Медицинская генетика: Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, ординаторов, педиатров

Амурская государственная медицинская академия Кафедра детских болезней

МЕДИЦИНСКАЯ ГЕНЕТИКА учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, ординаторов, педиатров.

Благовещенск, 2002

УДК 616-092.18(075.8) Составители: зав. кафедрой детских болезней, д.м.н., профессор Бабцева А.Ф., ассистент кафедры детских болезней, к.м.н. Климова Н.В., ассистент кафедры детских болезней, к.м.н. Юткина О.С., доцент кафедры нормальной анатомии, к.м.н. Лабзин В.И., студент V курса АГМА Ермаков Г.А. Рецензент: директор Центра планирования семьи и репродукции АОКП, к.м.н. Самохвалов В.А.

Пособие составлено в соответствии с программой по медицинской генетике. Представлена достаточная информация по основным разделам предмета, включающим вопросы общей генетики, особенности клинико-морфологического осмотра и анализа, методы исследования, применяемые в общей практике и специфические, показания к их проведению, классификации и характеристику наследственных заболеваний, врожденных пороков развития, первичного синдрома мальабсорбции. для всех описанных нозологических единиц даны коды МКБ-10. В приложениях представлены наиболее часто встречающиеся заболевания и синдромы (для всех описанных нозологических единиц даны коды МКБ-10), словарь генетических терминов. При составлении пособия использованы современные источники, издания последних лет, материалы периодической печати. Пособие может быть использовано студентами и интернами при изучении предмета, педиатрами, неонатологами, акушерами-гинекологами и врачами других специальностей в практической деятельности.

2

ВВЕДЕНИЕ. МЕДИЦИЦИНСКАЯ ГЕНЕТИКА - раздел общей генетики, изучающий наследственные заболевания человека. Она играет важную интегрирующую роль в клинической медицине, противостоит разделению интересов педиатров, терапевтов, акушеров, ставя превыше всего интересы семьи и здоровье популяции в целом. Наследственными называют заболевания, обусловленные изменениями генетической информации, возникшими на различных этапах фило- и онтогенеза вследствие мутаций при воздействии различных эндо- и экзогенных причин. Причиной формирования наследственных нарушений служат мутации - нарушения структуры, количества наследственного материала и/или его функционирования на различных уровнях организации (ген, хромосома, геном). Процесс формирования мутаций (мутагенез) происходит под действием мутагенов (физических, химических, биологических). Мутации, вызванные факторами физической, химической или биологической природы, заведомо превышающие по интенсивности воздействия допустимые пределы, - это индуцированные мутации. Мутации, которые могут проявиться спонтанно, без видимых внешних причин, но под влиянием внутренних условий в клетке и организме в целом спонтанные мутации. Вновь возникшие мутации называются мутациями de novo. Мутации от нормального гена к патологическому называются прямыми, от патологического к нормальному - обратными. Мутации в соматических клетках называются соматическими. Они приводят к формированию патологических клеточных клонов, и, в случае одновременного присутствия в организме нормальных и патологических клеточных клонов говорят о клеточном мозаицизме. Некоторые соматические мутации лежат в основе злокачественных образований. Мутации, возникшие в половых клетках, называются герминативными. Они возникают в процессе гаметогенеза, встречаются реже соматических, передаются из поколения в поколение и лежат в основе наследственных болезней. Современная классификация мутаций включает: • генные или точковые мутации - изменение в одном гене (в любой его точке), приводящее к появлению новых аллелей. Такое изменение может затрагивать одну пару оснований - нуклеотидная замена, но может быть делецией (утрата), инсерцией (вставка), дупликацией (удвоение), инверсией (поворот на 1800 ) внутри одного генного локуса. Точковые мутации - причина моногенных заболеваний, наследуются как простые менделевские признаки. Встречаются с различной частотой. Часто формируются как результат ошибки в ходе репликации ДНК, при этом на 99% исправляются с помощью репарационных систем; • хромосомные мутации. Они нарушают структуру хромосомы (группу сцепления генов) и приводят к формированию новых групп сцепления. Это структурные перестройки хромосом в результате делеции, дупликации, транслокации (перемещение), инверсии или инсерции в объеме участка хромосом. Частота хромосомных мутации составляет 1:1700 клеточных делений; • геномные мутации - ведут к появлению новых геномов или их частей путем добавления или утраты целых хромосом. Другое их название - аномалии числа хромосом в результате нарушения количества генетического материала. Геномные мутации являются наиболее частыми из всех классов мутаций. В детском возрасте, начиная с периода новорожденности, проявляется более 80 % наследственных заболеваний, многие из которых возможно диагностировать еще в пренатальном периоде и на ранних этапах эмриогенеза. Кроме того, более 50% хронических заболеваний детей и взрослых имеют генетическую детерминацию. Этим объясняется важная роль знаний вопросов общей и клинической генетики в практике акушеров, педиатров и врачей различной специальности. 3

ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ • Изучение наследственных болезней, закономерностей их наследования, особенностей патогенеза, лечения и профилактики; • Изучение наследственного предрасположения и резистентности к наследственным болезням; • Изучение патологической наследственности; • Исследование теоретических медико-биологических проблем (биосинтез видоспецифических белков, синтез иммунных антител, генетические механизмы канцерогенеза); • Изучение вопросов генной инженерии, разрабатывающей методы лечения наследственных болезней путем переноса генов нормального метаболизма в ДНК больного. НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ классифицируется по различным критериям, но по основному этиологическому принципу имеет место разделение на следующие формы: * хромосомные болезни (ХБ) или синдромы. К 2000 году описано более 100 нозологических единиц, при этом известно около 1000 типов хромосомных нарушений, выявляемых у человека; * генные болезни, в свою очередь делятся на: - моногенные болезни (МБ), причиной которых служит наличие мутации одного гена. Общее число известной моногенной патологии превышает 4 500 нозологических единиц; - полигенные болезни (многофакторные, мультифакториальные, болезни с наследственной предрасположенностью) болезни, обусловленные аддитивным (суммарным) действием генетических и средовых факторов. Подобное разделение по уровню поражения наследственного аппарата несколько условно, так как непосредственной первопричиной формирования хромосомного дефекта может служить мутация одного или нескольких генов, как возникшая вновь, так и передаваемая по наследству. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ наследственных принципу ведущей системной патологии (см. Приложение 1).

4

заболеваний построена по

Раздел 1. СЕМИОТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Семиотика - учение о знаках. Семиотика наследственных болезней - учение о симптомах болезней, правильном обозначении их круга, морфологических и функциональных изменениях органов и частей тела, динамике клинических проявлений, т.е. это необходимое условие для успешной диагностики заболевания. Огромное разнообразие наследственных заболеваний, синдромов, пороков развития характеризуется различными сочетаниями отдельных признаков (симптомов), общее число которых, по некоторым оценкам, превышает три тысячи. По четкости регистрации они подразделяются на три группы: * альтернативные: либо есть, либо нет (примеры - преаурикулярные папилломы, шейные фистулы, четырехпальцевая складка ладони и т.д.); * измерительные: признаки, определяемые абсолютным или относительным количественным значением (удлиннение, укорочение, увеличение, уменьшение и др., примеры - арахнодактилия, брахидактилия, макро- и микроцефалия и т. д.); * описательные: признаки, характеризующиеся изменениями кожи, волос, мягких тканей и др., к которым трудноприменимы количественные оценки. В отличие от признаков первой группы они требуют в своем обозначении сравнительных характеристик (примеры - пятна на коже цвета “кофе с молоком”, паклеобразные волосы, клювовидный нос, воронкообразная грудная клетка и т. д.). Патологический фенотип определенного наследственного синдрома складывается из более или менее устойчивого сочетания отдельных симптомов (минимальные диагностические признаки), создающих в совокупности специфическое “фенотипическое ядро” заболевания, являющееся основой для установления диагноза. Синдром - совокупность внешних и внутренних, морфологических и функциональных аномалий и врожденных пороков, вызванных единым морфологическим фактором. Обычно тот или иной синдром имеет от 1-2 до 5 (редко более) соответствующих признаков. Задача врача состоит в том, что бы увидеть данные аномалии и правильно их интерпретировать. Сложность заключается в том, что нередко отсутствует параллелизм между значимостью (в смысле тяжести) симптома для пациента и его диагностической ценности (информативности) - в смысле возможности установления диагноза. Так, например, в случае синдрома Аарскога (лице-пальце-генитальный синдром) основным поводом для обращения является задержка роста, нередко сочетающаяся с крипторхизмом, - достаточно широко распространенные состояния, а диагностически значимым (высокоинформативным) симптомом данного синдрома является необычная форма мошонки, окружающая в виде валика основание полового члена ребенка (шалевидная мошонка) - вполне безобидный признак. При синдроме Ваарденбурга основной жалобой является снижение слуха (вариант врожденной нейро-сенсорной тугоухости за счет гипоплазии Кортиева органа), а основой установления диагноза являются обнаруживаемые на волосистой части головы и лице малые аномалии: седая прядь волос, аномально короткие глазные щели за счет латерального смещения внутренних углов глаз (телекант), медиально расширяющиеся брови с тенденцией к сращению на переносьи (синофриз), гетерохромия радужных оболочек, широкий корень носа. И подобных примеров можно привести множество. Наряду с высоко информативными симптомами в структуре наследственных синдромов обычно присутствуют и фоновые признаки: симптомы, часто встречающиеся при многих наследственных синдромах (а также и в общей популяции), создающие в своей совокупности фон диспластичного развития ребенка (стигмы дизэмбриогенеза - это небольшие отклонения, которые не сказываются существенно на функции органа и не уродуют внешность больного): эпикант, деформация ушных раковин, высокое небо, измененная дерматоглифика, клинодактилия, различные варианты синдактилий и т.д. Диагностическая значимость отдельно взятого признака этой группы относительно невелика, однако недооценивать их также не следует, особенно, когда к ребенку есть более серьезный повод для “претензий” в виде задержки физического, интеллектуального и полового развития и т. д. При обнаружении двух и 5

более (в отечественной педиатрии - при обнаружении 7-10) малых аномалий (стигм дизэмбриогенеза) больной должен пройти тщательное клиническое обследование. Клинико-морфологическое обследование пациента (внешний осмотр или паспортная диагностика) предполагает определенную последовательность, примерная схема которого представлена ниже (т.н. «Карта фенотипа»). 1.1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР. ОСОБЕННОСТИ ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ И РОСТА Варианты: - без отклонений от нормальных значений для данной возрастной группы и пола; - аномально высокий (низкий) рост; асимметрия тела (гемиатрофия, гемигипертрофия, гемимикросомия), брахи- и долихоморфия, диспропорциональное телосложение, макросомия, мышечный тип сложения, ожирение (общее, кушингоидного типа) и др. КОЖА, ЕЕ ПРИДАТКИ, ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА Варианты: - без изменений; - диффузные изменения - сухость, ихтиоз, распространенная экзема, мраморность, фотодерматоз, истончение кожи, кожа плотная, гипер- или гипоэластичная, лимфедема, исчезновение подкожного жирового слоя и др. ; - очаговые изменения - участки гипоплазии (атрофии), гиперкератоз, стрии, аномальные рубцы, вдавления и др.; - нарушения пигментации кожи (дисхромии) - диффузное (очаговое) уменьшение (усиление) пигментации, пигментный невус, пятна цвета “кофе с молоком”, пятна депигментированные, витилиго, лентиго и др.; - сосудистые изменения кожи - петехии, телеангиоэктазии, гемангиомы и др.; - опухолевидные образования - бородавки, ксантомы, нейрофибромы, подкожные узелки и др.; - волосы - тонкие, грубые, ломкие, курчавые, гипер- и гипотрихоз, алопеция (тотальная, очаговая), высокая или низкая линия роста волос на лбу, низкая линия роста волос на шее, очаговая (полиоз) или тотальная депигментация волос и др.; - ногти - тонкие, гипопластичные, выпуклые, бороздчатые, утолщенные, вросшие и др.; - потовые железы - гипер- и гипогидроз, ангидроз и др.; МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА Варианты: - без изменений; - атрофия, гипотрофия, гипертрофия, псевдогипертрофия, гипоплазия, аплазия и др.; ЛИЦО И МОЗГОВОЙ ЧЕРЕП Варианты: - без изменений; - мозговой череп - акроцефалия, брахицефалия, долихоцефалия, гидроцефалия, макроцефалия, микроцефалия, платицефалия, пахицефалия, плагиоцефалия, скафоцефалия, тригоноцефалия, позднее закрытие родничков, широкие швы, теменные бугры, выступающий затылочный бугор, плоский затылок, окна - дефекты в костях черепа дефекты скальпа и др.; - лицо - плоское, овальное, длинное, круглое, квадратное, треугольное, узкое, асимметричное, старческое, гротескное, амимичное, “птичье”, “свистящее” др.; - лоб - выступающий, выпуклый, высокий, покатый, широкий, узкий, скошенный и др.; - ушные раковины - большие или маленькие, деформированные, гипопластичные, выступающие, низко или высоко расположенные, ротированные кзади, с недоразвитием хрящей, с кальцифицированным хрящем, с аномалиями завитка, противозавитка, козелка; с 6

приросшими мочками, с аномалиями размеров мочки, с насечками на мочках, с преаурикулярными выростами и др.; - область глаз, век, бровей - гипер- и гипотелоризм, монголоидная или антимонголоидная направленность глазных щелей, экзофтальм, энофтальм, микрофтальм, макрофтальм, криптофтальм, птоз, эктропион, эпикант, телекант, катаракта, голубые склеры, гетерохромия радужных оболочек, корэктопия - смещение зрачка, поликория - несколько зрачков, колобома - дефект радужки, синофриз, политрихия, дистихиаз, выступающие (уплощенные) надбровные дуги, аномалии слезоотделения и др.; - нос - маленький (большой), короткий (длинный), широкий (узкий), седловидный, плоский, вздернутый, грушевидный, клювовидный, шаровидный, с раздвоенным кончиком, с вывернутыми ноздрями, с гипоплазией крыльев и др.; - фильтр - глубокий (плоский), короткий (длинный), широкий и др.; - губы, полость рта, зубы, язык, небо - микро- и макростомия, рот открытый, впалый, губы тонкие (толстые), губа отвислая, вывернутая, полная, приподнятая, изогнутая, вздернутая; небо узкое, широкое, высокое, арковидное, короткое; хейлосхиз, палатосхиз, хейлопалатосхиз, олиго- и гиподонтия, преждевременное прорезывание зубов, задержка в прорезывании зубов, выступающие резцы, открытый прикус (невозможность полностью сомкнуть зубы), глубокий прикус (нижние фронтальные зубы заходят высоко за верхние), микрогнатия (мелкая верхняя челюсть), макродентия (слишком крупные верхние центральные резцы), микродентия (непропорционально мелкие зубы), адентия (врожденное отсутствие зубов), "рыбий зуб" (клык похож на резец). диастема, дисплазия эмали, ранний кариес; макро- и микроглоссия, анкилоглоссия, глоссоптоз, лобуляция языка, широкий альвеолярный отросток и др.; - верхняя и нижняя челюсти - микрогнатия, ретрогнатия, микрогения, прогнатизм и др. ШЕЯ, ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС, ГРУДНАЯ КЛЕТКА, ПОЗВОНОЧНИК Варианты: - без изменений; - шея - длинная (короткая), с широким основанием, шейный птеригиум, кривошея спастическая и др.; - плечи - узкие, покатые и др.; - ключицы - гипоплазия и др.; - грудная клетка - узкая (широкая), короткая (длинная), бочкообразная, щитовидная, воронкообразная, килевидная, а- или микроксифоидия (отсутствие или маленький мечевидный отросток), асимметрия грудной клетки, недоразвитие грудной мышцы.; - ребра - короткие, аномалии числа (добавочные), формы и др.; - молочные железы - гипертелоризм сосков, ателия, множественные соски (полителия), добавочные (рудиментарные) грудные железы гинекомастия; - лопатки - выступающие, крыловидные лопатки и др.; - позвоночник - кифоз, кифоз-горб, сколиоз, кифосколиоз, лордоз, ограниченная подвижнось позвоночника, люмбализация (у больного 6 поясничных позвонков вследствие отхода к ним одного крестцового), сакрализация (5-й поясничный позвонок имеет форму крестцового и срастается с первым сакральным позвонком), spina bifida (за счет несмыкания дужек позвонков имеет место незакрытие позвоночного канала без грыжевого выпячивания) и др.; ОБЛАСТЬ ЖИВОТА И НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ - живот - диастаз, гипо- или аплазия мышц передней брюшной стенки, расположение пупка, врожденные грыжи (белой линии живота, паховые, бедренные, пупочная); - наружные половые органы - гипогонадизм, крипторхизм, анорхизм, монорхизм, макроорхизм, шалевидная мошонка, гипертрофия клитора, гипоплазия малых половых губ, недоразвитие больших половых губ, незаращение пахового канала и др.;

7

ВЕРХНИЕ И НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ Варианты: - без изменений; - долихостеномелия, брахи- и долихомелия, фокомелия, симптом трезубца (2, 3, 4 пальцы имеют одинаковую длину), сандалевидная щель между 1 и 2 пальцами стопы, брахидактилия, арахнодактилия, изодактилия, камптодактилия, клинодактилия, когтеобразная стопа, плоская стопа, асимметрия стоп, саблевидная голень, косолапость. В ЗАКЛЮЧЕНИИ выделяются основные признаки дисморфогенеза, стигмы дизэмбриогенеза, их значимость и общее количество, что позволяет предположить наличие у больного того или иного наследственного заболевания (по фенотипическим признакам), патологии внутренних органов и составить приблизительный план обследования больного с целью постановки окончательного диагноза. Таким образом, ход постановки ДИАГНОЗА наследственного заболевания поэтапный: Первый этап - общее клиническое обследование больного, включающее анализ наследственного анамнеза, синдромологический анализ признаков болезни, выявление микроаномалий; Второй этап - необходим при подозрении на конкретную наследственную болезнь (по итогам первого). С этой целью привлекаются основные методы исследования медицинской генетики. Раздел 2. МЕТОДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ В клинической генетике для диагностики различных форм наследственной патологии применяются: клинико-генеалогический метод, специальные и дополнительные (лабораторные, инструментальные) методы исследования. Среди специальных методов диагностики выделяют цитогенетический, биохимический, молекулярно-генетический и иммунологический методы. Среди дополнительных методов значатся ультразвуковое исследование внутренних органов, рентгенография, магнитнорезонансная томография, электромиография, ЭКГ и др. Показания для применения этих методов различаются в зависимости от поставленных целей и задач, одни методы применяются чаще, другие реже. ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Генеалогия - это учение о родословных. Суть генеалогического метода сводится к выявлению родословных связей и прослеживанию признака или болезни среди близких и дальних прямых и непрямых родственников. Технически он складывается из двух этапов: 1) составление родословной схемы; 2) собственно генеалогический анализ. П р о б а н д - лицо, с которого начинают составление родословной. Обычно родословная составляется по одному или нескольким признакам заболевания. Может быть полной или ограниченной. Фигуры в родословной располагаются по поколениям. Каждое поколение занимает отдельную строку, обозначается слева римской цифрой. Арабскими цифрами нумеруются члены одного поколения (весь ряд) слева направо в порядке рождения. Все индивидуумы должны располагаться строго по поколениям в один ряд. Поскольку большинство наследственных заболеваний проявляется в детском возрасте в основном производится расспрос родителей пробанда (чаще всего мать или других лиц, окружающих ребенка). Детально собранный анамнез часто содержит опорные пункты для диагноза, который можно предположить сбора анамнеза. Он проводится по определенной схеме. После получения паспортных данных врач должен выяснить: 1) анамнез настоящего заболевания, его начало, течение, характер жалоб; 8

2) тщательный анамнез жизни ребенка, включая здоровье и возраст родителей, течение беременности и акушерский анамнез матери: - случаи абортов, мертворождений, ранней детской смерти, - точные сведения о кровном родстве супругов, - возможность внебрачного зачатия. Большую роль играет вскармливание на первом году жизни, темпы физического и психомоторного развития ребенка. 3) сведения о сибсах пробанда (порядковый номер рождения, возраст, состояние здоровья); 4) данные о родственниках пробанда I и II степеней родства. После составления родословной (обычно достаточно трех-пяти поколений) переходят к генеалогическому анализу. Генеалогический метод относится к наиболее универсальным методам медицинской генетики. Он широко применяется при решении теоретических и прикладных проблем: 1) для установления наследственного характера признака; 2) при определении типа наследования и пенетрантности гена; 3) при анализе сцепления генов и картировании хромосом; 4) при изучении интенсивности мутационного процесса; 5) при расшифровке механизмов взаимодействия генов; 6) при медико-генетическом консультировании. Типы моногенного наследования, выявляемые с помощью генеалогического метода: 1. Аутосомное наследование: ген, отвечающий за исследуемый признак локализуется на аутосоме: а) аутосомно-доминантный тип наследования: - заболевание наблюдается в каждом поколении, т.е. прослеживается в родословной по вертикали (кроме случаев новой мутации). Мутантный ген, связанный с аутосомой, проявляет свое действие как в гомозиготном, так и гетерозиготном состоянии. - риск рождения больного ребенка, если болен один из родителей, составляет 50%. - здоровые индивиды имеют здоровых потомков. - у больного индивида болен один из родителей, кроме случаев новой мутации. - оба пола поражаются с одинаковой частотой Заболевания: синдром Марфана, синдром Реклингхаузена, ахондроплазия и др. б) аутосомно-рецессивный тип наследования: - при браке двух гетерозиготных носителей одного и того же мутантного рецессивного гена в среднем 50% детей фенотипически могут быть здоровы, но являются носителями мутантного рецессивного гена; - 25% детей получат мутантный рецессивный ген от обоих родителей и будут поражены наследственным рецессивным заболеванием (гомозиготы); - 25% будут здоровы фенотипически и генотипически; - оба пола поражаются одинаково; - в родословной при таком наследовании заболевание может прослеживаться по горизонтали, повторяться через одно или несколько поколений; - у больного родителя рождаются здоровые дети; - в случае кровно-родственных браков между родителями пробанда наблюдается увеличения числа больных в родословной. Заболевания: АГС, галактоземия, муковисцидоз, ФКУ, талассемия, серповидноклеточная анемия, болезнь Тея-Сакса, альбинизм и др. 2. Наследование, сцепленное с полом (гоносомное) - когда мутантный ген расположен в одной из половых хромосом - Х- или У-хромосоме: а) Х-сцепленный доминантный тип: - у больного пробанда обязательно болен один из родителей; - у больного отца все дочери больны, а сыновья здоровы; - у больной матери равно вероятно рождение больной дочери и больного сына; - у здоровых родителей все дети будут здоровы; 9

- больных женщин в 2 раза больше, чем больных мужчин. Заболевания: фосфатдиабет, синдром Ретта, Коффина-Лоури, Гольца и др. б) Х-сцепленный рецессивный тип: - заболевание наблюдается у мужчин-родственников пробанда по материнской линии; - сыновья нткогда не наследуют заболевание отца; - у больного отца все его дочери здоровы и являются гетерозиготными носителями патологического гена; - если женщина является гетерозиготным носителем патологического гена, то половина ее сыновей больны, а все дочери здоровы, причем половина дочерей - гетерозиготые носители патологического гена. Заболевания: несахарный диабет, дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, мышечная дистрофия Дюшена, гемофилия А, В, ихтиоз, синдром Аарскога и др. в) У-сцепленный тип: - в У-хромосоме находятся гены: детерминирующий развитие семенников, отвечающий за сперматогенез (фактор азооспермии), контролирующий интенсивность роста тела, конечностей и зубов, определяющий оволосение ушной раковины. - признак передается всем мальчикам. - признак проявляется только у лиц мужского пола. - патологические мутации, затрагивающие формирование семенников или сперматогенез, наследоваться не могут, такие индивиды стерильны. г) Митохондриальный тип: Митохондрии передаются с цитоплазмой яйцеклеток (в каждой яйцеклетке - 25 000 митохондрий, содержащих кольцевую хромосому). Генные мутации в митохондриальной ДНК обнаружены при атрофии зрительного нерва Лебера, митохондриальных миопатиях, доброкачественной опухоли (онкоцитоме), при прогрессирующих офтальмоплегиях. - болезнь передается только от матери. - болеют и девочки, и мальчики. - больные отцы не передают болезни ни дочерям, ни сыновьям. ПОПУЛЯЦИОННО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ МЕТОД Метод находит широкое применение в клинической генетике, т.к. внутрисемейный анализ заболеваемости не отделим от изучения наследственной патологии как в станах с большим населением, так и в относительно изолированных популяционных группах. Сущность метода заключается в изучении (с помощью методов вариационной статистики) частот генов и генотипов в различных популяционных группах, что дает необходимую информацию о частоте гетерозиготности и степени полиморфизма у человека. В частности, в гетерозиготном состоянии в популяциях находится значительное количество рецессивных аллелей, что обуславливает развитие различных наследственных заболеваний, частота которых зависит от концентрации рецессивного гена в популяции и значительно повышается при заключении близкородственных браков. Мутации могут передаваться потомству во многих поколениях, что приводит к генетической гетерогенности, лежащей в основе полиморфизма популяций. Согласно закону Харди-Вайнберга (1980) - в популяции сохраняется постоянное соотношение чатоты генотипов из поколения в поколение, если никакие факторы не нарушают это равновесие. Формула Харди-Вайнберга:Р - частота, с которой встречается доминантный ген "А"; g- частота, с которой встречается рецессивный аллель "а". Сумма Р+g всегда равна 1. Соотношение генотипов АА, Аа, аа выражается формулой: (Р+g)2 =Р2+2Hg+g2. Статистический анализ распространенности отдельных генов и контролируемых ими признаков в популяционных группах позволяет определить адаптивную ценность конкретных 10

генотипов. Среди людей невозможно найти генетически одинаковых лиц (за исключением монозиготных близнецов, для которых предполагается 100% общих генов), хотя общность генов хорошо прослеживается у близких и дальних родственников. БЛИЗНЕЦОВЫЙ МЕТОД Сущность метода состоит в выяснении наследственной обусловленности признаков и усановления связей между генотипом и внешней средой. Принцип применения метода заключается в сравнении монозиготных и дизиготных близнецов. Среди всех близнецов примерно 1/3 приходится на долю монозиготных и 2/3 - на долю дизиготных близнецов. При этом вычисляются показатели соответствия (конкордантность) или несоответствия (дискордантность), а также определяется частота возникновения заболевания (признака) одновременно у обоих близнецов каждой пары. Степень конкордантности по наследственно обусловленным признакам будет выше у идентичных близнецов. Если однояйцевые близнецы (ОБ) даже в разных средах существования обнаруживают более высокую конкордантность, чем двухяйцевые (ДБ) в однотипных средах, то можно предположить, что конкордантность обусловлена генетическими, а не средовыми факторами. Близнецовый метод имеет несколько основных направлений: • Диагностика зиготности - изучение сходства и различия партнеров близнецовой пары по совокупности ряда признаков, изменяющихся под воздействием окружающей среды. В этом случае используется метод полисистемного сходства или подобия по внешним признакам. • Методы экспериментального изучения: - иммуногенетический - сравнение по антигенам, белкам сыворотки крови, гаплотипам HLA, т.е. по менделирующим признакам, которые не изменяются в течение всей жизни, несмотря ни на какие воздействия окружающей Среды; - исследование дерматоглифики; - изучение наследуемых способностей (например, чувство вкуса фенилтиокарбамида); - изучение данных ЭКГ и ЭГ; - трансплантация кожного лоскута. • Статистическое исследование близнецовой выборки - анкетирование близнецов, которое целесообразно в популяционных исследованиях с большими выборками. • Метод контроля по партнеру - используется только у монозиготных близнецов. При этом возможно точно оценить то или иное внешнее воздействие, если ему подвергся только один партнер (например, лекарственный препарат). Такие исследования выгодны в экономическом плане, так как позволяют ограничивать выборку всего двумя-тремя десятками пар близнецов. В дальнейшем перспективно применение близнецового метода в сочетании с другими (цитогенетические, биохимические и др.). БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Эти методы помогают обнаружить целый ряд заболеваний с нарушениями обмена веществ (энзимопатии). Исследованию подлежат кровь, моча, ликвор, пунктаты костного мозга, амниотическая жидкость, сперма, пот, волосы, ногти, кал и др. На первом этапе обследования (экспресс-диагностика) применяются методы массового биохимического скрининга: пробы Феллинга (на фенилкетонурию), Альтгаузена (гликогенозы), Бенедикта (галактоземия, фруктоземия), проба на гипераминоацидурию, микробиологический тест Гатри (ФКУ и др. аминоацидопатии). Разработаны простые качественные биохимические тесты для эксперсс-диагностики гипотиреоза, муковисцидоза, для выявления нарушений обмена билирубина, болезни Тея-Сакса, гепатолентикулярной дегенерации, АГС. Эти пробы достаточно просты и используют легко доступный биологический материал (кровь, моча). На втором этапе (уточняющая диагностика) применяют молекулярно-цитогенетические, молекулярно-биологические методы, более сложные методы аналитической биохимии: - исследование метаболического пути (количественное определение метаболитов, их кинетики и накопления); 11

- прямое измерение концентрации (иммунохимические методы), активности (энзимодиагностика), физико-химических и кинетических параметров мутантных белков; - исследование мутантных белков с помощью нагрузочных проб мечеными субстратами и гибридизации соматических клеток; - исследование структуры мутантного гена методами рестрикционного анализа. Большие перспективы открываются с применением жидкостной и газовой хроматографии, позволяющей определить аминокислотный состав исследуемого субстрата в течение нескольких минут. Показания для биохимического исследования: 1) умственная отсталость, психические нарушения; 2) нарушение физического развития - аномальный рост и строение волос или ногтей; неправильный рост с искривлением костей туловища и конечностей, чрезмерное отло-жение жира, гипотрофия или кахексия, тугоподвижность или разболтанность суставов; 3) плохое зрение или полная слепота, тугоухость или глухота; 4) судороги, мышечная гипотония, гипер- и гипопигментация, фото-чувствительность, желтуха; 5) непереносимость отдельных пищевых продуктов и лекарственных препаратов, нарушение пищеварения, частая рвота, диарея, жидкий стул, гепато- и спленомегалия; 6) почечно-каменная болезнь, холестаз; 7) гемолитические анемии и др. состояния. ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ МЕТОД. Метод позволяет идентифицировать кариотип (особенность строения и число хромосом), путем записи кариограммы. Цитогенетическое исследование проводится у пробанда, его родителей, родственников или плода при подозрении на хромосомный синдром либо другое хромосомное нарушение. Объектом исследования служат культуры лимфоцитов периферической крови, фибробластов кожи, клеток других тканей. С помощью метода определяется наличие Х и У полового хроматина, определяющего истинную половую принадлежность. Половой хроматин (тельце Барра) - в виде компактной глыбки в ядрах соматических клеток имеется только у женщин. Он определяется в эпителиальных клетках ротовой полости, вагинальном эпителии и клетках волосяной луковицы. Показания для цитогенетического обследования больного: 1) множественные пороки развития (с вовлечением трех и более систем); наиболее постоянные нарушения - пороки развития головного мозга, опорно-двигательной системы, сердца и мочеполовой системы; 2) умственная отсталость в сочетании с нарушениями физического развития, дисплазиями, гипогенитализмом; 3) стойкое первичное бесплодие у мужчин и у женщин при исключении гинекологической и урологической патологии; 4) привычное невынашивание беременности, особенно на ранних стадиях; 5) нарушение полового развития (гипогонадизм, половые инверсии); 6) небольшая масса ребенка, рожденного при доношенной беременности. Применение цитогенетического метода в клинической генетике обусловило развитие нового направления - клинической цитогенетики, которая позволяет: - установить происхождение структурно перестроенных хромосом и их точную классификацию; - выделить синдромы, обусловленные дисбалансом по участкам индивидуальных хромосом; - накапливать сведения об изменениях хромосом в опухолевых клетках, у больных с наследственными заболеваниями крови и т.д.

