эпилепсии могут быть вовлечены сенсорные, двигательные, вегетативные и высшие центры нервной системы. Судороги представляют собой внезапное нарушение деятельности нервной системы, которое может произойти в любое время и обычно заканчивается полным восстановлением функций нервной системы. Во время приступов на ЭЭГ определяются аномальные волны, обычно они имеют фокальное происхождение, но могут выявляться различные типы эпилепсии, включая grand mal, petit mal, фокальную, психомоторную и миоклоническую эпилепсию. При различных типах эпилепсии используются разные схемы медикаментозной терапии, направленной на увеличение электрического порога судорожной активности. Если судорожная активность началась, то она может оставаться локализованной или распространяться, переходя в генерализованные судороги, что наблюдается при эпилепсии типа grand mal. Проблемы 1. Риск возникновения судорог. 2. Препараты, используемые для купирования судорог. 3. Возможность анестетиков влиять на ЭЭГ и предрасполагать к развитию судорог. 4. Предшествующая этиология эпилепсии. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Необходимо точно установить тип эпилепсии и частоту судорог. Следует также определить причину, лежащую в основе судорог, и назначить постоянную лекарственную терапию, не имеющую побочных эффектов. Нельзя отменять антикон-вульсанты перед операцией. Премедикация бен-зодиазепинами является методом выбора.

Проведение анестезии

Любой из используемых методов анестезии потенциально не должен усиливать причинные факторы припадка (см. ниже). Следует избегать применения препаратов, известных своим влиянием на ЭЭГ или способных вызывать судороги (метогекситал, кетамин, этомидат, пропофол, эфир и энфлюран). Индукция тиопенталом натрия и поддержание опиоидами и изофлюраном, миорелаксантами и ИВЛ (если требуется) является приемлемой схемой анестезии. Послеоперационный период В случае отсутствия судорожной активности не требуется специального послеоперационного лечения; рекомендуется как можно раньше приступить к лечению антиконвульсантами по обычной схеме. Припадки во время анестезии Больные, у которых при анестезии развиваются судороги, обычно имеют эпилепсию в анамнезе. Дети предрасположены к судорогам в большей степени, чем взрослые. Хорошо подобранная схема анестезии нейтрализует большинство провоцирующих факторов. Если судороги возникают впервые и без видимой причины, необходимо провести обследование больного для уточнения их этиологии. Причинные факторы 1. Анестезиологические: в их числе гипоксия, гиперкапния, гипокапния и “облегченная анестезия”. 2. Заболевания ЦНС или травма черепа в анамнезе. 3. Метаболические: низкий уровень сахара крови, натрия, магния или кальция, а также уремия

снижают судорожный порог. 4. Гипертермия. 5. Препараты (например, токсичность местных анестетиков). 6.

Эклампсия.

Лечение Если судороги возникают во время анестезии, надо немедленно защитить дыхательные пути и прибегнуть к ИВЛ 100 % кислородом. Тиопентал натрия, обычно самый доступный из антиконвульсантов, вводится для купирования припадка. В качестве альтернативы может использоваться диазепам. После купирования судорог следует исключить вышеперечисленные причины их стимуляции. В послеоперационный период для профилактики судорог назначаются антиконвульсанты. Дополнительная литература Modica P., Tempelhoff R., White P. Pro- and anticonvulsant effects of anesthetics (part I).- Anesthesia and Analgesia, 1990; 70: 303-315. Смежные темы Нейроанестезия (с. 312).

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) наблюдаются очень часто, но в большинстве случаев они относятся к категории легких повреждений. Лишь 25 % больных, поступающих в приемные отделения вследствие травмы черепа, требуют госпитализации. Тем не менее смертность в результате травмы черепа составляет примерно 1 % от зарегистрированных летальных исходов в Западной Европе, 25 % — от общего количества травм и 50 % — от числа травм, связанных с дорожно-транспортными происшествиями. Первичное повреждение мозга возникает в случае необратимого повреждения нейронов во время тяжелого инсульта. Вторичное повреждение мозга наблюдается иногда после первичной травмы и является результатом церебральной ишемии и гипоксемии. Это повреждение в значительной мере можно предупредить соответствующим лечением. Большинство (85 %) больных с тяжелой ЧМТ имеют гипоксемию в момент поступления в больницу, факторы, которые можно было бы устранить, становятся причиной смерти при ЧМТ более чем в 75 % случаев. Период кратковременного просветления после первичной травмы свидетельствует о том, что первичная травма была не настолько тяжелой, чтобы привести к летальному исходу. Наиболее частыми повреждающими факторами являются задержка с эвакуацией внутричерепной гематомы, плохо купированная эпилепсия, гипоксемия и гипотония. Проблемы 1. Первичные реанимационные мероприятия. 2. Неврологическая оценка. 3. Специфическая терапия головного мозга. 4. Другие повреждения. Анестезиологическое обеспечение 1. Дыхательные пути. Первичная травма может вызвать преходящее апноэ. Возобновление спонтанного дыхания наблюдается обычно после развития церебрального ацидоза. Нарушения дыхания у больного без сознания возникают при обструкции дыхательных путей вследствие недостаточного разгибания головы, западения нижней челюсти, рвоты и(или) аспирации. 2. Дыхательная система. Неадекватность поддержания проходимости дыхательных путей или неудовлетворительный газообмен вынуждает прибегнуть к интубации трахеи. Интубация у всех больных, особенно у лиц с ЧМТ, находящихся в глубокой коме, осуществляется после введения анестетика или седативных препаратов с целью снижения прессорного ответа на ларингоскопию. Допустима методика быстрой индукции с приемом Селлика. Вероятное повышение АД, а следовательно, и ЦВД при интубации предупреждается внутривенным введением короткодействующих опиоидов (например, аль-фентанила) или лидокаина (1,5 мг/кг). Тиопен-талнатрий снижает потребность мозга в кислороде и является антиконвульсантом. Вентиляция в контролируемом режиме гарантирует адекватную оксигенацию и позволяет контролировать напряжение COz в артериальной крови. 3. Кровообращение. Кровопотеря при сочетан-ном ранении головы при ЧМТ может быть значительной, но гипотония вследствие повреждения мозга per se наблюдается нечасто. Следовательно, низкое АД должно наводить на мысль о других сопутствующих повреждениях. Доставка кислорода к мозгу зависит от адекватного церебрального перфузионного давления. Необходимо поддерживать системное АД для предотвращения церебральной гипоксемии. 4. Быстрая оценка неврологических нарушений осуществляется до введения седативных средств или релаксантов в том случае, если планируется интубация. Объективность оценки и воспроизводимость результата достигается при использовании шкалы комы Glasgow (см. раздел “Балльная система оценки состояния больного”). 5. Специфическая терапия мозга направлена на увеличение доставки оксигенированной крови в соответствии с метаболическими потребностями мозга. На практике это означает нормализацию системного АД и контроль внутричерепной ги-пертензии. а. Повышение внутричерепного давления обусловливает снижение церебрального перфузионного давления. ВЧД может возрасти вследствие ушиба мозга при ЧМТ, отека или наличия внутричерепной гематомы. ИВЛ, использование положительного давления в конце

Преимущества метода

выдоха, гиперкапния и нарушение оттока крови по венам шеи, а также обструкция эндотрахеаль-ной трубки вызывают увеличение ВЧД. Мониторинг ВЧД может осуществляться с помощью экстрадуральных, субдуральных или внутрижелудочковых датчиков, которые могут быть введены под общей или местной анестезией. ВЧД можно изменять с помощью гипервентиляции, дренирования ликвора, положения больного и ди-уретиков. Гипервентиляция до РаСОг около 3,0 КРа вызывает констрикцию церебральных сосудов и снижение ВЧД. Напряжение ниже этого уровня нецелесообразно, поскольку дальнейшего нарастания вазоконстрикции не наблюдается. Для улучшения венозного оттока шея больного должна быть выпрямлена, а голова приподнята на 15 °. Содержание воды в тканях мозга снижается при внутривенном введении маннитола (0,5 г/кг в течение 20 мин). Больной должен обследоваться с целью выявления несахарного диабета и гипертермии, связанной с травмой мозга. б. Снижение церебральных метаболических потребностей. Бар-битураты, например тиопентал-натрий, снижают активность мозга и, следовательно, потребление им кислорода. Однако целесообразность их использования остается спорной. Они противопоказаны больным в шоке и с гиповолемией; приоритет здесь принадлежит сердечно-сосудистой терапии. Гипотермия также уменьшает метаболические потребности мозга, однако она широко не используется ввиду технических трудностей. Потребность мозга в кислороде значительно возрастает при судорожной активности, предотвратить которую помогают антиконвульсанты, например фенитоин. 6. Другие повреждения. Травма мозга редко возникает изолированно. Может иметь место травма кожи и костей черепа, а также твердой мозговой оболочки. Больным с открытыми переломами черепа необходимо назначить антибиотики для профилактики менингита и энцефалита. При ЧМТ часто повреждаются шейный отдел позвоночника и спинной мозг. ЧМТ при дорожно-транспортных происшествиях часто сочетается с ортопедической и торакальной травмами, а также с тупой травмой живота. Лечение таких повреждений нельзя откладывать изза ЧМТ, однако при его проведении следует учитывать наличие ЧМТ. После оказания первой помощи эффективная терапия ЧМТ невозможна до полной остановки внутрибрюшного кровотечения, например при разрыве селезенки. 7. Смерть мозга (см. соответствующий раздел). Дополнительная литература Group of Neurosurgeons. Guidelines for initial management after head injury in adults. — British Medical Journal, 1984; 288: 983-985. Rose J., Valtonen S., Jennett B. Avoidable factors contributing to death after head injury.- British Medical Journal, 1977; 2: 615-618. Смежные темы Смерть мозга (с. 179). Эпилепсия (с. 240). Нейроанестезия (с. 312). Балльная система оценки состояния больного (с. 411). Спинальная травма (с. 429). ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ Высокочастотная вентиляция легких определяется как вентиляция легких с частотой, более чем в 4 раза превышающей нормальную частоту, однако она может рассматриваться и как простое повышение частоты стандартной ИВЛ. Наиболее принципиальной разницей между высокочастотной вентиляцией легких (ВЧВЛ) и традиционной ИВЛ является то, что первая требует лишь 1—3 мл/кг дыхательного объема для поддержания нормокапнии, тогда как вторая —7—10 мл/кг. ВЧВЛ подразделяется на три вида: высокочастотная объемная вентиляция (ВЧОВ), высокочастотная струйная вентиляция (ВЧСВ) и осцилля-торная высокочастотная вентиляция (ОВЧВ). 1. Улучшение деятельности ССС в результате эффекта, указанного в пункте 2. 2. Снижение пикового и среднего давления в дыхательных путях. 3. Уменьшение риска баротравмы. 4. Обеспечение адекватной вентиляции при негерметичных дыхательных путях, например при бронхопульмональной фистуле.

5. Обеспечение ИВЛ при бронхоскопии. 6. Улучшение операционных условий, например в торакальной хирургии. 7. Возможность вентиляции через тонкие катетеры и, следовательно, улучшение оперативного доступа при операциях на гортани и трахее. 8. Снижение потребности в седатации при ее использовании в ОИТ. 9. Отсутствие гипоксии при санации ТБД. 1. Требуется специальная аппаратура.

Недостатки 2. Опасность газового потока высокого давления. 3. Затруднено увлажнение вдыхаемых газов. 4. На дыхательный объем существенно влияют изменения податливости легких. 5. Затруднен мониторинг параметров вентиляции. 6.Трудно предопределить минутный объем вентиляции при ИВЛ. Высокочастотная объемная вентиляция Дыхательный объем 2—3 мл/кг доставляется через традиционную эндотрахеальную трубку с частотой 60—120 циклов в минуту. Струйный инжектор, помещенный на некотором расстоянии от больного, может использоваться для подачи ДО через длинную трубку большого диаметра, которая соединяется с эндотрахеальной трубкой. При этом получают пульсирующий поток газа с большой зоной волнового фронта и низкой скоростью, который действует как поршень внутри эндотрахеальной трубки. Выдох пассивный. ВЧОВ популярна в Скандинавии, особенно при эндоскопии дыхательных путей. Высокочастотная струйная вентиляция При ВЧСВ газ доставляется с высокой скоростью через сопло с частотой 60 — 600 циклов в минуту. Отверстие может быть в Т-образном .коннекторе, соединенном с традиционной эндотрахеальной трубкой, в тонкой трубке, встроенной в стенку специальной эндотрахеальной трубки, или на конце катетера большого диаметра, введенного в трахею либо через связки, либо чрес-кожно. В начальной фазе инспираторного цикла струя подает газ от Т-образного коннектора через открытое отверстие эндотрахеальной трубки или через гортань по катетеру. Подаваемый газ имеет нормальную кривую потока, и физиология газообмена при этом весьма сходна с ВЧОВ. Высокочастотные струйные вентиляторы работают, как постоянные генераторы давления; снижение податливости легких приводит к падению ДО. Выдох пассивный, поэтому необходимо обеспечить свободный выдох для предупреждения баротравмы. Подача газовой смеси с помощью струйной вентиляции весьма популярна (если только не брать в расчет проблему увлажнения), так как это единственный способ обеспечить увлажнение вдыхаемых газов, которое позволяет избежать повреждения цилиарного эпителия и задержки мокроты. ВЧСВ используется в различных ситуациях, особенно в хирургии гортани и дыхательных путей, микронейрохирургических операциях и в интенсивной терапии у взрослых.

Осцилляторная

высокочастотная

вентиляция

Механизмы газообмена при ВЧВЛ

Этот метод отличается от двух предыдущих наличием активного выдоха. Поршень или конус типа громкоговорителя используется для создания синусоидального характера дыхания, при котором выдох является зеркальным отражением вдоха. Частота варьирует от 120 до 6000 циклов в минуту. Добавочный поток газа накладывается на осцилляции для притока свежего газа и элиминации С02. Эти системы действуют как Т-образный коннектор: эффективность элиминации COz является функцией добавочного потока газа. Ударный объем осциллятора (40—70 мл) меньше объема проводящих путей, поэтому механизм газообмена неясен. Клинический интерес с ОВЧВ связан главным образом с лечением ди-стресс синдрома новорожденных, но в настоящее время еще не накоплено достаточно доказательств превосходства этого метода над традиционной вентиляцией легких. 1. Прямая альвеолярная вентиляция. Дыхательный объем менее 1 мл/кг все же приводит к прямой вентиляции центрально расположенных альвеол. 2. Увеличение диффузии. Усиление турбулентного и конвекционного перемешивания, особенно в зоне бифуркаций бронхов, также улучшает распределение газа в легких. 3. Асинхронность заполнения. С увеличением частоты вентиляции и снижением ДО объем распределения газа становится зависимым от временных констант. Поэтому соседние участки легких наполняются смесью газов и опорожняются асинхронно. Наполнение медленно заполняющихся участков происходит за счет более быстро наполняющихся участков. 4. Акустический резонанс. Было использовано математическое моделирование для подтверждения теории, что ВЧВЛ продуцирует волны резонанса, которые в свою очередь вызывают турбулентное движение потока внутри дыхательных путей. Хорошо известно, что турбулентное движение усиливает перемешивание газов и поэтому может улучшить распределение газа в легких. Из этих трех методов ВЧСВ нашла наибольшее клиническое применение. Точный механизм газообмена при ВЧВЛ пока не выяснен. Дополнительная литература Bryan А.С. The use of high frequency oscillation in hyaline membrane disease.— Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 1989; 33 (Suppl. 90): 124-125. Smith B.E. High frequency ventilation: past, present and future? — British Journal of Anaesthesia, 1990; 65: 130-138. Смежные темы Хирургия дыхательных путей (с. 150). Лазерная хирургия (с. 290). Увлажнение (с. 254). Принципы торакальной анестезии (с. 447).

ИСТОРИЯ АНЕСТЕЗИИ Первая демонстрация использования анестезии при хирургической операции состоялась в Больнице общего профиля штата Массачусетс (г. Бостон, США) 16 октября 1846 г. (день эфира). Стоматолог William Morton дал эфирный наркоз больному в большой аудитории, известной в настоящее время как Дом эфира. Эта новость быстро разлетелась по всему миру, и в ноябре того же года демонстрация анестетических свойств эфира была проведена на заседании медицинского общества в Лондоне. Robert Listen сделал доклад и вступил в дискуссию о нем с William Squire, бывшим в то время студентом-медиком У К. У Squire был дядя-аптекарь, практиковавший на улице Oxford Street в Лондоне, и они вместе проводили эксперименты с эфиром и сконструировали аппарат для эфирного наркоза. William Squire 21 декабря 1846 г. впервые в Европе при большом количестве свидетелей во время хирургической операции продемонстрировал эфир как средство общей анестезии. Ампутация ноги у Frederick Churchill, дворецкого с улрцы Harley, была выполнена в переполненной операционной Университетской клиники Лондона хирургом Listen. Перед операцией больному давали вдыхать эфир в течение 2—3 мин; операция имела большой успех. В следующем году Simpson, профессор акушерства из Университета Эдинбурга, преодолевая некоторые технические трудности ингаляции эфира, стал капать хлороформ на покрытую марлей металлическую сетку, установленную над головой больного. В 1853 г. John Snow дал хлороформный наркоз королеве Виктории при рождении принца Леопольда. До 1844 г. не было научного описания местной анестезии. Carl Kol-1ег принял предложение своего друга Sigmund Freud из Вены оценить действие кокаина, результатом чего стало описание использования кокаина при поверхностной анестезии конъюнктивального мешка в оф-тальмохирургии. Вехи истории анестезии 1844

Horace Wells применил ингаляцию закиси азота при удалении зубов.

1846

16 октября Morton дал первый эфирный наркоз при операции (Бостон, США).

1846

21 декабря. Первый эфирный наркоз в Европе (был дан Squire в Лондоне).

1847

Simpson применил хлороформ (г. Эдинбург).

1848

Первая смерть от хлороформа наблюдалась у 15-летней девочки точно через 11 нед после его введения в медицинскую практику.

1853

Snow дал хлороформ королеве Виктории при рождении принца Леопольда.

1857

Claude Bernard продемонстрировал действие кураре на нейромышечный синапс.

1868

Закись азота стала производиться в баллонах в

1872

Описаны антисаливаторные свойства атропина.

1882

Синтезирован циклопропан.

1884

Koller сообщил об анальгетических свойствах

1891

Великобритании.

кокаина.

Quincke продемонстрировал люмбальную пункцию.

1894 Codman и Harvey Cushing в Балтиморе (США) выступили с требованием ведения протоколов анестезии. 1898

Bier ввел в практику спинальную анестезию.

1901

Каудальная анестезия была использована в Париже.

1905 Было основано первое Общество анестезиологов. В 1945 г. оно стало Американским обществом анестезиологов. 1909

Трахеальная инсуффляция анестетиков применена на животных.

1910 Интубация трахеи применена у человека. McKesson ввел в практику первый аппарат с изменяющимся потоком кислорода и калибровкой газов. 1917

Edmund Boyle описал свой портативный наркозный аппарат с использованием закиси

азота и кислорода. 1920

Описание признаков анестезии (Guedel).

1921

Waters применил абсорберы СО2 у человека.

1922

Magill ввел слепую интубацию трахеи через нос.

1930

Sword предложил циклический метод абсорбции С02.

1933

Тиопентал натрия введен в клиническую практику

1933

Ralph Waters стал первым профессором анестезиологии в США.

1937 Robert Makintosh стал профессором анестезиологии в Оксфорде (первая кафедра анестезиологии в Европе). 1941

Langton Hewer настаивает на применении три-хлорэтилена.

1942

Griffith и Johnson настаивают на использовании кураре.

1943

Griffith и Gillies ввели гипотензивную анестезию.

1951

Suckling синтезировал галотан в Манчестере.

1952 Широкое использование ИВЛ с положительным давлением на вдохе, мешком и интубацией трахеи во время эпидемии полиомиелита в Копенгагене. 1953 Первый экзамен на членство в Королевском колледже хирургов Англии на факультете анестезиологов. 1956

Галотан применен клинически.

1957

Энфлюран применен в Денвере (США).

1985 В Гарвардском университете (Бостон, США) приняты минимальные стандарты мониторинга у больных во время анестезии. В следующем году АОА опубликовало рекомендуемые стандарты. 1988 Основан Колледж анестезиологов. Дополнительная литература Armstrong D.M.N. The Evolution of Anaesthesia.— Altrincham: John Sherratt, 1965. Merrington W.R. The first anaesthetic.— In University College Hospital and its Medical School: A History,— London: Heinemann, 1976; 31—35.

УВЛАЖНЕНИЕ Влажность — это содержание воды в газе. Абсолютная влажность — это истинная масса паров воды в данном объеме газа при определенной температуре и давлении (г/м3). Относительная влажность — это истинное содержание паров воды в данном объеме газа. Она выражается в процентах от максимально возможного количества, получаемого при определенной температуре. При охлаждении газа относительная влажность увеличивается, пока в точке выпадения росы он не станет полностью насыщенным парами воды. Анестетические газы имеют низкую температуру и являются практически сухими, что приводит к ухудшению функции цилиарного эпителия у больных при потере тепла и влаги. Тепло теряется при согревании газов и испарении воды для более полного насыщения альвеолярного газа. При длительной анестезии и в интенсивной терапии увлажнение газов имеет жизненно важное значение. Воздух при 37 °С, будучи полностью насыщенным, удерживает 43 г Н20 в 1 м3. Когда полностью насыщенный воздух при температуре 20 °С согревается в теле до 37 "С, его относительная влажность падает на 30 %. Содержание воды в альвеолярном газе следует учитывать ввиду его взаимосвязи с парциальным давлением других газов. Парциальное давление 0*2 снижается при полном насыщении вдыхаемого газа в альвеолах. Увлажнители Они предназначены для добавления влаги к вдыхаемым газам. 1. Тепло- и влагообменники (ТВО). Пассивная система способна обеспечить (в лучшем случае) температуру газа 33 °С и влажность 70 %. ТВО имеют большую поверхность для конденсации воды из выдыхаемого газа при охлаждении последнего. Вдыхаемый газ, проходя через эту же поверхность, согревается, и количество воды в нем возрастает. Применение ТВО, особенно у детей, создает проблему увеличения мертвого пространства и сопротивления газотоку (0,4— 4,0 см вод.ст.). 2. Система Бойля. Вдыхаемый газ перед его поступлением в легкие больного проходит через подогретую воду. Вода нагревается (два термостата присоединены к нагревателю) и кипятится для стерилизации. Увлажнитель располагается ниже больного и имеет ловушку для воды. Это активная система. 3. Добавление пара. К вдыхаемым газам может добавляться пар, но при этом существует опасность ожогов. 4. Небулайзеры. Их работа основана на принципе Вентури, что позволяет получить большое количество мелких капель, которые добавляются к вдыхаемым газам. 5. Ультразвуковые аппараты. Они резонируют с высокой частотой, создавая очень мелкие частицы жидкости. Их применение весьма эффективно, но сопряжено с риском “утопления” больного. 6. Горячая пластина, на которую каплями подается определенное количество воды для увеличения влажности. 1. Увлажнители изменяют характеристики дыхательных контуров. Проблемы

2. Применение увлажнителей может повысить частоту респираторных инфекций. 3. Повреждение термостата приводит к ожогам дыхательных путей или гипертермии. 4. При неконтролируемом использовании активных систем не исключаются водная интоксикация и “утопление”.

Измерение влажности

1. Гигрометр Regnault. Тестируемый воздух проходит по серебряной трубке через эфир. В точке выпадения росы при появлении первых признаков конденсации воды регистрируется температура эфира (т.е. температура, при которой воздух полностью насыщается влагой). После этого истинная влажность воздуха может быть определена по справочной таблице. 2. Волосяной гигрометр. Длина волоса пропорциональна степени влажности. 3. Электрическое сопротивление изменяется пропорционально влажности, что служит основой электрического измерения влажности.

4. Масс-спектрометр измеряет количество любого вещества в смеси газ-пар. Дополнительная литература Andrews J.J. Inhaled anesthetic delivery systems. In: Miller R.D., ed. Anaesthesia, 3rd Edn.- New York: Churchill Livingstone, 1990: 215-223. Смежные темы Стерилизация оборудования (с. 433). Температура (с. 441).

ГИПЕРТЕРМИЯ Существует множество причинных факторов увеличения температуры тела, с которыми может столкнуться анестезиолог; некоторые из них перечислены ниже. /. Пирогены/эндотоксины. 2. Аллергические реакции на лекарства или переливание крови. 3. Премедикация атропином. 4. Факторы, связанные с травмой головы. 5. Эндокринная патология, например феохромоцитома и тиреотоксикоз. 6. Перегревание, особенно у новорожденных. 7. Неисправность аппаратуры, например увлажнителя. 8. Злокачественная гипертермия. Среди перечисленных факторов наибольшую опасность представляет злокачественная гипертермия, но нельзя забывать и о других возможных причинах, если гипертермия обнаруживается у больного до операции. Злокачественная гипертермия Описание

Клиническая картина злокачественной гипертер-мии (ЗГ) обусловлена быстрым увеличением метаболизма (общего) примерно в 5 раз. Вначале обычно отмечаются мышечная ригидность, повышение ЧСС и продукции СОз. При исследовании крови определяются ацидоз, гиперкалиемия, гипоксия и гиперкапния. Температура тела повышается ежечасно на 2 °С. Раньше считали, что частота злокачественной гипертермии выше у больных, подвергающихся определенным хирургическим вмешательствам, например коррекции косоглазия. Сейчас это признано неверным; только больные с нарушением центральных механизмов терморегуляции имеют повышенную частоту возникновения злокачественной гипертермии. Лечение При установлении ЗГ во время операции вмешательство необходимо завершить как можно быстрее. ИВЛ в этом случае осуществляется 100 % Ог с высоким минутным объемом для обеспечения повышенной метаболической продукции С02. Дантролен вводится внутривенно в начальной дозе 1 мг/кг с повторением дозы (максимально до 10 мг/кг), если физиологические и метаболические нарушения сохраняются или появляются вновь. Применяется охлаждение с помощью холодных растворов и пузырей со льдом. Исследуются газы крови, мочевина, электролиты, уровень гликемии и состояние свертывающей системы. Устанавливается катетер в мочевой пузырь, а также температурный датчик. Можно ввести маннитол, если наблюдается мио-глобинурия, и инсулин — в случае возникновения гипергликемии. Послеоперационная интенсивная терапия проводится до полного прекращения “атаки” ЗГ и нормализации температуры и физиологических параметров. При тяжелой гиперкалиемии и выраженном ацидозе может быть назначено специфическое лечение (в дополнение к мерам, указанным выше). Смертность при нелеченой злокачественной гипертер-мии может превышать 80 %, но даже при правильном лечении 5% больных умираюи. Этиология ЭГ — фармакогенетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Частота составляет примерно 1:15 000, хотя она трудно определяется ввиду того, что не все анестетики содержат провоцирующие ЗГ вещества. Локус гена, который ответствен за это заболевание, находится на длинном плече 19-й хромосомы. Злокачественная гипертермия связана с аномальным током кальция в саркоплазматическом ретикулуме и митохондриях скелетных мышц. Высвобождение кальция обусловливает высокий уровень внутриклеточного ионизированного кальция. Это стимулирует кальциевые насосы к транспорту все возрастающего количества кальция, вследствие чего его уровень постоянно повышается. Ионизированный внутриклеточный кальций стимулирует ферменты мышц, что сопровождается их сокращением, усилением метаболизма с резкой интенсификацией окислитель-

ного фосфорилирования. Летучие анестетики запускают злокачественную гипертермию, изменяя динамику кальция, а сукцинилхолин влияет на мембраны клеток, что приводит к высвобождению кальция из Т-трубок. Стресс также может стать триггером злокачественной гипертермии, хотя неясно, является ли симпатическая гипер-активность во время атаки ЗГ первичным фактором или она вторична. Обследование После клинического диагноза злокачественной гипертермии больной и его семья должны обследеваться для выявления других носителей этого наследственного признака. Полезным скрининг-тестом может быть определение уровня креати-нинфосфокиназы (КФК) в случае ее обнаружения у кого-либо из членов семьи больного. Определение нормального уровня КФК не снимает подозрения на ЗГ у обследуемого. Может быть показана биопсия мышц; она выполняется под местной анестезией бедренного нерва. Если мышца под действием 2 % галотана или 2 ммоль/л кофеина развивает сокращение силой в 0,2 г, то больной считается подозрительным; если сокращение возникает только при действии одного из этих препаратов, больной считается “сомнительным”; при отсутствии какого-либо сокращения ставится диагноз “норма”. Анестезиологическое обеспечение Анестезия может потребоваться при проведении диагностической биопсии мышц или какихлибо других операций. Там, где это возможно, регио-нарная анестезия является наиболее подходящим методом. При биопсии четырехглавой мышцы осуществляется блокада бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра. Больным, требующим общей анестезии, необходимо профилактическое введение дантролена. Из комплектации наркозного аппарата надо убрать испаритель, а во время анестезии следует избегать применения сукцинилхолина и летучих анестетиков. Целесообразно также избегать применения холинолитиков и антихолинэстеразных препаратов, поскольку они изменяют ЧСС, что ведет к ошибкам в диагностике. Использование барбитуратов, пропофола, дроперидола, диазе-пама, опиоидов, закиси азота и недеполяризующих релаксантов вполне безопасно. В дополнение к обычному минимуму мониторинг должен включать контроль температуры, капнографию и оксиметрию. Дантролен следует держать наготове. Дантролен — препарат желто-оранжевого цвета; он выпускается во флаконах по 20 мг в смеси с маннитолом (3 г) и гидрохлоридом натрия (рН 9,5) и хранится при температуре ниже 30 "С в защищенном от света месте; он разводится в 60 мл воды. Дополнительная литература Ellis F.R, Heferon J.J.A. Clinical and biochemical aspect of malignant hyperpyrexia. — In: Atkinson R.S., Adams A. P., eds. Recent Advances in Anaesthesia and Analgesia 15.— Edinburgh: Churchill Livingstone, 1985: 155-172. Смежные темы Аллергические реакции во время анестезии (с. 155). Черепно-мозговая травма (с. 243). Феохромоцитома (с. 361). Температура (с. 441).

ГИПЕРТЕНЗИЯ Гипертензия представляет частую анестезиологическую проблему: она отмечается у каждого седьмого больного. Гиперреактивность ССС, плохая релаксация левого желудочка, цереброваскулярные расстройства, инфаркт миокарда и почечная недостаточность — таков неполный перечень потенциальных осложнений у больного с гипертензией. Гипертензия определяется как АД вне статистически “нормальных” значений в общей популяции (> 160/95 мм рт.ст.). Однако нормальное АД варьирует с возрастом. При прогрессировании атеросклероза артериальное русло становится менее податливым и системное АД возрастает. Существует множество причин гипертензии и дополнительных причинных факторов, связанных с анестезией и операцией. Диагноз гипертензии может быть поставлен только при постоянном повышении АД, регистрируемого у больного в состоянии максимально возможного расслабления. Курение, ожирение, наследственность, злоупотребление алкоголем и изобилующий стрессами образ жизни являются этиологическими факторами гипертензии. Дооперационные причинные факторы 1.

Первичная (или эссенциальная) гипертензия.

2.

Вторичная гипертензия (наблюдается лишь в 10 % случаев).

а. Ренальные факторы, например хронический пиелонефрит, хронический гломе-рулонефрит, стеноз почечных артерий, поликистоз почек. б. Эндокринные факторы, например феохромоцитома, синдром Кушинга, синдром Конна, акромегалия. в. Беременность (преэклампсия, эклампсия) и использование пероральных контрацептивов. г. Коарктация аорты.

Интраоперационные причинные факторы

Любые дооперационные причинные факторы могут иметь место и во время операции. Ниже перечислены дополнительные факторы. 1. Гипоксия. 2. Гиперкапния. 3. Облегченная анестезия/боль. 4. Перегрузка жидкостью. 5. Отмена гипотензивных препаратов, назначенных до операции.

6. Взаимодействие лекарств (например, с ингибиторами моноаминоксидазы).

Оценка премедикация

Проведение анестезии

7. Периоперационно вводимые препараты, например вазопрессоры. 8. Специфическая хирургическая стимуляция (например, каротидных тел). 9- Злокачественная гипертермия. 10. Ошибки измерения, например при слишком маленькой манжетке или неоткалиброванной кривой АД. Послеоперационные причинные факторы Любые из перечисленных пре- или интраопера-ционных причинных факторов могут иметь место и в послеоперационный период. Дополнительные факторы указаны ниже. /. Неадекватная послеоперационная аналгезия. 2. Беспокойство (стресс). 3. Гипотермия. 4. Повышенное внутричерепное давление. 5. “Рикошетная” гипертензия после замещения аортального клапана (при стенозе аортального клапана) или устранения коарктации аорты.

Анестезиологическое обеспечение и Необходимо подтвердить диагноз гипертензии и установить этиологию заболевания. Плановая операция не должна выполняться при ДАД > 110 мм рт.ст. Минимум исследований включает OAK, М+Э, определение сахара крови, ЭКГ и РГК. Прием любых назначенных гипотензивных препаратов должен продолжаться вплоть до операции. Тип и доза гипотензивного средства представляются своеобразным ключом к определению тяжести гипертензии. Премедикация должна быть относительно тяжелой (при условии отсутствия противопоказаний). Бензодиазепины снимают тревожность больного. Бета-блокаторы можно назначить для предотвращения эпизодов периоперационной ишемии миокарда. Мониторинг зависит от тяжести гипертензии и типа операции. Часто используется прямой мониторинг АД (начинается до индукции). Недостаточная релаксация левого желудочка и повышенное периферическое сосудистое сопротивление при уменьшении объема плазмы располагают к повышенному прессорному ответу при ларингоскопии и интубации. Для уменьшения этой реакции следует принять необходимые меры, включающие применение бета-блокаторов (перорально — перед операцией или внутривенно — перед индукцией), короткодействующие опиоиды (например, альфентанил), лидокаин (внутривенный или для орошения гортани). Индукция и поддержание анестезии осуществляются с помощью препаратов, стабильных в отношении ССС. Кетамин противопоказан. Необходимо обеспечить определенный баланс между поверхностной анестезией с гипертензией и глубокой анестезией с гипотонией. Комбинация гипертензии с тахикардией чревата развитием ишемии миокарда, поэтому ее следует избегать. Гипертензия должна устраняться альфа- и бета-блока-торами или прямыми вазодилататорами (по показанию). Послеоперационный период

Устранение факторов, приводящих к ишемии миокарда, продолжается в послеоперационный период. Тахикардия в сочетании с мышечной дрожью весьма опасна. Больные с тяжелой гипертензией нуждаются в ОИТ/ПИТ. Дополнительная литература Durkin M.A. Hypertension, anti-hypertensive therapy, cardiomyopathies. — Current Opinion in Anaesthesiology, 1991; 4: 16-23. Stone J.G., Foex P., Sear J.W., et al. Myocardial ischemia in untreated hypertensive patients: effect of a single small oral dose of a beta-adrenergic blocking agent. — Anesthe-siology, 1988; 68: 495-500. Смежные темы Заболевание надпочечников (с. 141). Кардиохирургия (с. 192). Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Феохромоцитома (с. 361). Преэклампсия (с. 374). Заболевания почек и анестезия (с. 401).

ГИПОТЕНЗИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Управляемая гипотония была введена в практику в 1948 г. Griffits и Gillie и со временем стала широко применяемым методом. Однако необходимость ее использования и оптимальный уровень гипотонии остаются спорными вопросами. Гипотензивная анестезия используется для улучшения условий операции при обширных вмешательствах в области головы, шеи и ЛОРорганов, а также при пластических, ортопедических и микрохирургических операциях. Этот метод позволяет уменьшить кровопотерю и потребность в трансфузии крови. При крупных онкооперациях с использованием управляемой гипотонии выживаемость в послеоперационный период повышается. Гипотония может потребоваться во время нейрохирургических операций по поводу аневризмы, особенно в случае разрыва сосуда. Противопоказаниями для искусственной гипотонии являются гипертензия, ИБС, заболевания клапанов сердца, инсульт в анамнезе, гиповолемия, беременность, анемия, заболевания почек и печени. Тяжесть двух последних усугубляется при снижении органного кровотока. Этот метод противопоказан также при глаукоме у больных, принимающих ганглиоблокаторы. Проблемы 1. Церебральные. Мозговой кровоток сохраняет ауторегуляцию при САД от 50 до 130 мм рт.ст. Церебральная перфузия подвержена влиянию ВЧД и венозного давления. Следует поддерживать нормокапнию, так как вазоконстрикторный эффект гипокапнии теряется при САД ниже 35 мм рт.ст. Прямые вазодилататоры (ганглиоблокаторы) сохраняют ауторегуляцию при давлении ниже нормального. Больные в сознании легко переносят падение САД ниже 35 мм рт.ст. 2. Кардиальные. Коронарная перфузия зависит от перфузионного давления, напряжения стенки и временного отношения диастола—систола, так как 75 % коронарной перфузии в норме происходит во время диастолы. 3. Почечные. Недостаток перфузии и, следовательно, фильтрации наблюдается при САД ниже 60 мм рт.ст. Низкое перфузионное давление активизирует систему ангиотензин—ренин. После длительной гипотонии рекомендуется маннитол. 4. Легочные. Гипотония увеличивает мертвое пространство, ухудшает соотношение вентиля ция/перфузия и снижает ФОЕЛ. Некоторые гипотензивные препараты могут вызвать гипоксическую легочную вазодилатацию. Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Проведение анестезии

Препараты с анксиолитическим и седативным эффектами помогают предотвратить тахикардию и гипертензию до индукции анестезии. Наиболее важными моментами являются премедикация, операционное положение и выбор компонентов анестезии. Мониторинг целесообразно начать до введения гипотензивных препаратов. При необходимости глубокой гипотонии лучше провести прямое измерение АД. Обязательно получение ЭКГ. Если ожидается большая кровопотеря, рекомендуется мониторинг ЦВД. Во время гипотонии показан мониторинг ЦНС с ЭЭГ, контролем функции мозга и напряжения кислорода в яремной вене. Наблюдаемые изменения трудны для интерпретации, а при послеоперационном нейрофизио-логическом тестировании не отмечается корреляции между ухудшением состояния и гипотонией. Функция почек контролируется при определении объема мочи через катетер. Анализ газов крови проводится с целью определения КЩР. Легочный газообмен при гипотонии контролируется с помощью капнографии и оценки артериальных газов. При низкой периферической перфузии пульсоксиметрия может быть невыполнимой. Кроме того, измеряется температура тела. Снижение АД во время анестезии может достигаться разными путями. /. Летучие анестетики снижают стимуляцию ба-рорецепторов ствола мозга.

Осложнения гипотонии

2. Летучие анестетики влияют на сосудистый центр ствола мозга, вызывая падение сосудистого тонуса. 3. Эпидуральная/спинальная блокада снижает симпатическую импульсацию. 4. Возможно введение специфических альфа- и бета-блокаторов или ганглиоблокаторов. 5. Прямые вазодилататоры, влияющие на сопротивление сосудов, включают гидралазин, нитропруссид, АТФ, ГТН (глицеринтринитрат) и динитраты. Эти препараты влияют также на емкость сосудов (вены); они перечислены выше в порядке возрастания силы их действия. Послеоперационный Гипотония может сохраняться в начале после-период операционного периода. До нормализации АД осуществляется инвазивный мониторинг, а также тщательный сестринский контроль. Частота летальных исходов, связанных с применением метода управляемой гипотонии, незначительна. Однако могут наблюдаться нефатальные осложнения, такие как головокружение, отсроченное пробуждение, ретинотромбоз, ДВС, анурия, олигурия, церебральный тромбоз и инфаркт миокарда. Частота серьезных побочных эффектов низка. Для снижения риска осложнений безопасным пределом САД представляется его уровень в 50 мм рт.ст. Проблемы взаимодействия лекарств, ретракции ишемии и реактивного кровотечения нужно принять во внимание до начала применения управляемой гипотонии. Дополнительная литература Howell C.W. Hypotensive anaesthesia.— In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 4.— Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987: 62-72. Lam A.M. Induced hypotension. — Canadian Anaesthetists Society Journal, 1984; 31: S56-62. Смежные темы Кардиохирургия (с. 192). Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Нейроанестезия (с. 312). Операционное положение больного (с. 369). Заболевания клапанов сердца (с. 465).

Физические свойства

Биологические свойства

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ “Идеального” ингаляционного анестетика не существует, но определенные требования предъявляются к любому из ингаляционных анестети-ков. “Идеальный” препарат должен обладать рядом свойств, перечисленных ниже. /. Низкая стоимость. Препарат должен быть дешев и легко производим. 2. Химическая стабильность. Препарат должен иметь длительный срок хранения и быть стабильным в широком диапазоне температур, он не должен реагировать с металлами, резиной или пластмассами. Он должен сохранять определенные свойства при ультрафиолетовом облучении и не требовать добавок стабилизаторов. 3. Невоспламеняемость/невзрывоопасность. Пары не должны воспламеняться и поддерживать горение при клинически используемых концентрациях и смешивании с другими газами, например с кислородом. 4. Препарат должен испаряться при комнатной температуре и атмосферном давлении с определенной закономерностью. 5. Адсорбент не должен вступать в реакцию (с препаратом), сопровождающуюся выделением токсичных продуктов. 6. Безопасность для окружающей среды. Препарат не должен разрушать озон или вызывать другие изменения окружающей среды даже в минимальных концентрациях. /. Приятен для вдыхания, не раздражает дыхательные пути и не вызывает усиления секреции. 2. Низкий коэффициент растворимости кровь/газ обеспечивает быструю индукцию анестезии и восстановление после нее. 3. Высокая сила воздействия позволяет использовать низкие концентрации в сочетании с высокими концентрациями кислорода. 4. Минимальное побочное действие на другие органы и системы, например ЦНС, печень, почки, дыхательную и сердечно-сосудистую системы. 5. Не подвергается биотрансформации и экс-кретируется в неизмененном виде; не реагирует с другими препаратами. 6. Нетоксичен даже при хроническом воздействии малыми дозами, что весьма важно для персонала операционной. Ни один из существующих летучих анестетиков не отвечает всем этим требованиям. Галотан, энфлюран и изофлюран разрушают озон в атмосфере. Все они угнетают функцию миокарда и дыхания и подвергаются метаболизму и биотрансформации в большей или меньшей степени. Галотан Галотан относительно дешев, однако он химически нестабилен и разрушается под воздействием света. Он хранится в темных бутылках с добавлением 0,01 % тимола в качестве стабилизатора. Из трех галогенсодержащих препаратов га-лотан имеет самый высокий коэффициент растворимости газа в крови и, следовательно, самое замедленное начало действия; но несмотря на это, галотан чаще всего используется для ингаляционной индукции анестезии, так как он оказывает наименьшее раздражающее действие на дыхательные пути. Галотан метаболизируется на 20 % (см. “Влияние анестезии на печень”). Характеристики галотана: МАК — 0,75; коэффициент растворимости кровь/газ при температуре 37 "С — 2,5; точка кипения 50 "С; давление насыщения пара при 20 "С — 243 мм рт.ст. Энфлюран МАК энфлюрана в 2 раза больше, чем у галотана, поэтому его сила действия вдвое ниже. Он вызывает пароксизмальную эпилептиформную активность на ЭЭГ при концентрации более 3 %. Биотрансформации подвергается 2 % анестети-ка, при этом образуется нефротоксический метаболит и повышается концентрация фтора в сыворотке. Характеристики энфлюрана: МАК — 1,68; коэффициент растворимости кровь/газ при температуре 37 "С 1,9; точка кипения 56 "С;

давление насыщения пара при 20 °С — 175 мм рт.ст. Изофлюран Изофлюран является очень дорогостоящим средством. Он раздражает дыхательные пути и может вызвать кашель, усиление секреции, особенно у больных без премедикации. Из трех галогенсодержащих анестетиков это наиболее сильный вазодилататор: в высоких концентрациях он может вызвать синдром коронарного обкрадывания у больных с сопутствующей коронарной патологией. Характеристики изофлюра-на: МАК — 1,15; коэффициент растворимости кровь/газ при температуре 37 "С — 1,4; точка кипения 49 "С; давление насыщения пара при температуре 20 "С — 250 мм рт.ст. Приведенные достоинства и недостатки трех наиболее известных галогенсодержащих анестетиков способствовали дальнейшим исследованиям и поиску сходных соединений для клинического испытания их анестезиологического действия у человека. В последние годы были синтезированы два новых препарата этой группы, оценены их свойства и преимущества. Севофлюран Это метилизопропиловый эфир, галогенизиро-ванный ионами фтора. Он не воспламеняется в клинически используемых концентрациях. Похоже, что у него нет серьезного побочного влияния на ССС и дыхательную систему. Основным теоретическим преимуществом является очень низкий коэффициент растворимости кровь/газ (0,6), что позволяет использовать его для быстрой ингаляционной индукции, особенно у детей. Основным недостатком, который, возможно, ограничит его широкое применение, является нестабильность при контакте с натронной известью. Десфлюран (1-163) Это метилэтиловый галогенизированный эфир, 163-й по счету в серии синтезированных галогенсодержащих анестетиков. По своей структуре он сходен с изофлюраном, но не содержит ионов хлора. Опыты с животными показывают, что десфлюран биологически стабилен и нетоксичен. Предварительное применение препарата в клинической практике показало, что он приятен для вдыхания и не раздражает дыхательные пути. Десфлюран имеет исключительно низкий коэффициент растворимости кровь/газ и поэтому также может использоваться для быстрой ингаляционной индукции. Основные недостатки препарата — высокая стоимость и высокое давление насыщения пара, которое не позволяет использовать его с традиционными испарителями. Продолжаются исследования для преодоления этих проблем и дальнейшей оценки применения дес-флюрана в клинической практике. Дополнительная литература Heijke S., Smith G. Quest for the ideal inhalational anaesthetic agent.— British Journal of Anaesthesia, 1990; 64: 3-5. Jones P.M., Cashman J.N., Mant T.G.K. Clinical impressions and cardiorespiratory effects of a new fluorinated inhalation anaesthetic, desflurane (1-163), in volunteers.— British Journal of Anaesthesia, 1990; 64: 11-15. Смежные темы Внутривенные анестетики (с. 274). Влияние анестезии на печень (с. 298). Закись азота (с. 323).

ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ Существует немало генетически обусловленных состояний, которые принимаются в расчет при выборе и проведении анестезии. Некоторые из этих состояний связаны со специфическими темами, другие же — обсуждаются ниже. Анкилозирующий спондилит Синдром Дауна Это заболевание соединительной ткани, поражающее главным образом крестцово-подвздошное сочленение и позвоночник. Оно встречается в основном у мужчин (20—40 лет) и прогрессирует до формирования сросшегося кифотическо-го позвоночника. В процесс могут вовлекаться позвоночно-реберные суставы, что приводит к фиксации грудной клетки. Заболевание связано с антигеном HLA B27 и сочетается с язвенным колитом, увеитом, аортитом (с аортальной некомпетентностью), фиброзирующим альвеоли-том, дыхательной недостаточностью и общим ослаблением организма. При проведении анестезии первоочередного внимания требуют сердечнососудистые и дыхательные расстройства, а также вероятность трудной интубации ввиду деформации шейного отдела позвоночника, фиксированного в разогнутом положении. Методы спинальной и эпидуральной анестезии могут быть невыполнимыми из-за кальцификации связок. Трисомия в 21-й паре хромосом встречается с частотой 1,5 на 1000 рождений живых детей. В 90 % случаев в основе синдрома лежит нерасхождение хромосом яйцеклетки, что связано с возрастом матери. При этом синдроме типичное выражение лица сочетается с большим языком, маленькой нижней челюстью, врожденными пороками сердца (в 50 %), умственной отсталостью, эпилепсией, сколиозом, нестабильностью в атланто-окципитальном сочленении, иммунологическими нарушениями, дуоденальной непроходимостью и катарактами. Операция может быть связана или не связана с указанной патологией, но в любом случае последняя должна быть оценена до анестезии, после чего выбирается адекватный метод анестезии. Часто в премедикации используются седативные и антиса-ливаторные препараты. Несмотря на анатомические особенности, трудная интубация бывает редко. Гемофилия Гемофилия А — это дефицит фактора VIII, который связан с Х-хромосомой и имеет рецессивный тип наследования. Поражается свертывающая система при увеличении частичного тромбопластинового времени (время кровотечения в норме). Уровень фактора VIII в плазме варьирует, что обусловливает различия выраженности заболевания. Если его уровень составляет более 10 % нормы, то кровоточивость маловероятна, пока не предпринимается оперативное вмешательство. В этом случае вводится концентрат фактора VIII для поддержания уровня примерно 15 % нормы. До операции обязательно проводится осмотр больного гематологом. Десмопрессин также может обеспечить клинически выраженный подъем уровня VIII фактора. Необходимо тщательное планирование операции и периопе-ративного ведения больного. Следует избегать внутримышечных инъекций; требуется повышенное внимание при введении сосудистых катетеров и выборе положения больного на операционном столе. Применение регионарной анестезии не рекомендуется. Уровень VIII фактора должен поддерживаться примерно в течение 10 дней после операции. Во избежание внутримышечных инъекций для купирования послеоперационной боли используется аналгезия, контролируемая больным. Синдром Марфана Это заболевание соединительной ткани, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется различными структурными аномалиями. Они включают аномальный рост, арахно-дактилию, высокое дугообразное твердое небо, смещение зрачков вверх, деформацию грудины, гиперподвижность и мышечную гипотонию. Сердечно-сосудистая система может вовлекаться в патологический процесс, что выражается недостаточностью аортального или митрального клапана, дефектами межпредсердной перегородки, аневризмой или расслоением аорты. Часто встречаются спонтанный пневмоторакс и грыжи. Операция может быть связана с любой вышеназванной патологией, при этом требуется тщательная предоперационная оценка.

Анестезиологические проблемы связаны с потенциально трудной интубацией, осложнениями со стороны ССС и дыхательной системы, выбором операционного положения. Синдром Нередко приходится сталкиваться с проблемами Пьера Робена поддержания проходимости дыхательных путей. Наблюдаются микрогнатия, глоссоптоз и расщепление твердого неба. Этот синдром может быть частью более распространенной врожденной патологии. На почве западения языка может иметь место обструкция дыхательных путей, возникают трудности с кормлением, которые разрешаются по мере роста ребенка. Для предупреждения сердечной недостаточности вследствие хронической обструкции дыхательных путей используются положение ребенка ничком, про-шивание языка или трахеостомия. Для преодоления проблем с питанием используется наложение гастростомы под местной анестезией. Интубация может быть крайне затруднена, а иногда и невозможна даже при наличии волоконно-опти-ческих инструментов и другой техники. У больных с этим синдромом анестезия проводится только опытными анестезиологами. Дополнительная литература Jackson S.H. Genetic and metabolic diseases. — In: Katz J., BenumofJ.L., Kadis L.B., eds. Anaesthesia and Uncommon Diseases, 3rd Edn.— Philadelphia: WB Saunders, 1990. Смежные темы Свертывающая система крови (с. 173). Диабет (с. 218). Гипертермия (с. 257). Трудная интубация (с. 282). Миастения (с. 301). Миотония (с. 304). Неотложные хирургические состояния в неонатологии (торакоабдоми-нальные) (с. 306). Неотложные хирургические состояния в неонатологии (абдоминальные) (с. 309). Ожирение (с. 326). Порфирия (с. 367). Серповидно-клеточная анемия (с. 421).

ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Способность препарата вызывать отключение сознания не зависит от его структуры. Не существует какой-либо одной рецепторной зоны, в которой действуют анестетики. Не существует и какого-то специфического фармакологического действия, которым должен обладать препарат, чтобы быть анестетиком. Свидетельством этого недостатка специфичности является, в частности, тот факт, что общие анестетики не принадлежат к какому-либо отдельному классу соединений. Активность анестетиков не ограничивается действием на ЦНС. Практически единственным общим свойством таких препаратов является их способность вызывать обезболивание. Барбитураты Барбитураты способны подавлять активность ретикулярной формации (ее роль важна в поддержании бодрствования). Введение барбитуратов позволяет достигнуть этого эффекта при одном цикле циркуляции рука—головной мозг, так как болюсная доза первоначально попадает в богатые сосудами органы. Модуляция специфической передачи импульса в нейрональной мембране может иметь важное значение в механизме действия подобных препаратов. Пробуждение после внутривенного введения барбитуратов является результатом перераспределения препарата, а не его метаболизма. Происходит перераспределение в плохо кровоснабжаемые участки, такие как жировая ткань. Элиминация препарата из организма происходит в результате метаболизма в печени; лишь менее 1 % введенной дозы выводится с мочой в неизмененном виде. Тиопентал Тиопентал — это барбитурат с атомом кислорода в одном из замещенных серой атомов углерода. Он изготавливается в виде желто-белого гигроскопического порошка, имеет горький вкус и слабый запах чеснока. Для введения обычно используется его 2,5 % раствор, имеющий резко щелочную реакцию с рН 11. Поэтому тиопентал несовместим с кислыми растворами, например с релаксантами, так как образует осадок. Коммерчески он выпускается в виде натриевой соли с 6 % обезвоженным карбонатом натрия для предотвращения образования нерастворимой кислой формы тиопентала при взаимодействии с атмосферным углекислым газом. Этому препятствует также хранение тиопентала в ампулах, содержащих азот вместо воздуха. Дозы для индукции широко варьируют у различных людей и вследствие синергизма с другими седативными препаратами, но, как правило, составляют 3— 6 мг/кг. Побочные эффекты дозы, необходимой для индукции наркоза, включают преходящее падение АД в результате периферической вазо-дилатации, вызванной снижением симпатической импульсации, дозозависимым выбросом гис-тамина и прямой депрессией миокарда. Падение артериального давления частично компенсируется тахикардией. Развивающаяся одновременно с этим депрессия дыхательного центра снижает его чувствительность к С02 и может проявляться развитием апноэ. Тиопентал является анти-конвульсантом, он уменьшает потребность мозга в 02. Артериальное введение тиопентала сопровождается его кристаллизацией в результате изменения рН; дистальные артериолы блокируются, и выделяется норадреналин. Это вызывает сильный вазоспазм и боль, ишемическое повреждение конечности, которое может закончиться ампутацией. Случайное артериальное введение тиопентала устраняется оставлением инъекционной иглы или канюли в месте инъекции, а также введением больших объемов кристаллоидов для разбавления раствора. Необходимо согреть конечность; для устранения вазоспазма можно ввести папаверин или феноксибензамин. Если инъекция была произведена в руку, то можно выполнить блокаду звездчатого ганглия или плечевого сплетения. Рекомендуются антикоагулянты. Тиамилал Это еще один тиобарбитурат, по своей структуре и действию сходный с тиопенталом. Метогекситал Это метилированный оксибарбитурат, приготовленный в виде 1 % раствора с рН 10—11. Он сильнее тиопентала, поскольку при рН тела большая его часть существует в неионизированной форме (его рКа 7,9); поэтому он способен проникать через гематоэнцефалический барьер. Доза

для индукции обычно составляет 1,5 мг/кг. Его недостатки включают возникновение боли при инъекции, дистонические мышечные подергивания, кашель, икоту и более выраженную депрессию дыхания, чем при введении тиопентала. Небарбитуровые анестетики Кетамин

Кетамин, дериват фенциклидина, вызывает дис-социативную анестезию. Это приводит к специфическим изменениям ЭЭГ, которые предположительно являются отражением диссоциации таламуса и лимбической системы. Препарат обладает анальгетическими свойствами, имея перекрестную толерантность с опиоидами (может частично воздействовать на опиоидные рецепторы). Он вызывает сон как при внутривенном, так и при внутримышечном введении; обычная дозировка —1—2 мг/кг в/в и 10 мг/кг в/м. Кетамин является уникальным препаратом, поскольку это единственный анестетик, стимулирующий сердечно-сосудистую систему. Следовательно, он может использоваться у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью и гиповолемией. Однако он повышает чувствительность сердца к катехоламинам. Кетамин сохраняет рефлексы гортани и глотки и поддерживает мышечный тонус. Он противопоказан при повышении внутричерепного давления, гипертензии, стенокардии и глаукоме; с его применением связана высокая частота тошноты и рвоты. Выход из кетаминовой анестезии сопровождается зрительными и слуховыми галлюцинациями обычно устрашающего характера. Их частота может быть снижена дооперационным введением бензо-диазепинов и созданием спокойной обстановки в период пробуждения. Этомидат Этомидат является карбоксилированным дериватом имидазола; это водорастворимый препарат, имеющий рН около 5,0. Он готовится в 35 % растворе пропиленгликоля. Он хорошо гидролизуется (примерно 87 %) циркулирующими эсте-разами и ферментами печени и выводится с мочой быстрее, чем барбитураты. Доза для индукции обычно составляет 0,3 мг/кг. Преимуществом этого препарата является стабильность в отношении сердечно-сосудистой системы. Он не вызывает падения АД у здоровых пациентов, не стимулирует работу сердца. Кроме того, он не вызывает выброса гистамина. Основные недостатки — тошнота и рвота у 30 % взрослых и непроизвольные движения сразу после введения препарата. Не менее часто отмечается боль в месте инъекции. Этомидат — сильный антиадренергический препарат даже в субанестезиологических дозах. Он угнетает выброс альдостерона и кортизона в ответ на АКТГ при преходящей блокаде ферментов митохондрий надпочечников. Этот эффект длится не менее 24 ч после индукционной дозы и может ухудшать заживление ран и сопротивляемость инфекции. Пропофол Пропофол — это изопропилфенол; он выпускается в изотонической 1 % водной эмульсии, содержащей в качестве стабилизаторов глицерол, очищенный яичный фосфатид, гидроокись натрия и соевое масло. Индукционная доза 2— 2.5 мг/кг вызывает быстрое отключение сознания. Препарат быстро метаболизируется при биотрансформации в печени с последующей глю-куронизацией и выводится почками. Побочное влияние на сердечно-сосудистую систему аналогично наблюдаемому у тиопентала. Пропофол может использоваться для поддержания анестезии; скорость инфузии для достижения стабильной концентрации в крови — примерно 3 мкг/кг. Это препарат выбора при анестезии у больных в дневном стационаре, а также в случае подозрения на порфирию или злокачественную гипертермию. Дополнительная литература Fragen R.J., Avram M.J. Nonopioid intravenous anesthetics.— In: Barash P.O., Cul-len B.F., Stoetling R.K., eds. Clinical Anesthesia.— Philadelphia: JB Lippincott, 1989:227-253. Смежные темы

Ожоги (с. 182). Гипертермия (с. 257). Ингаляционные анестетики (с. 267). Порфирия (с. 367).

ИНТУБАЦИЯ У БОЛЬНЫХ В СОЗНАНИИ Для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей с помощью интубационной трубки не всегда требуется общая анестезия. Интубация, проводимая у больного в сознании, имеет определенные преимущества. Даже при использовании местных анестетиков больной сохраняет способность сопротивляться угрозе обструкции дыхательных путей. Несмотря на снижение рефлексов глотки и гортани, рвота или регургитация вызывает кашель, отрыжку или сглатывание. Основными недостатками при интубации трахеи под местной анестезией являются реакции больного в виде закрывания рта, натуживания и сглатывания, что делает процедуру затруднительной. Степень опасности для больного зависит от опыта врача, а также от психологической подготовки и объяснений, получаемых больным. Показания. Обструкция верхних дыхательных путей. Безусловным правилом в анестезиологической практике является то, что миорелаксанты не вводятся больным с обструкцией ВДП, пока нет твердой уверенности в быстром восстановлении проходимости дыхательных путей. Попытки интубации под глубокой ингаляционной анестезией также несут в себе определенный риск, ввиду чего интубация этих больных в сознании представляет безопасную альтернативу. 2. Трудная интубация. Если проведение интубации предположительно сопряжено с серьезными трудностями, эта процедура может осуществляться у больного в сознании, так как в случае неудачи больной сможет дышать, контролируя свои дыхательные пути. 3. Полный желудок. При выполнении интубации в сознании комфорт для больного приносится в жертву безопасности во избежание риска аспирации желудочного содержимого. Рекомендуется различная степень анестезии ВДП с использованием седатации или без нее. Эта методика более популярна в США, чем в Великобритании. 4. Дыхательная недостаточность. Больные с дыхательной недостаточностью часто находятся в экстремальном состоянии, когда использование препаратов, угнетающих ССС, в любой дозировке может вызвать внезапную смерть. 5. Передозировка лекарств. Больные в крайне тяжелом состоянии или в глубокой коме вследствие передозировки медикаментов могут быть ин-тубированы без использования анестетиков или релаксантов, хотя последние способны оказать благоприятное влияние на временное повышение сердечного выброса в ответ на ларингоскопию и интубацию. Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация Следует провести полную оценку верхних дыхательных путей. Доступное и спокойное объяснение плана анестезии помогает снять страх больного, что необходимо для объединения усилий врача и больного. Рекомендуется премедикация препаратами, уменьшающими саливацию (атропин, гиосцин или гликопирролат). Сухая рото-глотка снижает желание больного глотать и повышает эффективность поверхностной анестезии местными анестетиками.

Проведение анестезии Методы анестезии

Мониторинг АД, ЭКГ и насыщения Oz следует начать до проведения интубации вслепую, которая может осуществляться через рот, нос или ретроградным способом под контролем прямой ларингоскопии (или без нее).

местной 1. Поверхностная анестезия. Таблетки. За 30 мин до операции больному можно дать пососать таблетки аметокаина (60 мг), что приводит к обезболиванию слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Альтернативой таблеткам является полоскание лидокаином или введение лекарства

с помощью небулайзера. Поверхностная анестезия слизистой оболочки носа может быть выполнена путем тампонады носа полоской марли, смоченной в растворе местного анестетика. Наиболее часто применяется кокаин, так как он является также вазоконстриктором. Эффективно и использование шпрея с лидокаином или кокаином; при этом его постепенно продвигают в дыхательные пути. Этот метод особенно целесообразен при волоконно-оптической интубации больного в сознании, когда раствор анестетика может впрыскиваться в просвет трахеи по одному из каналов фиброскопа. Фиброскоп для интубации имеет длину не менее 25 см, диаметр — 3,7 мм. Необходима особая осторожность, чтобы не ввести токсическую дозу препаратов, так как они быстро адсорбируются в системный кровоток через богатую сосудами слизистую оболочку. Шприц Labat имеет изогнутый аппликатор и используется для введения местного анестетика в глотку. В позиции, когда больной сидит, а язык удерживается врачом с помощью тампона, местный анестетик свободно подается через глотку на голосовые связки. Анестезия надгортанной области может быть усилена инъекцией анестетика через щитовидноперстневидную мембрану. Выполняется местная анестезия кожи, и тонкая игла вводится в трахею. Правильное положение подтверждается аспирацией воздуха в шприц. Больного просят сделать глубокий вдох и в конце вдоха вводят 2 мл местного анестетика. Это вызывает сильный кашель, так как жидкость раздражает трахею, и приводит к местному обезболиванию голосовых связок и надгортанной области при распространении анестетика. 2. Блокада нервов. Анатомия. Чувствительность твердого и мягкого неба, слизистой оболочки носа и носоглотки обеспечивается второй порцией тройничного нерва (верхнечелюстной). Задняя треть языка, ротоглотки и зоны миндалин иннервируются языкоглоточным нервом. Верхнегортанный нерв, являющийся ветвью вагуса, выходит к наружной и внутренней ветви большого рога подъязычной кости. Наружная ветвь иннервирует крикощитовидную мембрану, а внутренняя ветвь — слизистую оболочку гортани до голосовой щели. Чувствительность ниже голосовой щели обеспечивается нижними гортанными нервами, терминальной ветвью возвратного гортанного нерва. а. Блокада верхнечелюстного нерва достигается введением иглы под углом 45° в основнонебный канал через большое небное отверстие в твердом небе. Может быть введено небольшое количество местного анестетика (примерно 2 мл). б. Блокада языкоглоточного нерва может усилить обструкцию дыхательных путей вследствие потери тонуса основания языка. Это, однако, целесообразно у больных с выраженным рвотным рефлексом. Блок достигается введением изогнутой иглы ниже задней небной дужки и инъекцией 3 мл местного анестетика. в. Проводится блокада верхнего гортанного нерва.М е т о д К р а у з е. Верхнегортаниът нерв лежит непосредственно под с.тнзнстон оболочкой гортани в грушевидной ямке. Тампон, смоченный раствором местного анестетика, плотно прижимается щипцами Краузе к грушевидной ямке и удерживается в течение 1 мин с каждой стороны. Ч р е с к о ж н ы й б л о к. Верхнегортанный нерв разделяется на внутреннюю и наружную ветви на уровне большого рога подъязычной кости. Это та точка, в которой он может быть блокирован. Левый и правый нервы могут блокироваться из общей срединной точки. Проводится местная анестезия над щитовидным хрящом по средней линии, и игла продвигается латерально и краниально в направлении подъязычной кости. Игла останавливается при достижении большого рога подъязычной кости, и вводится 2 мл анестетика. Прохождение к рогу может быть облегчено легким оттягиванием подъязычной кости влево при блокаде правого нерва и наоборот. Седатация Для потенцирования местной анестезии при интубации больного в сознании рекомендуются различные седативные препараты, включая бензодиазепины. Важно, чтобы безопасность больного не была скомпрометирована применением этих препаратов. Используется также методика нейролептаналгезии (например, фентанил и дроперидол). Трахеальная интубация с использованием инфильтрационной анестезии может достигаться посредством трахеостомии (см. соответствующий раздел). Дополнительная литература

Ovassapian A., Krejcie Т.С., Yelich S.J., Dykes M.H.M. Awake fibreoptic intubation in the patient at high risk of aspiration. — British Journal of Anaesthesia, 1989; 62: 13—16. Смежные темы Гипертензия (с. 261). Врожденная патология (с. 271). Трудная интубация (с. 282). Трахеостомия (с. 459).

ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ Последующее обсуждение трудной интубации предполагает, что эта процедура выполняется в оптимальных условиях. В частности, голова больного находится в правильном положении: сгибание вперед нижнего участка шейного отдела позвоночника и разгибание в атлантоокципитальном сочленении (“поза принюхивающегося к утреннему воздуху”). Это положение выводит на одну ось полости рта, гортани и глотки. Предпринимались неоднократные попытки количественной оценки трудной интубации по степеням. Были также разработаны методы прогнозирования трудной интубации. Частота затруднений при интубации сравнительно низка (1:65); частота неудач составляет 1:2000. Следовательно, прогностические тесты должны быть чувствительными и специфичными. Не существует какого-то одного идеального теста. Каждый анестезиолог должен быть знаком с алгоритмом действий при неудачной интубации (см. ниже).

чинные факторы /. Врожденные: например, синдром Пьера Робе-на, черепно-лицевой дизостоз и др.

Определение степени

2. Анатомические: варианты нормальной анатомии, например выступающие зубы, короткая шея, глубоко сидящая нижняя челюсть, беременность и др. 3. Приобретенные: например, тризм, опухоли мягких тканей, рубцовые изменения, ревматоидный артрит шейного отдела позвоночника, опухоли дыхательных путей. Классификация, предложенная Cormack и Le-hane, была предназначена для определения степени трудности при интубации у беременных, однако в настоящее время она не менее широко используется и у других пациентов. /. степень. Видна большая часть голосовой щели; отсутствуют какие-либо трудности. II степень. Видна лишь задняя часть голосовой щели; возможны некоторые трудности. Надавливание на шею позволяет улучшить обзор гортани. III степень. Надгортанник виден, но голосовая щель не видна; могут возникнуть серьезные трудности. IV степень. Не виден даже надгортанник. Интубация невозможна без применения специальных методов. При нормальных анатомических структурах подобная ситуация редка. Она имеет место при явной патологии. Интубация IV степени трудности, вероятно, является нечастой причиной смертности, так как наличие у больного челюстно-лицевых деформаций или тяжелой патологии дыхательных путей бывает известно заранее. Случаи III степени трудности непредсказуемы и представляют наибольший риск. Прогнозирование В настоящее время разработано несколько мето-трудной интубации дов прогнозирования трудностей при интубации, проведена оценка их достоверности на основе классификации Cormack и Lehane. Mallampati описал метод прогнозирования, который проводится в положении больного сидя напротив врача. Больного просят открыть рот и высунуть язык, при этом объем видимых анатомических структур становится основанием для классификации прогноза. Класс 1. Видны мягкое небо, миндалины, язычок. Класс 2. Видны мягкое небо и миндалины, но язычок закрыт основанием языка. Класс 3- Видно только мягкое небо. Позднее Sansoon и Young добавили класс 4, при котором видно только твердое небо. Оценка, предложенная Patil для прогнозирования интубации, основывается на определении расстояния между щитовидным хрящом и кончиком подбородка. Если это расстояние меньше 6,5 см (или не вмещает три пальца в поперечнике), то предполагается трудная интубация. White и Kander ретроспективно сравнили рентгенографические данные у больных с трудной интубацией и у нормальных пациентов. Был определен ряд прогностических признаков, приведенных ниже. 1. Отношение длины нижней челюсти к ее глубине сзади (posterior depth) > 3,6. Длина нижней челюсти измеряется от кончика нижних резцов до задней границы кости в месте ее сочленения с височной костью. Задняя глубина — это длина перпендикуляра от альвеолярной границы последнего моляра до нижней границы нижней челюсти. 2. Увеличение передней глубины нижней челюсти при ее измерении как перпендикуляра от

кончика передних резцов. 3. Уменьшение расстояния между остистым отростком С1 и затылком (атлантоокципитальное расстояние). Это оценка способности разгибать голову во время ларингоскопии. Другие авторы предлагали балльную оценку при прогнозировании интубации на основании данных о массе тела больного, степени разгибания головы и шеи, открывания рта, наличия глубоко сидящей нижней челюсти, выступающих зубов и др. Проведение трудной интубации Попытки интубировать больного с подозрением на трудную интубацию не должны предприниматься без квалифицированной помощи и возможности применения специфических методов. Такие методы включают пункцию щитовидно-перстневидной мембраны и ретроградную интубацию, интубацию через гортанную маску или интубацию в сознании. Неудача при интубации Смертельные случаи и осложнения, наблюдаемые вследствие трудной интубации, обычно обусловлены не неудачей процедуры как таковой; они чаще связаны с отказом от своевременного прекращения попыток интубации больного и перехода к интенсивной терапии. В анестезиологической практике допускается возврат к спонтанному дыханию после метаболизации миорелаксантов, а также углубление анестезии и ее проведение при спонтанном дыхании. Современная программа обучения анестезиологов допускает даже при срочном кесаревом сечении на фоне дистресса плода применение анестезии с сохранением сознания роженицы. В случае неудачной интубации следует повернуть больного четко на левый бок, опустить головной конец на 10° и проводить вентиляцию 100 % кислородом до восстановления дыхания; на протяжении этого периода должен применяться прием Селлика. После этого может быть оказана помощь старшим коллегой и использован альтернативный метод анестезии. Смерть плода — это трагедия, но материнская смерть еще хуже. При неудачной интубации может быть использована гортанная маска. Дополнительная литература Cormack R.S., Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics.— Anaesthesia, 1984; 39: 11051111. Vaughan R.S. Airways revisited.— British Journal of Anaesthesia, 1989; 62: 1 —3. Смежные темы Интубация у больного в сознании (с. 278). Ларингэктомия (с. 288). Беременность: кесарево сечение (с. 384).

ЛАПАРОСКОПИЯ Анестезия при лапароскопии имеет свою специфику в отношении возникающих проблем. Лапароскопия может оказаться удивительно длительной процедурой; кроме того, ее проведение всегда чревато переходом к лапаротомии. Проблемы 1. Положение больного. Часто требуется положение Тренделенбурга, которое связано с понижением ФОЕЛ на 15—20 % и увеличением риска регургитации. Иногда используется литотомическое положение 2. Пневмоперитонеум. Интраабдоминальная инсуффляция углекислого газа или азота до уровня давления 30 см вод. ст. вызывает разрыв диафрагмы и повышает риск регургитации. Описаны случаи пневмоторакса, особенно у больных с плевроперитонеальными фистулами. Кроме того, имеется риск пневмоперикардиума. Может возникнуть эмболия вводимым газом; абсорбция С02 может привести к ацидозу, аритмии и гипотонии. 3. Манипуляции инструментами. Существует потенциальный риск травмы любой интраабдо минальной структуры. Стимуляция брюшины способна привести к вагусзависимой брадикардии или асистолии. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Больные обычно относительно здоровы. Кратко временные лапароскопические манипуляции возможны в дневном хирургическом стационаре. В премедикацию могут быть включены антагонисты Н2-рецепторов, прокинетические препараты (метоклопрамид) и анксиолитики. Проведение анестезии Рекомендуется использование капнографии. Пульс контролируется пальпаторно или при плетизмографии во время инсуффляции газа в брюшную полость для выявления внезапных изменений, связанных с эмболией. Объем газа не должен превышать 3 л. Кратковременные вмешательства могут осуществляться под местной анестезией, но пневмоперитонеум вызывает сильный дискомфорт. Используется также общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания через маску. Следует избегать галотана ввиду его аритмогенного эффекта в присутствии высоких концентраций углекислого газа. Наклон головного конца вниз не должен превышать 20 °. Предпочтительны интубация трахеи и управляемая ИВЛ для защиты дыхательных путей от регургитации и для предупреждения ги-повентиляции. Рекомендуется профилактика брадикардии атропином или гликопиролатом. Послеоперационный Для обезболивания ран может использоваться период местная анестезия, для дальнейшего купирования боли — антипростеноиды или опиоиды. Частоту и тяжесть болей в области надплечья можно уменьшить посредством более полной эвакуации газа из брюшной полости в конце вмешательства. Дополнительная литература Kurer F.L., Welch D.B. Gynaecological laparoscopy: clinical experience of two anaesthetic techniques.- British Journal of Anaesthesia, 1984, 56: 1207-1211. Roberts C.J., Goodman N.W. Gastro-oesophageal reflux during elective laparoscopy.—Anaesthesia, 1990, 45: 1009-1011. Смежные темы Воздушная эмболия (с. 147). Амбулаторная хирургия (с. 209). Операционное положение (с. 369).

Проведение анестезии

ЛАРИНГЭКТОМИЯ Ларингэктомия осуществляется у больных с инвазивными опухолями гортани. Это калечащая, но потенциально сохраняющая жизнь операция. Обязательно должны быть приняты во внимание психологические аспекты операции. Проблемы

/. Пожилые и истощенные больные.

2. Суженные дыхательные пути с плохим доступом. 3. Измененное анатомическое строение дыхательных путей при потенциально трудной интубации. 4. Легочные и сердечно-сосудистые заболевания, связанные с курением. 5. Потенциально большая кровопотеря, как при любой обширной операции по поводу рака в области головы и шеи. 6. Стимуляция каротидного синуса приводит к брадикардии и гипотонии. 7. Может возникнуть воздушная эмболия или пневмоторакс. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Необходима тщательная оценка дыхательных путей и функции дыхания. Может иметь место обструкция дыхательных путей со стридороз-ным дыханием. Если проводилась предоперационная радиотерапия, то рубцовые изменения тканей могут еще больше усложнить интубацию. ЛОР-хирург должен провести непрямую ларингоскопию, результаты которой необходимо учесть. Проводятся соответствующие исследования с учетом возраста больного и сопутствующей патологии; в частности, показаны функциональные тесты для оценки функции легких, анализ артериальных газов крови и кривых объем-поток. Премедикация должна включать антиса-ливаторные препараты; седативные средства назначаются при отсутствии подозрения на обструкцию дыхательных путей. Мониторинг должен включать капнографию и оксиметрию. Если ожидается большая кровопотеря, гипотония или повторное исследование газов крови, то показан прямой мониторинг АД. Способ индукции зависит от степени обструкции дыхательных путей, но всегда проводится преок-сигенация. В случае тяжелой респираторной обструкции может потребоваться трахеостомия под местной анестезией. В менее тяжелых случаях интубация может выполняться у больного в сознании, а при умеренной обструкции используется ингаляционная индукция. Все необходимое для выполнения трудной интубации должно находиться под рукой. Для уменьшения кровопо-тери и улучшения условий операции используется метод управляемой гипотонии. Перед рассечением трахеи проводится преоксигенация, затем интубационная трубка извлекается и производится интубация дистальной части трахеи. Для соединения больного с дыхательным контуром используется стерильная трубка; необходимо контролировать возможное возникновение эндобронхиальной интубации. Послеоперационный период При проведении обширных операций у относительно тяжелых больных часто требуется их госпитализация в ОИТ или ПИИ. Должен осуществляться надлежащий уход за трахеостомией (см. раздел “Трахеостомия”). Следует помнить о трудностях контакта с больным. Дополнительная литература Morrison J.D., Mirakhur R.W., Craig H.J.L. Anaesthesia for Eye, Ear, Nose and Throat Surgery, 2nd Edn.— Edinburgh: Churchill Livingstone, 1985. Смежные темы Хирургия дыхательных путей (с. 150). Анестезия у пожилых (с. 225). Гипотензивная анестезия (с. 264). Трудная интубация (с. 282). Тоахеостомия (с. 459).

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ Лазер — это аббревиатура английских слов “светоусиление, стимулированное радиационным излучением”. Лазерный луч отличается от обычного света своей монохромностью (одна длина волны), когерентностью (все волны находятся в одной фазе во времени и пространстве) и параллельностью (представляет собой нерасходящийся пучок света). Действие лазерного луча на ткани организма зависит от длины волны и плотности (энергия, приходящаяся на единицу площади, обычно в Вт/см2). Лазеры различаются по названию источника излучения. В медицине чаще всего используются лазеры трех типов: углеродный, нео-ново-иттриево-алюминиевый и аргоновый. Углеродный лазер Длина волны 10 600 нм (далек от инфракрасного света). Световая энергия интенсивно поглощается всеми тканями. Углеродные лазеры проникают в ткань лишь на глубину 200 мкм. Кипение клеточной воды вызывает разрыв клеток, при этом нагревание окружающих клеток и перифокаль-ный отек минимальны. Этот лазер обеспечивает точное рассечение и коагуляцию тканей одновременно. Он широко используется в лазерной хирургии гортани. Неоново-иттриево-алюминиевый лазер Длины волны 1060 нм (близок к инфракрасному цвету). Луч этого лазера может передаваться по во-локонно-оптическим приборам и прицельно направляться на участок повреждения. Он поглощается пигментированными тканями и используется для фотокоагуляции при желудочнокишеч-ных кровотечениях и бронхиальных карциномах. Аргоновый лазер

Длина волны — около 500 нм (сине-зеленый видимый спектр).

Аргоновые лазеры применяются в дерматологии. Для анестезиологов основные проблемы медицинского использования лазеров связаны с лазерной хирургией верхних дыхательных путей. Проблемы 1. Риск взрыва и возгорания в дыхательных путях вследствие поджигания лазером анесте-тиков. 2. Риск возгорания в дыхательных путях при поджигании лазером эндотрахеальной трубки. 3. Опасность для персонала операционной от отраженного пучка лазера. Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Проведение анестезии

Удаление опухолей с помощью углеродного лазера осуществляется при опухолях надгортанной области, гортани и верхнего отдела трахеи. Предоперационная оценка состояния больного включает определение степени проходимости дыхательных путей и адекватности вентиляции, а также прогноз возможных трудностей при интубации. Рекомендуется премедикация антисаливаторными препаратами. При усугублении респираторных нарушений следует избегать применения седативных препаратов и респираторных депрессантов. Мониторинг начинается, как правило, до индукции. Проведение пульсоксиметрии является обязательным; рекомендуется капнография. Выбор метода анестезии зависит от типа операции. Во время лазерной резекции больной не должен двигаться; кашель или глотание в неподходящий момент может привести к повреждению нормальных тканей или возгоранию горючих материалов под действием лазера. Выбор проводится между пероральной интубацией с

Безопасность операционной

Меры возгорании

вентиляцией, перо-ральной/назальной струйной вентиляцией, тра-хеостомией с вентиляцией и транстрахеальной струйной вентиляцией (см. “ВЧВЛ”). Методы струйной вентиляции требуют внутривенной анестезии для гарантированного отключения сознания. Эндотрахеальные трубки В случае выбора метода, использующего эндотрахеальные трубки или катетер, необходимо обеспечить их защиту от лазера. Любые пластиковые и резиновые изделия нагреваются углеродным лазером со скоростью 5000 "С/с, что быстро приводит к их деструкции. При воспламенении эндо-трахеальной трубки возможно не только термическое повреждение, но и выделение токсических веществ, которые могут вдыхаться больным. Шансов выжить в случае такой катастрофы у больного немного. Защита трубки может быть достигнута посредством ее обертывания (от верхнего уровня манжетки вверх) адгезивной алюминиевой фольгой. У взрослых используется микроларингеальная трубка диаметром 5 мм, поскольку она обеспечивает хирургический доступ и адекватную вентиляцию. Алюминиевая фольга имеет определенные недостатки: она утолщает трубку, делая ее более ригидной и травматичной для слизистой оболочки. Альтернативным вариантом является использование специальной лазерозащи-щенной трубки. Она может быть изготовлена из нержавеющей стали, бывает более гибкой и мало-травматичной для гортани. Манжетки трубок заполняются физиологическим раствором, а не воздухом. Это позволяет быстрее определить разрыв манжетки и обеспечивает абсорбцию энергии лазера 0,9 % раствором NaCl. Для лазерной хирургии производятся трубки с манжеткой, наполненной пеной. Смеси газов Кислород и закись азота поддерживают горение, поэтому воспламенение вдыхаемых газов быстро приводит к возгоранию в дыхательных путях. Воспламеняющиеся анестетики типа циклопро-пана и эфира в лазерной хирургии абсолютно противопоказаны. Использование концентрации вдыхаемого кислорода ниже 40 % и его подача с гелием уменьшают риск возгорания. Более высокая безопасность достигается скорее при применении лазера с повторными вспышками длительностью до 10 с, нежели при использовании постоянного источника лазерного излучения. В тех больницах, где осуществляется лазерная хирургия, должна действовать официальная в программа безопасности использования лазеров. Персонал должен обучаться правильной работе с оборудованием; кроме того, осуществляется регулярное техническое обслуживание аппаратуры с целью обеспечения ее четкого функционирования. На дверях операционной, где используется лазер, должна быть надпись, ограничивающая туда доступ. Персонал должен носить защитные очки для профилактики травм глаз от отраженного лазерного пучка. Термическая травма больного предотвращается использованием тампонов, обильно смоченных 0,9 % раствором NaCl. В лазерной хирургии дыхательных путей такие тампоны помещаются дистальнее разреза для аб-сообции побочной энергии лазера. при В случае возгорания в дыхательных путях должны быть приняты следующие меры: 1. Прекратить вентиляцию. 2. Прекратить подачу кислорода и погасить огонь водой. 3. Удалить обожженную эндотрахеальную трубКУ-

4. Реинтубировать больного и вентилировать. 5. Оценить протяженность термической травмы с помощью бронхоскопии и определить степень ухудшения газообмена; спланировать дальнейшее ведение с учетом этих данных. 6. Ввести стероидные гормоны. 7. Ввести антибиотики и обеспечить (при необходимости) вентиляцию. Дополнительная литература Absten G.T., Joffe S.N. Lasers in Medicine. An Introductory Guide, 2nd Edn.— London: Chapman and Hall, 1989. Paes M.L. General anaesthesia for carbon dioxide laser surgery within the airway. — British Journal of Anaesthesia, 1987; 59: 1610-1620. Смежные темы Хирургия дыхательных путей (с. 150). Высокочастотная вентиляция легких (с. 247).

АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПЕЧЕНИ Операция может быть связана или не связана с заболеванием печени. Заболевания печени имеют различную этиологию, и поскольку печень выполняет разнообразные функции, анестезия может воздействовать на нее различным образом. Больные с печеночной недостаточностью представляют группу высокого риска в отношении анестезии. Классификация (в модификации варианта Child) оценки риска при печеночной недостаточности включает 5 критериев: определение асцита, энцефалопа-тии, билирубина, альбумина и протромбинового времени. Проблемы 1. Фармакокинетика. а. Распределение. Снижение альбумина плазмы приводит к уменьшению связывания с белком, которое в свою очередь ведет к повышению свободной концентрации препаратов и их эффекта (например, тио-пентал-натрий). Поскольку несвязанная фракция препарата увеличивается, она способна перераспределяться; следовательно, объем распределения препаратов, связывающихся с белком, возрастает (например, панкурониума). б. Детоксикация. Снижение функции гепатоцитов приводит к уменьшению печеночного клиренса препаратов, например бензодиазе-пинов и опиоидов. в. Элиминация. Больные с нарушенной функцией печени часто имеют сниженную экскрецию желчи. 2. Асцит. Наличие асцита указывает на тяжелую печеночную недостаточность. Исход улучшается при ее лечении диуретиками (или с помощью перитонеовенозного шунтирования). Асцит увеличивает интраабдоминальное давление и, следовательно, вызывает падение ФОЕЛ. 3. Коагулопапгия. Отмечается снижение продукции витамин-К-зависимых факторов (II, VII, IX и X), витамин-К-независимых факторов (V, XI, XII и XIII) и фибриногена. Наблюдаются также тромбоцитопения (вследствие сопутствующего гиперспленизма) и нарушения функции тромбоцитов. 4. Почки. Существует риск гепаторенального синдрома (характеризуется очень низким содержанием натрия в моче) и острого тубулярного некроза (наличие натрия в моче). Наблюдаются также значительная задержка натрия и воды (связанная с низкой плазменной концентрацией натрия, если задержка воды превышает задержку натрия) и увеличение объема плазмы при возрастании объема внеклеточной жидкости. 5. Сердечно-сосудистая система. Высокий сердечный выброс (до 14 л/мин) и снижение периферического сопротивления являются признаками тяжелого хронического заболевания печени. 6. Вовлечение системы дыхания характеризуется снижением РС>2 вследствие внутрилегочного шунтирования, изменения соотношения вентиляция/перфузия и плеврального выпота. 7. Метаболические изменения включают риск гипогликемии и задержки натрия. Растворы глюкозы наиболее пригодны для инфузии (однако следует учитывать риск водной нагрузки). Часто обнаруживается метаболический алкалоз неясного генеза. 8. Неврологические нарушения. Энцефалопатия связана с печеночной недостаточностью. Рекомендуется лечение лактулозой для захвата аммиака из кишечника и неомицином (стерилизация кишечника). 9. Лекарственная терапия. При некоторых заболеваниях печени назначаются кортикостероиды; их влияние также следует учитывать. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Перед проведением анестезии больной с печеночной недостаточностью должен быть полностью обследован, а его состояние по возможности оптимизировано гепатологом. Для достижения оптимального предоперационного состояния (особенно в отношении питания) может потребоваться несколько дней или недель. Минимум исследований включает OAK, оценку свертывающей системы крови, М+Э, ФПП и сахара крови, а также ЭКГ, РГК, анализ артери-

альных газов и определение наличия гепатита В. При выборе премедикации необходимо учитывать изменения фармакокинетики. Премедикация должна быть легкой; при этом следует избегать опиоидов. До операции может потребоваться назначение витамина К и маннитола. Проведение анестезии Мониторинг должен включать ЦВД, капнографию для поддержания нормокарбии, канюляцию лучевой артерии (АД и газовый состав крови), контроль диуреза через катетер, температуру, периферический нейростимулятор (метаболизм релаксантов может быть нарушенным) и ДЭЛК, если имеются тяжелые гемодинамичес-кие и миокардиальные нарушения. 1. Регионарная анестезия. Если есть возможность выполнить планируемую операцию под регионарной анестезией, то это может быть наилучшим решением. Однако необходимо избегать гипотонии, так как она способствует дальнейшему снижению печеночного кровотока. 2. Общая анестезия. Следует избегать использования препаратов с преимущественной метаболизацией в печени, а также тех, чей объем распределения значительно увеличивается при дисфункции печени (например, панкурониум). Снижение связывания с белками уменьшает индукционную дозу тиопентал-натрия. Хотя он ме-таболизируется в печени, его перераспределение сопровождается пробуждением после введения первоначальной дозы. Введение ферментов (например, при заболеваниях печени алкогольной этиологии) может усилить способность печени метаболизировать барбитураты. Небольшие дозы опиоидов (но не в случае энцефалопатии), атракуриум, тиопентал-натрий и изофлюран представляют приемлемый выбор препаратов. Ввиду изменений фармакокинетики каждый препарат должен вводиться не по стандартной схеме, а в соответствии с наблюдаемыми эффектами. Больному могут потребоваться более высокие концентрации вдыхаемого 02 и точный баланс жидкости. Поскольку асцитическая жидкость находится в динамическом равновесии с плазмой, ее одномоментная эвакуация может спровоцировать значительное сокращение внутрисосу-дистого объема. Необходимо тщательно оберегать спланхническую перфузию. С целью поддержания диуреза периоперативно назначаются маннитол и 5 % глюкоза для возмещения жидкости (избегать растворов, содержащих лактат и натрий). Необходимо контролировать нормотермию. Послеоперационный период Могут потребоваться послеоперационная ИВЛ и мониторинг в условиях ОИТ. Точный водный баланс и контролируемый диурез остаются жизненно важными условиями в восстановительный период. Аналгезия осуществляется по потребности специально обученным персоналом. Больные с печеночной недостаточностью имеют высокий риск инфекции, в связи с чем целесообразно профилактическое применение антибиотиков. Дополнительная литература Brown B.R.Jr. Anesthesia in Hepatic and Biliary Tract Disease.— Philadelphia: FA Davis, 1988. Смежные темы Заболевание надпочечников (с. 141). Свертывающая система крови (с. 173). Влияние анестезии на печень (с. 298). Заболевание почек и анестезия (с. 401).

Возможные механизмы галотанового гепатита

ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ НА ПЕЧЕНЬ Функции печени жизненно важны для процессов детоксикации метаболизма (углеводы, витамины и белки), а также иммунологических и гематологических процессов. Печеночный кровоток (ПК) составляет примерно 1,5 л/мин. Печень получает 25 % СВ, 30 % которого доставляется по печеночной артерии (Sa02 98 %), а остальные 70 % — по воротной вене (Sa02 70 %). Перфузионное давление в системе воротной вены низкое (8 мм рт.ст. в приносящих сосудах и 2 мм рт.ст. — в выносящих). В связи с этим небольшие изменения перфузионного давления вызывают значительные колебания печеночного кровотока. ПК подвергается влиянию СВ, АД и ЦВД. Вегетативные, метаболические и гормональные факторы также влияют на перфузионное давление в печеночной артерии и воротной вене. Специфические эффекты анестезии Падение печеночного кровотока чревато развитием гипоксии печени и возникновением повреждения гепатоцитов. Хотя и отмечается снижение потребления Oz печенью, падение ПК (а следовательно, и поступление кислорода) при анестезии превышает падение потребления 02 печенью. Снижение ПК на 25 % во время анестезии — обычное явление. Это относится как к регионарной, так и к общей анестезии. ВППД увеличивает печеночное венозное давление и снижает перфузию печени; гиперкапния повышает сопротивление сосудов спланхнической зоны. Гипокапнии также следует избегать, так как она вызывает падение СВ. Абдоминальная операция может снизить ПК при механической обструкции или патологическом процессе, связанном с операцией (например, механическая желтуха опухолевой или неопухолевой этиологии). Гепатотоксичные или энзимстимулирующие препараты (например, барбитураты), используемые при анестезии, также могут вызвать повреждение печени. Таким образом, аномальные ФПП почти неизбежно ухудшаются при анестезии. Впрочем, анестезия — лишь один из многих факторов, способных привести к ухудшению функции печени. Другие причинные факторы включают сепсис, травму, переливание крови, инфекции, поражающие печень, парентеральное питание и применение гепатотоксичных препаратов. Пери-оперативное голодание истощает запасы гликогена и вместе с метаболическим ответом на операцию вызывает усиление катаболизма белков и жиров. Галотановый гепатит Галотан был внедрен в 1956 г., когда сообщений о случаях гепатита было немного. В целом послеоперационная желтуха встречается относительно часто, но в каждом случае необходимо исключить диагноз галотанового гепатита. Современные им-мунологические достижения позволили разработать чувствительные специфичные тесты, использующие плазму больного и гепатоциты кролика, измененные под воздействием галотана. При осуществлении национальной программы исследования галотана было изучено 250 000 случаев гало-тановой анестезии (из общего числа 800 000); при этом частота фатального некроза печени составила 1:35 000. Дети более резистентны к галотану, и диагноз галотанового гепатита у детей является спорным. Частота его развития у детей 1:82 000. Группу наибольшего риска представляют женщины средних лет с ожирением, у которых имеет место повторное применение галотана, особенно при наличии в анамнезе легкой гипертермии и желтухи вследствие анестезии. Однако галотано-вый гепатит может наблюдаться и после однократного применения. Наличие необъяснимой гипертермии или желтухи вследствие применения галотана служит противопоказанием для его повторного использования у данного больного. Легкое изменение ФПП после анестезии галота-ном встречается часто (20 %), тогда как некроз печени возникает весьма редко. Это может быть обусловлено различными этиологическими механизмами. /. Гепатотоксичные метаболиты. Примерно 20 % галотана метаболизируется. Если галотановый гепатит связан с прямой гепатотоксичнос-тью, вызываемой обычным метаболитом галотана, тогда повреждение печени должно быть до-зозависимым, все подвергшиеся галотановой экспозиции должны иметь определенную степень поражения, а заболевание должно быть легко воспроизводимым на моделях животных. Однако ни один из этих критериев не имеет места. Метаболизм галотана обычно бывает окислительным, но он может стать редуктив-ным,

вследствие чего образуются гепатотоксины (возможно, свободные радикалы). 2. Гипоксия печени. Она обусловливает переход обычного окислительного метаболизма галотана на редуктивный путь с образованием гепатоток-синов. Снижение ПК любой этиологии уменьшает поступление 0^ в печень. 3. Иммунологические механизмы. Было показано образование антител к микросомам печени, а также сенсибилизация лейкоцитов к гепатоци-там. Этот процесс может быть опосредованным гаптенами. Материнская молекула галотана не является “антигеном”, но иммунный стимул, возможно, является его метаболитом. Галотано-вые антитела обнаруживаются в плазме 70— 80 % больных с галотановым гепатитом, но это не коррелирует с тяжестью повреждения и исходом. После анестезии галотаном редко наблюдается эозинофилия, но клинические признаки анафилаксии (сыпь, артралгия, лейкоцитоз) подтверждают диагноз галотанового гепатита. Дополнительная литература Ray D.C., Drummond G.B. Halothane hepatitis. — British Journal of Anaesthesia, 1991; 67: 84-99. Walton В. Halothane hepatitis in children.- Anaesthesia, 1986; 44: 575-578. Смежные темы Ингаляционные анестетики (с. 267). Анестезия у больных с заболеванием печени (с. 294). Стрессовая реакция на хирургическую операцию (с. 436).

