М инисте р ство о б р а зо ва ния и на уки Р о ссийско й Ф е д е р а ц ии Во р о не ж ский го суд а р стве нный униве р ...
5 downloads
210 Views
322KB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
М инисте р ство о б р а зо ва ния и на уки Р о ссийско й Ф е д е р а ц ии Во р о не ж ский го суд а р стве нный униве р сите т
ЭКСП ЕР Т ИЗА АЛКО ГО ЛЬНО ГО О П ЬЯНЕНИЯ У ч ебно-м ет оди ч ес кое пос оби е для с т удент ов пос пеци аль нос т и 060108-Ф арм аци я
В о р о не ж -2004
2
У т верж д ен о н а у чн о-м етод ическим ф а ку ль тет а , п ротокол № 3 от 11.05.2004 г.
советом
ф а рм а цевтического
Сост а вит ели: а сс. Е вст игн еева В.П. а сс., к.б.н . Ш ку т ин а И.В. а сс., к.ф .н . Бреж н ева Т .А. п роф ., д .ф .н . Сливкин А.И. п роф ., д .х.н . Селем ен ев В.Ф.
У чебн о-м етод ическое п особие п од гот овлен о н а ка ф ед ре а н а литической хим ии хим ического ф а ку ль т ет а Ворон еж ского госу д а рст вен н ого у н иверсит ет а Реком ен д у ет ся д ля ст у д ен т ов 4 и 5 ку рсов ф а рм а цевт ического ф а ку ль тет а .
3
CО ДЕР Ж АНИЕ О сн овн ые п рин цип ы п ровед ен ия м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия д ля у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и состоян ия оп ь ян ен ия ……. 4 Физиологические осн овы ф а рм а кологического эф ф ект а а лкоголя……………. 5 Т оксикологическое зн а чен ие и токсикокин етика этилового сп ирт а ……………. 7 Выявлен ие клин ическихп ризн а ков д ействия а лкоголя…………………………. 9 Алкоголь н ое оп ь ян ен ие………………………………………………………….. 11 К ом п лексн ое лечен ие отра влен ий а лкоголем ……………………………………13 О п ред елен ие а лкоголя в выд ыха ем ом возд у хе………………………………… 15 Пра вила от бора п роб н а обн а ру ж ен ие а лкоголя…………………………………16 Л а бора торн ые, ф у н кцион а ль н ые и хим ико-т оксикологические исслед ова н ия……………………………………………………………………… 22 Биохим ические т ест – систем ы……………………………………………………23 Л а бора торн а я ра бота № 1. О п ред елен ие сод ерж а н ия а лкоголя в слю н е человека ф ерм ен тн ым м етод ом ………………………………………………… 25 Л а бора торн а я ра бота № 2. Га зохром а тогра ф ическое оп ред елен ие эт илового сп ирт а в ж ид кихбиосред а х…………………………………………. 26 Воп росы д ля са м окон троля……………………………………………………… 33 Л итера т у ра ………………………………………………………………………….34
4
О сно вные п р инц ип ы п р о ве д е ния м е д иц инско го о свид е те л ьство ва ния д л я уста но вл е ния ф а кта уп о тр е б л е ния а л ко го л я и со сто яния о п ьяне ния При осу щ ест влен ии м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия д ля у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя или состоян ия оп ь ян ен ия след у ет им ет ь в вид у , что соот вет ст ву ю щ ее за клю чен ие н у ж д а ет ся н е т оль ко в м ед ицин ском обосн ова н ии (“м ед ицин ский крит ерий”), н о и в п ра вовом ра ссм отрен ии (“ю рид ический крит ерий”). В связи с т ем , что м ед ицин ское освид ет ель ст вова н ие д олж н о быт ь осн ова н о н а всесторон н ем клин ическом обслед ова н ии освид етель ст ву ем ых с исп оль зова н ием н еобход им ых ла бора т орн ых тестов, вып олн ят ь его д олж ен вра ч (ф ель д ш ер), кот орый п олн ост ь ю н есет от вет ст вен н ост ь за п ра виль н ость вын есен н ого за клю чен ия. Вра ч, п ровод ящ ий освид етель ст вова н ие, д олж ен не т оль ко кон ст а тирова ть са м ф а кт п отреблен ия а лкоголя, н о и п ра виль н о ква лиф ицирова т ь состоян ие обслед у ем ого, п осколь ку д иа гн остика соот вет ст ву ю щ их син д ром ов слу ж ит м ед ицин ским крит ерием д ля у ст а н овлен ия оп ред еляем ых в за кон е п ра вон а ру ш ен ий, связа н н ых с п отреблен ием а лкоголя. К ром е т ого, п ри п ровед ен ии освид етель ст вова н ия в целях п ред у п реж д ен ия за болева н ий, н есча стн ых слу ча ев и обесп ечен ия безоп а сн ост и т ру д а н еобход им о выявлят ь н а ру ш ен ия ф у н кцион а ль н ого состоян ия, т ребу ю щ ие от стра н ен ия от ра бот с ист очн ика м и п овыш ен н ой оп а сн ости. Посколь ку от д ель н ые п роявлен ия а лкоголь н ой ин т оксика ции н е являю т ся сп ециф ичн ым и, оцен ку след у ет п роизвод ит ь син д ром а ль н о: п ри у словии выявлен ия и у чет а целого ком п лекса п ризн а ков, свид ет ель ст ву ю щ их о н а ру ш ен ии в са м ыхра зличн ыхсист ем а хорга н изм а . Реш а ю щ им у словием п ра виль н ого осу щ ест влен ия м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия д ля у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и состоян ия оп ь ян ен ия являет ся ст рогое соблю д ен ие его ед ин ого п оряд ка и ф орм ы во всехрегион а хстра н ы. При п ровед ен ии д а н н ого вид а освид етель ст вова н ия н еобход им о им ет ь в вид у п ра вом ерн ость м ед ицин ского обслед ова н ия и обосн ова н н ост ь вын есен ия соот вет ст ву ю щ его за клю чен ия. Под обосн ова н н ост ь ю вын есен ия за клю чен ия п од ра зу м ева ет ся ква лиф ицирова н н ое изу чен ие клин ических п роявлен ий, связа н н ых с у п от реблен ием а лкоголя, п ровед ен ие сп ециа ль н ых ф у н кцион а ль н ых п роб исп ыт у ем ом у , п ра виль н ый а н а лиз резу ль т а т ов освид ет ель ст вова н ия. Н ед оп у стим ым являет ся у ст а н овлен ие ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и состоян ия оп ь ян ен ия у обслед у ем ого исклю читель н о н а осн ова н ии за п а ха а лкоголя изо рта , а т а кж е свед ен ий о п отреблен ии сп иртн ых н а п ит ков. О д н оврем ен н о след у ет у ка за т ь , чт о исп оль зова н ие биологическихреа кций н а н а личие эт илового сп ирт а требу ет т щ а т ель н ого вра чебн ого кон троля за у словиям и и м етод икой осу щ ествлен ия соот вет ст ву ю щ ихисслед ова н ий. Выбор
5
и п оряд ок п ровед ен ия биологических п роб оп ред еляет ся особен н остям и клин ического сост оян ия обслед у ем ого, п ри этом взят ие крови п роизвод ит ся т оль ко п о м ед ицин ским п ока за н иям (в осн овн ом , в связи с тяж елым сост оян ием освид ет ель ст ву ем ого). Н еобход им о у чит ыва т ь , чт о боль ш ин ст во изисп оль зу ем ыхв н а ст оящ ее врем я п роб н е являю т ся строго сп ециф ичн ым и н а а лкоголь . Н еред ко возн ика ю т м ет од ические ош ибки п ри осу щ ест влен ии п робоот бора и п ровед ен ии а н а лизов. В связи с этим в слу ча е н еп олн ой или н еясн ой клин ической ка рт ин ы оп ь ян ен ия н еобход им о п ровод ит ь исслед ова н ие ра зличн ыхбиосред . За клю чен ие об у ст а н овлен ии ф а кт а у п отреблен ия а лкоголя в состоян ии оп ь ян ен ия д олж н о вын осит ь ся н а м ом ен т п ервичн ого обслед ова н ия освид ет ель ст ву ем ого. Э то связа н о п реж д е всего с п риход ящ им ха ра кт ером сим п т ом а тики оп ь ян ен ия. К ром е т ого, оп ред елен н ое зн а чен ие зд есь м ож ет им ет ь влиян ие соп у т ст ву ю щ их ф а кт оров, н а п рим ер, введ ен ие обслед у ем ом у н а ркотических или сп ирт осод ерж а щ их п реп а ра т ов п о м ед ицин ским п ока за т елям . Н еобход им ост ь вын есен ия за клю чен ия п о воп роса м оп ь ян ен ия в возм ож н о более ра н н ие сроки п род икт ова н а т а кж е боль ш им социа ль н ым и м ора ль н ым зн а чен ием у ка за н н ого д иа гн оза . Причем соблю д ен ие п ра в гра ж д а н в д а н н ом отн ош ен ии п ред п ола га ет сообщ ен ие освид ет ель ст ву ем ом у резу ль т а т ов. Е щ е од н им п рин цип ом осу щ ествлен ия освид ет ель ст вова н ия д ля у ст а н овлен ия состоян ий, обу словлен н ых п отреблен ием а лкоголя, являет ся соблю д ен ие вра чом , п ровод ящ им м ед ицин ское освид ет ель ст вова н ие, д еон тологических н орм . В ка ж д ом сом н ит ель н ом слу ча е след у ет т щ а т ель н о оцен ива т ь возм ож н ость п оявлен ия тех или ин ых п ризн а ков вн е связи с п отреблен ием сп иртн ыхн а п ит ков. При п ровед ен ии п овт орн ого освид етель ст вова н ия н еобход им о исслед ова н ие ка к м ин им у м д ву хбиологическихсред орга н изм а с обяза т ель н ым а н а лизом крови и м очи н а а лкоголь .
Ф изио л о гич е ские о сно вы ф а р м а ко л о гич е ско го эф ф е кта а л ко го л я Э тиловый сп ирт ка к ф а рм а кологический а ген т обла д а ет целым ряд ом эф ф ект ов. Вед у щ им сред и н их являет ся д ейст вие н а цен т ра ль н у ю н ервн у ю сист ем у . Н а иболь ш ей чу вствит ель н ост ь ю к эт а н олу от лича ю т ся систем ы, от вет ствен н ые за оп ера т ивн у ю п ерера бот ку ин ф орм а ции, п а м ят ь , м оторн ые ф у н кции и эм оцион а ль н ое реа гирова н ие. Т а кж е влиян ие а лкоголя ска зыва ется н а серд ечн о-сосу д ист ой, п ищ ева рит ель н ой и выд елит ель н ой систем а х, обла д а ет м ощ н ым возд ейст вием н а горм он а ль н у ю сист ем у и обм ен вещ ест в в целом . Э ф ф ект ы, вызыва ем ые п ри од н окра тн ом введ ен ии этилового сп ирт а и п ри его систем а тическом п рием е, м огу т су щ ест вен н о ра злича т ь ся, что ва ж н о у чит ыва т ь д ля п ра виль н ой ква лиф ика ции состоян ий, обу словлен н ых его п рием ом . По н екоторым особен н ост ям цен тра ль н ого д ейст вия эт а н ол близок к н а ркотическим а н а ль гет ика м и сн отворн ым . М еха н изм острого д ейст вия
6
эт илового сп ирт а н а у ровн е клет ки п реим у щ ест вен н о связа н с изм ен ен ием п од его влиян ием стру кт у ры клет очн ой м ем бра н ы (т а к н а зыва ем ое “ра зж иж ен ие” м ем бра н ). Э тиловый сп ирт д ейст ву ет н а Ц Н С п у т ем возд ейст вия н а клет очн ые м ем бра н ы, ра зд еляя ж ирн окислотн ые цеп и ф осф олип ид ов и эт им м ен яя т еку чест ь м ем бра н , а т а кж е возд ейст вия н а син а п т ические стру кт у ры м озга , изм ен яя п рон ица ем ост ь ка к п от ен циа лза висим ых, т а к и лига н д оза висим ых(от горм он ов, а м ин окислот ) ион н ых ка н а лов, и п рям о изм ен яя элект рические п от ен циа лы н ейролем м . К ром е собст вен н ых эф ф ект ов а лкоголя, его п от реблен ие м ож ет п ривод ит ь и к п от ен циирова н ию д ейст вия ин ых хим ических вещ ест в и соед ин ен ий, п рису т ст ву ю щ их в орга н изм е. Все это обу сла влива ет чрезвыча йн у ю слож н ост ь ф изиологического д ейст вия а лкоголя, п олим орф изм клин ических п роявлен ий и п овед ен ия ин д ивид а п ри а лкоголь н ой ин токсика ции. Счит а ет ся, что влиян ие а лкоголя н а д еят ель н ост ь цен т ра ль н ой н ервн ой сиcт ем ы человека скла д ыва ет ся из д ву х ф а з: ф а зы возбу ж д ен ия и ф а зы т орм ож ен ия. С огла сн о эт им п ред ста влен иям , ф изиологическое д ейст вие, кот орое п роизвод ит а лкоголь , за висит от его д озы и от скорост и изм ен ен ия кон цен тра ции а лкоголя в тка н ях. Возбу ж д а ю щ ий эф ф ект н а чин а ет п роявлят ь ся у ж е п ри са м ыхн езн а чит ель н ыхд озировка ха лкоголя. О н д ост ига ет своего п ика , с у чет ом ин д ивид у а ль н ых колеба н ий, п ри п риближ ен ии кон цен тра ции а лкоголя в крови к 0,5‰ . Т орм ож ен ие обычн о н а блю д а ет ся с у ровн я 1 ‰ . Быст рый п од ъем у ровн я эт илового сп ирт а в сред а х орга н изм а вед ет к возбу ж д ен ию и п еревозбу ж д ен ию цен тра ль н ой н ервн ой сист ем ы. Е го сн иж ен ие сп особст ву ет п роявлен ию п роцессов цен т ра ль н ого т орм ож ен ия, ра сстройст ву созн а н ия, п он иж ен ию реф лексов и а кт ивн ости ж изн ен н о ва ж н ых от д елов головн ого м озга , регу лиру ю щ их д ыха н ие и а рт ериа ль н ое д а влен ие, а т а кж е у гн етен ие цен тров т ерм орегу ляции. У д ет ей м ла д ш их возра стн ых гру п п ин токсика ция м ож ет н а ча т ь ся сра зу с у гн ет ен ия Ц Н С. След у ет от м ет ит ь , чт о п ред ст а влен ия о д ву хф а зн ом д ействии а лкоголя весь м а п риближ ен н ые и м огу т быт ь п рим ен ен ы лиш ь к н екот орым п ока за т елям а кт ивн ости н ервн ой сист ем ы (сп он т а н н а я и вызва н н а я электрическа я а кт ивн ост ь коры и ряд а п од корковыхст ру кт у р, ча ст от а д ыха н ия и серд ечн ых сокра щ ен ий, п ерист а ль т ика киш ечн ика и д р.). Н а са м ом д еле изм ен ен ие д еят ель н ости н ервн ой сист ем ы п од влиян ием а лкоголя им еет более слож н ый ха ра кт ер. Н а блю д а ем ые изм ен ен ия в д еятель н ост и ра зличн ых сист ем м озга п роисход ят н е син хрон н о, а с ра зличн ой скорост ь ю и в ра зличн ыхра зм ера хи, кром е т ого, п од верж ен ы колеба н иям , обу словлен н ым ин д ивид у а ль н ым и особен н остям и и сит у а цион н ым и влиян иям и. Все это п ривод ит к т ом у , чт о ф у н кцион а ль н ые ра сстройст ва , п роявляю щ иеся п осле введ ен ия н езн а читель н ого количества эт а н ола , п роявляю т ся м оза ичн о и им ею т быстро п роход ящ ий ха ра кт ер. При введ ен ии боль ш их д озировок эт ого вещ ест ва от м ечен н а я м оза ичн ост ь ф изиологических реа кций у ст у п а ет м ест о более сп ециф ичн ом у н а бору ра сст ройст в, кот орые и оп ред еляю т своеобра зие клин ическихп роявлен ий а лкоголь н ой ин т оксика ции.