12

МЕТОД ДЕРМАТОГЛИФИКИ Сущность метода состоит в анализе кожных узоров (рисунков) на ладонях и стопах. Метод наиболее информативен при хромосомных синдромах, когда выявляются дистальный осевой трирадиус, избыток дуг на пальцах, отсутствие дистальной межфаланговой складки, радиальные петли на I, IV и V пальцах, четырехпальцевая (обезьянья) складка (при болезни Дауна на коже ладоней у ребенка отмечается в 40-60% случаев). В настоящее время метод применяется в основном в судебной медицине. МЕТОД ВЫЯВЛЕНИЯ ГЕТЕРОЗИГОТНОГО НОСИТЕЛЬСТВА Для человека, чье гетерозиготное состояние по тому или иному заболеванию установлено, чрезмерно важно не встретиться в браке с носителем подобного рецессивного гена, т.к. риск рождения у них больного ребенка составляет 25% как при первой, так и последующих беременностях. Предположения о гетерозиготности женщины: 1) если у женщины поражен отец наследственной болезнью; 2) если женщина родила двух или нескольких пораженных сыновей; 3) если у женщины поражен брат (или братья), и, кроме того, она имеет пораженного сына или внука (от дочери); 4) если женщина имеет двух дочерей, причем у каждой из них родился пораженный сын (или сыновья). Пути исследования: 1. Клиническое изучение микросимптомов заболевания с выявлением аномалий развития. 2. Использование нагрузочных тестов (прием фенилаланина выявляет повышение его содержания в крови - предположение о гетерозиготности по фенилкетонурии). 3. Микроскопическое исследование клеток крови и тканей. 4. Биологическое определение активности того или иного фермента, пострадавшего в результате мутации гена. МОЛЕКУЛЯРНО-ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Это большая и разнообразная группа методов исследования молекулярной структуры ДНК, основные дифференциально-диагностические тесты, необходимость разработки которых обусловлена генетической природой наследственных заболеваний, их выраженным клиническим полиморфизмом, а также существованием генокопий и фенокопий. Особое место в этой группе занимают методы ДНК-диагностики (зондовой). Они позволяют диагностировать заболевание на уровне первичного молекулярного дефекта патологического гена. Ее точность в установлении причины наследственного дефекта абсолютна. Среди основных методов ДНК-диагностики выделяются: - дозовый блот-гибридизационный анализ; - анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ); - полимеразная цепная реакция (ПЦР); - анализ полиморфизма микросателлитных последовательностей. Благодаря этим методам у врачей появились уникальные возможности эффективного применения в различных областях медицины самых совершенных технологий. В настоящее время в ДНК-диагностике выделяют 4 подхода. Они применяются в зависимости от того: известен или не известен ген данного заболевания (1), клонирован или нет этот ген или ДНК-копия его тРНК или кодирующей ДНК (2), известна или нет природа мутации, вызывающей заболевание (3), насколько широко распространена данная мутация в различных случаях данного заболевания в данной популяции, данном географическом регионе (4). 13

Виды ДНК-диагностики: подтверждающая, пресимптоматическая, носительства, пренатальная. Принципиально различают прямую и косвенную диагностику моногенных наследственных болезней. Прямые методы возможны лишь при условии, что ген заболевания клонирован, известна его экзон-интронная организация или нуклеотидная последовательность полноразмерной комплементарной ДНК. При прямой диагностике предметом анализа являются мутации гена. Главным преимуществом прямых методов диагностики является почти 100% эффективность. Прямые методы основаны на технологии ПЦР. Однако в большинстве случаев наследственных заболеваний ген не клонирован или заболевание является генетически гетерогенным, т.е. обусловлено повреждением в разных генах, либо молекулярная организация гена не позволяет использовать прямые гены. Эти трудности могут быть преодолены с помощью косвенных методов ДНК-диагностики, основанных на использовании сцепленных с геном полиморфных маркеров. В этом случае определяется гаплотип хромосомы, несущей мутантный ген в семьях высокого риска, т.е. у родителей больного и его ближайших родственников. Такой подход возможен практически для всех моногенных заболеваний с известной локализацией гена. Основной недостаток косвенных методов диагностики - обязательное предварительное изучение генотипа (гаплотипа) хотя бы одного пораженного родственника. В случае отсутствия пораженных родственников, “доступных” для обследования, проведение диагностики (за редким исключением) становится невозможным. 2.1. МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ (МГК) Медико-генетическое консультирование (МГК) - это специализированная помощь населению по предупреждению появления в семье больных с наследственной патологией. Согласно современным представлениям МГК - это коммуникативный процесс, в результате которого активно заинтересованные пациенты (либо их родственники) с наследственными заболеваниями получают сведения о характере данного заболевания, а также способах его предупреждения и лечения. Основные задачи МГК: - Установление точного диагноза наследственного заболевания. - Определение типа наследования заболевания в данной семье. - Составление прогноза рождения ребенка с наследственной болезнью. - Расчет риска повторения болезни в семье. - Определение наиболее эффективного способа профилактики. - Помощь семье в принятии правильного решения. - Пропаганда медико-генетических знаний среди врачей, населения. Показания для МГК: 1) установленная или подозреваемая наследственная болезнь в семье - рождение ребенка с врожденным пороком развития; задержка физического развития или умственная отсталость у ребенка; аномалии полового развития; 2) повторные спонтанные аборты, выкидыши, мертворождения; выявление патологии в ходе просеивающих программ; 3) кровнородственные браки; 4) воздействие известных или возможных тератогенов в первые 3 месяца беременности; 5) неблагополучное протекание беременности. В принципе, каждая супружеская пара должна пройти медико-генетическое консультирование до планирования деторождения (проспективно) и безусловно после рождения больного ребенка (ретроспективно). Условно процесс МГК можно разделить на несколько этапов: 1. Верификация клинического диагноза наследственного (или предположительно наследственного) заболевания: на данном этапе крайне важна роль клинициста, в том числе, врача-педиатра, и особенно в случаях, когда, в силу обстоятельств, недоступен осмотр генетика. 14

2. Установление характера наследования заболевания в консультируемой семье: проводится в рамках клинико-генеалогического метода. О типе наследования нельзя однозначно судить при малочисленности семьи, что актуально в наше время. 3. Оценка генетического риска повторения заболевания (генетический прогноз): принципиально выделяют два способа оценки генетического риска - теоретический (для моногенных заболеваний) и эмпирический (мультифакториальные и хромосомные болезни). 4. Определение наиболее эффективных способов профилактики: зависит от конкретной ситуации. Необходимо учитывать возраст консультируемых, состав семьи (наличие либо отсутствие здоровых детей), тяжесть заболевания, возможность пренатальной диагностики, религиозные установки семьи и т.д. 5. Объяснение обратившимся смысла собранной и проанализированной медико-генетической информации: проводится в максимально доступной и недирективной форме; критерием эффективности МГК на данном этапе является понимаемость со стороны консультируемого той информации, которую дает врач. МГК как форма профилактики наследственных и врожденных заболеваний связано с другими видами медико-гентической помощи населению: пренатальной диагностикой, скринирующими программами, преконцепционной профилактикой.

2.2. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Элиминация эмбрионов является одним из методов вторичной профилактики наследственных болезней. Естественно, что прерывание беременности с целью предупреждения этих болезней у потомства возможно только при условии пренатальной диагностики в положенные сроки (до 22 недель беременности). Пренатальная диагностика наследственных заболеваний - это изучение состояния плода теми или иными средствами с целью исключения наследственных или врожденных аномалий. Методы пренатальной диагностики можно разделить на три группы: * Просеивающие (медико-генетическое консультирование, определение уровня αфетопротеина (АФП) в сыворотке крови беременной, хорионического гонадотропина (ХГЧ), неконъюгированного эстриола, ацетилхолинэстеразы и др.) - необходимые к применению у максимального количества беременных в определенные сроки беременности. * Неинвазивные (просеивающее и уточняющее УЗИ, магнитно-резонансная томография). Просеивающие УЗИ, согласно приказу Минздрава России, должны проводиться всем беременным женщинам 3-х кратно: в 10-13 , 20-22, 30-32 недели беременности. Возможно использование УЗИ начиная с 6-8 недели. * Инвазивные (хорионбиопсия, плацентобиопсия, амниоцентез, кордоцентез, биопсия кожи или мышц плода, фетоскопия, фетоамниография и др.) - проводятся по строгим показаниям, после проведения просеивающего УЗИ.

15

Метод Хорионбиопсия Плацентобиопсия

Амниоцентез

Кордоцентез

Биопсия кожи Биопсия мышц Фетоскопия

Характеристика инвазивных методов Сроки проведения Диагностические возможности 9-11 неделя

- хромосомный анализ - исследование ферментов - диагностика наследственных 11-18 неделя болезней обмена - исследование ДНК - диагностика моногенной патологии - определение пола плода 15-17 неделя - хромосомный анализ - определение пола плода - определение альфа-фетопротеина (АФП) - обнаружение биохимических маркеров - анализ ДНК клеток плода 18-22 неделя - хромосомный анализ - биохимический анализ крови - прямое исследование ДНК 14-16 неделя - биохимические исследования - иммунологические исследования 18-22 неделя - гисто- и цитологические исследования 18-22 неделя - диагностика эритроцитарных энзимопатий - иммунодефицитных состояний - наследственных гемоглобинопатий - наследственных заболеваний кожи (ихтиоз) - врожденных пороков и аномалий

Для проведения детального повторного УЗИ как уточняющей диагностической процедуры можно выделить следующие показания: 1. Выявление отклонений (маркеров патологии) или пороков развития плода в ходе просеивающего УЗИ: - ЦНС - анэнцефалия, spina bifida, голопрозэнцефалия, энцефалоцеле; - Конечности - редукционные пороки (амниоперетяжки), фоко- и брахимелия, олиго- и полидактилия, тяжелый несовершенный остеогенез; - ССС - пороки сердца и крупных сосудов; - МВС - агенезия почек, поликистоз почек, удвоение почки, выраженный гидронефроз, опухоли яичников; - ЖКТ - атрезия 12-перстной кишки, дефекты передней брюшной стенки, диафрагмальная грыжа; - Легкие - кистозно-аденоматозная мальформация легких; - и другие. 2. Несоответствие размеров плода сроку беременности. 3. Рождение предыдущего ребенка с врожденными пороками развития. 4. Наличие у женщины болезней (сахарный диабет, алкоголизм, эпилепсия и др.), повышающих риск рождения ребенка с врожденными пороками. 5. Воздействие тератогенного фактора (радиация, химические вещества, инфекции) в первые 10 недель беременности. 6. Наличие врожденных пороков развития у кого-нибудь из супругов (или родственников I-III степени родства по линиям обоих супругов).

16

2.3. СКРИНИРУЮЩИЕ ПРОГРАММЫ Основной целью скринирующих (просеивающих) программ является выявление того или иного заболевания в доклинической стадии. Прежде всего это касается наследственных болезней обмена. Они включаются в программы массового просеивания, отбираются по ряду критериев (К.Д.Краснопольская, 1986): 1. Заболевания, приводящие к выраженному снижению жизне- и трудоспособности без своевременного выявления и лечения. 2. Заболевания, достаточно распространенные в популяции (частота не менее 1:50 000 - 200 000 новорожденных). 3. Заболевания, которые поддаются лечению с достижением принципиального эффекта для пациента, для которых разработаны эффективные методы профилактики. 4. заболевания, для которых разработан адекватный просеивающий тест. Сегодня в числе скринируемых заболеваний: муковисцидоз (частота - 1:1,5-2 000), врожденный гипотиреоз (1:4,7-5 000), недостаточность альфа-1-антитрипсина (1:5 000), фенилкетонурия (1:10 000), гистидинемия (1:23 000), галактоземия (1:35-50 000), лейциноз (1:90-120 000), аргинин-янтарнаая ацидурия (1:300 000), тирозинемия (1:900 000), недостаточность аденозиндезаминазы (1:1 500 000), болезнь Тея-Сакса (частота в популяции евреев-ашкенази - 1:3 700) и т.д. Следует подчеркнуть, что процедура скрининга не обеспечивает окончательного диагноза, а выявляет предположительных “больных”, которым на втором этапе требуется специализированное углубленное обследование с использованием биохимических, молекулярно-генетических и клинических методов диагностики. Раздел 4. ХРОМОСОМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛОВЕКА Хромосомный набор здорового человека - 46 хромосом: 22 пары аутосом и 1 пара половых хромосом ( женщина - ХХ, мужчина - ХУ). Хромосомные болезни (синдромы) - это группа врожденных патологических состояний, проявляющихся аномалиями развития и обусловленных нарушениями числа или структуры соматических хромосом (аутосомные синдромы) или половых хромосом (гоносомные синдромы). Их общая частота в популяции - около 1%. В своем большинстве это спорадические случаи вследствие разнообразных хромосомных и геномных мутаций. Имеет право на существование и гипотеза о генетической детерминированности хромосмных нарушений. Число описанных типов хромосомных аномалий приближается к 1000, из них более 100 форм имеют клинически очерченную картину и называются синдромами. КЛАССИФИКАЦИЯ хромосомных заболеваний основана на нескольких принципах: Этиологический, т.е. характеристика хромосомной или геномной мутации: I. Хромосомные болезни, связанные с аномалиями числа хромосом при сохранении их структуры. 1) Болезни: обусловленные числовыми аномалиями половых (Х и У) хромосом (болезни Шерешевского-Тернера, Клайнфельтера). 2) Болезни, обусловленные числовыми аномалиями аутосом (синдромы Дауна, Патау, Эдвардса). 3) Болезни, обусловленные увеличением кратности полного гаплоидного набора хромосом-полиплодии. II. Хромосомные болезни, обусловленные структурными перестройками хромосом. Виды хромосомных аберраций: 1) Транслокации - перенос участка хромосомы . 2) Инверсии - разворот участка хромосомы на 1800. 3) Делеции - отрыв участка хромосомы. 4) Дупликации - удвоение участка или целой хромосомы.

*

17

*

Определение типа клеток, в которых возникла мутация (в гаметах или зиготе): - Гаметические мутации ведут к полным формам хромосомных болезней. У таких индивидов все клетки несут унаследованную с гаметой хромосомную аномалию. - Соматические мутации - если аномалия возникает в зиготе или на ранних стадиях дробления, при этом развивается организм с клетками разной хромосомной конституции (два типа и более). Это явление называется мозаицизм, а формы хромосомных болезней мозаичными. Для того, чтобы мозаичная форма по клинической картине совпадала с полной, необходимо иметь не менее 10% клеток с аномальным набором. * Время возникновения мутации (в поколении): - Спорадические случаи - мутация возникла заново в гаметах здоровых родителей или на стадии зиготы. - Наследуемые (семейные) формы - когда родители уже имели подобную аномалию. Таким образом, для точной диагностики хромосомной болезни необходимо определить: 1) тип мутации; 2) вовлеченную в процесс хромосому; 3) форму (полнаая или мозаичная); 4) вид болезни (спорадический случай или наследуемая форма). Такая диагностика возможна только при цитогенетическом исследовании, проводимом у пациента, а иногда и у его родителей и сибсов. Диагностические признаки хромосомных синдромов можно разделить на три группы: 1. Общие признаки, позволяющие заподозрить аномалии хромосом (психическое или физическое недоразвитие, черепно-лицевой дисморфизм, пороки внутренних органов). 2. Признаки, чаще всего встречающиеся при определенных синдромах. Например, при синдроме Эдвардса в 90% случаев встречается долихоцефалия и в 96% - флексорное сгибание кисти. При синдроме Патау в среднем в 70% случаев встречаются расщелина губы и нёба, микрофтальмия, поликистоз почек, полидактилия. При синдроме Дауна в более 90% случаев отмечается монголоидный разрез глаз и в 60% - поперечная складка на ладони. 3. Признаки, патогномоничные для определенного синдрома. Например, при синдроме Лежена отмечается характерный крик, напоминающий кошачье мяуканье, при синдроме де Груши - характерная аллопеция. Факторы повышенного риска рождения детей с хромосомными болезнями: 1. Потомство с трисомией появляется у одних и тех же женщин повторно с частотой не менее 1%. 2. Родственники прообанда с трисомией 21 или другими анеуплоидиями имеют несколько повышенный риск рождения ребенка с анеуплоидией. 3. Кровное родство родителей может повысить риск трисомии у потомства. 4. Резко повышается риск рождения ребенка с трисомией у матери, чей возраст превышает 35 лет. После 45 лет каждая 5 беременность завершается рождением ребенка с хромосомной болезнью. 3.1. Болезни, связанные с числовыми аномалиями половых хромосом Числовые аномалии половых хромосом чаще всего имеют вид трисомий и моносомий. • Болезнь Шерешевского-Тернера. (Q96.9) Моносомия короткого плеча Х - хромосомы, синдром ХО. Кариотип 45 Х0. Болеют только женщины. Частота - 1: 10 000 новорож. девочек Имеются три группы отклонений: 1) гипогонадизм (половой инфантилизм) выявляется в пубертатном периоде, аменорея в 96%, бесплодие - более 96-99%. 2) врожденные соматические пороки развития: 18

- аномалии мочевой системы (подковообразная почка, удвоение почек и мочевыводящих путей) - 43-60% - умственная отсталость - 18-50% - аномалии сердечно-сосудистой системы (ВПР - коарктация) - 43% - нарушение слуха - 40-53% - нарушение зрения - 22% 3) низкий рост, при этом: короткое туловище - 97%, короткая шея - 71%, крыловидная складка на шее (птеригиум) - 53%, низкий рост волос на затылке - 73%. * Болезнь Клайнфельтера (Q98.0) Кариотип 47 ХХУ. Болеют только мужчины. Частота - 1:10 000 новорож. мальчиков. Клинические признаки заболевания проявляются в основном с наступлением пре- и пубертатного периода: - высокий рост - непропорционально длинные конечности (долихомелия) - гипоплазия яичек (99%) и полового члена (41%) - половой инфантилизм, нарушение сперматогенеза (100%), бесплодие - склонность к ожирению (по женскому типу), гинекомастия (55%) - снижение интеллекта, умственная отсталость (10%) - снижение полового влечения (70%) * Синдром полисомии по Х-хромосоме у женщины - “сверхженщина” Кариотип 47, ХХХ. Болеют только женщины. Частота - 1: 1 000. Симптомы: - умственная отсталость различной степени в 75% - шизофрения с неблагоприятным типом течения. * Синдром полисомии по У-хромосоме у мужчин Кариотип 47 ХУУ. Частота 1: 1 000. Болеют только мужчины. Клинически выявляется: - некоторое снижение интеллекта, проявляется агрессивностью в поведении - высокий рост (больше 180 см) 3.2. Болезни, вызванные числовыми аномалиями аутосом Трисомия - хромосомная аномалия из-за нерасхождения хромосом, протекает тяжелее, чем аномалии половых хромосом. Моносомии по аутосомам не совместимы с жизнью. * Болезнь Дауна (синдром трисомии 21 пары, монголизм) (Q90.9) Кариотип 47 ХХ или 47 ХУ, 21+. Соотношение полов - МI: ЖI. Частота - 1: 700-800. В нашей стране ежегодно рождается около 8 тысяч детей с болезнью Дауна. Клиника: - характерная внешность: небольшая круглая голова со скошенным утолщенным затылком: монголоидный разрез глаз, эпикант, короткий седловидный нос, маленькие отстающие деформированные ушные раковины, полуоткрытый рот за счет макроглоссии, маленький западающий подбородок, своеобразная походка с неловкими движениями, косноязычие; - отставание в психомоторном развитии на первом году жизни; - слабоумие; - пороки развития сердечно-сосудистой системы (ДМЖП, ОАП); - пороки развития желудочно-кишечного тракта (атрезия пищевода); - склонность к инфекциям и злокачественным заболеваниям (лейкемия); - гипотрофия мышц, увеличение объема движений в суставах, поперечная ладонная складка; 19

- пигментные пятна по краю радужки - пятна Брушфильда, косоглазие; - невысокий рост, гипотиреоз; - аномалии скелета: деформация грудины, укорочение и расширение кистей и стоп, клинодактилия и искривление мизинца, гипоплазия средней его фаланги, сандалевидная щель, может быть единственная складка на 5 пальце, готическое небо, мелкие зубы; - крипторхизм, гипоплазия полового члена. * Синдром Эдвардса (синдром трисомии 18 пары) (Q91.3) Кариотип 47 ХХ или ХУ, 18+. Частота - 1: 8 000. Соотношение полов - МI: Ж3 Клиника: - долихоцефалия, низко посаженные деформированные уши, выступающий затылок, высокое небо, микрогнатия, короткие глазные щели, незаращение губы и неба, микростомия; - врожденные пороки сердца (ДМЖП, открытый Баталлов проток) - гипоплазия скелетной мускулатуры и подкожной жировой ткани, - грудная клетка короткая и широкая; - аномальное развитие стопы (конская стопа, стопа-качалка, деформация пальцев, гипоплазия ногтей), поперечная ладонная складка, дисплазия тазобедренных суставов,; - множественные пороки развития внутренних органов (ВПС, диафрагмальные грыжи, подковообразная почка, крипторхизм, паховая, пупочная грыжи, Погибают в возрасте до 3-5 месяцев, в редких случаях доживают до 5 лет. * Синдром Патау (синдром трисомии 13 пары) (Q91.7) Кариотип 47 ХХ или ХУ, 13+. Частота 1:10 000 Среди больных преобладают девочки. Дети рождаются обычно в срок, но с истинной пренатальной гипоплазией. Наблюдается высокая младенческая смертность (до 90% детей). Часть погибает внутриутробно. Клиника: - микроцефалия; - микрофтальм, анофтальмия; - одно или двустороннее незаращение верхней губы и неба; - полидактилия, выпуклые ногти, поперечная ладонная складка, повышенная гибкость суставов; - множественные пороки развития нервной системы и внутренних органов - аплазия мозолистого тела, гипоплазия мозжечка, врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки), аномалии почек (кисты, удвоение ЧЛК, гидронефроз, удвоение мочеточника), пороки развития органов пищеварения (незавершенный поворот кишечника, дивертикул Меккеля); - ушные раковины неправильной формы, низко расположены; - крипторхизм, гипоплазия наружных половых органов, гипоспадия у мальчиков, удвоение матки и влагалища, двурогая матка у девочек; - апноэ; - судорожный синдром. 3.3. Болезни, обусловленные увеличением кратности полного гаплоидного набора хромосом - полиплоидии. У человека обнаружена только три типа геномных мутаций: тетраплоидия, триплоидия и анеуплоидия. При триплоидии кариотип у мужчин - 69 ХХУ, у женщин - 69 ХХХ. На полиплоидию приходится около 22,6% всех спонтанных абортов. Беременность плодом с триплоидией осложнается токсикозом II половины, сопровождается повышением уровня хорионического гонадотропина. Клиническая диагностика: * пренатальная гипоплазия (отставание на 6-7 недель развития по сравнению с нормальными сроками); 20

* внешние признаки: микрофтальмия, расщелина губы и неба, низко расположенные деформированные ушные раковины, гипертелоризм, синдактилия пальцев кистей, гидроцефалия; * множественные пороки развития внутренних органов. 3.4. Хромосомные аберрации (структурные нарушения ) Транслокации - перенос участка из одной хромосомы в другую или в другое место этой же хромосомы. Исходы - гибель, ВПР, высокий риск рождения больных детей. Например, слияние 2-х хромосом в одну (синдром Дауна) - 21 хромосома с 14-ой или 15-ой. Инверсия - при разрыве хромосомы в двух местах освобожденный участок разворачивается на 180% и вновь встает на прежнее место. Исходы - спонтанные аборты, множественные ВПР, малые аномалии развития, умственная отсталость, без аномалий. Делеция - исчезновение оторванной части хромосом. У каждой хромосомы выделяются длинное и короткое плечо. Короткое плечо обозначается маленькой латинской буквой “р”, длинное плечо - “q”. Недостаток одного какого-либо плеча хромосомы обозначается соответствующей латинской буквой, после чего ставится знак “-”, а цифра, стоящая перед буквой указывает порядковый номер аномальной хромосомы. * Синдром Лежена (синдром “кошачьего крика”) (Q93.4) Кариотип 46 ХХ или ХУ, 5р-. Частота - 1: 40 000 - 50 000 новорожденных. Соотношение полов - МI: ЖI Клиника: - низкая масса при рождении, - специфический плач, напоминающий “кошачье мяуканье”, - умственное или физическое недоразвитие, - микроцефалия, птоз, низкое расположение и деформация ушных раковин, кожные складки впереди уха, гипертелоризм, эпикант, антимонголоидный разрез глаз, лунообразное лицо; - мышечная гипотония; - врожденные пороки развития, грыжи, расхождение прямых мышц живота; - плоскостопие, “обезьянья складка”; Такие признаки, как “кошачий крик”, мышечная гипотония, лунообразное лицо, в большинстве случаев полностью изчезают с возрастом. Но большинство детей умирает в раннем возрасте. * Синдром Прадера-Вилли (у мужчин) и синдром Ангельмана (у женщин ) (Q87.1) Кариотип 46 ХХ или ХУ, 15р-. Клиника - мышечная гипотония, гипогонадизм, ожирение, умственная отсталость, маленькие кисти и стопы, микроцефалия, высокое арковидное небо, кариес, микродонтия, гипоплазия ушных раковин, сколиоз, синдактилия, поперечная ладонная складка, нарушение координации движений, судороги, сахарный диабет. Дупликация - удвоение хромосомы. Тандемная дупликация - возникновение соседнего плеча добавочной хромосомы от центромеры хромосомы. Механизм аберрации: - вследствие увеличения того или иного сегмента хромосомы; - вследствие несбалансированных транслокаций. * Синдром 9 р+. 21

Кариотип 46 ХХ или ХУ, 9р+. По частоте встречаемости занимает 2 место после болезни Дауна. Клинико-морфологические признаки: - пренатальная умеренная гипоплазия, задержка роста; - микроцефалия, антимонголоидный разрез глаз; - умственная отсталость; - гиперплазия 3 и 4 фаланг пальцев; - пороки развития внутренних органов (сердца и почек). Прогноз жизни благоприятный при отсутствии патологии внутренних органов. * Синдром ломкой хромосомы (синдром Fra, Мартина-Белла) (Q99.2) Популяционная частота 1:2 000 - 1:5 000 всех живорожденных. Больных мальчиков в 2-3 раза больше, чем девочек, Мальчики болеют тяжелее. Болезнь Мартина-Белла - одна из наиболее часто встречающихся (после болезни Дауна) форм умственой отсталости. По своей природе заболевание относится к группе моногенных наследственных болезней. Но в результате генной мутации (экспансия нестабильных тринуклеотидных повторов (CGG) в 5-нетранслируемой области FMR-I гена (fragile mental retardation) значительно удлинняется соответствующий сегмент Х-хромосомы (q27.3), в результате нарушается ее структура участок внешне напоминает ”спутник” длинного плеча. Ранее считалось, что заболевание наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу. Женщин-носительниц в популяции 1:500 и больше. Впервые описано в 1943 г. как синдром умственной отсталости. Минимальные диагностические признаки: - умеренная или глубокая умственная отсталость, - большие оттопыренные ушные раковины, выступающий лоб, массивный подбородок, - макроорхизм, Характерен интеллектуальный дефект: - с сфере общения - отсутствие контакта с окружающими, сверстниками; - синдром двигательной расторможенности; - характерны навязчивые движения (скрип зубами, раскачивание и др.); - речь - стереотипные штампы, аграмматизм, эхолалия, неологизмы; - агрессивность в поведении (желание делать все назло, ударить, укусить и т.п.); - отсутствие желания понравиться, добиться похвалы, одобрения; - аутизм, психологическая изоляция; - отсутствие критики в поведении. Встречаются ожирение, гинекомастия, гипоспадия, мягкая растяжимая кожа, слабость связочного аппрата коленных и голеностопных суставов, пролапс митрального клапана.