МИАСТЕНИЯ Миастения — редкое заболевание (его частота 1:20—30 000), которое характеризуется мышечной слабостью вследствие нарушения нейромы-шечной проводимости. Нарушение обусловлено уменьшением количества функционирующих постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов в нейромышечном синапсе. Заболевание может быть врожденным (редко) или приобретенным в результате образования аутоантител к нейромышечному синапсу либо вследствие их перехода через плацентарный барьер при редких неонатальных формах или при возникновении de novo в более поздние периоды жизни. Заболевание чаще наблюдается у женщин (3:2); пик его частоты приходится на третье десятилетие жизни. В 10 % случаев миастения сочетается с тимомой; у 2 3 % больных отмечаются другие аутоиммунные заболевания, например рев-матоидный артрит, злокачественная анемия или тиреотоксикоз. Классическое начало миастении характеризуется появлением диплопии и птоза, возникающих вследствие слабости глазных мышц; отмечается неспособность больного поднять руки выше головы из-за слабости мышц проксимальных отделов. Слабость-усиливается при физической нагрузке и уменьшается при отдыхе. Диагноз ставится на основании клинических данных и подтверждается иммунологически при определении высокого титра антител (поликлональный IgG) к ацетилхолино-вым рецепторам либо при положительном “тензилоновом тесте”. У больных, получающих антихолинэстеразный препарат эдрофониум (тензилон), наблюдается улучшение мышечной функции. Оцениваются объективные признаки, включающие уменьшение птоза или улучшение спирометрических параметров одного дыхательного цикла. Нейрофизи-ологические тесты (ЭМГ) указывают на повреждение нейромышечного синапса с характерной вялостью мышечного ответа и посттетанической слабостью. Во время миастенического криза (острое ухудшение общего состояния часто связано с инфекцией) или при передозировке антихолинэсте-разных препаратов, для которой характерны гиперсаливация, повышенное потоотделение, мышечный спазм и диарея, пациенты нуждаются в интенсивной терапии. Лечение миастении во время обострения включает плазмаферез, применение стероидов, азатиоприна или другой иммуносупрессивной терапии. Обычно осуществляется резекция вилоч-ковой железы как у больных с тимомой, так и в случае наличия антител, продуцируемых другими железами. Проблемы /. Мышечные релаксанты. У больных миасте-и осложнения нией резко повышена чувствительность к неде-поляризующим миорелаксантам. Их действие может быть продолжительным, а восстановление мышечного тонуса — неполным. Ответная реакция на деполяризующие миорелаксанты обычно нормальная, но могут отсутствовать мышечные фасцикуляции. 2. Бульбарные расстройства и слабость дыхательных мышц: больным может потребоваться послеоперационная вентиляция легких. 3. Иммуносупрессия как результат медикаментозной терапии. Анестезиологическое обеспечение Оценка премедикация

и Оценивается способность больного глотать: возможно вовлечение некоторых мышц в патологический процесс. При рентгенографии грудной клетки могут определяться признаки аспирации. Респираторные функциональные тесты могут выявить слабость дыхательных мышц. Необходим контроль адекватности вентиляции легких. Наиболее часто назначаемым лечением является антихолинэстеразная терапия пиридостигмином. Ее следует уменьшить в предоперационный период (приблизительно на 20 %) или отменить на один день непосредственно перед хирургическим вмешательством (лучше поддерживать у больного состояние легкой миастении). Премедикация небольшими дозами бензодиа-зепинов и атропином для уменьшения слюноотделения обычно вполне адекватна.

Проведение анестезии

Мониторинг нейромышечной проводимости обязателен, при этом чрезвычайно важно иметь ее характеристику до назначения мышечных релаксан-тов. Необходимо избегать (по возможности) применения недеполяризующих миорелаксантов. Интубация трахеи может быть легко выполнена при индукции ингаляционными анестетиками и орошении гортани и глотки аэрозолями местных анестетиков. Альтернативным вариантом может быть однократное введение дозы суксаметония. Если необходимо применение недеполяризующих миорелаксантов, препаратом выбора является ат-ракуриум в дозе, составляющей 10—25 % нормы. Спонтанное восстановление мышечного тонуса предпочтительно, оно позволяет избежать клинических нарушений при назначении антидотов. При тимэктомии существует риск возникновения пневмоторакса и повреждения верхней полой вены. Учитывая это обстоятельство, еще до начала операции необходимо подготовить венозный доступ на стопе для качественного лекарственного и инфузионного обеспечения. Гипокалиемия и использование аминогликозидов, ципрофлоксацина и хинина могут обострить миастению. Послеоперационный период Больным может требоваться искусственная вентиляция с постепенным переходом к спонтанному дыханию и последующей экстубацией. Рекомендуется ИВЛ через назотрахеальную трубку. Возобновляется антихолинэстеразная терапия, но необходимые начальные дозы могут быть ниже, чем до операции. Дополнительная литература Newsom-Davies J. Myasthenia. — In: Sarner M., ed. Advanced Medicine, Vol. 18.— London: Pitman, 1982: 149. Wainwright A.P., Brodrick P.M. Suxamethonium in miasthenia gravis. — Anaesthesia, 1987; 43: 950-957. Смежные темы Нейромышечная блокада (с. 317).

Проведение анестезии

миотония Для этой группы наследственных заболеваний характерно длительное расслабление мышц после их сокращения. Врожденная миотония является системным заболеванием; чаще всего она проявляется миотоничес-кой дистрофией; именно об этом и пойдет речь. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с характерной прогрессией степени тяжести в последующих генерациях. Заболеваемость мужчин и женщин одинакова (1:1). Для больных характерны фронтальное облысение, покатый лоб, птоз, катаракта и “латеральная улыбка”; воздействуют некоторые группы мышц, например грудино-ключично-сосцевидные, плечевые и четырехглавые. Как только наступает мышечное истощение, значительно снижаются тонус и рефлексы мышц. Миотония усиливается при охлаждении, физической нагрузке, ознобе, гиперкалиемии, а также при использовании суксаметония и неостигмина. Заболевание часто сочетается с низким уровнем умственного развития, атрофией половых желез, сахарным диабетом, функциональной недостаточностью дыхательных мышц, нарушением сердечной проводимости и кардио-миопатией. Болеют обычно мужчины 20—40 лет, которые умирают к 60 годам от заболеваний сердца либо от бульбарного поражения дыхательных мышц. Проблемы 1. Медикаментозное усиление миотонии. 2. Вовлечение дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Клинический диагноз ставится при электромиографии. До операции необходимо получить ЭКГ и (по возможности) в течение 24 ч провести тестирование функции дыхания (снижены максимальная емкость легких и резервный объем выдоха) и определить концентрацию калия в крови. Пациенты с миотонией очень чувствительны к любым лекарственным депрессантам, поэтому желательно не включать их в премедикацию. Назначение хинина может улучшить состояние системы дыхания. Обязателен мониторинг сердечной деятельности. Для обеспечения контроля сердечнососудистой системы предпочтительна катетеризация легочной артерии. Обязательно осуществляется мониторинг нейромышечной проводимости и температуры тела. Регионарная анестезия позволяет избежать использования усиливающих миотонию препаратов, однако она не устраняет миотонических рефлексов. Если необходима общая анестезия, то следует исключить применение суксаметония и неостиг-мина. Препаратом выбора среди мышечных ре-лаксантов является атракуриум, при этом обязательно спонтанное восстановление нейромышеч-ной проводимости. Больные чрезвычайно чувствительны к опиоидам, барбитуратам и ингаляционным анестетикам. К примеру, доза тиопентала 1,5 мг/кг может вызвать апноэ. Спасительным средством при миотонической дистрофии является пропофол, о чем уже говорилось выше. Пациенты должны быть защищены от гипо-термии. Послеоперационный При наличии нестабильной гемодинамики или период при замедленном пробуждении и длительном восстановлении мышечного тонуса может потребоваться перевод больного в отделение интенсивной терапии. Опиоиды используются крайне осторожно и при постоянном контроле. Возможно нарушение глотания и спонтанного опорожнения желудка. Очень велика вероятность бес-симптомной аспирации, поэтому в послеоперационный период следует воздержаться от раннего энтерального питания. Дополнительная литература Aldridge L.M. Anaesthetic problems In myotonic dystrofy: a case report and review of the Aberdeen experience comprising 48 general anaesthetics in a further 16 patients.— British Journal of Anaesthesia, 1985; 57: 1119-1130. Miller J., Lee C. Muscle diseases.— In: Katz ]., BenumofJ.L., Kadis L.B., eds. Anaesthesia and uncommon diseases, 3rd Edn.— Philadelphia: WB Saunders, 1990: 590—644.

Смежные темы Нейромышечная блокада (с. 317).

НЕОТЛОЖНЫЕ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ Новорожденный — ребенок с момента рождения до 28 дней жизни. Врожденная патология может быть выявлена вскоре после рождения. Помимо естественно малых размеров, новорожденные имеют значительные анатомические и физиологические отличия от взрослых и детей старшего возраста (см. “Анестезия в педиатрии: основные положения и практические рекомендации”). Большинство новорожденных после обширных операций требуют перевода в отделение интенсивной терапии и продолжения ИВЛ, что чаще всего обусловлено применением больших доз опиоидов и миорелаксантов. У новорожденных в отличие от взрослых пациентов ОИТ эндотрахеальные трубки гораздо легче перегибаются, смещаются и выпадают, поэтому послеоперационное проведение ИВЛ сопряжено с определенными трудностями. Больные, не нуждающиеся в продолжении ИВЛ, получают меньшие дозы опиоидов. Интубация трахеи у бодрствующих больных теряет свою популярность ввиду высокого риска возникновения внутричерепной гипер-тензии и кровоизлияний. Интубация трахеи при сохраненном сознании выполняется в некоторых клиниках у умирающих пациентов, а также при упорной рвоте или трахеопищеводной фистуле. У новорожденных отмечается прямая зависимость поддержания кровяного давления от частоты сердечных сокращений, а также склонность к гиперпродукции секреторных жидкостей. Ввиду этого непременным компонентом премедикации остаются антихолинергические препараты. Существует ряд проблем, связанных с соединением “пациент—монитор”, поэтому получение постоянной и достоверной информации нередко вызывает определенные трудности. Наряду с этими основными проблемами существуют и специфические проблемы, связанные с неотложной хирургией новорожденных. Многие из указанных неотложных состояний (например, кардиальной этиологии) нередко наблюдаются на фоне множественной врожденной патологии. Уже становятся обычными внутриутробная диагностика и дородовое оказание медицинской помощи в специализированных центрах. Трахеопищеводная фистула Ее частота — 1:3500 при равной заболеваемости мужчин и женщин; в 50 % случаев наблюдается сопутствующая врожденная патология. Существует 5 типов фистулы; при самом распространенном типе (85 %) имеет место мешотчатое вы-бухание пищевода с фистулой между его дис-тальным отделом и нижней частью трахеи. В результате этого глотание становится невозможным и возникает риск аспирации. Диагноз можно поставить еще во время беременности при наличии многоводия. Через фистулу может проникать и желудочное содержимое. Если состояние новорожденного позволяет, диагноз можно подтвердить рентгенологически. В случае развития обезвоживания или аспирационной пневмонии накладывается гастростома. Интубация выполняется без анестезии либо после индукции с помощью ингаляционных анестетиков. 1. Эндотрахеальная трубка должна быть установлена дистальнее фистулы; в этом случае она сможет обтурировать дефект в стенке трахеи. Проблемы осложнения

и

2. При хирургических манипуляциях в легких возможно возникновение обструкции бронхов и трахеи. Необходим постоянный контроль насыщения кислородом; ИВЛ проводится вручную, что позволяет вовремя распознать нарушения растяжимости легких. Операция заканчивается дренированием плевральной полости. Следует избегать (по возможности) послеоперационного продолжения вентиляции легких с целью ограничения неблагоприятного воздействия на швы. 3. Впоследствии при наличии стриктур может возникнуть необходимость в бужировании пищевода, что также потребует анестезиологического пособия.

Врожденная диафрагмальная грыжа Она наблюдается с частотой 1:5000, у мальчиков в 2 раза чаще. У 20 % оставшихся в живых

детей с врожденной диафрагмальной грыжей имеются нарушения сердечно-сосудистой системы. Диагноз ставится при выявлении дыхательной недостаточности и подтверждается рентгенологически. Грыжа возникает при эмбриональном незара-щении плевроперитонеальных каналов с образованием дефекта, пропускающего содержимое брюшной полости в грудную клетку. Это приводит к уменьшению растяжимости легких. В 80 % случаев грыжа возникает через пристеночное щелевидное отверстие Богдалека. Степень уменьшения растяжимости легких влияет на исход заболевания. 1. Расширение желудка усиливает сдавление легких, поэтому обязательно использование назогастрального зонда. Проблемы осложнения

и

2. Скомпрометированный газообмен требует повышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, а также минутной вентиляции. После подтверждения диагноза интубация трахеи может осуществляться без индукции. Затем проводится ИВЛ. Часто бывает необходимо стабилизировать состояние пациента в ОИТ до операции. Существует риск баротравмы. Возможно возникновение легочной гипертензии, требующей коррекции. 3. Закись азота может вызвать перерастяжение кишечника, что ухудшит функцию дыхания; поэтому ее применения следует избегать. 4. Чаще всего после операции необходимо продолжение ИВЛ. Осуществляется экстракорпоральная мембранная оксигенация,за время проведения которой легкие успевают расправиться. 5. Смертность при данной патологии составляет 50 %; выжившие чувствуют себя хорошо. Смежные темы Неотложные абдоминальные операции у новорожденных (с. 309).

НЕОТЛОЖНЫЕ АБДОМИНАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ Пупочнаа грыжа — это эмбриональный дефект, недоразвитие висцеральной брюшины, которая Пупочная грыжа и гастрошизис должна мембраной закрывать брюшную полость. Она встречается у 1 из 5000 родившихся живыми детей. Гастрошизис наблюдается реже (у 1 из 30 000) и возникает вследствие внутриутробной окклюзии пупочно-мезентериальной артерии. Это приводит к ишемии и дефекту развития передней брюшной стенки (обычно справа), в связи с чем кишечник оказывается не прикрытым мягкими тканями. В отличие от пупочной грыжи это состояние не связано с другой врожденной патологией. 1. Потеря жидкости и тепла, а также сепсис (входные ворота — дефект брюшной стенки). Проблемы осложнения

и

2. Перерастяжение кишечника. Следует избегать закиси азота и использовать назогастраль-ный зонд. Индукция проводится по возможности быстро. 3. Повышенное внутриутробное давление. Оно возникает вследствие вправления грыжи и может привести к снижению сердечного выброса, дыхательной недостаточности, ишемии кишечника и анурии. Чтобы избежать этих осложнений, кишечник можно поместить в пластиковый мешок и постепенно, в течение 7—10 дней, уменьшать его объем, вправляя таким образом кишечник обратно через “рану” в брюшную полость. 4. Лечение в ОИТ. После операции в большинстве случаев необходима продленная ИВЛ, а также парентеральное питание на период закрытия дефекта брюшной стенки и восстановления функции кишечника. Некротический энтероколит — наиболее распространенное заболевание у недоношенных новорожденных с низкой массой тела при рождении. Ухудшение циркуляции и моторики в недоразвитом кишечнике приводит к нарушению формирования биоценоза, что способствует инфицированию. Данные о частоте этого заболевания в разных ОИТ для новорожденных варьируют. Растяжение кишечника при наполнении жидкостью и высокий риск его перфорации обусловливают септические и ацидотические нарушения у новорожденного; возникает потенциальная опасность развития диссеминированной внутрисосу-дистой коагулопатии. В случае неэффективности консервативных мероприятий (назогастральная аспирация, антибиотики и интенсивная терапия) может потребоваться резекция кишечника. В случае подозрения на гангрену или перфорацию кишечника проводится срочная лапаротомия.

Некротический энтероколит

1. Недоношенность. Проблемы осложнения

и

2. Сепсис. 3. Полиорганная недостаточность. 4. Обезвоживание. 5. Проведение быстрой индукции (если не установлена трахеальная трубка). Следует избегать использования закиси азота, особенно если при рентгенографии брюшной полости обнаруживаются пузырьки газа в стенке кишечника и в портальной системе. 6. В послеоперационный период часто требуется продолжение ИВЛ. Смертность высокая — около 50 %.

Кишечная непроходимость Она может возникнуть на разных уровнях ЖКТ, например в двенадцатиперстной кишке (1:25000), и наблюдается также в виде атрезии подвздошной кишки (1:5000), перекрута, инвагинации, при болезни Гиршпрунга или атрезии анального отверстия. Непроходимость верхних отделов ЖКТ проявляется в самые первые дни жизни новорожденного.

У 20 % новорожденных с кистофиброзом поджелудочной железы обнаруживается мекониевый илеус. В отдельных случаях для очищения кишечника требуется оперативное вмешательство. Обычно диагноз заболевания ставится до развития выраженных гемодинамических и дыхательных расстройств. Проблемы и осложнения 1. Нарушение водно-электролитного баланса. 2. Необходима быстрая индукция или интубация без анестезии. Следует избегать применения закиси азота, особенно при непроходимости нижних отделов ЖКТ, когда невозможна их предоперационная декомпрессия. 3. При наличии упорной рвоты в предоперационный период может развиться аспирационная пневмония. 4. Возможны перфорация кишечника и сепсис. 5. Затруднение дыхания вследствие перерастяжения кишечника и сдавление диафрагмы наблюдаются очень часто. Дополнительная литература Cote C.J. Neonatal anesthesia.— In: Miller R.D., ed. Anaesthesia, 3rd Edn. New York: Churchill Livingstone, 1990: 1918-1926. Смежные темы Анестезия в педиатрии: основные положения (с. 345). Анестезия в педиатрии: практические рекомендации (с. 349). Принципы торакальной анестезии (с. 447).

НЕЙРОАНЕСТЕЗИЯ Проведение анестезии при краниотомии должно основываться на глубоком знании церебральной патофизиологии и понимании факторов, влияющих на мозговой кровоток. Анестезиолог должен располагать аппаратурой, позволяющей контролировать объем головного мозга. Необходимо знать, какое влияние на состояние головного мозга оказывают факторы анестезии, различные манипуляции и процедуры. /. Нарушение неврологических функций. 2. Влияние анестезии на функцию мозга. Проблемы

3. Положение пациента: может использоваться положение на спине, на животе, сидя или положение “парковой скамейки”. Необходимо учитывать высокий риск воздушной эмболии при любых нейрохирургических вмешательствах, проводимых посредством краниотомии. 4. Контроль внутричерепного давления. 5. Учет судорожной активности. В норме ВЧД составляет около 10—15 мм рт.ст. Повышение ВЧД может быть вызвано

Внутричерепное давление интракра-ниальной массой (опухоль, отек или кровь). Вначале ликвор перемещается из черепной коробки в спинальное субарахноидальное пространство, что обусловливает некоторое увеличение его объема, но этот компенсаторный механизм очень быстро истощается. Головной мозг относительно несжимаем, и дальнейшее увеличение объема приводит к значительному росту ВЧД. Признаки декомпенсации состояния пациента с повышенным ВЧД: а) головная боль, слабость, нарушение ясности сознания, тошнота и рвота; б) гипертензия и брадикардия (реакция Ку-шинга); в) гипотензия, глубокая кома, периодизация дыхания, фиксированные и расширенные зрачки. Исходом подобного состояния может быть смерть в результате остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности. Неизбежным следствием любого повышения ВЧД является

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) вклинивание ствола мозга. Вышеизложенные изменения в значительной степени являются результатом воздействия ВЧД на мозговой кровоток. Первичной детерминан-той мозгового кровотока является ЦПД. Математически оно выражается как разница между средним артериальным давлением (САД) и суммой ВЧД и центрального венозного давления (ЦВД): ЦПД = САД - (ВЧД + ЦВД) ЦВД в луковице яремной вены обычно равно нулю. САД в норме составляет примерно 80 мм рт.ст. Следовательно, ЦПД = 80 - (10 + 0) = 70 мм рт.ст. Критическое значение ЦПД лежит в диапазоне 30 40 мм рт.ст. Головной мозг, подобно другим жизненно важным органам, способен самостоятельно регулировать уровень ЦПД при САД в пределах от 50 до 160 мм рт.ст. За пределами этих границ (или при нарушении ауторегуля-ции). ЦПД становится абсолютно зависимым от артериального давления. Ауторегуляция нарушается при следующих состояниях: а) гипотен-зия; б) гипертензия; в) гипоксия; г) гиперкар-бия; д) ишемия головного мозга, в том числе локальная; е) спазм сосудов мозга; ж) травма;

з) апоплексия; и) использование ингаляционных анестетиков. Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация Пациенты, подвергающиеся краниотомии, могут иметь разную степень угнетения сознания — от легких форм оглушения до глубокой комы. Больные, находящиеся в коматозном состоянии, неспособны защитить верхние дыхательные пути, поэтому перед операцией может потребоваться анестезиологическое вмешательство. Очень важно, чтобы неврологический статус больного оценивался и регистрировался непосредственно перед началом анестезии. К моменту завершения операции действие анестезии должно прекратиться, что позволит провести повторную неврологическую оценку. Вид анестезии выбирается с учетом этого условия. В премедикацию не включаются седативные препараты. Опиоиды противопоказаны ввиду риска повышения ВЧД, что связано с их побочным эффектом — угнетением дыхания и развитием гипер-капнии. Часто назначаются транквилизаторы и диссоциативные препараты, например перораль-ные бензодиазепины и дроперидол. Последний обладает также противорвотным действием, что важно в послеоперационный период при оценке ВЧД. Желательно проведение допплер-монито-ринга с целью профилактической диагностики воздушной эмболии. Проведение анестезии Нейрохирургическое вмешательство в полости черепа осуществляется при обязательном инвазивном гемодинамическом мониторинге. Это особенно важно при проведении операций на сосудах головного мозга, что сопряжено иногда с внезапной и массивной кровопотерей. В силу этих обстоятельств может потребоваться создание глубокой искусственной гипотензии. Параллельно учитываются диурез и степень интраопе-рационной гипотермии. Индукция выполняется внутривенно барбитуратами (тиопенталом). Ме-тогекситал не используется в связи с его способностью усиливать судорожную активность (регистрируется на ЭЭГ). Ввиду увеличения ВЧД не применяются кетамин и этомидат. Пропофол побочно вызывает гипотонию; его влияние на электрическую активность мозга в настоящее время оценивается. На этапе поддержания анестезии отказываются от энфлюрана, так как он может вызывать неблагоприятные изменения на ЭЭГ. Ингаляционным анестетиком выбора при краниотомии является изофлюран; благодаря его влиянию на кровоток улучшается метаболизм головного мозга и одновременно снижается ВЧД. Когда пациент парализован миорелаксанта-ми, интубируется трахея. Интубацию нужно выполнить как можно мягче во избежание подъема САД (и, следовательно, ВЧД). Особенно важно, чтобы пациент не кашлял, не напрягался и не сопротивлялся во время этой процедуры, иначе значительно повысится ВЧД или произойдет вклинивание ствола мозга. В течение всей операции поддерживается необходимая миорелакса-ция, уровень которой целесообразно контролировать стимулятором периферических нервов. Интубационная трубка должна фиксироваться не слишком туго, чтобы избежать пережатия яремных вен и ухудшения оттока крови от мозга. На закрытые глаза накладывается ватный тампон, фиксируемый лейкопластырем. Необходимо избегать использования ПДКВ ввиду возможного повышения ВЧД и, следовательно, снижения ЦПД. ВЧД может контролироваться различными способами, описанными ниже. а. Внутривенное введение жидкостей. Оно используется в ограниченном объеме только для поддержания стабильной ге-модинамики. Кристаллоиды, содержащие глюкозу, исключаются, так как гипергликемия ухудшает реперфузию поврежденного мозга. Это может быть обусловлено тем, что высокая концентрация глюкозы усугубляет лактат-аци-доз, возникающий в зонах недостаточного кровоснабжения мозга. Предпочтителен сбалансированный изотонический раствор электролитов.

б. Диуретики. Для снижения ВЧД могут применяться салуретики (например, фу-росемид) и осмодиуретики (маннитол: 0,5— 2 г/кг). Маннитол облегчает функцию интакт-ного гематоэнцефалического барьера, удаляя жидкость из интерстициальных тканей мозга. в. Дренаж СМ Ж. Для уменьшения объема спинномозговой жидкости и, следовательно, ВЧД до операции производится дренаж люмбального пространства. При этом следует учитывать потенциальную опасность вклинивания ствола головного мозга. г. Гипервентиляция, при которой РаС02 около 3 кПа (СO2 в выдыхаемой смеси 3,5—4,0 кПа) приводит к церебральной вазокон-стрикции, уменьшая тем самым объемный крово-ток головного мозга. Благоприятное влияние более выраженной гипокапнии (РаС02 < 3 кПа) маловероятно. Фактически это может привести к аномальным изменениям на ЭЭГ. Послеоперационный период Необходимо приложить максимум усилий, чтобы к моменту окончания операции сознание пациента восстановилось. Это позволит получить полную оценку (в динамике) неврологического статуса. Если после операции у больного сохраняется угнетение сознания, экстубацию не проводят, чтобы обеспечить защиту верхних дыхательных путей. Регулярно регистрируется оценка неврологического статуса; любые признаки ухудшения могут быть отнесены на счет внутричерепного кровотечения и набухания мозга. Для исключения любых курабельных причин ухудшения выполняется компьютерная томография. Дополнительная литература New field P., Cottrell J.E. Neuroanesthesia. Handbook of Clinical and Physiologic Essentials. 2nd Edn. — Boston: Little, Brown and Company, 1991. Смежные темы Воздушная эмболия (с. 147). Смерть мозга (с. 179). Эпилепсия (с. 240). Черепно-мозговая травма (с. 243). Операционное положение (с. 369).

НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА Клиническое применение препаратов для нейромышечной блокады было впервые описано в 1942 г. Существуют препараты двух различных типов: деполяризующие и недеполяризующие. Деполяризующие миорелаксанты Из деполяризующих миорелаксантов широко используется суксаметоний. Попадая в организм, он фиксируется на постсинаптической мембране нейромышечного соединения, вызывая ее деполяризацию, что проявляется мышечным сокращением (фасцикуляцией). Пока суксаметоний сцеплен с мембраной, вслед за сокращением наступает расслабление мышцы. Распад суксамето-ния осуществляется плазменной псевдохолинэс-теразой. Главным преимуществом суксаметония является его быстрый гидролиз (ti/2=2,6 мин). Это обеспечивает быстрое восстановление мышечного тонуса у большинства больных. Проблемы 1.

Нежелательные эффекты: а) анафилактоидные реакции;

б) гиперкалиемия — при введении суксаметония уровень калия в сыворотке крови обычно возрастает на 0,5—1 ммоль/л; это особенно выражено у больных с ожогами, острой денервацией при спинальной травме, у больных с парезами и гемиплегией, а также у пациентов с обширной травмой, уремией, рассеянным склерозом, острой инфекционной полиневропатией (синдром Гийена—Барре); в) миалгия — ее частота, по имеющимся данным, варьирует; однако миалгии можно избежать, используя прекураризацию недеполяризу-ющими препаратами; г) повышение внутриглазного давления может привести к истечению стекловидного тела при травме глаза; д) повышение давления в желудке — его возникновению кардиопищевод-ного сфинктера (повышенное барьерное давление);

способствует

спазм

е) нарушения сердечного ритма (преимущественно брадикардия); ж) гиперсаливация; з) злокачественная гипертермия; и) тризм жевательной мускулатуры; к) усиление мышечного напряжения при мио-тонии. 2. Различная продолжительность действия, а. Наличие генетически атипичной псевдохолинэстеразы (1:3000) может способствовать возникновению продолжительного апноэ. Приобретенное состояние пониженной активности плазменной холинэстеразы связывают с заболеванием печени, а также с поздними сроками беременности и ранним послеродовым периодом. б. При использовании больших доз может возникнуть двойной блок (II фаза нейромышечного блока). в. Ингибирование плазменной холинэстеразы такими препаратами, как метоклопрамид, глазные капли с пилокарпином, фосфорорганичес-кие соединения, неостигмин, пиридостигмин, такрин, циклофосфамид, хлорамбуцил и фенел-зин, увеличивает продолжительность действия суксаметония. г. После предварительного лечения недеполя-ризующими миорелаксантами снижаются интенсивность и продолжительность нейромышечного блока, вызываемого суксаметонием. д. У новорожденных отмечается пониженная чувствительность к суксаметонию (это связано с отношением массы тела к площади поверхности тела).

Мониторинг

нейромышечного

блока Для первой фазы блока характерна стойкая реакция на однократный судорожный стимул и тетаническую стимуляцию, а также отсутствие посттетанического напряжения и ответа на четырехразрядную стимуляцию; нейромышечный блок может быть потенцирован антихолинэстеразными препаратами. Вторая фаза является следствием пролонгированного действия либо повторного использования миорелаксантов; она характеризуется угасанием ответной реакции на тетаническую или четырехразрядную стимуляцию (Т4/Т1 < 0,5) и появлением посттетанического сокращения. Развитие второй фазы блока при анестезии фторо-таном более вероятно, чем при использовании комбинации опиоидов с закисью азота.

Восстановление нейромышечной проводимости Устранение нейромышечного блока зависит от плазменной холинэстеразы. У пациентов с атипичной холинэстеразой наблюдается пролонгирование нейромышечного блока, и после операции они требуют перевода в ОИТ для седатации и продолжения ИВЛ до полного исчезновения нейромышечного блока. Вторая фаза блока может возникнуть при использовании даже 2—5 мг/кг суксаметония. Терапия подобных состояний включает переливание донорской крови, использование очищенной человеческой холинэстеразы или применение антихолинэстеразных препаратов (2,5 мг неостигмина или 5 мг эдрофониума) после предварительного введения атропина. Не следует начинать подобную терапию слишком рано, так как при этом отмечается ингибирование плазменной холинэстеразы; Т1 (единичная стимуляция) может оставаться значительно ниже нормы, тогда как ТЧ/Т1 может восстанавливаться. Использование свежезамороженной плазмы может ускорить устранение первой и второй фазы нейромышечного блока, однако это сопряжено с возможными осложнениями трансфузии и недостаточно эффективно. Наилучшим способом является продолжение ИВЛ до полного спонтанного восстановления нейромышечной передачи. У всех больных с атипичной реакцией на сук-саметоний проводятся тесты для определения ингибирования плазменной холинэстеразы. При тестировании используется дибукаин (аномальная холинэстераза поражается меньше всего). Выделяют три группы: гомозиготные (нормальные гены — дибукаиновое число — ДН > 70), гетерозиготные (один нормальный и один аномальный ген ДН 40—60) и гомозиготные с двумя патологическими генами (ДН < 30). С помощью подобного теста, но с использованием фтора вместо дибукаина, обнаруживается резистентный к фтору фермент. Таким образом, определяются гены, ответственные за нормальный фермент, фермент, резистентный к дибукаину, и фермент, резистентный к фтору, а также молчащие гены (гомозиготные, не имеющие плазменной холинэстеразы). Эти четыре гена могут моделировать десять генотипов. Состояние больных с атипичной реакцией на суксаметоний следует обсудить на совете; им должны быть предложены сигнальные браслеты. Родственникам таких пациентов также предлагается описанное выше тестирование. Недеполяризующие миорелаксанты Эти препараты занимают рецепторные места без деполяризации постсинаптической мембраны и, следовательно, не вызывают фасцикуляций, фибрилляций и выброса калия. Между ними и ацетилхолином возникает конкуренция за связь с рецепторами. Клинический выбор миорелак-

санта осуществляется на основании определения необходимой нейромышеч-ной блокады с учетом имеющихся побочных эффектов. Проблемы

продолжительности

/. Побочные эффекты: а) выброс гистамина;

б) влияние на сердечно-сосудистую систему; нежелательные побочные эффекты — гипотен-зия (кураре, алкуроний, атракуриум, мивакуриум, доксакуриум), гипертензия (панкуроний), тахикардия (панкуроний, галламин), брадикар-дия (векуроний, атракуриум); в) дыхание — вследствие выброса гистамина может развиться бронхоспазм; г) переход через плацентарный барьер (галламин). 2. Вариабельность продолжительности действия. а) больные миастенией очень чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам; б) пролонгирование нейромышечной блокады может наблюдаться и у пациентов с миастеничес-ким синдромом, миопатией, полиомиелитом, почечной недостаточностью или дистрофией печени, а также в старческом возрасте; в) нейромышечный блок может потенцироваться вследствие гипотермии, гипокалиемии, дыхательного ацидоза, гипермагниемии и гипо-кальциемии; г) уменьшение силы и продолжительности действия наблюдается при использовании неостигмина, эдрофониума, азатиоприна и теофил-лина; д) нейромышечный блок пролонгируется при использовании ингаляционных анестетиков и местных анестетиков (новокаин, лидокаин), аминогликозидов и антибиотиков (этот блок устраняется с помощью кальция), тетрациклинов (устраняется с помощью кальция, неостигмина), полимиксинов и колистина (они снижают выработку ацетилхолина, что сопровождается повышением чувствительности к миорелаксантам), ганглиоблокаторов, антиаритмических препаратов (новокаинамид, хинидин, лидокаин, пропра-нолол, фенитоин) и дантролена. Атракуриум благодаря особенностям метаболизма разрушается по типу гоффманновской элиминации и гидролиза эфира. Он не накапливается при почечной недостаточности, однако его основной метаболит лауданозин способен возбуждать ЦНС и угнетать сердечно-сосудистую систему. В эксперименте на кроликах было показано, что лауданозин способен вызывать судорожную активность. Его влияние на организм человека пока не установлено.

Мониторинг нейромышечного блока Для возникновения нейромышечной блокады характерны снижение судорожной реакции, угасание реакции на тетаническую, четырехразрядную и посттетаническую стимуляцию. Различные группы мышц обладают различной чувствительностью к нейромышечной блокаде; например, интенсивность блока в мышцах диафрагмы меньше, чем в мышце, приводящей большой палец кисти, зато блок в них возникает быстрее. Посттетаническая регистрация целесообразна при мониторинге глубокой нейромышечной блокады. Определяется число посттетанических судорожных ответов на тетаническую стимуляцию в 50 Гц в течение 5 с. Если их количество равно 6, то первая ответная реакция на четырехразрядную стимуляцию появится менее чем через 10 мин, а если 2 — то через 15 мин и более.

Восстановление нейромышечной передачи Механизм действия антихолинэстеразных препаратов и время восстановления нейромышечной

передачи являются сейчас предметом споров. Продолжительность действия эдрофониума, неостигмина и пиридостигмина практически одинакова, однако эффект появляется быстрее при использовании эдрофониума. Неостигмин в дозе 0,05 мг/кг остается препаратом выбора при восстановлении нейромышечной передачи. Особенности такого восстановления с помощью эдрофониума (0,5 мг/кг) и неостигмина зависят от применявшихся перед этим миорелаксантов. В отношении атракуриума эдрофониум восстанавливает нейромышечную передачу так же быстро, как неостигмин, но менее надежно. С нео-стигмином лучше использовать препараты, обладающие антимускариновым эффектом, а с эдро-фониумом — атропин. Соотношение Т4/Т1, равное 0,7 и более, указывает на восстановление способности больного адекватно моделировать дыхательный объем, жизненную емкость легких и давление на вдохе не менее 20—25 см вод.ст. Аналогичные результаты были получены при стойкой реакции на тетаническую стимуляцию в 50 Гц. Способность пациента в течение 5 с удерживать голову приподнятой, высовывать язык и широко открывать глаза остается полезным дополнительным индикатором адекватного восстановления нейромы-шечной передачи. Наличие посттетанического ответа указывает на остаточный блок. Дополнительная литература Hennis P.J. Reversal agents,— Current Opinion in Anaesthesiology, 1991; 4: 608—612. James M.F.M., Howe H.C. Prolonged paralysis following suxamethonium and the use of neostigmine. Brilish Journal of Anaesthesia.- 1990; 65: 430-432. Смежные темы Аллергические реакции при анестезии (с. 155). Ожоги (с. 182). Гипертермия (с. 257). Миастения (с. 301). Митония (с. 304). Прогрессирующие неврологические заболевания (с. 392). Спинальная травма (с. 429).

Хранение

Определение закиси азота

ЗАКИСЬ АЗОТА Закись азота была впервые использована Joseph Priestley в 1772 г. Это бесцветный газ с критической температурой 36,5 °С; его критическое давление — 72,6 бар (7260 кПа). Растворимость в крови — 0,47 при температуре 37 "С. Закись азота является анальгетиком, ее минимальная альвеолярная концентрация составляет 105 %; она поддерживает горение, но не горит. В Великобритании закись азота выпускается в голубых баллонах с голубыми плечиками; давление около 44 бар (примерно 4400 кПа). В США она также хранится в голубых баллонах, но давление (при полном баллоне) составляет приблизительно 5100 кПа. Степень заполнения баллонов в умеренном климате — 0,75, в тропическом — 0,67. Закись азота находится в баллонах в виде жидкости, перемешанной с аналогичным газом. По мере выхода газа из баллона (ведь газ в значительной мере образуется из жидкости) происходит его охлаждение за счет затрат тепла на вапоризацию. По давлению в баллоне с закисью азота нельзя судить о его заполненности до тех пор, пока газ в нем сохраняется в жидком состоянии. Когда жидкая часть закиси азота полностью израсходуется, давление в баллоне при выходе остатков газа начнет очень быстро снижаться. Количество содержащегося в баллоне газа можно определить по его весу. Вес пустого баллона указан (проштампован) со стороны выпускного клапана. Вес закиси азота (в г/л) отмечается на этикетке и закладывается в колпак баллона. Таким образом, вычитая вес тары из общего веса, подсчитывают содержимое баллона. Закись азота производится при нагревании нитрата аммония до 245—270 °С; образующиеся при этом побочные продукты NO и NOz (оба токсичны) удаляются путем специальной очистки перед сжижением. 1. Масс-спектрометрия (см. “Кислород”). 2. Инфракрасный анализатор. Газы, молекулы которых содержат не менее двух атомов, абсорбируются инфракрасным излучением. Степень абсорбции излучения зависит от количества тестируемого газа и длины волны излучения. Тщательный подбор пика длины волны позволяет избежать интерференции волн, отражаемых от других компонентов газовой смеси (например, углекислого газа). Такое наложение отражаемых волн известно под названием “парадоксального расширения”. Побочные эффекты закиси азота Используемая в адекватных пропорциях с кислородом закись азота считается нетоксичным газом, однако могут наблюдаться и нежелательные эффекты. 1. Дыхание. Закись азота усиливает угнетение дыхания, вызываемое тиопенталом, особенно в комбинации с опиоидами. 2. Сердечно-сосудистая система. Закись азота обладает симпатомиметическими свойствами и, следовательно, повышает общее периферическое сопротивление сосудов. Она оказывает прямое кардиодепрессивное влияние, что может приводить к уменьшению сердечного выброса. 3. Физические свойства. Растворимость закиси азота в крови в 35 раз выше, чем у азота, т.е. при диффузии из альвеолярной газовой смеси в кровоток на каждый 1 моль N2 приходится 35 моль N20. Эластичные полости (например, в просвете кишечника) увеличиваются в размерах за счет диффузии закиси азота, а неэластичные (например, среднее ухо) испытывают повышение в них давления. В послеоперационный период закись азота может стать причиной тошноты и рвоты, возникающих при увеличении объема кишечника и повышении давления в среднем ухе. В малом круге кровообращения благодаря высокой растворимости закись азота быстро выводится легкими после прекращения ингаляции. Процесс перехода закиси азота из крови в альвеолы происходит очень легко, в результате чего парциальное напряжение кислорода в альвеолах может снизиться, обусловив развитие диффузионной гипоксии. 4. Биохимические свойства. Закись азота инги-бирует печеночную метионинсинтетазу (фермент, участвующий в синтезе ДНК-оснований). Длительное (более 6 ч) применение закиси азота может вызвать мегалобластическую анемизацию, а при более продолжительном использовании аплазию костного мозга и тяжелый агранулоци-тоз. Такие особенности закиси азота делают ее

Готовая смесь закиси азота с кислородом

использование в первые два триместра беременности нежелательным (см. “Системы очистки”). Закись азота — ингаляционный анестетик; она может предварительно смешиваться с кислородом и подаваться прямо из баллона. Энтонокс — коммерческое название смеси (50:50) закиси азота и кислорода. Давление в полном баллоне с энтонок-сом — около 137 бар (примерно 13 700 кПа). В нормальных условиях энтонокс в баллоне не сжижается, однако может наблюдаться сепарирование газов внутри баллона при так называемой псевдокритической температуре, которая приблизительно равна температуре —6 "С. Сепарация происходит более активно при давлении в баллоне в 117 бар (примерно 11 700 кПа); при больших или меньших величинах давления она слабее. Сепарация может обусловить неадекватность концентрации подаваемой больному закиси азота, однако (что более важно) при полном опорожнении баллона возможна подача гипоксической смеси. Если возникло подозрение на сепарацию газов в баллоне, необходимо перевернуть баллон и на некоторое время поставить его в теплое место (за 30 мин до использования). Энтонокс может безопасно подаваться по системе трубопроводов под давлением 4 бар (400 кПа). Дополнительная литература Магге R.I. Nitrous oxide during pregnancy.— Anaesthesia, 1986; 41: 897—899. Sweeney В., Bingham R.M., Amos R.J., Cole P. V. Toxicity of bone marrow in dentists exposed to nitrous oxide.- British Medical Journal, 1985; 291: 567-569. Смежные темы Двуокись углерода (с. 187). Лазерная хирургия (с. 290). Кислород (с. 337). Анестезия во время беременности (с. 380). Системы очистки (с. 408).

ОЖИРЕНИЕ В США частота патологического ожирения в популяции взрослых составляет 3—5%, однако эти данные весьма относительны. Индекс массы тела (ИМТ) определяется как отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м). В норме он составляет 22—28, а при патологическом ожирении превышает 35. По индексу Брока, нормальная масса тела (кг) равна росту (см) минус 100 (у мужчин) или 105 (у женщин). Распределение жировых отложений может быть достаточно пропорциональным или “локализованным” преимущественно в области туловища и бедер (что связывают с большими осложнениями). Причинами ожирения могут быть избыточное потребление калорийной пищи или эндокринные нарушения, например при сахарном диабете, синдроме Кушинга, гипотиреозе или гипоталамическом синдроме. Ожирение может наблюдаться и при специфических синдромах, таких как синдром Прадера—Вилли или Лоренса—Муна—Бидля, которые обусловлены генетическими дефектами.

Проблемы осложнения

и

/. Дыхание. Интубация у тучных пациентов может вызывать определенные трудности. У них снижены растяжимость системы легкие — грудная клетка, общая и функциональная остаточная емкость легких, что сопровождается нарушением газообмена и развитием гипоксемии, легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и хронической сердечно-легочной недостаточности. Резервный объем выдоха снижен, а объем мертвого пространства увеличен, что еще больше нарушает соотношение вентиляция/кровоток, особенно в горизонтальном положении на спине. Синдром Пиквика (сниженная чувствительность к COz) встречается при ожирении почти у 5 % больных; отмечается высокая склонность таких пациентов к ночному апноэ. 2. Сердечно-сосудистая система. Повышение массы тела сопряжено с увеличением объема крови (и, следовательно, сердечного выброса) преимущественно за счет повышения ударного объема. Это может стать причиной кардиомега-лии, гипертрофии левого желудочка с его последующей недостаточностью. Наиболее частыми проявлениями у всех тучных пациентов являются артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ИБС, ОНМК, тромбоз глубоких вен и варикозное расширение вен. 3. Желудочно-кишечный тракт. Внутрибрюш-ное давление повышено, часто встречаются грыжи. Примерно у 90 % тучных пациентов обнаруживают остаточное желудочное содержимое в количестве более 25 мл с рН менее 2,5. У них велик риск возникновения регургитации. В печени откладывается жир; частота желчнокаменной болезни достаточно высока; последняя может привести к нарушению функции печени. 4. Эндокринная система. Вследствие избыточного потребления калорийной пищи у тучных пациентов часто развивается сахарный диабет I и II типов. 5. Фармакология. У пациентов с ожирением при излишней массе тела уменьшена доля водного сектора, а доля жира увеличена, что сопровождается нарушением распределения в организме многих лекарственных препаратов, особенно жирорастворимых. Клиренс лекарственных веществ также может нарушаться вследствие дисфункции органов и систем. 6. Прочее. Психологические аспекты ожирения. Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация Сбор анамнеза и обследование должны быть направлены на поиск и оценку вышеперечисленных проблем. Комплексное исследование включает функциональную оценку дыхания, определение газового состава крови, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, исследование гликемии и функциональных проб печени. Предлагается включение в премедикацию Н2-антагонистов и препаратов, влияющих на моторику желудка. Если у пациента имеются нарушения функции дыхания, следует избегать применения седативных средств и опиоидов.

Проведение анестезии

В некоторых случаях при укладывании пациента может потребоваться дополнительный операционный стол. Сразу после укладывания больного и до начала индукции необходимо тщательно закрепить манжету тонометра. При неинвазивном измерении артериального давления нередко возникают трудности, поэтому при операциях с высоким риском рекомендуется использовать прямой метод. На протяжении всей операции (независимо от ее длительности) должны использоваться капнография и пульсок-симетрия. Чувствительность к миорелаксантам может быть непредсказуемой, поэтому целесообразно проведение мониторинга нейромышечной блокады. Регионарная анестезия позволяет избежать проблем, связанных с общим наркозом, однако при ее выполнении могут возникнуть технические трудности. Порой пациенты из-за усиления одышки не в состоянии лежать на спине. При применении эпидуральной или спинальной анестезии доза анестетика снижается до 80 % от нормы (в мг/кг). Существует вероятность непредсказуемого расширения сегментарного блока. В ситуациях, когда показана общая анестезия, лучше прибегнуть к эндотрахеальному наркозу. Для проведения ларингоскопии и интубации, которые могут быть трудными, необходимы быстрая индукция либо отказ от нее и интубация в сознании. Опиоиды используются в умеренных дозировках. При проведении вентиляции легких содержание кислорода во вдыхаемой смеси должно быть не менее 50 %; целесообразно использование ПДКВ для улучшения газообменной функции легких и поддержания адекватной оксигенации. В ряде случаев для проведения анестезии у тучных пациентов может потребоваться помощь второго анестезиолога. Послеоперационный Может потребоваться послеоперационное обес-период печение больного в условиях ОИТ. Экстубация должна осуществляться только после восстановления сознания. Ингаляция кислорода продолжается дольше, чем обычно. Обеспечивается тщательный уход за больным, который должен находиться в полусидячем положении. Необходима (по возможности) ранняя мобилизация больного. Аналгезия у таких пациентов достаточно сложна. Всасывание препаратов после внутримышечных инъекций весьма вариабельно, к тому же при использовании опиоидов существует риск возникновения депрессии дыхания. Весьма эффективным методом послеоперационной анал-гезии считается аналгезия, контролируемая больным. При отсутствии технических трудностей наилучшей аналгезией может стать эпидуральная блокада. Дополнительная литература Fisher A., Waterhouse T.D., Adams A. P. Obesity: its relation to anaesthesia. — Anaesthesia, 1975; 30: 633-647. Jence H.G., Dubin S.A., Siverstein P.I., O'Leary-Escolas U. Effect of obesity on safe duration of apnea in anesthetized humans.— Anesthesia and analgesia, 1991; 1: 89—93. Смежные темы Тромбоз глубоких вен (с. 212). Гипертензия (с. 261). Аналгезия, контролируемая больным (с. 358). Операционное положение больного (с. 369).

АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ В этой области практической анестезиологии чаще приходится сталкиваться с пациентами раннего детского или старческого возраста и, следовательно, с соответствующими анестезиологическими проблемами. При наличии расстройств зрения у таких больных, как правило, имеется основная патология, например сахарный диабет, мышечная дистрофия, болезнь Дауна. Анестезия в офтальмологии должна обеспечить неподвижность глаза при сохранении низкого внутриглазного давления (ВГД) и предупредить мышечное напряжение внешних глазных мышц, кашель, тошноту и рвоту. При интраокулярных операциях в отличие от экстраокулярных (таких, как коррекция косоглазия) особое внимание уделяется стабилизации ВГД. Проблемы 1. Дыхание. Непосредственная близость глаза к дыхательным путям в большинстве случаев требует интубации, что позволяет хирургу обеспечить хороший операционный доступ, а также нормокарбию за счет вентиляции с перемежающимся положительным давлением. 2. Внутриглазное давление. В норме оно равно 16+5 мм рт.ст. Продолжительный контроль ВГД необходим для оценки объема продукции и дренажа жидкости, а также объема стекловидного тела. Те же факторы, которые влияют на уровень ВЧД, за короткий промежуток времени могут изменить и ВГД. Например, при систолическом артериальном давлении ниже 90 мм рт.ст. ВГД уменьшается. Необходимо избегать венозного застоя (положение пациента, кашель, напряжение), равно как и вазодилатации, связанной с повышенным РаС02. Эти быстро действующие факторы нарушают состояние объемного кровотока сосудистой оболочки глаза, которое тесно коррелирует с ВГД. Значительный подъем ВГД отмечается при выполнении ларингоскопии и интубации, особенно если они затруднены. 3. Открытый глаз. Главное условие анестезии — избегать повышения ВГД во время внутриглазного этапа операции, так как это может привести к истечению стекловидного тела. Суксаметоний повышает ВГД на 7— 12 мм рт.ст., особенно если он вводится струйно при быстрой индукции (чего следует избегать). По возможности лучше отложить операцию до спонтанного опорожнения желудка. В качестве альтернативного варианта может быть использована быстрая индукция с помощью недеполяризующих миорелаксантов. Однако если существует риск аспирации, следует своевременно предпринять необходимые профилактические меры. 4. Окулокардиальный рефлекс возникает на различных этапах операции, но чаще всего в момент тракции наружных мышц глазного яблока. Рефлекс проявляется брадикардией, эктопическим или узловым ритмом. Афферентная импуль-сация проходит через цилиарный ганглий к зрительной порции тройничного нерва и далее через гассеров ганглий к чувствительному ядру четвертого желудочка. Эфферентный путь лежит через блуждающий нерв. В случае появления брадикардии хирурга просят прекратить трак-цию мышц. Аритмию можно устранить внутривенным введением атропина; одновременно следует оценить адекватность глубины анестезии. Целесообразность профилактических мероприятий оспаривается. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Анестезиологические проблемы у пациентов раннего детского или старческого возраста должны приниматься во внимание в первую очередь. Необходимо, чтобы премедикация была направлена на устранение беспокойства, предотвращение тошноты и рвоты, что позволило бы избежать повышения ВГД. Взрослым пациентам назначаются бензодиазепины (мягко снижающие ВГД) и противорвотные препараты. Обычно боль не бывает сильной, поэтому от опиоидов следует отказаться. У детей чаще используется прометазин или атропин.

Проведение анестезии

1. Регионарная анестезия. Все обычные офтальмологические операции могут проводиться с регионарным обезболиванием. Необходимы тщательный подбор пациентов и послеоперационный мониторинг. Все чувствительные нервы глаза проходят позади цилиарного ганглия. Ретробульбарная блокада выполняется при повороте глаза кнутри и кнаружи. От нижненаружного угла орбиты в направлении к задней поверхности глаза вводится игла 25-го размера до момента подергивания глаза. Затем вводится 2 мл 2 % раствора лидокаина. Из осложнений встречаются ретробульбарное кровотечение, приводящее к экзофтальму, окулокардиальный рефлекс, внутривенное или субарахноидальное введение местного анестетика. В конъюнктивальный мешок вводится аметокаин. Круговая мышца глаза (иннер-вируемая веточкой VII пары черепных нервов) также должна быть заблокирована; это достигается введением 6 мл 2 % раствора лидокаина. 2. Общая анестезия. Все анестетики, используемые для индукции, за исключением кетами-на, вызывают снижение ВГД. Все ингаляционные анестетики, за исключением закиси азота, понижают ВГД (энфлюран на 30 %). Закись азота повышает ВГД, особенно если в полости глаза есть воздух или гексафторид серы, который используется при некоторых операциях на сетчатке, включая операции по ее отделению. Недеполяризующие миорелаксанты слабо влияют на ВГД, однако кураре может несколько его снизить. Повышение ВГД вследствие применения сук-саметония можно несколько нивелировать введением ацетазоламида или бета-блокаторов. Если пациенты принимают глазные капли, содержащие экотиопат, то при использовании суксамето-ния может возникнуть продленное апноэ. Эти капли содержат фосфорорганические соединения, которые ингибируют холинэстеразу и используются в лечении глаукомы. Другими причинами повышения ВГД являются гиперкарбия, гипоксемия, кашель, напряжение и повышенное ЦВД. Рекомендуется использование капнографии. Опиоиды незначительно влияют на периопе-рационный уровень ВГД, но адекватная глубина анестезии позволяет удерживать его на низком уровне. Во время индукции они ослабляют эффект подъема ВГД при проведении ларингоскопии. Внутривенное введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг также подавляет прессорную ответную реакцию. Если, несмотря на адекватную анестезию, отсутствие гиперкарбии или гипертензии и наличие хорошего венозного оттока ВГД повышается, можно попытаться его снизить внутривенным введением маннитола в дозе 1 г/кг. В мочевом пузыре должен быть установлен катетер. Маннитол начинает действовать через 20 мин после введения. Послеоперационный период Как во время индукции, так и при пробуждении пациента нужно обеспечить гладкое течение, исключающее возникновение кашля и мышечного напряжения. Решение экстубировать пациента следует хорошо обдумать. Необходимо использовать эффективные противорвотные препараты. Проснувшийся пациент находится в постели с приподнятым головным концом; оперированный глаз должен быть как можно выше при слегка наклоненной голове. Поскольку боли обычно не бывают выраженными, лучше избегать использования опиоидов. В послеоперационный период необходимо предупреждать вероятность острого приступа глаукомы и повреждений роговицы. Дополнительная литература Adams А.К., Jones R.M. Anaesthesia for eye surgery: general considerations. — British Journal of Anaesthesia, 1980; 52: 663-669. De Silva P.E.R. Ophthalmic anaesthesia.— In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 5.—Edinburgh: Churchill Livingstone, 1988: 216-224. Смежные темы

Сахарный диабет(с. 218). Анестезия у пожилых (с. 225). Гипертензия (с. 261). Закись азота (с. 323).

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ортопедической хирургии имеются два направления — острая травма и плановая хирургия. Наибольшее количество трудностей в анестезии связано с тем, что хирургия травм носит преимущественно неотложный характер (см. также “Экстренная анестезия” и “Анестезия при спи-нальной травме”). Главное место среди плановых пациентов в ортопедической хирургии занимают дети и старики. У них может быть множественная патология, а хирургические манипуляции дополнительно несут в себе специфический риск. Операционное положение пациента, профилактическое использование антибиотиков, продолжительность вмешательств, наведенная гипотермия, послеоперационная боль — вот общие проблемы многих ортопедических операций. Специфические вопросы заслуживают более подробного рассмотрения. Хирургическое протезирование Протезированию чаще подлежат пациенты преклонного возраста с остеоартритами или ревматоидным поражением суставов (см. соответствующий раздел), которым требуется замещение коленного или тазобедренного сустава. Для таких операций предпочтительна анестезия, сочетающаяся с гипотензией, так как это улучшает схватывание соединения замещающая ткань — кость. При тотальной замене тазобедренного сустава может иметь место массивная кровопотеря. При протезировании используется регионар-ная анестезия в сочетании с седатацией (или без нее) или с поверхностной общей анестезией. В послеоперационный период может применяться продленная эпидуральная аналгезия. Такое связывающее вещество, как метилметакрилат, само по себе способно вызвать тяжелую гипотен-зию. Ее можно в значительной степени нивелировать, укладывая цементирующее вещество с помощью аппарата (это и удобнее, чем вручную); под высоким давлением предварительно вымываются соли, а затем вводится цементирующее вещество. Избыточное давление в кости устраняется посредством предохранительного клапана в аппарате или за счет контрапертуры в кости. До заполнения кости цементирующим веществом целесообразно провести инфузионную нагрузку, а при необходимости немедленно прибегнуть к вазопрессорам. При этих манипуляциях в крово-ток могут попасть цемент, жир, обломки кости, которые и становятся причиной падения кровяного давления. Пациенты, нуждающиеся в операции по замещению сустава, подвержены высокому риску развития тромбоза глубоких вен. Хирургия сколиоза Идиопатический сколиоз — заболевание с разнообразной этиологией; оно может сочетаться с мышечными нарушениями. В результате вторичных изменений газообмена в легких возникают рестриктивные изменения, которые приводят к легочной гипертензии с правожелудочковой гипертрофией или недостаточностью. Предоперационная подготовка пациента должна быть тщательной. Хирургическая коррекция кифосколио-тических деформаций позволяет предотвратить дальнейшее нарушение дыхания и сердечно-сосудистой системы. Обычными проблемами при таких операциях являются операционное положение пациента, кровопотеря, необходимость в искусственной гипотензии и высокий риск возникновения пневмоторакса. Используется задний операционный доступ, хотя может потребоваться и передний, при котором необходима однолегочная вентиляция и обязателен соответствующий мониторинг. Во время редрессации позвоночника функцию спинного мозга оценивают по данным мониторинга вызванных потенциалов или по результатам теста пробуждения. В последнем случае анестезия облегчается, восстанавливается мышечный тонус и контролируется появление первых спонтанных движений в нижних конечностях. Убедившись в сохранении движений, анестезиолог вводит бензодиазепины и углубляет анестезию, давая возможность хирургам закончить операцию. Проведение этих тестов обеспечивает безопасность оперативного лечения сколиоза. Наложение жгутов на конечности Жгуты должны накладываться очень тщательно и осторожно во избежание пережатия нервных

стволов. Давление под жгутом должно быть не более чем на 100 мм рт.ст. выше систолического кровяного давления. Максимальная продолжительность безопасного наложения жгута тщательно изучена и составляет для верхней конечности не более 1 ч, для нижней — не более 2 ч. Проблемы, о которых нужно помнить при наложении жгута, иннервация, повреждение мягких тканей, ишемические контрактуры и тяжелая ги-потензия при восстановлении кровотока. Описаны случаи остановки сердца после снятия жгута в момент реперфузии ишемизированной, с выра женным тканевым ацидозом конечности, когда возможно быстрое развитие тяжелого системного ацидоза. Билатеральные жгуты снимаются с интервалом не менее 5 мин. Жировая эмболия Она встречается при переломах или операциях на длинных трубчатых костях. Описана триада жировой эмболии, которая включает в себя нарушения дыхательной функции и мозговой деятельности, а также геморрагические петехиаль-ные высыпания. Симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания и ЦНС подобна таковой при воздушной эмболии (см. соответствующий раздел). Жировые эмболы можно также обнаружить в моче, мокроте и сосудах сетчатки глаза. Вторичные осложнения жировой эмболии — инфекция, РДСВ и ДВС. Требуется симптоматическая терапия и обязательна иммобилизация любых переломов. В лечении используются стероиды, гепарин и декстраны. Дополнительная литература Covert C.R., Fox G.S. Anaesthesia for hip surgery in the elderly,— Canadian Journal of Anaesthesia, 1989; 36: 311-319. Kafer E.R. Respiratory and cardiovascular functions in scoliosis and the principles of anesthetic management,- Anesthesiology, 1980; 52: 339-351. Смежные темы Воздушная эмболия (с. 147). Экстренная анестезия (с. 231). Послеоперационное обезболивание (с. 353) Аналгезия, контролируемая больным (с. 358). Ревматоидный артрит (с. 405). Спинальная анестезия (с. 424). Спинальная травма (с. 429). КИСЛОРОД Кислород был открыт Joseph Priestley в 1777 г. Это газ с критической температурой 119 "С. Он поддерживает горение, но не горит; вырабатывается из воздуха, в готовом продукте доля чистого кислорода составляет 99,6 %. Только 1 % промышленно получаемого кислорода используется в медицинских целях.

Хранение

В США кислород хранится в баллонах зеленого цвета с давлением в них около 13 600 кПа. В Великобритании он хранится в баллонах черного цвета с белыми плечиками под давлением около 137 бар (13 700 кПа). Кислород может также храниться в виде жидкости в вакуумизолированном испарителе (ВИИ) под давлением около 10,5 бар (1050 кПа) при температуре 183 "С. На 1 л жидкого кислорода приходится 840 л газа (баллоны размера Е в заполненном состоянии содержат около 640 л). ВИИ должен находиться в закрытом месте и на расстоянии не менее 6 м от ближайшего рабочего объекта. В этом закрытом месте запрещается курить. Под баллоны должен быть выделен изолированный участок из негорючего материала (не асфальт, так как он горюч). В пределах отгороженного места не должно быть вентиляционных воздухопроводов и канализационных труб. ВИИ расходится на 3 трубопровода, два из которых являются рабочими, а третий соединен с измерительным прибором. Содержимое ВИИ оценивается по убыванию веса. Кислород можно получать и самостоятельно с помощью концентратора кислорода. Сжатый воздух проходит через зеолит, который утилизирует молекулы азота. Оставшийся газ содержит более 90 % кислорода. Прежде чем повторить процесс прогонки газа через зеолит, его обраба-

Измерение кислорода

тывают вакуумом, чтобы очистить от азота. Параллельно могут использоваться две зеолитовые камеры для создания постоянного потока кислорода. 1. Концентрация в газовой смеси, а. М а с с-спектрометрия. Исследуемый газ бомбардируется струёй электронов, испускаемых нагретым катодом в направлении анода. Некоторые молекулы исследуемого газа, сталкиваясь с электронами, распадаются до ионов. Эти ионы ускоряются в камере до узкого пучка и отклоняются за счет магнитного поля; степень отклонения зависит от их массы: чем они легче, тем больше отклонение. Отклоненные ионы направляются к детектору, который по их количеству определяет количество газа, имеющегося в исследуемой пробе. Масс-спектрометрия — чувствительный метод, позволяющий работать с малыми пробами исследуемого газа. б. Парамагнитный анализатор. Электроны на внешней орбите кислорода не спарены, поэтому газ обладает парамагнитными свойствами (притягивается магнитным полем). Большинство других газов обладает слабыми диамагнитными свойствами (например, азот). Парамагнитный анализатор представляет собой две заполненные азотом сферы, подвешенные, подобно гантели, на нити в заполненной газом камере. Сферы находятся в магнитном поле. Направление “гантели” изменяется, как только в камеру попадает кислород, перемещающий сферы. Между сферами расположено зеркальце, на которое посылается луч света. По степени отклонения отражаемого от зеркала пучка света оценивается количество кислорода, находящегося в магнитном поле. Инструмент должен быть откалиброван. Использование закиси азота для заполнения сфер — теоретический источник ошибок, поскольку этот газ уже сам по себе обладает парамагнитными свойствами. 2. Парциальное давление в смеси газов. Ячейка питания состоит из золотой сетки катода и ведущего анода, находящегося в электролитном растворе хлорида калия. С анода испускаются электроны, но только при наличии гидроксилионов, подходящих к аноду. Ячейка питания вырабатывает собственное напряжение, поэтому дополнительных батарей не требуется. Кислород взаимодействует с электронами на катоде, и образуются гидроксилионы. Чем больше в ячейке питания кислорода, тем больше потребляется электронов и тем больше постоянный электрический ток. Эта реакция термочувствительна, поэтому для получения точности результатов необходима температурная стабильность. 3. Напряжение в крови (in vitro). Кислородный электрод (Кларка). В растворе КС1 находятся платиновый катод и анод серебро/хлорид серебpa. Между электродами подается напряжение 0,6 В; измеряется величина постоянного электрического тока. Ионы серебра и хлора взаимодействуют на аноде, образуя электроны, которые реагируют на наличие 02, подобно описанной выше реакции в ячейке питания. Камера для исследования защищена от контакта с кровью пластиковой мембраной, через которую диффундирует кислород. Эта реакция термочувствительна. Таким образом, напряжение в крови кислорода оценивается аппаратным способом; затем с учетом показателя рН можно определить сатурацию 02. Возможны ошибки при наличии патологических форм гемоглобина, а также при изменениях концентрации 2,3-ДФГ. 4. Напряжение в крови (in viuo). Чрескожный электрод. Участок кожи нагревают до 43—44 "С и на это место накладывают кислородный электрод. Кислород диффундирует через кожу из расширенных теплом кровеносных сосудов, при этом измеряется напряжение кислорода в капиллярах. Возможны погрешности измерений при нарушении метаболизма 02 кожей, а также за счет смещения кривой диссоциации оксигемоглобина при повышении температуры. Неточности появляются и при низком СВ, так как при этом уменьшается перфузия кожи. В этом случае время получения данных возрастает. При нарушении терморегулирующей системы прибора могут возникнуть местные ожоги кожи. 5. Сатурация гемоглобина (in vivo). Пулъсоксиметрия. Свободный и окисленный гемоглобин абсорбируют различное количество света в диапазоне волн от 650 до 950 мм, за исключением волн длиной 803 нм. При пульсоксиметрии используются только две специфические световые волны (около 660 и 940 нм). Диоды, испускающие монохроматичный свет и находящиеся в пальцевом датчике, быстро включаются и выключаются; измерение выполняется фотодиодом

Токсичность кислорода

при появлении света. Оценивается только тот свет, который постоянно меняется в зависимости от пульсовой волны (т.е. артериальная кровь) в тканях, находящихся между источником света и фотодиодом. Эти данные затем обрабатываются самим аппаратом для расчета уровня сатурации. Источником возможных ошибок при измерениях могут быть краски и пигментация (лак для ногтей и метиленовый синий), наличие патологических форм гемоглобина (особенно карбоксигемоглобина и метгемоглобина), двигательные артефакты, засветка фотодиода посторонним светом и пульсация венозного ложа (при недостаточности трехстворчатого клапана). 6. Сатурация гемоглобина (in vitro). Ступенчатая оксиметрия. Кровь гемолизируется, и выполняется абсорбционный анализ светом волн различной длины. Таким образом, ступенчатая оксиметрия позволяет провести различие между результатами пульсоксиметрии при различных формах гемоглобина и прежде всего при значительном уровне карбоксигемоглобина, наличие которого хотелось бы исключить. Кислород — стабильная молекула с определенным периодом полураспада. При некоторых обстоятельствах последний может снижаться, приводя к образованию токсичных свободных радикалов. К ним относят супероксид и особенно опасный гидроксил. В биологическом плане свободные радикалы кислорода представляют опасность трем “мишеням”: ДНК, липидам и белкам, содержащим серу. 1. Влияние на нервную систему. Симптоматика острой кислородной интоксикации проявляется беспокойством, тошнотой, головокружением, судорожными подергиваниями и даже выраженными судорожными припадками. Последние могут возникнуть вследствие контакта с кислородом при парциальном давлении более 200 кПа. Обычно с этим сталкиваются водолазы. 2. Влияние на легкие. Перекисное окисление ли-пидов — основной механизм кислородной токсичности в отношении легких. При этом поражаются альвеолярно-капиллярные мембраны. Может встретиться абсорбционный коллапс легкого, особенно в зонах с низким соотношением вентиляция/кровоток. Пациенты, у которых нарушена собственная чувствительность к углекислому газу, при появлении гипоксии полагаются на аппаратную вентиляцию. Но даже умеренные концентрации кислорода у этих больных могут привести к дальнейшему угнетению собственного дыхания. 3. Позадихрусталиковая фиброплазия. Гипер-оксия относится к одному из многих факторов, которые способствуют развитию у новорожденных фиброплазии по задней поверхности хрусталика вследствие нарушений потребления кислорода сетчаткой (это также можно встретить у детей, ранее никогда не получавших поддерживающей кислородной ингаляционной терапии). Дополнительная литература Isley A.H., Runciman W.B. An evaluation of fourteen oxygen analysers for use in patient breathing circuits.— Anaesthesia and Intensive Care, 1986; 14: 431 —436. Kidd J.F., Vickers M.D. Pulse oximeters: essential monitors with limitations.— British Journal of Anaesthesia, 1989; 62: 355-357. Смежные темы Двуокись углерода (с. 187). Закись азота (с. 323).

ВОДИТЕЛИ РИТМА Несбалансированность анестезии у пациентов с кардиостимуляторами заставляет анестезиологов получать как можно больше сведений о таких пациентах и предпринимать необходимые меры предосторожности. Если в отношении водителя ритма нет достаточной информации, то плановую операцию необходимо отложить. Кардиостимуляторы классифицируются с использованием 4- или 5-буквенного кода. Первая буква означает камеру сердца, которая получает электрические импульсы, вторая — указывает полость сердца, с которой снимаются импульсы. Полости сердца обозначаются буквами А (предсердие), V (желудочек), D (предсердие и желудочек), О (ни одна из полостей). Третья буква означает режим работы стимулятора в ответ на снимаемые импульсы: Т (триггерный), I (тормозящий), D (двойного действия), О (никакого режима). Четвертая буква ставится на программируемом кардиостимуляторе и пятая — указывает на функциональный режим (антитахиаритмия, кардиоверсия). Наиболее популярна модификация кардиостимуляторов типа VVI. Проблемы 1. Индукция в наркоз может повлиять на работу водителя ритма. 2. Хирургическая диатермия может нарушить работу кардиостимулятора. 3. Длительная диатермия может вызвать нарушение проводимости по электродам стимулятора либо испортить само устройство, а также привести к электрическим ожогам миокарда с последующим повышением порогового потенциала или даже стать причиной летального исхода. Анестезиологическое обеспечение Предоперационная оценка и премедикация При изучении показаний к кардиостимуляции следует уточнить классификационный тип имплантированного водителя ритма. По ЭКГ пациента необходимо определить, собственный ли это сердечный ритм или он навязывается кар-диостимулятором. До анестезии нужно оценить порог стимуляции. Рентгенография грудной клетки поможет уточнить место нахождения имплантированного стимулятора и его отведении. Чтобы изменить режим VVI-стимулятора и перевести его на режим с фиксированной частотой (VOO), достаточно установить магнит над водителем ритма (он обычно имплантируется подкожно в подмышечной впадине). Это приводит к уменьшению его чувствительности к перекрывающим электрическим полям во время операции. В настоящее время, однако, от этой манипуляции можно отказаться при наличии кардио-стимулятора, способного перепрограммироваться извне. Проведение анестезии Необходимо осуществлять постоянный периоперационный кардиомониторинг; предпочтительны современные ЭКГ-мониторы, которые защищены фильтром от электрических полей диатермии и не дают погрешностей информации при постоянной работе стимулятора. Важное значение для стабилизации сердечной деятельности имеет жесткая коррекция внутрисосудистого объема, оптимального для работы сердца. Должна быть продумана и предпринята антибактериальная профилактика эндокардита. Во время индукции в наркоз может произойти угнетение сердечной проводимости, что в свою очередь может изменить режим работы стимулятора с тормозящего на триггерный. Возникающие во время индукции сокращения сердечной мышцы также могут стать источником помех для водителя ритма, и последний может переключаться в режим несоответствующего торможения даже в периоды асистолии при отсутствии у пациента собственного ритма. Ингаляционные анестетики повышают порог стимуляции, что может привести к меньшему охвату стимуляцией миокарда. Гиперкапния, гипок-семия и высокая концентрация ингаляционных анестетиков являются факторами, предрасполагающими к развитию

экстрасистолии или тахиарит-мии, в результате которых может нарушиться координация между собственным ритмом и ритмом кардиостимулятора. В связи с этим при вентиляции легких рекомендуется использовать небольшие дозы ингаляционных анестетиков. Хирургическая диатермия может создавать постоянное электрическое поле достаточной интенсивности, которое во время рефракторной фазы работающего кардиостимулятора может увеличивать этот период и десинхронизировать работу водителя ритма. В связи с этим, если есть возможность, нужно использовать биполярную диатермию. В случаях, когда обязательна монополярная диатермия, необходимо заземлитель-ный (неактивный) электрод располагать как можно дальше от сердца и (по возможности) так, чтобы создаваемое электрическое поле между электродами диатермии не перекрывало грудную клетку. Некоторые самоуправляемые кардиостимуляторы могут полностью сбрасы вать собственную программу при попадании в электрическое поле. В связи с этим при хирурги ческих операциях с использованием диатермии следует заранее подготовить доступ для внешнего кардиостимулятора или необходимое оборудование для быстрого восстановления сброшен ной программы. Систолическое сокращение предсердия, возникающее во время систолы желудочка, может привести к перекрыванию и столкновению электрических волн; при этом заполнение желудочка бывает недостаточным и развивается гипотензия: Это явление известно как синдром кардиостимулятора. В случаях, когда возникает недостаточность водителя ритма при отсутствии у пациента собственного ритма, использование ат ропина не дает эффекта; лишь изопреналин может стать препаратом выбора в подобной реанимационной ситуации. Когда необходимо использование постоянного тока (электроимпульс ная терапия), разряд дефибриллятора должен быть направлен под углом 90° по отношению к отведениям стимулятора. Послеоперационный период С целью аналгезии нельзя применять чрескожную электростимуляцию нервов. Клиника, в которой пациенту имплантировался кардиостимулятор, должна быть оповеще на о проведенной операции с использованием диатермии, и ее соответствующий персонал обязан проверить работу водителя ритма. Дополнительная литература Bloomfield P., Bowler G.M.R. Anaesthetic management of the patient with a permanent pacemaker.Anaesthesia, 1989; 44: 42-46. Sutton R. Anaesthesia in pacemaker patients.— In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 6.- London: Churchill Livingstone, 1989: 57-73. Смежные темы Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 342). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Электробезопасность и диатермия (с. 228).

АНЕСТЕЗИЯ В ПЕДИАТРИИ: ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ Система дыхания По сравнению со взрослыми у детей имеются характерные особенности, перечисленные ниже. Большая голова, короткая шеи и крупный язык. Узкие носовые ходы и облигатное носовое дыхание. Высокое переднее расположение гортани с самым узким просветом на уровне перстневидного хряща (СЗ—4). Надгортанник U-образной формы согнут к оси трахеи под углом 45°. Карина трахеи шире и находится на уровне Т2 (у взрослых на уровне Т4); главные бронхи отходят под равными углами. При рождении количество альвеол у детей составляет лишь 10 % количества альвеол у взрослого человека. У новорожденных 21—22 генерации бронхов, и лишь к 3 годам появляется 23-я. Стенка грудной клетки очень податлива, функциональная остаточная емкость легких мала. У новорожденных в конце выдоха может происходить закрытие дыхательных путей. Объем закрытия (closing volume) становится больше ФОЕЛ лишь к 5 годам. Резервы дыхательного объема ограничены ввиду горизонтального положения ребер, слабых межреберных мышц и большого живота. Минутная альвеолярная вентиляция увеличивается не за счет дыхательного объема, а за счет частоты дыхания. У новорожденных она составляет около 32 в минуту. Частота дыхания может быть подсчитана для возраста от 1 года до 13 лет по формуле (24 — возраст/2 в минуту). Дыхательный цикл графически представляет собой синусоиду без пауз после выдоха. Потребление кислорода относительно высокое (3 мл/кг/мин у взрослых и 6 мл/кг/мин у новорожденных). При рождении показатели РаСO2 и PaCO2 низкие. Сердечно-сосудистая система При рождении значительно снижается сопротивление легочных сосудов. Заполненные воздухом альвеолы создают механическую поддержку сосудам; тонус легочных сосудов снижается при повышении парциального напряжения кислорода в альвеолах. Повышенный приток крови к левому предсердию увеличивает в нем давление, и межпредсердная перегородка закрывает овальное отверстие. Прекращение кровотока через плаценту (очень низкое сопротивление сосудистого ложа) приводит к повышению системного сосудистого сопротивления. Эти изменения в сочетании с падением легочного сосудистого сопротивления приводят к уменьшению кровотока через артериальный проток (т.е. слева направо). В результате локального увеличения РаС>2 начинает сокращаться мышечная стенка артериального протока, однако встречается его функциональное (не постоянное) закрытие. У новорожденных отмечается склонность к смешанной циркуляции вследствие гипоксии или ацидоза, возникающего при лабильности сопротивления легочных сосудов. Объем крови при рождении составляет около 85 мл/кг. В случае кровопотери, составляющей 10 % объема циркуляции, необходима гемотранс-фузия. При рождении уровень гемоглобина составляет 18 г/дл; к трем месяцам жизни он снижается до 10 г/дл. У детей отмечаются высокая частота пульса и низкое кровяное давление (эти показатели в 2 года: около 110 уд/мин и 95/55 мм рт.ст.). Частым явлением, свойственным возрастной норме, считается синусовая аритмия, тогда как все остальные нарушения ритма должны рассматриваться как патологические. Достаточно велик объем несокращающейся сердечной мышцы (60 %; у взрослых 30 %). Сердечный выброс увеличивается преимущественно за счет

вная система

частоты пульса, но не за счет ударного объема. У новорожденных из-за утолщенных стенок правого желудочка наблюдается правосторонняя аксиальная девиация, однако уже к шести месяцам толщина стенок выравнивается, а затем увеличивается в левом желудочке. Миелинизация волокон в течение первого года жизни неполная. При рождении отсутствует реакция на укол иглой, к двум неделям появляется диффузный ответ, а к трем месяцам — целенаправленное отдергивание. Минимальная альвеолярная концентрация галотана выше, чем у взрослых (0,75 %), и составляет у новорожденных 0,87 %, ay грудных детей — 1,20 %. Это может быть связано с незрелостью ЦНС. У новорожденных отмечается повышенный уровень эн-дорфинов и энкефалинов, который примерно в 3—4 раза больше, чем у взрослых. Наркотические препараты легко угнетают чувствительность системы дыхания к углекислому газу. Безопасную аналгезию обеспечивает внутримышечное введение 1 мг/кг кодеина. Незрелость центральной регуляции дыхания может проявляться эпизодами часто возникающей периодизации дыхания и апноэ во сне. Снижена симпатическая реакция на кровопо-терю. Неразвитость нейромышечной передачи в течение первых 4 нед жизни создает очень высокую чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам. Мочевыделительная система Объем внеклеточной жидкости при рождении повышен (40 % всей воды в организме, тогда как у взрослых — 30 %). Объем распределения многих препаратов также повышен (например, суксаметония). Функция почек недостаточно развита, но в течение одного месяца объем основных функций достигает 80 %. Новорожденные неспособны удерживать большое количество жидкости или вводимого натрия. В течение первой недели жизни потребность в жидкости невелика и составляет 4 мл/кг/ч. Суточная потребность для ребенка может быть рассчитана по приведенной ниже формуле.

Масса тела, кг Количество жидкости До 10

100 мл/кг/сут

10-20

1000 мл + 50 [м.т.(кг) - 10] мл/кг/сут

20-30

1500 мл + 20 [м.т. (кг) - 20] мл/кг/сут

Потребность в электролитах: натрий — 2—3 ммоль/кг/сут; калий — 1—2 ммоль/кг/сут. Температура У новорожденных и грудных детей довольно высокое соотношение площади поверхности к массе тела. Поверхность головы составляет значительную часть общей площади поверхности тела, поэтому, если она охлаждается, у ребенка быстро снижается температура. У детей не развита защитная реакция на гипотермию (отсутствует способность к повышению температуры, а также недостаточная вазоконстрикция). Доношенные новорожденные справляются с небольшими изменениями внешней температуры, а недоношенные и ослабленные должны помещаться в термонейтральные условия. Критическая температура — это уровень, ниже которого обнаженный человек неспособен поддерживать температуру тела. Критическая температура у взрослых составляет 6 "С, а у доношенных новорожденных 23 "С. Постоянство уровня У детей до 1 года может развиться опасная ги-гликемии погликемия при вынужденном голодании в предоперационный период, а также после операции в том случае, если возобновление питания отсрочено. У здоровых детей 1—5 лет даже через 8 ч голодания сохраняется нормальный уровень гликемии.

Дополнительная литература Аип С. S. Т., Panesar N.S. Paediatric glucose homeostasis during anaesthesia. — British Journal of Anaesthesia, 1990; 64: 413-418. Hatch D.J., Sumner E. Neonatal physiology and anaesthesia.— In: Sumner E., Hatch D.J., eds. Textbook of Paediatric Anaesthetic Practice.— London: Bailliere Tindall, 1989; 255-276. Смежные темы Неотложная торакоабдоминальная хирургия новорожденных (с. 306). Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных (с. 309). Анестезия в педиатрии: практические рекомендации (с. 349). Температура (с. 441).

АНЕСТЕЗИЯ В ПЕДИАТРИИ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Безопасность пациента в педиатрической анестезии базируется на глубоком понимании основных вопросов педиатрии (обсуждавшихся выше). Хирургические вмешательства у новорожденных и большинство операций у детей должны выполняться в специализированных центрах. Проблемы 1. Размеры. Требуется различное специальное оборудование, например для детей до 20 кг, — специальная дыхательная аппаратура. Для анестезиолога, не имеющего постоянной педиатрической практики, такое оборудование может оказаться незнакомым. 2. Метаболизм. Высокий по сравнению со взрослыми уровень метаболизма и физиологическая неразвитость системы дыхания у ребенка увеличивают вероятность десатурации и (что чаще) гипоксии. 3. Механизмы регуляции гомеостаза. Многие из них недостаточно развиты, чтобы эффективно сопротивляться возникающим изменениям (например, при гипотермии, гипогликемии и др.). Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Предоперационная оценка новорожденного предполагает контакт с его родителями. Им необходимо объяснить план лечения, можно даже предложить им присутствовать во время индукции в наркоз. Многие дети испытывают страх при разлучении с родителями, переживают разлуку так же, как боль или смерть. Включение в премедикацию атропина у детей до 1 года позволяет исключить орофарингеальную гиперсекрецию и снизить вероятность развития брадиаритмии. Детям более старшего возраста можно назначить седативные препараты и анальгетики. Локальное аппликационное использование местных анестетиков (кремы) позволяет значительно уменьшить боль при венепункции. Проведение анестезии Перед проведением анестезии необходимо заблаговременно подсчитать дозы препаратов, которые могут потребоваться в неотложной ситуации. Следует определить объем крови ребенка; допускается операционная кровопотеря до 10 % ОЦК, при превышении которой обязательна трансфузионная коррекция. Можно использовать индукцию как ингаляционными, так и внутривенными анестетиками, но до начала операции должен быть обеспечен сосудистый доступ. Интубация в сознании выполняется только у новорожденных и только по специальным показаниям, например таким, как трахеопищеводная фистула. Для снижения периоперационной потребности в опиоидах целесообразно проведение комбинированной (общей с регионарной или местной инфильтрационной) анестезии. Мониторинг дыхания и сердечных тонов проводится с помощью прекардиального или пищеводного стетоскопа. Контроль температуры осуществляется с носоглотки, пищевода или с термодатчика, установленного в прямой кишке. В связи с особенностью дыхания (частое, с малым дыхательным объемом) необходим анализ выдыхаемых газов; их забор проводится из интубационной трубки несколько раз для сравнения. Используются эндотрахеальные трубки без манжетки; при вентиляции можно определить некоторую утечку дыхательной смеси. За счет этого в послеоперационный период снижается вероятность развития постинтубационного стридора. Проводится строгий контроль за фиксацией трубки и ее коннекторов. При проведении интубационной трубки и ее смещении во время ИВЛ возможны травма дыхательных путей, а также перегиб трубки или ненамеренная интубация одного из бронхов. Дети с массой тела более 20 кг в специальном дыхательном оборудовании не нуждаются. У детей раннего возраста, особенно у новорожденных и грудных, необходимо применение дыхательных систем с пониженным сопротивлением газотоку и

Используемые формулы

мертвым пространством. Одним из таких типов систем является модифицированная Jackson— Rees Т-образная система, в которой отсутствуют клапаны и создается пониженное сопротивление. Для проведения вентиляции с положительным давлением необходима подача свежего газа около 200 мл/кг с минимальным газотоком 3 л/мин. При спонтанном дыхании подача свежего газа должна втрое превышать расчетную минутную вентиляцию. Минутная вентиляция составляет примерно 100 мл/кг + 1 л. Недостатками этой системы являются трудности в фильтрации механических примесей из газа, его подогрев и увлажнение. Обеспечивается постоянный контроль поддерживаемой температуры и влажности. Температура в операционной должна быть повышена; ребенок укутывается в теплые, подбитые ватой пеленки. Особенно важно, чтобы прикрытой была голова. Очень маленькие дети обогреваются теплом от источников излучения. Пациент помещается на водяной матрац с регулируемой температурой воды. Хирургические жидкости для обработки кожи, полоскания и промывания внутренних полостей должны быть подогретыми. Инфузионные растворы вливают, предварительно пропуская их через подогревающие устройства. В дыхательный контур могут быть встроены датчики, определяющие температуру и влажность дыхательной смеси, однако это создает дополнительное мертвое пространство. Для точной оценки гидробаланса ведется подсчет веса салфеток и тампонов с кровью. По разнице их веса в использованном виде и в стерильном состоянии быстро оценивается кровопотеря. Инфузия во время операции должна быть рассчитана с учетом исходного состояния гидратации, предоперационного голодания, интраопера-ционных потерь и послеоперационных потребностей. Детям до 1 года в инфузию включают растворы кристаллоидов с низким содержанием солей, так как учитывается еще недостаточная развитость выделительной функции почек. К концу операции восстанавливается мышечный тонус, и при пробуждении ребенок экстуби-руется. Послеоперационный До восстановления исходного уровня сознания период ребенок получает ингаляцию кислорода, после чего переводится в палату к родителям. Энтераль-ное питание следует начать как можно раньше. Для определения размера эндотрахеальной трубки у детей до 1 года существует специальная таблица. Возраст, мес 0-3 3-6 6-12

Внутренний диаметр, мм 3,0-3,5 3,5 4,0

Длина, см 10 11 12

Размер трубки (мм) после года = возраст/4 +4,0 Длина трубки (см) = возраст/2 +12 Масса тела при рождении (доношенного ребенка) = 3 — 4 кг Масса тела ребенка 1—8 лет = 2 х возраст + 8 (кг) Масса тела ребенка старше 9 лет = 3 х возраст (кг) Дополнительная литература Friesen R.H., Mcllvaine W.B. Basic techniques of paediatric anaesthesia.— In: Summer E., Hatch D.J., eds. Textbook of Paediatric Anaesthetic Practice.— London: Bailliere Tin113-150.

I

I dall, 1989:

Steward D.J. Paediatric anesthetic techniques and procedures, including pharmacology.— In: Steward D.J., ed. Manual of paediatric Anesthesia.— New York: Churchill Living-stone, 1985: 33-86. Смежные темы Сердечно-легочная реанимация (с. 196). Увлажнение (с. 254).

Неотложная торакоабдоминальная хирургия новорожденных (с. 306). Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных (с. 309). Анестезия в педиатрии: основные положения (с. 345). Температура (с. 441).

Пероральное

назначение

препаратов

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Для послеоперационного обезболивания могут быть использованы самые различные препараты; существуют различные пути их введения. Анальгетики, назначаемые только по одной методике, не всегда в состоянии полностью купировать боль, поэтому часто требуется сочетание путей введения. В периоперационный период способность желудка к естественной эвакуации содержимого и функция кишечника нарушаются. В связи с этим пероральное назначение анальгетиков непосредственно перед операцией может быть оправдано лишь в случае, когда пациенту предстоит минимальное по объему хирургическое вмешательство. Простые анальгетики, в том числе антипро-стеноиды (ацетилсалициловая кислота, мефена-мовая кислота), включаются в премедикацию перед поверхностными операциями, относящимися к “малой хирургии”. Многие более сильные анальгетики (опиоиды) тормозят моторику желудка и кишечника (например, морфин и его производные), создавая таким образом непредсказуемый эффект собственной абсорбции. Несмотря на указанные особенности, морфин и его производные находят применение в виде эликсиров и таблеток, изготовленных в комбинации с медленно растворяющимися препаратами, для обезболивания в отдаленном периоде после операции, когда восстанавливается функция кишечника. Эквипотенциальная пероральная доза морфина составляет 150—200 % парентеральной дозы.

Сублингвальное

назначение

препаратов Чаще всего таким путем вводится бупреморфин, частичный агонист м-опиоидных рецепторов. Метод позволяет избежать проблем, связанных с нарушенной функцией желудка и преодолением первой метаболической волны в печени, однако случайное проглатывание таблетки может снизить ее эффективность. У некоторых пациентов в течение суток может наблюдаться рвота, иногда бывает головокружение.

Внутримышечное введение

Внутривенное введение

Опиоидные анальгетики очень часто назначаются внутримышечно, при этом пик их концентрации достигается не сразу и аналгезия наступает медленно. Однако лучше иметь более низкую максимальную концентрацию при внутримышечном введении, чем при внутривенном, поскольку постепенное развитие симптомов и признаков передозировки значительно безопаснее. Очевидно, что максимальный анальгетический эффект при внутримышечном введении появляется медленнее, чем при внутривенном введении такой же дозы. Недостатки метода заключаются в том, что сама инъекция болезненна, а доза фиксирована и может оказаться либо слишком низкой (неадекватная аналгезия), либо слишком высокой (побочное действие). Интервал времени между инъекциями может не соответствовать условию постоянной адекватной аналгезии, в связи с чем оценка возобновления боли будет исходить от уже страдающего пациента. Периодическое болюсное введение опиоидных анальгетиков (внутривенно) часто используется перед индукцией в анестезии, во время операции и в палате пробуждения. Обычно они назначаются анестезиологами, однако эта задача может быть возложена и на палатных сестер в четко ограниченных пределах. Главной проблемой метода является то, что уровень системной концентрации препарата может быстро меняться, создавая тем самым повышенный риск развития побочных эффектов, в том числе угнетение дыхания. Проблема системных побочных эффектов может быть нивелирована внутривенным введением антагонистов анальгетиков. Чтобы избежать колебаний концентрации опиоидных анальгетиков, их вводят внутривенно капельно. И все же риск возникновения депрессии дыхания при этом методе аналгезии остается высоким, поэтому использовать инфузию анальгетиков (см. “Аналгезия, контролируемая

больным”) разрешается только при адекватном уровне наблюдения персоналом.

Подкожные инъекции или инфузии

Подкожные инъекции или инфузии опиоидов позволяют заменить внутримышечный путь введения препаратов. Они часто используются у исхудалых и ослабленных пациентов с небольшой мышечной массой. Ректальное введение Преимущества этого пути введения препаратов позволяют избежать задержки в атоничном желудке и первичного метаболического воздействия в печени. В слизистой оболочке прямой кишки богатая сосудистая сеть, поэтому всегда достигается желаемый эффект от вводимых препаратов. Этот путь введения более популярен, чем другие, лишь при определенной культуре.

Ингаляционные анальгетики Такие препараты, как закись азота и трихлор-этилен, находящиеся в газообразном состоянии, могут использоваться ингаляционно как анальгетики. Закись азота, предварительно смешанная с кислородом (энтонокс), применяется как компонент дыхательной смеси; она не растворяется в крови и быстро выводится легкими из организма при прекращении подачи газа. Ее анальгетический эффект весьма непродолжителен. Наличие у закиси азота эффекта торможения синтеза метионина заставляет использовать ее лишь кратковременно. Трихлорэтилен легко растворяется в крови, поэтому его анальгетический эффект может сохраняться в ранний послеоперационный период. Однако остаточное действие препарата может сопровождаться мышечной дрожью и (очень часто) тошнотой и рвотой.

Методы анестезии

местной Использование бупивакаина при выполнении ре-гионарных блокад обеспечивает послеоперационную аналгезию в течение нескольких часов. Преимущества аналгезии, которая обеспечивается блокадой передачи нервных импульсов, включают полное устранение побочных эффектов опиоидов и защиту сознания в случае ее изолированного применения. Нейромышечная блокада, проведенная до операции, способна также устранить стрессовую реакцию на хирургическое вмешательство. В послеоперационный период можно осуществить повторную блокаду или оставить катетер на месте для обеспечения “top-ups” (например, при межреберных блоках). Эпидуральная и субарахноидальная блокада Для обеспечения аналгезии в послеоперационный период местные анестетики могут вводиться в эпидуральное и субарахноидальное пространство. Методика катетеризации эпидурального пространства широко используется для продленной аналгезии; становится возможной длительная блокада при введении катетера в субарахноидальное пространство. Применение эпидуральной аналгезии во время операции позволяет повысить сократимость тонкого кишечника (что улучшает хирургический доступ при лапарото-мии), создать управляемую гипотензию (что уменьшает кровопотерю), снять хирургический стресс и усилить эффект миорелаксации. Применение эпидуральной аналгезии позволяет снизить частоту тромбоэмболии в периоперационный период и, следовательно, сократить число осложнений и летальных исходов. Для пролонгирования аналгезии эпидурально и субарахноидально используются также опио-иды (см. раздел “Спинальная анестезия”). Во время операции можно выполнить пролонгированную невральную блокаду, например блокаду межреберных нервов при торакотомии, и таким образом обеспечить адекватную аналгезию в течение нескольких месяцев. Недостатком этой методики является то, что не блокируются задние (со стороны спины) участки межреберных нервов. В этом случае наиболее приемлемой в

качестве дополнительного метода является межреберная криоаналгезия. Чрескожная электростимуляция нервов (ЧЭСН) Электроды размещают по краям разреза или на том участке кожи, где локализуется боль. Начинают электрическую стимуляцию с низкой частотой, при этом раздражаются крупные нервные волокна, передающие импульсы в клетки задних рогов спинного мозга. Желатиновая субстанция этих клеток — вероятное место “обработки и контроля” импульсной информации перед ее выходом. Ее выход через миелинизированные волокна приводит к отрицательной обратной реакции в желатиновой субстанции, и цепь “замыкается”, подавляя ноцицептивную импульсацию на уровне спинальных нейронов. ЧЭСН не всегда достигает уровня адекватной послеоперационной аналгезии; иногда ее длительное применение может быть даже вредным, так как в зону стимуляции вовлекается все большее количество мелких миелинизированных и немиелинизирован-ных волокон (ответственных за передачу болевой информации) и цепь “открывается”. Т-клет-ки (передаточные), таким образом, стимулируются и посылают восходящие импульсы по боковым спиноталамическим путям. В целом ЧЭСН позволяет снизить потребность некоторых категорий пациентов в анальгетиках в послеоперационный период. Дополнительная литература Manning C.D. Non-parenteral techniques.— In: Smith G., Covino B.C., eds. Acute Pain.—London: Butterworths, 1985: 180-204. Rutter P.С., Murphy F., Dudley H.A.F. Morphine: controlled trial of different methods of administration for postoperative pain relief.— British Medical Journal, 1980; 1: 12— 13. Смежные темы Закись азота (с. 323). Аналгезия, контролируемая больным (с. 358). Спинальная анестезия (с. 424).

АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ БОЛЬНЫМ Послеоперационное обезболивание довольно часто бывает неадекватным. Исследования показали, что при правильно организованном режиме послеоперационного обезболивания пациенту необходимо лишь 25 % дозы назначаемого анальгетика. Поскольку боль испытывает пациент, только он может точно определить, когда необходимо усилить аналгезию. В 1976 г. был разработан анальгезатор Cardiff, ставший первым коммерческим аппаратом для аналгезии, контролируемой пациентом (АКБ). Введение в практику АКБ показало, что недостаточную послеоперационную аналгезию можно сделать вполне адекватной с помощью тех же анальгетиков, но доставляемых пациенту этим методом. Индивидуальная потребность в аналгезии после идентичных хирургических операций варьирует в широких пределах. Ясно, что никакие изначально рассчитанные схемы и правильно дозированные внутримышечные инъекции анальгетиков не могут учесть такую вариабельность. Нередко при госпитализации вследствие психологического стресса пациент теряет контроль над собой. АКБ дает больному возможность самостоятельно определять оптимальную зону комфорта между “допустимой” степенью боли и “допустимым” уровнем побочных эффектов аналгезии. Обычно при АКБ сохраняется остаточная боль (25—30 % от общего уровня), так как пациенты используют уровень аналгезии, который ниже допустимой максимальной дозы анальгетика. По-видимому, это связано с пониманием пациентом того, что он в состоянии справиться с определенной степенью остаточной боли во избежание неблагоприятных последствий возможной пеоелозиоовки анальгетика. Боль как источник формирования аналгезии Для каждого человека характерна своя минимально эффективная концентрация анальгетика (МЭКА). Эта величина остается относительно постоянной во времени и в значительной мере зависит от фармакокинетических параметров. Применительно к любому человеку она находится в обратно пропорциональной зависимости от уровня эндогенных опиоидов. Пациент с исходно низким уровнем эндогенных опиоидов обнаруживает повышенную потребность в экзогенных опиоидах для достижения собственной МЭКА. Даже если учесть такие особенности пациента, довольно трудно спланировать соответствующий адекватной аналгезии индивидуальный режим при внутримышечном применении анальгетиков. Экспериментально доказано, что пациентам, использующим АКБ, удается поддерживать относительно постоянный уровень препаратов, близкий к собственной МЭКА.

Насос и управление им Любой аппарат АКБ должен иметь источник питания, блок насоса, механизм управления насосом, переключатель “требования” пациента, сигнал тревоги, устройство, регистрирующее время введения препарата, индикатор выданных и оставшихся доз. 1. Выбор анальгетика. До сих пор не определен “оптимальный препарат” для АКБ; главным критерием выбора анальгетика является наличие достаточной информации о нем. Чаще всего используется морфин (истинный опиоид). 2. Доза препарата. При выборе дозы препарата учитываются его терапевтический индекс, исходный объем разведения, общий объем распределения и клиренс. Точный подбор разовой дозы позволит пациенту правильно оценить ее анальгети-ческий эффект. Недостаточная доза уменьшит благоприятное действие анальгетика, что обусловит повышенный “запрос” пациента в отношении поддержания аналгезии (посредством уменьшения интервала времени между введением препарата), вызовет сомнения в эффективности препарата и в конечном итоге подорвет доверие к системе АКБ. Слишком большая доза анальгетика может вызвать интоксикацию. Для каждого препарата существует оптимальный диапазон дозировки. 3. Введение дозы анальгетика. Очень важно достичь адекватной аналгезии до того, как пациент возьмет “управление” в свои руки. Этого можно добиться путем инфузии. 4. Перерывы между введениями анальгетика позволяют избежать передозировки препарата при

слишком частом его введении. После получения пациентом разовой дозы анальгетика наступает фиксированное время, в течение которого аппарат отказывает пациенту в повторной дозе. Это гораздо лучше, чем увеличение времени, требуемого для получения максимального анальгетического эффекта дозы препарата. 5. Максимальная дозировка. Допускается установка максимальной дозы препарата за 1 ч. 6. Поддерживающая инфузия. Для создания постоянного уровня анальгетика в крови задается постоянная скорость поддерживающей инфузии. Это позволяет снизить частоту “запросов” пациента и помогает избавить его в ночное время от постоянной потребности в препарате. Вместе с тем отсутствуют убедительные экспериментальные данные в пользу того, что поддерживающая инфузия улучшает качество аналгезии. Напротив, она повышает риск депрессии дыхания и других побочных эффектов. Применение АКБ АКБ используется преимущественно для послеоперационного обезболивания, но может применяться и в других случаях. 1. Онкология. АКБ с успехом применяются для устранения раковой боли, хотя она может быть осложненной, нередко имеет многочисленные источники и не поддается полной коррекции опиоидами. В подобных случаях АКБ может использоваться длительное время. 2. Острые медицинские состояния, такие, как криз серповидно-клеточной анемии, ишемия миокарда и др. 3. Дети. АКБ с успехом применяется даже у 5-летних детей; при этом необходимы постоянное присутствие и участие родителей. 4. Акушерство. Имеются сообщения о применении АКБ для внутривенного введения опиоидов и эпидурального введения местных анестетиков. В этих сообщениях не отмечается отрицательного влияния опиоидной АКБ на новорожденных. АКБ с успехом используется после операций кесарева сечения. 5. Исследования. АКБ используется для получения сравнительных характеристик анальгетиков и эффективности различных путей введения. Дополнительная литература Broadman L.M., Brown R.E., Rice L.J., Higgin Т., Vaugan M. Patient controlled analge-sia in children and adolescents: a report of postoperative pain management in 150 patients.- Anesthesiology, 1989; 71: 1171 . Ferrante F.M., Ostheimer G.W., Covino B.C. Patient-Controlled Analgesia. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1990. Смежные темы Послеоперационное обезболивание (с. 353).

Проведение анестезии

ФЕОХРОМОЦИТОМА Феохромоцитома — это опухоль, состоящая из хромаффинных клеток и обычно исходящая из мозгового слоя надпочечников. В 90 % случаев она представляет собой доброкачественное образование, в 10 % встречается ее вненадпочечниковая локализация; заболевание может быть семейным (редко бывает двусторонним). Опухоль вырабатывает адреналин и норадреналин. При локализации опухоли за пределами надпочечников она нередко исходит из околоаортального параганглия — органа Цукеркандля (область бифуркации брюшной аорты). Феохромоцитома может сочетаться с нейрофиброматозом, медуллярной тиреоид-ной карциномой и множественным эндокринным аденоматозом. Клиническими симптомами феохромоцитомы являются пароксиз-мальная или постоянная гипертензия, повышенное потоотделение, тремор, головная боль, постуральная гипотензия, беспокойство и тошнота. Эта опухоль может оказаться случайной находкой при лапаротомии, показанием к которой послужил болевой синдром неясной этиологии. Во время “криза” имеет место мощная секреция адреналина. Диагноз подтверждается при определении повышенного соотношения катехоламинов в плазме/моче, увеличенного содержания в моче ванилилманделиевой кислоты или с помощью компьютерной томографии. Для уточнения локализации проводится селективное тестирование или сканирование с радиоактивным технецием (9^”Tc). Проблемы 1. Неуправляемая гипертензия. 2. Значительные колебания артериального давления во время индукции в анестезию, при ларингоскопии, интубации и хирургических манипуляциях с опухолью. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Препаратом, тормозящим синтез катехоламинов, считают альфа-метилтирозин. В предоперационный период артериальное давление стабилизируют с помощью альфаадреноблокаторов, которые приводят к периферической вазодилатации. Фентоламин является альфа-блокатором короткого действия, а феноксибензамин, напротив,— длительного действия; он стойко связывает альфа-рецепторы. Празозин блокирует альфа-1-рецепторы, вызывает тахикардию. В дополнение к альфа-блокаторам используются бета-блокаторы для управления частотой сердечных сокращений. У пациентов, особенно в острый период заболевания, объем внутрисосудиетой жидкости, как правило, снижен, поэтому в периоперационный период вазодилататоры и инфузии применяются при условии проведения мониторинга ЦВД. Препараты, способные привести к увеличению АД (например, атропин), в премедикацию не включаются. Обычно назначаются транквилизаторы и седативные препараты. Обязателен инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Галотан, повышающий чувствительность миокарда к катехоламинам, и миорелаксанты, введение которых сопровождается выбросом в кровь гистамина, исключаются. Контроль артериального давления осуществляется с помощью нитропруссида. В связи с тахикардией или аритмией могут потребоваться бета-блокаторы. Если во время лапаратомии диагноз феохро-моцитомы подтверждается, хирургические манипуляции с опухолью не начинают до тех пор, пока не будет восполнен объем жидкости и достигнута стабилизация АД. После удаления опухоли АД может значительно снизиться (низкий ОЦК и наличие альфаблокады); в этом случае может потребоваться введение альфа-агонистов (норадреналин).

Послеоперационный период После операции рекомендуется поместить пациента в ОИТ/ПИН с круглосуточным гемодина-мическим мониторингом. Могут возникнуть гипогликемия, адреналовая недостаточность и дисфункция ЛЖ. У отдельных больных состояние гипертензии может сохраняться в течение 4 дней. Дополнительная литература Hull C.J. Phaeochromocytoma. Diagnosis, preoperative preparation and anaesthetic management. British Journal of Anaesthesia, 1986; 58: 1453-1468. PulleritsJ., Ein S., Baife J.W. Anaesthesia for phaeochromocytoma. — Canadian Journal of Anaesthesia, 1988; 35: 526-534. Смежные темы Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Гипертензия (с. 261).

ФИЗИКА В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Единицы измерения Единицы системы СИ (международная система) были введены в 1960 г. Существует 7 основных единиц и ряд их производных. Основные единицы Длина (в метрах) Масса (в килограммах) Время (в секундах) Электричество (в амперах) Температура

(в Кельвинах)

Количество

(в молях)

Свет

(в канделах)

Производные единицы Сила

= масса х ускорение = кг • м/с = ньютон Давление

= сила/площадь

= Н/м =паскаль Энергия = джоуль = 1Н на 1 м Напряжение Частота = герц = цикл/с

= ватт = 1 Дж/с

Газовые законы Они распространяются на идеальные газы. Температура Т; абсолютная температура —К; объем — V; давление — Р. Закон Бойля

(Т постоянная) V оо 1/Р

Закон Шарля (Р постоянное) V оо Т

н Генри

Коэффициент растворимости Освальда

Закон Гей-Люсака

(V постоянный) Р оо Т

Комбинированный

(Р) Vi)/Ti = (P2V2)/T2 закон

Концентрация растворенного газа равна парциальному давлению этого газа, умноженному на коэффициент растворимости. Существует температурная зависимость: чем выше температура, тем меньше растворимость газа. Он определяет объем газа, который растворяется в заданном объеме жидкости при имеющейся температуре, т.е. независимо от стандартной температуры и давления. Из-за низкой растворимости газообразных анестетиков быстро увеличивается их напряжение в альвеолах, а затем и в крови и ликворе, что приводит к быстрой индукции и восстановлению после анестезии. Коэффициент распределения Давление насыщенного пара Он указывает на распределение вещества на две фазы, уравновешивающие друг друга (например, газ и кровь). Это давление, при котором количество молекул, переходящих из жидкой фазы в пар, равно количеству молекул, претерпевающих обратное изменение состояния. Оно зависит только от физических свойств жидкости и ее температуры. Закон Дальтона Общее давление напряжения в смеси газов представляет суммированное парциальное давление каждого газа данной смеси.

Закон Авогадро Равные объемы различных газов при постоянных температуре и давлении содержат равное количество молекул. Один моль вещества содержит количество частиц, равное количеству атомов, содержащихся в 12 г углерода, т.е. 6,02 х 10 в 23-й степени — это число Авогадро. Один моль газа при стандартной температуре и давлении занимает объем 22,4 л. Закон Грэма Скорость диффузии газа через мембрану обратно пропорциональна квадратному корню его молекулярной массы. Закон Фика Согласно этому закону, скорость диффузии рав-на А х D х (Р, - Рг)/Т, где А — площадь, Т — толщина мембраны, D — константа диффузии. Далее: растворимость в мембране квадратный корень молекулярной массы Закон Гагена—Пуазейля Он действует для состояний с ламинарным потоком, где поток оо [Trr^Pi - P2)]/8nl, где r — радиус трубы, Р) - РЗ — давление между точками 1 и 2, п — вязкость газа, 1 — длина трубы. Удвоение радиуса, таким образом, увеличивает поток в 16 раз. Вязкость — это сопротивление жидкости или газа потоку (точка равновесия). Число Рейнольдса Число Рейнольдса равно Vpd/n, где V — линейная скорость, р — плотность газа, d — диаметр трубы. Если число Рейнольдса превышает 2000, то вероятна турбулентность потока. Плотность — это масса вещества на единицу объема (кг/см3). Плотность, как и объем, зависит от температуры. Скорость изменения — V со V Естественные показательные функции

Например, скорость потока жидкости из крупного резервуара через узкий просвет пропорциональна объему находящейся в нем жидкости. Временная константа (т) — это время, к которому процесс должен завершиться; она продолжает изменяться с начальной скоростью. Спустя 1 т остается 37 % истинного значения, через 2т — 13,5 %, через Зт — 5 %. Ротаметры Ротаметрами называют трубки, длина которых превышает их диаметр. Изнутри трубка ротаметра имеет форму конуса, самое узкое место которого находится внизу. При низком газотоке отверстие вокруг поплавка, через которое проходит газ, имеет форму щели, а при высоком потоке газа оно приближается к диаметру трубки. Поток газа по трубке чаще всего бывает ламинарным (зависит от вязкости), тогда как при выходе через отверстие трубки он все больше становится турбулентным (зависит от плотности). Эффект Бернулли При прохождении через суженный участок скорость газотока возрастает (повышенная кинетическая энергия), а давление падает (сниженная потенциальная энергия). Эффект падения давления может использоваться для подачи второго газа. Соотношение на входе (поступаю-

Поверхностное натяжение

щий/проходящий газ) в хорошо разработанных системах (например, кислородные маски Вентури) практически не зависит от скорости тока проходящего газа. Эффект Коанда Вещество, проходя через трубку, притягивается к ее стенкам. Этот эффект может быть использован для управления током жидкости. Сцепление (когезия) — это притяжение одноименных молекул друг к другу. Адгезией называют притяжение разноименных молекул. В жидкостях поверхностное натяжение обусловлено когезией. Закон Лапласа Согласно этому закону, поверхностное натяжение стенки сферы равно PR/2, где Р — давление внутри сферы, a R — ее радиус. Дополнительная литература Mushin W., Jones P. Physics for the Anaesthetist, 4th Edn.— Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1987. Parbrook G.D., Dauis P.O., Parbrook E.0. Basic Physics and Measurement in Anaesthesia, 3rd Edn.— London: William Hienemann, 1990. Смежные темы Электробезопасность и диатермия (с. 228). Увлажнение (с. 254). Закись азота (с. 323). Температура (с. 441).

Проведение анестезии

ПОРФИРИЯ Порфирия — сравнительно редкое заболевание, обусловленное метаболическими нарушениями обмена порфирина, которые могут заканчиваться летально вследствие использования некоторых анестезиологических средств. Существует 4 распространенные формы: острая перемежающаяся порфирия (ОПП); пестрая порфирия (ПП); поздняя кожная порфирия; врожденная порфирия. Наиболее часто встречаются первые две формы, и именно они представляют определенные проблемы в анестезиологическом плане. Для приступа порфирии характерны острая боль в животе (интраабдоминальная автономная невропатия), тошнота, рвота, спутанность сознания, психозы, приступы апоплексии, двигательная нейропатия и гипертензия, сочетающаяся с тахикардией и повышенным потоотделением. В латентную фазу заболевание диагностируется при обнаружении аминолевулиновой кислоты (АЛ К) в моче (ОПП) и фекальных порфиринов (ПП). Купирование приступа порфирии включает аналгезию, введение соды, бета-блокаторов, инфузи-онную нагрузку, а также применение растворов гематина для повышения активности АЛК-синтетазы. Для ОПП характерен дефицит уропорфириноген-1-синтетазы; это заболевание наиболее часто встречается в Скандинавии. ПП возникает чаще в Южной Африке; при этом заболевании отмечается недостаточность протопорфириногеноксидазы. Оба этих фермента участвуют в образовании гемопротеинов, и их дефицит — проявление аутосомно-до-минантного типа наследования. Клинические признаки и симптомы порфирии могут появиться при образовании предшественников АЛ К и порфобилиногена, которые раздражают пресинаптические GABA-peцепторы. Приступ заболевания может быть спровоцирован стрессом, гипертермией, менструацией и погрешностями в диете. Потенциальный риск представляет панкурониума и гризеофульвина.

применение

барбитуратов,

суль-фаниламидов,

Проблемы 1. Провоцирование приступа лекарственными препаратами. 2. Купирование острого приступа. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Желательно, чтобы до операции диагноз уже был известен. Нужно удостовериться в абсолютной необходимости предпринимаемого вмешательства. Во время острого приступа находят только мочевые порфирины. В премедикацию для снятия стрессового состояния включают транквилизаторы . Регионарная анестезия снижает вероятность контакта с потенциально опасными препаратами. Благоприятный эффект отмечается при использовании бупивакаина и прилокаина. В случае проведения общей анестезии противопоказано применение тиопентала и других барбитуратов. Следует составить полный список благоприятно действующих препаратов. Некоторые из них перечислены ниже. Анальгетики: морфин, фентанил, салициловая кислота. Анестетики: кетамин, диазепам, пропофол. Ингаляционные анестетики: закись азота, энфлюран, галотан, изофлюран. Миорелаксанты: суксаметоний, кураре, атраку-риум. Психотропные препараты: хлорпромазин, дро-перидол. Антихолинэстеразные средства: неостигмин. Антихолинергические препараты: атропин. Послеоперационный период Особенное внимание следует уделять оценке адекватности аналгезии, так как болевой стресс может спровоцировать атаку порфирии. В случае возникновения острого приступа заболевания пациента следует перевести в ОИТ для дальнейшего лечения.

Дополнительная литература Moyes D.G. The anaesthetic implications of porphyria.— In: Zorab J.S.M., ed. Lectures in Anaesthesiology 1986, Vol. 1.- Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1986: 65- 79. Parikh R., Moore M. Anaesthetics and Porphyria.— British Journal of Anaesthesia, 1987; 51: 809. Смежные темы Врожденная патология (с. 271). Внутривенные анестетики (с. 274).

ОПЕРАЦИОННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО Положение пациента на операционном столе во время хирургического вмешательства и анестезии может быть потенциальным источником травмы и повлиять на физиологические функции различных систем организма. Понимание данной проблемы позволяет повысить безопасность пациента и устранить предпосылки для возникающих на этой почве споров операционной бригады с анестезиологом. Когда это возможно, выбор операционного положения и укладывание больного осуществляются до вводного наркоза. Если же такой возможности нет, то больному придают наиболее близкое к “нормальному” положение с использованием мягких прокладок и подушек, подкладываемых под уязвимые места. Продолжительность пребывания пациента в “патологическом” положении является важнейшим фактором развития возможных осложнений. Выбор положения больного имеет целью оптимизацию условий проведения отдельных этапов операции и некоторых процедур (например, ларингоскопии и интубации), направленного распределения зоны спинальной анестезии для улучшения хирургического доступа, а также возможных изменений физиологических функций. Травма 1. Некроз вследствие сдавления. За пациентами без сознания осуществляется тщательный уход, что особенно касается тех частей тела, которые испытывают сдавление (крестец, ягодицы, пятки). Во время операции дополнительным источником сдавления могут стать различные технические устройства, подставки, литотомические держатели для ног, анестезиологические маски. Многократная дефибрилляция также может нести в себе риск возникновения некроза, так как она обусловливает нарушение проводимости тканей, после чего возможны неврологические выпадения. 2. Повреждение нервов. В литературе сообщается о периоперационном повреждении различных нервов. Высокий риск травмы характерен для поверхностно расположенных супраорбитального и лицевого нервов. Нервы на уровне конечностей (в частности, плечевое сплетение), лучевой и локтевой нервы могут быть травмированы вследствие перерастяжения или внешнего давления. Паресте-тическая мералгия (болезнь Рота — Бернгард-та) боль в области бедра возникает при компрессии латерального кожного нерва бедра. В ли-тотомическом положении могут повреждаться за-пирательный, бедренный и подкожный нервы или общий малоберцовый нерв (в том случае, если он проходит вокруг головки малоберцовой кости). 3. Повреждение связок и суставов. Они могут возникнуть в результате сдавления либо “патологического положения”; например, шейная боль может быть следствием неудобного положения шейного отдела позвоночника во время операции и анестезии. Системы и органы 1. Сердечно-сосудистая система. В ходе анестезии часто нарушаются сердечный выброс и тонус сосудов. При положении с опущенными ногами отмечается ухудшение венозного возврата. В сидячем положении, например в стоматологическом кресле, при некоторых нейрохирургических операциях возможно развитие церебральной гипоперфузии. Во избежание нарушений венозного возврата и гипоциркуляции при длительном сидячем положении используются компрессионные краги (леггинсы). В качестве дополнения к методике искусственной гипотонии во время анестезии может применяться положение, обратное положению Тренделенбурга. Низкое венозное давление при хирургически вскрытых венах предрасполагает к воздушной эмболии (см. соответствующий раздел). В горизонтальном положении на спине при наличии доношенной беременности или большой внутрибрюшной опухоли может возникнуть сдавление аорты, нижней полой вены, мочеточников. Чтобы избежать этого, следует повернуть пациента на левый бок. Венозный стаз крови предрасполагает к развитию тромбоза глубоких вен (см. соответствующий раздел). Нарушение венозного оттока усиливает кровотечение в операционной ране. 2. Система дыхания. У пациентов старше 45 лет в положении на спине несколько ухудшается функция дыхания при увеличении объема экспираторного закрытия дыхательных путей, который отвлекает на себя часть дыхательного объема. При ВППД в положении на боку возникает гипервентиляция верхушек легкого, тогда как при нормальном дыхании нижние отделы полу-

чают основную часть каждого дыхательного объема. Это приводит к нарушению соотношения В/П. Препятствия экскурсиям брюшной стенки во время вдоха снижают растяжимость легких и нарушают вентиляцию. Это наблюдается в положении на животе и в положении Тренделенбурга. 3. Желудочно-кишечный тракт. Полусидячее положение — наилучшая профилактика регургитации; наклон головы на бок также позволяет жидкостям под действием сил гравитации перемещаться в сторону от дыхательных путей. Следует избегать давления на брюшную полость извне, так как это может нарушить вентиляцию легких и повысить внутрижелуд очное давление. Повышенное давление в брюшной полости приводит к растяжению эпидуральных вен, что ухудшает состояние операционной раны при хирургии позвоночника и может вызвать смещение эпидурального катетера. 4. Центральная нервная система. Влияние операционного положения на перфузию головного мозга и венозный отток приводит к нарушению ВЧД. 5. Глаза. Сочетанное влияние прямого давления на глаза и пониженного артериального давления может привести к ишемическому повреждению сетчатки и слепоте. Дополнительная литература Martin J.T. Positioning in Anesthesia and Surgery. — Philadelphia: WB Sanders, 1978. Смежные темы Воздушная эмболия (с. 147). Тромбоз глубоких вен (с. 212).

ПОСТТОНЗИЛЛЭКТОМИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Острое кровотечение вследствие тонзиллэктомии, которое продолжается в течение 24 ч после операции, может быть летальным. Проведение анестезии при таком осложнении требует участия опытного анестезиолога. Более поздние кровотечения обычно провоцируются инфекцией и представляют собой менее серьезную анестезиологическую проблему. Проблемы и осложнения 1. Гиповолемия. Во время тонзиллэктомии 40 % детей теряют 10 % (или более) объема крови. При этом кровопотерю трудно подсчитать, так как много крови проглатывается. 2. Кровь в желудке. В этом случае пациенты “не умирают от голода”, но существует опасность регургитации и аспирации. 3. Трудная интубация. Сгустки крови или продолжающееся кровотечение могут обусловить возникновение трудностей при интубации трахеи. 4. Остаточное действие недавно применявшихся анестезиологических средств может подавлять рефлексы дыхательных путей. 5. Испуганный ребенок и беспокойные родители. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Необходимо обеспечить гарантированное и адекватное восполнение и замещение объема крови до повторной анестезии, а также иметь в запасе донорскую кровь для гемотрансфузии при повторном вмешательстве. Можно установить на-зогастральный зонд (хотя это само по себе способно привести к возобновлению кровотечения). Следует выяснить, не возникает ли у ребенка апноэ во сне. Подобная патология не устраняется путем тонзиллэктомии; нужно иметь в виду высокую чувствительность таких пациентов к опиоидам. На ЭКГ у пациентов, страдающих ночным апноэ, могут быть признаки гипертрофии правого желудочка. Обязательно применение атропина и противорвотных препаратов. Проведение анестезии

Исключительно важно, чтобы доступ к вене был обеспечен до индукции в наркоз. Проводится аспирация желудочного содержимого, и удаляется назогастральный зонд. Существует два (на выбор) метода индукции в наркоз. /. Ингаляционная индукция. Применяется смесь галотана с кислородом в положении больного на боку с наклоненной вниз головой и при наличии хирургического аспиратора с широкой горловиной наконечника. Интубация выполняется на фоне глубокого галотанового наркоза. Однако последний может вызвать гипотензию и брадикардию. На этом фоне интубация трахеи должна быть по возможности быстрой, так как она может вызвать ларингоспазм. 2. Традиционная индукция. Она осуществляется по типу стремительной индукции, хотя доза анестетика для вводного наркоза должна быть снижена. Размер эндотрахеальной трубки может быть уменьшен ввиду возможного отека надгортанника после предыдущей интубации. Сразу же после проведения интубации необходимо поставить орогастральный зонд большого диаметра и опорожнить желудок больного. Глаза больного должны быть защищены, веки закрыты.

Послеоперационный период

Экстубация проводится при восстановлении сознания, в положении больного на боку с наклоном головы вниз. Рвота после операции — довольно частый симптом в связи с раздражением желудка кровью.

Дополнительная литература Alien Т.Н.. Steen I.M., Sweeney D.B. The bleeding tonsil — anaesthesia for control of haemorrhage

after tonsil lectomy. — Anaesthesia and Intensive Care, 1973; 1: 517—521. Shalom A.S. Blood loss in ENT operations.— Journal of laryngoscopy and Otology, 1964; 78: 734756. Смежные темы Хирургия дыхательных путей (с. 150). Экстренная анестезия (с. 231).

ПРЕЭКЛАМПСИЯ Преэклампсия возникает у 10 % беременных. Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, курение, многоплодие, внутриутробные пороки развития, возраст первородящей женщины. Классическая триада преэклампсии: гипертензия, протеинурия и отеки. Она обычно возникает после 20-й недели беременности и наиболее часто при сроке 32 нед. Беременность, протекающая на фоне гипертензии, — наиболее частая причина материнской смертности. Особенно высок риск смертности при возникновении длительных судорожных припадков (эклампсия).

Патофизиология Вазоспазм, сочетающийся с гиповолемией, нарушает функции органов и систем, что сопровождается многообразием симптомов и клинических признаков преэклампсии. 1. Плацента. Сниженная маточно-плацентар-ная перфузия связана с тромбозом, инфарктом и плацентарной недостаточностью, что обусловливает уменьшение шансов перинатальной выживаемости. Возможна внутриутробная гибель плода. 2. Почки. Сниженные перфузия почек и клу-бочковая фильтрация сочетаются с протеинурией и повышением концентрации мочевины в крови. Соли и жидкости задерживаются в организме, приводя к отекам. 3. Гематология. При развитии преэклампсии уменьшается объем внутрисосу диетой жидкости; характерны гемоконцентрация, нарушения коагуляции, снижение числа тромбоцитов и их функции, а также ДВС. 4. Печень. Отек и застойные явления в печени сопровождаются нарушениями ее функции, что приводит к сдвигам функциональных проб печени и патологическому тромбообразованию. Может возникнуть геморрагический некроз. 5. Центральная нервная система. Спазм сосудов головного мозга сопровождается головной болью, нарушениями зрения, спутанностью сознания и судорогами. Кровоизлияния в мозг заканчиваются летально. Диагностика В первую очередь оценивается степень тяжести артериальной гипертензии. Легкая форма преэклампсии может протекать бессимптомно; для нее характерно наличие лишь протеинурии и постоянно повышенного диастолического артериального давления (выше 90 мм рт.ст.). При более тяжелом течении у пациентов появляются жалобы на головную боль, помутнение или двоение в глазах, периферические отеки и эпигастральные боли. Диастолическое АД значительно повышено, протеинурия достигает значений более 10 г/л, появляются симптомы выраженной ги-перрефлексии. Аномальные изменения отмечаются на ЭКГ, при исследовании коагулограммы, ФПП и определении количества тромбоцитов. Лечение Пациенты с легким и умеренным течением преэклампсии тщательно обследуются, им назначается медикаментозная терапия, включающая такие препараты, как метилдопа, гидралазин или нифедипин, до тех пор, пока не исчезнет ги-пертензия. Контролируются выброс мочевины и водный баланс. При достаточном сроке развития плода проводится (по возможности) бимануаль-ное исследование. В более тяжелых случаях пре-эклампсии необходимо прерывание беременности (кесарево сечение). Анестезиологическое обеспечение Помощь и участие анестезиолога могут потребоваться в реанимационной ситуации и других

экстренных случаях: при проведении инвазивного мониторинга сердечно-сосудистой системы, аналгезии при родах и анестезии при операции кесарева сечения. Если лабораторные показатели времени кровотечения в норме (1—7 мин) и количество тромбоцитов более 100 000, то дополнительным эффективным средством купиро-валия гипертензии может быть эпидуральная анестезия (аналгезия). Гиповолемия и чувствительность к вазопрессорам могут затруднить поддержание нормального сосудистого тонуса. В случае, когда эпидуральная анестезия противопоказана, использование опиоидов в сочетании с гипотензивными препаратами до или во время индукции в наркоз позволяет контролировать кровяное давление и предупреждает гипер-тензивную реакцию на ларингоскопию и интубацию трахеи. Из опиоидов рекомендуется аль-фентанил. Отек гортани может вызвать трудности при интубации. В лечении преэклампсии может быть использован сульфат магния. Это антиконвульсант, который обладает седативным эффектом и потенцирует действие миорелаксантов за счет подавления выброса холинэстеразы. Должен применяться инвазивный мониторинг АД и ЦВД, однако в связи с имеющейся коагулопатией возможны различные осложнения при обеспечении доступа. Дополнительная литература Connell H., Dalgleish J.G., Downing J.W. General anaesthesia in mothers with severe preeclampsia/eclampsia. — British Journal of Anaesthesia, 1987,59: 1375—1380. Newsome L.R., et al. Severe pre-eclampsia: Hemodynamic effects of lumbar epidural anesthesia.Anesthesia and Analgesia, 1986; 65: 31 -36. Смежные темы Гипертензия (с. 261). Анестезия во время беременности (с. 380). Беременность: физиологические изменения (с. 377). Беременность: кесарево сечение (с. 384).

БЕРЕМЕННОСТЬ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Беременность всегда протекает с определенными физиологическими изменениями в организме матери, которые необходимо учитывать при проведении анестезии/аналгезии. Характерные физиологические особенности и отношение к ним анестезиолога обсуждаются ниже. Система дыхания В ранние сроки беременности (в 70 % случаев) увеличивается альвеолярная вентиляция, что приводит к хроническому компенсированному дыхательному алкалозу. Гипервентиляция — следствие повышенного потребления 02 (РаС02 4 кРа, РаОз обычно в норме). Боль при родах может увеличивать вентиляцию легких матери до 300 %, вызывая значительную гипокапнию и гипоксию плода. Переполнение и застой в капиллярах слизистой оболочки дыхательных путей приводит к набуханию слизистой оболочки носа, ро-тоглотки, гортани и трахеи. Все манипуляции в дыхательных путях должны производиться с исключительной осторожностью ввиду опасности кровотечения; в связи с отечностью тканей используются эндотрахеальные трубки меньшего размера, чем стандартные (7,0—7,5 мм). Общая емкость легких не меняется, однако за счет повышенного дыхательного объема увеличена минутная альвеолярная вентиляция. ФОЕЛ снижена на 20 % за счет увеличенной матки; возрастает объем закрытия дыхательных путей (встречается в 50 % случаев). В положении на спине эти нарушения усиливаются. При многоплодии и ожирении весьма вероятно наличие легкой гипоксии. Ограничение движений диафрагмы компенсируется за счет увеличения поперечного и переднезаднего размеров грудной клетки. Снижение ФОЕЛ и увеличение минутной альвеолярной вентиляции позволяют очень быстро провести вводный наркоз ингаляционными анес-тетиками. МАК уже во II триместре беременности снижена на 20—40 % (бета-эндорфиновый эффект). Следовательно, использование обычных расчетных дозировок анестетиков может привести к угнетению функции сердца и легких. В связи со снижением ФОЕЛ и повышением потребления кислорода, а также за счет увеличенного альвео-лярно-артериального градиента во время апноэ очень быстро развиваются гипоксия и ацидоз. Сердечно-сосудистая система Сердечный выброс начинает возрастать с 8—10-й недели беременности и к 32-й неделе достигает уровня на 30—40 % выше нормы. Однако уже с 20-й недели развивается нарушение венозного возврата, что может вызвать снижение СВ. Застойные явления в венозных сплетениях позвоночника создают повышенный риск попадания в них эпидуральной иглы, чем объясняется быстрое распространение введенного местного анестетика. Гемодинамические шумы в сердце определяются редко. При увеличении ЧСС на 15 % СВ возрастает на 30 %. АД обычно не повышается, поскольку периферическое сосудистое сопротивление снижено (примерно на 15 %) в результате изменений уровня гормонов и про-стагландинов. Ближе к родам у 15 % женщин развивается гипотензивный синдром в горизонтальном положении (на спине). Нижняя полая вена сдавливается беременной маткой, что может обусловить венозный стаз в нижних конечностях и создать повышенный риск флебитов и варикоза. Кровяное давление, измеряемое на плече, не отражает снижения маточного кровото-ка, которое может возникнуть при сдавлении аорты и вен кавальной системы. Анестезия с использованием вазодилататоров или симпатической блокады (эпидуральная/спинальная аналге-зия) может усилить гипотензию. Практически опасность сдавления нижней полой вены устраняется смещением матки влево; при возникновении гипотензии проводится срочный мониторинг частоты сердечных сокращений плода. Кровь Объем крови возрастает уже в I триместре беременности; к родам он достигает уровня, на 30— 40 % превышающего исходный. Объем эритро-цитарной массы увеличивается в меньшей степени Сна 20 %), что сопровождается развитием анемии разведения. Разведение концентрации

белков в плазме приводит к снижению уровня псевдохолинэстеразы (клинически это обычно не проявляется). Увеличение содержания фибриногена и других факторов свертывания создает гиперкоагуляционный фон; повышается риск возникновения тромбоэмболии.

Желудочнокишечный тракт Эвакуация содержимого из желудка в кишечник снижена при повышенной концентрации в крови прогестерона, тормозящего его перистальтику, а также в результате механического сдавления желудка беременной маткой. В связи с голоданием, болью и постельным режимом желудок во время родов обычно бывает пустым. Повышенная продукция гастрина создает фон гиперацидности. Начиная со II триместра, следует предпринять меры, направленные на снижение риска аспирации. Дополнительная литература Сатапп W.R., Ostheimer G.W. Physiological adaptations during pregnancy.— International Anesthesiology Clinics. 1990; 28: 2-10. Смежные темы Преэклампсия (с. 374). Анестезия во время беременности (с. 380). Беременность: кесарево сечение (с. 384).

АНЕСТЕЗИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Около 1 — 2 % беременных женщин требуют анестезиологического обеспечения при хирургических вмешательствах, не связанных с периодом родовспоможения. Чаще всего это аппендэктомия, операции по поводу кист яичников и опухоли молочной железы, а также наложение сохраняющего шва на шейку матки. Проблемы 1. Физиологические изменения во время беременности (см. соответствующий раздел). 2. Тератогенность. Для возникновения терато-генного эффекта плод должен контактировать с тератогеном (лекарственным препаратом/химическим веществом) определенное время и в соответствующей дозе. Важное значение имеет специфичность фазы развития плода со свойственной ей гиперчувствительностью. I триместр охватывает короткий период органогенеза (15— 56 дней беременности), в течение которого влияние лекарств на развитие плода наиболее вероятно. Ввиду этого все препараты, без которых можно обойтись, должны быть исключены. Миелинизация волокон ЦНС, начинаясь с 7-го месяца беременности, продолжается в первые несколько месяцев жизни новорожденного. В эксперименте на животных было доказано, что контакт с лекарственными препаратами в это время приводит к значительному увеличению продолжительности действия препаратов и выраженному влиянию на плод. Почти все анестезиологические средства оказывают тератогенное действие у некоторых видов животных, однако эти результаты исследований достаточно трудно экстраполировать на человека. Транквилизаторы, салицилаты, витамин А и опиоиды способны проявлять тератогенность в I триместре беременности. Закись азота подавляет активность метио-нинсинтетазы (В^-содержащий фермент, участвующий в синтезе фолатов и, следовательно, ДНК) и увеличивает вероятность возникновения пороков развития у крыс. Применение галотана у животных повышает риск появления небных дефектов и самопроизвольных выкидышей. Изо-флюран способствует возникновению незаращенного твердого неба у мышей, но не у крыс. Курение и злоупотребление алкоголем повышают риск самопроизвольных выкидышей. Возникающие в ходе анестезии во время беременности нарушения оксигенации, температуры и метаболизма углеводов также могут обусловить появление тератогенного эффекта. Исследования у людей носят ретроспективный характер и основываются на оценке рожениц и персонала операционной. Как при исследовании тератогенности у животных, так и при ретроспективном анализе данных у рожениц отмечается одинаково высокая частота самопроизвольных выкидышей. Однако ни в контрольной группе, ни в группе беременных, перенесших операции под наркозом, на сегодняшний день не выявлено врожденной патологии плода из-за указанных выше нарушений во время анестезии. Опиоиды, используемые в дозах, не вызывающих угнетения дыхания, не обладают тератогенным эффектом. Носкапин, компонент папаве-ретума, может проявить мутагенные свойства, поэтому препараты, содержащие папаверетум, не должны назначаться женщинам, желающим вынашивать беременность. Местные анестетики не оказывают тератогенного действия. 3. Асфиксия плода. Она может возникнуть в результате гипоксии у матери. Напротив, гипероксия у матери не вызывает гипероксии у плода (сосуды пуповины спазмируют при повышенном напряжении кислорода), что защищает его от развития заднехрусталиковой фиброплазии и преждевременного закрытия боталлова протока. Вследствие гиповентиляции или гипокапнии у матери может развиться гипоксия и ацидоз — у плода. К ацидозу плода приводят гипотензия у матери вследствие сдавления вен кавальной системы, гиповолемия, вазодилатация или депрессия миокарда при неадекватном использовании ингаляционных анестетиков. Применение ингаляционных анестетиков даже в течение короткого периода времени у беременных овец при наличии ацидоза плода усугубляет ацидоз, снижает оксигенацию и уменьшает поступление кислорода. К ацидозу плода приводят также гипер-тонус матки и вазоконстрикция; они могут возникать при использовании кетамина (более 1,1 мг/кг внутривенно) или вследствие адрена-ловой реакции при беспокойстве, стрессе и поверхностной анестезии. 4. Наркоз в дородовом периоде. Анестезия в дородовом периоде выполняется в основном при гинекологических операциях, во время которых возможны манипуляции на матке. Наиболее часто осуществляются удаление кист яичников и наложение сохраняющих швов на шейку матки. В результате применения неостигмина повышается уровень ацетилхолина, что приводит к усилению тонуса матки.

Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация По возможности надо отложить хирургическое вмешательство до тех пор, пока не исчезнут клинические признаки физиологических изменений в организме беременной женщины. В I триместре ввиду высокого риска тератогенности хирургические операции нежелательны. Обширные оперативные вмешательства обычно направлены только на выживаемость женщины. Влияние на плод анестезиологических средств представляет другую, не менее важную проблему при таких вынужденных условиях операции, как управляемая гипотония, гипотер-мия и искусственное кровообращение, цель которых — рождение здорового ребенка. Премедикация должна беспокойства матери.

способствовать

подавлению

повышенной

возбудимости

и

а. Первый триместр. При необходимости использования закиси азота в премедика-цию дополнительно включают фолиевую кислоту. б. Второй триместр—одна неделя после родов. Заблаговременно принимаются соответствующие меры, направленные на снижение объема остаточного желудочного содержимого и его кислотности. Назначение ан-тацидов (например, 0,3 М раствор цитрата натрия) непосредственно перед началом индукции в наркоз не гарантирует полной безопасности. Гликопиролат, в противоположность атропину или гиосцину, не проникает через плацентарный барьер. Начиная с 16-й недели беременности возможно применение мониторинга ЧСС плода. Проведение анестезии

Предпочтительна регионарная анестезия. Общая анестезия с высокой концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси, ингаляционные анестетики и(или) наркотики, а также применение миорелаксантов создают в отдельных случаях определенные преимущества. Начиная с 16-й недели развития плода при выполнении индукции в наркоз обязательны предварительная оксигенация и быстрая индукция, во время которой используется прием надавливания на перстневидный хрящ гортани. С 20-й недели беременности при индукции, чтобы избежать сдавления сосудов аортокавальной системы, используется операционное положение женщины на левом боку. Кетамин, гипервентиляция и вазоконстрикто-ры снижают кровоток в матке; следовательно, отказ от них становится важным условием хорошего самочувствия женщины. При начинающемся дистресс-синдроме плода необходимо прекратить использование ингаляционных анестетиков. Неостигмин назначается очень осторожно после предварительного введения адекватно рассчитанной дозы атропина. Послеоперационный период Мониторинг сократительной способности матки позволяет своевременно распознать начало преждевременных родов. Дополнительная литература Duncan P.O., Pope W.D.B., Cohen M. et al. The safery of anesthesia and surgery during pregnancy.— Anesthesiology, 1986; 64: 790—794. Levinson G., Shnider S.M. Anesthesia for surgery during pregnancy.— In: Shnider S.M., Levinson G., eds. Anesthesia for Obstetrics. — Baltimore: Williams and Wilkins, 1987: 188-205. Смежные темы

Закись азота (с. 323). Преэклампсия (с. 374). Беременность: физиологические изменения (с. 377). Беременность: кесарево сечение (с. 384).

БЕРЕМЕННОСТЬ: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Родоразрешение путем кесарева сечения становится все более частым явлением; примерно 15— 20 % детей рождаются таким образом. Подобному повороту в акушерстве способствовали широкое применение мониторинга плода и медико-правовые установки. Согласно статистическим данным, отмечается снижение материнской смертности, хотя летальность, причиной которой послужила анестезия, остается практически на прежнем уровне. Результаты регионарной анестезии по сравнению с общей более благоприятные. Выбор анестезии зависит от показаний к операции, степени срочности хирургического вмешательства, отношения пациента и умения анестезиолога правильно разобраться в ситуации. Ни один из методов анестезии не является идеальным. Общая анестезия Она обеспечивает более быструю индукцию в наркоз и, следовательно, начало операции; при этом меньше опасность гипотензии и лучше контроль за дыхательными путями. Но вместе с тем возникает и повышенный анестезиологический риск, больше вероятность аспирации и неудачной интубации, приводящих к асфиксии плода. Общая анестезия предпочтительна в случае нарушений свертывающей системы крови, при неврологических заболеваниях патологии поясничного отдела позвоночника, а также в ситуациях, когда для спасения плода исключительно важно осуществить быстрое родоразрешение. Общая анестезия остается единственным методом выбора в случае отказа пациентки от регионарной анестезии. Проблемы Они возникают вследствие физиологических изменений у беременных женщин (см. соответствующий раздел). 1. Риск аспирации. Это основная причина летальности и заболеваемости в связи с родами. Аспирация желудочного содержимого при рН < 2,5 и в объеме > 0,4 мл/кг значительно повышает летальность. Пациенткам обязательно назначаются антагонисты Н2-рецепторов (такие, как ранити-дин) и препараты, стимулирующие моторику желудка (такие, как метоклопрамид), за 1—2 ч перорально и за 10 мин до индукции в наркоз внутривенно. Риск регургитации снижается при проведении преоксигенации, быстрой индукции с обязательным использованием приема Селлика, при применении суксаметония, при отказе от ручной вентиляции перед интубацией, а также при экстубации после восстановления сознания. 2. Неудачная интубация — довольно частое явление у беременных. В связи с этим важны тщательный предоперационный осмотр и оценка критериев сложности интубации, а также подбор соответствующего ларингоскопа и угла наклона его клинка. Повторные попытки при неудачной интубации должны быть прекращены как можно раньше, поскольку излишнее усердие при выполнении этой манипуляции может закончиться трагедией. В связи с возможным отеком слизистой оболочки гортани приходится выбирать эндотрахеальные трубки меньшего размера (7,0—7,5 мм). 3. Повышенный уровень метаболизма. Преок-сигенация обязательна, но необходимо учитывать, что она достигается гораздо быстрее вследствие снижения ФОЕЛ; ускоряется и время вымывания азота. У беременных на 20 % повышен уровень потребления кислорода. 4. Повышенная чувствительность к анестети-кам. Необходимо учитывать эту особенность при использовании ингаляционных анестетиков, чтобы избежать угнетения сердечной деятельности матери и гипотензии. 5. Асфиксия плода. Лучше использовать левое боковое положение при операции, чтобы избежать сдавления сосудов аортокавальной системы. Для предотвращения развития гипоксии плода, а также гипоксии вследствие гипокапнии у матери необходимы мониторинг вентиляции и поддержание нормальных значений РаС02 4,0—4,5 кПа. 6. Наличие сознания во время наркоза. Подобная ситуация возможна при проведении анестезии без ингаляционных анестетиков. Использование смеси 50 % кислорода с 50 % закиси азота при МАК 0,5—0,75 одного из ингаляционных анестетиков не приводит к усилению маточного

Регионарная анестезия

кровотечения (хотя ингаляционные анестетики вызывают расслабление матки), но повышает оксигенацию матки и предотвращает возникновение депрессии новорожденного. 7. Влияние лекарственных препаратов на плод. Тиопентал быстро проходит через плацентарный барьер, но его уровень в тканях плода невысок благодаря метаболизму в печени плода и предельному разведению в крови. Ввиду этого откладывать извлечение плода не имеет смысла. Миорелаксанты быстро распадаются; отмечается их незначительный переход через плаценту. Гал-ламин наиболее легко преодолевает этот барьер, поэтому от его использования лучше отказаться. Время действия суксаметония в нормальной дозировке (1—2 мг/кг) обычно не увеличивается, несмотря на пониженную активность псевдохо-линэстеразы. Закись азота приводит к депрессии плода. Продолжительность анестезии — менее важный показатель, чем интервал времени от начала выполнения разреза до извлечения плода. 8. Маточное кровотечение не усиливается при использовании небольших доз ингаляционных анестетиков. 9. Шкала Апгар. Оценка по этой шкале на первой минуте жизни ребенка несколько ниже по сравнению с показателями при регионарной анестезии, что, вероятно, обусловлено скорее седатацией, нежели асфиксией. Чем больше продолжительность анестезии, тем меньше оценка по шкале Апгар. Послеоперационный период Для обезболивания необходимы опиоиды/анти-простеноиды. Успешно применяется АКБ. Ее применение позволяет женщине участвовать в родах, сводит к минимуму риск аспирации, позволяет избежать депрессии плода, но не устраняет, а способствует повышению риска гиповен-тиляции у матери. Противопоказания 1. Отсутствие согласия беременной. 2. Геморрагический диатез. 3. Нескорригированная гиповолемия. 4. Наличие кожной инфекции в зоне инъекции. 5. Аномальная чувствительность к местному анестетику. 6. Деформация позвоночника (относительное противопоказание). 7. Неврологические нарушения (относительное противопоказание). Проблемы и осложнения 1. Аспирация. Риск ее возникновения значительно ниже, чем при общей анестезии, но в случае неэффективности блокады или при осложнениях операции может потребоваться переход к общей анестезии. Все вышеуказанные меры профилактики аспирации необходимо соблюдать до операции. 2. Гипотензия. Выбирается операционное положение роженицы, позволяющее сместить матку влево. Распространение блока в краниальном направлении устраняется положением операционного стола, несколько обратным положению Тренделенбурга (голова—вверх). Предварительно вводят внутривенно 1 л растворов кристаллоидов. Для поддержания артериального давления выше 100 мм рт.ст. используют инфузионный подпор и эфедрин (внутривенно). Кровяное давление ежеминутно контролируется в течение первых 20 мин, а затем — каждые 3 мин. Симптомы легкого головокружения или тошноты устраняются немедленно (до развития гипотензии). Предварительное внутримышечное введение 15 мг эфедрина не снижает вероятности развития гипотензии. 3. Полный спинальный блок. Необходимо проверить положение эпидурального катетера; для

этого используют тест-дозу 3 мл 0,5 % раствора бупивакаина или 1,5 % лидокаина. Спустя 5 мин оценивают характер блока. Случайное введение завышенной дозы менее опасно, чем крупные бо-люсные инъекции. Признаками полного спи-нального блока являются внезапная гипотензия, слабость в руках, спутанность сознания, фиксированные расширенные зрачки, сердечно-сосудистый коллапс и дыхательные нарушения. Лечение включает подачу 100 % кислорода, как можно более быструю интубацию с профилактикой аспирации, внутривенное введение жидкости и эфедрина и(или) адреналина (внутривенно, капельно) при постоянном контроле артериального давления, а также усиление поворота на левый бок для смещения матки. Показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. В течение нескольких часов необходима продленная ИВЛ. 4. Токсическая реакция. Легкое головокружение, периоральная парестезия, подергивание мимической мускулатуры, судороги, сердечно-сосудистый коллапс и гипоксия — все это возможные проявления токсичности местного анестети-ка. Лечение включает подачу 100 % кислорода через маску и левое боковое положение матери с опущенным головным концом стола. При судорогах необходимы введение тиопентала, а также интубация. 5. Головная боль после прокола твердой мозговой оболочки. Она развивается в течение 48 ч и обычно длится не более 6 дней; но встречаются и другие варианты течения. Вероятность возникновения головной боли зависит от методики выполнения блокады и типа иглы (игла с “карандашным” острием значительно снижает вероятность появления боли). При сильной головной боли может потребоваться закрытие места прокола твердой мозговой оболочки с помощью ге-мокоагуляции. 6. Местные анестетики. При эпидуральной анестезии требуются большие объемы препаратов: около 1,0— 1,4 мл на 1 сегмент (общая доза 15—25 мл). Бупивакаин вызывает более глубокий и длительный блок, чем лидокаин, но имеет более узкий терапевтический индекс. При спинальной анестезии обычно требуется максимум 3 мл гипербарического 0,5 % раствора бупивакаина. Послеоперационный период Обезболивание осуществляется с помощью продленной эпидуральной аналгезии через катетер растворами местных анестетиков и(или) опиоидами. Дополнительная литература Kestin I.G. Spinal anaesthesia in obstetrics.— British Journal of Anaesthesia, 1991; 66: 596-607. Shnider S.M., Levinson G. Anaesthesia for Caesarian section.— In: Shnider S.M., Levinson G., eds. Anesthesia for Obstetrics, 2nd Edn.— Baltimore: Williams and Wilkins, 1987. Смежные темы Преэклампсия (с. 374). Анестезия во время беременности (с. 380). Беременность: физиологические изменения (с. 377). Спинальная анестезия (с. 424).