7
Т о ксико л о гич е ско е зна ч е ние и то ксико кине тика этил о во го сп ир та Э т иловый сп ирт обла д а ет высокой гид роф иль н ость ю и п ри п оп а д а н ии в орга н изм ра сп ред еляется п о всем т ка н ям и орга н а м , п роп орцион а ль н о сод ерж а н ию в н ихвод ы. В а лкоголь н ом оп ь ян ен ии выд еляю т ф а зу вса сыва н ия (резорбции), во врем я которой кон цен т ра ция а лкоголя в т ка н яхорга н изм а быст ро возра ст а ет, и ф а зу окислен ия и вывед ен ия а лкоголя (элим ин а ции), ха ра кт еризу ю щ у ю ся т ем , чт о кон цен т ра ция а лкоголя с п остоян н ой скорост ь ю у м ен ь ш а ется. О д н а ко, т а кое ра зд елен ие ф а з весь м а у словн о, т .к. окислен ие и выд елен ие а лкоголя н а чин а ет ся сра зу ж е с м ом ен т а п осту п лен ия его в кровь , т .е. с н а ча ла его вса сыва н ия. Скорост ь н а ра ста н ия кон цен тра ции а лкоголя в крови н еп ост оян н а и за висит от м н огих у словий: количест ва и креп ости п рин ятых н а п ит ков, количест ва и соста в п рин ят ой д о и п осле у п отреблен ия а лкоголя п ищ и, у ровн я вса сыва ем ост и и м оторн ой д еят ель н ост и ж елу д очн о-киш ечн ого т ра кт а . Н а п у ст ой ж елу д ок кон цен тра ция а лкоголя в крови н а ра ст а ет быстро и д ост ига ет м а ксим у м а через 30-80 м ин у т , н а п олн ый ж елу д ок вса сыва н ие п ротека ет м ед лен н ее – м а ксим у м а лкоголя в крови н а блю д а ет ся через90-180 м ин у т . О кислен ие и вывед ен ие а лкоголя п роисход ит м ед лен н ее, чем вса сыва н ие, и с более п остоян н ой скорость ю . Д лит ель н ост ь этого п роцесса оп ред еляет ся п реж д е всего количест вом п рин ятого а лкоголя. М ощ н ост ь всех а лкоголь окисляю щ их сист ем , а т а кж е ча ст ичн ое п ост оян н ое выд елен ие а лкоголя изорга н изм а обесп ечива ет у м ен ь ш ен ие количества сод ерж а щ егося в орга н изм е а лкоголя н а 4-12 г, в сред н ем около 7-10 г а лкоголя в 1 ча с, или сн иж ен ие его кон цен т ра ции в крови д о 0,10-0,16‰ . Н а п рим ер, в 100 м л вод ки сод ерж ится около 40 м л а лкоголя, т.е. а лкоголь м ож ет оп ред елят ь ся в слю н е и крови в т ечен ие 4-5 ча сов с м ом ен т а у п от реблен ия н а п итка . В м оче а лкоголь м ож ет быт ь оп ред елен п озд н ее, т а к ка к в сост а ве м очи он н а ход ится в м очевом п у зыре н еоп ред елен н о д олгое врем я вп лот ь д о м ом ен т а оп орож н ен ия м очевого п у зыря. При высокихкон цен т ра цияха лкоголя в крови окислитель н ые п роцессы а кт ивиру ю т ся, сн иж ен ие кон цен т ра ции а лкоголя в крови п роисход ит быст рее и м ож ет д остига т ь , н а п рим ер, 0,27 ‰ в ча с. О кислен ие и выд елен ие а лкоголя п овыш а ется т а кж е с п овыш ен ием обм ен а , н а п рим ер, п ри ф изической ра боте, т еп ловыхвозд ейст виях, гип ертерм ии. В п ечен и 90% п ост у п ивш его в орга н изм эт а н ола п од верга ется окислен ию с у ча ст ием ф ерм ен та а лкоголь д егид роген а зы п о след у ю щ ей схем е: С 2Н 5О Н → С Н 3С Н О → СН 3СООН → С О 2 + Н 2О (эт а н ол → а цета ль д егид → у ксу сн а я кислот а → у глекислый га зи вод а ) В обычн ыху словияхн езн а чит ель н а я д оля эт а н ола (1-2%) окисляет ся д о а цет а ль д егид а ф ерм ен т ом ка т а ла зой. Э т а д оля зн а чит ель н о у величива ется п ри а лкоголь н ых эксцесса х и является ва ж н ой соста вн ой ча сть ю м еха н изм а
8
ра звития острой и хрон ической толера н т н ости к а лкоголю . О коло 10% всоса вш егося а лкоголя выд еляется в н еизм ен н ом вид е черезлегкие и п очки в т ечен ие 7-12 ч. При п рием е боль ш ихколичест в а лкоголя он сод ерж ится в орга н изм е д о су т ок и более. При этом в кон це срока д ейст вия а лкоголя к его н еп осред ст вен н ом у возд ейст вию п рисоед ин яет ся влиян ие п род у кт ов его ра сп а д а и п реж д е всего – а цета ль д егид а . Ацет а ль д егид обла д а ет выра ж ен н ым ка рд иотоксическим д ейст вием , сн иж а я сокра т ит ель н у ю а кт ивн ость м иока рд а , у д а рн ый объем крови, у величива я за стой крови в вен озн ой ча сти кровен осн ого ру сла , ча ст от у серд ечн ых сокра щ ен ий. Ацета ль д егид н а ру ш а ет обезвреж ива ю щ у ю ф у н кцию п ечен и, сн иж а я ин а ктива цию ка к са м ого эт илового сп ирт а , т а к и м ет а болит ов. Прод у кт ы ра сп а д а эт а н ола м огу т п ривод ит ь к изм ен ен иям вн у т рен н ей сред ы орга н изм а , н а зыва ем ым ин токсика цией а лкоголем , т а ким ка к, н а п рим ер, гип огликем ия и м ет а болический а цид оз. Им ен н о эт им объясн яю т сим п т ом ы, н а блю д а ем ые п осле а лкоголь н ой ин токсика ции в п ериод , когд а а лкоголя в орга н изм е у ж е н ет: у том ляем ост ь , ж а ж д а , д рож а н ие кон ечн ост ей, головн а я боль , п от ливост ь , серд цебиен ие, колеба н ие а рт ериа ль н ого д а влен ия, н еу ст ойчивое, а н еред ко д еп рессивн ое н а строен ие. При т яж елыхотра влен ияхн а ру ш ен ия окислит ель н ыхп роцессов н а ф он е осла блен ия д еят ель н ости серд ца п ривод ят к гип оксии, т ка н евом у а цид озу , кот орые а кт ивиру ю т п роцесс п ерекисн ого окислен ия лип ид ов, п род у кт ы кот орого п овреж д а ю т клет очн ые м ем бра н ы. Т яж елое от ра влен ие а лкоголем м ож ет соп ровож д а ть ся серь езн ым и ослож н ен иям и: восп а лит ель н ые п ора ж ен ия орга н ов д ыха н ия (т ра хеоброн хиты, п н евм он ии), а лкоголь н ый а м а вроз (врем ен н ое осла блен ие зрен ия и д а ж е п олн а я слеп от а м огу т ра звива т ь ся за н есколь ко м ин у т ), ин токсика цион н ый п сихоз, н а ру ш ен ия ф у н кции п ечен и, в т яж елыхслу ча ях– м иорен а ль н ый син д ром , от ек м озга , от ек легких. Т яж ест ь ин токсика ции эт иловым сп ирт ом и ослож н ен ия в целом за висят от совоку п н ост и ф а кт оров: – п рям ого н ейротоксического эф ф ект а эт а н ола и его м ет а болит ов – что обесп ечива ет ся количест вом вып ит ыхсп ирт н ыхн а п ит ков; – а лим ен та рн ыхп ричин : д еф ицит а вита м ин ов, белков и м икроэлем ен тов, голод а н ия, которое п ред ш ест вова ло п рием у а лкоголя; – от соп у т ст ву ю щ ей п а тологии (за болева н ия серд ца , п ечен и, п очек, ш изоф рен ии, ин ф екции и т.д .); – от сочета н ия ин т оксика ции с тра вм ой, п ереохла ж д ен ием , ож ога м и, совм естн ым п рием ом ф а рм а кологических п реп а ра тов (или т оксических п рим есей в п отребляем ых н а п ит ка х) с цель ю п от ен циирова н ия д ейст вия эт а н ола ; – от ген ет ической, п оловой, ра совой т олера н тн ост и к п овреж д а ю щ ем у д ейст вию эт а н ола (д еф ицит Аль Д Г у яп он цев, избыток ф ерм ен тов у лиц ка вка зской н а цион а ль н ости). Степ ен ь т оксичн ост и эт илового сп ирта за висит от д озы, кон цен тра ции его в н а п ит ка х, от н а личия в н их сиву ш н ых м а сел и д ру гих п рим есей. О риен тировочн о см ерт ель н ой д озой д ля человека счит а ется 6-8 м л чистого
9
эт илового сп ирт а н а 1 кг м а ссы т ела . О д н а ко эт а д оза м ож ет изм ен ят ь ся в за висим ости от чу вст вит ель н ост и к эт иловом у сп ирт у , у словий его п рием а (креп ост ь н а п ит ков, н а п олн ен н ост ь ж елу д ка п ищ ей) и т .д . У од н ихлиц см ерт ь м ож ет н а ст у п ит ь п осле п рием а 100-150 м л чистого этилового сп ирт а , в т о врем я ка к у д ру гихлиц см ерт ь н е н а ст у п а ет и п осле п рием а 600-800 м л сп ирт а . У м ла д ш ихд ет ей т яж ела я ин токсика ция м ож ет ра звит ь ся п ри п рием е 2030 м л, а у ста рш их 100-200 м л 40% ра ст вора эт илового сп ирта (вод ки) или д ру гих сп иртн ых н а п ит ков, сод ерж а щ их ра зн ое количест во эта н ола . См ерт ель н а я д оза д ля ребен ка безлечен ия соста вляет 3,0 г/кг.
Выявл е ние кл инич е ских п р изна ко в д е йствия а л ко го л я К лин ическа я оцен ка является оп ред еляю щ им эта п ом м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия обслед у ем ых д ля у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и сост оян ия оп ь ян ен ия. Э то связа н о с т ем , что клин ическое обслед ова н ие ба зиру ет ся н а всест орон н ем изу чен ии ин д ивид у у м а . Пра виль н ое его осу щ ест влен ие п озволяет п ред у п ред ит ь ош ибки и слу ча йн ост и, возн ика ю щ ие п ри од н осторон н ем п од ход е к освид ет ель ст вова н ию . Н а иболее ха ра кт ерн ые изм ен ен ия в п сихическом состоян ии п од д ейст вием а лкоголя от м еча ю тся в ра м ка х выра ж ен н ого а лкоголь н ого оп ь ян ен ия. К а к п ра вило, он и н а блю д а ю т ся в ф орм е след у ю щ их т рех сим п т ом оком п лексов. Первым из н их является а лкоголь н а я эйф ор и я . О н а обычн о возн ика ет п осле п рием а сра вн ит ель н о н еболь ш их д оз а лкоголя и от н осит ель н о н еп род олж ит ель н а : д лит ся н а п рот яж ен ии 1-3 ча сов п осле п рием а сп иртн ого. Ч а ст о эйф ория н ед ост а точн о у ст ойчива и легко см ен яет ся д исф орическим и всп ыш ка м и. Повыш ен н а я речева я и м от орн а я а кт ивн ост ь , эксп рессивн ост ь п овед ен ия, от влека ем ост ь , ра сторм ож ен н ость и п овыш ен ие са м ооцен ки являю т ся осн овн ым и п ризн а ка м и эйф ории. Вт орой клин ический ва риа н т а лкоголь н ого оп ь ян ен ия н а блю д а ет ся в ф орм е ди сф ор и ческого сост оя н и я , ра звива ю щ егося н а ф он е а лкоголь н ой ин токсика ции. У ка за н н а я ф орм а а лкоголь н ого оп ь ян ен ия возн ика ет в слу ча ях изм ен ен н ой “п очвы”, п ри ф орм ирова н ии п сихологической за висим ост и от а лкоголя. Д исф орический от т ен ок возн ика ет т а кж е н а выход е из оп ь ян ен ия. Э м оцион а ль н ый ф он в т а ких слу ча ях ха ра кт еризу ет ся ра зд ра ж ит ель н ост ь ю , н ед оволь ст вом , легко возн ика ю щ им чу вст вом у щ ем лен н ого д остоин ст ва . Л ица , н а ход ящ иеся в оп исыва ем ом состоян ии, у грю м ы, озлоблен ы, их речь от рывист а . Со ст орон ы т а кого ин д ивид у у м а возм ож н ы отд ель н ые им п у ль сивн ые и а грессивн ые д ейст вия и п ост у п ки. М огу т т а кж е выявлят ь ся ид еи са м ообвин ен ия, реа кции ра ска ян ия и т .д . Т рет ий тип а лкоголь н ого оп ь ян ен ия ха ра кт еризу ет ся состоян ием пси х омот ор н ой за т ор мож ен н ост и . О бычн о он соп ровож д а ет ся сн иж ен ием п обу ж д ен ий, а ктивн ост и, п оявлен ием м ед лит ель н ост и, н а ра ст а н ием сон ливост и. При этом отм еча ет ся обед н ен ие речевой п род у кции, за м ед лен ие
10
ин т еллект у а ль н ых п роцессов, н а ру ш ен ие м ыш лен ия и п а м яти. У ка за н н ые ра сстройст ва ча сто возн ика ю т п осле у п от реблен ия боль ш их количеств а лкоголя или п ри п овыш ен н ой чу вст вит ель н ости к н ем у . Пом им о от м ечен н ых ва риа н тов п рост ого а лкоголь н ого оп ь ян ен ия в н а ркологической и п сихиа трической п ра кт ике вст реча ю т ся ослож н ен н ые ф орм ы а лкоголь н ого оп ь ян ен ия и п а тологическое оп ь ян ен ие. Гла вн ым п ризн а ком ослож н ен н ых ф ор м пр ост ого а лкоголь н ого опь я н ен и я и па т ологи ческого опь я н ен и я являет ся т о, чт о п ри эт ихсостоян иях п роисход ит отн оситель н о д литель н ое п ом ра чн ен ие созн а н ия с ра сст ройст вом ориен т ировки в м ест е, врем ен и, сит у а ции, а ин огд а и в собст вен н ой личн ост и. При этом от м еча ет ся вн еш н яя у п оряд очен н ост ь и целесообра зн ост ь д ейст вий и п ост у п ков ин д ивид а , н а ход ящ егося в состоян ии оп ь ян ен ия, хот я п о су щ ест ву в его п овед ен ии отсу т ст ву ет п он ятн а я м отивировка и он о н еа д еква т н о реа ль н ости. У ка за н н ые ра сстройст ва , ка к п ра вило, возн ика ю т н еож ид а н н о и соп ровож д а ю т ся резким изм ен ен ием а ф ф ективн ой сф еры с п оявлен ием ярости, ст ра ха , гн ева , н есп ровоцирова н н ой а грессии. Па т ологическое оп ь ян ен ие н еред ко возн ика ет у лиц в ст рессовых сит у а циях п осле у п отреблен ия н еболь ш их д оз а лкоголя. Д ля ослож н ен н ых ф орм п ростого оп ь ян ен ия, н а оборот , ха ра кт ерн о возн икн овен ие н а ру ш ен ия созн а н ия п осле п рием а боль ш их д оз а лкоголя. Причем возн икн овен ию состоян ия изм ен ен н ого созн а н ия п ред ш ест ву ет п ослед ова тель н а я см ен а осн овн ыхф а за лкоголь н ого оп ь ян ен ия. Зн а чит ель н о ча щ е п ри м ед ицин ском освид ет ель ст вова н ии п о воп роса м у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и состоян ия оп ь ян ен ия п риход ит ся ст а лкива т ь ся с д исф орическим и состоян иям и, которые ра звива ю т ся н а ф он е а лкоголь н ой ин токсика ции. В эт иху словияхча ст о м ож н о н а блю д а т ь быстру ю т ра н сф орм а цию сим п том а т ики п од влиян ием сит у а цион н ыхвозд ействий. Провед ен ие м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия са м о п о себе являет ся м ощ н ым п сихоген н ым ра зд ра ж ителем , в от вет н а который возм ож н о возн икн овен ие бу рн ыхп сихологическихреа кций, м а скиру ю щ ихсим п том а т ику а лкоголь н ого оп ь ян ен ия (реа кция п ротест а , оп п озиции, отка за , п а ра н ойяль н ые и т ревож н ые реа кции и д р.). Ихвыра ж ен н ост ь в зн а читель н ой ст еп ен и за висит от ха ра кт ерологического скла д а обслед у ем ого, с од н ой ст орон ы, и п оряд ка п ровед ен ия п роцед у ры обслед ова н ия – с д ру гой. К ром е того, клин ические п ризн а ки оп ь ян ен ия в оп ред елен н ой ст еп ен и м огу т н ивелирова ть ся п оп ыт ка м и обслед у ем ого скрыт ь им ею щ у ю ся у н его сим п т ом а тику , чт о т а кж е за тру д н яет выявлен ие п сихических от клон ен ий, обу словлен н ыхд ейст вием а лкоголя. В связи со ска за н н ым след у ет п од черкн у т ь , что п реод олен ие у ка за н н ых д иа гн остических слож н ост ей возм ож н о т оль ко п ри у словии ст рогого соблю д ен ия п оряд ка освид ет ель ст вова н ия и коррект н ости п ровед ен ия са м ой п роцед у ры. Н еобход им о след ить за т ем , чт обы клин ическое обслед ова н ие п ред ва ряло ла бора торн ые т есты, чтобы он о п ровод илось у верен н о, ст рого и быст ро, а
11
резу ль т а т ы от д ель н ых п роб и исп ыт а н ий н и в коем слу ча е н е сообщ а лись обслед у ем ом у д о окон ча н ия всей п роцед у ры освид ет ель ст вова н ия.