Раздел 4. МОНОГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ Моногенные синдромы и болезни (МБ) или генные (так из называют за рубежом) заболевания подчиняются менделевскому наследованию, в их основе лежат единичные генные или точковые мутации. МБ составляют значительную долю наследственной патологии и насчитывают сегодня более 4500 заболеваний. По данным литературы, в разных странах они выявляются у 30-65 детей в расчете на 1000 новорожденных, что составляет 3,0-6,5%, а в структуре общей смертности детей до 5 лет на их долю приходится 10-14%. 22

Многие МБ, несмотря на достаточно высокий уровень медико-биологических знаний, представляют значительные трудности в своевременной диагностике и эффективном лечении и часто приводят к значительному нарушению качества жизни больных, инвалидизации и раннему летальному исходу. Заболевания многочислены и отличаются выраженным клиническим полиморфизмом. В основу классификации моногенных болезней положено несколько принципов: * По ведущей системной патологии - по органному и системному типу (см. Приложение 1); * По этиологии. В этом случае выделяют 2 класса заболеваний: - болезни с установленным первичным молекулярным (биохимическим) дефектом. Число таких болезней продолжает неуклонно расти: если по каталогу Маккьюсика в 1990 г. этот класс составил около 100 болезней, то на конец 1993 г. их было уже 328, а к 2001 г. насчитывалось около 500 (10-11% всех МБ); - болезни с неустановленным первичным молекулярным (биохимическим) дефектом. На эти заболевания приходится около 90% всех МБ. Первичный молекулярный дефект подразумевает определение дефектного гена и установления вида его конкретных изменений, появление и передача которых по наследству определяет развитие болезни, т.е. речь идет об изменениях в генетическом локусе. Первичный биохимический дефект подразумевает уровень простой биохимической реакции (функции), в осуществлении которой участвует белковый продукт нормального гена и которая первично нарушается из-за соответствующнго дефекта в структуре белка. * По типу наследования патологического признака (см. в разделе “Методы мед. генетики”): - аутосомно-доминантные (Д), - аутосомно-рецессивные (Р), - сцепленные с половой хромосомой (Х-сц) доминантные и рецессивные - митохондриальные. Заболевания приведены в Приложении 2. • По преимущественному поражению того или иного вида обмена. Благодаря этому принципу многие МБ называются наследственными болезнями обмена веществ (НБО). Среди них выделено более 700 форм, в том числе 200 с установленным биохимическим дефектом. Среди НБО выделяют: ∗ болезни аминокислотного обмена (ФКУ, тирозиноз, алкаптонурия, лейциноз и др.); ∗ болезни углеводного обмена (галактоземия, гликогенозы, мукополисахаридозы); ∗ болезни липидного обмена (эссенциальные семейные липидозы, ганглиозидозы, сфинголипидозы, цереброзидозы и др.); ∗ болезни биосинтеза кортикостероидов (адрено-генитальный синдром, гипоальдостеронизм и др.); ∗ болезни пуринового и пирамидинового обмена (оротовая ацидурия, подагра и др.); ∗ болезни порфиринового и билирубинового обмена (синдромы Жильбера, КриглерНайяра, порфирии и др.); ∗ болезни эритрона (анемия Фанкони, гемолитические анемии, дефицит глюкозо-6фосфатдегидрогеназы и др.); ∗ болезни металлов (болезни Вильсона-Коновалова, Менкеса, семейный пери-одический паралич и др.); ∗ болезни транспорта систем почек (болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, витамин Dрезистентный рахит, тубулопатии и др.); ∗ болезни лимфоцитов и лейкоцитов (недостаточность аденозиндезаминазы, септический грануломатоз и др.). Кроме того, в рамках НБО отдельно выделяют болезни накопления или тезаурисмозы. Эта группа заболеваний, вызываемых недостатком лизосомальных ферментов и проявляющихся прогрессирующим отложениемвеществ определенного типа (обычно предшественники реакций) в клетках различных тканей - гликогенозы, цереброзидозы и др. (описаны ниже). 23

4.1. Болезни аминокислотного обмена Характерным почти для всех заболеваний этой группы является тип наследования аутосомно-рецессивный, т.е. 25% потомства двух клинически здоровых носителей (гетерозигот) оказывается пораженным. Общий биохимический признак - ацидоз тканей и аминоацидурия (согласно этому симптому называется вся группа заболеваний). Неспецифические клинические признаки: рвота, обезвоживание организма (интоксикационный синдром), неврологические нарушения - летаргическое состояние или возбуждение, судорожный синдром. С возрастом появляется задержка психомоторного развития, регрессия приобретенных ранее навыков, умственная отсталость (вплоть до идиотии) и задержка физического развития. * Фенилкетонурия (ФКУ) (E70.1) (12q24.1 РАН, PKU1 или - в случае дефицита дигидроптеридинредуктазы - 4q15.1) Частота 1:10 000. Ребенок рождается здоровым. Фенотипические признаки - светлые волосы, светлая кожа, голубые глаза. Клинические симптомы ФКУ (умственная отсталость, судорожный синдром, гиперкинезы, походка, поза “портного”, склонность к дерматитам) проявляются через 3-6 месяцев после рождения. Основной биохимический маркер ФКУ - увеличение плазменной концентрации фенилаланина (гиперфенилаланинемия) - определяется через 3-4 дня после начала кормления. Биохимические диагностические критерии: - проба Феллинга (скрининг-тест): моча зеленого цвета; - индикаторные бумажные тесты с применением биофана Р; - тест Гатри; - иммунно-ферментный метод на аппарате “Флюроскоп”. - уровень фенилаланина в плазме выше 200 мг/л; - нормальный уровень в плазме тирозина; - повышенный уровень в моче метаболитов фенилаланина (фенилпировиноградная и гидроксифенилуксусная кислоты), мышиный запах мочи; - снижение толерантности к полученному внутрь фенилаланину; - нормальная толерантность кофактора тетрагидробиоптерина. Вовремя начатое лечение (диетотерапия) обеспечивает хороший клинический эффект, нормальную продолжительность жизни. *

Лейциноз (болезнь кленового сиропа) (E71.0) (19q13.1, 1p31.2 - тип 2, 6p22.2 - тип 3) Частота 1:90 000 - 120 000. Клинически заболевание проявляется на первой неделе жизни рвотой, пронзительным криком и появлением характерного запаха мочи, напоминающего запах кленового сиропа или отвара овощей. При этом появляется неврологическая симптоматика: отсутствие сухожильных рефлексов, мышечная гипотония, генерализованные и очаговые судороги, нарушение ритма дыхания. Отмечается замедленное психо-моторное развитие, в дальнейшем - умственная отсталость. Возможно развитие коматозного состояния, ранний летальный исход. В основе заболевания - ферментный блок декарбоксилирования аминокислот с разветвленной цепью - лейцина, изолейцина, валина. Уровень этих АМК в крови и моче повышен. Повышена экскреция с мочой кетокислот. Альбинизм. Распространенный наследственный дефект пигментации, часто обусловленный дефектом синтеза фермента тирозиназы, необходимой для нормального меланинобразования. В сочетании с поражением различных органов и систем формирует несколько наследственных синдромов (Ципрковского-Марголиса, Варденбурга-Клейна, Чедиака-Хигаси. 24

*

Альбинизм тотальный (глазо-кожный) (E70.3) Частота 1:39 000 Тотальная депигментация кожи, волос, глаз, причем окраска одинакова для всех расовых групп и не меняется с возрастом. Кожа не загорает, совершенно отсутствуют невусы, какиелибо пигментные пятна. Сильно выражены нистагм, светобоязнь, красный зрачковый рефлекс. Острота зрения значительно снижена и с возрастом не улучшается. Снижена резистентность к инфекциям. Возможны эпилепсия, бесплодие. Предрасположенность к раку кожи. Традиционные методы лечение альбинизма неэффективны. Рекомендуется использовать различные средства защиты от ультрафиолетовых лучей. *

Тирозинемия (E70.2) (15q22.5 - тип I, 16q23.2 - тип II) Частота 1:900 000 Основным дефектом, возможно, является дефицит оксидазы р-гидроксифенилпировиноградной кислоты, приводящей к тирозинемии и тирозинурии. Одна из двух клинических форм, составляющая большинство случаев заболевания острая форма с началом в возрасте 2-7 мес и смертью до 1 года. Основные симптомы: - рецидивирующая лихорадка; - неврологические нарушения от гипервозбудимости до летаргии; - гепатоспленомегалия с увеличением объема живота, развитием цирроза; - отставание в физическом развитии. В терминальной стадии наблюдаются анемия, желтуха, мелена, гематурия, диарея, экхимозы.При хронической форме наблюдаются проявления рахитоподобных заболеваний (остеопороз, остеомаляция), далее развивается печеночная недостаточность. Умственная отсталость и неврологические изменения - непостоянные признаки. Аминоацидурия. Продолжительность жизни около 10 лет. 4.2. Наследственные болезни, связанные с нарушением липидного обмена 1. Болезни накопления (тезаурисмозы) - внутриклеточные липидозы, при которых наблюдается преимущественное поражение клеток мозга и вторично в процесс вовлекаются проводящие пути. * Амавротические идиотии (E75.4) - группа липидозов, характеризующихся наличием в разных возрастных периодах следующих общих признаков: прогрессирующее снижение зрения; развитие деменции; спаcтические параличи; симптом “вишневой косточки” - вишневокрасное пятно на сетчатке глаза. Формы: 1. Врожденная форма Нормана-Вуда; 2. Раннедетская (инфантильная) форма Тея-Сакса (15q23-24 - HEXA); 3. Позднедетская форма Бильмовского-Янского; 4. Юношеская форма Баттена-Шпильмейера Фогта-Шегрена; 5. Поздняя форма Куфса. *

Болезнь Нимана-Пика (сфингомиелиновый липидоз) (E75.2) (11p15.4-15.1 - SMPD1, дефект сфингомиелиназы)) Происходит накопление липида сфингомиелина и вторично миелина в клетках нервной ткани (преимущественно в головном мозге) и паренхиматозных органах (печени, селезенке). Клиника: - болезнь проявляется в 4-6 месяцев; - гепатоспленомегалия; - вторичная гипотрофия вследствие повторных рвот и отказа от приема пищи; - кожа кофеино-желтой окраски; - отставание в нервно-психическом развитии; - глухота, слепота; - у 20-30% детей симптом “вишневой косточки”; - снижение резистентности к инфекционным заболеваниям; 25

- летальный исход к 3 годам; Наследование аутосомно-рецессивное. *

Болезнь Гоше (цереброзидоз) (E75.1) (1q21 - GBA, дефект глюкоцереброзидазы) Накопление липида глюкоцереброзида в ретикуло-эндотелиальной системе. Клиника: - гепатоспленомегалия; - при цитологическом исследовании - обнаружение клеток Гоше - ретикулярные клетки, гистиоциты; - поражение нервной системы - судорожный синдром; - изменения в крови (снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов в костном мозге обнаруживаются клетки Гоше); - артриты; Наследование - аутосомно-доминантный тип. 2. Лейкодистрофии (E75.2) - группа заболеваний нервной системы, характеризующихся прогрессирующей демиелинизацией белого вещества мозга вследствие нарушения метаболизма липидов, участвующих в синтезе и обмене миелина Клинические признаки: нарастающие пирамидные, мозжечковые, экстрапирамидные расстройства, бульбарные и псевдобульбарные симптомы; снижение зрения и слуха; эпилептические припадки; прогрессирующее слабоумие. Заболевание чаще начинается в дошкольном возрасте, некоторые формы в первые месяцы и годы жизни. Описаны следующие формы: * Глобоидноклеточная лейкодистрофия (болезнь Краббе) (14q21-31 - GALC, дефект галактозилцерамидазы) Заболевание проявляется в 4-6 месяцев, отмечается повышенная раздражительность, гиперрефлексия мышц нижних конечностей, во время крика - признаки децеребрационной ригидности. К 6-8 месяцам появляется нистагм, возможно развитие слепоты за счет атрофии зрительного нерва. Позднее развиавается мышечная гипотония, исчезают сухожильные рефлексы. Летальный исход до 2 лет. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. *

Метахроматическая лейкодистрофия (22q13.31-qter - ARSA, дефицит арилсульфатазы А) Инфантильная форма клинически проявляется в 12-16 месяцев, дети перестают ходить, сидеть - теряют приобретенные навыки, отмечается разболтанность суставов, дисфагия, нистагм. При ювенильной форме ведущим симптомом является мозжечковая атаксия. У взрослых заболевание может протекать с поражением базальных ганглиев. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.

*

Лейкодистрофия Пелицеуса-Мерцбахера (Хq13-22 - PLP, липофилин-протеолипидный белок миелина) Заболевание проявляется с 4-6 месяцев развитием признаков мозжечковой атаксии, нистагма, спастических парезов и контрактур суставов нижних конечностей. Умственное развитие не страдает. Средняя продолжительность жизни - 16-25 лет. Тип наследования - Х-сц. рецессивный. 3. Гиперлипопротеидемии (E78.1) характеризуются ожирением, ранним развитием атеросклероза и сердечно-сосудистой патологией. Наиболее распространены гиперлипопротеидемии I, II, V типов. Частота I : 50 - 1 : 1 000. 26

Клинические проявления: - развивается ксантоматоз с отложением липидов в тканях и органах (в области ахиллова сухожилия, локтевых и коленных суставов, кистей рук, на ягодицах); - абдоминальная колика, лихорадочные состояния; - лейкоцитоз; - гепатоспленомегалия; - липемия, повышение уровня холестерина, липидов, триглицеридов. Группы риска по развитию гиперлипопротеидемии: Семьи, где: 1) Родственники с молодых лет страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями. 2) Встречается вегето-сосудистая дистония 3) Встречается кожный ксантоматоз (бугорки желто-охряного цвета, плоские, от булавочной головки до 1,5 --2 см в диаметре, сливаются). Диагностика гиперлипопротеидемии: 1. Определение липидов (метод хроматографии); 2. Определение холестерина, триглицеридов, липопротеидов. 3. Метод ультрацентрифугирования. 4. Метод иммунохимический. Встречаются: • Семейная гиперхолестеринемия Частота - I : 500. Аутосомно-доминантный тип наследования. Храктеризуется ранним атеросклерозированием коронарных сосудов (на 3-4 году жизни), ксантомами на сухожилиях, роговице. • Семейная гиперлипидемия Частота - I : I00. Аутосомно-доминантный тип наследования. Характеризуется ожирением, сердечно-сосудистой патологией. • Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля (Q87.8) Характерны:, ожирение (появляется на первом году жизни и с возрастом прогрессирует), пигментная дегенерация сетчатки с исходом в ночную слепоту и полную потерю зрения, умственная отсталость, полидактилия, гипогонадизм (чаще у мальчиков). Возможно наличие патологии внутренних органов (чаще почек и сердца). Тип наследования - аутосомно-рецессивный, но предполагается аутосомно-доминантное или мультифакториальное наследование. Частота в популяции не известна. 4.3. Болезни, связанные с нарушением обмена углеводов Гетерогенная группа наследственных болезней, обусловленных различными видами нарушения обмена углеводов. Выделяют несколько групп: - нарушения обмена моно- и дисахаридов; - болезни накопления - гликогенозы; - патология соединительной ткани - мукополисахаридозы; - другие. • Галактоземия (E74.2) (9р13.1) Частота 1:35 000 - 50 000. Нарушение процесса ферментативного превращения галактозы в глюкозу с накоплением галактозы и продуктов ее обмена в клетках, что оказывает повреждающее действие на функции печени, нервной системы и другие органы. Клиника:

27

- желудочно-кишечные расстройства - понос и рвота с первых дней жизни ребенка. После чайно-водной паузы состояние улучшается, но введение молока обуславливает рецидив нарушений со стороны ЖКТ. - проявления недостаточности печени: стойкая желтуха с преобладанием в крови прямого билирубина, увеличение печени, цирроз печени. - помутнение хрусталика - катаракта (появляется позднее). - задержка психофизического развития. - поражение почек - протеинурия, гипераминоацидурия. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Диагностика: 1. Определение концентрации галактозо-1-фасфата в эритроцитах (повышена). 2. Исследование активности галактозо-1-фосфат - уридилтрансферазы в эритроцитах. 3. Повышение уровня галактозы в крови и моче (методом хроматографии). 4. Микробиологический тест Гатри. *

Гликогенозы (E74.0) Группа наследственных болезней обмена полисахаридов, развивающихся в результате нарушения синтеза или распада гликогена на простые сахара. При этом нормальнный и аномальный гликоген одновременно накапливаются в клетках печени и других органах и тканях. Известно 11 типов гликогенозов, в основном наследуемых по аутосомно-рецессивному типу, кроме IX (Х-сцепленный рецессивный). Клиническая картина гликогенозов характеризуется гипогликемией (рвота, судороги, потеря сознания, кома). Течение болезни зависит от места депонирования гликогена: печень, почки, мышечная ткань. Соответственно выделяют цирроз печени, почечную форму, мышечный синдром (включая сердечную форму). Преобладание у новорожденного ребенка симптомов гипогликемии может привести к синдрому внезапной смерти. Прогноз зависит от типа болезни. Классификация основана на различиях в дефектах ферментов, лежащих в основе заболеваний. Выделяют: I тип - болезнь Гирке (дефект глюкозо-6-фосфатазы), наиболее частая форма (37%). II тип - болезнь Помпе. Дефицит лизосомального фермента альфа-1,4-глюкозидазы (у детей) или недостаточности кислой мальтазы (у взрослых). Протекает как младенческая , детская или взрослая форма. Занимает 10% всех гликогенозов. Ген локализован в сегменте 17q21.5 (взрослая форма). III тип - болезнь Форбса (Кори). Снижена или вообще отсутствует активность фермента амило-1,6-глюкозидазы. 26% всех гликигенозов. IV тип - болезнь Андерсен. Дефицит амило-1,4,1,6-трансглюкозидазы. V тип - болезнь Мак-Ардла. Дефицит мышечной фосфорилазы. VI тип - болезнь Герса. Дефицит фосфорилазы печени. Предполагается локализация патологического гена на 14 хромосоме. VII тип - болезнь Таруи. Снижение активности фосфофруктокиназы. Предполагаемый молекулярный дефект - 1q32. Гликогенозы VIII- XI типов крайне редки. Лечение гликогенозов в основном симптоматическое. Мукополисахаридозы (E76.3) Мукополисахаридозы(МПС) - гетерогенная группа заболеваний, отнесенных к наследственным болезням обмена сложных сахаров. МПС сопровождаются избыточным накоплением в тканях и повышенной экскреции гликозаминогликанов (ГАГ) - кислых мукополисахаридов, соединенных с белком и состоящих из уроновых кислот, аминосазароз и нейтральных сахаров. Указанные комплексы существуют в форме протеогликанов, являющихся важнейшими компонентами основного структурного белка волос (α-кератин) и структурного белка соединительной ткани (коллаген).

*

28

Для большинства МПС характерен аутосомно-рецессивный тип наследования, кроме синдрома Хантера (Х-сцепленный рецессивный). Клиническая картина: манифестация болезни, как правило, в возрасте до 7 лет, задержка роста (до карликовости), контрактуры суставов, кифоз/кифосколиоз/сколиоз, массивный череп с глубоким и удлинненым турецким седлом, короткая шея, деформация грудной клетки, веслообразные ребра, укорочение трубчатых костей, грубые черты лица, помутнение роговицы, гепатоспленомегалия, задержка психического развития, судороги, глухота, грыжи (пупочная, паховая, паховомошоночная), врожденные пороки сердца, гликозамино-гликанурия (100-200 мг в сутки). Характерные для МПС признаки дисморфизма получили название Гаргоилический фенотип (Гаргоилизм - синоним МПС). Среди МПС выделяют ряд типов, каждый из которых обусловлен дефицитом специфической лизосомной гидролазы, участвующей в последовательном расщеплении ГАГ: I тип - синдром Гурлер (4р16 - IDUA). Выделяют подтипы: Гурлер, Шейе, смешанный вариант. Для всех характерно снижение активности альфа-идуронидазы и накопление в тканях дерматан- и гепарансульфатов. II тип - синдром Хантера (Гюнтера) (Хq28 - IDS). Снижение активности L-идуросульфатсульфатазы и отложение в тканях дерматан- и гепарансульфатов. Клинические признаки менее выражены, продолжительност жизни больше, чем при других типах МПС. III тип - Санфиллипо (12q13.4). В зависимости от природы первичного биохимического дефекта выделяют четыре типа: А, В, С, D. В клинической картине преобладают психические расстройства: деменция, агрессивность. Продолжительность жизни не превышает 20 лет. IV тип - синдром Моркио (16q24.3 - GALNS). Выделяют подтипы А и В. В тканях откладывается кератансульфат. Преобладают поражения скелета и непропорционально низкий рост. V тип - синдром Шейе (см. I тип). VI тип - синдром Марото-Лами (5q11.2 - ARSB). Дефицит фермента арилсульфатазы В. В тканях накапливается дерматансульфат. Фенотипически напоминает МПС I типа, но интеллект не снижен. VII тип - синдром Слая (7q21.11 - GUSB). Дефицит фермента β-глюкуронидазы. В тканях накапливаются дерматан-, гепаран- и хондроитин-сульфаты. Фенотипически напоминает МПС I типа, но имеет более доброкачественное течение. Диагностика МПС основывается на совокупности данных генеалогического анализа, клинических проявлений, типичных рентгенологических данных, экскреции с мочой оксипролина (снижение), ГАГ и их фракций (превышение в 5-10 раз). Точная идентификация типов МПС возможна только с помощью определения активности лизосомных гидролаз в лимфоцитах и лейкоцитах крови, культуре фибробластов кожи, биоптатов печени, а также в моче. Лечение больных МПС в основном симптоматическое, заключается в назначении терапии, способствующей нормализации или стабилизации патологического процесса в опорнодвигательном аппарате, сердечно-сосудистой и центральной нервной системе, паренхиматозных органах, органах зрения и слуха. Перспективным считается плазмаферез.

