Экспертиза алкогольного опьянения: Учебно-методическое пособие

М инисте р ство о б р а зо ва ния и на уки Р о ссийско й Ф е д е р а ц ии Во р о не ж ский го суд а р стве нный униве р сите т

ЭКСП ЕР Т ИЗА АЛКО ГО ЛЬНО ГО О П ЬЯНЕНИЯ У ч ебно-м ет оди ч ес кое пос оби е для с т удент ов пос пеци аль нос т и 060108-Ф арм аци я

В о р о не ж -2004

2

У т верж д ен о н а у чн о-м етод ическим ф а ку ль тет а , п ротокол № 3 от 11.05.2004 г.

советом

ф а рм а цевтического

Сост а вит ели: а сс. Е вст игн еева В.П. а сс., к.б.н . Ш ку т ин а И.В. а сс., к.ф .н . Бреж н ева Т .А. п роф ., д .ф .н . Сливкин А.И. п роф ., д .х.н . Селем ен ев В.Ф.

У чебн о-м етод ическое п особие п од гот овлен о н а ка ф ед ре а н а литической хим ии хим ического ф а ку ль т ет а Ворон еж ского госу д а рст вен н ого у н иверсит ет а Реком ен д у ет ся д ля ст у д ен т ов 4 и 5 ку рсов ф а рм а цевт ического ф а ку ль тет а .

3

CО ДЕР Ж АНИЕ О сн овн ые п рин цип ы п ровед ен ия м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия д ля у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и состоян ия оп ь ян ен ия ……. 4 Физиологические осн овы ф а рм а кологического эф ф ект а а лкоголя……………. 5 Т оксикологическое зн а чен ие и токсикокин етика этилового сп ирт а ……………. 7 Выявлен ие клин ическихп ризн а ков д ействия а лкоголя…………………………. 9 Алкоголь н ое оп ь ян ен ие………………………………………………………….. 11 К ом п лексн ое лечен ие отра влен ий а лкоголем ……………………………………13 О п ред елен ие а лкоголя в выд ыха ем ом возд у хе………………………………… 15 Пра вила от бора п роб н а обн а ру ж ен ие а лкоголя…………………………………16 Л а бора торн ые, ф у н кцион а ль н ые и хим ико-т оксикологические исслед ова н ия……………………………………………………………………… 22 Биохим ические т ест – систем ы……………………………………………………23 Л а бора торн а я ра бота № 1. О п ред елен ие сод ерж а н ия а лкоголя в слю н е человека ф ерм ен тн ым м етод ом ………………………………………………… 25 Л а бора торн а я ра бота № 2. Га зохром а тогра ф ическое оп ред елен ие эт илового сп ирт а в ж ид кихбиосред а х…………………………………………. 26 Воп росы д ля са м окон троля……………………………………………………… 33 Л итера т у ра ………………………………………………………………………….34

4

О сно вные п р инц ип ы п р о ве д е ния м е д иц инско го о свид е те л ьство ва ния д л я уста но вл е ния ф а кта уп о тр е б л е ния а л ко го л я и со сто яния о п ьяне ния При осу щ ест влен ии м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия д ля у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя или состоян ия оп ь ян ен ия след у ет им ет ь в вид у , что соот вет ст ву ю щ ее за клю чен ие н у ж д а ет ся н е т оль ко в м ед ицин ском обосн ова н ии (“м ед ицин ский крит ерий”), н о и в п ра вовом ра ссм отрен ии (“ю рид ический крит ерий”). В связи с т ем , что м ед ицин ское освид ет ель ст вова н ие д олж н о быт ь осн ова н о н а всесторон н ем клин ическом обслед ова н ии освид етель ст ву ем ых с исп оль зова н ием н еобход им ых ла бора т орн ых тестов, вып олн ят ь его д олж ен вра ч (ф ель д ш ер), кот орый п олн ост ь ю н есет от вет ст вен н ост ь за п ра виль н ость вын есен н ого за клю чен ия. Вра ч, п ровод ящ ий освид етель ст вова н ие, д олж ен не т оль ко кон ст а тирова ть са м ф а кт п отреблен ия а лкоголя, н о и п ра виль н о ква лиф ицирова т ь состоян ие обслед у ем ого, п осколь ку д иа гн остика соот вет ст ву ю щ их син д ром ов слу ж ит м ед ицин ским крит ерием д ля у ст а н овлен ия оп ред еляем ых в за кон е п ра вон а ру ш ен ий, связа н н ых с п отреблен ием а лкоголя. К ром е т ого, п ри п ровед ен ии освид етель ст вова н ия в целях п ред у п реж д ен ия за болева н ий, н есча стн ых слу ча ев и обесп ечен ия безоп а сн ост и т ру д а н еобход им о выявлят ь н а ру ш ен ия ф у н кцион а ль н ого состоян ия, т ребу ю щ ие от стра н ен ия от ра бот с ист очн ика м и п овыш ен н ой оп а сн ости. Посколь ку от д ель н ые п роявлен ия а лкоголь н ой ин т оксика ции н е являю т ся сп ециф ичн ым и, оцен ку след у ет п роизвод ит ь син д ром а ль н о: п ри у словии выявлен ия и у чет а целого ком п лекса п ризн а ков, свид ет ель ст ву ю щ их о н а ру ш ен ии в са м ыхра зличн ыхсист ем а хорга н изм а . Реш а ю щ им у словием п ра виль н ого осу щ ест влен ия м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия д ля у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и состоян ия оп ь ян ен ия являет ся ст рогое соблю д ен ие его ед ин ого п оряд ка и ф орм ы во всехрегион а хстра н ы. При п ровед ен ии д а н н ого вид а освид етель ст вова н ия н еобход им о им ет ь в вид у п ра вом ерн ость м ед ицин ского обслед ова н ия и обосн ова н н ост ь вын есен ия соот вет ст ву ю щ его за клю чен ия. Под обосн ова н н ост ь ю вын есен ия за клю чен ия п од ра зу м ева ет ся ква лиф ицирова н н ое изу чен ие клин ических п роявлен ий, связа н н ых с у п от реблен ием а лкоголя, п ровед ен ие сп ециа ль н ых ф у н кцион а ль н ых п роб исп ыт у ем ом у , п ра виль н ый а н а лиз резу ль т а т ов освид ет ель ст вова н ия. Н ед оп у стим ым являет ся у ст а н овлен ие ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и состоян ия оп ь ян ен ия у обслед у ем ого исклю читель н о н а осн ова н ии за п а ха а лкоголя изо рта , а т а кж е свед ен ий о п отреблен ии сп иртн ых н а п ит ков. О д н оврем ен н о след у ет у ка за т ь , чт о исп оль зова н ие биологическихреа кций н а н а личие эт илового сп ирт а требу ет т щ а т ель н ого вра чебн ого кон троля за у словиям и и м етод икой осу щ ествлен ия соот вет ст ву ю щ ихисслед ова н ий. Выбор

5

и п оряд ок п ровед ен ия биологических п роб оп ред еляет ся особен н остям и клин ического сост оян ия обслед у ем ого, п ри этом взят ие крови п роизвод ит ся т оль ко п о м ед ицин ским п ока за н иям (в осн овн ом , в связи с тяж елым сост оян ием освид ет ель ст ву ем ого). Н еобход им о у чит ыва т ь , чт о боль ш ин ст во изисп оль зу ем ыхв н а ст оящ ее врем я п роб н е являю т ся строго сп ециф ичн ым и н а а лкоголь . Н еред ко возн ика ю т м ет од ические ош ибки п ри осу щ ест влен ии п робоот бора и п ровед ен ии а н а лизов. В связи с этим в слу ча е н еп олн ой или н еясн ой клин ической ка рт ин ы оп ь ян ен ия н еобход им о п ровод ит ь исслед ова н ие ра зличн ыхбиосред . За клю чен ие об у ст а н овлен ии ф а кт а у п отреблен ия а лкоголя в состоян ии оп ь ян ен ия д олж н о вын осит ь ся н а м ом ен т п ервичн ого обслед ова н ия освид ет ель ст ву ем ого. Э то связа н о п реж д е всего с п риход ящ им ха ра кт ером сим п т ом а тики оп ь ян ен ия. К ром е т ого, оп ред елен н ое зн а чен ие зд есь м ож ет им ет ь влиян ие соп у т ст ву ю щ их ф а кт оров, н а п рим ер, введ ен ие обслед у ем ом у н а ркотических или сп ирт осод ерж а щ их п реп а ра т ов п о м ед ицин ским п ока за т елям . Н еобход им ост ь вын есен ия за клю чен ия п о воп роса м оп ь ян ен ия в возм ож н о более ра н н ие сроки п род икт ова н а т а кж е боль ш им социа ль н ым и м ора ль н ым зн а чен ием у ка за н н ого д иа гн оза . Причем соблю д ен ие п ра в гра ж д а н в д а н н ом отн ош ен ии п ред п ола га ет сообщ ен ие освид ет ель ст ву ем ом у резу ль т а т ов. Е щ е од н им п рин цип ом осу щ ествлен ия освид ет ель ст вова н ия д ля у ст а н овлен ия состоян ий, обу словлен н ых п отреблен ием а лкоголя, являет ся соблю д ен ие вра чом , п ровод ящ им м ед ицин ское освид ет ель ст вова н ие, д еон тологических н орм . В ка ж д ом сом н ит ель н ом слу ча е след у ет т щ а т ель н о оцен ива т ь возм ож н ость п оявлен ия тех или ин ых п ризн а ков вн е связи с п отреблен ием сп иртн ыхн а п ит ков. При п ровед ен ии п овт орн ого освид етель ст вова н ия н еобход им о исслед ова н ие ка к м ин им у м д ву хбиологическихсред орга н изм а с обяза т ель н ым а н а лизом крови и м очи н а а лкоголь .

Ф изио л о гич е ские о сно вы ф а р м а ко л о гич е ско го эф ф е кта а л ко го л я Э тиловый сп ирт ка к ф а рм а кологический а ген т обла д а ет целым ряд ом эф ф ект ов. Вед у щ им сред и н их являет ся д ейст вие н а цен т ра ль н у ю н ервн у ю сист ем у . Н а иболь ш ей чу вствит ель н ост ь ю к эт а н олу от лича ю т ся систем ы, от вет ствен н ые за оп ера т ивн у ю п ерера бот ку ин ф орм а ции, п а м ят ь , м оторн ые ф у н кции и эм оцион а ль н ое реа гирова н ие. Т а кж е влиян ие а лкоголя ска зыва ется н а серд ечн о-сосу д ист ой, п ищ ева рит ель н ой и выд елит ель н ой систем а х, обла д а ет м ощ н ым возд ейст вием н а горм он а ль н у ю сист ем у и обм ен вещ ест в в целом . Э ф ф ект ы, вызыва ем ые п ри од н окра тн ом введ ен ии этилового сп ирт а и п ри его систем а тическом п рием е, м огу т су щ ест вен н о ра злича т ь ся, что ва ж н о у чит ыва т ь д ля п ра виль н ой ква лиф ика ции состоян ий, обу словлен н ых его п рием ом . По н екоторым особен н ост ям цен тра ль н ого д ейст вия эт а н ол близок к н а ркотическим а н а ль гет ика м и сн отворн ым . М еха н изм острого д ейст вия

6

эт илового сп ирт а н а у ровн е клет ки п реим у щ ест вен н о связа н с изм ен ен ием п од его влиян ием стру кт у ры клет очн ой м ем бра н ы (т а к н а зыва ем ое “ра зж иж ен ие” м ем бра н ). Э тиловый сп ирт д ейст ву ет н а Ц Н С п у т ем возд ейст вия н а клет очн ые м ем бра н ы, ра зд еляя ж ирн окислотн ые цеп и ф осф олип ид ов и эт им м ен яя т еку чест ь м ем бра н , а т а кж е возд ейст вия н а син а п т ические стру кт у ры м озга , изм ен яя п рон ица ем ост ь ка к п от ен циа лза висим ых, т а к и лига н д оза висим ых(от горм он ов, а м ин окислот ) ион н ых ка н а лов, и п рям о изм ен яя элект рические п от ен циа лы н ейролем м . К ром е собст вен н ых эф ф ект ов а лкоголя, его п от реблен ие м ож ет п ривод ит ь и к п от ен циирова н ию д ейст вия ин ых хим ических вещ ест в и соед ин ен ий, п рису т ст ву ю щ их в орга н изм е. Все это обу сла влива ет чрезвыча йн у ю слож н ост ь ф изиологического д ейст вия а лкоголя, п олим орф изм клин ических п роявлен ий и п овед ен ия ин д ивид а п ри а лкоголь н ой ин токсика ции. Счит а ет ся, что влиян ие а лкоголя н а д еят ель н ост ь цен т ра ль н ой н ервн ой сиcт ем ы человека скла д ыва ет ся из д ву х ф а з: ф а зы возбу ж д ен ия и ф а зы т орм ож ен ия. С огла сн о эт им п ред ста влен иям , ф изиологическое д ейст вие, кот орое п роизвод ит а лкоголь , за висит от его д озы и от скорост и изм ен ен ия кон цен тра ции а лкоголя в тка н ях. Возбу ж д а ю щ ий эф ф ект н а чин а ет п роявлят ь ся у ж е п ри са м ыхн езн а чит ель н ыхд озировка ха лкоголя. О н д ост ига ет своего п ика , с у чет ом ин д ивид у а ль н ых колеба н ий, п ри п риближ ен ии кон цен тра ции а лкоголя в крови к 0,5‰ . Т орм ож ен ие обычн о н а блю д а ет ся с у ровн я 1 ‰ . Быст рый п од ъем у ровн я эт илового сп ирт а в сред а х орга н изм а вед ет к возбу ж д ен ию и п еревозбу ж д ен ию цен тра ль н ой н ервн ой сист ем ы. Е го сн иж ен ие сп особст ву ет п роявлен ию п роцессов цен т ра ль н ого т орм ож ен ия, ра сстройст ву созн а н ия, п он иж ен ию реф лексов и а кт ивн ости ж изн ен н о ва ж н ых от д елов головн ого м озга , регу лиру ю щ их д ыха н ие и а рт ериа ль н ое д а влен ие, а т а кж е у гн етен ие цен тров т ерм орегу ляции. У д ет ей м ла д ш их возра стн ых гру п п ин токсика ция м ож ет н а ча т ь ся сра зу с у гн ет ен ия Ц Н С. След у ет от м ет ит ь , чт о п ред ст а влен ия о д ву хф а зн ом д ействии а лкоголя весь м а п риближ ен н ые и м огу т быт ь п рим ен ен ы лиш ь к н екот орым п ока за т елям а кт ивн ости н ервн ой сист ем ы (сп он т а н н а я и вызва н н а я электрическа я а кт ивн ост ь коры и ряд а п од корковыхст ру кт у р, ча ст от а д ыха н ия и серд ечн ых сокра щ ен ий, п ерист а ль т ика киш ечн ика и д р.). Н а са м ом д еле изм ен ен ие д еят ель н ости н ервн ой сист ем ы п од влиян ием а лкоголя им еет более слож н ый ха ра кт ер. Н а блю д а ем ые изм ен ен ия в д еятель н ост и ра зличн ых сист ем м озга п роисход ят н е син хрон н о, а с ра зличн ой скорост ь ю и в ра зличн ыхра зм ера хи, кром е т ого, п од верж ен ы колеба н иям , обу словлен н ым ин д ивид у а ль н ым и особен н остям и и сит у а цион н ым и влиян иям и. Все это п ривод ит к т ом у , чт о ф у н кцион а ль н ые ра сстройст ва , п роявляю щ иеся п осле введ ен ия н езн а читель н ого количества эт а н ола , п роявляю т ся м оза ичн о и им ею т быстро п роход ящ ий ха ра кт ер. При введ ен ии боль ш их д озировок эт ого вещ ест ва от м ечен н а я м оза ичн ост ь ф изиологических реа кций у ст у п а ет м ест о более сп ециф ичн ом у н а бору ра сст ройст в, кот орые и оп ред еляю т своеобра зие клин ическихп роявлен ий а лкоголь н ой ин т оксика ции.