Ал ко го л ьно е о п ьяне ние Алкоголь н ое оп ь ян ен ие п ред ст а вляет собой ра зверн у т ый син д ром возд ействия а лкоголя н а орга н изм . Е го возн икн овен ие свид ет ель ст ву ет о выра ж ен н ом н а ру ш ен ии сп особн ости ин д ивид у у м а кон тролирова т ь свое п овед ен ие в обычн ыху словиях. Син д ром а лкоголь н ого оп ь ян ен ия вклю ча ет в себя п а т ологические изм ен ен ия в п сихической сф ере и п овед ен ии, ра сстройст ва в сист ем е вегет а тивн о-сосу д ист ой регу ляции, д вига т ель н ые н а ру ш ен ия, за п а х а лкоголя изо рта и п олож ит ель н ые хим ические реа кции н а эт иловый сп ирт. В за висим ости от ха ра кт ера и выра ж ен н ости клин ических п роявлен ий выд еляю т легку ю , сред н ю ю и т яж елу ю ст еп ен ь а лкоголь н ого оп ь ян ен ия, а т а кж е а лкоголь н у ю ком у . Легка я ст епен ь а лкоголь н ого опь я н ен и я у ст а н а влива ется н а осн ова н ии выявлен ия след у ю щ его сим п том оком п лекса : – н езн а читель н ые изм ен ен ия п сихической д еятель н ост и (за м кн у т ост ь , за м ед лен н ое реа гирова н ие, всп ыль чивост ь , д ем он стра т ивн ые реа кции, эйф ория, эм оцион а ль н а я н еу ст ойчивост ь , за тру д н ен ия п ри кон цен т ра ции вн им а н ия, от влека ем ост ь и д р.); – у силен ие вегета т ивн о-сосу д ист ых реа кций (гип ерем ия кож и и слизистых, ин ъецирова н н ост ь склер, п овыш ен н а я п отливост ь , т а хика рд ия и т.д .); – от д ель н ые н а ру ш ен ия в д вига т ель н ой систем е (возм ож н ы: изм ен ен ия п оход ки, п ош а тыва н ие п ри ход ь бе с быстрым и п оворот а м и, н ет очн ост ь м елких д виж ен ий и коорд ин а торн ых п роб), горизон т а ль н ый н ист а гм п ри взгляд е в ст орон у ; – за п а ха лкоголя изо рт а ; – п олож ит ель н ые хим ические реа кции н а а лкоголь . Алкоголь н ое опь я н ен и е ср едн ей ст епен и у ст а н а влива ет ся п ри выявлен ии след у ю щ ихра сстройств: – выра ж ен н ое изм ен ен ие п сихической д еятель н ост и (п овед ен ие, соп ровож д а ю щ ееся н а ру ш ен ием общ ест вен н ых н орм , н еп ра виль н а я оцен ка сит у а ции, за торм ож ен н ост ь , возбу ж д ен ие с а грессивн ым и или а у т оа грессивн ым и д ейст виям и и н еа д еква т н ым и выска зыва н иям и, эйф ория, д исф ория, н а ру ш ен ие п ослед ова т ель н ост и излож ен ия м ыслей, ф ра гм ен т а рн ость выска зыва н ий, за м ед лен ие и обед н ен ие а ссоциа ций и т .д .); – вегет а тивн о-сосу д истые ра сст ройства (гип ерем ия или п облед н ен ие кож н ых п окровов и слизист ых, у ча щ ен ие п у ль са , д ыха н ия, п отливость , слю н от ечен ие, ра сш ирен ие зра чков); – д вига т ель н ые и н ервн о-м ыш ечн ые н а ру ш ен ия (выра ж ен н а я д иза ртрия, н еу ст ойчивост ь п ри ст оян ии и ход ь бе, отчетливые н а ру ш ен ия коорд ин а ции
12
д виж ен ий, сн иж ен ие су хож иль н ых реа кций и болевой чу вст вит ель н ости, горизон т а ль н ый н ист а гм ); – резкий за п а ха лкоголя изо рт а ; – п олож ит ель н ые хим ические п робы н а эт иловый сп ирт. Тя ж ела я ст епен ь а лкоголь н ого опь я н ен и я у ст а н а влива ет ся н а осн ова н ии выявлен ия след у ю щ ихн а ру ш ен ий: – тяж елые ра сстройст ва п сихической д еят ель н ости (н а ру ш ен ия ориен т ировки, резка я за т орм ож ен н ост ь , сон ливост ь , м а ла я д ост у п н ост ь кон т а кт а с окру ж а ю щ им и, н еп он им а н ие см ысла воп росов, от рывочн ые бессм ыслен н ые выска зыва н ия); – выра ж ен н ые вегет а т ивн о-сосу д ист ые н а ру ш ен ия (т а хика рд ия, а рт ериа ль н а я гип отон ия, блед н ост ь кож и и слизист ых, п отливост ь , в ряд е слу ча ев н еп роизволь н ое м очеисп у ска н ие, сла ба я реа кция зра чков н а свет ); – тяж елые д вига т ель н ые и н ервн о-м ыш ечн ые н а ру ш ен ия (н есп особн ость са м остоятель н о стоят ь , вып олн ять целен а п ра влен н ые д ействия, ин огд а сп он та н н ый н ист а гм ); – резкий за п а ха лкоголя изо рт а ; – п олож итель н ые хим ические п робы н а эт иловый сп ирт. Алкоголь н а я кома д иа гн остиру ет ся п ри: – от су т ст вии п ризн а ков п сихической д еят ель н ост и (бессозн а т ель н ое состоян ие, отсу т ст вие реа кций н а окру ж а ю щ ее); – т яж елых н а ру ш ен иях вегет а тивн ой регу ляции и д еят ель н ости серд ечн о-сосу д ист ой систем ы; – т яж елых н ервн о-м ыш ечн ых н а ру ш ен иях (резкое п он иж ен ие м ыш ечн ого т он у са , от су тст вие болевых, роговичн ых, су хож иль н ыхреф лексов, в ряд е слу ча ев - п а тологические реф лексы и д р.); – резком за п а хе а лкоголя. За висим ост ь ст еп ен и отра влен ия эт иловым сп ирт ом от кон цен тра ции а лкоголя в крови м ож н о п ред ст а вит ь в вид е след у ю щ ей т а блицы: К он цен т ра ция а лкоголя в крови
Степ ен ь отра влен ия
м ен ее 0,3‰ от 0,3 д о 0,5 ‰ от 0,5 д о 1,5 ‰ от 1,5 д о 2,5‰ от 2,5 д о 3,0‰ от 3,0 д о 5,0‰ от 5,0 д о 6,0‰
от су т ст вие влиян ия а лкоголя н езн а читель н ое влиян ие а лкоголя оп ь ян ен ие легкой степ ен и оп ь ян ен ие сред н ей ст еп ен и оп ь ян ен ие тяж елой ст еп ен и а лкоголь н ое отра влен ие см ерт ель н ое сод ерж а н ие а лкоголя
Ди ф ф ер ен ци а ль н а я ди а гн ост и ка а лкоголь н ой комы. О т су т ст вие явн ой п олож ит ель н ой д ин а м ики в сост оян ии ком а тозн ого состоян ия боль н ого в т ечен ие 3 ч н а ф он е п ровод им ой т ера п ии свид етель ст ву ет о н ера сп озн а н н ых ослож н ен иях (череп н о-м озгова я тра вм а , а телект а зы
13
легкихи т .д .) или ст а вит п од сом н ен ие п ра виль н ост ь д иа гн остики а лкоголь н ой ком ы. Н а иболь ш ие т ру д н ост и п ред ст а вляет д иф ф ерен циа ль н а я д иа гн ост ика д а н н ого за болева н ия с ком а тозн ым и состоян иям и, вызва н н ым и след у ю щ ей п а т ологией, сочета ю щ ейся с а лкоголь н ым оп ь ян ен ием : – череп н о-м озговой тра вм ой, ост рым н а ру ш ен ием м озгового кровообра щ ен ия; – от ра влен иям и лож н ым и су ррога т а м и а лкоголя (хлорирова н н ые у глевод ород ы, м ета н ол, эт илен гликоль ); – отра влен иям и сн от ворн ым и и н а ркотическим и п реп а ра т а м и, т ра н квилиза т ора м и; – гип огликем ической ком ой. Сред н яя кон цен т ра ция а лкоголя в крови п ри п ост у п лен ии боль н ых в ком а т озн ом состоян ии сост а вляет 3,5-5,5 г/л. Полн ой корреляции м еж д у глу бин ой ком ы и кон цен тра цией эт а н ола в крови н ет, хотя п рослеж ива ется т ен д ен ция к у глу блен ию ком а т озн ого состоян ия п о м ере у величен ия количест ва а лкоголя в крови. Более т ого, од н и и те ж е кон цен тра ции вст реча ю т ся ин огд а у лиц в состоян ии а лкоголь н ого оп ь ян ен ия и а лкоголь н ой ком ы. Поэтом у от д ель н о взятый п ока за т ель кон цен тра ции этилового сп ирт а в крови н е м ож ет слу ж ит ь критерием а лкоголь н ого от ра влен ия. Д иа гн озд олж ен быт ь осн ова н н а клин ических д а н н ых о ст еп ен и ком а т озн ого сост оян ия вслед ст вие т оксического д ейст вия эт а н ола , п рису т ст вие кот орого у ст а н а влива ется ла бора торн ым п у т ем . Н а личие клин ических сим п том ов оп ь ян ен ия п ри от рица т ель н ом резу ль т а т е н а эт иловый сп ирт м ож ет н а блю д а т ь ся п ри оп ь ян ен ии (од у рм а н ива н ии), вызва н н ом н а ркотическим и или д ру гим и од у рм а н ива ю щ им и сред ст ва м и. В эт их слу ча ях д ля п од т верж д ен ия д иа гн оза н а ркот ического или т оксиком а н ического оп ь ян ен ия н а ряд у с п од робн ым оп иса н ием клин ических сим п т ом ов оп ь ян ен ия н еобход им ы резу ль т а т ы хим ических исслед ова н ий, п од т верж д а ю щ их п отреблен ие освид ет ель ст ву ем ым кон крет н ого вещ ест ва , ока зыва ю щ его н а ркот ическое или токсиком а н ическое возд ейст вие, и н а осн ова н ии которых вын осит ся за клю чен ие о н а ркот ическом оп ь ян ен ии или оп ь ян ен ии, вызва н н ом п отреблен ием д ру гиход у рм а н ива ю щ ихсред ст в. Д иа гн ост ика т яж елой ст еп ен и оп ь ян ен ия и т ем более а лкоголь н ой ком ы являет ся а бсолю тн ым п ока за н ием д ля ока за н ия м ед ицин ской п ом ощ и.