29

Раздел 5. СИНДРОМ МАЛЬДИГЕСТИИ И МАЛЬАБСОРБЦИИ. Нутритивный статус и связанные с ним темпы физического и психо-моторного развития ребенка особенно важны в период новорожденности и раннего возраста. Различные морфофункциональные нарушения желудочно-кишечного тракта служат причиной развития у ребенка так называемого синдрома мальдигестии и мальабсорбции. Мальдигестия - это недостаточность пищеварительной функции ЖКТ - полостного пищеварения (синдром мальдигестии, интестинальные энзимопатии). Мальабсорбция - это недостаточность всасывательной функции кишечника пристеночного пищеварения (синдром мальабсорбции). Традиционно оба синдрома объединяются понятием “синдром мальабсорбции”, так как в обоих случаях на определенной стадии развивается общее нарушение пищеварительной и всасывательной функции различных отделов ЖКТ. Причины развития синдрома разнообразны: кишечные инфекции, отравления, алиментарные нарушения, аллергические заболевания и т.д. В этиологической структуре важное место занимают наследственные нарушения морфофункционального состояния ЖКТ. Раннее выявление у ребенка наследственных заболеваний с синдромом мальабсорбции и своевременное назначение адекватной диеты и лечения - это возможность нормального физического и психо-моторного развития, профилактика инвалидизации. Классификация наследственно обусловленных и врожденных нарушений кишечного всасывания: 1. Первичные нарушения всасывания моносахаридов: - первичная мальабсорбция глюкозы и галактозы; - первичная мальабсорбция фруктозы. 2. Первичные нарушения всасывания аминокислот: - болезнь Хартнапа; - цистинурия; - врожденная лизинурия; - синдром Лоу; - первичная мальабсорбция метионина. 3. Первичные нарушения всасывания жиров: - абеталипопротеинемия; - первичная мальабсорбция жирных кислот. 4. Первичные нарушения всасывания витаминов: - первичная мальабсорбция витамина В12; - первичная мальабсорбция фолиевой кислоты. 5. Первичные нарушения всасывания минеральных веществ: - энтеропатический акродерматит (первичная мальабсорбция цинка); - первичная гипомагнезиемия; - синдром Менкеса; - семейный гипофосфатемический рахит; - идиопатический гемохроматоз. 6. Первичные нарушения всасывания электролитов: - врожденная хлоридорея и др. Наиболее распространенными наследственными заболеваниями, протекающими с развитием синдрома мальабсорбции, являются целиакия, дисахаридазная недоста-точность, экссудативная энтеропатия, муковисцидоз (кишечная и смешанная формы). * Целиакия (болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, кишечный инфантилизм, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру) (K90.4) Возникновение целиакии обусловлено непереносимостью компонентов белка злаковых проламина и глютенина (общее название - глютен). В различных злаках проламины имеют различное название: в пшенице - глиадин, во ржи - секалинин, в ячмене - гордеин, в овсе 30

авенин и др. Наиболее высокая концентрация проламинов определяется в пшенице, ячмене и ржи. Исследователями приводятся различные данные о частоте встречаемости целиакии: в России - 1:5 000 - 1:10 000 детей, в странах Европы 1:300 и даже 1:100 обследованных. По данным некоторых авторов девочки болеют чаще. Целиакия наследуется по аутосомно-доминантному типу, в то же время является и полигенным заболеванием. Выявлена основная ассоциация целиакии с локусами гена главного комплекса гистосовместимости, расположенного на хромосомах 14 и 6. Проводится дальнейшая детализация молекулярного дефекта. Патогенез заболевания до конца не выяснен. Основная схема - аутоиммунное воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки, вызванное повреждающим действием глютена на энтероциты с дальнейшим подавлением экзокринной функции отделов ЖКТ. Клиническая симптоматика заболевания отличается большим полиморфизмом и зависит от возраста пациента. “Классичесакая” форма целиакии проявляется клинически через 4-8 недель после введения в питание глютенсодержащих прикормов или докорма (манная каша, геркулесовые отвары). Провоцирующими факторами могут служить кишечные инфекции, ОРВИ, стрессовые ситуации. Основными симптомами являются: - обильный, зловонный, светлый или “разноцветный”, плохо отмывающийся стул 2 и более раз в сутки (80%), причем подобный стул может отмечаться периодически в течение жизни; - увеличение размера живота (77%), определяемое по индексу Андронеску (% отношение окружности живота к росту). Нормальные значения составляют 50-52% у детей в возрасте до 1,5 лет и 41-42% - у детей старше 2 лет. - боли в животе (77%), с локализацией в околопупочной области, чаще нарастание болевого синдрома происходит через 3-5 часов после приема пищи, характер болей - от тупых разлитых до острых. Боли проходят самостоятельно или после дефекации. - рвота с различной кратностью - от редкой до ежедневной (47%). - различные варианты дисфагии (89%). - отставание массы тела и роста от основных показателей (60%). - проявления сопутствующей пищевой аллергии - атопический дерматит (60%), респираторный аллергоз (33%). - проявления фосфорно-кальциевой недостаточности - боли в костях, ночные и при физической нагрузке, переломы костей при неадекватной травме, поражение зубной эмали, кариес (50%), - раздрожительность, агрессивное поведение, неспокойный сон (63%). Кроме основных проявлений, отмечаются общие симптомы витаминно-минеральной и белковой недостаточности: частые ОРВИ, мышечная слабость, парестезии, судорожный синдром (вплоть до эпилепсии), обмороки, дистрофические изменения волос и ногтей, гиперкератоз, хейлиты, стоматиты, повышенная кровоточивость, фолликулярный гипопротеинемические отеки. Течение целиакии характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Обострения могут протекать с прогрессирующим вовлечением в патологический процесс новых органов и систем. Основные этапы диагностики: 1) клинический - сочетание 3 основных симптомов и 2 и более дополнительных подозрение на целиакию. 2) лабораторный - повышение уровня антиглиадиновых антител (АГА) классов А и G целиакия возможна с большой степенью вероятности. 3) инструментальный - выявление атрофии слизистой оболочки 12-перстной кишки, визуально и характерные морфологические признаки - диагноз целиакии подтвержден; 4) при невозможности проведения второго и третьего этапов - пробная безглютеновая диета не менее 3 месяцев, а при снижении массо-ростовых показателей - не менее года.

31

Основным методом лечения целиакии является, бесспорно, пожизненная диета с полным исключением всех продуктов, содержащих глютен ячменя, овса, пшеницы, ржи: хлеб белый и черный, макаронные и мучные изделия, мороженое, некоторые йогурты, импортные сыры, колбасные изделия (из-за возможности добавления муки), консервы, соусы, кетчуп, уксус (кроме яблочного), майонез, кондитерские изделия, растворимый кофе, красители, консерванты. Взрослым больным запрещается прием алкоголя и курение (из-за опасности развития опухолевых заболеваний). Недопустимыми для больных целиакией являются продукты с содержанием глютена более 1 мг на 100 г продукта (50 г пшеничного хлеба соодержит 2-3 г глютена). Разрешаются изделия из рисовой, кукурузной муки, картофельного крахмала, а также рисовая, кукурузная , пшенная, гречневая каши. Прогноз заболевания благоприятный при соблюдении диеты. *

Муковисцидоз (кистофиброз) (E84.9) Наследственное заболевание, обусловленное системной дисфункцией экзокринных желез. Одно из тяжелейших заболеваний детского возраста. Ген локализован в сегменте 7q32 и кодирует белок - регулятор трансмембранной проводимости (CFTR). Частота для стран Европы и Северной Америки 1:2 000; в азиатских странах встречается редко. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. В настоящее время известно около 900 мутаций, из которых в Европе и России наиболее часто встречается мутации ΔF508 (потеря аминокислоты фенилаланина в позиции 508). Подобное изменение структуры ДНК приводит к нарушению функции белка, обеспечивающего транспорт иона хлора через апикальную часть мембраны эпителиальной клетки. Вследствие этого дефекта анионы хлора задерживаются в клетке, усиливают абсорбцию катионов натрия и воды, “высушивая слизь”, продуцируемую экзокринными железами. Увеличение вязкости экскрета приводит к закупориванию протоков экзокринных желез, накоплению экскрета и образованию кист. развивается картина системной дисфункции экзокринных желез. Поражаются те органы, в эпителиальных клетках которых нарушена функция хлоридных каналов. Это верхние и нижние дыхательные пути, потовыводящие протоки, выводные протоки слюнных желез, поджелудочной железы, желчевыводящие пути, кишечник, семявыносящие протоки у мальчиков. Выделяют следующие клинические формы: - смешанная (70% случаев); - преимущественно легочная (11%). При этом поражение органов пищеварения минимально или отсутствует; - абортивная или стертая (11%); - преимущественно кишечная (5%); - мекониальная непроходимость (3%). Это деление условно, так как одна форма практически всегда переходит в другую. Поражения поджелудочной железы, вызванное закупориванием её протоков густым, вязким секретом, приводит к образованию кист и в дальнейшем к кистозно-фиброзному перерождению паренхимы поджелудочной железы. В более старшем возрасте из-за фиброзного перерождения стромы поджелудочной железы и при поражении островков Лангерганса развивается эндокринная недостаточность поджелудочной железы, приводящая к формированию сахарного диабета. Поражение желчевыводящих протоков приводит к развитию билиарного цирроза с портальной гипертензией, выражающейся в варикозном расширении вен пищевода, асцитом, спленомегалией и гиперспленизмом. У всех больных МВ при УЗИ можно выявить картину холестаза, на этом фоне у 15% формируются камни желчного пузыря. Из-за нарушенного транспорта ионов натрия и хлора содержание электролитов и жидкости в просвете кишечника резко снижено, что может привести к мекониальной кишечной непроходимости в младенчестве, выпадению прямой кишки в детстве, развитию кишечной непроходимости на уровне илеоцекального угла в более старшем возрасте. Двусторонняя атрезия семявыносящих протоков приводит к аноспермии и мужскому бесплодию. Больные МВ страдают синуситами, у 30% больных выявляется полипоз носа. 32

Патологический процесс в легких начинается после рождения ребенка, когда в просвете бронхов формируется густой и вязкий секрет, приводящий к нарушению мукоцилиарного клиренса. Возникающий мукостаз является благоприятной основой для развития инфекционновоспалительных процессов. Хронический гнойный бронхит, частые бронхопневмонии приводят к формированию ателектазов, бронхиоло-бронхоэктазов, в более позднем возрасте возникают осложнения в виде пневмоторакса, легочного кровотечения. По мере прогрессирования патологических изменений в бронхолегочной системе нарастает вентиляционно-перфузионный дисбаланс, возникает гипоксия, легочная гипертензия и формируется хроническое легочное сердце. Классическая диагностическая триада при МВ: 1. Положительный потовый тест (хлориды пота); после стимуляции потоотделения пилокарпином с помощью ионофореза пот собирается на фильтровальную бумагу (не менее 100 мл) и проводится его химический анализ с определением крнцентрации натрия и хлора. Положительным тестом считается превышение концентрации в 60 ммоль/л у детей и 70 ммоль/л у взрослых. 2. Рецидивирующая легочная патология инфекционно-воспалительного характера; 3. Кишечный синдром; Диагноз подтверждается: 1. Отягощенным семейным анамнезом; 2. Положительным результатом генетического анализа; 3. Повышенным содержанием иммунореактивного трипсина в крови; 4. При определении сниженной активности ферментов поджелудочной железы в кале (протеолитическая активность кала) - копрологический анализ; 4. Азооспермией, вызванной обструкцией семявыносящих протоков. Помимо перечисленных диагностических тестов, разработаны программы массового скрининга новорожденных, включающие два этапа: первый этап - определение иммунореактивного трипсина в пятнах крови и альбумина в меконии; второй этап - определение электролитов в поте. Лечение муковисцидоза в основном симптоматическое, целью проводимой терапии являются: 1. Уменьшение бронхиальной обструкции проводится при помощи: - муколитиков - препаратов, уменьшающих вязкость мокроты (N-ацетилцистеин, лазолван и др.). - бронходилататоров - β- агонистов (сальбутамол, сальметерол), М-холинолитиков (ипратропиума-бромид), теофиллинов. Используется ДНКаза - препарат, расщепляющий ДНК разрушенных нейтрофилов в просвете бронхов. Кинезитерапия - это вид физиотерапии, направленный на эвакуацию мокроты из бронхиального дерева. Формы кинезитерапии: цикл активного дыхания, аутогенный дренаж, постуральный дренаж в сочетании с перкуссионным массажем. 2. Борьба с инфекцией. Антибактериальная терапия при МВ опирается на определение чувствительности к антибиотикам выделенного возбудителя. При лечении обострения препаратами выбора для стафилококковой инфекции являются пенициллиназоустойчивые пенициллины (флуклоксациллин, диклоксациллин), цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (цефалексин, цефаклор), доксициклин, клиндамицин, рифампицин, фузидин. При колонизации синегнойной палочки терапия проводится с применением двух противосинегнойных препаратов: цефалоспоринов 3-го поколения (цефтазидин), аминогликозидов (гентамицин, сизомицин, амикацин), карбапенемов (тиенам, меронем). 3. Улучшение нутритивного статуса больного: - Постоянная заместительная терапия ферментными препаратами нового поколения (микросферические ферменты с рН-чувствительной оболочкой (креон, панцитрат). - В диете не должно быть ограничений. Калораж питания должен составлять 120-150% от необходимого, 35% из них за счет жиров. - Дополнимтельный прием витаминов А, Д, Е, К. 33

4. Оперативное лечение - трансплантация - производится пересадка обоих легких, возможна также пересадка комплекса “ легкие-сердце”. 5. Генная терапия является новым этапом в лечении МВ. Синтезирован ген белка МВТР, проводятся активные попытки ввести этот ген в эпителиальные клетки бронхов. Проведены клинические испытания с использованием вектора аденовируса и липосомами.

34

Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома мальабсорбции Признаки 1 Возраст начала заболевания

Причина заболевания

Факторы, провоцирующие проявление заболевания

1 Масса при рождении

Кишечная форма муковисцидоз

Целиакия

2 3 В периоде новорожПервичная - в середине денности, реже в 1,5-2 года первого года жизни. Вторичный синдром целиакии чаще в 2-3 года Недостаточность ферментов поджелудочной железы (нарушение структуры мукопроте-инов экзокринных желез вследствие дефекта внутриклеточных энзимов Употребление продуктов, богатых жиром

2 Часто низкая

Недостаточность специфической дипептидазы, расщепляющей белок клейковины злаков глиадин (глютен) Употребление продуктов, содержащих глиадин (глютен): мучные изделия, манная крупа и др.

3 Средняя

Дисахаридазная недостаточность

Экссудативная энтеропатия

4 Первичная - в период новорожденности, в первые месяцы жизни. Вторичная - в любом возрасте

5 Первичная - чаще после первого года жизни. Вторичная - в любом возрасте при различной патологиии ЖКТ Недостаточность или отсутствие Повышенная потеря дисахаридаз кишечника. плазматических белков Нарушение транспорта через желудочно-кишечный моносахаридов через кишечную тракт стенку Употребление молока (женского и коровьего) - при непереносимости лактозы. Употребление сахара, фруктовых соков, киселя, мучных блюд - при непереносимости сахарозы, изомальтозы, моносахаридов.

4 Ниже средней

-

5 Средняя

Семейная Часто подобное предрасположен- заболевание у ность двоюродных сестер и братьев

Иногда наблюдается у родителей

Склонность к Тяжелые поражения заболеваниям бронхолегочной системы с органов дыхания раннего возраста, трудно поддающиеся лечению Отмечается с первых Гипотрофия месяцев жизни, постепенно нарастает до II-III степени

Может быть вялотекущая пневмония, поддающаяся комплексной терапии

Аппетит Рвота

Обычно хороший или повышенный -

Поражение печени

Наблюдается часто

Боли в животе

Довольно часто

Метеоризм Выпадение прямой кишки

Возможен

1 Неврологические нарушения

У ближайших родственников может быть непереносимость молока

Развивается во 2-м полугодии, но быстро прогрессирует до I-III степени

Не характерны

Не характерна

У отдельных детей с первых месяцев жизни I-II степени

Из-за наличия отеков масса тела может быть нормальной или выше нормы

Снижен

Анорексия

Снижение аппетита

-

Характерна

Характерна

Не характерно Не характерны

Характерны Выражен резко

Встречается 2

Отсутствует

Не характерны Не характерен

Не характерно 3 Раздражительность, мышечная гипотония, иногда судороги

36

4

5

Не характерны

Судорожный синдром

Отеки

Отсутствуют

Не характерны

Отсутствуют

Типичны, от умеренных до анасарки

Параклинические Биохимическое исследование крови: общий белок Белковые фракции

Понижен

Выраженное снижение гипоальбуминемия

Холестерин

Снижен

Снижен

Иммуноглобулин Иногда повышены Часто повышены ы IqG, А IqG, А Пробы с Иногда диабетический тип Обычно плоская нагрузкой: сахарной сахарная кривая глюкозой кривой дисахаридами и крахмалом

d-ксилозой (кровь) d-ксилозой (моча)

Плоская сахарная кривая при нагрузке крахмалом В пределах нормы На нижней границе нормы

Сахарные кривые плоские

Без особенностей

Снижен

В норме

Выраженная гипоальбуминемия

В норме

В норме или снижен

В норме

Снижены все классы, особенно IqG

Нормальная сахарная кривая Плоская сахарная кривая при нагрузке непереносимыми дисахаридами

Снижена

В пределах нормы

Нормальная сахарная кривая

В пределах нормы

Резко снижена

Не нарушена

Слабо нарушена

Нормальная

Липоидолом Резко нарушена Исследование

Жидкий,

светло-желтый, Обильный, пышный,

Частый, водянистый, 37

Частый, жидкий, стеаторея

кала:

глинистый, жирный, зловонный, рН=5,0

Нейтральный жир Жирные кислоты Трипсин Молочная кислота Хлориды пота Рентгенологическ ое исследование желудочнокишечного тракта

разжиженный, светложелтый , с неприятным, гнилостным запахом рН>5,0

В большом количестве Умеренно повышены Резко снижен до полного отсутствия

В большом количестве

Не характерен

Умеренно повышен

В норме

Умеренно повышены

Умеренно снижен Нормальный

Умеренно повышена

Высокая

Повышены Дискинезия тонкой кишки, рельеф слизистой оболочки грубый, “спикулы” или псевдодивертикулы, большое количество слизи в просвете кишечника

иногла со слизью, кислый, рН<5,0

Нормальная

Нормальные Расширение петель кишечника, явления гипотонии, дискинезия кишечника, горизонтальные уровни жидкости, рельеф слизистой размыт

38

Избыточное количество Отек кишечной стенки, утолщение газа и жидкости в просвете круговых складок, псевдополипоз кишки, диски-нетические расстройства

1 Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки

2 Значительное увеличение количества бокаловидных клеток в слизистой оболочке тонкой и толстой кишок Основной Повышение уровня лабораторный хлоридов в поте, диагностически стеаторея с преобладанием й тест нейтрального жира

3 Дистрофические изменения энтероцитов, тотальная и субтоталь-ная атрофия ворсинок и гиперплазия крипт Универсальное нарушение всасывания углеводов, жиров, белков, повышение содержания IqА в сыворотке крови в период обострения

4 Неизмененная слизистая оболочка

5 Изменение калибра лимфатических сосудов, лимфангиома

Плоская сахарная кривая с непереносимым дисахаридом

Повышение количества в кале плазменных белков, стеаторея, гипопротеинемия

Раздел 6. Врожденные пороки развития. Врожденный порок развития - возникшее внутриутробно стойкое морфологическое изменение органа, системы органов, части тела или всего организма, выходящее за пределы вариаций строения и нарушающее его (её) функцию. Пороки развития, не сопровождающиеся функциональными нарушениями, чаще называют врожденными малыми аномалиями – стигмами дизэмбриогенеза (например, деформации ушных раковин - не обезображивающие лица больного и существенно не отражающиеся на восприятии звуков). К врожденным порокам относятся следующие морфологические нарушения развития: АГЕНЕЗИЯ - полное врожденное отсутствие органа. АПЛАЗИЯ - врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки. ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ - недоразвитие органа, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа, превышающем отклонение в две сигмы от средних показателей для этого возраста. ВРОЖДЕННАЯ ГИПОТРОФИЯ - уменьшение массы тела плода или новорожденного. У детей старшего возраста применяют термин “нанизм” (карликовость, микросомия, наносомия). ВРОЖДЕННАЯ ГИПЕРТРОФИЯ - увеличенная относительная масса (или размеры) органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток. МАКРОСОМИЯ (гигантизм) - увеличенная длина тела. ГЕТЕРОТОПИЯ - наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех же зонах того же органа, где их быть не должно. ГЕТЕРОПЛАЗИЯ - нарушение дифференцировки отдельных типов ткани. ЭКТОПИЯ - смещение органа, т.е. расположение его в необычном месте. УДВОЕНИЕ - увеличение в числе того или другого органа или его части. Часто используется частица “поли-” (полидактилия). АТРЕЗИЯ - полное отсутствие канала или естественного отверстия. СТЕНОЗ - сужение канала или отверстия. НЕРАЗДЕЛЕНИЕ (слияние) органов или двух симметричных или асимметрично развитых однояйцевых близнецов. Используется частица “син-” (синдактилия). ПЕРСИСТИРОВАНИЕ - сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития (открытое овальное окно или артериальный проток у ребенка старше трех месяцев). Одна из форм персистирования - дизрафия - незаращение эмбриональной щели (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры). ДИСХРОНИЯ - нарушение темпов (ускорение или замедление) развития. По этиологическому признаку целесообразно различать три основные группы пороков: ∗ Наследственные - пороки, возникшие в результате мутаций (стойких изменений наследственных структур) в гаметах или (реже) зиготе. В зависимости от уровня мутации пороки подразделяют на генные и хромосомные. ∗ Экзогенные - пороки, обусловленные действием тератогенных факторов непосредственно на эмбрион или плод. Тератогенные ВПР могут фенотипически напоминать (копировать) генетически детерминированные ВПР, в таких случаях их называют фенокопиями. ∗ Мультифакториальные - ВПР, произошедшие от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов, причем, ни один из них отдельно не является причиной развития порока.Очевидно, что такое разделение несколько условнопоскольку генные и хромосомные мутации, лежащие в основе наследственных пороков, также индуцированы различными факторами. В зависимости от времени воздействия факторов, индуцирующих развитие порока, все врожденные пороки могут быть разделены на: ∗ Гаметопатии - поражение на уровне половых клеток - гамет. ∗ Бластопатии - поражение бластоцисты, т.е. зародыша 15 дней после оплодотворения.

41 ∗ Эмбриопатии - ВПР, возникшие в результате повреждения эмбриона (воздействие повреждающего фактора в период от 16 дня после оплодотворения, до конца 8 недели. ∗ Фетопатии - повреждения плода (9 неделя - окончание родов). В зависимости от последовательности возникновения различают: ∗ первичные - непосредственно обусловленные воздействием тератогенного фактора (генетического или экзогенного). ∗ вторичные - являются осложнением первичных и всегда патогенетически с ними связаны (например, атрезия водопровода мозга (первичный порок), приведшая к развитию гидроцефалии (вторичный) или spina bifida (первичный), сопровождающаяся косолапостью (вторичный). Названные гидроцефалия и косолапость могут быть и первичными пороками, возникновение их при этом будет непосредственно связано с воздействием повреждающих факторов или с генными мутациями. Выделение первичных пороков из комплекса обнаруженных у ребенка нарушений развития имеет боьшое значение для медико-генетического прогноза, поскольку риск определяется по основному пороку. По распространенности в организме первичные ВПР целесообразно подразделять на: ∗ изолированные (одиночные, локальные) - локализованные в одном органе (например, стеноз привратника или персистирование артериального протока); ∗ системные - пороки в пределах одной системы (например, хондродисплазия, артрогриппоз); ∗ множественные - пороки, локализованные в органах двух и более систем. Наиболее распространенной классификацией изолированных и системных ВПР является классификация, в основу которой положен не этиологический, а анатомо-физиологический принцип деления тела человека на системы органов. Именно по этому принципу построена классификация ВОЗ, рекомендованная для учета болезней и причин смерти, принятая XXIX Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1975 г. Множественные ВПР целесообразно подразделять по этиологическому принципу. Таким образом, предлагается следующая

классификация ВПР: А. Врожденные пороки развития органов и Б. Множественные врожденные пороки: систем: Пороки ЦНС и органов чувств Хромосомные синдромы Генные синдромы Пороки лица и шеи Пороки сердечно-сосудистой системы Синдромы, обусловленные экзогенными факторами (многофакторные) Пороки дыхаательной системы Пороки органов пищеварения Синдромы неустановленной этиологии Пороки костно-мышечной системы Множественные пороки неуточненные Пороки мочевой системы Пороки половых органов Пороки эндокринных желез Пороки кожи и ее придатков Пороки последа 11. Прочие пороки Основные принципы взаимосвязи между воздействием на плод каких-либо факторов и формированием порока: - Специфичность тератогена. Тератогенный фактор (ТФ) вызывает возникновение специфических ВПР или пороков определенного типа. - Время воздействия ТФ. Существуют терминационные периоды для различных органов и систем, и только воздействие в этот критический период приведет к формированию ВПР соответствующего органа, системы или ряда систем, если терминационные периоды совпадают. - Доза тератогена. Для многих ТФ существует порог концентрации, ниже которого статистическая вероятность тератогенного эффекта ничтожно мала.

41

42 - Генетическая конституция матери и плода во многом определяет устойчивость к воздействию ТФ (например, только у 11% матерей, принимавших во время беременности дифенилгидантоин, развился гидантоиновый синдром плода). Выделяют тератогенные факторы биологической (инфекционной), физической и химической природы. * Среди биологических факторов значительная роль принадлежит инфекционным агентам (особенно ТОRCH -инфекциям): - токсоплазмоз - нарушение роста плода и развития мозга; - сифилис - нарушение роста плода, развитие мозга и скелета; - вирус краснухи - вызывает катаракту, глухоту, задержку умственного развития, ВПС; - цитомегаловирус - нарушение роста плода, аномалии ссо стороны ЦНС, иногда только потеря слуха; - вирус герпеса - обычно не вызывает пороков, ноо при пренатальном заражении может привести к развитию энцефалита новорожденных. * Химические вещества и медицинские препараты: - Алкоголь - нарушает рост плода, приводит к развитию аномалий головного мозга, лицевого дисморфизма, ВПС (у 30-40% детей от матерей, часто употребляющих алкоголь во время беременности, развивается алкогольный синдром плода. Частота в популяции 1-2:1000 новорожденных). - Гидантоин - нарушение рроста плода, развитие аномалий скелета и ЦНС (гидантоиновый синдром). - Талидомид - пороки развития конечностей и расщелины неба. - Ретиноевая кислота - ВПР головного мозга, уха и сердца. - Тетрациклин - образование темных пигментных пятен на поверхности зубов. - Варфарин - кровотечения, атрофии зрительной системы (варфариновый синдром). - Другие препараты - антиконвульсанты, антикоагулянты, антитиреоидные препараты, химиопрепараты, йодсодержащие вещества, свинец, литий, ртуть, противозачаточные препараты. * Радиационные воздействия - ТФ, который может вызывать ВПС, нарушая деление клеток и органогенез. Преимущественно поражается нервная система и череп (микро- и гидроцефалия), глаза (катаракта, колобома). * Метаболические нарушения у матери: - при сахарном диабете - 10-15% риск возникновения у детей ВПР сердца, скелета,ЦНС. Основной ТФ - гипергликемия. - при фенилкетонурии - почти всегда формируются ВПС и дефекты ЦНС. Основной ТФ - избыточная концентраация метаболитов фенилаланина. *

Механические воздействия на плод - внутриматочные (неправильное анатомическое строение матки, внутриматочные опухоли или фибромы) - ограничивают движения и рост плода, что может прривести к развитию ягодичного предлежания, деформаций лица, вывиха бедра, косолапости. При маловодии может возникнуть гипоплазия легких, деформации лица и др. аномалии (синдром Поттер). - внешние - способствуют развитию нарушений кровоснабжения плода, образованию складок амниотического мешка (амниотические сращения - тяжи Симонара), результатом чего может стать гипоплазия конечностей или поперечные ампутации (амниотические перетяжки). Одной из насущных проблем педиатрии, клинической генетики и медицины в целом является регистрация ВПР, мониторинг их частоты, позволяющие определить генетические и тератогенные факторы дисморфогенеза. Согласно рекомендациям международных комитетов, все ВПР, которые потенциально могут быть выявлены, должны быть выявлены, поскольку только такой подход позволяет обнаружить связь изменения экологии с динамикой частоты ВПР. В большинстве мониторинговых систем в обязательном порядке проводятся учет и регистрация 19 нозологических 42