7

Т о ксико л о гич е ско е зна ч е ние и то ксико кине тика этил о во го сп ир та Э т иловый сп ирт обла д а ет высокой гид роф иль н ость ю и п ри п оп а д а н ии в орга н изм ра сп ред еляется п о всем т ка н ям и орга н а м , п роп орцион а ль н о сод ерж а н ию в н ихвод ы. В а лкоголь н ом оп ь ян ен ии выд еляю т ф а зу вса сыва н ия (резорбции), во врем я которой кон цен т ра ция а лкоголя в т ка н яхорга н изм а быст ро возра ст а ет, и ф а зу окислен ия и вывед ен ия а лкоголя (элим ин а ции), ха ра кт еризу ю щ у ю ся т ем , чт о кон цен т ра ция а лкоголя с п остоян н ой скорост ь ю у м ен ь ш а ется. О д н а ко, т а кое ра зд елен ие ф а з весь м а у словн о, т .к. окислен ие и выд елен ие а лкоголя н а чин а ет ся сра зу ж е с м ом ен т а п осту п лен ия его в кровь , т .е. с н а ча ла его вса сыва н ия. Скорост ь н а ра ста н ия кон цен тра ции а лкоголя в крови н еп ост оян н а и за висит от м н огих у словий: количест ва и креп ости п рин ятых н а п ит ков, количест ва и соста в п рин ят ой д о и п осле у п отреблен ия а лкоголя п ищ и, у ровн я вса сыва ем ост и и м оторн ой д еят ель н ост и ж елу д очн о-киш ечн ого т ра кт а . Н а п у ст ой ж елу д ок кон цен тра ция а лкоголя в крови н а ра ст а ет быстро и д ост ига ет м а ксим у м а через 30-80 м ин у т , н а п олн ый ж елу д ок вса сыва н ие п ротека ет м ед лен н ее – м а ксим у м а лкоголя в крови н а блю д а ет ся через90-180 м ин у т . О кислен ие и вывед ен ие а лкоголя п роисход ит м ед лен н ее, чем вса сыва н ие, и с более п остоян н ой скорость ю . Д лит ель н ост ь этого п роцесса оп ред еляет ся п реж д е всего количест вом п рин ятого а лкоголя. М ощ н ост ь всех а лкоголь окисляю щ их сист ем , а т а кж е ча ст ичн ое п ост оян н ое выд елен ие а лкоголя изорга н изм а обесп ечива ет у м ен ь ш ен ие количества сод ерж а щ егося в орга н изм е а лкоголя н а 4-12 г, в сред н ем около 7-10 г а лкоголя в 1 ча с, или сн иж ен ие его кон цен т ра ции в крови д о 0,10-0,16‰ . Н а п рим ер, в 100 м л вод ки сод ерж ится около 40 м л а лкоголя, т.е. а лкоголь м ож ет оп ред елят ь ся в слю н е и крови в т ечен ие 4-5 ча сов с м ом ен т а у п от реблен ия н а п итка . В м оче а лкоголь м ож ет быт ь оп ред елен п озд н ее, т а к ка к в сост а ве м очи он н а ход ится в м очевом п у зыре н еоп ред елен н о д олгое врем я вп лот ь д о м ом ен т а оп орож н ен ия м очевого п у зыря. При высокихкон цен т ра цияха лкоголя в крови окислитель н ые п роцессы а кт ивиру ю т ся, сн иж ен ие кон цен т ра ции а лкоголя в крови п роисход ит быст рее и м ож ет д остига т ь , н а п рим ер, 0,27 ‰ в ча с. О кислен ие и выд елен ие а лкоголя п овыш а ется т а кж е с п овыш ен ием обм ен а , н а п рим ер, п ри ф изической ра боте, т еп ловыхвозд ейст виях, гип ертерм ии. В п ечен и 90% п ост у п ивш его в орга н изм эт а н ола п од верга ется окислен ию с у ча ст ием ф ерм ен та а лкоголь д егид роген а зы п о след у ю щ ей схем е: С 2Н 5О Н → С Н 3С Н О → СН 3СООН → С О 2 + Н 2О (эт а н ол → а цета ль д егид → у ксу сн а я кислот а → у глекислый га зи вод а ) В обычн ыху словияхн езн а чит ель н а я д оля эт а н ола (1-2%) окисляет ся д о а цет а ль д егид а ф ерм ен т ом ка т а ла зой. Э т а д оля зн а чит ель н о у величива ется п ри а лкоголь н ых эксцесса х и является ва ж н ой соста вн ой ча сть ю м еха н изм а

8

ра звития острой и хрон ической толера н т н ости к а лкоголю . О коло 10% всоса вш егося а лкоголя выд еляется в н еизм ен н ом вид е черезлегкие и п очки в т ечен ие 7-12 ч. При п рием е боль ш ихколичест в а лкоголя он сод ерж ится в орга н изм е д о су т ок и более. При этом в кон це срока д ейст вия а лкоголя к его н еп осред ст вен н ом у возд ейст вию п рисоед ин яет ся влиян ие п род у кт ов его ра сп а д а и п реж д е всего – а цета ль д егид а . Ацет а ль д егид обла д а ет выра ж ен н ым ка рд иотоксическим д ейст вием , сн иж а я сокра т ит ель н у ю а кт ивн ость м иока рд а , у д а рн ый объем крови, у величива я за стой крови в вен озн ой ча сти кровен осн ого ру сла , ча ст от у серд ечн ых сокра щ ен ий. Ацета ль д егид н а ру ш а ет обезвреж ива ю щ у ю ф у н кцию п ечен и, сн иж а я ин а ктива цию ка к са м ого эт илового сп ирт а , т а к и м ет а болит ов. Прод у кт ы ра сп а д а эт а н ола м огу т п ривод ит ь к изм ен ен иям вн у т рен н ей сред ы орга н изм а , н а зыва ем ым ин токсика цией а лкоголем , т а ким ка к, н а п рим ер, гип огликем ия и м ет а болический а цид оз. Им ен н о эт им объясн яю т сим п т ом ы, н а блю д а ем ые п осле а лкоголь н ой ин токсика ции в п ериод , когд а а лкоголя в орга н изм е у ж е н ет: у том ляем ост ь , ж а ж д а , д рож а н ие кон ечн ост ей, головн а я боль , п от ливост ь , серд цебиен ие, колеба н ие а рт ериа ль н ого д а влен ия, н еу ст ойчивое, а н еред ко д еп рессивн ое н а строен ие. При т яж елыхотра влен ияхн а ру ш ен ия окислит ель н ыхп роцессов н а ф он е осла блен ия д еят ель н ости серд ца п ривод ят к гип оксии, т ка н евом у а цид озу , кот орые а кт ивиру ю т п роцесс п ерекисн ого окислен ия лип ид ов, п род у кт ы кот орого п овреж д а ю т клет очн ые м ем бра н ы. Т яж елое от ра влен ие а лкоголем м ож ет соп ровож д а ть ся серь езн ым и ослож н ен иям и: восп а лит ель н ые п ора ж ен ия орга н ов д ыха н ия (т ра хеоброн хиты, п н евм он ии), а лкоголь н ый а м а вроз (врем ен н ое осла блен ие зрен ия и д а ж е п олн а я слеп от а м огу т ра звива т ь ся за н есколь ко м ин у т ), ин токсика цион н ый п сихоз, н а ру ш ен ия ф у н кции п ечен и, в т яж елыхслу ча ях– м иорен а ль н ый син д ром , от ек м озга , от ек легких. Т яж ест ь ин токсика ции эт иловым сп ирт ом и ослож н ен ия в целом за висят от совоку п н ост и ф а кт оров: – п рям ого н ейротоксического эф ф ект а эт а н ола и его м ет а болит ов – что обесп ечива ет ся количест вом вып ит ыхсп ирт н ыхн а п ит ков; – а лим ен та рн ыхп ричин : д еф ицит а вита м ин ов, белков и м икроэлем ен тов, голод а н ия, которое п ред ш ест вова ло п рием у а лкоголя; – от соп у т ст ву ю щ ей п а тологии (за болева н ия серд ца , п ечен и, п очек, ш изоф рен ии, ин ф екции и т.д .); – от сочета н ия ин т оксика ции с тра вм ой, п ереохла ж д ен ием , ож ога м и, совм естн ым п рием ом ф а рм а кологических п реп а ра тов (или т оксических п рим есей в п отребляем ых н а п ит ка х) с цель ю п от ен циирова н ия д ейст вия эт а н ола ; – от ген ет ической, п оловой, ра совой т олера н тн ост и к п овреж д а ю щ ем у д ейст вию эт а н ола (д еф ицит Аль Д Г у яп он цев, избыток ф ерм ен тов у лиц ка вка зской н а цион а ль н ости). Степ ен ь т оксичн ост и эт илового сп ирта за висит от д озы, кон цен тра ции его в н а п ит ка х, от н а личия в н их сиву ш н ых м а сел и д ру гих п рим есей. О риен тировочн о см ерт ель н ой д озой д ля человека счит а ется 6-8 м л чистого

9

эт илового сп ирт а н а 1 кг м а ссы т ела . О д н а ко эт а д оза м ож ет изм ен ят ь ся в за висим ости от чу вст вит ель н ост и к эт иловом у сп ирт у , у словий его п рием а (креп ост ь н а п ит ков, н а п олн ен н ост ь ж елу д ка п ищ ей) и т .д . У од н ихлиц см ерт ь м ож ет н а ст у п ит ь п осле п рием а 100-150 м л чистого этилового сп ирт а , в т о врем я ка к у д ру гихлиц см ерт ь н е н а ст у п а ет и п осле п рием а 600-800 м л сп ирт а . У м ла д ш ихд ет ей т яж ела я ин токсика ция м ож ет ра звит ь ся п ри п рием е 2030 м л, а у ста рш их 100-200 м л 40% ра ст вора эт илового сп ирта (вод ки) или д ру гих сп иртн ых н а п ит ков, сод ерж а щ их ра зн ое количест во эта н ола . См ерт ель н а я д оза д ля ребен ка безлечен ия соста вляет 3,0 г/кг.

Выявл е ние кл инич е ских п р изна ко в д е йствия а л ко го л я К лин ическа я оцен ка является оп ред еляю щ им эта п ом м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия обслед у ем ых д ля у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и сост оян ия оп ь ян ен ия. Э то связа н о с т ем , что клин ическое обслед ова н ие ба зиру ет ся н а всест орон н ем изу чен ии ин д ивид у у м а . Пра виль н ое его осу щ ест влен ие п озволяет п ред у п ред ит ь ош ибки и слу ча йн ост и, возн ика ю щ ие п ри од н осторон н ем п од ход е к освид ет ель ст вова н ию . Н а иболее ха ра кт ерн ые изм ен ен ия в п сихическом состоян ии п од д ейст вием а лкоголя от м еча ю тся в ра м ка х выра ж ен н ого а лкоголь н ого оп ь ян ен ия. К а к п ра вило, он и н а блю д а ю т ся в ф орм е след у ю щ их т рех сим п т ом оком п лексов. Первым из н их является а лкоголь н а я эйф ор и я . О н а обычн о возн ика ет п осле п рием а сра вн ит ель н о н еболь ш их д оз а лкоголя и от н осит ель н о н еп род олж ит ель н а : д лит ся н а п рот яж ен ии 1-3 ча сов п осле п рием а сп иртн ого. Ч а ст о эйф ория н ед ост а точн о у ст ойчива и легко см ен яет ся д исф орическим и всп ыш ка м и. Повыш ен н а я речева я и м от орн а я а кт ивн ост ь , эксп рессивн ост ь п овед ен ия, от влека ем ост ь , ра сторм ож ен н ость и п овыш ен ие са м ооцен ки являю т ся осн овн ым и п ризн а ка м и эйф ории. Вт орой клин ический ва риа н т а лкоголь н ого оп ь ян ен ия н а блю д а ет ся в ф орм е ди сф ор и ческого сост оя н и я , ра звива ю щ егося н а ф он е а лкоголь н ой ин токсика ции. У ка за н н а я ф орм а а лкоголь н ого оп ь ян ен ия возн ика ет в слу ча ях изм ен ен н ой “п очвы”, п ри ф орм ирова н ии п сихологической за висим ост и от а лкоголя. Д исф орический от т ен ок возн ика ет т а кж е н а выход е из оп ь ян ен ия. Э м оцион а ль н ый ф он в т а ких слу ча ях ха ра кт еризу ет ся ра зд ра ж ит ель н ост ь ю , н ед оволь ст вом , легко возн ика ю щ им чу вст вом у щ ем лен н ого д остоин ст ва . Л ица , н а ход ящ иеся в оп исыва ем ом состоян ии, у грю м ы, озлоблен ы, их речь от рывист а . Со ст орон ы т а кого ин д ивид у у м а возм ож н ы отд ель н ые им п у ль сивн ые и а грессивн ые д ейст вия и п ост у п ки. М огу т т а кж е выявлят ь ся ид еи са м ообвин ен ия, реа кции ра ска ян ия и т .д . Т рет ий тип а лкоголь н ого оп ь ян ен ия ха ра кт еризу ет ся состоян ием пси х омот ор н ой за т ор мож ен н ост и . О бычн о он соп ровож д а ет ся сн иж ен ием п обу ж д ен ий, а ктивн ост и, п оявлен ием м ед лит ель н ост и, н а ра ст а н ием сон ливост и. При этом отм еча ет ся обед н ен ие речевой п род у кции, за м ед лен ие