ПРЕМЕДИКАЦИЯ Премедикация назначается по завершении предоперационного посещения больного анестезиологом. Решение использовать препараты для премедикации и выбор их комбинации сугубо субъективны. Существует множество премедикантов, используемых различными анестезиологами. Цели предоперационного посещения больного

Идеальная премедикация

1.

Встретиться с пациентом и установить рабочую взаимосвязь.

2.

Изучить анамнез жизни и историю настоящего заболевания.

3.

Обследовать больного.

4.

Оценить результаты, исследований и при необходимости назначить дополнительные исследования.

5.

Сформулировать план анестезии.

6.

Донести информацию до больного и его род ственников.

7.

Определить соответствующие предоперационные назначения лекарственных препаратов.

Премедикация подбирается индивидуально для каждого пациента; назначения должны быть простыми и легко выполнимыми, а Премедикация — эффективной и своевременной, без побочных эффектов. Ее задача — устранить страх перед операцией, одновременно сохранив способность пациента к сотрудничеству. Специфические цели предоперационных назначений 1.

Амнезия. Некоторые бензодиазепины, например лоразепам, способны вызывать как антеградную, так и ретроградную амнезию. Подобный эффект может быть благоприятным для особенно эмоциональных пациентов, но наблюдаются и непредсказуемые реакции.

2.

Подавление страха. Порой визит анестезиолога перед операцией может быть более эффективным, чем назначение транквилизаторов.

3.

Антациды. Цель их применения — снизить остаточный объем желудочного содержимого (меньше 25 мл) и увеличить рН ( > 2,5). Антагонисты Н2-рецепторов в сочетании с антацида-ми, назначаемыми непосредственно перед индукцией, повысят рН содержимого желудка. Парадоксально, но факт: остаточный объем желудочного содержимого уменьшается при перораль-ном введении 150 мл воды за 1—2 ч до операции.

4.

Подавление рвотного рефлекса. Тошнота и рвота в периоперационный период — явление довольно частое; их предотвращение — весьма важная, хотя иногда и трудновыполнимая задача. Все противорвотные препараты оказывают побочное действие, которое обязательно должно учитываться при их назначении.

5. Аналгезия. Она наиболее эффективна, если проводится до возникновения болевой реакции. Если до операции боль не беспокоит пациента, то лучше всего провести аналгезию внутривенным путем уже во время анестезии. 6. Подавление гиперсаливации. Это наиболее важное требование для безопасного использования анестетиков в стандартных дозировках. Этот эффект весьма желателен при кетаминовом наркозе или хирургических манипуляциях в полости рта, но он может иметь и нежелательные последствия (сгущение мокроты или антихоли-нергические проявления). 7. Автономные действия. Бета-блокаторы позволяют предупредить гипертензионную реакцию на ларингоскопию и интубацию. Внутривенное использование ваголитиков может достаточно эффективно защитить пациента от возникновения вагусных рефлексов, например окулокардиального. 8. Профилактика аллергии. Пациенты с неблагоприятным аллергологическим анамнезом или лица, имеющие определенную гиперчувствитель-ность, могут получить премедикацию антагонистами Hi-рецепторов за сутки до операции в сочетании с антагонистами Н2-рецепторов за 1—2 ч до индукции в наркоз.

9. Продолжение специфической медикаментозной терапии. Неблагоприятный эффект во время анестезии возникает при отмене (или перерыве в приеме) обычно употребляемых больным препаратов. Это могут быть стероиды, гипотензивные препараты, бронходилататоры или антибиотики. Они должны составлять часть назначаемой премедикации. 10. Дополнение к специфической терапии. До операции может потребоваться профилактика инфекции или ТГВ. Для всех пациентов, до операции получавших стероиды в течение года, они дополнительно включаются в премедикацию. Дополнительная литература Mades Т.Н., Paasuke R.T. Anaesthetic premedications: aims, assessment and methods.— Canadian Journal of Anaesthesia, 1987; 34: 259-273. White P.F. Pharmacological and clinical aspects of preoperative medications.— Anesthesia and Analgesia, 1986: 65: 963-974. Смежные темы Амбулаторная хирургия (с. 209). Гипертензия (с. 261). Анестезия в педиатрии: практические положения (с. 349). Анестезия во время беременности (с. 380). Рвота (с. 474).

ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. Рассеянный склероз Рассеянный склероз (болезнь Шарко—Вюльпиана) — это хроническое демиелинизирующее заболевание, характеризующееся непредсказуемым волнообразным течением. Его классические проявления наблюдаются у пациентов 20—40 лет в виде транзиторных неврологических выпадений, развивающихся в течение нескольких недель. Вероятность возникновения заболевания у мужчин и женщин одинакова. Демиелинизация белого вещества в головном и спинном мозге приводит к ретробульбарным невритам, потере чувствительности и двигательной активности; могут встречаться зрительные и мозжечковые нарушения, а также дисфункция мочевого пузыря. Заболевание может протекать легко, с редкими эпизодами обострении, не оказывая значительного влияния на степень качества жизни. Но оно может иметь и тяжелое течение (прогрессирующее заболевание) и приводить к полной беспомощности пациента. Этиология рассеянного склероза неясна; предполагается участие факторов окружающей среды, генетических и иммунологических факторов. География заболевания весьма широка. В Великобри тании частота заболевания 50 на 100 000 населения. Диагноз ставится клинически на основании не менее двух эпизодов заболевания. Считается, что наиболее точным диагностическим методом является ЯМ Р. Факторы, провоцирующие обострение заболевания, — стресс, повышение темпе ратуры, инфекция, травма и перенапряжение. Проблемы 1. Риск обострения. 2. Наличие выпадения неврологических функций. 3. Лекарственный анамнез (стероиды, противовоспалительные препараты). Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация При наличии рассеянного склероза хирургические вмешательства весьма нежелательны. В предоперационный период необходима особенно тщательная оценка имеющихся выпадении неврологических функций. Если в послеоперационный период наблюдается ухудшение состояния, то причиной этому является либо анестезия, либо хирургическое вмешательство. При необходимости операции возможные варианты течения заболевания должны быть обсуждены с пациентом и его родственниками. Следует избегать применения антихолинергических препаратов, которые повышают температуру.

Проведение анестезии

Нет убедительных доказательств того, что общая анестезия оказывает неблагоприятное влияние на течение рассеянного склероза. В тяжелых случаях при наличии мышечной гипотрофии следует отказаться от применения суксаметония. Недепо-ляризующие миорелаксанты оказывают нормальное действие. Вероятность обострения склероза после регионарной анестезии не выше, чем при других методах. Экспериментально установлено гистотоксическое действие местных анестетиков на демиелинизированные участки нервных волокон, поэтому спинальная анестезия противопоказана. Однако убедительных клинических данных, подтверждающих этот эффект, также нет. Послеоперационный период Любые изменения симптоматики и клинических признаков ухудшения неврологического статуса должны быть документально отражены в истории болезни. 2. Заболевание моторных нейронов При этом заболевании возникает прогрессирующая дегенерация скелетных мышц при сохранении нормальной двигательной чувствительности и высшей нервной деятельности. Частота заболевания 1:100 000, причем оно гораздо чаще встречается у мужчин. Существует три формы

заболевания. 1. Прогрессирующая мышечная атрофия с менее выраженной двигательной симптоматикой; проявления начинаются с верхних конечностей. 2. Первичный боковой склероз с более выраженной двигательной симптоматикой; проявления начинаются с нижних конечностей. 3. Прогрессирующий бульбарный паралич с менее выраженной двигательной симптоматикой; поражается ствол мозга. “Псевдобульбарный” паралич возникает вследствие поражения нижних, но не верхних мотонейронов. Часто отмечаются дизартрия и дисфагия. Самые различные комбинации клинических признаков и симптомов всех трех форм заболевания могут наблюдаться одновременно. В некоторых случаях заболевание носит семейный характер. Диагноз ставится на основании клинических данных и при электромиографии. Проблемы 1. Повышенная чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам. 2. Вовлечение в патологический процесс дыхательных мышц. 3. При поражении ствола мозга высок риск аспирации. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Внимательно оценивается степень поражения ствола мозга и дыхательных мышц, которая непосредственно влияет на выбор соответствующей премедикации. Проведение анестезии Следует избегать применения суксаметония; недеполяризующие препараты вводятся очень осторожно при мониторировании нейромышечной проводимости с помощью нейростимулятора. Ввиду повышенного риска возникновения регургитации и аспирации предпочтение часто отдается общей анестезии. Регионарную анестезию также можно использовать, но с большой осторожностью, учитывая слабость дыхательных мышц. Послеоперационный период Часто требуется продленная ИВЛ в ОИТ. Дополнительная литература Martz D.G., Schreibman D.L., Matjasko M.J. Neurological diseases. In: Katz J., Benu-mof J.L., Kadis L.B., eds. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd Edn.— Philadelphia: WB Saunders, 1990: 560589. Смежные темы Эпилепсия (с. 240). Нейоомышечная блокада (с. 317).

Симптомы и признаки

ОТЕК ЛЕГКИХ Отек легких можно определить как экстравазальное накопление жидкости в легких. Существует физиологическая фильтрация жидкости через стенку легочных капилляров с последующим возвратом в сосудистую сеть через лимфатические сосуды (500 мл/сут). Этот механизм может нарушаться, что приводит к накоплению жидкости в интерстици-альной ткани легких с последующим ее перетеканием в альвеолы. Отек легких — весьма распространенное клиническое осложнение, имеющее различную этиологию. Старлинговое равновесие (определяющее баланс гидростатического и осмотического давления) — обязательный элемент в понимании патофизиологии отека легких. Успешное лечение зависит от правильной диагностики причинного фактора этого состояния. Для отека легких характерны уменьшение глубины дыхания, ортопноэ, тахипноэ, пароксизмальное ночное диспноэ и продуктивный кашель с пенистой, розовой от примеси в ней крови мокротой. При аускультации определяются отчетливые крепитирующие хрипы на вдохе, а при искусственной вентиляции легких отмечается повышенное сопротивление на вдохе. Нарушена газообменная функция легких. Этиология 1. Повышенное давление в легочных капиллярах (ПДЛК), возникающее при увеличении левосторонней преднагрузки, например при стенозе митрального клапана или левожелудочковой недостаточности. Давление заклинивания легочных капилляров, которое в норме составляет около 9 мм рт.ст., обычно отражает степень ПДЛК. 2. Снижение онкотического давления легко приводит к формированию отека легких. Подобные состояния, характеризующиеся развитием гипоальбуминемии, возникают при заболеваниях печени, вследствие патологической потери белков и при усиленном катаболизме. 3. Повышенная проницаемость капилляров наблюдается при РДСВ, сепсисе, ДВС, жировой эмболии, в случаях аспирации и при ингаляционных отравлениях. 4. Нарушение лимфооттока, например при злокачественных новообразованиях или повышенном давлении в верхней полой вене. Любое терапевтическое воздействие, сочетающееся с повышением ЦВД, может провоцировать возникновение отека легких. 5. Быстрое расправление коллабированного легкого приводит к появлению отрицательного давления в интерстиции, в связи с чем возможно развитие интерстициального отека. Такая ситуация возникает при быстром устранении пневмоторакса или при острой обструкции верхних дыхательных путей. 6. Нейрогенный отек легких встречается при избыточной активности симпатической нервной системы вследствие травмы мозга. Провоцирующим фактором развития отека легких, вероятно, могут быть быстрые изменения гемодинамики (например, давления). 7. Восстановление нормальной перфузии легких после периода гипоперфузии может привести к усилению перехода жидкости в интерстиции с последующим развитием отека. 8. Чрезмерная физическая нагрузка (по времени и интенсивности) может привести к гипоксической вазоконстрикции в легких и возникновению отека. Лечение Необходимо установить наиболее вероятную причину нарушения функции легких. Лечение направлено на устранение ПДЛК, нормализацию онкотического давления плазмы, устранение причины повышенной проницаемости легочных капилляров и восстановление нормального лимфооттока. Принципиально важно использовать коллоиды, а не кристаллоиды. Дополнительная литература Alien S.J., Drake R.E., Williams J.P. et al. Recent advances in pulmonary edema. — Critical Care Medicine, 1987; 15: 963. Alien S.J. Pathophysiology of pulmonary edema: Implications for clinical

management.— ASA Refresher Course Lectures, 1988; 222: 1 -7. Смежные темы Респираторный дистресс-синдром взрослых (с. 161). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Утопление и ложное утопление (с. 222).

Центральное действие

Изменение газообмена

ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ Общая анестезия оказывает влияние на механизм регуляции дыхания. Хеморецепторы, стимулирующие реакцию на гипоксию, более чувствительны к угнетающему действию анестезиологических средств, чем рецепторы, участвующие в регуляции дыхания на основе контакта с углекислым газом. Даже совсем небольшая, в 0,1 МАК, дозировка анестетика значительно угнетает реакцию на гипоксию. Эффект угнетения дыхания обычно используемых ингаляционных анестетиков может быть ранжирован по убывающей следующим образом: энфлюран > изофлю-ран > галотан > циклопропан > прочие. Обструкция верхних дыхательных путей Она довольно часто возникает во время анестезии вследствие западения языка, а также при утрате тонуса мышц мягкого неба. К нарушениям газообмена могут приводить сдвиги в соотношении вентиляция/перфузия. Функция дыхательных мышц грудной стенки страдает в большей степени, чем аналогичная функция диафрагмы. Например, при обструкции верхних дыхательных путей попытка вдоха обеспечивается главным образом грудными мышцами, тогда как функция диафрагмы остается интактной. ФОЕЛ снижается примерно на 20 % как при анестезии со спонтанным дыханием, так и при анестезии с ИВЛ. Исключение составляет кета-миновый наркоз. ФОЕЛ снижается за счет уменьшения объема грудной клетки, так как вследствие потери мышечного тонуса диафрагма поднимается, ингаляционные анестетики расширяют сосуды внутренних органов, что приводит к торакоабдоминальному перераспределению крови и вторичному уменьшению объема грудной клетки. При сохранении у пациента сознания ФОЕЛ приблизительно равна (или может быть ниже) объему закрытия легких. Однако подобная причина нарушений газообмена в легких во время анестезии слишком преувеличена, поскольку возможно также одновременное уменьшение и объема закрытия, а снижение ФОЕЛ ниже уровня редуцированного объема закрытая — крайне редкое явление. Более того, увеличение ФОЕЛ не обязательно приводит к устранению нарушений газообмена. Гипоксическая легочная вазоконстрикция (ГЛВ) позволяет перераспределять кровь от невентилируемых зон легких и оптимизирует соотношение В/П. Изменение этой защитной реакции вследствие применения анестетиков может усиливать нарушения газообмена при увеличении шунта. Однако воздействие ингаляционных анестетиков на ГЛВ в клинических дозировках довольно слабое При проведении анестезии в результате снижения легочных объемов возникает предрасположенность к ателектазированию в плохо вентилируемых сегментах легких. При вентиляции смесью закиси азота с кислородом ателектазы появляются гораздо быстрее, чем в случае смеси кислорода с воздухом. Ни ВППД, ни ПДКВ при монотонном режиме ИВЛ не могут гарантировать отсутствия снижения вентиляции в зависимых участках легких. Наличие скомпрометированных ателектазами участков легких устанавливается при компьютерной томографии. Степень шунтирования крови и гипоксемии пропорциональна обширности ателектаза, возникающего во время наркоза. Таким образом, анестезия способствует развитию угнетения дыхания, обструкции верхних дыхательных путей и снижению ФОЕЛ, которые в свою очередь, сочетаясь с другими причинными факторами снижения объема грудной клетки, предрасполагают к возникновению ателектазов и нарушению газообмена. Дополнительная литература Drummond G.B. Keep a clear airway.— British Journal of Anaesthesia, 1991; 66: 153—156. Jones J.G. Mechanisms of some pulmonary effects of general anaesthesia.— British Journal of Hospital Medicine, 1987; 38: 472-476. Смежные темы

Ингаляционные анестетики (с. 267). Принципы торакальной анестезии (с. 447).

СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА Стеноз привратника в участковых госпиталях Великобритании является наиболее частым хирургическим осложнением, наблюдаемым у новорожденных. Частота возникновения заболевания — 1 на 350 рожденных живыми детей. Примерно в 85 % случаев это мальчики и в 50 % — перворожденные. Проявляется клинически в возрасте от 3 до 6 нед. Стеноз развивается вследствие утолщения циркулярных мышц привратника по неизвестным причинам. Типичными симптомами являются потеря массы тела и рвота после приема пищи. Клинические признаки — дегидратация, видимая перистальтика желудка и пальпируемое в эпигастрии опухолевидное образование. Проблемы 1. Дегидратация. 2. Метаболические нарушения. 3. Риск возникновения аспирации. Метаболические нарушения Рвота приводит к потере ионов водорода и хлора, что вызывает гипохлоремический алкалоз. Начальная реакция почек направлена на сохранение калия и водорода и экскрецию щелочной мочи. Если потеря жидкости продолжается, то почки начинают удерживать натрий и хлориды (а следовательно, и воду) и выделять водород, вызывая алкалоз. Компенсаторной защитной реакцией при таких изменениях метаболизма является гиповентиляция. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Пилоромиотомия не является экстренной опера цией. Пациенты должны быть регидратированы, необходимо также устранить метаболические сдвиги. Состояние нормоволемии достигается с помощью 0,9 % раствора NaCl. В осложненных и запущенных случаях могут потребоваться дополнительно калийсодержащие растворы. Выполняется назогастральная зондовая интубация с промыванием желудка физиологическим раствором через каждые 4 ч. Достаточно часто возникают вторичные гастриты и аспирация желудочного содержимого. До хирургического вмешательства необходимо добиться, чтобы эвакуируемое остаточное желудочное содержимое было прозрачным, бесцветным и не имело запаха. Лабораторные показатели при адекватной предоперационной подготовке должны нормализоваться: натрий > 135 ммоль/л, хлориды > 90 ммоль/л, бикарбонат > 24 ммоль/л и < 30 ммоль/л. Обычно в премедикацию включают атропин.

Проведение анестезии

Венозный доступ следует обеспечить еще в предоперационный период. Назогастральный зонд после активной эвакуации желудочного содержимого устанавливается на пассивный сброс. Дети с пилоростенозом по возрасту и габаритам непригодны для интубации в сознании. При индукции методом выбора является быстрый вводный наркоз с обязательным приемом Селлика. Можно использовать индукцию ингаляционными анестетиками. Цель вмешательства — диссекция пилорической стенки до слизистого слоя. Вскрытие слизистой оболочки ведет к увеличению частоты послеоперационных осложнений. В зависимости от этапа операции и скорости выполнения хирургических манипуляций периодически используются суксаметоний или недеполя-ризующие миорелаксанты короткого действия, такие как векурониум или атракуриум. По завершении операции вновь проводится активная эвакуация желудочного содержимого через назогастральный зонд; при полном восстановлении рефлексов дыхательных путей и сознания выполняется экстубация. Послеоперационный период Опиоидные анальгетики редко требуются для послеоперационного обезболивания. Можно эффективно использовать инфильтрацию операционной раны местными анестетиками. Через

несколько часов после операции рекомендуется возобновление питания новорожденных. Дополнительная литература MacDonald N.J., Fitzpatrick G.J., Moore К. P., Wren W.S., Keenan M. Anaesthesia for congenital hypertrophic pyloric stenosis. A review of 350 patients. — British Journal of Anaesthesia, 1987; 59: 672-677. Смежные темы Неотложная торакоабдоминальная хирургия новорожденных (с. 306). Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных (с. 309). Анестезия в педиатрии: основные положения (с. 345). Анестезия в педиатрии: практические рекомендации (с. 349).

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И АНЕСТЕЗИЯ Особые проблемы для анестезиологов представляют больные с почечной недостаточностью. Для определения стратегии лечения больные должны быть тщательно обследованы. Выяснение этиологии почечной недостаточности — важный элемент оценки течения заболевания. Обязательно должны учитываться сопутствующие осложнения, такие как гипертензия, сахарный диабет и ревматоидный артрит. Проблемы 1. Влияние почечной недостаточности на использование лекарственных препаратов. Почечная недостаточность оказывает влияние как на фармакокинетику, так и фармакодинамику лекарственных препаратов. Вследствие ацидоза и гипоальбуминемии при связывании лекарственных веществ с белками крови возрастает фракция свободных форм препаратов. В большинстве случаев почками выделяются в основном жиро-нерастворимые лекарственные вещества. Известно, что жирорастворимые медикаменты сначала метаболизируются в печени, а затем экскретиру-ются с мочой. Уремия приводит к денатурации белков, изменению их структуры и мостиков связывания, что может соответственно изменить действие лекарственного вещества. 2. Водный и электролитный баланс. У пациентов может быть как гиперволемия с отеками и гипертензией, так и дегидратация (вследствие избыточной ультрафильтрации во время гемодиализа) с ограниченным волемическим резервом. Обычно имеет место метаболический ацидоз с компенсированным дыхательным алкалозом. Уровень ка-лиемии вариабелен, но в основном повышен. Он может еще возрасти при усилении ацидоза, использовании суксаметония, при катаболическом стрессе (операция, травма, сепсис) и применении калийсберегающих диуретиков. Гипермагниемия как следствие неадекватного диализа может повысить чувствительность к миорелаксантам. Гипо-кальциемия вызывает вторичный и третичный ги-перпаратиреоидизм, что сопровождается развитием остеопороза, остеомаляции и склонности к патологическим переломам. 3. Состояния, связанные с уремией. К ним относятся гипертензия, влекущая за собой аритмии, кардиомегалию и сердечную недостаточность, перикардиты и выпотные процессы, атеросклероз и ИБС, отек легких, ателектазы, пневмонии и РДСВ. У этих больных имеется угнетение иммунной системы, что может быть связано с недостаточным питанием и анемией. Отмечаются плохое заживление ран и повышенный риск образования пролежней. Пептические язвы, увеличение продукции гастрина, склонность к тошноте, рвоте и икоте — все это повышает риск возникновения аспирации. 4. Анемия, связанная с почечной недостаточностью, обычно бывает нормохромной и развивается на почве снижения секреции эритропоэтина. Частые трансфузии повышают риск присоединения инфекции (в результате трансфузий), например сывороточного гепатита. Уремическая коагулопатия характеризуется увеличением времени кровотечения при нормальных показателях протромбинового времени, частичного тромбо-пластинового времени, тромбинового времени и количества тромбоцитов. Коагулопатия повышает риск возникновения церебральных, перикардиальных и хирургических кровотечений, которые корригируются с помощью криопреципитата и DDAVP (десмопрессина). Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация При оценке физического состояния пациента следует учитывать вероятность вышеперечисленных осложнений и режим диализов. При выборе венозного доступа необходимо учесть наличие шунтов или фистул. Оптимальным сроком проведения хирургической операции являются первые сутки после гемодиализа, в течение которых объем жидкости в организме пациента близок к нормальному. Хирургическое вмешательство можно осуществить и позже, используя предоперационный перитонеальный диализ. Гемотранс-фузии лучше переносятся больными во время гемодиализа. Аномальное время кровотечения корригируется с помощью десмопрессина. По возможности надо нивелировать свойственные этим больным гипертензию и гиперкалиемию.

Проведение анестезии При наличии патологического тромбообразования методы спинальной и эпидуральной анестезии противопоказаны. Применимы другие методы регионарной анестезии, например блокада плечевого сплетения для оперативного наложения постоянного сосудистого доступа. Следует избегать внутривенного применения лактатсо-держащих растворов. Особое внимание уделяется укладыванию больного на столе с обязательной защитой шунтов, а также профилактике пролежней. На конечности с наложенным шунтом не следует производить никаких внутривенных инъекций. Назначения выполняются четко во избежание гиперволемии; обязателен мониторинг ЦВД. Всем пациентам при общей анестезии показан мониторинг нейромышечной блокады. Целесообразно установить катетер в мочевом пузыре для учета почасового диуреза, который должен быть более 0,5 мл/кг/ч. Ввиду повышенного риска аспирации предпочтительна быстрая индукция. При наличии анемии обычно используется преоксигенация. Суксаметоний может действовать значительно дольше из-за низкого уровня псевдохолинэстеразы; его применение при гиперкалиемии у больных, не подготовленных гемодиализом, может привести к аритмии. Благоприятный эффект оказывает тио-пентал, но его следует назначать с осторожностью во избежание гипотензии. Атракуриум и ве-курониум являются препаратами выбора, так как они не кумулируют. Поддержание анестезии может осуществляться с помощью смеси закиси азота с кислородом (50 %), а также ингаляционными анестетиками. От использования энфлю-рана лучше отказаться, поскольку при его метаболизме образуются нефротоксичные флюорид-ионы. Допамин позволяет улучшить почечную перфузию. Возникающая гипотензия должна вначале корригироваться инфузией, так как использование вазопрессоров может снизить почечный кровоток. Если же вазопрессоры необходимы, то лучше применять допамин, улучшающий перфузию почек, в дозировке до 5 мкг/кг/мин; эфедрин — препарат второго выбора, так как его хромотропный эффект способен нивелировать сосудосуживающее альфа-воздействие на почки. Послеоперационный период Необходимо тщательное наблюдение за больными ввиду возможного появления клинических признаков гиперволемии, дегидратации и остаточного нейромышечного блока. За больными, находящимися на диализном лечении, лучше наблюдать в специализированном нефрологическом отделении, где в случае возникновения отека легких или гиперкалиемии может быть сразу же проведен острый гемодиализ. После трансплантации почки ее функцию может улучшить допамин (1—5 мкг/кг/мин). При расчете объемов инфузии следует учитывать почасовой диурез. При развившейся олиго-анурии вследствие продленной ишемии ( > 2 ч) можно применить маннитол или фуросемид. Они используются только после восстановления адекватного перфузионного давления. Аналге-зия у пациентов с почечной недостаточностью может быть выполнена с помощью точно дозируемой инфузии опиоидов. При выборе анальге-тика особое внимание уделяется его фармакоки-нетике. Препараты, которые в неизмененном виде или в виде активных метаболитов выделяются почками (например, морфин), должны быть исключены. Дополнительная литература Мааге R.I., Fujinaga M., Cousins M.J. Renal diseases.— In: Katz ]., Benumof J.L., Kadis L.B., eds. Anaesthesia for uncommon Disease, 3rd Edn.— Philadelphia: WB Saunders, 1990: 537-559. Y eager M.P., Glass D.D., Neff R.K., Brhick-Johnson T. Epidural anesthesia and analgesia in high risk surgical patients.— Anesthesiology, 1987; 66: 729—736. Смежные темы Анемия (с. 158). Сахарный диабет(с. 218). Гипертензия (с. 261). Отек легких (с. 395). Ревматоидный артрит (с. 405).

Влияние

лекарственных

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Это системное заболевание соединительной ткани, возникающее преимущественно в четвертом десятилетии жизни; у женщин оно наблюдается в 3 раза чаще. Заболевание может иметь острое начало и носить семейный характер. В 70 % случаев у больных находят ревматоидный фактор (IgM). Классическая совокупность симметричной артропатии включает поражение межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапяст-ных, коленных и голеностопных суставов. В процесс могут вовлекаться любые из этих сочленений (за исключением дистальных межфаланговых). Особую важность для анестезиолога представляет поражение шейного отдела позвоночника. Расхлябанность атлантоаксиального связочного аппарата с эрозией зуба второго шейного позвонка может сопровождаться нестабильностью положения шеи и привести к сдавле-нию шейного отдела спинного мозга. Подвывих атлантоаксиального сочленения может развиться при сгибании шеи. В 25 % случаев ревматоидный артрит поражает шейный отдел позвоночника, но только в 7 % случаев он проявляется клинически. Изредка поражаются связки гортани, что приводит к охриплости и может вызвать обструкцию дыхательных путей. Поражение височно-нижнечелюстных суставов ограничивает степень раскрытия рта. Системные проявления 1. Дыхание. В легких можно обнаружить диффузную инфильтрацию с элементами фиброза или ревматоидными узелками, а в плевральной полости — выпот. Встречается синдром Каплана — ревматоидный пневмокониоз. 2. Гематология. Наблюдается нормохромная нормоцитарная анемия, а также анемия вследствие хронической кровопотери (антипростенои-ды). Встречается синдром Фелти с гиперспленизмом. 3. Сердечно-сосудистая система. Характерны бессимптомно протекающие перикардиты и внезапно возникающая тампонада сердца. Наблюдаются васкулиты в различных формах: синдром Рейнольдса, инфаркты ногтевого ложа, поражение сосудов головы, коронарной и мезентериальной систем. 4. Неврология. Наблюдаются периферическая невропатия, обширное поражение двигательных нервов и туннельный синдром запястья. 5. Почки. Возможен амилоидоз, в отдельных случаях приводящий к почечной недостаточности. 6. Зрение. Встречаются синдром Шегрена, воспаление склеры и увеиты. /. Антипростеноиды: эрозии слизистой оболочки желудка и кровотечения. 2. Золото: нефротический синдром и угнетение костного мозга. 3. Пеницилламин: нефропатия. 4. Имминосипиессия.

препаратов Проблемы 1. Поражение шейных отделов, потенциальная нестабильность атлантоаксиального сочленения. 2. Системные проявления ревматоидного артрита. 3. Ортопедическая хирургия суставов и связок. 4. Лекарственные препараты, применяемые для лечения ревматоидного артрита. Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация Обязательно тщательное полное обследование с исключением вышеперечисленных осложнений. В зависимости от клинических проявлений назначаются соответствующие исследования. Их минимум: OAK, определение мочевины и электролитов, рентгенография

Проведение анестезии

грудной клетки и шейного отдела позвоночника. Следует заблаговременно оценить степень подвижности шеи и откоытия ста. В зависимости от вида оперативного вмешательства и тяжести системного поражения должен быть выбран соответствующий мониторинг. Необходимо заранее подготовиться к предполагаемым трудностям при интубации. У пациентов с поражением шейного отдела позвоночника непосредственно перед индукцией оценивается подвижность шеи, после чего надевается защитный шейный корсет. Может быть использована реги-онарная анестезия, однако необходимо учитывать свойственные этому заболеванию анатомические деформации, усложняющие ее выполнение. Особое внимание уделяется операционному положению больного во избежание сдавлений, в частности больных суставов. Послеоперационный период Нередко требуются длительный интенсивный уход и профилактика образования пролежней. Для купирования послеоперационных болей может быть использована регионарная аналгезия. Дополнительная литература Crosby ЕЛ., Lui A. The adult cervical spine: implications for airway management.— Canadian Journal of Anaesthesia, 1990; 37: 77-93. Eiselle J.H. Connective tissues diseases.— In: Katz J., Benumof J.L., Kadis L.B., eds. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd Edn.— Philadelphia: WB Saunders, 1990: 645-667. Смежные темы Трудная интубация (с. 282). Операционное положение больного (с. 369).

Абсорбер Кардиффа

СИСТЕМЫ ОЧИСТКИ По данным исследований, отмечается повышенная частота спонтанных выкидышей у женщин, работающих в операционных, где в воздухе находятся летучие анестетики в субклинических дозах. Более того, у их коллег, мужчин-анестезиологов, повышена частота развития бесплодия. В эксперименте с крысами было установлено, что те особи, которые находились в экспозиции со следовой концентрацией закиси азота, имели гораздо меньший по размерам и количеству помет, чем контрольные животные. Таким образом, защита от летучих анестетиков, появляющихся в атмосфере из выдыхаемой смеси или проникающих через негерметичные соединения контура аппарата, стала национальной задачей, которая предусматривает разработку и производство систем очистки. Пока нет единого решения в отношении допустимого уровня загрязнений, однако в США уже имеются рекомендации Национального института профессиональной безопасности и здоровья, согласно которым концентрация закиси азота в операционной не должна превышать 25 ppm или 50 ppm в стоматологии, а допустимый уровень галогени-зированных анестетиков — не выше 2 ppm. Если в операционной имеет место утечка газообразного анестетика, то его концентрация зависит от степени утечки, размеров операционной и от частоты вентиляционной смены воздуха в комнате за 1 ч. Адекватная очистка достигается различными способами. Это контейнер, содержащий 1 кг активированного древесного угля в свежем виде. Он помещается в контур аппарата на выдохе пациента и абсорбирует галотан. Вес контейнера проверяется, и при необходимости он заменяется. Однако, как отмечалось в недавних сообщениях, выдыхаемая смесь очищается в нем от закиси азота в большей степени, чем от ингаляционных анестетиков, ввиду чего этот абсорбер не получил широкого применения. Натронная известь Она состоит на 90 % из гидроксида кальция, 5 % — гидроксида натрия, 1 % — гидроксида калия; в нее входят также незначительное количество силикатов, влаги и индикатора. Она предназначается для абсорбции углекислого газа, в результате которой выделяются тепло и влага. Если абсорбер с натронной известью установлен в дыхательный контур низкого потока или в реверсивный контур, это позволяет снизить расход свежего газа, подающегося аппаратом, и соответственно уменьшить загрязнение воздуха в операционной. Однако натронная известь неспособна абсорбировать ни закись азота, ни галогенизиро-ванные анестетики.

Системы очистки от ингаляционных анестетиков (СОИА) Основной принцип СОИА содержит 4 компонента; первый из них играет ключевую роль. 1. Система сбора. Она начинается от источника, установленного в предохранительном клапане сброса или в клапане выдоха аппарата. Источник представляет собой стандартный (30 мм) коннектор. 2. Система переноса. Это трубка, которая подсоединяется к источнику через указанный коннектор с соответствующим разъемом; по ней газовая смесь поступает в принимающую систему. Если дистальный конец трубки закрыт, а проксимальный получает газоток в 30 или 90 л/мин, то давление внутри трубки не будет превышать 1—2 кПа. Это обеспечивается встроенным клапаном избыточного давления. 3. Принимающая система. Она должна защищать пациента от возникающего отрицательного давления. Обычно это достигается за счет воздушной ловушки (различной формы), которая обеспечивает принимающую систему воздухом, попадающим в нее благодаря сопротивлению, более низкому, чем ток газа из системы переноса. Таким образом, отрицательное давление не распространяется на систему переноса вследствие подсоса воздуха. 4. Система удаления переносит газ из принимающей системы за пределы помещения или нереверсивного дыхательного контура.

Полуактивная очистка

Пассивная очистка К месту выброса может быть подсоединена простая система в виде трубки с общим сопротивлением газотоку при скорости 30 л/мин, не превышающим 50 кПа (0,5 см вод.ст.). Необходимо, чтобы накопительный мешок соответствовал объемной скорости выдыхаемых газов. Предохранительный клапан должен срабатывать при давлении от 50 до 1000 Па. Место выброса должно находиться в зоне, защищенной от влияния давления ветра. Обычно используется Тобразное окончание с опущенными вниз трубками. Система такого типа заканчивается трубопроводом, вставленным в вентиляционную решетку; вентиляция при этом должна быть переверсив-ной. Необходимо в этом удостовериться, чтобы в операционную не возвращались выбрасываемые газы. Активная очистка Активные системы располагают силовой установкой, перемещающей отработанные газы в атмосферу. Подобной силовой установкой для удаления газов могут быть простые отсосы, а также устройства, подсасывающие воздух, или отсосы с низким разделенным давлением. Они должны справляться с постоянным газотоком от 75 до 130 л/мин. Особенно важно то, что активные системы позволяют защитить пациента от перепадов отрицательного и положительного давления. Дополнительная литература Gray W.M. Scavengin equipment.- British Journal of Anaesthesia, 1985; 57: 685-695. Selwyn S. Airing operating theatres.- British Medical Journal, 1986; 292: 1544-1545. Смежные темы Двуокись углерода (с. 187). Ингаляционные анестетики (с. 267). Закись азота (с. 323).

БАЛЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО В последние годы начали широко применяться балльные системы оценки состояния больного, что объясняется повышенным желанием анестезиологов прогнозировать результаты и лучше планировать интенсивную терапию. В приведенном ниже перечне представлены наиболее популярные в клинической практике системы оценки. 1. Анестезия: индекс Goldman; шкала Mallampatti (см. “Трудная интубация”); шкала Согmack и Lehane (см. “Трудная интубация”). 2. Интенсивная терапия: АРАСНЕ II и III; TISS (система оценки интенсивности лечебных вмешательств). 3. Травма: оценка травмы (TS); оценка тяжести (PTS).

травмы (ISS); педиатрическая оценка травмы

4. Неврология: шкала комы Glasgow. 5. Педиатрия: оценка по Апгар. Индекс риска Goldman 1. Цель оценки: прогнозирование периоперационной сердечно-сосудистой заболеваемости при некардиохирургическом вмешательстве путем определения факторов риска. Точность прогноза значительно варьирует в исследованиях различ ных клиник и у разных категорий больных в за висимости от используемых методов интенсив ной терапии. Для более точной оценки степени риска необходимо использовать сравнительные данные в пределах отдельного объекта. 2. Факторы риска: ритм галопа, повышенное ЦВД, инфаркт миокарда в последние 6 мес, желудочковая экстрасистолия (более 5/мин), предсердные нарушения ритма, возраст более 70 лет, экстренные хирургические вмешательства, тяжелый аортальный склероз, тяжелое общее состояние больного, операции на органах грудной и брюшной полостей. 3. Значение. Каждый фактор риска оценивается побалльной системе, и результат суммируется. Если он превышает 26, то терапевтическое вмешательство представляет повышенный риск в отношении осложнений на почве сердечной патологии. Доказано, что широкое применение индекса риска Goldman нецелесообразно ввиду межгоспитальных различий, изменений в лечебной тактике, специфики хирургического вмешательства и влияния сопутствующей патологии. Одним словом, анестезиолог или хирург может индивидуально оценить лишь абсолютный риск изолированного назначения. Шкала АРАСНЕ 1. Цель. Объект исследований — ряд клинических случаев, на основании оценки которых формируется прогностический результат лечения для группы реанимационных больных. Исследование не предназначено для индивидуальной оценки качества лечения или прогноза у отдельного пациента. До начала лечения определяется риск смертельного исхода в соответствии с имеющимся заболеванием и физиологическими резервами (в зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний), а также оценивается степень тяжести заболевания по выраженности расстройств физиологических функций. Количество переменных признаков сокращено с 33 (АРАСНЕ I) до 12 в АРАСНЕ II в связи с низкой прогностической значимостью. Система АРАСНЕ II представляет собой сумму балльных оценок настоящего физиологического состояния пациента и анамнестических данных, оценку сопутствующей патологии, а также степени срочности хирургического вмешательства. Стандартизированный показатель смертности (С ПС) представляет отношение показателя настоящей смертности к прогнозируемой величине и может быть использован при анализе качества лечебной помощи. 2. Оценка сопутствующей патологии. По шкале оцениваются заболевания печени, почек и иммунологического статуса. 3. Оценка настоящего физиологического состояния. Для этого используются максимальные отклонения от физиологической нормы по 12 переменным, включая шкалу комы Glasgow, в течение первых 24 ч пребывания в ОИТ.

4. Значение. Шкала АРАСНЕ предназначена главным образом для оценки качества лечебной помощи. Она позволяет прогнозировать исход лечения определенных категорий больных, но не отдельно взятого пациента. Система не должна использоваться для составления прогноза в отношении летального исхода у одного больного. Решающее значение для точности прогноза имеет клиника заболевания. АРАСНЕ III пытается улучшить систему оценки следующим образом: а) путем включения шести дополнительных переменных; б) посредством оценки сопутствующей патологии, функционального состояния и относительной смертности; в) путем увеличения количества диагностических категорий с 42 до 230 для улучшения прогнозирования.

Система оценки интенсивности лечебных вмешательств /. Цель: оценка тяжести состояния пациента по объему необходимой для него лечебной помощи. Каждое терапевтическое вмешательство, будь то вентиляция легких, физиотерапия или мониторинг артериального давления, оценивается баллами от 1 до 4, а затем результат суммируется. 2. Значение. Она позволяет определить степень тяжести заболевания и оценить возможность оказания необходимого объема лечебной помощи данному пациенту. Сравнение оценок по этой системе невозможно из-за специфичности лечебной помощи в различных ОИТ. Оценка травмы 1. Цель: определить состояние пациента при отборе и спрогнозировать отношение “гарантия качества — исход”. Оценка основана на определении 5 параметров: а) число дыханий в 1 мин; б) напряженность дыхания; в) систолическое кровяное давление; г) наполнение капилляров; д) шкала комы Glasgow. 1.

Значение. При оценке менее 12 баллов пациент должен госпитализироваться в травматологический центр. Показатель выживаемости при тупой травме или проникающей травме тесно связан с оценкой травмы в баллах.

Модифицированная оценка травмы Оцениваются только шкала Glasgow, систолическое артериальное давление и число дыханий в 1 мин. Каждый параметр кодируется и оценивается, показатели суммируются; общее значение варьирует в пределах от 0 до 7,8408 баллов. Эта оценка имеет большое прогностическое значение, но не может использоваться при отборе больных.

Оценка тяжести травмы (ОТТ) 1. Цель: оценить сочетание повреждений по укороченной шкале травмы (УШТ). 2. Методика. Каждое из повреждений оценивается в зависимости от тяжести в баллах от 1 до 5. Повреждения кодируются и распределяются по одному на шесть зон: голова—шея, лицо, грудная клетка, живот, тазовые органы, кожные покровы или ожоги. ОТТ представляет собой сумму квадратов максимальных показателей, оцененных в 3 из 6 зон по УШТ. Максимальная оценка — 75 (5х5 + 5х5 + 5х5). 3. Значение. Оценка тяжести травмы значительно коррелирует с показателями заболеваемости, смертности и длительности пребывания больного в стационаре. Она применяется при обследо-

вании пациентов старше 12 лет.

Оценка травмы у детей

Шкала комы Glasgow

/. Цель. Оценочный отбор детей рекомендуется осуществлять по системе опережающего поддержания жизни при травме. Оценки определяются от -1 до +2 в зависимости от возраста ребенка, проходимости дыхательных путей, систолического артериального давления, уровня сознания, типа переломов и обширности повреждений покровных тканей. 2. Значение. Оценка травмы ниже 8 баллов указывает на повышенный риск заболевания и смерти, а также служит показанием к госпитализации в травматологический центр. Оценка по Апгар 1. Цель: определить состояние новорожденного по простой оценочной шкале. Оценки от 0 до 2 отражают характер показателей (частота сердечных сокращений, напряжение дыхания, мышечный тонус, двигательные рефлексы и цвет кожных покровов). 2. Значение. Она широко используется для оценки состояния ребенка при рождении; однако в качестве прогностического критерия она не показательна. В этом плане более важное значение имеет оценка неврологического статуса. /. Цель: определить глубину комы путем оценки вербальных, моторных и глазных реакций на стимуляцию. Открывание глаз может быть спонтанным (4), по просьбе (3), в ответ на боль (2) или отсутствует (1). Состояние двигательных реакций определяется: согласно командам (6); направлены к болевому раздражителю (5); при болевом раздражении (4); патологическое сгибание (3); разгибание (2); отсутствие реакций (1). Вербальные реакции оцениваются следующим образом: ориентированные (5); спутанные (4); не соответствующие словам (3); на все звуки (2); отсутствие (1). 2. Значение. Общая оценка распределяется от 3 до 15. Данные, получаемые по этой шкале, позволяют определить индекс глубины комы, имеют некоторое прогностическое значение и сравнимы с результатами, получаемыми в других отделениях и клиниках. При оценке ниже 8 показана вентиляция легких. Шкала требует уточнения, так как аналогичные оценки могут быть получены при различных коматозных состояниях. Дополнительная литература Cullen D.J., Keene A.R., Waternaux С., Paterson H. Objective quantitive measurements of severity of illness in critically ill patients.- Critical Care Medicine, 1984; 12: 155-160. Knaiis W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: A severity of disease classification system.- Critical Care Medicine, 1985; 13: 818-829. Smith E.J., Ward A.J.. Smith D. Trauma scoring methods.— British Journal of Hospital Medicine, 1990; 44: 114-118. Смежные темы Смерть мозга (с. 179). Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Черепно-мозговая травма (с. 243). Трудная интубация (с. 282).

СЕДАТАЦИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Необходимость седатации в комплексе ИТ возникает довольно часто, однако в каждом клиническом случае она должна быть основана на четком понимании индивидуальной потребности и показаний. Можно выделить 3 основных показания к седативной терапии. /. Купирование острого делириозного состояния или спутанности сознания. 2. Устранение страха и травмирования психики пациента при лечении. 3. Обеспечение контролируемой вентиляции и других лечебных мероприятий, например физиотерапии. Проблемы 1. В соответствии с тяжестью заболевания и нарушений функций органов и систем может изменяться фармакокинетика лекарственных препаратов. 2. Мониторинг: уровень седатации порой трудно оценить; в частности, изменения ЧСС и АД могут обусловить неточную оценку состояния. 3. Нередко вместо седатации пациенту более необходима управляемая аналгезия. 4. Требования быстрой обратимости седатив-ного эффекта с целью оценки состояния пациента. 5. Избыточная седатация может снизить активность иммунной системы. 6. Нежелательные побочные эффекты. Анестезиологическое обеспечение Для назначения седативных препаратов лучше всего выбрать такой метод введения, при котором сохранялась бы минимальная поддерживающая доза лекарственного вещества, обеспечивая защиту пациента при раздражающих манипуляциях. В основном это достигается при внутривенном пути введения, однако приемлемы и другие методы — ингаляционный, перкутанный и ректальный. Могут использоваться следующие группы препаратов. 1. Опиоиды. Зависимость возникает только у пациентов без болевого синдрома. Все опиоиды обладают многообразными эффектами; их действие у разных пациентов весьма вариабельно. У морфина эффект развивается медленно, и его назначают для седатации на длительный период времени, однако продленные инфузии препарата могут привести к накоплению длительно действующих метаболитов, например морфин-6-глю-куронида. У фентанила меньшая продолжительность действия, но период полувыведения (2— 5 ч) больше, чем у морфина (1,5— 4 ч). Альфен-танил имеет короткий период полураспада и может использоваться для продленных инфузии. Петидин оказывает благоприятное влияние на пациентов с бронхоспазмом, однако при дисфункции почек накопление норпетидина может вызвать судорожный синдром. Нарушения функций печени также могут ухудшить его элиминацию. Феноперидин способен повышать ВЧД благодаря расширению периферических сосудов и вызывать депрессию сердечно-сосудистой системы. Все опиоиды снижают уровень реакции мозга на СС>2 и подавляют кашлевой рефлекс (который может быть нежелательным при контролируемой ИВЛ), однако это затрудняет перевод больных с ИВЛ на спонтанное дыхание. Опиоиды могут снижать АД, а петидин обладает ваголитическим эффектом. Гипотензивное влияние опиоидов может быть нивелировано предварительной коррекцией гиповолемии и введением препаратов методом медленной инфузии, а не болюсом. Все опиоиды тормозят моторику желудка и ослабляют перистальтику кишечника, что обусловливает несостоятельность энтераль-ного питания и возникновение спазма сфинктера Oddi. Толерантность развивается спустя несколько дней, однако симптомы отмены встречаются довольно редко. 2. Неопиоидные анальгетики. Наряду с тем, что диклофенак, индометацин и другие нестероидные противовоспалительные препараты способны снижать потребность в опиоидах в послеоперационный период, они могут вызывать и отрицательные эффекты, в частности подавление функции тромбоцитов, что может привести к кровотечениям.

3. Бензодиазепины. Все препараты этой группы вызывают сон, устраняют беспокойство, страх и ослабляют мышечный тонус. Диазепам нежелательно использовать в виде инфузии, так как период полураспада его метаболита N-диметилдиа-зепама составляет 96 ч. Если препарат не содержит экстракта бобов сои, то возникновение тромбофлебитов при его периферическом использовании — большая редкость. Мидазолам начинает действовать быстро, имеет меньшую продолжительность эффектов; он распадается на метаболиты с коротким периодом полураспада, однако при его введении может возникать угнетение сердечно-сосудистой системы. У отдельных больных бензодиазепины не могут смоделировать седативный эффект. Недостатком является также то, что их действие необратимо. После многократного использования восстановление исходного уровня сознания может быть длительным. Флумазенил — антагонист бензодиазепи-нов, способен улучшить обратимость их седатив-ного эффекта, однако это не всегда бывает успешным. У него короткий период полураспада; возможна депрессия дыхания, а также развитие реседатации. 4. Внутривенные анестетики. Тиопентал остается препаратом резерва для купирования эпилептического статуса. Снижение метаболических запросов мозга вследствие ЧМТ с помощью бар-битуратов приводит к возникновению ятроген-ных проблем и не улучшает исхода заболевания. Этомидат успешно использовался с седативной целью непродолжительное время, пока не выяснилось связанное с ним повышение летальности вследствие подавления функции коры надпочечников. Пропофол в постоянных инфузиях имеет преимущества в сравнении с бензодиазепинами благодаря легкой управляемости и более быстрому восстановлению сознания, однако безопасность длительных инфузии этого препарата еще не доказана. Он не угнетает адренокортикаль-ную секрецию. Кетамин обладает анальгетичес-ким и бронхолитическим действием, он может использоваться у пациентов с ожогами или при тяжелом бронхоспазме. 5. Хлорметиазол. Седативные, противосудо-рожные и противорвотные свойства делают его применение предпочтительным при купировании возбуждения и при острых состояниях спутанности сознания. Из его побочных эффектов выделяют усиление секреции слизистой оболочки верхних дыхательных путей и возникновение тромбофлебитов. Он выпускается в виде 0,8 % раствора в 5 % декстрозе и при использовании больших объемов может вызвать гипонатриемию. Кумуляция может возникать спустя 48 ч, особенно часто у больных с цирротическим поражением печени и у стариков. 6. Фенотиазины. Они обладают антипсихоти-ческой, седативной, противорвотной и антигистаминовой активностью. Могут угнетать терморегуляцию и препятствовать возникновению лихорадки. Хлорпромазин обладает свойствами альфа-адреноблокатора, кардиодепрессанта, антиаритмика. Применяется в некоторых шоковых ситуациях и при психотических реакциях, но не используется с целью общей седатации. 7. Ингаляционные анестетики. Закись азота — препарат, используемый при болезненных манипуляциях; однако она обладает токсичностью в отношении костного мозга. С успехом используются энфлюран и изофлюран, но применение этих препаратов требует ингаляции по низкопоточному реверсивному контуру с обязательным включением систем очистки. 8. Препараты, блокирующие нейромышечную передачу. Эти препараты делают пациента тихим и неподвижным; их применение требует особой осторожности ввиду опасности маскировки болевой реакции или развития паралича и гипоксии вследствие отсоединения от аппарата, а также ввиду повышенной вероятности возникновения эмболии легочной артерии и повреждения нервов. Таким образом, миорелаксанты назначаются для оптимизации ИВЛ только в специфических ситуациях, таких как тяжелая гипоксия, высокое сопротивление легких на вдохе из-за низкой податливости при растяжении, повышенное ВЧД и столбняк. Наиболее популярен в этом отношении панкурониум; он повышает артериальное давление (но и ЧСС) и является недорогим препаратом. Препаратом выбора при применении в ОИТ можно считать атракуриум. Он не оказывает значительного влияния на органные функции; лауданозин, его основной метаболит, не приводит к какой-либо клинически значимой кумуляции. Мониторинг уровня седатации, используемой в интенсивной терапии, достаточно труден. Цель оценки седативного эффекта — подобрать препарат таким образом, чтобы пациент находился в состоянии комфорта и одновременно был способен выполнять команды. ЭЭГ, в том числе методы компьютерной обработки ЭЭГ, малоспецифичны в плане оценки глубины седатации. Оценка пищеводной сократимости — также малоинформативный критерий,

поскольку она весьма вариабельна у разных пациентов. Разработка новых функциональных вентиляторов, работающих в режимах зависимости от усилий пациента, позволяет осуществлять более ранний перевод больных на спонтанное дыхание и значительно снижает потребность в седатив-ных препаратах, которые в свою очередь дополнительно приводят к слабости диафрагмы. Наконец, в практике ОИТ широко применяются методы продленной регионарной анестезии, которая снижает потребность в послеоперационной вентиляции легких и седатации пациентов. Дополнительная литература Aitkenhead A.R. Analgetics and sedation in intensive care. — British Journal of Anaesthesia, 1989; 63: 196-206. Park G.R., Gray P.A. Infusions of analgetics, sedatives and muscle relaxants in patients who require intensive care.— Anaesthesia, 1989; 44: 674—880. Смежные темы Сохранение сознания во время анестезии и глубина анестезии (с. 167). Ингаляционные анестетики (с. 267). Нейромышечная блокада (с. 317). Закись азота (с. 323). Послеоперационное обезболивание (с. 353).

СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ Гемоглобинопатия с аутосомно-доминантным типом наследования встречается среди лиц негроидной расы, отчасти в Индии и у негритянского населения, проживающего в странах Средиземноморья. В бета-цепи гемоглобина А в 6-м положении содержится валин вместо глута-мина. При гетерозиготных формах (серповидно-клеточная аномалия эритроцитов) это позволяет в некоторой степени противостоять заболеванию тропической малярией. У 10 % негров в Великобритании выявлена серповидно-клеточная аномалия эритроцитов. У этих лиц нормальный уровень качества жизни и при концентрации гемоглобина более 11 г/дл нет никаких клинических проявлений заболевания; сер-повидность эритроцитов возникает только при состояниях крайней гипоксии. Однако наличие серповидно-клеточного признака повышает риск возникновения инфарктов легких. Сочетанное кодоминантное проявление гена гемоглобина позволяет сосуществовать его нормальной и патологической формам. S-форма гемоглобина может возникать при наличии мутантных форм гемоглобина, например С-формы (характерной для серповидно-клеточной анемии) или бета-талассемии. У гомози-готных особей эритроциты теряют свою нормальную морфологию и становятся серповидными в случае возникновения гипоксии, ацидоза, гипотермии или клеточной дегидратации. Вначале серповидность обратима, но после выхода из клетки воды и калия процесс становится необратимым. Серповидно измененные эритроциты нарушают кровоток в микрососудистом русле, что приводит к еще большему углублению локальной гипоксии и, следовательно, к усилению изменений формы клеток. Местное инфарцирование приводит к клиническим проявлениям серповидно-клеточного криза. Для него характерна следующая симптоматика: со стороны грудной клетки — плевральные боли, кашель, лихорадка, боли в костях, напряжение мышц, эритема, боли в брюшной полости, секвестрация внутренних органов, острая анемия и апласти-ческий криз, гематурия, приапизм, сосудисто-мозговые симптомы (преходящее нарушение мозгового кровообращения, субарахноидальное кровоизлияние). Хроническая гемолитическая анемия, повышенный риск инфицирования, специфические органные поражения, например аутоспленэктомия, мочекаменная болезнь, нарушения функции почек и легких — все это проявления длительно текущего процесса серповидного изменения формы эритроцитов. Гомозиготные формы вычисляются на первом году жизни по концентрации фетальной формы гемоглобина, которая снижается, в результате чего пациенты становятся зависимыми от S-формы гемоглобина. Такие люди редко доживают до 30— 40 лет. Проблемы 1. Анемия. 2. Профилактика серповидно-клеточных кризов. 3. Предшествующая заболеванию органная патология. 4. Хирургические вмешательства (в связи с проявлениями серповидно-клеточной патологии). 5. Риск присоединения инфекции. Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация Все пациенты с повышенным риском должны пройти Sickledex-тест, который выявляет Sформу гемоглобина при серповидном изменении клеток под воздействием метабисульфата натрия. Тест не дифференцирует зиготность; при положительном тесте необходимо выполнить клеточный электрофорез. У гомозиготных пациентов с помощью гемотрансфузии необходимо добиться концентрации НЬА > 40 % при общем НЬ > 10 г/дл. Пациенты должны быть обследованы в плане уже имеющейся органной патологии вследствие инфарцирования тканей. До анестезии обязательна гематологическая оценка. Следует избегать седатации при наличии высокого риска развития гиповентиляции и гипоксии.

Проведение анестезии

Основные принципы — поддержание адекватной температуры, гидратации и оксигенации с целью профилактики возникновения серповидно-клеточного криза. Помимо обычной преоксигенации рекомендуется использовать повышенный уровень Fi02. Обязательный мониторинг включает пульсоксиметрию, контроль температуры, диуреза и гидробаланса. Может использоваться регионарная анестезия; она имеет явные преимущества при послеоперационном обезболивании и является методом выбора при наличии серповидно-клеточного криза. Следует избегать применения жгутов. Операционное положение больного выбирается тщательно с целью профилактики венозного стаза. Послеоперационный период Продолжается тщательное исключение факторов, провоцирующих возникновение серповидноклеточного криза. У гомозиготных пациентов особенно велик риск присоединения инфекции, в силу чего им необходим тщательный и интенсивный уход. Дополнительная литература Dewhirst W.E., Glass D.D. Haematological diseases.— In: Katz ]., Benumof J.L., Kadis L.B., eels. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd Edn.— Philadelphia; WB Saunders, 1990; 35: 385-403. Esseltine D., Baxter J. Sickle cell states and the anaesthetist.— Canadian Journal of anaesthesia, 1988; 35: 385-403. Смежные темы Анемия (с. 158). Трансфузия крови (с. 176). Температура (с. 441).

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Спинальная (субарахноидальная) анестезия с использованием местных анестетиков способна вызвать глубокую аналгезию, мышечную релаксацию и уменьшить операционную кровопотерю. Аналгезию можно получить и при введении в субарахноидальное пространство других препаратов, в основном опиоидов. Об этом будет сказано в конце этого раздела.

Показания

С помощью спинальной анестезии могут осуществляться любые операции на нижних конечностях, промежности или органах малого таза. Существуют различные обстоятельства, при которых этот метод анестезии имеет преимущества. 1. Острые или хронические заболевания легких. 2. Необходимость обеспечения глубокой анал-гезии при операциях на нижних конечностях или промежности. 3. Снижение риска возникновения ТГВ или гипоксии при операциях на нижних конечностях, особенно при переломах бедра. Однако в сравнении с общей анестезией спинальная анестезия при таких операциях не улучшает показателей периоперационной летальности. 4. Подавление стрессовых реакций: при спинальной анестезии снижается тонус тонкого кишечника, что улучшает хирургический доступ во время лапаротомии. 5. В акушерской практике: оперативное родо-разрешение через родовые пути, операция кесарева сечения, ручное отделение последа — все эти вмешательства могут быть выполнены при спинальной анестезии. Противопоказания 1. Отказ пациента. Многие пациенты настаивают на общей анестезии, так как предпочитают “отсутствовать” во время операции; поэтому они отказываются от спинальной анестезии даже после тщательных объяснений ее достоинств. При использовании спинальной анестезии может быть выполнена внутривенная седатация. Она применяется по просьбе пациента. 2. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы. Спинальная анестезия небезопасна при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся фиксированным сердечным выбросом: стенозы клапанов, И Б С, блокады проводимости, неуправляемая гипертензия или гиповолемия. Недопустимы резкие изменения гемодинамики у пациентов, чья сердечно-сосудистая система неспособна гибко противостоять возникающим нарушениям. 3. Патологическая коагуляция. 4. Местные гнойные или системные септические заболевания. 5. Повышенное ВЧД (люмбальная пункция несет в себе риск вклинивания с последующей смертью ствола мозга). 6. Неврологические заболевания, такие как рассеянный склероз (см. соответствующий раздел), служат относительным противопоказанием, так как любые послеоперационные неврологические нарушения относят прежде всего на счет анестезиолога. Фармакология Местные анестетики, введенные в субарахно-идальное пространство, воздействуют прежде всего на корешки спинномозговых нервов; кроме того, они оказывают прямое действие на спинной мозг благодаря диффузии через сосудистую оболочку. Некоторые авторы рекомендуют использовать адреналин как добавку к местным анестетикам для продления спинального блока. Однако исследования показывают, что клинический эффект пролонгированного действия бупивакаина или лидокаина незначителен. Кроме того, существует принципиальное мнение, что использование подобных добавок может приводить к ишемии корешков спинномозговых нервов. Такие местные анестетики, как бупивакаин, выпускаются в гипербарической по отношению

к ликвору форме за счет глюкозилированной основы. Это распространением местного анестетика и повышает качество блока.

позволяет

управлять

Местные анестетики выводятся из ликвора посредством абсорбции сосудистой оболочкой.

Осложнения Скорость их выведения пропорциональна степени жирорастворимости. 1. Гипотензия. Это наиболее распространенное осложнение, обычно связанное с блокадой симпатической эффекторной иннервации. Возможно развитие и более высокого блока. Блокада выше Т4/5 захватывает область сердца и приводит к брадикардии, которая снижает сердечный выброс. Вероятность развития гипотензии могут уменьшить предварительная внутривенная инфузионная нагрузка и ограничение распространения местного анестетика в необходимых пределах. Для коррекции гипотензии могут потребоваться атропин (при брадикардии), эфедрин (альфа- и бета-агонист) и метоксамин (слабый альфа-агонист ). 2. Головная боль, возникающая после спиналь-ной анестезии, может быть вызвана напряжением твердой мозговой оболочки в результате гидростатического давления в мозге и последующего истечения ликвора. Наиболее часто эти осложнения встречаются у молодых здоровых пациентов, особенно в акушерской практике. Вероятность возникновения головной боли после анестезии можно снизить за счет использования игл не более 25-го размера и игл с “карандашными” срезами (игл-копий). Лечение головной боли предусматривает применение простых анальгетиков, повышенный прием жидкости и ограниченный постельный режим. При наличии стойких головных болей может потребоваться заполнение дефекта твердой мозговой оболочки тромбом. 3. Другие осложнения довольно редки и включают в себя повреждение спинного мозга, эпидуральные гематомы, менингиты и эпидуральные абсцессы, поперечный миелит и слипчивый арахноидит. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация При использовании регионарной анестезии абсолютно необходим полный контакт анестезиолога с пациентом. Нужно объяснить больному все изменения, возникающие при спинальном блоке. Для беспокойных и чрезмерно волнующихся пациентов в премедикацию включают бензодиазе-пины.

Проведение анестезии

Необходимо полное анестезиологическое оснащение операционной, где выполняется спинальная анестезия. Во время анестезии проводится ингаляция кислорода, а также мониторинг сатурации гемоглобина кислородом. До введения местного анестетика в субарахноидальное пространство заблаговременно обеспечивается сосудистый доступ. Обязательно строгое соблюдение асептики. Длительность блока зависит не только от количества введенного препарата. Она может быть связана с использованием приема барботажа, изменением операционного положения больного, а также с плотностью местного анестетика. Общая доза анестетика также влияет на продолжительность блока. Послеоперационный период У пациентов с имевшимся до операции простатитом (в частности, если им при анестезии потребовались большие объемы инфузионных средств) в послеоперационный период могут возникнуть трудности с мочеиспусканием. В этом случае необходимо убедиться в наполнении мочевого пузыря и вывести мочу через катетер. Опиоиды, используемые субарахноидально Опиоидные анальгетики, введенные субарахноидально, вызывают более селективный ноцицептивный блок, чем аксональный блок, вызываемый местными анестетиками. Опиоиды вызывают аналгезию на спинальном уровне, непосредственно взаимодействуя со своими рецепторами в задних рогах спинного мозга. Проникновение через мозговые оболочки и покровные ткани — характеристика жирорастворимости препарата: чем выше липофильность, тем быстрее диффузия. Подобно местным анестетикам, опиоиды удаляются из субарахноидального пространства путем всасывания сосудистой оболочкой, причем скорость выведения пропорциональна степени их растворимости в жирах. Опиоиды, введенные интратекально, способны оказывать некоторое влияние на рецепторы головного мозга. Это достигается ростральным распространением препарата как за счет диффузии и переноса с циркуляцией ликвора, так и за счет абсорбции и переноса с кровью к веществу головного мозга. Достигая своих рецепторов в ЦНС, опиоиды могут вызывать более серьезные

Осложнения побочные эффекты. 1. Зуд. Использование опиоидов субарахнои-дально может вызвать распространенный кожный зуд, особенно у пациентов, не получавших ранее опиоидных препаратов. 2. Тошнота и рвота отмечаются столь же часто. 3. Позднее угнетение дыхания — наиболее опасным является осложнение, возникающее в первые 12 ч после введения препарата. Отсроченное угнетение дыхания менее характерно для препаратов с более высокой степенью растворимости в жирах, поскольку они легче диффундируют в ткани мозга, чем депонируются в ликво-ре. Отсроченная вентиляционная недостаточность вероятна у пациентов, получавших опио-иды дополнительно по другим путям введения, а также в случае тяжести общего состояния и наличия предоперационных вентиляционных нарушений дыхания. Опасность летальных осложнений ограничивает интратекальное применение опиоидов. Считается, что при использовании этого метода в послеоперационный период пациенты обязательно должны находиться в зоне интенсивного наблюдения. Дополнительная литература Alexander J.I. Efficacy and ventilatory depression of spinal opioids.— Frontiers of Pain, 1990; 2(4): 67. Lambert D.H., Covino B.C. Spinal anesthesia.— International Anesthesiology Clinics, 1989; 27: No 1.

Смежные темы Ортопедическая хирургия (с. 334). Послеоперационное обезболивание (с. 353). Беременность: кесарево сечение (с. 384). Урология (с. 462). СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА При спинальной травме пациенты, как правило, направляются в специализированные отделения. В отдельных случаях сразу после получения травмы могут потребоваться реанимационные мероприятия, в других же — вскоре после травмы возникает необходимость в обеспечении пособий, осуществляемых в неспециализированном отделении. Медицинская помощь должна быть оказана в полном объеме, несмотря на травму позвоночника (в частности, если имеется черепно-мозговая травма, сочетай -ная травма или алкогольный делирий). Повреждение шейного отдела позвоночника вследствие травмы чаще встречается у молодых мужчин и представляет очень серьезные трудности для анестезиологов. При такой травме могут развиться обширные нарушения симпатической иннервации с преобладанием парасимпатических реакций, приводящих к поражению функций миокарда, легких и сосудов головного мозга. Проблемы и осложнения 1. Дыхательные пути. Выпадение защитных рефлексов, плохая эвакуация мокроты, состояние застоя в желудке и гиповентиляция вследствие травмы могут потребовать интубации. Профилактика дополнительного травмирования шейного отдела (особенно при сгибании шеи) жизненно необходима. Голова поддерживается специальной воротниковой шиной или помощником, когда выполняются ларингоскопия и интубация. Обязательно используется прием Селли-ка. Как альтернатива может быть выполнена на-зотрахеальная интубация вслепую либо в сознании (с помощью фибробронхоскопа). 2. Дыхание. Жизненная емкость легких, работа дыхательных мышц и оксигенация артериальной крови снижены, в то время как остаточный объем легких и РаСОг увеличены. Гиповентиляция с недостаточно эффективным очищением дыхательных путей от мокроты повышают риск внезапной смерти. Могут встретиться бронхопневмония, отек легких, эмболия легочной артерии, РДСВ и апноэ во сне (синдром Ундины при поражении сегмента С2—С4). Участки СЗ— 4—5 поддерживают функцию диафрагмы посредством диафрагмального нерва, поэтому при высоком разрыве спинного мозга может развиться нарушение диафрагмального дыхания. 3. Сердечно-сосудистая система. Тотальная симпатэктомия при сохраненной парасимпатической (вагусной) иннервации приводит в острой фазе к брадикардии, гипотензии и аритмиям. Они должны активно купироваться, чтобы предотвратить развитие ишемических последствий неврологических нарушений. В фазу хрони-зации процесса жизнь поддерживается автономной гиперрефлексией с неуправляемыми изменениями симпатической иннервации, что сопровождается развитием тяжелой гипертензии. Для стабилизации артериального давления могут использоваться ганглиоблокаторы, альфа-антагонисты и прямые вазодилататоры. Ингаляционные анестетики и регионарная анестезия также подавляют эту гиперрефлексию. Устранение вазоконстрикции повышает чувствительность к по-стуральной гипотензии и может проявляться ге-модинамически при вентиляции с перемежающимся положительным давлением. Следует тщательно контролировать преднагрузку сердца по ЦВД или ДЗЛК. 4. Живот. Застойные явления в желудке повышают риск регургитации и аспирации, нередко возникают язвы желудка. В связи с атонией кишечника и мочевого пузыря могут потребоваться периодическая или постоянная катетеризация и мануальная эвакуация кала. 5. Мышцы. Первоначально вялый паралич в фазе хронической травмы может смениться появлением спазмов и мышечных контрактур. 6. Биохимия. Возможны остеопороз и гиперка-лиемия. Последняя может стать опасной для жизни за счет резкого подъема при использовании суксаметония, который абсолютно противопоказан в течение 1 года после спинальной травмы. Ги-повентиляция может привести к

дыхательному ацидозу, а потеря гипокалиемическому алкалозу.

жидкости

через

желудок

—

к

метаболическому

7. Терморегуляция. Симпатэктомия нарушает способность сосудов к сокращению; следовательно, может возникнуть гипотермия. В связи с этим необходимо соблюдать соответствующую предосторожность (см. “Температура”). 8. Пролежневые изъязвления и инфекция — наиболее частые осложнения у пациентов с тетра- и параплегией. Особое внимание следует уделять участкам повышенного давления. Отмечается повышенный риск возникновения тромбоэмболии. Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Проведение анестезии

Острая травма. Должны обеспечиваться адекватная вентиляция и оксигенация, а при необходимости — интубация. Обязателен ЭКГ-мони-торинг; “спинальная гипотензия” устраняется инфузией и вазопрессорами. Обеспечивается иммобилизация места перелома. Должны быть установлены назогастральный зонд и мочевой катетер. Уточняется наличие сопутствующей патологии и назначается соответствующее лечение, сама же спинальная травма полностью оценивается клинически и радиологически. Показаны компьютерная томография и миелография. Во избежание отека легких допускается использование стероидов и маннитола. По возможности необходимо чаще следить за участками сдавлений. Никогда не следует забывать о психологической травме. Хроническая травма. Проводится обязательная оценка стабилизации места перелома и возможных осложнений. В связи с риском угнетения дыхательной функции в премедикацию не включают седативные препараты. Собирается анамнез о вероятности апноэ во сне. Часто назначаются препараты, подавляющие саливацию. Непрерывно поддерживаются газообмен, артериальное давление, температура и биохимический гомеостаз. Наиболее благоприятна регио-нарная анестезия, так как при этом снижается риск развития автономных кризов гиперрефлексии. При использовании местных и общих анестетиков может потребоваться поддержка сердечно-сосудистой системы. При проведении общей анестезии часто возникает необходимость применения миорелаксантов, позволяющих избежать влияния спинальных рефлексов. Выполняется прием Селлика. Особое внимание уделяют операционному положению больного. Послеоперационный период В послеоперационный период осуществляются постоянный мониторинг, а также поддержка вентиляции и сердечно-сосудистой системы. Дополнительная литература Frazer A., Edmonds Seal J. Spinal cord injuries.— Anaesthesia, 1982; 37: 1084—1098. Schonwald G. et al. Cardiovascular complications during anaesthesia in chronic spinal cord injured patients.— Anaesthesiology, 1981; 55: 550—558. Смежные темы Экстренная анестезия (с. 231). Ортопедическая хирургия (с. 334).

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ОБОРУДОВАНИЯ Очистка анестезиологического оборудования и другой аппаратуры проводится в 3 этапа. Деконтаминация Это физическая обработка инфицированных поверхностей. Она может выполняться вручную или с помощью машин; при этом микроорганизмы и их споры не убиваются. Дезинфекция Приводит к разрушению микроорганизмов, но не их спор. Может выполняться следующими способами: 1. Пастеризация. Изделие подвергается термическому воздействию, обычно на водяной бане при температуре 70 "С на 20 мин либо 80 "С на 10 мин. Такой способ пригоден для предметов, которые разрушаются или меняют форму при кипячении (например, резиновые или пластиковые детали). 2. Кипячение. Это более эффективный способ, чем пастеризация, но необходима экспозиция не менее 5 мин при постоянной температуре. 3. Хлоргексидин — немоющее дезинфицирующее средство, безопасное для обработки резины. Может использоваться в различных концентрациях, например в 0,05 % водном растворе с экспозицией 30 мин либо при меньшем сроке экспозиции и более высокой концентрации в спиртовом растворе. Используется для обработки кожи и эндотрахеальных трубок. 4. Глутаралъдегид (2 %) — дорогое дезинфицирующее средство; оно применяется в основном для обработки эндоскопического инструментария. Глутаральдегид смешивается с активатором и используется в течение 14 дней. Он обладает активностью в отношении некоторых спор и в следовых концентрациях может оказывать токсическое действие (например, отек легких при ингаляции), поэтому после обработки инструменты должны быть отмыты. После обработки дыхательной аппаратуры глутаральдегидом может возникнуть слипание мембран дыхательных клапанов. Обладает бактерицидным действием при экспозиции 15 мин, а после 3часового контакта убивает споры. Активен в отношении вируса ВИЧ. 5. Гипохлорит натрия (10 %) обладает высокой противовирусной активностью, но коррозирует металлы. Используется для обработки стен операционной и поверхностей, контактировавших с материалами от больного гепатитом В. Стерилизация 1.

Термическая,

а. Влажное тепло— автоклавирование. Это наиболее эффективный и доступный способ стерилизации в госпитальных условиях. Струя пара подается в герметичную камеру, защитный кожух которой позволяет поддерживать поднимающуюся в камере температуру. Стерилизация паром проводится под давлением и температурой, превышающей температуру кипения воды (130 °С). Пластиковые детали повреждаются, а трахеаль-ные трубки из красной резины могут автоклави-роваться 10—20 раз. В коробки с инструментарием вкладывается химический или ленточный индикатор, который меняет цвет при определенной температуре автоклавирования. В дополнение к автоклавированию иногда применяется вакуум. б. Сухое тепло. Этот способ стерилизации используется при обработке стеклянных шприцев и оптических приборов. Он непригоден для обработки пластиковых или резиновых изделий, так как разрушает их (температура около 160 °С). 2. Газовая. Применяется этиленоксид; он вводится в подобные автоклавам камеры с управляемой температурой и влажностью. Этиленоксид легко воспламеняется, поэтому для взрывобезопасности его смешивают с углекислым газом или фреоном. Это дорогостоящий процесс; после обработки пластиковых и резиновых изделий необходимо 7—10 дней для утилизации газа с их поверхности. Этиленоксид проявляет токсичность при контакте с кожей и дыхательными путями, приводит к ожогам и гемолизу. Эффективен в отношении всех видов

микроорганизмов и используется для стерилизации сложного оборудования, например вентиляторов. 3. Гамма-излучение. С помощью этого дорогостоящего процесса стерилизации может быть обработано большое количество постоянно необходимых предметов. Однако они не могут быть подвержены повторной стерилизации. Дополнительная литература DorschJ., Dorsch S. Understanding Anaesthesia Equipment. — Baltimore: Waverley, 1975. Ward G.S. Sterilization of anaesthetic apparatus.— In: Anaesthetic Equipment, 2nd Edn.— London: BailliereTindall, 1985: 295-302. Смежные темы СПИД и анестезия (с. 144).

СТРЕССОВАЯ РЕАКЦИЯ НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Хирургическое вмешательство — разновидность травмы, при которой возникают значительные изменения в эндокринной системе. Эти изменения зависят от характера афферентной стимуляции, от локализации поврежденного участка, боли и эволюционных факторов, таких как страх и тревога. Реакция на хирургический стресс может быть разделена на две фазы. Катаболическая фаза (или фаза отлива) может начаться в предоперационный период, когда пациент наиболее взволнован или страдает от боли; полные проявления этой фазы наблюдаются сразу же после начала операционного вмешательства. Катаболические процессы могут длиться в течение 5 и более дней, если травматизация тканей продолжается. Эндокринные изменения этой фазы направлены на немедленное обеспечение выживания организма. В результате этого повышаются продукция и доставка источников питания (глюкоза, свободные жирные кислоты) к жизнеобеспечивающим органам (сердце, мозг, мышцы). Характерна задержка натрия и воды, а также потеря калия. Отмечается снижение кровоснабжения “необязательных” для выживания органов, особенно кожи и подкожной жировой клетчатки. Вслед за катаболической наступает фаза прилива, или анаболическая фаза. Для нее характерны положительный азотистый баланс и восстановление потерянной мышечной массы. Запасы жира также пополняются, и наблюдается прибавка массы тела. Этот процесс может продолжаться в течение многих месяцев. Эндокринные изменения 1. Катаболическая фаза. На раннем этапе этой фазы в крови повышается уровень кортизола, соматотропного гормона, глюкагона, АДГ, про-лактина и катехоламинов. Действие инсулина подавляется. В ответ на боль, эмоциональный подъем, хирургическую травму происходит активация адренергических структур, что повышает уровень циркулирующих в крови катехоламинов. В кровь выбрасываются как адреналин, так и норадреналин, но первый из них доминантен, так как его метаболическая активность в 8 раз выше. Увеличивается частота сердечных сокращений, а также сократительная способность миокарда и периферическое сопротивление сосудов; все это приводит к повышению артериального давления и уровня потребления кислорода. Стимуляция бета-адренорецепторов мышц приводит к гликогенолизу, а альфа-адреностимуляция подавляет выброс инсулина поджелудочной железой. Возрастает активность липазы триглицери-дов, что приводит к освобождению жирных кислот. Во время операции уровень кортизола в крови возрастает, 5-кратно превышая норму; он может оставаться повышенным в течение нескольких дней после операции. Кортизол понижает периферическое сопротивление сосудов, увеличивает сердечный выброс и улучшает тканевый кровоток, приводит к задержке жидкости и натрия почками и подавляет действие инсулина. Все это в сочетании с глюконеогенезом в печени вызывает гипергликемию. Повышенные концентрации кортизола в крови могут подавлять иммунную систему, что повышает риск инфицирования и ухудшает заживление ран. Гормон роста выделяется гипофизом и приводит в гипергликемии и липолизу. Его действие обратно инсулину. 2.

Анаболическая фаза. В реакции на стресс инсулин является основным анаболическим гормоном. Его влияние чрезвычайно разнообразно, но основной эффект — чрезмембранный перенос и улучшение утилизации тканями глюкозы. Инсулин стимулирует синтез аминокислот и тормозит липолитические процессы.

Влияние анестезии на стрессовую реакцию Ларингоскопия и интубация активизируют адре-наловую реакцию, но в целом роль анестезии как дополнительного фактора стресса несравнимо меньше значения хирургической травмы. И все же некоторые анестетики и методы анестезии сами по себе могут усиливать стрессовый ответ. 1.

Опиоидные аналъгетики. Некоторые метаболические реакции в ответ на травму иногда нежелательны, например усиление работы сердечной мышцы и потребление ею кислорода. С помощью основных опиоидных анальгетиков можно попытаться определить реакцию, которая может возникнуть под влиянием одной анестезии. Несмотря на то что морфин и

фентанил снижают интраоперационный гемодинамический и эндокринный ответ на интубацию и хирургическую травму, в ранний послеоперационный период их влияние значительно снижается. 2.

Эфферентная невральная блокада. Большинство пусковых моментов стрессовой реакции передается по нисходящим симпатическим волокнам. С помощью альфа- и бетаблокаторов можно в некоторой степени ослабить ответную реакцию на стресс, в том числе выброс кортизола и гликогенолиз в печени.

3. Афферентная невральная блокада. Афферентная ноцицептивная стимуляция модулирует степень ответной реакции и саму эту реакцию на стресс; лишь у пациентов с параплегией она подавлена. С помощью эпидуральной анестезии устраняется повышение уровня сахара, адреналина и кортизола в ответ на хирургическую травму. Однако этот эффект исчезает вместе с окончанием эпидуральной блокады. Точно так же местные анестетики, введенные интратекально, подавляют эндокринные изменения в ответ на стресс лишь на время своего действия. 4. Этомидат в дозе, вызывающей сон, является сильным антиадреналовым препаратом, модулирующим кортикостероидный ответ на хирургическую травму. Остается нерешенным вопрос, в каких случаях и в какой степени подавление реакции на хирургический стресс является нежелательным. По-видимому, в связи с этим до сих пор не найдено адекватных способов коррекции реакции на хирургический стресс. Возможно, дальнейшие исследования в области применения гормонов принесут свои плоды. Дополнительная литература Baily P.M.. Child C.S. Endocrine response to surgery.- In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 4.Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987: 100-116. Roizen M.F. Should we all have a sympathectomy at birth? Or at least preoperatively? — Anesthesiology, 1988; 68: 482-484. Смежные темы Заболевания надпочечников (с. 141) Сахарный диабет (с.218). Энтеральное и парентеральное питание (с. 234). Спинальная анестезия (с. 424).

Вакуумный генератор

Специальные устройства

Применение отсасывания

ОТСАСЫВАНИЕ Наличие эффективно работающих аппаратов для отсасывания всегда является важным условием работы с коматозными больными. Процесс отсасывания используется в анестезиологии и в хирургических целях. Требования к отсасыванию в зависимости от целей разнообразны. Часто используется система от центрального вакуумного генератора с несколькими заборными источниками в виде трубок. В зависимости от типа генератора аппараты имеют различную портативность, сменные емкости и обладают способностью создавать отрицательное давление. 1. Насосы. Поршневые, диафрагмальные и ротационные насосы способны создавать высокое давление, но они переносят малые объемы отсасываемого материала. Ротационные насосы могут перемещать большие объемы. 2. Насосы на основе вакуумобразования с механическим приводом портативны и включаются при нажатии (например, ногой); они используются в полевых условиях и при транспортировке больных. В операционных их применение, как правило, неэффективно. 3. Насосы на основе эффекта Вентури. Отсасывание обеспечивается за счет высокого потока газа, который генерирует сильное отрицательное давление с большой производительностью при перемещении отсасываемого материала. 4. Системы трубопроводов. В центральный сборный резервуар, в котором создается за счет насоса отрицательное давление, через несколько (в зависимости от цели) трубок подается отсасываемый материал. Резервуар Все отсасыватели должны иметь резервуар для отсасываемого материала, степень заполнения которых можно быстро оценить, чтобы предотвратить поступление отсасываемого материала в вакуумный генератор. Большие резервуары увеличивают время вакуумобразования. Трубопровод Они должны обладать низким сопротивлением для перемещаемого по ним материала. Наконечник трубопровода, забирающего материал, должен быть по возможности мягким, гладким (не травмирующим ткани), а также широким, но коротким. Аппараты для отсасывания должны иметь эффективные приспособления, обеспечивающие надежную защиту пациента и аппарата. 1. Клапан управления степенью отрицательного давления. 2. Наконечники различных размеров. 3. Клапан, предохраняющий от переполнения резервуара для отсасываемого материала и его дальнейшего поступления в вакуумный генератор. Часто в этот клапан устанавливается фильтр. 4. Наличие дополнительных резервуаров, устанавливаемых при больших объемах отсасываемого материала. 5. В резервуар могут добавляться противопеня-шиеся (на основе силикона) вешества. 1. Анестезиология. Требования к отсасывателям: высокая производительность с широкой вариацией степени отрицательного давления, например для удаления рвотных масс. Стандарт отрицательного давления для Великобритании — 400 мм рт.ст. Другие характеристики: способность в течение 10 с создавать давление 500 мм рт.ст. при производительности до 25 л воздуха в минуту. 2. Хирургия. Необходима высокая производительность во время операций. 3. Дренажные системы. С этой целью обычно используются аппараты с низкой производительностью. Дополнительная литература

Ward C.S. Medical suction apparatus. — In: Ward C.S, ed. Anaesthetic Equipment, 2nd Edn.- London: Bailliere Tindall, 1985: 288-294. Смежные темы Физика в анестезиологии (с. 363).

ТЕМПЕРАТУРА Температура — показатель количества имеющейся тепловой энергии. Единицей международной системы является кельвин, который составляет 1/273,6 термодинамической температуры третичной точки воды. Абсолютный ноль — это ноль К. Нормальная температура тела составляет 37,0 ± 0,5 °С в зависимости от биологического ритма (цикличность от 600 до 1500 ч). Тепло вырабатывается в результате метаболизма, при физической нагрузке и при расщеплении принимаемой пищи. Теряется тепло за счет радиации С40 %), конвекции (30 %), испарений (20 %), при дыхании (10 %) и незначительно — контактным путем (если пациент промок). Кожная и глубокая температура (спинного мозга и висцеральной брюшины) воспринимается и передается по афферентным путям через передние отделы зрительного бугра. Стимуляция передних отделов таламуса приводит к вазодилатации кожи и теплопотере, а задних отделов — к ознобу и вазоконстрикции. Критическая температура и термонейтральная температура различны у новорожденных и взрослых (см. “Анестезия в педиатрии: анатомические и физиологические особенности”). Температура измеряется термометрами, которые могут быть различными. Измерение температуры

1. Прямого действия: а) за счет расширения жидкости, например ртути; б) биметаллическая полоска (различные коэффициенты расширения); в) химические, например изменения формы кристалла при специфической температуре. 2. Непрямого действия: а) сопротивление проволоки прямо пропорционально в зависимости от температуры; б) термистор — сопротивление оксидов металлов (полупроводники) находится в нелинейной зависимости от температуры; в) термопара — замыкание электрической цепи происходит в соединении двух различных металлов (в зависимости от температуры разность потенциалов между ними различна). Контроль за температурой может осуществляться постоянно на различных участках тела. 1. В прямой кишке. Изменения в зависимости от наличия фекалий; риск перфорации стенки.

Мониторинг температуры

2. В носоглотке. Температура в ней соответствует температуре головного мозга и изменяется при дыхании (если только пациент не интубирован). Возможен риск кровотечения и смещения датчика. 3. В пищеводе. Отражается температура сердца. 4. На поверхности барабанной перепонки при плотном контакте. Температура в точности соответствует температуре мозга. Может быть риск перфорации и кровотечения. 5. На коже. Зависит от состояния периферического кровотока. 6. С помощью мочевого катетера. Для оценки центральной температуры в просвет пузыря может быть введен термистор.

Во время анестезии общий обмен и теплопродукция снижены. Ингаляционные анестетики и наркотические препараты перестраивают гипоталамическую терморегуляцию на более низкий (по отношению к норме) уровень. В результате реги-онарной анестезии Гипотермия во время анестезии развивается вазодилатация, а при использовании миорелаксантов устраняется озноб. Пациенты раннего и преклонного возраста гораздо легче теряют тепло. У новорожденных отношение площади поверхности к массе тела достаточно велико, а у стариков отсутствует способность повышать температуру при ознобе. В зависимости от температуры в операционной возникает теплопотеря при излучении. Хирургическое вмешательство на большой площади кожи или на органах брюшной или плевральной полости приводит к теплопотере с их поверхностей. Холодные инфузионные растворы, холодные антисептики и неподогреваемая наркотическая газовая смесь — все это дополняет проблему ги-потермии. При развившейся гипотермии уже невозможно изменить ситуацию только посредством смены метода анестезии или использования сосудосуживающих препаратов.

Влияние 1. Дыхание. Во время озноба пятикратно повышается потребность в 02. Кривая сатурации оксигемоглобина смещается влево, и уменьшается вазоконстрикция мышечных сосудов в ответ на гипоксию. 2. Сердечно-сосудистая система. Встречаются депрессия миокарда и брадикардия. На ЭКГ появляются “j”-волны, связанные с гипотермией. При температуре ниже 28 "С возникает риск развития фибрилляции желудочков. 3. Центральная нервная система. Сознание теряется при снижении температуры ниже 30 "С, а зрачок фиксируется и расширяется. Наблюдается пропорциональное гипотермии снижение мозгового кровотока и потребности мозга в кислороде. 4. Метаболизм. Низкий уровень общего обмена приводит к уменьшению образования СО2. Снижается метаболизм лекарственных препаратов. Характерна гипергликемия. 5. Почки. Клу бочковая фильтрация снижается, однако за счет подавления секреции АДГ и торможения реабсорбции образование мочи поддерживается, пока температура не опустится ниже 20 °С. 6. Анестезиологические средства. МАК уменьшается на 7 % с падением температуры на 1 °С. Возникает риск рекураризации. При гипотермии нередки погрешности показаний пульсоксиметра и газовых анализаторов. Профилактика Некоторые пациенты особенно подвержены возникновению гипотермии во время операции. К их числу относят больных с массивной кровопо-терей из полостей во время длительных операций, а также детей и стариков. Профилактика интраоперационной гипотермии начинается еще в палате и требует поддержания в операционной достаточной температуры. Последняя должна быть несколько повышена. Дыхательная смесь должна подогреваться и увлажняться. Внутривенные растворы должны быть теплыми. И наконец, по возможности, необходимо использовать подогревающиеся матрацы. Для промывания полостей и обработки кожи следует применять теплые растворы антисептиков. Нужно пытаться исключить теплопотерю, укутывая защитными покрывалами нижние конечности и голову. Новорожденных помещают в кувезы с лучевыми обогревателями. Дополнительная литература Flacke J.W., Flacke W.E. Inadvertent hypothermia: Frequent, insidious and often serious.- Series in Anaesthesia, 1983; 2: 183-196. Morley-Foster P.К. Unintentional hypothermia in the operating room.— Canadian Anaesthetists Society Journal, 1986; 33: 516-527. Смежные темы Увлажнение (с. 254). Гипертермия (с. 257). Анестезия в педиатрии: основные положения (с. 345). Анестезия в педиатрии: практические рекомендации (с. 349). Физика в анестезиологии (с. 363).

Лечение

СТОЛБНЯК Частота случаев столбняка в развитых странах в настоящее время низкая благодаря иммунизации населения. Однако в странах третьего мира это относительно распространенное заболевание с высокой смертностью. Источник клинически проявляющегося столбняка — экзотоксин (тетаноспазмин, белок) Clostridium tetani, анаэробной грам-положительной спорообразующей палочки, которую обнаруживают в почве и желудочно-кишечном тракте людей и некоторых животных. Споры высокорезистентны к антисептикам и умеренно резистентны к тепловому воздействию. Этот микроорганизм не обладает инвазивнос-тью и проникает через раны, язвы, культю пуповины или операционную рану. Мужчины поражаются в 2,5 раза чаще, чем женщины. Патология Можно не найти входных ворот палочки или спор столбняка, но как только экзотоксин начинает вырабатываться, он с легкостью проникает в ЦНС по нервным волокнам. Токсин подавляет функцию синаптической передачи, что приводит к генерализованной мышечной ригидности изза постоянно поступающей афферентной стимуляции. Гипертонус мышц может индуцироваться различной стимуляцией (эмоции, стресс). При выздоровлении остаточных выпадений неврологических функций не отмечается. Инкубационный период (2—45 дней) сопровождается слабостью, дисфагией и неспецифической скованностью. Эти симптомы прогрессируют до возникновения мышечной ригидности, при классическом течении включающей мышцы челюсти (тризм и спазм жевательной мускулатуры) и мимическую мускулатуру (сардоническая улыбка). Возможно развитие генерализованного спазма мышц, например опистотонуса. Спастическое и болезненное напряжение мышц может нарушить механику дыхания. Пациент находится в сознании, пока не начнется гипоксия. Тяжесть симптоматики усиливается в течение 2—3 дней, затем в течение 1 нед она остается стабильной, а еще через 10 дней постепенно наступает улучшение состояния. Основной причиной летального исхода является симпатическая гиперреактив-ность (симптомы см. выше). Могут развиться миокардит, аспирация, венозные тромбозы, эмболия легочной артерии и вторичная инфекция. Диагноз ставится анамнестически, по данным обследования и при микроскопическом исследовании отделяемого из ран. Clostridium tetani в культуре обнаруживает плохой рост. 1. Специфическое. Проводится хирургическая обработка раны; в течение 10 дней внутривенно вводится бензилпенициллин для предупреждения дальнейшего инфицирования. Для нейтрализации экзотоксина, еще не фиксированного в ЦНС, вводится столбнячный человеческий иммуноглобу-лин (30 ЕД/кг, в/м). 2. Основное. Лечение в ОИТ включает назога-стральную интубацию для предупреждения аспирации, введение диазепама, опиоидов или хлор-промазина для устранения спастических мышечных сокращений и с целью седатации. При тяжелых спазмах могут потребоваться применение миорелаксантов и перевод больного на ИВЛ. Назначаются бета-блокаторы (например, лабеталон) для подавления патологической симпатической гиперреактивности, искусственное питание, гепа-рин (п/к), режим полного покоя. Обязателен мониторинг дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Может потребоваться трахеостомия. Прогноз При интенсивной терапии в полном объеме летальность может быть снижена до 11 %, однако в развивающихся странах она составляет 50 %. Плохими прогностическими признаками являются короткий инкубационный период, отсутствие ворот инфекции, тяжелые судороги, температура менее 36,7 "С и более 38,9 "С. Профилактика Активная иммунизация с использованием столбнячного анатоксина предупреждает заболеваемость. Иммунизация детей до 1 года развивается после 4 инъекций и усиливается дополнительной прививкой в начальной школе. Последующие ревакцинации проводятся через

каждые 10 лет либо при получении травмы в том случае, если с момента последней ревакцинации прошло более 5 лет. Приступ столбняка не создает иммунитета у непривитых. У пациентов, получивших травму, проводится пассивная иммунизация человеческим столбнячным иммуноглобулином; составляется программа активной иммунизации. Дополнительная литература Stoetling R.K., Dierdorf S.F., McCammon R.L. Anesthesia and Co-existing Disease, 2nd Edn.- New York: Churchill Livingstone, 1988: 652-653. Смежные темы Седатация в интенсивной терапии (с. 416).