Ко м п л е ксно е л е ч е ние о тр а вл е ний а л ко го л е м Боль н ые в сост оян ии а лкоголь н ой ком ы н у ж д а ю т ся в ин т ен сивн ой т ера п ии, д ля п ровед ен ия которой он и госп ит а лизиру ю т ся в цен т ры лечен ия от ра влен ий или в д ру гие ст а цион а ры, гд е возм ож н о п ровед ен ие м ероп риятий экст рен н ой д иа гн ост ики и реа н им а ции. Своеврем ен н а я м ед ицин ска я п ом ощ ь н а д огосп ита ль н ом эта п е обычн о оп ред еляет бла гоп рият н ый исход . О ка за н ие п ом ощ и д олж н о н а чин а ть ся с восста н овлен ия а д еква т н ой легочн ой вен тиляции в за висим ости от ф орм н а ру ш ен ия д ыха н ия. В та ких
14
слу ча ях а сп ира цион н о-обт у ра цион н ых ра сст ройст в д ыха н ия п ровод ят т у а лет п олост и рт а , введ ен ие возд у ховод а п ри п оверхн ост н ой ком е с п ослед у ю щ им от са сыва н ием сод ерж им ого верхн их д ыха тель н ых п у т ей. Д ля сн иж ен ия гип ерса лива ции (п овыш ен н ое слю н оотд елен ие) и брон хореи п од кож н о ввод ят а т роп ин (1-2 м л 0,1% ра створа ). При н а ру ш ен ии д ыха н ия п о цен т ра ль н ом у т ип у н еобход им о п ровед ен ие иску сст вен н ой вен т иляции легких п осле п ред ва ритель н ой ин т у ба ции тра хеи. При см еш а н н ой ф орм е н а ру ш ен ий сн а ча ла у ст ра н яю т а сп ира цион н о-обт у ра цион н ые ра сстройст ва д ыха н ия, а за тем п ровод ят иску сст вен н у ю вен т иляцию легких. Пока за н а ин га ляция кислород а . Д ля ра зреш ен ия а телект а зов (сп а д ен ие легочн ых а ль веол п ри сд а влива н ии легкого, за ку п орке брон ха ) п ровод ят д рен а ж и т яж елу ю п ерку ссию гру д н ой клет ки. После у ста н овлен ия а д еква т н ого д ыха н ия боль н ым п ром ыва ю т ж елу д ок череззон д , чт о особен н о ва ж н о в ф а зе резорбции токсической ст а д ии от ра влен ия. При тяж елых ра сст ройст ва х п ровод ят п ротивош окову ю т ера п ию : вн у т ривен н о ввод ят п ла зм оза м ещ а ю щ ие ра створы: п олиглю кин , гем од ез или реоп олиглю кин (400 м л); 400 м л 5% ра ст вора глю козы; 400 м л ф изиологического ра ст вора хлорид а н а т рия; ввод ят серд ечн о-сосу д ист ые сред ст ва в т ера п евт ических д оза х (корд иа м ин , эф ед рин ), а п ри ст ойкой гип отон ии – 60-100 м г п ред н изолон а вн у т ривен н о ка п ель н о н а ра ст воре глю козы. Введ ен ие бем егрид а или боль ш ихд оз а н а леп тиков п ротивоп ока за н о вслед ст вие оп а сн ост и ра звития эп илеп т иф орм н ыхп рип а д ков и обт у ра цион н ых н а ру ш ен ий д ыха н ия. Пром ыва н ие ж елу д ка п ровод ит ся череззон д н а боку 5-8 л обычн ой вод ы ком н а т н ой тем п ера т у ры п орциям и п о 400-700 м л д о чистыхп ром ывн ыхвод . О собое вн им а н ие след у ет у д елит ь возм ож н о более п олн ом у у д а лен ию п ослед н ей п орции п ром ывн ыхвод , что д ост ига ет ся введ ен ием зон д а н а ра зн у ю глу бин у . С цель ю коррекции м ет а болического а цид оза вн у т ривен н о ввод ят 6001000 м л 4% ра створа гид рока рбон а т а н а трия. Д ля у скорен ия окислен ия а лкоголя вн у т ривен н о ввод ят 500 м л 20% ра ст вора глю козы с Е Д ин су лин а и ком п лексом вит а м ин ов (3-5 м л 5% ра ст вора вита м ин а В1, 3-5 м л 5% ра ст вора вит а м ин а В6, 3-5 м л 1% ра ст вора н икотин овой кислоты, 5-10 м л а скорбин овой кислот ы), ха ра ктеризу ю щ ихся д езин токсика цион н ым д ейст вием и сп особст ву ю щ ихн орм а лиза ции обм ен н ыхп роцессов. М ощ н ым а н тиоксид а н том являет ся вита м ин Е , п реп ят ст ву ю щ ий п ерекисн ом у окислен ию лип ид ов, сп особст ву ю щ ий сохра н ен ию целостн ост и клет очн ых м ем бра н . Е го ввод ят из ра счет а 2 м г/ кг м а ссы т ела . В ка чест ве а н т иоксид а н т ов, п ригод н ых д ля введ ен ия в вен у , реком ен д ова н о п рим ен ен ие ка ль ция тиосу ль ф а т а и у н ит иола (изра счет а 1 м л н а 10 кг м а ссы т ела ). Ва ж н ым м ом ен том ф а рм а кот ера п ии, п озволяю щ им у силит ь ест ест вен н у ю д етоксика цию эт а н ола п ечен ь ю , являет ся н а зн а чен ие п реп а ра т а эссен циа ле ф орт е. Сод ерж а щ иеся в н ем ин гред иен т ы (В1, В6, н икот ин ова я кислот а и т.д .) п озволяю т , с од н ой сторон ы, стим у лирова т ь м ета болизм п ировин огра д н ой кислот ы и т ем са м ым сн иж а т ь ла кт а т-а цид оз, а с д ру гой ст орон ы,
15
п реп ятст вова т ь ра звит ию м ем бра н о-токсического д ейст вия эт а н ола за счет сод ерж а н ия эссен циа ль н ыхф осф олип ид ов. Преп а ра т ввод ят в вен у , ра зба вляя его в ш п рице кровь ю боль н ого 2-4 ра за в су т ки. При выра ж ен н ом а сп ира цион н о-обт у ра цион н ом син д ром е н а ру ш ен ий д ыха н ия п ока за н о п ровед ен ие экстрен н ой са н а цион н ой брон хоскоп ии. При н еэф ф ект ивн ост и п еречислен н ыхм ероп рият ий п ровод ят д лит ель н ый ощ ела чива ю щ ий д иа лиз. При возн икн овен ии а бстин ен тн ого син д ром а н а зн а ча ю т тра н квилиза т оры (бен зод иа зеп ин ы, м еп рота н , ба рбит у ра т ы).
О п р е д е л е ние а л ко го л я в выд ыха е м о м во зд ухе Сод ерж а н ие п а ров а лкоголя в выд ыха ем ом возд у хе выра ж а ет ся в м иллигра м м а х н а 1 м 3 (м г/м 3) и с у чет ом от н ош ен ия п лотн остей крови и возд у ха м ож ет быт ь ориен т ировочн о выра ж ен о в п ром иллях(‰ ) п о крови. При эт ом 0,1 ‰ а лкоголя в крови соот ветст ву ет п рим ерн о 45 м г/м 3 а лкоголя в выд ыха ем ом возд у хе. При исслед ова н ии выд ыха ем ого возд у ха н а а лкоголь н еред ко д оп у ска ю т ся ош ибки. Ч а щ е всего он и обу словлен ы н еточн ым вып олн ен ием м ет од ики исслед ова н ия. К ром е того, им ею т ся, п о кра йн ей м ере, д ва обстоят ель ст ва , влияю щ ие н а резу ль т а т исслед ова н ия. Во-п ервых, ин огд а ош ибочн ый резу ль т а т м ож ет быт ь п олу чен за счет н еболь ш их количест в а лкоголя, а д сорбирова вш егося н а слизистой оболочке ротоглот ки п ри у п отреблен ии н а ка н у н е исслед ова н ия сп ирт осод ерж а щ их лека рст в. Э то т а к н а зыва ем ый ф иксирова н н ый а лкоголь . Н а п рим ер, п ри у п от реблен ии 20 ка п ель сп иртовой н а стойки ва лериа н ы, а лкоголь а д сорбиру ет ся н а ротовой п олости и глот ке и выд еляет ся с выд ыха ем ым возд у хом в т ечен ие 10-20 м ин у т в зн а чит ель н ой кон цен тра ции. Во-вторых, ош ибка м ож ет быт ь обу словлен а н а личием в п олост и рт а либо в окру ж а ю щ ей сред е п рим есей ред у циру ю щ их вещ ест в. Н а п рим ер, н а личие в окру ж а ю щ ем возд у хе в зн а чит ель н ых кон цен т ра циях а цетон а , бен зин а , выхлоп н ыхга зов и д ру гихлет у чихвещ ест в п ривод ит к ихвд ыха н ию обслед у ем ым с п ослед у ю щ им введ ен ием с выд ыха ем ым возд у хом в реа кцион н у ю ка м еру п риборов и иска ж ен ию резу ль т а т ов исслед ова н ия. В т ечен ие 3-5 м ин у т п осле ку рен ия н а резу ль т а т ы исслед ова н ия м огу т ока зыва т ь влиян ие выд еляю щ иеся изд ыха т ель н ыхп у т ей соед ин ен ия у глерод а . След у ет соблю д а т ь след у ю щ ие п ра вила в целях н ед оп у щ ен ия ош ибок исслед ова н ия: – п ом ещ ен ие п еред п ровед ен ием исслед ова н ия д олж н о быт ь хорош о п роветрен о; п ровед ен ие исслед ова н ия н е д оп у ска ет ся п ри н а личии за п а хов сп ирта , эф ира , бен зин а , а цетон а , од еколон а и д ру гих лет у чих вещ ест в от од еж д ы, ру к, лица обслед у ем ого; д о н а ча ла исслед ова н ия за п а хи д олж н ы быт ь у ст ра н ен ы; – п еред т ем ка к п рист у п ит ь к п ровед ен ию п робы, обслед у ем ого п ред у п реж д а ю т об эт ом и сп ра ш ива ю т его, о чем бы он хотел сообщ ит ь в связи
16
с п ровед ен ием м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия; т а ка я п оста н овка воп роса п озволяет п олу чить более точн ые свед ен ия об у п от реблен ии н а ка н у н е сп иртн ыхн а п ит ков или сп ирт осод ерж а щ ихлека рст в, п рям ые ж е ра ссп росы о п рием е н а ка н у н е обслед ова н ия сп ирт осод ерж а щ их ж ид кост ей н еред ко н а т а лкива ю т исп ыту ем ого н а н еверн ые от вет ы; – п роба д олж н а п ровод ит ь ся н е ра н ее, чем сп у ст я 15-20 м ин у т п осле у п от реблен ия сп иртн ыхн а п ит ков, п рием а сп иртосод ерж а щ ихлека рст в. Ин ди ка т ор н ые т р у бки М ох ова -Ш и н ка р ен ко и “Кон т р оль т р езвост и ” Ин д ика торн ые тру бки ра ссчит а н ы т оль ко д ля од н окра тн ого у п от реблен ия. Д а н н ые т ру бки им ею т су ху ю ин д ика т орн у ю н а бивку , чт о исклю ча ет н еобход им ост ь в п ровед ен ии ка ких-либо м а н ип у ляций с реа кт ива м и в м ом ен т эксп ерт изы. Реа ген т ин д ика т орн ых тру бок сост оит из н осителя (силика геля), им п регн ирова н н ого ра ст вором хром ового а н гид рид а в кон цен трирова н н ой серн ой кислот е. При возд ействии н а реа ген т п а ра м и эт илового сп ирт а п роисход ит реа кция, во врем я кот орой п а ры эт илового сп ирт а восст а н а влива ю т ион ы хром а Cr(VI) д о ион ов хром а Cr(III), в резу ль т а т е ора н ж евый или ж елт ый цвет реа ген т а изм ен яется н а зелен ый, что оцен ива ет ся ка к п олож итель н а я реа кция. Реа ген т м ож ет т а кж е изм ен ят ь цвет н а зелен ый п ри возд ейст вии п а ров след у ю щ их вещ еств: эт илового и м ет илового сп иртов, эф иров, а цетон а , а ль д егид ов, серовод ород а . При возд ейст вии бен зин а , у ксу сн ой кислот ы, ка м ф оры, ф ен ола , д ихлорэт а н а реа ген т п риобрет а ет тем н о-коричн еву ю или коричн еву ю окра ску . При возд ейст вии п а ров ва лид ола , м ен т ола , хлороф орм а , эт илен гликоля, окиси у глерод а , чистого выд ыха ем ого возд у ха и слю н ы цвет реа ген т а – ора н ж евый. Тер мока т а ли т и чески й мет од осн ова н н а сорбирова н ии п а ров а лкоголя выд ыха ем ого возд у ха с п ослед у ю щ ей т ерм од есорбцией и сж ига н ием н а элем ен т а х чу вст вит ель н ого д ет ект ора . Э тот п рин цип реа лизу ет ся с п ом ощ ь ю п рибора д ля оп ред елен ия п а ров сп ирта в выд ыха ем ом возд у хе – ППС-I. Прибор более чу вст вит елен и точен в сра вн ен ии с ка чест вен н ым и реа кциям и. След у ет от м ет ит ь , чт о терм ока т а лит ический м етод н е являет ся избира т ель н ым п о отн ош ен ию к эт иловом у сп ирт у , п осколь ку д а ет п олож ит ель н ый резу ль т а т и п ри н а личии в выд ыха ем ом возд у хе ряд а д ру гих лет у чихвещ ест в. В связи с эт им в п ра кт ике эксп ертизы а лкоголь н ого оп ь ян ен ия п еречислен н ые м етод ы исп оль зу ю т ся ка к п ред ва рит ель н ые п робы. В ряд е слу ча ев у освид ет ель ст ву ем ого н еобход им о отбира т ь н а исслед ова н ие ж ид кие биологические сред ы (м очу , слю н у или кровь ) д ля п ровед ен ия количествен н ого оп ред елен ия а лкоголя в н ихм ет од ом га зовой хром а тогра ф ии.
17
П р а вил а о тб о р а п р о б на о б на р уж е ние а л ко го л я В н а ркологической п ра кт ике п ри п ровед ен ии м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия д ля у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и а лкоголь н ого оп ь ян ен ия н а иболее ча сто исслед у ю т ся ж ид кие биологические сред ы: м оча , кровь , слю н а . При оцен ке резу ль т а т ов исслед ова н ий след у ет им ет ь в вид у , чт о количест во а лкоголя м ож ет быт ь н еод ин а ковым в ра зн ых биологических ж ид костях д а ж е п ри од н оврем ен н ом от боре п роб. Э то обу словлен о ряд ом п ричин . – Во-п ервых, п лот н ост ь ю сред ы, количест вом в н ей вод ы. В связи с гид роф иль н ост ь ю а лкоголя, п ри ра вн ых у словиях в сред е с боль ш им сод ерж а н ием вод ы боль ш е и а лкоголя. Н а п рим ер, если оп ред елять кон цен тра цию а лкоголя в цель н ой крови, п ла зм е и эритроцитн ой м а ссе из од н ой и т ой ж е п робы крови, то, соот ветст вен н о, н а иболь ш ее количество а лкоголя бу д ет оп ред елен о в п ла зм е, м ен ь ш ее в цель н ой крови и ещ е м ен ь ш ее в эритроцит н ой м а ссе. Сод ерж а н ие эн д оген н ого а лкоголя в крови н а ход ится в п ред ела х0,008-0,4 ‰ . – Во-вторых, след у ет у чит ыва т ь ф а зу оп ь ян ен ия. В ф а зе резорбции н а иболь ш а я кон цен т ра ция а лкоголя оп ред еляет ся в а рт ериа ль н ой крови. В эт ой ф а зе а лкоголь п рон ика ет из а рт ериа ль н ой крови в т ка н и, и в вен озн ой крови, от т ека ю щ ей от тка н ей, его кон цен т ра ция н иж е. В ф а зе резорбции а рт ериовен озн а я ра зн ица п о а лкоголю м ож ет д остига т ь 0,6‰ . Ч то ка са ет ся м очи, т о ее п роба из м очеточн иков сод ерж ит а лкоголя столь ко ж е, сколь ко и ом ыва ю щ а я п очки кровь . Посколь ку н а п ра кт ике д ля п робы от бира ет ся п у зырн а я м оча , то кон цен тра ция а лкоголя в н ей за висит от врем ен и отбора п робы и врем ен и, п ред ш ест ву ю щ его оп орож н ен ию п у зыря. Т ем н е м ен ее в ф а зе резорбции кон цен тра ция а лкоголя в п у зырн ой м оче всегд а н иж е, чем в крови. В ф а зе элим ин а ции сод ерж а н ие а лкоголя в м оче м ож ет быт ь выш е, чем в крови. И, н а кон ец, п осле оп ь ян ен ия, когд а в крови экзоген н ый а лкоголь у ж е н е обн а ру ж ива ет ся, он все ещ е м ож ет оп ред елят ь ся в м оче. Резу ль т а т ы исслед ова н ия во м н огом за висят от т очн ости соблю д ен ия м ет од ики п робоотбора биологической ж ид кости, у словий хра н ен ия и т ра н сп орт ировки, п огреш н ости м ет од а , ош ибок п ри п ровед ен ии исслед ова н ия. О бн а ру ж ен ие а лкоголя в биологической ж ид кости с кон цен т ра цией н иж е 0,3‰ н е м ож ет д остоверн о свид ет ель ст вова т ь о ф а кт е у п от реблен ия а лкоголя. За бор биологическихсред у лиц, освид ет ель ст ву ем ыхд ля у ст а н овлен ия состоян ия а лкоголь н ого оп ь ян ен ия, д олж ен п ровод ит ь ся в лю бое врем я су ток. О свид ет ель ст вова н ие н а н а личие а лкоголь н ого оп ь ян ен ия, ка к п ра вило, п ровод ит ся в ка бин ет а х эксп ерт изы оп ь ян ен ия (“ка бин еты”) или в п рием н ых от д елен ияхм ед ицин скиху чреж д ен ий, гд е т а ковое осу щ ест вляет ся. Доку мен т а ль н ое оф ор млен и е х и ми ко-т окси кологи чески х и сследова н и й. О сн овн ым д оку м ен т ом “ка бин ета ”, осу щ ест вляю щ его эксп ерт изу оп ь ян ен ия, а т а кж е от бор биологических п роб д ля хим ико-т оксикологического исслед ова н ия, является ра бочий ж у рн а л ка бин ета эксп ерт изы оп ь ян ен ия.