10

ин т еллект у а ль н ых п роцессов, н а ру ш ен ие м ыш лен ия и п а м яти. У ка за н н ые ра сстройст ва ча сто возн ика ю т п осле у п от реблен ия боль ш их количеств а лкоголя или п ри п овыш ен н ой чу вст вит ель н ости к н ем у . Пом им о от м ечен н ых ва риа н тов п рост ого а лкоголь н ого оп ь ян ен ия в н а ркологической и п сихиа трической п ра кт ике вст реча ю т ся ослож н ен н ые ф орм ы а лкоголь н ого оп ь ян ен ия и п а тологическое оп ь ян ен ие. Гла вн ым п ризн а ком ослож н ен н ых ф ор м пр ост ого а лкоголь н ого опь я н ен и я и па т ологи ческого опь я н ен и я являет ся т о, чт о п ри эт ихсостоян иях п роисход ит отн оситель н о д литель н ое п ом ра чн ен ие созн а н ия с ра сст ройст вом ориен т ировки в м ест е, врем ен и, сит у а ции, а ин огд а и в собст вен н ой личн ост и. При этом от м еча ет ся вн еш н яя у п оряд очен н ост ь и целесообра зн ост ь д ейст вий и п ост у п ков ин д ивид а , н а ход ящ егося в состоян ии оп ь ян ен ия, хот я п о су щ ест ву в его п овед ен ии отсу т ст ву ет п он ятн а я м отивировка и он о н еа д еква т н о реа ль н ости. У ка за н н ые ра сстройст ва , ка к п ра вило, возн ика ю т н еож ид а н н о и соп ровож д а ю т ся резким изм ен ен ием а ф ф ективн ой сф еры с п оявлен ием ярости, ст ра ха , гн ева , н есп ровоцирова н н ой а грессии. Па т ологическое оп ь ян ен ие н еред ко возн ика ет у лиц в ст рессовых сит у а циях п осле у п отреблен ия н еболь ш их д оз а лкоголя. Д ля ослож н ен н ых ф орм п ростого оп ь ян ен ия, н а оборот , ха ра кт ерн о возн икн овен ие н а ру ш ен ия созн а н ия п осле п рием а боль ш их д оз а лкоголя. Причем возн икн овен ию состоян ия изм ен ен н ого созн а н ия п ред ш ест ву ет п ослед ова тель н а я см ен а осн овн ыхф а за лкоголь н ого оп ь ян ен ия. Зн а чит ель н о ча щ е п ри м ед ицин ском освид ет ель ст вова н ии п о воп роса м у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и состоян ия оп ь ян ен ия п риход ит ся ст а лкива т ь ся с д исф орическим и состоян иям и, которые ра звива ю т ся н а ф он е а лкоголь н ой ин токсика ции. В эт иху словияхча ст о м ож н о н а блю д а т ь быстру ю т ра н сф орм а цию сим п том а т ики п од влиян ием сит у а цион н ыхвозд ействий. Провед ен ие м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия са м о п о себе являет ся м ощ н ым п сихоген н ым ра зд ра ж ителем , в от вет н а который возм ож н о возн икн овен ие бу рн ыхп сихологическихреа кций, м а скиру ю щ ихсим п том а т ику а лкоголь н ого оп ь ян ен ия (реа кция п ротест а , оп п озиции, отка за , п а ра н ойяль н ые и т ревож н ые реа кции и д р.). Ихвыра ж ен н ост ь в зн а читель н ой ст еп ен и за висит от ха ра кт ерологического скла д а обслед у ем ого, с од н ой ст орон ы, и п оряд ка п ровед ен ия п роцед у ры обслед ова н ия – с д ру гой. К ром е того, клин ические п ризн а ки оп ь ян ен ия в оп ред елен н ой ст еп ен и м огу т н ивелирова ть ся п оп ыт ка м и обслед у ем ого скрыт ь им ею щ у ю ся у н его сим п т ом а тику , чт о т а кж е за тру д н яет выявлен ие п сихических от клон ен ий, обу словлен н ыхд ейст вием а лкоголя. В связи со ска за н н ым след у ет п од черкн у т ь , что п реод олен ие у ка за н н ых д иа гн остических слож н ост ей возм ож н о т оль ко п ри у словии ст рогого соблю д ен ия п оряд ка освид ет ель ст вова н ия и коррект н ости п ровед ен ия са м ой п роцед у ры. Н еобход им о след ить за т ем , чт обы клин ическое обслед ова н ие п ред ва ряло ла бора торн ые т есты, чтобы он о п ровод илось у верен н о, ст рого и быст ро, а

11

резу ль т а т ы от д ель н ых п роб и исп ыт а н ий н и в коем слу ча е н е сообщ а лись обслед у ем ом у д о окон ча н ия всей п роцед у ры освид ет ель ст вова н ия.

Ал ко го л ьно е о п ьяне ние Алкоголь н ое оп ь ян ен ие п ред ст а вляет собой ра зверн у т ый син д ром возд ействия а лкоголя н а орга н изм . Е го возн икн овен ие свид ет ель ст ву ет о выра ж ен н ом н а ру ш ен ии сп особн ости ин д ивид у у м а кон тролирова т ь свое п овед ен ие в обычн ыху словиях. Син д ром а лкоголь н ого оп ь ян ен ия вклю ча ет в себя п а т ологические изм ен ен ия в п сихической сф ере и п овед ен ии, ра сстройст ва в сист ем е вегет а тивн о-сосу д ист ой регу ляции, д вига т ель н ые н а ру ш ен ия, за п а х а лкоголя изо рта и п олож ит ель н ые хим ические реа кции н а эт иловый сп ирт. В за висим ости от ха ра кт ера и выра ж ен н ости клин ических п роявлен ий выд еляю т легку ю , сред н ю ю и т яж елу ю ст еп ен ь а лкоголь н ого оп ь ян ен ия, а т а кж е а лкоголь н у ю ком у . Легка я ст епен ь а лкоголь н ого опь я н ен и я у ст а н а влива ется н а осн ова н ии выявлен ия след у ю щ его сим п том оком п лекса : – н езн а читель н ые изм ен ен ия п сихической д еятель н ост и (за м кн у т ост ь , за м ед лен н ое реа гирова н ие, всп ыль чивост ь , д ем он стра т ивн ые реа кции, эйф ория, эм оцион а ль н а я н еу ст ойчивост ь , за тру д н ен ия п ри кон цен т ра ции вн им а н ия, от влека ем ост ь и д р.); – у силен ие вегета т ивн о-сосу д ист ых реа кций (гип ерем ия кож и и слизистых, ин ъецирова н н ост ь склер, п овыш ен н а я п отливост ь , т а хика рд ия и т.д .); – от д ель н ые н а ру ш ен ия в д вига т ель н ой систем е (возм ож н ы: изм ен ен ия п оход ки, п ош а тыва н ие п ри ход ь бе с быстрым и п оворот а м и, н ет очн ост ь м елких д виж ен ий и коорд ин а торн ых п роб), горизон т а ль н ый н ист а гм п ри взгляд е в ст орон у ; – за п а ха лкоголя изо рт а ; – п олож ит ель н ые хим ические реа кции н а а лкоголь . Алкоголь н ое опь я н ен и е ср едн ей ст епен и у ст а н а влива ет ся п ри выявлен ии след у ю щ ихра сстройств: – выра ж ен н ое изм ен ен ие п сихической д еятель н ост и (п овед ен ие, соп ровож д а ю щ ееся н а ру ш ен ием общ ест вен н ых н орм , н еп ра виль н а я оцен ка сит у а ции, за торм ож ен н ост ь , возбу ж д ен ие с а грессивн ым и или а у т оа грессивн ым и д ейст виям и и н еа д еква т н ым и выска зыва н иям и, эйф ория, д исф ория, н а ру ш ен ие п ослед ова т ель н ост и излож ен ия м ыслей, ф ра гм ен т а рн ость выска зыва н ий, за м ед лен ие и обед н ен ие а ссоциа ций и т .д .); – вегет а тивн о-сосу д истые ра сст ройства (гип ерем ия или п облед н ен ие кож н ых п окровов и слизист ых, у ча щ ен ие п у ль са , д ыха н ия, п отливость , слю н от ечен ие, ра сш ирен ие зра чков); – д вига т ель н ые и н ервн о-м ыш ечн ые н а ру ш ен ия (выра ж ен н а я д иза ртрия, н еу ст ойчивост ь п ри ст оян ии и ход ь бе, отчетливые н а ру ш ен ия коорд ин а ции

12

д виж ен ий, сн иж ен ие су хож иль н ых реа кций и болевой чу вст вит ель н ости, горизон т а ль н ый н ист а гм ); – резкий за п а ха лкоголя изо рт а ; – п олож ит ель н ые хим ические п робы н а эт иловый сп ирт. Тя ж ела я ст епен ь а лкоголь н ого опь я н ен и я у ст а н а влива ет ся н а осн ова н ии выявлен ия след у ю щ ихн а ру ш ен ий: – тяж елые ра сстройст ва п сихической д еят ель н ости (н а ру ш ен ия ориен т ировки, резка я за т орм ож ен н ост ь , сон ливост ь , м а ла я д ост у п н ост ь кон т а кт а с окру ж а ю щ им и, н еп он им а н ие см ысла воп росов, от рывочн ые бессм ыслен н ые выска зыва н ия); – выра ж ен н ые вегет а т ивн о-сосу д ист ые н а ру ш ен ия (т а хика рд ия, а рт ериа ль н а я гип отон ия, блед н ост ь кож и и слизист ых, п отливост ь , в ряд е слу ча ев н еп роизволь н ое м очеисп у ска н ие, сла ба я реа кция зра чков н а свет ); – тяж елые д вига т ель н ые и н ервн о-м ыш ечн ые н а ру ш ен ия (н есп особн ость са м остоятель н о стоят ь , вып олн ять целен а п ра влен н ые д ействия, ин огд а сп он та н н ый н ист а гм ); – резкий за п а ха лкоголя изо рт а ; – п олож итель н ые хим ические п робы н а эт иловый сп ирт. Алкоголь н а я кома д иа гн остиру ет ся п ри: – от су т ст вии п ризн а ков п сихической д еят ель н ост и (бессозн а т ель н ое состоян ие, отсу т ст вие реа кций н а окру ж а ю щ ее); – т яж елых н а ру ш ен иях вегет а тивн ой регу ляции и д еят ель н ости серд ечн о-сосу д ист ой систем ы; – т яж елых н ервн о-м ыш ечн ых н а ру ш ен иях (резкое п он иж ен ие м ыш ечн ого т он у са , от су тст вие болевых, роговичн ых, су хож иль н ыхреф лексов, в ряд е слу ча ев - п а тологические реф лексы и д р.); – резком за п а хе а лкоголя. За висим ост ь ст еп ен и отра влен ия эт иловым сп ирт ом от кон цен тра ции а лкоголя в крови м ож н о п ред ст а вит ь в вид е след у ю щ ей т а блицы: К он цен т ра ция а лкоголя в крови

Степ ен ь отра влен ия

м ен ее 0,3‰ от 0,3 д о 0,5 ‰ от 0,5 д о 1,5 ‰ от 1,5 д о 2,5‰ от 2,5 д о 3,0‰ от 3,0 д о 5,0‰ от 5,0 д о 6,0‰

от су т ст вие влиян ия а лкоголя н езн а читель н ое влиян ие а лкоголя оп ь ян ен ие легкой степ ен и оп ь ян ен ие сред н ей ст еп ен и оп ь ян ен ие тяж елой ст еп ен и а лкоголь н ое отра влен ие см ерт ель н ое сод ерж а н ие а лкоголя

Ди ф ф ер ен ци а ль н а я ди а гн ост и ка а лкоголь н ой комы. О т су т ст вие явн ой п олож ит ель н ой д ин а м ики в сост оян ии ком а тозн ого состоян ия боль н ого в т ечен ие 3 ч н а ф он е п ровод им ой т ера п ии свид етель ст ву ет о н ера сп озн а н н ых ослож н ен иях (череп н о-м озгова я тра вм а , а телект а зы

13

легкихи т .д .) или ст а вит п од сом н ен ие п ра виль н ост ь д иа гн остики а лкоголь н ой ком ы. Н а иболь ш ие т ру д н ост и п ред ст а вляет д иф ф ерен циа ль н а я д иа гн ост ика д а н н ого за болева н ия с ком а тозн ым и состоян иям и, вызва н н ым и след у ю щ ей п а т ологией, сочета ю щ ейся с а лкоголь н ым оп ь ян ен ием : – череп н о-м озговой тра вм ой, ост рым н а ру ш ен ием м озгового кровообра щ ен ия; – от ра влен иям и лож н ым и су ррога т а м и а лкоголя (хлорирова н н ые у глевод ород ы, м ета н ол, эт илен гликоль ); – отра влен иям и сн от ворн ым и и н а ркотическим и п реп а ра т а м и, т ра н квилиза т ора м и; – гип огликем ической ком ой. Сред н яя кон цен т ра ция а лкоголя в крови п ри п ост у п лен ии боль н ых в ком а т озн ом состоян ии сост а вляет 3,5-5,5 г/л. Полн ой корреляции м еж д у глу бин ой ком ы и кон цен тра цией эт а н ола в крови н ет, хотя п рослеж ива ется т ен д ен ция к у глу блен ию ком а т озн ого состоян ия п о м ере у величен ия количест ва а лкоголя в крови. Более т ого, од н и и те ж е кон цен тра ции вст реча ю т ся ин огд а у лиц в состоян ии а лкоголь н ого оп ь ян ен ия и а лкоголь н ой ком ы. Поэтом у от д ель н о взятый п ока за т ель кон цен тра ции этилового сп ирт а в крови н е м ож ет слу ж ит ь критерием а лкоголь н ого от ра влен ия. Д иа гн озд олж ен быт ь осн ова н н а клин ических д а н н ых о ст еп ен и ком а т озн ого сост оян ия вслед ст вие т оксического д ейст вия эт а н ола , п рису т ст вие кот орого у ст а н а влива ется ла бора торн ым п у т ем . Н а личие клин ических сим п том ов оп ь ян ен ия п ри от рица т ель н ом резу ль т а т е н а эт иловый сп ирт м ож ет н а блю д а т ь ся п ри оп ь ян ен ии (од у рм а н ива н ии), вызва н н ом н а ркотическим и или д ру гим и од у рм а н ива ю щ им и сред ст ва м и. В эт их слу ча ях д ля п од т верж д ен ия д иа гн оза н а ркот ического или т оксиком а н ического оп ь ян ен ия н а ряд у с п од робн ым оп иса н ием клин ических сим п т ом ов оп ь ян ен ия н еобход им ы резу ль т а т ы хим ических исслед ова н ий, п од т верж д а ю щ их п отреблен ие освид ет ель ст ву ем ым кон крет н ого вещ ест ва , ока зыва ю щ его н а ркот ическое или токсиком а н ическое возд ейст вие, и н а осн ова н ии которых вын осит ся за клю чен ие о н а ркот ическом оп ь ян ен ии или оп ь ян ен ии, вызва н н ом п отреблен ием д ру гиход у рм а н ива ю щ ихсред ст в. Д иа гн ост ика т яж елой ст еп ен и оп ь ян ен ия и т ем более а лкоголь н ой ком ы являет ся а бсолю тн ым п ока за н ием д ля ока за н ия м ед ицин ской п ом ощ и.

Ко м п л е ксно е л е ч е ние о тр а вл е ний а л ко го л е м Боль н ые в сост оян ии а лкоголь н ой ком ы н у ж д а ю т ся в ин т ен сивн ой т ера п ии, д ля п ровед ен ия которой он и госп ит а лизиру ю т ся в цен т ры лечен ия от ра влен ий или в д ру гие ст а цион а ры, гд е возм ож н о п ровед ен ие м ероп риятий экст рен н ой д иа гн ост ики и реа н им а ции. Своеврем ен н а я м ед ицин ска я п ом ощ ь н а д огосп ита ль н ом эта п е обычн о оп ред еляет бла гоп рият н ый исход . О ка за н ие п ом ощ и д олж н о н а чин а ть ся с восста н овлен ия а д еква т н ой легочн ой вен тиляции в за висим ости от ф орм н а ру ш ен ия д ыха н ия. В та ких