ПРИНЦИПЫ ТОРАКАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ Идеальным вариантом анестезиологического пособия для обеспечения хирургического вмешательства, включающего торакотомию, является общая анестезия с использованием миорелаксантов и управляемой ИВЛ. Особенности анестезии возникают у пациентов с астмой, миастенией или бронхоплевральной фистулой. Основные принципы излагаются ниже. Проблемы 1. Заболевание органов дыхания. Многие тора-кальные операции выполняются у пациентов с низкими резервными и компенсаторными возможностями органов дыхания. Они обязательно должны быть оценены до операции. 2. Сердечно-сосудистые заболевания также часто встречаются у пациентов с торакальной патологией. Обычно это артериопатии с ишемичес-ким заболеванием сердца (или без него). Цели анестезии 1. Избежать опиоидной депрессии дыхания. 2. Выбрать адекватный режим вентиляции в соответствии с операцией, который позволил бы в послеоперационный период перевести больного на спонтанное дыхание как можно раньше. 3. Обеспечить адекватную послеоперационную аналгезию, позволяющую выполнять глубокие экскурсии грудной клетки и эффективно кашлять. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация Цель сбора анамнеза и обследования больного — определить характер и длительность связанных с легочной патологией заболеваний. У больных с хроническим бронхитом уточняются жалобы на диснноэ и кашель с мокротой, отмечается наличие обструкции бронхов, вентиляционно-перфузионных нарушений, гипоксемии и снижения чувствительности к С02. На ЭКГ могут быть признаки легочного сердца вследствие хронической гипоксической констрикции легочных сосудов. При наличии эмфиземы отмечаются жалобы на кашель, диспноэ, но без мокроты. У этих больных снижена растяжимость легочной ткани, повышено вентиляционно-перфузионное соотношение и отсутствует гипоксия. Очень важно определить исходную для них минутную вентиляцию легких, которая может быть увеличена ком-пенсаторно для поддержания нормального РаС02. Обследование должно включать рентгенографию грудной клетки, ЭКГ и функциональные тесты дыхания. Клиническая проба, когда пациента просят выдуть воздух на какой-либо предмет, находящийся в 15 см от рта, по-прежнему остается вполне целесообразной. Спирометрия выполняется с целью определения ФЖЕЛ (норма 60 мл/кг; при показателе < 15 мл/кг отсутствует способность кашлять). Максимальная дыхательная емкость (МДЕ) определяется как произведение максимальной ЧД и дыхательного объема. Исследование проводится в течение 15 с, а затем умножением на 4 получают величину МДЕ. Она близка по значению и равна по величине ФВ01 х 35 либо ПОСвыд (пиковой объемной скорости на выдохе) х 0,25. Нормальная МДЕ > 60 л/мин. Показатель МДЕ, равный 25—50 л/мин, отражает наличие тяжелой дыхательной недостаточности, и пациенты с МДЕ < 25 л/мин — инвалиды по дыханию. Определяются также кривые объемного потока, оценивается реакция на бронходилататоры. Резекция легкого выражается в потере дыхательной функции на 20 % с каждой доли. Соответственно правосторонняя пульмонэктомия приводит к потере функции на 60 %, а левосторонняя — на 40 %. Резекция легкого противопоказана при ОФВ1 < 0,8 л. При ОФВ1 < 1 л главной проблемой является задержка секрета в трахеоброн-хиальном дереве. При прогнозировании операбельности у конкретного больного может потребоваться измерение ДЛА; нередко используется

компьютерная томография для оценки анатомических нюансов резекции (например, удаленность опухоли от карины). В предоперационный период определяется нормальный для конкретного пациента газовый состав артериальной крови. В премедикацию не должны включаться опиоиды. Препараты, подавляющие саливацию, могут усилить задержку мокроты в бронхах. Адекватная седатация обеспечивается бензодиазепинами; бронходилататоры применяются во время операции. Пациентам с тяжелыми респираторными заболеваниями либо с анатомическими особенностями дыхательных путей желательно облегчить премедикацию, исключив бензоди-азепины. Проведение анестезии Устанавливается внутриартериальный катетер, наличие которого позволяет иметь постоянный доступ для прямого измерения артериального давления и заборов крови для оценки газового состава. У пациентов с легочным сердцем желательно катетеризировать легочную артерию. При наличии повышенной предрасположенности к бронхоспазму индукцию выполняют ингаляционными анестетиками. Если развитие бронхоспазма маловероятно, то для вводного наркоза можно использовать тиопентал. Во время операции может возникнуть гипотензия, обусловленная кровопотерей, смещением средостения, хирургическими манипуляциями или ишемией миокарда. К гипоксемии в ходе операции могут привести отек легких, уменьшение объема легких, снижение способности легких к гипоксической вазо-констрикции или усиление нарушений В/П. Во время торакотомии внутривенная инфузия кристаллоидов также может привести к нарушению соотношения В/П за счет увеличения объема внеклеточной жидкости. При использовании цельной крови повышается риск рецидива опухолевого процесса (иммунологический эффект), поэтому используется только эритроцитная масса. Значение коллоидных кровезаменителей оспаривается. Послеоперационный период Во время операции допускается применение опиоидных анальгетиков короткого действия, а в послеоперационный период исключаются препараты, угнетающие дыхание. Бронхоплевральная фистула Частота развития фистулы вследствие лобэктомии составляет 1,5 %, после пульмонэктомии — 4,5 %. Фистула может возникнуть и в результате травмы или разрыва внутреннего органа, например пищевода. Для патогенеза характерно инфицирование плеврального пространства с последующей эмпиемой плевры, вследствие чего культя бронха становится несостоятельной и пациент жалуется на внезапно возникший продуктивный кашель. Рентгенологические признаки фистулы — горизонтальный уровень жидкости (жидкость стекает вниз плевральной полости) на фоне пневмоторакса, уплотнение и консолидация легкого с противоположной стороны. Задача анестезиолога — не допустить попадания жидкости в непораженные отделы легких, а также развития гипоксемии при проведении ИВЛ с положительным давлением до тех пор, пока не будет ликвидирована фистула. Плевральная полость дренируется до начала операции, и во время индукции дренажи должны быть открыты. Обязательно используется эндоброн-хиальная интубационная трубка. Интубация может быть выполнена на фоне глубокого ингаляционного наркоза в полусидячем положении больного, однако гораздо чаще она проводится после стремительной индукции. Дополнительная литература Benumof J.L. Anaesthesia for Thoracic Surgery.— Philadelphia: WB Saunders, 1987. Brodsky J.B.

Thoracic anesthesia.— In: Brown D.L., ed. Problems in Anesthesia. Vol. 4, Number 2. Philadelphia: JB Lippincott, 1990. Смежные темы Астма (с. 164). Миастения (с. 301). Послеоперационное обезболивание (с. 353). Легочные осложнения общей анестезии (с. 397). Однолегочная вентиляция в торакальной анестезии (с. 451).

Показания

ОДНОЛЕГОЧНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ПРИ ТОРАКАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ Однолегочная вентиляция обеспечивает множество преимуществ хирургу, пациенту и анестезиологу во время торакальных операций. Спа-дение легкого на стороне оперативного вмешательства улучшает хирургический доступ, снижает травматизацию легочной ткани, позволяет хирургу работать на бронхах без утечки воздуха и ограничивает распространение инфекта с кровью и мокротой в противоположное легкое. Перераспределение вентиляции приводит к напряжению газообмена, так как ОЛВ, конечно же, нефизиологична и требует от анестезиолога специального подхода. 1. Абсолютные (анестезиологические), а. У г-роза инфицирования дыхательных путей из бронхоэктазов, абсцессов легкого или эмпиемы через бронхоплевральную фистулу. б. Утечка газов. Она может возникнуть при наличии гигантской кисты легкого (с образованием створчатого клапана), бронхо-плевральной фистулы, разрыва трахеобронхиального дерева и при оперативной пластике бронхов. 2. Относительные (хирургические). Улучшение хирургического доступа к легкому, пищеводу, передней поверхности позвоночника и крупным сосудам. Проблемы 1. Правильная установка двухпросветной ин-тубационной трубки. 2. Поддержание адекватного газового состава артериальной крови. 3. Расправление спавшегося легкого в конце операции. Эндобронхиальные обтураторы Сегодня представляет исторический интерес время, когда применялись только двухпросветные трубки. Бронхиальный обтуратор представляет собой простой катетер, имеющий на конце раздуваемый баллончик. Он вводится в необходимый бронх под визуальным контролем через ригидный бронхоскоп, после чего баллончик раздувается и дистально расположенная легочная ткань оказывается изолированной. Затем выполняется интубация традиционной трубкой и начинается вентиляция неизолированных тканей легкого.

Двухпросветные трубки (ДПТ) Разделение трубок на независимые каналы обеспечивает вентиляцию и возможность аспирации мокроты из каждого легкого. Отверстие трубки с одной стороны защищено раздутой выше манжетой и направлено в сторону отхождения бронха, что позволяет выполнить его интубацию. Трахеальное отверстие заканчивается дистальнее трахеальной манжеты, и такое расположение позволяет вентилировать другое легкое. В бронхиальной манжете правосторонней трубки обычно есть окошко для того, чтобы мог вентилироваться правый верхнедолевой бронх. Этот бронх обычно отходит от главного правого бронха примерно в 2,5 см от карины. Однако существует множество анатомических вариантов ответвления правого верхнедолевого бронха (он может отходить даже от среднедолевого или прямо от трахеи). По этой причине почти всегда предпочтительнее левосторонние трубки, если хирургическое вмешательство не выполняется на левом главном бронхе. Двухпросветные трубки производятся как из резины, так и из поливинилхлорида.

ДПТ с бифуркационным крючком

Профилактика гипоксемии

1. Carlen (левосторонняя трубка). 2. White (правосторонняя трубка, модификация трубки Carlen). 3. Gordon—Green (однопросветная эндобронхиальная трубка).

правосторонняя

ДПТ без

/. Robertshaw (право- или левосторонние трубки).

бифуркационного

2. Bruce—Smith (правосторонняя трубка).

крючка

3. Bruce—Smith—Salt (левосторонняя трубка). 4. Бронхокатетерные (левополивинилхлоридные трубки).

и

правосторонние

Физиология ОЛВ Во время двухлегочной вентиляции при боковом торакотомическом положении лучше вентилируется “верхнее” легкое (купол диафрагмы, расположенный внизу, втянут в грудную клетку, а средостение придавливает “нижнее” легкое). Ткани нижнего легкого, напротив, лучше перфу-зируются. Такое нарушение В/П частично обратимо, когда вентилируется только задействованное легкое. Спавшееся легкое перфузируется кровью во время операции, приводя к образованию дополнительного внутрилегочного шунта, однако эта перфузия ограничена гипоксической легочной вазоконстрикцией. Любые причинные факторы снижения сердечного выброса уменьшают ГЛВ. Последняя может подавляться действием катехоламинов, вазодилататоров и ингаляционных анестетиков. Степень ухудшения газообмена во время ОЛВ зависит также от наличия заболевания спавшегося легкого. Эффект шунтирования выражен больше при здоровых легких, аналогично тому, как в случае болезни одного легкого лучше вентилируется и перфузируется другое, здоровое, легкое. 1. Поддержание дыхательного объема, который используется при традиционной ИВЛ, на максимально допустимом (в зависимости от давления в дыхательных путях) уровне. 2. Использование FiOz > 50 %. 3. Инсуффляция кислорода в невентилируемое легкое через катетер. Это снижает шунтирование венозной крови, но частично тормозит ГЛВ. В этом легком можно также создавать постоянное положительное давление, но это ухудшает хирургический доступ. Компромиссным вариантом вентиляции является периодическое раздувание невентилируемого легкого на несколько секунд 100 % кислородом; затем оно вновь спадается. Этот прием используется для профилактики нарастающего нарушения оксигенации при ОЛВ. 4. Хирурги при манипуляциях на крупных сосудах и компрессии открытого легкого ориентируются на данные мониторов сатурации кислорода и газового состава артериальной крови. ПДКВ обычно не способствует снижению гипоксемии во время ОЛВ, так как повышает сопротивление легочных сосудов в вентилируемом легком. Уровень доставки кислорода во время ОЛВ может постепенно снижаться за счет снижения сердечного выброса. Высокое внутрилегочное давление само по себе является одной из причин гипотензии при торакотомии. Послеоперационный период Бронхиальное дерево спавшегося легкого к концу ОЛВ должно быть очищено от мокроты. Еще при открытой плевральной полости в конце операции необходимо с помощью ручной ИВЛ произвести раздувание спавшегося невентилируемого легкого под визуальным контролем. В послеоперационный период возможны нарушения функции дыхания, особенно если операция

закончилась постановкой плевральных дрена-жей. Исключительно важно обеспечить адекватную аналгезию для эффективности экскурсий грудной клетки. В течение нескольких дней могут быть назначены физиотерапия грудной клетки и поддерживающая ингаляция кислорода. Дополнительная литература Benumof J.L. One-long ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for anesthetic management.— Anesthesia and Analgesia, 1985; 64: 821 —833. Benumof J.L., Wahrembrock E.A. Local effects of anesthetics on regional hypoxic pulmonary vasoconstriction. — Anesthesiology, 1975; 43: 522—532. Смежные темы Послеоперационное обезболивание (с. 353). Операционное положение больного (с. 369). Легочные осложнения общей анестезии (с. 397). Принципы торакальной анестезии (с. 447).

ХИРУРГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ При увеличении или патологической функции щитовидной железы пациентам предлагается хирургическое лечение. Увеличение щитовидной железы может быть обусловлено дефицитом в организме йода (простой зоб), аутоиммунным тиреоидитом (болезнь Хашимото), тиреотоксикозом, опухолью или вирусной инфекцией (тиреоидит Onervans).

Проблемы

1. Обструкция дыхательных путей может быть обусловлена отеком щитовидной железы. 2. Сдавленно верхней полой вены при ретростернальном зобе. 3. Дисфункция щитовидной железы (неэутиреоидное, гипер- или гипотиреоидное состояние пациента). 4. Аутоиммунное поражение органов и систем в сочетании с заболеванием щитовидной железы. 5. Инфильтративная малигнизация основных структур шеи. Тиреотоксикоз Тиреотоксикоз (гипертиреоидизм) возникает вследствие гиперпродукции щитовидной железой двух гормонов: тироксина (Т4) и трийодти-ронина (ТЗ). В связи со специфической тиреоидной стимуляцией IgG у человека возникает ауто-иммунное заболевание. Характерные особенности клинического течения заболевания требуют от анестезиолога особого подхода. 1. Разрастание щитовидной железы может вовлекать в процесс верхние участки трахеи, щитовидный и перстневидный хрящи и занимать за-грудинное пространство, сдавливая нижние отделы трахеи и верхнюю полую вену. При хирургическом удалении железы может наблюдаться спадение трахеи (трахеохондромаляция). 2. У пациентов наблюдаются тахикардия в покое, увеличение сердечного выброса; отмечается повышенная склонность к возникновению аритмий, особенно часто в виде фибрилляции предсердий. 3. Отмечается патологическая толерантность к глюкозе, а также легко возникающее беспокойство пациентов. 4. Наличие экзофтальма в ряде случаев создает дополнительные трудности в связи с необходимостью защиты роговицы глаз во время операции. 1.

Тиреотоксическая миопатйя проявляется слабостью мышц проксимальных отделов конечностей.

Тиреотоксический криз Сразу после резекции щитовидной железы может наблюдаться острый приступ всех клинических проявлений тиреотоксикоза. Особенно часто это имеет место у пациентов, которые к началу операции находились в гипертиреоидном состоянии. Если при кризе не оказывается помощь, пациент впадает в коматозное состояние, которое часто заканчивается летально. Клинические признаки: 1) гипертермия; 2) спутанность сознания, беспокойство и дели-рий; 3) дегидратация и кетоацидоз. Лечение должно быть начато немедленно с назначения бета-блокаторов, седативных препаратов, восполнения жидкости и введения антити-реоидных препаратов. Осуществляется постоянная поддержка ингаляцией О;. Иногда состояние пациентов требует их перевода на ИВЛ и госпитализации в ОИТ. Гипотиреоидизм Он может быть первичным (обычно встречается у женщин среднего возраста) и обусловленным атрофией железы или заболеванием Хашимото либо вторичным, для которого характерна недостаточная стимуляция продукции гормонов. Особенности клинического течения гипотиреоидизма требуют от анестезиолога особого подхода. 1. Сниженный уровень метаболизма и торможение умственной и физической активности

Оценка премедикация

Проведение анестезии

приводят к ожирению. 2. Сердечно-сосудистая система. Характерны брадикардия в покое, предрасположенность миокарда к ишемическим поражениям, атеросклероз и гипертензия. Встречаются экссу дативные перикардиты . 3. Гипотермия. Она встречается довольно часто. 4. Язык. Он может быть увеличенным; наблюдаются полиневропатии. 5. Болезнь Аддисона наблюдается часто, как и пернициозная анемия. Анестезиологическое обеспечение и Необходимо, чтобы у пациентов к моменту операции была нормализована функция железы (эутиреоидное состояние). Предоперационная подготовка карбимазолом приводит к угнетению белой крови (лейкопения), поэтому необходим тщательный сбор анамнеза воспалительных заболеваний ротоглотки и других инфекций верхних дыхательных путей. Должны быть проведены тщательное обследование ВДП и оценка подвижности трахеи. Радиографически можно исследовать входное пространство в грудную клетку на уровне железы. Если до операции в лечении использовались бета-блокаторы, то необходимо продолжить их прием во время операции. В премедикацию включают бензодиазепины для устранения беспокойства. Интубацию трахеи выполняют с помощью армированной или жесткой трубки. Она должна фиксироваться таким образом, чтобы не мешать хирургическим манипуляциям в операционном поле. Во время операции необходим тщательный уход за больным, особенно при наличии экзофтальма. Вентилятор должен иметь систему тревоги на случай дисконнекции, так как соединение с интубационной трубкой во время операции находится вне поля зрения анестезиолога. Хирургу может потребоваться обратное Тренделен-бургу операционное положение с приподнятой и запрокинутой головой для улучшения венозного оттока и уменьшения кровопотери; это повышает риск воздушной эмболии. Послеоперационный период В ходе оперативного вмешательства на щитовидной железе возможно повреждение одного или обоих возвратных нервов гортани. В этом случае у пациента после операции появляется охриплость голоса, а при двустороннем повреждении нервов — инспираторный стридор и острая обструкция дыхательных путей. Экстубация выполняется плавно после визуальной оценки сокращений голосовых связок. Причиной неотложного состояния может также стать раневая гематома, так как при этом возникает сдавление ВДП. Ввиду этого необходимо постоянно контролировать повязки на послеоперационной ране. Может развиться отек трахеи; для его купирования используется дексаметазон. Наиболее опасным осложнением является пневмоторакс, который может возникнуть вследствие хирургических манипуляций на нижних отделах шеи и особенно за грудиной. Если были удалены пара-щитовидные железы, то может наступить острая гипокальциемия. Дополнительная литература Stehling L. Anesthetic implications of hyperthyroidism. — In: Brown B.R., ed. Anesthesia and the Patient with Endocrine Disease . Philadelphia: FA Davis, 1980: 147- 158. Смежные темы Воздушная эмболия (с. 147). Трудная интубация (с. 282). Операционное положение больного (с. 369). ТРАХЕОСТОМИЯ

Наложение трахеостомы может быть выполнено в плановом порядке или по жизненным показаниям. При чрезвычайно острой необходимости в доступе к дыхательным путям производится крикотиреоидото-мия — самый простой способ с гораздо меньшей вероятностью осложнений, чем при наложении трахеостомы в неотложном порядке. Однако этот доступ позволяет ввести только тонкую трубку, но вентиляция с периодическим использованием ПДКВ позволяет восстановить оксиге-нацию. Необходимо следить за полнотой выдоха, так как возникает угроза баротравмы. Очень важно правильно уложить пациента: шея должна располагаться прямо и несколько вытянута; это позволяет правильно и точно выполнить срединный доступ. Тупое разведение тканей в области перешейка щитовидной железы позволяет достигнуть трахеальных колец (2— 4), где производится наложение трахеостомы. Показания 1. Острая обструкция верхних дыхательных путей. 2. Длительная ИВЛ. 3- Санация трахеобронхиалъного дерева. 4. Защита легких от попадания инородных тел при угнетенных гортанно-глоточных рефлексах. 5. Как этап хирургического или анестезиологического обеспечения, например при ларингэктомии или трудной интубации. Ранние осложнения 1. Кровотечение из поверхностных тканей или глубокое. 2. Пневмоторакс или пневмомедиастинум. 3. Неправильный (ложный) ход трахеостоми-ческой трубки в тканях или перфорация задней стенки трахеи. 4. Хирургическая эмфизема. 5. Закупорка трахеостомической трубки. 6. Сердечно-сосудистый коллапс при быстрой коррекции гипоксии, гиперкарбии и ацидоза. Поздние осложнения 1. Инфекция. 2. Эрозии хрящей, крупных сосудов или пищевода. 3. Обструкция трахеостомической трубки. 4. Стеноз трахеи. Анестезиологическое обеспечение Оценка и премедикация В соответствии с показаниями к трахеостомии определяются хирургический доступ и выбор методики анестезии. Следует распознать и оценить сопутствующую патологию, однако лечебные назначения выполняются в том объеме, какой возможен с учетом имеющегося времени. Если проходимость дыхательных путей скомпрометирована, то седативные препараты из премедикации исключаются. Можно использовать препараты, подавляющие саливацию.

Проведение анестезии

Если пациент уже интубирован, то проводится вводный наркоз и поддерживается спонтанное дыхание (по возможности). По окончании выделения хирургом трахеи начинают ингаляцию 100 % кислородом; выполняется санация рото-глотки и трахеобронхиального дерева. Вскрывается трахея, удаляется интубационная трубка и вставляется трахеостомическая. У пациентов, которые еще не интубированы, все вышеперечисленные манипуляции выполняются после предварительной оротрахеальной интубации на фоне вводного внутривенного наркоза или индукции ингаляционными анестетиками. Если возникают трудности и сомнения в возможности интубации, можно попытаться выполнить ее вслепую при наличии сознания у пациента. Альтернативный вариант — наложение трахеостомы под местной анестезией. Послеоперационный период Обязательна четкая и надежная фиксация трахеостомической трубки. Трахеальный расширитель и набор трахеотомических трубок разного размера всегда должны находиться под рукой. Дыхание через трубку поддерживается воздухом, обогащенным кислородом, который должен быть хорошо подогрет и увлажнен. Регулярно должны выполняться физиотерапия грудной клетки, санация трахеобронхиального дерева с предварительной оксигенацией и опусканием давления манжеты (давление в дыхательных путях должно быть < 20 мм рт.ст.). Правильное положение трубки в трахее подтверждается при рентгенографии грудной клетки. Повязки должны меняться ежедневно, а смена трубки — еженедельно. Все необходимые коннекторы и приспособления для трубки должны быть всегда наготове. Дополнительная литература Kirchner J.A., Astachan D.I. Tracheotomy as an alternative to prolonged intubation.— In: Bishop M.J., ed. Physiology and Consequences of Tracheal Intubation. — Philadelphia: JB Lippincott, 1988: 262. Смежные темы Хирургия дыхательных путей (с. 150). Трудная интубация (с. 282). Ларингэктомия (с. 288).

УРОЛОГИЯ Большинство урологических операций не представляет для анестезиологов особых трудностей, за исключением тех, которые выполняются у детей или у стариков. Простатэктомия, наиболее распространенная из них, имеет свои специфические проблемы. Существует 4 способа резекции предстательной железы: трансуретральный (ТУРПЖ), рет-ропубикальный, промежностный и супрапубикальный (чреспузырный). Во время ТУРПЖ может происходить абсорбция промывной жидкости. Используемый с этой целью раствор глицина (1,5 %, изоосмотический) плохо проводит электричество и обладает хорошими оптическими свойствами, что создает хирургу ясный обзор. Всасывание жидкости из операционной раны происходит со скоростью 20 мл/мин, но эта величина зависит от высоты, на которой расположена емкость с промывающим раствором (гидростатическое давление), и от количества и размеров вскрытых венозных синусов. Время промывания не должно превышать 1 ч, а высота расположения емкости с раствором должна быть не более 60 см (над пациентом). Если возникает избыточное всасывание раствора, то появляются брадикардия, гипертензия, повышение ЦВД; наконец, развиваются отек легких и сердечнососудистый коллапс. На этой почве может возникнуть гипонатриемия, которая проявляется спутанностью сознания, головной болью, судорогами, коматозным состоянием и сердечнососудистым коллапсом. Если развитие перечисленных симптомов достигает опасной степени, внутривенно вводят гипертонический раствор хлорида натрия и калийсберегающие диу-ретики; терапия проводится под контролем ЦВД. Вследствие абсорбции глицина могут возникнуть проблемы с ЦНС — торможение процессов передачи, поскольку глицин метаболизируется до аммония, который способствует развитию указанных симптомов. 1. Пожилые мужчины с сопутствующей патологией. 2. Перегрузка гипоосмолярными растворами. Проблемы

Оценка премедикация

Проведение анестезии Преимущества регионарной анестезии

3. Риск возникновения перфорации мочевого пузыря. 4. Операционное положение больного при ТУРПЖ — литотомическое. 5. Кровопотеря. 6. Риск возникновения ожогов и гипотермии при ТУРПЖ. 7. Фибринолиз вследствие выброса урокиназы. Анестезиологическое обеспечение и Перед простатэктомией особое внимание следует обратить на состояние сердечно-сосудистой системы пациента. Гипертрофия предстательной железы приводит к обструктивной почечной недостаточности, поэтому хирургическое вмешательство откладывается до тех пор, пока с помощью катетеризации не нормализуется функция почек. Минимум обследования включает OAK, определение мочевины и электролитов, ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. Могут потребоваться и другие исследования в зависимости от данных осмотра и оценки состояния пациента. Анестезия должна быть индивидуализирована с учетом имеющейся сопутствующей патологии. Чаще всего используется регионарная анестезия (сенсорная блокада на уровне TIO и ниже). /. Уменьшение кровопотери. 2. Мониторинг дополняется наличием у пациента сознания. 3. Легче распознать перфорацию мочевого пузыря. 4. Возможность послеоперационной аналгезии. 5. Вазодилатация увеличивает внутрисосудис-тый объем. 6. Снижается риск развития ТГВ.

1. Психологические. 2. Уровень культуры пациента. Недостатки регионарной анестезии

3. Сохраненный кашлевой рефлекс (в сочетании с хирургическими манипуляциями). 4. Гипотензия. 5. Постспинальная головная боль. 6. Гиповентиляция. Альтернативный вариант — общая анестезия с использованием каудальной блокады (или без нее). Послеоперационный период С целью предотвращения скопления сгустков крови после ТУРПЖ продолжают постоянное промывание мочевого пузыря до полной остановки кровотечения. Тщательное наблюдение, оценка сердечно-сосудистой системы и неврологического статуса следует продолжать и в послеоперационный период ввиду возможного развития перегрузки гипоосмолярными растворами. Устранение симпатического блока, вызванного местными анестетиками, может снизить объем внутрисосудистого пространства, что в послеоперационный период способствует накоплению избыточного объема жидкости. Кровопотерю во время и после ТУРПЖ трудно подсчитать; часто бывает необходимым проведение гемотрансфузии. Дополнительная литература Azar I. Transurethral prostatectomy syndrome. Abstracts of Scientific Papers. — ASA Annual Refresher Course, 1988; 126: 1-6. Hulten J., Sarma V.J., Hjertbery H., Palmquist B. Monitoring of irrigation fluid absorption during transurethral prostatectomy. A study in anaesthetised patients using 1 % ethanol tag solution.Anaesthesia, 1991; 46: 349-353. Смежные темы Анестезия у пожилых (с. 225). Спинальная анестезия (с. 424). ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА У пациентов, не имеющих отношения к хирургии сердца, может встречаться патология клапанного аппарата сердца. Поражение клапанов вызывает расстройства сердечной гемодинамики, которые проявляются клиническими симптомами, отмечаемыми больным, и клиническими признаками, диагностируемыми врачом. Сердце — насос, работа которого зависит от адекватного поступления возвращаемой к нему крови (преднагрузка) и “нормального” сопротивления насосу при выбросе крови (постнагрузка). Частота сердечных сокращений влияет на диа-столическое наполнение камер сердца. Патология клапана может привести к развитию гипертензии, дилатации или к нарушению сократимости соответствующей полости (особенно расположенной выше клапана, т.е. против тока крови). Оксигенация миокарда зависит от баланса между снабжением и утилизацией кислорода (см. “Сердечная хирургия”). В зависимости от длительности клапанного поражения нарушаются компенсаторные механизмы работы сердца, что приводит к развитию ишемической симптоматики и признаков заболевания. В периопе-рационный период Ч С С и параметры гемодинамики следует по возможности оптимизировать с учетом характера имеющейся клапанной патологии. Заболевание клапанов сердца несет в себе риск развития инфекционного эндокардита, в связи с чем необходима соответствующая профилактика.

Стеноз аортального клапана Самыми распространенными причинами этого заболевания являются врожденная патология, ревматизм и кальцификация двустворчатого клапана. Появление таких классических симптомов, как диспноэ, ангина, синкопальные нарушения ритма, соответствует уже развившемуся поражению аортального клапана с высокой вероятностью возникновения внезапной смерти. При обследовании можно обнаружить слегка учащенный пульс при низком давлении, а также гипертрофию левого желудочка и шейную иррадиацию шума систолического выброса крови через аортальный клапан. По данным ЭКГ и рентгенографии грудной клетки отмечается концентрическая гипертрория миокарда. Патология клапана подтверждается эхокардиографически (по оценке градиента трансклапанного давления, фракции выброса желудочка и растяжимости миокарда). В предоперационный период предна-грузку следует поддерживать на оптимальном уровне, не должна страдать и постнагрузка, так как это приведет к тяжелой гипотензии. Важно сохранять синусовый ритм, поддерживающий предсердносистолическое наполнение плохо растяжимого левого желудочка. С целью оптимизации обеспечения миокарда кислородом и процесса заполнения желудочков следует избегать брадикардии и тахикардии. Регионарные методы анестезии противопоказаны в связи со снижением постнагрузки.

Аортальная регургитация

Аортальная регургитация (недостаточность аортального клапана) встречается при ревматическом поражении сердца, инфекционном эндокардите, сифилисе, серонегативных артропатиях, травмах и синдроме Марфана. Симптоматика проявляется клинически при развившемся поражении миокарда: диспноэ, широкий размах пульсового давления, гипертрофия левого желудочка и ранний диастолический шум (могут также выслушиваться шум систолического кровотока и пресистолический шум Флинта), а также акцент второго тона. Данные ЭКГ, эхокардиографии и рентгенографии грудной клетки указывают на гипертрофическую дилатацию левого желудочка. “Эффективным” считается СВ, равный разнице: С В левого желудочка минус объем, регургитируемый обратно в желудочек. Постоянная объемная перегрузка приводит к дилатации левого желудочка и его недостаточности. Следует поддерживать адекватный уровень преднагрузки, избегать увеличения СВ, депрессии миокарда и брадикардии; могут потребоваться вазодилататоры, инотропные и хронотропные лекарственные препараты. При наличии кардио-мегалии и недостаточности левого желудочка рекомендуется применение инвазивного мониторинга сердечно-сосудистой системы, включая катетеризацию легочной артерии. Стеноз митрального клапана Это исключительно ревматическое поражение сердца, однако типичного анамнеза заболевания в 30 % случаев может и не быть. Клинические проявления митрального стеноза могут сохраняться постоянными либо со временем прогрессировать. Развиваются диспноэ и отек легких, прогрессивно нарушается функция легких и правых отделов сердца. Для клиники заболевания характерны кровохарканье, слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, частые обострения бронхита. Качество систолического сокращения предсердий чрезвычайно влияет на степень заполнения левого желудочка; декомпенсация наступает при остром нарушении синусового ритма (в 40 % случаев возникает фибрилляция предсердий). Если имеется повышенный риск возникновения системной эмболии, в терапии используют антикоагулянты. При обследовании можно обнаружить низкий СВ в сочетании с правожелудочковой недостаточностью. При аускультации отмечается щелчок открытия митрального клапана, следующий за диастолическим шумом (продолжительность его прямо пропорциональна тяжести поражения клапана), а также акцент первого тона. При синусовом ритме может встретиться пресистолическое усиление диастолического шума. На ЭКГ можно обнаружить фибрилляцию предсердий, митральный зубец Р и правожелудочковую гипертрофию. При рентгенографии грудной клетки определяются кальцификация клапана, а также увеличение границ левого предсердия и признаки отека легких. Желательно перед операцией с помощью диуретиков снизить объем внутрисосуди-стой жидкости до легкой гиповолемии. Обеспечивается управляемость ЧСС (дигоксин и бета-блокаторы), а также мониторинг функции правых отделов сердца и газообмена. Необходимо избегать констрикции легочных сосудов, для поддержания функции правого желудочка могут потребоваться инотропные средства и легочные вазодилататоры.

Митральная регургитацих

Митральная регургитация (недостаточность митрального клапана) может быть обусловлена ревматическим поражением миокарда, пролапсом клапана, поражением сосцевидных мышц, бактериальным эндокардитом и растяжением митрального кольца при левожелудочковой гипертрофии. Недостаточность может сочетаться со стенозом митрального клапана. Объемная перегрузка левого желудочка приводит к его расширению и гипертрофии. Вследствие недостаточности (регургитации) митрального клапана развиваются увеличение левого предсердия, застойные изменения в легких, гипертензия и правоже-лудочковая недостаточность с соответствующей симптоматикой и клиническими признаками. Выслушивается мягкий первый тон сразу после пансистолического шума, иррадиирующего в подмышечную область. Можно обнаружить наличие третьего тона сердца. На ЭКГ находят гипертрофию левого желудочка и митральную конфигурацию зубца Р. Анестезия протекает благоприятно, если не развилась легочная гипертензия, при наличии которой показаны легкая тахикардия, инотропная поддержка миокарда, снижение пред- и постнагрузки. Дополнительная литература Jackson J.M., Thomas S.J. Valvular heart disease.— In: Kaplan J.A., ed. Cardiac Anesthesia, 2nd Edn.- New York: Grune and Stratton, 1987: 589-633. Смежные темы Кардиохирургия (с.192). Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Гипертензия (с. 261). СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ В сосудистой хирургии выделяют 3 главных направления: каротидную, аортальную и хирургию периферических сосудов. Предоперационный осмотр пациентов, нуждающихся в сосудистой операции, осуществляется прежде всего с учетом специфических анестезиологических проблем, соответствующих одному из этих трех направлений. Проблемы 1. Возраст. В основном это пациенты в возрасте последней трети своей жизни, поэтому анестезиологическое обеспечение должно обсуждаться до операции. 2. Сердечно-сосудистая патология. Для пациентов этой группы наиболее характерны гипертензия, ИБС, заболевания головного мозга, сердечная недостаточность и гиперлипидемия. 3. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, болезни органов дыхания и почек. 4. Курение очень часто приводит к сосудистой патологии. 5. Прием нескольких лекарственных препаратов характерен для этой группы больных. Анестезиологическое обеспечение Оценка Для определения степени повреждения сердеч-и премедикация нососудистой системы и наличия сопутствующей патологии необходимы сбор анамнеза, проведение осмотра и различных исследований. Может потребоваться проведение функциональных проб с целью уточнения тяжести состояния пациента до операции и определения степени операционно-анестезиологического риска. У всех пациентов должен быть выполнен обязательный минимум лабораторных исследований: OAK, групповая характеристика крови, коагуло-грамма, определение мочевины и электролитов, функциональные пробы печени, ЭКГ и рентгенография грудной клетки. При наличии показаний проводятся дополнительные исследования. В премедикацию включают препараты, эффективно подавляющие беспокойство и снимающие предоперационный стресс пациента; в частности, с этой целью можно использовать бензодиазепины. Прием сердечно-сосудистых препаратов не должен прерываться в предоперационный период.

Проведение анестезии

Мониторинг должен включать ЭКГ для определения ишемических изменений в миокарде, контроль ЦВД (ДЗЛК лучше), артериальный сосудистый доступ (прямое измерение артериального давления и газового состава артериальной крови), капнографию, учет диуреза и температуры тела. 1. Регионарная анестезия. Показана при операциях на периферических сосудах, когда не требуется общей гепаринизации. Преимущества — периферическая вазодилатация и послеоперационная аналгезия. Использование регионарной анестезии при хирургии аорты позволяет снизить неблагоприятные эффекты ее пережатая. 2. Общая анестезия. На этапах индукции, во время интубации и в течение всей операции требуется стабильность гемодинамики. Анестезия формируется опиоидами на фоне мягкой поддержки ингаляционными анестетиками. По данным внутриартериального мониторинга, выполняемого до вводного наркоза, оценивается гемодинамический эффект ларингоскопии и, если необходимо, проводится коррекция артериального давления до интубации. Мышечную релаксацию поддерживают кардиостабильными препаратами, такими как векуроний или панкуроний, если имеются гипотензия или брадикардия. Изофлюран оказывает эффект обкрадывания коронарного кровотока, а энфлюран способен угнетать функцию миокарда. Низкие концентрации галотана могут в меньшей степени оказывать неблагоприятное воздействие. Нейромышечная проводимость восстанавливается неостигмином, при этом для снижения свойственной атропину тахикардии используют гликопиролат. Послеоперационный период Для пациентов после сосудистой операции может потребоваться лечение в ОИТ/ПИН. Исключительное внимание должно уделяться состоянию газообмена, гемодинамики, аналгезии и диуреза.

Специфические процедуры Хирургия сонных артерий

Каротидная эндартерэктомия выполняется с целью снижения вероятности возникновения ПНЖК (преходящее НЖК) и предотвращения ишемического инсульта. Специальные вопросы

обсуждаются ниже. а. Перфузия головного мозга. Пережатие внутренней сонной артерии оставляет возможность кровоснабжения соответствующей гемисферы головного мозга за счет виллизи-евого круга. Оценка адекватности кровотока проводится как во время оперативного вмешательства под местной анестезией (у пациентов без наркоза), так и с помощью мониторинга давления в сонной артерии (дистальнее пережатия давление должно быть > 50 мм рт.ст.) либо по соотношению ЭЭГ/МФМ. Прогностическое значение оценки показателей давления в сонной артерии и данных мониторинга церебральной перфузии противоречиво и применяется не во всех центрах. Может потребоваться наложение временного шунта для поддержания нерфузии головного мозга. Устанавливается влияние на перфузию головного мозга изменений внутричерепного давления, артериального и венозного давлений, РаС02 и Ра02. Рекомендуется применять защиту головного мозга тиопенталом, который снижает потребность мозга в кислороде. Гепаринизация выполняется до пережатия артерии. Изофлюран является лучшим ингаляционным анестетиком (по сравнению с галотаном и энфлюраном), который поддерживает нормальными соотношение перфузия/потребность головного мозга и ЭЭГ при снижении артериального давления. б. Луковица сонной артерии. Инфильтрация местными анестетиками этой зоны позволяет избежать автономной стимуляции во время хирургических манипуляций. Хирургия аорты Хирургия аорты подразделяется на плановую и экстренную реконструктивную хирургию (чаще брюшного отдела, реже — грудного). Специальные вопросы обсуждаются ниже. а. Защита почек. Пережатие аорты редко выполняется выше места отхождения почечных

артерий; тем не менее перфузия почек значительно нарушается. Для стимуляции диуреза (при восстановлении адекватной перфузии почек) используются допамин в почечной дозировке, маннитол и фуросемид. 6. Пережатие. Сразу после пережатия аорты значительно повышается общее сосудистое сопротивление, что предрасполагает к гипер-тензии и напряжению миокарда (в этом случае должны применяться вазодилататоры). Перед снятием зажима объем сосудистого русла должен быть адекватно восполнен, так как снижение ОСС и реперфузия ишемизированных органов малого таза и тканей нижних конечностей (метаболический ацидоз) могут сопровождаться значительным снижением кровяного давления. В этот момент следует держать наготове бикарбонат натрия, вазопрессоры и препараты кальция. в. Гепарин (1 мг/кг) вводится в центральную вену до пережатия аорты. В конце операции его необходимо нейтрализовать (контроль по АЧТВ и АВС). г. Острый разрыв аорты. Реанимационные мероприятия до наложения зажима на разорвавшуюся аорту считаются неадекватными. При наличии уже готового к операции хирурга выполняют стремительную индукцию. Необходимо участие двух анестезиологов.

Хирургия

периферических

сосудов Операция может быть плановой или экстренной; ее цель — восстановление адекватного кровоснабжения и трофики конечностей. Кровопотеря значительно ниже, чем при операциях на аорте; в некоторых центрах используют перидураль-ную/спинальную анестезию. Она обеспечивает дополнительное увеличение кровотока, меньшую кровопотерю, хорошую послеоперационную аналгезию и исключает возникновение трудностей при интубации и вентиляции (которые обычно не требуются). Риск такой анестезии возрастает при увеличении продолжительности хирургического вмешательства, в случае неадекватного характера блока и использования гепарина (эпидуральная гематома). В течение трех дней до ампутации конечности выполняют эпидуральную блокаду, чтобы снизить вероятность возникновения фантомных болей. Дополнительная литература Baron H.C., LaRaja R.D., Rosse G., Atkinson D. Continuous epidural analgesia in the heparinized surgical patient: A retrospective review of 912 patients.— Journal of Vascular Surgery, 1987; 6: 144146. Tomlin F.J. Anaesthesia for Vascular Surgery. — London: Butterworth, 1988. Смежные темы Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Анестезия у пожилых (с. 225). Гипертензия (с. 261). Ингаляционные анестетики (с. 267).

РВОТА Тошнота и рвота — наиболее частые побочные эффекты анестезии, доставляющие значительные страдания пациентам. Профилактика этих расстройств неотъемлемая часть любой методики анестезии. Рвота вызывает боль, приводит к электролитным нарушениям (гипокалиеми-ческий алкалоз), повышению ВЧД и ВГД, увеличивает риск возникновения аспирации и синдрома Мэллори—Вейса. Физиология 1. Центральный контроль. Рвотный рефлекс контролируется рвотным центром (РЦ), который расположен в ретикулярной формации ствола мозга на уровне овального ядра. РЦ, располагаясь на барьере кровь—мозг, получает афферентную стимуляцию по нервным волокнам от мозга, хеморецепторной триггерной зоны (ХТЗ), блуждающего нерва, симпатической нервной системы и зрительно-слухового аппарата. Нейротрансмиссия в РЦ осуществляется благодаря ацетилхолину. ХТЗ расположена за пределами барьера кровь — мозг и находится на латеральной стенке четвертого желудочка. Здесь нейротрансмиссия осуществляется через допаминергические рецепторы. При активации ХТЗ стимулируется РЦ. Этим путем вызывается рвота при таких состоя-ниях, как уремия и беременность, при использовании некоторых лекарственных препаратов и радиотерапии. 2. Рвотный рефлекс. Эффекторная импульса-ция исходит из РЦ через нервные волокна V, VII, IX, XI, XII пар черепных нервов. Непосредственно перед рвотой производится глубокий вдох, диафрагма становится неподвижной, закрывается надгортанник. Затем сокращаются мышцы передней брюшной стенки. Это увеличивает внутрижелудочное давление, и при расслаблении кардиального сфинктера желудка содержимое эвакуируется. При этом сфинктер привратника находится в повышенном тонусе. Причины 1.

Чувствительность,

а. Соматическая: например, сфинктеров.

рвотный рефлекс вследствие механического

растяжения

б. Висцеральная: например, при растяжении, воспалении или тракции кишечника, шейки матки, почек, мочевого пузыря или половых органов. 2. Лабиринтная стимуляция: например, при движении или давлении (закись азота). 3. Гипотензия. 4. Лекарственные препараты, а. Препараты для вводного наркоза (перечислены в убывающей в отношении рвотного рефлекса последовательности): этомидат, кетамин, метогекситал, тиопентал, пропофол. б. Ингаляционные анестетики, включая закись азота. в. Опиоидные анальгетики. г. Цитотоксичные препараты. 5. Метаболические факторы: например, при уремии, беременности, радиотерапии, диабете и болезни Аддисона. 6. Причинные факторы, связанные с ЦНС, в том числе повышенное ВЧД, инфекция, мигрень, патология уха. 7. Боль, например вследствие инфаркта миокарда. 8. Стимуляция, исходящая из высших центров, например страх, запахи, беспокойное ожидание чего-либо, первичная анорексия. 9. Системная инфекция, например вирусный гепатит. 10. Гипоксия.

Лечение Профилактика лучше лечения; если рвота началась, то остановить ее труднее. Очень важно установить истинные причины рвоты у конкретного пациента. В зависимости от этого для ее купирования могут быть применены соответствующие методики и лекарственные препараты. Если причины исходят из РЦ (ацетилхолин), то логично использовать антихолинергические препараты, проникающие через барьер кровь—мозг. Если рвота возникает в результате стимуляции ХТЗ, то благоприятный эффект оказывают антидопа-минергические противорвотные препараты, такие как фенотиазины, бутирофеноны или цик-лизин. Метоклопрамид используется в обоих случаях. Достигнуть прекращения рвоты у некоторых пациентов бывает чрезвычайно трудно. В таких случаях нужно проанализировать все возможные причины рвоты. Хотя при наличии послеоперационной рвоты не рекомендуется использовать противорвотный ондансетрон (антагонист 5НТз), он, тем не менее, может быть полезен. Дополнительная литература Lome D.S., Happer N.J.N. Nitroux oxide anaesthesia and vomiting.— Anaesthesia, 1986; 41: 703-707. Palazzo M.G.A, Strunin L. Anaesthesia and emesis. I: etiology.— Canadian Anaesthetists Society Journal, 1984; 31: 178-187. Смежные темы Амбулаторная хирургия (с. 209). Внутривенные анестетики (с. 274). Закись азота (с. 323). Послеоперационное обезболивание (с. 353). Премедикация (с. 389).

Пособие Т.М. КРАФТ, П.М. АПТОН Ключевые вопросы и темы в анестезиологии Зав. редакцией О. ЯЗ. Шешукова Редактор издательства И.Ф. Иванченко Редактор Т.С. Елистратова Художественный редактор С.М. Лымина Оформление художника Л. Я. Григорьева Технический редактор В.И. Табенская Корректор М.П. Молокова И Б № 6689 И Б № 6690 ЛР №010215 от 11.03.92. Слано в набор 23.01.97. Подписано к печати 14.04.97. Формат бумаги 70 х lOO'/K,. Бумага офс. № 1. Гарнитура Петербург. Печать офсетная. Усл. печ. л. 39,0. Усл.кр.-отт. 39,33. Уч.-иэд. л. 23,35. Тираж 5000 -жз. Заказ № 1747 Ордена Трудового Красного Петроверигскии пер.. 6/8.

Знамени

издательство

“Медицина”.

101000.

Москва,

Оригинал-макет изготовлен в фирме “Литан”. Москва, ул. Б. Почтовая. 6. Отпечатано с оригинал-макета в ОАО “Можайский полиграфический комбинат”. 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.