18
Ж у рн а л являет ся ю рид ическим д оку м ен том , бу д у чи п рош н у рова н н ым и оп еча т а н н ым , за п олн яет ся и вед ет ся п о у ст а н овлен н ой ф орм е. В ж у рн а ле обяза тель н о д олж н ы быт ь у ка за н ы ФИО боль н ого, н ом ер м ед ицин ской ка рт ы ст а цион а рн ого или а м бу ла т орн ого боль н ого или н ом ер а кта м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия, д а та и врем я исслед ова н ия (н а ча ло и окон ча н ие исслед ова н ия), а т а кж е все оп ера ции, п ровед ен н ые с исслед у ем ой п робой, н а осн ова н ии которых д а ет ся за клю чен ие о н а хож д ен ии или от су т ст вии т оксического вещ ест ва в исслед у ем ой п робе. При количествен н ом исслед ова н ии в ж у рн а ле за п исыва ю т п ока за н ия п риборов и объем а исслед у ем ыхобъект ов. Н а всеххром а т огра м м а х, сп ект рогра м м а хи д ру гихд оку м ен т а хд олж н ы быт ь п рост а влен ы ФИО боль н ого, н ом ер м ед ицин ской ка рт ы ст а цион а рн ого или а м бу ла т орн ого боль н ого или н ом ер а кт а м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия, д а т а и врем я исслед ова н ия. Первичн ый д оку м ен т без у ка за н н ыха трибу т ов н е м ож ет слу ж ит ь осн ова н ием д ля за клю чен ия о хим икот оксикологическом исслед ова н ии. В ж у рн а ле регистра ции хим ико-токсикологических исслед ова н ий за п исыва ю т резу ль т а т ы а н а лиза н а осн ова н ии за п исей в ра бочем ж у рн а ле. При за п олн ен ии ж у рн а ла регистра ции хим ико-токсикологических исслед ова н ий след у ет соблю д а ть общ ие п ра вила вед ен ия д оку м ен т а ции т а кого род а : за п иси п роизвод ят ся ш а риковой или п ерь евой ру чкой; за п рещ а ю т ся за п иси ка ра н д а ш ом , а та кж е ру чка м и с кра сн ым и и зелен ым и черн ила м и; за п рещ а ется исп оль зова н ие п рочерков или ка вычек в гра ф а х “Д а та ”, “Врем я”, “ФИО ”, “Резу ль т а т”, исклю чен ие сост а вляет гра ф а “Врем я” п ри исслед ова н ии од н ой и т ой ж е п робы н а н есколь ко гру п п вещ ест в; в гра ф е “О бъект исслед ова н ия” у ка зыва ю т количест во взятого н а исслед ова н ие объект а и обяза т ель н о д ела ю т п ом ет ки в слу ча ях н а ру ш ен ия п ра вил отбора биологических п роб; в гра ф е “М ет од и н а йд ен н ые величин ы” п осле у ка за н ия м етод а за п исыва ю т зн а чен ия ф изико-хим ических п а ра м етров вещ ест в; в гра ф е “Резу ль т а т “ за п исыва ю т н а зва н ие обн а ру ж ен н ого (или н е обн а ру ж ен н ого) вещ ест ва или гру п п ы вещ ест в (в соот вет ст вии с п рин ятой н ом ен кла ту рой), а т а кж е кон цен т ра ции н а йд ен н ых вещ ест в в ед ин ица хизм ерен ия “СИ”. Н у м ера ция а н а лизов сквозн а я н еза висим о от числа ж у рн а лов и н а чин а ется от 0 ч 00 м ин 1 ян ва ря и за ка н чива ется в 24 ч 00 м ин 31 д ека бря ка ж д ого год а . За од ин н ом ер (ед ин ицу исслед ова н ия) п рин им а ю т исслед ова н ие н а вещ ест во или гру п п у вещ еств, которые ид ен тиф ициру ю т ся од н им реа ктивом , п рибором или м ет од ом . Резу ль т а т ы исслед ова н ия н а а лкоголь за п исыва ю тся отд ель н ым н ом ером н еза висим о от выявлен ия в п робе д ру гих вещ ест в; исп ра влен ия в гра ф а х “Врем я”, “ФИО ”, ”Резу ль т а т” н ед оп у ст им ы, в слу ча ях ош ибочн ых за п исей т екст а кку ра т н о за черкива ет ся, скреп ляет ся п од п ись ю исслед ова вш его и ряд ом вн осит ся н ова я за п ись . Резу ль т а т ы хим ико-т оксикологического исслед ова н ия оф орм ляю т ся а кт ом , который выд а ет ся н а ру ки или высыла ется п очт ой п о за п росу н а п ра вивш его у чреж д ен ия, о чем д ела ет ся соот вет ст ву ю щ а я за п ись в ж у рн а ле регист ра ции хим ико-т оксикологических исслед ова н ий. Акт п од п исыва ется
19
лица м и, п ровод ивш им и исслед ова н ие, и за веряется гла вн ым вра чом . К оп ия а кт а хра н ит ся в ла бора т ории. С опр оводи т ель н а я доку мен т а ци я : “Н а п ра влен ие на хим икот оксикологическое исслед ова н ие” и “Сп ра вка о д ост а вке п роб н а хим икот оксикологическое исслед ова н ие” за п олн яю т ся п о у ст а н овлен н ым ф орм а м и п еред а ю т ся в хим ико-токсикологическу ю ла бора торию (Х Т Л ) вм ест е с п роба м и. Н а п ра влен ие н а хим ико-т оксикологическое исслед ова н ие ост а ет ся в Х Т Л , являет ся гла вн ым д оку м ен т ом , н а осн ова н ии кот орого Х Т Л п ровод ит хим икот оксикологический а н а лиз и выд а ет резу ль т а т ы о сод ерж а н ии или отсу т ст вии а лкоголя в п робе п ред ст а вителям орга н ов зд ра воохра н ен ия. Н а п ра влен ие н а хим ико-токсикологическое исслед ова н ие п од п исыва ет ся д еж у рн ым вра чом и м ед сест рой (ф ель д ш ером ), п роизвод ивш им и отбор п роб, и хра н ит ся в Х Т Л в т ечен ие д ву хм есяцев. Сп ра вка о д ост а вке п роб н а хим ико-т оксикологическое исслед ова н ие выд а ет ся лицу , осу щ ест вляю щ ем у т ра н сп орт ировку обра зцов и д оку м ен т а ции в Х Т Л , и слу ж ит д оку м ен т ом , у д остоверяю щ им п олн ом очия лица н а д ост а вку , а т а кж е сод ерж ит свед ен ия об от п ра вке и п олу чен ии обра зца . Сп ра вка сост а вляет ся в д ву х экзем п ляра х, п ервый экзем п ляр ост а ет ся в Х Т Л , вт орой экзем п лярза веряет ся ш та м п ом Х Т Л и возвра щ а ет ся в “ка бин ет ”. В слу ча е когд а Х Т Л и “ка бин ет ” террит ориа ль н о ра сп ола га ю т ся в од н ом зд а н ии (од н ом боль н ичн ом ком п лексе) лечебн ого у чреж д ен ия, сп ра вка о д оста вке н е за п олн яется. Пр а ви ла от бор а ж и дки х би оср ед. М оча от бира ет ся в су хой стериль н ый ф ла кон из-п од п ен ициллин а “п од п робку ” в количестве н е м ен ее 10 м л. При исслед ова н ии т оль ко н а а лкоголь д оста т очн о 2-5 м л м очи. Фла кон т отча с ж е за крыва ю т п робкой. О т бор п робы м очи д олж ен п роизвод ит ь ся в у словиях, исклю ча ю щ ихп од м ен у или за м ен у ее д ру гим и ж ид кост ям и. С люн а отбира ется в ст ериль н ый су хой ф ла кон из-п од п ен ициллин а в количест ве 5 м л и ту т ж е за крыва ет ся п робкой. Кр овь от бира ет ся п ри строгом соблю д ен ии а сеп тических у словий из п оверхн остн ой вен ы через иглу са м от еком в су хой п ен ициллин овый ф ла кон , сод ерж а щ ий ра ст вор геп а рин а (3-5 ка п ель н а ка ж д ые 10 м л крови). Фла кон т от ча с ж е за крыва ю т ст а н д а ртн ой резин овой п робкой, ф иксиру ю т п робку , сод ерж им ое ф ла кон а сра зу ж е п ерем еш ива ю т . Д ля хим ико-т оксикологического исслед ова н ия н еобход им о н е м ен ее 10 м л крови, д ля исслед ова н ия толь ко н а н а личие а лкоголя д ост а точн о 2-3 м л крови. У всех ф ла кон ов с отобра н н ым и п роба м и (м очи, слю н ы или крови) ф иксиру ю т п робки а лю м ин иевым и колп а чка м и с п ом ощ ь ю п рисп особлен ия д ля обж им а колп а чков, обесп ечива ю щ его герм ет иза цию ф ла кон а , и ст а вят ихв холод иль н ик. В слу ча е герм ет иза ции д ру гим сп особом ф ла кон ы д олж н ы быть оп еча т а н ы. Н а ка ж д ый ф ла кон н а клеива ет ся этикет ка с у ка за н ием н ом ера п робы (п о регистра цион н ой кн иге), д а т ы, врем ен и за бора п робы, ф а м илии
20
освид ет ель ст ву ем ого, ф а м илии м ед ицин ского ра ботн ика , п од готовивш его п робу . Исслед ова н ие н а н а личие а лкоголя п ровод ится в т ечен ие 1 ча са п осле п олу чен ия биологических п роб. Д оп у ска ет ся хра н ен ие п робы п ри у словии а сеп тического от бора в холод иль н ике п ри т ем п ера т у ре 0+2оС н е более су ток. При д лит ель н ом хра н ен ии биосред с н а ру ш ен ием т ем п ера т у рн ого реж им а в н их ра звива ю т ся брод иль н ые и гн илостн ые п роцессы, которые м огу т су щ ест вен н о иска зит ь резу ль т а т ы количест вен н ого оп ред елен ия. Т а к во врем я хра н ен ия крови более су т ок п ри ком н а тн ой тем п ера т у ре п роисход ит н овообра зова н ие а лкоголя, д ост ига я кон цен тра ции 1‰ . Н еобход им о у читыва т ь , что п ри хра н ен ии м очи в холод иль н ике в н ей п роисход ит н овообра зова н ие эт а н ола д о кон цен тра ции 0,5 ‰ . При са ха рн ом д иа бет е н овообра зова н ие эт а н ола в м оче, хра н ящ ейся в холод иль н ике, д оход ит д о 1,1‰ . Вм ест е с т ем след у ет п ом н ит ь , чт о п ри боль ш ом объем е возд у ш н ого слоя во ф ла кон е н а д кровь ю или м очой п роисход ит окислен ие а лкоголя и сн иж ен ие его сод ерж а н ия в объект е. Д а н н ые об отборе биологической п робы за н осятся в ж у рн а л регистра ции а н а лизов и ихрезу ль т а т ов. При этом у ка зыва ю т ся: п оряд ковый н ом ер, д а та и врем я взятия м очи, крови или слю н ы; ф а м илия, им я, от чест во обслед у ем ого, год рож д ен ия, п ол; ф а м илия, им я, от чест во вра ча , п роизвод ивш его взят ие п робы крови (от ку д а взят а кровь и сп особ обра бот ки кож и), количест во взятых биосред , д а т а и врем я п еред а чи биосред н а а н а лиз, д а т а п ровед ен ия исслед ова н ия, резу ль т а т ы исслед ова н ия. Склян ки, п робирки, п ред н а зн а чен н ые д ля взят ия крови и м очи, м ою т ся 2% ра ст вором сод ы, оп ола скива ю т ся д ист иллирова н н ой вод ой и ст ерилизу ю т ся обычн ым сп особом . Подгот овка обр а зцов и доку мен т ов к т р а н спор т и р овке в ХТЛ. Д ля от п ра вки биоп роб в Х Т Л готовятся д ва сосу д а , в кот орых н а ход ит ся п роба биож ид кост и од н ого освид ет ель ст ву ем ого. Первый – “обра зец”- п ред н а зн а чен д ля а н а лиза , вт орой – “кон т роль н ый обра зец” – п о п рибыт ии в Х Т Л п ом ещ а ет ся н а хра н ен ие без н а ру ш ен ия у п а ковки и исп оль зу ет ся д ля п овторн ого а н а лиза п робы в слу ча е н еобход им ости: п ри п овт орн ой эксп ертизе, по требова н ию п ра воохра н итель н ых орга н ов, п ри н еобход им ост и исп оль зова н ия более соверш ен н ых м ет од ов а н а лиза и связа н н ой с эт им н еобход им ост и от п ра вки кон троль н ого обра зца в д ру гу ю Х Т Л и т.д . Д ля м а ркировки сосу д ов гот овят д ва “ярлыка ”. Н а д п ись н а ярлыке сод ерж ит ш естизн а чн ый код обслед у ем ого (д ля код ирова н ия исп оль зу ет ся п роизволь н ый ряд чисел от 0 д о 9, н а п рим ер: 008745 и т.д .), д а т у и код д а н н ого п у н кт а (п о общ ей сист ем е код ирова н ия “ка бин ет а ” и Х Т Л н а ркологических д исп а н серов и боль н иц). При этом ярлык кон т роль н ого обра зца сод ерж ит бу кву “К ” п осле ш естизн а чн ого код а , а та кж е п од п ись освид етель ст ву ем ого н а оборотн ой ст орон е. За п олн ен н ые ярлыки д олж н ы леж а т ь н а д п ись ю вн из, когд а освид ет ель ст ву ем ый п ригла ш а ет ся п ост а вит ь п од п ись н а од н ом из н их (кон т роль н ом ). О свид етель ст ву ем ый н е д олж ен вид ет ь своего код а . Реком ен д у ет ся, чтобы за п олн ен ие ярлыков п ровод илось лицом , от вет ствен н ым за вед ен ие ра бочего ж у рн а ла “ка бин ет а ”. Во избеж а н ие
21
п у та н ицы оборотн а я ст орон а ярлыка кон троль н ого обра зца от м еча ет ся ка ким либо обра зом , н а п рим ер, цветн ым ка ра н д а ш ом ). Я рлык креп ит ся к сосу д у с п ом ощ ь ю клейкой лен т ы т а к, чтобы лен т а п роход ила через д н о, бокову ю п оверхн ост ь и головку сосу д а , а н а д п ись ра сп ола га ла сь н а ст ен ке. М ест о соед ин ен ия кон цов лен ты н а головке сосу д а за лива ет ся су ргу чом , н а н ем д ела ется от т иск ш т а м п а “ка бин ета ”. Д оп у ска ет ся исп оль зова н ие соврем ен н ыхн а д еж н ыхсред ст в д ля оп еча тыва н ия. В слу ча е, если обслед у ем ый н е согла сен с п ра виль н ост ь ю п роизвед ен н ого от бора п робы п ерсон а лом “ка бин ет а ”, он м ож ет: – ост а вит ь за п ись в ра бочем ж у рн а ле; – п отребова т ь п овторн ого взятия п робы (безотла га тель н о); – сд ела т ь за явлен ие в выш естоящ ие орга н ы. Тр а н спор т и р овка обр а зцов и доку мен т ов. Т ра н сп орт ировку обра зцов п роб с н а п ра влен иям и н а хим ико-т оксикологическое исслед ова н ие осу щ ест вляет лицо, н а им я кот орого сост а влен а сп ра вка о д ост а вке. Х Т Л н еза м ед лит ель н о у вед ом ляет ся об от п ра вке п роб и д оку м ен т а ции исп оль зова н ием т елеф он а , т елеф а кса или телегра ф а . Н еза висим о от ст еп ен и у д а лен н ости, обра зцы реком ен д у ет ся т ра н сп орт ирова т ь в кон т ейн ере-ящ ике, в кот орый вм ещ а ет ся д оста т очн ое количест во обра зцов. К а ж д ый кон т ейн ер м а ркиру ет ся н ом ером и код овым обозн а чен ием “ка бин ета ”. После у п а ковки обра зцов кон т ейн ер за крыва ет ся крыш кой, за п ира ется и за клеива ется бу м а ж н ой лен т ой. Л ен т а ра сп ола га ет ся т а ким обра зом , чт обы было н евозм ож н о вскрыт ь кон тейн ер без н а ру ш ен ия ее целостн ост и. Перевозка обра зцов в ж а ркое врем я год а п роизвод ит ся в су м ка ххолод иль н ика х. Пер еда ча обр а зцов и доку мен т ов в ХТЛ. В ла бора торию п робы м очи, крови и слю н ы п еред а ю т ся с н а п ра влен ием , в кот ором у ка за н ы п оряд ковый н ом ер п робы (п о регистра цион н ой кн иге), н а им ен ова н ие, количест во, д а та и врем я взятия биосред , у словия хра н ен ия, цель а н а лиза , Ф.И.О. н а п ра вивш его вра ча , а д рес н а п ра вивш его у чреж д ен ия. При п олу чен ии обра зцов п роб в Х Т Л п роизвод ят н а ру ж н ый осм отр целостн ост и у п а ковки. Д оста влен н ые обра зцы п роб вскрыва ет за вед у ю щ ий Х Т Л или от вет ст вен н ое лицо. Проверяет ся н а ру ж н а я у п а ковка обра зцов и соот вет ст вие за п исей н а ярлыка х. Ра сп а кова н н ые обра зцы п роб п еред а ю т п ерсон а лу Х Т Л д ля а н а лиза . Все свед ен ия п о п рием ке обра зцов регист риру ю т ся в ж у рн а ле регистра ции резу ль т а т ов хим ико-т оксикологических исслед ова н ий Х Т Л . К он троль н ые обра зцы ст а вят н а хра н ен ие в за п ира ем ые и оп еча тыва ем ые холод иль н ые ш ка ф ы (п ри тем п ера т у ре – 18оС) д ля возм ож н ых кон троль н ых исслед ова н ий в т ечен ие 2-хм есяцев со д н я п ост у п лен ия в Х Т Л . Е сли в т ечен ие эт ого срока отсу т ст вова ла н еобход им ост ь в п овт орн ом хим икот оксикологическом исслед ова н ии, т о п о ист ечен ии д ву х м есяцев обра зец у н ичт ож а ю т .