14

слу ча ях а сп ира цион н о-обт у ра цион н ых ра сст ройст в д ыха н ия п ровод ят т у а лет п олост и рт а , введ ен ие возд у ховод а п ри п оверхн ост н ой ком е с п ослед у ю щ им от са сыва н ием сод ерж им ого верхн их д ыха тель н ых п у т ей. Д ля сн иж ен ия гип ерса лива ции (п овыш ен н ое слю н оотд елен ие) и брон хореи п од кож н о ввод ят а т роп ин (1-2 м л 0,1% ра створа ). При н а ру ш ен ии д ыха н ия п о цен т ра ль н ом у т ип у н еобход им о п ровед ен ие иску сст вен н ой вен т иляции легких п осле п ред ва ритель н ой ин т у ба ции тра хеи. При см еш а н н ой ф орм е н а ру ш ен ий сн а ча ла у ст ра н яю т а сп ира цион н о-обт у ра цион н ые ра сстройст ва д ыха н ия, а за тем п ровод ят иску сст вен н у ю вен т иляцию легких. Пока за н а ин га ляция кислород а . Д ля ра зреш ен ия а телект а зов (сп а д ен ие легочн ых а ль веол п ри сд а влива н ии легкого, за ку п орке брон ха ) п ровод ят д рен а ж и т яж елу ю п ерку ссию гру д н ой клет ки. После у ста н овлен ия а д еква т н ого д ыха н ия боль н ым п ром ыва ю т ж елу д ок череззон д , чт о особен н о ва ж н о в ф а зе резорбции токсической ст а д ии от ра влен ия. При тяж елых ра сст ройст ва х п ровод ят п ротивош окову ю т ера п ию : вн у т ривен н о ввод ят п ла зм оза м ещ а ю щ ие ра створы: п олиглю кин , гем од ез или реоп олиглю кин (400 м л); 400 м л 5% ра ст вора глю козы; 400 м л ф изиологического ра ст вора хлорид а н а т рия; ввод ят серд ечн о-сосу д ист ые сред ст ва в т ера п евт ических д оза х (корд иа м ин , эф ед рин ), а п ри ст ойкой гип отон ии – 60-100 м г п ред н изолон а вн у т ривен н о ка п ель н о н а ра ст воре глю козы. Введ ен ие бем егрид а или боль ш ихд оз а н а леп тиков п ротивоп ока за н о вслед ст вие оп а сн ост и ра звития эп илеп т иф орм н ыхп рип а д ков и обт у ра цион н ых н а ру ш ен ий д ыха н ия. Пром ыва н ие ж елу д ка п ровод ит ся череззон д н а боку 5-8 л обычн ой вод ы ком н а т н ой тем п ера т у ры п орциям и п о 400-700 м л д о чистыхп ром ывн ыхвод . О собое вн им а н ие след у ет у д елит ь возм ож н о более п олн ом у у д а лен ию п ослед н ей п орции п ром ывн ыхвод , что д ост ига ет ся введ ен ием зон д а н а ра зн у ю глу бин у . С цель ю коррекции м ет а болического а цид оза вн у т ривен н о ввод ят 6001000 м л 4% ра створа гид рока рбон а т а н а трия. Д ля у скорен ия окислен ия а лкоголя вн у т ривен н о ввод ят 500 м л 20% ра ст вора глю козы с Е Д ин су лин а и ком п лексом вит а м ин ов (3-5 м л 5% ра ст вора вита м ин а В1, 3-5 м л 5% ра ст вора вит а м ин а В6, 3-5 м л 1% ра ст вора н икотин овой кислоты, 5-10 м л а скорбин овой кислот ы), ха ра ктеризу ю щ ихся д езин токсика цион н ым д ейст вием и сп особст ву ю щ ихн орм а лиза ции обм ен н ыхп роцессов. М ощ н ым а н тиоксид а н том являет ся вита м ин Е , п реп ят ст ву ю щ ий п ерекисн ом у окислен ию лип ид ов, сп особст ву ю щ ий сохра н ен ию целостн ост и клет очн ых м ем бра н . Е го ввод ят из ра счет а 2 м г/ кг м а ссы т ела . В ка чест ве а н т иоксид а н т ов, п ригод н ых д ля введ ен ия в вен у , реком ен д ова н о п рим ен ен ие ка ль ция тиосу ль ф а т а и у н ит иола (изра счет а 1 м л н а 10 кг м а ссы т ела ). Ва ж н ым м ом ен том ф а рм а кот ера п ии, п озволяю щ им у силит ь ест ест вен н у ю д етоксика цию эт а н ола п ечен ь ю , являет ся н а зн а чен ие п реп а ра т а эссен циа ле ф орт е. Сод ерж а щ иеся в н ем ин гред иен т ы (В1, В6, н икот ин ова я кислот а и т.д .) п озволяю т , с од н ой сторон ы, стим у лирова т ь м ета болизм п ировин огра д н ой кислот ы и т ем са м ым сн иж а т ь ла кт а т-а цид оз, а с д ру гой ст орон ы,

15

п реп ятст вова т ь ра звит ию м ем бра н о-токсического д ейст вия эт а н ола за счет сод ерж а н ия эссен циа ль н ыхф осф олип ид ов. Преп а ра т ввод ят в вен у , ра зба вляя его в ш п рице кровь ю боль н ого 2-4 ра за в су т ки. При выра ж ен н ом а сп ира цион н о-обт у ра цион н ом син д ром е н а ру ш ен ий д ыха н ия п ока за н о п ровед ен ие экстрен н ой са н а цион н ой брон хоскоп ии. При н еэф ф ект ивн ост и п еречислен н ыхм ероп рият ий п ровод ят д лит ель н ый ощ ела чива ю щ ий д иа лиз. При возн икн овен ии а бстин ен тн ого син д ром а н а зн а ча ю т тра н квилиза т оры (бен зод иа зеп ин ы, м еп рота н , ба рбит у ра т ы).

О п р е д е л е ние а л ко го л я в выд ыха е м о м во зд ухе Сод ерж а н ие п а ров а лкоголя в выд ыха ем ом возд у хе выра ж а ет ся в м иллигра м м а х н а 1 м 3 (м г/м 3) и с у чет ом от н ош ен ия п лотн остей крови и возд у ха м ож ет быт ь ориен т ировочн о выра ж ен о в п ром иллях(‰ ) п о крови. При эт ом 0,1 ‰ а лкоголя в крови соот ветст ву ет п рим ерн о 45 м г/м 3 а лкоголя в выд ыха ем ом возд у хе. При исслед ова н ии выд ыха ем ого возд у ха н а а лкоголь н еред ко д оп у ска ю т ся ош ибки. Ч а щ е всего он и обу словлен ы н еточн ым вып олн ен ием м ет од ики исслед ова н ия. К ром е того, им ею т ся, п о кра йн ей м ере, д ва обстоят ель ст ва , влияю щ ие н а резу ль т а т исслед ова н ия. Во-п ервых, ин огд а ош ибочн ый резу ль т а т м ож ет быт ь п олу чен за счет н еболь ш их количест в а лкоголя, а д сорбирова вш егося н а слизистой оболочке ротоглот ки п ри у п отреблен ии н а ка н у н е исслед ова н ия сп ирт осод ерж а щ их лека рст в. Э то т а к н а зыва ем ый ф иксирова н н ый а лкоголь . Н а п рим ер, п ри у п от реблен ии 20 ка п ель сп иртовой н а стойки ва лериа н ы, а лкоголь а д сорбиру ет ся н а ротовой п олости и глот ке и выд еляет ся с выд ыха ем ым возд у хом в т ечен ие 10-20 м ин у т в зн а чит ель н ой кон цен тра ции. Во-вторых, ош ибка м ож ет быт ь обу словлен а н а личием в п олост и рт а либо в окру ж а ю щ ей сред е п рим есей ред у циру ю щ их вещ ест в. Н а п рим ер, н а личие в окру ж а ю щ ем возд у хе в зн а чит ель н ых кон цен т ра циях а цетон а , бен зин а , выхлоп н ыхга зов и д ру гихлет у чихвещ ест в п ривод ит к ихвд ыха н ию обслед у ем ым с п ослед у ю щ им введ ен ием с выд ыха ем ым возд у хом в реа кцион н у ю ка м еру п риборов и иска ж ен ию резу ль т а т ов исслед ова н ия. В т ечен ие 3-5 м ин у т п осле ку рен ия н а резу ль т а т ы исслед ова н ия м огу т ока зыва т ь влиян ие выд еляю щ иеся изд ыха т ель н ыхп у т ей соед ин ен ия у глерод а . След у ет соблю д а т ь след у ю щ ие п ра вила в целях н ед оп у щ ен ия ош ибок исслед ова н ия: – п ом ещ ен ие п еред п ровед ен ием исслед ова н ия д олж н о быт ь хорош о п роветрен о; п ровед ен ие исслед ова н ия н е д оп у ска ет ся п ри н а личии за п а хов сп ирта , эф ира , бен зин а , а цетон а , од еколон а и д ру гих лет у чих вещ ест в от од еж д ы, ру к, лица обслед у ем ого; д о н а ча ла исслед ова н ия за п а хи д олж н ы быт ь у ст ра н ен ы; – п еред т ем ка к п рист у п ит ь к п ровед ен ию п робы, обслед у ем ого п ред у п реж д а ю т об эт ом и сп ра ш ива ю т его, о чем бы он хотел сообщ ит ь в связи

16

с п ровед ен ием м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия; т а ка я п оста н овка воп роса п озволяет п олу чить более точн ые свед ен ия об у п от реблен ии н а ка н у н е сп иртн ыхн а п ит ков или сп ирт осод ерж а щ ихлека рст в, п рям ые ж е ра ссп росы о п рием е н а ка н у н е обслед ова н ия сп ирт осод ерж а щ их ж ид кост ей н еред ко н а т а лкива ю т исп ыту ем ого н а н еверн ые от вет ы; – п роба д олж н а п ровод ит ь ся н е ра н ее, чем сп у ст я 15-20 м ин у т п осле у п от реблен ия сп иртн ыхн а п ит ков, п рием а сп иртосод ерж а щ ихлека рст в. Ин ди ка т ор н ые т р у бки М ох ова -Ш и н ка р ен ко и “Кон т р оль т р езвост и ” Ин д ика торн ые тру бки ра ссчит а н ы т оль ко д ля од н окра тн ого у п от реблен ия. Д а н н ые т ру бки им ею т су ху ю ин д ика т орн у ю н а бивку , чт о исклю ча ет н еобход им ост ь в п ровед ен ии ка ких-либо м а н ип у ляций с реа кт ива м и в м ом ен т эксп ерт изы. Реа ген т ин д ика т орн ых тру бок сост оит из н осителя (силика геля), им п регн ирова н н ого ра ст вором хром ового а н гид рид а в кон цен трирова н н ой серн ой кислот е. При возд ействии н а реа ген т п а ра м и эт илового сп ирт а п роисход ит реа кция, во врем я кот орой п а ры эт илового сп ирт а восст а н а влива ю т ион ы хром а Cr(VI) д о ион ов хром а Cr(III), в резу ль т а т е ора н ж евый или ж елт ый цвет реа ген т а изм ен яется н а зелен ый, что оцен ива ет ся ка к п олож итель н а я реа кция. Реа ген т м ож ет т а кж е изм ен ят ь цвет н а зелен ый п ри возд ейст вии п а ров след у ю щ их вещ еств: эт илового и м ет илового сп иртов, эф иров, а цетон а , а ль д егид ов, серовод ород а . При возд ейст вии бен зин а , у ксу сн ой кислот ы, ка м ф оры, ф ен ола , д ихлорэт а н а реа ген т п риобрет а ет тем н о-коричн еву ю или коричн еву ю окра ску . При возд ейст вии п а ров ва лид ола , м ен т ола , хлороф орм а , эт илен гликоля, окиси у глерод а , чистого выд ыха ем ого возд у ха и слю н ы цвет реа ген т а – ора н ж евый. Тер мока т а ли т и чески й мет од осн ова н н а сорбирова н ии п а ров а лкоголя выд ыха ем ого возд у ха с п ослед у ю щ ей т ерм од есорбцией и сж ига н ием н а элем ен т а х чу вст вит ель н ого д ет ект ора . Э тот п рин цип реа лизу ет ся с п ом ощ ь ю п рибора д ля оп ред елен ия п а ров сп ирта в выд ыха ем ом возд у хе – ППС-I. Прибор более чу вст вит елен и точен в сра вн ен ии с ка чест вен н ым и реа кциям и. След у ет от м ет ит ь , чт о терм ока т а лит ический м етод н е являет ся избира т ель н ым п о отн ош ен ию к эт иловом у сп ирт у , п осколь ку д а ет п олож ит ель н ый резу ль т а т и п ри н а личии в выд ыха ем ом возд у хе ряд а д ру гих лет у чихвещ ест в. В связи с эт им в п ра кт ике эксп ертизы а лкоголь н ого оп ь ян ен ия п еречислен н ые м етод ы исп оль зу ю т ся ка к п ред ва рит ель н ые п робы. В ряд е слу ча ев у освид ет ель ст ву ем ого н еобход им о отбира т ь н а исслед ова н ие ж ид кие биологические сред ы (м очу , слю н у или кровь ) д ля п ровед ен ия количествен н ого оп ред елен ия а лкоголя в н ихм ет од ом га зовой хром а тогра ф ии.

17

П р а вил а о тб о р а п р о б на о б на р уж е ние а л ко го л я В н а ркологической п ра кт ике п ри п ровед ен ии м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия д ля у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и а лкоголь н ого оп ь ян ен ия н а иболее ча сто исслед у ю т ся ж ид кие биологические сред ы: м оча , кровь , слю н а . При оцен ке резу ль т а т ов исслед ова н ий след у ет им ет ь в вид у , чт о количест во а лкоголя м ож ет быт ь н еод ин а ковым в ра зн ых биологических ж ид костях д а ж е п ри од н оврем ен н ом от боре п роб. Э то обу словлен о ряд ом п ричин . – Во-п ервых, п лот н ост ь ю сред ы, количест вом в н ей вод ы. В связи с гид роф иль н ост ь ю а лкоголя, п ри ра вн ых у словиях в сред е с боль ш им сод ерж а н ием вод ы боль ш е и а лкоголя. Н а п рим ер, если оп ред елять кон цен тра цию а лкоголя в цель н ой крови, п ла зм е и эритроцитн ой м а ссе из од н ой и т ой ж е п робы крови, то, соот ветст вен н о, н а иболь ш ее количество а лкоголя бу д ет оп ред елен о в п ла зм е, м ен ь ш ее в цель н ой крови и ещ е м ен ь ш ее в эритроцит н ой м а ссе. Сод ерж а н ие эн д оген н ого а лкоголя в крови н а ход ится в п ред ела х0,008-0,4 ‰ . – Во-вторых, след у ет у чит ыва т ь ф а зу оп ь ян ен ия. В ф а зе резорбции н а иболь ш а я кон цен т ра ция а лкоголя оп ред еляет ся в а рт ериа ль н ой крови. В эт ой ф а зе а лкоголь п рон ика ет из а рт ериа ль н ой крови в т ка н и, и в вен озн ой крови, от т ека ю щ ей от тка н ей, его кон цен т ра ция н иж е. В ф а зе резорбции а рт ериовен озн а я ра зн ица п о а лкоголю м ож ет д остига т ь 0,6‰ . Ч то ка са ет ся м очи, т о ее п роба из м очеточн иков сод ерж ит а лкоголя столь ко ж е, сколь ко и ом ыва ю щ а я п очки кровь . Посколь ку н а п ра кт ике д ля п робы от бира ет ся п у зырн а я м оча , то кон цен тра ция а лкоголя в н ей за висит от врем ен и отбора п робы и врем ен и, п ред ш ест ву ю щ его оп орож н ен ию п у зыря. Т ем н е м ен ее в ф а зе резорбции кон цен тра ция а лкоголя в п у зырн ой м оче всегд а н иж е, чем в крови. В ф а зе элим ин а ции сод ерж а н ие а лкоголя в м оче м ож ет быт ь выш е, чем в крови. И, н а кон ец, п осле оп ь ян ен ия, когд а в крови экзоген н ый а лкоголь у ж е н е обн а ру ж ива ет ся, он все ещ е м ож ет оп ред елят ь ся в м оче. Резу ль т а т ы исслед ова н ия во м н огом за висят от т очн ости соблю д ен ия м ет од ики п робоотбора биологической ж ид кости, у словий хра н ен ия и т ра н сп орт ировки, п огреш н ости м ет од а , ош ибок п ри п ровед ен ии исслед ова н ия. О бн а ру ж ен ие а лкоголя в биологической ж ид кости с кон цен т ра цией н иж е 0,3‰ н е м ож ет д остоверн о свид ет ель ст вова т ь о ф а кт е у п от реблен ия а лкоголя. За бор биологическихсред у лиц, освид ет ель ст ву ем ыхд ля у ст а н овлен ия состоян ия а лкоголь н ого оп ь ян ен ия, д олж ен п ровод ит ь ся в лю бое врем я су ток. О свид ет ель ст вова н ие н а н а личие а лкоголь н ого оп ь ян ен ия, ка к п ра вило, п ровод ит ся в ка бин ет а х эксп ерт изы оп ь ян ен ия (“ка бин еты”) или в п рием н ых от д елен ияхм ед ицин скиху чреж д ен ий, гд е т а ковое осу щ ест вляет ся. Доку мен т а ль н ое оф ор млен и е х и ми ко-т окси кологи чески х и сследова н и й. О сн овн ым д оку м ен т ом “ка бин ета ”, осу щ ест вляю щ его эксп ерт изу оп ь ян ен ия, а т а кж е от бор биологических п роб д ля хим ико-т оксикологического исслед ова н ия, является ра бочий ж у рн а л ка бин ета эксп ерт изы оп ь ян ен ия.