43 пороков развития, а также синдром Дауна и комплекс множественных пороков развития (МВПР). Выбор этих определенных нозологических форм обусловлен, во-первых, относительной однозначностью диагностики, во-вторых, тем, что все они диагностируются за время нахождения ребенка в роддоме, что должно способствовать оперативности принимаемых решений при увеличении частоты конкретных ВПР в регионе. При регистрации пороков может возникнуть ряд диагностических сложностей: ∗ Фенотипическое сходство пороков, имеющих разные причины. ∗ Дифференциальная диагностика пороков, затрагивающих близкие анатомические области. ∗ Дифференциальная диагностика изолированных и синдромальных ВПР. ∗ Дифференциальная диагностика первичных и вторичных ВПР. ∗ Проблема оценки микроформ пороков, которые не должны учитываться в качестве ВПР. Приводим краткое описание основных ВПР (с кодами МКБ-10, Класс XVII). • Анэнцефалия - полное или частичное отсутствие головногоо мозга, костей свода черепа и мягких тканей. При этом поверхность головы образует беспорядочная масса кистозно измененной соединительной ткани с элементами нервной, покрытая прозрачной мембраной. Частота - 3,3:10 000 новорожденных. Q00-Q00.0. • Спинномозговая грыжа (spina bifida) - выпячивание мозговых оболочек, корешков и вещества спинного мозга через отверстие, образованное в результате незаращения позвоночника (аплазия дужек и остистых отростков различного числа позвонков). Наиболее частая локализация пояснично-крестцовый отдел, редкая - в шейном отделе. Спинномозговые грыжи классифицируются в зависимости от степени дефекта и содержимого грыжевого выпячивания: - менингоцеле - выбухание в дефект позвоночника только оболочек спинного мозга, содержащих ликвор. - миеломенингоцеле - вовлечение спинного мозга, при этом он недоразвит, с участками глиоза, расширенным центральным каналом. - полный рахизхиз - расщелина позвонков с дефектом мозговых оболочек и мягких покровов. Грыжевое выпячивание отсутствует, спинной мозг лежит в области дефекта открыто и имеет вид деформированной тонкой пластинки или желоба. Частота порока - 6,6:10 000 новорожденных. Q05. Не учитывается spina bifida occulta - самая легкая форма порока, проявляющаяся ограниченным втягиванием кожи, гематомами, родимыми пятнами, ростом волос над пораженным участком позвоночника. * Энцефолоцеле - черепно-мозговые грыжи, которые обычно располагаются в местах соединения костей черепа: между лобными костями, теменной и височной, теменных и затылочных костей и т.д. Дефект может иметь разные размеры - от неизменяющих нормальную конфигурацию черепа до значительных, когда в отверстие проникает большая часть головного мозга. Различают две основные формы черепно-мозговых грыж: - менингоцеле (см. выше). - менингоэнцефалоцеле. Частота порока - 1,1:10 000 новорожденных. Q01. Энцефалоцеле не учитывается при сочетании со спинно-мозговой грыжей. * Гидроцефалия врожденная (врожденная водянка головного мозга) - расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств за счет избыточного количества цереброспинальной жидкости. При этом увеличивается окружность черепа (до 80-100 см в диаметре), нарушается пропорция головы и тела (в норме окружность головы на 2 см больше, чем окружность груди), отмечается расхождение швов и увеличение размеров родничка. Частота порока - 3,9:10 000 новорожденных. Q03. 43

44 * Микротия, анотия - аномалия развития ушной раковины. Наиболее тяжелая форма (анотия) - полное отсутствие ушной раковины и слухового канала. Порок обычно правосторонний. Частота 0,9:10 000. Q16. * Расщелина неба (“волчья пасть”) - расщелина мягкого и/или твердого неба (сообщение между полостью носа и ротовой полостью), расположенная по средней линии, без расщелины губы или альвеолярного отростка. Расщелина бывает полной (щель в мягком и твердом небе), частичной (щель только в мягком или твердом небе), сквозной или подслизистой. Частота порока - 5,9:10 000 новорожденных. Q35. Подслизистая расщелина не регистрируется. * Незаращение губы (“заячья губа)” - дефект тканей верхней губы, идущей от красной каймы к носу. Часто сопровождается незаращением неба и дефектом альвеолярного отростка. Различают одностороннюю (чаще левостороннюю) и двустороннюю расщелины губы с расщелиной или без расщелины неба. Частота - 8,3:10 000 новорожденных. Q36-Q37. * Транспозиция крупных сосудов - отхождение аорты от правого желудочка, легочной артерии - от левого. При отсутствии свободных шунтов (дефектов перегородок, открытого артериального протока) порок несовместим с жизнью. Включает различные степени транспозиций крупных сосудов и инверсию сердечных камер. Наиболее характерные клинические проявления - цианоз, одышка, сердечные шумы над дефектом, судоороги. Чаще всего порок диагностируется на вскрытии. Частота - 3,2:10 000 новорожденных. Q20.3. * Гипоплазия левого сердца - летальный порок сердца, резкое недоразвитие левого желудочка в результате атрезии или стеноза аортального или митрального клапана или их комбинация. Смерть наступает в первые недели жизни. Диагноз устанавливается на вскрытии. Частота - 1,3:10 000 новорожденных. Q23.4. * Атрезия пищевода - сужение или непроходимость пищевода с трахеопищеводным свищом или без него. Существуют различные типы атрезии, однако в 90% случаев верхняя часть пищевода слепо заканчивается, а нижняя имеет соустье (фистулу) с трахеей. Клинически проявляется рвотой не створоженным молоком, приступами удущья и кашлем во время или после кормления ребенка. Частота - 2,9:10 000 новорожденных. Q39-Q39.0-Q39.3. * Атрезия ануса - отсутствие анального отверстия и прямой кишки. Может включать в себя: отсутствие ануса (“неперфорированный анус”), отсутствие прямой кишки и/или анального канала или их сочетание. Неперфорированный анус клинически проявляется слепо заканчивающимся углублением или выпячиванием пигментированной кожи. Пороки вышерасположенных отделов часто сопровождаются образованием фистул с уретрой, мочевым пузырем или влагалищем. При всех типах аноректальных атрезий дефекация невозможна. Без оперативного лечения порок несовместим с жизнью. Частота порока - 3,2:10 000 новорожденных. Q42.0-Q42.3. * Агенезия и дисгенезия почек - двустороннее или одностороннее отсутствие почек. Арения несовместимый с жизнью порок, приводящий к смерти ребенка в течение первых часов после рождения. Частота пороков - 1,9:10 000 новорожденных. Q60-Q60.0- Q60.5. * Гипоспадия - нижняя расщелина уретры, смещение отверстия мочеиспускательного канала на нижнюю поверхность полового члена, в мошонку или промежность. Короткая уретра приводит к искривлению полового члена. Искривление может быть и за счет короткой уретры. 44

45 Различают следующие формы гипоспадии: венечную, стволовую, промежностную. Частота - 11,0:10 000 новорожденных. Q54-Q54.0- Q54.3.

мошоночную,

* Эписпадия - врожденная расщелина части или всей передней (верхней) стенки уретры. Сопровождается искривлением полового члена, подтягиванием его вверх и втягиванием в окружающие ткани. Различают следующие формы: - у мальчиков - эписпадия головки, ствола полового члена и полная эписпадия. - у девочек - эписпадия клитора, неполная (субсимфизарная - расщелина распространяется на заднюю стенку уретры до шейки мочевого пузыря), и полная (ретросимфизарная - расщелина переходит на шейку и переднюю стенку мочевого пузыря). Порок не учитывается, когда является частью экстрофии мочевого пузыря. Частота - 1,8:10 000 новорожденных (Q64.0.), причем у мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочек. * Экстрофия мочевого пузыря - врожденная расщелина мочевого пузыря и брюшной стенки. Порок проявляется дефектом передней брюшной стенки, через который выворачивается наружу обнаженная слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря, при этом устья мочеточников зияют. Экстрофия мочевого пузыря всегда сопровождается тотальной эписпадией. Частота порока 0,3:10 000 новорожденных (Q64.1), мальчиков в 3 раза больше, чем девочек. * Редукционные пороки конечностей - группа пороков, характеризующаяся значительным варьированием клинических проявлений: от отсутствия фаланги пальцев либо отдельных структур конечностей до отсутствия всей конечности - амелия. Различают следующие типы РПК: - поперечные - все ВПР ампутационного типа, на любом уровне конечности, при этом дистальные отделы конечности отсутствуют. - продольные - редукции компонентов конечности вдоль ее продольной оси (тибиальные или фибулярные части конечности редуцированы либо отсутствуют, дистальные отделы полностью или частично сохраняются. Наибоолее частая форма - радиальная аплазия (“лучевая косорукость”), часто с отсутствием большого пальца. - интеркалярные - редукционный порок, при котором длинные кости средней части конечности либо значительно укорочены, либо отсутствуют. Поперечные редукции чаще односторонние, продольные и интеркалярные - двусторонние. Частота пороков - 5,6:10 000 новорожденных. Q71, Q72, Q73. * Диафрагмальные грыжи - перемещение органов брюшной полости в грудную вследствие дефекта в диафрагме. Различают истинную и ложную ДГ. Истинная - грыжевое мешковидное выпячивание в грудную полость истонченной диафрагмы, листка брюшины и висцеральной плевры. Ложная - грыжевой мешок отсутствует, а органы брюшной полости, перемещенные в грудную клетку через расширенное естественное отверстие (щель Бохдалека или Лоррея) или эмбриональный дефект в диафрагме, сдавливают легкие и органы средостения. Без оперативного лечения половина детей умирает на первой неделе жизни. Частота - 2,8:10 000 новорожденных. Q79.0, Q79.1. * Омфалоцеле (грыжа пупочного канатика) - порок развития передней брюшной стенки, при котором через дефект в области пупка проникают внутренние органы. Пупочное кольцо расширено, размеры его от - от 1-2 см до величины массивного дефекта во всю брюшную стенку. Мешковидное образование содержит петли кишечника, иногда печень. Стенка грыжевого мешка состоит из амниона и элементов пуповины. Частота - 2,0:10 000 новорожденных. (Q79.2).При диагностике исключают гастросхизис, аплазию и дисплазию абдоминальных мышц.

45

46 * Гастросхизис - дефект передней брюшной стенки, расположенный латерально от неповрежденного пупка. Через дефект небольшого размера (3-5 см) выходят петли кишечника, покрытые фиброзной пленкой. Часто наблюдается атрезия кишечника. Частота - 0,8:10 000 новорожденных. Q79.3. При диагностике исключают омфалоцеле, аплазию и дисплазию абдоминальных мышц. * Синдром Дауна - хромосомное заболевание. Характеризуется множественными пороками развития (см. раздел 3). Q90. * Множественные врожденные пороки развития - представляют собой различные по этиологии, гетерогенные случаи пороков, локализованных в органах двух и более систем. При диагностике исключают синдромы МВПР с известной этиологией (например, моногенные и хромосомные) Частота МВПР - 15,8:10 000 новорожденных. Q89.7.

Раздел 7. Мультифакториальные заболевания. Мультифакториальные заболевания (наследственно предрасположенные, многофакторные, “Сomplex genetic disorders”) - это большая и нозологически разнообразная группа болезней, развитие которых определяется взаимодействием определенных наследственных факторов (мутаций или сочетаний аллелей) и факторов среды. Этиология и патогенез данных болезней сложны, многоступенчаты и во многом еще неясны и, естественно, разные для каждой болезни. Широкий генетический полиморфизм популяций человека обеспечивает генетическую уникальность каждого индивида, которая выражается не только в физических отличиях, способностях, характере, но и в реакциях организма на патогенные факторы внешней среды. 46

47 Болезни с наследственной предрасположенностью возникают у лиц с соответствующим генотипом (сочетание “предрасполагающих” аллелей) при провоцирующем действии факторов среды. Наследственная предрасположенность к болезни может иметь полигенную и моногенную основу. Соотносительная роль генетических и средовых факторов различна не только для данной болезни, но и для каждого больного. С определенной долей условности мультифакториальные болезни можно разделить на: 1) врожденные пороки развития, 2) распространенные психические и нервные болезни, 3) распространенные болезни “среднего” возраста. ВПР мультифакториальной природы - расщелина губы и неба, спинно-мозговая грыжа, стеноз привратника, анэнцефалия и черепно-мозговая грыжа, вывих бедра, гидроцефалия, гипоспадия, косолапость. Данные о частоте приведены в предыдущей главе. *

Бронхиальная астма Распространенность - от 4 до 8% среди всего населения, в детской популяции - до 10%. Бронхиальная астма - заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удущья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Основные предрасполагающие факторы - атопия и гиперреактивность бронхов - генетически обусловлены. Последние данные свидетельствуют о том, что три группы признаков (уровень специфического IgE, уровень общего IgE и наличие бронхиальной гиперреактивности) наследуются независимо друг от друга. Гены, предопределяющие продукцию специфических IgE, локализованы на коротком плече 11 хромосомы (11q13), связаны с аллелями II класса HLA. Контроль базального уровня общего IgE осуществляется кластером генов длинного плеча 5 хромосомы (5q31.1). Бронхиальная гиперреактивность связана с генетическими маркерами того же сегмента (5q31.1- q33). На этом же участке расположены гены интерлейкинов (IL-4,IL- 9 и др.), активирующих тучные клетки, ген-кодирующий β2-адренорецептор. Каждый из генетических факторов предрасположенности повышает вероятность заболевания астмой, а их комбинация приводит к высокому риску реализации болезни при минимальном участии факторов внешней среды. Наиболее значимые из них - патологическое течение внутриутробного периода, недоношенность, нерациональное питание, поллютанты и табачный дым, ОРВИ. Часто БА сочетается с атопическим дерматитом, основным предрасполагающим фактором которого также является атопия. Риск развития атопического заболевания у детей (независимо от формы) составляет 60-80%, если оба родителя больны и/или имеют отягощенную наследственность; до 50% и выше - по линии матери; 25-30% - по линии отца. Распространенность и этиологические факторы группы мультифакториальных заболеваний Заболевания

Шизофрения

Распростран енность (на 1000)

10-20 чаще у мужчин

Эпилепсия прогрессирующая

8-10

Маниакально-

2-5

Генетические маркеры

Внешнесредовые и эндогенные факторы

Психические и нервные болезни 5q11.2 - SCZD1* - Стрессовые факторы 6 pter-p22 - SCZD3 - Особенности взаимоотношений в семье - Органические поражения ЦНС различного генеза 21q22.3 - EPM1 - Органические заболевания ЦНС 8q - EBN2 пренатального генеза 8pter-p22 - EPMR - Родовые травмы 6p21.3 - EJM1 - Нейроинфекции, паразитозы - Черепно-мозговая травма - Опухоли и др. - Органические заболевания ЦНС 47

48 депрессивный психоз Рассеянный склероз

чаще у женщин 0,02-0,7

- Патология эндокринной системы - Патология иммунной системы

Распространенные соматические болезни “среднего” возраста Гипертоническая 100-200 Xq28 - RENBP - Стрессорные факторы болезнь - Нарушения липидного обмена - Курение - Принадлежность к мужскому полу - Гиподинамия и др. Ишемическая 50-100 19p13.3-13.2 болезнь сердца ATMC; те же ALP; LDLR; EMC Язвенная болезнь 50-80 HLA - Стрессорные факторы желудка и 12(DR2,DR1,DRw5) - Нарушения питания перстной кишки - Лекарственная терапия - Курение и др. Бронхиальная 20-50 5q31.1-33 - Вирусные респираторные инфекции астма 11q - Анте- и перинатальная патология 14 - Нерациональное питание - Психоэмоциональные нагрузки - Экологическая ситуация - Нерациональная терапия и др. Сахарный диабет 10-20 2q31 - IDDM7 - Инфекции 6q24-27 - IDDM5 - Анте- и перинатальная патология 6p21.3 - IDDM1 - Стрессорные факторы 11q13 - IDDM4 - Нерациональная терапия и др. Псориаз 10-20 17q - PSS1 то же Примечание: *- 5 (номер хромосомы) q(плечо) 11.2 (локус) - SCZD1 (имя гена) * Язвенная болезнь Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки вследствии нарушения общих и местных механизмов нервной и гуморальной регуляции основных функций гастродуоденальной системы и трофики, а также развития протеолиза слизистой оболочки. С генетических позиций язвенную болезнь можно разделить на четыре основные группы: 1. Язвенная болезнь в целом как болезнь с наследственным предрасполо-жением,характерным для мультифакториального наследования. 2. Язвенная болезнь, укладывающаяся в моногенный (чаще аутосомно-доминантный) тип наследования. 3. Язвенная болезнь как одно из клинических проявлений нескольких наследственных синдромов. 4. Язвенное поражение гастродуоденальной системы при некоторых соматических заболеваниях. *

Сахарный диабет Сахарный диабет - гетерогенное по своей природе заболевание, в этиологии и патогенезе которого участвуют как внутренние (генетические, иммунные), так и внешние (вирусные инфекции, интоксикации), факторы, взаимодействие которых приводит к нарушению углеводного обмена. Роль генетических факторов в развитии сахарного диабета: 1. Сахарный диабет, равно как и нарушенная толерантность к глюкозе, является постоянным компонентом примерно 45 наследственных синдромов. 48

49 2. Различные клинические проявления и распространенность сахарного диабета в этнических группах не всегда объясняются только различиями в условиях внешней среды. 3. Среди больных сахарным диабетом есть группы людей с разной зависимостью от инсулина. 4. Существует сахарный диабет взрослых, который наследуется моногенно по аутосомнодоминантному типу. 5. Различные варианты сахарного диабета можно моделировать на экспериментальных животных. На развитие сахарного диабета влияет мутация одного или нескольких генов. Формирование патологического фенотипа, т.е. развитие клинических проявлений сахарного диабета при наличии наследственной предрасположенности происходит при обязательном участии факторов внешней среды. В этиологии сахарного диабета большое значение имеют различные стрессовые факторы, инфекции, травмы, операции. Для инсулинзависимого сахарного диабета факторами риска являются некоторые вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпид.паротит, вирус коксаки, эпид.гепатит), токсические вещества. Для инсулиннезависимого схарного диабета факторами риска являются избыточная масса тела, отягощенная по сахарному диабету наследственность, атеросклероз, артериальная гипертензия, дислипопротеинемия, снижение физической активности, несбалансированное питание. Группы высокого риска по сахарному диабету: 1. Монозиготный близнец больного сахарным диабетом; 2. Лицо, у которых один или оба родителя больны или болели сахарным диабетом; 3. Женщина, родившая ребенка с массой тела более 4,5 кг., а также мертвого ребенка с гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы. Нерациональная лекарственная терапия - один из важнейших факторов риска развития сахарного диабета. Препараты, действующие на углеводный обмен: адреналин, аминазин, кофеин, сальбутамол, суросемид, кортикостероиды, тироксин, СТГ, АКТГ, допегит, клофелин, трентал, ПАСК, салицилаты, бутадион, сульфаниламиды. Наследственные синдромы, сопровождающиеся нарушением толерантности к глюкозе или резистентностью к инсулину: - генные: Синдром Луи-Бар, муковисцидоз, анемия Фанкони, дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, гликогеноз I типа, подагра, гемохроматоз, хорея Гентингтона, синдром ЛоуренсаМуна-Барде-Бидля, синдром Прадера-Вилли. - хромосомные: синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Шерешевского-Тернера. *

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) ИБС возникает вследствие уменьшения или прекращения снабжения миокарда кровью в связи с патологическим процессом в коронарных сосудах. К генетически детерминированным факторам риска по ИБС относятся: - пол пробанда: у женщин клинические проявления возникают на 10-15 лет позже, это связано с гормональными различиями и морфологическими особенностями строения коллатеральных сосудов коронарных артерий; - тип телосложения: чаще сердечно-сосудистые заболевания, связанные с атеро-склерозом, встречаются у лиц с гиперстеническим типом телосложения; - личностные особенности: описан тип личности “А”, при котором частота наблюдается в 2 раза чаще, чем при типе “В”. Для людей типа “А” характерны энергичность, ускоренный темп работы, стремление к достижению поставленных целей, люди эмоциональны, подвержены стрессовым факторам; - определенное строение коронарных сосудов; - повышенный уровень общего холестерина в крови; - высокий уровень в крови липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП); - низкая концентрация липопротеидов высокой плотности (ЛПВП); 49

50 - небольшая активность рецепторов ЛПНП; - нарушения в свертывающей системе крови (увеличение фибриногена в сыворотке крови, наследственная недостаточность фибринолитической активности); - артериальная гипертензия; - сахарный диабет. Моногенные формы нарушений липидного обмена описаны в 4 разделе. Фенокопии гиперлипидемий, связанные с нарушением липидного обмена, могут быть обусловлены действием таких средовых факторов, как: - курение (смертность от ИБС среди курящих выше в 2-5 раз, чем среди некурящих); - гиподинамия (риск смерти от ИБС у физически малоактивных людей в 3 раза выше, чем у лиц, ведущих активный образ жизни); - несбалансированное питание; - воздействие отрицательных психосоциальных факторов; - прием контрацептивных стероидов; - изменение минерального состава воды - длительный прием мягкой воды, бедной минеральными солями (Ca, Мg, литий, цинк). Основная часть ИБС представляет собой мультифакториальную патологию, характеризующуюся формированием заболевания в процессе взаимодействия генетических и средовых факторов, которые приводят к непосредственным причинам ИБС: I) спазм коронарных артерий; 2) атеросклероз коронарных сосудов. Основной патофизиологический механизм ИБС - несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока их удовлетворить. 7.1. ПРЕКОНЦЕПЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА. Преконцепционная профилактика - комплекс мероприятий, потенциально способных обеспечить оптимальные условия для созревания яйцеклетки, ее последующего развития, имплантации, и как результат - развития плода. Преконцепционная профилактика осуществляется в отношении врожденных пороков развития и других мультифакториальных состояний, т.е. не детерминируемых менделирующим наследованием. Профилактику проводят после медико-генетического исследования семьи, в процессе которого врач-генетик определяет характер наследования заболевания, повторный генетический риск, возможную эффективность профилактики. Комплекс преконцепционной профилактики включает: Лечение хронических очагов инфекций (если таковые имеютсяя) у будущих родителей. Лечение хронических соматических заболеваний. Оценка спермограммы. Регулирование полового режима, планирование беременности. Диета, обогащенная витаминами и микроэлементами, в том числе фолиевой кислотой (считается, что она способствует уменьшению риска рождения ребенка с пороками ЦНС). Обычно профилактика назначается и осуществляется врачом-гинекологом, при необходимости - с участием других специалистов. Показания к проведению преконцепционной профилактики (по Холингсворт): - генетический риск мультифакториальных пороков развития в семье; - повторные спонтанные аботры и рождение мертвых плодов; - рождение детей с пренатальной гипотрофией и преждевременные роды в анамнезе; - сахарный диабет, другие эндокринные и метаболические заболевания у матери; - хронические соматические заболевания у одного или обоих родителей; - профессиональные вредности у одного из супругов; - расстройства питания; - долговременное употребление лекарственных препаратов; - заболевания, вызванные TORCH-инфекциями. 50

51 С генетических позиций преконцепционная профилактика - это попытка устранить условия и факторы, способствующие экспрессии патологических генов.

Использованная литература: 1. “Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика”. Научно-практическая программа. М.: ЗАО “Информатик”, 2000. - 76 с. 2. Балахонов А.В. Ошибки развития. - Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1990. - 280 с. 3. Баранов А.А. и соавт. “Болезни детей раннего возраста” (руководство для врачей), МоскваИваново, 1996 г. 4. Бочков Н.П. Клиническая генетика: учебник. - 2-е изд., перераб. и доп. - М: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 448 с.: ил. - (XXI век). 5. Вельтищев Ю.Е., и соавт. Прогресс генетики и его значение для педиатрии// Рос. вестн. перинат. и педиатр., №5. - 2001 г. - с. 6-13. 6. “Генетика и медицина”. Под редакцией академика Н.П.Бочкова, 1979 г. 7. Демикова Н.С. и соавт. Компьютерная справочно-информационная система по методам исследований при наследственных нарушениях обмена веществ// Рос. вестн. перинат. и педиатр., №6. - 2001 г. - с. 47-49. 8. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Актуальные проблемы муковисцидоза// Педиатрия, №1 - 1998. - с. 61-66. 9. Клиническая диагностика врожденных пороков развития. Методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов и врачей. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 32 с. 10.Козлова С.И. с соавт. “Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование”. М, 1996 г. 11.Куприянов В.В., Стовичек Г.В. Лицо человека: анатомия, мимика. - М.: Медицина, 1988. - 272 с.: ил. 12. Лазюк Г.И., Лурье И.В., Черствой Е.Д. “Наследственные синдромы множественных врожденных пороков развития”, М, 1983 г. 13. Лильин Е.Т. и соавт.“Медицинская генетика для врачей”. М, 1990 г. 14. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - СПб: ИКФ “Фолиант”, 2000. с. 671-730. 15. МКБ-10/ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных сос здоровьем. Десятый пересмотр. Том 3 - Алфавитный указатель// ВОЗ, Женева - М:”Медицина”, 1998. - 924 с. 16. Мутовин Г.Р. Основы клинической генетики. Учебное пособие для мед. и биол. спец. вузов Изд. 2-е, перераб. и доп. / М.:”Высшая школа”, 2001, 234 с., ил. 17. Мухина Ю.Г. Особенности целиакии у детей./ Лечащий врач, 1999. - №6. - с. 8-10. 18. Наследственные болезни и медико-генетическое консультирование: республиканский сборник научных трудов / под ред. член.-корр. АМН СССР проф. Шабалина В.Н., проф. Серовой Л.Д. - М.: МОНИКИ, 1991, 108 с. 51

52 19. Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика”/ Москва, 1997. - с. 23-24. 20. Пайков В.Л, Хацкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах: Справочное руководство. - СПб: “Специальная литература”, 1998. - с. 274-300. 21. Педиатрия: пер. с англ. доп.// Гл.ред. Володин Н.Н., научн. ред. Булатов В.П., Рокицкий М.Р., Улумбеков Э.Г. / М.: ГЭОТАР, 1996. - с.205-244. 22. Перспективы медицинской генетики / Под ред. Бочкова И.П. Совместное издание СССР - НРБ - ВНР - ГДР - ПНР - ЧССР - М.: Медицина, 1982, 400 с. 23. Ревнова О.М., Лайл Х.Б. Клинические аспекты целиакии у детей/ Педиатрия, 2000. - №5. - с. 107-110. 24. Рыбакова К.Д. Мутагенное и тератогенное действие факторов внешней среды на организм человека Автореферат дисс. ... канд. мед. наук / Москва, 1981, 32 с. 25. Тератология человека. Руководство для врачей.//Кириллова И.А., Кравцова Г.И., Кручинский Г.В. и др.: Под ред. Лазюка Г.И. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1991. - 480 с.: ил. 26. Трошин В.М., Радаева Т.М.“Медицинская генетика”, Н-Новгород, 1992 г. 27. Физиологическая генетика / под ред. Лобашева М.Е., Инге-Вечтомови С.Г. / Л., “Медицина”, 1976, 472 с. 28. Ходос Г. “ Малые аномалии развития и их клиническое значение”, Иркутск , 1984 г.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 52