22
Ла б о р а то р ные , ф ункц ио на л ьные и хим ико -то ксико л о гич е ские иссл е д о ва ния О п т им а ль н ый п еречен ь ла бора т орн ыхисслед ова н ий д олж ен вклю ча т ь : 1. К лин ический а н а лизкрови и м очи, т ест н а скрыт у ю кровь . 2. Биохим ический а н а лиз крови (т ра н са м ин а зн ой а кт ивн ост и, оп ред елен ие кетон овых т ел, а м ила зы, креа тин ин а ) и м очи (оп ред елен ие м иоглобин а и криста ллов окса ла тов). 3. Оп ред елен ие глю козы крови. 4. К он т роль га зового сост а ва крови. 5. Оп ред елен ие элект ролитов п ла зм ы (ка лия, н а т рия, хлора ) и н а осн ова н ии п ока за т елей электролитов вычислен ие а н ион н ого п ром еж у т ка : (Na+) – (Cl- + HCO3-), сост а вляю щ его в н орм а ль н ыху словиях8-12 м экв/л.. 6. Ра счет и оп ред елен ие осм олярн ости п ла зм ы (если п озволяю т возм ож н ости ла бора тории) и н а осн ова н ии п ока за т елей ра счет н ой и изм ерен н ой осм олярн ости п ром еж у т ка : 2 Na + (глю коза крови : 18) + ( а зот м очевин ы:3) = 285 ± 5 м осм /кг вод ы. 7. М н огокра т н ый кон троль Э К Г (или м он иторн ое н а блю д ен ие д етей, н а ход ящ ихся в ш оке). 8. Изм ерен ие т ем п ера т у ры т ела . 9. О п ред елен ие эт а н ола в крови и м оче м етод ом га зовой (га зож ид костн ой) хром а т огра ф ии с цель ю оп ред елен ия ф а зы ин т оксика ции и, соот вет ст вен н о, та кт ики лечебн ыхм ероп риятий. С огла сн о эф ф ект у М ела н бу , в ст а д ии резорбции яд а соотн ош ен ие С крови / С м очи>1, п ри п реобла д а н ии п роцессов элим ин а ции яд а С крови / С м очи <1. При ин т ерп рет а ции клин ико-ла бора торн ых д а н н ых н еобход им о ру ковод ст вова т ь ся т рем я п ра вила м и: соот вет ст вие кон цен тра ции эт а н ола клин ической ка ртин е ин токсика ции им (9.1), ра счет эта н ола в крови (9.2), количест во элим ин иру ю щ его эт а н ола в ча с (9.3). 9.1. Рост кон цен т ра ции эт а н ола в крови п роисход ит д о техп ор, п ока н е п роисход ит н а сыщ ен ия д егид роген а з, п осле чего лин ейн а я за висим ост ь м еж д у кон цен тра цией этилового сп ирта в п ла зм е крови и глу бин н ой ин токсика цией у т ра чива ет ся, и степ ен ь отра влен ия эт а н олом п ерест а ет коррелирова т ь с его кон цен тра цией в п ла зм е крови. Э то п олож ен ие являет ся очен ь ва ж н ым , т а к ка к ча ст о оп ред еляем а я кон цен т ра ция эт илового сп ирт а н е соот вет ст ву ет клин ической ка ртин е ин токсика ции. Д ет и и п од рост ки, вп ервые в ж изн и п рин явш ие эт а н ол, отлича ю т ся ин т олера н т н ост ь ю к н ем у . Поэт ом у н изка я кон цен тра ция эт а н ола в п ла зм е (м ен ее 3%) м ож ет соп ровож д а т ь ся глу боким у гн етен ием созн а н ия. 9.2. Ра счет м а ксим а ль н ой кон цен тра ции этилового сп ирт а в п ла зм е крови (С max) п ровод ится д о т ого, ка к эт а н ол бу д ет оп ред елен в п ла зм е крови хром а тогра ф ически. Д ля этого н еобход им о зн а т ь м а ссу тела боль н ого, количест во и ориен т ировочн у ю кон цен тра цию вып итой сп ирт сод ерж а щ ей ж ид кости.
23
С
кр ови
=
Д ( мг) , Vd ( л / кг) × m(кг) × 10
гд е Д – д оза вып итого сп иртн ого (в м г эт а н ола ); Vd – объем ра сп ред елен ия эт а н ола (Vd эт а н ола 0,6-0,7 л/кг); m – м а сса тела (кг); 10 – п ересчет изм г /л в м г%. Д оза вып ит ого сп ирт н ого Д оп ред еляет ся ка к: Д = общ ее количество вып ит ого эт а н ола (м л) × кон цен т ра ция эта н ола в вып ит ом н а п ит ке (%) × 800, гд е 800 – п лотн ост ь эт а н ола д ля п еревод а м иллилитров в м иллигра м м ы. Прим ер 1. К а кова кон цен тра ция эт а н ола в крови ребен ка 3 лет, м а ссой 15 кг, который сд ела л 4 глот ка од еколон а , сод ерж а щ его 50% эт а н ола ? (1 глоток=5 м л). С =
4 × 5 × 0,5 × 800 =76 мг% (0,7‰ ). 0,7 × 15 × 10
Прим ер 2. Ю н ош а 17 лет, м а ссой 80 кг, вып ил 200 м л 40% вод ки(н е за ку сыва я). К а кова кон цен тра ция эт а н ола в его крови? С =
200 × 0,4 × 800 = 133 мг% (1,3‰ ). 0,6 × 80 × 10
9.3. Н а сыщ ен ие д егид роген а з(ф ерм ен тов биот ра н сф орм а ции) “сред н его, ст а н д а рт н ого” человека н а ст у п а ет н а у ровн е 3‰ и за 1 ча с из крови элим ин иру ет ся 0,15‰ . Т а кое количест во сп особов кон т роля за состоян ием боль н ого п род икт ова н о т ем , чт о отд ель н а я оцен ка кон цен т ра ции эт а н ола в биологическихж ид кост яхн е являет ся м ерилом тяж ести ин т оксика ции д а н н ым вещ ест вом . Э т о связа н о с н еод ин а ковой реа кцией ра зличн ых лю д ей и н еп остоян н ой реа кцией од н ого человека н а од н и и т е ж е д озы а лкоголя, а т а кж е ф а зой а лкоголь н ой ин токсика ции. След у ет у чит ыва т ь т а кж е клин ическу ю ка рт ин у от ра влен ия: скорост ь ра звития ин токсика ции, н а личие н еврологической сим п т ом а т ики, м а скирова н ие соп у т ст ву ю щ ей п а т ологии.
Б ио хим ич е ские те ст- систе м ы М а ссовым и и д еш евым и сред ст ва м и д ля а н а лиза н а м ест е (on site) являю т ся т ест -систем ы. Т ест -сист ем ы д ля хим ического а н а лиза п ред ст а вляю т собой п рост ые п орт а т ивн ые, легкие и д еш евые а н а лит ические сред ст ва и соот вет ст ву ю щ ие эксп рессн ые м етод ики д ля обн а ру ж ен ия и оп ред елен ия вещ ест в без су щ ест вен н ой п робоп од гот овки (ин огд а без от бора п роб), без исп оль зова н ия слож н ых ст а цион а рн ых п риборов, ла бора торн ого обору д ова н ия, без са м ой ла бора тории, без слож н ой обра бот ки резу ль т а т ов, а т а кж е п од готовлен н ого п ерсон а ла ; в боль ш ин ст ве слу ча ев п рим ен яю т а вт он ом н ые сред ст ва од н окра т н ого исп оль зова н ия. Ан а лиз“н а м есте” им еет м н ого д остоин ст в. Э кон ом ится врем я и сред ст ва н а д ост а вку п роб в ла бора т орию и н а са м ла бора торн ый а н а лиз. Ан а лиз “н а
24
м ест е” осу щ ест вляет ся п очт и или точн о в реж им е реа ль н ого врем ен и; это п озволяет без п ром ед лен ия н а ча т ь д ейст вия п о у ст ра н ен ию п ослед ст вий п роисш ест вий, н е д ож ид а ясь п ровед ен ия а н а лиза в ла бора тории и соот вет ст ву ю щ ихла бора торн ыхд а н н ых. Н иж е п ривед ен ы п рим еры н екоторых т ест -сист ем , исп оль зу ем ыхв России и за ру беж ом . Д ля оп ред елен ия сп иртов ча щ е всего исп оль зу ю т ф ерм ен т а т ивн ые реа кции с а лкоголь оксид а зой ка к селект ивн ым ф ерм ен том . Е сли исп оль зу ю т бу м а ж н ые п олоски, т о в за висим ости от исп оль зова н н ого хром оген н ого реа ген т а тест -п олоска в п рису т ст вии сп иртов окра ш ива ет ся в ора н ж евый (с о-д иа н изид ин ом ), син ий (3, 3′ ,5, 5′-т ет ра м ет илбен зид ин ), зелен ый (2,6д ихлорф ен олин д оф ен ол, см есь 1,7-д игид роксин а ф т а лин а и 4а м ин оа н тип ирин а ), ж елтый (билиру бин ) цвет а . М а ксим а ль н ой ка т а литической а кт ивн ост ь ю обла д а ет а ль д егид д егид роген а за (АД Г) в реа кции окислен ия эт а н ола , п оэтом у м ож н о оп ред елят ь эт а н ол н а ф он е д ру гихн изш иха лиф а тическихсп ирт ов. Н а иболее п ростые тест -сист ем ы состоят из АД Г, н икотин а м ид а д ен ин д ин у клеот ид а (Н АД +), хром оген н ого реа ген т а , п ерен осчика элект рон ов (н а п рим ер, 1-м етоксиф ен а зин м ет а су ль ф а т а ) и ряд а а н т иоксид а н тов. Все реа ген ты в оп ред елен н ой п ослед ова тель н ост и н а н осят н а п олоски ф иль т рова ль н ой бу м а ги, а за т ем высу ш ива ю т . Н а личие эт а н ола в д иа п а зон е кон цен т ра ций 3-65 м М в биологическихж ид кост яхоп ред еляю т п о п оявлен ию син е-ф иолет овой окра ски н а п олоске, в кот орой в ка чест ве хром оген н ого реа ген т а н а н есен а т етра золиева я соль . Ин огд а бу м а гу д оп олн ит ель н о п роп ит ыва ю т п олим ером , н а п рим ер, вла гоп оглощ а ю щ им п олим ером Water-Lock L413. Пред ел обн а ру ж ен ия эт а н ола сост а вляет 17 м кМ (1·10-3 об.%). В т ест-сист ем а х исп оль зу ю т т а кж е см есь д ву х ф ерм ен тов, н а п рим ер, а лкоголь оксид а зу и п ероксид а зу или д иа ф ора зу . Аль д егид , обра зу ю щ ийся в резу ль т а т е окислен ия сп ирта а ль д егид д егид роген а зой, окисляет ся д а лее п од д ейст вием АД Г, а обра зу ю щ ийся п ри этом Н АД Н вза им од ейст ву ет с n-н итрот ет ра золием ф иолетовым , обра зу я окра ш ен н ый п род у кт . К а т а лиза тором в эт ой реа кции высту п а ет д иа ф ора за . Э т а н ол и м ет а н ол в п ла зм е крови м ож н о ид ен т иф ицирова т ь в ячейка х п олист ироль н ого п ла н ш ета , д оба вляя п о ка п лям в оп ред елен н ой п ослед ова т ель н ости ф осф а тн ый бу ф ерн ый ра ст вор (рН 7,0), ра ст воры а лкоголь оксид а зы, n-ф ен илен д иа м ин , сп ирт и 0,225 М ра ст вор п ероксид а вод ород а . Ч ерез 1 м ин п осле д оба влен ия п ероксид а вод ород а сра вн ива ю т окра ску ра ст воров в ячейка х. В ячейка х, сод ерж а щ их эт а н ол, п оявляет ся розова я окра ска , в ячейка х, сод ерж а щ ихм ет а н ол, – т ем н о-ф иолетова я. Д ля т естирова н ия а лкоголя в м оче м ож н о исп оль зова т ь т ест -п олоски, сод ерж а щ ие а лкоголь оксид а зу , п ероксид а зу хрен а и в ка честве хром оген н ых и реа ген тов – гид рохлорид гид ра зон а 3-м етилбен зт иа золилин он а 3-д им етила м ин обен зойн у ю кислот у . Пробу м очи 1-5 м л п ом ещ а ю т в цен триф у ж н у ю п робирку ем кост ь ю 15 м л и н а д ра ст вором п ом ещ а ю т т ест п олоску . За крыт у ю п робирку н а грева ю т 5 м ин п ри 65оС и н а блю д а ю т изм ен ен ие цвета .