18

Ж у рн а л являет ся ю рид ическим д оку м ен том , бу д у чи п рош н у рова н н ым и оп еча т а н н ым , за п олн яет ся и вед ет ся п о у ст а н овлен н ой ф орм е. В ж у рн а ле обяза тель н о д олж н ы быт ь у ка за н ы ФИО боль н ого, н ом ер м ед ицин ской ка рт ы ст а цион а рн ого или а м бу ла т орн ого боль н ого или н ом ер а кта м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия, д а та и врем я исслед ова н ия (н а ча ло и окон ча н ие исслед ова н ия), а т а кж е все оп ера ции, п ровед ен н ые с исслед у ем ой п робой, н а осн ова н ии которых д а ет ся за клю чен ие о н а хож д ен ии или от су т ст вии т оксического вещ ест ва в исслед у ем ой п робе. При количествен н ом исслед ова н ии в ж у рн а ле за п исыва ю т п ока за н ия п риборов и объем а исслед у ем ыхобъект ов. Н а всеххром а т огра м м а х, сп ект рогра м м а хи д ру гихд оку м ен т а хд олж н ы быт ь п рост а влен ы ФИО боль н ого, н ом ер м ед ицин ской ка рт ы ст а цион а рн ого или а м бу ла т орн ого боль н ого или н ом ер а кт а м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия, д а т а и врем я исслед ова н ия. Первичн ый д оку м ен т без у ка за н н ыха трибу т ов н е м ож ет слу ж ит ь осн ова н ием д ля за клю чен ия о хим икот оксикологическом исслед ова н ии. В ж у рн а ле регистра ции хим ико-токсикологических исслед ова н ий за п исыва ю т резу ль т а т ы а н а лиза н а осн ова н ии за п исей в ра бочем ж у рн а ле. При за п олн ен ии ж у рн а ла регистра ции хим ико-токсикологических исслед ова н ий след у ет соблю д а ть общ ие п ра вила вед ен ия д оку м ен т а ции т а кого род а : за п иси п роизвод ят ся ш а риковой или п ерь евой ру чкой; за п рещ а ю т ся за п иси ка ра н д а ш ом , а та кж е ру чка м и с кра сн ым и и зелен ым и черн ила м и; за п рещ а ется исп оль зова н ие п рочерков или ка вычек в гра ф а х “Д а та ”, “Врем я”, “ФИО ”, “Резу ль т а т”, исклю чен ие сост а вляет гра ф а “Врем я” п ри исслед ова н ии од н ой и т ой ж е п робы н а н есколь ко гру п п вещ ест в; в гра ф е “О бъект исслед ова н ия” у ка зыва ю т количест во взятого н а исслед ова н ие объект а и обяза т ель н о д ела ю т п ом ет ки в слу ча ях н а ру ш ен ия п ра вил отбора биологических п роб; в гра ф е “М ет од и н а йд ен н ые величин ы” п осле у ка за н ия м етод а за п исыва ю т зн а чен ия ф изико-хим ических п а ра м етров вещ ест в; в гра ф е “Резу ль т а т “ за п исыва ю т н а зва н ие обн а ру ж ен н ого (или н е обн а ру ж ен н ого) вещ ест ва или гру п п ы вещ ест в (в соот вет ст вии с п рин ятой н ом ен кла ту рой), а т а кж е кон цен т ра ции н а йд ен н ых вещ ест в в ед ин ица хизм ерен ия “СИ”. Н у м ера ция а н а лизов сквозн а я н еза висим о от числа ж у рн а лов и н а чин а ется от 0 ч 00 м ин 1 ян ва ря и за ка н чива ется в 24 ч 00 м ин 31 д ека бря ка ж д ого год а . За од ин н ом ер (ед ин ицу исслед ова н ия) п рин им а ю т исслед ова н ие н а вещ ест во или гру п п у вещ еств, которые ид ен тиф ициру ю т ся од н им реа ктивом , п рибором или м ет од ом . Резу ль т а т ы исслед ова н ия н а а лкоголь за п исыва ю тся отд ель н ым н ом ером н еза висим о от выявлен ия в п робе д ру гих вещ ест в; исп ра влен ия в гра ф а х “Врем я”, “ФИО ”, ”Резу ль т а т” н ед оп у ст им ы, в слу ча ях ош ибочн ых за п исей т екст а кку ра т н о за черкива ет ся, скреп ляет ся п од п ись ю исслед ова вш его и ряд ом вн осит ся н ова я за п ись . Резу ль т а т ы хим ико-т оксикологического исслед ова н ия оф орм ляю т ся а кт ом , который выд а ет ся н а ру ки или высыла ется п очт ой п о за п росу н а п ра вивш его у чреж д ен ия, о чем д ела ет ся соот вет ст ву ю щ а я за п ись в ж у рн а ле регист ра ции хим ико-т оксикологических исслед ова н ий. Акт п од п исыва ется

19

лица м и, п ровод ивш им и исслед ова н ие, и за веряется гла вн ым вра чом . К оп ия а кт а хра н ит ся в ла бора т ории. С опр оводи т ель н а я доку мен т а ци я : “Н а п ра влен ие на хим икот оксикологическое исслед ова н ие” и “Сп ра вка о д ост а вке п роб н а хим икот оксикологическое исслед ова н ие” за п олн яю т ся п о у ст а н овлен н ым ф орм а м и п еред а ю т ся в хим ико-токсикологическу ю ла бора торию (Х Т Л ) вм ест е с п роба м и. Н а п ра влен ие н а хим ико-т оксикологическое исслед ова н ие ост а ет ся в Х Т Л , являет ся гла вн ым д оку м ен т ом , н а осн ова н ии кот орого Х Т Л п ровод ит хим икот оксикологический а н а лиз и выд а ет резу ль т а т ы о сод ерж а н ии или отсу т ст вии а лкоголя в п робе п ред ст а вителям орга н ов зд ра воохра н ен ия. Н а п ра влен ие н а хим ико-токсикологическое исслед ова н ие п од п исыва ет ся д еж у рн ым вра чом и м ед сест рой (ф ель д ш ером ), п роизвод ивш им и отбор п роб, и хра н ит ся в Х Т Л в т ечен ие д ву хм есяцев. Сп ра вка о д ост а вке п роб н а хим ико-т оксикологическое исслед ова н ие выд а ет ся лицу , осу щ ест вляю щ ем у т ра н сп орт ировку обра зцов и д оку м ен т а ции в Х Т Л , и слу ж ит д оку м ен т ом , у д остоверяю щ им п олн ом очия лица н а д ост а вку , а т а кж е сод ерж ит свед ен ия об от п ра вке и п олу чен ии обра зца . Сп ра вка сост а вляет ся в д ву х экзем п ляра х, п ервый экзем п ляр ост а ет ся в Х Т Л , вт орой экзем п лярза веряет ся ш та м п ом Х Т Л и возвра щ а ет ся в “ка бин ет ”. В слу ча е когд а Х Т Л и “ка бин ет ” террит ориа ль н о ра сп ола га ю т ся в од н ом зд а н ии (од н ом боль н ичн ом ком п лексе) лечебн ого у чреж д ен ия, сп ра вка о д оста вке н е за п олн яется. Пр а ви ла от бор а ж и дки х би оср ед. М оча от бира ет ся в су хой стериль н ый ф ла кон из-п од п ен ициллин а “п од п робку ” в количестве н е м ен ее 10 м л. При исслед ова н ии т оль ко н а а лкоголь д оста т очн о 2-5 м л м очи. Фла кон т отча с ж е за крыва ю т п робкой. О т бор п робы м очи д олж ен п роизвод ит ь ся в у словиях, исклю ча ю щ ихп од м ен у или за м ен у ее д ру гим и ж ид кост ям и. С люн а отбира ется в ст ериль н ый су хой ф ла кон из-п од п ен ициллин а в количест ве 5 м л и ту т ж е за крыва ет ся п робкой. Кр овь от бира ет ся п ри строгом соблю д ен ии а сеп тических у словий из п оверхн остн ой вен ы через иглу са м от еком в су хой п ен ициллин овый ф ла кон , сод ерж а щ ий ра ст вор геп а рин а (3-5 ка п ель н а ка ж д ые 10 м л крови). Фла кон т от ча с ж е за крыва ю т ст а н д а ртн ой резин овой п робкой, ф иксиру ю т п робку , сод ерж им ое ф ла кон а сра зу ж е п ерем еш ива ю т . Д ля хим ико-т оксикологического исслед ова н ия н еобход им о н е м ен ее 10 м л крови, д ля исслед ова н ия толь ко н а н а личие а лкоголя д ост а точн о 2-3 м л крови. У всех ф ла кон ов с отобра н н ым и п роба м и (м очи, слю н ы или крови) ф иксиру ю т п робки а лю м ин иевым и колп а чка м и с п ом ощ ь ю п рисп особлен ия д ля обж им а колп а чков, обесп ечива ю щ его герм ет иза цию ф ла кон а , и ст а вят ихв холод иль н ик. В слу ча е герм ет иза ции д ру гим сп особом ф ла кон ы д олж н ы быть оп еча т а н ы. Н а ка ж д ый ф ла кон н а клеива ет ся этикет ка с у ка за н ием н ом ера п робы (п о регистра цион н ой кн иге), д а т ы, врем ен и за бора п робы, ф а м илии

20

освид ет ель ст ву ем ого, ф а м илии м ед ицин ского ра ботн ика , п од готовивш его п робу . Исслед ова н ие н а н а личие а лкоголя п ровод ится в т ечен ие 1 ча са п осле п олу чен ия биологических п роб. Д оп у ска ет ся хра н ен ие п робы п ри у словии а сеп тического от бора в холод иль н ике п ри т ем п ера т у ре 0+2оС н е более су ток. При д лит ель н ом хра н ен ии биосред с н а ру ш ен ием т ем п ера т у рн ого реж им а в н их ра звива ю т ся брод иль н ые и гн илостн ые п роцессы, которые м огу т су щ ест вен н о иска зит ь резу ль т а т ы количест вен н ого оп ред елен ия. Т а к во врем я хра н ен ия крови более су т ок п ри ком н а тн ой тем п ера т у ре п роисход ит н овообра зова н ие а лкоголя, д ост ига я кон цен тра ции 1‰ . Н еобход им о у читыва т ь , что п ри хра н ен ии м очи в холод иль н ике в н ей п роисход ит н овообра зова н ие эт а н ола д о кон цен тра ции 0,5 ‰ . При са ха рн ом д иа бет е н овообра зова н ие эт а н ола в м оче, хра н ящ ейся в холод иль н ике, д оход ит д о 1,1‰ . Вм ест е с т ем след у ет п ом н ит ь , чт о п ри боль ш ом объем е возд у ш н ого слоя во ф ла кон е н а д кровь ю или м очой п роисход ит окислен ие а лкоголя и сн иж ен ие его сод ерж а н ия в объект е. Д а н н ые об отборе биологической п робы за н осятся в ж у рн а л регистра ции а н а лизов и ихрезу ль т а т ов. При этом у ка зыва ю т ся: п оряд ковый н ом ер, д а та и врем я взятия м очи, крови или слю н ы; ф а м илия, им я, от чест во обслед у ем ого, год рож д ен ия, п ол; ф а м илия, им я, от чест во вра ча , п роизвод ивш его взят ие п робы крови (от ку д а взят а кровь и сп особ обра бот ки кож и), количест во взятых биосред , д а т а и врем я п еред а чи биосред н а а н а лиз, д а т а п ровед ен ия исслед ова н ия, резу ль т а т ы исслед ова н ия. Склян ки, п робирки, п ред н а зн а чен н ые д ля взят ия крови и м очи, м ою т ся 2% ра ст вором сод ы, оп ола скива ю т ся д ист иллирова н н ой вод ой и ст ерилизу ю т ся обычн ым сп особом . Подгот овка обр а зцов и доку мен т ов к т р а н спор т и р овке в ХТЛ. Д ля от п ра вки биоп роб в Х Т Л готовятся д ва сосу д а , в кот орых н а ход ит ся п роба биож ид кост и од н ого освид ет ель ст ву ем ого. Первый – “обра зец”- п ред н а зн а чен д ля а н а лиза , вт орой – “кон т роль н ый обра зец” – п о п рибыт ии в Х Т Л п ом ещ а ет ся н а хра н ен ие без н а ру ш ен ия у п а ковки и исп оль зу ет ся д ля п овторн ого а н а лиза п робы в слу ча е н еобход им ости: п ри п овт орн ой эксп ертизе, по требова н ию п ра воохра н итель н ых орга н ов, п ри н еобход им ост и исп оль зова н ия более соверш ен н ых м ет од ов а н а лиза и связа н н ой с эт им н еобход им ост и от п ра вки кон троль н ого обра зца в д ру гу ю Х Т Л и т.д . Д ля м а ркировки сосу д ов гот овят д ва “ярлыка ”. Н а д п ись н а ярлыке сод ерж ит ш естизн а чн ый код обслед у ем ого (д ля код ирова н ия исп оль зу ет ся п роизволь н ый ряд чисел от 0 д о 9, н а п рим ер: 008745 и т.д .), д а т у и код д а н н ого п у н кт а (п о общ ей сист ем е код ирова н ия “ка бин ет а ” и Х Т Л н а ркологических д исп а н серов и боль н иц). При этом ярлык кон т роль н ого обра зца сод ерж ит бу кву “К ” п осле ш естизн а чн ого код а , а та кж е п од п ись освид етель ст ву ем ого н а оборотн ой ст орон е. За п олн ен н ые ярлыки д олж н ы леж а т ь н а д п ись ю вн из, когд а освид ет ель ст ву ем ый п ригла ш а ет ся п ост а вит ь п од п ись н а од н ом из н их (кон т роль н ом ). О свид етель ст ву ем ый н е д олж ен вид ет ь своего код а . Реком ен д у ет ся, чтобы за п олн ен ие ярлыков п ровод илось лицом , от вет ствен н ым за вед ен ие ра бочего ж у рн а ла “ка бин ет а ”. Во избеж а н ие