53 (наиболее часто встречающиеся синдромы) I. Заболевания с поражением НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: Акантоцитоз (абеталипопротеинемия) - кишечные расстройства в раннем детстве, неправильная форма эритроцитов, спинномозжечковый синдром, отсутствие В-липо-протеинов в сыворотке крови, Р. Болезнь Гоше (цереброзидоз) - очаговая гиперпигментация кожи, большой живот, увеличение селезенки, общая мышечная ригидность, эпилепсия, дегенерация сетчатки, клетки Гоше, богатые цереброзидами, Р. Болезнь Коновалова-Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) - цирроз печени, нарушение экстрапирамидной системы, торсионный спазм, дрожание, кольцо Кайзера-Флейшнера в роговице. Низкий уровень церулоплазмина в сыворотке крови и нарушение обмена меди, Р. Болезнь Леша-Нихана - умственная отсталость, пирамидные и экстрапирамидные нарушения, увеличение количества мочевой кислоты в сыворотке крови, мочевые камни, Х-сц. Болезнь Нимана-Пика (сфингомиелиновый липидоз) - мышечная ригидность, парез конечностей, накопление сфингомиелина во внутренних органах и мозге, гепатосплено-мегалия, изредка малиновое пятно на глазном дне, Р. Болезнь Пеллициуса-Мерцбахера - лейкодистрофия с мозжечковыми, пирамидными и экстрапирамидными расстройствами, Р. Болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз) - множественные нейрофибромы в ЦНС, по ходу периферических нервов, пигментация кожи в виде пятен кофейного цвета, костные деформации, Д. Болезнь Тея-Сакса - задержка психомоторного развития, пирамидные симптомы, эпилепсия, нередко с миоклонусом, симптом "вишневого пятна" на глазном дне, Р. Болезнь Хартнапа - пеллагроподобные высыпания, мозжечковая атаксия, умственная отсталость, аминоацидурия, Р. Галактоземия - непереносимость галактозы, цирроз печени, катаракта, задержка психического развития, умственная отсталость, Р. Гистидинемия - задержка умственного развития, нарушение речи, Р. Гликогенозы (все типы) - гипотония, умственная отсталость, диффузное поражение нервной системы, гепатомегалия, Р. Гомоцистинурия - деформация скелета с остеопорозом, вывих хрусталика, тромбоз артерии и вен, умственная отсталость, Р. Мукополисахаридозы (все типы) - деформация костно-суставной системы, гаргоилизм, гепатоспленомегалия, гидроцефалия, умственная отсталость, судороги, Р и Х-сц. Синдром Криглера-Найяра - тяжелая желтуха новорожденных без признаков несов-местимости по группам крови или гемолиза, билирубиновая энцефалопатия, Р. Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля - олигофрения, ожирение, высокий рост, поли-дактилия, пигментная дегенерация сетчатки, тугоухость или глухота, гипогенитализм, Р. Синдром Луи-Бар - (атаксия-телеангиоэктазия) - телеангиоэктазия кожи, слизистых и конъюктивитны, мозжечковые и пирамидные симптомы, дисгаммаглобулинемия, рециди-вирующие поражения верхних дыхательных путей, Р. Синдром Смита-Лемли-Опитца - микроцефалия, умственная отсталость, гипотония, недоразвитие мужских половых органов, короткий нос с открытыми вперед ноздрями, стеноз привратника, Р. Фенилкетонурия - слабоумие, сниженная пигментация кожи, волос, радужки, судороги, "мышиный" запах мочи, Р. Хорея Гентингтона - слабоумие, хореоподобные движения, мышечная ригидность, вегетативные расстройства, Д. II. Болезни с поражением КОСТНОЙ СИСТЕМЫ: Ахондроплазия - карликовость, гидроцефалия, Д. Болезнь Реклингаузена (нейрофиброматоз)(см.I). Врожденная эпифизарная дисплазия, Р. Гомоцистинурия (см.I). 53

54 Краниоключичный дизостоз, Д. Мукополисахаридозы (см.I). Несовершенный остеогенез - повышенная ломкость костей, симптом "рыбьих позвон-ков", голубые склеры, отосклероз, "янтарные зубы", синяя кайма на деснах, Р, Д. Синдром Абдергальдена-Фанкони (цистиноз) - пропорциональная карликовость, рахитические и псевдорахитические поражения костей, симптомы сморщенной почки, Р. Синдром Апера (акроцефалосиндактилия) - гипоплазия средней части лица, широкие концевые фаланги I пальцев кистей и стоп, Д. Синдром Блума - карликовость, гипогенитализм, телеангиоэктазии вследствие повышенной чувствительности к солнечному свету, иммунодефицит, Р. Синдром Клейна-Варденбурга (см. XI). Синдром Крузона - аномалии черепа, прогрессирующие аномалии глаз (экзофтальм, атрофия зрительного нерва, слепота), микрогнатия, тугоухость, слабоумие, Д. Синдром Марфана - скелетные аномалии (высокий рост, арахнодактилия, деформированная грудная клетка, высокий свод стопы), глазные аномалии (вывих хрусталика, миопия, дрожание радужки), сердечно-сосудистые аномалии (аневризма аорты, ВПС, пролапс митрального и аортального клапана), Д. Синдром Нунана - короткая шея с кожными складками (Тернеровский фенотип). Д. Синдром Элерса-Данло - разболтанность суставов, плоскостопие, повышенная растяжи-мость кожи, аневризмы крупных сосудов, пролапс митрального клапана, грыжи, бронхоэктазы, глазные нарушения, Д, Р, Х-сц. III. Болезни с поражением МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ: Амиотрофия прогрессирующая Арана-Дюшена, Д Амиотрофия спинальная детская Верднига-Гоффмана, Р. Амиотрофия невральная Шарко-Мари-Тусса, Д. Дистрофия миотоническая Куршманна-Баттена, Д. Дистрофия мышечная Дюшена, псевдогипертрофическая, прогрессирующая, Х-сц. Дистрофия мышечная Ландузи-Дежерина, плече-лопаточно-лицевая форма, Д. Дистрофия мышечная Эрба-Рота, тазово-плечевая форма, Д. Синдром Томсена - врожденная миотония, мышечная атаксия, Д. Синдром Эрба-Шарко - врожденная полая стопа, прогрессирующая мышечная слабость, пирамидные знаки, Р. IV. Болезни с поражением CЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ: Болезнь Фабри (см.5). Мукополисахаридозы. Синдром Картагенера - бронхоэктазы, декстрапозиция органов, чаще сердца, полипоз слизистой носа, Р. Синдром "Леопард" - множественные веснушки (лентиго), изменения на ЭКГ, глазной гипертелоризм, стеноз легочной артерии, аномалии гениталий, отставание роста, Д. Синдром Нунана (см.II). Синдром Холта-Орама (“рука-сердце”) - дефект межпредсердной перегородки, аномалия I пальца кисти, Д. Синдром Элерса-Данло (см.II). Синдром Марфана (см.II). V. Заболевания с поражением К О Ж И: Акродерматит энтеропатический (синдром Данбольта-Клосса, Брандта) - дефицит абсорбции цинка, синдром мальабсорбции на первом году жизни, везикуло-буллезные высыпания преимущественно вокруг естественных отверстий и на дистальных отделах конечностей, алопеция, Р. 54

55 Акрокератоз бородавчатый Гопфа - врожденные и более поздние бородавчатые поражения дистальных отделов конечностей, Д. Альбинизм - депигментация кожи и глазного дна, нарушение зрения, глухота, дисплазия, Р. Синдром Бека - диффузная кератодермия ладоней и подошв в сочетании с локальным гипергидрозом, аномаличми развития зубов (гиподонтией), преждевременным поседением, Д. Синдром Блоха-Сульцбергера - системный пигментный невус (очаги гиперпигментации кожи коричневого или стального цвета), гипоплазия зубов, задержка развития, микроцефалия, дебильность, Р. Синдром Бьёрнстада (курчавых волос) - кудрявые (перекрученные) волосы головы, бровей, вьющиеся ресницы в сочетании с прогрессирующей глухотой, проявляющейся на первом году жизни, Д. Синдром Ван-ден-Боша - врожденный симптомокомплекс: ангидроз, ладонно-подошвенный кератоз, истончение и выпадение волос (вплоть до тотальной алопеции), горизонтальный нистагм, миопия, задержка физического и умственного развития, Х-сц. рец. Синдром Гольца (гипоплазия кожи фокальная) - дефекты развития кожи, ассоциированные с аномалиями зубов, глаз, скелета. Встречается только у женщин, т.к. у плодов мужского пола данная мутация летальна, Х-сц., дом. Ихтиоз - поражение всего кожного покрова (кроме ладоней и подошв), только у мальчиков, катаракта, крипторхизм, гипогенитализм, отставание умственного развития, Х-сц., рец. Ладонно-подошвенный гиперкератоз - усиленное ороговение кожи ладоней и подошв, ногтевых валиков, дистрофия ногтей, Д. Синдром Ослера-Рандю-Вебера - телеангиоэктазии, главным образом на красной кайме губ, ангиомы, гепатомегалия, Д. Синдром Рефсума - дефект липидного обмена, ихтиоз в сочетании с церебральными дегенеративными расстройствами, пигментным ретинитом, Р. Синдром Ротмунда-Томсона - атрофическая пойкилодерма и катаракта, Р. Болезнь Фабри - на коже и слизистых оболочках пятна величиной с булавочную головку и цветом от пунцового до черного, парестезии, сердечно-сосудистый и почечный симптомокомплекс, Х-сц. Синдром Чедиака-Хигаши - общая недостаточность пигмента, частичный альбинизм, светлая прозрачная кожа, светлые сухие волосы, светобоязнь, гепатоспленомегалия, Р. Синдром Шегрена-Ларссона - врожденный ихтиоз, спастические параличи, олигофрения, Р. VI. Болезни с поражением ОРГАНА ЗРЕНИЯ: Альбинизм (см.5). Синдром Бера - атаксия, атрофия зрительного нерва, Р. Болезнь Гоше (см.1). Галактоземия(см.1). Синдром Марфана (см.2) Синдром Нормана-Вуда (врожденный тип амавротической идиотии) - резко выражена микроцефалия, пигментная дегенерация сетчатки, Р. Синдром Элерса-Данло (см.2). VII. Заболевания с поражением МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ: Агенезия почек одно- и двусторонняя, Р. Адреногенитальный синдром - дисфункция коры надпочечников, прогрессирующая вирилизация, ускоренное соматическое развитие формы-АГС с потерей соли или без нее или женский псевдогермафродитизм, АГС с артериальной гипертензией. Р. Дисплазия почек и аплазия сетчатки, Р. Синдром Альпорта - наследственная нефропатия и глухота, Д. Синдром Олбрайта-Баттлера-Блумберга (фосфат-диабет) - малый рост, рахит, устойчивый к лечению обычными дозами вит. Д, Х-сц. Синдром Смита-Лемли-Опитца (см.1). 55

56 Синдром Дебре-деТони-Фанкони - почечный рахит, почечным фосфоглюко-аминодиабетом, Р. VIII. Болезни с поражением ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: Легочный альвеолярный микролитиаз, Р. Муковисцидоз - бронхоэктазы, мекониальный илеус, билиардный цирроз печени, кистозный фиброз поджелудочной железы, Р. Синдром Картагенера (см.4). Синдром Луи-Бар (см.1). Синдром Элерса-Данлоса (см.2). Синдром Хаммена-Рича (идиопатический фиброзирующий альвеолит) Д IX. Болезни с поражением ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Адреногенитальный синдром - псевдопилоростеноз, синдром потери солей, женский ложный гермафродитизм, вирилизация, Р. Гликогенозы (см.1), Муковисцидоз (см.8). Синдром Гарднера - множественные полипы толстого кишечника со склонностью к перерождению, множественные остеомы и остеофибромы, атеромы и дермоидные кисты, Д. Синдром Пейтца-Егерса-Турена - очаги меланоза разных размеров, распространенный полипоз ЖКТ, особенно тонкого кишечника, Д. Болезнь Рандю-Ослера - множественные мелкие ангиомы и телеангиоэктазии на коже и слизистых носа, рта, желудка и кишечника, гепатомегалия, Д. Синдром Швахмана - недостаточность поджелудочной железы и дисфункция костного мозга, Р. Целиакия - непереносимость глютеновой фракции злаков, нарушение всасывания, большой живот, обильный стул, задержка физического и психомоторного развития, Д. Х. Патология К Р О В И: Болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура), Р. Гемолитическая анемия (лекарственная), связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, Х-сц. Гемолитическая сфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара, сфероцитоз наследственный), Д. Гемоглобинопатии (талассемии), Р. Геморрагическая тромбастения Гланцмана, Р. Гемофилия А (недостаточность VIII фактора), Х-сц. Гемофилия В (недостаточность IX фактора), Х-сц. Эритропоэтическая порфирия, Р. XI. ОРГАНЫ СЛУХА Синдром Альпорта (см.7) Глухонемота и дефект проводящей системы сердца (удлинение интервала QТ на ЭКГ и обмороки). Глухота проводящего типа с аномалией наружного уха, Р. Синдром Пендреда - наследственный зоб и глухота, Р. Синдром Ушера - врожденная глухонемота, пигментный ретинит, остановка психомоторного развития, Р. Слуховая неврома двусторонняя, Д.

XII. Первичные ИММУНОДЕФИЦИТЫ: Синдром Блума - агаммаглобулинемия, гипофизарный нанизм, полилимфаденопатия, Р. 56

57 Синдром Брутона - агаммаглобулинемия, тяжелые бактериальные инфекции, атопические проявления, полиартрит, Х-сц. рец. Синдром Вискотта-Олдрича - дисгаммаглобулинемия, снижение функции тимуса, троомбоцитопенический геморрагический синдром, экзема, Х-сц. Синдром Гитлина - тимома, карликовость. Синдром Гуда - тимома, комбинированная иммунологическая недостаточность, пороки развития. Синдром Джоба (гиперIgE-синдром) - хронические гнойные инфекции, рецидивирующие “холодные” стафилококковые абсцессы, кандидоз, атопический дерматит, рыжеволосость, Д. Синдром Луи-Бар (см.1) Синдром Незелофа (французский тип, лимфоцитарная агенезия) - комбинированная иммунологическая недостаточность, поражения кожи вирусной и грибковой инфекцией, задержка развития, Х-сц. Синдром Ди-Джорджи (гипоплазия тимуса) - врожденное отсутствие тимуса и паращитовидных желез, пороки развития ССС, подвывих хрусталика, вирусные и грибковые генерализованные инфекции.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ МОНОГЕННЫЕ СИНДРОМЫ * Нейрофиброматоз (болезнь Реклигхаузена) (Q85.0) Нейрофиброматоз – группа наследственных заболеваний, характеризующихся нейрофибромами, невриномами, гемангиомами и лимфангиомами. (17q11.2. Величина гена – 350 000 пар нуклеотидов). Частота - 1 : 3 500 – 5 000. Симптоматика нейрофиброматоза полиморфна, диагноз можно поставить при наличии не менее двух из перечисленных ниже признаков, при условии, что они не являются симптомами другой болезни: Светло-коричневые пигментные пятна цвета “кофе с молоком”, в области туловища, шеи. У детей их должно быть не менее 5, а диаметр не менее 5 мм. У взрослых – не менее 6, а диаметр – не менее 15 мм. Решающий признак – наличие 2-х нейрофибром любого типа и более или одной плексиформной нейрофибромы. Нейрофибромы возникают на любом участке тела, захватывая кожные нервы, по ходу нервных стволов, захватывая крупные нервы и нервные сплетения (плексиформные нейрофибромы). Множественные пигментные пятна в подмышечной ямке, паховой области, в естественных складках кожи. Возникают в детстве, количественно оценить трудно. Костные изменения (кифосколиоз, приподнятые лопатки, дисплазия крыла клиновидной кости, врожденное искривление, асимметрия или утончение трубчатых костей, частые переломы, ложные суставы, псевдоартрозы). Дисплазия глазницы сочетается с плексиформными нейрофибромами, которые могут распространяться на височные области. Глиома зрительного нерва. Узелки Лиша на радужной оболочке, не влияющие на зрение, появляются у всех больных после полового созревания. Для их обнаружения пользуются щелевой лампой. Наличие нейрофиброматоза у родственников 1 степени родства. Умственная отсталость, судороги. Диагноз выставляют на основании данных анамнеза, клинической картины, рентгенологического и морфологического (биопсия) обследования. 57

58 Лечение: оперативное удаление болезненных, изъязвленных или малигнизированных опухолей, затрудняющих движение, сдавливающих органы. Прогноз: благоприятный. Малигнизация наступает редко, трудоспособность при очаговой форме наступает редко, при распространенном процессе – резко снижается. Для профилактики прогрессирования болезни рекомендуется предотвращение случайной травматизации опухолевых узлов. Больные нейрофиброматозом не должны подвергаться инсоляции, стрессам и переутомлению. Дифференциальный диагноз: туберозный склероз, другие факоматозы. * Синдром Нунана (Нунан-синдром, Тернеровский фенотип) (Q87.1) Синдром Нунана – мужской вариант синдрома Тернера (мужской фенотип при синдроме Тернера, с нормальным кариотипом, псевдосиндром Тернера). (12q22) Популяционная частота неизвестна. Минимальные диагностические признаки: крыловидные складки на шее, аномалии грудной клетки, крипторхизм, врожденные пороки правых отделов сердца. Клиническая характеристика. Типичны черты лица: гипертелоризм (84%), эпикант (51%), антимонголоидный разрез глаз (83%), птоз век (66%), микрогнатия (69%). Отмечаются низко посаженные уши (62%), со складчатым завитком (84%), арковидное небо (65%), расщелина языка, открытый прикус и другие нарушения прикуса (52%), миопия, кератоконус, косоглазие. Низкий рост волос на затылке (81%). Крыловидные складки на шее (78%), шея короткая, широкая. Грудная клетка щитообразная, сосковый гипертелоризм, грудина выступает в проксимальной части и западает в дистальной (77%). Характерны низкий рост (72%), вальгусная деформация локтевых суставов (86%), иногда сочетающаяся с минимальными деформациями костей и стоп. Нередко встречаются кифосколиоз, аномалии позвоночника. Возможен периферический лимфатический отек (37%), реже - гиперэластичная кожа, келлоидные рубцы. В 55% случаев имеются пороки сердца и крупных сосудов: стеноз легочной артерии, открытый артериальный проток, дефекты перегородок, тетрада Фалло. Приблизительно в 80% случаев поражены правые отделы сердца; описана также гипертрофия левого желудочка и межжелудочковой перегородки. У 27% больных отмечаются пороки мочевыводящей системы (обструктивная уропатия, гидронефроз, удвоение лоханок, гипоплазия почек). Характерен гирсутизм. Функция половых желез варьирует от полного агонадизма до сохранения фертильности. У женщин может наблюдаться как нормальный менструальный цикл, так и первичная или ранняя вторичная аменорея. У 70% мужчин выявляют односторонний, реже двусторонний, крипторхизм. Фертильность может сохраняться. Маскулинизация в пубертатном периоде протекает нормально. Умственная отсталость (дебильность) выражена у 61% больных. В то же время известны больные с нормальным или высоким интеллектом. Дифференциальный диагноз: синдром Шерешевского – Тернера, синдром множественных лентиго, аномалия Клиппеля-Фейля; синдром моносомии X-хромосомы, синдром Аарскога. *

Синдром Марфана (Q 87.4 ) Синдром Марфана (долихостеномелия) – наследственное заболевание соединительной ткани с вовлечением скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой систем и патологией глаз. Мутантный ген фибриллина – 1 в хромосоме 15q15–q21.3, атипичные формы синдрома Марфана вызваны мутациями гена белка, трансформирующего фактор роста β (14q24). Частота – 1 : 10 000 – 20 000. Клиника: Опорно-двигательный аппарат: высокий рост, диспропорция в длине туловища и конечностей, арахнодактилия, плоскостопие, долихостеномелия, конечности (особенно дистальные отделы) длинные и тонкие, гиперподвижность суставов или контрактура суставов. Часто встречаются сколиоз (60%), грудной лордоз, гиперкифоз, воронкообразная или килевидная грудная клетка, характерны широкие промежутки между рёбрами. Долихоцефалия, узкое “птичье” лицо, высокое арковидное небо. Ушные раковины тонкие и малоэластичные. Общая гипотония и гипотрофия мышечной ткани. 58

59 Недоразвитие вертлужной впадины. Глаза: двусторонний подвывих хрусталика (75%), иридодонез (дрожание хрусталика), сферофакия (шаровидная форма хрусталика), микрофакия (уменьшение размеров хрусталика), миопия высокой степени, отслойка сетчатки, гетерохромия радужки, мегалокорнеа и голубые склеры. Сердечно-сосудистая система: вегето-сосудистые растройства. Изменены границы сердца, систолический и диастолический шум, аневризма лёгочного ствола, аортальная регургитация, расслоение аорты, застойные сердечные нарушения, кальцификация митрального отверстия, аритмия. Геморрагический синдром. У детей чаще митральная регургитация в результате пролапса митрального клапана Наружный покров: паховые грыжи, атрофические стрии. Легочная система: спонтанный пневмоторакс. ЦНС: эктазия твердой мозговой оболочки, включая пояснично-крестцовое менингоцеле, аномалии развития. Диагностика: клиника, параклиника (гиперэкскреция с мочой гликозаминогликанов и оксипролина). Обзорные рентгенограммы позвоночного столба в период роста (сколиоз, остеопороз метафизов). Ежегодные скрининговые ЭКГ, начиная с пубертатного периода (бессимптомная дилатация аорты, дегенерации клапанов). Тактика ведения: наблюдение у терапевта, кардиолога, офтальмолога, хирурга и ортопеда. Ограничение физической активности. Хирургическое лечение: реконструктивная сердечно-сосудистая операция. Лекарственная терапия: пропранолол (анаприлин) для предупреждения раннего расслоения аорты. Эстрогены в сочетании с прогестероном у девушек для пропорционального полового созревания. Прогноз для жизни при адекватной коррекции благоприятный. Дифференциальный диагноз: гомоцистинурия, арахнодактилия контрактурная врожденная, синдромы Стиклера, Билса, Элерса – Данло, врожденной гиперрастяжимой кожи с марфаноподобным фенотипом, расслоение стенки артерий с лентигинозом, трисомия 8 и др. *

Синдром Хаммена-Рича (J84.1) Синдром Хаммена-Рича (диффузный идиопатический интерстициальный фиброз легких, диффузный фиброзирующий альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит) – быстро прогрессирующий диффузный пневмофиброз с развитием дыхательной недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца. Манифестация клиники в различном возрасте, мужчины поражаются чаще. Минимальные диагностические признаки: симптомы хронической легочной недостаточности, рентгенологические признаки фиброза легких. Клиника: начало острое, с лихорадкой, кашлем с мокротой и быстро нарастающей одышкой. В других случаях - постепенное, и первый симптом - деформация пальцев в виде барабанных палочек. Аускультативно: распространенная звонкая крепитация в нижних отделах легких. Ведущие признаки: нарастающая одышка, малопродуктивный кашель, чувство стеснения в груди. Далее нарастают явления дыхательной недостаточности, цианоз, признаки гипертензии малого круга кровообращения и хронического легочного сердца, кровохарканье. Появление лихорадки связано с возникновением бактериальной пневмонии. Диагностика: на основании клинической и рентгенологической картины. Ранними рентгенологическими признаками являются усиление и деформация легочного рисунка, в нижних и средних отделах легочных полей, их прозрачность понижается за счет появления множества тяжистых теней, идущих радиально от корней к периферии по ходу бронхов и сосудов. Характерен сетчатый, ячеистый рисунок, из-за разрастания соединительной ткани вокруг долек и ацинусов. По мере прогрессирования процесса – уплотнение теней и утолщение пристеночной, междолевой и диафрагмальной плевры, вовлечение верхних отделов легких, появление нечетких очаговых небольших, сливающихся теней. Снижение подвижности диафрагмы, облитерация ребернодиафрагмальных синусов. При далеко зашедшем процессе по периферии легочных полей появляются кистовидные полости до 2-3 см, с уровнем жидкости. Томография и бронхография позволяют 59

60 обнаружить бронхоэктазы в нижнемедиальных отделах легких. При исследовании функции внешнего дыхания - рестриктивный тип нарушения вентиляции, снижение диффузионной способности легких, артериальная гипоксемия. Для уточнения диагноза - исследуют трансбронхиальный или трансторакальный биоптат легкого, бронхоальвеолярную лаважную жидкость. В периферической крови – ускоренное СОЭ, дыхательный эритроцитоз, гипергаммаглобулинемия, наличие ревматоидных и антинуклеарных факторов, повышение уровня Ig A. Лечение: в начальной фазе – глюкокортикостероиды (преднизолон), при выраженном фиброзе – цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид), купренил. Прогноз: неблагоприятный, средняя продолжительность жизни с момента появления первых симптомов 4-6 лет. При своевременно начатом лечении возможно улучшение качества жизни, с сохранением работоспособности. Дифференциальный диагноз: туберкулез легких, саркоидоз, пневмокониоз, пневмомикоз, лимфогенный карциноматоз, другие фиброзы легких, хронические легочные заболевания. *

Хондродисплазия Хондродисплазия – группа системных наследственных заболеваний с нарушением энхондрального остеогенеза. МКБ Q77.4 Ахондроплазия. Q77.8 Другая остеохондродисплазия с дефектами роста трубчатых костей и позвоночного столба. Мутация гена – рецептора фактора роста фибробластов, вызывают три формы заболевания: танатофорную карликовость (летальные скелетные дисплазии), ахондроплазию, гипохондроплазию (кости таза и черепа не поражены, нет неврологических осложнений, нет искривления большеберцовых костей). Ахондроплазия (диафизарная аплазия, хондродистрофический нанизм, болезнь Парро-Мари, врожденная хондродистрофия, микромелический нанизм) – аномальный рост и развитие хрящевой ткани в эпифизах трубчатых костей и основании черепа, хрящевые зоны которых либо гипопластичные, либо аномально гиперплазированные. Большинство случаев (85%) - новые мутации, из-за резко сниженной способности больных иметь потомство. Частота 1:100 000. Минимальные диагностические признаки: диспропорциональная карликовость за счет укорочения конечностей. Клиника: Низкий рост (при рождении – 46-48 см, средний рост мужчин – 131 см, женщин – 124 см) при сохранении нормальной длины туловища, ожирение. Аномальная форма черепа (нависающий лоб, выступающий затылок), увеличенный бугристый мозговой череп, гидроцефалия, гипоплазия средней трети лица с глубокой переносицей), косоглазие. Укорочение конечностей, за счет проксимальных отделов, с их деформацией и утолщением. У новорожденных руки доходят до пупочного кольца, у взрослых – до паховой связки. Кисти широкие и короткие, симптом трезубца, брахидактилия, изодактилия. Поясничный горб, выраженный поясничный лордоз, ограничение разгибания в локтевых и коленных суставах, варусное искривление ног, гипотония. Частые средние отиты в детстве, кондуктивная тугоухость. Дыхательная недостаточность вследствие обструкции верхних дыхательных путей. Задержка у детей моторного развития, при сохранном интеллекте. При прогрессирующей гидроцефалии – неврологические симптомы, при сужении позвоночного канала – сдавление спинного мозга с параплегией ног. Рентгенография периода роста: центры окостенения появляются в обычные сроки, эпифизы запястья и предплюсны формируются из нескольких центров окостенения неправильной формы. Эпифизарные центры окостенения уплощены, эпиметафизарные зоны дугообразно искривлены, метафизы расширены, отмечается ускоренное окостенение синхондрозов костных сегментов. Рентгенография сформировавшегося скелета: сужение спинномозгового канала, кубовидная форма тел позвонков, укорочение и утолщение трубчатых костей, расширение метафизов с аномальным окостенением, широкие межпозвонковые диски, уплощение основания черепа, уменьшение большого затылочного отверстия. Развернутые крылья подвздошной кости таза, 60