25
Ла б о р а то р на я р а б о та № 1 О п р е д е л е ние со д е р ж а ния а л ко го л я в сл ю не ч е л о ве ка ф е р м е нтным м е то д о м Ц е л ь р а б о ты: озн а ком лен ие с п роцед у рой т ест ирова н ия п ри п ом ощ и ин д ика торн ыхп олосок “АЛ К О -СК РИН ”. Сущ но сть р а б о ты Полоска ин д ика т орн а я “АЛ К О -С К РИН ” п ред н а зн а чен а д ля од н оэта п н ого ка чест вен н ого и п олу количест вен н ого in vitro оп ред елен ия а лкоголя в слю н е человека ф ерм ен та т ивн ым м ет од ом , д ля скрин ин га и оцен ки сод ерж а н ия а лкоголя в орга н изм е п ри н еобход им ост и экст рен н ой д иа гн остики, а т а кж е са м окон т роля. В осн ове м ет од а оп ред елен ия сод ерж а н ия а лкоголя в слю н е леж ит высокосп ециф ичн а я ф ерм ен т а тивн а я реа кция окислен ия п ервичн ых сп ирт ов а лкоголь оксид а зой д о а ль д егид а и п ерекиси вод ород а , кот ора я, ра зла га ясь в п рису т ст вии п ероксид а зы, вызыва ет окислен ие хром оген а в окра ш ен н ый п род у кт . Ин т ен сивн ость и цвет окра ски свид ет ель ст ву ет о кон цен т ра ции а лкоголя в а н а лизиру ем ом обра зце, кот ора я оп ред еляет ся с п ом ощ ь ю цветовой ш ка лы. Сен сорн ый элем ен т ”АЛ К О -СК РИН ” чу вствит елен к м ет а н олу , эт а н олу , п роп а н олу , н е чу вст вит елен к д ру гим сп ирт а м и а цетон у . Ч у вст вит ель н ость оп ред елен ия – 0,02% а лкоголя (или 0,2‰ а лкоголя п о крови). С п ом ощ ь ю “АЛ К О -СК РИН ” м ож н о оп ред елят ь 0,02%, 0,05%, 0,1%, 0,2% а лкоголя в слю н е. Ц вет ова я ш ка ла сод ерж ит 5 цветовых зон , соот ветст ву ю щ их кон цен тра циям а лкоголя 0‰ ; 0,2‰ ; 0,5‰ ; 1,0‰ ; 2,0 ‰ . Вып о л не ние р а б о ты К ом п лект “АЛ К О -СК РИН ” состоит из од н ой п олоски, у п а кова н н ой в ин д ивид у а ль н у ю ва ку у м н у ю у п а ковку из ф оль ги а лю м ин иевой с осу ш ит елем . Процед у ра т ест ирова н ия сост оит изслед у ю щ ихэт а п ов: 1. Вскройт е п а кет и извлекит е п олоску . 2. Пом естите п робу слю н ы н а у п а ковку или в лю бой п од ход ящ ий чистый сосу д . 3. Поверн ит е п олоску сен сорн ым элем ен т ом вн из, и п олн ост ь ю п огру зит е его в п робу слю н ы н а 5-10 секу н д . 4. У д а лит е избыток ж ид кост и с сен сорн ого элем ен т а , резко вст ряхн у в п олоску , или п ром окн ит е чист ой ф иль трова ль н ой бу м а гой. 5. Ч ерез 2 м ин у т ы оцен ит е кон цен т ра цию а лкоголя, сра вн ив окра ску сен сорн ого элем ен та с цвет овой ш ка лой н а этикет ке. Полож и т ель н ый р езу ль т а т . Изм ен ен ие окра ски сен сорн ого элем ен т а свид ет ель ст ву ет о н а личии а лкоголя в слю н е. Полу количест вен н ое оп ред елен ие п роизвод ят соп ост а влен ием окра ски сен сорн ого элем ен т а с п олям и цветовой ш ка лы.
26
О т р и ца т ель н ый р езу ль т а т . В слу ча е, если сен сорн ый элем ен т н е изм ен ит окра ску , резу ль т а т а н а лиза след у ет счит а т ь от рица т ель н ым (от су т ст вие а лкоголя). Н еопр еделен н ый р езу ль т а т . В т ом слу ча е, если вн еш н ие гра н ицы сен сорн ого элем ен т а изм ен или окра ску , н о боль ш а я ча ст ь ква д ра тика н е изм ен ила цвет. Ан а лиз н еобход им о п овторить с обяза т ель н ой га ра н т ией п олн ого см а чива н ия сен сорн ого элем ен та п олоски слю н ой. М ер ыпр едост ор ож н ост и . • Полоска ин д ика торн а я “АЛ К О -СК РИН ” п ред н а зн а чен а т оль ко д ля in vitro д иа гн остики. • Все ком п он ен ты сен сорн ого элем ен т а п олоски являю т ся н ет оксичн ым и. • Д ля сохра н ен ия ра бочего сост оян ия п олоски след у ет избега т ь п рикосн овен ия ру ка м и к сен сорн ом у элем ен т у . • При п ровед ен ии а н а лиза след у ет избега т ь п оп а д а н ия п рям ого солн ечн ого свет а н а сен сорн у ю зон у п олоски. • При ра бот е с п олоской н еобход им о н а д ева т ь од н ора зовые резин овые п ерча т ки, т а к ка к слю н а человека является п от ен циа ль н о ин ф ецирова н н ым м а т ериа лом , сп особн ым д литель н ое врем я сохра н ят ь и п еред а ва т ь лю бые возбу д ит ели виру сн ой ин ф екции. • Н ед оп у ст им о п рису т ст вие п а ров а лкоголя в п ом ещ ен ии, гд е п ровод ит ся обслед ова н ие, п осколь ку эт о м ож ет п ривест и к лож н оп олож ит ель н ым резу ль т а т а м . У слови я х р а н ен и я и эксплуа т а ци и . Полоска ин д ика т орн а я “АЛ К О СК РИН ”, у п а кова н н а я в п а кет из ла м ин ирова н н ой а лю м ин иевой ф оль ги с осу ш ителем , м ож ет хра н ит ь ся п ри т ем п ера т у ре от +5 д о +25оС в т ечен ие всего срока год н ости. О п ред елен ие м ож н о п ровод ит ь п ри т ем п ера т у ре от +15 д о +25оС. Срок год н ост и п олоски “АЛ К О -С К РИН ” – 12 м есяцев. Полоска , извлечен н а я из ин д ивид у а ль н ой герм етичн ой у п а ковки, д олж н а быть исп оль зова н а в т ечен ие 20 м ин у т . Д ля п олу чен ия н а д еж н ых резу ль т а т ов н еобход им о строгое соблю д ен ие ин стру кции п о п рим ен ен ию .
Ла б о р а то р на я р а б о та № 2 Га зо хр о м а то гр а ф ич е ско е о п р е д е л е ние этил о во го сп ир та в ж ид ких б ио ср е д а х Ц е л ь р а б о ты: обн а ру ж ен ие и количест вен н ое оп ред елен ие эт илового сп ирта в м оче и крови м ет од ом га зож ид кост н ой хром а тогра ф ии. П р иб о р ы и м а те р иа л ы: 1. Га зовый хром а тогра ф с д ет ект ором п о т еп лоп ровод н ости. 2. Секу н д ом ер.
27
3. Фла кон ы из-п од п ен ициллин а с п робка м и. 4. К олп а чки а лю м ин иевые, п рисп особлен ие д ля обж им а а лю м ин иевых колп а чков ПО К -1. 5. Ш п риц т ип а "Рекорд " н а 1 м л c cиликон овым у п лот н ен ием . 6. М ерн а я колба ем кост ь ю 1,00 л. 7. М ерн а я колба ем кост ь ю 50,00 м л. 8. М ерн а я колба ем кост ь ю 100,00 м л. 9. Склян ки с п рит ерт ой п робкой ем кость ю 100 м л. 10. Бю рет ка ем кост ь ю 25,00 м л. 11. Пип етки ем кост ь ю 1,00; 5,00; 10,00; 20,00 м л. 12. Н итрит н а трия, NaNO2, 30%-н ый ра створ. 13. Т рихлору ксу сн а я кислота , ССl3CООН , 50%-н ый ра ст вор. 14. Э та н ол, С 2Н 5О Н , 95-96%-н ый ра ст вор. 15. Проп а н ол, С 3Н 7О Н . 16. Биологическа я ж ид кост ь . У – – – – – –
словия хром а т огра ф ирова н ия: га зовый хром а тогра ф , сн а бж ен н ый ка т а ром етром ; м ет а ллическа я колон ка д лин ой 3 м , д иа м етром 3 м м ; т верд ый н осит ель : д иа том ит овый кирп ич; н еп од виж н а я ж ид ка я ф а за : эт илен гликоля а д ип ин а т ; тем п ера т у ра д оза тора 900С ; га з-н осит ель : гелий, п роп у ска ем ый черезхром а тогра ф со скорост ь ю 35 м л/ м ин ; – ток д ет ект ора 100 mA; – скорост ь д виж ен ия д иа гра м м н ой лен ты 3 м м / м ин .
Сущ но сть р а б о ты Из соврем ен н ых эксп ресс-м етод ов ид ен тиф ика ции и количест вен н ого оп ред елен ия эт а н ола бессп орн ым п реим у щ ест вом обла д а ет га зож ид кост н а я хром а тогра ф ия, п озволяю щ а я п оп у т н о с осн овн ым исслед ова н ием выявит ь в биологических ж ид кост ях (кровь , м оча ) ряд вещ ест в, ха ра кт еризу ю щ ихся н а ркотическим д ейст вием (м ет а н ол, высш ие сп ирты, хлорп роизвод н ые у глевод ород ов и т .д .). След у ет от м етит ь , что п ри т ра вм а х и за болева н иях, соп ровож д а ю щ ихся тяж елым , бессозн а тель н ым состоян ием боль н ого, за т ру д н яю щ им выявлен ие клин ических сим п т ом ов оп ь ян ен ия, осн овой за клю чен ия о н етрезвом сост оян ии или а лкоголь н ом оп ь ян ен ии являю т ся резу ль т а т ы количест вен н ого оп ред елен ия а лкоголя в крови толь ко га зохром а тогра ф ическим м ет од ом , а т а кж е оп иса н н ые в м ед ицин ской ка рт е ст а цион а рн ого боль н ого сим п том ы в п роцессе д ин а м ического н а блю д ен ия. О бн а ру ж ен ие и оп ред елен ие сп ирт ов осн ова н о н а п ревра щ ен ии их в а лкилн ит риты, более лет у чие, чем сп ирт ы соед ин ен ия, и в д а ль н ейш ем хром а тогра ф ирова н ии а лкилн итрит ов. Т а к, н а п рим ер, д ля эт илового сп ирт а Т кип . = 780С, а д ля эт илн итрит а Т кип . =170С. В ка честве эт а лон н ого вещ ест ва
28
п рим ен яю т 95-96%-й эт иловый сп ирт. Д ля п олу чен ия эт илн итрита к эт иловом у сп ирт у п риба вляю т н итрит н а трия и т рихлору ксу сн у ю кислот у : С 2Н 5О Н + ССl3COOH + KNO2 → C2H5ONO + CCl3COOK +H2O О бра зова вш ийся эт илн итрит, кот орый н а ход ит ся в га зообра зн ом состоян ии н а д ж ид кост ь ю , ввод ят в га зовый хром а тогра ф и п роизвод ят хром а тогра ф ирова н ие. После окон ча н ия хром а тогра ф ирова н ия эт а лон н ого вещ ест ва п роизвод ят т очн о та кой ж е оп ыт с исслед у ем ым ра ст вором , в кот ором п ред п ола га ет ся н а личие эт илового сп ирт а . Ид ен т иф ика ция эт илового сп ирт а и д ру гих вещ еств п ровод ит ся п о врем ен и у д ерж ива н ия их а лкилн итрит ов хром а тогра ф ической колон кой. Д ля количест вен н ого оп ред елен ия этилового сп ирт а в м оче и крови п рим ен яю т м ет од вн у т рен н его ст а н д а рт а ка к од ин изм етод ов га зож ид костн ой хром а тогра ф ии. Вн у т рен н им ст а н д а рт ом слу ж ит п роп иловый сп ирт (Т кип . = 97,50С). Сод ерж а щ ийся в биологической ж ид кости эт иловый сп ирт, а т а кж е п роп иловый сп ирт, п риба влен н ый в ка чест ве вн у т рен н его ст а н д а рта , п еревод ят в более лет у чие соед ин ен ия (в эт илн итрит Т кип . = 780С и п роп илн итрит Т кип . = 46-48OС). С м есь эт илн итрит а и п роп илн итрит а ввод ят в д оза тор хром а т огра ф а и п ровод ят хром а тогра ф ирова н ие. При эт ом н а хром а тогра м м е вып исыва ется д ва п ика , од ин из которых соот ветст ву ет эт иловом у сп ирт у (эт илн итрит у ), а вт орой – п роп иловом у сп ирт у (п роп илн итрит у ). За т ем ра ссчит ыва ю т от н ош ен ие высоты или п лощ а д и п ика эт илового сп ирт а (эт илн итрит а ) к высоте или п лощ а д и п ика вн у т рен н его ст а н д а рт а – п роп илового сп ирт а (п роп илн итрит а ). Ра счет количест вен н ого сод ерж а н ия этилового сп ирт а в крови или в м оче п роизвод ит ся п о ка либровочн ом у гра ф ику . Ч у вст вит ель н ость м етод а д ля эт илового сп ирт а сост а вляет 0,01 %. Вып о л не ние р а б о ты I. О бн а р у ж ен и е эт и лового спи р т а вби ологи ческой пр обе. Пред ва рит ель н о гот овят ра ст воры н ит рит а н а трия, трихлору ксу сн ой кислот ы и п роп а н ола . Н ит рит н а трия. 30 г NaNO2 ра ст воряю т в 100 м л д ист иллирова н н ой вод ы. Х ра н ят в склян ке изт ем н ого стекла в холод иль н ике. Т рихлору ксу сн а я кислот а . 50 г ССl3CООН ра ст воряю т в 100 м л д истиллирова н н ой вод ы. Х ра н ят в склян ке из тем н ого стекла п ри ком н а т н ой т ем п ера т у ре. Проп а н ол. 0,4 м л сп ирт а в м ерн ой колбе д овод ят д истиллирова н н ой вод ой д о 100 м л. Х ра н ят в склян ке с п ритертой п робкой в холод иль н ике д о 5 су т ок. Во ф ла кон ы из-п од п ен ициллин а , сод ерж а щ ие 0,5 м л ра ст вора т рихлору ксу сн ой кислоты, вн осят 0,5 м л эта лон н ого ра ст вора этилового сп ирт а (кон цен тра ция 3 - 4,0‰ ) и 0,5 м л исслед у ем ой п робы. Фла кон ы за крыва ю т
29
ст а н д а рт н ым и резин овым и п робка м и и ф иксиру ю т а лю м ин иевым и колп а чка м и с п ом ощ ь ю ПО К (п риборд ля обж им а п ен ициллин овыхф ла кон ов). После эн ергичн ого п ерем еш ива н ия во ф ла кон ы ш п рицем ввод ят п о 0,35 м л 30 %-н ого ра ст вора н итрит а н а т рия. С од ерж им ое ф ла кон ов эн ергичн о вст ряхива ю т (30 м а ят н икообра зн ыхд виж ен ий) и ост а вляю т н а 1 м ин у т у . За т ем из ф ла кон ов ш п рицем п у т ем п рокола п робки отбира ю т 0,5 м л п а рога зовой ф а зы, котору ю т от ча с ж е ввод ят в п рибор. С п ом ощ ь ю секу н д ом ера изм еряю т врем я у д ерж ива н ия от н а ча ла выход а п ика н есорбиру ю щ егося ком п он ен т а (возд у ха ) д о м а ксим у м а изм еряем ого п ика . Э т о исп ра влен н ое врем я у д ерж ива н ия вещ ест ва в колон ке. При н а личии в исслед у ем ой биологической ж ид кости а лиф а т ических сп ирт ов н а хром а тогра м м е п оявляю т ся п ики соот вет ст ву ю щ иха лкилн ит рит ов. По ф орм у ла м 1, 2, 3 ра ссчитыва ю т п а ра м ет ры у д ерж ива н ия: V оRi = u× t
о Ri
(1),
VRio Vq = (2), VRcт tq
t Rio = ( 3 ), t ст
гд е VоRi − исп ра влен н ый у д ерж ива ем ый объем вещ ест ва i, м л; VRcт – исп ра влен н ый у д ерж ива ем ый объем вещ ест ва – ст а н д а рт а , м л; Vq – отн оситель н ый у д ерж ива ем ый объем , м л; u – скорость п отока га за -н осителя, м л /с; tо Ri – исп ра влен н ое врем я у д ерж ива н ия вещ ест ва , с; tRст – исп ра влен н ое врем я у д ерж ива н ия вещ ест ва – ста н д а рта , с; tq − отн оситель н ое врем я у д ерж ива н ия, с. Д ля ид ен т иф ика ции а лкилн итритов ча сто д оста точн о вычислит ь от н осит ель н ое врем я у д ерж ива н ия. Е сли н а хром а тогра м м е исслед у ем ой п робы от су т ст ву ю т п ики, то д ела ю т за клю чен ие о н еобн а ру ж ен ии а лиф а т ическихсп ирт ов С 1-С 5. II. Коли чест вен н ое опр еделен и е эт и лового спи р т а К оличест вен н ый а н а лиз п ровод ят с п ом ощ ь ю ка либровки п о м етод у вн у т рен н его ст а н д а рт а , исп оль зу я д ля ра счет а отн ош ен ие высот п ика эт а н ола к п ику п роп а н ола . Гра д у ировочн ый гра ф ик д ля количествен н ых исслед ова н ий ст роят еж ед н евн о, т а к ка к п ри п овторн ом вклю чен ии п рибора у словия хром а тогра ф ирова н ия м огу т изм ен ят ь ся. При п остроен ии гра ф ика исп оль зу ю тся ст а н д а рт н ые ра створы эт а н ола с кон цен тра цией 0,4-2,0-4,0‰ , кот орые п од верга ю т ся га зохром а т огра ф ическом у исслед ова н ию в т ехж е у словиях, что и исслед у ем ые п робы.