21

п у та н ицы оборотн а я ст орон а ярлыка кон троль н ого обра зца от м еча ет ся ка ким либо обра зом , н а п рим ер, цветн ым ка ра н д а ш ом ). Я рлык креп ит ся к сосу д у с п ом ощ ь ю клейкой лен т ы т а к, чтобы лен т а п роход ила через д н о, бокову ю п оверхн ост ь и головку сосу д а , а н а д п ись ра сп ола га ла сь н а ст ен ке. М ест о соед ин ен ия кон цов лен ты н а головке сосу д а за лива ет ся су ргу чом , н а н ем д ела ется от т иск ш т а м п а “ка бин ета ”. Д оп у ска ет ся исп оль зова н ие соврем ен н ыхн а д еж н ыхсред ст в д ля оп еча тыва н ия. В слу ча е, если обслед у ем ый н е согла сен с п ра виль н ост ь ю п роизвед ен н ого от бора п робы п ерсон а лом “ка бин ет а ”, он м ож ет: – ост а вит ь за п ись в ра бочем ж у рн а ле; – п отребова т ь п овторн ого взятия п робы (безотла га тель н о); – сд ела т ь за явлен ие в выш естоящ ие орга н ы. Тр а н спор т и р овка обр а зцов и доку мен т ов. Т ра н сп орт ировку обра зцов п роб с н а п ра влен иям и н а хим ико-т оксикологическое исслед ова н ие осу щ ест вляет лицо, н а им я кот орого сост а влен а сп ра вка о д ост а вке. Х Т Л н еза м ед лит ель н о у вед ом ляет ся об от п ра вке п роб и д оку м ен т а ции исп оль зова н ием т елеф он а , т елеф а кса или телегра ф а . Н еза висим о от ст еп ен и у д а лен н ости, обра зцы реком ен д у ет ся т ра н сп орт ирова т ь в кон т ейн ере-ящ ике, в кот орый вм ещ а ет ся д оста т очн ое количест во обра зцов. К а ж д ый кон т ейн ер м а ркиру ет ся н ом ером и код овым обозн а чен ием “ка бин ета ”. После у п а ковки обра зцов кон т ейн ер за крыва ет ся крыш кой, за п ира ется и за клеива ется бу м а ж н ой лен т ой. Л ен т а ра сп ола га ет ся т а ким обра зом , чт обы было н евозм ож н о вскрыт ь кон тейн ер без н а ру ш ен ия ее целостн ост и. Перевозка обра зцов в ж а ркое врем я год а п роизвод ит ся в су м ка ххолод иль н ика х. Пер еда ча обр а зцов и доку мен т ов в ХТЛ. В ла бора торию п робы м очи, крови и слю н ы п еред а ю т ся с н а п ра влен ием , в кот ором у ка за н ы п оряд ковый н ом ер п робы (п о регистра цион н ой кн иге), н а им ен ова н ие, количест во, д а та и врем я взятия биосред , у словия хра н ен ия, цель а н а лиза , Ф.И.О. н а п ра вивш его вра ча , а д рес н а п ра вивш его у чреж д ен ия. При п олу чен ии обра зцов п роб в Х Т Л п роизвод ят н а ру ж н ый осм отр целостн ост и у п а ковки. Д оста влен н ые обра зцы п роб вскрыва ет за вед у ю щ ий Х Т Л или от вет ст вен н ое лицо. Проверяет ся н а ру ж н а я у п а ковка обра зцов и соот вет ст вие за п исей н а ярлыка х. Ра сп а кова н н ые обра зцы п роб п еред а ю т п ерсон а лу Х Т Л д ля а н а лиза . Все свед ен ия п о п рием ке обра зцов регист риру ю т ся в ж у рн а ле регистра ции резу ль т а т ов хим ико-т оксикологических исслед ова н ий Х Т Л . К он троль н ые обра зцы ст а вят н а хра н ен ие в за п ира ем ые и оп еча тыва ем ые холод иль н ые ш ка ф ы (п ри тем п ера т у ре – 18оС) д ля возм ож н ых кон троль н ых исслед ова н ий в т ечен ие 2-хм есяцев со д н я п ост у п лен ия в Х Т Л . Е сли в т ечен ие эт ого срока отсу т ст вова ла н еобход им ост ь в п овт орн ом хим икот оксикологическом исслед ова н ии, т о п о ист ечен ии д ву х м есяцев обра зец у н ичт ож а ю т .

22

Ла б о р а то р ные , ф ункц ио на л ьные и хим ико -то ксико л о гич е ские иссл е д о ва ния О п т им а ль н ый п еречен ь ла бора т орн ыхисслед ова н ий д олж ен вклю ча т ь : 1. К лин ический а н а лизкрови и м очи, т ест н а скрыт у ю кровь . 2. Биохим ический а н а лиз крови (т ра н са м ин а зн ой а кт ивн ост и, оп ред елен ие кетон овых т ел, а м ила зы, креа тин ин а ) и м очи (оп ред елен ие м иоглобин а и криста ллов окса ла тов). 3. Оп ред елен ие глю козы крови. 4. К он т роль га зового сост а ва крови. 5. Оп ред елен ие элект ролитов п ла зм ы (ка лия, н а т рия, хлора ) и н а осн ова н ии п ока за т елей электролитов вычислен ие а н ион н ого п ром еж у т ка : (Na+) – (Cl- + HCO3-), сост а вляю щ его в н орм а ль н ыху словиях8-12 м экв/л.. 6. Ра счет и оп ред елен ие осм олярн ости п ла зм ы (если п озволяю т возм ож н ости ла бора тории) и н а осн ова н ии п ока за т елей ра счет н ой и изм ерен н ой осм олярн ости п ром еж у т ка : 2 Na + (глю коза крови : 18) + ( а зот м очевин ы:3) = 285 ± 5 м осм /кг вод ы. 7. М н огокра т н ый кон троль Э К Г (или м он иторн ое н а блю д ен ие д етей, н а ход ящ ихся в ш оке). 8. Изм ерен ие т ем п ера т у ры т ела . 9. О п ред елен ие эт а н ола в крови и м оче м етод ом га зовой (га зож ид костн ой) хром а т огра ф ии с цель ю оп ред елен ия ф а зы ин т оксика ции и, соот вет ст вен н о, та кт ики лечебн ыхм ероп риятий. С огла сн о эф ф ект у М ела н бу , в ст а д ии резорбции яд а соотн ош ен ие С крови / С м очи>1, п ри п реобла д а н ии п роцессов элим ин а ции яд а С крови / С м очи <1. При ин т ерп рет а ции клин ико-ла бора торн ых д а н н ых н еобход им о ру ковод ст вова т ь ся т рем я п ра вила м и: соот вет ст вие кон цен тра ции эт а н ола клин ической ка ртин е ин токсика ции им (9.1), ра счет эта н ола в крови (9.2), количест во элим ин иру ю щ его эт а н ола в ча с (9.3). 9.1. Рост кон цен т ра ции эт а н ола в крови п роисход ит д о техп ор, п ока н е п роисход ит н а сыщ ен ия д егид роген а з, п осле чего лин ейн а я за висим ост ь м еж д у кон цен тра цией этилового сп ирта в п ла зм е крови и глу бин н ой ин токсика цией у т ра чива ет ся, и степ ен ь отра влен ия эт а н олом п ерест а ет коррелирова т ь с его кон цен тра цией в п ла зм е крови. Э то п олож ен ие являет ся очен ь ва ж н ым , т а к ка к ча ст о оп ред еляем а я кон цен т ра ция эт илового сп ирт а н е соот вет ст ву ет клин ической ка ртин е ин токсика ции. Д ет и и п од рост ки, вп ервые в ж изн и п рин явш ие эт а н ол, отлича ю т ся ин т олера н т н ост ь ю к н ем у . Поэт ом у н изка я кон цен тра ция эт а н ола в п ла зм е (м ен ее 3%) м ож ет соп ровож д а т ь ся глу боким у гн етен ием созн а н ия. 9.2. Ра счет м а ксим а ль н ой кон цен тра ции этилового сп ирт а в п ла зм е крови (С max) п ровод ится д о т ого, ка к эт а н ол бу д ет оп ред елен в п ла зм е крови хром а тогра ф ически. Д ля этого н еобход им о зн а т ь м а ссу тела боль н ого, количест во и ориен т ировочн у ю кон цен тра цию вып итой сп ирт сод ерж а щ ей ж ид кости.

23

С

кр ови

=

Д ( мг) , Vd ( л / кг) × m(кг) × 10

гд е Д – д оза вып итого сп иртн ого (в м г эт а н ола ); Vd – объем ра сп ред елен ия эт а н ола (Vd эт а н ола 0,6-0,7 л/кг); m – м а сса тела (кг); 10 – п ересчет изм г /л в м г%. Д оза вып ит ого сп ирт н ого Д оп ред еляет ся ка к: Д = общ ее количество вып ит ого эт а н ола (м л) × кон цен т ра ция эта н ола в вып ит ом н а п ит ке (%) × 800, гд е 800 – п лотн ост ь эт а н ола д ля п еревод а м иллилитров в м иллигра м м ы. Прим ер 1. К а кова кон цен тра ция эт а н ола в крови ребен ка 3 лет, м а ссой 15 кг, который сд ела л 4 глот ка од еколон а , сод ерж а щ его 50% эт а н ола ? (1 глоток=5 м л). С =

4 × 5 × 0,5 × 800 =76 мг% (0,7‰ ). 0,7 × 15 × 10

Прим ер 2. Ю н ош а 17 лет, м а ссой 80 кг, вып ил 200 м л 40% вод ки(н е за ку сыва я). К а кова кон цен тра ция эт а н ола в его крови? С =

200 × 0,4 × 800 = 133 мг% (1,3‰ ). 0,6 × 80 × 10

9.3. Н а сыщ ен ие д егид роген а з(ф ерм ен тов биот ра н сф орм а ции) “сред н его, ст а н д а рт н ого” человека н а ст у п а ет н а у ровн е 3‰ и за 1 ча с из крови элим ин иру ет ся 0,15‰ . Т а кое количест во сп особов кон т роля за состоян ием боль н ого п род икт ова н о т ем , чт о отд ель н а я оцен ка кон цен т ра ции эт а н ола в биологическихж ид кост яхн е являет ся м ерилом тяж ести ин т оксика ции д а н н ым вещ ест вом . Э т о связа н о с н еод ин а ковой реа кцией ра зличн ых лю д ей и н еп остоян н ой реа кцией од н ого человека н а од н и и т е ж е д озы а лкоголя, а т а кж е ф а зой а лкоголь н ой ин токсика ции. След у ет у чит ыва т ь т а кж е клин ическу ю ка рт ин у от ра влен ия: скорост ь ра звития ин токсика ции, н а личие н еврологической сим п т ом а т ики, м а скирова н ие соп у т ст ву ю щ ей п а т ологии.

Б ио хим ич е ские те ст- систе м ы М а ссовым и и д еш евым и сред ст ва м и д ля а н а лиза н а м ест е (on site) являю т ся т ест -систем ы. Т ест -сист ем ы д ля хим ического а н а лиза п ред ст а вляю т собой п рост ые п орт а т ивн ые, легкие и д еш евые а н а лит ические сред ст ва и соот вет ст ву ю щ ие эксп рессн ые м етод ики д ля обн а ру ж ен ия и оп ред елен ия вещ ест в без су щ ест вен н ой п робоп од гот овки (ин огд а без от бора п роб), без исп оль зова н ия слож н ых ст а цион а рн ых п риборов, ла бора торн ого обору д ова н ия, без са м ой ла бора тории, без слож н ой обра бот ки резу ль т а т ов, а т а кж е п од готовлен н ого п ерсон а ла ; в боль ш ин ст ве слу ча ев п рим ен яю т а вт он ом н ые сред ст ва од н окра т н ого исп оль зова н ия. Ан а лиз“н а м есте” им еет м н ого д остоин ст в. Э кон ом ится врем я и сред ст ва н а д ост а вку п роб в ла бора т орию и н а са м ла бора торн ый а н а лиз. Ан а лиз “н а

24

м ест е” осу щ ест вляет ся п очт и или точн о в реж им е реа ль н ого врем ен и; это п озволяет без п ром ед лен ия н а ча т ь д ейст вия п о у ст ра н ен ию п ослед ст вий п роисш ест вий, н е д ож ид а ясь п ровед ен ия а н а лиза в ла бора тории и соот вет ст ву ю щ ихла бора торн ыхд а н н ых. Н иж е п ривед ен ы п рим еры н екоторых т ест -сист ем , исп оль зу ем ыхв России и за ру беж ом . Д ля оп ред елен ия сп иртов ча щ е всего исп оль зу ю т ф ерм ен т а т ивн ые реа кции с а лкоголь оксид а зой ка к селект ивн ым ф ерм ен том . Е сли исп оль зу ю т бу м а ж н ые п олоски, т о в за висим ости от исп оль зова н н ого хром оген н ого реа ген т а тест -п олоска в п рису т ст вии сп иртов окра ш ива ет ся в ора н ж евый (с о-д иа н изид ин ом ), син ий (3, 3′ ,5, 5′-т ет ра м ет илбен зид ин ), зелен ый (2,6д ихлорф ен олин д оф ен ол, см есь 1,7-д игид роксин а ф т а лин а и 4а м ин оа н тип ирин а ), ж елтый (билиру бин ) цвет а . М а ксим а ль н ой ка т а литической а кт ивн ост ь ю обла д а ет а ль д егид д егид роген а за (АД Г) в реа кции окислен ия эт а н ола , п оэтом у м ож н о оп ред елят ь эт а н ол н а ф он е д ру гихн изш иха лиф а тическихсп ирт ов. Н а иболее п ростые тест -сист ем ы состоят из АД Г, н икотин а м ид а д ен ин д ин у клеот ид а (Н АД +), хром оген н ого реа ген т а , п ерен осчика элект рон ов (н а п рим ер, 1-м етоксиф ен а зин м ет а су ль ф а т а ) и ряд а а н т иоксид а н тов. Все реа ген ты в оп ред елен н ой п ослед ова тель н ост и н а н осят н а п олоски ф иль т рова ль н ой бу м а ги, а за т ем высу ш ива ю т . Н а личие эт а н ола в д иа п а зон е кон цен т ра ций 3-65 м М в биологическихж ид кост яхоп ред еляю т п о п оявлен ию син е-ф иолет овой окра ски н а п олоске, в кот орой в ка чест ве хром оген н ого реа ген т а н а н есен а т етра золиева я соль . Ин огд а бу м а гу д оп олн ит ель н о п роп ит ыва ю т п олим ером , н а п рим ер, вла гоп оглощ а ю щ им п олим ером Water-Lock L413. Пред ел обн а ру ж ен ия эт а н ола сост а вляет 17 м кМ (1·10-3 об.%). В т ест-сист ем а х исп оль зу ю т т а кж е см есь д ву х ф ерм ен тов, н а п рим ер, а лкоголь оксид а зу и п ероксид а зу или д иа ф ора зу . Аль д егид , обра зу ю щ ийся в резу ль т а т е окислен ия сп ирта а ль д егид д егид роген а зой, окисляет ся д а лее п од д ейст вием АД Г, а обра зу ю щ ийся п ри этом Н АД Н вза им од ейст ву ет с n-н итрот ет ра золием ф иолетовым , обра зу я окра ш ен н ый п род у кт . К а т а лиза тором в эт ой реа кции высту п а ет д иа ф ора за . Э т а н ол и м ет а н ол в п ла зм е крови м ож н о ид ен т иф ицирова т ь в ячейка х п олист ироль н ого п ла н ш ета , д оба вляя п о ка п лям в оп ред елен н ой п ослед ова т ель н ости ф осф а тн ый бу ф ерн ый ра ст вор (рН 7,0), ра ст воры а лкоголь оксид а зы, n-ф ен илен д иа м ин , сп ирт и 0,225 М ра ст вор п ероксид а вод ород а . Ч ерез 1 м ин п осле д оба влен ия п ероксид а вод ород а сра вн ива ю т окра ску ра ст воров в ячейка х. В ячейка х, сод ерж а щ их эт а н ол, п оявляет ся розова я окра ска , в ячейка х, сод ерж а щ ихм ет а н ол, – т ем н о-ф иолетова я. Д ля т естирова н ия а лкоголя в м оче м ож н о исп оль зова т ь т ест -п олоски, сод ерж а щ ие а лкоголь оксид а зу , п ероксид а зу хрен а и в ка честве хром оген н ых и реа ген тов – гид рохлорид гид ра зон а 3-м етилбен зт иа золилин он а 3-д им етила м ин обен зойн у ю кислот у . Пробу м очи 1-5 м л п ом ещ а ю т в цен триф у ж н у ю п робирку ем кост ь ю 15 м л и н а д ра ст вором п ом ещ а ю т т ест п олоску . За крыт у ю п робирку н а грева ю т 5 м ин п ри 65оС и н а блю д а ю т изм ен ен ие цвета .