61 уплощение крыши вертлужной впадины. Лечение: с рождения – витаминотерапия, массаж, ЛФК, на ночь – корригирующие шины. Для стимуляции роста костей – раздражение эпифизарных зон роста (УВЧ-терапия, грязи). Ребенок должен спать на животе, на твердой поверхности. В метафизы около эпифизарных зон роста – аутотрансплантанты и др. Использование косых или Z-образных остеотомий с применением аппарата Илизарова для удлинения конечностей, в постоперационном периоде – общеукрепляющая терапия, массаж, ЛФК. Дифференциальный диагноз: другие формы карликовости, ахондрогенез. * Синдром Крузона (черепно – лицевой дизостоз Крузона, краниофациальный дизостоз.) (Q75.1) (10q25.1 – q25.2) Минимальные диагностические признаки: оксицефалия (в основе – преждевременное заращение черепных швов), экзофтальм, гипоплазия верхней челюсти (ложная прогения), прогнатия. Дополнительные клинические признаки: краниосиностоз, брахицефалия, выступающие глаза, гипертелоризм, расходящееся косоглазие, “клювовидный”, вздернутый кончик носа, короткая верхняя губа, редкие зубы, тугоухость, выраженные пальцевые вдавления на своде черепа, умственная отсталость и другие аномалии. * Анемия Минковского-Шоффара (болезнь Минковского - Шоффара, сфероцитоз наследственный, семейная шаровидно-клеточная гемолитическая анемия) (D58.0) Наследование А-Д с неполной пенетрантностью. Мутантный ген анкирина и спектрина локализован на хромосоме 8р. Частота 2,2:10 000. Минимальные диагностические признаки: желтуха, анемия, спленомегалия, микросфероцитоз, пониженная осмотическая резистентность эритроцитов. Клиника: в 50% случаях заболевание проявляется в периоде новорожденности, имитируя гемолитическую болезнь новорожденного. Диагноз ставится обычно в 3-10 лет. Тяжесть клинических проявлений варьирует. Старшие дети жалуются на тяжесть в левом подреберье, слабость, утомляемость, которые возникают в период кризов. Родители замечают периодически возникающую желтуху, задержку физического развития, гипогенитализм. Течение заболевания характеризуется кризами 2-х типов. Гемолитический криз проявляется нарастанием анемии, одышкой, тошнотой, рвотой, болями в животе, адинамией и повышением температуры до 38-40о, гепатоспленомегалией, нормохромной анемией (ретикулоцитоз 50-60% и выше). Апластический (арегенераторный) криз проявляется тяжелой гипохромией, анемией без ретикулоцитоза и желтухи, размеры селезенки меньше, чем при гемолитическом кризе. Желтуха не сопровождается обесцвечиванием кала, темной мочой, кожным зудом. Характерны: “башенный” череп, гипертелоризм глаз, гетерохромия радужки, прогнатия, высокое небо, узкие зубные дуги, нарушения развития зубов, западение переносицы, кривошея, полидактилия, синдактилия. Нередко встречается дефект межжелудочковой перегородки. На рентгенограмме черепа – значительное расширение диплоитического пространства с рисунком типа “щетки”. Диагноз: анамнез, клиника, параклинические данные: анемия, сфероцитоз, снижение среднего диаметра и осмотической резистентности эритроцитов, возможно появление нормобластов. Лечение: наиболее радикальный метод – спленэктомия, возможна с 5-летнего возраста. При кризах – трансфузия эритроцитарной массы, инфузионная терапия. Прогноз: для жизни благоприятный. Дифференциальный диагноз: с другими видами гемолитических анемий (аутоиммунная гемолитическая анемия, наследственный микросфероцитоз, наследственная несфероцитарная анемия с дефицитом эритроцитарных ферментов: Г-6-ФДГ, глутатион-редуктазы, пируваткиназы, талассемия), при которых не обнаруживается сфероцитоз, не смещается кривая Прайс-Джонса (несфероцитарная анемия) и повышается осмотическая стойкость эритроцитов (талассемия). 61

62 *

Cиндром Картагенера (Q89.3) Синдром Картагенера (первичная цилиарная дискинезия; синдром декстрокардии, бронхоэктазов и синуситов; триада Картагенера) – наследственное семейное заболевание, которое характеризуется триадой: полное или частичное обратное расположение внутренних органов, поражение бронхолегочной системы (бронхоэктазы, деформирующий бронхит) и придаточных пазух носа (пансинусит, фронтит, гайморит, полипы). Синдрому свойственна клиническая гетерогенность и наличие различных врожденных пороков развития. Р. Частота 1:20 000 - 40 000 новорожденных. Минимальные диагностические признаки: обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы, аномалии реснитчатого эпителия, синуситы. Клиника: бронхолегочная патология обнаруживается у детей в первые дни жизни, рассматриваемая как пневмония новорожденных. Истинный характер патологии устанавливается в большинстве случаев в школьном возрасте. Начало заболевания: одышка, быстрая утомляемость, кашель с выделением мокроты, затрудненное дыхание через нос. В околоносовых пазухах возникают синуситы и кисты. Изменения в легких носят распространенный характер. Частые обострения воспалительного процесса со склонностью к рецидивированию. Характерно наличие гнойного эндобронхита. Перкуторно – смещение границ относительной сердечной тупости вправо. Аускультативно – тоны сердца прослушиваются справа, в нижних отделах легких – большое количество сухих и влажных хрипов. Нарушение сердечной деятельности Непостоянными признаками при синдроме Картагенера являются незарощения дужек шейных или грудных позвонков, врожденные пороки сердца, недоразвитие легочной ткани, симптом “барабанных палочек”, эндокринная недостаточность. Аномалии среднего уха, умеренное снижение слуха по проводящему типу. Полипы носовой полости, аносмия, органические поражения ЦНС, мужское (нарушение подвижности сперматозоидов) и женское бесплодие. Диагноз: анамнез, клиника, параклиника. На обзорной рентгенографии – декстрокардия, полное или частичное обратное расположение внутренних органов, ателектазы пораженных долей обоих легких. На бронхограммах – цилиндрические и смешанные бронхоэктазы. Рентгенологическое исследование носоглотки: гаймориты, пансинуситы и т.д. Фазовоконтрастное исследование биоптата слизистой оболочки носа и/или бронхов: отсутствие биения ресничек (синдром “неподвижных ресничек”). Исследование функции внешнего дыхания и основных гемодинамических показателей. Лечение: бронхоэктазы подлежат оперативному лечению, долевые резекции предпочтительнее сегментарных. Предоперационная подготовка заключается в общеукрепляющей и противовоспалительной терапии, санации ЛОР-органов и трахеобронхиального дерева (повторные санационные бронхоскопии, аэрозольная терапия, постуральный дренаж и др.) Прогноз для жизни: при ранней постановке диагноза и своевременно начатом лечении благоприятный. Дифференциальный диагноз: синдром обратного расположения органов, изолированная декстрокардия, синдром Леффлера (эозинофильный легочной инфильтрат). *

Cиндром Луи-Бар (G11.3) Синдром Луи – Бар (атаксия-телеангиоэктазия) – нейро-экто-мезодермальная дисплазия. Р. Мутантный ген локализован на 11q 22q 23. Частота - 1: 3 000 - 50 000. Минимальные диагностические признаки: телеангиоэктазии, мозжечковая атаксия, снижение иммунологической реактивности. Клиника: экспрессивность мутантного гена проявляется полиморфизмом вариантов развития и течения заболевания. Заболевание начинается в раннем возрасте, первые симптомы - нарушение походки, неловкость движений. Затем развивается мозжечковая атаксия (100%), отмечается дрожание головы и туловища, общая слабость. К школьному возрасту больные перестают самостоятельно ходить, обслуживать себя, появляются выраженные мозжечковые симптомы – интенционный тремор, адиадохокинез, мышечная гипотония, скандированная речь. Нередко отмечаются экстрапирамидные гиперкинезы в дистальных отделах конечностей, носящие атетоидный или хореаформный характер (90-100%). В тяжелых случаях - скованность движений, 62

63 олигокинезия или брадикинезия. В дальнейшем нарушение конвергенции и ограничение движений глаз в сторону и кверху (80-90%), нистагм (90-100%), косоглазие, псевдоофтальмоплегия, бульбарные нарушения, гипорефлексия и дизартрия. Умственная отсталость, расстройства нейроэндокринной системы. В возрасте от 2 до 6 лет появляются телеангиоэктазии кожи, коньюктивы и слизистой оболочки твердого и мягкого неба. Патология дыхательных путей: частые острые респираторные заболевания, синуситы, пневмонии (60-80%), приводят к снижению функций внешнего дыхания, развитию ателектазов, пневмосклероза и бронхоэктазов. Повышен риск злокачественных образований, причем в 10-30% поражается лимфоретикулярная система. Нарушены Т- и В-клеточные системы иммунитета, отсутствуют сывороточные IgA, снижены IgG и E. Наблюдается: задержка физического развития, пигментные пятна, очаговая депигментация кожи, кератоз, склеродермия, седина, очаговая алопеция, кожа сухая, тонкая, повышенная ломкость волос, ногтей. Обнаруживаются черты status dysraphicus – незарощение дужек позвонков, расщепление неба, грыжи и др. “Малые” симптомы: гиперсаливация, характерная поза – больные сидят с опущенной головой, амимия, медленное прогрессирование заболевания. Диагноз: клиническая триада. Кровь: дисгаммаглобулинемия. РЭГ: дистония мозговых сосудов. ЭЭГ: диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. Пневмоэнцефалография: атрофия мозжечка. Патологоанатомическое исследование: аплазия или гипоплазия тимуса, лимфоузлов и селезенки, мозжечковая дегенерация (уменьшение клеток Пуркинье с дистрофией и атрофией белого вещества; изменение вен мягких мозговых оболочек мозжечка, аналогичное сосудистым изменениям на коже и слизистых оболочек), фиброзная дисплазия яичников. Кариотипирование: хромосомные аберрации, трисомия 16, 19-20 хромосом. Прогноз: неблагоприятный. Больные погибают от легочных инфекций (50%), злокачественных новообразований (20%). Дифференциальный диагноз: атаксия без иммунодефицита, изолированный иммунодефицит IgA. *

Болезнь Вильсона-Коновалова (Е83.0) Болезнь Вильсона-Коновалова (синдром Вильсона-Коновалова, гепато - церебральная дистрофия, гепато-лентикулярная дегенерация, псевдосклероз Вестфаля) – характеризуется циррозом печени и дистрофией головного мозга. Семейные и спорадические случаи встречаются одинаково, оба пола поражаются одинаково. Для манифестации имеет значение экзогенные воздействия, поражающие печень - интоксикации и инфекции. Р. Патогенез: генетически обусловленные нарушения обмена белков и меди. Клиника: начинается в детском возрасте, имеет хроническое прогрессирующее течение. Предвестники: нарушение деятельности печени и желудочно-кишечные расстройства (желтуха, боли в правом подреберье, диспепсия). Позднее - выраженный гепатолиенальный синдром. Со стороны нервной системы - экстрапирамидные симптомы в виде мышечной ригидности, гиперкинезов и расстройств психики. Чувствительность не нарушена. Типичный симптом - кольцо Кайзера-Флешера - отложение по периферии роговой оболочки содержащего медь зеленовато-бурого пигмента (при поздних формах заболевания). Желтовато-коричневая пигментация кожи туловища и лица. Частые геморрагические явления (кровоточивость десен, носовые кровотечения, (+) проба жгута), мраморность кожи, акроцианоз. Суставные боли, профузный пот, остеопороз, ломкость костей. Характерно развитие нарастающего слабоумия. Клинические формы: 1. Брюшная форма – страдают дети, течение заболевания от нескольких месяцев до 3-5 лет, тяжелое поражение печени, приводящее к летальному исходу до развития симптомов со стороны нервной системы. 2. Ригидно – аритмогиперкинетическая (ранняя) форма – начало в детском возрасте, быстропрогрессирующее течение, преобладание мышечной ригидности, контрактур, торсионных насильственных движений, дизартрии, дисфагии, эпилептиформных припадков. Длительность 2-3 года, заканчивается летально. 3. Дрожательно-регидная форма – манифестация в юношеском возрасте, волнообразное течение, субфебрильная температура тела, тяжелая ригидность и дрожание, усиливающиеся при статическом напряжении мышц, движениях и волнениях, дисфагия и дизартрия. Продолжительность жизни 6 лет. 4. Дрожательная – начало 20-30 63

64 лет, медленно прогрессирует, преобладание дрожания, мышечная гипотония появляется в конце болезни. 5. Экстрапирамидно-корковая (редко) – экстрапирамидные нарушения с апоплектиформно – пирамидными парезами, эпилептическими припадками, тяжелым слабоумием. Длительность 6-8 лет, заканчивается летально. Диагноз: анамнез, клиника: наличие роговичного кольца, геморрагический диатез. Моча: гиперкупрурия (Cu>200 мкг/сут в моче), гипераминоацидурия (>350 мг/сут). Капилляроскопия: атония капилляров, застойные явления. Патологическая анатомия: головной мозг – размягчение чечевичных ядер, преимущественно скорлупы, с образованием кист и сморщиванием. Поражаются: хвостатое тело, глубокие слои коры, зубчатые ядра мозжечка, подбугорные ядра; в остальных отделах изменения выражены меньше. Ангиотоксические изменения: атония сосудов, стазы, геморрагии, гемосидероз, периваскулярный отек с аноксией нервной ткани и ее гибелью. Цитотоксические изменения: дистрофия макроглии и нервных клеток с их гибелью. Появление клеток Альцгеймера в головном мозге, печени, почках. Печень – признаки атрофического цирроза. Лечение: длительное лечение α-пеницилламином внутрь по 0,15 (до 1-2 г в сутки). Особенно эффективно при поздних формах болезни и во многих случаях ведет к полному исчезновению клинических симптомов. Хороший эффект оказывают тиоловые препараты, связывающие и выводящие медь из организма: унитиол в/м по 5 мл 5% р-ра - 25-30 инъекций. Курс повторять через 1-2 месяца. Диета молочно-растительная, богатая углеводами, бедная медью. При психозах психотропные средства. Хирургическое лечение: операции с воздействием на вентролатеральное ядро таламуса, устраняются тонические нарушение и гиперкинезы. Прогноз: до появления тиоловых препаратов 90% больных умирало в возрасте до 30 лет. Лечение тиоловыми препаратами значительно улучшает качество жизни. *

Болезнь Хартнапа (Е72.0) Болезнь Хартнапа – аминоацидурия, характеризующаяся пеллагроподобной фоточувствительной кожной сыпью и преходящей мозжечковой атаксией, содержание триптофана в крови не увеличено. Р. Патогенез: дефект транспортной функции клеток слизистой кишечника и проксимальных отделов почечных канальцев, в результате нарушается адсорбция триптофана и большой группы других моноаминокарбоновых аминокислот с нейтральной, ароматической и гетероциклическими цепями. Развивается эндогенный дефицит никотиновой кислоты. Не всосавшийся триптофан разрушается кишечной микрофлорой с образованием индольных соединений, способных окрашивать мочу в голубой цвет. Минимальные диагностические признаки: изменения психики, специфическая гипераминацидурия, фотодерматоз, боли в животе. Клиника: манифестация в первые месяцы жизни, с возрастом клиническая картина уменьшается. Повышенная чувствительность кожи к УФ лучам – появление гиперемии, шелушения, пузырей; кожные изменения напоминают пеллагру. Нервная система – атаксия, хореоформный гиперкинез, интенционный тремор, повышение периостальных рефлексов, нистагм, нарушение конвергенции. Психика – депрессия, гиподинамия, фобии, галлюцинации, умственная отсталость. Склонность к коллаптоидным состояниям, сильным головным болям. Боли в животе, диарея, гепатоспленомегалия, остеопороз. Диагноз: генерализованная гипераминоацидурия без повышения аминокислот в крови; повышенное выделение с мочой индольных соединений; отсутствие триптофана в крови. Диагностический тест: введение антибиотиков широкого спектра действия приводит к полному прекращению экскреции индольных продуктов с мочой. Лечение: разгрузочные фруктово-сахарные дни, защита от инсоляции, никотиновая кислота, никотинамид, витамин В6, Прогноз: с возрастом для жизни благоприятный. Дифференциальный диагноз: пеллагра, триптофанурия с карликовостью, гипертриптофанемия семейная, синдром “голубой пеленки”, семейная гиперкальциемия с нефрокальцинозом и индиканурией. 64

65 *

Синдром Криглера-Найяра (Е80.5) Синдром Криглера-Найяра (негемолитическая ядерная желтуха, дефицит печеночной глюкуронилтрансферазы, негемолитическая гипербилирубинемия) – пигментный гепатоз, вследствие генетически детерминированной энзимопатии. Р. Частота: в литературе описано 200 случаев. Патогенез: полное или частичное отсутствие глюкуронилтрансферазы приводит к неспособности печени конъюгировать билирубин, в результате чего свободный билирубин в сыворотке крови повышается в 15-20 раз от нормы, развивается интенсивная желтуха и тяжелая билирубиновая энцефалопатия. Клиника: резко выраженная и стремительно нарастающая желтуха с первых суток жизни после рождения, с тяжелыми неврологическими нарушениями, из-за токсического действия свободного билирубина. Ядерная желтуха: судороги, гиперрефлексия, мышечный гипертонус, симптом “заходящего солнца”. Печень и селезенка не увеличены. Больные отстают в физическом и психическом развитии. Диагноз: анамнез (семейный характер), клиника. Кровь - анемия и гемолиз не характерны, изменение функциональных проб печени, гипербилирубинемия превышает 340 мкмоль/л (20 мг/%), достигая 850 мкмоль/л, обнаруживается только свободный билирубин. Продукция билирубина при данном синдроме не повышена. Уровень сывороточного билирубина увеличивается при интеркуррентных заболеваниях. Желчь, полученная из желчевыводящих путей и желчного пузыря – бесцветная или бледно-желтая, отсутствует прямой билирубин и билирубинглюкуронид. Моча уробилин в норме. Кал - содержание уробилиногена снижено (40-50% от нормы). Патологическая анатомия: повреждение синусоидальной мембраны гепатоцита и гиперплазия гладкого эндоплазматического ретикулома в ней. Морфологические признаки повреждения нервной системы, миокарда и скелетных мышц. Лечение: фототерапия (лампы дневного света, кварцевые, прямой солнечный свет), обменные гемотрансфузии, плазмаферез, трансплантация печени. Назначение фенобарбитала с целью стимуляции глюкуронилтрансферазы печени не приводит к уменьшению сывороточной концентрации билирубина. Прогноз: неблагоприятный,75% больных погибают в детском возрасте. Дифференциальный диагноз: транзиторная желтуха, желтухи новорожденных, преходящая семейная гипербилирубинемия, гемолитические желтухи различного генеза. *

Синдром Смита-Лемли-Опитца (Q87.1) Синдром Смита-Лемли-Опитца – комплекс аномалий развития многих органов и систем с нарушением физического и умственного развития. Р. Частота: 1:20 000 новорожденных, соотношение полов М3:Ж1. Минимальные диагностические признаки: микроцефалия, вывернутые наружу ноздри, птоз, синдактилия, гипоспадия и крипторхизм, умственная отсталость. Клиника: низкие масса и длина тела при рождении (100%), микроцефалия, скафоцефалия, долихоцефалия, узкий лоб, деформированные и низко расположенные ушные раковины, птоз, эпикант, страбизм, короткий нос с широким кончиком и вывернутыми наружу ноздрями (100%), длинный фильтр, микрогнатия и широкий альвеолярный край верхней челюсти (100%), расщелина неба. Конечности – кожная (редко костная) синдактилия стоп, постаксиальная полидактилия кистей и/или стоп, косолапость, вывих бедра, клинодактилия, флексорное положение пальцев рук, поперечная ладонная складка. У мальчиков – гипоспадия и крипторхизм, у девочек – гипертрофия клитора. Сосковый гипертелоризм, дистальный акроцианоз. Внутренние органы – врожденные пороки сердца (сужение устья аорты, стеноз легочной артерии), аномалии почек (поликистоз, гидронефроз, удвоение лоханок, аномалии мочеточников), аномалии лобуляции легких, пилоростеноз, паховые грыжи, гипоплазия тимуса. Умственная отсталость (100%), рвота (90%), судороги. Патологическая анатомия: головной мозг – расширение желудочков, гипоплазия и агенезия мозолистого тела, гипоплазия лобных долей, липома гипофиза, гипоплазия мозжечка с гипоплазией 65

66 червя, голопорэнцефалия. Нарушение миграции нейронов, обширный глиоз, эктопия клеток Пуркинье. Лечение: симптоматическое. Прогноз: относительно благоприятный при отсутствии пороков внутренних органов. Дифференциальный диагноз: синдромы Эдвардса, Мора, Меккеля, церебро-окуло-фациоскелетный синдром, хромосомные нарушения. *

Адреногенитальный синдром (Е25.0) Адреногенитальный синдром (врожденная вирилизующая гиперплазия коры надпочечников) – наследственное нарушение биосинтеза стероидных гормонов. Р. Частота 1:5000 новорожденных, поэтому адреногенитальный синдром подлежит просеивающей диагностике у новорожденных. Мутантный ген стероид-21-гидроксилазы локализован в 6-й хромосоме (6р21.3). Патогенез: наследственный дефицит ферментов (холестеролдесмолаза, 21-гидроксилаза, 11-βгидроксилаза, 17-α-гидроксилаза, 3-β-гидроксистероид-дегидро-геназа), обеспечивающих синтез стероидов. Наиболее распространенная форма адреногенитального синдрома (90-95% всех случаев), обусловлена дефицитом фермента 21-гидроксилазы (цитохром Р450с21), катализирующего превращение прогестерона в дезоксикортикостерон и 17-гидроксипрогестерона в 11дезоксикортизол. Минимальные диагностические признаки: прогрессирующая вирилизация, ускоренное соматическое развитие, повышенная экскреция гормонов коры надпочечников. Клиника: 1. Сольтеряющая форма – нарушение солевого обмена (дефицит минералокортикоидов), в патологический процесс вовлечена ренин-альдостероновая система. Манифестация признаков – в первые дни внеутробной жизни: срыгивания, рвота, нарушение микроциркуляции, сонливость, потеря массы тела. Обезвоживание вызывает повышенную жажду, что проявляется в виде активного сосания. 2. Простая вирильная форма – прогрессирующая вирилизация, ускоренное соматическое развитие, повышенная экскреция гормонов коры надпочечников. У новорожденных девочек при кариотипе 46, ХХ отмечается различная степень маскулинизации (от умеренной гипертрофии клитора – до полного срастания губно-мошеночных складок с формированием мошонки и пениса). Внутренние половые органы сформированы правильно по женскому типу. У мальчиков вирильная форма адреногенитального синдрома не распознается (гениталии нормальные). Диагноз ставиться на 5-7 году жизни при появлении признаков преждевременного полового развития. 3. Поздняя форма (неклассический вирилизующий вариант) проявляется в подростковом возрасте. У девочек наблюдается умеренное увеличение клитора, раннее развитие молочных желез, ускорение костного возраста, нарушение менструального цикла, гирсутизм. Симптомами избытка андрогенов у мальчиков могут быть лишь ускоренный костный возраст и преждевременное лобковое оволосение. 4. Латентная форма не имеет клинических проявлений, но в сыворотке крови отмечается умеренное повышение уровня предшественников кортизола. Диагноз: повышение в сыворотке крови 17-гидроксипрогестерона (выше 12 нМоль/л) при дефиците 21-гидроксилазы, повышение 11-дезоксикортизола (выше 35 нМоль/л) при дефиците 11гидроксилазы. Биохимическое исследование выявляет гиперкалиемию, гипонатриемию, ацидоз, гипохлоремию, гипогликемию, изменения на ЭКГ (гиперкалийгистия) при сольтеряющей форме. Гипернатриурия (выше 4 мМоль/сут), гиперхлоридурия (выше 30 мМоль/сут). Повышенная экскреция с мочой 17-КС, 17-ОКС. Опережение “костного” возраста. При аномальном строении гениталий необходимо определить генетический пол ребенка (половой хроматин, кариотип). Лечение: кортизон, или преднизолон в сочетании с минералокортикоидами при простой вирильной форме, лечение сольтеряющей формы начинается с коррекции ОНН. Девочкам хирургическое лечение гениталий проводят в 3-4 года. Прогноз при простой вирильной форме благоприятный для жизни, а при раннем лечении – и для нормального роста и полового развития. Для остальных форм адреногенитального синдрома прогноз неблагоприятный. Дифференциальный диагноз: в периоде новорожденности от пилоростеноза, сепсиса, кишечной инфекции, наследственных ферментопатий. В старшем возрасте - от андрогенпродуцирующей 66

67 опухоли надпочечников, яичек или яичников, других форм недостаточности гормонов коры надпочечников. *

Синдром Меккеля (Q61.9) Синдром Меккеля (синдром Грубера, синдром Меккеля-Грубера). Частота 1:70 000 - 90 000 новорожденных, М1:Ж1. Минимальные диагностические признаки: черепно-мозговая грыжа, полидактилия, поликистоз почек. Клиника: наиболее важный диагностический признак - затылочная черепно-мозговая грыжа (80%). Кроме того, отмечаются микроцефалия (32%), гидроцефалия (25%), гипо- или аплазия мозолистого тела (13%), аринэнцефалия (17%), гипо- или аплазия мозжечка (28%), в единичных случаях анэнцефалия, расширение желудочков мозга. Встречаются также скошенный лоб, низко расположенные деформированные ушные раковины, микрогения, гипертелоризм, реже гипотелоризм, капиллярные гемангиомы на лбу, расщелина губы или неба (38%), зубы новорожденного, липоматозные образования на боковых поверхностях языка. В 25% случаев имеются пороки развития глаз: микрофтальмия (19,2%), реже - анофтальмия, колобомы, катаракта. Поликистоз почек наблюдается у 75% больных. Обычно обнаруживают гигантские поликистозные почки, приводящие к резкому увеличению живота, иногда - уменьшенные почки с большим количеством мелких кист. Описаны единичные случаи других пороков мочевой системы (атрезия мочеточников, гипо- или аплазия мочевого пузыря). Характерны - крипторхизм, двурогая матка, атрезия влагалища, двойственное строение наружных половых органов. Отмечаются пороки сердца (20,8%), кистозные и кистофиброзные изменения печени. (30,3%), атрезия ануса или сигмовидной кишки (в единичных случаях). Типичный признак - полидактилия (66%), обычно постаксиальная (чаще поражаются кисти). В 15% случаев полидактилия сочетается с синдактилией. Могут наблюдаться камптодактилия, клинодактилия V, косолапость и поперечная ладонная складка. Больные рождаются с умеренной пренатальной гипоплазией, погибают в перинатальном периоде или на первом году жизни. Дифференциальный диагноз: синдром трисомии 13 хромосомы, синдром Смита-Лемли-Опитца. *

Cиндром Робертса Синдром Робертса (тетрафокомелия с расщелиной губы и неба, псевдоталидомидный синдром). Частота неизвестна, М1:Ж1. Минимальные диагностические признаки: редукционные пороки конечностей, расщелина губы и неба, лицевая гемангиома, серебристые волосы, резкое отставание в росте. Клиника: дети рождаются недоношенными с истинной пренатальной гипоплазией. Для тяжелой формы синдрома типичны тетрафокомелия, двусторонняя расщелина губы и неба (90%), гипертелоризм, птоз, микроцефалия. Поражение конечностей симметричное, при этом верхние конечности затронуты обычно в большей степени, тяжесть нарушений варьирует от редукции конечностей до фокомелии. Чаще всего отсутствуют кости предплечья и голени, примерно в половине случаев отсутствуют проксимальные отделы конечностей (плечевые и бедренные кости). Длина конечностей зависит от степени гипоплазии. Длина рук обычно вдвое меньше нормы, а длина ног колеблется от половины нормальных размеров до почти нормальной длины - отмечаются олигодактилия кистей (90%) и стоп (40%), синдактилия, анкилозы, флексорные контрактуры локтевых и коленных суставов, косолапость, гипоплазия ногтей, изменение дерматоглифики. Характерны редкие, серебристо-белые волосы, капиллярные гемангиомы лица, гипоплазированные крылья носа, короткий фильтр, треугольной формы рот, экзофтальм, голубые склеры, микрогнатия, деформированные ушные раковины. Из других пороков отмечаются гиперплазия клитора или полового члена, крипторхизм, двурогая матка, врожденные пороки сердца, аномалии почек (поликистоз или подковообразная почка), черепно- и спинномозговые грыжи, катаракта, помутнение роговицы, глаукома. Прогноз: большинство детей с синдромом Робертса рождаются мертвыми или умирают в неонатальном периоде. 67

68 Дифференциальный диагноз: синдромы Холт - Орама, гипоплазии бедра и необычного лица, фокомелии - тромбоцитопении, талидомидный. *