30
Д ля п ригот овлен ия эт а лон н ых ра створов исп оль зу ю т 95-96%-н ый эт иловый сп ирт . Пред ва рит ель н о сп ирт ом ером изм еряю т п роцен т (объем н ый) исход н ого а лкоголя. Д ля п олу чен ия 1000 м л 10%-н ого ра ст вора из исход н ого сп ирт а , сод ерж а щ его 95,9 % (объем н ых), след у ет : – п еревести п о а лкоголем етрической т а блице объем н ые п роцен ты в м а ссовые, что бу д ет соот вет ст вова т ь 93,7 % с п лотн ост ь ю 0,8129 г/см 3; – вычислит ь м а ссу эт илового сп ирт а , н еобход им ого д ля п ригот овлен ия ра ст вора требу ем ой кон цен тра ции 93,7 % − 100 г 10,0% − х г х=
100 × 10 = 10,6723 г; 93,7
– оп ред елит ь объем исход н ого соот вет ст ву ю щ ий вычислен н ой м а ссе
ра ст вора
этилового
сп ирта ,
10,6723 = 13,1286 м л. 0,8129 13,1 м л эт илового сп ирт а п ерен осят количест вен н о в м ерн у ю колбу ем кост ь ю 1 л. О бъем д овод ит ся д ист иллирова н н ой вод ой д о м етки. Полу чен н ый ра ст ворисп оль зу ет ся д ля п ригот овлен ия эта лон н ыхра ст воров. Д ля п риготовлен ия ста н д а ртн ого ра ст вора с кон цен т ра цией 0,4‰ п ип ет кой от м ерива ю т 2 м л ра ст вора сп ирт а , количест вен н о п ерен осят в м ерн у ю колбу ем кост ь ю 50 м л и ра зба вляю т д истиллирова н н ой вод ой д о м ет ки. Д ля п ригот овлен ия 2 ‰ ра ст вора беру т 10 м л 10 % ра ст вора сп ирт а , а д ля п ригот овлен ия 4‰ эт а лон н ого ра ст вора – 20 м л 10%-н ого ра ст вора сп ирт а , д а ль н ейш ее ра звед ен ие осу щ ест вляет ся ка к у ка за н о выш е. Э т а лон н ые ра ст воры хра н ят ся в склян ка х из т ем н ого ст екла с хорош о п риш лиф ова н н ым и п робка м и п ри т ем п ера т у ре +4 - +60С. При п оль зова н ии эт а лон н ым и ра ст вора м и след у ет ка к м ож н о м ен ь ш е ост а влять ихот крытым и. Перед от крыва н ием склян ки с эт а лон ом ее н еобход им о тщ а т ель н о встряхн у т ь . При соблю д ен ии эт иху словий ст а н д а рт н ые ра ст воры м огу т исп оль зова т ь ся в т ечен ие 5-10 д н ей, п ра кт ически н е т еряя своей кон цен тра ции. По ист ечен ии у ка за н н ого срока гот овят ся н овые эта лон н ые ра ст воры. V=
Во ф ла кон ы из-п од п ен ициллин а вн осят 0,5 м л трихлору ксу сн ой кислоты, 0,5 м л ра ст вора п роп а н ола , 0,5 м л ра ст вора эт илового сп ирта ра зличн ой кон цен тра ции (0,4; 2,0; 4,0‰ ) и 0,5 м л исслед у ем ой п робы. Фла кон ы за крыва ю т ст а н д а ртн ым и п робка м и, п робки ф иксиру ю т . С од ерж им ое ф ла кон ов п ерем еш ива ю т и ш п рицем ввод ят п о 0,35 м л ра ст вора н итрит а н а т рия. Фла кон ы эн ергичн о вст ряхива ю т (30 м а ят н икообра зн ыхд виж ен ий) и ост а вляю т н а 1
31
м ин у т у . После чего из ка ж д ого ф ла кон а ш п рицем п у т ем п рокола п робки от бира ю т 0,5 м л п а рога зовой ф а зы, котору ю т от ча с ж е ввод ят в д оза тор п рибора и хром а т огра ф иру ю т . Д ля п олу чен ия д ост оверн ых резу ль т а т ов п ровод ят три п а ра ллель н ыхисслед ова н ия. Н а п олу чен н ых хром а т огра м м а х д олж н ы быт ь п роста влен ы ФИО освид ет ель ст ву ем ого, н ом ер а кт а м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия или н ом ерм ед ицин ской ка рт ы ст а цион а рн ого или а м бу ла т орн ого боль н ого, д а т а и врем я исслед ова н ия. Н а гра д у ировочн ом гра ф ике п о оси а бсцисс от кла д ыва ю т ся зн а чен ия от н ош ен ия высот п иков эт илн итрита к п роп илн итрит у . Во избеж а н ие д робн ых чисел сред н ее зн а чен ие соотн ош ен ия высот п иков д ля ка ж д ой кон цен тра ции эт а н ола у м н ож а ю т н а 100 (м а сш т а б: 1см = 0,1). По оси орд ин а т от кла д ыва ю т соот вет ст ву ю щ ие им зн а чен ия кон цен т ра ции эт а лон н ых ра ст воров (м а сш т а б: 1 см = 0,4 ‰ .). Д ля ра счета кон цен тра ции этилового сп ирта у д обн ее п оль зова т ь ся величин ой fR – ф а кт орчу вст вит ель н ости, который ра ссчитыва ет ся п о ф орм у ле: h
∑ fR =
i =1
c ⋅ hст hх , n
гд е c – кон цен тра ция исслед у ем ого вещ ест ва , г/л; hcт – высота п ика вн у т рен н его ст а н д а рт а , см ; hx – высот а п ика исслед у ем ого вещ ест ва , см ; n – число т еку щ ихизм ерен ий; fR – п ост оян н а я величин а д ля д а н н ой п а ры вещ ест в н а ка ж д ой колон ке, за висящ а я от лет у чест и оп ред еляем ыхсоед ин ен ий п ри у словияхоп ыт а . К он цен т ра цию этилового сп ирта соот вет ст вен н о оп ред еляю т п о ф орм у ле:
c = fR
hx h ст .
Д ля вычислен ия кон цен тра ции эт а н ола в исслед у ем ых п роба х н еобход им о п олу чен н у ю кон цен тра цию у м н ож ит ь н а коэф ф ициен ты п ересчета : д ля крови – 0,95, д ля м очи – 1,05. Н а осн ова н ии п олу чен н ых резу ль т а т ов соста вляет ся эксп ерт н ое за клю чен ие.
32
М ин ист ерст во зд ра воохра н ен ия Российской Фед ера ции ГУ З О Н Д
К од ф орм ы п о ОК У Д ____________ К од у чреж д ен ия п о О К ПО ________ М ед ицин ска я д оку м ен та ция Форм а № 454 / у
РЕЗУ ЛЬТ АТ Ы Х ИМ ИКО -Т О КСИКО ЛО ГИЧ ЕСКО ГО ИССЛЕДО ВАНИЯ Х им ико-токсикологическа я ла бора тория О Н Д , (а д рес) Ан а лиз№ ________________ п Д а т а п ровед ен ия исслед ова н ия _________________________________________ ФИО сп ециа лист а , п ровод ивш его исслед ова н ие __________________________ Исслед ова н ие п роизвед ен о п о н а п ра влен ию № ______ от ___________________ Лич но е за явл е ние ФИО освид етель ст ву ем ого_____________________________________________ К од п робы __________________________________________________________ О бъект исслед ова н ия _________________________________________________ М ет од а н а лиза _______________________________________________________ Резу ль т а т _______________________________________________________ Под п ись _____________________ М .П.
33
Во п р о сы д л я са м о ко нтр о л я 1. Н а зовит е осн овн ые п рин цип ы п ровед ен ия м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия д ля у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и состоян ия оп ь ян ен ия. 2. К а кие ф у н кцион а ль н ые систем ы орга н изм а отлича ю т ся н а иболь ш ей чу вст вит ель н ост ь ю к эт а н олу ? В чем состоит д ействие а лкоголя н а клет очн ые м ем бра н ы? 3. Из ка ких ф а з скла д ыва ет ся влиян ие эт илового сп ирт а н а Ц Н С? О ха ра кт еризу йт е эт и ф а зы. 4. К а к п роисход ит ра сп ред елен ие эт илового сп ирта в орга н изм е человека ? К а кие систем ы у ча ст ву ю т в его выд елен ии? 5. В чем за клю ча ю т ся особен н ости от ра влен ия этиловым сп иртом в д ет ском возра ст е? К а ка я д оза эт илового сп ирт а являет ся см ерт ель н ой д ля взрослыхи д ля д етей? 6. О ха ра кт еризу йт е ста д ии а лкоголь н ого оп ь ян ен ия. 7. О т ка кихф а кт оров за висит т яж ест ь ин токсика ции эт а н олом и возн ика ю щ ие п ри эт ом ослож н ен ия? 8. К а к п ровод ит ся лечен ие боль н ыхп ри а лкоголь н ой ин токсика ции? 9. К а к осу щ ест вляет ся за бор и хра н ен ие биоп роб с цель ю п ровед ен ия м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия н а н а личие а лкоголя? 10. К а к п ровод ит ся д оку м ен т ирова н ие резу ль т а т ов хим ико-токсикологических исслед ова н ий? Перечислит е соп ровод ит ель н ые д оку м ен т ы, п рисыла ем ые с объект ом . 11. Н а зовит е ла бора торн ые т есты, исп оль зу ем ые п ри м ед ицин ском освид ет ель ст вова н ии н а н а личие а лкоголя. 12. К а кие ош ибки м огу т возн ика т ь п ри оп ред елен ии а лкоголя в выд ыха ем ом возд у хе? 13. Перечислит е осн овн ые ф ерм ен ты, п рим ен яем ые в т ест -сист ем а х д ля оп ред елен ия а лкоголя? К а ким и п реим у щ ест ва м и обла д а ет биохим ический м ет од а н а лиза ? 14. К а к п ровод ит ся т ест ирова н ие н а н а личие а лкоголя с п ом ощ ь ю ин д ика торн ых п олосок “АЛ К О -СК РИН ”? 15. К а кой м ет од количест вен н ого оп ред елен ия эт илового сп ирт а в ж ид ких биологических сред а х им еет ю рид ическу ю силу ? В чем за клю ча ю т ся п реим у щ ест ва оп ред елен ия эт илового сп ирт а м етод ом га зож ид кост н ой хром а тогра ф ии? 16. В чем су щ н ост ь н итритн ого м етод а га зохром а тогра ф ического оп ред елен ия эт илового сп ирт а ? Возм ож н о ли оп ред елен ие эт а н ола в п рису т ствии д ру гих сп иртов? 17. К а к п ровод ит ся ин т ерп рета ция резу ль т а т ов ка чест вен н ого и количест вен н ого оп ред елен ия эт илового сп ирт а п о хром а тогра м м е? 18. К а к осу щ ествляет ся эксп ерт н а я оцен ка сод ерж а н ия этилового сп ирт а п ри хим ико-токсикологическом исслед ова н ии?
34
Лите р а тур а 1. М ед ицин ское освид ет ель ст вова н ие д ля у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и состоян ия оп ь ян ен ия : м ет од ические у ка за н ия к п рика зу № 06-14/33-14 от 01.09.88. М З РФ. 2. О б а н а литической д иа гн ост ике н а ркот ических сред ств, п сихотроп н ых и д ру гихт оксичн ыхвещ ест в в орга н изм е человека : п рика з№ 289 от 05.10.98. М З РФ. 3. О м ера х п о д а ль н ейш ем у соверш ен ст вова н ию м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия д ля у ст а н овлен ия ф а кт ов у п от реблен ия а лкоголя и состоян ия оп ь ян ен ия : п рика з№ 694 от 08.09.88. М З РФ. 4. К лин ическа я т оксикология д ет ей и п од рост ков: в 2-х т. / п од ред . И.В. М а рковой [и д р.]. – С.-Пб. : Ин т ерм ед ика , 1998. 5. Л у ж н иков Е .А. К лин ическа я токсикология / Е .А. Л у ж н иков. – М . : М ед ицин а , 1999. 6. К ра м а рен ко В.Ф. Т оксикологическа я хим ия / В.Ф. К ра м а рен ко. – К иев : Высш а я ш кола , 1989. 7. Золотов Ю .А. Х им ические т ест – м етод ы а н а лиза / Ю .А. Золотов, В.М . Ива н ов, В.Г. Ам елин . – М . : Е д ит ориа л У РС С, 2002. 8. Ш а ба н ов П.В. Ру ковод ст во п о н а ркологии / П.В. Ш а ба н ов. – С.-Пб. : “Л а н ь ”, 1998. 9. Ба ба ян Э .А. Н а ркология / Э .А. Ба ба ян , М .Х . Гон оп оль ский. – М . : М ед ицин а , 1987. 10. Л ичко А.Е . Под рост кова я н а ркология / А.Е . Л ичко, В.С. Бит ен ский. – М . : М ед ицин а , 1991.
35
Сост а вит ели: Ш ку т ин а Ирин а Викт оровн а Е вст игн еева Ва лен тин а Пет ровн а Бреж н ева Т а т ь ян а Алекса н д ровн а Сливкин Алексей Ива н ович Селем ен ев Вла д им ирФед орович
Ред а кт ор
Т ихом ирова О.А.