25

Ла б о р а то р на я р а б о та № 1 О п р е д е л е ние со д е р ж а ния а л ко го л я в сл ю не ч е л о ве ка ф е р м е нтным м е то д о м Ц е л ь р а б о ты: озн а ком лен ие с п роцед у рой т ест ирова н ия п ри п ом ощ и ин д ика торн ыхп олосок “АЛ К О -СК РИН ”. Сущ но сть р а б о ты Полоска ин д ика т орн а я “АЛ К О -С К РИН ” п ред н а зн а чен а д ля од н оэта п н ого ка чест вен н ого и п олу количест вен н ого in vitro оп ред елен ия а лкоголя в слю н е человека ф ерм ен та т ивн ым м ет од ом , д ля скрин ин га и оцен ки сод ерж а н ия а лкоголя в орга н изм е п ри н еобход им ост и экст рен н ой д иа гн остики, а т а кж е са м окон т роля. В осн ове м ет од а оп ред елен ия сод ерж а н ия а лкоголя в слю н е леж ит высокосп ециф ичн а я ф ерм ен т а тивн а я реа кция окислен ия п ервичн ых сп ирт ов а лкоголь оксид а зой д о а ль д егид а и п ерекиси вод ород а , кот ора я, ра зла га ясь в п рису т ст вии п ероксид а зы, вызыва ет окислен ие хром оген а в окра ш ен н ый п род у кт . Ин т ен сивн ость и цвет окра ски свид ет ель ст ву ет о кон цен т ра ции а лкоголя в а н а лизиру ем ом обра зце, кот ора я оп ред еляет ся с п ом ощ ь ю цветовой ш ка лы. Сен сорн ый элем ен т ”АЛ К О -СК РИН ” чу вствит елен к м ет а н олу , эт а н олу , п роп а н олу , н е чу вст вит елен к д ру гим сп ирт а м и а цетон у . Ч у вст вит ель н ость оп ред елен ия – 0,02% а лкоголя (или 0,2‰ а лкоголя п о крови). С п ом ощ ь ю “АЛ К О -СК РИН ” м ож н о оп ред елят ь 0,02%, 0,05%, 0,1%, 0,2% а лкоголя в слю н е. Ц вет ова я ш ка ла сод ерж ит 5 цветовых зон , соот ветст ву ю щ их кон цен тра циям а лкоголя 0‰ ; 0,2‰ ; 0,5‰ ; 1,0‰ ; 2,0 ‰ . Вып о л не ние р а б о ты К ом п лект “АЛ К О -СК РИН ” состоит из од н ой п олоски, у п а кова н н ой в ин д ивид у а ль н у ю ва ку у м н у ю у п а ковку из ф оль ги а лю м ин иевой с осу ш ит елем . Процед у ра т ест ирова н ия сост оит изслед у ю щ ихэт а п ов: 1. Вскройт е п а кет и извлекит е п олоску . 2. Пом естите п робу слю н ы н а у п а ковку или в лю бой п од ход ящ ий чистый сосу д . 3. Поверн ит е п олоску сен сорн ым элем ен т ом вн из, и п олн ост ь ю п огру зит е его в п робу слю н ы н а 5-10 секу н д . 4. У д а лит е избыток ж ид кост и с сен сорн ого элем ен т а , резко вст ряхн у в п олоску , или п ром окн ит е чист ой ф иль трова ль н ой бу м а гой. 5. Ч ерез 2 м ин у т ы оцен ит е кон цен т ра цию а лкоголя, сра вн ив окра ску сен сорн ого элем ен та с цвет овой ш ка лой н а этикет ке. Полож и т ель н ый р езу ль т а т . Изм ен ен ие окра ски сен сорн ого элем ен т а свид ет ель ст ву ет о н а личии а лкоголя в слю н е. Полу количест вен н ое оп ред елен ие п роизвод ят соп ост а влен ием окра ски сен сорн ого элем ен т а с п олям и цветовой ш ка лы.

26

О т р и ца т ель н ый р езу ль т а т . В слу ча е, если сен сорн ый элем ен т н е изм ен ит окра ску , резу ль т а т а н а лиза след у ет счит а т ь от рица т ель н ым (от су т ст вие а лкоголя). Н еопр еделен н ый р езу ль т а т . В т ом слу ча е, если вн еш н ие гра н ицы сен сорн ого элем ен т а изм ен или окра ску , н о боль ш а я ча ст ь ква д ра тика н е изм ен ила цвет. Ан а лиз н еобход им о п овторить с обяза т ель н ой га ра н т ией п олн ого см а чива н ия сен сорн ого элем ен та п олоски слю н ой. М ер ыпр едост ор ож н ост и . • Полоска ин д ика торн а я “АЛ К О -СК РИН ” п ред н а зн а чен а т оль ко д ля in vitro д иа гн остики. • Все ком п он ен ты сен сорн ого элем ен т а п олоски являю т ся н ет оксичн ым и. • Д ля сохра н ен ия ра бочего сост оян ия п олоски след у ет избега т ь п рикосн овен ия ру ка м и к сен сорн ом у элем ен т у . • При п ровед ен ии а н а лиза след у ет избега т ь п оп а д а н ия п рям ого солн ечн ого свет а н а сен сорн у ю зон у п олоски. • При ра бот е с п олоской н еобход им о н а д ева т ь од н ора зовые резин овые п ерча т ки, т а к ка к слю н а человека является п от ен циа ль н о ин ф ецирова н н ым м а т ериа лом , сп особн ым д литель н ое врем я сохра н ят ь и п еред а ва т ь лю бые возбу д ит ели виру сн ой ин ф екции. • Н ед оп у ст им о п рису т ст вие п а ров а лкоголя в п ом ещ ен ии, гд е п ровод ит ся обслед ова н ие, п осколь ку эт о м ож ет п ривест и к лож н оп олож ит ель н ым резу ль т а т а м . У слови я х р а н ен и я и эксплуа т а ци и . Полоска ин д ика т орн а я “АЛ К О СК РИН ”, у п а кова н н а я в п а кет из ла м ин ирова н н ой а лю м ин иевой ф оль ги с осу ш ителем , м ож ет хра н ит ь ся п ри т ем п ера т у ре от +5 д о +25оС в т ечен ие всего срока год н ости. О п ред елен ие м ож н о п ровод ит ь п ри т ем п ера т у ре от +15 д о +25оС. Срок год н ост и п олоски “АЛ К О -С К РИН ” – 12 м есяцев. Полоска , извлечен н а я из ин д ивид у а ль н ой герм етичн ой у п а ковки, д олж н а быть исп оль зова н а в т ечен ие 20 м ин у т . Д ля п олу чен ия н а д еж н ых резу ль т а т ов н еобход им о строгое соблю д ен ие ин стру кции п о п рим ен ен ию .

Ла б о р а то р на я р а б о та № 2 Га зо хр о м а то гр а ф ич е ско е о п р е д е л е ние этил о во го сп ир та в ж ид ких б ио ср е д а х Ц е л ь р а б о ты: обн а ру ж ен ие и количест вен н ое оп ред елен ие эт илового сп ирта в м оче и крови м ет од ом га зож ид кост н ой хром а тогра ф ии. П р иб о р ы и м а те р иа л ы: 1. Га зовый хром а тогра ф с д ет ект ором п о т еп лоп ровод н ости. 2. Секу н д ом ер.

27

3. Фла кон ы из-п од п ен ициллин а с п робка м и. 4. К олп а чки а лю м ин иевые, п рисп особлен ие д ля обж им а а лю м ин иевых колп а чков ПО К -1. 5. Ш п риц т ип а "Рекорд " н а 1 м л c cиликон овым у п лот н ен ием . 6. М ерн а я колба ем кост ь ю 1,00 л. 7. М ерн а я колба ем кост ь ю 50,00 м л. 8. М ерн а я колба ем кост ь ю 100,00 м л. 9. Склян ки с п рит ерт ой п робкой ем кость ю 100 м л. 10. Бю рет ка ем кост ь ю 25,00 м л. 11. Пип етки ем кост ь ю 1,00; 5,00; 10,00; 20,00 м л. 12. Н итрит н а трия, NaNO2, 30%-н ый ра створ. 13. Т рихлору ксу сн а я кислота , ССl3CООН , 50%-н ый ра ст вор. 14. Э та н ол, С 2Н 5О Н , 95-96%-н ый ра ст вор. 15. Проп а н ол, С 3Н 7О Н . 16. Биологическа я ж ид кост ь . У – – – – – –

словия хром а т огра ф ирова н ия: га зовый хром а тогра ф , сн а бж ен н ый ка т а ром етром ; м ет а ллическа я колон ка д лин ой 3 м , д иа м етром 3 м м ; т верд ый н осит ель : д иа том ит овый кирп ич; н еп од виж н а я ж ид ка я ф а за : эт илен гликоля а д ип ин а т ; тем п ера т у ра д оза тора 900С ; га з-н осит ель : гелий, п роп у ска ем ый черезхром а тогра ф со скорост ь ю 35 м л/ м ин ; – ток д ет ект ора 100 mA; – скорост ь д виж ен ия д иа гра м м н ой лен ты 3 м м / м ин .

Сущ но сть р а б о ты Из соврем ен н ых эксп ресс-м етод ов ид ен тиф ика ции и количест вен н ого оп ред елен ия эт а н ола бессп орн ым п реим у щ ест вом обла д а ет га зож ид кост н а я хром а тогра ф ия, п озволяю щ а я п оп у т н о с осн овн ым исслед ова н ием выявит ь в биологических ж ид кост ях (кровь , м оча ) ряд вещ ест в, ха ра кт еризу ю щ ихся н а ркотическим д ейст вием (м ет а н ол, высш ие сп ирты, хлорп роизвод н ые у глевод ород ов и т .д .). След у ет от м етит ь , что п ри т ра вм а х и за болева н иях, соп ровож д а ю щ ихся тяж елым , бессозн а тель н ым состоян ием боль н ого, за т ру д н яю щ им выявлен ие клин ических сим п т ом ов оп ь ян ен ия, осн овой за клю чен ия о н етрезвом сост оян ии или а лкоголь н ом оп ь ян ен ии являю т ся резу ль т а т ы количест вен н ого оп ред елен ия а лкоголя в крови толь ко га зохром а тогра ф ическим м ет од ом , а т а кж е оп иса н н ые в м ед ицин ской ка рт е ст а цион а рн ого боль н ого сим п том ы в п роцессе д ин а м ического н а блю д ен ия. О бн а ру ж ен ие и оп ред елен ие сп ирт ов осн ова н о н а п ревра щ ен ии их в а лкилн ит риты, более лет у чие, чем сп ирт ы соед ин ен ия, и в д а ль н ейш ем хром а тогра ф ирова н ии а лкилн итрит ов. Т а к, н а п рим ер, д ля эт илового сп ирт а Т кип . = 780С, а д ля эт илн итрит а Т кип . =170С. В ка честве эт а лон н ого вещ ест ва

28

п рим ен яю т 95-96%-й эт иловый сп ирт. Д ля п олу чен ия эт илн итрита к эт иловом у сп ирт у п риба вляю т н итрит н а трия и т рихлору ксу сн у ю кислот у : С 2Н 5О Н + ССl3COOH + KNO2 → C2H5ONO + CCl3COOK +H2O О бра зова вш ийся эт илн итрит, кот орый н а ход ит ся в га зообра зн ом состоян ии н а д ж ид кост ь ю , ввод ят в га зовый хром а тогра ф и п роизвод ят хром а тогра ф ирова н ие. После окон ча н ия хром а тогра ф ирова н ия эт а лон н ого вещ ест ва п роизвод ят т очн о та кой ж е оп ыт с исслед у ем ым ра ст вором , в кот ором п ред п ола га ет ся н а личие эт илового сп ирт а . Ид ен т иф ика ция эт илового сп ирт а и д ру гих вещ еств п ровод ит ся п о врем ен и у д ерж ива н ия их а лкилн итрит ов хром а тогра ф ической колон кой. Д ля количест вен н ого оп ред елен ия этилового сп ирт а в м оче и крови п рим ен яю т м ет од вн у т рен н его ст а н д а рт а ка к од ин изм етод ов га зож ид костн ой хром а тогра ф ии. Вн у т рен н им ст а н д а рт ом слу ж ит п роп иловый сп ирт (Т кип . = 97,50С). Сод ерж а щ ийся в биологической ж ид кости эт иловый сп ирт, а т а кж е п роп иловый сп ирт, п риба влен н ый в ка чест ве вн у т рен н его ст а н д а рта , п еревод ят в более лет у чие соед ин ен ия (в эт илн итрит Т кип . = 780С и п роп илн итрит Т кип . = 46-48OС). С м есь эт илн итрит а и п роп илн итрит а ввод ят в д оза тор хром а т огра ф а и п ровод ят хром а тогра ф ирова н ие. При эт ом н а хром а тогра м м е вып исыва ется д ва п ика , од ин из которых соот ветст ву ет эт иловом у сп ирт у (эт илн итрит у ), а вт орой – п роп иловом у сп ирт у (п роп илн итрит у ). За т ем ра ссчит ыва ю т от н ош ен ие высоты или п лощ а д и п ика эт илового сп ирт а (эт илн итрит а ) к высоте или п лощ а д и п ика вн у т рен н его ст а н д а рт а – п роп илового сп ирт а (п роп илн итрит а ). Ра счет количест вен н ого сод ерж а н ия этилового сп ирт а в крови или в м оче п роизвод ит ся п о ка либровочн ом у гра ф ику . Ч у вст вит ель н ость м етод а д ля эт илового сп ирт а сост а вляет 0,01 %. Вып о л не ние р а б о ты I. О бн а р у ж ен и е эт и лового спи р т а вби ологи ческой пр обе. Пред ва рит ель н о гот овят ра ст воры н ит рит а н а трия, трихлору ксу сн ой кислот ы и п роп а н ола . Н ит рит н а трия. 30 г NaNO2 ра ст воряю т в 100 м л д ист иллирова н н ой вод ы. Х ра н ят в склян ке изт ем н ого стекла в холод иль н ике. Т рихлору ксу сн а я кислот а . 50 г ССl3CООН ра ст воряю т в 100 м л д истиллирова н н ой вод ы. Х ра н ят в склян ке из тем н ого стекла п ри ком н а т н ой т ем п ера т у ре. Проп а н ол. 0,4 м л сп ирт а в м ерн ой колбе д овод ят д истиллирова н н ой вод ой д о 100 м л. Х ра н ят в склян ке с п ритертой п робкой в холод иль н ике д о 5 су т ок. Во ф ла кон ы из-п од п ен ициллин а , сод ерж а щ ие 0,5 м л ра ст вора т рихлору ксу сн ой кислоты, вн осят 0,5 м л эта лон н ого ра ст вора этилового сп ирт а (кон цен тра ция 3 - 4,0‰ ) и 0,5 м л исслед у ем ой п робы. Фла кон ы за крыва ю т

29

ст а н д а рт н ым и резин овым и п робка м и и ф иксиру ю т а лю м ин иевым и колп а чка м и с п ом ощ ь ю ПО К (п риборд ля обж им а п ен ициллин овыхф ла кон ов). После эн ергичн ого п ерем еш ива н ия во ф ла кон ы ш п рицем ввод ят п о 0,35 м л 30 %-н ого ра ст вора н итрит а н а т рия. С од ерж им ое ф ла кон ов эн ергичн о вст ряхива ю т (30 м а ят н икообра зн ыхд виж ен ий) и ост а вляю т н а 1 м ин у т у . За т ем из ф ла кон ов ш п рицем п у т ем п рокола п робки отбира ю т 0,5 м л п а рога зовой ф а зы, котору ю т от ча с ж е ввод ят в п рибор. С п ом ощ ь ю секу н д ом ера изм еряю т врем я у д ерж ива н ия от н а ча ла выход а п ика н есорбиру ю щ егося ком п он ен т а (возд у ха ) д о м а ксим у м а изм еряем ого п ика . Э т о исп ра влен н ое врем я у д ерж ива н ия вещ ест ва в колон ке. При н а личии в исслед у ем ой биологической ж ид кости а лиф а т ических сп ирт ов н а хром а тогра м м е п оявляю т ся п ики соот вет ст ву ю щ иха лкилн ит рит ов. По ф орм у ла м 1, 2, 3 ра ссчитыва ю т п а ра м ет ры у д ерж ива н ия: V оRi = u× t