Синдром Ретта (F84.2) Синдром описан в 1966 г. австрийским педиатром A. Rett., Х-сц. Д Мутантный ген метил-CpG-связывающего протеина 2 расположен в 10-й хромосоме (10q28). Частота 1:10 000 – 15 000, встречается преимущественно у девочек. Среди умственно отсталых девочек в России частота синдрома Ретта составляет 2,5%. Синдром Ретта у гомозиготных мальчиков заканчивается летально. Клиника: умственная отсталость, замедление роста головы с развитием “приобретенной” микроцефалией, нарушение контакта с окружающими, утрату целенаправленных движений рук (апраксия) с заменой их на специфические стереотипные движения, напоминающие “мытьё рук”, хлопки, сжимание, стискивание ладоней. Характерны – апраксия и атаксия при ходьбе, дыхательная дизритмия с чередованием апноэ и учащенного дыхания, бруксизм и в 2/3 случаев – судороги, мышечная гипотония, аутизм. Заболевание характеризуется стадийностью течения, манифестируя в возрасте от 4 мес. до 2,5 лет. На первой стадии замедляется психомоторное развитие детей, вторая представляет собой период регресса приобретенных навыков, на третьей стадии происходит стабилизация состояния и на четвертой – прогрессируют двигательные нарушения. Патологическая анатомия: при исследовании биоптатов мышц – структурные изменения митохондрий. Диагноз: у девочек (при наличии двух Х хромосом) – диагностический тест, основан на феномене поздней репликации инактивируемой Х-хромосомы, не встречающейся в контроле. Лечение: препараты, улучшающие клеточную энергетику, симптоматическое. Прогноз для жизни относительно благоприятный при своевременном патогенетическом лечении. Дифференциальный диагноз: инфантильный аутизм, нейрональный цероидный липофусциноз, лейкодистрофии, митохондриальные энцефаломиопатии. *

Синдром Коффина-Лоури Синдром Коффина-Лоури (умственная отсталость и костно-хрящевые аномалии) описан в 1966 году G. Coffin с соавт., Х-сц. Д Мутантный ген локализован на 22 хромосоме (22.2-р22.1). Частота неизвестна. М1:Ж1. Минимальные диагностические признаки: антимонголоидный разрез глаз, луковицеобразный нос, низкий рост, конусовидные пальцы, умственная отсталость. Клиника: специфические черты лица – квадратный лоб, выступающие надбровные дуги, антимонголоидный разрез глаз, гипертелоризм, периорбитальная полнота тканей, широкая спинка носа, открытые вперед ноздри, полные выступающие губы, открытый рот, массивный подбородок, оттопыренные уши. Кисти большие мягкие, гиперподвижные, толстые, пальцы рук конусовидные. Отмечаются короткая расщепленная грудина, килевидная грудная клетка, тораколюмбальный сколиоз, плоскостопие, низкий рост. Все больные умственно отсталые, IQ ниже 50. Диагноз: характерная клиническая картина. Рентгенологически: утолщение костей лицевого черепа, кифосколиоз, узкие межпозвоночные промежутки, короткие дистальные фаланги, укорочение длинных трубчатых костей. Лечение: симптоматическое. Прогноз для жизни относительно благоприятный. Дифференциальный диагноз: синдром Коффина-Сириса. *

Синдром Гольца Синдром Гольца (очаговая аплазия кожи) описан в 1962 году R. Goltz и соавт., Х-сц.Д Частота неизвестна, в литературе описано не менее 130 наблюдений. Минимальные диагностические признаки: сочетание поражения кожи, слизистых оболочек, дистальных отделов конечностей, зубов, глаз, вовлекаются эктодермальные и мезодермальные производные. Клиника: очаговая атрофия кожи туловища, ягодиц и конечностей. Форма и размеры этих 68

69 участков самые различные, цвет обычно коричневый, границы четкие. Иногда через атрофичные участки выступает подкожный жировой слой. Характерны многочисленные телеангиоэктазии, на слизистой оболочке щек, губ, влагалища обнаруживаются папилломы, кондиломы. Пороки развития дистальных отделов конечностей (90%) редукционного типа: гипоплазия, аплазия пальцев кистей и стоп, эктродактилия, синдактилия, недоразвитие ногтевых пластинок, полидактилия. Аномалии зубов – агенезия зубных сосочков, задержка прорезывания зубов, дефекты прикуса. Пороки развития глаз – колобомы радужки (20-25%), аниридия, микрофтальм, анофтальм. Диафрагмальные грыжи, выраженная асимметрия туловища. Диагноз: рентгенологически: сколиоз, реже – гипоплазии (аплазии) ключиц и ребер, деформация грудной клетки, продольная исчерченность длинных трубчатых костей. Лечение: симптоматическое. Прогноз для жизни относительно благоприятный. Дифференциальный диагноз: синдром недержания пигмента Блоха-Сульцбергера, синдром Ротмунда. *

Миодистрофия Дюшенна-Беккера (G71.0) Миодистрофия Дюшенна-Беккера – наследственное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся прогрессирующими дегенеративными изменениями в поперечнополосатой мускулатуре без первичной патологии периферического мотонейрона. Х-сц.Р Частота миодистрофии Дюшенна 3:10 000 новорожденных мальчиков. Частота миодистрофии Беккера 1:20 000 новорожденных мальчиков. Мутантный ген белка дистрофина локализован в хромосоме 21.2 Клиника: выделяют два типа псевдогипертрофической мышечной дистрофии - тип Дюшенна с тяжелым течением и доброкачественный тип Беккера. Мышечная дистрофия Дюшенна начинается обычно в первые три года жизни, дети поздно начинают ходить, не умеют прыгать и бегать. Выраженные симптомы появляются в 2 – 3-х летнем возрасте в виде псевдогипертрофии икроножных мышц и изменения походки – “утинная”, с широко расставленными стопами, разведенными носками, отведенными назад плечами и поднятым подбородком. Ребенку трудно встать с пола. Заболевание неуклонно прогрессирует и к 10-11 годам дети уже прикованы к постели. Атрофия мышц приобретает восходящее направление: мышцы бедра→тазовый пояс→плечевой пояс→руки. Наблюдается псевдогипертрофия ягодичных, дельтовидных, мышц языка, живота. Атрофический процесс развивается в сердце, ЖКТ, на последних стадиях – в мышцах лица, глотки и дыхательных путей. Манифестация миодистрофии Беккера происходит не ранее 10-15 лет, течение мягкое, больные сохраняют работоспособность до 20-30 лет. Диагностика: мышечная слабость, преимущественно в проксимальных группах мышц; повышение уровня креатинфосфокиназы в сыворотке крови; поражение лиц мужского пола. При биопсии мышц выявляются характерные изменения (перерождение мышц, некроз отдельных волокон). На ЭМГ признаки миопатии, на ЭКГ - признаки поражения миокарда и нарушения проводимости. Лечение: симптоматическое. Прогноз: средняя продолжительность жизни 20 лет. Смерть наступает обычно от легочных инфекций или сердечной недостаточности. *

Синдром Аарскога Синдром Аарскога (лице-пальце-генитальный синдром). Х-сц.Р или А-Д Частота неизвестна, М1: ЖО. Минимальные диагностические признаки: гипертелоризм, брахидактилия, шалевидная мошонка, низкий рост. Клиника: задержка роста (90%), хотя масса и длина тела при рождении нормальные. Отставание в росте становится очевидным к концу 1-го года. У больных круглое лицо, клиновидный рост волос на лбу - "мыс вдовы" (70%), гипертелоризм (95%), широкая переносица (85%), короткий нос с вывернутыми ноздрями (94%), широкий фильтр (97%), антимонголоидный разрез глаз (55%). 69

70 Глазные аномалии включают офтальмоплегию, косоглазие, астигматизм, увеличенную роговицу. Характерны гипоплазия верхней челюсти (85%), относительная прогения, легкая складка под нижней губой (82%), аномалии ушных раковин (76%). Отмечается разболтанность суставов (70%), брахидактилия, клинодактилия V пальцев (80%), неполная кожная синдактилия рук (70%), переразгибание проксимальных межфаланговых суставах с одновременным сгибанием в дистальных, короткиеУ пальцы с единственной сгибательной складкой (72%), поперечная складка ладони, широкие стопы (75%). Наиболее характерное изменение гениталий - шалевидная мошонка, складки которой окружают основание полового члена (81%). В 75% случаев отмечается крипторхизм, реже расщепление мошонки, фимоз. Описаны паховые грыжи (66%). Умеренная умственная отсталость или затруднения при обучении наблюдаются у 14% больных. Дифференциальный диагноз: синдром Нунана, гипертелоризм с аномалией пищевода и гипоспадией. * Синдром Корнелии Де Ланге Частота 1:12 000, М1:ЖТ. Тип наследования неизвестен. Минимальные диагностические признаки: задержка психомоторного развития, микроцефалия, синофриз, длинный фильтр, вывернутые наружу ноздри, тонкая, загнутая внутрь верхняя губа, микромелия, гипертрихоз, отставание в росте. Клиника: микробрахицефалия (93%), деформированные ушные раковины (58%), синофриз (99%), тонкие брови, длинные загнутые ресницы (100%), маленький ное с открытыми вперед ноздрями (100%), атрезия хоан, длинный выступающий фильтр (94%), микрогения (97%), тонкая верхняя губа (94%), рот в виде полумесяца (94%), высокое арковидное небо (86%), позднее прорезывание зубов большие промежутки между зубами (86%), иногда - расщелина неба. Описаны аномалии глаз миопия, микрокорнеа, астигматизм, атрофия или колобома зрительного нерва, косоглазие. К характерным порокам конечностей относятся микромелия (95%), ограничение подвижности локтевых суставов (84%), фокомелия и олигодактилия (30%), клинодактилия V пальца (69%); реже встречаются гипоплазия лучевой кости, короткие I метакарпальные кости. Наблюдаются гипертрихоз (78%), мраморная кожа. (60%), гипоплазия сосков (55%). У всех больных отмечаются отставание в росте, глубокая задержка умственного развития, мышечный гипертонус, у 74% — слабый высокий голос, у 20% - судороги. Описаны пороки внутренних органов: врожденные пороки, сердца (17%), в отдельных случаях - поликистоз почек, гидронефроз, удвоение или неполный поворот кишечника, пилоростеноз, паховые и диафрагмальные грыжи, крипторхизм (73%), гипоплазия гениталий (у мальчиков - 57%). Типичны рецидивирующие респираторные инфекции. В рамках фенотипической вариабельности выделяют два варианта синдрома: первый (классический) характеризуется выраженной пренатальной гипоплазией, значительной задержкой физического и умственного развития и грубыми пороками развития. Второй (доброкачественный) сопровождается аналогичными лицевыми и малыми скелетными аномалиями, пограничной задержкой психомоторного развития; крупные пороки развития отсутствуют. Дифференциальный диагноз: синдром Коффина-Сириса. * Синдром Рассела-Сильвера Частота неизвестна, М1: Ж1. Тип наследования неизвестен. Минимальные диагностические признаки: отставание в росте с рождения, асимметрия скелета, искривление V пальца, нарушение полового развития. Клиника: задержка физического развития проявляется пренатально. Отставание в массе тела значительнее, чем в росте. Выраженность асимметрии скелета (60%) варьирует. Наблюдаются отставание костного возраста и позднее закрытие родничков, искривление V пальца, частичное сращение II-III пальцев. Мозговая часть черепа непропорционально велика по отношению к лицевой, что создает впечатление "псевдогидроцефалии". Лицо имеет треугольную форму, рот маленький, губы узкие с опущенными уголками. Иногда отмечаются голубые склеры и птоз. На коже имеются округлые, кофейного цвета пятна размером от 1 до 30 см. В препубертатном периоде вне зависимости от пола в крови и моче повышен уровень гонадотропинов. Половое развитие ускорено. Интеллект обычно сохранен. Часто встречаются поражения мочеполовой системы, аномалии почек, 70

71 крипторхизм и гипоспадия. Асимметрия конечностей и позвоночника может приводить к нарушению походки. Дефицит гормона роста выявляется лишь в части случаев и не является основной причиной задержки роста. Дифференциальный диагноз: гемигипертрофия, нейрофиброматоз, фиброзная дисплазия полиостотическая, моносомия Х хромосомы. * Синдром Рубинштейна-Тейби Синдром Рубинштейна-Тейби (синдром широкого 1 пальца кистей и стоп, специфического лица и умственной отсталости). Частота 1:25 000-30 000 новорожденных, М1: Ж1. Тип наследования неизвестен. Минимальные диагностические признаки: прогрессирующая умственная отсталость, широкие терминальные фаланги первых пальцев кистей и стоп, характерное лицо, отставание роста и костного возраста, микроцефалия, крипторхизм. Клиника: у 94% больных рост ниже среднего. Костный возраст значительно отстает от паспортного (94%). Умственная отсталость (100%), обычно в виде глубокой олигофрении, задержка моторного и речевого развития. Черепно-лицевые аномалии включают брахицефалию, микроцефалию, большой и поздно закрывающийся родничок, выступающий лоб с низким ростом волос, приподнятые дугообразные брови, антимонголоидный разрез глаз (93%), широкую переносицу, эпикант (62%), длинные ресницы, птоз, широкую спинку носа (71%); загнутый книзу кончик носа (90%), умеренную ретрогнатию, тонкую верхнюю губу гримасу, напоминающую улыбку, высокое арковидное небо (93%), иногда расщелину язычка, неба, реже - верхней губы. В 62% случаев встречаются аномалии роста и формы зубов, сверхкомплектные зубы, зубы новорожденных. Отмечается косоглазие (79%) и аномалии рефракции (58%). Ушные раковины деформированы, уменьшены или увеличены (74%). Аномалии пальцев заключаются в расширении, укорочении и уплощении дистальных фаланг I пальцев кистей и стоп (100%), иногда дистальных фаланг других пальцев кисти (60%), вальгусной деформации межфаланговых суставов, удвоении дистальной фаланги I пальцев стоп (30%), реже проксимальиой фаланги, в ряде случаев полидактилии стоп, частичной синдактилии кистей и стоп. Отмечаются также лордоз, кифоз, сколиоз, аномалии грудины и ребер, уплощение крыльев тазовых костей. В половине случаев встречаются гирсутизм, ярко-красный невус на лбу, затылке, боковой поверхности шеи. Часты изменения дерматоглифики. К порокам развития внутренних органов относятся незаращение артериального протока и дефекты перегородок сердца, односторонняя аплазия почек, удвоение почек, гидронефроз, расширение или стеноз мочеточников, дивертикул мочевого пузыря, крипторхизм (79%), нарушение лобуляции легких, агенезия мозолистого тела. Дифференциальный диагноз: брахидактилия, тип Д, акроцефалосиндактилия, тип 6.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 СЛОВАРЬ ПРИЗНАКОВ ДИСМОРФОГЕНЕЗА 71

72 Акромикрия - диспропорционально маленькие кисти и стопы. Алопеция - локальное и полное выпаление волос на голове. Аниридия - отсутствие радужной оболочки. Анкилоблефарон - частичное или полное сращение краев век, в результате чего глазная щель сужена или полностью отсутствует; при врожденном анкилоблефароне чаще всего наблюдается сращение у височного края, реже - с носовой стороны век; часто сочетается с другими аномалиями развития глаза. Анкилоглоссия - сращение кончика языка со слизистой оболочкой нёба, вызывающее его неподвижность. Анонихия - врожденное отсутствие любого количества ногтей. Антимонголоидная направленность глазных щелей - при этом внутренний угол глаза расположен выше наружного. Арахнодактилия - длинные и тонкие пальцы (“паукообразные”); обычно наблюдается при системных заболеваниях соединительной ткани. Артрогрипоз - множественные врожденные контрактуры суставов. Башенный череп (акро-, окси-, туррицефалия) - деформация черепа, характеризующаяся крутым подъемом теменной и затылочной костей при малом увеличении поперечного размера черепа; образуется вследствие раннего заращения венечного и саггитального швов. Брахидактилия - укорочение пальцев, обусловленное недоразвитием фаланг или метакарпальных (метатарзальных) костей; выделяют не менее 9 типов брахидактилии. Брахимелия - укорочение конечностей. Брахиморфия - тип пропорций тела (телосложения), характеризующийся большим, широким туловищем и относительно короткими конечностями. Брахицефалия - короткоголовость - увеличение поперечного размера черепа при относительном уменьшении продольного размера (результат преждевременного заращения коронарного шва черепа, разновидность краниостеноза). Витилиго - дисхромия кожи, появление на коже разных по размеру, очертаниям и локализации депигментированных пятен молочно-белого цвета с окружающей их зоной умеренной гиперпигментации. Вормиевы косточки - вставочные косточки в черепе. Hallus valgus - отклонение большого пальца стопы кнаружи. Hallus varus - чрезмерное отклонение боьшого пальца стопы кнутри вплоть до перепендикулярного его положения к продольной оси стопы. Гемиатрофия - уменьшение размеров правой или левой половины тела и (или) лица, сочетающееся с нарушением трофики и обменных процессов в мягких тканях и в костях. Гемигипертрофия - увеличение размеров половины тела, нередко связана с нарушением лимфообращения и кровообращения в пораженных участках вследствие аномального развития сосудов. Гемимикросомия (гемигипоплазия, асимметрия конечностей) одностороннее пропорциональное уменьшение размеров конечности, обычно сочетается с асимметрией туловища и лица. Гидроцефалия - непропорциональное увеличение размеров головы за счет мозгового черепа, чаще вследствии нарушения ликвородинамики. Гиперодонтия - наличие сверкомплексных зубов. Гетерохромия - различный цвет радужной оболочки обоих глаз или неодинаковая окраска ее частей одного глаза (сегментарная гетерохромия). Гипертелоризм - аномально увеличенное расстояние между двумя органами или частями тела (глазной, сосковый). Гипотелоризм - уменьшенное расстояние между двумя органами или частями тела. Гипертрихоз - замена пушковых волос грубыми пигментированными волосами. Гипсистафилия - узкое, высокое небо. Гирсутизм - чрезмерное оволосение по мужскому типу у женщин. 72

73 Диастема - аномалия положения зубов, промежуток между центр. резцами (0,6-6 мм). Дискория (“кошачий глаз”) - щелевидный зрачок. Дистихиаз - двойной ряд ресниц. Долихоморфия - вариант пропорций тела, характеризующийся относительно коротким узким туловищем и удлиннеными конечностями. Долихостеномелия - диспропорционально длинные тонкие конечности. Долихоцефалия - длинноголовость, значительное преобладание продольного диаметра над поперечным (преждевременное заращение сагиттального шва в период роста головного мозга. Изодактилия - отсутствие свойственной пальцам в норме разницы по длине. Камптодактилия - сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти или стопы (реже), чаще касается V пальца. Карликовость (наносомия, нанизм, микросомия) - отставание в росте по сравнению со средней нормой для возраста, пола, популяции, расы. “Карпий рот” - рот с опущенными углами и дугообразной верхней губой. Клинодактилия - латеральное или медиальное искривление концевых фаланг пальцев кистей. Колобома - общее название щелевидных дефектов (носогазная, ротоглазная, крыльев носа, радужки и др.). Конская стопа (pes equinus) - контрактура голеностопного сустава, при которой стопа фиксирована в положении чрезмерного подошвенного сгибания. Короткий мизинец (симптом Дюбуа) - конец мизинца не достигает складки концевой фаланги IV пальца. Краниостеноз - уменьшение объема черепа с задержкой развития головного мозга вследствие преждевременного зарастания швов. Крипторхизм - отсутствие одного или обоих яичек в мошонке вследствие задержки их внутриутробного перемещения из забрющинного пространства. Может быть в виде паховой или брюшной ретенции (задержки). Криптофтальм (тотальная аблефария) - порок развития с отсутствием век, глазной щели, конъюнктивальной и роговой оболочки. Крыловидные лопатки (scapula alata) - выстояние медиального края лопатки кзади. Лентиго - ограниченная меланиновая гиперхромии кожи, мелкие плоские гиперпигментированные элементы (“веснушки”); пигментный невус в виде пятен от желто-коричневого до почти черного цвета диаметром 1,5-3 мм. Макрогения - чрезмерно большая нижняя челюсть. Макрогнатия - чрезмерно большая верхняя челюсть. Макроглоссия - увеличенный язык. Макростомия - чрезмерно широкая ротовая щель. Макроцефалия (мегалоцефалия, макрокефалия, макроэнцефалия) - пропорциональное увеличение размеров головы, без признаков гидроцефалии. Миатония - врожденная резко выраженная гипотония или атония мышц, гетерогенная группа состояний (“вялый ребенок”- floppy baby). Микрогнатия верхняя (ложная прогения) - недоразвитие верхней челюсти. Микрогения - недоразвитие нижней челюсти. Микромелия (брахимелия) - аномальное уменьшение или укорочение конечностей. Микроцефалия - значительное (более чем на два стандартных отклонения для данной возрастной группы) уменьшение размеров черепа и головного мозга с преобладанием лицевого скелета над мозговым, сопровождающееся умственной отсталостью и различными неврологическими нарушениями. Монголоидная направленность глазных щелей - внутренний угол глаза расположен ниже наружного. Монилетрикс - сухие, редкие, ломкие волосы с веретенообразными утолщениями стержня. “Мыс вдовы” - клиновидный рост волос на лбу. Олигодактилия - отсутствие нескольких пальцев на кистях и стопах. Олигодентия - наличие неполного количества зубов. 73

74 Палатосхиз - расщелина неба. Пилонидальная ямка (сакральный синус, эпителиальный копчиковый ход) - канал, выстланный многослойным плоским эпителием, открывающийся в межягодичной складке у копчика. Плагиоцефалия (косоголовие) - асимметрия черепа, обусловленная преждевременным окостенением части венечного шва. Платистафилия - широкое и плоское небо. Платицефалия - уплощение свода черепа. Пойкилодермия - дистрофические изменения кожи в виде сетчатой гиперпигментации, чередующейся с рассеянными участками атрофии кожи и телеангиэктазиями. Полая стопа (pes excavatus) - чрезмерно высокий свод стопы. Полидактилия (гипердактилия, многопалость) - аномалия развития в виде увеличения количества пальцев на кистях или стопах. Полиоз - преждевременное поседение волос, полное или частичное (в виде пряди) обесцвечивание волос за счет потери пигмента. Полителия - избыточное количество сосков. Преаурикулярные папилломы (выросты, рудименты) - фрагменты наружного уха, расположенные кпереди от ушной раковины. Преаурикулярные фистулы (свищи) - слепо оканчивающиеся ходы, наружные отверстия которых расположены у основания восходящей части завитка ушной раковины (рудименты I жаберной дуги). Птеригиум - крыловидная кожная складка на шее. Пучок Фавна - длинные волосы на ограниченных, внешне не измененных, участках кожи в области крестца. Пятна Брушфильда - белесоватые пятна на границе наружной и средней трети радужной оболочки. Пятна депигментированные - ахромические пятна различной формы (овальные, округлые, листовидные и др.) и размеров. Пятна “кофейные” - пятна цвета “кофе с молоком”, овальной (чаще) или округлой формы, врьирующей величины (до 5 см) различного количества. Ретрогнатия - положение верхней челюсти, сдвинутой внутрь от фронтальной плоскости лба. Сандалевидная щель - большой промежуток между I и II пальцем стопы. Седловидный нос - широкое вдавленное переносье. Симфалангия (ортодактилия) - костный или фиброзный анкилоз межфаланговых суставов. Симбрахидактилия - сочетание коротких пальцев кисти (чаще за счет укорочения или отсутствия средних фаланг) и синдактилии. Синдактилия (кожная или костная) - сращение двух и более пальцев между собой. Синофриз - рост бровей над переносьем (сросшиеся брови). Скафоцефалия - аномально удлинненный и узкий череп с выступающим лбом и затылком как результат преждевременного зарастания стреловидного шва. Склеронихия - гипертрофия ногтевых пластинок с их утолщением, уплотнением, изменением цвета, легким отделением от ногтевого ложа. “Стопа качалка” (стопа в виде пресс-папье) - плоская стопа с резко выступающей кзади пяткой и нависающим сводом. Стрии - линейные полоски истонченной кожи. Телеангиоэктазии - один из вариантов ангиэктазий, характеризующийся стойким локальным расширением мелких сосудов, главным образом капилляров, располагаются в коже, реже в слизистых и серозных оболочках, сетчатке, внутренних органах. Телекант - смещение внутренних углов глазных щелей латерально при нормально распооженных орбитах (короткие глазные щели с сохраненным расстоянием между зрачками). Трезубец (симптом трезубца) - расположение пальцев (на кистях) в виде трезубца, может сопровождаться изодактилией. Тригоноцефалия - расширение черепа в затылочной и сужение в лобной части. 74

75 “Трилистник” (клиноцефалия) - аномальная форма черепа, высокий выбухающий лоб в сочетании с плоским затылком, выпячиванием височных костей, которые, соединяясь с теменными, определяют глубокие вдавления (внутриутробное срастание коронарного и ламбдовидного швов). Трихотортоз - перекрученные волосы. Трихомегалия - увеличение длины ресниц. Трофедема (лимфатический отек) - состояние, проявляющееся хроническим отеком мягких тканей нижних конечностей, чаще у лиц женского пола. Уздечка язака короткая - укорочение уздечки или прикрепление ее в области кончика языка, приводящее к ограничению его подвижности. Фильтр - расстояние от нижне-носовой точки до красной каймы верхней губы. Фокомелия - отсутствие или значительное недоразвитие проксимальных отделов конечностей, вследствие чего кисти или стопы кажутся прикрепленными непосредственно к туловищу. Хейлопалатосхиз - сквозная расщелина верхней губы и неба. Хейлосхиз - щель мягких тканей губы, проходящая сбоку от фильтра. Четырехпальцевая складка ладони (поперечная, “обезьянья”) - соединение трех- и пятипальцевой складки в одну: полное слияние двух складок в центре ладони при горизонтальном их ходе и отсутствие свободных концевых отрезков. Шалевидная мошонка - необычная форма мошонки, складки которой окружают в виде валика основание полового члена. Эктродактилия - расщепление кисти (стопы) с частичной или полной аплазией нескольких пальцев - клешнеобразная форма конечности. Эктропион - выворот века, его край отстает от глазного яблока, сопровождается слезотечением, гиперемией и гипертрофией конъюнктивы. Энтропион - заворот века, при котором свободный край века завернут к глазному яблоку, что приводит к повреждению роговой оболочки ресницами. Эпикантус (эпикант) - вертикальная складка кожи полулунной формы, прикрывающая внутренний угол глазной щели. ОГЛАВЛЕНИЕ стр. Введение......................................................................................................................................... 3 Раздел 1. Семиотика наследственных заболеваний............................................................. 1.1. Клинико-морфологический осмотр (паспортная диагностика)...................................

5 6

Раздел 2. Методы медицинской генетики............................................................................... 2.1. Медико-генетическое консультирование........................................................................ 2.2. Пренатальная диагностика................................................................................................ 2.3. Скринирующие программы.................................................................................................

9 15 17 18

Раздел 3. Хромосомные заболевания...................................................................................... 3.1. Числовые аномалии половых хромосом.......................................................................... 3.2. Числовые аномалии аутосом.............................................................................................. 3.3.Нарушения кратности гаплоидного набора.................................................................... 3.4. Хромосомные аберрации....................................................................................................

19 20 21 22 23

Раздел 4. Моногенные заболевания........................................................................................ 4.1. Нарушения обмена аминокислот....................................................................................... 4.2. Нарушения обмена липидов............................................................................................... 4.3. Нарушения обмена углеводов............................................................................................

25 26 28 30

Раздел 5. Синдром мальдигестии и мальабсорбции............................................................ 33 5.1. Целиакия.................................................................................................................................. 34 5.2. Муковисцидоз........................................................................................................................ 35 75

76 5.3. Дифференциальная диагностика синдрома мальабсорбции......................................

38

Раздел 6. Врожденные пороки развития.................................................................................

44

Раздел 7. Мультифакториальные заболевания.................................................................... 7.1. Преконцепционная профилактика....................................................................................

51 55

Список использованной литературы.......................................................................................

56

Приложение 1. Клиническая классификация наследственных заболеваний...................

58

Приложение 2 Часто встречающиеся наследственные моногенные синдромы............

63

Приложение 3. Словарь признаков дисморфогенеза...........................................................

80

Оглавление.....................................................................................................................................

84

76