о Ri

(1),

VRio Vq = (2), VRcт tq

t Rio = ( 3 ), t ст

гд е VоRi − исп ра влен н ый у д ерж ива ем ый объем вещ ест ва i, м л; VRcт – исп ра влен н ый у д ерж ива ем ый объем вещ ест ва – ст а н д а рт а , м л; Vq – отн оситель н ый у д ерж ива ем ый объем , м л; u – скорость п отока га за -н осителя, м л /с; tо Ri – исп ра влен н ое врем я у д ерж ива н ия вещ ест ва , с; tRст – исп ра влен н ое врем я у д ерж ива н ия вещ ест ва – ста н д а рта , с; tq − отн оситель н ое врем я у д ерж ива н ия, с. Д ля ид ен т иф ика ции а лкилн итритов ча сто д оста точн о вычислит ь от н осит ель н ое врем я у д ерж ива н ия. Е сли н а хром а тогра м м е исслед у ем ой п робы от су т ст ву ю т п ики, то д ела ю т за клю чен ие о н еобн а ру ж ен ии а лиф а т ическихсп ирт ов С 1-С 5. II. Коли чест вен н ое опр еделен и е эт и лового спи р т а К оличест вен н ый а н а лиз п ровод ят с п ом ощ ь ю ка либровки п о м етод у вн у т рен н его ст а н д а рт а , исп оль зу я д ля ра счет а отн ош ен ие высот п ика эт а н ола к п ику п роп а н ола . Гра д у ировочн ый гра ф ик д ля количествен н ых исслед ова н ий ст роят еж ед н евн о, т а к ка к п ри п овторн ом вклю чен ии п рибора у словия хром а тогра ф ирова н ия м огу т изм ен ят ь ся. При п остроен ии гра ф ика исп оль зу ю тся ст а н д а рт н ые ра створы эт а н ола с кон цен тра цией 0,4-2,0-4,0‰ , кот орые п од верга ю т ся га зохром а т огра ф ическом у исслед ова н ию в т ехж е у словиях, что и исслед у ем ые п робы.

30

Д ля п ригот овлен ия эт а лон н ых ра створов исп оль зу ю т 95-96%-н ый эт иловый сп ирт . Пред ва рит ель н о сп ирт ом ером изм еряю т п роцен т (объем н ый) исход н ого а лкоголя. Д ля п олу чен ия 1000 м л 10%-н ого ра ст вора из исход н ого сп ирт а , сод ерж а щ его 95,9 % (объем н ых), след у ет : – п еревести п о а лкоголем етрической т а блице объем н ые п роцен ты в м а ссовые, что бу д ет соот вет ст вова т ь 93,7 % с п лотн ост ь ю 0,8129 г/см 3; – вычислит ь м а ссу эт илового сп ирт а , н еобход им ого д ля п ригот овлен ия ра ст вора требу ем ой кон цен тра ции 93,7 % − 100 г 10,0% − х г х=

100 × 10 = 10,6723 г; 93,7

– оп ред елит ь объем исход н ого соот вет ст ву ю щ ий вычислен н ой м а ссе

ра ст вора

этилового

сп ирта ,

10,6723 = 13,1286 м л. 0,8129 13,1 м л эт илового сп ирт а п ерен осят количест вен н о в м ерн у ю колбу ем кост ь ю 1 л. О бъем д овод ит ся д ист иллирова н н ой вод ой д о м етки. Полу чен н ый ра ст ворисп оль зу ет ся д ля п ригот овлен ия эта лон н ыхра ст воров. Д ля п риготовлен ия ста н д а ртн ого ра ст вора с кон цен т ра цией 0,4‰ п ип ет кой от м ерива ю т 2 м л ра ст вора сп ирт а , количест вен н о п ерен осят в м ерн у ю колбу ем кост ь ю 50 м л и ра зба вляю т д истиллирова н н ой вод ой д о м ет ки. Д ля п ригот овлен ия 2 ‰ ра ст вора беру т 10 м л 10 % ра ст вора сп ирт а , а д ля п ригот овлен ия 4‰ эт а лон н ого ра ст вора – 20 м л 10%-н ого ра ст вора сп ирт а , д а ль н ейш ее ра звед ен ие осу щ ест вляет ся ка к у ка за н о выш е. Э т а лон н ые ра ст воры хра н ят ся в склян ка х из т ем н ого ст екла с хорош о п риш лиф ова н н ым и п робка м и п ри т ем п ера т у ре +4 - +60С. При п оль зова н ии эт а лон н ым и ра ст вора м и след у ет ка к м ож н о м ен ь ш е ост а влять ихот крытым и. Перед от крыва н ием склян ки с эт а лон ом ее н еобход им о тщ а т ель н о встряхн у т ь . При соблю д ен ии эт иху словий ст а н д а рт н ые ра ст воры м огу т исп оль зова т ь ся в т ечен ие 5-10 д н ей, п ра кт ически н е т еряя своей кон цен тра ции. По ист ечен ии у ка за н н ого срока гот овят ся н овые эта лон н ые ра ст воры. V=

Во ф ла кон ы из-п од п ен ициллин а вн осят 0,5 м л трихлору ксу сн ой кислоты, 0,5 м л ра ст вора п роп а н ола , 0,5 м л ра ст вора эт илового сп ирта ра зличн ой кон цен тра ции (0,4; 2,0; 4,0‰ ) и 0,5 м л исслед у ем ой п робы. Фла кон ы за крыва ю т ст а н д а ртн ым и п робка м и, п робки ф иксиру ю т . С од ерж им ое ф ла кон ов п ерем еш ива ю т и ш п рицем ввод ят п о 0,35 м л ра ст вора н итрит а н а т рия. Фла кон ы эн ергичн о вст ряхива ю т (30 м а ят н икообра зн ыхд виж ен ий) и ост а вляю т н а 1

31

м ин у т у . После чего из ка ж д ого ф ла кон а ш п рицем п у т ем п рокола п робки от бира ю т 0,5 м л п а рога зовой ф а зы, котору ю т от ча с ж е ввод ят в д оза тор п рибора и хром а т огра ф иру ю т . Д ля п олу чен ия д ост оверн ых резу ль т а т ов п ровод ят три п а ра ллель н ыхисслед ова н ия. Н а п олу чен н ых хром а т огра м м а х д олж н ы быт ь п роста влен ы ФИО освид ет ель ст ву ем ого, н ом ер а кт а м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия или н ом ерм ед ицин ской ка рт ы ст а цион а рн ого или а м бу ла т орн ого боль н ого, д а т а и врем я исслед ова н ия. Н а гра д у ировочн ом гра ф ике п о оси а бсцисс от кла д ыва ю т ся зн а чен ия от н ош ен ия высот п иков эт илн итрита к п роп илн итрит у . Во избеж а н ие д робн ых чисел сред н ее зн а чен ие соотн ош ен ия высот п иков д ля ка ж д ой кон цен тра ции эт а н ола у м н ож а ю т н а 100 (м а сш т а б: 1см = 0,1). По оси орд ин а т от кла д ыва ю т соот вет ст ву ю щ ие им зн а чен ия кон цен т ра ции эт а лон н ых ра ст воров (м а сш т а б: 1 см = 0,4 ‰ .). Д ля ра счета кон цен тра ции этилового сп ирта у д обн ее п оль зова т ь ся величин ой fR – ф а кт орчу вст вит ель н ости, который ра ссчитыва ет ся п о ф орм у ле: h

∑ fR =

i =1

c ⋅ hст hх , n

гд е c – кон цен тра ция исслед у ем ого вещ ест ва , г/л; hcт – высота п ика вн у т рен н его ст а н д а рт а , см ; hx – высот а п ика исслед у ем ого вещ ест ва , см ; n – число т еку щ ихизм ерен ий; fR – п ост оян н а я величин а д ля д а н н ой п а ры вещ ест в н а ка ж д ой колон ке, за висящ а я от лет у чест и оп ред еляем ыхсоед ин ен ий п ри у словияхоп ыт а . К он цен т ра цию этилового сп ирта соот вет ст вен н о оп ред еляю т п о ф орм у ле:

c = fR

hx h ст .

Д ля вычислен ия кон цен тра ции эт а н ола в исслед у ем ых п роба х н еобход им о п олу чен н у ю кон цен тра цию у м н ож ит ь н а коэф ф ициен ты п ересчета : д ля крови – 0,95, д ля м очи – 1,05. Н а осн ова н ии п олу чен н ых резу ль т а т ов соста вляет ся эксп ерт н ое за клю чен ие.

32

М ин ист ерст во зд ра воохра н ен ия Российской Фед ера ции ГУ З О Н Д

К од ф орм ы п о ОК У Д ____________ К од у чреж д ен ия п о О К ПО ________ М ед ицин ска я д оку м ен та ция Форм а № 454 / у

РЕЗУ ЛЬТ АТ Ы Х ИМ ИКО -Т О КСИКО ЛО ГИЧ ЕСКО ГО ИССЛЕДО ВАНИЯ Х им ико-токсикологическа я ла бора тория О Н Д , (а д рес) Ан а лиз№ ________________ п Д а т а п ровед ен ия исслед ова н ия _________________________________________ ФИО сп ециа лист а , п ровод ивш его исслед ова н ие __________________________ Исслед ова н ие п роизвед ен о п о н а п ра влен ию № ______ от ___________________ Лич но е за явл е ние ФИО освид етель ст ву ем ого_____________________________________________ К од п робы __________________________________________________________ О бъект исслед ова н ия _________________________________________________ М ет од а н а лиза _______________________________________________________ Резу ль т а т _______________________________________________________ Под п ись _____________________ М .П.

33

Во п р о сы д л я са м о ко нтр о л я 1. Н а зовит е осн овн ые п рин цип ы п ровед ен ия м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия д ля у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и состоян ия оп ь ян ен ия. 2. К а кие ф у н кцион а ль н ые систем ы орга н изм а отлича ю т ся н а иболь ш ей чу вст вит ель н ост ь ю к эт а н олу ? В чем состоит д ействие а лкоголя н а клет очн ые м ем бра н ы? 3. Из ка ких ф а з скла д ыва ет ся влиян ие эт илового сп ирт а н а Ц Н С? О ха ра кт еризу йт е эт и ф а зы. 4. К а к п роисход ит ра сп ред елен ие эт илового сп ирта в орга н изм е человека ? К а кие систем ы у ча ст ву ю т в его выд елен ии? 5. В чем за клю ча ю т ся особен н ости от ра влен ия этиловым сп иртом в д ет ском возра ст е? К а ка я д оза эт илового сп ирт а являет ся см ерт ель н ой д ля взрослыхи д ля д етей? 6. О ха ра кт еризу йт е ста д ии а лкоголь н ого оп ь ян ен ия. 7. О т ка кихф а кт оров за висит т яж ест ь ин токсика ции эт а н олом и возн ика ю щ ие п ри эт ом ослож н ен ия? 8. К а к п ровод ит ся лечен ие боль н ыхп ри а лкоголь н ой ин токсика ции? 9. К а к осу щ ест вляет ся за бор и хра н ен ие биоп роб с цель ю п ровед ен ия м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия н а н а личие а лкоголя? 10. К а к п ровод ит ся д оку м ен т ирова н ие резу ль т а т ов хим ико-токсикологических исслед ова н ий? Перечислит е соп ровод ит ель н ые д оку м ен т ы, п рисыла ем ые с объект ом . 11. Н а зовит е ла бора торн ые т есты, исп оль зу ем ые п ри м ед ицин ском освид ет ель ст вова н ии н а н а личие а лкоголя. 12. К а кие ош ибки м огу т возн ика т ь п ри оп ред елен ии а лкоголя в выд ыха ем ом возд у хе? 13. Перечислит е осн овн ые ф ерм ен ты, п рим ен яем ые в т ест -сист ем а х д ля оп ред елен ия а лкоголя? К а ким и п реим у щ ест ва м и обла д а ет биохим ический м ет од а н а лиза ? 14. К а к п ровод ит ся т ест ирова н ие н а н а личие а лкоголя с п ом ощ ь ю ин д ика торн ых п олосок “АЛ К О -СК РИН ”? 15. К а кой м ет од количест вен н ого оп ред елен ия эт илового сп ирт а в ж ид ких биологических сред а х им еет ю рид ическу ю силу ? В чем за клю ча ю т ся п реим у щ ест ва оп ред елен ия эт илового сп ирт а м етод ом га зож ид кост н ой хром а тогра ф ии? 16. В чем су щ н ост ь н итритн ого м етод а га зохром а тогра ф ического оп ред елен ия эт илового сп ирт а ? Возм ож н о ли оп ред елен ие эт а н ола в п рису т ствии д ру гих сп иртов? 17. К а к п ровод ит ся ин т ерп рета ция резу ль т а т ов ка чест вен н ого и количест вен н ого оп ред елен ия эт илового сп ирт а п о хром а тогра м м е? 18. К а к осу щ ествляет ся эксп ерт н а я оцен ка сод ерж а н ия этилового сп ирт а п ри хим ико-токсикологическом исслед ова н ии?

34

Лите р а тур а 1. М ед ицин ское освид ет ель ст вова н ие д ля у ст а н овлен ия ф а кт а у п от реблен ия а лкоголя и состоян ия оп ь ян ен ия : м ет од ические у ка за н ия к п рика зу № 06-14/33-14 от 01.09.88. М З РФ. 2. О б а н а литической д иа гн ост ике н а ркот ических сред ств, п сихотроп н ых и д ру гихт оксичн ыхвещ ест в в орга н изм е человека : п рика з№ 289 от 05.10.98. М З РФ. 3. О м ера х п о д а ль н ейш ем у соверш ен ст вова н ию м ед ицин ского освид ет ель ст вова н ия д ля у ст а н овлен ия ф а кт ов у п от реблен ия а лкоголя и состоян ия оп ь ян ен ия : п рика з№ 694 от 08.09.88. М З РФ. 4. К лин ическа я т оксикология д ет ей и п од рост ков: в 2-х т. / п од ред . И.В. М а рковой [и д р.]. – С.-Пб. : Ин т ерм ед ика , 1998. 5. Л у ж н иков Е .А. К лин ическа я токсикология / Е .А. Л у ж н иков. – М . : М ед ицин а , 1999. 6. К ра м а рен ко В.Ф. Т оксикологическа я хим ия / В.Ф. К ра м а рен ко. – К иев : Высш а я ш кола , 1989. 7. Золотов Ю .А. Х им ические т ест – м етод ы а н а лиза / Ю .А. Золотов, В.М . Ива н ов, В.Г. Ам елин . – М . : Е д ит ориа л У РС С, 2002. 8. Ш а ба н ов П.В. Ру ковод ст во п о н а ркологии / П.В. Ш а ба н ов. – С.-Пб. : “Л а н ь ”, 1998. 9. Ба ба ян Э .А. Н а ркология / Э .А. Ба ба ян , М .Х . Гон оп оль ский. – М . : М ед ицин а , 1987. 10. Л ичко А.Е . Под рост кова я н а ркология / А.Е . Л ичко, В.С. Бит ен ский. – М . : М ед ицин а , 1991.

35

Сост а вит ели: Ш ку т ин а Ирин а Викт оровн а Е вст игн еева Ва лен тин а Пет ровн а Бреж н ева Т а т ь ян а Алекса н д ровн а Сливкин Алексей Ива н ович Селем ен ев Вла д им ирФед орович

Ред а кт ор

Т ихом ирова О.А.